第19回学術集会記録

会期/2004年9月1フ曰・1B日会場／日本大学会館

日本救命医療学会雑誌
】

／

、

I

／
一

I

一
一

全価ｈ

ヂ

〃
、

／

ー

＝

111

〃

ﾀ』

盈椴

三

１
７−

F画一−

｣

一一

Volumel9/2005
ー

′
一一一

■

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

日本救命医療学会誌
JJSCCM

、

日本救命医療学会雑誌
Volumel9

第17回学術集会/2004年9月17日･18日
日本大学会館会長 林成之日本救命医療学会誌

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

JJSCCM巻頭

殖

言第,9回日本救命医療学会会長林成之

救命救急医療に携わっている者の宿命として，関連学会が多くその全てをこなす事は容易な作業ではない．容易な作業ではないと言うと，いささか不謹慎に思われるかも知れないが，最も疲れるのは，医療の話なのか医学の話なのか，明確に区別されないまま学会発表や討議がなされる事，シンポジウ
ムやパネルディスカッションにおいてもテーマのまとめや現時点の結論が出されないまま終わってし

まう事，それに，以前に聴いた同じ発表を何度も聴かされる事である．
第19回日本救命医療学会では，救命救急センターの医療における学問的バックグラウンドを高める
事を学会開催の趣旨としていることをふまえて， これまでの学会のやり方をかなり大胆にかえた．一
般演題に加えて，救命救急センターにおけるICU管理の工夫，神経集中治療，敗血症と多臓器不全の攻防，大血管外傷とショック，重症患者の呼吸器・感染症の診断治療，脊柱脊髄・四肢骨外傷の管理，
重症腹部外傷の救命救急医療，心肺蘇生法ガイドライン2000を超えて， といずれも救命救急センターの医療で大切な9つのテーマについてのシンポジウムを中心に学術集会を開催する事にした．

座長は，無論テーマ分野のスペシャリスト2名に登場をお願いし，各シンポジウム毎に「まとめ｣，｢現時点におけるテーマに対する結論｣，それに「今後さらに何を研究すべきかを明確にする事」をお願いした．座長の先生方の活躍はすばらしく，特に，シンポジストの演者は大変だったと思われたが，座長と演者とのホットな討論が数多く繰り広げられ，会場が大変盛り上がったことは，解りやすく非常に有益な学会になったと感銘を受けた．事実，学会後，多くの先生方から賞賛の言葉を多数頂いた．
招待講演では， 日本を代表する公共哲学の第一人者である将来世代研究所所長の金泰昌先生に，医療従事者と異なる視点から「健康と医療と幸福」についてのご講演を頂いた．多角的な視点からの討議は医療や医学の発展に欠かせないと感じた．

会員の皆様のご協力により，有意義な学術集会を開催する事が出来た事を感謝申し上げます．学会

を支えて頂いた事務局の方，教室の秘書や同僚の先生，関連企業の方々，並びに，本誌の編集委員の方々に厚くお礼申し上げます．
平成17年8月

目
一二口

巻頭

次

……………………． ．…･……第19回日本救命医療学会会長林成彦【シンポジウム1】 『救命救急センターにおけるICU管理の工夫』＜抄録＞

救命救急センターにおける救急専従医の役割と期待されるもの………………･ ･ ･ ･ ･…･ ･ ･…． ．…･…． ．…･ ･中川隆他…・

1＜臨床研究＞

劫方救命救急センター 揮営における専従医リーダーシッ プの重要性・ ･ ･ ･ ･ ･ ･…･…………･……山口均

他…・

3

広領域救命救急烏者の予後向卜のために……･……………前川剛志…・

9

＜抄録＞

総

合

討論･ ･ ･ ･………･ ･ ･ ･…………･…………………･…･……11【シンポジウムク】 『神編集中治療』＜臨床研究＞

重症くも膜下出血に対する動脈瘤コイル 寒栓術と軽度脳低温併用療法・…･…･………． ．…･………･ ･ ･ ･…原田俊一

他･…

19

＜抄録＞

脳低温療法施行中の重症脳損傷例に対する
マイクロダイアリシスを用いた脳虚血病態の早期把握…･ ･ ･守谷俊他･…23＜抄録＞

メタポローム析からわかる
解
赤巾球の低酸素応答ル

その臨床的意義…． ．…………･ ･…………･…･･…･………末松誠･･ ･ ･ 23
総

合

討論

●

●

谷●

●

■

●

■

●●

●

●

□

●

●

●

◆

O

●

●

●

■

●

◆

●

●

●

●

●●

●

●

●

□

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

■

□

●

●

●

●●●

■

●

●

●

●

●

27

【シンポジウム3】 『敗血症と多臓器不全の攻防』＜抄録＞

SIRS病態とTh2chemokine ･･……･ ･ ･……･………． ．…藤島清太郎

他…・

35

＜抄録＞

敗血症病態下での急性血液浄化療法選択は，
PMX‑DHP,CHDF併用PMX‑DHPか？…･……･ ･ ･………大澤英寿他…･ 37＜抄録＞

多臓器不全(Multipleorganfailure:MOF)に対するExtracomorealalbumindialysis (ECAD)の応用
一アルブミン含有透析液を用いた新しい血液浄化療法一……･･阿部貴弥他･…39＜総説＞

敗血症件多臓器不全症候群発現における炎症'件液件因子･ ･………． ．…･…･…･……….….….…遠藤重厚
谷口

総

討論

●

●

●

●

●

●

●

■

◆

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●◆●

●

●

C

●

｡

●

●

､

●

●

,

●

●

●

●

｡

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

◆●

●

●

●●

他．…41

●

●

●

●

●

●

●

47

【シンポジウム5】 『重症患者の呼吸器･感染症の診断治療』＜原著＞

人工呼吸管理チャートの整備と人工呼吸管理法の院内標準化への試み・…･…･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･………. . . .……. .…北澤康秀他.…55＜抄録＞

経動脈的熱希釈法によって得られる

肺血管透過性指数によるALI/ARDSの診断の試み・………福島英賢他･…63＜臨床研究＞ICUにおける人T呼吸器関連肺炎….……………. .………相馬一亥.…65
谷口

総討論･……………………………………………………． 73

【シンポジウム7】 『重症腹部外傷の救命救急医療』＜抄録＞

腹部外傷の診断と治療のピツトフオール

・…･………･…栗原智宏他…・ 79＜臨床研究＞

外傷件脾損傷の治療成績

・…． ．………･…･…･ ･ ･……八重樫泰法他･…81＜抄録＞

当救命センターにおける外傷性下部消化管緊急手術症例の検討…･ ･…………． ．…小林尊志他…・ 87＜総説＞

重症腹部外傷の救命救急医療総合……………． ．……………･ ･石川雅健･…

89

討論…･…． ．……･ ･……･……･……･･ ･ ･………． ．……･…97【シンポジウム8】 『心肺蘇生法（ガイドライン2000を越えて)』＜症例報告＞

心合併症なく脳低温療法を施行し，社会復帰しえた冠動脈スパズム性心停止症例………. .…黒木雄一

他…・ 105＜抄録＞

愛知県におけるプレホスピタルケアの現状と限界…． ．…･ ･中川隆他…・ 109＜抄録＞

心肺脳蘇生法の先進的挑戦(心臓マッサージのみのBLSと先進的Hypothermia)
谷口

総…･……長尾律他…・ lll

討論｡．………･ ･ ･ ･…･…･ ･ ･…･…･…･ ･･…･…･…･…･･ ･ ･ ･…113

【一般演題】＜症例報告＞

腹水を伴った急性膵炎患者に腹膜灌流を施行し好中球活性酸素
および細胞内エラスターゼ活性を測定した一例………･…･中敏夫

他…・ 119＜症例報告＞

streptococcaltoXicshock‑likesyndrome (TSLS)類似症 状を示した
イレウスの1 救命例．……………………………･………･･内野r人…･ 125＜症例報告＞
音 識消失発作とショックで発症した
jQ且9，

中結腸動脈瘤破裂の1例…． ．…･…………･………･…･内藤梨奈

他．…131

第18回学会にて発表

く原著＞

当施設における蘇生法としての

経皮的心肺補助使用状況…･ ･…………･………. .………小出亨

他･…137(再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂について…． ．………日本救命医療学会理事長鈴木忠…・ 143(再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数･………関西医科大学田中孝也…･ 145
役員名｢日本救命医療学会」会則･投稿規程
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌Vol , 192005＜抄録＞

救命救急センターにおける救急専従医の役割と期待されるもの
愛知医科大学高度救命救急センター

隆

青木瑠里

梶田裕加

野口裕記

高木省治

三木靖雄

井上保介

野口

中川

宏

当救命救急センターは3次救急症例に対して，救急専従医11名がプレホスピタルケアからER,

ICUまでの急性期治療を担当している．救急専従医のみならずER看護師や多くの救急隊員（救急救命士）が外傷，心血管緊急時の標準化教育を修了しており、年間約3000件の救急車搬送
症例のERでの初療のうち，特に重症外傷，心肺蘇生，急性冠症候群，急性脳卒中などに対して円滑なチーム医療を目指している． ICU入室症例では各専門診療科と協議しながら治療を進める．われわれ救急専従医はICU専従医でもあり呼吸，循環，栄養管理などの基本的なケアを行いつつ，毎朝のカンファレンスで前日の経過を勘案して当日の治療方針を決定している．このカンファレンスには当該医師のみならず放射線科医，看護師，薬剤師，検査技師も参加し各々の専門的立場からディスカッションできるよう心掛けている．

このように当救命救急センターの診療活動では，救急専従医が初療から集約的治療までの根幹をなす部分を主な守備範囲としつつ，各専門診療科医師やコメディカルと協調を図ることが円
滑な業務の基礎をなす． また救急専従医は救急救命士の教育の責務を負い，心肺停止症例をはじめとするプレホスピタルケアにおけるプロトコールの作成および事後検証など業務の範囲は院内にとどまらず，ますます拡大する傾向にある．

本年4月より新研修医制度がスタートし，新たな研修医教育の方法が全国の医療機関で模索されている中、救命救急センターの診療形態を研修医に十分に理解させ，意欲的に研修に取り組める環境作りが、数年後の当院の中隔を担う若手医師の育成には欠かせない．
このような認識の下にわれわれ救急専従医の日頃の業務および今後の展望について述べる．

I

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜臨床研究＞

地方救命救急センター運営における専従医リーダーシップの重要性
大垣市民病院救命救急センター

山口

均

大橋徳巳

救急専従医が少ない地方の救命救急センターである当院でのICU管理におけるリーダーシップ
について考察した．当院は年間の救急外来患者が約5万人，救急車7500台を数えるが救急専従医が2名と少なく，赴任してからの期間も短い． また，少ない専従医のために固有のカルテを持たずに入院患者も受け持っていない．赴任時には救命救急センターでの入退室や患者の情報の集約化が出来ていないという問題点があった．そこで，具体的には診療部の管理者と専従医とで話し合いを持ち，センターをめぐる問題点とその解決法を考え， まず救命救急センターでの情報を専従医に集約するようにした．そのことを実行することによって救命救急センターでのリーダーシップをとることが出来るようになった．救急医療の地域格差が言われるが，救命

救急センターにおいてリーダーシップをとることで地域格差は少しでも解消できると考える．

KeyWords:ICU管理，救命救急センター， リーダーシップ

15床からなっている. 2000年より4年間でみると来【はじめに】

院患者数は約5万人で救急車は約7500台を数えた

全国の救命救急センターの中で救急専従医（専従(図1)．現在当院では1名の日本救急医学会指導医と，医）が充足しているところは少なく，多くが少ない

1名の日本内科学会専門医の2名が救命救急部として専従医で診療をしている．当院でも2名の専従医で運営にあたっている． しかしながら，少人数で外来

救命救急センターを運営している．

と病棟の運営は困難なため救命救急部固有のカルテ

今回は,当院での救命救急センター(ICU)管理につを持たず入院患者も受け持ってはいない．外来ではいての問題点を挙げ地方救命救急センターでのICU

ER方式をとって初療のみを行い，入院後の主治医管理に関するリーダーシップについて考察した．

や治療方針の決定は各診療科に依頼している．

【当院の現状】【専従医の任務】

大垣市民病院は西濃医療圏約40万人をカバーしており，救命救急センターは30床でICU15床, HCU

当院の専従医は表1に示すような任務を行っている．

ImponanceofintensivistleadedmanagementinregionalTIaumaandAcuteCriticalCareCenter.
HitoshiYAMAGUHI(OgakimunicipalhospitalTraumaandAcuteCriticalCareCenter)etal.

3

日本救命医療学会雑誌VoI・ 192005＜臨床研究＞

図1大垣市民病院救命救急センターの現状

5

口、

8

可

￨I1I

6

3
−

ﾛ一戸

一

4

口
１１

4

人

千台

万人

2100

1400

■

2

700
2

宝

1
『

0

「

。

−−−

P

0

『1

1

■I

救急車受け入れ台数

外来患者

0

Ⅲ
入院患者

左より2000年度､2001年度､2002年度､2003年度

表1救急専従医の任務･時間内（8時30分より17時まで）の救急外来（一日平均6台の救急車と35名の徒歩患者）･救命救急センター当直（6〜8回/月）･救命救急センター患者入退室の決定･救命救急センター入院患者急変時の対応，治療の助言･研修医，救急救命士の教育･検死

時間内の外来患者に関しては前述したようにER方てもらっている． この当直は夜間休日の院長代理を式をとっており，一日平均6台の救急車と35名の徒兼ねている．なお，当院において夜間休日の外来は

歩来院患者の初療を行っている．患者来院後に諸検

内科系，外科系，小児科の医師が各1人ずつと1年目，査を行った後に当該科に引き渡している．

2年目の研修医各1人と計5名で行っている．専従医

当直は救命救急センターの当直を専従医のみで行うことは不可能であるため各診療科医長にも加わっ

4の当直回数は6〜8回/月である．

救命救急センター内での患者の主治医，すなわち

日本救命医療学会雑誌

Vol, 192005＜臨床研究＞

表2救急専従医赴任時の問題点

1）専従医の数が少なく入院患者すべてに目が行き届かない

2）患者の入退室が頻回でかつ情報を集約する窓口が無く，ベッドコントロールが難しい

3）各科独自の治療方針が根付いているためよりよい治療を
ディスカッションできない

表3問題点の解決策

1）他診療科の医師に外来業務の協力を仰ぐ
2）入退室の情報管理の一元化

3）多発外傷，中毒等には積極的に初療の時から関わっていく

治療方針の決定は各診療科で行っており，入退室の者の病態を把握していることが必要である． しかし，決定はセンター専従医が当該診療科と相談して行っ各診療科の医師が主治医となっていたり，救急外来ている． また，専従医は救命救急センター入室中のの診療が多忙であったりしたために入院患者全体に患者の急変時や治療に苦慮している際の助言を行っ

専従医の目が行き届く体制ではなかった．

ている．

また，専従医は各大学からの多数の学生実習や救急救命士の生涯教育の受け入れ等も行っている．

また，救命救急センターの入退室は頻般であるがその入退室についての情報は持ち回りの当番医師が行っており，集約するシステムがなかった．そのた

さらに，地方の公立病院であるがゆえに医師会かめ，病棟全体のベッドコントロールが困難な状況にらの要請で1〜2回/月の頻度で病院外の検死にも行あった．例えば入室患者が特定の診療科に偏ったり，かなければならない．

入室したくてもできなかったりすることもあった．

【専従医赴任時の問題点】

そのため看護師の負担が大きかった．

前述したように救命救急センター入室中の患者の当院の専従医2名は赴任して約1年経過したが，赴治療は各診療科が担当している．そのために救命救

任以前は各科の持ち回り輪番制で専従医となってい急センター内に入院しているのに主治医診療科独自

た．センター専従医赴任時に救命救急センターの運の治療方針が実施されたり，他診療科へのコンサル

営についていくつかの問題点が挙げられた（表2)．

テーション（対診）や治療の依頼が遅れたりするこ

救命救急センターに入院している患者の急変時等ともあった． また，多発外傷など複数診療科が関与には専従医が呼ばれることがある．そのために，患する患者の場合にはイニシアティブをとる診療科が5

日本救命医療学会雑誌Vol. 192m5＜臨床研究＞

はっきりしないこともあり，結果的にPreventable
TraumaDeath(IyrD) もみられた．

これらのことより，救命救急センターの中で専従医がリーダーシップを取りにくい状況にあることが明らかになった．

つぎに，救命救急センターの回診等を行うことにより病態を把握することができるようになった．そのため病状悪化の早期発見と主治医への助言がスムースにできるようになった．

