536精神経誌 (2007)10
9巻 6号

第10
2回日本精神神経学会総会

[∃巨]
回回匡】
E]
アル コール依存症治療の動向
賓 藤

利 和 (札幌医科大学医学部神経精神医学講座)

Ⅰ.は じ め にったのである.筆者が医学校 を出た当時 は現在 に生活体験 を通アル コール症の回復 の核 心 は,｢比べ断酒会の数 も少な く,AA (alcoholicanon‑しての社会性の再獲得｣ にあ り,患者が しらふでymous) の活動 はみ られ なか った.当時 ｢アルの生活 をす る上で直面す るあ らゆる問題 について,中｣ は治 らない とい う認識が医療側 に少なか らず

その解決 を支援す ることが治療 の基本である. しあった ように思 える. しか し,アル コール依存 のたが って, アルコール依存症 の治療 (回復)は医自助 グループや 自助 グループ と医療 との連携の発療機関で完結する ものではない.た とえば,保健展 と共 に回復者 も増 え ｢治療効果｣ も上が るよう福祉 の行政機関 (保健所,福祉事務所)で も様 々になったのである. この点 に関 して最近,米国精な活動 を通 して患者 の回復 を支 えている.一方,

神医学会が医療 としての治療活動 と自助グループ

断酒会 や AAな どの 自助集 団 への参加 もアル コの活動 との統合 を勧 めて い る ことも注 目に値 すール依存症 の治療 (回復) に とって大 きな意味 をる16).すなわち,我が国に も紹介 されてい る米国

持 つ3,8).最近,医療機 関で は集 団療 法 の ほか,APA)治療 ガイ ドライ ンシ リーズ
精神医学会 (内観療法や認知療法な ど様々な試みがなされていの中の一冊 ,｢物質使用障害｣ の 6
1頁 には ｢(外る. また,精神科医ばか りではな く,内科医 も地莱)治療 は,患者が 自助 プログラムに参加 するこ

域 ネ ッ トワークに関わ ることが多 くなっている.とを促 し, 自助 プログラム と統合 されるべ きであ一方,身体的な管理 も,合併症 の治療 という意味る｣ という記載がみ られ る.以上の ことは物質依だけではな く,精神症状 のマネージメン トとい う存症 の治療活動が従来の医療の枠 を超 え患者の自視点か らも重要 となってい る.薬物療法 をはじめ主的な活動や参加 をも視野 に入れているとい う点とす る生物学的な治療 も大 き く変貌 を遂 げることで画期的であ り,アル コール依存症 の治療 に とどが期待 されている.本稿ではこれ らのアルコール

まらず,医療一般の未来像 を示 しているよう思 え

依存症の治療 (回復)の現代の動向について概説

る. この ことも,現代 の治療の動向 として見逃せを試 みた.

ない ことである.APA が勧 めるよ うに治療 と自助 プログラム との連携の下 に効果的な治療 を推進

Ⅱ. 自助グループ と精神療法的試み

す るためには自助 グループの活動状況,集会の場

現代の動向 として特徴的なことは自助 グループ

所,時間な どを把捉 してお く必要がある. さらに,との連携 で あろう3,8).アル コール依 存 の治療成診察の際 には自助集団に参加 した感想 を聞 くこと績 は自助 グループの誕生 までは惨惰た るものであも必要である.

った ことを我々精神科医 は率直 に認 める必要があ

アル コール依存症 の精神療法 としては集団精神る.換言すれば,かつての種々の個人精神療法や療法が極 めて有効である. アル コール依存症者 は薬物療法のみではなかなか治療効果 は上が らなか

情緒的に他か ら孤立 しているために仲間集団 との537

シ ンポ ジウム :アル コール依存症治療の現状 と将来の展望

交流 を通 して これを打破する必要があること,断動機付 けが高 まる. しか し残念 なが ら内観 の効果

酒の動機付 けがなされ る場合 に も治療者 よ りもおは時間 と共 に薄れてい く傾 向が ある.内観 の効果

なじアル コール依存症者 の発言のほうが共感 しやを持続 させ るために ｢日常内観｣が推奨 されていす く受け入れ易いことが その理 由 として考 えられるが,筆者 はこれ までの臨床経験か らこの効果 のる. さらに,集団精神療法が 自助 グループへの参

持続 は自助 グループへの継続的な参加 によって も加 を容易 にす ることな どか ら,集団精神療法 はア可能であると考 えている.

