ISSN1882-0581■。
第21回学術集会記録会期/2006年9月29日･30日会場/いわて県民情報交流ｾﾝﾀｰ

日本救命医療学会雑誌
】

／、
一

一

一■■■

一

一

＝三一一
−−

／

一二

ア

1
銘

完
〆

、

＝

一生

＝

＝

〜

一

l i/

＝墨
一

』

lh

Volume21/2007
一
一
−

一一

■■■一

二

．＝一−−
−
一一一＝■■■■■■■■■■

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

日本救命医療学会誌
JJSCCM

日本救命医療学会雑誌
Volume21

第21回学術集会／2006年9月29日･30日
いわて県民情報交流センター
会長 遠藤重厚日本救命医療学会誌

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

JJSCCM一言ロ

巻頭

第2,回日本救命医療学会会長遠藤重厚
平成18年9月29, 30日に第21回日本救命医療学会を盛岡で盛会に開催させていただきましたことに皆様に深く感謝申し上げます．

本会は，全国の救命救急センターおよび大学病院などで救急医療に携わる会員を中心にして運営してまいりました． これまで，歴代の会長が時代に即した救急医療の現場に密着した興味深いテーマを取り上げ実ある学会として発展して参りました．

現代の救急医療の現場では,ARDS,敗血症, DIC,多臓器不全や多発外傷などの複数の臓器に係わる病態にも対処しなければならず，これまで多くの取り組みがなされてきました．
敗血症については, 1991年AmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineのConsnsusConferenceで敗血症=感染症によるSIRSと定義され，多くの敗血症に対する治療がなされてきましたが，殆どが失敗に終わりました． 2001年にはSocietyofCriticalCareMedicine, EuropeanSocietyof
IntensiveCareMedicine, AmericanCollegeofChestPhysicians,AmericanThoracicSociety, Surgical

InfectionSocietyがInternationalDefinitionConferenceを開催し,TheSurvivingSepsisCampaignという活動を開始し，その目標として敗血症の新しい定義の必要性や5年以内に敗血症による死亡率を25％低下させることを提唱した． また，本邦においては， 2005年に日本救急医学会が急性期のDIC基準を作成し，広く用いられるようになってきました． これらを踏まえて，今回の学術集会は， 「急性期DIC診断基準

によって治療方針が変わるか｣, ｢SepsisSurvivingCampaignの評価」の二つのシンポジウムを核として開催されました． シンポジウムはじめとしまして一般演題も大変興味深く，我々が今後取り組む救急医療の場において非常に有意義な示唆に富む内容だったことに深い感銘を受けております．
救急医療を取り囲む環境は，非常に厳しいものがありますが，本学会が少しでも良い方向性を示す
ことが出来れば幸甚です．皆様の今後の益々のご活躍を祈念して御礼にかえさせて頂きます．
平成19年8月

目
巻頭

次言 ．…･……………………･…・第21回日本救命医療学会会長遠藤重厚【シンポジウム1】 『Survivingsepsiscampaignの評価』＜原著＞

当センターにおけるSurvivingSepsisCampaignGuidelineの位置付け…. .………森脇義弘他…･

1

＜総説＞

Survivingsepsiscampaignguidelinesandthebeyond…･…． ．…中敏夫他…･

9＜臨床研究＞

Survivingsepsiscampaignにおけるステロイド投与について〜血清コルチゾール値からみた昇圧効果の違い〜………･黒田浩光他.…17【シンポジウム2】 『急性期DIC診断基準によって治療方針が変わったか』＜総説＞

急性期DIC診断基準は敗血症性DICの転帰を変え得るか…･大内昌和他…･ 25＜原著＞

急性期DIC診断基準によるDIC診療行為の変化についての検討……･…………． ．…真弓俊彦他…・

33

＜抄録＞

急性期DIC診断基準による抗炎症・抗凝固療法の実際…………江口豊･…39
＜抄録＞
二

"ロも0､

件期DICの鑑別と治療……………. . .………. .…･…大家宗彦他.…41＜原著＞

急性期DIC診断基準によるDIC診断症例は基礎病態により重症度と転帰が異なる可能性がある．…･･久志本成樹他…・ 43

＜抄録＞

る
雪，件期DIC症例の基礎病 熊に 関す検討……･………….上山昌史

他．…51

J畦b、

＜抄録＞

急性期DIC症例の治療効果に 関する分析 ． .…. . .………． ． ､齋藤大蔵

他．…53

＜抄録＞

急性期DIC診断基準の診断基準・重症度評価・治療開始時期における妥当性の評価………………………･…………石倉宏恭

他．…55

＜抄録＞

急性期患者の転帰予測における

JAMM急性期DIC診断基準の有用性…………･…･ ･ ･ ･…･藤島清太郎他…･ 57
谷口

総

討論

●

●

●

●◆

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

□

■

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●●

●

●

●

●

59

【一般演頴】＜臨床研究＞

ワルファリン内服中に発症した頭蓋内出血症例に対する

乾燥人血液凝固第Ⅸ因子複合体の投与…･…･ ･………･…吉田研二

他．…65

＜原著＞

外傷患者におけるSmS項目と外傷の重症度，臓器障害および転帰との関連性・…･……． ．…･………阪本雄一郎＜症例報告＞ステロイド治療で救
雪′

J1且心、

莞

命し得ﾒヱ 敗巾症件ショックに 伴う．
全
例 ………………･…･……･……･…橋本忠浩
件副腎不の一

他｡…

73

他.…81

＜総説＞

DICの病熊解析と新しい治療戦略……………･…………門平靖子

他･…

87

＜症例報告＞糖尿病件ケトアシドーシス 存

甲状腺クリーゼと併した一伊 ・……･ ･ ･………･……･………･………末吉孝一郎他･… 95

谷

1

口

＜臨床研究＞

当院における小児来院時心肺停止症例の検討………． ．…山口均他…・ 99＜症例報告＞
1 好娠期間中にう回イレウスを合併した1lMMipl･ ･ ･……･……内野預人…･
･
105

＜原著＞

消化管穿孔における好中球エラスターゼの変動および
急性肺傷害に対するシベレスタットの効果・･ ･ ･…………伊藤重彦他…･ 109(再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂について……． ．……

日本救命医療学会理事長鈴木忠…･ 117

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会)［英訳文］多臓器障害(MOF)の診断基準･ ･…･……･………･…118

Table7DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(draft)

JoumaloftheJapaneseAssociationfOrCriticalCareMedicineVol.41990より(4IhResearchMeetingoftheJapaneseAssociationfbrCrilicalCareMedicine)…. .…翻訳原口義座他.…119(再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数･………関西医科大学田中孝也…･ 121
役員名｢日本救命医療学会」会則･投稿規定
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜原著＞

当センターにおけるSuwivingSepsisCampaignGuidelineの位置付け
横浜市立大学附属市民総合医療センター高度救命救急センター

森脇義弘

岩下眞之

石川淳哉

松崎昇一

田原良雄

豊田

小菅宇之

荒田慎寿

洋

鈴木範行

杉山

貢

過去1年間の非外傷性severesepsis, septicshock症例20例について, SurvivingSepsisCam‑paignGuideline(以下,SSCG)の各項目の試行度， 目標達成度を算出し, SSCGが遵守可能なものか評価した．死亡例は2例(10％)．初期蘇生では, Svo2維持，低Svo2症例での赤血球輸血やドブタミン使用に関しては,Svo2モニタリングを行っていないため試行度，達成度とも0%,
感染制御，抗菌療法では，転院搬送例が多く試行度，達成度とも低率，培養検体採取， 48〜
72時間後の抗生剤修正もSSCGの推奨どうりとはなっていない．バゾプレシンは使用していな
い．低容量ステロイドの試行は達成できていた．輸液，輸血の項目はほぼ達成されていた．鎮痛，鎮静の項目では，人工呼吸症例での毎日の鎮静中断は試行していない．頭部挙上も循環不安定例で蹄曙された．血糖コントロールは，試行も目標達成もほぼなされていた．

KeyWords:SurvivingSepsisCampaignGuideline, severesepsis, septicshock

唱され2)，共通認識下で検討，診療されるようにな

緒言った． SSCGは，最近，救急医療や集中治療領域を
多様な病態を基礎とし，かつては用語の混乱も多中心に本邦でも認知されつつある．当センターでも，かったsepsisに関して, 1991年のSIRSを定義したコ

基本的にSSCGに沿った診療を目指しているが，現ンセンサスカンフアランスでsepsis, severesepsis,

時点では，本邦でSSCG沿った診療を試みることがsepticshockなどの用語が整理，定義されI !9その後困難な症例，項目や，試みても目標達成困難な症例，の臨床研究の指標となった．

さらに， 2004年に項目もある．周知度や採用も各施設ごとまちまちとEuropeanSociatyofIntensiveCareMedicine,Sociaty

思われ，その実態は不明である．今回，当センター

ofCriticalCareMedicineなど12の学協会によってSuFで治療したseveresepsis, septicshock症例について，

vivingSepsisCampaignGuideline(以下, SSCG)が提SSCGの推奨診療戦略の達成度， 目標の達成度を検SurvivingSepsisCampaignGuideline(SSCG)inourCriticalCareandEmeIgencyCenter
YoshihimMORIWAKI(CriticalCareandEmeIgencyCenter,YokohamaCityUniversityMedicalCenter)etal

I日本救命医療学会雑誌VoI､21 2M7＜原著＞

討し，現時点でのSSCGの位置づけを検討した．
対象と方法が，病理解剖は行われなかった．血液培養の結果と心窩部痛, X線上の動脈硬化像からSMA閉塞による腸管虚血などが疑われたが，死亡原因は特定されな

2005年7月から2006年6月までの1年間に横浜市立

かった．

大学附属市民総合医療センター高度救命救急センタ

症例2：75歳，女性で, 1か月前から排便無く, 4日ーで扱った非外傷性severesepsis, septicshock症例

前から心窩部痛出現．当日15時心窩部痛の悪化と下について, SSCGが遵守される程度を評価し, SSCG

腹部痛で近医受診し，急性腹症で16時22分当センタが遵守可能なものかも評価した. Sepsisは感染と関ーへ救急搬送された．脈拍数92/分，呼吸数40/分，連するSIRS, severesepsisは臓器低灌流に基づくと

体温37.3度， 白血球数2,980/mm3とSIRS,意識レベ

思われる臓器機能障害を伴ったsepsis, septicshock

ルはJCSで10,超音波検査などで腹腔内遊離ガスをは十分な輪液にも抵抗性の臨床的ショックを伴った認め，消化管穿孔よる汎発性腹膜炎と診断．血清ク

sepsisと定義した．外傷症例に関しては，出血性シレアチニン値が3.70mg/dl,血糖が41g/dl, CKがョックなどsepsis以外に対する治療が複雑に交錯す

l,687,動脈血液ガス分析でBEが‑19.2mEqﾊと代謝性るため，今回の検討からは除外した．

アシドーシスであった．気道確保，人工呼吸，急速SSCGの各項目について，試行した症例， 目標が輸液, 18時20分からは汚染源制御目的で緊急開腹手達成された症例の割合を算出した． また，現時点で術を施行した．十二指腸潰瘍穿孔による汎発性腹膜のSSCGの採用度での予後についても, severesepsis,

炎であった．術後に低容量ステロイド使用など

septicshock症例の死亡率を検討し，死亡例に関して

SSCGに準じた治療に加え,CHDF, PMXも使用しは, SSCGとの関連についても考察した．

たが，循環維持困難で入院20時間後に死亡した．

結果<SSCGの試行度，達成度＞

初期蘇生の項目では, Svozの70%以上維持，低2

検討期間中の非外傷性sepsis症例は67例で， このSvoz症例に対する赤血球輸血やドプタミン使用に関うち, severesepsis, septicshock症例は20例，死亡しては, Svo2のモニタリングを行っていないため試例は2例, 10%であった．

行度，達成度ともに0％となった．感染制御，抗菌＜死亡例＞

療法の項目では，当センターの重症疾患例が転院搬死亡例1 ：77歳，男性で, 1か月前から食欲低下，摂送が多かったため，試行度，達成度とも低率となっ取量低下．当日は6時に心窩部痛で発症， 「寒い，暑ていた．培養検体採取も，血液検体はlか所のみかい」と訴え，同日22時に無反応に気づかれ， 23時にらしか採取していなかった． 48〜72時間後の抗生剤

当センターへ救急搬送された．脈拍数99/分，呼吸

再評価，修正は行ってはいるが，必ずしも狭域スペ

数30/分，体温39.3度， 白血球数14,220/mm3とSIRS,

クトラムのものには修正できていなかった．今回の意識レベルはJCSで300,心臓超音波検査では壁運症例にはカテーテル感染と思われた症例はなく， カ動は正常であった．血清クレアチニン値がテーテル抜去は行われていない（図1)．

2.53mg/dl,総ビリルビン値が4.5mg/dlと肝腎機能障当センターではバゾプレシンは使用していない．

害も認め，血小板数も3.5万/mm3と減少，動脈血液

今回の症例には十分な輸液で心拍出量が確保できなガス分析でBEが‑17.8mEq/lと代謝性アシドーシスでい症例はみられず，あった．感染源不明のまま，気道確保，人工呼吸，

低容量ステロイドは57％に試行し，使用は達成でき

初期急速輸液， カテコラミン使用などSSCGに準じていた．輸液，輸血の項目はほぼ達成されていたが，た治療を行ったが，循環維持困難で入院後20時間で今回の症例には血小板5,000/mm3以下の症例はなか死亡した．後に，血液培養からE.coliが検出されたった（図2)．

ドプタミン使用例はなかった．

,212007
日本救命医療学会雑誌Vol､21
＜原著＞

図1

当センターでのSSCG試行度，達成度‑1
100％

初期蘇生

1Early‑goaldirectedtherapy
中心静脈圧(CVP):8〜12mmHg
平均動脈圧:≧65mmH9

尿量：≧0.5ml/k9/時
中心静脈血酸素飽和度：≧70％
2.SVO2<70%で赤血球輸血および／またはドブタミン(対象症例なし）

庁ＦＬ

診断
1．抗菌剤投与前に培養検体
2.感染巣と思われる部位から検体採取
抗菌療法％
1．診断1時間後までに抗菌剤静脈内投与 …
3時間以内の投与
2.推定起炎菌に有効な抗菌剤を1剤以上 騒騒蕊3蕊騒騒溺艤騒騒麓 麺 鴎畷溺圏醗麗圏
3．48〜72時間で再評価､修正I(必ずしもde‑escalationになってはいない）
感染巣制御
1．感染巣を評価し､ドレナージ、
デブリドマンなどで制御
2.低侵襲の制御方法を選択
3.感染巣と思われるカテーテルは抜去対象症例なし ）鎮痛，鎮静の項目では，人工呼吸中の症例に対す参加していなかったが，本邦でも集中治療領域ではる鎮静の毎日の中断，覚醒させた後の再度鎮静は試注目され部分的にもそのコンセプトを採用する施設

行していない． また，頭部挙上も，循環不安定の症が散見されていた．当院には救命救急センター専用

例ほど頭部挙上が蹄跨されていた．呼吸管理の他の集中治療室(ICU),熱傷センターICU,各専門外科

項目はほぼ達成されていた．血糖コントロールに関の術後症例や専門診療科の重症症例を収容する一般

しては，試行も目標達成もほぼなされていた（図3)．

ICUという3つのICUが設置されており，前2つのSSCGに採用されていないが，本邦で用いられて

ICUは救命救急センター・熱傷センター医師(麻酔いるメデイエータ制御目的のCHDF,エンドトキシ

科医，循環器内科医，形成外科医など)，一般ICUはンなどの吸着目的のPMXなどの血液浄化，

グロブ

ICU専従の麻酔科医によって運営されている．当院

リン製剤，蛋白分解酵素阻害剤の使用は， 各0例， 2でも，一般ICUでは早くから低容量ステロイドなど

例， 8例， 0例であった．腎機能障害に対する腎機能

SSCGを部分的に採用していたが3)D救命センター

補助目的のCHDFは3例, DICに対する蛋白分解酵素

ICUのスタッフにもSSCGの存在やコンセプトが阻害剤は6例に導入された．

徐々に浸透し， 2006年からの日本救急医学会， 日本考察

SSCG2'には, 2004年の提唱当初本邦の各学会は集中治療学会の参加もあり，現在では基本的診療指針として位置付けている．

しかし, SSCGで推奨されている診療戦略には，

3

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜原著＞

図2当センターでのSSCG試行度，達成度‑2

血管収縮薬
1十分な輸液で血圧､臓器灌流が維持できなければ血管収縮薬
2.第一選択は中心静脈カテーテルからノルアドレナリンかドパミンの投与
3腎補助に低容量ドパミンは使用しない
4.動脈カテーテル

100 ％

I

畷羅溺

＃28；
Z;2百95ｴEEFE3ｴｱ2;&鞆E2苑ZZ:ZEE;ｴZr

や●巳■
画彦︒●

Ｆ■︒︑

發
篭
藍
斑
⁝
爵
畷
盟
刑
驚

ＩＩ１

︾一︾｜ロ一5バゾプレシンも考慮
強心薬
1．十分な輸液で心拍出量が得られなけ
ればドプﾀﾐﾝを考慮
2.平均動脈圧65mmHg維持のため血管収縮薬を持続

蕊灘鍵灘灘灘識蕊蕊

胆苫0胃(対象症例なし）
溌灘鱗雛繼騨蕊騨

識！

ステロイド

1十分な輸液でも血管収縮薬が必要な
場合､7日間200〜300m9のヒドロコルチソ

2.セプテイックショックには300m9/日以上
ご●ー｡ー■甲■＝｡＝■＝●

弼585152652

Ｄ︒︒︒●ｅ■ａｐｅＧｑ■ｐの◇■呵り甲︒●︑甲ｑ●やＦ●●むり甲●︑◆︒

Ｉ■︒●０■︒﹄①●︑■①●
や８０■ａ◆■

g :；：副5軽』:2●辱■■■凸■ＧＤ６Ｆ６巳

難
§
＃
§
；
＃
＃
＃
＃
§
§

＃
§

230分で500〜1000mlの電解質輸液を繰り返す(または300〜500mlの膠質液）

8z8U

■由

のヒドロコルチゾンは投与しない
3非ショックのセプシスにはステロイドを使用しない輸液療法
1電解質輸液または膠質液

…
Ⅱ

I

鰐朧や｜

］ひで師

識識瀧鐵灘灘蕊識蕊蕊撚識織職難職織雛溌蕊蕊
ＢＧａ●﹄

●︒■■由
一申●ｅ●
●Ｇ︐●▲

＃
＃
＃
§
§
＃
鷺も１
⁝
＃

◆
■

§１

(対象症例なし）

4

CHDF¥PMXなどの急性血液浄化療法やグロブリンて採用することもある4順)． これらの症例で，結果製剤使用などで，一部，本邦の診療実績の実状と合的に，比較的容易にショックから離脱し, SSCGの致しない点もある2)．当センターでも，症例によっ推奨診療戦略がとれなくなったり必要がなくなるこて, CHDFやPMX,

グロブリン製剤使用をSSCGでともある．症例ごとの背景や状態など個別性を重視

推奨されている治療より優先して，あるいは平行しした診療戦略をとるためではあるが，行われた各診日本救命医療学会雑誌VoI 212007＜原著＞

図3当センターでのSSCG試行度，達成度‑3100％

鎮静､鎮痛､筋弛緩薬，人工呼吸中重症例に鎮静プロトコール（目標は主観的スケールで標準化）
2毎日中断､覚醒させ再度鎮静
3筋弛緩薬は避ける
人工呼吸

‑‑9mm

1高TV､高PEEPの回避（1〜2時間で6ml/k9のTV､吸気終末圧く2PaCO2の上昇は許容する
3PEEPは最小とする
4.禁忌がなければ頭部45度挙上(VAP予防）5呼吸器離脱プロトコール、自発呼吸
テスト、自発呼吸テストに成功後抜管血糖コントロール

1 150以下を目標にインスリン･グルコース持続投与､安定まで60分毎､安定
後4時間毎

I
− ０ −

■ ● ・

■■

●Ｇ

●●

一 ◆ 一

− ｃ 二

ｆＧ

●

■ 凸 ご

ご

宇 ▲ △

Ｆ 七 ・

●●

●む

2Kg戦;解:F:Z淫：

０凸鼬52百畠:2:23

■ｂ

：』

由上

：1

守り

試行

開

:弼曾:9

露露蕊蕊蕊蕊蕊鯉蕊鱸繼鯉醗翻I達成
2．栄養補助療法も含め血糖コントロール 卜
腎補助療法
11HDかCVVHを考盧
重炭酸療法

I

0

詞

B

B

；1

龍脳Z徹

ア■宇色足■可｡

瀧igj

■
■

① 守

一

一

一

一

凸

上

■

一

■

や ▽

●

Ｄ Ｐ

■

口

■

︒

■

口

■

呼

甲

一

ロ

■

い

■

■ ■

■

︒ ▼

■

申 ■

寺

一

■

一

△

●

●

●

９

●

９

●

二

●

９

Ⅱ

●

手

も

■

●

．

■

一

■

︲

邑

Ｃ

■

●

■

①

Ｄ

凸

︒

Ｏ

血

■

●

ｐ

■

句

マ

画

●

等

巳

■

ｐ

Ｇ

勺

宇

●

■

寺

寺

■ ■

辱 ■

＄ ４

卜曾;言:2825

恩仁Ｉ

1．低灌流による乳酸アシデミア(pH<7.155 1で血行動態改善や血管収縮薬投与量減少を目標とした投与はしない騨翻麗翻蝿鰯鯛鯛綱蝿鯛深部静脈血栓予防
1低容量へパリンか低分子へパリン
2機械的圧迫（ストッキング､間歌的圧迫器機）
3高リスク例は薬物療法と器機的圧迫 I
1

蝿●Ｇｅｅ守凸驚一

ｒｃｅ●︒ｏ●●ｅ９●今■令心凸凸台呈

§一

§↑

＃一

◆●◆◆︒◆
ザ︒●◆︒？︽の︒●申①今？■●︒︒●二●むり︒︒︒■●︒●令伊■︒■○６︒■
ｑ４Ｏｏ◆●▲◆■由ｅりむ

§一

■
'

’
1

溌羅■

併用
ストレス潰瘍予防
1.H2‑受容体拮抗剤
治療制限､修了
1予想される結末や現実的期待の説明
2本人、家族と話し合い

療戦略の効果判定は困難となる． この結果, SSCG

いる治療が存在する症例なども含め，一定条件下のを基本的診療指針と位置付けながら，逆に，試行度

症例では, SSCG推奨診療戦略の採用・不採用に関が100％に達しない項目が生じたと考えられる．今わらず，可及的に診療戦略を標準化し，その有用性

後は，各種血液浄化やグロブリン製剤など，本邦での効果判定を試み，標準診療戦略見直しに還元する

経験的に有用性が示唆され保健診療でも採用されてという行程を繰り返すことが求められると考える．

5

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜原著＞

一方, SSCGの診療戦略には，本邦での保健診療など基本的診療体系に合致しないために採用し難い

6しながら試みて，有用性の評価を行いたいと考えている．

項目も多い．今回の検討でも，培養検体採取では死亡例の臨床経過からは，治療開始時既にMODSSSCGの推奨には従えず，保健診療の関係から採取に陥っている症例では, SSCGに準拠した治療を行

件数や頻度が制限されていた．当院も保健診療機関っても，現時点では効果は望みがたいとことが伺わであり，現時点では，保健診療に沿った治療の遵守れた．感染症例, sepsis症例での早期診断治療の重が求められる．バゾプレシンに関しても， 同様に，

要性を再確認させられる結果と思われる．その意味

保健診療遵守の立場から使用できない．今後は， ま

では，早期診断，治療方針決定に貢献する可能性のず，症例を選択した上で, SSCGに記載された培養あるSSCGの採用は有用と考えられる．

検体採取方針に沿った診療やバゾプレシン使用も試

しかし，一方で, SCCG作製に当たったエキスパ

み，その有用性の評価，確認というステップを踏んート達も緒学会で指摘しているように6), SCCGので，本邦でも有用と思われれば，保健機構などの医根拠となっている臨床試験を始めとした集中治療関療統括組織や社会に訴えてゆくことも求められる．

連の臨床試験で，統計学的に有用性を示した検討やまた， 当センターを含めた本邦での高次施設では，有害性を示した検討は少なく，多くは中立の結論し

非外傷性severesepsis, septicshock症例の多くは他

か導きだせていない． これらの臨床試験から導き出院からの転送症例である．転院搬送例では，当センされたSSCGも，その診療戦略の各項目のうち，科ターでの治療開始時には既に治療が開始されてお学的根拠の信頼性が高い推奨度Aは5項目のみで，り, SSCG推奨診療開始時期を逸していたり，当セ

推奨度B,C,Dは各ll,5,4項目，残り27項目の推奨度

ンター到着時には診断が判明しているにも関わらずはEであり，ガイドラインで肯定的に推奨された診

当センターでの情報収集や検査を含めた再評価後，療法だけで治療を行うことは奨めてはいないし，ガICU入室後にSSCG推奨の診療が開始される症例もイドラインからの逸脱は否定されるべきものではな

多い． このため，抗生剤の使用や培養検体の採取な

い6;〜HI.

どのSSCGにおける診療開始早期の診療戦略項目が当センターでは, SSCGは，現時点ではマニュア

試行困難となったり，時期を逸した形となった症例

ルに近い形での採用は考慮しておらず，あくまでもも多かったものと考えられた．

ガイドラインとして採用している．

その他，単純に，従来の診療戦略の継続採用によ

今後は, septicshock, severesepsis症例にはSCCGる，ある程度実績のある安全性維持を考慮し，新たに可及的に沿った診療を行いながら，症例を蓄積し，な診療戦略の試行を躍跨したために試行度が低かっ本邦や当施設におけるSSCGの有用性の評価を行う

た項目もあったものと思われる．例えば， 48〜72時予定である． しかし, severesepsis, septicshockの間後の抗生剤再評価，修正は施行度が低率であった

症例数が少ないこと，原病態が複雑多岐にわたるこが， これは，把握しきれていない起因菌の可能性もとなどから， 自施設でのSSCGの有用性の検証は容考え，判明した菌に対して感受性を有していてある

易ではないと予想され，多施設での検討も考慮され程度の広範囲スペクトラムの抗生剤に変更している

るべきとも思われる． また，効果判定項目を本邦のためである．頭部挙上に関しても， これまでの経験

その時代での社会的背景に合致したものとしなけれ上septicshock症例では体位変換などでも容易に循環ば，診療指針でのゴールと社会から求められる結果

動態不安定となることが強く印象づけられており，とに解離を生じてしまい，社会からは受け入れられ認識されていたため実施し難かったものと思われないガイドラインの一人歩き， という構図にもな･りる．有効の可能性は判っていてもショック下では跨かねない．効果判定項目を死亡とするか， ショック

跨されいたが，今後は，厳重なモニタリングを併用

離脱，臓器障害軽快, ICU退室などとするかでも有日本救命医療学会雑誌Vol､212007＜原著＞

sisandsepticshock. IntCareMed2M;30:536‑555

用性の評価が変わってくるが，いずれにしても，正確な事実を明らかにすることが重要と思われる．

3)HayamiH,YamaguchiO,MizutaniK,etal:Evaluation
offunctionofpituitaryglandinpatientswithseptic
shockandtheeffectoflow‑dosecorticosteroidtherapy.

結語

CriticalCa妃2"6;10:S108

SSCGに沿った治療はseveresepsis¥septicshockに

4）稲荷均，荒田慎寿，森脇義弘，他:PMX‑DHPの使対し有用であったが，治療開始時に既にMODSに陥用により救命し得た高齢者大腸穿孔，汎発性腹膜炎のl例．エンドトキシン血症治療研究会誌2006;10:

った症例では効果は望みがたい．今後は，症例や研230‑233

究を蓄積すると同時に，治療目標，効果判定項目な

5）高橋航，豊田洋，小菅宇之，他：腹部大動脈瘤後のども本邦に適したものを模索し，急性血液浄化など

結腸壊死に対し, PMX‑DHPを行い救命し得た1例．

追加治療も含めたSSCGの効果検討，修正が望まれエンドトキシン血症救命治療研究会誌2005;9:252‐

る．

256

6)VincentJL:Evidence‑BasedMedicineinthelCU:

引用文献

ImportantAdvancesandLimitations・Chest2004;126:
592‑6ml)ACCWSCCMConsensusConferenceCommittee:Defi‑

7)GarlandA:ImpmvingthelCU:partl.Chest2005;127:

nitionsfbrsepsisandorganfaluIeandguidelinesmrthe
useofinnovativetherapiesinsepsis･CritCareMed

2151‑2164

8)GarlandA: ImpmvingthelCU:Part2.Chest2"5;127:

1992;20:864‑874

2165‑2180

2)DeliingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSep‑
sisCampaignguidelmesfbrmanagementofseveresep‑＜質疑応答＞[座長織田成人（千葉大学)］いるのですが，その時期に入っても，詳細について

織田ありがとうございました．

は認識が行き渡っていなかったというのが実状で殆どすべての項目を網羅されていて， どの程度やられているかお判りになったかと思います．

先生， このガイドラインの認識の程度についてお織田そうですか．

フロアから，ご質問やコメントなどはありません
でしょうか？

聞きします．

救命センターのスタッフは，殆ど， このような事について判っていらっしゃるのでしょうか？

森脇(横浜市立大学）

す．

はい， どうぞ鈴木(東京女子医科大学）

ひとつ，お聞きします．

いいえ．ガイドラインが存在

基本的な考えについてですが．先生は， このガイしているという事についての認識はあったかもしれ

ドラインを全て実施するべきだとお考えですか？

ませんが．

あるいは， この中には「これはおかしいんじゃない

最初にお示しした通り，そもそも基本的に日本がか」という事がありますか？

参加していなかった事もあります．集中治療領域に

森脇はい．実状に合わない所もあると思います．

強く関与しているスタッフの頭には多少ありました

また， 日本の保険制度の点から難しいところもある

けれども，今回の検討は昨年の7月から1年間行ってと思います．ですが， とりあえず一度は全て実施し7

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜原著＞てみようと思っております．

ツプカテーテル, CVのトリプルルーメンカテーテ

鈴木そうですか．では， 『このガイドラインが良

ルで酸素飽和度を測れるようにしたものですけれど

いから全て取り入れる」という事ではないのですね．

も， あれも今はまだ保険適用が認められていない器

森脇はい．やってみた上での評価が必要だと考え具なので，使用すると病院の持ち出しになってしまておりますので．ですが，現時点で全て実施する事

うんですよね．そういう事もありますので，今のとができておりませんので，残念ながら評価もできな

ころ日本では，全てを適用するのは難しいと思いまいのですが．

す。

鈴木判りました．ありがとうございました．

他に，何か質問がありますか？

織田ありがとうございました．

それでは，森脇先生，ありがとうございました．

例えば，中心静脈の酸素飽和度を測定するプリセ

8

,212007
日本救命医療学会雑誌Vol.21＜総説＞

Survivingsepsiscampaignguidelines
andthebeyond
和歌山県立医科大学救急集中治療部'）

DepartmentofIntensiveCare,AustinHospital,andDepartmentofMedicine,UniversityofMelboume2)

中敏夫1)2)

篠崎正博') RinaldoBellomo2) ShigehikoUchino2)
BenjaminCH2) andtheSAFEstudyinvestigators2)

LiWan2)

Severesepsisあるいはsepticshockに対し2004年にSurvivingsepsiscampaignguidelines(SSCguidelines)が示された． しかしそのguidelinesに対する批判は少なからずある.Rivers
らのEarlygoal‑directedtherapyについてもcontrol群の死亡率(46.5%)がAPACHE‑IIscoreによる予測死亡率よりも高すぎるなどガイドラインの根拠となる質の高いとされているエビデン
スですら批判的に吟味する必要がある． また例えば輸液療法に対してはSAFE(Salinevs.

albuminfluidresuscitationEvaluation)studyという大規模なランダム化比較試験が行われその結果が発表されている．このようにガイドライン以降，質の高いエビデンスが蓄積されている

ため，それらの評価が必要である． さらにγグロブリン療法については本邦で質の高いエビデンスが発表されているにもかかわらず，邦文であったためガイドラインで取り上げられていな
いものもあり，本邦からそれを世界にむけ積極的にアピールする必要がある．

KeyWords:Survivingsepsiscampaignguidelines, Earlygoal‑directedtherapy

Fluidresuscitation, SAFEstudy, 7‑グロブリン【はじめに】【Eanygoal‑directedthelapy】

Severesepsisあるいはsepticshock患者の救命率は2001年Riversらは敗血症に伴う組織低灌流病態に依然として40％前後である． この致死率の高い病態

対して以下に示す条件を目標に治療すべきとしたに対し2004年にSurvivingsepsiscampaignguidelines(Earlygoal‑di[巳ctedtherapy:EGDT)3}を提唱した．

(SSCguidelines)'!2'が示された． しかしそのguide‑

すなわち中心静脈圧を8‑12mmHgにするために晶

linesに対する批判は少なからずある．今回そのうち質液を30分毎に500ml点滴静注し，それが達成され3つの項目について詳述したい．

た後に，平均血圧が65mmHg以下ならノルアドレナ

Survivingsepsiscampaignguidelinesandthebeyond.
ToshioNAKA(DepartmentofCriticalCareMedicine,WakayamaMedicaIUniveIsity.DepartmentofIntensiveCal℃，
AustinHospital,andDepartmentofMedicine,UniversityofMelboume)etal.

9日本救命医療学会雑誌Vol.212m7
＜総説＞

表1

Earlygoal‑directedtherapyがseveresepsis/septicshock患者の予後に与える影響
KAPIAN‑MEIEREsTIMATEsoFMoRTALITYANDCAusEsoFIN‑HosPn汎LDEATH.＊

BRLY
GoAL.DIRmTED
VARM回哩

SmNDARDTuERApY
IN=1331

THEMPV

REMTfREK

IN=130)(95%CI)

PⅦ山E

0.009
0.06
O.04
O.07
O.01
0.03

no.(%)

In‑hospitalmortalityf
Allpatients

Multiorganhilure59(46.5）38(30.5)

19(30.0)9(149）

40(56.8)44(45.4）
61(49.2）
70(56.9）29(42.3）

0.58(0.38‑0.87)
O.46(0.21‑1.03)
0．60(O.36‑0.98)

35(35.1）

0.

40(33.3)50( ､3）0.58(0.39‑0.87）
0.67(0.46‑0.96）

25/119(21.0)
26/119(21.8）

12/117(10.3)
19/117(16.2）(0.42‑1.04)

4■■■■■

２７
０●
２
０ ０●

Patientswidlse,℃resepsis
Patientswirhsepticshock
PatientswidlsePsissyndrome
28‑DaymortalityT
60‑Daymortalityf
Causesofin‑hospitaldeath*
SuddenCardiovaSCUlarcollapSe

一

文献(3)より引用

リンやドバミンといった昇圧剤を投与する． さらにと2001年のPROWESSstudy(n=1690)では対照群の中心静脈血または混合静脈血酸素飽和度が70％よりAPACHE‑IIスコアが25で死亡率が30.8%であったSI.

低い場合はヘマトクリットを少なくとも30%まで輸また2004年のSTRIVEstudy(n=492)では対照群の血を行い，必要であればドプタミンの投与を行うとAPACHE‑IIスコアが20.5で死亡率が26%であった6).

いうものである． これらの指針により治療(n=133)

これらを考えるとEGDTStudyの治療群の死亡率を行うことにより，それまでの標準的な治療(n=130)(30.5％）は他のstudyと比較すると平均的で，むしに比較して，有意に死亡率が低下した（30.5%vs.

ろ対照群の死亡率（46.5％）が異常に高い印象を受

46.5%,p=0.009) とランダム化比較試験にて報告しける．

た（表1)31．

この結果を受けてSSCguidelinesも「初期蘇生のIO

そこでわれわれは2000年から2003年にAUstinhos‑

pitalの救急外来を受診しinfctiousdise"eにて入院し6時間の間，敗血症に起因する組織低還流に対する

た4,784例をretrospectiveに検討したところ, EGDT

初期蘇生はEGDTを目標に行われるべきであるのcriteriaを満たしたのはわずかl%弱の52人であり，(GradeB)」と推奨しており，本邦でもEGDTとしてRiversらのStudyよりもsepticshockの割合が多く，

広く受け入れられている!)2)．

APACHE‑IIスコアは19.8と同等であった7). またわ

しかしRiversらの報告の対象をみると対照群およれわれは標準治療としてより積極的にnuidresuscita‑

び治療群のAPACHE‑IIスコアはそれぞれ20.4±7.4,tionを行い， より高頻度にVasopressorを使用してい21.4±6.9(n.s.)であった3)． APACHE‑IIスコアが20

た7)．そうしたEGDTprotocolなしの標準的治療を行で敗血症（緊急手術なし）の場合，予測死亡率をったところその死亡率は28.8％であり, EGDTの治

KnalIgらの式により計算すると38.1%となる4).この療群の死亡率（30.5％） よりも低い結果であった

予測死亡率はAPACHE‑IIスコアが発表された1985年(表2)7)．

の医療水準のもので，現在ではより死亡率が低いもprotocolが本当に価値のあるものかどうか疑問を抱のと思われる．例えば近年の大規模なstudyをみる

いている．

したがってわれわれはRiversらのEGDT

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜総説＞

表2Severesepsis/septicshock症例に対してEarlygoal‑directedtherapyprotocolなしでの標準的治療が予後に与える影響とEGDTとの比較

OurStudy

OurStudy

EGDT

EGDT

ER滞在時間8.5hr

6.3hr

動脈ﾗｲﾝ挿入39例(78APACHE‑II

20.4

CVPﾗｲﾝ挿入

36例(72"severesepsis 44%

48.7%

CVP

10．8

septicshock

51.3%

ERでの抗生剤投与90%92."

昇圧剤の使用率

70％

30％

病院死亡率

26％

30.2％

19､8

56%

5‑6

文献(7)より引用・改変

これらから，たとえエビデンスレベルが高く推奨

よび外科系患者においての臨床研究結果のmeta‐

されている項目であっても，その根拠となる論文を

analysisでは，両者に予後に差はみられない：) '1）と十分にかつ批判的に吟味する必要があると思われし， またそれらは敗血症患者にも当てはまるとして

る．

いる．

一般的に晶質液は短時間で血管内と組織間質に【FIuidresuscitation:Salineoralbumin?】l:3の割合で分布されるため，体内水分量の増加とさて初期輸液・Fluidresuscitationに用いる輪液剤

浮腫が生じやすく，膠質液は正常の毛細管壁を通過として電解質液などの晶質液とアルブミン液に代表しない高分子を含む輪液剤であるため，晶質液に対される膠質液の二つが考えられる．

して循環血液量を効率よく保つことができると考え

SSCguidelinesではE.Fluidtherapyの項でFluid

られている．理論的にはFluidresuscitationに対してresuscitationに用いられる製剤として膠質液と晶質液

は膠質液が有利であると思われるが，共同筆者のがあるが， どちらかが優れているというエビデンス

Bellomoらが中心となり （筆者も一部参加)2004年

はない(GradeC) と記載されている''2)． 1998年

Fluidresuscitationを行う際に晶質液として生理食塩

Schierhoutらは1419例の症例を含む24のstudyに対す液を用いた場合と膠質液として4％アルブミン液をるmeta‑analysisを行った結果，膠質液を投与した群

用いた場合とで予後に影響を与えるかどうか多施設

が晶質液を投与した群に比較して9％死亡率が増加

大規模ランダム化比較試験を行い(SAFEstudy),

したと報告した脚)．

しかし2001年Willesらは3504例

その結果は2004年NEJMに発表されたl2). SAFEの症例を含む55のsmdyに対するmeta‑analysisを行っ

studyではICUに入室しFluidresuscitationを必要とした結果，膠質液を投与した群の死亡率の増加はみら

た6997症例を， アルブミン液を用いる群(n=3497)

れなかったと報告した9)． このような対立するmeta‐と生理食塩液を用いる群(n=3500)に無作為に割り

analysisの結果は臨床の現場に混乱をもたらす. SSC

付け， 28日後の死亡率を比較した12)．その結果全体

guidelines''2)は敗血症性ショック患者に対するnuid

としてアルブミン液の生理食塩液に対する死亡率のresuscitationの選択についての前向き研究がないにも相対リスクは0.99 （95％信頼区間(Cl):0.91‑1.09)でかかわらず，電解質液と膠質液とを比較した一般おあり有意差はなかった（図1) 12)．ただしサプグルー〃

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2m7
＜総説＞

図1

SAFEstudyによるアルブミン液と生理食塩液との死亡に対する相対危険度
AIbumin

SalinePatients

Group

Group

αera11

726/3473

729/3460

O.99(0.91‑1.09)

Yes

81/59659/5卯

1.36(0.99‑1.86)No641/2831

666/2830

0.96(0.8"1.")YEs

185/603217ﾉ615

O.87(0.74‑l.02)

No518/2734

492/2720

l.05(0.94‑l.17)

沌5

24/61

28/66

0.93(0.61‑1.41)

N◎697/3365

697/3354l."(0.91‑1.09)

RelatWeRisk(95%d)no.ofdeathS/totalno.
･ITaumaSeveresepsi5

ARDS

O.5

1.O

2.0

Albumin

Salme

Bet"r

Be@ter

文献(12)より引用

プ分析でseveresepsis群において相対リスクは0.87

重症感染症や敗血症に対するIVIG(免疫グロブ(95%CI:0.74‑1.02;p=0.09) とアルブミン群の方が有リン静注）の効果については古くから数多く報告さ意差はないが死亡率が低い傾向にあった'21 (図1).

れているが，小規模のstudyにとどまっている．

したがってSAFEstudyではseveresepsis群では有意差

Dominioniらは1991年に成人敗血症患者62人を無はないものの28日後の死亡率ではアルブミン群で死作為にIVIG投与群(dayOに0.4g/kg,day5に0.2g/kg)

亡率が低い傾向(p=0.09)にあるため， どちらを選と対照群に割付け治療を行った結果, all‑causemor‑

択するかは臨床医の判断に委ねられている．

talityはIVIG群で37.9%(ll/29),対照群66.7%

このstudyは救命領域における前向きランダム化(22/33）で, IVIG群において有意に死亡率の低下が比較試験としては約7,000例を割り付けた過去最大みられた(p<O.05,OR:0.32,ORの95%信頼区間：のもので, SSCguidelinesの発表以降発表されたエ

0.12‑0.87) !3'.同年Schedelらは55人のグラム陰性桿

ビデンスとして特に注目されるべきものである．

菌によるsepticshock患者を無作為にIVIG投与(dayl

このように， 2004年のガイドライン以降，質の高に30g, day2,3に15gを投与）群(n=27) と対照群

いエビデンスが蓄積されているため，それらの評価(n=28)に割付け治療を行った結果, all‑causemor‑が必要である．

しかし本邦では, EGDTが注目され

talityはIVIG群7.4%(2/27),対照群32.1%(9/28)で，るばかりで， この結果をふまえた議論がいまだ十分

IVIG投与群において有意に死亡率の低下がみられされていない．

たと報告している(p<0.01,OR:0.22,ORの95%信頼区間:0.06‑0.81) l4).

