別記
第１号様式（第６条関係）

全２枚中の１枚目

記入例・リース事業者

燃料電池自動車導入支援事業補助金交付申請書
申請日
鹿児島県知事

令和6年 年 5 月 31 日

殿私（申請者）は，燃料電池自動車導入支援事業補助金交付要綱第６条の規定により，以下のとおり申請します。
１．申請者に関する情報(1) 住所〒 8 9 0 － X XXX

鹿児島県鹿児島市鴨池○丁目○－○カ)○○○○

氏名（法人等の場合は名称）フリガナ(2) 氏名又は法人名(3) 代表者名（法人の場合）

株式会社

○○○○

役職・代表者名

フリガナ

代表取締役社長(4) 申請者の分類

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ ｶｺﾞｼﾏ ｼﾞﾛｳ

鹿児島個人事業主※ 該当するものに☑

二郎

２．車両に関する事項(1) 車両の種類※ 該当するものに☑

2-(2)～(4)は自動車検査証をもとに記入✔ 燃料電池自動車（FCV）(例)鹿児島330お3333(2) 自動車登録番号又は車両番号
鹿児島 330 お ○○○○
メーカー名(4) 車名等(5) 使用の本拠（法人の場合）✔ リース会社

法人（リース会社を除く）(3) 登録年月日／
交付年月日

令和５ 年 5 月 2 日

型式

○○自動車

○○○○○○○○

車名・グレード

車台番号○○○○・Ｘ○○○○○○○○

所在地

事業所の名称鹿児島県鹿児島市鴨池○丁目○－○

株式会社

○○○○

鹿児島店

３．補助金額に関する事項(1) 申請額

1,000,000＊申請額は別表第１を参照すること

円(2) 購入価格

6,460,000 円＊購入価格は車両本体の税抜価格を記入

交付決定額円＊鹿児島県で記入

４．販売会社に関する事項（審査の過程で確認事項が発生する場合があるため正確に記入ください）
社名(1) 社名・住所(2) 連絡先

住所

○○自動車
TEL

鹿児島店

鹿児島市鴨池○丁目○－○( 099 - XXX - XXXY )

担当者名

○○○○

５．申請者の連絡先に関する事項（審査の過程で確認事項が発生する場合があるため正確に記入ください）
フリガナ ○○ ○○所属部署（申請者が個人の場合は記入不要）※申請者が個人の場合は(1) 担当者「申請者本人」と記入
○○ ○○
総務課
(2) 連絡先TEL( 099 - XXX - XXXY ) FAX ( 099 - XXX - YYYY ) ※日中連絡できるTEL番号

第１号様式（第６条関係）

全２枚中の２枚目

燃料電池自動車導入支援事業補助金交付申請書（つづき）【申請内容確認欄】※申請書１枚目からのつづきであることの確認(1) 申請者氏名又は法人名

株式会社

○○○○

(2) 自動車登録番号又は車両番号

鹿児島 330 お ○○○○

※１枚目の１．(2)と同一※１枚目の２．(2)と同一

６．リース契約に関する事項（申請者がリース会社である場合に記入）(1) 使用・賃借者名(2) 使用・賃借者住所

使用者名

フリガナ

株式会社○○カ)○○〒－XXXX※法人の場合は使用者の本社の住所

鹿児島市鴨池新町○－○

TEL(3) 使用・賃借者
連絡先※自動車検査証の使用者名義と一致のこと

FAX

担当者・所属( 099 - XXX - XXXY ) ( 099 - XXX - YYYY ) 総務課・○○※日中連絡できるTEL番号

７．申請車両の製造会社・販売会社との関係に関する事項（申請者が法人及びリース会社である場合に記入）
内容を確認の上，チェック
申請者（リース車両の場合はリース使用者）と申請車両の製造会社・販売会社との関係は以下のとおりです。
（ア・イの該当する方に☑）

ア 申請者自身が補助申請車両の製造会社又は同種の車両の販売会社である（自社製品を申請）✔ イ 申請者は，補助申請車両の製造会社又は同種の車両の販売会社ではない※自社製造・販売車両は，補助金の交付対象になりません。
８．申請要件等の確認

