阿部翔太 ： 大腿骨近位部骨折患者における術前の栄養状態は退院時の日常生活活動に寄与するか

研究報 告1

第 29 回愛知県理学療法学術大会・学術大会賞受賞論文

大腿骨近位部骨折患者における術前の栄養状態は退院時の日常生活活動に寄与するか *阿部翔太 1） ・ 柴本圭悟 1） ・ 鈴木重行 2）【要 旨】【目的】 大腿骨近位部骨折患者における術前の栄養状態， 術後の摂取エネルギーを評価し， 退院時の日常生活活動との関連を調査することを目的とした． 【方法】 対象は手術を施行した大腿骨近位部骨折患者 25例とした． 評価は， 術前に Mini Nutritional Assessment-Short Form （MNA®-SF） を用いて栄養状態を評価，術後 1 週間の総エネルギー消費量に対する摂取エネルギー量の平均割合を算出， また， 退院時に FunctionalIndependence Measure （FIM） 運動項目を評価した． それぞれの指標間， および摂取エネルギー割合と在院日数との関連を Pearson の相関係数を用いて検討した． 【結果】 術前の MNA®-SF は， 摂取エネルギー割合および退院時の FIM 運動項目と正の相関を認めた． 一方で， 摂取エネルギー割合は FIM 運動項目と相関を認めず， 在院日数と負の相関を認めた． 【結論】 本研究より， 術前の栄養状態は術後の摂取エネルギー割合および退院時の日常生活活動と関連することが示唆された．

キーワード ： 大腿骨近位部骨折， 栄養， 日常生活活動

はじめに大腿骨近位部骨折の発生率は 70 歳以上で急激に増加し， その発生率は経年的に増加している 1）．
高齢者では高頻度で栄養障害が起こりやすく， 大腿骨近位部骨折患者における栄養障害の発生率は28-46% と報告されている 2） 3）． 大腿骨近位部骨折と栄養に関して， 大腿骨頸部 / 転子部骨折診療ガイドラインにおいても， 栄養介入によりリハビリテーション期間の短縮が期待できる 4） とされており， 近年リハビリテーションにおいて患者の栄養* Does preoperative nutritional status contribute to Activitiesof Daily Living at discharge in patients with hip fracture?
1） 社会医療法人愛生会 総合上飯田第一病院
リハビリテーション科（〒 462-0802 愛知県名古屋市北区上飯田北町 2 丁目70 番地）
Shota Abe, PT, Keigo Shibamoto, PT: Department ofRehabilitation, Kamiiida Daiichi General Hospital2） 朝日大学 保健医療学部
Shigeyuki Suzuki, PT， PhD: Department of Healthand Sports Sciences, School of Health Sciences, Asahi
University# E-mail: abe.shota.911109@gmail.com

状態に関心が集まっている．
大腿骨近位部骨折患者において栄養障害が機能予後に及ぼす影響として， 術後 1 週における栄養状態が急性期病院退院時の日常生活活動（Activities of Daily Living ； 以下， ADL） と相関を認め， 栄養不良の者は退院時の下肢筋力が低いと報告されている 5）． また， 回復期病院においては， 入院中の栄養状態の改善と回復期病院退院時の ADL に関連を示した 6） との報告や， 歩行獲得の影響因子として受傷前の歩行能力， 認知症， 脳卒中の既往， 年齢に加え， 栄養指標である入院時のアルブミン値が抽出されたと報告されている 7）．
そのため， 低栄養状態はリハビリテーションを行ううえで ADL 獲得の阻害因子になると考えられるが， 術前から栄養評価を行い ADL との関連を検討した報告は少ない． 大腿骨近位部骨折患者では手術侵襲による異化の亢進に加え， 他の整形疾患に比べ入院中のエネルギー摂取量の確保が難しいため 8）， 栄養状態の悪化を来たしやすいと考えられる． また， 不適切な栄養管理下で積極的な機能訓練を行うと， エネルギーの不足により筋肉の蛋白質を分解してエネルギーを得ようとするため， か2

