特集

明智：緩和ケアにおける精神的ケアのエッセンス

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特集 がん医療において，精神科医に期待されるもの

緩和ケアにおける精神的ケアのエッセンス
明智 龍男

がん治療の進歩に伴い「がん＝死」というイメージは払拭されつつある一方で，約半数の患者にとっては依然として致死的疾患であることに変わりはなく，がん患者の多くに精神的苦痛に対するケアのニードが存在する．精神医学的診断の観点からは，がん患者の経験する精神疾患としては，適応障害とうつ病の頻度が高いことが示されている．心理状態という観点からは，精神医学的診断を満たさない状態であっても，がんサバイバーにおける再発不安，終末期における実存的苦痛や死の恐怖に対する心理的防衛機制としての否認などが特徴的である．がん治療に関連する症状としては，抗がん剤投与に関連して発現する特殊な悪心・嘔吐として，催吐作用の強い抗がん剤を繰り返し投与されている患者にみられる予期性悪心・嘔吐などが知られている．
このように，ほとんどすべてのがん患者が，がんという病の軌跡の中で適切な介入やケアが望まれる多彩な精神症状や心理状態を経験しており，がん医療の現場では，これら患者の苦痛を和らげるために，精神保健の専門家に高い期待が寄せられている．一方，治療に際しては，がん患者は薬物療法に比べて精神療法を希望するものが多いため，必然的に精神保健の専門家にも精神療法的な関わりが求められることが多く，その際には，がんという疾患の特性を理解したうえでの患者ケアが必須となる．
本稿では，がん患者が経験する多彩な症状の中でも，精神症状や心理的苦痛に焦点をあて，それらを和らげるためのエッセンスとなる精神的ケアとして，特に心理社会的介入を中心に概観した．またこういった精神的ケアの担い手を養成し，患者・家族に情報提供する目的で，日本サイコオンコロジー学会が運用を開始した「登録精神腫瘍医制度」についても紹介した．
索引用語：がん，サイコオンコロジー，緩和ケア，心理社会的介入

は じ め にる症状としては，抗がん剤投与に関連して発現す

がん治療の進歩に伴い「がん＝死」というイメる特殊な悪心・嘔吐として，催吐作用の強い抗がージは払拭されつつある一方で，約半数の患者にん剤を繰り返し投与されている患者にみられる予とっては依然として致死的疾患であることに変わ期性悪心・嘔吐（治療室に入ったり，点滴のボトりはなく，がん患者の多くに精神的苦痛に対するルをみたり，注射の前にアルコール消毒をされたケアのニードが存在する．精神医学的診断の観点だけで悪心，嘔吐を来たすこと）などが知られてからは，がん患者の経験する精神疾患としては，いる ．

適応障害とうつ病の頻度が高いことが示されている

このように，ほとんどすべてのがん患者が，が．心理状態という観点からは，精神医学的んという病の軌跡の中で適切な介入やケアが望ま診断を満たさない状態であっても，がんサバイバれる多彩な精神症状や心理状態を経験しており，ーにおける再発不安，終末期における実存的苦痛

がん医療の現場では，これら患者の苦痛を和らげや死の恐怖に対する心理的防衛機制としての否認るために，精神保健の専門家に高い期待が寄せらなどが特徴的である

れている．一方，がん患者は薬物療法に比し精神．がん治療に関連す

著者所属：名古屋市立大学大学院医学研究科精神・認知・行動医学精神経誌（2010）112 巻 10 号

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療法を希望するものが多いため，必然的に精神保健の専門家にも精神療法的な関わりが求められることが多く，その際には，がんという疾患の特性を理解したうえでの患者ケアが必須となる．がんの臨床経過と頻度の高い精神症状に関して図 1に示した．
本稿では，がん患者が経験する多彩な症状の中でも，うつ病やせん妄など定型的な精神疾患以外で，患者からの援助のニードが高い精神症状や心図 1 がんの経過と精神症状

理的苦痛に焦点をあて，それらを和らげるためのエッセンスとなる精神的ケアとして，新たな試み

2）予期性悪心・嘔吐を含めて，特に心理社会的介入を中心に概観した．

身体的に異常所見の認められない食思不振や倦またこういった精神的ケアの担い手を養成し，患怠感など，医学的に説明のつかない身体症状の評者・家族に情報提供する目的で，日本サイコオン

