2016/11/17『地域密着型サービスの取り組みについて』内 容① 痴呆〜認知症への歴史② ３種の取り組み③ 生活の支援の実際
④ まとめ

1

2016/11/17『前提を考える』『前提の歴史』
何よりも大切で何よりも優先して守らなければならないことが間違っていた
それは彼らは弱者で、守られるべき人で、介護される対象者であり、その介護や看護の名の管理下におかれているという前提があったֲつまり、主体が私たちに在るしかし
毎日の彼らの暮らしの中に、主体者としての存在という前提であったֲつまり、主体は彼らに在る2

2016/11/17

最近気になること「繋がり」と聞いて何を想像しますか？
皆さんは何と繋がっていると安心ですか？

なぜ、さわり・ふれるのか 〜仮説〜
• 失われていく世界とのつながり• 失われていく自己• 自分を探す旅• 誰かと何かと繋がりたい 繋がっていたい• 繋がっている事での安心するのではないか3

2016/11/17

時間を飛び交う主観的経験• 〜誰にでも起こりうること・起っていること〜• 『認知症の状態にある人の起っている時間や空間のズレに気づかないことが多いのです』• そこで起きる気持、感情、想いを慮ることから始まる• 介護やケアや支援の名の元に単純に置いて行くことではない！
• そうして人や物との関係はできているのに、今の私達にはそれが乏しくなってきている！

人は常に何かと繋がっている
そのことで様々な関係と自分とのバランスを保っている（人 物 地域 感じる全てetc）

4

2016/11/17

１
痴呆症から認知症への歴史『私の不思議』
・軽度の定義〜自分たちの思うようになる認知症の人、若しくはおとなしい何も問題のない認知症の人
・重度の定義〜自分たちの思うようにならない認知症の人、若しくは問題のある認知症の人・問題の有無の定義〜自分たちが安心（想い通りになる人、自分たちの言うことを聞いてくれる人、静かに一日黙って座ってくれている人、自分たちがやってもらいたい役割を気持よくやってくれる人、そもそも帰るなどと言わない人等々）してみれるかみれな
いかの違い

5

2016/11/17

過去に⾏われてきた介護？
◆男性、女性と色違いの上下スウェットを本人の意志や嗜好とは関係なく着させました◆所構わず、オムツ交換をしました◆おむつを外すからとつなぎ服（抑制服）を着せました◆便が出ていることがわかっているにもかかわらず、おむつを交換しませんでした◆ベット柵をつけてその中に拘束しました◆外に出ていけないように、建物に鍵をかけて閉じ込めました◆丼の中にご飯もおかずも薬も全て放り込んで食べさせました◆立ったまま、何も言わずに食べ物を口の中に放り込みました◆できることであっても危ないからとやらせませんでした◆洗髪しやすいからと男女かまわず短髪にしました

人の姿と認知症• 姿の捉え方からスタート
どんな姿かと思っているかがその後の関わりや支援（介護・ケア）に影響する視点（姿の捉え方）は認識を創造し認識は経験を創造する

6

2016/11/17

２
３種の取り組み「認知症対応型共同⽣活介護」「認知症対応型通所介護」「⼩規模多機能型居宅介護」

72016/11/17

介護保険法

第一章 総則（目的）• 第一条 この法律は、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。

介護保険法の理念（基本⽅針）「介護保険法」より※『尊厳を保持し』※『利⽤者がその有する能⼒に応じ⾃⽴した⽇常⽣活を営むように』

8

2016/11/17

介護保険上の事業種別目的9

2016/11/17

地域密着型サービス認知症対応型共同生活介護基準省令から見る目的

要介護者であって認知症であるものについて、共同生活住居（法第八条第十九項 に規定する共同生活を営むべき住居をいう。以下同じ。）において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするものでなければならない。

102016/11/17

認知症対応型通所介護基準省令から見る目的

要介護状態となった場合においても、その認知症（法第五条の二に規定する認知症をいう。以下同じ。）である利用者（その者の認知症の原因となる疾患が急性の状態にある者を除く。以下同じ。）が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものでなければならない。

認知症とは（介護保険法上の定義）（認知症に関する調査研究の推進等）
第五条の二 国及び地方公共団体は、被保険者に対して認知症（脳血管疾患、アルツハイマー病その他の要因に基づく脳の器質的な変化により日常生活に支障が生じる程度にまで記憶機能及びその他の認知機能が低下した状態をいう。
以下同じ。）に係る適切な保健医療サービス及び福祉サービスを提供するため、認知症の予防、診断及び治療並びに認知症である者の心身の特性に応じた介護方法に関する調査研究の推進並びにその成果の活用に努めるとともに、認知症である者の支援に係る人材の確保及び資質の向上を図るために必要な措置を講ずるよう努めなければならない。

