預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書 収 加金 融機関 用

銀金組行庫合平成令和日日

ワイドネット
法人のフリガナについて
・株 式会 社は（カ）・有 限会 社は（ユ）等と略語でご記入下さい。
代表 者名、肩 書きのフリガ
ナは記 入不 要です。

三菱ＵFJファクター株式会社（収納代行会社）

収納企業名

月月

御中

私は、下記の収 納 企業 から請求された金額を私名 義の下記 預金 口座から、預 金口 座振替によって支払うこととしたいので、預 金 口 座 振 替規 定を確約の上、依 頼します。

お手許の通帳により
太枠内に正確にご
記入くだ
さい︒

年年

( 左づめで記入し、濁点、半濁点は1字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は1字空けてください。)

預 フリガナ
金氏者名（通帳記載の口座名義をご記入下さい。）

お届出印
支店

銀行
金庫
組合

銀行名

指 支店名
定 コ ード

金融機関

銀行番号

店番

預 金 種目(号どちらか一方○印)

口座番号（ 貯 蓄 預 金 は 取 扱 いできませ ん ）（ 右 づ めでご 記 入ください ）１．普通金融機関使用印をお使いください。

（総合口座）

２．当座

口 のゆ
ご 口郵
座

種 目 コ ード契約契約種別コード種別(６桁目がある場合は※欄に通 帳 記 ご記入く号 ださい) 通 帳 番 号（右づめでご 記 入ください）
場
う
指 座便
※の合
ち
定 を局
ょの ご口
銀 払 込 先場 指座
払 込 先
行 口座番号株式会社
西日本情報サービスセンター
三菱ＵFJファクター株式会社
01620 −48287
00140- 96-−654553
合 定を加入者名

1 6 6 3 0 1

振 替 日（払 込 日）

捨印

06日 ・ 1 2日 ・ 2 0日 ・ 2 6日 ・ 27日 ・ 月末日 （金融機関休業日の場合は翌営業日）− 預金口座 振替規定−※ゆうちょ銀行を除く

1.銀行(金庫・組合)に請 求 書 が 送 付されたときは、私に通 知することなく、請求 書記載 金額を預 金口座から 引落しのうえ支 払ってください。この場 合、預 金 規 定または当座勘 定規 定にかか わらず、預金通帳、同払戻 請 求 書の提 出または小 切 手の振 出しはしません。
2.振替日において請求 書 記 載 金 額 が 預 金 口 座 から払 戻すことのできる金 額 (当座 貸越を利 用できる範囲内 の金額を含 む。)をこえるときは、私に通 知することなく、請 求 書を返却してもさしつ かえありません。
3.この契約を解約するときは、私 から銀 行に書 面により届 出ます。なお、この届出 がないまま長 期間にわたり収 納 企 業 から請 求 がない 等 相 当の事 由 があるときに、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取 扱ってさしつ かえありません。
4.この預金口座等につ いてかりに紛 議 が 生じても、銀 行の責めによる場 合を除き、銀 行には迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指 定の場 合は自動 払 込み 規 定が適 用されます。

金融機
関使用
欄

検（不 備 返 却 事 由）
１．預 金 取 引なし

３．印 鑑 相 違

２．記 載 事 項 相 違

４．その他

()(

店 名、預 金 種目、口 座 番 号、口座名義印)

印
鑑照合受付印（備 考）（収納企業 使用欄）

委託者番号委 託 者 名契

6 7 0 3 2

契約者番号

株 式 会 社フリップロジック

住所

料金等の種類

電 話（）

ネ ット ワ ー ク サ ー ビ ス−

フリ約者

ガナ氏

（預金者と異なる場合のみご記 入ください）

名印

（お願い）
1.この預金口座振替依頼書が上記収納企業（収納代行会社）から送付され、記載内容に不備がありましたら、不備返却事由に○印をつけて右記へ即日ご送付ください。
2.この預金口座振替依頼書を預金者が直接貴行へ持参した場合には、預金口座振替申込書（２枚目）に確認印を押印のうえ、預金口座振替申込書以下を預金者にご返却ください。
（ゆうちょ銀行を除く）

不 〒101-8637 東京都千代田区神田淡路町2丁目101番地
備ワテラスタワー
返
三菱ＵFJファクター株式会社（ワイドネット）却
先 TEL 0120-921-411

「預 金 口 座 振 替 依 頼 書」 記 入 例
お手元の通帳により正確にご記入ください｡（ボールペンで強くお書きください）
尚、法人の場合は法人代表者肩書き・代表者名までご記入下さい。

