原著論文

調節卵巣刺激中に外傷による卵巣チョコレート囊胞破裂をきたした
水無瀨 学 ），津村 亜依 ），水無瀨 萌 ），水﨑
）旭川医科大学産婦人科，例恵 ，），高橋 知昭 ），加藤 育民 ））がん研究会有明病院婦人科

キーワード：卵巣チョコレート囊胞破裂，調節卵巣刺激，

緒言

高度生殖医療卵巣チョコレート囊胞破裂は比較的まれな疾患である

ショートタイトル：外傷による囊服破裂

ものの，急性腹症として発症することが多く，卵巣腫瘍

要約

茎捻転や卵巣出血との鑑別が困難な場合がある．若年者や挙児希望者に多く発症するため，妊孕性を考慮した治

卵巣チョコレート囊胞摘出においては，卵巣予備能の療の選択が望まれる．緊急時においてもより侵襲の少な

cm 程度の比較的小さい腹腔鏡下手術による卵巣温存術式を選択する必要があいサイズであれば不妊治療を先行させることが多い．今る．今回われわれは，調節卵巣刺激中に外傷によるチョ低下が懸念されるため，径回われわれは，径―cm の卵巣チョコレート囊胞を有し，体外受精での調節卵巣刺激中に破裂をきたした
験したので報告する．症例は 歳女性，で左卵巣に径妊例を経コレート囊胞破裂をきたした例を経験したので報告す

る．

産．前医

cm の卵巣チョコレート囊胞を指摘さ症

例

れ，挙児希望にて紹介となった．クロミフェン―人工授精療法を周期施行後，体外受精の方針となった．調節

卵巣刺激を行っていたが，hMG 投与日目にスノーボー

歳，妊

産， 年前より月経困難症があり，低用量エストロゲン・プロゲスチン療法により加療を行ってドに行った際に転倒し，その後下腹部痛を自覚した．下いた．

腹部痛の改善がなく，受傷からた既往歴がある．手術歴はなし．前医にてクロミフェン

日後に当院へ救急搬送

年前に骨盤内腹膜炎を発症し抗生剤治療を行っとなった．エコー所見と CT にて，卵巣チョコレート囊療法を胞破裂が疑われ，緊急手術の方針となった．審査腹腔鏡

cm 大のチョコレート囊胞を認めたため，当院紹介初診を行ったところ，左卵巣チョコレート囊胞の破裂を認め，となった．当院初診時の骨盤部造影 computed tomogra-囊胞を核出した．術後経過良好にて退院の後，再度調節phy（CT）で，子宮左背側に径 ．×

卵巣刺激を行い，体外受精を施行し融解胚移植にて妊娠を認め，壁はやや厚く，淡い造影効果を伴っていた（図が成立し生児獲得に至った．卵巣チョコレート囊胞破裂）．矢状断では囊胞と子宮の境界がはっきりせず，子はまれではあるものの，物理的な圧力がかかると起こり宮との癒着が疑われた．当院でクロミフェン―人工授精うる．特に，調節卵巣刺激を行っている最中は卵巣が腫療法を大し，ちょっとした受傷起点で発生する場合もあるので療方針として，不妊治療に際し，卵巣チョコレート囊胞

注意が必要である．また，周産期の予後に及ぼす影響にが破裂する危険性を考慮し，手術を行うか，手術により関しても十分にインフォームドコンセントを行っておく

妊孕性が低下する可能性があるため手術をせず体外受精必要がある．

を行うかの選択肢を夫婦に提示し説明を行ったところ，周期施行されていたが妊娠せず，左卵巣に径cm の囊胞性構造

周期施行するも妊娠に至らなかった．今後の治体 外 受 精 を 希 望 さ れ た た め，gonadotropin-releasing
hormone（GnRH）アゴニスト・ロング法による調節卵
巣 刺 激 を 開 始 し た．Human menopausal gonadotropin
連絡先：水無瀨学，旭川医科大学産婦人科〒 ―北海道旭川市緑が丘東 条 丁目 ―TEL ：― ―FAX：― ―
E-mail：gminase@asahikawa-med.ac.jp（hMG）投与日目にスノーボードに行った際転倒し，下腹部痛を自覚していた．症状が改善せず，受傷日後に当院へ救急搬送となった．救急外来受診時，体温は ．
度，血圧/mmHg，脈拍/分，下腹部全体に著

