２０２４
参加申込書

開 催 日
月

大 会 名 称日

筑波ロードレース選手権シリーズ第戦

個人情報のお取り扱いについて：本エントリー用紙に記載されたお客様の個人情報は、レース参加申込情報として当財団にて使用される。その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達、公式プログラム・リザルト（ホームページ含）・場内アナウンス等への利用、緊急時の連絡、ＭＦＪへの報告および関連団体（企業）、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供されることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合、および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行なう場合がある）。また、登録された個人情報の内容は、当財団にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。詳しくは、当財団ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。 https://www.tsukuba-circuit.jp◆参加クラス※年間エントリーの参加申込書提出は１枚です□NSF250R Challenge 申請□年間エントリー

◆ライダー

性別

ふりがな氏 名

生年月日（西暦）

男・女年

筑波ライセンス№月

国際 ・ 国内 ・ フレッシュマン ・ ジュニア

〒－歳）

血液型
Ａ ・ Ｂ
Ｏ ・ AB

出場資格区分・ＭＦＪライセンス№－住 所

日（Ｒｈ＋ －

所属県№

（マンション・アパート・棟・号室・○○様方・○○内まで正確に丁寧にご記入下さい。郵便物が届かない場合がございます。
）
都道
市区府県
町村
ハンディキャップのある方は簡単に教えてください。

ＴＥＬ―

〒―

携 帯―

―

e-mail

参加受理書送付先（現住所と異なる場合のみご記入下さい。
）
都道
市区府県
町村

－

ＴＥＬ―

―

ＴＥＬ―

―

緊急連絡先（必ず記入して下さい。
）
ふりがな

続 柄氏 名
〒

住 所－

都道
府県

市区町村

◆チーム名 （プログラム・リザルトに記載を希望する場合のみ記入） ※チーム名の記載が無い場合は、下記「チーム名無」 欄にチェックを入れること。
（ふりがな・注釈）

チーム名無１５文字以内 ※ 点・丸・カッコ等を含む（文字数厳守。全角１５文字、半角３０文字）※文字数を超えた場合、それ以降の文字は削除されます。

□◆出場車両※フレーム打刻型式 No./エンジン打刻型式 No.まで記入すること。

製造メーカー

モデル名

年式

型式

フレーム打刻型式No.

排気量年

エンジン打刻型式No.

cc※エンジン打刻が無い場合は、理由をご記入ください。

◆ピットクルー （２名まで登録可）

ＭＦＪライセンス№
所属県

タイヤメーカー

ＭＦＪライセンス№
所属県

ふりがな

氏 名

※ＪＰ２５０クラスは、リアタイヤサイズをご記入下さい。

ふりがな

氏 名

◆補助ピットクルー （１名につき２，２００円の登録料が必要となります。）

ＭＦＪライセンス№
所属県

ＭＦＪライセンス№
所属県

ふりがな

氏 名

◆入金方法 （どこから振り込んだか？など）
銀行
信用金庫

振込日(金 額(支店◆ピット割希望 （同ピットを希望する方を記入）

/

ふりがな

氏 名

◆マイポンダー使用申請◆車載カメラ申請(○をつけてください)
1 台：無料
3 台以上搭載する場2 台：2,200 円
合は、事務局までご3 台：4,400 円
相談ください。

ポンダーID №記入))◆希望される方のみ記入(裏面追加事項参照)
希望ゼッケン 第１希望
（２桁まで）

追加エントラント駐車券(○をつけてください)

第２希望

1 枚：1,000 円◆誓約書

2 枚：2,000 円

パドックパス
１枚：５００円(参加者価格)

3 枚：3,500 円※エントラント駐車場の確保には規制があります。詳しくはルールブックを参照のこと。

Ａパドック内スペース
１区画：７，７００円

枚区画※スペース希望がある場合は「ピット割希望」欄に記載して下さい

私は、本大会特別規則ならびにＭＦＪ国内競技規則の規定に同意いたします。また、競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身、および私の指定した運転者、ピットクルーの受けた損害について決して主催者および大会役員、係員、雇用者などに対して非難したり責任を追及したり、損害賠償を要求しないことを誓約致します。なお、このことは事故が上記主催団体または大会関係役員などに起因した場合であっても変わりありません。又、参加料はいかなる理由があっても返済の請求はいたしません。
２０２４年月日
参加者署名：
親権者署名：
実印※署名が無い場合、エントリーは無効となります。
※出場ライダーが未成年の場合には、親権者または保護者の署名・承諾印（実印のみ拇印不可）および印鑑登録証明書が必要となります。

