退職金請求書につ いて○退職金の支払いは、請求書を受付してから1ヶ月かかります。

（必要書類の不備や請求書記入欄への正確な記載がされていない場合は、支払いが遅れることがありますのでご了承下さい。）○この退職金請求書は自動読取処理を行いますので、枠内に黒のボールペンではっきりとご記入下さい。
○退職金の請求資格は次のとおりです。

・被共済者が林業で働くことをやめたなど退職金請求事由に該当し、かつ、掛金納付月数が24月以上の実績がある場合に退職金を請求することができます。
なお、遺族請求の場合は12月以上です。
月数の計算は貼られた証紙の日数を17日で割って算出します。
（端数は小数点第1位四捨五入）○退職金の請求のしかた・必要書類について

・ 退職金請求書に退職金共済手帳と住民票（発行年月日から3ヶ月以内、コピー不可、住民票謄本の場合は切り離し無効）振込金融機関確認書類及び退職所得の受給に関する申告書を添えて各都道府県支部（別紙に住所記載）にご提出下さい。
（運転免許証等では受付けることができません。必ず住民票を添付して下さい。）
・遺族請求の場合は、戸籍謄本（コピー不可、被共済者と請求人との続柄等を証明するもの）、被共済者と請求人の関係等により提出書類がそれぞれ異なりますので、詳細についてはご提出先となる各都道府県林退共支部へお問い合わせ下さい。

○個人情報について・お預かりした個人情報については、法令等に基づき適正な管理と保護に努めており、退職金支払等業務上必要な範囲で利用いたします。

○退職金請求書の記入方法について

1．請求書上部の記入例

退職金請求事由の発生した年月日を記入して下さい。

R5「退職金請求書」の他に、必要な書類（「退職金請求書類早見表」を参照）があります。
令和

退職金を請求する方の住所、氏名、郵便番号及びフリガナを記入して下さい。

0 3

1 0

トウキョウ
◯−◯１ ７ ０

平成

1 0

東京

０ ０ １ ３林次郎

９８００１２３レ

ハヤシ

レ 0 3

◯−

東池袋◯−◯−◯
請求事由の該当番号を下記 3から選び記入して下さい。
令和

レ
記入例参照

シ ゛ロ ウ

１１０５６

2．振込金融機関の記入例

令
和０５レ

2 9０１

源泉徴収票が必要な場合は、この欄にレ点を記入して下さい。

金融機関名、支店名、口座名義、口座番号のわかるものの写しを必ず添付してくだい。
（通帳の見開きコピー、キャッシュカードのコピーなど）

退職金は、請求人個人の普通預金口座に振り込みます。

金融機関名・口座名義人名（カタカナ）・口座番号を記入して下さい。
（漁業協同組合・ネットバンクは取扱いしておりません。
）

２. 振込口座を指定してください。

ゆうちょ銀行口座への振込を希望される方

振込方法

添付書類
次のいずれかの書類を用意してください。

⇒⇒

ゆうちょ銀行口座へ振込する場合の変換方法
番号
ゆうちょ銀行の0 0 1 2 3 4 5 1 ←口座番号は「番号」
口座番号
0 0 1 2 3 4 5０１

豊島レ

振込用の「口座番号」

1 0ヒ カ ゛シ イ ケ フ ゛ク ロトシマク

03
6731
2887
ハ ヤ シ シ ゛ロ ウ

被共済者番号、被共済者の氏名を記入して下さい。

令和

東「番号」の最後の「1」を削除

ハヤシ

西池シ゛ロウ0 0 1 2 3 4 5
この番号を記載

袋9 9 9 9 1 2 3※金融機関名・支店名、口座名義、口座番号がわかるもの□通帳の見開きコピー□キャッシュカードのコピー□紹介画面の印刷
コピーは原寸大に切り取らずA4サイズの中央にコピーしてください。