【y‑GIobulin製剤】

I2

正岡らは2000年に広範囲抗生物質(FMOX,CTM,

Severesepsisに対するγグロブリン療法について

CAZのうちのl剤とAMK,TOB, ISPのうちのl剤の併の評価についてもSSCguidelinesの評価は必ずしも用）を3日間（72時間）以上投与しても，主要症状

十分ではない．

の十分な改善が認められない敗血症・敗血症疑い等日本救命医療学会雑誌Vol.212"7＜総説＞

図2重症感染症においてIVIG製剤と抗生剤の併用の有無による解熱率と臨床症状消失率の推移

余︶鶴蝦課萎唄掻趨

余︶儲感駐

7

8

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

一一垂

6

１４
１
２
妬塑

5

ｐ

4

︑ｎ
ｌ
ｌ

3

諏１

2

叩郵

1

一一

-IVIGgroup (n=265）‑Controlgroup(n=239)

X2=10.0,p=0.002

Ｇｍ
ｍ恥

0

０９
０８
０７
０６
０５
０４
０３
０２
０１
００
０
１

０
００
０１０
９０
８０
７０
６０
５０
４０
３０
２１

X2=9.5,p=0.002

検査時期（日）

検査時期（日）文献(15)より引用

表3重症感染症に対する多価免疫グロブリン製剤が死亡率に与える効果についてのランダム化比較試験結果のmeta‑analysis

Expt
Study

n/N

Chenl996

2ノ28

DeSimonel988

7ノ12

WeightOddsRatio(%)(95%CIFixed)

1ノ28

5.3

9ノ12

10.1

2.OOlO.20,20.031
O.49[O.O9.2.57}
O.32IO.12.0.87】

Ctrl

OddsRatio

n/N(95%CIFixed)

28.5

Dominionil991

11 ノ2922ノ33

E｢deml993

6ノ20

9ノ24

18.3

Haquel988

1 ノ30

6ノ30

11．5

Schedell991

2ノ27

9ノ28

16．3

Wdsmanl992

2ノ14

5ノ17

10．1

O.7210.21.2.491
O.2010.04.O.97】
O.22IO.".0.811
O.4310.08,2.29】

100.0

0.3910.23.0.671

61 ／172

一

To!al(95%CI)
31ノ160Chi･square4.51(dl=6)Z=3.46−←

一O.10.2

1

FavoursTreatment

5

10FavoursControl
文献(16)より引用の16‑70歳の入院患者682例を無作為にIVIG群と対照

症状が消失した(p=0.002) (図2右) !3). また客観的群に割り付け，いずれの群でも抗生物質をIPM/CS

判断基準に基づく 「有効以上」の有効率はIVIG群+AMKに変更し7日間投与し, IVIG群のみIVIG製剤

で61.5%,対照群47.3%で, IVIG群において有意にを1日5g3日間連日上乗せ投与し，その効果を多施優れていた(p<0.001)と報告している15).

設前向きランダム化比較試験にて検討したlSl.その2002年Alejandriaらは敗血症と敗血症性ショック

結果682例中504例が解析対象(IVIG群265例，対照患者を対象としたIVIGの有効性に関してThe

群239例） となり第7日目までの解熱率はIVIG群がCochraneLibralyをデータベースとしたRCTについて

54.8％，対照群37.2％で, IVIG群において有意に早のmeta‑analysisを行った16'. 49のRCTから23のstudy

く解熱が見られた(p=0.002) (図2左)'s!.同様に第が選択されmeta‑analysisが行われた． Polyclonal

7日目までの臨床症状の消失率はIVIG群が57.3%,

IVIGを使用したstudyに関しては1991年から1998年

対照群が39.4％で, IVIG群において有意に早く臨床に行われた7つのRCTがレビューされた．いずれも

I3

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜総説＞

小規模のRCTであるが，全体でみるとIVIG群に割りしたがってIVIG療法を通して，本邦でも欧米に付けられた症例が160例で対照群が172例であり，知られていない質の高いエビデンスがあるがそれをall‑causemortalityはIVIG群19.4%(31/160),対照群

世界にむけアピールする必要がある．

35.5%(61/172)であり, IVIG群において有意に死亡率が低下したと報告されている(OR:0.39,ORの95％信頼区間:0.23‑0.67） （表3) '6'.

Survivingsepsiscampaignguidelinesとその先(theSSCGuidelinesではIVIGに関してはJ・血液製剤の投与(Bloodproductadministration)の項目において何の記載もされておらず，すべての研究はその規模

beyond)を鑑みると，われわれはl.ガイドラインの根拠となるエビデンスですら批
判的に吟味する必要がある．

が小さく，それらのエビデンスを総合してもその有

2.2004年のガイドライン以降，質の高いエビデン

用性を確固たるものとするには不十分である

スが蓄積されているため，それらの評価が必要(Gradeなし） と記載されているllZI.ただし小児にである．

おける考察(Pediatricconsiderations)の項目におい

3.本邦でも欧米に知られていない質の高いエビデてPolyclonalなIVIGは死亡率を減少させると報告さンスがあるがそれを世界にむけアピールする必

れておりsepsisおよびsepticshockの治療において有要がある．

望な補助療法であるが，小児においてもすべての研究はその規模が小さく，それらのエビデンスを総合してもその有用性を確固たるものとするには不十分

確かにAlejandriaの報告は7編のRCTのmeta‑analy‑
sisであり，エビデンスレベルはLevel lと高い'6)．

【文献】l)DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:Suwivingsep‑
siscampaignguidelinesfbrmanagementofseveresepsis

であると記載されているll2).

andsepticshock.CritCaI℃Med2004;32(10):2169‑70.

2)DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:Survivingsep‑

しsiscampaignguidelinesfbrmanagementofseveresepsis

かしSSCguidelinesでそれが取り上げられていない

andsepticshock.1ntensiveCareMed2004;30(4):536‑のは，それぞれのRCTは症例数が最大で62例で比較

55．

的小規模なRCTばかりであるからであろう13) 14) 16）

一方，本邦での正岡らのRCTは症例数が682例であ3)RiveIsE,NguyenB,HavstadS,etal:Earlygoal‑diI℃ct‐
edthempyinthetreatmentofseveIEsepsisandseptic
shock・NEnglJMed2001;345: 1368‑1377.

り，敗血症を対象とする場合十分に大規模であると

4)KnausWA,DraperEA,WagnerDPetal:APACHE‑II:a

考えられ， さらに多施設前向き研究であることから

severityofdiseaseclassificationsystem.CritCaI℃Med

エビデンスレベルは非常に高いと考えられる順)．わ

1985;818‑829.

れわれは過去本邦で敗血症やSIRSについて質の高
い前向きランダム化比較試験が行われたにもかかわ5)BemaldGR,VincentJL,Laten℃PF,etal:Eificacyand
safetyofrecombinanthumanacticvatedproteinCfOr

seveIEsepsis.NEnglJMed2001;344:699‑709.

らず，邦文論文であったため，欧米社会に知られて

6)ZeiherBG,ArtigasA,VincentJL,etal:Neutmphilelas‑

いない研究がないか検討したところ，正岡らの研究

taseinhibitioninacutelunginjury: resultsofthe

は非常にエビデンスの質が高いにもかかわらず，欧米に知られていないHiddenEvidenceであると報告した'7)． したがってSSCguidelinesでそれが引用されていないのは,Hiddenevidencel7)であったためと考え

STRIVEstudy.CritCareMed2004;32:1695‑1702.

7)BenjaminHC,BellomoR,McGainF,etal:Theinci‑
denceandoutcomeofsepticshockpatientsinthe

absenceofearly‑goaldi1℃ctedtherapy.CritCaI℃2006;
10(3):R80.

これらが正当に評価されたのであればSUr‑

8) SchierhoutG,Robeltsl:Ruidresuscitationwithcolldid

vivingsepsiscampaignでもIVIG療法がかならずや推orcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients:Asys‑

られ，奨されていたことであろう．

I4

【結語】

tematicreviewofrandomizedtriais.BMJ1998;316:

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜総説＞

14) Schedel l,DreikhausenU,NentwigBetal:Treatmentof

961‑964.

9)WilkesMM,NavickisRJ:Palientsurvivalafterhumanalbuminadministration:ameta‑analysisofrandomized,
contmlledtrials.AnnlntemMed2001;135: 149‑64.

10)ChoiPTL,YipG,QuinonezLG,etal:CIystalloidsvs.
colloidsinnuidI℃suscitation:Asystematicreview.Crit

Gmm‑negativesepticshockwithanlgGpl℃paraton.Crit
Cal℃Medl991;19: 1104‑1113.

15）正岡徹，長谷川廣文，高久史麿，他：重症感染症に対する抗菌薬との併用療法における静注用ヒト免疫グロブリンの効果

日本化学療法学会雑誌

2000;48(3): 199.217.

CareMedl999;27:200‑210.

ll)CookD,GuyattG:Colloidusefbrnuidresuscitation:16)AlejandriaMM,LansangMA,DansLF,etal: Intra‑

Evidenceandspin.AnnlntemMed2001;135:205‑208.

venousimmunoglobulinfOrtreatingsepsisandseptic12) FinferS,BellomoR,BoyceN,etal:Acomparisonof

shock.CochraneDatabaseSystRev2002; (1):albuminandsalinemrnuidI℃suscitationintheintensive

CDOO1090.

17)BellomoR,UchinoS,NakaT,etal:Hiddenevidenceto

careunit.NEnglJMed2004;350:2247‑56.

13)DominioniL,DionigiR,ZanelloM,elal:Effectsof

theWest:multicentre, randomised,controlledtrialsinhigh.doseigGonsurvivalofsurgicalpatientswithsepsis

sepsisandsystemicinnammatolyresponsesyndIDmeinscore(SS)of20orgreater.ArchSurgl991;126:236‑

JapanesejoumalslntensiveCareMed20";30(5):911‑

240.

917.

＜質疑応答＞

織田他に，何かありますか？

[座長織田成人（千葉大学)］

Immunoglobulinについては，確か9月頃に，結構織田ありがとうございました．
このご演題につきまして，ご質問・コメントはご出ていましたね．次のガイドラインが11月頃に出る

ざいますか？

はい，、の大きいstudyで結果が良かったというデータがかと思いますが， その時のガイドラインに入ってく

どうぞ、

原口(国立病院機構災害医療センター）ありがとう

るかもしれませんね．

中次回には入ってこないと思います．相川先生がございました．

テーマから， ちょっとずれてしまうのですが．

そうおっしゃっていました．

先生が最後におっしゃられたエビデンスを論文化

織田SDDもヨーロッパではかなり感染率を下げ

この学会の雑誌の編集長とて，死亡率も改善されたというデータが出ているのいう立場から，ぜひ日本語でも掲載していただきたに，入っていないとは何事だという事を書いている

いと思うのですが（笑)．それと共に外国にも発信方もいらっしゃいました．そういった意味でも，決するという形を取っていただければと思います． こ

してこれが完全ではないという事ですね．

れは他の先生にもお願いしたい事で， ちょっとPR

他に，何かコメントがございますか？

させていただきました（笑)．

それでは中先生，するという事について，

よろしくお願いしま

どうもありがとうございました．

す、I5日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜臨床研究＞

Suwivingsepsiscampaignにおけるステロイ ド投与について〜血清コルチゾール値からみた昇圧効果の違い〜

黒田浩光

今泉
均
杉山由紀

升田好樹
浅井康文

記差

札幌医科大学医学部救急集中治療部

博臣

カテコラミン(CA)不応性敗血症性ショック時の血清コルチゾール(CZ)濃度とステロイド一回投与後の昇圧効果発現との関連について検討した．

対象と方法:CA不応性敗血症性ショックと考えられた9例に対して， メチルプレドニゾロン(mPSL)125mgを1回投与した.mPSL投与前にCZ値を測定し，投与前，投与8， 16, 24時間後の平均血圧あたりのCA投与量(catecholamineindexpressure:CAIP)の変化(ACAIP)を測定した．

結果;mPSL投与前のCAIPとCZ値と関係はみらなかった(r=0.051).CZ値とmPSL投与8時間
後， 16時間後， 24時間後の△CAIPとの相関係数『(Pvalue)はそれぞれr=0.75(P=0.02), r=0.66(P=0.052), r=0.42(P=0.26)であり、循環動態は改善傾向であった．
考察;CZ値とmPSL投与による早期昇圧効果と関連したことから，敗血症性ショック後もCZ値が上昇しない症例に対し、ショックからの離脱を目的とした副腎皮質ステロイド投与は有用であると考えられた．

KeyWords:Semmcortisollevel,Methylplednisolone,Vasoconstriction,Septicshock

イエータ産生を制御し， ショックからの離脱や臓器【はじめに】

障害進展への抑制が試みられてきた．

しかし，重症

敗血症の病態を形成する因子は多岐にわたるた

敗血症に対する大量のGCs投与はショックからの離め，限られた一つのメデイエータ制御による敗血症

脱には有効であるが，予後を改善しないことが示さ

治療は十分な効果が得られていない．そのため，現れた!)21．一方,Annaneら3)はRandomizedControl

代医療の急速な進歩に関わらず，重症敗血症の死亡

Studyにてcortisol値とACTH刺激試験の反応性から相率は未だ高い．従来，副腎皮質ステロイド (gluco‑

対的副腎不全症例が存在し，ハイドロコルチゾン

corticoid;GCs)により敗血症に関連する多くのメデ(hydrocortisone;HC)の補充が予後を改善させるこ

GlucocorticoidsinSurvivingSepsisCampaignOuidelines. ‑DoessemmcortisollevelaffecthemodynamicrEsponseof
catecholaminesafteradministrationofmethylprednisoloneinpatientswithsepticshock?‑HimmitsuKURODA(DivisionofTraumatologyandCriticalCareMedicine,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,
Hokkaido,Japan)etal.

I7

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜臨床研究＞

ミン投与量をCatecholaminelndex(CAI)として，以とを報告した．
これを機に様々な臨床試験が行われ， カテコラミ

下の式にて算出した．

ン不応性敗血症性ショックのうち，相対的副腎皮質

CatecholamineIndex(CAI)=DOA[llg/kg/min]+

機能低下症例に対して，少量のGCs投与はショック

DOB[llg/kg/min]+100xNAd[Ug/kg/min]+の離脱に有効であることがmeta‑analysisでも認めら

100xAdlllg/kg/min]

れ4'

2004年に発表されたSurvivingsepsiscampaign

また，平均血圧(meanarterialpressure;MAP)

guidelines5!でもカテコラミン不応性敗血症性ショッlOOmmHgあたりのカテコラミン投与量をcate‐

クにHCを200〜300mg/day投与することを推奨して

cholamineindexpressuIE(CAIP)として，以下の式にいる．

て算出した．

今回我々は敗血症性ショックにおける，血清コル

CatecholaminelndexPressuIE(CAIP)=

チゾール濃度とメチルプレドニゾロン (methylpred‑

CAI/MAPxlOO

nisolone;mPSL) 125mg一回投与後のカテコラミン

さらに,mPSL投与直前のCAIPに対する各時間にに対する昇圧反応との関係について検討した．

おけるCAIPの割合を△CAIPとし，以下の式で算出
した．

【対象】

ACAI"(各時間におけるCAIP)/(mPSL投与直前

2004年1月からの2年間に，札幌医科大学附属病院のCAIP)

集中治療室に入室した敗血症性ショック患者を対象

血液はmPSL投与直前に採取し,速やかに遠心し血とした．敗血症の診断は，感染巣の存在が考えられ，

清を分離後‑80℃にて冷凍保存し，後日コルチゾー

SIRSの診断基準を満たす症例とした．

ショックはル値を測定した．血清コルチゾール値はチューブ固収縮期血圧が90mmHg以下に低下し, 6時間以内に相によるラジオイムノアッセイ法を用いて測定した．

中心静脈圧が8mmHg以上となるように晶質液を用得られた各種パラメータから以下の項目についていて大量投与を行い，同時にドパミン(dopamin;

検討した．

DOA)およびノルアドレナリン(noradrenaline:NAd)

1.mPSL投与前のカテコラミン投与量とコルチゾを適宜使用した症例とした．敗血症の治療は，感染ール濃度の関係巣と考えられる部位から採取した生体材料の培養を

mPSL投与前の血清コルチゾール値と投与前の平行い，感受性のある適切な抗生物質を投与した． ま均血圧あたりのカテコラミン投与量(CAIP)の関た明らかな膿瘍などがある場合にはドレナージを施係を検討した．

行した．

2．mPSL投与後の昇圧効果とコルチゾール濃度

これらの治療に対して, 12時間以上経過してもシmPSL投与前の血清コルチゾール値と投与後8, 16,

ョックから離脱できない症例のうち,mPSL投与後

24時間後のCAIPとの関係について検討した．

に血液浄化を施行せざるを得なかった症例は本検討

3．mPSL投与後早期昇圧効果と血清コルチゾールから除外した．

濃度との関係

mPSL投与後にCAIが50%以上低下した症例と投【方法】
ショックから離脱できない症例に対し,mPSLを

125mg静脈内投与した．
投与直前と投与8時間後, 16時間後, 24時間後の平均血圧とDOA,ドプタミン(dobutamine;DOB),

NAd,アドレナリン(adrenaline;Ad)の各種カテコラ

I8

与前の血清コルチゾール値との関係を受信者操作曲

線(receiver‑operating‑curve:ROC曲線）を作製し，感度および特異度が最大になるコルチゾール値のcut‑off値を求めた．

4．コルチゾール値による昇圧効果の違い

前項で求めたcut‑off値により, 2群に分けて，患日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜臨床研究＞

表1患者背景
Ｉ

ＥＵ
Ｈｃ 鋤
︾刺郵
ｐ

CA1PatcfmPSLmIn胞堀ﾛ、
餅、PSL

17

12

弧

7

16

11

33

13

33

13

14

10

30

12

22

9

12

14

釦ね馴但創鯛酬網ねCA1at

銅mIn建画m

釦９釦８個銅記諏洞

４２２４２３３４３

弱沁鮨お加

９●惚
５
２●伯
１
２塑
７詣
ｓ６調
０
●訓
●旧
制

祠

図1

・岬呼呼鋤鋤榊・岬岬・峠
副釧釧○ｑＯｑ・０釧釧釧︾岬．ｍ︾︾︾︾︾︾︾︾函Inwjonsw応。 ｡｡gn"、磯, :鯛『獺&。

SOFA

mlCU
m
画

Mean

69,2

20．9

3.0

23．4

10．2

22．8

41.0

SD

7．0

6．1

0.87

9.1

3.8

12.8

26．9

メチルプレドニゾロン投与前の血清コルチゾ

者背景の違いおよびmPSL投与後のCAIPの変化を求ール濃度とカテコラミン投与量の関係

めた．

統計学的検定mPSL投与前CAIP

数値はすべて平均±標準偏差で表した．相関関係

100

はPearson検定による相関係数rを求めた．いずれの検定もP値が0.05以下で有意差があるとした．統計
処理はStatView".0(SASInstitutelnc,USA)を用い
て行った．
50

【結果】
対象患者背景（表1）

対象とした症例は9例で，平均年齢は69.2±7.0歳，
平均APACHEIIscoreは23.4±9.1,平均SOFAscore

0

10

15

20

25

30

血渭コルチゾール濃度[ug/ml]『＝0.051,mPSL;メチルプレドニゾロン，
CAIP;catecholamineindex/meanarterialpressurex100

lO.2±3.8だった． またmPSL投与から28日後の予後は，生存6例，死亡3例だった．全例人工呼吸管理が行われていた．敗血症の感染部位は腹腔内感染症が4例，細菌性肺炎が2例，血液疾患，尿路感染症，膿
胸がそれぞれl例であった．

1 ．血清コルチゾール値とカテコラミンに対する反応性との関係

コルチゾール値と投与直前のCAIPとの関係を図1

I9

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜臨床研究＞

図2血清コルチゾール値と， メチルプレドニゾロン投与後8時間， 16時間， 24時間におけるカテコラミンに対する反応性の変化量の関係
ACAIPafter8h

■

︾一

０

20

５０

１１ｌｌＪｌＩｌｌＪｌｌＩｌ４１１１１−

１

10

ACAIPafter24h

ACAIPafterl6h
1

1

0．5

0.5

0

30

0
20

10

30

P

10

20

30

血清コルチゾール渡度[M9/ml]
ACAIP;{各時間におけるcatecholamineinde"meanaretenalpressure}/{メチルプレドニゾロン投与前のcatecholamineindex/meanarterialpressurel

図3mPSL投与後の有効な昇圧効果例と血清コルチ
ゾール値との関係

2．血清コルチゾール値とmPSL投与後のカテコラ
ミン反応性変化の推移

１
●
■
●

甲

①﹈︑塵のシや︺一ｍ◎ユの．﹄岸●

０８６４３０mPSL投与後24時間までのカテコラミンに対する今"…具麿…"愚昇圧反応の経時的変化を図2に示す．血清コルチゾ

ール値とmPSL投与8時間後, 16時間後, 24時間後の△CAIPとの相関係数(Pvalue)はそれぞれr=0.75(P=0.02), I=0.66(P4.052), r=0.42(P=0.26)だった．
mPSL投与後8時間までは，血清コルチゾール値とmPSL投与後のカテコラミンに対する昇圧反応とは有意な相関関係があることが明らかとなった．

しかし, 16時間以降の相関係数は0.66であるものの有意
…｡
s怠■

．99

ではなくなり，．O997

24時間後には相関係数も0.42と減少

●

0

.2

、4

、6

、8

1．O

FaISGPOSitWemte

mPSL投与8時間後にCAIが50%以上低下した場合を有効例とし，昇圧効果を最も予測できる投与前の血消コルチゾール値を受信者操作曲線(receiver･operating･curve:ROC曲線).

し，有意差もみられなくなった．
3．血清コルチゾール値と昇圧反応の変化の関係

mPSL投与後にCAIが50%以上減少した場合（△
CAIP<0.5)に昇圧効果が有効であるとし,mPSL投
与8時間後に△CAIP<0.5となる投与前血清コルチゾール値を検討した．図3にROC曲線を示した．感度20に示す．相関係数はr=0.051でショック時の血清コ

ならびに特異度が最大となる図中A点のコルチゾー

ルチゾール値とカテコラミンに対する反応性とは関

ル値は22mg/dlであった．正常上限値の18mg/dlと比連がないと考えられた．

べて高値だった．

日本救命医療学会雑誌Vol.212"7＜臨床研究＞

表2血清コルチゾール高値群と低値群の患者背景
CoItisolz22

[n=5]

[n=4]

CortisollUgﾉml】

16．6士4．1

26．3±2．7

0.005

Age

64.Oi5.9

72.0

4.9

0．91

APACHE‑II

26．6±9．2

19．5±8．2

0．26

SOFA

11．2±2．5

11．2±2．2

0.98

2．8士1.1

3．2iO.50.48

32.8±47.0

51.3±10．5

0.49

OIganFailure
CAIP(pre)

図4

１

Cortisol<22

Pvalueメチルプレドニゾロン投与前のコルチゾール値≧22IAg/ml群と<22ug/ml群における，平均血圧あたりのカテコラミン投与量の時間的変化○一■■Ｕ●一■■Ｕ

ＳＳ

２２
２２
くこ
Ｉ
ｌ
ＯＯ

ＯＯ
ＣＣ

代代

令令

１

０
０６
０４
Ｏ２
ＯＯ
Ｏ８

CAIP

f;P<0.05,vs≦2211g/ml群*;P<0.05,vsmPSL投与前●●ゆ●●e●■

Pre

8hr

4． コルチゾール値による昇圧効果の違い

ショック時の血清コルチゾール値22mgmlで2群に

l6hr

24hr

【考察】

分けた患者背景を表2に示す．両群間の患者背景に敗血症性ショック早期の大量GCs投与はショック

有意差はみられなかった．両群におけるmPSL投与

からの離脱を促すが，予後を改善させないことは後24時間までのカテコラミンに対する昇圧反応の経

RandomizedControlTrial (RCT)¥meta‑analysisにて時的変化を図4に示す． コルチゾール低値(22ILg/ml

以前より報告'}21されている．重症敗血症の予後を未満）群ではmPSL投与8時間までに有意に昇圧薬に決定するのはステロイドによる効果ではなく，感染対する反応が改善した．一方コルチゾール高値

巣のコントロールの成否によるところが大きい．

(22IAg/ml以上）群ではmPSL投与16時間までに有意に改善した．

しかし，最近では敗血症性ショック症例のうち，血中コルチゾールと迅速ACTH刺激試験の結果によ2I

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2M7＜臨床研究＞りノルアドレナリンに対する昇圧反応や予後に違いの期間について検討したところ, HC投与後早期にがあることが報告316$ され，生理的GCsの補充療法

nomdrenaline投与量を減量できた群ではHC投与前のの予後改善効果がRCr"meta‑analysisでも報告3'4#さコルチゾール値が低かったと報告し，今回の結果とれている． このため2004年に発表されたSurviving

一致している．本検討ではカテコラミン不応性敗血SepsisCampaignGuideline$)でもカテコラミンに不症性ショック時のコルチゾール値が22ILg/ml以下で応性の敗血症性ショックに対しHC200〜300mgmay

はmPSLの効果が早期に期待できるため，早期の昇の使用が推奨されている．

圧を目的とする副腎皮質ステロイド投与はACTH刺HC¥mPSLそれぞれの血漿半減期は約l.5時間と激試験の結果を待たずに，血清コルチゾール値の測約3時間である． また生物学的半減期はそれぞれ， 8

定だけで良いと考えられる．そのためコルチゾール〜12時間と12〜36時間である． このような薬理学的の迅速測定が可能であれば，動態から考慮した場合，十分な効果を維持するため

DHPなどの血液浄化法を行うべきか,mPSLを投与にはHCを1日数回投与することが望ましいが，するかを決める根拠となり得ると考えられる．

mPSLでは1日1回投与でも十分な効果が期待できる．

また，本検討ではmPSL投与から24時間後には血本検討ではmPSL一回投与による昇圧効果を検討し

清コルチゾール濃度に関わらず， カテコラミンに対たが，投与早期から投与24時間後までに昇圧効果がする反応性が改善した．

出現することが明らかとなった．

mPSL投与早期にカテコラミン反応性が改善したの

HCとmPSLとは薬理学的に抗炎症作用では後者がコルチゾール低値群ではGCsの相対的欠乏状態を改善させたことや, GCs

前者の約4倍である． また,mPSLにはHCと比べての血管内皮細胞におけるiNOS抑制N'が,mineralcorticoid作用はほとんどないため，電解質異管収縮反応を改善させた可能性が考えられる．その常が生じがたい． これらの利点から我々はショック

後， コルチゾール高値群でも徐々に改善したのはス

時の補充療法としてmPSLがより有効ではないかとテロイドによるサイトカイン産生抑制といった遺伝考えて使用してきた． また, GCs投与はしばしば血子的機序を介した効果の可能性などが考えられる

糖値の上昇を経験するが， インスリンを用いた制御が，現時点では不明であり，今後さらに検討の余地が可能であり，高血糖による有害事象は認められな

がある．

NAdの血

敗血症の治療で重要なことは，原因となる感染巣

かった．

本検討ではmPSL投与前の血清コルチゾール値との除去であり，感染巣に対する十分な対策が必要でコルチゾーある． 2004年に発表されたSurvivingsepsiscampaign

ル値によってmPSL投与後のCAIPの変化は異なるこ

guidelines5)でも同様の事が謡われている．感染巣検とが示された．

しかし，全症例において迅速ACTH

索のために様々な部位の細菌培養を行なうが， さら刺激試験を行っていないため，副腎機能不全であっに炎症部位や膿瘍の検出を高めるためには, CT¥た可能性については不明である．

ガリウムシンチグラフイーといったICU外の画像診

CAIPの間に関連はみられなかったが，本検討では，血清コルチゾール値とmPSL投与後8断の活用が感染巣検索に有用である.mPSLによる時間， 16時間， 24時間の△CAIP値の相関係数がショックに対する循環動態の改善は，炎症性メデイ

徐々に減少し，血清コルチゾール低値群の方が早期

エータなどの制御を目的とした治療だけでなく，にCAIPが減少したことから,mPSL投与後早期の昇ICU外でしか得られない様々な検査を可能とし，治圧反応は，投与前血清コルチゾール値の影響を受け療成績の向上に寄与するものと考えられる．

る可能性が考えられる.Oppertら7)はHCを初回

lOOmgbolus+10mg/hrで7日間持続投与による血清
コルチゾール値の変化とカテコラミン投与離脱まで

22

ショックに対しPMX‑【結語】
カテコラミン不応性敗血症性ショック症例に対し

日本救命医療学会雑誌Vol.212"7＜臨床研究＞

mentwithlowdosesofhydmcortisoneandfludmcom‑て血清コルチゾール濃度と,mPSL125mg一回投与

soneonmortalityinpatientswithsepticshock,JAMA,

による循環動態の改善効果との関係を検討した．

mPSL投与後全例においてカテコラミン投与量を減2002;288:862‑71.

4)AnnaneD,BellissantE,BollaertPE,etal:Corticos‑

量し得た． また，血清コルチゾール濃度は早期の循

temidsfbrseveresepsisandsepticshock:asystematic

環動態改善効果と関連することが明らかとなった．

reviewandmeta‑analysis,BJM,2004;329:480.8.

敗血症性ショックに対するGCs投与は循環動態を改

5)DellingerRP,CadetJM,MasurH,etal:SurvivingSep‑
sisCampaignguidelinesibrmanagementofseveresep‑

善し，感染巣検索の時間的な猶予を確保し, ICU外への検査移動を可能にするという点でも有用である

sisandsepticshock,CritCareMed,2004;32:858‑73.
6)AnnaneD,SebilleV,TrocheG,etal:A3‑levelprogIos‑と考えられる．

ticclassificationinsepticshockbasedoncortisollevels

andcortisolresponsetocorticotropin,JAMA,2000;【文献】

283: 1038‑45.

1)BoneRC,FisherCJ,ClemmerTP,etal:Aconlmlled

7)OppertM,ReinickeA,GrafKJ,etal:Plasmacortisol

clinical trialofhigh‑dosemethylprednisoloneinthe

levelsbefbreandduringO0low‑dose''hydmcortiSonetheF

treatmenlofseveresepsisandsepticshock,NEnglJ

apyandtheirrelationshiptohemodynamicimpmvement

Med,1987;317:653‑8.

inpatientswithsepticshock,IntensiveCareMed,2000;
26: 1747‑55.

2)LeferingR,NeugebauerEA:SteroidcontIDversyinsep‑
sisandsepticshock:ameta‑analysis,CritCareMed,

8)MoncadaS:TheL‑arginine/nimcoxidepathway,Acta

PhysiolScand,1992;145:201‑27.

1995;23: 1294‑303.

3)AnnaneD,SeilleV,ChaIpentierC,et.al:Effectoftreat‑＜質疑応答＞のが実際のところです．

[座長池田寿昭（東京医科大学)］

それから力価についてのお話がありましたけれど

池田ありがとうございました．

ただいまのご演題に対して，ご質問がありますか？

倍あると言われておりますが，実際の所，昇圧効果

どうぞ、

藤島(慶應義塾大学）

も， グルココルチコイドとしての力価は確かに4〜5

2点，お聞きしたいのですが．

ひとつはステロイドについてです．

メチルプレドとしての力価は判っていないのではないでしょうか．

ニゾロンをあえて使われた理由をお伺いしたい． と藤島先生がおっしゃっているのは，薬理学的に色言いますのは，力価でいうとハイドロコルチゾンのんな効果に分けられるという事ですね．その中で抗4倍ですし，

ミネラルコルチコイドの作用がありま

炎症作用は約5倍．先生がおっしゃっているように，せんよね． まず，その辺についてはいかがでしょう

どれが効いているか判らないという事は確かにあるか？

と思います．その辺で何かお考えがあっての事かと思ってご質問しました．

黒田(札幌医科大学）

メチルプレドニゾロンを使った理由については，よく使っていたから というもうひとつお聞きしたかったのは， ステロイドはのは，答えとして適切ではないですが, Annaneら

何に効くかという点です．先程，別のご発表の中での報告の前から使っており，印象が良かったというもありましたが， ショックの改善効果は確かにあり

23

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2"7＜臨床研究＞

ます．ただ今年の初めに出た, Annaneのサブ解析

黒田をみると， むしろ副腎不全+ARDSの分に効いていいう比較はないので，予後について答える事はできるという報告がありますので， ショックに対して使ません．

った方が良いのか，それともARDSに使った方が良篠崎そうですか．

いのか，その辺のところはいかがでしょうか？

昇圧効果は確かにあります．

しかし予後と言いま

黒田僕は， この量ではショックに対して使った方

すか，それ自身が免疫抑制をする量なのかどうか．

が良いと考えています. ARDSに対しての報告も出今のハイドロコルチゾンの場合には， あまり免疫抑ていますが， この量で本当に効くのかという疑問も制がこない位の量なのではないかというのが前提にあります．例えばCTで，すりガラス状陰影が強くなっていると思いますが，その辺の量の問題について急激に悪化するタイプと，背側のコンソリデーシて，私も自信がないので， ちょっとお聞きしたかっヨンではARDSの中でも違いますが，急激に悪化したのですが．

てくる，すりガラス状陰影に関しては, 125mgでは

黒田私も，その点については自信がありません．

効きにくいと思います．

先程もスライドでお示ししましたが，長期間投与

藤島Annaneの方法ではという事ですね．

する事が良くないのかと考えていまして, l回投与

黒田そうです．

で循環が改善するのであれば，次の診断治療への足

藤島先生のおっしゃっているように，数日間で目場として，助けてもらうという意図で使っています．

に見える効果が出るには，パルスなどを行わないと織田(千葉大学）

効かないと思います．ただ，例えば1ケ月後に効いの件ですが．

ているかどうかというのは，実際に診てみないとい
けないのではないかと思いました．
ありがとうございました．

篠崎(和歌山県立医科大学）

今の， ステロイドによる免疫抑制

うちでもHLA‑DRを測ってみた事があります．

我々がやっているハイドロコルチゾン200mgを1週間というのでは，ほとんどHLA‑DRは動きませんで

我々も以前はメチルプ

した．ですから，その位の量ならば大丈夫だと思い

レドニゾロンを125mg使っておりました． 1回でかます．ですが他の病気で，例えばステロイドパルス

なり長い間昇圧効果があるという事で，はじめはレをやった症例では，やった後に極端に落ちるんです．

セプターの問題ではないかと思いまして，以前カテ

我々は，コラミンレセプターにステロイドが有効であるといのですけれども，おそらく 125〜250mgを1回投与だ

うのが出ていましたので，それで使っていました．

と，多分HLA‑DRは下がらないと思います．

今の量で，免疫抑制の方が来ないのかどうか．私も自信がないので，お聞きしたいのですが．
使われた症例の予後はどうなっていますでしょうか？

評

メチルプレドニゾロンの使用群と非使用群とこの量で1回投与というのはやっていない

その辺で, HLA‑DRなどを調べられると良いのではないかと思います．

黒田ありがとうございます．
池田ありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜総説＞

急性期DIC診断基準は敗血症性DICの転帰を変え得るか
順天堂大学浦安病院外科

大内昌和

射場敏明

津村秀憲

福永正氣

急性期DIC診断基準の導入により治療成績の改善が期待しうるか， これまで蓄積された大規模臨床試験から考察した．早期治療の有用性に関してはENHANCEtrialにおいて，エントリー基準に合致した後， 24時間以内に活性化プロテインC(APC)による治療を開始した場合には，24時間以降に開始するよりも生存率が高くなることが報告されている． したがって，新診断基準の導入により診断日の繰り上げが可能となることから、APCの使用を前提とすれば治療成績が改善する可能性があると考える．次に重症度と治療効果の関係については,ADDRESStrial¥KyberSepttnalのサブグループ解析によれば,APCやアンチトロンビンによる抗凝固療法は，一定レベル以上の重症例でのみ有用であることが推測される．一方，新診断基準におけるDIC

症例の死亡率は20％程度であり， このことから現在使用可能な薬剤で転帰を改善するのは困難であることが予想される．以上より，転帰を改善しうる可能性は否定できないが，新規薬剤の開発や治療成績をベースとした診断基準のさらなる改善も必要と考えられる．

KeyWords:大規模臨床試験，抗凝固療法，アンチトロンビン活性においてはリコンビナント活性化プロテインCによ
はじめにる治療効果が,KyberSepttrialではアンチトロンビ

急性期DIC診断基準は敗血症性DICの転帰を変え

ン(AT）大量療法による治療効果が検証されている．

この疑問に答えるために， これまでに実ここで確認しておくことは， これらの対象疾患はい施された大規模臨床試験の結果をまとめ，考察を試

ずれもDICではなく，重症敗血症であることである．

みた．

したがってエンドポイントも凝固異常の改善ではな

うるか？

1．抗凝固療法は敗血症性DICにおける転帰を改善しうるかく，死亡率の低下に設定されている． Prowesstrial
においては1690症例を蓄積し,APCは重症敗血症の相対死亡率を19.4%低下させると報告している（図まず2001年3月NewEnglandJoumalofMedicineに1)．そして米国FDAによるposthocanalysisにおいてProwesstrialの結果がI),続いて同年lO月にはJAMA

は，その効果は凝固異常合併例で強くみられたことにKyberSept trialの結果が発表された. Prowesstrialが報告されている．

Prowesstrialでみられた生存率

25

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2m7
＜総説＞

図1

PROWESStiral

1

︵承三
是旨の

卯的沌即０
0

7

14

21

28

DaWaftertheSialtoftheinfusion

７２
餡釦

No.ATR1SK

DmirscoginaHa

8釦

737

684

840

705

639

acMVat“

P随cebo640

581

Kaplan-MeierEstimatesofSurvival
among850PatientswithSevereSepsisin
theDrotrecoginAIfaActivatedGmupand
840PatientswithSevereSepsisinthe
PIaceboGroup.Treatmentwithdrotrecoginalfaactivatedwasassociatedwitha
significantlyhigherrateofsurvival (P=O.006bythestratifiediog-ranktest)

図2ENHANCEtnal

̲ENHANCE,DrotAA(n=2375)
n=850)(n=840)1

90︵誤︶爾薑匡．の80

70Survivalcuivewasoverlaidonthe

０６０

PROWESScurvefordirectcom-

parison.ThePROWESSand
ENHANCEAPC-treatedcurves

wereidenticalandbothwerehigherthantheplacebocurve.

DaysaftertheStartofthelnfusion

26の改善効果は，追試として行われたopenlabelのては，計300001Uのアンチトロンビンを4日間かけて

ENHANCEtrialにおいても確認されている2)． この投与した治療群において，生存率の改善を確認する

trialはProwesstrialと同じデザインで実施されたが，ことはできなかった．そればかりか，ヘパリンを併

この試験における生存曲線はProwessにおける治療用した場合には有害事象としての出血傾向が助長さ

群の生存曲線とほぼ一致することが確認されているれることが示されている．

(図2)． この結果リコンビナント活性化プロテイン

KyberSepttrialにおけるヘバリン非併用例について

Cは，現在世界30カ国以上で臨床応用されている．

解析を行い3)'アンチトロンビンの投与はDIC例に

一方ATにおいても, 2300例以上集めて第Ⅲ相試験

おいて有意に生存率を改善することを報告しているが実施された． ところがこのKyberSepttrialにおい(図3) (25.4%vs.40.0%,p=0.02).

しかし同時に,Kienastは，

日本救命医療学会雑誌Vol.212007
＜総説＞

図3
A

B

SurvivaltimefollowedupfOr90days

DIC(non･ovewtand/orovert)‑ITTanalysis

SurvivaltimefollowedupfOrgOdays
NoDIC‑ITTanalysis

1

1m
０

８

おこ①量筍冨の雲呵住師⑩︵誤苛塁９９言Ｑ

ロ

ロ

C

f

20

0
0

10

20

30

40

"

60

70

80

0

10

20

30

40

50"70

SuwWallime(daF)

SuIvWaltime(daW)ldeno!escensomobsefvations

ldenOtesCemomObSewa↑幻ns

Kaplan‑Meierplotsofpatientswi!h(A)orwithout(B)DICreceivingantnhmmbin(AT)orplaceboandnoconcomitantheparin
Treatmenteffectsofhigh‑doseantithmmbinwithoutconcomitantheparininpatientswithseveresepsiswithor
withoutdisseminatedintravascularcoagulalion

図4ENHANCEtnal
10090︵誤︶一里言うの

80

70

０６０

Survivalcurvewasoverlaid
onthePROWESScurvefor

directcomparison・

The

PROWESSandENHANCE
APC‑treatedcurveswere

0

7

14

21

DaysaftertheStartofthelnfusion

2．抗凝固療法は早期に開始するほうが有効である
早期治療の有用性を検証したtrialとしては，先に28

identicalandbothwerehigher
thantheplacebocurve.

ている．その結果，早期治療がより有効であると報告している（図4)．そもそも急性期DIC診断基準は，DIC治療をより早期に開始するために作成されていこの試験においるが，実際，厚労省DIC診断基準と比較すると約ては診断から24時間に治療が開始された早期群と2424％の症例で1日以上の診断日の繰り上げが可能に

時間以降に治療を開始された患者群で比較が行われなっている（図5)．従って，治療開始時期の観点か紹介したENHANCEtrialがある2)．

27

日本救命医療 学会雑誌Vol.212m7
く総説＞

図5急性期DIC診断基準による診断日と厚労省DIC診断基準による診断日の関係

⁝蕊

O生存例

匡回

ｍ四期出

●画閉

噂品
-3

●死亡例

-2

1

0

-1

2

早期診断

3(day)
遅れて診断

図6
PROWESStial

ADDRESStrial

1m

1m︷訳雪国二苣勗

7

14

28

21

DaysaftermeStal1of伽eInf醍泊、

DrDtmmginaHa850

737

墨画狸t型

Pla…

840

恥函

No.師RIsK

7略

卯的加印０

︵ま︶百薑呂の

印加釦０
0

0

7

14

21

28

Da"aftertheStariofthelnfusbn

657

640

6唾

581

Kaplan‑MeierEstimatesofSurvivalamongl316PatientswithSevereSepsisintheDrotrecoginAIfaActivatedGroup
andl297PatientsinthePlaceboGroup.
Therewasnosignificantdifferencebetweenthetreatmentgroupsinsurvivalat28days(P=0.31bythelog‑ranktest).

