シンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考える

第313回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

ACT のわが国での可能性：ACT‑J の実践報告から伊 藤

順 一 郎（国立精神・神経センター精神保健研究所)【は じ め に】③看護師・PSW ・OT 等の多職種がチームを形

ここで述べることは，我々が平成 14年以降，成してサービスを提供する．就労支援の専門家，厚生労働科学研究費補助金（こころの健康科学研

物質依存の専門家，当事者スタッフなどもチー究事業）による研究事業として実施してきた As-ムスタッフとなり，多面的に利用者と関わりをsertive Community Treatment（ACT：包括型持つことが推奨される．利用者は複数のスタッ地域生活支援プログラム）に関する研究成果の概

フの関わりを受け，個人ではなくチームから支要と，そこから得られた，日本における ACT の普及可能性についての見解である．

援を受ける．
④頻回の在宅訪問，生活の場への訪問などアウト

なお，研究成果の詳細は各年度末の報告書の他リーチによる支援を主体とする．に，平成 17年と本年度に総合研究報告書として⑤チーム精神科医がおり，処方や危機介入などで上梓した．ダウンロードも可能であるので，関心チームと濃密な連携をとりながら医療的支援ののある諸氏は，それらも参考にされたい

責任をもつ．

．

⑥ 24時間週 7日対応を原則とし，オンコール体【ACT とは】
ACT は Assertive Community Treatment の制などで常に連絡がとれる．危機介入にも対応する．

略称である．Assertive には「積極的に，粘り強⑦ケアマネジメントの手法を用い，包括的なケアく」と い う ニ ュ ア ン ス が 含 ま れ，ま た Treat-プランを作成し，利用者のニーズに合致したサ

ment には薬物治療から生活支援，就労支援といービス提供を心がける．

った包括的な支援の意が含まれる．日本では「包括型地域生活支援プログラム」という意訳を用いている．
ACT に備えられた特徴は諸外国を通じて一定【ACT‑J 研究の概要】
我々が本研究で立ち上げた ACT チームのことを ACT‑J と称する．我々が行なった研究の目的であり，おおむね以下のようにまとめられる．

は，①日本初の ACT チームを国立精神・神経セ①単に症状の安定にとどまらず，利用者の希望をンター国府台病院に構築し，②その臨床の実践を尊重して，質の高い安定した地域生活の実現を通じて，ACT の有効性について臨床および医療めざす．

経済の視点から実証し，③日本の地域精神保健施②生活維持のための支援ばかりでなく，症状コントロールの支援や服薬自己管理，対人スキルの練習，カウンセリング的関与等の医療サービス，あるいは住居確保や就労支援も含む．

策の充実に寄与できる新たなシステムのあり方を提言しようということであった．
ACT‑J チームは 1年間の準備期間を経て，平成 15年 5月から臨床活動を開始した．最初の 1

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表 1 対象者

称するが，コンタクトが継続されていたケースの国立精神神経センター国府台病院精神科に平成 16年 5月〜平成 18年 10月に入院したもの
1）市川，松戸，船橋の 3市に在住
2）診断
A：統合失調症，双極性障害
B：A 以外の精神疾患．ただし，主診断が認知症，物質による精神障害，人格障害，精神発達遅滞の者は除く
3）精神科医療利用基準：過去 2年にⅰ）〜ⅲ）のいず
れかあり
i） 2回以上または 100日以上の入院ⅱ） 3回以上の深刻な救急受診ⅲ） 3ヶ月以上の医療中断
4）生活機能基準：過去一年間の最高 GAF 得点≦50

月間平均コンタクト回数を算出したところ，支援A 診断では 3）or 4）が満たされるものが対象
B 診断では 3）and 4）が満たされるものが対象を開始して退院後最初の 1ヶ月間が平均 8.96回，その後徐々に減少し，12ヶ月目は 5.20回であった（電話によるコンタクトを除く）．
コンタクト場所は本人宅ばかりでなく，地域の飲食店，社会復帰施設，精神科医療機関，ACT‑J オフィスなど多彩であったが，コンタクトの費やされた時間は，本人宅が最も多く，次いで飲食店や娯楽施設などの地域であった．コンタクト 1
回当たり援助時間数は，全期間平均で，電話コンタクトを除くと 50.7分であった．
コンタクトの内容をみると，医療面の援助である「精神症状・服薬管理」と，生活面の援助である「日常生活・経済生活・社会生活の支援」が同程度の割合を占めて，最も多かった．このほかに，
ACT の支援の枠組み作りに関わる「ジョイニン年間は試行期間とみなし，平成 16年 5月より無グ・関係作りに関する援助」および「ケアマネジ作為割付方式による比 対照試験を行なった．

