第16回学術集会記録■。

会期/2001年11月g日会場／ホテルパシフイツク東京

日本救命医療学会雑誌
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Volumel6/2002
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JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

日本救命医療学会誌
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日本救命医療学会雑誌
Volunnel6

第16回学術集会／2001年11月9日
ホテルパシフィック東京
会長 相川直樹

日本救命医療学会誌

JournalofJapanSocietyfOrCriticalCareMedicine

JJSCCM

一一口

巻頭

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第16回日本救命医療研究会会長相川直樹
第16回日本救命医療学会総会･学術集会は，平成13年1 1月9日に東京で開催されました．本誌はその記録です．

日本救命医療学会は， 日本医科大学（故)大塚敏文教授(当時)などが発起人となり，昭和61年10月に関東地区を中心に発足した「救命救急医療研究会」がその前身であります．平成6年には全国組織の｢日本救命医療研究会」となり，昨年の第15回研究会に「日本救命医療学会」として改組し，全国の救命救急センターや大学病院救急部など救命医療に携わる会員を中心に組織化した学会に発展しました．

今回は，学会としての第1回の総会･学術集会であり， 21世紀元年の学会となりました．研究会当時から，発表内容を論文として残すことになっており，本誌に纏めた，質疑を含む記録としての論文は後日の貴重な資料になるものです．

この記念すべき総会･学術集会を開催するにあたり，鈴木理事長のお許しを得て，小職が同時期に会長を務めました第29回日本救急医学会総会・学術集会の第3日に，同一場所で本会を開催させていただ
きましました．両学会は各々独立した学会ではありますが，本学会の業績は日本救急医学会の認定医・指導医制度のクレジットとして認められており，両学会を同時期伺一場所で開催することにより，未だ本学会員でない方々で日本救急医学会にご参加の先生方にも，本学会に参加していただき，本学会員となっていただけることを期待いたしました． また，学会が多くなった昨今，学会参加のための時間と経費の節約も考慮しました．学術集会では本学会の特色を生かしたプログラムを組みました．研
究会の時代から長年検討を続けて参りました本学会のテーマは心肺機能停止や多臓器不全などのクリテイカル・ケアの臨床でありますが，今回の学術集会では， これらのテーマについてさらに詳細に検討すると共に， 日本救急医学会との合同パネルディスカッション「救命救急センターのクリニカルパス」を企画いたしました．

会員の御協力のお陰をもちまして，多数のご参加を頂き，有意義な学術集会を開催することが出来ました． さらに，本誌の記録からは除外しましたが，総会翌日には，市民公開講座「突然死を防ぐ」
を，本学会・日本救急医学会・讃寶新聞社の共催で開催し，我々の知識を‑‑一般市民に還元いたすことが出来ました．誌面を借りまして，皆様の御支援に御礼申し上げます．

最後に，本誌の編集に御尽力いただきました，原口委員長はじめ編集委員の先生方に感謝いたします．
平成14年10月

日本救命医療学会の会員諸氏へのご案内
秋も深まり，皆さまには診療に研究に一段と力を入れて取り組んでいることと拝察申し上げます．
さて，本年度の第17回日本救命医療学会学術集会は和歌山県立医科大学篠崎正博教授を会長に盛況に開くことが出来ました．

この学会の理事会，評議員会を通し検討された事項につきご報告申し上げます．
1 ．本学会のMOF基準について
本学会の前身である救命救急医療研究会MOF診断基準（後述）はすでに決定後13年が経ちました． この間に本基準は多くの発表で採用されるようになり，現在では当学会の貴重な財産となっています．一方この13年間にMOFに対する考え方も変わって来たところがあり，マイナーチェンジも必要となってきました．第18回学術集会（会長浅井康文教授：札幌医科大学）から検討に入りたいと思います．会員の先生方にはこの件につきご意見がございましたら，私か編集委員長の原口
義座先生（国立病院東京災害医療センター）にご一報ください．
2．評議員について

現在は日本救命医療研究会の流れを受け暫定的に限られた先生方に評議員をお願いいたしております．理事会では本学会のさらなる活性化のため実際に医療現場で中心的な立場で頑張っているもっと多数の先生方にも入っていただくべきであるということになりました．

それで，第18回日本救命医療学会の総会時に評議員選出委員会を設け増員の方向で検討していただこうと思います．

また， これに連動して現在の規約を変更する必要がありますので，規約検討委員会も設ける必要があると考えております（可能であれば両委員会委員長は持ち回り理事会で前もって決定したいと思います)．
3．第19回本学会会長選出
日本大学林成之教授に決定いたしました．
4． 日本救急医学会専門医資格試験クレジットについて

本学会は日本救急医学会の関連学会であり，本学会での発表により日本救急医学会専門医制度の点数を与えられます．

救急医学，医療に関する学会として①日本救急医学会，②日本臨床救急医学会，③日本救命医療学会は区別しにくいというご意見も耳にいたしますが，①はリサーチ，すなわち医学を対象とし，②はクリニック，すなわち医療を対象とするということになっております．③は三次救急すなわち重篤
病態の医学，医療を対象とすることになっております．実際には各々で重複する所は少なくないと思いますが，だからといって三学会が同様のスタンスにいることは各々の足を引っ張ることになります．
本来の目的に添った色合いを保ちつつお互いに連携して行くことが三学会の発展に繋がります．

会員の先生方のご理解をいただきたくよろしくお願い申し上げます．
平成14年10月

理事長鈴木忠

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命救急医療研究会）
1）多臓器障害の定義: (1)心，腎，肺，肝，中枢神経系，凝固系，消化管（出血）の臓器やシステムのうち，(2)二つ以上の臓器， システムが，(3)同時に，あるいは短時間のうちに連続して，(4)機能不全に陥った重篤な病態である．

救命救急医療研究会誌3，99 （1989）より引用
2）広義のMOFと狭義のMOF対象としては，腎・呼吸器・肝・心血管系･DIC・消化器・中枢神経の7臓器ないし臓器システムとする．
緩い基準に示す臓器障害を2以上みたす際をMOF(広義） とする．

更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき， 2臓器以上をみたしたものを
狭義のMOFとする．
(1)緩い基準機能障害関連項目(2)厳しい基準

治療関連項目1）尿赴<600m1may1）血清クレアチニン>5mgml

腎 2)BUN>50mgml

肝 2) s‑GPT>1"Uハ3)AKBR<0.7

1）厚生省DIC基準で2点以上の項目が1つ
ＤＩＣ

以上(FDP≧201｣g/ml,血小板数≦8万，
血漿フイプリノーケン≦1mmg/dl)2） 1〜2日以内でのFDP,血小板，血漿フ
イプリノーゲンの急激な悪化（正常値の3倍ないし1/3）

2)Majorarrhythmia*の出現
3)Forrester分類Ⅳ4）末梢血管抵抗<1Md yne。sec･c、 −51） JCS>102） GCS<12

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消 化 器 中枢神経

1）吐下血
2）潰瘍の確認﹄■リニ■リニ■ｐ︽■■﹄■■﹄■０■

心血管系3）厚生省DIC基準で,DICの疑い(6点）
1)CVP>10mmH9■■■■凸■■■■■■■■■■■ｂ■■Ｌ■ｐ■Ⅱ■﹄Ⅱ■■■ 巳Ⅱ８０８・■０・■１．１０．９１．０６■ １ 日 ■ ■ ８ 口 日 日 １ ０ １ １ ▲ 甘 口 ︽ ■ ０ ▲ ■ ｐ ▲ Ｉ Ｂ Ｂ ■ ■ ▲ Ｈ ６ Ｂ Ｄｂ■■一日ｐ﹄■■Ｐ■﹄ ■ リ ニ ■ ｐ ﹄ ■ Ｆ Ｄ ■ ｐ ■ ０

呼吸器3）血清クレアチニン>3mgm1
1)PaO2<60mmHg(Roomair)
2)PaO2/FiO2<350mmHg
3)AaDO2(FiO2=1.0)>300mmHg4)Qs/Ot>20%1）血清ビリルビン>3.0mgml

2)CH2O>0.0ml/hr
3)FENa>3.0%
1）人工呼吸を要した(5日間以上:PEEP,CPAR
皿vを含む）

I)血清ビリルビン>5.0mgml
2)AKBR<0.4

1）〜パリン投与

注2)MOFと診断した際には，広義・狭義を併記する．

注3）広義のMOFには，以下の項目も含める．
ただし，その際は，厳しい基準に基づく．
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害(*Goldbergerに基づく）

1）厚生省DIC基準に基づくDIC>50単位/kg/day

1）血圧低下に対して昇圧剤を要する(2時間以上）1)FOrmster分類Ⅳ+Shock2)LifethI巴ateningarrhythmia*
3）急性心筋梗塞

4）心停止

5)Majorarrhythmia*の出現l)輸血2パック〃ay以上

注l)以上の各項目の1つ以上を満たせば，臓器障害が存するとする．

I)PaOzFiO2<250mmHg2)AaDO2(FiO2)>4mmmH 93)Qs/Ot>30%1）血圧低下を伴う消化管出血
2）消化管穿孔，癌死[3）膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］
1) Jcs>1"

2)GCS<83）意識消失を伴う痙箪発作
4)ABRに対する無反応，脳死注4）以下の項目は除外する．

ア）癌末期と考えられる異常，悪液質による変化（急性の合併症は含める）
イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後

注5）将来の目標として，以下を念頭におく．
(1)各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
(2)MOFの原因・背景病態，臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

目

次

巻頭言…………･…･…………･･…第16回日本救命医療研究会会長相川直樹

日本救命医療学会の会員諸氏への再案内……･…日本救命医療学会理事長鈴木忠【一般演題】＜臨床研究＞･
検討 ．……………………･佐々木勝他…･
当センターにおIH‑Z"rlO"SM.

1＜症例報告＞

複数の降序剤,抗不轄脈剤大量服用による自殺企図の1症例・………………･……………………武田宗和

他．…

9

来院時,心肺停I卜症例……･……………･…･………･…清水敬樹 他･…

17＜症例報告＞

病理解剖にて外傷件,心破裂の診断に季った＜症例報告＞

ダメージコントロールが 奏効した

腹部,骨鱒をキレする多発外傷の1例…･…････…･････････…加藤昇

他…・

3

暗消化管出巾症例の検討…･……･……･･
H･…………五十子桙祐 他…．

29＜症例報告＞

フィブリン 接着剤にてI卜巾し得た＜原著＞

医学部におI ナるBLS教の育評価……………･…･……･…山口均他…． 35

＜症例報告＞診断と治療に難渋した

細菌性化膿性髄膜脳炎の一症例・…･……･………….､澁谷美穂子他…． 41＜症例報告＞

重症急性膵炎において多試料(血液･腹腔灌流液･胸水･BALF)
での好中球活性酸素産生能測定の意義…･…･…………….中敏夫

他…．

47

＜症例報告＞

陸落外傷による（飛び 降り）多臓器不全の1例．………･ ･佐々木純他.… 55【シンポジウム 】＜抄録＞

昭和大学病院における急性疾患のクリニカルパスについて．．……………･……弘重壽一他…・ 63＜抄録＞
卜 部消ｲﾋ管穿孔保 存療法 におI ナる

Clinicalpass 導入の試み………………･………………･石倉宏泰 他．…

65

＜抄録＞

救急部門における急性心筋梗塞のクリニカルパス・………中村岩男他･…67

＜原著＞

急性薬物中毒クリニカルパスの 導入 …．．…………………矢吹輝他…・ 69＜抄録＞

コパスを用い先多発外傷のクリニカルパス………･…･…･佐藤陽二他．…75

総合討論

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77

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数･………関西医科大学田中孝也･…87

役員名｢日本救命医療学会」会則･投稿規定
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜臨床研究＞

当センターにおける縊首例の検討
都立府中病院救命救急センター

佐々木勝

関

薫子

同精神科

西村隆夫
当センターに搬入された縊首例の年齢分布，精神科背景などを検討した．対象・方法： 1996
年1月1日〜2000年12月31日まで当センターを受診した縊首例67例を対象とした．結果：男性
45例(平均年齢；48.6歳)，女性22例(平均年齢；48.7歳)であり，過去に明らかな自殺企図があるものは4例，精神科既往があるものは27例(鯵病； 11例，適応障害；5例，分裂病；3例，他)，
精神科通院中のものは24例(当院；11例)であった．縊首場所は殆どが自宅であったが，病院内，公園会社など公的な場所での縊首もあった．考案：家族からの聴取では，縊首に至った理由
として借金苦，夫と喧嘩，受験失敗，妻に先立たれた，病気を苦になど，ある程度推定出来るものがあったが，多くは不明であった．精神科通院中が24名(35.8％)見られ，今回の検討では自殺企図に関しては精神科的加療の限界が感じられた．まとめ：予防が難しいが，反応性窪病などへの対応の更なる向上など望まれる．

．

KeyWords:縊首， 自殺，諺病，精神科救急，救命救急センター

はじめに

対象・方法

1996年から5年間に当救命救急センターで取り扱

1996年1月から2000年12月まで当センターを受診った心肺停止症例(cardio‑pulmona,yan℃St:以下CPA)

した縊首患者67名を対象とし，年代・背景・転帰なは1001例であり，そのうち外因性CPAは215名であどを検討した．

った．外因性CPAの原因別検討では，縊首による
CPAが外因性CPAの25.1%を占めていた(図1).そ結果

こで，今回当センターの外因性CPAの4割を占め，67例中，男性は45例(平均年齢；48.6歳)，女性は本来であれば寿命を全う出来たであろうはずが簡22例(平均年齢；48.7歳)であり，最高年齢は94歳(男

単・確実な自殺手段である縊首を選択した患者につ性)，最少年齢は12歳(女性)であった(図2).男性はいて縊首方法・既往歴などを調査検討した．

20〜30歳代， 50歳代と青壮年に多く，女性は男性にAnalysisof67NeckHangingCasesfbrSuicideinOurEmergencyandCIiticalCareCenterDuring5Years
MasamSasaki(EmeIgencyandCriticalCaIBCenter,TbkyoMerropolitanFuchuHospital)etal.

I日本救命医療学会雑誌Vol. 162"2＜臨床研究＞

図1外因性CPAの原因内訳

０５
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０３
０２
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甲1996年1月から5年間に当救命救急センターに搬入された外因性CPA215名の原因内訳は縊頚が54名と25.1%を占め，窒息，交通事故，飛び降りの順であった．

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図2縊頸例の年齢分布（67名）

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男:45名
平均年齢＝48.6歳
女:22名
平均年齢＝48.7歳

67名の縊頚症例は男性45名，女性22名で，最高年齢は94歳の男性，最低年齢は12歳女性であった．女性のほうが若年者および高齢者に多い傾向があった．

2

日本救命医療学会雑誌Vol. 162002＜臨床研究＞

図3縊頸によるCPA(54名：外因性CPAの25.1%)
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縊頚によるCPAは54名であり, 8名は蘇生術により一時心拍が再開したが，結局は全例死亡した．

比し青壮年は少なく，若年者・高齢者に多い傾向が

れぱ，すぐ確実に遂行できてしまうことが，防止す認められた．来院時CPAは54例(男性;39名，女性る観点からは最大の障害と言える．

15名)であり(図3), 8例は蘇生行為によって一時心自殺歴を調査すると，過去に明らかな自殺企図が拍再開したが，結局は全例死亡した．残りは来院時あるものは4例，無しが37名，不明が26名であった．

意識レベルⅢ桁9例,

1桁4例であり全例生存したが，さらに，過去に精神科既往があるものは27例（諺

死亡群と比較して発見が速やかであった．縊首は自病; 11例，適応障害;5例，分裂病;3例, ､他),無殺という観点からは致死率54/67＝80.1％であり，確しが21名，不明が19名であった．縊首遂行時点で精実な方法と言える． 1996年8例， 1997年11例， 1998

神科通院中のものは24例であり，そのうち当院通院

年12例， 1999年16例， 2000年20例で年々増加してお中が11名であった．

り，今回の検討には含まれていないが2001年では20
例， 2002年4月まで2例となっており，当センターの縊首患者数は現時点でも決して減少はしていない．

考案

従来青年期の自殺者の多くは比較的未遂率の高い

縊首場所は自宅が最も多く，鴨居が何らかの形で睡眠剤による自殺を選び，確実な手段である縊死や利用されている例が25例と最多であり，和風建築の溺死は老人に多い!）とされていた． 「国民衛生の動特徴が出ている一方，病院内，公園，会社など公的

向」の資料2)では，自殺は平成11年に男では50〜59

な場所での縊首もあった(図4)．用いられた索条物

歳で大きな山を形成し， また男女とも75歳以上で高は， 日常使用される紐・ビニール紐が33例と約半数率になったことを指摘している． しかし，今回の検であり，身近なものが利用されており，特に準備す討では， 自殺の手段としての縊首はむしろ青壮年にるものが無いことも特徴である(図4)．決断さえす

多かった．

3

日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜臨床研究＞

図4索条物の種類と縊頸の場所
凸画二ｐ■

紐･ビニール綴
電気コード

33
5

ネクタイ
ベルト
二衣
沙羅医 e
舅 匡道；
腰紅

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由エ血

階段･踊り場
ドアの取手
居室(鴨居等）
寝室(鴨居）
エアロバイクのハンドル
ベランダ
車庫
風 昌塙(E ﾖ水管）
洗 菌勵 (§ 2）
トイレ(パイカ庭屋根
ホテル ﾛッカー
病院
フ §､報
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寝巻き紐
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縊頚場所は自宅が多く， しかも鶴居が何らかの形で利用されている和風建築の特徴が出ていた． また， 索条物は紐・ビニール紐が約半数を占めており身近なものが利用されていた．

図5縊頚の姿態と体重のかかり方

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IOO%

70〜80％

約40％

完全な懸錘状態

足のみ地上

上半身高く

約20％

約15％

膝をついているうつむき菱勢
(体重"kgb最高血圧170mmHg)
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片側

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(検死ハンドブック；高津光弘から引用）

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気道，頚部血管の閉塞に必要な重量

鐵議篭蕊 繊職 掴 塞職

70kg成人で気道および頚動脈を閉塞するには15kg (体重の21.4%),3.5〜5kg(体重の5〜7.1%)と言われ，膝を着いた縊頚でも体重の20%が加わり簡単に縊死が可能である．

4

日本救命医療学会雑誌Vol.16m2＜臨床研究＞

我国の救急医療体制と自殺未遂患者搬入先の関係れている．今回家族からの聴取では，縊首に至ったは，身体的損傷の比較的軽度の自殺未遂者は一次・理由の多くは不明であったが，借金苦，夫と喧嘩，二次救急施設または精神科救急施設を受診すること

受験失敗，妻に先立たれた，病気を苦になど，あるが多く，飛び降りや縊首など致死性の高い手段によ程度推定出来るものがあった．家庭内の人間関係がる自殺未遂者が三次救急施設に多い3)とされてい健全であれば自殺は防止できるという報告S)もある． また，精神科救急施設への搬送は精神分裂病，り，事前の対処で著者らの症例にも防止できた可能

三次救急施設への搬送は精神分裂病と諺病が多いの性は否定できないと思われる．

に対して，一次・二次救急施設への搬送は神経症圏

自殺未遂者の大多数は自殺行為の時点では何らかの患者が圧倒的に多い3)と報告されている．今回のの精神症状を持っており，特に抑諺状態は重要であ調査では精神科既往のある者27名中，諺病11名，適り， この抑篭状態は反応性または神経症的諺病が多

応障害5名，分裂病3名，神経症3名，アルコール依い3)と指摘されている．今回の調査でも，精神科通存症2名などであり，前述の報告通り三次救命救急

院中が24名(35.8％)見られた．今回の検討の結果かセンターである当センターでは諺病が多かった．

らでは，決断さえすれば余りにも安易に遂行できる

従来自殺未遂者と既遂者とは精神病理学的に異な縊首による自殺企図の予測・防止に関しては精神科るとされていた3)4)．即ち，未遂者と既遂者の人口

医療の限界が感じられるが，対人関係など精神科医

動態学的および臨床的特徴が異なること，特に性別，師のみならず，社会的な支援が必要と考えられた6)7)．

年齢，手段の致死性， 自殺の意図の明確性などが指また，最近の複雑な社会情勢の中，産業医学会でも摘されてきた3)．今回の著者らの検討は，救命でき

軽症諺病は最早精神科医のみが対象とする疾患ではた13例以外は，状況や家人の話からの検討であり，ないと指摘している8)．諺の軽症化と増加はしばし当然のことながら症例各個人の聞き取り調査ではな

ば 仮面諺病 の形をとり，不定愁訴を訴え，内科

い．従って，心理的・精神科的背景は充分得られた医をはじめとする精神科以外の臨床科へと受診するとは考えられず，今後の縊首者の減少に本来的に役症例が増し，臨床家はその対応に追われているとの立つか否か不明である．

報告8)もあり，各科臨床医特に内科医の協力が望ま

しかしながら，両者は2種類の，一部は重複するが，本質的には異なった集団

れる．

であるという考え方から，現在は両者の類似性や連また，最近巷で不景気によるリストラなどにより続性も注目され， 自殺未遂は「parasuicide(疑似自諺病が増え自殺が増加していると安易に報告されて殺，バラ自殺， 自殺様行為と約される)，患者の意

いるが，不景気に因って本当に実数として諺病が増図によって生じ， 自殺行為に類似しているが致死的えているのか，不景気に因る経済困窮の結果，早期な転帰をとらなかった全ての行為」と定義されてき発見につながる家族の理解，発病した後の家族の援た3)．今後，救急医療の充実・向上により，従来は助・補助，社会的なインフラの後退などが関与して既遂者となったであろう症例から救命される症例がいないのか検討されねば， 自殺行為は減らないだろさらに増加し， この救命例の研究によって， さらにうと推測され， このような社会的側面を加味された自殺に纏わる方面の研究が進むであろう4)．

自殺の検討が必要と思われる．

また， 自殺未遂と対人関係上の問題は密接に関係まとめしていると言われている5)．特に近因の大多数は対人関係上の問題，即ち，家庭不和や家族または重要

一般に縊首において, 70kg成人で気道及び頚動脈な他者との口論や別れなど3)である． また， 自殺傾を閉塞するには15kg(体重の21.4%), 3.5〜5kg(体重向形成に預かる諸因子は社会・環境的要因，生物学の5〜7.1%)と言われ，膝を着いた縊頚状態で約的要因，心理学的要因の3要素からなる5)と指摘さ20％の体重が係り，縊死するには充分であり，) (図5)，5日本救命医療学会雑誌Vol. 162叩2＜臨床研究＞

しかも，薬物中毒と異なり未遂率が低い(当検討では期間中薬物中毒によるCPAは2例)．予防が難しい
が，反応性諺病などへの対応の更なる向上など単に精神科だけではなく，社会的な支援が望まれる．

4）黒澤尚：救命救急センターにおける自殺の実態，
自殺企図患者のケアー救急と精神面の対処法．金原出版，東京, 1989;25‑38

5）大原健四郎：自殺とは， 自殺企図患者のケアー救急と精神面の対処法．金原出版，東京, 1989; 1‑136）佐々木仁也：救急医療と自殺， 自殺企図患者のケア

引用文献

ー救急と精神面の対処法．金原出版，東京， 1989；l)中尾弘之：自殺，現代精神医学〈中尾弘之，西園昌久，池田暉親，挟間秀文著>，朝倉書店，東京，

14−24

7）矢崎章，諏訪浩，渋谷陽子他：救急病院における自殺研究．精神医学. 1993;35(7):737‑743

1980； 195‑1962）統計協会編集：国民衛生の動向･厚生の指標2ml ;8）井上令一：職場の抑うつ症のリスクファクターについて．第216回日本産業衛生学会関東地方会例会抄

48(9)：56‑57

3）堀川直史：自殺念慮， 自殺，臨床精神医学講座；第17巻リエゾン精神医学・精神科救急医療，中山書店，

録集2001 ;25‑33

9）高津光洋：縊頚について．

検死ハンドブック，南山堂，東京, 1996;155‑159

東京, 1988;381‑390＜質疑応答＞[座長村田厚夫（杏林大学)］

佐々木調べてみましたら，割と体がぶら下がっ村田ありがとうございました．

ていない と言いますか，殆どの場合，ドアの把手ご意見．ご質問などがございましたらお願いいたて首を吊って，先生が言われたようにすぐに見つかします．

浅井(札幌医科大学）にかけたとか…．それから「今から死ぬぞ」と言っ札幌市もかなり不況で， うちも非常に縊頚が多いんです．

ひとつお聞きします．先生，スライドで「縊頚」った場合などが多いです．ひどいものでは，薬物中毒でフラフラしながら首を吊った真似をしているよ

うな者もいますので．意外と 確り と首を吊られと「縊首」とありましたが，何か区別されているのたものではないと思います．

でしょうか．

浅井それでもしも心拍再開したら， こういう患者

佐々木(都立府中病院）

法医学的には「縊首」といさんに脳低温療法とか，高度な治療をされるのでしう言葉はなくて，全部が「縊頚」となっています．

ょうか．

｢縊頚」 「掘頚」「絞頚」という呼び方で， 「縊首」と佐々木いうのは法医学的には使っていない言葉らしいんでませんが，基本的にはそこまで積極的にやっていな

す．それで，後で判ったものですから，スライドでいのが現状です．

はちょっと混乱して使われています．申し訳ありま

浅井判りました．

せん．

浅井そうですか．

かなり独歩退院というのが多いですが， これはやはり時間的にすぐ発見されたという事なのでしょうか．

こういう人だからいい"という訳ではあり

ありがとうございました．
村田他にございませんでしょうか．

相川(慶應義塾大学）

参考までに教えて欲しいのですが．

CPAでない患者さんが来て独歩退院した場合な

日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜臨床研究＞

ど，警察等々への届け出はどうなのでしょうか．

含まれているのではないかと思います．結局 どう

佐々木救急隊の時点で既に警察への届け出はありいう方法が一番良く死ねるか という所で，最後にますので，我々が直に届け出るという事はありませ縊頸をやったのではないかと思うのですが，どういん．

う方法で今までやっていたかをお調べになった事は相川ありがとうございました．

ありますか？

村田他にはいかがでしょうか．

佐々木この例に関しては，やはり薬物中毒が一番先生の所は，精神科がしっかりされているからい

多くて，次に手首の切創が多かったです．先生がおいと思うのですが，私達の所にも時々来られます．

っしゃったように，何れも本懐を遂げる事が出来な

精神科の病気でhangingされたのではなく別の理由，

かったので，割と気軽な方法で…．

最近私どもで多いのは，借金とか会社が倒産された

それからもうひとつ、 インターネットで自殺のチとか，そういう人達は薬物中毒などとは違って，死ャットがありまして，縊頚が非常に楽だという事でのうと思われている．そういう人を何例か救命した

お薦めしているんですね．そういうサイトがありま事が今年もありました．その後の対応に私達はすごす．現実にこの中には， インターネットで相談した

く困るんですけれども…．

ら縊頚が楽だという事で，それで亡くなった若い人

佐々木村田先生のご質問に対して言えることは，が1人含まれています．

実は精神科の先生と話しをしているんですけれど

太田ありがとうございました．

覚悟の自殺 は食い止める事は不可能であろ余談ですが．大阪である有名な落語家が首を吊りうと…．篭病だのという何か精神背景があるものはまして，私の所のドクターが行きました．行きまし防ぎきれるかもしれませんが，今先生が言われたよ

た時に， まだそのまま吊ってあったんです．家族はうな覚悟の自殺については防ぎようがない．その事慌てていて，電話をする事ばかりに専念して，降ろに関しては， もう精神科としてもどうしようもない

す事をやっていなかったんですね．

も，ということです．今のお話しのような患者さんは基そういう事も， これから市民教育としてやってい本的に精神科を受診させますけれども，精神科の病きませんと…．

名が付けられないんですよね．従って，すぐに戻し

佐々木判りました．

てしまいますので， また覚悟の自殺をして，必ず本

この中でも94歳の人は，おばあちゃんがもうお歳

懐を遂げます．精神科としては，覚悟の自殺というなので，降ろせなくてずっとそのままぶら下がってのは止めようが無いというのが，少なくともうちのいたんですね．

ですからそういう意味でも,CPAの啓蒙だけでは精神科のコメントです．

なく，現実にお年寄りの社会になっていますので，

村田はい．

太田(大阪府立千里救命救急センター）

自殺の話しになりましたので， ちょっとお伺いします．
恐らくあの中には再企図というものがかなりあって，何度も繰り返して3度目とか4度目とかいう者も見つけても降ろせないという方も，かなりいらっしゃいます．

村田他にはいかがでしょうか．

それでは，どうもありがとうございました．

7

日本救命医療学会雑誌Vol. 162"2＜症例報告＞

複数の降圧剤,抗不整脈剤大量服用による自殺企図の1症例

武田宗和

石川雅健

諸井隆一

原田

寺田尚弘

並木みずほ

五十子桂祐

市川

鈴木

幸子
知麻

東京女子医科大学救急医学

武重

徹

中田託郎

忠

症例は28歳女性，精神疾患の既往のある患者．向精神薬と父親に処方されている降圧剤，抗不整脈薬を大量に服用し独歩来院した．初療室で治療中，内服後約1時間50分経過した頃，突然

徐脈，血圧低下，意織障害が生じたため直ちに集中治療室に入室．胃・腸洗浄及び活性炭の投与，エピネフリン， ノルエピネフリンの持続点滴投与を行い27時間後には全身状態は安定し昇圧剤を離脱． 36時間後に精神科に転科となった．後日判明した血中濃度からの推定ではシベン
ゾリン中毒が最も考えられた．複数の心血管作動薬を同時に大量服用した際，短時間では中毒症状の原因薬剤の特定が困難な場合があり，臨床症状に応じた対症療法による厳重な全身管理が重要となる． また，服用した薬剤を可能な限り血中に吸収させず，早期に体外に排泄させるためにも積極的な消化管洗浄と繰り返し活性炭を投与することは有用であると思われた．

KeyWords:急性薬物中毒，降圧剤，活性炭，血液吸着

はじめに

主訴：薬物大量服用

既往歴：平成10年11月から境界型人格障害，強迫神
精神疾患の既往がある患者が神経系以外の薬物を経症で当院精神科通院中．平成12年9月今回と同様，

大通に服用する事例は少なくないが，中でも降圧剤

父親の降圧剤を大量に内服したことがあった．

を含む心血管作働薬を過量服用した場合，治療開始

現病歴：平成13年5月6日午前0時30分頃に抗精神病が遅れると致命的となる．今回精神疾患が背景にあ薬と父親に処方されている降圧剤を大量に服用．午る患者が複数の降圧剤と抗不整脈薬を服用した症例

前1時40分父親に付き添われ独歩来院．空のPTPかを経験したので文献的考察を加えて報告する．

ら推定した内服薬とその量を示す（表1)．

症例

現症ならびに検査成績：意識レベルは清明．血圧

118/74mmHg,脈拍78/分，体温37.2℃，呼吸数24
症例：28歳女性

回／分で顔面紅潮を認めた．来院時の血液検査ではSuicideAttemptbyThkingOveldoseofManyCardiovasucularDmgs.
MunekazuThkeda(DepartmentofEmengencyMedicme,TokyoWomen'sMedicalUniveIsity)etal.