日本生殖内分泌学会雑誌（2022）27 : 33-36

33

佐藤初美他

図初診時骨盤部造影 CT
子宮左背側に表/µL＊RBC
HbCRP． mg/dL/µL

TP． g/dL

Alb． g/dL． ％T-bil． g/dL

ASTIU/L．＊Plt/µL

図

受傷時骨盤部造影 CT 冠状断
子宮壁は肥厚しており，左優位の小腸壁に浮腫を認め，肝周囲や腸管周囲に腹水の貯留を認めた．

採血検査結果． g/dLHt

受傷時骨盤部造影 CT 水平断
左側優位の子宮背側に mm 大の造影効果を伴う囊胞構造を認め，前回より腫大していた．

mm 大の囊胞性構造を認めた．

入院時

WBC

図
水平断

Pt sec． sec

ALT

IU/LPT-INR．

AMYmg/dL

APTT． sec

CKIU/L

LDH

IU/L

クラミジア

陰性Cre． mg/dL淋菌陰性

BUN． mg/dL

CAU/mL

NamEq/dL

CA ―U/mLK． mEq/dL

CEA． ng/mL

ClmEq/dL

明な圧痛と反跳痛を認めた．血液検査では，白血球数が着し，右卵管采が左卵巣と索状に癒着していた．また右， /μL と増加していたが，他に異常所見を認めな

卵巣には卵胞発育を認めた．破裂部位は子宮と卵巣が癒）．骨盤部造影 CT では，左側優位の子宮着している部分部位であり，そこから内容液の漏出を認かった（表背側に径× ．cm の造影効果を伴う囊胞構造を認め，前回より増大し，壁は肥厚していた（図めた（図）．破裂部よりやや上方からモノポーラー，）．小腸の左はさみ鉗子で切開を入れていき，破裂部と切開部をつな側優位に浮腫を認め，肝周囲や腸管周囲に腹水の貯留をげ，囊胞を切離した．切離した腫瘍を組織回収バッグに認めた（図）．以上の所見より，卵巣チョコレート囊収納し，体外へ摘出した．通色素検査を行ったところ，胞破裂の疑いで審査腹腔鏡を行う方針となった．手術は左側の疎通性は確認できたが，右側の卵管采からの疎通臍窩オープン法でアプローチし，ダイヤモンド式にポー性は確認できなかった．癒着防止剤を貼付し閉腹した．

トを設置，腹腔内を観察した．骨盤内には腫瘍内容と思

手術時間はわれる茶色の貯留液が充満し，肝周囲まで及んでいた．

含め

左卵巣が

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cm 大に腫大しており，子宮後面と高度に癒日本生殖内分泌学会雑誌

Vol.27 2022

時間 分，出血量は腹腔内の内容物吸引もg であった．r-ASRM 分類は 点で stage IV，子宮内膜症性卵巣囊胞切除術後の妊娠予後予測法として用調節卵巣刺激中に外傷による卵巣チョコレート囊胞破裂をきたした

例

右卵管采の癒着図

術中所見
左卵巣 cm 大に腫大しており， 左卵巣後面より茶色の内容液の漏出を認めた．
子宮と左卵巣が強固に癒着しており，この部分から内容液の漏出を認めた．

い ら れ る endometriosis fertility index（EFI）は 合 計

境界は明瞭で剥離操作がしやすい状態であったことか点であった．腹水細胞診は陰性，病理組織学的検査は en-ら，被膜が破綻しやすい状態であったことが推察される．

dometriotic cyst で悪性所見はなかった．経過は良好で卵巣チョコレート囊胞破裂時の血液検査では白血球数増術後加や CA日目に退院となった．

その後，再度 long 法による調節卵巣刺激を行い，経腟採卵術を施行，個の卵を採取し，個の初期胚を凍の上昇が認められると報告があるが ，），本症例では白血球数の増加のみ認めた．発熱誘導因子や炎症性サイトカインなどを含む囊胞内容が漏出することに個移植し，より，腹膜刺激症状が強く出現しやすいため，緊急手術日相当で妊娠判定が陽性となった．妊娠経などの加療方針を立てるのに有用であると考えられる．