メントに関わる援助」は，常に一定の割合を占めていた．ACT‑J で重視している家族支援，就労対象者支援については，「家族に対する支援」は継続し対象者基準は，居住地，診断，精神医療利用状て一定の割合を占めていたが，その構成割合は経況，および生活機能の 4つを掛け合わせて，頻回時的には徐々に減少していた．これに対して，入院者を中心に統合失調症や双極性障害などの重「雇用・就労に関する支援」は徐々に増加してい症精神障害の者を優先するものを作成した（表た．

1）．平成 16年 5月 1日から平成 18年 10月 31日

職種別のサービス内容では，ケアマネジャーとまでに国府台病院精神科に入院した実数 1938名して機能している看護師，作業療法士，精神保健（地域，年齢で除外されたものを含む）のうち，福祉士の 3職種に大きな違いは認められなかった202人がこの方法で基準に適合した．

ものの，就労支援職は就労支援に特化した支援を（全入力コードのうち 42.1％が「就労支援」），チACT‑J による関与の概要

ーム精神科医は医療的支援に特化した支援（全入介入開始当初は常勤ケアマネジャーがチームリ

力 コ ー ド の う ち 62.9％ が「精 神 症 状・服 薬 管ーダーを含め 10名（Ns：2，OT：1，PSW ：2，理」）を実施していた．

その他 4），非常勤就労支援担当スタッフが 1名，チーム精神科医 1名がチームを構成していた．

アウトカム研究の結果の概要

ACT のチームは対象者との関係作りのプロセ

対象者 202名のうち，118人からインフォームスのうちに，その支援ニーズを明らかにして，ケドコンセントが得られ，ランダム化の結果 59人アプラン（リカバリープラン）を作成し，それにが介入群，59人が非介入群となった．非介入群

したがってサービスを提供する．そのサービス提に対しては，対象病院のソーシャルワーカーを介供のために利用者に会うことを「コンタクト」とした社会資源の紹介などを含む通常の治療が行なシンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考える

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わ れ た．研 究 同 意 者 は 拒 否 者 よ り 男 性 が 多 く

1年間の社会保障関連費（生活保護費，障害年金（50.9％：38.2％），統合失調症または双極性障受給も含む）については対象者本人，カルテ，お害である率が低く（88.1％：93.4％），任意入院

よび（ACT 群の場合は）ACT スタッフからのである率が高く（44.1％：27.6％），過去 2年の聞き取りにより情報を得た．また，そこで得られ医療中断が少なかった（月数；1.7±5.1：3.4±た情報をもとに，本人から同意を得て該当する地7.8）．介入群と非介入群では，介入群の方が入院域サービス提供者（作業所職員等）に対して聞き前 1年前の入院日数が多かった（44.7±66.0：取りを実施し，利用施設において 1人当たり 1日19.4±40.2）．追跡期間中に死亡した人は介入群，にかかっているコストを算定した．ACT サービ

対照群ともに 1名ずつで，研究同意から 1年間未スの費用については，ACT の臨床チームが入力退院のため再入院の評価から除外された人が介入しているデータベースをもとに，サービス内容と群 1名，対照群 3名であった．

コンタクト回数を把握し，診療報酬の枠組み（チ

入院前過去 1年間の入院日数に差が大きかった

ーム医師の診察：通院精神療法あるいは訪問往診ため，（基点後 1年間の入院日数−入院前 1年間料，ケアマネジャーのコンタクト：精神科訪問看の入院日数）の差の変数を用いて分析をしたとこ

護・指導料）で換算した．

ろ，介入群の方が対照群よりも，入院日数の減少

このような計算をしたところ，ACT の活動でが大きい，という結果が得られた（Wilcoxon の発生した費用は利用者一人当たり年間平均約 43

順 位 和 検 定−17.5±65.1：14.5±84.8； Z＝万円であった．介入群の医療費を平均値で表すと−1.98，p＝.048）．ま た，介 入 群 に つ い て，入入院医療費が一人当たり約 45万円，外来医療費

