ISSiV18820581

第24回学術集会記録■。

会期/2009年g眉耳 日石日 =会場堵【市セジターホ詞握日本救命医療学会雑誌
一

ー

一

L

︵伊

一

︾一

一澤一

I

一

ｌｌ１１１１００〃１１ⅡⅡ″Ｏ０ｌｒｌｌ

Ｉｌ

一一一

一

1や富＝＝===言

〆

虎一一

一

一
ー

一

Kl,l
I
ト I

I

‐

〜−

、

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

日本救命医療学会誌
JJSCCM

日本救命医療学会雑誌
VoluⅡne24

第24回学術集会/2009年9月4日･5日
都市センターホテル
顕会長 黒川

日本救命医療学会誌

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

JJSCCM

巻頭

言

第24回日本救命医療学会会長黒川顕

この原稿を書いている平成22年7月下旬も酷暑の日が続き，熱中症で毎日何人かの方が命を落とし，沢山の方が病院に運ばれていますつい先月までの梅雨の頃は，大雨による土石流や川の氾濫で多くの被害が発生しました昨年は新型インフルエンザのパンデミックで大騒ぎとなり，何とか封じ込めはなったようですが，本年は牛の口蹄疫で何万頭もの家畜を殺処分して封じ込めを図っているものの未だ終焉していません毎年， 自然からは同じような試練が与えられ， どんなに科学が進歩しても人間の力が及ばない分野はまだまだあるようです．

さて，昨年は第24回の本会をお世話させていただいたので， この度，巻頭言を書かせていただきました．

本学会は救命医療を担当する医療機関の医師やコメデイカルの方たちが共通の話題を討議する場として生まれました．昨今，医療の現場には，医師や看護師の不足，医療崩壊医療訴訟，医療事故に関わる医師の逮捕，救急患者のたらい回し等，多くの問題が生じています救命救急センターにおいても，救急医不足と救急医の疲弊は大問題で，救急医療の崩壊を何としても食い止めなければなりません．そこで，総会･学術集会のメインテーマを「明るい救急医療の明日を創るために」としました．
9月4日は理事会,評議員会などの会議の後にイブニングセミナーとして2題の講演をいただきました．
1つは「総合診療」について川崎市立多摩病院・病院長亀谷学先生に，そしてもう1つは「再生医療」について日本医科大学再生医療科・部長宮本正章先生にお話をいただきました
翌5日は朝から一般演題ならびに2題のシンポジウム， 1題のランチョンセミナーを組みましたシン
ポジウム1は終末期医療を取り上げ，救命医療かDNARかにつき，有賀徹教授と木下順弘教授の司会で議論していただきました． シンポジウム2は救命救急センターの運営法として3次に特化かER型かについて，坂本哲也教授と大友康裕教授の司会で議論していただきましたまた， ランチョン

セミナーは「SurvivmgSepsisCampaignガイドラインを再考する」と題して織田成人教授にご講演いただきました．

大変有意義な2日間でした．参加された諸氏に心から感謝申し上げます．
本号を通して，再びこれらの諸問題を考えていただき，救急医療の明るい未来を築くための一助となることを願って止みません．
平成22年7月

目
巻頭

次言 …． ．………． ． ・ ・ ・ ・……・ ・……第24回日本救命医療学会会長黒川顕【シンポジウム1】 「救命医療と終末期医療の境界一救命かDNARか一』＜原著＞

両側内頚静脈閉塞に対する

上大静脈への下大静脈用フィルター留置の経験…………･…･ ･籏本恵介･…

1

＜総説＞

根治不能原疾患(進行･末期癌)を有する症例の突発的急性病態(外傷)への対応・ ・……･…･ ･ ･…． ．………･森脇義弘

他…・

7

＜原著＞

高齢者生活施設の一般職員による入居者急変時の本人意志尊重(自己決定)，代理表示は可能か…･…･…･ ･ ･森脇義弘他･…13＜抄録＞

集中的治療により救命しえた
超高齢者中毒性表皮壊死症の一例・……･…………． ．…･加藤隆之他･…19＜抄録＞

脳蘇生の立場からみたお看取りの医療とその問題点……･ ･高山泰広他･…21谷口

総討論 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・23

Iシンポジウム2】 『救命救急センターの運営法−3次に特化かER型か一』＜原著＞

都市型三次救命救急センターにおける入院実績の変化

一北米ER型診療とのかかわりから− ．………………･…･守谷俊

他…・

33

＜抄録＞

岩手医科大学における救急診療システムについて．…･ ･…･遠藤重厚他．…39＜抄録＞

自己完結型救命センターを目指して． ．……． ．…･…･……直江康孝他･…41＜抄録＞

地方救命救急センターは
地域密着オーダーメイドER型救急で運営される ． ． ･ ･ ･ ･……山口均他･…43︿ロ

総討論 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・45【一般演題】＜原著＞

浴槽内心肺停止25例の臨床的検討…･…･………･…･…･山本俊郎他…･ 51＜症例報告＞

発症早期より継続して血中highmorbilitygroupboxl(HMGB1)値を検討した敗血症性acuterespiratorydistresssyncrome(ARDS)の一例
・ ・ ・………・ ・ ・ ・…・………………・……・……菊池哲他…・

59

＜原著＞

特発性食道破裂手術症例の検討……． ．………． ．………山吉隆友他…・ 65＜症例報告＞

吸入麻酔薬にも治療抵抗性を示した
気管支喘息重積発作の1例…………． ．……･…･………一二三亨他…・ 71＜症例報告＞●

一過性門脈ガス血症を伴う腹痛発作を繰り返した一例……･ ･前田亮二他…・ 77

＜原著＞

トレーニングモデルを用いた救急救命士による骨髄内輸液路確保に要する時間の検討･ ･ ･ ･ ･…． ．……･…･ ･諫山憲司他･…81(再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂について． ・ ・ ・…･ ･ ･ ･ ・ 日本救命医療学会（前)理事長鈴木忠…・

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会）……･ ･ ･ ･ ･………･ ･ ･ ･ ． ．

87

88［英訳文］多臓器障害(MOF)の診断基準
Table:DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(drafi)

JoumaloftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicineWl.41990より(4thResearchMeetingoftheJapaneseAssociationfbrCrilicaICareMedicine) ....…･翻訳原口義座他…．

89

(再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数･……･ ･ ･関西医科大学田中孝也…・ 91
役員名｢日本救命医療学会」会則･投稿規定
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌Vol.242010＜原著＞

両側内頚静脈閉塞に対する

上大静脈への下大静脈用フィルター留置の経験
札幌東徳洲会病院･救急総合診療部

籏本恵介
肺動脈血栓塞栓症の増加に伴い， 2004年6月には， 日本静脈学会ほか9学会の協力の下， 「肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症予防ガイドライン｣が発刊された． その目的は致死的な肺動脈血栓塞栓症の発症予防である．上大静脈とその分枝の血栓症は，発生原因が下肢とは異なり，急性発症の場合は治療に難渋する場合が多い．今回我々は胃癌術後に発症した，中心静脈カテーテルが誘引と思われる両側内頸静脈血栓閉塞症に対して，肺塞栓症防止目的にSVC内へ一時的フィルターと引き続き永久型フィルターの留置を行った．悪性疾患患者における血栓症の発症頻度は高く，原疾患が進行性であるがゆえ，残された日々を考慮し，いかに早く退院可能な状態にするべきかが大切である．肺塞栓予防の下大静脈フィルターの上大静脈への留置報告は少な

く，上肢深部静脈血栓症の特殊性と上大静脈へ一時的及び永久型下大静脈フィルターの留置経験を報告する．

KeyWordS:静脈内フィルター，上大静脈，両側内頚静脈血栓症，悪性疾患有する患者に対する下大静脈(以下IVC,InferiorWna
1．はじめにCava)フィルターの留置は，現在頻繁に行われてい肺動脈血栓塞栓症(以下PE,PulmonaryThrom‑

る．一方で上大静脈とその分枝の血栓症は，発生原

boembolism)の増加に伴い，平成16年6月には，肺血因が下肢とは異なり，急性発症の場合は治療に難渋

栓塞栓症/深部静脈血栓症予防ガイドラインが発行する場合も多い．肺塞栓予防の下大静脈用フィルされた. PEは， ショックに至った場合には迅速なターも，上大静脈(以下SVC,SupenorWnaCava)への治療が必要であり，時として致死的である. PEの留置報告は少ない．今回我々は両側内頚静脈血栓閉

原因として深部動脈血栓症(以下DVT,DeepWnous

塞症に対して, SVCへ一時的フィルターと引き続きThrombosis),特に下肢深部静脈血栓症は非常に多永久型フィルターの留置を安全に行うことが出来た

b,. PEの進行防止方法として，下肢静脈血栓症をので報告する．

Percutaneousinfbriorvenacavafilterplacementintothesuperiorvenacavafbrbilateralintemaljugularveinthrombosis
KeisukeHAIAMOTO(SapporoHigashi'IbkushukaiHospital,DepartmentofEmegencyandGeneralMedicine)ノ日本救命医療学会雑誌W1.242010
＜原著＞

図1

左頚部に胸鎖乳突筋に一致して2×4cm大の有痛性硬結を自覚した．非ステロイド性鎮痛剤の内服を開始

一するとともに，造影CTにて総頚静脈に血栓性閉塞(図1)を認めた左鎖骨下静脈内に手術前日に留置した中心静脈カテーテル(以下cvc)が誘引と思われる左総頚静脈及び鎖骨下静脈内の血栓性閉塞と診断
した．

篭

型一壱

3.治療経渦

外科的には退院可能であったため，快適な自宅療法継続のために血栓閉塞の早期解除を目的に, SVC
への静脈内フィルター留置を前提とした血栓溶解療
ヒ

ロ.‑−−

法を計画した

頚部造影CTにて左内頚静脈に血栓閉塞を認める

まず, pigtailカテーテルによる左鎖骨下静脈造影と，引き続きSVCへの一時的静脈内フィルターの留置を計画したしかし，右大腿静脈から挿入した
pigtailカテーテルは右総頚静脈起始部より遠位へは

2.症例

全く挿入できず．左前腕末梢静脈からの造影にて左症例は64歳の女性． 胃癌に対する胄全摘術目的に内科より外科転科となった．進行ステージ分類では

鎖骨下静脈の閉塞と肋間静脈を経由した側副血行路の発達(図2)を認めた

Ⅳ期と診断されたが，症状緩和のため，姑息的治療

肺塞栓症の防止目的に一時的wC用フィルターをとして胃全摘出術を施行した．術後左上肢の腫脹を右大腿静脈から挿入し. SVCに留置した更にその自覚したが，

先端からへパリンを1000U/hから持続投与開始した

自然改善していた．術後約4週間後に

図2

図3

蕊船

4．

3

L

声

ロ ・『

ー

申

一

L識

盗
鐘則

、

;，
灘

４．■■牌旧仇︒

1

詞

，

》.

竺戸簿
＝

協鵠

総

…

圏

﹄

杢﹄

罰

■堂■△

⁝稲Ｐ詮■ね■■別巳Ｅ唾匡垂唾垂醒雫蕊蝿那

へ

』

~

1

』

且

司

I

』

』
』
P

C熱、

蝿

'灘蜘

孟
犀

L刊

&鞘秘

■

』

1 ..邸

2

左上肢静脈造影にて左鎖骨下静脈の閉塞と肋間静脈を介した右上肢静脈造影にて右鎖骨下静脈と上大静脈の間で狭窄を認

側副血行路を認める

める日本救命医療学会雑誌恥l.242010
＜原著＞

表1

上肢DVTのリスクファクター

かし，本邦では下肢DVTが認識されるようになった(1997HingoraniAetal.)のに比べ，上肢DVTは問題視されていない．

UEDVTでは下肢のヒラメ筋静脈に端を発する血栓

CVCorpacemakerreplacement
malignantdisease
upperextremitiesDVT60%

形成のような解剖学的な血栓形成要因はない．

37％し，上肢特有のDVT形成要因があり(表1),下肢血19%

IowerextremitiesDVT

しか栓症の予防対策が既に確立されていることより，今3%(Thereisoverlapamongthefactors)

後は上肢の血栓症の発生とその認識が高まると考えられる．

CVC;centralvenouscatheter,

発症要因としては60％がCVCかペースメーカー留DVT;deepvenousthrombosis

置であり， 37％が悪性腫瘍によるものであると報告されている．死亡率は2ケ月で29.6％であり， その原因は原疾患によるものである')．従って,UEDVT

翌日より顔面浮腫が進行したため，造影CTにて確が発症すること自体が，何らかの悪性疾患の徴候と認すると左内頚静脈に加えて右内頚静脈の閉塞が認も考えられる．

められた．右上肢末梢静脈からの造影では，鎖骨下ペースメーカー留置を含めCVCが誘引としては最静脈からSVC合流部での狭窄と総頚静脈の閉塞(図も可能性が考えられるが, CVCの留置場所による発3)が確認された. SVC内のⅣCフィルター先端より症頻度について, Trottierら2)が検討している．それ

ウロキナーゼ6万単位を投与したが血栓の消失を得によると45名のICU入院患者に対してRandomized

ることはできなかった．

ControlledTrialを行い，鼠径静脈アプローチでは

一時的フィルターの留置が長期に及んだため，25％に下肢DVTが発症したが，鎖骨下あるいは内頚永久留置型ではあるが留置後2週間は回収可能な

静脈アプローチでは血栓症は生じなかったと報告し

COOK社製RetreivableIVCフィルター(GUNTHERている．

TULIPVENACAVAMReyeTMFIIJTERSET;Bloom‑

今回治療に際して最も考慮した肺塞栓症の発症頻ington,Ind)へ交換した．交換後，抗凝固療法として

度は,Hingoraniら3)の報告では，上肢DVT52例中9例

ワーフアリン内服をINR2.0‑2.5で管理した．顔面浮(17%),下肢DVT430例中33例(8%)であり，下肢腫消失し， 2週間後自宅退院した．その後，呼吸苦に比べ上肢DVTの方が肺塞栓症の発生頻度が高い．

を主訴に約3カ月後に再入院となり, 1ヶ月の闘病後，更に発症後6ケ月後の死亡率は上肢DVT48%,下肢

癌性胸膜炎にて死亡した．

DVTは13%であり，上肢DVTの致死率の高さを指摘しているが，肺塞栓症への進行頻度の差に関するリ

4．考察

スクファクターは同定できず，その理由を上肢DVT
平成16年6月に発行された｢肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症予防ガイドライン｣による啓蒙，の症例数の少なさによると報告している．

及び肺塞以上から，上肢と下肢のDVTを比較した場合，栓防止に対する保険点数追加により，深部静脈塞栓

DVTの発生頻度は上肢の方が低いものの，上肢症に対する認識は高まったが，DVT発症例では悪性腫瘍に罹患していることが多く，これらは下肢の弾性

ストッキング装着や手術中の深部静脈血栓症予防器

生命予後は悪いと考えられる．

等による下肢DVT予防が中心である．

進行は上肢DVTの方が多いと報告されているが， そ

上肢の深部静脈血栓症については．様々な呼び名があるが, UEDVT;UpperExtremitiesDeepVenous
Thrombosisと表現するのが一般的と考えられる．

しまた，肺塞栓症へのの理由については言及されていない．

Boedekerら41は内頚静脈血栓症に対して治療を行い，抗凝固薬の経口あるいは皮下投与を6週から6ケ

3日本救命医療学会雑誌恥l.242010
＜原著＞

図4

■

一」 Ⅶ

約7cm

'

約8c

■

(A)

(B)

大静脈の長さを示す、 (A)上大静脈は約7cm, (B)下大静脈は約8cmであり，下大静脈フィルター留置において，上下の大静脈に大きな違いはない

月続け，合併症は生じなかったと報告している．

4

し生じなかったと報告している．本邦ではSVC内へのかし，現在のところ，内頚静脈DVTの確立された標フィルター留置は一時的及び永久埋め込み型含めて準的な治療法はないと言っている． 同時に, Sheikh

3例の報告があり，全例良好な治療効果が得られて

ら5)は74名の孤発性内頚静脈血栓症のnaturalhistolyいる8)‑10).本症例では，血栓の消失に難渋したたを検討し，血栓症の進行が17.5%, PEが2.7%と報め，一時的フィルターから永久埋め込み型への交換

告した.Marielらを行っており2段階のフィルター留置となった．

)は49例の上肢DVTを検討し，6ケ月のfbllowup期間に12.2%がPEへ進展し,2.2%がSVCへのⅣcフィルター留置が安全であるかにつ再発し， 36.7％に浮腫等が残ったとしている．つまいては，検討された長期報告がないため不明である

り，再発，進行の可能性が高く，慢性期の治療につしかし，今回我々が用いたフィルターは①30mmx

いても注意を要する．初期治療としては低分子へパ

45mmであり, SVCは約7cm(図4‑a)''),WCは約8cm

リンの皮下注を推奨している．一般的には最初に低(図4‑b)であることから, IVCへの留置も留置範囲

分子へパリン(本邦未分画へパリン)投与などの抗凝は, SVCとあまり変わりなく，転位やフィルターリ

固療法を行い，血栓が局所的であれば血栓溶解療法

ムによる血管壁への損傷の危険性といった留置後のも有効である．

合併症についても，通常のIVCフィルター留置と同

本症例では．治療法の選択については，残された程度と推測される．留置後の合併症についても，予後を考慮し上肢DVTを改善した上での早期退院をRetrievableつまり回収可能ということに関しては，目指した．その結果, SVCへ一時的にwC用フィル

Rectenwaldら12)の報告では実際の回収された症例はターを留置し，抗血栓療法を行うこととした．

この50％以下であるとの報告があり，本タイプの商品がSVCへのフィルター留置については報告例が少な<,

普及してから日が浅いため，長期予後についての施行に際して苦慮した. Spenceら7)は41例の抗凝固データは報告されていない．

療法禁忌例や失敗例に対して施行し，特に合併症は関わらず，可能であれば体内異物であるフィルター

しかし，患者の年齢に日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜原著＞は除去したいので，今後はretrievable型が普及する

larveinthrombosisLaryngorhinootologie.2004;83(11):と考えられる．

743‑9.

5) SheikhMA,TbpoulosARDeitcherSR. ISolatedintemal
5．結語

jugularveinthrombosis:耐skfactorsandnammlhistoIyb
VascMed.2002;7(3):177‑9

1．両側内頚静脈の血栓閉塞に対し, SVCに一時的

6)Mariel,LevesqueH,CailleuxN,PrimardE,PeillonC,

及び永久型IVC用フィルター留置を安全に施行しWateletJ,CourtoisH・ Deepvenousthrombosisofthe

得たので報告した．

upperlimbs・Aproposof49cases. RevMedlnterne.

2.上肢DVT患者の原疾患予後が悪いことを念頭に置き，入院期間の短縮のために早期の永久型IVC
フィルター留置を考慮すべきであった．

1998;19(6):399‑408

7) SpenceLD,GirontaMG,MaldeHM,MickolickCT,
GeisingerMA,DolmatchBL.Acuteupperextremity
deepvenousthrombosis: safetyandeffectivenessof

3．鎖骨下および内頚静脈への中心静脈カテ留置には，血栓閉塞を常に考慮し，臨床症状に注意すべsuperiorvenacaval filters.Radiologyh l999;210(1):53−8．

8)WatanabeS, ShimokawaS, ShibuyaH, IguroYb

きである．

MoriyamaYITairaA.Supenorvenacavalplacementof
atemporaryfilter:acasereport・VascSurg.2001;

参考文献

35(1):59‑62.

1)HingoraniA,AscherE,LorensonE,DePippoRSalles‑
CunhaS,ScheinmanM,YOrkovichWHansonJ9）前田伴幸,佐伯宗弘,玉井伸幸,廣恵亨,金岡保,應儀成

Upper

二左内頚静脈血栓症に対する一時留置型大静脈

extremitydeepvenousthrombosisandits impacton

フィルターの使用経験TherapeuticResearchW1.23

morbidityandmortalityratesinahospital‑basedpopula‑

No.4:605‑606,2002

tion.JVascSurg.1997;26(5):853‑60.

10)HiranoYasumitsu,KasashimaFuminori,AbeYoshi‑

2) TrottierSJ,VeremakisC,O'BrienJ,AuerAI.Femoral

nobu,MatsumotoYasushi,EndoMasamitsu,Sasaki

deepveinthrombosisassociatedwithcentralvenous

Hisao,ThkitaYOshioTheuseofaGreenfieldfiltertocatheterization: resultsfromaprospective, randomized

treatapregnantwomanfbrintemaljugularvenous

trial.CritCareMed.1995;23(1):52‑9.

3)HingoraniA,AscherE,HansonJ,ScheinmanM,
YOrkovichWLorensonE,DePippoRSalles‑CunhaS.

Upperextremityversuslowerextremitydeepvenous
thrombosis.AmJSurg.1997;174(2):214‑7

4)BoedekerCC,RidderGJ,WeerdaN,MaierWKlenzner

thrombosis:reportofacase.SuIgery'IbdayW1.32No.7:
635‑637,20021l)GRAY'SANAIoMY37th.Ed.CHURCHILLLIVING‑
STONEp808
12)RectenwaldJE. Venacavafilters:usesandabuses.
SeminVascSuIg2005;18(3):166‑75.

T;SchipperJ. Etiologyandtherapyoftheintemaljugu‑5日本教命医療学会雑誌W1.242010＜総説＞

根治不能原疾患(進行･末期癌)を有する症例の突発的急性病態(外傷)ヘの対応
横浜市立大学附属市民総合医療センター高度救命救急センター

森脇義弘

豊田

洋

荒田慎寿

岩下眞之

柏崎裕一

菅野百合

三木智子

藤

井田夕紀子

佐藤

門脇絢弘

鈴木範行

充

雅文

予後不良慢性疾患が基礎にある終末期に救命困難な重症急性病態が加わった初診症例に導入された人工臓器の中止，再導入に関して考案した．進行肺癌が基礎にあり外傷の治療目的で人工呼吸が導入され， その離脱にあたり抜管直後は自然気道・自発呼吸で十分な喚起が得られるが早晩肺癌のため再度人工呼吸が必要となると予想された症例について，外傷には進行肺癌がない場合と同様の積極的治療を行い，進行肺癌には積極的治療は断念という治療方針で対応した． このような想定での指針がないため，診療方針決定には診療チームや部署などのディス

カッションを重視した．人工呼吸器離脱3日後の再悪化は原疾患である肺癌の進行に由来し，進行肺癌に根本治療法が存在せず，外傷がない場合でも同じ状態となれば人工呼吸器の導入は適応外と判断していたと考え，人工呼吸再導入は見送った．救急病態の治療方針は原疾患の生命予後も考慮しつつ慎重に検討すべきと思われた．

KeyWords:Tbnninalstageofmalignantdisease (悪性疾患末期状態),
Suddenonsetlethalpathologicalcondition(突発的致命的病態）

る．当該原疾患の悪化による急性病態であれば，継はじめに続診療内容と本人意志が確認された時点での診療方
初診救急患者を扱う救急部門では，根治不能で長針修正も可能であり，ある程度のコンセンサスは得期生存が望めない進行・末期悪性腫瘍など予後不良

られていると考えられる．一方，当該原疾患につい疾患を他院で継続診療されていた患者が，意識障害ては積極的治療を望まないとの本人意思が明らかでを合併した状態で緊急搬送されることもまれでないあったとしても，重症外傷や緊急手術が必要な病態')‑4)．当該原疾患の継続診療内容が把握しきれず救など原疾患とは別病態で搬送された症例では， その命治療が最優先となり，治療も進んでから積極的治治療をどの範囲まで行うかは，原疾患に対する治療療は行わないとの本人意思が明らかとなることもあ

方針とは別に検討する必要も考慮され，苦慮するこManagementofapatientwithurgentconditionsuchastmumawhohavehaduntreatablediseasesuchastenninalstageof
maliglantdiseaseYOshihiroMORIWAKI(CriticalCareandEmelgencyCenteI;YOkohamaCityUniversityMedicalCenter)etal.

7

日本救命医療学会雑誌W1.242010＜総説＞

図1胸部単純X線像

｜

遼塗皇

、
や

右第8肋骨骨折と右下肺野に浸潤影と無気肺像(矢印）
を認める

仏

1

4

」

図2胸部CT像

右主気管支に浸潤する進行肺癌と思われる像(矢印)と肺内転移と思われる異常陰影を認める

ともまれでない5) 7)．今回，予後不良疾患合併の初2R,GCSはE4V5M6,末梢冷感, capillalyrefillmgの遅診救急症例で，原疾患とは別の急性病態で導入され延を認め，血圧は67/35mmHg,心拍数は104/分とた人工臓器の中止に関する診療戦略について，症例

ショック状態，呼吸数は25/分，体温は37度，瞳孔を呈示し考案する．

は両側3n皿で対光反射は迅速であった．胸部単純X
線では右第8肋骨骨折と右下肺野に浸潤影と無気肺

症例提示

8

像を認め(図1)，四肢，骨盤単純x線で，右上腕骨，根治不能な慢性原疾患とは別の救急性病態で導入

右大腿骨骨折と両恥骨，右仙骨骨折を認めた．

された人工臓器の中止，再導入に関して苦慮した症

ショックに対して，人工呼吸管理，輸血を行った．

例を呈示する．症例は，クモ膜下出血後遺症と認知初期診療を進めるうちに，他院で肺に無症候性異常症で介護施設入所中，施設の2階から墜落した76歳

陰影を発見され根治不能肺癌が疑われたが精査できの男性で，当センター来院時意識レベルはJCSでない状況のまま経過観察となっていた既往歴が判明

日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜総説＞した．胸部単純X線での異常陰影はこの病変と考え

当初は，末期癌など慢性病態の終末期が主な対象られた．胸腹部CTでは，右主気管支に浸潤する進で，各種判断までに時間的余裕があり，本人の意志

行肺癌と思われる像と肺内転移と思われる異常陰影確認もある程度可能な状態での治療戦略に関する議を認めた(図2)．

論が行われた．人工臓器に関する議論では， その導入院後は，第6病日に院内呼吸器病センターのカ入の是非，妥当性が主な課題であった．最近では，

ンファランスで，肺内転移，右主気管支浸潤を伴う

末期癌患者でのいわゆる呼吸器外しと現場医師の刑肺癌が疑われ，積極的治療は適応外で，気管支は易事責任追及などとも関連し社会的問題となり， その出血性の可能性が高く，緊急出血時にも手術の適応中止も議論の対象となっている8) '0)．一方，急性はなく緩和治療のみで対応するしかない，とのアド

病態の終末期では，各種判断までの時間的余裕もな

バイスを得た．外傷に対しては，センター内外科，

く，本人の意志確認も困難で，既に積極的治療が開

整形外科，集中治療担当チーム，診療部長などでの始され人工臓器も導入されていることが多い．

カンファランスとケースワーカーを含めた家族への場合の人工臓器に関する議論はその離脱，中止に関説明に基づき，中核病院入院下での積極的集中治療

するものとなるが， 日本救急医学会から提言が発表からの早期離脱や離床，緩和治療目的での早期転院'1)され，徐々に認知されつつある'2)．

のためにも，致命的合併症が懸念されない範囲で積期となる慢性疾患が基礎にある上に急性病態が加極的治療を行う戦略とし，第7病日に上下肢骨折にわった場合の議論は未だ不十分である．

このしかし，終末対し観血的整復固定術を施行し，骨盤骨折は保存的治療とした．術後も人工呼吸管理を続けていたが，(2)提示症例での考察

手術翌日，受傷第8病日に当センターでの抜管基準

本症例では，終末期である進行肺癌とは別の急性を満たしたことを確認し抜管，人工呼吸器を離脱し病態である外傷の治療目的で導入された人工呼吸のた．抜管後は, 「肺癌に対する治療は困難，呼吸状態

離脱にあたって，抜管直後は自然気道での十分な自悪化時の再挿管・人工呼吸器管理は適応外，緩和治

発呼吸が想定されてはいたが，原疾患である肺癌の療｣の方針で，早期離床を目指した．

進行状況のため，早晩，腫瘍出血による気道閉塞

しかし，第10

病日に突然血性疾を認め, Spo2低下，陥没呼吸，上か，気道閉塞症状も出現した． その後，呼吸数，血圧，吸補助が必須の状態となると考えられていた．実

心拍数が低下し，同日死亡した．

際，抜管直後の自発呼吸や喀疲排泄能は十分であっ考察

自発呼吸では喚気維持困難な呼吸不全となり呼た．外傷に対しては，致命的合併症が少ない範囲での治療までは原疾患である進行肺癌がない場合と同(1)これまでの終末期医療の概念と現状様に積極的に行い，進行肺癌に対しては積極的治療

終末期医療は，年齢など自然史の進行に伴う終末は断念という治療方針で対応した．原疾患により余期，癌など悪性疾患自体の進行に伴う終末期，重篤命が制限されているため，外傷の治療は可及的に短な外傷や急性疾患などの急性病態で治療手段がなく時間とし，抜管も積極的早期に行った．逆に，一度なった終末期， など種々の想定がある．本邦ではい外傷に対する治療が終了したと考えられる時点以降ずれの場合もタブー視される傾向にあったが，最近の肺癌に基づく病態への積極的治療は行わず， 自然

では議論の対象となっている．終末期病態に対する経過に委ねる方針とした．

除痛や鎮静などの姑息的緩和治療に関する議論と，抜管後3日で呼吸状態が再悪化したが，この時点

終末期病態での積極的，侵襲的な特殊治療や集中治での積極的治療の適応に関しては, コンセンサスが療，人工臓器などの延命治療の導入と撤退に関する得られている一般的指針がないため，慎重な判断が議論である．

求められる．本症例では，主治医と関連する専門診，日本救命医療学会雑誌恥l.242010＜総説＞

療チーム，部署内，原疾患の専門診療科でディス

慢性病態や急性病態に対し導入された人工臓器が一カッションし，

ケースワーカーも含めた家族への説

旦離脱可能だが，原病態の制御不能のため早晩状態

明を経て診療方針を決定したが，一旦人工呼吸器をが悪化し死亡すると思われる状態で，今回提示した

離脱した3日後の呼吸状態再悪化は原疾患の進行に症例が相当する．対応方針決定に関しては，家族とよるもと考えた．原疾患に根治的治療法が存在せの対話に加え原疾患に関わる医療者との調整も要す

ず， その後も悪化し続けると考え，仮に外傷がなる状態と思われる．

かったとしても原疾患が進行して同じ状態になった

人工臓器の代表である人工呼吸器での呼吸機能と場合，人工呼吸器の導入は医療上の妥当性に乏しく

生死の関係では，呼吸状態が悪化し生存限界を超え適応外と判断していたと考え，人工呼吸器再導入はて低下した時点で人工呼吸器を導入した症例で，①見送った．

人工呼吸器による治療が成功する場合，すなわち，当院では，このように主治医を中心とした単一診

人工呼吸管理中に呼吸機能が回復し人工呼吸器によ療チーム内での判断が困難な場合には，院内安全管る補助を中止しても呼吸機能が生存限界まで低下し理などで緊急に議論する体制も用意されているが，ない場合(図3a)は，呼吸器を離脱し元々の原疾患

現時点ではあくまでも相談の範囲であり，組織的業の治療方針に戻るという戦略に異論はない．②人工務上のバックアップではない．必要に応じて臨時の呼吸による治療でも呼吸機能が急激に悪化し続ける

倫理委員会開催も行えるが，本症例では実施してい場合，すなわち， 目前に死が確約され人工呼吸を中ない．実際には個々の症例に対し頻回の開催は困難

止するとほぼ直後に死亡する場合(図3b,c)は，最近で，家族との関係確立が困難など社会的問題化も懸議論の対象となっており，一定の条件を満足すれば念される場合などに限られている．

呼吸器による延命治療の中止が認められる方向にあると考えられる41．前述の第一の想定に相当する，(2)終末期医療と人工臓器導入･離脱･中止･終了
人工臓器と終末期の関係が議論の対象となっていも呼吸機能が徐々に悪化し生存限界に近づくが，人るのは，第一に，慢性病態終末期で目前に死が確約

工呼吸器を継続する限りは生存限界は超えない場合された病態，例えば，脳死状態などで，この場合の(図3d,e)は，やはり，一定の条件下で呼吸器の中止

人工臓器の終了，中止，離脱には，医療側からも患を考慮する方向にあると考えられる．前述の第二の者・家族側からも異論は少ない．実際には，人工臓想定の一部に相当し， 日本救急医学会の｢救急医療器中止を検討する間に死亡することも多く，逆に問の終末期に関する提言｣'' )に該当する．

題となりにくい．第二は，人工臓器で当面の延命が一方，④人工呼吸でも呼吸機能が悪化はするが，可能な病態で， このうち救急病態での終末期が救急

当面，生存限界までの悪化はない場合は，人工呼吸

医療現場での一般的な終末期状態といえる．

この状を中止すると速やかに死亡する場合と，何とか生存

日本救急医学会の提言'1)があり，し続けられる場合もあり(図3f,g,h), この場合の人｢いかなる手をつくしても救命できないことは明ら

工呼吸中止の是非の判断は困難となり，一定の見解

かであるが， まだしばらくの間心停止にはいたらな

も指診もない．⑤さらに，一度呼吸器を離脱し当面い｣状態とされている．

この状態では， 「救命するたは生存が可能だが， その後，原疾患が悪化し死亡す

めに行った方がよいと考えた医療は， もはや治療のることが予想される場合(図3i, j,k),すなわち，前述

ためでなく，単なる延命措置｣となり， 「一度開始しの第三の想定や提示した症例が相当するが，てしまったら，誰にも止められない延命措置が続け

合，呼吸機能が悪化した時点で再度人工呼吸を導入られる事態｣となる11)．対応方針決定には，家族とすれば当面の延命が可能と思われ，呼吸器の再導入の対話も重視されるべき状態と思われる．第三は，を行わないという決定には慎重であるべきと考えら態への対応には，

ﾉ0

いわゆる｢急性病態の終末期｣である．③人工呼吸でこの場

日本救命医療学会雑誌W1.242010＜総説＞

図3人工呼吸器管理下での呼吸機能と生死の関係
人工臓器補助

a

l

．

b

q

人工臓器補助(人エ呼吸器）■■■■■■■

『

'二講義誉

生存困難

I

e

C

生存
■

■■■●■■■●●●■■■■立つ

生存困難

■●■■●

↑

f

=箒

生存
●●■■●■

生存困難

生存困難

9
生存困難

生存困難

h

駄原壼司
生存

？
■

生存

●●■■●□

生存困難
生存困難

人工呼吸器治療が成功し人工呼吸器を中止しても呼吸機能が生存限界まで低下しない場合(a),人工呼吸治療でも呼吸機能が急激に悪化し続け人工呼吸中止で直後に死亡する堀合(b,C),人工呼吸でも呼吸樫能が徐々に悪化し生存限界に近づくが，人工呼吸器を継続する限り生存限界は超えない場合(de),人工呼吸でも呼吸機能が悪化する
が生存限界までの悪化はない場合で，人工呼吸中止で速やかに死亡する場合と生存し続けられる場合がある(f,g,h)i−度呼吸器を離脱し当面は生存が可能だが原疾患が悪化し死亡することが予想される堀合(i,1,k)〃

日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜総説＞

れる・再導入は，原疾患の進行，悪化が導入理由となるが，最初の呼吸器導入の理由となった外傷などの突発的な事象がなかった場合に原疾患の進行に伴い呼吸状態が悪化し生存限界を超えた場合にも呼吸器を導入していたか，導入の適応外と考えていたか，本人や家族の意志が確認できているか， などを考慮して呼吸器再導入の適応を総合的に検討すべきと考える．最初に外傷など原疾患とは別病態に対し導入した呼吸器の離脱を図ってから呼吸機能が悪化するまでの時間も，再導入考慮に関わる重要な因子となる．数分や数時間での悪化に対しては再導入を

引用文献
1）諸井隆一．今井一登，寺田尚弘他：当救命救急センターに入院した消化管悪性腫瘍の検討．

日救医関

東地方会誌2006;27:42‑43.
2）森脇義弘荒田慎寿，豊田洋，他：緊急処置が必要と判断され高次救急部門へ搬送された胃癌症例．

消化器科2008;47:675‑678.
3）加藤有加，新海哲：オンコロジーエマージェン

シーへの対応：呼吸・気道系癌と化学療法2008；
35:2311‑2315.

