【RC-7EtDフレームワーク（Clinical recommendation: Individual perspective）】

疑問
CQ1：穿刺処置を受けた部位より中枢側に抗がん剤投与のための末梢静脈ラインを確保することを推奨す
化学療法を受けるがん患者で、抗がん剤投与用の末梢静脈ライン確保前に採血や穿刺などの静脈穿刺処置を受けた

集団患者

介入

採血やライン確保時のエラーによる血管損傷がある部位より中枢側での静脈ライン確保

比較対照

採血やライン確保時のエラーによる血管損傷がある部位より遠位側での静脈ライン確保

主要なアウトカム

血管外漏出の減少、漏出部位の皮膚潰瘍（壊死）の回避、（化学療法投与用）穿刺血管の選択肢の減少、（化学療法前の）穿刺血管の選択肢の減少

セッティング

抗がん剤治療を実施する外来・病棟

視点

individual perspective（個人の視点）
末梢静脈のEV予防のため、（穿刺エラーや採血で）損傷を与えた（穿刺）部位より遠位の血管からの抗がん剤投与を避けることは、臨床現場において、標準的に実施されている。損傷を与えた部位での背景

EVの可能性がある時間は、この対応が推奨される一方で、抗がん剤投与血管の選択肢を狭める要因ともなるため、目安となる時間の提案を含めた推奨が望ましい。

利益相反なし評価
基準1. 問題

この問題は優先事項か？

判断
○ いいえ
○おそらく，いいえ○おそらく，はい● はいリサーチエビデンス

追加的考察

Chemotherapy Guideline ONS(1992年～）

1992年～2019年のChemotherapy and Biotherapy Guideline ONS (2014

ONSガイドライン、お～）よび、日本の複数のテ

Chemotherapy and Immunotherapy

キストにも記載があGuideline,ONS(2019)

る。現ガイドラインにはCQとしては取り上○ さまざま

げれていない）○ 分からない
基準2. 望ましい効果

予期される望ましい効果はどの程度のものか？

判断
○ わずか
● 小さい
○中
○ 大きい
○ さまざまリサーチエビデンス

追加的考察

Chan RJ. et al., (2012), Challenging the distal-to-

解剖学的な理論上のリ

proximal cannulation technique for administration of

スクについては、中枢

anticancer therapies: a prospective cohort study,

側からの投与により、アウトカム

アウトカム

エビデンスの確の重要性

実性

血管外漏出の減少

9

漏出部位の皮膚潰瘍（壊死）の回避

8○ 分からない
基準3. 望ましくない効果
判断○ 大きいに回避できる。

推奨（D）

追加的考察

論文は存在しなかった穿刺部位が限定されて○ 小さい（化学療法投与用）穿刺血管の選択
肢の減少（化学療法前の）穿刺血管の選択肢の減少● 分からない

非常に弱い

らの血管外漏出は完全

リサーチエビデンス

アウトカム○ さまざま（C）

以前に損傷した部位か予期される望ましくない効果はどの程度のものか？

○中
○ わずか

弱い推奨

アウトカム

エビデンスの確の重要性

実性

63

非常に弱いいる患者においては、採血、および化学療法

推奨（D）の静脈確保の選択肢が非常に弱い減少する。

推奨（D）

基準4. エビデンスの確実性効果に関する全体的なエビデンスの確実性はどの程度か？

判断

リサーチエビデンス

追加的考察

Chan RJ. et al., (2012), Challenging the distal-to○ 非常に弱い

proximal cannulation technique for administration of●弱anticancer therapies: a prospective cohort study,○中

単施設、単一群のコホート研究１件のみであり、中枢側○強と遠位側の比較はできないことから、エビデンスの強さは弱い○ 採用研究なし
基準5.

価値観

人々が主要なアウトカムをどの程度重視するかについて重要な不確実性やばらつきはあるか？

判断○ 重要な不確実性またはばらつきあり

リサーチエビデンス

追加的考察

論文は存在しなかった

患者と医療者は、壊死患者インタビューでは、血管外漏出回避目的であれば、や潰瘍の発生を回避す協力できるという意見がある一方、手背の穿刺に強い拒ることを望んでいる

否感を抱く患者もおり、中枢側の血管を残すための遠位が、望ましくないアウ側の選択については、患者の価値は様々であった。

トカムは限定的である（ばらつきがある）。

● 重要な不確実性またはばらつき
血管外漏出の減少

益9点

益8点○ 重要な不確実性またはばらつき 患者側のコスト

益

3点

はなし害

6点

害

3点の可能性あり○ 重要な不確実性またはばらつき 漏出部位の皮膚潰瘍（壊死）の回避

はおそらくなし（化学療法投与用）穿刺血管の選択肢の減少（化学療法前の）穿刺血管の選択肢の減少

基準6. 効果のバランス

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは介入もしくは比較対照を支持するか？

判断○ 比較対照が優れている

リサーチエビデンス

追加的考察

望ましくない効果の論文は存在しなかった。

抗がん剤を対象とした・Simin D. et al., (2019), Incidence, severity and risk

ものではないが、factors of peripheral intravenous cannula‐induced

Simin らは解剖学的に

complications: An observational prospective study., J

同じ血管からの複数回

Clin Nurs. 28, 1585–1599

穿刺では漏出・Fidalgo,J. A. et al.(2012), Management of○ 比較対照がおそらく優れている chemotherapy extravasation: ESMO–EONS Clinical○ 介入も比較対照もいずれも支持 Practice Guidelines, Annals of Oncology 23
しない○ おそらく介入が優れている● 介入が優れている○ さまざま○ 分からない（inﬁltration）が多いと報告がある。ONSガイドラインは壊死性抗(Supplement 7): vii167–vii173