院前 1年間と退院後 1年間を比 すると，退院後（デイケアを含む）は約 29万円であった．対照群

1年 間 の 方 が 有 意 に 入 院 日 数 が 少 な か っ たの入院医療費は一人当たり約 74万円，外来医療（ 44.7± 66.0： 27.2± 57.6； Z ＝ − 1.99，費は約 27万円であった．すなわち ACT の費用．入院回数，救急回数については明確p＝.047）も含めた医療費の総計は介入群約 117万円，対照な差はみられなかった．

群約 101万円で有意差はなかった．一方，医療費就労については，基点日からの期間に基づく累以外の社会保障費（年金，生活保護費も含む）に積一般就労率の変化を検討した．ここでは週 5時

ついては介入群は一人当たり約 66万円，対照群間以上，一般企業での就労経験を持つことを「就は約 77万円であり，これも有意差はなかった．

労」と定義した．介入群は基点日から 1ヶ月後にしたがって年間医療費総額と社会保障関連費を合はまったく就労していなかったが，ACT の介入計した金額を社会的コストとして，2群で比と共に累積就労者数が徐々に増え，2年間の追跡たところ，有意な差は見られなかった．

しができたものでは累積就労率が 45％近くにまでなった．それにたいし対照群では基点日 1ヶ月後研究の成果の小括ですでに 5名の自発的な就労者がいたが，5ヶ月

本研究の最大の収穫はわが国初の ACT の臨床以降就労者数は増えずに，1年 1ヶ月の時点で累モデルとして，比 的質の高いプログラムを実施

積就労者数が介入群と同数になり，その後も就労できたということが挙げられるであろう．そして，者数の伸びは穏やかで，2年後における累積就労研究の設計の限界から，追跡が 1年間であった，率は介入群よりも 10％以上下回った．

対象者が精神科の heavy user といっても頻回入院者に絞られていた，インフォームドコンセント

コスト計算結果の概要の段階で研究参加を拒否した人々が一定数いたな

医療費，入院日数，外来日数，については，レどの制約があるものの，入院日数の低減への一定セプトから得られたデータを利用した．退院から以上の貢献が明らかになった．就労支援としても，

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モチベーションのつきにくい退院後 1年間では効援者にはパターナリズムからの脱却が必要であり，果は見られないものの，長期経過を見ると ACT

また，利用者自身も医療依存，福祉依存といったは確実に就労率を向上させる傾向が見て取れた．

あり方から自由である必要がある．また，家族同

医療経済学的にも医療を含んだプログラムとして居の多いわが国にあっては家族も含めたリカバリは総コストとして従来のサービスと同程度に収まーという視点も重要であり，今後さらに検討を要るものであり，安定した地域生活を実現するためする．の実施可能なプログラムということができよう．

疾病の治療が，本人の長所や能力（strength）を伸ばす関わり，エンパワメントを目的とした関【ACT のわが国への適用可能性】
従来の精神保健医療福祉に従事してきたスタッ係性づくりなどと共存するような，治療文化が熟成されていく必要がある．

フよりなる ACT の臨床チームが実際に活動を 5年間継続してきたのであるから，臨床技術として精神保健医療福祉システム上の課題「やればできる」という域にわが国の精神保健医

多職種チームが臨床の責任を一点集中的に担療福祉のレベルは熟しているといえる．しかしなうこと（one point ﬁxed responsibility）

がら同時に，研究モデルであるがゆえに先鋭化し統合失調症や双極性障害などの診断を受け，重て行なえた臨床であったという側面もなしとしな

度で継続的な障害を持つ人々を対象とする場合は，い．研究で行なわれた実験的な ACT は一定の成医療から生活支援，就労支援にいたるサービスを果を明らかにできたが，このプログラムが一般の実施する際に，サービスを効率的に行い，断片化臨床に定着するまでには，粘り強い普及啓発活動を予防する上でも，利用者に関わっている多職種が必要である．解決すべきものとして，大きく区チームが臨床の責任を一点集中的に担う姿勢が必分けして，①治療文化上の課題，②財源確保も含要である．これは，たとえば入院や退院に当たっめ精神保健医療福祉システム上の課題，③援助技て ACT のチームが積極的に入院機関と連絡調整術としての課題，など，領域ごとの課題が考えらしたり，住居サービスやインフォーマルサービス

