精 神 経 誌（2018）120 巻 6 号

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特集

精神科臨床における聴きかたと尋ねかた

精神療法の場で患者らしさを引き出す方法―関係性に焦点をあてて―
吾妻

壮

精神療法は患者の固有の生を扱う営みである．精神療法においては，どこが同じかよりもどこが違うのかに注目し，言葉を用いてそれを引き出すことが重要である．言葉は，患者のこころの内部に関する情報を伝えるのみならず，患者の関係性のパターンをわれわれに伝える働きももつ．関係性を扱っていくことの重要性は，近年ますます高まりつつある．関係性は，こころのなかの欲動および体験に影響を受けるため，その両者を探求することが重要である．関係性を扱うために最初にすべきことは，自己イメージと対象イメージ，およびその間の情緒を把握することにより関係性を同定することである．精神療法の初期の段階では，患者の自己イメージ，対象イメージ，情緒を治療者が理解したことを伝えることが重要である．続いて，同定された自己イメージ，対象イメージの裏側にあるイメージと情緒を理解し，それを伝えるようにする．自己イ
メージおよび対象イメージの複雑性が増していくことは，治療の進行を示している．理論としては，Kernberg, O. F. の自我心理学的対象関係論が参照枠として大変役に立つ．Kernberg は，患者の精神内界は，自己表象，対象表象，およびこれらの両者をつなぐ情緒からなる対象関係ユニットによって構成されていると論じる．重篤な病理をもつ患者の場合，対象関係ユニットの間で急速な反転や相転位が起こるため，それらを適切に同定し扱っていくことが極めて重要である．
＜索引用語：精神療法，関係性，対象関係，内的世界，体験＞

は じ め にを介さない非言語的コミュニケーションである．

精神療法は，唯一無二の存在としての患者の固厳密には，言語というものをどのように考えるか有の生を扱う営みである．医学においては，一般によってこの区別は左右されるものであり，両者的に，どこが同じかということにより注意が向くの区別には明確ではない点もある．しかしここで傾向がある．しかし，精神医学においては，特には，わかりやすくするために，言語的コミュニ精神療法においては，どこが違うのか，どこがそケーションと非言語的コミュニケーションとに分の人らしさなのかに注目することが大切である．

けて考えておくことにする．そのなかでも，本稿本稿では，精神療法の場において患者のその人らでは言語的コミュニケーションに注目する．非言しさを引き出し，援助する方法について述べる．

語的コミュニケーションは大変重要であるが，その複雑性のゆえに，言語的コミュニケーションとⅠ．精神療法におけるコミュニケーション比べて，その扱いを論じることがより困難である

精神療法におけるコミュニケーションは，主にため，また別の機会に論じたい．

二種類に分けることができる．1 つは，言葉を介するコミュニケーションであり，もう 1 つは言語
著者所属：神戸女学院大学人間科学部心理・行動科学科

特集

吾妻：精神療法の場で患者らしさを引き出す方法

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Ⅱ．精神療法における言葉の働ききを，1 つの理解として患者に言葉で伝えること―言葉を用いて患者らしさを引き出す―で精神療法を進めることができる．例えば，「外出精神療法における言葉の働きについて考えてみすることを考えるとあなたはとても不安になるのる．言葉を用いて，患者らしさを引き出すには，ですね．あなたがドアを何度も確認したのは，ドどのようにしたらよいのだろうか．それについてアが閉まっているかどうかが不安だったためとい考えるためには，言葉の働きを 2 つに分けて考えうよりも，外出することが不安だったためなのかるとわかりやすい．もちろんここでも，この区別もしれないですね」と伝える介入が思い浮かぶだはある程度は便宜上のものである．