9日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜症例報告＞

表1

ノルバスを．
45mg
メインテー牌45mg

デパケンR⑪
パーロデル③

800mg
20mg

ユベラN@

デプロメール②

300mg

ワーフアリン⑭
シベノーノ睦ロキソニン⑪
ノイロトロピン③
セルベツクス⑭
ハルナール⑨

7T

デパス、

4mg
850mg

1mg

ウインタミン③
12.5mgレンドルミン③
10mg
ピーゼツトシー③ 2mg

8T

17T
2c
3T

ペンザリン⑪
ヒルナミン③

5mg
20mg

ホリゾン、

10mg

侭官卜,、薬品名は商品名で記載した。

表2

睡皿恥跳恥

5/6

5/8

5/11

36

45

134Lm3

AST(IU/L)

20

4m×1び/mm3

ALT(IU/L)

13

168

103

67

12.7g/dl

LDH(IUL)

339

444

442

378

38．1％

AMY(ⅡⅥ』）

186

116

177

270

23.3×104mm3

Na (mEq/L)

142

140

140

140

K

(mEq/L)

3．2

4．3

4．3

4．4

ABG (O241/分facemask)

CRP(mg/dl)

0

8．8

2．9

餌

BS

59

7.348

PaO2

107.7Tbrr

PaCO2

51.7Tbrr

HCO3

2S､7mmol/1

SaO2

98.2%

B､E、

(mg/dl)87

卯

1.3mmOl"

白血球数1340mnm3と上昇，血糖値は53mgmlと低下を目的としてフルマニゼルを投与した．胃洗浄施行

し，

トランスアミナーゼ値の上昇が見られた．表2

し，続けて活性炭709を胃管より注入した． ところに来院時の血液検査とその後の生化学検査の推移をが来院40分後（服用後約1時間50分後）から，突然合わせて示す．

意識レベルが低下(Jcsm‑100) し，血圧も収縮期

来院後の経過まず，救急外来でベンゾジアゼピン系薬剤の中和

105〃血圧60mmHgに低下したため酸素投与開始，中心静脈路を確保してICU入院となった. ICU入室時意識レベルJcsn‑20． ICUではニフレック@21で腸洗浄を日本救命医療学会雑誌Vol. 162002＜症例報告＞

図1

50％ブドウ糖液40ml＋
flumazeml0.5mg＋
calciumgluconate425mg/5m1￨norepinephrine

活性炭309

SBP

か。。、

＊
●●

別
㈹帥釦鋤刈０
１１

bpm･江皿 Hg
140

●●●●

HR

●

DBP

釘63:105/715:側

ICU入室

精神科転科
6

12

18

24

30

36h

行いさらに活性炭309を追加投与した．心電図上するとシベンゾリンの中毒症状が最も影響があると

QRS幅の延長をみとめ，コハク酸シベンゾリン中毒考えられた．図2に各薬剤薬理作用とそれぞれの相を考え膜安定化作用があるといわれる重炭酸ナトリ

互作用と中毒症状の関係を示した．

ウムを250ml投与した．収縮期血圧は70mmHg台でシベンゾリンはβ遮断剤前処置時にはカルシウムあったのでエピネフリン， ノルエピネフリンの持続拮抗作用を示すのでβ遮断剤との併用で過度の心機

点滴投与を開始． カルシウム拮抗薬(以下, Ca拮抗

能抑制が見られることがある． また，朧β細胞の薬とする）に対してグルコン酸カルシウムを950mg

ATP依存性Kチャンネルを抑制することにより細胞投与． 3時間後には意識レベルは清明となり，収縮を脱分極させインスリン分泌を促進するため血糖低期血圧も100mmHg以上に回復し, 18時間後にはエ

下作用があることも知られている')．各薬剤の作用

ピネフリンを， 26時間後にはノルエピネフリンを中とその中毒症状及び対症療法について表3に示した．

止できた．入室時にみられた血糖値の低下は一過性また，腎排泄型であるシベンゾリンは透析が無効なでその後は見られず，バイタイルサインは安定し，ため腎不全患者には慎重投与となっているが最近，

翌日午後3時（入院36時間後）に精神科に転科した

Wakutaniら2)は慢性腎不全患者に出現したシベンゾ(図1)．

リンの中毒症状としてのmyasthenialikesyndromeに考察対するhemodiafiltrationの有効性を報告した．その他，
Kondoら3)はQRS延長,QTc延長が見られたシベン

本例は2種類の降圧剤(Ca拮抗薬， β遮断剤）とゾリン中毒症例に対しdirecthemoperfusionを5時間施

抗不整脈薬を内服したが，その後の患者にみられた

行し心電図変化の改善が得られたと報告している．

低血圧，徐脈,QRS延長の症状は血中濃度から推測

アムロジピンは肝で代謝され半減期が長く，血漿刀日本救命医療学会雑誌Vol. 162"2＜症例報告＞

図2

Ca拮抗薬
冠動脈と末梢血管の拡張
心収縮力の低下
房室結節伝導の低下
洞結節活動の低下
洞結節活動の低下

｜

,整射性鯛
高血糖

一と

〃

部の

徐脈
低血圧

のCa拮抗剤
間でQRs延長

〃
〃

〃

房

クラス
クラスI航不整脈薬

β遮断薬
過度の心機能抑龍
低血穂
高カリウム血症
趣峯、昏睡、呼吸停止
気管支撃縮

徐脈低血圧

PR延長mS延長NaﾁｬﾝﾈI
Naﾁｬﾝﾈﾙの抑制
不応期の延長頤延長QRS延長
多源性心室頻拍
痙躍、昏睡、呼吸停止
悪心、嘔吐

内服された薬剤のそれぞれの薬理作用及び中毒症状の関係
一：相互作用ぐ………令：拮抗作用

表3

フマルピソプロロールコハク酸シペンゾリンベシル酸アムロジピン
選択的β1アンタゴニスト
薬理作用
今回内服■(通常眼用動 45mg(5mg/日）

12

クラスla抗不整脈薬

持綬性Ca拮抗薬

850mg(2mmg/日）

45汀恵(5mg/日）

血中渡度（入院時）

8.19ng/ml

1628n9/ml

857.8ng/ml

掴量投与に伴う症状

徐脈、完全房室ブロック
心不全、低血圧等

全身倦怠感、脱力（筋無力症状） 、低血糖治療上有効な濃度

資料なし

277〜329ng/ml

末梢血管拡張による、著しい血呼低下と反射性頻脈資料なし

中毒症状を発現する渥度

資料なし

資料なし

賓料なし

LD5o(mg/kg)錘ﾏｳｽ

795

1鑓

37

吸収部位
最高血中湿度到達時間
作用発現時間半減期

ほぼ全量消化管
約3時間
資料なし
約9時間

消化管
1.3〜1.5時間
1.7〜2.4時間
7時間

消化管
7〜8時間
資料なし

腎と肝

、

33〜39時間

代謝・排泄部位
向鐘蛋白竺合率
透析等による除去
血液透析
血液吸着

腎(約65%）肝(約25%）5砿前後

肝26〜33％

有効とされる
資料なし

無効
無効とされる除去率14〜18％
資料なし

活性炭の有効性

有効の報告あり効果は確立されていない 有効の報告あり

97.1％

日本救命医療学会雑誌Vol. 162"2＜症例報告＞

蛋白結合率が高いため血液透析は有効でないと考え

活性炭の効果についてはアムロジピン，ビソプロられるので，その中毒症状に対しては対症療法が中ロールで有効性を示唆する報告があり!o)本症例に心となる．一般的には血圧低下に対して昇圧剤を投おいても，早期にしかも継続して投与したことによ

与し，循環動態の安定を図り輸液を行いながら薬物り中毒症状の増悪及び遷延化を回避できたものと考が代謝される間，慎重に全身状態を観察するのみでえられた．

ある．ただし，患者が肝代謝薬剤を併用している場

黒川ら'2)は多種降圧剤等を大量に服用しショッ合や肝機能障害がある場合には，作用増強が考えらク状態から救命した症例において2日間のDHPが部れるため注意が必要である．

分的に有効であったと報告した． さらに彼らは複数

アムロジピンの過量服薬に対する有効な治療法にの薬物を大量服用した患者の中毒症状が，どの薬剤ついてBoyerら4)やYuanら5)はインスリンーグルコーの影響が関与しているかの推測が困難な場合，早期ス療法について，その効果発現の機序は不明であるから積極的に血液吸着を施行することを勧めていが，重大な副作用がなく血糖値の評価をベッドサイる．

ドで行うだけでよいため簡便な方法であると報告している．

最後に，降圧剤の過量服用時の対応について，本邦では体内動態のデータを含めた対応策の蓄積が少Ca拮抗薬の低血圧に対するカルシウム製剤の投なく，各製薬会社の情報に頼るほかないのが現状で与に関しては， カルシウムは迅速に心筋収縮力を回ある． また，今回のように複数の薬物を過量に服用復させるが，洞結節の抑制と末梢血管拡張には作用した場合も視野に入れ，既存の中毒情報センターのせず，房室結節伝導には作用が一定でないといわれ

データベースを基盤にした24時間対応可能なドラッている6)． さらに，前田らも自験例及び過去の報告

グインフォメーションの整備が急務であると思われからアムロジピンの大量服用患者の低血圧に対してた．

昇圧目的でカルシウム製剤を投与することは必ずしおわりにも有用ではないと考えている7)．

最近，齋藤らからうつ状態の慢性腎不全加療中ア

精神疾患患者が抗不整脈薬と複数の降圧剤を過量

ムロジピン150mgを自殺目的に服用し，その後22時に服薬した症例に対し，胃・腸洗浄，活性炭の投与，間経過した患者に対しhighnow持続血液漁過透析で及び昇圧剤で循環動態の安定を維持し救命した症例

治療開始したが，低血圧，末梢循環不全，代謝性アについて報告した．

シドーシスが改善されず内服75時間後に死亡したという報告があった8)．一方，海外でも精神疾患患者
が自殺目的としてベンゾジアゼピン系薬とアムロジ

ピン70mgを服用し治療抵抗性のショックに陥り26
時間後に死亡した報告があり9)，治療開始までの時

参考文献
1）シベンゾリン錠インタビューフォーム．

2m1年7月

改訂版

2)WakutaniY,MatsushimaE,SonA,etal. :Myasthenia‑
likesyndIomeduetoadveIseeHectsofcibenzolinema

間や併用薬剤，併存疾患によっては決して安易な管

patientwithchmnicIenalfailuI巴.MuscleNervel"8;

理で治療可能とはいえない症例も存在する．

21：416‑7

ビソプロロールについては今回治療の対象と考えなかったが，その中毒症状である徐脈，低血圧に対しては副交感神経遮断薬であるアトロピン， β受容体刺激剤であるイソプロテレノール， さらに各種昇圧剤を重篤度に応じて単独，あるいは併用投与する
10）3)KondoR,AoyamaN,SasakiT,etal. :SuccesshlltI℃at‐
mentofcibenzolinesuccinatepoisoningusingdirect
hemoperfilsion.Tbxicol.Lefi． (Suppl.1),1997;95:74

4)BoyerEW,MichaelShannon:Treatmentofcalcium‑channel‑blocker

intoxicationwithinsulinmhlsion.N

EnglJMed, 2ml;344: 1121‑22

5)YuanTH,KemsWAn,TbmaszewskiCAetal. :Insunn‑

13

日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜症例報告＞

glucoseasadjunctivetheIapyfbrseveIecalciumchannel

9)KochAR,VogelaersDP,DecruyenaereJM,etal. :Fatal

antagonistpoisoning・ JToxicolClinToxicol, 1999;37

intoxicationwithamlodipine. ClinicalToxicology：463‑74

1995;33:253‑56

6）特異的な中毒：診断と治療，坂本哲也監訳，中毒ハンドブック，

メディカル・サイエンス・インターナ

ショナル，東京, 1999:p94

1998年3月

改訂版ll)LaineK,KivistoKT,LaaksoI,etal. :Preventionof7）前田朝平，二瓶義博，宮田章正：ベシル酸アムロジ

ピンを大最服用したl症例．

10)メインテート錠インタビューフォーム.

第8回日本救急医学会

東北地方会抄録集， 1998：42

amlodipineabsorptionbyactivatedcharcoal:effectof
delayincha1℃oaladministration.

BrJCImPhamnacol,

1997;43:29‑33

8）齋藤福樹，西憲一郎，石倉宏恭，他：アムロジピン12)黒川顕，横田裕行，畝本恭子，他：各種降圧剤等を（ノルバスク｡）大量服薬の一例．第84回近畿救急医

大量に服用しショック状態で搬送されたl救命例．

学研究会

第3回日本中毒学会総会抄録集, 2"1 :55

日本救急医学会近畿地方会抄録集

2ml :33＜質疑応答＞[座長村田厚夫（杏林大学)］てはお示しになっていませんでしたけれども，取れ

村田ありがとうございました．

るか取れないかというのは，そのVDと蛋白結合率

ご意見．ご質問などがございましたらお願いいた
します．

黒川(日本医科大学）っておられたのでしょうか？
先程はご紹介いただきまして

ありがとうございます．

I4

が主な決定因子だと思うのですが，それらは予め判失礼ですけれども，多分後で調べられたのではないかと思うので，やはりかなりの昇圧剤を使わざるを得ないようなケース

私共が今年経験したケースは，先程の話しにありというのは，それこそ血液浄化の適応ではないかとましたように，確か降圧剤が7種類で鎮静薬が3種類

私は思っているのですけれども，その点はいかがでだったと思います．今ご発表のケースよりは血圧がしょうか？

低い状態が続きまして，実際には私共は，例えばど

武田(東京女子医科大学）

れが血液浄化で取れるかというのは，開始した段階ですけれども．患者をICUに入れてから朝6時まで

では判りませんでした．ただし，あれだけ沢山のもの約3時間の間の血圧の変化を見ている限りでは，のがあるので，どれかが取れれば一般状態が良くな

ノルアドの反応が非常に悪くてボスミンを使いまし

るのではないかという事でとにかく始めました．そて，それでももしも駄目ならば早期の血液浄化といれで後で色々と調べましたら，実は血中濃度をチェう事は確かに考えられました． ノルバスクに関してックしたのは3剤だけだったのですが,DHPを廻すの蛋白結合率が高くて，透析の効果を含めては弱い

事によってレニベースが顕著に取れました．それかという情報はすぐに仕入れたのですが,DI悪についらノルバスクもかなり取れた． カルデナリンは全くての情報はちょっと手に入れる事ができなかったも取れませんでした．そういう結果があります．

のですから，念頭には置きましたけれども，昇圧剤

私が初療から担当したんそういう事で，私が申し上げたいのは，先生が先の反応が比較的早い時間に得られたので，結果とし程お示しになった蛋白結合率，あるいはVDに関してはDHPまで持って行かなくても良かったと思って日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜症例報告＞

います．

になりますか？

結果として…．あまりこの人は向村田他にございませんでしょうか．

精神薬は飲まれていませんよね．

浅井(札幌医科大学）

ひとつ教えて欲しいのですが．

武田そうですね．飲んでいたとして，可能性が高先生はアネキセートを使われていますけれども，

いのはベンザリン， ウインタミン，その辺ではない

これはどういう意図で…？

かと思います．

武田まず，飲んだ精神科の薬の量が判らなかった

村田量としたら，あまり大した事ないと…．

という事がありました．来た時には普通に話しが出武田そうですね．

来ていたんですけれども，急に意識がすうつと落ち

村田判っていたら教えて欲しいのですが．

てしまいましたので，実際にベンゾジアゼピン系の降圧剤は色々ありますけれども，それぞれ最大に服用があったのかどうかの効果を見る意味もあっ飲んでいたとして，マウスなどでのLD50でいくと，て，アネキセートを一時使いました．ですが量的なそれぞれどの位になるのですか？

問題もありまして，覚醒していたのはものの10分〜

武田それぞれがですか？

15分位で， またすぐに意識レベルは混濁してしまい

番強かったと思いますけれども，今手元に資料があました．

りませんので．すみません．

浅井判りました．

村田他にはいかがでしょうか．

村田その意識レベルが落ちたのは，何だとお考えメインテートが多分一

それでは，どうもありがとうございました．

l夕日本救命医療学会雑誌Vol. 162"2＜症例報告＞

病理解剖にて外傷性心破裂の診断に至った
来院時心肺停止症例
大宮赤十字病院救命救急センター救急医学科

清水敬樹

杉田

学

横手

龍

三宅康史

内因性心肺停止との判断で治療を続けるも蘇生できず，病理解剖で心破裂と診断した症例を経験した．症例は51歳男性．駅のホームで心肺停止となり搬送された．病着時に明らかな外傷は認めず，内因性の心肺停止を疑い心肺蘇生術を継続するも心拍再開は得られなかった．胸部レントゲンで右肺野全体に透過性低下を認め，超音波検査ではエコーフリースペースであったた

め胸腔穿刺を施行したところ血性胸水であった．その後警察からの情報で転落の可能性があるということがわかり，死因検索のため病理解剖を行った．解剖の結果右心房と左心室破裂を認め， これが死因と考えられた．胸骨を介する直達外力での心破裂の報告はハンドル損傷で多く，本例でも転落時に同様の機序が働いた可能性がある．発症時の状況が明らかでない心肺停止患者の初療時には，外表創が無くても外因性の可能性を念頭に置く必要がある．

KeyWords:鈍的胸部外傷，心肺停止，病理解剖，心破裂，開胸心臓マッサージ

ルコール摂取：無し．
はじめに

来院時心肺停止状態．

来院時心肺停止患者の初療の際，救急隊からの情

現病歴：駅のホームに倒れているところを通りがか

報収集は重要な役割を果す．特に目撃者が無い症例

った他の乗客が発見して駅員に通報し，駅員が救急では,状況から心停止の原因を類推するしかない.今隊を呼んだ（救急隊覚知)．救急隊現着時（救急隊回，不十分な情報収集のため内因性心肺停止を疑い，

覚知より9分)，心肺停止状態であり，鉄道警察隊2

死亡確認時に外因性の可能性もあるとの情報を得て名（心肺蘇生術の実習歴あり）による心臓マッサー

病理解剖で心破裂の診断に至った症例を経験した．

ジならびにmouthtomoumの心肺蘇生術が実施され症例

51歳男性．既往歴：無し．薬物服用：無し．アていた．明らかな体表外観上の外傷は認めず，瞳孔は両眼とも散大，対光反射は消失していた．心電図
モニターは心静止を示しており，そのまま心肺蘇生

TIaumaticCardiacRuptuI℃DiagnosedwithAutopsy.
KeikiShimizu(EmergencyMedicalCenterandhtensiveCareUnit,OmiyaRedCrossHospital)etal.

I7

日本救命医療学会雑誌Vol. 162002＜症例報告＞

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図1b左室前面の縦走破裂

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瓢霞聾ら一己一二塁＝･一公r■ﾛ▲ー＝上凸術を継続して当救命救急センターに搬送となった

め，右胸腔穿刺を施行した所，ほぼ血液に近い血性(救急隊覚知より19分)．特定行為としてWBチュー

胸水が吸引された．心臓の超音波検査では動きの無ブの挿入，末梢血管確保がなされた．

い心筋と内腔が確認でき，心筋周囲のエコーフリー

病着後経過スペースなどの異常所見は認めなかった． このころ

現場の警察から「階段から転落した可能性がある.」

病院到着時（救急隊覚知より29分）心静止，瞳孔との情報が入り，改めて全身を検索したが，体表外散大，対光反射は消失していた．アルコール臭は認

観上異常所見は認めなかった．最終的に救急隊覚知めなかった．救急隊から「駅のホームの上で倒れてから56分後に死亡確認を行った．後頭下穿刺では無いた」との報告を受け，外観上体表に外傷を認めず，

色透明な髄液を採取した． 目撃者が現れたことから

内因性心肺停止を強く疑い心肺蘇生術を継続した．

階段を転げ落ちた事実が明らかになったが外表創は気管挿管，中心静脈確保後にエピネフリンを合計無く，血胸や心肺停止の原因が内因性か外因性かの16mg,バゾプレツシン40単位を投与し心肺蘇生術

判断がつかなかった．警察に検屍を依頼した後，家を継続するも自己心拍再開は得られなかった．原因

族の承諾のもと病理解剖を施行した．

のスクリーニング，中心静脈カテーテルの位置確認，
気管チューブの位置確認のために撮影した胸部レン

l8

病理所見

トゲン写真では右肺野全体に透過性の低下を認め

体表外観上，明らかな外傷所見は認めなかった．

た．胸腔の超音波検査でエコーフリースペースを認

左第2から第7にかけての肋軟骨骨折，右第2，第3肋■日本救命医療学会雑誌Vol.162002＜症例報告＞

図2a壊死のない心筋

図2b狭窄の最も強い冠動脈(50%)

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蛎遮爵'4冠蝿'諏灘骨骨折を認め，胸腔には2000mlの血性内容物を認め意見もある．一方，ハンドルによる胸部の鈍的胸部

た．右心房は縦に4cmの亀裂があり，心嚢も破裂し外傷で起こる心破裂では，ハンドルの強打で瞬間的ていた（図1a).左心室前面で縦走する約5cmの亀に胸骨が陥没することによる胸骨の直達外力， また裂を認め（図1b), 日本外傷学会分類ではⅢbであは胸骨と胸椎の挟撃による4)と考えられており，本った．心臓の滑面で梗塞を示唆するような色調の変症例でも転落の際に同様の胸骨を介する外力が加わ化は認めず（図2a),冠状動脈の狭窄は乏しかった

った可能性が考えられる．一方で閉胸式心臓マッサ(図2b).他に異常を認めなかった．

ージに伴う医原性の心破裂も完全には否定すること考察はできないが，冑破裂や肝破裂などの報告5)に比べると極めて稀であり，可能性は低いと考える．

病理所見，階段から転落したという事実から外傷

本症例では搬入時に救急隊から得た「駅のホーム

性心房，心室破裂l)から心肺停止に至ったと診断しに50歳位の男性が倒れていた」というフレーズと，た. Shalabyらは心室破裂の機序として，心室拡張

頭部を含めた全身に体表外観上の明らかな外傷が無後期・収縮早期には心室は全ての弁が閉鎖して充かったため，外傷による心肺停止を疑ってはいなか満，そのタイミングで外力を受け急激な圧上昇が生った．我々は外傷性心肺停止症例に対しては積極的じると逃げ場が無く心室損傷が起こりやすい2)としに開胸心臓マッサージを施行しているが，今回は施ており， また心室収縮期に静脈還流が最大となり，行していない．本症例ではほぼ即死に近く最初から

このタイミングに胸腹部に外力が加わると，大静脈

開胸心臓マッサージを施行し心縫合などを試みてもを介した機序により心房損傷が起こりやすい3)との結果的には救命は困難だったと思われるが，内因性I9日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜症例報告＞

であろうという先入観を持ち診療を進めたことは反省すべき点である．救急外来という初療室で緊急時

文献の医療行為を行なうにあたり確実な問診，情報収集

1)MayAKetal:Combinedbluntcardiacandpericardialを行なうことが重要であることを再認識させられ

rupyure:reviewoftheliteratuI℃andreportofanew
diagnosticalgoIithm.AmSurg l999Jun;65(6):568‑

た．

574

本症例では検屍の結果，警察は司法解剖，行政解

2)ShalabyRI,etal:BlunttraumaticmpmIeoftheheart:

剖の必要性を否定し，最終的にご家族の承諾の下にcasereportandselectedreview・

病理解剖を行い，死因を特定することができた．当

vascSurgl999Apr,5(2):123‑129

県は監察医制度が無く6)， このような外因死か内因死か不明である症例に関して行政解剖に至ることが極めて少ない．本症例では事件性が無いという警察の見解から法的強制力のある解剖は施行できず， もしご家族が病理解剖を拒否した場合には心破裂の確定診断はできなかったはずである．心肺停止に至った際の状況は，ある程度時間をおいて明らかになることもあり，死因を類推する際には慎重になる必要

AnnThoIacCardio‑

3)SymbasPN:TmumatotheheartandgIEatvessels.p5̲
93,Gmne&Stratton,NewYorkl9784）和田達雄：心臓の外科Ⅱ，新外科学大系第19巻

B;中山書店1990:pl9
5）葛西猛：胸骨圧迫心マッサージ，救急医学1990；
14: 1210‑1

6）小関一英，今明秀，土佐亮一，他：救命救急センタ
ーにおける異常死体検案と病理解剖：心臓性突然死を中心に，埼玉県医学会雑誌, 2ml;vol36Nol:
6−10があると考えられた．

＜質疑応答＞[座長村田厚夫（杏林大学)］だと判ってからさらに警察に言って，検案書にした村田ありがとうございました．

のか，その辺をお聞かせいただけますか．

確認したいのですが． この方の場合， 目撃者はい警察としては事件性がないということで，それを大なかったのですか？

清水(大宮赤十字病院）

清水結論としては，検案書にしております．一応

結局，後々目撃者が現われ前提としてうちの病理が行いました．外因ですので，

たということです．

本来はうちの病理も「解剖したくない」と， 「法医村田今回の時には判らずにという事なんですね．

学のある大学病院に回して欲しい」ということだっ清水そうです．

たのですが，事件性がないという事を前提にして病村田既往も特にないのですね．

理解剖をして，検案書を作成しております．

清水そうですね．心疾患などはないということで黒川僕の意見では，おそらくこのケースはいくらす．

事件性がないと言われても，病理解剖は拙いのでは村田ご意見．ご質問などがございましたらお願い

ないかと思ったのですが，いかがでしょうか？

いたします．

清水先生のおっしゃる通りだと思います．

黒川(日本医科大学）

あまり学問的な話しではないのですが．

死亡診断書をお書きになったのか，あるいは外傷

埼玉はいわゆる監察医制度が無くて，司法解剖・行政解剖も年に30例程度と制限されている事情もあります．僕たちは毎回， このケース以外にも強くそ日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜症例報告＞

ういう解剖を勧めるんですけれども，一向に向こうという段階で， もう死因に関しては興味がないと…．

がやってくれないというのが現実です．

死因に関しては， 「あなた方は医者なんだから，医黒川それは警察の方が，やらないとか轡かないと者がやってくれ」と強く言われます．毎回押し問答いうことを文書などに残されるのですか？

になるんですが．

清水僕らのカルテには記載して， こちらからは要

村田他にはいかがでしょうか．

望害を出します．

しかし彼らとしては事件性が無い

それでは，どうもありがとうございました．

21

日本救命医療学会雑誌Vol. 162"2＜症例報告＞

ダメージコントロールが奏効した

腹部,骨盤を主とする多発外傷の1例
大阪市立大学医学部附属病院救急部

加藤

昇

吉田

玄

栗田

聡

行岡秀和

症例は53歳．女性．平成13年6月17日電車にはねられ， 1）開放性骨盤骨折（腹腔内とも交通)，

2)回腸穿孔と腸間膜損傷，腹腔内出血>1000ml,3)右大腿部剥皮創.4)右横隔膜損傷, 5)両側血胸（右>1000ml)などを受傷した[APAcHEn20, ISS41]・ショックのため経皮的大動脈遮断バルーンを挿入し，開放創の縫合閉鎖と骨盤骨折の創外固定の後，開腹して右後腹膜閉鎖とガーゼパッキング，回腸穿孔部閉鎖，腸間膜裂創の止血を行い，右横隔膜を修復した．

出血は8000ml以上で，低体温(32.7℃), acidosis(pH7.071)．出血傾向（血小板2.1万）のため, damagecontrolを適用した．術後ICUで復温，輸血, acidosisの補正を行い，循環動態が安定した約24時間後に再開腹し，壊死回腸(1m長）の切除と吻合を行い，ガーゼを除去した． 6月21日ガス壊疽を合併し，創開放術を要したが．以後炎症は軽減した． Damagecontrolが奏効した1例と考える．

KeyWOrds:骨盤骨折，腸管損傷，横隔膜損傷，ショック,Damagecontrol

はじめににはねられ，救急搬送された（23時25分覚知， 23時47分病院到着)．

Damagecontrolは,重度肝損傷など大量出血を伴う搬入時現症：意識レベルはJapanComaScaie3,

腹部外傷において適用されることが通例である．今GlasgowComaScale4‑4‑5,瞳孔は左右とも3mm径

回，腹部に加えて開放性の重度不安定型骨盤骨折をで，対光反射を認めた．収縮期血圧64mn沮g,心拍

合併した1例に適用し，有効であったので報告する．

数123/分，体温33.9℃，呼吸数24/分（自発呼吸） と症例

ショック状態であった．外表所見で，開放性骨盤骨折と右大腿部剥皮創を認めた．剥皮創は，大腿前面患者：53歳，女性．

で鼠径部から膝蓋部まで広汎に位置し，筋挫滅を伴現病歴：平成13年6月17日踏み切りを歩行中に電車

い，骨盤骨折部に連続していた．左足は中足骨で櫟ACaseofMultipleTIaumawithSeveIEAbdominalandPelviclnjuriesEffectivelyTh℃atedbyDamage七ontmlLaparotomy.
NobomKato(DivisionofCriticalCareMedicine,OsakaCityUniversityMedicalSchool)etal.

23

日本救命医療学会雑誌Vol.162002＜症例報告＞

図1搬入時骨盤部単純X線
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両側の恥骨上下枝骨折（右側に著明）と右仙腸関節の開大を認め，右側の後方骨盤環の離開が明らかにみられる．右側の骨盤部には気腫像も認められる．

図2初回術中経過（6月18日）

PH

7.071

7.13

7.235

BE

‑11.2

‑6.41

‑8.7

術中輸血
約1万ml

Hb

l1.7

10.3

6．7

MAP50

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IWP

Plt(×104)(/min)

140(mmHg)120
心拍数

00

＋80
収縮期血圧60
ユ40

且開腹

膜形OP

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6:00

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I

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30

8:00

BE:BaseExcess(mEq/L),Hb:ヘモグロビン値(g/dI),PIt :血小板数(/mm3),輸血は赤血球MAP，
FFP,

群(濃厚)血小板の投与単位数を示す．

日本救命医療学会雑誌

Vol. 162002＜症例報告＞

図3初回手術所見（6月18日）

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凸珍聞

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回腸の全層性損傷（離断Ⅱcと破裂Ⅱb) と腸間膜損傷の一部を示す．回腸損傷部は自動縫合器で閉鎖し，腸間膜裂創は出血点を結紮している

断状態であった．

(PPF) 5%250mlであった．

また, sodiumbicarbon‑

搬入後経過：気管内挿管，末梢静脈および中心静脈

ate8.4%を100ml投与した. 1時45分血管造影室に移路確保，観血的動脈圧モニター，経尿道的膀胱カテ

送し，バルーンをdeflateして造影したが，挫滅創かーテル挿入の後，翌18日午前0時10分CT室に移送しらの静脈性の出血が主で，外出血も著明であった．

た. CTで，胸部は右血胸，腹部は腹腔内出血と右動脈塞栓術の適応はなく，バルーンを再度inflaleし側の後腹膜血腫，骨盤部は右側の後腹膜血腫およびた状態で2時40分手術室に入室した． なお, ICU入気腫（腸骨筋内にも気腫あり）を認めたが，胸腔と室時までのAPACHEnscoreは20であった．

腹腔内の出血は少量であった．単純X線検査で重度初回術中経過(図2） ：手術室入室時，バイタルサイ

不安定型骨盤骨折Ⅲa型（図1）などを認めた．撮影

ンはやや改善するも, acidosisが高度であった．整中に血圧が45/22mmHgと低下し，赤血球MAP8単形外科の手術開始後， 3時50分に大動脈遮断バルー位を急速輸血しながら0時53分一旦ICUに入室した．

ンをdenateすると収縮期血圧が60mmHg台に低下し入室時，体温は35.2℃とやや上昇するも，動脈血ガた．止血目的で開放創の縫合閉鎖と骨盤骨折のス分析(FiO21.0)ではpH7.087, PaCO240.9mmHg,

Hofiinann創外固定を行った． この際，創から腸管

PaO2564mmHg,BaseExcess‑16.2mEq/Lと著明なが露呈し，後腹膜裂創を通して腹腔内との交通が判

代謝性acidosisを呈していた．骨盤骨折が主な出血明した． 5時45分頃から開腹したが，収縮期血圧80源と考えられたため, 1時30分左大腿動脈から腎動

mmHg以下で，出血量は既に5700mlを越え，血小脈下に8Frの大動脈遮断バルーン(Medi･tech社製）

板数2. 1×104/mm3で出血傾向を示していた．骨盤部を挿入し, innateすると収縮期血圧が80mmHg台に

後腹膜裂創からの出血の他，回腸に2カ所の全層性上昇した. ICUでの輸血は赤血球MAP2単位，新鮮損傷（離断Ⅱcと破裂Ⅱb) と3カ所の腸間膜損傷を凍結血漿(FFP) 10単位, plasma‑proteinfractioI1認めた（図3)．腹腔内出血は約1900mlで，約15cm

25日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜症例報告＞

長に渡る右横隔膜の全層性裂傷(nb) も認め，胸infarctionは生じていなかった．右後腹膜のガーゼを腔に約1700mlの血液が流れ込んでいた．腹腔内出血

除去したが，大出血は伴わなかった．壊死回腸を切の大部分は，骨盤骨折に伴う静脈性出血が同部の後除，吻合し，腹腔ドレナージを行った．

腹膜裂創から腹腔内に流れ込んだものであった．

再手術後経過：6月21日に右大腿から両下腹部にかDamagecontrolを適用し，右後腹膜裂創を可及的閉

けてガス壊疽を合併し， 3回目の手術（創開放，壊鎖し，腹腔内から柄付きガーゼ3枚でガーゼパッキ

死部切除）を行った．細菌検査でBacteroides ragilis

ングを行った．下腹部正中に手術癩痕があり，回腸とEnterobacter属が検出された．開放創から超酸化の全層性損傷の間で前腹壁との癒着を認めたが，剥水などを用いた洗浄処置を行い，次第に炎症は軽減

離を行わず，損傷部のみ自動縫合器で閉鎖し，腸間し， 8月29日に植皮術を行った． 10月9日から左足に膜裂創の出血点を結紮した．横隔膜は縫合修復した．

義足を装着してリハビリを開始し，松葉杖歩行が可

体温は32.7℃と低下し，最終出血量は81mmlを越え，能となり, 11月29日退院した．

約lOOOOmlの輸血を行った．ガーゼパッキングでも考察

完全には止血できなかったが，手術終了前に濃厚血26

小板30単位の輸血を行ってから出血傾向が減じてき

Mooreらはdamagecontrolの適応の中で, coagu‑

た． この他, dopamineとnoradrenalinを各々10, 0.1

lopathyのため止血が困難な場合や腸管血行障害など

ug/kg/minで持続投与し, sodiumbicarbonate8.4%をに対する再評価が必要な場合をあげている')．本例

250mlを投与した．

を3カ所，皮膚を粗く縫合し， 8時55分ICUに移送しはi可uIyseventyscoI℃ (ISS)41の多発外傷であった．
骨盤骨折，回腸損傷，横隔膜破裂等に対する開腹術

た．

中に，搬送時から存在したacidosis,低体温に出血

初回術後経過：復温，輸血, acidosisの補正を行い，傾向が加わり，かつ回腸血行障害に対するsecond

12時(正午)頃にはacidosisが消失し，血中hemoglobm

lookoperationを要したため, damagecontrolとして穿(Hb)値もll.7g/dlと正常域に復してきた. 15時頃よ孔部閉鎖とガーゼパッキングを行った．約6時間後

り循環動態が安定しはじめ,Hb値は8.7gmlと低下すより循環動態が安定しはじめ，約24時間後にはるもMAP輸血で対応可能であった. 17時以降，鼓Deadlytriadが全て消失した． Secondlookの時期とも

膜温が35℃以上と上昇してきた．腹部は膨隆するも一致し，再開腹した.Damagecontrolが奏効したl例

21時30分の膀胱内圧は15cmH20に留まった. 19日朝と考える．

ドレーンは留置せず，腹壁筋層の血小板数は3.3×104/mm3であったが，出血傾向は

本例で大動脈遮断バルーンの挿入が遅れたことは消失し,Hb値も10.7g/dlであった．腸管血行障害に十分反省すべき点である．循環動態が不安定な骨盤

対するsecondlookの目的も兼ねて, 19日午前9時か骨折の診断は救急処置室（外来）でなされており，

ら再開腹を行った．初回手術後から再開腹までの直ちに腹部大動脈の遠位部に留置すべきであった．

ICUで管理した約24時間における輸血はMAP12単骨盤から下肢の血流を遮断することで,､開放創から位, FFP24単位, PPF5%250mlなど約3610mlであの外出血や骨盤骨折に伴う出血を減じ，出血量を制った．

御できた可能性がある．

再手術所見および術中経過：腹腔内出血は少量であ開腹術より整形外科的手術を先行させたことも議った．回腸と前腹壁との癒着を剥離して検すると，論があると思われる．本例では骨盤骨折が主な出血閉鎖した全層性損傷部を含み，回盲部近傍から約源と考えられ，第一に血管造影を行った．骨盤骨折

lm長の回腸が腸間膜損傷による血行障害のため壊に伴う後腹膜出血に対しては動脈塞栓術が有用であ死していた． しかし，低血圧や大動脈遮断バルーン

る2)とされ，血管造影は順当な選択と考えられる．

使用のため危倶していたnon‑occlusivemesenteric

造影の結果，静脈性の出血が主であったが，開放創日本救命医療学会雑誌Vol.162M2＜症例報告＞からの外出血が多かったこと，搬入後約30分での評

引用文献

価ではあるが, CTで胸腔内や腹腔内の出血が少なかったことから， まず外出血に対する開放創の縫合閉鎖処置と骨盤骨折に伴う静脈性出血の制御に有効とされる創外固定3)を行った．結果的には，開腹所

1)MooreEE,Bu!℃hJM,FrancioseRJ,etal:StagedphysiG

logicrestorationanddamagecontrolsuIgery.WorldJ
Surg・ 1998;22: 1184‑1191.

2）西巻博，瀧川政和，相馬一亥，他：救急領域におけ見で，骨盤骨折による静脈性出血が同部の後腹膜裂

るinterventionalradiologyの進歩． 日外会誌

創を通じて腹腔内へ， さらに横隔膜損傷を介して右

100：435‑442.

胸腔内へ流入していたことから，開腹手術も同時に

1999;

3)HemySM,TomettaP,ScaleaTM:Damagecontrolfbr
devastatingpelvicandextremityinjuries・ SurgClin

行った方が理想的であったと考えられる．

NoIthAm、 1997;77:879‑895.

＜質疑応答＞[座長中川隆雄（東京女子医科大学)］

加藤(大阪市立大学）今先生がご提示された症例は，

中川どうもありがとうございました．

多分うちよりも重度の骨盤骨折であったと思うので大変に重症の患者さんを上手く治療して，予後が良かったという事ですね．

只今の演題につきまして，ご意見．ご質問がござだけ軽め，重いですけれども軽めだったと…．それでCTは一応撮れているんです.CTを撮りましたら

右の血胸と腹腔内出血があったんですけれども，そいますか？

黒川(日本医科大学）

すが， このケースはそれよりもvitalsign的には少し非常に大変な症例をよく助けられたと感心いたしました．

れが少なかったんです．そのCTを撮っている最中に血圧が低下しました．外出血が強めでしたが，腹ただ私が申し上げたいのは，一番最初の処置の事

腔内出血や，血胸は最終的には右横隔膜破裂からのです．右足の挫滅の所あるいは骨盤部に先に手を付垂れ込みだったんですけれども，そちらが少ないとけて，その後で開腹をされたという事ですね．私共判断しました．ですから阻血バルーンも胸部まではは実はダンプに巻き込まれた，丁度同じようなケー入れなくて腎動脈下に置いています．念頭は骨盤骨スをかつて経験しました．やはり恥骨結合の所が折，開放性の方に主として向いてしまっています．

10cm位離れてしまいまして，そこから膀胱も見え

結論から言ったら，腹部の方が良いのだと思いますているような状態で，右足も挫滅創が非常に著明でが．私は腹部ですけれども,私が呼ばれたのは現実

した．骨盤骨折があるのも判ってましたのでまず開には，整形外科の手術が終わる頃でした．そういう

腹して，それで腹腔内の損傷が無い事を確認するとことです．

共に直視下で内腸骨動脈を結紮，それからエンボリ

中川他にご意見．ご質問がございますか？

ゼーションをやって，それで足に移ったというケー

最近このダメージコントロールというのは注目さスがありました． ということで， ましてこのケースれていまして，重度の外傷に非常に良い治療法ではは横隔膜破裂とか腸管の損傷もあったという事です

ないかと言われているんですが，実際の具体例が殆から，先にそちらに手を付けた方が良かったのではど無いと言いますか，証明が難しいんですね．ダメ

ないかと私は思ったのですが，いかがでしょうか？

ージコントロールが有効かどうかという事は．

27

日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜症例報告＞

先生がこのダメージコントロールをしようと判断した．本来はダメージコントロールというのは最初されたのは, pHとか低体温とか血小板低下， この3から考えていくべきだと思うのですが． この方の場つを確認してやろうと判断されたのでしょうか．そ合は出血量が多いということで，むしろ麻酔科の先れとも結果論的にそういうデータだったということ

生に，あまり長い時間の手術は無理だと言われた次なのでしょうか．

第で，やむを得ずという所もあります．

加藤私が呼ばれた時には，既に出血量が5000mL

中川他にはよろしいでしょうか．

を超えている状況でして，後の値のpHなどを聞いても，

28

これはもう無理なのではないか と思いま

それでは， どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌V01.162M
く症例報告＞

フィブリン接着剤にて止血し得た上部消化管出血症例の検討
東京女子医科大学

五十子桂祐

第2病院救急医療科

中村紀夫

阿部

勝

中川隆雄

鈴木

忠

須賀弘泰

現在，上部消化管出血に対する内視鏡的止血術は様々な方法が行われているものの手技・適応面でいくつかの問題点が残されている．今回フィブリン接着剤を用い良好な止血・治癒効果を得られたために報告する．

対象は平成12年10月より平成13年4月までの6ヶ月間に経験した8例（平均年齢62.8歳，全例とも出血性胃潰瘍）である．方法はサンドイッチ方式をとり止血術施行後1日目， 3日目に再度内視鏡を施行し効果判定を行った．結果としては良好な結果が得られ，フィブリン接着剤による内視鏡的止血術は，組織障害性が少なく一つの有効な止血手技になり得ると思われた．

KeyWords:出血性胃潰瘍， フイプリン接着剤，内視鏡的止血術たので報告する．

【はじめに】
現在，出血性胃潰瘍・十二指腸潰瘍をはじめとす【対象と方法】

る上部消化管出血に対する内視鏡的止血術としてエ

対象は平成12年lO月から平成13年4月までの約6ケ

タノール局注療法， クリッピング等が広く用いられ月に経験した，男性5例，女性3例の全8症例であり，ており治療成績も向上している．

平均年齢は62.8歳であった．今回経験した症例は全しかしながら， こ

れらの治療法は組織障害性を有し，広範囲潰瘍の複例が出血性胃潰瘍であった（表1)．

数部位からの出血患者，肝硬変などの肝機能障害患

出血性胃潰瘍の背景因子は肝機能障害のものが5者，抗凝固療法中の患者，凝固障害などの基礎疾患

例，脳梗塞のため抗凝固療法中のものが2例，そのをもつ患者に対し手技・適応面で継続的な効果が得

他l例であった．潰瘍部位別は食道胃接合部直下2例，られないなどいまだ幾つかの問題点が残されてい胃角部3例，体部3例であった．露出血管は， 6例でる．今回これらの基礎疾患をもつ患者における出血認められ2例では認められなかった．

性胃潰瘍に対し，フイプリン接着剤を用いたフィプ

1 ：フィブリン接着剤の組成

リン局注療法を試み有効な止血・治癒効果を得られフイプリン接着剤は，血液凝固機序にもとづいてUpperGastoromtestinalHemorrhageThBatedwithFibrinAdhesives.
Keisukelrako(DepartmentofEmeIgencyMedicine,TokyoWomen'sMedicalUniversity)etal.

29

日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜症例報告＞

表1

フィブリン接着剤を使用した内視鏡止血症例

症例

潰癌部位

露出血管

合併症

①

743

体中部後壁

十

肝機能障害

②

653

EGJ直下

＋

肝機能障害

③

583

EGJ直下

④

703

胃角部

＋

抗凝固療法中

⑤

543

胃角部

十

肝硬変

⑥

67旱

小栂後壁

＋

抗凝固療法中

⑦

84早

体中部後壁

⑧

70早

体上部後壁

労作性狭心症

一

肝機能障害

ー

肝機能障害

十

2m.10月〜2

1.4月

表2フィブリン接蔚剤の組成

減

トロンピン

／

アプロチニン

Ｅ滅滅

FXm

側刎麺伽彫
唾靴叩弾恥
０５０２
８７１１５

フィプリン

塩化カルシウム
A液

フィブリン
FXm

アプロチニン溶液
B液

トロンビン

塩化カルシウム溶液

フイプリン形成による止血と組織接着を図る薬剤である．B液はトロンビンの作用を強化するために塩

今回実際にフイブリン接着剤を使用する際には，

化カルシウムを,A液はフイプリンの安定化を図る

A液とB液を混合して使用した．A液とB液を混合ために血液凝固第XⅢ因子を， また，生成されたフすることによりフイプリンの形成が行われる．A液

イプリンに対する線維素溶解作用を抑制するためにはフィプリン，血液凝固第XⅢ因子，アプロチニン

アプロチニンを含んでいる．

溶液からなり, B液はトロンビン，塩化カルシウム

今回用いたフィプリン接着剤（商品名：ポルヒール､）の組成を表2に示した．

30

2：使用法

からなる．局所の投与法としては，内視鏡下に生食で満たされた21Gの局注針を創傷部位に刺入し,A日本救命医療学会雑誌

Vol.162002＜症例報告＞

図1

出血時

懇鱈

勉

出韓

砂

寺竃

●

繊識鐸

響か

汐争

輿顛

春卓

ダ

■

彫

今む垂

総

〆

一幸

課

拳

あ一マ卓毎

K症例1刃

句

少覗
鋤

夢
唯竃

謬畿薯

約30日後
■

幸・処

寺鋤

︐

ｒ夕

恥畢

14日後
載

や

､

起筆

●無、

導畿

C鉾
竃

ざ
争

垂鹿

‐

幽

今
垂●

趣今・1−
唾

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ロ

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、●

寺印︒萢

P

夢等

~

〆

．￥§

：姑寺

ー

、
厚

■
｡

⑪
①

噸、

隼

●

■︻︽

命
津

8

液を2ml注入した後生食でA液を局所に送りこみつは得られたものの潰瘍が多発性であり他の部位からいでB液を2ml注入した後生食でB液を局所に送りの出血を認め最終的な根治的治療としてフイブリン

込む生食を用いたサンドイッチ法を用いた．

接着剤使用後12日目に胃全摘術を施行した． さらに【結果】

止血・治癒効果が得られた7例中抗凝固療法を行っていた2例中の1例は止血が得られたものの治癒期ま今回行った内視鏡止血の止血・治癒効果に対するで約30日の長期間を要した治癒期までの期間は，評価は，基本的にはフイブリン接着剤注入の翌日，最短は7日，最長で12日後であった． また，全症例

3日後， 7日後， 14日後に内視鏡検査で行った．全8

ともフイブリン接着剤による止血後潰瘍の増大や再例中7例は止血・治癒効果が得られたが， 1例におい出血などの副作用は認められなかった．

てはフイブリン接着剤を用いた部位においての止血症例1 ：70歳男性，平成8年より脳梗塞にて血栓溶解

31

日本救命医療学会雑誌Vol. 162002＜症例報告＞

図2

出血時
炉

■

鴬期
毎■

kF

毛

K症例2コ

国

●。

●

約12日後

約ZO日後

可

＄■︲

■

』

薬内服中であった．平成13年1月19日転倒し大腿骨たが平成13年2月27日自宅にて吐血し近医受診，上頸部骨折の診断にて入院中1月29日タール便を認め

部消化管出血を疑われ転院となる．同日，内視鏡施たため内視鏡検査を施行．内視鏡所見として，胃角行したところ体中部後壁に潰瘍を認め，フイブリン部に出血性胃潰瘍を認め，同部位にフイブリン製剤

接着剤を注入した．その後， 12日後と20日後に内視の注入を行った．その後14日後に内視鏡検査を行っ鏡検査を行い止血を確認した（図2)．

たところ，露出血管を認めたため再度フィブリン製
剤の注入を行い30日後に確認のため内視鏡検査を施行した． 30日後には潰瘍の増大を認めず完全に止血

32

【考察】

現在までに出血性胃潰瘍などに対する内視鏡止血することができた（図1)．

はエタノール注入やクリッピングなど多くの方法が症例2：84歳女性，以前より肝機能障害を認めてい工夫・開発され良好な成績を得られるようになっ日本救命医療学会雑誌Vol､ 162m2＜症例報告＞

た．今回用いたサンドイッチ法は， 1回の注入量が第2に止血機序のみでなく創傷治癒の機序にも促多いため視野の確保が難しいほか操作において技術進的に作用する．創傷治癒の初期では創部でのフイ的な難しさがあるなど応用的な面でいまだ多くの問

プリン網の形成が重要とされている． フイプリン網

題を抱えている．

しかし今回経験したフイブリン接のなかに線維芽細胞が遊走しここからコラーゲンが着剤を用いた止血法を施行した全症例において止血生成されてくるが治癒のもとになるコラーケンの量が得られ，良好な成績を治めることが出来た．

は初期のフイブリン網の形成の程度によるとされ

文献上，内視鏡止血法の適応は「露出血管を伴うる． このことは潰瘍の治癒にも影響し，潰瘍底にお湧出性出血」 「噴出性動脈出血」「露出血管は認めな

ける肉芽形成が促進され潰瘍の収縮が起これば自然

いものの薬物療法で止血しえなかった出血」などとに継続止血が得られることになる．以上より， フイ

考えられ，全出血性潰瘍症例の35％程度が内視鏡的ブリン接着剤を用いた止血法は従来用いられてきた止血の適応であったとされている． これ以外の症例

止血法でコントロールしにくい症例に対する一止血ではトロンビンの散布や内服による内科的治療で経手技となり得ると考えられる．

過観察した症例もあり， こうした保存的治療によっても多くの症例で止血は可能と思われる．
今回我々が経験したフイプリン接着剤による止血【結語】
出血性胃潰瘍8例に対し止血目的にフィプリン接法ではフィプリン接着剤を注入した部位では，生体着剤の局注法を使用した．

組織内のフイプリンと融合しフイブリン網を豊富に・フイプリン接着剤は組織障害性が少なく大量に注形成することで，その後の線維芽細胞やコラーゲン

入することが出来る．

の生成を十分にして治癒効果は促進される．

・大量に注入することにより， フイプリン自体の止なお， フイプリン接着剤自体がヒト血漿成分から血効果だけでなく圧迫止血効果が期待できる．

作られていることより組織に対する親和性は極めて・今回のような生食を用いたサンドイッチ法におい高く組織障害性がないことに加え，大量に注入するては技術的に熟練を要する．

ことでフイプリン自体の止血だけでなく圧迫止血効･ l回の注入量が多いため視野の確保が難しい場合果も得られる． しかし，理論上はこの止血法にも問がある．

題および限界があり，噴出性動脈出血や径の大きな・従来の方法で止血しにくかった後壁部の胃潰瘍

露出血管を認める症例においては本方法は補助的なにも適応することが出来る．

使用に限られると思われる．湧出性出血などの症例・手技的な問題は残るものの，従来法においてコにおいては止血に限らず潰瘍自体の治癒効果においントロールしにくい症例において用いる止血手技のても有用な結果が得られると思われる．

一つになり得ると考えられる．

フイプリン接着剤の局注による止血法の特徴をまとめると次の2つが考えられる．
第1として他の方法と比較して大量の注入が可能であり，注入直後よりフイプリン魂を形成するためこれ自体による粘膜下層までの十分な圧迫止血が出【参考文献】l)中村紀夫，藤田誠一郎ほか：出血性潰瘍に対するフ
イプリン局注による内視鏡止血法の新しい試み． 日
本腹部救急医学会雑誌

1994;14:399‑411

2）高田早苗，高田宏美，岡林一夫：内視鏡的止血法に来ることである． フイプリンによる組織の接着によおけるフイブリン接着剤（ベリプラストP)の使用

り組織固定力が長時間持続・増強するばかりか，穿経験． Prog.Med. 1992;12: 1583‑1591

孔などの危険性がある場合にも予防的な作用を示す

ため深い潰瘍底にも繰り返し局注することが可能である．

3)PaulRooIgeerts,ErikRawus, etal :Randomisedmal
ofsingleandIepeatedfibringluecompaI℃dwiminjec‑

tionofpolldocanolintI℃atmentofbleedmgpepticulcer.