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書 収 加

金融機関用

フリガナは必ずご記入下さい。姓と名の間は１字空けて下さい。
預金者名を正確にご記入下さい。

ご注意
どちらか１つをご指定ください。

金融機関名､支店名､店番号は通帳などでご確認下さい。
銀行・金庫・組合の別を○で囲んで下さい。

銀
金組

東 西行
庫合年

［フリガナ欄 注意事項］
・法人の場合、「株式会社は（カ）」「有限会社は（ユ）」等と略語でご記入ください。
（預金者名欄は略さずご記入下さい）
・左づめで記入し、濁点、半濁点は１字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は１字空けてください。
お ・ゆうちょ銀行の場合はお届け内容を正確にご記入ください。
手許 フリガナの通帳
預に金よ者り名太※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名まで全て省略せずご記入ください｡
枠

収納企業名

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

銀行
金庫
組合

東 西行

番

南北号

店

1コード支店番号

23

預 金 種 目

口座番

号

（どちらか一方○印）（数字のみを右づめでご記入ください）

1．普 通
2. 当 座0 0 9 8 7 6 4※ゆうちょ銀行ご利用の場合
種目コード

契約種別コード 記 号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください）

1 6 6 3 0 1 0 4 5 0

※

払 込 先
口座番号

払 込 先
加入者名

00140−9−654553

振替日番号 （右づめでご記入ください）−預金口座振替規定−

一方に記

お届け印の誤りや印鑑不鮮明で書類が戻るケースが多く見受けられます。印鑑は必ず確認のうえ鮮明に押印してください。

0 0 1 2 3 4 5 1

入

三菱UFJファクター株式会社

開始年月

6 日 ・ 12日 ・ 20日 ・ 26日 ・ 27日 ・ 月末日

（払込日）

いず
れ
か金融機関にサイン登録の方はサインしてください。

神田

金お融届
機出関印

一 郎

※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合
銀

年

口座番号は右づめで記入し、空欄になった部分は ０ でうめて下さい。

月（金融機関休業日の場合は翌営業日）※ゆうちょ銀行を除く。

（）（印印
鑑照合受）

欄

付
印

料金等の種類

名

電話（）

−

フリ

約 ガナ
者 氏名
（預金者と異なる場合のみご記入ください）（預金者名が法人の場合の記入例）
金お融届
機出関印

太 郎

※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名まで全て省略せずご記入ください｡※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合

東 西
銀
コード行番支店

本銀行
金庫
組合号

店

0番

0号

1

預 金 種 目

口座

番

会

取代
締役表
印

業

神田産業株式会社
代表取締役
神 田

株 式

カンタ゛サンキ゛ョウ（カ）タ゛イヒョウトリシマリヤクカンタ゛
神

預金
者
名

産

フリガナ社

会社名・金融機関お届けの肩書き・代表者名を省略せずに正確にご記入下さい。

者

住
契 所

田

（この口座はゆうちょと三菱UFJファクターとの契約専用口座のためお客さまからのご入金はご処理できません）

託

ご注意

貯金通帳の記号・番号をご記入下さい。

委託者番号・契約者番号委

必ず一方に○印をして下さい。

通帳番号は右づめで記入し、空欄になった部分は ０ でうめて下さい。

検（不備返却事由）
3.印鑑相違金 1.預金取引なし
融 2.記載事項等相違 4.印鑑不鮮明
店名、預金種目、 5.その他機
口座番号、関口座名義
使用 （備考）1. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む｡）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

（委託者使用欄）※委託者番号・委託者名は必ずご記入ください。

◆ご注意◆
お客さまからのこの口座へのお振込みはできません。

ご注意
お届け印の誤りや印鑑不鮮明で書類が戻るケースが多く見受けられます。印鑑は必ず確認のうえ、金融機関お届出印を鮮明に押印してください。

イチロウ

神 田

内に正確にご記
入ください︒︵強く書いてくだ
さい︒︶

日

御中

私は、右記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

カンタ゛

月

フリガナは必ずご記入下さい。
「株式会社は（カ）」「有限会社は（ユ）」等と略語でご記入ください（預金者名欄は略語は不可です）。

号（どちらか一方○印）（数字のみを右づめでご記入ください）

1．普 通
2. 当 座0 0 0 1 9 2 0◎お願い①預金口座振替依頼書内に記載の「払込先口座番号：00140‑9‑654553」へのお振込みはできません。
決してお振込みされませんようお願いいたします。

（この口座はゆうちょと三菱UFJファクターとの契約専用口座のためお客さまからのご入金はご処理できません）②ご記入内容に誤りがありますとお客さまへ何度もお手数をかけることになりますので、正確にご記入下さい。
③依頼書の訂正方法につきましては、お取引金融機関へお問合せください。

49-130312-08