44角井信弘

特集：国際保健における人材養成
人材養成―世界の HIV/AIDS 対策の経験から
清 水 美登里Human resources development ―― Experiences of global HIV/AIDS programme
Midori SHIMIZU
アジアの国別に比べると，とりわけインド，タイ，カンボジア，ミャンマー及び中国の感染の拡大が懸念されている（表２）．

１．はじめに1999 年のノーベル平和賞に「国境なき医師団」が選ばれた．1971 年に設立された民間の人道援助組織で人種，宗教，３．HIV/AIDS の感染原因とその背景思想などの違いを超えた中立公平な立場に立つことを基本理
人類の脅威である HIV/AIDS 感染の最高の特効薬は現在念として，これまでに 80 か国以上で，一万人以上の医師，のところ，予防以外にないとされている．決定的な治療法も看護婦，物資援助員を派遣している．エイズの分野でも当ワクチンもまだ開発中であり，21 世紀のペストとも比喩さ組織の技術的サポートは見逃せないものとなっているが，いれるこの疾病の脅威から逃れるには，今のところ感染経路をかにそのプロジェクトやプログラムが現実的に役立つか，どいかに遮断するか，感染原因をいかに避けるか，が鍵となれほど実用的であるかが現場では求められる．そのためにる． 一般的に感染経路は次の四つである． １） 性的接触
は，試行錯誤を繰り返しながら積み上げられた経験や実績を（経膣，経肛門）による場合２）HIV ウィルスの混在した血基に具体的な思考を重ね，論理を積み上げていくこととな液や血液製剤，組織，器官による場合３）HIV ウィルスのる．ここでは東南アジアでの経験を中心に，今や世界的脅威付着した針や注射器，その他の鋭利な器具の使用による場である HIV/AIDS 予防対策をいかに行うかということにつ合４）母子感染による場合，とされている．単純に考えれいて幅広い視点から人材の養成も含めて考えていくこととす
ば，以上四つの感染経路を断ち切ることができれば，この病る．の危険に人類が曝されることはないはずである．だが，いず２．エイズの状況
れの感染経路も人々の日常生活に深い関連があるばかりか，宗教的，社会的，経済的，文化的要因とも複雑に絡み合っ国連エイズ計画の 1999 年末の発表の最新資料（表１）にており，そう容易くなくすことはできない．そこで，現実的よれば，成人と子供を併せて3,360 万人のHIV/AIDS 感染者に予防するために，いかに人々の行動を変容させていくか，が世界中で生存している．このうち，3,240 万人は成人，残ということに着目されている．日本では，生活習慣病の対策りの120 万人は子供である．東南アジア及び南アジアを合計に大いに活用されているので，これと重ね合わせて想像してすると世界の感染者の約２割だが，中国，インドなどに代表いただければ，より理解しやすいと考える．流行状況や対策されるように世界の人口の過半数以上を占めるこれらの地域の評価には行動変容のサーベイランス結果が具体的な目安とでは潜在的な感染者増加の危険性が高く，例えば，タイやして使用される傾向にある． 今のところ行動変容はフィリピンなどのアジアの国々では強力な予防プログラムのHIV/AIDS 流行に対して最も効果的な対策の中心となって実施で HIV の危険性が緩和され，HIV 感染率が低下，もしいる．
くは，横ばいであるにもかかわらず，1999 年１年間を通して560 万人の新規感染者が発生した．その他のアジア諸国はとりわけ売春婦(CSW)や男性と性関係を持つ男性(MSM)の間の麻薬静注の拡大やコンドームの未使用が新たな情報として示されたことによって警鐘が鳴らされた．また，エイズ予防のための努力はエイズに付随する差別偏見のため徒労におわっている．感染原因の傾向は世界のそれぞれの地域で異なっている．
UNAIDS