33

日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜症例報告＞

THELANCET:692‑696

vol､350No.9079, 1997

4）永尾房大，中村紀夫：重症ストレス潰瘍の救命率向上にはどうするか．総合臨床1987;36:2180‑2184

5）中村紀夫:Fibrin接着剤の創傷治癒に対する影響と

6）中村紀夫：生理的組織接着剤の臨床応用．外科診療
1992;34: 1153‑1159

7）鈴木博昭：大量消化管出血に対する各種内視鏡的治
療法の選択．消火器内視鏡1989；1：333‑340

臨床応用．臨床外科1985;40: 161‑166＜質疑応答＞[座長中川隆雄（東京女子医科大学)］

止血が出来ているという結果が得られています．

中川どうもありがとうございました．

須賀(東京女子医科大学・共同演者)

只今の演題につきまして，ご意見．ご質問がござの対照になっているのがエタノールではないんです．ただ今回の検討と同様に，組織障害性が少ない

いますか？

先生が最初の方に出されたIancet

ので，頻回に投与した場合でも潰瘍の増大がなく，のRandomisedmalの結果というのはどうだったので安全に注入できるということです．治療効果についしょうか？

ても十分な効果が得られたという報告でした．ただ村田(杏林大学）

自分の経験した症例で今回の検討のように, 1回の注入でどの位の期間では出血性の胃潰瘍を症例に挙げているんですけれど治ったというようなトライアルではなくて，露出血

も, Lancetの方では実際に出血をしていなくても，管を認める間は何回も注入を繰り返すというトライ

露出血管を認めるものに対してはフイプリン接着剤

アルでしたので，ちょっと日本のやり方とは違う部を用いています．それで結果として…．

分があります．ですから， これは今後症例を積む必村田いや．私が聞きたいのは，効果がどうかと…．

要があると思います．

私の所の内視鏡部隊は皆クリップをかけまくるの中川フイプリン接着剤の対照は何だったのでしょで， これで止まれば良いと思いましてお聞きしていうか？

るんです．今流行のEBMなどからいくと，データ

須賀エトキシです．

はどうだったのか教えていただきたい．

中川他にございますか．

五十子(東京女子医科大学）

五十子Lancetのデータという事ですね． 8割強は

34

Lancetは比較

それでは， どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜原著＞

医学部におけるBLS教育の評価
杏林大学医学部救急医学教室

山口

均

山口芳裕

村田厚夫

島崎修次

杏林大学医学部救急医学教室では，学生教育の一つとして心肺蘇生法の教育効果を評価して今後の心肺蘇生法教育の基礎とするために心肺蘇生法に関する試験と調査を行った．対象は臨床各科実習を行った5年生80名で，実習初日と最終日に心肺蘇生法に関する筆記･実技試験を行いその得点を比較した．実習初日と最終日の得点は筆記･実技試験の両者共に最終日のほうが有意に高かった． しかし，実習中に行った閉胸式心臓マッサージの回数と最終日の筆記･実技

試験の得点との間には有意差はなかった． また，臨床各科実習前に何らかの形で受けた心肺蘇生法についての実習の有無と初日の筆記･実技試験の得点の間にも有意差はなかった．今後は心肺蘇生法に関する知識の定着のために反復した講習，試験が必要と考える．

KeyWordS:AHAガイドライン2000,医学生教育,OSCE

近年，医学部の卒前教育はクリニカルクラークシ

た5年生80名である．

ップの導入など， より実践的な教育が導入されていまずBSL初日に一人法によるBLSについての筆記

る．救急医学の卒前教育でも客観的臨床能力試験

試験と，心肺蘇生用シミュレーター(JAMMY@‑m(以下OSCE)等が行われている．杏林大学医学部救RECO)を用いた実技試験を行った．その後BLSの急医学教室でもベッドサイドラーニング（以下BSL)

手技についての講義， シミュレーターを用いた実技を始めとして様々な形で卒前教育を行っている．今指導を行った．筆記試験ではAHAガイドライン

回は，その中でOSCEの一環として心肺蘇生法（以2000')に基づいた心肺蘇生法の適応，手順，人工呼下BLS)の教育効果を評価し，今後のBLS教育の基

吸・閉胸式心臓マッサージの回数，電気的除細動の礎とすることを目的に,BLSに関する試験と調査を適応等について質問した．実技試験でもAHAガイ

行った．

ドライン2000に基づいた成人の一人法による心肺蘇[対象・方法］

対象は2001年5月から10月までに，杏林大学医学部救急医学教室で臨床各科実習（以下BSL)を行っ生法I)についての試験を行った． このときに頚動脈の触知については将来医師になることを考慮して必要な手技とみなして付け加えた．

各々の試験はそれぞれ100点満点とし，実技試験

EvaluationfbrtheEducationofBasicLifeSupportinaMedicalSchool.
HitoshiYamaguchi(DepartmentofTTaumatologyandCriticalCareMedicme,KyorinuniveIsityschoolofmedicine)etal.

35

日本救命医療学会雑誌Vol. 162002＜原著＞

図1筆記試験

p<0.01

点
1 00可

I

80一

丑‑,：錘

●

2

渇画 ６

60−

Ｉｒｌ

40−
騒騒蕊蕊溌溌§

20ー

0−寸

BSL初日

BSL最終日では客観性を保つために各項目について出来ると出参加の有無を尋ねたところ殆どの学生が一度は講来ないのどちらかで点数をつけた． さらにすべての義，実習を受けたことがあると解答したが，初日の実技試験を通して同じ2名が試験官となった．

筆記・実技試験の点数を見る限りではその講義・実

BSLの間は実際の来院時心肺停止（以下CPAOA)
症例に対し，医師の指導のもとで閉胸式心臓マッサ

習でえられた知識は殆ど忘れられていたことがわかった（表1)．

ージを行った．そしてBSL最終日に初日に行ったもさらにBSL中の来院時心肺停止(CPAOA)症例のと同じ項目で筆記試験と実技試験を行った．そのに対し実際に行った心臓マッサージの経験回数と最結果を初日の結果と比較検討した． また，あわせて終日に行った筆記試験，実技試験を比較した． しかCPAOAに対して実際に行った閉胸式心臓マッサー

し，筆記試験,実技試験のいずれも心臓マッサージジの経験回数,BSL以前に学んだBLS講習の有無にの経験回数による有意な差は得られなかった（図3）

ついても調査した．

[結果］

筆記試験ではBSL初日には平均31点であったが最終日には77点と有意によくなっていた（図1)．
次に実技試験であるがこれも筆記試験と同様に
BSL初日には平均10点しかなかった得点が最終日には86点と飛躍的によくなっていた（図2)．
このBSLを受ける前にBLSに関する講義．実習の

36

1

1

[考察I

今回の調査の結果，臨床実習前後の筆記試験，実技試験をみる限りBLS教育はシミュレーターを用いることで十分に知識と手技が習得できると考えられた．

AHAは2000年に心肺蘇生のためのガイドラインを改訂した!)．その中でBLSの必要性を"Chainof
Survival''の一つの環をなすものとして強調してい日本救命医療学会雑誌Vol .162002＜原著＞

図2実技試験

「p<0.0，

点
1 00
80
60
40
20

0

I

I

BSL最終日

BSL初日

表1

BSL前のBLS講義･実習の参加の有無とBSL初日の筆記･実技試験の点数平均点(点）
BLs講習を受人数(人）けたことが筆記試験 実技試験
ある

67

9.4

30．4

ない

13

13．8

33.1

(いづれもNS)

日本でもbystanderCPRの重要性は以前より指いる5)． また，本邦でも実際にbystanderCPRによっ

れている2) 4)．東京消防庁によると,
4)．東京消防庁によると, bystander
摘されている2)て救命率が上がったとの論文もある2) )．その意味

CPRを行った場合には行わなかったときに比べて，ではBSLの一環としてBLSについての講義･実習を

収容医療機関の医師引継ぎ時までに呼吸，心拍のい行うことは卒前教育には必要不可欠であると考えずれかが再開していた患者の割合が4.5％上昇して

る．

る．

37

日本救命医療学会雑誌Vol. 162002＜原著＞

図3閉胸式心臓マッサージの経験回数と試験の点数(最終日）

１

点伽

筆記試験

点

実技試験

60

60

I

I

40

ー

20

ｰ

0

寺
ｆ７
９Ｆｋ曲甑鯛睡詞誠罰霊

q

１１

20

比

欝

﹂一

0

,ロ

坤9

1‑4回

0回

霞麗

40

80

一

肥由

80

鹿ｒｒ瞳 ︲

100

』一

I

0回

1‑4回

閉胸式心臓マッサージの経験回数

一般市民に対してのCPRに関する講習は以前より〈行われてきているが，改善点も多く指摘されて広く行われてきているが，改善点も多く指摘されて当高度救命救急センターには2001年1年間に265例

いる7>・今回の調査でもBLSの実習以前に受講したのCPAOAの患者が搬送された． BSLの実習中にも運転免許取得時などの講習経験は，その効果が第1

勿論CPAOAの患者が搬送されてくる．その時には回目の試験の点数に反映されていなかった． これに学生に閉胸式心臓マッサージを実際に行ってもらう

ついて，詳細な調査はしていないが1）講習を受けが，この閉胸式心臓マッサージの経験症例数と最終てから時間がたっている． 2）講習を受けるときの日の試験結果との間に有意差は見られなかった． こ

モチベーションが低かった． ことが考えられ，それれは，閉胸式心臓マッサージの手技自体はBLSの一らの理由からBSLが知識として定着しなかったと考部を成すにすぎないために，統合的な知識をみる筆えられる．河野らも医学部学生に同様の調査を行っ記試験や，一連の流れを要求する実技試験には反映

た結果，運転免許時の講習での習熟度の方が大学のされなかったためと推測され,CPAOA症例の患者

授業より低かったと報告している8>・に実際に行う閉胸式心マッサージはBSLの知識・手医学生に対するOSCEについてもクリニカルクラ
ークシップと同様にその重要性が議論されている．

38の最終日の高得点につながっていると考えられた．

技の習得というより生体に接するという経験をつむことにより大きな意義があるものと考えられる．

今回BLSについての実習・試験を行うようになり自今回の調査は2週間という短い期間の習熟度に関主的にシミュレーターを用いたBLSの実習を行う学するものであった．安田らは医学生に同様の試験を生が増えた．これは後日試験を行うことがわかってした結果，実習とOSCEとの期間が離れているほどいるために試験勉強を行ったと考えられられなくも平均点が低かったと報告している，>、我々は期間をないが，実習中にBLSについてのモチベーションを

あけての試験は行わなかったが，やはり知識の定着維持することが出来たのも事実で，このことがBSLを考慮すると反復した講習，試験が必要と考える．

日本救命医療学会雑誌Vol､ 162"2＜原著＞

4）有馬健,長尾健,櫛英彦,他：院外心肺機能停止の予[終わりに］

後は改善されたか？ ；救急救命士制度3年目の成果．

今回の調査結果をもとにさらにステップアップし日救急医会誌1997;8: 111‑1185）東京消防庁．

た医学部学生教育を考えていきたい．

救急活動の実態；平成10年．

1998,

pp40‑41

6）森田大,西原功,大野正博,他：院外心肺停止で搬送[参考文献］されてきた急性心筋梗塞症の臨床的特徴．
医会誌1999;10:81‑90

1)AmericanHeartAssociationincollaborationwith
ILCORE:Guidelines2MfbrCardiopulmonalyResus‑7）中村宏治,山崎圭,佐藤勝彦,他：心肺脳蘇生誘習を

citationandEmergencyCarrdiovascularCaI℃: Intema‑

開催して一過去3年間での問題点．

tionalconsensusonscience.CiI℃ulationlO2(8)2m

2皿；11：569

2）松田環：救急救命士制度運用後の病院外心肺停止例日救急医会誌8）河野正樹,奈良浩介,長谷川伸之,他：医学部教育における蘇生法教育の意義日救急医会誌2の検討． 日救急医会誌1995;6:240‑252
日

；11

：568

3）桂田菊継,上島権兵衛：わが国における救急救命士制度の発足とその病院外心肺停止における成果．

日救急9）安田幸雄,和藤幸弘,真柴智,他:OSCEにおける一次救命処置の評価法．

救急医会誌1997;8: 131‑137

日救急医会誌2叩1；12:647＜質疑応答＞[座長中川隆雄（東京女子医科大学)］

います．

中川どうもありがとうございました．

中川これはもちろん，必ず指導医が横にいるわけ

只今の演題につきまして，ご意見．ご質問がござ

山口はい．見ております．

いますか？

体外式心マッサージは，

上手い

下手 という

事が確かにあるんですね．それで一生懸命に心マッサージをして助けようとするのは全部そうですけれ

ども，

ですよね．

殆ど無理だろうけれども念のために心マッ

中川他にご質問はありますか？

藤島(慶應大学）

ひとつお伺いします．

僕たちもBLSと共にACLSを学生にやる所でかな

り苦労しているのですが，そちらの方の評価などにサージをしよう という事もあるかと思いますが，関してはいかがでしょうか？

学生がやった心マッサージというのは全例，その時山口に来た患者さんはやらせるという事でしょうか？

関しては， まだ環境が整っていないのでやっていな

山口(杏林大学）

いんです．今後やっていきたいとは思っております

初回といいますか，最初の10〜20

うちの教室ではACLSについての実技などに分位はスタッフがやりますが，先生がおっしゃったが．

ように ちょっとこれは無理かな,， と思われる症例

藤島ありがとうございました．

に関して学生に…．ただ実際に心臓マッサージを2

中川他にございますか？

〜3回やって， これは効果がなさそうだと思われる

それでは， どうもありがとうございました．

学生については，すぐに替わってもらうようにして

39

日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜症例報告＞

診断と治療に難渋した

細菌性化膿性髄膜脳炎の一症例
東京女子医科大学附属第二病院救命救急センター

澁谷美穂子

曽我幸弘

須賀弘泰

高橋春樹

阿部

今井一登

川崎孝広

山田

折田智彦

古賀正義

創

勝

中川隆雄
東京北部病院救急外科

稲垣伸洋

角山泰一郎

症例は48歳男性．既往歴，家族歴は特記なし． 40℃の発熱と全身性痙翠，意識混濁を主訴に近医を受診した．受診時，意識レベルはⅢ‑300(JCS),血液学的検査にて,WBC15700/mm3､CRP30.1mg/dlと高値を示し，髄液穿刺では，初圧31cmH20,髄液は黄白混濁していた．細
胞数31915/3，蛋白1220mg/dl,糖12mg/dlより細菌性髄膜炎を疑った.ABPC,CTX, FCZを投与するが． 40℃の発熱は継続．全身症状の改善な<,更に肝機能障害，腎機能障害, DICを併発し，当院救命救急センターに転送となった．血液学的検査にて血中トキソプラズマ抗体が1280倍と異常高値によりSuifamonomethOxine,SPMを追加投与した．第7病日意識レベル
はⅡ‑10(JCS)に改善し，髄液所見の改善も認めたが, 38〜39℃の発熱は継続しCRP18‑

20mg/dlを上下した．意織の回復とあわせ頭痛が出現，改善せず．第12病日より抗生剤をCAZ,
CLDM, PAPM/BP,ACV,VCMに変更し，免疫グロブリンも追加した．その後，髄液所見は改善するが，発熱,CRPは停滞し，第22病日腹部エコーにて胆嚢炎の所見を認め，胆嚢外瘻を造設し，抗生剤はSBT/CPZのみに変更した．第25病日より発熱、CRP改善し頭痛も消失した．経過中，血液，髄液の細菌培養は陰性であった．

トキソプラズマIgG抗体は優位に上昇しているものの, IgM抗体は上昇しておらず，既往感染と考えられた．
｢結語」起炎菌が同定されず診断と治療に難渋した重症化膿性髄膜脳炎の症例であったが，後遺症も残さず軽快した． また経過中施行したMRIでは硬膜の肥厚を認め，治療後に同所見の改善も確認することができた．興味深い症例と考え報告する．

KeyWords:細菌性化膿性髄膜脳炎，肥厚性硬膜炎,DIC,MRI

ACaseofMenmgoencephalitisWithUnusualClinicaICourse.

MihokoShibuya(TokyoWomen'sMedicalUniversityDainiHospital,EmergencyandCritialCareCenter)4I

日本救命医療学会雑誌Vol・ 162"2＜症例報告＞

表1

髄液所見

叫吐繩
41】IF

血液学的検査所見
也皿且tOlOqY

Eggg塑旦､狸§L

WBC157

PT

/uI

ー一

1sec
12．1sec

BIoodChemistm
TE

5.4q/dlCl

ll7mEqll7mEqハ

Hb 14.09ﾉd塑

坐2.5口皿l塑里皇哩』184mgﾉul浬…K
3.9mEq/I

Ht

39･7%

1T

97.4％

−−

AET74IUﾉI

Ca

7.6mEqﾉ1

Rt

4.1*104ﾉul

HW

96.Z%

M455IU/!

BS

145nWﾉdl

AT111

72%

AnWZ761u/I

HbA1c5.8%"C414*104ﾉul岬汀33．2露c

一一

競駕器咽欝鶚鶚聖迦g堕幽里
トキソプラズマ抗体1280g（ただし、賊力叫g糾かは不明）
その他ウィルス抗体園はすべて陰性

Dgbil lnn鐘鯉…
鯉49．Mノdl
聖1.Mn個l中施行したMRIでは治療前後で興味深い所見が得ら｢はじめに」

髄膜脳炎は感染症の中で重症度の最も高い疾患として位置付けられており，死亡したり後遺症を残したりする頻度も高い．今回我々は膿性髄液，髄液細42

れた．同疾患の診断・治療に有用と考え，考察を加えて報告する．

｢症例」

胞数の異常高値,DICの合併，治療開始時に全身性症例：48歳，男性．

痙鐙・意識障害を認めた重症化膿性髄膜脳炎の症例

主訴：意識障害，痙箪発作，頭痛，発熱．

を経験した．起炎菌が同定されず治療に難渋したが，既往歴: 15年前に右副鼻腔手術施行．

約3カ月後に後遺症も残さず軽快した． さらに経過

家族歴：特記なし，猫の飼育歴あり．

日本救命医療学会雑誌Vol.162002＜症例報告＞

図1
b

a
一一■

一

ーｰ

a,b

！

｢第11病日、頭部
MRI,T1強調画像，
矢状断」
髄膜の肥厚を認める．

、

．

C

c,d

｢第11病日，頭部
MRI, FLAR画像」
cには右側頭葉, dには後頭葉，左頭頂葉皮質下の斑状の高信号域を
示す．
f

e

e,f

｢第90病日，内科外来にて施行した頭部MRI, FLAIR画像」
前回認められた高信号域はすべて消失してい
慢1−1

る．

現病歴:2001年5月10日悪寒が出現し，翌11日にの投与を開始したが，意識障害が進行しDIC徴候も40℃の発熱，意識混濁， さらに全身性痙鍛が出現し認めたため，当センター転送となった．

たので12日に近医入院となった．連日抗生剤投与さ

入院時現症：体温36.6℃（直前に座薬を使用しておれたが症状軽快せず髄膜炎を疑われ, 15日に髄液穿り，その後38℃まで上昇)．血圧234/114mmHg,脈刺が施行された(表1上段).肉眼的に膿性髄液を認め，

拍146/分.意識レベル11‑30(JCS),項部硬直を認めた．

細胞数31915/3，蛋白1220mg/dlと異常高値を呈し，検査所見：血液学的検査(表1下段）で,WBC髄膜炎と診断された. SultamicillinTosilate(SBTPC),

15700/ul,CRP30.17mg/dlと高値を示し, P1t4.1万/ul,

Sulbactam/Cefbperazone(SBTｿCPZ),Aciclovir(ACV)

FDP29ug/ml,Dダイマー14.68ug/mlでDICスコアー

43

日本救命医療学会雑誌Vol. 162M2＜症例報告＞

図2臨床経過

禰一刃呼

治療

調諏調︑

／

０

J胆璽卦■頭■

℃酬

蝿仰叩

一一

圓免疫グﾛプﾘﾝ58
ヨ偶M1nmn
lt

31915

…企・・

−令・髄渡蛋白

髄液細胞数/3
100

1000

50

500

0

On噂ﾉdl

近医入院当科入院稗

内科転科

は7点だった． また前医にてトキソプラズマ抗体価

lOmg髄注を定期的に計3回施行した．併せてFlu‑

1280倍と高値だった(IgG,IgMの値はこの時点でconazole(FCZ), また，前医にてトキソプラマ抗体は不明)．前医で行った髄液検査(表1上段)では，圧

高値との情報よりAcetylspiIamycin(AC‑SPM), Sul‑は不明で，細胞数31915/3と著明に上昇しており，

famonomethoxineも投与した．その後，抗生剤投与

蛋白も1220mg/dlと増加していた．当センター入院により髄液所見の改善及び血小板数の増加が認めら後の髄液検査では初圧は31cmH20,細胞数2016/3,

れたが， 38‑39℃の発熱，頭痛は継続,CRPも18‑

蛋白1066mg/dlと軽快傾向を認めるものの依然高値

19mg/dlを上下した．第12病日より抗生剤をCef‑であった．第11病日に施行した頭部MRI,Tl強調画

tazidime(CAZ),Clindamycin(CLDM),Panipenem

像，矢状断(図1a,b)にて髄膜の肥厚を認め，髄膜(PAPM/BP),ACV,Vancomycin(VCM)に変更し，炎の所見と考えた．同日のMRI,H‑AIR画像(図1c,d)

免疫グロブリン5gを3日間投与した． しかし,CRP

で，大脳半球皮質下に多数の斑状の高信号域

値は12〜lOmg/dlより低下せず, 38℃台の発熱も継(HDA)を認め，脳炎の所見と考えた．

続した．髄膜域以外の炎症の存在を疑い，第22病日

入院後経過(図2） ：当センター転送後，髄液所見よに腹部エコーを施行したところ胆嚢の軽度腫大とり細菌性髄膜炎を疑い，これに対しCefotaxime

debrisの所見を認め,胆嚢炎と診断し胆嚢外瘻造設(CTX),Ampicillm(ABPC)を投与,Gentamicm(GM)した．同日より抗生剤はSBT/CPZのみに変更した．

日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜症例報告＞

第25病日よりCRPlOmg/dl以下に改善，解熱傾向を

候，画像で脳実質の障害，髄液検査では細胞数と蛋認め頭痛も消失した．経過中，血液・髄液の細菌培

白の異常高値を認め， （髄膜脳炎の菌数が多く，炎養はすべて陰性で，第34病日糟査のため内科転科と症の程度も強いと推測される）髄膜脳炎のなかでもなった．内科転科後もCRP4mg/dl前後にて陰性化せ重症度が高い症例と考えられる． 3ケ月の経過を要ず，再度髄膜炎に対してCTXとABPCを投与開始ししたが，後遺症も残さず軽快し，治療は適切であったところ，以後CRP値低下を認めた．第56病日CRPたと考える．

陰性となり内科より退院，その後社会生活に復帰し

細菌性髄膜炎の画像所見としては本症例のようた．第90病日に内科外来にて施行した頭部MRI,に，脳硬膜の肥厚を伴う事があり，肥厚性硬膜炎とFLAIR画像(図1e,f)にて前回認められたHDAはすべ分類される．臨床症状6)としては末梢性多発性脳神て消失し，硬膜の肥厚も改善傾向を認めた．

経症状と頭痛が多く，硬膜の圧迫による静脈，静脈洞の閉塞や炎症が脳実質に波及するものもある．画｢考察」

像診断が重要であるが，造影のMRIにて始めて診断

本症例は全身性痙鐙，意識障害,DICを合併し，されることが多く，注意を要する．治療は肥厚した

長期間の治療を要した重症度化膿性髄膜脳炎であっ髄膜の摘除やステロイドが有効であるが，本症例のた．髄液中の糖が正常だったこと，細胞はリンパ球ように抗生物質や抗真菌剤の投与のみで改善する例

優位であったことは典型的な化膿性髄膜炎の所見ともある．

合致せず，無菌性髄膜炎の合併も推測されるが，有救急領域において，呼吸器管理が必要な急性期の意なウィルス抗体価の上昇は認められなかった．髄重症髄膜脳炎患者にMRIを施行することは困難で，液の外見が黄白色混濁を呈し，細胞数と蛋白が著明

脳炎，髄膜炎の急性期画像所見を捉えている症例はに上昇していたことより主な病態は化膿性髄膜脳炎

少ない．当センターでも経過を追って観察しえたのによるものと考え，抗生剤による治療を行った．本ははじめてのことであった．今後は同様の髄膜脳炎

症例では起炎菌は同定できなかったが，髄液採取以症例には積極的にMRIを施行し，診断及び治療に役

前に抗生剤による治療を開始している場合は同定さ立てていきたいと考えている．

れないこともしばしば認められる．

治療開始当初，の情報により，

トキソプラズマ抗体高値との前医
トキソプラズマに対する抗生剤を使用したが，当センターで血清トキソプラズマIgM,

IgG抗体を測定したところ前者は低値，後者は高値であり，猫の飼育歴もあるのでトキソプラズマの既往感染と考えた．

トキソプラズマ脳症では髄液検査

にて蛋白と単核球の軽度上昇を認め4)また，頭部MRI造影時にリング状もしくは結節状の増強効果を認める4)が，本症例ではそのような所見は認められなかった．

髄膜脳炎の重症度について岩田ら5)は，脳実質の障害，痙翠，意識障害を認める症例や治療が開始された時点での髄液所見の異常の程度が強い症例はより重症と考え，後遺症を残す確率が高くなるとして｢引用文献」
1）水谷智彦；5脳神経疾患の診断と治療−3感染性疾
患‑1)髄膜炎2)脳炎，脳神経疾患の見方ABC,第llO巻第5号日本医師会雑誌臨時増刊号（篠原幸人，