112016/11/17

認知症とは（介護保険法上からの抜粋）• 脳血管疾患、アルツハイマー病その他の要因に基づく• 脳の器質的な変化により• 日常生活に支障が生じる程度にまで• 記憶機能及びその他の認知機能が低下した状態をいう。

認知症の本質認知症は複合した認知機能障害の総称。

12

2016/11/17

認知症ケアの本質

認知症ケアとは認知機能を見極めて不適応状態を起こさせない支援

私達の役割は私たちの仕事は生活をベースに支援するということです
それには『認知症』と『人』それぞれにしっかりと向き合う⇒見極める⇒繋げる⇒広げる

13

2016/11/17

小規模多機能型居宅介護基準省令から見る目的

要介護者について、その居宅において、又はサービスの点に通わせ、若しくは短期間宿泊させ、当該拠点におい家庭的な環境と地域住民との交流の下で、入浴、排せつ、事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じその居宅いて自立した日常生活を営むことができるようにするもなければならない。

施設サービス14

2016/11/17

介護老人福祉施設
基準省令から見る目的施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排せつ、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指すものでなければならない。
２ 指定介護老人福祉施設は、入所者の意思及び人格を尊重し、常にその者の立場に立って指定介護福祉施設サービスを提供するように努めなければならない。
３ 指定介護老人福祉施設は、明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い、市町村（特別区を含む。以下同じ。）、居宅介護支援事業者（居宅介護支援事業を行う者をいう。以下同じ。）、居宅サービス事業者（居宅サービス事業を行う者をいう。以下同じ。）、他の介護保険施設その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めなければならない。

介護老人保健施設基準省令から見る目的①施設サービス計画に基づいて，看護，医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことにより，入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることとともに，その者の居宅における生活への復帰を目指すものでなければならない。②介護老人保健施設は，入所者の意思及び人格を尊重し，常に入所者の立場に立って介護保健施設サービスの提供に努めなければならない。③介護老人保健施設は，明るく家庭的な雰囲気を有し，地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い，市町村，居宅介護支援事業者，居宅サービス事業者，他の介護保険施設その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めなければならない。

152016/11/17

地域密着型サービスの役割として認知機能の低下に伴う解決のヒントは地域生活の営みの中にある認知症ケアの切り札！
認知症ケアの救世主！
グループホームは果たして？

16

2016/11/17

認知症ケアのストラテジーとして認知症対応型共同生活介護
いわゆる『グループホーム』

生活の実際 タイプ①
• 従来の特別養護老人ホームの延長線上の生活• サイズを小さくしたもの• 安全を守ることを最優先• 玄関に施錠• 食事を提供（時々、調理等を「手伝っていただく」こともある）• 「して差し上げるケア」が中心• 「三大ケア（食事・排泄・入浴）」が主• 日中は、行事やアクティビティ、さまざまな「療法」などを行う• 大まかな生活のスケジュール（日課表）がある• 家のような雰囲気のなかで一日を過ごす（引用文献：宮崎和歌子著 「認知症に人の歴史を学びませんか？」中央法規出版）17

2016/11/17

生活の実際 タイプ②
• 入居している人が主体である• 生活することを支援する• 基本は、私たちが自宅で暮らすのに近い形で暮らす• 食事は、献立はその日そのとき、気分に合わせて入居している人たちが中心になって決める• 自ら食材を調達し調理し食べる• アルコールも嗜好品も自由• 散歩や買い物に自由にでかける• みんなで旅行もする• 入居者同士たまにけんかもする• 共同生活のよさを活かして暮らす• 職員は、家事や日常生活でできないことを支援する• 入居者同士がうまくかかわれるようにサポートする（引用文献：宮崎和歌子著 「認知症に人の歴史を学びませんか？」中央法規出版）

認知症対応型共同生活介護の多機能化
生活をベースとした積極的な認知機能への支援
日常生活の支援：食事全般・暮らし（買物）・趣味、娯楽などの楽しみへの支援
多機能的支援（ケアマネージメント支援）
自宅とホーム、ホームを拠点とした家族の支援と共同した
２４時間サービスのマネージメントの強化
例１）グループホームにおけるデイサービス／ショート例２）デイサービスセンターの休日利用
重度／最重度支援
看取り／ターミナルケア・退去支援など終末支援
相談支援（地域支援）
地域における認知症に関する相談窓口支援

