『介護現場の倫理問題を考える』
宮崎直人

倫理そもそも論

『私の不思議』
・軽度の定義〜自分たちの思うようになる認知症の人、若しくはおとなしい何も問題のない認知症の人
・重度の定義〜自分たちの思うようにならない認知症の人、若しくは問題のある認知症の人・問題の有無の定義〜自分たちが安心（想い通りになる人、自分たちの言うことを聞いてくれる人、静かに一日黙って座ってくれている人、自分たちがやってもらいたい役割を気持よくやってくれる人、そもそも帰るなどと言わない人等々）してみれるかみれな
いかの違い倫理とは何か？

倫理の分解倫（同類、仲間、人が守るべき道）

理（物事の筋道整える）

倫理（仲間の周での決まりごと守るべき秩序）

倫理とは（辞書）・人間生活の秩序つまり人倫の中で踏み行うべき規範の筋道（の立て方）・人として守り行うべき道。善悪・正邪の判断において普遍的な規準となるもの。道徳。モラル。「倫理にもとる行為」「倫理観」「政治倫理」

４つの医療倫理原則資料を参照

実際にあった虐待の事例• 夜間、オムツ交換の時間となったので、Ａさんのオムツを取り替えようと訪室し声をかけたが起きない。Ａさんのオムツに手を入れ確認したところ尿で汚れていた為、そのままオムツの交換を始めた。すると
突然Ａさんが目覚め、大声を出し、スタッフの髪を引っ張ったり、顔を殴るなどの暴力を振るい抵抗した。

なぜ？
• なぜ、突然Ａさんは大声を出し、スタッフの髪を引っ張ったり、顔を殴るなどの暴力を振るって抵抗したのでしょう？

その後の男性スタッフの対応は？

反応（リアクション）の姿• あまりにも突然の出来事に思わず反応してしまい、Ａさんの胸などを殴ってしまった。

応答（レスポンス）の姿• その状況を事前にアセスメントできていたか？
• 業務をこなす事（オムツ交換）に重点が置かれてはいなかったか？
• Ａさんが目覚めた時の反応を当たり前に予測できていたか？

「予測を立てて考え、行動する力を養う」

日本介護福祉士会
倫理綱領
行動規範（倫理基準）

（利用者本位、自立支援）
１．介護福祉士は、利用者をいかなる理由においても差別せず、人としての尊厳を大切にし、利用者本位であることを意識しながら、心豊かな暮らしと老後が送れるよう介護福祉サービスを提供します。
２．介護福祉士は、利用者が自己決定できるように、利用者の状態に合わせた適切な方法で情報提供を行います。
３．介護福祉士は、自らの価値観に偏ることなく、利用者の自己決定を尊重します。
４．介護福祉士は、利用者の心身の状況を的確に把握し、根拠に基づいた介護福祉サービスを提供して、利用者の自立を支援します。

（専門的サービスの提供）
１．介護福祉士は、利用者の生活の質の向上を図るため、的確な判断力と深い洞察力を養い、福祉理念に基づいた専門的サービスの提供に努めます。
２．介護福祉士は、常に専門職であることを自覚し、質の高い介護を提供するために向上心を持ち、専門的知識・技術の研鑚に励みます。
３．介護福祉士は、利用者を一人の生活者として受けとめ、豊かな感性を以て全面的に理解し、受容し、専門職として支援します。
４．介護福祉士は、より良い介護を提供するために振り返り、質の向上に努めます。
５．介護福祉士は、自らの提供した介護について専門職として責任を負います。
６．介護福祉士は、専門的サービスを提供するにあたり、自身の健康管理に努めます。

（プライバシーの保護）
１．介護福祉士は、利用者が自らのプライバシー権を自覚するように働きかけます。
２．介護福祉士は、利用者の個人情報を収集または使用する場合、その都度利用者の同意を得ます。
３．介護福祉士は、利用者のプライバシーの権利を擁護し、業務上知り得た個人情報について業務中か否かを問わず、秘密を保持します。また、その義務は生涯にわたって継続します。
４．介護福祉士は、記録の保管と廃棄について、利用者の秘密が漏れないように慎重に管理・対応します。

