訪問調査先確認票（新規・更新・介護・変更）

受付日：/受付者：※この確 認 票 をもとに、電 話 で訪 問 調 査 の日 程 等 の調 整 を行 いますので、記 入 漏 れのないようお願 いします

記 入 者 氏 名駿河花子
ぬまづ

ふりがな

調 査 対 象 者
被保険者番号太郎歳 ）現在の介護度（支援 １・２／介護 １・２・３・４・５）

０ ０ ０ ０ ９ ９ ９ ９ ９ ９ 認定有効期間：
沼津市御幸町１６－１

年

電話番号

月日まで

０５５－９３１－＊＊＊＊※病院・施設➡名称

希 望 調 査 先）

８０

（ 男 ・ 女たろう

氏 名 ： 沼津住所長女

（本人との関係：病棟号室□自宅（住民票登録地）➡ □独居 □高齢者世帯 □家族と同居 □日中独居□グループホーム □特養 □老健 □特定 □住宅型有料 □サ高住 □有料老人ホーム□デイ・ショート □小規模多機能 □病院 □その他（）※現在入院中の方は、別途「入院状況確認票」にも必要事項を記入してください。

調査員駐車場□あり □なし：近隣で駐車可能な場所を記入してください（ 隣のお宅の駐車場を借ります ）するがふりがな

はなこ

駿河 花子

連絡先氏名

（本人との関係：長女

同居の有無：同居・別居）

調査日を決める ※ 必 ず、８ ： ３ ０ ～ １ ７ ： ０ ０ までに連 絡 のとれる電 話 番 号 を記 入 し て く だ さ い 。
際の連絡先

第１希望：

０９０－９＊＊＊＊－＊＊＊＊（携帯・自宅・勤務先）

第２希望：

９＊＊－＊＊＊＊（携帯・自宅・勤務先）

電話をする際の留意事項：

調査の立会人□あり：□同上 □氏名

スルガ商事

つながらない場合、留守電に入れてくれれば、折り返します。

沼津花美（本人との関係： 妻□なし ※新規および区分変更の場合は、できる限りどなたかの立会いをお願いします。
※ 調 査 は 、 月 ～ 金 曜 日 の９ ： ０ ０ ～ １ ５ ： ０ ０
月

訪 問 調 査 日火

ご本人・立会人の由（本人の心身の状態水木金土日（ 休 日 を除 く）に行います。

備考：午後は妻が外出することが多いので×
×

午 前
午 後

申 請 理

同居の有無：同居・別居）

できれば午前中の調査を希望します
都合の悪い曜日があれば×を記入してください。

（家族構成、現病・既往歴、認知面、食事や排泄・更衣・家事等の生活状況、介護保険を必要とする理由など）

記入例 ：妻と二人暮らし。

○月○日に自宅内で転倒し、腰椎圧迫骨折の診断でや生活状況、介護Ａ病院に入院。○月○日に退院して自宅療養中。 自宅内は杖を使って何とか歩くことが保険を必要とするできるが、長距離の歩行は難しく、外出時は市外に住む長女の車による送迎や車椅子

理由を具体的に使用の状況。食事やトイレは自立しているが、自宅での入浴は難しく、ディサービスでのご 記 入ください）

入浴を希望している。入院後は物忘れも目立つようになっている。
事前に調査員へ伝えておきたいこと、特別な配慮の必要などがありましたらご記入ください。

調査時の留意点

利用中のサービス(新 規 申 請 以 外 )□本人の前で話しにくいことがある□病名・病状を告知していない□その他： 認知症の質問については、本人のいないところで聞きとりしてください。
□なし□ディサービス・ディケア(週回・曜日)□ショートステイ(月日～ 月日)□ヘルパー(週回・曜日)□訪問看護(週回・曜日)□訪問リハビリ(週回・曜日)□訪問入浴(週回・曜日)□小規模多機能型居宅介護(月日・曜日)□住宅改修□福祉用具レンタル・購入（）□居宅療養管理指導 □その他（自費でベッドレンタル ）担当（予定）

