保険

外費

用料

金

表
Ｒ６.６.１

当院では、以下の項目について、その利用日数や回数、件数に応じた実費負担をお願いしています。（表示料金は消費税込みです。）
１．新潟市病院事業使用料及び手数料条例で定めるもの（１）

入院室料差額（個室）

１日

（２）

〃

（特別室）

（３）

〃

（産科特別室）（４）１日

１６，５００円
１日

非紹介患者初診時負担額（医科）９，９００円
１回

７，７００円（歯科）

１回

５，５００円

紹介後患者再診時負担額（医科）

１回

３，３００円

１回

２，０９０円（５）（６）

６，６００円

〃

（７）

〃

（歯科）

※（１）から（７）の助産に係るものは非課税となります。
（８）

診断書等の交付手数料定める額

１件７，７００円を超えない範囲内において規程で※詳細料金は２（１６）に表示してあります。

２．新潟市病院事業使用料及び手数料条例施行規程で定めるもの（１）ア

健康診断等に要する使用料及び手数料
健康診断料

（ア）

普通健康診断料（イ）

一般健康診断料

１件につき３，２００円

種類
Ａコース（身長測定、体重測定、血圧測定、視力検査、眼底検査、聴力検査、尿検査、胸部レントゲン撮影、診察等を行うものをいう。以下同じ。）

単位１件

手数料の額
１３，２００円

Ｂコース（Ａコースに肝機能検査、貧血検査、血１件

１８，７００円

１件

２２，０００円

１件

２３，８８０円

中脂質検査及び血糖検査に係る血液検査並びに心電図検査を加えたものをいう。以下同じ。）
Ｃコース（Ｂコースに腎機能検査に係る血液検査を加えたものをいう。）
Ｄコース（ＢコースにＢ型肝炎検査及びＣ型肝炎検査に係る血液検査を加えたものをいう。）
備考

上表に定める検査、診断等以外の検査、診断等を患者の希望により上表に定めるものに加えて行った場合は、上表の額に健康保険法等の規定により算定した額及び実費相当額＋消費税を加算する。
（ウ）

乳幼児健康診断料

１件につき（エ）

先天性代謝異常検査料

６歳未満

１件につき４，０２０円

３，５００円（オ） 希少疾患に対する付加新生児スクリーニング検査料

１件につき９，９００円

イ（カ）

妊娠診断料（妊娠反応検査によるもの）１回につき（キ）

妊産褥婦健康診断料（ク）

外来妊産婦保健指導料（ケ）

妊産婦超音波検査料（コ）

新生児聴力検査料

１件につき５，０００円

１件につき１回につき１回につき４，７１０円

４，５００円
１，５００円

8，５００円

各種検査及びレントゲン診断
健康保険法等の規定により算定した額＋消費税

ウ

ＨＬＡ検査料（ア）

献腎（死体腎）移植希望患者

録検査料
（イ）

１件につき公益社団法人日本臓器移植ネットワーク登

１１，０００円

HLA-A、B（血清対応型タイピング）

１件につき９，６８０円

（ウ）HLA-DR（血清対応型タイピング）（エ）

HLA-A（DNA タイピング）

１件につき２５，３００円（オ）

HLA-B（DNA タイピング）

１件につき２４，２００円（カ）

HLA-C（DNA タイピング）

１件につき２６，９５０円（キ）

HLA-DPB1（DNA タイピング）

１件につき２７，５００円（ク）

HLA-DRB1（DNA タイピング）

１件につき２９，１５０円（ケ）

HLA-DQB1（DNA タイピング）

１件につき２７，５００円（コ）

HLA 検査採血料

エ

１件につき１件につき９，６８０円

４４０円

人間ドック料種類

単位

基本コース（身長測定、体重測定、血圧測定、視手数料の額

１件

４４，０００円

１件

６６，７７０円

力検査、眼底検査、尿検査、胸部レントゲン撮影、血液検査、心電図検査その他病院事業管理者が別に定める検査を行うものをいう。以下同じ。）
たんＣT コース（基本コースに胸・腹部ＣＴ及び痰 細胞診を加えたものをいう。）
備考

