特集

特集

大下 ：入院治療からみた精神科における強制医療介入745

精神科における強制医療介入

入院治療からみた精神科における強制医療介入
大下顕

日本政府は国連障害者権利条約への批准に向けて，障害者制度改革を推進する閣議決定をし，その中で精神障害者の強制入院，強制医療介入を見直す方針を示し，その閣議決定のもとで，内閣府に「障害者制度改革推進会議」が設けられ，また厚生労働省に「新たな地域保健医療体制の構築に向けた検討チーム」が設けられて検討がなされてきたが，公表資料を見る限り，現在示されている方策は実効性，有効性が乏しくきわめて不十分なものであり，あらためて，望ましい精神障害者の治療，支援体制の抜本的改革を要求していくことが必要である．
＜索引用語：障害者権利条約，強制入院，医療保護入院，精神医療審査会，保護者＞

は じ め に者との平等を基礎として，その身体的及び精神的わが国では精神障害者の権利保障対策が立ち遅な不可侵性（インテグリティ）を尊重される権利れており，精神衛生法から精神保健法に改正されを有する」などが挙げられる5）．日本政府はこのたのちも，精神医療審査会，実地指導などによる条約に 2007 年に署名したものの，いまだ批准には権利保護は十分に機能しておらず，入院患者は 30いたっておらず，その批准に向けて障害関連法の万人を越えたままであり，医師・看護師数の基準点検と見直しのため，2009 年に内閣府に「障がいも低くおさえられるなど医療水準は貧困なままで者制度改革推進本部」を設置し，そのもとに「障あることは周知のとおりであるが，この問題につがい者制度改革推進会議」を発足させた．

いて近年再び議論が活発になっている

．

6,7）

2010 年 6 月には「障害者制度改革の推進のための基本的な方向について」が閣議決定され，そのⅠ．国連障害者権利条約批准に向けて中で，①精神障害者に対する強制入院，強制介入

その最も大きな要因は，国連障害者権利条約の医療などについて，いわゆる「保護者制度」の見批准に向けた日本政府の動きである．

直しなどを含め，そのあり方を検討し，2012 年内

障害者権利条約は 2006 年の国連総会においてを目途にその結論を得る，②「社会的入院」を解

採 択 さ れ，2008 年 に 発 効，2012 年 5 月 時 点 で消するため，精神障害者に対する退院支援や地域112 ヵ国が批准している．特に精神科医療に強く生活における医療，生活面にかかる体制の整備に関係している条項としては，第 14 条

身体の自由

ついて検討し，2011 年内にその結論を得る，③精及び安全：「身体の拘束からの自由や，身体を社会神科医療現場における医師や看護師などの人員体の中の個人として位置づけることとする．障害や制の充実のための具体的方策について検討し，治療を理由に，隔離したり，閉じ込めることは許2011 年内を目途にその結論を得るなどの方針がされない」，第 17 条

個人の不可侵性（インテグ示され，それをふまえて「推進会議」は「障害者リティ）の保護：「障害のあるすべての人は，他の基本法」改正について（2011 年 8 月に改正），ま著者所属：京都大学医学部附属病院精神科神経科

精 神 経 誌（2013）115 巻 7 号746

障害者制度改革の推進のための基本的な方向について（平成 22 年 6 月 29 日閣議決定）
（抜粋）
（4）
医療
○精神障害者に対する強制入院，強制医療介入等について，いわゆる「保護者制度」の見直し等も含め，その在り方を検討し，平成 24 年内をめどにその結論を得る．
○「社会的入院」を解消するため，精神障害者に対する退院支援や地域生活における医療，生活面の支援に係る体制の整備について，総合福祉部会における議論との整合性を図りつつ検討し，平成 23 年内にその結論を得る．
○精神科医療現場における医師や看護師等の人員体制の充実のための具体的方策について，総合福祉部会における議論との整合性を図りつつ検討し，
平成 24 年内をめどにその結論を得る．
退院支援
地域生活支援

