令和３年７月９日
特定非営利活動法人病児保育を作る会
代表理事

賀川祐二

この度は、墨田区訪問型保育支援事業（墨田子育て支援ネットはぐ）において、お預かりしたお子さんの階段転落事故を起こしてしまいました。利用者様、関係者の皆様には多大なご心痛、ご迷惑をおかけしましたことお詫び申し上げます。以下、今回の事故につきましてご報告差し上げます。
また、今回の事故を悔い、今後このような事故が起きないようにするため再発防止策につきまして、併せてご報告致します。

■事故報告書■
事故の内容
発生日時
令和３年７月１日（木）１７時３０分過ぎ
発生場所
２階トイレ及び２階から１階へ下る階段事故の状況
令和３年７月１日の９時から１８時までの保育依頼の対応中、１７時３０分過ぎにサポーターがトイレに行く際、預かりを行っていたお子さんをトイレに同伴。
その際、お子さんが、トイレの扉を開け、トイレからでたすぐ先にある階段を転落した。
７月１日当時、サポーターは保育時間中、３回トイレに行っている。
①お昼過ぎ（お子さんの午睡中）②時刻不明③１７時３０分過ぎ（転落時）①～③のうち、①はベビーサークルにお子さんを置いてサポーターが単独でトイレに行く。
②③はトイレにお子さんを同伴。
転落時の状況

上記③でトイレに行った際お子さんを連れてトイレに入室。お子さん立っていた。
トイレの鍵は締めていない。
扉は締めたが締め方が甘かった。
扉を開けてその勢いで、一瞬で階段を転落した。落ちるところは見ている。
図１のように前のめりになった体勢のように見えた。

立ち上がり、手を伸ばしたが間に合わなかった。
ドドドというような音がして 7～8 段くらいおちたところで止まった。
サポーターがすぐ階段をおり、抱き上げた。
図

保育開始前の引継ぎ等
当日朝、引継ぎ時に保護者からは、トイレで目を離す時はこども用のサークルに入れてと依頼がされている。
サポーターはその点は記憶が定かではないが、扉の締めが不完全など完全に自身のミスと認めている。

■再発防止策■１．子育てサポーターへの注意喚起
今回の事故の状況及びトイレに入る際の注意点についての書面を、実活動がある子育てサポーターに送付後、電話での確認も行い情報共有、注意喚起を行う（別紙）
２．安全管理にかかわる研修の追加実施
令和３年度
今年度はぐで実際に活動しているサポーター全員に対し、今回の事故に関する事項を含め、安全に関する研修を実施する。
令和４年度以降安全にかかわる（①）研修を毎年 1 回実施する。
実際に活動しているサポーターについては、上述①の年に 1 回の安全に関する研修に加えて、5 年に 1 回安全講習（②）（「保育時の環境整備」「事故・安全の確保とリスクマネジメント」「救急救命処置」）を義務付ける。
※家庭の事情等で、活動を休止していたサポーターで、５年以上子育てサポーターの認定から経過しておりかつ上記講習②についても５年以内に受講していない場合、サポート復帰時に②の受講を義務付ける。

初任者研修上記②保育時の環境整備」「事故・安全の確保とリスクマネジメント」「救急救命処置」について実施する。
※研修の内容における留意点
現研修内で実習の実施、初回対応時の付添いは行っているものの、家庭環境における保育サポートをより実感出来るようにするため、家庭環境、類似環境での危険管理方法学習の方法については別に検討いたします。

別紙

サポート中の事故についての情報共有

今月初旬サポート中に、1 歳のお子さんが階段を７～８段転落する事故がありました。
骨折などはありませんでしたが、今後 1 ヶ月程度経過観察となっており、心配な状況がしばらく続きます。
2 度と事故を起こさないよう情報を共有させていただきます。
【サポートは】救急ショートサポート（保護者の方は体調不良のため、別の階で就寝）
活動時間 9 時間【状況】
戸建て住宅。居間が 2 階にあり、2 階のリビングお子さんを見守るサポートでした。
リビング内にはベビーサークルが 1 か所設置、ダイニングテーブルはガードで囲まれている環境です。
長時間の保育であり、保育中にサポーターがトイレなどに行くことも考えられたため、保護者からはその際はベビーサークルに入らせておいて欲しいとの要望がありました。
サポーターがトイレに行く際、お子さんを一緒に連れていけば安全と考え、連れていきましたが、トイレに 2人で入った際に、鍵はかけず、戸の閉まりも不完全だったため、お子さんは扉を押し明け、トイレの外にでました。

