日本救命医療学会雑誌

ISSN 1882-0581

日本救命医療学会雑誌

Volume 35/ 2021
Vol. 35

日本救命医療学会誌

日本救命医療学会雑誌
Volume 35

第36回学術集会／2021年 9月25日
WEB開催
会長 鈴木 泰日本救命医療学会誌

Journal of Japan Society for Critical Care Medicine

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JJS  CCM

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目

次

＜原著＞

敗血症の ICU 入室前の呼吸数異常持続時間と生命予後は関連する･････････････････････････････････････････････ 春名純平 他 ････ 1＜原著＞

救急隊が搬送実施基準外で重症外傷を当救命救急センターへ搬送決定する要因について：
e-MATCH データを用いたデータセットの解析 ････････････････ 伊藤真吾 他 ････ 7＜症例報告＞

軽微な症状で発症し、蘇生的大動脈内バルーン遮断が有用であった
破裂性腹部大動脈瘤の 1 例･･････････････････････････････････････ 木村隆誉 他 ････ 15＜症例報告＞

重症破傷風 2 例の治療経過の比較−マグネシウムの使用と鎮静剤使用量に着目して− ･････････ 福田理史 他 ････ 19＜症例報告＞

Covid-19 に伴う ARDS に対して PMX-DHP 療法を行った 1 例 ････ 金村剛宗 他 ････ 25

役

員

名

「日本救命医療学会」会則・投稿規定
索00扉・巻頭言なし・目次.indd 3

引2021/12/28 9:49

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＜原著＞

敗血症のICU入室前の呼吸数異常持続時間と生命予後は関連する
札幌医科大学医学部集中治療医学 1），近畿大学奈良病院 2），東邦大学医療センター大橋病院 ICU3）

春名

純平 1）
＜目的＞

犬童

隆太 2）

西

裕子 3）

巽

博臣 1）

数馬

聡 1）

升田

好樹 1）

一般病棟から ICU に緊急入室した敗血症患者の ICU 入室前のバイタルサインの異常出現から ICU 入室までの時間と長期予後との関連について検討した．
＜方法＞

対象は，2011 年 4 月から 2018 年 12 月に当院 ICU に緊急入室した敗血症患者 88 例とした．本研究ではバイタルサインとして体温，心拍数，収縮期血圧，呼吸数を用いた．対象患者の ICU 入室 12 時間前までのバイタルサインの異常が出現した最も古い時間から ICU 入室までの時間とその値を検索した．90日後の生存と死亡により 2 群に分け，単変量解析で有意差があった項目について，受信者操作特性（ROC）曲線を求め，曲線下面積（AUC）ならびにカットオフ値を算出した．このカットオフ値を基準に早期 ICU 入室（Short-term exposure: STE）群と晩期
ICU 入室（Long-term exposure: LTE）群の２群とし，患者背景，ICU での治療内容，生命予後について両群の比較検討を行なった．
＜結果＞

バイタルサインの異常出現から ICU 入室するまでの時間と 90 日死亡に関する検討の結果，呼吸数のみ有意差があった（p=0.01）．呼吸数の異常出現時間から ICU 入室までの時間と 90 日死亡の ROC 解析では，AUC 値：0.67（95% 信頼区間：0.54-0.78，p=0.01）であった．
ROC 解析で得られたカットオフ値は 150 分であり，Kaplan-Meier 法による生存時間分析では，
LTE 群の 90 日死亡率は STE 群に比べ有意に高かった．
＜考察＞

本研究は敗血症のため ICU 入室した患者の一般病棟でのバイタルサインの異常持続

時間と長期生命予後との関連について検討した．検討したバイタルサインの中で唯一，呼吸数の異常持続時間が生命予後と関連していた．一般病棟で感染が疑われる場合には，特に呼吸数の異常を早期に覚知し，早期に治療介入することが予後の改善に繋がる可能性が考えられた．
呼吸数を確実に測定するシステムの構築や，呼吸数の異常に気付くための看護師・医師を含めた医療従事者に対する啓発や教育が今後必要であると考えられた．
< 結語 >

一般病棟での呼吸数の異常持続時間は敗血症の生命予後と関連した．感染症あるいは感染を疑う患者の呼吸数異常を早期に覚知し，早期に介入するシステムが生命予後の改善には必要であると考えられた．
Key Words：敗血症，バイタルサイン，呼吸数，院内急変

Persistent time of abnormal respiratory rate prior to the ICU admission is associated with prognosis in sepsis patients
Junpei Haruna (Department of Intensive Care Medicine, Sapporo Medical University School of Medicine.) et al.

1

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日本救命医療学会雑誌＜原著＞

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２．データ収集方法

Ⅰ．緒言

ICU に緊急入室した患者の電子カルテから以下の

近年の医療の進歩や治療の標準化により敗血症の生命予後は改善しているが，未だにその死亡率は 1020％と著しく高い ．今後さらにこの死亡率を改善
1）

内容を収集した．
1）患者背景：年齢，性別，基礎疾患，感染源，ショックの有無させるためには，敗血症患者を早期に覚知し，早期

2）患者重症度：ICU 入室時の Acute Physiologyに治療介入するシステムの導入が必要である．一般

And Chronic Health Evaluation II（APACHE II）ス

病棟で発症する敗血症では，早期覚知のためにはバ

コア，Sequential Organ Failure Assessment（SOFA）

イタルサインの異常を根拠に疑うことが重要である．

スコア

2016 年に改訂された Sepsis-3 の定義 には一般病棟

3）ICU 治療内容：Ventilator free days（VFD），ICU

で敗血症を疑うべきバイタルサインとして，体温，心在室日数，Continuous Renal Replacement Therapy

拍数，収縮期血圧，呼吸数，SpO2，意識の変容があげ（CRRT）の有無，ステロイド使用の有無，DIC

られており，重症患者をスクリーニングするために治療（抗凝固薬使用）の有無

2）

重要な要素の一つであることが報告されている

．

3）4）

しかし，これらのバイタルサインの異常出現から ICU
入室までの時間と長期予後との関連を示した報告はない．

4）生命予後：ICU 死亡率，28 日死亡率，90 日死
亡率5）バイタルサインの異常出現時間と実測値：ICU
入室前 12 時間以内の体温，心拍数，収縮期血圧，

本研究では，敗血症のため ICU に緊急入室した患者

SpO2，呼吸数の異常出現時間と実測値を収集しの一般病棟でのバイタルサインの異常出現から ICU 入

た．それぞれのバイタルサインの異常値は以下室までの時間と生命予後との関連について検討した．

のように定義した．

Ⅱ．研究目的
一般病棟から ICU に緊急入室した敗血症患者の体温：≧ 39.0 度
心拍数：≦ 40/ 分，≧ 100/ 分
収縮期血圧：≦ 100mmHg

ICU 入室前のバイタルサインの異常出現から ICU 入

呼吸数：≧ 22/ 分

室までの時間と長期予後との関連についての検討を

SpO2：≦ 94%

目的とした．
Ⅲ．研究方法
本研究の研究デザインは，後ろ向き観察研究であり，札幌医科大学臨床研究審査委員会の承認を得て

なお，本研究では各バイタルサインの異常出現がなかった症例では異常出現時間を 0 分とし，実測値
は ICU 入室から最も近い時間の値とした．
３．統計処理連続変数は正規分布する場合には平均±標準偏差実施した．
（承認番号：312-55）．

にて表し，非正規分布の場合には中央値と四分位範１．対象患者

囲で表した．統計方法は，2 値データをχ2 検定，連続2011 年 4 月 1 日〜 2018 年 12 月 31 日の間に，一般変数を Mann–Whitney U test を用いて比較検討した．

病棟から ICU に緊急入室した 18 歳以上の敗血症患者

各バイタルサイン項目の異常バイタルサインの出現を対象とした．なお，敗血症の定義は Sepsis-3 の定の時間および 90 日死亡の有無によって生存群と死亡

義 にしたがった．本研究では ICU 入室 12 時間前に群に群分けし比較検討を行った．この結果，有意差

当院に入院していない患者および ICU 入室 12 時間前のあったバイタルサイン項目について，感度，特異度までに調査対象とした必要なバイタルサインが一つを算出するために，Receiver Operating Characteristic

でも欠損していた患者は除外とした．

（ROC）曲線を作成した．ROC 曲線から曲線下面積2）2

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日本救命医療学会雑誌

図1

患者フロー

敗血症患者
n=176

除外患者（n=88）

・18歳未満（n=2）
・ICU入室12時間前に当院に入院していなかった患者（n=26）
・バイタルサインが正常の患者（n=10）
・バイタルサインが未記載（n=50）

対象患者（n=88）（Area Under the Curve: AUC）を算出するとともに
Youden index を用いてカットオフ値を求めた．求めたカットオフ値より大きい時間を有する症例を Longterm exposure（LTE）群とし，カットオフ値より小さい値を有する症例を Short-term exposure（STE）群とした．
この 2 群での患者背景，ICU 入室時の重症度および I C U での治療内容について比較検討した．また，生存日数は，Kaplan-Meier 法を用い，両群の比較に
は log-rank 検定を行った．統計解析は SPSS ver.27 を用い，全ての項目に関して有意水準は 5％とした．
Ⅳ．結果
１．対象患者の概要
本研究の患者フローを図１に示す．
期間中に ICU に緊急入室した患者は 176 名であり，Vol. 35 2021
＜原著＞

患者背景（n=88）

表1
年齢 median（IQR）
性別，男性
基礎疾患（n, %）消化器系疾患
血液疾患
心血管疾患
骨疾患
脳血管疾患
泌尿器系疾患
呼吸器系疾患
神経疾患
膠原病
他
感染臓器（n, %）腹部

69（58.8-76.3）
63
71.6%
34
14
8
7
7
5
3
2
2
6

38.6%
15.9%
9.1%
8.0%
8.0%
5.7%
3.4%
2.3%
2.3%
6.8%

34

38.6%

肺
尿路

26
7

29.5%
8.0%

皮膚軟部組織
カテーテル

5
4

5.7%
4.5%

他
12
重症度
ICU入室時のショックの有無（n, %）70
ICU入室時の APACHE II median（IQR） 25（22-28）
ICU入室時の SOFA median（IQR）
8（6-10）
ICU での治療内容
CRRT の有無（n, %）55
VFD（mean±SD）
9.1±11.2
DIC 治療（n, %）32
ステロイドの使用（n, %）31
LOS（mean±SD）
7.9±7.0
生命予後（n, %）ICU 死亡25
28 日死亡29
90 日死亡
34

13.6%
79.5%

62.5%
36.4%
35.2%

28.4%
33.0%
38.6%

[Abbreviations]

APACHE II score :Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II score
SOFA : Sequential Organ Failure Assessment
VFD : Ventilator Free Days
SD : standard deviation
IQR : interquartile range
DIC : Disseminated Intravascular Coagulation
LOS : length of stay

除外基準を満たす患者を除外した結果，研究対象者
は 88 名（50.0％）であった．本研究の対象患者の背景

表2を表１に示す．対象患者は，男性が 63 名（71.6％）と多ICU 入室までの異常バイタルサイン出現症例の詳細
バイタルサイン異常
症例数
異常出現の時間（%）
出現時の実測値（n）（分，mean±SD）（mean±SD）

く，年齢は中央値で 69（58.8-76.3）歳であった．基礎疾患で最も多かったのは消化器系疾患 34 件（38.6%）
で，敗血症の原因となる感染症の臓器・系統別の分布で最も多かったのは腹部 34 件（38.6％）であった．
ICU 入室までにバイタルサインの異常が出現していた症例の詳細について表 2 に示した．

体温

23

26.1

105.7 ± 205.7

心拍数

64

72.7

326.9 ± 277.6

111.6±23.3/ 分

収縮期血圧

65

73.9

356.6 ± 289.1

99.5±30.1mmHg

SpO2

60

68.2

246.1 ± 248.893.0±5.0%

呼吸数

66

75.0

294.2 ± 277.2

27.8±9.3/ 分

37.7±1.3℃

3

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Vol. 35 2021

表 3 90日死亡の有無とバイタルサインの実測値・異常出現
継続時間の比較生存群（n=54）

死亡群（n=34）

バイタルサインの実測値（mean ± SD）
体温（℃）
37.8 ± 1.4
37.5 ± 1.2
心拍数（回 / 分）
110.8 ± 22.6
112.9 ± 24.8
収縮期血圧（mmHg） 96.8 ± 29.6
103.6 ± 30.9
2
92.7 ± 5.1
93.3 ± 5.0
SpO（％）
呼吸数（回 / 分）
27.3 ± 8.5
28.6 ± 10.6

図2

呼吸数の異常継続出現から ICU 入室までの時間と90日死亡に関する ROC 曲線

p値
0.36
0.53
0.39
0.60
0.58

ICU入室前のバイタルサインの異常継続出現時間（分，mean±SD）
体温（℃）
106.6 ± 196.0 104.1 ± 223.1 0.60
心拍数（回 / 分）
306.7 ± 273.9 359.1 ± 284.4 0.39
収縮期血圧（mmHg） 362.2 ± 287.2 347.6 ± 296.3 0.85
2230.0 ± 259.9 240.0 ± 252.8 0.70
SpO（％）
呼吸数（回 / 分）
249.0 ± 248.6 396.2 ± 276.7 0.01

バイタルサインの異常で最も多かったのは，呼吸数の異常で 66 例（75.0%）であり，ICU 入室前 12 時

Ⅴ．考察

間以内の異常出現時間の平均値は 294 分であった．

一般病棟から敗血症のため ICU に緊急入室した患

異常出現時の呼吸数の平均値は 27.8 / 分であった．

者での各バイタルサインの異常出現から ICU 入室ま

２．90日死亡の有無による各バイタルサインの比較

での時間と予後との関連について，ICU 入室の 12 時

（表 3）間前まで遡り検討した．各バイタルサインと 90 日予

90 日死亡の有無による各バイタルサインの実測値

後との関連を認めたのは呼吸数のみであった．敗血には両群に差はなかった．ICU 入室前のバイタルサ症患者が ICU に入室する約 6 時間前には呼吸数の異インの異常出現継続時間の比較では，呼吸数のみ異常が生じている症例が多く，呼吸数の異常出現から

常出現から ICU 入室までの時間が生存群で有意に短早期に ICU に入室している患者は，そうでない患者かった（p ＝ 0.01）．

と比較して予後が良いことが明らかとなった．一般

３．呼吸数異常出現から ICU 入室までの時間に関す

病棟での敗血症患者の呼吸数の異常を早期に認識し，る検討
呼吸数の異常出現から ICU 入室までの時間と90日
死亡との関連に関する ROC 曲線を図 2 に示す．
呼 吸 数 の A U RO C は 0. 67（95%C I ：0 .5 4 - 0 .7 8，