強制入院
保護者制度

人員体制の充実精神障害者ごとに 1人決められる「保護者」 ・ 医療法上の精神病床の医師，看護師等の人員配置基準は，（主に家族）だけが支える仕組みから地域一般病床より低くなっている
全体で支える仕組みへの転換に向け，・「保護者」
のみに課せられた責務の廃止 ・ 人員体制の検討にあたっては，精神病床の機能の将来像も考・「保護者」の同意によらない入院手続き慮した検討が必要の検討

平成 23 年内におおむね検討済み
・ 病院からの退院に関する目標値の設定
・ アウトリーチ（訪問支援）の充実
・ 精神科救急医療体制の充実
・ 医療計画への精神疾患の追加「新たな地域精神保健医療体制の構築に・ 相談支援の充実（地域移行支援・地域 向けた検討チーム」（主担当：厚生労働大定着支援）臣政務官）
で，
平成 24 年 6 月をめどに検討
・ 宿泊型自立訓練の充実
中・ 認知症と精神科医療
図1「精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会」
を立ち上げ（平成 24 年 3 月）
平成 24 年 6月をめどに検討中

精神保健医療福祉の充実に関する検討（平成 24 年 4 月現在）（文献 1 より引用）

た現在の自立支援法にかわり 2013 年 8 月施行を目

料1）を見ると，「退院支援・地域生活支援」は「平標の「障害者総合福祉法（仮称）」について，また成 23 年内にはおおむね検討済み」とされている障害者差別禁止法についてなどの議論を重ねてき（これについては本特集の太田論文3）を参照されたが，2012 年 7 月をもって「推進会議」は廃止さたい）．
「強制入院・保護者制度」については「保れ，同月，障害者基本法改正にともなって内閣府護者だけが支える仕組みから地域全体で支える仕に「障害者政策委員会」が設置され，「障害者差別組みに変えるため，保護者のみに課せられた義務禁止法」については同委員会の「差別禁止部会」の廃止，保護者の同意によらない入院制度の検が検討を続けている．

討」を「2012 年 6 月をめどに検討中」とされている．また「人員体制の充実」については，「医療法Ⅱ．厚生労働省による新たな検討チーム

上の精神病床の医師，看護師等の人員配置基準は上記の内閣府の流れとは別に，2010 年 5 月に厚一般病床より低くなっている」などとして，「精神生労働省に「新たな地域保健医療体制の構築に向科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会」

けた検討チーム」が設けられ，上記閣議決定に基を立ち上げ（2012 年 3 月）
，2012 年 6 月をめどにづき，「アウトリーチ」について，「認知症患者と検討中とされている（図 1）．また同資料において精神科医療」について，また「保護者制度・入院「保護者に課せられた各義務規定の整理」（図 2）が制度」について，2010 年 5 月から 2012 年 6 月に示されている1）．

かけて議論がなされ，2012 年 4 月に公表された資そしてその後，同「検討チーム」は 2012 年 6 月

特集

大下 ：入院治療からみた精神科における強制医療介入

747〈各規定の検証〉〈削除する際の論点〉〈議論の方向性〉○（病識のなく医療にかかりたがらない）患者の治療へアクセスする権利をどのように保障するか○ 医 療 保 護 入 院の検討と併せて検討【医療関係】①治療を受けさせる義務②医師の診断に協力する義務③医師の指示に従う義務○ 精 神 病 者 監 護 法による私宅監置を廃止し，適切に医療機関につなげる，という制定当初の意義は失われているのではないか○ 義 務の具 体 的な内容が明確ではないのではないか○本人と保護者の関係は様々であり，保護者のみに義務を負わせるのは困難○精神科医療における保護者（主に家族）の位置づ
けをどのように考えるか○家族等については，医療法等で一定の位置づけがされており，
精 神 科 医 療に特 段の規定は不要○措置入院中の患者の同意によらない治療（強制医療介入）についてどのように考えるか○ 医 療 観 察 法の事 前
承認・事後評価を導入できるかモデルに実施し，検証○制度的に，成年後見制度等現行の制度でカバーできるか○ 成 年 後 見 制 度 等でカバーすることが可能であり，特別の制度は不要