18

2016/11/17

前回の制度改正にかかわる国の論点の中心認知症対応型共同生活介護• 認知症対応型共同生活介護の特性（運営基準で「利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮して行う」と規定。）である利用者の役割を生かすケアを推進するための方策をどのように考えるか？
認知症対応型通所介護• 利用者がそれぞれの役割を持って日常生活が送ることができるよ
う配慮して行われてきた認知症対応型通所介護であるが、今後、通所介護における機能に着目した事業内容の類型化に関する議論を踏まえ、その位置づけをどのように図っていくか？

役割についてアンケート結果

19

2016/11/17

入居者（利用者）の皆さんはどのような役割をしていますか？
若しくは、してもらっていますか？
質問項目

所属• 老健 ５• 特養 ６• デイ ４• グループホーム ８• 訪介 １• 小規模 ２• ショート １（認知症介護実践研修 修了者）

202016/11/17

入居者（利用者）は、どのような役割をしていますか？若しくはしてもらっていますか？
順位

具体的な役割の内容

件数

１

洗濯物たたみ１２

２

おしぼりたたみ 掃除

９３テーブル拭き 食器洗い

８４

食器拭き

７

５

調理（手伝い／切る・炒める・米とぎなど）

６６

洗濯物を取り込む／配膳／洗濯干し

５

７

畑・花壇作業／盛りつけ

４

８

エプロンたたみ／牛乳パックをちぎってもらう３

９

下膳／味見／お菓子づくり／縫い物

２１０

お茶入れ／カーテンの開閉／編み物／洗車／パソコン／縄ほどき
古新聞をたたむ／レクの声出し係／職員の手伝い／知恵袋
昔話／話し相手／人生相談１

所属• 特養 ６• デイ ４• グループホーム ８• 訪介 １（認知症介護実践リーダー研修）

21

2016/11/17

入居者（利用者）は、どのような役割をしていますか？若しくはしてもらっていますか？
順位１

具体的な役割の内容

件数

洗濯物たたみ

９２掃除

５３

食器洗い

５４

調理の手伝い（味見・切る・炒める・米とぎなど）

５５

盛りつけ

５６配膳／片付け

４７

洗濯物干し

３８テーブル拭き

３９

汚れを襲えてもらう／他の入居者を呼びに行ってもらう／洗濯物を取り込む／新聞を棚（いつもの場所）に置いてもらう／自分の洗濯物をタンスにしまう／駄菓子屋の店員（ケアハウスの入居者）／知恵袋／昔話／話し相手／人生相談／外出時のカメラ係／肩もみ
サークル活動の時の指導役／ムードメーカーなど／庭仕事／雪かきなど／牛乳パックをひろげる

１所属
事業所所属

人数

認知症対応型共同生活介護（グループホーム）

１９

通所介護

７

計

２７22

2016/11/17

入居者（利用者）は、どのような役割をしていますか？若しくはしてもらっていますか？
具体的な役割の内容

件数

１

洗濯物たたみ３２

２

調理（下ごしらえ／むく／切る等）

２４

３

食器拭き

２３

４

洗濯物を干す２０５

掃除（拭き／掃きなど）

１９６テーブル拭き

１５７

食器洗い

１４８配膳

１１９

片付け（下膳など）

１０

１０

洗面台の掃除／庭・畑の手入れ／買物（同行）／ゴミ集め・捨て／縫い物／おやつ作り／カーテンの開閉／生き物の世話／作品作り
身の回りの整理整頓

９〜
２

ひとつのこと• トイレ掃除 洗面台の掃除 炒める 洗濯物をしまう 買物の荷物持ち カートを押す 他の入居者のお世話 生け花を生ける 仏壇関係 お茶詰め 食前の挨拶 カレンダーの日めくり
盛り上げ役 メニューの紹介 帰宅時の挨拶 ゲーム 体操
新聞を取りに行く ゲームの補助232016/11/17

