契約書(居宅介護支援事業)

事業者：ケアプランセンターひだまり創・・

居宅介護支援契約書様（以下｢利用者｣という。）と特定非営利活動法人ひだまり創（以下｢事業者｣という。）は、事業者が開設するケアプランセンターひだまり創（以下「事業所」という。
）が、利用者に対して提供する居宅介護支援について次のとおり契約します。
（契約の目的）第１条 この契約は、利用者の依頼を受け、事業所が利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って居宅介護支援を提供することについて必要な事項を定めることを目的とします。
（契約期間）
第２条 この契約の期間は令和年月日から利用者の要介護認定の有効期間の満了日までとします。
２ 契約満了日の５日前までに、利用者から事業所に対して、文書により契約終了を申し出ない限り、更新された要介護認定の有効期間の満了日まで延長されるものとし、以降同様とします。
（介護支援専門員）
第３条 事業所は、利用者に居宅介護支援を提供する介護支援専門員（以下｢担当者｣という。）を定めなければならない。
２ 事業所は、担当者を定めたとき、又は変更したときは利用者にその氏名を速やかに連絡します。
（居宅介護サービス計画の作成）
第４条 事業所は、以下の各号に掲げる事項を担当者に行わせて、居宅介護サービス計画（以下「サービス計画」という。
）を作成します。
（１）利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
（２）指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適確に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
（３）指定居宅サービス事業者等の担当者を召集して行なう会議（以下「サービス担当者会議」という。）に向け、提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ、サービス計画の原案を作成します。
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（４）サービス担当者会議及び、担当者に対し意見の照会等により、その原案の内容について専門的な見地からの意見を求めます。
（５）サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受け、居宅介護サービス計画を交付します。
２ 担当者は、サービス計画作成後、｢介護連絡手帳｣に必要事項を記載し、その手帳の使用方法を説明した上で利用者に渡します。
３ 利用者がサービス計画を自ら作成する場合には必要な支援を行ないます。
（経過観察・再評価）
第５条 事業所は、サービス計画作成後、次に揚げる事項を担当者に行わせます。
（１）利用者及びその家族と毎月連絡を取り、｢介護連絡手帳｣を確認する等経過の把握に努めます。
（２）サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
（３）｢介護連絡手帳｣を利用して利用者の状態について定期的に評価を行い、状態の変化等に応じてサービス計画を変更します。また、必要に応じて要介護認定区分の変更申請を支援します。
（施設入所への支援）
第６条 担当者は、利用者が介護保険施設への入所又は入院を希望した場合には、施設の紹介その他利用者の希望をかなえるために必要な支援を行います。
（サービス計画の変更）
第７条 利用者がサービス計画の変更を希望した場合、又は担当者がサービス計画の変更が必要と判断した場合には、利用者と事業所との合意をもってサービス計画を変更します。
（サービス提供記録の交付）
第８条 利用者は、事業所の営業時間内に、自らに関するサービス提供記録を閲覧することができます。
２ 利用者は、前項の記録の写しの交付を受けることができます。（但し、写しの作成に要した費用を負担していただきます。）
３ 第１０条の規定によりこの契約が解除され、かつ、利用者が希望した場合には、事業所は直近のサービス計画及びその進捗状況に関する書類を作成し、利用者に交付します。（但し、書類の作成に要した費用を負担していただきま
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す。）
（利用料）
第９条 事業所が提供する居宅介護支援についての利用料は、「重要事項説明書」のとおりとします。
（契約の解除）第１０条 利用者は、事業者に対して文書で知らせることにより、いつでもこの契約を解除することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事由がある場合には、少なくても１ヶ月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
この場合、事業者は利用者の求めに応じ他の居宅介護支援事業者に関する情報を提供します。
３ 利用者又はその家族等からの事業所や担当者に対する背信行為により本契約を継続しがたいと判断される場合には、事業者は文書で通知をすることによりこの契約を解除することができます。
（契約の終了）
第１１条 次の各号のいずれかに該当する事由が生じた場合には、この契約は終了します。
（１）利用者が介護保険施設に入所したとき。
（２）利用者の要介護状態区分が要支援及び非該当と認定されたとき。
（３）利用者が死亡したとき。
（守秘義務）
第１２条 事業所は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。その職を退いた後も同様とします。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
（損害賠償）
第１３条 事業者は、サービス提供に伴ってその責めに帰すべき事由により利用者に損害を与えたときは、その損害を賠償します。
（身分証の携行等）
第１４条 担当者は常に身分証を携行し、利用者やその家族から提示を求められたときは、いつでもその身分証を提示します。
（相談苦情対応）
第１５条 事業所は、利用者からの相談、苦情等に対応する体制を整備し、自3ら提供した居宅介護支援又はサービス計画に位置付けた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
（疑義の決定）第１６条 この契約に疑義のあるとき、又はこの契約に定めのない事項については、利用者、事業所双方協議のうえ決定します。
この契約を証するため、本書２通を作成し、両者署名捺印の上、各自その１通を所持するものとします。
令和年月日

利用者
住所
電話
氏名

印

代理者（利用者との関係）

住所
電話
氏名

事業者
住所
電話
事業者名
代 表 者
事業所
住所
電話
事業所名

印

岐阜県羽島郡笠松町江川 211 番地
０５８－３３７－５０２１
特定非営利活動法人ひだまり創理事長
古澤 由加里印

岐阜県岐阜市島新町４番６号
０５８－２１６－０５３１
ケアプランセンターひだまり創（ 指定番号 第 2170113803 号 岐阜市）

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個人情報提供同意書（居宅介護サービス提供時における指定居宅サービス事業者等への資料提供に係る同意書）
私は、ケアプランセンターひだまり創を経営する特定非営利活動法人ひだまり創を、私の居宅介護支援事業者として認め、介護保険法に基づく｢居宅介護支援契約書｣第１２条（守秘義務）にとらわれることなく、私のより良い居宅介護サービス計画（ケアプラン）の作成、サービス担当者会議、ＩＣＴを活用した情報共有システムでの連携における共通理解を促す目的に限り、私の個人情報を契約の有効期間中用いることに同意いたします。

令和【利用年月日者】

私は、上記内容に同意いたします。
住お所名前印

【利用者家族・代理人】
住お【事業者】

所名

前印

居宅介護支援事業者として次項に定める遵守事項に則し、この同意書に定める個人情報を、責任をもって管理・保管いたします。

事業者住所
事業者名
代表者

岐阜県羽島郡笠松町江川 211 番地
特定非営利活動法人ひだまり創理事長
古澤 由加里事業所住所
事業所名

岐阜県岐阜市島新町４番６号
ケアプランセンターひだまり創（ 指定番号 第 2170113803 号 岐阜市）
1印

【 遵守事項】

１．ケアプランセンターひだまり創を経営する特定非営利活動法人ひだまり創（以下｢事業者｣という。）は、提供・提出の同意を得た被保険者（以下｢本人｣という。
）の情報を、本人の居宅介護サービス計画（ケアプラン）の作成、指定居宅サービス事業者等の担当者を招集して行なう会議（以下「サービス担当者会議」という。
）、ＩＣＴを活用した情報共有システムでの連携における共通理解を促す目的以外には使用しません。
２．事業者は、本人の同意を得ることなく、提供・提出の同意を得た書類を、居宅介護サービス計画の作成、サービス担当者会議で使用する以外に、複写または複製を行いません。
３．事業者は、提供の同意を得た資料を厳重に管理し、紛失、破損しないよう適正な保管に努めます。

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