マンモグラフィー検査を行ったときは、上表の額にそれぞれ６，１８０円を加算する。
（２）

受託検査料

健康保険法等の規定により算定した額＋消費税

（３）

予防接種料

１件につき健康保険法等により算出した接種料と使用薬剤の購入価格を加算した額＋消費税
（４）
ア

分娩料等
分娩料

１胎の場合

２００，０００円（時間外のとき２２０，０００円、深夜及び休日のとき２３０，０００円）

多胎の場合第１児

２００，０００円（時間外のとき２２０，０００円、深夜及び休日のとき２３０，０００円）
第２児以降

１児につき２００，０００円（時間外のとき２２０，０００円、深夜及び休日のとき２３０，０００円）に１００分の５０を乗じて 、１５，０００円を加算した額
イ

帝王切開に伴う分娩介助料
１胎の場合

１２０，０００円

多胎の場合
第１児

１２０，０００円

第２児以降
ウ

１児につき７５，０００円

無痛分娩加算複雑なもの

1 件につき１０，０００円

単純なもの

1 件につき６，０００円

エ特別経費加算分娩にあたって特別な経費を要した場合は、その実費相当額を徴収する。

（５）

褥婦処置料（悪露交換、導尿、乳房マッサージを含む。）１日につき０円
（６）

胎盤処理料

（７）

人工受胎法施術料

（８）

受胎調節料

ア

指導料

イ

リングウイング

１件につき１件につき２，５００円

１件につき１１，０００円

２，９７０円挿入の場合

３８，５００円

交換の場合

３８，５００円

除去の場合

６，６００円

ただし、麻酔を行った場合は、それぞれ１１，０００円を加算する。

３，００

（９）

人工妊娠中絶手術料ア

妊娠満１１週までの場合

イ

妊娠満１２週から妊娠満２１週までの場合（１０）

婦人避妊手術料

（１１）

授乳指導料

ア初回１件につきイ

２回目以降

１１０，０００円

１件につき２２０，０００円

１３２，０００円

４，７３０円

１件につき（１２）

妊産褥婦生活指導料（１３）

新生児保健指導料

ア

初回

１件につき

イ

２回目以降

４，０７０円
１件につき１，７００円

４，３００円

１件につき３，７００円（１４）

新生児在院管理料

１日につき１０，０００円（１５）

新生児・乳児介助管理料（１６）

診断書等の交付手数料

ア

診断書

簡易なもの

１件につき１，１００円

イ

診断書

複雑なもの

１件につき３，３００円

ウ

診断書

妊娠及び助産に係るもの

エ

診断書

特殊なもの（生命保険、恩給及び自動車損害賠償責任保険に係るもの等

１日につき７７０円

１件につき２，２００円

通常保険給付の請求に用いるもの。以下「保険給付の請求に用いるもの」という。）

オ

１件につき５，５００円

死亡診断書

普通のもの（戸籍法（昭和２２年法律第２２４号）に定めるもの等一般的なもの）
カ

死亡診断書
１件につきキ証明書

１件につき３，３００円

特殊なもの（保険給付の請求に用いるもの）
５，５００円

簡易なもの

１件につき１，１００円

ク

証明書

複雑なもの

ケ

証明書

妊娠及び助産に係るもの

コ

証明書

出産、死産に係るもの

サ

証明書

特殊なもの（保険給付の請求に用いるもの）１件につき

シ

金額証明書

ス

自 動 車 損 害 賠 償 責 任 保 険 に 係 る 診 断 書 及 び 証 明 書 各 １ 通 を 併 せ て 交 付 す る 場合
１件につきセ１件につき１件につき３，３００円
１件につき１件につき２，２００円
３，３００円
５，５００円

１，１００円

７，７００円エックス線等画像の複写に係るフィルム及び電磁的記録媒体料
種類

単位

手数料の額

半切

１枚

７８０円大角

１枚

６４０円

大四ツ切

１枚５００円四ツ切

１枚３９０円六ツ切

１枚２７０円ＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒ

１枚

１，３２０円

ソ

死体検案書

タ

死体検案料

１件につき３，３００円

１件につき健康保険法等の規定により算定した初診料 、検査料及び画像診断料に相当する額＋消費税
ただし、検案が病院の施設外で行われたときは、健康保険法等の規定により算出した往診料相当額を加算する。
（１７）
ア