書類一式を郵送で受け取る(有料：500 円)※必要な場合は☑

□※事務局欄 （この欄は記入しないで下さい）

受付日

/

参加料

ピットクルー
(円名)

円

駐車券

追加カメラ
(台)

(円

パス枚)

(円

スペース
(枚)

円

合計金額

受付№小間)

円

円

ゼッケン№

◆開催日・クラス・申込期間
開催日

シリーズ

申込期間

J-GP3

Mono3

ST600

S80

TC400

TC250

TC-Formula

JSB1000

ST1000JP250

I/N/F/J

I/N/F/J

I/N/F

I/N/F/J

I/N/FI/N/F

I/N/F

I

I/N

I/N/F/J

CBR250RR/R
Dream Cup
I/N/F/J

３月 ９日（土）第１戦

１/３０（火） ～ ２/ ９（金）

●

●

●

●

●

●

●

●

●

７月１３日（土）第２戦

６/ ４（火） ～ ６/１４（金）

●

●

●

●

●

●

●

●

●

８月１０日（土）第３戦

７/ ２（火） ～ ７/１２（金）

●

●

●

●

●

●

●

●

●

９月２８日（土）第４戦

８/２０（火） ～ ８/３０（金）

●

●

●

●

●

●

●

●

●

※参加資格区分･･･ Ｉ：ＭＦＪ国際 ／ Ｎ：ＭＦＪ国内 ／ Ｆ：ＭＦＪフレッシュマン ／ Ｊ：ＭＦＪジュニア【ご注意ください】 第１戦（３月９日）への参加には、「２０２３年度ＭＦＪライセンス」が必要となります。
※「ＴＣ-Ｆｏｒｍｕｌａ・ＪＳＢ１０００（国際）・ＳＴ１０００（国際・国内）」は、混走となる場合があります。
「Ｊ－ＧＰ３・Ｍｏｎｏ３」「ＳＴ６００（国際・国内）」「ＴＣ４００・ＴＣ２５０」「ＪＰ２５０・ＣＢＲ２５０ＲＲ Ｄｒｅａｍ Ｃｕｐ」は従来通り混走で行う予定です。
※ＣＢＲ２５０ＲＲ／Ｒ Ｄｒｅａｍ ＣＵＰの情報は、それぞれ、http://www.honda.co.jp/HRC/event/cbr250rrdreamcup/、http://www.honda.co.jp/HRC/event/cbr250rdreamcup/よ り発信されております。
◆主催者(出場申込先)・会場
一般財団法人日本オートスポーツセンター(JASC) レース事務局
筑波サーキット(2070ｍ)〒304-0824 茨城県下妻市村岡乙１５９ TEL:0296-44-3146 FAX:0296-43-1115
◆参加料

レース区分
エントリー費全クラス
１９，５００円※参加料は消費税の変動に連動し、変更となりますのでご了承下さい。
※書類一式は全ての方がＧｏｏｇｌｅドライブよりダウンロードすることが出来ます。書類一式を郵送で必要な方のみエントリー時に申請してください(有料：500 円)。
・
年間エントリー制度（年間４戦以上開催されるクラスに限る）

第１戦参加受理書発行以降の返金及びクラス変更は、いかなる理由に関わらず応じられない。

第１戦以降、エントラント情報に変更（チーム名・追加パス等）が生じた場合には、各大会の申込期間に書面を持って届け出てください。
※ 年間開催数×１，０００円割引 ／ 年間
年間エントリーの参加申込みは、第１戦のエントリー期間（１/３０（火）～２/９（金））迄とする。

参加料の計算方法は、第１戦の参加料合計金額＋第２戦～最終戦までのエントリーを合計し、年間割引料を差し引いた金額となります。
（19,500 円×4）－ 4,000 円 ＝ 74,000 円
・
若者割引制度（２，０００円割引／１大会）

