解説 6
終末期の病態と栄養アセスメントのポイント「みなしターミナル」に陥らないための看取りにおける栄養ケアの役割
蓮村友樹久

はすむら・ゆきひさ
社会福祉法人同胞互助会愛全園診療所所長・医師、介護老人福祉施設愛全園常勤医師。 NPO 法
人多摩胃ろう・摂食嚥下ネットワーク理事、日本医師会認定産業医、認知症サポート医

社会福祉法人同胞互助会 愛全診療所 所長・医師

愛全園 NST による多職種協働の栄養ケア

プ療法）を実施している点や、機能訓練として、音楽療法（赤星式）を取り入れている点がある。

愛全診療所の母体である同胞互加えて、大きな特徴と言えるの助会は、東京都で初めて特別養護が、施設内で NST が稼働してい老人ホームを開設した社会福祉法ることである（愛全園 NST ）。NST人であり、特別養護老人ホーム愛の構成メンバーは、管理栄養士、全園、養護老人ホーム偕生園など医師、歯科医師、薬剤師、看護師、を運営している。当診療所は愛全

理学療法士、ケアワーカー、機能園内に併設されており、施設入所訓練指導員、歯科衛生士、相談員、者に対する診療を行っている。愛施設長など多岐にわたる。毎週水全園の入所定員は 110 人、入所者

曜 日、11 時 か ら 約 １ 時 間 か け、時の介護報酬においては、経口維の 平 均 年 齢 84.1 歳、 平 均 要 介 護

毎回３〜５人程度を診ている。新持 加 算（ Ⅰ ）の 算 定 要 件 と し て、

度 4.1 となっている。

入所に関しては１週間以内に介入

半年に１回、VE あるいは嚥下造

特徴としては、診療所が併設さを行う。退院直後や褥瘡がある方、影検査（ VF ）を行うことが定められていることにより、嚥下内視鏡看取り介護中の方は毎週フォローれていた。当施設では奇しくも検査（ VE ）による摂食嚥下評価、することになっている。

VE を導入していたため、経口維

愛全園 NSTのラウンドの様子

超細径内視鏡による胃ろう交換、また、愛全園では多職種で集ま持加算（Ⅰ）を毎月 40 件以上算定

大量皮下点滴療法、OWDT（open-り VE を行っている。当施設ではしていた。しかし、認知症の利用

wet-dressing Therapy、褥瘡ラッ2009 年に VE を導入しており、当者にとって VE は苦痛を伴うもの

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であり、暴れて検査が行えない場がひどくて管を自分で抜いてしま合もある。

う患者のほか、血管が脆く点滴が当施設では NST が 稼 働 し て い漏れてしまう患者などに輸液を行るため、多職種で入所者の栄養状う方法。皮下大量輸液は１世紀以態や喫食状況を確認している。重

上前から行われており、最近に要なのは、VE の実施以前に、まなって見直されるようになった

ずは多職種協働による栄養ケアを（まだあまり普及してない）。穿刺徹底することである。このチーム

部位を選ばず簡便で、低コストな体制があるからこそ、経口摂取を輸液方法として、緩和ケアや施支える栄養ケアから看取りのフォ設・在宅の現場で徐々に広まってローまで行うことができる。

いる。当施設では大量皮下点滴療

胃ろうを用いる場合、胃ろうカ

なお、15 年度の介護報酬改定

法を 06 年より導入し、施設内のテーテルの交換が必要となるが、では、経口維持加算の算定要件か診療に役立てている。点滴内に抗カテーテル交換時の合併症としてら VE や VF による嚥下機能評価

菌薬や利尿剤、麻薬などの点注も腹腔内誤挿入がある。 誤挿入にが外され、多職種によるミールラ可能であり、軽い呼吸器や尿路感気がつかずに栄養剤の注入を開始

ウンドやカンファレンスの実施が染症などであれば施設内での点滴した場合、腹膜炎を引き起こし命要件となった。もちろん、VE や加療が可能である。また、終末期にかかわる。当施設でも胃ろうカ

VF がまったく必要ないわけではにおいてもステロイドホルモンやテーテル交換は胃内への胃ろう留ない。当施設では引き続き、不顕麻薬の利用などの緩和療法におい置を確認する手立てがなく、４カ性誤嚥の有無の確認や、提供してて大きく貢献している。