早期に介入することが重要であると考えられる．
敗血症における頻呼吸はしばしばみられるバイタル
サインの異常の一つである 5）。この背景には，①生体防御のための交感神経緊張に伴う呼吸中枢の刺激，

p=0.01）でカットオフ値は 150 分であった．これを基②生体防御のために消費される酸素需要の増加に伴準として，STE 群と LTE 群の 2 群に分け，患者背景

う酸素需給バランスの悪化に伴う代謝性アシドーシ及び重症度の比較を表 4 に示す．

スのための代償，③敗血症の際に過剰に産生・放出両群でいずれの項目にも統計学的な有意差はみらされるサイトカインなどのメディエーターによる呼れなかった．呼吸数異常発現から ICU 入室までの時

吸中枢の刺激等が考えられ，これらは敗血症患者の間と 90 日予後について Kaplan-Meier 法による生存分

死亡率と関連している 6）．また，救急外来における析を図 3 に示した．LTE 群が STE 群と比較して 90 日

敗血症の死亡率の予測のために用いられる Mortality

死亡が有意に高かった（p=0.03）．

in Emergency Department Sepsis（MEDS）7）などのスコ

4

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表4

STE 群と LTE 群の患者背景・重症度・治療内
容・治療経過の比較
STE 群（n=17）

LTE 群（n=49）

p値

年齢，
median（IQR）

70（55-78）68（60-77）0.95

性別，
男性（n，%）

15（88.2）

32（65.3)

0.12

APACHE Ⅱ score，
25.0
median（IQR）（21.0-26.8）

26.0（23-29）0.29

SOFA score，
median（IQR）

7.5（5.3-9.8）

9.0（6.5-11.0）

0.13

ICU 在室日数，
median（IQR）

6.0（3.0-14.0）

6.0（3.5-12.0）

0.76

VFD，
mean±SD12.4±11.2

10.0±11.2

0.49

図3

Vol. 35 2021
＜原著＞

呼吸数異常出現から ICU 入室までの時間の生
存分析

Abbreviations:

APACHE Ⅱ score: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ score
SOFA: Sequential Organ Failure Assessment
VFD: Ventilator Free Days, IQR: interquartile range, SD: standard deviation
STE: Short-term exposore LTE: Long-term exposore

STE: short-term exposure
LTE: long-term exposure

アリングシステムにおいても，呼吸数の異常は重要し，一般病棟での呼吸数や意識レベルの評価は思いなパラメーターとして組み込まれている．したがっのほか行われていない．本施設では特に意識レベルて，一般病棟における呼吸数の異常は感染症が疑わの評価は 10％以下であったため，本研究に意識レベれる場合には敗血症へと進展している可能性を考慮

ルをバイタルサインの評価として用いることができし，注意すべきバイタルサインの一つである．しかし，なかった．一般病棟でのバイタルサインとしての呼本研究では，呼吸数が観察された患者のうち 75％が吸数の測定がされないことは本邦ならず世界的な問

呼吸数異常を認めていたにも関わらず，呼吸数の異題である 13）．実際に本研究でも 50％の症例で呼吸数常を認めてから ICU に入室するまでの時間は平均値の測定がされなかった．このように医師，看護師をで 246 分であり，呼吸数の平均値は 27 回 / 分と過去含めた医療従事者のバイタルサインとしての呼吸数の研究 よりも比較的高いことが明らかとなった．

評価が重要であるという意識は低く，早期異常を見患者の重症化を予防するためには，交感神経緊張に逃している可能性が報告されている 14）．したがって，

伴う心拍数や呼吸数の増加といった重要なサインを本研究では ICU 入室前の経時的な qSOFA や NEWS

評価することが重要と言われているのモニタリングは十分にはできず，単一のバイタル8）．すなわち，

9）10）

本研究では，呼吸数の異常が生じていた敗血症患者
は，敗血症の病態へと進展した状態に長時間曝露さ

サインを用いた検討をせざるを得なかった．
対策として，まずは一般病棟における呼吸数の観察と評価の必要性について周知するとともに，院内れていた可能性が考えられる．
呼吸数の異常出現から ICU 入室までの時間と90 日の急変患者を早期にスクリーニングするシステムで死亡と関連するカットオフ値は 150 分で，より曝露時ある早期警告スコア 15）16）17）などの使用を勧めること

間の短い症例の予後は改善していた．つまり，当院ので，算出の際に必然的に呼吸数の異常の有無を認識

敗血症患者に対して，呼吸数をもとにした早期介入できるのではないかと考えられる．

は長期予後を改善するためのスクリーニングの一つとなる可能性があると考えられた．敗血症のスクリー
ニングツールとして Quick SOFA（qSOFA）, National
Early Warning Score（NEWS）があげられる．しか11）12）

Ⅵ．研究の限界
本研究にはいくつかの限界がある．まず，本研究は単施設調査であり，サンプル数が少ないため，本5

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Vol. 35 2021

研究で得られた結果を一般化するには，さらに多く

failure sepsis staging system. Crit Care Med. 2011;のサンプル数が必要となる．2 つ目に，本研究の対象

39 :322–327.

者の予後においては，原疾患や併存疾患が影響を与えていた可能性がある．3 つ目に，当院の一般病棟において，敗血症患者のバイタルサインの評価率が6）Sankoff JD, Goyal M, Gaieski DF, et al: Validation of
the Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS)
score in patients with the systemic inﬂammatory response
syndrome (SIRS) Crit Care Med. 2008;36:421–426.

低く，敗血症のため ICU に緊急入室した患者の全症

7）Seo MH, Choa M, You JS, et al: Hypoalbuminemia, Low

例を検討することが困難であった．今後は，呼吸数

Base Excess Values, and Tachypnea Predict 28-Day

をより正確に測定し，多施設での検討が必要である．
Ⅶ．結語
１．単一大学病院の一般病棟における敗血症患者のICU 入室する前のバイタルサインの異常出現から ICU に入室する間の時間と予後の関連性について検討した．
２．一般病棟での敗血症患者の呼吸数の異常は約 6時間前から発生していることが明らかとなった．
３．呼吸数の異常が出現してからできるだけ早期に
ICU に入室することによって長期予後が改善する可能性が示唆された．
４．一般病棟における敗血症患者の予後改善のためには，一般病棟における医師，看護師を含めた医療従事者による異常な呼吸数に対するアセスメン
トを適確に行うことが重要であると考えられた．
引用文献
1）Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al：The
Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;
315(8):801-10
2）Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al：Duration of
hypotension before initiation of effective antimicrobial
therapy is the critical determinant of survival in humanseptic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-96.
3）Brun-Buisson C: The epidemiology of the systemic
inﬂammatory response. Intensive Care Med 2000; 26,1:
64-744）Calis J, Woensel JV, Lemson J: Severe sepsis and septic
shock. New England Journal of Medicine 2013; 369,
2062-3.

Mortality in Severe Sepsis and Septic Shock Patients inthe Emergency Department.Yonsei Med J. 2016;57(6):1361-9.
8）Lynn LA, Curry JP: Patterns of unexpected in-hospital
death: a root cause analysis.Patient safety in surgery.
2011;5(3):1-24.
9）Buist MD, Moore GE, Bernard SA, et al: Effects of a
medical emergency team on reduction of incidence ofand mortality from unexpected cardiac arrests in hospital:
preliminary study. BMJ 2002; 324:387-90.
10）Jones M. The National Early Warning Score Development
and Implementation Group. Clin Med (Lond). 2012;
12 :501-03.
11）Tian H, Zhou J, Weng L, et al. Accuracy of qSOFA forthe diagnosis of sepsis-3: a secondary analysis of a
population-based cohort study. Thorac Dis. 2019; 11(5):2034–42.
12）Cretikos MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Respiratory
rate: the neglected vital sign. Med J Aust 2008; 188 :657-9.
13）Hogan J. Why don't nurses monitor the respiratory rates
of patients? Br J Nurs 2006; 15: 489-92.
14）Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, et al. The abilityof the National Early Warning Score (NEWS) todiscriminate patients at risk of early cardiac arrest,
unanticipated intensive care unit admission, and death.
Resuscitation. 2013; 84: 465-70.
15）Ahn JH, Jung YK, Lee J-R, et al. Predictive powers of
the Modiﬁed Early Warning Score and the National Early
Warning Score in general ward patients who activatedthe medical emergency team. PLoS One. 2020; 15 :e0233078.
16）Goulden B, Hoyle MC, Monis J, et al. qSOFA, SIRS andNEWS for predicting inhospital mortality and ICU
admission in emergency admissions treated as sepsis.
Emerg Med J. 2018; 35: 345-9.

5）Howell MD, Talmor D, Schuetz P, et al: Proof ofprinciple: the predisposition, infection, response, organ

6

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＜原著＞

救急隊が搬送実施基準外で重症外傷を
当救命救急センターへ搬送決定する要因について：
e-MATCH データを用いたデータセットの解析
奈良県立医科大学救急医学講座 1），春秋会城山病院救急救命科 2），奈良県立医科大学地域医療学講座 3），
NPO 法人ヘルスサービス R&D センター 4），一般社団法人 HIMAP 5），日本薬科大学薬学部医療ビジネス薬科学科 6）周藤

伊藤 真吾 1），2） 淺井 英樹 1） 川井 廉之 1）
俊治 3） 山川 祐子 4） 大田 祥子 5），6） 福島 英賢 1）【目的】
救急隊が重症外傷を搬送実施基準外で当救命救急センターに搬送決定する要因について，奈良県で運用している救急医療管制システム：e-MATCH データ，日本外傷データバンク登録前の院内データおよび診療録を用いて検討する．
【対象】
2013 年 4月～ 2017 年 3月までに搬送された Abbreviated Injury Scale 90 : AIS 3 以上の重症
外傷 261例を対象とし，搬送日時，年齢，性別で突合して作成したデータセットを用いた．搬送実施基準外で搬送された症例のうち，当救命センターを第一選択とした群と第二選択以上とした群に分けて比較した．また第一選択に関連する因子についても検討した．
【結果】
観察期間中に搬送された AIS3 以上の重症外傷 261 例のうち，対象となった搬送実施基準外の症例は164例（62.8%）であった．そのうち当救命救急センターを第一選択とした群（N=104例）
は第二選択以上とした群（N=60）よりも高リスク受傷機転の頻度が有意に高く（78 例 [75.0%]と 29 例 [48.3％ ]，p = 0.001），また救急隊接触時の呼吸回数も有意に多かった（24 回 / 分と20 回 / 分，p=0.028）．高リスク受傷機転，および呼吸回数 24 回 / 分以上の有無の当救命救急
センター第一選択に対する調整オッズ比はそれぞれ，2.511（95% 信頼区間：1.204 - 5.236，
p=0.014）と 2.111（95% 信頼区間：1.040-4.283，p=0.039）であった．
【結語】
搬送実施基準外において，救急隊が重症外傷の搬送先として当救命救急センターを第一選択とする要因として，高リスク受傷機転と 24 回 / 分以上の頻呼吸の関連が認められた．
Key Words：高リスク受傷機転，メディカルコントロール，搬送実施基準

Analysis of factors that associated with EMS decision to transport severe trauma cases to our facility outside the transport criteria:a review of dataset using e-MATCH database
Shingo ITO (Department of Emergency and Critical Care Medicine, Nara Medical University) et al.

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Vol. 35 2021

防法改正 4）に基づいて各医療圏で搬送実施基準（以はじめに下，搬送基準と記載）が策定され，運用されている．

外傷による重症傷病者の救命には，救急隊員による

奈良県においても外傷症例の搬送基準を策定し，重1, 2）

症例は救命救急センターを中心とした医療機関が搬

本邦では 2003 年より標準化された病院前外傷初期診

送先となっている．当救命救急センターは県内唯一の療：Japan Prehospital Trauma Care and Evaluation（以高度救命救急センターであり，当院が位置する県中

下 JPTEC）3）が全国に普及しており，また 2009 年の消南和地域においても唯一の救命救急センターである．

適切な医療機関への速やかな搬送が不可欠である

表1．

本研究において高リスク受傷機転と判断した基準

同乗者の死亡した車両事故
車外に放出された車両事故
車の高度な損傷を認める車両事故
車に轢かれた歩行者・自転車
5m 以上もしくは 30 km / 時以上の車に跳ね飛ばされた歩行者・自転車
運転手が離れていたもしくは 30 km / 時以上のバイク事故
高所からの墜落（6 m 以上または 3 階以上を目安）
小児：高所からの墜落（身長の 2 〜 3 倍程度の高さ）
体幹部が挟まれた
機械器具に巻き込まれた

図1

奈良県外傷搬送基準

生理学的評価〔JCS，バイタルサイン（呼吸回数，収縮期血圧，心拍数），Shock index〕によって緊急度を判定，超緊急以外の場合はさらに解剖学的評価を追加して「外傷１」と判定されるか否かに基づいて病院選定を行う．

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このため，搬送基準に合致した地域の重症外傷は当
救命救急センターを第一選択として搬送されている．

表2Vol. 35 2021
＜原著＞

奈良県搬送基準における解剖学的評価に基づく外傷症例の分類外傷 1

頭蓋骨の開放または陥没骨折
顔面および頸部の重症外傷
頸部および胸部の皮下気腫
外頸静脈の怒張フレイルチェストを含む不安定な胸郭
腹部膨満および筋性防御
骨盤の不安定性および両下肢脚長差
頭部から鼠径部の鋭的損傷
両側大腿骨骨折
デグロービング損傷
四肢切断
四肢麻痺

