（東京地裁及び東京簡裁以外の裁判所用）
捨印

申出書兼請求書
次のとおり請求します。
平成 ２８年月（フリガナ）

印

氏名
（※１）

日 申出
※捨印欄にも押印してください。

※ 法定代理人が申請する場合は，「 ●●法定代理人▲▲」という形でお書きください。

（ 〒－（電話番号）（））※日中連絡可能な番号を記載してください。

住所※ 通帳の住所ではなく，現住所を記入してください。

裁判所が定める対象件数１件当たりの金額（※Ａ）に対象件数（※Ｂ）を乗じた額

請求金額※Ａ 以下の①又は②のいずれか大きくない方①全国の裁判所において保管されている，当事者に返還すべきものである可能性が否定できない郵便切手の総額（約９００万円） ÷ 全国で申出があった対象件数の総数②別紙２記載の金額※Ｂ 平成１７年４月から平成２７年７月までに申し立てられた，不適切事務が問題となり得る手続に関する費用として，申出人が郵便切手を予納したと確認された事件の数（債権差押命令事件については，第三債務者の延べ人数）

請求事由

事件情報等

平成１７年４月から平成２７年７月までの間に申し立てられた裁判手続に関する費用として予納した郵便切手の残額と認められる金額について，郵便切手の返還を請求することに代えて，同額の金銭の支払を請求する。
別紙１記載のとおり※ 申出の対象となる事件についての情報及び上記期間中の住所の変更を別紙１に記入してください。

振込先※ 一般銀行等又はゆうちょ銀行の口座を指定することができます。

口座名義人（カタカナ）※３※ 該当する箇所を○で囲むこと

一名称

般

銀行

本店

信用金庫

支店

信用組合

出張所

銀
種別

行等

普 通・番号

記号

銀
行

番号

別 段

※右詰で記入してください。

１

０＊１で始まり，０で終わる５桁の数字を記入してください。

ょゆう
ち・

当 座

摘 要

１＊右詰で記入してください。末尾の数字 は１となります。

予納郵便切手返還に代わる支払※注意事項 １ インターネット専業銀行の指定はできません。
２ 数字は，大きく鮮明に記入してください。

最高裁判所

御中（提出先：全国の裁判所に設けられた窓口）※１ 代理人が申出を行う場合には，委任状，現在事項証明書等の資格を証明する書類を添付してください。
※２ 振込口座は，申出人本人名義のものに限られます。

※管轄庁※ 審査結果※ 確認済印（窓口担当者）□認□否（ウェブサイト・窓口用）（別紙１）
申出書兼請求書とともに必ず提出してください。
欄が不足する場合は，恐れ入りますが，本用紙を必要数印刷してください。
記入方法※１ 全ての事項を記入することができなくても申出を行うことはできます。分かる範囲で記入してください。
※２ 裁判所名は支部名まで記入してください。
※３ 年のみ，月のみでも分かる場合は記入してください。
※４ 債権執行事件（事件符号が ， 又は の事件）の場合に記入してください。
※５ 不動産執行事件（事件符号が 又は の事件）の場合に記入してください。
※６ 事件を特定するのに参考となる情報があれば記入してください。