さらに，多発外傷などの集学的治療ができるようになった．

【問題点の解決策】
以上の各問題点について，専従医と診療部の責任

特にICUでのリーダーシップをとれるようになり病医師とで話し合いを持ち表3のように解決策をたて棟運営，患者管理，患者の治療等もスムースに行えた．

るようになってきた．

まず外来診療を各診療科の医師にも分担してもらった． これによりセンター専従医が救命救急センターを回診する時間が増え，患者の病態をより把握しやすくなった．

【考察】
日本救急医学会専門医は全国に1867名いるがそのうち岐阜県には20名(1.1%),指導医も399名中4名

次に，入退室の情報管理を一元化することとした．

(1％） と極めて少ない．その中でも専従医となると

すなわち，入退室の許可については専従医を通じてさらに少ない． また，水野らによると全国的にも救行うようにした． また，専従医が救命救急センター

急医師の地域間格差がありこれにより救急医療レベの患者を把握できるようになったために治療や退室ルにも格差が生まれるという!)．

等について主治医とディスカッションを行いやすくない専従医という現状のなかでもその地域格差を少なった．

しでも少なくしようとする努力が必要である．その最後に，重傷患者についてはセンター専従医が初療より積極的に治療に参加するようにした． より効

しかしながら，少意味でも専従医の少ない地方の救命救急センターでICU管理についてリーダーシップをとるには果的な初療を行うためJATEC¥ACLSの理論を取り

l) IcUにおける情報の集約化

入れることで系統立てた初療を行うことが出来るよ2）各診療科と緊密な連携をとるうになった． また，多発外傷などでは治療の優先順が必要と考えられる．

位や治療方針などを専従医がリーダーとして助言でICUにおいて情報を集約化することで入退室決定

きるようになった．救命救急センターに入室後も治の迅速・正確化のみならず患者の病態の把握につな

療計画等の助言も行うようにした．

がり適正なICU運営が出来る．

【現在の救命救急センター運営】
以上の取り組みの結果現在での救命救急センター
運営は次のように変化した．

6

すなわち，センター専従医が救命救急センター，

また，各数診療科と緊密な連携を図ることにより専従医が治療方針や計画に積極的に参加し助言を行うことが出来る．

救急医療では複数診療科にまたがる患者が多い．

まず，計画的で円滑な入退室を行うことが出来る

専従医が充足している救命救急センターでは独自でようになった．救急外来はいつ，どのような患者が治療が出来るが，専従医が少ない地方の救命救急セ

来院するかわからない．そのため入院ベッドの確保

ンターではことさらに専従医がリーダーシップをとは救命救急センターの要件から見ても必須である．

ることにより複数診療科にまたがる患者の治療の優

現在は病棟全体を視野に入れてベッドコントロール

先順位や治療計画を的確に決定できる． これにより，をするため入院ベッドの確保がより容易にできるよ

PTD､,医療過誤を少しでも減少することが出来るうになった．

と考える．

日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005＜臨床研究＞【終わりに】
少ない専従医で運営している救命救急センターではリーダーシップを如何にとることが出来るかによって的確な病棟運営や患者の救命率の向上につなが参考文献
1）水野樹，花岡一雄：日本における救急医師数および救急医療施設数の地域格差， 日本救急医学会雑誌, 2M4;15:593‑604っていくと考えられた．

1

1

＄

1

１１１
1

7

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005<抄録＞

広領域救命救急患者の予後向上のために
山口大学高度救命救急センター

前川剛志
当院高度救命救急センターで診断・治療する患者は内科系疾患が2/3，外科系疾病が1/3である．
これらの傷病患者に対応し，予後を向上させる方策を我々の経験をもとに紹介する．
救命救急センターの責務としてプレホスピタルでの関与は不可欠であり， メディカル・コント
ロール及び光ファイバーネットワークを駆使した山口県における取り組みを述べ，
ー，

ドクターカ

ドクターヘリについても紹介する．

次に多種多様の救急傷病に対応するための救命救急専従医育成の基本，．・メディカルスタッ
フの育成と配置について述べ，人的な要素を考える．

診療面では臓器・系別にその病態把握の重要性を述べる．急変する患者に使用する薬剤の事後入力管理やリスク対策に関連する薬剤管理システムを紹介する． そして，現在進行中の多施設・無作為・対照・臨床研究も紹介する．

これらの項目につき，広領域救命救急患者の予後改善戦略における工夫を考察する．

9

日本救命医療学会雑誌Vol.192005【シンポジウム1】

総合討論『救命救急センターにおけるICU管理の工夫』
司会：浅井康文（札幌医科大学）

野口宏（愛知医科大学）

演者：中川隆（愛知医科大学）

山口均（大垣市民病院）

前川

剛志（山口大学）

浅井それでは，演者の先生方，壇上にお願いいた

ハード面にしるソフト面にしろ進んでいきますのします．

で，やはり追いかけっこになるんですよね．

これより討論を始めたいと思います．

例えば薬剤管理に関しては，一般病棟では前日ま

今回，林会長から3つの討論の課題を言われておでにorderを出しておくと，患者さん一人一人の注ります．一つ目は「救命医療におけるリーダーシッ

射薬などが全部データ化されて送ってきます．それ

プ｣，二つ目は『モニター法と管理技術の進歩』，三で維持管理まで行っています．看護師がそれを実際

つ目は『データベースと医療の検証」という事です．

にやる時に，携帯型のものをもって廻るという所ま

この3つに沿って討論を進めていきたいと思います．

でやり始めている所です．ですから，各分野．パー

まず，演者同士で何かご質問はないでしょうか？
中川先生，いかがでしょうか．

ツで変わってくると思います．
浅井ありがとうございました．

中川大学でも，市中病院である大垣市民病院の山

IT化という事に関してですが．今3人のお話しを

口先生の所のお忙しさやご苦労と，本質的には同じ聞いていまして，隣の県同士の協調という事は，将部分があるというのが正直な所です．

来的にはどうでしょうか？

浅井山口先生，いかがでしょうか？

すが，愛知と岐阜などは近いですし，そのような協山口愛知医科大学もかなり一生懸命にされてい定.というのはどうなのでしょうか？

て，私共も見習わなければいけない部分があると思前川協定と言いますか，一番難しかったのは，消います．隣の県ですし，追い付き追い越せでやらな防などとの事ですが，最近は解決されつつあります

ければいけないと思っています．

よね・ですから，お互いがやる気になれば出来るとひとつ，前川先生にお聞きしたいのですが．今は北海道はひとつの島で思います．今の時代ですから，院内のⅡ化という事

かなりIT化等々が進んでいると思うのですが,大学も含めて，基本になるデータの取り方 とか，その方ではどの位まで進んでいるのでしょうか？

ういうものを統一しさえすれば， ソフトはお互いに前川ITというのは日進月歩ですから，ある程度作使えるのではないでしょうか．毎回バージョンアッったと思ったらもう次のバージョンといいますか，

プする度に思うのですけれども， ものすごい金額を"日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

メンテナンスに払っていますし，基本的な所を共同の参入，あるいは各科の先生方の協力など，今まで開発して使い，それぞれの病院でちょっと違う所を以上にやりやすい環境にあります．ただ大学病院で手直しするというやり方をすれば良いのではないかすから〆人の出入りが激しいんですね． どこの大学と思います．ですから，

もう少しお互いがconnec‐

病院も共通の悩みだと思いますけれども．その辺り

tionというか， よく連絡を取り合ってやっていくと，で各科との連携が， どうかするとギクシャクしてしもう少し安くできるでしょうし，時間もそれほどかまうという事が無い訳ではありません．ですから，

からなくて良いのではないでしょうか．

常に情報を緊密に取り合う努力が必要だと感じていこの8月から，私共はまたITをバージョンアップ
してやり変えている所ですが，今トラプルがものす

浅井その中で，先生方は主体性を保っていかなけ

ごく起こっています．外来で待っている患者さんなればなりませんよね．

どは，時間が長くかかると怒りますので，非常に難中川そうですね. ICU, 3次救急の初療時におきしいですけれども，やらざるを得ないという面もあましても，やはりリスキーな部分は我々が…．そのります．

分，各領域においてはそれぞれの先生の治療の方針

浅井ありがとうございます．

を尊重します． もちろん必要な時には口出しして，それでは，課題に戻りますけれども． 「救命医療｢こうしましょう』と言える体制を取れるようにしのリーダーシップ』という事がひとつの柱になってています．

います．中川先生の所は高度であり， また山口先生

浅井前川先生の所は，の所は地方の救命救急センターですから，人数も規

いかがでしょうか？先生の所は，元々総合診療か模も全然違うのですが，山口先生の所は年間2万人

ら救命救急センターになっていますけれども，他科くらいでしたでしょうか？

との連携について…．

山口外来でしょうか？

前川やはり一番最初には，

浅井ええ．

他から信用してもらえる，， という事に，最終的には

山口外来は年間5万人程度です．全部合わせてでなると思います．その為に, ICUを含めてやり始め

すが．

てから20年くらいかかったのですけれども，最初は浅井それで専従が2名ですか．

"サービス業 だと思って，院内の重症のケース全

山口はい．

部に対応していました．その当時から年間に200例

浅井それは，かなり大変な事だと思いますが，そくらいは院内の救急に入ってきていたのですけれど

ういう中でのリーダーシップについて，先程の講演も， とにかくでも話されていましたが， もう一度お願いします．

ました．やはり実力を蓄えていくしか仕方が無いで

山口

ICUの中に関しては' "どこが情報を全て集すね．当時は外科の先生から， 「最後の1秒まで君が約するか という所にあると思います．情報を集約

やれ」と…．やはり我々がいくら理論的に説明してすれば，それだけ的確な指示ができるのではないか

も納得してもらえなかったという現状がありましと考えています．

た．

浅井はい，

I2

ます．

リーダーシップに関しては患者さんが助かればサービス業 だという事でやっていですからやはり，患者さんの病態を読みきって，

中川先生は， コラボレーションなどについて強調

それできちんとした治療ができるようになれば，信されていましたが，野口教授の陣頭指揮の下にあた頼が得られると思います．それではどうするかと言られていると思います．放射線科などとの連携は，うと，先程も少しお話ししましたが，救命救急セン

益々良くなっている状況でしょうか？

ターなりICUなりがシンクタンク的な働きをすると中川そうですね．薬剤師など院内のコメデイカル

いうシチュエーションを作り上げていくと，次第に

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

ノウハウが集まってきます．そこへ若い先生や，他

ひとつひとつ問題解決をするという事でミーティンの診療科からの研修に来ますし，特にこの4月からグを行ったり，院内全体のリスクマネージメントとは救急が必須科目になりましたので…．そういう意いう事で遵守事項を徹底するなど，介入して行って味でも，そこへ行ったら色々と教えてもらえるといいます．

う形になりますので，今は追い風だと思います．そ

もうひとつ、 ここ1〜2年の事ですが，例えばECS

うやってノウハウが溜まっていきますので，最終的などに看護師が非常に興味を持つようになりましにはアウトカムが良い所まで持っていけると思いまた．例えば院内でノウハウを持っているのはどこのす．

部署だろうというと，救命科の我々だろうと思いま

浅井前川先生の所は先進医療ということで，僕にす．救命センターの医師や看護師のみならず，一般

とっては非常にうらやましいような環境です．

病棟の看護師でも関心を持つ方もいますので，我々やはり，今のお話しにもありましたように，若いとしてはそれを，逆手に取ってと言うと悪いのです

人への教育という事も非常に必要だと思いますが，が， もっと色んな形で情報を与え，彼らが勉強する

中川先生は，その点についてはいかがでしょうか？

機会を持てればと考えています．

中川確かに今年の4月から制度が変わりましたの

浅井前川先生，お願いいたします．

で，我々の所も今まで以上に賑やかになりました．

前川今のコメデイカルとの対話といいますか，ですから私達もきちんと対応し，彼らは一番鉄が熱

我々も最初，医師がそれほど入ってこなかった時期

い時期ですから，どのような反応を返してくれるか

は看護師の教育にかなり重点をおいていました． こ

意識しながらやっています．その中から1人でも2人

れは林先生の所もずっとやられてきた事だと思いま

でも救急を志したいという人が出てくれるように期すが．看護師のレベルが上がってきますと，やはり待を持っています．今までやっていなかった事をや

治療成績も良くなってきますし，実は今は，各病棟る事になるので彼らには負担かもしれませんが，勉の看護師長のうち，病院全体のl/3が救命センター

強する機会を作ったり，そういう事を心がけるようへの配置変えを経験した人達です．危機管理も出来にしています．

ますし，色々な事ができる人達ですので，そういう浅井山口先生の所は，専従医が増える可能性があ意味で，逆に言えばドクターの救命センターを見るるのでしょうか？

目も変わってきます．ですから， コメデイカルの人

山口病院の方からは，増やしても良いと言われて達の教育をやれば，意外と早道かもしれません．

います．それで今，色々と手を尽くしているのです

浅井先生の所は，認定の看護師さんがおられるのけれども，なかなか…．一応，病院の理解は得られでしょうか？

ているとは思います．

前川救急認定看護師は1人ですね．それから集中

浅井リーダーシップを発揮しようと思ったら，ギ治療の方に1人です．

andテイクというものが必要かと思いますが，看浅井それは，看護師さんの協力は得られているの護師さんの協力という点ではいかがでしょうか？

でしょうか？

私共の所では， 「そんな暇はない」

山口そうですね．看護師さんたちには少しずつ，と， 「病院の事を優先」という発想なのですけれど

症例を通して『こうした方が良い」 『ああした方がも．

良い』とお話しています.少しずつですけれども，

前川かなりお願いをしましたし，相互医療につい協力も得られてきていると感じています．

ても考えてくれるようになりました．あれは半年間

浅井中川先生は，いかがでしょうか？

行かなければいけないのですけれども，出張で出し

中川リスクマネージメントという事がひとつのキて取りました．

ーワードかと思いますが．そういう情報を共有し，浅井ありがとうございました．

I3

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

それでは野口先生，お願いします．

りどうしても時間がかかるんですが，それを我慢で野口大変貴重なお話しをしていただきました．

私がこんな事を言いますとおこがましくなってしれのスペシャリテイを持った人間を組み合わせてチ

まいますが． うちの中川からも話してくれましたし，ームを組んでいく事が出来るのではないかと思って山口先生のお話しも聞いていまして，やはり何と言います．

ってもメンバーが足りないです． これは，当該地区

野口どうもありがとうございます・の愛知県には4つの大学がありますが， メディカル

浅井多分各施設がICUは少ないと思いますが 包コントロールをやってみますと，如何に救急医が少括医療との関係で困っている事は無いでしょうか？

ないか判ります．あるいはそれを含めて，各病院のそれからもうひとつ，統合失調など精神科の患者さ救急に対する認識が低いです． まさに，天に向かっん， また自殺企図などの方も， 、うちなどでは全部て唾をかけるようなものですけれども，無力感を感ICUに置いておくという事があるのですけれども，じている所でございます．

そういう点については，中川先生はいかがでしょう

前川先生にお聞きしたいのですが．沢山のスペシ

I4きれば，比較的良い形が出来ると思います．それぞか？ただ技術的な事だけでは無くて，そういう患ャリテイの方々は，ある面では各科のご理解をいた者さんもいらっしゃいますが．

だいて，出向していただいているという事でしょう

中川確かに精神科加療の患者さんはかなりの数がか？

亡くなっています．薬物中毒などの場合は，急性期

前川いえ，違います．お願いして各科から来ていでしたら当然ICUですが，精神科の先生とも早めにただきますと，やはりいずれ帰りますから残らない連絡を取るようにしています．当然，急性期の呼吸んですね．ある程度のノウハウは残りますけれども．

管理．全身ケアは我々がしますけれども，連絡が遅来てくれている間に，そういう事をうちの若いスタ

くなりますと， 『身体的には落ち着いたけれども，ッフに全部教えてくれるかと言いますと，先生にもこれからどうしよう」という事になりかねませんのよりますけれども，あまり熱心には教えてもらえなで，精神科の先生と緊密な連携を取る必要がありまいと考えていた方が良いと思います．そうしますと，すね．個々の症例で，我々と他科の先生との単なる自分の所で そういう人を育てる という事になり人間関係と言いますか，個人的な親密さなどで左右ますから，時間がかかります．救急の講座が出来てされてしまうという事はあってはならないので，そから12〜13年になりますけれども，その当時からIの辺は非常に気を遣っています．ですから， 「ここ〜2人入ってきた人達を，基本的には救命センター

