特集嚥下機能だけではなく対象者の食べる力をと考えます」

この４月、介護報酬が改定されました。
マイナス２・ ％といことに意義があったという。そて皆でしっかり情報共有する

し、そ の 人 の 嚥下 機 能 につい

今回の経口維持加算の改定を

定 員 １５０ 名 の 同 施 設 で は、あ い介 護 老 人 保 健 施 設。入 所

東 京 都 多 摩 市 に 位 置 す る、経口維持の取り組みを地域へ広げる

う厳しい改定率の中、各施設ではどのような工夫でこれを乗の 意 味で、ＶＥが 算 定要 件で多職種で総合的に評価することが求められるり切ろうとしているのでしょうか？ 栄養ケアに関する取りな く なった 今 で も 変 わ ら ず、らえている。

サービス向上のチャンスとと組みの見直しを図る施設の事例を紹介します。

必要な人に必要な形でＶＥを「当 施設ではＶＥやＶＦを実算定率がわずか約１％だった療法士、作業療法士、管理栄養や看護師、ケアワーカー、理学までも算定にあたっては、医師のために視察されたのかもし行っていくと蓮村医師は語る。

施に くい環 境に あ り、これ ま
件 算 定 していま し た。こ れ算 定要 件のハードルが下 がっ

も 仕 方 の な い加 算 で す。そ れこと を 考 え れ ば、廃 止されてれていた。なお、経口維持加算「経口維持加算の単位が引きでは経口維持加算Ⅱを月単位かれません」
今回の報 酬 改 定により、経下げられて苦しいという声も水飲みテストや反復唾液嚥下
加算Ⅰの単位は１日たと言える。しかし、経口維持Ⅱも同様の経口維持計画で１日５単 位 算 定で きる が、この等が必須ではなくなったので、

口維 持 加 算Ⅰ・Ⅱと もにＶＥ〜

場合はＶＥもしくはＶＦによ嚥下機能評価が必要となる。

テス ト、頸 部 聴 診 な どによるあるかもしれません。しかし、る評 価 は必要 な く、代 わ りに40て、ＶＥ等 に よ る評 価 が 必 須「４月の介 護 報 酬 改 定によっげられた。結果、愛全園として１００単位へと、点数が引き下加算Ⅱは１日５単位から１月

ら１月 ４００ 単 位、経口維 持

養管理に取り組んでいくべき

しっかりと受け止めて口腔・栄れ たので す から、その 意 義 ををこういう形にせよ残してく

今回 の 改 定によ り、このチ ー

状 態 の 評 価 を し て き ま し た。

ンス を 行い、嚥下 機 能 や 栄 養士などの多職種でカンファレり、蓮村友樹久医師（ＮＰＯ法

併 設 す る 診 療 所 と な って および養護老人ホーム偕生園にす」

を評価することとなったので機能を踏まえた経口維持管理

ンスなどで咀嚼能力等の口腔経口維持加算のⅠとⅡを同時「ただし、今回の改定により、う。

は減収ということになるとい

東京都昭島市に位置する愛全 診 療 所。ここは同 じ 法 人 のミールラウンドやカンファレ

要 件 で は な く な り ま し た。

人多摩胃ろうネットワーク理「 昨 年 度、愛 全園では入 所 定いる。
～る。体 重 が 低下 す る 傾 向 の あする栄 養 サポート を行ってい組織し、１１０名の入所者に対職種からなる愛全園ＮＳＴを

ワー カ ー、歯 科 衛 生士な ど 多と 看 護 師、管 理 栄 養 士、ケ ア

蓮 村医 師は以 前 から、自 身養 状 態や嚥下 機 能、身 体 状況

ま し た。こ れ ら を入 所 者 の 栄

加算との併算定が可能となり経口維持加算または経口移行へと 引 き 下 げ ら れ た も の の、も１日た。また、療養食加算についてに算定できるようになりまし事）が両施設の診療にあたって名に対して経口維持加算Ⅰる人に対し、早期にＮＳＴが介を算定していました」と、蓮村

ば、そ れほどの減 収には な ら医師は語る。

単位

経口維持加算Ⅰとは嚥下機の 結果 と して 算 定 していけに合 せて 総 合 的に評 価 し、そケ ース も 多 々あ り、その取 りないと考えています」

単位から１日能が低下している人に対して加 し、栄 養 状 態 を 改 善 す る

入して栄養補助食品などを付

員１１０ 名 のう ち、毎月多 職 種 が協 働 し、経口維 持 計画を作成することで算定（１日組みを厚生労働省の担当者が18単 位）。半 年に１回、嚥下内23めの食事の摂取を進めるため行い、引 き 続 き誤 嚥 防 止のた嚥下造影検査（以下、ＶＦ）を視鏡検査（以下、ＶＥ）
あるいは施設は毎月件以上算定して１％ に 過 ぎ な いそ う で す。当いる 施設 は、全国 の 施設 の 約「経口維持加算Ⅰを算定して視察に来たこともあるという。

