(様式第１号）

ＭＩＣＥ開催助成金交付申請書
令和年

公益社団法人八王子観光コンベンション協会会 長 殿

会議運営会社等が代理で申請する
月日場合には、委任状が必要です。事前に担当者までご相談ください。

申請者 団 体 名 一般財団法人日本〇〇センター
住所 〒 123― １２３４
東京都○○市○○１－２－３
代 表 者 名 会長 加藤 ○郎㊞
電 話 番 号 ０４２－６４３－○○○○★黄色網掛け部のみご入力ください。
緑部分は自動で反映されます。

公益社団法人八王子観光コンベンション協会ＭＩＣＥ開催助成金要綱第８条の規定に基づき、次のとおり申請します。
ＭＩＣＥの名称

第８回○○国際シンポジウム

主催者

（団体名）
（住所）
（代表者名）

開催日

令和６年４月〇日

開催会場

ＭＩＣＥの種類

一般財団法人日本○○センター
東京都○○市○○１－２－３
会長 加藤 ○郎
(電話番号) ０４２－６４３－○○○○～ 令和６年４月△日（会場名）東京たま未来メッセ（住所）

東京都八王子市明神町3-19-2

Meeting
Incentive
Convention

メイン会場をご入力ください。

企業内会議・セミナー
企業内研修
大会前後１泊を含む市内延べ宿泊数をご入力
報奨旅行
研修旅行
招待旅行
ください。（未就学児を除く）
学会
団体等の総会・セミナー
団体等の会議例）１００名が３泊の場合は３００と記入
展示会
見本市
スポーツイベント
文化イベントExhibition/Event

延べ宿泊予定数

3 日間

国内参加者（市内在住を除く）

1,200 泊 / 国外参加者

900

総事業費

金

15,000,300 円

助成対象経費金

14,512,000 円

申請する助成事業の名称・金額 (※)

開催助成金(3,000,000 円）

おもてなし助成金(300,000 円）
金

助成金交付申請額(※)

市内事業者
活用予定担当窓口

ハイブリッド助成金（所属機関）（役職・氏名）（住所）（電話番号）（借り上げ車両助成金 （4,000,000 円
5 者（活用事業者数）（予定金額）泊 合計

2,345,000 円〇〇〇大学
教授 山田 〇子
東京都○○市○○１－２－３
０４２－６４３－○○○○(E-mail)

2,100 泊『助成対象経費』・『申請する助成事業の金額』・『助成金交付申請額』は、別シートの『申請書１の２』～「申請書１の６』ご入力により自動で300,000円）反映されます。

400,000 円）“開催会場”・“宿泊施設”以外の市内事業者又は当協会会員事業者の活用予定数及び活用予定金額をご入力ください。

abc-1234@marumaru.

１、 事業計画書（別紙１）
４、 MICEの概要がわかるもの(チラシ等）
添付書類
2、 収支予算書（別紙２）
５、 その他必要な書類
３、 団体の規約・定款等★ （黄色枠）にご記入ください。
(緑色枠)は自動計算となります。
★ （※）印の箇所は、1,000円未満切り捨てで記載されます。

(様式第１号の２）

開催助成金
ハイブリッド開催助成金おもてなし助成金
借り上げ車両助成金
合計

別シート『申請書１の３』～『申請書１の６』に入力する本助成金申請予定の経費について、その他公的団体より助成金等が別途交付される見込みの場
合、その予定額をご入力ください。
うち対象経費A
7,176,100
3,876,500
2,436,400
1,023,000
14,512,000

収入等(※1)
B500,000
000500,000

MICEの名称 第８回○○国際シンポジウム

主催者

一般財団法人日本○○センター（延べ宿泊予定数）
実支出額
C=A-B
選択
6,676,100 2,000～2,999泊
3,876,500
2,436,400
1,023,000
14,012,000（助成金上限額）
規定値
3,000,000
300,000
300,000
400,000
4,000,000(緑色枠)は自動計算となります。
★ （黄色枠）にご記入ください。
※1 国や都道府県、(公財)東京観光財団、その他公的団体（宝くじなど）からの補助金、助成金、負担金等別シート『申請書１の３』～「申請書１の６』ご入力により自動で反映されます。