までは我々がやりますけれども後は頼みますね」とで,病態の把握や物の考え方などベーシックな所をいう事を気に掛けています．

1年間しっかりと教えまして， 2〜3年目を他の，内

浅井山口先生はいかがでしょうか？

科なら内科系，外科なら外科系の所へお願いしまし山口やはり中川先生と同じです．当院には精神科て， 2年間研修させます．そうすると，そんなに立の病棟がないものですから，ある程度身体的な状態

派にはなりませんが（笑)，一応になが落ち着くまでは救命救急センターで診て，その後ります．少なくとも外科の先生が言う事が全部判る

できるだけ早期に連絡を取るようにしています・幸という程度にはなって帰ってきますので．そして4

いな事と言いますか，西濃地区にはそういった病院〜5年目から救命センターでという事になっていまが多いですから，必要であればそちらにお願いした

す．そういう研修を受けた人達というのは，救命セ

り，後は外来の精神科のクリニックにお願いするとンターの中では，そのパートではいう形を取っています．

それなり

親分 になりますから， 自信も出来ます．そうすると，ずっと残っ

浅井前川先生，いかがでしょうか？

そのようなてくれるという事にもなりますね．ですから，やは患者さんでもお断りするのは出来ませんが，他の病日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

棟との関連とか，何かご苦労されている事はありまいる施設・設備がありませんし，欲しいと思ってもすか？

予算がもらえませんから，その中で色々と工夫をし

前川うちの精神科の教授は山口県全体の精神科救ております．当院はMEの方々が，かなりアクテイ

急を取りまとめておりまして，山口大学が精神病院

ビティが高くて，色々な工夫をしていただいていまがあると知られているものですから，そういうケー

すので，モニタリング等々で困ったりした時には，

スもそれなりの数が来ます．ですけれども，田舎だ

MEの方々にお願いして解決したりしています．

からだと思いますが， 160万人くらいですので，救浅井先生の施設がある岐阜県には高度救命救急セ

命全体でもそれほどの数にはなりません．今の時代

ンターがありましたでしょうか？

背景から患者さんが増えているのは事実ですが．一

山口高度救命救急センターはありません．

応，病態のconsultationをしますと，精神科から来て浅井という事は，先生の所から他に移すという事

くれてきちんと話に乗ってくれますので， 「この程はできないのですね．先生の所が最後の砦という事

度ならばこう』という判断をしてくれます．それで，ですね．

どうしてもという時には閉鎖病棟なりに受け取って山口そうですね．今度，岐阜大の方が救命救助セ

もらうなど，条件を最初につけまして， 『それをやンターというのでしょうか，救命センターとは違うってくれるのであれば救命で良いですよ」という事のですけれども，かなり大きなセンターを立ち上げにしています．どうしてもそういう部分は決めておていただきました．それまでは他にありませんでしかないと…．延々とそういう患者さんがいますと，たのでうちが最後でしたけれども，今度からはどう

現実的には看護師の看護量がものすごく高くなっしてもという時にはそちらにお願いしようかと，そて，他の患者さんに十分なケアが出来ませんから，ちらの先生ともお話しをしています． また， もちろ

そういう事が必要だと思います．

ん愛知医大の方にドクターヘリがございますので，浅井ありがとうございました．

いざという時にはお願いするという事も考えていま時間がありませんので，次の話題に移ります．

す．

「モニター法と管理技術の進歩」について，中川

浅井それは，お願いできるという事ですね．

先生，いかがでしょうか？

山口はい、野口先生，中川先生方にもご指導いた

中川前川先生が色々とポイント別に網羅されまし

だいていますし，お願いできると思います．

た事は，我々も同じ視点で多々行っております．例

浅井はい．

えばシステムなどが進歩したとしても，それなりのそれでは前川先生，お願いします．

対応が出来てこそという事も，前川先生がおっしゃ

前川モニターはどんどん進んでいくと思います．

った通りですし，我々もそういう姿勢を貫くように何もしなくても血圧から心電図から全部ケーブルにしています．あるいはevidenceという視点では，例乗ってくる時代が来るのは来ると思いますが，私共えばConferenceで， 「もう少し真剣に考えましょう」

はわざと，すべてをやるようにはしていません．そとか，適正な使い方かどうかという事を， もちろんれはどういう理由かと申しますと，全部をそういう各科の医師も考えてはいるでしょうが，我々も更に格好にしてしまいますと，現場の医師や看護師が物

sensitiveでなければいけないのではないかと心掛けを考えなくなるからです．物を考えなくなりますと，ていますけれども， なかなかそうもいかない事もあ

病態が読めなくなりますので，わざとやる部分とやります．

らない部分の切り分けをしています．そうすること

浅井山口先生はいかがでしょうか？

によって，受け持ちの患者さんの病態を頭の中にき山口そうですね．地方の病院ですので，やはり予

ちんと入れておけば，算が限られています．ですから各大学病院が持ってい対応が出来ますので．全部を自動化してしまうと，

もしも何かが起こった時に早I5

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

患者さんの方ではなくてコンピューターの方を向いてしまいますから，そうするとリスクマネージメン

山口

ト上はかえって危ないと思います．ですから，そのり多数の患者さんがいらっしゃいます．ですので，

時代その時代のモニターの最先端には，わざと行か

少しずつデータベースを作ろうと思っているのです

ないようにしてやっています．その方がお金もかかけれども， なかなかマンパワーが足りずに進まない

りませんし．それで， これは大丈夫というものが出状況です．ですが幸いなことに再来年から電子カル

来上がった所で導入しているという形にしていまテを導入するという病院の方針ですので，電子カル

す．

テが出来ますとデータベースもかなりしっかりした

浅井モニターが全てではないという事ですけれどものができると思います．それを利用して色々な事も，それにはやはりconfrenceなどが重要ですね．

に参画して行きたいと考えています．

前川それはそうですね．先程，看護師の教育とい浅井前川先生は最先端の医療を行っておられます

う事でも言いましたけれども，最近はあまりやってが，データベースと医療の検証について，何かコメいないのですが，一時期は看護師の朝の申し送りにントをお願いします．

医者が行って， 「ここはこういう風に考えるんだ」

前川多分，データベース化というのは2通りあるというように，チェックをしていました．

と思います．先生がおっしゃったように，全国レベ浅井看護師はいつ頃から加わったのでしょうか？

ルでのデータベース化をしてevidenceを出すという前川いえ．看護師の申し送りに医師が加わったと事．それから，それぞれの病院で特徴をもった形のいう事です．

データベース化．そういう個々の所からこの辺は全

浅井ありがとうございました．

国的にいけるという出し方になってくると思いま

それでは最後ですが， 「データベースと医療の検うちは，発表でも言いましたけれども，かな

す．

証』について． これは各施設で色々と環境が違うと後は， 日常の中でモニターから色々なものが入っ思うのですが，将来的には一元化して平等な医療をてきますが，あれは台風などの災害にはものすごく提供しなければいけないと思います．

弱いですね．ですから，そういう事が起こった時に中川先生，いかがでしょうか？

も代替ができるようにしておく必要があると思いま

中川外傷などはモニタリングシステムからどんど

す．全部ではなくとも一部分はマンパワーというか，んデータが入ってきまして,APACHEスコアなどが人間のレベルで管理した方が良いと思います．

算出できるようなプログラムにはなっています．次

浅井私も賛成です．災害が起こると， コンピューの段階は，それをどこまで使うかという事です．一ターなどが断絶してしまう事がありますので．そう方で，外傷に特化した話ですけれども，いう考えも大切だと思います．

トラウマレ

ジストリーというものが全国規模で展開されていま前川そうですね．

す．その辺りで我々愛知・東海地区は救命センター

それから，ハッカーも入ってきますので，病院のの数こそ多いのですが，外傷の対応については，そ

データに関しては完全に独立した形でやっていま

こそこ数があるが故に，救急隊が現場で搬入先などす．ですがどうしても外に繋がなければいけない所について苦慮するという事があります．そういったはファイアウオールを何重にも設けて，そこから攻事を含めて地域挙げての共通の認識の下での評価な撃されない形をとり，全体的にチェックしています．

どが今後の方向だと思います．

浅井ありがとうございました．

浅井

16

山口先生， いかがでしょうか？

トラウマレジストリーも頻繁に使われていま

それでは時間がありませんので，野口先生にまとすが， レジストレーターなどがいないと，なかなかめていただきたいと思います．

進みませんが…．

野口幸か不幸か時間もありませんので（笑)． ま日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

とまるかどうか判りませんが，一応発言させていた

いてですが． これは前川先生が詳しく触れてくださだきます．

いました．前川先生がお話しくださった事は大変重林会長からは， 『救命医療におけるリーダーシッ

要な事ですが，ただオーバーオンにモニターを使わプ』， 「モニター法と管理技術の進歩』， 「データベーないという事は，実は色々な問題があります．私はスと医療の検証」の3つについてまとめなさいと言医事紛争にも関係していますが，そういう時に ど

われています．

うしてモニターをしていないのか という事が問わ

リーダーシップに関しては，お二人の先生と前川れるものですから．前川先生のお気持ちは大変良く教授の話しを聞きまして，そこからヒントを得まし

判りますし，私もそれが理想だと思いますけれども，た私の私見であり異論もあるかもしれませんが．ひ

やはりせめて最低の所はとってくださいという事に

とつは，救急医療におけるリーダーシップは， もちなってしまって，苦慮するところです． これは看護

ろん救命救急の，今日お集まりの先生方がリーダー

師を含めて救急医療に携わる者にとって，理念上のシップを取るべきだろうという事は，皆さんも異論問題，倫理上の問題が大きい事ですので，そういうのない所だと思います．

しかし，やはりそのために面も含めてきちんとした教育ができれば，前川先生

我々は何をするべきか．特に私は集中治療から救急のような素晴らしい医療が出来るのかと思いましに入りましたのでつくづくそう思うのですけれどた． これは救命救急医療の基本になる所ですので，も，集中治療から救急医療に入ったのは，集中治療

我々としては的確なモニタリングというものを開発

で患者さんを待っていると， 「何でこんなに遅く持していかなければいけません．血糖値の自動測定なってきたんだ』と感じ，病院の経過を見てみますと，どという事も一部ではやられていますけれども，高手遅れで亡くなっていくという事が多くあったから価なものなのでなかなか…．そういう事も進歩が必です．ですから， もう一度ここで原点に帰りますと，

要であるかと思います．

救命救急・集中治療に対する確固たる信念と言いま

最後の『データベースと医療の検証」についてですか，それを持っていないといけないと思うわけですが． これは皆さんもお判りの通り，データベース

す．それを持って，各科からの信頼，あるいは患者化はかねがね言われている事です．例えば一般の各さんからの信頼が得られると思います．そしてそれ

科・診療科では，予後まで含めた個々のデータを，が一連の流れとしてER,あるいはプレホスピタル

それぞれの病院で出さなければならないようになっまで指導力を発揮できる， しなければならないと思ていますので，救急においてもそれをしなければいいます．

けないのは当然の事だと思います．

先程，私は愚問を前川先生に投げかけたのですけ

中川先生の言われたトラウマレジストリーも，ひれども．前川先生の所や日医とか日大は，おそらくとつの重要な方法であると思いますが，ただこれは，救命医を育てるきちんとしたプログラムが出来上が今のマンパワーでは恐ろしく大変な事であるというってるのですけれども， まだまだそうではない所がことも判っています． これを救命救急センターが中沢山あって，のたうちまわっているのが現状だと思心となって行うのであれば，方策として，国がきちいます．その辺をどうするかという事が問題だと思んと『救命救急センターの基準の中に， こういう事います．林先生には申し訳ありませんが，今日私はを行う事務官を入れなさい』と言っていただければ結論を出せません．時間があれば林先生からコメン

良いのですが．今の救命救急センターに対する評価

トをいただければと思います．私は 各科の協力をは，私達に対する思いやりだろうと思いますけれど

得なければならないのではないか

も，予後に関しての規定は殆どありません． しかしと思いましたので，先程あのような質問をさせていただきました．
それから， 『モニター法と管理技術の進歩』につ

今後，やらなければいけない事だと思いますし，その基準作りはこういう学会の仕事だと思います．

17

日本救命医療学会雑誌Vol.192m5

大変にまとまりのないまとめになってしまいまして， 申し訳ありません．

演者の先生方，前川先生，立派な講演をしていた

おかしいのではと看護師が先に気が付きますから…． 『あの治療はおかしい」という課題が出てきて，そこで各科との協力ができる．

だきましてありがとうございました．

それから，圧倒的に譲らない事がひとつありまして，

浅井ありがとうございました．

救命センターの患者の出し入れを絶対に他の科の先最後に林会長に，一言お話しをいただきたいと思生には任せません．それを鉄則にしています．そのいます．

ようにすれば， 2〜3人の先生でも，それなりに救命

林素晴らしい討論会を，ありがとうございました．

センターを動かしていけるのではないかと感じまし世界中の救命センターを色々と回ってみまして感じた．

た事ですが． 日本でもそうですが，救命センターのそれから，救急センターと名のつく施設の長の内容が都市によって大きく違っています．大都市で方々にお手紙を差し上げました．ですが，反応は半は殆ど独立型で，大学と同じような形で各科と上手分くらいしか無いですね．鈴木先生がおっしゃってく協力体制を築きながら組み立てていますので，そいましたけれども，特に救命の指導医，専門医を持の中からリーダーシップをとる事はそれほど難しくっていなくてもセンター長をやっている所が沢山あありません．問題なのは山口先生の所のように， さります．各科の先生方が未だに「自分が救命をやっほど大きくない都市におけるセンターで，いかにリているんだ』という形で，センターとして認められーダーシップを取っていくかという事です． イギリている現実がありますので，その辺をどうするか．

スやアメリカなどの小さな都市の救命センターを回

この学会を介して育てていくことも課題のひとつだってみますと，やはり専従の先生は2〜3人しかいまと思います．

せん．それでどのようにやっているかと言うと，多浅井先生，野口先生，演者の先生方，今日は貴重

くの場合は， まず大学の若い先生を引き受けて，救な討論をありがとうございました．

急患者の診方などをシミュレートして，徹底的に教浅井林会長，ありがとうございました．

育している事がひとつです．それから前川先生からご指摘があったように，看護師の教育を徹底的に受け持っているんですね．そうすると，各科の先生のI8やっている事がこれでこのシンポジウムを終わります．皆さん，
どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol.192005＜臨床研究＞

重症くも膜下出血に対する動脈瘤コイル塞栓術と軽度脳低温併用療法
千葉脳神経外科病院脳神経外科'）

原田俊一'）

井水秀栄2）

藤田保健衛生大学脳神経外科2）

加藤庸子2）

佐野公俊2）

神野哲夫2）(目的）重症<も膜下出血の治療に際し,GuglielmiDetachableCoil (GDC) を用いた脳動脈
瘤コイル塞栓術と脳低温療法を組み合わせ，良好な成績を得たので報告する． （方法）来院時
WFNSGradeVの重症<も膜下出血4例に対し，GDCを用いた脳動脈瘤塞栓術と脳低温療法
を組み合わせた．脳低温療法はブランケットロールによる間接法で，頚静脈球部温をモーター

し34℃3日間施行，復温は0.5℃/dayとした．脳低温中および復温時の重篤な障害は認めなかった． （結果）3ヵ月後の転帰をGlasgowOutcomeScaleで評価すると1例GR, 3例MDであった． （結議）症例を重ねて検討する必要があるものの，重症<も膜下出血に対する治療戦略として，コイル塞栓術と脳低温療法の組み合わせは予後の改善に有効である可能性が示された．

KWWordS:重症<も膜下出血， コイル塞栓術，脳血管翠縮，脳低温療法,GuglielmiDetachableCoil

裂脳動脈瘤に対し，血管内手術によるGuglielmi
はじめに

DetachableCoil (GDC) コイル塞栓術と軽度脳低温〈も膜下出血に対する治療は，早期診断に続く早療法の組み合わせにより，予後の改善を目的とした期クリツピング（72時間以内）及び脳血管撃縮に対集学的治療を行い，従来の治療成績と比較検討した

する集学的治療などにより成績は向上しているものので報告する．

の，依然として重症〈も膜下出血の治療成績は悲観

対象・方法的であるといわざるを得ない．我々は，脳低温療法の脳保護作用に注目し，開頭クリッピング術前後よ(1)対象

り脳低温療法を導入してきたが，結果は満足のゆく

症例は救急搬送にて来院時より意識障害が重篤ものではなかった．近年，手術侵襲の観点から，脳で，術直前のWFNSgradeVの4例である（表1). 4

動脈瘤に対する血管内コイル塞栓術の有用性が注目

例中3例は前交通動脈瘤， 1例は椎骨動脈瘤の破裂にされており，今回我々は，術直前gradeVの重症破よるもので, GCSに注目すると, 3だったものはな

AmildhypothennictherapyfbllowinganeurismalcoilembolizationfOrpatientswithgIadeVsubarachnoidhemorrhage
ShunichiHARADA(DepartmentofNeumsurgery,ChibaNeumsurgicalClinic)etal.

