ISSN1882-0581

第28回学術集会記録

会場/久留米大学筑水会館

会期/2013年9月20日･21日

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日本救命医療

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Volume28/2014
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JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

日本救命医療学会誌
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日本救命医療学会雑誌
VoluIne28

第28回学術集会／2013年9月20日･21日
久留米大学筑水会館
会長 坂本 照夫

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

彦.

巻頭

一一一一口

I

毒､1

一一

第28回日本救命医療学会会長坂本照夫
この度、平成25年9月20日、21日に第28回日本救命医療学会総会・学術集会を久留米市において開催させていただきました。開催にあたりましては、会員および関係の皆様には格別のご支援．ご協力を賜りまして誠に有り難く、そして盛会裏に会を終えることが出来まして感謝申し上げます。

学術集会ですが、20日のイブニングセミナーでは、久留米大学医学部生理学教室教授の田中永一郎
先生に「虚血性神経細胞死の発生機序と脳保護法」と題して、脳虚血の病態と集中治療に関する基礎的な興味深い講演をいただきました。また、本年度の学術集会のテーマを「症例に学ぶ救命救急医療」と掲げ、現在の救命救急医療における未解決の問題や救命医療を取り巻く社会問題等について、個々の症例を通して活発なディスカッションを行っていただきました。そして、パネルディスカッション

では、近年の我が国における人口構成を考慮して「高齢化社会における救急医療一①病態と治療②
医療体制」の2部構成として、各施設、各地域における現状をご提示いただき、高齢化社会を背景に生じた救命救急医療の現状と問題点について熱心な議論が交わされ、有意義なパネルディスカッションとなりました。ランチョンセミナーでは藤田保健衛生大学救命救急医学教授の武山直志先生に「敗血症：病態と治療戦略update」と題して講演をいただきまして、敗血症における近年の知見を紹介していただき、大いに勉強させていただきました。

また今回は、プレホスピタルから救急・集中治療まで、病態・医療に関しての最新の知見と活発なディスカッションが交わされ、会員の皆様にとりましては有意義で、稗益するところ大であったと思います。講演者・発表者および司会・座長の先生方には重ねまして御礼を申し上げます。
今回の運営では、貴重な研究成果を大いに議論していただきたいと考え、一会場での学術集会とさせていただきました。そのために、朝早くから夕方遅くまで長時間となったうえに、時間的に大変タイトとなりましたことをお詫び申し上げます。

本学会が今後のわが国の重篤な救急患者に対する救命救急医療の道標として発展されることを祈念いたします。
平成26年8月

目
巻頭

次言 ……･…． ．…･…･ ･ ･ ･…･ ･ ･…第28回日本救命医療学会会長坂本照夫＜原著＞

唾液バイオマーカーによる仰臥位搬送時の不快感と生理反応の関連性の検証…･ ･ ･…･中山友紀他･…

1

＜原著＞

唾液アミラーゼ活性による救急車運転者の緊張度の評価． ．…． ．………． ．…………･ ･ ･ ･ ･………･…･ ･ ･ ･中山友紀他…・

9＜臨床研究＞

敗血症性DICに対するrecombinantThrombomodulinの効果‑DanaparoidSodiumとの比較検討一･ ･ ･ ･ ･ ･…･ ･ ･ ･ ･………･ ･ ･岩村拡他･…15＜調査報告＞

道南圏における高齢者を含む，救急の現状………･……浅井康文他･ ･ ・ ・ 23
＜調査報告＞

地方の高齢者救急医療の抱える課題〜地域に根ざした体制作りをめざして〜・ ･ ･ ･ ． ．…･ ･ ･ ･…･ ･ ･…八幡真由子他･ ･ ･ ・29＜調査報告＞

当センタードクターカーにおける病院前診療の変遷…･…･松山重成他･…37＜調査報告＞

最近10年間の当救命救急センターにおける高齢者医療の現状.….………･……･……………･……･……． ．…皆川幸洋…．

45

＜症例報告＞カテーテル留置部位の蜂窩織炎から敗血症に移行して死亡した
高齢者ネフローゼ症候群のl例……….….….…………柳澤麻子

他．…53＜症例報告＞

プレセプシン値は敗血症性DICの重症度を良く反映する……･……………・……・………・ ・……． ．…石部頼子他･…59＜症例報告＞

酸性洗剤(サンポール③)による食道狭窄，幽門閉塞の一例……｡ ．………………． ．………． ．…・ ・ ・……･山村詠一他…・

65＜症例報告＞

M&Mカンファレンスの対象となった，難治性心室細動に対して

経皮的心肺補助を導入した症例……………･ ･ ･ ･ ･……栗原麻希子

他…･

71

他．…

77

＜症例報告＞

緊張性気胸を疑い胸腔ドレナージを施行した重症膿胸の一例……. .….…･……･……｡ ．……･ ･ ･…………其田一＜症例報告＞

ドクターヘリにて搬送した横隔膜損傷の一例． .…………松本尚也他…． 83＜症例報告＞

超緊急減圧術が有効であった小脳出血の1例･……･……･ ･塩見直人他…． 87＜症例報告＞

高齢者の無気肺に対するネーザルハイフローによる治療効果…………………･…･………･………･……籏本恵介他．…93

＜症例報告＞たこつぼ型心筋症，心室細動を合併した急性副腎不全のl例…….….……………･……・ ・ ・ ・…・ ・ ・ ・ ･……･菊田正太他･…lOl＜症例報告＞

意識障害にて救急搬送され診断に難渋した胄癌の転移による癌性髄膜炎の一剖検例． ．………･……並木みずほ

他．…109＜症例報告＞

白血球減少を伴った敗血症性ショック患者において血中G‑CSF濃度を継続して検討した一例・ ･ ･ ･………･……高橋学

他．…ll7(再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂について……･ ･…・ 日本救命医療学会（前)理事長鈴木忠･ ･ ･ ･ 121

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会)･ ･ ･ ･…． ．…･…･ ･ ･……･ 122［英訳文］多臓器障害(MOF)の診断基準
Thble:DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(draft)

JoumaloftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicineWl.41990より(4thReseaIchMeetingoftheJaPaneseAssociationfbrCriticalCareMediCine) .…･…翻訳原口義座他…･ 123(再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数…･…･ ･ ･関西医科大学田中孝也･…125

役員名｢日本救命医療学会」会則･投稿規定
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.282014＜原著＞

唾液バイオマーカーによる仰臥位搬送時の不快感と生理反応の関連性の検証
岩手大学大学院工学研究科

中山友紀

山本貴晶

山口昌樹

仰臥位搬送の自覚症と生理反応の関連性を明らかにするため，

フィリピン共和国において救急隊員教育を行っている関係から，同国救急隊員22名(年齢40.9±8.0歳,mean±SD)を対象に，仰臥位搬送中の振動が，傷病者に与える影響を，自覚症と生理反応で分析を行った． その結果， それぞれの生理反応値は同調したものの， 自覚症と生理反応との相関を観察することが出来なかったことから，患者の訴えのみではなく，生理反応における継続観察の重要性を再認識することができた．

KeyWords:唾液,アミラーゼ,救急車搬送である．
1．はじめに

近年我が国では，救急車の要請件数が増加傾向にヒトのス トレスシステムは，交感神経系と内分泌ヒトのス系から構成されており， これらに直接的，

もしくはあり，加えて救急車内での救急技術に対する期待や間接的に関与する生化学物質が多数存在する．生化

要求関心の高まりから，高度な救急処置の提供が望

学物質には， ストレスの度合いに応じて濃度が顕著まれている． その一方で，救急車走行時の振動によに変化するものがあり，り患者の容態が悪化などの問題が指摘され，人間がトレスマーカーと呼ばれることがある3)．

最も敏感に感じる振動')や，生体内の臓器が共鳴す

トレスマーカーを精神的・肉体的苦痛を与えることる周波数帯の振動を吸収する防振ベッドが開発されなく採取して定量的に分析できれば，唾液から交感てきたが，そもそも救急車の加減速を行ったとき，神経系だけでなく内分泌系や免疫系の挙動も同時に患者の頭足方向に加速度が作用し，血圧が大きく変観察できる可能性がある4)，)．

コルチゾールなどは特にス
もし， ス

動する事が報告されている2)． このような血圧の強本研究では，昨年から， フィリピン共和国(以下制的な変動は，循環器系に障害を有す患者にとって比国)保健省において，基礎的な救急搬送の基盤整危険であり，搬送中の患者に対し，継続観察は必須

備事業が始まり，筆者が比国救急隊員の教育を行

RelationshipbetweenfeelingandphysiologicalreactionusingSalivaryBiomarkers
YilkiNAKAYAMA(GraduateSchoolofEngineering,IwateUniversity)etal.

ノ日本救命医療学会雑誌Vo1.282014＜原著＞

Fig.1救急車走行経路図
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上記の図は．救急巾走行順路を示し，出発地
出発地点，到着地点を×で示す。順路は下肥の標示のとぉり走行する．

． ・ ・ ・末舗装道路，−−−−狭陸道路−露盤街遊路一一一個戒舗装道路なっている関係から．比国においても搬送中の患者

1UZ‑FE型V型8気筒4カムDOHC3968cc,220PSの比国に対する継続観察の重要性を理解させる必要がある

バコロド市の救急車を使用し模擬患者は，救急車と考えた．

後部のストレチャー上に仰臥位とした救急車搬送

そこで，救急車仰臥位搬送の不快感を自覚症と生ルートは，比国バコロド市内で．運転者には出発地

理反応の関連性を明らかにするため，携帯式の交感点と目的地点(10km,30分)を予め示すことで．運転神経モニタ6) I0)を活用した唾液アミラーゼ・脈拍・者の整合性を図り，かつGPSモニタFORERUNNER

血圧の生理反応と，仰臥位搬送の自覚症から，仰臥610(GARMm社製)で走行ルートを照合した(Fig.1).

位搬送の不快感を検証し，継続観察の重要性を確認

また．本研究では，患者の頭部の振動が最も影響する．

の及ぼす上下(z軸)振動の記録を行うため．振動計
データロガーDTL178A(佐藤商事株式会社製)をスト

2．方法

レッチャー患者仰臥位頭部位置に合わせて設置し，
2．1

対象者

前後左右上下の揺れを加速度(m/s2(G))で測定した対象者は，比国バコロド市で，健康な消防に勤務している男性22名(年齢40.9士8.0歳,mean

22.3生理反応測定

SD)を被被検者の生理反応としては．唾液アミラーゼ活性検者として用いた尚本研究は，岩手大学倫理委員

脈拍，血圧を測定した．唾液アミラーゼ活性の測定

会に諮り．その承認を得た(認定番号201206)．被検には．ニプロ(株)社製COCOROMETERを使用者には口頭と書面の双方により研究の趣旨，プロトし，唾液を測定した．唾液採取方法は，唾液採取

コール，危険性について十分に説明し，書面によりシートが貼られたプラスチック製の専用測定キット

本人から直接同意を得て実施した．

を，口腔内に挿入し，舌下から30ILl程度の極微量な

2.2仰臥位搬送

唾液を採取した後, COCOROMETERに表示される

車両は, 1990年度トヨタ製ハイメデイック,4速AI;

手順に従って，唾液アミラーゼ活性を即時分析した

2WD,1810mm×5345mm×2490mm,28809,エンジン

さらに，搬送中の生理反応測定は．脈拍血圧の経日本救命医療学会雑誌恥1.282014＜原著＞

Fig.2測定プロトコール
2

1

△

▲

仰臥位搬送の自覚症と生理反応の関連性を把握するため，初日1回目走行時

1：搬送前(D･2)･初日2回目(E‑2)･−週間後(E1W‑
2)・−ケ月後(E1M･2)・三ケ月後(E3M‑
2)で，同プロトコールにて，搬送中の自覚症と生理反応測定を継続的に測定

2:搬送後▲：5分間隔による脈拍，血圧の自動測定した．

△：主観評価時測定を行い，評価にはその平均値を用いた．

をとし, Friedman'sXzFtest検定を用い分散分析を

2.4官能評価行った． これらの統計分析には, SPSSStatistics

運転走行中の救急車後部ストレッチャー上に仰臥位の模擬患者に対し，官能評価を行った．官能評価

20､0(日本IBM(株))を使用した．
3．結果

は， 「自覚症しらべ｣'1)25項目をV群(I群ねむけ感
Ⅱ群不安定感Ⅲ群不快感Ⅳだるさ感Vぼやけ

3.1

仰臥位搬送自覚症と生理反応の相関性感)のそれぞれを5段階評価で行うもので，満点125

仰臥位搬送の自覚症と生理反応の唾液アミラーゼ

点の差分(A)を最大0点で評価し，搬送終了直後の活性の間で回帰分析をした．傾きa=‑0.167,切片

その場で行なった．

b=22.7, r=1.17で微減(p>0.05)を観察することが2.5測定プロトコール

出来た．次に唾液アミラーゼ活性値と血圧で回帰分

仰臥位搬送の自覚症と生理反応の関連性を把握す析をした結果，傾きa=0.57,切片b=49.6, r=0.49

るため，安静座位を10分間取った後に生理反応を測で正の相関(p<0.05)を観察した． また,仰臥位搬送定した．その後，比国バコロド市内の決められたの自覚症と血圧で回帰分析をした結果，傾き

ルートを30分間仰臥位搬送直後に生理反応を測定し，

a=70.04,切片b=118.3, r=0.22で微増を示し，仰臥

搬送中の血圧と脈拍測定は， 自動血圧計を使用し，位搬送の自覚症と脈拍の回帰分析では，傾きa=0.24,

自動で5分おきに継続測定した． また，継続変化を

切片b=96.2, r=0.38で減少(p>0.05)を観察した

確認するため，初日1回目走行時(D‑2)･初日2回目走(Fig.3).

行時(E‑2) ･一週間後(EIW‑2) ･一ケ月後(EIM‑2)･

3.2生理反応の測定

三ケ月後(E3M‑2)で，同被検者に対し継続調査を実

模擬患者の生理反応を測定するため，経時的に測施した(Fig.2).

定した生理反応を分散分析した結果，唾液アミラー

2．6統計処理

ゼ活性値のすべての経時で有意な上昇(p<0.05)が観搬送自覚症と生理反応の関係を見るため， 回帰分察され，特にE‑2･E3M‑2の上昇が顕著であった．同析を行った．次に，それぞれの継続変化に関して，時に測定した収縮期血圧の経時結果も,同様に有意

初日1回目走行時(D‑2)･初日2回目走行時(E‑2)･一週な上昇(p<0.05)し, EIW‑2の急激な上昇が突出した

間後(EIW‑2) ･一ケ月後(EIM‑2) ･三ケ月後(E3M‑2)

ものの，脈拍模擬患者の数値の高低は示さない平坦

3

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.282014＜原著＞

Fig.3仰臥位搬送の不快感と生理反応の相関図(a)仰臥位搬送の不快感とAMYの相関図(傾きO.35,切片15.7)n=22(b)仰臥位撤送の不快感と血圧の相関図(傾きO.07,切片ll8.8)n=22

幽閉国ロ自由国

５２
０１
５
２
１
１１

130

03

110
0

5

10

15

"m"mm和式(point)(c)AMYと血圧の相関図(傾き0.57,切片49.6)n=22

圖冒

０
４０
３０
２０
１０
110

49

120

130

BpmmHg(d)仰臥位搬送の不快感と脈拍の相関図(傾き2.5,切片80.4)n=22な直線を示し，また有意差は観察されなかった(Fig.4‑a,b,c).
3.3仰臥位搬送自覚症

4

観察された(Fig.4‑d).
3.4患者搬送部分の振動

患者の頭部の振動が最も影響の及ぼす上下(Z軸）模擬患者を仰臥位で搬送した場合の自覚症を，官振動の継続変化を分散分析で比較した結果，初日2

能評価表で測定し，比較した結果,模擬患者のD‑1,

回目走行時(E‑2),F=5.6(P<0.01) ・一週間後(EIW‑

EIW‑2,ElM‑2で有効な(p<0.05)低下(不安定症状)が2),F=5.6(P<0.01) ･一ケ月後(EIM),F=164.0(P<日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜原著＞

Fig.4生理反応および不快感継続変化の分散分析(a)唾液アミラーゼ活性値継続変化*p<0.05,**p<O.01,n=22(b)収縮期血圧継続変化(c)脈拍継続変化(d)仰臥位搬送の自覚症継続変化(滴点25点から得点差分(△)とし，高値を0点とする）

。

善
ョ

『

上記図は,1初日1回目,2初日2回目,3−週間後,4−ケ月後,5三ケ月後で生理反応および仰臥位撒送おける不快感の継続変化を，初日2回目を基準とした分散分析を示したもの

0.01)で，ばらつきに有意差を観察された(Fig.5).

結果，仰臥位搬送の自覚症と生理反応では相関関係は認められず，統計学的に影響は見られなかった．

4．考察

本検証では，仰臥位搬送の自覚症と生理反応の関

つまり，患者の訴えのみではなく生理反応評価の継続観察の必要性を示す事ができた．

連性を明らかにするため，仰臥位搬送の自覚症と唾

次に，救急車で仰臥位搬送することによる不快感，

液アミラーゼ活性，血圧，脈拍で比較検討を行った

生理反応および，患者搬送部分の振動を，初日1回

5

日本救命医療学会雑誌Vol.282014＜原著＞

Fig.5患者搬送部分の揺れ(Z軸)継続変化の分散分析**p<0.01,n=22
上記図は, 1初日1回目,2初日2回目,3−週間後,4−ケ月後.5三ケ月後で救急車走行中における患者搬送部分上下(Z軸)の揺れの継続変化を，初日2回目を基準とした分散分析を示したもの

目(D‑2)を基準とした分散分析で比較した結果，仰臥位搬送される事により，唾液アミラーゼ活性で，法であると示唆された
5．おわりに

初日2回目(E‑2),一週間後(EIW‑2),三ケ月後(E3M‑2)で，血圧は一週間後(EIW‑2),一ケ月後仰臥位搬送における自覚症と生理反応の関連性を(EIM‑2)で，脈拍は一週間後(EIW‑2),一ケ月後明らかにする事を目的とし，仰臥位自覚症と唾液バ(EIM‑2)で有意なばらつきを示した．

イオマーカー，血圧，脈拍の同時分析を行った．

また，仰臥位搬送の不快感は，一週間後(ElW‑

その結果，それぞれの生理反応値は同調したもの

2),一ケ月後(EIM‑2),三ケ月後(E3M‑2)で，患者搬の， 自覚症と生理反応との相関を観察することが出

送部分の上下(Z軸)振動では，初日2回目(E‑2),一来なかった． このことから，患者の訴えのみではな

週間後(EIW‑2),一ケ月後(EIM‑2)で，ばらつきにく，生理反応における継続観察の重要性を再認識す

有意差を観察された．

ることができた．

この事より，一週間後(EIW‑2)で仰臥位搬送の不文献

快感，唾液アミラーゼ活性,患者搬送部分の上下(Z軸)振動，血圧と脈拍の継続変化で同調を確認したことから，道路状況等の変化が，不快感と生理反応で示されたものと推測される．

2）佐川，高橋，猪岡：救急車の減速時に現れる血圧変動のモデル化，医用電子と生体工学, 1993;313138‑
190

患者観察は，患者の主観である訴えを聴取し，生3)CharneyD.S. :psychobiologicalmechanismsof

理反応から患者の状態把握を行なっているが，患者

resilienceandvulnerability, implicationfbrsuccesshllの言語表現による訴えだけではなく，生理反応によadaptationtoextremestress,TheAmericanJoumalof

る継続観察の重要性を再確認することができた．

また，唾液アミラーゼ活性は，環境に左右されず，

6l) ISO2631,1985

Psychiahy",2004;161:195‑216
4）山口昌樹：唾液のストレスマーカーをみる， フアル
マシア, 2007;43:49‑54

不快な刺激で上昇する12)ことが報告されている事か

5)YamaguchiM.,ShettyV:,Salivarysensorsfbrquantifyi‑

ら，患者の訴えの補足的な方法として有意な測定方

cationofstressresponsebiomarker,Electrochemistry,

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜原著＞

2004;20:491‑497

2011;79:442446

6）山口昌樹，他：生命計測工学，

コロナ社，東京，

7）山口昌樹，他：医用電子と生体工学，

10)YamaguchiM.,DeguChiM.,WakasugiJ.,OnoS.,Takai
N.,Higashi'IX,MizunoY::Hand‑heldmonitorofsympaP

2004;137‑155

コロナ社。東京, 2001;39:234‑239.

8)MYamaguchi: theeffbctsofExerciseinForestandtheticnervoussystemusingsalivaryamylaseactivityand
itsvalidationbydriverfatigueassessment,BiosensoIs&
Bioelectmnics,2006;21:1007‑1014

UrbanEnvironmentsonSympatheticNervousActivity11)酒井一博日本産業衛生学会産業疲労研究会「自覚ofNormalYoungAdult,TheJournaloflnternational

症しらべ」の改訂作業2002疲労の科学，東京，

MedicalResearch,2006;34:152‑159.

2002;57:5,295‑298

9)YamaguchiM.,KanemoriT,KanemamM.,ThkaiN.,
MizunoY;YosidaH.:Perfiormanceevaluationofsalivaly12)山口昌樹,他：医用電子と生体工学， コロナ社，東京， 2001;39:234‑239

amylaseactivitymonitoIiBiosensors&Bioelectronics,

7

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.282014＜原著＞

唾液アミラーゼ活性による救急車運転者の緊張度の評価
岩手大学大学院工学研究科

中山友紀

山本貴晶

山口昌樹

運転操作と緊張度の関連性を可視化する事を目的とし，救急車の運転者に22名(年齢38±6.8歳)対し，唾液アミラーゼ活性の交感神経モニタを活用して，救急車の運転時の緊張度を3ヶ月に渡って経時的に計測した．唾液アミラーゼ活性は，

日常運転時，安全運転教育直後，安全運

転教育1週間後， 1ヶ月後， 3ヶ月後の計5回，計測した．比較するために，主観評価，血圧，
車両の速度及び加速度(前後左右方向)も同様に計測した．

車両の加速度と唾液アミラーゼ活性は正の相関を示し，運転状況が交感神経活性に反映されていると考えられた．

日常運転時と安全運転教育直後では，唾液アミラーゼ活性，主観評価，血圧ともに，有意差は観察されなかった．安全運転教育直後に対して， 1週間後， 1ヶ月後， 3ケ月後では，主観評価と唾液アミラーゼ活性が有意に低下した(p<0.05). これは, 1回の安全運
転教育では， その後の緊張感が維持できないことを示唆すると考えられた．一方で血圧は，主観評価，車両の速度及び加速度の何れとも，統計的な関連性は確認されなかった．本研究は
唾液アミラーゼ活性は，緊張度を，客観的に，かつ血圧よりも鋭敏に定量評価できることを示唆した．

KeyWords:唾液,アミラーゼ，救急車，運転，緊張感

状況など)， 3)車両要因(整備不良や故障など)が挙
1．はじめにげられているが，事故要因の8〜9割は人的要因によ

日本における交通事故統計によれば， 2008年度のるものだと言われている3)．人的要因では，運転者

交通事故死者数は5,155人で, 1993年のピーク時に自身の意識で防げるものもあり，その中でも他者の比べると次第に減少してきている1)．一方ASEAN諸

交通マナー違反，交通渋滞， または過労運転などの，国のフィリピン共和国(以下比国)は，交通事故死亡

運転ストレス対策を，ハードからソフトへの対策が者数がトップ2)であり，年々増加傾向である．

のぞまれている4)，)．

交通事故発生の原因として, 1)人的要因(発見の自動車の運転とは， 「認知→判断→操作｣の一連の遅れ，判断･操作ミスなど)， 2)環境要因(天候･道路

作業を繰り返す事であり，それら運転パフォーマン

EvaluationofAmbulanceDrivingStressonSalivalyBiomarker
WkiNAKAYAMA(GraduateSchoolofEngineering,IwateUniversity)etal，

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜原著＞

Fig. 1緊張運転評価プロトコール(a)(b)
D−AM￥1D−AMY2

筐+=竺二
10

30

E−AMYbl

E−AMYb2

匡竺三
30

30

．、

主観評価
▲

主観評価
▲

(a)日常の緊張度を運転前後で測定したもので, (b)ストレス負荷後の運転後で，安全運転教育受講直後の運転後．−
週間後･−カ月後･三カ月後の測定プロ
トコール

ス(認知･判断･操作)の低下が人的要因を引き起こすない者を被検者とした． 尚本研究は，岩手大学とされる． また一方，古くから生理・心理学の分野

倫理委員会に諮り，その承認を得た(認定番号で，パフォーマンスとストレスの間に密接な関係

201206).被検者には口頭と書面の双方により研(逆U時曲線：ストレスが高すぎても低すぎてもパ

究の趣旨，プロトコール．危険性について十分にフォーマンスは低下する)6)があることが示されて説明し，書面により本人から直接同意を得て実施

いる．

した．

人間は， ストレス要因により， ストレス関連物質が分泌されると，

2.2測定プロトコール

これらの物質がネガティブフィー

比国被検者の日常における緊張度(以下D‑l)を把

ドバック機構により注意機能・認知機能に影響を与握するため，安静座位を10分間取った後に唾液アミえる事が報告7)8)されており，ある一定のストレッラーゼ活性値･脈拍･血圧の生理反応を測定し，そのサーによる生体抑制反応が，運転の認知･判断･操作後，運転後の緊張度を掌握するため，比国バコロドに影響を与えると考えられる．

市内の決められたルートを30分間走行直後(以下D‑

本研究では，現在比国バコロド市において救急車

安全運転教育を筆者が実施している関係から，運転

2)に生理反応を測定した．

ストレス負荷は，

日本における交通違反者安全運

操作と緊張度の関連性を可視化する事を目的とし，転講習で使用する同等のビデオ聴講と，重傷患者を

重症患者を搬送する重要な任務に就いている救急車

安全に搬送する使命を担っている事を強く認識させの運転者に対し，唾液アミラーゼ活性の交感神経モる教育を30分間実施した．

ニタ') '3)を活用して，救急車の運転時の緊張度を次に， ストレス負荷後(以下E‑l)の緊張感を把握検証する． また同時に，救急車の運転操作を確認すするため， ストレス負荷後に，生理反応を測定した．

るため，加速度センサーによる運転操作評価と主観

その後，被検者を特定出来ないようランダムに抽出評価を実施し，唾液アミラーゼ活性との関連性につし，運転走行を行った後(以下E‑2)に，再度生理反いて検討した．

応を測定した．

2．方法

運転操作の測定は，車両運行毎に，車両運転席部
分に振動測定器を設置し，速度とハンドル操作にお

2.1

ﾉ0

対象者

ける車体の揺れを測定した．

対象者は，比国の健康な救急隊運転手男性22

また，経時変化を確認するため，ストレス負荷後

名(年齢38士6.8歳)で，救急車運転経験年数3年以一週間後(EIW‑2) ･一ケ月後(EIM‑2) ･三ケ月後上の職員(8.6士2.9年)とし，これまでに安全運行教(E3M‑2)で，同被検者に対し継続調査を実施した

育，救急車運行に関する訓練や講座を受講してい(Fig. 1).

日本救命医療学会雑誌Wl．282014＜原著＞

2．3緊張度測定に用いた．

緊張度の測定として，唾液採取シートが貼られた

2.5統計処理プラスチック製の専用測定キットを，被検者の口腔2群間の比較には,Wilcoxon検定を用いた． また，内に挿入し，舌下から30111程度の極微量な唾液を採それぞれの経時変化に関して，測定時間をD‑2･E‑2･取した．その後，唾液アミラーゼモニターに表示さEIW‑2･EIM‑2･E3M‑2とし, Friedman'sXPFtest検定れる手順に従って，唾液アミラーゼ活性(以下を用い分散分析を行った．

AMY)を即時分析した．

また，運転前後の血圧を測次に，運転操作と緊張度の生理反応，安全運転主定するとともに，運転後にBiehlら14)が作成した｢運観評価との関係を見るため， 回帰分析を行った．

転行動の因子分析｣を活用し， 6つの危険運転素行

れらの統計分析には, SPSSStatistics20､0(日本田M｢慎重｣， 「スピード｣， 「運転の荒さ｣， 「我慢強さ｣｢威(株))を使用した．

こ厳｣， 「跨跨した運転は｣のl〜6に示された因子に,被さらに，緊張度の生理反応と運転操作の相関性を検者の使命感と職業人としての自覚を考慮し,｢自明らかにするため，入力変数を主観と運転操作であ信｣,「社会的立場｣の2項目を加えた8因子に関連した

るハンル操作のよる揺れ，出力変数を評価因子およ合計52項目について,｢該当する(1点)｣,｢該当しない

び測定値として共分散構造分析を行った．分析には，(0点)｣の2段階で評価した．

Amos4.0(日本田M(株))を使用した． ストレッサー

2.4救急車運転操作測定が負荷され高値と考えられる安全運転教育受講直後

車両は, 1990年度トヨタ製ハイメデイック, 4速の運転後のAMY(E‑AMY‑2)と主観評価(E‑SUB‑2),

AI;2WD, 1810mm×5345mm×2490mm,28809,エンジ血圧(E‑BP‑2),ハンドル操作による揺れ(E‑Vib‑l)

ン1UZ‑FE型V型8気筒4カムDOHC3968cc,220PSを使のスコアを分析に用いた. E‑Vib‑lのスコアについ用し，患者搬送部分のメーンストレッチャーの架台ては，車両前後左右の揺れの平均を加速度(mm/S2)

は，防振架台未設置のものを使用した．

で扱った．主観評価は，運転行動因子分析満点を52測定する振動の範囲は，人が仰臥位の状態で走行点とした差分(ASUB)とし，最大を0点とした．

中の振動で生体内の臓器が共振する周波数を発生す

る速度，揺れを15)考慮した範囲(速度80km/s,加速度0.5G(5.0mjWs2))とし，ルートは，速度とハンドル操
作・ブレーキ操作の強弱が要求される比国バコロド

3．結果

3.1

救急車運転操作および生理反応の相関性

救急車運転操作は，速度と車両の前後左右の揺れ

市内の平坦で舗装された繁華街を通過するルートとの平均値を, D‑2とE‑2でそれぞれ測定比較した．

した．

た，緊張感を示す値として有効に観察できたAMY

ままた，出発地点と目的地点(10km,30分)を予め被と主観評価を,D‑2とE‑2で比較し,AMYと救急車運検者に示すことで，ルートに関する正確性を求め，転操作の車両の前後左右の揺れを,D‑2とE‑2で比較決められたルートの正確さは,GPS付き心拍測定モした．

ニタFORERUNNER610(GARM耐社製)を用いて，実走行ルートとの整合性を評価した．

Fig.2(a)には速度と車両の揺れとで，回帰分析をした結果を示す． D‑2で傾きα=‑1.88,切片6=182.8,

ハンドル操作／ブレーキング操作による車体の揺r=0.18で微減(p>0.05)し, E‑2では，傾きα=‑5.67,

れ，速度は，振動計データロガーDTL178A(佐藤商

切片6=427.7, r=0.7で有意に負の相関(p<0.05)を事株式会社製)を用いて車両の前後左右の揺れを加観察した．

速度で測定し分析した． また運転素行監視用に， ビ

また, (b)にはAMYと主観評価の関係を，同様にデオカメラ似Tbugh(OLYMPUS社製)を設置し,各道回帰分析を行い, D‑2で傾きα=‑0.18,切片6=133.3,

路事情における安全確認の行動を記録し，事後検証

r=0.39で有意な(p<0.05)正の相関を示し, E‑2では，〃

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.282014＜原著＞

Fig.2唾液アミラーゼ活値と血圧の継続変化
一几

一一一=

−

Ｔ

一

一

↑

−士︲

言呈︶鈩室ぐ

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１

Ｉ１Ｉｌｉ

AMYの継続変化
５５５５５５６５５５５５
０９８７６５４３２１宮(a)戸÷−−一一一△一一一

一M唾壁

●●

士Sp

=干
5

1

(b)

BPの継続変化｢ 薊T−−＝雨＝ 一
一画一年一一一＝ 一一二一■一一一ー←−−

種120

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80

申宮口＝＝一−一一

圭

圭

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一■一=■

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一己

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一十＝
一十＝合＝＝菅ニートー#

1

君 00

−

一

、
圭SD

安全運転教育受謂後運転を対象値とし， 1．日常の運転後,2.安全運転教育受講した運転後， 3.安全運転教育後一週間後の運転後， 4.安全運転教育後
1ケ月後の運転後， 5.安全運転教育後3ヶ月後でそれぞれ比較を行なった．
(a)唾液アミラーゼ活性値(AMY)の継

1

￨ 富;!

寺一一一一一一一 一一一一一一一一一一一一＝一一2

一一一二‑一

3

一

一・

4

一一寺一一

一一

畢二 − ．−−−−−

5

●

§Ｏ
Ｉ
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Ｏ●
Ｏｅ
くぺ
ｐｐ

●＊

114=−−寺一一一一一
F 言−−
11

続比較, (b)血圧(BP)の継続比較

Fig.3救急車運転パフォーマンスにおけるスピードと振動，生生理 反応と安全運転主観評価ならびに，ンドル操作と速度の相関（○傾き‑1.88,切片182●傾き‑5.67,切片727.7)
・！
『=0．18今g竿

卜 白日Ⅱ０１Ⅱ日

20

25

30

5
1
旨

４︲１︲１０１■ｉＢＰⅡ︲﹃︲︲令５１︲Ｉ︲Ⅱ９︲ｉ１

不一皿麺０〃一■■︑↑

斗一︵脚望ＥＥ︶豐弓自室1

アミララーゼ活性値と振動の相関図

35

40

45

50

55

60

＝

Speed,1'(kmﾉh)

q=→守一一一一一一一一÷今●一F 一

ｳｰ

ｰﾏ

ｰﾛ

合一

.、

一

△一

一一

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空

一÷

一

一一七

一

F

F

(b)AMYと主観評価の相関（○傾き‑0.18,切片133.3 ●傾き.0.87,切片37.8）.−‐−. ‐ ‐‐

一

50

−

‐‐

(a)○日常運転における速度とハンドル操作における振動の相関図と,●

or=0.39ｌＩｌ
寸ｆ●戸0.17−５−︲︲︲Ｉ ︲︲︐ ︐一

一︽叩︾一︲今ｌｊｇｌ８７９６ｌ０Ⅱ１１

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１６．１１凸！︲ｌｇＩｌＵＩ１ｌ申Ｊ

１
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1､

安全運転教育受購後運転における.報:̲‑e壽志
10

15

20

25

30

、速度とハンドル操作における振動
の相関図

35

40

(b)○日常運転における唾液アミラー"subjectivity(point)

ゼ活性値と△安全運転主観靜価の(c)AMY とハンドル操作の相関（○傾き‑0.IO,切ハ.29.7●傾き0.08,切片6.48)

夏60

１１︐︒︐︲１１１

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﹁Ｉｌｌ０ｌぞ卜０１９０１０１1201”

相関図と，●安全運転教育受鯛後
運転における唾液アミラーゼ活性値とA安全運転主観靜価の相関図(ASubiectivityは満点52点から得点差分）(c)○日常運転におけるアミラーゼ活
性値とハンドル操作における振動の相関図と，●安全運転教育受購
後運転におけるアミラーゼ活性値とハンドル操作における振動の相関図日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜原著＞

Fig.4共分散構造分析の結果‑2.2

安全運転教育受購後運転における安全
運転主観評価と運転操作に伴う揺れ(E‑Vib)と生理反応評価の共分散欄造分析結果

傾きα=‑0.87,切片6=37.8, r=0.17で減少(p>0.05)

が現れず，各生理反応も低値であったことが，比国を観察し，(c)にはAMYと救急車運転操作の車両のの特徴であると推測される．本研究で行った安全運

揺れの関係示す． D‑2で傾きα=‑0.10,切片6=29.7,

転教育というストレツサー負荷は, Fig.3(a)で示す

r=0.34で有意な(p<0.05)負の相関を示し, E‑2では，とおり顕著に生理反応を上昇させ, Fig.2(c)で極度

傾きα=‑0.08,切片6=6.48, ′=0.48で(p<o.05)を正のハンドル操作の上昇や緊張運転を示唆する運転行の相関を観察した．

動が認められたことから， ストレッサーの有無が運3．2緊張度の測定

転行動に変容を与えたことが観察された．

Fig.3(a)には日常(D‑1)と(E‑2)に測定した唾液ア
ミラーゼ活性の結果を示す.

しかし， ストレッサーの負荷による安全運転への13.3士l.6KU/Lから変貌は一時的であり,Fig.3(a)で示すとおり，安全運

23.7±l.7KU/Lへ上昇し, r検定で比較し有意確立p<

転教育一週間後の運転(EIW‑2)で有意に低値を示し0.05で，本ストレッサーの負荷効果が確認された．

た事が，今後の安全運転教育の追加講習時期の提言

また, E‑2の緊張感を測定するため, E‑2を対象値につながるものと考えられた．

また，運転時の緊張として, AMYの経時変化を分散分析した結果，度の評価には，生理的反応を測定する方法として，

EIW‑2とEIM‑2のAMYで,有意確立p<0.01で有意に低簡便な唾液アミラーゼ活性値の測定が有用である事

下が観察された．

が判明した．

しかし(b)の同対象値の血圧を比較した結果では，

次に, Fig.2(a)で示す救急車運転操作のスピード

変動はみられず，有意差も観察されなかった．

とハンドル操作に伴う揺れを日常運転(D‑2)と安全

3.3救急車運転操作と生理反応の相関性

運転教育後運転(E‑2)で比較すると， スピードが高Fig.4には，救急車運転操作と生理反応の相関性

くなるとハンドル操作に伴う揺れが低下し， スピーを明らかにするため，共分散構造分析を用いて緊張

ドが低くなるとハンドル操作に伴う揺れが高くなる

運転のモデル化を行った結果を示した．入力変数に関係が観察された． しかし，救急車を運転する場合，

E‑2の主観評価(E‑SUB‑1)と運転操作による揺れ(E‑

揺れによる患者への影響を考慮する必要があり，速Vib‑l)を用いた．作成したモデルの適合度指標

度80km/s未満,加速度0.5G未満を満足する必要があ(GFI)は0.998であり，パス係数は, E‑SUB‑lが0.48,

るため，救急車の運行に関しては， 日常の運転操作

E‑Vib‑lが0.99, E‑AMYs2が0.56, E‑BP‑2が0.25を示

が適していると考えられる． この事は，安全運転教

した(Fig.4).

育受講というストレス負荷が，運転に影響を与え，

4．考察

極端な減速や揺れをもたらしたと推測する． さらに，
Fig.2(b)で示す,AMYと主観評価の相関関係は，

比国における日常の緊張値は比較的低値であり，日常運転(D‑2)と安全運転教育後運転(E‑2)で逆相関

運転行動を負荷しても唾液アミラーゼ活性値に変化を示した． 日常運転では，低値のAMYで主観評価

j3

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.282014＜原著＞

が高得点となっており，危険予知，判断能力を必要

4）山越健弘山越憲一， 日下部正宏：単調運転時の生とする救急車の運転では，緊張感の低値が適してい

体反応計測と生理活性度指標の基礎的検討,． 自動車

ると考えられる．

技術会論文集,2005;36:6,205‑212

続いてFig.4では，救急車運転操作と生理的反応の相関性を明らかにするため，共分散構造分析を用いて，緊張運転のモデル化を行った．作成したモデ

ルの適合度指標(GFI)は0.998で，モデル構築におけるパス，共分散，誤差変数の選択は適切だったと考えられた．ハンドル操作に伴う揺れが,AMYに相関があり， ストレスによる緊張度が運転操作の変貌につながる事が明らかとなった．

5)YamakoshiT;RolfERYamakoshiY:Anovelphysiologi‑
cal indexfbrdriver'sactivationstatederivedfrom

simulatedmonotonousdrivingsmdies,TranspResC.
2009;17:1,69‑80

6)RobertY;JoImD:TherelationofstIEngthofstimulusto
rapidityofhabit‑fbrmation,JComparativeNeurol
Psychol,1908;18:459‑482

7)LupienSJ,FioccoA,WanNal :StresShonnonesand
humanmemoIyhmctionactossthelifbspan,Psychoneu‑
roendocrinologMW,2005;30:225‑242

8)RoelofbK,BakvisRHennansEJ:Theeffectsofsocial
5．おわりに

安全運行教育というストレッサーを与える事により，運転操作の変貌は明らかであったが, 1週間後，1ケ月後， 3ケ月後では，主観評価と唾液アミラーゼ

活性値が有意に低下した． これは, 1回の安全運転教育では，その後の緊張感が維持できないことを示

唆すると考えられた．一方で血圧は，主観評価車
両の速度及び加速度の何れとも，統計的な関連性は確認されなかった． これらより，唾液アミラーゼ活

stressandcortisol responsesonthepreconscious
selectiveattentiontosocialthreat,Biol.Psy℃hol,2007;
75:1‑7.

9）山口昌樹，他：生命計測工学， コロナ社，東京；
2004;137‑155

10)山口昌樹，他：医用電子と生体工学， コロナ社，東京， 2001;39:234‑239.

1l)MYamaguchi: theefYectsofExerciseinForestand
UrbanEnvironmentsonSympatheticNervousActivity
ofNonnalYoungAdult,TheJoumaloflnternational
MedicalResear℃h,2006;34:152‑159.

