“ตัวอย่างการกรอกข ้อมูล” ของเอกสารใบคาร ้องขอรับรองคุณสมบัตเิ พือ่ ขอรับเงินชว่ ยเหลือเพือ่
様式第１号（第３条第１項、第10条第２項並びに第11条１項及び第２項関係）

平成 27 年 4月 1日
神奈川県立○○○○○学校長殿

こうとうがっこうとうเขียนว่าวันที่ 1 เดือน 4 ปี เฮเซ 27

しゅうがく しえんきん

高等学校等就学支援金
しゅうにゅうじょうきょう とどけでしょ

受給資格認定申請書・こうとうがっこう など しゅうがく しえんきん

じゅきゅう しかく

にんてい

収入状況届出書

しんせい

高等学校等就学支援金の受給資格の認定を申請します。

ข้าพเจ้าขอยื่นคาร้องขอรับรองคุณสมบัติเพือ่ ขอรับเงินช่วยเหลือเพือ่ การศึกษาในโรงเรี ยนมัธยมปลายและอื่น ๆ
高等学校等就学支援金の支給に関して、保護者等の収入の状況に関する事項について、届け出ます。
（記入に当たっては、別紙の記入上の注意をよく読んでから記入してください。）（以下の空欄に生徒本人が署名してください。保護者等による代筆も可能です。）

かながわ

ふりがな
せいとしめい生徒の氏名

せいとせいねんがっぴ

生徒の生年月日

せいと

神奈川昭和１１
平成年

５〒 ２３１－８５８８

神奈川都道
府県

じゅうしょ

生徒の住所

ほごしゃ

姓

とうれんらく さき

保護者等の連絡先
せいといちろう１８日

横浜市市区町村月一郎

名เขียนวันเดือนปี เกิดของนักเรียนเขียนทีอ่ ยูข่ องนักเรียน

中区日本大通３３０９０（ ○○○○ ）○○○○กรุณากรอกสถานทีต่ ดิ ต่อของผู ้ปกครองทีส่ ามารถติดต่อในช่วงเวลา

ざいがく

生徒が在学するがっこう

神奈川県立○○○○○学校

めいしょう

学校の名称
こうとう がっこう とう

ざいがく きかん

しゅうにゅうじょうきょう
とどけでしょ่ สกุลชือ่ ตัวนักเรียนเขียนชือ
เขียนด ้วยตัวเอง หรือผู ้ปกครองสามารถเขียนแทนได ้ เขียนลงในกรอบเส ้นหนาเท่านัน้

ばあい

きさい

ふよう

【１．高等学校等の在学期間について】 （収入状況届出書の場合は記載不要）
学校名
げんざいがっこう①現在の学校のざいがく きかん

在学期間

神奈川県立○○○○○学校
学校名

かこがっこう②過去の学校のざいがく きかん

在学期間

平成 27 年 ４ 月 １ 日～（うち支給停止期間等）
平成 年
～平成
平成 年
～平成月
年

月年日
月日
月日

日

月年日
月

高等学校
（全日制）
学校の種類・課程・学科（うち支給停止期間等）
平成 年
～平成

学校の種類・課程・学科日่ โรงเรียนทีจเขียนชือ่ ะเข ้าเรียน และข ้อมูลอืน่ ๆกรณีทใี่ นอดีต เคยเรียนทีโ่ รงเรียนมัธยมศึกษาตอนปลาย และอืน่ ๆเขียนข ้อความลงในช่องนี้กรุณากรอกข้อมูลลงในด้านหล ังด้วย

【２．保護者等の収入の状況について】
保護者等の ４ 月１日時点における状況は以下のとおりです。
สถานะของผู้ปกครองและผู้ทีเ่ กีย่ วของณ วันที่ 1 เมษายน มีดงั ตอไปนี้้่่ ๆ（１）ประเภทของระยะเวลาในการให้เงินช่วยเหลือเพือ่ การศึ กษาในโรงเรียนมัธยมศึ กษาตอนปลายและอืน

