申請日を記入（様式第１号）（事業実施の 30 日前までに提出）
令和●年

徳島県スポーツコミッション

会長

●月●日

殿

⦿小・中・高の部活動等；学校名 申請者
⦿競技団体(協会・連盟)；団体名
⦿その他の団体；団体名・チーム名
法人名（住所）●●県●●市●●町●●（名称) ●●●●高等学校

⦿小・中・高の部活動等；学校長
⦿競技団体(協会・連盟)；会長
⦿その他の団体；
団体の責任者（監督・法人代表者等）（代表者職氏名）校長●●●●

補助金交付申請書

補助金の交付を受けたいので、徳島県スポーツコミッションスポーツ合宿開催支援事
業補助金交付要綱に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１２

関係書類
（１）

事業計画書（様式第２号）（２）

その他会長が必要と認める書類

事務担当者連絡先職・氏

名監督

住所

●●県●●市●●町●●

電 話 番号●●●ー●●●●ー●●●●

メールアドレス●●●●●●●●●＠●●●

日中に連絡がとれる電話番号やメールアドレスを記入

（様式第２号）

事業計画書
１

事業内容
合 宿 団 体 名●●●●チーム

競技・種目名ラグビー

練 習 施 設 名

鳴門・大塚スポーツパーク

宿 泊 施 設 名●●●●ホテル合

令和●年１０月１日～令和●年１０月５日（５日間）

宿期間

合宿延べ泊数

途中から合宿に記入

人員（２０）人×宿泊数（４）泊＝（８０）泊人員（５）人×宿泊数（３）泊＝（１５）泊人員（１）人×宿泊数（２）泊＝（２）泊 ＜一般枠の場合＞

人員（１）人×宿泊数（１）泊＝（１）泊 98，000 円＜競技力向上枠の場合＞□ 有原資とする団体からの助成の併用（予定含む）

延べ宿泊数（９８）泊 （98 泊×1，000 円）

金（２９４）千円

徳島県または徳島県の補助金等を他団体補助金併用※参加される方は、行を変えて計補助金見込額球技場・トレーニングルーム☑ 無

294，000 円（98 泊×3，000 円）

他団体名：●●市
事業名：●●●補助金制度※市町村などが実施する助成制度と併用する場合は、他団体名（例：●●市）・事業名（例：●●補助金制度）を記載してください。

２

競技力向上枠・ハイレベル交流枠に該当する場合は、以下について記載してください。

（１）該当欄に〇印を記載してください。 ※内容を証明する書類を提出してください。
１

国民体育大会実施競技であり、（１）～（３）のいずれかに該当すること。
(１)

日本代表のチームまたは選手であること（年齢別を含む）(２)

申請年度または申請前年度に次に掲げる全国大会でベスト８以上を獲得したチームまたは選手（所属チームを含む）であること。

○

全国高等学校総合体育大会、全国高等学校選手権大会、全国高等学校選抜大会、全日本大学（学生）選手権大会、全日本社会人選手権大会、全日本実業団大会、国民体育大会、日本選手権大会、これに準ずる規模の大会。

(３)
２

プロスポーツ団体または日本トップリーグ連携機構に所属する団体が主催するリーグに参加するチームまたは選手であること

上記１に準ずるチームまたは選手であること。
（内容：）（２）交流事業または指導事業等の予定
名称

徳島県の●●高校との合同練習

開 催 日 時１０月２日（土）１２時

会場

鳴門・大塚スポーツパーク内

容～

１４時

球技場

社会人チームのパススキルやディフェンスを中心とした練習メニューを実施し、競技力向上を図る。

（様式第３号）

令和●年

徳島県スポーツコミッション会長

⦿小・中・高の部活動等；学校名
⦿競技団体(協会・連盟)；団体名
⦿その他の団体；団体名・チーム名
法人名

●月●日

殿

申請者

⦿小・中・高の部活動等；学校長
⦿競技団体(協会・連盟)；会長
⦿その他の団体；
団体の責任者（監督等・法人代表者等）（住所）●●県●●市●●町●●（名称）●●●●高等学校（代表者職氏名）校長

