医療倫理学 竹下 啓 先生

者に利益をもたらす医療行為なのか、うらを返すと、その医療行為はもはや「無益なのか」（医学的無益性；生理学的無益性（医学的介入が成功しない）・質的無益

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン性（介入は成功するがそこまでする価値がない））である。また、「延命治療」という言葉は、生命を維持すること以上の意味がない治療というニュアンスが強くなるため、あえてでなければ医療従事者は「延命治療」という言葉を使わない方がよ平成30年3月に厚生労働省より、同ガイドラインの改訂がなされた。
東海大学のガイドラインも主に同ガイドラインに則って構成されている。
1991年、東海大学病院で多発性骨髄腫の患者の主治医が、患者の家族から嘆願され、鎮痛剤・向精神薬を過量急速静注後、ワソランと塩化カリウムを注射し患者を死亡させた「東海大学事件」があり、医師は殺人罪で有罪となった。

い。
「 人生の最終段階における 医療・ ケアの決定プ ロ セスに関する ガイ ド ラ イ ン 」
意思決定支援や方針決定の流れ（ イ メ ージ 図） （ 平成3 0 年版）
人生の最終段階における 医療・ ケア については、 医師等の医療従事者から 本人・ 家族等へ適切な情報の提供と 説明がなさ れた上で 、介護従事者を 含む多専門職種から なる 医療・ ケア チームと 十分な話し 合いを 行い、 本人の意思決定を 基本と し て進める こ と 。

心身の状態に応じ て 意思は変化し う る ため
繰り 返し 話し 合う こ と
主なポイ ン ト

この事件で「安楽死」という言葉が注目された。T.Hopeは「医師が患者の利益のために意図的に患者を殺すか、または、患者の死を許容すること」と定義したが、昨今は自発的・積極的安楽死のみを「安楽死」と呼ぶことが多く、他は①消極的安楽本人の人生観や価値観等、できる限り把握本人の意思が確認で き る

死 は治療の差し控え・不開始・中止というようになった。②反自発的安楽死は単なる殺人で、③自殺幇助は自殺幇助である。
行為者の意図に基づいた分類では①直接的安楽死（死を早める行為を行う）、②間本人や家族等※と十分に話し合う･家族等※が本人の意思を推定できるを助けることであり、日本では犯罪だが、一部の国や地域では認められている。

形成に向けた十分な話し合いを踏まえた、本人の意思決定が基本

本人の推定意思を 尊重し 、本人にとって最善の方針をとる

接的安楽死（cf. 緩和的鎮静）（死を早めることが予見される行為を行う；二重結果の原則・相応性の原則）となる。
医師による自殺幇助は、医師が患者の依頼に基づいて内服薬を処方し、自殺するの本人と医療・ケアチームとの合意話し合った
内容を都度文書にまとめ共有

本人の意思が確認でき な い・心身の状態等により医療・ケア内容の決定が困難
・家族等※の中で意見がまとまらないなどの場合本人にとって最善の方針を･家族等※が本人の意思を推定できない･家族がいない

人生の最終段階における医療・ ケア の方針決定

医療・ケアチームで慎重に判断→複数の専門家で構成する
話し 合いの場を 設置し 、方針の検討や助言※本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、話し合いに先立ち特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことが重要である。
※家族等には広い範囲の人(親しい友人等)を含み、複数人存在することも考えられる。

４

尊厳死とは、一般に、生命維持治療を差し控えたり中止したりして死を迎えること

人生の最終段階は医療・ケアチームとして判断することが求められており、医学とされている。しかし、どのような死に尊厳があるのかはそれぞれの人の価値観に的な状態だけでなく、本人の人生観や意思なども考慮するべきである。

よることなので、医療従事者として「尊厳死」という言葉を使うときには、慎重に意味を考えた方がよいと思われる。

Shared decision making （SDM; 共同意思決定）は意思決定をプロセスとして生命維持治療のうち、人工呼吸器のように中止後時間的に近接して死亡につながる場合が、中止した場合に問題となりやすい。生命維持治療の差し控え（不開始）・

捉え、考え方を共有し意思決定を行うことである。エビデンスレベルの高い治療法があり、他に選択肢が考えられない場合には不要（中山）・意思決定能力が低下

中止の考え方のポイントは①自律尊重原則；本人の意思はどうか、②善行原則；患している場合に有用（箕岡）・特別なことではなく、普遍的な意思決定のあり方である（竹下 啓）など、様々な考え方がある。
終末期の意思決定は通常の診療と同様に本人と相談するのが基本だが、終末期にで判断することとなる。最善の利益基準とは、最善の利益とは、理性的な人であれば選択する事項で、公平な立場からできるだけ客観的に判断するものである。
意思の推定はできないとしても、家族等がいれば話し合うべきである。

70.3%の患者が意思決定能力を失っていたという報告がある。
アドバンス・ケア・プラニング(ACP)とは、今後の治療やケアについて、患者・家族と医療従事者があらかじめ話し合うプロセスで、治療やケアの内容、場所、患倫理コンサルテーションとは、臨床において個々の症例に生じる倫理的問題に助言する活動のことで、医療において生じる倫理的問題を、患者や家族、医療者等者の価値観、患者の代わりに意思決定をする人（代諾者）などについて話し合うことである。内容は文書に記録して共有し、状況に応じて繰り返し行うのが大切が解決するのを助けるために、個人またはグループによって提供されるサービスである。

である。
ACP を行うことで患者の意思との一致率を上げる・話し合いの頻度を高める・入院率を下げる・希望しない生命維持治療の頻度を下げることができる。
実際にACP

臨床倫理的な問題の例としては自殺企図による蘇生後脳症患者の治療方針・認知症を伴う ALS 患者の人工呼吸器装着の意思決定・家族のいない認知症患者の胃がん手術・クロイツフェルト・ヤコブ病における病名告知・保護者の意見が一致しを行うことで延命治療が少なく、ホスピスの利用期間が長く、患者の QOL が高くなり、延命治療の数が多いほど、遺族の QOL が低かったと報告されている。

ない重症心身障害児の治療方針・埋込型 VAD 装着中に重症脳出血を発症した患者のポンプ交換の要否などがあげられる。

人生の最終段階における生命維持治療の中止は、厚生労働省「プロセスガイドライン」に記されている。患者は人生の最終段階にあるのか、患者の意思はどうなのかなど、多職種による検討が必要である。主治医の独断による生命維持治療の医療倫理学領域では 2019 年度から下図のような体制で臨床倫理コンサルテーシ
ョンを始められるよう準備中です。何かあったらご相談ください。

中止は、倫理的に問題があるのみならず、法的責任を追及される可能性がある（川崎協同病院事件）。ある特定の状況で、「その生命維持治療を行わない」という意味でしかない。そのほかに必要な医療・ケアは当然に行う（特に緩和ケア、本人の苦痛を取り除くためのケアは最大限に行う）。Palliative Ventilator Withdrawalの在り方などは生命維持治療の中止時の緩和ケアは今後の大きな課題である。
家族等が本人の意思を推定できるのは、家族等が「代行判断基準」に基づいて判断できる場合である。代行判断基準とは、意思決定能力がない患者が意思決定能力を備えていたらしたと思える判断をすること（推定意思）。代諾者の考えと患者の望みの混同、代諾者の利益相反のリスクに注意する必要がある。新生児など意思決定能力を備えたことがない患者には対応できない。
家族等が患者の医師を推定できないか、家族等が不在の場合には「最善の益基準」

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