原則として存置しない〈義務規定〉○ 対 象 範 囲や保 護 義
務 濫 用 防 止が明 確
でなく，利 益 保 護 規定として不十分

措置患者の引取り義務（その際の相談援助）○ 措 置 入 院 後の責 任が，行政から保護者へ移ることを規定しただけの規定○措置入院からの退院後の調整をどのように行うか○入院中・退院時にも，都道府県（措置者）が責任を有することを明確化（地域移行支援事業と連携）

退院等の請求（権利規定）○ 入 院 患 者の権 利 擁護として必要な規定○退院等の請求を，本人及び保護者以外に拡大する必要があるか○ 本 人の「 代 理 人 」による請求の活用○病院における苦情解決の仕組みの明確化

図2

存置

財産上の利益を保護する義務

保護者に課せられた各義務規定に関する整理（文献 1 より引用）

28 日に「入院制度に関する議論の整理」という資指示を行う．入院 12 ヵ月以降，特に慎重な審査が料を公表しており，これが現時点で最新のもので必要な場合には，精神医療審査会が病院に出向いある．その資料（図 3）によれば，医療保護入院て審査する（代弁者はそれに参画することができは保護者の同意を必要とせず指定医の診察で足りる）．病院での各種手続きの実施状況は，年 1 回全るものとされる．入院早期に病院の退院支援担当病院に対して行う実地指導で確認する．

者が本人・家族から聞き取りを行う．入院した患

先述の「精神科医療の機能分化と質の向上等に者は代弁者を選定することができるものとする．

関する検討会」は，2012 年 3 月から同年 6 月まで

入院 10 日以内に院外の地域支援関係者が本人に会議を重ね，2012 年 6 月 28 日付で「今後の方向面会する．入院 10 日以内に病院は入院届とともに性に関する意見の整理」という資料を公表してい入院予定期間を記載した入院診療計画書を提出

る4）．その中では，新たな入院患者への精神科医し，精神医療審査会で審査される．入院予定期間療として，3 ヵ月未満の患者については，医師・（入院期限）の時点で院内の審査会で入院期間の更看護職員について一般病床と同等の配置をする，新について審査する（代弁者はそれに参画するこ

3 ヵ月から 1 年未満の患者については，医師は現とができる）．12 ヵ月（以後 12 ヵ月ごと）の時点

在の精神病床と同等の配置，看護職員で 3 対 1 ので病院は定期病状報告とともに退院に必要な支援配置（うち一定割合は精神保健福祉士や作業療法や環境調整などの内容を報告し，精神医療審査会士等の従事者の配置を可能とする），精神保健福はその内容を審査して病院に退院に向けた具体的

祉士，作業療法士等の退院支援にかかわる従事者

精 神 経 誌（2013）115 巻 7 号748

現在の医療保護入院の手続き
入院時
病院
県

指定医診察＋病院での各種手続き
保護者同意の実施状況は，年1回全病院に対して行う実地指導で確認

保護者に大きな負担・入院長期化しやすい状況
10日以内

12ヵ月
（以後12ヵ月ごと）

入院届提出

定期病状報告受理

見直し後の手続き
入院時

病院
地域退院支援担当者が，本人・家族から聴き取り代弁者を選定可

精神医療審査会

入院当初から早期の退院を目指した手続きを導入
入院予定期間（入院期限）

入院後早期 一定期間内 10日以内

指定医診察（患者）受理

精神医療審査会

入院届提出＋
入院予定期間を記載した入院診療計画を提出

院内の審査会で入院期間の更新について審査

参画可（患者・代弁者）

院外の地域支援関係者が本人に面会

県

病院での各種手続きの実施状況は，年1回全病院に対して行う実地指導で確認

受理

図3

12ヵ月
退院準備 （以後12ヵ月ごと）

特に慎重な審査が必要な場合

精神医療審査会が定期病状報告
病院に出向いて＋審査
退院に必要な支援や環境調整等の内容を報告
退院に向けた参画可
具体的指示（患者・地域移行支援代弁者）
円滑な利用へ

