入間市

特別養護老人ホーム

優先入所申込書（その１）
令和４年10月12日作成版※ この申込書は以下の特別養護老人ホームで優先入所申込みをすることが出来ます。

・ 入間老人ホーム
・ 聖愛園
・ 杏樹苑
・ 扇揚苑
・ 入間つつじの園・ 杏樹苑爽風館
・ 鍵山苑
・ けやき野の森

04-2963-4801
04-2934-2431
04-2966-7171
04-2935-0123
04-2934-6800
04-2931-1616
04-2963-8877
04-2937-5400

支援センター名称

Ｎｏ．
申 込 日
受 付 日
【申込者】

令和
令和年年月月日
日

〒
住所

電話番号
携帯番号

担当ケアマネジャー

本人との関係（ふりがな）

氏

名※在宅サービスを御利用の方は記入してください。

施設長様
特別養護老人ホームへ優先入所したいので、次のとおり申し込みます。
（市・区・町・村）（ふりがな）
性別 保 険 者男 被保険者番号
氏 名
女 要 介 護 （ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ）
生年月日
大・昭年
月日（歳）
令和
年
月日から
〒
介護認定
住 所期
間
令和
年
月日まで
電話番号
現在の生活場所

1.自宅

1.
現在利用
2.
している
3.
在宅ｻｰﾋﾞｽ
4.
本の状況
5.
A.
直近２ヶ月
B.の在宅ｻｰﾋﾞ
C.
ｽ利用頻度
D.
人

2.施設・病院・その他（

訪問介護 （ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟｻｰﾋﾞｽ）
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
通所介護 （ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ）
８０％以上で（a４０％以上８０％未満で（a４０％未満で（aまったく使用していない）※

年

月日から

6. 通所リハビリテーション （ﾃﾞｲｹｱ）
7. 短期入所生活介護 （ｼｮｰﾄｽﾃｲｻｰﾋﾞｽ）
8. 短期入所療養介護
9. 福祉用具の貸与・購入費の支給
10. その他 （）： 1年以上使用しているb ：1年未満の使用 ）： 1年以上使用しているb ：1年未満の使用 ）： 1年以上使用しているb ：1年未満の使用 ）※介護老人保健施設・グループホーム等への入所、または長期入院の事実がご家族様や支援センター等から情報提供があった場合には、在宅サービスの利用を再開するまでこの項目の加点はつきませんので予め御了承ください。の認知症等による不適応行動

1.

非常に多い

2.

やや多い

3.

少しあり

4.

なし

【現在治療中の疾病等】
状

医療的処置の状況等

況
優先入所を希望する理由に「○」をつけてください。
（複数回答可）1.

介護者がいないため

2.

介護者がいるが障害や疾病の状況にあり介護困難なため

3.

介護者がいるが高齢等のため十分な介護が困難なため

4.

介護者がいるが就業しているため十分な介護が困難なため

5.

介護者がいるが育児または家族が病気の状況にあり十分な介護が困難なため

6.

介護保険施設に入所しているが替わりたい

7.

その他

[]

入間市 特別養護老人ホーム 優先入所申込書 （その２）※必要事項を記入した後、該当事項に○印をつけてください。
介主たる介護者（ふりがな）

性別

氏 名男
女

生年月日
住 所

護
主たる介護者の就労状況
者 １．８時間以上の就労２．高齢で就労していない
３．４時間以上８時間未満
４．４時間未満の就労
５．就労していないの昭和・平成

年

月

日 （状

（a：有 ｂ：無）況

介護期間
別居の血縁者（a：有 ｂ：無）優先入所を希望する時期
そ同居の区分歳）〒

１．同居
２．別居（）
電話番号
主たる介護者の主たる介護者の主たる介護者の育児・家族の状況
健康状態
複数介護状況
１．常時育児、看病が必要 １．複数介護のため、介護困難
１．良好
２．半日育児、看病が必要 ２．複数介護のため、多少介護可能 ２．不良のため介護困難
３．時々育児、看病が必要 ３．複数介護だが介護可能
３．不良だが多少介護可能
４．65歳以上の高齢者世帯 ４．複数介護なし
４．不良だが介護可能
５．育児、看病なし（）（）（ふりがな）