性を用いることで，安全運転教育が受講者に与える

12)YamaguchiM.,KanemoriT.,KanemanlM.:Perfbr‑

緊張感を，客観的に，かつ血圧よりも鋭敏に定量評

manceevaluationofsalivaryamylaseactivitymonitoE

価できることが示唆された．
文献

Biosensors&Bioelectronics,2004;20:491‑497

13)YamaguchiM.,DeguchiM.,WakasugiJ.:Hand‑heldmonitorofsympatheticnervoussystemusingsalivary
amylaseactivityanditsvalidationbydriverfatiguel)警視庁：警視庁統計「平成20年中の交通事故の発生状況」

2)AsianDevelopmentBank(2004)ADB‑ASEANRegion‑
alRoadSafetyProgramCountryReport:CR2.Road
Safety,2004;17:21,6‑4.

3）交通事故総合分析センター：人はどんなミスをして交通事故を起こすのか， イタルダ・インフォメー
ション, 2001;33〃

assessment,Biosensors&Bioelectronics,2006;21:
1007‑1014

14)太田博雄：交通行動の社会心理学，

運転する人間のこころと行動（蓮花一己編集）車間距離とリスク

テイキング，北大路書房，東京， 2000;6:63
15)林毅，王鋒:人間の仰臥位状態における傾斜の知覚について計測自動制御学会, 2001;19111

日本救命医療学会雑誌恥l.282014＜臨床研究＞

敗血症性DICに対するrecombinantThrombomodulinの効果‑DanaparoidSodiumとの比較検討一l)関西医科大学救急医学教室2)近畿大学医学部附属病院救命救急センター

岩村

拡1)

櫻本和人l)

北澤康秀2)

著者らはDIC治療薬としてDanaparoidsodium(以下DS)を第一選択として使用してきた. humanrecombinantThrombomodulin(以下r‑TM)の採用後からは，肺酸素化能障害のある症例に対して
r‑TMを選択し， それ以外の症例に対しては従来通りとする使い分けを導入した．肺障害を合併した敗血症性DICに対するDSとr‑TMの効果の違いについてretrospectiveに比較検討したので若干の考察を加え報告する．

[対象]2006年1月から2012年6月までの期間に著者施設ICUに入室し敗血症性DICを発症した症例のうち, DIC診断時に肺障害を合併していた104例を対象とした．

[方法]DIC治療開始前後(daylとday5)における血小板数, FDP‑Dダイマー,AT‑lll,CRP,急性期DICスコア(以下DICscore),SOFAscoreの変動を両治療群間で比較検討した．最終のOut‑
comeを28日生存とし，両治療群間で比較した．

[結果]DS群の28日生存率が48.3%であったのに対してr‑TM群では69.6%であり(X2iesr;
p=QO2q,生存曲線比較でも両治療群間に有意差を認めた(K印ねn‑ﾙだjasねst;p=0037).血小板数, FDP‑Dダイマー, AT‑lll, CRP, DICscoreは，両群とも有意に改善したが，群間に有意差を認めなかった.SOFAscoreは,DS群で変化がなかったのに対して, r‑TM群で有憲な改善を認めた(Sn"nt台小ねst;p=QOOq.

[考案]抗凝固作用については，いずれの薬剤もほぼ同等の抗凝固作用を有していると考えられた.にもかかわらず28日生存率に大きな差が出たことと,r‑TM群でのみSOFAscoreの改善が認められたことから, r‑TMに何らかの臓器不全を阻止する効果があると推測される．肺障害を伴う敗血症性DICに対するr‑TMの生命予後改善効果の発現機序としては, high‑mobilitygroup‑
Boxl (HMGB1)の吸着作用や，血管内皮障害の改善や，線溶抑制の阻害などが想定される．

[まとめ]臓器不全をともなう敗血症性DICは, r‑TMのよい適応であると考えられる．

KeyWords:抗凝固療法，肺障害，多臓器不全, SOFAスコア

TheEHicacyofhumanrecombinantThrombomodulinfbrsepticDIC.‑incomparisonwithDanapamidSodium‑
HiromulWAMURA(DepartmentofEmeIgencyandCriticalCareMedicine,KansaiMedicalUniversity)etal.

ﾉ日本救命医療学会雑誌恥l.282014＜臨床研究＞

表1

septicDIC診断時の状態

DS群

FTM群

p値

年齢

67．9士2．0

70.2i2.4

0.76

性（男：女）

44:14

28:18

0.09

DICscore

4.72士0.27

5.02士0.22

0.40

APACHE‑II

27.8士0．92

27.2il.00

0.67

SOFAscore

10.6r0．44

ll．2

0.39

【はじめに】【対象･方法】

播種性血管内凝固Disseminatedintravascularcoagu‑

1)対象

lation(以下DIC)は先行疾患に続発して起こる病態

著者施設ICUに入室した2006年1月から2012年6月であり，原疾患の治療が第一である． DICを惹起すまでの期間に敗血症性DICを発症した症例のうち，る疾患としては，敗血症，血液疾患外傷，産科疾

DIC診断時に肺障害を合併していた104例を対象と患等が挙げられる.DIC治療においては凝固活性化

した．

の抑制と炎症の制御が重要であるとされている．敗

SIRS項目が2項目以上陽性であって，感染病巣の血症性DICに対する抗凝固療法としては， アンチト

確認または血液培養陽性であることをもって敗血症

ロンビン，ヘパリン類，

ダナパロイドナトリウムと規定した．急性期DIC診断基準によってDICを診(Danaparoidsodium;以下DS),更には種々の合成プ断した．上記の敗血症下に生じたDICを敗血症性ロテアーゼインヒビターが使用されている．それら

DIC(以下septicDIC)と規定した. P/Fratio<200をはいずれも抗凝固作用を薬効の主幹としている．

もって肺障害と規定した．

2008年に発売されたリコンビナントトロンボモジユ

FTM導入前の期間にDSを投与していたP/Fratio<

リン(recombinantT11rombomodulin;以下FTM)は抗凝200のsepticDIC症例58例と，導入後にP/Fratio<200

固作用のみでなく，抗炎症作用も有する点が注目さの条件を満たしてr‑TM投与を選択したsepticDIC症れている．著者施設においてはDICの治療として従例46例を対象に，両薬剤の効果をhistoricalconhol

来からDSを第一選択として使用してきた． 2010年1

smdyとして分析検討した．

月のFTMの院内採用後より，一定のルールの下にDS投与では1,250単位を12時間ごとに使用し， F使い分けるべく，肺障害の有無をその薬剤選択分岐

TM投与では380U/kg/day(腎不全症例に対しては130点として設定した.つまり,P/Frado<200の症例に対U/kg/day)を24時間ごとに投与し、いずれの薬剤もしてFTMを選択し, P/Fratio≧200の症例に対して

急性期DICスコア(以下DICscore)が3点以下になるは従来通りDSを選択する事とした. なお， アンチまで使用することとした．

トロンビン製剤についてはDICの状況にかかわらず

2)方法(IEIII活性<60%をもって補充投与を行う事にしている．

肺障害を合併した敗血症性DICに対するDSとr‐TMの効果の違いについて検討したので報告する．

I6

0.52

DIC治療開始前後(daylとday5)における血小板数, FDP‑Dダイマー(三菱化学メデイエンス),AIL
HI,CRP,DICscore, SOFAscoreの変動を両治療群間で比較検討した．最終のoutcomeを28日生存とし，

日本救命医療学会雑誌恥l.282014＜臨床研究＞

図1

感染病巣の分布

両治療群間で比較した．
3)統計学的解析

患者背景については"灘咋"応r‑re",l'2検定を適宜行った．臨床データの推移の群間比較には重複測定
呼吸器による分散分析(J4No")を用いた． DaylとDay5と

31％の群内比較には釘測""/'s/‑Ie"を用いた．最終｡ut‑

comeの比較には， ，1,2検定とKtゅ""̲"ｾje7･法を用いた【結果】
1)患者背景患者背景に関しては年齢，性別,APACHE‑II,
DICscore, SOFAscoreについて両群間に有意差を認
呼吸器系感染と腹膜炎で過半を占めていた

めなかった(表1)．背景の感染病巣を分類すると図1の通りであった． なおこの分布については両治療群間に著しい相違を認めなかった(データ非提示)．
表2肺障害を合併したsepticDIC症例の28日後生
命予後2)28日生存

DS群の生存率が48.3%であったのに対してFTM
群では69.6％であり，両治療群間に有意差を認めた
DS群

r‑TM群

合計

生存

28

32

60

死亡

30

14

44

合計

58

46

104

生存率

48.3％

69.6％

57.7％

(表2)． KtZpmﾙﾊ〃e'法による生存曲線分析でも両治療群間に有意差を認めた(図2)．
3)臨床データの推移

血小板数は両群とも有意な変動はなく，群間に有意差を認めなかった(図3).FDP‑Dダイマーは両群

p=0.029;fres!

とも有意に改善したが，群間に有意差を認めなかった(図3).AILIIIは両群とも有意に改善したが，群間図2肺障害を合併したsepticDIC症例の生存曲線
100︵ま︶⑪苗函君乞眉易

･･ー可
0=＝

ｺ三一営葡＝≦壺星＝−−−−､豐連墨幽

75

50

25

一一：FTM昨‑:DSBf〃＝0.03I;K叩わ"‑ﾊ化j臼･rJ極Ff

0
1

lO

20

29

K即陶n･昨jer'SESrにより両群間に有意差を認めた

I7

日本救命医療学会雑誌
く臨床研究＞

Vol．282014

図3血小板数とD‑dimerの変動
50

30
M

、士SD

M

︵白昼ろ胃︶●:rbTMgm叩
O:DSgrDup、士SD●:r･TMgm叩
O:DSgmup*:p<O．05 Day‑I
40

０２
０
３

０
１

︾屋弓②②︾里の︾飼一﹂

Day‑1

コ昌画邑息昌壱︲色

０
２

H

0

蕊訓。

10

0

Day‑1

Day=5

Day‑5

DS治療群とr‑TM治療群の間に有恵差を窮めなかったが(ANOM),両群ともデータの改善を認めた(SIIW7r'sHesi)

図4AT‑lllとCRPの変動
100

40
80

︵自逗動昌︶畠０２
０．
３︵ま︶屋屋記

０４
０
６

９
10

20

0

Mcm士SD

M●:IETMgmup
O:DSgro叩*:p<O.05wDay･1●:fTMgDUP
O:DSgro叩

Day‑1

0

Day‑5

、士SD

’

*:p".05"Day‑1

Day‑1

Day‑5

DS治療群とr‑TM治療群の間に有意差を鯛めなかった(ANOVA).両群ともデータの改善を認めた(SII"nr'sHesO

I8に有意差を認めなかった(図4)． CRPについても，が，群間に有意差を認めなかった(図5). SOFA

両群とも有意に改善したが，群間に有意差を認めなscoreは,DS群で変化がなかったのに対して, FTM

かった(図4)． DICscoreは両群とも有意に改善した群で有意な改善を認めた(図5)． なお,DIC診断時

日本救命医療学会雑誌W1.282014＜臨床研究＞

図5DICscoreとSOFAscoreの変動
616８２●易ざ胃◎の２︒葛９国色

H

12

4

2
4

0

MCan士SD

M函、士SD●:IもTMgmUp
O:DSgroup●:I,TMgmup
O:DSgmup＊：〃<0.05wDay‑l＊：p<0順05唾Day‑l

Day‑1

0

Day‑1

Day‑5

Day‑5

DS治療群とr‑TM治療群の間に有意差を認めなかった(ANOVA). DICscoreは両群ともに有意に改善した(SII"nt'stbesI). SOFAscoreについては, DS治療群で変化が無かったのに対し, r‑TM治療群では有意な改善を認めた(Sn｣牢nt'sifsI).

のSOFAscoreの内訳では,DS群,FTM群とも神経,循

我々が従来から使用してきたDSは，特異的活性

環，呼吸の順に高値であった．両群とも循環score

化第x因子阻害薬であり， アンチトロンビン(AT)とが早期に改善する傾向を認めたものの，群間に統計結合することでATの抗凝固活性を高め活性型第x学的有意差を認めなかった．

因子やトロンビンを抑制する働きを有する2)． さらに第1世代治療薬の未分画へパリンと同等の抗凝固【考察】
一般にDICの治療としては，原疾患に対する治療作用を有しながらも， 出血性副作用の頻度が少ないとされる3)．

と共に抗凝固療法･補充療法がなされてきている.抗2010年の形TMの院内採用に伴い，我々は, DSとI窪凝固療法は第一世代の治療法として未分画へパリン

TMの使い分けを行う事とした．単純に考えると，が使用されてきたが強力な抗凝固作用を有するもの

DICに対する治療薬は一律にFTMの選択が好ましいの高頻度に出血の合併症を伴った．出血の合併症をとの論法も成立しうるが，医療費は高額となる．

減らす目的に第二世代の治療法として低分子へパリ

DICに対しては，原疾患の治療のみであえて抗DIC

ン，

ダナパロイドナトリウム，合成プロテアーゼイ

薬を必要としない症例，旧世代で十分に効果が期待

ンヒビターが開発された．第三世代の治療法としてできる症例，多臓器不全を来たす症例の3群に切り生理的プロテアーゼインヒビター(アンチトロンビ

分けて治療薬を選択するのが合理的と考える．医療ン，活性化プロテインC)"FTMが位置づけられて経済の側面から見ても，前2グループのDIC症例にいる． これら第3世代DIC治療薬は，抗凝固作用以

対してFTMを投与するのは過剰治療と言えなくも外に抗炎症作用も有することが特徴とされるものの，ない．

高額な医療費がかかることが問題となっている')．

そこで我々は，抗DIC薬を患者状態によって使いI，

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜臨床研究＞

分ける方針を採用した．多臓器不全は，様々な臓器

内皮細胞から離脱し，血管内皮上のトロンボモジュに発症するものの,ARDSIALIなどの呼吸器障害のリンの発現が抑制され，結果として凝固冗進状態が頻度が最も高く4)， またその出現時期もDICより早惹起される．そのような病態に対して, FTMを投期であるとされておりS),酸素化能からみた気管挿与して可溶性トロンボモジュリンを補充することよ

管の導入点である事や, DIC診断初期に簡便に判断

り，活性化プロテインCを介する凝固充進による多可能と考え,ARDSのカットオフ点であるP/FIatio<

臓器不全を防ぐことが期待されている10). また転写200を薬剤選択分岐点とした．

因子NF‑Kβを抑制してTNF‑aなどの産生を阻害する

実際に我々は, septicDICと診断してもP/Fratio=

機序,およびhighmobiliWgroupboxl(HMGB‑1)を吸200つまり肺障害を合併してない症例に対してはDS

着することにより抗炎症効果を発揮することや'1)，の投与を行っているが，それらの症例においては28

血管内皮障害の改善や線溶抑制の阻害が示唆されて日生存率は約90％を達成している(データ非提示)．

いることから'2)，各障害臓器の障害改善につながっ

当施設におけるP/Fratio<200のSepticDICに対してのDS, IBTMの使用経験ではDS群, FTM群の患者

DICに対しての抗凝固薬の選択はこれまで確立さ背景には有意差を認めず，比較した両群間に重症度れていないが， 自験例ではP/Fratioを基準としての相違はなかった(表l). 28日生存の比較において，

DICに対する治療薬の選択を行った. P/FratioZ

reTM群がDS群に比べ有意に死亡率を改善していた

200のDS投与症例では約90%の生存率を認めており，

ことは，梅垣らのFTM群はDS群より長期予後が良治療選択としては妥当なものであったと考えている．

好であったとの報告にもあるように6), reTMに死亡

また, P/Fratio<200の症例においてもFTM投与群が率を改善させる何らかの作用があると推察される．

DS投与群に比べ生存率を有意に改善し, SOFAscOre

また, HofStraらはrbTMは肺局所においてもプロテの改善を認めた． P/Fratio<200と肺障害を認めるよ

インCを活性化させることでAuの改善が期待でき

うな重症のsepMcDIC症例においては凝固異常と共るのではないかと報告しており7), DIC,ALI双方のに臓器障害を伴う重篤な炎症反応が予測される．

状態の改善が死亡率を改善する結果になったのでは

抗凝固作用のみならず抗炎症作用を有する腰TMはないかと考える．

septicDICに対しての有効な治療法であると考える．

臨床データの変動を両群間で比較したところ，血小板やDICscore, FDP‑Dダイマーなどの凝固系デー【まとめ】

タに関しては血小板を除いて両群とも同等に改善を

FTMは抗凝固作用のみならず抗炎症作用も有し認めていた.DSやIETMの有用性については多く報ており，臓器不全を伴ったsepticDIC治療に有効な薬

告されており8),)．いずれの薬剤もDICを治療しうる剤といえる．

抗凝固作用を有していると考えられる．
その一方でSOFAscoreにおいてはDS群では変化を認めなかったのに対してreTM群ではDaylからDay5にかけての改善を認めており, raTMの臓器不全抑制作用を意味している；血管内皮細胞の抗凝固機構には誘導された過剰なトロンビンが内皮細胞上のト

本論文について他者との利益相反はない．

【参考論文】
1）和田英夫，武光哲志：第一，第二，第三世代のDIC治療．臨床病理レビュー特集2011;147: 131‑52）北澤康秀：第二世代のDIC治療．臨床病理レビュー

特集2011;147: 164‑6

ロンポモジュリンに結合することでプロテインCが3）前川実生,朝倉英策：ダナパロイドナトリウム． DIC

活性化され，活性化プロテインCとなって凝固カス−新しい診断基準とトピツクスー.SuIgeIyFmntier

ケードを制御する機序がある．敗血症では， この血管内皮細胞障害の結果としてトロンポモジュリンが20

たのではないかと考えられる．

2007;14(3):51‑6.

4）今中秀光，岡田俊樹，藤野裕士，他：敗血症患者

日本救命医療学会雑誌恥l.282014＜臨床研究＞

198例の検討‑MOFの治療成績一．麻酔1988;37

9）押領司友和,垣花泰之,安田智嗣,他:Disseminatediniravascularcoagulation(DIC)治療における遺伝子組(8):904‑95）岡島研二：血管内皮細胞および血液凝固系の障害
マーカーー多臓器不全の発症予測とその早期治療への応用‑. ICUとCCU2009;33(7):551‑96）梅垣岳志．西憲一郎，波多野貴彦，他：敗血症性み換え型ヒトトロンボモジュリン製剤併用療法の有用性の検討．

日集中医誌2011;18:583‑90

10)高橋宏之，磯谷栄二，牛澤洋人，他:組み換えヒト
可溶型トロンポモジュリン(reTM)の敗血症性DIC患

disseminatedintraavaScularcoagulation(DIC)における者への治療経験ICUとCCU2011;35(7):581‑4

リコンビナントトロンボモジュリンとダナパロイド

11)AbeyamaK,StemDM, ItoYUji,etal:TheN‑teminal

ナトリウムの臨床効果について．

日本集中医学会雑誌2012;19:603‑87)HofStraJJ,JuffemansNRSchulzMJ,etal:Pulmonary
coagulopathyasanewtargetinlunginiury‑aIeviewof
availablepre‑clinicalmodeIs,CurrMedChem2008;15(6):588‑95.

8）射場敏明，木所昭夫，福永正氣，他:DICに対する

オルカラン注(danaparoidsodium)の有用性. Shockdomainofthrombomodulinsequestershigh‑mobility
goup‑BIprotem,anovelantimfiammatorymechanism.
TheJoumalofClinicallnvestigation2005;115(5):1267‑74

12)小林輝樹，有岡崇田原俊介，他:LPS誘発ラット

DICモデルにおける血管内皮障害および線溶抑制に対するThorombomodulinalfaの作用．薬理と治療
2011;39(8):717‑26

2003;18:41−4

2I

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜調査報告＞

道南圏における高齢者を含む，救急の現状
雄心会函館新都市病院市立函館病院救命救急センター＊

浅井康文

青野

允

伊藤丈雄

岡本博之＊

武山佳洋＊
道南圏は北海道の南西部の渡島半島に位置する．人口は約47万人で，函館市が約30万人，北斗市が約5万人などである．道南圏における人口10万対比での医師数は207.3人で，全道平均の224.9人を下回っている．道南の2011年度の救急隊の1年間出動件数は12,923件で，累積出動件数は6万件を突破している．函館市へ傷病者が運ばれることが多く，主要医療機関から函館までは35分〜220分で，奥尻島から約3時間40分を要する． このため, 2015年3月の道南ドクターヘリの運用が予定されている．道南圏の第三次救急医療は，市立函館病院救命救急センターが中心である． また北海道地域再生医療計画で, 2011年から医療優先固定翼機(メディカルウイング:Medicalwings)研究運航事業が,本邦では初の試みが3年間に渡って行われた．函館は津軽海峡を挟んで，青森県と非常に近い位置にあり, 2007年9月には八戸市民病院
から外傷性大動脈損傷の患者がステント内挿術の目的で， さらに労災事故で椎骨動脈損傷に対してステント内挿術を行うため， ともに札幌医大へ搬送例されている．今後はヘリコプターとメディカルウイングを組み合わせることにより，広大な北海道での救急医療の空白地を埋めることが可能である．

KeyWordS:道南圏，函館，

ドクターヘリ，固定翼， メディカルウイング

はじめに

道南圏の救急医療の実態と航空医療導入の必要性

道南圏は，北海道の南西部の渡島半島に位置し，l.北海道は九州，四国， 中国地方の一部に匹敵す

東に太平洋，西に日本海，南に津軽海峡を望む，南る広大な面積(面積83,451Km2, 日本国土の約22%)

北に長い海岸線を有する地域である．今回は北海道を持ち， 5つの有人離島を抱え，同地域の約l/5が医における，第4のドクターヘリ運用が予定されてい療過疎地域である．北海道における救急医療の特殊る函館の高齢者救急患者と航空搬送の現状について

性は，①都市過密型と辺地過疎型の混在，②冬季間報告する．

の，降・積雪などの気象上の悪条件，③離島を含む

Presentsta"ofemeIgencyserviceincludmgelderlypatientsinsouthemHokkaidoarea
YasunlmiASAI(HakodateShintoshiHospital)etal．

23

日本救命医療学会雑誌W1.282014＜調査報告＞

図1道南圏
窓fI

三次医療圏(道南）
人口:約47万人

南渡島
41万
北渡島檜山4.5万

q

詞

■用

ｴ■

掴

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万五壺壺FK

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■1

塒

…目
1曲

ノ

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蕊難勤

●の

匝冨…心

南檜山

'（
ー

塗

二次医療圏(南渡島）
人口:約41万人

ハ

'̲/2
ー

『

旦里里

3万

4■｡

駕慧

函館市30万
北斗市5万
七飯町3万
他
3万

1,函館近郊に人口集中2，離島(奥尻島)3,札幌今函館約250km

表1

2010‑2012年度救急車搬送の割合（函館新都市病院）

渡島222.6人，南桧山1223人，北渡島桧山114.6人）
で，全道平均の224.9人を下回っている．医療機関

2010

2011

2012年度

救急患者

2481

2759

2599人

救急車

1499

1660

1627人

救急車搬送の割合

60．4

60．2

62.6％

平均年齢

62．7

63．0

64.0歳

は地方センター病院である市立函館病院地域セン
ター病院である道立江差病院及び八雲総合病院などの自治体病院のほか公的病院や民間の医療機関で構成されている． また日本海にある奥尻島は1993年
7月12日の北海道南西沖地震において，津波などで230名の死者を出しているこの時に重症救急患者
搬送にヘリコプターで，函館や札幌への搬送が行われたl)

道南圏の第三次医療を一手に引き受けているのが，市立函館病院救命救急センターである．一24

広域医療圏を抱えての困難性などである．一方交通

般病床594床を有し，市立函館病院救命救急セン

事故死は，愛知県についで長い間第2位と多く!) 4)，

ターは，災害拠点病院でもあり，救急専従医師6名

2013年度は第4位である．そのうちで．道南圏の面である救急外来(ER)の受診者数は年間約10000名，

積は6,566Km2,京都府と大阪府を合計した面積に匹

徒歩受診は年間約6000名(一次救急)でwalkinの制限

敵し，圏域の人口は476,737人(平成22年10月1日現を始めた．救急車は年間約4000台(二次・三次救急）在)であるそのうち函館を含む南渡島が約41万，であるCPA搬入数は．年間320例前後(全道2位).

北渡島桧山が約4.5万南桧山が約3万人である二全病院前心肺停止患者に対する社会復帰率は3.14％

次医療圏(南渡島)の人口の約41万人のうち，函館市

目撃のあるVFに対する社会復帰率は27%である．多が約30万人，北斗市が約5万人．七飯町が約3万人，

発外傷は100例前後である．

その他が約3万人である．

このように函館市近郊に22013年度の函館の救急出動件数は14,281件，搬

人口が集中しており，離島として奥尻島がある(図

送人員は13,450人で前年に比べ出動件数で130件，搬

1)道南圏における人口10万対比での医師数(平成送人員で188人増加し，搬送人員は過去最高となった

20年12月末)は, 2073人(二次医療圏単位では，南

一日の平均出動件数は39.1件． 37分に1回救急車が日本救命医療学会雑誌

Wl．282014＜調査報告＞

図2陸路搬送時間
幸要医喪擬関から函館までの患者搬送に35〜220分を要する･市市函館恵山病院41分･市立函館南茅部病院36分.木古内町国保病院35分.森町国保病院40分.八雲町立病院
68分.道立江差病院80分.松前町立病院.長万部町立病院

82分
90分･せたな町国保病院115分･奥尻町国保病院
220分（フェリー利用）

図3道南ドクターヘリの運用●ドクターヘリの潜在的有効事例が相当数存在
雪且●搬送時間短縮､早期医療介入による予後改善の可能性■一

飛行時間15分■，■

出動し，函館市民の20人に1人が救急車で搬送されている．周辺医療機関から函館市へ傷病者が運ばれたことになる．救急救命士の活動については，医師ることが多い．函館新都市病院では，主に脳疾患，の指示のもと，心肺機能が停止した傷病者367人にさらに循環器，整形外科を標傍している第二次救急

対し，気管挿管やラリンゲルマスク等による気道確

医療を受け持つ機関の一つであるが，年間外来が保288件，乳酸リンケル液を用いた静脈路確保のた7071人(うち高齢者が23%),入院患者が2030人(うめの輸液185件，薬剤投与142件， 自動対外式除細動

ち高齢者が74％)である．救急患者は毎年2,500名前

器による除細動40件のメディカルコントロールによ後であるが, 2012年は平均年齢64歳と高齢化が進ん

る特定行為等を実施している．搬送者傷病程度は。

でいる(表1)．主要医療機関から函館までは35分〜

軽症:6,904人(51.3%),中等症:5,418人(40.3%),重220分の時間を要し，奥尻町国保病院からではフェ症: 1,001人(7.4%),死亡: 118人，その他9人となっリー利用を含めると約3時間40分要する(図2)．道南25

日本救命医療学会雑誌WI.282014＜調査報告＞

圏では函館市内への長時間搬送例が多く，重症度もづくりを支える社会環境の整備など，道民の健康増

高い． また函館から札幌までは約250kmであり，ヘ進に多角的に取り込むとしている．

リコプターが要請されることもあるが，特に冬季の道南圏地域医療再生計画は， 3つの二次医療圏(南悪天候時には搬送困難事例が多い．現在奥尻島から

渡島，南桧山，北渡島桧山)の2市16町で構成される

函館へは海上保安庁の協力でヘリコプターが運航さ地域を対象地域としている．道南圏は道内の他の多れている．主要医療機関〜函館間の陸路搬送時間でくの医療圏と同様慢性的な医師不足に悩んでいるがは，長時間を要するが，特に冬季間での時間に問題

近年医師の退職や引き上げ等により，圏域内の救急がある． これを少しでも解決するために,2015年3月

医療や周産期医療体制，高度・専門的な医療機能なの道南ドクターヘリの運航が予定されている(図3)．

どを維持するために必要な医療資源の不足が深刻化

考案

している．

地方センター病院は第三次医療圏の高度・専門医療機関としての医療機能を備えるととも

25

わが国では，一般的に65歳を老年期の始まりとしに．二次医療機関の後方医療機関としての役割をもて，高齢者としている． これは国連が1956年に全世

ち，市立函館病院が担っている．救急医療における界に占める65歳以上の人口割合を｢高齢化率｣とした

重度交通外傷患者を受け入れている市立函館病院救ためである． さらに高齢者は，壮年者の続きである

命救急センターは，開設以来150年余の歴史があり，前期高齢者(65〜74歳)と，衰えが顕著となりやすい

南渡島南桧山，北渡島･桧山の3つの二次医療圏か

後期高齢者(75歳以上)に分けられる．最近は85歳以らなる第三次道南医療圏に加え，青森県下北半島北上を超高齢者と呼んでいる． 65歳以上とされている部からの患者も受け入れている．道南でも，医師不高齢者の定義については， 日本老年学会と日本老年足であり， また専門医も充分ではない．三次医療機医学会のワーキンググループは，超高齢者社会に向関が市立函館病院のみであり，重症例，専門的治療

けて，年齢の引き上げを含めて見直す検討を始めてを要する症例は，札幌市に搬送される．脳卒中の急いる．その中では｢定義は年齢ではなく身体的な状性期医療は，函館市内の4病院が担っている．南渡況で決めるほうがよい｣や｢身体的衰えが進みやすい

島圏域では脳卒中の急性期の医療機能をもつ医療機

75歳以上はどうか｣などの意見が出されている．健関は函館新都市病院(表l)をはじめ4か所あり，その康面の支障がなく日常生活を遅れる期間を｢健康寿すべてが函館市内に所在している． 4医療機関すべ命｣としているが，現在，厚生労働省の発表では男てがscU(脳卒中専用集中治療室)やそれに準じた脳

女とも70歳を超えている． これは栄養状態の改善や卒中患者受入専用病棟等を有しており， また道南圏

医療技術の進歩などが背景にある．わが国の高齢化

域で脳卒中地域連携クリティカルパスを運用する

率(人口に占める65歳以上の人の割合)は23.1%と｢道南脳卒中地域連携協議会｣の会員となっている．

なっている(平成23年度班高齢社会白書)． また65歳

北渡島桧山圏域，南桧山圏域の両圏域の急性期医療以上の人口に占める認知症患者は約15%(約462万は南渡島圏域の医療機関が担っている側面がある．

人)で，軽度認知障(MCI)の人は約400万人と考えてドクターヘリは，現在北海道では3機(道央･札幌

おり， 65歳以上の4人に1人が認知症か，その予備

道北･旭川，道東･釧路)を導入しており，軍と報告されている(2011年度厚労省研究班推計).

リ未整備圏域やドクターヘリの運航が困難な夜間・

北海道では，超高齢社会に対応する取り組みとして，

悪天候時等においては．道消防防災へり， 自衛隊，2013年に策定から5年が経過した｢北海道医療計画」

海上保安庁のヘリや固定翼機により対応している．

の改訂を行うとともに，健康増進法に基づき｢北海現在道南では, 2012年8月に医師会･医療機関･行政・

道健康増進計画｢すこやか北海道21｣を策定し，食生消防など54団体が参加して，道南ドクターヘリ導入

活の改善や運動などによる生活習慣病の予防と健康を検討する幹事会が発足し, 2015年3月に就航予定

ドクターヘ

日本救命医療学会雑誌

Vb1.282014＜調査報告＞

図4

メディカルウイングでの小児搬送(函館から札幌）

､

、

■】

一

一

1

可

■領三
一F

図5ジェット機(サイテーションC560)とターボプロップ機(BeechcraftKingAir200)

P‑奇

一一

に
、

口

。

一一一一一一一一一一一一一一

また医療優先固定翼機研究運航事業も全道において救命救急医療，周産期医療，小児医療(図的に行っている． 2010年に試験事業として民間企業

4)s)及び高度専門医療を格差なく提供する為，現在からの寄付によって1ヶ月間の｢北海道における固定

運航中の3機のドクターヘリと消防防災ヘリなどに翼機による長距離患者搬送｣の研究運行が行われ,こ加え，広域な北海道をカバーする為の連携した仕組の実績を踏まえて北海道地域再生医療計画で, 2011

みにより，固定翼機を有効活用すること｣である6)．

年から医療優先固定翼機(メディカルウイング;Medi‑

ジェット機(サイテーシヨンC560)とターボプロッ

calwings)研究運航事業が3年間に渡って行われるこプ機(BeechcraftKingAir200)が使用され(図5),悪ととなった．

この母体となる北海道航空医療ネット

天候の多い冬季間を含め．運航率は63％であった7〉

ワーク(HokkaidoAirmedicalNetwork:HAMN)の組

HMANの主基地は，札幌市内にある丘珠空港を使用

織は2010年5月に設立された．その目的は､ 「北海道

した．

である．

この時に想定したHMANの事業内容は,

l :救

27

日本救命医療学会雑誌W1.282014＜調査報告＞

命救急搬送(周産期を含む)， 2：地域医師派遣搬送，
3:緊急医薬品搬送(血液を含む)， 4:移植施設への緊急臓器搬送， 5:その他緊急医療に要するものなどで結語ある． 2011年度の冬季間の運行で判明したように，

道南の救急医療と航空機搬送について報告した．

道内12カ所の滑走路は1500〜3000mと相違があり，

北海道で四番目のドクターヘリに向けての活動が，悪天候時や凍結時に，離発着の滑走距離が短くて安函館市医師会，市立函館病院を中心として前進して全基準を満たさず，搬送が出来ないなどの問題が判

いる．

明した．

合わせることにより，広大な北海道での救急医療の函館は津軽海峡を挟んで，青森県と非常に近い位

これにメディカルウイング(固定翼機)を組み空白地を埋めることが可能である．

さらに下北半島

置にあり，昔から医療を含めて密接な関係がある．

を含む青森県などの近隣県とのお互いの救急の連携

また青森県の大間原子力発電所から函館までは，最も期待したい．

短で23km,晴天時には，工事現場が見える程の至近距離にある． 2008年5月に第1回工事計画が認可され着工し, 2014年ll月に運転開始予定であったが，現在は計画中止運動などで運転開始は未定となっている．大間原発の50km圏内の人口は，青森側が9万

文献l)浅井康文：北海道の救急医療体制における，航空搬送の活用（ドクターヘリと消防ヘリ等の連携)，平成19年度救急救命の高度化の推進に関する調査研究事業，救急医療財団, 2008, 1‑116.

人，北海道側は37万人であり, 2011年3月ll日の東2）浅井康文,平山傑,水野浩利,井上弘行,岡本博之，

日本大震災における福島原発事故の教訓を踏まえて，

上村修二,前川邦彦,宮田圭,奈良理,森和久,成松

今後とも話し合いが必要である． 2007年9月には,八英智,鈴木靖：北海道における，へき地・離島にお戸市民病院から外傷性大動脈損傷の患者がステント

内挿術の目的で，青森県の防災ヘリコプター｢陸奥」
で初めての津軽海峡を越えて，札幌医科大学高度救

ける救急医療の確保.へき地・離島救急医療研究会

誌， 2008;9:28‑32.

3）浅井康文,前川邦彦,松原悠,葛西毅彦,文屋尚史，
沢本圭悟,喜屋武玲子,窪田生美,上村修二,奈良

命救急センターに搬送され，無事手術を終了した．

理：北海道，救急医学2009;7(33) :815‑820.

また2013年7月には八戸市民病院救命救急センター

4）浅井康文，奈良理：北からの発信広域医療シス

から，国立病院機構北海道医療センターへ，労災事
故の63歳の男性が，頚髄損傷，椎骨動脈損傷，小脳梗塞で，自衛隊八戸飛行場より丘珠空港へメディカ

ルウイングのジェット機で搬送されている：

これは頭部損傷の状態が落ち着いたら，椎骨動脈損傷に対してステント内挿術を行うため札幌へ搬送希望で，頚髄損傷に対して美唄市にある脊損センターへの転院を考えて， メディカルウイングによる搬送が行われた．

このように将来は都道府県にこだわらず，その枠を超えて，適切な患者を，適切な時に，適切な28場所に運ぶことも必要である．

テムの構築④ドクターヘリと消防･防災ヘリによる救急医療活動連携.国土交通,国土交通省,20075
79(7) ：66‑67

5）岡本博之，水野浩利，浅井康文，他：北海道における小児傷病者航搬送の歴史的経過と現状， 日本小児救急医学会雑誌2007;6:249‑253

6）鈴木靖,前川邦彦,上村修二,奈良理,丹野克俊,森和久,浅井康文：北海道における航空機搬送の歴史と固定翼機を用いたシュミレーション実験の検討．

日本航空医療学会雑誌.2010;1(1) :9‑13.
7）浅井康文， 目黒順一：本邦初の固定翼機の研究運航
事業，北海道医報2013;1143:17‑19

日本救命医療学会雑誌恥l.282014＜調査報告＞

地方の高齢者救急医療の抱える課題〜地域に根ざした体制作りをめざして〜

唐津赤十字病院救急科l)佐賀大学医学部救急医学講座2）

八幡真由子I)平原健司I)

阪本雄一郎2)

高齢者救急医療に関する課題は，救急医療のかかえる課題のひとつである．救急車搬送件数の増加にくわえ， その患者背景，疾患の複雑さなどが受け入れ病院の減少につながっている． また，治療完了後も自宅退院へとつなげることが困難なことが多く，医療機関・施設などでの長期療養を要することは少なくない．

当院は年間救急患者数8000〜8500例，救急車搬送件数が2000件の3次救急医療施設である．
そのうち高齢者の占める割合は多く， また介護施設から短期間に何度も搬送される症例や，施設内での心肺停止で搬送となった症例も少なくない． こうした症例の中には，必ずしも3次救急医療施設での加療のみが選択肢とはいいがたいと感じることもある．

そこで地方の3次救急医療施設がおかれている高齢者救急の現状･問題点を明らかにし，地域連携を主眼とした解決策を考察した．方法:2009年から2012年の当院救急車搬送症例について，
年齢や搬送経路，転帰の現状を分析した． また唐津市内の全医療機関へ高齢者救急についての郵送でのアンケート調査を行った．結果:2009年から2012年にかけて85歳以上の救急搬送症

例は増加傾向にあった． また， 2012年には85歳以上の搬送症例のうち他院からの紹介は48％にのぼり， その5.7％は24時間以内に死亡していた．アンケートでは，当院への紹介にあたっては，年齢やADLよりも家族の希望，重症度をより考慮しているという結果であった． また，急変時の対応確認について，多くの医療機関は｢するべき｣との回答であったが，当院への心肺停止搬送症例では，事前に話し合いが行われていないことが多く，今後の重要な課題のひとつと考えられた．

長期療養患者を含めて，今後も増加すると思われる高齢者救急搬送症例を限られた医療機関のみで対応するのではなく地域全体で支えていかなければならない． そのために3次救急医療施設としては急性期加療の経過の中で，長期的な見込みや療養方針について家族を含む関係者と話し合い，他の医療機関との連携の中でその方針を共有していくことが大切な役割である．
KeyWords:高齢者医療。救急医療体制，地域医療WhoshouldtakecaI℃ofelderlyeme屯encypatientsandtheir魚mily？
MayukoYAHAIA(EmelgencyMedicine,KaratsuRedCmssHosPital)etal.

