ISSN1882-0581

第23回学術集会記録■︒−

会期/200B年9月5日．S日会場/都市センターホテル

本救命医療学会雑誌
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Volume23/2009

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JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

日本救命医療学会誌
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日本救命医療学会雑誌
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第23回学術集会／2008年9月5日･6日
都市センターホテル
会長 明石勝也

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

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第23回日本救命医療学会会長明石勝也

2008年9月5日， 6日に第23回日本救命医療学会総会・学術集会を東京で盛会のうちに開催することができました．会員の皆様に心から感謝申し上げます．
日本救命医療学会は全国の救命救急センターを中心とした高次救急医療に関連した様々な学術研究を議論し発展させることを目的として発足されました．救急医療における生命の限界への挑戦というテーマが大きな幹となり，活発な研究と討論が行われたことが，現在までに多くの重症救急症例の救いの礎となったことは間違いなく， これは我々本学会会員の誇りでもあります．今回の学術集会では救命医療にとっての基本病態であるショックをメインテーマとし．定義や概念の変遷を振り返りながら最近の知見について認識を深めることができました．最も本学会と密接な病態の解明や治療の進歩に多くの研究者の努力が結実していることが実感できました

また関連他分野の最先端研究に触れるために， イブニングセミナーには早稲田大学理工学研究所酒井宏水先生から人工赤血球研究について，特別講演には慶應大学医学部ヒト代謝システム生物学研究センター末松誠先生からメタボローム解析の応用によるガスバイオロジーの推進と医学応用についてご講演いただき，大変有意義な示唆に富む内容で好評をいただきました．

一方，昨今の医療崩壊と呼ばれる病院勤務医不足は救急医療全体に深刻な影響を及ぼし，高次救急
医療も危機にさらされていますこうした状況から10年後の救急医療を予測することを目的に．様々な分野からの発言者を集めたシンポジウムも行われましたが，会場からも多くのご発言をいただき，
問題点のいくつかが浮き彫りにできたことも今後の対策に活かすことが出来るものと思われました

救急医の育成も課題であり, simulationtrainingの新しい取り組みもイブニングセミナーで紹介できました．

多くの一般演題にも応募していただき，各セッションで活発なご討議をいただきましたわが国の救急医療・医学に関する主たる学会である日本救急医学会，

日本臨床救急医学会と並んで，高次救急

医療・医学の学術研究が本学会を軸にさらに発展することを祈念しております．開催にご協力をいた

だきました学会理事，評議員の先生方本誌の編纂にあたられる編集委員会の先生方，様々なサポートを頂いた関連企業の方々，すべての皆様に心から感謝申し上げる次第です．
平成21年8月

目
巻頭

次言 ……･ ･ ･…・ ・ ・…． ． ・ ・ ・ ・…･……第23回日本救命医療学会会長明石勝也【シンポジウム1】 『ショック定義の変遷とその病態』＜総説＞

循環血液量減少性ショックおよび感染性ショックにおける

冑粘膜二酸化炭素分圧(PgCO2)の治療モニタとしての有用性…･青木克憲他･…

1

＜原著＞

出血性ショック後において高張食塩液蘇生が

CD4+CD25+制御性T細胞とY6T細胞に及ぼす影響‑iNOSとアポトーシスの関連より一・ ・ ・…･…･ ･ ･ ･ ･ ･ ･…･……･村尾佳則

他…．

9

＜抄録＞

敗血症性ショックにおける種々の液性因子について． ．……柴田繁啓他･…15
総合討論 ． ． ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・17【シンポジウム2】 『10年後の救命医療を予測する一医療崩壊と救命救急センター‑』＜原著＞

救急医療の全国共通の構造的問題と地方特有の問題点． ．…･中敏夫他･…21＜抄録＞

他院では受け入れ不能で2次救急病院である川崎市立多摩病院が収容した救急患者の実態…･ ･……･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･…………………小山泰明･…27＜抄録＞

・

急性期脳神経外科の現状と役割‑厚労省医療計画4疾病5事業とのかかわり−…･ ･ ･ ･…･ ･…･…･ ･ ･高山泰広他･…29

＜その他＞

今日の救急医療をめぐる法的諸問題
一搬送制度をめぐる問題を中心に一・ ・…･………･………･…･小西知世･…31
今ロ

総討論 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・37【一般演題】＜原著＞

当院における硫化水素ガス中毒対策マニユアルについて……. .児玉貴光他.…45＜臨床研究＞

現場で測定可能なSIRS判定3項目における外傷重症度予測． . .……………･ ･ ･………………･ ･ ･阪本雄一郎他…･ 51＜症例報告＞

肋骨多発骨折による呼吸不全に対し非侵襲陽圧換気(NPPV)を使用した一例………･ ･ ･ ･ ･…･ ･ ･松本尚也他…･ 57＜症例報告＞

保存的に治療した特発性食道破裂の1例…….…. .…. .…岡村明彦他.…63＜症例報告＞

OpenAbdominalManagementを術後に施行した症例の検討・…………….…….…･…･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･…･…･ ･渡邉洋之助

他． ・ ・ ・69＜症例報告＞

2度のTAE(transcatheterarterialembolization)により救命し得た喀血の1症例

・……･…． ．…･…･………． ．…･池田一美他…・ 75

第22回学会にて発表

く症例報告＞

SymmemcalPeripheralGangreneを呈した
尿路感染による敗血症の一例…….….…….…. . . .….…北岡寛教他…． 79(再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂について…･ ･ ･ ･ ･…・ 日本救命医療学会（前)理事長鈴木忠…・

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会)･ ･ ･ ･ ･…． ．…･ ･ ･ ･ ． ．…･ ･ ･ ･85

86［英訳文］多臓器障害(MOF)の診断基準
Table:DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(drafi)

JoumaloftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicineWl.41990より(4thResearchMeetingoftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicine)…．…･翻訳原口義座他.…87(再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数･………関西医科大学田中孝也･…89
役員名｢日本救命医療学会」会則･投稿規定
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌恥l.232009＜総説＞

循環血液量減少性ショックおよび感染性ショックにおける胃粘膜二酸化炭素分圧(pgCO2)の治療モニタとしての有用性
浜松医科大学救急医学

青木克憲

吉野篤人

1．循環血液量減少性ショック

1)実験ビーグル犬(15kg)を対象に，大動脈損傷による制御不能の出血モデルを作成し，止血確保までの45分間を正常血圧(平均動脈圧100mmHg)に維持するI群，低血圧(平均動脈圧

60mmHg)に維持するⅡ群，低血圧に維持し100%酸素を投与するⅢ群の胃粘膜二酸化炭素分圧(以下,pgCO2)は, I．Ⅱ群で高値Ⅲ群で正常範囲内であった. 2)臨床広範囲熱傷患者20例を対象に，受傷初期に乳酸リンゲルあるいは酢酸リンゲル液の投与を行った結果，受傷後72時間，酢酸リンゲル投与群においてCO2GAP(PgCO2‑PaCO2)の改善が認められた．
2．感染性ショック

1)実験雄性ウサギを対象に, LPS1mg/kg投与3時間後,PgCO2>60Torrとなる一方，回腸漿
膜の酸素分圧分布は不均一になることが確認された． 2)臨床広範囲熱傷患者におけるseptic

shockの検討から, pgCO2は重要な病態情報をもたらした．

KeyWords:Tissuedysoxia,胃トノメータ，循環血液量減少性ショック，感染性ショック，組織酸素代謝

はじめに

OIganDysfimctionSyndrome,多臓器障害症候群)進行の第一段階と考えられている2)． ショックの治療にショックの定義は，病態の解明により1世紀以上あたっては，組織が酸素負債に陥っていないかを把に渡って変遷してきたが，今日，循環血液量と動脈握することが必要であるが，組織レベルの酸素代謝

圧のキーワードは消え，組織における酸素需給インの把握には，マクロの酸素代謝指標だけでは不十分

バランスを生ずる循環不全と定義されている!)．すである.Dysoxiaとは，正常，あるいは正常以上のなわち，循環血液量や動脈圧が正常であっても，組

酸素運搬量が届いているが，組織の酸素摂取率が改織における酸素需給バランスの失調により酸素負債

善せず，限局して低酸素になっている病態である3)．

が生じている病態はショックである．そして，微小Tissuedysoxiaの臨床モニターとして，消化管トノ

循環障害が，感染性ショックからMODS(Multiple

メータ, sublingualcapnographyなどがあげられてい

WlidityofgasricmucosalPCOzasathempeuticmonitorinpatientswitholigemicorsepticshock.
KatsunoriAOKI(DepartmentofEmergencyMedicine,HamamatsuUniversitySchool)etal.

ノ日本救命医療学会雑誌W1.232009
＜総鋭＞

図1

実験プロトコール(実験的出血性シヨツクによるPgco2の変動）

カテーテル出血
大動脈損傷｜

大動脈損傷修復

15分
T1

T2

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Ｇ

MAP=4045分

MAP:平均動歴庄るが，臨床手段として普及せず，実際には，乳酸，変動を比較した．

乳酸／ピルビン酸比，動脈血中ケトン体比, Osmo‑

2．広範囲熱傷初期輸液としての乳酸リンゲル液とlalityGapなどで代用されている．

酢酸リンゲル液によるpgCO2の変動

本論文では， 胃トノメータを使用して, 1)実験的30％以上の広範囲熱傷患者(連続する20例)を対象

出血性ショックによる胃粘膜二酸化炭素分圧(以下，に，受傷後最初の48時間に乳酸リンゲルおよび酢酸

PgCO2)の変動, 2)広範囲熱傷初期輸液としての乳リンゲル液の大量投与を交互の患者に行い．受傷後酸リンゲル液と酢酸リンゲル液によるPgcozの変動．

72時間, PgCOzの変動を比較した．両群間の性比，

3)エンドトキシンショックにおけるtissuedysoxiaの平均年齢．総熱傷面積に有意の差を認めなかった．

画像解析， 4)広範囲熱傷症例におけるPgCOzの検受傷時から24時間までの平均輸液量は，乳酸リンケ

討，の4テーマについて検討した．

ル投与群で.晶質液6.4±2.4ml/kg/BSA,新鮮凍結血漿(以下,FFP)0.5±0.2,酢酸リンゲル液投与群で,晶方法

質液5.9±2.3ml/kg/BSA,FFPO.6±0.2,24〜48時間ま1．実験的出血性ショックによるpgCO2の変動
中等度低血圧蘇生の有効性を検討するためにビー

4.0±1.4ml/kg/BSA,FFPO.6±O.2,酢酸リンゲル液投

グル犬を使用して，腹部大動脈の腹腔側を縦に4mm

与群で，晶質液2.9±0.6ml/kg/BSA, FFPO.6rO.1

切開し，再現性のあるUncontrolledHemmorrhage

で，平均輸液量に有意差を認めなかった．

Modelを作成した4)．実験プロトコルを図1に示す．

3．エンドトキシンショックにおけるtissuedysoxia

まず，体重×8％×1/2量の血液を脱血後，大動脈を切の画像解析開し，その徹5分間の蘇生輸液を， 2つの血圧目標

palladium(Pd)‑porphyrinは光照射により励起しリI群は,平均血圧100mmHg, nン光を発するが，酸素に対して強い消去作用を持

群は60mmHg, Ⅲ群は60mmHgで100%酸素を吸入さつ．酸素濃度が高いほどリン光は早く減衰し，酸素せた．そして， 45分後，再開腹し損傷部を修復した濃度が低いほどリン光の減衰は遅い．そこで，リン

のちに，第Ⅱ Ⅲ群は，平均血圧の目標をlOOmmHg

光強度を遅延時間毎にCCDカメラで撮影し，リン光とする蘇生輸液を開始した． これら3群のPgco2の強度画像の減衰度からStem‑WlmerEquationを応用に分けて実施した．

2

での平均輪液量は，乳酸リンゲル投与群で，晶質液

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.232009＜総説＞

図2胃トノメータによる組織低酸素症の予測、

CapillaryO2dim1sion

D2
HCO3‑

Gastrictonometer

して酸素濃度をコンピュータで演算処理し，さらは，重炭酸イオンに緩衝され，生じた二酸化炭素はに，画像処理する．画像解析的生体酸素濃度測定装

胃内腔に拡散する．組織内と胃内腔の二酸化炭素分

置(Oxymapc, Shosin社製)を使用した．

圧が等しく受動拡散するという仮定を前提に，

雄性ウサギ(日本白色種Std:JW/CSK)(3kg)の耳静

胃腔

内の二酸化炭素分圧を測定することにより組織の酸脈からネンブタール､を16mg/kg投与し，剃毛後， さ

素負債を推定できる．

トノメータ・バルーン内の空らにネンブタール趣を10mg/kg/hrで持続投与した．気気を10分毎に自動吸引し，空気中のPCOzを自動測管切開，内頚動静脈のカニユレーション， 胃トノ

定するカプノメーター(Tbnocapc,Ohmeda‑Datex社

メータ留置後, Pd‑porphyrin(PorphyrinProducts,製)を使用した．

Logan,UT)を12mg/kg静脈内投与し， さらに, LPS

6．統計について(EscheIichiacoli‑055:B5,DIFCOLab.)1mg/kgを投与

StatView5.0を用い,測定値は,断らない限り，平均した.TIをbaselinedataとし,LPS投与後30分をT2と値±l標準偏差(SEM)とし,2群間の推移の比較には，

し，以後30分毎にT9まで, PgCO2および回腸漿膜のrepeatedmeasureANOVA(posthoctestは,Scheffe),各

酸素分圧分布を測定した．

時点の2群間の比較はMann‑WhitneyのU検定にて，4．広範囲熱傷症例におけるpgCO2の検討

P<0.05を有意差ありと判断した．

29歳の男性．焼身自殺未遂による広範囲熱傷(BSA52%, BI36,顔面・頭部・両上肢・胸腹部前面および両下肢)のため入院入院当日から見られた結果
1−1

平均動脈圧の経過(図3）39℃の発熱が以後も遷延し第17病日に. septicshock

Tlでは, 3群ともに, 120〜138mmHgの範囲内でとなった．血液培養は，第3病日にM"4,第15病日あった． カテーテルによる脱血後, T2では,平均動にA級鯉が検出された． 2回目の植皮後，順調に経過

脈圧は40〜50mmHgに減少した．しかし,T3では,GIL

し，第86病日に軽快退院した．

Iがaggessiveresuscitationにより 109±19mmHgに

5．胃トノメータの測定原理(図2)4）

戻ったが,Gr.ⅡとⅢは, 65±6, 74±2mmHgで胃粘あった. TWでは，大動脈修復後,GrbⅡとⅢは105

膜のアシドーシスが生じる．増加した水素イオン

108mmHgに回復した． T4以後，全群が, 100〜lll

ショックにより腹部血流量が減少する結果，

3

日本救命医療学会雑誌Wl.232009＜総説＞

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図3平均動脈圧の経過

、

陣≦三、

N
T3において, Gr.Iは, Gr.Ⅱおよびmに対

T1

TZ

T3

T4

T5

して有意に高値を示した(｡p=0.0187,．．p=0.0131).MAP:平均動脈圧． T2〜T3の網掛け部分はUncontrolledHemmorrhage

T6の45分間を表す．

Time

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０４
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０
９

図4PgCO2の経過

T1

.TZ

T3

T4

T5

Time

Gr・IおよびGr・Ⅱは，全経過を通じて, Gr'

Ⅲに対し有意に高値を呈した(。p=0.0264,..p=0.0003,repeatedANOVA,Scheffe).

mmHgに維持された. T3では, Grblの平均動脈圧

ン)に差を認めなかった． Pgcozは，乳酸リンゲル

は, Gmn, G風Ⅲに比較し有意に高値を示した．

投与群が高値で推移したが， 2群間に有意差を認め

1‑2PgCO2の推移(図4)

なかった(p=0.0815). しかし, CO2GAPは，酢酸リ

Gml,GmⅡにおいて,PgCO2の高値がuncontrollable

ンゲル投与群が24〜72時間後に改善したため， 2群

hemorrhage以後持続したが, G砥Ⅲでは，全経過を通間に有意差が見られた(p=0.0468).

じて正常レベルで維持された. Gml,GｪⅡとG砿Ⅲ

3. PgCO2とPtO2(組織酸素分圧)(図6)の間に有意差が見られた(*p=0.0264, **p=0.0003,

4T6

平均血圧は, LPS投与前lll.0±9.3mmHg(Mean

repeatedANOVA,Scheffe).

S.D.),投与後3時間では49.2±12.5mmHgに低下した

2. CO2GAP(PgCO2‑PaCO2)の経過(図5)

PgCOzは, 55.0±lO.1Tbrrから67.8±25.6Tbrrへ増加

受傷後72時間まで2群間の血液パラメータ(乳酸，した．また，回腸漿膜の酸素分圧は,67.l±8.2Tbrrか

BaseExcess,動脈血中ケトン体比， アンチトロンビ

ら43.1±22.5TbrTへ低下し,酸素電極による値も同じ

,232009
日本救命医療学会雑誌W1.23＜総説＞

図5CO2gap(PrCO2‑PaCO2)の経過

22.5
20.0
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17.5

乳酸リンケル群○一一一○

酢酸リンケル群

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CO2GAPは, 24〜72時間にかけて酢酸リンゲル群で改善し，乳酸リンゲル群に比較し有意の変化であった(p=0.0468,RepeatedmeasuresANOVA,Scheffe).

図6

LPS投与前および投与後3時間のpgCO2,回腸漿膜酸素分圧分布および酸素代謝諸値

LPS投与後3時間

LPS投与前

63.6TbrrpolargraphicoxygenelectrodesPtO268 Ibrr
PaO275mmHg,PgCO254mmHg,

PaO2108mmHg,PgCO269mmHg

BP111/95(102),39.5･C

BP73/40(50),36.2･C

乳酸値2.00mmol/L

9.33mmol/L

Pt0272.1±271brr

30．3±43TOrr

13．5±2.4Tbrr

5日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.232009＜総説＞

図7広範囲熱傷(BSA52%, BI36)のPgCO2の経過
120

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傾向であった． これらの値は， 回腸静脈酸素分圧よある冑粘膜二酸化炭素分圧(PgCO2)はTONOCAP窓にり低下し， この動静脈シャント様効果は，組織中によりリアルタイムに把握できるメリットがあるが，おける酸素分圧分布の不均一性が考えられた．動物

臨床に広く応用されていない． われわれは, PgCO2＃4のデータを図6に表す. LPS投与後3時間では，は病態情報として有用であることを報告する．

酸素分圧分布の顕著な不均一性が見られる．

1.外傷による出血性ショックに対する伝統的な戦

4．広範囲熱傷(BSA52%, BI36)のpgCO2の経過

略は収縮期血圧の維持であり，外科や救急医学の多(図7）

くの教科書はそのように記載されている．

しかし，入院時から， 39〜40℃の発熱が続き, AWおよ

近年,UncontrolledHemorrhageModelによる実験的検

び緑膿菌対策を続けた．第7病日に1回目の植皮術を討4)により，血圧正常化をめざした戦略は血栓の崩実施した．術後39℃台に下がったが，第14,病日に壊，出血傾向の助長など大量輸液の弊害を招くとす

41℃台になりsepticshockとなったが, PgCOzは60

る報告が提出された．

TbIT以下であった．

しかし，第17病日に再び, 41℃

は，転帰に関して差は無く，低血圧蘇生の有効性に

台のsepticshock(平均血圧40mmHg)となり． この時関してはcontroversialと考えられる6).低血圧蘇生の点で, PgCOz ll8'Ibrr, CO2GAP84'Ibrrを呈した．

有用性とその病態を検討する目的で，第17病日のショックは，高熱と血圧低下が遷延し，用い，大動脈を4mm損傷することによる制御不能の

その改善までに5〜6時間を要した．

出血モデルを作成し，止血確保までの45分間を正常

考察

6

1617

しかし，臨床におけるRCTでビーグル犬を血圧(平均動脈圧100mmHg)に維持する群， 中等度
低血圧(平均動脈圧60mmHg)に維持する群． 中等度

種々のショックに続発する多臓器障害の一因とし低血圧(平均動脈圧60mmHg)に維持し100%酸素をて組織低酸素症(tissuedysoxia)が考えられている投与する群の3群を作成した．その結果, 1)正常血が，確立された診断シールはない． ひとつの候補で圧維持のための大量の蘇生輸液は，肺水腫とtissue

日本救命医療学会雑誌恥1.232009＜総説＞

dysoxiaをもたらし転帰不良の原因となる(データ省

3)palladium(Pd)‑porphyrinphosphorescencefbr

略)． 2)中等度低血圧蘇生は， 72時間後までの観察

microvascularPO2, 4)近赤外線分光法(チトクローム

では,臓器障害を生じないが. tissuedysoxiaは避けら

酸化酵素の酸化還元状態の相対的評価)などの非侵れない．

しかし, 100%酸素投与を併用すれば予防襲的な手段が開発されている．今回は, palladium

できる可能性がある．以上から，止血のための手術(Pd)‑porphyrinphosphorescenceにより, LPS投与後的治療を前提とした循環血液量減少性ショックの患の回腸漿膜の酸素分圧分布の変化を観察した． その者は， 45分間の制限はあるが, 100%酸素吸入下，結果, 1)回腸漿膜の酸素分圧分布の不均一化が．動

中等度低血圧蘇生が組織低酸素症を防止し，また，静脈シャント様効果に寄与している可能性が考えら

大量輸液の弊害も防止することができると考えられれた.2)LPS投与後のhyperdynamicstateにおける高乳る．

酸血症は, tissuedysoxiaが一因と考えられた(データ2．広範囲熱傷による循環血液量減少性ショックに省略)．本報告は, preliminarydataなので，今後さ対する輸液蘇生において，乳酸リンゲルと酢酸リン

らに検討を続けたい．

ケルのどちらがtissuedysoxiaに有効であるかを検討

4．本症例では, 41℃の発熱と平均血圧40を呈する

した．乳酸イオンと酢酸イオンの代謝運命はほほ同septicshockの数時間の持続が, Pgco2>100の組織低

じだが，酢酸イオンの代謝速度は乳酸イオンより速酸素症の原因と考えられる．輸液の増量，血管作動いといわれ，光学異性体の存在，肝に代謝依存する薬，解熱薬，抗菌薬の変更, FiO2の変更， カテーテ

程度，重炭酸イオン産生に必要な酸素量の相違など

ルの入れ替えなどの対処で対応できる場合もあれが原因と考えられている． また，酢酸イオンは乳酸

ば，数時間を要する場合もあり， このようなクリイオンよりも血管拡張効果が強いといわれている．

テイカルな状況では, dySoxiaに関するモニタリン

今日まで，乳酸リンゲル液が使用されてきた理由はグが必要と考えられる．

その安全性にあるが，酢酸イオンには大量投与によるピロリン酸の蓄積という問題がある．

また，

コス

結語

トは，酢酸イオンが少し高価である． 20例の熱傷患

1．中等度低血圧蘇生により組織低酸素症は避けら者を対象としてPgcozを測定した結果，酢酸リンケ

れない．

ル液投与群においてCOzgapの早い改善が見られた．

の保たれている出血性ショックの初期では，これは．組織での酸素代謝の改善に酢酸リンゲル液

hyperoxia(100%酸素投与)により，組織低酸素症

が有利であることを示唆し，酢酸イオンの代謝速を予防できる．

度，代謝依存性，血管拡張作用などの代謝的特長に

2．酢酸リンゲル液投与群において, PgCOzの早いよるものと考えられる．熱傷深度の進行やセプシス

改善傾向が観察された．

を食い止めるためには, zoneofstasisの代謝環境を謝的特長によるものと考えられる．熱傷深度の進速かに整える必要があり，酸塩基平衡と酸素運搬量

行を食い止めるためには,zoneofstasisにおける嫌の早い改善に有利な輸液組成を選択すべきである．

気的環境の改善に有効な輸液組成を今後も検討す3．組織酸素代謝の実験的測定は，従来は。色素にべきである．

よる局所血流量，電磁流量計, labeledmicrospheres,

3．エンドトキシンショック下におけるtissue

polargraaphicoxygenelectrodes, laserDopplernowme‑

dysoxiaは，組織における酸素分圧分布の不均一

ter,MRIなどが用いられてきたが，近年. optical化が寄与し， これが動静脈シャント様効果の原因

spectroscopictechniquesとして, 1)absomtionspec‑となる可能性が考えられた．

troscopyfbrHbsamrationoferythrocytes. 2)NADH

4. SevereSepsisにおいて,40℃以上の発熱,平均血nuorescencefbrtissuemitochondrialbioenergetics｡

圧40mmHg前後の状態が遷延する場合，消化管ト

しかし，組織の代償的な酸素摂取率機能

これは，酢酸イオンの代

7

日本救命医療学会雑誌Wl.232009＜総説＞

ノメーターなどのdysoxiaに関するモニタリングが必要である．消化管トノメーターがPgCOz>80
mmHg,CO2GAP>40mmHgを示す場合,組織酸素
代謝失調の早急な改善が必要である．

oxygengo？CritCareMedl999;27:1400‑1

4)BickellWH,BmmgSRMilnamowGA,etal.Thedem‑
mentalefYectsofinhavenouscrystalloidaReraortotomy
inswine.Surgelyl991;110:529‑36

文献5)Fiddian‑GreenRG,HuglandULF,GutierrezG,etal

1)RiversERRadyMY,BilkovskiR:Approachtothe
patientinshock.In:TmtinalliJE,KelenGD,Stapczynski

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NewYbrk,2000;p215.

2) InceC,SinaasappelM.MicrocircUlatoryoxygenation
andshuntinginsepsisandshock. CritCareMedl999;

8

27:1369‑77

3)NelsonLD.Dysoxiaand"dat''oxia:Wheredoesthe

Goalsmrtheresuscitationofshock・

CritCareMed

1993;21:S25‑S31

6)BickellWH,MatthewJW,PepePE,etal. Immediate
versusdelayedfluidresuscitationfbrhypotensive
patientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed
1994;331:1105‑9

日本救命医療学会雑誌恥l.232009＜原著＞

出血性ショック後において高張食塩液蘇生が

CD4+CD25+制御性T細胞とy5T細胞に及ぼす影響‑iNOSとアポトーシスの関連よしﾉー

関西医科大学滝井病院高度救命救急センター，救急医学科

村尾佳則

諫山憲司

平川昭彦

中谷壽男

出血性ショック後の免疫抑制状態において, CD4+CD25.制御性T細胞とY6T細胞がどの程度影響を受けるか，また高張食塩液蘇生がどの程度これらの細胞に影響を与えるか，さらにiNOS(NOS2)とアボトーシスとの関連について検討した．出血性ショック後においては,CD4+CD25+
制御性T細胞は脾臓において細胞数が増加していたことより，免疫抑制状態に関与していると考えられた． また,wild群がiNOSknockout群よりも細胞数が増加していたことから, iNOSが

CD4+CD25+制御性T細胞数の増強に関与していると考えられた･ Y6T細胞の脾臓及び胸腺でのアボトーシス発現は蘇生後48時間において, iNOSknockout群がwild群に比較して,アボトーシ

ス発現が増強していたのでY6T細胞のアボトーシスにiNOSが関連していると考えられた．高張食塩液によるCD4+CD25+制御性T細胞とY6T細胞に対する影響としてはwild群, iNOS
knockout群ともに変化を認めなかった．

KeyWords:出血性ショック，免疫抑制， アポトーシス, CD4℃D25制御性T細胞, Y6T細胞

はじめに

御性T細胞とY6T細胞は肝移植後の免疫不応答の機序に関与しているとの報告がみられる7).さらに,出出血性ショックの蘇生に成功しても，その後の血性ショック後の高張食塩液蘇生は免疫抑制状態よARDSやMOFに陥る症例があり，その原因として，り回復させる作用があるとの報告がみられる4)．以

好中球機能やアポトーシスの関与などがいわれてい上のことより， 出血性ショック後の免疫抑制状態

るが，に, CD4+CD25制御性T細胞とY6T細胞がどの程度これらですべてが説明できるわけではない') 3)．一方，出血性ショック後の免疫抑制状態が関与しているか，また，高張食塩液蘇生がCD4+

これらの原因として深く関与していると推察され

CD25制御性T細胞とY6T細胞にどのように影響を及る4)5).NO(iNOS)は侵襲後の免疫抑制状態に関与しぼしているか，ているとする報告がみられ )， また, CD4+CD25制

Y6T細胞は高張食塩液蘇生後のアポトーシスとiNOS

さらに, CD4℃D25制御性T細胞とEffectofhypetonicsalineresuscitationonCD4､CD25+regulatoryTcellsandY6Tcellsafterhemorrhagicshockinrelation
toiNOSandapoptosis
YbshinoriMURAO(DepartmentofEmeIgencyandCriticaICareMedicine,KansaiMedicalUniversity)etal.