（総合的サービスの提供と積極的な連携、協力）
１．介護福祉士は、利用者の生活を支えることに対して最善を尽くすことを共通の価値として、他の介護福祉士及び保健医療福祉関係者と協働します。
２．介護福祉士は、利用者や地域社会の福祉向上のため、他の専門職や他機関と協働し、相互の創意、工夫、努力によって、より質の高いサービスを提供するように努めます。
３．介護福祉士は、他職種との円滑な連携を図るために、情報を共有します。

（利用者ニーズの代弁）
１．介護福祉士は、利用者が望む福祉サービスを適切に受けられるように権利を擁護し、ニーズを代弁していきます。
２．介護福祉士は、社会にみられる不正義の改善と利用者の問題解決のために、利用者や他の専門職と連帯し、専門的な視点と効果的な方法により社会に働きかけます。

（地域福祉の推進）
１．介護福祉士は、地域の社会資源を把握し、利用者がより多くの選択肢の中から支援内容を選ぶことができるよう努力し、新たな社会資源の開発に努めます。
２．介護福祉士は、社会福祉実践に及ぼす社会施策や福祉計画の影響を認識し、地域住民と連携し、地域福祉の推進に積極的に参加します。
３．介護福祉士は、利用者ニーズを満たすために、係わる地域の介護力の増進に努めます。

（後継者の育成）
１．介護福祉士は、常に専門的知識・技術の向上に励み、次世代を担う後進の人材の良き手本となり公正で誠実な態度で育成に努めます。
２．介護福祉士は、職場のマネジメント能力も担い、より良い職場環境作りに努め、働きがいの向上に努めます。

認知症ケアの倫理に関する事例『おむつ利用に見る自己尊厳』

【事例宮崎さん】の概要
宮崎さんの認知症のレベルは軽度。パジャマを着る、脱ぐといったことに必要な一連の諸動作もできるし、排泄も自分でできる。
そして、それらの動作にふさわしい言動もできる。しかし、これらの行為を、毎日の一連の行為に連鎖させることができない。むろん言動も、毎日の単位でみるとチグハグで、トラブルも少なくない。その上、宮崎さんには、多控訴的な傾向がある。
ある時、宮崎さんは、「眠れないからオムツをさせてほしい」と訴え始めた。
原因をいろいろな角度から検討してみたが、今の宮崎さんの状態でオムツをあてるのはまだ早いという結論に行き着いてしまう。
医師によると、認知症よりも心気症に対応したケアが必要ということ。

ケア会議
さて、皆さん、どうしましょうか？

【事例宮崎さん】の結果
援助者のみんなで心を一つにして「傾聴」することに決めた。
訴えは、執拗に続いた。ある夜、たまりかねた援助者高野さんは、ゲーム感覚からオムツをすることに同意して、あてる手伝いをした。
その日の朝の宮崎さんは、満ち足りた顔をしており、ベッド柵には、オムツが掛けられていた。
しかし、高野さんが、「ほら、オムツは要らなかったでしょう」と言って始末しようとする手を、「私がいただいたものです。今夜もさせて下さい」と言って放さない。

自己尊厳とはIndependent（独立） Autonomy（自治） Dignity（尊厳）・『傾聴』が時に聞こえない真空の場になること。
・自己尊厳とか自己尊重という言葉は、「援助する人」の自立尊重の価値に基づいて相手の自立を指導するということではない。
・だれもが例外なく思うところの自分の力で自分の思う規範にしたがって自己選択する権利を思い描き「提案する人」だと思う。
・三つの言葉に込められているフィロソフィーをよく理解した上で、日々のケアを見つめてみるといろいろな発見があると思う。

事例に対する追記（とても大事な追記）
・おむつは介護用品。
・しかし、おむつを着用する主体者の自己ケアを助ける用具。
・用具は援助資源。資源だから用品本来の使い方を制御するスキルがいる。
・資源をコントロールするスキルを持っているから援助は多様性をもつしリアリティを持てる。
・手仕事と技術とアイディアとが一つになることが大事なんです。

不適切なケアから適切なケアへ〜排泄の支援から気づいたこと〜

事例の紹介Ａさん（９１歳・女性・要介護３）
病名：アルツハイマー型認知症
幻覚の症状あり、不安を募らせることが多くみられる。入所から３年目を迎え、徐々に進行がみられるも身体的機能はほぼ保たれており、食後の片付け等も積極的に行う。しかしながら徐々に尿が漏れるなどみられるようになり、トイレに間に合わなくなる時もある。