ろう．また，患者が外出に駆り立てられているのはどういった事情によるものなのかを尋ねたい気

1．言葉の働き―精神内界を伝える―持ちにもなるだろう．

精神療法における言葉の働きの 1 つは，患者のこころの内部に関する情報を伝えるというもので

2．言葉の働き―関係性を伝える―ある．患者のこころの内部とは，言い換えれば，一方，精神療法における言葉のもう 1 つの働き

患者の精神内界のことである．今患者が，「私はこは，患者の関係性のパターンをわれわれに伝えるんなことを考えています」，あるいは「私はこんなというものである．言葉は，こころの仕組みをわことを感じています」と述べるとする．これらのれわれに伝えるのみならず，かかわり方のパター

言葉は，患者のこころの内部，すなわち患者の精ン，患者とそれ以外の誰かという 2 つのこころの神内界に関する情報をわれわれに伝えている．

交流のパターンに関する情報をもわれわれに伝え

患者の精神内界について，もっと複雑な動きやる．

働きが言葉によって伝えられることもある．ここ

精神療法においては関係性のパターンを扱ってろの大まかな風景のみならず，こころの仕組みをいくことが重要であるという認識は，近年ますま伝えるような言葉である．こころの仕組みとは，す共有されるようになっている．関係性を扱うこ

例えば，こころを駆り立てるものは何であるのとは，自傷行為や各種の嗜癖的問題行動に悩む比か，そしてその駆り立てるものからこころを守る較的重篤な症例の治療で特に重要である．そのよものは何であるのかなどを指す．今患者が，「先日うな関係性を扱う介入なしではなかなか進まない久しぶりに外出する前に，ドアが閉まっているか治療も少なからずある．いわゆる難しい患者の多気になって，何度も確認したのです」と述べるとくは，自分のこころの内部にあるさまざまな気持する．この表現は，外出したいという気持ちをちの間の折り合いをどのようにしてつけるのかにもっていること，すなわちこころが駆り立てられ悩むよりも，自分のこころの内部の複雑さの問題ている状態にあることを示すと同時に，こころがを他者との関係のあり方の問題に移し替え，その外出という行為に駆り立てられた結果，ドアの確うえで自分と他者の関係について悩んでいるもの

認行為という行動がもたらされたことをわれわれだからである．に伝えている．
そのように考えると，患者の先ほどの言葉は，Ⅲ．関係性に影響を及ぼすもの

久しぶりに外出したいという願望がこころに不安

それでは，関係性は一体どんなさまざまな要素をもたらし，その不安からこころを守ろうとしてに影響を受けるのだろうか．それは第一に，ここ強迫的な確認行為が用いられることになったといろのなかの欲動・空想に影響を受ける，そして第う情報を伝えているものとして理解することが妥

二に，体験・外傷に影響を受ける．

当であるように思えてくる．治療者は，このよう患者の関係性とは，例えば，患者と母親の関係にして得られた患者のこころの仕組み，動きや働性のことである．関係性がこころのなかの欲動・

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空想に影響を受けるということがどのようなことは駄目な人間だ」「私は凄い人間だ」「私の親は酷なのかを理解するために，例を挙げる．例えば今，い人間だ」などといった発言は，単純な自己イ

攻撃性の強い患者が，自分と母親の関係のあり方メージ，単純な対象イメージを患者がもっているについて一人で想像を巡らせているとする．患者ことを示している．治療が進んでいくと，これらは，自分自身の攻撃性（攻撃的な欲動）のために，の単純な自己イメージ，対象イメージは，もっと想像のなかで，互いに攻撃し合うような過酷な関複雑なニュアンスをもったイメージに置き換えら係のあり方を母親との間に想像することだろう．

れていく．

さらに，こころのなかでそのような想像を繰り返自己イメージと対象イメージをある程度同定ししつつ振舞う結果，やがては実際に母親との間にたならば，次に，自己イメージと対象イメージが，過酷な関係を作ってしまうことになるだろう．こどのような気持ち（情緒，アフェクト）でつながっのようにして，現実の関係性は欲動と空想に影響ているかを同定することが重要である．例えば，を受けることになる．

