私の研究

私の研究
日帰り全身麻酔への転換
川合 宏仁（かわあい ひろよし）
奥羽大学 歯学部 口腔機能分子生物学講座
口腔生理学分野（奥羽大学歯学部附属病院歯科麻酔科兼務）

１．はじめにのではないでしょうか。もちろん、口腔外科で行全身麻酔、麻酔科医というと、どのようなイわれる手術に関しては納得して頂けることと思いメージをお持ちでしょうか？最近では、「医龍」

ますが、多くの方が、歯科治療で！という疑問をや「麻酔科医ハナ」などの TV ドラマやコミッ抱くでしょう。実は、全身麻酔下歯科治療が当病

クのおかげで、以前よりも、人々の間によく浸透院で頻繁に行われるようになった経緯には、歯科しているのではないかと思っております。実は、治療における医療事故が関係しております。そこ私も歯科医師でありながら麻酔科医業務を行ってで、意識下歯科治療がもつ危険性には、どのようおります。内容的には、口腔外科や歯科治療に特なものがあるのだろうということになり、新聞や化して全身麻酔を行う歯科麻酔科医として、日々、他のメディアを検索して、歯科治療に関連する事奥羽大学歯学部で臨床・教育・研究を行っていま故や報告を集めることになりました。具体的には、す。そこで、今回は、私が携わってきた当院での1950～2004年までの各論文、学会発表、新聞など日帰り全身麻酔に関する研究について書いてみたの各種メディアから知り得た症例で、歯科に関連いと思います。

した200症例について Retrospective に調査し １）、まとめてみました（図１）。

２．意識下歯科治療の危険性

図１では、メディアの発達や医療管理に対する「歯科治療を全身麻酔下で行う、ってどういう関心度が高くなってきている結果、ショックや心こと？」と、多分、みなさんは不思議に思われる肺停止症例の報告例が増加したと考えられます。

201816

年間平均3.6症例 (最近20年間の平均8.8症例)

1512 121075311112109 9811 14123747 7468585341950
19511952195319541955
1956
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1958
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2000
2001
2002
2003
2004

0

図１．歯科治療に関連したショック、心肺停止報告200例の年次推移

図１．歯科治療に関連したショック、心肺停止報告200例の年次推移

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40
35
30252015
1050

男：女 = 72:85 不明43例

年齢：40.6±22.2 （2～86) 不明39例

262515
1 ～ 10

11～20

23

18

2915821～30

31～40

41～50

51～60

61～70

71～80

281～90

図２．歯科治療に関連したショック、心肺停止報告200例の年齢分布

図２．歯科治療に関連したショック、心肺停止報告200例の年齢分布
表１．抑制下歯科治療中の死亡事故22症例
また、図２の年齢分布は、その200例の中で、年齢不明の39人を除いた161人の患者さんの年齢分布です。子供さんや若い患者さんの年齢層と中高年の年齢層が高くなっている結果を示すグラフとなり、全身的な合併疾患が少ない子供や若い患者さんで多いのが悔やまれます。この小児患者中心の死亡事故が多い原因は何なのか？を探ってみると、その一つの原因として抑制下歯科治療が考えられました。この抑制下歯科治療は、私が障がい児・者の歯科治療を行う時に使う管理方法でもあります。
この管理方法で偶発的に発症してしまった症例を抽出し、年齢、原因および合併疾患別に列挙して表１にまとめてみると、症例数が意外にも多いことが分かりました。そこで、われわれが行っている抑制下歯科治療はそんなに危険なの？という疑問に対し、その原因を解明すべく、ウサギを用いてその状態を模倣した動物実験２）を行いました。
最初は拘束ネットで覆わないままで呼吸・循環動

