地域企業経営人材確保支援事業給付金事務取扱規則

制定

E W 2 0 2 2 0 0 0 5
令和４年１月１８日

改正

E W 2 0 2 2 0 0 2 8
令和４年２月２５日

改正

E W 2 0 2 2 0 0 8 9
令和４年１０月４日

改正

E W 2 0 2 2 0 1 0 6
令和４年１２月２２日

改正

E W 2 0 2 3 0 0 0 4
令和５年１月１０日

改正

E W 2 0 2 4 0 0 5 6
令和６年３月２７日

地 域 企 業 経 営 人 材 確 保 支 援 事 業 給 付 金 給 付 規 程（ 以 下「 規 程 」と いう 。）の 規 定 に 基 づ き 、及 び 規 程 を 実 施 す る た め 、地 域 企 業 経 営 人 材確保支援事業給付金事務取扱規則（以下「事務取扱規則」という。）
を次のように定める。
（通則）
第１条 地域企業経営人材確保支援事業給付金の給付に係る事務の取 扱 い に つ い て は 、補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 す る 法律（ 昭 和 ３ ０ 年 法 律 第 １ ７ ９ 号 ）、補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適
正 化 に 関 す る 法 律 施 行 令（ 昭 和 ３ ０ 年 政 令 第 ２ ５ ５ 号 ）、地 域 金 融
機 関 取 引 事 業 者 支 援 高 度 化 事 業 費 補 助 金 交 付 要 綱（ 令 和 ３ 年 金 監 督第 ２ ０ ３ 号 ）、規 程 及 び そ の 他 の 法 令 の 定 め に よ る ほ か 、こ の 事 務取扱規則の定めるところによる。
（給付申請書）第 ２ 条 規 程 第 ５ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 給 付 申 請 書 は 、次 の 各 号 に 掲げるものとする。
一 第二章の給付金の給付申請書については、別記様式第１－１
二 第三章の給付金の給付申請書については、別記様式第１－２

三四第四章の給付金の給付申請書については、別記様式第１－３第五章の給付金の給付申請書については、別記様式第１－４又は別記様式第１－５（給付決定通知書）
第 ３ 条 規 程 第 ７ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 給 付 決 定 通 知 書 は 、別 記 様 式第２によるものとする。
（不給付決定通知書）
第 ４ 条 規 程 第 ７ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ る 不 給 付 決 定 通 知 書 は 、別 記 様式第３によるものとする。
（対象企業が作成する実績報告書）
第 ５ 条 規 程 第 ９ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 実 績 報 告 書 は 、次 の 各 号 に 掲げるものとする。
一 第 二 章 又 は 第 三 章 の 給 付 金 の 実 績 報 告 書 に つ い て は 、別 記 様 式
第４－１
二 第 五 章 の 給 付 金 の 実 績 報 告 書 に つ い て は 、別 記 様 式 第 ４ － ２ 又は別記様式第４－３（特定金融機関が作成する実績報告書）
第 ６ 条 規 程 第 ９ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ る 実 績 報 告 書 は 、次 の 各 号 に 掲げるものとする。
一 第 二 章 又 は 第 三 章 の 給 付 金 の 実 績 報 告 書 に つ い て は 、別 記 様 式
第５－１
二 第 五 章 の 給 付 金 の 実 績 報 告 書 に つ い て は 、別 記 様 式 第 ５ － ２ 又は別記様式第５－３（対象企業が作成する状況報告書）
第 ７ 条 規 程 第 １ ０ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 状 況 報 告 書 は 、別 記 様 式 第６によるものとする。
（特定金融機関が作成する状況報告書）
第 ８ 条 規 程 第 １ ０ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ る 状 況 報 告 書 は 、別 記 様 式 第７によるものとする。

附 則
この事務取扱規則は、令和４年２月１日から施行する。
附 則
この事務取扱規則は、令和４年２月２５日から施行する。
附 則
この事務取扱規則は、令和４年１０月４日から施行する。
附 則
１ この規則の改正は、令和４年１２月２２日から施行する。
２ こ の 規 則 に よ る 改 正 後 の 規 定 は 、令 和 ４ 年 度 第 ２ 次 補 正 予 算 に係 る 補 助 金 か ら 適 用 し 、令 和 ３ 年 度 補 正 予 算 以 前 の 予 算 に 係 る 補助金については、なお従前の例による。
附 則
この規則の改正は、令和５年１月１０日から施行する。
附則

