〔 参考資料〕

認証申請書等記載例

別紙様式第１号（第４条関係）（第１面）

令和○○年○○月○○日
法務大臣

殿
郵便番号１００−８９７７

申請者

住所

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号
電話番号（０３）３５８０−４１１１

内線５９２３※申請者が法人
氏名又は名称

一般社団法人法務センター
代表者又は管理人の氏名

理事

法

務太郎

※申請者が法人でない団体
氏名又は名称法務推進協会
代表者又は管理人の氏名

協会長

法

務太郎

※申請者が個人氏名又は名称

法

務太郎

認証申請書
裁判外紛争解決手続の利用の促進に関する法律第５条の規定により，民間紛争解決手続の業務の認証を申請します。
この申請書及び添付書類の記載事項は，事実に相違ありません。

注１．不要な字句は消して使用すること。
２．用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とすること。

（第２面）※

認 証 番 号

第年月日）

※フリガナを記載※申請者が法人 一般社団法人法務センター※申請者が法人でない団体 法務推進協会※申請者が個人 法 務 太 郎（ フ リ ガ ナ ）１号（氏名又は名称（民間紛争解決手続の法務紛争解決センター業務に用いる名称）

３※フリガナを記載
代表者又は管理人の氏名 ※申請者が法人 理事 法務太郎
※申請者が法人でない団体 協会長 法務太郎
※申請者が個人 記載不要
（郵便番号１００−８９７７）
住所
東京都千代田区霞が関一丁目１番１号

４

電 話 番 号

５

電子メールアドレス

adr-c@i.moj.go.jp※無い場合は記載不要

６

ホームページアドレス

http://www.go.jp※無い場合は記載不要（２フリガナ）（０３）３５８０−４１１１

７□法律により直接に設立された法人※法人でない団体，個人のときは記載不要（所管する大臣）□特別の法律により特別の設立行為をもって設立された法人（所管する大臣）□設立に関し許可又は認可を受けている法人（許可又は認可をした大臣又は国家公安委員会法務大臣）

注 １ ．「 ※ 認 証 番 号 」 欄 は ， 記 載 し な い こ と 。
２．７は，該当する欄をチェックし，必要事項を記載すること。

印紙貼付欄※認証申請の手数料の額 １４万５，０００円
収入印紙

収入印紙

注．印紙は消印しないこと。

（第３面）
８

申請者又は役員※申請者が法人（フリガナ）

氏

名

職名又は呼称生 年 月 日ホウムタロウ法務太郎

本籍（外国人にあっては国籍）略
住昭 和 ○○ 年 ○ 月 ○ 日

備考所

東京都千代田区霞が関一丁目１番

理事長

歴

東京都千代田区霞が関一丁目１番
１号

昭 和 ○○ 年 ○ 月（財）法務センター採用

代表権略

備※申請者が法人でない団体（フリガナ）

氏

名

職名又は呼称生 年 月 日ホウムタロウ法務太郎

本籍（外国人にあっては国籍）
住東京都千代田区霞が関一丁目１番

協会長

昭 和 ○○ 年 ○ 月 ○ 日

歴考所

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号

昭 和 ○○ 年 ○ 月
法務推進協会に入会

手続実施者候補者

略

備考

備考※申請者が個人（フリガナ）

氏

名

職名又は呼称生 年 月 日ホウムタロウ法務太郎

本籍（外国人にあっては国籍）
住東京都千代田区霞が関一丁目１番

セ ン ター長
東京都千代田区霞が関一丁目１番

昭 和 ○○ 年 ○ 月 ○ 日

歴所

１号

昭和○○年
○○士登録（○○会）※職名と呼称がある場合（フリガナ）

氏

名

生 年 月 日ホウムジロウ
法務次郎

昭 和 ○○ 年 ○ 月 ○ 日

職名又は呼称本籍（外国人にあっては国籍）略
住歴所

東京都千代田区霞が関一丁目１番

取 締 役
総 務 部 東京都千代田区霞が関一丁目１番
長１号

昭 和 ○○ 年 ○ 月（株）法務商事入社

担当
役員

注 １ ．「 申 請 者 又 は 役 員 」 と は ， 申 請 者 （ 個 人 に 限 る 。） 又 は 申 請 者 （ 個 人 を 除 く 。） の 役
員（この「役員」には，法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものの代表者 又 は 管 理 人 を 含 む 。） を い う 。
２ ．「 略 歴 」 欄 に は ， 職 歴 を 簡 潔 に 記 載 す る こ と 。
３．代表権を有する者については，備考欄にその旨を記載すること。
４．記載しきれないときは，この様式の例により作成した書面に記載して，その書面を第３面の次に添付すること。