I9

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜臨床研究＞

表1症例

AneuxysIn

WFNS

location

grade

51maleAnt.Com.A

51femalecomplication

outcoIne

V

none

M.D.

Ant.Com.A

V

none

M､D.

45ma1eVertebralA

V

DIND

M､，

68female

Ant・Coln・A

V

none

G・R

case

Ant・Com.A:antexiorcommumcatingartery
VertebralA:vertebralartely
DIND:delayedischemicneurologicaldeficits
M.D. :moderatelydisabled
G.R. :goodrecovexy〈，いずれも6ないし5であった． また，平均年齢も手技により，責任血管への塩酸パパベリンあるいは51歳と比較的若年であった．

塩酸ファスジルの動注を施行した．

(2)脳低温療法

水冷式ブランケットを用いた表面冷却法によって，

20

結果

目標温度を頚静脈球部で測定し34℃とした．術直後それぞれの症例の転帰は， 4例中3例がMD(mod‑から3日間脳低温を施行した後， 1日につき0.5℃のeratedisability), 1例がGR(goodrecovery)であった

速度で復温した．全身麻酔にはミダゾラムを用い，(表1)．代表例を示す．

脳低温及び復温中は，頭蓋内圧(ICP),頚静脈酸素症例1 ：51歳男性．意識障害にて来院．来院時の飽和度(sjo2),脳温及び心拍出量，全身血圧，混合GCSは5点で対光反射は迅速であった.CTでは大脳静脈血酸素飽和度，肺動脈模入圧などを連続モニタ

半球間裂に厚い血腫を認め(Fig.1),緊急に施行しーした．いずれの観測値もオンラインにて自動演算

た脳血管撮影では，後上方にのびるドームを有する

及び表示が可能であるコンピュータシステム

前交通動脈瘤を認めた(Fig.2)．GDCにてコイル塞(DR1800三笹計器） を用いて管理の簡便化に務め栓術を行い，術後腰椎ドレーンよりtPAを注入，た．

も膜下腔の血腫を排除した．脳低温療法のプロトコ(3)血管内コイル塞栓術による治療

ルに従って，頭蓋内圧，脳温, Sjo2,およびスワン〈

GDCコイルを用いて瘤内塞栓術を行い，術後はガンッカテーテルより心拍出量を連日モーターし，

腰椎ドレーンよりtissueplasminogenactivator (tPA)

脳温は3日間34℃に管理し， 7日間かけて復温した．

を適宜髄注し， <も膜下血腫の排除に努めた． また，

脳低温中は頭蓋内外のモニタリングパラメータはい

脳血管鍛縮の予防には， オザグレルナトリウム，塩ずれも生理的状態を保つことが可能であった．復温酸ファスジルの連日投与，そして，経頭蓋ドップラ

時には頭蓋内圧の軽度上昇を認めたもののその後正ーで血流速度の上昇を認めた場合は，同じく血管内常値に回復した．本症例では経過中，経頭蓋ドップ

日本救命医療学会雑誌

Vol￨、 192005＜臨床研究＞

Fig.1症例1
来院時CTでは大脳半球間裂に厚い血腫を認めた

砿

…

上

1

ゴ

僻聾唖聯

０４心

K

鍛蕊

hⅨ』壁廼q…年…j生

辛砿

鱈恥毒

一

仁輔

糊賎巽

罐＃華§

．

Fig.2症例1
脳血管撮影像．塞栓術施行前に認めた上方に突出する前交通動脈瘤(左)は術後消失した(右）ｻﾄI‐ラーによる中大脳動脈血流速度が120cm/secを超えず，症候性脳血管箪縮もきたさなかったため血管内考案

手技による脳血管拡張術は行わなかった． 7日後よ近年，破裂脳動脈瘤に対する血管内GDCコイル

り患者の意識は徐々に改善し，発症1カ月後には介塞栓術による治療法の確立にともない，特に高齢の助にて会話，歩行可能となった．

患者, posteriorcirculationの動脈瘤，重症くも膜下2I日本救命医療学会雑誌Vol.192005＜臨床研究＞

出血例などはコイル塞栓術で治療される傾向にあるであり，やはり，開頭術の損傷脳に与えるダメージl)2)．一方, gradeW, Vといった重症例に対してさは看過できないものと思われた．

まざまな脳保護を中心とした治療が試みられてはいるものの，いまだ転帰は悲惨であるのが現状のようである3)4)．来院時重症の<も膜下出血の予後不良因子に関して，年齢，基礎疾患，再破裂，脳血管レン縮，脳血流量の低下，体温など， さまざまな点か

ら検討がなされているが，現在までのところ，有効

文献
1）小林繁樹，佐藤章，古口徳雄，他： <も膜下出血重症例に対する急性期治療‑GDC塞栓術導入による変化一.脳卒中の外科2m4;.32: 13‑182)KobayashiS,SatohA,KoguchiY,etal :Clearanceof

な治療法が確立されていない6) 8)．そこで，我々はsubarachnoidclotsafterGDCembolizationfbracutely

重症脳損傷を負った脳に対し，更なる侵襲を加えず

mpturedcereblalaneurysm:comparisonwithearlydilectに血管内コイル塞栓術にて動脈瘤を処理し，<も膜下血腫の除去の目的で，腰椎ドレーンを留置しtPAを用いて洗浄， さらに，脳圧のコントロール及び脳保護，脳蘇生の観点から脳低温療法を追加する，というプロトコルを試作， 4例治療した．一般に重症<も膜下出血では出血自体による脳損傷が強く，開頭術による脳圧排や手術操作は脳表の微小循環を傷害し，脳へのダメージを増幅する可能性が高い．
また，血管内コイル塞栓術単独では，

suIgery.InterventionalNeumradiology2"1 ;7(Suppll)：57‑603)KasselNF,TomerJC,HaleyECJr,etal :TTleintema‑tionalCooperativeStudyontheTimingofAneurysm
Surgery:PaItl‑Ovemllmanagementresults.JNeumsurg
l990；73： 13‑36

4)KasselNF,TomerJC,JaneJA,etal :Theintemational
CooperativeStudyontheTimingofAneurysmSuIgeIy:Part2‑Surgicalresults. JNeurosurgl990;73:37‑47

5)LeRouxPD,ElliotJP,NewellDW,etal:PTedictingout‑

くも膜下血腫comeinpoor‑gradePatientswithsubarachnoidhemor‑の排除ができないため，脳血管箪縮をきたす可能性

lhage:aretmspectivereviewofl59aggressivelyman‑が高い．そこで両者の欠点を補完する目的で本プロトコルを作成した. tPA髄注によるくも膜下出血の排除率は極めて良好で，本邦では未だ承認されては

agedcases. JNeurosurgl996;85:39‑49

6)NowakG,SchwachenwaldR,andArnoldH:Early
managementinpoorgradeaneurysmpatients・

Acta

Neumchirl994;94:33‑37

いないが，有効な治療法の1つと考えられた．未だ

7)LanzinoG,KasselNF,GemansonT,etal :Plasmaglu‑

症例数が少なく，有効性を論ずる時期ではないし，coselevelsandoutcomeafteraneuIysmalsubamchnoid

有効性を証明するには無作為割付試験(randomized

controlledtrial)に基づいた検討が必要だが，以前に行った開頭術と脳低温療法の組み合わせによる治療の結果に比較して，予後良好例が多いといった印象

22

今後症例を積み重ねていく予定である．

hemormage.JNeumsuIgl993;79:885‑891

8)DisneyL,WeirB,andPetrukK:Effectonmanagement
mortalityofadeliberatepolicyofearlyoperationon

supratentrialaneurysms.Neumsurgeryl987;20:695‑
701

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜抄録＞

脳低温療法施行中の重症脳損傷例に対する

マイクロダイアリシスを用いた脳虚血病態の早期把握
日本大学医学部救急医学

守谷

俊

大西敦子

櫻井

淳

木下浩作

林

成之

雅楽川聡

【目的】脳虚血病態の早期把握には，細胞レベルでの生化学的変化のモニタリングが必要であるが十分掌握されていないのが現状である．そこで今回は，重症脳損傷急性期に対して微小脳透析装置による病態解析を行い，脳低温療法時の細胞レベルにおける特徴と治療介入に対する評価の可能性について検討する．

【対象と方法】 ICUに入室した重症脳損傷43例に対して，頭蓋内圧センサー付近に微小脳透析
カテを挿入し，グルコース，乳酸，ピルビン酸，グルタミン酸などを10〜30分間隔で測定した．本研究は院内の倫理委員会の許可及び患者家族にインフォームド・コンセントを得て行った．

【結果】 1 ：脳挫傷周囲では， 58％においてグルタミン酸濃度の高値(20mol/i以上）が持続遷延化し, ICPの上昇や脳低温療法の継続期間が長期に及んだ．脳挫傷周囲にグルタミン酸高値が認められなくても頭蓋内圧センサー付近に設置した側でグルタミン酸高値を認めた． 2：重症クモ膜下出血では，超早期にグルタミン酸の急上昇，乳酸/ピルビン酸比の低下を認めるが．

脳室ドレナージや脳低温療法によって改善する症例が41％に認められた. 3:sBP90mmHg以下やPFratio<200により，グルタミン酸，乳酸ピルビン酸比が上昇したが，病態の改善を図ってもその後3〜6時間以上の虚血病態の存在を26％に認めた．4：いずれの症例も頭蓋内圧が30mmHgまで上昇すると，グリセロールの上昇が有意に認められた． 5:痙望のコントロール
や副作用の軽減に対して応用の可能性がある． 6：頭部挙上の角度によりグルタミン酸濃度の上昇が認められた．特に病初期の15度において異常高値が認められた．

【結語】重症脳損傷患者における細胞レベルの検討では，病変部位周囲の損傷のみではなく他部位でも障害が発生している．

23

日本救命医療学会雑誌Vol , 192005＜抄録＞

メタボローム解析からわかる

赤血球の低酸素応答とその臨床的意義
慶應義塾大学医学部医化学教室

末松誠

ガス状メディエータは生体内で生成される低分子で細胞膜を他の物質に比べて容易に通過して蛋白質をはじめとする生体高分子の「隙間」に入り込み，部位特異的に結合してその機能を調節する特徴を持つ分子群である．我々の教室ではhemeoxygenase(HO)から生成される一酸化炭素(CO)が肝臓の類洞血管を恒常的に弛緩させ， この臓器に低い血管抵抗を保つことで血流維持作用をもたらすことを示し，内因性のCOが血管機能制御に関与する最初の証明を提示した． これを契機として生体内でのCOがNOと類似の血管拡張物質であることを示唆する報告が多数提示されたが，我々の知る限り両者は全く異なるガスメディエータであることをいく
つかの実験から証明してきた．ガス分子の作用点やレセプタ分子を探索することは困難を極めるが， メタボローム，いわゆる網羅的一斉代謝物解析技術を応用することにより戦略的に特定のガス分子の作用点を同定し，その生物学的考察を推進することが可能になった．代表的なヘム蛋白であるhemoglobinは赤血球において酸素運搬体としてだけでなく，局所の酸素濃度を感知しながら各種の代謝物を活発に出し入れするメタボリックシンクとして作用することが明らかになった．赤血球を1分程度の低酸素に暴露すると解糖系が活性化しATP合成が活性化す

るとともに，細胞外にATPが放出される． この反応がhemoglobinをスイッチとして作動することを示す証拠として,COはその作用を阻害, NOは活性化し，いわゆるT‑Rtransitionに伴う構造変化がhemoglobinが酸素センサーとして作用することの実体であることが示された．COがヘムに結合すると6配位, NOが結合すると5配位をとるという根本的な違いからくる構造蛋白のコンフォメーション変化の違いによるものである． したがって酸素濃度の高低に関らず，酸素解離能が高<ATP放出の高いNO処理hemoglobinを有する赤血球はショックの治療などへの応用が可能である．講演ではメタボローム解析を応用したGasBiologyの研究成果と，その臨床的意義について最新の知見を報告する．

25

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005【シンポジウムク】

総合討論『神経集中治療』
司会：堤
奥地
演者：原田

晴彦（埼玉医科大学総合医療センター）
一夫（奈良県立医科大学）
俊一（済生会神奈川県病院）

守谷俊（日本大学）末松誠（慶應義塾大学）

コメンテーター：澤野誠（埼玉医科大学総合医療センター）

堤ありがとうございました．

いいたします．

ここからの議論は奥地先生にお願いしたいと思い

例えば， これは全ての症例で低温を付加されています．演者の先生と，澤野先生にも壇上に加わってるのですよね．その中で低体温のみを用いられて，

いただきます．

全く何も止血をしなかった症例，すなわちコイルも奥地後半を担当いたします．

クリッピングもしなかったものは悪かったというこ

このシンポジウムのテーマであります， 「神経集とですね． しかしコイルが， クリッピングに比べて中治療」ですが．脳というものは虚血や外傷などでgoodなりMDが多かった，有効であったことについ様々な侵襲を受ける訳ですが，それをどのように感てどのような理由が考えられるのでしょうか．

知してモニタリングし，そして治療に結びつけるか

原田要するにgradeVというのは, gradeを悪化たということがポイントであろうと思います．その辺らしめている要因というのは，あるいは脳だけではの議論がきちんとできれば良いのですが，今回の3無いかもしれません．例えば全身的な問題があるかつの演題はそれぞれ特徴がございまして，堤先生，もしれませんし，心肺機能などもあるかもしれませ

澤野先生にもご協力をいただきながら議論を進めてん．いずれにしてもfragileな脳が，壊れるダメージ

いきたいと思います．

に比例してgradeも悪くなると考えますと，手術でひとつの演題ごとに10分程度の時間がございますので，それぞれ討論していきたいと思います．

頭を開けて脳を圧排してクリップをかけるという作業は，脳のmicro‑circulationなどから，やはり侵襲がまず原田先生の演題ですが．

高いだろうと考えられます．ですから， ダイレクト

原田先生は，重症<も膜下出血でcoilembolizationに頭を開ける事による侵襲を加えないで動脈瘤を処と，それから軽度の低体温を付加することによって，理する方法としてコイルをやってみようと考えまし大変治療効果が上がったというご演題です．守谷先た．単純といえば単純な発想ですけれども．

生もマイクロダイアリシスを用いてその辺の検討を

奥地守谷先生は，マイクロダイアリシスを用いらされておられますが， まず演者間で，原田先生に対れていますが，して何かご質問なりコメントがございましたらお願が良いのか，その辺の根拠なり，お考えがございま<も膜下出血にコイルが良いか手術27

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

すでしょうか．

う方法は，着眼点というか発想が非常に画期的だと

守谷これに関しては， 「どちらが良い』というの

思います．

は，

まだ無いと思います．

ただ，お聞きしたいのは， 「これはどうやってもですが私達の所では手術をしています．

〈も膜下予後が良さそうもない」と早期に判断された時に，出血の場合，後頭蓋窩まで開けて血腫を洗浄する事

実際にどこまで治療するのかという事です． クリッを徹底してやるという方針ですので，手術を選んでピングはやらないとか， コイルもやらないとか．そいます．

れにしても， どうされるのか． Aggressiveにやらな

ちょっとハードな質問ですが．個々の症例に対して，

28

どの程度虚血があるのか とか，どの程度頭いと判断された時にどこまで治療するのかという点について教えてください．

蓋内の状態が良くないか とか，それは例えば脳低守谷gradeVというのは基本的には, aggressiveに温を導入する事によって頭蓋内圧がある程度コントはやらないと思います．その中で， 「良い」と言いロールできる事は経験上もよくありますし，北里大

ますか『治療が可能なもの』 という意味合いです．

学などでもそういう報告がありますが，そういう反ですから例えば， アメリカなどの報告でも全例をや応がある症例がどの症例かという事を見分ける事がりなさいという事でやりますと非常に予後が悪いで重要だと思うんです．私が強調しましたのは，破れす. gradeⅣに関しては，原田先生がおっしゃったた瞬間のprimarybraindamageという風に考えるならようにしっかりとやった方が良いと思いますが．

IJ, gradeの悪い症例というのは，脳血流の問題だ

gradeVに関しては，限られてきますけれども，何とか全身の問題で，いわゆる全脳虚血というようなとか救命可能な方，意識を回復する方の特徴とはど状態になっていると思います．ですから，その評価

