様重要事項説明書兼契約書（指定訪問看護事業）

田主丸訪問看護ステーション（令和 6 年 6 月 1 日改訂）

田主丸訪問看護ステーション重要事項説明書兼契約書
１.事業者の概要
名称

医療法人聖峰会

代表者名

理事長

所在地

福岡県久留米市田主丸町益生田８９２

鬼塚一郎

２.訪問看護の概要（１） 事業所名称
事業所名

田主丸訪問看護ステーション

所在地

福岡県久留米市田主丸町益生田８９２（２）事業所の職員体制
従業者の職種

人数

区分

管理者

1名

常勤職員

看護師（管理者含む）

3名

常勤職員（3 名）非常勤職員（0 名）

理学療法士

3名

常勤職員（2 名）非常勤職員（1 名）

管理者は、ステーションの従業員の管理、及び指定訪問看護・指定介護予防訪問看護、連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の申し込みにかかる調整、主治医との連携・調整、居宅介護支援事業者との連携・調整、業務実施状況の把握、その他の管理を一元的に行います。
３.事業の目的と運営の方針１.事業にあたる訪問看護師等は、利用者の心身の特性を踏まえて全体的な日常生運活動作の維持・回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養生活営が継続できるように支援します。の事業の提供方法などについては、利用者又はその家族に対し理解しやすいよう方に説明を行い、書面により同意の確認を行います。

針

２.事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
田主丸訪問看護ステーション（以下「ステーション」という）は、介護保険法・

目 健康保険法・後期高齢者医療制度各法に規定される指定訪問看護事業及び指定介護予防訪問看護事業、連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護（以下「事的 業」という）を行っています。適切な訪問看護を提供することで、その方の在宅療養を支援することを目的としています。
１４.対象者
要介護状態又は要支援状態にある方、疾病、負傷等により、居宅において継続対象者

して療養を受ける状態にある方で、主治医が、指定訪問看護及び指定介護予防
訪問看護、連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の必要を認めた利用者等（以下「利用者」という。

５.訪問看護の内容
主治医の指示を受けて、ステーションが行う指定訪問看護及び指定介護予防
訪問看護の内容は次の通りです。
① 病状・障害の観察及び主治医への報告② 服薬管理、食事指導など③ 褥瘡の予防・処置、創の処置など④ 筋力維持のためのリハビリ・呼吸リハビリ⑤ 認知症患者の看護、薬物管理、家族介護支援⑥ 利用者や家族に対する療養生活や看護方法の指導⑦ 医療機器・留置カテーテル等の管理⑧ その他医師の指示による医療処置（注射、点滴等）⑨ ターミナルケア(終末期看護)⑩ 在宅療養のお世話(身体の清拭・洗髪や入浴介助・食事や排泄の介助等)⑪ 医師の包括的指示に基づき、特定行為研修修了した看護師による特定行為・看護師等（准看護師は除く）は、訪問看護計画書及び訪問看護同意書を作成し利用者又は、その家族に交付・説明したうえで、指定訪問看護の提供に当たります。看護師が訪問時に提供したサービスの内容を記録します。
この書面の交付により、サービス内容の確認とさせて頂きます。
・主治医と連絡を図るため、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を定期的に主治医に提出します。
●特定行為とは・実践的な理解力、思考力および判断力並びに高度かつ専門的な知識及び技能が特に必要とされる診療の補助行為のことです。
・医師または歯科医師の指示の下、専門の研修を受けた看護師（特定看護師）が一定の医行為（特定行為）を実施することができます。
・在宅医療の現場で、この特定行為を活用することで、「治療」と「生活」の両面から利用者様を支えていくことができます。

２

●在宅で可能な特定行為区分のうち、田主丸訪問看護ステーションで実施可能な特定行為は、以下の〇で囲んだ 4 区分です。
ア○．気管カニューレの交換
イ．胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換○ウ．膀胱ろうカテーテルの交換
エ○．褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去
オ．創傷に対する陰圧閉鎖療法
カ．持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整
キ．脱水症状に対する輸液による補正○

６.営業日時営業日

月曜日～土曜日
ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（１２月３０日から１月３日）及びお盆（８月１４日から８月１５日）を除きます。