ル コール依存症 の治療技法 として優 れていると考えられている. また,医療機関で行われているこれ らの集団精神療法 も自助 グループの ミーティン

Ⅲ.家族 に対するアプ ローチ
家族 に対するアプローチについて も医療機関や,グの影響 を強 く受 けていることも忘れてはならな

保健行政機関で最近積極的 に行 われ るようになっい. したがって,アル コール依存症 の治療 を志すて きた. この こともまた,現代 にお ける治療の動

療法家は自らの技量の向上のために も自助 グルー

向 として挙 げておかな くてはな らな い 3,8).

プの集会 に繰 り返 し参加 することが重要 と思 える.

家族 は時 として家族内のアル コール関連問題 を集団精神療法 に とどまらず多彩 な精神療法的アプ

直視 しないばか りか, しば しばアル コール問題 がローチが試み られていることも現代 の治療的動向

家族内にあることを認 めようとしない (家族 の否として見逃せない. そのひ とつである認知行動療認).アル コール依存症者 の多 くの家族 で は情緒

法 は今 までの出来事,物事 に対す る認知 に注 目し,的交流が失われ,家族 内の役割 も変化 してい く.

その認知 を修正することによって行動,感情,坐た とえば,依存症者 の妻は一家 の支柱 としての役

活の改善 をはかろうとす る治療法である.最近回

割や子供 に対 してはアルコール依存症者である父

立久里浜病院では特 に, アル コール依存症 の前段

親の役割 まで も果たす ようにな り,子供 と疎遠 と階 にある人々 に対 して ｢
酒 は上手 に付 き合 うことなってい く父親 とは対照的 に子供 との関係 を強 めがで き, うま く飲 めるもの,飲酒 によって何の障てい く. また,依存症者の夫 に対 して妻 はしば し害 も受けていない｣ とい うそれ までの認知 を自分ば母親 の役割 をも果たすようになる.

自身で検討 し,断酒 とい う行動 を目指す ような認

さて,依存症者の回復の きっか けは所謂 ｢どん知行動療法に基づ く治療 プログラムを開始 してい底体験｣｢そ こつ き体験｣で あ る こ とが多い.倭る4).内観療法 は浄土真宗の一派 に伝 わ る入信前存症者 は酒 を入手す るために,借金 した り,時 にの一種の洗脳法である ｢身調べ｣ を吉本伊信氏がよっては詐欺や窃盗 まで もして しまう. また,社

宗教的,苦行的要素 をで きるだ け省略 して万人 向会的責任 を果た さず,無責任 にふ るまった りもす

きの もの とした ものである8).内観者 とな る患者

る. こうした場合 しばしば親兄弟や配偶者がそのには身近 な人 について ｢して もらった こと｣,｢し後始末 に走 りまわる.その結果,親兄弟や配偶者

てか えした こと｣,｢迷惑 をかけた こと｣ を調べ るの ｢本人 のために｣ という思い とはうらはらに依ことが求 められ る. この際,印象や感情 で包 まれ存症者 はいつ まで経 って も ｢そ こつ き体験｣ を したあいまいな回想ではな く,その人 との間で起 きないために回復 のきっかけを失 って しまう. こうた事実を調べ るよう事前 に話 をしてお く必要があした家族 の世話焼 き行動 はイネイブ リング (ena‑る.面接者 は内観者が 自主的, 自力的に内観 を行bling) と呼 ばれ,結果 として依 存症 とい う病 気えるよう ｢聞かせていただ く｣ といった態度で面を支 えて しまう. また, こうした家族 の ことをイ接す ることが重要である.内観療法 によってアルネイブラー とい う. こうした場合,家族 は ｢このコール依存症者 は自らの飲酒問題 を客観的に見つ

人 には私が必要 なのだ｣ とい う思いが強 くなる反めなおす ことができるようになる. これ によって,面,依存症である家族 に必要 とされている役割 を認知 のゆがみが矯正 され, 自己批判力や断酒への失 うことに無意識の内に強 い不安 を持つ ようにな