ういうものかとかを超早期にやらないと，その後に起こり得る血管翠

ます．

縮などを含めた問題，合併症などの問題がどんどん

奥地守谷先生の, aggressiveに治療をするかどう

起こってしまって，最後は泥縄になってしまいます．

か，それをどのように見極めるかという点についてですから，早<に調べて何とかそれを応用できないは，後程あらためてお伺いするとします．

そういう事が判ればと思っていかと思ってやったのが，私の研究の主旨なのですが．

先程のお話しの開頭してやるという事に関して

昔，何もやらなくても意識が改善してきた症例，

は，血腫なりを除去するという意味合いも加わる訳

gradeVの症例でも私は経験があります．それは，ですが，原田先生はtPAを用いて灌流を， クリップ

まだ症例数が少ないからそのようになったのかと，しない症例に関しても灌流を行われていますが， こ

私は思ったんですけれども．

れはどの位の効果があるのでしょうか．

どのような症例なら

aggressiveにいくかという事が問題ではないかと思原田血腫のwashout率に関しては，少なくともCT

いますが．

上では，灌流前に比べればかなりの除去効果がある

奥地その辺はどうでしょうか？原田先生．検討と思います. tPAは，されていらっしゃいますか．

中というのは認められていない訳ですが, urokinaSe

原田まさにその通りです． gradeVで括ってしまなどを使われている福島の先生なども『有用である」

う症例の中にも，何もしなくてもテーブルが上がっと発表されています．要するに，血腫の除去に関してくる症例も勿論ある訳で，ですから本当の，ては，薬剤を使った灌流は，実際に開けて血腫を洗真もちろん髄液管理というか髄のgradeV"などという表現をする場合が多いです

い流すのと遜色のない方法だと思いますが．

けれども．その中でもやはり色々ありますので，守奥地血管外に出たhemoglobinが「血管撃縮に大変

谷先生のようにaggressiveな治療の対象になり得る

悪影響を及ぼすjと，その原因になっているのではかどうかをマイクロダイアリシスで分けられるとい

ないかという事が古くから言われている訳ですが．

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

末松先生， もしくは澤野先生にお聞きしたいのです

ンが働く事は間違いないと思います．けれども，が, hemoglobinについて大変詳細な検討をされていhemoglobinの赤血球中の濃度というのは数十mmol/L

たと思いますが，血管翠縮に関して細胞外に出たです．そして脳や肝臓のCOの組織内濃度というの

hemoglobin, もしくは赤血球内に留まっているといは，正常で高く見積もってもlllmol/L程度であり，った，赤血球がintactであるような状況であってもストレス誘導型のhemeoxygenaseを取る事によって良いかと思いますが，その辺はどうお考えでしょう

上がるCOの濃度は高々4〜5IAmol/Lです．そうだとか．

すると，そこにある赤血球を全部満たすような，

澤野末松先生からお願いいたします．

COで全部Occupyする，先程のアームステートスタ

今話題になりました，血管外に出てしまったもの

ビライゼーションがフルで起きてしまうようなCOをwashoutするべきかどうか．昔はwashoutする事がというのは，おそらく臨床的にはもう起きないので大事だと言われていましたけれども，今の関西のサはないかと思うんです．ですから，血腫の中の成分

ーベランスなどでは， どうもそういう事だけではなをお伺いしました．やはり，赤血球というのはいようだと…. 1999年に三重大のグループが発表さ

mmolオーダーのATPを持っています．それが血管れた事ですが, spasmを起こしている動脈瘤は，の外に出ますと大量に外に放出される訳ですね．血hemoglobinをCOとbiliverdinに分解するHO(heme

管の外はabsoluteに酸素が低いですから．そのATP

oxygenase) という酵素が大変発現しているというの対象というのは，最近，我々のグループやイギリ事です． さらにその発現の誘導をブロックすると，スのグループなどからいくつか報告が出ています

ラットではspasmが非常にひどくなってしまうといが， 白血球がそこにありますとATPは急速にADPにう報告が為されています． HOの作用として，

conve威します．

もち

しかし血小板と赤血球を共培養した

ろんhemoglobinを処理するという作用があると思い場合には，何故かは判りませんがATPはADPになか

ますが，それ以外にも赤血球へのinteractionというなかconvertしません．つまり， 白血球の関与がすご意味において，どういう機序が考えられますか？

く重要であるという事です．そして一度ADPが出来

要するにHOがspasmを寛解させている，あるいは予

ますと，ご存知のように血小板の活性化がおきます

防するまで行くかどうかは判りませんが，その辺のので，そこから大量の血管収縮物質，セロトニンや機序について，今日のご発表に関連してどういう事

トロンボキサンが出てきます．

が考えられるか，末松先生に教えていただきたいのですから，血腫の中身がどうなのか という事ですが．

ですね．つまり血腫を除くというのは, hemoglobin

末松hemeoxygenaseのお話しをしていただいたのを除いたり赤血球を除くという事とイコールなのですけれども．私が逆に臨床の先生方に伺いたいのか，あるいは少量でも非常にアクティブな代謝を持は， クモ膜下出血で血管の外に出た血液というのは，った細胞が混ざったものを一義的に除く方が良いの

僕はよく知らないのですが，見た目に固まってしま

か．そういう議論になっていけば，っているのでしょうか．つまり血液の中，血腫の中とした答えが出るのではないかと思いますが．

に血小板・白血球がどの位入っているのかという事

その辺を臨床の先生にお聞きしたいです．

もう少しきちんを調べた方などはおられますか？

奥地クモ膜下出血の血腫では, hemoglobin濃度が原田成分に関しては判りませんけれども，固まっ大変上がった状態であることは確かだと思います．

てしまっていますね． こびりついています．

ですからCT上でもhighに写っているのでしょう．赤末松何故，僕がそれを伺ったかという事ですが．

血球の膜自体が壊れているでしょうし，血小板・白例えばhemeoxygenaseで出てくる一酸化炭素(co)血球も混ざった状態で存在しているのではないかとなどは，確かに実験的には，そういうプロテクショ

思います．

29

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

そのように考えられると思いますが，いかがでしょうか，原田先生．肉眼的な観察という事になりま

末松なるほど、そうすると，それが上がったといすが．

う事は，ですからそういう反応が起きたという可能

原田肉眼的な観察では，確かにそうだと思います．

性を十分に示唆すると思います． spasmを起こすと一昔前には， クモ膜下出血の血腫はaggressiveにきにそれが下がってくるのが何を意味するのかは判手術で取った方が良いという大前提の下でかなりやりませんが，局所の循環障害は脳の場合にはnNOSられていた時期がありました．

しかしその結果は，とeNOSと両方リソースがありますね．ですから，

結局やった群とやらない群であまり予後に変わりがそういったものでvariableなnenronから出てくるNOなかったという事だったと思います．ただその時のの量が減ったのか，それとも損傷血管から出てくる

反省として，血腫を取ろうとすればするほど奥に奥ものが減ったのか，あるいはhemoglobinによってキに入って，脳のリフラクションだとか，やはりャプチャーされた分がどうなったのか．その辺はど

micro‑circulationを壊したりだとかという事がありまうなのでしょうか．

す．ですので，少なくとも血腫を取る取らないとい前川多分,NOそのものは頭の中で, iNOSが…．

う事だけでは解決しないかもしれませんが， オーバ

末松誘導がかかってくるという事でしょうか．そーオールの予後が，やったやらないであまり変わら

れは当然そうですね．

ないという事から考えると，今のお話しに結びつく

前川そちらの方がメインだと思います．

のかもしれないと， ちょっと思いました．

末松そうだとすると，やはり過剰量のNOによる奥地ありがとうございました．

脳の障害という事も当然出てくると思います．です

この辺で， フロアの方から，何か質問・コメントがありますでしょうか．

前川先生， どうぞ、
前川(山口大学）

末松先生に， ちょっとお聞きした

いのですが．

からiNOSが関与してくるというinterpretationで良いのではないかと思いますが．

前川局所での結果のspasmという意味合いでの，局所内の脳というのはどう考えれば良いのでしょうか？血管外では減ってい<eNOSからのNOがトー

私達はクモ膜下出血のケースで，脳脊髄液で患者タルとして減ってしまう．それが, spasmに還元しさんのNOを測ったのですけれども，そうすると有ているのかと思ったのですが．やはり局所で，意差を持って増えているんですね．血管内の方は，hemoglobinがそういう形で出てNOがかなり増えて

ちょうどspasmを起こす4日目から2週間くらいは減いるという状況で, spasmにどう結びつくのでしょっているんです．その辺のinterpretationがなかなかう．

出来なかったのですけれども．今日のお話しからす

末松これは， このような答え方をすると林先生にると, NOのそういう動向をどのように考えたらよ

怒られてしまうかもしれませんが．

ろしいのでしょうか？

30

前川NOxとして測りました．

eNOS¥nNOSのノックアウトマウスのデータです

末松ありがとうございます．勿論私も専門ではあが，脳の血管は, NOで制御されている部分が無い

りませんので，良く判らないのですけれども．

とは言えませんが，他の臓器に比べて非常に少ない

死んでしまった赤血球から出たhemoglobinは，間のではないかと思います．基本的には，そこの代謝違いなくNOの消去剤として働いて， これは消去さの結果生じるCO2とか，そういったものの方が遥かれるというか，亜硝酸とか硝酸に代謝されています．

に大きなファクターではないでしょうか．後はそのですから， もしも脳脊髄液の中にそういったものがspasmを起こすような，先程の血小板の活性から出増えてくるという事になると，つまりフリーのNOてくるようなトロンポキサンですと，臨床的にもカあるいはNOxとして測ったものですね．

タクロットが使われているというのはすごくリーズ

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

ナプルだと思いますが．

ミノ酸が分解すると硫化水素というガスが出来ま

前川ありがとうございました．

す． この硫化水素が色々と記憶に関係したりなどと

奥地堤先生，お願いします．

いう事で，今，第3のガスメディエーターとして出

堤段々，お話しが難しい方向へ行っていますが．

てきています．ですから脳と肝臓というのは， この

基本的な最初の出発点は，原田先生が提示された

3つのガスで満たされた臓器だという事です．それように, HypothermiaがSAHで有効かどうか， コイ

がストレスを通して，ガスが微妙に変わって機能がルが有効かどうか，今の所はevidenceが無いという制御されていると理解すると判りやすいと思いま事です．私自身の認識としては， クモ膜下出血で脳す．

槽のdrainageをする事は，一応EBMのレベルで3〜4

奥地ありがとうございました．

くらいはあったと理解しているんです．

しかし原田

それでは，守谷先生のご演題に移ります．

先生の今回の結果は，その'僅かにでもevidenceが守谷先生は頭部外傷とクモ膜下出血においてマイある所をやらなくても結果が良かったという事ですクロダイアリシスを用いられて，虚血の早期把握とね．そこが，確かにspinaldrainageをやっています

いう点を強調されています．グルタメートをローレ

けれども，あれもどこまで有効なのか判りません．

ベルとハイレベルに分けられて，その脳が将来どのそれから急性期で頭蓋内圧が高い時にspinal

ような状況になるかを判定する事ができるという内drainageをやって本当に良いのかという問題も出て容でありました．

きます．その中で，それでも 血腫を洗い流さなくても良いという背景に,COその他の部分が絡ん

その辺の所を， もう一度簡単にご説明いただけますか．

でいるのかという事が最初の疑問でした．その辺が守谷これは， まだ推測なのですが．脳の機能の，難しく，私の頭の中でも整理できていません．

いわゆるgliaとneuronとの間のグルタメートとグル

もうひとつの背景として，脳の中にHO‑2が，肝タミンのネットワークが照会される事によって， グ

臓と共に多いというお話ですよね．一方で，先程先ルタメートが細胞外に多く存在する，おそらくその生から, eNOS､iNOSの関与が少ないのではないか

結果だと思います．グルタメートが高いというのは，というお話しがありました．その部分で，脳のHO‑

neuronとgliaのネットワークの反応を意味している

2がどの辺でどういう形で，脳循環その他に絡んでのではないかという風に，今は考えています．

いるのでしょうか？

奥地興奮性のアミノ酸という事で，すでにシナプ

末松簡単に言いますと，人の脳組織でどうかは判ス内で過剰に産生が起こっていると…．肉眼的に，りませんが，噛歯類の脳では，大脳皮質のピラミダ

あるいはCTや画像上で捉えられない部分で，ルのニューロンとか海馬とか小脳などではHO‑2がタメートの上昇が起こっているという事ですね．

ガンガンに発現していて,COが実際に, hemeの分

守谷過剰に放出された時には，例えばシナプスの，解酸素が一杯ここからから出ているという事です

プ･レの方でもマイクロボアと言って，グルタメート

ね． ただ，他の部分はスカスカです． それからをまた神経の方に閉じ込めるような形のものが出た

nNOSに関しては，勿論たくさんありますよね．でりという事が言われています．そういう代償機構とすけれども，やはり大脳皮質の所の脳表に近い部分いうものが働いているにも拘わらず高いという事というのは, COのneuronとNOのneuronが混在して，が， ネットワークの最終的な障害を意味しているのしかも入れ子になっています．そういう事が段々判ではないかと考えています．

ってきています．それから小脳は非常に大きなガス

奥地正常に見える部分でもすでにグルタメートのの生成系です．

上昇があるという事ですが．

話しを混乱させるつもりはありませんが，含硫ア

グル

澤野先生，その辺で何かコメントがございますで3I

日本救命医療学会雑誌Vol. 192M5

しようか？

も． これは将来的に，広く臨床なり救急の現場で応澤野とりあえず，基本的に重症頭部外傷であった

用していくべきものでしょうか？

りクモ膜下出血であったり，集中治療管理の場合にどのリサーチに応用していくべきレベルのものでし

おいて，我々は非常に矛盾に苛まれます．ひとつにょうか．その辺はいかがですか．

は，なるべく脳血流を増やしたい．ですけれども脳守谷まだ研究レベルであるとは思いますが．例えの血管容積を増やせば脳圧が上がってしまう・そのば重症頭部外傷で， 『何故良くならないのか」とい時になるべ<O2のデリバリー等をしたいけれども，う事を考えた時に，損傷部位と損傷周囲に何か悪い

それが十分にできない．そういう所で 先程のお話物があるというイメージがすごく強いですが，損傷にもありましたけれども 何とかそういう状況を打部位と全く対側の部位でも，一時的にグルタメート

開しようとする●そのひとつに，結果はまだ出ませが上がるという現象が起こる，出たり消えたりといんけれども低体温療法があって 一生懸命色々な所う事があります．それはいわゆるICUでいう脳虚血，で検討しています．それは，ある意味でリバウンド

例えば痙箪があるとか，ハイポキセミアになるといを減らして，何とかサプライにマークさせようとい

う事ではなくて，何だかよく判らない．そういうもう事だと思います・のがあるという事が現段階で判ったという事に意義

ところが，先程末松先生のお話しを聞いてびっくがあるのではと思います． このモニタリングというりしました．要するに低体温が,02のデリバリーにのは非常に意義があるのではないかと，私は個人的対して非常に害があるという事を伺ったので.そうに思っておりますし，将来は治療に結び付けられれなると，低体温というものに対して，根本的に我々ば良いと考えています．

は考え方を変えなければいけないのではないか.あ奥地ありがとうございました・

るいは低体温の時に何かデリバリーを補強するよう末松先生には，すでに色々とご発言をいただきまなプロテクションを考えなければいけないのではなしたが，何か追加のご意見がございましたら，お願

いかと感じました．

いできますか．

末松先生， コンディショニングを含めて，何かそ32

それとも研究な

末松NOは既に有用ガスとして一部で使われていういう事に関してお考えがありますか．

ますので，末松あまり時間がないようなので，簡単に・

トなユニットで自己血のNO化ができればと…・デ

もしもベッドサイドで，非常にコンパク

今の澤野先生のご意見には， ちょっと異論があり

オキシヘモグロビンを作った状態は結構大変ですけます．組織のディマンドにフィットした酸素を入れれども，できるのではないかと思います．それから,てやる事が重要なので，低体温の時に赤血球の方のNOを作らなくても，代替ガスとしてCO2や，つま温度を下げる事はすごく重要な事だと思います.つり赤血球を壊さずにテイーステートスタビライゼー