らは，新診断基準の導入によって治療成績が改善すtrialにおいて,APACHEscoreが25未満の比較的軽症

る可能性があると考えられる．

例においては生存率改善効果がみられなかったこと

3．抗凝固療法は重症例に有効である
重症度別に抗凝固療法の有用性を検討した臨床試

験としては，

まず活性化プロテインcを用いた

ADRESStrialがある4)．

28

これは先に行われたProweSs

から, FDAがその追試をもとめるかたちで実施されたものである.APACHEscore25未満のみを対象としたADRESSの結果，活性化プロテインCによる生存率改善効果は認められず，そればかりか治療群における出血イベントの増加が報告されている（図6)．

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜総説＞

図7High‑doseantithrombinlll inthetreatmentofseveresepsisinpatientswithahighriskofdeath:
EfficacyandsafeW11︵誤︶①三浦芒望話匹毒乙①皇︑芒些話ａ

JO

O

F目、弓、『1

閏副CenSO『eロヱハ

6nIN＝月1RE回、男｡『員

0

10

20

30

40

50

60

80

70

0

m

20

10

30

40

50

"

70

80

m

SurvWaltime(da")

SuTvivaltime(daW)ldenotescensorcdobseivatbns

ldenotescensoredobservations

SAPSII,stratumll,withoutconcomitantheparin・Kaplan‑

Kaplan･Meierestimatesofsurvival inpatientsinSimplified
AcutePhysiologyScore(SAPS)II,stratumll.Kaplan‑Meierestimatesofsurvival inpatientswithapredictedmortality
between30%and60%whoreceivehigh･doseantnhrombinlll
andplacebo. lntention‑to‑treat(ITT)population.p=0.04.

Meierestimatesofsurvival inpatientsreceMnghigh･doseAT

lllandplacebowhopresentwithapredictedmortality
between30%and60%. [Imwithnoconcomitantheparinduringstudytreatment.Wilcoxontestfordifferencesbetween
treaimentgroups:p=0.04.

/T
／
〈

r 可

』

一

T

一

千

。

旱

ｰ

／

一

土

T

「 可

古
0

一

今

＞画 さ

■■■

ー

1

2

三一

一
■■■

二

●

窒

一

‐

＝

3

4

〆

／

〃

〆

』

一

■

、

〆

″
〆

5

6

7

割︑偶代目ｏ鐡岡一

器く﹂○の釦旧把脚勉︑８６４２０舂堂=DIC頻度唖鵡唖池邸皿蛾諏姻心眺

図8急性期DICスコアに対するSOFAスコア,死亡率,厚生省基準によるDIC頻度

8

急性期DICスコア
N=273,*SOFAスコアMaxの平均±標準偏差､DICとは厚生省基準による判定

アンチトロンビンに関してはKyberSepttrialのサブ効果はヘパリン非併用群に限っていえば更に大きか

グループ解析をWiedermannらが行っており511彼等ったと報告している（図7)．そこで急性期DIC診断の解析によると，アンチトロンビンの効果は予測死基準のスコアと死亡率の関係をみてみると,DIC診

亡が30〜60％と推定される重症群で認められ， この断となるスコア4を超えるとほぼ直線的に増加する

29

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2m7＜総説＞

図9血小板減少273例における前向き検討の結果

耐砺藏瓦ﾗ了、

急性期DIC:184(38)…20.7％

厚労省DIC:110
厚労省(31)…28.2％(31)…277(7)…9.1％

共にDIC107(31)唖

症例数(死 亡数）

表1
OutcomeThenskofbleedingevents
Antithrombinlll,%

PIacebo,%

RelativeRisk(95%Confidencelnterval)

Overall(n=1155)(n=1161)

Anybleeding

12．8

22.0

Majorbleeding
Minorbleeding

5．7

10．0

7．8

14．3

1.71(1.42‑2.06）
1.75<1.31‑2.33）
1.83(1.45‑2.33）

WithoutConcomitantHeparin(n=345)(n=354)Anybleeding
Majorbleeding
Minorbleeding

4．6

−−−

7.0

(n=810)Anybleeding
Majorbleeding
Minorbleeding

30

7.9
12．7

1.58(1.10･2.28)
1.71(0.95‑3.07)
1.83(1.15‑2.91）

WithConcomitantHeparin(n=807)

6.2

10．9

8.2

15．0

1.77(1.43‑2.18）
1.77(1.27‑2.45）
1.84(1.39‑2.43）

ことがわかる．そしてスコア4における死亡率は5％以上より，新診断基準の導入により診断日の繰り未満であり， スコア7以上ではじめて死亡率が30％上げが可能となることから, APCの使用を前提とすを超えることがわかる（図8)． また急性期DIC診断

れば，治療成績が改善する可能性があると考えられ基準でDICと診断された症例全体における死亡率はる一方， このような治療は一定レベル以上の重症例20％程度である（図9)． このような結果とWieder‑

でのみ有用であることが推測される．

mannらの報告から類推すると， アンチトロンピン

重症例には有効で，軽症例には無効という;治療が果の効果が期待できるのはスコア7を超えたグループ

たしてあるのかという疑問がわいてくる． これにつであり,DIC診断で治療を行った場合には，転帰のいて考えてみると，一つの理由として考えられるの改善には結びつかないことが推測される．

は抗凝固療法に伴う出血性有害事象の存在である．

しかしここで，

日本救命医療学会雑誌Vol ,212007
＜総説＞

AUC

test

p‑value

AUC

0.808

<0.001

0.636

0.179

0.682

0.017

0.762

0.007

0.733

0.019

p‑valueAUC

mortality

DIC

TMS>10
Plateletcount

0.773<0.001

FDP

0.607

0.167

−

p‑value

D‑dimer

0.601

0.178

0.679

0.018

SF

0.585

0.329

0.667

0.028

0.584

0.393

TAT

0.582

0.293

0.668

0.028

0.381

0.161

PPI

0.613

0.149

0.609

0.148

0.558

0.554

IL‑6

0.675

0.026

0.641

0.068

‑

0.792

0.004

E‑selectin

0.645

0.066

0.538

0.628

0.592

0.348

sTM

0.692

0.015

0.706

0.008

0.664

0.093

0.842

<0.001

0.726

04

0.860

<0.001
0.040
0.090

ATacivity−

PCantigen

0．777<0.001

0.639

0.066

0.701

0.699

0.013

0.788

<0.001

0.666

‑

−

total‑PAI‑

rkersinless‑severeandseverepatients

図10

︑

１

３５

8

２

7

匡詞⑨皐刷四

０
６０
４

１

日君３．

２息１５０

11 i9 ll JJzl
一一

ｰ

6

5

号4
3

2

20

1

、

Day2

0

DayO

Dw2

1釦

０
０
⑩２
８０
６ ０

１

三子︾

層蛋８︻江

彦夢種︒ｑ﹄く

的卯即沁

110

i舌ニニウ9 帖二11 ↓
釦⑩釦加

､■yO

Day2

岨

DayO

DBy2

D8y2

麺麺却却唖︑釦０0−q■‐‐‐●一一

0

0

O

I的

申

、■yO

､■y2

つまり治療によるメリットが有害事象により相殺さ

告されている．Majorbleedingに限るとフラセポのれてしまったと可能性が考えられる． この有害事象

5.7％からアンチトロンビン/ヘパリン併用によりに関してはKyberSepttrialにおいても検討されておlO.9%つまり5.2%の増加を見ている．

り ' ， アンチトロンビン単独投与はフラセボと比較

より，軽症例においてはそのアンチトロンピンの生して6.5％の出血イベントの増加をみており，

アン

存改善効果が，出血性有害事象により相殺されていチトロンビン/ヘパリン併用時には12.5%の増加が報る可能性は否定できない（表1)．では， これらの治これらの結果31

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2m7＜総説＞

療が一定レベル以上の重症例でのみ有用であるということになれば，その効果が期待できるカテゴリーを絞り込んでいく方法は何かあるのであろうか？つとが必要であると考えられた．
文献

まり重症例を選別するマーカーは何が最適である

1)GordonRB,J.L.Vincent,P.F.Laterre,etal:Efficacyand

か．先に救急医学会DIC特別委員会は転帰の予測を

SafetyofRecombinanlhumanactivatedproteinCfbr

エンドポイントにして分子マーカーをはじめとし各種血液検査を検討している．その結果，表のように

severesepsis.NEnglJMed,2001;Vol.344,NolO:699‑709

2) J.L・Vincent,GordonRB,RichardB,etal:Drotrecoginalha(activated)treatmentinseveresepsisfromtheglobal

予測能力が最も高いのはアンチトロンビン活性で，open‑label trialENHANCE:Furtherevidencefbrsur‑

IL‑6がそれに続くことがわかる（表2). さらにアンvivalandsafetyandimplicationsfbrearlytIeatment・Crit

チトロンビン活性は，発症後早期から変動するマーカーであることもわかる（図10)．以上より， アン
チトロンビン活性は重症化のマーカーとして優れた

CareMed,2005;33:2266‑77

3) J.KIENAST,M.JUERS,C.J.WIEDERMANN,etal:
Treatmenteffectsofhigh‑doseantithmmbinmwithout
concominantheparininpatientswithseveIBsepsiswith

マーカーであると考えられた．今後急性期DIC診断

orwithoutdisseminatedintravascularcoagulation・ J

基準は， このような重症化を早期から，正しく捉え

T11mmbHaemost2006;4:90‑97

ることができるマーカーを取り入れて進化していく
ことが期待される．
おわりに4)EdwardA,P.F・Laterre,RekhaG,etal:DrotrecoginAlfa(Activated)fbrAdultswithSevereSepsisandalowRisk
ofDeath・NEnglJMed,2005;Vol.353,Nol3:1332‑1341

5)C.J.Wiedemann,J.N.Hoffmann,MathiasJ:High‑dose
antithrombinminthetreatmentofseveresepsisin

抗凝固療法は生存の危機にあるような重症の敗血症性DICに対し，早期に実施した場合に効果が期待できると考えられる． したがって，急性期DIC診断基準にくわえて， アンチトロンビン活性などを測定することにより， より的確に治療対象を選定するこ

32

patientswithahighriskofdeath:Efficacyandsafety.
CritCareMed,2006;34:285‑292

6)B.L.Warren,AlainA,PierreS:High‑doseantithmmbin
minSevereSepsisARandomizedControlledTrial.
JAAM,2001;Vol286,Nol5:1869‑78

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜原著＞

急性期DIC診断基準によるDIC診療行為の変化についての検討l)名古屋大学大学院救急・集中治療医学
3）名古屋大学大学院血液内科学
4）名古屋大学大学院

真弓俊彦l)

和田英夫2)

松下2）三重大学臨床検査学，

麻酔・蘇生医学，東海DICuptodate研究会正3）

西脇公俊4）[目的・対象と方法］急性期DIC診断基準発表前後でのDICの診療方針の変更の有無を評価するために， 2005年4月ならびに2006年4月に東海DICuptodate研究会に参加した医師にアンサー
パッドによるアンケート調査を行い検討した．

[結果]2006年の調査ではDICの際に使用する診断基準は，救急・麻酔・集中治療医師は半数が急性期DIC診断基準を使用していたものの，医師全体では，厚生労働省基準67%,急性期
DIC診断基準28%, ISTHのovertDIC診断基準3%であった． また，約半数の参加者が感染性
DICと非感染性DICで診断ならびに治療方針が同一としていた．急性期のDIC診断基準にはな
L,ATIIIの測定は全体の57%が全てのDIC疑いの患者で実施するとしていた． 2005年/2006年でのDICの治療内容ではATIIIの使用頻度が増加したもののそれ以外では変化はなかった．

[結語］急性期DIC診断基準がまだ十分周知されておらず，臨床現場で使用されていない．今後， さらなる啓蒙活動と， この基準に基づく臨床効果の提示が必要である．

KeyWords:DIC,急性期DIC診断基準, DIC診療，実地臨床家，アンケート

診断基準によるDICの診療方針の変更について，そはじめに

従来の厚生労働省のDIC診断基準よりも感染症や外傷など急性期の病態に伴うDICにより適合すると考えられる「急性期DIC診断基準」が2005年に日本の前後に東海地方のDICに関連する研究会でアンケート調査を行い検討を行ったので報告する．

研究対象，方法

救急医学会， 日本血栓止血学会から提唱されたl .I .

2005年4月ならびに2006年4月に東海DICuptodate

この「急性期DIC診断基準」は従来よりも早期に研究会を開催し，その際に参加した医師に施行したDICを診断でき治療を早期から開始できることを自アンサーパッドによるアンケート調査に基づき，急的に開発され， また，そのスコアは予後や重症度に性期DIC診断基準公開前後におけるDICの診療内容

相関することも示されている．そこで，急性期DICの変化について検討を行った．

ChangesofmanagementofDICafiernewJapanesediagnosticcriteriafbrdisseminatedintravascularcoagulationincriticallyi
llpatients.
ToshihikoMAYUMI(DepartmentofEmergencyandCriticalCareMedicine,NagoyaUniversityGraduateSchoolofMedicine)
etal.

33

日本救命医療学会雑誌Vol.212m7＜原著＞

表1参加者の割合

2005年(%)

2006年(%)

救急・麻酔・集中治療

29

17

外科

10

8

内科

28

19

研修医

19

5

看護師

0

1

技師

1

33

その他

13

16

100

99

所属

参加者総計

表2DICの診断は， どの診断基準で行っていますか？ （2006年）
全体

救急・麻酔．

外科系

内科系

研修医

集中治療

①厚生省DIC診断基準

67％

50％

50％

79％

100%

②急性期DIC診断基準

28％

50%

33％

14%

0%

鯲田試案

0%

0％

0％

0%

0%

&)ISmの

3％

0％

0％

7％

0%

7％

0％

17%

0%

0%

DIC診

3その他

解析数：全僅36、

救急・麻酔・集中治療12、

姓赴玉6，

国登至14、

壁僅医4

集計は全体で行うとともに，診療科毎に内科，外科，

師全体では，厚生労働省DIC基準67%,急性期DIC

救急・麻酔・集中治療，研修医でsubgroup解析も行

診断基準28%, ISTHのovertDIC診断基準3%であっった．

た（表2)．

また，感染性DICと非感染性DICで診断ならびに結果

参加医師の内訳は表1の通りであった．今回は医師のデータのみを集計解析した．

2006年の研究会でDICの際に使用する診断基準を尋ねたところ，救急・麻酔・集中治療の医師では半数が急性期DIC診断基準を使用していたものの，医34

治療方針の相違を尋ねたところ，救急・麻酔・集中治療の医師では，感染性DICと非感染性DICで診断
ならびに治療方針が異なるとする者が6割以上と多かったが，全体では約半数の医師が両者での診断や治療方針が同一としていた（表3， 4)．

急性期のDIC診断基準にはないATIIIの測定はDIC

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜原著＞

表3感染症のDICと非感染症DICでDICの診断法は異なるか？ （2006年）
全体

救急・麻酔．

外科系

内科系

研修医

集中治療
異なる

50％

62％

33％

57％

0％

異ならない

50%

38％

67％

43％

100%

解析数：全住36名、越墨̲遮避̲と坐虫iaX13名、避匪6名、避匪14名、皿魑3名

表4感染症のDICと非感染症DICでDICの治療法は異なるか？ （2006年）
全体

救急・麻酔．

外科系

内科系

研修医

集中治療
異なる

56％

67％

83％

71％

33％

異ならない

44％

33％

17％

29％

67％

解析数：全座35名、越墨̲遮酸4塁虫ibZ12名、避匪6名、 l笠上玉14名、皿魑3名の確診例でのみ実施する者もあったが，参加医師のする者は28％と，厚生労働省DIC基準の67%より78％が全てのDIC疑いの患者で実施するとしていた少なく， まだ急性期DIC診断基準が十分周知されて(表5)．

いない状況であった（表2)．アンケートの時期が発一方， 2005年および2006年の研究会でのDICに対し表から1年以内であり， また，携帯可能な診断基準て通常使用する薬剤は，未分画へパリン50％/50％，

表がなかったこともその要因であると思われる．急

低分子へパリン68%/80%,ATIII製剤20%/67%,蛋性期DIC診断基準ではDICの病態の早期の段階で白分解酵素阻害薬75％/80％とATIII以外では使用頻

DICと確定診断が可能であり2)p治療を早期から開度に変化はなかった（表6)．

始出来る利点などが考えられるが，学会などでのこの基準の周知やこの診断基準に基づいた種々の研究

考察

1.急性期DIC診断基準の普及

急性期DIC診断基準は2005年に報告されたが，によってこの基準の有用性が明らかになればさらに使用頻度は増加すると思われる． また， さらなる周知も必要であると考えられる．今後も経時的にDIC

2006年4月にDICの際に使用する診断基準を尋ねた

診断での使用頻度の変化を調査する予定である．

ところ，医師全体では，急性期DIC診断基準を使用

2.感染性DICと非感染性DIC

35

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜原著＞

表5ATIIIの測定は， どの基準で行っていますか？ （2006年）
全体

救急・麻酔.

外科系

内科系

研修医

集中治療

､全てのDIC疑い患者に実施

78％

92％

67％

79％

33％

"I朧診例に対して実施

6％

0％

17%

7％

0%

③感染症DICに対して実施

14%

8％

17%

14%

33％

、臓器障害を有する症例

3％

0％

0%

0%

33％

0％

0％

0％

0％

0％

(DIC疑い例も含む）に実施

a白血病DICに対して実施

解析数：全住36名、救急・麻酔･集中治躍13名、赴赴垂6名、 1避匪14名、亜隆匡3名

表6

DICに対して通常使用する治療薬は？

2005年(%)

2006年(%)

未分画へパリン5050

低分子へパリン

68

80

KTIII

20

67

蛋白分解酵素阻害薬

75

80

敗血症などの感染症に起因するDICと白血病など

36

り早期から可能とすることがその目的の1つであっ非感染性DICとではその病態が異なり，前者ではの非感染性DICとではその病態が異なり，前者ではた．

しかし， この病態の相違に伴うDICの診断や治凝固充進に伴う臓器障害が全面に現れ，後者では線療の相違についてもまだ十分には理解されていない

溶充進に伴う出血症状が主症状となる．

ことが判明した（表3， 4)．研修医3名は全員異な･ら

この点を鑑み，急性期DIC診断基準では前者のよないと答えたが，全体でも半数が異ならないとしてうな急性期病態に伴うDICでの診断および治療をよおり，上級医師の認識も十分ではなかったことが考日本救命医療学会雑誌Vol.212007
＜原著＞

えられる．

もその一因かも知れない．

一方，未分画へパリン，

低分子へパリン，蛋白分解酵素阻害薬の使用頻度に
3;DIC診断におけるATill活性測定

変化はなかったが，現在策定中の日本血栓止血学会

急性期のDIC診断基準の項目にはないATIII活性ののDIC治療ガイドラインが公表されることによって測定を, DICを疑った全ての患者で実施する医師がこれらの使用頻度も大きく変化する可能性が類推さ8割近くおり，特に，研修医を除く専門医師ではれる．エビデンスに基づいた診療が広く行われるこDIC疑いの患者であればATIⅡ活性を測定する頻度はとを期待したい．

さらに高く，現段階ではATIII活性測定はDICの標準

おわりに診断法となっていると考えられた．
ATIII活性測定はATIII製剤の使用の判断基準でも急性期DIC診断基準はまだ十分周知されておらあり, ATIIIの測定頻度の上昇は, DICにおいてず，臨床現場で十分には使用されていないことが判

ATIII製剤の使用の判断を行うことが普及したこと明した． また,DICの病態が感染症と非感染症で異が考えられる．

なっている点も理解されているとは言い難い状況でこのようなことからATIIIが夜間休日の時間外でも測定できる体制の整備が望まれる．

あった．今後， さらなる啓蒙活動と， この基準に基づく臨床効果の提示が必要である．
引用文献

4.DICにおける使用薬剤

DICに対して使用する薬剤は, 2005年から2006年

で,ATIII製剤の使用頻度が20%から67%と飛躍的に上昇した（表6)． 「急性期DIC診断基準」は診断基

1）丸藤哲，射場敏明，江口豊，他：急性期DIC診断
基準多施設共同前向き試験結果報告．

日本救急医学会雑誌2005;16: 188‑202.

2）丸藤哲，射場敏明，江口豊，他：救急領域のDIC準であり，治療方針についての記載はないが， この診断基準多施設共同前向き試験結果報告

診断基準によって以前より早期にDICと診断可能

救急医学会雑誌2005;16:66‑80.

日本で，病態の早期から治療ができるようになったこと

37

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜抄録＞

急性期DIC診断基準による抗炎症・抗凝固療法の実際
滋賀医科大学救急集中治療医学講座

江口

豊

感染性DICの治療には抗凝固・抗炎症療法の両者の重要性が考えられている．抗炎症作用として臨床で使用できる薬剤はウリナスタチン(UTI)で，本邦での8論文について中等度のメタアナリシスが報告され，オッズ比は臓器障害に対してO.454(p=0.0001)であった．抗凝固療法のEBMとしては，欧米の敗血症のデータと本邦での第II , lll相試験などのRCTを参考とし，
凝固学的改善度の評価も効果判定として検討する必要がある．未分画へパリン(UFH)は、
antithrombin (AT),活性化ProteinC及びTissuefactorpathwayinhibito胎療にヘパリンを投与(1万U/日以上）すると，すべての群で予後の改善は認められなくなり， また出血傾向も認められることからも投与量は少量が推奨される．低分子へパリン(LMWH)とヘパラン硫酸(DS)は二重盲検RCTでUFHと同等の評価と考えられる．合成プロテアーゼ阻害薬(PI)は, 2文献のRCTと国内での2つのRCTでヘパリンと同等の改善効果を示すとともに，出血の副作用が少ないことから出血が併存している場合はPIが適応となる. DICに対するAT製剤の有用性に関する検討は国内のみで，海外では重症敗血症を対象として治療開始28日目の生存率をヘパリン非併用例におけるサブグループ解析においてDIC例における有意な生存率の改善をみた．
【治療の実際とまとめ】原因疾患の悪化に伴い血小板が低下すれば，積極的にDICを疑い凝固学的検査を行う. SIRS3項目あれば炎症の程度が強いと考えてUTIの投与を，急性期DIC診断
基準でDICと診断できればUFH(10,000U/日以下の少量) /LMWH/DSを，出血傾向がある場合にはPIの投与を開始し，臓器障害がある場合には積極的にATを投与する．以上,EBMをもとにしたDIC治療の−方法と考える．

〉

39

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜抄録＞

急性期DICの鑑別と治療
兵庫医科大学救命救急センター

大家宗彦
橋本篤徳
山田真理子
切田

松平宗典
上田敬博
学
丸川征四郎

DICに対する治療は，基礎疾患にかかわらずほぼ同一であり，早期に治療を開始すれば予後も改善されるため，早期の診断が必要である． そこで，我々は感染症性DICと出血性DICの急性期における鑑別と治療について検討を行った．

【対象】2005年4月から2006年5月までの感染症（敗血症）症例と出血性ショックの症例を検討した．

【検討項目】血清フィブリノゲン, PT,輪液量，輸血量(MAP, FFP)
【結果】感染症性DICでは、 Fib/PTが高値を示し，出血性の場合Fib/PTが低値を示した．出血性DICでは推定される出血量を算定し(AmericanCollegeofSurgeons,1999の出血性ショックによる分類による)，その約2倍量のFFPを輪液することでDICは改善した．輪液量MAP輪液量
は出血量に関係なく行ったが,DICの進展には関係がなかった．感染症性DICでは循環血液量に対し輪液量が数倍であってもDICの進展には関係なく, PMXなどで改善した．

【考察】現在ではDICは原疾患でそれぞれの基準を設定しているが，凝固冗進に続いて線溶系が冗進する点において同一の経過をとり，治療法も同じである． しかし，出血性に伴うDICでは凝固因子の喪失が原因であり （凝固冗進を伴わない）治療法も異なると考えられた．

4ノ日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜原著＞

急性期DIC診断基準によるDIC診断症例は基礎病態によしﾉ重症度と転帰が異なる可能性がある
日本医科大学救急医学

久志本成樹

山本保博

日本救急医学会DIC特別委員会

目的：急性期DIC診断基準は多様な基礎疾患から発症するDICを診断可能とすることを念頭においているが，基礎疾患の相違による重症度，転帰の違いがあるか否かを検討すること．対象：日本救急医学会DIC特別委員会委員施設において，前向きに症例集積が行われ急性期基準の作成に至った検討参入症例のうち，スコア4点以上の感染症，外傷，手術例．結果：凝血学的指標と重症度の時間的推移を比較すると，急性期スコア、 SOFAスコアは感染症，外傷，手術群間に交互作用が存在し異なる時間的推移を示した．感染症によるDIC症例では，他の基礎病態と異なり，死亡にいたる重症例の診断において急性期基準が最も優れ, ISTH基準，厚生省基準ではこれらの症例を治療対象として抽出しえない可能性がある．結語：急性期基準DIC
症例は基礎病態により凝血学的指標・重症度の時間的推移が異なる．感染症における治療開始基準として，急性期基準は従来の基準より優れる．

KeyWords:播種性血管内凝固症候群，診断基準，敗血症，外傷，手術抑制を惹起し，一方，活性化した凝固因子が炎症反はじめに応を増強させることが明らかにされ') 4),DICの概

これまでDICは播種性血管内凝固に伴い，①血小念が大きく変化した．

板および凝固因子の減少により生じる消費性凝固障

我が国におけるDIC診断は，厚生省特定疾患血液害による出血症状と，②細小血管内に多発する血小凝固異常症調査研究班1988年改訂DIC診断基準§)が板・フィプリン血栓による虚血性臓器障害をその本使用されてきた． このいわゆる厚生省基準は，本邦態とする症候群として定義され，全身性の凝固線溶のみならず世界のDIC研究の発展に大きく寄与し，異常として捉えられてきた! !〜31 ．

しかしながら，

臨床的にも本病態の救命率向上に大きな寄与をして1990年代にサイトカインを中心とする免疫・炎症反いる．同診断基準は，造血器悪性腫瘍を基礎疾患と応の研究が広く展開されるなかで，炎症反応は凝固する従来のDIC概念に合致する消費性凝固障害を主線溶反応と強く連関し，炎症反応が凝固充進と線溶

体とする線溶冗進型のDICには感度・特異度ともにSeverityandprognosisofpatientswithdisseminatedintravascularcoagulation,diagnosedbythenewscoringsystemestablishedby
theJapaneseAssociationfOrAcuteMedicinefOrdisseminatedintravascularcoagulation,canbedifferentdependsonthebasic
clinicalconditions.

ShigekiKUSHIMOTO(DepartmentofEmergencyandCrilicalCareMedicine,NipponMedicaiSchool)etal.

43

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜原著＞

優れている．

しかしながら，全身性炎症反応に伴い施設において，各施設の倫理委員会の承諾を得た後，発症するDICは，全身性凝固・炎症反応として捉え

2004年5月から3ヶ月間にわたり前向きに症例集積がられるべき病態であり， このDICを厚生省診断基準

行われ急性期DIC診断基準の作成に至った検討に参で診断し治療を開始することに関して，臨床医から入された症例をもとに解析を行った．

多くの疑問が投げかけられてきた '、 このような状

1）参入および除外基準

況のなか, 2001年,国際血栓止血学会(Intemational

前向き症例集積は血小板数が150,000/mm3未満にSocietyofThrombosisandHaemostasis; ISTH)から新低下した症例を対象として行われ，以下の症例を除たなDICの定義と診断基準が提唱された2).本診断

外した．

基準は厚生省診断基準を参考にして作成されたが，■15歳未満同基準に含まれる基礎疾患,出血症状,臓器症状を除■白血病など外したスコアリングシステムである． しかしながら，■抗癌剤／放射線療法中

そのovertDIC診断基準は，感度において厚生省診断■肝硬変かつChild‑Pough分類C

基準よりも低く，分子マーカーを用いたnon‑overt■心肺停止蘇生後

DICもこの問題点を解消するものではない317'HI.

■その他主治医の判断で不適切と考えられる症例

日本救急医学会DIC特別委員会は，救急領域の前向き検討において集積された症例のうち，血小DICの基礎疾患および病態は外科系・内科系を含み

板減少の基礎疾患・病態の原因として，感染症，外多様であることを念頭に置き， これらの多様な基礎

傷および手術がそれぞれ30例以上と多く10)9これら

疾患・病態から発症するDICを診断可能とし，診断の原因により参入となった症例のうち，参入時に急とともに治療開始基準となる「救急領域のDIC診断

性期DICスコアが4点以上であった症例を今回の検基準」を作成，発表した91.本診断基準は，救急領討においては解析対象とした．

域に限らず， さまざまな基礎疾患・病態から発症する他領域のDIC診断にも使用可能であるが9 "救急領2）評価方法域'，の名称がその理念を相殺するとの意見から「急凝血学的指標，臓器不全（全身的重症度）の時間

性期DIC診断基準」へと名称を変更したものである

的推移に基礎病態によって差異があるかを検討する'0'・本診断基準はすでにCnticalCareMedicine誌に掲ために，血小板減少の基礎病態別に，参入日 （0病

載され，世界に広く発信されているll).

日）および第3病日の凝血学的パラメータとSOFA

急性期DIC診断基準は多様な基礎疾患・病態から(sepsis‑relatedorganfailureassessment)スコアの時間発症するDICを診断可能とすることを念頭においた的推移を比較した． また，予後予測における急性期

ものではあるが，本診断基準によってDICと診断さ

DICスコアの有用性を基礎病態別に検討するためれる病態は，基礎疾患の如何によらず，同一の転帰，に，病態毎に①急性期DIC診断基準，②厚生省診断

重症度であるのか，あるいは基礎疾患により異なる

基準,@ISTHovertDIC基準によりDICと診断され転帰，重症度を有する病態を診断しているのかに関た症例数とその転帰を検討した．

する検討はなされていない．本研究においては，急性期DIC診断基準によるDIC診断例は，基礎疾患の相違により，重症度，転帰の違いを有するのか否かを検討することを目的とした．

対象と方法

3）統計学的検討

各パラメータの時間的推移を病態別に比較するために2元配置分散分析(repeatedmeasureANOVA)を使用した． また，群間での比較検定には, Fisherの直接確率法を使用した．データは平均±標準偏差

日本救急医学会DIC特別委員会委員の所属する13で表記し, p<0.05をもって統計学的に有意差あり

日本救命医療学会雑誌Vol.212m7＜原著＞

表1基礎病態別にみた凝血学的指標と重症度の表2基礎病態別にみた凝血学的指標と重症度の時間的推移の比較（2）

時間的推移の比較（1）血小板数

急性期DICスコア

基礎病鰹

Day3

基礎病態

Day3

７０４
２２２
士士土
６５８
４２３

６●
６６
■
１ １●１
士士士
００３
６６６

ｊ
ｊｌ
８
５８
３１
２

時間推移×病態p=0.0"(交互作用が存在する）

Pos←hoctest

外傷vs手術
手術vs感染一一一一一一感染症
外傷
手術

時間推移×病態p=0.209 (交互作用が存在しない）
感染vs外傷p=0.245

DayO

︑く
ｎく
ｎ
く

＋一士士

０５７
８４２

４１４
８１１８

０５６
４３３
士士士
９５８
８９６

一一一一一一

１
１
３１
２１
８
５
３

︑く
ｎく
ｎ
く

感染症
外傷
手術

DayO

PoSt‑hoctest

p=0.114p=0.637

感染vs外傷外傷vS手術
手術vs感染

p=0.016
p=0.214p=0.877

FDP

SOFAスコア

基礎病態

Day3

基礎病態

DayO

Day3

８１３
４４４
士土土
７９Ｊ
８５８

ＪＤＢ
３４２
士士士
０２７
９７１１

一一一一一一

５３１

感染症
外傷

ｊ
３ｊ
４ｊ
８

︑く
ｎく
ｎ
く

４１１
４１
３１
６
１
士士士
５５５
７１
１１
４
１

６９１
０２
２１
８
２
士士士
３４●９
■
７●
７２
１
２
２

一一一一一一

ｊ
ｊ
５ｊ
９２
１
５
２

︑く
ｎく
ｎ
く

感染症
外傷
手術

DayO

手術

時間推移×病態p=0.389 (交互作用が存在しない）
Post‑hoctest
感染vs外傷p=0.638
外傷vs手術
手術vs感染

p=0.949p=0.481

時間推移×病態p=0."3 (交互作用が存在する）
Post‑hoCtest
感染vs外傷p=0.019
外傷vS手術
手術vs感染SIRSスコア

Day3

２１４
１１１
士士士
２１１
２２２

一一一一一一

ｊ
ｌ
２ｊ
４１
８
５
３

︑Ｉ
ｎＩ
ｎ
Ｉ

感染症
外傷
手術

DayO

７０８
０１０
士士士
１９９
３２２

基礎病鯉

p=0.011p=0.623

血清FDP値, SIRSスコアは基礎病態別に交互作用が時間推移×病態p=0.956 (交互作用が存在しない）
Posrhoctest
感染vs外傷p=0.676
外傷vs手術
手術VS感染

p=0.998
p=0.737

存在せず，時間的推移に差異は認められなかったが，急性期DICスコアおよびSOFAスコアには交互作用が認められた（急性期DICスコア;p=0.000,SOFA

スコア;p=0.003)． また， これらの交互作用が認められたスコアにおいて，群間比較を行うと，急性期とした．

スコアは感染症と外傷例間において， また, SOFA
スコアは感染症と外傷，外傷と手術症例間で有意差

結果が認められており， これらの基礎病態間では，急性

1）基礎病態別にみた凝血学的指標と重症度の時間

期DICスコアで示される凝血学的状態の推移，およ的推移の比較（表1,2）[rSOFAスコアにより示される臓器不全（全身的重凝血学的指標，臓器不全（全身的重症度）の時間的推移に基礎病態による差異があるかを検討するた症度）には時間的推移が異なるものであることが示された．

めに，血小板減少の基礎病態別に，参入日 （0病日）

および第3病日の血小板数，血清FDP値, SIRS (sys‑2）エントリー時急性期DICスコア4点以上の症例のtemicinnammatoryresponsesyndrome)スコア，急性

病態別転帰の比較（表3）

期DICスコアとSOFAスコアの時間的推移を感染症，今回の前向きに集積された症例のうち，参入時に外傷，手術症例群間で比較した（2元配置分散分析)．

急性期DICスコア4点以上の症例は161例あり，全体

急性期DIC診断基準の診断項目である血小板数，の死亡は37例，死亡率は23.0％であった．対象とし45

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜原著＞

表3エントリー時急性期DICスコア4点以上のovertDIC基準によりDICと診断された症例数とその症例の病態別転帰

転帰を検討した．

手術

２３９
４３１

外傷(n=38)

例例例

感染症(n=58)

死亡

死亡率

例例例
６
５２
１

生存

27.6％

感染症を基礎病態として，エントリー時に急性期
DIC診断基準によりDICと診断された症例は68例で

あり，

13.2％

(n=21)

うち18例(26.5%)が死亡している．

この68

9.5％

例のうち， 4日間の観察期間中に厚生省基準による全例(n=161)

124例

37例

23.0％
一一一一一一ｐｐｐ

手術vs感染

４８
０７
８
９
０６０
０００

感染vs外傷外傷vs手術

DIC診断例は42例, ISTHovertDIC診断例は28例であった． しかし，急性期基準でDICと診断され死亡に至った18例のうち，厚生省診断基準では15例，ISTH基準ではl 1例のみしか抽出することができていない（図1)．感染症を基礎疾患とし, DICと診断された症例の死亡率は3診断基準間に有意差はなく，た3基礎病態別にその転帰をみると，感染症が厚生省基準およびISTH基準は急性期基準診断例の276％と最も高く，手術では9.5％であったが， 3群

うち重症例のみを診断しているものではない．

間において統計学的有意差は認められていない．

一方，外傷を基礎疾患としている症例では， 42例
がエントリー時に急性期基準によりDICと診断さ

3）各DIC診断基準によりDICと診断された症例の基れ，礎病態別転帰の比較

厚生省診断基準による診断例は19例, ISTH基準診

うち5例(11.9%)が死亡した． この42例中，予後予測における急性期DICスコアの有用性を他

断例は15例であるが, ISTH基準による診断例のl例のDIC診断基準と比較検討するために，感染症，外を除いて，死亡に到る5例を両診断基準によっても傷，手術の基礎病態別に，観察期間中（4日間）に，抽出することが可能であった（図2)． さらに，手術①急性期DIC診断基準，②厚生省診断基準,OIsTH

を基礎疾患とする症例においては，死亡に到る重症

図1急性期DIC診断基準，厚生省診断基準, ISTHovertDIC基準によりDICと診断された感染症症例の転帰の比較

類軍偶

０６
０５
０４
０３
０２
０１
００
７

感染症

エントリー時に急性期基準により11/28例

18/68例

15/42例(26.5%）(35.7%）(39.3%）

1両Pﾛ画面ロロロロロ1…「■ででて

瀧
１１

段
岬 一

急性期DIC

46

口生存
■死亡

DICと診断された症例は68例あり，うち18例（26.5％）が死亡したが，これらの症例のうち観察期間中に厚生省基準によるDIC診断例は42
例, ISTHovertDIC例は28例であった． しかし，厚生省診断基準では急性期基準でDICと診断され死亡に到った18例のうち15例，

厚生省DIC

overtDIC

ISTH基準では11例のみしかDICと診断し得ていない．

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜原著＞

図2急性期DIC診断基準，厚生省診断基準, ISTHovertDIC基準によりDICと診断された外傷症例の転帰の比較

熱軍哨

５４
０３
５３
０２
５２
０１
５１
０５０
４

外傷

司

二
エントリー時に急性期基準により

口生存

園死亡

｜

「訓̲−

￨棚

4/15例

厚生省DIC

overtDIC陸霧上
F‑ー■一宇計ト
5/42例(11.9%）(26.7%）

詫2盈

急性期DIC

DICと診断された症例は42例あり，うち5例（11.9％）が死亡したが，これらの症例のうち観察期間中に厚生省基準によるDIC診断例は19
例, ISTHovertDIC例は15例であった．厚生省診断基準では急性期基準でDICと診断され死亡に到った5例全例, ISTH基準では5例中1
例以外はDICと診断し治療対象とした．

図3急性期DIC診断基準，厚生省診断基準, ISTHovertDIC基準によりDICと診断された
手術症例の転帰の比較

手術
25

20
−

類軍哨

15

口生存
四死亡

エントリー時に急性期基準によりDICと診断された症例は25例あり，10

うち2例（8.7％）が死亡したが，

■■■■■

2/18例

2/10例

(a7%)

(11.1%）(20%)■■■■■■■■■

︒

5

2/25例

■■■■■■■■■

1

I

0

F

これらの症例のうち観察期間中に厚生省基準によるDIC診断例は18
例, ISTHovertDIC例は10例であった．厚生省診断基準, ISTH基準
とも死亡にいたった2例ともDICと急性期DIC

厚生省DIC

overtDIC

診断し治療対象とした．

例の診断は，いずれも厚生省基準およびISTH基準

ものではあるが，本診断基準によってDICと診断さにより診断することが可能であった（図3)．

れる病態は，基礎疾患の如何によらず，同一の転帰，
重症度であるのか，あるいは基礎疾患により異なる

考察

転帰，重症度を有する病態を診断しているのかに関

急性期DIC診断基準は多様な基礎疾患・病態からする検討はなされていなかった． このことは，急性発症するDICを診断可能とすることを念頭においた

期DIC基準診断基準に限らず，厚生省基準やISTH基

47

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜原著＞

準においても同様である．

て抽出することができなかった本研究結果は， さら

本研究は，急性期DIC診断基準によってDICと診に急性期DIC診断基準で診断される病態と， これが断された症例のうち，感染症，外傷，手術を基礎病

治療開始基準となることの妥当性を裏付けるものと態とした症例の重症度，転帰を比較したものである．

なろう．

さらには治療開始基準としての診断能を，基礎病態

外傷後にみられる血液凝固線溶系の変化に関して別に厚生省基準やISTH基準と比較している．そのは，丸藤らが詳細なreviewを行っているl3j.外傷後結果，異なった基礎病態では，急性期DICスコアでの血液凝固線溶反応は，止血・創傷治癒のための生示される凝血学的状指標，およびSOFAスコアによ

理的凝固線溶反応と，多臓器不全につながりうる病

り示される全身的重症度は時間的推移が異なるもの

的凝固線溶異常であるDICに分類することが可能でであることが示された． また，外傷，手術を基礎疾ある．そして， この凝固線溶異常を経時的な変化の患とする症例においては，死亡に到る重症例の診断視点から捉えると，①線溶冗進期から，②線溶抑制

は，いずれも厚生省基準およびISTH基準により診期へと分けて考えられる．線溶冗進期においては，断することが可能である一方，感染症を基礎疾患とショックに伴うアシドーシスや低体温，大量輸液やした症例では，他の基礎病態と異なり，死亡にいた

輸血などにより修飾をうけるが， とくに重症頭部外る重症例の診断において急性期基準が最も優れ，傷合併例などでは著しい線溶充進状態を呈する'4) I61.

ISTH基準，厚生省基準ではこれらの症例を治療対急性期DIC診断基準によってDICと診断される外傷

象として抽出しえない可能性があることを示したも例には，止血・創傷治癒のための生理的凝固線溶反のである．

応や病的反応としての凝固線溶異常ではあっても，救命救急領域でみられるDICは，凝固の持続的充線溶尤進期の病態が多く含まれる可能性がある． こ進，凝固制御機構不全，線溶抑制が特徴であり，炎れらの病態は2〜3日以上にわたり増悪することはな

症性サイトカインに起因する白血球による血管内皮

く， また，現時点での治療は補充療法に限定される．

細胞障害が同時に認められる． これは，侵襲に対す

そのため，外傷例では，急性期の1ポイントのみにる生体反応における凝固系反応と免疫炎症反応の密おいて急性期DIC基準によりDICと診断されても，接な連関によるものである． これらの病態解明を背必ずしも抗凝固療法を要するDICとは限らず，経時景にして，急性期DIC診断基準が作成されるにいた的な評価が必要となるものと考えられる．手術症例

り， また，急性期DIC診断基準の作成・発表においも同様に捉えることができ，手術後の生理的反応とては，同時に, SAC(SIRS‑associatedcoagulopahty)

しての凝固線溶異常の一部を，急性期基準ではDICの病態概念を提唱している，)lIl)．急性期DIC診断基と診断する可能性があるものと考えられる．一方，準によって診断される病態は, ｢SIRSを伴い，症例

線溶抑制期に合併するDICにおいては，凝固炎症反の転帰に大きな影響を有する凝固線溶異常，すなわ

応連関が持続し，感染症に起因するDICと同一の特

ち全身性凝固炎症反応異常」である． また，急性期徴を有する病態となるため，急性期DIC診断基準のDIC診断基準で診断されるDICは「臓器障害を伴う

適応は早期治療開始につながると考えられる．

凝固線溶異常」と定義される厚生省診断基準によるDICとは明確に異なり， この相違が, DICの早期診断を可能にしたものである5)，)'(')'2）

48

まとめ

急性期DIC診断基準は多様な基礎疾患・病態から感染症に起因するDICはこれらの概念，病態にま発症するDICを診断可能とすることを念頭.においたさに一致したものである．急性期DIC診断基準によものではあるが，感染症，外傷，手術などの異なっり治療対象として抽出しえた死亡にいたる重症例

た基礎病態では，急性期DICスコアで示される凝血を，厚生省基準およびISTH基準では治療対象とし学的指標，およびSOFAスコアにより示される全身日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜原著＞

的重症度は時間的推移が異なる． また，外傷，手術を基礎疾患とする症例においては，死亡に到る重症例の診断は， いずれも厚生省基準およびISTH基準

6）島崎修次：学会主導によるDIC診断基準作成の必要性.救急医学.200428:755‑758.