21

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜調査報告＞【はじめに】【対象と方法】

平成25年版高齢社会白書I)によると，高齢者人口l)2009年から2012年の当院のある唐津地区内でのは増加の一途をたどり， 75歳以上の人口の割合は

救急車活動内容を年齢別に分析．次に当院へ同じく

11.9％に至った． 2060年には平均寿命が男性84.19年，2009年から2012年に救急車搬送症例を対象に, 2)年

女性は90.93年になるともいわれている．その背景

齢別の搬送件数の推移， 3)救急搬送となった85歳以には生活環境や食事・栄養状態の改善，医療技術の上の症例の来院経緯とその転帰， を分析した．

進歩などもあるが，いわゆる"健康寿命"と平均寿命

また，唐津市内の医療機関を対象に， 4)高齢者救の差は広がる傾向にある．介護保険制度における要急に関してかかりつけ患者への関わり方･考え方,に支援・要介護認定者の割合をみても， 75歳以上ではついてのアンケート調査を行った．

それぞれ7.8%, 22.1%を占める． こうした背景から，今後，高齢者の救急搬送件数が増加するのは明らかである．

高齢患者の特徴として，

1)唐津地区の年齢別救急車活動の内訳

1）典型的臨床症状の乏2009年から2012年の唐津地区での年齢別の救急車

しさ，訴えの不十分さから診断に苦慮する， 2)独搬送の内訳をみると， 75歳以上， 85歳以上ともに

居などの生活環境のため発見が遅れ，しばしば病態

年々増加傾向にあった． 75歳以上の占める割合はが進行してからの加療開始となる，

3)複数の基礎2012年には48%と約半数を占めるに至っていた(図疾患を有することが多い．

4)免疫能および臓器予1)．

また搬送件数も2009年4776件が2012年には5151

備能が低下しており病状が急変しやすい， などがあ件に増加しており，高齢者の搬送症例数そのものがる．

増加していた．

これらの理由から，複数の医療施設に診断を含

また85歳以上の症例の搬送先病院をめて断られ，救命救急センターで受け入れざるをえ

みると，当院への搬送が最も多かった(図2)．そうない状況にしばしば遭遇する． また入院加療によりした中でも，近年は地域内の2次救急医療機関であ急性期病態を脱しても，転院先がみつからず入院がるB病院の協力をえて，当院への搬送比率は低下し長期化してしまうことも少なくない．

てきている．

このような状しかし当院ふくむ2施設のみで85歳以況は，結果的に救命救急センターの入院病床の確保

上の搬送の半数以上を受け入れている状況であり，が十分に行えないことにつながる．

今後の搬送数増加に対しては地域全体として他の高齢者医療は地域全体で支えていく必要があり。

2次救急医療機関のさらなる協力が必要だと考えらかかりつけ医療機関や2次救急医療施設， 3次救急医

れる．

療施設の連携は重要である．その中で1人の患者を

2)当院への救急車搬送症例における年齢内訳

うま

当院へ救急車により搬送された全患者を対象としく行えていないと感じることが多いのが現状である．

てみても， 85歳以上の患者の搬送が占める割合は取り巻く総合的な治療方針の連携が必要だが，【目的】
当院への救急搬送患者の年齢，搬送の経緯とその

30

【結果】

2010年度16%が, 2012年には19%に増加していた(図3)．

3)症例の来院経緯とその転帰

転帰について現状を把握． また主な紹介元である近次に， 75歳以上の搬送症例の来院経緯として，他

隣医療機関の高齢者救急に対する考え方を調査し，院からの紹介の割合を調べた(表1‑1)． 75〜84歳の地域全体での高齢者救急対応を可能にするための連群と比較しても85歳以上の紹介搬送症例の割合はよ携モデルとその中で3次救急医療施設が果たす役割

り高く,同年齢層の救急車搬送件数の約半数を占めを考察する．

ていた．

日本救命医療学会雑誌

Vb1.282014＜調査報告＞

図1唐津地区の年齢別救急車活動の推移
60％

57％55%54％
雨‑52％

50％

40％

I剰

30％

■2009年26%26％

Q2010年25％27％
17％

18％20 鰐2％

D2011年
ロ2012年

色︑の

P

10％

●●

藍ぃ駈齢悪

20％

︑もも︑§︑︑︑馬︑馬込

.

,

P

｡

◆

◆

｡

▽

0％

I

74歳以下

75歳〜84歳

85歳以上

図285歳以上の症例の搬送先

Ⅱ

％
船
％２
％２
冊１
冊１
冊５
冊０
冊
０
０
５
０
５
０
４５
３３

■
。

■当院

ﾛA病院
□B病院

2009年

︑↑齪皐溺蓉

■−

牌

拳

一

一一

−−

一

蕊
2010年

転帰をみると，他院からの紹介により救急車搬送

2011年

2012年

り回答を得た(回答率79％）となった85歳以上の症例では， 4年間で平均13%がその中で『当院への紹介に際し， 「年齢｣, ｢ADL｣,

死亡転帰であり(表1‑2)、その約半数にあたる57％｢重症度｣,「患者･家族の希望｣のそれぞれをどの程度

が24時間以内の死亡であった．

ご高配．ご掛酌いただいていますか』という問いに対

4)唐津市内の医療機関へのアンケート結果

しては，最も考慮しているという回答の割合が「年クリニックをふくむ近隣の78医療施設に，高齢者医療に関するアンケートを郵送で行ない， 62施設よ齢｣, ｢ADL｣の2項目に対し｢患者･家族の希望｣,｢重症度｣で高かった(図4‑1)．

刃日本救命医療学会雑誌恥l.282014＜調査報告＞

図3当院の年齢別搬送件数推移
60％

一一7%■且竺竺54％

50％

30%

ｌＬＩｌＩ帝１１

40%

一つ一−一一｡ー−−＝＝−手一一一一■2009年
28％

27％

国2010年

と侭言う1

20％1

D2011年
ロ2012年

10％

0%

74歳以下

表1

75歳〜84歳

85歳以上

I

当院救急車搬送症例における搬送経緯および転帰
表1‑1年代別救急車搬送数における紹介率
2009年

2010年

2011年

2012年

75〜84歳

39％

37％

33％

44％

85歳以上

45％

45％

53％

48％

表1‑285歳以上の転院搬送症例の死亡転帰率
、

死亡転帰

2009年

2010年

2011年

2012年

19％

10%

11％

13％

また,「本人またはご家族と急変時のことについて話されていますか｣という問いに対する回答では，

32

【考察】

｢ほぼ全員に行なっている」という回答は18%であり，平均寿命が男性79.55歳，女性86.3歳となった今で｢全く行なっていない｣という回答も14%見られた．

は高齢者の定義年齢も65歳以上とするのは社会の実

これに対し,「施設入所時に急変時対応について聞い情にふさわしくない．我が国の高齢化が進むにつれ，ておくことの必要性は｣という問いに対しては｢確認救急外来を含む病院受診者の年齢も高齢化してくるするべきだ｣という回答が54％を占めた(図4‑2)．

のは，ある意味当然である．

しかし，それは単に年

日本救命医療学会雑誌恥1.282014＜調査報告＞

図4近隣医療機関へのアンケート結果
図4‑1

当院への紹介に際しどの程度ご配慮いただいていますか

L−− ｜
'駕縦《準

患者家族の希望無溌繍零縣 ！}陽､．
。

L『'

1

、

織ら

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1

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５
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重症度

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年齢

難癖

、§、ﾐ､愚L一一」

L̲̲−1−−−
｜
0

0%

20%

40%

60%

80%

100%

図4‑2急変時対応について
急変時のことについて話をしているか

全して↓

施設入所時に急変時対応について聞いておく必要性は
に

､る

14

確認する
必要はなし
0％
8％

齢層の変化にとどまらず，提供すべき医療内容も変は，心肺停止患者搬送についての言及もされていわってくることを意味する．高齢者医療は医療そのる8)．平成25年の高齢者白書1)によると｢治る見込み

ものの複雑さに加え．入院などをきっかけに患者本がない病気になった場合， どこで最期を迎えたい

人のADLなどが大きく変わるなど治療終了後も長期か｣と問いに対しては｢自宅｣が54.6％と最多である

的に多方面にわたるサポートが必要となることがまた高齢者の延命治療の希望についての考え方の調多い．

査では65歳以上で｢延命のみを目的とした医療は行

高齢者救急の現状および課題については，

これまでもいくつかの報告2) 8)がみられる．それらの中でなわず， 自然にまかせてほしい｣と回答した人の割合は91.1%にのぼっている． ただし，どちらも前提33

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.282014＜調査報告＞

として｢治る見込みがない病気になった時｣とされて次救急医療施設で担うのは病床確保もふくめ，限界

いる．

がある．

しかし，

これだけ高齢化が進んだ今日においては，高齢者の終末期というのは，いわゆる悪性腫

いない緊急の場面で，例えば急変時の対応方針を決瘍罹患などに限られたものではないと考える．実際

めるというのも，医療者側はもちろん患者本人とそ65歳以上の高齢者の死因の第3位は肺炎であり，当の家族にとっても心理的負担は非常に大きい．その院でも肺炎での入退院を繰り返す患者も少なくない．

ため地域全体で，かかりつけ医2次救急医療施設

そのような患者の多くは，老化にともなう機能障害

3次救急医療施設の連携をとって高齢者医療･高齢者のほか脳卒中後遺症，認知症などの背景があるもの

救急に取り組んでいくことが必要と考える．

と推察される．そのような状況･病状も含めて｢終末

そうした中，地域内でできる取り組みとしては，期｣としてとらえることもこれからは必要ではない

ひとりの患者についての診療方針の共有があると考だろうか．

えている． 3次救急医療機関である当院では，後遺今回の分析では，地域全体の救急車搬送において症を遺して長期療養を要する重症患者の関わる機会

高齢者の搬送比率・総数が増加していることがわは多い．そして急性期加療を終えた後の療用の場とかった．

しかし，受け入れ医療施設は3次救急医療

して，かかりつけ医を含めた他病院や施設との連携施設である筆者の施設をふくむ2施設に偏った状態が必要となってくる．その連携の始まりの中で，今であった．

後の長期的な経過の見込みなどを家族と共有し，同同時に当院への搬送となった85歳以上の症例では時にその後の急変時を含めた対応について話をしてその約半数が他院からの紹介症例であったが， 85歳

おくことは大切な役割と考えている． そして，その以上の転院搬送例の13%が死亡である．そのうち半方針を継続加療の依頼先と共有することがさらに重数は24時間以内死亡である．

こうした転帰である一要であり，そこには介護施設担当者やMSW,行政

因として， 当院へ紹介となる高齢者において，介護をふくむ連携が重要であり，その音頭をとるのも3

施設入所を含む長期療養患者などの割合が増加して次救急医療機関の役割と考える．

いること，介護施設などからの心肺停止患者が含まれていることが考えられる．

アンケートの中の施設入所時の急変時対応についての回答では， 「確認すべきだ｣が半数を越えていた

冒頭に述べたような今後の我が国の人口推移の予が当院へ搬送となる患者の大半では意思確認はされ

測と，高齢者救急の抱える課題である受け入れ病院ていない．

の減少という2点を合わせて考慮すると，長期療養｢急変｣が特別視されていることのあらわれではない

中の85歳以上の超高齢者が3次救急医療施設へ搬送かと考える．

また未記入が38％もみられたというのも，しかし，長期療3次救急医療機関には心肺停止症例の搬送も珍し

養により著しくADL低下，免疫力低下などを伴った

いことではないが，今後の高齢化社会においては状態は， ひとつの｢終末期｣とらえ直すことも必要と｢急変｣は身近な問題として介護施設始めとする療養考える．

施設，かかりつけ医や2次救急医療機関も含めて考されることが増えると予想される．

3イ

また，平時からの信頼関係などを気づけて今回行なったアンケートでは当院への紹介に際し，える必要がある．そのために， 3次救急医療機関は

重症度や家族の希望をより考慮するという結果が得

従来の蘇生法の普及にとどまらず,「急変時の対応にられたが，同じ重症度の病態でも，それまでの病歴ついて考えるきっかけ｣を提供することも大切な役

経過，普段のADLなどによってその意味合いは異割である．その中で，かかりつけ医からの患者・家なってくる．

もちろん，年齢が高いとそれだけ急変

族との話し合いの場の発信も増えていけば， 1次おの可能性も高くなってくる．複雑な病態となることよび3次救急医療機関双方から支える，地域の高齢が多いという理由だけで，高齢者救急のすべてを3者救急体制構築につながると考える．

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.282014＜調査報告＞

http:"www8.cao・go.jp/souki/index.html.Accessed【結語】
当院への高齢者の搬送はこれまでの報告と同様に．
増加傾向にあった．その中で他院からの転院搬送の割合も高かったが，死亡率も高かった．その背景とDec27,20133）戸塚和敏,加藤博之,大串和久,他：九州・沖縄地区
における高齢者救急患者の実態調査.日臨救急医会誌2001;4:520‑523

4）後藤由和,村田義治,村本信吾,他：一地方の救命救して，高齢者ゆえの患者の病状の厳しさがあると考急センターにおける高齢者救急搬送の現状.日臨救えられる．今後も高齢者は増加し，それに伴い3次

急医会誌2003;6:457‑63

救急医療施設への搬送も増加することが予想される．

急変時対応を含めた長期的な加療方針を.「急性期に関わった3次救急医療機関｣,「平時から家族との関係性を築けているかかりつけ医｣の双方から患者およ
びその家族と話し合い，その方針を地域全体で共有していく取り組みが，単施設の負担増加によらない地域全体での高齢者医療を支えていく体制づくりの柱となると考える．

5) 'IakahiroE,TbmomiYjMitsuhiroYbetal:GeriatricPatientsPresentingtotheEmerencyDepartmentofa

JapanUniveISityHospital.FukuokaActaMed2006;97:
269‑2766）安藤大樹：高齢者救急の現状.ModernPhysician
2009;29: 1375‑1378

7）末廣剛敏,矢毛石陽一,實藤健作,他：救急指定でない地域中規模病院における高齢者救急の現状.臨床と研究2010;87:80‑82
8）太田凡:ER型救急における高齢者救急の現状.日老医誌2011;48:317‑321【引用文献】l)高齢社会白書.内閣府共生社会政策ホームページ

9）金子直之：救命救急センターからみた高齢者救急搬送の現状と問題点.日老医誌2011;48:478‑481
2011;48:478‑481

35

日本救命医療学会雑誌恥l.282014＜調査報告＞

当センタードクターカーにおける病院前診療の変遷
兵庫県災害医療センター救急部'）

松山重成l)
石原

中山晴輝I)
小出論1)
中山伸‑1)

神戸赤十字病院2）

裕1)
黒川
小澤修‑2)剛史l)【背景】ドクターカーやドクターヘリの整備が進み，最近の病院前診療の普及は目覚しいものがある．一方，病院前での治療手技に対する否定的な報告も増え，病院前診療をあらためて検証しなおすべき時期にきている． 【目的】最近5年間の当センタードクターカーによる病院前診療の変遷をふりかえり，今後の病院前診療のあり方について考察する． 【対象】2007年度から2011年度までの5年間でドクターカーによる救助・救出活動のない単独傷病者でセンター搬送となった846件．その内訳は外因性が580件,CPA:CardiopulmonaryArrestが230件，内因性が36件であった． 【方法】年次ごとにドクターカーによる搬送時間，気管挿管の実施率，静脈路確保の実施率，翰液量，現場滞在時間，死亡率についてretrospectiveに比較検討した．検定にはクラスカルワーリス検定およびノンパラメトリック多重比較検定を用いた． 【結果】ドクターカーによる搬送時間は各年次とも15分以内，気管挿管の実施率は2008年度の41%に対して2011年度14%(p<O.01)と減少，静脈路確保は各年次とも80%,輪液量は2008年度の535mLに対して2011年度189mL(p<O.01)と減少，現場滞在時間は2007年度11.7分に対して2011

年度6.3分(p<O.01)と減少，死亡率は各年次とも約35%で変化はなかった． 【考察】近年の病院前治療戦略の変遷を反映して病院前での治療手技が制限されるようになり，現場滞在時間は大幅に減少した． 5年間の比較期間を通じて，死亡率に変化は認められなかった．病院前治療のあり方について，病因・重症度ごとの比較や入院後の治療も併せたさらなる検討が必要と考えられた．

KeyWords:プレホスピタル，気管挿管，輸液

時間365日ドクターカーの運行を行っている．医師1
はじめに

名十看護師1名十実習救命士2名十プロドライバーがドクターカーやドクターヘリの整備が進み，最近の病院前診療の普及は目覚しいものがある．
兵庫県災害医療センターでも開設の2003年から24搭乗し,｢40才以上の胸痛あるいは背部痛，呼吸困難，
撃たれた．刺されたなどの傷害事件｣等のキーワード
や｢目撃のある心肺停止，意識のない高エネルギー

Analysisofchangeinprehospitalcareprovidedbyaphysician‑stafYedmpidresponsecarsysteminourinstimte
ShigenariMATSUYAMA(HyogoEmeIgencyMedicalCenter)etal.

37

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜調査報告＞

Fig.1

Annualchangeofthecaseclassification●︒●■■■︑●■●■ｐ■●色︑●●◆◇●ｃｃ●■■■巳の●●■二︒●●●■■◆？●？●●●●◆◆■■●Ｑ■●■■■■■■■●●■邑
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ａａｃ凸︒■■■■■●︑●●ＣＤ■■色●●◆凸●︒■●■■■ｅ●■■■■■■●●串●参◆◆●●︒●■ｅｅｇｇ６■■■●■■●●●●■ｐ■●︑●︒︒●●●●●●■●の●●●●●今の●●の●ｅ●︒●●■■■０００●︒●●●●●●●■●ｅ●●■■■●■■ｅ凸●◆◆◆●申■●◆◆◆◆◆◆Ｏ①
今●寺●■■●■︒■●■●■■■◆●●●◆●守●●︒◆●●●ｅＧＧ●■●●●●◆◆◆●●Ｏ◆●●争■︒︒●■︒■●●Ｑ●︑■︑●●■◆●■吟■■４︒■■■︒︒︒︒●

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■■

II II

ロ

2007

2008

2009

2010

II II

■■
■■■
Q一｡
2011

■CPADendogenousBexogenous
About70%ofthesecaseswereexogenous,andtheremainderwereendogenous(afewcases)orhadcardio‑
pulmonaryarrest(CPA).Thesignificantdifferenceeveryannualwasnotrecognized.

外傷。救出･救助事案多数傷病者｣等の要請基準にどうか，よる消防司令からの覚知同時出動，

もしくは傷病者

最近5年間のドクターカーによる気管挿管実施率やに接触した救急隊からの現場要請による出動を行っ

初期輸液量，死亡率などを後視的に検討し，今後のている．人口150万の神戸市医療圏を神戸市立医療病院前診療のあり方について考察することである．

センター中央市民病院のドクターカーと昼夜でシェアする一方，時間帯を問わず，市外の事案にも対応

また死亡率との関係を明らかにするため，対象と方法している． 「目撃のないCPA:CardiopulmonaryArrest」

2007年度から2011年度までの5年間でドクター事案で出動していた2005年には年間800件を超えるカーや防災ヘリを用いた病院前診療2247件のうち，出動があったが，不必要な出動によるドクターカー

中止反転･現場終了，他院搬送，救助･多数傷病者対の不応需を減らすために要請基準を「目撃のある

応事案を除いた，

CPA｣に厳格化してから出動件数が激減し，現在はがない単独傷病者ドクターカー事案でセンター搬送

年間400件程度で推移している．

となった846件を対象とした． なお，前述の除外症

ドクターカーによる救助救出活動

一方，病院前診療の先駆である欧米からの頭部外例は現場で行う一般の病院前診療以外に待機指揮，

傷に対する病院前での気管挿管に対する否定的な報連絡などにも現場滞在時間を費やすことから今回の告') 3)や，出血性ショックに対する輸液制限4) 6)と検討対象から除外した．検討期間の当初はいった治療戦略の変遷をうけ，本邦でも病院前診療

JATEC:JapanAdvancedTmumaEvaluationandCareのの有効性をあらためて検証しなおすべき時期にきて外傷初期診療に準じた気管挿管や静脈確保，初期輸いる． これらを鑑み，我々は病院前という悪条件下

液を行っていたが, 2010年のMTP:MassiveTransfil‑での治療を必要最小限にとどめ， なおかつ医師を現

sionProtocol導入を機に輸液制限や気管挿管適応の場に派遣するメリットを考えねばならない．

厳格化へと病院前治療手技の実施基準が変化した．
年次ごとの外因･内因･CMの内訳，

目的38

ドクターカーによる搬送時間，気管挿管の件数/実施率，静脈路確

本研究の目的は最近の病院前診療に関するエビデ保の件数/実施率，総輸液量/搬送時間当たりの輸液

ンスが我々のドクターカー活動に反映されているか

量，現場滞在時間，死亡率について後視的に比較検日本教命医療学会雑誌Wl.282014＜調査報告＞

Fig.2Transportationtimeofaphysician‑staffedrapidresponsecar﹄ひ＄イニＬ、 よ"＆竺畢ず今守︒

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Fig.3Annualchangeofthenumberoftracheal intubationandtracheal intubationrate*:p<O.05vs2007-2009ロゴ

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2007

2008

2009

2011

2010

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decreasedfor2007-2009

E二二ｺintubation中intubation (%)(p<0.01)

討した．検定にはクラスカルワーリス検定およびノカーによる搬送時間はいずれの年次も15分以内で，ンパラメトリック多重比較検定を用いた．

2010年度までと比較して2011年度は12.1分と短縮傾

結果

向にあるがクラスカルワーリス検定で有意差は認めなかった(Fig.2).
検討の対象となった年次別の出動件数は2007年度

気管挿管の件数は2010年度, 2011年度で著明に減の235件を最多に以後は150件前後で推移していた．

少しており，気管挿管の実施率は2008年度が最多

どの年次もおよそ7割が外因性で残り3割がCMとご41%, 2011年度が最小14%であり，く少数の内因性で，年次ごとの内訳にクラスカル

リス検定で有意に減少していた． ノンパラメトリッ

ワーリス検定で有意差を認めなかった(Fig.1).

ク多重比較検定では2011年度の実施率は2007年度か

現場もしくは救急車から患者を収容したドッキン
グポイントを出発してから病院着までのドクター

クラスカルワーら2009年度に対して有意に(p<0.05)に減少していた(Fig.3).

31

日本救命医療学会雑誌Vo1.282014＜調査報告＞

Fig.4Annualchangeofthenumberofintravenouslineestablishment

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2011

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Thesignificantdifferenceeveryannualwasnotrecognized.

Fig.5Annualchangeofinfusionvolume(mL)(mL/min.)*;p<0.01vs2007‑2009

600**:p<O.01vs2007‑2009,p<0.05vs2010

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2007

2008

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20ユ1

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Theinfusionratein2010and2011significantlydecreasedfOr2007･2009(p<0.01).Theinfusionratein
2011significantlydecreasedfor2010(p<0.05).

静脈路確保はいずれの年次も実施率80％前後で推2010年度は24mL/min､2011年度は12mL/min.と有意移しており， クラスカルワーリス検定で年次を通じに(p=0.000063)減少していた． ノンパラメトリックての有意差は認めなかった(Fig.4).

多重比較検定では2010年度ならびに2011年度が2007

輪液量はクラスカルワーリス検定で年次ごとに有意に減少していた．

さらに搬送時間当たりの輸液量で比較すると2008年度は37.7mL/min.であったのが0

年度から2009年度に対して有意に(p<0.01), 2011
年度が2010年度に対して有意に(p<0.05)減少していた(Fig.5)

日本救命医療学会雑誌恥1.282014＜調査報告＞

Fig.6Annualchangeoftimespentatthescene*:p<O．01v52"7,2008, p<0.05VSZ"9**:p<O.O1vs2 7‑2009

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Thetimes"ntatthescenein2010significantlydecreasedfrom2007,2008(p<O.01)andfrom2009(p<O.05).Thetimespentatthescenein2011significantlydecreasedfrom2007-2010(p<O.01).

Fig7Annualchangeofthemortality

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2011

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Themortalityratewasapproximately35%peryear,withnosignificaltchangeoverthestudyperiod

現場滞在時間は2007年度から2009年度がll分代であったのに対して2010年度は9.4分, 2011年度は6.3

いた(Fig.6)． 2011年度は2007年度から2009年度い

ずれに対しても有意に(p<0.01)短縮していた．

分であり， クラスカルワーリス検定で年次ごとに有死亡率は各年次を通じて, CPAではおよそ85%,

意に短縮していた． ノンパラメトリック多重比較検

非CPAでは15%, トータルでは35%前後で推移し，定では2010年度は2007,2008年度に対して(p<O.01)

クラスカルワーリス検定で年次ごとの有意差を認めおよび2009年度に対して(p<o.05)有意に短縮してなかった(Fig.7).

〃

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜調査報告＞

考察

病院前で既に低血圧を呈している穿通性体幹外傷患者の術前治療に対する術前蘇生としてルート確保の当センターはドクターカーによる病院前診療をみ行い，手術室入室まで極力輸液を行わなかった群2003年の開設当初より積極的に行っている．現場もの方が生存率が高かったと報告した，)． またPepeら

しくはドッキングポイントからセンターまでの平均は止血前の出血性ショック患者の初期蘇生において搬送時間は15分以内であり，都市型ドクターカーとは輸液を制限して一刻も早く外傷センターへ搬送すいえる． さらに近年，隣接メディカルコントロールべきとした4). Halltらは，外傷患者に対する病院前

地域に新設された救命救急センターがドクターカー

での輸液蘇生は有効性の立証が欠如しているにもか

運用を開始したことにより当該隣接地域への出動がかわらず，今日まで標準的治療として位置づけられ減り，搬送時間は2011年度で有意に短縮され，都市てきたが,NationalTraumaDataBankの78万症例の解型ドクターカーの意味合いがさらに強まった．

析結果より， その有害性からルーチンでの病院前輪

運用当初は医師が現場に出るメリットとして｢初液は控えられるべきと結論づけているI0). これらの療室でのprimarysurveyを現場から行う」ことを目標

ショック症例に対する輸液制限の概念を反映し，とし, JATECの診療手順に準じて積極的に気管挿管

我々の検討でも病院前での平均総輸液量は最多のや初期輸液療法を行っていた．すなわちショック症

2008年度535mLに対して2011年度は323mL, 2011年

例や重症頭部外傷症例において気道や呼吸の異常が度は189mLと著明に減少している． また静脈路確保

なくても循環または意識レベルの異常に対して気管も可能であれば現場離脱後の走行中に行うケースが挿管を行ったり，出血性ショックの診断的治療とし増加してきた．

て細胞外液を急速投与する初期輸液療法を行ってきた．

場滞在時間は2009年度までの11分代に対して, 2011

一方，最近は病院前診療に対する否定的な報告が年度では6.3分と著明に短縮している．特に気管挿多い. LibennanらはレベルI外傷センターを有する管に際して非CM症例では原則として鎮痛鎮静薬を都市部ににおける病院前でのACLS:AdvancedCar‑

用いた導入を行うため，気管挿管を行わないことがdiovascularLifeSuppo社は合併症・生命予後いずれへ

現場滞在時間の短縮に最も貢献していると考えられの寄与も証明されていないと述べている7)8)．

た．近年の病院前診療に関するエビデンスが我々の病院前での気管挿管に関しては2000年代に入り欧米から否定的な報告が相次いでいる． Senらは頭部

枢このような病院前での治療手技の制限により，現治療方針に反映され，上記のように変化してきたと考えられた．

外傷患者に対する病院前での気管挿管により死亡率

これらの変化を経た5年間の比較期間を通じ．死が増加すると報告1), Bemardらは頭部外傷患者に対亡率に変化はなかった．死亡率は上昇しなかったもする病院前診療においては非挿管での速やかな搬送のの，活動内容の変化が良好な転帰に結びつかなを標準治療とするべきであるとし2)， さらにDavisはかった原因として，以下の点が考えられる．

最近の臨床・研究データから頭部外傷患者の予後に態が外因･内因･CPAと多岐に渡る対象症例をまとめ

対して気管挿管による過呼吸や低二酸化炭素血症のて検討したことである．実際にドクターカー出動に有害性が示唆されていると述べている3)．我々の検よって転帰が変わる，つまり通常搬送では助からな討でも2008年度は実に41%の症例に気管挿管を行っ

かったであろう症例がドクターカーのおかげで助ていたが, 2010年度には26%, 2011年度には14%とかった．

その実施率は著明に減少した．

まりドクターカーによって転帰を好転させうるのは

まず病と実感できることは決して多くはない．つ初期輸液療法についても近年否定的な報告が多い

後述するようなごく限られた病態・重症度の症例で病院前輸液ではないが，古くは1994年にBickellらがあると考えている． また当然であるが，病院前診療日本救命医療学会雑誌恥l.282014＜調査報告＞

はそれ自体で完結するものではなく，手術などの決場滞在時間は大幅に減少した． 5年間を通じて，死定的治療やそれに続く集中治療などの重症治療戦略

亡率に変化は認められなかった．

のごく一部に過ぎない． これらの理由により活動内

今後，病院前治療のあり方については，病態・重容の変化が転帰に反映されなかったと考えられる．

症度ごとの比較や入院後の治療も併せたさらなる検今回の我々の検討は病院前での個々の治療手技そ討が必要と考えられた．

のものを否定するものではない．現場での蘇生手技により一刻を争う窒息や閉塞性ショックが解除され，転帰が好転しうる症例は確かに存在する．今後も必要にして十分な病院前治療を行える技術は維持されなければならないし，その要否の判断がさらに重要となるであろう．医師が現場に出るメリットは病院前から医療行為を開始することだけでなく，搬入後本研究に開示すべき利益相反はない
引用文献

1) SenA,NichaniR:Bestevidencempicreport.Prehospi‑
talendotrachealinmbationinadultmajorraumapatients
withheadirjury.EmeIgMedJ.2005;22:887‑9.

2)BernardSA:AustralianPracticeandrecommendationsに続く決定的治療を予測し院内スタッフにその遂行

fbrchange.EmergMedAustralas.2006;18:221‑8.

と準備を指示できることにある．例えば外傷症例で3)DavisDP:Earlyventilationintraumaticbraininjuly.

あれば緊急止血術の適応がある出血性ショック症例をFAST:FocusedAssessmentwithSonographyfbr
TTalnm2などで診断し，現場からO型緊急輸血のオーResuscitation.2008Mar;76:333‑40.

4)PepePE,DuttonRP,FowlerRL:Preopelativeresuscita‑tionoftheUaumapatient･CuITOpinAnaesthesio1.2008;
21:216‑21.

ダーや，外科チーム･手術室のスタンバイを指示し，

5)MorrisonCA,CarrickMM,NormanMA, etal:

適応があれば手術室に直接搬入する．あるいはCM

Hypotensiveresuscitationstrategyreducestranshlsion

症例であれば難治性Vfに対してECPR:ExtracoIporeal

requirementsandseverepostoperativecoagulopathyin

CardiopulmonaryResuscitationを決定, PCPS:Per℃uta‑
neousCardiopulmonarySuppo抗のスタンバイを指示し，traumapatientswithhemorrhagicshock:preliminary
resultsofarandomizedcontrolledmal.JTmuma.2011;
70:652‑63.

BLS:BasicLifeSuppo前のみで一刻も早くカテ室に直6)DuchesneJC,BarbeauJM, IslamTM,etal:Damage

接搬入するといった,「従来は初療室で行っていた戦

controlresuscitation: fiomemergencydepartmenttothe

略的判断を積極的に病院前から行う」ことに意味があると考えている．

今後，病院前治療のあり方を考えるにあたって，

operatingroom.AmSurg.2011;77:201‑6.

7)LibennanM,MulderD,LavoieA,etal:Multicenter
Canadiansmdyofprehospitaltraumacare・AnnSU鱈．
2003;237: 153‑60.

今回の報告内容に加えて，病態・重症度ごとの処置

8)LibennanM,RoudsariBS:Prehospital traumacare:

内容の比較や入院後の治療と死亡率も併せたさらな

WhatdowereaⅡyknow？CurrOPinCritCare､2007;13：

る検討が必要と考えられた．

691‑6.

9)BickellWH,WallMJJ喝PepePE,etal: Immediatever‑
結語

susdelayedfluidresuscitationfbrhypotensivepatients
withpenetratingtorsoi可uries・NEnglJMed.1994;

最近5年間の当センタードクターカーによる病院

前診療の変遷をふりかえり，今後の病院前診療のあり方について考察した．

近年の病院前治療戦略の変遷を反映し，気管挿管・静脈路確保の実施率，輸液量が近年低下し，現331: 1105‑9.

10)HautER,KalishBT;CottonBA,etal:Prehospitalintra‑
venousfluidadministrationisasSociatedwithhigher

mortalityintraumapatients:aNationalTraumaData
Bankanalysis.AnnSurg.2011;253:371‑7.

ｲ3

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.282014＜調査報告＞

最近10年間の当救命救急センターにおける高齢者医療の現状
岩手県立久慈病院救命救急センター

皆川幸洋【背景】当救命救急センターは岩手県沿岸北部に位置しており人口約7万人の地域に唯一ある地域基幹病院に併設した救命救急センターであり，受診する患者の38.2％が65歳以上の高齢者で占められている． 【目的】2004年1月から2013年12月までの10年間に当救命救急センターを受診した来院時心肺停止患者を除く18歳以上の患者95214人(18〜64歳(以下U群)60289人，65歳以上(以下0群)34925人，男性46274人，女性48490人)を対象として検討した．受診方法，原因疾患，在院日数，一人暮らし患者数の推移，転帰(死亡率， 自宅退院率，転院率), O
群における呼吸器疾患患者の在院日数などについて検討した． 【結果】0群においては，内因性疾患の割合が多く呼吸器疾患が28.1％，循環器疾患が24.4％，消化器疾患が22.1％などであった．在院日数はU群は平均11.7±O.9日であり, O群では平均32.4±3.1日と有意(P=0.001)に0群で長期であり，呼吸器疾患の在院期間が34.4日と最も長く，常勤呼吸器科医の不在となった5年前から長期化傾向を認めた．転帰としては0群において死亡率は有意(P<O.01)に高<,
自宅退院率は低く，転院率が高かった． 【結語】①最近10年間に当救命救急センターを受診した高齢者に対する医療現状について検討し報告した．②高齢者において成人に比較して在院期間は長く，常勤呼吸器科の不在により呼吸器疾患患者の在院期間の長期化を認めた．③高齢者では一人暮らしの増加が顕著であり， 自宅退院率の低下，転院率の上昇に密接に関係しており当救命救急センターでは今後の高齢者救急医療の大きな課題と考えられた．

KeyWords:高齢者，救急医療，地域医療

はじめに基礎疾患を併存しているために，治療に難渋することが多い．その併存疾患や一人暮らしが多いために，
現在，我が国において救急搬送件数は増加の一途をたどっている．特に高齢化社会を背景に高齢者の退院後の介護の問題などで入院期間も長期化することも多い．

救急搬送件数の増加が著しく，高齢者の多い当地域

今回われわれは65歳以上の高齢者と18〜64歳の成においては尚更である．当救急センターへの入院に人に分けて比較検討することにより，救急医療の現占める割合も多く，高齢者は有病率も高く，種々の場での高齢者に対する医療の現状について検討した．

JWmenl""f""PatientsatOurEmergencyandCriticalCareMedicalCenterinlOyears
YUkihimMINAGAWA(DepartmentofEmergencyandCriticalCareMedicine,IwateprefbctlialKUjiHospital)

45

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜調査報告＞

Fig.1a当救急センターにおける受診患者の推移（人）

12000可

pU群

1

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8000

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2004

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2005

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20081

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2009

2010

2011

2012

2013

(年）

Fig. 1bO群の受診患者に占める割合
（％）

‑O"

39‐

38‑

﹃

６３
５３
４
３

374

１ １ ﹃ → ４ ︲

33

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2004

2005

2006

2007

2008

【対象と方法】
2004年1月から2013年12月までの10年間に当救命

2010

2011

2012

2013

（年）

【結果】

1.受診患者に占める高齢者の割合(Fig.1a,1b)

救急センターを受診した来院時心肺停止患者を除く

当センターにおいては0群の占める割合は36.6％

18歳以上の患者95214人(18〜64歳(以下U群)60289

であり次第に増加傾向にあり，今後も人口の高齢化

人， 65歳以上(以下0群)34925人，男性46274人，女に伴い増加していくものと考えられる．

性48490人)を対象として検討した．受診方法，原因

2.受診方法の年次推移(Fig.2a,2b)

疾患，在院日数，一人暮らし患者数の推移，転帰

救急車搬送の占める割合は, 16.5%であり平均4.3(死亡率， 自宅退院率，転院率), O群における呼吸台/日であった．そのうち0群の占める割合は59.9％

器疾患患者の在院日数などについて検討した．統計

であり年々増加傾向であった．

的有意差はFishertest検定により比較検討し，転帰に3.原因疾患の特徴(Fig.3)

ついてはX2乗検定を行ないP<0.05を有意差ありと
した．

46

2009

o群においては，内因性疾患の割合が多く呼吸器疾患が28.1％，循環器疾患が24.4％，消化器疾患が日本救命医療学会雑誌

Wl．282014＜調査報告＞

Fig.2a当救急センターにおける受診方法の推移（台）

12000‑

口その他■救急車
10000‑

8000

6

0

4m0

2

0

0

ⅡⅡ ⅡⅢ｜
2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013
（年）

Fig.2bU群, O群の受診方法の推移
（台〉

1200

句

pU群

1000斗

800

600

400

200

0

III
2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Ⅱ｜
2012

2013

( ff )

22.1％などであった.U群では外傷が32.4%を占めての在院期間が31.4日と最も長く，脳神経疾患が28.6

おり，呼吸器疾患のうちインフルエンザや上気道炎

日，敗血症が27.4日と続いた．

などの感染症による受診が多かった.O群とU群では敗血症18.4日，外傷7.8日，脳神経疾患7.2日では原因疾患において大きな違いが認められた．

あった．

4.在院日数の推移(死亡例を除<)(Fig.4)

6.入院患者の死亡率の推移(Fig.6)

また,U群においてU群の在院日数は平均11.7士0.9日であり,O群で死亡率はU群の8.8％に比較して0群では平均は平均32.413.1日と有意(P=0.001)に0群で長期で22.7％と有意(P=0.007)に高かったが，最近5年間であった．

は減少傾向である．

5.U群, O群の疾患別平均在院日数比較

7.‑人暮らし患者数の推移(Fig.7)（死亡例を除く)(Fig.5)

当地域においては老人保健福祉施設が不足していo群において疾患別平均在院期間では主に誤嚥性ることや若壮年層が都市圏での生活を基盤としてお肺炎，慢性閉塞性肺疾患(COPD)などの呼吸器疾患

り高齢者で一人暮らしの患者が増加傾向を認める．

7

＜調査報告＞日本救命医療学会雑誌Wl.282014

ＵＯ
ロ■

一一一一

その他

熱傷

精神科疾患

敗血症

中毒

呼吸器疾患

脳神経疾患

(疾患）

〃

群群
ＵＯ
一一

０︑﹃！ｉ︲ｌ﹃︲ｌ雪

●

●

◆
●

●
●

●

●

●

●

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↑

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●

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●

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●
●

●

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一細
｜皿
一

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−２

一秘
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ＩＩ﹃１１１１斗ｌ︲ｉ１︐−︽ｚ

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●

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●

●

●

↑

◇

◆０

︲︲４︲︲﹃︲！︲ざ︲︲︲Ⅶ︽皿四︾Ｐ恥四︾︽︑叩︾塵毎廻︶︽皿叩︾一恥犯︾

１（年）

Fig.5原因疾患別在院日数の比較

群群

そ科敗器器経環
器
神
吸
化
神
精
呼
消
脳
循

他傷患毒症患患患患傷の熱疾中血疾疾疾疾外

(疾患）

ｊ
％

く
５

｜ロロ

−０
︻Ⅷ即

〉

４ ３ ３ ２ ２ １ Ｏ５０

日

48

一己↓ｌ﹃凸︑﹃
割

外傷

吋

消化器疾患

﹁ｂ﹃

循環器疾患

群群−３
Fig.3原因疾患の比較

Fig.4在院日数の推移

日本救命医療学会雑誌

Wl.282014＜調査報告＞

Fig.6U群, O群死亡率の比較推移
30

25

20

15

10

5

0

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

(年）

Fig.70群における一人暮らし患者数の推移

０
００
００
００
００
００
００
００
０５
０
８
７
６
４３
２１

（人〕

Ｉ ！ ０ ︐ ︒ ︲ １ 一 ︒ ︲ １ 勺 ︲ ︐ ｒ ︲ ︐ ︒ ︐ ﹁ ︲ ︲ ︲ 母 Ｉ Ｉ ● ︲ 今 ︲一一人暮らし~ ． 、ゞ ｰ‐ .…‐‐ −−．−← ＝一弓

2004

2005

2006

2007

2008

このことが自宅退院率の低いことに関係していると考えられた．

8.自宅退院，転院率の推移(Fig.8a､8b)

2009

2010

2011

2012

（年）

2013

えられる在院日数の長期化を認めた．

【考察】

当院からの自宅への退院を自宅退院と規定し，転総務省消防庁のデータによると，平成13年1年間

院は後方病院施設への転院と規定して検討すると，の高齢者救急搬送は全体の38％であったが平成22年

0群では一人暮らしが多いことから家族が転院を強には51%と直線的に増加している1).当救命救急セ

く希望することが多いため有意(P=0.0009)にU群よ

ンターは人口約7万人の地域に唯一ある中核病院にり自宅退院率が低く，転院率が高かった．

併設されたセンターであり1次から3次までの救急患

9.O群における呼吸器疾患の在院日数推移(Fig.9)

者を受け入れている医療機関である．近年，急速な0群において最も在院日数の長い呼吸器疾患につ高齢化社会によって疾病構造は大きく変化し，①寝いて推移をみてみると有意差は認めないものの2009

たきり高齢者や②社会的入院患者の増加，③医療費

年から3名常駐していた呼吸器科医が不在になったの高騰などさまざまな問題点も浮かび上がってきことにより専門的治療レベルの低下などによると考た2)．

また，入院前の高齢者の日常生活動作レベル，

日本救命医療学会 雑誌Wl.282014
く調査報告＞

Fig.8a自宅退院率の推移
群群

(％）
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10

0

（年）
2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Fig.8b転院率の推移
（％）

−U群

1

・・■・・0群90■…。｡e･･…ひ。｡…■……■……■……■……■･･･…■……■

80
70
60
50
40
30
20
10

0−−−−一一

2

4

2

一 一一

5

一一・ 一一一一一一一一

2006

2007

2

8

.一一一一

2m9

・ ‐

2010

‐

‐

一

2011

一

2012

2013

（年）

Fig.90群における呼吸器疾患患者の在院日数の推移
（日

）

401

−在院期間

錨
30 ‑
25

20

1

常勤呼吸嬰科医不在

１

０５０

15

一

−

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

(年）

日本救命医療学会雑誌W1.282014＜調査報告＞

は様々であり，老人保健施設で寝たきりの患者搬送数の増加や病態の複雑化，高齢化社会に対応するたされる一方で自立できていた患者の搬送症例も多くめに東日本大震災後に本県にて構築された医療情報みられる．疾患の背景としては，脳血管疾患，循環ネットワークシステムの活用 )6>や医師やソーシャ

器疾患や呼吸器疾患などが若年者に比べて多いのはルワーカーのみでなく様々な職種が共同でチーム医ほかの地域と同様な傾向にあると考えられる3)．特療として取り組んでいく必要があると考えられた．

に当地域においては，高齢者のCOPDや誤嚥性肺炎などの呼吸器疾患の罹患率も高く, Fig.5に示した
ように一旦入院すると長期間の入院を要することが多く治療に難渋することも多いと思われた．難渋す【結語】

最近10年間に当救命救急センターを受診した高齢者に対する医療現状について検討し報告した．

る原因の一つとして5年前まで常駐していた呼吸器

高齢者において成人に比較して在院期間は長く，科医師が不在となり，専門性を持った加療が行えな

常勤呼吸器科の不在により呼吸器疾患患者の在院期

い現状があると考えられた(Fig.9).そして，高齢間の長期化を認めた．

者の病態は一様でなく非典型的な経過を辿ったり，

高齢者では一人暮らしの増加が顕著であり， 自宅

脳神経疾患や循環器疾患などの重篤な基礎疾患を併退院率の低下，転院率の上昇に密接に関係しており存していることが多いことも大きな原因の一つと考

当救命救急センターにおいて今後の高齢者救急医療えられた．

の大きな課題と考えられた．

ピットフォールに注意しながら慎重に鑑別を進める姿勢が重要であり，早急な呼吸器科専門医の常駐も待たれるところであると思われた．

昨今の医療改革によって①平均在院日数の短縮化，②機能分化，③連携，④情報公開が求められている．
しかし，患者の病態の複雑化や家族構成の変化に伴【引用文献】
1）消防庁：救急・救助の概要平成23年版
2）栗原正紀：地域救急医療体制のあり方.日臨救医誌
2007；10:348‑356

3）後藤由和，村田義治，村本信吾，他：一地方の救命

う介護力の低下などで在院日数が長くなる傾向があ

救急センターにおける高齢救急搬送例の現状． 日臨

り，在院日数の短縮化は大きな課題である4)． また，救医誌2003;6:457‑463

機能分化，連携という点においても， 当地域のような一人暮らしの多い過疎地域では後方病院や老人保

4）恩田秀賢，鈴木剛，松本学，他：当院高度救命救急センターにおける高齢者医療の現状． 日医大会誌
2013;9:129‑134

健施設の不足なことからも迅速なベット調整に苦労することも多い．かかりつけ医や担当医からの日常診療における説明や診療情報も搬送されてから短期間に伝わることは稀であった．今後さらなる搬送件

5）高橋智：認知症の地域医療に求められること．治療2008;90: 1149‑1155

6）金澤右：地域連携と遠隔画像診断をめぐる制度・技術の動向．

INTERVENTION2011;26:12‑14ノ日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

カテーテル留置部位の蜂窩織炎から敗血症に移行して死亡した
高齢者ネフローゼ症候群の1例
東京女子医科大学八千代医療センター救急科･集中治療部

柳澤麻子

廣瀬陽介

木村

翔

湯澤紘子

菅原久徳

木村友則

貞広智仁

ネフローゼ症候群は蛋白尿と低アルブミン血症の結果，浮腫が出現する腎疾患である．今回
我々は， ネフローゼ症候群による腎不全の治療中に蜂窩織炎を発症し，敗血症に移行後急激な経過で死亡した症例を経験したので報告する．

81歳男性，全身性浮腫と呼吸困難感を主訴に前医に救急搬送され， ネフローゼ症候群による急性腎不全と診断された．無尿が持続し，溢水と尿毒症症状が進行していたため持続的血液濾

過透析(CHDF)が施行されたが，低血圧が持続，呼吸状態が改善しないため当院に紹介転院となった．直近の3か月間で17kgの体重増加を認めており，当初は循環動態も不安定であったた
め当院でもCHDFを継続した．入院後3日間で約15Lの除水を行い浮腫は著明に改善， またその間循環動態は安定していた．第4病日に大腿静脈カテーテル刺入部周囲皮下組織に感染徴候を認め，蜂窩織炎と判断した．カテーテルを抜去し，抗菌薬投与を開始した．

しかし抗菌薬投与に反応が見られず，両側下肢から体幹にかけて紫斑が急激に拡大した．同日夜には敗血症性ショック, DICへ移行したため，大量の輸液とカテコラミンを投与したがショック状態が改善せず，第6病日に死亡した．

ネフローゼ症候群は血清IgGと補体成分の尿中喪失や産生低下による液性免疫の低下を来す疾患である． また，治療の中心となるステロイドには細胞性免疫低下の副作用があり，感染症の発生に常に配慮する必要がある．第4病日に施行したカテーテル培養と血液培養からは一般的な抗菌薬すべてに感受性のある大腸菌が検出され， またその後の病理解剖では壊死性筋膜炎が否定されたことから，蜂窩織炎から血流へ細菌が移行したカテーテル関連血流感染症と考えられた．本症例のように， ネフローゼ症候群に合併する感染症は重症化することがあり，易感染
性に十分配慮して診療することが重要であると考えられた．

KeyWords:ネフローゼ，感染症，高齢者

Acaseofnephriticsyndromeinelderlypatientswhodiedwithcellulitisassociatedwithcatheterinsertion

AsakoYANAGISAWA(TblWoWomen'sMedicalUniversityYachiyoMedicalCenter)etal.