「私は駄目な人間で，私の親は過酷な人間だ．私は関係性が欲動・空想によって影響を受けるとい親に嫌われている」という患者の言葉のなかには，

うことは，母親に実際酷い目に遭わされた体験が被害者としての自己，迫害者としての対象，そのあると，母親との関係は酷いものだと認識するに間の情緒としての嫌悪感が語られている．

至るということである．これは理解しやすいだろう．

単純な自己イメージ，対象イメージは，まったく正反対のイメージを暗に伴っていることが多い

興味深いのは，欲動・空想および体験・外傷はことを理解しておくことも重要である．例えば，相互に影響を与え合うということである．酷い目「私は駄目な人間だ」という言葉の裏には，「でもに遭ったので，酷い目に遭うことを空想するに至怒ったら凄い影響力がある」という気持ちが隠れるともいえる一方，酷い目に遭うことを空想するていることがしばしばある．同様に，「私は凄い人ために実際酷い目に遭ってしまうともいえる．こ間だ」という意味のことを述べる患者は，こころのように考えると，精神内界と関係性というものの奥深くでは「でもこころのなかではいつも虚しは，実は相反する概念ではないことがわかる．精い」と感じているものである．虚しいからこそ，神内界は関係性の場でもあるからだ．しかし本稿自分の凄さを主張しているのである．
「私の親ははそこには深く立ち入らず，関係性を扱うとはど酷い人間だ」と述べる患者は，「でも親がいないとういうことなのかを，以下に具体的にみていくこ何もできない」とも感じているのではないかと想とにする．

像することで，より重層的な理解が生まれてくるだろう．
Ⅳ．関係性を同定する

関係性を扱うための最初のステップは，関係性Ⅴ．関係性を把握するための技法を同定することである．そのために最初にすべき続いて，関係性を把握するための具体的な技法

ことは，患者が言葉を通して，自分（自己）と他について述べる．それは，大きく 2 つに分けられ者（対象）についてのイメージを把握することをる．第一の方法は，関係性を巡る患者の特性を把助けることである．すなわち，患者にとって自己握することを目標にしつつ，患者の話のなかからがどのように感じられるか，対象がどのように感浮かび上がってくるまでじっと聴き続けることでじられるかを探求することである．

ある．この方法が基本であり，この方法でうまく治療が進むこととは，自己と対象のイメージがいくようであればそれに越したことはない．

複雑化していくことである．最初は，単純な自己ただ，患者の話をずっと聴き続けていても話のイメージ，対象イメージが語られる．例えば，「私なかから関係性に関する特性が浮かび上がってこ特集

吾妻：精神療法の場で患者らしさを引き出す方法

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ない場合がある．時間が十分にある場合，あるい伝えることができるかもしれない．例えば，万能は面接の頻度が高い場合は，それでも辛抱強く的な自己イメージの裏側にある，無力で脆弱な自待っていてよいが，そうでない場合，患者に質問己イメージを伝えることができるかもしれない．

するなどの，ある意味積極的ともいえる技法を用すでに述べたように，自己イメージおよび対象イいることがしばしば必要になる．一般に，時間にメージの複雑性が増していくことは，治療の進行余裕がなければないほど，そのような技法の必要を示している．

性が増す傾向にある．

精神療法がさらに進んだならば，それらのイ

ここではいくつかの技法を紹介する．第一の技

メージの由来について理解し，それを伝えること

法は，関係性のイメージ，およびそれを取り巻くができるかもしれない．それは，他の言い方をす情緒がまとまっていないこと自体を単に指摘するるならば，発生論的な観点からの解釈をすることというものである．例えば，「その同僚を前に自分である．

がどう感じているのか，あなたは戸惑っているようですね」といった介入である．

ここで注意しておきたいことは，患者の自己イメージ，対象イメージを否定するようなことを最第二の技法は，患者の空想に関して質問すると初から言っても多くの場合効果はあまりないといいうものである．例えば，「その同僚が自分をどううことである．
「あなたは自分は駄目だと感じて思っているのか，想像することはありますか？」いるようですが，そんなことはないと思います」と質問したり，「親に対して何か言ってやったりという類の介入は，仮にその通りだとしても，患するところを想像すると，どんな言葉が浮かびま者の助けにはあまりならないと心得るべきであすか？」と質問したりするものである．

