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岡田：発達障害のある人の育ちを通した理解と育みの支え

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児童精神医学と精神分析という「隣人」たちの対話

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発達障害のある人の育ちを通した理解と育みの支え岡田俊

発達障害は，DSM 5 や ICD 11 における神経発達症群とおおむね重なり合う概念であり，発達期に出現し日常生活に支障をきたしうるような認知・行動特性である．発達障害の本態は神経生物学的病態であるが，発達障害の存在はそれぞれのライフステージにおいて心理的発達過程に少なからず影響をもたらし，二次障害を併存しうる．実際，自閉スペクトラム症特性は，基本的信頼感の獲得，対象関係の成立，愛着関係の障害，分離不安，自尊感情の傷つき，同一性の獲得，レジリアンスの低さと関連し，注意欠如・多動症の存在は，自身を制御できないことへの不安や困惑，対人関係の衝突のなかでの罪責感や喪失感，自尊感情の傷つきと関連する．発達障害の支援においては，これらの育ちの過程における躓きを踏まえ，障害受容や障害とともに育ちゆく現実の受容，また，周囲との軋轢などの現実的問題を解決しながら，当事者が自己肯定感を保ちうるようなかかわりが求められる．また，養育者の心理的負担や精神的不調は，十分なケアが及ばないことが少なくなく，養育者側の視点に立った援助が求められる．
＜索引用語：自閉スペクトラム症，注意欠如・多動症，育ち，育み＞

は じ め に発 達 障 害 に 含 ま れ る 障 害 群 は，DSM 5 1）や発達障害の医学的定義は明確でない．もとは知ICD 114）における神経発達症群とおおむね重なっ的障害や（多くは知的障害を伴う）自閉症に使用ている．DSM 5 で神経発達症群は「典型的には発されることが多かったが，その後，学習障害や注達期早期，しばしば小中学校入学前に明らかとな意欠如・多動症などを包含するようになった．しり，個人的，社会的，学業，または職業におけるかし，発達障害の医学的定義はあいまいなままに機能の障害を引き起こす発達の欠陥により特徴づおかれている．知的障害がない，あるいは，比較けられる．発達の欠陥の範囲は，学習または実行的軽度な発達障害特性を有する者が生涯を通して機能の制御といった非常に特異的で限られたもの必要とする援助を認識されるなかで制定された発から，社会的技能または知能の全般的な障害まで

達障害者支援法には，発達障害を「自閉症，アス多岐にわたる」とされている．一方，ICD 11 にペルガー症候群その他の広汎性発達障害，学習障

おいては「発達期に出現する行動と認知の障害で害，注意欠陥多動性障害その他これに類する脳機あり，特定の知的，運動，対人機能の獲得と遂行能の障害であってその症状が通常低年齢においてに顕著な困難を伴う．これらの行動と認知の障害発現するものとして政令で定めるもの」と規定しは，多くの精神障害や認知障害においても認めらている．発達障害のなかに慣用的に含まれる障害れ，発達期においても出現しうるが（例えば，統群を列挙し，そこに共通する概念を近年の理解に合失調症や双極性障害），その中核的な症状が神基づき記述したものといえる．

経発達的である障害のみをこの群に含める．神経

著者所属：名古屋大学医学部附属病院親と子どもの心療科

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発達症の推定される成因は複雑であり．多くのめに，養育者も自身が必要とされている，効果的個々のケースでは明らかでない」と述べられていな子育てができているという実感をもちにくく，る．神経発達症は，日常生活に支障をきたすよう子と養育者との交流は，より少なくなりがちであな発達期に出現する認知行動特性であり，その視るし，養育者が抑うつにさいなまれやすい．また，点は本邦における発達障害の定義とも共通していかかわりを他者とのつながりや意図性のもとにもる．しかし，伝統的に用いられてきた発達障害は，てない子どもでは，対象関係の成立も微弱で，一そのように日常生活に支障をきたしうる認知行動貫性のない関係性の理解にとどまりがちである．

特性のみに限定されない，神経発達症に関連する

このような子どもと養育者の相互交流の障害は，諸問題を含めた広がりのある用語として使用され基本的な信頼感の育みや愛着形成に影響を及ぼしることが多い．本稿では，神経発達症群をもちつうる．分離に際しても，自閉スペクトラム症のあつこの社会のなかで育ちゆく過程の問題を扱うこる子どもは，極めて分離が容易か，分離に際してとから，あえて発達障害という術語を用いることまとわりつくように離れないかの両極端になりがとする．