□

がつがつ

４月～６月

ぜんねんど

かぜい しょうめいしょ とう（前年度の課税証明書等） □７月～６月（当該年度の課税証明書等）

่ ใบรับรองการจัดเก็บภาษีหรือเอกสารอืน่ ๆ ของบุคคลตอไปนี้ (กรุณาเลือก 1 ขอจาก่ งหมาย)่้（２） ขอยืน
① ถึง ⑤ และใส่เครือ

① □ ฉับบของผู้มีสิทธิปกครองบุตร (บดาและมารดา) 2 คนฉับบของผู้มีสิทธิปกครองบุตร 1 คน(กรณีผู้มีสิทธิปกครองบุตรเป็ นผู้อานวยการสถานรับปรึกษาเรือ่ งเด็ก หรือผู้อานวยการสถาน

กรุณาเขียนเครือ่ งหมาย “レ ”
ที่ (2) หรือ (3)คุมครองเด็ก ทีใ่ ช้สิ ทธิปกครองบุตรเป็ นการชัว่ คราว ไมรวมบุคคลดังกลาว้่่ )กรณีที่ 1 คนในผูม้ ีสิทธิ ปกครองบุตรเป็ นผูท้ ี่มีสิทธิได้รับการหักลดหย่อนจึงชัดเจนว่าถึงแม้มีการเรี ยกเก็บเงินภาษีผอู้ ยูอ่ าศัยใน ซิภาษีเงินได้ แต่ไม่มีผลต่อเงื่อนไขทางจานวนเงินได้