価やケアも精神的ケアの大きな一側面である．がコロジー学会が運用を開始した「登録精神腫瘍医

ん治療中におこるこれら症状の代表的なものとし制度」についても紹介した．て，抗がん剤投与に伴って発現する予期性悪心・嘔吐を紹介したい．

がん患者が経験する多彩な精神症状

がんの支持療法の発展に伴い，抗がん剤の投与

1）再発不安に際しても，以前のように激しい悪心・嘔吐がみ

厚生労働省の研究班（「がんの社会学」に関すられることは稀になってきてはいるものの，現在る合同研究班）がわが国のがん患者 7885名（そでも，がん患者が最も嫌悪する抗がん剤の有害事のうち約 3 4ががんサバイバー）を対象として，象の一つとして激しい悪心・嘔吐が挙げられる．

がん患者が抱える悩みの大規模なサーベイランス

予期性悪心・嘔吐とは，催吐作用の強い抗がん剤を行っているが，そこで示されている悩みで最も（シスプラチンなど）を繰り返し投与されている

頻度が高いのものは，不安などの心の問題であり，患者が，治療室に入ったり，点滴のボトルをみた中でも再発・転移の不安の占める割合が高く，がり，注射の前にアルコール消毒をされただけで悪んサバイバーの中心的な問題であることが示され心・嘔吐を来たす現象をさす．予期性悪心・嘔吐ている ．これは，がんという疾患が全身疾患でが生ずる機序としては，学習理論に基づく古典的あり，手術などの治療により病巣を肉眼的に取り条件づけが深く関与していることが示唆されてい除いても，その後数年間は再発の危険性が一定のる ．つまり，繰り返し抗がん剤の治療を受けて割合で存在するという生物学的な特性に大きく依いる内に，有害事象としての悪心・嘔吐が条件づ拠している．再発不安の多くは，日常生活への機けられ，もともとは意味を持たなかった病院内の能障害が強いと精神医学的には適応障害と診断さ環境や医療者の行為などが合図となって症状が発れるが，正常範囲にとどまるものも多い．一方，現すると考えられているのである．繰り返される

再発不安に対してはその対処法を含めて，多くの激しい悪心・嘔吐は，医療者が想像する以上に患患者に実際のケアのニードが存在するため，がん者に強い苦痛をもたらす症状であり，時折， こ専門病院やコンサルテーション精神医療を積極的

んなにつらいのなら抗がん剤の治療はもうやめたに実践している医療機関には多くのがん患者が訪い という言葉を聞くことすらある．従って，中れている．

でも抗がん剤の有効性が高いがんに対する治療においては，予期性悪心・嘔吐の適切な評価とマネ

特集

明智：緩和ケアにおける精神的ケアのエッセンスージメントは極めて重要である．

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4）実存的苦痛
終末期がん患者には，自己の存在と意味の消失

3）がん患者にみられる心理的防衛機制：否認に起因して生じる苦痛，苦悩として，いわゆる実本稿では，心理的防衛機制を，苦痛を伴う現実存的苦痛がみられることも多い．なお，欧米にお状況から自分自身の精神的な安定を守ろうとする

いては，spiritual pain（スピリチュアルペイン）

無意識的な心の働きをさすものとして広くとらえという表現で宗教性に起因する苦悩を含めて扱わて定義することとする．がん患者の中でも，身体れることが多いが，わが国においては，狭義の信状態の悪化や死を意識せざるを得ない進行・終末仰に基づく苦悩が臨床現場で問題となることはま期がん患者には様々な心理的防衛機制がみられるれであることが知られている ．現在，わが国でことが稀ではなく，中でも，否認がみられること

は，緩和医療の専門家によるタスクフォースによが多い ．否認は，例えば ʻ認知症はないにもかり，実存的苦痛の主たる構成要素は，関係性の喪かわらず，繰り返し説明しているのに病状の理解失，自律性の喪失，時間性の喪失と定義されていがすすまない ʼといった内容で医療スタッフからる ．実存的苦痛に関しては操作的な定義が存在精神科医に間接的に相談されることが多い．医療しないために，その発現頻度などに関して信頼性現場で問題となる否認の多くは，いずれも，治癒の高い報告は内外を通してほとんどみられないが，が望めないといった絶望的状況や死および死にゆ