，

日本救命医療学会雑誌W1.232009＜原著＞

図1A蛍光免疫染色
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図1A左がwild群における2LR
6hで，右がiNOSknockout群で

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凸
Q8

の2LR6hである.wild2LR6hで司軍

一はiNOSknockout群の2LR6h*
りもNOS2が多く発現していた導瀞が, iNOSknockout群では発現

企＝iNOS(‑)2LR6h

Wild2LR6hをあまり認めなかった(図1B)

図1BNOS2細胞数…

25

蘇生後開腹し，大腿静脈より脱血したあと48h後

20

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15

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WildControI

蕊

の胸腺と脾臓を摘出しフローサイトメトリー用に
4℃のPBSに浸潤させたものと， また6h後の脾臓を摘出し凍結ブロックを作製し,NOS2発現をみるた

めの凍結切片作製まで, ‑80℃に保存した．
1 IZZ〃〃1

彫〃〃1

2．蛍光免疫染色: iNOS(NOS2)の発現の測定には蛍Wild2LR6h iNOS(‑)ControliNOS(‑)2LR6h

光免疫染色法として， ‑80℃の凍結ブロックより凍結切片を作製し，脾臓を1％バラホルムアルデヒドで固定したあとスキムミルクでブロッキング(10分間）を行って, NOS2の一次抗体1 .5111を1%BSA‑とどのように関連性があるかを検討した
実験方法

PBS300111に溶かした溶液を加え4℃で一日保存する．翌日に二次抗体l似lを1%BSA‑PBS300Mlに溶かした溶液を加え遮光で一時間保存し，蛍光退色防止封

1Ol出血性シヨツクモデルの作製：雄性8〜12週齢の入剤にて封入し検鏡を行った． 200倍視野における体重20〜359のC57BL6/Jマウスをワイルドタイプと発色した細胞数をカウントした．

して, iNOSノックアウトマウスとしてB6.129P2

3蘇生後48hの胸腺と脾臓を摘出したあと，細胞数(NOS2)マウスを用いた．全身麻酔下に左大腿動脈を1×106個に作製し，にPE10のカテーテルを挿入し，ヘパリンを100U/kgて, CD4℃D25+制御性T細胞とY6T細胞を測定した．

を投与し，血液を脱血して血圧を40士5mmHgに保アポトーシスの検索にはAnnexinVを用いた.3カち， 60分間維持する出血性シヨックモデルを作製す

ラーフローサイトメトリーによる測定を行った

る．

CD4℃D25÷制御性T細胞の測定にはCD25‑PE(catalog

フローサイトメトリーを用い蘇生法の違いにより以下3群を作製するHS"

皿mber553075,BDPharmingen),CD4‑PEcy5(catalog

蘇生液として高張食塩液(4ml/Kgof75%NaCl

number553050,BDPharmingen),AnnexinVEFnC(cat‑:HS)と脱血血液(SB),2LR群；蘇生液として脱血血

alognumber556420,BDPhanningen)を用いた. Y6T

液の2倍量のラクテートリンゲル液と脱血血液， コ細胞の測定にはY6‑PE(catalognumber553178,BD

ントロール群;無処置群

Pharmingen),CD3‑PEcy5(catalognumber553065,BD

日本救命医療学会雑誌W1.232009
＜原著＞

図2

トリプル染色の代表例

CD3+Y6+AmlexinV+

CD3+y6+ｌ

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1.6粥

図左のE2がY6T細胞を表すCD3+y5+fOeの細胞を示し，図右のJ2がさらにCD3+y5+の細胞の中でAnnexinV陽性
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細胞を表す

J2がアポトーシス(AnnexinV陽性)を示すトリプル染色
である．

Y6+

図3脾臓におけるCD4+CD25+制御性T細胞数
＊

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Pharmingen),AImexinVLFITC(catalognumber556420,
BDPharmingen)を用いた
結果
1.iNOS(NOS2)の発現

蛍光免疫染色法(図1A)にて発色した細胞を200倍

餌自制三雲芦三②串再己壼喜一

千房○医0

蘇生後48hにおいてwild群が，iNOSknockout群よりも増強し
ていた

48h

2．

トリプル染色の代表例(図2）

図左のE2がY6T細胞を表すCD3÷γ6fの細胞を示し，
図右のJ2がさらにCD3W6+の細胞の中でAnnexinV陽性細胞を表す. J2がアポトーシス(AnnexinV陽性)を示すトリプル染色である．
3．脾臓におけるCD4+CD25÷制御性T細胞

視野の顕微鏡でカウントした細胞数を測定して図図3のごとく, CD4+CD25+制御性T細胞数は蘇生

1Bのごとく表したものである. iNOS(NOS2)は出血

後48時間において,wild群がiNOSknockout群に比較性ショック後6hのときに2LR群のwildtypeで多く発して有意に増加していた(p<0.01)

現していたが} iNOSImockoutではあまり発現してい塩液蘇生群とラクテートリンゲル蘇生群とは有意差なかったを認めなかった．

また，高張食〃日本救命医療学会雑誌Vol232009＜原著＞

図4脾臓におけるCD4÷CD25÷制御性T細胞のAnnexinV(アポトーシス）

ｊ一一一一一一一I|一

函④一房○．邑望凰吻一爵︾︒﹈﹄︒＋シ自買の園屋迂＋吻刷皇︒＋寺ＱＵ

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4．胸腺におけるCD4+CD25+制御性T細胞

CD4+CD25+制御性T細胞数は蘇生後48時間におい塵自制︵９︶四○窪︑塁︵０房○窪望自制石室テン碗室壱君喜一

︵一切○星

己君幸彦

*:p<0．01

1‐

蘇生後48hにおいて，増強しており，

さらにiNOSknockout群において,高張
食塩液群がラクテートリンゲル群よりも増強していた．

48hの差異は認めなかった考察て, wild群がiNOSknockout群ともに有意な差は認めなかった．

5．脾臓におけるCD4+CD25+制御性T細胞のAnnex‑

害がみられることが報告されているが，inV(アボトーシス)の発現

して．高張食塩液蘇生は臓器障害防御効果があるとこれらに対図4のごとく, CD4÷CD21制御性T細胞は蘇生後報告されている2)3)．一方，出血性ショック後の免

48時間のwild群がiNOSknockout群ともAnneXinVが疫抑制状態に対しても，高張食塩液蘇生は免疫抑制

発現しており． さらにiNOSknockout群において，状態を賦活される作用のあることが報告されている4>・

HS群がラクテートリンゲル群よりもAnnexinVの発

肝移植において, CD"CD25+制御性T細胞とY6T細現が増強していた．

胞は免疫寛容状態に深く関与していることが報告

6．胸腺におけるCD4+CD25+制御性T細胞のAnnex‑

されたことより7)，出血性ショック後の免疫抑制状

inV(アボトーシス)の発現態にも同様に関与している可能性が考えられる．私CD4+CD2J制御性T細胞数は蘇生後48時間のwildどもの結果より, CD4+CD25制御性T細胞数は脾臓群がiNOSknockout群ともに有意な差異は認めなにおいて増強していたことより．免疫抑制状態に関かった

与していると推察されるまた. wild群がiNOS

7．脾臓と胸腺におけるY6T細胞

knockout群よりも増強していたことから, iNOSが

脾臓胸腺ともに有意な差異は認めなかった

8. Y6T細胞のAnnexinV(アポトーシス)の発現

I2

出血性ショック後の臓器障害には肺障害や小腸障

CD4+CD25+制御性T細胞数の増加に関与している可能性が推察された．

脾臓(図5)及び胸腺(図6)のAnnexinV(アポトーシ

Y6T細胞数は蘇生後48時間において．変化は認めス)は蘇生後48時間において, iNOSknockout群がられなかったものの，胸腺，脾臓ともにアポトーシ

wild群に比較して，増強していた(p<0.05,p=0058) .

ス発現はiNOSknockout群でAnnexinVが増強してい高張食塩液蘇生群とラクテートリンゲル液蘇生群とたことより．

これらの細胞はiNOSがないとアポ日本救命医療学会雑誌恥1.232009＜原著＞％

図5脾臓におけるY6T細胞＊＊

P＝0．058−(％）
四の一声②○回①一旦四一国︾●︾﹄︒＋夢冒買の冨冨ぐ＋④季為邑︒

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蘇生後48hにおいて, iNOSknockout群
がwild群よりもAnnexinV(アポトーシス)が増強していた．

48h

Con面⑥I

図6胸腺におけるY6T細胞
＊＊

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吻妙一声②ｃ屋﹃売国︾一再一色︾﹄︒

３２１＋彦屋浸呂ロく＋寧為員︒**:p<O.05
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ａ制三雲妄

吻宝宮冨一

石室垂戸

︵一切◎星

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蘇生後48hにおいて, iNOSknockout群
がwild群よりもAnnexinV(アポトーシス)が増強していた．

48h

トーシスが促進すると推察される．一方, iNOSがwild群, iNOSblockout群ともに細胞数の変化を認めあるとアポトーシスは抑制されると考えられる．アなかった．高張食塩液の作用もiNOSの発現も蘇生

ポトーシスが発現すると細胞死によりその後に減少

後早期に出現するといわれているが，今回の結果よすると考えると免疫を寛容に作用するY6T細胞はり．高張食塩液の作用はiNOSの作用によって相殺iNOSがあればむしろ免疫寛容，すなわち免疫抑制

されているか， またはiNOSの作用が高張食塩液のに向かう可能性を示唆している．

作用よりもこれらの細胞に対しては直接的に作用し高張食塩液による免疫賦活作用としてのCD4+

CD25+制御性T細胞とY6T細胞に及ぼす影響としてているからであると推察される．

今回の研究より, CD4℃D25制御性T細胞とY6T〃

日本救命医療学会雑誌恥l.232009＜原著＞

細胞は出血性ショック後の免疫抑制状態に深く関与

ventlungdamage？Shock､ 2000Jul;14(1):18‑23.

していることが考えられ，それらは, iNOSにより

3)MuraoY;HataM,OhnishiK,etal.Hypertonicsaline

影響をうけることが考えられた．高張食塩液の作用がこれらの細胞数には顕著な影響が出なかったこと

resuscitationreducesapoptosisandtissuedamageofthe
small intestineinamousemodelofhemorThagicshock
Shock､2003;20:23‑28.

¥, iNOSの作用の方が強く表れたことは，今後解4)LoomisWH,NamikiS,HoytDB,etal.Hypertonicity

明していくと， 出血性ショック後の免疫抑制状態よrescuesTcellshDmsuppI℃ssionbytrauma‑inducedanti‑

りどのように回復させるか治療の方法に対して示唆

inflammatorymediators・ AmJPhysiolCellPhysiol

するものと考えられる．

2001;281:C840‑C848

5)HirshM,DyugovSkayaL,BashenkoYbetal:Reduced
rateofbacterialtranslocationandimprovedvariablesof

謝辞namralkillercellandTLcellactivityinratssurviving

免疫蛍光染色では，木原真理子氏に貢献していた
だいたことに関して深謝する．

controlledhemorrhagicshockandtreatedwithhyperton‑
icsaline.CritCareMed.2002;30:861‑867.

6)DanielT;AlexanderM,HubbardWJ,etal:Nitricoxide

文献

contributestothedevelopmentofapost‑injuryTh2TL
cellphenotypeandimmunedyshlnction． JCellPhysiol

1)PartrickDA,MooreEE,MooreFA,etal.Releaseof
anti‑innammatorymediatorsahermajortorsotrauma
coITelateswiththedevelopmentofpostimurymultiple
organfailure.AmJSurg.1999;178:564‑569.

2)MUraoY;HoytDB,LoomisWetal.Doesthetimingof
hypertonicsalineresuscitationaHectitspotentialtopre‑

ﾉ4

2006;208:418‑427.

7)LiY;KoshibaT;YbshizawaA,etal.Analysesofperiph‑
eralbloodmononuclearcells inoperational tolerance
anerpediamclivingdonorlivertransplantation.AmJ
Transplant、 2004;4:2118‑2125

日本救命医療学会雑誌Vol.232009＜抄録＞

敗血症性ショックにおける種々の液性因子について
岩手県高度救命救急センター

柴田繁啓
松本

佐藤信博

尚也

吉川智宏

鈴木道大

遠藤

高橋

学

重厚

敗血症およびショックによる病態生理学的変化の多くは細菌の生成物による直接的作用ではな

く，炎症性で一部は白血球に由来する活性化した補体,接触,凝集および線溶カスケードの生成物を含むメディエータ,腫瘍壊死因子(TNF‑q),インターロイキン‑1(IL‑1)のようなサイトカイ

ン，ホスホリパーゼA2活性とその結果生じる血小板活性化因子(PAF),プロスタグランジンおよびロイコトリエンのような膜脂質，酸化窒素(NO)およびエンドセリンのような血管壁因子，(ノル)アドレナリン，レニンーアンジオテンシンーアルドステロン,下垂体バソプレシン，オピ
オイドのような内因性血管活性化合物,ヒスタミン,プロテアーゼならびにフリーラジカルのような好中球活性化産物の作用である．

いくつかの液性因子には,直接的であれ間接的であれ,血行力学的な作用と代謝的な作用があり，共同して敗血症性ショックの血行力学および代謝変化をもたらすとみなされる．液性因子のいくつかは敗血症性ショックに関与する主因とみなされ，他の因子は臓器の潅流や機能に直接的な悪影響をもたらす中間的または末端的な因子とみなされているが， この考え方はあまりに単純過ぎるであろう.実際液性因子は,一つの因子が他の因子の遊離を誘導するカスケードというより， むしろすべての因子が相互に作用しあって他の因子の遊離を促進および阻害するネット
ワークの作用を果たしていると思われる．今回は敗血症性ショックにおけるこれらの液性因子の関わりの一端について報告する．

ﾉ日本救命医療学会雑誌恥1.232009【シンポジウム1】

総合討論『ショック定義の変遷とその病態』
司会：平澤
平

演者：平澤

博之（千葉大学）
泰彦（聖マリアンナ医科大学）
博之（千葉大学）

青木克憲（浜松医科大学）

村尾佳則（関西医科大学）

柴田繁啓（岩手県高度救命救急センター）

平ありがとうございました．

しないという結論になっていました．

しかし先生の今回のショックのシンポジウムですが，最初に基今回のご発表では， 胃粘膜のCO2の測定は非常に有調講演として平澤先生に全体像を概説していただ

効ではないかというお話ですね．先生にご説明いたき，モニタリングとしての胃粘膜二酸化炭素分圧のだきたいのは， 胃粘膜のCO2とpHの相違についてな

有用性について青木先生にご講演いただきました．

のですが．簡単にお話いただけますか．

次の2演題についてはちょっと難しい所もありまし青木pHiは二酸化炭素の解離に関するHenderson‑

た．炎症反応と免疫は微妙な関係にありますが，村Hasselbalchの式に代入して計算した値なんですけれ

尾先生は出血性ショックに限って，その中のとりわ

ども，それは先生方もご存じのように6.1+loglOでけ細胞性免疫に注目された研究をなさっているとい

動脈血のBicarbonato÷CO2という事になります．そう点で特徴があると思います． また柴田先生は，細の時に，算出にあたって3つの仮定があります．一胞性免疫とは厳密には異なりますが，敗血症性ショ

つはシリコンバルーンのCO2の拡散速度というもの

ックにおける液性因子について，総括的に述べていがあって, 1.12〜1.24という係数を代入しなければただきました．

ならないという事です．二つ目に動脈血のBicarbon‑

それでは， シンポジストの先生方ご準備をお願い

atoの濃度を使っていますが，実際の組織のBicar‑

いたします． フロアの先生方も積極的に討論にご参bonato濃度は数mmol低いと言われていますので，動加ください．

脈血のものを使って良いのかという疑問がありま

まず私の方から，青木先生のご演題についてお聞す．三つ目は，組織のCO2とバルーン内のCO2が同きします． 胃粘膜二酸化炭素分圧については他の先じだという仮定ですね．それらの3つの仮定の値を生方の研究からも，組織酸素代謝障害･異常をdetect

Henderson‑Hasselbalchの式に代入してpHを計算しまする簡便で有用な方法であるという報告がありますので，それよりはダイレクトに計ったCO2を採用

す．胃粘膜pHについてはSSC2008でも述べられていした方が人為的な要素も減りますし，正確ではない

ますが，実はAntonelliらの2006年の論文では， ルー

かと思います．

ティンにガストリックpHを計ることはあまり推奨

平どなかた

ご質問等ございますか？

どうぞ，

ﾉ7

日本救命医療学会雑誌恥l.232009

ちょっと確認させてくださ起こっているのか判らないという嫌いはあるかもし

w.Pgco2とLactateというのは，何か相関するのでれませんけれども．実際問題としては，それと血液

しょうか？

ガス分析とか，パルスオキシメーターがあれば，何

青木すみません．今回は検討していないのですけとなく事足りてしまうように思うのですが．その辺

れども…．あまり強い相関はなかったように思いまはいかがでしょうか？

す．

青木同じように高尿酸血症であっても, Pgco2が池田(東京医科大学）と言いますのは，先上がらない場合と正常な場合がありますので．その生の今日のご発表で，例えばhyperdynamicのステー

ふたつは違う病態として認識すべき所があるのではトの時のLactateの上昇が， もしかするとPgCOzと関ないかと思っていまして， その両方の局所と全身の係するのではないかというような事をおっしゃって

嫌気性代謝の指標を見ながら管理していった方が良いたように思ったので…. PgCO2とLactateとがきれいのではないかと考えています．

いに相関する可能性もあるのかなと思ったのです

平先生がお示しになった出血モデルの中のⅢ群が．そういう報告もないのでしょうか．

の,MAPを低血圧に保ちながら100%Ozを投与した

青木今までにまとめたデータの中に相関について

時に，ガストリックCOzが正常範囲を示したというのものもあったと思い．ますが，今日は持ってくるの点ですが．私の少ない生理学的な知識から言うとを忘れてしまいました．

100%Ozで溶存酸素は増えるものの，基本的にヘモ池田相関はないんですか？

ﾉ8

実際にsepticshockになって， どの位Lactateが上がグロビンが少ない状態で100%サチュレーションを

るかなんですが，今日最後にお示しした症例で，一あげてもあまり変わらないんじゃないかという気が番上がっても2mmol/Lくらいでしたので，実際の臨するのですが．その辺のメカニズムはどのように解床データではそれ程きれいなデータは出ないのでは釈されているのでしょうか？

ないかと思います.ただ実験的には,septicshockでは

青木これはヘモグロビン0の状態ではありません

かなり高尿酸血症になりますので，その時には関与

ので．確か計っている時はヘモグロビンが7〜8位はするというデータが得られると思います．

あったと思います．ある程度のヘモグロビンがない

平澤私達も以前， ガストリックpHiを計っていたと，時は，弱いながらもLactateと相関しましたそれでに維持する間も大量の輸液をする分，同時に前に脱うちに組織酸素代謝研究会という研究会の事務所が血した血を戻しながらやっている訳です．ある程度あった事もあって，我々もガストリックpHiを計っのヘモグロビンは確保しています．

ていたんですけれども，結局全ての人を計れる訳で

平脱血した血を戻しているんですね．ありがとうはなくて，研修医達も段々やめてしまって，今はございました．

こういう事は言えないと思いますので，低血圧

Lactateになってしまいました．今は多くのガスアナ

他に何かございますか？

ライザーがLactateアナライザーをビルトインしていそれでは，村尾先生のご演題に移りたいと思いまますから，計れば自動的に出てくる事もあって，何す．

まず私からお聞きします． 出血性ショックにおとなく我々のICUではLactateで事が足りてしまっていて，とりわけ細胞性免疫に着目されて研究されたいる所があるんですが, Lactateで判らなくてガスト

ようですが，その根拠について簡単にお話いただけ

リツクのCOzで判る事というのは何があるのでしょますか．

うか. Lactateをやらずにこれをやっている理由です

村尾以前より出血性ショックで肺や小腸や肝臓なが…．例えばLactateだとtissuehypoxiaの結果としてどの臓器障害が起きているという事を報告していたの嫌気性代謝の結果ですから，

タイムラグがあるとんですが，例えば肺を見ると， 24〜48時間で障害がか， それだけ計ったのでは何が悪くて嫌気性代謝が現れていたのですが，そのとき同時に採取した胸腺日本教命医療学会雑誌Ⅶl.232009

が大変萎縮していました．それで胸腺に何か起きてストークしながら関連し，それらの司令塔であるといるのではないかと考え，小腸・肝臓に脾臓と胸腺いうことで着目しました．

も同じプレパラートに入れてタネル法で染色したと

平澤そうしますと, regulatoIyTcellやY6Tcellをマころ，胸腺や脾臓でも染まるものが見られましたの

ニプレートすると，バイオロジカル・パラメータとで，それらの細胞に何か起きていると推測できましいうか救命率が上がったとか，感染性合併症が少なた．それと同じ時期に，肝移植の研究で免疫寛容とくなったとか，そういう事はいかがですか？

言って，免疫不応答になる機序においてregulatoryT

村尾原因はひとつではないと思うんですが，免疫cellとY6Tcellが発現しているという報告がありまし

抑制状態になるひとつの要素にはなると思います．

たので， これが同じように発現して， 出血性ショッ

先生が言われたように好中球などのファクターの方

ク後の免疫抑制状態に関与しているのではないかとが大きいと思いますが，例えばセカンドヒットで悪思い， この研究を始めました．その時に， アポトー

くなる時の下地というか，バックグラウンドが悪くシスが早期に発現し，高張食塩液で抑制するというなっているという原因のひとつになると思います．

データを持っていましたので, iNOSマウスと組み

これで全てが説明できる訳ではなく，色んな要因の合わせてみました．

ひとつのファクターとして重要な役割を果たしてい平ありがとうございました．

ると思います．

平澤ちょっと，僕はこの研究の意図が判らなかっ平澤そうですか．それを私達が納得できるようたのですが…．

に， これをマニプレートした事によってバイオロジ

普通，免疫系・自己防御系を司っている主たる細カル・パラメータも変わったという事をお示しいた

胞と言えばneutrophilとか,macrophage,monocyteなだければ…. importantcomponentをやっていらっしどの系ですよね．それでanti‑inflammatorycytokine

ゃるんだと私も納得して， こういう質問をしなくてが出てきてこれらの力を抑制するのが，色んな侵襲済みますので，次は是非，そのような発表をお願いが加わった後のimmunoparalysisの状態であると…．

したいと思います．

anti‑innammatorycytokineの代表であるIL‑lOと，

平ありがとうございました．

immunoparalysisの状態を臨床で計っているHLA‑DR

それでは，次にsepticshockにおける液性因子の総

expressingmonocyteの割合とは逆比例するというの括的な発表をしていただきました柴田先生のご演題

は，臨床のデータでは出ているんですけれども，他に移ります．今回のご発表は本当に広範に渡っていの細胞ではなく，先生がこのregulatoIyTcellとY6Tて，要領よく分類されていたと思います．素朴な質

cellに着目なさったという事がちょっとよく判らな問なのですが．先生は．何が一番大事だと思われまいんですけれども…．

すか？

これは，

この細胞達がmostimpoltantな細胞だと思っているからなのか，それと柴田やはり，

も新規性を求めて，他の人がやっていないから，

いと思うんですけれども(笑)．

これをやろうと思われているのか． その真意を教えて

ここではIL‑6と答えなくてはいけな

ただ，今それを多重因子の検定などで求めたいといただきたいのですが．

思っていまして,ARDSなどでは，

村尾免疫抑制状態とか, regulatoryTcellは文字のています．

如く，そういう所の司令室なんですよね. Y6Tcellものか，

それと良く似ていて同じような作用をするというこているのかを突き止めていくのが，とで,αβ細胞やB細胞,1Ⅸ細胞とY6Tcellは液性因子になります．ですので，今は何が一番かというのはを介してクロストークするという事が発表されて論

ちょっとお答えできません．

文にもなっています．そういう事で，

平ありがとうございます．昨日， ちょっとお話をどこかでクロ

うちは既に始め

まさにそれが一番大事で，どれが対象な

どれが裏切り者なのか，社会の中でどう働いこれからの研究〃日本救命医療学会雑誌W1.232009

させていただく機会がありましたが，その時に，何さい．

かにフォーカシングしてどうのこうのというのでは柴田ありがとうございます．勉強になりました．

なくて，全体的な関連について言及したい，全体像

平ありがとうございました．

を掴みたいというようなお話をしていただきましの段階から，

た．

遠藤先生をはじめとした，歴史のある研究についておまとめいただき， ありがとうございました．

どなたか， ご質問はございますか．

もう少し詰めておけば良かったかと私

反省しております．最初の平澤先生の基調講演を軸に， 3人の先生方ありがとうございました．何とか形になったと安心しています．

平懇僕もひとつ釈明をしておきたいと思います．

最後に平澤先生，締めのお言葉をお願いします．

｢IL‑6と答えなくてはいけないんじゃないか｣とおっ

平澤ショックというのは多様性を含んでいて．今しゃっていただいたのは，僕らの論文を読んでいた

日僕を含めて皆さんがお話になった事は，だいてないのではないかと思うんですが(笑)．僕がなショックの病態のごく一部です．やはり色んな側

IL‑6を計っているのは，サイトカインストームがあ面からのアプローチをしていかなければいけないのるかどうかをみるのに，半減期が一番長くて血中濃ではないかと思いました．

度が一番高くて．一番しっかりしているからIL‑6を平ありがとうございました．

計っているんです. IL‑6ismostimportantcytokineとこれで終了いたします．演者の先生方，言っているのではなくて, IL‑6ismosteasily

ただいた先生方，ありがとうございました

detectablecytokineという事です．そこはご理解<だ20

そろそろ時間が迫ってきておりますので…．企画

この多様

ご参加い

日本救命医療学会雑誌恥1.232009＜原著＞

救急医療の全国共通の構造的問題と地方特有の問題点
中島

和歌山県立医科大学救急集中治療部･救命救急センター

敏夫

橋本忠浩

足川財啓

米満

尚史

幸宏

篠崎真紀

岩崎安博

篠崎

正博

本邦では高齢化人口が増加するにしたがって，救急患者は増加の一途であるのにかかわらず病床数が削減され全国的に救急患者が行き場を失っている． それに加えて地方では医師不足により二次病院が弱体化し，患者の高次病院指向とリスク回避のため二次病院が受け入れを行わない傾向が強まっている． その結果，一次・二次患者であっても二次病院で受け入れない状況

が慢性的に生じ，患者が三次施設に集中するようになってきた． この状況を打開するには抜本的な構造改革を行うことが急務であり，二次病院の充実か三次病院の充実かが問題となるが，現実的には三次病院を充実させることにより，一次・二次患者を広く受け入れ，診断．処置後の患者を早急に二次病院へと送り返すシステムを構築するのが望ましい． そのためには地域医療機関･消防機関との連携が不可欠である．

KeyWords:救急搬送，受入拒否，下り搬送と， 2005年ではわが国全体での高齢化率は19.9%に【はじめに】
近年救急医療の現場でのたらい回しが日常的に社対して． 30年後の2035年には30％に達するものと予想されている．

会問題化している．それに伴い救急医療の最後の砦

したがって，本来はその増加する患者数に応じとしての救命救急センターの役割も大きく変わろうて，入院させる病床数を年々増やさなければ，対応としている．今回救急医療の抱える全国共通の構造することはできない．

的問題と地方特有の問題点について検討･考察した．

対して厚生労働省は医療費を抑制する手段としてしかし増え続ける救急患者に

2006年にその当時38万床ある療養病床を5年後の【全国共通の問題点】

2012年には15万床に削減し，残りの23万床を老健施

まず昨今の救急医療の抱える全国共通の問題点で設に変換させるという方針を打ち出した(図1)'). こ

あるが，高齢化人口が年々増加することによる問題

れが現実に実行されると5年後には38万床ある療養点がある．

病床が15万床に減少するため，いままで療養施設に

最近のわが国の高齢化の推移と将来予測による

入院していた患者の多くが病院に入院できなくな

GeneralCommonIssuesandLocalSpecialIssuesofEmergencyMedicalSystem

TbshioNAKA(DepaltmentofCriticalCareMedicine,WakayamaMedicalUniversity)etal

2ノ日本救命医療学会雑誌Vb1.232009＜原著＞

図1療養病床再編の概要

i病床の利用状況I

⑧

卿鰄

］

﹂■

ｌｉＩｌｊ

０８０００８０００００００８■

︑ｌ

38万床

釦12年■

蝿剛

2噸年■

0

￨旧

0

壹 ￨雲

(文献1から引用）

図2大阪府の二次病院･三次病院への救急患者搬送数(2005.2006年）

実数

平均
1,543

260,866

９

255D629

５
９
４
１

17

225咽

1275

15…

8釦

75皿

425

18，51819,474

■■■

1■■

2005

2006

■三次施設(12施設）

1，513

−

0

2005

2006

国二次施設(172施設）(文献2から引用）

り，老健施設や老人ホームに入所するか，在宅に移あった｢今そこにある危機｣はある程度先送りされたるしかなくなる(図1)')．

と言える

またこれら老健施設に入しかし，この方針転換によっても介護型

所した高齢者がたとえ病気になってもバックアップ

病床13万床がなくなるのには違いなく， この少なくする二次医療施設には，それを受け入れる病床が絶なる病床に入院していた，多くの高齢者が老健施設

対的に不足し、行き場を失う結果となるのは自明のへと流れ，それらの患者が悪化すれば二次病院が受理であった．

け入れられない状態は続くはずである．

したがって5年後には確実に救急システムが崩壊するシナリオが敷かれていたその影響はすでに目に見えて現れており，われわれの救命救急センターにも老健施設から搬送される症例が年々増加してきている．
ただ，最近になって厚労省はその方針を一部断念

22

FLへ

InO悪．

一》

‑

-

0

蕊

3…

また，高齢

者人口の増加とあいまって三次施設に患者が集中してくる傾向には歯止めがかからないと考えられる【大都市である大阪市と地方都市である和歌山市の救急受け入れの実態】

し,医療型療養病床25万床は維持するということに全国的に救急ベットが満床を理由に応需不能とななった． これにより． 5年以内に確実に訪れるはずでることが少なくない．われわれの施設で調査したと

日本救命医療学会雑誌

Vb1.232009＜原著＞

図3和歌山市の二次病院･三次病院への救急患者搬送数(2007年1‑3月）

実数

平均
77R

一ｴ74

8

4m

371

705
−

617

608

800

308

−

304
−

3

4Ⅸ】

2
９

2

1

31

30
0

−

1月

雨■頤■｜溺ロ

0

2月

3月

1月

■三次施設(2施設）

2月

3月(文献3から引用）

画二次施設(25施設）

図4大阪府と和歌山市の二次病院･三次病院への平均救急患者搬送数

大阪府

和歌山市

17

4

1275

3

850

2

425

1m

0

0

2005

2

6

■三次施設

閲■厩副■厩ロ
1月

2月

3月

園二次施設

(文献2.3から引用）

ころ2007年1月から6月までの181日間でその1%にあ

また先に述べたように大阪府では三次医療施設のたる20日間で満床のため応需不能となっていたこ

平均搬送数と二次医療施設への平均搬送数はほぼ同のような状況について危機感をもったため．他府県

じになっていた(図2)2)の状況について特に大都市救急としての大阪府と和2007年の1月から3月までの3ヶ月調査をおこなった

歌山の事情について比較を行った

ところ，驚くことに三次医療施設2施設への搬送総大阪府では三次医療施設・二次医療施設のいずれもが，和歌山市において数と，それ以外の二次医療施設25施設への搬送総数

年間平均で1500件程度の救急搬送を受け入れているがほぼ同じという結果になった(図3)3)が,不応需率は15%前後であったと報告されている2).