別シート『申請書１』内、“延べ宿泊予定数”の合計泊数が該当する範囲をご選択ください。

交付所要額
D=C×助成率
3,000,000
300,000
300,000
400,000
4,000,000

MICEの名称 第８回○○国際シンポジウム(様式第１号の３)★本助成金を使用予定の経費について、該当欄（黄色網掛け部）にご入力ください。
緑部分は自動で反映されます。

主催者

一般財団法人日本○○センター①開催助成金対象経費申請書

計画及び予算
項目

内
施設使用料
会場用備品

容

経 費 概 算内訳
東京たま未来メッセ ３日間×全館
テーブル、椅子、パネル等

金額（円）2,526,000
899,500

賃
借料

小計①
講師旅費
講師宿泊費

京都駅⇔八王子駅（３名分）
京王プラザホテル（３泊/朝食付き：３名分）

3,425,500
83,100144,000

旅費

小計②

227,100
250,000

小計③通訳料

３名×３日間

250,000
300,000

会場誘導臨時要員

小計④
１日１０名×３日間（１日１名あたり8,000円）

300,000
240,000

小計⑤

240,000
136,500
2,508,000

小計⑥2,644,500

講師謝礼

１０万円×２名、５万円×１名

報
償費

役務費

人
件費

会場設営
会議運営委託机、椅子等備品の設置/撤収
申込み受付、演題登録受付等

委
託料

MICEの名称 第８回○○国際シンポジウム(様式第１号の３)★本助成金を使用予定の経費について、該当欄（黄色網掛け部）にご入力ください。
緑部分は自動で反映されます。

主催者

一般財団法人日本○○センター①開催助成金対象経費申請書

計画及び予算項目

内容ポスター、チラシの印刷

経 費 概 算内訳
ポスター２００枚、チラシ3,000枚

金額（円）89,000製印
本刷費

小計⑦89,000

小計⑧0小計⑨0

小計⑩0

小計⑪0消耗
品費

借り
上げ車
両費

諸経費

その他

支出合計（円）（小計①+②+③+④+⑤+⑥+⑦+⑧+⑨+⑩+⑪）★
★
★

（黄色枠）にご記入ください。
(緑色枠)は自動計算となります。
記載内容が枠内に収まらない場合は、「行の挿入」してください。
見積書等を添付してください。

7,176,100

MICEの名称 第８回○○国際シンポジウム（様式第１号の４）★本助成金を使用予定の経費について、該当欄（黄色網掛け部）にご入力ください。
緑部分は自動で反映されます。

主催者

一般財団法人日本○○センター②ハイブリッド開催助成金対象経費申請書
経費計画及び予算項目内

容内

経 費 概 算
訳

金額（円）

賃
借料

小計①0

小計②03,876,500

小計③3,876,500

小計④0

人件費

配信業務委託機器設置～配信業務一式

委
託料

その他

支出合計（円）（小計①+②+③+④）★
★
★

（黄色枠）にご記入ください。
(緑色枠)は自動計算となります。
記載内容が枠内に収まらない場合は、「行の挿入」してください。
見積書等を添付してください。

3,876,500

MICEの名称 第８回○○国際シンポジウム(様式第１号の５）★本助成金を使用予定の経費について、該当欄（黄色網掛け部）にご入力ください。
緑部分は自動で反映されます。

主催者 一般財団法人日本○○センター③おもてなし助成金対象経費申請書
経費計画及び予算
経 費 概 算
項目

内

容

施設使用料

内

訳

金額（円）

ユニークベニュー会場（○○工場）

200,000

賃
借料

小計①200,000

小計②0

旅費

出演費

八王子芸者６名

150,000

報償費

小計③
ガイド料

高尾山ガイド６名

150,000
26,400

役
務費

小計④

26,400

小計⑤0人件費

ユニークベニュー会場設営

テーブル、椅子等の設置装飾等一式

1,560,000

委
託料

小計⑥

1,560,000

MICEの名称 第８回○○国際シンポジウム(様式第１号の５）★本助成金を使用予定の経費について、該当欄（黄色網掛け部）にご入力ください。
緑部分は自動で反映されます。

