第２号様式（第５条関係）

いわき産業創造館シェアオフィス使用許可申請書

令和年月日

公益社団法人いわき産学官ネットワーク協会 様

いわき産業創造館シェアオフィスを使用したいので、次のとおり提出します。
フリガナ

フリガナ

法人・団体名

氏名

＠

メールアドレス▲請求書（電子版【注】）やアンケート送信のため使用いたします。 （【注】２ヶ月以上の月契約者が対象となります

電話番号※
請求書送付方法（〇印記入）

携帯番号
フリガナ

自宅住所
（現住所）

〒－

〒－

メール（電子版）
・郵送（非電子版）

フリガナ

勤務先住所
※法人・団体で使用する場合は記入してください。（請求書、領収書を法人名で発行する場合も同様となります）

生年月日

昭和 ・ 平成年月日

業種
シェアオフィスを知ったきっかけ（〇印記入）

シェアオフィスの利用目的（〇印または記述記入）

年齢
事業内容

①ホームページ （ 当館HP その他（③PR動画 （ ラトブ館内CM 市Youtube 当館HP ）⑥知人の紹介⑦その他 （）） ②SNS （ Twitter、Facebook等 ）④当協会メールマガジン ⑤チラシ・ポスター）①起業準備 （ 法人登記 文書整理・作成 PC作業 会議・打合せ（対面 ・ WEB） コンテンツ制作
その他（） ）
②仕事

（ 文書整理・作成 PC作業 会議・打合せ（対面 ・ WEB） テレワーク 資格取得学習コンテンツ制作 その他（） ）③その他 （ 具体的にご記入ください：

シェアオフィスの利用希望期間
利用規約
同意署名

※
本人確認書類

令和年月日）

から

令和年月日

まで

「いわき産業創造館シェアオフィス利用規約」に同意の上、使用を申し込みます。
署名

運転免許証
マイナンバーカード
その他 （）⇒対象書類は裏面参照※
ICカード№

D M -※欄は記入しないこと。
※2回目以降かつ申請情報に変更がない場合は、二重線枠の箇所のみご記入ください。

※
受付番号2023年10月5日改定

シェアオフィス使用申請時の本人確認書類一覧※申請書（表面）の【自宅住所（現住所）】と同一の住所が記載されたものをご提出ください。
※有効期限の定めがあるものは、有効期限内のものに限ります。

1点で確認できるもの
・ 運転免許証・ マイナンバーカード（個人番号カード） ※写真付きのもの
・ 住民基本台帳カード ※写真付きのもの
・ 海技免状・ 小型船舶操縦免許証
・ 動力車操縦者運転免許証
・ 無線従事者免許証
・ 電気工事士免状
・ 猟銃・空気銃所持許可証
・ 宅地建物取引主任者証
・ 認定電気工事従事者認定証
・ 特種電気工事資格者認定証
・ 耐空検査員の証
・ 航空従事者技能証明書
・ 運航管理者技能検定合格証明書
・ 教習資格認定証
・ 警備業法第23条第4項に規定する合格証明書
・ 船員手帳・ 戦傷病者手帳
・ 身体障害者手帳
・ 療育手帳・ 精神障害者保健福祉手帳
・ 運転経歴証明書（平成24年4月1日以降に発行されたもの）
・ 在留カード・ 特別永住者証明書
・ 一時庇護許可書
・ 仮滞在許可書
・ 官公職員の身分証明書 等2点で確認できるもの（イ+イ 又は イ+ロの2点）
イ・ 住民基本台帳カード（写真なし）
・ 国民健康保険、健康保健又は船員保険の被保険者証
・ 後期高齢者医療被保険者証
・ 共済組合員証
・ 介護保険被保険者証
・ 年金手帳・ 国民年金、厚生年金又は船員保険の年金証書
・ 共済年金又は恩給の証書
・ 印鑑登録手帳 等

ロ
・ 学生証、会社の身分証明証
・ 公の機関が発行した資格証明書（写真付き）
・ 在学証明書（学校教育法第1条に規定する学校が発行したものに限る）等
2023年9月1日改定
いわき産業創造館