システム（e-MATCH: emergency Medical Alliance for

外傷 2

上記以外の体表外傷

Total Coordination of Healthcare，NPO 法人ヘルスサー

外傷 3

上記以外の頭部外傷

ビス R&D センター，一般社団法人 HIMAP）のデータ

外傷 4

上記以外の四肢外傷

ベースを用いたデータセットの患者情報を解析し，救外傷 5

肢指切断の再接合

急隊が搬送基準に該当せずとも当救命救急センター

外傷 6

上記以外の顔面外傷

外傷 7

上記以外の胸部外傷

外傷 8

上記以外の腹部外傷

外傷 9

上記以外の陰部外傷

外傷10

上記以外の脊髄損傷

外傷11

上記以外の多部位外傷

外傷12

上記以外の乳幼児軽症

しかし搬送基準に当てはまらずとも救急隊が当救命
救急センターを第一選択とする場合もある．高リス
ク受傷機転 5）（表 1）がその根拠となる印象があるが，それ以外の要因の可能性も含めて十分検討されてこなかった．この判断根拠を明らかにすることは，より適切な搬送基準の策定や，救急隊のより的確・迅
速な判断に寄与しうる．そこで本研究では，当救命
救急センターに搬送された重症外傷症例の搬送状況について，奈良県で運用している救急医療管制支援への搬送を第一選択とする重症外傷症例の臨床的要因について探索的に検討する．
方法
本研究は奈良県立医科大学の倫理委員会の審査を受けて行った後ろ向き研究である．対象は 2013 年 4
月〜 2017 年 3月までに当救命救急センターに救急隊
によって搬送された全ての外傷症例（ドクターカーおよびドクターヘリによる搬送を除く）のうち，Abbre-

まで分類し，外傷 1（表 2）が認められた場合は救命

viated Injury Scale 90（以下 AIS） 3 以上であった重救急センターが選定され，それ以外の外傷は外傷 2症外傷症例とした．なお，来院時心肺停止状態，記から 12 に区分され，救命救急センター以外でそれぞ

録不備の症例は除外とした．

れの外傷に対応可能な救急搬送病院リストが選定さ

1）奈良県の外傷搬送基準れる．また，これら外傷 2 から 12 に該当する場合は，

6）

奈良県では全県を単一のメディカルコントロール

診療科で搬送先を選定しても良い．なお，奈良県の体制としている．奈良県の外傷傷病者の搬送基準は，外傷における搬送基準には高リスク受傷機転は含ま

生理学的評価に基づくフローと解剖学的評価に基づれていない 7）．

くフローの二つがある．生理学的評価では，ショッ

2）データセットの作成および検討項目

クインデックス，意識レベル，呼吸回数，収縮期血平成24年からはこれら搬送基準を平成 22 年と23 年

圧，脈拍数の各項目に基準を設け，超緊急と判定さの総務省事業をきっかけとして開発された e-MATCH

れた場合は救命救急センター，緊急の場合は救命救上で導入し，運用している．e-MATCH は県下の全急センターないし二次医療機関となり，準緊急，低救急車両に配備されたタブレットにインストールさ

緊急は二次医療機関が候補として選定される（図 1）．

れ，タブレット上で傷病者の情報を入力し，直近搬

また解剖学的評価に基づいて傷病者を外傷 1 から 12

送先医療機関を選定する．e-MATCH システム上に9

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日本救命医療学会雑誌＜原著＞

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図2

は，年齢，性別，バイタルサイン，搬送基準の傷病分

対象症例類，照会先医療機関，照会回数，搬送時間，搬送先
医療機関のデータが蓄積されており，奈良県メディカルコントロールでは，これらのデータを用いて検証を行なっている．本研究では，e-MATCH に蓄積されたデータに加えて当院の診療録，日本外傷デー
タバンクへの登録前のデータ（AIS 3 以上）を突合してデータベースを作成し，高リスク受傷機転の有無，
外傷の重症度についても検討した．データの突合は搬送日時，傷病者の年齢，性別で行った．
このデータセットを用いて，搬送基準に則って当センターへ搬送された群を搬送基準群（図 1 の超緊
急，緊急または外傷 1），則らない搬送を搬送基準外群（図 1 の準緊急または低緊急）に分けた．また搬送

2013 年 4月～ 2017 年 3月までに当院に搬送された AIS 3 以
上の重症外傷症例のうち搬送基準群，搬送基準外，第一選択群，第二選択以上群．

基準外群のうち，当救命救急センターを第一選択としたか，第二選択以上としたか（第一選択群およびち，来院時心肺停止状態および記載不備のあった 72

第二選択以上群）によって更に 2 群に分け，この 2 群例を除外し，261 例を対象とした．対象症例のうち，搬間で年齢，性別，現着時収縮期血圧，心拍数，呼吸送基準群は 97 例で，搬送基準外群は 164 例（第一選

回数，高リスク受傷機転の有無の各項目について比択群 :104 例 [63.4%] と第二選択以上群 :60 例 [36.6%]）

較した．これにより，救急隊が当救命救急センターであった（図 2）．

を第一選択としうる，搬送基準には含まれていない

搬送基準群と搬送基準外群の概要を表 3 に示す．

要因について検討した．

搬送基準群では 65 歳以上の高齢者が有意に多かった

3）統計処理（47 例 [48.4%] と 59 例 [36.0％ ]，p=0.047）．また，男性

表記は連続変数を中央値（四分位区間），カテゴリの比率が有意に低く（67 例 [58.8%] と 121 例 [73.9％ ]，変数を N（%）とし，群間の比較は Mann–Whitney U

p=0.012），接触時呼吸回数が有意に多かった（24.0

検定とカイ二乗検定，フィッシャーの直接確率検定回と 20.0 回，p=0.01）．搬送基準外群のうち第一選を用い，危険率 5％未満を有意とした．搬送基準外で択群と第二選択以上群の概要を表 4 に示す．第一選

当救命救急センターが第一選択となる要因について

択群の年齢中央値は 49.5 歳と第二選択以上群（中央はロジスティック回帰分析を用い，第一選択とする

値 65.5 歳）に比して有意に若年であった．また現場ことを目的変数として一般的な要因として年齢，性の呼吸回数も第一選択群が24回/分と有意に多く（第別，高リスク受傷機転の有無，そして単変量解析で二選択以上群 20 回 / 分，P=0.028），高リスク受傷機

有意差を示した救急隊接触時のバイタルサインの中転も有意に多かった（78 例 [75.0%] と 29 例 [48.3％ ]，央値を説明変数として多変量解析を行った．なお，解p=0.001）．

析にはＩＢＭ（米国）SPSS ver.25 を用いた．
結果

搬送基準外群において，当救命救急センターが第一選択となることを目的変数とした多変量解析では，
高リスク受傷機転の調整オッズ比は 2.511（95% 信頼2013 年 4月〜 2017 年 3月までに当救命救急センター

区間：1.204 - 5.236，p=0.014）で，呼吸回数 24 回以上に救急隊によって搬送された外傷症例 466 例のうち，の調整オッズ比は 2.111（95% 信頼区間：1.040-4.283，

AIS 3 以上の重症外傷症例は 333 例であった．このう

p=0.039）であった（表 5）．

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日本救命医療学会雑誌表3Vol. 35 2021
＜原著＞

搬送基準群と搬送基準外群の概要
搬送基準群（N=97）

搬送基準外群（N=164）

p値

51.0（25.0-73.0）

54.0（29.5-74.0）

0.727

47（48.4）

59（36.0）

0.047§

57（58.8）

121（73.9）

0.012§

年齢，（歳）
65 歳以上，n（%）
男性，n（%）JCS ≧ 30，n（%）

61（62.9）0（0）―shock index ≧ 1.3，n（%）

7（7.2）0（0）―

外傷 1，n（%）

33（34.0）0（0）―123.5（98.5-148.5）

122.0（106.5-148.0）

0.909

18（18.6）

15（14.4）

0.14

82.0（70.5-100.0）

80.0（70.0-97.8）

0.377

18（18.6）3（1.8）<0.001¶24.0（20.0-30.0）

20.0（18.0-24.0）

0.01*

呼吸数 10 回 / 分未満または 30 回 / 分以上，n（%）

34（37.4）25（16.4）

0.002§

呼吸回数 24 回以上 / 分，n（%）

54（59.3）

72（43.9）0.071

接触時収縮期血圧，mmHg
収縮期血圧 90mmHg 未満，n（%）
接触時心拍数，bpm
心拍数 50bpm 未満または 120bpm 以上，n（%）
接触時呼吸回数，breaths/m

高リスク受傷機転，n（%）

67（69.1）

107（65.2）

0.526

緊急手術，n（%）

88（90.7）

134（81.7）

0.05

入院期間，
（日）

28.0（17.0-52.8）

24.0（11.0-37.0）0.085

生存退院，n（%）

82（84.5）

158（96.3）

0.001§

Chi-Sqare test. ¶Fisher's exact test. * Mann-Whitney U test.

§

表4

搬送基準外のうち第一選択群および第二選択以上群比較
第一選択群（N=104）

第二選択以上群（N=60）

p値

49.5（24.8-71.3）

65.5（43.3-77.8）

0.005*

33（31.7）

31（51.7）

0.013§

78（75.0）43（71.7）

0.640

117.5（100.8-142.3）

131.5（110.0-149.0）

0.068

15（14.4）

5（8.3）

0.324

80.0（70.0-99.5）

82.5（69.3-95.0）

0.830

1（1.0）

2（3.3）

0.555

24.0（20.0-26.5）

20.0（18.0-24.0）

0.028*

呼吸数 10 回 / 分未満または 30 回 / 分以上，n（%）

20（20.6）5（10.6）0.164

呼吸回数 24 回以上 / 分，n（%）

53（54.6）

19（34.5）

0.019§

78（75.0）29（48.3）

0.001§

年齢（歳）65 歳以上，n（%）
男性，n（%）
接触時収縮期血圧，mmHg
収縮期血圧 90mmHg 未満，n（%）
接触時心拍数，bpm
心拍数 50bpm 未満または 120bpm 以上，n（%）
接触時呼吸回数，breaths/m

高リスク受傷機転，n（%）
Chi-Sqare test. * Mann-Whitney U test.

§

表5

搬送基準外で第一選択に関連する因子の多変量解析

粗オッズ比

95% 信頼区間p値

調整オッズ比95% 信頼区間

p値

65 歳以上0.435

0.226-0.836

0.012

0.573

0.277-1.183

0.132

高リスク受傷機転

3.207

1.636-6.288

0.001

2.511

1.204-5.236

0.014

呼吸回数 24 回 / 分以上

2.282

1.151-4.526

0.018

2.111

1.040-4.283

0.039

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アージを回避しうるという報告がある 13）．これら先行考察研究が示すように，現場での呼吸回数の上昇は外傷

観察期間中に当救命救急センターに搬送された AISの重症度と関連する．以上に述べた点から，我々は3 以上の外傷症例 261 例のうち，搬送基準外が 164 例

奈良県の搬送基準について高リスク受傷機転の有無（62.8%）と多数を占めていた．この搬送基準外群にを含めること，30 回以上としている呼吸回数の異常

おいて，高リスク受傷機転であることが当救命救急値について 24 回以上に引き下げることを提言する．

センターを第一選択とする要因となっていることが判明し，そのオッズ比は 2.511 であった．奈良県の搬Limitation

送基準には高リスク受傷機転の有無は含まれていな

本研究は単一施設の後向き観察研究であり，そのいが，JPTEC の普及などに伴って搬送基準に該当し結果を一般化するには限界がある．搬送先決定には，なくとも，救急隊は受傷機転から，当救命救急セン

他にも近隣医療機関の救急担当日の診療科を含む診ターへの搬送を第一選択とする傾向にあると考えら

療体制や普段の救急応需体制が関連しうるが，これれた．この搬送基準外群の第一選択群では，若年者がらの因子については今回用いたデータベースでは検優位に多かったが，これはこの群で高リスク受傷機

討できなかった．また救急隊員の経験年数も搬送先転が多かったためと考えられる．一般に高リスク受決定に影響する因子である 14）が，この点についても

傷機転の原因となりやすい交通事故や自殺企図の年データベースに収集されていないため，検討できて齢層の傷病者数は若年にピークがあることから第二いない．

選択以上群と比べて若年となったと考えられる

．

8-11）

しかし搬送基準外群の第二選択以上群においても結語

高リスク受傷機転は 60 例中 29 例（48.3%）と約半数含救急隊が当救命救急センターへ搬送基準外で AISまれており，受傷機転のみで救急隊が当救命救急セ

3 以上の重症外傷の搬送を決定する要因について検ンターへの搬送を決定しているとは言い難い．他の討した．その要因として高リスク受傷機転に加え，因子としては，バイタルサインの異常が一般的な要現場での傷病者の 24 回 / 分以上の頻呼吸の関連が示因となりうる．しかし今回の検討では，第一選択群

唆された．

と第二選択以上群の間で救急隊接触時の呼吸回数を除くバイタルサインに大きな差異はなく，現場の呼吸回数のみが第一選択群で有意に多く，その中央値
は 24 回 / 分（四分位区間 20-30 回 / 分）であった．この呼吸回数 24 回 / 分以上の調整オッズ比は 2.111 と高リ
スク受傷機転に近い影響度がうかがえた．この 24 回 /分の呼吸回数は一般的に異常値に該当する呼吸回数ではない．しかし，救急現場における外傷患者の呼謝辞なし
利益相反の開示
本研究において開示する利益相反はない．
引用文献

吸回数増加と重症度との関連については，12,322 件

1）鮎川勝彦，高山隼人，前原潤一 他：救急車搬送時間との外傷症例の病院前のバイタルサインの検討におい

入院 30日目生存率の関係―致死的内因性疾患およびて，21-45 回 / 分の現場での頻呼吸がフレイルチェス
トや胸腔ドレーン挿入，気管挿管などの処置と強く関連していたという報告 12）や，また 1,061 例の外傷症例の病院前バイタルサインの検討から，25 回 / 分を超える呼吸回数を評価することで，アンダートリ

多発外傷の場合―. 日臨救医会誌．2009; 12: 535-542.
2）Emaddin Kidher, George Krasopoulos, Tim Coats et al.
The effect of prehospital time related variables on mortality following severe thoracic trauma. Injury. 2012; 43:1386-1392.
3）一 般 社 団 法 人 J P T E C 協 議 会： 改 訂 第 2 版 補 訂 版

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＜原著＞

JPTEC ガイドブック．
4）消防庁通知：「消防法の一部を改正する法律」の公布について https://www.fdma.go.jp/laws/tutatsu/assets/
210501_kyu95_isei0501001.pdf (Accessed june 4, 2020.)
5）外傷初期診療ガイドライン改訂第 5 版，へるす出版，
2016: 242.
6）日本外傷学会 : AIS90 Update 9:日本語対訳版，へるす
出版，2003.
7）奈良県傷病者の搬送・受入れの実施に関する基準 : 7
http://www.pref.nara.jp/secure/58989/hannsouru-ru.pdf（Accessed june 5, 2020）.
8）e-STAT 政府統計の総合窓口．道路の交通に関する
統計 / 交通事故の発生状況 https://www.e-stat.go.jp/
stat-search/files?page=1&layout=datalist&toukei=
00130002&tstat=000001027457&cycle=7&year=
20190&month=0&stat_infid=000031911567&tclass1
val=0（Accessed june 5, 2020）.
9）事故の全体俯瞰のグラフ等（平成17年）俯 -57．https://www.mlit.go.jp/jidosha/safety_data/safety_sympo/07/
analysis_07.pdf（Accessed june 5, 2020）．
10）平成 27 年の自殺の状況 - 厚生労働省 :19.28

https://

www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/jisatsu/16/dl/1-06.pdf（Accessed june 5, 2020）．
11） 今井邦英，樋掛尚文，斉藤静香 他：高度認知症患者の転倒、転落に伴う頭部外傷症例の検討．老年精医誌．2007 ; 18 : 521-529.
12）Yonge JD, Bohan PK, Watson JJ, et al.: The Respiratory
Rate: A Neglected Triage Tool for Pre-hospital Identiﬁcation of Trauma Patients. World J Surg. 2018; 42: 1321-6.
13）Husum H, Gilbert M, Wisborg T, et al.: Respiratory Rateas a Prehospital Triage Tool in Rural Trauma. J Trauma.
2003; 55: 466-70.
14）Newgard CD, Nelson MJ, Kampp M, et al. Out-of-hospital Decision-Making and Factors Inﬂuencing the Regional Distribution of Injured Patients ina Trauma System. J
Trauma 2011; 70. 1345-53.