法令で定めた療養の診療費

次に掲げる法律又はこれらの法律に基づく条例に係る療養は、厚生労働省が定める労災診療費算定基準により算定した額とする。
（ア）

労働基準法（昭和２２年法律第４９号）

（イ）

労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）（ウ）

消防組織法（昭和２２年法律第２２６号）（エ）

消防法（昭和２３年法律第１８６号）（オ）

水防法（昭和２４年法律第１９３号）（カ）

国家公務員災害補償法（昭和２６年法律第１９１号）（キ）

警察官の職務に協力援助した者の災害給付に関する法律（昭和２７年法律第２４５号）（ク）

海上保安官に協力援助した者等の災害給付に関する法律（昭和２８年法律第３３号）（ケ）

公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法
律（昭和３２年法律第１４３号）（コ）

証人等の被害についての給付に関する法律（昭和３３年法律第１０９号）（サ）

災害対策基本法（昭和３６年法律第２２３号）（シ）

地方公務員災害補償法（昭和４２年法律第１２１号）

イ

公害健康被害の補償等に関する法律（昭和４８年法律第１１１号）に係る療養は同法第２２条の規定に基づく診療報酬の額の算定方法により算定した額とする。

（１８）
ア

歯科料金

冠（クラウン）（ア）

オールセラミックａ

フルジルコニア（シェーディング）

１歯につきｂジルコニア（レイヤリング）ｃ

プレスセラミック（シェーディング）（ クラウン又はアンレー） １歯につき１歯につき９９，０００円

１１０，０００円
５５，０００円
ｄ

プレスセラミック（シェーディング）（インレー）
円

１歯につき３３，０００ｅ

プレスセラミック（シェーディング）
（ベニア）

（イ）
ａ

１歯につき５５，０００円

メタルボンドコ バル トボ ンド そ の他の メタ ルボ ンド （ ポンテ ィッ クを 含む。）

１歯 につ き７７，０００円ｂ

ポーセレンガム（歯肉）

１歯につき１０，０００円

ｃ

ハイブリッドガム（歯肉）ｄ

セミプレシャス、ゴールド（１８Ｋから２０Ｋまでとする。）、白金加金又はパ１歯につき９，０００円

ラジウム（以下「歯科用貴金属」という。）を使用した場合（ウ）

ポーセレンラミネートベニア

ラミネートベニア処置
（エ）

１歯につき

６６，０００円

ハイブリッドセラミックａ

ハイブリッド前装冠（ポンティックを含む。）ｂ

ジャケット冠又はアンレーｃ

インレーｄ

歯科用貴金属を使用した場合

（オ）

１歯につき

１歯につき１歯につき５５，０００円

６０，０００円

２７，０００円
実費相当額を加算

接着ブリッジａ

支台歯ｂ

ポンティック（カ）

実費相当額を加算

１歯につき２０，０００円

各クラウンの料金を加算

クラウンブリッジａ

フルメタルクラウン（ポンティックを含む。）

１歯につき

ｂ

３／４冠、４／５冠又はアンレー

４５，０００円ｃ

硬質レジン前装冠

ｄ

インレー

ｅ

サベイドクラウン加工ｆ

ミリング加工１歯につき１歯につき１歯につき６０，０００円

４０，０００円
１歯につき１歯につき５，０００円

３６，０００円

５０，０００円

ｇ

インターロック加工ｈ

キーアンドキーウェイｉ

歯科用貴金属を使用した場合（キ）

１６，０００円

１歯につき４０，０００円

実費相当額を加算

コアａ

ファイバーコアｂ

メタルコア（パラジウム）ｃ

歯科用貴金属を使用した場合（ク）

イ

１歯につき１歯につき１２，０００円
１歯につき１０，０００円

実費相当額を加算

その他

ａ

シェードテイキング

１回につきｂ

個歯トレー

ｃ

診断用ワックスアップｄトライアルレジンパターンｅ

プロビジョナルクラウン

１歯につき５，０００円

２，０００円１歯につき２，０００円

１歯につき１歯につき２，０００円