氏名

ケアマネージャー

電話番号

静岡みゆき
９＊＊－＊＊＊＊

事業所名○○地域包括支援センター(包括 ・ 居宅 )※調査時立会いの有無： あり ・ なし

訪問調査先確認票（新規・更新・介護・変更）

受付日：/受付者：※この確 認 票 をもとに、電 話 で訪 問 調 査 の日 程 等 の調 整 を行 いますので、記 入 漏 れのないようお願 いします

記 入 者 氏 名静岡

みゆき
ぬまづ

ふりがな

調 査 対 象 者
被保険者番号（本人との関係：ケアマネージャー

氏 名 ： 沼津太郎

沼津市〇〇町〇〇

○○

電話番号

年

○○

月○○日まで

０５５－９３１－＊＊＊＊〇〇〇〇※病院・施設➡名称

希 望 調 査 先歳 ）現在の介護度（支援 １・２／介護 １・２・３・４・５）

０ ０ ０ ０ ９ ９ ９ ９ ９ ９ 認定有効期間：
住所８０（ 男 ・ 女たろう）

病棟

101号室

□自宅（住民票登録地）➡ □独居 □高齢者世帯 □家族と同居 □日中独居□グループホーム □特養 □老健 □特定 □住宅型有料 □サ高住 □有料老人ホーム□デイ・ショート □小規模多機能 □病院 □その他（）※現在入院中の方は、別途「入院状況確認票」にも必要事項を記入してください。

調査員駐車場□あり □なし：近隣で駐車可能な場所を記入してください（するがふりがな

はなこ

駿河 花子

連絡先氏名）（本人との関係：職員同居の有無：同居・別居）

調査日を決める ※ 必 ず、８ ： ３ ０ ～ １ ７ ： ０ ０ までに連 絡 のとれる電 話 番 号 を記 入 し て く だ さ い 。
際の連絡先

第１希望：

９＊＊－＊＊＊＊（携帯・自宅・勤務先）

第２希望：（携帯・自宅・勤務先）

電話をする際の留意事項：

調査の立会人□あり：□同上 □氏名（本人との関係：□なし ※新規および区分変更の場合は、できる限りどなたかの立会いをお願いします。
※ 調 査 は 、 月 ～ 金 曜 日 の９ ： ０ ０ ～ １ ５ ： ０ ０
月訪 問 調 査 日火

ご本人・立会人の由（本人の心身の状態

水××午 前午 後申 請 理

同居の有無：同居・別居）

木金土日（ 休 日 を除 く）に行います。

備考：

×
×
都合の悪い曜日があれば×を記入してください。

（家族構成、現病・既往歴、認知面、食事や排泄・更衣・家事等の生活状況、介護保険を必要とする理由など）

記入例 ：支援者は市内在住の長女。〇年〇月にサ高住入居。歩行不安定ながらＡＤＬはや生活状況、介護概ね自立した生活が送れていたが、○月中旬に転倒。受診では骨折等みられなかったが、保険を必要とする痛みの訴えが強い。自力での立ち上がりも困難なことから、職員がベッド上オムツ交換や理由を具体的に清拭等を行っている。ヘルパーの増回や訪問看護の導入等サービス拡大の必要性あり、区ご 記 入ください）

分変更の申請を行う。
事前に調査員へ伝えておきたいこと、特別な配慮の必要などがありましたらご記入ください。

調査時の留意点

利用中のサービス(新 規 申 請 以 外 )□本人の前で話しにくいことがある□その他：□病名・病状を告知していない□なし□ディサービス・ディケア(週回・曜日)□ショートステイ(月日～ 月日)□ヘルパー(週 １ 回・ 火 曜日)□訪問看護(週 回・曜日)□訪問リハビリ(週回・曜日)□訪問入浴(週回・曜日)□小規模多機能型居宅介護(月日・曜日)□住宅改修□福祉用具レンタル・購入（ 手すり）□居宅療養管理指導 □その他（自費でベッドレンタル ）担当（予定）

氏名

ケアマネージャー

電話番号

静岡みゆき
９＊＊－＊＊＊＊

事業所名○○居宅介護支援事業所(包括 ・ 居宅 )※調査時立会いの有無： あり ・ なし