受理

精神医療審査会

精神医療審査会

精神医療審査会

医療保護入院の見直し（文献 2 より引用）の配置を規定するなどの提案が示されている．
なお，これらの資料は厚生労働省ホームページ
上に公表されており閲覧可能である．

よって医療保護入院が減ることはなく，むしろ増える可能性さえある．また，保護者の義務規定が削除されても，家族は一般医療におけると同様に民法上の責任を負う．また病院も，家族の同意なⅢ．厚生労働省検討チームの抱える問題点

くして強制入院させ，あとでトラブルが生じない

ここでは，厚生労働省「新たな地域保健医療体よう，これも一般病院と同様に，入院に際しては制の構築に向けた検討チーム」の「入院制度に関家族の同意を求めることになるだろう．保護者のする議論の整理」を中心に問題点を指摘したい．

義務規定といっても，現在実効性を有しているのまず，最初に述べたとおり，本検討チームに課は入院に際して同意する義務くらいである．保護せられた任務は，障害者権利条約批准に向けて，者制度の廃止といっても，実態は何も変わらない

上記閣議決定に基づいて，医療保護入院を含めた可能性が高い．現在の保護者制度に問題があるの強制入院の数を減らし，入院期間を短縮するためは確かだが，それは別の問題として扱うべきだろう．の具体的方策を得るためのものであったはずであ

入院早期に病院の退院支援担当者が聞き取り，るが，現在示されている方策は，その目的の達成面会を行い，その後も退院支援を行うとされていに実効性をもつか，はなはだ疑問である．

るが，病院に雇用されている退院支援担当者が，まず，医療保護入院は保護者の同意を必要とせず指定医の診察で足りるとされているが，これにその病院の経営にマイナスとなることを行うことは非常に困難である．

特集

大下 ：入院治療からみた精神科における強制医療介入749

入院 10 日以内に院外の地域支援関係者が面会た精神科入院患者数を減らすための自治体の責任するとされているが，「院外の地域支援担当者」にを規定し，そのための保健師などの増員，財政支ついては具体的には何も示されておらず，早期退出がなされるべきである．

院に実効性を有するのか判断できない．本人の「代弁者」についても同様である．

病院での各種手続きの実施状況は，年 1 回全病院に対して行う実地指導で確認するとされている病院は入院 10 日以内に入院予定期間を記載しが，これについては現行制度と変わりなく，これた入院診療計画書を精神医療審査会に提出し，入が強制入院を減らす有効性をもっていないこと

院予定期間（入院期限）の時点で「院内の審査会」

は，現状が示している．

で入院期間の更新について審査するとされている全体として，これまでの議論は手続論ばかりにが，「院内の審査会」で病院の経営上の利益を超え終始し，問題を矮小化し，公の責任および財政支た判断がなされることは期待できない．

出を最小にしながら体裁だけを整えようとの意図

県（公）の責任としては，精神医療審査会の関が明らかである．強制入院を減らすためには，必与が示されているのみである．精神医療審査会

要な病床，地域に資源を集中させ，地域処遇，早は，病院が提出した入院予定期間を記載した入院

期退院を促す大幅な診療報酬の改定などによる利診療計画書を審査する，12 ヵ月（以後 12 ヵ月ご

益誘導，また強制入院を減らすための公の責任のと）の時点で病院は定期病状報告とともに退院に規定，またそのための保健師などの増員，財政支必要な支援や環境調整などの内容を報告し，精神出が必要である．