４．タイ国の HIV/AIDS 対策の経験とその成果
タイの HIV/HIDS 禍に対する国を挙げての長年の取り組
みとその成果は，アジアの近隣諸国にとって手本になっており，学ぶところは少なくない．
１）タイの HIV/AIDS 流行の始まり
最初の報告は，1984 年に外国からタイに戻ってきた男性で，タイで初めてエイズと診断され，バンコクの病院で加療された．それから数年は感染者はそのほとんどがMSM であJ. Natl. Inst. Public Health, 49 (1) : 2000

清水表１

地域

サハラ以南のアフリカ流行の始まり1970年代終わり〜
1980年代初め

45

美登里

地域別のHIV/AIDS流行状況（1999年12月）
成人及び子ど成人及び子どものもHIV/AIDS

新たなHIV/AIDS

感染者数

感染者数

（単位：千人）（単位：千人）

23300

3800

8.0%

55%

成人感染率＊

女性のHIV(+)
割合(%)

北アフリカ・中東

1980年代終わり

220

19

0.13%

20%

南アジア･東南アジア

1980年代終わり

6000

1300

0.69%

30%

東アジア･太平洋

1980年代終わり

530

120

0.068%

15%

主な成人
HIV/AIDS
感染経路

異性間性感染麻薬静脈注射
異性間性感染異性間性感染麻薬静脈注射
異性間性感染男性間性感染ラテンアメリカ

カリブ地域
東ヨーロッパ･中央アジア
西ヨーロッパ

北アメリカ

1970年代終わり〜
1980年代初め

150

0.57%

20%

麻薬静脈注射
異性間性感染

1970年代終わり〜
1980年代初め1990年代初め
1970年代終わり〜
1980年代初め
1970年代終わり〜
1980年代初め

360

571.96%

35%

360

95

0.14%

20%

520

300.25%

20%

920

44

0.56%

20%

異性間性感染男性間性感染麻薬静脈注射男性間性感染男性間性感染麻薬静脈注射男性間性感染麻薬静脈注射
異性間性感染オーストラリア･

1970年代終わり〜

ニュージーランド

1980年代初め合計

男性間性感染
1300

120.5

0.1%

10%

33600

5600

1.1%

46%

男性間性感染麻薬静脈注射＊1998年人口を使った1999年の成人(15才〜49才)HIV/AIDS感染割合

り，HIV/AIDS の流行は限局されたものだった．1985 年〜
1987 年はじめにかけて行われた売春婦（CSW）及び麻薬静注者（IDU）らへのいくつかの研究によれば，その当時最も流行していたMSW がせいぜい１〜２％，IDU １％以下で，売春婦（FSW）にいたっては，パタヤで見つかった１症例のみであった．この頃流行は緩慢で限局的流行だったため，多くの人は HIV/AIDS が今日のような極めて深刻で重大な問題になるとは夢にも思わなかった．
タニャラック病院及びバンコク市内のクリニックでのIDU間サーベイランスによって，HIV 感染レベルが爆発的な増加に到っていることがわかった 1987 年から翌 88 年の間に状況は一転した．IDU の感染率は，87 年の１％以下が88 年半ばまでに30 ％以上に上昇した．国レベルでも同じくIDU 間での感染の急上昇が 89 年末までに見られた．その後現在に至るまで IDU 間の HIV 感染罹患率は 30 ％から 40 ％の間で落ち着いている．
しかし，IDU に関心が向いている間，タイの異性間性接触による HIV/AIDS 流行はほとんど目に触れなかった．88
年から 89 年の間，継続した FSW への血液調査では国中のHIV レベルは低いとされていた．例えば，88 年のチェンラ
イ調査では検査対象の FSW の 0.5 ％が HIV 陽性，一方バン
コク，パタヤ，チェンマイ，プーケットでの調査では血清罹患率は０％から0.4 ％と報告された．
これらの継続的な低レベルの感染率はほとんど警鐘の理由とはならなかった．89 年半ば保健省が新たに確立した国家センチネルサーベイランスの結果からチェンマイの売春宿を基点としたFSW の44 ％がHIV 陽性であることがわかったとき国家的な衝撃が走った．このシステムによる第一回のサーベイランスが行われた 14 県のどこにも HIV 感染があることの判明は衝撃以上であっただろう．HIV 感染の地理的分布