主催者 一般財団法人日本○○センター③おもてなし助成金対象経費申請書
経費計画及び予算
経 費 概 算
項目

内

容内

金額（円）

訳

製印
本刷費

小計⑦0

小計⑧
会議場からユニークベニュー会場往復５台

0500,000

小計⑨500,000

小計⑩0

小計⑪0

消耗
品費

借り
上げ
車
両費

バス借り上げ

諸経費

その他支出合計（円）（小計①+②+③+④+⑤+⑥+⑦+⑧+⑨+⑩＋⑪）★
★
★

（黄色枠）にご記入ください。
(緑色枠)は自動計算となります。
記載内容が枠内に収まらない場合は、「行の挿入」してください。
見積書等を添付してください。

2,436,400

MICEの名称 第８回○○国際シンポジウム（様式第１号の６）★本助成金を使用予定の経費について、該当欄（黄色網掛け部）にご入力ください。
緑部分は自動で反映されます。

主催者

一般財団法人日本○○センター④借り上げ車両助成金対象経費申請書
経費計画及び予算項目
借り
上げ
車両
費

内
バス借り上げ容経 費 概 算内訳
メイン会場と第２会場のピストン輸送
３日間、大型バス３台終日

その他

支出合計（円）（小計①+②）★
★
★

（黄色枠）にご記入ください。
(緑色枠)は自動計算となります。
記載内容が枠内に収まらない場合は、「行の挿入」してください。
見積書等を添付してください。

金額（円）1,023,000

小計①1,023,000

小計②01,023,000

MICEの名称 第８回○○国際シンポジウム

主催者（様式第１号の７）

一般財団法人日本○○センター

暴力団でないことの宣誓書
令和年月日

公益社団法人八王子観光コンベンション協会会 長 殿
申請者 団 体 名 一般財団法人日本〇〇センター
住所 〒 123― １２３４
東京都○○市○○１－２－３
代 表 者 名 会長 加藤 ○郎㊞
電 話 番 号 ０４２－６４３－○○○○
暴力団の利益となる使用を制限するため、私は暴力団でないことを宣誓し、次のことについて同意します。

※□に「レ」チェックを入れてください。

暴力団による使用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。また、交付決定後に暴力団の利益となる使用であることが判明した場合は、交付を取り消し、ＭＩＣＥ開催助成金を返還するものとします。
（八王子市暴力団排除条例第９条）★

(黄色枠)にご記入ください。

(緑色枠)は自動で記載されます。

別紙１
令和

ご記入例

年月日

事業計画書

１．MICE の名称

第８回○○国際シンポジウム

２.開催日令和６年４月〇日～

令和６年４月△日 （３日間）

本国際シンポジウムは、○○工学・△△△各分野の研究動向や注目すべき技術的問題などの有益な情報を提供し、新たな発見・開発の国際的な議論の場として開催されると共に、地域住民との交流の場を提供する。大３.ＭＩＣＥの概要

会日程は、3 日間の学術口頭発表、オーガナイズセッション、学術展示、企業展示など、300 件以上の発表が予定されている。また、特別講演 5
題の特別プログラム 、懇親会など国内外から参加者総勢７００名程度を予定している。最終日には希望者を対象にエクスカーションツアーを実施する予定。
・東京たま未来メッセ

４.会場※ご利用会場全てご記入ください

５.主催者

・八王子市芸術文化会館
団体名：一般財団法人日本○○センター
代表者名：会長 加藤 〇郎
２０２１年１１月に行われた国際運営委員会において、関連技術分野の研６．八王子開催の経緯究所が多く立地する多摩エリア八王子市開催にて立候補し、誘致演説を行い満場一致で開催が決定された。日本での開催は、201７年に○○県で実施されて以来 8 年ぶりの開催となる。
☒国際（参加国が、日本を含む３か国以上）
会場で直接 MICE に参加する
参加登録者や主催者・出展者
参加国名：日本、中国、韓国、イギリス、アメリカ、フランス、タイ等合わせた一日当たりの人数をご記入ください。
☐国内※来場者は含みません。
◆現地参加者数： ７００名（１日当たり）
参加国数：７カ国