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えって筋力や持久力が低下する場合がある 9）． したがって， 術前にすでに低栄養の者は， 適切な栄養管理が難しく， ADL 改善の程度に影響を及ぼすと考えられる．
そこで本研究では， 術前の状態でも簡便に評価でき， かつ高齢者の栄養スクリーニングに有用 10）とされる簡易栄養状態評価表 11） （Mini Nutritional
Assessment-Short Form ； 以下， MNA ® -SF） を用いて術前の栄養状態を評価し， 術後の摂取エネルギーを踏まえて退院時の ADL との関連を調査することを目的とした．

対象および方法

1．対象
対象は， 2019 年 2 月から 2019 年 9 月に当院にて手術を施行した大腿骨近位部骨折患者のうち，年齢が 65 歳未満の者， 指示理解が困難な者， 受傷前歩行非自立者および術前評価の未実施者を除外した 25 例とした． 対象者の内訳は， 男性 2 例， 女性 23 例， 平均年齢 83.5 ± 7.6 歳， 大腿骨頸部骨折 16 例， 大腿骨転子部骨折 9 例であった．
2．評価1）栄養評価
栄養評価には MNA ® -SF （図 1） を用いて， 術前に評価を行った． MNA ® -SF は， 65 歳以上の高齢者を対象とした Mini Nutritional Assessment 12） （以下， MNA ®） の短縮版であり， MNA ® との間に強い相関関係が示されている 11）． MNA®-SF の構成は，栄養状態に加え ADL や認知症などの精神疾患に関する項目を含む， 全 6 項目から成り， スクリーニング値の合計により栄養状態を評価する． A から
E 項目は対象者もしくはその家族より聴取し， F1
項目は入院時に測定した身長， 体重より BMI（BodyMass Index） を算出， 身長もしくは体重が未記録の者は F2 項目を測定し， 合計のスクリーニング値を算出した．
2）摂取エネルギー評価
ま ず， 各 個 人 の 年 齢， 身 長， 体 重 を も と に
Harris-Benedict の式 13） より基礎エネルギー消費量を算出した． ストレス係数は先行研究 14） より1.1， 活動係数は術後早期より離床開始することを想定して 「ベッド外活動 9）」 に相当する 1.3 として， 総エネルギー消費量を以下の式より算出した．
総エネルギー消費量 （kcal） = 基礎エネルギー消費量 （kcal） × ストレス係数 × 活動係数
次に， 各個人の食事の種類や食形態によって決定される 1 日に提供されるエネルギー量と， 看護

図 1．Mini Nutritional Assessment-Short Form（ネスレ日本株式会社より許諾を得て転載． https://www.mna-elderly.com）

師が記録した毎食の摂取割合を術後 1 日目から術後 7 日目まで調査して， 摂取エネルギー量を算出した． そして， 術後 1 週間の総エネルギー消費量に対する摂取エネルギー量の平均割合 （以下， 摂取エネルギー割合） を以下の式より算出した．
摂取エネルギー割合 （%） = 1 週間の摂取エネ
ルギー量 （kcal） / 1 週間の総エネルギー消費量（kcal） × 1003）ADL 評価
ADL 評価には， 機能的自立度評価表 （FunctionalIndependence Measure ； 以下， FIM） を用いた． 退院時に病棟生活内での実行状況に関して， FIM の運動項目を調査し， その合計点を算出した．
3．統計学的解析
統計学的解析は IBM SPSSver.16.0.1 を用いて，MNA®-SF， 摂取エネルギー割合， 退院時の FIM 運動項目， それぞれの指標間の関連に加え， 摂取エネルギー割合と在院日数の関連を Pearson の相関係数を用いて検討した． 本研究の評価項目に阿部翔太 ： 大腿骨近位部骨折患者における術前の栄養状態は退院時の日常生活活動に寄与するか
おいて， 退院時の FIM 運動項目は対象者ごとで在院日数が異なったため， MNA ® -SF と退院時のFIM 運動項目の関連については， 在院日数を制御変数として偏相関係数を用いた． また， 解析後にG * power3.1.9.2 を用いて効果量およびサンプルサイズの確認を行った． 有意水準は 5% 未満とした．
4．倫理的配慮
本研究は当院倫理審査委員会の承認を受け， 対象者もしくはその家族に説明をして同意を得て実施した．