□②กรณีที่ 1 คนในผูม้ ีสิทธิปกครองบุตรไม่ถูกเรี ยกเก็บเงินภาษีผอู้ ยูอ่ าศัยใน ซิโจโจซน ส่วนซน ส่วนภาษีเงินได้ เนื่องจากผูน้ ้ นั ไม่ได้พานักอยูใ่ น□ ประเทศญี่ปุ่นในระยะเวลาที่จดั เก็บภาษีหรื อมีเหตุผลอื่น ๆกรณีที่มีผมู้ ีสิทธิปกครองบุตรเพียง 1 คน เนื่องจากการหย่าหรื อการเสียชีวิต
□ ・มีผมู ้ ีสิทธิ ปกครองบุตร ผมไม่ได้มีความสามารถในการส่งใบรับรองภาษีหรื อเอกสารอื่น ๆ ฉบับของผูม้ ีสิทธิ ปกครองบุตร 1 คน เนื่องจาก
เหตุผลทางครอบครัว
เอกสารฉบับของผูอ้ นุบาลของผูย้ งั ไม่บรรลุนติ ภิ าวะคนกรณีทไ่ี ม่มผี มู้ สี ทิ ธิปกครองบุตรและได้เลือกผูอ้ นุบาลของผูย้ งั ไม่บรรลุนติ ภิ าวะ (กรณีทไ่ี ด้เลือกผูอ้ นุบาลของผูย้ งั ไม่บรรลุนติ ภิ าวะหลายคน ต้องใช้ฉบับของ③ □ทุกคน)(กรณีทผ่ี อู้ นุบาลของผูย้ งั ไม่บรรลุนติ ภิ าวะเป็ นนิตบิ ุคคล หรือถูกกาหนดว่าควรใช้เฉพาะสิทธิเกีย่ วกับทรัพย์สนิ ไม่รวมบุคคลผูน้ นั ้ )ิ ธิปกครอง
กรณีทไี่ ม่มผี ู ้มีสท
บุตรและได ้เลือกผู ้อนุบาล
ของผู ้ยังไม่บรรลุนติ ภิ าวะกรุณาระบุจานวนคนฉบับของผูม้ หี น้าทีเ่ ลีย้ งดูทอ่ี อกค่าใช้จ่ายในการครองชีพส่วนใหญ่ ของนักเรียน (คนทีอ่ อกค่าครองชีพส่วนใหญ่ ) 1 คน
④ □ ・กรณีทไ่ี ม่มผี มู้ สี ทิ ธิปกครองบุตรหรือผูอ้ นุ บาลของผูย้ งั ไม่บรรลุนิตภิ าวะ・กรณีทน่ี กั เรียนบรรลุนิตภิ าวะแล้ว แต่ยงั มีผทู้ ใ่ี ห้ค่าครองชีพเป็นส่วนใหญ่ และกรณีอ่นื ๆจ้าตัวนักเรียน กรณีทไ่ี ม่มที งผูั ้ ม้ สี ทิ ธิปกครองบุตร ผูอ้ นุ บาลของผูย้ งั ไม่บรรลุนิตภิ าวะ และคนทีอ่ อกค่าครองชีพส่วนใหญ่ และ⑤ □ ・กรณีทเ่ี ป็ นผูบ้ รรลุนิตภิ าวะ・กรณีทเ่ี ป็ นผูย้ งั ไม่บรรลุนิตภิ าวะ แต่เจ้าตัวนักเรียนมีรายได้เท่าทีจ่ ะถูกเรียกเก็บเงินภาษีผอู้ ยูอ่ าศัยใน ซิ โจ ซน ส่วนภาษีเงินได้（３）ไม่สามารถยืน่ ใบรับรองการจัดเก็บภาษีหรื อเอกสารอื่น ๆ เนื่องจากเหตุผลต่อไปนี้ (กรุ ณาเลือก 1 ข้อจาก ① และ ②และใส่ เครื่ องหมาย)กรณี ที่ควรตรวจสอบเงินได้ของเจ้าตัวนักเรี ยน (กรณี ที่ไม่มีท้งั ผูม้ ีสิทธิ ปกครองบุตร ผูอ้ นุบาลของผูย้ งั ไม่บรรลุนิติภาวะ และคนที่ออกค่าครองชี พส่ วน① □ใหญ่) แต่เจ้าตัวนักเรี ยนไม่มีรายได้เท่าที่จะถูกเรี ยกเก็บเงินภาษีผอู้ ยูอ่ าศัยใน ซิ โจ ซน ส่ วนภาษีเงินได้ เนื่องจากเป็ นผูย้ งั ไม่บรรลุนิติภาวะ② □กรณี ที่ผมู ้ ีสิทธิ ปกครองบุตร ผูอ้ นุบาลของผูย้ งั ไม่บรรลุนิติภาวะ และคนที่ออกค่าครองชี พส่ วนใหญ่ และเจ้าตัวนักเรี ยนทุกคน ไม่ถูกเรี ยกเก็บเงินภาษีผู้อยูอ่ าศัยใน ซิ โจ ซน ส่วนภาษีเงินได้ เนื่องจากผูน้ ้ นั ไม่ได้พานักอยูใ่ นประเทศญี่ปุ่นในระยะเวลาที่จดั เก็บภาษีหรื อมีเหตุผลอื่น ๆ（４）ชื่ อสกุล-ชื่อตัวและความสัมพันธ์กบั นักเรี ยนของเจ้าของใบรับรองการจัดเก็บภาษีหรื อเอกสารอื่น ๆ (กรณี ขอ้ (3) ไม่ตอ้ งกรอกข้อมูล)
しめい

せいと

氏名

神奈川

ぞくがら

しめい

生徒との続柄

太郎

父せいと

氏名

神奈川

ぞくがら生徒との続柄花子

母【３．確認事項】
高等学校等就学支援金を授業料に充てるとともに、就学支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者に委任することを了承します。

学校受付日

平成年

月日（学校において記入）่ สกุล-ชือ่ ตัวและกรุณากรอกชือั นักเรียนของความสัมพันธ์กบเจ ้าของใบรับรองการจัดเก็บภาษีหรือเอกสารอืน่ ๆ