口座番号が 6 ケタ以下の場合は、番号の先頭に「0」を加えて記入して下さい。

3．退職金の請求事由とその証明請求事由欄に記入した番号に該当する必要な証明を証明欄に必ず受けて下さい。
請求事

由

必要とす

る証

明

1．独立して事業を始めた・・・・・・・・・・・・・・最後の事業主又は事業主団体の証明
2．無職になった・・・・・・・・・・・・・・・・・・最後の事業主又は事業主団体の証明
3．林業関係以外の事業主に雇われた・・・・・・・・・新しい事業主の証明
4．林業関係の事業所の社員や職員になった・・・・・・現在の事業主の証明（自らが事業主又は役員報酬を受けることになった場合も含む）
・・（現在の事業主の証明及び商業登記簿謄本等）
5．けが又は病気のため仕事ができなくなった・・・・・最後の事業主の証明又は医師の診断書
6．満55歳以上になった・・・・・・・・・・・・・・・住民票
7．本人が死亡した・・・・・・・・・・・・・・・・・戸籍謄本（コピー不可、被共済者と請求人との続柄等を証明するもの）、詳細については、ご提出先となる各都道府県支部へお問い合わせ下さい。

「退職所得の受給に関する申告書」兼「退職所得申告書」について○退職金を請求する場合は「退職所得の受給に関する申告書」兼「退職所得申告書」を提出して下さい。

ただし、遺族請求の場合は提出する必要はありませんが、下記の「2. 個人番号取得のための書類について」をお読み下さい。
また、申告書の提出（記入）がない場合は、退職金の20.42％（復興特別所得税を含む）に相当する額を源泉徴収いたします。

○この申告書の提出にあたっては、あなたの「現住所」・「氏名」・「個人番号」・「その年1月1日現在の住所」、退職金請求書の退職所得確認欄の区分に応じて記入して下さい。

・退職所得確認欄が「A」の場合は、申告書のA欄のみご記入下さい。
・退職所得確認欄が「B」及び「C」の場合は、申告書のA欄のほか、他にも退職金手当等を受けたときの源泉徴収票をもとに、それぞれ該当する欄（B・C・E欄の各欄）にご記入下さい。

○B欄に該当する場合は、源泉徴収票又はその写しを添付して下さい。

1. 申告書の記入例

記

退職金請求書に記入した請求年月日と同じ日を記入して下さい。
31010

入例 （退 職 所 得 確 認 欄 が 区 分 Aの 場 合）

退職請求事由の発生した年を記入して下さい。

3

豊島現住所を記入して下さい。

170-8055

170-8055
東京都豊島区東池袋◯-◯-◯

東京都豊島区東池袋 1-24-1
ニッセイ池袋ビル 20 階林

独立行政法人 勤労者退職金共済機構
林業退職金共済事業本部

10郎

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 0

同

7 0 1 3 3 0 5 0 0 1 9 0 3

3次

氏名を記入して下さい。

上

個人番号を記入して下さい。
退職した年の1月1日現在の住所（住民登録していた住所）を記入して下さい。
なお、上記住所と同じ場合は、「同上」と記入して下さい。

1（A欄）：林退共について・退職請求事由発生年月日を記入して下さい。
・退職した年の1月1日現在で生活保護法による生活扶助を受けている方は、生活扶助の「有」に、その他の方は、「無」に必ず○をして下さい。
・在職中に障がい者になったことに直接起因して退職した方は、「障害」に○をして、〔 〕内に障がいの状態、身体障害者手帳の交付年月日をご記入のうえ、身体障害者手帳の写しを添付して下さい。その他の方は、「一般」に必ず○をして下さい。

③は記入しないで提出して下さい。

2. 個人番号取得のための書類について退職金請求事由発生年月日が平成28年１月以後に該当し退職金請求する場合、林退共における身元確認書類としての「住民票(原本)」のほか、税務署への「退職所得の受給に関する申告書」兼「退職所得申告書」の提出にあたり退職金請求される被共済者の方すべてに、個人番号及び身元確認のための下記の書類の提出が必要となります。
なお、退職金の請求事由が「７」に該当される方(被共済者本人が死亡されご遺族が請求人になる場合）は、税務署所定の法定調書(支払調書)を林退共が作成する必要があること、法定調書には被共済者(死亡されたご本人)に加え、請求人(ご遺族)の個人番号を記載する必要があります。
このため被共済者(死亡されたご本人)、請求人(ご遺族)の個人番号及び身元確認のための下記の書類の提出をお願いいたします。