こ の 規 則 の 改 正 は 、令 和 ６ 年 ４ 月 １ 日 か ら 施 行 す る 。た だ し 、機 構が適当と認めた場合、改正前の様式を使用することができる。

（別記様式第１－１【転籍型】）
年月日

株式会社地域経済活性化支援機構
代表取締役社長 殿
住所
事業者名
代表者氏名

地域企業経営人材確保支援事業給付金

給付申請書

地域企業経営人材確保支援事業給付金の給付を受けたいので、地域企業経営人材確保支援事業 給付金給付規程第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
１ 給付金（１）給付金申請額円円（２）雇用期間等又は２年間のいずれか短い方の期間を上限とし、当該期間に支払われる給与等円0円（３）上限額より控除される金額（既給付額）
２

給付金の振込先
銀行名（(銀行番号)
預金種別

銀行

支店名）

(支店番号)

普通預金

・本・支店（当座預金口座番号
法人口座名義(ｶﾀｶﾅ)

３

連絡先
部署名・役職担当者
氏名（ふりがな）
電話番号
連絡先

電子ﾒｰﾙ
ｱﾄﾞﾚｽ

（FAX番号））

４

提出書類
書類

提出方法

チェック

給付申請書

原本

メール/郵送☐給付対象企業の法人登記簿謄本（登記事項証明書）

原本

郵送

☐

給付対象企業の直近の確定申告書別表１及び別表２写し

メール/
郵送

☐

雇用者等への給与等が記載された給付対象企業と雇用者等が締結した雇用契約書又は委任契約書（役員の委任に係るものに限る。）その他の雇用契約等の存在を確認できる文書

写し

メール/
郵送

☐

雇用者等が勤務していた大企業との雇用契約等が終了した日を確認できる書類（当該大企業又は公的機関が発行したものに限る。）

原本/
写し

メール/
郵送

☐

給付対象企業における雇用者等の雇用保険被保険者証又は健康保険被保険者証の写し等の雇用が確認できるもの

写し

メール/
郵送

☐

特定金融機関と給付対象企業との間で雇用者等への給与等の支払状況に係る報告を行うことについて同意した契
約書

写し

メール/
郵送

☐

原本郵送

☐

原本郵送

☐

雇用者等の同意書※令和６年４月１日以降は特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出することへの同意が必要です。

給付対象企業の誓約書※令和６年４月１日以降は特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出する
ことへの同意が必要です。

（注）令和６年４月１日以降に機構が受領する給付申請からは、上記書類のほか、特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出する必要があります。

〈書類の提出先〉
株式会社地域経済活性化支援機構 地域企業経営人材確保支援事業給付金事務局〒１００－０００４ 東京都千代田区大手町１丁目６－１ 大手町ビル９階
E-mail ： shugyo-kyufukin@revic.co.jp

（別記様式第１－１ 別紙）
雇用期間等入力欄
雇用期間等（ 年 月 日～ 年 月 日） Ａか月

上限となる期間 Ｂ
給付の対象となる期間

24か月

0か月

※ＡとＢを比較し、いずれか短い期間が給付対象となる期間になります。

給付対象企業要件
資本金の額又は出資の総額 C万円

常時使用する従業員の数 D

人

給付規程第３条第６項の各号に該当しないこと E
給与等額入力欄
内訳

金額

支払回数

基本給(月額）円

回

基本給(月額）円

回

基本給(月額）円

回給付の対象となる基本給の額0円〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回給付の対象となる各種手当の合計額0円〇月賞与（確定額）

円

回〇月賞与（確定額）

円

回〇月賞与（確定額）

円

回〇月賞与（確定額）円

回給付の対象となる賞与の合計額0円

給付の対象となる期間に支払われる給与等の合計額

0円

控除額入力欄上限額より控除される金額（既給付額）※規程第１２条第２項ただし書きに規定する控除額円

（別記様式第１－２【兼業・副業（雇用契約等）型】）
年月日

株式会社地域経済活性化支援機構
代表取締役社長 殿
住所
事業者名
代表者氏名

地域企業経営人材確保支援事業給付金

給付申請書

地域企業経営人材確保支援事業給付金の給付を受けたいので、地域企業経営人材確保支援事業 給付金給付規程第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
１ 給付金（１）給付金申請額※給付金の額は200万円を上限とする。

円

円（２）雇用期間等又は２年間のいずれか短い方の期間を上限とし、当該期間に支払われる給与等２円

給付金の振込先
銀行名（(銀行番号)
預金種別

銀行支店名）(支店番号)