れる．以下に考えられる課題とそれに対する対策などを利用する場合の調整役をかってでる，などをまとめてみる．の形で実現される．この責任の一点集中のあり方を実現するためには，ACT チームが地域精神保治療文化上の課題健システムの中に位置づけられ，ACT のとるべ

利用者のリカバリー（Recovery）に焦点をき役割が地域社会に周知されていること，チーム当てた支援の実現

精神科医が主治医として医療的なサービスのリー慢性疾患でもあり，障害ともなる，「精神障害」を抱えた者の支援にあっては，「治癒」を目標とダーシップをとることができることなどが必要である．

するのではなく，「障害を抱えながらも，地域でケアマネジメントが，地域生活支援のシステ質の高い生活を続ける」ことを目標とすることがムとして定着すること現実的である．そこでは，障害者本人の希望やエ

日本ではこれから「地域中心」の精神保健福祉ンパワメント，自己責任をもった行動，社会貢献のシステム作りが進行しようとしている．そこでなどの実現が尊重される必要がある．これらを指必要なのは，いままでは入院で支えていた人々をし示す概念としてリカバリー（Recovery) があ

地域のなかで支えるために役に立つ技術やシステり，支援はリカバリーを志向する利用者に寄り添ムを確立することである．住居サービスが多様にうようにあるものである必要がある．

あることの重要性は当然であるが，それ以上に欧しかしながら，リカバリーを志向するには，支米諸国の経験が示していることは，ケアマネジメ

シンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考えるントの制度が地域社会に定着していることの重要性である．

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であるとの指針を示している．
なお，このような機能を充実させるための財源

さらに研究の示していることは，仲介型のケアは慢性病床の病床削減によってもたらされると考マネジメントモデルでは精神障害をもった人のサえられる．医療財源を福祉財源に転用していくこ

ポートに十分ではなく，ケアマネジャー自身も必とが困難な日本においては，訪問看護ステーショ

要に応じて家事支援や生活支援に関与する，直接ンのような医療財源で運用できる装置に「入院中サービスも伴ったケアマネジメントが必要だとい心」の医療財源を移動していくことが，もっともうことである ．ACT 以外にも Intensive Case実践的であろう．

Management，や臨床型のケアマネジメントなどが地域に定着していることが望まれる．
むろん後述するように，ケアマネジャーの役割をとることのできるスタッフの育成も現在の重要な課題であろう．

援助技術上の課題
ケアマネジメントの習熟：ケアプランの作成とそれに基づく支援
前述のように ACT の臨床の基本にある考えは，医療と生活支援が協働するチームに財源を確

利用者のニーズに応じて多彩なサービスを展開し保することていくところにあり，そのサービスを展開する際従来，医療と福祉，あるいは就労支援は分野がに必要な技術はケアマネジメントである．そのな異なるという考え方から，それぞれ別の財源からかでも利用者のニーズを把握してのケア・プラン経費が拠出されてきた．そのため制度上の制約も作成はケアマネジメントを実現する具体的な行為あり，これらの支援は一ヵ所で集中して行うことであり，ケア・プランを作るなかで，どのようなが困難であった．

アクションをチーム全体でおこすのが良いのかな

しかし，ACT の対象者はその障害のもたらすどが決められてくる．とくに福祉的サービスの利不安定性，活動の制限などから，これらのサービ用ということばかりでなく，ともに旅行を楽しむ，スを統合して提供することが必要な人々である．

一緒に銭湯に行くなど，インフォーマルな資源をしたがって，包括的な支援が円滑にできるような活用した，柔軟なケア・プランは利用者の能力の財源の設定が望まれる．

発見にもつながる．

財源の統合が難しい場合は，現行の制度の中でしかしながら，ケア・プランは一種の契約でも包括的な支援ができる財源を確保しなくてはならあり，利用者によっては「進歩を強要される」ない．伊藤 は訪問看護ステーションに精神保健「書類に書くのは抵抗がある」などの反応もある．