ちである．子どもは，親を安心基地としながら，発達障害の成因論は，注意欠如・多動症のよう少し離れては不安になって戻ってくる，というこにもっぱら器質因が想定され，今日では特性のみとを繰り返して分離を果たすが，発達障害のあるで規定される障害がある一方，自閉スペクトラム

子どもは，見守られているという感覚を抱きにく症のように当初は生得的障害として認知されながいため，物理的非接触がそのまま強い不安へと結らも，児童期の統合失調症，「冷蔵庫のように冷たびつきやすい．また，想像力を働かせにくいため，

2）い親」による養育の影響など幾多の変遷を経た

保育園や幼稚園に自分を送り届けた後，自分のこが，これらの成因論は否定され，生得的な発達障とを思い浮かべながら家事や買い物をしてくれて害に回帰した障害などさまざまである．発達障害

いる，また時間になったら迎えに来てくれる，とは，神経生物学的基盤に起因する認知・行動特性いったことは実感がわきにくい．

であるが，同時に発達障害とともに育ちゆくこと排尿・排便，更衣，洗面・入浴といった基本的に伴う心理的障害も重要であると考えられ，特にな日常生活自立においても，自らの身体感覚への発達障害に伴う二次的障害の理解に重要な知見を鈍感さ，周囲の刺激への感覚過敏，こだわり，指与える．また，発達障害のある子どもの育ちや保示内容の理解が難しいために，困難を抱えがちで護者による養育の支援は，発達障害支援の重要要ある．また，感情の統制が困難であったり，力加素であり，これらの関係について検討を加えるこ

減がわからない，不器用などのために，思うようととする．

な行動がとれない場面も少なくない．これらの経
験は，幼児期における発達課題「自律性 対 恥・Ⅰ．自閉スペクトラム症と育ち疑惑」に躓きを抱えがちである．

自閉スペクトラム症では，さまざまな場面にお入学後は，対人関係が家庭生活から仲間関係へける他者とのコミュニケーションや相互交流の難と広がり，集団性を優先し，規律や秩序を守るこしさ，対人関係を築いたり，維持することの難しとが求められる．また，他者との序列も広がり，さ，それらとともに，行動，関心，活動の幅が狭

他者の多様性に直面するほか，劣等感を意識するいといった認知，行動特性が認められる．

場面も多くなる．これらは，不安や困惑を伴う体自閉スペクトラム症のある子どもは，自らの不験であり，自律性や自尊心の獲得に影響を及ぼす．

足/欲求（want）を伝えようとしても明示的なメッ

社会性が発達してくると，他の子どもと同じよ

セージの発信に乏しいだけでなく，親からの微妙うに仲間がほしい，という気持ちになる．しかし，なメッセージを解することも困難である．そのた仲間関係を形成するスキルに乏しく，ちょっかい特集

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717を出す，同じものをもっている，徒党を組むなど，まったり，リスクを顧みない行動をとって失敗を不適切な行動や形式的な「仲間」関係になりがちしたりしやすい．些細なことに気が散りやすく，である．そのなかで微妙なずれを感じたり，しば周囲を適切に見渡して，適切に注意を絞るというしば周囲から利用されたり，からかわれたりすることができないため，短絡的に理解しやすい．こ

なかで傷つきを深めることもある．自閉スペクト

ういった注意欠如・多動症の特性は，本人にとっラム症の子どもたちは，えてしてレジリエンスがて，自分がコントロールできず，同時に周囲のこ低く，傷つきから回復しにくい．一般的には，危とが把握できないという不安をもたらす．

うく死ぬようなトラウマに対して起こるような，また，衝動的な振る舞いがある子どももいる．

フラッシュバック，抑うつや過覚醒，その体験を力加減のわからないまま衝動的に母親を突き飛ば想起させる刺激の回避などが起こることも多い．

してしまったりして，その後は母親がびくびくと二次性徴を迎えると，大人になりゆく身体像を子どもの顔色をうかがってしまうこともある．子受容するとともに，社会的に求められる男性性，どもは，父親から懲らしめられるのではと怯えた

女性性を受け入れ，性同一性を確立していく．しり，自分を包み込んでくれるような母親像が崩れかし，自閉スペクトラム症の子どもは，ばらばら去ってしまい，その喪失感と罪責感にさいなまれの身体像にとどまり，体全体が自らの意思のもとることになる．に動く一体感のある存在であるという感覚に乏し