取り組み内容

不適切なケアと思われる経緯
・１昨年前頃より微量の尿の漏れがみられるようになる⇨布パンツのみを使用していたが、布パンツに超薄手のおり物シートを使用する。
・６ヶ月後くらいより頻度は少ないが、漏れている量が多くなってきている。
⇨布パンツに薄型の尿漏れパットに変更。
・その後薄型パットでも間に合わなくなるほどの尿汚染があることがみられるようになった。
⇨一般的な尿取りパットに変更◆職員の感情面への不適切なケア
・入浴時にパットが汚染していた際に「こんなに濡れているのに気がつかなかったんですか？」と声をかけ、汚染したらすぐに職員に申し出るよう話す。
・パットをもらいに来るさいに「すみません」ととても恥ずかしく申し訳なさそうにされていてもその気持をくみ取ろうとしなかった。
・ある日の入浴時パットをしていなかった事に気づいた職員が「どうしてしていないのか」「していたパットをどこへやったのか」等問いただす。

◆職員の不適切なケアにより招いたと思われる不穏な状況
・朝方や夕方にパットをしていない事が頻繁になってきた。
・汚染されたパットを居室内のあちこちに隠し、どこへやったか聞かれてもおどおどされてしまい返答されることはなかった。
・「私はあの職員さんに嫌われている」
・「私はここにいていいんでしょうか」等の不安をつのらせる言
葉が多く聞かれるようになってきた。
・テレビを見ても、テレビで私の悪口を言っている等幻覚症状がひどくなってきた。

【取り組みの留意点】
・シートの交換は入浴時に職員が行う。（ご本人が今まで扱った事が無い物だった為シートの付け替えや管理はできないものと考えました）
・就寝前、入浴時に職員が確認し交換を行う。パットは職員が管理する。
・尿の汚染があるごとご本人から職員に申し出がありパットを渡し交換していただく。
・申し出がなくとも入浴時、就寝前、起床時に職員が汚染を確認し汚染していた場合にパットを渡し交換する。

◽汚してしまうとその都度職員に報告しなければならないというＡさんにとっての苦痛を考えていなかったのではないか。
◽職員が管理しやすいように職員中心の支援をしていたのではないか。
◽職員がきちんとパットを付けてあげないとパットがずれ落ちてしまうのではないかと考え、身体機能はある程度保たれている事を無視していたのではないか。
等を留意点として話し合いました。

適切なケアへ移行できるよう取り組んだ経緯◯ケアカンファレンスを行い一連の経緯について話し合い、対策を検討し合う
・不安を募らせやすいＡさんに対して声かけの仕方はどうだったのか・Ａさんのできる事の可能性をどこまで把握していたのか・Ａさんの思いに寄り添った声かけや支援ができていたのか【対策】◯パットの管理をＡさん本人にやっていただいてはどうかという提案があり実践してみることにした・パットの置き場所を職員が管理していた場所からＡさんが使用しているトイレに変えてみる・同じトイレに蓋つきのゴミ入れを設置する
・汚してしまったら、自分で取り換え汚れた物はゴミ入れに自分で捨てるようにして頂く為にトイレで何度か練習してみる

【結果】・職員が考えていた以上にとてもスムーズに行う事ができＡさんも「これからこうすればいいのね」ととても喜ばれた。
・汚れたパットを居室内に隠したりする行為もなくなり、心が落ち着いたのか尿の失敗もかなり少なくなってきている。
スムーズにできるようになった事を見極め汚れたパットをただ捨てるという事をさらに試してみた。
・一度説明しただけでスムーズに受け入れて下さり次回からはきちんと新聞紙に包んで捨ててあった。

【考察】・自分がやったことを思い出せないＡさんは、問いただされる事によりさらに不安を募らせ職員への不信感を抱いてしまっていたと思われる。妄想や幻覚の両方の症状が見られたり、認知能力の低下に対して落ち込んだり不安を抱かれているということは十分理解していたつもりでしたが、その気持ちに寄り添うことなく感情面への対応も適切ではなかった。毎日していることの慣れから世話をする側とされる側の間にいつの間にか上下関係が生じてしまっていたように感じる。
・このようなことは常に意識してかかわらなければ無意識に生まれてくることがある。よりよい関係性を保ち、誰がいてもいなくとも同じケアをしていくことが大切だということを話し合っている。またＡさんのできる事の可能性にも目を向け、環境設定や助言などにより達成出来ることがあり、それを自信につなげていくこともできるということが明確に見えてきた。