過は順調で，妊娠 週時点で当院周産母子センターへ紹

過去の報告によると，月経過多や月経困難症を改善する介となった．妊娠 週結保存した．ホルモン補充周期のもと，胚を移植後

週日，血圧の上昇を認め妊娠高血ために整体院にて腸マッサージを行ったことにより破裂

圧症候群（HDP）のため，分娩誘発を行ったが，分娩した例や，本症例のようにスノーボードの転倒による破停止の診断で同日緊急帝王切開となった．帝王切開はダ裂報告も散見される．

グラス窩の癒着が予想されたため，子宮を体外へ挙上せ

不妊治療に先立ち卵巣チョコレート囊胞に対する手術

g の女児，Apgar score は分を行うか否かについては，いまだ結論が出ていない．腹点であった．術後収縮期血圧がか腔鏡下手術を行う際には，手術が卵巣予備能の低下を引らmmHg と軽症高血圧で経過し，内服加療を行わずき起こすデメリットと，手術により得られるメリットを術後日目に退院となった．

個々の症例に応じて勘案する必要がある ）．手術を行う

考察ずに施行した．児は値点，分値際には，卵巣予備能の低下を最小限にするため，丁寧な剥離操作を心がける必要がある．また，卵巣へのダメージを最小限にするために，腫瘍を核出する必要があるか，卵巣チョコレート囊胞の破裂は比較的まれであるが，腫瘍の焼灼のみで終了するかも重要な要素であり，緊急破裂の誘因として，性交・内診・子宮内操作・分娩によ手術になった場合は，充分に検討する猶予がないため，る囊胞壁への物理的外力作用や，月経時の囊胞内出血に日頃から術後の妊娠を想定した術式のシミュレーションよる囊胞内圧亢進などが推察されている．本症例は調節をしておくことは重要であろう．

卵巣刺激により被膜が進展し菲薄化している状態で，ス術後の妊孕性を評価する方法として，r-ASRM 分類でノーボードの転倒という鈍的外傷により外力作用が加の術後妊娠率は，stage ごとの妊娠率には相関がないこわったことが一因であると考えられる．術中所見では，とが示されているが ），EFI は術後の一般不妊治療にお卵巣がやや浮腫を呈しており，正常卵巣組織と腫瘍とのいての妊娠予後を評価する方法として有用であると考え

原著論文

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佐藤初美

他

られており，EFI の数値ごとの術後妊娠率調査では，点数が高いほど妊娠率が高いという点で相関が得られている ）．本 症 例 の EFI は historical factor がfactor が点で合計点と，Adamson らの報告によると，）年後の妊娠予測率は約 ％となっている ．EFI が術後artificial reproductive technology（ART）妊娠の予後予測因子になるか期待されるが，予後不良とされる EFI 低値例でも，ART による妊娠率は比較的高いという報告もあるため ），EFI 値に基づいた術後の ART への移行を積極的に進めるかどうかは今後の症例の集積が待たれる．
ART での妊娠は周産期予後にも影響する．Saito らによる日本の ART 登録を使用した研究によれば，凍結融解胚移植の際，ホルモン補充周期は自然周期と比べ，HDP，癒着胎盤，帝王切開，早産のリスクが高いことが報告されている ）．同様に，エコチル調査を後方視的に解析した Nagata らは，体外受精群，顕微授精群の両群は自然妊娠群と比べて前置胎盤，癒着胎盤，帝王切開，輸血，ICU 管理，早産のリスクが高かった ）と報告している．ホルモン補充周期で投与されるエストロゲンが胎盤の異常に影響を与えることが示唆されている．本症例もリスクのつである HDP による分娩誘発を行ったが，分娩停止となり帝王切開となった．ART を行う際には，ART 前に周産期の合併症にも注意し患者にインフォームドコンセントを十分に行うことが肝要である．

結語

卵巣チョコレート囊胞破裂は稀な疾患であるが，調節卵巣刺激中は特に注意が必要である．外科的治療を行う
際には術後の妊娠を念頭においた卵巣予備能の温存を十分に考慮した術式を検討することが日頃から念頭に置く必要がある．また，ART での妊娠の際の周産期の予後に及ぼす影響も ART 前に十分にインフォームドコンセントを行っておく必要がある．

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日本生殖内分泌学会雑誌

Vol.27 2022

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