表 2. 各評価項目と結果
評価項目

評価結果

術前
MNA®-SF

10.8 ± 2.2 ポイント

12-14 ポイント ； 良好

9 例 （36%）

8-11 ポイント ； At risk

14 例 （56%）

0-7 ポイント ； 低栄養2 例 （8%）

術後摂取エネルギー量1060.7 ± 277.5 kcal

摂取エネルギー割合72.5 ± 16.1%

結果

< 70%

10 例 （40%）

対象者の基本情報に関して， 全対象の在院日数は平均 25.7 ± 13.9 日， 術前に評価した改訂
長 谷 川 式 簡 易 知 能 評 価 ス ケ ー ル （The RevisedHasegawa’ s Dementia Scale ； 以下， HDS-R） は22.1 ± 5.0， 既往歴は高血圧 21 例， 糖尿病 6 例，
脳 血 管 疾 患 4 例， 癌 3 例， そ の 他 の 骨 折 9 例 であった （表 1）．

70-79%

6 例 （24%）80-89%

5 例 （20%）

90-99%

3 例 （12%）

100% ≧

1 例 （4%）

表 1. 対象者の基本情報

3

退院時 FIM 運動項目

63.7 ± 16.8

MNA®-SF ； Mini Nutritional Assessment-Short Form， 簡易栄
養状態評価表，FIM；Functional Independence Measure， 機能的自立度評価表，
摂取エネルギー割合 （%） = 術後 1 週間の摂取エネルギー量（kcal） / 術後 1 週間の総エネルギー消費量 （kcal） × 100

患者特性項目性別 （男性 / 女性）

2 例 / 23 例

年齢83.5 ± 7.6 歳

身長150.4 ± 5.7 cm

体重50.3 ± 9.7 kg

BMI

22.2 ± 3.6 kg/m2

HDS-R

22.1 ± 5.0

在院日数25.7 ± 13.9 日

骨折型
大腿骨頸部骨折
人工骨頭置換術

10 例

ハンソンピン

6例

大腿骨転子部骨折
髄内釘

9例

既往歴
高血圧

21 例

糖尿病

6例

脳血管疾患

4例

癌

3例

骨折

9例

BMI ； Body Mass Index，
HDS-R ； The Revised Hasegawa’ s Dementia Scale

各評価結果を表 2 に示す． 術前の栄養状態に関して， 全対象の MNA®-SF は平均 10.8 ± 2.2 ポイント， 栄養状態良好者 （12-14 ポイント） は 9 例（全体の 36%）， 低栄養のおそれがある者 （8-11 ポイント） は 14 例 （56%）， 低栄養者 （0-7 ポイント）は 2 例 （8%） であった． 全対象の 1 日当たりの摂取エネルギー量は平均 1060.7 ± 277.5 kcal， 摂取
エネルギー割合は平均 72.5 ± 16.1 % であり， 90%以上の者は 4 例 （全体の 16%）， なかでも 100% 以
上の者はわずか 1 例 （4%） であり， 70% 未満の者が 10 例 （40%） であった． また， 退院時の FIM 運動項目は平均 63.7 ± 16.8 であった．
評価項目間の相関関係について， MNA ® -SF は
摂 取 エ ネ ル ギ ー 割 合 と 正 の 相 関 （r = 0.42， p =0.04）， 退 院 時 の FIM 運 動 項 目 と 正 の 相 関 （r =0.45， p = 0.02） を認めた （図 2， 3）． 一方で， 摂取エネルギー割合と退院時の FIM 運動項目は相関を認めなかった （r = 0.01， p = 0.95） が， 摂取エネルギー割合と在院日数は負の相関 （r = -0.43， p= 0.03） を認めた （図 4）． また， 在院日数を制御変数とした偏相関係数に関して， MNA®-SF は退院時の FIM 運動項目と正の相関 （r = 0.51， p = 0.01）を認めた．

