リハビリテーション科医師藤原俊之

がんリハビリテーションについて”Dismobility” 動けない：生活機能の障害
障害：機能障害（Impairment）, 能力低下(Disability), 社会的不利(Handicap)
がんのリハビリテーションは、機能障害、能力低下に対するアプローチ
高齢化社会→がん生存者増加： QOL を保つためがんのリハビリテーション〈病期によるがんのリハビリテーションの分類（Dietz, 辻）〉
予防的（preventive)、回復的 (restorative)、維持的(supportive)、緩和的(Palliative)〈がんのリハビリテーションの対象となる障害〉がんそのものによる障害
１）がんの直接的影響、２）がんの間接的影響（遠隔効果）〈おもに治療の過程で発生する障害〉
１）廃用症候群 、２）手術の影響 、３）化学療法・放射線療法〈がんのリハビリテーションの特徴〉
化学療法や放射線療法などの治療と並行してリハビリテーションがおこなわれることが多く、体調の変化がおこりやすい。また血液データの変化（骨髄抑制）などに注意する必要がある。
リハビリテーションをおこなっても腫瘍の増大により機能が低下してしまうことが少なくな
いため、予後（生命的、機能的）を考慮しつつゴール設定をする必要がある。

【リスク管理】
化学療法・放射線療法の副作用、血栓・塞栓症、骨転移、浮腫、脳転移、胸水・腹水など
化学療法・放射線療法の副作用○骨髄抑制：血小板 1～2 万/μl：有酸素運動主体 抵抗運動は行わない、1 万/μl 以下：積極的な訓練は行わない○心機能障害：薬剤の累積使用量の把握、心エコー検査などが有用
血栓・塞栓症：深部静脈血栓症（DVT）、静脈血栓塞栓症（VTE）「リンパ浮腫」といわれていたが、実は DVT→ DVT は用手的リンパドレナージの禁忌疑わしい場合は血管エコーをおこなう方がよい
骨転移：推定 10 万人以上（痛みがないと発見されにくい）
リハビリを依頼する際には必ず骨転移に関する情報を（精査）〈進行期～終末期がん患者のリハビリテーションガイドライン〉
北原エリ子ほか：進行期～終末期がん患者のリハビリテーションにおける目標設定の重要性とその効果．
MB Med Reha 111: 34-39, 2009. より

１）骨転移の有無の確認：肺・乳・前立腺がんでは必須、他疑わしいとき半年以内の骨シンチ（ない場合は新たに骨シンチを行うかスクリーニングの X 線撮影）
２）病的骨折リスクの評価（X 線などで評価）
３）告知レベルの把握 どこまで告知をしているか〈骨転移の予後（片桐の予後予測）〉
原発巣、転移、血液検査異常、PS、過去化学療法歴、多発骨転移の有無で 0～10 点まで点数化し、予後予測をする。
〈骨転移患者のリハビリテーション〉
骨転移に伴う痛みや骨折、麻痺により急激に ADL 低下→安全で適切な身体活動を保つ
骨転移患者のリハを行うことによる病的骨折のリスクは否定できず
寝たきりによる廃用による合併症リスク＞病的骨折【がん患者リハビリテーション料（2010 年 4 月制定）】
入院患者で下記のいずれかに該当する者
ア 食道がん、肺がん、縦隔腫瘍、胃がん、肝臓がん、胆嚢がん、膵臓がん、大腸がんで全身麻酔で手術が行われる予定又は行われた患者
イ 舌がん、口腔がん、咽頭がん、喉頭がん、その他頸部リンパ節郭清を必要とするがんで放射線治療または全身麻酔で手術が行われる予定又は行われた患者
ウ 乳がんでリンパ節郭清を伴う乳房切除術が行われる予定又は行われた患者で術後に肩関節の運動障害等を起こす可能性がある患者
エ 骨軟部腫瘍又はがんの骨転移に対して患肢温存術、切断術、創外固定若しくはピン固定等の固定術、化学療法又は放射線療法が行われる予定又は行われた患者
オ 原発性脳腫瘍又は転移性脳腫瘍で手術若しくは放射線治療が行われる予定又は行われた患者
カ 血液腫瘍により化学療法若しくは造血幹細胞移植が行われる予定又は行われた患者
キ 骨髄抑制を来しうる化学療法が行われる予定又は行われた患者
ク 進行がん、末期がんの患者であって、症状増悪のため一時的に入院加療を行っており、在宅復帰を目的としたリハビリテーションが必要な患者〈がん患者リハビリテーション料の特徴〉
利点：治療前の障害が発生していない状態でも介入可能、算定日数の制限がない
欠点・注意点：外来患者では算定できない、早期加算をつけることができない、研修を受けたセラピストしか算定できない、毎月リハビリ総合実施計画書に本人の署名が必要（病名告知）