53

日本救命医療学会雑誌
く症例報告＞

W1．282014表1

入院時血液･尿検査

く生化学＞

＜血算＞

血糖

141

＜動脈血液ガス分析＞
mg/dL（リザーバーマスク10umin)

WBC

8950

/llL

HbA1c

6,3

%

Neut

87．3

％

PH

TP

4.3

g/dL

IVmp

7.5

%

pO2

183

Alb

l.8

g/dL

Mono

5．1

％

pCO2

75.4

mmHg

AST

33

IU/L

EoSi

O

%

24.7

mmol/L

AIJT

12

IU/L

BaSo

O､1

％

HCO3
Lac

8

mg/dL

BUN

102.7mg/dL

Hb

l2.9

9/dL

SBE
SBESBE‑3.3‑3.3

mmol/L

Cre

2.86

PIt

14.6万/llL

Na

l41

mEq/L

＜尿定性＞

K

6.3

mEq/L

色鯛

茶褐色

CRP

2．32

mg/dL

混溺
混濁

3＋

LDL

312

mg/dL

比重

1.025

BNP

255

pg/mL

pH

556

mg/dL

蛋白

5.5
3＋

＜凝固＞

7.141

mg/dL

PT%

>100

PT‑INR

O､83

APTT

39.4

秒

IgG

FDP

57

I｣g/mL

IgA

516

mg/dL

糖

±

IgM

48

mg/dL

潜血

3＋

％

尿蛋白O.318【はじめに】

mmHg

g/g･Cre

過透析(CHDF)が施行された．入院3日目に低血序が持続し呼吸状態が改善しないため，精査加療目的

我が国のネフローゼ症候群患者における65歳以上が占める割合は42.4％であり1),高齢化とともにそ

入院時現症:GCSE4V4M6,体温36.5℃，脈拍101の患者数は増加している．高齢者では加齢およびネ/分，血圧169/52mmHg,呼吸数32/min, SpO2100%

フローゼ状態に伴う免疫能の低下状態にあるため2)，(リザーバーマスク10L/min),体重56kg,顔面に著

経過中に感染症を併発するリスクが高い．今回われ明な浮腫を認めた．胸部左右ともに呼吸音の減弱，われは， ネフローゼ症候群治療中に．抗菌薬に対し全肺野で著明なwheezeを聴取した．四肢は軽度冷感て感受性のあるEscﾙe"c"αCO〃による蜂窩織炎とそがあり，著明な浮腫を認めた．

れに伴う敗血症で死亡した症例を経験したため報告

入院時検査所見：血算で白血球の軽度上昇を認めた．

する．

生化学では炎症反応の軽度上昇，腎機能障害を認め【症例】

た．動脈血液ガス分析では低酸素血症と呼吸性アシドーシスを認めた．尿検査では蛋白尿を認めた

患者:81歳，男性(表1)．

主訴：呼吸困難

胸腹部単純CT:多量の両側胸水および腹水貯留を既往歴:高血圧，脂質異常症で内服加療中認めた(図1)．

生活歴:飲酒日本酒l合/日毎日，喫煙なし
現病歴:2013年5月中旬に全身性浮腫,呼吸困難を主54

で同日当科に緊急入院となった．

【臨床経過】

訴にA病院に救急搬送され， ネフローゼ症候群によ急性腎不全を呈した重症ネフローゼ症候群であり，る急性腎不全と診断された．来院時より無尿が持続

入院第1病日より3日間のステロイドパルス療法(メし，溢水と尿毒症症状が進行したため持続的血液漁

チルプレドニゾロンl9/日）を施行した(図2). また日本救命医療学会雑誌W1.282014＜症例報告＞

図1

入院時胸腹部CT検査

1羽目
61YgH

マー

c魁麗8'YE師

H

●■■

︑

﹄

﹂４９

一二

一軍

CO師舶ST
LO曇405
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、A望164

睦竺、A

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6

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noradrenaline面

ｍ訂１Ｊ﹃１Ｊ【mmHg]

ﾛ■■■

１７０５０
ｍ
０

・・
１３
３３
芥３
５３
５４
℃
３
１

dobutamine

岬■■

図2臨床経過

100
80

60

40
20
0

iCHDF ̲Ventilato 「IVIG[mg/dL]【×ユ 0a/uL1

rTM
25%albumin

20‑1

8

10‑

4

0」

0
1

2

3

4

5

6【病日】

mPSL:metylprednisolone,IVIG:intravenousimmunoglobulin,rTM:recombinantthrombomodulin,CEZ:cefazolin,
TAZ/PIPC:tazobactampiperacillin

溢水による低酸素血症に加え，著明な胸水による換用し除水を行った．第4病日までに約15Lの除水を

気障害があったため人工呼吸器管理とし, CHDFを行ったが，循環動態は極めて安定していた．

導入して除水を開始した．その際アルブミン19/dL

第4病日の朝．右大腿部カテーテル刺入部周囲の皮台と著明な低値であったため， アルブミン製剤を併

下組織を中心に発赤が出現し，蜂窩織炎が疑われた

しかし

35

日本救命医療学会雑誌Ib1.282014＜症例報告＞

図3死亡後の大腿周囲皮膚写真
ニーニ

ロ

1

も

I

カテーテル感染の可能性が否定できなかったためカテーテルを抜去し，抗菌薬としてセファゾリンの投与を開始した同日午後から徐々に血圧低下がみられたため．除水を中止した．

36

【考察】
ネフローゼ症候群は蛋白尿と低アルブミン血症のしかしその後皮膚の発結果浮腫が出現する腎疾患である．その中でも微赤が紫斑となり，水庖形成を伴いながら右下肢全体

小変化群は高齢者のネフローゼの126%を占め．膜拡大したため．抗菌薬をタゾバクタム・ピペラシリ性腎症に次いで発症頻度が高いl)ンに変更したその後さらに血圧は低下． ショックゼ症候群の中で微小変化群は急性腎障害を呈する頻状態となり大量の輸液負荷とノルアドレナリンの投度が最も高く，高齢者，男性，高度蛋白尿，低アル与を必要としたが，治療抵抗性であった．第5病日

ブミン血症が危険因子とされている3)にPlt3.2万/uLと急激に低下, FDP36ILg/mL, PTL

初診時にはすでに24時間以上無尿が持続した状態でINR1 .54とDICを併発したためリコンビナントトロあったため蛋白尿の程度については不明であるが．

ンボモジュリンやグロブリン製剤の投与を開始した．

その他の危険因子をすべて満たしており，急性腎障

その後も循環動態が改善しないためノルアドレナリ

害のリスクは高かったといえる．

ンをさらに増量し，新鮮凍結血漿，アルブミン製剤

ゼ症候群による急性腎障害は透析療法で速やかに回などの投与も加え循環血液量の維持を図ったしか復することが多く．腎前性腎不全が否定された場合しこれらの集学的治療に全く反応せず，紫斑は両下は，血液透析の導入を跨曙せず速やかに施行すべき肢から体幹にかけて急激に拡大，全身状態は悪化をである2)．

また． ネフロー

本症例ではしかし， ネフロー

続け第6病日に死亡した病理解剖を行い，腎生検

また， ネフローゼ症候群はT細胞機能の異常，基の結果は微小変化型の診断であったまた血液培養

底膜障害による免疫グロブリンや補体成分の低下，とカテーテル先端培養からは大腸菌が検出されたが，浮腫により細菌の侵入や増殖を来しやすい環境にあどちらも感受性は等しく，良好であった．死亡後のるため，感染症を併発しやすい疾患である．

皮膚所見を図3に示す紫斑は下肢全体に散在性にT細胞機能の異常に関しては, T細胞から産生さ広がり水萢形成がみられたが，水庖の培養で有意なれるリンホカインが糸球体の透過性を充進させるこ菌は検出されなかったまた病理解剖では右下肢のとが知られており， ネフローゼがT細胞を抑制する

脂肪組織や筋膜に壊死は認めなかった．

麻疹への罹患により寛解することや，ホジキンリン

日本教命医療学会雑誌恥1.282014＜症例報告＞

ネフロー

身状態の悪化を呈した． 当初蜂窩織炎として対処しゼ症候群の発症と関連があると考えられている4)．

たが， このように急激な経過で進行する軟部組織感

易感染性であることから，最近でもA群溶連静)や，染症として鑑別すべき疾患として壊死性筋膜炎が挙梅毒ウイルス6)，糞線虫7)， クリプトコッカス蜂窩げられる．

パ腫の発症と関連していることなどから，

織炎8)など，数多くの感染症合併の報告がある．

壊死性筋膜炎は筋膜と皮下組織に急速に広がる壊また本症例においては，全身の浮腫が著明であり死を起こす致死的感染症であるが，初期症状は圧痛

末梢静脈ライン確保が困難であったことから，前医や腫脹，紅斑．痙痛といった非特異的なものが多く，

よりカテコラミン投与のための中心静脈カテーテル

積極的に疑い外科的な処置を加える必要があるll).

が右大腿静脈より挿入され， さらに血液浄化用のカ

本症例の紫斑の出現は非連続的であり，下肢の腫脹

テーテルも内頚静脈に留置されていた．血管内留置や熱感は認めないなど壊死性筋膜炎を積極的に疑うカテーテル由来感染の予防のためのCDCガイドラ

所見に乏しかったため，画像検査や外科処置を施行

インでは， カテーテル挿入患者に対して，血管内留しなかった．病理解剖でも明らかな筋膜の壊死は認

置カテーテルのコロニー形成またはCRBSIを予防す

めず蜂窩織炎に矛盾しない所見であった．

るために， カテーテルの挿入前や使用中に全身への抗菌薬の予防投与をルーチンには行わないと勧告し【結語】ている9)．耐性菌の出現を助長する可能性があるた

ネフローゼ症候群の治療中に蜂窩織炎を発症し，め，全身への抗菌薬の予防投与は一般的には行われ敗血症とDICを合併して急激な経過で死亡した症例ていない．

しかし本症例では重症のネフローゼ症候を経験した． ネフローゼ症候群に合併する感染症は群， ステロイド使用中，高齢者であることなどを考重症化することがあり，易感染性に十分配慮して診慮すると感染のリスクが非常に高く，抗菌薬の予防療に臨むことが重要であると考えられた．

投与を検討すべきであった可能性がある．

また今回の蜂窩織炎はカテーテル刺入部の皮膚の発赤を伴っておらず，検出された菌も皮膚常在菌ではなく腸内細菌である大腸菌であった．前医での大腿静脈へのカテーテル穿刺の際に，誤って腹腔内に到達し腸管【文献】
1)YOkoyamaH,SugiyamaH,SatoH,etal:Renaldisease
intheelderlyandthevelyelderlyJapanese:nalysisof
theJapanRenalBiopsyRegistry(J‑RBR).ClinExp
Nephrol2012;16:903‑920.

を損傷したことも，一つの可能性として考えうる．

2）厚生労働省難治性疾患克服研究事業進行性腎障害に

ただし解剖時に局所も含めて腹膜炎の所見は見当た

関する調査研究班難治性ネフローゼ症候群分科会：らなかった．

以上よりネフローゼ症候群を合併している症例においては，感染症に対する予防策が極めて重要であ

ネフローゼ症候群診療指針． 日腎会誌2011；53：
78‑122.

3)WaldmanM,CrewRJ,ValeriA,etal:Adultminimal‑changedisease:Clinicalcharacteristics,treatment,and

ると考えられる． ogiらによると，血中IgGが600以

outcomes・CImJAmSocNephrol2007;2:445‑453.

下の患者では，感染症を起こすリスクが6.74倍であ4)CunardR,KellyCJ:TCellsandMinimalChange

り, IgG600未満の患者にlO〜15gのグロブリン製剤を4週毎に静注することにより感染症のリスクを低下させることができたとしている10)．本症例では血中IgGが556mg/dlであったことから，予防的なγグ
ロブリンの投与を考慮すべきだった可能性がある．

また，本症例ではカテーテル感染が疑われた直後より下腿に散在性の紫斑が出現し，その後急激に全Disease:JAmSocNephrol2002;13:1409‑1411.

5)EnriquezR,SirventAE,PadillaS,etal:Remissionof
minimalchangediseasein'Iype2diabetesafterstrepto‑
coccusbacteremia・ClinNephrol2009;71:179‑182.

6）倉橋知英，井倉技，梶原信之，他:ネフローゼ症
候群を合併した梅毒性直腸炎の1例．

日内会誌

2011;100:1657‑1659.

7)MiyazakiM, 'ImmumM,KabashimaN,etal:Minimal

57

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

changenephroticsyndromeinapatientwithstrongy‑
loidiaSig・ClinExpNephI℃12010;14:367‑371.

10)OgiM,YOkoyamaH,TbmosugiN,HisadaY;etal :Risk

8)NiWHuangQ,CuiJ:Disseminatedcryptococcosis

factorsfbrinfectionandimmunoglobulinrepracement

initiallypreSentingascellulitis inapatientsuffering
fromnephroticsyndrome:BMCNephrology2013;

therapymadultnephmticsyndrome:AmJKidneyDis

14:20

9)O!GmdyNP,AlexanderM,BumsLA,etal:Guidelines
fbrthepreventionofintravascularcatheteFrelatedinfc‑

58

tions.:AmJInfectContm1.2011;39:S1‑34

1994;":427436.

11) ShimizuT;YasuhamT:NecrotizingFascilitis. Intemal
Medicine:2010;49:1051‑1057

日本救命医療学会雑誌Vol.282014＜症例報告＞

プレセプシン値は敗血症性DICの重症度を良く反映する
岩手医科大学医学部救急医学･岩手県高度救命救急センター

石部頼子

高橋

学

小鹿雅博

松本尚也

佐藤寿穂
秋丸理世
小野寺誠

遠藤史隆
野田宏伸
小野寺ちあき提嶋久子
藤野靖久
鈴木
泰
井上義博
遠藤重厚

星川浩一
菊池
哲
吉田雄樹

症例は80歳代後半の男性敗血症性ショックを伴う汎発性腹膜炎患者である. SIRSの4項目をすべて満たしていた.急性期DIC診断基準では8点であった.APACHEⅡスコアが38,SOFA

スコアが15であった．エンドトキシン値は14.7pg/mLであった. S状結腸憩室穿孔による敗血症性ショックであり,直ちに−期的吻合を行った．第4病日目には血小板数も10.8万/mLまで上昇しDICからも離脱した．プレセプシン値は，来院時1,480pg/mLと上昇したが，症状の改善に伴い漸次低下した．経過中のプレセプシン値と急性期DICスコアとの間には有意の相関関係がみられた．プレセプシン値は敗血症性DICの重症度を反映するマーカーとなり得ることが示
唆された．

KeyWords:プレセプシン，敗血症性DIC,重症度,APACHEIIスコア

failure.2,3)

1.lntroduction

Theoriginofthel3kDfbrm,ontheother l and, is
Theoriginofthel3kDfbrm,ontheotherh

SolubleCD14(sCD14)isareceptoronthecellmem‑

thoughttoresultitomCD14onthemembrane
thoughttoresultitomCD14onthemembranesurfacebIanefbrcomplexesbetweenendotoxinandlipopolysac‑

beingreleasedbycleavageduetoinfection,etc・Wecall

charide‑bindingprotein,anditissaidtoberesponsible

thel3kDfbmthesCD14subypepresepsin(P‑SEP),

fbrinhacellularsiglalingoflow‑concentrationendotox‑

andwehavedevelopedamethodofmeasuringitinin.Asoluble廿actionisalsopresentinblood,andthe

wholebloodandreporteditsusehlbessasadiaglostic

factthatitconsistsoftwofbnns,a49‑kDfbnnanda55‑

markerofsepsis.4)WehavealsoreportedthatP‑SEPlev‑

kDfbnn,wasr"ortedbyBasiletal.')Wepreviously

elscloselyrenecttheseverityofsepsis.5)

reportedthat55kDsCD14increasesinmultipleorgan

InthecasereportedhereweassessedP‑SEPlevelsand

PresepsinvaluescloselyrenecttheseverityofsepticDIC

YbrikoISHIBE(DepartmentofCriticalCaI℃Medicine,SchoolofMedicine,IwateMedicalUniversity/IwatePrefecturalAdvanced
CriticalCareandEmergencyCenter)etal.

,，

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

TabielHematological testfindingsatthetimeoftheinitialexaminationWBC

3,100/mm3Na

138mEq/L

pH

7.1806RBC

328x104/mm3K

4.1mEq/L

PaCO2

44.3mmHg

P口

5.2×104ﾉmm3CI

98mEq/L

PaO2

100.2mmHg

TP

5.1g/dLLDH

239IU/L

HCO3.

7.2mEq/L

Alb

3.Og/dLAST

134IU/LBE‑16.3mEq/L

BUN

48.2mg/dL

ALL

136IU/L

PT比

1.4

C「

2.8mg/dL

TBil

1．6mg/dL

FDP

32.4ug/L

33.7mg/mL

CRP

31.6mg/dL

Nq‑III

48％

BUN

theseverityofdisseminatedintravascularcoagulation

methodperfbrmedbyusinganendotoxin‑specific(DIC)inapatientwithendotoxicshockcomplicatedby

turbidimetrictimeassay(endotoxinsingletestWako,

DICinwhomwepe㎡bmedpolymyxin‑Bimmobilized

WakoPureChemicallndusmes,Ltd.,Osaka)andatoxi‑

fiberzdirecthemoperfilsion(PMX‑DHP).

nometelcETE500(WakoPureChemicalIndusmes,Ltd.,n.Methods

Osaka). 11) Thecut‑offvaluefbrendotoxinemiawasl.1
pg/mL.'')

Thisstudywasconductedwiththeapprovalofthe

EthicsCommitteeoflwateMedicalUniversityandwith
theconsentofthepatient'sfamily.

P‑SEPwasmeasuredbyusingPATHFAST泡,achemi‑
luminescentimmunoassaymethod.4)
Ⅲ、CaseReport

Thediagnosisofsepsiswasmadeinaccordancewith
thecriteriaoftheMembersoftheAmericanCollegeof
ChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicine
ConsensusConfrenceCommittee,6）TheDisseminatedin位avascularcoagulationdiagnostic

lit.

Pastmedicalhistoryandfamilyhistory:Unremark‑able.

criteriaestablishedbytheJapaneseAssociationfbrAcuteClinicalcourse:Thepatientexperiencedabdominal

Medicine(JAAMDICdiaglosticcIiteria)7)wereusedto

painandwasexaminedbyalocalphysician.Whenshock

makethediagnosisofDIC.

developed, thepatientwasreferredtoourhospital.On

TheBerlincriteriawereusedtomakethediagnosisof
acuterespiratolydistresssyndrome(ARDS).8)

arrivalhissystolicpressurewasinthe70‑79mmHg
range.Hisbodytemperaturewas35.6｡C,heartrate

Theacutephysiologyandchronichealthevaluation

136/min,respiratoryrate32/min,andleukocytecount(APACHE)IIscore')andsequentialorganfailureassess‑

3100/mL,andthushemetallfburcriteriafbrsystemicment(SOFA)score'0)wereusedasindicesofseverity.

inflammatoryresponsesyndrome(SIRS).Inaddition,his

Theabovescoreswerecalculatedinconferenceby

bloodplateletcountwas5.2×104/mL,pmthrombintime

morethanonephysicianwithqualificationsasbothan(PT)ratio1.4,andfibrinogendegmdationproduct(FDP)

infectioncontroldoctorandspecialistinemergency

leve132．4mg/mL,andthushisscorewas8points

medicineandtheclinicalresearchcoordinatom

accordingtotheJAAMDICdiagnosticcriteria(Table

EndotoxinvaluesweremeasuredbyahiJIsensitivity

60

Patient:Amaleinthelatterhalfofthe9thdecadeof1).ThePaO2/FiO2(P/Fratio)wasl57,andbecausethe日本救命医療学会雑誌W1.282014＜症例報告＞

Fig. 1

CourseofchangesinsystolicbloodpressureandP/FratiosonhospitaldayOanddayl
Wnilon･15g

Venilon･l"

AnthrDbinP1,"OU

AnthrobinP1,"OU↓↓

gabexatemesilate2,OOOmgﾉday

T為zPIPC13､5gﾉday

8h硯

100

6

8

7

10h隅

9

18thOspltalday

Ohospilalday
1.0

3．5

endotoxin14．7

◎毒層些Ｌ

7

300

Ｏ
Ｏ
２

6

5

4

ＩＩＯ０００１０００９０００８００００００８０■ＩＩＯＯＩＯＩＯＯ０

shock

８００００００００００００００００００９００９００００１８０日８８８１
１︷︑エＥＥ︶︵企画塁①﹄ヨ飼の︒﹄ａで︒◎富豊万一切謁的

００５
０
５

Sivelestatsodiumhydrate300mglday

0.3

１(pg/mL)

一一

Fig.2CourseofchangesinP‑SEPleveIs,TNF‑oleveIs,andbloodplateletcounts

Ｊｒ
4

６測理

６鯛

５訂加

４ｍ

6

7

h．spi輯I

ｙ

3

２扣

2

２掴轆

1

８調妃

DIC8com

AmCHEI1Sc。m

0

５３箱

0

壺昌ころ買話亘理Ｑ

コＥ蔵ｅ○頁？Ｌヱレ１

ゴＥ蔵島匹山の０１

００
釦

１

500

Ｏ１
５０
２
１５０

2000

Ｏ
０
２５
１１
５ａ
０．

mdday

9

邸111(船）patientmanifestedARDS,hewasplacedonmechanicalventilation.

Theendotoxinlevelwasl4.7pg/mL.TheAPACHEn
scorewas38,andtheSOFAscorewasl5.TheP‑SEP

levelwasl460pg/mL.
Thepatientwasinsepticshocksecondarytoperfom‑
tionofacolonicdiverticulum,andaprimaryanastomo‑

sisoperationwasperfbrmedimmediately.

6I日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

Fig.3CorrelationbetweenP‑SEPlevelsand
APACHEIIscores

Sincethepatient'ssystolicbloodpressureshiftedwith‑inthe90‑99mmHgrangedespiteadequatenuidreplace‑50

mentandvasopressordrugtherapyfbrpostoperative

２．︒

shock,weperfbnnedPMX‑DHP. Ariseinsystolic

40

二四エＱ虹匹くpressureinresponsetoPMX‑DHPwasseeninabout2
30

hours(Fig.1).PMX‑DHPwasperfionnedtwice.
Thepatient'spostoperativecoursewasfavorable; the20

P‑SEPleveldeclined,andthepatientalsorecoveI℃dmm
10

DIC(Fig.2).
Asignificantpositivecorrelationwasobserved

0
0

釦0

1m0

1500

2叩0

P･SEP(pgﾉmL)

betweentheP‑SEPlevelsandAPACHEnscoresduring

thepatient'scourse(Fig.3).Significantpositivecorrela‑tionswerealsoseenbetweentheP‑SEPlevels,blood

Fig.4

CorrelationbetweenP‑SEPIeveIsandplateletcounts,andacuteDICscoI℃sduringthepatient's
course(Figs.4and5).

bloodplateletcounts

Thepatientwastreatedfbrsepsiswithantibacterial

20

drugsanday‑globulinpreparation, fOrDICwith︵軽匡匡こ︶マロー糞一の一︒↑星且

proteaseinhibitorsandanAILIIIpreparation,andfbr

15

ARDSwithanelastaseinhibitor(Fig. 1).
10５０

W.Discussion

TTlephysiologicalmleandthemechanismofproductionofsCD14insepsisareunknown.Buneretal.report-

0

1皿

15

20

edthattherearetwomechanismsbywhichsCD14is
producedbyhumanmonocytes:amechanisminwhichit

P‑SEP(pgﾉmL)

isl℃leased,andapathwayinwhichitissecreted.12)Bazil
etal.alsoreportedthatitislikelytobereleased.1)
Fig.5

CorrelationbetweenP‑SEPlevelsand
DICscores

BecauseP‑SEPleVelsincreasein2‑3hourswhen

complicatedbysepsis,wethinkthatitisreasonabletoconchldethatP‑SEPisreleasedratherthansecreted.

10

SepsiscanbediagnosedearlybymeasuringP‑SERbutの﹄◎︒②○一口

inthehltureitwillbenecessaIytomeasurepresepsinin
evenmorepatientsandavarietyofinfectiousdiseases,
5

andtoassesstherelationshipbetweenmanypathologicalconditionsandP‑SER
“86
.”01

Wehavepreviouslyreportedobservingsignificantcor‑
relationsbetweenP‑SEPlevelsandbothAPACHEII

0
0

5”

1咽

1釦O

scoresandSOFAscores,andinregardtotheirbeing
P‑SEP(pgﾉmL)〃

goodindicatorsfbrevaluatingtheseverityofillness,13･'7)

円本救命医療学会雑誌Vol.282014＜症例報告＞

buttheresultsofthepresentsmdyalsoshowedthatP‑

sepsininthediaglosisofsepsisinamulticenterprospec‑

SEPlevelsfluctuatealmostcompletelyinparallelwith

tivesmdy.JInfbctChemother2012;18:891‑7

APACHEIIscores,andaregoodmarkersthatmakeit

possibletoevaluatetheseverityofthepathology.
BecausetheP‑SEPlevelsandtheacuteDICscores5)KQjikaM,TakahashiG,MatsumotoN,etal.Serumlev‑
elsofsolubleCD14subtyperenecttheAPACHEIIand
SOFAsco1℃s.MedicalPostgmduates2010;48:46‑50.

6)MembersoftheAmericanCollegeofChestPhysicians/

whensepticDICdevelopedwerealsofbundtobecorTe‑

SocietyofCriticaCareMedicineConsensusConference

latedwhenweexaminedpreviousP‑SEPlevelsofseptic

Committee.Definitionsfbrsepsisandorganfailureand

DICpatients,weinferredthatP‑SEPvaluesclosely
renectthepathologyofDIC(unpublisheddata).

guidelinesfbrtheuseofinnovativetherapiesinsepsis.
Chest l992;101: 1644‑55/CritCareMedl992;20:
864‑74InthepresentstudytheP‑SEPlevelsandacuteDIC

7)GandoS,IbaT;EguchiYbetal.Disseminatedinlravas‑

scoreswerealsoshowntonuctuatealmostcompletelyin

cularcoagulationdiagnosticcriteriaestablishedbythe

pamllel,andtheycloselyrenectedtheseverityofDICas

JapaneseAssociationfbrAcuteMedicine.JJAAM2005;
16: 188‑02.

well.

8)TheARDSDefinition'InskForce.Acuterespilatorydis‑

SincetheP‑SEPlevelswerefbundtotendtorise

befbrethebloodculmresbecamepositive(unpublisheddata),measuringP‑SEPseemstobeveryusefUlfbrmakinganearlydiagnosisofsepsisandDIC.

tresssyndrome・ TheBerlinDefinition.JAMA2012;
307：2526‑33

9)KnausWA,DraperEA,WagnerDRetal.Aseverityof
diseaseclassificationsystem.CritCareMedl985;13:
818‑29.

ThroughthecasereportedhereP‑SEPlevelswere10)VincentJL,MoienoR,TakalaJ,etal.UseoftheSOFA

showntomakeitpossibletocorrectlyevaluatethescoretoassessthemcidenceoforgandyshmction/failure

severityofsepticDIC.

inintensivecarelmits:Resultsofamulticent1巴,proSpec‑

tivesmdybCritCareMedl998;26:1793‑00.

Acknowledgments

ThissmdywassupportedbygrantsftomtheMumal

11)YaegaShiY; InadaK,SatoN,etal.Highlysensitive
endotoxinassayfbrthediagnosisofsepsis.JpnJCrit
CareEndotoxemia2003;7:25‑8.(inJapanese)

AidCoIporationfbrPrivateSchoolofJapan,andthe

12)BunerRStiegerG,SchuchamannM,etal.Soluble

MinistryofEducation,Culture,Sports,Science,and

lipopolysaccharidereceptor(CD14)releasedviatwo

TbcmologyofJapan,andtheMinistxyofHealth,Labour

diHbrentmechanmismsfromhumanmonocytesandandWelfareofJapan.

CD14Uansfectants.EurJImmunoll995;25:604‑1013)KqjikaM,TakahashiG,MatsumotoN,etal. Semm
ReferenceslevelsofsolubleCD14subtyperenecttheAPACHEII

andSOFAscores・MedicalPostgraduates2010;48:l)BasilVandStromingerJLSheddingasamechanismof
downmodulationofCD14onstimulatedhumanmono‑cytes.JImmmoll991;147:1567‑74
2)EndoS,InadaK,KasaiTletal.SolubleCD14(sCD14)levelsinpatientswithmultipleorganfailure(MOF).Res
CommunChemPatholPhannacoll994;84:17‑253)ShozushimaT;TakahashiG,MtsumotoN,etal.Usenll‑

46‑5014)MiyataM,SatoN,TakahashiG,etal・heutilityofthesolubleCD14‑subtypefbrdiagnosisofsepsisandthe
examinationofthesimplediagnosickit.JIwateMed
Assoc2007;59:325‑30.

15) ThkahahsiG,SuzUkiY;KQjikaM,etal.Assessmentof
theusehllnessofthesolubleCD14subtypeandthepoint

nessofpresepsis(sCD14‑ST)measurementsasamarker

ofcaretestinsepticpatients.MedicalPostgraduatesfbrthediagnossisandseverityofsepsisthatsatisfied

2010;48:15‑8

diagnosticcriteriaofsystemicinnammatoryrsponse

syndmme.JInfectChemother2011;17:764‑916)TakahashiG,SuzukiY;KqjikaM,etal.Severityassess‑mentofsepsisbydeterminationofthesolubleCD144)EndoS,SImukiY;ThkahashiG,etal・Usenllnessofpre‑

63

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

subtypeusingthePOCtest.MedicalPostgraduates
2010;48:25‑7

17) ThkahashiG,SuzukiY;KqjikaM,etal.Evaluationof

responsestolVIGtherapyinpatientswithseveresepsis

andsepticshockbysolubleCD14subtypemDnitering.
MedicalPostgraduates2010;48:19‑24

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

酸性洗剤(サンポール⑧)による食道狭窄，幽門閉塞の一例
昭和大学藤が丘病院救命救急センター

山村

詠一
土肥

櫻庭一馬
北村陽平
謙二
佐々木純
林

岩崎拓也
宗貴

症例は34歳，男性．鯵病にて他院に通院中であり，過去に急性薬物中毒による2度の入院歴があった． 2013年2月X日，就職先が決定しないことを悲観し， 自殺目的で約200mlの塩酸系家

庭用洗剤(商品名：サンボール⑨)を飲用した． その後自身で救急要請し当院救命救急センターに搬送された．来院時意識は清明であり，腹部に自発痛と代謝性アシドーシスを認めた． CT検
査で消化管穿孔は否定し，消化管粘膜障害の評価目的で緊急上部内視鏡検査を施行した．胄内
は残澄のため観察不可能であったが腐食性食道炎を認め，牛乳により希釈・洗浄した． また，気道評価の目的で気管支鏡を施行した．喉頭蓋浮腫・声帯の発赤を認めたため，気管狭窄の危険性があると判断し気管挿管を施行しステロイド投与を開始した．第29病日，経管栄養を開始するも嘔吐があり上部内視鏡検査で幽門の狭窄を認めた．第78病日に上部内視鏡検査を施行したところ，高度な食道狭窄によりスコープの通過が不可能であった．第82病日，透視下
内視鏡的食道バルーン拡張術を施行した． その際，幽門の完全閉塞を確認した．第102病日，

ご本人，ご家族のInformedConsentのもと胃空腸吻合術･腸瘻造設術施行した． その後も食道狭窄を繰り返したため， その都度内視鏡的食道バルーン拡張術を施行した．経口摂取可能となり，外来にて定期的に内視鏡的食道バルーン拡張術を予定して第148病日退院した．
酸性洗剤の腐食により生じた食道狭窄，幽門閉塞に対して早期から内視鏡検査を施行し，治療方針を決定することは有用と考えられた．

KeyWords:塩酸系洗剤，腐食性食道炎，内視鏡的バルーン拡張術

症例による2度の入院歴があった．

【現病歴】
【症例】
34歳，男性．

【既往歴】

諺病で他院に通院中であり，過去に急性薬物中毒

2013年2月X日，就職先がI
2013年2月X日，就職先が決 定しないことを悲観し， 自殺目的で約200mlの塩酸系家庭用洗剤(商品名：サンポール⑧)を飲用した．その後不安になったため， 自身で救急要請し当院救命救急センターに搬

Acaseofstricmreoftheesophaguswiththepyloricobstmctionbytheaciddetergent

EiichiYAMAMURA(DepartmentofEmergencyandCriticaICareCenteI;ShowaUniversityFUjigaokaHospital)etal.

63

日本救命医療学会雑誌Ib1.282014＜症例報告＞

TablelLaboratorydataonadmission

artezralbmodgasanaj砲お(02101j
ｍｍｍｍ

恥地皿皿−Ｄｍｍｍｍ

８５６６３
ｌＬＱＬ５
７３７１１

幽仏山肌配

BiOchemiStzy""heralbjbod

TP
Alb

WBC16500/mm3
RBC5.54×106/mm3

7.99/dl
5.3g/dl

BUN12mg/dl

Hgb

l6.8g/dlCreNa

O.92mgldl
l37mEq/l

Plt

28.2×104/mm3C1111mEqll"aguﾉability

K

5.3mEqn

PTLINRO.96

TLBnO.6mg/dl
AST

26U/l

ALT

23Uﾉ1

APTT

>120%

IDH210U/1
160U/1CRP

0.04mg/dl

画

１

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今散・

奔顎癖一

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心室

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I

で

Gastrointestinalendoscopicfindingsonadmission

Ｐ・面愈

Fig. 1ALP[alEndoscopicimagesshowthelaryngealedema． [bl, [clEndoscopicstudiesofesophageai linearulcers

送された．

【来院時画像所見】【来院時身体所見】

胸部レントケン検査では明らかな異常を認めな

来院時．意識は清明であり心窩部に自発痛を認めかったCT検査にて食道壁の肥厚と胃壁の肥厚をた．発汗のため腋下温は34.5℃と低下し， リザー

認めるも消化管穿孔は否定され，消化管粘膜障害のバーマスクにてlOL酸素投与下で酸素飽和度は91%

評価目的で緊急上部内視鏡検査を施行した． 胃内はに低下していた．

残置により観察不可能であったが喉頭浮腫と食道全【来院時血液･生化学的検査所見】

周性に線状潰瘍と粘膜脱落を認め．腐食性食道炎と白血球の軽度上昇と軽度の高カリウム血症を認め診断した(Fig. 1).また,気道評価目的で気管支鏡をるのみであった血液ガス検査ではリザーバーマスク

施行し，喉頭蓋浮腫･声帯の発赤を認めた

酸素10L下においてpH7.185,p0270.6mmol/L,pCO2【初療時対応】

31.5mmHg, HCO3‑ 11.6mmol/L.

BE‑15．3mmol/Lと著明な代謝性アシドーシスを認めた(Tablel).

代謝性アシドーシスを，重炭酸ナトリウム(84％）
250mlで補正し. pH7.376, HCO3226mmol/L, BE日本救命医療学会雑誌W1.282014＜症例報告＞

Fig.2

Gastrointestinalendoscopicfindingsonthel2thdayafteradmission
−

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▲

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[alTheesophagealmucosawaspeeledoff. [b], [c]Endoscopicimagesofgastriculcersinantrumandduode‑nalerosion.

Fig.3

Gastrointestinalendoscopicfindingsonthe50thdaya廿eradmission，.戦 一手噸?鱈諏−
蜜壹 ．．
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[a1, [b]Endoscopicimagesshowthesevereesophageal､ricture.