４，０００円インプラント
（ア）

手術

ａ

一次手術

１歯につき９９，０００円

ｂ

二次手術

１歯につき１１，０００円

ｃ

全身麻酔（静脈麻酔）ｄ

歯科用貴金属を使用した場合（イ）

インプラント上部構造

１回につき１０，０００円

実費相当額を加算ａ

フルジルコニア（シェーディングあり）

１歯につき１５０，０００円

ｂ

フルジルコニア（シェーディングなし。研磨仕上げ） １歯につき００円

ｃ

ジルコニア（レイヤリング）ｄ

プレスセラミック（ステイン）

１歯につき１歯につき１９９，０００円
１４０，０００円

１４０，０ｅメタルボンドｆハイブリッド前装冠ｇ

硬質レジン前装冠ｈフルメタルクラウン

ｉ

チタン

ｊ

歯科用貴金属を使用した場合（ウ）

１歯につき１８０，０００円

１歯につき１歯につき１４０，０００円
１４０，０００円

１歯につきフルメタルクラウン

２１０，０００円

１歯につき１３０，０００円

実費相当額を加算

インプラントオーバーデンチャーａ

インプラントオーバーデンチャー製作技術ｂ

歯科用貴金属を使用した場合

ｃ

義歯製作を行った場合

ｄ

ロケーターアタッチメント、磁性アタッチメント又はカスタムアバットメントを使用した場合

１８０，０００円

実費相当額を加算

ウ（義歯（デンチャー））の料金を加算

実費相当額を加算（エ）ストローマンガイドａ

スキャンテンプレート

ｂｇｏｎｙＸガイド

ｃ

３Ｄガイド

ｄ

サーフェイススキャン加算ｅ

ＳＴＬデータマッチング加算

ｆ３Ｄガイドデザイン加算

ｇ

スリーブ増

ｈ

注水装置

ｉ

補強線（ガイド）（オ）

１床につき１症例につき１症例につき１症例につき１ヶ所につき１ヶ所につき

３３，０００円

１７，０００円

４４，０００円
３，０００円
６，０００円

６，０００円
３，０００円
２，０００円

１ヶ所につき

２，０００円その他

ａ

サージカルステント

１症例につき１０，０００円

ｂ

ラジオグラフィックサージカルステント

１症例につき

１４，０００円

ｃ

ステント部位増

１ヶ所につき

２，０００円ｄ

ラジオグラフィックガイド（オールオン４又はフル）

１症例につき２４，０００円
ｅ

インプラントプロビジョナルｆ

診断用ワックスアップ

ｇ

内冠

ｈ

ハイブリッドガム（歯肉）ｉ

セラミックガム（歯肉）ｊ

歯科用貴金属を使用した場合

ｋ

アバットメント（インプラント材料費）、ロケーター、ボールアタッチメント又１歯につき１歯につき１歯につき３，０００円

２２，０００円
１歯につき１歯につき１５，０００円
１９，０００円

実費相当額を加算

はバーアタッチメントを使用した場合
ウ

１１，０００円

実費相当額を加算

義歯（デンチャー）（ア）ａ

テレスコープデンチャー
コーヌスクローネ

（ａ）

内冠

（ｂ）

外冠（フルメタルクラウン）（ｃ）

外冠（硬質レジン）（ｄ）

外冠（ハイブリッド）（ｅ）

歯科用貴金属を使用した場合

ｂ

１歯につき５５，０００円
１歯につき１歯につき６６，０００円

７１，０００円

１歯につき７７，０００円

実費相当額を加算

義歯製作

（ａ）

１歯から８歯まで（ｂ）

９歯から１４歯まで１床につき

（ｃ）

総義歯

１６５，０００円（ｄ）

メタルプレート（金属床）を使用した場合

１床につき１床につき１１０，０００円
１３２，０００円

ウ（ウ）ａ（メタルプレート（コバルト床））又はｂ（メタルプレート（純チタン床又はチタン合金床））の料金

を加算
（イ）
ａ

アタッチメントデンチャー
アタッチメント（ａ）

パーシャルパラレルミリング（ｂ）

アタッチメント加工料（ｃ）

キャストアタッチメント（ｄ）

磁性アタッチメント（ｅ）

歯科用貴金属を使用した場合（ｆ）

ボールアタッチメント（オ―リング付き）又はフリクションピンを使用 した場合