4

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図 2．簡易栄養状態評価表と摂取エネルギー割合の相関関係

図 3．簡易栄養状態評価表と退院時の FIM 運動項目の相関関係

MNA®-SF ； Mini Nutritional Assessment-Short Form， 簡易
栄養状態評価表，
摂取エネルギー割合 （%） = 術後 1 週間の摂取エネルギー量 （kcal） / 術後 1 週間の総エネルギー消費量 （kcal） ×100

MNA®-SF ； Mini Nutritional Assessment-Short Form， 簡易
栄養状態評価表，FIM ； Functional Independence Measure， 機能的自立度評価表

図 4．摂取エネルギー割合と在院日数の相関関係
摂取エネルギー割合 （%） = 術後 1 週間の摂取エネルギー量 （kcal） / 術後 1 週間の総エネルギー消費量 （kcal） ×
100

考察
本研究の結果より， 大腿骨近位部骨折患者における術前の栄養状態は， 術後の摂取エネルギーおよび退院時の ADL と関連する可能性が示された．
大腿骨近位部骨折患者の術前における低栄養の割合は全体の 8%， 低栄養のリスクがある者は 56%であった． 大腿骨近位部骨折患者では入院時にすでに低栄養状態の者が多く， MNA®-SF を使用した大規模調査では， 低栄養者が 18.7%， 低栄養のリスクがある者は 35.3% と報告されている 3）． 本研究において， 低栄養者の割合が先行研究と比べ少なかったのは， 対象を抽出する際に， 指示理解の困難な者は除外しており， HDS-R が 22.1 ± 5.0 と，認知機能の保たれている者が多かったことが影響していると考えられる． 摂取エネルギー量に関して， 下肢骨折患者の 1 日の平均摂取エネルギーは必要量の 52% に当たる 1006 kcal と低く， 認知症を合併している場合では， 必要量の 48% に当たる875 kcal と低下すると報告されている 15）． このように， 認知症を合併していると， 食事の失認， 失行， 拒食， 覚醒低下などにより十分な摂取量を確保することが難しくなり 16）， 低栄養になりやすいとされている． しかし， 本研究における摂取エネ
ルギー割合は， 認知機能の保たれている症例が多いにも関わらず， 充足していないものがほとんどであり， 術後早期から必要量を確保することは難しいことがわかる．
栄養状態と摂取エネルギーの関連については，術前の栄養状態と術後 1 週間の摂取エネルギー割合に相関を認めた． 大腿骨近位部骨折は高齢者に多いことから， 合併疾患を多く有し， 加齢による食欲低下および摂食 ・ 嚥下機能の低下を受傷前から認めている可能性がある 17）． さらに， 大腿骨近位部骨折術後は， 神経疾患や呼吸器疾患の合併，術後せん妄などがある場合に嚥下障害を引き起こしやすく， 嚥下障害の合併率は 34% と報告されている 18）． 本研究においても， 対象者のほとんどは内科的もしくは脳血管疾患， その他骨折の既往歴を有していた． このように， 術前にすでに栄養状態の低い者は多くの既往があり， 食欲低下や摂食機能低下が基盤にある可能性が考えられる． ま阿部翔太 ： 大腿骨近位部骨折患者における術前の栄養状態は退院時の日常生活活動に寄与するかた， 入院による環境 ・ 食事内容の変化や手術侵襲等により， 術後における摂取量は低下したものと推測される． したがって， 手術前より低栄養患者の抽出を行い， 摂取量低下を予測して， 積極的な術前栄養介入が必要であると考える．