呼吸器内科医師 青木 琢也

化学療法未治療の進行 NSCL 高齢患者に対する週毎のドセタキセル＋シスプラチン vs 3 週毎のドセタキセル単独療法：無作為化比較対照第 III 相試験 - 週毎のドセタキセル＋シスプラチンは単独療法と比べ生存利益を示さなかった
Randomized Phase III Trial Comparing Weekly Docetaxel Plus Cisplatin Versus Docetaxel
Monotherapy Every 3 Weeks in Elderly Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer:
The Intergroup Trial JCOG0803/WJOG4307L.

J Clin Oncol. 2015 Feb 20;33(6):575-81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25584004〈背景〉

高齢者進行非小細胞肺がんに対するドセタキセルとドセタキセル+シスプラチン併用を比較する
第 III 相ランダム化比較試験〈目的〉◇高齢者進行非小細胞肺癌に対する，ドセタキセル(DOC)＋シスプラチン(CDDP)の併用週 1 回投与法の有用性をドセタキセル単剤 3 週毎投与法との比較にて検討する。
◇Primary endpoint：全生存期間◇Secondary endpoints：有害事象発現割合、無増悪生存期間(progression free survival; PFS) 、奏効割合、完全奏効割合、および Symptom Score (SS)〈対象〉
1. 組織診または細胞診で非小細胞肺癌であることが確認されている。2. 臨床病期が以下のいずれかに該当する IV 期、もしくは根治的放射線療法の適応とならない IIIA・IIIB 期である。3. 年齢70 歳以上（上限なし）である。4. ECOG Performance Status (PS)が 0 または 1 である。5. シス
プラチンの一括投与を含む併用化学療法が不適切と判断される。6. 測定可能病変の有無は問わない。等〈治療方法〉
B 群＞A 群の優越性試験●A 群：DOC 単剤 3 週毎投与法 ドセタキセル 60mg/m2, day1, 3 週毎●B 群：DOC＋CDDP 併用週 1 回投与 ドセタキセル 20mg/m2, day1/8/15, 4 週毎、シスプラチン25mg/m2, day1/8/15, 4 週毎

高齢者の肺癌患者は今後、益々増加します。臓器機能の低下、多くの合併症を有すことから、高齢者非小細胞肺癌は独立した対象集団と考えられます。
高齢者進行非小細胞肺癌の標準治療は第 3 世代抗癌剤単剤（ビノレルビン：VNR、ゲムシタビン：GEM、またはドセタキセル：DOC）化学療法ですが、●より強力な治療であるシスプラチン（CDDP）を含む併用療法は高齢者でも可能●プラチナ製剤とくに CDDP を含む併用療法の意義について高齢者のみを対象とした
prospective な比較試験はこれまでにない。
以上より、標準治療である DOC 単剤と CDDP を含む 2 剤での化学療法に関して、その効果および安全性を比較検討することには意義があると考えられます。

<結果> シスプラチンの一括投与を含む併用化学療法が不適切と判断される高齢者においてはCDDP を追加する意義はなかった。