所属

事業所所属

人数

居宅支援事業所

２９

訪問介護事業所

１２

地域包括支援センター

１０

小規模多機能６

グループホーム

４

通所介護

４

訪問看護

４

介護予防センター

３

老健

２

サ高住

２

その他（家族）計

１４
９０

入居者（利用者）は、どのような役割をしていますか？若しくはしてもらっていますか？
具体的な役割の内容

件数

１

調理（下ごしらえ／炒める／味付け／米とぎ等）

４７

２

食器洗い／拭き

４７３掃除

３７４テーブルの用意、準備

２８５

食後の片付け

１５６

孫の世話

１５７

庭・畑仕事

１４８買物

１３９

洗濯物を干す１１

１１

１０

洗濯物をたたむ（６）／お茶入れ／仏壇の掃除／縫い物／新聞の整理／昔話／話し相手／人生相談／カーテンの開閉／シーツの交換

９〜
２242016/11/17

ひとつのこと（役目）• 季節の行事の飾りづくり キッチンペーパーの点線切り カレンダーをつくる• カレンダーをめくる 水くみ 調理の指導 ギターを弾く 車椅子を押す• お風呂の準備（お湯を入れる／着替え） ストーブに灯油を入れる 縄結び• 好きな仕事をその日にしてもらう 作品を誉める メモ帳づくり お手紙配り• 安心感を与える タオルの管理 もちつき 簡単な記録の手伝い• 薬を取り出して飲む ゴミステーションの清掃 レジ袋をたたむ お化粧の手伝い• 語り部 ミシン掛け 手を握る 好きな歌をうたってもらう お裁縫を教えてもらう• 訪問に行く職員に気をつけてをこえがけしてくれる カラオケのセット• レクリエーションの協力 デイサービスへ行く 家計簿をつける 日記をつける• 他者への介助 お風呂の栓をする 家の中での大黒柱 ポストの受け取り点検• 電話番 戸締まり確認 笑顔を見せる 昔の歌をうたい懐かしむ• 人間教育を教えてもらう 来客の対応 他の利用者の面倒を見てもらう• 得意な事をみてもらう お布施を渡す 子供達の指導

結果• 彼らはいつも片付けばかりさせられているようだ。
• 施設、介護職側が考える『役割』を行っている傾向が垣間見られる。
• 主体的に生活を営むように支援するというよりは、介護職の『手伝い』という感覚が否めない。
• 介護職用専門用語が生まれる「洗濯物をたたむ」⇒「洗濯物畳み」• 認知機能への働きかけ（支援）を意識していない⇒すべてが単発でその場限りが目立つ。

25

2016/11/17

考察• 何らかの役に立っているという、若しくは役に立ちたいという『主体的な役割』という認識を見出すことができれば、お互いの有する能力に応じた共同生活を営むことができる。
• 自宅で生活している方々の『役割』の在り方へ限りなく近づけてゆく支援（生活の再編）を目指してゆくことが大切である。
• 認知機能の変化を生活の営みの中で見極める力をつける。

『認知症ケアとは？』26

2016/11/17『点』から『線』へ
そして『面』への話し

もっと具体的に身近な出来事を通して考えてみます27

2016/11/17

困っているポイントはここ！！

日常生活に支障が生じる
これまでできていたことができたりできなかったりと困難と思える状態へと向かう

お茶を飲むまで

28

2016/11/17

生活の支援のポイント 『生活の点の見極めから線へ繋げる（生活の再構築）』
認知症の状態にある人の生活行為の困りごとと支援の仕組み
お茶を飲むまで
飲みた
いと思う

台所へ
移動やかんに水

コン
ロに火

お湯をわ
かす

急
須
を用
意湯飲
みを用
意

急
須に茶
葉

急
須にお湯湯飲
みを温める

湯飲
みに注
ぐ

暑さを
確
認

飲
む

⾃⽴

⾃⽴

⽀
援

⾃⽴

⽀
援

⾃⽴

⾃⽴

⽀
援

⽀
援

⾃⽴

⽀
援

⾃⽴

⽀
援

思い出せなくなる／覚えられなくなる（記憶の障害）
時間が変わる／場所が変わる／人が変わる（見当識の障害）
行為を失う／認識を失う／言葉を失う（実行機能の障害）『人』と『認知症』の繋がり図（全体像）
認知機能の変化（中核症状）
記憶への支援・思い出せなくなる・覚えられなくなる

適応行動・状態（BPSD）

見当識への支援・時間や場所がわからなくなる・物の名前がわからなくなる

実行機能への支援（失行／失認／失語など）
・生活行為ができなくなる（着替え・料理・トイレの始末等）
・字が書けなくなる
・判断ができなくなる・計算ができなくなる
・同時に複数の事ができなくなる