医療審査会はその内容を審査して病院に退院に向けた具体的指示を行うとされている．

ここで注目されるのは，上述の「精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会」の「今後精神医療審査会の業務が増えるため，現在の精の方向性に関する意見の整理」であり，そこでは

神医療審査会の体制では対応できなくなると思わ

3 ヵ月未満の患者に対しては一般病床と同等の配れ，審査員の数を大幅に増やす必要があると思わ置とする，精神保健福祉士，作業療法士などの退れるが，少なくとも医療委員の場合，審査員を増院支援にかかわる従事者の配置を規定するといっやすことは，医師が医療現場で患者の診療にあたた望まれる提言が示されているが，これを実現する時間をさらに少なくすることを意味し，それをるためには大幅な業界再編が必要となり大きな抵避けるためには医療法上の精神科病床の医師数の抗が予想され大きな困難をともなうこと，そもそ基準の引き上げが必要だろう．ただし，筆者も精も本検討会自体が短期間ですでに活動を終了して神医療審査会の委員の経験があるが，審査会の事いることなどから，今後の精神科医療政策にこれ

務局は医療委員の確保に精神科病院協会の推薦にらの提言が採用されることは期待しがたい．

多くを頼らざるを得ず，医療委員の多くは民間病院の院長などであった．そうした審査会が，精神お わ り に科病院の経営をお互いに苦しくする判断や具体的こうした厳しい状況にあることを，私達は認識指示を行うことは期待しがたい．精神医療審査会

し，その上であらためて，患者ができるだけ入院のあり方自体を問題とすべきだろう．

を要さず地域で生活でき，入院を要しても最小限

入院 12 ヵ月以降，特に慎重な審査が必要な場合の期間，最小限の制限で治療され退院できるようには，精神医療審査会が病院に出向いて審査するな精神科医療政策を今後も引き続き強く要求してとされているが，「特に慎重な審査が必要な場合」いくことが必要である．

は明確にされておらず，形骸化のおそれがあろう．
いずれにせよ，自治体の責任を精神医療審査会だけにゆだねるのではなく，強制入院患者を含めなお，本発表に関連して開示すべき利益相反はない．

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精 神 経 誌（2013）115 巻 7 号

750
文会：今後の方向性に関する意見の整理（平成 24 年 6 月 28

献1）新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討
チーム：保護者制度・入院制度の見直し（平成 24 年 4 月
27 日公表資料）．

日公表資料）．
5）United Nations：Convention on the Rights ofPersons with Disabilities. New York, 2006

2）新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討

6）吉住昭，伊藤哲寛，久保野恵美子ほか：特集：

チーム：入院制度に関する議論の整理（平成 24 年 6 月 28

障害者権利条約批准に係る国内法の整備：今後の精神科医日公表資料）．

療改革への萌芽．精神医学，54（2）；115 179，20123）太田順一郎：地域保健医療からみた精神科における強制的医療介入．精神経誌，115；751 758,2013

7）吉住昭，太田順一郎：特集「非自発的入院をめぐって―医療保護入院を中心に」．精神経誌，114（4）；3844）精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討

420，2012

Forced Medical Intervention in Psychiatric Inpatient Treatment

Akira OSHITA

In anticipation of ratification of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities,
the Japanese Government made a Cabinet decision to promote institutional reforms concerning
disabled persons, in which involuntary hospitalization and medical intervention for persons
with mental disabilities would be reviewed. In response to the decision, the Cabinet launched
the Council to Promote Reform for Promotion Council reform Persons with Disabilities in theCabinet Office, and the Ministry of Health, Labour and Welfare set up a task force aimed tobuild systems of community mental health care. Although the activities have been progressing,according to published documents, the effectiveness and efficacy of the countermeasures presented in the documents seem insufficient. Fundamental reforms of systems for the treatment
and support of persons with mental disabilities are needed.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：Convention on the Rights of Persons with Disabilities, involuntary hospitalization,
Hospitalization for Medical Care and Protection, Psychiatric Review Board, Person Responsible for Protection＞