7)WadaH,GabazzaEC,AsakuraH,etal. :Compansonof
diagnosticcriteriafOrdisseminatedintravascularcoagu‑

により可能である一方，感染症を基礎疾患とした症

lation(DIC):diagnosticcriteriaofthelntemationalSoci‑

例では，他の基礎病態と異なり，死亡にいたる重症

etyofThrombosisandHaemostasis(ISTH)andofthe

例の診断において急性期基準が最も優れ, ISTH基JapaneseMinistlyofHealthandWelfarefbrovertDIC.

準，厚生省基準ではこれらの症例を治療対象として抽出しえない可能性がある．感染症症例においては急性期DIC基準を治療開始基準として，積極的に治AmJHematol､2003;74:17‑22.

8)TbhCH:Liverpoolstudyfbrnon‑overtDIC.Scientinc
subcommitteeondisseminatedintravascularcoagulation
ofthelSTH,Bimingham,2003.

療介入することが推奨され， また外傷，手術後症例

9）丸藤哲，射場敏明，江口豊他：救急領域のDIC診においては，急性期の1ポイントのみにおいて急性

断基準：多施設共同前向き試験結果報告.日救急医

期DIC基準によりDICと診断されても，必ずしも抗凝固療法を要するDICとは限らず，経時的な評価が必要となるものと考えられる．
Referencesl)LeviM,deJongeE,vander知ⅡT,tenCateH:Dissem‑
inatedintravascularcoagulation・ThmmbHaemost､ 1999
；82:695‑705.

2)TaylorFBJr,TohC,HootsWK,etal. :Tbwardsdefini‑

会誌.2005;16:66‑80.

10)丸藤哲，射場敏明，江口豊他：急性期DIC診断基
準：多施設共同前向き試験結果報告日救急医会誌．
2"5;16:188‑202.

11)GandoS,IbaT,EguchiY,etal.:Amulticenter,prospec‑
tivevalidationofdisseminatedintravascularcoagulation
diaglosticcriteriafbrcriticallyillpatients:comparing
currmentcriteria.CritCareMed.2006;34:62S‑631.

12）丸藤哲：急性期DIC診断基準.その意義と役割.侵襲と免疫.2006;15:63‑66.

tion,clinicalandlaboratoIycriteria,andascoringsystem

13)丸藤哲，亀上隆，澤村淳他：外傷後にみられる血fOrdisseminatedintravascularcoagulation.Thromb

液凝固線溶系の変化.新しい考え方と治療方法．日Haemost2001;86:1327‑1330.

救急医会誌.2006;17:629‑644.

3）丸藤哲，早川峰司，星野弘勝:DIC概念の変遷．日14）久志本成樹，柴田泰史，山本保博他：頭部外傷急本救急医学会・日本血栓止血学会合同委員会提唱

性期におけるフィプリノゲン分解の関与.バイオメ「救急領域のDIC診断基準（案)」成立とその過程．

ディカル2001:11; 19‑29.

救急医学.2004;28:759‑765.

4)CoughlinSR:Thmmbinsignalingandpmtease‑activat‑
edI℃ceptors・Nature.20M;407:258‑264.

5）青木延雄，長谷川淳:DIC診断基準の「診断のため

15)KushimotoS,YamamotoY,ShibtaY,etal. : Implica‑
tionsofexcessivefibrinolysisanda2‑plasmininhibitor
deficiencyinpatientswithsevercheadinjury・Neuro‑

surgery2001;49(5):108 1090.

の補助的検査成績，所見」の項の改訂について.厚16)KushimotoS,ShibataY,YamamotoY:Implicationsof

生省特定疾患血液凝固異常症調査研究班昭和62年

fibrinogenolysisinpatientswithclosedheadinjuIy.J

度研究報告書,1988,pp37‑41.

Neumtrauma2"3;20(4):357‑363.

49

212007
日本救命医療学会雑誌Vol.21＜抄録＞

急性期DIC症例の基礎病態に関する検討
社会保険中京病院救急科

上山昌史

日本救急医学会DIC特別委員会【背景】日本救急医学会DIC特別委員会は全身性炎症反応(SIRS)に起因する凝固障害を

SIRS‑associatedcoagulopathy(SAC)として注目し病態解明を進めてきた．第2回前向き研
究では急性期DICスコアが4点以上となったSAC例のみをエントリーして解析し，基礎病態によって経過と転帰に差異のあることが判明した．感染症群は外傷・術後の群と比較すると臓器障害・急性期DICスコアとも増悪し，死亡率も高かった．そこで，非感染性炎症であることがSACの病態と予後に差をもたらすのかを検討するため，広範囲熱傷急性期のSAC,臓器障害の動態について調査した．

【対象と方法】過去2年間に当施設に入院した熱傷例のうち，受傷日から7日間の急性期DIC･SOFAスコアが算定可能で，経過中DICスコアが4点以上となった20症例を対象とした．経過から, 20例は受傷時の臓器不全が持続して死亡した6例(MOF群） と，急性期を生存した14例(急性期生存群：6例救命， 8例は熱傷感染期に死亡）の2群に分類された．両群のDIC･
SIRS･SOFAスコアの差異を分析した．

【結果】急性期生存群ではDIC・SOFAスコアとも第3病日をピークとする(3.7±O.8､ 9.8±2.4)
一過性の上昇パターンを示したが,MOF群では両スコアとも第7病日まで持続的高値を呈した．
一方SIRSスコアは経過中群間に差異が認められなかった．

【考察】非感染性SIRSの病態である熱傷受傷急性期にSACと診断される症例には，炎症反応・臓器障害が一過性である群と，臓器不全が進行して急性期に死亡する群が存在する．このことは，基礎病態が感染症か非感染症かによってSACが2つの別の群に分けられるのではなく，臓器障害の方向性を決定づけるのはSIRSによるcoagulopathyの程度(SACの程度）であることを示唆する．急性期DICスコアはonepointでの値よりもその経過が予後予測に有用であり，ス
コアの上昇は治療開始の良い指標になり得ると考えられる．

5I

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜抄録＞

急性期DIC症例の治療効果に関する分析'防衛医科大学校防衛医学研究センター外傷研究部門 2防衛医科大学校病院救急部

齋藤大蔵！
岡田芳明2
日本救急医学会DIC特別委員会【背景】日本救急医学会DIC特別委員会は急性期DIC診断基準を作成し、 2005年4月に公表した．
今回，第2回前向き研究として本診断基準を満たした症例を多施設でregistryし，その特徴を明らかにするとともに，各種治療の効果を分析した．

【対象・方法】対象は，委員が所属する14施設のICUに入院した急性期DIC症例329例とした．

急性期DICと診断した時点をエントリー時とし，その3日後とともに両時期における急性期DIC
スコア,ATIII活性値,SOFAスコア，およびAPACHEIIスコアを得た． また，エントリー後28日の時点で転帰を判断した（死亡は72例)．治療の内容（血液浄化法，プロテアーゼ阻害薬，
オルガラン，低分子へパリン，未分画へパリン各投与，補充療法等）は各施設の任意とし，エントリー前， あるいはエントリー時から3日後までに治療したか否かを調査し、転帰，パラメ
ーター推移， あるいはスコア推移に対しての治療効果をFisher直接法, 2元配置分散分析， ロ
ジスティック回帰分析（ステップワイズ法), pmpensityanalysis等の統計学的手法を用いて分析した．

【結果・考察】パラメーターやスコアを用いた2元配置分散分析の結果から，治療を早期に実施した症例は治療しなかった症例と比較して重症度が有意に高いことがわかり, Fisher直接法やロジスティック回帰分析等では転帰に対する有意な治療効果を示すことができなかった．唯一の例外は未分画へパリンであり，外傷例を除いた急性期DIC症例に早期に投与すると転帰が有意に改善した． また、 propensityanalysisではATIII製剤投与が感染症DICの転帰改善に有用と考えられたが、有意な結果を得るまでには至らなかった．

【結論】急性期DIC症例に対する早期治療として、非外傷症例に対する未分画へパリン投与が有用であることが示唆され， それ以外の治療については効果を示すことができなかった．

鰯日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜抄録＞

急性期DIC診断基準の診断基準・重症度評価・治療開始時期における妥当性の評価！国立病院機構京都医療センター救命救急センター z近江八幡市民病院救急診療科
3洛和会音羽病院救命救急センター 4康生会武田病院心臓血管外科
s滋賀医科大学救急集中治療医学講座

石倉宏恭！

鶴田宏史2

安田冬彦3

山中一朗4

江口

豐

AggregationandCoagulationEvaluatingprqject京滋分科会【はじめに】今回我々はICU患者に対する凝固・線溶異常病態を評価すべ<，京都府，滋賀県の救急・集中治療関連施設において多施設前向き検討を実施したので報告する．

【対象と方法】 2005年6‑9月の4ヶ月間に，参加施設でのICU管理中，血小板数15万/mm3未満
かつFDP7"g/ml以上となった症例を対象とし、急性期DIC診断基準の妥当性を評価した．
【結果】検討期間中の解析対象症例は39例であった．平均年齢66.2歳（中央値70歳)，男：女
比は26： 13，エントリー時の基礎疾患は感染症が21例（53.8％） と最も多く，組織損傷5例(12.8%),SIRSを引き起こす病態4例(10.3%)がこれに続いた． また，エントリー以降，治療開始までにSIRSとなった症例は29例(74.4%)であった．エントリー時点の各DIC診断基準
点数を評価したところ， 『急性期基準」27例（69.2％)， 「厚生省基準」 12例(30.8%), ｢ISTH基準」8例(20.5%)が各々の基準を満たしていた．死亡症例は10例(25.6%)で， これら患者がエントリー時点でDIC診断基準点数を満たしていた割合は「急性期基準」 10例(100%),『厚生省基準」6例(60%), ｢ISTH基準」3例(30%)であった．抗凝固や補充療法など，何らかのDIC治療が23例(59.0%)に施されたが、治療開始時点で未だDIC診断基準点数を満たしていなかった症例は『急性期基準」4例（17.4％)， 『厚生省基準」 12例(52.2%), ｢ISTH基準」
19例（82.8％）であった．

【結語】凝固・線溶異常に陥った症例に対して，急性期DIC診断基準は他のDIC基準と比較して早期にDIC診断が可能であった． また、転帰予測や治療開始決定要素としても良い診断基準であることが示唆された．今回，統計解析結果を交え，急性期DIC診断基準の有用性に関して論じる．

35

日本救命医療学会雑誌Vol､212007＜抄録＞

急性期患者の転帰予測における

JAMM急性期DIC診断基準の有用性！慶應義塾大学医学部救急医学2済生会神奈川県病院救急部
3東北大学大学院医学系研究科外科病態学講座救急医学分野

藤島清太郎！ 宮木佐々木淳一3大！
堀

葉季久雄！ 関根和彦2
進悟！ 相川直樹！

【背景】重症患者の救命率向上には，高率に合併するMODSの予防，早期発見と有効な治療法の開発が必要である．凝固系の機能不全状態であるDICは，重篤な出血症状を引き起こすのみ
ならず，微小血栓形成による組織虚血，血管内皮細胞傷害を介してMODSを誘発し得るため，
その対策はとりわけ重要である．

【目的】急性期患者においてDICを早期に診断する上での， 日本救急医学会(JAMM)急性期
DIC診断基準の有用性を明らかにすること．

【対象と方法】当院救急部外来を受診，かつ／またはICUに入院し, 7日後まで経過を追い得た
141人を対象として検討した．各患者において，来院時またはICU入室時のSIRS項目数，
APACHEIIスコア, SOFAスコア、MODSスコア，厚生省およびJAAMによるDICスコアを求
め，各々の28日後転帰予測能を比較検討した．

【結果】SIRS,厚生省DIC, JAAMDIC基準を， それぞれ72%, 2%, 16%の患者が満たした．
厚生省DIC基準を満たす患者は全てJAAMDIC基準も満たしていた． 28日後転帰に対するSIRS
項目数, SOFAスコア,MODSスコア、APACHEIIスコア，厚生省DICスコア、 JAAMDICス
コアのROC曲線面積は， それぞれO.721, 0.828, 0.802, 0.874, 0.729, 0.781であった．

【考察】 JAAMDICスコアは厚生省DICスコアに比し転帰予測に優れ，より煩雑な各種臓器障害スコアより多少予測能が劣る程度であった. JAAMDIC基準は厚生省基準によるDIC患者を包括する，ハイリスク患者早期検出のためのより鋭敏な診断指標であり，同指標を用いてより早期からの治療開始が可能と思われた．

【結論】JAAMDIC診断基準は，急性期患者における早期DIC診断に有用であった．

57

日本救命医療学会雑誌Vol.212007【シンポジウムク】

総合討論『急性期DIC診断基準によって治療方針が変わったか』
司会：丸藤哲（北海道大学）

小関一英（川口市立医療センター）

演者：大内昌和（順天堂大学浦安病院）

真弓俊彦（名古屋大学）
江口豊（滋賀医科大学）

大家宗彦（兵庫医科大学）
久志本成樹（日本医科大学）
上山昌史（社会保険中京病院）

齋藤大蔵（防衛医科大学校）
石倉宏恭（国立病院機構京都医療センター）
藤島清太郎（慶應義塾大学）

小関ありがとうございました．

それでは，演者の先生方，壇上にお願いいたしま

準よりも簡単ですし， しかも役に立つということであれば，それが広まれば， もっと皆さんに使っていす．

ただけるようになるのではないでしょうか．

丸藤9名の先生にご発表いただきました．時間が丸藤はい．

ありませんので，ポイントだけお聞きしまして， ま
とめたいと思います．

まず，真弓先生にご発表いただいた点についてですが．

他の演者の方はいかがでしょうか？

どうぞ、

江口データでは，研修医の3割が厚労省の基準で始めていたんです． これは大きな問題です． 「診断基準に合わない治療をするな．治療をしたいなら急

急性期の診断基準について，研修医を含め全然広性期の基準を使え」 くらい強く言った方が良いと思まっていないという驚憎するデータでしたけれどいます．厚労省の基準で研修医が判断するのは非常も， どのようにすれば浸透させる事ができるのか．

に危険な事ですし，それならば，せめて急性期の診そのポイントについてはいかがでしょうか？

断基準で始めて欲しいというのが最低限の所だと思

真弓ひとつには，ハンドブックというか，使いたいます．

い時にすぐにスコアを計算できるように，ポケット

丸藤はい．

に入るようなサイズのものをもっと配布してもらっ

なるべく急性期の診断基準を使うようにしましょて，いつでも使えるようにする事が必要だと思いまう．研修医の先生はDICを知りませんが， これは，す．

内科の教科書に厚労省基準が載っているのが悪いん

それからこのDIC基準は， これまでの厚労省の基ですよね．あれを急性期に変えるように頑張りまし，日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007

ょう．

他に何かご意見がありますか？

齋藤ひとつには， スコアだという事です．診断基
どうぞ、

演者真弓先生に，次回のアンケートの時にお願い

断基準をROCで見ているのではなくて， スコアを見したいのですが．

ると…．

厚労省のDIC基準についてですが．臓器症状と出我々の所で急性期DIC診断基準の

スコア

は良

血症状をどうやって把握しているのかという点についけれども，

いて，聞いていただけたらと思います．その点をきらは言えないという事を，気を付けなければならな

ちんとチェックできているのか，気になるところでいと思ってます．

すので．

小関それでは次に移ります．

真弓はい、承知致しました．

診断基準に関しては, ROC曲線か病態の違いについて，何人かの先生にご発表いた

丸藤皆さんも，色々な講演や論文の発表をされるだきました．急性期DIC診断基準によって判定され時に，急性期DIC診断基準を使っていただきたいとるものでも，病態によって，特に感染症と外傷の違思います．

いや，術後の違いなどについてデータをお示しいた

それでは次の問題に移ります．

だきました．

我々の診断基準が, ISTHや厚労省の診断基準に大家先生には，感染症と出血性の違いについてお比べて，早期診断・診断率に優れるのは間違いない

話いただきました． これは，治療の内容はともかくと思います． この辺りは藤島先生，石倉先生にご発として，確かに大量出血によってDIC様の凝固・線

表いただきました．石倉先生のご発表では, SOFA

溶系のデータが得られますよね．そうした場合，先等の臓器不全の予測には良いけれども転帰予測には

生の所では，それをDICとされるのでしょうか？

ちょっとと…．藤島先生の出されたROCカーブにつ大家いいえ． DICとはしておりません．

いては，我々が出したものとほぼ同じでした．

小関他の施設の方にもお聞きしたいのですが・大この辺りの事について，いかがでしょうか？

量出血などの場合, DIC様の検査データが現れます

石倉ROC曲線を，三重の和田先生に見ていただく

けれども，それをDICと考える施設はありますか？

機会があったのですけれども， 「それは当然だろう」

DICや血管内凝固というものを考えるとすれば，例という，予想外のお返事をいただきました． 「スコえば出血性ショック後の臓器不全などの発生というアを早期診断のスコアにして，治療を早く開始するのを, DICと見なしても良いのではという意見はあのだから予後は当然良くなるはずだ．そうであれば，りませんか？

特異度・感度は，転帰に関しては減っても良いので

60

準というのは各々点数で違ってくる訳ですから，診それはないという事でよろしいでしょうか．それはないか』と言われて，納得しました．

では，出血の症例においてDIC診断基準を満たした

丸藤藤島先生，いかがでしょうか．

場合でも,.DICとしての治療はしていないという事

藤島石倉先生のおっしゃる事はもつと.もだと思いですね．

ます．では実際に，他には何で評価をする事ができでは，診断基準によって治療方針が変わったかとるのか．それで考えたのが，先程最後にちょっとおいう点については，主に感染症について， これから示ししたのですが，病態増悪というものを客観的にディスカッションしていきたいと思います．

評価できないかという事です．例えばSOFAスコア

その辺りの事について，いかがでしょうか？

などが何点以上悪くなったとか，そういう事をター

久志本感染症に関しては，今までは厚労省の7点ゲットにしたstudyが必要なのではないかと考えて，〜6点だったのが，急性期基準の4点で始めようとい我々の所で細々と検討しております．

う雰囲気になっています．ただ，救命センターで問

丸藤齋藤先生，いかがでしょうか．

題なのは，人の入れ替わりが激しいために，その都日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007

度説明しなければいけないという事ですね．厚労省

してみますと基礎病態によって重症度は異なりますの7点を治療開始基準としている場合には，その度し，治療開始のポイントは変えて良いと思います．

に説明して，急性期基準の4点で治療を始めるようその時に，例えばにしています．

しょう．外傷などの場合は厚労省の7点でいきましただ，我々の出した診断基準では測定値が異常とょう

敗血症は急性期の4点で始めまという使い方もできるかもしれません． また，なる疾患．病態を鑑別するという事で血小板をあげ

全て急性期の診断基準を使って点数を変えるというていますので，外傷や手術後に出血をしているよう使い方もあるかと思います．

な場合には，それを十分に考慮する必要があると思小関そうですね．かなり広い範囲を包括するよういます． ワンポイントで4点だと， ちょっと早いとな診断基準になっていますので， このようなディス

いう印象があるように感じますので，感染症と比較

カッションが出てくる訳ですよね．その辺りは， ますると， もう少しDICの診断には慎重であるべきだ

た今後の検討が必要になってくるかと思います．

という気もします．

では，次に治療についてですが．

小関その辺，上山先生はいかがでしょう？

齋藤先生の解析では，未分画へパリンについて触上山外傷で死亡するのは10%,手術後に死亡するれておられましたけれども， これは，私にはちょっのは5％しかありません．その辺を考える必要があと意外な結果でした．何かご意見のある方はいらっるかと思います．ですから，結論としては久志本先

しゃいますか？

生と一緒なのですけれども， 4点という所を重視し齋藤先生， この結果の理由について，補足していて，その 4点が持続するか という事が有用であただけますか．

るように思います．それをしないと， 90〜95％の，齋藤これは昔から言われている事ですので，新し一過性に収束していくような病態まで治療するのか

くもないのですが…．欠点としては，やはり症例数という事を考えないといけませんので・が少ないという事ですね． pの値も補正してぎりぎ

小関先生は，急性期DIC診断基準のスコアの変化

りp=0.036ですから． この結果のみで，未分画へパを重視しておられますね． これは厚労省DIC診断基

リンが急性期DIC症例に有効であるとは言えない

準のスコアでは代用できませんか？

と，私自身は考えています．従って， 「かもしれな

上山そうですね． ランチョンセミナーでも出てきい』という言い方で椀曲に表現しているのですが．

ましたが，あれは凝固異常の結果の反映であるスコ

そういう弱点があります．

アですので， ちょっとまずいと思います・

小関はい，

どの診断基準を世に出してから，アンチトロンビ

小関はい．

急性期DIC診断基準と厚労省の診断基準の違いにンがクローズアップされるようになったような印象ついてですが．救急の先生方は，殆どの皆さんが急があります． ATmの意義について，演者の先生方

性期の診断基準を使われてると思いますが， まだ厚いかがでしょうか？

労省の診断基準が有用であるとお考えになっている

江口委員会のデータでは, ATⅢが50を割ると予先生はいらっしゃいますか？

後が悪いという事ですし, ATⅢは生理的なインヒ

フロアの先生方はいかがでしょうか？

ビターですので,APCなどとは別に考える必要があ

フロア今日の先生方のご発表をお聞きして感じた

るかと思います．生理的な物質が足りなければ補充事ですが．やはり基礎疾患別に，治療開始のポインするというのが臨床では基本だと思いますので．でトは変わっても良いのではないかと思います．元々は， どの位で補充するのかという事は， 50を意識しは， どのような病態でも4点で治療を開始しようとながら行う必要があるのではないでしょうか．

いう目的で作られた診断基準ではありますが，開始

小関はい、

61

日本救命医療学会雑誌Vol.212m7

他の先生方のご意見はいかがでしょうか？
演者疾患ごとの表では呈示しませんでしたけれど

齋藤他の分析でも同じですが,ATⅢに関しては，も，実はATⅢの値を非感染性のグループで測って軽症例を含めますと，何もしなくても治療をしても，おります．そうしますと，多分ATⅢを入れている

転帰に関しては関係ないというバイアスが入ってきと思いますが，死亡した例では殆ど上がっておりまますので．やはり重症度によって層別に解析する事

せん．最初の値も，江口先生がおっしゃったようにが重要だと思います．従って，重症例を解析した方50％よりも低い位で， 3日後でも同じ位だったりしが，転帰の結果が出やすいという事があると思いまますので…．ですから,ATⅢの重要性は高いと思

す．

います．

小関はい．

他にもお聞きしたい事がありましたが，時間があ

小関はい．
丸藤大内先生・射場先生のグループのご発表につりませんので．

フロアから， これだけは聞いておきたいと言う事

いて，ひとつお聞きしたいのですが．

今回のSurvivalSepsisCampai郡でもAPCについて，
APAcHEn25以上，小児は駄目，術後は駄目とい

砥

丸藤はい．

がありますか？

どうぞ、

フロア今回の診断基準についてなのですが．

う事になっています.ATⅢも死亡率が30〜60%位

基礎疾患で，同じスコアでも意味が違うというよが一番効くという形になってきています．そうしま

うなご意見が出されていましたが，それをもって，すと，我々の診断基準を使ってAPACHEⅡが25にも基礎疾患別に閾値を変えるべきなのかという点につ行っていないような時には， こういう薬は使えない

いてお聞きしたいのですが．

という事になってしまうのでしょうか？

どのよう小関それでは，お一人ずつお答えいただけますか．

に整合性をつけたら良いのか，ご意見があれば教え

大内病態によって重症度が変わってきますので，てください．

そういう必要はあるのではないかと思います．

射場丸藤先生がおっしゃったAPCですが，使って真弓同じです．

は駄目というのは，いずれも出血で合併症が増える

江口この急性期DIC診断基準が，から使っては駄目という状態なんです．従って，そたりとあたるのか検討してからの議題だと考えていれと重症度別というのは分けて考えるべきだと思います．

ます.APCは，やはり出血性の有害事象が多いので，

大家病態によって，時間的にも差があるかもしれ

それを十分に考慮する必要があると…．

ませんので，区別するべきだと思います．

丸藤それは術後の方ですね．

久志本僕は， このような発表をしましたけれども，

射場小児も，基本的には同じだと思います． これ

まだ診断基準ができたばかりですので， もう少しこは途中でやめてしまって，データがopenにされませのまま検討した方が良いのではないかと思います．

んでしたので結果は判りませんが，小児も，おそら

しばらくしてから検討するべきではないかと…．

く脳血管を含めて同じだと，僕は理解しています．

上山SACの病態としては，疾患ごとに変える必要

ATに関してはという事

性はあまり感じません．ただ治療する時に閾値をどではなくて，転帰から見る限り，転帰で有意差を出うするかという点は少し考慮しても良いと思いますためには重症例を対象にしなければならないといす．

うのが正確な理解であります．発表ではあのような

齋藤上山先生と同意見です．点数を変えるのは時形になっておりますが,DICを改善させるという点期尚早だと思いますが，治療の開始の点数を変えるから言えば， もっと軽症から使っても良いと考えてのは良いと思います．

います．

石倉私も同じ意見です．今の閾値をもって重症度重症例にしか効かない

どの瞬間にぴっ日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007の評価をしたのですけれども，それで特に問題はあいう事です． これは欧米のRCTの結果などからも明りませんでした.

らかですので．

もしも変えるのであれば, ATを補助的な診断なり，マーカーとして利用するのが良それから,DICの治療の決断を早めただろうといいのではないでしょうか．

う事です．今回の比較でも明らかになっていますが，

藤島私どもではデータがありませんので．ですが，今まで厚労省の基準で暖昧にされていた部分で，決新しい診断基準ができて，厚労省の診断基準では点断を早める事ができただろうと…．真弓先生のアン

数を満たさなくて治療できなかったものが，治療でケートの結果では， まだ完全に浸透した訳ではない

きるようになりましたので，それは守っていただき

ようですが，救急・集中治療の領域では半分以上がたいと思います．

取り入れていますし， これは時間の問題でしょう．

丸藤私自身も診断基準を変える必要はないと思い

もうひとつは，分子マーカーとしてのプロテイン

ます．何が重要かと言うと，前から言われている事

C"ATmの意義がかなり明確になってきたという点ではありますが，です．その測定値や，治療への可能性が明確になっ

点数を毎日つけるという事です．毎日つけていれば，例えば出血性の外傷患者さてきたと思います．

んの病態がどう変わっていくかという事が判ります

最後に一言．急性期DIC診断基準を作成した経緯から．それで4点だったのが6〜7点になったら治療

からも，多施設でのデータを集積し解析する事が，を開始しましょうと…．あるいは感染症だったら4

このように役に立つという点が大事だと思います．

点で開始しましょうという事です．そういう積み重今回も，様々な切り口からご発表いただきましたし，
今回も，様々な切り口からご発表いただきま｜ねでconsensusができていくのが大事だと思います．

このような事が重要だと私は思います．

小関借越ながら，私がまとめのコメントを…．

私は，急性期DIC診断基準を世に出した意義というのは3つあると思っています．

会場の 先隼演者の先生方，有難うございました．会場

方，遅〈まで有難うございました．
これでこのシンポジウムを終了いたします．

ひとつには，炎症反応とのリンクを取り入れたと3

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜臨床研究＞

ワルファリン内服中に発症した頭蓋内出血症例に対する
乾燥人血液凝固第Ⅸ因子複合体の投与！岩手医科大学医学部救急医学講座

吉田研二'･2 佐々木輝夫！
吉田雄樹！
小川

2同脳神経外科学講座

和田彰2司z 樫村博史2
遠藤重厚！

ワルファリン内服の副作用として出血性合併症が存在する．救急医療では速やかな凝固機能の是正が必要とされ，ビタミンKや新鮮凍結血漿の投与はこの目的に不十分である．近年，乾燥

人血液凝固第Ⅸ因子複合体投与が推奨されている．今回我々は、ワルファリン内服中に発症し、乾燥人血液凝固第IX因子複合体投与を行った頭蓋内出血症例において，治療効果の検討を行った．

脳内出血7例，慢性硬膜下血腫2例で，搬入時のPT‑INRは1.54〜8.34(3.05±2.09)であった．
第Ⅸ因子複合体投与後15分のPT‑INRは1.08〜1.57 (1.31±0.18),投与翌日のPT‑INRは0.92

1.67（1.19±O.23)であった．投与後に血腫の増大は停止し，手術症例では出血性合併症を認めなかった．

乾燥人血液凝固第Ⅸ因子複合体の投与はワルファリン内服に伴う血液凝固抑制を速やかに是正
し，救急治療において非常に有効であった．

KeyWords:抗凝固療法，脳出血，血腫増大，止血， ビタミンK依存凝固因子

ことが少なくなく，抗凝固療法中に発症した頭蓋内はじめに出血の急性期死亡率は43〜54％と高率であり，血腫

各種虚血性イベントの抑制目的にワルファリンのの増大が主な原因とされている3)． よって，急性期内服による抗凝固療法が広く使用されているが，副治療においては，速やかに血液凝固能を是正し，止作用として出血性合併症が存在する．頭蓋内出血の血に努めることが重要である． ビタミンKは効果発

発症は0.3〜1.1%/年であり1)2)9非心原性塞栓症の現までに時間を要するため，頭蓋内出血発症急性期

再発予防に対する抗凝固療法では，心房細動由来のの血腫増大を抑える目的には不十分である．新鮮凍

心原性塞栓症に比較して頭蓋内出血の危険性が19倍

結血漿も，有効量を投与するには時間がかかりすぎ，

高い2)．止血はしばしば困難で，徐々に拡大を示す

また循環血液量の負荷からしばしば肺水腫を引き起

EfficacyofPmthmmbincomplexconcentratefbrwarffarin‑relatedcoagulopathyinpatientswithintracranialhemoIThage.
KenjiYOSHIDA(DepaltmentofCriticalCareMedicine,andDepartmentofNeumsuIgery,IwateMedicalUniversitySchoolof
Medicine)etal.

65

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2"7＜臨床研究＞

表1

第Ⅸ因子複合体投与症例における来院時及び投与後のPT‑INR値の推移
PT=INR

年齢･性別

病名

基礎疾患

来院時

76･男性

視床出血

心房細動･脳梗塞

8.34

60．男性

視床出血

心房細動･心筋症

3.78

69.男性

視床出血

心房細動･脳梗塞

2．8

58･女性

被盤出巾

弁置換術後

2.6

70．男性

視床出血

心房細動･脳梗塞

2.25

77．女性

披盤出巾

網膜中心動脈閉塞症

2.24

62．男性

被殻出血

心房細動･脳梗塞

2.08

73．男性

慢性硬膜下血腫

閉塞性動脈硬化症

1.83

91.男性

慢性硬膜下血腫

脳梗塞

1.54

1.11

1.34

3.05±2.09

1.31±0.18

1.19±0.23

ｌｌ

釘■鞘
４ 浬叩訓ｗ︒▲■■■●●︒●春

１１１１１

平均士裸準低差投与15分後

翌日
1.19＊

1.01＊
1.11＊
1.67
1.11＊
1.02＊

0.92＊
1.32

＊：ビタミンK併用投与例

図1各症例のPT‑INR値の経時的推移
P＝0

PT‑INR1

ルフアリン内服中の出血性合併症例に対し，緊急な血液凝固能の正常化目的に, PCCを投与することがP毎0．雌5８４

推奨されている4)5}、

我々の施設では，救急外来に搬入された抗凝固療
法中の頭蓋内出血例に対しPCCの投与を行っており，今回，その治療効果について検討を行った．
3

対象と方法
2

、

対象は， 2004年4月から2006年5月までに当院に搬入されたワルファリン内服中の頭蓋内出血14例中，

1

乾燥人血液凝固第Ⅸ因子複合体投与を行った9症例
0

初診時

投与15分後1日後について検討を行った．投与基準は，来院時のpro‑thrombintime‑intemationalnormalizedratio (Iyr‑INR)

PCC投与15分後にはPT･INR値は有意に改善されている(P=0.057)．投与翌日にも良好に低値を保っている．ビ
タミンK併用投与群（＊）はより低値を保っているが，PCC単独投与群は若干の再上昇傾向を示している．

が1.35以上で，連続CTで血腫増大を示した症例か，あるいは緊急手術の適応で，術中・術後の出血性合併症の防止が必要な症例とした．初回投与量はPCC(PPSB‑HT"ニチヤク) 500単位で，末梢静脈より緩徐に静脈内投与を行った． 7例はビタミンKの点こすことがある．

血友病Bに対する凝固因子補充療法目的に乾燥人

血液凝固第Ⅸ因子複合体(prothrombincomplexcon‑
cenUate;PCC)の投与が行われているが，近年， ワ

6

滴静注（ケイツーN30mg)を併用した..全例来院時, PCC投与15分後，及び翌日に血液凝固検査を試行し， また経時的な頭部CI検査を行った．
PCCはワルファリン内服に伴う凝固異常是正目的

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜臨床研究＞

図2症例1の経時的頭部CT−

a：前医での初回頭部CT･左被殻出血を認める．

b:当院来院時の頭部CT.前医CTから4.5時間後血腫の増大を認める．
この時点で症状は頭痛のみ． ビタミ
ンKの投与を開始した．

c：来院1.5時間後の頭部CT.前医CTから6時間後．血腫はさらに増大を示している． この後，速やかにPCCを投与した．

d:来院翌日の頭部CT.前医CTから18時間後．血腫の増大は停止しているでの使用は，現在健康保険上未承認であり目的外使

被殼出血3例)，慢性硬膜下血腫2例であり, PCCの用となるため，該当治療法に関して当院の倫理委員

投与理由は，脳出血例のうち6例が連続した頭部会にて審査を行い，承認後に使用を開始した． また，

CTで血腫の増大と神経学的所見の悪化で，他は緊患者及び家族に対しては, PCCの必要性と使用に伴

急手術の適応であった（表1)．

う危険性を書面と口頭にて説明し，同意が得られた
上で投与を行った．

9例の当院搬入時PT‑INR値は1.54〜8.34(3.05zt
2.09）であった. PCC投与後15分のPT‑INR値は1.08

PT‑INR値の経時的推移における有意差の検定に

1 .57 (1.31±018) と有意に低下しており (p=はrepeatedmeasureANOVAを用い，ポストホック・

0.0065)，血液凝固能は非常に速やかに是正された．

テストは有意水準5％でBonferroni/Dunn法で行った．

翌日のPT‑INR値は092〜167 (1.19±0.23)で， ビ
タミンKを併用した群では良好に低値でコントロー

結果

9症例の平均年齢は707±10.2歳で，男性7例・女ルされたが, PCC単独使用群では若干上昇を示す傾向が認められた（表1，図1)．

性2例であった． ワルファリン内服の基礎疾患は心連続頭部CT検査では，上記PT‑INR値の変化に対房細動，脳梗塞，心筋症，弁置換術後，網膜中心動応した結果であり，脳出血症例ではPCC投与以前は脈閉塞症，閉塞性動脈硬化症等，多岐にわたってい止血が得られず経時的な増大を示したが, PCC投与

た．頭蓋内出血の内訳は脳出血7例（視床出血4例．

後には速やかに血腫増大の停止が確認された（図2，67日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜臨床研究＞

図3症例2の経時的頭部CT

I

1

『

」

a：当院搬入時の初回頭部CT.右視床出血を認める．
b:意識状態が徐々に悪化を示した直後の頭部CT.初回CTから1時間後．血腫の増大を認める． この後速やかにPCCを投与した．
c: PCC投与1時間後の頭部CT.初回CTから2時間後血腫増大は停止している．
急性水頭症を認める．
d:脳室ドレナージ術直後の頭部CT・両側
側脳内にドレナージチューブを認める．視床出血の増大は無く，また、手術に伴う新たな頭蓋内出血の発生を認
めない．

3)．

来院時のPT‑INRは2.24であった．初回CTより4.5時

緊急手術を必要とした症例では，いずれも手術操間が経過しており，その間に神経症状の悪化が無か作に影響するような出血傾向は認めず，また，術後ったことから，すでに止血完了している可能性も考に出血性合併症の発生を見なかった（図3)．

えビタミンKの投与のみを開始し厳重に神経学的所

全例経過中に虚血性イベントの発生を認めなかっ68

見の観察を行った．来院1.5時間後に右不全麻蝉とた．

軽度の失語が現れたため，直ちに頭部CT検査を行

以下代表例を示す．

ったところ（初回CTより6時間後),血腫はさらに＜症例； 1＞増大（約12ml)していた．速やかにPCCの投与を行

77歳女性で，網膜中心動脈閉塞症の診断で2週間った．投与15分後のPT‑INRは1.08と改善し， ネIII経所

前よりワルファリンの内服を開始していたが，深夜見の悪化も停止した．頭部CT上は血腫による内包

より左側頭部痛が出現し，翌朝には体が右へ傾くよの破壊は明らかではなく圧迫する形で存在しておうになったため近医を受診した．頭部CTで左被殼り，症状は速やかに改善した．翌朝の頭部CT(初出血（約5ml)を認め治療目的に当科紹介となった．

回CTより18時間後）でPCC投与後に血腫増大の無来院直後に頭部CTを施行し（前医での初回頭部CTいことを確認した．最終的に新たな神経学的欠落無から4.5時間後)，血腫の増大（約9ml)を認めたが，く退院した．網膜中心動脈閉塞症による網膜変化は頭痛のみで神経学的に異常を認めなかった．

不可逆的な状態であり，眼科医と相談の上，ワルフ

また、日本救命医療学会雑誌Vol､212"7＜臨床研究＞

アリン内服による改善は困難と判断し内服は以後中

治療は，いかに速やかに血液凝固能を改善させ，血止した．塞栓症の可能性も考え心血管病変検索予定腫の増大を最小限にとどめて残存する脳機能を確保を行ったが異常は認めなかった（図2)．

することが重要となる．

従来， ワルファリン内服に伴う血液凝固異常の是＜症例：2＞

正には， ビタミンKや新鮮凍結血漿の投与が行われ69歳男性．心房細動に伴う塞栓症性脳梗塞の再発ていたが， ビタミンKは効果発現までにかなりの時予防にワルファリンを内服中であった．突然の左麻間を要するため急性期脳内出血の血腫拡大防止には庫を主訴に通院中の当院神経内科に搬送となり，頭不十分であり， また新鮮凍結血漿も準備するまでに部CTで右視床出血（約25ml)を認め当科紹介とな

時間がかかることや， しばしば不完全な是正に終わった．救急外来搬入時，左麻痒は徒手筋力テストでったり，肺水腫を起こすことがあるなどの問題があl/5の完全麻揮を呈しており，構語障害も認めたがった． これに対し, PCCは常備していれば即座に投会話は可能であり理解もまずまず良好で, Japan

与可能で，効果発現も10〜15分と即効性があり， ワ

ComaScale(JCS)2であった．バイタルサインのチ

ルファリン投与患者の脳内出血に対して，超急性期

ェックや静脈路の確保等救急処置を開始したが，その緊急な血液凝固能是正目的に非常に有用な薬剤での間に徐々に意識障害が進行していった．直ちに頭ある7i 9i.当院では救急外来において，血液凝固検部CTを試行し（初回CTより1時間後）血腫の増大

査結果の確認や，家族への説明と同意の後にPCCの(約48ml)を認めた．同時期に来院時採血における投与を行っているが，概ね来院1時間以内に血液凝PT‑INR値が2.80であることが確認され，速やかに固能の改善が得られている．

PCCの投与を行った．投与15分後のPT‑INR値は1.40

PPCの作用機序は， ワルフアリン内服により抑制と低下した． 1時間後（初回CTより2時間後）の頭されているビタミンK依存性凝固因子(FU, FW,

部CTで, PCC投与後に血腫増大が停止したことをFK, FX)を直接補充し，血液凝固能を速やかに確認した．急性水頭症を呈してきており，引き続き改善することによる．Ⅸ因子複合体製剤は海外を含

緊急で両側の脳室ドレナージ術を行ったが，術中にめ数社より製造されているが，含有する各凝固因子

出血傾向のため手術操作に難渋することは無く， ま

活性は製造会社間にばらつきがある．今回我々が使た術後にも出血性の合併症の発生を認めなかった

用したPPC製剤は，上記ビタミンK依存性凝固因子(図3)．

をほぼ同等に含有する特徴を持っていた（各凝固因子とも，概ね201U/ml以上の力価)．
考察

PCC投与量は，過去の報告に基づいて初回500単脳内出血により破壊された脳組織は再生されない位としたがI(lb 9来院時Pr‑INR値が8.34と高値を示しため，その死亡率や機能予後は，血腫量や早期の血た症例以外は，投与15分後にはPT‑INR値l.5以下と腫増大などの因子に左右される．抗凝固療法中に脳良好に是正されていた．上記高値を示した症例にお内出血を合併した場合は，持続する血腫の増大のた

いてもl.57とまずまずの値に落ち着いていた．是正

め急性期死亡率は高率となっている．血腫増大が起

目標値はl.35以下を推奨する意見もあるが4)p過去

こる時期は，通常の脳内出血では，多くは6時間以の報告ではl.5以下あるいは2.0以下で検討されてい内とされているが，抗凝固療法中の場合は6時間をるものもあり6' 1('1，それぞれ良好な結果を得ている．

超えてもなお増大を示す例が多く ' ，血圧管理など

今回我々の検討においても1.5台以下への是正で，の通常の脳内出血急性期治療を行っても神経学的所

その後の血腫の増大は認めなかった．

見は徐々に悪化し，重篤な予後となることが少なく

PCCとビタミンKの併用の有無によりPT‑INR値のない． よって，抗凝固療法中に合併した脳内出血の推移に着目すると, PCC単独投与群は翌日に若干

69

日本救命医療学会雑誌Vol.212M7＜臨床研究＞

PT‑INR値の再上昇傾向を認めた．

より厳密にPT‑

結語

INR値のコントロールし再出血を防止するためには
ビタミンKの併用が必要であることが示唆された(表1，図l)9i.