年齢
原因
術前合併症
（歳）
２ 窒息
なし
２ 窒息（ラバーダム）
なし
２ 窒息
不明
３ ショックなし
３ 窒息（吐物誤嚥）なし
３ 窒息（吐物誤嚥）
なし
３ 窒息
なし
３ 窒息
なし
３ 脳卒中（脳出血）不明
３ 窒息（吐物誤嚥）なし
４ 窒息（抜去歯誤嚥）なし
４ 窒息（抜去歯誤嚥）
なし
４ 窒息
不明
５ 窒息
なし
６ ショック（出血）下顎骨動静脈奇形
６ 窒息なし
７ ショック（迷走神性）不明
７ ショック（迷走神性）不明
７ ショック（迷走神性）不明
10 窒息（印象材）
精神発育遅滞DIC、多臓器不全（横紋12精神発達遅滞筋融解症）
14 ショック（甲状腺クリーゼ）精神発達遅滞、脳性麻痺

態を５分間観察し、次に、拘束ネットで覆い、そ図３を見て頂くと分かる通り、ウサギを患者にの圧力を25mmHg、50mmHg、100mmHg と上げ見立て、ネットを巻いたまま三段階の圧をかけていきながら、それぞれ５分間の呼吸・循環動態てみると、最も圧が高かった100mmHg のところを観察しました。その後、拘束ネットを外したま（図４の⬇）では中心静脈圧の上昇から心不全状まで、再度、５分間の呼吸・循環動態を観察しま態が予想されます。また、動脈血酸素分圧と動脈した（図３）。

血二酸化炭素分圧の結果では、低酸素血症と高炭100 mmHg

50 mmHg
25 mmHg
0 mmHg0 mmHg

図３．拘束ネット下のウサギの呼吸・循環動態
図３．拘束ネット下のウサギの呼吸・循環動態

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私の研究

0 mmHg25 mmHg

50 mmHg

100 mmHg

0 mmHg0 mmHg25 mmHg

平均動脈圧0 mmHg

25 mmHg

50 mmHg

100 mmHg

50 mmHg

100 mmHg

0 mmHg

中心静脈圧0 mmHg

動脈血酸素分圧0 mmHg

25 mmHg

50 mmHg

100 mmHg

0 mmHg動脈血二酸化炭素分圧

図４．平均動脈圧、中心静脈圧、動脈血酸素分圧および動脈血二酸化炭素分圧の推移

図４．平均動脈圧、中心静脈圧、動脈血酸素分圧および動脈血二酸化炭素分圧の推移

酸ガス血症が伺えます。つまり、心不全状態、低では、図５のような開口器という器具を使用します。

酸素血症、高炭酸ガス血症が重なり、非常に危険

このような器具を使用する場合、危険性はないな状態になっていることが観察できました（図のか、気道の面から調査してみました３）。図６の４）。実際の臨床の現場で、このような圧にして写真は被験者の１例ですが、２本の白い線で示さいるかどうかは計測していないので分かりません

れている気道の容積が開口器によって小さくなるが、拘束ネット下の歯科治療時には、圧が上昇す様子が観察されます。採取したデータでは、気道るに伴い、危険になることはお分かり頂けると思の容積が非常に狭くなるのが確認されました。

います。もちろん、時々、われわれも行う管理方

協力の得られない子供さんや障がい児・者の場法なので、このような危険な状態に近づく可能性合、ほとんどの患者さんで拘束ネット下の抑制下があることを思い知らされました。

歯科治療と開口器装着がセットになってしまうた

一方、歯科治療は口の中の処置であるために、め、歯科治療時には、二つの危険性が伴うことに口を開けて頂かないと治療ができません。患者さなります。つまり、心不全状態、低酸素血症、高んが、協力の得られない子供さんや障がい児・者

炭酸ガス血症の状態に近い時に、もっと呼吸しにの場合、歯科治療器具を口腔内に入れるため、無くくしていることになるわけです。こういった危

理やり開けてしまう他に手段がなく、何か器具を険性を鑑みた時に、気道確保をして安全に治療す用いるしかなくなります。そうなると、歯科治療る方法がないものかと考えると、全身麻酔が一番

図５．開口器（別称、万能開口器）

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図６．開口器による気道容積の変化

私の研究適した管理方法でした。しかし、今度は全身麻酔入院している障がい児・者を部屋の中でみているの危険性が不安になり、死亡症例や統計的な麻酔ことに苦痛を訴えるようになりました。また、性事故に関して調べてみました。1990年代は1950年