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る. こうした家族 は依存症者以外 との対人関係 にもに臓器障害の治療 も大切である. さらに,長年おいて も上述 した ような不健康 なパ ターンを示すの大量飲酒 による臓器障害が特に肝臓 におけるア

よ うにな る3) (共依 存). した が って,家族 が い

ミノ酸代謝の異常がアル コール依存症 の認知や離るアル コール依存症者 を治療す る場合,その家族脱症状 をはじめ とした精神症状の発現 に関与 してに対す る治療的なアプローチが必要 となる. まず,

い ることがわか ってお り9), こうした視点か らも家族の構成員 との面接 を行 い,各家族構成員の果精神科 と内科 を中心 とした他科 との一層の連携がた している機能的役割 と情緒的役割, コミュニケ

求 められている. さらに,即 ちアル コール依存症

ー ションパ ターンを評価 ･検討す る. それ らのゆの治療 は全身疾患 としての視点が必要である事かが みの矯正 を目標 に各家族構成員 に対するカウンら,内科医等の地域 ネ ッ トワークへの積極的な参セ リング,家族構成員全員が参加 す る家族セ ッシ

加 は注 目に値す る.最後 に,地域 ネ ッ トワークにョン,複数の家族 を対象 とした集団療法 を行 うこ

ついてひ とつだ け言 ってお きたい.地域ネ ッ トワとが重要 となる3).

ーク とはアル コール依存症 に関わ る団体,行政機関,医療機関の連携であると述べた, こうした団Ⅲ.治療的連携 (ネ ッ トワーク)の重要壮体,機関が連携することは地域ネ ッ トワーク成立

アル コール依存症 に対 する地域 における系統的の前提で はある. しか し,実際の活動 は団体,機な援助網 (地域ネ ッ トワーク)がで き,発展 して関のスタ ッフの個人的な連携 によって成 り立 ってきた こ とも現代 の動 向 として重 要 で あろ う3･8).

顔 の見 える関係
いる.つ まり ｢

既 に述べた ように,アル コール依存症者の回復 にで連絡 を取 り合 える個人的な関係｣が成立 していは種々 の生活 レベルでの体験 ･訓練 を必要 とする.

なけれ ば地域ネ ッ トワークはその実 を挙 げること換言すれ ば,医療機関は回復 の一部 を担当するにはで きない.

,｣｢何時で も電話す ぎない.保健所,福祉事務所で は様々な相談業
務 ,家族教室 をはじめ とする種々の教育的 ･集団

Ⅳ.薬 物 療 法

療法的な試み等や患者 に対す る訪問業務 を通 してアル コール依存症 の薬物療法の現代 の動向 とし患者の回復 を支えている. こうした活動 を通 じてて最初 に挙 げておかねばな らない ことは病的飲酒患者が しらふでの生活 をする上で直面する問題 に

欲求 を標的症状 とす る薬剤が欧米では臨床的 に使ついての解決 を支援 している. その他,生活支援用 されていることである6).アル コール依存 の中施設や作業所等 も必要 とされ ることが多い. こう

心的な症状 は病的飲酒欲求であるが, これに有効したアル コール依存症者やその家族 に関わ る団体,な薬剤 は本邦で は未だにない.欧米で は動物実験行政機 関,医療機関がその連携 を通 して系統的なを中心 とした生物学的な研究か ら得 られた仮説 を援助飼 (地域 ネッ トワーク) を作 りあげてい くこ

基 にして進め られて きた.エタノールの報酬効果とが重要 になっている.今後 は,む しろそ うしたについてのオ ピオイ ド仮説か ら〟オ ピオイ ド受

地域ネ ッ トワークの中で医療 は何 をしなければな

容体 の括抗薬 で あ るナル トレキ ソンが, また,らないか を模索す る段階 にきてい る3). こうしたNMDA 受容体 がエタノール に対 して高い感受性

地域ネ ッ トワーク活動で最近 の注 目すべきことはを示 し,側座核 の ドパ ミン放出の促進がエタノー

内科医 をはじめ とした精神科医以外の医師がアルルの同受容体 に対す る作用 を介 してい るとの可能

コール依存症の地域 ネ ッ トワークに積極的 に参加

性 か ら NMDA 受容体括抗薬であるアカンプロセ

し始 めた事 である5･12).地域 に よって は内科医が‑ トが病的飲酒欲求 を減少 させ る薬剤 として開発

ネ ッ トワークの中心 になっている事す らある.ア

された.