個人番号及び身元確認のための提出書類（ⅠまたはⅡの提出が必要です）
身元の確認のための書類

個人番号の確認のための書類

ⅠⅡ

個人番号カード（※1
通知カードの写し※3または個人番号付住民票の原本表面と裏面の写し）+

運転免許証、パスポート、資格の証明書
健康保険の被保険者証※4、年金手帳、在留カード、特別永住者証明 等の写し（※2いずれか1点の添付）

注) 個人番号付住民票については、退職金請求時に添付いただく住民票(原本)と個人番号確認書類及び身元確認書類と兼用できますが、その場合には、個人番号付住民票については、原本の提出をお願いいたします。
※1 顔写真の表示のある個人番号カードは、表面と裏面の写しを提出いただくことで個人番号と身元確認書類となります。
※2 顔写真の表示がない身元確認書類としては、二種類の提出が必要ですが林退共における身元確認書類として住民票を添付していただくことから、住民票以外の身元確認書類をもう一種類提出して下さい。
※3 通知カードに記載された氏名、住所等が住民票に記載されている事項と一致しているときは、引き続き通知カードを個人番号確認書類として使用できます。
※4 健康保険被保険者証をコピーする際は、記号・番号は読み取れないようにマスキングをしてください。

郵送する場合は、「簡易書留」でお願いします

退職金請求書提出先支部一覧

R6.3.21現在

支部名 郵便番号

住所

電話番号

北海道 060-0004 札幌市中央区北4条西5丁目1番地

林業会館3階北海道木材産業協同組合連合会 011(251)0683

青森 030-0813 青森市松原１−１６−２５青森県森林組合会館内

青森県森林組合連合会 017(723)2657-9

岩

手 020-0021 盛岡市中央通３−１５−１７岩手県森林組合会館内

岩手県森林組合連合会 019(654)4411

宮

城 980-0011 仙台市青葉区上杉２−４−４６

宮城県森林組合会館内

宮城県森林組合連合会 022(225)5991

秋田 010-0931 秋田市川元山下町８−２８

秋田県森林組合会館内

秋田県森林組合連合会 018(866)7421

山形 990-2339 山形市成沢西４−９−３２

福島 960-8043 福島市中町５−１８

茨城 319-2205 常陸大宮市宮の郷2153-23

栃木 320-0046 宇都宮市西一の沢町８−２２

栃木県林業会館内

栃木県森林組合連合会 028(637)1450

群

馬 379-2153 前橋市上大島町１８２−２０

県森連会館内群馬県森林組合連合会 027(261)0615

埼

玉 368-0042 埼玉県秩父市東町29-20

埼玉県秩父地方庁舎3階

埼玉県森林組合連合会 0494(26)6105

千葉 260-0854 千葉市中央区長洲１−１５−７

千葉県森林会館内

千葉県森林組合連合会 043(227)8231-4

東京 190-0182 西多摩郡日の出町平井２７５９

山形県森林組合連合会 023(688)8100
福島県森林組合連合会 024(523)0255

福島県林業会館内

茨城県森林組合連合会 0294(70)3620

東京都森林組合 042(588)7963
神奈川県森林組合連合会 0463(88)6767

神奈川 259-1332 秦野市菖蒲317
新潟 950-0072 新潟市中央区竜ケ島１−７−１３

新潟県木材会館内

新潟県木材組合連合会 025(245)0733

富山 930-2226 富山市八町６９３１

林産物流通センター内

富山県森林組合連合会 076(434)1750

石

川 920-0209 金沢市東蚊爪町１−２３−１

福井 918-8233 福井市江端町２０−１

山

梨 409-3811 中央市極楽寺１２１４

長野 380-0936 長野市岡田町３０−１６長野県林業センター内

長野県林業労働財団 026(225)6080

岐阜 500-8356 岐阜市六条江東２−５−６