まり， フリーの酸素が勝手に離れてしまうとそこにションを達成できるような方法を編み出せば，それ電子が渡ってラジカルになりますよね●ですから，

は医療に使えるのではないかと思います．そういう赤血球の温度を上手く制御して酸素を抱え込ませてテイーステートスタビライゼーションをした赤血球

おけば，ある意味で安全な訳ですね．そこで， どうを取りおいていて，入れたりする．あるいは低体温

いう下げ方をすれば余計な酸素がいかないようにの時に，一度酸素を離しにくくした赤血球を少しずなるか"，あるいは必要な酸素がいくようになる

つ，酸素を放し易くする，戻す時にNOがどのようか という，オプテイマルな温度の下げ方というもに使えるか．そういった所で臨床が今後可能になっのがあると思います．そこはそういう考え方でいたていくのではないかと考えています．非常に安直か方が良いと思います．

もしれませんが．

奥地守谷先生のマイクロダイアリシスですけれど

奥地ありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

司会の不手際で， ちょっとまとまりのない討論にでモニターしたりする．そういう方法でやらなけれなってしまったかもしれませんが，そこを堤先生に，ば，今の質問には答えられないと思います．

何とか上手くまとめていただきたいと思います．

堤判りました．

堤時間がもう20分もオーバーしているので…．打ち合わせの段階からちょっと予感はありましたが，やはりオーバーしてしまいました．会長から『時間まとめろという事ですが， まとまらないと思います（笑)．
原田先生の演題に関してははっきりしていまして，多分gradeVの状態において， コイル＋低体温だ』とせつつかれているのですが．
末松先生のお話しについてですが．赤血球が血管内にある時には， もちろん酸素を離れにくくしていで大きな展望があろうと…．そういうスタディがありますし， これは間違いない事です．

た方が良いですが，その時点で血管内の組織も，脳守谷先生の演題に関しては, gradeVの中で助かの組織も体温が同じだとすると，やはり低体温が組るものと助からないものの区別を，何らかの方法で織においてもテイーステートの方にシフトして，ややるべきであるという提言は，僕は正しいと思いまはり離しにくい状況が生まれているのではないかとす．

僕は理解しているのですが， そうではないのですが，今回の守谷先生の方法は，大きなひとつのシーか？

ルになる可能性があると思います．

末松ですから，温度が下がった効果と， アムステ

どのような方法が良いかという事は判りません

末松先生の演題については，難しいです．末松先デイがティーに傾いたのを，差し引きで酸素の離し生はHOの研究会， フォーラムでしたか…．

方が決まるのではないでしょうか．

末松私がやっているのではないですが．

堤どうでしょう．その辺は， まだ微妙なところで堤そうですか．そちらに参加されているようです

すよね．

ので． これは議論するとキリがありませんので，興末松それを実際の患者さんで， どこの採血をした味がある方は，そちらに参加してやっていただけれらばと思います．

赤血球が本当にそうなっているかとか，あるいは13Cグルコースを満たしておいて，低温にして司会の不手際で時間が延びてしまいまして， 申し

おいた赤血球を，そういう患者さんに入れた時に，訳ありませんでした． これで終わりにしたいと思い

13CのL"tateがどのくらいひろえるかという事を人ます．ありがとうございました．

33

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜抄録＞

SIRS病態とTh2chemokine
慶應義塾大学医学部救急医学藤島清太郎

済生会神奈川県病院救急部＊

関根和彦

葉季久雄

堀

相川直樹

進悟

佐々木淳一＊【背景と目的】systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)基準を満たす患者では，炎症性／抗炎症性,Thl/Th2cytokineが過剰に産生され，病態を複合的に規定しているとともに，臓器不全の発症に深く関与している．Macrophagederivedchemokine (MDC), thymusand

activationregulatedchemokine(TARC)は，近年同定されたchemokineであり，いずれもTh2
リンパ球特異的に発現するCCR4を受容体とし，アレルギーなどのTh2優位な病態に関与する．

一方,MDC,CCR4のsepsis病態への関与も指摘されている． そこで本研究は， これらTh2
chemokineのSIRS病態への関与を明らかにすることを目的とした．

【対象と方法】当院救急部外来へ搬入された患者の中で、 SIRS基準を満たし, 24時間以内にcytokine測定用採血を施行し得た35人を対象とした．健常ボランティア14人を対照とし，末梢血を採取した．

測定には市販のsandwichELISAキット （いずれもTECHE社製，測定感度7.8pg/ml)を用いた．

【結果】SIRS患者35人中18人がsepsisであった．健常者における血中MDC(571±29pg/ml,
平均値±標準誤差),TARC(203±36)検出率はともに100%であった. SIRS患者におけるMDCの検出率は100%であり，健常者との間に平均値の差を認めなかった(903±278, p=

O.35).一方TARCの検出率は94%で，健常者に比し有意に高かった(1672±1094, p<O.01).
SIRS患者において､感染の有無により血中MDC,TARCに差を認めなかった．
【結語】健常者においても血液中にMDC,TARCを検出したことから， これらTh2chemokine

が生理的機能を担っていることが推測された． またSIRS病態とTh2chemokine,特にTARCとの関連が示唆された．

35

日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005＜抄録ン

敗血症病態下での急性血液浄化療法選択は，
PMX‑DHP,CHDF併用PMX‑DHPか？
近畿大学医学部救急医学

大澤英寿

高橋

均

山本雄豊

坂田育弘

(目的）敗血症から敗血症性ショックに陥った患者は、集中治療の進歩にかかわらず，依然として救命が困難である．敗血症を原因とする多臓器不全に対して急性血液浄化療法を積極的に導入し救命率の向上に向けた治療が行われている．今回、我々は敗血症ならびに敗血症性ショックに陥った患者に対する急性血液浄化療法の適応基準についてretmspectiveに検討した．
(対象・検討項目）対象は敗血症性ショック・エンドトキシンショックでPMX単独あるいはCHDF併用PMXが施行された47症例(PMX単独20例,CHDF併用PMX27例）である． PMX単独例とCHDF併用PMX例とに分け, PMX前の重症度(SOFAscore,APACHEII)とPMX前後の平均動脈圧(MAP),酸素化指数(P/Fratio)について比較検討した．
(結果)PMX前の重症度では, PMX単独例ではSOFAscore6､5±2.5,APACHEII11.2±3.9,

CHDF併用PMX例は, SOFAscore9.4±1.9,APACHEII17.3±4.9で後者が有意に重症例であった．すなわちCHDF併用PMX例は腎不全発症の有無に関わらず重症例の治療手段として選択される傾向にあった．呼吸・循環動態としてのMAP・P/Fratioでは両群ともPMX前後で有意に改善し両治療法とも敗血症性ショックに対しては有用な治療法であった．

(結語）敗血症性ショックからの救命は感染巣に対する治療がなされるとともに的確な血液浄化療法の選択が必要と思われた．

37

日本救命医療学会雑誌Vol・ 192005＜抄録＞

多臓器不全(Multipleorganfailure:MOF)に対するExtracorporealalbumindialysis(ECAD)の応用
一アルブミン含有透析液を用いた新しい血液浄化療法一

神戸大学医学部附属病院代謝機能疾患治療部'） 和歌山県立医科大学血液浄化センター2）
神戸大学大学院医学系研究科災害・救急医学分野3）
ニプロ株式会社4）

阿部貴弥1,2）川嶋隆久3）正野峰夫4）梅津道夫'）
秋澤忠男2）深川雅史l)石井

易3)【目的】MOFにおいてcontinuoushemo(‑dia‑) filtrationなど高性能膜を用いた血液浄化療法(bloodpurificationtherapy:BPT)は有効な治療法の一つである． しかし水溶性毒素は低分子
蛋白領域まで除去可能だが， ビリルビンなどアルブミン結合毒素(albumin‑bindingtoxins:
ABT)の除去は小分子量領域の物質であっても困難なため，肝不全時などABTが蓄積し，血漿交換が行われる．

今回albuminの多分子結合能に注目し，透析液にalbuminを添加したalbumindialysate(AD)を作成し，高性能膜を用いた灌流実験回路にて基礎実験を行った．

【方法】透析液として従来の透析液およびADを，対象液としてABTを含んだ血漿を用い，様々な条件下（高性能膜の種類やAD中アルブミン濃度の変更など）でのADのABT除去能の検討と吸着筒によるADの再生実験を行った． また得られた結果を踏まえADを用いた24時間持続施行

可能な新しいBPT(ContinuousAlbuminpurificationSystem:CAPS)を考案し，臨床応用を行った．

【結果】ADのABT除去効果は，膜孔径の大きい透析膜で， より高い除去効果が認められ,AD中のalbumin濃度がより高くなるに従い，除去効果の上昇を認めた． またADは吸着筒の使用により、再生利用が可能であった． さらにCAPSは特に大きな副作用なくABTの除去効果を認めた．

【考察・結語】日本でのECADは臨床応用が始まった段階であるが、欧米ではMolecularAdsor‑

bentRecirculatingSystem(MARS)など臨床応用されている．
ECADは従来のBPTに比べ効率よ<ABTの除去が可能であり，今後MOF治療の選択肢のひとつとして，検討する価値のある治療法と考えられる．

39

日本救命医療学会雑誌Vol● 192005＜総説＞

敗血症性多臓器不全症候群発現における炎症性液性因子
岩手医科大学医学部救急医学

遠藤重厚

佐藤信博

KeyWords:敗血症，多臓器不全症候群， メデイエーター，サイトカイン

1．はじめにtemicinnammatoryresponsesyndrome;SIRS)においては全般的内皮細胞損傷を伴う． しかし様々な非感多臓器不全症候群(multipleorgandysfimctionsyn‑

染性の反応（外傷，膵炎，虚血一再潅流臓器損傷）

drome;MODS)は，過去数十年に渡り重篤疾患患者

もMODSを誘発し，敗血症関連臓器機能障害に関与の治療に関わる医師が直面してきた主要な課題であする経路を活性化する． さらにMODSの死亡率は障る．本症候群の発生率は集中治療室に入室した重篤害された臓器数が増すのに伴い増加する.MODSに疾患患者の15%に達する．その正確な定義について

おいて炎症性液性因子の動態を変化させることで炎は実際的，概念的な面において見解に相違が認めら症反応を調整する方法についてはあまりよく理解されているl).

れていない3)．

集中治療における治療の進歩にも関わらず，

MODSの死亡率は相変わらず50%を超えている．矛

2.感染症に対する正常応答から敗血症性MODSのパターンまで盾することではあるが,MODSの概念は医療の進歩による疾患とみなされている.MODSは1991年に新たな概念が構築されている2)．

重症感染症に対する生体の正常応答には，心拍数，

心拍出量，酸素消費量の増加など一連の心血管系変しかしMODSの発症は，最大限の治療にも関わら化が含まれる4)．神経内分泌学的応答にはカテコー

ず死までのプロセスが単に長引く以外のことも意味

ルアミン， コルチゾール，抗利尿ホルモン，成長ホしている.MODSは種々のレベルでの急性炎症に対

ルモン，グルカゴン， インシュリンの放出増加が挙する不適切な宿主制御により，重篤または反復的なげられる．凝固，補体カスケードおよび線溶系は活

組織損傷が最大限に達することであるとみなされて性化する． これらの変化による影響のピークは初回いる．

感染から2〜5日以内に生じ， 7〜10日までにかけて

特に敗血症に伴う全身性炎症反応症候群(sys‑低下する．輸液必要量の減少，脈拍と体温の下方傾

HumoralmediatorsassociatedwiththeonsetofsepticmultipleorgandysfUnctionsyndmme
ShigeatsuENDO(DeparlmentofCriticalCareMedicine,IwateMedicalUniversity)etal.

4I

日本救命医療学会雑誌Vol・ 192m5＜総説＞

体表面積98％の患者の受傷直後か ら死亡するまでの経過

図1

septic
burn
shock

】ロ

９

︽ｕ︾●

218.9

◆

０

1141.3157.6
251△255.4

171．

６
Ｌ
Ｉ

鋲
●●
■●
■ ■
●
●
●
●

△・・・

Ｏ
△釦・・・二．・・・・・・・・Ａ
５

●

250

漠
●●

迩○
◆
●

通●
○
●

●■■■●●■■■■■．△ハハ一

１．■■●●■■■

込．．．．．．．．．．

口︵宕匡一ｍＱ︶ぬ■ゴー

０
０
５１
０
１

心事．⁝．．．・・・・・・・・⁝・・・・⁝⁝．

１
５

４
１

１

●

○

50

匙

︵一Ｅ扇旦？﹈直↑当一さＬヱトご貢◎ちつ匡山

０６
０４
０２
０
０８

且

200

died

endotoxin

0

0

IL-18
45678910111213141516171819202122232425262728293031 1

May

June

40露.女性(TBSA98%･BIB9)

向とそれに続く自発的利尿から，併発症を伴わずに−ンがみられる．一番目の臨床経過は最も頻出にみ

臨床経過の改善が得られる． この最終的応答がみらられるものである：肺は主要な機能障害臓器のままれない場合は併発症に注意すべきである．実際，一で，時に，重度敗血症に特徴的な臨床相が数週間続般的に感染後に頻脈，頻呼吸，発熱，全般的代謝冗く．

進状態が維持される5).

で生じない．死亡は初回感染後から14〜21日以内にこのパターンは広範囲な感染症または蘇生が遅延

42

しかし，肝，腎機能の急激な増悪は死の直前ま最も頻出する8)．

および／または不適切である場合にしばしば観察さ

二番目の一般的な臨床パターンは適切な治療が速れる．時にこの炎症反応は， 24〜72時間以内に発症やかに行われないときにみられる．MODSの徴候は，する現象である急性肺傷害(acutelunginjury:ALI)

ALI,腎・肝機能障害を含む初回感染後すぐ"に認めに関連している．ALIの重症型であるacuterespirato‑られる現象である．患者は死に至る多臓器機能が更rydistresssyndrome (ARDS)の死亡率は50%以上でに増悪する前に再び比較的安定した状態に入る．死あるともいわれている6)．最も多い死亡原因は，通亡率は高いものの，特に多臓器が関与している場合，

常院内肺炎に関連している進行性MODSである7).

患者はこれらの臨床的病態のいずれか一つから回復

ALI発症後には二つの一般的な臓器機能不全のパタすることができる9)．患者が回復するかどうかは，

日本救命医療学会雑誌Vol. 192m5＜総説＞

疾患の重篤度，基礎疾患，その後の損傷と併発症の

lin‑1とNOが敗血症性ショック時にほぼ同時にに高数および重篤度に応じて異なる．

値となることは，非常に興味深いことである．
これらの産生刺激因子としては，サイトカイン，

3.炎症反応特にTNFらαの関与が強く示唆された．一方,TNRq

MODSを誘発する臨床的，生理学的変化に関与す

やIL‑1は，多くの細胞でphospholipaseA2の活性を冗る炎症反応については良く理解されてきているが，進させ，エイコサノイドの遊離を増加させプロスタ

この複雑なパズルのピースがすべて完全に配置されグランジンの産生を刺激する．血管内皮細胞では，ている訳ではない．敗血症を刺激する最初の障害は

PGFIoの産生が増加する．そして, PGFIoは強力な感染症であるが， これは外傷，熱傷，膵炎を含む他

血管拡張作用をもち，充血やさらには血圧低下の原の各種原因からも生じる．微生物の種類により反応因の一つと考えられている.TxA2も血管収縮作用をに差はみられない．残念なことに，感染の原因が分有している．

かった場合でも，治療による臨床的改善は確実では

endothelin‑lとNOとの関係と同様に，相反する作ない．刺激物質が何であれ，複数のトリガーとなる用を有する6‑keto‑PGFIoとTxBzが敗血症性ショック

液性因子とそれらによって生じる液性因子との相互時にはほぼ同時に上昇する．

作用と影響が重要である場合,MODSの原因は制御不能な敗血症であると思われる．

生体の損傷に起因する炎症反応に関わるサイトカ

6‑keto‑PGF,｡,TxB2もNO,endothelin‑1と同様に，重症であるほど高値を示し，やはり血管障害の強さを示すものかもしれない．

インは炎症の進展に併せて，一時的に産生量が増加

炎症性サイトカインのなかでも，特にTNF‑aが直し， シグナルを他の細胞に伝えたあとに，その産生

接的あるいは様々な物質を介して間接的に血管内皮量は低下する．サイトカインの産生は正および負の障害を惹起している可能性が示唆された．

調節を受けており，通常は異常な産生は抑制されて

最近, interleukinl8(IL‑18)が同定された17). IL‑18

いる． しかし， この調節が崩れ，異常量のサイトカ

は肝不全，あるいはエンドトキシンショック時の肝インが産生されると，不可逆性の病態を惹起する．

機能障害に関与しているとも言われている． SIRS

すなわちARDS, DIC,敗血症などで，そしてそのから多臓器不全にいたる過程でIL‑18が上昇してい最も重篤な病態が敗血症性ショックであり，たびた

ることも確認されている18).多臓器不全発症にはこ

UrMODSに進行し，死に至ることも度々みられるのような新しいサイトカインの関与についてもよく(図1)． この過程においてサイトカインの刺激によ検討する必要があるであろう．

