在留期間更新・在留資格変更用
氏名、在留カード番号は記入必For extension or change of status
須Name and residence card
1 在学中又は入学予定の外国人の氏名及び在留カード番号
number on your residence card.

所属機関等作成用 １Ｐ （「留学」）

For organization, part 1 P ("Student")

Name and residence card number of the foreigner being at school or planning to enter the school(1)氏 名
Name(2)在留カード番号

Your Name

2 通学先 Place of Study(1)学校名東京都立大学

Name of School(2)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

大学側が記入042-677-1111 Fill in by university side.i
東京都八王子市南大沢１－１(3)法人名東京都公立大学法人

Corporation name(4)法人番号（13桁）

6 0 1 1 1 0 5 0 0 2 7 0 1

Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(5)授業形態 Type of class■ 昼間制□ 昼夜間制Day classes

HE12345678EAResidence card number□ 夜間制

Day-Evening classes

Evening classes□ サテライト制 （双方向通信による遠隔授業を受ける場合に記入）
Satellite program (fill in this box when attending remote classes that use two-way communication)□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校，各種学校，中学校又は小学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school,miscellaneous school,junior high school or elementary school)

有・無(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体(通学先が高等学校，中学校又は小学校の場合に記入）

Yes / NoIs the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program?
(when the place of study is senior high school,junior high school or elementary school)□ 国又は地方公共団体の機関□ 独立行政法人

National or local government□ 国立大学法人

Incorporated administrative agency□ 公益社団法人又は公益財団法人

Date of entrance

2021年

4Year

月Month

4 週間授業時間（予定を含む。）

130

Lesson hours per week(including scheduled lessons)

5 在籍区分 Registration□ 大学院 （博士）Educational foundation□ その他 （Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation

3 入学年月日□ 学校法人National university corporation
Others日Day

入学の日付
Ｄａｔｅ of Enrollment at TMU.

時間hours□ 大学院 （修士）

Doctor）

Master研究などを含んで週間授業時間
Fill in weekly lesson hours
including research time.

□ 大学院 （研究生/専ら聴講によらない）□ 大学院 （研究生/専ら聴講による） □ 大学 （学部生）
Graduate school (Research student / not study
through auditing courses exclusively)□ 大学 （聴講生）

Undergraduate student

Graduate school (Research student / study throughauditing courses exclusively)□ 大学 （科目等履修生）

University(Auditor)□ 大学 （別科生）

University (Elective course student)

University (Japanese language course student)□ 大学 （研究生/専ら聴講によらない） □ 大学 （研究生/専ら聴講による）University (Research student/ not study throughauditing courses exclusively)□ 短期大学 （学科生）

University (Research student / study through auditingcourses exclusively))

Junior college (Regular student)

学生証をご確認のうえ、ご自身の在籍を選択してください。
□ 短期大学 （聴講生）□ 短期大学 （科目等履修生）□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Auditor) 研究生の場合は学部生（研究生）か、大学院（研究生）か、また授業
Junior college (Elective course student)
Junior college (Japanese language course student)□ 高等専門学校 の形式は専ら聴講によるか、専ら聴講によらないかを間違いないよう□ 専修学校 （専門課程）□ 専修学校 （高等課程）
Technical school
Advanced vocational school (Specialized course)
Advanced vocational school (Higher course)
ご注意ください。
□ 専修学校 （一般課程）□
各種学校
Select your registration based on your student card.
Advanced vocational school (General course)
Miscellaneous school
For Research student, Please be noted that there are University□ 日本語教育機関(Research（専修学校専門課程）□student),
日本語教育機関student), Graduate school(Researchalso the （専修学校一般課程）
Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)
Japanese language institution (Advanced vocational school of general course)
courses are categorized as study through auditing courses exclusively,□ 日本語教育機関 （準備教育課程）□ 日本語教育機関 （各種学校）
and not study through auditing courses exclusively.
Japanese language institution (Preparatory courses)
Japanese language institution (Miscellaneous school)□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)□ 高等学校
Senior high school□ 中学校
Junior high school□ 小学校
Elementary school□ その他 （Others）

所属機関等作成用 ２

在留期間更新・在留資格変更用Ｐ （「留学」）

For organization, part 2 P ("Student")

For extension or change of status

6 学部・課程 Faculty / Course（5で大学院，大学，短期大学（いずれも聴講生・科目等履修生及び研究生の場合を含む）を選択した場合に記入）(Check the following item(s) if you selected Doctor, Master, Graduate school (Research student), Undergraduate student, University (Auditor electivecourse student), University (Research student), Junior college (Regular student) or Junior college (Auditor elective course student) as your answer toquestion 5)

□ 法学

□ 経済学

Law

□ 政治学

Economics.

□ 語学

□ 歴史学

SociologyHistory□ その他人文・社会科学 （□ 教育学

PsychologyEducation） □ 理学

Agriculture□ 薬学

FisheriesEngineer□ 歯学

Medicine

Dentistry□ 体育学

Others(natural science)

Science of art□ 工学Chemistry□ 医学Pharmacy）□ その他自然科学 （□ 芸術学□ 化学Science□ 水産学□ 文学

Business administration Literature□ 心理学

Others(cultural science/ social science)

□ 農学

□ 経営学

Commercial science□ 社会学

Linguistics□ 商学

Politics□ その他 （所属を選択してください。
）

Sports science

OthersSelect your Faculty.

7 所属予定の研究室（5で大学院を選択した場合に記入）
Research room (Fill in the following item(s), if you selected Doctor, Master or Graduate school (Research student) as your answer to question 5)(1)研究室名

東京研究室

Name of research room(2)指導教員氏名

研究生、大学院生の場合はご記入ください。
Please fill in if you are research student or
graduate student.

東京 太郎

Name of mentoring professor

8 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校を選択した場合に記入）
Name of specialized course (Check the following item(s) if you selected "Technical school" through to "Miscellaneous school" as your answer to question 5)

□ 工業

□ 農業

Engineering□ 医療・衛生

Agriculture□ 商業実務Practical commercial business□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 服飾・家政□ 法律

Education / Social welfare□ 文化・教養

Dress design / Home economics

9 卒業年月（予定） Month and year of (scheduled) graduation（交換留学生の場合，10に交換留学受入満了年月を記入）

Culture / Education

2023Law□ その他 （）Others

年Year(s)月

3Month(s)(If you are an exchange student, fill in the expiration date of the exchange student acceptance period in (10))

卒業年月。 Graduation at TMU.
年月

10 交換留学受入満了年月
Month and year of expiration of the exchange student acceptance period

Year(s)Month(s)以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct
教育機関名，代表者氏名の記名／申請書作成年月日
Name of the educational institution and representative of the educational institution ／Date of filling in this form

東京都立大学学長

大橋 隆哉

年月日

YearMonthDayAttention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct thechanged part .