大会日当日に２２歳以下の参加者に対して、若者割引として１大会につき２，０００円の割引を行う。
・
上記割引制度の併用は可能です。
・
レイトエントリー：通常のエントリー期間を過ぎてのお申し込みには、レイトエントリー費、３，３００円が追加されます。申し込み期限は、通常エントリー終了翌日から４日間とし、支払い期限も同様となります。
◆参加申込書の記入方法・注意事項
・
申し込み方法は、①ホームページから WEB エントリー ②現金書留での郵送 ③申込書の郵送＋口座振込み ④サーキットでの直接申し込みの４通りとなります。
郵送物は、締切日必着となります。締切日以降のエントリーは認められません。
・③の場合は、下記の口座に参加料を振込後に参加申込書を郵送してください。
 筑波銀行 千代川（チヨカワ）支店 普通 １０３７７５７ ザイ）ニホンオートスポーツセンター
 ご入金の際にお名前の後にＭＦＪライセンス№（数字のみ）を必ず入力してください。
 参加申込書の入金方法欄に、振込元の銀行・支店名、入金日、入金額を必ず記入してください。
・④サーキットでの直接申し込みの際は、クレジットカードがご利用いただけます。（サーキット事務所２階レース事務局のみ対応可能）
・
申込書は、黒のボールペンまたは万年筆で記入事項をすべて満たすこと。鉛筆での記入は認められない。
・
出場資格区分／ライセンス No.は正確に記入すること。不備のある場合には参加資格を有していないと判断し、参加が認められない場合がある。
・
ピットクルーは、当該年に有効なＭＦＪピットクルーライセンス所持者とし、最低 1 名以上(ライダー本人以外)を必ず登録すること。要員不足の場合のエントリーは受付けられない。ピットクルーの登録は２名まで、さらに追加で２名まで補助ピットクルーを申請することができる。補助ピットクルーの登録は、１名につき２，２００円の登録料を参加料合計に追加して申請して下さい。
・MY LAPS Japan 株式会社（旧 AMBi.t.）製マイポンダーの使用が認められます。使用する場合は参加申込書にポンダーＩＤを記入し、使用の旨を申告すること。
・
出場車両の年式・モデル名・型式等全てを正確に記入すること。尚、１台の車両を複数のライダーが使用することはできません。
・
誓約書の参加者署名は必ずすること。尚、満 18 歳未満のライダーの競技参加においては、誓約書内に、親権者の署名・承諾印(実印)を捺印し、その印鑑証明の添付が義務となる。印鑑証明書は、１通の提出で当該シーズン有効とする。
・エントリー用紙は 1 クラスにつき１枚ずつ記入して下さい。 Ｗエントリーの場合、参加するクラスのエントリー費の合計金額となります。
・クラブ等でまとめてエントリーする場合には、必ず料金等の明細を同封すること。
・
参加料・記入事項・書類に不備のあるエントリーおよび電話・ＦＡＸ等による申込は無効とする。
◆追加事項
・
希望ゼッケン№は２桁までの数字とし、前回出場者を優先とします。尚、必ずしも希望に添えない場合がございますのであらかじめご了承下さい。
・
１エントリーにつき１枚のエントラント駐車券が発行されますが、追加購入も可能です(３枚まで)。１枚：１,０００円、２枚：２,０００円、３枚：３,５００円となります。参加料合計に追加して申請して下さい。
・
エントラントの皆様に対し、パドックパスの割引販売を致します。家族・友達等ご来場の際にお役立て下さい。購入をご希望の方は、１枚につき５００円を参加料合計に追加して申請して下さい。但し、パドックパスではピットエリア・スターティンググリッドへの立ち入りはできませんのでご注意下さい。尚、事前販売の申し込みは原則エントリー時のみとし、大会当日は１枚１，０００円でご購入ください。
・
Ａパドック内にテント等の設置を希望する場合、１区画（３×３ｍ）７，７００円にて確保することができる。スペースは申し込み順とし、事務局にて振り分けする。尚、申し込みはエントリー時のみとする。申込者に対しては、Ａパドック搬入出用の車両通行証（搬入出時間限定）が１枚発行される。また、年間エントリー制度を適用したものに限り、参加クラスの開催数×６，６００円の料金にて全大会分のスペースを確保することができる。申込み方法は年間エントリー制度に準ずる。