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超高龄地区社会保障体制的改革～合作与ICT的应用～
新潟县厚生连佐渡综合医院
院长 佐藤贤治
系统画面范例由Nihon Unisys, Ltd. 和Health Care Relations Co., Ltd.提供。
系统画面设计和功能相关权利为上述两家公司及佐渡地区医疗合作推进协会所有。
如无许可，请勿随意转载或引用。
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新潟县佐渡市
人口：约55,300

高龄人口比例（65岁以上人口比例）：42%
佐渡市立两津医院
佐渡市立相川医院
病床44张
内科医生2名医疗法人Okesa会
佐和田医院

病床34张
医生数名
新潟县厚生连
真野瑞穗医院
精神科病床108张
精神科医生2名
病床35张
医生1名
新潟县厚生连
羽茂医院

病床60张
内科4 儿科1 齿科1急救车收诊10%新潟县厚生连
佐渡综合医院
病床354张
急救车收诊90%内科
14神经内科
3
儿科
4
外科
4
整容外科
4
脑神经外科 2
妇产科
3耳鼻喉科
1
眼科
1
皮肤科
1
泌尿科
1
齿科
2
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超高龄社会中社会保障的问题点
人口减少与少子高龄化• 对象者减少
• 年轻患者减少、患者超高龄化，医疗服务提供量减少
• 患者超高龄化，生活支援需求增多
• 社会保障从业人员减少（年轻人减少、退休）收益减少组织运营风险
→ 经费增多世界第一的超高龄化发展速度整• 人生观、生死观的缺失 → 意思決定过程还未成熟• 社会的成熟 → 国民习惯于高质量服务→ 生活本身极大地依赖社会保障

对社会保障
过度期待社会结构变化• 资源集中在大城市，小城市和农村资源不足• 对资格制度、安全管理的强烈需求• 医疗技術的飞速发展经费增多组织运营风险

现状是，随着社会缩小（需求减少），今后社会保障体制会崩溃Copyright 2019 The Council of Sado Regional Healthcare4

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社会保障是什么？
在各种各样的限制条件中，
为了达成居民基本满意程度的衣食住水平，居民与行政、医疗、护理、社会福利服务提
供者双方进行合作
行政、医疗、护理、社会福利是为了居民的日常生活而存在的Copyright 2019 The Council of Sado Regional Healthcare5

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患者生活与社会保障合作
患者生活空间

医疗机构的业务空间专业性强的医生逐渐离开？

住院出院辅助护理・社会福利患者

家人

家庭护理

外部
护士

医生自己的空间住院
护士医院医生“专科医生”？

家庭诊疗

行政：制度和保险行政计划、行政手续、经济支援、确保从业人员和雇用支援、宣传等• 行政、医疗、护理、社会福利担当者之外，居民和患者
也要随时重视“意识生活”• 现在，处在什么样的空间，如何回到原来的生活，居民和患者与所有的相关人员进行商量，这才是社会保障
社会保障不应该是被动接受，而应该是一边商量一边实施
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对策方针：佐渡模型的构建• 社会保障业务的妥善分解分担– 各组织的维持方式：有效的投资与确保收益– 单个组织的维持方式 ⇔ 维持地区社会保障• 将分担后的业务顺利串联起来– 患者信息共享与多职业沟通• 地区医疗合作网络体系（实施中）佐渡向日葵网

– 与可以对应处理患者状态的组织进行合作调整
• 地区合作中心与资源管理体系（计划中）– 分担后业务的串联与多职业合作的人才培养• 不同职业的佐渡标准研修项目与人事交流（计划中）Copyright 2019 The Council of Sado Regional Healthcare7

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社会保障的业务分配与合作
核心型医院的作用

急性期治疗医院

精神科病床

急性期病床
功能的分担
业务分配

恢复期病床

重度认知障碍病床

社会福利服务

慢性期病床

恢复期医院

高龄社会中
需要与普通医院进行配合

恢复期病床

业务分配

慢性期病床
护理服务1
有病床诊所

无病床诊所
社会保障据点化不仅在诊疗方面，在家庭护
理、家庭高级护理服务、行政窗口等方面也密切合作

行政服务

老年护理、护理医疗院保险药房护理服务2特别养护、多功能看护

护理服务3

齿科诊所
特别养护、小型多功能看护护理服务4集团生活性护理、特别养护护理服务5

服务型高龄住宅、收费养老院等
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医疗护理资源的有效利用单个担当者调整

根据患者状态改变医疗和护理的场所进行岛内统一调整调整分担业务的措施
重症患者需要介绍到
核心型医院住院
转院到本地医院进行
急性期以后的治疗转入可以进行医疗处置
的医疗单位
转入生活支援中心

