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超高齢社会における社会保障体制の再構築～ 協働とICTの活用 ～新潟厚生連佐渡総合病院
病院長 佐藤賢治
画面サンプルは日本ユニシス(株)、(株)ヘルスケアリレイションズ社から提供されたものです。
画面デザイン、機能に関する権利は両社および佐渡地域医療連携推進協議会に帰属します。
無断転載、許可のない引用、記載内容の転用等はご遠慮ください。
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新潟県佐渡市
人口：約55,300

高齢化率（65歳以上人口の割合）：42%
佐渡市立両津病院
佐渡市立相川病院
44床
内科2名
医療法人おけさ会
佐和田病院
34床
医師数名
新潟県厚生連真野みずほ病院
精神科108床
精神科2名
35床
医師1名
新潟県厚生連羽茂病院

60床
内科4 小児科1 歯科1
救急搬送の10%新潟県厚生連佐渡総合病院
354床
救急搬送の90%
内科
14
神経内科
3
小児科
4外科
4
整形外科
4
脳神経外科 2
産婦人科3耳鼻咽喉科 1眼科
1
皮膚科
1
泌尿器科
1
歯科
2
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超高齢社会での社会保障の問題点
人口減少と少子高齢化• 対象者の減少
収益の減少• 若年患者の減少・患者の超高齢化に伴う医療提供量の減少• 患者の超高齢化に伴う生活支援需要の増加→ 費用の増加• 社会保障従事者の減少（若年者の減少、定年退職）

組織運営リスク

世界に例を見ない速度で超高齢化が進展• 人生観、死生観の欠落 → 意思決定プロセスが未熟• 社会の成熟 → 高サービスに慣れた国民→ 生活自体が社会保障に大きく依存

社会保障への過度な期待

社会構造の変化• 資源の都市部集中、地方の資源不足• 資格制度、安全管理への強い要求• 医療技術の劇的進化

費用の増加

組織運営リスク

現状では社会の縮小（需要の減少）より先に社会保障体制が破綻
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社会保障とは様々な制限がある中で、住民が妥協できる衣食住の実現に向けて、住民と行政・医療・介護・福祉サービス提供者双方が協力していくこと
行政・医療・介護・福祉は住民の生活のために存在

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患者の生活と社会保障の連携
患者の生活空間

医療機関の業務空間

入退院支援「専門性が高い」医師は“離れている”

介護・福祉
患者

家族

訪問看護

外来
看護師

医師独自の空間

病棟
看護師

病院医師

“専門医”？

訪問診療

行政：制度・保険行政計画、行政手続き、経済的支援、従事者確保・雇用支援、広報等• 行政・医療・介護・福祉担当者だけでなく、住民・患者も、どこにいても「生活を意識する」ことが重要• 今、どの空間にいて、どのように生活に戻るのか、住民・患者とすべての関係者が相談していくことが社会保障
社会保障は提供されるものではなく、相談しながら実践するもの
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対策の方針：佐渡モデルの構築• 社会保障機能の適切な分担– 各組織が持続できる：効率的な投資と利益確保– 個別組織の持続 ⇔ 地域の社会保障の維持• 分担した機能が適切につながる– 患者情報の共有と多職種コミュニケーション• 地域医療連携ネットワークシステム（稼働中）– 患者の状態に対応する機能を持つ組織との連携調整• 地域連携センターと資源管理システム（策定中）– つながる機能分担と多職種協働を支える人材育成• 職種別佐渡標準研修プログラムと人事交流（策定中）
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社会保障の機能分担と連携
中核病院の役割急性期担当病院

精神病床

急性期病床

機能的分担

回復期病床

高齢社会では一般病院との統合が必要

重度認知症病床

福祉サービス

慢性期病床

回復期病院

回復期病床

機能的分担

行政サービス

慢性期病床
介護サービス1
有床診療所

無床診療所
社会保障拠点化診療だけでなく、訪問看護、居宅介護サービス、行政窓口などと密に連携

老健・介護医療院
保険薬局

介護サービス2

特養・看多機

歯科診療所

介護サービス3

特養・小多機

介護サービス4

グループホーム・特養

介護サービス5

サ高住・有料老人ホーム等
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医療介護資源の有効利用
担当者個別の調整

状態に応じて医療・介護の場所を移動
島内で一元的に調整分担機能を調整する仕組み
重症のため中核病院へ紹介入院
地元病院に転院、急性期以降の治療医療処置に対応できる施設へ入所
生活支援中心の施設へ転所