福祉士を参入可能にし，看護師，保健師，作業療

良好な関係性のなかで，利用者の希望に即した法士と共に多職種チームを形成することを平成

ケア・プランの作成には，まだ習熟が必要である．

18年度の報告書で提案しているが，これはひとつの選択肢である．

家族支援を重点的に位置づけること
ACT ‑J の対象者の家族同居率は高く 80％を

ただし，訪問看護ステーションを精神障害を持越える．定期的に自宅に訪問するサービスである

つ人々への包括的な地域支援の拠点とするには現ACT は，いわば家族の文化に交わるサービスで行制度では限界も多い．前述の報告書でも(ⅰ)精あり，家族との関わりは利用者本人への関わり同神保健福祉士をステーションに参入できるように様に重要である．家族に受け入れられて，家族のする，(ⅱ)訪問先を「患家」のみならず，「患者苦労や困難を理解して，はじめて ACT の支援はの生活圏」も認める，(ⅲ)異業種による複数人訪利用者本人にとっても有意義なものになる．家族問を加算対象とする，などの改訂が訪問看護ステ

はしばしば本人とのかかわりに多大な労量を割いーションにおける ACT の事業化のためには必要ている．支援するものの姿勢如何では家族は自らPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2009 ）111 巻 3 号

318の無力感を 感 じ る こ と に な る か も し れ な い．のあり方が明確になってこよう．

ACT の支援が，今までの家族の関与を否定する

ACT ‑J は平成 19年度末をもって研究としてことなく，また本人の成長を家族とチームがともの役割をおえた．しかし，今まで 5年にわたり継に喜べるものになるためには，家族支援について続してきた臨床業務は利用者に対しての責任があの技術の深化が必要である．

り，また国際水準の質を維持するモデルチームであり続けることが，ACT の普及のための ACT ‑【おわりに：今後に向けた処方箋】

J の責務であると考えた．

研究成果を特殊なものとせず，施策の中に反映

そこで，ACT‑J は特定非営利活動法人立の訪させるに当たっては，今後，ACT の普及啓発活問看護ステーションとして姿を変え，事業体とし動は重要課題である．本研究の活動の中で，われて ACT の活動を行なうこととした．すでに，平われは民間や自治体で ACT に取り組もうとして成 20年 1月に特定非営利活動法人としての認証いる事業体とネットワークを組み，年に 1回，セがされ，4月からは活動を開始した．さまざまなミクローストな研修会を企画した．このようなス困難はあるものの，徐々に運営は軌道に乗り始めタッフの技術向上やエンパワメントのための研修ている．ここでの活動も今後の普及，制度化のたにくわえて，今後は ACT とは何か，その背景にめの貴重な情報となるはずである．

ある考え方，必要な技術などについての，普及啓発活動がさらに重要になろう．ACT がいまだ診それについては，また別に報告の機会を持ちたい．

療報酬，あるいは自立支援法に位置付いていないために，科学的根拠のある実践であるにもかかわ文

献らず，情報がいきわたっていないからである．研

1）伊藤順一郎：「重度精神障害者に対する包括型地修・出版・学会発表などあらゆる機会を捉え，情域生活支援プログラムの開発に関する研究」総合研究報告

報発信をすることは ACT にとりくむものの責務書（主任研究者：伊藤順一郎）．2008 http: www.ncnp.といえよう．
ACT の制度化にあたり，財源をどのように確保するのが良いのかについては，これからもさま

go.jp nimh fukki publication index.html
2）大島巌編著 : ACT・ケアマネジメント・ホー

ムヘルプサービス

精神障害者地域生活支援の新デザイン．

精神看護出版，東京，2004

ざまな議論が必要であろう．これについて現時点

3）Ragins, M .著，前田ケイ訳 : ビレッジから学ぶ

では正解となる指針は一つではなく，その地域のリカバリーへの道⎜⎜精神の病から立ち直ることを支援す

状況に合わせて，訪問型の多職種チームをつくる

る．金剛出版，東京，2005
4）塚田和美：「重症精神障害者に対する，新たな訪ためのさまざまな努力がこれからも必要であろう．
重要なのはこれらの努力のプロセスや結果につい問型の包括的地域生活支援サービス・システムの開発に関ての情報を集約し，他の人々の役に立つようにまする研究」総合研究報告書（主任研究者：塚田 和 美）．

とめ伝えていくことである．そのようなモデルケースの蓄積のなかでわが国にふさわしい，ACT2005