注意欠如・多動症のある子どもの多くが学業やい．そのため，身体的な変化はそのまま違和感と仲間関係などの学校生活で困難を抱える．本邦でして受け止められやすく，さらにそこに性役割には，集団規律が授業中のみならず，給食や掃除なまつわる混乱や異性との交流のなかでの傷つきがどの時間やそれに関連する当番活動でも求められ加わると不全感を募らせることになりがちである．

る．また，ノートをきれいに書くこと，家で宿題を行うこと，提出物を出すことなど，注意欠如・Ⅱ．注意欠如・多動症と育ち多動症の子どもがしばしば不得意とする事柄を求

注意欠如・多動症は，12 歳以前から学校，家められがちである．学年が上がり，より複合的な庭，職場などの複数の場面で認められる不注意，スキルが求められるにつれて学習面での困難が露多動性 衝動性である．注意欠如・多動症の診断見することが多い．また，友人からのちょっかい項目はいずれも病理的なものではなく，誰もが経などに衝動的に反応しやすく，トラブルも起こり験するエピソードであるが，その程度が「発達水やすい．そのために自尊心の傷つきなどが問題に準に不相応」なほど顕著である場合に診断される．

なりやすい．

注意欠如・多動症のある子どもは，まだ身体的注意欠如・多動症の子どもでは，実行機能，遅に未熟で，親と密着した存在である間は，安定し延報酬，時間感覚の障害といった神経心理学的障た親子関係を築くことができる．しかし，徐々に害があることが指摘されているが3），この意味す運動能力が向上してくると，周囲のさまざまな感るところは以下の通りである：いまの満足を優先

覚刺激に過度に反応し，落ち着きがなかったり，し，意思決定する，また，誇らしさには鈍感であ癇が強いといった特性が現れ始める．熟慮する前るが，失敗すること，失うことへは敏感であり，に感情や行動が先走るので，非を指摘されると理同時に傷つきやすい，さらに多種多様な刺激のな屈のうえでは納得できるはずのことであっても，かから，今，自分が注目したい，あるいは，注目感情を収めることができず，攻撃的な言動に至りすべき対象に焦点を絞ることができない．このよがちである．また，計画的に順序立てた行動がでうな主観的な体験は，同時に心理的体験を伴う．

きないため，決められた時間までに準備を行うこ

すべてが新しく楽しく，興味はつきることがないとができない．また，目先のことにとらわれてしが，同時に向こう見ずでもある．誇らしさへの鈍精 神 経 誌（2019）121 巻 9 号

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感さ，喪失への敏感さは，動機づけの乏しさや自親は「この子は通常学級に通えるのでしょうか」

尊心の傷つきをもたらす．さまざまな対象から焦「将来，仕事につき，結婚できるでしょうか」と言点化できないことは，もどかしいだけでなく，状うことが多い．その子が生まれた時点では，その況が読めず，不安や困惑を伴ってくる．このこと子は特別に元気な子であってほしい，賢い子では注意欠如・多動症の子どもの心理的発達に大いあってほしい，優しい子であってほしい，素直でに影響する．

あってほしいなどと特別であることを求めて名前注意欠如・多動症には治療薬の有効性が高い一をつけたりするものである．それなのに，発達障方，その効果に伴って自己像の揺らぎが起こりう害の存在が伝えられるとともに「普通」であるこることにも留意する必要がある．実行機能障害のとが，かけがえのないことのように思えてしま改善は，さらに先のことを考えて慎重になるという．しかし，そもそも「普通」の発達，などということであるし，報酬系の改善は，ほめられるこうものは存在しない．育児書の記載や文部科学省と，誇らしさの新たな体験を意味する．また，注の検定教科書の並びのように，何歳では何ができ目したいことに焦点化できる．しかし，このようるという，誰もが同じ歩みを辿ると考えることこな新たな主観的体験は，分析的思考や面白みのなそが幻想である．親が求めているものは，障害のさをもたらす一方，動機づけの高まりや自尊心の有無にかかわらず，得られたはずの幸せが享受で獲得，状況がみえる，周囲がわかるという体験できるのかということである．しかし，寛容さのなあり，このことは臨床症状の改善だけでなく，新い社会のなかで「普通」に振る舞えないことを批たな体験に伴い，戸惑いをもたらしうることにも判され，肩身の狭い思いをすることも少なくな注意が必要である．