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人材養成―世界の HIV/AIDS 対策の経験から
表２

アジア・太平洋の主な国のHIV/AIDS感染の状況（1999年UNAIDS・WHO統計による）

国名

推定感染数

成人感染率

感染経路

180

3.70%

異性間性行為

爆発的流行

中国

0.3〜500

0.1%

麻薬静注

急上昇

インド

2000〜5000

性接触ある州で流行

麻薬静注

その他は横ばい

ラオス

1.2

0.01%

異性間性行為

低い，横ばいマレーシア

410.19%

ミャンマー

440

1.80%

カンボジア

（千人）

性接触
麻薬静注
麻薬静注

流行傾向

横ばい
増加

性接触
ネパール

250.24%

麻薬静注

ゆるやかな増加

売春婦とのつながり
パプアニューギニア

40.19%

異性間性行為ゆるやかな増加フィリピン

290.10%性接触低い，横ばい

タイ

770

2.4%

性的感染

低い，横ばい

ヴェトナム

80

0.20%

は拡大していた．
89 年末までにこの14 のほとんどの県のSTD クリニックに通院している男性が HIV 陽性であることが報告された．そのほとんどは売春宿の客であり，また約３分の１の妊婦がHIV 陽性であることもわかった．90 年６月までにこのサーベイランスシステムを全県で実施した．その結果，各県で次々にFSW，STD クリニックに通院する男性及び妊婦らの間での HIV 感染がわかってはじめて，異性間性接触優位のタイにおける HIV/AIDS 感染の流行が疑いようのないこととなった．
90 年に国家レベルでのHIV/AIDS 感染流行の拡大が疫学的に実証されると同時に，タイ赤十字 AIDS プログラムとチュラロンコン大学によって第１回危険行動調査が実施された．世界保健機構（WHO）の世界エイズプログラムの補助によるタイの HIV 感染に関するパートナー関係と危険性の調査で，性行動，IDU，国中のエイズの見識の各水準と各様式におけるデータが集計された．
政策意志決定者間に幅広く知られたこの調査の結果，15歳から49 歳のタイ男性の28 ％が過去１年の間に婚姻前あるいは婚姻外の性交渉が報告され，これはこの間の買春客の４分の３に相当する．20 歳から24 歳の若い男性の40 ％以上が過去１年の間に買春したとの報告もされた．もしも実証されているように売春宿の客が HIV 感染に対して高い危険性があるならば，タイの人口やタイの労働力における HIV 流行

性接触
麻薬静注

ゆっくりとした増加の潜在的な衝撃は計り知れないものとなる．

２）拡大された反応とその効果
これら疫学的，行動学的実証の影響によって，タイ社会は 91 年に始まる流行への対応を迅速に拡大し，その努力を財源の増加とマンパワーの養成にあてた．タイ政府は性産業でのコンドーム使用の積極的奨励（100 ％コンドームプログラム）並びに実質的 STD 治療の拡大の両政策を適用した．
国家エイズ委員会の座長を首相が務め，政府は予算を着実に増加し，96 年までに多額の予算をエイズ活動にあてた．
各省がそれぞれエイズ計画を実行するため国家予算を直接投資した．タイの広告業界の支持を得て HIV から国民を守るために国民を教育するような努力がマスメディアを通して展開された．タイの民間組織（NGO）は，そのいくつかは国家の予算補助を受けながら，工場でのピア教育のプログラム，村落地域の現地での関連プログラムへの住民参加開発及び感染者地域を基点にしたケアを導いた．HIV/AIDS 感
染者は自助グループを組織し，予防，ケア及び活動の支持に着手した．多数の民間ビジネスは労働現場でのエイズ予防プログラムを始めた．
これらの努力は確実に行動変容を促していった．売春宿でのコンドーム使用の報告によれば，国中で急速に上昇し，いくつかの売春宿では 90 ％以上の割合で安全な性交渉が行わ