わが国の終末期医療の現場においても決して少なくプロセスへの不安，恐怖に対する対処法としてくない患者が実存的苦痛を表出していることが示用いられることが多い．否認はケアの妨げとなる唆されている ．

ことのない軽度のものであることが多い一方で，医療スタッフは，その状態の評価に戸惑い困惑しがん患者への心理社会的介入ていることが多い．特に終末期において否認が認

上記の多彩な症状に関して，基盤となる心理療められた際には，背景に高度な心理的苦痛が存在

法的アプローチおよび支持的精神療法に加えて，することを物語っており，中でも死が差し迫った

現在わが国で有効性の検証が行われはじめている

終末期という特殊な状況においては，不安や抑ういくつかの心理療法的介入に関して紹介する．

つを防衛するうえで適応的なものである場合も多く，こういった際には直接的な介入も不要であ

1）基本となる心理療法的アプローチ

る ．多くの場合，精神科医の役割として重要な

多くのがん患者は元々の心理的健康度が高く，ことは，患者に直接的に関わることではなく，医精神療法的アプローチのうえでも，特殊な技術を療スタッフにこれらの心理状態を説明し，医療ス必要としないことが多い．一方では，元々の健康タッフを側面から援助することである．一方で，度が高いからこそ，基本的な支持的技法や患者をこれらの防衛が，患者の治療に関するアドヒアラ個として尊重した細やかな配慮の積み重ねが必須

ンスを障害したり，精神的苦痛の軽減に有用でなである．したがって，不安，抑うつをはじめとしい場合など，適応的でなく患者の生活の質を保つたがん患者に頻度の高い精神症状の治療において，うえで著しい妨げとなっている場合には，穏やか患者と医療者との間における良好な信頼関係，支で注意深い直面化など治療的介入が考慮されるこ

持的なコミュニケーションそのものが精神療法とともある．患者の多彩な言動から，背景に存在すしての重要な機能を果たす．この支持的なコミュる複雑な防衛機制を理解し，医療チームが深い患ニケーションの発展形が後述する支持的精神療法

者心理の理解に基づいたケアを提供できるようにともいえる．

間接的に関わることも精神保健の専門家が担いうる重要な役割である．

また，がん患者は現実的な困難状況に遭遇していることが多いため，患者自身の対処能力を強化

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するために，日常生活上のアドバイスなどを求めいく．保証に関しては，医療者として責任を持っられることも多く，具体的なアドバイスや示唆をてケアを提供し続ける心積もりがあることを繰り行うことが有用なこともある．これらには，体を返し伝えるだけで，患者の無用な不安感を和らげ動かすなど少しでも病気を忘れる時間を持つこと，ることにつながることも多い．そして，最も重要毎日の生活の中で達成可能な小さな目標をたて，なことは，患者とのコミュニケーションを通して，一つずつつみあげていくこと，問題点を紙に書き患者の経験している苦しみをよく理解することで出して整理してみること，自分にとって今最も重あるが，真の意味で患者の苦しみを理解すること要なことは何かを考えてみること，自分の気持ちは我々医療者には不可能である．一方では，医療を書き出してみること，家族や信頼できる友人に者として，患者の苦しみを理解しようと努力する

つらい気持ちをうちあけてみること，先輩患者とことは，どのような状況においても可能であり，話したり患者会に参加して他の患者の対処方法をこの「理解する努力」こそが，患者のために医療参考にすること，過去のつらい時期に自分がとっ者がなしうる最も支持的なことである．

た有効な対処方法を思い起こして実践すること，などが含まれる ．ただし，こういったアドバイ3）問題解決療法

スを行う際には，有効な対処方法は個人差が大き

がん患者，中でもサバイバーシップにおける再いので，様々な方法を試してみながら，自分に合発不安に対しての標準的な治療法は存在せず，認った方法を探していくことが重要であることを併

知行動療法的介入を中心にいくつかの治療技法がせて伝えることも大切である．その他，軽度の再試行されつつあるが，問題解決療法もその中の一発不安は誰でも経験する症状であることを伝えるつである．