ワルファリン内服中に発症した頭蓋内出血に対し，乾燥人血液凝固第Ⅸ因子複合体(Pcc)の投与

抗凝固療法再開については，担当主治医と協議をを行ったが, PT‑INR値は投与15分後で速やかに是行い，虚血性合併症再発の可能性が高いと判断され正され， さらなる血腫の増大や神経所見の悪化を防る症例について経口ワルファリン投与を再開した．

止した．緊急手術症例においては，術中及び術後に具体的には心房細動由来心原性塞栓症の既往，弁置

出血性合併症の発生を認めなかった． また，止血確

換術後，心房細動十心筋症，閉塞性動脈硬化症など認後の抗凝固療法再開により，経過中に虚血性イベで，脳塞栓症疑診例や慢性期で視力改善の見込みのントの発生を認めなかった．

ない網膜中心動脈閉塞症等は今回の出血を期に中止

参考文献した．再開の時期は，翌日の頭部CTにおいて，血腫の増大が無く，止血が確認された時点で再開とした． PT‑INR値が正常化した時点でヘパリン投与を開始し，活性部分トロンボプラスチン時間を1.5〜2倍にコントロールする管理も提唱されているが4'，止血が完成されていない時点でのヘパリン投与は再出血を助長する可能性がある．我々の結果では，翌朝の追跡CTで血腫の増加を認めなかった症例は止血が完了していると判断し，抗凝固療法を再開したが，幸いに血腫の再増大例は存在しなかった．
脳出血に際し'〜2週間のワルファリン休薬を行った場合，脳梗塞の発症率は5％未満と報告されている41．今回の検討において，経過中に虚血性イベントを発症した症例は存在しなかった．
抗凝固療法中の頭蓋内出血発症の危険性は0.3〜1.l%/年とされているがl),近年，高齢化による内服例の増加のためか，当院における症例数は増加傾向を認めるI''、今後， さらにPCCの必要性が重要視されることが予想されるが，問題点としては， ヒト

cerebral ischemia:pattemsandriskfactors・StmkePre‑ventionInReversiblelschemiaTrial(SPIRIT).Eumpean
AmalFibrillationTrial (EAFT)studygoups.Neurolo‑gy.1999;53:1319‑1327.

2)ButlerAC,TaitRC:Managementofomlanticoagulant‑
inducedintracmnialhaemoIThage.BloodRev. 1998;12:35‑44.

3) SjoblomL,HardemarkHG,LindgrenAetal. :Manage‑
mentandpmgnosticfbaturesofintracerebralhemorrhage
duringanticoagulanttherapy:aSwedishmulticenter

study.Stmke.2001;32:2565‑2574.

4）篠原幸人，吉本高志，福内靖男，石神重信：脳卒中治療ガイドライン2004,第1版，株式会社協和企画，
東京都, 2004年: 135‑137.

5)FredrikssonK,NorrvingB,StmmbladLG:Emergency『eversalofanticoagulationafterintracerebralhemor‑rhage.Stroke, 1992;23:972‑977.
6)YasakaM,MinematsuK,NaritomiH,SakataT,Yam‑aguchiT:PrEdisposingfactorsfbrenlargementofintrac‑
erebralhemorrhageinpatientstreatedwithwarfarin.
ThrombHaemost.2003;89:278‑83.

血液由来の製剤であるため感染症伝播のリスクが完7)CartmillM,DolanG,BymeJL,BymePO:Pmthmmbin

全には排除できない点と，本使用目的は健康保険適complexconcentratefOroralanticoagulantreversal in

応外であることがあげられる．前者については， コ

neurosurgicalemergencies・BrJNeurosurg、2000;14:

スト面を克服できれば遺伝子組換え型活性第Ⅶ因子

製剤が有用な可能性があるがlZipいずれにも患者本

458‑461.

8)HanleyJP:Warfarinreversal.JClinPathol.2"4;57:
1132‑1139.

人や家族に対し十分なインフオームド．コンセント9)YasakaM,SakataT,MinematsuK,NaritomiH:CorI℃c‐が必要である．使用施設における倫理委員会等でのtionoflNRbyprothrombincomplexconcentrateand

承諾など, PCC使用に関して十分な準備態勢を整え

vitaminKinpatientswithwarfarinrelatedhemonhagicておくことが求められる．

、l)GorterJW:Majorbleedingduringanticoagulationaner

complication.ThmmbRes､2002;108:25‑30.

日本救命医療学会雑誌Vol､212007＜臨床研究＞IO) YasakaM,SakataT,NaritomiH,MinematsuK:Opti‑ll)

式会社日本臨躰社，大阪府， 2006年：531‑534.

maldoseofprommmbincomplexconcentratefOracute12) FreemanWD,BrottTG,BarrnettKM,CastilloPR,Deen

IEversalofomlanticoagulation・ThmmbRes､2005;115:

HGJr,CzervionkeLF,MeschiaJF:Recombinantfactor

455‑459．

VIIafOrrapidreversalofwarfarinanticoagulationin

吉田雄樹：インターペンション時代の脳卒中学（改訂第2版）下一超急性期から再発予防まで−，株acuteintracranialhemorrhage・MayoClinProc.
2004;79:1495‑1500

71

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜原著＞

外傷患者におけるSIRS項目と外傷の重症度，臓器障害および転帰との関連性
日本医科大学千葉北総病院救命救急センター

阪本雄一郎
益子邦洋
松本
尚
朽方規喜
武井健吉
金丸勝弘
齋藤伸行
八木貴典
嶺

原
富田
貴彦

義明
祥輝

日本医科大学救急医学

山本保博[背景]SIRS判定は簡便な判定基準であり主に腹膜炎症例に対するearlywarningsignとしての有用性が報告されている． ［対象と方法]JapanTraumaDataBank(JTDB)に登録したAbbre‑

viatedlnjuryScale(AIS)3以上の損傷部を含む外傷症例212例を対象として来院時のSIRS項目とRevisedTraumaScore(RTS), InjurySeverityScore(ISS), probabilityofsurvival (Ps),臓器障害の合併率および転帰との関連を検討した． ［結果］来院時SIRSと診断された症例は53.3%. SIRS項目数の増加に伴ってISSが高<,RTSが低い結果が得られたがPsとの関連は認めなかった． また，来院時SIRS症例は有意にISSが高く,RTSが低かった．入院後に臓器障害を認めた症例は10.4%で，急性肺障害とDICの発生は来院時のSIRS判定と有意な相関を認めた．
[結語］外傷症例において来院時SIRSの程度は外傷の重症度を反映し，入院後に発症する臓器障害のearlywamingsignとして有用である可能性が示唆された．

KeyWords:外傷，臓器障害, SIRS(SysIemiclnnammatoryResponseSyndrome), ISS(IniurySeverityScore),
RTS(RevisedTYaumaScore)の病態に対する指標として広く受け入れられている
はじめに

SIRS (SystemiclnnammatoryResponseSyndrome)の概念は, 1992年のtheAmericanCollegeofChest(表1). SIRSに関する報告の多くは，腹膜炎に対するearlyentrycriteriaR'earlywamingsignとして有用であるという内容が主体である3' N)．

PhysiciansとtheSocietyofCriticalCareMedicineの合

SIRSの病態は，急性期の内因性メディエーター

同カンファレンス')2)によって示されて以来，種々による複合的な反応による臨床症状であり，感染やRelationshipbetweenSystemiclnnammatolyResponseSyndromeand,IniulySeverity,OrganDamageandoutcomeinTmuma
Patients.

YuichimSAKAMOTO(Dept.ofEmergencyandCriticalCareMedicine,Chiba‑HokusohHospital,NipponMedicalSchool)etal

万日本救命医療学会雑誌Vol.212007
＜原著＞

表1

SIRSの診断基準

体温38。C以上または36℃以下

脈拍数90回/分以上

呼吸数20回/分以上または
PaCO232mmHg以下

白血球数

12000/mm3以上または4000/mm3以下
幼若球数10%以下

上肥4項目中2項目以上を満たすときにSIRSと判定

表2対象症例の概要
性別(男性/女性）
年齢154(72.6%)／58(27.4%）48±22歳

体温
心拍数
呼吸数
白血球数

12023±6448/mm3ISS

16.7±9.436.2±1.1℃

87.9±21.5/min

24.4±7.3/min

RTS

7．22±1.00

Ps値

0．91±O.16

敗血症だけに一致する状態ではなく，外傷，膵炎，以上の損傷を認めた外傷患者267例中，来院時心肺熱傷，侵襲的な手術等でも認められる．外傷患者と停止症例やデータが不十分であった症例を除<212

SIRSの関連においては入院後の感染症併発や転帰例を対象としてretrospectiveに検討した．

との相関を示した報告はあるが，'〜!! } ，外傷の重症

ISS,RTSやSIRS判定は2004年1月より正式に始ま度との詳細な検討や入院後の臓器障害との関連を検った本邦における初の外傷登録システムである

討した報告は検索した範囲では認められなかった．

JapanTraumaDataBank(JTDB)のデータおよび診療

今回，外傷患者における来院時のSIRS判定とそ録を元に算出し，それぞれの判定時期は，当院へのれぞれ解剖学的重症度と生理学的重症度を表す

搬送時とした． また，臓器障害の診断基準は，急性ISS(InjurySeverityScore)とRTS(RevisedTrauma

肺障害はAculeLunglnjuryの基準であるP/F比Score)および予測生存率であるPs(probabilityofsur=(PaO2/吸入気酸素濃度) 300以下13! p血液凝固障害

vival)との関連について検討し'2', SIRS基準は入院(disseminatedintravascularcoagulation)診断は日本救後の臓器障害，重症感染症の合併，および転帰を予急医学会が推奨するDIC診断基準を参考として血小測し得るか否かについて検討した．

板80,000/"L以下もしくはFDP(fibrinogendegrada‑

方法

tionproducts)25以上'4)とした． また，急性腎不全は，尿量の低下により血中クレアチニン濃度が上昇し，

卿

平成17年4月から平成18年3月までに当院救命救急

一時的な間欠的濾過透析や利尿剤投与を要した症例

センターに入室し,AbbreviatedIniuryScore(AIS)3とした．重症感染症有りと判断した基準は感染によ日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜原著＞

表3外傷患者の来院時SIRS項目の陽性率

58人(27.4％)で， 95.3％(202人)は鈍的外傷であり，

妬％％％
４９１９
５４５２
３３６４

体温
心拍数
呼吸数
白血球数

鋭的外傷は4.7％（10人）のみであった．年齢は48±
22歳, ISSは16.7±9.4, RTSは7.22±l.00, Ps値は0.91±0.16であった（表2).

SIRS項目の陽性率は，体温35.4%,心拍数34.9%,

呼吸数65.1％， 白血球数42.9％であった（表3)． また, SIRSの陽性率は53.3%(113例/212例）であり陽るショック状態をきたした症例とした．

性項目数はそれぞれ0項目13.2%, l項目33.5%, 2項

統計学的な検討は,Jonckheere傾向検定,Cochran‑目30.2％， 3項目

20.3％，4項目2.8％であった（表4)．

SIRS判定の陽性項目数とISSは傾向検定において

Amilage傾向検定, t検定, X2乗検定を用いて行い，
P<O.05を有意差有りと判定した．

有意に相関しており，来院時のSIRS項目数が多いほどISSが高い傾向にあり(図1左),SIRS症例はnon

結果

SIRS症例と比較し有意にISSが高かった(図1右)．

対象症例212人の内訳は，男性154人(72.6％),女性

また, RTSも傾向検定において有意な相関を認め，

表4来院時における陽性SIRS項目数の割合
陽性項目数

症例数

SIRS判定

．可ｊ

％牝％％％
２５２３８
３３００２
１３３２
ＳＳＳＳＳ
ｅｅｅｅｅ
ＳｓＳＳＳ
ａａａａａ
ｃｃＣＣＣ
８１
２
７４
６３
４６

０１２３４
図1

nonSIRS

46.7%

SIRS

53.3%

ISSとSIRSscore,SIRS判定との関連
ISS

ISS

p=0.0007

P=O.OO28

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

0

1

2

3

一一▼←ー

陽性SIRS項目数が多いほ

ど有意にISSが高く,SIRS

4
NonSIRS

陽性SIRS項目数

昏急 伊︒

50

一・○○一︒つ○百頁己60

・つつ︒ｅ↑︵巴一つ壱・

60

SIRS

症例において有意にISSが高値であった．

万日本救命医療学会雑誌Vol.212007
＜原著＞

図2
RTS

RTSとSIRSscore, SIRS判定との関連
P=0.0144p<0.0001
9

9

=&
司

令凸凸

一寺

0

o

o

：
0

−．−−0

7

0

6

一eLユ▼

0

.−．8 ‑一§‑...‑‑..O‑....‑.‑…一…
0−−Q−2−号一毎‑−−−−

4

8

Ｏ○

−e‑‑…一o‑‑‑@…−

5

‐←▲‐ー

一一一＝

0

6

＝▲ b

■■■■

ＯＯロ︒

r−−−一一05

一：一ｒｏ畠ｇ§・色■■■■■■｡●隼■■曲●｡｡｡■b廿一●●■■つ一○＝−−ーー−‐■一‑一e−＝

一○○一○ｅ○・○○○つ︒

0

○０

一口

7

0

○０

−−−−−−0−−』−曲一■

8

4

。

陽性SIRS項目数が多いほ

3

3

0

1

2

3

4

ど有意にRTSが低く,SIRSNonSIRSSIRS

陽性SIRS項目数

図3

症例において有意にRTSが低値であった．

P値とSIRSscore, SIRS判定との関連

Ps
P=0.0554

p=0.1113

。

O.6

一

一

且尋

一

菅 "‑§−8−＝……
◎

0

。

0．4

＠

8

0.8

。

0
8
……一…−−−−−−̲̲̲‑8−−−−−−

◎

1.0

0．6

0

0.4

。

9

0．2

O
一一一‑−−−−0−．−−−−−−−‑‑‑今−−−−−−

0

0

1

2

3

4

0．2
PS値と陽性SIRS項目数と0の間に相関は認められな
NonSIRS

陽性SIRS項目数

巧且号︒ｅｇｓ且ｅ・

寺
O.8

一

世：︒︒・三

一

8

︾◎

1.0

SIRS

かったがSIRS症例においてPSが低い傾向を認めた．

来院時のSIRS項目数が多いほどRTSが低い傾向にあにfullscoreの割合が有意に低下していた（図4上).

り(図2左),SIRS症例はnonSIRS症例と比較し有意

また, SIRS症例の約60%が7.8408未満であった（図にRTSが低かった(図2右)．来院時のSIRS項目数と4下)．

Ps値の相関は認められなかったが(図3左),SIRS症

臓器障害発生率は10.4％(22例/212例）で来院時

例はnonSIRS症例と比較しPs値が低い傾向を認めた

SIRSの有無と相関しており，臓器障害の内訳は，(図3右)．

急性肺障害15例，血液凝固障害14例，急性腎障害

SIRS項目陽性数別にRTSのfilllscore(7.8408)であ9例であった．急性肺障害とDICの発生は来院時のるか否かを検討すると, SIRS項目数が増えるごと

SIRS判定と有意な相関を認めたが，入院後の重症日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜原著＞

図4

RTS(7.8408ornot)とSIRSscore,SIRS判定との関連

陽性SIRS
項目数

０１２３４

OM

2"

40%

6"

8"

100%

奎奎ー犀−

p<O．0001＜7.8408仁．7.8408

0%

nonSIRS

、

SIRS

、

2"

40%

60%

80%

100%

、
P=O.0008、
国くう.8408E．7.8408

陽性SIRS項目数が多いほど有意にRTSがfullscoreである7.8408である割合が低くなり,SIRS症例において有意にRTSが7.8408である症例が少なかった．

表5来院時SIRS判定と入院後の臓器障害，転帰との関連

症例数

113

99

臓器障害

19/1133/99

0.0007

急性肺障害
血液凝固障害急性腎障害

12/113

3/99

0.0331

12/1132/99

0.0125

6/113

3/99

NS

重症感塗症

13/113

死亡症例

13/113

感染症の併発や転帰との関連は認めなかった（表5)．

p値

Ｓ
ＮＳ
Ｎ

nonSIRS

９９
加噸

SIRS

SIRSは，呼吸数，脈拍数，体温， 白血球数等生体における基本的な因子から診断しえるため非常に考察診断が簡便であり十分な先進医療機器を備えていな

様々な侵襲に対して引き起こされる過剰な生体反い医療機関においても診断が可能な点が利点の1つ

応がSIRSの概念で包括されるようになった. SIRSである． Rangel‑Fraustoらの報告によるとICUに入室症例では，局所および全身におけるTNF(tumor

した患者の68％がSIRSの状態を呈し, 28%が敗血

necrosisfactor)‑q,IL(interleukin)‑l/9,IL‑6,IL‑8など症に, 18%が重症敗血症そして4%が敗血症性ショの炎症性サイトカインの上昇に加えIL‑4, IL‑lra,ックに陥ると報告している'71．今回の検討結果におIL‑10等抗炎症性サイトカインの上昇も知られていいても，来院時のSIRS判定において陽性項目数がる順1 1fi).

増えるとそれぞれ解剖学的および生理学的な重症度77

日本救命医療学会雑誌Vol.212m7＜原著＞

を示すISSとRTSが上昇し, SIRS判定とそれぞれののみでは予測困難と考えられた．

重症度との関連も認められた．以上の結果より来院

告221から見てもSIRSの持続期間や他の因子との組時のSIRS判定は解剖学的および生理学的重症度をみ合わせにより，危険症例を早期に診断し得る可能組み合わせた総合的な重症度を簡便に表したスコア性はあると考えられた．

となりうると考えられ，種々の検査データとの組み

外傷症例の転帰を左右する重要な因子として入院合わせによって治療適応の補助診断となりうる可能後の臓器障害が知られており，今回の検討において性が有ると考えられた．

も来院時のSIRS判定が入院後の急性肺障害およびSIRSの臨床上の有用性は具体的な疾患ごとに多血液凝固障害の併発と相関が認められた．従って，数報告されており， 自験例においてもイレウスの手

来院時よりSIRSを呈する外傷患者では，術適応を判断する上での補助診断としての有用性や臓器障害を呈する危険性が高いことを念頭に置いて絞掘性イレウスの壊死腸管との相関を報告している

経過観察する必要があると考えられた．

1M)．他の報告では，急性硬膜下血腫患者や消化管出血患者の転帰との相関が報告されているl9) .

入院後に

結語

外傷患者における報告は来院時のSIRS判定と転外傷症例において来院時のSIRS判定とRTSおよび

帰.19感染症合併との関連や受傷後7日間持続するISSとの関連が認められた． また，入院後臓器障害

SIRS状態が院内感染および不良な転帰を強く示唆を合併した症例は来院時よりSIRSである傾向が認するという報告がなされている1(11.

められた．

また，最近のprospectivestudyでは，受傷後のSIRS判定を21日目まで行って院内感染や転帰との相関を調査し，受傷後1週間のSIRS症例より受傷後2,3週間のSIRS症例の方がより感染の危険性と相関すると報告しているll).

しかし, SIRS判定のみで感染の診断を行うのは現

引用文献

1)BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal. :Definitionsfbrsep‑
sisandorganfailureandguidelinesfbrtheuseofinno‑
vativetherapiesinsepsis: theACCP/SCCMConsensus
ConferenceCommittee‑AmericanCollegeofChest

実的ではなく，実際には臨床所見や様々な検査デー

Physicians/SocietyofCriticalCaIEMedicineConsen‑

タを基に感染の有無を確認するのが通常である．今

susConferenceCommittee.Chest. 1992;101: 1644‑

回の検討結果でも，来院時のSIRS判定と重症感染

1655.

症例との相関は認められず，入院後に併発する感染症を来院時の1点におけるSIRS判定で予測すること

2) BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal. :Definitionsfbrsep‑
sisandorganfailuleandguidelinesfbrtheuseofinno‑

valivetherapiesinsepsis: theACCP/SCCMConsensus

は困難であると考えられた．近年, SIRS判定と他

ConferenceCommittee‑AmericanCollegeofChestのbiomarkerとの組み合わせによって感染性のSIRS

Physicians/SocietyofCrilicalCareMedicineConsen‑を早期に診断しようとする検討が行われている．
MillerらはICUに入室した外傷患者につ.いてSIRS,CRPと感染併発との関連を検討し，外傷後4日目にSIRSであり発熱とCRPの上昇を認めた場合に感染が

susConferenceCommittee.CritCareMed、 1992;20:
864‑974.

3)PittetD,Rangel‑FraustoS,LiN,elal. :Systemicinnam‑
matoryresponsesyndrome,sepsis,severesepsisandsep‑
ticshock: incidence,morbiditiesandoulcomesinsurgi‑

予測されるとしたI(1). また，最近の報告では，感染

cal lCUpatients. IntensiveCareMed. 1995;21:302‑309.

性と非感染性のSIRSの鑑別として, CRP,procalci‑

4) JonesGR,LowesJA:Thesystemicinflammatory

tonin(PCT),neopterin,andendotoxin等の検査データの有用性が報告されている2(1)21).

来院時SIRS判定と転帰との相関は自験例において認められなかったが，来院時の簡便なSIRS判定

沼

しかし，過去の報

responsesyndmmeasapredictorofbacteremiaandout‑
comefromsepsis・QJMed､ 1996;89:515‑522.

5)BoneRC:Sepsis,sepsissyndrome,andthesystemic
innammatoryresponsesyndrome(SIRS):Gulliverin
Laputa.JAMA.1995;273:155‑156.

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜原著＞

6) SibbaldWJ,DoigG, InmanKJ. :Sepsis,SIRS,and
intction.IntensiveCareMed, 1995;21:299‑301.

多施設共同前向き試験結果報告． 2005；16： 188‐
202.

7)MengerMD,VollmarB:Systemicinflammatory13)OnoS,AosasaS,TsUjimotoH,etal. : IncI℃asedmono‑

responsesyndrome(SIRS)andsepsisinsurgicalcyteactivationinelderlypatientsaftersurgicalStress.

patientS.IntensiveCaIEMed. 1996;22:616617.

EurSurgRes.2001;33:33‑38.

8)HagaY,BeppuT,DoiK,etal. :Systemicinflammatory16)KasaiT,InadaK,TakakuwaT,etal. :Anti‑innammato‑

Iesponsesyndromeandorgandysfimctionfbllowinggas‑
trointestinalsurgery.CritCareMed.1997;25:1994‑

rycytokinelevelsinpatientswithsepticshock・Res

2000．

9)NapolitanoLM,FerrerT,McCarterRJJr,etal. :Sys‑
temicinnammatoryresponsesyndromescoreatadmis‑
sionindependentlypredictsmortalityandlengthofstay
intraumapatients.JTrauma.2000;49:647‑653.
10)MillerPR,MunnDD,MeledithJW,ChangMC. :Sys‑
temicinnammatoryresponsesyndromeinthetrauma
intensiveca肥unil:whoisinfected？JTIauma､ 1999;47:10‑1008.

11)HooverL,BochicchioGV,NapolitanoLM,etal. :Sys‑

temicinnammatoryresponsesyndmmeandnosocomial
infectionintrauma.JTrauma.2006;61:310‑317.

12)ChampionHR,SaccoWJ,CopesWS,etal. :ARevision
oftheTraumaSco唾.JTrauma. 1989;29:623‑629.

CommunMoIPatholPhannacol.1997;98:34‑42.

17)Rangel‑Frausto‑MS,PittetD,CostiganM,etal. :The
naturalhistoIyofthesystemicinnammatoryresponse

syndrome(SIRS).Aprospectivestudy.JAMA.1995;
273: 117‑123.

18）阪本雄一郎，伊山明宏，佐藤清治，他：絞掘性イレ
ウスにおける補助診断としてのSIRS判定の有用性．
日消外会誌． 1999；32： 1179‑1183.

19)ClaassenJ,VuA,KIeiterKT. :Effectofacutephysio‑

logicderangementsonoutcomeaitersubarachnoidhem‑orrhage・CritCareMed,2";32:832‑838.
20)CastelliGP,PognaniC,MeisnerM,etal. :Procalcitonin
andC‑reactiveproteinduringsystemicinnammatory

responsesyndrome,sepsisandorgandysfUnction.Crit
Care.2004;8:R234‑R242.

13)BemardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal. :TheAmeri‑21) ShimetaniN,ShimetaniK,MoriM. :Clinicalevaluation

can‑EuroPeanConsensusConfeI℃nceonARDS・Denni‑

ofmemeasunementofserumpmcalcitonin:comparative

tions,mechanisms, relevantoutcomes,andclinical trial

studyofprocalcitoninandserumamyloidAproteinin

coordination.AmJRespirCritCareMed. 1994;149:

patientswithhighandlowconcentrationsofsemmC‑

818‑824.

reactiveprotein.ScanJClinLablnvest､2004;64:469‑

14）丸藤哲,射場敏明,江口豊，他：急性期DIC診断基準

474．

沙

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜症例報告＞ステロイド治療で救命し得た敗血症性ショックに伴う
急性副腎不全の一例
和歌山県立医科大学救急集中治療部

橋本忠浩

島

幸宏

中
敏夫
高江洲秀樹

篠崎正博
米満尚史

篠崎真紀
川副

友

岩崎安博

症例は60歳代の女性．下痢・嘔吐を主訴に近医を受診したところ血圧低下からショック状態となったため当施設に搬送された． ICU収容後, FIuidresuscitation,抗生剤の投与，カテコラミン投与にもかかわらずショックが遷延したため，急性副腎不全を疑い、 ACTH負荷試験を行った後，低容量上ドロコルチゾン(200mg/日)の投与を開始したところ，血行動態は安定し，カテ
コラミンを漸減・中止することができた．後日判明したACTH負荷試験の結果は負荷前のコル
チゾール値が25.9ug/dl, 30分後が31.311g/dl, 60分後が30.Ollg/dlであり相対的副腎機能不全と診断した．

カテコラミン不応性の低血圧に対し，常に急性副腎不全の存在を念頭に，積極的に低容量ステ
ロイドの投与を考慮すべきであると考えられた．

KeyWords:相対的副腎不全， コルチコステロイド， カテコラミン，低ナトリウム血症たと報告し1),近年注目を集めている．
【はじめに】

カテコラミン不応性の敗血症性ショック症例に対生体は侵襲に対して副腎からグルココルチコイド

して， 自覚症状および他覚所見から急性副腎不全をを分泌することにより， ストレスに応答し恒常性を疑い，早期に急性副腎不全と診断し， ステロイド少維持している． しかし侵襲が過大である場合， とき量補充療法を行った結果，良好な経過をとった症例に副腎によるストレス応答が不十分となり恒常性がを経験したので報告する．

破綻することがあるという．

【症例】

Annaneらは敗血症や敗血症性ショックなどの過大侵襲時には副腎機能不全きたしやすく， またそれ患者：60歳代，女性．

ら副腎機能不全をきたした患者の予後が不良であっ主訴：下痢，嘔吐，血圧低下．

AcuteadIenal insufficiencyassociatedwithsepticshockthatsuccessfUllytreatedwithcorticosteroidsupplement:acasereport
TadahiroHASHIMOTO(DepartmentofCrilicalCareMedicine,WakayamaMedicalUniversity)etal.

8ノ日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜症例報告＞

表1

入院時血液検査およびACTHテスト結果●Hemaatology
WBC

2Z"/ulRBC

398xlO9/jj!

39I IUﾉL

CPK

75I IUﾉL

Hb

l24ZdiCK‑HB

21 IUﾉL

Ht

36．4％

AMY

487IUﾉL

PLT

I2.6xlO4/Ul

Na

I28mmoVL

K

3．6mmolﾉLCI,5mmoML●Serology
CRP

2I.87mydl●Biochmistry

BUN

45mgﾉdlCre

3.6mgdl
9.5mydl

TP

5.7WdI

Alb

27Zdl

UA

T.Bil

l.8mJdl●ACTH‑mst

DBil

O.6mydl

Omin

25.9U"dlAST

I64IUﾉL

30min

31.3uydl

ALT

215IUﾉL

60mn

30.OuZdl

LDH

362IUﾉL

既往歴：2003年12月高血圧
2006年1月右非機能性副腎腫瘍（線種）にて右副痛無し，グル音減弱．神経学的所見その他に異常なし．

腎摘出術を受けた．

来院時検査所見(表1) :WBC,CRPは高度に上昇し，

現病歴：2006年3月初旬夕食後より，下痢・嘔吐出

感染を伴う強い炎症所見を認めた． またNa, CIは現．翌日自宅の血圧計で血圧低下を認めたが，いつ

それぞれ低値を示し電解質異常を認めた．

も通り降圧薬を内服した．同日夕方，近医受診した

Creは上昇しており腎機能障害を認めた｡

ところ,血圧80/‑mmHgと低下を認め，近医総合病

来院時画像所見：胸部レントゲンで肺野は全体的に院を受診した.Dopamine(以下DOA) 10ilg/kg/minの透過性の低下を認めた． また腹部CTでは左副腎に投与を開始されたが血圧上昇なく，体温38.0℃，血出血等の異常を認めなかった．

液検査にてWBC22,000Anm3,CRP24.lmg/dlと上昇

入院後経過: ICU入室後DOAlOl'g/kg/minの投与をを認めたため，敗血症性ショックを疑われ当院ER行うも低血圧が持続した． ノルアドレナリン （以下に救急搬送された．感染性腸炎・敗血症性ショックNAD) 0.21'g/kg/minの追加投与を開始したが，血圧の診断で，輸液・アルブミン液投与・利尿薬投与・は不安定のままであった（図1)．

DOA投与が行われたが，血圧の上昇がみられずICU

82

ALP

BUN,

c

カテコラミン不応性の低血圧の原因として，急性に入室となった．

副腎不全を疑い, ICU入室後16時間後にACTH負荷

入院時現症：意識清明，脈拍102回/分，血圧79/46

試験を行った後すぐに， ヒドロコルチゾン50mgをmmHg(DOAlOllg/kg/min投与下),呼吸数25回/分，投与開始した．その後6時間ごとにヒドロコルチゾ

SpO299%,体温37.8℃，結膜貧血無し，黄染無し．

ン50mg (200mg/日）の投与を継続した．後日判明

胸部：心音純，呼吸音ラ音聴取，腹部：平坦軟，圧したACTH負荷試験の結果はACTH負荷前のコルチ

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜症例報告＞

０４
０２
００
００００００６
１１１
１ ８６４２

図1臨床経過BP(mmHg)

HR(/min)●

DOAIOUg

1．
−

鞭鬮m灘靭蹴
2

3

4

5

6

7

(ICUdays)l

師蛎蕊繊維湖沌鋤鐡脳掴）

l

l

内科へ転科

ゾール値(baseline値)が25.9ug/d1, 30分後が31 .3Mg/d1,性があったことなどから急性副腎不全の合併を早期60分後が30.0ug/dlであった（表1). ヒドロコルチゾに疑った． しかしいずれの所見も副腎不全に特異的

ン開始後血圧は上昇し，それに伴いNAD,DOAの漸なものではなく，副腎不全を疑って初めて診断でき減が可能であった．炎症所見はその後低下し, ICU

るものであった．本症例においては，低血圧にも関

入室7日目， カテコラミンを中止することができ内

わらず，普段どおり降圧薬を内服したことが，血圧科に転科・転棟した（図1)．強い感染が疑われ，喀低下を助長した可能性はある．

疾，便培養をはじめとする監視培養を適宜施行したが，有意な培養結果は得られなかった．

副腎不全の診断に血清コルチゾール値は重要であるが，疾患の種類や重症度によってその値は異なり，正常値を決定するのは難しいとされている．

【考察】

Beishuizenらは10‑34Mg/dlを血清コルチゾール値の正

機能的な急性副腎不全(fUnctionaladrenal insuffi‑

常値として推奨している3)が, Bouachour4)らは

ciency)は敗血症や重症外傷・市中肺炎にともなっ15ILg/d1以下という基準が副腎不全の臨床像を良くて発症することが指摘され近年注目されている．急反映するとしている．

性副腎不全にみられる臨床症状・理学的所見およびそれに加えAnnane' 1やCooper2)らはたとえBase‑

血液検査異常2を表2に示した．代表的な症状としlineのコルチゾール値が15ILg‑3411g/dlであってもて，全身倦怠感，食欲不振，腹痛，頭痛，抑諺気分，

250ugのACTH負荷後30分･60分に反応性に上昇す

低血圧，頻脈，発熱などがあるが，いずれも特異的るコルチゾールの増加量が少ない（≦9IAg/dl)場合なものではなく，急性副腎不全を自覚症状，理学的も，副腎不全の臨床像を呈するとした（図2)． この所見で診断することは困難である．本例でも症状かような基準のもとAnnaneらは2002年189例の重症敗ら下痢・嘔吐や血圧低下がみられ， また血液検査で血症患者を検討した結果, baselineのコルチゾール

は低Na血症がみられた．

値が15ILg‑34ug/dlでかつACTH250ILg負荷後のコルさらに一側副腎摘出の既83

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜症例報告＞

表2副腎不全にみられる臨床症状・理学的所見および血液検査異常<lilimIP『的lems
HemodynamicinslabiliW

Symploms

WeakneSsandfatigue
Anorexia,nausea,vomiting
AbdominaIpain
Myalgiaorarthraigia
Posturaldizzine55

HyFerdynamic(Ecmmon}
HyFodynamiC(rafE)
Ongoin3innammationwihnoobvioussource

Cravingbrsalt

Mulliple.oigandy5fi｣rrtion

HyPo81ycemia

Headaches

Memolyimpairment

Laboratoly6nding5
Hyponatremia
Hyperkalemia

DePression

Findmgsonphysにaiaaminaticn

Increasedpi8mentation

Hypoglycemia
EosmoPhilia
Elevatedthyrompinlevel$

Hypotension(postural)
通chycardia
Fever

Decreasedbodyhair
Vitiligo
Featumsofhypopituitarism
Amenorrhea

intoleranCeofmld(文献(2)から引用・改変）

図2副腎不全の診断方法

Randomlytimedmeasue
mentofcortisol level〈l平gﾉdl〉ﾖ4j&g/dl

15‑ﾖ4脾gﾉ｡

Increaseinresponse
tocorticotropintest〈9脾gﾉ｡

Hypoadre nalismlik eし≧9牌g/dl

Functional

Iw陣adrenalism
unlikeW(文献(2)から引用・改変）

群

日本救命医療学会雑誌Vol､212007＜症例報告＞

チゾール増加量が9Mg/dl以下であった症例が全体のACTH負荷試験をしても，すぐに結果を得られない

約50％あり，それらの症例の死亡率が有意に高かっ施設ではステロイド投与開始が遅れる可能性があたと報告したl).

る．今回われわれの施設でも週末であったため検査

われわれも今回Annaneらの基準にしたがって

結果がすぐ"に得られない状況であったが, ACTH負コルチゾールの荷試験の後，結果を待たずにヒドロコルチゾン投与

Baseline値が25.9ILg/dlと正常範囲内であったが，を開始した． Cooperらは， ステロイド治療はACTH

ACTH負荷で，血中コルチゾールが5.411g/dlの上昇負荷試験で採血後，すぐにステロイド開始すれば良しか認めなかったため，相対的副腎不全と診断した．

<,ACTH試験の結果，副腎不全が存在しなかった

敗血症に伴う副腎不全に対する治療法としてはス

時は， ステロイド治療を中断すれば問題ないとしてテロイドの補充療法が考えられるが，過去敗血症にいる2).Annaneらは実際にACTH負荷試験で反応が対する大量ステロイド療法は有用性がなく，むしろよい患者に対し低用量ステロイド (hydrocortizone

有害であるかもしれないと結論づけられている．そ

50mgを6時間毎）を投与しても，予後を悪化させてれに対しAnnaneらはACTH負荷試験により血清コル

いないと報告しているためI)F副腎不全を疑った場

チゾール値の上昇がみられない相対的な副腎機能不合は，積極的に低容量ステロイドの投与を考慮すべ

全患者では低容量ハイドロコルチゾン (200mg/日×

きである．

ACTH負荷試験を施行した結果，7日間）の投与が合併症を増やすことなく予後を改【文献】

善すると報告した1).

今回の症例でもハイドロコルチゾン200mg/日の投与を開始した後，不安定であった血行動態が安定しカテコラミンも徐々に減量・中止することができた
ためショックからの離脱に有用であったと判断した．

2004年のSurvivingsepsiscampaignguideliness)でも｢適切なFluidresuscitationにもかかわらず血圧を維持するのに昇圧剤を必要とするようなsepticshock症例

1)AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal:Effectof
treatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandnudro‑

cortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.
JAMA2002;288:862‑871.

2)CooperM,StewarIP:Corticosteroidinsufficiencyin
acutelyillpatients.NEnglJMed2003;348:727‑734.
3) BeishuizenA,ThijsLG:Relativeadrenalfailurein
intensivecare:anidentifiableproblemrequiringtreat‑
ment？BestPractResClinEndocmolMetab2㈹1；15：
513‑31.

に対してハイドロコルチゾン200‑300mg/dayの7日間4)BouachourG,TirotP,VaracheN,etal:Hemodynamic投与が推奨される (GradeC)」としているため， カchangesinacuteadrenal insufficiency・ IntensiveCare

テコラミン不応性の敗血症性ショック症例に対しては積極的に副腎不全の合併を疑う必要があると考えられた．

Medl994;20: 138‑41.

5)DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:Survivingsep‑
siscampaignguidelinesfbrmanagementofseveresepsis
andseplicshock.CritCa1℃Med20";32(10):2169‑70.

最後に，副腎不全では緊急性を要する場合も多く，

85

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜総説＞

DICの病態解析と新しい治療戦略
金沢大学医学部附属病院血液内科' '／高密度無菌治療部2）

門平靖子I)

朝倉英策2)

播種性血管内凝固症候群(DIC)は著明な凝固活性化状態に加え様々な程度の線溶活性化状態が存在する非常に重篤な病態である．その発症機序や病態は基礎疾患によっても大きく異なり、多様なDICの病態を的確に把握し，各病態に応じたより適切な治療を選択することが望まれる．

トロンビンーアンチトロンビン複合体(TAT)やプラスミンーα2プラスミンインヒビター(PIC)
は凝固・線溶活性化を評価する上で非常に有用な分子マーカーであり, DIC早期診断，病態把
握には不可欠であると考えられ，益々の普及が期待される．

敗血症に合併するDICは血管内皮細胞傷害を伴う凝固・炎症反応の異常として捉えられるようになり，発症機序にはサイトカインの関与が大きいことが明らかにされた.DICの新たな治療戦略として血管作動性物質へのアプローチや抗炎症効果も期待できる治療など，今後は凝固線
溶以外からのアプローチにも期待が高まっている．

KeyWords:組織因子，サイトカイン，線溶

な線溶活性化による止血血栓の溶解も，消費性凝固

1.DICの概念

障害以上に出血症状の原因となる． このDICの二大播種性血管内凝固症候群(disseminatedintravascu‑症状である臓器障害，出血症状はDICの予後を不良

larcoagulation:DIC)は重篤な基礎疾患の存在下にとしているが，特に前者のコントロールは困難なこおける，全身性持続性の極端な凝固活性化状態であとが多い．

り，主として細小血管内に微小血栓が多発する．凝2.DICの基礎疾患と発症機序

固活性化と同時進行的に様々な程度の線溶活性化がみられる．微小血栓の多発による重要臓器におけるDICの発症には基礎疾患の存在は必須である．そ

しばしば臓の中でも，敗血症，固形癌，造血器悪性腫瘍はDIC

器障害が複数臓器にわたるため多臓器不全(multi‑の三大基礎疾患として知られている.DICの発症機

pleorganfailure:MOF)の病態へと進展する．一方，序や病態は基礎疾患ごとに異なるものの，著しい凝

消費性凝固障害（血小板や凝固因子といった止血因

固活性化状態の存在は全DIC症例に共通した病態で子の低下）に伴い出血症状が出現する． また，過剰ある．敗血症では, Lipopolysaccharide (LPS)やサ

微小循環障害は臓器障害の原因となる．

Pathophysiologyofdisseminatedintmvascularcoagulation(DIC)andnewstrategyfbrDIC.
YasukoKADOHIRA(DepartmentoflntemalMedicine(III),KanazawaUniveIsitySchoolofMedicine)etal.