営業時間

午前８時３０分～午後５時まで
ただし、サービスの提供については２４時間対応可能な体制を整えるものとします。

※自然災害や交通状況、また諸事情により、訪問予定日時にお伺いできない場合はステーションより連絡させていただきます。自然災害（地震・水害・大雪・台風等）で交通が寸断した場合には、訪問を中止させていただく事があります。
また、災害によりステーションの機能が停止した場合、近隣のステーションと連携し訪問を行います。

３

＜通常の事業の実施地域＞
久留米市、うきは市の区域とします。ただし久留米市内は田主丸町、大橋町、草野町、善導寺町のみといたします。上記以外の区域においては、相談に応じます。

＜交通費＞
公共交通機関等使用時

実費

自動車使用時介護保険

う き は 市 、 久 留 米 市 内（田主丸町、大橋町、草野町、善導寺町）
上記地域以外で片道１０㎞以上の区域
上記地域以外で片道２０㎞以上の区域

無料

１日につき４００円

１日につき８００円

介護保険利用中の特別指示により医療保険になった場合も含む
医療保険

片道１０㎞以内の区域
片道１０㎞以上の区域
片道２０㎞以上の区域

無料
１日につき ４００円
１日につき ８００円

７.訪問看護の利用料
利用料として各種保険に基づき、必要な訪問看護利用料金を請求いたします。本人負担額は保険各法により異なります。
（１）利用料金などのお支払い方法
毎月月末締めとし、当該月分のご利用料をあらかじめ指定された方法でお支払いください。費用の支払いについては、利用者又はその家族に対し請求内容を説明し又、支払いに対し明細を記載した領収証を発行いたします。
・現金の場合：訪問日に請求となります。
・口座引き落としの場合：毎月２５日の引き落としとなります。（土日祝日の場合は翌営業日）
尚、利用料の請求をお願いしたにもかかわらず、お支払いが２ヶ月間滞った場合は、訪問看護の提供を、一旦休止させていただきます。

４（２）介護保険法における要介護者等に指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護を提供した場合の単位数（１単位１０円）※利用者の負担額は、介護保険負担割合証に記載された負担割合となります。
サービスの内容/1 回あたりの所要時間
２０分未満
３０分未満
３０分以上６０分未満
１時間以上１時間３０分未満
１回２０分（理学療法士等の場合）
・早朝（午前 6 時～午前 8 時まで）
・夜間（午後 6 時～午後 10 時まで）・深夜（午後 10 時～午前 6 時まで）
主な加算
初回加算Ⅰ（退院日に訪問）
初回加算Ⅱ（退院翌日以降）
緊急時訪問看護加算Ⅰ
特別管理加算Ⅰ
特別管理加算Ⅱ
サ－ビス提供体制加算Ⅰ
長時間訪問看護加算
複数名訪問看護加算Ⅰ
退院時共同指導加算（特別な管理を要する者である場合２回）

ターミナルケア加算（指定介護予防訪問看護を除く）

専門管理加算

介護予防

３１４単位
４７１単位
８２３単位
１１２８単位
２９４単位

３０３単位４５１単位
７９４単位
１０９０単位
２８４単位

夜間・早朝・
深夜加算
夜間早朝+25/100
深夜+50/100

単位数
初回月に初回月に１月につき１月につき１月につき１回あたり
１時間３０分以上
３０分未満
３０分以上

３５０単位
３００単位
６００単位
５００単位
２５０単位
６単位
３００単位
２５４単位
４０２単位

１月に１回

６００単位

１回のみ

２５００単位

１月につき２５０単位※特別管理加算（Ⅰ）の対象となる方は以下のイの管理を受けている方です。
イ）在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理が必要な状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態※特別管理加算（Ⅱ）の対象となる方は以下のロ・ハ・ニ・ホの管理が必要な方です。
ロ）在宅自己腹膜灌流指導管理・在宅血液透析指導管理・在宅酸素療法指導
管理・在宅中心静脈栄養法指導管理・在宅成分栄養経管栄養法指導管理・
在宅自己導尿指導管理・在宅人工呼吸指導管理・在宅持続陽圧呼吸療法指導
管理・在宅自己疼痛管理指導管理・在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
ハ）人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
ニ）真皮を超える褥瘡の状態
ホ）点滴注射を週 3 日以上行う必要があると認められる状態