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曲

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[clThepyloruswascompletelyobstructed‑2.3mmol/Lに改善した．酸性洗剤内服に対し，牛乳

経管栄養を開始するも嘔吐が出現したため上部内視100ml飲用による希釈･洗浄を施行した．気管支鏡検

鏡検査を施行し，幽門の狭窄を認めたそのため長査結果から，上気道狭窄の危険性があると判断し気期間のTPNによる栄養管理となった第50病日，経管挿管後水溶性プレドニン100mgの投与を行った．

過観察目的で上部内視鏡検査を施行し中部食道狭窄【入院後経過】を認め経鼻内視鏡のみ通過可能であった． また，前第5病日，経過観察目的で上部内視鏡検査で，食庭部潰瘍は援痕化し幽門閉塞となっていた(Fig.3)

道に全周性の白色変化を認め，粘膜脱落と一部に黒第78病日，再度上部内視鏡検査を施行したところ，

色変性を認めた．第12病日，再度上部内視鏡検査を

高度食道狭窄によりスコープ通過不可であった．第施行し，前庭部に潰瘍性病変を認め，十二指腸球部

82病日， 中部食道の約40mm長の狭窄に対し，透視まで軽度な炎症の波及を認めた(Fig.2).第29病日

下内視鏡的食道バルーン拡張術(5.5atm. 9mm（

67

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.282014＜症例報告＞

Fig.4EndoscopicballoondilatationofesophageaIstrictureonthe82nddayafteradmission

".

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ルーンにて180秒)を施行し，内視鏡の通過が可能とるため，粘膜障害・浮腫を起こし急激な痙痛を生ずなった(Fig.4). 胃内を観察したところ幽門は完全る．食道は比較的早く通過し重層扁平上皮が酸にに閉塞していた．内視鏡下に消化管造影を施行する

抵抗性があるため，アルカリ性物質に比べて障害がも十二指腸への造影剤流出は認めなかったため．幽深部まで達することは少ないと言われているl).塩門の完全閉塞と診断した．第102病日．ご本人，ご酸が胃に流入すると強い幽門箪縮を惹起し、薬物が家族とのInfbnnedConsentのもと胃空腸吻合術腸痩

前庭部に貯留しやすくなり病変の主座となる2>造設術を施行した．術中所見として，前庭部から幽酸性物質飲用の治療は，急性期の救命のための治門の漿膜に炎症の波及を疑う所見は認めなかった．

療と慢性期の嬢痕狭窄に対する治療に分けられる3）

術後も食道狭窄を繰り返したため，その都度内視鏡

急性期治療としては，一般的に保存的治療が中心と的食道バルーン拡張術を施行した第117病日からなり，全身管理のほか搬痕狭窄予防目的でステロイ

経口摂取開始し，外来にて定期的に内視鏡的食道バド投与が行われる4)．受傷早期には希釈･洗浄･粘膜

ルーン拡張術を予定して第148病日退院した保護目的で牛乳の投与が有効とされている5)． 胃洗考察

浄は障害範囲を広げるため推奨されていない中和は化学反応による熱損傷を起こすとされており，禁68

サンポール②は9.5％希塩酸であり，経口摂取する忌とされている5)．酸性洗剤飲用に対する上部消化と水素イオンが組織表面の蛋白と結合・凝固壊死す

管内視鏡検査は，以前は穿孔の危険性から禁忌とさ日本救命医療学会雑誌

Wl.282014＜症例報告＞

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れていたが，現在では穿孔が疑われる場合やショッ

今回我々が経験した症例は，酸性洗剤による消化ク状態の場合を除き，むしろ積極的に行われている．

管への影響を早期より経時的に内視鏡で観察し得た．

内視鏡検査の目的は．早期に消化管の受傷範囲とそ

食道は綴痕化の後に狭窄が進行した． 胃の内視鏡所の程度を把握することにある6)．杉山ら7)は急性期

見は， 胃壁全層の壊死を反映する黒色粘膜の広がりの内視鏡所見を, Stagel :粘膜に限局した変化，は著明でなかったため． 胃穿孔の危険性は低いと判Stagen:筋層までの壊死, Stagem:全層に壊死が及断した．食道狭窄に関しては擁痕化後に内視鏡的拡ぶ状態と重層度分類している. Stagel及びⅡの症張術が可能であったが，幽門閉塞に関しては癩痕化

例はステロイド投与が有効4)であり, StageⅢは緊急後にはワイヤすら通過せず内視鏡的処置は不可能で手術の適応としている．

あった．内視鏡的バルーン拡張術の明確な施行時期

嬢痕狭窄に対する手術の具体的時期に関する明確に，手術と同様に明確な基準はないが，嬢痕化前にな基準はないが，綴痕狭窄が完成するまで延期すべ

拡張術を施行した場合再狭窄や穿孔を起こす可能性

きとの報告が多い．受傷後3週間以降に組織の嬢痕があると考えられる．

化が進行し， 8か月以内に狭窄が完成するとされて2000年以降の邦文文献を検索し得た限りでは，サいるため，狭窄が固定する8か月以降で拡張術に反ンポール②内服症例は自験例を合わせ20例報告され応しない症例が手術適応といわれている5)．

ていた(Table2).死亡例は20例中3例(15%)であり，予後に関しては，急性期を保存的に乗り切れば比死因は突然の吐血，喀血，腹腔内出血であった．死較的良好であるが，急性期において消化管穿孔や大亡例全例のサンポール⑭内服量は500mlであり，生量出血を来した症例に関しては予後不良である8)．

存例の内服量は300ml未満であった．幽門狭窄は126，

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

例(60％)に認め，食道狭窄は10例(50%)に認めた．
ステロイド投与はあまり選択されておらず3例(15%)に施行されていた．近年では，消化管狭窄に対し内視鏡的拡張術が多く施行されており，難治性幽門狭窄に対しては患者背景を考慮した上で， 胃空腸バイパスが選択される傾向であった．

しかし，腐食性食道炎の食道癌合併率が正常人の1000倍との報告がある5)ため，今後内視鏡による経過観察が必要
である．

結語

日臨外会誌.2008;69(7):1658‑1662.
2）山路國弘後一肇川野貴弘，他：住居用酸性洗剤の飲用で胃前庭部短軸方向に線状演瘍を発症した

l例．奈医誌2000;51:128‑132.
3）諏訪雄亮，菅江貞亨，長田俊一，他：バイパス術を要した強酸性洗剤服用後の胃腐食性癩痕狭窄のl例．

日臨外会誌2013;74(4):921‑924.
4）加藤久仁之，木村祐輔，岩谷岳，他：腐食性食道炎に対して胸腔鏡下食道全摘術，咽頭・喉頭切除胃全的術，胸壁前経路結腸再建を施行したl例． 日鏡外会誌2011;16:721‑726.
5）金谷欣明，橋田真輔藤井徹也，他:酸性洗剤飲用による腐食性食道・幽門狭窄のl例．日腹部救急医

今回我々は酸性洗剤の飲用により食道狭窄，幽門閉塞をきたした症例を経験した．早期から内視鏡検査を施行し，治療方針を決定することが有用と考え
られた．

引用文献

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70

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日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

M&Mカンファレンスの対象となった，

難治性心室細動に対して経皮的心肺補助を導入した症例l)佐賀大学医学部附属病院卒後臨床研修センター2)同救命救急センター

栗原麻希子l)
今長谷尚史2)
小網博之2)
中島厚士2)
岩村高志2）
山下友子2）
阪本雄一郎2）【症例】56歳男性．前日から胸痛を自覚しており，翌朝，仕事場で突然意識消失し卒倒したため，救急要請．救急隊現場到着時の状態は心停止，心電図波形は心室細動で，搬送中に除細動を施行したが，心室細動は持続していた．当院到着時も心室細動が持続しており，救急初療室
でPCPS導入を試みた．右鼠径部より脱血用シースを挿入したが，挿入までに時間を要した．

冠動脈造影までの時間を短縮するために血管造影室での処置が望ましいと判断し，血管造影室に移動後PCPS導入となった． しかし，脱血用シースが動脈に誤挿入されており，送血用シースに入れ替え，脱血用シースを左鼠径部より挿入した． シースのサイズが異なるため，送血シースの脇からは出血が持続して圧迫を要する状態であった．冠動脈造影施行中に，送血用シースが体外に飛び出したため, PCPSのプライミングとシースの再挿入を行って, PCPS再開となった．右冠動脈に冠動脈閉塞の所見があり，同部位に対する経皮的冠動脈形成術を行った． その後，集中治療室に緊急入院となった．入院後は，低体温療法, IABPを併用した治療を行った．第2病日にPCPSを，第4病日にIABPを離脱した．人工呼吸器離脱は第11病日であった．第56病日に， 自立歩行可能で自宅退院した． 【考察】本症例でPCPSトラブルが起こった原因を考察したところ，①手技の問題，②事前準備・時間管理の問題，③医療スタッフの問題があると考えられた． このトラブルを回避するため，①リスク軽減を含めた手技選択．手技の時間管理を行うこと，②病院前から救急部と各科がコミュニケーションを取っておくこと，③臨床工学技師の常駐などのチーム医療をより進めていくことが重要であると考えられた．個
人の責任を追及するのではなく，リスクを減らすためのシステムを作成し，安全に医療を行うことが重要であると考えられた．

KeyWords:PCPS,ventricular6brillation,morbidityandmortality

AcaserepoItthatwehadthePCPStroublewhiletreatingsustainedvenmcularfibrillation.
MakikoKURIHARA(TheCenterofGraduateMedicalEducationDevelopmentandResearch,SagaUniversityHospital)etal.

7ノ日本救命医療学会雑誌w1.282014＜症例報告＞

外来初療室にて，右鼠径部から脱血シース挿入を開

はじめに

始した．

シースの挿入に難渋し，病院到着から脱血

心停止症例に対する経皮的心肺補助(Percutaneous

シース挿入までに約30分を要した．送血シースの挿Cardio‑PulmonarySupport:以下PcPs)の有効性は，い入にも難渋する可能性があると考えられたため，脱くつかの研究で示唆され') 4),最近のガイドライン

血シースを挿入した時点で，血管造影室へ移動した．

において推奨されている，)6)．

また，蘇生後の低体血管造影室移動後にシースを確認したところ，脱血温療法を施行するか否かについては，様々な議論がシースが動脈に誤挿入されていることが判明し，送認められる7)8)．

血シースへ交換した．送血シースよりも脱血シース

当院では，持続する心室細動症例に対し，早急にが太いため，

シースサイズのミスマッチにより，右PCPSを導入するとともに，すみやかに冠動脈造影

鼠径部のシースの脇から出血が持続していた． 出血を実施し, door‑to‑baloontimeの短縮により生命予後部の圧迫止血を行いながら，左鼠径部から透視下にを改善する9)10).更に脳血流保持を念頭においた集新たに脱血シースを挿入し, PCPSを開始した．

中治療に低体温療法を併用することで，神経学的予PCPSを開始後，左鼠径部アプローチで冠動脈造後の改善を目標に治療を行ってきた．今回, PCPS

影を開始した．右冠動脈Segment2に血栓閉塞を認め，導入にあたりトラブルが発生した症例を経験したた

引き続き冠動脈形成術が行われたが，冠動脈形成術

め，問題点の検討を含めて報告する．

を開始した時点で, PCPS送血シースが体外に抜去し大量出血を来した．大量輸液・輸血を施行しなが症例ら，早急にPCPSを停止し，空気の混入を認めたた

72

症例：56歳男性

めキットから体内への回路をすべて外した．再度プ

主訴:心肺停止状態

ライミングを行い，送血シースを再挿入して通常よ

現病歴：土曜日朝(当院は休日体制)，救急隊よりり強固に固定を行った. PCPS再導入までに約7分の

ホットライン入電あり．前日夜より胸痛があった56

時間を要した． この2度目のPCPS導入後に自己心拍歳男性．翌朝，職場で突然意識消失して倒れたため，再開が得られ，来院から自己心拍再開まで1時間40

救急要請された．指令からの指示はあったが，バイ分であった．

スタンダーによる心肺蘇生は行われていなかった．

PCPS再導入後に右冠動脈に対し血栓吸引および救急隊現着時，心電図波形は心室細動(Ventricular

バルーン拡張， ステント留置が行われ，冠動脈造影

Hbnllation:以下VF)であり，電気的除細動が2回行に使用した左鼠径部シースを大動脈内バルーンパン

われたが，奏功せずにVFが持続していた

ピング(intra‑aorticballoonpumping:以下IABP)に交換

当院到着までlO分かかるとの情報であった．

し，右大腿静脈から肺動脈カテーテルを挿入して処患者受け入れ前：虚血性心疾患による難治性VFと考置を終了した．救急外来で脱血シースを挿入した際

え，院内に待機する循環器内科医を救急外来に招集に右鼠径部の動脈損傷を起こしたため，血管造影室し， 同時に血管造影室の準備を開始した．救急外来

にて心臓血管外科医により血管修復術が行われた．

では輸液ラインと気管挿管の準備を行い, PCPSに血管修復術後，集中治療室に入室したが，修復血管

ついてはキット(キャピオックスキット⑭,テルモ社

から再出血が認められたため，再度血管修復術を施製)を未開封のままで待機した．

行した．

当院到着後:VFはなおも持続しており，蘇生チーム

経過：第1病日より低体温療法(33℃で24時間， そのとPCPS力ニュレーション・VF治療の2つのチームに後12時間ごとに0.5℃ずつ復温していく）を開始した．

分かれて加療を開始した．波形は一貫してVFであPCPSは，第3病日に離脱した．第5病日に復温が終り, PCPS導入が必要と判断，透視設備のない救急了し，同時にIABPも離脱した．呼吸器関連肺炎を日本救命医療学会雑誌恥l.282014＜症例報告＞

合併したが，第13病日には人工呼吸器より離脱気短縮されたという報告がある'2)．エコーガイド下穿

管挿管チューブ抜管前の頭部CTで小脳，大脳皮質

刺だけでなく,X線透視装置使用も，誤挿入のリスに急性期の多発脳梗塞を認めた．急性期リハビリ

クを軽減する方法であると認識し，緊急下の切迫しテーションを施行し，約lkmの自力歩行可能な状態た状況下であっても，まで回復し，第56病日に独歩退院となった．

の選択をすることが重要であると考えられた．

リスク軽減を目的とした手技

準備･時間管理の問題
考察

VFが持続する症例は，急性心筋梗塞が原因であPCPSを導入する際，脱血シースは18〜21Fr,送血シースは13.5〜16.5Frを選択することが多い11).
今回の症例のように，脱血シースと送血シースをることが多く，心肺蘇生を行いながら，血管造影を急ぐ必要がある.DooFto‑baloontimeを90分以内にすることが生命予後に関与するとの報告もある9)10)．

ミス

PCPS導入を行いながら，血管造影までの時間をマッチが起こったために，脇からの出血を生じて，いかに短縮できるかを考えながら，時間管理が行わ

庄迫l卜血を要した．

れる．

交換した際にサイズのミスマッチが起こる．

圧迫止血は，初期研修医が行っていた．送血シー

今回の症例は， シース挿入に難渋した事から救急スが抜けた原因は明らかではないが，以下のような外来で脱血シースのみを挿入し，血管造影室へ移動原因が考えられる．①医療スタッフの数が十分ではした． 当院の救急外来から血管造影室までは，約なく， シースに対する注意が不十分だった，②血管

lOOmの距離がある．移動に時間を要することは事

造影術者のカテーテル操作に遠慮して圧迫・固定が前に分かっていることであり, PCPS導入が必要と不十分になった，③冠動脈造影検査など検査・治療考えられる症例は，循環器内科に病院前情報を予め経過に注意がいってしまった．

連絡し，救急科との2科で相談の上，搬入先を救急来院からPCPS導入までに約1時間を要し，急いで外来にするか，血管造影室にするか決定することが冠動脈の再還流を行おうとしていたことで，送血重要と考えられた．そのためには，病院前情報の段

シースの固定が不十分になってしまっていた可能性

階から，血管造影室での受け入れ体制を整備するこは否定出来ないと考えられた．

また，血管造影室にと，質の高い心肺蘇生法の継続を行うチーム･PCPS

おいて検査・治療を行っていると同時に，用手的な導入を行うチーム・診断や治療を進めていくチーム

右鼠径部の圧迫・固定が不十分になってしまうことといったように，チームの役割をはっきりとさせては考慮しうると反省される．

連携して診療を行う準備をしておく必要がある．救本症例で起きたトラブルの原因として，手技の問

急医は，時として手技を優先する傾向にあると思わ

題，準備・時間管理の問題， スタッフの問題をあげれるが，手技を遂行可能な人材に引きつぎ，チームて考察をした．

のマネジメントや時間管理を行っていくことも重要なミッションであると考えられた．

手技の問題

スタッフの問題

心肺停止患者は．胸骨圧迫による動脈拍動を得る

休日の朝に起こった事例であった．

のみで，血管の拍動を触知することが困難で，穿刺・救急部指導医2名，初期研修医3名しえたとしても動脈血と静脈血の区別が困難である

・循環器内科指導医1名，応援要請して2名が来院こともままある．鼠径部からのカニユレーションのして，血管造影室でスタンバイ

難易度が高くなり， カテーテル挿入に時間を要する

・救急外来看護師2名と判断された際に，エコーガイド下穿刺により， カ

上記の人員で初療にあたることとなった．

ニユレーション時間が短縮され, PCPS開始時間が当院は救命救急センターの標傍をしているが，体方日本救命医療学会雑誌Vol.282014＜症例報告＞

表1

M&Mカンファレンスで決定した，

トラブル回避のためのシステム●病院前情報をもとに，救急外来と治療室での連携を図る●複数科にわたるチームをつくっておく●来院時から血管撮影室に搬入する症例の基準をつくる●緊急性があっても，リスクを意識した手技を選択する

ex)救急外来では血管確保にとどめる
透視や超音波を用いたシース挿入の実施●多職種が協力するチーム医療を行う

日・夜間には臨床工学技師が常駐しておらず, PCPS

今回の症例における当施設でのカンファレンスにのセッティングは医師･看護師のみで行っている.医

おいては，診療の質の向上，医療安全の観点を重視

療は本邦において急速に高度化しており，様々な医しており，療機器を使用する機会が増えてきている．緊急時にするシステムを作るために検討された事項を表に示

円滑に医療機器を使用するために，救命救急センす(表1)．

ターや集中治療室には臨床工学技師が常駐すること改善し，が望ましい'3)'4)．救急や集中治療の現場では。医い診療を行っていくことが重要と考えられた．

師･看護師だけでなく，臨床工学技師や薬剤師など，

カンファレンスの結果トラブルを回避

トラブルをもとに，今までのシステムを

より安全な医療体制を構築し，

より質の高

結語

multiprofessionalの連携が不可欠と考えられた15).
緊急治療の中でのトラブルを経験し，問題点の振今回の症例で起こったPCPSトラブルに対する問り返りと今後への対応を検討するためのカンファレ

題の整理とともに，今後の対応について検討するたンスを行った． カンファレンスの目的を，個人の責めに， 当院救命救急センター主催のカンファレンス

任を追及することではなく，を開いた．救命救急センター医師･循環器内科医･心クを軽減するシステムを作っていくこととして明確

臓血管外科医・初期臨床研修医が集まり，当日の状にしたことで， システムの具体的な改善策をあげる

況と問題点を振り返りながら，今後の対応について，ことに成功した．改善策の中で，緊急治療の中での検討を行った．

手技の安全性．時間管理，多職種のチームマネジメ

トラブルやエラーに対するカンファレンスは，

morbidityandmortalityconference(M&Mカンファレ

トラブルが生じるリス

ントは，救急医の重要なミッションであると考えられた．

ンス）と呼ばれて，救急領域においては，各施設でさまざまな方法がとられている．それぞれの方法の

引用文献

効果の検討は， まだ不十分なものであり，その教育

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的効果，診療の質の向上への寄与，医療安全への効support:Cur‑rentpracticeanditsrole.JArtifOrgans

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緊張性気胸を疑い胸腔ドレナージを施行した
重症膿胸の一例
市立釧路総合病院救命救急センター

其田

一

北

飛鳥

村上真一

寺田拡文

川島如仙

ロシア200海里内で操業中の漁船の乗組員が突然の咳嗽後に右胸痛と呼吸困難を訴えたため所属漁協から洋上救急センターに救助要請があった．海上保安部から当院に医師派遣要請があり，急遮当院救命救急センターから医師一名の派遣が決まり，緊張性気胸発症を想定し，港で待機する巡視船に向かった．出港から約24時間後，操業を中止し日本へ向かう該船と巡視船が太平洋上で出会い患者を収容し，船内で診察処置を行った．意識は清明で，右第4から6肋骨腋下中線から前胸部にかけての圧痛が強く，体動や咳嗽による右胸部の痛みで仰臥位になれないものの，バイタルサインは安定し，酸素化も保たれていたため，緊急の胸腔ドレナージは行わず経過観察とした． その後，食事中に吸気困難を訴え，外頸静脈怒張，右呼吸音の減弱，

右胸郭運動の低下を認めたため，緊張性気胸を疑い胸腔ドレナージを施行した．巡視船の機関音や周囲の騒音により打診での鼓音の確認や胸腔解放時，ドレナージ時の脱気音は聴取できず，少量の胸水を得たのみであったが，著明に自覚症状の改善を得た．当院搬入後のCTでは多房性の右胸水がみられ，胸腔ドレーン挿入時に採取した胸水からはグラム陽性球菌(後にペニシリン感受性肺炎球菌と同定)が検出された．

ICUにて経過観察後，第3病日呼吸器内科転科となり抗生物質投与等で経過観察中の第13病日

深夜に突然の頭痛と後頸部痛をうったえCTへ搬送中に心停止となり蘇生に反応せず死亡された．今回の洋上診療において携帯型超音波診断装置は持参せず， エコー所見は得られなかった．同装置があれば今回のような特殊な環境下においても胸痛や胸部所見の鑑別診断が可能であったと思われる．救急現場への出動に際しては乏しい患者情報，限られる携行資器材や薬剤の中で何が必須であるかを念頭に入れた日ごろからの周到な準備が求められる．

KeyWords:洋上救急長時間搬送，病院前診療

Acaseofseverepyothoraxwhosuspectedtentionpneumothorax
HajimeSONODA(ERandCriticalCareCenter,KushiroCityGeneralHospital)etal

77

日本救命医療学会雑誌W1.282014＜症例報告＞へ向かう該船と巡視船が北太平洋上で会合し，仰臥はじめに位，セミファーラー位で呼吸困難感が増強するため，

緊張性気胸は致死的な循環虚脱を惹起し緊急処置を要する気胸である．

また，外傷においては防ぎ得

起座位のまま患者を救出，巡視船内医務室へ収容した．

た外傷死の主因となる病態である．その身体所見の【初診時現症】意識は清明であり，右前側胸痛を訴え

特徴は頚静脈怒張胸郭膨隆，呼吸音の左右差，患た．巡視船乗船後のバイタルサインは呼吸回数24

側の鼓音，皮下気腫であり，症候としては今回のよ

回／分，血圧ll5/70mmHg,脈拍80回／分，体温

うな意識のある患者では胸痛，呼吸困難を訴え，頻は37.4℃，空気呼吸で経皮酸素飽和度は96％であっ

脈，酸素化の低下，低血圧を生じるとされるが，すた．右呼吸音は減弱し，外頸静脈の怒張はわずかにべての症状が揃わないことがある1)2).今回我々はみられるのみで吸気時には虚脱していた．右第4か洋上の艦船内という特殊な環境下で，臨床症状と身ら6肋骨腋下中線から前胸部にかけての自発痛およ

体所見から緊張性気胸を強く疑い，胸腔ドレナージ

び圧痛が著明であり救出時から起座位のままであっを行い臨床症状の改善を見た重症膿胸症例を経験した．今回携帯型超音波診断装置(以下携帯エコー)をたので報告する．

持参していなかったので胸部のエコー所見は確認で症例きなかった．

【経過】静脈路確保および経鼻カヌラで酸素lL/分

78【症例】 47歳男性．職業;漁船員．特記すべき既往を投与した．発熱があり胸痛が持続するため，歴，家族歴なし． 出漁1月前に前に行われた健康診

ルビプロフェン50mgを滴下投与した．突然の胸痛断では， 身長171cm,体重62.lkg,血圧106/と呼吸困難という発症形態呼吸音の左右差， わず

72mmHg,脈拍82回／分，胸部レントゲン写真，心かな外頸静脈の怒張があり，その時点で緊張性気胸

電図には異常はなく，肺活量は5020mLであり，洋を疑ったが，意識清明であり，バイタルサインは呼上での就業に問題はみられなかった．

吸数24回／分，体温の上昇以外は安定し，脈圧，酸【現病歴】平成25年某日，男性はカムチャッカ半島

素化ともに維持され，吸気時のには外頚静脈が虚脱

南部のロシア200海里内で操業中のサケマス漁船上し胸腔陰圧が可能であることから，喫緊の胸腔ドレでの作業中，突然の激しい咳嗽の後に右胸痛と呼吸ナージの必要性はないと判断し，直ちに緊急脱気処

困難を発症した． 2日後，船長が所属漁業協同組合

置が可能な準備を整え，綿密な観察を行い安静に搬を通して，該船が所属する町の病院に男性の症状を送し病院にて診断・治療することにした．その30分

伝えアドバイスを求めたところ，気胸の可能性が高後，食事中に粥をすすれないと訴え，吸気困難感がいので海上保安庁に救助要請するよう指示があった．

出現し，外頚静脈の怒張が進行し吸気時にも観察さ

同日17:30,該船からの救助要請を受けた海上保安れたため緊張性気胸を強く疑い，

部から当院に医師派遣要請があり，得られた患者情時間以上かかること，報から緊張性気胸発祥の可能性が極めて高いと判断

搬送の可能性もあることから24Fr胸腔ドレーンを第し当院救命救急センターから医師一名の派遣が決

5肋間，腋窩中線上から挿入した．挿入に際してはまった．約24時間後の会合点に向かう間に行った該出血を極力避けるために， 20万倍アドレナリン添加

船の船長との交信では，患者は意識清明，呼吸数は1％キシロカインで皮膚，皮下，肋間まで局所麻酔

27〜32回／分，血圧はllO/60mmHg,脈拍85〜95を行い，皮膚切開後は通常の外傷初期診療で行う手回／分，体温は腋窩で36.7〜37.6℃，右胸の締め付技よりも先端がより鈍な持針器にて慎重に鈍的に創けられるような痛みがあるということであった．出を拡大していき胸膜を貫きペアン鉗子でドレーン先港から約24時間後の翌日18:00,操業を中止し日本端を把持して挿入した．ハイムリックー方弁が準備

フル

さらに帰港まで20

また途上でヘリコプターでの日本救命医療学会雑誌W1.282014＜症例報告＞の低下であり．巡視船の機関音や周囲の騒音もあり

図1来院時胸部レントケン写真
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鼓音は聴取できなかったしかし．頻脈や血圧脈圧の低下などバイタルサインの破綻や酸素化の低下は見られなかった．右胸腔ドレナージにより．脱気音は聞かれなかったが明らかに右胸郭運動が改善
し，呼吸困難感は消失し、右呼吸音も弱いながらも聞かれるようになり，起座位からセミファーラー位をとれるまでになった呼吸苦を呈した直後の血圧脈拍は測定されておらず．

ドレーン挿入後の血圧は105/61mmHg,脈拍80回／分であった帰港までの間， 37.5℃から37.8℃の発熱は持続しており．呼吸数は20回から24回／分と診療前のに比べ低下し，血圧．脈拍は安定して経過した．今回の洋上診療に際して，心電図モニタ．酸素輸液は巡視船装備品を使用し、救急救命士資格を有した乗組員が介助、支援を行った．帰港し当院救急外来に搬入後の胸部品の中になかったため，胸腔ドレーンの内側に内径

レントゲン写真で右の胸水貯留像胸部CTでは多7.0mmの気管チューブのハブを外し，摺合せで接合

房性の右胸水がみられ膿胸と診断された(図1,2)．

し医療用粘着テープで固定し， カブを膨らませた外

ドレーン挿入時から航海中もエアリークは観察され側に滅菌手袋をかぶせて縛り，手袋の指を切りおとず，病院での持続吸引器の装着後も， またドレーン

し一方弁としたさらにその外側に二重に滅菌手袋

再挿入後もエアリークは見られなかった．洋上でドをかぶせた挿入時に約50mLの混濁した漿液性のレーン挿入時に採取した胸水からは塗沫検査でグラ胸水が排出された．右緊張性気胸として矛盾しない

ム陽性球菌が検出された．抗生物質CEZとCLDM投自覚症状および理学所見は，右胸痛．吸気困難感お与しICUにて経過観察していたが第2病日ドレー

よび右呼吸音の減弱外頸静脈の怒張右胸郭運動

ンの入れ替えし約800mLの膿性の胸水が排出された

図2来院時の胸部CT

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日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

同日，喀疾と最初に採取した胸水からペニシリン感

否定的である．

受性の肺炎球菌が同定され抗生物質をCZOPに変更

船上でのドレナージは膿胸腔には達しておらず，した．呼吸器内科転科後の経過観察中に軽度の腎機

少ないながらも胸水の排出により右胸腔の吸気時陰能低下が見られたため抗生物質をCTRXに変更した．

圧が回復し呼吸困難感の改善，胸郭運動の回復が得以降，胸腔ドレーンも抜去し，経過良好であったが，られたと思われる．

第13病日深夜に突然の激しい頭痛と後頚部痛を訴えしてもドレナージされないままに膿胸が進行し緊張CTへ搬送中に心停止となり蘇生に反応せず死亡さ

性膿胸となり死に至ることも考えられ4)，れた．今回はご家族が剖検さらにはAutopsylmaging

挿入に至る診断は違っていたとしてもそれにより緊をも拒否されたため，死因の解明には至らなかった

張性膿胸への進行を止められた可能性もあると考が，臨床症状からは脳卒中， とくに<も膜下出血がえる．

強く疑われた．

考察

また，気胸の存在がなかったと

ドレーン

また，多房性の膿胸腔であったことから。入院後のドレーンの入れ替えで多量の膿性胸水が排出された．携帯エコーを使用することにより，右胸水が診80

緊張性気胸は病院前救急事例での防ぎえた死亡の断できたと思われる．超音波診断装置による気胸の原因病態として重要である2)．今回は伝聞ではある

診断の感度，特異度はそれぞれ98.1%, 99.2%であが突然の激しい咳嗽に続く呼吸困難という情報からり，

緊張性気胸を疑い可及的早期の患者との接触が求め特異度ともに高いと言われている3)． また，胸痛のられた・医師派遣の判断が早く行われ，結果的に巡鑑別診断においても診断においても，外傷や胸膜疾

視船と該船との会合が日没前という最良のタイミン患ばかりではなく，心筋虚血や大動脈解離，肺梗塞グで行えた． また，会合点，航路とも凪いでいたの時の右心系の拡大の診断が可能である．

は安全な患者の救出，船内での処置にとって幸い

波診断装置によるFASTは心嚢液の貯留，大量血した．

胸腹腔内出血などショックおよびショックに進行

とくに胸部レントゲン写真AP像に比べて感度，

とくに超音

初診時から血圧低下や脈圧の低下，頻脈などは見する可能性の診断において有用性が認められておりられず，酸素化も保たれていたが呼吸音の左右差に

現場救急事案においては携帯エコーは必携の資器材

加えて経過観察中に頚静脈の怒張右胸郭運動の低と考えられる，)．

下が出現すると同時に著しい吸気困難を訴えがあり，

膿胸の治療は排膿と抗生物質の全身投与であるが，胸腔ドレーンを挿入する決断をした．挿入後は明ら起因菌種が同定されるまでは経験的に抗生物質の全かに呼吸困難感の消失，右胸郭の運動が改善外頚身投与を開始する6)&今回はグラム陽性菌と嫌気性

静脈の怒張も消失した．当院搬入後のCTで膿胸の菌をカバーするためにCEZ+CLDMを投与し，診断が得られたが，二次性の気胸の原因として膿胸

ム陽性球菌が検出されCZOPに変更したが腎機能悪があげられ3)，突然の激しい咳嗽後と胸痛，それに化がみられたためCTRXに変更して臨床症状，検査

続発する呼吸困難という発症の形態から気胸の発生

所見は改善し，感染はコントロールできたと考えらと緊張性気胸への進行という先入観があったことは

れる．

グラ

否めず，臨床症状や身体所見により診断し胸腔ドレ

洋上救急への出動に際しては限られた患者情報のナージを施行し，その結果臨床症状，身体所見とも

乏しさ，限界のある携行可能な装備品の中で何が外に改善したことも緊張性気胸の診断を信じ込ませる

せないかを念頭に入れた日ごろからの準備が求めら結果となったと思われる．航海中も病院で持続吸引れる．今回の急な派遣要請に際して，該船との会合器に接続してからもエアリークは観察されず，画像

時間を24時間後の日没前に設定したため，医師派遣

上も気腫像は見られなかったことから気胸の存在は要請から出港予定まで約1時間30分しか余裕がなく，

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

図3救急救命士配置図〆〃
函趣鹸壷基地3名

空基地3名
新潟航空基地3名

仙台航空基地2名
美保航空基地3名

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特殊救難基地6名
e'

福岡航空基地3名

関西空港海上保安航空基地3名〃。＃

鹿児島航空基地3名
0‐●

那覇航空基地4名(平成25年12月現在，海上保庁提供）

3日分の院内人員の再配置と洋上救急用の携行資器

平成13年12月現在で海上保安庁には30名の救急救材，薬品の準備と確認に30分以上かかり，携帯エ命士資格を持った，潜水士，機動救難士が全国の基コーやハイムリックー方弁といった必須ともいえる地に配備されている(図3)． また，海上保安庁の資器材を携行できなかった．普段からの現場出場事配属される救急救命士は本来，今回のような船内診案に対する準備不足，点検不足が露呈した形であっ療の補助業務ではなく。 メディカルコントロール体

た． 当院にはDMAT用に装備された携帯エコーがあ制下における洋上病院前診療の担い手として活躍しるが場合によってはそれを持参する必要がある．洋ている．本症例は経鼻酸素カヌラ1L/分で十分な

上救急では数日の出動になることもあるため，院内酸素化が得られ，酸素消費量は少なくて済んだが，に常備されている代替え可能な携帯エコーのリスト

長時間の救助活動に使用される海上保安庁の巡視船も必要である． これらの反省点を踏まえ新たに準備の装備として十分量の医療用酸素が必要であり， さ

資器材，薬品リストを見直し，定期的に交換補充すらに大量の輸液と超音波診断装置の配備があれば心る事とした．

強い．

また，今後は出動要請時の情報で外傷や診断名が予想される場合には，その病態にあった
診療材料のキット化も考慮されるべきであり，準備，

結語

確認時間の短縮，省力化ができると考える．現在ド突然の咳嗽に伴う胸痛と続発した呼吸困難を訴え

クターヘリでの外傷診療材料のキット化を進めておた洋上発生の患者に往診した．緊張性気胸を強く疑り，洋上救急要請時にも使用可能なものとしていき

い胸腔ドレナージを施行したが入院時Crで重症膿

たい．

胸であった．

ドレナージ後は呼吸困難の臨床症状，

8I

日本救命医療学会雑誌恥l.282014＜症例報告＞

外頚静脈怒張，右胸郭運動の低下といった身体所見

3)MantheyDEandNicksB:Pneumothorax.Emergency

ともに改善した．院外の救急現場出場の際に診療にMedicine,1sted(AdamsG,ed),SaundersEIseviefPA.

必要な資器材，薬品類を短時間に用意できるように

2008:478‑495

日頃からの周到な準備，点検が必要である．
引用文献

4）橋本修嗣，福井英人，那須道高，他：緊張性膿胸を認めた来院時心肺停止の2症例．

日本救急医学会雑誌2011 ;23:253‑258

5）日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第3版l)小林祥久，坂尾幸則：緊張性気胸救急医学，
2013;37:703‑706

2）俵敏弘，武山佳洋：胸痛．救急医学, 2013;37:
622‑627

82

編集委員会編：外傷初期診療ガイドラインJAI､EC,

改訂第3版．へるす出版，東京, 2012, pp4‑9
6）宮崎忠博，森健：膿胸症例98例の分析.感染症学
雑誌1989;65: 1583‑1592

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

ドクターヘリにて搬送した横隔膜損傷の一例
岩手医科大学救急医学講座

岩手県高度救命救急センター

菅

重典

高橋

学

山田裕彦

井上

義博

遠藤重厚

松本尚也

増田卓之

(目的)横隔膜損傷は，胸郭に直接加わる外力， もしくは腹腔内圧の上昇により引き起こされる. その場合，胸郭運動の制限，腹腔内臓器の胸腔への嵌入による肺の圧迫といった理由から呼吸障害の原因となることがある．主に画像検査により診断されるが，他の臓器損傷に対する手術中に発見されることもある．今回，たので報告する．

ドクターヘリにて搬送した横隔膜損傷の一例を経験し（症例)62歳,女性.空港敷地内で,普通乗用車が駐車場から約5m下の駐機場に誤って転落したが， その際，車に飛ばされて共に転落した．直ちに救急要請，要請となった．初診時，呼吸苦と胸痛の訴えがあった．

ドクターヘリ

さらに，左呼吸音が減弱しており，

SpO2も80%まで低下していたため，外傷性気胸を考え，胸腔穿刺を行った．穿刺による脱気は認めなかった．病院到着後，画像検査にて横隔膜損傷の診断となった． （考察)横隔膜損傷は，症状，身体所見から診断することが非常に困難である．本症例は，症状と身体所見から気胸を考え胸腔穿刺を行ったが，結果的に横隔膜損傷であった．呼吸音減弱の鑑別診断として横隔膜損傷も念頭におき，診察を行うことが重要である．

（結語）ドクターヘリにて搬送した横隔膜損傷の一例を経験した．横隔膜損傷は，呼吸音減弱の鑑別診断の一つとして重要である．

KeyWords:外傷性気胸，胸腔穿刺，プレホスピタル【はじめに】【症例】

横隔膜損傷は，胸郭運動の制限，腹腔内臓器の胸62歳，女性腔への嵌入による肺の圧迫といった理由から呼吸障

く主訴＞呼吸苦，胸部痛

害の原因となることがある．主に画像検査により診く既往歴＞高巾'千赤

断されるが，他の臓器損傷に対する手術中に発見さ＜現病歴＞旧空港ターミナルでのイベントに参加後，れることもある')．今回，

空港駐車場の歩道を歩行していたところ，停車してドクターヘリにて搬送した横隔膜損傷の一例を経験したので報告する．

いた車が誤って後進してきた．車と共に約5m下のAcaseofdiaphmgmaticiniulyrescuedbyDoctorHeli

II4oyaMMSIJMQTO(DePamnentofCriticalCareMedicine,SchoolofMedicme,IwateMedicalUniversiW:IwatePrefectural
AdvancedCriticalCareandEmergencyCenter)etal.