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＜症例報告＞

軽微な症状で発症し、蘇生的大動脈内バルーン遮断が有用であった
破裂性腹部大動脈瘤の 1 例
鳥取大学医学部付属病院 救命救急センター

木村

隆誉
吉宮

生越
元応

智文
本間

亀岡
正人

聖史
上田

吉岡
敬博

早戸

破裂性腹部大動脈瘤は致死的大血管疾患だが，非典型的症状で発症する場合がある．蘇生的大動脈内バルーン遮断は破裂性腹部大動脈瘤などの出血性ショックに対し施行される救命処置である．今回，我々は軽微な症状のみを呈する破裂性腹部大動脈瘤に対し，蘇生的大動脈内バルーン遮断で救命し得た 1 例を経験したので報告する．症例は 70 歳代男性．道路脇に乗り上げた自動車内で異常行動を認めたが，来院時の循環動態は安定し，軽微な背部痛を訴えるのみであった．単純 CT で破裂性腹部大動脈瘤と診断した直後に意識レベル低下および血圧低下を認め，再破裂による出血性ショックと診断し，速やかに蘇生的大動脈内バルーン遮断を施行し，一時的な出血コントロールにより循環動態を安定させた後に緊急でステントグラフト内挿術を施行し，救命し得た．破裂性腹部大動脈瘤による出血性ショックに対し蘇生的大動脈内バルーン遮断は有用であると考えられる．
Key Words：出血性ショック，大動脈遮断，ステントグラフト内挿術，破裂性腹部大動脈瘤

使用報告がある 2）．今回，我々は軽微な症状のみをはじめに呈する rAAA に対し，REBOA およびステントグラフ

破裂性腹部大動脈瘤（ruptured abdominal aortic
aneurysm：rAAA）は致死率 85% と非常に予後不良の大血管疾患 だが，非典型的症状を呈する場合も

ト内挿術（endovascular aneurysm repair：EVAR）で救命し得た 1 例を経験した．

1）

ある．rAAA を含め，横隔膜以下に出血源がある出症例

血性ショックに対する蘇生的大動脈内バルーン遮断症

例：70 歳代男性（resuscitative endovascular balloon occlusion of the

主訴：意識障害，軽微な背部痛

aorta：REBOA）は外傷や産科出血などでも多くの既往歴：なしRuptured abdominal aortic aneurysm with minor symptoms rescued with REBOA: a case report
Kimura Takayoshi (Division of Emergency and Critical Medical Center, Tottori University Hospital.) et al.

15

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 35 2021

図1

16

術前単純 CT

図2

血管造影

腹部大動脈瘤（最大径 56mm）が破裂し，（A）腹部大動脈造影で腹部大動脈瘤破裂を認める．

後腹膜血腫を伴っている．

（B）EVAR を施行した．エンドリークを認めない．

内服歴：なし腫を認め，rAAA と診断した（図 1）．CT 撮影直後に

現病歴：自動車運転中に道路脇の花壇に乗り上げた

突然腹痛を訴え，意識レベルが JCSⅡ桁に低下し ，状態で発見された．救急隊接触時は JCS Ⅰ桁だが意

血圧 82/42 mmHg まで低下したため，rAAA の再破

思疎通困難であり，アクセルを踏み込んだり，エン裂による出血性ショックを考えた．急速輸液を行いジンを付けたり消したりを繰り返すなどの異常行動ながら，救急外来に帰室後，可及的速やかに右大腿を認めた．救急搬送中も JCS Ⅰ桁で循環動態は安定

動脈より 7Fr シースを留置し，バルーンカテーテル

していた．

（Rescue Balloon®
；東海メディカルプロダクツ，日本）

来院時現症：気道開通，呼吸数 20 回 / 分，SpO2 99%を挿入した．当院救急外来は施設構造の関係で透視（room air）
，呼吸音清，左右差なし，橈骨動脈触知良が使用できないため，超音波を併用しながら Rescue

好，末梢冷感湿潤あり，血圧 117/70mmHg，心拍数

Balloon を Zone I に留置した．REBOA 施行後，循環

88/ 分，CRT ＜ 2 秒，外出血なし，focused assessment

動態は急速に安定化した．その後，手術室に移動し，with sonography for trauma（FAST）陰性，JCS Ⅰ-2，

心臓血管外科ならびに放射線科により緊急 EVAR のGCS E4V4M6，瞳孔径 4mm / 4mm，対光反射迅速，方針とした．

体温 35.3℃．

EVAR 術中所見（図 2 ）：まず左上腕動脈よりアプ

血液検査所見：WBC 18300/μL，Hb 11.3g/dL，Plt 174

ローチし，新たな Rescue Balloon を下行大動脈に誘×103/μL，Na 138mEq/L，K 4.0mmol/L，Cl 108mEq/L，

導し，ZoneⅠでインフレートした．次に大腿動脈かBUN 25.2mg/dL，Cr 1.09mg/dL，CK 29U/L，PT-INR

ら挿入されていた Rescue Balloon をデフレートして1.08，APTT 33.2sec，Fib 99mg/dL，CRP 0.02mg/dL，

循環動態安定の維持を確認してから Rescue Balloon

乳酸値 4.0mmol/L．

をシースとともに抜去した．腹部大動脈造影で腹部臨床経過： 来院時循環動態は安定し，軽微な背部痛

大動脈瘤および血管外漏出像を認めた．右総腸骨動を訴えるのみであった．高齢者に生じた腰痛の鑑別

脈より ENDURANT を挿入した．次に両側総腸骨動として血管性疾患を想定して単純 CT を施行した．

脈に Excluder leg を留置した．EVAR 後の腹部大動

C T では腎動脈分岐下に血管径 56mm の腹部大動脈

脈造影で血管外漏出像は消失し，わずかな Type4瘤（abdominal aortic aneurysm：AAA）と後腹膜血

endoleak のみを認め，ステントグラフト内および

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＜症例報告＞

末梢の良好な血流を確認した．EVAR 中は適宜大動慮する必要がある．大動脈遮断の方法は開胸下に鉗

脈遮断を調節し，中枢遮断時間は 30 分以内であり，子で直接遮断する方法（resuscitative thoracotomy:

遮断中および術後の腹部臓器虚血所見は認めなかっRT）と，大動脈内でバルーンカテーテルにより遮断た．術後経過は良好で，特記すべき合併症もなく，する REBOA がある．REBOA の利点は局所麻酔下で第 27 病日に後遺症なく自宅退院となった．

も施行可能であり，低侵襲であること，インフレートの微調整で中枢遮断の程度や持続時間をコントロー

考察

ルできること，開胸による感染合併を回避できるこ1）となどが挙げられる．一方，REBOA の欠点はショッ

高齢者の rAAA の治療成績は特に不良である ．rAAA

ク状態では血管攣縮や虚脱により血管確保が困難なの古典的三徴は腹部拍動性腫瘤，腹痛，血圧低下で場合があること，下肢虚血リスクがあること，本邦のあるが，約半数がいずれの症状もなく，約 10% が無

救急診療指針では禁忌事項となっていること 8）など

痛性，半数以上が来院時収縮期血圧 90mmHg 以上である．REBOA は速やかな一時的な出血コントロー

とも報告されている ．しかし来院時の循環動態がルに非常に有効であり，循環動態を安定化すること安定していても手術までに収縮期血圧が 90mmHg 未で蘇生率が向上しており，死亡率は R T 群（78.1%）

満になった症例は 30日死亡率が上がるため，早期診

よりREBOA 群（60.4%）で有意に低い 9）．また Matsuda

断および早期治療が重要である 5）．

らは REBOA により 16.1±5.1 分で血流遮断可能と報rAAA は致死率 85％の致死的大血管疾患であり ，3）

4）

AAA に対する治療は EVAR と開腹人工血管置換術

告している 9）．本症例では，切迫する心停止の状態（open surgical repair：OSR）がある．EVAR は低侵襲，ではないものの，収縮期血圧 90mmHg に低下し，意

局所麻酔下で施行可能，最短かつ最小限の出血量と識レベルが低下したことから，腹部大動脈瘤破裂にいう利点があり，より切迫した rAAA に対する治療とよる出血性ショックの急激な進行と診断し，循環動しても近年増加傾向である ．ランダム化比較試験

態の安定化が救命のために最優先事項と考え，右大で OSR に対する優位性は示されていないが，多くの

腿動脈より REBOAを施行し，その後緊急 EVAR の方観察研究やシステマティックレビューで rAAA に対針とした．REBOA は通常透視下に施行するが，非する手術死亡率は EVAR が 20-30％，OSR が 40-50％

透視で超音波下に REBOA を施行した報告もある 10）．

であり，EVAR の手術死亡率の成績は良好である 6）．

また REBOA のアプローチは主に大腿動脈からであ2006 年に Mehta らが提唱した ʻEVAR-firstʼ のプロトるが，7Fr シース対応の Rescue Balloon は大腿動脈コールを導入した報告では手術死亡率が 5-26% と改のほかに上腕動脈からも挿入可能である．ただし左善した ．rAAA に対する治療法の選択は患者の年齢

上腕動脈からのアプローチではガイドワイヤーが上や背景疾患，解剖学的適応，各施設の体制などを症

行大動脈側へ向かう場合が多く，透視下での操作が例ごとに検討すべきであり，本症例では生来健康で必須である．当院救急外来は施設構造の関係で救急背景疾患がないこと，腹部大動脈の蛇行がやや強い

外来では透視が使用できないため，透視を使用せずものの許容範囲内であること，当施設は放射線科とに超音波併用下に右大腿動脈より Rescue Balloon を心臓血管外科の合同チームにより緊急 EVAR が可能

留置し，出血性ショック発症後 6 分で REBOA によであることから，EVAR を選択した．

る一時的出血コントロールに成功し，循環動態を安6）

7）

rAAA に対する治療において最も重要なことは，定化させることができた．その後手術室で透視下にいかに速やかに出血をコントロールし，循環動態を左上腕動脈から挿入した Rescue Balloon に置換する

安定させることである．特に出血性ショックが進行ことで，循環動態安定化が得られた状態で EVAR をし，輸液蘇生に不応性の収縮期血圧 90mmHg 以下

施行することができた．

あるいは切迫する心停止の状態では大動脈遮断を考REBOA による中枢遮断時間について確立したエ

17

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Vol. 35 2021

ビデンスに乏しいが，救命群が死亡群より中枢遮断
時間が短時間であり，可能な限り短時間にすべきである．複数の報告で中枢遮断時間は 20-65 分であり 2），
本邦の救急診療指針では中枢遮断時間は 30 分以内に留めるべきとされている 8）．また REBOA 施行時の 30 日死亡率が完全遮断群で 64%，部分遮断群で48% であり，循環動態の安定化が得られ次第，完全

引用文献
1）Gerassimidis TS, Papazoglou KO, Kamparoudis AG,
et al: Endovascular management of ruptured abdominal
aortic aneurysms: 6-year experience from a Greek center.
J Vasc Surg 2005; 42: 615-623.
2）Irahara T, Sato N, Moroe Y, et al: Retrospective studyof the effectiveness of Intra-Aortic Balloon Occlusion

遮断から部分遮断へ移行することで臓器潅流を保つ(IABO) for traumatic haemorrhagic shock. World J

ことも予後改善に寄与する

Emerg Surg 2015; 10: 1.

．REBOA 施行後，遅滞

10）なく手術室に移動し緊急 EVAR となったため，部分遮断にはしなかった．術中ならびに術後の腹部臓器
虚血所見はなく，術後経過は良好である．

3）西本昌義，福本仁志，西本泰久，他：高齢者（80 歳以上）破裂性腹部大動脈瘤症例の治療成績と問題点．
日心臓血管外会誌 1998; 27: 81-86.
4）Rubano E, Mehta N, Caputo W, et al: Systematic review:

rAAA は迅速な診断と治療が生命予後や術後成績

emergency department bedside ultrasonography for

向上にとって重要である．本症例では軽度の背部痛

diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Acadに対し血管疾患を鑑別に挙げ CT を撮影したこと，
再破裂による出血性ショックに対して超音波ガイド

Emerg Med 2013; 20: 128-138.
5）小川普久，西巻 博，千葉 清，他．破裂性腹部大動
脈瘤に対するステントグラフト治療 破裂性腹部大動

下に REBOA を施行することで速やかな一時的出血

脈瘤に対する EVAR のエビデンス．日腹部救急医会

コントロールが可能であったこと，当施設が放射線誌 2015;156 35:559-564.