普通預金

・本・支店（当座預金口座番号
法人口座名義(ｶﾀｶﾅ)

３

連絡先
部署名・役職担当者
氏名（ふりがな）
電話番号
連絡先

電子ﾒｰﾙ
ｱﾄﾞﾚｽ

（FAX番号）

）

４

提出書類
書類

提出方法

チェック

給付申請書

原本

メール/
郵送

☐

給付対象企業の法人登記簿謄本（登記事項証明書）

原本

郵送

☐

給付対象企業の直近の確定申告書別表１及び別表２

写し

メール/
郵送

☐

雇用者等への給与等が記載された給付対象企業と雇用者等が締結した雇用契約書又は委任契約書（役員の委任に係るものに限る。）その他の雇用契約等の存在を確認できる文書

写し

メール/
郵送

☐雇用者等が雇用期間等を開始した日において、給付対象企業以外の企業と雇用契約等を締結している者であることを確認ができる書類（給付対象企業以外の当該企業又は公的機関が発行したものに限る。）

原本/
写し

メール/
郵送

☐

給付対象企業における雇用者等の雇用が確認できる書類

写し

メール/
郵送

☐

特定金融機関と給付対象企業との間で雇用者等への給与等の支払状況に係る報告を行うことについて同意した契
約書

写し

メール/
郵送

☐

原本郵送

☐

原本

郵送

☐

雇用者等の同意書※令和６年４月１日以降は特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出することへの同意が必要です。

給付対象企業の誓約書※令和６年４月１日以降は特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出することへの同意が必要です。

（注）令和６年４月１日以降に機構が受領する給付申請からは、上記書類のほか、特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出する必要があります。
〈書類の提出先〉
株式会社地域経済活性化支援機構 地域企業経営人材確保支援事業給付金事務局〒１００－０００４ 東京都千代田区大手町１丁目６－１ 大手町ビル９階
E-mail ： shugyo-kyufukin@revic.co.jp

（別記様式第１－２ 別紙）
雇用期間等入力欄
雇用期間等（ 年 月 日～ 年 月 日） Ａ
上限となる期間 Ｂ
給付の対象となる期間か月
24か月

0か月

※ＡとＢを比較し、いずれか短い期間が給付対象となる期間になります。

給付対象企業要件
資本金の額又は出資の総額 C万円

常時使用する従業員の数 D

人

給付規程第３条第６項の各号に該当しないこと E
給与等額入力欄
内訳

金額

支払回数

基本給(月額）円

回

基本給(月額）円

回

基本給(月額）円

回給付の対象となる基本給の額0円〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回給付の対象となる各種手当の合計額0円〇月賞与（確定額）

円

回〇月賞与（確定額）

円

回〇月賞与（確定額）

円

回〇月賞与（確定額）円

回給付の対象となる賞与の合計額0円

給付の対象となる期間に支払われる給与等の合計額0円

（別記様式第１－３【兼業・副業（請負契約等）型】）
年月日

株式会社地域経済活性化支援機構
代表取締役社長 殿
住所
事業者名
代表者氏名

地域企業経営人材確保支援事業給付金

給付申請書

地域企業経営人材確保支援事業給付金の給付を受けたいので、地域企業経営人材確保支援事業 給付金給付規程第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
１ 給付金（１）給付金申請額※給付金の額は200万円を上限とする。

円

円（２）雇用期間等又は２年間のいずれか短い方の期間を上限とし、当該期間に支払われた報酬２円

給付金の振込先
銀行名（(銀行番号)
預金種別

銀行支店名）(支店番号)

普通預金

・本・支店（当座預金口座番号
法人口座名義(ｶﾀｶﾅ)

３

連絡先
部署名・役職担当者
氏名（ふりがな）
電話番号
連絡先

電子ﾒｰﾙ
ｱﾄﾞﾚｽ

（FAX番号））

４

提出書類
書類

提出方法

チェック

給付申請書

原本

メール/
郵送

☐

給付対象企業の法人登記簿謄本（登記事項証明書）

原本

郵送

☐

給付対象企業の直近の確定申告書別表１及び別表２

写し

メール/
郵送

☐

受託者等への報酬が記載された給付対象企業と受託者等が締結した請負契約書又は委任契約書（業務委託に係るものに限る。）その他の請負契約等の存在を確認できる
文書

写し

メール/
郵送

☐

受託者等が請負契約等を適正に履行したことを給付対象企業において検査又は確認したことがわかる書類及び報酬の金額を確定し支払ったことがわかる書類

写し

メール/
郵送

☐原本

郵送

☐

原本

郵送

☐

雇用者等の同意書※令和６年４月１日以降は特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出することへの同意が必要です。