施設は2施設，二次医療施設は25施設あることから

三次医療

和歌山医大救急部の同年の救急搬送が2915件，不平均をとってみると，和歌山市では三次医療施設に応需率が11%であった3)ことをみると地方都市であ極端に偏って搬送している現実が浮き彫りになった

る和歌山ではより多くの患者が三次施設に集中して(図4)2)3)

いることが浮き彫りになったが，不応需は大阪の平均と同じかそれ以下に押さえられていた

これらの結果から和歌山市ではおおくの一次・二次患者が三次医療施設に搬送され，二次病院の機能23

日本救命医療学会雑誌Vbl.232009＜原著＞

図5従来の一次･二次および三次救急患者の搬送の流れ三次病院｡救命救急センター
蕊−次｡二次病院

定§鯛

図6最近の一次･二次および三次救急患者の搬送の流れ

三次病院･救命救急センター

一次｡二次病院一薑 繍篝 韓 簔
ず●０︐︐３く︒

寺丸

辞舟葬

碗簔

;

1̲.

鞍侭野戦:

癖

P

鵜

が麻痒･崩壊しているという事が明らかになった．

24

さて二次病院での救急診療が困難になっている理

したがって和歌山でたらい回しが頻発しないの

由にはいくつか考えられる昨今の医師不足・看護は．二次施設で拒否され，行き場を失った患者を少婦不足がその大きな要因であるがその他にも患者ない三次施設がやむなく引き取って． たらい回しをの大病院指向・専門医指向や専門医教育の弊害とし回避しているためと思われた．

て総合診断能力の欠如． たとえ診療能力があってこのようなことは，

和歌山だけではなく、多くの地方都市においても，も．

レントケン技師や検査技師の確保ができないた

おこっていると考えられる．

めその能力を発揮できないことなどが挙げられる．

日本救命医療学会雑誌Wl.232009＜原著＞

図7今後の−次･二次および三次救急患者の搬送の流れ

三次病院･救命救急センター

−

バイパス

饒簔
命

現

また大きな点として訴訟のリスクが高いにもかかわろう

しかし．地方の多くは．二次病院が崩壊してらず．収益がすぐない(ハイリスク・ローリターン）

おり，今になって二次病院を復活・充実させるのはも大きな原因であろう．それらの結果おおくの患者

相当な労力が必要で， もはやそのような事は現実的が三次施設に集中せざるを得ない状況になりつつあには不可能であると言っても過言ではない．それよると考えられる．

りも三次病院を充実させるしか方法がないように思われる．

【救命救急センターの今後の対応策とは】
いままでおおくの救急患者が一旦一次・二次病院

その結果，重症でなくても，三次病院でとりあえず初期の診療や治療を行い，初期診療で問題がなかに搬送され，その内重症患者に限って三次施設に搬ったり，送するというシステムがうまく機能していた(図5)

療で状態が安定した場合にすみやかに二次病院に患

しかし．昨今の状況から．二次施設の機能が麻揮・者を移すことができれば，一定の解決策になるので崩壊することにより．二次施設に過重な負担がかかはないだろうか(図7)．その場合救急車が三次施設

り，悪循環により．二次施設で患者を受け入れられから二次施設へのいわゆる下り搬送を原則行わない

なくなってきている．

のが足かせになるがそれを実現するためには消防

その結果多くの患者が本来は一次・二次適応にリスクが低いと判断された場合や，初期治と地域病院・医師会が一体となりシステムを変える、もかかわらず，最初から三次施設に搬送せざるを得ない状況になってきた(図6)． このような状況下で，われわれは疲弊した二次病院の充実に重点を置くのことに取り組む事が必要になる．

【おわりにIか，あるいは三次施設に医療資源を集中することに医師不足･療養病床の削減･患者の専門医施行･訴重点を置くのかという選択に迫られているもちろ

訟のリスク等により一次･二次病院の弱体化･衰退化

ん、その両方を充実することが理想であり，大阪やが著しくなっている．

東京といった大都会では二次病院がまだまだ機能しその結果軽症・中等症患者も三次医療施設に集中ているため，二次病院の充実に重点が置かれるであする傾向にあり，応需不能となることが増加してい23

日本救命医療学会雑誌Wl.232009＜原著＞

る．今後数年後にはこれらの状況は危機的状態になることが予想されるため，その対策が急務である・
その対策として三次施設を充実するか，二次施設を充実するかが考えられるが，地方ではすでに二次施設が壊滅状態になっているため，三次施設を充実す
るしか方策はない．
その結果，軽症・中等症患者が三次施設に集中しても24時間いつでも二次病院に転送できるシステム

を病院．消防一体となって構築する必要があり，初期診療の役割分担や搬送を含め抜本的な取り組みが

26

必要である

【文献】
1）黒岩祐治：黒岩祐治のメディカルレポート
http:"www.iryoufilkushi.com/medical‑repolt/28.hml.
2）山本時彦：救急車搬送からみた救急医療の現状一医師会の立場から一．第96回近畿救急医学研究会誌
2007:s21

3）岩崎安博，足川財啓，橋本忠浩，他：救急車搬送からみた救急医療の現状一地域中隔病院の立場から一．
第96回近畿救急医学研究会誌2007:sI9

日本救命医療学会雑誌Vol､232009＜抄録＞

他院では受け入れ不能で2次救急病院である
川崎市立多摩病院が収容した救急患者の実態
聖マリアンナ医科大学救急医学。国立成育医療センター手術集中治療部レジデント小山泰明【背景】近年搬送先が決まらず"たらい回し｡されるという社会問題がクローズアップされている．現場滞在時間延長のクレームも多く，都市部では病院が多いのに同様の問題が起きている．
平成20年3月消防庁発表の救急搬送受入不能で2次救急病院である当院が収容した症例(収容群)と当院も受け入れ不能であった症例(非収容群)を調査し，問題点を考察した．

【対象】平成19年．20年の5月から7月までを対象とした．

【結果】平成19年は，収容群は123例,0〜98歳(平均49.7±24.4歳)であった.非収容群は181例であった．他院が受け入れ不能の実態は，高齢者･精神疾患･生活保護や無保険者が多かった．
各患者の受け入れ不能病院数は1〜13病院(平均2.8±2.3病院)であり，脳外科が関わるとより多かった．現場滞在時間は11〜87分(平均36.9±16.2分)で30分以上が70例もあった．受け入れ要請電話は343件で,対応者は看護師が216件を占めていた.受け入れ不能の理由は処置中が51％を占めていた．非収容群の内訳は病態対応不能44％，処置中35％，満床15％であった．平
成20年は追って報告する．

【考察】患者の経済面･予想される在院日数延長･専門職の不在などが受け入れ不能の主な理由と考えられた．受け入れ可否の約8割に医師以外が電話対応していることから，適切なトリアー

ジの為には医師が直接対応するべきである．医師不在施設の存在と受け入れ不能理由に処置中が多くかつ3次適応患者が受け入れられていないことなどから,救命救急センターを中心とした
リアルタイムでの地域救急医療ネットワークの整備が急募と考えられる．

また川崎市は介護施設が急増しており,2次救急病院が介護施設からなどの高齢者入院で満床となり受け入れ不能となって，救急指定病院として機能できていない病院も出現してきているのが現状であった．

27

日本救命医療学会雑誌Vol､232009＜抄録＞

急性期脳神経外科の現状と役割
一厚労省医療計画4疾病5事業とのかかわしﾉー
川口市立医療センター救命救急センター

高山泰広
加茂
潤

小関一英
米花伸彦

小川太志
本田哲史

桑本健太郎
林
悠介

【背景】厚労省による4疾病5事業の医療計画では急性期医療が深くかかわっている． この医療計画では,救命医や脳外科医の関与する疾患が多くあり，我々が直面することになる．特に急性期脳神経疾患はその中心にある．近年,救命センターでも中枢神経疾患が増加しており，脳外科医のかかわる症例が増えている．当救命センターでは救命脳外班が2名在籍しており，急性期からリハビリまで対応をしている． また非手術症例においても救命脳外班が主体となり治療を行っている．これらを急性期脳神経疾患として対応している.救命現場での現状と役割について報
告する．

【対象】2005〜2007年までに救命センターへ搬送された3,902例とした．

【方法】 1.急性期疾患を分類し，中枢神経疾患の占める割合，および手術例について検証した．
2.急性期脳神経疾患の特殊性を提示し急性期治療の重要性を検討した． 3．以上より4疾病5事
業において急性期脳神経疾患がどのようにかかわっているかを検討した．

【結果】 1．中枢神経疾患は全体の42％あり，内訳は頭部外傷20％，脳血管障害12％， その他
10％(蘇生後脳症，てんかん，脳炎，脊損など)であった．手術件数は352例(緊急手術223，急性期手術47,慢性期手術82)であった． 2.急性期脳神経疾患の治療を検証した(抄録では省略)．
3.脳卒中(救命医,脳外科医),心筋梗塞(蘇生後脳症の脳低温療法),糖尿病(救急疾患の合併症)，がん(脳外科医:脳腫瘍)，救急医療(救命医)，小児救急(救命医，脳外科医)，災害医療(救命医)，
へき地医療(救命医や脳外科医の必要性)と， ほぼすべてにかかわり重要な役割を担っている．

【考察】急性医療の立場より,急性期脳神経疾患に対する救命医や脳外科医の社会的役割は大きいと考える．厚労省の医療計画においても重要な役割を担うことになるため，今後,急性期脳神経外科疾患に特化した救命医や脳外科医を育成する必要性があると考えた．

29

日本救命医療学会雑誌

恥1．232009＜その他＞

今日の救急医療をめぐる法的諸問題

一搬送制度をめぐる問題を中心に−
筑波大学大学院人文社会科学研究科

小西知世
本稿は，今日の救急医療に関する問題のなかから救急搬送の問題を中心に，法的視点なかんず
く制度鵲的な観点から検討したものである．検討に際しては，厚生労働省・総務省消防庁などの公的機関が調査・公表した報告書等を主たる検討素材とした．検討の結果，①高齢救急患者の増加傾向，②急病患者の大幅な増加，③急病を起因とする高齢救急患者の搬送人数の増加，④必ずしも搬送を必要としない軽症事案や緊急度の低い事案の増加という現状が明らかになった．①③については，救急医療の観点からのみ対策を講じても解決困難な問題であることから，在宅医療のあり方とともに検討することが必要であり，②④については， このような変化に現
在の救急搬送制度が必ずしも対応できていないため，選別搬送を適切に実施することを可能とすべく医師の指示が常に受けられるような体制づくりやプロトコールを策定することが重要である， との結論に至った．

KeyWords:搬送，高齢者，トリアージ， メディカル･コントロール

はじめに上げられるほとんどのものが，救急医療という場面で凝縮され濃厚に顕在化しているということに……，「救急医療は医の原点である｣')−救急医療を語である2)．

るうえで欠かせないこのフレーズは，救急医療の本

もっとも，それらの問題が，たとえ救急の現場で質を簡明に示したものであることは論を俟たない．

は密接に関わり合い折り重なろうとも一括りにしてそしてこのフレーズを注視すれば，医の原点性とい論ずるべきではないだろう．それぞれの問題が有す

う性質が，救急医療に混沌とした状況をもたらしてる個別性を捨象し検討しても，妥当な結論を導き出いることにも気づかさせられる．つまり，小児医

すことができないからである．

療・産科医療の問題，医師不足の問題，医療事故訴もとより，本稿ではこれらすべての問題を個別に

訟の問題終末期医療の問題，脳死・臓器移植の問とりあげ検討する余裕はない．そこで， ここでは救題など，今日．医療に関する社会的問題としてとり急医療を構成する救急診療･救急搬送･救急情報の各

T11elegalissuesoftoday'semeIgencymedicalserviciesabouttransportationofthepatient
TbmoyoKONISHI(GraduateSchoolofHumanitiesandSocialSciences,UniversityofTSukuba)

3ノ日本救命医療学会雑誌恥l.232009＜その他＞

制度のうち救急搬送の制度上の問題にやや重きを置

宅医療のマイナス面一たとえば院内と比し医療いて．近年の調査・研究を検討素材とし，法的視点

水準が人的･物的･時間的側面で絶対的に低下するこ

なかんずく制度論的な観点から，考察していくこととなど一を考慮すると,当該マイナス面をカバーにする．

するために，地域開業医･院外の訪問看護師･保健師などの医療職はもちろん，介護福祉士などの福祉職

救急対象の変化などもメンバーに加え連携を密にした，より一層強

近年の救急医療をめぐる問題の検討のカギを握る

固なチーム形成の要があるというべきであろう)．とのは．救急搬送患者の変化にある． たとえば, 『救急するならば，対象患者の症状が重篤化し緊急入院が医療の今後のあり方に関する検討会中間まとめ｣(以必要となった場合，院内での急変時と同様に，

下， 「中間まとめ｣)3)で報告されている統計資料をみはそのチーム内で対象患者に対する医療が実施されてみよう．そこでは，①高齢救急患者の増加傾向．

なければならないはずであり，その一環として，い

②急病患者の大幅な増加③急病を起因とする高齢

つでも入院できるよう当該チーム内でベッドを確保

救急患者の搬送人数の増加，④必ずしも搬送を必要しておく必要もあるはずである8)．

としない軽症事案や緊急度の低い事案の増加，といのようなバックベッドを確保しているようなチーム

う4つの傾向を看取することができる(同様の傾向はは稀である*'．そのことが一連の悪循環をもたらす｢救急需要対策に関する検討会報告書｣(以下， 『需要原因となり救急医療の低迷を招く一因となっている．

対策報告書』)4)や｢平成20年度版消防白書』，)などか

他方， この問題には，救急医療それ自体の変化がらも窺うことができる)．

まず

しかし,実際にそ一因となっている面があることも看過すべきではないだろう．救急診療を提供する側においては，近年，高齢者救急をめぐる問題

医療費抑制,医師･看護師不足,医師の高齢化と施設

このような高齢救急患者の増加傾向は，①高齢者の老朽化などの理由により救急医療機関一特に人口が絶対的に増加してきていること．②高齢者の二次救急医療施設一が救急診療から撤退する状

多くは基礎疾患を有しているために重症化しやすい，

況にあり9)，求める側においては，初期救急医療施などの理由によるものといわれている6)． そのよう設で対応可能な傷病であるにもかかわらず，三次救な高齢患者が，救急医療との関係で典型的に直面す

急医療施設を選好し搬送を求める場合がしばしばある問題が｢入口の問題と出口の問題｣である．換言す

ると聞く7)．結果，いわば最後の砦である三次救急れば，介護施設や居宅などで容態が急変した高齢者医療施設に不必要な負担と圧迫をもたらす状況を招が搬送され(入口の問題)，急性期治療の終了後の受いている． 当座の改善策として，在宅医療の本来形け皿となる療養病床がなく救急医療用の病床に留置に立ち返り，容態急変時であっても当該医療チーム

せざるをえなくなり．他の救急搬送患者を受け入れで対応することを考えるべきであろう．具体的には，ることができなくなるという問題(出口の問題)であ

まずは医療チーム内の地域開業医(在宅療養支援診

る3)7)． 当該問題が，今日，救急医療を圧迫してい療所の医師であることが望ましい)の往診により安る原因のひとつとしてあげられている．

易に救急施設へ搬送されることを防止し， にもかかこの原因の一端は在宅医療にある．在宅医療は，わらず搬送の要あるときは，救急施設ではなく医療

その定義一継続的な医療を必要とする患者に対チーム内の担当病院への直接搬送を試みることなど

し，入院時に医師の持つ責任と同じ責任のもとで，を考えてみるべきであろう．

自宅等の医療施設以外において行われる，専門的技

パラダイム･シフトが求められる救急搬送体制術を内容とする医療8)一からすれば，施設内と同様の医療チームを形成する必要がある(むしろ．在32

傷病形態の変化に視点の中心を移してみよう． 「需日本救命医療学会雑誌恥l.232009＜その他＞

要報告書｣で明らかにされているが，救急業務が法れていない絶対的医行為に該当する診断が，実質的制化された直後の1965年は全搬送人員のうち急病をに要求されることになってしまうのである*4．その原因とする搬送割合は41.3%でしかなかったが，限りで，現行制度は，法的観点からみた場合，その2006年は59.8％と増加している．そこで検討してお

運用効率性を高めようとすればするほど医師法違反

かなければならないのは，現在の救急医療制度が，あるいは保健師助産師看護師法違反の疑いをもたらこの変化に耐えうるものであるのかどうかというこ

す恐れの多いantinomyな制度であるといわざるをえとであろう．

ない'3)．

現在の救急医療制度の基本骨格をなしているのは，それゆえに．医師法あるいは保健師助産師看護師

重症度に応じて初期･二次･三次の救急医療施設に直法違反に問われることのないような制度的枠組が再接搬送する症度別階層制度である．周知のとおり，検討されねばなるまい．問題の性質を考慮すると，

この制度は1970年代前半の交通事故の急増により，根本的な制度的解決方法のひとつとして北米ER型

それまでの中心的な制度であった救急告示医療機関の制度を導入する方策があろう．周知のとおり， こ制度だけでは対応困難となったため，それを補完すの制度であれば，救急隊がプレホスピタルでトリアるためのものとして1976年の救急医療懇談会答申10）

ージをしなければならない場面が非常に限定されるをうけ翌年形作られたものであるll).その成立経緯ことになるだけではなく， とりわけ内因性疾患患者を見る限り， この制度は激増する交通外傷者への対の場合には，医師(ER専門医)が早期の段階で適切応を主眼として基本的な制度設計がなされているとな診断・治療を施すことができるようになるため，いうことができ，近年の内因性疾患患者の増加に対PTDを防止する可能性を高めることができ救急医療

応できるものであるのかどうか，疑問の余地なしとの質を担保することもできるようになると思われるすることはできないだろう*2．

(なお，その場合，複数科にわたる重篤な救急患者に対し迅速に処置をしなければならない状況がある

症度別階層制度に伴う搬送体制の特質と問題点
症度別階層制度は，救急隊がフィールドにおいてことをかんがみれば，現在の三次相当施設を中心にERを設置することになろう).

傷病者の重症度・緊急度を判断し，対象者の状況にもっとも，それはなかなか困難なことであろう．

応じて適切な救急医療施設に直接搬送するというER型のシステムを有効に機能させるためには，地システム構成が軸となっている．つまり，コールの域の救急対応窓口を当該ERに一元化すると同時に場面であれフィールドの場面であれプレホスピタル

常時開放しなければならないからである．それは，で適切にトリアージをすることが要求される制度

人的にも物的にも一極集中化させることになり，構一救急隊が適切な選別搬送をするための前提と造的に現行制度と共生できないことを意味する．

してプレホスピタルでのトリアージを必要とする制度一であるということができる*3．

とするならば，次善の策として，現行制度を維持しつつ現場で必要な時にすぐに医師の指示を受ける

かくしてここでひとつの大きな問題が生ずる．内ことができる体制の構築を考えなければならない'4)．

因性疾患の場合,「外傷傷病者に比べ，観察結果からその際，弱体化が著しい二次救急医療施設を中心と専門的に治療可能な医療機関を選定することが難した受入れ態勢の立て直し作業に取り組むことが先し｣12)いため，救急隊には｢より一層判断(診断)能力

決ではあるが． さしあたり，従来．救急救命士の特が問われる｣'2)ことになるという問題である．換言

定行為の指示に重きを置いていたオンラインのメデ

すれば，内因性疾患の場合，その性質上，重症度・ィカルコントロールの機能を拡大し活用する方策が緊急度の判断において，医師法17条で医師が業務独考えられる．

占している医行為のうち医師しか行うことが認めら能力等によっては，医師から直接，個別具体的な指もっとも，患者の状況･救急救命士の33

日本救命医療学会雑誌Wl.232009＜その他＞

示を仰がなくてもいい場合もある（また,その場合に際しては，既存のシステムを活性化させる形で改善まで指示をうけなければならないのであれば．

シスを図るか，地域の病院ごとに自主的にサブシステム

テムの効率的運用にも差し障りがある)．その場合を構築するスタイルで改善を図るか，検討が必要でには，救急振興財団や消防庁などが中心となり作成あろう．

が進められているトリアージプロトコル1s)16)を活用
おわりにすることが，現実的な解決のひとつの方策となろう

このような医師の指示やプロトコールを必「救急医療体制は警察や消防と同じく社会の危機要とするのは，医師法や保健師助産師看護師法に抵

管理システムであり， 『健康で文化的なj生活に欠か触することなくシステムの効率化を図るためである

すことのできない社会基盤｣6)であると言われる．

が，このような指示やプロトコールがアンダートリ

クターヘリ法案の成立'7)。 ホスピスカーの導入'8)な

アージやPTDを防止し，ひいては救急医療の質を担どをみる限り，救急医療体制はますます整備充実の保するという意味でも重要である．

方向にあり，その限りで行政は責任を果たしている

なお，

もっとも、いくドら詳細なプロトコールを作成しても，いかなる状況

ようにも思われる．

しかし，今の救急医療をめぐるにも対応できるプロトコールを作成することは困難

状況は, 1990年代前半から本格的に展開し始めた政であるため，やはり必要な時に医師の指示がいつで策一"医療をめぐる環境が大きく変化していくなも出せる体制が確保されなければならないであろう

かで，どのようにすれば医療の質を今以上に確保することができる力酔という観点からではなく，救急医療情報システムの改善変化による医療費の増大を，

現行制度のいまひとつの適正稼働要件である救急． 当該

どのようにすれば適正化することができるか''という観点からの政策一

医療情報システムにも問題が指摘されている．①表の皷寄せが，

示情報が荒いものであり有用性が疑われる，②人手たと理解すべきであろう．それでもこれまでは，

不足あるいは入力作業が面倒であるため空床状況な個々の医師・個々の医療機関の努力によりなんとかどの情報をあまり更新していない。③リアルタイム

繕われてたが，の情報ではないために情報の信頼性が低いなどの理なってきていることは誰の目から見ても明らかであ由から， ほとんど利用できないとの調査結果が｢中ろう．その意味で。行政の責任は大きい．昨今の動間まとめ』などで報告されている． ここでは，適切向は，遅ればせながら． 当該状況に対する対策を始な医療機関に搬送するための受入先の情報を，救急めただけにすぎないと評価せざるをえない．

隊は現場で入手困難な状況にあるという現行制度のまさに救急医療の側面で顕在化し始めことここに至ってそれすらも難しく

今，救急医療界に求められているのは， そのよう運用の根幹にかかわる問題が生じていることを看取な逆境の中で，

とりあえず実行可能な対策をまずはすることができる．

積極的に講ずることであろう．が，他方で取り組ま

そこで，現行の救急医療情報システムにかかる差なければならないのは，救急医療(制度)が抱える本し迫った課題として，情報の質と量の改善を図る必来的問題につき，長期的視野から救急医療界全体で要性が浮上してくることになろう．具体的には，①

問い直すことではなかろうか．

リアルタイム化した地域医療ネットワークを整備す

れまた今日のような危機的状況を招くことになるこること，②表示項目に，診療科ごとの空床情報やとになるやもしれないからである．

ICU情報なども示すように改善すること，③周産期

さもなければ，いず

参考文献

医療情報システムあるいは隣接都道府県のシステムとの間に相互に連携可能なオープンシステムにすること， などの方策が考えられる．

3

もっとも，改善に

1）厚生省:救急医療体制基本問題検討会報告書(1997年
12月ll日),http://wwwl.mhiw.go.jp/shingi/sl211‑

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.232009＜その他＞

10）救急医療懇談会：当面のとるべき救急医療対策につ

3．hml(2009年7月1日アクセス）2）宇都木伸：医と法の対話⑨救急医療法学の立場
から，法学教室

いて(1976年7月13日）

11）吉岡敏治：救急医療システムと情報，総合臨床，

1992;137:66‑67

3）厚生労働省：救急医療の今後のあり方に関する検討会中間まとめ(2008年7月30日), http://www.mhlw.