科と心臓血管外科の合同チームにより緊急 EVAR が可能であり，本症例でも遅滞なく EVAR を施行できたことが救命に繋がったと思われる．
結語
軽微な症状のみを呈する rAAA に対し REBOA お
よび EVAR により救命し得た．REBOA は rAAA による出血性ショックに対する迅速な一時的出血コン
トロールに有用と考えられる．

6）Mehta M, Byrne J, Darling RC, et al. Endovascular repair of ruptured infrarenal abdominal aortic aneurysm is
associated with lower 30-day mortality and better 5-year
survival rates than open surgical repair. J Vasc Surg 2013;57: 368-375.
7）Mehta M, Taggert J, Darling RC, et al: Establishing a
protocol for endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms: Outcomes of a prospective analysis. J Vasc Surg 2006; 44: 1-8.
8）一般社団法人日本救急医学会：救急診療指針，改訂
第 5 版，へるす出版，東京，2018，pp206-215.
9）Matsuda H, Tanaka Y, Hino Y, et al. Transbrachial arterial
insertion of aortic occlusion balloon catheter in patientswith shock from ruptured abdominal aortic aneurysm. J
Vasc Surg 2003; 38: 1293-1296.
10）Sadeghi M1, Nilsson KF2, Larzon T, et al. The use of
aortic balloon occlusion in traumatic shock: ﬁrst reportfrom the ABO trauma registry. Eur J Trauma Emerg
Surg. 2018; 44: 491-501.

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＜症例報告＞

重症破傷風 2 例の治療経過の比較－マグネシウムの使用と鎮静剤使用量に着目して－久留米大学病院 高度救命救急センター

福田理史 鍋田 雅和
平湯 恒久
金苗
宇津 秀晃
山下 典雄
高須 修

幹典

重症破傷風患者において、確立された治療方法はない。今回、集中治療管理を要するも良好に治療し得た 2 症例を経験した。症例 1（52 歳男性）は釘を踏み受傷した。受傷 3 日目に開口障害が出現し、受傷 5 日目に全身の筋強直が出現し入院となった。鎮静鎮痛薬使用下に人工呼吸器管理を行い、48 病日目に独歩で退院となった。症例 2（82 歳男性）は伐採中に伐採機械により受傷した。受傷 10 日目より開口障害が出現し、受傷 11 日目に全身性筋強直発作を認め入院となった。人工呼吸器管理を含め全身管理を行い、48 病日目に独歩で退院となった。両症例の血中カテコラミン量には差がなかったが、マグネシウムを使用した症例 2 の方が鎮静剤の総使用量が少なく、人工呼吸器管理期間が短かった。合併症なく良好に治療するためには薬物療法
のみならず、早期気管切開術、経腸栄養、気管吸引、口腔ケア、血栓予防を含む支持療法を総合的に行うことも必要と思われる。
．
Key Words：破傷風，マグネシウム，鎮静，自律神経過緊張

風患者において，自律神経過緊張状態（Autonomic

はじめに

disturbance：以下 AD）に伴う種々の病態やその治療

破傷風は土壌中に存在する嫌気性グラム陽性桿菌

法に関し様々な報告がなされているが，現時点ではである Clostridium tetani が産生する破傷風毒素が，有効な確立された方法はない．特に，マグネシウム

創部を介して体内に侵入することで引き起こされる製剤の投与に関しては，人工呼吸器の使用患者数を疾患である．本邦では，1968 年より小児に対して百減らせたとの報告 2）や，痙攣の抑制に必要な鎮静剤，

日咳・ジフテリア・破傷風混合ワクチン（DPT）接種

筋弛緩薬の量，自律神経障害に対する抗不整脈薬のが開始されたことによって年間 100 例程度と比較的使用患者数を減らすことができるものの，人工呼吸

まれな疾患となったが，発症すると多彩な病態を示

器使用患者数，集中治療室の滞在期間，院内死亡率

し，重症例では死亡率も高い ．加えて，重症破傷に有意な減少は認められなかったとの報告もある 3）．

1）

The comparison of two cases of severe tetanus treated without dysfunction
Masafumi Fukuda (Advanced Emergency and Critical Care Center, Kurume University Hospital) et al.

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Vol. 35 2021

写真 1

症例 1 の開口障害

表1

症例 1 の入院時血液検査

Blood cell count
WBC
8,900
/μL
RBC
506×106 /μL
Hb
16.1
g/dL
Ht
47.7
％
Plt
17.6
/μL
Blood gas analysis
pH
7.318
PaCO2
40.1
mmHg
PaO2
47.7
mmHg
HCO323.2
mmol/L
BE-1.2
mmol/L
Hemostasis
PT
121
%
APTT
28.5
sec
Fib
381
mg/dL
FDP
2.5
μg/mL
D-dimer 0.8
ng/mL

今回われわれは，集中治療管理を要するも機能障害度であった．胸部レントゲンでは異常を認めず，血なく治療し得た 2 症例を経験した．

液培養も陰性であった．

症例 1

20

Biochmical analysis
Na
143
meq/L
K
4.6
meq/L
Cl
107
meq/L
Ca
9.38 mg/dL
Mg
2.3mmol/L
TP
7.52 g/dL
Alb
4.38 g/dL
AST
27
IU/L
ALT
21
IU/L
LDH 232
IU/L
T.bil
0.99 mg/dL
BUN 22.3 mg/dL
Cre0.91 mg/dL
CRP
0.12 mg/dL
CK
257
IU/L

入院後経過（図 1）： 臨床所見から破傷風と診断し，処置室にて抗破傷風免疫グロブリン（3,000 単位）と症

例：52 歳，男性

破傷風トキソイドを投与し，抗菌薬としてスルバク

主

訴：開口障害タム / アンピシリン（SBT/ABPC）（12 g）を使用して

現病歴：土木作業中に右第一趾に釘を踏み抜き受傷加療を開始し ICU 入室となった．第 2 病日目に後弓した．受傷 3 日目より開口障害が出現した．下顎部反張が出現し，筋硬直のために有効な換気がとれな痛があったことから近医脳神経外科，歯科口腔外科くなったため，フェンタニル，ミタゾラムにて鎮静を受診するも異常を指摘されず経過観察となった．

鎮痛を行い人工呼吸器管理とした．同日より抗菌薬

次第に頸部・肩・腰部へとこわばりが広がり，疼痛

もメトロニダゾール（MNZ）を追加した．筋硬直やが増悪したため，受傷 5 日目に直近救急病院を受診

AD が増悪したために，第 3 病日目よりデクスメデト

した．病歴や臨床症状から破傷風が疑われ，症状出ミジンの併用を開始した．筋弛緩薬の使用に伴う下現からの進展が比較的急速であったことから，同日

肢静脈血栓症のリスクを考慮し，また搬入時の血清

当救命救急センターに搬入となった．

マグネシウム値が正常値であったことから，筋弛緩

入院時現症：身長 166 cm，体重 66 kg．体温 37.2 ℃，

薬やマグネシウムは使用しなかった．早期人工呼吸

血圧 166/110 mmHg，脈拍 88/min，SpO2 100%（酸素器管理離脱は困難と判断したため，第 8 病日目に気5L 投与下）．心音・呼吸音問題なし．開口障害あり

管切開術を施行した．AD のコントロール不良であっ（写真 1）．顎関節と後頚部，背部の筋硬直と自発痛たため，第 12 病日目よりプロポフォール，第 16 病日あり．右足底で釘を踏み抜いたとのことであったが，目よりチアミラールを併用開始した．筋硬直発作の明らかな刺創痕は認めなかった．

頻度が減少し，鎮静鎮痛薬の減量を行ったところ，入院時検査所見：血液一般，血ガス，生化学，凝固

AD のコントロールは不良となったので，ランジオ

検査結果を表 1 に示す．軽度の白血球上昇は認める

ロール，ドキサゾシンを使用開始した．開始後は，非ものの，有意な CRP の上昇はなく，CK の上昇も軽AD 発作（安静）時の脈拍数減少や血圧低下を来すこ日本救命医療学会雑誌

図1

Vol. 35 2021
＜症例報告＞

症例 1 の ICU 入室中の臨床経過となく徐々に A D のコントロールが可能となった．

血圧 162/98mmHg，脈拍 100/min，SpO2 100%（挿管

第 40 病日目には完全に鎮痛薬を使用中止でき，第 44

補助換気下）．心音・呼吸音問題なし．前医よりミダ

病日目に人工呼吸器管理から離脱した．鎮静鎮痛薬

ゾラムが 6 mg/h で点滴静注されていたこともあり，の使用中止に伴う症状の再燃がないことを確認し，明らかな筋硬直は認めなかった．左足部外側の挫創

第 48 病日目に ICU を退出し，歩行器は必要なもののあり，膿性浸出液を認めた（写真 2）．

歩行が可能となったためリハビリテーション目的に転院となった．

写真 2

症例 2 の左足部外側の挫創

症例 2症

例：82 歳，男性

主訴：全身性痙攣，意識障害

現病歴：樹木の伐採中に伐採機械により左足部外側を受傷した．受傷 2 日目に近医を受診し，左足第 1 趾
基節骨解放骨折の診断で，同院にて外来で抗菌薬投与が開始された．受傷10日目より開口障害が出現し，呂律不良を認めたため同院に救急搬送された．頭部
CT では器質的異常は認めなかったものの，受傷 11日
目に全身性筋強直発作を認めたため，鎮静挿管され当救命救急センターに搬入となった．
入院時現症：身長 154 cm，体重 66 kg．体温 37.1 ℃，

21

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 35 2021

入院時検査所見：血液一般，血ガス，生化学，凝固表2

検査結果を表 2 に示す．軽度の白血球上昇と CRP のBlood cell count
WBC
8,700
/μL
RBC
289×106 /μL
Hb
9.3
g/dL
Ht
28.1
％
Plt
15.8
/μL
Blood gas analysis
pH
7.462
32.9
mmHg
PaCO2
122.4
mmHg
PaO2
23.2
mmol/LHCO3BE
0.2
mmol/L
Hemostasis
PT
68
%
APTT
27.8
sec
Fib
419
mg/dL
FDP
38.6
μg/mL
D-dimer 18.6
ng/mL

上昇，CK の上昇も認めた．また BUN，Cre の上昇，凝固系の異常（PT の低下，FDP，D-dimer の上昇）を認めた．胸部レントゲンでは異常を認めず，血液培養も陰性であった．創部培養では Staphylococcus aureusと Klebsiella oxytoca を検出するも，Clostridium tetani
は認めなかった．
入院後経過（図 2）： 臨床所見から破傷風と診断し，処置室にて抗破傷風免疫グロブリン（3,000 単位）と破傷風トキソイドを投与し，左足の挫創に関しては
鋭匙を用いてデブリードマンを行い，抗菌薬として
SBT/ABPC（12g）を使用開始し ICU 入室となった．

症例 2 の入院時血液検査
Biochmical analysis
Na
149
meq/L
K
4.3
meq/L
Cl
110
meq/L
Ca
8.67 mg/dL
Mg
2.02 mmol/L
TP
7.07 g/dL
Alb
3.81 g/dL
AST
73
IU/L
ALT
43
IU/L
LDH 365
IU/L
T.bil
0.96 mg/dL
BUN 24.9 mg/dL
Cre1.73 mg/dL
CRP
2.85 mg/dL
CK1,497 IU/L

搬入当初よりミダゾラム，デクスメトミジン，プロポフォールにより鎮静を行っていたが，筋硬直発作

コントロールが不良であったことから，第 4 病日目

および AD がコントロール不良となった．第 3 病日目

よりロクロニウムを併用開始した．重症破傷風であからデクスメトミジン，プロポフォールは使用中止

り筋硬直発作が持続することが予想され，早期人工してミダゾラム単剤で鎮静を行い，硫酸マグネシウ

呼吸器管理離脱は困難と判断したため，6 病日目にムを投与開始し，鎮痛薬としてフェンタニルを併用

気管切開術を施行した．筋硬直発作はロクロニウム開始した．また，鎮静鎮痛薬のみでは筋硬直発作のを使用することでコントロール可能となったが，排図2

22

症例 2 の ICU 入室中の臨床経過日本救命医療学会雑誌

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＜症例報告＞

痰不良に伴う酸素化能の悪化を認めるようになった①のマグネシウムに関しては正確な機序は不明であため，ロクロニウムは漸減中止する方針とした．減るが，シナプス前の神経筋遮断効果，神経末端より量後の筋硬直に伴う筋肉の体性神経系の痛みに対すのカテコラミン放出抑制効果，カテコラミン受容体

る更なる鎮痛作用を期待して第 15 病日目にフェンタの反応性抑制効果などの関与が考えられ 10），AD のニルをケタミンへ変更し，第 16 病日目にロクロニウ

コントロールのために使用されるβ遮断薬などととムの使用を中止した．第 28日目には筋硬直発作の回もに 11），破傷風の治療薬として使用されている．マ

数が減少したことから鎮静鎮痛薬の減量を開始し，グネシウム製剤の投与により人工呼吸器の使用患者

第 33 病日目には完全に鎮静鎮痛薬は使用中止が可能

数は減少した 2）との報告がある一方で，人工呼吸器となった．第 38 病日目に完全に人工呼吸器管理から

使用患者数は有意に減少しなかった 3）との報告もあ離脱し，第 46 病日目には独歩が可能となった．鎮静り，マグネシウム投与と人工呼吸器使用との関係に鎮痛薬の使用中止に伴う症状の再燃はなく，第 48 病

ついては未だ一定の見解は得られていないものの，日目に ICU を退出し，リハビリテーション目的に転マグネシウムの使用が症例 2 における鎮静薬の減量院となった．

に寄与した可能性が考えられた．②の抗菌薬投与に関しては症例 1 では MNZ，症例 2 ではペニシリンを考察使用した．破傷風に対する MNZ の使用はペニシリン

破傷風の診断には特異的な検査はなく，意識を失と同等に有効である 12）と報告されているが，今回のうことのない全身の硬直や痙攣発作などの臨床所見症例では MNZ を使用した症例 1 の方が筋硬直，ADにおいて診断し ，20％の症例においては侵入経路

ともにコントロールに難渋した．抗菌薬の相違が与が同定できないとも報告されている 5）．現時点ではえた影響に関しては明らかではないが，症例 1 は創有効な確立された治療法はなく，テタノブリン，トキ部が同定できずデブリードマン未施行で，破傷風菌

ソイド，抗菌薬以外は対症療法に過ぎず，治療はしの培地となる嫌気的環境を除去できておらず，結果

ばしば難渋する．開口障害から痙攣発作の出現までとして継続的な毒素産生が起こった可能性が否定でが 48 時間以内の重症患者で起こるとされる AD は典きなかった．

4）型的には，痙攣発症後数日で起こり，1 〜 2 週間持続以前は破傷風の死因の多くは窒息死であったが，するとされている ．AD が認められるものは重症と

現在は筋弛緩薬や人工呼吸器の発達により減少傾向

されるが，AD の出現以外にも受傷からの潜伏期間 ，にあり，それに伴い人工呼吸器肺炎や急性循環不全，

発熱 8），入院時点での低酸素やアシドーシス 9）が予不整脈によるものが増加傾向である 13）．近年の破傷後に関与すると報告されている．報告した 2 症例に風死亡率の低下は，おそらく ICU 管理の進歩である

おいては経過中の発熱，入院時の血ガス結果は同程ことが示され 14），ICU の進歩により死亡率は 15% 程度であったものの，受傷からの潜伏期間は症例 1 が度まで低下した 15）．また早期人工呼吸器管理，早期5 日間，症例 2 が 10 日間であり，症例 1 の方が重症で気管切開術施行による全身管理が死亡率の低下につある可能性があったが，動脈ラインから採取した非ながるとの報告がある 1）．当症例においても症例 1

AD 発作（安静）時の血中カテコラミン量としては搬は第 8 病日目，症例 2 では第 6 病日目で計画的に早入 4日目の値で，血中ノルアドレナリン 1208pg/mL vs期気管切開術施行してことで Ventilator Associated1154pg/mL，血中ドーパミン 66.7pg/mL vs 78.9pg/mL

Pneumonia を予防できたことが良好な転帰につながと大差を認めなかった．治療経過としては，症例 2った可能性があると思われる．また経腸栄養，気管の方が鎮静薬の総使用量が少なく，人工呼吸器管理

吸引，口腔ケア，血栓予防を含む支持療法は，破傷期間が短かった．双方の治療で異なる点は ①マグネ

風に関連した死亡率を減少させるために行うべきでシウム使用の有無，②使用抗菌薬の違いがあった．

あり 16），破傷風治療は薬物療法のみならず，全身的

6）

7）

23

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 35 2021

な集中治療を行えたことが良好な転帰に寄与したと

11） 高橋学，塩谷信喜，松本尚也，他：循環管理にラン考えた．

ジオロールが有効であった重症破傷風と非クロスト

おわりに

雑誌 2011; 22: 885-9.