87

日本救命医療学会雑誌Vol､21 2m7
＜総説＞

図1

DICの病型分類（文献3)より引用）
I

病型

線溶抑制型
(凝固優位型）

凝固
(TAT)

線溶
(PIC)

症状

ぐｰ

D

PAI

代表的
基礎疾患

微増

著増

敗血症

D

司

面
線溶冗進型

<=二

固形癌

皿岬

且
益

線溶優位型

く一

上昇

微増

TAT: トロンビンーアンチトロンビン複合体, PIC:プラスミンーα2プラスミンイヒビター複合体，
DD:Dダイマー9 PAI:プラスミノゲンアクチベータインヒビター，
APL:急性前骨髄球性白血病,AAA:腹部大動脈瘤

イトカインの作用により単球/マクロフアージから<異なっている．線溶活性化の程度により, DICはの組織因子(tissuefactor:TF)産生，血管内皮細胞｢線溶抑制型」 （従来の凝固優位型)， 「線溶冗進型｣，

からのTF産生が充進し， また内皮細胞におけるトロ｢線溶優位型」に病型分類され，病型ごとに出血症

ンポモジュリン，ヘパリン様物質といった凝固阻止状・臓器障害の出現や血栓形成の程度，凝血学的マ因子の発現低下を認め，結果として凝固活性化状態

ーカーの変動に差違がみられる3） （図1)．凝固活性が生じる． また，線溶阻止因子であるプラスミノケ

化と線溶活性化のバランスはDICの病態と非常に密ンアクチベータインヒビター(plasminogenactivator

接に関連していると考えられる4)． この両者のバラ

inhibitor:PAI)の内皮細胞における発現が箸増し線

ンスを的確に評価することは, DICの病態を把握し溶が抑制されるため，多発した微小血栓は残存しや適切な治療を選択する上でも非常に重要と考えられ

すい病態となる!)．固形癌，造血器悪性腫瘍では，る．凝固活性化と線溶活性化を評価するうえで良い

腫瘍細胞からのTFの放出や凝固第X因子活性化物質指標となるのが，の放出などにより外因系凝固機序が活性化する2)．

合体(TAT)およびプラスミンーα2プラスミンイ

DICの基礎疾患としてはその他に，産科領域におンヒビター複合体(PIc)である．

ける常位胎盤早期剥離や羊水塞栓，外傷，熱傷，大TATは血中トロンビン産生量（凝固活性化）を反動脈瘤，肝疾患（劇症肝炎，肝硬変）なども挙げら

映し, PICは血中プラスミン産生量(線溶活性化）をれる．

反映する．凝固活性化のマーカーとしては,TATの3.凝固・線溶活性化とDICの病態
DICの基礎疾患によって線溶活性化の程度は大き88

トロンビンーアンチトロンビン複

他にはプロトロンビンフラグメントl+2(prothrombin
fragmentl+2:Fl+2)や，可溶性フイブリンモノマー
複合体(solublefibrin:SFやnbrinmonomercomplex:

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜総説＞

図2ラットDICモデルにおける凝血学的マーカーの推移（文献6)より改変引用）
150

500

120

００
０
０

コＥ︑画ら

３

００

○戸×︶

ゴミ曽ら

︵Ｊ﹃

００
６
００
６
７
５
２

００
００
０
０
４
３２

1000

100

0

0

0

4

0

12

102024

0

20

100

１

0

28

4

6

12

18 202428

4

8

12

102024 28

240
200

４

20

18 2024︵ＪＥ︑．︶︵Ｊ一どぺロユ︶

︵率︶

︒０
︒
８
40

12

０２
０８
０ ００
６
１１

15

8

２９０３０

120

4

0

0

4

8

12 102024 20

0

4time(hr)812

1e 2024 28

0time(hr)time(hr)

TF:組織因子誘発DICモデル,LPS:LPS誘発DICモデル,PLT:血小板,Fbg:フィブリノゲン，
TAT: トロンビンーアンチトロンビン複合体,AT:アンチトロンビン,PAI:プラスミノゲンアクチベータインヒビター

FMC)などが知られている5). これらの凝固活性化が特徴で，臓器障害が高度であり （出血はほとんど

マーカーは全体的には正相関することが多いが，半みられない)，臨床の線溶抑制型DICと類似した病

減期や代謝経路の違いから，解離することも少なく

態である．

ない．

4.臨床DICとDICモデルの病態比較

一方,TF誘発DICモデルは，臨床の線溶優位型〜
線溶冗進型DICモデルと類似した病態であり, D‑
dimerは急峻に上昇（線溶活性化を反映）するが，

DICの発症機序が多様であるように，その病態もPAIの上昇は軽度である．臓器におけるフイブリン

多様である．従来のDICの病態解析や治療薬の開発

沈着があまりなく，微小循環障害を生じにくいことを目的とした研究は動物DICモデルを用いて行われと関連して，臓器障害はほとんど出現しないが，出てきた.DIC誘発物質としては, LPS¥TFが頻用さ

血症状（血尿）の出現は高頻度である．

れてきたが，最近の我々の研究により，両誘発物質

いずれのDICモデルにおいても，著しい凝固活性の違いにより病態が大きく異なることが明らかとな化(TATの上昇）や消費性凝固障害（血小板数やった6)． これまでに同じDICモデルということであ

Fbgの低下）の出現を認めるという点では共通してまり意識して区別されていなかったという過去の研いるが，上記のような多くの相違点がみられる．臨究を見直すべきではないかとも考えられる．

床におけるDICの治療法開発を目的とした研究におLPS誘発DICモデルにおいては，線溶阻止因子であるPAIが著増し,D‑dimerは軽度上昇にとどまるのいても,DICの病態の差違により有効な治療法が異なることがあるものと考えている6（図2,3)．

89

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2"7＜総説＞

図3ラットDICモデルにおける臓器障害の推移（文献6)より改変引用）
1 屯ロⅡ】

︵
弓圃Ｅ︶

コヨ︶

1

〕･2慨

time(hr)time(hr)

TF:組織因子誘発DICモデル,LPS:LPS誘発DICモデル，
C『:クレアチニン,ALT:アラニンアミノトランスフェラーゼ

5.DICの診断と分子マーカーの位置づけ

卯を診断する場合も, FDPやD‑dimerを過度に重要視すると, DICの診断が遅れる懸念がある． さらに，

従来,DICの診断は①血小板数の低下,@FDPの術後症例や胸水・腹水が存在する症例においても上昇(D‑dimerの上昇を伴う),③フイブリノケンのDICの合併と関係なくしばしばFDP, D‑dimerの上昇

低下，④プロトロンビン時間の延長，⑤出血症状，が認められるため， この場合もやはりこれらのマー

臓器症状の存在， といった項目を用いて行われてきカーに基づくDICの診断や病勢評価は問題がある．

た．中でも血中FDP,D‑dimerの上昇はDICの診断上

従来，血小板数低下やFDP上昇はDIC診断の中核最重要マーカーと考えられ，診断基準においてもを成した所見ではあるが， これらの所見はDICの本

FDPが高値であるほどDICスコアが高値となり，重態ではなくDICの結果と考えられる (DICによる消症であるとされてきた．

しかし, FDPの上昇度と予費性凝固障害の結果として血小板数が低下し，多発後との間に相関性があるかどうかについては議論のした微小血栓が溶解した結果としてFDPが上昇す余地がある．すなわち，血栓溶解により血中に出現

る)． このような背景からも，血小板数やFDPのみするFDPが高値であるということは，線溶活性化がでDICの病態を把握すること自体に限界があるもの

著しいことの証拠でもあり，多発した微小血栓が溶と考えられる．その点, DICの本態である凝固活性

解されやすく臓器障害(MOFの合併）が少ないた化を評価する分子マーカー(TATなど）は, DIC診

め，予後は良好な場合が多い4)．一方，著しい凝固断に不可欠ではないかと考えられる． また，線溶活活性化があるにもかかわらず, FDPが低値であった性化マーカー(PIcなど）はDICの病型分類に不可場合には，線溶活性化が乏しいことの証拠でもあり，欠であると考えられる． しかしながら，現在の診断

多発した微小血栓が残存しやすく臓器障害は高度と基準にはこれらの分子マーカーは採用されておらなりやすい．例えば，敗血症などの重症感染症に合ず，今後の検討が期待されるところである．

併したDICに代表される線溶抑制型DICにおいては

TAT¥PICはDICの診断のみならず, DICの臨床経

FDP, D‑dimerの上昇は軽度に留まりやすいが予後過を評価する目的としても有効である．凝固活性化

は厳しいことが多い． また，敗血症に合併したDIC(TATの上昇） と線溶活性化(PIcの上昇）はDICの日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜総説＞

図4ラットDICモデルにおける血尿とトラネキサム酸投与の影響（文献7)より改変引用）

80

TF

＋︵ｂ︵Ｄ

皇一二

Ａ
ＴＡ
Ｔ＋

ま

ＦＰＰ
ＴＬＬ

■園團□

血尿
(血尿］

100
へ

60

40

■腱

20

0
4

8

12

(Hour)
TF:組織因子誘発DICモデル,LPS:LPS誘発DICモデル,TA: トラネキサム酸

最も本質的な病態であり， これらのマーカーを追跡っても, TATが7"g/L未満であれば後日DICを発症することはDICの病態を正しく評価することにつなすることはまずないということが示されており，血がる．

中TATを用いることにより, DICの発症の有無を予知しうると考えられた．特に, negativepredictive

6.DICの発症予知の可能性

DICが顕在化する以前の段階(pre‑DIC時期）で診断することは，早期にDIC治療を開始でき, DICのvalue (陰性的中率）としての意義は極めて高いと考えられた．
7.DICに対する線溶/抗線溶療法

予後を改善しうるという観点から重要である． もし，
凝血学的分子マーカーにより,DICの早期診断が可能となれば臨床上のメリットは相当に大きい．
感染症を基礎疾患としたDICの診断における分子

線溶優位型に分類されるDICの病態は，凝固活性化に加え著明な線溶活性化を伴い, PICRaFDPが著増するのが特徴である．臨床的には臓器症状はほとマーカーの意義を考察するために行われたretrospec‑

んどみられないが，出血症状が重症化しやすく，

しtivestudy (血小板数<12万/'"lの感染症症例でTAT,

ばしば，線溶活性化の制御が出血症状に対して著効

PIC, D‑dimerの3項目の分子マーカーが測定されてする． しかしながら, DICにおける線溶活性化は微いる症例327例が登録された）の結果，既にDICの小血栓溶解に作用し，生体防御反応としての意義も診断がなされている症例を除外すると, (1)TAT=有しているものと考えられ，完全に線溶を制御して10"g/Lであれば，後日DICを合併45/75例(60.0%),

しまうことは反って臓器症状を悪化させる懸念があ

後日DICを合併しない30/75例(40.0%), (2)TAT<

る．動物DICモデルにおいても, TF誘発DICモデル

7"g/Lであれば，後日DICを合併0/48 (0.0%),後日

J<DLPS誘発DICモデルに対して抗線溶療法（トラネ

DICを合併しない48/48 (100.0%) という成績が得キサム酸投与）を行ったところ，出血症状は軽減しられた3) ．血小板数が12万/'"l未満の感染症症例であたが，臓器障害や死亡率は悪化した7） （図4,5,6)

9I

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜総説＞

図5ラットDICモデルにおける臓器障害の推移とトラネキサム酸投与の影響（文献7)より改変引用）
2︒．︶︵己つく■Ｅ︶

TA

+TA

A

／

1

TA

0

0

4

8

0

12

4

8

12

(Hour)
TF:組織因子誘発DICモデル,LPS:LPS誘発DICモデル,TA: トラネキサム酸，
Cr:クレアチニン,ALT:アラニンアミノトランスフェラーゼ

図6ラットDICモデルにおける死亡率とトラネキサム酸投与の影響（文献7)より改変引用）

60

一

40

20
ﾛﾉｧ

Uノノ

、ノフ

【

0
0

4

8

12 (Hour)

TF:組織因子誘発DICモデル,LPS:LPS醗発DICモデル,TA: トラネキサム酸

92

TF

Ａ

霞

Ａ
ＴＴ
＋

80

＋ＳＳ
ＦＰＰ
ＴＬＬ

■團園□

100

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜総説＞

図7 DICモデルにおける凝固活性化と血中サイトカイン濃度の変動（文献12)より改変引用）
NS: notsignifiCant︵ヨーヒ︑画丘︶︵ヨＥ︑画Ｑ︶０００００
０
８６４２ ０
０
０
０
０
２
１

100

**8 p<0.01

TAT

■当由呉
LPS

一

TNF

TF

LPS

LPS

TF

TF

−r

−

＊＊

＝悪

−

■■■＊＊

0

００００００
０
００
００
００
００
０
０
８
６
４
２

１
︵望匡﹄︑唖Ｑ︶

ILf
厄も

「

一三仁

一

＊＊

̲室室

0

4

8

士士

12 (hour)

TF組織因子誘発DICモデル,LPS LPS誘発DICモデル,TAT: トロンビンーアンチトロンビン複合体,TNF:腫瘍壊死因子, IL‑6:インターロイキン‑6

そのためDICに対する抗線溶療法は禁忌というのが8．DICとサイトカイン

大原則である． しかし，ヘパリン類併用下に抗線溶療法が行われる場合， しばしば線溶優位型DICの重全身性炎症反応症候群(SIRS)の概念が提唱さ症出血に対して著効する帥．ただし,DICに対するれ，重症感染症に合併するDICは血管内皮細胞傷害

抗線溶療法は適切に行われないと致命的な血栓症をを伴う凝固・炎症反応の異常として捉えられるよう合併することがあり，専門家へのコンサルトが十分になってきた．敗血症では，活性化された単球からに行えない状況下では選択するべきではないと考え

炎症性サイトカインである腫瘍壊死因子(TNF)やられる．適度な線溶活性化の維持が出血症状，臓器インターロイキン(IL‑l)が大量に産生され， これ症状の両者に非常に有効である可能性があるが， こらのサイトカインはLPSとともに血管内皮細胞傷害の点についてはなお検討が必要な問題である．

を引き起こし，単球や内皮細胞からのTF発現を充

一方，線溶抑制型DICに対して線溶療法を行うこ進させる．その結果，著しい凝固活性化が生じ，血とは線溶活性化を補うという観点から理にかなって管内には微小血栓が多発する．一方，血栓形成過程

いるとも考えられる．実際，敗血症DICモデルや臨で生じたトロンビンや活性型凝固第X因子はPARs

床症例において線溶療法を施行したところ，血行動(proteaseactivatedreceptors)を介して単球からの炎態が改善され，臓器障害が軽減したという報告もみ症性サイトカイン産生を充進させ，凝固・炎症反応られる91．

はさらに増幅される．

しかし，致命的な出血を誘発する懸念もありI(1) ,通常の臨床の場で行われることはない．

このように敗血症に合併するDICの発症機序には

卯

日本救命医療学会雑誌Vol､21 2m7＜総説＞

サイトカインの関与が大きいことから，抗サイトカ

3）朝倉英策,久志本成樹:EBMに基づくDICガイドライ

イン効果を発揮する治療は，抗DIC効果も期待できン作成に向けての調査研究, III.DICの病態と定義，

るのではないかと推測される．我々の検討によると，敗血症DICモデル(LPS誘発DICモデル）に対し，感染症と非感染症日本血栓止血学会誌2006;17：
284‑2934)AsakuraH,etal:AnenhancedfibrinolysispIeventsthe

免疫グロブリン製剤の投与を行うと抗DIC効果が発developmentofmultipleorganfailurEinDICinspiteof

揮されることを確認したが，その機序は炎症性サイ

muchactivationofbloodcoagulation.CritCareMed

トカイン産生を抑制するためと考えられたll).

2001;29: 1164‑1168

興味深いことに，敗血症DICモデル(LPS誘発DICモデル）ではサイトカインが顕著に誘導されるが,TF誘発DICモデルでは同程度の凝固活性化を認

5)NakaharaK,etal:Measurementofsolublefibrin
monomer‑fibrinogencomplexinplasmasderivedfrom

patientswithvariousunderlyingclinicalsituations.
ThrombHaemost2003;89:832‑836

めていてもサイトカインの誘導がないことが観察さ

6)AsakuraH,etal:PathophysiologyofDICpmgressesata

れており'2) (図7),凝固と炎症のクロストークの存

direrentrateintissuefactor‑inducedandLPS‑induced

在は全てのタイプのDICに言及できることではない

DICmodelsinrats.BloodCoagulFibrinolysis2003;14:
221‑228

ものと考えている．
9.DICの今後の展望

7)AsakuraH,etal:Roleoffibrinolysisintissue‑factor‑
inducedDICinrats‑aneffectoftranexamicacid.

Haematologica2004;89:757‑758

DICの概念の普及や診断基準の確立に伴い，現在の臨床の場においては積極的にDICの診断や治療が行われるようになり, DICの予後は少しずつではあるが改善してきている．その背景として，様々な8)OntachiY,etal:Effectofcombinedtherapyofdana‑
paroidsodiumandtaranexamicacidonchronicDIC

associatedwithabdominalaorticaneuIysm・CircJ2005;
69: 1150‑1153

9)AsakumH,etal:BeneficialeffectsofurokinaseonLPS‑

DICに関する基礎的・臨床的研究が行われてきたこ

inducedDICinrats.ThIUmbHaemost2005;93:724‑とが挙げられる．従来からの抗凝固療法という治療

728の考え方に加え，新たな治療戦略として血管作動性物質へのアプローチ13)や活性化プロテインC製剤，

10)ZenzW,etal: IntemationalPaediatricMeninggococcal
ThrombolysisStudyGroup:Useofrecombinanttissue

plasminogenactivatorinchildrenwithmeningococcal

免疫グロブリン11)などの抗炎症効果も期待できる

purpurafUlminans:aletrospectivestudy･CritcareMed

治療など，今後は凝固線溶以外からのアプローチに20";32:1777‑1780

も期待が高まっている．

DICの予後をさらに改善していくためにも，多様なDICの病態を的確に把握し，各病態に応じたより適切な治療を選択することが望まれる．

11)AsakumH,etal: Immunoglobulinp%℃pamtionsattenuateoIgandysfUnctionandhemostaticabnonnalitybysup‑
pressingtheproductionofcytokinesinLPS‑induced
DICinmts.CritCaIBMed2006;34:2421‑2425

12)OntachiY,etal:Nointemlaybetweenthepathways
mediatingcoagulationandinnammation

文献

intissuefac‑

mFinducedDICinmts・CritCareMed2006;34:2646‑
2650

1)LeviM,TenCateH:Disseminatedintravascularcoagu‑
lation.NEnglJMed l999;341:586‑592

2)BickRL:Cancer‑associatedthrombosis.NEnglJMed
2003;349:1"‑11113)AsakumH,etal:Selectiveinduciblenitricoxidesyn‑thaseinhibitionattenuatesolgandysfmctionandelevat‑
edendolhelinlevelsinLPS‑inducedDICmodelrats・J

T11mmbHaemost2005;3: 1050‑1055

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2m7＜症例報告＞

甲状腺クリーゼと糖尿病性ケトアシドーシスを合併したー

例

松戸市立病院救急部

末吉孝一郎

鈴木義彦

吉岡伴樹
藤芳直彦

船越
拓
森本文雄

江花弘基
渋谷正徳

甲状腺クリーゼは稀な疾患であるが，死亡率が高く緊急の治療を要する．今回我々は甲状腺クリーゼと糖尿病性ケトアシドーシス（以下DKA)を合併した一例を経験したので報告する．患者は19歳女性． 10歳より糖尿病の既往がある．近医にてDKAと診断され入院加療中であったが，アシドーシスの進行に加え意識障害も出現したため当科紹介となった．来院時，意識障害と頻脈，発汗，眼球突出，頚部腫張を認めた．血糖値は正常化していたがアシドーシスは改善
していなかった．来院から48分後，心停止を来たし心肺蘇生を施行， 2分後には心拍再開した．

臨床症状と経過から甲状腺クリーゼとDKAの合併と診断しヨード剤，ステロイド剤，抗甲状腺薬， β遮断薬，及びインスリンの投与を開始した．以後全身状態の改善を認め，第29病日に独歩退院となった．

甲状腺クリーゼとDKAはいずれも重篤な病状であり，同時に発症すると病態が複雑になり,診断が困難になる．内分泌急性疾患では複数疾患の連鎖発生の可能性を考慮することが重要である．

KeyWords:心停止，内分泌性緊急病態，意識障害

主訴：腹痛・嘔吐．
はじめに

家族歴：母親が糖尿病，父親がバセドウ病．

甲状腺クリーゼと糖尿病性ケトアシドーシス（以既往歴： 10歳よりl型糖尿病の加療を受けている．

下DKA)を合併することは極めて稀であるが，病現病歴：一週間前より腹痛・嘔吐を認めた．症状が状は重篤であり迅速な診断と治療を要する．今回増悪したため近医へ救急搬送された．前医搬送時，

我々は甲状腺クリーゼとDKAの合併により心停止

血糖値538mgmlと高値であり，動脈血ガス分析ではを来たしたものの，救命し社会復帰し得た一例を経pH7.057,BE‑24mEq/1と著明なアシドーシスを認め験したので報告する．

た． また尿ケトン4＋であったためDKAと診断され，輸液及びインスリン投与による加療を施行された．
症例

症例: 19歳，女性．

血糖値は低下したもののアシドーシスが遷延し，前医入院2日目に意識障害も出現したため当院へ紹介

ACASEOFSIMULTANEOUSPRESENTATIONOFTHYROIDSTORMANDDIABETICKETOACIDOSIS.

KoichimSUEYOSHI(DepaItmentofEmeIgencyMedicine,MatsudoCityHospital)etal.

5日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜症例報告＞

表1

血算

wBc19,400/"I
RBC
514/mIHb!48j7dl
Ht

42．5%

PLT

22.2万/"I

来院時検査所見

生化学検査

TsH
FT3
FT4
Na

CI
K

血液ガス(02250%3L)
PH
7.192

Q．01 "IU/ml
2.99pg4ml
41angjd!
139mEq/l
111mEq/￨
3.9mEq/l
9.2mg/dlCa
HbA1c l3.3%

尿検査
黄色混濁
比重
1.014
pH
5.5
蛋白
（3＋）
糖
十/‐
ｹﾄﾝ体（3＋）
潜血（3＋）

PCO2 18.9mmHg血糖92mg/dlPo2｡ 1008mH6cRp 2.24mg/dl
HCO3
B・E

7.1mEq/I‑18.8mEq/!

O2SAT

96.4%

受診となった．

テルによる循環データでは心係数(CI) :8.71/min/m2,

来院時現症：意識レベルはGlasgowComaScale:E4‑

末梢血管抵抗(SVRI) :386dyne/sec/m2/cm5,肺動脈

Vl‑M5,呼吸数32/min,脈拍188/min,血圧132/70

模入圧(PAWP) :27mmHgと心拍出量の著明な増加

mmHg,体温38.2℃，瞳孔は両側ともに3.5mmで不と末梢血管抵抗の低下を認めた．甲状腺クリーゼに同はなく対光反射も正常であった．身体所見では発対し， ヨード剤(16.6%ヨウ化カリウム液) 1ml"ay,

汗著明であり，眼球突出と甲状腺腫大を認めた．

コハク酸ヒドロコルチゾンナトリウム100mg, コハ

来院時検査所見：動脈血ガス分析では著明な代謝性

ク酸メチルプレドニゾロンナトリウム125mg, メチ

アシドーシスを認めた．末梢血血算では白血球増多

マゾール30mg分3,塩酸プロプラノロール60mg分3を認め，生化学検査ではCRPの軽度上昇とHbAlcのを投与した． またDKAに対して速効型インスリン

著明な上昇を認めた． またTSHは著明に低下してい持続投与と輸液を行った． これらの治療を行うこと

たが,Fr3は正常,FT4は軽度上昇を示すのみであでアシドーシスは改善し，循環動態も安定した．第った（表1)．

29病日には独歩退院となった．

胸部単純X線写真：異常を認めず．

考察

入院後経過：来院時から意識障害を認め，呼吸状態も不安定であったため気管挿管を施行し，人工呼吸

甲状腺クリーゼは生命を脅かす重篤であるが比較管理を開始した．その後血圧低下と徐脈を認め，来院から48分後には心停止を来たし，エピネフリン及的稀な病態であるl)．甲状腺クリーゼにDKAを合併することは極めて稀であり，我々が検索しえた報告

び炭酸水素ナトリウムの投与と心臓マッサージによ例は本例を含め7例であった（表2)． 甲状腺クリーる蘇生術を開始した（心停止時の心電図は心静止)．

ゼの診断は臨床所見に基づいて行われる. Burch

蘇生術開始から2分後には心拍再開した.既往歴と臨

andWartofSkyscorel)がその診断として用いられることが多く，体温・意識状態・消化器症状・ ,E､不全・発症契機の有無の5項目を評価することで診断

床症状からDKAと甲状腺クリーゼを合併していると診断した．心拍再開後短時間でのSwan‑Ganzカテー

妬日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜症例報告＞

表2甲状腺クリーゼと糖尿病ケトアシドーシス(DKA)の合併例

症例DMの既往甲状腺疾患の既往心停止の有無

出典

○

2）

2.48M

O

3.29F
4.25F

‑

5. 18F

不明

6.31F

不明

7. 19FO

I■■■■■

○○

O

○○棚楜

l. 18F

ー

3）

4）
5）

ー

5）

ー

6）

ー

○

一

本症例

出典番号は引用文献に対応するされる．本症例では当科受診時のスコアが45点を越る．本症例では著明な心拍出量の増加と末梢血管抵えるため甲状腺クリーゼを強く疑うことができる．

抗の低下を認めている． これはSharonら''が報告し前医初診時，頻脈・消化器症状を認めるもののスコているように甲状腺ホルモンが交感神経β受容体を

アは45点未満であり，その後意識障害が出現するな

増加させα受容体を減少させることによると考えら

ど病態の悪化が認められたことを考慮すると，前医れる． この高拍出状態にDKAによる高度のアシド

加療中に甲状腺クリーゼを合併したと考えられる．

ーシスが加わることで循環動態の破綻が惹起され，甲状腺クリーゼでは甲状腺ホルモン値が上昇するこ

心停止に至ったと推察される．

とが多いが，必ずしもそうでないことは注目すべき

前述の様に本症例においてはDKAが先に発症し，点である．本スコアの項目にもホルモン値は含まれ後に甲状腺クリーゼを合併したと考えられる． しかていない．その機序については不明であるが，甲状しLinら4}が報告している様に甲状腺クリーゼが先腺ホルモン値が上昇するのではなく感受性の上昇が行し，耐糖能の悪化を引き起こすことでDKAを合関与しているのではないかとNaseer2'らは報告して併することもある．いずれの場合でも2つの病態がいる． Kunishigeら3'は糖尿病の合併が甲状腺ホルモ

重なれば，診断は困難となり，治療の遅れにつながン値を低下させることを指摘している．本症例におる． Linら4'が指摘するように内分泌疾患（特に多いてもT3は正常範囲内にあり, T4は軽度上昇を示

腺性自己免疫疾患症候群）では複数の病態が混在す

すのみであった．

ることがある． したがって内分泌疾患急性増悪時で表2に示す7例中3例で心停止を来たし， うち2例は蘇生術により心拍再開を得ているがl例は死亡している． Linら4'は甲状腺クリーゼにより耐糖能が更は，常に疾患混在の可能性を考慮し，迅速に治療を開始することが重要である．
結語に悪化することで, DKAによるアシドーシスの進
行が心停止を来たしたのではないかと推察してい甲状腺クリーゼとDKAを合併し心停止を来たし97

日本救命医療学会雑誌Vol.212"7＜症例報告＞

た一例を経験したので報告した．

Uon,DiabetesCale,2"1;24:171

4)Chin‑HaoLin,ShyrbChyrChenetal:Thymidstonncon‑
引用文献

cealingdiabeticketoacidosis leadingtocardiac
arrest,Resuscitation,2004;63:345‑348

1)SharonT,MatthewC:THYROIDSTORM,ENDOCRINE
EMERGENCIES,1995;79:169‑184

2)NaseerAhmad,MargoP.Cohen:ThyroidStomWith
NormalSerumTriiodothyronineLevelDuringDiabetic
Ketoacidosis,JAMA,1981;245:2516‑2517

3)MakotoKunishige,EtsukoSekimotoetal:Thymtoxico‑sisMaskedbyDiabetecKetoacidosisAfatalcomplica‑

兜5)Hsin.LingLee,EugeneYuetal:STIMULTANEOUSPRESENTATIONOFTHYROIDSTORMANDDIA‑
BETICKETOACIDOSIS,AJEM,2"1;19:603

6) J.F.BIRGMAN,S.PETT:Simultaneouspresentationof

thyrotoxiccrisisanddiabeticketoacidosis,Postgraduate
MedicalJoumal, 1980;56:354‑355

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜臨床研究＞

当院における小児来院時心肺停止症例の検討
大垣市民病院救命救急センター

山口

均

大橋徳巳

当院における15歳以下の小児来院時心肺停止患者の実態を知り，今後の小児救急医療体制を考える目的で後ろ向き検討を行った．患児の総数は27例で男児17例，女児10例，平均年齢は3.7±4.8歳であった．発生率は救急外来に来院した全小児科患児O.03%であった．心肺停止に至った原因が内因性であった症例は18例，外因性であった症例は9例であった．内因性のなかでは乳幼児突然死症候群疑いが5例で最も多く，外因性では窒息と溺水が3例ずつと最も多かった．基礎疾患として何らかの異常があった症例は12例あった．来院時の心電図は25例が心停止であった．心拍再開した症例は7例であったが4例は死亡した．小児の心肺停止を防止するた

めには，保護者はもとより社会により広く心肺停止の予防とbystanderCPRを含んだ救命の連
鎖と心肺蘇生法を啓蒙していく必要がある．

K"WordS:小児来院時心肺停止乳幼児突然死症候群心肺蘇生

CPAOA患児27例について基礎疾患の有無，心肺停【はじめに】
小児は成人と違い疾病の特異性が年齢によって異なるI).同様に死亡原因についても大人とは異なっ止の原因，予後等について後ろ向きに検討した．

【結果】ている2)． また，小児の心肺停止はまれであり，心調査期間内に救急外来へ来院したCPAOA患児の拍再開率や予後も不良であるといわれている3)．そ

総数は27例であった（表1)．そのうち男児17例，女して， これら小児心肺停止症例の報告については多児10例で平均年齢は3.7±4.8歳（生後11日〜14歳）

くない．

であった．発生率は4.2人/年であり人口10万あたり

今回われわれは当院における小児の来院時心肺停1.2人/年であった．調査期間中に当院救急外来に来止(CPAOA)症例について検討したので報告する．

院した全小児科患児は68267人であり全来院小児科【方法】
2000年1月1日より2006年5月30日までの6年5ケ月の間に大垣市民病院救急外来へ来院した15歳以下の患児からみた発生率は0.03％であった．来院後救急
外来で心拍再開した症例は7例（26％）でその後入院となった症例は5例（19％）であった．死亡後に病理解剖が行われた症例は2例（7％）であった.

ClinicalchamcteristicsofcaIdiopulmonaIyaITestonamvalinchild.
HitoshiYAMAGUCHI(Traumaandacutecriticalcarecenter,Ogakimunicipalhospital)etal.

99

日本救命医療学会雑誌Vol21 2007
＜臨床研究＞

表1症例の内訳

全体

27例
17例
10例

男児
女児
平均年齢

3.7±4.8歳(生後11日〜14歳）

発生率

4.2人/年

発生頻度1.2人/10万人/年

小児救急外来患者に対する発生率

0.03％

心拍再開
心拍再開後に入院7例(26%）
5例(19%）

病理解剖

2例(7%）

図1年齢別来院時心肺停止(CPAOA)症例
(人）
12

＝

1

■

Eコ女児

10 ご

ど

6

例

4

ざ

一Ｉ

8

■■男児

﹇

■一

0

一

■一

2 ど

二

、2簾

歳

歳 ，歳

歳

歳

歳

図2死因

図1に年齢別のCPAOA症例数を示す． 1歳未満が12例(44%) と最も多<,次に1歳で5例(19%)で交あった． 2， 3， 7歳など1人もいない年齢もあった．
図2に心肺停止(CPA)に至った原因を示す．内因性疾患である乳幼児突然死症候群(Suddeninfant
deathsyndromejSIDS)疑いと呼吸器疾患が5例(19%)ずつで最も多かった．外因性では窒息と溺水が3例（11％）ずつであった．
死因を内因性・外因性に分け， さらに乳児期(1歳未満)，幼児期(1〜6歳),学童期(7〜15歳）にグラフ内の数字は症例数

I00

消化器

分けた（図3)．乳児期では内因性が圧倒的に多いが日本救命医療学会雑誌Vol､21 2007
＜臨床研究＞

に．外因性

一一フ

一一一一

ーココ皿ココ︲団に皇一一一一一口回

萄囲剛囲囲；圃口望

一一

3

薗凹団凹叫３︲６
6
露面︲団；？ｊ

０
００
６０
４２

80

／／／／／／(%）
100

図3年齢別病因数

■■内因性

l8
Q

グラフ内の数字は症例数

1歳未満

1〜6歳7〜15歳合計

図4基礎疾患図5基礎疾患仁。外因

グラフ内の数字は症例数

■■内因
(%）

筋疾患

グラフ内の数字は症例数

口

伊
｜
￨

ニテ｢過二
P

一祁叫

氏体重

０
０２
００
８０
６４

100

囮

ト

L｣EE m

ーーー

あり

なし

フ

不明

幼児期，学童期になると外因性が多くなってくる．
図6来院時心電図不明

グラフ内の数字は症例数

全体としては内因性疾患が死因である割合が多かった．

図4に基礎疾患を示す．全く基礎疾患がなかった

症例が14例(52%) と最も多く，次に染色体異常5例（19％)，中枢神経3例(11%) と続いた． この基礎疾患があった症例となかった症例を死因の内因性と外因性に分けた（図5)．基礎疾患があった症例では死因が内因性であった割合が高く，基礎疾患がなかった症例では内因性，外因性は同数であった．

図6に来院時の心電図所見を示す．心静止(asys‑
Asystole;心静止，PEA;無脈性電気的活動tole)が25例(93%) と殆どであり他は無脈性電気的活動(pulselesselectricalactiVity;PEA)がl例で，I0I

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜臨床研究＞

表2心拍再開症例

年齢

性別

基礎疾患

心拍再開
入院日
までの時
数(日）

原因

GOS

間(分）

6ヶ月

女

なし

窒息

0:29

17

，

9ヶ月

男

中枢神経

肺炎

0:10

0

，

1

男

なし

溺水

0:20

277

VS

1

男

中枢神経

窒息

0:26

56

VS

6

男

中枢神経

脳腫瘍

0:15

0

，

8

女

循環器

呼吸不全

0:06

124

VS

13

男

なし

脳挫傷

0:15

6

，

escore:Dead

心室細動(ventricularfibrillation;VF)や脈なし心室性頻拍(pulselessventriculartachycardia;puleselessVT)は1例もなかった．

小児のCPAは比較的まれであるといわれている31.
新谷らの報告4)では10万人あたり10.3人であるのに

表2に救急外来で心拍が再開した7例を示す． 6ケ対し，本検討では1.2人とさらに少なかった． また，

月から13歳まで幅広い年齢で心拍再開がみられた．

全小児救急患児からみた場合，発生率が柳井らの報

基礎疾患がない症例となんらかの基礎疾患があった

告s'では0.07%であるのに対し本検討では0.03%であ症例はほぼ同数であった． CPAの原因は内因性が3った． このことより西濃地域では小児のCPAOA患

例，外因性が4例で，心拍再開までの平均時間は児の発生率は低いといえる．

17.3分であった．平均入院日数は68.6日で転帰は死諸家の小児CPAOAに対する報告4) 7'をみると乳亡が4例,GlasgowoutcomescaleのVS (Vegetable

児が多い，男児が多いといった特徴があげられる．

state)が3例であり意識が回復した症例はなかった．

今回の検討でも乳児が最も多く， また男児の方が多入院日数の0日は救急外来で心拍が再開したもののかった．全国的にみても, 15歳以下の死亡についてすぐに死亡した症例である．

は乳児が多く， また男児の方が多い21．

【考察】

CPAOAの原因としてはSIDSを含む内因性が17例(63％)，外因性が10例であった．外因性については

当院救命救急センターは岐阜県西濃地区唯一の救窒息，溺水が3例ずつと同じ症例数であったが，そ命救急センターで，小児をはじめとした心肺停止等の他の外因と比較しても大きな差はみられなかっの重症患者が多数救急搬送されてくる． また，小児た． この内因性と外因性の割合については諸家の報

救急医療拠点病院として認可されているため平日は告によって様々であり4' 7)，全体としてみると特徴

もとより休日･夜間も多数の小児科患児が来院する．

的なものはなかった．

当院には小児科医と新生児集中治療室(NICU)医の2人が休日・夜間の当直医として常駐しており，

IO2

研修医とともに小児救急医療に対応している．

SIDSに関する診断の手引きは改訂を重ねており

2006年の改定では剖検が必須とされたK)．

しかし，

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜臨床研究＞

2001年の診断の手引きり)では非剖検例でもSIDS疑い

症例が殆ど(93％)であった． これは諸家の報告41 6）と診断するとしていた．小児では基礎疾患がなく突とも一致する． PEAであった症例はl例のみで， こ然CPAとなり来院した場合，例外なく保護者は気がの症例は心拍が再開して入院したが転帰はVSであ

動転してわが子の死を到底容認できる精神状態ではった． このように心拍再開率が低くなる原因の一つない．そのため死因を特定するための解剖は殆どのに来院時の心電図波形に心静止が多いことがあると場合拒否される．当院がある岐阜県の場合，監察医考えられる．小児は成人より脳の低酸素状態には弱制度はなく十分な死因の特定は難しい．そのため採いといわれている．そのため，いかに有効な心臓マ

血や胸部レントケン検査はもとより全身CT検査，

ッサージを行いつつ搬送することが重要である． ま髄液検査等をできるだけ行いCPAの原因を特定する

た，救急隊による心肺蘇生処置(cardiopulmonary

ように心がけている． しかしそれでも原因が特定で1℃suscitation;CPR)のみならずbystanderCPRの実施

きない症例についてはSIDS疑いとしている．本検が重要であり，諸家もbystanderCPRの重要性を強討では病理解剖がなされたのは2例（7％）であった

調している4' 6)．

が, SIDS疑いの患児では病理解剖の同意はI例も得

今回の検討では心拍再開症例は7例（26％）にみられなかった．そのため，前述した諸検査をもとにられた．諸家の報告は14%から33%であり4) 7)10）

診断した．今後は病理解剖を含め正確な診断ができ

本検討での心拍再開率との間には大きな差はなかっるようにしていきたい．

た． また，生存退院をみてみると本検討では3例

本検討ではCPAの原因で内因性が多いのは乳児期(11％）であったのに対し，外国では9％6)，国内でであり，年齢が高くなると外因性が増加してくる．

は11％7}と生存退院でも大きな差はなかった．

しか武田らの報告'(')でも年齢が高くなるにつれて外因しながら，他の報告では社会復帰例の報告6)7)があ性の占める割合が多い．全国の統計でも乳児期の死るのに対し本検討では無かった．小児については因の1位は内因性であり1歳〜15歳は外因性である2'、

CPAの原因は循環の異常より呼吸の異常が多いとい

これは年齢が高くなるにつれ，活動的となり行動範う報告がある )が，本検討での心拍再開例でも7例

囲も広がっていくためであると考えられる．

中5例がCPAの原因が呼吸･気道に何らかの異常が今回の検討では何らかの基礎疾患を持っていた患みられたものであった．呼吸停止からの蘇生は心停児は12例（44％）で内訳は染色体異常，中枢神経等

止からの蘇生よりも心拍再開率が高いといわれていであった． この基礎疾患の割合は諸家の報告より多る'')．保護者や周囲の大人は循環の異常より呼吸のbl4)5)7) 1())． また，基礎疾患があった場合CPAの原因

異常の方に気がつきやすい．そのため呼吸の異常にが内因性である割合は基礎疾患がないそれの1.4倍

対して注意を促すことでCPAの予防が可能である．

であった．当院に二つある小児科のうち新生児･小児循環器科（第二小児科）では先天性疾患の外来フ【終わりに】

ォローを行っている．そのため生下時より保護者に

今回の検討で，小児CPAの発生率は低いがCPAに予後等に対して十分な話がなされており，急変時に陥ると心拍再開率は低いことがわかった．小児の命も延命処置を希望しない(Donotattemptresuscita‑の危機は保護者のみならず医療従事者にも悲しみを

tion;DNAR)症例があり， カルテにDNARと明記しもたらし，社会の損失にもなる．小児CPAの心拍再てある．本検討の症例でも来院時にすぐ主治医もし開率をさらに上げるためにはまず保護者や周囲のくは当直医を呼んで死亡を確認した症例があった．

人々がCPAを防ぐ努力をすること， いかにby

このため，基礎疾患がありなおかつ内因性が原因でstanderCPRを早く正確に行うことにあるといえる．

死亡した症例が多いと考えられる．

そのためにより広く小児の救命の連鎖や心肺蘇生法

本検討では来院時の心電図波形が心静止であったを普及する必要がある．

IO3

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2m7＜臨床研究＞

pmspective,population‑basedstudyoftheepidemiology【参考文献】

andoulcomeofout‑of‑hospitalpediatriccardio‑l)田中哲郎：小児救急の特性とその重要性．小児臨
2000;53:2021‑52）厚生統計協会：厚生の指標国民衛生の動向．東京：厚生統計協会． 2m4:45‑52

3)YoungKD,SeidelJS:Pediatriccardiopulmonarylesus‑
citation:acollectivereview.AnnEmergMedl999;33:
195‑205

4）新谷裕，平出敦，行岡秀和，森田大，他：小児の病
院外心停止症例に関する検討ウツタイン大阪プロ
ジェクトより日救急医会誌2003;14: 131‑137

5）柳井真知，有吉孝一，佐藤慎一：小児心肺停止症例の検討．

日救医会誌2005；16：545‑551

6)YoungKD,Gausch‑HillM,McClungCD,etal:A

IO4

pulmonaryaITest・Pediatrics2004;114: 157‑64

7）横江正道，塚川敏行，鈴木伸行，他：小児CPA症例の検討．救急医学2"l ;25:364‑367

8） 日本SIDS学会症例検討委員会編：乳幼児突然死症
候群(SIDS)診断の手引き改訂第2版． 日本SIDS学会雑誌2006；6：73‑979） 日本SIDS学会症例検討委員会編：乳幼児突然死症
候群(SIDS)診断の手引き．

日本SIDS学会雑誌

2001 ;1:63‑83

10）武田信裕：小児のCPAの実態と対策．小児科臨床
2002；55：227‑233ll)LewisJK,MinterMG,EshelmanSJ,etal:Outcomeof

pediamcresuscitation.AnnEmergMedl983;12:297‑9

日本救命医療学会雑誌Vol.212M7＜症例報告＞

1妊娠期間中に2回イレウスを合併した1経験例
千葉西総合病院救急総合診療科

内野正人
今回我々は妊娠中に2回イレウスを合併した稀な症例を経験したので報告する．症例は36歳女
性．妊娠16週に急性虫垂炎の診断にて虫垂切除術を施行した．妊娠21週に腹痛を生じ，腹部CTで絞泥性イレウスと診断．緊急開腹した結果，回盲部近傍の索条構造物による絞泥イレウ
スであった．妊娠31週再び腹痛を生じて再入院．当初は胃腸炎が疑われたが，症状はその後閉塞性と変化しイレウス管を挿入し，妊娠36週に帝王切開術及びイレウス解除術を行った．分娩

女児はApgarscoreは9点で， イレウスは癒着性イレウスであった． イレウス合併妊娠の原因では虫垂切除術が最も多く，発症時期は後期となるほど高くなる点で本症例と合致する．

KeyWords:イレウス，妊娠，開腹既往, intestinalobstruction,区域麻酔

1.症例

2.経過

症例は36歳の女性．主訴は上腹部痛及び嘔吐であ

麻酔薬の胎児移行性を考慮し腰椎・硬膜外麻酔でった．妊娠16週時に右側腹部痛を生じ，紹介受診．

開腹手術を施行した．回盲部近傍の索状構造物によ妊娠中の急性虫垂炎の診断で虫垂切除術（病理診断

り回腸約80cmが絞掘されていたが，絞掘回腸は壊はacutecataIThalappendicitis)を施行した．その後妊死には陥っておらず，素状構造物の切除のみでイレ娠21週に上腹部痛及び悪心，嘔吐を主訴に再来院しウスは解除できた．