内外的誘因

悪化？
不適切な要因

原
因となる
疾
患

脳の器質
的な変化

幻覚・妄想
無気力になる・うつになる
便をいじる
食べられないものを口に入れる
作話 夜中に混乱する
怒りっぽくなる・暴力をふるう
道に迷う
ごまかす・とりつくろう
適応している姿（有する能力）

身体的要因 ： 慢性的な病気、脱水、便秘、発熱、薬の副作用等、身体的な変化
心理的要因 ： 不安感、不快感、過度のストレス、焦燥感、混乱状態、被害感等、心理的な変化
社会的要因 ： 社会的な喪失感等、社会的な変化、人間としての存在価値の変化
環境的要因（物的）： 不適切な環境刺激（音、光、陰、風、空間や圧迫感等）の物的な変化
環境的要因（人的）： 人及び人が原因で起こる様々な人間関係の変化

人（宮崎さん）の過去・現在・未来・終末292016/11/17

認知症ケアの本質

認知症ケアとは認知機能が変化しても不適応な状態を発症させない支援『人』と『認知症』の関係の原因と要因を理解し生活する事に対する備えとお膳立て（準備）を怠らないこと302016/11/17『認知症と人への対応のしかた』

認知症と人の５つの繋がり支援フロー(Flow)①心地好く良好な関係づくり（日常的に・な）②支援の前の準備・備え・仕掛けを用意する③仕掛けへの誘い（いざない）・そそり・導き④心地好い展開（ライフヒストリーや嗜好などを活用）⑤心地好い締めと結びと再会の約束（良好な印象づけ）312016/11/17

控えた方がいい• なんでできないの？
• 忘れちゃったの？
• 前はできてたのにね？
• ダメだべさ！
• なにやってんの！
• そんなこともできないの？
• ちゃんとやってよ！
• あらららららら〜！

ホウキとチリトリ
なぜゴミ屋敷になるのか？

322016/11/17『手続き記憶に働きかける』『見当識への働きかけ』

33

2016/11/17『実行機能への働きかけ』

認知症対応型通所介護◆デイサービスでの生活⇒４つの理解⇒支援パッケージ
１．『認知症』を理解すること＝認知症としっかり向き合うこと、つまり認知機能の状態を知ることです。
２．『人として』の姿（全体像）を見極めること＝人を知る、つまり『人となり』を知ることです。
３．『生活』の再編・再構築を営むこと＝知り得た『人となり』を生かし、日常生活上の行為等を見極め、抜け落ちた生活の部分を繋げることです。
４．『地域』や『社会』と繋がること＝もっと広い意味での生活環境へと繋げてゆくこと、又は地域や社会との接点を断ち切らないことです。

34

2016/11/17

４つの理解⇒支援パッケージ『認知症』の理解『人』の理解『生活』の理解『地域・社会』の理解

小規模多機能型居宅介護①☆３つの基本的な機能『通える＝通いサービス』『泊れる＝宿泊サービス』『訪問する＝訪問サービス』☆自宅生活を支える２４時間型のパッケージ・サービス
・要介護認定に応じた１ヶ月定額料金
・訪問看護や福祉用具の利用も（可限度付き）

35

2016/11/17

小規模多機能型居宅介護②☆ケアプランを立てるのは、事業所所属のケアマネで、このケアマネもパッケージに織り込み済み。
（デメリット⇒居宅からのケアマネを切り替えなければならない）☆その他
・一つの事業所に通う、宿泊する場所を備えていて同じ職員が応じること
・その事業所が２４時間稼働していること
・予め定めた利用日以外のときに臨機応変に対応しやすいこと
・登録会員性なので利用者間のつながりを深めやすいこと

小規模多機能型居宅介護のサービス提供イメージ36

2016/11/17

３
生活の支援の実際
生活支援のポイント

すべては繋がっているということ

37

2016/11/17

地域密着型グループホーム
自己点検シート

４．まとめ

38

2016/11/17『人』がよりよく生きるための３つの繋がり（主体性）

主体性

自分が関係を持つ

関係性

自分が決める

選択性

自分が選べる『これまで』と『これから』 の 応じ方の変化• ◯◯さんに〜してあげる（提供）• ◯◯さんと〜いっしょに（共生）• ◯◯さんが〜したいこと（主体）392016/11/17『心が先、現実は後』
僕の前提『Doing』から『Being』へ
私達の在り方（Being）ひとつで行い（Doing）が変わるのです！

40

2016/11/17

ひとはどのような状態であっても感情・感性は最期までそこに「在る」ものです
悲しみ・怒り・羨望・不安・愛皆さんお疲れ様でした。
ありがとうございました。

41