4)KeamBhumsuk,OhDo‑YOun,LeeSe‑Hoon,etal:
AggressivenessofCancer‑CareneartheEnd‑ofLLifbin

考慮するかもしれないが，数週間から数か月後の悪Korea.JapaneseJournalofClinicalOncology2008;

化では，再導入適応外の判断は下し易いかもしれな

38:381‑386.

い．今後は， このような症例への対応にも症例報告の蓄積と指診の検討が期待される．
結語

5）森脇義弘伊達康一郎，長谷川聡他：全介助経管
栄養中の高齢者の頚部食道異物（有鈎義歯）の1例

日臨外会誌2002;63:884‑889.
6）久保窓生，柿崎暁勅使河原勝伸，他：壊死性回腸炎から門脈ガス血症を来たした下顎歯肉癌の一例．

予後不良である原疾患を合併する患者が当該疾患とは無関係な救急病態で救急搬送された場合， その治療をどの範囲まで行うかは，原疾患の予後不良の程度にも依存するが，原疾患に対する治療方針とは別に慎重に検討することが求められると思われた．
重症救急病態に人工呼吸器などの人工臓器を導入
し，人工臓器管理により一度救急病態が改善し人工臓器を離脱し得た時点以降は，積極的治療が適切とは思われない原疾患と本人の意志を優先的に考慮断念しQOLの保持を選択したガス壊疽を併発した

末期癌患者の症例．救急医2007;31:1553‑1559
8）松浦繁：東海大「安楽死」裁判をふり返って．看護教育2006;47:793‑797.

9）会田薫子， 甲斐一郎：末期患者における人工呼吸器の中止救急医に対する質的研究．

日救急医会誌

2009;20:16‑30.

IO)黒川琢：延命中止はもう裁かれない？NikkeiMed‐
ical2009;500:30‑35.

し，原疾患の進行・悪化によって人工臓器再導入がll)日本救急医学会救急医療における終末期医療のあり必要な状態となっても実施しないという方針も考慮

方に関する特別委員会：救急医療における終末期医されるべきと考えられる．救急病態の合併がない自療に関する提言(ガイドライン)について．

然経過で原疾患により同じ状態，すなわち，人工臓/2

臨躰と研究2005;82:1700‑1702
7）京力深穂， 田中裕，小川尚子，他：侵襲的治療を日本救急医学会雑誌2007;18:781‑786.
12)有賀徹,石松伸一,木下順弘日本救急医学会救急医器導入が必要な状態になった場合にも導入していた療における終末期医療のあり方に関する特別委員

か適応外と考えていたか，人工臓器を離脱してから会，他：救急医療における終末期医療に関する提言

再導入が必要となるまでの時間などを考慮して総合（ガイドライン)に関するアンケート結果報告．

的に判断することが求められると思われた．

救急医学会雑誌2008;19:1116‑1122.

日本日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜原著＞

高齢者生活施設の一般職員による入居者急変時の本人意志尊重(自己決定)，代理表示は可能か
横浜市立大学附属市民総合医療センター高度救命救急センター

森脇義弘

豊田

洋

田原良雄

岩下眞之

荒田慎寿

柏崎裕一

小菅宇之

春成伸之

鈴木範行
今日では，高齢者の生活拠点は家族と別居の高齢者用生活施設(高齢者生活施設)で，急変時に意志決定代理人となる家族の同席はないことも多い．家族との連絡が粗な入居者には意志疎通の機会が多いのは施設職員ともなり得る．施設職員が入居者の本人意志尊重， 自己決定を受け入れているかを明らかにするため，高齢者生活施設から当センターへ搬送された心肺停止(CPA)例の救急車同乗施設職員による患者本人意志やこれを伺わせる患者発言などに関する情報提供などについて検討した．現時点では，高齢者生活施設からのCPA症例の救命治療開始時には家族の同席は間に合わず，同席する施設職員による患者本人意志確認，本人意志や自律性の尊重は困難であった．

しかし，協力姿勢はみられ，施設職員の教育，啓発により事前本人意

志確認や自律性尊重の認知，実行が期待され，実例や本人．家族の反応，施設側の認識の変化を集積することで普及が期待できると考えられる．

KeyWords:Agedpeopleresidence(高齢者生活施設),Autonomy(自己決定権),
StaffSoftheagedpeopleresidence(施設職員),SuITogate(代理人）

末期生活でも生活拠点は，家族と別居の高齢者用に緒言企画された生活施設(以下，高齢者生活施設)となっ

自己決定権重視，本人ている，)‑11)．事前情報のない救命診療ではインの意思確認は，高齢者の救急医療も含めた総ての医フォームドコンセントはウエイブされるとされてい療分野での医療行為で必須と考えられている')‑5)．

るが3)‑5),高齢者生活施設での急変時には意志決定

一方，本邦では，診療戦略決定に際し，患者本人だ

代理人となるべき家族がその場におらず連絡も取れ

けでなく家族の意思も尊重する習慣が強い6) 8）

一ず，患者の傍に同席するのは施設職員だけという場

般に，本人意志確認が困難な場合の意志決定代理人

面も多い7)．逆に，長期入居者や家族との連絡が粗は家族となる．多くの高齢者では，な入居者にとっては，接触や意志疎通の機会が最も今日では，患者の自律性，日常生活でも終IsitpossiblebrstaffSofagedpeopleresidencestorespecttheinhabitants'autonomyandtopresenttheirdecisionas
arepresentativeofthem？

YbshihiroMORIWAKI(CriticalCareandEmeIgencyCentenYOkohamaCityUniversityMedicalCenter)etal.

ﾉ3

日本救命医療学会雑誌W1.242010＜原著＞

図1対象症例の生活背景

全面介助

｜配膳介助

■︒一一

Ｐ■伊寺■■︒●毎■舍俳●甲ｅｅ■●︒●一①●●辛口●申■ゆむ◆◆

電詐砂姥承釦敦喀宅︒渓︒竜経程 茎ｅ■●■ ●●唐■昏巳口凸◆

●■●●
毎■︒
︒■

一﹄Ｆｅ−ｐ二●●●毎毎
守●●凸Ｆ号ｅｅｅｅ■◆い■●Ｇ
一℃■一■■●
画ｅａｃ●旬●■■●毎●申叶垂■●●昏巳●●●ＧＢ争一
︒ｑ巳■争今■■●ｅａ４■

凸●●●ｅ︑︒寺号︽車︽６句の■申■■●ヰー伊申︽●●争今串■■
▲■■●●

ｑｅｃ■
時ａＧ
︒●昼■

介助 車椅子独歩自力車 椅子

陰

一
一

三三

一

一
一

寝たきり

鍵

移動

合一●■缶

●●缶

■

◆９●︒●●々

今●；％◆

由ＧＢ

Ｆ●

す影

０申◆◆●︒■■
ら︒ｇ
今︑Ｆ●や■●Ｂ■■

食事

■■
缶伊
■●
今
一●
●■
卓守Ｐ
令
申◆Ｑｅｅ凸圭一●申舎色申ゆむ一■争毎

自力摂取

三三二
三三三＝

下
0％

50％

25％

100％

75％

図2対象症例の搬送元の生活施設と個々の施設からの搬送例｜

生活支援サービス｜■一一−一一一一一一一一一一＝＝＝−−■一堂一一一一■■■＝■■ｰ1■■ロ

介護老人保健施設 I

I

救護施設

ﾛ■1■Ⅱ■且■Ⅱ■I■Ⅱ■I■I■I■q■q

譲蕊鍵蕊謹鍵鍵鍵''一'＝･−'一』−'一'一 ・ '一・・Ⅱ■■I■■I■I■I■■I■■■■I■＝＝画■■＝ー画＝■

■

■＝■

＝

･巫●畠■虫堅…■野…

■ー＝■ー■■＝ーー＝＝I■■■■■‐ユロ■Ⅱ■■■。Ⅱ■■Ⅱ■■ロ■I■‐■

■

.

‑‑.

ロロ

−画‑

.

画

■ロー■ﾛ･＝､■■■■■■■■■｡ ■■晶呼｡L■■T■旬■■ず訳■出■ずJ■■■■■貼已■甲ざ■殆守此■■殆■ず壷■記Q

Fd■品L■■●F■BJJ■■■■品■毎発■品■…■■…■■f迂凸ロ
‑

，， ，

，Ⅱ

r−

， ． ．，−＝、−−畠．， 『 、肝ずざ母…｡■ﾛ亜琿

己 白 1■‐■■ ■■■■■●■印■■■｡■ ■■■】■』■■」■‐＝‐ー■■■

指定介護老人福祉施設
I

25％

0％

50%

75％

100％

１
８例６
く

４２

一

0

施設

uMTHsabcdefghijklmn」 IRabcd, ,abcde i&
指定介護老人福祉施設

介護老人生活支援救護施設
保健施設サービス

今回現時点で．

診療録
ち，高齢者生活施設からの搬送例を抽出し，診療録

高齢者生活施設の施設職員が入居者の｢死｣に際し

病院到の記載を調査した搬送時の救急車同乗者，病院到て本人の意志尊重自己決定をどの程度受け入れて着時点での家族同席の有無同乗者による患者本人

いるかに関して検討を行った

意志の提示の有無患者CPA直前の言動など患者本多いのは施設職員かもしれない12)

人意志を伺わせる患者発言などに関する情報提供の
対象と方法

14

有無，高度救命処置の積極的導入など治療方針決定

最近5年間に当センターに救急搬送された心肺停への助言や意見提示の有無などについて検討した．

止状態(cardiopulmonaryarrest,以下, CPA)例のう

本研究では，高齢者生活施設とは．指定介護老人福日本救命医療学会雑誌W1.242010＜原著＞

図3
全症例(､=50）

救急車同乗職員のみ

救急車に家族同乗(n=49)(n=1)

ED到着直後同席者職員のみ(n=49)

初期診療中に家族到着(n=7)

ED到着直後に家族同席(n=1)

初期診療中に家族到着せず(n=24)

救急搬送時の救急車同乗者と入居者の血縁家族の所在，同乗者の家族への連絡，家族の行動の関係

祉施設(各種老人ホーム)，生活支援サービス(高齢がとれたが，初期診療中に到着したのは14%のみで者用グループホームなど)，介護老人保健施設，介あった(図3)．

護･看護･医療サービス付き高齢者用住宅，生活保護者の生活支援を行う救護施設などとした．

高度救命処置導入に際し患者家族の同席がなかった49例全例で，救急車同乗職員による患者本人のCM時の蘇生治療導入に関する書面ないしは口頭で

結果の事前意志確認の提示，施設職員からの治療方針決対象は50例で，平均83.7士8.4歳，男女比は24；26．

定に関する助言や意見，本人意志決定の代理行為は

CPA直前の生活能力は，食事は配膳介助12%・全面無かった．救命治療開始時の簡易情報収集の範囲で介助54％，経管栄養6％，移動能力は自力車椅子

は，患者CM直前の言動など患者本人意志を伺わせ

16%,介助車椅子44%,寝たきり28%であった(図る患者発言などに関する情報提供，本人意志提示の

1)．対象症例の生活施設は，指定介護老人福祉施設

代理行為など．本人意志確認への積極的補助も全例

68％，介護老人保健施設14%,生活支援サービス6で無かった．

例12%,救護施設6%で．特定の施設からの搬送が報収集には協力していた(図4)．一方，施設から最目立った(図2)．

低限の患者情報提供だけを委任され救急車に同乗し救急車同乗者は， 98％では施設職員のみ， 2％で家族の同乗があり， $病院到着直後に家族が同席でき

しかし，家族への連絡，家族からの情てきたとの立場をとる施設職員も散見された．
考察たのはこの'例だけで， 30％では血縁家族はいない

か行方不明6 2％では国外滞在中， 4％では死亡認ま複数世代大家族の崩壊と核家族化の普及，共働きでに連絡がとれなかった．他の62％では家族と連絡を余儀なくされる社会状況などから，高齢者の一般

I5

日本救命医療学会雑誌Wl.242010
＜原著＞

図4

本人意志の提示0％(書面､口頭での意志の直接提示）

本人意志提示の代行

0％(日常会話などの間接提示）

成人後見人が代理人

家族なU､不明

家族への連絡に協力

家制、

本人意志確認への協力(家族への連絡､連絡先情報提供）

0

25

50

75

1

救急車に同乗してきた施設職員による患者本人の(a)CPA時の蘇生治療導入に関する書面，口頭での本人意志の事
前確露の提示,(b)CPA直前の言動など患者本人意志を伺わせる患者発言などに関する情報提供など本人意志提示の代理行為(c)家族への連絡9 ･家族からの情報収集への援助，協力:家族のある例では全例で協力が得られていた的生活形態は家族と別居の高齢者生活施設での生活志決定代理人にはなり得ないとされている])．意志となっている')9) 11).高齢者の健康管理面でも，健表示困難で本人意志が確認できない状態では，家族康保険制度による｢治療｣から介護保険制度によるのみが本人の意志決定代理人となる3) −，)7)．一方，｢介護｣へのシフト，社会的入院抑制などの社会政策

親族は本人と最も利害関係が強い者との考えもあるから，医療機関での入院生活継続は困難となってい4)5)．意志決定代理人に関しては財産管理代理と異る．

なり法的裏付けもなく，医学的にも一定の見解や指これらにより，高齢者生活施設内での急変も増加し，地域中核急性期病院の救急部門や救命救急センターへ初診重症患者として救急搬送される症例が高齢者生活施設入居者が本人意志決定代理人を家族ではなく施設職員に指定することを許容すると，増加している10)11)13) 16）

ﾉ6

針は示されていない〕)､，)．

施設内での急変時には，通常家族の同席はなく施設の入居条件や財産管理条件などへの同意と引き施設職員が救急要請救急車同乗，医療機関での患替えとされる懸念も生じる．事前意志未確認の入居者情報提供などを行う．患者の基礎病態や併存疾患，

者の急変後の施設職員による本人意志決定の代行は治療内容，本人や家族と主治医との間で確認されて許容範囲外だが，入居者本人の意志を示唆する日頃いる治療方針などを客観的事実として提示する．今の言動などの情報を医療従事者に伝えることは単な回の検討でも， この構図が明らかとなった． この際，る事実提示と考えられ法的にも倫理的にも許容範囲

生活背景や生活能力，

日頃の会話内容などから患者内と考えられる．書面の本人意志があれば，予め指本人の意志を示唆する言動などの情報提供があると，定された方法での代理提示にも問題はない．すなわ

診療方針決定の参考となる．

ち，患者との接触や意志疎通の機会が多く，患者のしかし，本邦では一般的に，介護職員などの施設

意志を聞き取っている可能性が高い施設職員など生

職員や生活相談員など生活援助担当者は，患者の意

活援助担当者は，患者本人の｢意志決定｣の代理はで

日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜原著＞

きなくても，本人の｢意志提示や伝達｣の代理は可能

職員自身の同じ設定の家族に対する意識と同程度とと考えられる．

の結果が得られている. CPA状態で病院へ搬送されしかし，施設職員など家族以外の生自律性

た場合何でもしてあげて欲しいか， そっと看取って尊重の重要性をどの程度理解し関与できるかは不明

あげて欲しいかの質問でも，寝たきりの入居者ではである．

そっと看取ってあげて欲しいとの回答が目立ってい活援助担当者が，患者本人意志や自己決定，

今回の検討では，施設職員は，入居者の急変時にたが，職員自身の家族の方が顕著であった．元気で遭遇すると第三者的な立場をとりがちで，本人意志判断能力のある入居者に対してはほぼ半々の回答で．

の推定，自律性確立への援助に積極的には介入し得

職員自身の元気な家族と同程度であった．高齢者生ない現状が明らかとなった．逆に，昏睡など意志確

活施設職員による入居者の急変時に備えた意志確認

認不能の患者に対し，施設職員が職員自身の事情やの必要性や本人意志の尊重は考慮されており，医療

希望，根拠の少ない憶測を元に患者本人の意志決定

職以外の生活援助担当職員にも患者の｢死｣に関するや意志表示を代行するなどの過剰な介入はなく，別自己決定は受け入れられる可能性も高いことが示さの意味で本人意志や自律性尊重を脅かすこともな

れている．

かった．基本的には，救急車に同乗してきた多くの今回の検討は，高齢者生活施設での医療上問題発

施設職員も，意志決定代理人である家族への連絡に生時の．入居者である患者と施設職員との関係の現協力し，患者本人にとって最良の医療サービスが提状を反映していると考えられるが，将来的には，施供されることを希望し，協力的姿勢は見せていた．

設職員の教育，啓発により，入居者の本人意志の尊

今回の対象は，急変時の協力病院を持たず当セン

重，急変時に備えた事前意志確認の重要性の認知，ターへ急変入居者を搬送した施設の症例や急変時の実行などが期待される．

さらに，これらを実施して対応が準備されていなかった症例と考えられる．実いる施設の実例や入居者本人や家族の反応，施設側

際， 当センターへの搬送元は特定の施設に集中しての認識の変化を報告，集積することで一層の普及がいた．当センターが位置する横浜市では, CPA症例

期待できると考えられる．

は基本的に市内で選択されたCPAへの救命処置が常時可能である12の指定病院のうち直近の施設へ搬送

結語

される10)17)18)．救急隊が通院中病院を把握し消防指

現時点では，高齢者生活施設からのCM症例の救令センターに常駐する救命指導医が妥当と判断した

命治療に際し， その開始時には家族の同席は間に合場合のみ通院中施設に収容を依頼し，収容困難な場

わず，診療現場に同席する施設職員による患者本人

合は12指定病院中直近の施設が対応している19)20).

意志確認，本人意志や自律性の尊重は困難であった．

当センターが直近となる高齢者生活施設の実数とそ

しかし，施設職員の教育，啓発により，入居者の急こでの死亡数，協力病院の機能などは，良好な協力

変時に備えた事前の本人意志確認の重要性の認知，関係が確立されている施設ほど把握できない．今回実行は期待されると考えられる．

の症例が高齢者生活施設でのCPAの実態を反映はしないが．急変時対応が未整備である施設が相当数あることが示された．

一方，著者らが救護施設職員を対象に行った施設

内看取りに関する意識調査'2)でも，寝たきりの入居者，元気で判断能力のある入居者などを想定した質問で， 60〜71%の職員がCPA時の事前意思を聞いておくべき, 71〜75%が実際に聞けると考えており，

引用文献l)高橋愛樹：介護老人保健施設における救急対応救

急医療ジャーナル2008;16:12‑6.
2）末田聡美：終末期に患者の意志を生かす一拡がる意

志確認の取り組み．課題は家族との共有. Nikkei
Medical2008;492:26‑31.

3）若杉長英：救急医療と法律．救急医1994;18:127‑
132.

ﾉ7

日本救命医療学会雑誌W1.242010＜原著＞

4）大橋教良：救急医療におけるインフォームドコンセ

ント．救急医1994;18:145‑151.
5）新美育文: InfbnnedConsentの概念一法と生命の立場から−．外科治療1991;64:53‑59.
ケア：介護老人福祉施設入居者家族の終末期に関する希望．プライマリ ・ケア2007;30:328‑36.
7）仁科雅良，武田宗和，石川雅健他：救命救急セン

cardiacarresttransferredfromagedpeopleresidence.
IntensCareMed2008;34:S137.

15)北出直子：急変加療とその後の再入所の現状と問題点医療2008;62:89‑92.

日腹救急医会誌

16)中村弘：老人介護施設からの高齢傷病者救急搬送

8）森脇義弘，伊達康一郎，長谷川聡他：全介助経管

17)MoriwakiY;SugiyamaM,TaharaY;etal:Recentcir‑

栄養中の高齢者の頚部食道異物（有鈎義歯）のl例

cumstancesofout‑ofhospitaICPAinYokohama,

日臨科会誌2002;63:884‑889.

Japanesetypicalurbancity.CriticalCare 2006;10:

2006;26:731‑734.

要請への対応．救急医療ジャーナル2007;15:24‑8.

9）蘆野吉和：地域とともに歩む医療高齢者専用賃貸

住宅での緩和ケア．医学界新聞2009;2852:5.

S160‑161.

18)MoriwakiYiSugiyamaM,HayashiH,etal:Emergency10)山本俊郎，鈴木範行，伊巻尚平，他：横浜市におけmedical servicesysteminYOkohama,Japan.Annali

る老人介護施設の増加が及ぼすCPA搬送への影響とDegliOspedaliSanCamilloeForlanini 2001;3:

その臨床的特徴． 日臨救医会誌2008;11:385‑91.

344‑356.

11)金子直之，阪本敏久，岡田芳明：特別養護老人ホームにおける急変時の対応の現状と問題点．

日臨救急

医会誌2009;12:17‑24.
救護施設での心停止時の対応の準備，盲目的高度救命処置回避に関する施設職員の意識．

19)森脇義弘：横浜市救命指導医制度．横浜市立大学附
属市民総合医療センター高度救命救急センター業績集（横浜市立大学附属市民総合医療センター高度救12）森脇義弘田原良雄加藤真，他：高齢者の多い
日臨救医会誌

2009;12:印刷中

13)中尾博之，早原賢治，吉田剛，他：救急医療と介ﾉ8

日臨救医会誌2008;

11:428‑33.

14)MoriwakiY; IwashitaM,TahamY;etal:Patientswith6）竹迫弥生，梶井英治：介護保険施設における終末期

ターにおける病状説明の問題点．

護福祉の連携構築のために神戸市における介護施

設からのCM症例搬送の検討．

命救急センター編)，横浜, 2009:237
20）森脇義弘田原良雄，岩下眞之．他：医学的統制
下での救急救命士による胸骨圧迫速度に対する心肺蘇生指針変更の影響． 臨床と研究2009;86：
1365‑1368.

日本救命医療学会雑誌Vol.242010＜抄録＞

集中的治療によしﾉ救命しえた
超高齢者中毒性表皮壊死症の一例
神戸大学医学部附属病院救命救急科

加藤

隆之

板垣有亮

川嶋隆久

石井

大村

和也

渡辺友紀子

小野大輔

西村与志郎

吉田

剛

中山祐介

遠山一成

高橋

昇
晃

中尾博之
【目的】ショック,腎不全,DICを併発したが救命しえた超高齢者中毒性表皮壊死症の1例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．
【症例】87歳，女性． RAとASOにて近医通院中であった．腰痛のため近医受診し， カルボカイ
ン・ステロイド関節内注射とボルタレン座薬挿入された． 3週間後(第1病日)，同様の症状で同治療を受けた.同日より発熱と下腿の水痘を認めたが,CFPN‑PIを投与され,経過観察となった．

第2病日39℃台の発熱認め他院受診したところ，全身の皮下出血，発疹,水庖，口腔内摩燭を認めたため，中心静脈栄養，軟膏塗布目的に入院加療となった．第6病日より全身の皮膚剥離，第8病日には意織レベル低下(JcSn‑20),血圧低下を認めたため,全身管理目的に一旦他院に転院となったが, GCS6(E1V1M4),血圧80mmHg台とショックバイタルであり，気管挿管下に当院に転入となった．中毒性表皮壊死症(Ⅱ度約60%, Ⅲ度約5%)とDICの診断のもとICU入院となったが，尿量確保されず，高K血症が進行するためCHDFを導入し，呼吸循環管理はPiCCoを中心に行った.創部に対する連日の希酢酸洗浄MEPM, IVIG,ステロイドパルス療法等の集中治療管理に加え，第18病日に気管切開術，第13.25.43.59病日にデブリードマン＋植皮術を施行した． DICを離脱し，意識障害が軽快した第20病日に左筋力低下が明らかとなり，頭部CTで
右視床脳梗塞を認めた．第71病日，全身状態は軽快し，リハビリテーション目的に搬送元病院へ転院となった．

【結論】ショック，腎不全, DICを併発した超高齢者の重症中毒性表皮壊死症を経験した．希酢
酸洗浄を中心とした創部管理に加え,PiCCOを中心とした集学的治療が奏功した．中毒性表皮壊死症の加療には，呼吸･循環管理，表皮の病勢コントロールと感染症対策が重要である．

ﾉ，日本救命医療学会雑誌Vol.242010＜抄録＞

脳蘇生の立場からみたお看取ﾚﾉの医療とその問題点
川口市立医療センター

高山泰広1)
田上

救命救急センター'）

日本医科大学付属病院救急医学講座2）

小関一英1)

直江康孝l)

正茂I)

潤l)

加茂

小川太志l)

横田裕行2)【はじめに】心肺停止蘇生後の低酸素性脳症に対する脳低温療法は,脳蘇生の治療法として確立されてきています．一方で適応条件により遷延性意職障害となる症例が増加することも報告されています．脳低温療法導入基準や中止基準については，来院時頭部CT所見(自験例),ABRの活用(桜井ら),MRIでの評価(鹿野ら)も必要であると報告されてきています.脳蘇生の立場からお看取りの基準を検討し，今後の問題点を指摘する．

【対象・方法】 1． 2004年から2008年までの蘇生後脳症のお看取りとなった症例について検討した．

【結果】 1．蘇生後脳症102例の多重ロジスティック回帰分析にて心原性心肺停止群とPrehospi‑
tal‑CPA群が独立した予後決定因子となった(p<0.001).2.来院時よりお看取りされた症例の入院期間は平均4.3日であった．脳低温療法施行中に瞳孔散大となった7症例中, ABR消失例は6例あった．全例，脳低温療法はそのまま継続され，終了時に臨床的脳死判定を行った．その内，微弱な自発呼吸のみが残存し遷延性意識障害へ移行した症例は3例あった．

【考察】 1．適応条件としては，心原性心肺停止orPrehospital‑CPAとなった．除外例としては，来院時頭部CT所見における広範囲脳浮腫(大脳基底核にまでおよぶ脳浮腫)を認める症例とした.2.お看取りとなった場合の入院期間は平均4.3日前後であり，経済的負担は少ないものと考える． しかし脳機能不全が示唆されても,脳低温療法を継続することで,延髄機能が残存する症例があり長期入院へ移行するものと推察される．

【問題点】脳低温療法の中止は脳浮腫進行を急速にする可能性があり,脳死へ移行するものと考える.臓器移植法改正にあたり,今後,脳死発生率が問題視されるものと考える.脳低温療法という医療側の治療方針が,脳死発生率に影響する可能性があり,脳蘇生の立場からのお看取りの医療の確立が必要と考えた．

2ノ日本救命医療学会雑誌Ⅶl.242010【シンポジウム1】

総合討論『救命医療と終末期医療の境界一救命かDNARか一』
司会：有賀
木下
演者：籏本

徹（昭和大学病院）
順弘（熊本大学医学部附属病院）

恵介（札幌東徳洲会病院）

森脇

義弘（横浜市立大学附属市民総合医療センター）

加藤隆之（神戸大学医学部附属病院）

高山泰広（川口市立医療センター）

木下ありがとうございました．それではシンポジ

療をする上で加味するのかどうか．例えば，治療をストの先生方，壇上にお願いいたします．

限界までやるかどうかを考慮すべきなのかという事

これ以降のディスカッションにつきましては， シ
ンポジストの先生方に加えまして，会場の皆様のごをお聞きしたいと思います．

まず，籏本先生，いかがでしょうか？

意見を自由に頂戴しながら進めてまいりたいと思い

籏本治療の限界という事から考えますと，一番判ます．

りやすいのは，呼吸器などを抜管出来るかどうか

こういうテーマですので，論理的に進めていけるの見極めだと思います．高齢者の方は肺炎になる方ような問題ではありません．我々の行っている救急が多いですが，呼吸不全が進行した時に挿管して，医療は，常にアクセル全開で車を走らせているよう

抜管出来るかどうか．肺のCTを撮った際にタバコな状態ですが，突然ギアをチェンジしたり，急ブレの影響があったり，

ーキを踏まなければならないような事態も起こり得

その旨をお話ししなければならないですし…．

る事から， このような問題も出てきているのだと思木下という事は，やはり単に年齢ではないといういます．

事でしょうか．

また加齢変化が強い場合などは，

今回ご発表の中でも，高齢者について取り上げて

籏本ただ実感としましては，やはり80歳を超えるおられますけれども，救急医学会のガイドラインのと難しくなると感じています． 80歳を超えてADLが中で，終末期の定義を4つのカテゴリーに分けて作

悪い人や基礎疾患を持っている人の場合は，最初からせていただいた張本人である私たちとしては， こら挿管をしない方向でお話をさせていただいていのます．

超高齢者"というのをカテゴリーの中に含みきれませんでした．年齢と，その人の生死の問題は直結

木下そうしますと，やはり年齢とバックグラウン

しづらい所もありまして，

ドを考慮されているという事ですね．

何歳以上"という訳にもいきませんので…． そこでシンポジストの先生方に

籏本はい．

お聞きしたいのは，その辺の所をどのように考えて

木下森脇先生はいかがでしょうか？

いるかという事です．年齢というファクターを，治

森脇私も，何らかの形で考慮するべきと考えます23

日本救命医療学会雑誌W1.242010

し，実際に現場では少し考慮しています．考慮する現実があります．それを"何とかして回避できない事の一つは，単純に予後です．生命予後がどのくらか"と思う訳ですけれども…．森脇先生は｢畳の上でい期待できるのかという点から言いますと，悪性疾の往生』が困難とおっしゃっていましたが，その主患で予後数年というのと，ある意味で同レベルで考な要因は何だと思いますか？

えるべきことなのかもしれませんが，一方で生活能ばそれを回避できるでしょうか．

力等も含めて考える必要もあるのではないかと思い籏本僕は今の病院に移って3年目なのですが，以ます．

前に大学中心に働いていた頃は，超高齢者の寝たき木下判りました．

りの患者さんなどは，紹介でもほとんど来る事はあ

どうすれ

神戸大学の加藤先生は，実際に高齢者の方を徹底りませんでした．ですが今の民間病院には，そうい的に治療されて成果を挙げられたという内容のご発う患者さんが驚くほどたくさん来られます．寝たき表でした．年齢の問題に関して，先生ご自身はどのりで施設に入所されていても， 『ちょっと熱が出たか

ようにお考えでしょうか？

またはチームの中で．

ら診てくれ』とか，元々入院治療などを避けて家でここまでの集中治療をする事に対する反対意見など

看取りたいという希望から訪問看護を受けている患はなかったのでしょうか？

者さんであっても，訪問した医師から｢これ以上は加藤当院では高齢者の受診が多く，半数近くは65

家では無理なので引き受けてくれ｣というケースも歳以上の方が救急を受診されています．治療に関したくさん来るんです．

ては，毎日朝晩カンファレンスを開いていまして，を断ったりはしませんけれども，望ましいのは，家その時点でpointofnoremmに至っていないと判断す族などでよく話し合ってもらったり，施設の場合はれば，治療を継続する方向で進めております．

ある程度のルールを設けるなどして， これ以上の治

木下この症例ではあり得ないことかもしれません

療は望まないという，が， 「治療を継続して欲しくない』という本人の意思っていただく事だと思います．急変の場合でも， そや，ご家族の要望が出てきた場合はどのように対応の場で医師に立ち会ってもらって看取るというシスしているのでしょうか．

テムができれば良いと思います．

加藤そうですね．例えば蘇生後脳症などで， ご家

木下そうですね．

族が治療を希望されないような場合には，その意思っていれば，わざわざ病院に運ぶ必要もないようにを尊重します．今回の発表の症例につきましては，思います．

連日ご家族が来院され，積極的な治療を希望されて

2

あるいは，

もちろん，そういう患者さん

看取りについての概念"を持ご臨終の際にどなたかが立ち会

森脇先生はこういう問題に関連して，施設の職員

いましたので，相応の治療をいたしました．

の方への聞き取り調査をされていますけれども，ご木下判りました．

意見をお聞かせください．

高山先生は，あまり年齢に関しては触れておられ

森脇私は， この問題に関してはいくつか考えなけませんでしたが，高齢者の問題に関して，何かコメればいけない事があると思いまして，調査を行いまントがございますか？

した． ひとつには，昨今の，特に都会では，高齢者

高山基本的にはpointofnoremmと同じ考えです．

は最後には自宅よりも施設にいるケースが増えてい木下ありがとうございます．

るという現状に関してです、家族にしてみれば，施

それでは次の問題に移ります．籏本先生や森脇先

設は自宅と同じような感覚をもっておられるかもし

生がご発表で触れておられました》高齢者の問題にれませんが，実際にはそこにいるのは家族ではなく，も大きく関わっている問題ですが，本来なら"看取他人であ．る職員という事になりますし，