第２号様式（第５条関係）

いわき産業創造館シェアオフィス使用許可申請書（ 記入例① 日単位利用の場合 ）令和年月日

公益社団法人いわき産学官ネットワーク協会 様

いわき産業創造館シェアオフィスを使用したいので、次のとおり提出します。
フリガナ

法人・団体で使用する
カブシキガイシャ サンギョウソウゾウ 場合は記入してくださ
フリガナい。

株式会社 産業創造

法人・団体名サンガク タロウ

産学 太郎

氏名

sharedoffice ＠ iwaki-sangakukan.com

メールアドレス▲請求書（電子版【注】）やアンケート送信のため使用いたします。 （【注】２ヶ月以上の月契約者が対象となります

電話番号0246 - 21 - 7570

携帯番号000 - 1234 - 5678※
請求書送付方法（〇印記入）

フリガナ

自宅住所
（現住所）

〒 970－8686
福島県いわき市平字梅本21番地

現住所は、現在お住まいの住所（現住所）を記入してください。
※本人確認書類も同様に現住所が記載されているものを提出してください。

メール（電子版）
・
郵送（非電子版）

フリガナ

勤務先住所

〒 970－8026
福島県いわき市平字田町120番地

法人・団体で使用する場合は記入してください。

※法人・団体で使用する場合は記入してください。（請求書、領収書を法人名で発行する場合も同様となります）

生年月日

昭和 ・ 平成IT

業種
シェアオフィスを知ったきっかけ（〇印記入）

シェアオフィスの利用目的（〇印または記述記入）

年齢

46

事業内容

ソフトウェア開発

50 年 10 月 1 日①ホームページ （ 当館HP その他（
③PR動画 （ ラトブ館内CM 市Youtube 当館HP ）⑥知人の紹介⑦その他 （）） ②SNS （ Twitter、Facebook等 ）④当協会メールマガジン ⑤チラシ・ポスター）①起業準備 （ 法人登記 文書整理・作成 PC作業 会議・打合せ（対面 ・ WEB） コンテンツ制作
その他（） ）

②仕事

（ 文書整理・作成 PC作業 会議・打合せ（対面 ・ WEB） テレワーク 資格取得学習コンテンツ制作 その他（） ）③その他 （ 具体的にご記入ください：
シェアオフィスの利用希望期間

令和

5 年 10 月 5 日）から令和

5 年 10 月 5 日まで

署名は直筆でお願いします。

「いわき産業創造館シェアオフィス利用規約」に同意の上、使用を申し込みます。
利用規約
同意署名

※
本人確認書類署名
運転免許証
マイナンバーカード
その他 （）⇒対象書類は裏面参照※
ICカード№

D M -※欄は記入しないこと。
※2回目以降かつ申請情報に変更がない場合は、二重線枠の箇所のみご記入ください。

産学 太朗
※
受付番号

2023年10月5日改定

第２号様式（第５条関係）

いわき産業創造館シェアオフィス使用許可申請書（ 記入例② 月単位利用の場合 ）令和

年月日

公益社団法人いわき産学官ネットワーク協会 様

いわき産業創造館シェアオフィスを使用したいので、次のとおり提出します。
フリガナ

法人・団体で使用する
カブシキガイシャ サンギョウソウゾウ 場合は記入してくださ
フリガナい。

株式会社 産業創造

法人・団体名サンガク タロウ

産学 太郎

氏名

利用希望期間が2ヶ月以上の場合は、請求書（電子版）の送付に必要となるため記入してくださ
メールアドレス sharedoffice ＠ iwaki-sangakukan.com
い。
▲請求書（電子版【注】）やアンケート送信のため使用いたします。 （【注】２ヶ月以上の月契約者が対象となります

電話番号0246 - 21 - 7570

携帯番号000 - 1234 - 5678

フリガナ

自宅住所
（現住所）※
請求書送付方法（〇印記入）

現住所は、現在お住まいの住所（現住所）を記入してください。
〒 970－8686※本人確認書類も同様に現住所が記載され福島県いわき市平字梅本21番地 ているものを提出してください。

メール（電子版）
・郵送（非電子版）

フリガナ

勤務先住所

〒 970－8026
福島県いわき市平字田町120番地

法人・団体で使用する場合は記入してください。

※法人・団体で使用する場合は記入してください。（請求書、領収書を法人名で発行する場合も同様となります）

生年月日

昭和 ・ 平成IT

業種
シェアオフィスを知ったきっかけ（〇印記入）

シェアオフィスの利用目的（〇印または記述記入）

50 年 10 月 1 日

年齢46

事業内容

ソフトウェア開発①ホームページ （ 当館HP その他（
③PR動画 （ ラトブ館内CM 市Youtube 当館HP ）⑥知人の紹介⑦その他 （）） ②SNS （ Twitter、Facebook等 ）④当協会メールマガジン ⑤チラシ・ポスター）①起業準備 （ 法人登記 文書整理・作成 PC作業 会議・打合せ（対面 ・ WEB） コンテンツ制作
その他（） ）

②仕事

（ 文書整理・作成 PC作業 会議・打合せ（対面 ・ WEB） テレワーク 資格取得学習コンテンツ制作 その他（） ）最長12ヶ月（1年）先まで申請が可能です。 ）③その他 （ 具体的にご記入ください：
シェアオフィスの利用希望期間

令和

5 年 10 月 1 日

から

令和

6 年

9 月

30 日

まで

署名は直筆でお願いします。

「いわき産業創造館シェアオフィス利用規約」に同意の上、使用を申し込みます。
利用規約
同意署名

※
本人確認書類署名
運転免許証
マイナンバーカード
その他 （）⇒対象書類は裏面参照※
ICカード№

D M -※欄は記入しないこと。
※2回目以降かつ申請情報に変更がない場合は、二重線枠の箇所のみご記入ください。

産学 太朗
※
受付番号

2023年10月5日改定