共享居民的医疗、护理信息的措施

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对策方针：佐渡模型的构建• 社会保障业务的妥善分解分担– 各组织的维持方式：有效的投资与确保收益– 单个组织的维持方式 ⇔ 维持地区社会保障• 将分担后的业务顺利串联起来– 患者信息共享与多职业沟通• 地区医疗合作网络体系（实施中）佐渡向日葵网

– 与可以对应处理患者状态的组织进行合作调整
• 地区合作中心与资源管理体系（计划中）– 分担后业务的串联与多职业合作的人才培养• 不同职业的佐渡标准研修项目与人事交流（计划中）Copyright 2019 The Council of Sado Regional Healthcare10

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医疗整合画面：医疗信息门户网站

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处方一览

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检查结果：按时间序列排列

将多家医院的检
查结果横向按时
间序列排列表示掌握“变化”体检数据也
一同显示Copyright 2019 The Council of Sado Regional Healthcare

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检查图像：CT

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护理整合画面：护理信息门户网站

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控制面板现在的护理信息收集は、• 护理相关信息为手动录入• 通过护理ICT体系的文件• 评价项目をスコア设定する与、变化をレーダーチャート与して視覚化できる
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沟通支援方式名称

功能

沟通交流板

可以和每个患者短信聊天沟通• 记录注意点、留意点、发现的问题、联络事项等• 可以一边参考其他各种画面，一边使用

安全邮件

受安全保护的电子邮件• CC、BCC、添加附件等与普通邮件功能相同• 可以记载疾病名称、疾病状态等个人信息生活指导

跨医院跨职业的指示联络• 医疗⇒护理、护理⇒医疗等情况使用

地区合作通道制作跨医院的长期计划• 可以自由设定项目• 根据临床路径使用• 在医疗+护理、护理+护理等方面实际应用

沟通支援方式是合作体系必须的功能
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沟通交流板

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至今为止的“地区医疗合作体系”
需要医院使用电子病历

提供信息的单位

以医院电子
病历为前提数据保管场所一览单向传递存储库管理系统
“链接形式”

读取信息的单位


只有引入了电子病历的医院的信息才能读取◦ 电子病历引入医院较少或完全没有的地区怎么办？
◦ 没有电子病历系统的医院、配药药房・护理机构拥有的信息怎么共享？



需求建立不依赖电子病历，可以从医疗器械中直接收集数据的体系
建立独立体系
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不依赖电子病历系统的医疗信息收集
疾病名称
治疗方法
处方内容
注射内容

与不既 必 检体检查结果存 须 细菌检查结果
的使
体用系电
放射线图像
相子
内窥镜图像
连病接历

所有医疗单位均具备

医疗费用
结算系统

发生紧急情况则拨打电话！

基本每天1次自动收集信息收集终端
检查系统
（含外包）

确认患者
知情同意

图像器械、系统网络VPN-IPSec处方内容（院外处方）配药药房系统

数据中心概要・指导记录电子病历
系统

被认
证
的终端电
脑

可以读取本单位和
其他单位的信息
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通过信息共享和会話进行合作
与合作范围内的单位进行双向信息共享信息共享基础
信息可以成为日常对话的话题！

只是单独阅览信息无法进
行联动

合作操作
沟通工具不登录无法使用
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佐渡向日葵网

用户协会
••
•

••

以护理系用户为中心发起
佐渡向日葵网的用户以外也可以参
加医生、护士、药剂师、家庭护理人
员、市政府人员、议员、保健所人
员可以参加软件开发人员也可以参加，在现场收集用户需求，进行答疑由用户协会理事进行运营，协会只进行事务性工作• ICT之外的沟通方式• 与用户熟悉起来的契机比制作沟通工具更加重要

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对策方针：佐渡模型的构建• 社会保障业务的妥善分解分担– 各组织的维持方式：有效的投资与确保收益– 单个组织的维持方式 ⇔ 维持地区社会保障• 将分担后的业务顺利串联起来– 患者信息共享与多职业沟通• 地区医疗合作网络体系（实施中）佐渡向日葵网

– 与可以对应处理患者状态的组织进行合作调整
• 地区合作中心与资源管理体系（计划中）– 分担后业务的串联与多职业合作的人才培养• 不同职业的佐渡标准研修项目与人事交流（计划中）Copyright 2019 The Council of Sado Regional Healthcare