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EMERGENCYCARE,2009;22(5):26‑31

13）橋本雄太郎：病院前救護をめぐる法律問題，東京法セス）4）総務庁消防庁：救急需要対策に関する検討会報告書

令出版, 2006;88（2006年3月24日),http://www.fdma.go・jp/neuter/14）堤晴彦･杉山聡･安藤陽児他:メディカルコントロー

topics/houdou/180412‑2/180412‑2houdou.pdf(2009年7

ルにかかわる法的課題，救急医学, 2006;30(4):479‑485参照

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ぎようせい，

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基準作成委員会報告書(2004年3月).http:"Wwwbfasd'

20086）杉本壽：高度救命救急センターからみた救急医療のoIIjp/tyousa/hansoO1.pdf(2009年7月1日アクセス）
16)総務省消防庁：救急業務におけるトリアージに関す

課題，公衆衛生2005;69(7):539‑545

7）福島安紀:首都東京で続出する救急難民，中央公論，

る検討会報告書(2007年3月),htq)://Wwwfama.gojp/
neuter/topics/houdou/190412‑2/190411houdou=hO.pdf

2008;1493:42‑49

8）平林勝政:在宅医療， フォーラム医事法学，追補版，
宇都木伸･平林勝政編，尚学社, 1997:121‑156

9）小濱啓次：あなたは救命されるのか−わが国の救急医療の現状と問題解決策を考える−，へるす出（2009年7月1日アクセス）
17)救急医療用ヘリコプターを用いた救急医療の確保に関する特別措置法(2007年6月27日法律103号）
18）道路交通法施行令の一部を改正する政令(2009年1月30日政令12号）

版， 2009:47

著者注＊1

もつとも，バックベッドを確保することができない事

ち，医師でなければ行うことのできない行為(絶対的医憎として療養病床の削減という政策上の問題が一方に行為)には，①診断，処方，治療方針の決定等の医学的あることも考慮に入れなければなるまい．

判断事項，②手術等の執刀行為に代表される高度の危

さしあたり

参考文献7)などを参照のこと．

険性を伴い，それを行うには高度の知識･技術を要する＊2なお，後に救急業務を内因性疾患に拡大する消防法改

医行為，③診断書の交付な･どが該当し，それ以外の医正(1986年4月15日法律20号) ･省令改正(1987年1月22日

行為(相対的医行為)は医師の指示･指導･監督のもと医厚生省令2号)･通知の発出(1987年1月14日厚生省発健政療スタッフに分担させることが可能であると解されて3号)がなされているが，本文中で論ずるような制度上いる(参考文献8)および小西知世｢看護師の役割とそのの本質的な問題につき，何ら解決するものではない．

ゆくえ｣Nurseeyel7巻2号36‑39頁(2004年)などを参照）＊3今日の救急医療を圧迫している原因のひとつである搬

かくして．救急救命士法43条1項･44条1項規定の救急救送を必要としない軽症事案や緊急度の低い事案による命士の業務は医師の指示のもと実施可能な相対的医行搬送を解消するためには， このプレホスピタルでのト為として．消防法2条9項規定の救急隊の搬送業務はそリアージが鍵を握ることになる．それゆえ，現行制度もそも医行為に該当しない業務として解されている．しの効率的運用の鍵を握るものでもあるといえよう．

かし， ここで問題としている状況下では，救急救命士＊4通説では．医行為とは｢医師が行うのでなければ保健衛が相対的医行為に該当する業務を実施するために行う

生上危害を生ずるおそれのある行為｣(最高裁平成9年9判断とも，救急隊が搬送業務を実施するために行う判

月30日刑事判例集51巻8号671頁)あるいは｢医師の医学

断とも質的に異なる絶対的医行為に該当する診断(ある的判断及び技術をもってするのでなければ人体に危害いはそれと極めて近似する判断)が実質的に要求されるを及ぼし，又は危害を及ぼすおそれのある行為｣(厚生ことになってしまうことに留意すべきである(なお，参省健康政策局総務課絹『医療法･医師法(歯科医師法)解」

考文献2)および6)もあわせて参照されたい)．

428頁(医学通信社．第16版,

1994年))とされ．そのう

35

日本救命医療学会雑誌恥1.232009【シンポジウムク】

総合討論『10年後の救命医療を予測する一医療崩壊と救命救急センター一』
司会：遠藤
坂本
演者：中

重厚（岩手医科大学）
照夫（久留米大学）
敏夫（和歌山県立医科大学）

小山

泰明（聖マリアンナ医科大学）

高山泰広（川口市立医療センター）

小西

知世（筑波大学大学院）

坂本ありがとうございました．

それでは， これから総合討論に移ります．最初にお話ししましたように，お一人ずつ個別にディスカッションしていきたいと思います．

それでは，最初に中先生のご演題ですが．地方の青木では，総合病院ではないのですね．
中はい．二次病院は，都会で言われるような総合病院は少ないですね．

それで， 当直医も確保できないので，救急を受け入れるのをやめるという二次病院が増えているのが救急医療施設では，三次への患者が非常に増えてき現状です．

ているというご発表でした．二次施設が引いてしま

坂本地方の二次病院というのは外科病院であったうケースが増えているということで，二次施設へ戻り，内科病院であったりして，そういう所が二次救すような方策を考えることが必要なのではないかと急をやっている事が多いんですよね．都会なら色んいうお話でしたけれども， ご質問などはございます

な専門の先生もいらっしゃって救急もやっておられか？

ると思いますが，地方では専門がいないというようはい，なことで断る事も多いと思います．私たちの地域で

どうぞ、

青木(浜松医科大学）

二次施設が疲弊しているといすよね．福岡市でも，三次施設に患者さんが集まりうお話に関してですが．

たとえば6日に1回，も同じなのですが，二次病院が手を引いているんで

コメデイカルを当直させて医だしています．

ところが，一次の開業医の先生など師も増やしたりして， その日だけ救急を受け付けるからは， 「患者が減ったj, 『救命救急センターが全てなどの輪番制は敷いていないのでしょうか．

やってしまうから患者が減ったのではないか』なん中(和歌山県立医科大学）て，医師会から不平みたいな意見が出たこともある

輪番制はもちろんありま

す． ただ，輪番する病院でも専門もありますし，整んです．

形外科の患者さんがたくさん来る所には行きたがらですから， 中先生もおっしゃったように，下り搬ないとか，脳外の専門でない医師は脳外の所に行き送の所が上手くいけばいいんじゃないかと思うのでたがらないとか， 当直医を確保することが難しくな

すが…．

ってきています．

黒川(武蔵小杉病院）

中先生のおっしゃった，

まず37日本救命医療学会雑誌Wl.232009

三次救急で受けて，患者の状態などから選別して下いるんですけれども．

り搬送するというのも良いアイディアだと思いま

坂本他に何かございますか．

す． ただ，それも地域の医師会や病院協会と共に検高山集約と分散という点についてですが．私も，討しないと難しいですよね． そうでないと，先生の救命救急センターで当直のリーダーをやっておりま所で受けたけれども， その後の下り搬送先が見つかして， 同じような取り組みを頑張ってやっているん

らないという事もあり得ますので．

ですけれども． こちらで医者が診て, 「これは二次病

川崎市の場合も，先ほど小山先生がご発表された院で良い｣と思って電話しても，私たちの地区でもような現状もありまして，必ずしも全て上手くいっ

17件断られます．医者から医者への電話でも駄目でている訳ではないのですが．二次病院は，病院協会

す．そのくらい，現場の医師は顔の見える関係が全という組織の中で，色んな基準や実績などから相応くないので，例えば院長先生同士や，あるいは病院の補助金などを分配して出して参加病院を確保して協会で取り決めを作っても，現場で当直する医師のいるという現状があります．

意識を変えない限り受け入れてもらうのは難しいの

中先生の所も，そういった協会などと連携する必要がありますね．

決するかという事も問題だと思います．

中おっしゃる通りです．発表の中でも申し上げま

坂本そういう患者を二次救急で受け入れている川

した通り，消防と医師会と病院協会とが一体となっ崎市立多摩病院の小山先生の所は救命救急センターて，改革に取り組む事が必要な時期にきているのでではないんですよね．

はないかと思っております．

小山はい．救命センターではありません．

最近，産婦人科の大野病院の話もありましたけれ

坂本それでも，全て受け入れていらっしゃる訳でども， この4月にも大きな話題になった裁判の判決

すね．

がありました．平成15年に兵庫県の加古川市民病院

小山はい．三次適用だとしても大学病院や三次救に搬送された64歳の患者さんが，十分な治療を受け急の所が一杯の時などは，一時的に受け入れていまられずに亡くなったという事例です．家族側が｢満す． それで，足な治療を受けさせる設備がないのに患者を受け入た上で，再度三次に転送するなどの事をやってい

れて，専門病院への搬送が遅れた｣と3900万円の損ます．

害賠償を求めて訴えていた裁判で， この原告側の主

坂本先生の所は，三次以上の仕事をしているんじ

張をほぼ認める形での判決が確定しました．

ゃないかと， ご発表を聞いていて思いました．

専門の設備や専門の医師，そういうものがないのに患者を受け入れると．

もしもの場合に裁判になっうちである程度ステープルな状態にし他に何かご質問はありますか？
坂田(近畿大学）

どうぞ，

中先生のご発表にも関係のある問たら負けてしまうという判例が，前例として出来上題なんですが．三次で全部を受けて，バックシステ

がってしまいました．例えばちょっと頭を打ったと

ムをとるというのは，三次の初療態勢がものすごくいう患者でも，脳のCTをとる設備のない病院は診大変になります．そこで．私たちの大学と地域の医るのを晴曙するというのが現実になってきていま

療圏ではERを作るという方策でほぼまとまり，大す．

学にERを作りました．

日本は, CTの設備が世界一普及していると言どうしても診てもらえない

われているようなお国柄ですけれども，それでも地患者は，全部ERで引き取ってしまおうと．それか方では夜間にCTをとれる所は少ないですし．二次

ら三次で診るか， あるいは大学病院の二次に送ると病院が積極的に治療にあたれないような状況を，今か，その辺はERのトリアージです．

これは行政や政もう一つの取り組みとして，消防や行政なども加治家の責任も大きいのではないかとつくづく感じて

えて病院間で協議を重ねまして，数も多く問題とな

日の社会が作り出している訳です．

38

ではないかと感じています．その辺をどうやって解日本救命医療学会雑誌Vol.232009

りそうな疾患を取りあえず判別してしまおうという師がおりまして，全ての検査や治療ができますが，事をやり始めた所です．問題になると思われるの

もちろんそれは三次で全て入院させるというようなは，心疾患とストロークと消化器，後は整形外科的事ではありません．病床もいつも満床ですし…．今な二次的な外傷などですので，考えていますのは, ERに多くの観察ベッドを置いこの4つをクリアできれば良いのではないかと．その専門病院をいくつておくという事です．

かセレクトして態勢を整えておけば，一次の病院で翌日に判断します．

患者を診ても，二次の病院へ送ることができますの

救急センターの中の病床へ入れますけれども，軽症で，そういうシステムを輪番制の中で立ち上げましの患者さんでも少なくとも一晩はうちで経過観察した．行政からの補助金が2000万円ほど用意できましまして，翌日に判断して他院に搬送する，あるいはたし，二次の救急告示病院の補助金プラス輪番制の各科にまわすという事でやっていけるのではと思っ病院に対する，特殊な症例の補助金を少し充てますています．救命救急センターのベッドを埋めずにやので，それでなんとかなると思います．それから医っていく必要もありますし，三次だからと言うので師会の方でも，特に一次でクリニックなどをやってはなく、全ての患者を診ることができるという対策

おられる整形外科の医師の方などは，二次病院の手ということです．

伝いをしても良いという話も出ておりまして，そう坂本小山先生，いかがでしょう．

いう話が上手くまとまってくれれば，今年中には何

小山僕は，とか目処がつくのではないかと思っております．

も．研修医の頃から，他で断られるためにうちでと僕は，三次を思い切り忙しくするのは間違いだと思います．そのことがひとつと，もしバックシステ

アメリカのERに近い格好で，もちろん重症の患者さんは救命

まだ医師になって5年なんですけれど

らなければならない症例を沢山経験していまして，『どうにかならないだろうか』というのは常に思ってムをとるのであれば，二次の病院を最大限しっかりいます．

また，救急隊の方と顔見知りになって，おさせなければ， なかなか難しいと思います．

話をする機会も増えまして,

中一次，二次の病院を充実させる事はもちろん重やすい"という疾患についても聞きました．

こういう患者は断られ要ですし，それに越したことはないのですけれど

今，先生方のご発言を聞いていまして，地方にはも…． ただ，都会と地方ではかなり事情が異なりま地方の，都会には都会の実情や問題があるのだなとす．発表の時にも言いましたが，大阪や東京などの思いました．

都会の二次病院はしっかりしていますし，

坂本では，小山先生のご演題についてですが．

まだまだ頑張っていますが，それ以外の地方の県では二次病先生のご発表の最後の方で"高齢者医療施設.につ院はすでに疲弊しているんです．そのため，方策のいてのお話をちょっとされていましたね．

これからひとつとして今回発表させていただきました．それの高齢者の医療を考える上で， これは大切になってぞれの地域での実情もあります．三次病院のおおよくると思います．

そ10倍ある二次病院を充実させるのか，三次にもっ今の救命救急センターは， これまでに再三皆さんともっと力を入れて病床数や人を増やすか，両方をがお話になっておられるように，介護施設から三次考えていただきたいと思います．

の救命センターに患者が送られてきて入院されてい篠崎(和歌山県立医科大学・共同演者）

三次と言っるんですよね．そういう患者がベッドを塞いでしまても，三次適用の患者を受け入れるというだけでは

う．入院期間も長くなる事が多いです．そういう患なく，地方では特に，今は全ての患者を受け入れら者さんを他院へお願いしようと思っても，断られてれる病院が必要になってきています．

もちろん私どしまったりして受け入れ先がない．今回のテーマでもの所は三次の救命救急センターですけれども，各ある10年後の医療という事を考えますと，高齢者の科の当直医が23名，それから救急だけでも6名の医医療施設というのは良いアイディアだと思いま39

日本救命医療学会雑誌Vol.232009

ん． これは現状の医療施設の中で考えている事です

した．

どうぞ、

が， スキルという点では，救命センターに所属しな

中普通老健施設などは，法律的にバックアップ病

がら脳外科に出向して，そこで努力してもらいま

院との契約が必要なんですけれども，今はバックア

す．専門医としての勉強と手術なども経験させ，最ップ病院も名ばかりですし，その病院も満床でスト

終的には開頭クリッピング術までやってもらいま

レートに来る事もすごく多いです．それに最近はす．我々の施設では，そこまでのスキルを手に入れ"規制緩和"もされています． マンション型のようなて救命センターに帰ってきてもらうという事をやっ施設で， そのマンションに入居して往診を受けるよています．それがひとつです．

どなたか，ご意見などはありませんか？

うな形にしますと，バックアップ病院との契約なし

それから，脳外科医が減っているという現状もあに施設を作る事ができるので，そういう施設がかな

ります．一昨年，大学病院の脳外科に入局したのがり増えています．老健施設からヘルパーさんが患者六十数名です．地方では割っている所もあります

さんを連れてくる事も多いのですが，し． 3年間連続0という所もあります．

こちらが｢バックアップ病院は？」と聞きますと， 「うちは，そう

外科医が減っている現状にも関わらず中枢神経疾患

いう契約なしでいけるんです｣と…．規制緩和が悪はどんどん増えていますから…．それから診療科のい方向へ悪い方向へ行っているんですね．業者も，専門医制の中で複数の診療科にまたがる疾患，例えそういう抜け道があるのが判っているので，その手ば"意識が悪くて胸も痛いと言ってた，，という場合の施設を増やしているんです．それも問題だと思いは，当然断られる可能性が高くなります．高齢者なます．

どは特にそうですね．本当はこういう場合は,坂本ありがとうございました．

科医が一旦診てあげればいいのに

他に，小山先生のご演題について，ご質問などは脳外というのが僕の考えなんです．

僕は脳外科医に対してはかなり厳しい注文をしてありませんか？

それでは，次の高山先生のご演題に移ります．

しまうんですけれども， ここには脳外科の先生はあ

遠藤それでは，高山先生のご演題につきまして，

まりいらっしゃらないと思いますので，はっきり言

どなたかご質問やコメントなどございませんか．

ってしまいます．皆さんにとっては，脳外科医を呼坂本先生に確認させていただきたいのは，救急医

び出すというのは，結構なストレスだと思うんでとしての脳外科のスキルなんですが．救急専門医とす．僕もそうなんですね. 『手術にならないじゃない

して， スキルはどの程度必要と思われますか？

先か｣というような事を，平気で言う人がいますから．

生の所は， 自己完結型でやっておられるのかもしれ

急性期の病態というのは，一般の診療科の外来に来ませんけれども，全ての病院がそういう訳にはいかる病態とはまるっきり違っているのに，その辺の理ないと思うんです． そうしますと，最低限のスキル解が足りないという問題もあります．ですので，医はどの位か，先生のお考えはいかがでしょうか．

師を育てるしか道はないのではないかと感じている

高山そうですね．それは各個人の関わり方によっんですね． だからこそ，脳外のトレーニングをさせて違うと思います．

た医師に帰ってきてもらうという取り組みをやって私が今回発表させていただきましたのは，そうい40

このように脳いるんです．

う疾患を予測した場合に， このような自己完結型で遠藤先生の施設は， 中枢神経系の疾患が多いよう行えれば非常にストレスが少ないということです．

に感じますけれども，何か特徴があるんでしょう

そういう意味で，脳外科医を育成していきたい. 10

か？

年後， 中枢神経系の疾患の患者が行き場がない"と

高山夜や早朝。休日が多いですが，やはり先ほどいう事にならないように努力しなければなりませから問題になっていますように，二次病院などに断日本救命医療学会雑誌恥1.232009

られるために，

どうしてもうちに集まってしまうの

それから，最初の坂本先生のご質問で，救命救急だと思います．

センターの中で救命医に最低限どこまでの脳外のス

遠藤それを2名の脳外科医でやっておられる訳でキルを求めるかという点についてですが．先ほどちすね．

ょっと高山君が言ったように，最低限は，少なくと高山はい．今の所はそうです. 10月からは3人態も"脳外科医を呼ぶかどうか"の見極めができる事だ

勢になりますが，おそらく2名いれば大丈夫だと思と思います．一般的には，専門外であると意識障害います．

があるというだけで思考が止まってしまって，脳外遠藤2名で大丈夫ですか？

科医を呼びがちだと思いますが，そこでもう一歩踏

高山はい．外科や整形外科も一緒にやっています

み込める事です． 『これは手術が必要だから呼ぶ｣とので，そちらの医師のスキルも上がってきますかか， あるいは『意識障害でレベル200〜300だけれど

ら．診療にしてもCTを見る事についてもスキルがも．脳圧コントロールで良い｣と判断できれば，脳上がっていきますので，この程度の脳挫傷なら と外科医を呼ばずに済みますし，あるいは逆に，急性いう判断ができるようになりますし，疾患によって腹症などの疾患で外科医を呼ぶべきかどうか脳外科

は電話を入れた上で，経過観察する事もできるよう医が判断できる事ですね．その位のスキルは，救命になります．私たちもそうですが，様々な疾患につ救急センターで働く医師は持っているべきと考えまいて，幅広く診られるようになっています．

す．そんな風に，お互いに高めていく事によって，

本来はこれまでに，そういう教育をしてこなければならなかったと思います．それを怠ってきたツケが．今の医療の現場で各診療科の軋蝶などとして出少ない人数でも効率よく三次救命を行えます．
遠藤ありがとうございました．

私は， こういうシステムはどういう形でも良いとあれは知らない， これは知らない"と思っているんです．治療の質さえ担保できれば良言うのは，医師として間違っていますし，そういうい．質を保つために，組織や施設でやりたいように姿勢で居続けることが10年後の医療崩壊を招くと思やって良いのではないかと思います． これは，あくいます．ですから， ここで我々が自助努力で直さなまでも私の私見ですけれども．

てきている．

ければいけないと考えています．

他に何かご質問やコメントはごさいますか？

遠藤ありがとうございます．

それでは時間も迫っておりますので，最後の小西小関先生，何かコメントはございますか？

先生のご演題に移ります． どなたかご質問はありま

小関これは日医方式で，救命救急センターを運営

すか？

するやり方なんですよね．要するに外科系の，外科

中先ほどから話題になっていますが，二次病院が医･脳外科医･整形外科医を養成して，その構成の中消極的になっているのは，高度な設備など無しに患で救命救急センターを運営していくという ．．その者を受け入れてしまう事が"悪"であるかのような判

伝統的な日医方式を踏襲している訳です． これは色決が出たりしてしまっている事が大きな要因だと思んなやり方がありますので， これがベストだと主張

うんですけれども，先生のご意見をお聞きしたい

するつもりはありません．ですが，そういうやり方

です．

を引き継いで，あるいはそれを求めて入局してくる

小西ご質問のもとになっているのは，おそらく神人もいますし，少なくともそういう人達によって，

戸地裁で出された判決だと思いますが，詳しい中身

うちの医局がもっているという風に言えると思いまを知りませんので，お答えしにくい部分もあります．先ほど,中先生や小山先生がおっしゃったシステ

すが．

ム全体の議論と，救命救急センターをどのように運詳しい内容は判らないのですが。病院が負けたケ営していくかというのは， また別だとは思いますがースといっても， それが"専門設備がない"ことが大〃日本救命医療学会雑誌Wl.232009

きな原因となっているのかチェックする必要がある

院に運ばずにうちに連れてきたのかと聞くと,「患者と思います．決め手はおそらく『十分な治療を受けさんがここを指定したから」と言われます．仮に30させなかった』という点でありまして， 「十分な治療分かかっても二次や三次の病院へ行きたがるようにを受けさせるためには， どのような方策があったのなってきている訳ですね．色々な機会に他の先生方か』という辺りを裁判官は考えたのではないかと思ともお話ししていますが，何故一次に救急車が行かいます．病院の地理的な状況や，近隣病院の受け入ないのかという話になることもあります．最近は，れ態勢，緊急を要する病態であったのか，他院へ転救急車から歩いてくる事のできる患者を診ることも送するべきだったのかなどの点も検討したのではな

稀なことではなくなりました．二次や三次の病院だ

いでしょうか．ですから，専門設備がないというこ

けが頑張るというのではなくて．一次はどうなってとが病院側敗訴の大きな原因になったのかどうか，

しまったのでしょうか．例えば横浜市の場合です

判決文を読んで， よく検討するべきだと思います．

と，桜木町の救急センターは以前は24時間やっていそれから，先ほど中先生がちょっとお話しされた

ましたが，今年の4月から12時で終わりになりまし

大野病院のケースですが．あれは正直に申しました．そんな風に医療界全体がちょっと後ろ向きな感て，検察官がスタンドプレーをしてしまった結果だ

じになっている．

それから， これはまた別の話ですが，情報センタと，私は思っています．

今日の医療を巡る現場では色々な形で法律が，特ーというものが一応ありますよね．それなのに消防に刑事司法が絡んでくるようになったことによっ庁とはリンクしていない．行政なのに何故リンクして，医"の世界を踏み荒らしてしまっていると私個ていないのかという疑問もあります．救急車から歩人は思っておりまして，法律家の一人としては申しいてくる事のできたある患者さんに｢どうして救急

訳ないと感じています．法律が，常に適切な答えを車で来たの？」と尋ねました．そうしましたら， 「情出すということはありませんし，

またそうであるが報センターに電話して聞いたら，救急車でいきなさ

故に，医療の現場から｢ここがおかしい｣ということ

いと言われた｣と…．その患者さんの傷は1日前の指をもっと発言していただきたいです．私が先ほどのの火傷でした．

発表で最後に｢救急医療の将来を握っているのは,こ我々救命医が日々頑張るというだけではなくて，

こにいらっしゃる先生方なんだ｣と申し上げたのは，患者さんの価値観や本来は啓蒙すべき事， その辺の医療界がどうあるべきなのか，

今の社会的状況について，先生はどのように分析さきちんと議論し提言していただかないことには，法律家やあるいは政治れているんでしょうか．

家たちが， 自分たちの都合で好き勝手に制度を作っ

小西ご質問ありがとうございます．

てしまう危倶があるということを言いたかったから今のご質問には，大きく3つの問題がありますね．

です． その辺の所も，良くお考えいただきたいと思まず"患者の価値観の変化"，二つ目に"一次救急のっています．

機能"という問題ですが， これには搬送トリアージ

遠藤ありがとうございました．

も関わっています． それから三つ目に"情報センタ

はい，ーと消防庁がリンクしていない"という点ですが,こどうぞ、兼坂(昭和大学）

小西先生にちょっとお聞きします．

2

れは行政のあり方ですね．

まず患者の価値観の変化についてですが．実際に先程言い淀んだような気がするのですが，患者さ価値観に変化があるのかどうかという裏付けのあるんの価値観についてです．私は今は二次病院です

検証はしておりませんが，私の印象としても，以前

が，以前は三次におりました．救急車で運ばれてくとは大分変わったと思います．現場の先生方のお話る患者について，救命士の方に， なぜ直近の救急病を聞いても，あるいは新聞報道やいろんな学会など

日本救命医療学会雑誌Wl.232009

で話を聞いていても，昔の患者像とは随分イメージ管轄している厚労省に分割されている事情がありまが違っています． このような価値観の多様化に，す．

ど

この二つの省庁の関係やテリトリーの中で，情のような制度で対応しなければいけないのか，医師報センターやらメディカルコントロール体制などがはどう対応するべきなのか．ややもすると危ない議

様々に絡み合って，今の救急医療の制度が成立して論になりますが，いる訳ですね．省庁が複数関係していることで，こういう観点から言わせていただ

なきます．従来は"患者の権利と医師の義務"という枠

かなか整備などが進まない．本来は細かく色々な部

組で基本的な話が進んでいた所があるかと思いま

分を検討し，平灰を合わせなくてはいけないのですす．

医者の権利"といが…． これについては，法律家が色々やらなくてはうものをきちんと患者側に主張する時期に来ている

いけないと思いますし，私自身は非常に肩身の狭いのではないかと思っています．患者の中でも特にモ思いを抱いています．問題点などについては，

ンスターペイシェントと呼ばれるような方がいて，と現場の方から声を上げていただいた方が良いと思

その結果医師は適正な治療ができなかったり，対応います．

に疲労困惣して現場から離れてしまうようなことも遠藤ありがとうございました．

しかしことここに至っては，起こってきています．患者の価値観の変化に医師が

はい，

もっ

どうぞ、

合わせるのではなく， むしろ患者を教育するという高山専門でない医師が，専門外の患者を診たりし観点からの主張も，ていると，何かあった時には裁判で負けてしまうん

これからは必要になってくるのではないでしょうか．そして場合によっては患者にですか？

対して，医師の側が法的措置を取ることも辞さなやっていて，敗血症の患者なども沢山診ています．

い"という強い姿勢を見せることも必要な時期に来これまでは負ける事はないと思っていたんですが，ているのでないかと感じています．

今は裁判で負けてしまうんでしょうか？

またそれ以外に

例えば僕は脳神経外科医ですが救命医をも，患者さんに対する社会的な啓蒙も必要かもしれ

小西非常に難しい問題ですが，ケースバイケース

ません．

しかしこれは，患者さんと言う以前に一般としかお答えできません．必ず勝つとも言えませんの人達に必要なことであり，医療とか法律を離れてし，必ず負けるとも言えない．結局の所，その患者"教育"という点からも考えなければいけないことでに対してどれだけ合理的な判断を下し，行動を取っす．

たのかという点が責任を問われるかどうかの分水嶺

こういう漠然とした大きな問題にどのように取り組めば良いのか．頭の痛い問題です．

になります．

二つ目の一次救急の機能の点ですが．本当なら自例えば専門外の患者の場合，近くに専門医がいて，分の足で歩いていくことが出来るにも関わらず救急

その方が診ることができるならば委ねるべきでしょ車を呼んでしまう人が増えているのは，昨今の新聞

う．

報道でもされていますね．

ることもあるでしょうが，その間に状態が悪化しな

これはやはり最初に，救またそのような時には，移動させたり転院させ急のコールを受けた時にきちんと状況を把握して患いような処置を施すことも必要になってきます．

者を選別するのが，具体的な対応として必要と思い

高山救急の現場は，一般診療科の先生方は逃げるます．東京消防庁の方では，先駆けて対応を始めま現場なんです．多臓器不全なら，肝臓・腎臓， 中枢

したが，あのような搬送トリアージを他の地域でも性，それから血液など…．血液ならDICだから血液検討して取り入れても良いのではないでしょうか．

内科を呼ぶのか，肝臓が悪いから肝臓の内科を呼ぶ

三つ目の情報センターと消防庁がリンクしていなのか．一般の診療科の先生方はみんな逃げますよ．

いという問題についてですが．

これは，根幹のお話

その中で合理的な判断で，我々は集中治療をやってからさせていただきますと．

救急医療に対する法制いる訳です．患者の中でも，一般の方で箭にかけら度"が，そもそも消防庁を所管する総務省と医療をれて我々の所に回ってくる人もいるんです．ある先褐

日本救命医療学会雑誌W1.232009

生は｢吹き溜まりだ』と言いました．本当にそうだと分たちだけが馬鹿を見るということになりかねない

思うこともあります．

不安があるかもしれません．

僕は脳神経外科専門だけれども敗血症の患者さん

自分達の出来る範囲で精一杯やりましを診て，一所懸命治療したけれども駄目でしたとい

たと胸を張って言える対応をしていたのであれば，う場合，法律的には負けなんですよね．

法的にそれで責任を問われることはないと思いま

小西確かに逃げる医師の方もいらっしゃいますす．相手方の弁護士が何について訴えるのか， あるね．私は法律家として，そういう先生方には｢逃げいは裁判所で何が争われどういう判断が下されるのるな｣ということを言っておきたい．先程高山先生

か，争点や判断は様々でしょうが，訴えるべきは自もおっしゃっていたことですが，医師は襟を正し分たちではないと主張するためにも自らはクリーンて，逃げずにきちんと向かい合う姿勢が大切だと思にしておく．やれるべき事はやったという証明が出います．

来るような治療をしておくことが，いざという時に高山医師は紹介状だけ書いて証拠を残して，こちらに回してきて｢経過をみてください｣と…．主治医は自分なんです．そういうケースが救急には沢山あります．

こちらにいらっしゃる先生方は皆さん経験は有効な手段だと思います．

遠藤ありがとうございました．
まだまだ議論も尽きない問題ではありますが，時間もありませんので，この辺で締めさせていただきしておられると思いますが．厳しいことを言うようたいと思います．

ですが， ある程度一般診療科を潰すべきじゃないか

いが皆様に伝わったかどうか，司会としては不手際と思います．

でまとめきれない所もありました事をお詫びしま

小西まず｢逃げるな｣というのは，私の法律家としす．

ての理念ですが，現実にはそういう先生が多いのもるように願いつつ，

事実で，と思います．

結局残されたのは自分だけ"と感じることもあると思います．その結果，真面目に対応した自4

況の中でも，しかし，そのような状

このシンポを組んだ明石会長の思10年後には医療崩壊という言葉が無くなってい皆様，

このシンポジウムを終わりたい

どうもありがとうございました日本教命医療学会雑誌Vo1.232009＜原著＞

当院における硫化水素ガス中毒対策マニュアルについて
聖マリアンナ医科大学救急医学

児玉貴光

和田崇文

平

泰彦

明石勝也

簡便である硫化水素ガスによる自殺は, 2007年頃から爆発的な広がりを見せている．発生した硫化水素ガスは時に救助者を含む医療従事者を巻き込む危険があるため， その対策は急務である．当院では中毒診療と災害医療の2面を考慮して，救命救急センター所属のDisaster

MedicaIAssistanceTeam(以下,DMATと略す)隊員が3パターンの対策マニュアルを作成した．

コンセプトとして，①消防機関警察機関との連携を明確にすること，②既存の病院防災対策マニュアルとの随鰭をきたさないこと，③できるだけ簡易的な内容にとどめること，④各部署，
各職種のコンセンサスを得ることの4点に焦点を絞った． その結果，短時間のうちに実践的なマニュアルを完成させることが可能となった．災害医療の中心となるDMAT隊員が専門的知織を生かしつつ，院内を横断的にとりまとめて対策を講じたことは意義があると考えられた．

KeyWords:中毒診療，防災対策，災害医療． DMAT(DisasterMedicalAssistanceTbam),
危機管理体制

隣住民のみならず救助者である消防職員や医療従事
はじめに者の健康を害することもあるため，その対策は急務

近年の自殺者の増加は目を見張るものがあり，となっている(産経新聞2008年7月16日). こうした2000年には年間自殺者総数は30,000人を超えるに至事案に対応すべ<，当院では情報収集を続けてはいっている． そして, 2003年頃からガスによる自殺がたが，公式な対策は立てられていなかった．

急増するなど。その手段は多岐にわたるようになっ社会問題に発展している事案に対して病院としてのてきた')．その中でも2007年頃からインターネット

公式な対応が迫られるようになったため， 2008年春

上で情報が拡散した硫化水素ガスによる自殺は，そに硫化水素ガス中毒対策マニュアル(以下，対策マの簡便さから爆発的な広がりを見せている． 2008年

ニュアルと略す)を策定することになった．

1月から9月までの自殺者は876人にのぼり， 2007年1

しかし，

方法

年間の29人に比較して約30倍に達している(毎日新聞2008年lO月31日).