以下の内容について了承します。
①私は，申請車両を処分制限期間内に処分する場合，鹿児島県知事の承認を受け，指示された補助金額を返納します。
②私は，申請車両に関し，鹿児島県の他の補助金を申請・受領していません。
③私（法人の場合には代表者，役員及び従業員）は鹿児島県暴力団排除条例（平成26年鹿児島県条例第22号）第２条に規定する暴力団，暴力団員，暴力団員等及び暴力団関係者ではありません。
④私（リースの場合はリースを受けるリース使用者）は，鹿児島県が実施する申請車両の利用状況等に関するアンケート調査に回答します。
（以下⑤は申請者がリース会社の場合のみ）⑤申請車両をリースする場合，そのリース料金は補助金相当額を引き下げて設定します。

✔ 内容を確認し了承しました（□に☑）内容を確認の上，チェック県確認

第２号様式（第６条関係）
燃料電池自動車導入支援事業

実績報告書

１

申請者について(1) 申請者の氏名等
住所：鹿児島市鴨池○丁目○－○
氏名又は名称：株式会社 ○○○○
Tel：099-XXX-XXXX
Mail：○○○○@gmail.com(2) リース契約により事業を実施する場合，使用者（契約者）の氏名等
住所：鹿児島市鴨池新町○－○
氏名又は名称：株式会社 ○○○○

２

購入車両について(1) 車名等：
メーカー名：○○自動車
車
名：○○○○－X
動力 ☑ 燃料電池自動車(2) 車両価格
本体価格（税抜）
消費税・地方消費税
計

６，４６０，０００円
６４６，０００円
７，１０６，０００円(3) 販売店
販売店名：○○自動車鹿児島店(4) 名義
区分

名
義
備考
購入者
株式会社 ○○○○
自動車検査証上の所有者 株式会社 ○○○○
自動車検査証上の使用者 株式会社 ○○○○
注 「備考」欄には，自動車会社，ローン会社，法人の役員又は従業員などを記入すること。

第３号様式（第６条関係）
燃料電池自動車導入支援事業
収支精算書
１

リースの場合，ご記入ください
単位：円

収入の部
区

分

自己資金
借入の算

額

（精算額）

備考（調達先等）

４，００７，０００ ４，００７，０００ リース

金

国補助金等
そ予

１，４５３，０００ １，４５３，０００

他

県補助金

１，０００，０００ １，０００，０００

合

６，４６０，０００ ６，４６０，０００

計※市町村補助金併用時はその他に記載し，備考欄に調達先を記載すること。

２

支出の部費

目

車両本体

単位：円
総事業費

（精算額）

６，４６０，０００ ６，４６０，０００

付属品等
その他諸経費合

計６，４６０，０００ ６，４６０，０００※補助対象経費の合計額は車両本体価格を記載すること。

補助対象経費第７号様式(別表第３関係)
令和６年５月 31 日
燃料電池自動車導入支援事業補助金
貸与料金の算定根拠明細書
鹿児島県知事

塩田康一

殿〈リース会社〉
住所

鹿児島市鴨池○丁目○－○

名称

株式会社

代表者名

○○○○

代表取締役社長

鹿児島二郎〈使用者（貸借者）〉
住所

鹿児島市鴨池新町○－○

名称／使用者名
代表者名

株式会社代表取締役

○○

鹿児島太郎

以下の内容に誤りはなく，同意いたします。
１

車両・リース期間・補助金相当額
車名
リース期間（月数）

○○○○
※

○○か月

補助金相当額２，０００，０００円（国補助金 1,453,000 円，県補助金 1,000,000 円）※

２

リース期間は原則として処分制限期間以上であること。

リース料金
補助金無しの場合

補助金有りの場合差額

リース料金総額（消費税抜き）○,○○○,○○○○,○○○,○○○○○,○○○

月額リース料金（消費税抜き）○○,○○○○○,○○○○,○○○〈リース会社〉担当者
氏名

○○

○○

所属

総務課

TEL

099-XXX-XXXX

FAX

099-XXX-XXXY