従たる介護者

本人との関係

男

氏 名
生年月日

本人との関係性別

昭和・平成年

同居の区分

１．同居

介護の状況

１．介護困難平成 ・ 令和年

介護の可能性

１．介護困難

月

女歳）

日 （

２．別居（）

２．多少介護可能月

３．介護可能から

２．多少介護可能

３．介護可能1． 今すぐに入所したい
２．

年月頃までには入所したい

１．市内の特別養護老人ホームへ申し込む（既に申し込んでいる施設にも○）の申込みの状況

・入間老人ホーム・入間つつじの園・聖愛園
・杏樹苑爽風館

・杏樹苑
・鍵山苑

・扇揚苑
・けやき野の森

２．市外の特別養護老人ホームに申し込んでいる

他

施設名 ：

待機期間

平成 ・ 令和年月頃

から※１ 認定調査票のコピー、介護保険被保険者証のコピー、在宅サービスの利用提供表のコピーを添付し提出してください。

※２
※３※４
※５

在宅サービスの利用頻度で施設入所中の方、病院入院中の方は入所、入院前の利用状況を記入してください。
優先入所を希望する理由のその他の欄には、具体的理由を記入してください。
必要性がなくなった場合には、別紙「特別養護老人ホーム優先入所申込取り下げ書」を提出してください。
申込内容に変更が生じた場合は、施設にご連絡ください。

入間市 特別養護老人ホーム 優先入所申込書（その３）
項目
内容説
明書
（その１）
「直近2ヶ月の在宅サービス利用頻度」の定義
申込の段階で在宅のサービスを利用されている方が対象となります。医療機関に入院中・もしくは老人保健施設へ入所されている方は「まったく使用していない」に該当します。
頻度は該当する介護度の支給限度額のうち何％のサービスを利用しているか記入します。
申し込みをされる月の前月と前々月の実績が対象となりますので、サービス利用票を持参してください。（例：3月にお申込みをされる場合であれば、1月と2月の利用票をご持参ください）
申込み後、入所希望者の介護度が変更になった、もしくは在宅サービスの利用頻度が増えた
場合等は、新しい介護保険証と新しい介護度になってからのサービス利用票を施設まで提出してください。
「認知症等における不適応行動」の段階を分類する為の指標※下記項目のポイント（以下"P"と表記）の合計により、申込書（その１）の認知症による不適応
行動１～４のいずれかに○印をつけてください。
暴力（身内のみ）３P 大声・奇声（常時）２P
被害妄想 ３P
徘徊（室内）１P（一時）１P（第三者にも）５P（屋外）４P
異食 ４P

不潔行為 ４P

収集癖（自宅のみ）１P（屋外に及ぶ）２P

感情失禁 ２P

ひどい物忘れで同じことを何度も繰り返してしまう ２P

昼夜逆転 ２P

16P以上 → １．非常に多い 6P～15P以下 → ２．やや多い
合計：
1P～5P → ３．少しあり
0P → ４．なし

P【30P中】（その２）「主たる介護者」の定義
直接身体介護や身の回りのお手伝いを行っている方だけではなく、病院や老人保健施設の利用における連絡調整、緊急時の対応や契約の代理者等も含まれます。
「主たる介護者の育児・家族の状況における育児・看病」の定義
育児：未就学児童までの子・孫に限ります。
看病：現在治療中の疾病があり、介護保険のサービスを利用中でない方の看病に限ります。
（見舞いは除きます）「主たる介護者の複数介護状況」の定義
要介護認定を受けている方の対応をされている方が複数いる場合に限ります。
「主たる介護者の健康状態」の定義
健康不良のため介護困難 ： 身体介護、連絡等の対応がともに出来ない方
健康不良だが多少介護可能 ： 身体介護は出来ないが、連絡等の対応は可能な方
健康不良だが介護可能 ： 身体介護が可能で、連絡等の対応も可能な方「従たる介護者」の定義
主たる介護者・対応者以外の介護者を指します。入所希望者と同居しているかどうかを記入してください。
「別居の血縁者」の定義
基本的に入所希望者から見て三親等以内の血族となりますが、特別な事情がある場合には親族を含みます。
※上記内容にて不足・不明な内容があれば各施設までご連絡ください。

入間市

特別養護老人ホーム

優先入所申込書（その４）

平成２７年４月より要介護１または要介護２の方が申し込みをされた場合には、以下の特例入所の要件に該当する方が対象となります。申込者が特例入所対象者に該当するか否かの判断をするにあたり、該当すると思われる要件をより具体的に記載して頂く必要があります。
つきましては、該当すると思われる「特例入所の要件」にチェック☑を入れ、具体的内容を記載してください。
認知症である者であって、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎□ 通の困難さが頻繁に見られること
特例
入所の要件

知的障害・精神障害を伴い、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思□ 疎通の困難さ等が頻繁に見られる事
家族等による深刻な虐待等が疑われること等により、心身の安全・安心の確保□ が困難であること
単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が□ 期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分な状況であること【具体的内容を記載してください】

説明
確認

私は、優先入所申込みの際、入所決定の手続き及び入所の必要性を評価する基準と、特例入所の要件等について施設から説明を受けました。

□施設記入欄

令和年月日

氏名 ：