５（３）健康保険法・後期高齢者医療制度各法に規定される指定訪問看護を提供した
場合の金額※利用者の負担額は、負担割合に応じた金額となります。
主な 項 目（全額）
週３日目まで

５,５５０円

週４日目以降６,５５０円

月の初日

７,６７０円

２日目以降

３,０００円

１日のうち２回目

４,５００円

１日のうち３回目

８,０００円

１月につき６,８００円

月 １４日目まで２,６５０円

月 １５日目以降２,０００円

特別管理加算１月につき２,５００円

特別管理加算（重症度の高い方）

１月につき５,０００円

１月につき１,５００円

長時間訪問看護加算

90 分を超える場合５,２００円

乳幼児加算（6 歳未満の乳幼児）

１日につき１,３００円

１日につき１,８００円

複数名訪問看護加算

週1回

４,５００円看護・介護職員連携強化加算

１月につき２,５００円

夜間・早朝訪問看護加算

１回につき２,１００円

深夜訪問看護加算

１回につき４,２００円

退院時共同指導加算

１回につき８,０００円

特別管理指導加算

１回につき２,０００円

訪問看護基本療養費（Ⅰ）

訪問看護管理療養費

難病等複数回訪問加算
２４時間対応体制加算
緊急訪問看護加算

訪問看護情報提供療養費 1（久留米市、うきは市以外）

乳幼児加算（厚生労働省が定める者に該当する 6 歳未満の乳幼児）（在宅看取りの場合）退院日の翌日以降初日の訪問看護が行われた際に算定
厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する者に対し長時間にわたる療養上必要な指導を行ったとき※1 人の利用者に対し１つの訪問看護ステーションにおいてのみ算定

訪問看護基本療養費（Ⅲ）

１回につき８,５００円

在宅患者連携指導加算

１月につき３,０００円

１月につき（月 2 回に限り）

２,０００円

１月につき２,５００円

退院支援指導加算

訪問看護ターミナルケア療養費 1

在宅患者緊急時等カンファレンス加算
専門管理加算６６,０００円

８,４００円

２５,０００円

（４）連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護
訪問看護ステーションは社会福祉法人ひじり会 ひじり会２４時間ケアセンターにじの家と業務連携委託契約しています。
※利用者の負担額は、介護保険負担割合証に記載された負担割合となります。
介護度単位数

要介護 1
2,945 単位

要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5

3,745 単位（５）その他の利用料※保険外（医療保険）
規定時間（９０分）を超える訪問看護料
業務時間外の訪問看護料
営業日以外の訪問看護料
1 日に４回目の訪問看護料
死後の処置料
外泊中の予定訪問外の緊急対応(入院中)
日常生活上必要な物品

３０分毎
３０分毎
３０分毎

１，０００円
１，０００円
１，０００円
５，５５０円
１５，５００円
８，５００円
実費

８.緊急時及び事故発生時における対応方法（１）看護師等は、訪問看護を実施中に、利用者の病状に急変その他緊急事態が生じた時は、必要に応じて臨時応急の手当を行うとともに速やかに主治医に連絡し、何らかの処置を必要とする場合はご家族と相談し、病院の受診が適切にできるようにいたします。
（２）看護師等は、上記についてしかるべき処置をした場合は、速やかに管理者及び主治医へ報告、管理者から介護事業部部長へ報告いたします。
（３）その後の経過をよく検討してその原因を究明し、再発防止の対策を講じるとともに再発防止に努めてまいります。
※当事業所は、訪問看護事業賠償責任保険に加入しており法律上の損害賠償義務が発生した場合にも備えています。
９.虐待防止措置及び身体的拘束等について
当事業所は利用者の人権を守り、安全で健やかな生活を確保するため、老人福祉法、介護保険法等の趣旨を踏まえるとともに、高齢者虐待の防止、高齢者の擁護者に対する支援等に関する法律（以下「高齢者虐待防止法」と略す。）第 20 条で求められている、高齢者虐待の防止等のための措置を講じています。
① 虐待防止措置及び身体的拘束等の委員会への参加② 虐待防止措置及び身体的拘束等の研修参加