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针对患者状态进行业务调整患者

资源医院

生活背景
• ADL
• 家庭环境• 需求生活支援的程度• 人生观・生死观治疗

出院支援
对治疗和生活的要求和意志• 选择治疗
• 治疗终点目标
• 生活支援的必要性• 想作为生活场所的地方

预后、预计ADL设定治疗目标终点

生活支援必要性
判断

护理管理出院

家庭护理
中心接受委托

出院后的医疗护理计划

委托
调整

家庭护理
中心地区综合
护理推进室
齿科合作室

家庭医疗
推进中心（佐渡市）

家庭护理
服务站
诊所
齿科诊所

调整联络

护理服务所

仮想地区合作中心
地区医疗
合作中心

医院
门诊、住院
保险药房

出院后生活的准备护理管理者（护理从业人员）讨论中社会福利服务所资源管理体系

资源相关信息录入养老院Copyright 2019 The Council of Sado Regional Healthcare24

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对策方针：佐渡模型的构建• 社会保障业务的妥善分解分担– 各组织的维持方式：有效的投资与确保收益– 单个组织的维持方式 ⇔ 维持地区社会保障• 将分担后的业务顺利串联起来– 患者信息共享与多职业沟通• 地区医疗合作网络体系（实施中）佐渡向日葵网

– 与可以对应处理患者状态的组织进行合作调整
• 地区合作中心与资源管理体系（计划中）– 分担后业务的串联与多职业合作的人才培养• 不同职业的佐渡标准研修项目与人事交流（计划中）Copyright 2019 The Council of Sado Regional Healthcare25

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人材培养：研修课程概念总论：地区共通
各医院中的各论化

各科室中的各论化
具体到个人
的各论化

Level 5
Level 4
Level 3
Level 2
Level 1• 总论的共通化（标准化）非常重要– 总论中不包括可以阅读心电图和
进行呼吸机管理的护士的培养等• 研修课程进行自我完成度评价
– 为了防止评价过高或过低，由第三者进行评价• 可以对应各论的基础能力
• 可以根据实际情况进行延伸的应用能力• 每个个人的职业地图绘制能力

本地人材培养 ⇔ 确保人才留在本地
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研修课程标准化的效果与应用
活用其他医院课程设备的培训课程Level 4

调动工作时可以继续培训

Level 4
Level 3

Level 3
Level 2
Level 1
A医院

B医院

Level 2
Level 1

Level 2
Level 1

A医院

A医院

B医院

• 在本地区将总论课程共通化，在各医院中明确各论课程内容– 通过参加多家医院的学习，取得更强的临床应对处理能力– 将医院特殊性业务加入课程中，将定位明确化••••

急性期重症治疗恢复期复健
精神疾患、认知障碍的应对处理
从急性期开始的后方合作等

通过人事交流提升能力和积累职业经验– 调动工作时也可以继续进行能力提升
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佐渡模型构建体制

2018年3月25日设立！

佐渡地区医疗护理社会福利提供体制协会
理事会

总会事务局

具体分会

行政的作用是…
设立协商的机会和对居民进行宣传

医院分会

医疗护理合作分会

家庭医疗分会资源管理分会护理服务分会学习研修分会

残障社会福利服务分会

宣传分会

佐渡市、新潟县佐渡地区振兴局（佐渡保健所）、医院、佐渡医生协会、佐渡齿科
医生协会、新潟县护理协会佐渡支部、佐渡药剂师协会、护理服务法人、社会福利
协会、福利服务法人
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具体分会的作用与关系• 预测住院需求• 分配医院业务• 分配后的合作原则••••“家庭医疗”的定义和范围规定担当者与担当业务
规定紧急情况对应规程（需要高度医疗的患者的对应）• 整理各单位可以提供和无法
提供的服务• 以无法提供的服务为中心，找出问题点并商讨对策• 根据情况制定利用者移动体制• 由行政、医疗、社会福利相关人员找出问题点，并进行
分享• 对象者信息的共享方法• 回归社会人员合作规程• 紧急情况等问题发生时，与相关人员合作相关规程• 合作规程的标准化• 「佐渡向日葵网」的参加与应用

医疗护理社会福利合作分会

学习研修分会• 制定各职业的研修课程• 讨论各单位间的相互研修• 策划岛内共通研修会、演讲会

医院分会
家庭医疗分会护理服务分会
残障社会福利服务分会
资源管理分会宣传分会• 资源管理体系的构建、资金调配• 资源管理、合作调整运营形态的讨论【居民的意识非常重要】
服务存在极限需要经常考虑人生观和生死观• 保证来自岛内外的从业人员留在本地• 居民和从业人员双方的理解与协助• 对各单位经营者的理解与协助• 推进「佐渡向日葵网」的参加
与同意

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佐渡模型的问题点和极限• 地区整体的努力合作是绝对条件– 包括行政部门在内的所有社会保障服务提供者需要意识到，「为了实现超高龄社会的社会保障，必须取得本地区的整体一致」– 需要取得各组织的负责人等所有从业人员的理解，努力合作– 地区居民的理解和协助不可或缺• 体系化不意味着必须引入ICT– 重要的是运用设计，ICT只是辅助方式• 即使引入ICT，如果放置不用或无法使用，就没有意义• ICT引入在不经意之间容易变成目的化，需要注意– 社会保障是需要接受服务和提供服务双方合作探讨寻找均可接受的程度的过程，只有进行沟通交流，社会保障才能成立。
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