住民の医療・介護情報を共有する仕組み
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対策の方針：佐渡モデルの構築• 社会保障機能の適切な分担– 各組織が持続できる：効率的な投資と利益確保– 個別組織の持続 ⇔ 地域の社会保障の維持• 分担した機能が適切につながる– 患者情報の共有と多職種コミュニケーション• 地域医療連携ネットワークシステム（稼働中）– 患者の状態に対応する機能を持つ組織との連携調整• 地域連携センターと資源管理システム（策定中）– つながる機能分担と多職種協働を支える人材育成• 職種別佐渡標準研修プログラムと人事交流（策定中）
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医療統合画面：医療情報ポータル

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処方一覧

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検査結果：時系列

施設をまたがって
横時系列表示「変化」の把握

健診データも表示対象

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検査画像：CT

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介護統合画面：介護情報ポータル

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フェイスシート

現時点の介護情報収集は、• 介護関連情報は手動入力• 介護ICTシステムからのファイル経由• 評価項目をスコア設定すると、変化をレーダーチャートとして視覚化できる
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コミュニケーション支援ツール
ツール名機能コミュニケーションボード

患者毎のチャット機能• 注意点・留意点、気づき、連絡事項などを記載• 各種画面を参照しながらの利用が可能

セキュアメール

セキュリティが担保されたメール機能• CC、BCC、 ファイル添付など通常のメールと同等の機能• 病名、病態など個人情報を記載できる

生活指導

施設・職種をまたがった指示連絡機能• 医療⇒介護、介護⇒医療などで利用

地域連携パス

施設をまたがった長期計画作成機能• 項目を自由に設定可能• クリニカルパスに準じた運用• 医療・介護、介護・介護などにも応用

コミュニケーション支援ツールは連携システムの必須機能
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2019/8/17コミュニケーションボード

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これまでの「地域医療連携システム」
病院電子カルテが前提

情報提供施設

病院電子カ
ルテが前提

データが保管されている場所のリスト

一方向性リポジトリ管理システム“リンク形式”

情報参照施設

電子カルテを導入している病院の情報しか参照できない◦ 電子カルテ導入病院が少ない～まったくない地域はどうする？
◦ 電子カルテがない医療機関・調剤薬局・介護施設からの情報はどうする？



電子カルテに頼らず医療機器からデータを直接収集できるシステムが必要
独自にシステム開発
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電子カルテに頼らない医療情報収集
病名
処置名
処方内容
注射内容

電既 子 検体検査結果
存 カ 細菌検査結果
シル
テ
スをテ
ム前
放射線画像
を提内視鏡画像
接と続しない

全医療機関に存在

医事会計システム
検査システム（外注含む）緊急時は電話！

1日1回自動収集を基本

収集端末
同意患者チェック

画像機器・システム

インターネット
VPN-IPSec

処方内容（院外処方）

調剤薬局システム

データセンター

サマリ類・指導記録

電子カルテシステム

認
証
された
端
末

自他施設問わず参照可能
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連携とは情報共有と会話による協働
連携範囲の施設で双方向に情報を共有

情報共有基盤情報をネタに会話をしよう！

情報をばらばらに見るだ
けでは連携にならない
コミュニケーションツールもアクセスしなければ使えない

協働作業
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ユーザー会•

介護系中心にスタート•

さどひまわりネットユーザーに限らない自由参加•

医師・看護師・薬剤師・訪問看護、市職員・議員、保健所も参加•

開発業者も参加；現場の要望収集、質問への回答•

運営はユーザー会役員、協議会は事務作業のみ• ICTを離れた取り組み• “顔見知り”になる機会

ツールの構築以上に重要

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対策の方針：佐渡モデルの構築• 社会保障機能の適切な分担– 各組織が持続できる：効率的な投資と利益確保– 個別組織の持続 ⇔ 地域の社会保障の維持• 分担した機能が適切につながる– 患者情報の共有と多職種コミュニケーション• 地域医療連携ネットワークシステム（稼働中）– 患者の状態に対応する機能を持つ組織との連携調整• 地域連携センターと資源管理システム（策定中）– つながる機能分担と多職種協働を支える人材育成• 職種別佐渡標準研修プログラムと人事交流（策定中）
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患者の状態に対応する機能調整 検討中
患者資源病院