【事件情報】（※１）
裁判所名
（※２）

事件符号・番号

申立年月日
終局年月日
（※３）

債務者

第三債務者
（※４）

【上記期間での氏名，住所の変更】 ※ 変更があった場合のみ記入してください。
旧 氏 名
（ 〒
旧 住 所

変更の時期

－）

所有者
（※５）

その他
（※６）

（別紙２）
申出書兼請求書とともに必ず提出してください。
返還額②
庁名

部署名

時期
号

東京地裁本庁号・

平成17年4月～平成20年3月

383円

民事執行部署（債権配当係） 平成20年4月～平成21年2月

244円

平成21年3月～平成25年12月

208円

号

東京地裁本庁

民事執行部署（債権換価係） 平成17年4月～平成25年12月

東京地裁立川支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

横浜地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

500円（512円）

横浜地裁川崎支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

500円（512円）

横浜地裁横須賀支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

500円（512円）

さいたま地裁川越支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

さいたま地裁熊谷支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

さいたま地裁越谷支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

宇都宮地裁大田原支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

前橋地裁太田支部

民事執行部署

大阪地裁本庁号・号

公示催告事件500円
460円（471円）
460円（471円）

460円（471円）
460円（471円）

500円（512円）

460円（471円）

500円（512円）

500円（512円）

460円（471円）

500円（512円）

460円（471円）

平成17年4月～平成27年7月

346円（357円）

500円（512円）

460円（471円）

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

80円（82円）

京都地裁本庁

民事執行部署平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

80円（82円）

神戸地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

346円（357円）

80円（82円）

神戸地裁伊丹支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

神戸地裁明石支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

神戸地裁社支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

名古屋地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

名古屋地裁一宮支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

346円（357円）

500円（512円）

500円（512円）

金沢地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

346円（357円）

500円（512円）

460円（471円）

金沢地裁七尾支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

500円（512円）

460円（471円）

鳥取地裁米子支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

500円（512円）

460円（471円）

福岡地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

500円（512円）

福岡地裁小倉支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

500円（512円）

大分地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

500円（512円）

500円（512円）

熊本地裁八代支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

80円（82円）

460円（471円）

鹿児島地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

500円（512円）

宮崎地裁延岡支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

500円（512円）

那覇地裁沖縄支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

500円（512円）

那覇地裁名護支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

福島地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

山形地裁米沢支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

500円（512円）

460円（471円）

盛岡地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

346円（357円）

380円（392円）

460円（471円）

青森地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

346円（357円）

380円（392円）

札幌地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

346円（357円）

380円（392円）

460円（471円）

札幌地裁室蘭支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

380円（392円）

460円（471円）

函館地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

旭川地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

346円（357円）

380円（392円）

460円（471円）

旭川地裁留萌支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

346円（357円）

380円（392円）

346円（357円）

釧路地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

釧路地裁帯広支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

釧路地裁網走支部

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

高松地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

徳島地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

高知地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

346円（357円）

500円（512円）

460円（471円）

松山地裁本庁

民事執行部署

平成17年4月～平成27年7月

460円（471円）

500円（512円）

460円（471円）

横浜家裁本庁

後見等部署

平成17年4月～平成27年7月

東京簡裁

公示催告部署

平成17年4月～平成25年12月【事件符号凡例】

後見等事件

460円（471円）

460円（471円）

80円（82円）

460円（471円）

80円（82円）

460円（471円）

80円（82円）
500円（512円）

460円（471円）

500円（512円）
500円（512円）

80円（82円）

380円（392円）

346円（357円）

380円（392円）

380円（392円）

380円（392円）

346円（357円）

500円（512円）
460円（471円）

・：事情届に基づいて執行裁判所が実施する配当等手続事件

・・・・：債権及びその他の財産権に対する強制執行事件：債権及びその他の財産権を目的とする担保権の実行及び行使事件：不動産，船舶，航空機，自動車，建設機械及び小型船舶に対する強制執行事件：不動産，船舶，航空機，自動車，建設機械及び小型船舶を目的とする担保権の実行としての競売等事件※

平成２６年４月以降に申立てられた事件については，消費税増税後の額（かっこ内の金額）とする。

※

後見等事件とは，後見，保佐及び補助開始事件並びに任意後見監督人選任事件などですが，詳細は裏面を参照してください。

20円
20円

（両面印刷）裏面あり

後見等事件に当たる事件
後見開始
後見開始の審判の取り消し（民法19条2項において準用する同条1項による場合を除く。）
成年後見人の選任（民法843条1項による場合を除く。）
成年後見人の辞任についての許可
成年後見人の解任
成年後見人の職務執行停止
成年後見人の職務代行者選任
成年後見監督人の選任
成年後見監督人の辞任についての許可
成年後見監督人の解任
成年後見監督人の職務執行停止
成年後見監督人の職務代行者選任
保佐開始
保佐人の同意を得なければならない行為の定め
保佐開始の審判の取消し（民法19条1項（同条2項において準用する場合を含む。）による場合を除く。）
保佐人の同意を得なければならない行為の定めの審判の取消し
保佐人の選任（民法876条の2第1項による場合を除く。）
保佐人の辞任についての許可
保佐人の解任保佐人に対する代理権の付与
保佐人に対する代理権の付与の審判の取消し
保佐人の職務執行停止
保佐人の職務代行者選任
保佐監督人の選任
保佐監督人の辞任についての許可
保佐監督人の解任
保佐監督人の職務執行停止
保佐監督人の職務代行者選任
補助開始
補助人の同意を得なければならない行為の定め
補助開始の審判の取消し（民法18条3項及び19条1項（同条2項において準用する場合を含む。）による場合を除く。）
補助人の同意を得なければならない行為の定めの審判の取消し
補助人の選任（民法876条の7第1項による場合を除く。）
補助人の辞任についての許可
補助人の解任補助人に対する代理権の付与
補助人に対する代理権の付与の審判の取消し
補助人の職務執行停止
補助人の職務代行者選任
補助監督人の選任
補助監督人の辞任についての許可
補助監督人の解任
補助監督人の職務執行停止
補助監督人の職務代行者選任
任意後見契約の効力を発生させるための任意後見監督人の選任
任意後見監督人が欠けた場合における任意後見監督人の選任
任意後見監督人を更に選任する場合における任意後見監督人の選任
任意後見監督人の辞任についての許可
任意後見監督人の解任
任意後見監督人の職務執行停止
任意後見監督人の職務代行者選任
任意後見人の解任
任意後見人の職務執行停止
財産の管理者の後見命令
財産の管理者の保佐命令
財産の管理者の補助命令（両面印刷）裏面あり