る．治療者のそのような言葉が正しいかどうかよ

第三の技法は，避けられている体験あるいは知りも，正しくてもそれを信じることができないと覚に関して直面化したり，質問するというものでころに患者の問題があるのであり，患者にそのよある．例えば治療者は，「あなたには一緒に住んでうな言葉を伝えることはむしろ治療者に理解されいる家族がいるのに，あなたの話には家族のことなかったという気持ちを患者に抱かせることになは出てきませんね」と直面化することによって，る．

患者が意識的あるいは無意識的に避けている話題外傷的な関係性が浮かび上がる場合，そのつらの存在とその内容について話すことを患者に促すさを受けとめたことを伝えたうえで，その外傷をことになる．

乗り越えるために誰が助けてくれたのか，あるいは誰も助けてくれなかったのかを聞いておくことⅥ．関係性を把握したうえでの介入
以上のようにして得られる関係性のあり方の理が重要である．患者の生活史における関係性の質に関する大変有用な情報だからである．

解をもとに，どのような介入を行ったらよいのだ

治療者に対する感情（転移感情）の扱いは熟練

ろうか．精神療法の初期の段階では，患者の自己を要するので慎重に行う必要がある．一般的にイメージ，対象イメージ，そしてその間の情緒を言って，陽性の感情（陽性転移）は，そのままに治療者が理解したことを伝えることに徹することしておいても大きな問題にならないことが多い．

が重要である．このことを続けるだけでも，相当一方，治療者に対する陰性の感情（陰性転移）は，の効果がある．患者は，自分自身のこころの風景なるべく早めに扱っておいたほうがよい．例えをよりよく把握するようになり，同時に治療者にば，患者がリストカットなど，自己破壊的な行動自分の気持ちをよく理解されたと感じるに至る．

化を報告するとする．リストカットに至る理由

精神療法が少し進んだら，自己イメージ，対象は，もちろん治療者に対する陰性感情だけではなイメージの裏側にあるイメージを理解し，それをいが，少なくともそうである可能性を考えておく

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ことが重要である．なぜならば，治療者に対する言えないが，患者の身になって想像してみると，陰性転移は，放っておくと治療の継続そのものを聞いていてあまりよい感じのする介入ではなさそ脅かすものだからだ．したがって，もしも患者のうである．

行動化が陰性転移と関連していることが疑われた

その理由であるが，それはこれらの介入が患者ならば，なるべく早期にそれを患者に伝えたほうの言っていることを否定するところから入っていがよい．例えば，「私があなたのこころの状態に関るからである．上司の側に立ってものを言ってい心をもっていないと感じて，傷ついたんですね」

るという印象を患者に与えることになるだろう．などと伝えることである．続けて，「だからリストカットをして，どれだけ自分が傷ついたのかを私Ⅶ．理論的背景に伝えようとしているのかもしれないですね」な

最後に，以上の議論の理論的背景について簡単どと続けることもある．リストカットの原因はもにふれておく．患者の精神内界における関係性のちろん陰性転移だけではないが，その可能性を考あり方を理解するうえで役に立つ理論的枠組みのえることは重要である．

1 つは，Kernberg, O. F. の理論である1,2）．Kern-

その他，転移とはあまり直接的には関係はない

berg は，精神分析のなかでも特に対象関係論およが，関係性を把握したうえでの介入にあたる例をび自我心理学を中心に研究し，両者を統合する努いくつか挙げる．例えば今，患者が，「上司にたく力を続けてきた精神分析家である．

さん仕事を任されて，とてもこなしきれなくて潰

Kernberg によれば，患者の精神内界は，①自れそうです」と述べるとする．ここでは，このと己表象，②対象表象，③これらの両者をつないできの自己イメージ，対象イメージを丹念に理解すいる情緒，の 3 つからなる対象関係ユニットにることが重要である．するとそのうえで，「上司がよって構成されている．