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清水れていることが判明した．過去 12 か月の間，FSW を訪れたと答えた男性の割合は，90 年から93 年の間に半減した．エ
イズ死亡者数は増える一方で，HIV 抗体陽性率によって流行速度の減速が数々の資料から示唆された．保健省性感染症課の報告によれば，性感染症数は確実に減少していった．
93 年以降，21 歳タイ男性 HIV 感染率は国レベルで最高の3.7 ％から減少し始めた．
しかしながら，これら数々の前向きな対策が実施されていったとは言え，決して HIV 感染に対する国家を挙げての予防とケアを緩めるわけにはいかなかった．ここで述べている
ように数多くの変容がタイの流行の性格とその方向を生じさせ，国家的対策の新しいプログラムの率先でこれらの変化に力強く対応するはずである．同時に，危険の減少に大いに貢献するプログラムは持続されなければならない．このような配慮がないと国家レベルでの新規 HIV 感染者の大がかりな減少はあり得ない．
３）行動変容に連鎖した HIV/STD の減少
これまでの資料の暗示から，タイの HIV/AIDS 流行は恐らく世界のなかでも最も拡大し，かつ，最も完全に文書化された感染症流行であったろう．保健省の国家 HIV センチネ
ル・サーベイランスはほぼ初期から感染流行の評価を捕えた．流行を促す危険行動のデータは早期に集計され，広く頒布された．数多くのタイ研究者や国際的共同研究者が流行の影響因子を理解し，その拡がりを遅速する効果的な対応策を確立するため多数の研究を行った．これら研究は，疫学から行動へ，臨床的明示や治療へ，予防プログラムデザインや評価へとその訓戒の範囲を十分に広げている．
HIV/AIDS の様々な観点にたって千以上の良質な報告や論文が発表された．
この強力な研究基盤やデータ活用によってタイは報告された行動変容とHIV/STD 罹患率及び有病率の間の連鎖を実証する最適地となった．これらの研究から，行動を変容させることを通して，確実に HIV の拡がりを減速させ，流行状況を変えることができることがわかった．しかし，これを遂行するためには，国家エイズプログラムに対して適切なレベルのサポートが不可欠であり，持続的な疫学的，行動学的状況の監視が肝要である．

５．行動変容以上のタイ国の経験から実に様々な現実的な示唆が導かれた．先にも述べたように HIV/AIDS 対策には行動変容なくしては考えられない．
更なる HIV 感染を軽減すること，HIV 感染者への偏見をなくすこと，地域に根付いた対応を動員すること，法的，倫理的，人権の見地で総意を形成していくこと，麻薬使用による害や性産業の拡大を最小限にすること，病に臥せっている感染者，その家族，長期生存者への地域をベースとしたケアを組織することが重要である．あらゆる状況においてすべての問題に挙げ，行動変容を促していくにはたったひとつの方法では機能しない．なぜなら，これは HIV 感染流行

美登里

47のその性格及び社会が協働し合う手段によるからである．各異なった状況においてそこに置かれた個人，家族，地域，国家とそれぞれのレベルで違った効果を HIV/AIDS 感染の流行に投げかける．それは，私たちの日常生活，例えば社会的，文化的，経済的，政治的，発展的環境のなかの様々な見地が絡み合っている．とは言えども，どのようなアプローチが最適であるか知るよう大いに努めるべきである．最も効果のあるプログラムは変容を奨励し助長するが，反対に効果の薄いプログラムは周りに左右され妥協する．行動変容を推進するプログラムを企画するには考慮しなければならない
普遍的な問題がいろいろある．
HIV の流行を阻止，軽減させるような行動変容は，結果としてその流行に特別なプロセスで係るわけではない．HIV
感染に関係する変容を推進可能なプログラムの方法は HIV以外の分野での同様なプログラムとも一致する．われわれは自身の世界を理解し，我々自身が行動する多種多様な方法から効果的な変容が浮かび上がる．それらはすべて，これまでの各種訓練や日常の経験からの理論に伴って引き出される．