がん剤に対して、この・ONS（2019）,Chemotherapy and Immunotherapy

方法を提唱している。

Guideline

科学的根拠ではなく理論的根拠に基づく介入であるが、漏出のリスク低減は看護師の手順の煩雑さを軽減する以上の利益がある。

基準7. 費用対効果

その介入の費用対効果は介入または比較対照のどちらが優れているか？

判断

リサーチエビデンス○ 比較対照の費用対効果がよい

論文は存在しなかった

追加的考察
部位の選択のみの問題○ 比較対照の費用対効果がおそらであり、穿刺回数はくよい（中枢測、遠位測で刺○ 介入も比較対照もいずれも支持しなおしをしたとしてしないも）同じであり、負担○ 介入の費用対効果がおそらくよは大きくならないだろいう。

○ 介入の費用対効果がよい○ さまざま● 採用研究なし
基準8. 必要資源量

資源利用はどの程度大きいか？

判断

リサーチエビデンス

追加的考察

論文は存在しなかった。

一般に抗がん剤の穿刺○ 大きな増加には特別な訓練が必要● 中等度の増加であることより、I.V○ 無視できるほどの増加や減少

ナース育成にかかる資○ 中等度の減少源は増加する。

○ 大きな減少医療器材に関する資源量には影響しない。

○ さまざま○分からない基準9. 容認性

この選択肢は重要な利害関係者にとって妥当なものか？

判断

リサーチエビデンス
論文は存在しなかった。

側から穿刺血管の選択○ おそらく，いいえすることは可能である○ おそらく，はいが、（患者インタ○ はいビューより）手背は患者の苦痛を伴うため、● さまざま受け入れられないこと○ 分からない判断もある。

その介入は実行可能か?
リサーチエビデンス
論文は存在しなかった。

○ いいえ○ おそらく，いいえ○ おそらく，はい○ はい● さまざま○ 分からない

血管外漏出回避目的であれば、医療者は遠位○ いいえ

基準10. 実行可能性

追加的考察

追加的考察
ONSガイドラインが周知されている施設においても、やむを得ず以前の穿刺部位より遠位側に抗がん剤投与を行うケースがあることより、状況によっては実行できなことがあると推測できる。

判断の要約
判断
おそらく，

おそらく，

いいえ

はい

わずか

小さい

望ましくない効果大きい

エビデンスの確実性

非常に弱い

問題

いいえ

望ましい効果重要な不確実価値観

性またはばらつきあり

効果のバランス

比較対照が優れている

比較対照の費用対効果さまざま

分からない

中

大きい

さまざま

分からない

中

小さい

わずか

さまざま

分からない

弱中

強

重要な不確実 重要な不確実性またはばら 性またはばらつきの可能性 つきはおそら

つきはなし

くなし

比較対照が介入も比較対

おそらく

おそらく

照もいずれも介入が優れている

支持しない

優れている

比較対照の費 介入も比較対 介入の費用対

大きな増加

容認性

いいえ

実行可能性

いいえ

中等度の増加支持しない
無視できるほどの増加や減少

おそらく，

おそらく，

いいえ

はい

おそらく，おそらく，

いいえ

はい

なし

性またはばらあり

そらくよい

採用研究

重要な不確実

費用対効果が 用対効果がお 照もいずれも 効果がおそら
よい

必要資源量

はい

くよい

中等度の介入が優れている

介入の費用対効果がよい

さまざま

分からない

採用研究
なし

さまざま

分からない

はい

さまざま

分からない

はい

さまざま

分からない

減少

大きな減少

さまざま

推奨のタイプ
当該介入に反対する

当該介入に反対する

当該介入または比較

当該介入の条件付き

強い推奨

条件付きの推奨

対照のいずれかにの推奨

当該介入の強い推奨

ついての条件付きの推奨

〇〇〇

●〇

結論
推奨
末梢静脈より抗がん剤の投与を受ける患者に対して、穿刺処置を受けた部位より中枢側（上流）に抗がん剤投与のための末梢静脈ラインを確保することを弱く推奨する。
正当性
文献検索の結果、1本のみ該当した Chan RJ. et al., (2012)の論文のSRに基づき、ESMO–EONS Clinical
Practice Guidelines(2012)、ONS（2019）,Chemotherapy and Immunotherapy Guidelineも参考して推奨を決定した。

サブグループに関する検討事項
サブグループ設定なし

実施に関わる検討事項
複数回の穿刺処置において、解剖学的同一血管を避けれる患者では実施すべきであるが、リンパ郭清術後患者や穿刺困難患者において実施可能かどうかであり、穿刺者の技術の影響を受ける。
監視と評価
やむを得ず、遠位側で穿刺した際のデータの解析

研究上の優先事項
遠位側と中枢側で穿刺した際のデータとのケースコントロールスタディなどが必要と思われる。
選択する血管が目視や触診という現状を踏まえ、以前に穿刺した部位と、解剖学上、別の静脈であると判断するための機器（放射線、超音波、サーモグラフィなど）の有効性を評価する研究が必要である。
出典：Schünemann H, Broźek J, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength ofrecommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment.org/handbook. より作成