生活背景• ADL• 家族環境• 生活支援の必要度• 人生観・死生観

予後、ADLの推定
治療ゴール設定

治療

生活支援の必要性判断退院支援
治療・生活への意志・希望• 治療の選択• 治療ゴール• 生活支援の必要性• 生活拠点としたい場所

ケアマネ

退院

保険薬局
訪問看護センター

退院後生活への準備
受入依頼
退院後の医療・介護計画

ケアマネ（介護事業者）

調整
依頼

病院
外来・入院

訪問看護
サテライト
診療所
歯科診療所

調整
連絡介護事業所

仮想地域連携センター
地域医療連
携センター
訪問看護センター

地域包括ケ
ア推進室
歯科連携室

在宅医療推
進センター
（佐渡市）

福祉事業所

資源管理システム

資源関連
情報入力

入所系施設

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対策の方針：佐渡モデルの構築• 社会保障機能の適切な分担– 各組織が持続できる：効率的な投資と利益確保– 個別組織の持続 ⇔ 地域の社会保障の維持• 分担した機能が適切につながる– 患者情報の共有と多職種コミュニケーション• 地域医療連携ネットワークシステム（稼働中）– 患者の状態に対応する機能を持つ組織との連携調整• 地域連携センターと資源管理システム（策定中）– つながる機能分担と多職種協働を支える人材育成• 職種別佐渡標準研修プログラムと人事交流（策定中）
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人材育成：研修プログラムの概念
総論：地域共通
各組織での各論化

Level 5
Level 4
Level 3
Level 2
Level 1

• 総論の共通化（標準化）が重要– 総論では、心電図を読める・呼吸器管理ができる看護師の養成などは記載対象外• プログラムは自己達成度評価– 過大・過小評価を防ぐために第3者評価を行う

各部署での各論化• 各論に対応できる基礎力• 状況に応じて発展できる応用力• 個々のキャリアマップ作成力

個人での各論化

地域での人材育成 ⇔ 地域での人材確保
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プログラム標準化の効果と応用
他院機能を利用したプログラム

転勤時のプログラム継続Level 4

Level 4
Level 3

Level 3
Level 2
Level 1
A病院

B病院

Level 2
Level 1

Level 2
Level 1

A病院

A病院

B病院

• 地域で総論的プログラムを共通化、組織で各論的プログラムを明示– 複数施設を利用した幅広い臨床対応力の習得– 組織特異的な機能をプログラムに組み込むことで位置づけを明確化••••

急性期重症治療
回復期リハビリ
精神疾患・認知症対応
急性期からの後方連携など

人事交流によるスキルアップ・キャリア形成– 転勤時も継続してスキルアップが可能
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佐渡モデル構築体制

2018年3月25日設立！

佐渡地域医療介護福祉提供体制協議会
総会

理事会

事務局

作業部会

行政の役割は・・
協議機会の設置と住民広報

病院部会

医療介護連携部会

在宅医療部会資源管理部会

介護サービス部会

学習研修部会

障害福祉サービス部会

広報部会

佐渡市、新潟県佐渡地域振興局（佐渡保健所）、病院、佐渡医師会、佐渡歯科医師会、新潟県看護協会佐渡支部、佐渡薬剤師会、介護事業所、社会福祉協議会、福祉事業所
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作業部会の役割と関係• 入院需要予測• 病院機能分担• 分担を踏まえた連携基準••••「在宅医療」の定義・範囲担当者と担当機能の策定
緊急時対応手順の策定（高い医療を要する患者の対応）• 連携手順の標準化• 「さどひまわりネット」への参加と利活用

医療介護福祉連携部会• 職種別研修プログラムの策定• 施設間相互研修の検討• 島内共通研修会・講演会の企
画

学習研修部会

病院部会
在宅医療部会• 施設毎の提供可能・不能サービスの抽出と調整• 提供不能サービスを中心に課題の抽出と対策検討• 状態に応じた利用者移動体制の策定• 行政・医療・福祉関係者による課題抽出と共有• 対象者情報の共有方法• 社会復帰に関する関係者連
携手順• 緊急など問題発生時の関係者連携手順

介護サービス部会
障害福祉サービス部会
資源管理部会
広報部会• 資源管理システムの構築、資金調達• 資源管理・連携調整の運営形態の検討【住民の意識が重要】
サービスには限界がある
人生観・死生観を常に考える••••

島内外からの従事者確保
住民・従事者双方の理解と協力
各施設経営者への理解と協力「さどひまわりネット」への参加と同意推進

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佐渡モデルの課題・限界• 地域全体での取り組みが絶対条件– 行政を含むすべての社会保障サービス提供者が、「超高齢社会における社会保障は、地域全体で協議しなければ達成できない」と認識すること– 各組織の責任者含めすべての従事者が理解し、取り組むこと– 地域住民の理解と協力が欠かせない• システム化とはICT導入ではない– 運用設計が重要であり、ICTは支援ツールに過ぎない• ICTを導入しても、使わない・使えない、では意味がない• ICT導入はいつのまにか目的化しやすいので注意が必要– 社会保障は、サービスを受ける側と提供する側の双方が協力しながら妥協点をさがすプロセスであり、コミュニケーションがとれないところに社会保障は成立しない
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