師日本救命医療学会雑誌W1.282014＜症例報告＞

Figure.1

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駐車場(白丸)から転落した車を認める(白矢印）

駐機場に転落し，受傷した直ちに救急要請，

ドクルはJCS1,血圧130/75mmHg,脈拍100/分, SpO299

ターヘリ出動となり，駐機場[Figure､1]で初療が開％(リザーバー付き酸素マスク10L/min).呼吸35/分始となった．

体温34.5℃・瞳孔3mm/3mm,対光反射+/+であった＜初診時現症>JapanComaScale(以下JCs)1,血圧

また．画像検査で横隔膜損傷(日本外傷学会臓器損139/102mmHg, SpO280%・気道は開通していた

傷分類Ⅲb)[Figure.2],骨盤骨折(Ybung‑Burgess分が，頻呼吸，左呼吸音減弱を認めた．頚静脈の明ら

類APC‑2)[Figure､3],左第3〜9肋骨骨折.脳挫傷,右かな怒張．胸郭の動揺皮下気腫は認めなかった．

内果骨折，右腓骨骨折を認めた．気管挿管．人工呼＜初診時検査所見>ForcusedAssessmentfbrSonogra‑

吸器管理により呼吸状態は安定したため，横隔膜損

phywithTiauma(以下FAST)陰性

傷に対する手術は待機的の方針となり第6病日にリザーバー付

開腹手術を行った．左横隔膜が約10cm裂けており，き酸素マスクにて酸素(10L/min)投与を開始し，静胃大綱脾臓が胸腔内に脱出していたが．臓器損

脈路確保，胸腔穿刺を行った胸腔穿刺は左第4肋傷の合併は認めなかった(日本外傷学会臓器損傷分

間前腋窩線にメスで約5cmの皮膚切開を置いた類Ⅲb(IR3)Sp,St,0m)腹腔内に臓器を還納し胸腔ペアン鉗子を用いて肋骨上縁で壁側胸膜を穿刺し内を洗浄後，横隔膜を二層で縫合した．手術翌日よ胸腔を開放した．穿刺による脱気は認めなかったり経管栄養を開始した．骨盤骨折に対して，第12病その後， 当センターにドクターヘリ搬送となった．

日創外固定を行い，第40病日に抜釘を行った．内果搬送時SpO2は100%であった．病院到着時．気道は骨折腓骨骨折に対して，第12病日に内固定を行っ開通していたが，左呼吸音の減弱を認めたバイタ

た．第46病日リハビリ目的に転院となった

く経過＞左外傷性気胸を疑ったため，

84

日本救命医療学会雑誌

Vol.282014＜症例報告＞

Figure.2腹部CT
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胸腔内への胃の脱出を認める(白矢印）

Figure.3骨盤Xp

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恥骨結合の離開を認める(白丸)．左仙腸関節の離開を認める(黒矢印)．左恥骨上枝下枝の骨折を認める(白矢印）

ため，め，判断に苦慮することがある．

【考察】

呼吸音が低下する胸部外傷として，血胸 気胸，

胸部には心臓，肺，大血管があるため， この部分

レイルチェストといったものが挙げられる
フレイルチェストといったものが挙げられる．いずの損傷は致死的となりうるそのため，受傷機転，

れも胸腔ドレナージが治療法の一つである2>・一方，

身体所見より，素早い判断と処置が求められる．

し呼吸音が低下する胸部以外の外傷として代表的なもかし，プレホスピタルでは医療機器も限られているのが横隔膜損傷である．横隔膜損傷は．外力に伴う85

日本救命医療学会雑誌恥1.282014＜症例報告＞

胸郭の変形により横隔膜に剪断力加わる場合，腹部への外力により腹腔内圧が著しく上昇し横隔膜がドクターヘリ，ドクターカーシステムが広く普及

破裂する場合に発生するといわれており3)，左側にしており，プレホスピタルでの診療の機会が増えて多い，交通外傷によるものが多い4)，術前診断が困きている．プレホスピタルにおいて，限られた資源難')という報告がある．特異的な症状はなく5),主と時間の中でどの程度の診断を行い， どの程度の処な診断方法は画像診断となる6)．そのため，プレホ置を行うかは，患者の状態，現場の状況，搬送時間

スピタルにおける胸部外傷と横隔膜損傷の鑑別を考により，症例ごとに判断する必要があるが，病院到えた場合，身体所見のみから鑑別するのは困難であ

着後の治療にうまく引き継ぐためには，プレホスピると考えられる．

タルにおける問診，診察，検査。処置が適切に行わ

本症例では，肋骨骨折を認めたものの胸郭の変形はなく，前後圧迫型の骨盤骨折を認めたため，腹部に強い外力が加わり，横隔膜損傷を来したものと推れることが重要である．

【結語】

測される．初診時に，呼吸苦と胸部痛の訴えがあり，

ドクターヘリにて搬送した横隔膜損傷の一例を経

酸素飽和度の低下，片側の呼吸音減弱といった気胸

験した．横隔膜損傷は呼吸音減弱の鑑別診断の一つを疑う所見を認めたため胸腔穿刺を行ったが，結果として重要である．

的に横隔膜損傷であった．外傷性気胸では，呼吸苦，胸部痛，呼吸音減弱に加え，打撲痕，皮下気腫，胸【参考文献】

郭動揺，頚静脈の怒張も重要な身体所見であるため，

1）島弘志，谷脇智，香坂和泉，他：外傷性横隔膜損傷

胸腔穿刺を行うにあたりこれらの所見の有無も考慮

例の検討．整形外科と災害外科, 2002;51(2) :218‑

する必要があった． また，陽圧換気により，バイタ
ル，呼吸状態，皮下気腫の悪化を認めるようであれ
ば気胸を考え，バイタルや呼吸状態が安定するようであれば肺挫傷や本症例で認めた横隔膜損傷を考えることも必要であった． さらに，上記の所見の有無に加え，横隔膜損傷が左側に多いということも念頭に置く必要があった． また，今後はエコー検査を積極的に取り入れていくことも考慮する必要がある．
プレホスピタルで可能なエコー検査は，外傷においてはショックの原因となる大量血胸，腹腔内出血，
心嚢液貯留の検索としてFASTが広く普及している

86

れる．

221

2）猪口貞樹：プレホスピタル（ドクターカー・ドクターヘリ）における胸部外傷への対応救急医学， 32(8)，

へるす出版，東京, 2008:pp883‑889
3）永嶋太，溝端康光：横隔膜損傷．救急医学， 32(8)，

へるす出版，東京, 2008:pp925‑929
4）明石論錦織直人：外傷性横隔膜損傷10例の検討
日本外科系連合学会誌2009;34(2):129‑135

5）真栄城兼誉，高森信三，寺崎泰宏，他：外傷性右横隔膜破裂の4例．

日本呼吸器外科学会雑誌， 2003；

17(7):32‑38

6）大塚洋幸，猪口貞樹：横隔膜損傷の診断と治療．救急医学， 32(8)，へるす出版，東京. 2011 :pp363‑
369

が，エコーによる気胸の診断はレントケンよりも感

7)BonS.Ku,J.MatthewFielde,BrendanCametal. :Clini‑

度が高いという報告もある7)．そのため，本症例のcian‑perfbmedBedsideUtrasoundfbrtheDiaglosis

ように気胸を疑った場合には時間の許す限り，穿刺ofTraumaticPneumothorax.WestemjoumalofEmer‑の前にエコー検査を行うことも必要であると考えら

gencyMedicme,2013;14(2):103‑108

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

超緊急減圧術が有効であった小脳出血の1例
済生会滋賀県病院救命救急センター･救急科I）
済生会滋賀県病院脳神経外科2）
久留米大学医学部救急医学講座3）塩見越後直人l)3)
整3）

岡田美知子l)日野明彦2）

平泉志保l)
高須
修3）

大槻
坂本

秀樹l)
照夫3）

【背景】頭蓋内病変による頭蓋内圧冗進は急激に脳ヘルニアを生じる場合があり，早期の減圧手術が救命の鍵といえる．当院では救命救急センター(以下， センター)において緊急に減圧術を行う体制を整備しており，頭部外傷および脳血管障害により脳ヘルニアが切迫している症例に対して超緊急減圧術を施行している． とくに脳幹が圧迫された場合は救命できたとしても大きな後遺症を残す可能性が高く，後遺症軽減のためには超緊急の減圧術による脳幹圧迫の回避が有効と考えられる．今回， センターで超緊急に減圧術を行い，社会復帰にいたった小脳出血の1例を経験したので報告する. 【症例】61歳，男性． 15時30分，仕事中に気分不良を訴え， 16
時OO分に救急要請された. 16時17分当院搬入時，意識レベルJCS10,血圧が200mmHgを超えていた． 16時35分に頭部CTを施行，小脳出血と診断したが出血は多量で脳幹を圧迫していた． この直後に意識レベルがJCS300となり，両側の瞳孔が散大した． センターで超緊急減圧術を行う方針とし， 16時55分(診断から20分後)に手術を開始した．手術は左側臥位で頭部を前屈し，右後頭骨を開窓して血腫を除去した．減圧術終了後，止血目的に手術室に移送し後頭蓋窩開頭血腫除去術を施行．翌朝抜管したが，意識は清明であり神経学的後遺症はみられなかった． 【考察】小脳出血は増大した場合，短時間で脳幹を圧迫するため，救命し得たとしても後遺症を残す可能性が高い．後頭蓋窩開頭減圧術は体位設定など手術開始までに時間を要することが多いのが現状である．今回，搬入から38分，診断から20分で減圧術を開始できた． この超緊急減圧術が脳幹圧迫を回避できた要因と考えられる． 【結語】センターにおける超緊急減圧術は，頭蓋内圧冗進，脳幹圧迫による脳ヘルニア回避のためには非常に有用であると考えられる．

KeyWords:昏睡頭蓋内圧，脳ヘルニア，転帰AcaseofspontaneouscerebellarhemorrhagethatemeIgentdecompressionproceduI℃waseMctive
NaotoSHIOMI(EmeIgencyMedicalCareCenteIBSaiseikaiShigaHospital)etal.

87

日本救命医療学会雑誌W1.282014＜症例報告＞

図1搬入直後のCT小fl

右側小脳半球から小脳虫部にかけて最大径5cm以上の出血がみられ，脳幹を圧迫している

2.5mm,対光反射は正常であった構語障害がみらはじめにれたがあきらかな麻揮はみられなかったつよい頭
小脳出血は急激に増大した場合，容易に脳幹を圧痛と嘔気を訴えていた．

迫するため，緊急に血腫除去を行っても転帰不良と搬入後経過：症状などから脳血管障害が疑われたたなるのが現状である今回診断から20分で緊急減め，静脈路を確保後， 16時35分に頭部CTを施行し圧術を施行し，転帰が良好であった小脳出血昏睡例

た．小脳右側を中心に5cm以上の出血所見がみられを経験したので， 自験例に関する比較検討を加え報脳幹が圧迫されていた(図1). CT施行直後に意識レ告する．

ベルがJCS300に低下した．センター処置室で緊急減圧術を施行する方針として準備を開始同時に手術

症例室に連絡して開頭血腫除去術の準備も開始した1688

患者:61歳男性時45分に気管挿管を施行， 16時55分にセンター処置

主訴:気分不良，術語障害

室で緊急減圧術を開始した．患者は左側臥位で右後

現病歴: 15時30分頃仕事中に気分不良が出現した

頭骨を開窓し．可及的に血腫を除去した.

しばらく休んでいたが症状が改善しないため.

に緊急減圧術を終了,

16時

17時15分

17時25分に手術室に移送し、00分に同僚により救急要請された16時07分に救急腹臥位による後頭蓋窩開頭血腫除去術を施行した

隊現着．意識清明であったが構語障害がみられてい

(図2)．

た.

術後経過：同日21時00分に開頭手術が終了，気管挿16時17分当院に救急搬入された

既往歴：高血圧を指摘されていたが未加療であった．

管のままICUに帰室した翌朝．状態が安定してい

入院時現症;意識レベルJCS10.GCSE3V5M6.血圧

たため抜管意識レベルはほぼ清明であったその220/133mmHg,脈拍79回/分．呼吸回数16回/分．

後の経過は良好であり第29病日に転院発症から約

spo2100%(酸素6リットル投与下)．瞳孔所見は両側3ケ月後に自宅退院となった

日本救命医療学会雑誌Vb1.282014＜症例報告＞

図2開頭血腫除去後のCT

﹃ｉ″

■

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ママ①
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ｰ

二

血腫は除去され，第4脳室が描出されており脳幹の圧迫は解除されている的早期の血腫除去を推奨している9)．脳幹が圧迫さ考察れた症例では．脳室ドレナージだけでは転帰の改善

小脳出血の転帰は一般的に不良であり，手術を施行しても死亡率は高い2000年以降の小脳出血手術は期待できず，転帰を改善させるためには血腫除去が必要と考えられるI)10).

と2010年以降に当院で手術を施行した小脳出血昏睡

くに昏睡に陥った小脳出血の転帰は非常に悪く，救例は7例である(表1)が，その中で救命し得た6例の命できたとしても重度の後遺症を残す症例が多いの転帰は本症例(症例2)を除いていずれもmodifiedが現状である． 57例の手術症例を検討したPhilippら

RankinScale(mRS)4以上であった診断から60分以の報告では, GCSが7以下で血腫が4cm以上の症例

内に開頭血腫除去術が開始できたのは症例1だけでは全例が転帰不良であり，死亡率は50％であった8)．

あったが，転帰は不良であった搬入から21分で緊小脳出血の転帰が不良である要因として，後頭蓋

急に脳室ドレナージを施行した症例5の転帰につい症例の死亡率は24〜64％と報告されている1) 8)

窩の容積が小さく小脳と脳幹は解剖学的に密接しててもmRS5であり不良であった．

いるため，小脳出血が急激に増大した場合は短時間血腫除去および緊急の脳室ドレナージを施行しても，に脳ヘルニアを生じやすい点が挙げられる．

小脳出血に伴う脳幹圧迫は避けられず，転帰は不良

また，

小脳病変は第4脳室を閉塞して急性水頭症を合併しこのように早期のとなることが多い．

やすいこと，開頭手術に際して体位設定などの問題

本症例はCT撮影から20分で減圧術が開始できた．

で手術開始までに時間を要することなども転帰不良

当院では救急医と脳神経外科医が協力して，センの要因と考えらえる．

ター処置室において超緊急減圧術を施行できる体制

脳卒中治療ガイドライン2009では，最大径が3cm以上で神経学的症候が増悪している場合．

を整備している．手術器具をセンターに準備しておまたは出り，手術決定から10分で手術が開始できる手術は血が脳幹を圧迫して水頭症を生じている場合は可及

救急医主導で行い，脳神経外科医は減圧術の間に根89

日本救命医療学会雑誌W1.282014＜症例報告＞

表1小脳出血昏睡例(自験例）
症例

年齢性別

(JCS)

(分)

(分）

100

_

300

100

200

300

100

20

−

mRS

(発症から3ヶ月後）

４１４４５５６

CTから開頭術までの時間

４６
３０
羽１
卵
５
７卯
１切１

CTから減圧術までの時間(X)

訓創氾羽

ＭＭＭＭＭＭＦ
７６
１４
２６
９７
４５
２４
５
６

１２３４５６７

術前の憲麓レベル１

300(※）症例2はセンターでの緊急血腫除去.症例5はセンターでの脳室ドレナージ,それ以外は手術室での脳室ドレナージ

本治療の準備に当たる．看護師は手術室から応援を

断から約20分で減圧術を施行し，転帰良好であった

呼べる体制を整えているが，センター看護師も手術

小脳出血昏睡例を経験した．昏睡に陥った小脳出血

介助が出来るように教育している． このように頭部は手術を施行しても転帰不良であることが多く，本

外傷や脳血管障害により頭蓋内圧が冗進している症

症例は超緊急減圧術が有効であった可能性が高いと例に対し, CT後直ちに減圧術が施行できる体制が考えられた．

整っている．
本症例は初回CT施行中に意識レベルが急激に低下しており，意識レベルの低下と初回CTの施行時間が一致していた．従って，意識レベルの低下から20分で減圧術が開始できた．症例lではCTの10分後に意識レベルが低下したため，意識レベルの低下か

引用文献

1)vanLoon,VanCalenberghEGoffinJ, etal :Contro‑
versiesinthemanagementofspontaneouscerebellar
haemorrhage･Aconsecutiveseriesof49casesand
reviewoftheliterature. ActaNeurochir(Wien)1993;
122: 187‑193.

.

ら手術まで44分を要している．症例4， 5， 6は搬入

2)WMdicksEEStLouisEK,AtkinsonJD, etal :Clini‑

時の意識レベルが既にJCSⅢ桁であった．本症例がcian'sbiasesmwardsurgeIyincerebellarhematomas:an

転帰良好となった要因として，意識レベルがJCS

analysisofdecision‑makingin94patients. CerebrDvasc
Dis2000;10:93‑96.

300に陥ってから早期に減圧術が開始できたことが3)SalvatiM,CervoniL,RacoA,etal :Spontaneouscere‑

挙げられる．今回の症例を含めた自験例の検討から

bellarhemorrhage:clinicalremarkson50cases. Surg

分かるように，超緊急減圧術は昏睡に陥った小脳出

Neuml2001 ;55: 156‑161.

血例の転帰改善の治療手段として非常に有用と考え
られる．

結語

4)CohenZR,RamZ,KnollerN,etal :Managementand
outcomeofnon‑traumaticcerebellarhaemorrhage.
CerebrovascDis2002;14:207‑213.

5)KirollosRWTyagiAK,RossSA,etal :Managementofspontaneouscerebellarhematomas:aprospective

救命救急センター搬入から約35分, CTによる診

90

treatmentprotocol.Neurosurgery2001;49: 1378‑

日本教命医療学会雑誌Ⅶl.282014＜症例報告＞

1386．

cerebellarhemorrhage‑experiencewith57surgically6)DoldererS,KallenbelgK,AschofTA,etal :Lomg‑tennoutcomeanerspontaneouscerebellarhaemorrhage･

Eur

Neuml2004;52: 112‑119.

7)Alvarez‑BetancourtL,Ramirez‑MendozaA,Lopez‑
OrtegaSJ,etal :Spontaneouscerebellarhaematoma.
Diagnosis,managementandfbllow‑upinl8patients.
GacMedMex2005;141: 191‑194.

8) PhilippD,SiamakA,HischamB, etal : Spontaneous

treatedpatientsandreviewoftheliterature・

Neumsurg

Rev2011;34:77‑86.

9）脳卒中合同ガイドライン委員会：高血圧性脳出血の手術適応．脳卒中治療ガイドライン2009,協和企画，東京, 2009: 152‑158.

10）熊坂明，下田雅美，小田真理，他：高血圧性小脳出血の手術適応と機能予後多変量解析による検討．
脳神経外科ジャーナル

1999；8：33‑40.

9I

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

高齢者の無気肺に対する

ネーザルハイフローによる治療効果
札幌東徳洲会病院救急総合診療部

籏本恵介

七尾恭子

佐土原道人

高齢者呼吸不全において，喀疲排出力の低下が治癒遷延や肺炎再燃の原因となる．我々は喀疲
排出困難が予想される症例に対して，気道に加湿加温された空気あるいは酸素をネーザルハイ

フロー(nasalhighflow:以下NHF)にて投与し，呼吸不全から脱することができた症例を経験したのでその経過を報告する． 【症例1】74歳の女性．温泉で倒れ，心停止となり，偶然その場に居合わせた看護師4名によりbystanderCPR及び3回のAEDにより心拍再開した．地元病院を経て全身管理目的に当院へ紹介転院となった．低体温療法を施行し，復温後の抜管時にNHF装着
にて喀疲排出困難をきたすことなく軽快退院した． 【症例2】68歳の男性．全身倦怠感を主訴にるいそうの状態で搬送された. CRPは14mg/dLと高度の炎症状態にあり，胸部CTにて肺化膿症と診断された．膿胸への進展が危愼されたが， るいそう状態であり抜管困難となる可能性が高いため，抗生剤投与と気管挿管回避のためNHF装着したところ， エアブロンコグラムを伴う
肺化膿症に含気が戻り，治癒した. 【症例3】85歳の女性． 22歳時に胸膜炎にて胸郭形成術施行，
ADLは自立.療養病院において肺炎治療中にCO2ナルコーシスとなり転院来院時roomairにてSpO280%台.画像検査では左下肺野に胸膜石灰化と無気肺を伴う肺炎像を認めた.FIO20.35の非侵襲的陽圧換気(noninvasivepositivepressure:NPPV)を行い，意識レベルが改善したた

め，第5病日FIO20.35, 30L/minのNHFに変更し，無気肺は改善した．呼吸不全遷延の原因として喀疲排出困難は極めて重要な問題である． NHFは大量の加湿加温された酸素を気道内に送り込むことで喀疲排出を容易にさせる．投与酸素濃度は100%まで可能であるが，我々は酸素化よりも喀疲除去による換気量の増加を目指して用いている．本治療法はCO2ナルコーシス患者にも使用可能であり，今後気管挿管回避のための高齢者への施行が増加すると考えられる．

KeyWordS:呼吸不全， ネーザルハイフロー，無気肺Thetherapeuticeffectofhigh‑flownasalcannulafbreldedyatelectasis
KeisukeHAIAMOTO(SapporoHigashiTbkushukaiHospital,DepartmentofCriticalCareMedicine)etal

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.282014＜症例報告＞

1．はじめに(図1)．

システムとしては，酸素ブレンダー，加温型加湿器，結露防止型送気チューブと大口径カニュ
鼻カニュラ(Nasalcannula)は1940年代に酸素補充

ラより構成されるコンパクトな非侵襲式の酸素供給を目的に導入され， 40%酸素濃度で6L/minまでの範システムである．酸素濃度21‑100%,流量20‑囲で用いられたが，頻呼吸時には効果は低かった．

60L/minで送気可能である．費用としては回路等のやがて，加温加湿機能の付加によりheatedand

消耗品約8000円程度，本体70万円程度であるが，呼humidifiedhighnownasalcannulaoxygentherapy

吸器加算が算定されず酸素代しか請求できないのが(HFNC)と呼ばれるようになった．小児呼吸不全に欠点である．

おいて有用とされ')，抜管後の効果は経鼻的持続陽ネーザルハイフローの効果としては高濃度酸素投圧呼吸(continuouspositiveairwaypressure)と同様の

与，気管内陽圧効果，気道の加湿加温，粘液排出効効果とされた．現在のところ，エピデンスがはっき果が報告されている5)が，筆者らは気道の加湿によりしないまま，成人にもhighflowで導入されており，り喀疾の粘稠度を低下させ，喀疾排泄を容易にする

合理的な適応についてのガイドラインが求められてことを主目的として行っている．

いる2).救急領域においては,emergencydepartmentにおける有用性が報告されている3)一方で, EsquinaS

3．症例

ら4)はその有用性を認めつつも，有用性の報告が小【症例1 :低体温療法後】74歳の女性．札幌近郊の温泉

児症例の研究によるものであること，開口状態ではで入浴後，心停止となり脱衣場で倒れ，偶然居合わ

鼻腔からの圧が逃げることなど今後検討されるべきせた4名の看護師によりbystanderCPR及び3回の事項について問題提起している．今回我々は，高齢AEDにより心拍再開を得た．近医である町立病院を者呼吸不全において，喀疾排出力の低下が肺炎の治経て全身管理目的に当院転院となり， 34℃の低体温

癒遷延や肺炎再燃の原因となると考え，喀疾排出困療法を施行した．

難が予想される症例に対してNHFを施行した．第1来院時バイタルサイン:JCS100,BP130/70(カテコ例として，低体温療法施行例に対して抜管後の喀疾

ラミンなし)，挿管なし．既往歴:特記すべきものな

排出困難防止にNHFを施行した．第2例は気道に加し．血液検査結果を次に示す. Completebloodcount

湿加温された高濃度酸素をNHFにて投与することで(以下CBC) :WBC14600/ILL,RBC459x104/llL,Hb

肺化膿症への進展予防例を経験した．第3例として，

ll､Og/dL,Plt23.7×104/ILL・生化学:GOT65mｿL,GPT

無気肺症例においてCO2ナルコーシスから脱するこ

47Ⅱ"L,とができたのでその経過を報告する．

mg/dL, Crel.25mg/dL,Nal42mEq/L,K4.1

2．ネーザルハイフローについて

CK138m/L,

CK‑MB181U/L,

BUN40.9mEq/L,血糖値229mg/dL,HbAlc(NGSP)6．7%,
CRPO．lOmg/dL.凝固系:PT14.2sec, PT(INR)1.28,

通称ネーザルハイフロー(nasalhighnow;NHF)は

APTT27.lsec・動脈血ガス分析(ArterialBloodGas

Fisher&Paykel社の商品名OPTIFLOWTMと呼ばれる

Analysis,以下BGA) :pH7.390, PCO246.2mmHg,

鼻カニュラにより，加湿加温された高流量高濃度酸

PO295.4mmHg.

素を鼻腔より投与する治療方法である．用語として

救急初療室にて低体温療法施行目的に気管挿管をは, high‑flownasalcannula(HFNC)が正しく，加温行い，鎮静及び筋弛緩薬投与下に人工呼吸管理を含加湿を含めてheatedandhumidifiedhighnownasal

めた34度低体温療法を24時間施行し復温した．第5cannulaoxygentherapyの方がさらに詳しく表現して病日，抜管後にNHF装着にて喀疾排出困難をきたすいる．

ことなく完全意識回復した．

しかし，本邦の現状では加温加湿のHNFCを

ネーザルハイフローと呼んで差し支えないと考える，イ

CPAの原因としては，

心エコーにより心筋肥大が認められ，復温後にVT

日本救命医療学会雑誌

V01.282014＜症例報告＞

図1

ト

■■
１日ｌ

ー小垂

ﾘイ

■

壷︾三

1

ネーザルハイフロー構成図

一﹄

1

j

ヒローー

．

b

ローー

[こ］

里

垂
嘩予

五〃、

空

一一
一へ

a?全景
b:ブレンダー

C:電熱線入り送気チューブd大口径鼻カヌラ(上は比較用の一般的な鼻カヌラ）

連発が確認されたことから，肥大型心筋症による日前に他院受診し，その後倦怠感と呼吸苦が増強しVTと考えられた循環器転科後. ICD植え込みを行

救急搬入されたCTにて右下葉全体に及ぶ含気にい社会復帰した乏しい. airbronchogramを伴う重症肺炎像を認め.肺

本症例は，機材納入後に当科にて最初に抜管し，化膿症と判断した．

NHF装着の機会を得た症例であり．抜管後の疾がら来院時バイタル:JCS2, BT38.7度BP98/61, HR

み防止目的に装着した．その結果，酸素濃度30％，

114/min整.RR24/min. SPO295%(酸素3Lカヌラ).既酸素流量30L/minの設定によるN田装着後10分程度

往歴：アルコール性肝硬変食道静脈瘤うつ病

で，疾がらみは消失し，呼吸数も15回程度に落ち着

血液検査では炎症系マーカーの高値と栄養不良を認いた．通常抜管後にルーチンに行われていた頻回のめた.CBC:WBC9200/ILRBC317×104/ﾄIL,Plt14.9x

ネブライザー吸入は不要であった．

104/ILL.生化学:GOT73m/L, GPT71m/L, TP5.7
9/dL. Alb2.79/dL, BUN26.6mg/dL, CreO90【症例2:肺化膿症の進展抑制例】68歳の男性．肺化膿

mg/dL,Nal37mEq/L, K3.8mEqIL,無機リン1.2症を伴うるいそう著明なアルコール性肝硬変症例.5

mg/dL,Mg2．0mg/dL,血糖値378mg/dL,

HbAlc

93

日本救命医療学会雑誌Vb1.282014＜症例報告＞

図2
■

｡

,−−−

r

1

函，

二

a:来院時胸部X線写真

b:来院時胸部単純CT

図3浸潤影の経過

、

狸﹄

‐

鼈

一ー

a:第9病日96

b:第17病日(NHF離脱2日後）

c:4ヶ月半後(NGSP)6.6%,CRP2361mg/dL.凝固系:PT11.9sec,

性が高いと予想された．第3病日，酸素化と喀疾PT(INR)1 .03. BGA:pH7．455,PCO235.6mlHg,の排出を促すために心田Fを装着した．入院時よりバP0265.0mmHg.

ンコマイシン19×1/dayとメロペネムlg×2/dayの経静来院時胸部X線写真(図2‑a)では右肺中葉に浸潤

脈投与を行った．胸部X線写真上，第9病日に右肺影を認め，胸部単純CT画像(図2‑b)では同部にair野の浸潤影は最大となった(図3‑a)が, CRPは漸減

bronchogramを認めた気道内の喀疾の粘性から含し入院初日の喀疾培養からSrJ印￨rOCOCC"Sα"g加Cs が気低下による呼吸不全と膿胸への進展が心配された検出され，感受性検査結果に基づいてクリンダマイアルコール性肝硬変と栄養状態不良が背景にある

シン600mg×4/dayに変更した第18病日NHFを離脱

ため．気管挿管となった場合，抜管困難となる可能

し，膿胸への進展なく改善し，第26病日自宅退院と日本救命医療学会雑誌

Vbl.282014＜症例報告＞

図4無気肺の経渦
Ⅱ

a

＝〜

＝−−

a:来院時

b:第5病日(NHF装着日）
C:第12病日(NHF離脱後）
d:第48病日【症例3: CO2ナルコーシスを伴う肺炎】85歳の女性なった

当初
当初，来院時の胸部CT画像から膿胸への進展を予

ADLは自立療養病院において肺炎治療中にCOワナ

想し．
想し，膿胸としてカプセル化すれば胸腔鏡下手術をルコーシスとなり当院へ転院となった．来院時

感染性の胸水貯留が著明になれば胸腔ドレナージを

JCSIOと意識レベルの低下があり，呼吸は浅くSpO2

予定した．それまでの間の呼吸管理方法として酸素

はroomairにて80%台であったが,鼻カヌラによる酸

濃度30％,酸素流量30L/minの設定によるHNFを選択

素1L/min投与にて96%であった．画像検査では左下した．

肺野に胸膜石灰化と無気肺を伴う肺炎像を認めた

しかし，幸いなことに予想に反して膿瘍は形成されず(図3‑a,b),第12病日にはCRPも7.82mg/dLに低下し，そのまま保存療法にて軽快した．

(図4‑a)
来院時バイタルサイン: JCS10, BT36.7度. BP

退院後外来にて経過観察を行ったが，再燃なく回

159/65, HR59/min整, RR24/min. Sp0280%台復した．外来にて施行した入院約4カ月半後の胸部(roomair).SpO296%(酸素カヌラ1L/min)既往

単純CT(図3‑c)では，積極的な加湿による排淡が重

歴：22歳時に結核性胸膜炎にて胸郭形成術施行採症肺炎の膿胸への抑制防止に有効であった．

血データでは脱水と二酸化炭素貯留による呼吸性ア

97

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.282014＜症例報告＞

シドーシスが著明であった．血液検査では脱水と呼濃度酸素を気道内に送り込むことができる． Hanani

吸性アシドーシスを認めた. CBC:WBC8500/I』L,ら6)は放射性同位元素で標識したエアロゾル粒子を

RBC434×104/l｣L, Plt16.2×104/ILL.生化学:GOT24

用いて，気管支粘膜の繊毛運動による排泄の評価を

IU/L,

GPT101U/L, TP7.09/dL,Alb3.29/dL,

行い，加湿により排泄が高まることを報告している．

BUN49.4mg/dL,Crel.63mg/dL,Nal51mEq/L,K4.6

酸素化の観点からは，投与酸素濃度は100%まで可

mEq/L,

血糖値177mg/dL,HbAlc(NGSP)未測定，能であるが，後述するように，酸素化においてはそ

CRPl.00mg/dL.凝固系:PTl1.8sec, PT(INR)1.02,の他の代替療法に優位点があるため， 当施設では現

APTT23.2sec. BGA:pH7.148, PCO2 105mmHg,

在のところ，喀疲除去による換気量の増加を目指し

PO2124mmHg,HCO335.0mmol/L.

て用いている．

気管挿管を考慮したが，酸素化は十分保たれていNHFの利点と欠点について気管挿管, BiPAPとたため, FiO20､35,呼気陽圧(ExpiratoryPositiveAir

NHFを比較する．第一に酸素化においては，閉鎖回

wayPressure:以下EPAP)4cmH20,IPAP(Inspiratory路によってPEEP(PositiveEndoexpiratoryPressure;呼PositiveAirwayPressure:吸気陽圧)6cmH20設定によ気終末陽圧呼吸)が有効にかかる気管挿管が有利でるフジ・レスピロニクス社製BiPAPVision(以下あり，気管挿管, BiPAP,NHFの順であることは明

BiPAP)を装着し、積極的な体位変換を行った．

らかと考える．第二に意識レベルを左右する二酸化BGAではP0275.7mmHgであったがpH7.281,PCO2

炭素貯留において気管挿管は調整範囲が広く，68.2mmHgまで改善し, JCS3‑lO程度へ改善した．

BiPAPも気道開通が良好であれば排出を促進できる．

来院時に採取した喀疾の培養からも病原菌は検出さ

NHFは高流量の混合気を鼻腔から気管内に送り込み，れず，第5病日においてもCRP0.63mg/dLと低値のま

その流入分と入れ替わりに気管内から体外に押し出まであり発熱もないため，呼吸障害の治療対象を肺されるため，二酸化炭素貯留は経験しなかった．第炎の再燃ではなく無気肺と考えた．

しかし, BiPAP

三に呼吸管理中の薬剤投与による鎮静については全ではこれ以上の改善は望めないと判断し，症例lと2く不要であった.NHFでは酸素マスクのように密閉の経験から,NI癖により末梢気道の加湿による無気感を嫌がって患者が自分で外す行為は確認されず，肺の改善を期待し, FiO20.35,吸気流速30L/minのNHFで圧倒的に有利であった．呼吸困難による不穏

NHFに変更した.NHF装着直前の胸部CT画像(図4‑

状態においては, BiPAP装着時に経験する場合があb)に比べ第12病日の胸部CT(図4‑c)では無気肺は減るが,NHFでは圧迫感がなく，当施設では酸素化不少し, BGAでもpH7.402,PCO259.1mmHg,P0288.5

良症例には用いていないこともあり問題とならな

mmHg,HCO336．1mmol/Lと慢性閉塞性肺疾患にお

かった．

リハビリ

NHFの効果判定としてはSztrymfBら7)がICUにおや社会的な理由で長期入院となったが，施設入所直ける急性呼吸不全患者20名に対してパイロット研究前の第48病日の胸部単純CT(図4‑d)では無気肺は消を行い，その効果は装着後15分で現れ，呼吸数の低失していた．本症例のように高齢であっても急性期

下と酸素化の改善が得られたと報告した．一方で，にNHFを用いた集中的な治療を行うことで，臥床時著明な呼吸数の低下，酸素化の改善が確認できず，間が長く無気肺改善には不利な状況でも改善できる

呼吸における胸郭腹部の不同期があれば，導入不適可能性が出てきたと考える．

の指標であったとしている．

ける代償的な数値を示していた．その後．

喀疾排出困難状態の改善は筆者らが強調している，
4．考察

蛇

NHFの最大の効果である．気管挿管やBiPAPのよう

呼吸不全遷延の原因として喀疲排出困難は極めてに気管の奥に押し込むことなく,NHFの加湿により重要な問題である．NHFは大量の加湿加温された高喀疲の粘稠性が低下し，排出が容易となり，そのこ日本救命医療学会雑誌W1.282014＜症例報告＞とは経時的に呼吸音を聴取すると，肺雑音が低下することから確認できる． また．呼吸数の減少はモニ

ター上容易に確認できる改善指標である.MoloneyEら8)は救急外来における喘息患者に対して検討を

参考文献
1)DaniC,PratesiS,MiglioriC,etal: Highflownasal
cannulatherapyasrespiratorysupportinthepretenn
infant.PediatriPulmonol2009;44:629‑634

行い，加湿空気吸入による気道収縮予防効果を報告

2)WardJJ:High‑nowoxygepadministrationbynasal

しており，今後喘息を含めた換気障害患者への適応

cannulafbradultandperinatalpatientsRespirCare.

が広がると考えられる．

2012;58:98‑122

今回報告した肺化膿症や無気肺の様な喀疾除去による気道の再開通が有用と考えられる症例においては，装着の容易性から，救急外来での初期治療終了

後に，集中治療の第一選択として考慮すべき治療法

3)LengletH,SztrymfB,LeroyC,et: HumidifYedhigh
nownasaloxygenduringrespiratoryfailuIEintheemer‑

gencydepartment: feasibilityandefficacybRespirCare
2012;57:1873‑84)EsquinasAM,MartinC:High‑nownasalcannulaと考える．低タンパクや長期臥床による無気肺に

oxygentherapyintheemergencydepartment:welcome,

よって引き起こされる高齢者のCO2ナルコーシス患

butselectionshouldbethefirststep・RespirCaI℃2013;

者には,NHFは酸素投与法としては低濃度で施行できるため，高濃度酸素吸入による呼吸停止のリスクが少なく，今後高齢者への施行が増加すると考えられる．以上から,NHFは高度な酸素化障害がある場
合は適さないが．気道内の喀疾貯留による呼吸障害に最適と考える.HFNCによる初の多施設RCTが，58:e66‑75)GoteraC, DiazLobatoS, PintoT, etal :ClinicalevidenceonhighflowoxygenthempyandactivehumidP
ifcationinadults・RevPortPneumol;19:217‑27

6)HasaniA,ChapmanTH,McCoolD,etal :Domiciliary
HumidificationimproveSlungmucociliaIyclearancein

patientswithbronchiectasis.ChronRespirDis2008;
5:81‑6

腹部手術を受けた220名に対する抜管後における酸

7) SztrymfB,MessikaJ,BertrandF,etal:Beneficial

素化低下への予防効果の検証を目的に, 2013年よりeffectsofhumidifiedhighflownasaloxygenincritical開始，)されており，今後はより客観的な評価が報告

carepatients:aprospectivepilotsmdyb IntensiveCare
Med2011;37:1780‑6

されると考えられる．

8)MoloneyE,O'SullivanS,HoganT;etal:Airwaydehy‑
dration：atherapeutictargetinasthma？

謝辞

Chest2002；

121:1806‑ll

今回当院へのHNF導入にあたり，機器使用につい9) FutierE,Paugam‑BurtzC,ConstantinJM,etal:Theて指導していただいたFisher&Paykel社関係者にこOPERAtrial‑comparisonofearlynaSalhighflowの場を借りてお礼を申し上げます．

oxygentherapywithstandardcarefbrpreventionofのないことも申し添える．

また，利益相反postoperativehypoxemiaafterabdominalsurgeIy:smdy
protocol fbramulticenterrandomizedcontmlledtrial.
Trials2013;341，，

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

たこつぼ型心筋症，心室細動を合併した
急性副腎不全の1例
淀川キリスト教病院救急科

菊田正太

廣田哲也

藤本善大

宇佐美哲郎

矢田憲孝
症例は68歳，女性受診前日より頻回の嘔吐，下痢を認め， さらに全身倦怠感が増悪したため， 当院に救急搬送された．初診時，血圧72/45mmHgと低血圧を呈して急性腸炎の疑いで入院となったが,輸液負荷後も低血圧，乏尿が持続し，来院26時間後にICUに転床となった. ICUに入室後, Sheehan症候群に対するステロイドの内服歴が判明してヒドロコルチゾン200mgの静注とメチルプレドニゾロン1mg/kg/dayの持続点滴を開始した．来院52時間後に新規の完
全左脚ブロックと心エコーにて心尖部の壁運動低下を認めたため， たこつぼ型心筋症を疑った． さらにその10時間後に心室細動が出現したが，除細動を実施せずに洞調律に復した．以降，不整脈を併発することなく循環も安定して第13病日に人工呼吸管理より離脱した．第14
病日にはメチルプレドニゾロンの持続点滴をヒドロコルチゾンの内服に変更し，第47病日に退院した． なお， ステロイド療法開始前の血中コルチゾール, ACTH値はともに検出限界以下であった． たこつぼ型心筋症における致死性不整脈の発生頻度は9％と低く，適切な治療により比較的予後良好な疾患とされる． たこつぼ型心筋症ではQT延長や巨大陰性T波を介して致死性不整脈を惹起し，急性副腎不全も細胞内外の水・電解質の分布異常や糖質コルチコイドの欠乏などによりQT延長や巨大陰性T波をきたすとされている．急性副腎不全の治療中に出現した

たこつぼ型心筋症ではとくに致死性不整脈の併発に留意し， ステロイド療法の開始後も厳重に観察する必要がある．

KeyWords:Sheehan症候群，致死性不整脈， ステロイド療法＜はじめに＞

た報告は極めて少ない')．今回我々は急性副腎不全の治療中にたこつぼ型心筋症と心室細動をきたした

急性副腎不全は循環不全を主体とする緊急度の高い内分泌疾患であるが，たこつぼ型心筋症を合併しl例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

AcasereportofacuteadrenalcrisiswithTakotsubocardiomyopathyandventricularfibrillation
ShotaKIKUT孔のepartmentofEmeIgencyMedicine, YbdogawaChristianHospital)etal.