りphospholipaseA2,エイコサノイド，一酸化窒素

Pinskyら19)は53例のショック患者(35例が敗血症(NO),endothelin‑1, thrombomodulin,好中球エラ性, 18例が非敗血症性エピソード）における低血圧

スターゼ，接着分子などが産生され， これらが間接発症後48時間以内における炎症性サイトカインを測的あるいは直接的に細胞，組織障害をもたらし複雑定している．死亡率は敗血症性患者（41％対17％)，な病態が形成される．サイトカインがSIRSにおい

MODS発症患者(29%対6%)でより高かった．

て重要な液性因子として作用していることについてらに重要なことに,MODS患者または死亡患者では

我々はこれまで多くの報告をしてきた10)−'6）

TNF‑aとIL‑6値は両方とも上昇しており，敗血症のendothelin‑1には血管収縮作用, NOには血管弛緩作有無に関わらず経時的減少がみられないことから，用という相反する作用があり，血管の緊張度を生理

MODS患者における持続的な炎症反応が示唆され的に調節， しかもendothelin‑1によりNO生成は促進

た．

され,NOはendothelin‑1生成を抑制するともいわれている．

このように相反する作用を有するendothe‑

さこれらの系の継続的な刺激を誘発しMODSを生じさせるメカニズムについて，詳細な研究が引続き行

43

日本救命医療学会雑誌Vol.192005＜総説＞

われている．最近，炎症反応を刺激する可能性のある発生源として腸管に注目が集まっており，

4.おわりにこれはとも呼ばれている．細菌はリン

敗血症誘発性多臓器不全症候群は炎症性液性因子

パ管および血流を介して胃腸壁を通過することが分の過剰な生成と，結果として無秩序な炎症反応の過かっており， この状態はトランスロケーションとし剰活性化により特徴付けられると思われる．生体防て知られている． この状態がヒトにおいて臨床的に御機序は対処不能となり， もはや炎症反応をコント

重要かどうかは明らかではないが,MODSにおけるロールすることができない． この非コントロール下

後期感染性併発症は耐性グラム陰性桿菌によるもの

での炎症反応の主要な結果が臓器傷害， ショック，であり， これらは全て重篤疾患患者の腸管に通常認およびMODSの発症であり，初期の感染がコントロ

められる細菌である．

ールされた場合であってさえ高い死亡率が誘発され

Q4MODSの稼働源

トランスロケーションにより血流およびリンパ管内に細菌，抗原またはエンドト
キシンが制御不能に持続的に放出され，患者は炎症るのである．

文献

メデイエータの刺激に反応する．体内の固定マクロ

ファージ群の70％に相当し，蛋白質合成など肝細胞機能の調節能を有するクッパー細胞を介して，肝臓はこの刺激に反応する． さらに腸管の免疫機能が低下すると， メデイエータ放出源としてさらに作用する可能性がある．

しかし， この現象がヒトにおいても起こりうるかについては不明である．

敗血症のハイパーダイナミック状態から臨床的に定義されるMODSへの移行は明瞭な形では生じな

1)MatuschakGM,LechnerAJ.Hepaticregulationofsys‑
temichostdefenceanditsderangementinmultipleoIgan

dysfUnctionandgfailure・ In:MauschakGM,ed.MSOF.
NewYork:MaI℃elDekker,1993:pp､1‑33.
2)ACCP/SCMCCConsensusConferenceCommittee:DefL

initionsfbrsepsisandorganfailureandguidelinesfOr
theuseofinnovativetherapiesinsepsis.Chestl992;
101: 1644‑1655/CritCareMed,1992;20:864‑874.

3) BoneRC.Sepsisandmultipleorganfailure:consensus
andcontroversy. In:LamyM,T11ijsLG,eds.Mediators

い． これは， これら二つの存在が組織機能障害の漸ofSepsis.Berlin:SpringerVerlag,1992:pp,3‑12.

進的変化および／または低酸素化の連続状態を示し

4)CerraFB,SiegelJH,BorderJR,etal・Correlationsていることによると思われる．液性因子と多数の臓

betweenmetabolicandcardiopulmonarymeasurements

器の内皮細胞または他の細胞構造に及ぼすその影響

inpatientsaftertrauma,generalsurgeryandsepsis・J
Traumal979;19:621‑629.

は敗血症の比較的初期に生じると思われるが，我々はこれら初期の変化を測定するための技法を有していない．臨床的に， この移行期には混合静脈酸素飽
和度の上昇がしばしば認められる． この移行は臓器機能には有害であり，おそらく炎症反応自身により

5)BealAL,CerraFB.Multipleorganfailuresyndromein
thel990s・ JAMA1994;271:226‑233.

6)kttyTL.ARDS,refinementofconceptsanddefinition.
AmRevResirDis l979;138:724.

7)MeakinsJL.Etiologyofmultipleorganfailure.JTrauma
1990;30:S165‑S168.

生じる細胞代謝の調節不全を示しているという認識

8)BartonR,CerraFB.Thehypermetabolisminmultipleが高まってきている． この臓器機能の継続的増悪にorganfailuresyndrome.Chestl989;96:1152‑1160.

ついての死亡統計では，死亡率は敗血症患者におけ9)KnausWA,DmperEA,WangerDP,etal.Prognosisin

る40〜60％から重篤なMODS患者では90〜100%まで増加している．

acuteorgansystemfailure.AnnSurgl985;202:685‑693．

10)EndoS,InadaK,InoueY,etal.Endotoxinandcytokines

このような移行が生じていると一旦認識された場

合，認識されていない潅流障害，制御不能な敗血症
性病巣，炎症，損傷組織にする病原を取り除く必要
がある．

44

inpatientswithgastrointestinal tractperforation.Med
Innamml992;1:45‑48ll)EndoS,InadaK,InoueY,etal.Twotypesofseptic

shockclassifiedbytheplasmalevelsofcytokinesand日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005＜総説＞

endotoxin.Cir℃Shockl992;38:264‑274

12) EndoS,InadaK,YamashitaH,etal.Platelet‑activaing
factor(PAF)acetylhydmlaseactivity, lypeIIphospholi‑

paseAz,andcytokinelevelsinpatiemswithsepsis.Res
CommunChemPamolPharmacoll994;83:289‑295

13） EndoS, InadaK,NakaeH,etal・Bloodlevelsof

platelet‑activaingfactorlevelsinpatientswithseptic
shock･ResCommunMoleculPatholPhannaco1 1996;
92： 131‑139

16)EndoS,InadaK,KasaiT,etal.Levelsofsolubleadhe‑sionmoleculesandcytokinesmpatientswithsepticmul‑

tipleorganfailure.JInnamml996;46:212‑219.

endothelin‑landthrombomodulininpatientswithdis‑17)OkamuraK,TsutsuiH,KomatsuT,etal.Cloningofa

seminatedintravascularcoagulationandsepsis.Res

newcytokinethatinduceslFN‑gproductionbyTcells.

CommunMoleculPatholPharmacoll995;90:277‑288

Natu1℃1995:378,88‑91.

14) EndoS, InadaK,CeskaM,etal.Plasmainterleukin818)EndoS,InadaK,YamadaY,etal.Interleukinl81evels

andpolymorphonuclearleukocyteelastaseconcentra‑

inpatientswithsepsis.JMedicine2000;31: 15‑20.

tionsinpatientswithsepticshock.JInnamml995;45:

19)PinkyMR,VincentJ‑L,DeviereJ,etal.Semmcytokine

l36‑14215） NakaeH,EndoS, InadaK,etal.Nimte/nitrate(NOx)levelsinhumansepticshock・Chest l993;103:565‑
575.

andtypellphospholipaseA2, leukotrieneB4, and45

日本救命医療学会雑誌Vol.192005【シンポジウム3】

総合討論『敗血症と多臓器不全の攻防』
司会：相川直樹（慶應義塾大学）
田中孝也（関西医科大学）

演者：藤島清太郎（慶應義塾大学）
大澤英寿（近畿大学）
阿部貴弥（神戸大学）
遠藤重厚（岩手医科大学）

相川ありがとうございました．

ているリンパ球が産生している．そのリンパ球がそれでは，演者の先生方に壇上に上がっていただき

色々な機能をさらに発揮して，その病気がTh2の方ます．

に傾いていくという事です．一方で，私が今回測りここからのディスカッションの司会は，田中先生

ましたTh2分化は，具体的には2つしかございませにお願いいたします．

んが，いずれもTh2IL‑9を特異的に病変まで呼び寄

田中それでは， これよりディスカッションに移りせてくる．その結果呼び出されたリンパ球が，先程ます．会場の先生方にもご質問を投げかけますので，

先生がおっしゃったTh2のcytokineをなして，おそら

ご参加ください．

くそこでTh2の病態を作っていくという関係にある

それでは，お一人ずつ，ディスカッションに入っていきたいと思います．

のではないかと思っています．
田中はい．

藤島先生の演題からまいります．会場の先生方もそれでは，次の質問ですが． Th2chemokineで主耳慣れない，意外な事があったかと思います．私自として現在判っているのは， アレルギー反応を発生

身もと感じた事もありましたので，そのさせるとか，慢性炎症などを発生させるなどと思っ辺りを掘り下げて議論をすすめていきたいと思いまていました． ところが今日の先生のご発表では，非す．

常に強い急性炎症の作用にも関与しているのではな

えっ!?

もう少し簡単にご説明いただきたいのですが． ま

いかと…．その急性炎症の場合, chemokineが産生

ずTT12chemokineとTh2cytokineの2つが,Th2の分化されている意義というのはどこにあるのでしょうに非常に大きく関与しているかと思いますが， どちか？

らの因子が大きいのでしょうか？非常に漠然とし藤島cytokineについて今回判りました事ですが．

た質問ですが．

炎症と関係して，炎症を良い方向にするのか悪い方

藤島私は臨床医で，詳しくは判らないのですが．

向にするのか自体がまだ判らないので，調べてみますとTh2cytokineというのは,Th2とされとによってそれを臓器障害の方へ進めているのか，

高い こ

47

日本救命医療学会雑誌Vol.192m5

出しているなどの動態が結構違うんですね．主な違いはマクロという事なのか， これから見てみたいと思っていま

ファージ系が主にDCをしているのですけれども，す．今はまだちょっと判りません．

どうもタイプが違うようです．どうしても急性炎症

田中MDCとTARCという2種類のchemokineの値にですと，単球・マクロファージ系の影が大きいです

ついてですが．お聞きしていますと，どうも逆のよから，その辺で違ってくるのかと思っています．

うな感じがするのですが．誘導するのは，同じTh2

田中それでは，臨床の患者さんのお話しに移りまを誘導しますが，病態的に何となく逆の働きをしてす．先生のデータの中では，実際にTh2に影響が及いるような印象を受けました． というのは，重症病んでいますか？

態を経時的に測っていきますと,TARCの方が下が藤島患者さんの病態という事でしょうか．

ってきていましたよね．

田中患者さんのTh2は，パーセンテージ的に下が藤島そうですね．MDCもちょっと下がる傾向がりますか．あるいは上がりますか．

ありますけれども， より著明に下がるのはTARCで藤島正直なところ，臨床でどちらか測ったものですね．

はありませんので．ただ以前に熱傷病態をまとめた

田中TARCの方ですよね．一方で基礎実験では，ものを見ますと，ある所で熱傷面積が大きくなると，

MDCとTARC等々は同じ結果が出ているのでしょう

かなりTh2のバランスが崩れてきて，か？

変わってきます．ですから一概には言えませんが，藤島傾向という事でしょうか？

かなり影響は受けると思います．

田中ええ．傾向として．

田中たしかにバランスは崩れますけれども, Thl

藤島傾向は，今回のデータの前にお出しした熱傷

は極端に下がりますけれども,Th2はほとんど動かの患者さんに関して言いますと，同じように下がりないんですよね．従って非常に重症の感染症であっます．ちょっと上がるかと思って測ったのですが．

ても,Th2は5〜7%くらいで絶えずウロウロしてい田中いや， 申し訳ありません．今お聞きしたかっる． ところがThlは，通常は20〜25%<らいですけ

たのは，外国の色々な基礎データについて…．

れども，極端に10〜15%程度に下がる．

藤島論文ですか．

HLA‑DPもバーンと下がってしまうんです．そうい田中論文でGMPなどのデータがあったと思いまう事から言えば,Th2がその病態においてあまり動すが．あのデータは，結果としては全て同じなのでいていないような気がしているのですが．

すか？

藤島私も， あまりそちらの面から見たことは無か

もしくは生体の防御反応として多く

それとも逆なのでしょうか．

または

藤島最初のCCR4を受容体のないマウスですと，ったのですけれども．抗炎症とTh2というのは，何エンドトキシンに抵抗性がありますので， むしろか関係があるのではないかと感じております．

MDCとTARCは悪いという結果です. 2番目はCLP

田中会場の先生方から，何か藤島先生にご質問がなので，感染症では解釈が難しいですが,MDCをあればお受けします．

投与する，抗体で治療する事があるので,MDCは48

しかも病期で相川先生，いかがでしょうか．

良いです． 3番目のTARCは,TARCの中和抗体を投相川共同演者という立場ですので．あれだけのデ

与すると肝不全が良くなり，だからTARCが良くな

ータで一般化することは危険ですし，当然まだ出来るという事があります．

ない状態です．炎症というのは，例えば細菌感染症，

田中ですから，それぞれ逆のようなデータが出てこれはCLPのモデルがひとつの細菌感染症を持ってきている訳ですよね．それに対して先生はどのよういるのですが，それがあった時に体が，入ってきたにお考えなのでしょうか．

細菌に対して防御するために払う代償だと思うんで藤島ひとつは，今回の結果を見てみますとMDC

す．ですから，細菌を殺す代償として炎症の場を作日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

らなければ，それが上手くいかない． ところがエン

大澤はい，そうです．

ドトキシンのようなモデルというのは実際には細菌相川それから, historicalcontrolでもあるのですか．

がいない訳でして，炎症が入ってきたという事を知

例えば自主的に…．

る体のシグナルだけがモデルです．そういう時の状

大澤はい． スライドでもお示ししましたけれども，

況と，実際に菌が入ってきて炎症を代償として体がSIRSがあってショックになると, volumeを入れcate‐

攻撃しているという事は，生存率で見るとやはり違

cholamineを大量に…．それでもショックが改善せうのではないでしょうか．ですから今までのデータずに大量のcatecholamineを必要とする場合というのでもそういう差が出てきていて，逆の差が出る事もは，すぐに我々はPMXを行います．そしてPMXをありますが， これをどうregulateするかという事を，行うとある程度，血圧，呼吸，循環動態が劇的に良

このデータから現時点で結論付ける事は到底出来まくなる症例があります．その場合はPMXだけで，せん．

その他利尿がつけば，そのままPMXだけ行ってい田中次の議論に移る前に，最後にひとつだけお聞

ます．

きします．

相川なるほど、そうすると，当然そういう結果がこれは，重症病態あるいは重症感染症の指標にな出る訳ですよね．つまり重症であればCHDFを追り得るものでしょうか？

加してやる"，だからCHDFをやった群が重症であ

藤島動きが小さいので，マーカーにはならないとって，死亡率も高いと…．ですからcontrolstudyと思います．むしろ病態を何かしら抑えてくる事によいう事ではない．比較をするというよりは，両方をって影響してくるのではないかという事を， これか