り になるべき症例が,社会的な要因によ.って，実院側からすると，

際に救命救急センターに運ばれてきてしまうという

は？

また我々病

施設ならば医師がいるので"医師がいるならばどうして…？

と考えがち日本教命医療学会雑誌Wl.242010

で，相互の認識の食い違いが大きいことがあります．

するということ，ご家族の考え方，それにあわせた

最後に救急搬送になってしまうのは，結局のところ

施設の職員の対応の仕方などについて話し合うよう現場の職員が, 「自分の目の前で弱って死に向かってになってきました．そういう機会を持つことで，少ゆく入居者を目の当たりにして，それに耐えられるしずつですが搬送件数も減ってきています．

か』という事に尽きるのではないでしょうか．です

地域によって事情も異なるかもしれませんが，そから， それを受け入れるだけの根拠を持つことが出ういう話し合いを持つようにしていく事が， これか来るかという点について，

もっと議論した方が良いらは大切だと思うんです．我々救命救急センター側のではないかと思います．やはりこういう問題は，からすると，余力のあるときに受け入れの要請があ

訪問看護を受けている方や．理解のある家族などがれば，診るのは当然のことではあります．

看護しているような方に比べて，高齢者の施設で多ういう患者さんは，予後を期待できない，先の見通いと思われます．ある程度の啓蒙活動を行ったりししがないという点において，語弊があるかもしれまて裏付けを与えてあげる事で，施設の職員も家族とせんが，同じように，少しは機能していくようになるのではる所があるのも事実ですよね．

ないかと思いました．

しかしこ

社会の安寧と秩序"のために受け入れてい地域での取り組みなどについて，会場の先生方に

木下そのために必要なのは，やはり本人の意思をもお聞きしたいのですが．会場に日本医大の先生方

確認しておく事だと思いますが．いかがでしょうか

も沢山いらっしゃいますが，黒川先生，いかがでし森脇はい．今回のアンケートからも， 「本人がこうょうか．

してくれと言っている』という事が，職員にとって黒川(武蔵小杉病院）

も一番の動機付けになると思いました．職員の行動りましたが，私が勤めていた当時は，本人の意思なとしては，死にそうになっている人を前にして，指どを確認した書類などが施設側から提出されるようを街えてみているような状態になってしまう訳です

な事はほとんどありませんでした．

から，平静でいるのは難しいでしょう．それでもなごとに，施設側に対して｢本人の意思を確認しておるべく自己嫌悪に陥ったりしないように，あるいはいてくれ』というお話をしておりました． また， こ

罪悪感を和らげるためには，本人の意思の確認が必

れは本人の意思確認とはちょっと違う話になります

要だと思います．

が，多摩や調布の方の取り組みで。かかりつけ医が木下「本人の意思を尊重することが一番大切だ｣と

訪問医療をしているような場合に，診断名や普段の考えていただく事が重要であるし， それによって救容態， また投薬の内容などを書類にして，冷蔵庫の急搬送が少しでも減っていくという事ですね．

扉か何かに貼り付けておいてくれという指導をして森脇はい．

いると聞いています．そういうものにlivingwillなど

有賀今の話題に関連して，少しお話をさせていたを含めて記載すればもっと良くなると思います．

だきます．

木下私自身の経験ではないのですが，熊本の救命

私は以前は多摩永山病院におしかし，事ある

都会と地方という地域によっても変わってくる問救急センターでは，地域内にある高齢者の施設を回題だと思いますが，会場の皆様のご意見もお聞かせって， 『あらかじめ本人の意思確認をしておいてくください．東京では多摩地区に，今話題にされていれ｣という草の根運動をされています．それが成果たような施設が多くできていまして，多摩永山病院

を挙げているかどうかは定かではありませんが，そなどは籏本先生のご発表と同じような患者さんが沢

ういう取り組みも始めているようです．

山運ばれていると思います．そこで今，地元の消防

籏本今のお話に関連して，本人の意思確認という署と施設側とで合同の協議会を設けています．今ののは確かに一番大事なのですが。実際には施設側は話にあったような，本人の意思の確認やそれを尊重

家族の反応を怖がってしまう現状があると思います．

25

日本救命医療学会雑誌Wl.242010

施設側としては家族のクレームが怖いので,最善をは，施設からの搬送の際には，本人の意思を確認し尽くさなければ"という対応になって一生懸命にやているか，家族との話し合いはしているかの問いかってしまうのでしょう．その結果，病院に搬送されけと，出来る限りそういった話し合いを持っておいて集中治療を受ける事になって，後で家族が来たとてくれと言う程度の事です． また現在横浜では救命きに『そこまでして欲しくなかった｣という反応が返

指導医という制度の下．消防指令センターに救命指ってくる事がありますが，逆に，本人の意思もあっ導医が常駐しておりまして，高齢者施設などからのて蘇生をしないでいても，後になって家族から｢何要請の場合には，協力病院の有無やその病院への搬

故，最善を尽くしてくれなかったんだ！ 」と文句を送ができるかどうかの判断をするようにしています．

言われる事もありますから．ですから本人の意思と籏本私どもの施設は救命救急センターではありま

同時に家族とも，何かあったときにどういう対応をせんので，するかという事を話し合ってもらう必要があると思くることはあまりありません．ですので，そういっいます． これは施設の場合でも，かかりつけ医の訪た面からのお話は出来ないのですが…．重篤で救命問医療の場合でも同じで．冷蔵庫の扉にlivingwillもが難しい高齢者の患者さんの場合に一番問題になる

含めたペーパーを貼ってもらうという際にも必要なのは，遠方に住んでいるご家族がいるケースです．

事だと思います．

普段離れているが故に｢できるだけ最善を尽くして木下そうですね．私もそう思います．

欲しい｣と希望される事が多いんですね． これまで

有賀ご家族は千差万別ですし，大変な要素であるは．そういうご家族に対してあまり否定的なお話をことは間違いないと思います．人間はいつか死ぬ訳するべきでないと考えていたのですけれども，最近ですが，その"死に方"，端から見れば"看取り といはきちんと向き合いまして，やわらかく救命の難しう事について，さなどをお話しするようにしています．

もっと社会的に考える必要があるのではないでしょうか．私は最近,

私たち救急の側かよりよい死の迎え方について時間をかけて話すことで，ら．何らかの働きかけをした方が良いのではないの理解を得られるように心がけています．

か"と考えているのですけれども，籏本先生や森脇木下ありがとうございました．

ご家族

話が高齢者に大分傾きましたので， ここで少し方先生のお考えはいかがでしょうか．

森脇おっしゃる通りだと思います．

日本は．家族向を変えたいと思います．

の意向が一番重視されるという，世界でも特殊なお今回のご発表の中でも何人かの先生がpointofno

国柄であって，本人の意思も家族のそれに引きずらremrn,つまり救命限界を何らかの方法で判断されれてしまいがちです．

しかし本来， 当人の意思が最ておられるようなご発言がありました．私自身も，優先されるべきでありますし，そういう意味でも，

そういうポイントが存在する事は事実だと思います．

"看取り という考え方について，

もっと啓蒙していしかし救急医学会の終末期の委員会に対しては, 「医く事が必要と思います．横浜では消防局の方でそう者がそういう事を決める事自体がけしからん｣『神をいったプロジェクトを立ち上げまして，施設や自宅

演ずるな｣というご指摘をいただいた事もあるんでなどで死が予想される方に関して，搬送をどうするす． まあ，それは極端な意見としても，その救命限かというような話し合いを持ってはいるのですが，界のポイントをどういう事で判断されていらっしゃ

残念ながら全く進展しておらず，結論は出ない状況

るのでしょうか．

です．他の都市での取り組みがあれば，モデルとし

まず，加藤先生にお聞きします．先ほど先生は，

しっかりした組

pointofndretumでなかったから治療を継続したとお織で行っているようなケースはほとんど見あたりまっしゃっていましたが,ではpointofnoreturnとは,いせん．今のところ救命救急センターで行っているの

つ，誰が， どういう状況であればそうだと決めるのて参考にしたいところなのですが，

26

フレッシュなCMの患者さんが運ばれて

日本救命医療学会雑誌Vo1.242010

でしょうか？

すれば助かると思われましたので治療を勧めまして，

加藤pointofnoremmにつきましては，何かひとつ

今は抜管も出来てお元気になられた患者さんもいらの指標なりを決めてpointofnoretumと判断できればっしゃいます．そういうケースもありますので…．

明快なのですけれども，そういうものではありませ

黒川先程のご発表も，医師の判断としてpointofno

ん． また，一人の判断で決められるような内容でもIemnlではなく，ご家族も治療を希望されたので治ありません．先ほども少しお話ししました通り．朝療を継続し良くなったケースであり，

晩にカンファレンスを開きまして，その中で個々のしいと思います．

症例について，それぞれ判断しております．

療をしないでくれ｣というスタンスであったなら,医木下そのチームの中で，例えば看護師などの医者師のpointofnoretumであるかの判断はどうなるのか以外の方が判断に参加していますか？

という点で気になりましたので質問させていただきあるいは．

とても素晴らしかし、 もしもご家族が｢もう治pointofnoretumと判断された後の方針に加わることました．

がありますか？

有賀医学的な見地から我々医師が下すpointofno
基本的にやれる所まで

remrnの判断と， ご家族の意向というのは分けて議やった上で， これ以上は駄目かどうかを，チーム内論する必要があると思います．現実には，そういうの医者の判断で決めまして，その方針をカンファレ

判断を受け入れられる家族と受け入れられない家族

ンスの後に行う回診で看護師のリーダーや看護師長がいるのは判っていますが，医学は医学として， まなりに伝えています．

た家族の気持ちは気持ちとして，そしてその間に現川嶋(神戸大学・共同演者）

しかし，特に延命治療などはデリケートですし，家族の意向などもありますので場がある訳ですよね．

医師のみで判断する事はせずに，看護師の意見も聞ところで話がちょっと変わりますが, pointofno

くようにしています．場合によっては倫理委員会な

returnというのは脳死の判断の際によく用いられるどに諮りまして，病院として判断してもらうケース

言葉ですが，それ以外の病態でも使われる事があるもあります．

のでしょうか．

木下ありがとうございました． そういう方向性で黒川いいえ.私自身は,pointofnoremmの判断をは行うというのは，救急医学会のガイドラインにも謡

っきりとくだせるのは脳死ぐらいだと思っておりまわれている事ですね．

す． ただこの討論の中で， そのような言い方をされ

黒川今の川嶋先生のお話では, pointofnoretumのているので…．先程のご発表の中で， ほとんど脳死決定に，家族の意向も多少反映されるようなニュアに近い状態であった症例で自発呼吸が戻ったというンスがあったように感じられたのですが，それでよ

ケースを聞きましても，その判断は大変に難しいもろしいでしょか．

のです． ここで今言われているpointofnoremmとい川嶋ご家族には， なるべく毎日でも状況説明など

うのは，それぞれの症例についてそのチームの医師をしていまして，我々医師の立場から｢こういう治たちが決めているそれなりの基準に過ぎないのでは療をするとこうなる」という事を理解しやすいようないかと思います．

にお話しさせていただいた上で， ご家族の意向など

木下申し訳ありません．用語については，私も演を確かめているのですが，あまりにも諦めが早すぎ

者に引っ張られる形になってしまって，不適切な使ると感じられた場合には，用であったかもしれません．今までのお話は,もうちょっと治療を続け救命た方が良いのではという事をお話しさせていただく

医療における救命限界について"という事でご理解こともあります． この前も， ご家族からは｢何もしください．

なくて良い｣と言われて当直医がそのままにしていそれでは高山先生にお聞きしたいと思います．先た症例があったのですが，翌朝私が診た所，手術を生のご発表では，若年や小児の方で微弱な呼吸が続27

日本救命医療学会雑誌wl.242010<ようなケースも含まれていましたが，そのようなくても心臓の働きが戻った方に脳低温療法を行いま患者さんの救命限界について，

どのようにお考えですと，延髄の呼吸中枢の機能が微弱に残るケースがしょうか．つまり救命の余地があるとお考えになるあると考えられます． そういう際に急に脳低温療法のか，あるいは看取りに向かうのか．

をやめたりすると，一気に脳が腫れてbraindeathにな

高山脳低温療法後の看取りというのには二つあっっていくだろうと思いますし，僕はそういう症例をて，延命の完全な中止と延命処極を継続して行うけ

見ています．ですから脳低温療法，脳蘇生を一所懸れども更なる治療はしない場合があります．私ども

命やると脳死は減ると思います．逆に． これは脳低の施設では，延命の中止はしておりません．ただ，

温療法の適用じゃないと切り捨ててしまうと脳死が延命を継続している最中に新たな病変を見つけた場増える可能性があります．そういった意味で，施設合に追加の治療をせずに，そのまま死に向かうケーによって脳死が沢山出る所と，そうではない所が出スはあります．

来てしまうのではないかと思いますし，それは大きどのケースでも病院としての一致した見解のもとで行っています．

な問題だと僕はこれまでも発言してきました．

木下そうしますと,withdrawまではしないけれど

木下では，も,withholdingくらいの所まではやるかもしれないがありますか？

という事でしょうか．

高山脳低温療法は様々な施設で行われていますが，

高山はい．場合によっては倫理委員会にかけたり

一定のコンセンサスは未だありません．ですから，もしながら，判断しています．

それぞれの施設の判断に任される事になりますが，

木下ありがとうございました．

脳の損傷が激しくても，安定したvitalsignがあれば私からお願いしたいのは，救命限界という事に関28

どのようにすれば良いか，何かご意見全例行うという基準を設けるのが良いと思います．

してはくれぐれも慎重にご判断いただきたいという有賀すみませんが，事です． これは聞いた話ですが，例えばくも膜下出

我々が治療を行うのは，少しでも患者を良くしたい

血で運ばれた患者さんを，初療の段階で『この患者という気持ちからです．それでも脳死になったり植はもう駄目だから挿管しない｣という判断を，外来物状態になったりする方はいますが，そのような事の医師が一人で行ってしまうような病院があるようが想定される症例でも，脳死には至らずに済むかもです．

もちろん， ここにいらっしゃる先生方はそんしれない，あるいは植物状態にならずに済むかもしな判断はしないと思いますし，そういう病院は極々れないと期待して，冒頭に木下先生がおっしゃった

一部であるとしても，それは危険な事だと感じます．

ような，エンジン全開でアクセルを踏み続けるよう

ただ，救急医学に携わっている私たちが今日のような治療をこれまでずっと続けてきました．その結果な場で終末期医療について議論を深めれば，それを植物状態になってしまった方がいても，そうならず

拡大解釈して暴走する医師が現れないとも限りませに済んだ可能性があったはずだと信じている訳です．

ん．そのような事がないようにお願いしたいと思い

しかしそれは，視点を変えると経済的な問題や臓器ます．

移植という微妙でデリケートな側面が見えてくる事

ちょっと確認させてください．

それではちょっと話題を変えまして，今日のご発

ではありますが．そういう側面に多少なりとも配慮

表で脳死についても触れられていますので， その点すべきだとおっしゃっている訳ではないですよね？

を引き続き高山先生に少しお聞きしたいと思います．

高山もちろん違います．僕はどんなに重症でも救先生はご発表の中で，脳死を恋意的に操作すると命の可能性はあるのではないかと考えていますし，いう可能性についてお話になっていましたが， そのそのために脳低温療法なども行っている訳ですが，辺を解説していただけますでしょうか．

脳蘇生を行う基準などがないために，施設によって高山脳死に近い症例で．例えば心肺停止時間が長

格差が生まれる可能性があります．それが問題だと

日本教命医療学会雑誌恥l.242010

脳低温療法を行う あるい方向に進んでいくべきと考えているのですが，先程は"中止する"基準をある程度設ける必要があるのでの高山先生のご発言では，脳死を回避して植物状態はないかというご提案をしたかったのです．それがになる事が施設のレベルを現すというニュアンスで看取りを考える上でも必要だと思います．我々は一お話をされたように感じられましたので…．

所懸命救命を行う訳ですけれども，ある程度基準を

高山それは違います．脳死というのは非常にデリ明確にしてもらえれば，安心して行えると思います

ケートな問題であるにもかかわらず，現在の改正臓ので．

器移植法では，基本的に判断を現場に丸投げしてい木下ありがとうございました．

ますよね．

思うんです・ですから，

何かご発言のある先生はいらっしゃいますか？

きちんと脳蘇生を行うのか，もしくは行わずに『臓器の提供という方法があります｣と提案す

どうぞ，るのか，全て現場任せです． それは怖いことではな

大友(東京医科歯科大学）今の有賀先生のご発言にいでしょうか．そんな風に施設によって，ついてお聞きします．先生は, betterな結果を予想の判断で脳蘇生が行われたり行われなかったりする

して治療した結果，状態の良くない，わずかに自発事が，後々絶対に問題になってくると思います．で呼吸が残っているような植物状態になるケースにつすから，その点を『何とかして欲しいjという気持ち

いて, 「もっと良い予後が得られるかもしれなかったから，からやった｣というようなお話しをしていましたし，

う意味で申し上げています．

現状ではそうするしかないとは思います．ですが，大友判りました．ありがとうございました．

今後症例が蓄積されて． こういう症例ならばこうい

木下ありがとうございました．

まちまち

きちんと基準を設けるようにして欲しいという状態になるだろうという予測が立つようになった

それでは，救命限界を超えた場合の対応方法につ後の治療についてはどのようにお考えでしょうか？

いてお聞きしたいと思います．そういう場合の対応

例えば，僅かに微弱な自発呼吸があるから脳死ではとしては2種類あって,ないという植物状態というのは，医療提供側としてに切り替えるという方法と，人工呼吸器を外すなども， また家族としても非常につらいものがあるものという短時間に心停止に向かうような方法とがあるですから….そういう場合には脳低温療法を行わなと思います．その辺りの使い分けをされているのでいという方向に向かっていくのでしょうか．

しょうか．withdrawとwithholdingについて，現場で有賀今の発言は，脳蘇生後の脳低温療法という事はどのように判断されているのか，皆さんにお聞きからお話しさせていただいたものです．現在，例えしたいと思います．

ば脳神経外科学会では，高血圧性脳内出血の手術に

籏本呼吸器の取り外しについては，以前北海道で関しては，右と左では適用が違いまして，症例によ事故があって医師が訴えられるという事例もありまっては植物状態になる可能性が高いのでやめた方がしたし，私どもでは行わない方針でいます．ですか

良いという見解を出しています．それは症例を蓄積

ら,withholdingでお看取りという形にしています．

した結果として，専門家集団が一定の見解を出した

森脇私たちの施設でも,原則的にwithholdまででものであって，尊重されるべきだと私も思っています．例えば人工呼吸器などの場合，僅かに自発呼吸

す・ですからこちらの場合でも，これから症例が蓄があるようなケースでどうするか倫理委員会などにこういう症例の場合には，良くても質の相談しても，外すことで死が予想されるような場合

積されて,悪い植物状態になるだろうという事が判ってきた

積極的"な治療から"消極的には外さないというのが，現時点での病院としての時には。治療をやめるべきだという見解を示す必要見解になります．

があると思います．

加藤当院では，やれるところまでやるというスタ

大友ありがとうございました．私も，そのようなンスでいますが， ご家族が望まないような場合には

29

日本救命医療学会雑誌恥1.242010

withholdingとして，薬剤の増量などは行わないとい移るという事でしかない訳で，委員会としては決めう方向でいます．

られないという結論でした．

木下先生はCHDFを導入した症例を報告してくだですから，今日のような議論になると， 「倫理委員さいましたが，それに対する反対意見などはなかっ

会にかければ良いのではないか｣というのが大方のたのでしょうか？

意見になるかもしれませんが，現実問題としては，

つまり，こういう状況でさらに高度な治療を追加するべきかどうかという判断につそこで結論が出ないことも多いと思います．

いて， 「そこまではやらなくてもいいのでは｣という

有賀日本救急医学会の委員会の議論も同じようなような意見はなかったのでしょうか．

状況です．現場で決められないものを現場を知らな

加藤救急部としては，

い倫理委員会で決められるはずがないだろうと…．

とことんやるという方向でいますので…．

ですから実際に現場で医療に携わっている医師の医木下判りました．

学的判断が重要ですし，それをきちんと説明できる

高山先生は，治療の中止や差し控えについてはどのようにお考えでしょうか．

司法といいますか法律家たちの反応があまりにも過高山我々の所は，全例治療継続です．差し控えと剰だと感じていまして，そういう方々へも説明して言いますか, catecholamineを上げないという判断はいく必要があると思います．

しますが，治療は継続します．

大友私自身は，

木下ありがとうございました．それでは，

ここにきちんと脳死と判定された患者さんの人工呼吸器を外すことは，問題ないのではない

いらっしゃる演者の先生方は，救命限界を超えても，かと思っています．

現在装着している人工呼吸器を外してまで死を迎え

ブルに巻き込まれる危険があるので，現状ではそうさせるような事は行わないという結論でよろしいでいう事をやらないという結論になっているのでしょ

しょうか．

う．家族が気持ちを整理するためにも一定期間の猶会場の先生方のご意見はいかがでしょうか？

山本(横浜医療センター）

以前, CPA後の経過についてまとめて札幌の救急医学会で発表させていただ
いた事があります．その中には呼吸器を外した結果

ただ社会的な問題として，

トラ

予としての延命が必要だという側面もあるかもしれませんが，それ以外にはあまり延命に意味があるとは思えません．

今回法律が変わって，色々な条件が付いてはいま

ひとつは，すが，一応"脳死は人の死である"という定義に変わ元々かかりつけ医であってよく家族とも話し合った

りました.そういう状況になった事で，家族の強い結果，家族の希望もあって，人工呼吸器を外したケ

希望があれば呼吸器を外しても良いというコンセンースです．その方は酒癖が悪く家族に非常に迷惑をサスを得られるような方向に向かって欲しいと考えかけていたため，植物状態になった際に治療が長引ているのですが， その辺はいかがでしょうか．

くことを望まれずに，家族の方から呼吸器を外して木下演者の先生方．いかがでしょうか．

欲しいという要望があった訳です．

しかし，明らか

高山先程の発表の中でも言いましたが,脳機能不に植物状態であり自発呼吸が難しいからこ．そ呼吸器

全で，看取られるまでの期間が平均で5日前後，最を装着しているのであり，外せば当然死が予想され

長では子供の患者さんで17日でした．無理に外さなるのですから，倫理委員会にかけました．我々が勝

くてもそんなに長くはないと思いますが…． また，

手な判断で外したら，後で家族に殺人の罪で訴えら脳死が人の死かどうかという点で言えば，僕自身はれる可能性がないわけではありません．それを倫理

脳死を人の死だとは思っていませんので，お答えす

委員会にかけた所で，結局，訴えられるかもしれな

るのは難しいです．脳死というのは，心臓死に向か

いというその比重が，現場の医師から委員会の方にうプロセスの中で一番短いものであるだけだと思っ死亡したケースが2件含まれていました．

30

かどうかがポイントなんだろうと思います． ただ，

日本教命医療学会雑誌恥l.242010ています．植物状態の人が2〜3年で肺炎で亡くなる

脳死は人の死ではないというダブルスタンダードをのもひとつのプロセスですし，臓器移植を待ってい

上手に使い分けながらやっていく事になるでしょう．

る人は移植が間に合わなければ死に向かう事がありその際には，高山先生と私では，多少の違いが出る

ますが，それだって死へのプロセスです．そのかもしれません．

プ

しかし私たちは，言ってみればごロセスが長い人間が短い人に向かって｢それは死だ』

家族も含めて治療しているのであり，看取りというと言うのは，エゴでしかないのではないでしょうか．

事も，それを踏まえてやっていく必要がある事を常ですから僕は，脳死は人の死ではないという力学のに心に留めておくべきと思います．

元で救命に携わってきましたし， これからもそうい

高山DNARという点から言えば, DNART'living

うスタンスでいくつもりでいます． そういう意見のwillは自己決定権であり,donorcardも同じですが,明医師を煙たく感じる方もいるかもしれませんが…．

確に意思表示できる方は意外と少なくて，死と向き

有賀日本救急医学会では，脳死は人の死であると合ったときには，実際には迷ってしまう方が多いで定義しています．今のお話から言えば，人間は生ますし，迷う権利があります．そういう時に，家族なれたときから死へと向かっているわけですから，

どりがひとつの結論を押しつけてはいけないと思いまの時点をもって死だというのは難しいですよね．あす． また高齢者で認知症などの患者さんの場合も，る意味では，心臓死だってその時点では死ではない

自分では決められませんので家族や医師の決断にゆと考える人もいるでしょう．お通夜があって，初七だねられる事になりますが，本人の意思確認が出来日があって，四十九日があって，そうやって死を納ませんので，社会的なコンセンサスを得ることはな

得する場合もある訳で， そういう社会的な文化と生かなか難しいのではないでしょうか． だからこそ，物学的な事とはまた別に考えなくてはいけないです

学会などで一定の基準を設けて欲しいと思います．

から．ですから私は，高山先生とそんなに違いがあ木下ありがとうございました．

るとは思っていません．脳死が人の死かどうかといせんので，う点で考え方が違っていても，医師としてやっていますが，難しいテーマでしたので，る事は同じだと思います．件のレスピレーターを切りのないお話になってしまいました．今回のシンポるというお話から言えば，新しい法律は｢"臓器移植ジウムは，の時にのみ，，脳死は人の死である』と書いてあります．

ませんので，皆さんの率直なご意見を聞かせていた

仮に，本人が｢自分の命を削っても臓器を取ってもだきました．

もう時間がありま

この辺で締めさせていただきたいと思い
ちょっとまとま

もともと結論の出るような議論ではありいい｣という意思を示していない場合，呼吸器を外これは宣伝みたいになってしまいますが，救急医

して心臓を摘出するのはその人を躁鯛する事になり

学会では，終末期医療に該当した患者について報告

ますから，家族の許可であれ，それは死んでいるかしてもらうようなシステムを作ろうという話になっらこそできる訳です．ですから，脳死は人の死であてきていますので，その際にはご協力よろしくお願ると理念として認めた事にはなりました．そういういいたします．症例が蓄積されれば，先生方のお考

意味では脳死の患者さんの呼吸器を外す事は問題な

えがマジョリテイーなのかどうか，少しは明らかに

いと，私は思っています． ただし，その患者さんになってゆくかと思います．

は家族があり，家族が納得するまでの時間は必要です．

これから現場の医師は，脳死は人の死である，

それでは，

これで終了したいと思います．ありがとうございました．

3ノ日本救命医療学会雑誌WI．242010＜原著＞

都市型三次救命救急センターにおける入院実績の変化
一北米ER型診療とのかかわしﾉから一
日本大学医学部救急医学系救急集中治療医学分野

守谷

俊

櫻井

淳

木下浩作

古川

誠

向山剛生

丹正勝久

【目的】三次救命救急センターの運営状況を入院実績から調査し，最近注目されているER(ER:

EmergencyRoom)診療とのかかわりを検討する． 【対象と方法】平成15年1月から平成20年12月までの6年間に日本大学医学部附属板橋病院救命救急センターに来院した8878例の受け入れ
患者数，平均在院日数などの入院実績とこの間の救命救急センターにおける人的・物的な資源を調査し，その関連性について検討した． 【結果】①患者受け入れ数は，年間1156例から1954
例に年々増加した． これに対して在院日数(月平均)は， 6.4(5.4‑7.6)日から4.1(3.7‑6.2)日まで減少した．②救急医の数はこの5年間で(研修医を含めて)45％弱減少し，管理ベッド数も42％減少した． 【結語】患者受け入れ数が増加している現状でも,すべての三次依頼患者を受け入れられない現実がある． こうしたことから現時点では三次に特化した形での運営が望ましいと考えられる．

KeyWords:都市型三次救命救急センター, ER型救急医療，受け入れ患者数

症度にかかわらずすべての救急患者を救急室で最初はじめにに診療するER型救急医療(ER:EmergencyRoom)実従来の救急医は，救急医療の歴史的背景や救急医施の実態が明らかになりつつある2)． このシステム

制度の経緯')から救命救急センターを中心とした三は， それぞれの施設や地域の救急患者受け入れシス

次救急医療施設における重症患者の入院診療を担っ

テム，院内体制などにより形態は様々である3)．

てきた．平成3年10月に開設された日本大学医学部

救急診療の質は，救急室での初期医療の質に依存

附属板橋病院救命救急センターにおいても，専従すすることが多いため, ER型救急医療ではそうした

る救急医が中心となって診療にあたり， それ以外の質を救急医がすべて保証することになる4). ER型救

大多数の救急患者対応は，各診療科医師が対応して急医療は．初期･二次･三次救急の患者すべてに対応

きた．

する診療形態であること，内因性救急疾患の激増やところが最近になって救急医が診療科目や重A.surveyonthein‑patientsinaurbanEmergencyandCriticalCarecenterfbrthepastsixyears: fromtheviewpointofa
relationshipwiththeNorthAmericanERsystem

TakashiMORIYA(DivisionofEmergencyandCriticalCareMedicine,DepartmentofAcuteMedicine,NihonUniveIsitySchoolof
Medicine)etal.

33

日本救命医療学会雑誌恥1.242010
＜原著＞

図1

受け入れ患者数の年次推移

本研究の目的は，三次救急に特化した都市型救命
救急センターとして運営してきた過去5年間の入院，

(人数）
2500

在院．転院状況や人的・物的資源のデータを対象と2000

して， 当院救命救急センターの三次機能評価を調査1500

し，今後の発展が期待されるER型救急医療とのか

1000

かわりについて考察することである．

500

方法
0

2003

2004

2005

2006

2007

2008

（年）

平成15年1月から平成20年l2月までの6年間に日本各得グラフ上の敏字は是け入れ息君実敏

大学医学部附属板橋病院救命救急センターに来院した8878例について，救命救急センター入院台帳およ

図2入院患者における高齢者(80歳以上)数の年次推移

合，平均在院日数，転帰(特に転院について)，救命センター医師数およびベッド管理数の変化について

(人数）
(麺

500

■ぬ穴

申

0

＊

■

’

・一■一画一■品白一叩恥

2003

4

■凸■

ｮ単日壼

’

4

Ｆ一口斗毎一凸

り

4

・

ゆ

Ｃ申毎一●封ｅ−ｅ釦●︲●一Ｆ一■一毎一毎一七一①却一ｅ−争

0｜Ｐ︽伊如毎50

1
り

一一一一一■

刎一

100

一

289

4

(13）

200
150

‐毎a
＝I■■＝

(19）

300

一一一一一一一一

(2｡

350

︾

で

α1》

400

︾

450

250

び病院入退院記録から受け入れ患者数．高齢者の割

年次別に検討した．

なお平均在院日数は，入院基本料等の施設基準に係る平均在院日数＝①/②(①直近3ヶ月間の在院患者延べ日数，②当該3ヶ月間の入棟患者数十退棟患者劫2)として計算した．

I

2004

2006

2005

2007

2008

（年）

結果

各棒グラフ上の敏字は高齢肴実歓（）内は入院巳宕のうち高齢者の占めるパーセント

受け入れ患者数は，過去6年間で年間1156例から1954例まで年々増加した(図1).そのうち高齢者(今回の研究では80歳以上と定義する)数(割合)は,

図3平均在院日数の年次変化

115

例(10%)から430例(22%)まで年々増加した(図2).

８７６５４３２１０(日数）

入院基本料等の施設基準に係わる平均在院日数は，■■2003年の7.4日(最小5.4日，最大7.6日)から2008年の4.9日(最小3.7日，最大6.2日）まで減少した(図3)．
入院患者の転帰は，帰宅，転棟(救命救急センター

から院内診療科において専門治療を受ける場合),転院，死亡に分類すると，転院患者数(割合)は， 2003
2003

005

2006

2007

2008

（年）

年の196例(14%)から2008年の306例(16%)まで増加
各持ゲﾗﾌ上の飲字は月平均在険回丘竺

した(図4)．

このうち救命救急センターの医師が転院先の病院で診療に係わる患者数(割合)は, 2003年の59例(30％)から2008年の128名(42%)に増加した

国民の救急医療に対する需要への対応，できるだけ

3

(図5)．

早く医師の診察を希望する患者側からの要望，診療救命救急センターの医師数は， 2003年の38名(内科の高度専門化・細分化などの問題などから次第に

訳は専任医師23名, CCU医師3名，非常勤医2名，研広まりつつある．

修医10名)から2008年の21名(内訳は専任医師ll名，

日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜原著＞

ｊ蝉皿皿池畑獅皿皿諏姻血０
く２１１１１１

図4入院患者の年次別転帰川 伽 叫 ぷぶ城︑惑翻■■■■■■■

両

192

ー

寺ママ

462

蕊

−

272

■■■■■■■■■■■■■

篝
：

：

：

難;;;

：

｡

;;難

2"3

●

：

●

｡
◆

2004

2005

：。

■■■■■■■

一■■■■■■■■■■■■■

−

●

皿転院
図転棟

ー

、

目その

恩

■■ﾛ■■■■

囲帰宅
回死亡

●
■
■■■■■■①●■①■◆●●●●■●
●

●

●

69

490
■●cQe■
色

●

●
●

●

｡
｡

●
●

･；・;。：

①

■

●
◆

一

鼬、理n日

･go：。：：● ■ ◆●

I458

●

：

：

：

4499

440；

350

：

：

：

b

●

●●●●■

ｅＧ◆●●

色︒︒︒北

＠．屯︒

斗︒：

ｌ

：

■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■…
■■■■■■

、

一

330

−

騨肥

■■■■■■｜

無加熱需塑

T詞一T河一一222■■■■■且

蕊鍬鯉

厭離
帝

◆

●

･

2"6

●

●

●

2007

：

■■■■■■■

：

蕪

2008

(年）

図5転院患者の年次変化
転院患者数
350

(42）
■■■■■■■■■■

300

200

(30）

(33）

(41）

(40）

鰯

蕊

蕊

蕊

鰯

113

150

湖

100
50

蝿
：

。

．

：

o

3

蕊爵

厩霧圃

176

−

鶴

I

●

2005

I

2"6

e

■

：
G

●

■■■■■■■

p
■

：
G

q

;128：
; ： ： ：:;:;:;:；;801

嫁鈴； ； ； ；"4G

嫁識
。 。 o ：;;:::8．

●■： ： ： 1

．

雲
O

麗圏
：

； ： ： §

OO3

｡

;79;l

：

、寺ロノ

UZU

溺醗

露
;蕊謝

;59;：

0

蕊

必■空、

250

2"7

2"8

各棒グラフ下部分(黒点部分)の数字は転院先でも救命センター医師が診痕にかかわった患者散（ ）内は転院患者のうち転院先でも救命センター医師が診療にかかわったパーセント

CCU医師3名，非常勤医2名，研修医5名)に減少した．

担当している．周囲には繁華街，集合住宅，鉄道機

ベッド数も， 2003年の51床(ICU9床, CCU5床，関，高速および幹線道路があり，昼間人口だけでな

HCUl7床，後方ベッド21床)から2008年の30床(ICU

く夜間人口も多い特徴を持つ．東京消防庁の救急活10床, CCU6床,HCU14床)に減少した(図6).