（第４面）
９

民間紛争解決手続の業務を行う事務所並びに当該業務を行う日及び時間
名

称所

在地

（ 設 置 年 月 日 ）

業務を行う
日及び時間

月曜日から
法務紛争解決センター

郵便番号１００−８９７７

金曜日まで

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号の 午 前10時

電話番号（０３）３５８０−４１１１から午後５（ 令 和 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 ） 電 子 メ ー ル ア ド レ ス

adr-c@i.moj.go.jp

時まで（祝日 を 除 く 。）

郵便番号

−

電話番号（（年月）日） 電子メールアドレス
郵便番号−

電話番号（（年月）−電話番号（年月）−

電話番号（年月月−−

電話番号（年）日） 電子メールアドレス
郵便番号（−日） 電子メールアドレス
郵便番号（−日） 電子メールアドレス
郵便番号（−）−日） 電子メールアドレス

計１事務所

注．記載しきれないときは，この様式の例により作成した書面に記載し，その書面を第４面の次に添付すること。

（第５面）
１０

主要議決権所有者
議決権が株式（ フ リ ガ ナ ）氏名又は名称住所

所有する議決権の割合である場合は株式の数

ホウムサブロウ
法務三郎

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号

７／２０

株

株

株

株

株

株

株

計株

注 １ ． 申 請 者 が 法 人 （ 法 人 で な い 団 体 で 代 表 者 又 は 管 理 人 の 定 め の あ る も の を 含 む 。） である場合に記載すること。
２ ．「 主 要 議 決 権 所 有 者 」 と は ， 規 則 第 ５ 条 第 ８ 号 の 主 要 議 決 権 所 有 者 を い う 。
３．記載しきれないときは，この様式の例により作成した書面に記載し，その書面を第５面の次に添付すること。

（第６面）
１１

申請者の他の事業の種類及び内容※例１
他の事業の種類
同業団体

９３１２

他の事業の内容○○○に関する調査，研究○○○に関する国際協力
前各号に附帯する事業※例２
他の事業の種類
事業者向け貸金業

６４１２

他の事業の内容○○○に関する貸金業
登録権者

○○県知事

登録日

平成○○年○○月○○日

登録番号

○○○○

注 １ ．「 他 の 事 業 」 と は ， 申 請 に 係 る 民 間 紛 争 解 決 手 続 の 業 務 以 外 の 業 務 を 行 う 事 業 を いう。
２ ．「 事 業 の 種 類 」 は ， 日 本 標 準 産 業 分 類 表 細 分 類 に よ り 記 載 す る こ と 。
３．記載しきれないときは，この様式の例により作成した書面に記載し，その書面を第６面の次に添付すること。

（第７面）
１２

重要な使用人（ フ リ ガ ナ ）氏名

職名又は呼称生 年 月 日ホウム ハナコ
法務花子

センター
長

昭 和 ○○ 年 ○ 月 ○ 日

ホウム サキコ法務咲子

昭 和 ○○ 年 ○ 月 ○ 日

年月日

年月日

年

月日

年

月日

年

月日

年月日

年月日

副センタ
ー長

本 籍 （ 外 国 人 に あ っ て は 国 籍 ）住所

東京都千代田区霞が関一丁目１番
東京都千代田区霞が関一丁目１番１号
東京都千代田区霞が関一丁目１番
東京都千代田区霞が関一丁目１番１号

計２名

注 １ ．「 重 要 な 使 用 人 」 と は ， 規 則 第 ５ 条 第 １ ０ 号 の 重 要 な 使 用 人 を い う 。
２．記載しきれないときは，この様式の例により作成した書面に記載し，その書面を第７面の次に添付すること。

（第８面）
１３

民間紛争解決手続の業務の内容及びその実施方法の概要【６条１号関係】
例 東京都に住居所を有する借主と貸主との間の金銭消費賃貸借契約に関する紛争（手続規則○条〈○頁〉）○○に関する紛争説

説明【法 14 条関係】（手続規則○条〈○頁〉）
・説明者：受付担当者
・事務所内ではディスプレイ利用
・電話による場合は説明書を郵便又はファクシミリで送付

明（対Ａ）（東京事務所受付窓口）
Ａの申立て

受

【法６条８号，15 号関係】・申立書提出（手続規則○条〈○頁〉）
・申立手数料○○○円（現金納付）（手続規則○条〈○頁〉，費用報酬規程○条〈○頁〉）
事務局長案件審査

理

第１回期日指定
相手方への通知・確認【法６条９号，６号関係】・申立書写し，確認書面，答弁書様式郵送（配達証明郵便）（手続規則○条〈○頁〉

センター長

Ａに連絡（電話,普通郵便）【法６条６号関係】

調停人丙

相手方Ｂ

指名

〈調停人リスト〉
甲乙丙・【法６条２号，３号関係】(ｾﾝﾀｰ設置規程○条〈○頁〉
ｾﾝﾀｰ運営規程○条〈○頁〉
手続規則○条〈○頁〉
調停人選任基準〈○頁〉）

癸

説明（対Ｂ）

・公正な手続実施を妨げるおそれのある場合【法６条３号関係】（手続規則○条〈○頁〉）
・実質的支配者等，子会社等を当事者とする紛争【法６条４号
関係】（手続規則第○条〈○頁〉）

説明【法 14 条関係】（手続規則○条〈○頁〉）

応【法６条８号】
答弁書提出（手続規則○条〈○頁〉）
手続の進行【法６条７号関係】（手続規則○条〈○頁〉）

資料の取扱い
【法６条 10 号関係】 (手続実施規程○条〈○頁〉)(物品等管理規程○条〈○頁〉)