集中治療管理を要するも機能障害なく治療し得たリジウム性ガス壊疽症の 1 合併例 . 日本救急医学会
12）Ganesh Kumar AV, Kothari VM, Krishnan A, et al: Benzathine penicillin, metronidazole and benzyl penicillin in

2 症例を経験した．マグネシウム使用例において，

the treatment of tetanus: a randomized, controlled trial.

AD のコントロールに必要な鎮静剤の使用量が結果

Ann Trop Med Parasitol 2004; 98: 59-63.

的に少なく，人工呼吸器管理期間が短かった．マグ
ネシウムの使用が破傷風の管理を容易にする可能性が考えられた．また重症破傷風は，良好に治療する

13）Wasay M, Khealani BA, Talati N, et al: Autonomic
nervous system dysfunction predicts poor prognosis inpatients with mild to moderate tetanus. BMC neurol
2005; 5: 2.

ために薬物療法のみならず，早期気管切開術，口腔14）Brauner JS, Vieira SR, Bleck TP: Changes in severe acci-

ケアを含む支持療法を総合的に行うことが必要であ

dental tetanus mortality in the ICU during two decades in

ると思われる．

Brazil. Intensive Care Med 2002; 28: 930-5.
15）Trujillo MH, Castillo A, Espana J, et al: Impact of intensive care management on the prognosis of tetanus. Anal-

引用文献
1）Chalya PL, Mabula JB, Dass RM, et al: Ten-year experiences with Tetanus at a Tertiary hospital in Northwestern
Tanzania: A retrospective review of 102 cases. World J
Emerg Surg 2011; 6: 20.
2）Sikendar RI, us Samad B, Ali S, et al: Post traumatic tetanus and role of magnesium sulphate. J Ayub Med Coll
Abbottabad 2009; 21: 132-5.
3）Thwaites CL, Yen LM, Loan HT, et al: Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1436-43.
4）Ataro P, Mushatt D, Ahsan S: Tetanus: a review. SouthMed J 2011; 104: 613-7.
5）Gibson K, Bonaventure Uwineza J, Kiviri W, et al: Tetanus in developing countries: a case series and review.
Can J Anaesth 2009; 56: 307-15.
6）Farrar JJ, Yen LM, Cook T, et al: Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000: 69; 292-301.
7）Hodes RM, Teferedegne B: Tetanus in Ethiopia: analysisof 55 cases from Addis Ababa. East Afr Med J 1990; 67:
887-93.
8）Yadav YR, Yadav S, Kala PC: Puerperal tetanus. J Indian
Med Assoc 1991; 89: 336-7.
9）Sood AK, Handa R, Kumar A, et al: Alteration in bloodgases in tetanus. J Assoc Physicians India 1994; 42: 883-4.
10）Lipman J, James MF, Erskine J, et al: Autonomic dysfunction in severe tetanus: magnesium sulfate as an adjunct to deep sedation. Crit Care Med 1987; 15: 987-8.

24

ysis of 641 cases. Chest 1987; 92: 63-5.
16）Hassel B. Tetanus: pathophysiology, treatment, and thepossibility of using botulinum toxin against tetanus-induced rigidity and spasms. Toxin 2013; 5: 73-83.

日本救命医療学会雑誌

Vol. 35 2021
＜症例報告＞

Covid-19 に伴う ARDS に対して
PMX-DHP 療法を行った 1 例
東京医科大学八王子医療センタ−救命救急センタ− 1），
東京医科大学八王子医療センタ−特定集中治療部 2）

沼田

金村
儒志 1）

剛宗 1） 池田 寿昭 2）
守屋 まりこ 1） 弦切

大竹 成明 1）
純也 1） 新井隆男 1）

症例は 57 歳女性で，COVID-19 肺炎による ARDS にて入院となった．COVID-19 肺炎に対してはファビピラビル，アジスロマイシン，メチルプレドニゾロン投与を行った．ARDS に対しては，肺保護換気による人工呼吸器管理，腹臥位療法を行った．第 5 病日，酸素化増悪し，酸素化改善目的にエンドトキシン吸着療法（polymyxin B-immobilized fiber column direct hemoperfusion;
以下 PMX-DHP）を施行し，酸素化の改善を認めた．PMX-DHP が本症例の救命に寄与した可能性がある．

Key Words：過剰免疫応答，酸素化改善，プレセプシン

症例

はじめに
COVID-19 では約20% が重症化し 1），急性呼吸窮迫症

例：57 歳女性．157cm，80kg（BMI:33kg/m2）症候群（ARDS:Acute respiratory distress syndrome）を

現病歴：2020 年 4月28日，38℃台の発熱，咳嗽，咽頭発症した場合の死亡率は約50% とされる ．一方，現痛を認めた．SARS-Cov2-PCR 陽性と判明し，その 3

時点で COVID-19 に対して確立した治療法はないた

日後に近医入院となった．入院後，吸入ステロイドめ，施設ごとに治療法が選択されているのが現状で

薬，ファビピラビル，抗菌薬（CTRX，AZM）投与をある．今回，COVID-19 による ARDS に対して PMX-

行うも，入院 5 日後より酸素化が悪化したため，気DHP 導入を行った 1 例を経験したので報告する．な

管挿管・人工呼吸器管理となり，継続加療目的で当お，症例報告にあたり，倫理委員会の承認は不要だ

院転院搬送となった．

が，個人情報保護法に基づき匿名化し，患者様御本

既往歴：多発性嚢胞腎（維持透析）

人・御家族に同意を得た．

家族歴：母親：多発性嚢胞腎

2）

A case of acute respiratory distress syndrome following Covid-19 treated by direct hemoperfusion with polymyxin B immobilized ﬁber.
Takashi Kanemura (Department of Emergency and Critical Care Medicine, Tokyo Medical University Hachioji Medical Center) et al.

25

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 35 2021

表1

入院時血液検査所見

Complete blood cell countBlood gas analysis (FiO2 :0.8)5510/μL

TP

7.2g/dL

pH

7.37

Seg

83.60%

Alb

2.9g/dL

PaCO2

37.9mmHg

Eosino

0.10%

T-Bil

0.2mg/dL

PaO2

79.3mmHg

Baso

0%

GOT

34U/L

HCO3-

Lymph

10.70%

GPT

10U/L

BE

21.4mmol/L– 3.0mmol/L

Mono

3.90%

LDH

358U/L

Lactate6mg/dLRBC

270 × 10 /μL

CK

98U/L

Hb

7.8g/dL

BUN

77mg/dL

Ht

24%

Cr

9.43mg/dL

Plt

17.8 ×104/μL

Na

139mmol/L

4

Coagulation

K

4.6mmol/L

PT

92%

Cl

100mmol/L

APTT

44.5sec

CRP

11.56mg/dL

FDP

5.8μg/mL

図1

入院時胸部 Xp

両肺野に浸潤影を認める

26

Biochemistry

WBC

図2

入院時胸部 CT両側胸膜直下に拡がるすりガラス陰影と浸潤影の混在を両肺野に認める

喫煙歴：20 本 / 日× 36 年

入院後経過（図 3）：入院時，A/C mode（FiO2 0.8，RR

入院時現症：GCSE3VTM6，瞳孔（R/L）2mm/2mm，対12，PC 11cmH2O，PEEP 18cmH2O）にて，P/F ratio:99

光反射（R/L）+/+，呼吸数 13回 / 分，SpO2 93%（CPAP+と酸素化不良であった．循環は安定しており，心臓

PS:FiO2 0.8，PS 11cmH2O，PEEP 18cmH2O），脈拍数

超音波検査では左室駆出率 : 50% と心機能は保たれ80 回 / 分，血圧 101/62mmHg，体温 39.2℃ていた．胸部 CT では両側びまん性にすりガラス陰影

入院時血液検査所見（表 1）：P/F ratio:99 と酸素化不と浸潤影の混在を認めた（図 2）．COVID-19 肺炎に良を認めた

伴う ARDS に対する治療として，肺保護換気による入院時胸部単純 Xp:（図1）： 両肺野に浸潤影を認めた

人工呼吸器管理，腹臥位療法を行った．COVID-19

入院時胸部 CT:（図 2）：両側びまん性にすりガラス

肺炎に対しては，ファビピラビル（200mg/day），アジ

陰影と浸潤影の混在を認めた

スロマイシン（500 mg/day），メチルプレドニゾロン

日本救命医療学会雑誌

図3

Vol. 35 2021
＜症例報告＞

入院後経過

PMX-DHP 前後で，P/F ratio の上昇，血漿プレセプシン値の低下を認める
PMX-DHP : polymyxin-B-immobilized fiber column direct hemoperfusion.
mPSL : methylpredonisolone. AZM : Azithromycin. L-AMB : Amphotericin B. LVFX : Levofloxacin（40mg/day，0.5mg/kg/day）投与を行った．しかしな

ハビリテ−ション目的に転院となる．現在は，社会がら，酸素化の改善には乏しく，第 5 病日には P/F生活を送られている．

ratio:97 まで低下した．リンパ球数 374/μL と低下し，フェリチン 1374ng/mL，プレセプシン 5061pg/mL と考察

高値であり，炎症亢進状態による ARDS 増悪と考え，

COVID-19 肺炎による ARDS の治療としては，抗ウ

酸素化の改善目的に第 5，7 病日に PMX-DHP を計 2 回

イルス薬，副腎皮質ステロイドなどの薬剤に加え，肺施行した．PMX-DHP の血液流量は 120mL/ 分，施行

保護換気による人工呼吸管理，
体外式膜型人工肺（extra

時間は 4 時間とし，抗凝固剤にはナファモスタットメ

corporeal membrane oxygenation :ECMO），持続緩徐式

シル酸塩を用いた．P/F ratio は 1 回目の PMX-DHP 施

血液濾過透析（continuous hemodiafiltration : CHDF），

行前後では 97 から 124 と上昇し，2 回目の PMX-DHP

PMX-DHP，腹臥位療法などがあるが，現時点で確立前後では 158 から 175 にまで上昇を認めた．また，プした治療法はない．

レセプシンは 1 回目の PMX-DHP 施行前後で 5061pg/

ARDS を伴った COVID-19 患者に対するステロイ

mL から 3930pg/mL へと低下し，2 回目の PMX-DHP

ド投与は有用であるとの報告 3）もあり，本症例では，施行前後では 4364pg/mL から 3914pg/mL へと低下しメチルプレドニゾロン投与を行った．ステロイド投与

た．その後，喀痰による気道閉塞により酸素化は不にも関わらず，第 5 病日には酸素化は増悪し，リンパ良となったが，徐々に weaning を図ることができた．

球はさらに減少し，フェリチン，プレセプシンは高値

経過中，発熱性好中球減少症を併発し，レボフロキであった．同日の喀痰・尿・血液培養は陰性であり，サシン（250mg/day），アムホテリシン B（350mg/day）

細菌感染症の併発は否定的であった．COVID-19 で投与を行った．第 47 病日，人工呼吸器管理（CPAP+

は，宿主の過剰な免疫応答によるサイトカインストー

PS:FiO2 0.4，PS 5cmH2O，PEEP 5cmH2O）のもと，リムの結果，臨床的には ARDS を呈すると報告されて27

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 35 2021

おり，500〜3000ng/mL 程度のフェリチン増加，リン対する施行回数や間隔は確立しておらず，今後，検パ球の著明な低下を特徴とする ．本症例でも同様

討していく必要がある．

4）の所見を認め，COVID-19 に対して惹起されたサイ今回，本症例の酸素化増悪に際して，ECMO 適応

トカインスト−ムによる ARDS 増悪が想定された．

についても検討した．しかしながら，本症例が入院

近年，特発性肺線維症の急性増悪をはじめ，膠原した時期は，地域の COVID-19 患者数が急激に増加

病肺の増悪，インフルエンザに伴う ARDS などびましているタイミングに重なっていたため，ECMO 適

ん性肺胞障害（diffuse alveolar damage: 以下 DAD）に

応基準を通常よりも限定して運用せざるを得ない状

対する PMX-DHP の臨床効果が報告されており，PMX-

況にあった．本症例は，維持透析，高度肥満であっ

DHP 施行により，対象疾患によっては，P/F 比で 50 程たため，その時点での ECMO 適応には合致しないと度の酸素化改善が得られたとの報告がある ．DAD

判断し，PMX-DHP を導入した．治療法が制限され病態に対する PMX-DHP の有用性に関する機序は明る中，PMX-DHP は救命するための選択肢の 1 つに確に分かってはいないが，活性化好中球や HMGB-1

なった可能性はある．

5）の吸着，炎症性サイトカインの減少によるものが想定されている 6）．

結語

COVID-19 に伴う ARDS での病理組織像では DAD

COVID-19 による炎症反応の亢進を示していた本の所見が特徴的とされており ，本症例での PMX-

症例において，PMX-DHP 施行後に酸素化の改善がDHP による酸素化改善が期待された．カナダ保健省

見られ，最終的に救命できた．PMX-DHP が本症例

は，COVID-19 に対する PMX-DHP の適応を暫定的の救命に寄与した可能性がある．

7）に拡大しており，①心不全や輸液過剰ではない急性

なお，本論文に関して，利益相反開示はない．

呼吸不全である，②びまん性肺胞障害を認める，③肺
酸素化能（P/F ratio）が 300mmHg 以下の場合としており，本症例はこれらの基準を満たしたため PMXDHP を施行した．本症例ではサイトカインの測定を1）The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response

行ってはいないものの，炎症反応の程度を反映する

Epidemiology Team, Vital Surveillances: The Epidemio-

バイオマ−カ−であるプレセプシンを PMX-DHP のlogical Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel

治療効果の指標として用いた．プレセプシンは単球やマクロファ−ジ，好中球の膜上に存在する CD14
分子の N 末断片として同定されたものである．細菌

Coronavirus Diseases (COVID-19)-China, 2020.China
CDC Weekly.2020, 2(8):113-122.
2）Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors AssociatedWith Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in

感染症や真菌感染症で上昇し，一般的なウイルス感

Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in

染症では上昇しないとされるが，COVID-19 感染症

Wuhan, China. JAMA Intern Med.2020 Mar 13.