７

１０.サービス提供に関する苦情相談窓口（１）当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口（営業時間内）
田主丸訪問看護ステーション

所長

電話

古賀 慶子

０９４３－７２－３６１１（２）下記の機関でも受けることができます。
苦情・相談窓口
久留米市役所

電話 ０９４２－３０－９２４７

健康福祉部介護保険課
うきは市役所

西別館保健課

電話 ０９４３－７５－４９６０

介護・高齢者支援係
福岡県国民健康保険団体連合会
介護サービス相談窓口

電話 ０９２－６４２－７８５９

１１.秘密保持（１）従業者は業務上知り得た利用者又は、その家族の秘密を保持いたします。
（２）従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させる為、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持すべき旨を従業者との雇用契約の内容としています。
１２.個人情報の取り扱いについて当事業所はお預かりしている個人情報(利用者本人の情報以外に家族情報も含まれます)については、以下の通り定めています。
お預かりしている個人情報は、この契約終了後 2 年間保管しております。利
用者の求めに応じて閲覧でき、又は複写物を交付します。ただし複写物に関して当事業所は、利用者に対して実費相当額を請求できるものとします。
（この場合情報公開の手続きが必要となります。ご不明の点はお尋ね下さい。）＜利用目的＞（１）利用者のための訪問看護サービス計画に沿って訪問看護を提供するために、他事業者、主治医等との連絡調整において必要な場合、並びに介護保険におけるサービス担当者会議への出席および紹介時等といたします。
（２）当事業所の管理運営業務していく為の基礎資料やアンケート作成・事例研究、学会発表、実習生への協力、外部監査期間への情報提供といたします。

８

１３.その他運営についての留意事項（１）訪問看護ステーションは、看護師等の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、また業務体制を整備しています。
① 採用時研修 採用後３ヶ月間は研修期間とする。
② 継続研修

年４～５回は研修に参加する。

③ この規定に定める事項のほか、関係各法令の規定を順守いたします。
１４. サービス利用にあたっての禁止事項と契約の終了について（１）原則として当日のキャンセルや変更はご遠慮下さい。
緊急時ややむを得ない事情がある場合は相談ください。
（２）お支払いが２ヶ月間滞った場合は、訪問看護の提供を一旦休止させていただきます。
（３）ハラスメント行為などにより、健全な信頼関係を築くことが出来ないと判断した場合は、サービス中止や契約を終了することもあります。
① パワーハラスメントなどの行為
・大声や机や椅子などを叩く・蹴る行為
・事業所の職員に対して行う暴言・暴力・サービス提供計画以外の無理なサービスの要求・人格否定や差別的発言、誹謗中傷などの迷惑行為など② セクシャルハラスメントなどの行為
・サービス提供中不必要に体を触る、手を握る・食事やデートへの執拗な誘い・性的な話や卑猥な言動をする・わいせつな本やビデオを見せるなど③ サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断で行う行為
また、SNS 等に掲載すること（４）自動的にサービス終了となる場合①介護保険施設に入所された場合②入院中に在宅生活が困難と判断された場合③お亡くなりになられたとき（５）事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、利用者への居宅介護サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は終了１ヶ月前までに事業所より文書でお知らせするとともに、地域の他の訪問看護ステーションを紹介させていただきます。

９上記の契約を証するため、本書 3 通を作成し、利用者と身元引受人・連帯保証人・指定訪問看護事業所が署名押印のうえ、1 通ずつ保有するものとします。

契約の締結にあたり重要事項、個人情報取り扱いについてより説明しました。
年月日＜訪問看護事業者＞
所 在 地：福岡県久留米市田主丸町益生田８９２
訪問看護事業者名： 田主丸訪問看護ステーション（事業所番号：４０６２７９００６０）
代表者名：理事長 鬼塚 一郎
印
上記内容の説明受け、同意しました。
年月日

＜利用者＞
住 所氏

名

印
※代筆の場合（代筆者）

利用者との関係＜身元引受人＞
住 所氏

名

印
利用者との関係＜連帯保証人＞
住 所氏

名

印
利用者との関係

１０