く、多 職 種 や家 族 が見 守る中ために行 うというのではな

る が、そ れ まで も加 算 を取 る

毎 週 火曜日にＶＥを行っていな お、同 診 療 所では所 内ででＶＥの 画 面 を 全 員 が 供 覧の管理が必要 と 判 断 され れいるので、今回 の 改 定 の 参 考

30

ば、継 続 して 算 定で きる と さ

愛全診療所内でVEを行う蓮村友樹久医師。管理栄養士や歯科衛生士、ケアワーカーら多職種がモニターを供覧し、嚥下機能の情報を共有する

介 護 老人 福 祉 施設 愛 全園、お経口維持加算の取り組みの見直し

27283015/09/16 13:21

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平成 27 年度
介護報酬改定と経口摂取の取り組み
4028（2 ）PDN 通信PDN 通信（3 ）で な い方 も、す べて の 地 域 のをベースに胃ろうの方もそう

高齢者の方々が最期まで口かの責 務であると考 えています。幸い、この地域にはＮＰＯら食べて幸せに暮らしていた

栄養ケアを継続できる体制構築につなげたいと菅野さんはが活 動 して おり、地 域の専門法人多摩胃ろうネットワークが同施設内で推進されることにな る が、そ れ を 施設 内の取展望している。

ムでの取り組みがより高く評価 される 結果 と な り、職員の「さらに言えば、この取り組みだける環境づくりに努めていり 組みに留 め ず、同 じ法 人 内

職同士が顔見知りという状況で栄養マネジメントの情報をを法 人 内 だけでな く、地域 全ます」と、同施設を運営する医共 有 し、同 法 人の利用 者 が病

モチベーション が向 上してい

療法人財団 天翁会の連携・広きたいと思います」（菅野さん）

あおき・まさと● 1955 年、富山県出身。78 年、神戸大学経営学部卒。現在、株式会社
ウエルビー代表取締役として介護福祉ビジネスの経営・人事労務・教育分野などのコンサルティング、自治体の福祉施策などのコンサルティングを展開する。にあります。このネットワーク

介護と医療をつなげる地域包括ケア
また、今回の介護給付費分科会で何度も出てきたキーワードとして「ファンクション」
すなわち、機能という言葉があります。
これは、サービス名やサービス種別が大切なのではなく、患者や利用者をみたときに、その人がやりたいことやその人の生活の質を高めるための機能をもっているのかどうか、ということで報酬体系を変えていくということにつながります。
４つ目の柱である包括報酬サービスはこれにあたります。
これは医療とのかかわりの重視ということでもあり、たとえばリハビリに関して言えば、２０１４年度の診療報酬改定では医療保険のリハビリから通所リハや訪問リハに移ると、５００点加算されるようになっています。
それを受けて、今回の介護報酬改定では、前述したように通所リハ事業所がＳＰＤＣＡを行い、リハビリマネジメント体制を強化しつつ、自宅に帰れるようにする、もしくは訪問リハから通所リハや通所介護へと移行させることで「社会参加支援加算」というインセンティブが与えられるようになっているのです。
14年の診療報酬改定から報酬の面で医療と介護が一本の流れになるようになっているというわけです。
今回の報酬改定からは、医療機関側も介護のほうを向く必要があると示されたともいえます。
ここで医療と介護が分断されると地域包括ケアができなくなります。
それに気が付く医師や医療職が多くなれば、地域包括ケアも大きく変化すると思います。

体に広げていくことが私たち重度化防止のためのリハビリ強化
また、リハビリテーションの強化推進として、期限付きでＡＤＬ、ＩＡＤＬ、社会参加などの生活行為の向上の成果を評価する「生活行為向上リハビリテーション加算」（通所リハ／訪問リハとの組み合わせも可）
や、
通所リハ→通所介護、訪問リハ→通所リハ・通所介護など「社会参加が維持できるサービス」への移行時に算定できる「社会参加支援加算」（ 訪問リハ・通所リハ）などが設けられています。
同様の趣旨で認知症短期集中リハビリテーション実施加算（通所リハ）も見直されています。
ここには、今回の介護報酬改定でＩＣＦ（国際生活機能分類）の考え方を強人員不足のためサービスの効率化を図る
３つ目のサービス提供の効率化に関していいますと、厚生労働省は２０２５年には30万人の介護職が不足すると認めており、少ない人数でサービスを提供する必要が出てきます。
そのうえ、給付費を切り下げてもサービスの質は落ちないように提供者側には求められます。
そこで、人員基準を緩和し兼務を認めるなどして、サービスの効率化を図る必要があります。
これにより、今改定の目玉でもある介護職員処遇改善加算が出てきました。
これは介護職員の賃金を平均１人当たり月１万２０００円上げるといわれているもので、介護職員の処遇改善が後退しないように、現行の加算の枠組みを維持しながら、さらなる資質向上、雇用管理の改善、労働環境の改善の取り組みを進める事業所を対象として、上乗せ評価を実施するための区分が創設されました。