栄養状態と ADL の関連について， 術前の栄養状態と退院時の ADL に相関を認めた． Koval らは，大腿骨近位部骨折患者において， 術前の血清アルブミン値と総リンパ球数を合わせて評価を行い，アルブミン値 3.5 g/dL 未満の患者は， 受傷から 1年後の ADL が術前と同レベルを獲得する確率が4.6 倍低下すると報告している 19）． MNA ® を使用した報告では， 受傷前に低栄養および低栄養のリスクがある者は， 栄養状態が良好な者に比べ， 術後 48 時間以内， 退院時， 退院後 6 ヶ月時点でいずれも ADL が低く， 低栄養の者は術後 6 ヶ月において， 術前に比べ ADL が 25% 以上低下する割合が高いと報告されている 20）． これらの先行研究は， 大腿骨近位部骨折患者における栄養状態が， 術後の身体機能と密接に関連していることを示唆している． 本研究においても同様に， 在院日数の影響を除いても， 術前の MNA ® -SF と急性期病院退院時の ADL は関連を認めた． また， 侵襲時の異化期では主に筋蛋白の異化により， 侵襲に対する治癒反応へのエネルギーが供給され， 同化期では筋肉合成に必要なエネルギーを補充する必要がある 21）．
しかし， 本研究において， 術前に低栄養の者は術後の摂取エネルギーが低いことが示されている．
そのため， 低栄養の者は術後も飢餓の状態にあると考えられ， 侵襲に耐えうるエネルギー源が不足しており， 術後のさらなる栄養状態の悪化， 筋肉の合成が困難となり， ADL の低下に繋がっていると推測される． したがって， 特に栄養状態の低い者では， 侵襲の時期判断とその時期に見合った必要量を摂取できているかをモニタリングしながら， ADL 改善を図ることが重要であると考える．
一方で， 本研究において， 摂取エネルギー割合と退院時の ADL には相関を認めなかったが， 摂取エネルギー割合と在院日数に相関を認めた．
Myint らは， 通常食に栄養剤を追加摂取した群は，通常食のみ摂取した群に比べ， 摂取エネルギー量は増加し， FIM の変化量には有意差を認めなかったが， 感染症の発生と在院日数は少なかったと報告している 22）． つまり， 摂取エネルギー量の増加は， ADL の改善度には関連しないが， 感染症の発生を減らし在院日数の短縮に関連すると示唆している． 本研究の結果もそれに類似しており， 摂取エネルギー割合が多いほど， 術後の機能回復を5円滑に進めることができ， 在院日数の短縮につながったと推測する．
本研究の限界として， サンプルサイズが 25 例と小さい点が挙げられる． 今回， 相関係数が最も低かった MNA ® -SF と摂取エネルギー割合の相関係数 0.42 をもとに， G * power を用いて効果量の判定を行った． その結果， 検定力は 0.60 であり， 第 2種の誤りを犯す確率が低いとされる検定力 0.8 23） には及ばなかった． 仮に， 相関係数 0.42 をもとに，G * power を用いて検定力 0.8 23） となるような必要
サンプルサイズを算出すると， 39 例であり， 今後症例数を増やして再確認する必要があると考える． また， 今回の調査では術後経過として摂取エネルギー割合しか調査しておらず， 筋力や筋肉量など他の運動機能の影響は不明である． 運動機能を踏まえて， リハビリテーションによって改善し得る可変的要因を調査することで， さらに栄養状態とリハビリテーション， 機能予後の関係を明らかにできると考える．

結論
大腿骨近位部骨折患者において， 術前にすでに低栄養または低栄養のおそれがある者は全体の 64% であった． 術前の栄養状態は， 術後 1 週間の摂取エネルギー割合および急性期病院退院時のADL と関連すると推測された． 一方で， 摂取エネルギー割合と退院時の ADL は関連を認めず， 摂取エネルギー割合は在院日数と関連を認めた．

謝辞
本研究を行うにあたり， 評価にご協力いただいた患者様ならびにご指導をくだされた先生方に心より御礼を申し上げます．
【文 献】
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