格が大人しければ良いのですが、一度、かんしゃ代に比較すると、薬剤の進歩もあり、非常に安全くを起こすと部屋の中に留めておくことが難しく

４，５）

では、全身麻酔時の死なり、他の入院患者さんに迷惑をかけることがし亡症例の発症する確率は、1/2,860から1/400,000

ばしば起こり、問題となってしまいました。このの確率まで低下したと報告されていました。また、ような患者さんたちは、点滴も入れておくことも本邦で出版されている本においても、その現在のできませんし、お腹や足の手術を受けたわけでも危険性は1/100,000～1/400,000と書かれています。

ないので歩くことが可能です。当時の社会的な背むしろ、局所麻酔下の手術のほうが、事故の発生景として、医療費の削減が叫ばれていて、入院さ率が全身麻酔で行う場合に比べて７倍近く高いこせる費用がかからないというメリットも後押ししとが分かりました。これらのエビデンスから、わて、安全性が担保されるのであれば、まずは市内

れわれは、治療の必要性・意識下歯科治療の危険在住の患者さんを対象に日帰り全身麻酔を行いま性と全身麻酔の危険性を天秤にかけ、治療の必要した。すると、いくつかの症例を経験するうち性・意識下歯科治療の危険性が全身麻酔の危険性に、保護者の方や施設の方から、「非常に助かりよりも上回る場合、全身麻酔を選択するようにします！」というお言葉を頂くようになりました。

ました。

さらに、その頃、麻酔薬にも進歩がみられ、静脈性が高まり、ある論文に投与する全身麻酔薬が登場しました。それが、３．全身麻酔下歯科治療が始まり、日帰り全プロポフォールとレミフェンタニルです。プロポ

身麻酔下歯科治療へ

フォールの方は非常に使いやすく、全身麻酔だけ全身麻酔下歯科治療が始まった頃は、全身麻酔でなく、患者さんをリラックスさせる作用がある

施行前日に入院し、全身麻酔施行当日に歯科治療ため、歯科では歯科恐怖症の患者さんに対し静脈を行い、全身麻酔施行翌日に術後管理という予定内鎮静法として頻繁に使用されています。健康が当たり前であったため、合計三日間必要でした。

成人ボランティアを対象としたわれわれの研究６）

本人は良いのですが、付き添いの家族や保護者のでは、プロポフォール単剤で歯科の静脈内鎮静法方から、自分の仕事を三日間休むことが難しく、に沿った投与量であれば、投与中止後15分には認何とか短くならないか、という要望が多く聞かれ識力も回復し、60分後には歩行可能という結果がました。ある症例では、このような休みを取った得られています。もう一方のレミフェンタニルは、にもかかわらず、患者本人が風邪をひいたり、ま組織および血漿中の非特異的なエステラーゼによた、入院後に発熱したりして、全身麻酔下歯科治り代謝される特徴をもっています。また、作用の療が中止となり、せっかくの休みを台無しにすることが何度かありました。そこで、家族や保護者700の要望に応えられるように、患者さんを全身麻酔600施行日の朝に入院させ、その日に全身麻酔下歯科500治療を行って一泊入院させる日程に切り替えまし400ている場合には中止にすることができ、不要な入院がなくなりました。

200
100

繁に行われるようになってきたころ、特に入院対0

すると、保護者の方や施設の付き添いの人達は、日帰り全麻症例

300

全身麻酔施行当日に入院する一泊入院予定が頻
象は障がい者の患者さんが多くなりました。そう

１泊入院症例

1989
1990
1991
1992
1993
199419951996
199719981999
2000
2001
2002
2003
2004
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2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019

た。この日程だと、もし風邪や発熱の症状を示し

入院症例

図７．当院における全身麻酔症例の推移
図７．当院における全身麻酔症例の推移

福島の進路 2021. 6

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私の研究
発現と消失が速やかで蓄積性もないことから調節著明に減少しました。