【今後の課題】
職員一人一人が同じ考えのもと同じように支援しようとしても、性格や個性の違いからすべて同じにしていくことは難しいが、対人援助関係において同じ方向性の考えのもと取り組んでいけるようにしなければならない。「良い対応」と「悪い対応」という資料から抜粋したものを職員の目の届くところに貼り出し自分の言動に日々振り返る機会を作っていくことを考えた。専門的知識を身につけ、こちら側のやりやすいような管理体制を作ってしまわないよう、本人本位の自立支援に向けた対応ができるようなチームケアを目指して行くことである。

役割についてアンケート結果

入居者（利用者）の皆さんは①どのような役割をしていますか？
②若しくは、してもらっていますか？
質問項目

所属
• 老健 ５• 特養 ６• デイ ４• グループホーム ８• 訪介 １• 小規模 ２• ショート １（認知症介護実践研修 修了者）

入居者（利用者）は、どのような役割をしていますか？若しくはしてもらっていますか？
順位

具体的な役割の内容

件数

１

洗濯物たたみ１２

２

おしぼりたたみ 掃除９３

テーブル拭き 食器洗い８４食器拭き

７５

調理（手伝い／切る・炒める・米とぎなど）

６６

洗濯物を取り込む／配膳／洗濯干し

５７

畑・花壇作業／盛りつけ

４８

エプロンたたみ／牛乳パックをちぎってもらう

３９下膳／味見／お菓子づくり／縫い物

２１０

お茶入れ／カーテンの開閉／編み物／洗車／パソコン／縄ほどき
古新聞をたたむ／レクの声出し係／職員の手伝い／知恵袋
昔話／話し相手／人生相談１

所属• 特養 ６• デイ ４• グループホーム ８• 訪介 １（認知症介護実践リーダー研修）入居者（利用者）は、どのような役割をしていますか？若しくはしてもらっていますか？
順位

具体的な役割の内容

件数

１

洗濯物たたみ

９２

掃除

５３

食器洗い

５４

調理の手伝い（味見・切る・炒める・米とぎなど）

５５

盛りつけ

５６

配膳／片付け４７

洗濯物干し

３８テーブル拭き

３９

汚れを襲えてもらう／他の入居者を呼びに行ってもらう／洗濯物を取り込む／新聞を棚（いつもの場所）に置いてもらう／自分の洗濯物をタンスにしまう／駄菓子屋の店員（ケアハウスの入居者）／知恵袋／昔話／話し相手／人生相談／外出時のカメラ係／肩もみ
サークル活動の時の指導役／ムードメーカーなど／庭仕事／雪かきなど／牛乳パックをひろげる

１

所属
事業所所属

人数

認知症対応型共同生活介護（グループホーム）

１９

通所介護

７
計

２７

入居者（利用者）は、どのような役割をしていますか？若しくはしてもらっていますか？
具体的な役割の内容

件数

１

洗濯物たたみ３２２

調理（下ごしらえ／むく／切る等）

２４

３

食器拭き

２３

４

洗濯物を干す２０

５

掃除（拭き／掃きなど）

１９６テーブル拭き

１５７

食器洗い

１４８

配膳

１１９

片付け（下膳など）

１０１０

洗面台の掃除／庭・畑の手入れ／買物（同行）／ゴミ集め・捨て／縫い物／おやつ作り／カーテンの開閉／生き物の世話／作品作り
身の回りの整理整頓

９〜２

ひとつのこと• トイレ掃除 洗面台の掃除 炒める 洗濯物をしまう 買物の荷物持
ち カートを押す 他の入居者のお世話 生け花を生ける 仏壇関係
お茶詰め 食前の挨拶 カレンダーの日めくり 盛り上げ役 メ
ニューの紹介 帰宅時の挨拶 ゲーム 体操 新聞を取りに行く
ゲームの補助