た．妊娠は初回で，他に既往歴には特記すべきことはなかった．

その後妊娠32週に腹部間欠痛，嘔吐，下痢を主訴に再来院した.腹部レントゲン撮影，腹部CT検査

血圧は87/38mmHgと低下を示し，体温は36.2℃ででは明らかなイレウス像は認められなかった（図2)．

あった．腹部は緊満しており，上腹部に筋性防御を

妊娠33週より間欠的な腹痛を頻繁に訴え，摂食障害

認め，腹部聴診上金属音を聴取した．排便・排ガス及び嘔吐が強くなったため，母体及び胎児の栄養状は消失していた．

態を考慮して中心静脈栄養を開始した．

血液検査所見では白血球数の増加以外特に有意な妊娠34週には嘔吐等の腸管閉塞症状が増強したた

変化を認めなかった．腹部CTでは小腸のblind‑loop

め，

イレウス管を挿入して経過を観察した． イレウ

を認めた（図1)．

ス管挿入時のレントゲン透視撮影では腸管の拡張及ThecasecomplicatingtheileustwiceduringthepIBgnancy･
MasahitoUCHINO(Chiba‑NishiGeneralHospital,DepanmentofEmeIgencyMedicine)la5

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜症例報告＞

図1妊娠21週血液検査所見及び腹部CT(P)
/鰹L

γ−GTP

17

IU/L

413

万／似L

Amy

89

IU/L

Hb

128

g/dL

TP

7.3

g/dL

Hct

36．0

％

Alb

4.1

g/dL

PIt

23.3

万/似L

T‑Bil

0.6

mg/dL

CRP

0．3

mg/dL

BUN

8.1

mg/dL

CPK

58

IU/L

Cre

0.4

mg/dL

AST

48

IU/L

Na

135

nEq/L

ALT

69

IU/L

K

25

mg/dL

LDH

210

IU/L

CI

97

mg/dL

ChE

305

IU/L

G1u

94

mg/dL

10,900

万／αL

γ−GTP

10 900

万／陛L

γ一GTP

図2妊娠31週腹部レントケン及び腹部CT(P)

＊‐
漣

猿

I

I

Ｌ１４８

10,900RBC

職 １ ４ｉ０

WBC

1
−

−一

ぴ通過障害は認めるものの，完全閉塞像は認められなかった（図3)
妊娠36週時に腰椎・硬膜外麻酔下に帝王切開で胎児を娩出後にイレウス解除術を施行した．今回のイ
レウスは小腸の術創への癒着による消化管通過障害が原因であり，癒着剥離のみで解除することができた．児の娩出後，充分な術野を得るために全身麻酔管理へ切り替える予定であったが，腹腔操作は帝王切開の術野のみで可能であり，鎮静のみにとどめることができた．児は体重2,4729で,Apgarスコアは9点であった．その後の経過は母児ともに良好で，術後10日目に退院となった．尚，同症例はその後イレ

１︺』

ウスには陥っていない．
3.考察

妊娠中のイレウスの発生率は2,500から3,500分娩に1例とされている!)が，近年では若年女性の開腹一〜

手術頻度の増加によると考えられる妊娠中のイレウ

一

宗

〆

I￨r'

ノ ー言 .．
。

哩 参栓 ‑
琶一

ﾉ06

6

l :

ﾉｰ

ス合併が増加しているといわれている．妊娠20から
Ｌ１４７

Ⅲ１澗？

』

．、

34週の発生が全体の約80％を占め，本症例とも合致している．母体死亡率は10から20％で，胎児死亡率も23から38％と高率である2>、

妊娠中のイレウスでは単純性・閉塞性が57.6％，
複雑性が36.4％であり，単純性・閉塞性イレウスの原因のうち最も多いものは手術による癒着で，その日本救命医療学会雑誌Vol､212007＜症例報告＞

図3妊娠34週イレウス管挿入時腹部レントケン

多で，次いで子宮外妊娠が多いとされている2） （図4)．
妊娠中のイレウス合併報告例（表1）の原因及び種類では絞掘性イレウスが多い印象がある． 1妊娠
中に複数回イレウスに陥った症例は見出すことはできなかった．本症例では虫垂切除術より5週間後に絞掘性イレウスに陥り，更に約l1週間後に癒着性イ
レウスとなったが，この時間のずれと妊娠による子宮底の位置変化の因果関係を明らかにすることはできなかった． しかし妊娠21週時の手術所見では回盲部が頭側へ牽引され，近傍に索状構造物が認められたことより妊娠の影響が示唆される．

報告例では本例とは異なり全身麻酔が多用されている．母体の状態にもよるが妊娠中のイレウス解除術の麻酔には，母体への麻酔薬全身投与による胎児への薬剤移行及び影響を考えると区域麻酔を第一選
うちの53.8％が虫垂切除術後であると報告されてい択にすべきである9)．通常，帝王切開術の麻酔としる．複雑性イレウスでも同様で手術による癒着がては腰椎麻酔や硬膜外麻酔が汎用され，充分な実績

667％と最も多いが，その術式では虫垂切除術が最があるためである．

図4妊娠中のイレウスの成因

複雑性イレウスの原因

単純性｡閉塞性イレウスの原因
％鑑

帝

107

日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜症例報告＞

表1妊娠中のイレウス合併報告例
報告者

報告年

イレウスの原因･麺顕

鰹鰯週

手術

麻酔

寺川3；

1991

腸捻転
大腿癌

30
22

広範囲小腸切除
大腸部分切除

矢久保 》

砂田5，

1991
1994

絞極性イレウス
絞掘性イレウス
空関脇重積

36
30
不明

野口 ）
吉村
古堂8

1996
1996
1997

総閥間膜症
賜軸捻転
絞掘性イレウス
癒着性イレウス
絞掘性イレウス
絞掘性イレウス
S状結腿穿孔絞掘性イレウス
癒着性イレウス

36
28
35
28
36
34
29
21
36

石山'!
福田，

2001
2"4

本例

2006

予後
母

児

不明
不明

生存
癌死

胎児死亡
死亡

解除のみ
解除のみ
空腿部分切除

不明
全麻
不明

生存
生存
生存

不明
自然分娩
人エ中絶

解除のみ
広範囲小賜切除解除のみ
解除のみ
小腸部分切除回腸部分切除
ハルトマン手術
解除のみ
解除のみ

腰麻･全麻
不明
全麻
全麻
不明
全麻
全麻
腰麻･硬麻
腰麻･硬麻

生存
生存
生存
生存
生存
生存
生存
生存
生存

生存
胎児死亡
生存
生存
胎児死亡
生存
生存
生存

巻第1号, p77‑79
4.まとめ2）佐藤賢一郎；最近ll年間の本邦における妊娠時イレウスについて−文献的考察−，産婦人科治療，

l妊娠期間中に2回イレウスに陥った稀な症例を経験した．妊娠中のイレウスで最も多い原因は開腹手術で，術式別では虫垂切除術，子宮外妊娠手術の順であり，最多発症時期は妊娠20から34週であることも本例と合致した．

妊娠中のイレウスの合併率は，近年若年女性の開1998;Vol.76,No.2,p231‑2353）寺川耕市；イレウス合併妊娠3例の検討，産婦の進歩, 1991 ;第43巻5号, p534‑539
4）矢久保和美；妊娠中に絞掘性イレウスを併発し開腹術後自然分娩したl症例， 日本産科婦人科学会埼玉地方部会誌, 1991 ;第21巻第1号, p56‑58
5）砂田祥司；妊娠中に発症した空腸腸重積症の1例，腹手術頻度の増加により上昇傾向にあるといわれて

日本腹部救急医学会雑誌, 1994;Vol.14. (6),いる．

pllO3‑1106

妊娠中のイレウスは診断に難渋するだけでなく母

6）野口顕一；妊娠36週に発症した絞掘性イレウスのl

例， 日産婦東京会誌, 1996;第45巻4号, p549‑551

児ともに死亡率が高く，早期に治療方針を決定すべ

7）吉村高尚；小腸大量切除を行った開腹手術既往のなきである． また麻酔は薬剤の胎児移行性やその影響

い妊娠中絞泥性イレウスの1例， 日本腹部救急医学を考え，腰椎麻酔及び硬膜外麻酔等の区域麻酔を考会雑誌, 1996;Vol.16.(7), pl329‑1332

慮すべきである．

8）古堂俊哉；妊娠中に発症したイレウスの2例，周産期医学, 1997;vol.27no.7,p997‑1000
参考文献：

9）福田稔；妊婦に発症した絞掘性イレウスに対し，全身麻酔下に帝王切開，消化管切除を施行した2症例，

1）石山巧；妊娠36週に絞掘性イレウスにて子宮内胎児死亡となった1例， 日産婦東京会誌, 2001 ;第50IO8

日臨麻会誌, 20";Vol.24No.3,pl24‑127

,212007
日本救命医療学会雑誌Vol.21＜原著＞

消化管穿孔における好中球工ラスターゼの変動および
急性肺傷害に対するシベレスタットの効果
北九州市立八幡病院救命救急センター

伊藤重彦

山吉隆友

齋藤将隆

木戸川秀生

目的：消化管穿孔術後の穿孔部位別好中球エラスターゼ(polymorphonuclearelastase;PMNE)の変動および術後急性肺傷害に対するシベレスタットナトリウム(sivelestatsodium

hydrate;SIV)の効果について報告した．
対象および方法：消化管穿孔68例(上部穿孔44,下部穿孔24)において，術前，術後1， 3， 5日
目にPMNE,血小板数, antithrombinlll (ATIII)活性, ",‑proteaseinhibitor (",‑PI), "2‑Pro‑

teaseinhibitor ("2‑PI)活性を測定し，穿孔部位別に比較した（検討1).人工呼吸管理を行った下部消化管穿孔生存例22例を治療法別に以下のA, B,Cの3群にわけ，急性肺傷害の改善度(P/F比, respiratoryindex,肺傷害スコア）を比較した（検討2).A群(11例）は持続的血液濾過透析(continuoushemodiafiltration;CHDF),およびエンドトキシン吸着療法(direct

hemope㎡usionwithPolymyxin‑Bimmobilizedfiber;PMX‑DHP)の両方を実施し, SIVを投与しなかった群, B群(5例）はPMX‑DHPとCHDFの両方を実施し，かつSIVを術直後から投与した群,C群(6例）は術直後からSIVを投与し,CHDFを実施していない群である．
結果：検討1 ：上部消化管穿孔より下部消化管穿孔で，および下部消化管穿孔のなかでは人工呼吸管理を行った症例でPMNEは有意に高かった(p=0.00115)．検討2:A群に比べ, SIVを投与したB群,C群で呼吸機能が改善した．

結語：下部消化管穿孔術後の急性肺傷害の発症には好中球エラスターゼが関与し, SIVの臨床的有効性は本仮説を支持すると考える．

KeyWords:大腸穿孔，潰瘍穿孔，好中球エラスターゼ，臓器不全，急性肺傷害

因するエンドトキシンショック，高サイトカイン血はじめに症により，急性肺傷害や腎障害を容易に起こす．今消化管穿孔のうち，下部消化管穿孔は上部消化管

回当院で経験した消化管穿孔手術例を，前期(1990

穿孔に比べて臓器障害を含めた術後合併症の頻度が〜2000年） と後期(2001〜2005年）にわけ，前期症

高い．特に，下部消化管穿孔では細菌性腹膜炎に起例では好中球エラスターゼ(polymorphonuclearelas‑

Wstoperativechangeinplasmagranulocyte‑elastaselevelandeffectofelastaseinhibitor(sivelestat")onacutelunginjuryinpatientswithgastrointestinalperforation.

ShigehikolTO(CriticalCareMedicalCenter,KitakyushuCityYahataHospital)etal.

lOg

日本救命医療学会雑誌Vol.212m7＜原著＞

表1下部消化管穿孔での血液浄化・呼吸管理基準○血液浄化の基準

1．エンドトキシン吸着(PMX‑DHP)
カテコラミンの投与が必要なショック例
2．持続的血液濾過透析(CHDF)

無尿、乏尿、あるいは利尿が認められる場合は、ショック遷延
腹腔内汚染強度、臓器不全の存在など○人工呼吸管理の基準

術後人工呼吸管理の明確な基準はないが、肺野浸潤影、P/F比(2m以下を目安)、血液浄化必要例、麻酔科医の判断など○エラスターゼ阻害薬の投与開始時期
急性肺傷害発症後早期から（多くの場合手術直後12時間以内の開始）

tase;PMNE)の経時的推移について検討した（検討

proteaseinhibitor;q2‑PI)活性， アンチトロンビンⅢl)． また後期症例では急性肺傷害に対する好中球エ(antithrombinm;AT‑m)活性を，術前，術後1, 3,

ラスターゼ阻害剤であるシベレスタットナトリウム

5日目に測定した．なおPMNE,(sivelestatsodiumhydrate;SIV)の有効性について検漿，血清分離後マイナス20℃で凍結保存した．

討した（検討2)．

PMNE(正常値21〜165IAg/L)は酵素免疫測定法で対象および方法

PMNE・ aIPIcomplexを測定し, q,‑PI (正常値：150〜240mg"L)はsingleradial immunodiffUsion法で1．対象測定した． 68例における穿孔部位別，人工呼吸管理

1)PMNEの推移と呼吸障害の関連性（検討1)の有無とこれらパラメーターの推移を比較検討し対象は前期の消化管穿孔手術例188例（上部消化〃0Q,‑PIはそれぞれ血た．

管穿孔121例，下部消化管穿孔67例）のうち，

2）検討2の対象22例を治療法別にA,B,Cの3群にわ

PMNEを測定した68例である．

けた.A群(11例）は，持続的血液漁過透析(con‑2）急性肺傷害に対するSIVの有効性（検討2)tinuoushemodiafiltration;CHDF),およびエンドトキ

対象は後期の消化管穿孔手術例74例（上部消化管

シン吸着療法(directhemoperfusionwithPolymyxin‑

穿孔35例，下部消化管穿孔39例）のうち，術後人工Bimmobilizedfiber;PMX‑DHP)の両方を実施し，呼吸管理を行った下部消化管穿孔術後生存例22例で

SIVを投与しなかった群である. B群(5例）は，ある．

PMX‑DHPとCHDFの両方を実施し，かつSIVを術直2．方法

後から投与した群である．C群（6例）は，術直後

1)検討lの対象68例に対して， 白血球数，血小板数，からSIVを投与したが,CHDFを実施していない群

PMNE, a,プロテアーゼインヒビター((x,‑protease

である．C群のうち， 3例はPMX‑DHPが1回併用さinhibitor;",‑PI) q2プロテアーゼインヒピター("2‑れた．

この3群で，呼吸機能改善度，循環動態改善

日本救命医療学会雑誌Vol.212007＜原著＞

表2検討1の対象

穿孔部位
呼吸管理

上部消化管穿孔

下部消化管穿孔(n=44)(n=24)

ありn=2/なしn=42 ありn=9/なしn=15

p値

p=0.052

年令

48.0±18．6

57.8±20．7

ns

発症一手術(h)10.8±7.6

28.9±42．1

p ＜0.05

術前ショックあり6／なし38

あり8／なし16p =0.054

死亡／生存

死亡2／生存42

死亡4／生存20ns｡この症例になかにPMX‑DHWCHDWSⅣ治療症例はない･上部消化管穿孔では腹腔鏡手術症例を含む

度を経時的に評価した．下部消化管穿孔における当穿孔)，下部消化管穿孔24例（憩室6，腫瘍6，宿便4，院の血液浄化，およびSIV投与の基準を表1に示す．

イレウス2，虚血1,外傷・医原性5)である（表2).

PMX‑DHPは， カテコラミン投与を必要とするショ

下部消化管穿孔では，呼吸管理比率が高く，発症かック例に実施した．CHDFは無尿，乏尿の全例と利ら手術までの時間も有意に長かった．死亡例は上部尿が認められてもショックの遷延，腹腔内汚染高度，

消化管穿孔2例（4.5％）下部消化管穿孔4例(16.6%)

臓器不全症状のあるものに実施した. SIVは急性肺で，下部消化管穿孔の死亡率が高かったが統計学的傷害例に対して，術直後から速やかに投与を開始し有意差はなかった．

た．人工呼吸管理の明確な実施基準はないが，手術2)PMNE,その他のパラメーターの推移

終了時点で酸素化が悪い(P/F比(PaO2/FiOZ :死亡例を除く62例において穿孔部位別にパラメー

mmHg) 200を目安）場合に積極的に行われた．呼ターの推移を比較した. PNMEは術後1日目をピー

吸機能改善度として,IF比, respiratoryindex (Aa‑

クに漸減した（図1)．上部消化管穿孔に比べ，下部DO2/PaO2:RI),肺傷害スコアl'を算出し, 3群間で消化管穿孔のPMNEは術後5日まで有意に高値であ比較した．循環動態，臓器機能改善度として，った(p=0.00119). q,‑PIはPMNEに遅れて上昇し，SOFAスコア2),APACHⅡスコア3}を算出し, 3群間

3〜5日目にピークとなった．両群間で差はなかった．

で比較した．測定ポイントは術直後，術後1日， 2日，

血小板数は術後l〜3日目に一過性に低下したが，両3日， 4日である．統計学的有意差検定は, t検定，群間で差はなかった．経過中に血小板数10×104/

X2検定, repeatedmeasureANOVAを用いた．

mm似下に低下した症例は下部消化管穿孔の4例のみであった（図2)．AT‑Ⅲ活性はほぼ正常範囲内で結果推移し，穿孔部位で差はなかった． a2‑PI活性（正1．検討1

常値：80〜125%)の術前値は，下部消化管穿孔が

1）穿孔部位と背景比較

上部消化管穿孔より低値であった(p<0.01).

68例の内訳は，上部消化管穿孔44例（すべて潰瘍

下部消化管穿孔生存例20例について術後人工呼吸

I〃

＜原著＞

日本救命医療学会雑誌Vol.212007

図1検討1．穿孔部位とPMNE, "1‑PIの推移一消化管穿孔生存例62例一

2

600
1200

5 00

︒

■

守

口

勺

■

○

０

４

■

○

令

■

■

■

ｐ■■■■ｇ■５口■７巾■▼も０申︑早甲りり０◆むり

吾

■

旬

■

ｌ﹁

一

5P〔)i〕

3POD

1POD

oPe前

早由■

‑●●寺合●●一口｡■◇−40#vsmope前p<0.01

20

■

■

40

5POD
3POD
1POD

争令や今Ｄ◆▽◆︒︒◆◆▲
︒︒ｐ●０■︒●合■︒＆
︒ｂ４００６０６■００１●︒■ｆ■●令︒◆■︒＆
令Ｆ００００ｐ９０Ｄ６０・

●

■

60

●●①令

●上部穿孔穿孔生存例

腫罵讓濤鳳冨：

争中︒？
凸ご■◆

80

爵

■下部穿孔生存例

議譲蕊灘繍鱗灘

謹蕊1や■●や︑Ｏ●もり６６争邑
ｐ９ｅ●■００︒◆■■︒▲●●ｐＧ○５０◆９９９２．△ｏ早早■︒◆９甲９９■●●●０●●ｐ●●︒■ｐ・ｆｑｑ◆６４０９０９０■ｂ口６６︒︒■ｑｃ０■８．
面の命巳◆０＄００寺①◆凸
仔●丹●■Ｇ■凸心ⅡＢＢ
ｐ◆◆■やりｇｏ◆●○も■︒●ｅ０ａ０■●①９０︒■９０■︐■０４６９９９■①●巳︒●ａＧ０ｏＧ凸︑▼やり●申︒■もりりり◆凸守■●︒■︒■︒●ｂＯ４・
ｐＧ０●○申ＰｒＧ◆りり凸守■４６ｑ０ＵｅＢ十︐○
画ｇウ■ＯＵ９固り︒９固由？■Ｂ６ｑ守■︒■︒●９︾●台巳ｆ■与０◆６９Ｆ■
申９４■■ｑｑｅｏ０●？
■ゆ？︑︒︒ｆけりＦ９ｏａ？？Ｑｑ◆●■今寺◆■●■︒■り６０００申■ＯＢ凸■■命■Ｇ０ａ６■ＣａＯ■●●①０︒ｆゆり●●■凸ｆＢ◆■？ｔＵＧ６６◆︒■︒■■︒●●０４Ｆ︒■＆◆やり０◆ＣＤ◆①︒●◆■４●ｑｏＢ６６りせ︒●且申■や●◆︒■︒①ザ午ｆ
宮今■︒◆○申■○町●０凸■■◆●◆●ｆ０Ｂ０ｂ９
ｐｆ●ｑ４ｑ４■Ｇｑ９■凸Ｐｂ︲？■ＦＦＢもやり巳︒
Ｆ９９６︐心？Ｂ申９︐℃１
才■令ｅ９Ｕ○ｆ００ａ１■守Ｕ●︒●︒■■■ｏ■且◆■も◆争合心も①︒ｇ令■０●ＤｏｐＤｂ０■︒Ｃ凸
甲●？Ｕ今由①︒︒●●◆■？●︒︒＆ａ●●●ＧＦ占ＧＢ◆■◆申やもり●●◆ロ◆●●◆■００勺︒●■凸︒●◆早●台︒◆◆りり◆
ロ●●■︒■や■︒●︒■＆■︒︲ｒ■︒白◆◆も０︒◆
︒？■４０Ｑｑｑ４●︒︒■■■？ｐＧ■巳むららｂｅ−９口■●●◆◆●ｇｅｅ▲
ＣＢＯ■︒■●■◆Ｆ■Ｇ−９■９６色今■︑■９■且●●？■●■︒？●◆●令■◆甲◆ｅ◆ＧＢり■◆●▲︒■︒︒◆■９■●︒■０−◆■昼寺●守り●●申●＆■■︒︑●■︒︒■■●ローウ︒白◆●◆Ｂ●●◆︒▲■︒▼已今①︒︒■︒■︒
︒Ｆ●ａｅｇ●●ゆ■︒●▲
ＣＤ◆ゆ申●◆阜今中中ひご凸●︒？︒ｂ■Ｏｐｏ■＆︒早■●◆●ザ■４守巳４画凸■●︒■■■ＤｐＯ■凸■◆や●︒●０？やも◆も呼句■６℃■■●■■︒■ぬ◆◆●●●●●■◆Ｕｅｃ
ママ■令寺︒■Ｂ６ｑ９ｃ▲
らりＦＢ６●？ｐ◆けら■

I

"2‑PI
(96）

I

刈
側釧捌仙加０
１１

〜二二面妄

【》p吟前

|

． 二一.一→一 /･

一一ー

120

一一一aで■一一

鍵蕊
瀧鱗

二二二
〜

5Pop
3POD
1POD
Ope前

AT‑HI
(％）

5P()I〕

3POD
1POD
ope前
5P()D
3POD
1POD
ope前

T
avso,='0'''
T

＃

T
400

副一一神

q

鱗灘鍵蕊驚灘蕊雛!繊鱗繍鱗鵬翻蝿#ﾘ灘 ￨I
盛
851
ｻI･

I 00
q

200!

血小板数
(/×1 ）

０
０１
５１
０５０
３５
２２

〃2

30

1000

手

400

1400

'一坐二図 I
￨
PMNE
I
1600

ql･PI(mg/df)
elastase("gIn)

800

一●一上部消化管穿孔生存例一■一下部消化管穿孔生存例蕊議蕊溌正常値範囲を示す

図2検討1．穿孔部位と血小板数、AT‑lll,"2‑PI活性値の推移一消化管穿孔生存例62例一

d2‑PI活性は非呼吸管理例より呼管理を必要とした5例（呼吸管理例） と必要としな呼吸管理例に比べ，呼吸管理例のPMNEは高値で推かった15例（非呼吸管理例）に分け, PMNE,a,‑

移した(p=0.0115). ",‑PIは両群間で差はなかった

PIを比較した．術前のPMNEは呼吸管理例，非呼吸(図3)．呼吸管理の有無で血小板数, AT‑m活性に管理例それぞれ， 1058±575, 345±24311g/Lで，呼差はなかったが,吸管理例で有意に高かった(p<0.001). また，非吸管理例で有意に低かった(p=0.02) (図4).

日本救命医療学会雑誌Vol

21

2007

＜原著＞

図3検討1．呼吸障害の存在とPMNE， α,‑PIの推移一下部消化管穿孔生存例一elastase("g/n)9'･PI(mg/d@) cM,‑PI

PMNE
50

800
600

■6.J●

p＝().(>115

へ｜程

トドゴ●OPC前p＜0.1X)5

400

→

40

r管廿■寺■弦■五世■画■■曹宣T画■■画画正■虹亜正

0p巳前

300

〃

3POD

上

20

；
̲L

iリ

1POD

"￨
葎−．

T/￨

…■■■■陳叩ﾛ■"｢−l一堂剤と

1(） 0

電琴貯旧鹿

200

Ｗ
一口〒トー
一

1000

O｢−−−−−

−−−−一

品

卜

1200

岬〒一Ｖ乳︑

1400

爪瓜何引ム

ー″脆↓Ｖ｜蜘

1600

O

SPOD

ope前

1POD

3POD

5POD

至一下部穿孔生存･非呼吸管理例一匪下部穿孔生存･呼吸管理例蕊懲鍵躍正常値範囲を示す

図4検討1．呼吸障害の存在と血小板数,AT‑lll ・a2‑PI活性値の推移一下部消化管穿孔生存例一

血小板数
100

鱗

80

;灘

」■

−、了一

／

‐、ﾐｰｰ.‐
一

｜

AT‑IH

（％）
120 舟迩…

一

一

０
５２
０１
５１
０５０
３２

（/×104）

：

“

40

20

0

1，pe前

1P()、

3POD

5POD

(》畔前

1POD

3POD

5POD

﹁︲

棚
側別釧鋤別０１加
１１"2‑PI活性値(％）

D一ｰ甲一一一一一’§■下部穿孔･呼吸管理例●下部穿孔･非呼吸管理例；

二‑亭フー三二

一一一

﹄

﹄

一

今

一
今

一

一一

一

lo,,snp=0.02
loPfg2
一

opc前

1POD

3POD

5POD

2．検討2

までの最大臓器障害数はA, B, C群それぞれ3.5r1）3群の背景比較

0.5, 3.8±0.4, 1.9±0.9で統計学的に有意差はなか

3群の背景比較を表3に示す．年齢，来院時ショッ

ったが， 3臓器以上の臓器障害を起こした重症例のクの有無，来院時SIRSの有無に差はなかった． 日

占める割合はA群100%, B群100%, C群66.7%でC

本救命医療学会の臓器障害分類4)による術後5日目

群が最も低かった． またc群に死亡例はなかった．

〃3

日本救命医療学会雑誌Vol､212007＜原著＞

表3検討2の対象
B群

A群

背景/治療群PMX‑DHP+CDDF

PMXFDHP+CDDF

+SIV

c群

p 値(3群間）

SIV±PMX‑DHP

症例数

11

5

6

年齢

59.4±21．1

61.7±21．7

61.7±20.8

来院時ショック

3/11

2/5

1／6

、.S、

来院時SIRS

7／11

3/5

3/6

、.s、

臓器不全数
(呼吸器障害含む）

2.5±0．5

3.8±0．4

1.8±9．9、.s，

APACHEnscore

18.2±4．9

20.4±3．2

17．5±9．9

n.s、予後(死亡/総数）

3/11

2/5

0/6

n.S、

、.S、

図5検討2．治療法とP/FratioおよびRespiratorylndex(RI)

PﾉFratio〆＊■■■●■■■ ■●□■■■■■■

250
2㈹

●

／雪二一．
丘一づ2=＜曾〆 一・

０１︑

《

RI
空■■■■■､■､■■■■■■･■■■□■■■

許、

●

▲

ｑ●﹄

3側

４３
５３
２５２

(mmHg)■の350

LF−竜壼冒孟….…………．」

150

1.5

■／、Q
､一・一、
‑今、
、／・
五、
、
‐■■■■■■■■■■■■■

100

藍弘一詮−− 甲，

1

※
50

0．5
■

0

⑨〆直後

凸

1POD

凸

2POD

3POD

■

0

■

4POD

o犀直後

凸

1POD

■

2POD

ﾛ

3POD

4POD

※;2PODVSOpe直後、#;4PODyslPODp<0.05

2）呼吸機能改善度の比較

術直後のⅣF比はA, B,C群それぞれ211.9±139.5,
205.2±110.9, 189.2±43.5で有意差はなかった（図5).

〃4日目に比べ4日目で改善した(p<0.05)．一方SIVを投与していないA群のP/F比は経過中有意な改善を示さなかった．

C群の術直後P/F比(189.2±43.5)は, SIV投与によSIVを投与したB群, C群では，それぞれ術後2日

り術後2日目 （255.3±33.9）には有意に改善した

目と4日目でRIの有意な改善を認めた(p<o.05).

(p<0.05)． またSIVを投与したB群のP/F比も術後1

SIVを投与していないA群のRIは経過中有意な改善

日本救命医療学会雑誌Vol.212m7＜原著＞

図6検討2．治療法とSOFAscoreAPACHEIIscoreの推移
APACHEIIscore

SOFAscore

25

12

丁

1

1

20
※

h

■■

●1

6

●■DB■●■●●四−ロ:扇詩話詩珠一

15
弓

「
＝L

L､

鐸

T

■

※

■一

8

T

■

T

T

●｜

1

10

I

、

−

l

1

、L

一▲

10

［

‑L

4

一

2

車

̲I

一

5

■

凸

ﾛ

0

0

⑪"直後

1POD

2POD

3POD

4POD

om直後

1POD

ZPOD

3POD

4POD

※;2POD"Ope直後p<0.05,A群●"C群▲(APACHEnscore)p=0.OM4を示さなかった．肺傷害スコア（3項目測定）はA群，

初期は腹水中菌量が少なく化学的腹膜炎が主体であB群で有意な改善はなかったが,C群では術直後(3.5るため，高齢者，術前ショック例を除いて抗菌薬治±1.05）に比べ，術後2日目（2.33±0.81)から4日目

療が奏功しやすい )．一方，下部消化管穿孔では，(1.40±0.54)まで日々有意な改善を示した(p<0.05).

発症当初からグラム陰性桿菌，嫌気性菌による腹腔

3）循環動態，臓器機能の改善度の比較

内感染が成立しているにもかかわらず，発症から治

SOFAスコア, APACHEⅡスコアの経時的推移を

療開始までの時間は上部消化管穿孔より有意に長図6に示す. A群およびB群の術後SOFAスコアに有い．その結果，適切な抗菌薬投与と緊急開腹ドレナ

意な改善はなかったが, C群のSOFAスコアは，術ージ手術を行っても，急性肺傷害，腎不全などの臓直後（7.7±1.75）に比べ術後2日目 （6.68士2.25）

器障害，その後の重篤な遠隔感染症が発症しやすい．

で改善した(P<o.05)． B群, C群のAPACHEⅡス

急性肺傷害には好中球が強くかかわっており， な

コアはそれぞれ，術直後に比べ2日目には有意に改かでもPMNEは中心的メデイエーターである6)．本

善した(P<0.05).APACHEⅡスコアの推移の比較

来，過剰のPMNEは生体内a1‑PIにより阻害されるが，では, A群よりC群のAPACHEⅡスコアが有意に改

炎症局所では活性酵素によりal‑PIの作用が阻害さ善した(P=0.0004).

れることでPMNEによる急性肺傷害が進行する6).

今回の検討で，上部消化管穿孔よりも下部消化管穿考察孔，および下部消化管穿孔のなかでは術後人工呼吸

消化管穿孔のなかでも，下部消化管穿孔は上部消管理を必要とした症例で末梢血中PMNEが高値であ化管穿孔に比べ予後不良である．当院の1990〜2005

った． このときPMNE不活化作用があるal‑PIも末

年までの消化管穿孔手術例287例において，上部消梢血中で増加しているが，おそらく炎症局所では好化管穿孔176例中の死亡例5例に対して下部消化管穿

中球から放出された活性酵素，

孔lll例の死亡例は13例で死亡率が有意に高かったーゼ， ラクトフェリンによる酸化作用でPMNEに対(p<0.05)．上部消化管穿孔，特に潰瘍穿孔の発症するαl‑PIの作用が阻害されていると思われる. SIV

ミエロペルオキシダ〃5日本救命医療学会雑誌Vol.21 2007
＜原著＞を投与したc群の急性肺傷害が著明に改善したのた． とくに急性肺傷害が主体である場合，術後早期は，体内では不活化されないSIVが炎症局所の過剰からSIVを積極的に投与すべきである．

なPMNEの作用を阻害したためと考えられる．
PMNEは凝固･線溶系にも影響する． PMNEの増加

引用文献

によりATm, q2‑PI活性の低下が報告されている71X1.

1)MurryJF,MatthayMA,LuceJM,elal:Anexpanded

自験例の下部消化管穿孔非呼吸管理例と呼吸管理例

definitionoftheadultlespiraIoIydist祀sssyndrome,Amの比較では, PMNEが高い呼吸管理例でa2‑PI活性

RevRespirDis,1988;138:720‑723.

2)VincentJL,MoIEnoR,TakalaJ,elal:TheSOFA(Sep‑が低値を示した．呼吸障害の有無で血小板数, AT

sis‑relaにdOIganFailu爬Assessment)scoretodescribe

Ⅲ活性に差はなかった．

organdysfilnction/failureinintensivecareunits, Inlen‑

PMX‑DHP+CHDF療法は一部のサイトカインを除去することにより，侵襲時の高サイトカイン血症
による臓器不全の治療法として期待されている9'．

siveCarMed,1996;22:707‑10.

3)KnausWA,DraperEA,WagnerDP,etal:APACH‑n:aseverityofdiseaseclassificalion,CritCareMed,
1983;13:818‑820.

しかし今回の検討では, PMX‑DHP+CHDF療法を

4）田中孝也，石倉宏恭，太田宗夫，ほか：日本救命医行ったにもかかわらず, SIVを投与していないA群療研究会が提言する臓器障害度指数， 日本救命医療で改善しなかった呼吸機能がSIVを投与したB群で明らかに改善した．同様の結果は高山らも報告をしているl()).すなわち下部消化管穿孔術後の急性肺傷学会雑誌, 2001 ;15: 127‑128.
5）小林誠博，伊藤重彦，鹿島清隆ほか：消化管穿孔における術中腹水検出菌と術後感染の検討， 日本外科
感染症研究, 2000;12: 117‑120.

害に対しては，サイトカインの除去よりPMNE阻害

6）小川道雄：好中球エラスターゼと肺一とくにARDS剤であるSIV投与がより効果的であることが臨床的の発生・増悪と関連して−，呼と循, 1989;37:に証明された．現状では，下部消化管穿孔術後に重l258‑1269.

症感染症，多臓器不全に至った症例すべてを救命す
ることは困難である．

しかし，下部消化管穿孔術後の急性肺傷害をSIVにより早期治療することで，

7) JochmM,LanderS,HeimburgerN,elal:Effectsof
humangranulocyteelastaseon isolatedhumanantithrombinm,Hoppe‑Seyler'sZ.PhysiolChem,1981;
362:103‑112.

ARDS,細菌性肺炎など重篤な合併症への移行を回

8)GrameM,EgbringR,HavemannK,etal:q2‑plasmin

避できれば，下部消化管穿孔の予後改善につながる

inhibitorinactivationbyhumangranulocyteelastase.

と思われる．

Hoppe‑Seyler'sZ.PhysiolChem,1988;365:19‑26.

9）松田兼一，平澤博之，織田成人，ほか：術後感染対結語策の最近の進歩と問題点, 9.Endotoxin除去療法，
日外会誌， 2002；103：880‑886.

消化管穿孔術後の好中球エラスターゼの推移と急

10)高山尚美，小野田昇，岩田健司ほか：消化管穿孔術

性肺傷害の関連性について検討した．下部消化管穿後の急性肺傷害に対する好中球エラスターゼ阻害薬

孔術後の呼吸，循環傷害の改善にSIVは有用であっ〃6の効果, ICUとCCU,2005;29:1053‑1058.

日本救命医療学会雑誌Vol､212007(Vol. 17より再掲紋）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15年を経ております．

本基準制定に関して，当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の2段階とすることになりました．

すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では， この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません． したがって，それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．

この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました． しかし一方で， この15年間にMOF治療もかなり進歩しました． この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け， このまま今後も使用できるか， また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか，検討することになりました（第16回日本救命医療学会理事会).今後，会員の先生方には,MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが， よろしくご協力の程お願い申し上げます．
平成15年9月吉日

日本救命医療学会理事長

鈴木

忠

〃7

日本救命医療学会雑誌Vol.212007(Vol. 17より再掲絞）

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命救急医療研究会）
1）多臓器障害の定義:(11心，腎，肺，肝，中枢神経系，凝固系，消化管（出血）の臓器やシステムのうち，(2)二つ以上の臓器， システムが，(3)同時に，あるいは短時間のうちに連続して，(4)機能不全に陥った重篤な病態である．

救命救急医療研究会誌3,99 (1989) より引用
2）広義のMOFと狭義のMOF対象としては，腎・呼吸器・肝・心血管系･DIC･消化器・中枢神経の7臓器ないし臓器システムとする．
緩い基準に示す臓器障害を2以上みたす際をMOF(広義） とする．

更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき， 2臓器以上をみたしたものを
狭義のMOFとする．

1）尿掻<600ml/day
腎 2)BUN>50mg/dl

呼吸器3）血清クレアチニン>3mg/dl
1) PaO2<60mmHg(Roomair)
2)PaO2/FiO2<350mmHg
3)AaDO2(FiO2=1.0)>300mmHg4)Os/Ot>20%l)血清ビリルビン>3.0mg/dl

治療関連項目

ＩＩＩＩＩＩｌ(1)緩い基準機能障害関連項目l)血清クレアチニン>5mg/dl2)CH2O>0.0ml/hr
3)FENa>3.0%
1）人工呼吸を要した(5日間以上:PEEP,CPAR
1MVを含む）1）血清ビリルビン>5.0mg/dl

1）ヘパリン投与

ＤＩＣ

以上(FDP≧20ug/ml,血小板数≦8万，
血漿フイブリノーケン≦100mg/dl)1)厚生省DIC基準に基づ<DIC＞50単位/kg/day2） 1〜2日以内でのFDP,血小板，血漿フ

心血管系

イブリノーケンの急激な悪化（正常値の3倍ないしl/3)3）厚生省DIC基準で,DICの疑い(6点）
1)CVP>10mmH92)MaioraIThythmia*の出現
3)FonESter分類Ⅳ4）末梢血管抵抗<1000d yne.sec･c、 一＄l)血圧低下に対して昇圧剤を要する(2時間以上）

1) Fbn℃ster分類Ⅳ+Shock2)Lifethleateningarrhythmia*
3）急性心筋梗塞
4）心停止

消化器 中枢神経

5)Majorarrhythmia*の出現十血圧低下l)吐下血
2）潰瘍の確認

1）輸血2パック"ay以上1) JCS>10
2)GCS<12l)血圧低下を伴う消化管出血

2）消化管穿孔，壊死[3）膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］
1) Jcs>100
2)GCS<83）意識消失を伴う痙筆発作
4)ABRに対する無反応，脳死注l)以上の各項目の1つ以上を満たせば，臓器障害が存するとする．

注2)MOFと診断した際には，広義・狭義を併記する．
注3）広義のMOFには，以下の項目も含める．
ただし，その際は，厳しい基逆に基づく．
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害(*Goldbergerに基づく）〃8

1)PaOz/FiO2<250mmHg2)AaDO2(FiO2)>400mmHg3)Os/Ot>30%2)AKBR<0.4

肝 2) s‑GFr>1OOUハ3)AKBR<0.7l)厚生省DIC基準で2点以上の項目が1つ(2)厳しい基準

注4）以下の項目は除外する．
ア）癌末期と考えられる異常，悪液質による変化（急性の合併症は含める）
イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後注，）将来の目標として，以下を念頭におく．
(1)各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
(2)MOFの原因・背景病態，臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

日本救命医療学会雑誌Vol､212007

Table7DiagnosticCnteriaofMOFandMOD(draft)
JournaloftheJapaneseAssociationforCriticalCareMedicineVo1．41990(4thResearchMeetingoftheJapaneseAssociationfOrCriticalCareMedicine)l.Definitionofmultipleorganfailure/dysfImction:Aseriousconditioninwhich(1)Amongthefbllowing7organ(s)ororgansystems:heart,kidney, lung, liver,centralnervoussystem,
coagluationsystem(bleedingorDIC),gasterointestinal(GI)system(2)Twoormoreorgansorsystems(3)Simultaneouslyorconsecutivelywithinashorttimeframe(4)becomedysfUnCtional
2.MOFinthebroadsenseandMOFinthenaITowsense(MOD)Thisrelatestofbllowing7organsororgansystems:kidney,respiratoryorgans, liver,cardiovascularsystem,DIC,
digestiveorgans,andcentralnerves.
WhenthereaI℃twoormoreorgandisordersindicatedintheloosecriteria, itwillbeconsideredMOForMODinthebroadsense.

Furthennore,whentherearetwoormoreorgandisordeIsindicatedinthestrictcriteria(criteriathatareconsidered
toindicateorgandisordermorereliably),itwillbeconsideredMOFinthenaITowsense.