たくさん仕事を任せるのは，上司があなたのこと

今，このように概念化される対象関係ユニットをよく思っていないからだとあなたは感じているの具体的な例として，次の 3 つの対象関係ユニッようですね．それでつらくて，潰れそうなのです

トを考えてみる．1 つ目は，犠牲者としての自己ね」と伝える介入を考えることができるようにな

表象，迫害者としての対象表象，その間の情緒とる．さらに，精神療法がもう少し進んだ時点で，しての恐れや憎しみである．2 つ目は，1 つ目の対上司によく思われていない自分，という関係性の象関係ユニットにおける自己と対象が反転したも裏に，その反対とも言うべき，上司の一番の部下の，すなわち迫害者としての自己表象，犠牲者とになって，一番のお気に入りになりたい，というしての対象表象，その間の情緒としての恐れや憎気持ちが明確にみえてくるかもしれない．そうな

しみである．3 つ目は，完璧に世話をされている

れば，今度はその理解を，「上司に任される仕事を子どもとしての自己表象，完璧に世話をする親とすべて完璧にこなして一番の部下になって上司にしての対象表象，その間の情緒としての愛情であ評価されたい気持ちも同時にあるようですね」なる．

どと患者に伝えることができるかもしれない．

重篤な病理をもつ患者の場合，対象関係ユニッ

あまり効果的ではない介入の例は，「上司は，あトの間で急速な反転や相転位が起こる．すなわ

なたに期待しているからこそたくさん仕事を任せち，患者は治療者との間で，迫害者であったり，てくるのではないですか？」という介入や，「上司犠牲者であったり，あるいは完全に満たされていは，あなたが思っているほどあなたに期待している子どもであったりと，自分および治療者に関しないと思います」という介入などである．この種て相いれない情緒的つながりを体験する．それがの介入を耳にすることがしばしばあるが，これらスプリッティングという名で呼ばれている防衛的の介入は，もちろん完全に間違っているとまではメカニズムの臨床的現れであり，それらを適切にPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

吾妻：精神療法の場で患者らしさを引き出す方法

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解釈していくことによって，患者の内的対象の世

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

界を正常な組織へと統合していくことが可能になる．本稿で挙げたさまざまな例は，このようなKernberg の治療理論を念頭においたものである．

文献1）Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., Kernberg, O. F.：
Psychotherapy for Borderline Personality：Focusing on
Object Relations. American Psychiatric Publishing, Wash-

お わ り に本稿では，精神療法の場において関係性を扱っていく基本的な方法について概説した．紙幅の関係上，本来非常に複雑である概念をややもすると

ington, D. C., 20062）Kernberg, O. F.：Severe Personality Disorders：
Psychotherepeutic Strategies. Yale University Press, New
Haven, 1984

単純に簡潔に論じたが，ご容赦いただきたい．本
論文が少しでも参考になれば幸甚である．

How to Elicit Uniqueness from a Patient during Psychotherapy：Focusing on Relationships

Soh AGATSUMA

Psychotherapy deals with the uniqueness of the patient. In psychotherapy, it is importantto pay attention to differences rather than sameness and to articulate this verbally. Words not
only convey information regarding the inside of the patientʼs mind but also his/her relational
patterns. In recent years, it has become increasingly important that the therapist focuses on
relational patterns. The first step in dealing with relational patterns is to identify the patientʼsself images and object images, as well as the affects between these images. The next step is tounderstand the images behind the identified self images and object images, and to convey thisunderstanding to the patient. Kernbergʼs object relations theory based on ego psychology
serves as a very useful frame of reference. Kernberg argues that the inner world consists ofobject relations units consisting of self representations, object representations and the affects
between these representations. In patients with severe pathology, one observes rapid reversals
and oscillations of object relations units, and it is very important to properly identify and deal
with them.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：psychotherapy, relationship, object relations, internal world, experience＞