動体制においては23区の特別区第10消防方面に属し，救急自動車による傷病者は人口あわせて120万人の考察地区から主に搬送される5)．

当院は，東京都二次医療圏の区西北部に位置し，

本研究では2003年と2008年の入院実績を比較して，その人口は180万人と日本で最も大きな2次医療圏を医師数が45％，ベッド数が42％減少しながらも，患35

日本救命医療学会雑誌W1.242010＜原著＞

図6救命救急センターの資源の変化

釦弱釦獅加朽ｍ５０(人数）（ベッド数）
60
ⅢⅢ川副川ⅢⅢⅢぶぷ︑而凶忌翻

耐

50

40

鰯

■■■■■■■

Ⅱ■■■■■■

30■■■■■■■

20■■ﾛ■■■■■

鬮■■■I■■■■

5

10

￨蕊

純：

窪9
●

■

■
●

●

0

2 3

2叩8

･

ひ

●

●

｡
◆

●
●

■

2叩3

（年）

2008

（年）

ICU: 1ntensivecareunit･HCU:Highcareunit.
CCU:Comnarycareunit

者受け入れ数は1.7倍増加したことが明らかとなっはプレホスピタルの段階で救急隊が判断することはた．同時に平均在院日数は64％まで短縮し，転帰で限界がある7)． これに対して病院到着時に救急医がは転院患者数が2.2倍増加した．当院も救急医の減まず診察することによりアンダートリアージの可能

少や病棟閉鎖の影響を受け人的物的資源が制限され性を下げることが可能となってくる．来院後も救急た．

こうした現状に対して平均在院日数を短縮し転医がすべての救急患者に対するFirstDoctorを担当し院を促すことにより，生命の危機に直面した救急患て救急医療の質を担保することにより，他科診療科者の診療を確保する三次救急に特化した形で救命救専門医はそれぞれの高度専門治療に集中することが急センターを救急医が運営してきたことも明らかとできる． 当院でも救急医がER型救急医療を当院でなった． 当院では救急専従医が三次要請の救急患者展開することが出来れば，病院前診療科選定での対を，各科医師が一般救急車/独歩来院の患者をそれ

応を一気に省く対応は非常に魅力的である．

しか救命救急センター内における救急医の教育では，しながら． この診療形態は各科医師が診療病棟業務

外科手術症例の減少が問題となっている81． 当院にと兼任して初期・二次患者の初療を担当するため，おいても救命救急センターのみでは年間数十例ほど各科医師への負担も大きく，診療の質を担保しにしか症例経験を積むことが出来ない．腹部や血管病

くい3)．

変に対して緊急外科手術を行う｢acutecaresuIge,y｣9)

ぞれ独立して担当するシステムをとってきた．

36

ER型救急医療の展開には，問題点も指摘されてと呼ばれる領域を救急外科医の範鴫と考えると，三いるが， さまざまな効果がプレホスピタルから病院

次救急のみの症例とは比較出来ないほどのたくさん

内にまで広がる可能性が高い．病院前の傷病者を扱の急性腹症症例を, ER型救急医療で経験でき，必う救急隊にとって，診療がいくつかの診療科にまた然的に手術症例が増えるものと予想される．外科基

がる二次病院選定の場合，受け入れ要請までの時間

本手技の早期修得，技術維持に関する問題解決の一を一気に短縮することが可能である )．多数の軽症助になるため，患者に紛れる重症患者において，特に内因性疾患で必要があるだろう．

こうした領域には積極的に進出する

日本教命医療学会雑誌Wl.242010＜原著＞

当院の救急医の数はこの6年間で半減したが，救結語

命救急センターで受け入れている患者数を約l.7倍に増やし， 3次病院として地域における機能を果た

患者受け入れ実績は年々増加しているが，現状でしてきた． 3次病院対象患者は、周辺の搬送地区人もすべての依頼患者の受け入れができない現実があ口と同地区に年間発生する救急出動件数のうち，全ることから，現時点では三次に特化した形での運営

体の3.3％，)であることから年間2400例程度の三次対が望ましいと考えられる．

応患者の発生が予想される．

この6年間で，我々の文献

救命救急センターは患者受け入れ件数を増加させてきたが，予想される件数までには至っていない．実際にも，重症患者扱い中や手術中などで受け入れに応じることができない場合がある．

こうしたことから患者受け入れの更なる努力が必要で，院内を含めた救命救急センターの体制を更に強化する必要があり，医療圏内での三次救急病院の機能をまず果たすことが先決であると考えられた．

さらには，社会的問題に端を発した東京都母体救命搬送システム(スーパー母体救命)が． 2009年3月から実施され．
母体救命の依頼時にはどんな理由があろうとも患者受け入れを断らずに対応するための人的対応が行われている．それに加え今回の研究では，転院患者においても何らかの形で救命救急センターの医師がかかわり，救命救急センター外での負担も増えている
ことが明らかになった．

急医学会雑誌2000;11:311‑322
2）堀進悟，太田祥一，大橋教良，他：本邦におけるER型救急医療の実施状況．

日本救急医学会雑誌

2007;18:644‑651

3）笠木実央子，大友康裕，河原和夫：邦における救急医療システムの多様性とその問題点に関する考察
北米ER型システムとの比較から日本救急医学会雑誌2009；20：349‑360

4）堀進悟，鈴木昌，船曳知弘．他:PreventableUaau‑

madeath回避におけるERの役割． 日救急医会関東誌
2005;26: 12‑165）東京消防庁：医療施設別の収容状況救急活動の実態2005, 466）守谷俊，北畑有司．丹正勝久:ER型救急外来新設
にあたっての試みと今後の課題日救急医会関東誌
2006；27：34‑35

7）鈴木昌，堀進悟，相川直樹：救急隊が行うpre‑

ER型救急医療は．地方都市で受診可能な病院が限られている場合に，非常に効率的な救急診療形態のひとつとなる可能性が高い3)．

1）丸茂裕和：わが国救急医療体制発展の歩み.日本救しかしながら，周囲にたくさんの二次救急病院が存在する都市部においてはまず初期･二次･三次といったそれぞれの救急

hospital triageの有用性と限界日救急医学会誌
2002；13：429437

8）丹正勝久，木下浩作．守谷俊，他：教室における外傷症例と外傷外科医育成システムについて．

第1回AcuteCareSurgeIy研究会学術集会抄録集2009;14

医療体制を維持することが必要になってくる．三次

9)DiazJJ,MillerRS,MayAK,etal:AcutecaI℃suIgery:

救急医療施設としての機能を果たしつつ今後のER

Ahmctioningprogmmandfellowshiptraming.Surgexy
2007;141:310‑316

型救急医療の長所・短所を明らかにした上でかかわりを持つことが必要であると考えられた．

37

日本救命医療学会雑誌Vol.242010＜抄録＞

岩手医科大学における救急診療システムについて
岩手医科大学医学部救急医学岩手県高度救命救急センター

遠藤重厚

井上義博

青木英彦

吉田雄樹

山田裕彦

鈴木

泰

青木毅一

及川博隆

高橋

進

柴田繁啓

岩手県の人口は約140万人で,盛岡市は岩手県のほぼ中心に位置し,人口約30万人であり，盛岡市を中心とする盛岡広域医療圏の人口は約50数万人である．岩手医科大学における救急医療は，軽症から重症まですべての救急患者を受け入れる体制である．その中で救急診療部(いわゆる一次･二次救急)と高度救命救急センターが密接な連携をとって診療にあたってきた．救急診療部
は大学附属病院全体を担っている.最近の二次救急を担う医療施設の減少により,大学を受診する患者数は増大傾向にあった.そこで,現在は軽症であっても救急車で来院する患者は原則高度救命救急センターで診察･治療する祖ステムに変更している.救急診療部でさらに精査が必要と判断すれば高度救命救急センターに紹介している．この数年の受診患者数は救急診療部(小児を含む)で約42,000〜43,000人,高度救命救急センターでは3,500人前後で推移している.このよ
うに岩手医科大学における救急医療システムは厳密にER型,三次に特化と分類したものではな
い．救急医療体制はER型，三次と画一的に分別するものではな<,地域の現状，医療施設の環境に即した体制作りが必要であろう．

39

日本救命医療学会雑誌Vol.242010＜抄録＞

自己完結型救命センターを目指して

直江

康孝1)

小関一英l)

小川太志1)

高山

加茂

潤'）

田上正茂l)

高島伸之介I)林

本田哲史I)

飯島広和l)広治
泰励

川口市立医療センター救命救急センター'）
日本医科大学付属病院高度救命救急センター2）

横田裕行2)

我々の施設は平成6年に埼玉県南部地域の救命救急センターとして発足し,以来派遣元である日本医科大学高度救命救急センター同様， 自己完結型の救命センターを目指して活動を行ってきた.発足当時は小児,産婦人科領域以外の救急車を全例救命センターで引き受けてきたが,軽症の患者さんの他科への依頼が困難になったことと， マンパワーの不足から三次患者のみの収容に変更した．一次二次患者は救急外来を別途運営している．全国的にはER型の救命センターが多い中， 自己完結型を目指しているわけだがその利点と欠点を考えてみる．

利点）初期治療から集中治療,そして退院,転院まで一貫した治療が行えるためモチベーションが維持できる.多部位損傷の際にも同時に治療が開始できる.他科にコンサルテーション不要なためストレスが少ない．

昨年当施設では11名の患者を救命救急センターに収容し,68例の多発外傷を含む302例の外傷患者を扱い，計322例の手術を行っています．

欠点）マンパワーを必要とするためシフト制を敷くのが困難．サブスペシャリティをもつ医師のオンコール体制が不可欠.人材の育成に時間がかかる．ベッドの回転率が落ちる．専門的技術が未熟なことなどがあげられる．

夜間2名の当直体制に加えサブスペシャリティをもつ医師のオンコール体制で終日緊急手術可
能としているため各人の負担が大きい．

これら利点欠点以外にも重要な要素がいくつか挙げられる．

I)ER型救命救急センターでは院内の他科の協力が不可欠であり，急性期の治療の主導権は救急医にある必要がある．

Ⅱ）都市部では重症患者の発生が比較的多いが，地方では都市部ほどでないため三次に特化した救命センターの必要性は低い．

これらを考慮すると,重症患者が比較的多く発生する都市部では,三次に特化した救命センターと三次以外を収容するERが必要であり，地方では中核病院が療法の役目を担う必要があると考える．

4ノ日本救命医療学会雑誌Vol.242010＜抄録＞

地方救命救急センターは

地域密着オーダーメイドER型救急で運営される
大垣市民病院救命救急センター

山口

均

川崎成章

和田健太郎

当院は人口約40万人を医療圏に持ち，近隣には二次病院が存在する環境にある救命救急センターである．また災害拠点病院,小児救急医療拠点病院,地域周産期母子医療センターといった指定も受けている地域救急医療の中核病院として機能している． そのため救急外来には一次から三次までの患者が来院し，年間約4万人，搬送救急車は約7000台を数える．

救急外来は平日の日勤が専従医1名，他科からの応援医師1名，三年目後期研修医，一・二年目

初期研修医が各1人で対応している． しかしながら休日･夜間の救急外来は外科系，内科系，小児科当直医が各1人と一・二年目初期研修医が各1人で対応している． 日本救急医学会ER検討特別委員会(ER委員会)が提唱するER型救急と殆ど同じ体制をとってはいるが, 1)すべての救急患者には対応していない(眼科,耳鼻科,産婦人科等の専門性が高い診療科は現病歴と簡単な所
見で当該科へ依頼する)， 2）トリアージナースがいないという点で厳密にER型救急とは言えな

い． ER委員会の調査では当院のような救急科専門医指定施設での救急医の数が1〜3人の施設は最も多く39％であり,ER型救急医療を行っている救命救急センターは全体の26%であった．

近年医療崩壊が叫ばれて二次医療機関の約6％が減少している現在では特に地方救命救急セン
ターの役割は本来の救急患者のみならず時間外患者にも拡大してくる．特に専従医が少ない救命救急センターでは専従医への負担が大きくなってくる．

このように，救急医が少ないながらER型救急医療を行うような地方救命救急センターでは地域の医療状況を考慮して，周辺医療機関や自施設で他診療科の協力をもとに構築する地域密着オーダーメイド型ER救急で運営されることが望ましい．

ｲ3

日本救命医療学会雑誌Wl.242010【シンポジウム2】

総合討論『救命救急センターの運営法−3次に特化かER型か一』
司会：坂本
大友

演者：守谷

哲也（帝京大学医学部附属病院）

康裕（東京医科歯科大学医学部附属病院）
俊（日本大学）遠藤

重厚（岩手医科大学）

直江

康孝（川口市立医療センター）

山口均（大垣市民病院）

大友ありがとうございました．それでは演者の先科専門医に必要な知識・技術はどの程度のものであ

生方，壇上にお願いいたします．

る力fo g という事を演者の先生方にお聞きしたいと我が国の救急医療は，病院に来るまでの間に患者思います．

を選別して一次，二次，三次へ運ぶという，世界ででは最初に 救命救急センターはどういう診療体見ても特異な体制の元で行われてきました． そうい

制であるべきか'， という点についてですが，各先生

う状況で救急医療が発展してきた訳ですが， その中にご自分の施設の現状と， なぜそのような診療体制

でも特に三次救急に携わっている先生方で学術的なになったのかという背景なども含めてお話いただけ活動を行うのが， 当初からの日本救命医療学会の目ればと思います．

的で，それは現状でも変わっておりません．ですが，守谷私どもは大学病院に併設された救命救急セン

今日では三次救急がER的な役割を担わなければな

ターにおいて，三次に特化した形で運営しておりまらない側面も出てきています．それは，初期臨床研

す．二次から応援要請があれば三次で対応するとか，修の中で救急が必修になった事，

我々で診て軽症または中等症と判断されるような場

また二次救急医療施設を中心に救急医療の崩壊などが起こっているた

合には二次にお願いする事もあります．

めに，

このような流れが出来てきてしまっている訳

大友判りました．先生は，先程のご発表の際にちです． そういう状況の中で，本学会はどのような方

ょっと触れられていましたけれども，余力があれば向へ向かっていくべきなのか．

二次にも手を広げたいというお気持ちもあるのでしもしくは，三次救急に勤務している我々は, ER的役割とどのように向ょうか？

き合っていくべきなのか．そういった点について，

荷のために三次に特化せざるを得ないという状況で今日はお話ししていきたいと考えています．

しょうか．

冒頭に坂本先生が整理されたように， 3つの事柄を柱にお伺いします．

まず 救命救急センターはど

ういう診療体制であるべきか"，

その診療体制の中で救急専従医がどのように関与するべき力部，

救急

マンパワー，病床数など，センターの負

守谷はい．具体的な数字をお示しできないのですけれども，現状では三次救急要請に関して，すべてに対応できている訳ではないので， まずそちらの改善が先だと考えています．

ィ5日本救命医療学会雑誌W1.242010

大友三次救急要請を受け切れていない状況で，二と思います． そういう点で，困難はありませんか？

次にまで手を広げることは出来ないという事ですね

例えば月にlO回当直をして， なおかつ常にオンコー

ありがとうございました．

ルというような状態であるようなお話だったと思い

遠藤先生はいかがでしょうか．

ますが…．

遠藤盛岡のような地方ですと，高度救命医療セン

直江そうですね． 当直が専門医でない場合は，医ターと言っても二次，三次を受け入れざるを得ない師を2名オンコールで呼ばなければならなかったり，状況です．一次だけでも40000件近く来ますので．

専門でない医師が立ち会ったり，研修医と二人でや二次的なものから全部うちでやってあげると，救急らなければいけなくなったりしますので，負担は大部の方がスムーズに動きますし，病院全体での連携きいです．そういう意味では前時代的な体制と言えなどの協力態勢も良好に保てます． また二次を受けるかもしれません．

ることで，若い医師の勉強になるような症例を診る

大友ありがとうございました．

事ができますし，私自身としては，手前味噌になり

山口先生はいかがでしょうか．

ますが理想的な救急医療をやっているのではないか

山口と感じています．

救急に専従している医師がほとんどおりませんので，大友先生の所はどちらかというとERというより三次に特化するというのは物理的に不可能です．地

は三次が中心であるけれども，一般の救急も受け入域の中核を担っており，最後の砦というような位置れているという事でよろしいでしょうか．ありがとづけになっていること，

うございました．

から，各方面より様々なプレッシャーがあり，一次

それでは，直江先生はいかがでしょうか．

46

それでは，

うちの場合は他の先生方の所とは違いまして，

また公的な病院であることから三次までの患者を受け入れざるを得ない現状で直江我々の所は三次に特化した形をとっています．

す．

研修医の要望もありますし，私どもが言うのもなん

大友ありがとうございました．

なんですが，二次がちょっとpoorな感じでございま

こうしてお話を伺うと，都市部では三次に特化し，して，本来であれば二次の方に少し手を広げた方が地方では三次のみならず一次，二次を受け入れてい良いのは判ってはいるのですが…．二次救急では東るという感じでしょうか．以前，

京から通っている医師が多く夜は来られないとか，ている救命救急センターが一堂に会して現状報告を電話が通じれば良い方という状況でして，いざとい行った事があるのですけれども，同じような体制でう時に遠藤先生がおっしゃったような協力関係を期行っている訳ではなくて，地域や病院の事情などに待することもできません．仮に二次を受け入れても，よってそれぞれ運営されているようです．

日本医大が運営し場合によってはその患者を翌日も我々が診なければ地域における病院の立ち位置であるとか，病院のいけなくなります．昨今では専門医でない医師が診体制などによって現状の運営に落ち着いてきているる事への風当たりも強くなっていますから，そうい面があると思うのですが，それに関してう意味でも， また病床数や人数の関係からも，そこ点を改善したいとか，

まで手がまわらないのが現状です．

いというようなご意見のある方はいらっしゃいます

大友直江先生の所は，元々遠藤先生の所と同じよでしょうか？

うな受け入れ態勢を目指していたけれども，マンパ化，二次救急の崩壊が言われるようになってきていワーの不足など様々な事情から三次に特化せざるをますし，現状のままではいられなくなるのではない

得なくなったという事ですね．

かという気持ちになる事もあるのではないかと思う

しかし特徴的なのは，こういうこういう方向に持って行きた

昨今の救急医療を取り巻く環境の変マンパワーが十分とはいえない状況であるのに，脳のですが…．

外・外科・整形外科も手術は自前で行うという所だ

黒川(武蔵小杉病院）

これまでのお話を聞いていて

日本教命医療学会雑誌Wl.242010

感じた事ですが．遠藤先生の所は非常に上手くまわる前は．各科が持ち回りで夜間・休日の当直をしてっていますよね．三次だけでなく二次を診る事によおりましたので，非常に苦労が多かったようです．

ってスペシャリテイを持った科が楽になる．そうい"患者を断るな

う状況があるから，何かあった時には声をかければ専門外でも診なければいけない状況もあった中で，快く来てくれるという関係性を保っておられる．遠救命救急センターが出来た事である意味感謝されて

藤先生と直江先生の所では，元々の人数の違いといいます．そして，現在でもウォークインの時間外診

うものもあるかとは思いますが，直江先生の所は療に関しては，旧来の各科の当直態勢を残しており

元々，遠藤先生の所と同じような態勢を目指しています．それは何故かと申しますと，専門外の患者のたにも関わらず，各科との協力関係を期待できない

場合に，他科の先生に頼むという事のストレスや負とか，マンパワーの問題もあって，二次の受け入れ担について判っておいてもらうためです．

は断らざるを得ない状況になってしまった． これは門だけを紹介を受けてやっているのでは，人が変わ私どもも余り変わりないのですけれども，直江先生ってしまったり，我々の存在意義を忘れてしまいがの所では月にlO回程度の当直が回ってくると言う現

ちになりますので…．

状もある．そういう激務をずっと続けていけるもの

坂本守谷先生や直江先生の所は， これまで我々がでしょうか．ですから，遠藤先生の所のような態勢何十年とやってきた三次救急の典型だと思います．

でやっていきたいという直江先生のお気持ちは十分

また遠藤先生と山口先生の所はER型のようであるに判りますし， うちの医局員も同じような気持ちでけれども，ベクトルは随分違っていますね･ ･遠藤先いると思います．

生の所は，従来の三次救急のフィールドは救急医が先程のご発表の中で遠藤先生は「暮らしは楽になというプレッシャーもありますし，

がっちりと守りながら．

自分の専さらに二次を包括していくらない」という表現をしていますけれども， 自分がというスタイルで，三次救急をやっている人間から

元気で情熱を持ってやっているうちはともかく，

こすると，それだけのマンパワーとベッド数があれば，れから5年先, 10年先の事を考えると，救急医が疲

自分の所でもやってみたいと思わせるような状況で弊してしまうと，良い医療が出来なくなってしまう

す．

と思います．後進の先生が育ってくれれば，その人でフラットに，初療はセンターで診て，その後の入たちに後を託すこともできるでしょうが，新しい人院については別に考えるという，患者さんの初療ともなかなか入ってこないような状況もあり得るわけ

入院とを切り離す形です．今までは，重症患者を各で，そういう事がこれからの課題になっていくので科が引き取ってくれないからセンターでそのまま診はないでしょうか．

なければいけないとか，センターで手術もしなけれ大友ありがとうございました．

ばいけないというような状況があって，それでも自ちょっと確認をさせてください．遠藤先生の所は，

もうひとつの山口先生の所は，一次から三次ま分たちで診た方が質の高い医療が提供できると，私三次救急での外科や整外，脳外の手術をご自分の所たちは考えていた所があると思います．

しかし各科でやっておられるのでしょうか．

の協力が得られるような市中病院であれば．初療は遠藤症例によって棲み分けをしております． たい

救急医が診て．その後は速やかに専門医に処置を任

ていの症例はうちでやりますが，場合によっては専せるという形のER型が理想的かもしれません．人門の先生にお願いする事もあります．

また．院内で手が足りないからER型にせざるを得ないという消発症する重症患者の場合は， ほとんどがうちに回っ

極的な形ではなく，初療では救急医が全て診て，初てきます．

療が終わった段階でスペシャリストに託せば良いと大友今のお話を聞いて，私どもの態勢と非常に近いうのは，取りこぼしする可能性も限りなく少なく

いと感じました．我々の所が救命救急センターを作なりますから．そういう形のER型と従来の救命救

ｲ7

日本救命医療学会雑誌w1.242010

急センターのやり方と，どちらがよりクオリティー

大友これは，例えば外科の専門の医師と，先生のが高いか． これから検討していく必要のあるテーマ

所の外科のスタッフが同程度の能力を持っているとだと思います．

仮定してのお話ですが，初療の後の処置についてど

その点について，先生方はどのようにお考えでしょうか？

8

まず守谷先生，いかがでしょうか．

のようにお考えですか？

つまり，先生はご発表で，｢自分たちで一貫して診ることでモチベーションが

守谷私自身の気持ちとしては，三次のみならず二保てる」というようなお話をされていたと思います

次の救急車まで受けられる体制になれば良いと思っが．初療だけ行って後は専門医に任せるという点にています．ですが現状では無理だと思います．周辺

ついてどのように感じておられるのでしょうか．

人口も多いですし，それに対応するスタッフや設備

直江それは難しいところもあると思います．手術が充実しない事には乗り越えることはできません．

自体がそれほど難しくなくても術後の管理が大変な

もちろん半分だけやるという訳にもいきません．窓場合もありますし…．

口をひとつにしてしまえば，救急隊のトリアージが大友今お聞きしたのは, ER型の救急を志す若い

どうかという点を気にする必要もなく，院内であら人がほとんどいないという実感を持っているからでためてトリアージができます．救急患者受け入れとす．我々の教室でも，少しでも人材を獲得したいという点から考えると，それが理想的だと思います．

思いながら様々な努力を行っているのですが，救急遠藤私どもの所は地方ですし，比較的スタッフもを志す人でも，少しでもサブスペシャリテイを持っ充実している事から，私が教授になってから全てのていたいと思うようですし，実際の現場でも，初療救急車を受け入れるようにしたんですけれども，そだけやってその後は振り分けると言うだけでは，それで非常に上手く回っています．ですから， このスのうち飽き足らなくなってくるでしょう．モチベー

タンスでこれからもやっていくつもりでいますし，ションを保つという意味においては, ER型だとち

実は来年定年でやめる教授がいらっしゃるので，そょっと難しい所があるのではないでしょうか．

の病棟を貰って，ベッド数を増やそうと思っている

坂本三次救急をやっている人にERをやれと言っ所です(笑)．

ても，それでは全然満足できないでしょう．そうい

坂本初療の後。専門医に任せるという事はされてう人とERをやりたいような人とはやっぱり別なのいないのでしょうか．

ではないですか．例えば外傷をやりたいけれども，

遠藤うちの場合は，ほとんど自分の所でみてい救命救急センターでは外傷がl/3位で，後は中毒だ

ます．

の精神病だのCMだのを診なければいけないケース

直江私自身の考えとしては，三次は三次で入り口もありますよね． それよりもER医が別にいて，から今のまま残して，二次の方をもっと充実させて

分たちはacutecaresuIgeryとして呼ばれて，手術やER型のような形にしてセンターとして統合し，二術後管理やCriticalcareをやっていくという方が良い

次から三次，あるいは三次から二次への移行などがと思う人もいるでしょう．

スムーズに行えるような方向が理想的なのではと考事が好きでやりたい人がいれば，そういう役割分担

えています．そういう理想に少しでも近づけていきを考えても良いのではないかと現在学会では考えてたい所なんですけれども，他科の上の教授などを見いる訳です．

ていると前途多難だと感じてしまいます(笑)．若い大友実際に, ERを志す人は多いのでしょうか？

先生の中には開腹手術などの経験を積みたいと考え私の認識では，結構少ないと感じているのですが．

ている人もいるでしょうし，研修医にしても色んな施設によっては，そういう人も集まっているもので症例を診る事が勉強になるはずですので， そういうすか？

人を巻き込んでいきたいと思っています．

坂本これはアメリカなどでも同じだと思いますが，自もしもER医としての仕日本教命医療学会雑誌Wl.242010

ずっとERで, 50歳・60歳になっても同じようにや倶している事があります．そもそも救命救急というっていたいと思う人は少ないと思います．ですが比のは． どの科も診ないような疾患だとか，多岐にわ較的若いうちに，そういう現場で経験を積むのも悪たる症状でどこが診たら良いのかわからないようなくないと考える人もいるのではないですか．そうい症例を診るために始まったと私は認識しているのでう人たちを上手く回転させていけば良いのではない

すが, ER型にする事で，そういう患者をどこにおでしょうか. ERで経験を積んで， その後開業医に願いするのか. ERphysicianが処置した後，例えばなったり総合診療医になったり，あるいは専門医に

多発外傷の患者をどこにお願いするかという点が，なったりという風に進んでいければ，ニーズも決し

今私たちが一番悩んでいるところです．私どもがて少なくないと思います． ただ，我々のように救命｢こういう風にしたら良いのでは」とsuggestionして救急センターでずっと働こうとか，医局に入局したも， 「自分の所ではやらない』「うちでは診られない」

いという人間の中から捜そうとしてもなかなか見つと断られたりして， その間に患者の具合は更に悪くけられないのだと思います．

なってしまうというケースがあるんです．今後，大友ありがとうございました．

ER型でやっていくというのも良いかもしれません

アメリカでは, ERphysicianのresidencyprogmmはが，そういうニッチな患者をどうするか．餅は餅屋

トップ3の人気なんですよね．それはERphysicianとと言いますが，餅屋にケーキを作れと言うの.も無理いう立場にステータスがあるからです．例えば働きな話ですから，餅もケーキも作れるような人が必要やすいとか，あるいは基本的に患者を受け持たないなのは変わらないと思います．

ので， 自分の余暇も含めてスケジュール管理がしや坂本ありがとうございました．

すいという利点もあります．

日本はまだそういう認識になっていないのもつらいところですね．

最初に， 3つの事柄についてお聞きしたいと申し上げていましたが，もう時間があまり残っていない

ER型にするとしても， その受け皿がしっかりしていないといけないのは，その通りだと思います．
受け皿がなくて, ER医がそのまま診なければいけないのだったら， これまでと何が違うのかという話

ようです． 申し訳ありません．

になりますし…． この学会の前身である日本救命医坂本先生．何かありますか？

療研究会の最初の頃の雑誌を見ると， ほとんど多臓

坂本本日のシンポジウムのテーマである三次に特器不全についての事で，そういうニッチな，誰も診化するかER型かという点について, ER型の代表のたくないような症例をやってきたのが救命救急センような形の山口先生に． ちょっとお聞きしたいと思ターであり，その部分では， これからも変わらずにいます．

やっていかなければならないのだと思います．そう

これまでの議論からも判るように，先生のような立場で働いている人間が少ないので，従来型のセンターと比べて，

この辺が良い あるいは こうい

う所を改善したいというようなお話をしていただいう部分での三次救急は残り続けると思っています．
大友ありがとうございました．

時間がなくて，最初に予定していた議論が十分出来ませんでした事をお詫びいたします．

また黒川会

けますか．是非私たちの今後の参考に聞かせてくだ長が出された課題，救命救急センターのあり方やこ

さい．

の学会の方向性について，一定の答えは出せなかっ山口私は，今の大垣に来る前は，三次に特化したたかもしれません．

所で働いていました．

そして今の病院に移って，

今日演者の皆様のお話を伺っていて，それぞれのER型のような体制でもう5年ほど働いています．初

地域でそれぞれの体制で救命救急センターを運営さ療を診て，その後専門医に託すというのは一見良いれている事を再認識いたしました．救命救急センタように見えるかもしれませんが，実はひとつだけ危ーは地場産業と言いますか，求められている形やそｲ，日本救命医療学会雑誌wl.242010のあり方によって，先生方が工夫をしながら診療体には苦しくなって来る可能性があるという事も感じ

制を組んでいることをご理解いただけたと思います．

ていただけたのではないかと思います．

日本では完全なER型というのは難しいでしょうが，完全独立型の救命救急センターというのも，将来的

50

それでは，

これでシンポジウムを終了いたします．

最後までご静聴ありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜原著＞

浴槽内心肺停止25例の臨床的検討
独立行政法人国立病院機構横浜医療センター救命救急センター

山本俊郎

藤田誠一郎

渡辺

明

浴室内CPAの臨床的特徴を明らかにするために, 2007年, 2008年の2年間に搬送された25症例(男性10例:70‑89歳，女性15例:33‑95歳)を対象に以下の項目を検討した. 1)発生時期と時刻， 2)水没症例と胸部レントゲン検査の浸潤影， 3)血液・生化学検査【結果】寒冷な気候の11月から4月にかけて22例(88.0％)が発生し，時刻では， 夕食前後に19例(76.0%)が発生していた．胸部レントゲン検査を実施できた水没症例は20例で14例(70.0%)に浸潤影を認めた．
血小板数の異常低値と血清K値の異常高値を17例(68.0%)に, PTとAPTTの異常高値を17
例/20例(85.0%)に露め，心肺停止から時間経過の長い症例が多かった． また， 白血球数は16例が正常値を, CRPは14例が正常値であったことから，心肺停止の病因が発生してから短時間にCPAに至ったと考えられた．肺胞内から血管内への水の移行により血清NaとCI値は12例／22例(54.5％)で異常に低下していた．一方，同様に低下すると思われたHt/Hb値は19例(86.4％)で上昇したが，浸透圧低下による赤血球の膨化が血清量の増加を上回った結果である
ことが明らかになった．

KeyWords:平均赤血球容積，平均赤血球ヘモグロビン量，ヘマトクリツト／ヘモグロビン量，電解質，血液凝固

はじめに

対象と方法

わが国における溺死の特徴は4歳以下の小児と高2007年， 2008年の2年間に浴室内で発見され，搬齢者の二峰性のピークがみられることにある')．高

送された心肺停止(cardiopulmonaryarrest:CPA)症例

齢者の溺死では入浴中が多く，浴槽の広さ，深さを25例(男性10例:年齢;70‑89歳，女性15例:年齢;33

考慮すると，浴槽内での溺水には意識障害をきたす

・95歳)を対象とした．複数の死体徴候のある5例は何らかの先行病態が存在する可能性が高いと思われ除外したが， 4例に下顎硬直を認めた．入浴後肌着る．そこで， 当センターに搬送された浴室内心肺停を着せてもらっていたl例は対象に含めた．脳性麻止症例について後ろ向きに検討し，興味ある知見を揮の33歳と癩澗のある妊娠中の38歳の女性を除くと得たので報告する．