ことも重要である．

問題解決療法は，精神症状発現の原因となっている現実的なストレス状況に対し，定式化された

2）支持的精神療法

方法で対処し，実際の問題解決をはかったり，問支持的精神療法は，受容，傾聴，支持，肯定，題解決能力を高めたりすることを通して精神症状保証，共感などを中心とした精神療法であり，がの軽減をはかることを意図した介入法である ．

ん患者を対象にした場合のみならず一般の精神医

問題解決療法は，うつ病や不安障害をはじめ，療においても，最も一般的な治療技法である ．

様々な精神疾患に対して有用であることが実証さ支持的精神療法は，がん罹患に伴って生じた役割れており，近年では，がん医療の現場において，変化，喪失感や不安感，抑うつ感をはじめとしたがん患者やその配偶者，小児がん患児の母親の経精神的苦痛を支持的な医療者との関係，コミュニ験する心理的苦痛に対する応用も試みられるようケーションを通して軽減することを目標とする．になっている．

支持的精神療法を有効なものにするうえで，面接

問題解決療法では，ストレスマネージメントやにおける治療者の積極的姿勢，患者にとって今，問題解決に関する心理教育を行ったうえで，心理現在問題となっていることへの焦点化などが重要的苦痛の背景に存在するストレス状況（個人にととなる．っての日常生活上の「問題」）を整理し，その優より実際的には，その人なりの方法でがんとい先順位や解決可能性を検討したうえで（第一段

う病を理解し適応していくことを援助することが階），その問題に対する達成可能で現実的な目標有用であることが多い．このために治療者はまず，を設定し（第二段階），さまざまな解決方法を列患者に関心を寄せ，病気とその影響について患者挙しながら（第三段階），各々の解決方法についが抱いている感情の表出を促し，それらを傾聴，てのメリットとデメリットを評価した後に，最良支持，共感しながら現実的な範囲で保証を与えての解決方法を選択・計画し（第四段階），実行お特集

明智：緩和ケアにおける精神的ケアのエッセンス

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よびその結果を検討する（第五段階），といった

ディグニティセラピーは終末期患者の経験する段階的で構造化された簡便な治療技法である．

実存的苦痛を緩和する簡便な介入法として，カナ筆者らは，これまでのがん医療での臨床経験において，精神症状を抱えることになったがん患者ダで開発され，高い実施可能性や予備的な有用性が報告されている介入法である ．には認知の歪みは顕著ではなく，むしろがん罹患

本介入では，定式化された質問プロトコールにに伴う現実的な諸種の困難状況が不安や抑うつ状基づき面接が行われ，「最も意味があったと感じ態の背景にあることが多いと感じてきた．従って，ること」，「個人的記録の中で覚えておいてもらい一般の精神科臨床で行われている認知療法や認知たいこと」などについて話す機会が提供される．

行動療法に比して，問題解決療法の方ががん患者

本面接内容の録音および逐語化が行われた後に，には適しているとの仮説から，我々は，がん患者患者との共同作業にて編集が行われ， 生成継承を対象に問題解決療法を実践している．

性文書（generativity document） として患者のもとに届けられる．ディグニティセラピーは，こ4）予期性悪心・嘔吐に対する行動療法的介入のような介入を通して，患者の考えや思いが今後予期性悪心・嘔吐に対しては，通常の制吐剤はも受け継がれる価値あるものとして明確に経験す無効であり，前述したように条件付けが関与してることができ，また，患者にとって生きるうえでいることから，漸進的筋弛緩法，系統的脱感作やの目的，意味，価値観の支えになることを意図し拮抗条件付けなど行動療法的なアプローチが用いている．さらに，終末期の身体状態を考慮し，実られる ．中でも漸進的筋弛緩法は，がん患者に際の介入はインタビュー 1回と共同作業による文対する行動療法的介入の中で最も一般的な治療技書の最終的な編集 1回の計 2回と極めて簡便なも法である．筋肉の緊張を緩和・解消することを通のとなっている．

じて心身のリラックスを達成し，結果として不安わが国においても，厚生労働省の研究班により，や予期性悪心・嘔吐の軽減を目的としたものであ

本介入法の実存的苦痛に対する有用性を検討する

る．実際には身体各部の筋肉を一旦緊張させた後，ための多施設共同研究（複数の緩和ケア病棟，が一挙に弛緩させるということを繰り返し行っていん専門病院，大学病院などが参加する介入の実施