水野美邦編)，東京, p256‑263,1993
2）北井則夫，大和田隆；髄膜炎・脳炎，救急医学
1994;18:pll69‑1174

3）田中治幸，新藤和雅，塩澤全司；中枢神経感染症の画像所見のトピックス,ModemPhysicianl999;19:pl380‑1383

4）水澤英洋；外国から持ちこまれる脳の感染症一脳マ

ラリアなどの脳原虫症一トキソプラズマ症,CLINI‑CALNEUROSCIENCE1997;15:p63‑64

5）岩田敏；髄膜炎・脳炎の診断基準・重症度，内科
2mO;85:pl411‑1412

6）宮田和子，他；肥厚性硬膜炎の臨床特徴，神経内科
2"l ;55:p216‑224

いる．本症例は症状として痙筆．意識障害・DIC徴45

日本救命医療学会雑誌Vol. 162M2＜症例報告＞＜質疑応答＞[座長池田寿昭（東京医科大学)］

障害を併発しないものは単純な髄膜炎，意識障害を池田どうもありがとうございました．

併発した場合には髄膜脳炎と分類されます．その中只今の発表につきまして，

フロアからご質問．ご投与した抗生物質が適切であっても本症例のように追加，ございませんか？
最初に，大量といいますか何種類も抗生剤を使っ改善まで長期間を要することは珍しくないと…． こておりますけれども，結局当たっていなかったとい

れは神経内科のドクターとお話しした時にそういうう事なのでしょうか？

コメントをいただきました．むしろDICを合併する

渋谷(東京女子医科大学)

CRP自体の軽快傾向を認ような重症例が3ヶ月位でほぼ軽快したのは，治療めるので，ある程度は当たっていたと考えられます．

が適切であったと考えます．

それから特に，近医で使用した抗生剤は明らかに髄池田

液所見が軽快しておりますので，当たっていたと考れは何か…？

えられます．

しかし他に胆嚢などの合併もあったの

高橋髄膜炎の治療効果判定基準として，治療の翌で， このような炎症反応の停滞を見せたのではない

日に髄液から細菌が消失すること， 4日目に糖が正かと考えております．

常化すること， という項目があります．本症例は搬

池田胆嚢外瘻を作った事によって,CRPが急速に送された時点で髄液からの細菌は検出されず，糖も下がってきたようなスライドがあったのではないか

4日目には正常化したことより，治療は有効で順調と思うのですが．ですから，あれがあったから長引に経過していると考えておりました．ただ，実は少いたんだとお考えでしょうか？

し心配だったので，その時点でγグロブリンを使う

渋谷もちろん髄膜炎自体も，脳髄膜炎が重症でし事にしました．

たので停滞したと思われますが， さらに胆嚢炎が合池田判りました．

γグロブリンを8日目に使っていますね．そ併していたので， フォーカスが2つ重なって，あの他にございませんか．

ようになったと考えています．

それでは， どうもありがとうございました．

高橋(東京女子医科大学・共同演者）

46

でも細菌性の髄膜脳炎は，その疾患自体が重症で，髄膜炎で意識日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜症例報告＞

重症急性膵炎において多試料(血液･腹腔灌流液･胸水･BALF)
での好中球活性酸素産生能測定の意義
和歌山県立医科大学救命救急センター

中

敏夫

島

幸宏
篠崎正博
篠崎真紀
那須英紀
川崎貞男

高江洲秀樹

重症膵炎症例において血液・腹腔灌流液・胸水・肺胞洗浄液(BALF)での好中球活性酸素産生能を同時かつ経時的に測定した．

症例はCT上GradeIVを呈した重症急性膵炎で,CT・エコー上胸水および腹水の貯留を認めた．

胸水および腹水ドレナージを施行したところ暗黒色の腹水を認めたため，連日腹腔洗浄を行った．入院後，血液・腹腔洗浄液・胸水・BALFの好中球活性酸素産生能を連日測定した． その結果，それぞれの検体で好中球活性酸素産生能が増加していたが，血液に比較して胸水・腹腔で冗進していた．経過中血清アミラーゼやIL‑6は早期に低下したが，活性酸素産生能は冗進状態が持続しこれらは発熱など他の炎症反応の持続と近似していた．重症急性膵炎に伴うSIRS
で多試料での好中球活性酸素産生能を測定することにより炎症反応を詳細に把握することが可能であった．

KeyWrds:重症急性膵炎，腹腔灌流，サイトカイン，好中球，活性酸素【はじめに】【症例】

全身性炎症反応症候群(systemicinflammatory

症例：57歳・男性

responsesyndrome:SIRS)')や多臓器不全(multiple

既往歴：特記事項なし

organfailuI巳:MOF)においては高サイトカイン血

嗜好歴：日本酒2〜3合を25年．

症に引き続いて好中球の活性化が起こる．好中球の現病歴：平成13年6月8日朝から急激な心窩部痛が出

活性化は炎症局所から全身へと波及すると考えられ現し近医を受診，急性膵炎と診断され入院となった．

ているが，今回重症膵炎症例において血液・腹腔潅

翌日のCTで膵がさらに腫大し胸腹水もみられたた

流液・胸水・肺胞洗浄液(Bronchoalveolarlavage

め同日当院に転送となった．

fluid:BALF)での好中球活性酸素産生能を同時か搬入時現症：意識は清明，呼吸数31/分の頻呼吸，

つ経時的に測定したので報告する．

脈拍は116/分，血圧120/90mmHg.結膜に貧血黄疸NeutroPhilSupemxideProductionAbilityofWholeBlood,RritonealLavageFluid,PleuralEffilsion,andBroncoalveolarLavage
RuidmPatientwithSevereAcutePancreatitis.

TbshioNaka(CriticalCaIEMedicalCenter,WakayamaMedicalCollegeHospital)etal.

47

日本救命医療学会雑誌Vol.162002＜症例報告＞

19800/mm3
560×104/mm3

Hb

18.99/dl

Ht

53．6%

Ht

14.1×104/mm3

CPK

2773U/L

AMY

548U/L

CRP

34.6mg/L

尿化学
U−AMY

3333U/L

ｊ

・唖地地

皿皿皿％

２

く２１４７９蔀側触３９Ｌ

ガ

448mg/d1
19．9mg/L

501U/L

洲阻帥蹴別朋

67％

LDH

血２○

系

繩酊Ⅷ勵伽

16sec

凡凡几乢乢醐団ｄｄWBC
RBC

ｑｑｑノノ飢山ノノノノＬＬ
畑血畑囎唾叡創囎唾囎唾ⅣⅣ３５４９３９２０１５５３７

一般検血

学辿岨６３５３４４ＬＱ加肥ヒイ

岬陥Ｋｑ由距呼帥Ⅲα肥肥ⅢⅢ

表1入院時検査所見

図1来院時腹部CT
串

内且

｡

0

いう牡･ロ

｡

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‐

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48

日本救命医療学会雑誌Vol.162"2＜症例報告＞

図2

全血・腹腔濯流液・胸水・肺胞洗浄液でのFCMパターン

腹腔灌流液

胸水

肺胞洗浄液

(WB)

(PIJ)

<2.eff)(BALF)

軸﹃

全血

変

⑯﹄

綴

､．#:：

砥8

鱗銭蕊毒

鴬

､塁舞零群.､．〈
①

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ｑ耐︑

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卿1．I

血液

1888
FX施

虹TC

上段の細胞分布図で楕円形のGateをかけ好中球を抽出し、下段においてgateした好中球の蛍光強度を測定した．
またそれぞれに健常人の血液から得られた測定値をコントロールとして併配した．

なく，胸部に異常所見なし．腹部は全体的に膨満しまた内部に所々不均一な低吸収域を認めた． また膵ており，心窩部中心に広範囲に圧痛があった．腸雑後面から腎周囲や膵前面にかけて腫脹・effUsionの音は減弱していた．皮下出血斑等はなかった．

貯留を認めた．その他，肝表面に腹水を認めた． こ

搬入時血液検査(表1） ：一般検血で炎症所見である

れらから急性膵炎と診断し,CT上はGrade42)とし

白血球およびCRPが上昇していた．

た．

またHb･Htが上昇し血液濃縮像を示していた．凝固系ではFib･初期治療：絶飲・絶食の上, FOY2000mg/日・Uli‑

FDPの増加がみられた．血液化学ではCaが6.9mg/dl

nastatin30万単位×3日間の投与を開始し，同時に抗と低下し， またBUN,Crの上昇がみられ腎機能障害

生剤としてCmを1g×2回/日で投与した．

をきたしていると考えられた． GOT,GPr,LDHがそ

ICU入室2日後の胸部X線像では胸水の他，両側にれぞれ上昇しCPKは2773ULと著増していることか

びまん性の透過性低下を認めた. CTでは両側に背ら肝障害に加え横紋筋傷害の合併も示唆された． ま

側性無気肺と肺血管陰影の増強を認めた． この後，た膵酵素である血中アミラーゼおよび尿中アミラー

胸水をドレナージしたところ淡黄色の胸水をドレナ

ゼはともに上昇していた．

ージでき， また腹水をドレナージしたところ暗赤色

搬入後し線およびCT像:ICU入室時の胸部X線像での腹水が流出したためダグラス窩にカテーテルを留は心拡大はなく肺野に軽度の肺うっ血像がみられ

置し1日3回生理食塩水で洗浄ドレナージした．

た．腹部X線像では小腸ガスがみられ，腸腰筋ライ

多試料での好中球活性酸素産生能の測定：次に本症

ンは不鮮明化していた． Paracolicgutterの拡大がみ

例で全血・腹水・胸水およびBALFにおいて好中球られたが,Coloncutorsignは明らかではなかった．

活性酸素産生能を測定した．測定はB"sら3)の方法

腹部Cr像（図1)では膵臓は全体的に腫大しており，に準じた．すなわち全血あるいはperitoneal lavage

49

日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜症例報告＞

図3臨床経過WBC,CRPおよび体温

好中球活性酸素
産牛能の推移AMYおよびII̲F6
AMY

IL‑6

WBC

(U/D

【/ml) MFI
(pg/ml)(×

600

8001000

500

CRP体温

甥

30 0‑D(TRP

25

800

39

600
400

20
38

600
300

400

15
37

400
200

10
200
36

200

100

5
ー

0

0
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]WICUday)

ﾔ

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申

正常範囲

0
1

｣

555

10

;:Udav)'
68Uday)5

5

10(}8Uday)

AMY:アミラーゼ, IL‑6: interleukin‑6,BALF:肺胞洗浄液,PL:腹腔潅流液(以下PL),胸水, BALFの濃縮液lOOlllに250Pmolの所で活性酸素を産生し強い炎症反応をおこしている

DCFH‑DA(2'‑7'‑Dichloronuoresceindiacetate)をことが判明した．

2ml加え37℃25分浸とうしたのち， フローサイトメ

一方右図のBALFでは他に比較して好中球の浸出ータで平均蛍光強度(meannuorescentmtensity:MFI)はわずかであった．ただし浸出した好中球の活性酸を測定した．

素産生能はきわめて強く冗進していた． フローサイ

図2に全血･PL･胸水・BALFでのフローサイト

30

トメータでの好中球比率は他の3試料では約60％でメトリーパターンを示した．上段は細胞の分布図であったが, BALFでは5%程度であった．

下段にその蛍光のPeakを示す． また下段のOpen‑

臨床経過：アミラーゼは初日をピークとして急速にpeakにはそれぞれ健常人の血液の活性酸素産生能を低下した． またIL‑6は3病日をピークに低下した

コントロールとして示した．

(図3左).WBC・CRP．および体温については変動

図左の全血で好中球にGatingすると患者では健常はあるがそれぞれ高い水準が持続した:WBCは9病

コントロールに比較して高いピークが得られ（この日に25,000/mm3に上昇し，腹痛も持続していたが，横軸は対数スケールであり実際は健常の約2倍の）12病日ぐらいから腹痛も軽減し，その頃から解熱と活性酸素産生能の充進がみられた．同様にPLや胸ともに他の炎症所見も正常化した（図3右)．図3中水についてみると血液と同様にそれぞれの液中に好央に各試料の活性酸素産生能の推移を示した． IL‑6

中球が多数浸出し， また下段において活性酸素産生の低下とは対照的に血液中の活性酸素産生能は正常

能は健常人に対して強く冗進していた． この充進はの2倍程度が12病日まで持続した． またPLや胸水で血液と同等かそれ以上であった． これらから急性膵

は血液よりも高い水準で推移した．胸水では比較的炎時には腹腔や胸腔内に多数の好中球が浸出し，局早期に低下したが, PLでは12病日まで高い水準で日本救命医療学会雑誌Vol.16m2＜症例報告＞

推移した．一方BALFでは当初から非常に高い水準

またARDSの発症に関しては好中球の活性酸素種であったが6病日ぐらいから低下した．全血やPLで産生に加え､肺リンパ中への好中球遊出も重要であの好中球活性酸素産生能はアミラーゼやIL‑6とは違ることから8)本症例がARDSにはならなかった理由って，発熱をはじめ他の炎症所見の推移と比較的よとして，遠隔臓器である肺に遊出した好中球の活性く相関していた．

酸素産生能は著明に冗進していたが，その遊出した

好中球の数量がすぐなかったためはでないかと考え

【考察】

た．

急性膵炎はSIRSをきたす代表的な疾患で，炎症

このように重症急性膵炎では血中のみならず，腹性サイトカインの誘導から好中球が全身で活性化さ

水や胸水中で好中球が活性化されており， とくに腹れる4)．

腔内での活性化された好中球の増加は膵炎の増悪に

しかし腹水や胸水などの局所での好中球の活性化を併せて検討した報告は少ないs)．今回，血深く関与していると考えられる．

液・腹水・胸水･BALFでの好中球の活性酸素産生より腹腔内を洗浄・ドレナージすることはこれら活能を直接，同時かつ連続的に測定することができた．

性化した好中球数を減じ，腹腔内の炎症反応を軽減

その結果，血中の好中球の活性酸素産生能の充進がさせうる可能性がある．本症例においてもPLによみられた． また膵炎における炎症の局所部位は後腹る洗浄によりPL中の好中球は次第に減少しそれと膜腔であるが，後腹膜腔と直接接する腹腔や胸腔かともに炎症反応が鎮静化していったように思われ，ら得られた腹水や胸水では好中球の活性化が血中に一定の効果があったと考えた．

比較し顕著で，血中の活性化との間に差があることしたがってPLに

今回のように多試料で好中球の活性酸素産生能を測定することは, SIRSの病態を知る上で極めて重が判明した．

最近では活性化した好中球から放出されるエラス
ターゼがあたかも炎症性サイトカインのように好中

球自身や他の白血球を活性化させるはたらきをもつ要であると考えられた．

【結霞】と考えられるようになってきており6)7)，今回のよ重症膵炎症例において多試料での好中球活性酸素

うに腹腔内や胸腔内で活性化された好中球から産生産生能を測定した結果，各試料においてそれらは充されるエラスターゼなどのメデイエータを介して，進しており，血中に比較して腹腔や胸水といった炎

血中の好中球も活性化され，遠隔臓器にも炎症反応症局所での産生充進が著しかった． またアミラーゼを惹起するSIRSの病態をもたらす可能性が示唆さ¥IL‑6は早期に低下したが，活性酸素産生能の充進れた．炎症性サイトカインに関してはPLは洗浄に状態が持続しこれらは発熱など他の炎症反応の持続よる希釈のためその値が正確でないため今回は血中と近似していた． SIRSにおいて多試料での好中球のサイトカインのみ検討を行った．その結果，血中活性酸素産生能を測定することにより炎症反応を詳の炎症性サイトカインは当初高値を示したが， 3病細に把握することが可能である．

日をピークに急激に低下した．

しかし好中球の活性化状態は遷延化した． このことから炎症性サイトカ
インと好中球の活性化は必ずしもパラレルではな

く，好中球が好中球を活性化する機序を考えると炎症性サイトカインが鎮静化した後でも好中球の活性化状態が遷延化する可能性がある．

【文献】
1)ACCP/SCCMConsensusConferenceComitee:Defini‑tionsfbrsepsisandorganfailuI巳andguidelinesfbrtheuseofinnovativetherapiesinsepsis. Chest l992;101: 164‑1655

したがって好中2）小川道雄，広田昌彦：急性膵炎のStage分類．厚生球の活性化状態を把握することこそ, SIRSを主と

省特定疾患対策研究事業重症急性膵炎の救命率を改した炎症状態の把握に重要である．

善するための研究班平成12年度研究報告書195I

日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜症例報告＞;ppl9‑223)BassDA,ParceJW,,DechateletLR,etal. :Rowcytomet‑6）西田富昭，石橋正義，吉田稔：小腸の虚血・再潅
流後の遠隔肺傷害の発症機序一とくに好中球の活性

ricsmdiesofoxidativeproductfbnnationbyneutmphils

化と動態の関与一． 日胸疾会誌:agradedI℃sponsetomembranestimulation・ JImmunol

l0m‑1051

1995；33(10） ：7)PadrinesM,WolfM,PlacierG,etal :Interleukm‑8pro‑

1983;130:19101917

4）広田昌彦,柴田宗征,小川道雄：急性膵炎と活性酸素

cessingbyneutrophilelastase,cathepsinGandpro‑にinase‑3.FEBSIftt l994;352(2):231‑235

ICUとCCU1998;36(6):787‑797

5) InoueS,NakaoA,KishimoloW,etal :LFA‑1(CDlla/

8)YamaguchiY,AkizukiE,IchiguchiO,etal :Neutrophil

CD18)andlCAM‑1(CD54)antibodiesattenuatesuper‑elastaseinhibitorreducesneutrophilchemoattractant

oxideanionI℃leasefrompolymorphonuclearleukocytes

productionafierischemia‑reperfUsioninratliver． Gas‑

inIatswithexperimentalacutepancreatitis・

troentrologyl997;112:551‑560

Pancrcasl 6；12(2)： 183‑8＜質疑応答＞[座長田中孝也（関西医科大学)］

田中マイクロリーダーとしてはどのくらいあった

田中どうもありがとうございました．

んでしょうか．腹水中に…．

急性膵炎において，腹水・胸水･BALF中の活性

中腹水中は直接カウントしていないので，判りま酸素を測られて，血中よりもずっと高い活性酸素産せん．

生能を示したというご発表でした．

田中数は多いのですか，少ないのですか．

只今の演題につきまして，何かご質問がございま

中遠心すると，ペレットとして目で見える様になりますので，相当数は多いと思います．

すか？

それでは，私の方から少しお聞きします．

田中胸水中もでしようか．

BALF中のゲーテイングなんですけれども，あれ

中胸水中も目で見える位あります．相当の数が出ていると思います．

でよろしいんでしょうか？

中(和歌山県立医科大学）

ええ．正常の人で…．

田中その刺激は何なのでしょうか．胸水中の活性

田中いえ，確かに正常なんですけれども，病態の酸素能を高めている刺激は．

中でもう一度やらないと．どうもケーテイングが上中腹腔内は膵炎の炎症が直接波及していると思い

手くゲーテイングされていない様な…．同じ血だけます．胸水に関しては，後腹膜から横隔膜を刺激しでゲーテイングされていますけれども，病態によって，波及していくのではないかと思います．

てかなり移動しますよね．

田中全血中では非常に活性が低いですよね．

中確かに移動する時もあります．

中横軸は対数スケールですので， これでも正常に田中従って今後，ゲーテイングをもう一度検討し比べて2倍程度です．

直していただきたいという事を思いました．

田中他に比べたら断突に低いと考えざるを得ない

中判りました．

ですね．その差はどこから出ているのでしょうか．

田中腹水中の好中球の数はどの位だったのでしょ

中やはり局所で一番強いですが，当然それがそのうか？

当然数調整されている訳ですよね．

まま血中には入っていないですよね．そのシグナル

中これは細胞数の1万個あたりの数です．

が血中に入って，血中ではやや低い状態になってい日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜症例報告＞

るのではないかと思います．

田中それは胸水もすぐに除去されました？

田中それだけ高い活性酸素能を示したからといっ中そうですね．胸水はほとんどドレナージするんて，腹腔内にまで非常に強い活性酸素能を有する好ですけれども，定期的に貯留してきますので，それ中球がうろうろしている訳ですよね．それは，外かを測るとまだ高い状態が続いているということでらは臓器には一切傷害を与えないのでしょうか．

す．

中今回は，肺などに臓器障害は起こりませんでし田中判りました．

た．それは早期にlavageして洗浄した事によって，他にはよろしいでしょうか．

活性の高い好中球を除いた事が良かったのではない

それでは， どうもありがとうございました．

かと考えています．

麺日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2＜症例報告＞

墜落外傷による（飛び降り）多臓器不全の1例
昭和大学藤が丘病院救命救急センター

佐々木純

葛目正央

刑部義美

成原健太郎

高橋愛樹

兼坂

茂

症例は22歳男性， 5階建物より飛び降り受傷，ショック状態にて救命救急センター入院となる．
第三腰椎破裂骨折．右大腿骨骨折，両側下腿骨骨折，両側肺挫傷血気胸，腹腔内出血，骨盤骨折（右仙骨骨折）を認めた．両側血気胸に対して両側胸腔ドレナージ，骨盤骨折に対して緊急
血管塞栓術施行した．その後集中治療を行うも，腎不全，肝不全，呼吸不全,DICを合併し人工呼吸管理，血液透析，血漿交換等を行うとともに栄養管理を行った．人工呼吸管理は約2ヶ月，血液浄化法は約1ケ月施行． 5ケ月後には他院に転院となった．多臓器不全患者においては各種補助療法とともに，経口摂取可能であれば，経静脈的栄養(TPN)より経管栄養などに早期に移行することが重要であると考えられた．

KeyWords:多臓器不全，墜落外傷，栄養管理

来院時現症と検査結果
はじめに意識レベルグラスゴーコーマスケール

4‑5‑6，

外傷による多臓器不全，特に3臓器以上の救命は清明，収縮期血圧64mmHg,HR150回/min,呼吸数

困難である．今回我々は， 自殺企図による墜落外傷

16回/min,体温36.6℃，呼吸音は左右にて減弱，頭により呼吸不全，腎不全，肝不全,DICを伴った多部両前腕に挫傷，右大腿部の変形，右下腿骨開放骨臓器不全の'救命例を経験したので報告する．

折，左下腿の変形を認め，両側下肢の麻庫を認めた．
＜来院時血液，生化学所見＞

症例呈示
WBC16500/Ul,RBC466×10･/lll,Hbl5.6g/dl,

22歳，男性Plt22.6×104111, TLP6.8gml,Alb4.3g/dl, BUN12.9

現病歴:H12年9月14日, 5階建物屋上より飛び降り

mg/dl,Crel.2mg/dl,ALT313U/1,AST297U/1,

受傷， ショック状態にて救命救急センター入院とな

LDH2603U八,T‑bilO､7mg/dl,D‑bilO､3mg/dl,CK

る．

1257u/1,Pr53.7%,APIT90%,フイブリノーゲン

既往歴，家族歴：特記すべき事項なし

161mgml, FDP‑E9003ngml,AT‑nllO9%

ACaseofFallTraumawithMultipleOrganFailuI巴、
JunSasaki(EmergencyMedicine,ShowaUniversityFUjigaokaHospital)etal.