女性は65歳以上となった．併存疾患は18例に認め，ClinicalInvestigationof25CardiopulmonaryArrestCasesinBathmb

TbshiroYAMAMOTO(CriticalCareandMedicalCenter, NationalHospitalOrganizationYbkohamaMedicalCenter)etal

刃日本救命医療学会雑誌恥1.242010＜原著＞

表1水没症例と浸潤影の関係

没不明

白血球数とCreactiveprotein(CRP)

計

４９２

０１０

無

水没症例の電解質(Na, CI)

１

０２１

１

４６１

有無棚

浸潤影

有

ボプラスチン時間(APTT)

ｊ
３ｊ
４ｊ
５ｊ
６

水

2） プロトロンビン時間(PT)と活性化部分トロン

水没症例のHt/Hb値

水没症例の平均赤血球容積(meancorpuscularvolume:MCV)と平均赤血球ヘモグロビン量

計

21

3

1

25

(meancomuscularhemoglobin:MCH)結果
1

高血圧などの心疾患を5例，脳卒中を3例，認知症と発生時期について

寒冷期のll月から4月にかけて22例(88.0%)が発

パーキンソン病を各1例に認めた． 自己心拍の再開症していた．

したl例を含め．全例が死亡を確認された．筋酵素

2発生時刻についてCKとCK‑MBが正常範囲を上回り，かつCK‑MB/

夕刻に4例と夕食後と思われる20時から24時まで

CK>10%をAMIの診断基準とすると, CPAの原疾に15例(60.0%)が入浴していた．

患として, AMI3例．縦隔の拡張と左血胸から胸部3水没症例と胸部レントゲン検査の浸潤影につい

大動脈損傷l例， 自己心拍再開後のECGより完全房て室ブロックl例が診断され, 1例に25mg/dlの低血糖

水没していたのは21例，非水没は3例で不明がl例を認めた． これらを対象に以下の項目を検討した．

であった．浸潤影は14例に認められ，浸潤影なしは

l

9例であった． 2例ではレントゲン写真による確認は発生時期:1か月ごとに検討した．

2発生時刻:24時で表現し, 1時間ごとに検討した．

できなかった．水没例20例中14例(70%)に浸潤影を3水没症例と胸部レントゲン検査の浸潤影認め，非水没の2例では浸潤影は認めなかった(表1）

4血液･生化学検査4‐ 1）血小板数とK値

1）血小板数とカリウム値

当院における血清Kは3.5‑5.OmEq/1が正常値

図1浴室内CPAの血清K値と血小板数

K６２１
０８６４２０
１４
１１

mEq/1

0

N=25

5

10

15

20

血小板

25

30

35

40

104/IAI

破線はそれぞれの正常値の上限と下限を示す日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.242010
＜原著＞

１

Ｒ４
５４３
５３
５１
２５０
１５０
Ｎ
２

図2浴室内CPAのPT値とAPTT値

PT:prothrombintime
APTT:activatedpartialthrommplastintime

ロー︾

Ｉ ＩＬ

■ＩＤＯ●Ｐ■ ｂ日■日ｂ︑ｒ 皿 ■ ■ 日 ■ＰＤ Ｄ ８ Ｂ ｐ ■■Ｉ Ⅱ ｂ ■■Ｉ Ｉ Ｌｌ■■Ｉ Ｉ ＬＩ ｌｌｈｒ ｌｌｐ ＰＩ ｌ ｌ ８ Ｉ
１■ １１ ■ １１．Ⅱ１．ｌｂ

旬◆■ｂＵＢｐｒ■０■■■■ ｌ ０ ０ ０ ｂ■ 凸 ■ ■ ■ Ｕ ■ ■■■日 日 ０ ■ ■ ■
■

所

0

N=20

未測定または測定不能の5例を
50

1

150

200

除く

250

破線はAPTTの正常値の上限と

（秒）

下限を示す

APTT

図3浴室内CPAの白血球数とCRP値
N=25

ロロ一一１口口一Ｊ

４３２１Ｑ

CRP

５５４５３５２５１５０(mg/dl)

WBC:whitebloodcellcount

CRP:Creactiveprotein◆‐■,■D■■ー■■‐q■4■●‐＝ー■■＝■■■■■■−−ー。■ー｡◆

0

2M4M6000

8000

100"12000

‐

14mO

16M

(/ld)
WBC

破線はそれぞれの正常値の上限と下限を示すであり, 5.0mEq/lの1人を除き全例が異常高値で

malizedratio)で表記した. 1例が検査能力を超え測定あった． 6例はlOmEq/1以上の高値をとり, 2例が不能でAPTTも測定不能であった．検査未実施の2例

13.6mEq/lの最高値を示した．一方，血小板数ではを除く22例は全て基準値lを越え,APTTが208.7秒

13.0‑40.0×104/ILlの正常値以内は8例で，その他のの症例ではPT‑INR値も4.27と最大であった．APTr

症例は正常値を下回っていた. 17例では血小板値とが測定不能な他の2例のPT‑INR値はそれぞれ4.01,

K値ともに異常値であった(図1)．

と3.92であった(図2)．

4‑2)PTとAPTTについて

4‐3）白血球数とCRP

APTTでは，器機の検査能力を超え測定不能で白血球数の正常値は4000‑9000/IJIで, 8例であった3例と，検査が未実施の2例の計5例に測定値

14800/ILIまでの異常高値をとり, 1例が3000/ILlとはなかった． 3例のみが正常値の23‑35秒内にあっ異常低値をとった. 16例は正常範囲内であった． また．残りの17例は高値を示し, 208.7秒が最高値でた, CRPの正常値は0.4mg/dl以下であり, 11例があった. PTは国際標準指数のINR(intemationalnor｡

最大4.6mg/dlまでの高値を呈した． 白血球数と鰯

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.242010＜原著＞

図4水没症例の血清Na値とCI値
、

Eq/I

ｒｌ

ー

今金

一

◆
争今q■Pむつ｡。｡■P‐−−−＝ロー一画一一＝‐q■−−−−■, ロー画一■q■=■■,■−−−−Fｲ■P■0 1■■己､,■＝■一勺一一マーーーー一一一申一一寺一一・■,一口q■‐■D‐一一由

◆

◆

◆

◆
◆

−

１ １１１４

一

▽

◆

115

ロ

ロ

ロ

120

125

130

つつ●

I■■■■■

135

ロ

0

140

145

｜﹈

◆

一◆

０１１１１ ■ ■ 日 日 ０ ０ ０ ■ １ 日

CI

◆

◆◆

◆

三

■ ■Ⅱ１６■ 国 ■ ■ 画 ■ ■ 凸 ■ ■ 一 ■ ■ ■■■ ■ 一 Ⅱ ８ 二 ■ 日 日 Ｕ ■■ ｌ ６ １ Ｄ ｂ Ｄ ０ ■■ ︽■■■Ｐ■ ・ｌ９ｂＵｐｂ﹄■

◆

N=22

■■■凸

■‐‐■■‐4■■■‐｡q■q■1■■I■■D‐4■‐＝■ロー一1■‐■■■1■q■色一一●ローq■｡｡ｰ■②

１ １ ▽ ０９１８ｓ７
ロ■ １１１６

■‐垂■

150

mEq/I

Na

破線はそれぞれの正常値の上限と下限を示す

図5水没症例のHt/Hb値とHb値
Ht／Hb′100

N=22

4
3．8

3．6

◆

32

Ht/Hb

3
28

Ht ；hematoqit

÷了万瓦万ア

3．4

Hb:hanoglobin

ー …,･･･････ ･･･‑,.‑‑‑ ･･･ ･ ･･･ …‑‑ ･‑ ･ ･･･‑‑‑...‑‑‑ ･‑.‑‑.． ･･･ ･……･･‑...．…,金､．､･･･−……‑ ･‑‑,.‑.‑‐＝I■一画I■−−−■1■q■■q■q■‐一一■I■■−−−＝q■＝■■.■＝−■I■■■■、−■−＝句■‐■＝＝口一一一■

ご■P＝■、■■q■P−つ■■＝画一マワーq■■1■』■＝−■1■1■−1■−■q■1■一一ウ

26
2．4

0

2

4

6

8

10

12

14

9/dl

Hb

CRPともに異常の症例は5例のみであった(図3).

comuscularhemoglobinconcentration:MCHC)の逆数

4‐4）水没症例の電解質(Na, CI)についてとして求められるので,MCHCの正常値32.0‑36.0%

水没症例22例で検討した．血清Na値では135‑から算出した.Ht/Hbの正常値は2.78‑3.13となっ148mEq/1の正常上限を超えた症例は無く, 12例がた.Ht/Hb値が正常であったのは3例のみで,正常下限を下回った．正常値の10例では全例がはは正常上限を上回った(図5)．

140mEq/l未満であった． また，血清Cl値では98‑

4‐6）水没例のMCVとMCHについて

19例

108mEq/lの正常値をとったものは6例のみで，MCHの正常値は27.8‑33.5pgで正常上限を超えた

lOlmEq/lが最高値であった. 16例は正常値以下で症例は無く， 2例が正常下限を下回り， 20例が正常あった(図4)．

範囲であった． また,MCVでは, 85.3‑100.4flの正

4‐5）水没症例のHct/Hbについて常値をとったものはlO例で, 12例は正常上限を越え

Ht/Hb値は平均赤血球ヘモグロビン濃度(meanイ

破線はHt/Hbの正常値の上限と下限を示すていた(図6)．一方，

自己心拍再開症例でのMCVと日本救命医療学会雑誌W1.242010
＜原著＞

(fl)
120

＄ｂ■■８．︽MCV:meancorpuscularvolume
MCH;meancorpuscularhemoglobin

早一一一可︐０９凸■■■■■勺二日□■■国■■一■■●■■■■■■■■ａ・■ｑ

◇◆

●

口

一

●

・

句

口

今

凸

一

・

・

口

一

一

一

■■０日ロム日日凸■■画■■一■

◆一

90

一

一

ロ

一

100

一

一

MCV

己６１早叩■Ｖ４ＨＱ９凸１■Ｆ■６９●・■■７０■︒■■■凸■０ＦＯ﹄■Ｆ・■■・■

110

ら

口口
由
卑
中
■
一
−
︒
◆△︸金
●一
◆一
軍年
一
笈
◇一
｜
や◆◆一
一
・
己
２﹄
一︒で
・
ク
◆一
一一一▽一
Ｎ
↑
◆
一
一
︾◆︾
︾
・
一
一
・
写
︒
︾
一
一
国◆
一画
一
口
一
凸
・
一
つ
口
一
一
口
一
一
︒
一
口
凸
一
・
一
一
一
﹄
一
一
一
一
﹄
一
一
句
垂
一
一
字
四
一
一
草
・
︾
一
一
口

図6水没症例のMCVとMCH

80

35

30

25

20

破線はそれぞれの正常値の上限と下限を示す(pg)

MCH

図7水没2症例のMCVとMCHの経時変化

97．9

前前日
日日
惚当

日郁細細記
１２５６
当第第第第

MCVMCH

29.9

92￨．4

30.5

91．1

30．8

91．6

30.6

92.0

29.8

閃卵鮪訓塊卵朗鯛

(fi)

MCH
34.2

102.7

33.0

107.4

33.5

＆

嚢

産画
』

茜
凸里

当日

篇1嘉日

第2嘉日

露5病日

37日前

貢6鍔日

12日前

恥．巫雪必遍蓉Ｌ＄藩■垂叩ｗ 砺叫 唾︑
１１１１１１１１１

(fl)

Ｉ

MCV

MCV

103.3

二二

一■l■■■■

当日

MCV:meancomuscularvolume
MCH:meancorpuscularhemoglobin

MCHの推移をみると,MCHは当日から第6病日まで

300pg前後で推移したが,MCVは当日の979flからへと大きく変化した(図7）
考察

第1病日の92.4flに低下し、その後は92.0fl前後で推移した．同様に，通院中の症例では， 37日前から

浴室内CPAに高齢者が多く．寒冷期に多発した特当日までMCHは33.0から34.2pgと変動は小さかった

徴は今までに報告されてきた内容と一致した2)30が,MCVでは103.0fl前後からCPA当日の107.4fl

歳代の女性が2名含まれていたが，脳性麻痒と妊娠

5J

日本救命医療学会雑誌W1.242010＜原著＞

中で癒澗の併存疾患があり，意識消失発作を起す可いう結果になったものと思われた．症例の多くは血能性を示していた3)．

小板数の減少， カリウム値，凝固時間の延長とトラ水没は不明のl例を除いた24例中21例(87.5%)とンスアミナーゼ値には矛盾は無かったが，腎不全高率に認められた．非水没はシャワー浴中，入浴後の無い2例では他の検査結果に比べてカリウム値が肌着を着せてもらっていた症例と浴室の扉の傍らに著しく高く，採血した血液が溶血していた可能性が倒れていた3例で，浴槽内にいた人は全員発見時にある．

水没していたことになる．一人で入浴できた人々な

白血球数とCRPの結果をみると, 11症例(44.0%)

ので，入浴前に重篤な状態で無かったと仮定すると，が共に正常値であった．逆に， 5例のみの検査結果

胸部レントゲン検査の浸潤影の感度は14/20

が共に異常高値であったことから，多くの症例では(70.0％)，特異度は2/2(100%)となった．

CPAに至った病因の発症から短時間で心肺停止にい身体の水没による窒息のうち，救出後一度でもバイタルサインがみられたものを溺水(near‑drowning),

は非溺水症例であった．

みられなかったものを溺死(drowning)と定義されてMCHC(g/dl)=Hb(g/dl)/Ht(%)×100で算出さきた．一方，国際蘇生連絡協議会(ILCOR)は溺水のれるので, Ht/Hb=1/MCHCで求めることができ

定義を明確にし，将来の科学的なあるいは疫学的相る4)．浴槽内水没は淡水溺水となることから，肺胞互比較を容易にするために，転帰にかかわらず，傷内の水が拡散し血管内に入り，血清量(溶媒)は増加

病者は統計上溺水事故に含める新しい定義を提案ししたが, Na"Clの量(溶質)は変わらないために，ている1). しかし，本稿では溺水，溺死の他に，気低ナトリウム血症や低クロール血症になったと考え

道内に吸引したものが海水の場合は海水溺水，淡水られるs)．同様に，血球数に変化はないのでHt値はの場合は淡水溺水を使用した．溺水では，喉頭痙鐙

低下しHt/Hb値も低下すると予想したが, Ht/Hb

によって呼吸が停止し死に至る乾性溺水が15%前後

値は正常値を上回るものが多かった．その原因は血あるといわれている． また，淡水溺水では肺胞内に清の浸透圧が低下したため赤血球が膨化し，その膨吸引された水がサーファクタントの表面張力特性を大率が血清量の増加率より大きかった事によるもの

変化させる結果，肺胞が虚脱し，肺胞内の水は浸透と思われた．

圧勾配に従って速やかに血管内に吸収されるためI),
心肺停止後も浴槽内に水没し続ける溺死では，時間の経過とともに肺胞内へ大量の水が移行し，来院時

夕6

たったと思われた．共に異常高値を示した中の2例

結語

浴室内Cmを後ろ向きに検討し，以下の結論を

胸部レントケン検査で浸潤影が高率であったものと得た．

考えられた．

1)高齢者が多く，寒冷期に多く発生した．

心肺停止となると，時間の経過とともに血管内で2）白血球数とCRP値より，心肺停止の病因発生

も血液が凝固するようになる．その結果，消費されから心肺停止に至るまでの時間は短い症例が多た血小板や凝固因子は減少し，血小板数の低下やかった．

PT,APTTが延長する．同様に，心肺停止になると

3）末梢血中の血小板数，血清K値PT. APTTk

時間経過とともに細胞の崩壊が進行し，細胞内の成り，心肺停止から病院までの経過時間の長い症例

分が細胞外に出て，血清カリウムやトランスアミが多かった．

ナーゼが高値となる．血小板数の減少，高カリウム

4）心肺停止後の時間経過と共に，肺胞内から血管血症とPT,APTTの凝固時間が延長していた症例が内へ移行した水分量は増加し，血清Na, Cl値は多かったことから，心肺停止から経過時間の長い症

希釈され低下した．同様に, Ht/Hb値は低下す

例が多く， 自己心拍再開したl例を含め全員死亡とると思われるが，逆に上昇した． この現象は血清

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.242010＜原著＞

浸透圧低下により，赤血球が膨化したことに因ることが明らかとなった．

3) FmnkMCBesag:TbnicseizuI℃sareaparticularrisk
factorbrdrowninginpeoplewithepilepsy,Br． J.Med,
2001 ；322：975‑976

引用文献4）米山彰子：末梢血一般検査， 日本臨床62巻増刊号12.
2004：553‑557l)今泉
今泉均，升田好樹：溺水による急性肺障害，別冊

医学のあゆみ，呼吸器疾患‑stateofarts‑WI%5,
2007:494496

2） 伊藤康夫．岩田拓也，石口正，他:Cardio‑

pulmonalyaITestonarrival (CPAOA)の原因として

5)Bao‑LiZhu,KaoIilshida,MariThniguchietal :Possi‑
blepostmortemserummarkersfbrdifferentiation

betweenfresh‑, saltwaterdrowningandacutecardiac

death:apreliminaryinvestigation, LegalMedicine,
2003;3:s298‑s301

浴槽内で溺水した症例の検討，和歌山医学， 2001 ；52：227‑230

57

日本教命医療学会雑誌Wl.242010＜症例報告＞

発症早期よしﾉ継続して血中highmorbilitygroupboxl(HMGB1)値を検討した
敗血症性acuterespiratorydistresssyncrome(ARDS)の 例■■■■I■■

岩手医科大学医学部救急医学･岩手県高度救命救急センター

菊池
哲
小鹿雅博
高橋
学
松本尚也
小豆島立頼
菅
重典
小野寺ちあき増田卓之
佐藤寿穂
秋冨慎司
吉川智宏
星川浩一
青木毅一
柴田繁啓
鈴木
泰
小野寺誠
藤野靖久
井上義博
遠藤重厚
症例は70歳代の男性．大腸穿孔による敗血症性ショックで来院した． 白血球数3,800/mm3,
呼吸数24回/分，心拍数102/分，体温は35.8℃とSIRSの4項目を満たし，エンドトキシン値は3.8pg/mLであった.APACHEⅡスコア37点,SOFAスコア12点,急性期DIC診断基準の6点であった．直ちに手術施行した．術後十分な補液および昇圧剤にも反応せず収縮期血圧が80mmHg台で推移するため2時間のPMX‑DHPを2回施行した．第1病日目にP/F比が112まで低下し， さらにX線像にて両測の浸潤陰影が出現しARDS像を呈した． TNF‑q値は第0病日に最高値(378pg/mL)を呈し,以後著明に低下し第3病日には60pg/mLまで低下した.HMGB1値
は第1病日に最大値を呈し漸次低下した．経過中のTNF‑q値とHMGB1値間には有童の相関関係(r=0.6581,p=0.0406)が, HMBG1値とP/F比間には負の相関関係(r=0.8663,p=0．0012)が認められた． HMGB1がARDS発症に関わっている可能性を示唆するものと思われる．

KeyWords:敗血症,ARDS,HMGBl,P/F比, TNF‑uとの関わりについても報告されている4)5).我々もI．はじめにHighmobilitygroupboxl(HMGBl)はエンドトキ

これまでHMGBlと急性呼吸不全との関わりについて報告してきた )‑9)．

シンショックにおいて，致死因子として作用すると今回，敗血症性acuterespiratorydistresssyndrome

報告され')．その後多くの病態とHMGBlについて(ARDS)発症早期からHMGBI値を測定可能した症検討されてきた2)3)．最近, HMGBlと急性呼吸障害

例においてHMGBI値と肺酸素化能の指標である

AcaserepoItonconsecutivemeasurementsofhighmorbiliWgoupboxl(HMGB1)levels廿omtheearlystageof
septicacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)
SatoshiKIKUCHI(DepartmentofCriticalCareMedicine,SchoolofMedicine,IwateMedicalUniversity.IwatePrefecmral
AdvancedCriticaICareandEmergencyCenter)etal.

59

日本救命医療学会雑誌恥￨1.242010＜症例報告＞

表1急性期DIC基準構成項目のデータ
急性期DICスコア

4項目

温

35.8℃

心拍数

102ﾉ分

呼吸数

24回/分

6

︑

体

板比Ｐ
４ＴＤ
血ＰＦ

SIRS

血圧76mmHgのショック状態であった． 白血球数

7.2万ﾉmm3
1.3

23.2ugﾉ'mL

白血球数 3,800ﾉmm33,800/mm3,呼吸数24回/分．心拍数102/分．体温は358℃とsystemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)の4項目を満たしていた(表1)
CRP12.0mg/dL,エンドトキシン値は3.8pg/mLであった)(正常値1.lpg/mL以下)acutephysiologyand
chronichealthevaluationllスコア(APACHEIIスコ

これらを合計して急性期DIC6点であった

ア)iO)が37点sequentialorganfailureassessmentスコア(SOFAスコア)! ')が12点，急性期disseminatedintravascularcoagulationスコア(DICスコア)'2)が6点
PaO2IFIO2ratio(P/F比)を検討したので報告するであった．

術前のP"比は288であったが胸部X線像にて両測Ⅱ、症例の浸潤陰影は認めずacutelungilljuly(ALI)の診断基
症例？70歳代の男性．

準13)は満たさなかった(図1)

家族歴，既往歴：特記すべきものなし．

フリーエアを認めたため，上部内視鏡検査を行っ

経過：急性腹症で当科搬入となった．来院時収縮期

たが穿孔部を確認できず．来院約1時間後に手術施

図1胸部X線像の変化

第0病日

第1病日
P/F比率

P/F比率288

第7病日
P/F比率324

第1病日に両側に浸潤陰影が出現した

60

112

日本救命医療学会雑誌

恥1．242010＜症例報告＞

図2経過中のエンドトキシン値と収縮期血圧の推移
gabeXatemesila"
IP鯛/CsPIPC

叱nilon』↓↓↓

Neuart
150

１

０
０５

合エＥ且出目濠理暮

0

0

1

2

A恥CHEⅡスコア
s0，スコア
DICスコア

37
12
6

3

4

5

6

7

9痢日

8

2回のPMX‑DHPにより収縮麹巾呼の上昇がみられた．

図3経過中のHMGB1値
抜管sivelestatsodiumhyd圃鱒

U

400

3

150

叩

５

︒Ｅ一画ユ︶回止ｚ仁

０
０

２１

０
１

週Ｌ匡

︒Ｅ蔵匡言画⑥垂エ

００

rチー＜〕
300

200

100

0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0

9病日

TNF‑q値およびP/F比の推移. HMGB1値が低下しP/F比は上昇した．

行した．開腹するとS状結腸部に穿孔が認められ，

polymyxin‑Bimmobilizedfibersdirecthemoperfilsion

穿孔部を切除し，一期的に端々吻合した後．腹腔内(PMX‑DHP)を施行した(図2).PMX‑DHPによりエを洗浄し閉腹し約90分で手術は終了した．術後十分

ンドトキシン値は低下し,収縮期血圧は90‑lOOmmHg

な補液(1,000mL/時)および昇圧剤の投与にも関わらまで上昇した．第1病日目に収縮期血圧が再度ず，収縮期血圧が80mmHg台で推移するため，抗菌80mmHgに低下傾向にあり2回目のPMX‑DHPを施行

薬，し，以後収縮期血圧はlOOmmHg以上で推移した．

γ‑グロブリン剤, AILHI製剤に加えて2時間の6ノ日本救命医療学会雑誌
く症例報告＞

Wl．242010

図4TNFごα値とHMGB1値の相関関係
●
100

●◆

●

50
『=0.6581●②︒Ｅ蔵三一画⑧差エ●

p=0.0406

0
100

0

300

200

400

TNF‑q(pgﾉmL)
TNF･a値とHMGB1値間には有意の相関関係が露められる．

図5HMGB1値とP/F比の相関関係

ＦＤ．

100

︒Ｅ蔵三一四○至エ

●

幻屯

●

8663
0012

●

●

●

●

50

●
●

0
100

200

300

400

PﾉF比
HMGB1値とP/F比には有意な負の相関関係が認められる．

第1病日目にP/F比が112まで低下し，さらにX線像た(図3).HMGBI値(測定限界lng/mL)は第1病日ににて両側の浸潤陰影が出現しARDS像を呈した(図最大値を呈し漸次低下した．経過中のTNF‑q値とl).上記の種々の治療により炎症症状は著明に改善

HMGBI値間には有意な正の相関関係が認められた

し，第7病日にはP/F比は324まで上昇し，胸部X線(図4).HMBGI値とP/F比間には有意な負の相関関像にみられた両測の浸潤陰影も消失しARDSから離係が認められた(図5)．

脱した．

Tilmornecrosisfactorq(TNF‑q)値(正常値3pg/mL未満)は第0病日に最高値を呈し，以後著明に低下し

62

Ⅲ、

考察

HMGBlはエンドトキシンで活性化された単球や

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.242010＜症例報告＞

マクロファージから産生され，エンドトキシンを投たものと思われる．

与されたマウスの血中やsepsis患者の血中に存在す

HMGBlは後期メデイエーターと言われているが，るz).HMGBlは分子量が約30Kダルトンで, DNAに

今回の検討では敗血症性ショック時に高値を示して結合し， ステロイドホルモン受容体やその他の転写

おり， これが重症な病態形成に関与している可能性

因子がDNAに結合するときの調節をする18)． これが示唆され,HMGBlを早期から測定して病態とのが多くの細胞の壊死に伴い細胞外に放出されると，関わりについて検討することも重要と思われたエンドトキシンによる敗血症性ショックに対して

receptorfbradvancedglycationendproducts(RAGE)に作用してnuclearfactoFkappaB(NF‑KB)を活性化し，迅速な対処の必要性が感じられた症例であった．

炎症性サイトカインとして働く14)． また，樹状細胞，
マクロファージもTNFなどで刺激されるとHMGBl

謝辞：本研究の一部は，文部科学省科学研究費，厚を分泌する.HMGBlをC3H/HeJマウスの気道内に投生科学研究費および日本私立学校振興・共済事業団

与すると肺に炎症を惹起する4).UenoらはaCuteの助成によった．

renalfailure(ARF)発現にHMGBlが重要な役割を文献担っていると報告している，)．

我々もエンドトキシン血症を伴うARDS時にl)mediatorofendotoxinlethalityinmice.Sciencel999;

HMGBI値とP/F比間には負の相関関係がみられ，
HMGBlと肺酸素化能に強い関連があることをこれ

WangH,BloomO,ZhangM,etal.HMG‑lasalate
285,248‑251.

2)

WangH,YangH,CzuraCJ,etal・HMGBlasalateまで報告してきた6)−9)．今回は, PMX‑DHP施行時

mediatoroflethalsystemicinnammation.AmJRespirのHMGBl値とP/F比を継続して測定して検討してもCritCareMed2001;164,1768‑1773.

同様な結果が得られ， これまでの報告と同様であっ3)

groupboxchromosomalproteinlplaysaroleinthe

た． また，血中のエンドトキシンを除去するとpathogenesisofrheumatoidarthritisasanovelcytokine.

HMGBl値が低下し, P/F比の改善も認められた6)7).
PMX‑DHPにより血中のエンドトキシン値が低下(正TaniguchiN,KawahraK,YOneK,etal.HighmObility

ArthrtusRheum2003;48,971‑981.

4)AbrahamE,ArcaroloJ,CannodyA,etal.:HMGB‑las

常化)したことによりTNF‑aが低下し,HMGBlの産

amediatorofacutelunginnammation.JImmunol2000;

生も抑制されたものと思われる．

165:2950‑2954.

HMGBl値が高いほど肺酸素化能の低下がみられ，呼吸障害が生じている．

5)

ofhighmobilitygoupboxproteininexperimentaland

このことはHMGBIがclinicalacutelunginjurybAmJRespirCritCareMed

ARDS発症に関わっている可能性を示唆するものと思われる．

2004;170: 1310‑1316.

6）

クロフアージにより放出されることが明らかにされ小鹿雅博,佐藤信博,鈴木泰,他.
のHMGB1値の検討．

HMGB‑lは，エンドトキシン, TNFあるいはinteF
leukinl(IL‑l)による刺激から8時間以上後に培養マ

UenoH,MatsudaT;HashimotoS,etal.:Concentrations

PMX‑DHP施行時

エンドトキシン血症救命治療

研究会誌2006;10:162‑168.

7）

遠藤重厚,佐藤信博,小鹿雅博,他．

高エンドトキシン血症に対するエンドトキシン吸着療法施行時のている．抗HMG‑l抗体の投与はマウスにおける内Highmorbilitygroupboxl値と肺酸素化能の検討：

毒素による死亡率を減少させた．感染症のため死亡

症例報告．

した敗血症患者は血清中HMGBI濃度が上昇してい8）によりTNF‑aの産生が抑制され， そしてHMGBlの産生も抑制され，その結果呼吸状態の改善に繋がっ

松本尚也,山田裕彦,塩谷信喜,他．

HMGBI値を早期から検討した熱傷に合併した敗血症性ARDSの一たことが報告されている1).

本症例においてはエンドトキシンを除去すること

岩手医誌2006;58:57‑61.

例.
9)MedicalPostgraduates2009;47:108‑lll.

KikuchiS,KOjikM,ThkahashiG,etal.Assessmentof
highmobilitygroupboxlvaluesintheearlystateaher
onsetofALI/ARDSandtheoutcome･ JIwateMed63

日本救命医療学会雑誌恥l.242010＜症例報告＞

Assoc2009(inpress)

10)KnausWA.,DraperE.A.,WaglerD.R,etal.Aseverity
ofdiseaseclassificationsystem・CritCareMedl985;
13:818‑829.

diagnosticcriteriafbrcriticallyillpatients:Comparing
currentcriteria.CritCareMed2006;34:625‑631.

13)BemardG.R､,ArtigaSA.,BrighamK.L.,etal.:TheAmerican‑EuropeanConsensusConferenceonARDS.

11)VincentJ.L.,MorenoR.,ThkalaJ.,etal.Useofthe

Difnition,mechanisms,relevantoutcomes,andclinical

SOFAscore toasses the incidenceoforgan

trialcoordination.AmJRespirCritCareMedl994;

dyshmction/failureinintensivecareunits:Resultsofa

149:818‑824.

multicentI℃,prospectivesmdybCritCareMedl998;26:
1793‑1800.