自殺現場などで発生した硫化水素ガスは，時に近硫化水素ガス中毒の診療は，傷病者を治療する中

毒診療と二次被害の拡大を防止する災害医療の2面

ClinicalPracticaIManualfbrtheManagementofHydrogenSulndeGasPoisoninginOurlnstimtion

ThkamitsuKODAMA(DepartmentofEmeIgencyandCriticaICareMedicine,St.MariannaUniversityiSchoolofMedicine)etal.

45

日本救命医療学会雑誌Wl.232009＜原著＞

表1硫化水素ガス中毒対策マニュアル策定の工程
工程

目的

実施主体

行動内容

1

情報収集

救急医学医局貝他院、消防機関、専門家からの情報収集

2

素案作製

3

検討

救急医学医局貝カンファレンスによる医療レベルの担保

4

改善

救命救急センター所属
DM師隊貝

実効性の砿麗、シミュレーションの実施

5

承麗

防災対策委貝会報告の上で質疑応答

6

公布

防災対箪委貝会

各部署へのマニュアル配布

救命救急センター所属ミニ部会の立ち上げ、メーリングリストによる溌瞼
DMAT隊員を持つという特殊性が存在する． 当院では通常の中
毒診療は救命救急センタースタッフが中心となってカンファレンスで指摘された点を改善した上で，実行っており，災害医療は防災対策委員会を母体に持効性を確認するためのシミュレーションを実施した．

つDMAT検討部会メンバーが第一線で行うことにな⑤承認っている．そのため，今回の対策マニュアル作成にミニ部会で作成した素案は，災害対策の基本方針

ついては，その両者に属している救命救急センターを決定する防災対策委員会に報告され，質疑応答を所属のDMAT隊員が中心となって推し進めていくこ

経てから病院の公的な対策マニュアルとして承認をとになった．

得た．

対策マニュアルは以下のような工程で策定した
(表1)．

①情報収集

救急医学医局員が，傷病者受け入れ経験のある⑥公布
院内各部署への配布は防災対策委員会名義で行い，関連各部署に対しては対策マニュアル配布時に簡単なレクチャーも行った．

医療機関。川崎市消防局， 中毒診療や災害医療の策定した対策マニュアルは，大きく分けて3つの専門家から情報を収集するとともに文献渉猟を実施

ケースを想定している．第,の想定は傷病者が救急した．

車で搬送される場合，第2の想定は傷病者が自力で②素案作製

来院する場合，第3の想定は院内において傷病者が集積した情報を元に救命救急センター所属の発生した場合とした．対策マニュアルは救急医療現

DMAT隊員がミニ部会を立ち上げ，審議を重ねて素場で簡単に活用できるように，簡易版としてA4用案を作製した． シフト勤務のために全員参加の会合

紙3枚にまとめた2)． 同時にマニュアルの根拠や，開催が困難であり，議論は主にメーリングリスト上

詳細かつ具体的な対応策を網羅した追補版も作成しで行った．

て配布を行った3)．

③検討

体として柔軟に対応できる準備を行った．

完成した素案を医学的な妥当性，病院運営上における実現性について検討するために救急医学のカン
ファレンスに諮り，問題点を修正することで素案の質を担保した．

46④改善

こうしてあらゆる事態に病院全結果
この一連の作業は， ただ単に対策マニュアル作成を行っただけではなく，副次的に多くのメリットが日本救命医療学会雑誌恥l.232009＜原著＞

表2硫化水素ガス中毒対策マニュアル策定によるメリット
目的

内容

結果

スタッフの安全確保

個人防塵の教育
消防機関との連携

中毒・災害医療に対する理解
消防機関との連携強化

除染方法の砲麗
一般市民の安全確保パさ深謡竪ル災書時における患者厩導経路の碩麗
診療レベルの維持

痴態生理の理解
治療方針の統一

中毒診療能力の向上

対箪ﾏﾆｭｱﾙの実効性必要時噌雛厳参照

容易な浸透としての病院使命の再麗臓
院内における啓蔑溝動中¥'繍介救命救急ｾﾝﾀｰ．災害拠点痛鴎

もたらされた(表2)．

に取り内容に目を通すように仕向けることに成功し①スタッフの安全確保

た． また， スタッフの行動を単純なアルゴリズム化

診療に際しての個人防護レベルの教育，消防機関

することで，誰もが理解しやすいように配慮した．

や警察機関の役割を明確化することで，安全面におその結果，必然的に関連するほかのマニュアルにもける限界点を設定した． これによって， 中毒診療や目を通すという素地ができあがった．

災害医療における医療スタッフの立場を再認識する⑤啓蒙活動

とともに， 関連各機関との綿密な連携が実現した．

対策マニュアルの策定を通して，当院が重篤もしくは特異な中毒診療を行う救命救急センターを併設②一般市民の安全確保

病院災害においてスタッフのみならず， たまたましていること，災害医療を担う災害拠点病院である

居合わせた一般市民を二次被害から回避させるためことを再認識する良い機会となった．

の避難経路を再確認する機会となった． また，傷病時においてDMATが活動することで。その存在意義

者を診療するための動線や的確な除染方法を学習すを示すことができた．

るという成果が得られた．

また．非災害考察③診療レベルの維持対策マニュアルについては簡易版だけではなく，硫化水素は無色で腐卵臭のある可燃性気体である．

それを補完するために詳細な情報を記載した追補版

化学式はH2Sであり，気体比重はl.188(25℃, 1気圧）を準備することで，硫化水素ガス中毒の病態生理とと空気よりもやや重い特性を持つ．一般的には金属推奨される治療を学ぶ機会が得られた．

これによっの精製や医薬品の製造，有機合成における還元剤とて職種間における認識の共有化，診療レベルの均一して使用されている．産業中毒も多く．特定化学物

化がもたらされた．

質による中毒件数は塩素に次いで第2位となっていまた，同時に学習の過程でほかの中毒診療の検討もなされた．

る4)． また，炭坑などでも汚水が閉鎖空間で長時間④対策マニュアルの実効性

滞留して嫌気性菌による還元を受けて硫化物が生成対策マニュアルについては，病院内のほかの数あ

され，空気と接触することで硫化水素が発生する．

るマニュアルに埋没することがないように留意した

産業現場や自然界での中毒事例は，比較的に事例数簡略化によりページ数を最低限に抑えて，気軽に手が多いことや安全管理者からの情報や助言を得るこ

7

日本救命医療学会雑誌W1.232009＜原著＞

図1硫化水素による自殺を図った現場ては受け入れ準備が不十分となることや診療に関してスタッフ間での意思統一や事前学習の時間が不足することもあった1

2008年に入ってから厚生労働省は医療従事者に対§する二次被害を阻止するために,「傷病者を搬送する
救急隊等は可能な限り詳細に事案発生の経緯．ばく卿

露したと想定される物質患者の状態等を聴取｣して医療機関に報告することを改めて通達している5）

それに対して川崎市においては早くから危機管理における組織間連携の必要性が認識されていた )こと
で消防局からの迅速な情報提供がなされるシステム

はすぐに実現した傷病者の受け入れに先立って，
消防局指令課と医療機関が十分な意見交換を行うことができるようになり，安全な環境下で診療に専念できる環境作りに成功したとは容易であり，診断はそれほど難しくはない．

48②既存の災害対策マニュアルとの整合性

一方で問題となっている自殺の場合は．硫黄系入医療従事者が活動をしやすいように病院全体の災浴剤と酸性洗剤を混合するという簡便な方法(図1）

害対策マニュアルと棚鯆をきたさないように留意しが取られることから，いつどこでどのように傷病者た事例毎にスタッフのアクション・アルゴリズムが発生するか予測がつかないのが現実である． さらが異なっていては，非常時には混乱を生じて円滑なに医療従事者側の症例経験数が少ないことからくる活動が妨げられる． また，活動指針の原則を統一し知識不足，社会的影響の大きさからくる心理的不安ておくことで，既存のマニュアルを修正変更する必が存在することが，本中毒に対する対処を困難にし要性がないように配慮した．

ているものと推察されたからは受け入れやすく，かつ内容が浸透しやすくな

これによってスタッフ

今回，作成した対策マニュアルが短期間のうちにった．作成する側も，既に策定されている叩き台を完成し，そして院内に迅速に浸透したのは以下のよ利用することができたため，短時間で対策マニュア

うに問題点をうまく解決したからと考える．

ルを完成させることが可能となった①消防機関や警察機関との連携･連絡事項を明確化③マニュアルの簡略化

傷病者の受け入れを想定して，川崎市内で発生し分厚いマニュアルは敬遠されて目を通される機会た硫化水素ガス中毒の事案に関しては川崎市消防局

が減少するおそれがあるだけではなく，情報量が多が119番覚知をした段階で当院に情報提供するようくなり過ぎると緊急時に必要な情報にアクセスするに依頼した従来の病院前救護活動においては，救までに無為に時間が経過してしまうそのため，

急隊が現場活動を行いつつホットラインに電話連絡

常的に手に取って内容を理解しやすくするために，するケースがほとんどであり，病院側としては事案少ないページ数で分かりやすいレイアウト表示にす発生からある程度の時間が経過した上でなければ情ることを心掛けたその一方で入院後の治療方針を報を得ることができなかったさらに，現場で活動決定するほか，事後の処理を的確に遂行する際の助する救急隊は傷病者に対する観察や処置を優先しなけとして，病態生理から治療法，その根拠まで網羅ければならず，ホットラインによる情報伝達には限した詳細な追補版を準備したことも．スタッフの理界があった．そのため，特殊な病態の傷病者につい解を促進する一因となったであろう．

日日本教命医療学会雑誌恥l.232009＜原著＞④各部署のコンセンサス

ニュアルを策定することができた．

救命救急センターだけで議論を終わらせず，病院

この手法は院内危機管理にとって有用であり． ほ

全体としての取り組みであることを明示した．そしかの中毒診療や災害医療などに応用することが望まて，しいと考えられた．

日常業務に新たな負荷が生じて足柳となるわけ

ではないことを強調した．関係各部署には必要最低限の説明だけを実施して．業務が増大するかもしれ本校の一部要旨は第23回日本救命医療学会(2008年9ないというネガティブな感情を持たれないように配月，東京)にて発表した．

慮した．

当院のDMAT隊員は医師，看護師のみならず業務調整員まで幅広い職種で構成されている．そのため，所属各部署からのバックアップを得ることで病院内を横断的にとりまとめることが可能となっている．
中でも救命救急センターに所属するDMAT隊員は中

文献
1）厚生労働省：自殺死亡者統計の概況人口動態統計特
殊報告.

2005

htqJ:"www.mhlwgojp/toukei/Saikin/hw(jinkou/tokusyu/
suicideO4/index・hml

2）聖マリアンナ医科大学病院救命救急センター：硫化毒診療と災害医療に精通していること，マニュアル

水素ガス暴露が疑われる患者対応2008の策定やそれを元にしたシミュレーション訓練に習http:"mariannaeccmjp/examination/unfiles/48448f6c7c

熟していることから，対策マニュアル策定に中心的な役割を担ったことは非常に有意義であったと考え

3a2̲H2S̲poisoninamanuall.pdf
3）聖マリアンナ医科大学病院救命救急センター：硫化水素ガス中毒症例の対応について． 2008

られた． そして，今回の手法はSevereAcuteRespira‑

httP:"mariannaeccmjp/examination/up‑剛es/48448f919

torySyndmmeや新型インフルエンザなどに対する危514c̲H2S̲poisonin&manual2.pdf

機管理に応用できると考えられた．

.

4）酒井公:最近の産業中毒．中毒研究1999;12:261‐
268

結語5）厚生労働省医政局指導課：有害物質にばく露した患者からの二次被害への対応について．平成20年5月

救命救急センター所属のDMAI､隊員が中心となる

22日．

ことで， 中毒診療と災害医療の両面を持つ硫化水素

6）大塚吾郎：中毒救急医療のコラポレーシヨンー救急

ガス中毒に対して，短期間のうちに実践的な対策マ

救命士の立場より一． 中毒研究2004;17:321‑32741

日本救命医療学会雑誌W1.232009＜臨床研究＞

現場で測定可能なSIRS判定3項目における外傷重症度予測
日本医科大学千葉北総病院救命救急センター

阪本雄一郎

益子邦洋

松本

尚

原

義明

朽方規喜

日本医科大学救急医学

横田裕行(背景)我々は，来院時SIRSの外傷症例とRevisionoftheTraumaScore(RTS), IniurySeverity
Score(ISS)の関連を認め,入院後の臓器障害との相関からearlywarningsignとしての有用性を示した． （対象と方法)AbbreviatedlnjuryScore(AIS)3以上の損傷を認めた外傷患者1255症例を対象として,病院到蒲時の収縮期血圧,脈拍数,呼吸数とISS,RTS,Ps(probabilityofsurvival)
値との関連等について検討した． （結果)ISSとの相関は収縮期血圧より脈拍数,呼吸数と弱い相関を認めた． 白血球数を除く3項目で判定したSIRS群はISS, RTS, Ps値と有意な相関を露めた． （結語)バイタルサインとISSの関連では,収縮期血圧より脈拍数,呼吸数が強く外傷症例の評価におけるSIRS項目の妥当性が示された．病院前の患者トリアージにおいて重要視すべき
生理学的指標に関しては様々な報告があるが，病院前において測定不能な白血球数を除く
SIRS3項目の陽性項目数は外傷重症度予測に有用である可能性が示された．

KeyWords:外傷, SIRS(SystemiclnnammatoryResponseSyndrome),ISS(I可urySeverityScore),
RTS(RevisedTraumaScore)て,AIS3以上の損傷部を含む外傷症例中，来院時はじめに心肺停止状態の症例を除く114例を対象とした検討

SIRS(SystemiclnnammatoryResponseSyndrome)

において，来院時S服Sの群は非S眼S群と比べ有意(表1)の概念は, 1992年のtheAmericanCollegeofにRTSが低く, ISSが高い重症症例であった．更に，ChestPhysiciansとtheSocietyofCriticalCare

来院時SIRS群は入院後の臓器障害発生率が有意にMedicineの合同カンファレンス')2)によって示され高く，外傷症例の来院時SIRS判定がearlywamingており主に腹膜炎等の敗血症に対するearlyentrycri‑

signとして有用であることを示した8).

teria¥earlywamingsignとしての有用性が示されている3)−7）号

我々は，外傷症例におけるSIRS判定の報告とし

外傷システムにおいて重要なポイントは｢適切に選別された傷病者を，適切な時間内に，適切な診療機関へ搬送すること」という言葉に集約されておりPredictionofTmumaSeverityby31temofSIRSonAITival

YilichiroSAKAMOTO(Dept・ofEmergencyandCriticaICareMedicine,Chiba‑HokusohHospital,NipponMedicalSchool)etal〃

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.232009＜臨床研究＞

表1体温
脈拍数

SIRSの診断基準

38℃以上または36℃以下
90/分以上呼吸数20/分以上またはPaCO232mmHg以下
白血球数

12000/mm3以上または4000/mm3以下
幼若球数10％以下

上記4項目中2項目以上を満たすときにSIRSと判定

9)，事故現場に到着した救急隊が，現場での限られ結果た情報の中から傷病者を適切に選別することが重要である．つまり，生理学的因子であるvitalsignや意識1．解剖学的重症度であるISSとの相関状態等，の情報から傷病者の傷害の程度を予測して収縮期血圧が相関を認めなかった(r=0.04)のに対搬送先や搬送方法を決定することが重要といえる．

し，脈拍数(I=0.12),呼吸数(r=0.11)と弱い相関を

この場合，判断の基となる情報数は少ない方が望ま認めた(図1,2,3)．

しく，情報ごとの重症度との相関性を確認すること
2．生理学的重症度であるRTSとの相関は有用である．

収縮期血圧，脈拍数，呼吸数がそれぞれF0.15,‑
方法

0.14,‑0.10とそれぞれ3項目とも弱い相関を認めた

平成20年4月1日現在で当科がJTDBに登録してい(図1,2,3)．

るAbbreviatedInjuryScore(AIS)3以上の損傷を認めた外傷患者1255症例のデータを対象として，病院到着時のバイタルサイン(収縮期血圧，脈拍数，呼吸3．予測生存率であるPs値との相関

いずれのvitalSignも相関を認めなかった(図1,2,3)数)，解剖学的重症度と生理学的重症度を表すISS(IniurySeverityScore)とRTS(RevisedTTaumaScore),

現場で測定可能である白血球を除くSIRS診断基

予測生存率であるPs(probabilityofsurvival)等の関連

準の3項目を用いた場合, SIRS陽性項目数が2項目について検討し、基本的な検査所見が外傷の重症度

以上のS服S群において1項目以下の非SIRS群より有と相関しているか否かを検討した．

またS限S項目

意にISSが高〈 (p<0.0001),有意にRTSが低くである脈拍数，呼吸数，体温の3項目についてSIRS(p=0.0123),Ps値も有意に低値であった(p=0.0107)

項目数とISS. RTS, Ps値との関連を確認した．た(表2)．

だし，それぞれの欠損データは除外している．統計考察

学的な検討は, t検定を用いて行い, P<0.05を有意差有りと判定した．相関の検定にはpearSonおよびspeannanの相関係数を用いた．

52

SIRSの病態は，急性期の内因性メデイエーター
による複合的な反応による臨床症状であるため，敗日本救命医療学会雑誌

W1.232009＜臨床研究＞

図1搬入時収縮期血圧とRTS, ISS,Ps値
ISS

Ps

１

Ｉ

０９８７６５４３２１０

RTS

側泌０

200

０
６

ｍ⑰一匡戸

100

0

帥

吻切一

釦柵犯ｍ︑Ｏ

3

2m

１

卵沁

農

1

0

3m

0

1“

2”

撤入時収縮期血圧

搬入時収縮期血圧

搬入時収騨幽向拝（戸0.15）（庭‑0.04）（岸幻.05）3”

搬入時の収縮期血圧はRTSと弱い相関を鱒めたがISSとの相関は鱈

グラフ内のr:pearsonの相関係数
グラフ下のr:sp rmanの相関係数

められなかった．

図2搬入時脈拍数とRTS, ISS,Ps値

1

●

●

●

⑯

農

●
●
●●●
●

●●

●●

●

０
００
４２

●

１

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８

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●

｜測

●●

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●
●

Ps

一８

‐●砂

一︽Ｕｒ

い⑱一

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・・坐・ひ−
●
●●

●

一凹

−妻票へ

−冊利

r＝−0．15

一画一

y＝−0○O89x◆8．022

卯的加帥卵犯卯鋤︑０

1

﹃ｙ

１

１

０９８７６５４３２１０

ISS

RTS

｡●

0

50

100

1釦

2

0

50

1

150

搬入時脈拍数撤入時脈拍散（戸‑O.14)(FO.12)

200

0

50

100

150

0

搬入時脈拍数(r=0.02)
グラフ内のr:pearsonの相関係数
グラフ下のr:spearmanの相関係数

脈拍数はRTSとともに
ISSとも弱い相関を鰹めた．

図3搬入時呼吸数とRTS, ISS,Ps値
Ps
ｌトリ！？？合０６０Ｆ？Ｐｒ■０■ＧＴⅡ■４４●Ｉ﹃守り０日印ｃ６Ｉ６０ｐ日６６

−８
−

｛

●
●●
●

●

●●

灘

９５１■︒ａ９句

4■●

40

I

●●●

●

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●

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１１

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●

●●
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●

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●

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.隼砿

i
l

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−８

‑齢二二一

I

−◆

●

x◆15946
r＝0，03

１

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y＝0.

一ｍ鋤

52x◆7.1234
r＝003

０８
０
０

y＝0.

卯叩沁釦釦扣犯釦仰０

一一一一一

一︾ｒ

１

１

０９８７６５４３２１０

ISS

RTS

8
Q

0

20

40

60

80

0

20

40

搬入時呼吸数

機入時呼吸数(r=‑O.10)(r=O.11)

60

80

0

0

20

40

60

80

搬入時呼吸敵（戸‑0.05〉

グラフ内のr:pcarsonの相関係数
グラフ下のr:spea『manの相関係数

呼吸数はRTSとともに
ISSとも弱い相関を縄めた．

53

日本救命医療学会雑誌Wl.232009＜臨床研究＞

表2SIRS陽性項目数とISS,RTS,Psの関連も示唆されている'4)．

ここで，外傷症例の病院前救護に関しては種々の
gIRE項目数O⑥『120r3

pvalueISS

16．3±10．0

21．5±14．2<O.0001

mS

7．2コ士1言38

6．89±1．61

0.O123Ps

90.0±20．3

84．6f25．7

0．0107

ガイドラインが出されており，病院選定に関わる重症度評価に用いる基準はガイドラインによって様々である(表3)．今回の結果より脈拍数と呼吸数は収縮期血圧より解剖学的重症度を表すISSと強い相関を示していたが, JPTECにおいても現場活動において血圧測定は行わず，脈拍と呼吸の状態の評価を迅速に行うよう定められている．

しかしながらこの

JPTECにおける現場トリアージの確認項目は米国で血症ばかりでなく，外傷，膵炎，熱傷，侵襲的な手確立されたPreHospitalTraumaLifbSupport(PHTLS)術等でも認められる．外傷患者とSIRSの関連にお"BTLSを基に定めた基準であり我が国の外傷症例

いて入院後の感染や転帰のwamingsi印としての有の特徴や日本人の体格を加味して導き出された基準

用性を示した報告もなされている10) 12).

では無いことも事実である．実際に銃の所持基準の一方，本邦における交通事故の死亡者数は平成7違い等から本邦では米国よりも刺創，銃創，杙創等

年から減少し，平成12年に一旦，横ばいとなった後の穿通性受傷機転の症例は少なく，外傷の受傷機転に再度減少傾向にあるが， この平成12年度以降にはにおいて大きな違いがある米国のガイドラインを基本邦における外傷システムの整備の一環として始めにした現場活動基準が我が国においても適切である

られた標準的な外傷病院前救護プログラムであるのかを確認することは極めて重要である．

JPTEC(JapanPrehospitalTraumaEvaluationand

今回の検討において，病院前の患者triageにおい

Care'3))の土台となったPrehospitaITraumaCareJapan

測定不能な白血球を除くSIRS3項目の陽性項目数は(PTCJ)¥BasicTraumaLifeSupport (BTLS;現Intema‑

外傷重症度予測に有用である可能性が示されたが, 1

tionalTraumaLifeSupport(ITLS))等のコース開催が施設における検討であり症例数も少なく大きな相関始まった時期ともほぼ一致しており，病院前救護のが認められなかった点が本検討の限界である．

ここで，本邦の外傷症例においてJPTECにおける質の向上が交通事故死の減少の一因となった可能性

表3呼吸循環系のFieldTriage基準

name

TSCRAMSRWTTR

○××

○××

Ｏ××

○○×

○××

×××

○○×

Ｏ××

○○×

４

胸郭の拡張
CRAMS:Circulation,Respiration,Abdomen,Motor,andSpeech.
TTR:TraumaTriageRule・TTS:TraumaTnageScore.
ACSCOT:committeeontraumaoftheAmericanCollegeofSurgeon

54

ｊ

○××

×Ｏ×

Ｉ

×Ｏ×

2000

Ｏ×○

呼吸数
呼吸状態

2000

○×○

血圧

脈拍数
ブランチテスト

ユ9821989199019941999

×○○呪○○×

ユ98ユ

TTSACSCOTFIcridaJ両EC

日本救命医療学会雑誌Wl.232009＜臨床研究＞

現場活動基準の妥当性を論じるには多くの外傷デー

4)BoneRC.Sepsis,sepsissyndrome,andthesystemic

タが必要となる．米国では外傷センターの質の評価

inflammatoryresponsesyndrome(SIRS):Gulliverin

が可能なNationalTraumaDataBankが確立しているが，我が国の外傷登録システムであるJapanTmuma

DataBank(rrDB)は平成15年のpilotsmdyを経て平成Laputa・JAMA､ 1995;273:155‑156.

5) SibbaldWJ,DoigG,InmanKJ・Sepsis,SIRS,andinfec‑
tion.IntensiveCareMed､ 1995;21:299‑301.

6)MengerMD,VOllmarB・Systemicinflammatory

16年より正式に導入され，現場活動にも大きな地域

responsesyndrome(SIRS)andsepsisinsurgical

格差が有ることが確認されている15).現在．約100

patients・IntensiveCareMed・ 1996;22:616‑617.

施設が参加しているJTDBのデータを用いて同様の検討を行い米国のガイドラインを基に定められた
JPTECの現場活動基準を確認する意義は大きいと考えられる．

7）阪本雄一郎，伊山明宏，佐藤清治，他．絞掘性イレ

ウスにおける補助診断としてのSIRS判定の有用性．
日消外会誌.