諾

第１回期日於：東京事務所調停室
調停人丙（交互面接又は同席調停）

第２回期日

調停人執務要領○章
弁護士の助言措置【法６条５号関係】・連絡対応型（手続実施規程○条〈○頁〉，調停人執務要領○章）
・助言弁護士 ○○○○（ｾﾝﾀｰ運営規程○条〈○頁〉）

期日手数料 各○円

必要に応じ・現地調停（手続規則○条〈○頁〉）
・鑑定等（手続規則○条〈○頁〉，費用報酬規程○条）〈○頁〉【法６条 15 号関係】

第Ｍ回期日
第Ｎ回期日
Ａの取下げ
Ｂの離脱
当事者による手続の終了【法６条 12 号関係】（手続規則○条〈○頁〉）

合意（和解）成立

打 切 り

和解契約書作成（手続規則○条〈○頁〉）

通知（対Ａ・Ｂ）

特定和解に係る和解契約書作成【法６条７号関係】（手続規則○条〈○頁〉）【法６条 15 号関係】
（費用報酬規程第○条〈○頁〉）

又は手続実施者による終了【法６条 13 号関係】（手続規則○条〈○頁〉）
配達証明郵便【法６条６号関係】

和解に基づいて民事執行をすることができる旨の合意を手続において取り扱わないこととする定め【法６条７号関係】（手続規則○条〈○頁〉）

注．記載しきれないときは，この様式の例により作成した書面に記載し，その書面を第８面の次に添付すること。

（第８面）
１３ 民間紛争解決手続の業務の内容及びその実施方法の概要（続き）○業務時間
・原則として平日１０〜１２時、１３〜１７時
・調停は原則として火・木の１３〜１６時に実施（ｾﾝﾀｰ運営規程○条〈○頁〉）○調停実施場所（認証紛争解決手続の業務を行う事務所）
・東京事務所調停室（ｾﾝﾀｰ運営規程○条〈○頁〉）○通知の方法【法６条６号関係】・申立書、終了決定書…配達証明郵便・その他 ………………普通郵便、電話、電子メール（手続規則○条、第○条〈○頁〉）○資料の取扱い【法６条 10 号関係】
・原本は、原則その場で返還・提出を受けた物は、手続終了後５年間保管（物品等管理規程○条〈○頁〉）○秘密の保持【法６条 11 号、14 号関係】・手続は非公開（手続規則○条〈○頁〉）
・文書管理責任者：事務局長（ｾﾝﾀｰ運営規程○条〈○頁〉）
・その他（ｾﾝﾀｰ運営規程○条〈○頁〉、○条〈○頁〉、手続規則○条〈○頁〉、調停人執務要領○条〈○頁〉）○報酬・費用関係【法６条 15 号関係】・申立手数料○円

申立人が申立時に現金で支払い

・期日手数料○円

各当事者が期日ごとに現金で支払い（手続規則○条〈○頁〉、○条〈○頁、費用報酬規程○条〈○頁〉〉）
・鑑定費用等は見積の上、実費（手続規則○条〈○頁〉、○条〈○頁〉、費用報酬規程○条〈○頁〉）○苦情の取扱い【法６条 16 号関係】・受付先：当協会の受付窓口
・申立方法：電話、ファクシミリ、電子メール
・処理方法：役員会で審査をし、対応を決定
・処理結果：原則として、事務局長名で苦情申立者に対応結果を記載した書面を郵送

（第８面）
１３ 民間紛争解決手続の業務の内容及びその実施方法の概要（続き）（ｾﾝﾀｰ運営規程○条〈○頁〉、苦情処理要領○条〈○頁〉、○条〈○頁〉）○掲示又は公表【法 11 条 2 項関係】・事業者ホームページに掲載（URL：https://・・・・・・）（ｾﾝﾀｰ運営規則○条〈○頁〉）
・Ａ事務所設置のディスプレイ（タッチパネル操作）（ｾﾝﾀｰ運営規程○条〈○頁〉）○手続実施記録関係【法 16 条関係】・作成者：事務局長
期日ごとの調書は、各調停人が作成・１０年事務所内倉庫に保管（手続規則○条〈○頁〉、ｾﾝﾀｰ運営規程○条〈○頁〉）

別紙様式第２号（第６条第２項第４号関係）

令和○○年○○月○○日
法務大臣

殿※申請者（法人）
氏名又は名称

一般社団法人法務センター
代表者又は管理人の氏名

理事

法務太郎

※氏名は自署※申請者（個人）
氏名又は名称法務太郎※氏名は自署※役員又は重要な使用人
氏名又は名称

○

誓○

○

約○

※氏名は自署書□私□当法人

は，裁判外紛争解決手続の利用の促進に関する法律第□当団体※該当欄にチェックする７条各号に該当しない者であることを誓約します。

注１．該当する欄をチェックし，不要な字句は消して使用すること。
２ ．「 氏 名 又 は 名 称 」 又 は 「 代 表 者 又 は 管 理 人 の 氏 名 」 の 氏 名 は ， 自 署 す る こ と 。
３．用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とすること。