12)GandoS,IbaT;EguchiY;etal.Amulticent"prospec‑
tivevalidationofdisseminatedintravascularcoagulation

14)AndersonU,WangH,PalmbladK,etal.:Highmobility
protein(HMG‑1)stimulatesproinnanunatorycytokine
synthesisinhumanmonocytes.JExpMed2000;192:
565‑570

日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜原著＞

特発性食道破裂手術症例の検討
北九州市立八幡病院救命救急センター

山吉隆友

伊藤重彦

木戸川秀生

井上征雄

当院における特発性食道破裂に対する手術症例7例につき検討した．男性5例，女性2例，平均年齢は58歳であった．穿孔部位は胸部下部食道6例，胸部中部食道1例であった．初回手術は全例に穿孔部縫合閉鎖術を行い， 3例に有茎横隔膜皮弁， 3例に有茎大網皮弁による被覆を行った．縫合不全を2例に認め，

うち単純閉鎖術のみの1例に対して再手術による大網被覆術を行った．全例に胸腔内ドレーン2本と胃瘻および腸瘻を留置した．死亡例を2例に認め，大網被覆を行った1例が肺炎と肺水腫による呼吸不全で術後35日目，横隔膜被覆を行った1例が心タンポナーデにより術後37日目に死亡した．生存例5例の術後胸腔ドレナージ期間は平均19日，経口摂取開始は術後平均25日目でであった．縫合閉鎖部に対する生体材料を用いた被覆と胃瘻，腸瘻造設による栄養管理は，縫合不全予防と全身状態改善のために有用であった．

KeyWords:特発性食道破裂，外科的治療，縫合不全，被覆療法である．各症例の発症の誘因と初発症状，受診まではじめにの経過，発症から診断までの時間を表1に示す．初特発性食道破裂(Boerhaave症候群)は，嘔吐など発症状として，全症例で嘔吐後の激烈な胸痛またはによる急激な食道内圧の上昇により食道壁の穿孔を腹痛を認めた．発症後当院に直接救急搬送されたのきたす疾患である．比較的まれであり，迅速な診断は5例で，診断までの時間は2時間から9時間(平均と治療が予後を大きく左右する．今回, 1996年から

7.6時間)であった．一方，他院からの転送例2例は2008年の期間に当院において経験した特発性食道破

確定診断まで3日と6日を要した．診断手順は，全例

裂に対する手術症例7例につき，診断と治療方法．

に胸部単純レントゲンと胸部CT検査を行い，食道治療経過，予後につき検討したので報告する．

破裂を疑った場合に上部消化管ガストログラフイン

症例

1．発症誘因と初発症状，発症〜診断までの時間

症例は7例で，男性5例，女性2例，平均年齢58歳

造影で破裂部位を確認した．
2．破裂部位と手術術式

破裂部位は7例中6例が下部食道で．

うち5例が左胸腔内へ，残るl例が右胸腔内へ穿破していた． 中Considerationofsurgicaltreatmentaboutspontaneousesophagealrupmre
TakatomoYAMAYOSHI(CriticalCareMedicalCenterKitakyushuCityYahataHospital)etal

65

日本救命医 療学会雑誌恥l.242010
く原著＞

表1

発症誘因と初発症状，発症〜診断までの時間
発症〜診断
の時間

確定診断

受診までの経過年齢

性

誘因と初発症状1

38

M

嘔吐後の胸腹部痛

発症後、救急搬送

食道造影

6h

2

61

M

嘔吐後の胸痛発症後、救急搬送

食道造影

3h

3

53

M

嘔吐後の胸腹部痛

発症後、救急搬送

食道造影

2h

4

56

F

吐血後の胸痛他院で5日間胸腔ドレナージ

食道造影

5d20h

5

77

F

嘔吐後の胸痛他院で2日間経過観察

食道造影

2dlOh

6

60

M

嘔吐後の上腹部痛

発症後、救急搬送

食道造影

3h

7

62

M

吐血後の胸背部痛

発症後、救急搬送

食道造影9h

表2穿孔部位と手術術式

破裂部位

胸腔内穿破

破裂食道閉鎖法

手術体位

1

下部左壁

左胸腔内

層々2層結節初回単純閉鎖

右側臥位

2

中部右壁

右胸腔内

全層1層結節有茎大網弁

左側臥位、仰臥位

3

下部左壁

左胸腔内

層々2層結節有茎横隔膜弁

右側臥位

4

下部左壁

左胸腔内

全層1層結節

有茎大網弁

右半側臥位

5

下部前壁

右胸腔内

全層1層結節有茎大網弁

左側臥位、仰臥位

6

下部左壁

左胸腔内

層々2層結節有茎横隔膜弁

右側臥位

7

下部左壁

左胸腔内

全層1層結節有茎横隔膜弁右側臥位部食道破裂のl例は右胸腔へ穿破していた(表2)．

横隔膜弁を用いた．症例lでは初回手術で補強を行

7例全例に手術を行った．手術体位は6例で破裂側わなかったが，縫合不全後の再手術では有茎大網弁

開胸のための側臥位体位とした．発症から7日目でによる被覆を行った．全例に胸腔ドレーンを2本留

高度の膿胸を呈していた症例4では，はじめから大置し，症例lを除く6例で腸瘻または胃瘻を造設した．

網被覆術を予定していたため，右半側臥位体位とし

3．胸水中の分離菌種と抗菌薬治療内容

た．

66

補強材料

7例中5例に術中胸水の培養検査を行った(表3).症

破裂部の閉鎖方法は，発症〜手術までの時間が12

例7を除く4例で菌陽性であった．分離菌種はStrepto‑

時間以内の3例(症例1, 3, 6)では粘膜，筋層各々2

COCCuSSpが多かったが，発症から6日経過した症例4層での縫合閉鎖を行なった．他の4例では破裂部位

では, PseudomonasaeruginosaとBacteroidesspが分離の浮腫が強かったため全層1層縫合で閉鎖した． 7例された．抗菌薬は， カルバペネム系薬あるいは第3中6例において，初回手術から破裂部位閉鎖後の自世代セフェム系薬を使用したが分離菌への感受性は家組織による補強を行った．補強材料として，発症良好であった．その他の薬物治療としては， メシル

からの経過が長かった症例4， 5と中部食道破裂の症

酸ガベキサート， シベレスタットナトリウム， ウリ

例2に対して有茎大網弁，症例3， 6， 7の3例に有茎ナスタチンを投与した．

日本救命医療学会雑誌恥l.242010＜原著＞

表3胸水中分離菌種と抗菌薬治療内容
分離菌種

抗菌薬治療内容

1

S"即わcoccLEmj応S力即わCOCC"Sa"画hE

CTM→IPM/CS→FMOX

2

不明

IPM/CS→CFPM+MINO

3

不明

CZOP→IPM/CS

4

PSeummonasae幅mosa
Bacねのj礎s
PepmS"即わCOCCIE"W7【心CZOP→PAPM/BP+MINO

5

S"即わCOCCUSmiWS
S"即わcoccLEsa"画7〔鱈PAPM/BP→CPFX

6

S"hymcoccusa("eusS力即わCOCCWmj応S"即IOCOCC【おsa"mr血鱈

IPM/CS

7

菌陰性

IPM/CS

表4術後経過と転帰
人工呼吸
管理期間

胸脾ドレナージ
期間

栄養投与法

おもな合併症

1

なし

36日

中心静脈

縫合不全
(再手術）

57日後生存退院

2

なし

19日

胃瘻

なし

38日後生存退院

3

4日間

17日

胃瘻、腸瘻

なし

44日後生存退院

4

14日間

21日

胄瘻、腸瘻

なし

76日後生存退院

5

35日間

8日

胄瘻、腸瘻

肺炎、肺水腫35日後死亡(呼吸不全）

6

3日間

15日

胄瘻、腸癒

なし

53日後生存退院

7

20日間

18日

腸瘻

縫合不全

37日後死亡(心タンポナーデ）

4．術後経過と転帰(表4）
縦隔炎や急性膿胸により呼吸不全を呈した5例に対して人工呼吸管理(平均15.2日)を行った．術後縫合不全を起こしたのは2例でゥ症例lは術後16日目に再手術を行った．術後死亡例は2例(症例5と7)である．症例5はARDSが悪化し術後35日目に死亡した．

症例7は縫合不全に対して保存的治療を行っていた

術後入院期間と転帰が，心膜炎に伴う心嚢液貯留と心タンポナーデにて術後37日目死亡した．生存例5例の術後経口開始は平均25日目で，入院期間は平均53.6日であった．
考察

特発性食道破裂は1724年にオランダのBoerhaave
により最初に報告された1).

67

日本救命医療学会雑誌恥1．242010＜原著＞

本邦では1934年に吉田ら2)が最初の報告をして以来，合不全例のl例に有茎大網弁による補強を行ったが現在まで約400例以上の報告がある3)．成因は急激縫合不全はなかった．

な食道内圧の上昇により器質的疾患のない正常食道

食道破裂症例では，術後長期間の人工呼吸管理が壁に全層にわたる損傷を生じることによる．激烈な必要となる場合も多く，術後栄養管理が重要である

胸痛，腹痛，背部痛あるいは呼吸苦で発症し，重篤

胃瘻は気管挿管下の栄養投与経路としての利便性のな縦隔炎や膿胸に至るため，早期診断，治療が必要

ほか， 胃内減圧による破裂部安静に有用である．腸である4)．画像診断技術が発達した今日でも本症を瘻は食道への栄養剤逆流がないため，術直後から積疑わないかぎり早期診断は困難である5).破裂部位

極的に使用できる点で優れている.Wakerらは食道検索のためには水溶性造影剤を用いた上部消化管造破裂症例の予後改善に腸瘻造設が有用であると述べ

影が有用である6)．

ている8)．

治療は手術療法が第一選択である，)7)8)．小さな破裂孔で感染徴候や臨床症状が軽い，あるいは発症か

参考文献

ら数日経過しているような症例で破裂部ドレナージ

1)DerbesVJ,MitchellREJr:HennannBoerhaave's,Atm‑

が十分な場合には保存療法を行う場合もあるが，そcis,necdescriptiprius,morbihistoria, thefirsttransla‑の適応は限られている9)．

術後合併症の1つ，破裂部修復後の縫合不全の発生頻度は28％〜52％で，補強を加えた場合に比べ単純閉鎖のみでの発生率が高い'0) '2)．我々は縫合不全を回避し，初回手術で確実に完治できるように，発症からの時間に関わらず自家組織によるによる補強を行なってきた13).

tionoftheclassiccaserepoltofnlpmreoftheesophagus,
withannotations.BullMedLibrAssocl955;43:217‑2402）吉田太助：偶発性食道破裂のl例．海軍軍医会誌
1935;24:97‑98

3）千野修，幕内博康，田中曜ほか：特発性食道破裂の治療方針と胸腔ドレナージ法に関する臨床的検

討． 日腹救医会誌2004;24:717‑725
4）宗田真，加藤広行，桑野博行：特発性食道破裂.消補強材料としては，壁側胸膜，心膜周囲脂肪組織

化器外科2007;30:1041‑1049

肋間筋， 胃底部，横隔膜，大網などがある．壁側胸5）千野修，幕内博康島田英雄，膜，心膜脂肪組織，肋間筋は胸腔内操作のみで可能であるという利点はあるが，感染に弱く脆弱である．

ほか：特発性食道破裂.臨床消化器内科2008;23:825‑832

6）青木克憲：食道穿孔.救急医学2006;30:1479‑14847）曽和晃正，山田徹，渡辺昌樹， ほか：特発性食道破

有茎横隔膜弁は, (1)好発部位である下部食道破裂部(Boerhaave症候群).胸部外科2008;7:572‑575

位に近い, (2)強靭で血流に富むため感染部位でも浮8)Waker･WS,CameronEWJ,WalbaumPR:Diagnosisand腫による脆弱性を来たしにくい, (3)破裂の大きさに

managementofspontaneoustransmuralrupmreofthe

合わせて緊張なく広い被覆面積が得られる点で優れ

oesophagus(Boerhaave'ssyndrome).BrJSurgl985;
72:204‑207ている3)13)14).

自験例の症例7では，炎症が高度で破裂部閉鎖が不十分であったため，有茎横隔膜弁補強

nonoperativemanagementofcontainedintrathoracic

後の縫合不全を起こした．確実な全層閉鎖ができな

esophagealdisruptions・ AnnThoracSurgl979;27:

いと判断した時点で有茎大綱弁を選択すべき症例で404‑408

あった．有茎大綱弁は, (1)移動性と気密性に優れているため閉鎖困難な破裂部も気密性を確保できる，(2)創傷治癒促進に加え抗炎症作用や自浄作用も有していることから，汚染．炎症が高度な場合の被覆材料として最も優れている15)16).炎症が高度で全層閉鎖が不確実となった3例，および単純閉鎖後の縫689)CameronJK,KiefferRF,HendrixTR,etal:Selective10)佐藤典宏，的場直行，北田秀久，ほか：特発性食道破裂の1例一早期診断例における治療法の検討を加えて一外科治療1997;77:113‑1161l)伊藤博道，淀縄聡：急性胃腸炎に併発した特発性食道破裂の1例． 日外連会誌2008;33:868‑871
12)小島由光：早期に診断した特発性食道破裂症例の治
療経験：治療方法についてのl考察．榛原総合病院

日本教命医療学会雑誌恥l.242010■＜原著＞

学術雑誌2007;4:24‑29
13） 吉永恵伊藤重彦，

15）宮本慶一，木村昭利，中井款， ほか: 1期的縫合閉

中村昭博，ほか：有茎横隔膜弁を用いた特発性食道破裂の1手術例．

日臨救医誌

1999;2:427‑431

14） 波戸岡俊三，岡村健，篠田雅幸，ほか：有茎横隔膜弁を利用した特発性食道破裂のl治験例.手術1994；

鎖に大網被覆を加え良好な結果を得た特発性食道破裂の2例． 日腹部救急医会誌2007;27:1001‑100416）早馬聡，森田高行，藤田美芳， ほか：有茎大網被覆を用いて1期的に縫合閉鎖しえた高齢者発症特発性

食道破裂の1例日消外会誌2002;35:272‑276

48:379‑382

61

日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜症例報告＞

吸入麻酔薬にも治療抵抗性を示した
気管支喘息重積発作の1例
独立行政法人国立病院機構災害医療センター救命救急科
一二

亨

原口義座

長谷川栄寿

加藤

宏

小井土雄一

症例は48歳の女性．気管支喘息の既往があり，臭化水素酸フェノテロール吸入薬を使用していた．数日間の発熱後に気管支喘息発作が出現し，当院に救急搬送された．来院時不穏状態で

胸部聴診上喘鳴が著明であった．酸素を投与し， β2刺激薬， メチルプレドニゾロン， エピネ
フリンの皮下注射を行ったが症状の改善なく，気管挿管の後，人工呼吸器管理とした. . ICUに入室後も沈静，鎮痛し， β2刺激薬， メチルプレドニゾロン，テオフイリン製剤， マグネシウ
ムを投与するものの発作が頻発した．アスピリン喘息も考慮し，第4病日よりメチルプレドニ
ゾロンからリン酸ヒドロコルチゾンナトリウムに変更した．

しかし，治療に反応しないため，第5病日にはセボフルレンの吸入を行ったが，発作が頻発した．第14病日にベタメタゾンに変更した後は発作は消失した.第16病日に抜管し,BiPAPF(Biphasicpositiveairwaypressure)を装着した． その後呼吸状態は安定し第58病日に軽快退院した． ステロイドが効いてくるまでに時間を要したこと，鎮静･鎮痛の深度を深めたこと，人工呼吸器関連肺炎(VentilatorAssoci‑atedPneumonia,VAP)と確定診断されたわけではないが,抗菌薬の変更の後に肺の陰影が改善したこと， ステロイドを変更したこと，以上の4つの要素が複合的に関連し，改善したと考えられた．

KeyWords:気管支喘息，吸入麻酔，セボフルレン

けではないが，抗菌薬の変更の後に肺の陰影が改善はじめにしたこと， ステロイドの種類を変更したことなどが

気管支喘息重積発作を生じた患者に対して．気管挿管し人工呼吸器管理を行い，吸入麻酔を含めて集中治療を行ったが，発作が頻発した．第15病日より症状が改善したが，複合的な改善した要因として考えられた．本症例の治療に関し文献的考察を加えて報告する．
症例

ステロイドが効くのに時間を要したこと，深沈静・鎮痛，恥Pと確定診断されたわ

患者:48歳の女性

AcaseofSevereAsthmaAttackRefiPactolytoStandardTherapylncludinglnhaledSevoflurane.

TbmHIFUMI(NationalHospitalOIganizationDisastermedicalCent"DepartmentofCriticalCaremedicineandT1Paumatology)etal.

7ノ日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.242010＜症例報告＞

表1入院時検査所見<CBC>
WBCI3600/"lRBC460×104/"1

Ht42.7%

P1t29.1×104/"1

Hb14.09/dl<Biochemistoxy>
CBC;completebloodcountTP6.19/dl

TB0.1mg/dl

UN6.7mg/dl

CrO.67mg/dl

GOT24m/l

GPT211U/l

LDH194IU/l

AMY76IUｿ1

CPK1021U/I

UN;ureanitrogen

Nal40mEq/l

K4.SmEq/1

CllO2mEq/1

AMY;amylase

Ca8.1mg/dl

CRPO.9mg/di

GLU226mg/dl<CoaguationSystem>

APTT25.2sec

PT%97

<BGA>

pH7.036

PCO2102.5torr

APTT;activatedpartialthromboplastintime

P0278.7torr

HCO326．8mmol/1

B.E.‑6.8mmol/l

PT;prothrombintime
BGA;bloodgasanalysis

PIt;platelet
TP;totalprotein
TB;totalbilirubin
Cr;creatinine
Na;sodiumｰK;potassium
CI;chloride
Ca;calcium

GLU;glucose

図1胸部レントケン写真

現病歴：入院数日前より発熱を認め近医を受診したが改善なく，

自宅で気管支喘息発作を起こしたため

救急車で当院救命救急センターに搬送された．

ゆ

来院時現症：意識レベルGlasgowComeScale(以下GCSと略す)E4V4M5,呼吸数30･min‑',心拍数130･
min･1,血圧144/73mmHg,体温38.4℃,SpO296%(101･min･!リザーバーマスク),不穏状態で胸部聴診§

上喘鳴が著明であった︐

E

来院時検査所見(表1） ；白血球数の上昇のほか，著
明な呼吸性アシドーシスを認めた
胸部レントゲン所見(図1） ：肺野は過膨張しているが，肺炎所見は認めない．
十二誘導心電図所見：明らかな異常なし．
来院後経過：来院時不穏状態で胸部聴診上喘鳴が著明であった酸素投与，静脈路を確保後塩酸プロ

L一

肺野はやや過膨張しているが，明かな肺炎像は認められない

テカロール20ﾄIg吸入， メチルプレドニゾロン125mg
投与，エピネフリン0.3mgの皮下注射を行ったが症状の改善なく，不穏状態のため非侵襲的人工呼吸器法(NoninvasivePositivePressureVentilation,NPPV)の72

主訴:呼吸困難．

適応がないと判断し， ミダゾラム5mgによる沈静，

既往歴：気管支喘息(テオフイリン内服，ブデソニ

ベクロニウム6mgによる筋弛緩下に気管挿管し，

ド吸入)．

人工呼吸器管理とした．初期治療室備えつけの麻酔日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜症例報告＞

図2入院後経過）︾一一一

PIP;peakinspi｢atorypTessme,
CRP;creactiveprotein,
ABPC/SBT;ampicillin/sulbactam,
PIPC/TAZ;pi配『acillin/t=obactam,
mPSL;methylpr"onisolone

一

謹加崎︑５０

一一一＝写■一■

冒一←

争一凸＝一一1皿)●10)

入院後経過：第5病日に吸入麻酔を行い，第7病日に終了した． また第7病日に抗菌薬をABPC/SBTから

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16 1呼函鋤＄PIPC/TAZに変更した.
抜管した．

第16日に

器での初期設定は従量式,一回換気量400ml,呼吸回

スピリン喘息の可能性も考慮し，第4病日よりリン数12回・min･1とした．その後5%のセポフルレンを酸ヒドロコルチゾンナトリウムに変更した(後日,処8分間投与して喘鳴は改善し, ICUに治療目的で入方薬は数年来感冒時に処方されていたアセトアミノ院した. ICUでは麻酔器が備え付けていないため，

フェン，塩酸エプラジノンと判明し， アスピリン喘

通常の人工呼吸器で管理した．人工呼吸器設定は，息の関連性が低いことが判明した.)．

Synchronizedintennittentmandatolyventilation(SIMV)に反応しないため，第5病日にはセボフルレンの吸

mode,従圧式25cmH20,FI020.6,呼吸回数10回･min･1,

入を2％で再度行った．

吸気時間2秒, Positiveend‑expiratorypressure(PEEP)

よって容易に発作が惹起され， 4時間に1回程度の割

5cmH20,Pressuresupport(PS)10cmH20とした．

合で発作が出現した. ，その都度セボフルレン5％で入院後経過(図2) :ICUに入室後もミダゾラム(3mg･一時的に用手換気を必要とした．第7病日より37度hr'), フェンタニル(30I』g･hr')で沈静，鎮痛し，塩台後半まで発熱し，胸部レントゲン上右肺野に網状

酸プロテカロール吸入1201｣9．日‑I, メチルプレドニ

影を認めたため,VAPを考慮して抗菌薬をsulbac‑

ゾロン500mg・日･10テオフイリン製剤250mg･日‑1,

tam/ampicillin(SBT/ABPC)からtazobactam/piperacillin

硫酸マグネシウム29.日．'を投与するものの，体位変(AZ/PIPC)に変更した．沈静･鎮痛剤は徐々に増加

換や吸引などの刺激が誘因となって10回･日．'以上のし，第8病日には， ミダゾラム4mg・hrl, フェンタ

頻度で発作が出現した．人工呼吸器の設定をContin‑

ニル8011g･hr'に加えてプロポフオール240mg･hr'と

uouspositiveairwaypressure(以下CPAPと略す)mode,

した．喀疾培養は陰性であったため恥Pの確定診断

PEEP5cmH20,平均気道内圧25cmH20前後吸気流速には至らなかったが，第ll病日には右肺野に網状影

80L･min･'に設定するものの, PaCO280mmHg前後では改善し解熱した．第12病日にはミダゾラム8mg･

あった．

hr‑I, フェンタニルlOOllg・hr･1,プロポフォール

しかし，治療

しかし，吸引や体位変換に中年女性の重症発作であることから，病歴上感冒

240mg・hrlを加えてさらに深鎮静，鎮痛とした．第

症状で近医を受診後に症状が増悪しているため， ア

14病日にステロイドそのものに対する副反応の可能73

日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜症例報告＞

表2気管挿管の適応‑高度の換気障害もしくは心臓停止．呼吸停止がみられる場合
一明らかな呼吸筋疲弊がみられる場合

一酸素を最大限投与してもPaOzが50mmHg未満の場合‑PaCOzが1時間5mmHg以上上昇する場合
一急激なPaCOzの上昇と意識障害を伴う場合性を考慮し，

リン酸ヒドロコルチゾンナトリウムからステロイド剤の中でもより副反応の少ないベタメ

そのため，タゾンに変更した後は，発作は消失した．胸部聴診

おいても，気管支喘息発作に対する人工呼吸療法の上喘鳴はやや残るものの第16病日に抜管し,BiPAPE

第一選択は気管挿管による人工呼吸と考えられておを装着した．設定は, FIO20.5,呼吸回数10回･min･l,り，)，本症例でも気管挿管し，人工呼吸器管理とし

Inspiratorypositiveairwaypressure(IPAP)llcmH20,

た．

Expiratorypositiveairwaypressure(EPAP)5cmH20と挿管の際は，径の大きめのチューブ(≧8.0mm)が好した．抜管後より，遠位筋優位の四肢筋力低下，筋まれる6)7)．

委縮を認めてCrlitical illnesspolymyoneuropathyを呈日本呼吸器学会のNPPVガイドラインにまた気管支喘息患者は気道抵抗が高いため気管

気管支喘息急性発作時の人工呼吸の初期設定につリハビリテーションにより徐々に四肢筋力

いては，国際的には呼吸数10‑14回/分，一回換気が回復し，第49病日には歩行可能となり，第58病日量<8mL･kg･1,分時換気量<115mL･k9･1,呼気流速に軽快退院した．

80‑I0OL･min･',PEEP≦内因性PEEPの80%が適当としたが，される．肺の過膨張が内因性PEEP,平均気道内圧

考察の上昇を来たし，循環の破綻や圧損傷を引き起こす

我が国における喘息死亡率は2007年で人口10万人

ことがあり，そのため内因性PEEP<lOcmH2O,平あたり2.0人であり，欧米諸国の水準である1.0〜1.5

均気道内圧<30cmH20に維持することが望まれる．

人に比べるとまだまだ高い．

人工呼吸設定の目標は，内因性PEEP,平均気道内

またわが国での正確な数はっきりしないが，米国では気管支喘息発作で入院した患者の約4％に人工呼吸管理が必要とされたと報告されている')2).

気管支喘息患者においては，人工呼吸器管理になる前の呼吸停止が人工呼吸器管理になる喘息の死因の約40％を占め，

さらに心停止は予後を極端に悪化させるため極力防がなければならない3)．

圧をできるだけ下げることにある8)‑10)．

本症例でもPEEP5cmH2O,平均気道内圧25cmH20前後,呼気流速80L･min･'に設定し，人工呼吸器管理を行った．

本症例では，救急外来，

また第5病日から7病日にかけてセボフルレンによる吸入麻酔を行った．吸入麻酔薬の使用は, 1930年代より報告され，ハロセン，もしくはこれまでの一連の治療に反応せイソフルレン，エンフルレン，セボフルレンの有効ず，高度の呼吸不全や呼吸停止が認められる状態で性を示した症例報告や動物実験が報告されてきた'1）

来院時，

刀

は気管挿管・人工呼吸器管理の適応となる4)(表2)．

日本救命医療学会雑誌Vol.242010＜症例報告＞‑14)．吸入麻酔薬は気管支筆縮を減少させることがでは，本症例で呼吸状態が改善したのはなぜか？

コリン作

l.ステロイドが効いてくるまでに時間を要したこ

動性圧を弱まらせると提唱されているが，その機序と． 2．鎮静・鎮痛の深度を深めたこと. 3. VAPとは未だに不明である15)'6)．全身麻酔中はベッドサイ

確定診断されたわけではないが，抗菌薬の変更の後

ドに麻酔科医が必要で，全身麻酔をやめてしまうとに肺の陰影が改善したこと． 4． ステロイドを変更

気管支収縮が起きてしまう'7) '9)．

したこと．以上の4つの要素が複合的に関連したとでき，気管支平滑筋を直接的に弛緩させ，また全身麻酔後に一過性に幻覚症状と硬直性痙鑑を伴う意識障害を来たした例も報告されているため注意しなければな

考える．

まず， ステロイドは，全身投与すれば即効性はな
いものの，重積発作をはやく軽快させることができらない20)．

大山らは，気管支喘息重積患者に対してハロセン，ることは知られている．

イソフルレン，セポフルレンの作用を比較し， イソ

鎮静，鎮痛に関しては， ミダゾラム3mg・hr'にフルレンが0.5MAC(MinimumAlveolarConcentration;

フェンタニル30l』g･hrlを加えて開始したが，容易に最小肺胞濃度)程度の低濃度では循環抑制がほとん発作が出現するため，その後徐々に増加し，第12病

どない上に気管支拡張作用がみられると報告し，長日にはミダゾラム8mg･hrl, フェンタニル10011g･hrl,期に使用する場合はイソフルレンが適していると報プロポフオール240mg･hrlを加えて深鎮静，鎮痛と告した21)．

したが，抜管には問題がなく， また抜管後にも幻覚

また，全身麻酔期間については通常2時間から12症状や意識障害が認めなかった．

しばしば吸入麻酔薬の離脱が困難

本症例では，刺激で容易に発作が惹起されたため，で420時間にもおよぶ症例が報告されており22)，吸

十分な鎮静・鎮痛がICU管理では重要であると考え入麻酔薬による喘息の治療は喘息の病態それ自身をられた．

時間とされるが，治療しているとはいえないことにも注意しなければならない．

喀痩の培養はすべて陰性であったが，感染は気管支喘息発作の誘因になり，長期に吸入麻酔を必要とケタミンの静脈投与によって気管支喘息患者を治した症例でも感染が落ち着いて数日後に吸入麻酔の療することができたという報告が散見されるが，離脱に成功したと報告している22)．本症例では，

1.0‑2.5m9･kg･' ･hr･'で投与され, 30分から数時間後

恥Pの確定診断には至らなかったが，胸部X線上のに症状が改善すると言われており，吸入麻酔薬より肺野の陰影の改善とともに呼吸状態が改善し，感染は簡易であると考えられる23)‑2,)．本症例では，セのコントロールは重要である．

ポフルレン吸入後も発作が頻発したことから，今後

ステロイドに関しては，

はケタミンの投与も治療の一つとして考慮される．

アスピリン喘息は， アスピリンだけではなくほとリン酸ヒドロコルチゾン

ナトリウムから副反応の可能性の最も低いリン酸エステルのベタメタゾンに変更して症状が改善した可んどすべての非ステロイド性抗炎症薬で強い喘息発能性があり，

作と鼻症状を引き起こす過敏体質である．思春期以可能性，つまりステロイド誘発性の気管支鐙縮の可降，特に20歳代から50歳代に後天的に発症し，成人能性が考えられる27)．

喘息の約10%をしめる．女性は男性に比して1.5か

有効性を論じることは難しく，今後症例を通じて評ら2倍多い26)．本症例では， 中年女性の重症発作で価していく必要がある．

あり，初期治療に反応しないことからアスピリン喘息を考慮したが，発作前に感冒症状を主訴に受診した近医に処方内容を確認したが，非ステロイド性抗炎症薬は含まれていなかった．

ステロイドそのものに対する副反応の

しかし今回の症例だけでそのまとめ

l.気管支喘息重積患者に対して気管挿管し, 16日間におよぶ人工呼吸管理の結果，症状が軽快し抜

方日本救命医療学会雑誌Ⅶl.242010＜症例報告＞

管し得た．

2．沈静・鎮痛，恥Pの治療，

isonuraneanesthesiainstamsasthmaticus・CritCare

ステロイド剤の選択を適切に行うことにより喘息そのものの治療がよ14)Habre,W,WildhaberbJH,SlyjPD.Preventionofmetha‑choline‑inducedchangesinrespiratoIymechanicsin

り奏功する．

piglets:Acomparisonofsevonuraneandhalothane.
Anesthesiologl997;87:585.

文献15) SmideriSM,PapperiEM.Anesthesiafbrtheasthmatic

1)Krishnan,V;Diette,GB,Rand,CS,etal.MoItalityinpatient.Anesthesiologyl961;22:886.

patientshospitalizedfbrasthmaexacerbationsinthe

16) Shah,MMHirShman,CA.Modeofactionofhalothane

UnitedStates.AmJRespirCritCareMed2006;

onhistamine‑inducedairwayconstrictionindogswith

174:633.

reactiveaiIways.Anesthesiologyl986;65:170.

2）鈴木直仁，大田健．的確な治療喘息ガイドライン17) SaulnierbFEDurocheI;MDemrck,RA,etal・Respira‑とそれに基づいた治療一成人.MedicalPractice

toIyandhemodynamiceffectsofhalothaneinstams

2009;26:350‑57.

asthmaticus.IntensiveCareMedl990;16:104.

3)TuxenD・Mechanicalventilationinasthma. In:EvansT;18) Johnston,RG,Noseworthy,TW,Friesen,EG,etal.

HindsC,eds・RecentAdvances inCriticalCare

IsonumnetherapyfbrstatusasthmaticusinchildI℃nand

M"icine,London.qlurchillLivingstonel996:165‑89.

4）宮田純，浅野浩一郎：喘息とCOPDの増悪をめぐっ
5）日本呼吸器学会NonmvasivePositivePressureWntila‑tion(NPPV)ガイドライン

2dlllts,Chestl990;97:698.

19)Hemming,A,MacKenzie, I,Finfbr,S.Responseto
ketaminemstamSasthmaticusresistantmmaximalmed‑て．呼と循2009;57:155‑161.
日本呼吸器学会NPPV

ガイドライン作成委員会

6)Corbridge,TC,Hall,肥.Theassessmentandmanage‑
mentofadlllfswithstamsasthmaticus・AmJRespirCnt
CaI巴Medl995;151:1296.

7)Guidelines2000fbrCardiopulmonaryResuscitationand

icaltreatment.Thomxl994;49:90.

20)坂東弘康，米田和夫，山本昭彦，他:Sevonurane吸入麻酔併用により救命し得た喘息重積発作の2症例．
アレルギー1997;46:602‑604.

21）大山晃弘，荒井賢一，伊佐之孝，他：気管支喘息重穣患者における各種吸入麻酔薬の作用を比較した一症例．麻酔1996;45:362‑66.

EmergencyCardiovascularCare・Part8:advancedchal‑

22）谷川吉政，大石なおふみ，野田康信，他: 18日間にlengesinresuscitation:section3:specialchallengesin

およぶセポフルレン吸入にて救命し得た喘息重積発

ECC.TheAmeri"nHeartAssociationincollabomtion

作の1症例．

withdleInternationalLiaisonCommitteeonResuscita‑tion.CirculatiUn2000;102:I229.

8) TIlxen,DVKPeImissivehypercapnicventilation.AmJ
RespirCritCareMedl994;150:870.

9) Sluts"AS.Mechanicalventilation.AmericanCollege
ofCheStPhysicians'ConsensusConfbrence.Chestl993;
104:1833.

10)Gladwin,MT,Pierson,DJ・Mechanicalventilationofthepatientwithseverechronicobstructivepulmonarydis‑
ease.IntensiveCareMedl998;24:898.

11)Rosseel,RLauwers,LEBaute,L.Halothanetreatment
inlife‑threateningasthma.IntensiveCareMedl985;
11:241.

ICUとCCU2002;26:47‑52.

23)Smlbe,PJ,Hallam,PL.Ketaminebycontinuinginfilsion
instamsasthmatics.Anesthesial986;41:1017.

24)Rock,MJ,DeLaRocha,SR,L'Hommedicu,CS,etal.
UseofketamineinasthmaticchildrentoUeatrespiratory
failurereftactorytoconventionaltherapybCritCareMed
l986;14:514.

25)Hemming,A,Mackenzie, 1,Finfer,S.Responseto
ketamineinsmms"thmaticsresistanttomaximalmedi‑

caltreament.Thoraxl994;49:90.

26）谷口正実，東憲孝，小野恵美子，他：アスピリン喘

息(NSAIDs過敏喘息)MedicalPmctice2009;26:
43741.

27)VenmmMT;CalogimGEMatinoMG,etal.AItemtive12)Hirshman,CA,Bergman,NA.Halothaneandennurane

glucocomcoidsfbruseincasesofadversereactionto

protectagainstbronchospasminanasthmadogmodel.

systemicglucocorticoids.BrJDermato1. 2003;148:

AnesthAnalgl978;57:629.

139‑41.

13)Biennan,MI,Brown,M,Moren,0,etal.Prolonged

76

Medl986;14:832.