1999;32:1179‑1183.

8）阪本雄一郎，益子邦洋，松本尚，他:外傷患者におけるSIRS項目と外傷の重症度，臓器障害および転帰との関連性．

結語

日本救命医療会誌2007;21:73‑79.

9) SchneiderC,GomezM,LeeR:Evaluationofground

本邦の外傷データにおいて，病院前に測定不能な白血球を除<SIRS3項目の陽性項目数は外傷重症度

ambulance, rotoItwing,andfixed‑wingaircmaservices
CritCareClinl992;8:533‑564

10)NapolitanoLM,FenErT;McCarterRJJrietal.Systemic

予測に有用である可能性と今後の展望を示した．

innammatoryresponsesyndromescoreatadmission

引用文献

traumapatients.JTrauma.2000;49:647‑653.

independentlypredictsmortalityandlengthofstayin

1)BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.DefInitionsfbrsep‑
sisandorganfailureandguidelinesfbrtheuseofinno‑
vativetherapiesinSepsis: theACCP/SCCMConsensus
ConferenceCommittee‑AmericanCollegeofChest

Physicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsen‑
suSConfrenceCommittee.Chest･ 1992;101: 1644‑
1655．

2)BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Definitionsfbrsep‑
sisandoIganfailureandguidelinesfbrtheuseofinno‑
vativetherapiesinsepsis: theACCP/SCCMConSensus
ConferenceCommittee‑AmericanCollegeofChest
Physicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsen‑
susConfbrenceCommittee.CritCareMed.1992;20:
864‑974.

3) PittetD,Rangel‑FraustoS,LiN,etal.Systemicinnam‑
matoIyresponsesyndrome,sepsis,severesepsisandsep‑
ticshock: incidence,morbiditiesandoutcomesinsuIgi‑
cal ICUpatients・ IntensiveCareMed､ 1995;21:302‑309.

11)MillerPR,MunnDD,MeredithJW,ChangMC.Sys‑
temicinnammatoryreSponsesyndromeinthetrauma
intensivecareunit：whois infected？JTrauma

1999;47:1004‑1008.

12)HooverL,BochicchioGVGNapolitanoLM,etal・Sys‑
temicinnammatoIyresponsesyndromeandnosocomial
infbctionintrauma・JTrauma,2006;61:310‑317.

13) JPTEC協議会テキスト編集委員会：外傷病院前救護ガイドラインJPTEC, JPTECガイドラインの意義

8−12プラネット，東京， 2005.

14）阪本雄一郎，益子邦洋，松本尚．他:交通事故死減少に対するJPTEC普及の効果および今後の展開日

臨救医誌2006;9:433‑437.

15)阪本雄一郎，松本尚．工廣紀斗司，他:PilotsmdyからみたTraumaregistryのPre‑hospitalに関する評価指標についての検討日本救急医学会関東地方会雑誌
2004;25:8‑11.

日本救命医療学会雑誌恥l.232009＜症例報告＞

肋骨多発骨折による呼吸不全に対し非侵襄陽圧換気(NPPV)を使用した一例
岩手医科大学医学部救急医学講座

松本尚也

山田裕彦

塩谷信喜

真壁秀幸

高橋

石部頼子

高橋

遠藤重厚

学

進

〔症例〕73歳，女性． トラクター運転中に転落し受傷した．近医に搬送されるも外傷性血気胸，
肺挫傷,顔面挫創,頭部挫創の診断で当院施設に紹介搬送となった.来院時,JCS1,BP139/79,

HR77, R19.肋骨多発骨折，肺挫傷，血気胸を認め入院となった． リザーバー付きマスクでの酸素投与を継続したが，呼吸状態悪化のため，第2病日よりNPPVを開始した． また，鎮痛剤，体位ドレナージ，呼吸訓練器具，呼吸理学療法も併用した．第10病日NPPV離脱, 35病
日転院となった.〔まとめ〕肋骨多発骨折による呼吸不全に対しNPPVを使用した一例を経験した．
外傷による呼吸不全に対するNPPVの有効性は確立されていないが，有効であったという報告もあり，今後症例を集め検討する必要があると考えられる．

KeyWords:胸部外傷，呼吸不全，呼吸理学療法，無気肺，人工呼吸関連肺炎【現病歴】 トラクターを運転中に転落して受傷し,近はじめに外傷症例に対する非侵襲陽圧換気(noninvasive

医に搬送された.外傷性血気胸,肺挫傷,顔面挫創,頭部挫創の診断で,当施設に紹介搬送となった．

positivepressureventilation;NPPV)のエビデンスは確【来院時現症】JCSI,血圧139/79mmHg,脈拍77回/分，

立されていないが，症例報告は散見される．今回

呼吸数19回/分,体温37.3℃・左肺雑音を聴取した.左我々は肋骨多発骨折による呼吸不全に対しNPPVを

側頭部,顔面に挫創を認めた.胸郭の動揺は認めな

使用し，気管挿管を回避しえた一例を経験したのでかった.腹部は平坦,軟で,明らかな四肢麻庫は認め

報告する．

なかった．

【来院時検査所見】血液検査でWBC,CKの上昇を認
症例

めた(表1).胸部レントゲン写真,胸部CTで両側外傷【症例】73歳，女性．

性血胸左外傷性気胸,肋骨多発骨折(右第3.4.5.6肋【既往歴】高血圧症；高脂血症で内服加療中

骨,左第2.3.4肋骨)を認めた(写真1)．

ACaseofRespiratolyFailurCausedbyMultipleRibFmcmreTTeatedwithNoninvasivePositivePressureVentilation
NaoyaMATSUMOTO(DepartmentofCriticalCareMedicine,SchoolofMedicine,IwateMedicalUniversity)etal.

57

日本救命医療学会雑誌W1.232009＜症例報告＞

表1搬入時血液検査所見
WBC17.31×103/"I

写真1来院時胸部CT

AMY

341U/lHb

12.49/dl

CK

1307IU/I

PI−Fr

28．9×103／

Na

137mEq/l

K

3.8mEq/l
104mEq/l

CITP

旦旦g/d1

T=Bil

0.3mg/dl

AST

"IU/I

CRP

＜0．1mg/dl

ALT

431U/iAPTr‑R

LDH

PT‑INR

0．91

BUN

glalU/1
11.5mg/d1

ﾌィブリノゲン292.8mg/di

Cr0.4mg/dl0.68

図1入院時の呼吸状態
350.0

300.0

250,0

200.0

■‐

Ｄ

ｐ

ｐ

一

Ｐ

心

むの

ダ

Ｄ

●

幸

︒●企

年

■

一

50.0

争

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〃

⑤■
●
▲

100.0

狂Ｄ

〃●
裏ヴ士
Ｑら己︑
Ｇ︑
屯巳
画︑
ａ．士

■、
150-0

0．0
1

2

3

4

5

6

7

8

9

入院日数

‑‑‑e‑‑‑PO2(リザーバーー付きマスク使用中）‑‑‑A‑‑‑PCO2(リザーバー付きマスク使用中）‑‑‑a‑‑‑P/F比(リザーバー付きマスク使用中）−●−PO2(NPPV使用中）‑PCO2(NPPV使用中）
一一■一一P/F比(NPPV使用中）

38【経過】入院時より呼吸状態が努力様であったため，清明で，食事も経口で自力摂取しており，鎮静下にリザーバー付きマスク51/minで酸素投与を開始した

気管内挿管，人工呼吸器管理するにはADLが比較的

しかし，第2病日，呼吸回数に大きな変化はなかっ

良い状態であったため,NPPV(CPAPlOcmH20,

たが; P/F比が107まで低下したリザーバー付きマFiO20.5)を開始したまた,痙痛による呼吸抑制予防

スクによる酸素投与量を81/minまで増やしたが，呼のため鎮痛剤(塩酸ブプレノルフイン坐薬)を，

吸機能の改善を認めなかった(図1)．意識レベルはに体位ドレナージ(側臥位，腹臥位)，呼吸訓練器具

さら日本救命医療学会雑誌Vo1.232009＜症例報告＞

写真3NPPV施行中の胸部CT

写真2第3病日胸部CT

●■

Ｌ

風

(NPPV5日目）(スーフル②)．呼吸理学療法も併用したNPPV開始
後1時間以内にP/F比は260.8まで．

さらに翌日には

3286まで改善した(図1)第2病日にはWBC8.30

xlO3/ILI, CRP77mg/dlであったが，第3病日,WBC

9.71×103/lll.CRP15.3mg/dlと上昇しており，胸部CTでも無気肺の増加を認めた(写真2)肺炎を考え．
入院時より使用していたスルバクタムナトリウム・

アンピシリンナトリウム(ABPC/SBT)69/日を継続
したところ，炎症反応は軽快し．第9病日に終了し(NPPV7日目）

た呼吸状態の増悪は認めず，本人からの申し出もあり. 10病日NPPV離脱した．その後も鎮痛剤(塩酸
ブプレノルフイン坐薬)．体位ドレナージ(側臥位．
腹臥位)，呼吸訓練器具(スーフル､)，呼吸理学療法を継続し，呼吸不全，無気肺とも改善したため(写1真)． 35病日に転院となった．

や

考察
鰭ク

NPPVにより無気肺の明らかな改善はなく（写真3).PaCO2にも変化は認めなかったが, P/F比は改善した胸部外傷患者は癌痛により深呼吸や咳嗽が妨げられ，末梢肺胞レベルでの虚脱がおこりやすい

ヘージ 31＠？油

背̲‐

.銭
廿

凸

…

…… e

争晶

謎諏S錘

(NPPV9日目）

状況にあるNPPVは持続的に気道に陽圧を負荷することができるため，虚脱した肺胞を開存させ，酸素化を改善させることができたと考えられる11

臥位，腹臥位)，呼吸訓練器具(スーフル②)，呼吸理

画像上の無気肺の改善はNPPV離脱後にみられた(写学療法により改善したと考えられる．胸部外傷の治

真4)NPPV離脱後も継続した体位ドレナージ(側療は，急性期の呼吸管理とその後の呼吸リハビリが夕，

日本救命医療学会雑誌W1.232009＜症例報告＞

写真4NPPV離脱後の胸部CT−

表2外傷におけるNPPVの適応除外項目
1. 1暦環動態が不安定な症例

刷字2高度の意識障害(JCS20以下)を認める症例
3.頭蓋骨骨折を有する症例
4.顔面の変形が強い症例
5.顔面熱傷の症例
6.咽頭,喉頭損傷の症例
7.胸腔ドレナージの効果が不十分な気胸症例

急性呼吸不全に対し, Beltrameらは46例中33例で，P"｡(第13病日）Xirouchakiらは22例中18例でNPPVにより改善し，気管挿管を回避できたと報告している3)4)．

また．

Gregorettiらは，同様の圧設定で侵襲的陽圧換気とー
一…

NPPVを比べた場合．動脈血液ガス分析，呼吸パ

ターンの改善は同等であったと報告している5)このように、肋骨多発骨折に呼吸不全を合併した患者において，気管内挿管，人工呼吸器管理を行う前に，適応除外症例'>(表2)を除外した上でNPPVを試み，

魚

P/F比の改善を認め患者の協力が得られるならば．

NPPVは呼吸管理の一手段として有用である可能性がある．
P(第19病日）また, NPPVは鎮静を必要としないため6),気管挿管，人工呼吸器管理の場合と比べて人工呼吸

関連肺炎(ventilatorassociatedpneumonia;VAP)の発症頻度が低く，合併症発症時の発見も比較的早いと思われるしかし,NPPVによりP/F比の改善がない，もしくは呼吸状態が悪化する．重篤な合併症の危険性が高い場合. NPPVに固執することなく速やかに気管挿管へ移行することが必要である6〉．
まとめ

肋骨多発骨折に合併した呼吸不全に対し,NPPVを使用することにより気管挿管を回避した一例を経験した外傷時の急性呼吸不全に対するNPPVの有(第26病日）効性のエビデンスは確立されていないが有効であったという報告もあり，今後症例を集め検討する必要があると考えられる．

重要である. NPPVは慢性呼吸不全に使用されることが多かったが，最近は急性呼吸不全の呼吸管理にも試みられるようになってきている2)．外傷による

60

参考文献
1)長谷川伸之:NPPVマニュアル(南光堂)2005:210‑

日本救命医療学会雑誌W1.232009＜症例報告＞

2172）岩下眞之，鈴木範行，杉山貢:NPPV(非侵襲陽圧換気）最近の動向と今後の展開胸部外傷患者への
NPPVの応用. ICUとCCU,2005;29:207‑213

invasiveBilevelPositivePressureWntilationinPatients

withBluntThoracicTrauma. Respiration, 2005;72:
517‑5225)GregorettiC,BeltrameELucangeloU,etal :Physiolog‑3)BeltrameF,LucangeloU,GregoriD,etal :Noninvasive

icevaluationofnon‑invasivepressuresupportventilation

positivepressureventilationintraumapatientswith

intraaumapatientswithacuterespiratoIyfailure・ Inten‑

acuterespiratolyfailure・MonaldiArchChestDis, 1999;
54: 109‑114

4)XirouchakiN,KondoudakiE,AnastasakiM,etal:Non‑

siveCareMed,1998;24:781790

6）山田芳嗣:NPPV(非侵襲陽圧換気) :最近の動向と今後の展開NPPVとは. ICUとCCU,2005;29:161170

6I日本救命医療学会雑誌恥1.232009＜症例報告＞

保存的に治療した特発性食道破裂の1例
国保松戸市立病院救急部

岡村明彦
森本

鈴木義彦

文雄

澁谷正徳

末吉孝一郎

大橋

吉岡伴樹
直紹

特発性食道破裂は一般的に外科的治療が選択されてきたが保存的治療の報告も散見される．今
回我々は有効なドレナージにより保存的に治療した特発性食道破裂の1例を経験した．症例は37歳男性で嘔吐直後の左胸背部痛を主訴に来院した．来院時の胸部X線写真で左胸腔内液貯溜を認め，胸腔ドレナージでは多量の消化液様排液が流出した．食道造影では食道から左胸腔内へ造影剤漏出を認めたが，縦隔内に留まることはなかった．胸部CTでは明らかな縦隔炎所見は認めなかった．以上から特発性食道破裂と診断，胸腔ドレーン留置によりドレナージは十分に図れると判断し，保存的治療を選択した．胸腔ドレナージによる感染管理と高カロリー輸液
による栄養管理を行い，保存的治療を継続した結果，第23病日に漏出は消失した．特発性食道破裂の内，早期に胸腔内へ穿破し縦隔炎をほとんど伴わない場合，主に適切な胸腔ドレナー
ジにより保存的治療が可能と考えられた．

KeyWords:特発性食道破裂，保存的治療，胸腔ドレナージ

家族歴：特記すべき事なし．

はじめに

既往歴：特記すべき事なし．

特発性食道破裂は稀な疾患であり，その治療選択

現病歴：入院前日から胃腸炎症状あり． 入院当日嘔には現在も議論が多い．従来外科的治療が選択され吐し，直後から左胸背部痛が出現したため，近医をてきたが，保存的治療の報告も散見される!) ，)．今

受診．特発性食道破裂が疑われ，発症約4時間で当回我々は有効なドレナージにより保存的に治療した院紹介となった．

特発性食道破裂のl例を経験したので，来院時現症：体温37.l℃，血圧94/68mmHg,脈拍まえ報告する．
I・症例

自験例をふ

106/分, SpO294%(室内気).苦悶様顔貌で，強い左胸背部痛を訴えていたが，腹部は平坦，軟で筋性防御は認めなかった．左呼吸音は減弱していたが，皮患者：35歳男性下気腫は認めなかった．

主訴：左胸背部痛

来院時検査所見:血液検査所見では,WBCl6100/mm3.

Acaseofspontaneousesophagealrupmretreatedbyconservativethempy
AkihikoOKAMURA(DepartmentofEmergencyMedicine,MatsudoCityHospital)etal

63

日本救命医療学会雑誌Vo1.232009＜症例報告＞

図1胸部単純X線写真

目

士ﾛロー

図2食道造影および造影後CT

b

a

‐葱冒テー

マ

塵

、

"

一
一一耐一
一一

CRP3.81mg/dlと炎症反応の上昇を認めたが，他に大どの縦隔炎所見も認めなかった(図2b)

きな異常を認めなかった．

入院後経過：縦隔炎を伴わない特発性食道破裂であ画像所見と緊急処置：胸部単純X線写真では左胸腔ることより． まず胸腔ドレナージによる保存的治療

内に著明な液体貯留を認めた(図1)胸腔ドレーンを選択した適切なドレナージを得るため，透視下を留置しドレナージしたところ，約1800mlの消化液にトロッカーチューブ先端を穿孔部付近に誘導し、様排液が流出した．続いて行った食道造影検査では，

以後高カロリー輸液による栄養管理とドレナージに

下部食道左側より左胸腔内に造影剤の漏出を認めたよる感染管理を行った．

(図2a).食道造影検査後に撮影したCTでは左胸腔内に漏出した造影剤が貯留していた．
の縦隔内への拡散は認めず、

6

経過中のCRPの推移を図3に示した．

ドレナージ

しかし造影剤により順調に炎症反応は改善した．週1回定期的に

また縦隔内の液貯留な

胸部CT,食道造影およびドレーンからの疲孔造影日本教命医療学会雑誌恥l.232009＜症例報告＞

図3経過
30I

コで扇Ｅ︶ｑ匡○

０１
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ロ

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0

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5

10

15

20

25

30

35

40

45

入院病日（日）炎症反応(CRP)の推移を示した． ドレナージにより速やかに炎症反応は改善した．第21病日頃より再燃した．精査にて胸腔内遺残膿瘍，気管支瘻の合併が判明したが，保存的に経過観察したところ，いずれも次第に軽快した．

を行いつつ経過観察を行った．第21病日頃より炎症例であった．

反応が再燃し，胸腔内遺残膿瘍，気管支瘻を発症し特発性食道破裂の治療は，手術的な破裂孔の修復

たが，保存的に経過観察したところいずれも次第にと消化管内容物による汚染部位の洗浄ドレナージが軽快した．第23病日には造影剤漏出は消失，破裂孔

一般的に選択されている． Cameronらは保存的治療の閉鎖を確認した．第32病日に再度破裂孔の閉鎖をの適応として, l)破裂が縦隔内に限局した穿孔であ確認し，経口摂取を開始，第41病日にチューブを抜ること， 2)破裂孔を通して食道外より食道内へのド

去し，第45病日に退院した．

レナージがよく効いていること， 3)臨床症状が軽い

入院時の胸腔内容の培養ではE"IemcoccIJMIec加加

こと， 4)感染徴候が軽いこと， を挙げている5).すおよびα"dii加勉Iwsejが検出された．感染管理に関

なわち本例のような胸腔穿破型は，保存的治療の適しては，主にドレナージにより制御が可能であった

応とは考えられてこなかった．

そのため抗生剤(塩酸セフオペラゾンを選択した)の一方，特発性食道破裂の確定診断に時間を要する

投与は，入院当初と胸腔内遺残膿瘍．気管支瘻の合ことも稀ならずあり6)，そうした診断の遅れた例で併が明らかとなった数日間に留めた．

は，破裂孔の一期的修復は縫合不全のリスクが高く，手術をしたとしても治療はドレナージ主体とならざⅡ、考察るを得ない． 当科でも，初期の2例は胸腔穿破型で特発性食道破裂の破裂形式は，漏出が縦隔内に留はあったが．発症から診断までの遅延が見られたた

まる縦隔限局型と，破裂部がほぼ直接胸腔内に交通

めに，一期的修復の適応外として，胸腔ドレナージ

し膿胸を生じる胸腔穿破型に大別される．表1にによる感染管理と高カロリー輸液による栄養管理に

1992年から2008年の期間に当科にて治療した特発性て保存的治療を行い，良好な治療経過を得た7)．

食道破裂9例の概要を示した．表は年代順となってかし，その後経験した胸腔穿破型においては， 当初

おり，本例を含め胸腔穿破型が4例，縦隔限局型が5

保存的治療を選択していたが，経過中縦隔炎が拡大し65

日本教命医療学会雑誌W1.232009＜症例報告＞

表1

特発性食道破裂9例の概要(1992‑2008年）

N・年齢性別黍篭断破裂型

治療法篭転帰

1

54

男

52時間

P型保存的治療54

生

2

46

男

8.5時間

P型保存的治療43

生

3

71

女

5時間

M型保存的治療24

生

4

77

男

18．5時間M型手術的治療33

死

5

71

男

2時間

P型

手術的治療48

生

6

55

男

9時間

M型手術的治療43

生

7

72

男

3.5時間

M型手術的治療101

生

8

80

男

不詳

M型保存的治療

19

生

9

35

男

5時間

P型

保存的治療45

生

平均62．345．5

破裂型

P型；胸腔穿破型

M型；縦隔限局型

しドレナージ手術が必要となった8)．胸腔穿破型のできておらず，局所的なドレナージ不全があった．

中にも，縦隔への漏出がある程度みられる場合，一合併した胸腔内遺残膿瘍，気管支瘻は次第に軽快し

端保存的治療を開始しても縦隔炎の拡大，進展があたが，保存的治療を達成するためにはチューブの配れば，手術的なドレナージ療法が必要となる．胸腔置にも留意する必要がある．

穿破型の保存的治療成功の可否は縦隔内の漏出や縦隔炎の程度の評価が重要と考えている．

本例では，来院時の食道造影や胸部CTにおける

今回我々は保存的に治療した胸腔穿破型特発性食所見として，漏出造影剤の縦隔内への拡散はほとん

道破裂のl例を報告した．本例は胸腔穿破型ではど見られず，左胸腔内へほぼ直接ドレナージされ，あったが，初期の胸部CTや食道造影により縦隔へ

縦隔内漏出はほぼないと判断し，保存的治療を開始の漏出所見がなく，経過中縦隔炎の合併も見られずした．以後，定期的に胸部CTにて縦隔炎の発生，保存的治療が成功した．胸腔穿破型の特発性食道破拡大を観察したが，経過中縦隔炎の合併は見られな裂における保存的治療は，初期の縦隔炎合併の危険かった．

性の評価と，その後の発生の慎重な経過観察が重要

経過中に．胸腔左下背側に遺残膿瘍と左下葉部に
膿瘍腔と交通する気管支瘻を合併した．当然ドレ
ナージチューブの位置が，これらの発生に関わる重要な因子である．今回背臥位で最も低位となる胸腔背側部にドレナージチューブを位置させることが

66

おわりに

である．

参考文献
I)鈴木彰，清水文彰，土屋拓司，他：保存的治療により救命し得た特発性食道破裂のl例．

日腹部救急医

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.232009＜症例報告＞

会誌2005;25:923‑927.

esophagealdisruptions.AnnThoracSurgl979;27:

2）市村秀夫，奥村稔横山卓，他:特発性食道破裂の2

手術例と1保存的治療例． 日臨外会誌

1999；60：

6）千野修，幕内博康，田仲曜，他：特発性食道破裂の治療方針と胸腔ドレナージ法に関する臨床的検討．

1519‑1523.

3）瀧島常雅．三重野寛喜中山義介，他：発症早期の保存的治療が奏効した特発性食道破裂の1例．

日消日腹部救急医会誌2004;24:717‑725.

7）石井敦，澁谷正徳五十嵐琢司，他：保存的に加療した特発性食道破裂2例の経験日救急医会関東誌

外会誌1995;28:48‑52.

4）星野和義，倉吉和夫，前田迪郎．他：保存的治療にて治癒した重症特発性食道破裂の1例．

404斗08日臨外医会誌1994;55:2295‑2299.
5)CameronJL. KieHerRF, HendrixTRetal :Selective

1994;15:674‑675.

8）安田美緒，木村一隆，澁谷正徳他：発症43時間後にTチューブドレナージ術を施行した特発性食道破裂の1例．

日救急医会関東誌2004;25:108‑109.

nonoperativemanagementofcontainedintrathoracic

67

日本救命医療学会雑誌Vo1.232009＜症例報告＞

OpenAbdominaIManagementを術後に施行した症例の検討
北九州市立八幡病院救命救急センター

渡邊洋之助
伊藤重彦
若田幸樹
田上貴之
山吉隆友
井上征雄
木戸川秀生
2001年から2007年までに当院で急性腹症に対する緊急開腹手術後にAbdominalCompart‑

mentSyndrome(ACS)予防や腹腔内観察を目的にOpenAbdominalManagement(OAM)を行った症例について検討を行った．症例1は小腸穿孔に対する穿孔部閉鎖術後にACS予防目的

でOAMを行い, OAM管理下に再手術を3回行った．症例2は下行結腸の憩室穿孔に対する緊急手術後にACS予防目的でOAMを行った．閉創後にACSを来し，再度OAMを行った．症例3は横行結腸捻転に対して緊急手術を行い，術後腹腔内膿瘍に対しフリーザーバッグによるOAM
下に用手的腹腔内洗浄を行った．症例4は壊死性腸炎を疑い緊急手術を行ったが切除不可能であり，再手術も念頭にフリーザーバッグによるOAMを行ったが多臓器不全で術翌日に死亡した．症例5は上腸間膜動脈塞栓症に対して緊急手術を行い， フリーザーバッグによるOAMを行った．術後吻合部の観察を連日行った． フリーザーバッグによるOAMは腹腔内の観察が容易で直視下の洗浄も可能であり，非常に有用であった．

KeyWords:OpenAbdominalManagement(OAM),AbdominalCompartmentSyndrome(ACS)

はじめに

近年, AbdominalCompartmentSyndrome(以下，

症例

症例1:27歳男性

ACS)の概念が普及するようになり, ACS対策とし

現病歴：高所作業中に約5mの高さから転落し， 緊急てOpenAbdominalManagement(以下, OAM)を行う

搬送された．上腹部の強い圧痛を認めたが，搬送直症例が徐々に増加している．今回, 2001年から2007

後の腹部CTでは著変なく，経過観察目的で入院と年までに当院にて急性腹症に対する緊急開腹手術後なった．入院3日後の腹部CTで腹腔内遊離ガス像をにACS予防や腹腔内観察のためにOAMを行った5例

認め，消化管穿孔の診断で緊急手術を行った．

について検討を行った．

手術所見： トライツ靭帯から3cmの空腸に約l/3周性

ConsiderationofOpenAbdominalManagementafterEmergencyOperation

HironosukeWAIANABE(KitakyushuCityEmergencyandCriticalCareCenter)etal

69

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.232009＜症例報告＞

図1

症例2
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F

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腸管の浮腫が著明であり，閉腹困難であった．

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抄

〆

鯉

蕊
《

■

70

滅菌ドレープ被覆によるOAM
を行った

＝−−

の穿孔を認め，穿孔部の単純閉鎖術を施行した．著

め，緊急手術を行った

明な腸管浮腫のため閉腹困難でありACSの危険性も

手術所見：下行結腸の憩室穿孔と後腹膜穿通によるあったため，滅菌ドレープを用いたOAMを行った．

膿瘍形成を認め，結腸部分切除術を行った．

術後経過術後4日目に腹腔内膿瘍を来たし腹腔内洗術後経過：腸管の浮腫が著明であり,ACS予防のた浄を行った．術後10日目には縫合不全を認め，腸管

め滅菌ドレープによるOAMを行った(図1a,b).そ

再吻合･腸瘻造設･腹腔内ドレナージを行ったさらの後腸管の浮腫は改善傾向にあり，術後l1日目にに術後14日目に回腸穿孔を来たし，回腸式人工肛門

閉腹を行ったがその3時間後に血圧低下･尿量低下を造設術を施行した．その後もOAM管理下に全身管認めた．膀胱内圧は29cmH20と上昇しておりACSと理を行い，初回手術より26日目に閉腹した

診断し，再度開腹しOAMを行ったその後数回に症例2:46歳男性

分けて徐々に腹壁を閉じ，初回手術より11日目に閉

現病歴:朝食後に突然上腹部痛・嘔気･嘔吐が出現し腹した．

徐々に増悪傾向にあったため， 同日救急車で搬送さ

症例3;41歳男性

れた．腹部CTで脾弩曲部に腹腔内遊離ガス像を認

現病歴：会陰部癌に対して腹会陰式直腸切断術を施

日本救命医療学会雑誌

Vo1．232009＜症例報告＞

図2症例3
醗闘＝

a

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…

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フリーザーバッグによるOAM

陣諺

を行うことで，腹腔内観察・洗浄が容易となり，腸管の癒着も

1 ，

雪"…亀h §

予防できた．

行した術後2日目に血圧低下しショック状態と縫い付けOAMを行った(図2a).