その直後、トイレの扉を開けてすぐ前にある下り階段を７～８段転落しました。
【反省点と対応】
１点目・・
保護者からはトイレなどに行く際はベビーサークルを使うよう言われていたが、そうしなかった。
２点目・・
トイレに入った時に鍵をしていなかった。
トイレに入った時、お子さんが出ていこうとする際にすぐ止めることができるようにするための距離を保っていなかった。
上記の点を踏まえ、サポーター自身がトイレに行く際には、以下のような注意をしていただきますようお願いします。
●サポートを開始する前に、トイレに行っておけると保育中にトイレに行く回数が減る場合もあると思いますので、個々で判断いただきご対応下さい。
※長い時間の保育で、トイレを我慢する、あるいは水分などの摂取を控えることはしないでください。
ご自身の体調不良や暑い時期の熱中症などにつながりかねません。
●お子さんをベビーサークル、ベビーベッドなどに入ってもらい（寝かせて）トイレに行く場合ベビーサークルはしっかり締める、ベビーベッドは必ず柵を上げておいてください。
ベビーサークル、ベビーベッド内に危険物が無いか、誤飲につながるものが無いかなど必ず確認をして下さい。
※ベビーベッドの場合は、お子さんの発達の状況も確認してください。
例えばつかまり立ちをするお子さんはもちろんですが、上手にお座りが出来る子は今日からつかまり立ちをすることも想定しベビーベッドに入れていれば安心ということではありません。
●トイレにお子さんを連れていく場合
ベビーベッドやサークルなど安全な場所の確保が難しい場合で、動きがあるお子さんを保育している場合には、お子さんから目を離さないようにするため、トイレに連れていくことがあります。
その場合、おんぶ、だっこ、膝に座らせるほか、立つことができるお子さんの場合はトイレの部屋に一緒にいてもらう場合があります。
その際には、トイレのドアの鍵を閉めるなど容易にお子さんがトイレの外に出られないようにすることが必要になります。（鍵を開ける→扉を開ける→外に出る、のように動作が増えますので、止める対処が間に合いやすくなります。
※動きがあるお子さん・・寝返り、ずりばい、ハイハイ、つたい歩き、一人歩きなどがあるお子さん●トイレの前に連れていって、扉を開けて、お子さんが見えるようにしながら用を足す場合
トイレの部屋の大きさや、お子さんがトイレに一緒に行ってくれるかにより、トイレの部屋に一緒には入らないが、トイレの前にいてもらい、トイレの扉を開けておくことでお子さんを見守る場合があります。
その場合は、お子さんの周りに危ないものや段差などが無いか確認し、もし、危ないことをしそうになった
場合は、お子さんの安全を最優先で行動します。
※今回、事故があった例では、トイレの扉のすぐ前に下り階段があるため、この方法を取ることはできません。
●年齢が大きくなってきたお子さんを保育している場合目を離して良いかどうかの判断トイレに行く際に、目を離してトイレに行って良いかは難しい判断です。
３歳くらいになるとトイレに一緒に行く、あるいはトイレの前で待っていてもらうのが難しいお子さんが出てきます。
（お子さんによっては２歳でもそのような反応が出てくるようです）
但し、２歳、３歳は、手足や十分に動かせるようになってきている一方で、まだまだ危険に対する認識が弱く、お子さんによっては目を離すことが危ないと感じる場合が出てきます。
その場合、まずは、見ていられる場所に連れて行けるかの確認を行ってください。
それが難しい場合で、お子さんに待っていてもらわざるを得ない場合には、次のことを確認してください。
・お子さんが待っている場所（部屋）でお子さんが届く場所に危ないものが無いか（誤飲ややけどにつながるもの、手を切ったりするものが無いかなど）
・今遊んでいる道具などはけがにつながらないか。（２，３歳の子はいたずらをする場合もありますのでそこも注意。大きな子に比べ何が悪い事かの認識が低い。）※遊んでいる道具がけがや（例えばハサミで何かを切っている）、いたずらに（例えばクレヨンでお絵かきしている）つながりそうな場合は、例えば、遊び替えをした上で、トイレにいくようにすると安全度は高まります。
・その際でも、声がけをするなどして出来る範囲で接触を保つようにします。