７.区分◆オンライン参加登録者数：８０名（ハイブリッド開催）
現地参加者内訳（１日当たり）
国内からの参加者数

国外からの参加者数

５００名※日本在住者、留学生は含まれません。

８.参加者数・来場者数（予定）

内、宿泊を伴う参加者数

内、日帰りの参加者数

４００名

１００名

２００名

上記の現地参加者数のほかに一般市民向けセミナーを実施する場※一般来場者がある場合記入
合や展示会等で一般来場者が見込まれる場合にご記入ください。
前 回： 令和４年３月〇日 ～ 令和４年３月△日◆来場者数（１日当たり）： １００人

９．開催実績

開催地： アメリカ サンディエゴ※報告書等あれば添付ください。

現地参加者数： ６３０名
1 / 2

別紙１
活用分野にチェックを入れてください。
☒交通 ☒印刷・ノベルティ ☒弁当・ケータリング ☒飲食 ☒土産☐会場装飾施工・設営 ☐イベント企画運営 ☐旅行代理店☐花・植木 ☐電気・水道・エア事業 ☐清掃・廃棄物☐映像・音響・フォトサービス ☐警備・人材サービス ☐保険
１０．市内事業者活用※事業者が決定していなければ分野のみでも構いません。（２つ以上）

1１．ハイブリッド開催※資料添付も可☐レジャー・観光施設 ☐その他（）① 事業者名： 〇△交通株式会社

約 80,000 円② 事業者名： 株式会社□△〇印刷

約 1,200,000 円③ 事業者名： □□弁当

約 145,000 円④ 事業者名： △○○亭

約 150,000 円⑤ 事業者名： 八王子織物○○商会

約 300,000 円☒有 ☐無

日程：令和６年４月〇日～令和６年４月△日
委託先： 〇△□プラットフォーム株式会社◆エクスカーションの実施
日程： ４月△日☒有 ☐無訪問先： 高尾山、桑都テラス、東京八王子蒸留所等
参加予定者数： 約８０名
◆レセプションパーティーの実施
日程： ４月〇日
1２．おもてなし

会場： 京王プラザホテル八王子※資料添付も可

参加対象者： 学会参加者
参加予定者数： 約４００名◆ユニークベニューの実施
日程： ４月□日

☒有 ☐無

☒有 ☐無

会場： 中西ファーム
参加予定者数： ５０名
目的：☐会議、☒懇親会、☐その他（１３．借り上げ車両※資料添付も可☒有 ☐無）

日程： ４月〇日～４月△日
運行計画：東京たま未来メッセ、いちょうホールピストン（９：００～１６：００）
運行目的：学会参加者の会場間輸送☒有 ☐無

日程： ４月△日
１４．市民参加の催事

会場： 東京たま未来メッセ 第１会議室
実施内容/目的： 日常生活にも繋がる世界最新の研究結果を一般市民の方にも親しみやすい視点で解説/新たな研究人材の創出、研究者のモ
チベーション UP※ 大会日程がわかる資料(プログラム等)を添付してください。
※ ご提出いただいた内容は、（公社）八王子観光コンベンション協会及び八王子市の MICE 推進事業に活用させていただく場合があります。
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MICEの名称 第８回○○国際シンポジウム

（別紙２）

主催者

一般財団法人日本○○センター★黄色網掛け部にご入力ください。
緑部分は自動で反映されます。

収支予算書
＜収入＞
本助成金
その他の補助金
参加料等
その他
計（単位：円）
備考

内容
予算額（見込額）
4,000,000
500,000 （公財）東京観光財団
9,500,300
1,000,000 書籍販売、主催者負担15,000,300

＜支出＞
賃借料
旅費
報償費
役務費
人件費
委託料
印刷製本費
消耗品費
借り上げ車両費
諸経費
その他
計

予算額（見込額）
3,625,500
359,427400,000
326,400
240,000
8,081,000
89,000345,673
1,523,00010,300
015,000,300

内容※1 本助成金を充当する費目に「○」を入れてください。
★ 記載内容が枠内に収まらない場合は「行の挿入」してください。
★ 主催者側が用意する収支見積書でも代用可能。
★ 収入と支出の合計は同額としてください。
★ (黄色枠)にご記入ください。
(緑色枠)は自動計算となります。

※1○○○○○○○○（単位：円）
備考