く．より具体的には，身体の一部分ずつ（例えば可能性，予備的有用性を検討するための臨床試

眼‑額‑頰‑頸‑肩‑腕‑手‑背中‑胸‑腹‑臀部‑大腿‑下験）が行われたが，実際の緩和ケア病棟への入院

腿‑足の順）に順次緊張・弛緩を行い，全身に弛患者を対象とした予備的検討では，治療参加への緩状態を拡げてゆき，全身を弛緩させた状態を数拒否も多く，適切な対象を選択することが今後の分続ける．

課題であることが示唆されている ．
ⅱ）回想法

5）実存的苦痛に対する新たな精神療法的アプ
ローチ

回想法は，元々，米国の精神科医の R・バトラーが提唱した，高齢者に対する心理的援助法の一

終末期がん患者にみられる実存的苦痛に対してつである．言語による刺激や材料（写真，音楽なは，前出の支持的精神療法を基にしたアプローチ

ど）による記憶への刺激を通して，自己評価の増が用いられることが多い一方で，有効な介入法は大，自己の連続性への確信の強化をもたらし，人内外いずれにおいても確立されていない．この実生の未解決の課題と向かい合い，人生の再統合へ存的苦痛を緩和するための新たな取り組みとしてと導くことを目的とした面接法の一つである．過ディグニティセラピーと回想法を基にした介入法

去の自分を振り返ることによって，過去から現在が試みられている．に至る自己に対する評価が高められ，現在の自分

ⅰ）ディグニティセラピーをより肯定的に受け入れることができるようにな

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ると考えられている．がん患者は比 的高齢であ載し，一般の方や患者さんに情報を公開できるよることが多く，がんに罹患することはそれ以前にうな形になる予定である．

経験された喪失に喪失を重ねることでもあるため，自己評価を高めるために，このようなライフレビ

お わ り にューインタビューを行い，折りにふれその誇りのがん患者の経験する多彩な精神症状とそれに対部分を扱うと有効であることが示唆されてきた．

する心理社会的アプローチを中心に紹介した．が安藤らは，終末期がん患者の身体状態を鑑み，ん患者はがんという病の軌跡の中で極めて多彩な2回で完結する簡便な短期回想法を開発した ．

精神症状を経験しており，それに対しての援助の本法においては，初回の面接において，「人生にニードも極めて高いことが示されている．このよおいて重要と思われること」，「人生において最もうに，がん医療の現場では，患者・家族の精神的印象深い思い出」，「人生において分岐点となったケアの担い手として，そして医療チームの一員とこと，強く影響を受けた人物や出来事」，「人生にして機能するコンサルテーション活動に長けた精おける自分が果たした重要な役割」，「誇りに思う神保健の専門家として精神科医への期待は極めてこと」などに関する質問を行うことを通して，短大きい．医療の真のアウトカムの一つが生活の質期回想法を実施する．2回目の面接では，初回のの向上であることを考えると，わが国のがん医療回想をもとに自分史を作成しておき，その内容のにおいて精神症状に対するニードはますます増え確認作業を行う．安藤らは，終末期がん患者を対続けることが予測される．

象 に 本 介 入 を 実 施 し，無 作 為 化 比試験にてSpiritual well‑being，抑うつ感，不安が改善することを示した ．

文献1）Akechi,T.,Okamura,H.,Nishiwaki,Y.,et al.:
Psychiatric disorders and associated and predictive

日本サイコオンコロジー学会「登録精神腫瘍医制度」
日本サイコオンコロジー学会は，がん患者・家族の精神症状緩和の臨床に熱心な精神科医・心療

factors in patients with unresectable nonsmall cell lungcarcinoma : a longitudinal study. Cancer, 92; 2609 ‑2622, 2001
2）明智龍男，鈴木志麻子，谷口幸司ほか : 進行・終末期がん患者の不安，抑うつに対する精神療法の state of

内科医を育成することを目的に 2009年度より，

the art : 系統的レビューによる検討．精神科治療学，18;「登録精神腫瘍医制度」を開始した（http: www.