補助事業（変更・中止）承認申請書●●●●

補助事業中止の場合も提出が必要です。

補助事業の内容の変更の中止の承認を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１

交付決定通知番号
令和●年

２３●月●日付け徳スポ第●号

徳島県スポーツコミッションから送付される補助金交付決定通知書から転記

関係書類
（１）

事業計画（変更・中止）書（様式第４号）（２）

その他会長が必要と認める書類

担当者の氏名及び連絡先（申請者と担当者が同一の場合は、連絡先のみ記入）

氏名●●

●●

連絡先●●●ー●●●●ー●●●●

（様式第４号）

事業計画（変更・中止）書
事業計画（変更・中一部のメンバーが日本代表の合宿に参加となったため、参加止）内容・理由

人数が以下の通り変更となります。
■参加人数：２７名→２０名

尚、延べ宿泊数についても、以下の通り変更となります。
■延べ宿泊数：９８泊→７８泊人員（１５）人×宿泊数（４）泊＝（６０）泊人員（５）人×宿泊数（３）泊＝（１５）泊人員（１）人×宿泊数（２）泊＝（２）泊人員（１）人×宿泊数（１）泊＝（１）泊計

延べ宿泊数（７８）泊できるだけ具体的に理由を記載

補助金変更額＜変更前＞

金２９４，０００円
↓

＜変更後＞

金

２３４，０００円

合宿中止の場合、＜変更後＞の金額を０円と記載
備考

（様式第５号）（事業終了後 20 日以内に提出）
令和●年

徳島県スポーツコミッション会長

⦿小・中・高の部活動等；学校名
⦿競技団体(協会・連盟)；団体名
⦿その他の団体；団体名・チーム名
法人名

●月

●日

殿

申請者

⦿小・中・高の部活動等；学校長
⦿競技団体(協会・連盟)；会長
⦿その他の団体；
団体の責任者（監督・法人代表者等）（住所）●●県●●市●●町●●（名称）●●●●高等学校（代表者職氏名）校長 ●●

●●

実績報告書
補助事業が完了したので、次のとおり関係書類を添えて報告します。

１

交付決定通知番号令和●年２３●月

徳島県スポーツコミッションから送付される●日付け徳スポ第●号

関係書類
（１）

合宿実績報告書（様式第６号）（２）

宿泊証明書（様式第７号）（３）

その他会長が必要と認める書類

事務担当者連絡先
職

・氏

名

監督・●●

住所

●●県●●市●●町●●

電 話 番号●●●ー●●●●ー●●●●

メールアドレス●●●●●●●＠●●●

補助金交付決定通知書から転記（様式第６号）

合宿実績報告書
合 宿 団 体 名●●●●チーム

競技・種目名ラグビー

練 習 施 設 名

鳴門・大塚スポーツパーク

宿 泊 施 設 名●●●●ホテル合

令和●年１０月１日～令和●年１０月５日（５日間）

宿期間

球技場・トレーニングルーム

人員（２２人）
参加人数【内訳】選手（１８人）、指導者（２人）
スタッフ（２人）

合宿延べ泊数

人員（１５）人×宿泊数（４）泊＝（６０）泊人員（５）人×宿泊数（３）泊＝（１５）泊人員（１）人×宿泊数（２）泊＝（２）泊人員（１）人×宿泊数（１）泊＝（１）泊計
補 助 金 申 請 額

延べ宿泊数（７８）泊金（２３４）千円

その他補助金併用団体名 ●●市合宿の内容・成果（競技力向上枠においては、交流事業または指導事業等の内容・成果についても記載。）（ハイレベル交流枠においては、事務局と協議の上、記載。）＜合宿＞・来年の●●リーグに向けて最終調整合宿を実施
・早朝はホテル周辺をランニング
・午前は球技場での実践練習
・午後はトレーニングルームでの筋トレを実施＜指導事業（実施日：●月●日）＞
・徳島県の●●高校との合同練習
・社会人チームの パススキルやディフェンスを中心とした練習メニューを実施し、競技力向上を図った。