１

●︒■ｃ

一

一

−２

一

一

一

一

１

Ｓ

ｎ

伽

一

一

−２

一

一睡

︑一
−
０
垂︑
ｃ
一一

Ｓ

ｎ

ｍ

−血

Ｄｙ一Ｆ

−２

一

一

−

一正
一Ⅲ

一

一

一

一

一

一

一

▲■ｃ

一

■■■＆

一

︑−
０
一
Ｃ一

一

−

一

一

一

一

一

一

一

≧20ILg/ml≦80,000/ILg≦lOOmgml

▲■ｃ

︑一
−
０
Ｃ一

一

一

一正

一

一

一

一Ⅲ

一

一

ｎ

一

一

ｓ

一

町一随

一

ｌ

①

●︒■ユ

一

ｊ−
Ｖ−

７−

剛一
ｍ一
−
０
３
−
ン
︑一
一

ｂ
〃一
・皿︑︶一
副曄一

二一Ｊ畑一馴

一一

帆皿争一和
知剤 一ンく

一

一

ｇ

ＨｇＭ一
吋耐 −

︾祁酔一

岬︾︾︾一ｇｇ

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

伽一ｕ
Ｖ｜
ヴ一
Ｄ
Ｆａ

叱一

ｍ一

山一

応一
Ｏ−
ｍ−
ｒ一

価一

ｎ−
Ｏ−

●知一理−

①仙一

１．
ｍ一の
一
２一
Ｓ一■
︒

一

一

一

一

FDP

q■■一一一一■■■一一一一一−一一一一一一一一一−一一一一一一一

ｙ３−
恥鯏岐一伽

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

．︾釦岬Ｔ︾一ｑ控

DIC

一

Liver

一

Lung

吋Ｎ獅一・雁KidneyDegreeandproposed
dysfimctionpoints

Dysfilnction(uppercolumn) .
Failure(salisfiesmlhtheuprrandlowercolumns)

1■■ーー1■■柚︾︾一︾︾脇州秘叩叩三一哩伽蝿
６５ｇｌ５０３
くン如一シンン く お 扣 犯 湘 一 く く シ

ororgansystem

ｔ
ｕｅ
ｎ−
一

Criteriaofeachorgan

岬︾僻一岬僻
・咋即咋一・函恥地 恥函釦Ｍ唖一唖唖仰Ｕ町ｍ−ＣＣ氏 随ｍｍｍ町一随Ａ・Ｑ 団︑ｍ一画画

ImpaiI℃。
organ

DysfimctionlFailuI巳

2

orplatelet
orfibrinogenoracuteexacerbationofFDP,platelet,fibrinogenwithin2days
fromtheonset(morethan3timesoronethirdofnormalvalues)

orprobableDIC
oradministrationofheparin
DefiniteDIC

byDICcriteriaoftheMinistIyofHealthandWelfareofJapan(1988)>50units/kg/day
byDICcriteriaoftheMinistryofHealthandWelml巳ofJapan(1988)〃，

日本救命医療学会雑誌Vol.212007

Impaired

Criteriaofeachorgan

organ

ororgansystem

Cardio‑CVP

vascularormaiorarrhythmia*

Dysfilnction(uppercolumn)
FailuI巳(satisnesbolhiheuprrandlowercolumns)

Degeeandproposed
dysfunctionpoints>lOmmHg
byGoldberger*

Dysfunction

一一一■■■一一−一一一一一一一一一一一一一一一−一一一一一一一一一一lorFon℃sterclassification:IV<1000dyne｡sec･cm‑sorperipheralvascularresistanceorinotropicagentscarefbrmorethantwohours
ーーーーーーーーーーーーーーーーー一一一一一一一一−一一一一一一ーーー−−−4■■一ーー●一一一一一一一ーーー一一一一ー一一一一一

FOrresterclag5ification:IVwithshock■■■−−−−−−−−−−−−−−−−−一Failure2

DysfUnctionlbyGoldberger*

orlifethreateningaITythmia*
oracutemyocardialinfarction
orcardiacaITest

ormajoraITythmia*withhypotension
Digestive

Hematemesis,melena

traCt

orulcerbyGoldberger*

orbloodtransfUsionmorethan2units/day
ーー一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一I■■

1■■ d■■

1■■一一一一−一一一一一一一一一一一一一q■■一一一一一一q■■■一一■■■

GIbleedingwithhypotension
orperforation,necrosis
CentralneIves100≧JCS>10

JCS:JapanComaScale
orGCS:GlasgowComaScaleq■■一一一一一一一一−一一一一一一一．■■一．■■−■■■−−一

Failure2

Dysfimctionl

8≦GCS<12−−−−−−−一一一一一一一一一一一一一一一I■■ 1■■ ■■■一一一一一一−一一一一一一q■■､一一一一一一一一一一一一一一一−一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一−−−一

JCS

>100

orGCS

<8

Failure2

orconvulsionwithunconsciousness

ornoauditorybrainstemresponse
orbraindeath

Note

Whendescribingthecondition,discriminateMOForMOD(MOFinabroadsense)
InthecriteriaofMOD,thefOllowingconditionareincluded(thecriteriaisbaseduponthesevereone)(1)Functiondisturbanceinnuencedbytheprimarydisease(s)(2)Organdisordercausedbyacutetrauma
T11efOllowingcondtion(s)areexcluded.
(1)Endstadiumofcancerandthemetabolicabnonnality/Cachexia.(acuteexacerbational℃notexcluded)(2)Abnonnalvaluesofchronicdiseasepatientjustbefbredeath(3)Afterdiaglosisofbraindeath
Inmefilmre(1)SearchfOrindexesthatreflectaccuratelythedegreeoforganfailure(2)Researchandclarifythemechanismofmumalrelationshipsoforganfililure

TranslaledwilhmodificaiionfromtheoriginalJapaneseversion,proposedl989andl990

注）前掲の多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会）の英訳文です。
研究会で討論がなされたスコア（ポイント）に関しても呈示しました（試案)。
不備な点も多いと思いますので、ご指摘をお待ちしております。

［翻訳・修正：原口義座・星野正巳］

I20

日本救命医療学会雑誌Vol､212007(Vol.16:p87より再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12〜14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか，などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．

総点数が同じでも,N1,R3,K1(total5)とC1,R1,H1,K1,D1(total5)とでは1臓器(肺)の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にと．ってより危険であるのは容易に察
しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して， より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌12〜14巻を参照していただきたい．

なお， 日本救命医療学会誌15: 127,2001に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．

（文責関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数ﾛ■■■■■■

0q■■■■■■

3

2

1■■■■■■■■■■■■■■

ﾛ■■■■■■

≦7

≦7
≧12

≦11、≧8GlasgowComaScale

現疾患が−次性病変によるもの

現艤

中枢神経(N)*■■■■■■■■■■■■

I■■■■■■■

いもの−次

循環動態(C)
Dopamine+
Dobutamine投与量

＜15

≧15

0

≦5

P/F≧300

≧150

≧75

＜75

または

または

または

または

Comp≧45

≧35

≧25

＜25

(似g/kg/min)

呼吸機能(R)
P/Fralio

Compliance

合合

≧5.0

肝機能(H)

≧10

または

または

HPT、PT<40

HPT(%),PT(%),AKBR

HPT、PT=40‑70

かつAKBR<0．7

腎機能(K)

≦4.9

≦5.0

または

または

乏尿

乏尿

<100，≧50<50

TotalBilimbin(mg/dl)

SerumCrealinine(mg/dl)

t‑Bil<1.2

≦1.1

＜5．0

≦2‑9

尿量

凝固能(D)
血小板数(×103mm3)≧150＜150、≧100

・ 中枢神経：気管内挿管前の状態で評価。鎮静剤使用中は一時中止して評価。
衝・Compliance:Tidalvolume/(peakpressure‑PEEP)

I2I

役員名

ー

覧

事員
理
評

濱啓次
林国男

崎修次
山

貢

木

忠

林平相明浅石石遠

吉向

橋愛樹
成之

澤博之

川直樹
石勝也
井康文
井

昇

川雅健

藤重厚
川

織坂篠田原

黒

顕

田成人

田育弘

澤洋太郎
中孝也

口義座
一

山横

月リ

川剛志

本保博
監

士ロ奎月

井

宏

池田寿昭
円山啓司
大友康裕

北澤康秀
小池

薫

小澤修一
坂本哲也

坂本照夫
澁谷正徳

東海林哲郎
鈴木範行
鈴木淳一
鈴木幸一郎
相馬一亥
丹生勝久

長尾

建

中川隆雄

中谷壽男
成原健太郎
仁科雅良
星野正巳

益子邦洋
松田兼一

山本俊郎
横田裕行

事

田順一朗

員

評

子正光

議少〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃砂員

太金小小島杉鈴会〃〃
ウ〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃識
″″
〃〃
〃〃
〃秒

誉
名

田宗夫

篠崎正博
野口

木克憲

宏
(50音順）

−−

編集委員名

康秀

哲也

編集委員

坂本

照夫

〃

篠澤

洋太郎

〃

澁谷

正徳

東海林

哲郎

−１

成人

坂本

郎男巳
幸癖正
木谷野
鈴中星

〃

雅健

員

〃

克憲

編

〃

義座

辱〃〃〃〃

編集委員

口木川田澤
原青石織北

編集委員長

｢日本救命医療学会」会則
第1章総則の目的に著しく反したときは，理事会，評(名称および事務局）

議員会の議を経てこれを除名することがで第1条本会は， 日本救命医療学会(JapanSociety

きる

fOrCriticalCareMedicine) (JSCCM)と称(資格の喪失）し，事務局を岩手医科大学医学部救急医学第8条会員は次の理由によりその資格を喪失する

講座に置く

（1）退会

（2）会費の2年間以上滞納第2章目的と事業

（3）除名

(目的）

(4)制限能力者の宣告

第2条本会は，救命医療に関する研究を行い，救命医療の進歩，発展に寄与することを目的

（5）死亡

とする

(年会費）

第9条本会会員の年会費は，付則に定める(事業）第3条本会は，第2条の目的を達成するために，次の事業を行う（1）年1回の学術集会の開催（2）機関誌などの刊行

第4章役員
(役員）

第1O条本会に，次の役員をおく（1）理事（理事長および副理事長を含む） ：(3)救命医療に関連した事項の調査および研究事務局に所属する庶務担当理事を含む(4)関係団体との連絡および協力

10名以上13名以内(5)その他の必要な事業(2)監事: 1名以上2名以内(3)評議員：会員総数の10%前後

第3章会員
(構成）

(4)会長

(5)次期会長

第4条本会は，次の会員によって構成する（1）正会員：(選出）
第11条

・救命救急センター，大学病院救急部等の三（1）役員は別に定める細則により選出する

次救急またはそれに準ずる医療施設の医師(2)監事は理事を兼ねることはできない

・本会の目的に賛同する医師， または医療関（3）会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議係者(2)賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助
会員会費を納めた個人，法人あるいは団体（3）名誉会員：本会の発展に特に功労のあった正会員で，理事会が推薦し，評議員会で承認を経て総会で報告される(入会）

員会の識を経て総会に報告する
(職務）
第12条

（1）理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する(2)理事長に事故あるときまたは理事長が欠けたときは，副理事長が理事長の職務を代行する

第5条本会に入会を希望する個人，組織，団体は，所定の入会申込書を事務局に提出し，理事会の承認を得るものとする(退会）(3)理事は，理事会を組織し，会務の審査および本会の運営に関する実務を分担する(4)庶務担当理事は，事務局の業務を担当する(5)監事は，本会の会計およびその他の会務の執第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出することとする(除名）

第7条会員が本会の名誉を傷つける， または本会行を監査する(6)評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上必要な事項について審議する（7）会長は学術集会を主催する

らの請求があるときは，臨時評議員会を召集

18）会長に事故あるときまたは会長が欠けたときしなければならない

は，理事会において会長代理を選任し，その者が学術集会を主催する（4）評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の2分の1以上の出席を要する

19）直前会長，次期会長は，会長を補佐する（5）評議員会における議事は，出席評議員の過半(任期）数をもって決し，可否同数のときは議長の決第13条本会の役員の任期は，次のとおりとするするところによるll)理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとす（6）名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べることができるが，議決に加わることはできる．ただし再任は妨げない

ない2）理事長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない(71評議員は正当な理由がなく, 3回連続して評13)評議員の任期は, 3年とする．ただし再任を

議員会を欠席した場合はその資格を失う

妨げない

(総会）

4）会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から

第16条

当該学術集会終了の日までとする（5）補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の在任期間とする（6）役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期中の学術集会終了の日までとする（1）総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で構成する（2）理事長は原則として年1回の総会を期間中に召集し，理事会および評議員会の決定事項を報告する（3）次の各号は，総会での承認を要する①事業計画および収支予算

第5章会溌

②事業報告および収支決算(理事会）③その他理事長が必要と認めた事項(4)総会の議長は，会長とする

第14条(1)理事会は，理事および監事で構成する（2）理事長は,理事会を召集し,その議長を勤める

第6章学術集会（3）理事長は，理事の2分の1以上または監事の請(学術集会）

求がある時は，理事会を召集しなければなら第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開催する

ない（4）理事会は，現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできな
い．委任状が提出された場合は， これを出席とみなす（5）理事会における議決は，出席理事の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる（6）監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない(評議員会）
第15条（1）評議員会は，評議員および名誉会員で構成する（2）理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長をつとめる（3）理事長は，評議員の2分の1以上または監事か

(発表者）
第18条

(11学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない（2）発表者以外の者も発表する者とみなして明記
する

第7章各種委員会(委員会）

第19条本会は,その事業を遂行するために,次の各号に従って委員会を設置することができる（1）委員会の設置および解散は，理事会の議決による（2）委員会の委員長ならびに委員は，理事会の識を経て理事長がこれを委嘱する（3）委員長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない

(4)委員の任期は， 3年とする．ただし，再任を第10章会則の変更(会則変更）

妨げない第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員
第8章会計会の識を経て定める(資産の構成）

第20条本会の経費は，会費，寄付金，その他をも

第11章補則ってこれにあてる．ただし，寄付金の受領(施行細則）

は理事会の承認を得るものとする

第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会の議を経て別に定める(事業計画収支予算，事業報告、収支決算）
第21条本会の事業計画，収支予算， ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し，監事の監査を受け，理事会および評議員会の識を経て総会に報告し，承認を受ける｢付則」（1） 日本救命医療研究会の名称を2000年ll月7日
をもって日本救命医療学会に変更する(2)本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継ぐ(会計年度）

第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3（3） 日本救命医療研究会から日本救命医療学会への名称変更と組織変更に伴う移行措置とし

月31日までとするて，常任幹事を理事，幹事を評議員とする

第9章事務局(4)本会則は， 2006年1月1日から施行する(事務局）

第23条本会の事務局を， 当分の間，理事長所属施設におく

日本救命医療学会会則施行細則
れる

第1章理事長の選出等に関する細則
第1条理事長は理事のなかから理事会において選出する

第2条理事長の選出方法は別に定める（1）満65歳未満の正会員（2）施設責任者またはそれに準ずるもの(1施設，役員を含め2名までとする）
第9条評議員は理事会の議を経て選出される第2章理事の選出，任期等に関する細則
第3条理事は評議員のなかから理事会において選出される

第5章会費に関する細則第10条年会費本会の年会費は次のとおりとする①正会員：5千円

第4条副理事長は理事長の指名により，理事会の②賛助会員: 1口5万円

承認をうる③名誉会員：会費は徴収しない

第5条理事の選出方法は別に定める

章条条
３６７
第第第

監事の選出等に関する細則
監事は評議員の中から選出される
監事の選出方法は別に定める｢付則」（1）理事長，理事，監事の選出方法を3年以内に決定するものとする(2)本細則は， 2006年1月1日から施行する

第4章評議員の選出
第8条評議員は次項に定める有資格者から選出さ

投稿
I.総則
1 ． 日本救命医療学会雑誌(JournalofJapanese規定
9．著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削除は原則として認めない．

SocietyfbrCriticalCareMedicine,以下本誌と略す）は， 日本救命医療学会の機関誌とする．
2．本誌の掲載論文は，救命医療の進歩に寄与しう【B】表紙には以下の各項目を記載する
l .論文の種類

る創意に富んだ論文で，他誌に発表されていな

原著，臨床研究，症例報告，総説，等の区分をいものとする．同一の論文を他誌に投稿中の場記載する．

合には採用しない．論文の一部を他誌に発表し2．表題ている場合には，それを引用し，別刷りを付け

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．

て投稿する．

略語は使用しない．

3．本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，原著，臨床研究，症例報告，総説，等とする．

実験的研究の表題には，実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．
3．所属

4．筆頭著者は本学会の会員に限る．

4．著者名

5．本誌の論文は査読制とし，その採否は編集委員

5．英文表題会において決定する．

6．英文所属名

7．英文著者名(FirstFAMILY)■Ⅵ■■●●
Ⅱ■い１２

8．索引用語（5語以内）

投稿規定

記載方法の原則

ともに，慣用されているものはカタカナでも原稿は，原則として和文で記述する．

併記する．

ワードプロセッサーにて作成し，横書きでA4判（またはB5判）の用紙に20字×20行で印字
する．
3

4．

ないこと

9．筆頭著者連絡先

郵便番号，所在地，所属機関，部署名（もしく究，総説は20枚以内，症例報告は12枚以内とす

は自宅連絡先）る．

電話, FAX, e‑mailaddress

図・表1枚は，原稿用紙1枚と計算し，原稿枚数

10，別刷希望により実費にて作成する．

現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

6●索引用語はタイトルで使われた単語と重複し400字詰め原稿用紙に換算して，原著，臨床研

に含める．
5．

●物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると【C】論文本体

原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録，るが，慣用語は片仮名を用いてもよい．薬剤おはじめに，方法（対象と検討方法)，結果，考察，よび化学薬品は一般名で記載し，商品名は括弧

おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の内に記す．

順で記載する．

度量衡はCGS単位とする．

別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠

論文にしばしばくりかえされる語は略語を用い

すること．

●
７●８

外国人名，薬品名などの科学用語は原語を用いて差し支えないが，初出のときは完全な用語を用い，以下に略語を使用することを明記する．

【D】引用文献

印画紙に焼き付けるか， レーザープリンターで

l .本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番出力したものが望ましい．プリンターで出力す

号を付け記載する．記載用法は以下の如くとす

る場合はA4 (またはB5)の用紙に直接印刷しる．

て支障ない．

2．誌名略記は医学中央雑誌収載目録略名表および

7．組織像には，染色法と倍率を明記すること．

IndexMedicusに準ずる．

3．著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他， またはetal.とする．

4．書籍の発行地は, 1ヶ所のみとする．
●例：雑誌の場合

著者名：題名，雑誌名，年；巻：始頁一終頁●例：書籍（単行本）の場合

著者名：題名，書籍名，巻，版， （編集者名，
編)，発行所，発行地，年：始頁一終頁

Ⅲ、原稿送付l .原本，およびそのコピー2部を下記に書留にて郵送する．

2．査読の後，再投稿の際には原本,およびそのコ
ピー2部とともに，必ずフロッピーディスクも同封すること．

3． フロッピーディスク入稿では， フォーマットしたOSを明記するとともに，使用したアプリケ【E】表ーションの名称，その固有の文書スタイルとは

l .表は学会スライドの表をそのまま用いるのでは別に，必ずteXtファイルに変換したデータを添なく，別途，印字する．

2．脚注には，表番号， タイトル，データの表示方

法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

付する． （例えばWindowsでMSWordを使用した場合には,Wordの文書とともにtext形式に変換したデータを添える）
4．送付先【F】図，写真の説明文〒190‑0014東京都立川市緑町3256

1 ．学会スライドの図をそのまま用いるのではな

独立行政法人国立病院機構災害医療センター

く， 【記載上の注意】に記された作成上の注意

臨床研究部

点に留意し，論文用の図として別途，作成する．

日本救命医療学会編集事務局原口義座あて

2．図の説明文には， タイトルを付けるとともに，

T℃l

O42‑526‑5511 (内線1141)

データの表示方法，図中の略語，記号は全て説Fax

042‑526‑5540, 5535

明する．

編集委員長原口義座【G】図，写真
1.図および写真の大きさは原則としてキャビネ版(13×18cm) とし，図，写真は論文の最後にま編集委員

青木克憲，石川雅健，織田成人，

北澤康秀，坂本哲也，坂本照夫，篠澤洋太郎，
渋谷正徳，東海林哲郎，鈴木幸一郎，中谷癖男，
星野正巳（50音順）

とめて台紙に添付する．

2．写真は台紙に貼り付けずに，剥がせるように固定する．

3．写真の裏面には図番号，著者名，上下の判りに
くい図は上下（天地）を表示する．

【記載上の注意】 （参考にして下さい.）[A]和文抄録(400字以内）
l .抄録には以下の事項を明確に記述する．

4．写真・図表は白黒に限る．

研究の目的，対象・材料および方法，重要な

5．やむなくカラー写真を用いる場合は，著者が実新しい知見（可能なら実際のデータ)，主要費を負担する．

6．図はそのままで印刷できる明瞭なものに限る．

な結論

2．略語および参考文献を記載しない

(B]はじめに3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しな

1 .研究背景，研究目的を記載する．

いこと．

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

スライドは表示時間も短く，繰り返しての表(c)方法(対象･材料および方法，統計処理を含む）

示は出来ない．限られた時間内で如何に演者

1 ．必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方の主張を理解してもらうかに重点を置いて印法，統計， など）を用いる．

2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載
する．

3．倫理に関しては以下のように報告する．
●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．

●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．

4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差，など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．
[D]結果

1 .本文中では重要な知見を強調し，主要な結果

象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライドから白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．

4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．

[E)考察
1 ．緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．

2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．

を要約する．過剰なデータを記載しない．

2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．

(平成13年10月18日改訂）

編集後記
日本救命医療学会雑誌編集長原口義座
地球温暖化等、地球規模での多くの問題が山積しています。

本誌の立場からみても、残された課題が多々ありますので、関連した項目を中心に簡単に述べさせていただきたいと思います。

1．本誌は、若手医師に対する「登竜門」としての役割を重視してきました。これからも、その方向は守る考えであります。

2．投稿論文としての「二重投稿」の問題は、継続した注意事項であります。しかし、文献等(日本臨床外科学会雑誌2001;62(6):1359‑1361)で示されるごとく、外科系学術雑誌における論文の投稿に関して、望ましい方向・基本は、広く認識されてきていると思います。ぜひ参考にしていただきたいと思います。

3．救命医療だけに必ずしも限定したものではありませんが、ここ数年、特に21世紀に入って大変化、見方によっては革命的ともいえる項目(医療革命)がみられています。①疾
患・病態の多様化、②治療手技・戦略面の大変動、③医療を受ける側の考え方／要望の変化・経済面、などです。順に補足します。

4． 「疾患・病態の多様化」としては、社会状況を反映したものともいえ、災害関連のものも多く、例えば阪神淡路大震災におけるCrushsyndrome、新潟県中越地震における肺塞栓・血栓症多発、サリン中毒、新型インフルエンザ対応を含むNBC災害(orBCRNE:
核・生物毒・化学物質災害・爆発／テロ)等への医療対応など、救命救急医療分野からみても枚挙にいとまのない状況ともいえるようです。

5． 「治療面の重大な／革命的変化」としては、遺伝子治療・臓器移植問題は、解決には時間を要する、長期の取り組むべき課題として続くものだと思います。また、脳死への社会的認知にも時間をかけた対応が必要でしょう。この他、欧米で特に取り組みを重視されているいわゆる科学的裏付けを重視した"Survivingsepsiscampaign(guidelines)"も重要テーマで、本誌にも今回も多くの論文を掲載できました。これを多臓器障害・不全という視点から広くみると、本誌の取り組みは、既に二十年を越えております。今回、これまでも掲載してきた「多臓器障害(MOF)の診断基準(第4回救命救急医療研究会、案)」英訳版(暫定ですが)を追加しました。海外でのご発表の際にはご参考ください。
6． 「医療を受ける側等との接し方」も新しい局面に入ってきております。医療事故・訴訟問題、 infbnnedconsent、個人情報保護法などが表面に出てくる課題です。しかし、その背景には、経済的側面・貧困問題、患者・家族との信頼感、massmediaとの接し方の問題もあり、同時に「ヒポクラテスの誓い」に始まる医療側のあるべき姿勢、科学的・医学的裏付けへの探求も必須です。

以上、思いつくままに現在の課題を中心に簡単に述べさせていただきました。
第21回日本救命医療学会会長遠藤重厚先生、全ての著者、編集委員に深謝いたします。
平成19年盛夏＜著者名＞索引

３１３７５１
３
４
７
５
９
●
■
●●
○●
●●
●●
●■
●
●
●
●
■
ゆ
●
●
●
●
●
●
●
●
Ｇ
●
●
●
①
ｐ
●
●
●
●
●
由
●
●
■
●
●
●
Ｃ
Ｇ
●
●
●
●
■
●
●
●
●
︒
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●

彦郎彦大雄弘四俊征資文義●●●●● ４．︒．．．．

３５
５９
９４
１５
５７
３０
９５
７９
５６
３６
５８
１
７
乳１
●●●●●●
●
●●●■●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
Ｄ
Ｐ
●
●
●
●
●
白
︒
●
●
●
●
︒
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
句
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
■
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
︑
●
●
●●
●●
●■
●●
●●
Ｄ●
Ｄ●
ｂ●
●●
毎●
●●
■

５３
６
３
●●
●●
●Ｃ
Ｄ●
ｂ●
■●
●●
■●
●●
●●
●●
甲●

司夫
英

田田
勺００００００９Ｊ

禧胆和和

宗

松平

阪本

木本脇

３７
３
７
１１
３３４１７

０●●●●ｅ
●
●
●
●
●
●
●
●■
●●
●●
■●
●●
●
由
０
●●
●０
●●
●●
●●
●
●
●
①
●
●
●
Ｑ
●
︒
■
●
●
●
Ｇ
●
●
●
●
●
●■
︑●
●■
●●
●ｐ
●
■
●
白
●
●

洋樹一正典尚

１８
１７
３２
５５
７９
５９
５５
７
４
■ＤＧＤ■●●●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
■
●
●
●
●
●
●
■
ｐ
●
●
■
●
●
ｃ
●
①
●
●
■
●
︒
●
●
●
Ｇ
●
■
●
●
●
●●
●●
●●
Ｃ●
Ｇ●
■●
●●
■
●
●
■
●
■
の
凸
●
●
■
ｅ
●
︒
●
●
●
●
■
●
●
●
■
●
●
■
■
●
●
●
●
■

松下

齋藤

松本

佐々木

松崎

齋藤

岡田田満
木田口田中本吉
八安山山山山山葉吉吉吉米

岡田

升田

齋購

真丸嶺宮森森

大家

３７
３０
９７
３６
５
５

■

和彦

１３
５７
３１
８
７７
１１
２５５

大橋

９

大内

●●
●●
●●
■■
■
●
●
●●
●■
●Ｃ●●●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
Ｃ
●
■
●
●
●
●
Ｇ
●
早
●
●
ゆ
●
◆
●
●
●
■

D

L

関根

尚史
遠藤

蔵行隆郎夫
大伸将雄輝

q

雄樹

鶴田
江花

徳浩明氣郎彦拓悟

ぼi

研二

津村
江口

益子

￨さl

田原

内野

t.｡ー.ー」

ザーーロ■'■‐可伴樹

Ｇ●●■■●●︒
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
■
ｅ
●
由
Ｏ
●
︒
□
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
◆
●
■
●
●
●
Ｃ
●
■
毎
●
●
●
●
●
●
ｐ
●
●
︑
●
●
●
■
︒
●
●
■
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●

小菅

季久雄

巽
上山

邦好昇

黒田

隆友

武井
上田

太

朽方

義彦

７８
１１
５
１８
５９
７１
７
５
８
９
１１
９５５
９
●Ｄ
●Ｃ
︒ゆ
■●
●●
●●
●︒
●●
●■
●︒
●
●
●
︒●
●●
●Ｃ
●Ｇ
●■
■●
●●
●●
●■
︒●
●
巴
●●
●●
●︒
●●
●●
●●
●●
●巳
■●
●●
●
●
■
■
●
●
①
①
●
●
●
■
●
■
︒
●
●
■
●
口
●
●
●
●
●甲
︒０
●●
①●
■■
■■
●●
●●
■■
●●
●
●
●
●
●
■
■
●
︒
■
●
●
■
●
●
●
由
●
︒
●
●
●
●

岩下

篤忠義正清直進

成規浩宇

久志本

鈴木

33
西脇公俊・・・…・…・ ・

保博

高江洲

樹吉臣雄窓史輝洋
秀健博良秀宏祥

岩崎

水島芳越

切田

真理子

今泉

敏夫…･……・・9，81

均

射場

本本

秀

範行

伊藤

橋橋原福藤藤船堀

川副

鈴木

石倉

︑１０１ユ

木戸川

貢
石川

ーさ一
一 一
ＩＩＬ

門平

由紀
杉山
荒田

５７３１９１３３７１
６
８
７
８
０
４
４
７
１
●●①●■Ｃ●●◆●
●
●
●
●
ｃ
●
●
●
Ｇ
●
︒
●
●
臼
●
●
Ｇ
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
■
●
●
■
■
●
●
■
︒
●
毎
●
●
■
︒
●
●
■
●
●
巴
●
●
●
■巴
●●
●●
●●
■●
●●
●●
●●
●
■
■
●
●
Ｇ
●
●
■
●
●
●
■
●
●
■
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
︒
●
●
●
●

金丸

杉山

朝倉

史子弘友生学樹喜光之
樫村

孝一郎
浅井

博靖勝
L−J

幸宏
末吉

相川

真紀

冬彦

島

L−

７７
５２
９１
５８
７１
１５
５９
５６
５５
３６
５
５
１７
８１
５１０
４１
５１０
２５
９９
４１５
１
１
９
●●●①●●●
●︑
●●
■●●
●●●
ｅｅ●
●■Ｃ
●●■
■■ へ勺●︾●
■●
●●
●●
︒
●
●
●●●
■●■
■●■
■●●
■●Ｇ
●●■
●ｏｅｏ●●●
●
■
●
●
●
■
●
●
●
ｅ
●
●
■
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
○
ゆ
●
●
●
Ｃ
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
■巴
●●
●●
●毎
毎●
●●
●●
●●
●●
●●
●■
●ｅ
●●
●●
●●
Ｇ●
●■
■Ｇ
●●
●●
●由
■
●
●
●
●
︒
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
■
■
●
●
●
●
早
●
●
●
●
●
■
●
●
●
■
Ｏ
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●●
●Ｃ
●●
●●
●■
ｇ●
●●
●●
合●
●●
●Ｄ
白Ｃ
●●
●●
●●
●●
●■
■●
ｅ●
●●
●
●
ｅ
●
●
●
●
●
●
ｅ
●
●
白
●
●
●
●
●
●
●
●
︒
●
樹文策寿哉恭彦明均博之博史人豊基厚和巳彦明彰
安眞敬昌正
弘重昌徳宗芳直康英慎淳宏重敏

識

閲

貴典

正徳
1

中
小川

豊田

■

ﾆ ﾆ

■

正博
渋谷

￨あ ｜

篠崎

一朗

0

●G−

篠崎
『．一一I■

開
1J筐」

0

川

淳一

▼五十音順

富田

ltbl
やI
0

弓
佐々木

索引く著者名＞

KutsukataNoriyosh ・ ・ ・ ・・・ ・ ・ ・ ・

73

１７
１７
８

皿岬耐
ＳＹｕ
蝿訓砒
ｒＡ
ＳＡ
Ｓ
Ａ
▲

4

■

■

●

■

●

●

●

●

■

■

Ｄ

●

■

■

■

●

●●
ゆ●
■●
●●
■●
ｐ●
■●
●●
●●
■●
Ｂ●
●●

・咋砒

︒ｕ

叩︑睡

LiWan

・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

9BenjaminCH･………． ．…・

MatsumotoHisashi

・ ・ ・・ ．。 ・・ ・ ・MatsUshitaTadashi

・・ ・ ・ ． ． ・ ・ ・ ・9MatsuzakiSyouichi ・・ ・ ・ 。 ． ・ ・ ・ ・IwashitaMasayuki・・ ・ ・ ・ ・・・ ・ ・・・・・・ ・ ・・ ・・ ・ ・ ・・

一一勺

L

IsI
■

SaitoMasataka ・ ・ ・ ・・・ ・ ・ ・・・ ・ ・ ･

109

SaitoNobuyuki･･ ・ ・・・・・ ・・・・ ・ ･73

SakamotoYuichim

・・・・・・・・ ・ ・73

SasakiTemo・・・・ ・ ・ ・ ・・・・・・・・ ・65

ShibuyaMasanori ・・・・ ． 。……95

胴﹈・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・ ・・ ・ ・KanemaruKatsuhiro・ ・・・ 。 。 ・・ ・・KashimuraHiroshi・ ・ ・ ・・・ ・ ・ ・・・・

KawazoeYu･･・ ・・・ ・ ・・・・・・・・・

１

師乃砧別的１７１３
４

KadohiraYn制1ko

KidogawaHideo・・ ・ ・・・・・・・・・

KosugeTakayuki ・・ ・ ・・・・・・・・・
KumdaHiromitsu・・ ・ ・・・・・ ・ ・・・

KushimotoShigeki…。｡…．。

ShigehikoUchino･･・ ・ ・ ・・・ ・ ・ ・・

9

ShimaYukihiro・ ・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・81ShinozakiMaki ･・・・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・81ShinozakiMasahiro･・・・・ ・ ・・ ・ ・ 9,81

SueyoshiKoichim・ ・・・ ・……・

95

SugiyamaMitsugi ・・・・・・ ・・・・ ・・lSugiyamaYuki ・・・・・・・・・・・・・ ･17SuzukiNoriyuki

・ ・・・・・・・・・ ・ ・ISuzukiYoshihiko・ ・・・・・・・・・・ ・95●︒△死一．●■●●●・ ・ ・ ・・・ ・・・・・・

RinaldoBellomo

33

３
９
１６
５６
５９
５
７９
９３
７
０８
乳ｌ

IwasakiYasuhiID・ ・ ・ ・ ・ ・・・ ・ ・・ ・

■■
●●
●●
●●
●
●●
●
●●■
●
●
●
■
凸
●
●
●
●
●
●
ひ
●
●
●
■
●
●
●
●
■
●
●
■
Ｇ
Ｏ
Ｑ
Ｄ
■
０
６
■

ItoShigehiko･･・ ・・ ・ ・ ・・・ ・ ・ ・・ ・・

１

IshikawaJun‑ya・・・・ ・ ・・ ・ ． ． ・・ ・・・・ ・ ・ . ． ・ ・・・・・・・

OuchiMa""zll●･・ ・・・ ・ ・・・・ ・・

OhashiNorimi︒０ImaizumiHitoshi

81

５１
７１
１１
２
０９８

︽

今

夕画︒Ｏ垂ｇｏｏ△Ｙ９Ｌ

−１１Ｊ

一 一
◇
◆

IbaToEhiaki ・・・・・・・・・ ・ ・ ・ ・・ ・ ・OgawaAkim･・・・ ・ ・ ・ ・・・ ・・・・ ・ ・

ＤＣ●
●◆●●●
●●
●●
■
●
●
︒
・
・０︒皿叩亜︒Ｉｍｍ︑１︒︒︒

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・・

73●

・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・・・ ・ ・・・

且

105

65

︒
．ｎ．１０︐︐・・．ｌ●企︑︾︑一ｎ皿◆■巳ｃ︾●●○し二ｍ

Iol

a

５
５９
６９
９２

[田

●

F一一'■旬●冗勾﹄

33･ ・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

●●
●●
●●
●●
●●
●●
●︒
●●
●●
●●
■●
ＤＣ
■●
●●

●●■●

NishiwakiKimitoshi ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・一触岬一睡恥NakaToshio・ ・ ・ ・・・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・ ・9,81

UchinoMasahito

Ｓ

I

ー

随

I

!U￨

●︒■■︽︑︾

１ｕ

５２
５５
９
９

０

●●●
●
●
●
●
●
●
■
●
ｅ
●
●
①
●
●
●
●
●
ｐ
■
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■

蝿謎趣
恥ＭＨ
肺喫血
ＳａＯ
如叩永
吋恥恥

府i

■ ■‐司

■

︒︒ｕ

MoriwakiYoshihiro・ ・ ・ ・・・ ・ ・・・

r一一

ＨＴ

MorimotoHumio ・・ ・ ・・・・・・・・・

TsumuraHidenori ・ ・ ・ ・・ ・ ・・・・ ・ ・−１１︐一曲曲

MineTakahiko・ ・ ・ ・・・・・ 。．・・ ・ ・ToyodaHiroshi ・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・ ・・・・ ・ ・

耐一恥恥

５６
５
９

●

Ｇ●
●●
●●
●●
●●
︑●
●●
●●
●●
●■
●●
●●
●■
ＣＤ

凸■■■ご■■＆

︒ｕ
ｉ
鰹
○Ｋａ
︑解
狙鋤

︑血

ｂＥ
ｎ
Ｅ

MayumiToshihiko・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

３７
３９
５１
７
１３
７３
３１
３３７

MashikoKunihiro・ ・ ・ ・・・・・ ・ ・ ・ ・MaslldaYoshiki････。 ． ・ ・・・ ・ ・・・

HasimotoTadahiro

・ ・・・・ ・ ・・ ・ ・ ・ ・TomitaYoshitem・ ・・・・ ・ ・・・ ・ ・ ・IBI

HamYoshiaki

TakeiKenkichi ・ ・ ・ ・。。 ・・ ・・ ・ ・ ・ ・Tat瓢ImiHiroomi

L−■ら・pJ『戸I ≦・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ． ． ・ ・ ・ ・TnkaesuHideki ・ ・・・ ・ ・ ・ ・ 。 ． ・ ・ ・・

三

IM1

[国

l

TahamYoshio

i~n

IIA￨
=

ITi

9

r一口−

凸

『I■−1■一

１８
１３
１２
５
７７
１３７

▼アルファベット順

<KeyWord>索引

i沼

▼五十音順

▼アルファベット順

L−−−』

大規模臨床試験…． ．……・

25

大腸穿孔…・…． ．………109

釣33

DIC診療…･……･…･…33

AcuteLung Iniury･・・…・…・･ 109

アンチトロンビン活性…・ ・ ・25

低ナトリウム血症・………81

意識障害・………・ ・ ・ ・…・

95

イレウス

105

悶
早

且

アンケート

・ ・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・

IC!

99

43,73

妊娠・ ・…・…・ ・ ・・． ．……・

105

開腹既往……･…･……・ 105

脳出血・……・ ・ ・ ・ ・・・……

65

4

外傷…………． ．…･ ･ ･・・ ・・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ･ ･ ･81

γ‐グロブリン………・…・

9

109
87

『‐包一守口ママ

1D￨

演瘍穿孔･･ ･……･ ･……･ 109
カテコラミン33●

乳幼児突然死症候群……・ ・

二二

□

￨か｜

●知︽︾︒
■毎■凸︒

95

ＤＱ８Ｇ

内分泌性緊急病態………・

●ｓ
●ｏ
●
●
■
■
●
■
①
●
■
●
●
■
■
Ｕ
●
■
︑
Ｇ
■
︑
■
●■
●●
●
Ｑ
■
●
●
■●
ｏＯ
︑・
．
︒
●ｐ伽叩 ●m■ＱＧａ

ウ

F1■●一＝｡■●可

q

ｃｎ０
○Ｋ
●
︑１
． ０
ｔ

9
a

ヤ
■−4

▲

亜巾Ｓ
ｍ匪眠

￨な

即Ⅲ０Ｖザ
Ｃ
ＣＣ

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・Fー､■ー守守寺､

F一一●幸●●詞D

R

R

DiagnosticCrileria･ ・ ・・ ・ ・・…･ ･職

43

Disseminatedlntravascular

L一口一一ママ一J

急性肺傷害・……………109

敗血症…． ．…・……． ．…

43

Coagulation(DIC)…･

急性期DIC診断基準

敗血症性ショック

． ．……・ ・17

Disseminaledlntravascular

区域麻酔・ ･･ ･ ･…………・ 105

播種性血管内凝固症候群・…

43

CoagulationDiagnosticCriteliafOr

血管収縮作用…･…･ ･ ･…･

17

ビタミンK依存凝固因子

65

CriticallylllPatients ・・・・…・

血腫増大…･ ･･……・…・ ・

65

血清コルチゾール値・……･

17． ．……33

抗凝固療法………･…・

25,65『 ■。‐ー‐一口勺

り

0

■

■

メチルプレドニゾロン

・・ ・ ・ ・ ・ ・ ･

IEI

O

L一一

･ ･ ･ ･ ･ ･

17

!らi
B

p

h

．

？｡‐一一■勺￨さI

来院時心肺停I上…………99

三サイトカイン

●●■

●●

●●

且

EarlyGoal‑diIBctedTherapy・・ ・ ・

9

81『ー ■一＝ー一一勺

L−−

33

P−c勺

!ま｜

好中球エラスターゼ･･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ 109
コルチコステロイド

・…

33,43,87

87

r‐由寺ｰわ①勺IF￨i−I I
Fibrinolysis

・ ・・・ ・ ・ ・ ・・・・・ ・・・・

FluidResuscitation

・ ・・・・・・・ ・ ・

87
9

止血

65

実地臨床家

33

手術・….

43

織

小児

99

GumnulocyteElastase ・ ・ ・ ・・・ ・ ・ 109

診断基準……･………・・

43

心停止・・…．｡……・……

95

r■ ■1■‐■●』■可心肺蘇生・……………・ ・

99

L.ー』

線溶…．．…………･…・

87

IntestinalObstruction

・・ ・ ・ ・ ・・・

105

臓器障害…･…．………・

73

ISS(InjurySeverityScore)…･

73

臓器不全・…………･…・

109

相対的副腎不全･･･……･･ ･

81

組織因子……･…・…….

87

竺

二

二』

l l I

『 ■■ー.■』■｡、

IMI

D

R

I

ManagementfbrDIC・ ・ ・ ・・・ ・ ・ ・ ・33

Methylprednisolone ・ ・ ・ ・．。・ ・ ・ ・

17

L1

･．．．．．．．．･･･

uo!13!JIsuooosEA

囚
●

●

●

Ｄ

号

ＬＬ

Ｇ

句

ＪＳ
馴︒
Ｅ
︑
ｎ
皿
９

Ｃ

︒

凸へＪ

●

●

●

Ｅ瑠

●

●Ｑ■勺
︒
Ｏ
Ｇ日鐸
Ｇ●
●●
●●

●

毎

●

Ｄ

●

●

甲

ｅ

●

●

●

●

●

ヤＬ
８
Ｅ

国
64I

．．．．．．．．．．． ･････ sgu!19p!nD

ug!EdmuOs!sdaS3u!AIAmS

Eャ．．．．……．．…・・・・・心93JnS

EL….……(SHIS)9moJpuKS
esuodsgHKJo犯mulEUulo!m91sKS，． ．．． ．．．．．．．．．．．、s!sd9SQJ9A9S

LI．．．．．． ． ．．、 I9A9TIos!1JoOmmeSLICI 。…．…．．…．。． oUSa!1deS
酢．．．．．．…．．．．…．．…．s!sdeS︷回

6…．．…．．…．．・ パpmSaaVSEL･･ (sLH)gJo3sEmnEJJ'pas!A9H垣｝
唾・…..……….郡!euuo!1senb

回
60I……．.uo!1EJoJJadJ93Ino!1dad

固
60I…．．．．｡．．．…．・郡nI!wau鯛JO

回<p｣oM（eJ>￨巨牽

澤洋太郎

木幸一郎

人夫郎巳
成照哲正

沢康秀

集口川本谷谷編原石坂澁中

青北篠鈴

木克憲

委員
義座(委員長）

雅健

織田

哲也

坂本

正徳

東海林

壽男

星野

EDITORIALBOARD

HaraguchiYoshikura(EditoFin-Chief)
AokiKatsunori

HoshinoMasamilshikawaMasatake

KitazawaYasuhide

NakataniToshio

OdaShigeto

SakamotoTeruo

SakamotoT℃tSuya

ShibuyaMasanori

ShinozawaYohtaro

ShoUjiTetsuro

SuzukiKouiChirou

日本救命医療学会雑誌第21巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成19年8月31日発行

発行人

原口義座

日

事務局

本救命医療学会

東京女子医科大学救命救急センター〒162‑0054束京都新宿区河田町8−1
TEL.03‑3353‑8111

制作

内線37312

株式会社

クオ

リ

ス

出版部

〒141‑0022東京都品川区東五反田5−3−5‑102

印刷

株式会社

アートユニオン〒162‑0821東京都新宿区津久戸町3‑12‑2F
TEL､03‑3260‑9211(代)FAX.03‑3260‑9212

無断転載、複製を禁じますISBN978‑4‑9903506‑1‑1

C3047

P4200E