571‑577, 2003

．学会ではその医師像
jpos‑society.org toroku ）3）明智龍男，森田達也，内富庸介 : 進行・終末期がを，「精神腫瘍医として，がん患者及びその家族ん患者に対する精神療法．精神経誌，106; 123‑137, 2004の精神心理的な苦痛の軽減および療養生活の質の4）Akechi, T., Hirai, K., M otooka, H., et al.:向上を目的とし，薬物療法のみならず，がんに関Problem‑solving therapy for psychological distress in

連する苦悩などに耳を傾ける等，専門的知識，技能，態度を用いて，誠意をもった診療に積極的にあたること」と明記している．
本制度を設ける最大の目的は，患者・家族に安Japanese cancer patients: preliminary clinical experience from psychiatric consultations. Jpn J Clin Oncol,38; 867‑870, 2008
5）明智龍男 : サイコオンコロジー．新臨床腫瘍学（日本臨床腫瘍学会編）．南江堂，東京，p.853‑858, 2009

心して紹介できる，つまりある程度臨床経験を有

6）明智龍男 : がん患者に対するリエゾン的介入や認し，サイコオンコロジーの臨床に対して高いモチ知行動療法的アプローチ等の精神医学的な介入の有用性にベーションを持つ精神腫瘍医を育成することと，関する研究，平成 21年度総括・分担研究報告書．2010

その情報を一般市民の方々に公開することにある．
今後，登録医の情報は，学会のホームページに掲

7）Akechi, T., Okuyama, T., Endo, C., et al.:Patientʼs perceived need and psychological distress and特集

明智：緩和ケアにおける精神的ケアのエッセンス

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or quality of life in ambulatorybreast cancer patients inand vomiting : etiology and management.CA Cancer J

Japan. Psychooncology, in press

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cancer patients.Support Care Cancer,15; 225‑231,2007

HT3 antiemetics. Support Care Cancer, 6; 244‑247,9）Ando, M ., Morita, T., Akechi, T., et al.:1998

Eﬃcacy of Short‑Term Life Review interviews on the16）M urata, H., M orita, T.: Conceptualization ofspiritual well‑being of terminally ill cancer patients. J

psycho‑existential suﬀering by the Japanese Task

Pain Symptom M anage, in press.

Force: the ﬁrst step of a nationwide project. Palliat10）Chochinov,H.M .,Hack,T.,Hassard,T.,et al.:Support Care, 4; 279 ‑285, 2006

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Essential Psychological Care in Palliative M edicine

Tatsuo AKECHI
Department of Psychiatry and Cognitive‑Behavioral Medicine,
Nagoya City University Graduate School of Medical Sciences

Because of progress in cancer treatment,the development of cancer is not necessarily adeath sentence. On the other hand, approximately half of patients actually die from cancer
even today, and many cancer patients require care for psychological distress. From theviewpoint of psychiatric diagnosis, the most common psychiatric conditions experienced bycancer patients are adjustment disorders and or major depression. From the viewpoint ofpsychological status, however, cancer patients without psychiatric disorders may still suﬀer
from fears of recurrence during the survival period and psycho‑existential distress or death
denial during the terminally ill phase. Concerning psychological symptoms related to cancer
treatment,anticipatory nausea and vomiting is a well‑documented condition among patients
receiving high doses of emetogenic chemotherapeutic agents. Thus, most cancer patients
experience some form of psychiatric disorder and or psychological distress and should
receive appropriate management and care during the course of their illness. M ental healthprofessionals are expected to play a role in managing patientsʼdistress. In general,because
cancer patients are more likely to prefer psychotherapeutic intervention to pharmacologicaltherapy for the management of their distress, mental health professionals must rely on
psychotherapeutic approaches. Thus, mental health professionals need to provide care forcancer patients based on an understanding of the course of disease. This review focuses on
the psychological distress experienced by cancer patients and provides an overview of
essential psychological care, focusing on psychological interventions for ameliorating thepsychological distress of cancer patients. Furthermore,the novel system of registered psycho‑oncologists established by the Japan Psycho‑oncology Society to foster psycho‑oncology
professionals who can provide appropriate specialized care to cancer patients and or theirfamilies is also introduced.
Authorʼs abstract

Key words: cancer, psycho‑oncology, palliative care, psychosocial intervention