月に１回病院へ搬送して交換を行いる食形態の適正を確認するため大量皮下点滴療法

また、水分・栄養ルートとしてわざるを得なかった。14 年より、に、客観的な評価としてVEを行っている。
1

高齢者の水分管理
看取りの問題を考えるうえで指1摘しておきたいのが、高齢者の脱3水である。高齢者はさまざまな原1因（肺炎、脳卒中、がんなど）で水分摂取が困難となり、容易に脱水に陥る。その場合、水分を補給2が挙げられる。
①経口からの補給、111

梢静脈栄養からの補液、⑤大量皮下点滴療法による補液。
大量皮下点滴療法とは、点滴ラインがとれない高齢者や、認知症

11411641407529292723102519②胃ろうや経鼻胃管からの補給、③中心静脈栄養からの補液、④末111131しながら体力を回復させなければならない。方法として以下の５つ

121377H18年度

H19年度

H20年度

15H21年度

H22年度■施設内死亡

H23年度

H24年度

■病院死亡

H25年度

H26年度

H27年度

H28年度

H29年度

■退所

図１ 施設内看取り年次推移(C) 2019 日本医療企画.

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胃ろうの穴を通り抜けて 270 度反転することより交換後の留置が確35

認できる超細径内視鏡を導入し、30施設内での胃ろう交換を実現した。これにより、全介助の胃ろう患者の身体的はもちろん、家族や施設職員などの負担（病院搬送のための車の手配などの経済的支出や人件費）を大幅に減らすことができた。

看取りにおけるみなしターミナルについて
当施設における看取り医療の実

入院人数（延べ）（人）

2520151050H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度■入院人数（延べ） 342821222212121110879

図２ 入院人数年次推移

績（ 17 年度）は以下のとおりである。入院先での死亡１人（肺炎）、
施 設 内 死 亡 40 人（ 老 衰 19 人、 肺炎８人、脳梗塞４人、大腸がん２人、悪性リンパ腫１人、膀胱がん１人、肺塞栓症１人、膵臓がん１人、肝硬変１人、閉塞性肥大型心筋症１人、敗血症１人）。施設内
死亡率 97.6％、病院死亡率 2.4％
であり、入院件数９件、平均入院日 数 31.9 日 ／ 人、 入 院 延 べ 日 数287 日。施設内の看取り数の年次推移を図１に、入院人数の年次推移を図２に示す。また、介護報酬の看取り介護加算の要件は表１のとおりである。
終末期には「老化のターミナル」「生命のターミナル」「みなしター

表1

看取り介護加算について看取り介護加算（Ⅰ（）変更なし）
死亡日30日前～ 4日前
死亡日前々日、前日
死亡日

144 単位／日680 単位／日
1280 単位／日

看取り介護加算（Ⅱ）（新設）
死亡日30日前～ 4日前
死亡日前々日、前日
死亡日

144 単位／日
780 単位／日
1580 単位／日【算定要件等】
以下の医療提供体制を整備し、さらに施設内で実際看取った場合に算定する。
◦入所者に対する緊急時の注意事項や病状等についての情報共有の方
法及び曜日や時間帯ごとの医師との連絡方法や診察を依頼するタイミングなどについて、配置医師と施設の間で、具体的な取り決めがなされていること。
◦複数名の配置医師を置いていること、若しくは配置医師と協力医療機関の医師が連携し、施設の求めに応じて24時間対応できる体制を確保していること。
◦上記の内容につき、届出を行っていること。
◦看護体制加算（Ⅱ）
を算定していること。

ミナル」の３種類がある。老化のターミナルとは老衰死のことであり、生命のターミナルとはがんや徐々に衰弱し、食事もとれなくなが脱水か急性疾患（肺炎や心不全重症疾患による死を指す。みなしり、水分も摂取できなくなり、静など）にあり、その原因を取り除ターミナルとは、高齢だからといかに息をひきとる――これは一けば元気な姿に戻ることがある。

う理由だけで安易に看取りと判断

見、老衰死に似ているが、まった実際、点滴一本だけで回復する場することを意味する。

く違う場合がある。衰弱し食事も合もよくみられる。これは決して、水もとれなくなった原因は、多く老衰死ではない。つまり、食事を高齢者施設において、入所者が50 栄養経営エキスパート 2019. No.18(C) 2019 日本医療企画.