・合同練習後、高校側の監督・コーチ陣と意見交換会を実施

写真➀

写真➁

写真➂

（合宿：練習風景）（合宿：指導事業）（合宿：集合写真）

写真等添付欄

写真が枠内に収まらない場合は、別紙（フリーフォーマット）にてご提出ください。

※合宿実績報告書の内容や写真については、ホームページなどに掲載させていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

（様式第７号）

宿泊証明書

徳島県スポーツコミッション会長

宿泊施設に発行を依頼してください。

殿

次のとおり、宿泊したことを証明します。

合 宿 団 体 名●●●●チーム

合計宿泊人数２２名

宿泊実人数

合 計 宿 泊 数

７８泊

延べ宿泊数

宿 泊 年 月 日

令和●年１０月１日～令和●年１０月５日［宿泊施設］
令和●年●●月●●日

宿泊施設名：●●●●ホテル

住所（所在地）：徳島県●●市●●町●●連

絡

先： ●●●ー●●●ー●●●●

代表者名：●●●●

担当者●● ●●印
印

社印または代表者印の押印ができない場合は、担当者名を記名・押印するとともに、宿泊施設名の印を押印してください。

※施設の宿泊証明書をご利用の際は、必ず、不足項目（合計宿泊数等）をこの様式に記入し添付してください。
※社印若しくは代表印を押印できない場合は、担当者名（フルネーム）を記入するとともに、施設のゴム印と担当者印を押印ください。

（様式第８号）

令和●年

徳島県スポーツコミッション

会長

●月●日

殿

⦿小・中・高の部活動等；学校名
⦿競技団体(協会・連盟)；団体名
⦿その他の団体；団体名・チーム名
法人名

請求者（住所）●●県●●市●●町●●（名称）●●●●高等学校
⦿小・中・高の部活動等；学校長
⦿競技団体(協会・連盟)；会長
⦿その他の団体；
団体の責任者（監督・法人代表者等）

徳島県スポーツコミッションから送付された（代表者職氏名）校長●●●●

補助金請求書補助金額の確定通知書から転記

令和●年●月●日付け徳スポ第●号で額の確定のあった徳島県スポーツコミッショ
ンスポーツ合宿開催支援事業補助金を次のとおり請求します。

請求者と口座名義人が異なる場合は、
１．請求金額金

委任状を提出

２３４，０００円

２．振込先

金融機関名

●●銀行

店舗名

●●支店

預金種別

１普通

２当座

３その他

口座番号

●●●●●●●●

口座名義●●高等学校●●部 ●● ●●口座名義 （カタカナ書き）●●コウトウガッコウ●●ブ●●●●

３．発行責任者及び担当者（発行責任者と担当者が同一の場合は、担当者欄のみ記入）
氏

名

連絡先

発行責任者

●● ●●

●●●ー●●●●ー●●●●

担

●● ●●

●●●ー●●●●ー●●●●

当者※振込先は申請者（団体代表者）名義の口座を記入してください。
※名義人が申請者（団体代表者）と異なる場合は、委任状が必要になります。

委任状

補助金の振込口座名義と補助金請求者が異なる場合に提出

口座名義人
（受任者）
住所

●●県●●市●●町●●名称●●高等学校●●部

役職・氏名顧問●●●●

印

上記の者を代理人と定め、徳島県スポーツコミッションスポーツ合宿開催支援事業に係る補助金の受領に関する権限を委任します。

令和●年●月●日

請求者
（委任者）
住所

●●県●●市●●町●●名称●●●●高等学校

代表者職氏名

校長

●●●●

印

担当者の氏名及び連絡先（個人の場合は、連絡先のみ記入）
氏名事務局・●●●●

連絡先●●●ー●●●ー●●●●