性が容易で、必要十分量を投与しても、覚醒後の今後は、さらなる工夫を凝らし、その工夫を検呼吸抑制を心配する必要がありません。こういっ証する研究や分析を行い、日帰り全身麻酔の安全た麻酔薬の進歩も後押しして、症例数が増加しま性をさらに向上させていきたいと思います。

した。図７は2019年までのデータですが、右肩上文がりに増加しています。

献１．伊藤４．日帰り全身麻酔後の悪心・嘔吐について
日帰り全身麻酔が当院で頻繁に行われるようになり、覚醒後、病室に帰室すると嘔吐する症例が寛、小川幸恵、清野浩昭、川合宏仁、

山崎信也、奥秋

晟：歯科治療に関連した重篤なショック、心肺停止症例200例の検討
蘇生学会雑誌日本

24：82-87 2005.

ときどき認められるようになりました。また、帰２．八木幹彦、加川千鶴世、島村和宏：身体抑制

宅してから翌朝まで気分不快があって、患者本人による呼吸・循環の変動に関する実験的検討

は食事ができませんでした！など、家族の方や保小児歯科学雑誌

50（3）：210-217 2012.

護者から、改善を求める声が聞こえるようになり

３． Ito H, Kawaai H, Yamazaki S, Suzuki Y :ました。これはある意味、全身麻酔からの覚醒のMaximum opening of the mouth by mouth prop

質が求められていることになります。つまり、そduring dental procedures increases the risk ofの日に帰れるのはいいけれど、術後に食事ができupper airway constriction.   Therapeutics andないのは困る、ということでした。さらに、このClinical Risk Management. 6 : 239-248 2010.

ような術後の悪心・嘔吐が続くと、家族の方や保４．Voelker R.  Medical News and Perspectives ;

護者の方は、次回以降の全身麻酔を嫌がるようなAnesthesia-related risk have plummeted.  

傾向が認められます。障がい児・者の日帰り全身JAMA. 273（6）:445–446 1995.

麻酔では、複数回施行される症例が多いため、一５．Beecher HK, Todd DP.   A study of deaths

度、患者さんが術後に嘔吐し、長い時間、悪心・associated with anesthesia and surgery based

嘔吐が続くようなことがあると、せっかく今まで

on a study of 599, 548 anesthesias in ten

積み上げてきた歯科治療を、途中で断念せざるをinstitutions, 1948–1952 inclusive.   Ann Surg.

得ないことに繋がります。これでは困るというこ

140（1）: 2–34 1954.とで、われわれは、古くから使用されている塩酸６．Kawaai H, Tanaka K, Yamazaki S, Sugita T,ヒドロキシジンという薬剤に着目し、当院で全身Okuaki A : A Study of Intravenous Sedation

麻酔下歯科治療を受ける小児と障がい者を対象

with Propofol for Dental Treatment and７）に術後の悪心・嘔吐について調査してみました 。

Oral Surgery -Influences on Respiration，対象として、18歳未満の全身麻酔下歯科治療を予Circulation，Sedation，and the Recovery

定された患児16名を抽出し、全員に塩酸ヒドロキ

Process-.  Dentistry in Japan. 36 : 120-124 2000.

シジンを投与して術後の悪心・嘔吐を起こした症

７．工藤香菜恵、川合宏仁、山崎信也、佐藤璃奈、例を調べてみました。それにより被験者全員が悪鈴木琢矢：日帰り全身麻酔における塩酸ヒドロ

心・嘔吐を起こさなかったという結果が得られ、キシジンの使用経験臨床で使用するようになり、術後の悪心・嘔吐が47（3）：191 2019.

日本歯科麻酔学会雑誌＜プロフィール＞
1967年生まれ。1992年 奥羽大学歯学部卒業、同大学歯学部口腔外科学講座歯科麻酔学分野入局。
2007年 同大学口腔外科学講座歯科麻酔学分野准教授。2015年 University of California Los Angeles
歯学部歯科麻酔科留学。2016年 同大学口腔機能分子生物学講座口腔生理学分野教授。同大学附属病院歯科麻酔科兼務。

38

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