給付対象企業の誓約書※令和６年４月１日以降は特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出することへの同意が必要です。

（注）令和６年４月１日以降に機構が受領する給付申請からは、上記書類のほか、特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出する必要があります。
〈書類の提出先〉

株式会社地域経済活性化支援機構 地域企業経営人材確保支援事業給付金事務局〒１００－０００４ 東京都千代田区大手町１丁目６－１ 大手町ビル９階
E-mail ： shugyo-kyufukin@revic.co.jp

（別記様式第１－３ 別紙）
雇用期間等入力欄
雇用期間等（ 年 月 日 ～ 年 月 日） Ａか月

上限となる期間 Ｂ

24か月

給付の対象となる期間

0か月※ＡとＢを比較し、いずれか短い期間が給付対象となる期間になります。

給付対象企業要件
資本金の額又は出資の総額 C万円

常時使用する従業員の数 D

人

給付規程第３条第６項の各号に該当しないこと E※請負期間等が２年以上となる場合においては、２年分に相当する金額を入力してください。

報酬入力欄
内訳

金額

内訳

金額

〇年〇月円

〇年〇月

円

〇年〇月円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月円

〇年〇月円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月円

〇年〇月円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

〇年〇月

円

給付の対象となる期間に支払われた報酬0円

（別記様式第１－４【在籍出向型（出向者給与等）】）年月日

株式会社地域経済活性化支援機構
代表取締役社長 殿
住所
事業者名
代表者氏名

地域企業経営人材確保支援事業給付金

給付申請書

地域企業経営人材確保支援事業給付金の給付を受けたいので、地域企業経営人材確保支援事業 給付金給付規程第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
１ 給付金（１）給付金申請額※給付金の額は200万円を上限とする。

円

円（２）雇用期間等又は２年間のいずれか短い方の期間を上限とし、当該期間に支払われる出向者給与等
２円

給付金の振込先
銀行名（(銀行番号)
預金種別

銀行支店名）(支店番号)

普通預金

・本・支店
（当座預金

口座番号
法人口座名義(ｶﾀｶﾅ)

３

連絡先
部署名・役職担当者
氏名（ふりがな）
電話番号
連絡先

電子ﾒｰﾙ
ｱﾄﾞﾚｽ

（FAX番号）

）

４

提出書類
書類

提出方法

チェック

給付申請書

原本

メール/
郵送

☐

給付対象企業の法人登記簿謄本（登記事項証明書）

原本

郵送

☐

給付対象企業の直近の確定申告書別表１及び別表２

写し

メール/
郵送

☐

出向者への出向者給与等が記載された給付対象企業と大企業との間で締結した出向契約書その他の出向契約の存在を確認できる文書

写し

メール/
郵送

☐

出向者が大企業と雇用契約等を締結している者であることを確認できる書類（当該大企業又は公的機関が発行したものに限る。）

原本/
写し

メール/
郵送

☐

給付対象企業における出向者の雇用が確認できる書類

写し

メール/
郵送

☐

特定金融機関と給付対象企業との間で出向者への出向者給与等の支払状況に係る報告を行うことについて同意した契約書

写し

メール/
郵送

☐

原本郵送

☐

原本郵送

☐

雇用者等の同意書※令和６年４月１日以降は特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出することへの同意が必要です。

給付対象企業の誓約書※令和６年４月１日以降は特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出することへの同意が必要です。

（注）令和６年４月１日以降に機構が受領する給付申請からは、上記書類のほか、特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出する必要があります。

〈書類の提出先〉
株式会社地域経済活性化支援機構 地域企業経営人材確保支援事業給付金事務局〒１００－０００４ 東京都千代田区大手町１丁目６－１ 大手町ビル９階
E-mail ： shugyo-kyufukin@revic.co.jp