にて上昇するといった報告 8）もある．今回，PMXDHP 施行前後でプレセプシンが低下し，P/F ratio が上昇していた．その機序は明らかではないが，CD14
発現活性化好中球の吸着が，類似の病態における酸素化改善に関与したとの報告 9）がある．今回，敗血症に対する PMX-DHP の保険適応に従い 2 回までの実施とした．1 回目の PMX-DHP 施行翌日も酸素化

28

引用文献

3）Chaomin Wu, Xiaoyan Chen, Yanping Cai, et al. Risk
Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med.
2020;180(7):934-943.
4）Dennis McGonagle, James S OʼDonnell, Kassem Sharif,
et al. Immune mechanisms of pulmonary intravascular
coagulopathy in COVID-19 pneumonia.Lancet Rheumatol. 2020;2:e437-45.

改善していたが，翌々日のプレセプシンが上昇して

5）Oishi K, Aoe K, Murata Y, et al. Survival from an Acuteいたため，間隔をおいての実施としたが，ARDS に

Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis with or日本救命医療学会雑誌

Vol. 35 2021
＜症例報告＞

without Direct Hemoperfusion with a Polymyxin B-immobilized Fiber Column:A Retrospective Analysis. Intern Med.2016;55:3551-3559.
6）Yatera K, Yamasaki K, kawanami T, et al. A case of
successful treatment with polymyxin B immobilized
fiber column direct hemoperfusion in acute respiratory
distress syndrome after inﬂuenza A infection. Inter Med.
2011;50:601-605.
7）dachi T, Chong JM, Nakajima N, et al. Clinicopathologic and Immunohistochemical Findings from Autopsy of Patient with COVID-19, Japan. Emerg InfectDis.2020;26:2157-2161.
8）深田愛，中別府奈穂子，松岡優，他：COVID-19 におけるプレセプシンの有用性．感染症学会 COVID-19
症例報告集．
9）Abe S, Seo Y, Hayashi H, et al.: Neutrophil Adsorption
by Polymyxin B-Immobilized Fiber Column for Acute
Exacerbation in patients with Interstitial Pneumonia:A
Pilot Study. Blood Purif 2010;29:321-326.

29

令和3年 12月16日現在

役 員 名 一 覧
理 事 長

石

倉

恭

評 議 員

中

田

孝

明

名誉会員

北

澤

理

小

池

薫

〃

中

村

謙

介

〃

黒

川

〃

小

谷

穣

治

〃

西

田

修

〃

小

濱

啓

次

〃

阪

本

雄一郎

〃

仁

科

雅

良

〃

坂

田

育

弘

〃

佐々木

淳

一

〃

籏

本

恵

介

〃

坂

本

照

夫

〃

鈴

木

泰

〃

服

部

友

紀

〃

篠

﨑

正

博

〃

髙

須

修

〃

平

川

昭

彦

〃

篠

澤

洋太郎

〃

松

田

潔

〃

星

野

正

己

〃

澁

谷

正

徳

〃

松

田

兼

一

〃

升

田

好

樹

〃

島

崎

修

次

〃

溝

端

康

光

〃

増

野

智

彦

〃

杉

山

〃

矢

口

有

乃

〃

松

山

重

成

〃

平

評 議 員

安

部

隆

三

〃

森

口

武

史

〃

高

〃

新

井

隆

男

〃

森

澤

健一郎

〃

〃

石

松

伸

一

〃

横

堀

將

司

〃

井

上

茂

亮

〃

渡

邉

栄

〃

上

田

敬

博

武

山

〃

小

野

〃

喜多村

〃

事

宏

監

事

康

秀
顕

貢
泰

彦

橋

愛

樹

田

中

孝

也

〃

丹

正

勝

久

三

〃

長

尾

直

志

〃

中

川

隆

雄

建

聡

〃

村

尾

佳

則

〃

中

谷

壽

男

泰

輔

名誉会員

相

川

直

樹

〃

二

宮

宣

文

小井土

雄

一

〃

明

石

勝

也

〃

野

口

〃

坂

哲

也

〃

浅

井

康

文

〃

林

〃

佐々木

純

〃

池

田

寿

昭

〃

原

〃

貞

廣

智

仁

〃

石

川

雅

健

〃

平

〃

庄

古

知

久

〃

江

口

豊

〃

堀

〃

鈴

木

淳

一

〃

遠

藤

重

厚

〃

山

〃

武

田

宗

和

〃

太

田

宗

夫

〃

〃

丹

保

亜希仁

〃

織

田

成

人

〃

中

尾

博

〃

加

来

信

本

之

宏
成

之

口

義

座

澤

博

之

進

悟

本

俊

郎

山

本

保

博

〃

行

岡

秀

和

雄

〃

横

田

裕

行

編 集 委 員 名
編集委員長

高

須

編集委員

安

部

〃

上

田

〃

喜多村

修

編集委員

貞

廣

智

仁

編集委員

増

野

智

彦

隆

三

〃

庄

古

知

久

〃

溝

端

康

光

敬

博

〃

鈴

木

泰

〃

森澤

泰輔

〃

星

野

正

己

健一郎

「日本救命医療学会」会則
第1章

総則の目的に著しく反したときは，理事会，評（名称および事務局）
第1条

議員会の議を経てこれを除名することができる

本会は，日本救命医療学会（Japan Society
for Critical Care Medicine）（JSCCM）と称し，（資格の喪失）事務局を福岡大学医学部救命救急医学講座

第8条

に置く

会員は次の理由によりその資格を喪失する⑴ 退会⑵ 会費2ヵ年分以上の滞納

第2章

（目的）
第2条

目的と事業

⑶ 除名
⑷ 制限能力者の宣告

本会は，救命医療に関する研究を行い，救⑸ 死亡

命医療の進歩，発展に寄与することを目的

（年会費）

とする

第9条

本会会員の年会費は，細則に定める

（事業）
第3条

本会は，第2条の目的を達成するために，

第4章

次の事業を行う（役員）⑴ 年1回の学術集会の開催

第10条⑵ 機関誌などの刊行

役員
本会に，次の役員をおく⑴ 理事（理事長および副理事長を含む）：⑶ 救命医療に関連した事項の調査および研究10名以上13名以内⑷ 関係団体との連絡および協力⑵ 監事：1名以上2名以内⑸ その他の必要な事業⑶ 評議員：会員総数の20％前後
⑷ 会長

第3章

（構成）
第4条

会員
本会は，次の会員によって構成する⑴ 正 会 員：・救命救急センター，大学病院救急部等の三次救急またはそれに準ずる医療施設の医師・ 本会の目的に賛同する医師，または医療関係者⑵ 賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助
会員会費を納めた個人，法人あるいは団体⑶ 名誉会員：本会の発展に特に功労のあった正会員で，理事会が推薦し，評議員会で承認を経て総会で報告される
（入会）
第5条

年度会費を納めること
（退会）

第11条
⑴ 役員は別に定める細則により選出する⑵ 監事は理事を兼ねることはできない⑶ 会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議員会の議を経て総会に報告する
（職務）
第12条
⑴ 理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する⑵ 理事長に事故あるときまたは理事長が欠けたときは，副理事長が理事長の職務を代行する
本会の運営に関する実務を分担する⑷ 監事は，本会の会計およびその他の会務の執行を監査する⑸ 評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上

退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出することとする

（除名）
第7条

（選出）

⑶ 理事は，理事会を組織し，会務の審査および本会に入会を希望する個人，組織，団体は，所定の入会申込書を事務局に提出し，入会

第6条⑸ 次期会長

必要な事項について審議する⑹ 会長は学術集会を主催する⑺ 会長に事故あるときまたは会長が欠けたとき会員が本会の名誉を傷つける，または本会

は，理事会において会長代理を選任し，その者が学術集会を主催する⑻ 直前会長，次期会長は，会長を補佐する
（任期）
第13条

⑷ 評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の2分の1以上の出席を要する⑸ 評議員会における議事は，出席評議員の過半

本会の役員の任期は，次のとおりとする⑴ 理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとする．ただし再任は妨げない⑵ 理事長の任期は，3年とする．再任を妨げな数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる⑹ 名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べることができるが，議決に加わることはでき
ない

いが，連続して2期を超えることはできない⑺ 評議員は委任状の提出がなく，3回連続して⑶ 評議員の任期は，3年とする．ただし再任を

評議員会を欠席した場合はその資格を失う

妨げない⑷ 会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から
当該学術集会終了の日までとする⑸ 補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の在任期間とする⑹ 役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期中の学術集会終了の日までとする

（総会）
第16条
⑴ 総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で構成する⑵ 理事長は原則として年1回の総会を期間中に召集し，理事会および評議員会の決定事項を報告する⑶ 次の各号は，総会での承認を要する①事業計画および収支予算

第5章

（理事会）

会議

第14条

②事業報告および収支決算③その他理事長が必要と認めた事項⑷ 総会の議長は，会長とする⑴ 理事会は，理事および監事で構成する⑵ 理事長は, 理事会を召集し, その議長を勤める⑶ 理事長は，理事の2分の1以上または監事の請求がある時は，理事会を召集しなければなら

第6章
第17条

ない
⑷ 理事会は，現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできな

学術集会（学術集会）

学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開
催する

（発表者）
第18条

い．委任状が提出された場合は，これを出席

学術集会において発表する者は本会の会員でなければならないとみなす⑸ 理事会における議決は，出席理事の過半数を第7章もって決し，可否同数のときは議長の決する（委員会）

ところによる

第19条⑹ 監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない（評議員会）
第15条⑴ 評議員会は，評議員および名誉会員で構成する⑵ 理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長をつとめる⑶ 理事長は，評議員の2分の1以上または監事からの請求があるときは，臨時評議員会を召集しなければならない

各種委員会

本会は, その事業を遂行するために, 次の各号に従って委員会を設置することができる⑴ 委員会の設置および解散は，理事会の議決による⑵ 委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議を経て理事長がこれを委嘱する⑶ 委員長の任期は，3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない⑷ 委員の任期は，3 年とする．ただし，再任を
妨げない

第8章

会計

第9章

（資産の構成）

（事務局）

第20条

第23条

本会の経費は，会費，寄付金，その他を事務局

本会の事務局を，当分の間，理事長所属施

もってこれにあてる．ただし，寄付金の受設におく領は理事会の承認を得るものとする（事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）
第21条

第 10 章

会則の変更

本会の事業計画，収支予算，ならびに事業（会則の変更）報告，収支決算は，理事長が編成し，監事

第24条

本会の会則の変更は，理事会および評議員の監査を受け，理事会および評議員会の議会の議を経て定めるを経て総会に報告し，承認を受ける（会計年度）
第22条

第 11 章補則

本会の会計年度は，毎年1月1日から同年12（施行細則）

月31日までとする

第25条

本会の会則の施行に必要な細則は，理事会の議を経て別に定める

日本救命医療学会会則施行細則
第1章第1条

理事長の選出等に関する細則

理事長は理事のなかから理事会において選

第4章

評議員の選出

第 7 条 評議員は次項に定める有資格者から選出さ出する

れる⑴ 満 65 歳未満の正会員

第2章
第2条

理事の選出，任期等に関する細則

理事は評議員のなかから理事会において選
出される

第3条

役員を含め 3 名までとする）
第8条

会員より募集し，理事会において決定する

副理事長は理事長の指名により，理事会の
承認を得る

第4条

⑵ 施設責任者またはそれに準ずるもの（1 施設，理事は評議員の中から理事長が推薦し，理

第5章
第9条

会費に関する細則

年会費

本会の年会費は次のとおりとする

事会の承認を得る①正 会 員：5 千円

監事の選出等に関する細則③名誉会員：会費は徴収しない②賛助会員：1 口 5 万円

第3章
第5条

監事は評議員の中から選出される

第6条

監事は評議員の中から理事長が推薦し、理事会の承認を得る「付則」
本細則は，2014 年 9 月 21 日から施行する

投稿

日本救命医療学会雑誌（Journal of Japan Society for
Critical Care Medicine，以下本誌と略す）は，日本救命医療学会の機関誌であり，救命医療の進歩に寄与することを目的とするものである．
本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，総説，原著，臨床研究，症例報告，等とする．
投稿論文の採択は編集委員会の審査（査読制）によって決定し，著者に通知する．
１．投稿内容投稿論文は上記の趣旨をふまえた創意に富んだ論文で，他誌に発表されていないものとする．
同一の論文を他誌に投稿中の場合には採用しない．
論文の一部を他誌に発表している場合には，それを引用していることを明記し，コピーあるいは別冊を付けて投稿する．
ま た， 一 定 の 要 件（ 参 照：secondary publication

規定
症例報告は9,600字以内，引用文献の数制限は
原則10例とする．

２）和文抄録は総説，原著，臨床研究で800字（英文400 words）以内，症例報告で400字（英文 200
words）以内とする．査読の過程で必要であれ
ば増やすことを可とする．
３）図・写真・表1枚は，それぞれ400字相当とし，原稿に含める．
５．論文の記載方法【Ａ】記載方法の原則
１）Microsoft Word，テキストファイルを用いて，原則として和文で記述する．
２）横書きでA4判の用紙に印字する．英文はdouble
spaceで印字する．
３）用語は現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