ガ日本救命医療学会雑誌Voll62002＜症例報告＞

写真1

入院時レントケン所見
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胸部

︑ ︑ Ｐ守垂口劇
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解■■■囚呵１トー

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腹部骨盤
､

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腰椎

写真2胸部腹部CT
一 一

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ロＧ４万

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−Ⅱー

胸部CT

第三腰椎

F

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夢

届

6

腹部CT

56

0

骨盤（右仙骨骨折）

日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜症例報告＞

表1

呼吸障害の変化PaO2圧ﾏIO2
450

4
360
3
250

2

150

1

60

0

受傷時6

12

＜入院時レントゲン,CT所見＞

18

24

30日

3.0mg/dl,BUN36mg/dlまで上昇し，急性腎不全のレントゲン（写真1）にて両側の気胸，第三腰椎診断にて血液漁過透析(HDF)を開始し，持続血液破裂骨折，右大腿骨骨折，両側下腿骨骨折を認めた．

漁過(CHF) も併用したが36日後には離脱できた．

Cr(写真2)では，両側肺挫傷を認め，腹腔内出血，

転院前にはCreO､9mg/dl,BUN10.9mgmlとなった．

骨盤骨折（右仙骨骨折）が明らかとなった．外傷度
スコアーはISSにて45であった．

肝障害に関しては，総ビリルビン値（表3） も受傷後28日をピークに最高40mgmlまで上昇し, PT値
が40％以下まで低下し時に，術後肝不全の診断にて入院後経過

血漿交換(PE)を2回行った．その後は徐々に軽快，

両側気胸に対して胸腔ドレナージ施行し，人工呼特に経管栄養開始とともに徐々に改善していった．

吸管理とした． また骨盤骨折によりショック状態のDICに関しては，受傷後2日目より大量出血によため輸血を行い，緊急血管造影にて両側内腸骨動脈

りDICスコア−6点以上となりDICにてFOY,アンスの塞栓を行った．その後骨折部の処置をおこない，ロビンPを使用し， また凝固因子欠乏のためFFP"

腰椎損傷にては安静臥床にて経過観察を行なった．

血小板5万以下の時に血小板輸血等も行った．

各臓器障害の経過をのべる．

上記のごとく呼吸不全,腎機能不全，肝不全，

呼吸障害に関しては，入院後人工呼吸管理した．

DICと4臓器不全を伴っており60日間にわたり集中PaO2/FIO2は徐々に低下していき来院時は400mmHg

治療を行った（表4)．人工呼吸管理は気管切開を行であったものが，受傷後20日目には105mmHgまで

い，初期はコントロールベンチレーション(IMV)

低下した（表1)．人工呼吸器によりHighPeep(最から徐々にプレッシャーサポート (Ps)へと約2ヶ

大12cmH20)にて管理, 16日目には気管切開を施行

月間の呼吸管理を行った．

した．その後は徐々に改善していった．

血液浄化法に関しては，前述の如く，腎障害，肝腎障害に関しては，入院後よりBUN,Creの値が障害に対して約1ヶ月施行したが，内訳は血液濾過

徐々に上昇していき （表2)，受傷後3日目にはCre

透析(HDF) l1回，及び持続血液濾過(CHF),血57

日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜症例報告＞

表2受傷後腎機能の変化
BUN
1

1

1

re

６３
織織､受縄鍵&鍵端端室等瀞鯲R感懲鍔

表3受傷後ビリルビンの変化】皿W識鮮溌誠9識獄叙卸簿簿簿､?割鎌卿958

日本救命医療学会雑誌

Vol.162m2＜症例報告＞

表4受傷後経過と栄養

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も早○伊●ず●ず●も申もロ●ｆ︑％ｃＬＤ●Ｊｅ設●●●●●●●●Ｏ●●︒
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Ｇｓｇ

栄養
管理
受傷

●

;:矧画職韓蕊:蕊:；； 鑑篝 艦蕊蕊獺議溌懲総11020

30

漿交換(PE)を2回を行った．

40

50

60

麟蕊蕊
70

日

につながったと考えられた． また受傷後6日目のビ

栄養管理は受傷後よりは中心静脈栄養(IVH)に

リルビン値が上昇していると予後不良との報告2)もよる管理をしていた．約20日目より経管栄養を開始

あり, PT33.8%, ビリルビン19.6mg/dlとなり血漿していき53日目より経口より食事を開始となった．

交換を開始した．

この間の主な投与栄養素は静脈栄養時は一日総投与

多発外傷，敗血症時の早期からの栄養管理は重要量約2800kcal/day,糖質500g"ay,アミノ酸28.8g/day

であり文献によると必要栄養量は安静時の約1.5であった．基礎エネルギー消費量(BEE)は15962.0倍の量が必要であると言われているが，今回のkcal/dayと計算され，エネルギー量は約1.8倍（平均),ように腎不全，肝不全を合併した症例では，糖， タ

cal/N比は500であった．経管栄養にては腎不全も考

ンパク質，脂質のバランスのとれた経静脈的な管理

量し， リーナレンを最大2000kcalに切り替え投与しは，難しい．

ていった． 5ヶ月後にはリハビリ目的にて他院に転まとめ院となった．

考察

多臓器不全患者においては各種補助療法とともに，経口摂取可能であれば，経静脈的栄養(TPN)

多臓器不全患者に対する集中治療において，今回，骨盤骨折，腰椎損傷，大腿骨骨折,ARDSなどにてベット上安静が必要で肝不全，腎不全に対しても集中治療が必要であった．救命には長期の栄養管理が重要であったが，本例では意識障害，消化管障害を認めず，早期より経管栄養，食事が開始でき救命より経管栄養などに早期に移行することが重要であると考えられた．
文献1）兼坂茂：臓器障害を伴った敗血症患者に対する輸液管理．手中治療1998;10(12): 1305‑131259

日本救命医療学会雑誌Vol､ 162m2＜症例報告＞

2)CipolleMD:SecondaIyoIgandysfimction.Fromclini‑3）貞広智仁：各種疾患における静脈・経腸栄養の実際

calperspectivestomolecularmediators.CritCaI℃Clm

多臓器不全における静脈・経腸栄養静脈・経腸栄養

1993;9(2):261‑98

2001 ；59：693‑696＜質疑応答＞[座長田中孝也（関西医科大学)］

す．

田中どうもありがとうございました．

田中それで， ビリルビンのピークというのは大体

墜落外傷からの多臓器不全症例で，消化管を使っての栄養管理の重要性というものを強調されたと思

佐々木はい．

います．

田中大体40近くまで上がっていますかね．

只今の演題につきまして，何かご質問がございま

少し経過が長いですから，私の方でちょっとまとめさせていただきます．

まず，肺が1番悪くなったのは何日目でしょう

は，何十日くらいから始まっているのですか？
佐々木経管の方は，大体30日前後から行っております．

田中30日前後ということは，一応ある程度ビリルか？

佐々木(昭和大学）

佐々木はい． 35〜6位まで上がりました．

田中そういう中で，経管を使っての栄養というの

すか？

肺が悪くなったのは，大体入院

ビンの値が落ちかけてからでしょうか．

10日目頃から徐々にです． 10日前後から始まってか

佐々木そうですね． ピークの時に血漿交換などをら20日目頃をピークに悪くなりました．

始めて， ビリルビンが頭打ちという感じの頃に…．

田中20日目をピークにして， まず肺が悪くなった

田中それまでの間は静脈栄養で栄養管理をされてのですね．その原因は感染ですか？

いた？

佐々木感染と，肺挫傷からのものが徐々に悪化し佐々木はい．静脈栄養と，その間にも何度か経管たのではないかと思います．

栄養を試してはいたのですが． ちょっと状態的に起田中それで感染兆候は高かったのでしょうか．

こしたりできなくて…．

佐々木感染兆候はかなり高かったです．

田中下痢をする？

田中感染兆候はかなり強くあった．

佐々木下痢をしたり戻したりもあり､ましたので，

まず肺障害が発生してきて，次に腎障害ですか？

60

1ヶ月後くらいですか．

完全に移行できたのはその位になりました．

佐々木はい、

田中先生は最後の方にお書きになっていました

田中その間にビリルビンは徐々に上昇傾向にあり

が，その総kcal数がレステイングの大体l.5〜2倍とました？

いうのは，静脈栄養も含めてでしょうか．経口と静佐々木はい．

脈の全体として捉えて？

田中上昇傾向にある間に腎障害が発生してきたの

佐々木はい．

でしょうか．

田中上手<ビリルビンが下がっていったのは血漿佐々木腎障害も大体呼吸器障害と同時くらいで交換ですか．

日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜症例報告＞

佐々木そうですね．血漿交換で頭打ちになってき

白血球の推移，あるいはそれを除去するというお考たと思っています．

えを持たれたらどうかと思いまして，お話ししまし田中この症例は，白血球の数が3万位までいきま

た．

した？

何かご質問はありますか？

佐々木いきました．

池田(八王子医療センター）

田中私は最近，非常に判らない症例を多々経験しはずっと清明だった訳ですよね，最後まで…．

出しておりまして．その症例は，単純うっ滞性の肝佐々木はい．

硬変で一切感染がないのに白血球が6万位なんです．

池田ビリルビンが上がっていたということで血漿今も入院しているんですが．一切感染がない,CRP

交換をやられていますけれども，血漿交換の適応はは2あるいは'をウロウロしている，そういう症例であったんでしょうか？

す．

佐々木PITの方などを見ながら，適応的にはあっ

しかしながらビリルビンが現在40位あります．

先生， この症例は意識先程の症例もそうですが，アルコールの多飲者ではたと思っています．

急激に白血球が増える症例があります．そしてサイ池田%Prはどのくらいだったのですか？

トーシスになる．そういう症例の，単純うっ滞性の佐々木40％以下にはなっていました．

障害の場合は， 白血球を除いてやるということで，

池田そうですか．ありがとうございました．

我々は今白血球除去フィルターで除いているんで田中鋭いご質問でした．

す．

従って今後，単純うっ滞性の肝硬変がある場合の他にはよろしいでしょうか．

それでは，どうもありがとうございました．

6I

日本救命医療学会雑誌VoI､ 162mm2＜抄録＞

昭和大学病院における急性疾患のクリニカルパスについて
昭和大学医学部救急医学科・昭和大学病院クリニカルパス委員会

弘重壽一

有賀

徹

【目的】当大学病院では院内の委員会であるクリニカルパス委員会が統括して，全23科の入院部門，中央診療部門および一部の外来部門においてクリニカルパス（以下パス）が作成され，実際の臨床例に使用している．急性疾患のパスについて導入の経緯・実施状況・その評価を報告する． 【導入経緯】当院では平成8年度から看護教育の一環として看護部教育委員会の主導によりクリニカルパスが作成され，一部の科・病棟で試用されてきた．平成10年11月から全病院的にパスの使用が開始された．パスの種類は現在入院部門で96種類であり， このうち急性疾患のパスは，急性心筋梗塞急性薬物中毒，クモ膜下出血（重症度により2種類)，気管支喘息(3科で作成)，脳梗塞，脳出血など計16疾患で作成された． 【実施状況】平成12年度は，病院全体で慢性疾患を含め計5,680症例（新入院患者の37.2%に使用）でパスが実施された．そのうち急性疾患16種類のパスの実施は計451症例であった．急性疾患のパスのうち50症例以上または当該疾患の6割以上の症例に実施されたパスは急性心筋梗塞，急性薬物中毒， クモ膜下出血，気管支喘息（小児科)，急性虫垂炎，眼窩底骨折，帯状庖疹の7種類であった． 【評価】急性疾患のパｽにおいても,パス法の一般的な有用性(平均在院日数の短縮,記録時間の短縮，
ステージごとのアウトカムの明確化新人教育など）が認められた． しかし，急性疾患はハイリスク（よりチーム医療が必要)，ハイコスト （医療コスト削減） という点でパス法の積極的な適応がある一方，診療の手順のルーチン化が難しく，パス法普及の障害となっている．

日本救命医療学会雑誌Vol.16m2＜抄録＞

上部消化管穿孔保存療法におけるClinicalpass導入の試み
関西医科大学高度救命救急センター救急医学科

石倉宏泰

津田雅庸

平川昭彦

矢吹

輝

田中孝也

市立岸和田市民病院救急診療科

北澤康秀【目的】上部消化管穿孔症例に対する保存療法の治療成績は概ね良好であり，救命医療において確立した治療法になりつつある． この事実を踏まえ，今回上部消化管穿孔症例において医療の質の均一化ならびに入院期間の短縮を含めた医療経済面におけるfutileの軽減を目的に、保存療法のClinicalpass (以下, pass)導入を試みたので報告する．
【対象と方法】pass導入前後において上部消化管穿孔診断のもと入院となった患者のうち，保存療法のentrycriteriaを満たした症例を対象として，入院日数，医療点数の比較ならびにfutileの軽減効果を検証するとともに, pass導入後の症例に関してはvarianceの内容をretrospectiveに検討を加えた．

【結果】2000年10月から2001年6月までのpassentry症例は9例（胃潰瘍4例,+二指腸潰癌5
例；年齢29‑79歳；全例男性）であった．原疾患に対しては全例保存療法により軽快した． 1例
では腹腔内腫癌に対して開腹ドレナージを実施しdeviation例となったものの， その他の症例はvariationの範囲内で概ねpassに準拠した治療が可能であった．胃潰瘍穿孔例では入院期間延長によるvanance例が多く認められた． また, pass導入前後の患者を比較したところ，入院日数の減少，診療費の削減等がpass導入によりもたらされた．

【考察ならびに結語】pass導入により当初の目的は概ね達成された．加えて，各医師個人の診療レベルの均一化(personalqualitycontrol)ならびに施設間での診療レベルの均一化(total
qualitycontrol)が可能になると思われた．加えて，今後は穿孔部位別のpass改訂が必要であると思われた．

面

日本救命医療学会雑誌Vol､ 162mm2＜抄録＞

救急部門における急性心筋梗塞のクリニカルパス
慶應義塾大学医学部救急部

中村岩男

堀

進悟

鈴木

昌

青木

克憲

藤島清太郎

木村裕之

山口

啓二

関根和彦

宮武

論

船曳知弘

相川直樹
【背景】急性心筋梗塞(AMI)は発症から再灌流までの時間短縮が生命予後に影響する． このため，救急部門でのAM1診療について, door‑to‑drugtime<30分, arrival‑cathlabinterval(ACI)<60分(ACC/AHAguideline, 1996), door‑to‑ballooninflation90±30分(Guidelines
2000)などの目標が示されている．欧米の救急部門ではAMIに対するクリニカル・パス(CP)を導入し, door‑to‑drugtimeを指標としてその有効性を報告しているが，わが国では同様の報告はない． 【目的】救急部門にAMI診療のCPを導入し,ACIを指標としてその有効性を明らかにする． 【対象と方法】当救急部では1999年1月より,AMIのCP(AMI患者の病院到着から心カテ室搬入までの診療手順とそれぞれの具体的な時刻を記載するシートを常備し,ACI>60分

を審査の対象とする）を導入した． 1995年〜2000年の6年間に救急搬送された約19000名中，
ゆ得胸痛と心電図のST上昇によりAMIと診断された患者は102名で，このうち緊急CAGを施行された85例をCP導入前4年間の50例と導入後2年間の35例に分類し,ACIを比較した．なお当

救急部はCCUネットワークに属さず，救急車で来院した軽症〜重症の全患者を診療対象としている． 【結果】CP導入前後で年齢性別，発症から病院到着までの時間に差はなかった．

AcIは中央値で65.5分から50.0分へと有意に短縮し(p=0.033)、ACC/AHAguidelineに示されたACI<60分の達成率も42%から69%へと改善した(p=0.016)． 【結論】救急部門へのCPの導入によって,AMI患者のACIを短縮することができた．すなわち,CPは救急医療の質を改善
し得る．

67

日本救命医療学会雑誌Vol , 162mm2＜原著＞

急性薬物中毒クリニカルパスの導入
市立岸和田市民病院救急診療科同クリニカルパス推進委員長'）

矢吹

輝

北澤康秀
山中英治l)

田中大吉
古庄券史2)

同病院長2）

箱田滋

急性中毒症例における初療での患者把握を目的として平成12年9月より中毒症例ファイルを導入した．ファイルには原因薬物，患者所見，処置内容さらに患者背景などを記載するようにした． ファイル導入により患者所見のカルテ記載率の改善を得ることができただけでなく，精神科的患者状況の把握が可能となった． さらに平成13年1月より，急性薬物中毒症例の入院例に対しクリニカルパスを作成，導入した．適応は睡眠薬や抗不安薬などの軽症薬物中毒症例で，その入院期間は2泊3日とした．パス内容には各種検査，治療内容だけでなく精神科受診を必須項目として設定した．パス導入により点滴，指示内容の標準化が図れただけでなく，継続治療の場としての精神科との連携が良好になった．

KeyWords:急性薬物中毒，中毒症例ファイル， クリニカルパス

1）中毒症例ファイル（図1）【はじめに】

救急外来での中毒症例診療時のファイル記載を，

クリニカルパス（以下,CP)は1980年代に米国

2000年9月より義務付けた．記載内容は推定発生時

で医療管理ツールとして開発され，本邦でも各種疾刻，患者搬入時刻，発生機転，起因物質，搬入時所

患，検査に対しその利用が盛んになっている．我々見，初療処置，患者背景，担当医師・看護婦とした．

の施設では中毒診療における医療ツールとして中毒

胃洗浄はその有用性が疑問視されており')，ルーチ

症例ファイルおよび薬物中毒CPを作成導入したのン化していないが，実施された場合の記載櫛としてで本稿ではそれらの効果について報告する．

処置内容に含めた．

2）薬物中毒CP【方法】

スタッフ用CPを図2に提示する．本CPを2001年1

中毒診療における医療の質を標準化することを目

月より運用開始した． CPエントリー対象は，抗不的として，初療時のカルテ記載の標準化には中毒症

安薬や睡眠薬などによる中毒症例のうち，初療処置

例ファイルを導入した． さらに薬物中毒による入院

後の意識レベルやバイタルサインから比較的軽症と例に対しては薬物中毒CPを導入した．

評価され，かつ入院を要すると判断された例とした．

ThelntroductionofClinicalPathfbrAcuteDmgPOisoning.

T℃ruYabuki(KisiwadaCityHospital,DepartmentofEmelgencymedicine)etal.

砂日本救命医療学会雑誌Vol. 162"2
＜原著＞

図1

中毒症状ファイル

中毒症例ファイル

−肋．

搬入日時:"01.
月 日時分(推定受傷時刻:200I. 月 日時分）

受傷：不慮の事故・自殺・その他（）

アルコール併用：有・無摂取経路：経口・経皮・吸入・咬刺傷・その他（

）

起因物質

カテゴリー：家庭用品・医療薬・一般薬・農業用品・自然毒・工業用品・食品その他

搬入時所見
：

血圧
脈拍

：
：

Sm2

:

体温
瞳孔

：
：

唾恥毎℃ノ

J宿

その他特記すべき所見

画

‑初療処置
胃洗浄: ml :水・牛乳
活性炭: gマグコロール:g初排便：

時間後・帰宅挿管：有・無その他：

一患者背景
事故時の企死念慮：有・無
自殺企図歴：有・無（有の場合：回）

糖神科通院歴：有・無（有の場合：病名）
誘因：病態悪化・病苦・身内不幸・金銭・人間関係（男女・家庭・社会） ・
仕事・不明その他（）

精神的変化時からの期間：突発．1日以内・ lW以内・1M以内･1M以前
自殺企図を家族（周囲の人）が予測出来たか:%s･M

転帰：帰宅・救急入院（パス有・無）
担当：医師（刀・ICU・死亡）・看護職員（）

入院期間は3日間のスケジュールとし， 2日間入院に表も兼ねることとした．入院後のアウトカムとしても対応できるよう経過欄を工夫した．準夜帯に入院

は，入院日はバイタルサイン安定と合併症予測を，となる患者も念頭に，点滴量，食事開始時期，安静

第2， 3病日は身体的，精神的安定を挙げた． さらに度などを弾力的に選択できるようにし，医師の指示

精神科リエゾンを原則必須化し，入院翌日に患者

日本救命医療学会雑誌Vol.162"2＜原著＞

図2急性薬物中毒CP
栗物中毒クリニカルバス

g者名

孝蛸腰

ス…■

輻璽ご■■■

入院当日(憂朝8時まで）
月日
ロ初塵昼巨の埋入(ファイル）

銭過

日時
魁■

〈
月

唾︾
含む】

保渭
胆弱

）
》

◎卓雪鐘針

（

Oパイタルサイン3検口6時（
）
ロ14時（
）
ロ20時（
）
冠庫レペルの具常:ロロロ有ロロ口簸
■孔の呉常：ロロロ有口、n争
対光反射の具常：ロロロ有ロロ口鍾
樽便:ロロロ有pnn唾
(性状はカルテに腿入）
1 ．昼・夕より普逼食（）

Oバイタルサイン1検

ロ10時（

［事入力
（
）
◎ポータブルトイレのみ可
Oﾄｲﾚ歩行可O病稼内フリーO全身渭拭･麟郁洗浄（））

O病棟内フリーO全身渭（）
明(主塗暁より）
ロ次圏受鯵日予釣の観明(次週水咽日の午前･採血有）

−

n翻嘩 ■

◎理国凸質の配入(ファイル）ロ息肴冑最の配入(ファイル）
0枚急郵医簡への遠絡(パス承豚）《D鼠》、室生への連絡
（
）

岱考

日
）

）

ロ入院案内
◎鯵客区窮状観明

アナムネ

（

１１
０口

食事

（
（

Oｱﾐﾉﾌﾘｰド麺･トリフリード麺

ロ撤入時バイタルサインの箆入(ﾌｧｲﾙ､外来基本伝累）Oバイタルサイン2．3時田毎
初排便:ロロロ有回、、隼(冑溌後何時田かﾌｧｲﾙに記入）
ロ俳優性状の屋入(チャート又はｶﾙﾃ）■■毎■:ロ有ロ鱗
O■佐食
ロ食事■又 は入力（）
◎床上安博Oポータブルトイレのみ可◎ﾄｲﾚ歩行可

安静度

》日目

月

O両部レントゲン
O■毎レントゲン
◎曲強め蚕
◎心■図

１１

くく
ｊｊ

くく
ｊｊ

磯穫

くく

点濁
【外来での 点演は倉窟ず】（）◎向部レントゲン◎厘郁レントゲン
O曲董猶査(塵量窒･曲筆型も含む）◎心■園（）
Oﾗｸﾃﾂｸ麺/4．6．8局間ペース《日◎パルン抜去O点滴抜鰍終了時）

ロパルン挿入。 チューブ抜去

【外来での

〉日目

ｰ千一一面ジグ可クンーハ…申の夢憧
n理重手便きO輔神科対診の本人承膳:ロ有ロ無O輯神科対は

（

（

）

）

パリアンス
蟹■サイン
竃立璽國市昼室璽急色白坊

図3患者様用パス
軟色痢柳こ入醍れる■者橡及び軍旗の方へ
橡
経過

入院当日

2日目

食事

食事や水分はとらない で下さい．

朝･昼･夕食より普通食が出ます。

嵐

本強腰：
担当肴腰■貝3日目

鯛

検査

入院時､採血･レントゲン･心■図の検査をします

注射

持練点滴をします．

採血･レントゲン･心定図の検査をします．

｡

点湊終了

趣
体を蕪しタオルで拭きます．

渭潔

鶏
脱明

診察医より入院についての脱明があります。
入院診療計画害をお波し希望に応じて専門医の飴察が受けられます｡

士強腰より退院についての脱明があります。
次回受診日についての股明もあります｡

次睡受酋日時：

（
塞画範聞

〔排便〕

ペｯド上安卿｜イレのみぺﾂドの横にある移動用トイレでできます．
繍色の便が出ます､下剤も使用します。

）

月

日

時）

ﾄｲﾚまで歩いて行けます｡−−−−−→（ 排便を肴腹■貝I
見せて下さい． う
市立岸和田市民病院救坤椋

7I

日本救命医療学会雑誌Vol. 162002＜原著＞

図4中毒症例ファイル導入によるバイタルサイン記載率の変化

ファイル導入後ファイル導入前
意識:50%

意識：98％

瞳孔

血圧

臓L

32％

66％

80％

体温

脈拍

体温

62％

62％

91％

血圧
100%

脈拍
98％

pO2:52%

釦02：91％

〃=50

〃=62

表1
No年齢性別

72

服薬内容

｜

クリニカルパス実施症例

外来処置｜箱神科歴自殺歴来院時Jcs精神科対診

1
2
3

30
22
40

F睡眠薬･抗不安薬｜ 胃洗浄 ｜
F抗不安薬･向精神病薬｜ 下剤のみ｜
M睡眠薬･抗不安薬
挿管･胃洗浄｜

有
有
有

不明
1回
不明

10
0
200

無
有
有

4

25

F抗不安薬

胃洗浄

有

5

37

F抗不安薬

胃洗浄

有

2回

2

有

2回

300

6
14
F睡眠薬
7
29
F抗不安薬
8
21
M睡眠薬･抗不安薬
9251M睡眠薬･向精神病薬
10 56
M睡眠薬
11
32
F睡眠薬
12 31
F睡眠薬
13 31
F抗不安薬
14 1 40 1 F睡眠薬
15 17
F睡眠薬

胃洗浄
胃洗浄
｜
無し
｜
胃洗浄
l
胃洗浄 ｜
胃洗浄 ｜
胃洗浄 ｜
挿管･冑洗浄｜
下剤のみ ｜
胃洗浄 ｜

有
無
有
有
有
有
有
有
有
有

有

無
1回
多数回
無
2回
｜ 無
4回
5回
｜ 無
2回

3
1
30
200
100
10
30
30
1
10

有
有
無
有
有
無
有
有
有
有

1
1
1
1

(もしくは家族）承諾のもと精神科医師の診察を受患者用cP(図3)では，入院の必要性とその後のけることとした．症例によっては，退院後に外来フ予定を説明することにより，患者・家族の不安を取ォローも行えるようにした．

り除くことと，専門科（精神科）受診の必要性を説日本救命医療学会雑誌Vol､ 162m2＜原著＞

明することに重点を置いた．

しかし救急領域においては，その導入を積極的に行

3）スタッフアンケートっている施設は多くない．救急領域におけるCP導

院内パス推進委員会規定の書式を用い，看護スタ入の問題点として， 1）重症疾患など病状把握が困ッフ22名に対しアンケートを施行しCP導入の効果難な例が多く入院期間の予測が難しい， 2)入院決を検討した．

定時刻が夜間，時間外となる症例が多くタイムスケ
ジュールが立てにくい， 3）対応疾患が多く特定の【結果】
1）中毒症例ファイル

疾患についての標準化が困難，などが挙げられる．
それらはCP作成上の問題に限ったことではなく，2000年9月〜2001年10月の期間に当院救急外来を

救急医療そのものが内包する問題点でもある．比較

受診した全62症例に対してファイル記載がなされた的治療経過の確立された疾患に対して，医療の標準(小児たばこ誤飲・有毒動物咬刺傷を除く)．発生機化を図ることは，救急医療の現場においても有益と転は自殺企図が50例（80.6％） と最多であった．起考えられる．

因物質は医療薬が42例（67.7％） と最多で，次いで当院救急外来には年間約2万例の患者が受診して一般薬，家庭用品， 自然毒の順であった． ファイル

いる．そのうち急性薬物中毒症例は約60例であり，導入後のカルテ記載率を検討すると初療時バイタル

年々増加傾向にある． このような状況にもかかわらサインの記載率がファイル導入前は50%程度であっず，中毒症例の患者情報のretrospectiveな分析が煩たのに対し， ファイル導入後にはほぼ100%近くに雑であることを問題視し，患者搬入時のカルテ記載

なっていた（図4)． 自殺企図例では， 70％が希死念の改善を目指した． まず急性中毒症例に対し中毒症

慮を有しており，約半数が比較的急激な精神変動か

例ファイルを作成し導入した．

ら決行していた．

急性中毒症例の患者把握において最も大切なこと

2）薬物中毒CPは発生時刻と起因物質を正確に把握し，搬入時所見

2001年1月〜10月の期間に,CP実施症例は15症例をもとに治療計画を立てることである． ファイル導でありパス完結率は86.7％であった(表1)．バリア

入により初療時の病状把握に抜け落ちがなくなり，ンスの発生を2例(13.3%)に認め，その内訳は治療以後の状態を初療時と比較して把握するという基本

拒否(自己退院)例と悪性症候群発症例であった.CP的な観察が確実に行えるようになった． また，患者での入院予定期間は3日間であるが15例の平均入院の多くは精神科疾患を基礎に自殺目的で決行してい日数は2.07日であった． ちなみに,CP導入前1年間

る．そのため，発生時の患者背景を精神心理面からに入院となった薬物中毒症例22例の平均入院日数はも把握することは，後日の精神科受診への継続性に2.0日であった．入院中の精神科受診は12例(80%)

も重要である．聴取項目の統一化により，プライバに実施されていた．

シーにかかわる病歴の聴取もスマートに行えるよう

3）スタッフアンケートになった．確認項目の明確化は，得られる患者情報

看護スタッフの約7割が医療の標準化につながったと答え，その他記録時間の短縮につながった，医師の指示受けが整理されたなど概ねCP導入に賛同が得られた．

の均一化をもたらし，多数の症例をretrospectiveに検討するうえでも有用と考えられる．
ファイル運用によって中毒症例に対する初療業務が標準化してきたことをふまえ，第2段階として入院後の患者管理の標準化を目指し，そのツールとし【考察】てCPを導入することとした．中毒症例ファイルの

近年，医療の標準化と効率化を目的に各種疾患，検討から，急性薬物中毒症例の搬入時刻は準夜帯と検査においてCPの導入が盛んになってきている2).

早朝に多いことがすでに判明していたので, CP作

万日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜原著＞

成にあたっては入院時刻にかかわらず弾力的に運用

あくまでも症例数が多くて同様の経過をたどる傷病できるよう工夫した．

を対象とするものであり，予測困難な重症例はむし

CP導入以前は入院日数こそほぼ均一であったもろケースマネージメントの対象とされる4)． この理のの，点滴内容・観察頻度などは各医師により不均念を踏襲する限り，救急領域においてもCP導入は一で，不必要な点滴施行例や，画像検索の未施行例可能と考えられる．今回我々は急性薬物中毒症例にが散見されていた．精神科診察が確実に実施され，対してCPを導入したが，今後はさらにCP対象疾患

診療継続が円滑となったことからも，標準化は達成を増やし，医療内容の均一化，標準化を図っていきできたものと考えられた． また患者用パス導入は，たいと考えている．

スタッフによる入院後予定の説明を容易にするとともに，患者・家族の不安の軽減にも役立ったと考えられる．バリアンス発生が少なく，スタッフアンケートでも賛意が得られ，急性薬物中毒CPは円滑に導入できたと考えられる．先行導入した中毒症例ファイルによって初療での患者把握業務がすでに標準化されていたうえに，病院全体にCP導入への機運が高まっていたことが成功の要因であると著者らは考えている3)．今後の課題としてはコメデイカルとの協力や重症中毒症例への適応拡大などが挙げられ

るが，定期的に現行CPの改訂を行い， より使用しやすいCPづくりを心掛ける必要がある．

【結語】
中・軽症の急性薬物中毒症例に対してCPを導入し，その診療を標準化できた．

【参考競文】

1)AmericanAcademyofClinicalToxicology:European
AssociationofpoisonsCentI℃sandClinicalTbxicolo‑gists :PositionStatement :GastricLavage,Clinical
Tbxicology,1997;35(7):711‑719.