（別記様式第１－４ 別紙）
雇用期間等入力欄
雇用期間等（ 年 月 日 ～ 年 月 日） Ａ
上限となる期間 Ｂ
給付の対象となる期間か月
24か月

0か月

※ＡとＢを比較し、いずれか短い期間が給付対象となる期間になります。

給付対象企業要件
資本金の額又は出資の総額 C万円

常時使用する従業員の数 D

人

給付規程第３条第６項の各号に該当しないこと E
出向者給与等額入力欄
内訳

金額

支払回数

基本給(月額）円

回

基本給(月額）円

回基本給(月額）円

回給付の対象となる基本給の額0円〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回〇〇手当（月額）円

回給付の対象となる各種手当の合計額0円〇月賞与（確定額）

円

回〇月賞与（確定額）

円

回〇月賞与（確定額）

円

回〇月賞与（確定額）円

回給付の対象となる賞与の合計額0円

給付の対象となる期間に支払われる出向者給与等の合計額0円

大企業から給付対象企業に支われる額（月額、確定額）

円

回

大企業から給付対象企業に支われる額（月額、確定額）

円

回給付の対象となる期間に支払われる大企業負担金の合計額0円

給付の対象となる期間に給付対象企業が負担する金額0円

（別記様式第１－５【在籍出向型（企業負担金）】）年月日

株式会社地域経済活性化支援機構
代表取締役社長 殿
住所
事業者名
代表者氏名

地域企業経営人材確保支援事業給付金

給付申請書

地域企業経営人材確保支援事業給付金の給付を受けたいので、地域企業経営人材確保支援事業 給付金給付規程第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
１ 給付金（１）給付金申請額※給付金の額は200万円を上限とする。

円

円（２） 雇用期間等又は２年間のいずれか短い方の期間を円上限とし、当該期間に支払われる給付対象企業負担金

２

給付金の振込先
銀行名（(銀行番号)
預金種別銀行支店名）(支店番号)

普通預金

・本・支店（当座預金口座番号
法人口座名義(ｶﾀｶﾅ)

３

連絡先
部署名・役職担当者
氏名（ふりがな）
電話番号
連絡先

電子ﾒｰﾙ
ｱﾄﾞﾚｽ

（FAX番号））

４

提出書類
書類

提出方法

チェック

給付申請書

原本

メール/
郵送

☐

給付対象企業の法人登記簿謄本（登記事項証明書）

原本

郵送

☐

給付対象企業の直近の確定申告書別表１及び別表２

写し

メール/
郵送

☐

大企業への給付対象企業負担金が記載された給付対象企業と大企業との間で締結した出向契約書その他の出向契約の存在を確認できる文書

写し

メール/
郵送

☐

出向者が大企業と雇用契約等を締結している者であることを確認できる書類（当該大企業又は公的機関が発行したものに限る。）

原本/
写し

メール/
郵送

☐

給付対象企業における出向者の雇用が確認できる書類

写し

メール/
郵送

☐

特定金融機関と給付対象企業との間で大企業への給付対象企業負担金の支払状況に係る報告を行うことについて同意した契約書

写し

メール/郵送

☐

原本郵送

☐

原本郵送

☐

雇用者等の同意書※令和６年４月１日以降は特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出することへの同意が必要です。

給付対象企業の誓約書※令和６年４月１日以降は特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出することへの同意が必要です。

（注）令和６年４月１日以降に機構が受領する給付申請からは、上記書類のほか、特定金融機関が機構に「人材確認書」を提出する必要があります。

〈書類の提出先〉
株式会社地域経済活性化支援機構 地域企業経営人材確保支援事業給付金事務局〒１００－０００４ 東京都千代田区大手町１丁目６－１ 大手町ビル９階
E-mail ： shugyo-kyufukin@revic.co.jp

（別紙様式第１－５ 別紙）
雇用期間等入力欄
雇用期間等（ 年 月 日 ～ 年 月 日） Ａか月

上限となる期間 Ｂ
給付の対象となる期間

24か月

0か月

※ＡとＢを比較し、いずれか短い期間が給付対象となる期間になります。

給付対象企業要件
資本金の額又は出資の総額 C万円

常時使用する従業員の数 D

人

給付規程第３条第６項の各号に該当しないこと E

給付対象企業負担金入力欄
内訳

金額

支払回数

給付対象企業から大企業に支払われる額（月額、確定額）

円

回

給付対象企業から大企業に支払われる額（月額、確定額）

円

回

給付対象企業から大企業に支払われる額（月額、確定額）

円

回給付の対象となる期間に大企業に支払われる金額0円

（別記様式第２ 給付決定通知書）
番
年月号日【 申請者名 】殿株式会社地域経済活性化支援機構
代表取締役社長

名印

地域企業経営人材確保支援事業給付金給付決定について

年 月 日付で申請のありました「地域企業経営人材確保支援事業給付金給付申請書」については、地域企業経営人材確保支援事業給付金給付規程（以下「規程」という。）第６条第２項の規定に基づき、下記のとおり給付することに決定しましたので、規程第７条第１項の規定により通知します。
記