６．行動変容を促すプログラム
個人，家族，地域，国家の各レベルで行動変容を図るため，それぞれ汎用されているプログラムがある．
① マスコミュニケーションプログラム（IEC）② ピア教育（友人同士の会話）プログラム③ 研究プログラム④ 戦略的計画や政策反映をサポートするためのプログラム⑤ NGO，HIV 感染者，その他のグループ間でのネットワーキングを奨励し，創設するためのプログラム⑥ 会議⑦ カウンセリングサービスを提供するプログラム
行動変容は各人で同じではなく，一筋縄ではない．人々はときと場合に応じてそれぞれ異なった変容の段階を介して変わることが出来る．また，かような行動の変容を受容する環境があってこそ，各段階を経て人々は変容を図り得る．さらに，個人的，あるいは，集約的な受容能力の拡大があってこそ，受容環境は改善され，人々は適応する．いずれにしろ，前述したプログラムの最も決定的な目標は，各段階の変容を可能とするように人々の認識能力を作ることとそれに応じて環境を変えていくことである．加えて，意識的に意図し，企画していく結果，プログラムは人々の間で一連の相互作用となって機能する．
効果的なプログラムを企画するには，以下のような段階が必要となる．
①関係者の間の相互作用，②関係者と一緒に作業することでより一層の理解を高める，③現存する受容力を完遂し，必要とされることを決定する，④必要とされることに対し，最も適切されるプログラムを決定する，⑤選択されたプログ
ラムの選択についてさらに学ぶこと，⑥選択したプログラムを実行すること，である．

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人材養成―世界の HIV/AIDS 対策の経験からあらゆる状況ですべての人々に機能するプログラムはひとつではない．なぜなら，文化，信条，経済，政治といった各種の状況並びに慣習の改善のような多種多様な変容を通してこそ HIV 感染の流行に影響が及ぼされるからである．
したがって，各々異なった状況におかれている個人，家族，地域がそれぞれの角度から HIV 感染の流行へ違った効果を及ぼすことができる．しかしながら，各状況で実施されることがうまく効を奏する場合，価値があるとみなされる問題はいろいろである．使用するプログラムの方法を決定する前に各状況の性格を理解する必要性から問題の焦点は絞られるべきである．プログラムはそれだけでは成り立たない．各異なった種類のプログラムが違った状況で機能する．複雑で特異な経緯の問題に対し，性急な解決を計ろうとする以前に最も必要とされることについて注意深く考えることが重要である．行動変容を一層理解することでより効果的に HIV 流行を食い止めることができる．最も効果的な対応は，それぞれの特異的な状況において各々懸念されることを挙げ連ねて人々が一緒になって共に立ち向かうことである．HIV の流行が続く限り，出来るだけそれを防いでいくために複合した要因を理解する必要がある．これがすなわち人材の養成に直結する．

７．将来にむけて今までの私自身のつたない経験も踏まえれば，コミュニケーション能力，現実を素直に捉えるための視点，対象に対する情熱等個人的な資質もさることながら，日本の今後の国際協力の人材養成を考えると，定期的な国際セミナーやワークショップ等の開催，ニュースレター等によるネットワークの構築，JICA 等のプログラムへの各方面からの積極的な人材登用等多様な手段が考えられる．エイズ分野に限定すれば，日本は他国の経験から学ぶことが少なくない．行動変容に限らず，これまで世界が学んできた経験と専門知識，技術のうえに各自の創意工夫が加わってこそ，予防，ケアといった着実な前進が可能となると考える．

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