2）山中英治：クリニカルパス導入の効果,
2"1 ;Vol､18No.8 :114‑120.

3）山中英治：クリティカルパスを作成するための極意；マンパワーの連携，医師の立場から，【まとめ】

Mebio,

臨床看", 2001 ;27(14):2135‑2144.
4）管野由美子：アメリカにおけるクリティカルパスの

米国ではDRG(DignosisRelatedGroup)導入後，

刀

現状， クリティカルパスと病院マネージメント−そCPが医療における必需品となっているが，全てのの理論と実際−，疾患に対し導入されているわけではない． CPは，

東京, 1999;99‑111

長谷川敏彦監修，

薬業時報社，

日本救命医療学会雑誌Vol.162m2＜抄録＞

コパスを用いた多発外傷のクリニカルパス
濁協医科大学越谷病院救急医療科

佐藤陽二

山田浩二郎

蒲原

隆

池上敬一

同救命救急センター

元宿めぐみ

中村俊規

【はじめに】クリニカルパス（パス）の導入は医師， コメディカルに疾患概念を共有させることによりチーム医療を推進させ，一定レベルの医療の質を保証する．最近は救命救急センターの質を評価する指標の一つとしてパスの導入が求められているが，実際にはなかなか導入されていないのが現状である．特に多発外傷のように多臓器にわたる疾患は心筋梗塞や脳卒中等と異なり，臨床経過の予想が困難でパスには不向きと思われている．今回，我々は，多発外傷のパス作成の方向性について検討した． 【対象と方法】まず、パス作成にあたり，多発外傷の治療に関わる医師，看護婦，薬剤師，精神科医， ソーシャルワーカーによるチームを綴成した．
当救命救急センターに入院した多発外傷外傷を対象に，入院診療録より損傷部位，重症度，ICU管理期間，入院期間，呼吸・循環管理期間，合併症，転帰，血液検査データなどのデータを収集した． また，身体的治療以外に当センター専任精神科医やソーシャルワーカーが関わった内容をリストアップし，パスのフレームと要素を作成した． 【結果と考察】多発外傷では損
傷部位や程度がまちまちであるため，急性期の身体的治療に関して治療法法が異なり, ICU管理期間・入院期間にばらつきが大きい． したがって，従来の時系列を横軸にしたパスを作成することは意味がない．パス作成の方向としては，損傷部位別や特殊な病態別（人工呼吸管理，
ショックなど）にコパスを作成し組み合わせる必要があると考えられ， これによりバリアンスを減らすことができると思われた． また，多発外傷患者には自殺企図患者も多いので救命後医
療では精神科医による精神的ケアやソーシャルワーカーの介入を必要とし，精神的ケアや社会的サポートをパスに反映することが重要である．

方日本救命医療学会雑誌Vol.162m2

鈴木
演者：弘重

肇珊

司会：金子

今ロ

総

討

正光（札幌医科大学）
忠（東京女子医科大学）
壽一（昭和大学）

石倉宏恭（関西医科大学）

中村岩男（慶應義塾大学）

矢吹佐藤輝（市立岸和田市民病院）
陽二（濁協医科大学）

鈴木ありがとうございました． これで大体の発表

者間で何かありましたらお願いします．

が終わりました．非常に多くの問題があるのですが，まず，弘重先生，言い残した事があれば簡単にど

演者の先生方に決められた時間内に要領良<問題点

うぞ、 これは私は強調しておきたいというようなこを述べていただきました．残り45分が総合討論といとがありましたら．

うことになりますが，金子先生にバトンタッチしま

弘重はい．最後の結語についてですが．
確かに急性疾患はやりにくいと思います．特にやす．

りにくい最後の多発外傷についてが非常に参考にな

よろしくお願いします、

金子壇上のセッティングが終わるまで，それぞれりました．時間軸を消してしまっている．そこまで

演者の先生方5人おられますが，何かご質問がありいくと，本当にクリニカルパスと言えるのかどうかますか？

判りませんが，その時間軸についての工夫,それでドクター1人

適応範囲が遥かに拡がるのではないかと思います．

が頑張ればいいという問題ではありません．特に3

金子弘重先生に対して，演者の先生方で何かあり

次救急の場合には，センター全体が一丸となってやますか？

救急医療は 救命医療 と言うか，らなければなりません．その時にやはり共通の言葉

それでは，会場の先生方いかがでしょうか？

がないと拙い訳です．そういう意味では， 5人の演

長谷(札幌医科大学）者に発表していただいたことが， クリニカルパスとのですが．

先生にちょっとお聞きしたい

してはやっていけるのかなと…．将来像としては，

今お話しがありました時間ということについてで

明るい方向が見えてきたのではないかという風に思す．私は循環器内科が専門なのですが，当院では急います．

性心筋梗塞のクリニカルパスを，搬入してからCCU

例によって，各演題ごとに演者間で質問あるいはを退室するまでの時間でやっています． どうしても，討論をしていただいて， またフロアからもご意見を

施設の事情などもあってCCUを退室するまでに，特伺いたいと思います．

に合併症なりAMIでは24時間以内に退室することを

それでは第1席の昭和大学の弘重先生ですが，演目標にして，先程先生の発表でもありましたが，ス77

日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2

テージという感じで行くのですが，その下に目標時間というものを作ってやっていて，かなり時間について重要視してやっているんです．

沼

その他に， フロアからどなたかご質問がありますか．

クリニカルパスに関しては，いずれ救命センター

一般的なお話しで結構なのですが， こういったクには導入されるのかもしれませんよね．そうでなけ

リニカルパスを作るにあたって，時間的な要因といれば，それぞれの救命センターの質を比較する事がうのはどのくらいの重要性があるとお考えなのか教できないということで．多分先生方の中では， うち

えていただきたいのですが．

もやっているという施設，今は準備中だという施設，

弘重実はステージ3というのが終わるまで，それ

それからうちは全く関心が無いという施設と，大体

はCCUから，ステージ3の終わりというのがトイレ

3つに分かれると思います．今おやりになっている

歩行なのですが,CCUが混んでいる場合には一般病方で，昭和大学のやり方に何か質問のある方はいら棟に移ってしまっていることもあります． クリニカ

っしゃいますか．

ルパスを作る時，一番最初は時間軸というものが大なければ次に移ります．

切かと思っていたのですが，ステージ3が終わるま

それでは関西医大に移ります．上部消化管穿孔ので短い人ではl.5日，長い人で8日です．重症度によ問題ですけれども，先生何か強調しておきたい事，ってクリニカルパスを3つくらい作っている施設も付け加える事がありますか？

ありますが，それはちょっと使い勝手が悪い. 1つ

石倉総論的な事になるかと思いますけれども．

のパスで出来ないかということでは，むしろ時間は

時間軸というものを設定するのが目的のひとつでクリニカルパスにとってはそれほど重要なものではあれば，それは外さない方がいいのではないかと考なく，どこまで到達したかということで区切りを付えています．ですから，その目的を明確にしてやらければ，それが時間軸になるのではないかと…．そないと，かえって入院の期間が伸びてしまうとか，うすることで使い易くなりましたし，急性中毒も，

Futileが多くなってしまうとか，そういうことがあ

他に急性疾患では帯状庖疹も皮膚科でそのように直ればパスの意味合いというものが無くなってくるとした所，遥かにパス使用率が良くなって，結果的に思いますので， 目的を明確にした上でのパスを…．

最終目標にまで到達する患者パスが作れて，患者さもうひとつは，後で質問をさせていただこうと思んにも喜ばれています．ですから時間軸は使っていっているのですが，例えば外傷などであれば，エンる内に，それほど厳密なものは必要ではないんだと

トリークライテリアをまずどこに置くのか．どこか思うようになりました．

に置かなければパスは始まらないと思いますので，金子先生の所では，休眠状態のパスがかなりある

そのクライテリアをはっきりとする必要があると思という報告でしたけれども，それはどういうことがいます．

大きな原因なんですか？

金子今のご意見について，弘重先生いかがでしょ

弘重休眠状態の一番の原因が， まず医師のパスへうか？

の関心の低さ， 2番目がバリアンスの多さです． ま弘重時間軸をはっきりさせますと，特に急性疾患

た，大学病院ですので，病院の方針というものがあはパスに乗らないと思います．例えば急性心筋梗塞

りながら，やはりセクショナリズムがある程度ありなどは重症度がピンキリですから，第1病日に何々，ます．ですから，その科の科長の先生と医局長のレ

第2病日に何々，第3病日に何々としますと，軽い方

ベルの先生が，パスに対してどういう考えをお持ちは時間が余ってしまいます．軽い方は第3ステージ

かということが，実の所は一番大きな要因になってまで1.5日で行きますから．そういう事を考えます

いるのかもしれません．

と，時間軸をはっきりとさせなければむやみに長引

金子はい．

くという事はないと思います．

日本救命医療学会雑誌Vol.162M

施設で共通のものを作り上げていくといいのではな

鈴木ちょっとよろしいでしょうか．
石倉先生にお聞きしますが，他の演者の先生もおいかというご意見でしたが， これに対して演者のっしゃっていたのですが，退院までの日数がひとつ

方々いかがですか？

のポイントになりますね．先生が今お話しになった

して共通のものを作っていくというのも，私は非常退院というのは， 自宅退院ということですか？

にいい事ではないかと思っているのですが．

あ例えば， こういう学会で管理

るいは他院への転送・転院も含んでいるんでしょう

佐藤ひな型が出来るということは賛成です．ですか．

が，先程スライドでもお示ししましたが，それを作

石倉基本的には軽快退院でありまして…．

る過程というものが非常に大事なんですね．看護婦

鈴木転送・転院を含まない自宅退院という事ですやソーシャルワーカーなどがチームを組んで，色々ね．

と議論をする．その中で，例えば看護婦が石倉そうです．

自分達がこの事について知らないか という事に気鈴木判りました．

付かされるというのもひとつのメリットで，そのた金子極めて重要な時間軸の問題が話題になっていめには勉強もしなければいけない．ですからひな型る訳ですけれども，パスのパス， コパスを利用してはあっても良いのですが，それをそれぞれの施設がいる佐藤先生，いかがでしょうか？

どのように解釈していくか，そういう努力をしてい佐藤私共もパス作成においては，時間軸をどう捉かなければいけないと考えます．

えるかという事は非常に頭を抱えました．実際に呼鈴木色々な発表の中で，特に看護婦さんからの発吸管理期間ひとつを例に取ってみましても， 3日で表などを見ますと，多くが「医者の方が積極的でな抜管できる者から， 1〜2週間となかなか抜管できない」「医者の理解がない｣，だから上手くいかないとい者もいます．やはりこれをひとつに括る事は不可いう発表です．ですが今の先生のお話しですと，む能であると…．それで時間軸を取るという事は諦め

しろ看護婦さんの方の教育が大事であると…．そのました．ですから，その個々の合併症であるとか病辺りは実際はどうなのでしょうか．先生の所では非態についてはコパスを…．それは目的が無い訳では

常にドクターの理解があったと考えてよろしいのでなくて，呼吸管理であればいかに早く抜管に持ってしょうか？

いくかということが，ひとつのアウトカムです．抜

佐藤当院でも，当初は病院としてクリニカルパス

管できて自分でしっかり呼吸できる事がアウトカムを作っていこうという事で，看護婦主体で動いていになってくると思います．

ました． ところが，なかなかそれが上手くいかない．

いかにただ救命センターは，皆さんの救命センターも同

やはりその一因として医師の理解不足というものがじだと思いますけれども，問題を並列にいくつも抱あります． 「どうしてそんなものが必要なの？」とえている訳ですね．そのそれぞれの問題というのは，いうことで．そこで当センターの場合は，救命セン

時間がバラバラになってきますので，個々について

ター長が旗振り役になって全員を集めて，そういう一つ一つ捉えていくと…．それを全体で管理する人

ものの必要性について，当センターでは何故こういが必要です．今この時点ではこれとこれとこれが問うものが必要なのかというディスカッションをした

題になっている，そういう事を管理するチャートが上でのスタートでした．ですから，そこで意志統一必要になってくると思っております．

を図ることが大事だと思います．

金子はい．

金子はい．

フロアから何かご意見がありますか？

色々なパスを作っていかなければならないという事も問題になってくるかと思います．石倉先生は各

昭和大学の場合は委員会を作って，それできちんとおやりになっている訳ですね．それはあまり抵抗はないんでしょうか．今の医者は非常に関心が薄沙日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2

い という，そういう所はどのように…？

弘重歴史的に，看護部が非常に積極的に動いて，私は，本当に教育的にいいのかどうかちょっと疑

医者が引っ張られているというのが， まずあります．

問があるんです． と言いますのは，例えば我々が救途中から全病院的に号令をかけたのですが，ただ本急隊を見た場合に，気でやるかどうかは，それぞれの科に任せてありまと多くの先生は言います．それは沢山のガイドライ

す．先程も言いましたが，科長の方が考えによってンが出来てそれに則ってやっている訳で，そうするは違うということもありまして…．実はつい最近まとそれ以外の所には眼がいかなくなる．あるいは別たアンケートを取ったのですが， まだ「クリニカルの例で言えば, SIRSの概念が出来て，それが本当

パスによって医師の裁量権が侵される」とか， 「標に良かったのかと言えばこれも議論のある所で，あ準治療というものに馴染みがない」という回答が，の4項目だけ診て後は診なくなってしまう．それは医師の間からは4割ありました．

逆に言うと，必要な所は診ているんだということに金子医師の裁逓権が侵されるのではないか，そのもなるんですが…．ですから更に上に行って， もっ恐れがあるというご意見が4割ということですけれと眼に見えない所見を掴むとか，所謂サイエンスとども，それについてのご意見はありますか？

して発見させるためには，あまりキチキチになって◆◆パスを作成する側は，当然我々医師が作成すしまうと却って拙いのではないかという不安もある

る訳ですから，あくまでもその治療に対する主導権んです．

というものをこちらで導いていけば良いのではない

マニュアル人間になると困る

先生方は，それについてはいかがですか．教育的かと考えます．

に非常にいいと，それでいいんだという先生はいら

金子多分昭和大学の場合もそうではないかと思う

っしゃいますか．

のですが，若い先生方が絶えず入れ替わる訳ですね．

佐藤クリニカルパスを教育用ツールとして，それそういう先生達が全く無関心だというような事を書で全てを賄う事は考えてはいけないと思います．あ

いているのを見た事があるんですけれども，やはりくまでも新人の看護婦や新人の研修医に対するガイ

そうなのでしょうか．

ダンスに用いていく．それで最終的に皆が同じマイ

弘重昭和大学の場合，院外助手が1年間で6割，全ンドになれば，パスはいらないんですね．無くても，体の中でも1年間にl/3が替わります．先程教育的効

それぞれの判断で動けるようになる．それが一番の果があると言いましたけれども，看護婦さんもかな

理想ですけれども，現実にはなかなかそうはいきま

り変わりますし， 2年もすると作った人が居なくなせん．ですから，何も出来ない看護婦や研修医をどってしまうんですね．そうすると，新しく入った医う指導していくかという事で，ひとつの形のあるも者の中には「僕はこのパスは知らない」という人ものが大事になってくると思います．我々がビデオでいます．逆に教育的な立場の観点からも， もうそこ

新人の看護婦さんの初療室などでの動きを見ているに出来たものがあると，ただ楽をしてしまうんですと，何をしたらいいのか判らなくてただオタオタしね．ですから，確かに作る時には勉強になりますが，て時間が過ぎていくというような事がありますの

時間が経つとそれが楽なものになってしまって却っで，やはりそういうものを教えて， 「こうするんだ」て勉強しないという弊害も起きています．入れ替わという事を示してあげる．それが必要最低限の事でりが激しいという事が本当に難点ですね．

す．その後は，如何に自己学習していくかというこ

金子判りました．

とを啓蒙していくかという事が大事になると思いま

フロアから，どなたかご意見はありますか？

卯

きします．

す．

鈴木教育の問題が出ましたので，ちょっとお聞き中村私共のパスは，他の方とはちょっと趣が違うしたいのですが．どなたでもよろしいんですがお聞と思います．ですが，我々のスタッフも循環器医ぱ日本救命医療学会雑誌Vol. 162"2

かりではありません．外傷をみるのが主な者もA皿

はい， どうぞ、の初期は診なければいけないという意味では，教育

佐藤パスだけを取ってみるとそういう危険性が出の効果はあると思います．特にこのパスを使う事で，てくる訳ですが，実はそのパスを作る時にどうして

AMIは分単位を争って急がなければいけないという

そういう流れになってきたかという事を解析するた事が非常に啓蒙されていると思います．実際に，めに， フローチャートみたいなものを作らなければ

偶々シートが紛失してしまってその場に無いといういけない．それを一緒に添付しておく訳ですね．

シチュエーションでも，大体内容は皆憶えていて，｢これはこういう意味です」ということを…・パス

何をするべきかという事と時間を気にしなければい

だけを,枚渡して， この通りやりなさいということ

けないという事がスタッフの間で徹底されました．

では，いつまで経っても教育的効果は上がりません．

そういう意味で教育的な効果はあると考えておりま

どうしてこうなっているかというバックグラウンド

す．

を示しているものを添付して用意しておく．そうす

鈴木そうしますと，先生方の理解はあくまで初期ることで看護婦や研修医が自分で学ぶ事が出来まあるいは中期の研修であるということでしょうか．

す．そういう工夫が必要になってくると思います・

トレーニングの間の教育という事であって，そこか金子クリニカルパスがEBMと非常に密接な関係

ら先はむしろ離れた方が教育的には良い場合もあるがあるということは，そういう事も加味されていると考えた方がよろしいのでしょうか．

んでしょうね．

中村そうですね．実際これに乗らない場合はどう

それでは次に，慶應の中村先生の演題です．先生，

するかという事は各人で頭を使わなければいけない

何か付け加える事がありますか？

訳ですから， これだけで教育が出来る訳ではないと

中村私共の施設は，いわゆる独立型の救命センタ

いうのは勿論です．

ーではありません．形態として我々の所はERとし◆◆私自身はパスの使用力珊修医や看護婦さんのて存在して，その後入院が必要な場合は各科に振り教育というものに，決して良い影響を与えないと思分けるということが原則であります．従って，救急っています． と言いますのは，外科のオペ後などに部門での限られたパスですので，皆さんのお話とは今の流れでは当然パスでいく訳ですけれども，研修

ちょっとシステム自体異なっています．実際現時点

医などが外科を廻ってきた時に，術後の指示は パ

では看護部門などは， このパスに関しては関わってス通り などのような指示の書き方をする訳です．

いる訳ではないので，形態として皆さんのおっしゃ

当然パスの指示の内容の， 「こういう時にはこうしっているものに比べて不十分かもしれません．ただ，ろ」 「こういう時にはこうしろ」というのは，ある質の向上を目指しているという点においては， 目的

程度上級の先生が考えて作られたものですけれどは変わりないと考えております．

も，それが 何故こういう時にはこういう指示が書

金子はい、それでは，演者間で何かありますか？

かれているのかという事を深く踏み込んで勉強す無いようでしたらフロアから，どなたかあります

る研修医の先生というのは，我々の施設においてはか？

あまり見られるような気がしません．ですからパス

石原(県立広島病院）

通りにいけばある意味大きなミスも無く，その患者になりました．面白く聞かせていただきました．外さんは経過していく訳ですが，それを実際に扱って傷，特に多発外傷において時間軸を取るのは非常にいる我々若い医者がパス通りに事を行うことによっ

難しいというお話しだったのですが， コパスというて，その疾患について勉強できるという事は決して概念を導入すればある程度解決の方向が出てくるとないと思います．

いう事ですね．ですが極めて早い時期, ERの段階

金子ありがとうございました．

やプレホスピタルの段階のステージでは，時間軸を佐藤先生のお話しは大変勉強

81日本救命医療学会雑誌Vol. 162m2

導入できるだろうと思います．現実にBTLSでは2〜

佐藤COです．COのパスということです．

5分，あるいはプラチナの10分という風な時間設定

石原ありがとうございました．

をしている訳ですね． ETLSになりますと, ERに入

金子はい．

って来るとそう細かく時間が定められている訳では慶應の中村先生への質問がちょっと途切れてしまありませんが， これをある程度時間軸を設定する事ったのですが，何かございますか？皆さん，急性は可能だろうと思うのですが，その辺りはいかがで

心筋梗塞はおやりになっている所が多いと思います

しょうか？

が，いかがでしょうか．

佐藤スライドでも， コンセプトの所で最初に紹介

はい，どうぞ、

しているのですが, ERではある程度時間軸を設定

長谷(札幌医科大学)

する事が可能であろうと思います．ただ入院してか事ですので，非常に大事な時間を節約できたというらは色々なものがあってなかなか難しいからコパスことになると思います．実際にどこの時間が多く節を用いましょうということです．実際に，我々の所約されたかという所を教えて頂きたいのですが．

のERでの外傷のパスは，

まず最初にプライマリー

中村実際にそれを解析したいのですが，導入以前

サーベイが終わらないと次には行けない．そういうは時間の概念があまり強くないものですから，時間

形で，時間軸と言うよりはまず これ をやらなけが記載されていないものも多いんです．ですから単

ればいけないというように,ABCDEに沿ってやっ

純な比較は出来ないのですが，想像される点としてていくというような形で導入すればいいのではない

は，救急医の時点で診断に時間をかけてしまうといかという施策をしております．

う事です．当然心電図はすぐに取るのですが，それ石原プライマリーサーベイ，セカンダリーサーベ

だけで本当にAMIと診断していいのか，念のためエイについては，例えば開腹手術が必要であればゴー

コーもやってみようかと…．そうしている内に時間

ルデンアワーは1時間という，あそこまでに何々をを取ってしまう．それから循環器医をコールし，循

という事がありますよね．ゴ

環器医が降りてくると， 「その診断は本当ですか？」ールデンアワーという考えからいけば，受傷後手術ということでもう1回エコーを取る．実際そういう室で執刀するまでに1時間でメスが入らなければい

検査の繰り返しのような事で時間を損しているのでけない.そういう所から逆算する作り方というものはないでしょうか．

は出来ないかと思うのですが．

らすぐに循環器医を呼ぶ．そこの部分で1番時間を佐藤ちょっとそこまでは検討していないのです

短くしたと思います．

が，やはり大原則に則ってやっていくことが大事だ

長谷もうひとつお聞きしてよろしいでしょうか．

しなくてはいけない82

10〜15分位短くなったという

とにかく心電図でA皿と思ったと思います．例えば時間を節約するという意味でも，

その 心電図を見て疑う ということが非常に難

我々のパスの特徴はホットラインが鳴った所から始しいケースが結構あるという事だと思いますが，そまっています．ホットラインが鳴った時点で看護婦の辺で迷われても， もう循環器内科を呼ぶというスが降りてきて，患者の情報からそこで必要な物品をタンスになっていらっしゃるのでしょうか？

あらかじめ揃えておく．そのリストアップをしてあ中村STが上がっていれば呼ぶということです．

ります．例えば熱傷などが入った来た場合でも，そ長谷そうですよね．あまりはっきりとしない例との時点で広範囲熱傷だと判れば，予め包交の物が全いうのは…．

部揃っています．そういう面ではどんどん時間短縮

中村やはりはっきりしない例というのが問題で，をすることができますから，パスは有用であろうと

実はこのパスにははっきりしない例というのは乗っ思います．

ていないんです．本当はそこまでカバーして，胸痛

石原コパスの由来，語源は何ですか？

患者は全部乗せるというパスが，本来はERには必日本救命医療学会雑誌Vol､ 162M2

要だと思っているのですが， まだその段階には至っすよね．

ておりません．

弘重そうではなくて，医療者用と患者用というこ

長谷ありがとうございました．

とです．患者用パスというのは，大抵はイラストな

金子他にどなたか， フロアからご質問があります

どが書いてあるんですね．患者さんが貰って，今後か？

の入院期間の予定が立つ訳です．ですから，貰うとそれでは，次に岸和田病院の矢吹先生のご演題に非常に安心するという事です．

ついて，演者間で何かございますか？

鈴木それはパスと言うんですか？

矢吹今回パスを導入してみて思った事なのですが．

弘重ええ． これは今，別名で患者用パスとうちでスライドにも示しましたが， こういうパスを示すこは呼んで， これを目標にしています．特に慢性期のとによって患者さんに対する説明もしやすくなりま

パスについては， これを目標にしています．

した．例えば，初めて急性薬物中毒などで来られた

金子はい．

方やその家族の不安に対して，精神科を受診させた◆◆今のお話しにあったように，例えば予定手術

り， 「こういう入院期間です」ということを元々作の入院などの場合には，その患者用パスというのは，られたものから説明する事で，患者さんの不安を取

まずどういう検査をしてからどういう手術をするとり除けて，患者さん自体の利点が得られたと感じて

何日位で回復するという見込みが立ちますので，非いるんです．

常に意味があると思います．確かにそれを急性期疾私個人として他の施設の先生にお伺いします．話

患に応用するというのは若干難しい点があるんだとこういうパスを作ってこれ思いますが，それでも自分の病気がこういう病気で，だけバリアンスが出た，， という事が話しの中心にな

一般的にはこの位の経過で， この位までは良くなるっているようですが，患者さんに対してそのパスを見込みがあるから頑張りましょうと言われるのは，使うことで得られる利益というものについて，どの非常に患者さんにとっては効率が良いと思うんでように考えているかお聞きしたいのですが．

す．ただ逆に，急性薬物中毒というのは性々にして弘重患者さん用のパスというのは，非常に大切だ

自殺企図であります．そういう場合に あなたの病と思います．昭和大学は96の入院パスの内，今22出

名は急性薬物中毒です と書かれた患者用パスを受来ておりますが，皆に話す時に「昭和大学のクリニ

け取る時には患者さんの方はかなり複雑なのではな

カルパスの成熟度は22/96です」と話すようにしていかと思いますが．

います． と言いますのは色々な発表で，患者用パス

金子今日の午前中のセッションでも， 自殺企図にまで出来ている所が，患者満足度はもちろんですが，ついては色々な意見が伺われました．

しの中では医者側の，その他の標準化とか医療とか，患者用のパスが出来

この急性薬物中毒は色んな種類があります．偶々るようなパスがそういうものの指標も高くなってい

ここに出てきているのは薬物中毒の中でも睡眠薬とるという発表が最近多いので，やはり目標は患者用か向精神薬を使った，そういうものだと限定されてパスです．ただ急性期疾患に関しては，患者用パス

いますよね．急性薬物中毒・急性中毒と称するものというものがないので，そうすると家族用のパスには多種多様なので，それ全部にパスを作っていく事なるのかという問題になってくると思いますが，あはなかなか難しいのではないかと思いますが，いかくまで精神は患者用パスが必要ではないかと思ってがでしょうか？