ｂ

１症例につき１歯につき３８，０００円

１歯につき１歯につき７１，０００円

４４，０００円

３８，０００円

実費相当額を加算

実費相当額を加算

義歯製作

（ａ）

１歯から８歯まで

１床につき

（ｂ）

９歯から１４歯まで１床につき

（ｃ）

総義歯

１６５，０００円（ｄ）

メタルプレート（金属床）を使用した場合

１床につき１２１，０００円
１３２，０００円

ウ（ウ）ａ（メタルプレート（コバルト床））又はｂ（メタルプレート（純チタン床又はチタン合金床））の料金を加算
（ウ）
ａ

金属床義歯
メタルプレート（コバルト床）（ａ）

１歯から４歯まで１床につき１４８，０００円（ｂ）

５歯から８歯まで１床につき１６５，０００円（ｃ）

９歯から１４歯まで１床につき（ｄ）

総義歯

１８７，０００円（ｅ）

リンガル又はパラタルプレート（ｆ）

義歯製作を行った場合

１床につき１７６，０００円

３３，０００円加算

ウ（オ）（義歯製作（アクリル床））の料金を加算

ｂ

メタルプレート（純チタン床又はチタン合金床）（ａ）

１歯から４歯まで１床につき１４８，０００円（ｂ）

５歯から８歯まで１床につき１９２，０００円（ｃ）

９歯から１４歯まで１床につき

（ｄ）

総義歯

２６９，０００円（ｅ）

リンガル又はパラタルプレート

５５，０００円加算（ｆ）

チタン合金床材料

６，０００円加算（ｇ）

義歯製作を行った場合

ｃ

１床につき１床につき２２５，０００円

ウ（オ）（義歯製作（アクリル床））の料金を加算

維持装置（コバルト）（ａ）

レスト、メタルアップ又はハウジング

１ヶ所につき（ｂ）

ガイドプレーン、ハーフ又はフック（ｃ）

エーカース、Ｉバークラスプ又はローチクラスプ

１ヶ所につき１３，０００円
１３，０００円

１ヶ所につき２０，１ヶ所につき２０，０００円（ｄ） リングクラスプ、Ｇクラスプ又はヘアピンクラスプ
０００円
（ｅ）

双子鉤

１ヶ所につき２０，０００円（ｆ） ＲＰＩ、ＲＰＡ、Ｔローチ又はコンビネーション

１ヶ所につき２０，０００円
（ｇ）

線鉤

（ｈ）

メタルティース（ｉ）

義歯製作を行った場合

ｄ

１ヶ所につき１１，０００円

１歯につき２０，０００円

ウ（オ）（義歯製作（アクリル床））の料金を加算

維持装置（純チタン又はチタン合金床）（ａ）

レスト、メタルアップ又はハウジング

１ヶ所につき（ｂ）

ガイドプレーン、ハーフ又はフック（ｃ）

エーカース、Ｉバークラスプ又はローチクラスプ

１ヶ所につき１４，０００円
１４，０００円

１ヶ所につき２２，０００円（ｄ） リングクラスプ、Ｇクラスプ又はヘアピンクラスプ

１ヶ所につき２２，０００円
（ｅ）

双子鉤

１ヶ所につき２２，０００円（ｆ） ＲＰＩ、ＲＰＡ、Ｔローチ又はコンビネーション

１ヶ所につき２２，０００円（ｇ）

メタルティース（ｈ）

チタン合金床材料（ｉ）

義歯製作を行った場合

ｅ

１歯につき１床につき２２，０００円
６，０００円加算

ウ（オ）（義歯製作（アクリル床））の料金を加算

レーザー溶接（ａ）

レーザー溶接１症例につき１０，０００円（ｂ） 増歯又は増床（追加する歯が１歯から８歯まで） １症例につき１８，０００円（ｃ） 増歯又は増床（追加する歯が９歯から１４歯まで） １症例につき２７，０００円
（ｄ）
（エ）
ａ

保持又は補強１症例につき５，０００円

ノンメタルクラスプデンチャー
製作（ａ） エステショットブライト（歯肉片側、１歯から３歯まで） １床につき２０５，０００円（ｂ） エステショットブライト（歯肉両側、１歯から７歯まで） １床につき２０８，０００円（ｃ）

エステショットブライト（歯肉両側、８歯から１４歯まで）

１床につき

２１２，０００円（ｄ） アミドデショット（歯肉片側、１歯から３歯まで） １床につき２１２，０００円（ｅ） アミドデショット（歯肉両側、１歯から７歯まで） １床につき