のための要件）を満たしており，編集委員長がそ

４）外国人名，地名は原語を用いる．

の こ と を 認 め た 場 合， そ の 投 稿 論 文 を secondary５）薬品名は一般名で記載し，商品名を記載するとpublication として査読の対象とする．

きは括弧内に記す．

日本語もしくは英語での投稿を受け付ける．英語

６）特殊な試薬，機器などは必要に応じ，種類，会で投稿の場合，あらかじめネイティブスピーカーの

社名と，外国の場合はその所在地（国名）を括

校正を受け英文校正証明書（書式自由）を添付する．

弧内に記載する．

また英文抄録とともに和文抄録を付すこと．

６）度量衡はCGS単位とする．
７）論文にしばしばくりかえされる語は略語を用い

２．著者および Corresponding author の資格て差し支えないが，初出のときは完全な用語を

１）筆頭著者または共同著者のうち 1 名は本学会会

用い，以下に略語を使用することを明記する．

員であること．
２）Corresponding author（著者の一人で論文の代表

８）著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削除は原則として認めない．

責任者）を論文に明記すること．
Corresponding author は，論文の審査や出版に関【Ｂ】表紙（タイトルページ）

する編集委員会からの連絡に対応する責任を有

１）論文の種類

し，出版後も論文に対する問い合わせ窓口となる．

総説，原著，臨床研究，症例報告，等の区分を

また，筆頭著者以外の著者でも Corresponding

記載する．

author になる資格を有す．

２）表題
表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．

３．論文の構成①タイトルページ，②和文抄録（英文投稿では英文抄録 ＋ 和文抄録），③本文，④引用文献，⑤図・写真の説明文，⑥図・写真，⑦表，の順に記載する．

略語は使用しない．実験的研究の表題には実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．
３）所属
４）著者名（著者の数は7名以内とする）

４．論文の長さ

５）英文表題

１）投稿原稿は，総説，原著，臨床研究は論文本体

６）英文所属名全て含めて16,000字以内，引用文献の数制限は，

７）英文著者名（First FAMILY）

総説は制限なし，原著，臨床研究は原則20例,

８）索引用語（5語以内）

● 物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると

ともに，慣用されているものはカタカナでも併記する．
● 英文で投稿した場合には索引用語も英単語とする．
９）Corresponding author 連絡先
郵便番号，所在地，所属機関，部署名（もしくは自宅連絡先），電話，FAX，e-mail address【C】論文本体
原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録，はじめに，方法（対象と検討方法），結果，考察，
おわりに（または，結語），（謝辞），引用文献の順で記載する．症例報告の記載は，原則として和文抄録，はじめに，症例，考察，おわりに（または，結語），
引用文献の順で記載する．
別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠する．
【D】引用文献
１）本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番号を付け記載する．
２）誌名略記について，日本文献は医学中央雑誌略名表に，外国文献は Index Medicus に従う．
３）著者，編集が 3 名以上の際には 3 名まで列記し，それ以上は，他，または et al. とする．
（1）雑誌の場合，著者名：題名 . 雑誌名，年；巻：始頁−終頁の順に記す．
例1）Ehrnthaller C, Amara U, Weckbach S, et al. : Alterationof complement hemolytic activity in different trauma andsepsis models. J Inﬂamm Res. 2012; 5: 59-66.
例2）小野寺ちあき，小鹿雅博，高橋学，他：敗血症シ
ョック患者に対する抗tumor necrosis factor モノクローナル抗体（TNF Mab）投与が効果的であった一症例．
日救命医療会誌, 2011; 25: 43-48.

（2）書籍（単行本）の場合，著者名：題名．書籍

用内容の科学性や倫理性を加味して変更を求める場合がある．
５）学会・研究会等の抄録は文献としては認めない．
【E】図・写真の説明文
１）図・写真の説明文は，図・写真とは別にA4用紙にまとめて記載する．
２）説明文では図・写真番号，タイトル，データの表示方法，図中の略語，記号について記載する．
【Ｆ】図・写真
１）図・写真は Microsoft Excel / Power Point で作成
する．
２）図・写真は白黒に限る．やむなくカラー写真を用いる場合は，著者が実費を負担する．
３）組織像には，染色法と倍率を明記する．
【Ｇ】表
１）表は白黒に限る．やむなくカラーを用いる場合
は，著者が実費を負担する．
２）脚注には，表番号，タイトル，データの表示方法，
略号，有意差の記号の解説，等を記す．
６．倫理規定ヒトを対象とした研究にあたっては，インフォー
ムドコンセントおよび所属施設の倫理委員会ないしそれに準ずる機関の承諾を得ている．
また個人情報保護のため，匿名化し，個人が特定されるような記載は避ける．十分な匿名化が困難な場合には，同意を文書で得ておくこと．
７．利益相反臨床研究（医薬品，医薬部外品，健康食品，医療機器等）に関する論文は，利益相反関係（例：研究費・特許取得を含む企業との財政的関係・当該株式の保名，巻，版，（編集者名，編），発行所，発行地，有等）の有無を本文末尾に明記しなければならない．

年：始頁−終頁の順に記す．発行地は1ヶ所の利益相反がある場合には，関係する企業・団体名を

みとする．

明記する．

例）日本呼吸器学会 ARDS ガイドライン作成委員会：
ALI/ARDS 診療のためのガイドライン，第２版．学研
メディカル秀潤社，東京，2010；pp18-21.

（3）電子媒体（インターネット）の場合，（著者：）
題名．Webアドレス，アクセス日，年の順に記す．
例）平成 30 年（2018）人口動態統計月報年計（概数）の概況．
厚生労働省ホームページ：
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/
nengai18/index.html. Accessed September 27, 2019.

４）電子媒体（インターネット）によるものは，引注）利益相反に関する記載例
・本研究は○○○○の資金提供を受けた．
・○○○の検討にあたっては△△△△から測定装置の提供を受けた．
・利益相反はない．
８．原稿送付について
１）E-mail に原稿データを添付して送信する．添付
す る デ ー タ は Microsoft Word/Excel/Power Point
等，編集可能な形式とする．

２）送信先：jsccmkurume＠med.kurume-u.ac.jp

２）primary versionの編集者からsecondary publication

福岡県久留米市旭町６７の同意が得られている．

久留米大学医学部救急医学講座
高須 修３）secondary versionの論文のタイトルページの脚

FAX 0942-35-3920

注に，primary versionの論文を参考にしたこと

日本救命医療学会編集事務局
TEL 0942-31-7732

それを忠実に反映して日本文で書かれたものである．

連絡先 〒 830-0011

を明確に記載する．
９．著作権
１）掲載後の全ての資料の著作権は日本救命医療学会に帰属するものとする．
２）掲載した論文については，日本救命医療学会

４）primary versionのコピーあるいは別冊を付けて投稿する．
５）出版の優先権はprimary versionにあり，少なくとも1週間の間隔をあけて出版する．

ホームページ上にPDF化し，会員以外にも公開（令和 2 年11月19日改訂）

する．
10．その他

編集委員長

高須

別冊は希望により，実費にて作成する．

編集委員

安部隆三，上田敬博，喜多村泰輔，修

貞廣智仁，庄古知久，鈴木泰，【参照】secondary publication のための要件

星野正己，増野智彦，溝端康光，

１）secondary publicationとは日本語以外の言語で出森澤健一郎（50 音順）

版されたprimary versionのデータ・解釈に関し，（参考にして下さい．
）【記載上の注意】〔A〕和文抄録（800 字以内）
1. 抄録には研究の目的，対象・材料および方法，重要な新しい知見（可能なら実際のデータ），主な結論を明確に記述する．
2．略語および参考文献を記載しない．
〔B〕はじめに
1．研究背景，研究目的を記載する．
2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

要約する．過剰なデータを記載しない．
2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．
3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しない
こと．
スライドは表示時間も短く，繰り返しての表示は出来ない．限られた時間内で如何に演者の主張を理解してもらうかに重点を置いて印象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正〔C〕方法（対象･材料および方法，統計処理を含む）

確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの1．必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方法，

図を流用すべきではない．特にカラースライド

統計，など）を用いる．
2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載する．
3．倫理に関しては以下のように報告する．
● 動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．
● 臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．
4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差，など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．
〔D〕結果
1．本文中では重要な知見を強調し，主要な結果をから白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．
4． 数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．
〔E〕考察
1．緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．
2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．
（令和 2 年11月19日改訂）

索引＜著者名＞

▼五十音順

あ

は

淺

井

英

樹 ･･････････････

7

春

名

純

平 ･･････････････ 1

新

井

隆

男 ･･････････････ 25

平

湯

恒

久 ･･････････････ 19

池

田

寿

昭 ･･････････････ 25

福

島

英

賢 ･･････････････ 7

伊

藤

真

吾 ･･････････････

7

福

田

理

史 ･･････････････ 19

犬

童

隆

太 ･･････････････

1

本

間

正

人 ･･････････････ 15

上

田

敬

博 ･･････････････ 15

宇

津

秀

晃 ･･････････････ 19

生

越

智

文 ･･････････････ 15

大

田

祥

子 ･･････････････

7

升

田

好

樹 ･･････････････ 1

大

竹

成

明 ･･････････････ 25

守屋

まりこ ･･････････････ 25

か

ま

や

数

馬

金

村

亀

聡 ･･････････････

1

山

川

祐

子 ･･････････････ 7

剛宗 ･･････････････ 25

山

下

典

雄 ･･････････････ 19

岡聖

史 ･･････････････ 15

吉

岡

早

戸 ･･････････････ 15

川

井

廉

之 ･･････････････

吉

宮

元

応 ･･････････････ 15

金

苗

幹

典 ･･････････････ 19

木

村

隆

誉 ･･････････････ 15

藤俊治 ･･････････････

7

さ
周

7

た
高

須

巽
弦

修 ･･････････････ 19
博

臣 ･･････････････

切純

也 ･･････････････ 25

田雅

和 ･･････････････ 19

裕子 ･･････････････

儒

志 ･･････････････ 25

1

な
鍋
西
沼

田

1

＜著者名＞索▼アルファベット順

AO

Arai Takao ････････････････････ 25

Ogoshi Tomofumi ･･････････････ 15

Asai Hideki ･･･････････････････

Ohta Sachiko ･･････････････････ 7

7

Otake Naruaki ･････････････････ 25

F
Fukuda Masafumi ･･････････････ 19
Fukushima Hidetada ････････････

7

HHaruna Junpei ･････････････････

S
Suto Shunji ･･･････････････････ 7

T1

Takasu Osamu ･････････････････ 19

Hirayu Nobuhisa ･･･････････････ 19

Tatsumi Hiroomi ･･･････････････ 1

Honma Masato ････････････････ 15

Tsurukiri junya ････････････････ 25

I

U

Ikeda Toshiaki ･････････････････ 25

Ueda Takahiro ･････････････････ 15

Indo Ryuta ････････････････････

1

Uzu Hideaki ･･････････････････ 19

Ito Shingo ････････････････････

7

Y

K

Yamakawa yuko ･･･････････････ 7

Kameoka Masafumi ････････････ 15

Yamashita Norio ･･･････････････ 19

Kanemura Takashi･･････････････ 25

Yoshimiya Motoo ･･････････････ 15

Kannae Mikinori ･･･････････････ 19

Yoshioka Hayato ･･･････････････ 15

Kawai Yasuyuki ･･･････････････

7

Kazuma Satosi ････････････････

1

Kimura Takayoshi ･･････････････ 15

M
Masuda Yoshiki ････････････････

1Moriya Mariko ････････････････ 25

N
Nabeta Masakazu ･･････････････ 19
Nishi Hiroko ･･････････････････

1

Numata Jushi･･････････････････ 25引

索引＜著者名＞
引＜
Key Word ＞▼五十音順▼アルファベット順

あA

院内急変 ････････････････････

1

T
TAE ･････････････････････････ 31
TEVAR ･･････････････････････ 19

AI (artiﬁcial intelligence) ････････ 49

VかC

過剰免疫応答 ････････････････ 25

CT ･･････････････････････････ 31

高リスク受傷機転 ････････････

7

呼吸数 ･･････････････････････

1

Vulnerability ･･････････････････ 7

D
direct oral anti-coagulant

さ(DOAC) ･････････････････････ 37

酸素化改善 ･･････････････････ 25
出血性ショック ･･････････････ 15
自律神経過緊張 ･･････････････ 19
ステントグラフト内挿術 ･･････ 15

E
Extracorporeal membrane
oxygenation ･･････････････････ 45

た大動脈遮断 ･･････････････････ 15
鎮静 ････････････････････････ 19

Healthcare BIA ････････････････ 7

I

は敗血症 ･･････････････････････

1

バイタルサイン ･･････････････

1

破傷風 ･･････････････････････ 19
破裂性腹部大動脈瘤 ･･････････ 15
搬送実施基準 ････････････････

H

7

Impact ･･･････････････････････ 7

O
OODA Loop ･･････････････････ 7

プレセプシン ････････････････ 25

P
まPOCUS ･･････････････････････ 25

マグネシウム ････････････････ 19

point-of-care ultrasound ･････････ 25

メディカルコントロール･･･････

PPCM ･･･････････････････････ 25

7

R
Resilience ････････････････････ 7編

集

高

須

委

員
修（委員長）

安

部

隆

三

上

田

敬

博

喜多村

貞

廣

智

仁

庄

古

知

久

鈴

木

星

野

正

己

増

野

智

彦

溝

端

森

澤

健一郎

泰

輔
泰

康

光

EDITORIAL BOARD
Takasu Osamu（Editor-in-Chief）
Abe Ryuzo

Hoshino Masami

Kitamura Taisuke

Masuno Tomohiko

Mizobata Yasumitsu

Morisawa Kenichiro

Sadahiro Tomohito

Shoko Tomohisa

Suzuki Yasushi

Ueda Takahiro

日本救命医療学会雑誌
令和3年12月27日

定価4,400円（本体4,000円）

発行

発 行

第35巻

日 本 救 命 医 療 学 会 事 務 局
福岡大学医学部救命救急医学〒814-0180 福 岡 市 城 南 区 七 隈 7 ­ 45 ­ 1
TEL. 092­801­1011 内線 2928

制 作
印 刷

株 式 会 社

ア ー ト ユ ニ オ ン〒162-0821 東京都新宿区津久戸町3­12­B1TEL. 03-3260-9211（代） FAX. 03-3260-9212

無断転載、複製を禁じます