〃ノ日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

表1初診時血液検査とステロイド療法開始前(来院32時間後)の内分泌学的検査＜静脈血液ガス＞（室内気）
pH
7．218

PCO2
Pq
HCO3･

36.8mmH9
44.8mmHg
18．2，molハ−9．1mmom
4．2mmoIﾉ1

BE
Lac

＜血算＞
WBC
Neu

4.700ノmm3
71．9％

＜生化学＞

＜内分泌学的検査＞

AST

20

IUﾉl

A画

13

lUハ

LDH
TBi1

179
0．5

IUﾉl

CPK
TP

28
4．6

AIb

3．2

BS
65
BUN35．1

Cre

2､36
l33

Lym

21.5%

Na

Mo

3．4％

K

45

EC

3．2％

q
Ca

lO6
7．4

RBC

395×104 ノmm3Hb
Pl1

l3.4gﾉdI
17．8×104 ノmm3

P

5．3

M9

2．1

CRP8．80＜止血＞PTもINR

1．19

APTT

18．2sec

Fib
FDP

251mgﾉdl
6.4Mgﾉml

BNP30．7

mgbl
lUハ

gはI
gﾉdl
mg/dl
mgﾉdl
m9ﾉdl
mEqﾉi
mEqﾉI
mEqn
mg/dl
mgﾉdl
mgﾉdl
mg/dI
ﾉmI

ACTH
CO『tjsoI（7.2‑63.3）＜2.0（4.0‑18.3）＜1.0TSH(0.a5.0) O.03
F『ee‑T4（0.9‑1.70） 1.O2

p9ﾉml
Pgldl
UIUﾉml
ngbl

LH
FSH

（5.7‑64.3）0．79（0‑157.8） 2．35

m1Uﾉm1GH（0.28‑1.64）0．06

ngﾉml
ngﾉmI
ngﾉmlﾉhr
pgﾉmI

PRL

（6.1‑30.5） 3，71

PRA
C

（0.3‑2.9）
1．0（35.7‑240）61．8

mIUﾉmI

LH;luleinizinghormone.FSH;fOIEcle‑stimulatinghormone.GH;grcwthhormone.PRL;pmlactine
PRA;plasmareninacUvity.PAC;plasmaa!dosteroneccncentration※内分泌学的検査の()内の数値は正常範囲を示す＜症例＞

たが，尿量70mlと乏尿は持続した．

ドパミン51'g/kg/minを開始した後も収縮期血圧は60mmHg台とﾉ02･患者:68歳，女性

ショックは改善せず，来院より26時間後に全身管理･主訴:嘔吐下痢，全身倦怠感

目的でICUに転床となった．以降，･既往歴:Sheehan症候群，乳癌術後，髄膜腫

ン0.31'g/kg/minを開始して，来院30時間後には収縮・内服歴：ヒドロコルチゾン(20mg/day), レボチロキ

期血圧は80mmHg台に上昇した． ほぼ同時期に他院

シンナトリウム(1001'g/day)

からの診療情報よりSheehan症候群に対するステロ･現病歴:受診前日より頻回の嘔吐，下痢を認め， さイドの内服歴が判明したため，急性副腎不全を疑っらに全身倦怠感が増悪したため，当院に救急搬送さてヒドロコルチゾン200mgの静脈投与とメチルプレ

れた．

ドニゾロンlmg/kg/dayの持続点滴を開始した． フェ･初診時現症:JCSI‑1,血圧72/45mmHg,.脈拍数

イスマスク71/minの酸素投与下でPaOz63mmHgと循

74/min,呼吸数30/min,SpO2100%(室内気),腋窩温

環不全に伴う換気血流比の不均衡と大量の輸液負荷

35.0℃．心音･呼吸音に異常なく，腹部は平坦･軟でによる肺うっ血によると考えられる低酸素血症も認

腸蠕動音は低下し，腹部全体に軽度の圧痛を認めため，遷延するショックに対して来院33時間後より人･初診時検査所見：静脈血液カス分析でpH7.218,

工呼吸管理を行った．来院42時間後には収縮期血圧

HCO3‑18.2mmol八と著明な代謝性アシドーシスを呈120mmHgまで上昇することもあったが，依然血圧

し，血液生化学では血糖65mg/dl,血清Na値133mEq/lは不安定で血清乳酸値8.2mmol八と高値を示した． なとそれぞれ低値を示した(表1). 12誘導心電図では

お， この時点での経胸壁心エコー図検査では左室の洞調律でQTbは464msecと延長していた(図1a).胸壁運動は良好であった． さらに，腸管虚血の除外目部X線検査では明らかな異常を認めなかった(図2)．

的に腹部造影CTを行ったが，造影効果の減弱はな･入院後経過(図3） ：急性腸炎による脱水の疑いで入く，小腸壁の浮腫を認めるのみであった．来院52時院となり，以降24時間で細胞外液を4,800ml投与し間後にモニター心電図でQRS波形の変化を認め，再ノルアドレナリ日本救命医療学会雑誌

Vo1.282014＜症例報告＞

図1

ＩⅡⅢ

a第1病日

12誘導心電図の推移

b.第3病日c・第7病日d.第11病日

蕊

a第1病日

b.第3病日c,第7病日d.第11病日

V1

V2

V3

灘
aVR

V4

avL

V5
訳椀調里謡︒空

aVF

V6

幽

剛

亜畠亜

a・第1病日(来院時)にQTc464msecと延長を認めた
b.第3病日(来院52時間後)に新規の完全左脚ブロックを呈した
c・第7病日にⅡ, m, aVF, V1‑V5で陰性T波が出現した．
d、第11病日では異常Q波の出現もなく，陰性T波は消失した．

図2胸部X線検査の推移
言﹃︽

宅再F

3−

1

b

a
一一
‘1

計

r

可
1

ｆ■全；り

I
−‐

＆ 百一

'一

Ｆ
＝

蕗

１１
時時
院管
来挿
Ｉｉ

日日
病病
１２
第第

’

＝

ａ０ＤＣｄ

１１

１１
．、

第3病日(心室細動出現時）
第20病日度施行した12誘導心電図(図1b)では新規の完全左疑った低左心機能状態に加えて中心静脈圧の上昇

脚ブロックを示し．経胸壁心エコー図検査でも心尖を認めたことをふまえ，部の壁運動低下を認めたため， たこつぼ型心筋症を投与した．

ミルリノンを少量より追加

さらに，その10時間後には心室細動が頻ﾉ03

日本救命医療学会雑誌Ⅶ,1.282014＜症例報告＞

図3入院後経過モニター心電図の波形変化

脈拍数(bpm)
160

J

U

I

I

140
120
100
80

0

60
40
20

０１
８６
２
１４
１２
１０
１８６４２０

新規の完全室脚ﾛｯｸ心室絢動血繍％
心尖部の壁邇動低下

ICU入室気管挿管

収鏥期血圧(mmH9)

0

0

4

8

12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64(h)dopamine(IJg/kg/min)noradrenaiine(IIg/kg/min) l030.50.7

adrenaline(ug/kg/min)"milrinone(Ug/kg/min)

l0.25hydrocortisone200mg l
methylprednisolone1mg/kg/day−：脈拍数･−◇：収縮期血圧←‑‑‑垂:血清乳酸値

来院26時間後にICUへ転床となり，来院62時間後に心室細動が出現した

図4左窒浩影検査

l.7mEq/lであり．血清CK,CK‑MB値はそれぞれ658
48m/lと軽度の上昇を認めていた以降の経過中は不整脈を併発することなく循環動態も安定し，血清乳酸値も第3病日のうちに正常化した．大量の輸液負荷による肺うっ血をきたしたが．第10病日に抜管し．非陽圧式人工呼吸を経て第13病日に人工呼吸管理より離脱した．来院時に認めた低血糖や低ナトリウム血症は遷延することなく，第14病日には腸炎症状も軽減していたため． メチルプレドニゾロンの持続点滴をヒドロコルチゾンの内服に変更し，第15病
日にICUを退室した．第47病日に退院となり，現在も当院外来に通院中である
収縮期に心尖部のバルーニング様の拡張所見を認める

なお，第7病日の12誘導心電図で認めたⅡ． Ⅲ，

aVF. V1‑V5の陰性T波は第11病日には消失した(図1c,d). また．第18病日の冠動脈造影検査では冠動脈に有意狭窄はなく，左室造影検査で心尖部の壁104

回に出現したが，除細動を実施せずにいずれも10秒運動低下とバルーニング様の拡張所見を認めた(図以内に洞調律に復した不整脈の出現直後に採取し4)．内分泌学的検査についてはステロイド療法開始

た血液検査結果では血清K値4.5mEq/l.血清Mg値前(来院32時間後)の血中コルチゾール, ACTH値は

日本救命医療学会雑誌Vo1.282014＜症例報告＞

表2たこつぼ型心筋症を合併した急性副腎不全の症例(国内および海外報告例）
報告者
（年）

年齢
性別

主訴

背景疾患

QT延長

致死性不整脈Igaetal41

74歳
女性

倦怠感､食欲低下

ACTH単独欠損症

あり

VT

74歳
男性

意職障害

下垂体腺腫

NA

なし

（2007）

53歳
女性

意職障害

ACTH単独欠損症

NAなし

Gotyoetal7)

70銭

男性

心肺停止状態

ACTH単独欠損症

あり

TdPNF

(2009)
Ukitaetal')

69歳
女性

倦怠感､食欲低下

ACTH単独欠損症

NA

V「

71歳
女性

失神､倦怠感､脱力感

Addison病

NA（2010）なし

自験例(2012）

69歳
女性

意識障害､倦怠感､下痢

Sheehan症候群あり

VF（1992）
Okietal5)（2006）
Sakiharaetal61(2009)
Punnametal8)

NA;notavailable!VF;ventricularfibrillation,VT;ventriculartachycardia,TdP;torsadedepointes

ともに検出限界以下であった(表l).退院後に実施されて発症する2)． Pragadら2)が提唱する本症のガイした血中，尿中カテコラミン値は正常範囲内であっドラインでは，冠動脈の支配領域に一致しない左心た．

室中隔領域における一過性の収縮能低下を伴い，典型的な心電図変化としてST上昇やT波の陰転化を示＜考察＞

すが，冠動脈の閉塞を認めないとされている． 自験

急性副腎不全はAddison病や両側副腎出血などの例の12誘導心電図でも来院52時間後に新規の完全左副腎由来の原発性副腎機能低下症とSheehan症候

脚ブロックを呈し，第7病日にはT波の陰転化を認

群や下垂体卒中などの中枢性由来の続発性副腎機めた． また，第18病日の冠動脈造影検査では有意な能低下症に大別され，その診断には血中コルチゾー

狭窄はなく，左室造影検査で心尖部領域における壁ル, ACTH値が用いられる． 自験例は数十年前より運動の低下を確認した．

Sheehan症候群に対するステロイドの内服歴があり，内分泌学的検査でも褐色細胞腫は否定的であり，ステロイド療法の開始前の血中コルチゾール，

験例はたこつぼ型心筋症を併発したと考えられる．

ACTH値がともに検出限界以下であったことより続

なお，たこつぼ型心筋症に至った誘因として，先行

発性副腎機能低下症に合致する．

さらに受診前日のする腸炎，急性副腎不全とその付随する病態・治療

朝までステロイドを内服していたが，家族内感染と(輸液負荷に伴う溢水，高用量のノルアドレナリン

思われる腸炎を発症して頻回の嘔吐・下痢をきたし投与)といったストレスの関与が考えられた．

たため，さらに，退院後に実施した

自ステロイドの吸収低下や急性腸炎・脱水とTbuchihashiら3)によると， たこつぼ型心筋症に心いったストレスが急性副腎不全の発症に関与した可室頻拍・心室細動といった致死性不整脈を合併する能性が挙げられる．

頻度は88例中8例(9％)と低く・適切な治療により比一方， たこつぼ型心筋症は身体的ストレスや精神較的予後良好な疾患とされる． 自験例でも急性副腎的ストレスなどを契機にカテコラミンが大量に放出

不全にたこつぼ型心筋症を併発し， ステロイド療法〃ゴ日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.282014＜症例報告＞

中に一過性に心室細動を呈したが，以降，循環不全

時点においては，少なくともショックの遷延はたこは改善した．

つぼ型心筋症の関与は考えにくく，急性副腎不全に

医学中央雑誌とPubMedにより検索し得た限り，よる影響が十分に考えられた． Ukitaら,)も， ステロ

急性副腎不全に併発したたこつぼ型心筋症は6例にイド療法を開始した翌日にたこつぼ型心筋症と心室すぎず， これらの報告に自験例を加えた計7例I)4) 8）

頻拍を併発した急性副腎不全の症例を報告しているについて検討した(表2)．患者背景はたこつぼ型心また,Wsheghani‑Famhaniら12)はメチルプレドニゾ筋症に関する過去の報告と同様に中高年の女性が多ロンが心筋細胞の刺激伝導の閾値を変化させるとしく，心肺停止状態のl例を除く6例の主訴は倦怠感やており， ステロイド自体が致死性不整脈の発生に関

食欲低下といった非特異的な症状や低血糖などに伴与した可能性も否定できない．急性副腎不全に対す

う意識障害であった．基礎疾患ではACTH単独欠損

るステロイド療法を開始した後もショックの治療に症が4例と最も多く， 6例が続発性副腎機能低下症で難渋する場合，たこつぼ型心筋症の合併も念頭に置あった．致死性不整脈は7例中4例と高率に認め。 う

くべきである．

ち3例ではQT延長を呈していた． たこつぼ型心筋症

心筋症を合併した場合には， 自験例のように致死性ではQT延長や巨大陰性T波を介して致死性不整脈を

不整脈を併発する可能性が高いため， ステロイド療

惹起し，急性副腎不全も細胞内外の水・電解質の分法の開始後も，特に循環動態が安定するまでの間は

布異常や糖質コルチコイドの欠乏などによりQT延

厳重な管理を要する．

さらに，急性副腎不全にたこつぼ型

長や巨大陰性T波をきたして同様の不整脈を生じるとされる7)9).Soutodehら10)も急性副腎不全90例中47

例がQT延長などの心電図異常を示したと報告している．

急性副腎不全に対するステロイド療法を開始した

さらに，心筋のNa+/Ca2+イオンチャネルは心

後にたこつぼ型心筋症，心室細動を合併したl例を筋細胞におけるカルシウムイオンの調節に重要な役経験した．急性副腎不全の治療中に発症したたこつ割を果たしているため，低ナトリウム血症による催

ぼ型心筋症では致死性不整脈の併発に留意し， ステ

不整脈作用も指摘されている6)．

ロイド療法の開始後も厳重に観察する必要がある．

これらをふまえると， たこつぼ型心筋症の中でも急性副腎不全を契機に発症した症例では，より致死性不整脈を併発する可能性が高いと考えられる．

・Soutodehら'0)は，急性副腎不全におけるQT延長な
どの心電図変化がステロイド療法によりその83％に＜引用文献＞

1)UkitaC,MiyazakiH,TbyodaN,etal :ThkotsuboCar‑
diomyopathyduringAcuteAdrenalCrisisduetolsolated
AdrenocorticotropinDeficiency・

IntemMed2009;

48：347‑352.

改善を認めたと報告している．一方，村松ら'1)は，

2)PrasadA,LemanA,RihalCS:Apicalballooningsyn‑

急性副腎不全に対するステロイド療法の開始から

drome(Tako‑TSuboorstresscardiomyopathy):Ammic

ショックなどの臨床症状が改善するまでに2日間をofacutemyocardial infarction. AmHeartJ2008 ;要した症例を報告しており，急性副腎不全へのステロイドの治療効果には個人差があると考えられる．

155:408‑417.

3) TbuchihashiK,UeshimaK,UchidaT;etal :Transient
LeftVentricularApicalBallooningWithoutCoronary

自験例においてもステ．ロイドの投与後に高乳酸血症

ArteryStenosis:ANovelHeartSyndromeMimickingが遷延したが， ノルアドレナリンを高用量投与してAcuteMyocardial lnfarction. JAmCoIICardiol

いることもふまえると，代謝充進による酸素需要の2001 ;38: ll‑18.

増加以外にも，末梢血管抵抗上昇によるaherload‑
mismatCh様の病態も考えられる． ただし，左室の壁運動異常がないことを確認している来院42時間後の

ﾉ06

＜結語＞

4) IgaK,HoriK,GenH:DeepnegativeTwavesassociat‑
edwithreversibleleftventriculardyshmctioninacuteadrenalcrisis.HertWsselsl992;7: 107‑lll.

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

5)OkiK,MatsuuraW;KoideJ,etal :Ampullacardiomy‑

opathyassociatedwithadrenal insuffYciencyand
hypothyroidism・ IntJCardiol2006;108:391‑392.

a[ThythmiaandcorticosteroidinsuffIciencybAmJEmeIg
Med2009;27: 1167e1‑3.

10)SoutodehR,GotzJ,T℃bbeU,etal :AcquiredlongQT6) SakiharaS,KageyamaK,NigawaraT;etal :Ampullainterval inarecuITentsepticfemalepatientwithpoly‑('Iakotsubo)cardiomyopathycausedbysecondary

morphicventriculartachycardiaduetoprimaryacuteadrenal insufficiencyinACTHisolateddeficiency.

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7)GotyoN,KidaM,HoriuchiT;etal : 'IbrsadedePointes

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11)村松学，伊藤康文，山北宣由：感染を契機に急性副AssociatedwithRecurTentAmpullaCardiomyopathyin

腎不全を呈した下垂体腫瘍摘出術後の汎下垂体機能

aPatientwithldiopathicACTHDeficiency. EndocrJ低下症の4例．

2009;56:807‑815.

日内会誌2003；92：2255‑2257.

12)Vasheghani‑FarahaniA,SahraianMA,DambiL,etal :8) PunnamSR,GourineniN,GuptaV:ThkotsuboCar‑

Incidenceofvariouscardiacarrhythmiasandconduction

diomyopathyinapatientwithAddisondisease. IntJ

dismrbancesduetohighdoseintravenousmethylpred‑

Cardiol2010;144:34‑36.

nisoloneinpatientswithmultiplesclerosis. JNeurolSci

9)NishizawaS,NakamuraT;HamaokaT;etal :Lethal

2011 ;309:75‑78

ﾉ07

日本救命医療学会雑誌Wl.282014＜症例報告＞

意識障害にて救急搬送され診断に難渋した胃癌の転移による癌性髄膜炎の一剖検例l)東京女子医科大学救急医学2)東京女子医科大学 病理学第一講座

並木みずほl)諸井隆‑1)
原田知幸l)
澤田達男2）
柴田亮行2）
矢口

廣井敦子2）有乃l)

61歳男性．来院1ヶ月前より難治性の激しい頭痛が出現し，意識障害と下血を主訴に当院に救急搬送された.来院時意識Japancomascale(JCS)m‑200,収縮期血圧68mmHg,脈拍136/分，
体温37.7℃，呼吸回数30回/分，両下腿に紫斑を認めた．血液検査で， 白血球数10890/mm3,
血小板数6万/mm3, prothrombintime(PT)17.9秒, activatedpartial thromboplastintime(APTT)48.7秒, fibrin/fibrinogendegradationproducts(FDP)>200であり，急性期DIC診断基
準7点で播種性血管内凝固症候群disseminatedintravascularcoagulation(DIC)の状態であった．上部消化管内視鏡を施行したところ，胄体中部後壁に潰瘍を認め，潰瘍辺縁は浮腫状で，潰瘍底に露出血管を伴っていた.貧血は軽度であり,C.reactiveprotein(CRP)が高値であることから敗血症によるショック及びDICと考えた．敗血症の原因として髄膜炎を疑い，腰椎穿刺を施行した．細菌性髄膜炎あるいはウイルス性髄膜炎と診断し，抗菌薬と抗ウイルス薬の投与を開始した．頭部MRIにて硬膜の強調が見られたため，結核性髄膜炎を疑い，抗結核剤の投与を開始したが，第5病日，急激に呼吸循環状態が悪化し死亡した．病理解剖で，癌性髄膜炎と診断され，原発巣は胃癌と考えられた．悪性腫瘍の既往のない癌性髄膜炎の生前診断は困難である．難治性の激しい頭痛を認める場合は，既往に癌がなくとも癌性髄膜炎を鑑別診断に入れるべきだと考えられた．

KeyWords:癌性髄膜炎， 胃癌，播種性血管内凝固症候群，病理解剖

髄膜炎の特徴は，早期診断が困難であること，診断
はじめに時にはすでに全身状態が悪化し，対症療法に終始す

癌性髄膜炎は，髄膜癌腫症やびまん性転移性軟膜ること，予後は非常に悪く，治療が介入しても数週癌腫症とも呼ばれ，癌細胞が脳・脊髄軟膜にびまんから数ケ月で死に至ることである．今回我々は．急性，あるいは多発性に転移した病態であるl).癌性

速な経過をたどった癌性髄膜炎の一剖検例を経験しAnautopsycaseofca【℃inomatousmeningitisduetogasmccancersufferedfbrthediagnosis
MizuhoNAMIKI(DepamnentofCriticalCareandEmergencymedicine,TblWoWomen'sMedicalUniversity)etal.

ﾉ09

日本救命医療学会雑誌

W1.282014

く症例報告＞

表1入院時検査所見
血液生化学的桧香皿篁

凝固綴容系検査

総蛋白6.5mg/dL

PT

17.5秒
49．0％

白血球数

10890/"L

赤血球数

4.64×103/"L

AST

259U/L

PT

ヘモグロビン

13.79/dL

ALT

162U/L

PT=INR

1．56

へマトクリツト
血小板41.8％
60×104/"L

総ピリルピン

1.2mg/dL

APTT

52.2秒
126%

動脈血液ガス分析

O210L/分投与下
pH

paO2
paCO2
SaO2

7.440
137.4mmHg
177mmHg
100％

BE‑8.4mmol/L

HCOaf

l2.1mmol/L

乳酸

6.8mmol/L

LD

3390U/L

ATm

ALP

2748U/L

フイブリノゲン258mg/dL
FDP

7'GTP

467U/Lアミラーゼ

174U/LCK

864U/L

尿素窒素
26.0mg/dL
クレアチニン1.73mg/dL
ナトリウム131mEq/L
カリウム
6.3mEq/L
クロール
93mEq/L
グルコース
124mg/dL
HbA1c

CRP

Pao,: 代灼IPr嘩執rc㎡oWgcnin団ｵt砺銚bIOodBE↓ 妬むxc S HCO3・ hydrpEで､E靱如>200"g/mL腫癌マーカー

CEA

2.9n9/mL

CA19‑911U/mLPIVKA−248mAU/mL

5．5

24.68mg/dL

急性期DICscore7点

PaCOォ・ r廿捌Prcssu鱈CfCarbon x測c罰prtc㎡aIbIoodSBOォ：crtc刺oxyg
AST写掌罪Brtateammo2y沮函…四A画:蜘噸eamhlotr郵或、

tUrntion

LD:他｡いい山hy命｡gせALP.■盈鋤、戯沌gphatagc㎡γGTP γ‑9hJ⑱JwWii"画和琴た画写画CK:画函unek恥 HbA1c:gw l hB甑1.dobh
CRPgC‑rBac耐epmte鞆PT2pmthTp砧1ntinePT報NRpmti菅｡志ntln琵一恥emQtic InormDEzed輌此APTT：｡ v釧edp hIU nも｡pい8面t肪昶
AT正：an WW池inmFDP堀bm,/瀞】.,.:､哩劃.Ide敏a由ti P dUCt室CEA・唾ｪrE画,QEm可ygn牢邑祁g CA19−96 rbdlYdm鞠巳nti8 1子9PⅣ齢29pmq師i雨uccdby耐ta両nKabsence 鋤也go輔s←2DIC2段鎧Sm対mRcd肋防w 邸ar函伺副at胸、

図1来院時頭部単純CTたので報告する

＝Pq

1

9

症例
ノ

患者：61歳男性

主訴&意識障害，下血既往歴：白内障
現病歴；来院約1ヶ月前頃より頭痛が出現し、他院にて頭部computedtomography(CT),magneticresonanceimaging(MRI)等を施行するも異常所見を認めず，群

ド性抗炎症薬等の処方を受けていた深夜トイレで意識障害をおこしているところを家人が発見し、救急隊を要請したショック状態だった為，当院に救急搬送された患者発見時．便器に多量の下血がO

２６

発性頭痛および緊張性頭痛と診断され．非ステロイ

託

1Eglgg39

右側頭葉に−部低吸収域を認めた

認められたとのことであった．

入院時現症:身長183cm,体重75kg.意識Japancoma
scale(JCS)m‑200,血圧68/‑mmHg(ドツプラー),性アルカローシスを呈しており．代謝性代償が認め

脈拍136/分．体温37.7℃(鼓膜)．呼吸回数30/分でられた．

あった．下肢に新旧大小の紫斑が数ヶ所認められ〃0

血液学的検査では， 白血球増加と血小板の減少をた．下半身は下血で汚染され，胄管を挿入したとこ認めた生化学的検査では，ビリルビン，肝酵素ろ， コーヒー残置様の内容物が流出したため，上部胆道系酵素，アミラーゼ, creatinekinase(CK)の上昇

消化管出血も疑われた．

腎機能障害高カリウム血症と，高度な炎症所見を

入院時検査所見(表1):動脈血液ガス分析では，呼吸認めた日本救命医療学会雑誌

Wl282014＜症例報告＞

図2入院後経過｢霊而司｢雨蔀司￨上部消化管内視鏡￨￨腰椎穿刺 ｜メシル酸ガペキセート

〜

ー

一

タアンチトロンピン、製剤

テ一

γグロブリン製剤
一〔

抗菌薬(CTM）

こ

芸ざ

抗閣薬(CTRX）2R×2/日

抗菌薬(CPR）

二

テ、

二抗結核薬〈ストレプトマイシン硫酸壇､イソニアジド､リファンピシン）

1gx2／日

1gx2／日一̲抗ｳｲﾙｽ薬(ｱｼｸ正ル）
＝

〜

平均血圧
(mmHg)

DICスコア
9

110

÷平均血圧
100

8

90

7

80

6

５

70

4

60

第1病日
M即ma即叩cr

第2病日

第3病日

onanceimagingCTM;

fbtiamCPR;cofPiromoCTRX:Ce命iaxone

図3上部消化管内視鏡所見

第4病日

第5病日

第6病日

急性期DIC診断基準2)は7点であった

胸部単純X線検査？縦隔心陰影．肺野の透過性にＰ紅』一異常を認めなかった．
︑〆︒

｡

産

a

８

〆

●

一●つ●

画︒︑少

腹部単純X線検査：小腸ガス像を認めた遊離腹腔●ガスは認めなかったｂ

頭部単純CT検査(図1) :右側頭葉の一部に低吸収域

簿二
､

を認めた

ぐ
夕

●

ゆ

可心心

経過(図2） ：輸液を3000ml投与したところ， ショッ
クは改善された. DICに対してメシル酸ガベキセー

ト3000mgの投与を開始した．その後の血液検査で．
アンチトロンビンⅢAntithrombinm(ATm)が64%であったことからArⅢ製剤1500単位を投与した．上胃体中部後壁に潰瘍を認めた潰瘍辺縁は浮腫状で，潰瘍底部下部消化管ともに出血を認めたため，凝固系のに露出血管を伴っていた．

改善のため．新鮮凍結血漿を投与した．第1病日
上部消化管出血の評価のため．上部消化管内視鏡を行なったところ，胃体中部後壁に潰瘍を認め，潰瘍

出血凝固検査では凝固線溶系の充進が認められた

腫瘍マーカーは. proteininducedbyvitaminK

absenceoranlagollist‑2(PIVKA‑2)が上昇していた

辺縁は浮腫状で．潰瘍底に露出血管を伴っていた(図3)． また．急性胃粘膜病変及びマロリーワイス症候群を合併していた．活動性出血はなかったが，
露出血管に対し，エタノール局注を行なったDIC〃ノ日本救命医療学会雑誌W1.282014＜症例報告＞

図4頭部造影MRI(第3病日）

による出血傾向があったため生検は行わなかった．

この時点でDICの原因は明らかでなく，第2病日の血液検査で．白血球数が10890/iLLから5750/IJLに急
、

電

q

℃、色

Q

rp

壷

■．

重症感染症と考え，

γグロブリン製剤の投与を開始●■｜■ヨー︒︑Ｈした．感染部位として，難治性の頭痛が遷延してい■■１１４１１９

１１

勺P

■巳
ロ︒
︐
二■

、

激に低下. CRPが30.04mg/dLと高値であることから

ノ

我

一

由

たことと．

ショックからの離脱後も意識の回復が鈍︑岳かったことから．髄膜炎を疑い．腰椎穿刺を施行し？

二た髄液は淡黄色．初圧は28cmH20と上昇しており︒■
・細胞数29個/3ILL.

６

リンパ球21個好中球8個，髄液ｌｒ

蛋白221mg/dLと上昇髄液糖56mg/dLであったこの結果より．細菌性髄膜炎，およびウイルス性髄膜1炎と診断し，抗菌薬に加えて． アシクロビル750mg

上段：全体像．円はx3/dayの投与を開始した．第1病日に行なった頭部所見のある場所を示す．下段：上段円部

単純CT上，一部低吸収域があり．脳膿瘍が疑われ分の拡大像矢印にたため，第3病日に頭部MRIを施行した造影MRI

はさまれた部分に硬仁

膜，〈も膜軟膜ので右の硬膜．

著明な肥厚と造影効

くも膜軟膜の著明な肥厚と造影効果を認め(図4)．髄液の結果と合わせて結核性髄膜果を認める．

炎が最も疑われたため，同日より．抗結核剤のイソ

図5剖検所見
〃も

I

UQ−19

ロ■■■■■■U

l

O

I

OUO

D

OU0

p

0

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O

●

等
1
一一

匂

‐

上■

遇。
．

承嘩.−2

em

皇姪量、
−も鐸

ａ︐︑

胃マクロ像．

胃原発巣のマッソン・ トリクローム染色20倍像．病変の大きさは約10mm.異型細胞が粘膜Ｃｄｅク→

粘膜下層に存在している．

冑原発巣のヘマトキシリン・エオジン染色200倍像．

リンパ管侵襲を認める．

硬膜マクロ像．

硬膜のヘマトキシリン・エオジン染色40倍像．

〈も膜側に異型細胞の増殖を認める．

硬膜の免疫染色200倍像異型細胞は抗CEA抗体陽性である．

〃2f日本救命医療学会雑誌Vb1.282014＜症例報告＞

図6頭部CT骨条件(第1病日）
ー■●●

狸99411
115；11152晩06937:
融挽 .

4
．

唖蹄嶋補や

﹄ａＵ９■

寺下卜

m
1

ヘ

参

｡

屯
l堀…か

■宍

上段：全体像円は所見のある場所を示す．
下段：上段円部分の拡大像矢印の部分に骨破壊像を認める．

ニアジド300mg/日． リフアンピシン450mg/日の経口に異常はみられなかったが，右肺門部リンパ節にも投与および硫酸ストレプトマイシンlg/日の筋注

転移が確認された．

を開始した．第5病日より急激に呼吸循環状態が部CTを骨条件で見たところ．両側の錐体骨とトル悪化し，気管挿管．人工呼吸器管理，昇圧剤等の投コ鞍に骨破壊像が認められた(図6)

与を開始したが，血圧を保てず， 同日死亡するに至った

剖検所見(図5):遺族に同意を得て，死後35時間に病この結果を踏まえて来院時の頭考察

癌性髄膜炎は原発巣として，本邦では胃癌が最も理解剖を行なった潰瘍は直径約10mm程度の小さ

多く，肺癌がこれに続く3)

いものであった．潰瘍のある胄壁は．薄く柔軟で多い4)．その他，大腸癌．鼻咽頭癌．卵巣癌膀胱

あったが．病理学的に粘膜下層までの異型細胞の増癌． 白血病悪性黒色腫などが報告されている5) 9)

殖を認め．

リンパ管侵襲が高度であった．硬膜では，胃癌が原発で，癌性髄膜炎となる頻度は約0.16〜

くも膜側に異型細胞の増殖を認め，様々な染色にて0.69％といわれ．肉眼的にBornnanⅢ型．Ⅳ型で病理

低分化腺癌であると診断された．転移は胄小誉リン

組織型は未分化癌．印環細胞癌が多いI0).転移経路

パ節．膵頭部リンパ節，硬膜，頭蓋骨(海綿静脈洞，については血行性転移． リンパ行性転移，末梢神経蝶形骨洞)，肺右副腎骨髄と．広範囲に認めら経路，播種性転移など諸説あり，未だに不明な点がれた．頭部CTで認められた右側頭葉の低吸収域に多い．血行性では，髄膜に転移する経路や，脈絡叢，は肉眼診断では明らかな異常所見はなく．脳溝の一椎骨静脈叢を介する経路リンパ行性では局在リン部と考えられたが，病理診断では脳表面の血管内にパ節から後腹膜リンパ節を経て脊髄周囲リンパ組織

癌細胞塊が認められた．

を経由し，脊髄硬膜下より脳軟膜へ達する経路が推また．胸部単純X線写真上

欧米では乳癌，肺癌に〃3

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.282014＜症例報告＞

測されているll)12).印環細胞癌は，高度のリンパ管で髄圧上昇，蛋白の上昇，造影MRIにて硬膜の造影侵襲を伴う性質や，好脂質性を有し，神経鞘に沿っ効果増強が認められていたにもかかわらず，髄液検て〈も膜下腔に進展しやすいと考えられている'3)'4)．

査時に髄液の細胞診と腫瘍マーカーを提出しておら本症例では，癌細胞のリンパ管浸潤が認められたこず，生前診断ができなかったことが悔やまれた．

とと，様々な臓器への転移を認めた事から血行性，リンパ行性に転移したことが疑われた．症状は頭蓋内圧冗進による頭痛や嘔気，嘔吐，脳神経への浸潤

結語

意識障害にて救急搬送され，診断に難渋した癌性による内耳障害，聴力障害や，視力障害，嚥下障害，

髄膜炎の一剖検例を経験した．本症例は，歩行困難など多彩である15).抗利尿ホルモン不適合

膜転移による頭痛を来し，最終的にDICとなった．

分泌症候群(SIADH)による低ナトリウム血症を呈し

さまざまな検査を行なったが，悪性腫瘍の診断歴がた例の報告もある16).癌性髄膜炎は，髄液細胞診でなく，死亡するまで原因が不明であり，治療方針がの癌細胞の検出で確定診断される．

しかし単回での翻弄された．難治性の激しい頭痛を呈する症例では，陽性率は45％にとどまり，複数回の再検を要するこ

癌性髄膜炎の可能性も考慮すべきであり，癌性髄膜とが多い'7)．

炎の診断および髄膜炎との鑑別に，頭部CT(骨条また，髄液検査で髄圧上昇，蛋白上昇，髄液糖の減少が認められることがある18).髄液中のcarcinoemblyonicantigen(CEA)値測定も補助診断として有用であり，その増減が治療効果判定にも利用可能なことが報告されているl9)20).画像診断ではガドリニウムによる造影MRI検査が最も有用であると胃癌の硬件)，造影MRIの有用性が示唆された。
文献l)柴田智隆,菊池暢之,諸鹿俊彦,他：化学療法中に癌性髄膜炎を来した胃癌の2例．癌と化学療法2009；36:2649‑2651

されており，髄膜の肥厚や造影効果の増強は，癌性2）丸藤哲,射場敏明,江口豊,他：急性期DIC診断基準

髄膜炎の重要な所見である21)．その他，水頭症や，多施設共同前向き試験結果報告．

末期には脳表面や髄腔内の結節性病変などが認めら

2005;16:188‑202

れるが，癌性髄膜炎の検出率は約50％程度といわれており，決して高くはない22)．予後は非常に悪く，

癌性髄膜炎全体で，未治療の場合4週〜6週，治療例
で2〜4か月と言われ，胃癌による場合は4週との報告もある10).本症例も頭痛が出現してからほぼ4週で死亡している．治療としてはmethotrexate(MTX),

cytarabin(Ara‑C)を用いた髄腔内化学療法が有効と日救急医会誌3）大村健二,金平永二,佐々木正寿,他：胃癌原発の髄膜癌腫症の'例一本邦報告例(202例)の検討一外科
診療1988;30: 1578‑1581

4)OIsonME,ChernikNL,PosnerJB:Leptomeningeal
metastasisfromsystemiccancer.Areportof47cases.
TransAmNeurolAssocl971;96:291‑293

5）山本雅由,田辺美樹子,長堀優,他：髄膜癌腫症をきたした上行結腸癌のl例．

日消外会誌2001;34:

1349‑1353

されているが23)，長期予後は期待できない．

しかし，頭痛のコントロールも良好であるとの報告もあり24)，緩和に有用である可能性がある． また，脳室一腹腔短絡術(vLPシャント術)や西),腰椎髄液腔一腹腔短絡術(L‑Pシャント術)を施行することで, Qualityof
lifを最期まで高く保てるとの報告がある26).本症例は，当初から悪性疾患は疑われていなかった．上部

meningitisarisingfromprimaIynasophaIyngealcarcino‑ma.AmJOtolaryngol2005;26:193‑197

7)AparicioA,ChamberlainMC:Neoplasticmeningitis.
CurrNeurolNeumsciRep2002;2:225

8）大岩海陽,山本康正,里井斉,他：髄膜癌腫症3例の臨床病理学的検討．京都第二赤十字医誌1990;11:
168‑177

消化管内視鏡で,DICであったため生検による病理

9)AmerMH,AISarrafM,BakerLH,etal:Malignant

診断ができず，血液中の腫瘍マーカーもCEAは正常

melanomaandcentralnervoussystemmetastases.

範囲内で胃癌が疑われなかった．

〃

6)LeeO,CmmwellLD,WeiderDJ,etal:Carcinomatous

また，髄液の検査

Cancerl978;42:660‑668

日本救命医療学会雑誌恥1.282014＜症例報告＞

10) LeeJL,KangYK,KimTWetal:Leptomeningealcarci‑
nomatosisingastriccancerbJNeurooncol2004;66:

1452‑1454

19)荒木邦治,西垣光,原田政吉：髄液中のCEA,62‑MG

167‑174ll)18)北川泰久：癌性髄膜炎への対応.Medicina2001;38:

KokkorisCP:Leptomeningealcarcinomatosis.Howが上昇を示し,かつ特異なCT像を示した胃癌原発のdosecancerreachthepia‑aracmoid?.Cancerl983;51:

menmgealcaI℃inomatosisの1剖検例一症例報告と本邦195例の統計的分析．最新医学

154‑160

1986;41: 160‑168

12） 高橋昭,西垣恵光,臼井孝則,他:Dimlsemetaatztif

20）石井芳正,高橋正泰,中山浩一,他：胃原発癌性髄膜

leptomeningealcarcinomatosis‑Bronchioalveoral
caIcinomaを原発とする1例と本邦93例の分析‑.最新

21）木村智樹,石根正博,金田玲子,他：脊髄髄膜転移3

医1970;25:2212‑2222
13) 水谷智彦：胃癌における神経障害最新医1995;
50:s22‑528

14） HennanDL,DurvilleCB:Pathogenesisofmeningeal

例のMRI・画像診断1999;19:424‑42822)GrossmanSA,KrabakMJ:Leptomeningealcarcino‑matosis.CancerTreatRevl999;25:103‑11923）奥田武司,片岡和夫,加藤天美：胃癌原発の髄膜癌腫

ca1℃inomatosis・Reportofacasesecondarytocarcmoma症における治療検討.癌と化学療法2009;36:599‐

ofcaecumviaperineuralextension;withareviewofl46

603

caseS.BullLosAngelsNeurmolSocl965;30:107‑117
15） 山本耕司,中島庸也,貝田将郷,他：めまい,頭痛,および急性感音難聴を初期症状とした髄膜癌腫症の1例.

OtolJpn2011;21:52‑59

16） 内藤正規,高橋禎人,西八嗣,他：進行胃癌術後に補罹困難な低ナトリウム血症で発症した癌性髄膜炎の
3症例．
17）

症の2例.太田綜合病院学術年報2005;40:9‑13

日臨外会誌2008;69:2240‑2244

24）小林由夏,杉谷想一,大関康志,他：胃癌術後癌性髄膜炎に対して髄腔内化学療法が症状コントロールに有用だったl例.日消誌2011;108: 1696‑1704
25)OmumAM,LallanaEC,BilskyMH,etal:Wntriculo‑
peritonealshuntinpatientswithleptomeningealmetasta‑
sis.Neumlogy2005;64:16211627

26）桑原道郎,江嵜秀和,西躰隆太,他：胃癌による髄膜

OlSonME,ChemikNL,PosnerJB: Infiltrationofthe

癌腫症に対し腰椎髄液腔‑腹腔短絡手術が緩和医療

leptomeningesbysystemiccancemAclinicalandpatho‑に寄与したl例.日消外会誌2009;42: 1557‑1561

logicSmdybAechNeuroll974;30:122‑137〃5日本救命医療学会雑誌Ⅶl.282014＜症例報告＞

白血球減少を伴った敗血症性ショック患者において血中G‑CSF濃度を継続して検討した一例
岩手医科大学医学部救急医学.岩手県高度救命救急センター

高橋

学

小鹿雅博

小野寺ちあき菅

増田

卓之

佐藤寿穂

佐藤正幸

佐藤

松本

尚也

石部頼子

菊池

哲

小野寺誠

藤野

靖久

鈴木

吉田雄樹

井上義博

泰

重典
諒

遠藤重厚
症例は70歳代の男性．大腸穿孔による腹膜炎の患者である．敗血症性ショックで来院した．
APACHEⅡスコアが35点, SOFAスコア15点であった．エンドトキシン値は11.6pg/mLと上昇していた．来院時白血球数は1,900/jjLと低下し，血中のG‑CSF濃度は8.9n9/mLと高値を示した.直ちに手術施行した.術後循環動態が不安定でPMX‑DHPを施行した．その後徐々に病態は改善するに伴い,白血球数は増加し,一方G‑CSF濃度は低下した.APACHEⅡスコア,SOFA
スコアの改善も認められた．血中C‑CSF濃度の推移は病態の重症度を良く反映していた．

KeyWords:敗血症， 白血球減少, G‑CSF, PMX‑DHP,エンドトキシン

1． Introduction

directhemoperfilsion(PMX‑DHP)werefbllowedbya
markedincreaseofthewhitebloodcellcountsand

Severesepsisisofienassociatedwithleukopenia,
whichiswellknowntobeaserioushematologicalabnonnalitybWehavereportedelevatedbloodlevelsof

markeddecreaseofthebloodG‑CSFlevels,alongwith
improvementofthediseasestate.
Ⅱ、Methods

granulocyte‑colonystimulatingfactor(G‑CSF)levelsin
sepsispatientswithleukopenia.'･3)WeuserecombinanthumanG‑CSF(rhG‑CSF)totreatsuchpatients.

Weencounteredasepticshockpatientwithleukopenia
inwhomsessionsofpolymyxin‑Bimmobilizedfiberb

ThisstudywasconductedwiththeconsentofthepatientandhisfamilyandwiththeapprovaloftheEthics
CommitteeoflwateMedicalUniversityb

Sepsiswasdiagnosedaccordingtothe"Definitionsfbr

ContinuousmonitoringofthebloodG‑CSFlevelsinacaseofsepticshockwithleukopenia
GakuTAKAHASHI(DepaItmentofCriticalCareMedicine,SchoolofMedicine,IwateMedicalUniveIsityblwatePrE他cmml
AdvancedCriticalCareandEmergencyCenter)etal.