１ 給付決定額金円

２ 【 申請者 】 は、規程の定めに従わなければなりません。

（別記様式第３ 不給付決定通知書）
番
年月号日【 申請者名 】殿株式会社地域経済活性化支援機構
代表取締役社長

名印

地域企業経営人材確保支援事業給付金不給付決定について

年 月 日付で申請のありました「地域企業経営人材確保支援事業給付金給付申請書」については、地域企業経営人材確保支援事業給付金給付規程（以下「規程」という。）第６条第３項の規定に基づき、下記のとおり不給付とすることに決定しましたので、規程第７条第２項の規定により通知します。
記【不給付の理由】

（別記様式第４－１【転籍型、兼業・副業（雇用契約等）型】 実績報告書）
年月日【特定金融機関名】
頭取・理事長 殿【 対象企業名 】

地域企業経営人材確保支援事業給付金 実績報告書

標記について、その実績を次のとおり関係書類を添えて報告する。

１ 対象企業における雇用者等への給与等支払額が記載された賃金台帳の写し又は給与明細の写し（ 年 月～ 年 月支払分）

（別記様式第４－２【在籍出向型（出向者給与等）】 実績報告書）
年月日【特定金融機関名】
頭取・理事長 殿【 対象企業名 】

地域企業経営人材確保支援事業給付金 実績報告書

標記について、その実績を次のとおり関係書類を添えて報告する。

１ 対象企業における出向者への出向者給与等支払額が記載された賃金台帳の写し又は給与明細の写し（ 年 月～ 年 月支払分）
２ 大企業における対象企業への大企業負担金が支払われたことを確認できる書類（ 年 月～ 年 月支払分）

（別記様式第４－３【在籍出向型（企業負担金）】 実績報告書）
年月日【特定金融機関名】
頭取・理事長 殿【 対象企業名 】

地域企業経営人材確保支援事業給付金 実績報告書

標記について、その実績を次のとおり関係書類を添えて報告する。

１ 対象企業における大企業への給付対象企業負担金が支払われたことを確認できる書類（ 年 月～ 年 月支払分）

（別記様式第５－１【転籍型、兼業・副業（雇用契約等）型】 実績報告書）
年月日

株式会社地域経済活性化支援機構
代表取締役社長 殿【 特定金融機関名 】

地域企業経営人材確保支援事業給付金 実績報告書

標記について、その実績を次のとおり関係書類を添えて報告する。

１ 対象企業における雇用者等への給与等支払額が記載された賃金台帳の写し又は給与明細の写し（ 年 月～ 年 月支払分）

（別記様式第５－２【在籍出向型（出向者給与等）】 実績報告書）
年月日

株式会社地域経済活性化支援機構
代表取締役社長 殿【 特定金融機関名 】

地域企業経営人材確保支援事業給付金 実績報告書

標記について、その実績を次のとおり関係書類を添えて報告する。

１ 対象企業における出向者への出向者給与等支払額が記載された賃金台帳の写し又は給与明細の写し（ 年 月～ 年 月支払分）
２ 大企業における対象企業への大企業負担金が支払われたことを確認できる書類（ 年 月～ 年 月支払分）

（別記様式第５－３【在籍出向型（企業負担金）】 実績報告書）
年

月日

株式会社地域経済活性化支援機構
代表取締役社長 殿【 特定金融機関名 】

地域企業経営人材確保支援事業給付金 実績報告書

標記について、その実績を次のとおり関係書類を添えて報告する。

１ 対象企業における大企業への給付対象企業負担金が支払われたことを確認できる書類（ 年 月～ 年 月支払分）

（別記様式第６ 状況報告書）
年月日【特定金融機関名】
頭取・理事長 殿【 対象企業名 】

地域企業経営人材確保支援事業給付金 状況報告書
年 月 日付EW で給付決定された地域企業経営人材確保支援事業給付金について、地域企業経営人材確保支援事業給付金給付規程第１０条第１項の規定により、 年 月 日現在の状況を別紙のとおり報告する。

（別記様式第７ 状況報告書）
年月日

株式会社地域経済活性化支援機構
代表取締役社長 殿【 特定金融機関名 】

地域企業経営人材確保支援事業給付金 状況報告書
年 月 日付EW で給付決定された地域企業経営人材確保支援事業給付金について、地域企業経営人材確保支援事業給付金給付規程第１０条第２項の規定により、 年 月 日現在の状況を別紙のとおり報告する。