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.242010＜症例報告＞

一過性門脈ガス血症を伴う腹痛発作を繰ﾚﾉ返した一例
東京医科大学八王子医療センター

前田亮二

池田寿昭

須田慎吾

池田

田口丈士

特定集中治療部

一美

谷内

仁

橋本剛史

門脈ガス血症は一般に予後不良の兆侯とされ，腸管壊死を考慮して開腹手術が行われる場合が多く死亡率も高い．今回80歳代の男性で，腹痛，意識レベル低下と共に広範な門脈ガス血症を認めたが，補液と抗生剤投与のみで急速に自然消退した． その後も数回にわたり肝静脈内と門脈内のガス貯留を認めたが，いずれも保存的加療にて軽快した．

本症例は画像診断上，腸管壊死を認めず，何らかの原因で腸管粘膜損傷と内圧上昇を来たし門脈ガス血症を発症した可能性がある．

門脈ガス血症は保存的に治癒する場合があり，外科的治療を考慮する際には，全身状態，臨床所見，各種検査所見を総合的に考慮した上で慎重に判断していく必要がある．

KeyWords:意識障害，下剤，腸管内圧上昇

施行しICU入室し翌日一般病棟へ転棟となった．そはじめに

門脈ガス血症は虚血性腸疾患の所見とされ腸管壊の後の経過も良好であったが，第40病日の19時，突然の意識障害(JCS:1‑3),SpO2の低下(80%台)およ

死や腹腔内膿瘍など重篤な疾患に伴うことが多く，

び少量の下血を呈しICUへ入室となった．

緊急手術の適応と考えられている．保存的治療で短ICU入室時の現症および検査所見

時間に大量の門脈内ガスが消失したl例を経験した

意識レベル:JCS1‑3,血圧: 108/50mmHg,心拍数：ので報告する．

80bpm,体温36.9℃

症例

血液ガス分析ではpH:7.45,PaO2:87.1mmHg,PaCO2:
33.7mmHg,HCO3‑:23.3mmom,BE:‑1.2であった．血患者：80歳代男性

液検査はWBC:5,020/llL,Hb:8.39/dl,Ht:25%,PLT:

主訴：腹痛

129,000/JL, CRP:22.38mg/dl,血糖: 172mg/dlで既往歴：心房細動

あった．プロカルシトニン(PCT):6.3n9/m1,APTT:

現病歴:200X年4月某日,脳梗塞にて緊急t‑PA療法を

168.3sec,D‑dimer:3.98, FDP: 10.411g/mlと高値を示

Acaseofrepeatedabdominalpainattacksassociatedwithtransientportalvenousgascollection
RyqjiMAEDA(Divisionofcriticalcareandacutemedicine,HatioUjiMedicalCent"TblWoMedicalUniversity)etal

77

日本救命医療学会雑誌W1.242010＜症例報告＞

写真1

1回目発作時の腹部単純X‑P

し. AT一Ⅲ: 77%とやや低値を示したBUN:

63.9mg/dl,Cre : 1.32mg/dLと腎機能は低下していた．

､瀞

APACHEnscore ; 15点，急性期DICscore : 2点．

SOFAscore54点であり，胸部X‑P上は左肺野の無気肺と浸潤影を認めた

ICU入室後の経過

細胞外液を中心とした補液と抗菌薬(MEPM)と免疫グロブリン(5g/日)の投与を開始し、第2病日より
TPN療法を開始した心エコーにてⅣC径8.0皿､とhypovolemicの所見があり｡ 5%アルブミン250mLを負荷した．発作時の腹部単純XPP(写真1).腹部CT』回を施行し，肝内を樹枝状に走行するガス像が認められた(写真2). ICU入室後も下血が継続したため2時

『

1

ノ

間後に再度腹部CTを行ったところ，ガス像はほぼノ消失していた．下血もおさまり，翌日一般病床へ転
床した

−コ

l

可

●

一

約1ケ月後，一般病棟にて右季肋部痛が出現し数分後には意識障害をきたし(JcsⅢ‑200),腹部の鼓張を認めたため．頭部及び腹部CTを施行した．
門脈系血管内ガスは明瞭化しており，上腸間膜静脈

写真2(SMV)と門脈本幹内にガス像が多発していた(写真

1回目発作時の腹部単純CT

3)．明らかな腸管壁内ガスや壁内出血を疑う所見はみられなかった． また，上腸間膜動脈血栓症の間接所見であるSMA(上腸間膜動脈). SMV径の逆転所
見やSMA内高吸収域像も指摘されなかった翌日

ー
、

空、

タ ．
I

−．

｝

、

、

=̲( "
4

ED

"

,.

一

、
‐

皇

〃

、

＆fPh

‐ 盲 、烹嘩

里

は消失した

屯

】

"=

〆

には意識レベルは再び改善し，痙痛と門脈内ガス像

L

ゆ

＠

さらに1ヶ月後，腹痛とcolongasの貯留を認め，O

意識障害を来たした(Jcsn: 10〜20)ため.腹部CTを施行した腸管の著明な拡張と肝内の樹枝状のガス像が認められた(写真4)． 3日後には少量の腹水がみられていたが門脈内ガス像は再び消失し，症状も軽快し一般病床へ転床となり，退院となった−−ﾛ ｰ ｰ ｰｰ ｰ
l

Q

．

−−

；

‑

L一一
．

．

！

』鰊8

考察

門脈ガス血症は腸管壊死や消化管の拡張などに伴い出現する現象で，機序として以下の3点が考えられている．第1に腸管の壊死，炎症に伴う粘膜損傷

78

日本救命医療学会雑誌

W1．242010＜症例報告＞

写真32回目発作時の腹部単純CT

写真43回目発作時の腹部単純CT
一一一・琴一一−一一，...､一一・

d]
h
画

驚審散

F

り
凡

︑﹄

可

１ｑ
導樹．蟹

曲面■・剥附︑．鐙α劃▼奮且〃唖：︑＆蕊舞︾諺．

舌＃！Ｌ︼が聯トマ
錘︾寺
︾口可
１︐鍵激奮

壁

︑

﹄■

止ｂＵ

︒

§

ｑ

今

1

零隆塗．．：棚麗︾割驚︾︑

ｑ ︽

群●■Ｌ・・﹃●︲Ｌ９−コＬ﹁亨

座︐﹄倖も ａ１ｊ︽

画ｐＦ

両争

８
＃⁝

L

1

源

1
１

．･.＝ニー ー，友切,錘一,且町

｡

雷

．

．

C、

第2に腸管内圧の上昇，第3にガス産生菌による腸管や発熱の有無血液検査所見では白血球，ヘマトク

感染と門脈への移行(敗血症)であるl).

リット, CK,AST, ALT, LDHなどの著明な上昇

身体所見，血液検査およびエコー, CT検査の画や代謝性アシドーシスの進行等が知られている2)

像上から腸管の壊死を疑う所見は認めなかった．腸

本症例では前述した上腸間膜動脈の塞栓や腸管浮腫

管壊死の徴候としては，身体所見にて腹膜刺激徴候も認められず，身体所見，血液検査およびエコー

79

日本救命医療学会雑誌w1.242010＜症例報告＞

CT検査の画像から腸管の壊死を疑う所見は認めなへのガス流入｣と考えるが,便秘の経緯をふまえるとかった. SIRSの診断基準も満たしておらず，敗血

血管迷走神経反射や腸内腐敗ガスの血中流入も可能症の合併の可能性も低いと思われる．一般的な非腸性として挙げられる．意識障害の機序は不明である

管壊死例の頻度は文献を検索したが，詳細は不明であった．下血に対する消化管内視鏡は検査時に腸管から血中にガスが混入する危険性を考慮し行わな
かった．

まとめ

短期間に3度にわたる門脈内ガス血症を呈したが，そのつど保存的治療で早期にガスの消失を認めたl門脈ガスは原因病態発症の24〜48時間後に出現し，症例を経験した．門脈ガス血症は保存的にて治癒す

さらに腸管壊死がなければその後24〜48時間以内にる症例もみられ，手術適応は臨床症状，血液・画像

消失すると報告されている3)．門脈ガスの消失時期所見などによる総合的かつ慎重な評価が必要と考えと予後の関連性について，られる．

ガス像が消失するか否か

が手術選択の指標となりうるとも報告されている．

これよりFollowupのCTは24〜48時間後が適切であると考えられる3)．本症例では， 2時間〜3日以内にガス像の消失が画像上確認され，保存的加療にて予後良好であった．

発症前から腹部膨満と腸管拡張が著明であり，入院中に腸管蠕動運動促進剤など下剤を多用している経緯を考えると， それら薬剤による腸管内圧の過上昇が門脈ガス血症の主要因になったものと考える．

文献l)川口清，瀬尾伸夫，太田圭治，他：門脈ガス血症
および腸管気腫を伴った非閉塞性腸管虚血症1救命

例，

日本腹部救急医学会雑誌2009；29： 781‑784

2）前田敏樹，横尾直樹，重田孝信他：門脈ガス血症
伴う非閉塞性腸管虚血の1救命例，

・学会雑誌, 2008;28:721‑724
3）中山隆盛，中島昭人，小林成司，他：保存的治療にて軽快した門脈ガス血症の1例．外科, 2005;67:
1217‑1220

門脈ガス血症の機序は｢鼓腸→腸管内圧上昇=>門脈80

日本腹部救急医日本教命医療学会雑誌恥l.242010＜原著＞

トレーニングモデルを用いた救急救命士による骨髄内輸液路確保に要する時間の検討
関西医科大学滝井病院高度救命救急センター救急医学科

諫山憲司

平川昭彦

齊藤福樹

村尾佳則

中谷壽男
救急救命士の心肺機能停止傷病者における末梢静脈路確保は様々な因子により困難である．欧
米ではプレホスピタルにおいて末梢静脈路確保困難傷病者に骨髄穿刺器具を使用することから，本研究は救急救命士による末梢静脈路確保とBoneingectionGunを使用しての骨髄内輸液
路確保の穿刺環境における迅速性について比較検討することを目的とする. 30人の救急救命士を対象にトレーニングモデルを使用し，異なる3つの環境下で末梢静脈路確保と骨髄内輪液
路確保の所要時間を測定した．全ての環境で骨髄内輪液路確保が末梢静脈路確保に比べ有意に短時間で実施でき，末梢静脈路確保は穿刺環境による有意差を認めたが，骨髄内輪液路確保は穿刺環境による有意差を認めなかった．簡便に実施でき，穿刺環境にも影響されないBone

IngectionGunを使用しての骨髄内輪液路確保は救急救命士の輸液路確保として有用な手段と考えられた．

KeyWordS:プレホスピタル, intraosseiusinfUsion(IOI),末梢静脈路,BonelngectionGun(BIG).
薬剤投与

脈路確保の検討')2)は為されているが，末梢静脈路
はじめに

救急救命士として病院前救護に従事している著者

は，救急現場での心肺機能停止傷病者において，末梢静脈路確保が困難なため薬剤投与不施行例を多く経験し， その対策の必要性を痛感している．

確保困難傷病者への他の手段として骨髄内輪液路確
保は救急救命士に認可された手技ではないため，検討されていないのが現状である．

そこで，末梢静脈路確保困難傷病者において使用される骨髄穿刺器具の中でも，従来の骨髄穿刺器具

先進諸国において救急隊員は，末梢静脈路確保困に比べ容易かつ迅速に輸液路が確保できるスプリン

難傷病者に対して骨髄穿刺器具を使用し輸液路を確

グ発射式骨髄穿刺キットBonelngectionGun(以下保する．一方，本邦においては救急救命士による静BIG;WaisMedLtd.,Israel)の有用性について海外でTimefbrtheplacementofintraosseiusinfilsionwithtrainingmodelbyemergencymedicaltechnicians.
Kemi lSAYAMA(DepartmentofEmergencyandCriticalCareMedicine,KansaiMedicalUniversity)etal

8I

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.242010＜原著＞

保とBIGを使用しての骨髄内輪液路確保の穿刺環境における迅速性について比較検討することである．
対象

⁝

皿

現役の救急救命士30人(経験：5士2年，年齢38士4ロー旦歳)を対象とした．
方法

︾

雁

﹂Ｐ心

ｉ●１ル

ノ

ｒ■●１﹁Ｂｒ彫h篭

図1末梢静脈路確保

トレーニングモデルを使用し，異なる3つの環境

一一一﹈︾

P
一

』

ヨ

幻

下で末梢静脈路確保とBIGを使用しての骨髄内輪液
路確保の所要時間を測定した．異なる3つの環境と一汀Ｉｂ８０１

一二

しては救急現場を想定したうちの①広く明るい平地，
次に末梢静脈路確保が困難とされる状況として②暗口

トレーニングモデル上肢への末梢静脈路確保実施の様子

い環境(夜間屋外駐車場想定:照度計により穿刺部位が3ルクス)．③狭い環境(ストレッチャー上で救急車内)を設定し，①②③の順で実施した末梢静脈路確保は高度救急処置シミュレーター人は多くの報告が存在するが，本邦での報告は存在し形の上肢を使用し，救急救命士が常時救急現場でないため, BIG使用による骨髄内輸液路確保の利点行っている手技で実施した．所要時間はゴム手袋をの一つである迅速性について検討し報告する

はめ穿刺部位の選定から輸液ルートのコネクター接続，三方活栓へのシリンジ接続までとした(図1)．

目的

BIGを使用しての骨髄内輪液路確保はBIG操作の本研究の目的は，救急救命士による末梢静脈路確スライドを使用し説明を行った後．デモンストレー

図2所要時間
＊

１㈹
０
秒
１

＊

＊

10

I

I

＊
＊

H
一

Ｉ

６〒００

＊

T
日

日子１１

帥

60

40

20

T

￨

0

IV
*:p<0.01

T

I I
BIG

広<明るい

T

IFF1 1
IV

BIG

暗い

1｢宇司
IV

BIG

救急車内

穿刺環境別における末梢静脈路確保とBIGを使用しての骨髄内輸液路確保の所要時間

82

日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜原著＞

図3救急救命士による静脈路確保と薬剤投与実施数
件数
25

0

20,78
釦.

15

6〆

0

10 Ⅸ、

5

3.940

0

q■

'･54%.･･･
■

凸

口

｡

2004年から2007年の全国における心肺機能停止傷病者全搬送人員に対する救急救命士による静脈路確保と薬剤投与実施
数の経緯(2005〜2008年版救急・救助

●戸

。

由

0

釦04

2

5

一静脈路碗保実施数

20

2

7

年

の現況より)．

一←−薬剤投与実施数

図4救急救命処置実施数

薬剤投与

静脈路確保

20786

器具による気道確保
実施数
0

20,0叩

40."O

シヨンおよび練習を各々1回実施した．訓練用BIG(成人用)と骨髄穿刺ト･レーニング専用下肢を使用し，60,0002007年中の全国における心肺機能停
止傷病者全搬送人員(109,461人）に対する救急救命士による薬剤投与・静脈路確保・器具による気道確保の実施数（2008年版救急・救助の現況，総務省消防庁救急企画室：心肺機能停止
傷病者の救命率等の状況2009より).

結果

脛骨平坦部(膝蓋骨下の脛骨粗面から指2本内側)に穿刺環境別における末梢静脈路確保とBIGを使用し骨髄穿刺を行った．所要時間はゴム手袋をはめ，穿ての骨髄内輪液路確保の所要時間(図2）

刺部位選定から固定･シリンジ接続までとした．
統計処理は分散分析及びFisher'sPLSD(Protected

LeastSignicicantDifference)を用い, p<0.05を有意差ありとした．図2データは平均士標準偏差で表した末梢静脈路の穿刺環境別での所要時間は①広く明るい平地:70.1±7.4秒，②暗い環境:89.m8.2秒，③狭い環境:80.2士4.8秒であった．
BIGによる骨髄内輸液路確保の穿刺環境別での所

要時間は①広く明るい平地: 16.9士3.6秒｡②暗い環

83

日本救命医療学会雑誌wl.242010＜原著＞

図5救急救命士による末梢静脈路確保実施率

気道確保に比べ少なく，成功率も高くないことが判明した(図5)．

2）救急救命士による静脈路確保困難要因
救急救命士による末梢静脈路確保の実施件数が少なく成功率が低い理由には，大きく3つの要因があると考えられる．第一に，傷病者因子として末梢静脈の虚脱等により， うっ血が得られないことである!)4)．第二に，救急活動環境因子として病院処置室と比べ救急現場あるいは救急車内は狭く暗い場合もあり，救急車走行時の揺れや傷病者の家族．近隣住民からのプレッシャーなども考えられるS).第三に，実施者因子として常に現場滞在延長を警戒しての処
関西3箇所の消防本部における2008年中の救急活動検証記録による心肺機能停止傷病者全搬送人員(135人)に対する救急置や静脈路確保実施自体の経験の少なさといった要救命士による末梢静脈路確保実施率

因が考えられる2)． このような様々な要因により，救急救命士による末梢静脈路確保は困難であり，薬剤投与に至らない症例も多いと考えられた．

境:16.M3.7秒，③狭い環境:15.214.8秒であった．

3)BIGの特徴

全ての環境でBIGを使用しての骨髄内輪液路確保

本邦でのBIGの使用は．医療現場において2008年

が末梢静脈路確保に比べ有意に，かつ大幅に短時間

10月より認可された器具であるため，病院前およびで実施できた． また末梢静脈路確保は穿刺環境によ

病院内使用の報告は存在しないのが現状である．

る有意差(p<O.01)を認めたが, BIGを使用しての骨一方，欧米をはじめ多くの国では．プレホスピタ

髄内輪液路確保は穿刺環境による有意差を認めなルにおいて末梢静脈路確保困難傷病者に骨髄内輸液

かった．

路確保を実施しており6)7)， イスラエルではBIGが小型・軽量である特徴から戦場や災害現場で使用され考察ている8)．特に, BIGによる骨髄内輸液路確保の所

1）救急救命士による末梢静脈路確保の実施状況
総務省消防庁2008年版救急・救助の現況によると，率で実施できることから救急現場において使用され救急救命士による末梢静脈路確保は， 2006年からのている10). また，骨髄内輪液路は薬剤の効果速度に薬剤投与の実施に伴い実施件数は増加しているが，ついても末梢静脈路と同等であり11)，骨髄内輪液路器具による気道確保に比べ半数も実施されていないの合併症としては骨髄炎などの感染が考えられるが，(図3,4)3)．

発生率は0.6％と報告されており。その多くは骨髄今回，関西3箇所の消防本部における2008年中の心肺機能停止傷病者全搬送人員を救急活動検証記録84

要時間は20秒以内と迅速，)かつ90%以上の高い成功

穿刺の留置時間が長い症例であった'2)．
4)BIGの簡便性(n=135)から調査すると，救急救命士による末梢静我々のBIGによる骨髄内輸液路確保の所要時間の脈路確保の実施率は，成功率20％，失敗率37％，

結果は，多くのBIGに関する報告と類似した数値をうっ血なしなどの条件から穿刺にいたらなかった率

示し，成功率も環境に影響されることなく95％以上

43％であった．

で失敗例はほとんどなかった．

よって，何らかの理由により末梢静また，研究1, 2の結脈路を確保できなかったものが80％に至り，救急救果から, BIGによる骨髄内輪液路確保は末梢静脈路

命士による末梢静脈路確保の実施件数は器具による確保と比較し，有意に短時間で実施でき。末梢静脈

日本救命医療学会雑誌Wl.242010＜原著＞

路確保と違い穿刺環境に影響される手技ではなく，

4) FowlerR,GallagherJV; IsaacsSM,etal :Theroleof

実施回数あるいはトレーニングにより，短時間で実

intraosseousvascularaccessintheout‑ofhospital

施できる手技と考えられた11)13).

environment(resourcedocumenttoNAEMSPposition

心肺機能停止傷病者に対する救急現場は特に迅速

statement). PrehospEmeIgCare2007;11:63‑66

5)LawrenceDWLauroAJ:ComplicationsftomlVthera‑

な活動が求められており，救急救命士にとって必要

py:Resultsfromfield‑startedandemeIgencydeparmlent‑

な救命処置を速やかに行い，迅速に病院搬送するこstartedlV'scompared.

とは最大の課題である．そこで，救急救命士が救急

314‑317

現場でBIGを使用し骨髄内輸液路確保ができれば，短時間で末梢静脈路確保困難傷病者に輸液路が確保できると考えられる．

AnnEmergMedl988;17:

6)LavisM,WghelaA,TbzerC:Adultintraosseousinhl‑
sioninaccidentandemeIgencydepartmentsintheUK.
JAccidEmergMed2000;17:29‑32

7)FindlayJ,JomsonDL,MamabAJ,etal :Paramedic
evaluationofanadultintraosseousinfilsionsystem.

まとめ

PrehospDisasterMed2006;21:329‑334

プレホスピタルにおける末梢静脈路確保は，重要な手技であるが，救急救命士の心肺機能停止傷病者に対する末梢静脈路確保は様々な因子により困難で

8) SchwartzD,AmirL,DichterR, etal :Theuseof
apowereddevicebrintraosseousdmgandnuidadmin‑
istrationinanationalEMS:a4‑yearexperience.

J

Trauma2008;64:650‑655あると考えられることから．迅速に高い成功率で実9)OIsenD,PackerBE,PerrettJ,etal :Evaluationofthe

施でき，穿刺環境にも影響されないBIGを使用してboneiniectiongunasamethodfbrintraaosseouscannulaの骨髄内輸液路確保は救急救命士の輸液路確保として有用な手段と考えられた．

placementfbrnuidtherapyinadultdogs・

VetSurg

2002；31：533‑540

10)HubbleMWBTriggDC:Tminingprehospitalpersomel
insaphenousveincutdownandadultinUaosseousaccess

参考文献

techniques.PrehospEmergCare2001;5:181‑189

1）引間正彦．西本泰久：大阪府下における救急救命士ll)Ben‑AbrahamR,Gurl,VaterYietal : Intraosseousの特定3行為実施状況に関する調査．大阪医学

emergencyaccessbyphysicianswearinghlllpmtective

2004;38: 16‑21.

gear.

2）宮澤徳生，神頭定彦，有賀達広ほか：長野県飯田下
伊那MC協議会による救急隊員の応急処置に関する検証結果の検討．

日臨救医誌2006;9:381‑390

3）総務省消防庁：平成20年版救急・救助の現況．

AcadEmergMed2003;10:1407‑1410

12)LaRoccoBG,WangHE: Intraosseousinfilsion.

Pre‑

hospEmergCare2003;7:280‑28513)GerritseBM,SchefferGJ,draaismaJM:Prehospital
intraosseusaccesswiththeboneinjectiongunbya

2009

helicopter‑transportedemergencymedicalteam.

http://www.fdrna､9o.jp/neuter/topics/

Trauma2009;66:1739‑1741

J

houdou/2101/210122‑2houdouh.pdf

85日本救命医療学会雑誌Vol､242010(Vol. 17より再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15年を経ております．

本基準制定に関して， 当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の2段階とすることになりました．

すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では， この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません． したがって．それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．

この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました．

しかし一方で， この15年間にMOF治療もかなり進歩しました．この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け， このまま今後も使用できるか， また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか，検討することになりました(第16回日本救命医療学会理事会)．今後，会員の先生方には,MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが， よろしくご協力の程お願い申し上げます．
平成15年9月吉日

日本救命医療学会理事長

鈴木

忠

87

日本救命医療学会雑誌Vol､242010(Vol.17より再掲職）

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命救急医療研究会, 1990年）
1）多臓器障害の定義: (1)心，腎，肺，肝，中枢神経系，凝固系，消化管（出血）の臓器やシステムのうち，(2)二つ以上の臓器，システムが，(3)同時に，あるいは短時間のうちに連続して，(4)機能不全に陥った重篤な病態である．

救命救急医療研究会誌3,99(1989) より引用
2）広義のMOFと狭義のMOF対象としては，腎・呼吸器・肝・心血管系・DIC・消化器・中枢神経の7臓器ないし臓器システムとする．
緩い基準に示す臓器障害を2以上みたす際をMOF(広義）とする．

更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき， 2臓器以上をみたしたものを
狭義のMOFとする．

(1)緩い基準機能障害関連項目●●●︒︒●■０●︒︒︒︒︒●●０︒●●■■ｏ６ｑｏ４０９■

呼吸器3）血清クレアチニン>3mg/dl
1)PaO2<60mmHg(Roomair)
2)PaO2/FiO2<350mmHg
3)AaDO2(FiO2=1.0)>300mmHg4)Qs/Ot>20%1）血清ビリルビン>3.0mg/dl

ｂＯｂ■９６●●●●■︒︒●︒●︒︒︒︒︒●ぬ1）尿量<600ml/day
腎 2)BUN>50mg/dl(2)厳しい基準

治療関連項目1)血清クレアチニン>5mg/dl2)CHz0>0.0ml/hr
3)FENa>3.0%
1）人工呼吸を要した(5日間以上:PEEP,CPAR
IⅣwを含む）1)PaO2/FiO2<250mmHg2)AaDO2(FiO2)>400mmHg3)Os/○t>30%1）血清ビリルビン＞5.0mg/dl2)AKBR<0.4

肝 2) s‑GPT>100U/l3)AKBR<0.7l) ヘパリン投与

1）厚生省DIC基準で2点以上の項目が1つl)厚生省DIC基準に基づくDIC

ＤＩＣ＞50単位/kg/day

以上(FDP≧2"g/ml,血小板数≦8万，
血漿フイプリノーケン≦100mg/dl)2） 1〜2日以内でのFDP,血小板，血漿フイプリノーケンの急激な悪化（正常値の3倍ないし1/3）
3）厚生省DIC基準で, DICの疑い(6点）

心血管系; 1）血圧低下に対して昇1)Forrester分類Ⅳ+Shock2)Majoranhythmia*の出現｜

圧剤を要する

2)Lifethreateningarrhythmia*3)Forrester分類Ⅳ4）末梢血管抵抗<1000dyne｡sec･c、 一s；（2時間以上）3）急性心筋梗塞
4）心停止

1)CVP>10mmH9

消化器 中 枢 神 経5)MajoraIThythmia*の出現十血圧低下
1）吐下血
2）演瘍の確認

1）輸血2パック/day以上

1) Jcs>102)GCS<12注l)以上の各項目の1つ以上を満たせば，瞭器障害が存するとする．

注2)MOFと診断した際には．広義・狭義を併配する・
注3）広義のMOFには，以下の項目も含める．
ただし，その際は，厳しい基準に基づく・
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害

1）血圧低下を伴う消化管出血
2）消化管穿孔，壊死[3)膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］
1) JCS>100
2)GCS<83）意識消失を伴う痙筆発作
4)ABRに対する無反応，脳死注4）以下の項目は除外する．
ア）癌末期と考えられる異常．悪液質による変化（急性の合併症は含める）

イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後
注5）将来の目標として，以下を念頭におく．

(1)各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
(2)MOFの原因・背景病態，臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

(｡Goldbergerに基づく）

88

日本救命医療学会雑誌Vol､242010

Table:DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(draft)
JournaloftheJapaneseAssociationforCriticalCareMedicineVol.41990(4thResearchMeetingoftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicine)l.De6nitionofmultipleorganfailure(MOF)/dysfimction(MOD):Aseriousconditioninwhich(1)Amongthefbllowing7organ(s)ororgansystems:heart,kidney, lung, liver,centralnervoussystem,
coagluationsystem(bleedingorDIC),gasterointestinal(GI)system(2)Twoormoreorgansorsystems(3)Simultaneouslyorconsecutivelywithinashorttimeframe(4)becomedysfimctional(JoumalofJapanSocietymrCriticalCareMedicine, 1989;3:99)

2.MOFinthebroadsenseandMOFinthenaITowsense(MOD)Thisrelatestofbllowing7organsororgansystems:kidney,respiratoryorgans,liver,cardiovascularsystem,DIC,
digestiveorgans,andcentralnerves.
WhenthereaI巳twoormoreorgandisordeIsindicatedintheloosecriteria, itwillbeconsideredMOForMODinthebroadsense.

Furthennore,whentherearetwoormoreorgandisordersindicatedinthestrictcriteria(criteriathatareconsidered
toindicateorgandisordermorereliably),itwillbeconsideredMOFinthenarrTowsense.

ororgansystem

Dyshmction(uppercolumn)
Failure(satisiesbolhthe叩perandlowercolumns)●e■−●●｡◆−■−■●●●●●●｡●｡…｡■守守一一■一一口−−−中心−−−＝−−−−−中申●｡−守●一G−一◆…

ｎ
ｏ

−２
う一

由●●■■凸一睡

Dyshmction

ｌ

４■巳

●●■＆

ｎ

Ｓ

ｍ

ｙ一
一Ｆ
ａ
Ｄ

咽

唖鉦

l

>100m/

一価︾

画︑︑︾厩ａ

5.0mg/dl≧Bilimbin>3.0mg/dl

１

ｃ

凸□■＆

ｎ
ｏ

ｃ
ｎ

一睡

ｇ

耐

耐ｇ

００恥一
５
藝犯Ｃ−

ｑ準％唾一

ｎ−
ａ−

山一

雁一
Ｏ−
ｍ−
ｒ−

允一

ｑ恥一ｊ

ｌ．
ｍ一０
−
２−
Ｓ一◆
︒１

．︽唖︾．︑幟一皿︾Ｔｔ

釦

ｇ呼一︽岬一唾唾

厘暴
ｍ−

ｙ３︾

如︾︾︾軸と︽︽恥鵬一ー耐︾軸︾三郷抽秘

ｕ

ｔ

︽皿一噸

ｑ随ん伽唖

函釦帆

Liver

叩

・岬郡恥一輌恥錘

ａユ
ｒ０
ｒ０ｒ
ｐ
Ｏｒ
○

Lung

Ｕｍｍ−ＣＣＦ

KidneyDegI巳eandproposed
dyshmctionpoints

Ｓ・・１

Criteriaofeachorgan

organ

Ｖ言
ザ一
Ｄ
ｒａ

Impaired

0.4≦AKBR<0.7ー｡■■■ー｡●●●●●｡｡●ー■■■｡○や｡●●p申。p■｡■ーーF守争｡ー■■ロー●●●●■ー■■■●●●●●●●●■●■■■●一一｡●一一●■●一｡ーー●●●●ー■●｡ー●●＞5.Omg/dl

Failure2

DysfimctionlFailure

2

＜0.4
DIC

FDP

≧20Pdg/ml

orplatelet≦80,000"gornbrinogen≦100mg/dl
oracuteexacerbationofFDP,platelet,6brinogenwithin2days
fomtheonset(morethan3timesoronethirdofnonnalvalues)
orprobableDIC
byDICcriteriaoftheMimshyofHealthandWelfareofJapan(1988)
oradministrationofheparin>50units/kg/day
DefiniteDIC

byDICcriteriaoftheMinistryofHealthandWelfareofJapan(1988)89

日本救命医療学会雑聴Vol.242010

Impaired

Criteriaofeachorgan

organ

ororgansystem

Dyshmction(uppercolumn)
Failure(satishesboththe叩perandlowercolumns)

Degreeandproposed
dyshmctionpoints

Cardio‑CVP
ormajoraIThythmia*>lOmmHg
byGoldberger*

Dysfimction■●●ｰ●●●●ー●●｡●●ー凸■｡…一口②全一●●○全一｡◆●争一◆舎申中一●vascularー②●一幸一一隼●●…■●｡●−■むむ●−−■ロー寺守一寺‐一心◆◆‐ー■■弓■…

lorFoITesterclassincation:W<1000dyne･sec･cm‑5
orinotropicagentscarefbrmorethantwohouIsorperipheralvascularresistance■ー●●●一■●ー●●一一●cC−c■｡｡＝■Ca◆−→一一一◆②今…己今由一■｡｡｡■−②●●ー●●七一争争●…｡eG−●●●●●●①●◆●今一今今…−口…●●一■一己宇包申●‐申一宇一一一一｡−●Ce…●−−●●●｡−｡｡●わ−…一●●今…

…｡D一一一QQa−−−−−企む一一の■②一色一凸申一巳一凸●一企む｡土一●■…●●一色■ー

Forresterclassincation:Wwithshock

orlifethreateninganythmia*
oracutemyocardialinfarction

Failure2

DyshmctionlbyGoldberger*

OrCardigCaITeSt

ormajorarrythmia*withhypotension
Digestive

Hematemesis,melena

UactorulcerbyGoldberger*

orbloodUanshlsionmorethan2units/day…−−●一一−−−−●●一●●■一●｡・一G−一一・・一凸｡・一一一一一一一◆−凸申一一｡−や−−−−−．句．−−．、申一●．．…．．．…．．−．．…．−−．．．−．．．−．一一一四一．．．．−．．．一一一一．一．−−．．．．．．．．．−.．−

GIbleedingwithhypotension
orpe㎡bration,necrosis
CentmlneWeS

100≧JCS>10

JCS:JapanComaScale
orGCS:GlasgowComaScale

Failure2

Dyshmcnonl

8≦GCS<12−−■ーー｡一ー●一●ee−C−一一一●●●ー今一一…一一一・一−−−●一つ一一一一■●…●｡●一・−一｡●一一｡●｡｡ー●ー●｡｡ーー一・｡●一一一C−−c−−−−−−cc全一色色…ー●一…･ー｡一一●ー●ー一

JCS

>100

orGCS

<8

Failure2

orconvulsionwithunconsciousness

ornoauditorybrainstemresponse
orbraindeath

Note

Whendescribingthecondition,discriminateMOForMOD(MOFinabroadsense)

InthecriteriaofMOD,thefbllowingconditionareincluded(thecriteriaisbaseduponthesevereone)(1)Functiondisturbanceinnuencedbytheprimarydisease(s)(2)OrgandisordercausedbyacuteUauma
Thefbllowingcondtion(s)areexcluded.
(1)Endstadiumofcancerandthemetabolicabnonnality/Cachexia(acuteexacerbationarenotexcluded)(2)Abnonnalvaluesofchronicdiseasepatientjustbefbredeath(3)AfterdiaglosisofbIaindeath
Inthehltu1℃(1)SearChfbrindexesthatrenectaccuratelythedegreeoforganfailure(2)Researchandclari@themechanismofmumalrelationshipsoforganfailure

TmnslatedwithmodincationhnmtheoriginalJapaneseve"ion,prOposedl989andl990

注）前掲の多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会)の英訳文です。
研究会で討篭がなされたスコア(ポイント)に関しても呈示しました(試案)。

不備な点も多いと思いますので、ご指摘をお待ちしております。
［翻訳・修正：原口義座・星野正巳］

日本救命医療学会雑誌Vol.242010(Vol. 16:P87より再掲戦）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12〜14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか， などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．

総点数が同じでも,NI,R3,KI(total5)とCI,R1,H1,K1,D1(total5)とではl臓器(肺)の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察
しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し、誰もがその障害の程度と予後に関して， より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌12〜14巻を参照していただきたい．

なお， 日本救命医療学会誌13: 127,2001に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．

（文責関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数

中枢神経(N)"ﾛ■■■■■■−

ﾛ■■■■■■

0

1

2

3

ﾛ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

≦7

≦7

現疾患が
一次性病変によるもの

現疾患が−次性病変でないもの

I■■■■■■≧12≦11，≧8

0

≦5

＜15．

≧15

呼吸機能(R)

P/F≧300

≧150

≧75

＜75

P/Fratio

または

または

または

または

Compliance｡。

Comp≧45

≧35

≧25

く25

GlasgowComaScale

循環動態(C)
Dopamine+
Dobutamine投与量(ug/kg/min)

肝機能(H)≧5.0≧10またはまたはHPT､PT<40

HPT(%),PT(%),AKBR

HPT､PT=40‑70

かつAKBR<0.7

腎機能(K)

≦4.9

≦5.0

または

または

乏尿

乏尿

<100,≧50＜50

TOtaIBilirubin(mg/dl)

SerumCreatinine(mg/dl)

t‑Bil<1.2

≦1.1

<5.0

≦2.9

尿量

凝固能(D)
血小板数(×103mm3)≧150<150,≧100

・中枢神経：気管内挿管前の状態で評価。舗静剤使用中は一時中止して評価。
..Compliarwe:Tidalvolume/(makpressure‑PEEP)