〃7

日本救命医療学会雑誌恥l.282014＜症例報告＞
ゆずFigurelClinicalcourseofthepatient

Venilonl5g/anthrobinP1,500U/day−= gabexatemesilate2,OOOmg/SivelestatsOdiumhydrate300mg/day
PIPC4g/CPFX"Omg/day｢雨而扉司
PMX−DHP

30

15

ゴロ︑四Ｆこ︶且匡Ｕ

含Ｅく函匡︶﹂ｍＵ０︒﹃コユ弄○﹃×︶Ｕ︑二二

20

10

10

5

0
0

15

DICscore8

sepsisandorganfailureandguidelinesfbrtheuseof

45

6hoSpitalday
哩刀ｍ２

35

SOMscore

3

哩如型３

11.6

AMCHEIIscore2

お迫４

endotoxin(pg/mL)

1

率羽鱈７

0

toxemlainnovativetherapiesinsepsis"proposedby theAmeri-

BloodG‑CSFlevelsweremeasuredbyenZyme‑linked

canCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCare

immunosorbentassay(HumanG‑CSFELISAkit,R&D,

MedicineConsensusConferenceCommittee.4)USA),whosemeasurementlimitwasO､078ng/mL.

Diagnosisofdisseminatedintravascularcoagulation

m.Case(DIC)wasmadebasedontheDisseminatedintravascu-

larcoagulationdiagnosticcriteriaestablishedbythe
JapaneseAssociationfbrAcuteMedicine.5)〃8

Thepatientinhis70shassiglificantpastmedicalorfamilyhistory.HedevelopedsepticshocksecondaIyto

TheacutephysiologyandchronichealthevaluationcolonicperfioIation,andwasadmittedtoourdepartment.

(APACHE)score6)andsequentialorganfailureassess-Atadmission,hisbodytemperaturewas35.6｡C,heartment(SOFA)scores7)wereusedasindicatorsoftheratewasl22beats/minute,respiratoryratewas

diseaseseverity.

28/minute,andwhitebloodcellcountwasl900/"L;Two-hoursessionsOfPMX-DHPwereperfbnned

thus,allofthe4diagnosticcritenafbrsystemicinflam‑

twice.Nafamostatmesilatewasusedastheanticoagu-

matoryresponsesyndrome(SIRS)werehllfilled.4)His

lant.

plateletcountwas59000/ﾒjL,prothrombintime(PT)Thebloodendotoxinlevelsweremeasuredbyhigh-ratiowasl.36,andbloodfibrin/fibrinogendegradation

sensitivityturbidimetryspecifictoendotoxin,8)using

product(FDP)levelwas32.7似g/mL,whichyieldeda

thecutorvalueofl・lpg/mLfbrthediagnosisofendo‑

DICscoreof8.Thebloodendotoxinlevelwasmarkedly

日本救命医療学会雑誌恥1.282014＜症例報告＞

elevated(11.6pg/mL).
TheAPACHEIIscorewas35,SOFAscorewasl5,

andDICscorewas8. Surgerywaspe㎡blmedimmedi‑

precursorstopromotetheirproliferationanddifferentia‑
tion,butalsoactsonmamreneutrophilstoenhancetheirvarioushlnctions.

atelybAfiersulgeryithepatientremainedinshockdespite

Inendotoxemia,whileprolifbrationanddifferentiation

receivingsufficientnuidandvasopressorsupport,withofmyeloidcellsareusuallyenhanced,sometimes, they

thesystolicbloodpI℃ssurebetween80andlOOmmHg.

arestronglyinhibited.Inthepresentcase, itwasconsid‑

Therefbre,PMX‑DHPwasperfOrmed(two2‑hour

eredthattheendotoxemiaelicitedstronginnammatoIy

sessions)twice. Inaddition,antimicrobialsandny‑

responsesthatinhibitedtheproliferationanddifYerentia‑

globulinpreparationwerealsoadmini3tered.

tionofbonemarrowcells,i.e.,hematopoieticcells,there‑

ThesystolicbloodpressureincreasedftomlOOtollO

byreducingthewhitebloodcellcounts.

mmHgafterthefirstPMX‑DHPsession,buttendedto

PMX‑DHPreducedthebloodendotoxinlevelsaswelldecreaseagainwithinafewhoursofcompletionofthe

astheserumC‑reactiveprotein(CRP)levels,suggesting

session,fluctuatingbetween90andlOOmmHg・The

markedsuppressionoftheinnammatoryresponses. Itis

fbllowingday, thesecondsessionofPMX‑DHPwas

likelythatasaresult, theinhibitoryefYectonthebone

perfbnned,whichresultedinamarkedincreaseofthemarrowceliswaslified,resultinginanincreaseofthesystolicbloodpressure(Figurel).

whitebloodcellcounts.Becauseincreasedwhiteblood

ThesecondPMX‑DHPsessionwasalsofbllowedbya

cellcountsincasesofsepsisaremainlyaccountedfbrby

decreaseofthebloodendotoxinlevel ftoml1.6to2.3

increasesintheneutrophilnumbers, itislikelythatthe

andthentoO.3pg/mL.Thewhitebloodcellcountneuirophilcountalsoincreasedinthepresentcase.

increasedifoml900to2700, thento5800/IJL.Onthe

ProductionofneutrophilsfiPomstemcellsandtheirotherhand,thebloodG‑CSFlevelsdecreasedfrom7.9

releaseintothebloodrequire3toSdays・Accordingly,in

to5.8,thento2.6n9/mL,andonday5, tolessthanthe

thepresentcase, therapidincreaseintheneutrophil

detectionlimit.TheAPACHEII,SOFA,andacuteDIC

countswaslikelytobecausedbythereleaseintothescoresalsoimprovedmarkedly(Figurel).Thepatient

bloodofneutrophilspooledinthebonemaITow.

recoveredfomtheDIConday4.
Hisclinicalcoursewasuneventfulandhewas

dischargedonday45.

WhywerethebloodG‑CSFlevelselevatedwhenthe
whitebloodcellcountswerelow？Themolecularstruc‑

tul℃ofG‑CSFcanbemodifiedsuchthatitactsonlyon
thematurecellsandnotonthewhitecellsprecursors.

W.Discussion

Thisideaisbasedonthehypothesisthattheresponsive‑
Bloodcells, ingeneral,haveshortlifespansand, in

nessoftheG‑CSFreceptortoG‑CSFinmaturecellsis

particulaI;neutrophils,whichplayaprincipalrolein

somewhatdifferentfiomthatintheprecursors.Further‑

defenseagainstbacterial infections,haveveIyshortlife

more,insepsis,G‑CSFmoleculesthatcannotactonthe

spans,ranging廿omafewhourstoafewdays,atthe

precursorsmaysometimesincrease, therebycausing

most.NeutrophilsdifYerentiatefromhematopoieticstem

leukopenia.

cellsinthebonemarrowiproliferate,andmaintainhome‑

PMX‑DHPreducedthebloodendotoxinlevelsand

ostasisinvivo.RhG‑CSFisohenusedinthekeatment

suppressedtheinflammatoryresponses,whichevidently

ofneutropeniaassociatedwithsepsis. Itactsrelatively

resultedinanincreaseofthewhitebloodcellcounts,

specificallyontheneutrophilprecursorsandmatureleadingtoimprovementofthesymptoms・ Inaddition,neutrophils.Thatis,G‑CSFnotonlyactsonneuirophilchangesinbloodC‑CSFlevelsreliablyrenectedthe〃，日本救命医療学会雑誌W1.282014＜症例報告＞

changesintheseverityofthediseasestate.
Thepresentcaseindicatedanewmechanismunderly‑

ingtheeffectofPMX‑DHR

3)EndoS,InadaK,YamadaY;etal.Evaluationofrecom‑

binanthumanglanulocytecolony‑stimulatingfactor(G‑CSF)therapyingIanulopoeticpatientscomplicatedwith
sepsis.CuITentMedResOpinionl994;13: 187‑95

4)MembersoftheAmericanCollegeofChestPhysicians/
Acknowledgments

SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConference

ThissmdywassupportedbygrantsftomtheMumal

Committee:Definitionsfbrsepsisandorganfailureand

AidCorporationfbrPrivateSchoolofJapan,andthe

guidelinesfbrtheuseofinnovativetherapiesinsepsis.

MinistryofEducation,Culture,Sports,Science,and
1℃cmologyofJapan,andtheMinistxyofHealth,Labour
andWelfareofJapan.

Chestl992;101:1644‑55/CritCareMedl992;20:
864‑745)GandoS, IbaT;EguchiYjetal.Disseminatedintravas‑
cularcoagulationdiagnosticcriteriaestablishedbythe
JapaneseAssociationfbrAcuteMedicine.JJAAM2005;

Conflictofintereststatement:GakuThkahashiand
otherco‑authorshavenoconnictofinterest.

16:188‑02.(inJapanese)

6)KnausWA,DraperEA,WagnerDPetal.Aseverityof
diseaseclassificationsystem.CritCareMedl985;13:

References

818‑297)Vincent几.MorenoR,TakalaJ,etal.UseoftheSOFA

1)EndoS, InadaK,InoueY;etal.EvaluationofG‑CSFin

I20

scoretoassestheincidenceoforgandyshmction/failuI巴

septicpatientswithganulocytopenia.JJAAM1991;2:

inintensivecareunits:Resultsofamulticentre,prospec‑955. (inJapanese)tivesmdybCritCareMedl998;26:1793‑00

2)EndoS,YamadaY; 'IakakuwaT;etal.Examinationof8)YaegashiY; InadaK,SatoN,etal.Highlysensitive

eheeffbctofrhG‑CSFinpatientswidlsepticgranulocy‑

endotoxinassayfbr thediagnosisofsepsis・ JpnJCrittopenia,SurgTrauma&ImmmolResl992;5:29‑31.

CareEndotoxemia2003;7:25‑8.(inJapanese)日本救命医療学会雑誌Vol.282014(Vol.17より再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15年を経ております．

本基準制定に関して，当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の2段階とすることになりました．

すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では， この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません． したがって，それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．

この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました． しかし一方で， この15年間にMOF治療もかなり進歩しました．この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け， このまま今後も使用できるか， また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか，検討することになりました(第16回日本救命医療学会理事会).今後，会員の先生方には,MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが， よろしくご協力の程お願い申し上げます、
平成15年9月吉日

日本救命医療学会理事長

鈴木

忠

ﾉ2ノ

日本救命医療学会雑誌Vol.282014(V01. 17より再掲戦）

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命救急医療研究会, 1990年）
1）多臓器障害の定義: (1)心．腎，肺．肝，中枢神経系，凝固系，消化管（出血）の臓器やシステムのうち，(2)二つ以上の臓器， システムが，(3)同時に，あるいは短時間のうちに連続して，(4)機能不全に陥った重篤な病態である．

救命救急医療研究会誌3,99 (1989)より引用
2）広義のMOFと狭義のMOF対象としては，腎・呼吸器・肝・心血管系・DIC・消化器・中枢神経の7臓器ないし臓器システムとする．
緩い基準に示す臓器障害を2以上みたす際をMOF(広義）とする．
更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき， 2臓器以上をみたしたものを
狭義のMOFとする．
(1)緩い基準機能障害関連項目

治療関連項目l)尿量<600ml/da y腎 2)BUN>50mg/dl

呼吸器3）血清クレアチニン>3mg/dI
1)PaO2<60mmHg(Roomair)
2)PaO2ﾉFiO2<350mmHgl)血清クレアチニン>5mg/dl2)CH20>0.0ml/hr
3) FENa>3.0%|1)人工呼吸を要した(51) PaO2/FiO2<250mmHgl2)AaDO2(FiO2)>400mmH 93)Qs/Ot>30%

日間以上:PEEP,CPAP,
IMVを含む）3)AaDO2(FiO2=1.0)>300mmH 94)Qs/Ot>20%1)血清ビリルビン>3.0mg/dll)血清ビリルビン>5.Omg/dl

肝 2) s‑GPT>100U/1
3)AKBR<0.7

ＤＩＣ

以上(FDP≧20ﾉｲg/ml,血小板数≦8万，
血漿フイブリノーケン≦100mg/dl)2） 1〜2日以内でのFDP,血小板，血漿フイプリノーゲンの急激な悪化（正常値の3倍ないし1/3）
3）厚生省DIC基準で,DICの疑い(6点）

2)AKBR<0．4■９甲■■■■■●０︒︒︒︒︒●●︒■●ｄｄＰｇ●︒︒●●︒■●︒●ｑ●●■︒①●●●●●●●●●●︒①凸

1）厚生省DIC基準で2点以上の項目が1つ

心血管系

1)CVP>10mmH92)Majorarrhythmia*の出現
3)ForTester分類Ⅳ4）末梢血管抵抗<1000dyne｡sec･c、 一s1）ヘパリン投与

I)厚生省DIC基準に基づくDIC＞50単位/kg/day

1）血圧低下に対して昇圧剤を要する(2時間以上）l)FoIT℃Ster分類Ⅳ+Shock2)Lifethreateningarrhythmia*
3）急性心筋梗塞
4）心停止

消化器 中枢神経

5)MajoraIThythmia*の出現十血圧低下
1）吐下血
2）演瘍の確認

1）輸血2パック/day以上

1) Jcs>102)GCS<12注l)以上の各項目の1つ以上を満たせば，臓器障害が存するとする．

注2)MOFと診断した際には，広義・狭義を併記する．
注3）広義のMOFには．以下の項目も含める．
ただし，その際は．厳しい基準に基づく．
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害(*Goldbergerに基づく）

I22(2)厳しい基準

1）血圧低下を伴う消化管出血
2）消化管穿孔，壊死[3)膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］
l) Jcs>100
2)GCS<83）意識消失を伴う痙鍛発作
4)ABRに対する無反応，脳死注4）以下の項目は除外する．
ア）癌末期と考えられる異常，悪液質による変化（急性の合併症は含める）
イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後

注5）将来の目標として．以下を念頭におく．
(1)各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
(2)MOFの原因．背景病態臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

日本救命医療学会雑誌Vol.282014

Table:DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(draft)
JournaloftheJapaneseAssociationforCriticalCareMedicineVol.41990(4thResearchMeetingoftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicme)
l.Dennitionofmultipleorganfailure(MOF)/dysfimction(MOD):Aseriousconditioninwhich(1)Amongthefbllowing7organ(s)ororgansystems:heart,kidney, lung, liver,centralnervoussystem,
coagluationsystem(bleedingorDIC),gasterointestinal(GI)system(2)Twoormoreorgansorsystems(3)Simultaneouslyorconsecutivelywithinashorttimerame(4)becomedysfimctional(JoumalofJapanSocietyfbrCriticalCareMedicine, 1989;3:99)

2.MOFinthebroadsenseandMOFinthenaITowsense(MOD)Thisrelatestofbllowing7organsororgansystems:kidney,respiratoryorgans,livericardiovascularsystem,DIC,
digestiveorgans,andcentralnerves.
Whentherearetwoormoreorgandisordersindicatedintheloosecriteria, itwillbeconsideredMOForMODinthebroadsense.

Furthennore,whentherearetwoormoreorgandisordersindicatedinthesmctcriteria(criteriathatareconsidered
toindicateorgandisordermorereliably),itwillbeconsideI℃dMOFinthenarrowsense.

１−Ｓ申■■■■●

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Degreeandproposed
dyshmctionpoints

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一睡

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andWelfareofJapan(1988)>50mits/kg/dayＳ

oradministrationofheparin

一宇ｒ

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byDICcriteriaoftheMinishyofHealth

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魍却％坪一

≧2Q"g/ml≦80,000"gorplatelet≦lOOmg/dl
ornbrinogenoracuteexacerbationofFDP,platelet,6brinogenwithin2days
廿omtheonset(morethan3timesoronethirdofnonnalvalues)

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Urineoutput
orBUN

FENa

画一準

Kidney袖︽一三伽︽鋤oroIgansystem如一肱Criteriaofeachorgan

organ

町儲

ImpairedDysiimctionlFailure2

守甲寺守ウ● ひ●申●･申●●◆一・卓己。｡・・・■・・・・■寺・■■●｡。＝由●守寺■･宇由＝−●凸一一｡−●｡｡＊｡。｡｡■・・・・｡｡・・・・■・・■・■⑧■・・・■■ご守守宇守甸己凸■冠つ①●･画c●。中中一申中・一宇守守守申守守■＝・ｰ｡e■…■。。一・■・一

DefiniteDIC

byDICcriteriaoftheMinistryofHealthandWelfareofJapan(1988)123

日本救命医療学会雑誌Vo1.282014

ImpairEd

Criteriaofeachorgan

organ

ororgansystem

Dyshmction(uppercolumn)
Failure(satisiiesboththeupperandlowercolumns)

Degeeandproposed
dyshmctionpoints

Cardio‑CVP
ormajorarrhythmia*>lOmmHg

Dyshmction

byGoldberger*−−−一一一一面■■■｡宇宇｡ローー●■●●−●●●●●●｡●●●争一■■函一℃やローーーロ旬一｡｡●や一？e■申一一七一●−−

vascularlorFoITesterclassincation:Worperipheralvascularresistance<1000dyne･sec･cm‑5
orinotropicagentscarefbrmorethantwohours
e−ece一。−−◆争●●●◆Gひ①■◆守今●？〜守守一一●守寺…F■…わ◆甲②◆−◆＝◆｡｡句…申一●…●守寺一■■●■●●｡｡■■･･寺●｡−句■F一面■■ー■ロロ画●●■●●●●●■●ー●■●●ー｡‐●｡■色■凸｡●■参画…●■■●●の■面●●●●四■●■函●■の●●■●●■｡●■■■■■函｡｡｡−●寺●｡●画

Forresterclassincation:IVwithshock

orlifethreateninganythmia*
oracutemyocardialinfar℃tion

一口●●■●●■●●●配■■Fー｡●｡ー‐●■寺…申寺●一ー

Failure2．

DysamctionlbyGoldberger*

orcardiacarrest

ormajorarrythmia*withhypotension
Digestive

Hematemesis,melenaractorulcerbyGoldberger*

orbloodtransfilsionmorethan2units/day
一句｡…●｡■…｡■●■■■■■●ー●■■■函●●■｡ー●■■ー■−●の｡−｡●●e−cecc画隼今凸一一一a一．申｡●凸◆●◆●争｡◆争隼◆･●◆■｡一●c●‐ー●｡申一宇◆争守一■■c写一●ロローーや●ー｡●■…●●●●■●｡■｡●●■●●■ー｡■｡■ーご寺●●ー●●■ロ

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曲面
恥︾一耐岫誠榊函一Ｓ碓軸祁

Cenralnerves

心函一心睡唖伽唖

GIbleedingwithhypotension
orperfbration,necrosis

Note

Whendescribingthecondition,discriminateMOForMOD(MOFinabroadsense)

InthecriteriaofMOD,thefbllowingconditionareincluded(thecriteriaisbaseduponthesevereone)(1)Functiondisturbanceinnuencedbytheprimarydisease(s)(2)Organdisordercausedbyacuterauma
Thefbllowingcondtion(s)areexcluded.

(1)EndstadiumofcancerandthemetabolicabnormalitylCachexia(acuteexacerbationarenotexcluded)(2)Abnormalvaluesofchronicdiseasepatientjustbefbredeath(3)ARerdiaglosisofbraindeth
mthehlmr巳(1)Sea【℃hmrindexesthatrenectaccuratelythedegreeoforganfailure(2)ReseaI℃handclari@themechanismofmutualrelationShipsoforganfailure

TIanslatedwithmodi6cationhomtheoriginalJapaneseveIsion,proposedl989andl990

注）前掲の多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会）の英訳文です。
研究会で討論がなされたスコア(ポイント)に関しても呈示しました(試案)。
不備な点も多いと思いますので、ご指摘をお待ちしております。
[翻訳・修正：原口義座・星野正巳］〃

日本救命医療学会雑誌Vol.282014(Vol.16:P87より再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12〜14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか， などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．

総点数が同じでも,NI,R3,KI(total5)とCl,RI,Hl,Kl,DI(total5)とでは1臓器(肺)の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察
しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して， より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌12〜14巻を参照していただきたい．

なお， 日本救命医療学会誌15: 127,2001に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．

（文責関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数■■■■■■■

0■■■■■■■

中枢神経(N)"
GlasgowComaScale■■■■■■■■■

1■■■■■■■■

I■■■■■■■

I■■■■■■■

23■■■■■■■

I■■■■■■■

≦7

≦7

≧12

≦11，≧8

現疾患が一次性病変によるもの

現疾患が一次性病変でないもの

0

≦5

＜15

≧15

P/F≧300

≧150

≧75

＜75
または

く25

循環動態(C)
Dopamine+
Dobutamine投与量(I｣g/kg/min)

呼吸機能(R)
P/Fratio

または

または

または

Compliance。。

Comp≧45≧35≧25

t‑Bil<1.2<5.0

肝機能(H)≧5.0≧10またはまたはHPT,PT<40

HPT(%),PT(%),AKBR

HPT､PT=40‑70

かつAKBR<0.7

腎機能(K)

≦4．9

≦5.0

または

または

乏尿

乏尿

<100,≧50＜50

TotaIBilirubin(mg/dl)

SerumCreatinine(mg/dl)

≦1.1

≦2．9

尿量

凝固能(D)
血小板数(×103mm3)≧150＜150,≧100

・中枢神経：気管内挿管前の状態で評価。鎮静剤使用中は一時中止して評価。
.・Complialwe:Tidalvolume/("akpressure‑PEEP)

ﾉ25

光乃宏

兼康有

照夫

智仁

幸一郎

淳一

泰

泰彦

直志

勝久

博之

建

雅良

宣文

昭彦
正巳

潔

俊郎

秀和

裕行

栄三

寿昭

士ロ

二

〃〃″ 議 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃松溝矢

田端ロ井口友野澤本本廣木木木 山正尾尾科宮川島野田本岡田邉田澤
江大北小坂坂貞鈴鈴鈴平武丹中長仁 平藤星松山行横渡池北

清太郎

正博

洋太郎

修次

貢

忠

愛樹

孝也

隆雄

壽男

宏

義座

成之

博之

重厚

宏恭

成人

薫

穣治

雄一郎

正徳

長事

″″″″″″″″″″″〃″〃〃〃〃″″〃″″ 事〃〃〃〃〃〃

石井川田来川濱林田崎澤崎山木橋中川谷口口 澤本藤倉田池谷本谷明浅相太加黒小小坂篠篠島杉鈴高田中中野原林平山遠石織小小阪澁堀

保博

理理

修巳彦光
正智康

秀仁久泰彦

光智知

野廣古木
北貞庄鈴平

泰

谷田川田澤
澁池石織北

康秀

〃

哲也

育弘

溝端

成人

修一

国男

増野

〃

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編集委員

康文

編集委員

編集委員

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役 員 名

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勝也

名誉会員

正徳

編集委員長

事員事
理
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監

平成26年4月1日現在(50音順）

編集委 員 名｢日本救命医療学会」会則
第1章総則の目的に著しく反したときは，理事会，評(名称および事務局）

議員会の議を経てこれを除名することがで第1条本会は， 日本救命医療学会(JapanSociety

きる

fbrCriticalCareMedicine) (JSCCM) と称(資格の喪失）し，事務局を岩手医科大学医学部救急医学第8条会員は次の理由によりその資格を喪失する

講座に置く

(1)退会

(2)会費の2年間以上滞納第2章目的と事業

（3）除名

(目的）

（4）制限能力者の宣告

第2条本会は．救命医療に関する研究を行い，救（5）死亡

命医療の進歩，発展に寄与することを目的

(年会費）

とする

第9条本会会員の年会費は，付則に定める(事業）第3条本会は，第2条の目的を達成するために，次の事業を行う(1)年1回の学術集会の開催(2)機関誌などの刊行

第4章役員
(役員）

第10条本会に，次の役員をおく(1)理事（理事長および副理事長を含む) :事務局に所属する庶務担当理事を含む(3)救命医療に関連した事項の調査および研究10名以上13名以内（4）関係団体との連絡および協力(5)その他の必要な事業（2）監事: 1名以上2名以内(3)評議員：会員総数の10%前後

第3章会員

（4）会長

(摺成）

（5）次期会長

第4条本会は，次の会員によって構成する(1)正会員：(選出）
第11条

・救命救急センター．大学病院救急部等の三(1)役員は別に定める細則により選出する

次救急またはそれに準ずる医療施設の医師(2)監事は理事を兼ねることはできない

・本会の目的に賛同する医師または医療関(3)会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議員会の議を経て総会に報告する

係者(2)賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助(職務）

会員会費を納めた個人，法人あるいは団体

第12条(3)名誉会員：本会の発展に特に功労のあった正会員で，理事会が推薦し，評議員会で承認を経て総会で報告される(1)理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する(2)理事長に事故あるときまたは理事長が欠けたときは，副理事長が理事長の職務を代行する(入会）

第5条本会に入会を希望する個人，組織，団体は，所定の入会申込書を事務局に提出し，理事会の承認を得るものとする(3)理事は，理事会を組織し，会務の審査および本会の運営に関する実務を分担する(4)庶務担当理事は，事務局の業務を担当する(5)監事は，本会の会計およびその他の会務の執(退会）

第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出することとする(除名）

第7条会員が本会の名誉を傷つける， または本会行を監査する(6)評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上必要な事項について審議する(7)会長は学術集会を主催する

らの請求があるときは，臨時評議員会を召集(8)会長に事故あるときまたは会長が欠けたときしなければならない

は，理事会において会長代理を選任し，その者が学術集会を主催する(9)直前会長，次期会長は，会長を補佐する(4)評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の2分の1以上の出席を要する(5)評議員会における議事は，出席評議員の過半(任期）数をもって決し，可否同数のときは議長の決第13条本会の役員の任期は，次のとおりとするするところによる（1）理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとす(6)名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べることができるが，議決に加わることはできる． ただし再任は妨げない

ない(2)理事長の任期は． 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない(7)評議員は正当な理由がなく， 3回連続して評(3)評議員の任期は， 3年とする． ただし再任を

議員会を欠席した場合はその資格を失う

妨げない(4)会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から
当該学術集会終了の日までとする(5)補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の在任期間とする(6)役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期中の学術集会終了の日までとする

(総会）
第16条

(1)総会は正会員，賛助会員および名誉会員で構成する(2)理事長は原則として年1回の総会を期間中に召集し，理事会および評議員会の決定事項を報告する(3)次の各号は，総会での承認を要する①事業計画および収支予算

第5章会議②事業報告および収支決算(理事会）③その他理事長が必要と認めた事項(4)総会の議長は，会長とする

第14条(1)理事会は，理事および監事で構成する(2)理事長は,理事会を召集し,その議長を勤める

第6章学術集会(3)理事長は，理事の2分の1以上または監事の請(学術集会）

求がある時は，理事会を召集しなければなら第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開催する

ない(4)理事会は，現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできな

い．委任状が提出された場合は， これを出席とみなす(5)理事会における議決は， 出席理事の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる(6)監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない(評議員会）
第15条(1)評議員会は，評議員および名誉会員で構成する(2)理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長をつとめる(3)理事長は，評議員の2分の1以上または監事か

(発表者）
第18条

(1)学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない(2)発表者以外の者も発表する者とみなして明記
する

第7章各種委員会(委員会）

第19条本会は,その事業を遂行するために,次の各号に従って委員会を設置することができる(1)委員会の設置および解散は，理事会の議決による(2)委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議を経て理事長がこれを委嘱する(3)委員長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない

(4)委員の任期は， 3年とする． ただし，再任を妨げない

第10章会則の変更(会則変更）

第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員

第8章会計

会の議を経て定める(資産の構成）

第20条本会の経費は．会費，寄付金，その他を

第11章補則もってこれにあてる．ただし，寄付金の受(施行細則）

領は理事会の承認を得るものとする

第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会（事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）
第21条本会の事業計画，収支予算， ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し，監事の監査を受け，理事会および評議員会の議を経て総会に報告し，承認を受ける(会計年度）の識を経て別に定める「付則」(1)日本救命医療研究会の名称を2000年ll月7日
をもって日本救命医療学会に変更する(2)本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継ぐ

第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3月31日までとする（3）日本救命医療研究会から日本救命医療学会への名称変更と組織変更に伴う移行措置として，常任幹事を理事，幹事を評議員とする

第9章事務局（4）本会則は， 2006年1月1日から施行する(事務局）

第23条本会の事務局を， 当分の間理事長所属施設におく

日本救命医療学会会則施行細則
第1章理事長の選出等に関する細則
第1条理事長は理事のなかから理事会において選出する

第2条理事長の選出方法は別に定める

れる(1)満65歳未満の正会員(2)施設責任者またはそれに準ずるもの(1施設，役員を含め2名までとする）
第9条． .評議員は理事会の議を経て選出される第2章理事の選出，任期等に関する細則
第3条理事は評議員のなかから理事会において選出される

第4条副理事長は理事長の指名により，理事会の承認をうる

第5条理事の選出方法は別に定める第5章会費に関する細則第10条年会費本会の年会費は次のとおりとする①正会員：5千円②賛助会員: 1口5万円③名誉会員：会費は徴収しない

章条条
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監事の選出等に関する細則｢付則」

監事は評議員の中から選出される(1)理事長，理事，監事の選出方法を3年以内に監事の選出方法は別に定める決定するものとする(2)本細則は， 2006年1月1日から施行する第4章評霞員の選出
第8条評議員は次項に定める有資格者から選出さ投稿
日本救命医療学会雑誌(JoumalofJapaneseSociety
mrCnticalCareMedicine,以下本誌と略す）は，

日

本救命医療学会の機関誌であり。救命医療の進歩に寄与することを目的とするものである．

本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，総説，原著，臨床研究，症例報告，等とする．
論文は査読制とし，その採否は編集委員会において
決定する．

規定
英文はdoublespaceで印字する．
3）用語は現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

4）外国人名，地名は原語を用いる．
5）薬品名は一般名で記載し，商品名を記載するときは括弧内に記す．

6）特殊な試薬，機器などは必要に応じ，種類，会

社名と，外国の場合はその所在地（国名）を括弧内に記載する．

1．投稿内容投稿論文は上記の趣旨をふまえた創意に富んだ論文で，他誌に発表されていないものとする．

7）度量衡はCGS単位とする．
8）論文にしばしばくりかえされる語は略語を用いて差し支えないが，初出のときは完全な用語を同一の論文を他誌に投稿中の場合には採用しな

用い，以下に略語を使用することを明記する．

い．論文の一部を他誌に発表している場合には，そ

9）著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削れを引用していることを明記し， コピーあるいは別除は原則として認めない．

冊を付けて投稿する．

また，一定の要件（参照:secondaIypublicationのための要件）を満たしており，編集委員長がそのこ【B】表紙
1）論文の種類とを認めた場合，その投稿論文をsecondaIypublica‑

総説，原著，臨床研究，症例報告，等の区分をtionとして査読の対象とする．

記載する．
2）表題

2．投稿者の資格

筆者または共同著者のうち1名は本学会会員であること．

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．
略語は使用しない．実験的研究の表題には実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．

3．醗文の構成①タイトルページ，②和文抄録，③本文，④引用

3）所属

4）著者名（著者の数は7名以内とする）

文献，⑤図・写真の説明文，⑦図・写真，⑧表，の5）英文表題順に記載する．

6）英文所属名7）英文著者名(FirstFAMILY)
4．鴎文の長さ8）索引用語（5語以内）l)投稿原稿はA4判800字詰め(25字×32行）用紙●物質名，外国の固有名詞は原語で表記するとで，総説，原著，臨床研究は20枚以内，症例報

ともに，慣用されているものはカタカナでも告は12枚以内とする．

併記する．

2）和文抄録は800字以内とする．

3）図・写真・表1枚は，それぞれ用紙1枚と計算し，原稿枚数に含める．

●索引用語はタイトルで使われた単語と重複しないこと．

9）筆頭著者連絡先

郵便番号,所在地,所属機関,部署名（もしくは5．論文の記載方法【A】記載方法の原則
1）ワード文書形式, PowerPoint,テキストファイ

自宅連絡先)，電話FAX, e‑mailaddress【C】論文本体

ルを用いて，原則として和文で記述する．

原著・臨床研究の記載は,原則として和文抄録,は2）横書きでA4判の用紙に25字×32行で印字する．

じめに，方法（対象と検討方法)，結果，考察，おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の順で記載【F】図・写真する．症例報告の記載は，原則として和文抄録,はじ1）図･写真はMicrosofiExcel/PowerPointで作成する

めに，症例，考察，おわりに（または，結語)，引用

2）図・写真は白黒に限る．やむなくカラー写真を用いる場合は．著者が実費を負担する．

文献の順で記載する．

別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠

3）組織像には，染色法と倍率を明記する．

する．

【G】図，写真の説明文【D】引用文献，）図．写真の説明文は，図．写真とは別にA4用

1)本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番号を付け記載する．

紙にまとめて記載する．
2）説明文では図・写真番号，

2）誌名略記について，

日本文献は医学中央雑誌略

タイトル，データの表示方法，図中の略語記号について記載する．

名表に，外国文献はIndexMedicusに従う．
3）著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他，

ヒトを対象とした研究にあたっては，またはetal.とする．

(1)雑誌の場合，著者名：題名.雑誌名，

6．倫理規定年；

インフォー

ムドコンセントおよび所属施設の倫理委員会ないし

巻：始頁‑終頁の順に記す．

それに準ずる機関の承諾を得ていることが望まし

例1)EhrnthallerC,AmaraU,WeckbachS,etal:AItemtion

い．また個人情報保護のため,匿名化し,個人が特定

ofcomplementhemolyticactivityindifYerenttraumaand
sepsismodels.JInHammRes2012;5:59‑66.

されるような記載は避ける．十分な匿名化が困難な

例2）小野寺ちあき，小鹿雅博,高橋学,他：敗血症
ショック患者に対する抗mmornecrosisbctorモノク
ローナル抗体(TNFMab)投与が効果的であった一症

例． 日救命医療会誌2011;25:43‑48.

（2）書籍（単行本）の場合，著者名：題名．書籍
名，巻，版， （編集者名，編)，発行所，発行地，
年：始頁一終頁の順に記す．発行地は1ケ所のみとする．
例）

日本呼吸器学会ARDSガイドライン作成委員会：

ALI/ARDS診療のためのガイドライン,第2版．学研
メディカル秀潤社,東京,2010,ppl8‑21.

（3）電子媒体（インターネット）の場合， （著者： ）題名．Webアドレス， アクセス日，年の順に記す．
例）平成21年人口動態統計月報年計（概数）の概況．厚生労働省ホームページ；

h叩:"www.mhlw.gojp/toukei/Saikin/hw(jinkou/geppo/
nengaiO9/index.html.AccessedMaI℃hlO,2011.

4）電子媒体（インターネット）によるものは，引場合には，同意を文書で得ておくこと．
7．利益相反臨床研究（医薬品，医薬部外品，健康食品，医療機器等)に関する論文は,利益相反関係(例：研究費・特許取得を含む企業との財政的関係・当該株式の保有等)の有無を本文末尾に明記しなければならない．
利益相反がある場合には，関係する企業・団体名を明記する．

注）利益相反に関する記載例
・本研究は○○○○の資金提供を受けた．
・○○○の検討にあたっては△△△△から測定装置の提供を受けた．
・利益相反はない．
8．原稿送付について
1)E‑mailに原稿データを添付して送信する．添付するデータはMicrosoRWord/Excel/PowerPoint

用内容の科学性や倫理性を加味して変更を求め等，編集可能な形式とする．郵送の場合は，る場合がある．

CD‑RまたはDVD‑Rを送付する(返却はできま5）学会･研究会等の抄録は文献としては認めない．

せん)．

2）送信先:mtdshibuya@gmail.com【E】表1）表は白黒に限る．やむなくカラー写真を用いる
場合は，著者が実費を負担する．

2）脚注には，表番号， タイトル，データの表示方
法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

送付先〒271‑8511
千葉県松戸市上本郷4005番地

国保松戸市立病院救命救急センター
日本救命医療学会編集事務局渋谷正徳あて
TelO47‑363‑2171

FaxO47‑363‑2189

9．その他l)掲載後の全ての資料の著作権は社団法人日本救命医療学会に帰属するものとする．
ただし，著作権を移譲した著者が自ら作成した図表等を再使用する場合には，出典を明記すれば本会の許諾を必要としない．
2）別冊は希望により，実費にて作成する．

3) secondalyversionの論文のタイトルページの脚注に, primaryversionの論文を参考にしたことを明確に記載する．

4)p面maryversionのコピーあるいは別冊を付けて投稿する．

5）出版の優先権はpnmaryversionにあり，少なくとも1週間の間隔をあけて出版する．

【参照】secondarypublicationための要件l) secondarypublicationとは日本語以外の言語で出版されたprimaryversionのデータ・解釈に関し，それを忠実に反映して日本文で書かれたも(平成24年9月13日改訂）

編集委員長

渋谷正徳

編集委員

池田弘人，石川雅健，織田成人，
北澤康秀，北野光秀，貞廣智仁，のである．

庄古知久，鈴木泰，平泰彦，高須修，

2)primaIyversionの編集者からsecondarypublication

星野正巳，増野智彦溝端康光(50音順）の同意が得られていること．

【記載上の注意】 （参考にして下さい.）(A)和文抄録(800字以内）(D)結果

1 .抄録には研究の目的.対象・材料および方法,重1．本文中では重要な知見を強調し，主要な結果を

要な新しい知見(可能なら実際のデータ)，主要な結論を明確に記述する．

2．略語および参考文献を記載しない(B)はじめに
1.研究背景，研究目的を記載する．
2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

[c)方法（対象･材料および方法，統計処理を含む）
1.必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方法，統計， など）を用いる．

要約する．過剰なデータを記載しない．

2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．
3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しない
こと．

スライドは表示時間も短く，繰り返しての表示は出来ない．限られた時間内で如何に演者の主張を理解してもらうかに重点を置いて印象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの2．研究の対象(材料)および方法を明確に記載する．

図を流用すべきではない．特にカラースライド

3．倫理に関しては以下のように報告する．

から白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．
●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．

4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差， など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．

区別などに留意すべきである．
4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．
(E]考察

l.緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．

2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．
（平成24年9月13日改定）

編集後記
日本救命医療学会雑誌編集長渋谷正徳

かつて戦禍と感染症は多くの人命を奪う災厄の最たるものでした。第2次世界大戦後の国際協調や医療技術の進歩はこの災厄を減少させてきたと信じていました。しかし、今日

また、シリア、パレスチナ、 イラク、ウクライナと戦争はいたるところで勃発し、多数の命が失われています。また、アフリカ西海岸ではエボラ出血熱が猛威をふるっています。
国内でも50年に1度といわれる災害特別警報が頻繁に出されるようになり､土砂崩れなどによる死者はあとをたちません。このような現状に対して、無力感に打ちひしがれそうになりますが、我々救急医は、一つ一つの命を大事に救命していく以外に方法はありません。
さて、このたび第28巻の本誌を発行することになりました。ご存知のように、第28回の学術集会は坂本会長（久留米大）のもと、多数の演題発表があり活発な討論が行われました。今回はその第28回の学術集会の演題から多数の投稿がありました。執筆者の方々は学術集会でのディスカッションを思い出し、その内容を考察に反映していただけたでしょうか。あの学術集会の熱気を反映することが、本誌の最も目指しているところなのです。
そしてまた本年も、学術集会の演題以外から多数の投稿をいただき、積極的に採用させていただきました。本誌は救命医療であればジャンルを問いません。また医師ばかりでな

く、救急救命士や、看護師をはじめとするコメデイカルの方々の応募も歓迎いたします。
是非明日の救急医療のために、熱いディスカッションを期待しています。
最後に、少しでもよき論文をめざして、御苦労いただいた執筆者はもちろん、 きびしいご指摘をいただいた査読の先生方に深く感謝いたします。

平成26年盛夏＜著者名＞索弓３５９７７９９３１７１９１

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内視鏡的バルーン拡張術． . . 、

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Coma・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

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外傷性気胸・ ・…･………・

ネフローゼ・……・ ・ ・ ・ ・…・

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癌性髄膜炎………． ．…・ ・ 109
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15

函館…。 ．…・…． 。……. ．

23

9

抗凝固療法． ．…・ ･ ･ ･ ･…･ ･ ･

15

高齢者・…･ ･ ･ ･ ． ． ･ ･ ･ ･…・

93

固定翼・･･ ･………･…･ ･ ･ ･23

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病理解剖・ ･ ･ ･ ･ ･ ･･ ･…･ ･･ . ． ･ 109

腐食性食道炎…･………．

65

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59

29

呼吸不全…･ ･ ･…･ ･ ･…･ ･ ･DoctorHelicopter ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・EndoscopicBalloonDiladon････

45,53

高齢者医療・ ･ ･ ･ ・…･ ･ ･ ･…・▲

白血球減少． .……・ ・ ・ ・ ･…117

胸腔穿刺……･ ･…･……83
緊張感． ．……・ ・…・ ・ ・ ･・ ・ ・

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敗血症性DIC…・…・ ･ ･ ･…59

救急医療体制･ ･ ･…･…･…29
救急車・ ･ ･ ･………･……

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健

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秀

貞廣智

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平

巳

増野智

泰

人仁彦彦

委正雅光
正康
集谷川野木野端編澁石北鈴星溝

庄古

人秀久修

北澤

弘康知

池田

員

光

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ShibuyaMasanori (EditoFin-Chief)
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日本救命医療学会雑誌第28巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成26年9月20日発行

発行人

渋谷正徳

日

事務局

本救命医療学会

岩手医科大学医学部救急医学講座〒020‑8505岩手県盛岡市内丸19‑1
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