２１５，０００円（ｆ）

アミドデショット（歯肉両側、８歯から１４歯まで）

１床につき

２１

８，０００円（ｇ） サーモセンス（歯肉片側、１歯から３歯まで）

１床につき

２１２，００

１床につき２１５，０００円（ｈ） サーモセンス（歯肉両側、１歯から７歯まで）０円（ｉ） サーモセンス（歯肉両側、８歯から１４歯まで）

１床につき００円
（ｊ）
ｂ

排列試適

１床につき３，０００円

修理

（ａ）

レジンクラスプ破折

１ヶ所につき（ｂ）

増鉤３０，０００円

（ｃ）

リベース

（ｄ）

人工歯脱離

（オ）

１ヶ所につき１症例につき２０，０００円

４０，０００円

１症例につき１０，０００円

義歯製作（アクリル床）ａ

１歯から４歯まで

１床につき９３，０００円

ｂ

５歯から８歯まで

１床につき１１５，０００円

ｃ

９歯から１１歯まで

ｄ

１２歯から１４歯まで

ｅ

総義歯

（カ）
ａ

１床につき１床につき１４８，０００円

１床につき

１４８，０００円

１４３，０００円

その他
金属床リベース

１症例につき３０，０００円

２１８，０ｂ

軟性裏装リベース

１症例につき

２８，０００円ｃ

増歯又は増床（追加する歯が１歯から８歯まで）

１症例につき１５，０００円
ｄ

増歯又は増床（追加する歯が９歯から１４歯まで）

１症例につき２５，０００円
ｅ

保持又は補強ｆ

補強線エ

１症例につき１本につき３，０００円

３，０００円その他装置（ア）

ホワイトニングａ

オフィス

１歯につき６，０００円

ｂ

ホーム（ホワイトニング用トレー付き）

１症例につき２８，０００円

ただし、ｂに係る薬剤については、実費相当額を加算する。

オ（イ）

スプリント

ａ

ハード又はソフトｂ

ホワイトニング用トレー

ｃ

スポーツマウスガード単色ｄ

スポーツマウスガード２色以上１床につき（ウ）

いびき防止装置ａ

アクチバトールプレスｂ

サイレンサー
しよく

１８，０００円

１床につき１床につきり

１６歳未満の場合

ａ

フッ化物局所応用ｂ

小窩 裂溝填塞（イ）か

１，２１０円

１，１６０円

１６歳以上の場合

２５，０００円

３０，０００円

５０，０００円

う 蝕 に罹 患している患者の指導管理（ア）

２０，０００円

１床につき１症例につき１症例につき６，０００円

ａ

フッ化物局所応用

１回につき３，２００円（再診料及び歯科疾患管理料を含む。）
ｂ
（１９）

か

小窩 裂溝填塞

１回につき３，１５０円（再診料及び歯科疾患管理料を含む。）

被保険者証の未提出により健康保険法等の適用外となった場合

健康保険法等の規定の例により算出した額＋消費税（２０）

入院期間が１８０日を超えた日以後の療養に係る入院料負担額

１日につき保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等（平成１８年厚生労働省告示第４９８号）第１０号に規定する通算対象入院料の基本点数に１００分の１５を乗じて得た点数により算出した額＋消費税（２１）

使用薬剤の薬価（薬価基準）（平成２０年厚生労働省告示第６０号）に収載されている医薬品の医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和３５年法律第１４５号）の規定による承認に係る用法、用量、効能又は効果と異なる用法、用量、効能又は効果に係る投与について健康保険法等（大正１１年法律第７０号）第８６条第１項又は高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号）第７６条
第１項の規定に基づき保険外併用療養費の支給を受けることとなる患者の当該投与に係る薬剤料

使用薬剤の薬価（薬価基準）に定める薬価に当該医薬品の投与した単位数を乗じて得た額（２２）

選択メニュー食の自己負担額

１食につき２０円（２０円×食数＋消費税）（２３） 特別食（分娩のため入院した者に、分娩後その希望により提供する食事をいう。）
１食につき１，５４０円（２４）

セカンドオピニオン

１件につき

（２５）

医師面談料

１件につき５，５００円

（２６）

死後処置料

１件につき５，５００円（２７）

在宅医療に係る交通費

距離１キロメートルごとに１０円

１１，０００円

病院の自動車を使用し、病院から患家までの往復走行
ただし、走行距離１キロメートル未満の端数があるときは、１０円を加算する。（１０円×距離＋消費税）（２８）

食道アカラシア等に対する経口内視鏡的筋層切開術

１件につき９４０，０００円（２９）

ＢＲＣＡ１／ＢＲＣＡ２遺伝子シングルサイト検査料

１件につき７３，０００円（３０）

コインシャワー使用料

（３１）

病衣使用料

は、７３円）

１回につき１日につき１００円

８０円（助産及び新生児の入院に係る使用にあって