なった．腹部CTにて横行結腸捻転を疑う所見を認

術後経過:ベッドサイドにて毎日腹腔内を洗浄し,初めたため，緊急に再開腹術を行った．

回手術より12日目に閉腹した(図2b).

手術所見右側結腸は後腹膜に固定されておらず.盲症例4:77歳男性

腸〜横行結腸中間部にかけて360度の捻転を認めた

現病歴：うつ病・アルコール依存症で近医入院中で右側結腸を後腹膜に固定したが，腸管の浮腫が強くあった．突然，大量の泥状便とともに下血を生じ，ACS予防のため， まず癒着防止のために腸管と腹壁緊急搬送された．腹部CTでは門脈内･腸管壁内気腫の間にアイソレーシヨンバッグを位置し，その上か像を認め，壊死性腸炎を疑い緊急手術を行った．

ら滅菌ドレープで覆いOAMを行った．術後6日目に

手術所見：小腸にはトライツ靭帯から回腸末端まで

ドレープ内に混濁した排液の貯留を認めたため腸管非連続的に虚血性変化を認め，切除不可能と判断し穿孔を疑い再開腹術を行った腹水は混濁していた

た．腸管壊死がその後の治療で限定されれば再手術が，明らかな腸管穿孔は認められなかった腹腔内を行う事も念頭に．閉腹は行わずフリーザーバッグ

観察と洗浄を目的とし， フリーザーバッグを腹壁にによるOAMを行うこととした

7J

日本救命医療学会雑誌恥1.232009＜症例報告＞

図3症例5
a

A

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吻合部を腹壁直下においており，
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乳.．

連日の観察が可能であった

術後経過：術後は集中治療室で持続的血液濾過透析(ZPLOC"を縫い付け, OAMを行った(図3a,b)などの治療を行ったが，多臓器不全で術翌日に死亡

術後経過：連日ベツドサイドにおいてフリーザー

した．

バツグを開閉する事により吻合部の観察を行った．

症例5:75歳男性

その後は特に虚血性変化を認めず．術後4日目に閉

現病歴：脳出血の診断で当院脳外科に緊急入院と腹した．

なった心房細動に対して抗凝固薬を内服中であっ考察たが，入院後は中止していた．入院10日目に腹部膨満感･腹痛が出現し，腹部CTから上腸間膜動脈塞栓

72

OpenAbdominalManagememの一般的な適応は.①症と診断し，緊急手術を施行した．

開腹手術中に腹腔内の浮腫や後腹膜血腫が進行し，

手術所見： トライツ靭帯より100cm肛側の小腸から閉腹が困難となる症例や，②治療経過中に腹腔内圧

200cmにわたり虚血性変化を認め．小腸部分切除・が上昇しACSを呈した， もしくはその恐れがある症

端々吻合術を施行した．術後，吻合部の血流が増悪例が対象とされている!)する危険もあることから，吻合部を腹壁直下に位置

感染源の根絶が容易ではなく通常のドレーンだけでし吻合部の観察を目的に腹壁にフリーザーバッグ

は不十分であることが予想される場合も, OAM下また手術による腹腔内の日本救命医療学会雑誌恥l.232009＜症例報告＞にドレナージ・洗浄も併用する場合もある．具体例

能であり非常に有用であった．現在，としては，膵壊死による重症腹腔内感染症に対するバッグはガス滅菌し，手術室に常備している．海外手術,Damagecontrol手術,膿瘍が多発している症例

ではzipperつき人工腹壁被覆材(Ethizipz)が販売されなどが挙げられる2)．開放創保護の手法として，古ており，本邦でも使用例の報告がある7)． フリー

くからガーゼ被覆によるものが行われてきたが，問ザーバッグは低コストで同等の機能を有している事

題点としてガーゼと接触する腸管漿膜が損傷されるから, OAMに対しては有用である．

危険性があること，浸出液により創周囲やベッドが汚染される点がある．その後，ガーゼにかわって高カロリー輸液バッグや滅菌ドレープを用いたsilo

closure¥vacuumpacktechniqueが報告されてきたが3)4)， これらの手法では，創を密閉するため充分な吸引ができず，創処置の手間やドレッシング材のコストがかかる事などが問題であるS).

一方で近年，家庭用の冷凍保存に用いられるフ
リーザーバッグ(ZIPLOCE)を用いたOAMの使用経験が報告されている )．

フリーザーバッグの利点と

フリーザー

参考文献

1）鈴木忠:Openabdominalmanagementの適応と方法．
救急医学2003;27:1577‑1581

2）葛目正央,佐々木純 成原健太郎,他:Openperitoneal
drainage.救急医学2003;27:1582‑1586
3)FemandezL,NorwoodS,Roettger,etal :Tbmporary
intavenousbagsiloclosureinsevereabdOminaltrauma
JTraumal996;40:258‑60.

4)SmithLA,BarkerDE,ChaseCWbetal :Vaccumpack
tecmiqueoftemporaryabdominalclosure:afbur‑year
experience.AmSurgl997;63:1102‑7

しては，①バッグの開閉が容易であり，ベッドサイ

5）金井尚之，村岡麻樹，行岡哲男：腹部コンパートメ

ドでも頻回の腹腔内洗浄が負担無く容易に行われる，ント症候群回避のための閉腹法．消化器外科②腹膜と漿膜の癒着が防止できる，③低コストである， などが挙げられる． 自験例においては当初，滅菌ドレープか小腸アイソレーションバッグを用いた．
滅菌ドレープは小腸と腹壁が癒着し，再開腹する際に煩雑となった． アイソレーションバッグでは腹腔内の観察が困難である．そのため最近の症例に対してはフリーザーバッグを使用した．

フリーザーバッ

2002;25:1585‑1587

6）山田真理子，切田学，小谷穣治，他：フリーザー

バッグ(ZIPLOC@)を用いた高度腹腔内感染例の術後感染対策の工夫日本腹部救急医学会雑誌2006；
26(6):708

7）村山良太，長嶺義哲，伊志嶺朝成:Zi"erつき人工腹壁被覆剤(Ethizip@)を使用した4例日本救急医学会雑誌2006;17:57‑61

グは腹腔内の観察が容易であり，直視下の洗浄も可

73

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.232009＜症例報告＞

2度のTAE(transcatheterarterial embolization)によしノ
救命し得た喀血の1症例
東京医科大学八王子医療センター特定集中治療部
呼吸器内科'） 感染対策チーム2） 放射線科3）一美
中村 博幸l)池田

池田寿昭
清水谷尚宏l)佐口

谷内仁
仙波征太郎l)須田 慎吾
内海 健太2）徹3）

喀血から急性呼吸不全， ショックに陥ったが， 2度のTAE(transcatheterarterialembolization)
により救命できた症例を経験した．症例は60歳代男性. 20年前に肺がんにて右肺葉切除術を受けており，胸部X‑P, CT所見から肺アスペルギルス症からの喀血と疑われた. 1回目のTAEを施行後，一度喀血は治まったが，再び喀血し， 2回目のTAE施行により喀血は治まった．第3病日には気管切開を行い，第14病日にはベンチレーターからも離脱，第17病日には一般病棟に転棟した．入院2ケ月後には気管切開も閉鎖し，独歩退院となった． その後は抗真菌剤の投与により病勢は安定しており，今後は手術適応について検討するべきであると思われた．

KeyWords:肺アスペルギルス症，気管支ブロック，急性呼吸不全

主訴：喀血
はじめに

既往歴：20年前に右肺腫瘍にて， 右上葉切除術を受

肺結核,肺真菌症,気管支拡張症などの慢性炎症性けた．

疾患は,しばしば喀血(hemoptysis)を伴い,低酸素血

現病歴：数日前より血痕があり， 自宅で経過観察し症， ショックに陥る場合もある．喀血に対するTAEていたが，喀血が持続した為当センター救急外来をは急性期には70‑90％の有効率があるとされている!)．

受診呼吸器内科入院となった．胸部レントケンで肺アスペルギルス症が疑われ，喀血を来たし，急性は，右上葉に浸潤陰影を認め，間歌的に鮮血の喀血

呼吸不全， ショックに陥ったが， 2度のTAE施行にを繰り返しており，酸素投与にて経過観察していたより救命できた症例を経験したので報告する．

が，喀血が増強しSpO2の低下，呼吸困難を呈した
為，全身管理目的にICU入室となった．

症例

ICU入室時の現症および検査所見■

患者：60歳代男性(身長185cn,体重60kg)

意識レベル:JCSII‑30,血圧150/70mmHg,心拍ACaseofAcuteRespiratoIyFailureDuetoHemoptysisTreatedbyRepeatedTAE

KazumiIKEDA(DiVisionOfCriticalCareandAcuteMedicine, 'IbkyoMedicalUniversityiHachioUjiMedicalCenter)etal

万日本救命医療学会雑誌W1.232009＜症例報告＞

写真1

1回目のTAE

写真22回目のTAE
輔一…

＝
へ

蔚淀

篭

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弾

･

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砧

q

＃

且
？

可

２

口

崖

＝へ

右気管支動脈に細かな血管新生と不整濃染を認める

右下横隔膜動脈に血管新生と異常濃染を認める

図1

ICUにおける経過￨SIMV+PSV

CPAP IT̲Piece

PSV

シベレスタットナトリウム｜ペニシリン｜カルバペネム

…口
ATⅢ製剤

曾謂

Ｉも気管切開

↓↓↓

喀痩培養
緑膿菌
MRSA

200

一…】

. 一一. ．蝉...̲ .……．

W

▼

▼

▼

Dayl

Day7

Davl4

Dayl7

数:120bpm,体温37.3℃

76

培養でも菌は検出されなかった胸部X‑P上は右肺血液ガス分析では, pH; 7.33, PaO2 : 82mmHg,

全体に透過性の低下を認め,MurreyのLunginiury

PaCO2 :49mmHg, BE‑0.3(FIO2 :0.6)であった血score(LIS)は2.5,APACHEIIscoreは20点であった

液検査では,WBC: 19,600/ﾄl1. CRP:6．84mg/dl,

ICU入室後の経過

Fibdnogen:477mg/dlと高値を示し, ATIII:45%と低鎮静下に気管挿管を行い，人工呼吸管理を開始し値を示した． β一Dグルカン:32.2pg/mlとやや高値をたが.喀血は治まらず血圧が50/30mnHgとショック示したがアスペルギルス抗原は陰性であり．喀疾

状態になった為．輸血を行いながら1回目のT八Eを

日本救命医療学会雑誌Vol232009＜症例報告＞

写真3

ICU退室時の胸部X‑Pした(図1). IcU退室時の胸部X‑Pでは，右上肺野に空洞を伴った浸潤陰影を認めた(写真3)
ICU退室後の経過

入院1ケ月後には， β−，グルカン値は60pg/mlと上昇し，抗真菌剤の経口投与を開始した2ケ月後には気管切開孔も閉じ．独歩退院となった．以後は，呼吸器内科外来にてフォローしているが退院3ケ月後には， β−，グルカン値は30pg/mlまで低下し，アスペルギルス抗原は陰性であった現在喀血は認めず，胸部X‑P上も退院時と比し著明な変化は認

爵

めない．

考察

喀血に対するT八Eは急性期には70‑90％の有効率があるとされている')．出血源の大部分は気管支動
ﾛ

4．

弾､.・
Q

ﾄﾞ

冒

坪

脈であり，気管支動脈塞栓術:BAE(bronchialarteri‑

舛

鍵

蕊

alembolization)により止血できる場合が多いが，肋右上肺葉に空洞を伴った浸潤様陰影を認める

間動脈，内胸動脈外側胸動脈からの出血もある2）
今回の症例では1回目のTAE,気管支動脈と上方の肋間動脈の塞栓術だけでは喀血が治まらず， 2回目に下方の肋間動脈，下横隔膜動脈，外側胸動脈，内施行した． まず大動脈撮影を行い，右気管支動脈と胸動脈の選択的な塞栓を行い止血する事ができた

上方の肋間動脈に血管新生があるのを確認し，各々第1回目の'IAE施行中は，ショック状態で輸血をしの造影を行った．右気管支動脈と右Th5‑7肋間動脈ながら行っており，あまり時間をかける事はできなには血管新生を認めたので,かったが完全には止血が出来てなかった物と推察

1mm径のスポンゼルで塞栓を行ない，右Th4の肋間動脈には血管新生と肺静脈とのシャン1､を認めた為，される．

リピオドール混合液

画像所見， β一Dグルカン高値から肺アスペルギ

02mlで鋳型状に塞栓を行った(写真1).その後，喀

ルス症が強く疑われ， 20年前の肺葉切除後に空洞が血は治まり, ICUに帰室したが4時間後に再び喀でき，そこにaspeIgillomaができた限局型アスペル

血し血圧も低下した為． 2回目のT八Eを施行した．

ギルス症であり，抗原が検出しにくかったと思われ

前回のTAE部位は完全に止血されており，血管新生

たまた長期間にわたり血管新生が起きた為に，下と異常濃染を認めた右Th8‑9肋間動脈，右下横隔膜方の動脈からも血管新生があったものと推察された動脈，右外側胸動脈及び右内胸動脈の一部に1lnm径

多数の肋間動脈の塞栓術を行っており，脊髄梗塞のスポンゼルで塞栓を行った(写真2)．

皮膚壊死等の合併症が起こりうるが，今回は6Fのマ

第3病日には気管切開を行い， クーデックの気管イクロカテーテルを用いて．脊髄動脈の分枝も確認

支ブロッカーを右主気管支に留置したその後喀しながら，選択的にT八Eを行う事で．大きな合併症

血は治まり呼吸状態も徐々に改善した為．第7病も認めなかった

日には鎮静剤の投与を中止し，第14病日には人工呼吸器より離脱ができ，第17病日には一般病棟に転棟

喀血に対するT孔Eの長期予後に関しては，感染性疾患においては， 1年以内の再出血が多く

原疾患

77

日本救命医療学会雑誌恥l.232009＜症例報告＞に対する根治的な治療が重要である3)4)．肺アスペ

ticembolizationofbronchialartery:Asuccesshlltreat‑

ルギルス症による喀血では, TAEで喀血をコントロ

ment in209casesofrelapsehemoptysis. Angiology,

ールした後に肺葉切除するのが，再出血を予防する
最も効果的な治療であるとの報告もある，)．今回の1993;44:295‑299

2)S.Osaki,YGNakanishi,H.Wataya,etal:Prognosisof
bronchialarteryembolizationinthemanagementaof症例も．抗真菌剤の投与により病態は安定しており，

hemoptysis.Clinicallnvestigation,2000;67:412‑416

今後は手術適応も考慮するべきであると思われた．

3)YKG.Kim,H.K.Yoon,C､M.Lim,etal:Long‑tenneHectof
bronchialarteryembolizationinKoreanpatientswithまとめhaemoptysis.Respirology,2006;11:776‑781

4)A.Kato,S.Kubo,K・Matsumotoi,etal:Bronchialartery
肺アスペルギルス症と思われた喀血による急性呼吸不全， ショックに対し， 2回のT八Eにより救命し得た症例を経験した．

embolizationfbrhemoptosisduetobenigndiseases :immediateandlong‑tennresulta・ Cardiovasclntervent
Radiol,2000;23:351‑357

5）坂本晋,川畑雅照,岸一馬他:大量喀血に対しTAE後

文献

1)RCremaschi,C.Nescmbene,Rvimlo,etal:Therapeu‑

78

右上葉切除術を施行した肺アスペルギルス症のl例．

TheJapaneseJoumalofAntibiotecs,2000;17:17‑22

日本救命医療学会雑誌 l.232009＜症例報告＞

SymmetricaIPeripheralGangreneを呈した
尿路感染による敗血症の一例
奈良県立医科大学高度救命救急センター

北岡寛教

福島英賢

西尾健治

奥地一夫

SymmetricalPeripheralGangrene(SPG)は四肢末端に虚血性変化が左右対称性に生じる稀な病態で，敗血症に合併することが知られている．症例は44歳女性．尿路結石による腎孟腎炎にて近医入院中，敗血症性ショックとなり当院に転院となった．当院搬送時すでに呼吸・循環不全状態で，汎発性血管内凝固症(DIC)を合併し，両側手指と足趾の紫斑が著明であった． シ
ョックとDICに対して，各種支持的療法に反応し救命しえたが，両側手指と足趾の紫斑は最終的に乾性壊疽に至り，やむなく全ての手指足趾の切断と断端形成術を行った．集中治療の進歩により，敗血症の生命予後は改善されつつあるが， その一方でSPGを合併し，患肢切断に至った場合は社会復帰が困難となる. SPGに対する有効な予防・治療法が無い現状では， その進行を阻止するために， リスクファクターである循環不全とDICからの早期離脱を目標に治療に当たらねばならない．

KeyWords:乾性壊死，汎発性血管内凝固症，急性循環不全

背景

SymmetricalPeripheralGangrene(SPG)は，敗血症

症例提示
患者：44歳女性や循環不全，汎発性血管内凝固症(Disseminated

主訴：発熱・嘔吐・右側腹部痛

intravascularcoagulation;DIC)を背景に，四肢末端の既往歴：膀胱炎にて近医通院中

紫斑から壊疽を来す稀な病態として知られている'）

現病歴：持続する右側腹部痛と発熱・嘔吐のために，その成因はいまだ明らかでないところが多く， また近医内科を受診したところ，腹部超音波検査にて右治療法も確立されておらず，その対応に難渋する2）

腎孟の拡張を指摘され，尿管結石・尿路感染症の診今回，我々は尿路感染症による敗血症性ショックの断にて入院となった．

経過中に両手指と両足趾にSPGを来した症例を経験

く，入院翌日には収縮期血圧50mmHgのショックしたので文献的考察を含めて報告する．

状態となったため， 当院救命センターに転院となる．

しかし，右側腹部痛は改善な

ACaseofUrosepsis‑associatedSymmetricalPeripheralGangrene
HironoriKITAOKA(DepamnentofAdvancedEmeIgencyandCriticalCareMedicine,NamMedicalUniversity)etal

79

日本救命医療学会雑誌Vol232009＜症例報告＞

図1来院時の両側手指･足趾の所見
手

右足

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右手は手関節レベルまで，両側足趾は遠位3分の1までの紫斑

！

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を呈しており，病変は左右対称性に認められた．

表1来院時血液･尿検査

CRP

19.3mg/dl

WBC

21300/"1PH

AMY

581U/lRBC

325万／且GOT

321U/lHb

10.29/dl

PaCO2
PaO2

25.6mmHg
83.9mmHg

GPT

231U/￨

Ht

28.7％

HCO3

12.7mmol/L

LDH

3091U/lPIt

3.6万／ul

CK

1721U/l

ALP

2611U/l

凝固線溶

631U/￨PT INR

7‑GTP

80

血液ガス(roomair)

末血

生化

7.315

BE

‑11.9mmol/L

Lac

54mg/dl

SaO2

96％

尿培養

E.coli (+)

2.09

Glu

l20mg/dl

APTT78.7sec

BUN
Cre

30mg/dl
229mg/dl

FDP

435mg/dl

Na

K

133mEq/￨
3.3mEq/l

CI

100mEq/l

急性期DICscore8点

初診時身体所見：意識レベルはJCS‑l,体温37.6度，右対称性にDIP関節より末梢の紫斑が認められた

血圧79/44mmHgドーパミン4ILg/kg/min),脈拍136(図1)回/分，呼吸数33回/分, SpO2は酸素roomairで94%

入院時検査所見：来院時の血液ガスでは代謝性アシであった．両側肺野に喘鳴を聴取し，右側腹部に圧ドーシスを認め，末梢血では白血球数の上昇を認め，痛と叩打痛を認めた．

血小板数は3.6万と著明に減少し，急性期DIC診断基

また全ての手指・足趾には左日本救命医療学会雑誌W1.232009＜症例報告＞

してSingle‑J‑curvedカテーテル(以下SJカテーテル)を

図2来院時腹部CT一一−挿入した後にICU入室となった．循環動態は入室48−

時間後より安定し,第4病日にはカテコラミンを漸減し､第9病日には人工呼吸器より離脱となった(図3)．
来院当初より認められた，左右対称性の指趾の紫斑は，第3病日頃からCapillaryrefillingを認めることが■■●●句＠分画■８吋■

できなくなった．

さらに紫斑はDIP関節より中枢側に広がり，第9病日には全ての手指足趾が乾性壊疽
に至った(図4)． これら手指足趾に対し、第19病日に切断・断端形成術を施行した切断指趾の病理所､、唖輔輔と画､曲四曲一一…棹"声〆緋■、句、−，両…飼縣必一旬幽埋謬甲〆壼も良見では， 中型〜やや大型のほぼすべての血管内に

−−−〆

−

フイブリン血栓の形成を認め，血栓の形態として，矢印に示す通り,右腎孟の著明な拡張,尿管の拡張を認めた

やや器質化していることから，血栓の融解と再血栓化が繰り返されていた可能性が示唆された(図5)．
全身状態の経過は良好で，第50病日に軽快退院となった．

準にて8点であった(表1)．
画像検査:腹部CTにて右腎孟の著明な拡張，尿管の考察拡張を認めた(図2)．
入院後経過：右尿管結石・腎孟腎炎からの敗血症性SPGは，四肢末端に左右対称性の乾性壊死を起こ

ショックと診断し.Fluidresuscitationとカテコラミン

す病態として， 1993年にJohansenによって初めて報投与を開始した．右腎孟からのドレナージを目的と告された')本疾患が生じる背景には①敗血症に伴

図3臨床経過

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来院直後よりショック状態が遷延して，4種の昇圧剤

MAPIWを使用することになった．
循環動態は入室48時間後より安定し，第4病日にはカテコラミンを漸減し，第

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9病日には人工呼吸器より離脱となった．

8j

日本救命医療学会雑誌Vo1.232009＜症例報告＞

図4右手右足趾(第9病日）
・
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１

PIP関節から末梢は乾性壊疽に至っている．

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図5切断指の病理所見
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最終的に乾性壊疽に至ったの

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は，手指･足趾ともPIPレベルであった．手術時切断端面(①)で，脈管の閉塞は肉眼でも可能であった(矢印)．
病理所見(②〜④)では，中型〜やや大型のほぼすべての血管内にフィブリン血栓の形成がみられた．血栓の形態として，やや器質化していることから，血栓の融解と再血栓化が繰り返されていた可能性が考えられた．

うDIC3).②高容量カテコラミンの使用')4).O

82

きく関与していると考えられる．

Shwartzman反応による壊死性血管炎などが挙げられ上述した背景因子を持つ重症患者にSPGが発生しる3)． これらの背景因子によって四肢末梢血管の血た場合その治療は容易ではない．文献的には①血栓形成や末梢血管の準縮が生じ, SPGに至ると考え

管拡張薬の投薬．②抗凝固薬の投与．③積極的なられている1)

本症例もDICを合併した敗血症性シ

Fluidresuscitation,④交感神経ブロックなどが有効でョックであり. SPGの発生にはこの両者の機序が大あったという症例報告I)4)も散見される． しかし①

日本救命医療学会雑誌恥l.232009＜症例報告＞

血管拡張薬の投薬や④交感神経ブロックは，本症例

年，敗血症やDICの予後は改善されつつある．

のように循環動態が不安定で高容量のカテコラミン

しその一方でSPGを合併した症例においてはその進を必要とする症例にも施行可能であるかは疑問であ行を止めることは難しく，患肢切断に至った場合はる．

社会復帰に大きな影響を与えうる．有効な治療法がまた本症例は呼吸不全も合併していたものの，

FluidResuscitationは積極的に行った．

さらに②抗凝無い現状では, SPGの進行を阻止するために，

しかリス

固療法は自験例でもDICを合併していたため施行しクファクターであるショックとDICから早期に離脱ているが，乾性壊死を回避することはできなかった．

することが重要と考えられる．

このようにSPGを合併した敗血症症例において壊死を回避することは困難であり．多くの症例で限局性の乾性壊疽を来すまでは感染予防を行い，ある程
度限局化した時点で切断術や皮膚移植が行われている2)$)．症例によっては指趾切断ではなく，四肢切

参考文献
I) JohansenK,HansenSTJr:SymmetricalPeripheralgan‑grene(purpurahllminans)complicatingpneumococcal

sepsiS.AmJSurgl993;165:642‑52）佐々木庸郎,山口和将,石田順朗他:肺炎球菌によ断まで必要になることがある )．多くの症例ではこる敗血症に伴い電撃性紫斑病を呈した一症例． 日臨

れらの外科的治療は全身状態が落ち着いた時点で行救医誌2008;11:309‑314

われている．つまり，敗血症, DIC,高容量カテコ

ラミン使用といった背景因子が消失した時点である．
こうしたことから，有効な治療法がない現状では
SPGが発生した場合， 中枢側への進行を抑えるために，早期にDICやショックからの離脱を目標として治療に当たることが重要であると考えられる．

3) SpicerTE, RauJM:Purpurahllminans・ AmJMed
l976;61:566‑71.

4)MartinJW,DonaldDT:Dopamingangreneassociation
withdisseminatedinravascularcoagulation・AmJSuIg
l982;142:588‑91

5）矢吹輝,石倉宏恭,津田雅庸他:肺炎球菌性敗血症の経過中に多彩な合併症を来した1症例． 日臨救医誌2001;4:429‑433

結語6）横手寵，清水敬樹，田口茂正他:電撃性紫斑を呈した劇症型髄膜炎菌性敗血症の1例．

尿路感染症からの敗血症性ショックにSymmetri‑日救急医会誌

2008;19:983‑990

calPeripheralGangreneを合併したl例を報告した．近83

日本救命医療学会雑誌Vol.232009(Vol. 17より再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15年を経ております．

本基準制定に関して， 当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の2段階とすることになりました．

すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では， この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません． したがって，それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．

この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました．

しかし一方で， この15年間にMOF治療もかなり進歩しました．この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け， このまま今後も使用できるか， また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか，検討することになりました(第16回日本救命医療学会理事会).今後，会員の先生方には,MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが， よろしくご協力の程お願い申し上げます．
平成15年9月吉日

日本救命医療学会理事長

鈴木

忠

85

日本救命医療学会雑誌Vol.232009(Vol. 17より再掲載）

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命救急医療研究会, 1990年）
1）多臓器障害の定義: (1)心，腎，肺，肝，中枢神経系，凝固系，消化管（出血）の臓器やシステムのうち，(2)二つ以上の臓器，システムが，(3)同時に，あるいは短時間のうちに連続して，(4)機能不全に陥った重篤な病態である．

救命救急医療研究会誌3,99(1989)より引用
2）広義のMOFと狭義のMOF対象としては，腎・呼吸器・肝・心血管系・DIC･消化器・中枢神経の7臓器ないし臓器システムとする．

緩い基準に示す臓器障害を2以上みたす際をMOF(広義）とする．
更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき， 2臓器以上をみたしたものを
狭義のMOFとする．
(1)緩い基準機能障害関連項目(2)厳しい基準

治療関連項目1）尿量<600mVday

1)血清クレアチニン>5mg/dl

腎 2)BUN>50mg/dl2)CH20>0.0ml/hr
3)FENa>3.0%

呼吸器3）血清クレアチニン>3mg/dl
1）人工呼吸を要した(5日間以上:PEEP,CPAR
IWwを含む）1)PaO2<60mmHg(Roomair)
2)PaO2/FiO2<350mmHg
3)AaDO2(FiO2=1.0)>300mmHg4)Os/Ot>20%1）血清ビリルビン>3.0mg/dl

1)血清ビリルビン>5.0mg/dl

肝 2) s‑GPT>100U/l3)AKBR<0.7

2)AKBR<0.4

2) 1〜2日以内でのFDP,血小板，血漿フイプリノーゲンの急激な悪化（正常値の3倍ないし1/3）
3）厚生省DIC基準で, DICの疑い(6点）; 1）血圧低下に対して昇圧剤を要する(2時間以上）消 化 器 中枢神経●︒︒●︒︒︒■Ｂａ■●６６Ｕｇ０６４９４９９００ｑ申９００■■2)MajorarThythmia*の出現
５心血管系

1)CVP>10mmH91）吐下血
2）演瘍の確認

1)FoITester分類Ⅳ+Shock2)Lifethreateningarrhythmia*
3）急性心筋梗塞
4）心停l卜5)Majorarrhythmia*の出現十血圧低下
1)輸血2パック/day以上

1)血圧低下を伴う消化管出血

2）消化管穿孔，壊死[3)膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］

l) JCS>10
2)GCS<12注l)以上の各項目の1つ以上を満たせば，臓器障害が存するとする．

注2)MOFと診断した際には，広義・狭義を併記する．
注3）広義のMOFには，以下の項目も含める．
ただし，その際は，厳しい基準に基づく．
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害(*Goldbergerに基づ<)

861)厚生省DIC基準に基づくDIC

０４９９も◆ｆ０ｐｐｂＢ◆ｅ■■０●０９ｂ■■■■令凸り●●■■■ｅｇｃ●ＣＤ口●︒︒●■●

ＤＩＣl)厚生省DIC基準で2点以上の項目がl･i 1)ヘパリン投与＞50単位/kg/day
以上(FDP≧20jig/ml,血小板数≦8万，
血漿フイプリノーケン≦100mg/dl)3)Forrester分類Ⅳ4）末梢血管抵抗<1000dyne．sec･c、l)PaO2/FiO2<250mmHg2)AaDO2(FiO2)>400mmH 93)Qs/Ot>30%

1) JCS>100
2)GCS<83）意識消失を伴う痙鐙発作
4)ABRに対する無反応，脳死注4）以下の項目は除外する．
ア）癌末期と考えられる異常．悪液質による変化（急性の合併症は含める）

イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後
注5）将来の目標として．以下を念頭におく．
(1)各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
(2)MOFの原因．背景病態，臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

日本救命医療学会雑誌Vol.232"9Table:DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(draR)
JoumaloftheJapaneseAssociationforCriticalCareMedicineVol.41990(4thResearchMeetingoftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicme)
l.Dennitionofmultipleorganfailure(MOF)/dyshmction(MOD):Aseriousconditioninwhich(1)Amongthefbllowing7organ(s)ororgansystems:heart,kidney, lung,liver,centralnervoussystem,
coagluationsystem(bleedingorDIC),gasterointestinal(GDsystem(2)TwoormoneoIgansorsystems(3)Simultaneouslyorconsecutivelywithinashorttimename(4)becomedysfimctional(JoumalofJapanSociety鮎rCriticalCareMmicine,1989;3:99)

2.MOFinthebroadsenseandMOFinthenaITowsense(MOD)Thisrelatestofbllowing7organsoroIgansystems:kidney,respiratolyorgans,liverbcardiovascularsystem,DIC,
digestiveorgans,andcentralnerves.
WhentherearetwoormoreorgandisoIdersindicatedintheloosecriteria,itwillbeconsideredMOForMODinthebroadsense.