います．

矢吹我々がこのパスを軽症のものに絞った理由と鈴木ちょっとお聞きしたいのですが．

しましては，いわゆる医者の頭をどこに使うかといパスを患者用，家族用といきますと，看護婦用，う問題です. ICUに入ったり集中治療をしなければ医師用，ケースワーカー用と沢山出てきてしまいま

いけない患者さんの事に頭を使っていけば良いので83

日本救命医療学会雑誌Vol. 162"2

あって， こういう軽い，放っておいても2〜3日で帰れるような患者さんに対して必要以上に頭を使う必

いわゆる時系列を除いて， 日々の事のチェックの要はないのではないかと…． と言っても放ったらか

リストというようなものが，パスというものなのかしにする事は出来ません．そういった問題の中で，という疑問があるんですが．

手落ちになり易い所にこういったパスを導入する事

渋谷(松戸市立病院）

によって， ミスを減らそうということです．

上手い方法だと思いました．

佐藤先生のものは，なかなかその替わりに，農薬中毒でありますとか， もっと呼吸不全などでも一人一人違う訳ですね．そうい

重い有機リンなどの症例について，いわゆるICUな

う中で，時系列がないとおっしゃいましたが， 目標

どの管理を必要とする場合には，マニュアル通りにははっきりとしている訳ですから，その患者さんがl : 1対応で治療したら良いのではないかと思いま

見えた時点で， コパスに日にちを入れる事もできる

す．ですから，全部の疾患に対してクリニカルパスのではないでしょうか．患者さん個人のオーダーメを適応するという考えの元で作ったものではありま

イドで…．我々の経験から この位の疾患だったら，せん．

中毒で意識がなくても，挿管は2日で抜ける とか，

金子判りました．

その時点でオーダーメイドの日にちを入れるように

佐藤中毒のパスについてですけれども．多種多様

したら， タイムの問題が解決し易くなるのではないの薬物中毒についてどう対応するかという事に関しかと考えました．

て，ひとつひとつ作るということ.は全くナンセンス

金子先生の所は実際におやりになっているのでしな事です．ただ，各施設で検討していただければ判ょうか．

ると思いますが，大体トップ5位は決まってきます．

渋谷我々もバリエーションのないERでは， なるですから， このパスを100%当て嵌めようとするとべく時間を， という事でやっていたのですが，やはそれは無理なので， これから色々な施設で作っていり最終的には佐藤先生のおっしゃったように，ひとこうという場合に，患者さんの7〜8割位に適応できつひとつをクリアしていくという事で，絶対にこれれば良いと，少しリラックスしたような感覚で作るを落とさないように…．それから，主に看護婦が右方が良いと思います．そうしないと， この時はどう往左往するのを防ぐ為のパスになりつつあります．

なる， この時はどうなるという議論だけで終わって

金子判りました．

しまいます．

それから中毒についてですが．先日中毒学会でも他に何かございますか．

佐々木(都立府中病院）

時系列の話しはステージア

脳シンポでも発表させていただいたのですが，入院ップ毎に移行というのは良く判るのですが．私は実後についてはこのコパスが応用できるのではないか

は鈴木先生と保険委員をやらせていただいていて，と考えています．

とても倭小な話しになってしまうのですが，救命セ

金子判りました．

ンターの加算の分から見ると，常に14日間というこ

他に，矢吹先生に対して，何かご質問がありますか？

無いようでしたら，時間も迫っておりますので最後の佐藤先生のご演題に移ります．

先生，何か付け加えておく事がありますか？随

とが決められていますよね．そうするといつも先生
とも議論するのですが，ステージアップ毎にやっていくと， 14日間では日数が足りないという話しになってきます．皆さんがステージアップするのは良いのですが，その分について，私は保険委員会をやら分おしゃべりになったから付け加える事はないでしせていただいていて，ょうか（笑)．

いう話しになってきますと，ある程度目安を設定せそれでは，演者間で何かありますか？

84◆◆先程石倉先生もおっしゃっていたのですが．

何とか皆さんの要望を とざるを得ないと思われます．今の話しの様に個々の

日本救命医療学会雑誌Vol.162"

施設でステージアップに応じたパスを個々に作成す井上(愛知県）

私共の病院は中規模な病院でございれば，個々の施設間の差が有り，保険請求上，全体

まして，ほぼ全科が揃っております．例えばミオー

でパスを作ろうとした際には，全体をある程度満足

ムだとかアッペだとか，大体決まっているものは完させ得るような具体的な指標を提供できない訳で全にクリニカルパスに乗ってやっていけるんですけす．

れども，例えば私共の病院は愛知県の豊田の隣です
とりあえず 時系列はいらない という意見は判が，患者さんを何週間目で退院と決めましても，豊るのですが， どこかで落とし所を決めていかなけれ

田は土日が完全週休2日制ですが， うちでは何日にばいけないのではないでしょうか．ちょっと倭小な帰れと言っても， 「今度の土曜日に息子が休みだか

話しで申し訳ないのですが，その辺をちょっとお聞
きしたかったのですが．

ら，その時に退院させてくれ」と言われる．そうい
う地域性もあります．家族の事情もある．そういう鈴木それにちょっと補足させていただきます．

中で出来るだけクリニカルパスの時系列に乗せるよ

普通の薬物中毒などですと大体パターンが決まっ

うにしているんですけれどもその最後の部分で，第ていますので，はっきり言って私はクリニカルパス

何週の次の土日で外泊，それで問題なければ退院とは必要ないと思うんです．むしろ多発外傷ですとかか…．それこそ佐藤先生がおっしゃったように，時重症疾患で，色々バリエーションもある，問題もあ系列のコパスのように使っています．

確実 に 有効 にやるの色々な病院の事情だとか，大きな病院は土日が休に役に立つのがクリニカルパスだと思っているんでみだとか，そういう事で最後に時系列が暖昧になっす．ですから，そう言いますと急性疾患というのはてくる所を，どうやってこれから乗せていくかを病

非常に難しいのですが，是非そちらを目指すべきだ

院でも議論しているんです．ですから疾患と病院のと思います．

事情，それから標準化して病院間の差を無くすとか，るという患者の治療を私は，佐々木先生に反対する訳ではありません．

そういう事をどうするか．私共は民間の病院ですの

全く同調しておりますので(笑)．佐々木先生もそうで，経済的に こちらの薬の方が良いけれども， こいう事がおつしやりたい訳ですよね．それは確かにちらの方が安く入る というような事情もあります．

そうなんですよね．保険委員会で見ていますと，重後は最近脳卒中の方ではラジカットなどが出てき症の患者は施設によって入院期間もバラバラなんでまして回復が早くなりましたので， クリニカルパス

す．そういった所でクリニカルパスの価値があるとが早くなってきたという事もあります．ですから何思います．

年か毎にパスの見直しをしなければいけないのでは

おそらく睡眠薬中毒で入ってきたら，多くは強制ないでしょうか．先生方は，そういった見直しなど

利尿で解決できるでしょう．血液浄化まですることをどうお考えになっているのでしょうか？

は，最近は特に少ないですよね．ですからモデルと鈴木私が最初にスライドでお示ししたのですが，してはいいんですけれども，それの評価はやはりち

クリニカルパスというのは一度作ればそれでいいとょっと拙いんではないでしょうか．拙いというか，いうものではなくて，常に検討しながら変えていく

もっと複雑な所で検討するべきではないでしょう

ものです．そもそもそれが原則なんです．ですからか．

先生がおっしゃるように，色々な事情で見直しをし金子この薬物中毒を出された先生も色々と思い悩ていくという事は常時していかなければいけないとんで， しかし出したという所もあると思うんですね．

思います．

そこの所をしつこく突きますと， これは成り立たな

金子はい．

くなってしまいますから(笑)．

弘重病院の事情というものを入れるのがクリニカ

他に何かございますか？

ルパスだと思います． クリニカルパスは唯一絶対の85

日本救命医療学会雑誌Vol.162m2

ものではなくて，病院毎に違っていて構わないもの．

も， これは今後何度も議論を重ねていかなければな

そういう意味では色為な病院の事情で，例えばうちらない問題だろうと思います． 3次救急をやっていではCTは予約が入っていて3日後にしか撮れないとる救命センターとか大学の救急部門は，避けて通れ

か，そういうことを全部引っくるめたものがクリニないだろうという気もします．

カルパスです．それでこそ病院間の比較が大切だと

今日は色々なご意見をどうもありがとうございまいう事になるんだと思います．ですから病院の事情した．最後にこれを纏めるということはちょっと出は大いに入れて構わないと思います．

来かねます．時間軸の問題とか，作る過程が大切な

それから見直しに関して．先程の教育の話の中でんだとか色々な事がありました． これは次に和歌山もありましたが，何年か経つと必ず安易なものに変でやる学会で，そういう機会を設けて貰えれば有り

わってしまいますので，教育のカリキュラムの中に難いと思いますし，今日の演者の方以外の施設でも，

クリニカルパスの再勉強というものを入れる形でな

おやりになっている所があればどんどん手を上げていとなかなか身に付かないものだと思っています．

いただければと思います．

金子ありがとうございました．

今日のこのパネルディスカ.ツションは，演者の方もしれませんが， クリニカルパスについてのパネル

は皆さん若い方ばかりです．先程から医者の関心がディスカッションをこれで終わらせていただきま

低すぎると，医者がこういう事に余り関心を持ってす．

くれないので困るという話しがありましたけれど妬

それでは， ちょっと中途半端になってしまったか

どうもご清聴ありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol.162M2

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12〜14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか，などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．

総点数が同じでも,N1,R3,K1(total5)とC1,R1,Hl,Kl,D1(total5)とではl臓器(肺)の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察
しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して， より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌12〜14巻を参照していただきたい．

なお， 日本救命医療学会誌15： 127,2001に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．

（文責関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数(且沈創画in）
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杉山

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杉本

〃

田伏

〃

武澤

〃

中川

〃

中谷

〃

野口

〃

原口

〃

富士原

〃

前川

〃

横田

〃

吉井

太

〃

評議員

監

事

太田

顕一弘博郎一貢濤之純雄男宏座彰彦朗宏夫逸

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事

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修育正洋洋久隆寿義和順宗秀理忠樹雄光次男次樹也之之志博也文卓司厚隆衛鈴木

直信正啓国修愛孝成博剛保勝康啓重権 兵

理事長（事務局）

一

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(順不同）

編集委員名

〃

石川

〃

大友

〃

織田

〃

北澤

〃

坂本

〃

坂本

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青木

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〃

準〃〃〃〃〃〃

原口

座憲健裕人秀也夫
義克雅康成康哲照

編集委員(縄集委員長）

篠澤

洋太郎

澁谷

正徳

東海林

哲郎

鈴木

幸一郎

中谷

寿男

星野

正巳

向仲

真蔵

｢日本救命医療学会」会則
第1章

総則

ない

(名称）
第1条

(除名）

本会を， 日本救命医療学会(JapanSociety

第7条会員が本会の名誉を傷つける， または本会

fOrCriticalCareMedicine) (JSCCM) と称の目的に著しく反したときは，理事会，評する議員会の識を経てこれを除名することができる

第2章目的と事業(資格の喪失）(目的）第8条会員は次の理由によりその資格を喪失する

第2条本会は，救命医療に関する研究を行い，救（1）退会

命医療の進歩，発展に寄与することを目的（2）会費の2年間以上滞納

とする

（3）除名

(事業）

（4）制限能力者の宣告第3条本会は，第2条の目的を達成するために，（5）死亡次の事業を行う（1）年1回の総会，学術集会の開催(年会費）

第9条本会会員の年会費は，付則に定める（2）機関誌などの刊行（3）救命医療に関連した事項の調査および研究

第4章役員（4）関係団体との連絡および協力(役員）（5）その他の必要な事業第10条本会に，次の役員をおく（1）理事：事務局に所属する庶務担当理事を含第3章会員

むlO名以上13名以内(栂成）（2）監事: 1名以上2名以内

第4条本会は，次の会員によって構成する（3）評議員：会員総数の10%前後（1）正会員：救命救急センター，大学救急部等（4）総会会長の三次救急医療施設の医師および（5）次期総会会長

本会の目的に賛同する医師， また（6）顧問

は医療関係者（2）賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助

(選出）
第ll条

会員会費を納めた者（1）役員は別に定める付則により選出する（3）名誉会員：本会の発展に功労のあった者で，（2）監事は理事を兼ねることはできない

理事会で推薦され，評議員会で承認された者（3）総会会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議員会の識を経て総会に報告する

(入会）

(職務）

第5条本会に入会を希望する個人，組織，団体は，第12条

所定の入会申込書を事務局に提出し，理事会の承認を得るものとする（1）理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する（2）理事長に事故あるときまたは理事長が欠けた(退会）

第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出し，理事会の承認を得なければならときは，最年長の理事が理事長の職務を代行する

求がある時は，理事会を召集しなければなら（3）理事は，理事会を組織し，会務の審査および本会の運営に関する実務を分担する（4）庶務担当理事は，事務局の業務を担当するない（4）理事会は現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできない．

（5）監事は，本会の会計およびその他の会務の執委任状が提出された場合は， これを出席とみ行を監査する

なすことができる（6）評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上必要な事項について審議する（5）理事会における議決は，出席理事の過半数を（7）総会会長は学術集会を主宰する

もって決し，可否同数のときは議長の決する（8）総会会長に事故あるときまたは総会会長が欠ところによる

けたときは，理事会において総会会長代理を（6）監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない

選任し，その者が学術集会を主宰する（9）直前総会会長，次期総会会長は，総会会長を補佐する⑩名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べ(評議員会）
第15条（1）評議員会は，評議員および名誉会員で構成することができるが，議決に加わることはできないる（2）理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長は学術集会会長とする⑪顧問は本会運営に関する相談を受け，意見を述べることができる（3）理事長は，評議員の2分の1以上または監事か(任期）らの請求があるときは，評議員会を召集しな

第13条本会の役員の任期は，次のとおりとする

ければならない（1）理事および監事の任期は，選出された定期総（4）評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の2分の1以上の出席を要する

会の翌日から3年後の定期総会の日までとする．ただし再任は妨げない（5）評議員会における議事は，出席評議員の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決（2）理事長の任期は， 3年とする．再任は妨げなするところによる

いが，連続して2期を越えることはできない（3）評議員の任期は， 3年とする．ただし再任を妨げない（4）総会会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から当該学術集会終了の日までとする（5）補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の存在期間とする（6）役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期の学術集会終了の日までとする

(総会）
第16条

（1）総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で構成する（2）理事長は原則として年1回の定期総会を期間中に召集し，理事長および評議員会の決定事項を報告する（3）次の各号は，定期総会での承認を要する①事業計画および収支予算②事業報告および収支予算

第5章会議③その他理事長が必要と認めた事項(理事会）（4）総会の議長は，総会会長とする

第14条（5）総会における議決は，出席者の過半数とし，（1）理事会は理事および監事で構成する

可否同数のときは議長の決するところによ（2）理事長は理事会を召集し，その議長を務める

る．賛助会員は，各単位を一会員とみなす（3）理事長は，理事の2分の1以上または監事の請

第6章学術集会

を経て総会に報告し，承認を受ける(学術集会）(会計年度）

第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3月31日までとする

催する

(発表者）

第9章事務局

第18条（1）学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない(事務局）

第23条本会の事務局を，東京都新宿区河田町8‑1（2）口演者以外の者も発表する者とみなして明記

東京女子医科大学救急医学講座・救命救急するセンター内におく

第7章各種委員会

第10章会則の変更(委員会）(会則変更）

第19条本会は，その事業を遂行するために，次の第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員

各号に従って委員会を設置することが出来

会の議を経て定めるる（1）委員会の設置および解散は，理事会の議決による．

（2）委員会の委員長ならびに委員は，理事会の識第11章補則(施行細則）

第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会を経て理事長がこれを委嘱する（3）委員長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を越えることはできない（4）委員の任期は， 3年とする．ただし，再任を妨げないの識を経て別に定める｢付則」（1）日本救命医療研究会の名称を2000年11月7日
をもって日本救命医療学会に変更する（2）本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継
ぐ

第8章会計

（3） 日本救命医療研究会から日本救命医療学会へ(資産の構成）の名称変更と組織変更に伴う移行措置とし第20条本会の経費は，会費，寄付金，その他をもて，常任幹事を理事，幹事を評議員とするってこれにあてる．ただし，寄付金の受領（4）理事長の選出は理事の互選によるは理事会の承認を得るものとする(5)監事の選出は評議員の互選による(事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）
第21条本会の事業計画，収支予算，ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し，監事の監査を受け，理事会および評議員会の識（6）年会費本会の年会費は次のとおりとする①正会員：5千円②賛助会員： 1口5万円（7）本会則は， 2000年11月9日から施行する

投稿
1．総則
l . 日本救命医療学会雑誌(JournalofJapanese規程
9．著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削除は原則として認めない．

SocietyfbrCnticalCaI℃Medicine,以下本誌と略す）は， 日本救命医療学会の機関誌とする．
2．本誌の掲載論文は，救命医療の進歩に寄与しう【B】表紙には以下の各項目を記載する
1 ．論文の種類

る創意に富んだ論文で，他誌に発表されていな

原著，臨床研究，症例報告，総説，等の区分をいものとする．同一の論文を他誌に投稿中の場記載する．

合には採用しない．論文の一部を他誌に発表し2．表題ている場合には，それを引用し，別刷りを付け

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．

て投稿する．

略語は使用しない．

3．本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，原著，臨床研究，症例報告，総説，等とする．

実験的研究の表題には，実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．
3．所属

4．筆頭著者は本学会の会員に限る．

4．著者名

5．本誌の論文は査読制とし，その採否は編集委員

5．英文表題会において決定する．

6．英文所属名

7．英文著者名(FirstFAMILY)
8．索引用語（5語以内）
Ⅱ． 投稿規定【A】 記載方法の原則
1 ．

原稿は，原則として和文で記述する．

2．

ワードプロセッサーにて作成し，横書きでA4判（またはB5判）の用紙に20字×20行で印字
する．

3．

4．

併記する．
●索引用語はタイトルで使われた単語と重複しないこと

9．筆頭著者連絡先

郵便番号，所在地，所属機関，部署名(もしく究，総説は20枚以内，症例報告は12枚以内とす

は自宅連絡先）る．

電話, FAX, e‑mailaddless

図・表1枚は，原稿用紙1枚と計算し，原稿枚数

lO・別刷

希望により実費にて作成する．

現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

6．

ともに，慣用されているものはカタカナでも400字詰め原稿用紙に換算して，原著，臨床研

に含める．
5．

●物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると【C】論文本体

外国人名，薬品名などの科学用語は原語を用い

原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録，るが，慣用語は片仮名を用いてもよい．薬剤おはじめに，方法（対象と検討方法)，結果，考察，おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の順で記載する．

度量衡はCGS単位とする．

別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠

論文にしばしばくりかえされる語は略語を用い

すること．

●
７●８

よび化学薬品は一般名で記載し，商品名は括弧内に記す．

て差し支えないが，初出のときは完全な用語を用い，以下に略語を使用することを明記する．

【D】引用文献

印画紙に焼き付けるか， ﾚｰゲｰプﾘﾝﾀｰで

1.本文に肩付けしだ引用番号で示し，引用順に番出力したものが望ましい．プリンターで出力す

号を付け記載する．記載用法は以下の如くとす

る場合はA4(またはB5)の用紙に直接印刷しる．

て支障ない．

2．誌名略記は医学中央雑誌収載目録略名表および

7．組織像には，染色法と倍率を明記すること．

IndexMedicusに準ずる．

3．著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他， またはetal.とする．
4．書籍の発行地は, 1ヶ所のみとする．
●例：雑誌の場合

著者名：題名，雑誌名，年；巻：始頁一終頁●例：書籍（単行本）の場合

著者名：題名，書籍名，巻，版， （編集者名，
編)，発行所，発行地，年：始頁一終頁

Ⅲ、原稿送付
1.原本，およびそのコピー2部を下記に書留にて郵送する．

2．査読の後，再投稿の際には原本,およびそのコ
ピー2部とともに，必ずフロッピーディスクも同封すること．

3． フロッピーディスク入稿では， フォーマットしたOSを明記するとともに，使用したアプリケ【E】表ーションの名称，その固有の文書スタイルとは

l.表は学会スライドの表をそのまま用いるのでは別に，必ずtextファイルに変換したデータを添なく，別途，印字する．

2．脚注には，表番号， タイトル，データの表示方

法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

付する． （例えばWindowsでMSWordを使用した場合には,Wordの文書とともにtext形式に変換したデータを添える）
4．送付先【F】図，写真の説明文〒190‑0014東京都立川市緑町3256

l.学会スライドの図をそのまま用いるのではな

国立病院東京災害医療センター臨床研究部

く， 【記載上の注意】に記された作成上の注意

日本救命医療学会編集事務局原口義座あて点に留意し，論文用の図として別途，作成する．

T℃1

042‑526‑5511 (内線1141)

2．図の説明文には， タイトルを付けるとともに，

Fax

042‑526‑5540, 5535

データの表示方法，図中の略語，記号は全て説明する．

編集委員長原口義座

編集委員

石川雅健，大友康裕，織田成人，【G】図、写真北澤康秀，坂本哲也，坂本照夫，篠澤洋太郎，

l.図および写真の大きさは原則としてキャビネ版

渋谷正徳，東海林哲郎，鈴木幸一郎，中谷癖男，(13×18cm)とし，図，写真は論文の最後にま星野正巳，向仲真蔵（50音順）

とめて台紙に添付する．

2．写真は台紙に貼り付けずに，剥がせるように固定する．

3．写真の裏面には図番号，著者名，上下の判りに
くい図は上下（天地）を表示する．

【記載上の注意】 （参考にして下さい.）[A]和文抄録(400字以内）
1 ．抄録には以下の事項を明確に記述する．

4．写真・図表は白黒に限る．

研究の目的，対象・材料および方法，重要な

5．やむなくカラー写真を用いる場合は，著者が実新しい知見（可能なら実際のデータ)，主要費を負担する．
6．図はそのままで印刷できる明瞭なものに限る．

な結論

2．略語および参考文献を記載しない

[B)はじめに3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しな

1 ．研究背景，研究目的を記載する．

いこと．

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

スライドは表示時間も短く，繰り返しての表[c]方法(対象･材料および方法，統計処理を含む）

示は出来ない．限られた時間内で如何に演者

l .必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方の主張を理解してもらうかに重点を置いて印法，統計，など）を用いる．
2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載
する．

3．倫理に関しては以下のように報告する．
●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．

●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．

4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差，など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．
[D)結果
l .本文中では重要な知見を強調し，主要な結果

象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライドから白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．

4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．

(E]考察
1 ．緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．

2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．

を要約する．過剰なデータを記載しない．

2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．

(平成13年lO月18日改訂）

編集後記
日本救命医療学会雑誌編集長原口義座
日本救命医療学会も第16回発表記録を発行するはこびにまでになりました．
これまでも本学会と本論文集が，救命医療に携わる先生方の全面的なバックアップで， この分野の進歩に重要な役割を担ってきたことは，間違いないと思いますが，論文としての二重投稿の問題や発表していただいた
演題の英文誌への投稿希望等の問題も増えつつあります．

本雑誌としてどのような方向性が望ましいかを，編集委員会としても再検討することも必要と考えておりま

すが，当初よりの姿勢であったいわゆる「登竜門」としての，すなわち若手医師に対して論文作成をお手伝いし，その能力を向上させることによって，育成してゆくという姿勢は，続けるたいと考えております．
昨年の編集後記では，医療問題も危機管理の面からも考慮すべきこと，平成13年9月に発生した米国同時多発テロ，その後のアフガン戦争，炭疸病を含むNBC(nuclear,biologicalandchemical)テロへの恐怖，狂牛病のことを述べました．

この流れは，現在も， ますます加速しているといえそうです．米国のいうテロ国家イラクへの攻撃の準備，

特にNBCに関しては天然痘によるバイオテロの恐怖・サリン等の化学物質戦争・放射性物質を用いた汚い爆弾も恐れられており私も若干加わらせていただいている先進国間での会議での重要な検討項目となっております．今までは，医療は， これらの政治的問題から距離を置いてきた感もありますが，あるいは， これからは強く巻き込まれることとなるかもしれません．北朝鮮からの拉致問題も大きく進みましたが，今後を考えると，医療面でも，例えば精神的・心理的援助等が重要な役割を担う分野が多々でてくることとなるでしょう．

最後に，救命医療に携わるものの役目として，昨年の繰り返しで恐縮ですが，①準備(preparedness),②すみやかな緊急医療対応（3つのT:TTiage,Transportation,Ti℃atment),③重症者に対する救命．集中治療，④亜急性期・慢性期の医療対応， を想定しておいていただきたいと思いますということを強調させていただきます．
本後記の最終段階で， インドネシア・バリ島での大規模爆弾テロによる多数の死傷者発生が知らされました．
是非本報告書を読まれる際も先生方の頭の片隅においていただきたいと思います．
最後に，本誌発行にご尽力いただいた第16回日本救命医療学会会長の相川直樹先生を始め，諸先生方に深謝いたします．

追伸

日本救命医療学会の理事長である鈴木忠先生より 「日本救命医療学会の会員諸氏へのご案内｣､を，本学会第12回〜第14回のディスカッションのまとめとして関西医科大学田中孝也先生より 「日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数」を入稿していただき，補足として掲載いたしました．ご一読ください．
平成14年10月

＜著者名＞索引

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▼五十音順

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多臓器不全…･……･…・・
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中毒症例ファイル……･…69

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医学生教育・…･…･…･…35

腸管損傷…･…･……･…23

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縊首・………･……･…・

墜落外傷…･……･ ･……55

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諺病…. ．………･･ ･･…･

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鈍的胸部外傷……･……・・ ・ ・・・・ ・ ・・・・・・・・・ ・・ ・・・・

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内視鏡的止血術･･･………29

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開胸心臓マッサージ…･･…
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活性炭…．．………･ ･･…

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急性薬物中毒．｡…･…････・
救命救急センター…･……
クリニカルパス・・・ ・・・・・・・・・

血液吸着…………･…・ ・
降圧剤………．．………
好中球・………･………

骨盤骨折・……………． ．

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細菌性化膿性髄膜脳炎. ．……41
サイトカイン．．．．．．．．．．．・・・

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自殺・…･….…….……
重症急性膵炎．……..…・・

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出血性胃潰瘍・……･…･･･

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心肺停止………………

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心破裂…･…･…………

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精神科救急・……………

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肥厚性硬膜炎・…………．

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病理解剖………………17

フイプリン接着剤………・

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腹腔潅流….……･…･…47･．．．．．・・・・・・・・・・ ・ ･･･

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委員

原口

義座(委員長）

青木

克憲

石川

雅健

大

友康

織田

成人

北沢

康秀

坂

本哲

坂本

照夫

篠澤

洋太郎

澁

谷正

東海林

哲郎

鈴木

幸一郎

中

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編集

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S1'zukiKouichirou

日本救命医療学会雑誌第16巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成14年11月20日発行

発行人

原口義座

日

事務局

本救命医療学会

東京女子医科大学救命救急センター〒162‑ 54東京都新宿区河田町8−1
TEL O3‑3353‑8111 内線37312

制作

株式会社

クオ

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出版部
〒141‑㈹22東京都品川区東五反田5‑3‑5‑102

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ISBN4‑9901212‑1‑XC3047P4200E