所属
事業所所属

人数

居宅支援事業所

２９

訪問介護事業所

１２

地域包括支援センター

１０

小規模多機能６

グループホーム

４

通所介護

４

訪問看護

４

介護予防センター

３

老健

２

サ高住

２

その他（家族）１４

計９０

入居者（利用者）は、どのような役割をしていますか？若しくはしてもらっていますか？
具体的な役割の内容

件数

１

調理（下ごしらえ／炒める／味付け／米とぎ等）

４７

２

食器洗い／拭き

４７

３

掃除

３７

４

テーブルの用意、準備

２８５

食後の片付け

１５

６

孫の世話

１５

７

庭・畑仕事１４８買物

１３９

洗濯物を干す１１１１１０

洗濯物をたたむ（６）／お茶入れ／仏壇の掃除／縫い物／新聞の整理／昔話／話し相手／人生相談／カーテンの開閉／シーツの交換

９〜２ひとつのこと（役目）
季節の行事の飾りづくり キッチンペーパーの点線切り カレンダーをつくる
カレンダーをめくる 水くみ 調理の指導 ギターを弾く 車椅子を押す
お風呂の準備（お湯を入れる／着替え） ストーブに灯油を入れる 縄結び
好きな仕事をその日にしてもらう 作品を誉める メモ帳づくり お手紙配り
安心感を与える タオルの管理 もちつき 簡単な記録の手伝い
薬を取り出して飲む ゴミステーションの清掃 レジ袋をたたむ お化粧の手伝い
語り部 ミシン掛け 手を握る 好きな歌をうたってもらう お裁縫を教えてもらう
訪問に行く職員に気をつけてをこえがけしてくれる カラオケのセット
レクリエーションの協力 デイサービスへ行く 家計簿をつける 日記をつける
他者への介助 お風呂の栓をする 家の中での大黒柱 ポストの受け取り点検
電話番 戸締まり確認 笑顔を見せる 昔の歌をうたい懐かしむ
人間教育を教えてもらう 来客の対応 他の利用者の面倒を見てもらう
得意な事をみてもらう お布施を渡す 子供達の指導

結果• 彼らはいつも片付けばかりさせられているようだ。
• 施設、介護職側が考える『役割』を行っている傾向が垣間見られる。
• 主体的に生活を営むように支援するというよりは介護職の『手伝い』という感覚が否めない。
• 介護職用専門用語が生まれる「洗濯物をたたむ」⇒「洗濯物畳み」• 認知機能への働きかけ（支援）を意識していない⇒すべてが単発でその場限りが目立つ。

考察• 何らかの役に立っているという、若しくは役に立ちたいという『主体的な役割』という認識を見出すことができれば、お互いの有する能力に応じた共同生活を営むことができる。
• 自宅で生活している方々の『役割』の在り方へ近づけてゆく支援（生活の再編）が必要である。

まとめ

「帰りたい」あなたはどう対応しますか？

「帰りたい」帰宅願望・帰宅欲求なんかじゃない「帰りたい」って言う人がいます。
「帰りたい」のは山々だけど、「帰れない」ことも薄々感じています。
本当は、「帰れない」けど「帰りたい」という気持ちをただわかって欲しいだけなのです。
みんな「帰りたい」でも「帰れない」。
人は本当の気持ちを言いません。
本当は「私の気持ちをわかって」「帰りたい」気持ちをわかってもらえなくて悲しいのです。
そう言っているだけ。一度その気持ちを受け止めて心から聴いてあげて下さい。
「帰りたい」という気持ちと、「帰りたくなる」私の周りの私の扱いに気づいて下さい。
洗濯物をたたむことで誤魔化さないで下さい。料理をつくることで誤魔化さないで下さい。
レクや療法をして誤魔化さないで下さい。ドライブや買い物で誤魔化さないで下さい。
「帰りたい」気持ちの裏に耳を傾けて欲しいだけです。
「帰りたいですね、わかりました」と一言でいいから、気持ちを受け止めて下さい。
まずは「はい、わかりました」と、ただそれだけでいい、わかって下さい。

３つの大切なこと①『自分のことは自分ですること』②『互いに助け合うこと』③『社会と繋がっていること』

ひとはどのような状態であっても感情・感性は最期までそこに「在る」ものです
悲しみ・怒り・羨望・不安・愛皆さんお疲れ様でした。
ありがとうございました。