ぎふ森林文化センター内

岐阜県木材協同組合連合会 058(271)9941

静岡 420-8601 静岡県静岡市葵区追手町9-6

県庁西館9階静岡県森林組合連合会 054(253)0195

愛知 460-0002 名古屋市中区丸の内３−５−１６

愛知県林業会館内

愛知県森林組合連合会 052(961)9156

三重 514-0003 津市桜橋１−１０４

三重県林業会館内

三重県森林組合連合会 059(227)7355

滋賀 520-2144 大津市大萱４丁目１７−３０

滋賀県林業会館内

滋賀県森林組合連合会 077(572)6798

京都 604-8424 京都市中京区西ノ京樋ノ口町１２３

京都府林業会館内

京都府林業労働支援センター 075(821)9277

大阪 569-1051 大阪府高槻市原1052-1

兵庫 650-0012 神戸市中央区北長狭通5-5-18

兵庫県林業会館2階

大阪府森林組合 072(698)0950
ひょうご森林林業協同組合連合会 078(599)7461

奈良 630-8253 奈良市内侍原町６−１

奈良県林業会館内

奈良県森林組合連合会 0742(26)0541

和歌山 640-8281 和歌山市湊通丁南４−１８和歌山県林業会館内

和歌山県森林組合連合会 073(424)4351

石川県森林組合連合会 076(237)0121
福井県林業総合センター内 福井県森林組合連合会 0776(38)0345
山梨県森林組合連合会 055(273)0511

鳥取県林業担い手育成財団 0857(28)0121-3

鳥取 680-0947 鳥取市湖山町西２−４１３

島

根 690-0886 松江市母衣町５５

岡山 701-1202 岡山市北区楢津491-1

広島 730-0017 広島市中区鉄砲町４−１

広島県土地改良会館三階

広島県森林組合連合会 082(228)5111

山

口 753-0048 山口市駅通り２−４−１７

山口県林業会館内

山口県森林組合連合会 083(９22)1955-7

徳島 770-8008 徳島市西新浜町二丁目3番102号

徳島県森林組合連合会内

徳島県森林組合連合会 088(676)2200

香川 760-0008 高松市中野町２３−２愛媛 790-8582 松山市三番町４−４−１

高知 783-0055 高知県南国市双葉台7-1

福岡 810-0001 福岡市中央区天神3-10-25

フォレストドルフ3階

福岡県森林組合連合会 092(712)2171-4

佐賀 840-0027 佐賀市本庄町大字本庄２７８−４

佐賀県森林会館内

佐賀県森林組合連合会 0952(23)4191

長崎 854-0063 長崎県諫早市貝津町1122-6

熊本 861-8041 熊本市東区戸島2-3-35

大分 870-0846 大分市花園2-6-51

宮崎 880-0001 宮崎市橘通西2-2-2

鹿児島 892-0816 鹿児島市山下町９−１５
沖島根県林業会館内

島根県森林組合連合会 0852(21)6247
岡山県森林組合連合会 086(236)6530

香川県森林組合連合会 087(861)4352
愛媛県林業会館内

愛媛県森林組合連合会 089(941)0164
高知県森林組合連合会 088(855)7050

長崎県森林組合連合会 0957(27)1755
熊本県森林組合連合会 096(285)8688
大分県林業会館内

大分県森林組合連合会 097(545)3500
宮崎県森林組合連合会 0985(25)5133

鹿児島県林業会館内

縄 901-1101 島尻郡南風原町字大名９５−１

林業退職金共済事業本部

鹿児島県森林組合連合会 099(226)9471-9
沖縄県森林組合連合会 098(888)0676

電話 03（6731）2887

ホームページアドレス https://www.rintaikyo.taisyokukin.go.jp/