Furthennore,whentherearetwoormoreorgandisordersindicatedinthesmctcdteria(critenathatareconsidered
toindicateorgandisoIdermorereliably),itwillbeconsideIedMOFinthenarrowsense.

Impaired

CriteriaofeaChorgan

organ

ororgansystem

KidneyUdneoutput
orBUN

orCIeatinine

Dyshmction(uppercolumn)
Failure(satishesbolhthe叩perandlowercolumns)

Degreeandproposed
dyshmctionpoints<600ml/day>50mg/dl
5mg≧Crt>3mg

Wshmctionl

FailuI巴

2

Dyshmctionl

一●ー−ﾛ■■−■−句一F■●一句■旬一一七‐今今寺一÷争争一凸−−凸−−−−画令乞ccー●●●●一●一一●｡●●■●■●●−■■■■＝●｡●⑪甲一◆や寺一一七一●寺｡◇●争●一一◇−●一句●−−●申ロー心中争凸一今凸一｡●−−■●■●…■■−…一ロロロー●申｡−−ロー●字一

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Creatinine

>5mg

CHzO
FENa

＞3.0％

>0.0ml/hr

orA‑aDO2(FIO2=l.0)<60mmHg
350mmHg>PaOz/FIOz≧250mmHg
400mmHg≧A戸aDO2>300mmHg

orOs/QT

30%≧Os/QT>20%

PaOz:roomair
orPaOz/FIOz

ormechanicalrespirationfbrmorethanSdays(includingPEEP,CPAP,IMV)−■⑧■■ー

今GGe−■●今由一一一申・企■｡▲●●②凸今●●●｡●色■■｡−●､｡｡−■●■｡−己寺ロー寺申争･寺■●●守り＝q包りーや争令●●や令。●●｡●今今争辛口。｡。｡●■a■■■色｡▲凸●…凸QG−●●一望ユー●●｡。−●争申…｡●｡■■●●一●■争一■■ローロロロロー寺｡

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榊呼僻一緬唖

DIC

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に即唖一卿４

Os/QT

伽弛距一五ｍA‑aDO2(FIOz=1.0)<250mmHg<400mmHg

PaO2/FIOz

FailuleDyshmctionlFailure2

orplateletornbrinogenoracuteexacerbationofFDP,platelet,6brinogenwithin2days
fomtheonset(morethan3timesoronethirdofnormalvalues)

orprobableDIC

byDICcriteriaoftheMinistlyofHealthoradministrationofheparin

andWelfareofJapan(1988)>50units/kg/day

己一二二

一一一凸一一孝二己二二三二二＝

令一一圭一一一一一一一一一一一一一=一円●■●＝●●■■ロ●●■●｡■●■●■■寺●けむ■画pp寺守｡◆や今勺一●ゆ■■●争①甲や企む＝今･守●●やわ●●凸●◆−．−−｡■■今＝今一凸竺凸争。●一七む●●●寺｡｡◆申士凸De6niteDIC

byDICcriteriaoftheMinishyofHealthandWelfareofJapan(1988)

87

日本救命医療学会雑誌Vol.232009

Impaired

Criteriaofeachorgan

organ

ororgansystem

Dysfimction(uppercolumn)
Failure(salishesboththeupperandlowercolumns)

Degreeandproposed
dyshmctionpoints

Cardio‑CVP
ormajorarrhythmia*>lOmmHg
byGoldberger*

Dysfimction

F−−●■■■■●●←今守口●守一寺◆由●◆−−●＝■ ◆●◆令一色

vascular｡■●●令寺◆◆◆一一企む今一一｡■｡■｡●令今●一一。一ら■●■●■−●｡◆今今②巳●●■■＝●■●｡■■●C寺■●｡●｡●●●･●●olorFo汀esterclassincation:IV<1000dyne．sec･Cm‑5orperiphemlvascularresistanceorinoropicagentscarefbrmorethantwohours
一一口■●■P●甲争C●◆●◆−凸一一今一一■○一一一Gつ‐‐●｡｡‐ー｡｡●今Ce■●●…●●●●●｡●争命■●pp●pー2

FailureFoITesterclassincation:IVwithshock

byGoldberger*

orlifethreateningaITythmia*
oracutemyocardialinfarction
orcardiacarrest

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ormajoranythmia*withhypotension

Note

Whendescribingthecondition,discriminateMOForMOD(MOFinabroadsense)
InthecriteriaofMOD,thefbllowingconditionareincluded(thecriteriaisbaseduponthesevereone)(1)Functiondisturbanceinnuencedbytheprimarydisease(s)(2)OrgandiSoldercausedbyacutenauma
Thefbllowingcondtion(s)areexcluded.
(1)Endstadiumofcancerandthemetabolicabnonnality/cachexia(acuteexacerbationarenotexcluded)(2)Abnonnalvaluesofchronicdiseasepatientjustbefbredeath(3)Afierdiagnosisofbraindeath
Inthemlmre(l)Searchfbrindexesthatrenectaccuratelythedegreeoforganfailure(2)Researchandclarifythemechanismofmutualrelationshipsoforganfailure

TmnslatedwithmodincationhomtheoriginalJapaneseversion,proposedl989andl990

注）前掲の多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会）の英訳文です。
研究会で討論がなされたスコア(ポイント)に関しても呈示しました(試案)。
不備な点も多いと思いますので、ご指摘をお待ちしております。
[翻訳・修正：原口義座・星野正巳］

88

日本救命医療学会雑誌Vol.232009(Vol. 16:P87より再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12〜14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか， などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．

総点数が同じでも,N1,R3,KI(total5)とCI,Rl,H1,K1,D1(total5)とではl臓器(肺)の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察
しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して， より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌12〜14巻を参照していただきたい．

なお， 日本救命医療学会誌15: 127,2001に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．

（文責関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数I■■■■■■■

中枢神経(N)'■■■ﾛ■■■■

01■■■■■■■

I■■■■■■■

I■■■■■■■■■■■■■■■

2

3■■ﾛ■■■■■■■■■■■

≦7

≦7

≧12

≦11、≧8

現疾患が一次性病変によるもの

現疾患が一次性病変でないもの

0

≦5

＜15

≧15

呼吸機能(R)

P/F≧300

≧150

≧75

＜75

P/Fratio

または

または

または

または

Compliance｡．

Comp≧45

≧35

≧25

く25

≧5.0

≧10またはG1asgowComaScale

循環動態(C)
Dopamine+
Dobutamine投与量(ug/kg/min)

肝機能(H)

または

HPT､PT<40

HPT(%),PT(%),AKBR

HPT､PT=40‑70

かつAKBR<0.7

腎機能(K)

≦4.9

≦5．0

または

または

乏尿

乏尿

<100､≧50<50

TotalBilirubin(mg/dl)

SerumCreatinine(mg/dl)

t‑Bil<1.2

≦1.1

＜5．0

≦2．9

尿量

凝固能(D)
血小板数(×103mm3)≧150＜150､≧100

・中枢神経：気管内挿管前の状態で評価。鎮静剤使用中は一時中止して評価。
・・Compliarwe:Tidalvolume/("akpressure･PEEP)89

■■■■■■

覧

忠

愛樹
成之

博之
保博
重厚
直樹
勝也

康文
昇

雅健
顕

成人

育弘
洋太郎

孝也
義座

一別

監

士ロ

青

順一朗
宏

池田寿昭
円山啓司
大友康裕
北澤康秀
小池

薫

小澤修一
坂本哲也

坂本照夫
澁谷正徳

東海林哲郎
鈴木範行
鈴木淳一

鈴木幸一郎
相馬一亥
丹生勝久
長尾

建

中川隆雄
中谷壽男
成原健太郎
仁科雅良
星野正巳

益子邦洋
松田兼一
山本俊郎
横田裕行

事

横

剛志

巨環

評

貢

議〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃

夫光次男次
宗正啓国修

澤本藤川石井井川川田田澤中口川田井木
田子濱林崎山木橋
太金小小島杉鈴高林平山遠相明浅石石黒織坂篠田原

員

誉

令室
〃
〃
″″〃″″〃″″″〃″″″
″″
〃〃
″″
″″

長事員
事
議
名理
理
評

役員名

篠崎正博
野口

克憲

宏
(50音順）

編集委員名

康秀

坂本

哲也

編集委員

坂本

照夫

〃

篠澤

洋太郎

〃

澁谷

正徳

東海林

哲郎

鈴中星

成人

国風

〃

雅健

委

ケ

克憲

編

ケ

義座

集〃〃〃〃

編集委員

口木川田澤
原青石織北

編集委員長

木幸一郎
谷涛男
野正巳

｢日本救命医療学会」会則
第1章総則の目的に著しく反したときは，理事会，評(名称および事務局）

議員会の議を経てこれを除名することがで第1条本会は， 日本救命医療学会(JapanSociety

きる

fbrCriticalCareMedicine)(JSCCM) と称

し，事務局を岩手医科大学医学部救急医学(資格の喪失）第8条会員は次の理由によりその資格を喪失する
(1)退会

講座に置く

(2)会費の2年間以上滞納第2章目的と事業

（3）除名

(目的）

（4）制限能力者の宣告

第2条本会は，救命医療に関する研究を行い，救（5）死亡

命医療の進歩，発展に寄与することを目的

(年会費）

とする

第9条本会会員の年会費は，付則に定める(事業）第3条本会は，第2条の目的を達成するために，

第4章役員
(役員）

次の事業を行う

第lO条本会に，次の役員をおく(1)年1回の学術集会の開催(2)機関誌などの刊行(1)理事（理事長および副理事長を含む) :(3)救命医療に関連した事項の調査および研究事務局に所属する庶務担当理事を含む（4）関係団体との連絡および協力

lO名以上13名以内(2)監事: l名以上2名以内(5)その他の必要な事業(3)評議員：会員総数の10%前後

第3章会員

（4）会長

(構成）

（5）次期会長

第4条本会は，次の会員によって構成する

(選出）
第ll条

(1)正会員：・救命救急センター．大学病院救急部等の三(1)役員は別に定める細則により選出する

次救急またはそれに準ずる医療施設の医師(2)監事は理事を兼ねることはできない

・本会の目的に賛同する医師，

または医療関(3)会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議員会の議を経て総会に報告する

係者(2)賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助(職務）

会員会費を納めた個人，法人あるいは団体

第12条(3)名誉会員：本会の発展に特に功労のあった正会員で，理事会が推薦し，評議員会で承認を経て総会で報告される(1)理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する(2)理事長に事故あるときまたは理事長が欠けたときは，副理事長が理事長の職務を代行する(入会）

第5条本会に入会を希望する個人，組織団体は．
所定の入会申込書を事務局に提出し，理事会の承認を得るものとする(3)理事は，理事会を組織し，会務の審査および本会の運営に関する実務を分担する(4)庶務担当理事は．事務局の業務を担当する(5)監事は，本会の会計およびその他の会務の執(退会）

第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出することとする(除名）

第7条会員が本会の名誉を傷つける， または本会行を監査する(6)評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上必要な事項について審議する(7)会長は学術集会を主催する

(8)会長に事故あるときまたは会長が欠けたときらの請求があるときは，臨時評議員会を召集

は，理事会において会長代理を選任し，その者が学術集会を主催する

しなければならない(4)評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の(9)直前会長，次期会長は，会長を補佐する(任期）2分の1以上の出席を要する(5)評議員会における議事は，出席評議員の過半

第13条本会の役員の任期は，次のとおりとする数をもって決し，可否同数のときは議長の決(1)理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとする．

するところによる(6)名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べ

ただし再任は妨げない

ることができるが，議決に加わることはでき(2)理事長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない(3)評議員の任期は， 3年とする．

ない(7)評議員は正当な理由がなく， 3回連続して評

ただし再任を

議員会を欠席した場合はその資格を失う

(総会）

妨げない

（4）会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から

第16条(1)総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で当該学術集会終了の日までとする(5)補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の在任期間とする

構成する(2)理事長は原則として年1回の総会を期間中に(6)役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期中召集し，理事会および評議員会の決定事項を報告する(3)次の各号は，総会での承認を要するの学術集会終了の日までとする①事業計画および収支予算

第5章会識②事業報告および収支決算③その他理事長が必要と認めた事項

(理事会）
第14条

（4）総会の議長は，会長とする(1)理事会は，理事および監事で構成する(2)理事長は,理事会を召集し,その議長を勤める(3)理事長は，理事の2分の1以上または監事の請求がある時は，理事会を召集しなければなら第6章学術集会(学術集会）
第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開催する

ない(4)理事会は，現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできな
い．委任状が提出された場合は，

これを出席

とみなす

(5)理事会における議決は． 出席理事の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる(6)監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない(評議員会）
第15条（1）評議員会は，評議員および名誉会員で構成する(2)理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長をつとめる(3)理事長は，評議員の2分の1以上または監事か

(発表者）
第18条

(1)学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない(2)発表者以外の者も発表する者とみなして明記
する

第7章各種委員会(委員会）

第19条本会は,その事業を遂行するために,次の各号に従って委員会を設置することができる(l)委員会の設置および解散は，理事会の議決による(2)委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議を経て理事長がこれを委嘱する(3)委員長の任期は． 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない

(4)委員の任期は， 3年とする．

ただし，再任を妨げない

第10章会則の変更(会則変更）
第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員

第8章会計会の識を経て定める(資産の栂成）

第20条本会の経費は．会費，寄付金， その他を

第11章補則もってこれにあてる． ただし，寄付金の受(施行細則）

領は理事会の承認を得るものとする

第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会（事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）
第21条本会の事業計画収支予算。 ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し，監事の監査を受け．理事会および評議員会の議を経て総会に報告し，承認を受ける(会計年度）の議を経て別に定める「付則」(1)日本救命医療研究会の名称を2000年ll月7日
をもって日本救命医療学会に変更する（2）本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継ぐ

第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3月31日までとする（3）日本救命医療研究会から日本救命医療学会への名称変更と組織変更に伴う移行措置として，常任幹事を理事，幹事を評議員とする

第9章事務局（4）本会則は, 2006年1月1日から施行する(事務局）

第23条本会の事務局を， 当分の間，理事長所属施設におく

日本救命医療学会会則施行細則
第1章理事長の選出等に関する細則
第1条理事長は理事のなかから理事会において選出する

第2条理事長の選出方法は別に定める

れる（1）満65歳未満の正会員(2)施設責任者またはそれに準ずるもの(1施設．
役員を含め2名までとする）
第9条評議員は理事会の議を経て選出される第2章理事の選出，任期等に関する細則
第3条理事は評議員のなかから理事会において選出される

第4条副理事長は理事長の指名により，理事会の承認をうる

第5条理事の選出方法は別に定める第5章会費に関する細則第10条年会費本会の年会費は次のとおりとする①正会員：5千円②賛助会員: 1Q5万円③名誉会員：会費は徴収しない

章条条
Ｑ︾６７
第第第

監事の選出等に関する細則｢付則」

監事は評議員の中から選出される(1)理事長，理事，監事の選出方法を3年以内に監事の選出方法は別に定める決定するものとする(2)本細則は, 2006年1月1日から施行する

第4章評議員の選出
第8条評議員は次項に定める有資格者から選出さ

投稿
I.総則

1 ． 日本救命医療学会雑誌(JoumalofJapanese規定
9．著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削除は原則として認めない．

SocietyfbrC前ticalCareMedicine,以下本誌と略す）は， 日本救命医療学会の機関誌とする．
2．本誌の掲載論文は，救命医療の進歩に寄与しう【B】表紙には以下の各項目を記載する
l .論文の種類

る創意に富んだ論文で，他誌に発表されていな

原著，臨床研究，症例報告，総説，等の区分をいものとする．同一の論文を他誌に投稿中の場記載する．

合には採用しない．論文の一部を他誌に発表し2．表題ている場合には，それを引用し，別刷りを付け

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．

て投稿する．

略語は使用しない．

3．本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，原著，臨床研究，症例報告，総説，等とする．

実験的研究の表題には，実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．
3．所属

4．筆頭著者は本学会の会員に限る．

4．著者名

5．本誌の論文は査読制とし，その採否は編集委員

5．英文表題会において決定する．

6．英文所属名

7．英文著者名(FirstFAMILY)●■一口■■■■●●

Ⅱい１２

8．索引用語（5語以内）

投稿規定

ともに，慣用されているものはカタカナでも原稿は，原則として和文で記述する．

併記する．

ワードプロセッサーにて作成し，横書きでA4判（またはB5判）の用紙に20字×20行で印字
する．
3．

4．

ないこと

9．筆頭著者連絡先

郵便番号，所在地，所属機関，部署名（もしく究，総説は20枚以内，症例報告は12枚以内とす

は自宅連絡先）る．

電話FAX, e‑mailaddress

図・表1枚は．原稿用紙1枚と計算し、原稿枚数

10・別刷

希望により実費にて作成する．

現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

6．

●索引用語はタイトルで使われた単語と重複し400字詰め原稿用紙に換算して， 原著，臨床研

に含める．
5

●物質名．外国の固有名詞は原語で表記すると記載方法の原則【C】論文本体●
７●８

外国人名，薬品名などの科学用語は原語を用い

原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録，るが，慣用語は片仮名を用いてもよい．薬剤おはじめに，方法（対象と検討方法)，結果，考察，よび化学薬品は一般名で記載し，商品名は括弧

おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の順

内に記す．

で記載する，

度量衡はCGS単位とする．

別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠

論文にしばしばくりかえされる語は略語を用いすること．

て差し支えないが，初出のときは完全な用語を用い，以下に略語を使用することを明記する．

【D】引用文献

印画紙に焼き付けるか，

1 ．本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番出力したものが望ましい．プリンターで出力す

号を付け記載する．記載用法は以下の如くとす

る場合はA4(またはB5)の用紙に直接印刷しる．

て支障ない．

2．誌名略記は医学中央雑誌収載目録略名表および

レーザープリンターで7．組織像には，染色法と倍率を明記すること．

IndexMedicusに準ずる．

3．著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他，

またはetal.とする．

4．書籍の発行地は, 1ヶ所のみとする．
●例：雑誌の場合

Ⅲ．原稿送付
1 ．原本，およびそのコピー2部を下記に書留にて郵送する．

2．査読の後，再投稿の際には原本,およびそのコ

著者名：題名，雑誌名，年；巻：始頁一終頁●例：書籍（単行本）の場合

著者名：題名書籍名，巻，版， （編集者名，
編)，発行所，発行地，年：始頁一終頁

ピー2部とともに，必ずフロッピーディスクも同封すること．

3． フロッピーディスク入稿では， フォーマットしたOSを明記するとともに，使用したアプリケーションの名称，その固有の文書スタイルとは【E】表

別に，必ずteXtファイルに変換したデータを添

1 .表は学会スライドの表をそのまま用いるのでは付する．

なく，別途，印字する．

2．脚注には，表番号，

タイトル，データの表示方

法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

（例えばWindowsでMSWordを使用した場合には,Wordの文書とともにteXt形式に変換したデータを添える）
4．送付先〒190‑0014東京都立川市緑町3256【F】図，写真の説明文

独立行政法人国立病院機構災害医療センター

l .学会スライドの図をそのまま用いるのではな

臨床研究部

く， 【記載上の注意】に記された作成上の注意点に留意し，論文用の図として別途作成する．
2．図の説明文には，

日本救命医療学会編集事務局原口義座あて
Tel

タイトルを付けるとともに，データの表示方法，図中の略語，記号は全て説O42‑548‑1287又は042‑526‑5511（内線2303）
Fax

O42‑526‑5540,

5535

明する．

編集委員長原口義座【G】図，写真l .図および写真の大きさは原則としてキャビネ版

編集委員

青木克憲，石川雅健，織田成人，

北澤康秀，坂本哲也，坂本照夫，篠澤洋太郎，(13×18cm) とし，図，写真は論文の最後にま渋谷正徳，東海林哲郎，鈴木幸一郎． 中谷癖男，

とめて台紙に添付する．

星野正巳（50音順）

2．写真は台紙に貼り付けずに，剥がせるように固定する．

3．写真の裏面には図番号，著者名，上下の判りに
くい図は上下（天地）を表示する．

【記載上の注意】 （参考にして下さい.）(A]和文抄録(400字以内）

1 .抄録には以下の事項を明確に記述する．

4．写真・図表は白黒に限る．

研究の目的，対象・材料および方法，重要な

5．やむなくカラー写真を用いる場合は，著者が実新しい知見（可能なら実際のデータ)，主要費を負担する．
6．図はそのままで印刷できる明瞭なものに限る．

な結論

2．略語および参考文献を記載しない

[B)はじめに3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しな

l .研究背景，研究目的を記載する．

いこと．

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない

スライドは表示時間も短く，繰り返しての表[c)方法(対象･材料および方法，統計処理を含む）

示は出来ない．限られた時間内で如何に演者

l .必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方の主張を理解してもらうかに重点を置いて印法，統計， など）を用いる．
2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載
する．

3．倫理に関しては以下のように報告する．

●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．

●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．
4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差， など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．

[D)結果
l .本文中では重要な知見を強調し，主要な結果

象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライドから白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．

4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．
[E]考察

l .緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．
2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．

を要約する．過剰なデータを記載しない．

2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．

(平成13年lO月18日改訂）

編集後記
日本救命医療学会雑誌編集長原口義座
第23巻を刊行できました。幾つもの興味ある内容が掲載されていると思います。

世情も落ち着かない状況ですし、本雑誌が諸先生方のお手元につく頃、お読みいただく頃には、
衆議院総選挙も終わった後ということで､政治的にも大きな変化がみられているかもしれません。
医療体制も見直されることとなるかもしれません。

そのほか、医療に関連するテーマで社会をにぎわすこ
とも多くみられます。余りうれしいことではないですが、覚醒剤急性中毒症例のモニター結果
シ

グク爵の恥1
−

−4

−』

一

昨年大きな問題となった硫化水素ガス中毒問題（本誌で上も取り扱われていますが)に引き続き、ご存じのごとく、；

例えば、タレント ・芸能界における違法薬物問題も繰り返し流されており、その根の深さもみなさん感じている次第だと思います。

この様な問題は､騒ぎ立て､不安をあおることよりも、もっと重要なことは､いかにして､この蔓延している状況

圧を広がらないようにするか、ということだと思います。
当方の治療経験症例ですが､覚せい剤多量服用直後の、モニター図を添付しました｡ショック､昏睡状態で搬入さ溌灘磯蝋縦職"鐙…, 状憩の鯛懸鱗鐸 鞠難 ' ；測れたこ"症例は救命医療にもかかわらず半年後に多臓 山歎撚鐵淫

器不全で死亡した例です。

（資料）原口義座：覚醒剤急性中毒。

日本救命医療学会としても、これまでにも重症薬物中鰐豊蹴りW1:!蛾墨懸1協調の治療指針
毒例の症例は多種報告されてきたことを思い出します
し、このような機会をきっかけに、本会としても社会的にも貢献できる道筋を考えることも意義があると思われます。

しかし、ある意味でそれ以上に（と思われますが)、この秋から冬にかけて社会的に大きな問題となると考えられるものは、もちろん「新型インフルエンザ・パンデミツク」です。これまでにも、本稿でも、述べさせてきてもらっておりますが､弱毒型HIN1とはいえ、ご存じのように、すでに全世界に蔓延し、真夏のわが国でも慢性疾患を有する患者等、抵抗力に問題のある方々に死者も発生しつつあります。
もしも今後、さらに毒性が増加するなど、幾つかの悪い要因が重なった際には、救命医療の役割に期待されることが桁違いに増えることとなります。ある意味で、本学会の真価を問われることになりかねないともいえます。

諸先生方におかれましても、ぜひ、改めて体制・態勢を見直して、備えていただきたいと思います。

来年の本会で、そのような方向での報告もなされれば有意義であろうと考えております。
平成21年盛夏＜著者名＞索引

７９
１２
１
５
６１
５３
６５１

岡村

１２９５７９
７

小川

１
９５
１９９７９
２９
２
２２

５
１

り

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７５
１７
３
５
５１
５９６

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澁谷

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柴田

●●●●●●●

大橋

佳文

篠崎

彦友行樹宏人史裕隆裕伴智篤尚田吉田岡川野満山山横吉吉吉米

遠藤

秀邦尚

篠崎

75

和田

崇文・………・ ・45

渡邊洋之助・…･ ･……

69

内海

浩介明彦賢彦史
忠悠義昭英伸哲

塩谷征太郎………･ ･ ･69

岩崎﹃０９■０００︒︾

佐藤

仙波

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受入拒否・ ･ ･ ･…･………・

乾性壊死． ｡…･ ･ ･…･……
感染性ショック…･…． ． ･ ･･

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気管支ブロック…･…． .…
危機管理体制． ．…・ ・……・
救急搬送･ ･ ･…･ ･ ･ ･ ･……・
急性呼吸不全・…． ． ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ・

急性循環不全・……･ ･ ･…・
胸腔ドレナージ ・……･…・
胸部外傷・……･…･ ･ ･…．
下り搬送． ．…・…・ ・ ・……

高齢者・ ･ ･ ･ ･……･……・ ・
呼吸不全…． ．…………・

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メディカル･コントロール・ ・ ・…。 ．

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鈴木

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織田

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坂本

徳

東海林

男

星野

人夫郎巳
成照哲正

委義雅哲正壽集ロ川本谷谷編原石坂澁中員

EDITORIALBOARD

HaraguchiYoshikura(EditoIzin-Chief)●

AokiKatsunori

HoshinoMasamilshikawaMasatake

KitazawaYasuhide

NakataniToshio

OdaShigeto

gnkamotoTeruo

SakamotoTetsuya

ShibuyaMasanori

ShinozawaYohtaro

ShoUjiTetsuro

SuzukiKouichimu

日本救命医療学会雑誌第23巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成21年8月31日発行

発行人

原口義座

事務局

日

本救命医療学会

岩手医科大学医学部救急医学講座〒020‑8505岩手県盛岡市内丸19‑1

制作
印刷

TEL.019‑651‑5111

内線6206,6208

株式会社

アートユニオン〒162‑0821東京都新宿区津久戸町3‑12‑2F
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