く，親の求める「普通」は社会の求める「普通」と重なり合って，気づいてみると，常に社会の求Ⅲ．発達障害のある人の育ちと育みを支えるということめる基準に少しでも近づけるように親が子どもに求めてしまっていることも少なくない．

発達障害のある人への支援を通して，良好な適発達障害がある本人も「普通に友人がほしい」応を図り，自尊心の低下などの二次障害を防ぐことか，「引きこもってばかりいられないから」などとが大切で，その前提として当事者とその家族がと言うことが多い．しかし，本人は具体的なプロ障害を受容し，家族や周囲の人は，特性に応じたセスをイメージして，そのように語っているので対応を行う必要があるとみなされている．しかはなく，現状に対する否定的な認知ゆえに発せらし，その前提を達成することは，必ずしも容易でれた言葉であることに留意する必要がある．自分はない．

はそこそこやれているし，これでいいんだ，とい発達障害の診断を，知的に理解し，そして受容う身の丈の自己効力感や有能感を獲得できることしているようにみえても，支援を受け入れることこそが，援助の核になると思われる．なかには，に親が逡巡することは少なくない．このようなと治療者や支援者を質問攻めにしたり，何か助言をき，親が感じているのは，名前で呼ばれていたわしたとしてもそこに畳みかけるように質問を加えが子が，障害名で呼ばれ，その障害名に基づく画たり，食ってかかるような物言いをする人もいる

一的な対応を行われることへの抵抗である．しかかもしれない．それは対人スキルの不足によるもし，実際には同じ障害であっても，一人一人の障のであるが，その背景には，激しい不安と，それ害特性のパターンは大きく異なっている．その子ゆえに常に保証を求めなければならないその子どどもの障害名だけでなく，その子どもが体験してもの心性があり，そこを汲み取ってこそ支えといいること，親が感じていることを言葉にすることえる．

が大切である．

発達障害への注目がかつてないほどに高まって特集

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おり，高等教育を含めた学校教育，就労，家庭生

童精神医学と精神分析学は，その根源を同じくし

活などの多方面において，発達障害を起点としたており，アンナ・フロイトやメラニー・クライン

当事者の理解が進められているが，この背後にはの名を引き合いに出すまでもなく，発達期の力動発達障害の人が不適応になりやすい社会構造があ的理解と治療的試みは精神分析の 1 つの有力な接ることを忘れてはならない．今日は，時代思潮や近法であり，同時に，児童精神医学のメインスト個人が参照すべき規範が明確ではなく，自身で指リームであったし，今日も児童精神医学において針を見いだす必要がある．しかし，その一方では，欠かすことのできない視点とみなされている．

今日ほど独自の価値観が尊重されなくなった時代

発達に対する扱いにおける力点にはいくつかのはない．その背景には，インターネットやソー相違があった．力動精神医学が養育者とのかかわシャルネットワークの普及があり，「いいね」と同りを基盤としながら内的表象の獲得とその様態を調するか，炎上するかの二者択一のなか，個の価重視し，そこからさまざまな精神病理を探求した

値観や多様性への寛容性が損なわれつつある．のに対し，児童精神医学では親への依存と養育者支援において重要なことは，その子ども，そののケアのもとで育まれる子どもの愛着と養育者か親の「みかた」になることであり，同時にまなざら子どもへのボンディングが着目され，この関係しを提供することである．治療者や支援者は，好性に基づく愛着行動が重視される一方，あらゆるんで味方になろうとするが，味方になって社会の介入に抵抗し，関係性の構築に困難のある自閉ス

不条理に不満を述べたり，理解のない周囲の人をペクトラム症にも関心が拡大していった．自閉ス

批判しても，その子どもを批判した相手も含めたペクトラム症の解釈においても，母元論などの紆

この社会のなかで生きなければならない現実は変余曲折を経た後に神経生物学的病態としての理解わらない．むしろ，その子ども，親，周囲の人々が進み，認知・行動面からの介入が主体になり，の，それぞれの視点（見方）に立って，それぞれ心理的・力動的理解は時に過度に抑制されてきたの見え方を翻訳して伝えることが大切であるし，ように思える．しかし，発達障害の範囲が，発達自らの見え方に立脚してくれることこそが共感で障害特性の軽度な一群に拡大するなかで，その子もある．そして，その見え方のもとで生き抜いてどもの育ちにおいて理解する機会は飛躍的に増加いる子どもとその家族を見守り支えるまなざしをし，認知・行動特性に付随して起こる精神力動に提供することこそ支えといえよう．診断は，その対しても再び注目が集められるようになった．