院から在宅までシームレスな自分らしい生活を続けるための加算
次に、訪問系、通所系、単期入所系、介護保険施設それぞれのサービスで、中重度者の要介護者の受け入れが評価されることになりました。
施設系では、
２０１５年度より介護老人福祉施設の入所者が原則として要介護３以上となることを踏まえ、入所者にかかる算定要件の見直しと共に、
ユニッ
ト型施設の入所者は、単位数を従来型施設の入所者より引き上げられることになっています。
中重度者（要介護３以上）への重点化ということは、要介護２以下を介護保険給付から外していく流れにもっていきたいという、国の方針も見え隠れします。
また、
今改定では、多くのサービスで認知症関連の加算を新設したり、手厚くしています。
たとえば通所介護では60単位／日の認知症加算が新設、居宅介護支援では基本報酬への包括化で評価されることになっています。
特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）
でも、認知症専門ケア加算が新設されました。
さらに、「死亡日以前４日以上30日以下」の看取り期のケアに重点が置かれており「その人ら、しさを尊重した手厚い看取りケアの実現」を目的に、従来の「看取り介護加算」の算定額が大幅に増加しています。
つまり、亡くなるまでのプロセスの強化が図られているのです。

調している点が反映されています。
Ｉ
ＣＦでは心身機能や身体構造を重視するのではなく、その人の生活の質を考えることを大切にしています。
提供者都合としてリハビリを行う場合、筋肉量を増やしたり、関節の可動域を広くすることが目標となっていましたが、ＩＣＦの考え方にもとづき、患者や利用者中心に参加活動を勧めるように促しているのです。
この参加活動においては、「患者や利用者が何を求めているのか」を調査し、目的性の高い目標設定および計画策定、その実行とモニタリング、修正といった、いわゆるＰＤＣＡサイクルにＳ（survey:調査）を足したＳＰＤＣＡを行うことも欠かせません。
こうしたＳＰＤＣＡのリハビリマネジメント体制の強化に向けて、医師やＰＴ、ＯＴなど多職種で連携して行うことが望まれます。

報担当部長の菅野俊也さんは人の青木 正人語る。

「現 在、当 施設では 約胃ろうの方が入所されています。これ らの 方 は 当 然 で す が誤 嚥 性 肺 炎 の リス ク が あ り、口腔ケアの必要性の高いケー

ス が 多 々 あ り ま す。今回 の 改定により、多 職 種でのミ ールラウンドが算定要件となりましたが歯科衛生士の意見も参考 に して、さ らに口腔 ケア を積 極 的に行っていけるのではないかと期待しています」と同法 人 連 携 室長、有岡 弘子 さん

も今回の改定を評価している。

「高齢者医療・ケア」のパイオニアである同法人は同施設の10

地域包括ケアの確立を見据え、医療と介護の一本化をめざす

社会保障費の増加による介護報酬切り下げ
今回の介護報酬改定は全体ではマイナス２・27％の改定率ですが、介
護職員の処遇改善など（プラス１・65％）や中重度・認知症ケア、リハビリ、口腔・栄養管理に係る取り組み推進などのサービス充実（プラス０・56％）を除
くと、実質マイナス４・48％というかなり厳しい改定がされています。
今改定では、４つの柱があります。
まず１つ目が介護報酬の切り下げ、２つ目が中重度の要介護者や認知症高齢者への対応のさらなる強化、３つ目がサービス提供の効率化、４つ目が包括報酬サービスへの集約になります。
日本の財政赤字はＧＤＰ比で２５０％と、世界一の高さです。
この理由は社会保障費が高額であることが挙げられます。
２０１４年度の一般会計で社会保障費は94兆円となっていますが、税収は50数兆円程度。
これでは借金が膨らんでいくだけです。
増税は簡単にできるものではありません。
そこで国ができる一手として、今回の介護報酬改定の柱の一つである、介護報酬の切り下げが出たのです。

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ほか、新天 本 病 院 や あいク リ

テ ー ション、多 摩 市 中 部 地 域

16

ニック 中 沢、あ い 訪 問 看 護ス

包括 支 援 センターな ど、全事 業 所 を擁 しており、きめ細代表取締役

かく高齢在宅療養者をサポー株式会社ウエルビー

ト して いる。今 回 の 改 定 を 受

介護報酬改定のポイント

け、経口維 持 加 算の取 り 組 み菅野俊也さん（左）と有岡弘子さん。経口維持加算の改定について、地域へ経口摂取の取り組みを広げるチャンスととらえている

15/09/16 13:21