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とれなくなった状態を意図的に末期とみなして治療しないということ、これをみなしターミナルと言看取りの状態（老衰死）が予測された時の対応できていた頃）時の話などを行い、看取りに至るまでの経過を説明している。これを行うことで、ご家う。 みなしターミナルとならない

まず、ご家族へインフォームようにするためにも、終末期にもド・コンセント（ IC ）を行い、ア最低限の医療は必要である（表２）。

ドバンス・ケア・プランニング

この時点で、施設内で看取りを（ ACP ）を確認する。老衰で食事希望された方には施設での看取りがとれなくなることは、自然なこの同意書を書いていただく。覚悟とであり悲しむべきことではないができない方について延命処置とこと、このような状況下では食べしての経管栄養や TPN などの可ないから死ぬのではなく、死ぬた能性や療養型病院などでのフォめに食べなくなると解釈することローを模索し、方針を協議する。

も重要であること、無理に食べさこの過程を経たのち、管理栄養せることは、逆に本人への苦痛に士とご家族でご本人の嗜好などにつながるリスクがあること、などついて話し合い、最期に向けて食を話す。当施設では看取りのムンべていただきたいものは何かを聴

テラの際、管理栄養士にも同席し取し、なるべくそれを実現できる• 解熱剤（アセトアミノフェンなど）てもらい、現在までの長期間体重よ う 努 力 す る（「 愛 全 園 食 」の 提• 漢方薬グラフ（図３）を参照していただ供）。その後、施設内で多職種参• 抗コリン剤（痰の減少、死前喘鳴の緩和）

きながら、ご本人の体重低下の推加の看取りカンファレンスを開催

移や状態がよかった（体重が維持し、今後の終末に向けてのケア対

表２ 終末期に必要とされる医療• 緩和栄養（最低限の栄養）• 点滴（500～1000mlの大量皮下点滴療法）• 酸素療法（呼吸苦の緩和目的）• ステロイドホルモン（消炎・解熱・鎮痛効果）• 麻薬（モルヒネ・フェンタニルなど）• 抗精神病薬を含む鎮静剤

族への終末期に向けての覚悟と理解が深まる。

図３ 長期間体重グラフ(C) 2019 日本医療企画.

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大好物のぬか漬け（ご本人の糠床）のきゅうりを家から持ってきてもらい、自分で切って食べているところ（死の3日前）

大好物のウナギのかば焼き（凍結含浸処理）を食べているところ（死の前日）。飲み込むことはできず最終的に吐き出したが、ご家族の前で「おいしい」と言ってほほ笑み、ご家族も大変喜んだ

愛全園ケーキをおいしそうに食べているところ（故人）

胃ろうの方で終末期どうしてもお寿司とモンブランが食べたいとおっしゃり、嚥下内視鏡で安全を確認しながら食べているところ（死の2カ月前）

応について話し合う。

類 2013 のコード３程度の軟らかなくても口に含み、味だけでも愉さに仕上がる。

しんでいただければ十分という場看取り期の方は当然であるが嚥

愛全園ケーキ。ゼラチンを使って滑らかなスポンジとすることで飲み込みやすくている

下機能が低下しており、ご本人がまた、死期が迫ると当然、食欲合もある。また、何よりご家族と食べたい、またはご家族が食べさはなくなり、口にする物もさっぱ協力してこのような取り組みを行せたいものを提供できるとはかぎりしたものや果物を希望されるこうことがご家族へのグリーフケアらない。そこで当施設で導入してとが多い。本人が元気な頃の好物になることを忘れてはならない。

いる真空調理を応用した凍結含浸が必ずしも終末期に適しているとみなしターミナルのごとく、「ど法がとても役に立っている。凍結はかぎらないことをご家族に認識うせ末期だから」という考えで何含浸法とは、凍結含浸専用調味料してもらう必要性もある。たとえも し な い の で は な く「 ダ メ で もを食材に染み込ませ、凍結・解凍・好物で提供したものが食べられなやってみる」という姿勢がとても調理するという調理法であり、見くても、いわゆる「目で食べる」「に大切である。

た目は常食とほぼ変わらないが、おいを感じる」だけでも満足して物性としては嚥下調整食の学会分いただけることがある。飲み込め

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