ル コール依存症 はい うまで もな く肝臓 をはじめ とナル トレキソンはこの内因性オ ピオイ ド受容体して多 くの臓器障害が並存 してお り,依存症 ととで あ る〟オ ピオイ ド受容体 の括抗薬 15)で あ り,539

シ ンポジウム :アルコール依存症治療の現状 と将来の展望

脳内報酬系を構成するオ ピオイ ド神経系の働 きを子 を同時 に投与することで減弱することを見出 し抑制する.ナル トレキソンの短期の治療効果につた13‑14). こうしたエタノールの慢性摂取 による脳いては再発 までの日数を延 ばす,飲酒 した 日,飲神経回路網の障害 は感情や認知 といった脳 の高次

酒 した日の飲酒量 を減少 させた とい う治療効果 を機能障害 を引 き起 こす ことが推測 され る.エタノ

認 める報告が多数なされている2).通常使用 されールの慢性暴露 による神経幹細胞か ら神経細胞へる用量 (50mg/日)を越 える と肝 障害 が出現 すの分化抑制作用 はこの分化が活発 に起 きている胎ることが報告 されている.肝炎あるいは肝不全 に児の脳 においてより深刻な影響 を脳内神経回路網

対 しては禁忌 となっている.服用患者には,最初に与 えると考 えられ る13･14).現 にアル コール依存の 3ケ月は毎月,その後 は 3ケ月に一度肝臓の ト症の母親 を持つ子供 は家庭や,学校等 にお ける問

ランスア ミナーゼを測定すべ きとされている11).

題行動が観察 されることが多 く,そのすべての原

アカンプロセ‑ トは NMDA 受容体の働 きを抑因を環境要因に求めることには無理がある. した

制す ると考えられているが,明確な作用機序は不がって, こうした子供たちに対 して神経幹細胞移明である.15研究の systematicreview7)では,植療法の可能性が期待 される.われわれは,マーアカンプロセ‑ トは心理社会的治療 を組み合わせキングした神経幹細胞 を胎児性アルコール症候群て短期間および長期間 (6ヶ月以上)の両方でアモデルラットに移植 し,脳 内で移植 した神経幹細ルコール依存の再発率を低下 させた. この薬剤は胞が着床 し,神経細胞 に分化 す ることを確認 し腎機能低下,肝硬変患者 には,使用するべ きではた17). また,モデルラットの異常行動が神経幹細ないが,肝機能の低下がみられる患者で も安全 に胞移植 によって改善することも見出 した17). この使用できるといわれている1).アルコール依存 に試みが将来の新 しい治療につながることを期待 しついての生物学的研究の成果が結実 した これ らのている.

薬剤 は我が国では販売 されてお らず,早急な導入が望 まれる.

文献1)Baltieri,D.A.
,De Andrade,A.G.
:Acam‑Ⅴ.生物学的研究 と今後の治療の展望
アルコール依存症の生物学的基盤 に関 しては現在の ところまだ不明の部分 も多い. ここでは,秤
経細胞障害性の観点か らのアルコール依存症の研究 を簡単 に紹介する.エタノールの慢性投与 は脳内の促進性 Gたんぱ く質 の低下 を引 き起 こし,これによる細胞 内 c
AMPの産生低下 による リン酸化 C
REBの低下 を介 して脳 由来神経栄養因子(BDNF) をはじめ とす る多 くのたんぱ く質 の遺pros
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155,2003

り,未熟な神経細胞か ら神経ネ ットワークへの発達 を阻害することによって神経回路網が重大な影
響 を受けると考 えられる10).
我々も最近,エタノールの神経幹細胞か ら神経細胞への分化抑制作用が, BDNF や insulin‑likegrowt
hfact
or‑1 (IGF‑1) とい った神経栄養因

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精 神経誌 (2007)10
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