人の見え方，すなわち体験を知るためのよすがと他方，精神疾患に発達障害，ないしは，閾値下なる．診断から支援へとつなぐためには，診断がの発達障害特性がしばしば併存することは，患者意味する，その子どもの主体的な体験に基づき，の病理の理解に不可欠であるとともに，介入へのその子どもとともに主体的に選択していくことで反応性や接近性が異なることから，従来の力動的ある．そして，その子どもが，自分なりにそれな治療の対象から除外されることも多かった．しかりに歩めたと感じられるところまでつきあいきるし，その一方では，発達障害のある人々への理解ことが肝要である．

は力動精神医学を専門とする治療者の関心の対象であり，その理解が徐々に深められるとともに，

お わ り に軽度な発達障害特性を有する者を介入の対象から本稿は，日本精神神経学会第 114 回学術総会に除外することは現実にも不可能であり，その特性おけるシンポジウム「児童精神医学と精神分析とに応じた介入の方向性が模索されつつある．

いう「隣人」たちの対話」における発表「発達障「隣人」のあり方もさまざまである．この表現か

害臨床を起点とした患者理解―児童精神科医のら，近接しながらもまったくかかわりをもたぬま立場―」に加筆をしたものである．しかし，児まに異なる歩みを遂げていると考えるのは誤解で

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720あろう．隣人でありながらも二重螺旋のように，ともに結びつきあいながら前進してきたということがあてはまるように思われる．両者の視点を活かしながら，発達障害とともに歩む育ちの視点から患者理解を押しすすめ，育みや生のあゆみの支えへとつなげていくことが，両者の学びを臨床に活かすうえで有益であると考えている．

本精神神経学会 日本語版用語監修，髙橋三郎，大野裕監

訳：DSM 5 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2014）
2）Bettelheim, B.：The Empty Fortress：Infantile
Autism and the Birth of the Self. The Free Press, NewYork, 1967（黒丸正四郎，岡田幸夫，花田雅憲ほか訳：自閉症・うつろな砦 1．みすず書房，東京，1973；黒丸正四郎，岡田幸夫，花田雅憲ほか訳：自閉症・うつろな砦 2．
みすず書房，東京，1975）利益相反
講演料など：塩野義製薬株式会社，大塚製薬株式会社，日本イーライリリー株式会社，ヤンセンファーマ株式会社，シャイアー・ジャパン株式会社
文献1）American Psychiatric Association：Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed（DSM5）. American Psychiatric Publishing, Arlington, 2013（日3）Sonuga Barke, E., Bitsakou, P., Thompson, M.：
Beyond the dual pathway model：evidence for the dissociation of timing, inhibitory, and delay related impairments in attention deficit/hyperactivity disorder. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry, 49（4）；345 355, 2010
4）World Health Organization：International Classification of Diseases 11th ed（ICD 11）. 2018（https://www.who.int/classifications/icd/en/）（参照 2019 01 27）

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How to Understand and Support Individuals with Developmental Disorders
from the Viewpoint of Growth and Rearing

Takashi OKADA

Developmental disorders or neurodevelopmental disorders in DSM 5 or ICD 11 are diagnosed by cognitive and behavioral characteristics that disturb daily life. Although they haveneurobiological backgrounds, they strongly influence psychological development at each life
stage and may result in secondary mental disturbances. Indeed, the developmental characteristics of autism spectrum disorders impair the acquisition of basic trust, construction of object
relationships, and attachment and bonding, leading to separation anxiety, low self esteem, identity crisis, and low resilience. On the other hand, the developmental characteristics of attention deficit/hyperactivity disorders are associated with anxiety and confusion regarding
uncontrollable feelings of guilt or loss after interpersonal conflict and low self esteem. Support
for individuals with neurodevelopmental disorders should be based on the understanding ofthese psychological disturbances at each life stage, and include support for disability acceptance, problem solving in daily life, and self esteem. In addition, sufficient care should be provided for the psychological or mental distress of caregivers.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：autism spectrum disorders, attention deficit hyperactivity disorder, growing up,
rearing＞