9ノ1■■■■■

員事
評監覧議〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃

澤本藤川石井井川川田田澤中口田井木田
田濱林崎山木橋太小小島杉鈴高林平山遠相明浅石石黒織坂篠田原横
青池

宗夫
啓次
国男

修次
貢
忠

愛樹
成之

博之
保博
重厚
直樹

勝也

康文
昇

雅健
顕

成人

育弘
洋太郎

孝也
義座

順一朗

士ロ

〃〃〃″″″〃〃″ 事〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃識〃

今雪

誉

貝長事員
名
理
理
評

役 員 名

宏

克憲

寿昭

円山

啓司

大友

康裕

北澤

康秀

小池

薫

小澤

修一

坂本

哲也

坂本

照夫

澁谷

正徳

東海林

哲郎

鈴木

範行

鈴木

淳一

鈴木

幸一郎

相馬

一亥

丹生

勝久

長尾

建

中川

隆雄

中谷

壽男

成原

健太郎

仁科

雅良

星野

正巳

益子

邦洋

松田

兼一

山本

俊郎

横田

裕行

篠崎

正博

野口

宏
(50音順）

編集委員名
坂本

哲也

編集委員

坂本

照夫

〃

篠澤

洋太郎

〃

澁谷

正徳

東海林

哲郎

鈴中星

只只

〃

委

〃

編

〃

集〃〃〃〃

編集委員

座憲健人秀
義克雅成康
口木川田澤
原青石織北

編集委員長

木幸一郎
谷涛男
野正巳

｢日本救命医療学会」会則
第1章総則の目的に著しく反したときは，理事会，評(名称および事務局）

議員会の識を経てこれを除名することができる

第1条本会は， 日本救命医療学会(JapanSociety
fbrCriticalCareMedicine)(JSCCM)と称し，事務局を岩手医科大学医学部救急医学(資格の喪失）第8条会員は次の理由によりその資格を喪失する
(1)退会

講座に置く

(2)会費の2年間以上滞納第2章目的と事業

（3）除名

(目的）

(4)制限能力者の宣告

第2条本会は，救命医療に関する研究を行い，救（5）死亡

命医療の進歩，発展に寄与することを目的

(年会費）

とする

第9条本会会員の年会費は，付則に定める(事業）第3条本会は，第2条の目的を達成するために，

第4章役員
(役員）

次の事業を行う

第10条本会に，次の役員をおく(1)年1回の学術集会の開催(1)理事（理事長および副理事長を含む) :(2)機関誌などの刊行(3)救命医療に関連した事項の調査および研究事務局に所属する庶務担当理事を含む（4）関係団体との連絡および協力

10名以上13名以内（2）監事: 1名以上2名以内（5）その他の必要な事業(3)評議員：会員総数の10%前後

第3章会員

（4）会長

(摺成）

（5）次期会長

第4条本会は，次の会員によって構成する

(選出）
第11条

(l)正会員：・救命救急センター．大学病院救急部等の三(1)役員は別に定める細則により選出する

次救急またはそれに準ずる医療施設の医師(2)監事は理事を兼ねることはできない

・本会の目的に賛同する医師，

または医療関(3)会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議員会の議を経て総会に報告する

係者(2)賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助(職務）

会員会費を納めた個人，法人あるいは団体

第12条（3）名誉会員：本会の発展に特に功労のあった正会員で，理事会が推薦し，評議員会で承認を経て総会で報告される(1)理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する(2)理事長に事故あるときまたは理事長が欠けたときは，副理事長が理事長の職務を代行する(入会）

第5条本会に入会を希望する個人，組織団体は，所定の入会申込書を事務局に提出し，理事会の承認を得るものとする(3)理事は，理事会を組織し，会務の審査および本会の運営に関する実務を分担する（4）庶務担当理事は，事務局の業務を担当する(5)監事は，本会の会計およびその他の会務の執(退会）

第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出することとする(除名）
第7条会員が本会の名誉を傷つける， または本会行を監査する(6)評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上必要な事項について審議する(7)会長は学術集会を主催する

らの請求があるときは，臨時評議員会を召集(8)会長に事故あるときまたは会長が欠けたときしなければならない

は，理事会において会長代理を選任し，その者が学術集会を主催する(9)直前会長，次期会長は，会長を補佐する(4)評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の2分の1以上の出席を要する(5)評議員会における議事は，出席評議員の過半(任期）数をもって決し，可否同数のときは議長の決第13条本会の役員の任期は，次のとおりとするするところによる(1)理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとす(6)名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べることができるが，議決に加わることはできる． ただし再任は妨げない

ない(2)理事長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない(7)評議員は正当な理由がなく， 3回連続して評(3)評議員の任期は， 3年とする． ただし再任を

議員会を欠席した場合はその資格を失う

妨げない(4)会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から
当該学術集会終了の日までとする(5)補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の在任期間とする(6)役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期中の学術集会終了の日までとする

(総会）
第16条

(1)総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で構成する(2)理事長は原則として年1回の総会を期間中に召集し，理事会および評議員会の決定事項を報告する(3)次の各号は，総会での承認を要する①事業計画および収支予算

第5章会識②事業報告および収支決算(理事会）③その他理事長が必要と認めた事項（4）総会の議長は，会長とする

第14条(1)理事会は，理事および監事で構成する(2)理事長は,理事会を召集し,その議長を勤める(3)理事長は．理事の2分の1以上または監事の請求がある時は，理事会を召集しなければなら第6章学術集会(学術集会）

第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開催する

ない(4)理事会は，現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできな
い．委任状が提出された場合は， これを出席とみなす(5)理事会における議決は，出席理事の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる(6)監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない(評議員会）(発表者）
第18条(1)学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない(2)発表者以外の者も発表する者とみなして明記
する

第7章各種委員会(委員会）

第19条本会は,その事業を遂行するために,次の各号に従って委員会を設置することができる(1)委員会の設置および解散は，理事会の議決に第15条(1)評議員会は，評議員および名誉会員で構成する(2)理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長をつとめる(3)理事長は，評議員の2分の1以上または監事か

よる(2)委員会の委員長ならびに委員は，理事会の識を経て理事長がこれを委嘱する(3)委員長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない

(4)委員の任期は， 3年とする．

ただし，再任を妨げない

第10章会則の変更(会則変更）

第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員

第8章会計

会の議を経て定める(資産の構成）
第20条本会の経費は，会費，寄付金，その他を第11章補則もってこれにあてる． ただし，寄付金の受(施行細則）

領は理事会の承認を得るものとする

第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会（事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）
第21条本会の事業計画収支予算， ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し，監事の監査を受け，理事会および評議員会の識を経て総会に報告し、承認を受ける(会計年度）の識を経て別に定める「付則」(1)日本救命医療研究会の名称を2000年ll月7日
をもって日本救命医療学会に変更する（2）本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継ぐ

第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3月31日までとする（3）日本救命医療研究会から日本救命医療学会への名称変更と組織変更に伴う移行措置として，常任幹事を理事，幹事を評議員とする

第9章事務局（4）本会則は． 2006年1月1日から施行する(事務局）
第23条本会の事務局を， 当分の間，理事長所属施設におく

日本救命医療学会会則施行細則
れる

第1章理事長の選出等に関する細則
第1条理事長は理事のなかから理事会において選出する

第2条理事長の選出方法は別に定める(l)満65歳未満の正会員(2)施設責任者またはそれに準ずるもの(1施設．
役員を含め2名までとする）
第9条評議員は理事会の識を経て選出される第2章理事の選出，任期等に関する細則
第3条理事は評議員のなかから理事会において選出される

第4条副理事長は理事長の指名により，理事会の承認をうる

第5条理事の選出方法は別に定める第5章会費に関する細則
第lO条年会費本会の年会費は次のとおりとする①正会員：5千円②賛助会員: 1D5万円③名誉会員：会費は徴収しない

章条条
Ｑ︾６７
第第第

監事の選出等に関する細則｢付則」

監事は評議員の中から選出される(1)理事長，理事，監事の選出方法を3年以内に監事の選出方法は別に定める決定するものとする(2)本細則は， 2006年1月1日から施行する

第4章評議員の選出
第8条評議員は次項に定める有資格者から選出さ

投稿
I .総則

規定
9．著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削

1 ． 日本救命医療学会雑誌(JoumalofJapanese

除は原則として認めない．

SocietyfbrCriticalCareMedicine,以下本誌と略す）は， 日本救命医療学会の機関誌とする．
2．本誌の掲載論文は．救命医療の進歩に寄与しう
・ る創意に富んだ論文で，他誌に発表されていないものとする．同一の論文を他誌に投稿中の場合には採用しない．論文の一部を他誌に発表し【B】表紙には以下の各項目を記載する
1 ．論文の種類

原著，臨床研究，症例報告，総説等の区分を
記載する．
2．表題

ている場合には，それを引用し，別刷りを付け

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．

て投稿する．

略語は使用しない．

3．本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，原著，臨床研究．症例報告，総説，等と実験的研究の表題には，実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．
3．所属

する．

4．筆頭著者は本学会の会員に限る．

4．著者名

5．本誌の論文は査読制とし，その採否は編集委員

5．英文表題会において決定する．

6．英文所属名

7．英文著者名(FirstFAMILY)●■■■■■●ゆⅡ仏
１２

8．索引用語（5語以内）●物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると

投稿規定
記載方法の原則

ともに，慣用されているものはカタカナでも原稿は，原則として和文で記述する．

併記する．

ワードプロセッサーにて作成し，横書きでA4判（またはB5判）の用紙に20字×20行で印字

4．

400字詰め原稿用紙に換算して，原著，臨床研

郵便番号，所在地所属機関，部署名（もしく究，総説は20枚以内，症例報告は12枚以内とす

は自宅連絡先）る．

電話, FAX, e‑mailaddress

図・表1枚は，原稿用紙1枚と計算し， 原稿枚数
現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

6

10.別刷

希望により実費にて作成する．

に含める．
5．

ないこと

9．筆頭著者連絡先する．
3．

●索引用語はタイトルで使われた単語と重複し、【C】論文本体

７８

外国人名，薬品名などの科学用語は原語を用い

原著・臨床研究の記載は， 原則として和文抄録，るが，慣用語は片仮名を用いてもよい．薬剤おはじめに，方法（対象と検討方法)，結果，考察，よび化学薬品は一般名で記載し，商品名は括弧

おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の順

内に記す．

で記載する．

度量衡はCGS単位とする．

別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠

論文にしばしばくりかえされる語は略語を用いすること．

て差し支えないが，初出のときは完全な用語を用い，以下に略語を使用することを明記する．

【D】引用文献

印画紙に焼き付けるか，

l .本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番出力したものが望ましい．プリンターで出力す

号を付け記載する．記載用法は以下の如くとす

る場合はA4(またはB5)の用紙に直接印刷しる．

て支障ない．

2．誌名略記は医学中央雑誌収載目録略名表および

レーザープリンターで7．組織像には，染色法と倍率を明記すること．

IndexMedicusに準ずる．

3．著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他， またはetal.とする．
4．書籍の発行地は, lヶ所のみとする．

Ⅲ、原稿送付l .原本，およびそのコピー2部を下記に書留にて郵送する．

2．査読の後，再投稿の際には原本,およびそのコ●例：雑誌の場合

著者名：題名，雑誌名，年；巻：始頁一終頁●例：書籍（単行本）の場合

著者名：題名，書籍名，巻，版， （編集者名，編)。発行所，発行地，年：始頁‑終頁

ピー2部とともに，必ずフロッピーディスクも同封すること．

3． フロッピーディスク入稿では，

フォーマットしたOSを明記するとともに，使用したアプリケーションの名称，その固有の文書スタイルとは【E】表

別に，必ずteXtファイルに変換したデータを添

1 ．表は学会スライドの表をそのまま用いるのでは付する．

なく，別途，印字する．

2．脚注には，表番号， タイトル，データの表示方
法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

（例えばWindowsでMSWordを使用した場合には,Wordの文書とともにteXt形式に変換したデータを添える）
4．送付先〒190‑0014東京都立川市緑町3256【F】図，写真の醜明文

独立行政法人国立病院機構災害医療センター

1．学会スライドの図をそのまま用いるのではな

臨床研究部

く， 【記載上の注意】に記された作成上の注意点に留意し，論文用の図として別途,作成する．
2．図の説明文には，

日本救命医療学会編集事務局原口義座あてTel（内線2303）

タイトルを付けるとともに，データの表示方法，図中の略語，記号は全て説O42‑548‑1287又は042‑526‑5511

Fax

O42‑526‑5540,

5535

明する．

編集委員長原口義座【G】図，写真
l.図および写真の大きさは原則としてキャビネ版

編集委員

青木克憲。石川雅健，織田成人．

北澤康秀，坂本哲也，坂本照夫，篠澤洋太郎，（l3x18cm)とし，図．写真は論文の最後にま渋谷正徳，東海林哲郎，鈴木幸一郎， 中谷壽男，

とめて台紙に添付する．

星野正巳（50音順）

2．写真は台紙に貼り付けずに，剥がせるように固定する．

3．写真の裏面には図番号，著者名，上下の判りに
くい図は上下（天地）を表示する．

【記載上の注意】 （参考にして下さい.）[A]和文抄録(400字以内）
1 ．抄録には以下の事項を明確に記述する．

4．写真・図表は白黒に限る．

研究の目的，対象・材料および方法，重要な

5．やむなくカラー写真を用いる場合は．著者が実新しい知見（可能なら実際のデータ)，主要費を負担する．
6．図はそのままで印刷できる明瞭なものに限る．

な結論
2．略語および参考文献を記載しない

[B]はじめに3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しな

l .研究背景，研究目的を記載する．

いこと．

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

スライドは表示時間も短く，繰り返しての表(c]方法(対象･材料および方法，統計処理を含む）

示は出来ない．限られた時間内で如何に演者

l .必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方の主張を理解してもらうかに重点を置いて印法，統計， など）を用いる．

2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載
する．

3．倫理に関しては以下のように報告する．
●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．

●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．

4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差標準偏差， など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．
(D)結果

l .本文中では重要な知見を強調し，主要な結果

象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライドから白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．

4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．

[E)考察
l .緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．

2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．

を要約する．過剰なデータを記載しない．
2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．

(平成13年10月18日改訂）

編集後記
日本救命医療学会雑誌編集長原口義座
第24巻を刊行できました。ありがとうございました。
この一年の間にも、多くの大きなできごとが起きました。既にお読みになったことと思いますが、本巻の巻頭言で昨年度会長の黒川顕先生が新型インフルエンザ、熱中症、豪雨、口蹄疫のこと、社会問題として医療崩壊の事等をお話しいただいております。
私も、昨年度の編集後記でも少し述べましたように、気候変動・地球温暖化、大きな政治・社

会変動状態などわが国も世界もご存じのように大きく揺れ動いている状態です｡韓国海軍の哨戒艦が3月に沈没した事件も不安材料です。昨年の総選挙で、我が国の政権党が変わり、しかも今度は真夏の参議院議員選挙でのその政権党の敗北なども、医療面にも密接に関連・影響するものとしてみておくことが必要でしょう。

今回の編集後記には、更に広げて医療全体だけでなくその背景にも、目を向けてみたいと思います。広い視点からみると、少し違った意味で大きな課題・難題が山積し、複雑なことも目につきます。

地球規模の破壊的出来事として前記のできごとに加えて､ハイチでの地震災害による何十万人の死者の発生などからも、どうも単に災害医療のみならず貧困との関係がこれまで以上に重要なことが明らかとなってきています。自己満足の（災害）医療と椰楡されないような観点も重要でしょう。

私の専門領域からは、若干はずれますが、大災害時における文化・哲学・思想・倫理・経済学的な側面等、いわゆる社会科学・人文科学に関して私見ですが言及したいと思います。
大災害で多くの生命・犠牲者を救うことには異論が少ないとは思いますが、これにも課題が残っていると考えます。

よく災害医療に関しては、「最大多数の最大幸福」を求めることが医療者の役割であると「金科玉条」のごとく、言われ続けてきました。「トリアージ」する上での大義名分として、もちろん今でもいきている言葉です。しかし、これをもう少し深くみてみましょう。
「最大多数の最大幸福｣は、いわゆるベンサムやミルの功利主義に基づくものとされます｡その流れをくむものとして｢太った豚より痩せたソクラテスになれ(大河内一男東大総長)」などという言葉も，時に引用されることもご存じでしょう。

これには，哲学的な視点からの批判も多々あります。質的・量的にこの功利主義をどうとらえるかという問題は上記の大河内一男先生の言葉にもつながりますし、またRawlsの「Maximin

Principle,ThePrinciplesofJustice｣という考えかたを重視する識者もおります｡平成22年6月段階
での菅直人総理大臣のいう「最小不孝の社会」という言葉も、まだ内容不明の面もありますが､この考えに関連しているかもしれません。いずれにしても「災害時の医療・救命医療」を考える上でのベースにとらえることも必要かと思います。

救命医療の視点に戻りますと､わが国の法整備としての臓器移植関連の法案にも関連が及びそうです。パラダイムシフトの可能性もあります。一方、具体的にはハイチ地震での孤児となった
小児の行方不明・誘拐・人身売買の危険性があるのではないかという危倶が一部で指摘されていることも倫理面から軽視できない問題です。

ちょっと視点を変えるとダーウィンの「種の起源」出版から150年が経過（昨年）したとのことです。このことは、生命・生物の進化に関する生命科学のパラダイムチェンジとして改めて報道されることも少なくありませんが、一方、暗い側面といわざるを得ない「優生学」との問題な
どにも関係してきそうです。

これからも、弱者へのいたわり、しばしば問題となる災害弱者・災害時要援護者への配慮も忘れてはならない課題です。

こう考えてみると､本誌で扱うことの多い極めて高度の専門的な救命医療という課題の重要性は勿論でありますが、もう一度、医療・医学の原点に戻って医療全体を見渡すことも意味がありそうです。

これは大分以前より私が、経済学の呼び方を援用させてもらって、医療を二つに分けて、専門
性、分析科学的な面からの「ミクロ医学」と医学・医療・看護を幅広く統合する面からの「マクロ医学・医療」という考えかたの両面の整備が必要といえそうです。
その上で患者さんに接する、すなわち「一期一会・いちごいちえ」という言葉が、生きてくるかと考えています｡(注：一期一会：一生に一度しか会えない貴重な機会の人という意味､あるいは今日の一会は生涯に二度とない会だと思い､主客ともに親切実意をもって交わることが肝要であるという心得を教えたもの、と説明されます。救命医療の対象となる患者さんとは、もしかしたら二度とは会えないかもしれないという覚悟で人には接しなさい､今この瞬間は二度と還らな
い過去になる。だからこそ一つ一つの出逢いを大切に、そして全ての出逢いに感謝を。いつも礼と真心を尽くす事を忘れずに。これによってわが国の年間3万人を超えるとされる自殺者も減ることを期待したいと思います。それには、救命医療にあたる私たちこそが心しましょう｡）

ストロマトライト
︽嘩

一一

毒？
一切一

夕

竜

変
"

奄

=

畠
＝

溌琴

一

｡

露

壁

〆

季さ
且

ー

＝

幸幸一

今凸

一學彰
重U

◆

心
q

嘩ゞ︾︽

︾ｒ一
︾毎 壱

﹄寺真挙

白竺可司

一

包

罰凸9

識→ ｡

︾鐸

始込●需

蓉

毎弾︽Ｉ・︾

鋤

霧皐犀
』

」

唾

＝ー一
一

一

瞳蕊

一』,

『

F

一

F
診口仙

?‑恩一驚

匙認一

釜

諾』

生命･人類にとって恩義のある(?)「石のかたまり｣の写真です｡ご存じ地球に酸素を大量に供給したストロマトライトです。
Theoriginoflife:Hamelloonpool,WA
藍藻地球上最古の生き物の一つで今でも酸素を産生しています。
（平成16年原口義座撮影）
Stromatolite:Theoldestlives/bacterialivingfor3,500,000yearsormorethan2billionyearsintheearth

平成22年盛夏索引く著者名＞

井田

伊藤
井上

小野寺

A̲言̲言

』

柏崎

一…・ ・ ・…･

7,13

加藤

之…． ．……・19

加藤宏…･ ･ ･…･ ･ ･71

弘…・…･…・

7

門脇

絢

鈴木
鈴木
須田

慎

33

藤田

59

藤野

7

古川

39,59

星川

59

本田

申

●

39,59

三木

19

向山

59

村尾

39

守谷

21,41

森脇

義

前田

▲

一

=凸

増田

松本

77
77
13

33
7
19

7，13

章…･ ･……・

43

直江

康孝…

21，41

久・ ． ． ･ ･ ･ ･…･ ･

19

中尾

博之…

19

典・ ・ ・ ・ ・ ・ ・…・ ・

59

中谷

番男・ ・ ・

81

菅野

△、
口
． ・・・ ・・ ・・ ・・ ・・

7

中山

祐介…

19

菊池

哲･ ･ ･ ･ ･ ･ ･…・ ・

59

西村

与志郎…

19

宏・ ・ ･ ･ ･ ・ ・ ・…・

59

生・……． ． ・ ・ ・

65

木下

小井土

作…・…・ ・…33
一・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

71

7
33
81
33
●

7,13

0

1や1

■

1=̲二=寺̲』

43
39
●

｡

｡

ゆ

●

51
65

21,41
19
39

L・一口一＝−→『今今一一一一中T

lはi
､

L−−−

中』

橋本剛史

77

﹃０００００００

木戸川

智秀浩雄

吉川

59

『‐｡。‐J■■｡､

田辺辺
一鞭和渡渡

菅

成隆重百

21,41

川嶋

59

●

雄

潤…･ ･ ･…･

川崎

77

21，41

職

加茂

親

41

77

r、今争÷申◇‐､

iた；

●

7,13
●

均彦郎友行剛樹

0

裕隆

lか1

小豆島

平川

裕俊隆裕

F■'■ ■●'■q■‐T柴田81

口田本吉田田田山山山山横吉吉

小野寺

佐藤

之

小野

２

小川

寿

介晃学進茂広士仁雄久文成洋

大村佐藤伸正泰丈良勝雅一

及川

３

遠藤

櫻井

島橋橋橋上山ロ内原正
山田高高高高田高田谷田丹藤遠豊

岩下

３

井上

福

二之也子生則俊弘
亮卓尚智剛佳

板垣

齊藤

●

１１
１５
９３
３５
９４
１
７
４１
７１
１３
７１
８１５

石井

春成

霧

樹淳穂充啓頼行泰吾

諌山

林
原口

繁立範

池田

籏本

３

池田

９３
９５
９１
．４
３７
１７
７８
７１
１９７１
９６
５６
５５
９１
３５
９３
９１
９４
１１
９５
９５
９
５
７
９７９
９
１

飯島

紀あ

荒田

一彦司寿和美昭司昇子亮彦雄博之厚隆也志輔き誠

秋冨

毅英慎慎広一寿憲夕有重征義眞重博和太大ち青木13

寿介治座之亨彦郎久誠一史

0

青木

長谷川

21,41

P寺=わ■守■口司;あ；59

栄恵励義伸昭誠靖浩哲

博之英

雅宇一

鹿菅関
小小小

▼五十音順

健太郎

43

明

51

友紀子

19

＜著者名＞索引▼アルファベット順･ ･ ･ ･ ･ ･ ・ ・…・ ・ ･59

KannoYuri' ･ ･ ･ ･ ･ ･ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・7

KidokawaHideo

65･・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・…・…・ ・ ・ ・ ・ ・39,59

KikkawaTomohiro

ArataSiniu ． ｡…･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･

7,13KikuchiSatoshi

AokiKiichi

IEII

，

59

･･････ ･ ・ ･ ･ ･ ･59

KmoshitaKosaku・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・33

KoidoYuichi･･････・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ･ ･71

L．。．．！.q,、JKQjikaMasahiro…･ ・ ・ ・ ・…・ ･ ･ 59

EndoShigeatsu…･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ 39,59

KosugeTakyuki･･･ ・ ・…・…13

■

●

一旬

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

■．

●■■●

59

71

ウ

且

７３９７３７３ ﹄
７
１
５
７
３
●●
●ｇ
●■
●●
○●
● ７
●
●
●
ｇ
●
●
ｅ
●
●
●
■
●
●
合
●ｐ
●●
●●
●■
︒●
●
合
●
●
の
●
●
■
●
●
●
●
ｔ
●
●
●
Ｂ
︑
●
由
■
Ｇ
●
●
●
︑
■
●
申
●
申
申
●
●
︒
●
●

AkitomiShinji･････…． ．…･

KatoHiroShi･･･ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ･

D

;Ti

0

︒﹄叩醒●凸■■

O
■

0

︾や卵︽

!A!

r守寺●由･■｡｡｡可ＴＴＴＴＴＴＴ

KashiwazakiYuichi･････…7,13

F■■一1■』■｡1■可p
L．

KanShigenori

F早年.■ー‐

!MI
●︽●■ら

●●守
︒
︑
由
●
●
守
舍
●
︒
●
●
●
●
申
ｇ
●
申
●
Ｇ
ｅ
ｅ
●
ｅ
ｅ
Ｇ
●
●
●
●●
●●
●
︒Ｏ

趣︑知
麺耐岬
Ｙ生卵
︑画ｋ
・１．１ｍ
・叩・町ｕ
Ｆ
ＦＦ

b
L■。■告一一一三

HamnariNobuyuki ･･…． ．…
HaSegawaEiju ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ・…
HashimotoTakeshi････ ． ． ・ ・ ・ ・HatamotoKeisuke・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・HihnmiTom･ ･ ･ ･ ･ ･ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
HirakawaAkihiko････ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・HoshikawaKoichi ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・MaedaRyqji…． ．…． ．……77
MasudaTakayuki ･・ ・ ・……・ ・59

MatsumotoNaoya････････…･

59

MikiTomoko・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・7MoriyaTakashi…・ ・ ・ ・…・…33
MukoyamaTakeo･・ ・…・ ・ ・ ・ ・ ・33

MuraoYoshinori ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ･

81

F一･●勺

iNi
L････つむ一a

NakataniToshio･ ・ ・ ・ ・ ・ ・

『

81

… ･1

IOI

L−−…, .』

OnoderaChiaki

P申．‐｡｡‐●勺

￨ ｜ ｜OnodemMakoto&今. …◆.』

59

丹

●

●

59

●

･ ・

7

IkedaKazumi・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

． ．

77

IkedaToshiaki ･････ ・ ・ ・ ・ ・ ・

． ．

77

InoueM""o ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

． ．

65

SaitoFukuki････・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

・

81

39，59

SakuraiAtsushi ． 。 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・33

InoueYoshihiro

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

『

Q

… .1

:SI
Q

L=−−−−÷や』IsayamaKenji ･･･……・ ・

． ．

81

SatoHisaho･･・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・59

ItoShigehiko・…・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

． ．

65

SatoMitsunl ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・7

IwashitaMasayuki…・ ・ ・ ・ ．

・

7，13

ShibataShigehiro・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・39,59

ShozushimaTatsuyori ････

・

59

SudaShingo ・ ・ ・ ・ ・…・ ・ ・ ・

・

77

『
O

0

●

･ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ldaYukiko

1

IKI
0

L−−

舎舎＝舎早

KadowakiAyahiro

7

51

SuzukiNonyuki…． ．…・

7,13

Su麺lkiYaSuShi･････・ ・ ・ ・

39,59

P．．●‐÷、へ

IY:

0

0

坐二二二

上

YamamotoToshim￨

YamayoshiTakatomo

１６
５
５

HaraguchiYoshikura･ ・ ・ ・ 。 ．…・． ・ ・ ・

●●
●
●
■●

▲

１３
１８
１５
９
７
１１
７７
７１７

三 二

■

WatanabeAkira

L− ■−■． ■■』MoriwakiYoshihiro ･ ･ ･・ ・…7,13

印

o

a

９５
１３
３
５

IFI
IF￨

『．

iW!

且

r−−−守今●､「。◇､今今｡□勺索引<KeyWord>

意識障害．…………． ．…77

受け入れ患者数…｡ .……．

33﹃：０１・Ｊ

33−Ａ−

ER型救急医療． . . . ｡……･ ･ ･●●

7

ｒＯＯＯＢ０００Ｌ

1

悪性疾患末期状態・ ・ . .…. ． 、

叩量恥量
・ン亜嘩亜
︾正一知一

悪性疾患． . . .…･…･…・ ・ ・▼アルファベット順

９５
９６
５８
１５
１５
１５
１６
５
５

し一ー』

叩卵恥

親

唖グ
知︾ ルモ積垂一一一浄捗唾嶢峠今

職砿雑︾群︾︾︽鍔

▼五十音順

AUrbanEmergencyand
CriticalCareCenter ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ･33

AgedPeopleResidence…・…･

13

ARDS

・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・59

Asthma ･ ･ ･ ･・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ･ ･ ･71Autonomy………・ ・ ・…･ ･ ･

13

r一I■q■一■■‐､

L

■

凸

高齢者生活施設． ．……･…

１９０．８００９ｊ

血液凝固…｡ ．……･ ･ ･…・

末梢静脈路…･ ･ ･ ･ ･ ･ＣⅡ且

下剤． ．………． ．……･ ･ ･L−，■−−』

８

外科的治療……･ ･ ･ ･…･ ･ ･O

ｒＯＯｏＤｅｏ０Ｌ

吸入麻酔・ ・…･…………

『…．｡ー、

鶴

争争
一Ｕ−
ｐ一

気管支喘息・ ･ ･ ･ ･ ･ ･…･…・ ・

１７
１６
５７
７５
１１
３
７

￨かi

iBI
BilateraIIntemalJugularVein
ThI℃mbosis

F1■‐■ー幸年勺

￨や且

二･ ･ ･ ･ ･ ･・ ・ ・ ・ ・ ・ ・1BonelngectionGun(BIG)･･･

81

且

薬剤投与・ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･………81

r●'■＝!■.■＝詞

ICI
2

自己決定権・ ・…･ ･ ･ ･……・

セポフルレン・ ・ ・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・両側内頚静脈血栓症． ．

特発性食道破裂…………

都市型三次救命救急センター･…
突発的致命的病態…･ ･ ･ ･…

33

InhalationAnesthesia

71

今ｑＵ００１Ｕ８０凸図口

電解質……･…･ ･ ･ ･……

In‑patientsCount ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ･グｏ◆Ｃ０ｅ０●し腸管内圧上昇…………・ ・59●■■■■■ワ●

代理人…･ ･ ･ ･…･ ･ ･ ･ ・…・ ・． ． ． ． ． ． ． ． ． ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･

争●
■
季
口
争
◆
ロ
ロ
ｃ
ｃ
ロ

■

77

HMGB1

３
７５
１６
５３
３７
１７

Lr

77

I

rー■＝ー弓

1たI･ ･ ･ ･ ･ ･ ･・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ConsciousnessDisorder･ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ･勺Ｕ０ｂ００００Ｊ

静脈内フィルター…･ ･ ･ ･…

L−,■−，■ご↑０００００４０﹄

上大静脈……･ ･ ･…･…・ ・

Cathartic

鱈I−Ｈ−

施設職員・ ･ ･ ･･……･…・ ・ ・３
１３
１ １１１ ７

闇ﾆﾆ 』･･・ ・ ・ ・ ・ ・Intraosseiuslnn,sion(IOI) ･…81
IndavenousFilter ･・ ・ ・・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・

1

.脈

O

Lニー

エー

ウ
タ

MalignantDisease． ．………・

鰯
PatchOperation･･…………65

PostOpemtiveLeakage･･…･ ･ ･65

ＯＥＩ凸ⅡＰＢ４Ⅱ８８０００１１１１０トＩＩＩＬ７ｂｌ■Ｉｌｌｒ凸ｌ■１１１１<KeyWord>索引

SeVonUrane・ ・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・71

SpontaneousEsophageal
Rupmre ･･……・ ・・ ・……

65

StaffgoftheAgedPeople
Residence ･･････・ ・ ・ ・・・ ・・・ ・

SuddenOnsetLethalPathologicalCDndition ・ ・・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・ ・ ・・・ ・・

SurgicalTreatment

・……・ ・ ・Su画Dgate…・……． ．……

13

７５
６３
１１

⁝ ｌ Ｉ Ｉ Ｉ ｌ １

回、

L･■｡一一』Digeage・・ ・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ . . ・ ・ ・ ・
TNF‑α

７９５

TerminalStageofMalignant

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・． ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・伽﹈Ｉｉ●１００日ＩＩ０ｊ７ＩｌＩｌｌ１ｌｌト︲←ｌｌＩｌＩｉＩｌ７０Ｊ１ＩＩ１ＩＩｌＩ４ｌｌ１１４１︲ＩＩ０ＩｑＩ１．０１Ⅱ１１１−１１１トー︲ｌｌｌＩｌｌ０ｌｌｌｌｌｌｌｌ←︐︒−０６１０１１１６１ⅡＩＩＩｌ０ＩｌｆＩＩ１ｌＩ１４Ｉ︲１１

SUperiorVenaCava(SVC)････

Us‑StyleEmergencyMedicine･…33

澤洋太郎

木幸一郎

座(委員長）

健

織田

也

坂本

徳

東海林

男

星野

人夫郎巳
成照哲正

沢康秀

委義雅哲正壽集ロ川本谷谷編原石坂澁中

青北篠鈴

木克憲

員

EDITORIALBOARD

HaraguchiYoshikura(EditoFin-Chief)
AokiKatsunori

HoshinoMasamilshikawaMasatake

KitazawaYasuhide

NakataniToshio

OdaShigeto

SakamotoTenlo

SakamotoTetsuya

ShibuyaMasanori

ShoUjiTetsuro

SuzukiKouichirou

ShinozawaYohtaro

日本救命医療学会雑誌第24巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成22年8月31日発行

発行人

原口義座

日

事務局

本救命医療学会

岩手医科大学医学部救急医学講座〒020‑8505岩手県盛岡市内丸19‑1
TEL.019‑651‑5111 内線6206,6208

制作
印刷

株式会社

アートユニオン〒162‑0821東京都新宿区津久戸町3‑12‑2F
TEL､03‑3260‑9211(代)無断転載、複製を禁じます

Q

FAX.03‑3260‑9212