そのようなalgorismでやった結果で, "後で見てみた

ら調べていきたいと思っています．

ら'， という風に解釈してよろしいですね．

田中はい、

大澤はい，

それでは，次に大澤先生のご演題に移ります．

田中先生の所は, PMXを大体2回やられますか？

大澤先生は，重症感染症病態の中で血液浄化療法

大澤病状によってです．

を行われて, PMX単独とCHDFを併用した両群を設

田中病状によって， 1回の時もあれば2回の時もあけて検討されたというお話でした．結論から言うと，るという事ですね．

どちらも同じであったという事で良いのでしょうか？

あるいは違うのでしょうか．

敗血症で血圧が下がる症例であれば，殆どがPMXをやられていますか？

大澤結論からと言いますか，私共で検討した結果

大澤まず，病原・病巣を完全に取り除けるというですが, CHDFを併用した方が重症でありました．

事を大前提に考えています．それで病巣を外科的に死亡については今回述べていませんけれども， どち

処置，感染のcontrolとしても処置が完全に出来るとらの方が亡くなった数が多いかという事は，搬入時いう事を前提にPMXを導入しています．

の病態が違いますから何とも言えませんが, CHDF

田中次に, CHDFをやられた症例は，腎不全で無を併用した群の方が死亡率が高いように感じられまかった症例もかなり含まれているのですか？

した．

大澤はい．結果的にはそうです．

相川症例の振り分けについて， ちょっと確認をし田中どの位のパーセンテージでしょうか？

たいのですが． これは例えば くじ引き のような

大澤具体的に何％というのは， ちょっと言えない

ものでは無くて，先生が示されたprotocol,すなわのですが．

ち循環器不全があった場合にはCHDFを併用し，無という印象があります．

かった場合には併用しないというように，病状によ田中水分過多にはなっていないのでしょうか？

って両群が振り分けられているのでしょうか．

大澤水分過多になっている場合ですが．肺水腫だ

しかし大多数， 5〜6割の症例がnon‑renal

49

日本救命医療学会雑誌Vol. 192M5

ったり心不全だったり, non‑renalな部分で除水，水

ラムの前後および除液の詳しいデータがないので，

分コントロールが必要な場合に非常に扱いやすいと

メデイエーターを除去しているのかどうか，結論はいうか， コントロールしやすい，重症患者さんの治判りません．先生がおっしゃるように,modulation

療過程のひとつだと思います．

という形，水分管理も含めて調節しているという風

田中PMXが有効であるか否かは， ここでは議論に考えまして執行しています．

しない事にします．有効な事もあれば，無効な事も白井ありがとうございます．

あるのは，先生方もご承知だと思いますので．

田中演者の先生方から，何かご質問などはありま

入院中，かなり経過が経った症例におけるPMXの意義というのは，

どういう所にありますか？

最近，

うちではCHDFを回す症例数が極端に減っ

血圧が下がったら, !Ocatecholamine等を維持しながています．極端に減っているというのは，減らしてら他の療法を という事はないでしょうか．

いる訳ですが．減らしている，その大前提は水分管

大澤入院が大分長引いた時に，例えば重症熱傷で理を厳密にやるという事です．水分管理を厳密にや何回も手術をしなければいけない，あるいは重症急る事によって，溢水あるいはそれに類した症例を減性膵炎でオープンドレナージを何回もするというよ

らすので,CHDFを回さなくても済んでいます．そうな場合に，その度ごとにアタックで敗血症性ショの事は例えば，肝浮腫や腎浮腫あるいは腸管浮腫なックになり得ると…. PMXは2回までという事があどの各主要臓器の浮腫そのものを抑制します．そしりますので，当然そういう重症病態ではCHDFの併て多臓器障害あるいは臓器障害でも発生する浮腫も用をせざるを得ないと考えます．

とれるという観点から，水分管理さえ非常に厳密に田中何故このような質問をさせていただいたかとやっていれば, CHDFをやる症例はもっと減って，いう事ですが．症例を見せていただいて，私共で行なお且つ患者さんにとっても良い方向に向かうのでっているのは殆ど下部消化管穿孔のみなんです．そはないかという印象を持っています．今日，本当にれ以外に，今日先生がご提示された症例に対して

知りたかったのは，水分総投与量とか，それによっ

PMXを行った記憶は，私自身は無いんです．従ってどのような影響があり，何故これを回さなければて，それらに対する有効性に興味があってお聞きしいけないのかを知りたかったのです．従って今後，ました．

水分出納などを， もう一度同じようなプロトコール

会場から，何かご質問があればお受けします．

でやっていただけると，会場の先生方にもさらに有はい，意義になると思いますので，ご検討いただければとどうぞ、

白井(日本大学）

ひとつ，お聞きしたい事がござい

ます．

思います．

それでは，阿部先生のご演題に移りましょう．

実は当施設でも今, PMX後にCHDFを下部消化管

阿部先生は，アルブミン吸着によって，血液浄化

穿孔などに取り入れているのですが． CHDFをやる

をさらに次の段階へ進めさせようという事でよろし意義というのは， メデイエーターを除去するためないでしょうか？

のか，それとも水分管理をするためなのか，それと阿部はい．

もあくまでも生体内のmodulationを補助して,mod‑田中色々な問題， コスト面などがあるかと思いま

ulationを高めてあげるためにやるものなのか．私達すが．

は最後に挙げた事を考えていまして， メデイエータ

50

せんか？

先生は今日， ビリルビンのお話しをされました．

ー除去などよりは，そちらではないかと思っている

それでは，のですが，先生の見解はいかがでしょうか．

か？

大澤私も全く同意見です． メデイエーターは， 力

阿部ビリルビンを除去するのはどの位の威力があ

ビリルビン以外で何を目的としています日本救命医療学会雑誌VoI､ 192005

るかという事がひとつの問題だと思います．私共は，l症例に対してアルブミンを5本使っているという事

ビリルビンを除去するのは目的でなくて，ベッドサで良いでしょうか．

イドでリアルタイムに測れるものがビリルビン値し阿部5〜6本，その辺ですが，正確には8本くらいかないと…． アルブミンが除去されているかを，使っている事もあります．

ビ

リルビン値で推測しているという事です． ビリルピ

田中それを再生に持っていかれていると言うお話

ンを抜くというよりは，毒素がこの位は抜けている

しをされていましたよね．それは，再生ができていだろうと推定するための指標として考えています．

るのでしょうか？

田中ですから，今私が伺ったのは， ビリルピンを阿部医師がずっと見ながら回していますが， 8時除去するという事ではなく，他のものを除去すると間ほどでカラムの除去能が落ちてきますので・ カラいう事ではないかと…．

ムの前後で差が無くなってきますので，新しく換え

阿部データとして私共が持っていますのは，エンることによって…．

ドトキシンとしてフェノールからクレゾール，後は田中新しくというのは，新しいアルブミンに換え

インドキシル硫酸などの， アルブミンに引っ付いてるのでは無いですよね．

血中濃度が上がっているような毒素なんですが．そ阿部アルブミン透析液を再生する所の活性炭の回れらをアルブミン透析液によって除去する事が可能

路を…．

です．

田中それで，

田中それは， ビリルビン吸着カラムではくつ付か

ミンにくつ付いているものが洗われるのでしょう

ないのでしょうか？

か？

阿部その時の実験では，活性炭吸着筒だけで…．

ね．それによって吸着の効率が悪くなる訳ですね．

田中単なるDHPだけで…？

その悪くなったものを再生するためには， アルブミ

阿部はい．

ンから外さなければいけませんが， どうやって外す

田中その時にはアルブミンを使われていないのでのでしょうか？

すか？

阿部それは， アルブミン透析機の所に活性炭吸着

阿部いえ． アルブミン透析液を使って， フェノー

筒およびビリルビン吸着筒を入れております・ル類， インドキシル硫酸の除去効率を検討しており

田中その中にアルブミンを通すのでしょうか？

ます．

阿部アルブミン透析液を通します・

田中それで, DHPと比べた場合はどうでしょう

田中それで外れますか？

か？

阿部はい、

阿部ちょっとDHPとの比較はしておりません．

田中どの位の比率で外れますか？

DHPの場合，血小板に対する影響とか，色々な仮説

阿部24時間でどの位下がるかという事でよろしいがありますし，我々が今回提案していますアルブミ

で.しようか．

ン透析液は，従来の透析でもある程度高性能であれ

田中ええ．

ば，特殊な機器がいらないという事で，そういうも

阿部24時間で大体30％ちょっと低下します・のが無くてもできる治療法です．

田中という事は， 70％はくつ付き放しと…？

田中仮に市販のものよりも5％のアルブミンを使

阿部血漿交換をやってもその位の除去だと思いまった場合，何バイアルくらいいるのでしょうか？

すので．血漿交換と比較検討はしておりませんが，

阿部先程示しましたアルブミン透析のボリューム

血漿交換ですと短時間で下がりますので， リバウン

が大体lLで, 25%のアルブミンですから…．

ドが生じます．それに比べて24時間でゆっくりと行

田中あれは250ですよね．そうすると5本ですか．

えばリバウンドは少なくてすみます．

再生 という意味は…？

アルブ

アルブミンに色々なものがくつ付きますよ釘日本救命医療学会雑誌Vol. 192m5

田中ただ，それならば再生したとしても，次の使

AUCという抗生物質療法に関するデータが必要と用効率が非常に悪くなるという事ですね．

なる訳ですけれども， コンパートメントが拡がって阿部時間とともに効率は落ちてきます．

しまって, PK/PDにも影響すると思います．その辺

田中会場から，ご質問はありますか．

のデータはどうなのでしょうか？

はい，るのであれば, proteinbindingの非常に高いものはどうぞ、
明日のMARSの司会をやらなけれ使わない方が良いとか，あるいはproteinbindingのばいけないのですが，全然判らないので．丁度良い

非常に高い抗生物質を使っている場合には，投与間ので質問をさせてください．

隔などを調整しないと抗生物質が効かなくなると長尾(日本大学）

MARSと，先生の所でやっているものは， まず，

32

例えばこれをやか，その辺の所はどうでしょうか？

何が一番違うのでしょうか？

阿部大変申し訳ありません．そういった所までは

阿部アルブミン透析という事では一緒なのですけ

まだ検討出来ておりません．

れども,MARSの場合は専用の機械が必要だと言わ相川そうですか．抗生物質でsepsisの治療をしな

れております．私共は，普通の透析機に輸注ポンプ

ければいけない時に，ご発表の方法では，1台があれば，回路を繋げればどこででも可能です．

質が全部取られてしまって，抗生物質が全然効いて長尾身軽に行えるという事ですか？

いない

阿部私共ではニプロさんと共同で専用の回路を作

辺のデータが出てくると良いと思います．予後のデってしまったのですが．専用の回路を使って， 24時

ータを検討する時には重要だと思います．

間可能な形で行っております．

阿部はい．ありがとうございます．

長尾それから， これの適応は大体肝不全でしょう

田中劇症肝炎の時にこの治療をやった場合，血漿か？

交換はいらなくなるのでしょうか？

阿部肝不全がメインです．後は急性肝不全，劇症

阿部血漿交換というのは，色々な意味での副作用肝炎などが中心になると思います．

と言いますか合併症があると考えております．その長尾多臓器不全の肝不全にも有用でしょうか．

理由として，非選択的に全て取ってしまう所がある

阿部はい．実際に腎臓の腎補助としての作用もあのではないかと…．それに比べて透析を使う場合，ります．

透析膜のポアサイズを決める事によって，除去した

長尾MARSでは， こんなに長くやりませんよね．

いものを多少選択する事ができると思います．

阿部MARSの場合，彼らは「24時間やる事も可能

田中外国では， これだけで劇症肝炎などの治療をだ』と表現していますが，効率から考えても12時間行っているのでしょうか？

くらいで落ちてきて，そこから後は回っているだけ

阿部あまり，血漿交換を積極的にされるという感ではないかと考えます．

じではないようです．

長尾そうすると，呼び名が変わるだけで，原理はて，血漿交換の治療を確立されているので，そうい殆ど変わらないと理解してよろしいでしょうか？

う治療が進んでいますけれども． こちらのデータも，

阿部はい．

少しでも出して行きたいと考えています．

長尾ありがとうございました．

田中はい、

相川非常に画期的な方法が行われるようになって林(日本大学）きたという事ですね．

ンを入れて吸着していくやり方の一番大きなファク

抗生物という事があるかもしれませんので，その日本では平澤先生を始めとしこのアルブミン吸着型の，アルブミ

主にsepticMODSに使う場合の基本的な質問です

ターは, radicalscavenge作用が非常に強力であるとが．抗生物質を使っていますと，抗生物質はアルブいう事が最近判ってまいりました． コウチビル活性ミンにかなり吸着されているので，血中濃度とか，抑制とか，応とか亜鉛などのradicalの殆どが取れる日本救命医療学会雑誌Vol. 192005というのが判ってきています．多分先生がお使いに傷面積が大きい程，侵襲が強いはずなんです．受傷なったのはひとつのアプローチであって，相川先生

直後は熱傷面積に比例して抗炎症性cytokineは上昇がご指摘になったように，非常に広い意味の治療のしますが，炎症性cytokineはそこではほとんど上昇展開になっていくと思います．相川先生が非常に鋭しません．そして，一旦抗炎症性cytokineが上昇し

いと思いましたのは，抗生物質の約8割はアルブミ

ますが，今度感染症を合併してくると，感染の重症

ン結合型なので，抗生物質の機能も当然そこで変わ度に応じて抗炎症性cytokineも炎症性cytokineも殆どってきますし，亜鉛も変わってきます． アルブミ

パラレルに動きます．

ン・バインデイングをスカビンジーに関連している

田中先生は生体の中で， どちらが悪者だと思われ薬とか，活性酸素とかラジカルとか，そういうもの

ますか？

は全部パターンが変わってくるので， これはこれかと思いますが．先生は，炎症性cytokineが真の悪者らの非常に大きな研究テーマ，ブロードな範囲の研

なのか，あるいは抗炎症性cytokineが真の悪者なの究テーマになるのではないかと思います．

か，いずれをお考えでしょうか？

これは人によって色々と考え方が違うか

田中先生も色々と鋭いご指摘をなさっていますけ

遠藤血中測定してみるものに関しては，私は判られども， これは， これから日本でも大きく展開が変ないと思います． ただ血中測定されるのは，侵襲がわってくるひとつのアプローチだと思いますので，加わった局所で産生されたものが血中に来ておりま

また色々な情報を集めて提示していただければと思すから，侵襲の度合いは良く反映されていると思いいます．ありがとうございました．

ますが．

田中ありがとうございました．

田中最終的に， このような液性因子が生体の中で，私が，多少の含みをもってご質問した事について

当然のことながらひとつの炎症反応を形作っているですが． 日本では，血液製剤の約60％以上を輸入にものを形成しているかと思うのですが．生体が，多頼っていますが， アルブミンの使用量が非常に多い

くの臨床例においてこのように大きく変動する，そです．その中で，仮に このような治療が日本で普の真の意味というのは， インフラメーションとイン及した場合…

フェクシヨンを考えた場合に， インフェクションのという事を心の中で思いながら質問をしていた次第です．

際に非常に強くなってくるであろうと思います．そ

それでは，遠藤先生のご演題に移ります．

の際に最も大切な事は，やはり免疫能でしょう．従遠藤先生にお聞きするのは失礼なのでやめようかっていかに免疫を維持するか．先ほどの藤島先生のとも思いましたが，会場の先生方の手前，判り易く

お話とも関連してきますが，炎症性cytokineというご質問させていただきます．先生にも判り易くお答

ものが,Thlに非常に大きく関与している訳ですよ

えをいただければと思います．

ね．そして細胞免疫に対して炎症性cytokineという結論から言えば，今日先生がお示しになった殆どものが賦活し，抗炎症性cytokineはそれに対して，の液性因子というものは，重症病態において上がる抑制する…．そういった事を考えた場合はどうなのという事でよろしいでしょうか？

でしょう．やはり炎症性cytokineだけを抑制しても遠藤そうですね．

駄目だし， なおかつ抗炎症性cytokineだけを抑制し田中炎症性と抗炎症性のバランスは，測られていても治療にはなりません．どのような治療が一番良る時点では同じような動きにも見えるのですけれど

いのでしょうか？

も， タイミング的にずれているのでしょうか？

遠藤非常に難しい質問ですね．

遠藤熱傷の症例を出しましたけれども，熱傷の場

一番は， タイミングを失わない事ですね． ターゲ合は，炎症性cytokineと抗炎症性cytokineは受傷の直ットは何でもそうですが，早期に， タイミングを失後は生体に対して非常に侵襲が強い訳です． また熱わない治療をする．それから比較的やりやすいのは，丘3

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

cytokineを抑制するのはステロイドですね． ステロ

原特異的免疫が出来ている段階と，両方に関係があ

イドを上手く使えば抑制できると思います．免疫能ります．白血球が最初に菌を食ってくれなくては困を抑えすぎずに，炎症性cytokineなどの産生を抑える訳ですから， 白血病の患者などでは感染症で亡くられると…．

なってしまう事もあります． しかし白血球が動いて

田中藤島先生にお聞きしたのですが．樹状細胞が，Th2を誘導したり，あるいはchemokineが白血球を誘このような重症病態で，その数や機能という面で注導したりする事によって，逆に炎症により肺が悪く目されているという事ですが，先生はそちらの方面

なってしまう．ですからそれが，悪者か善玉なのか．

のお仕事はまだされていませんか？

Th2が善玉なのか，あるいはchemokineの段階が善玉

藤島まだしておりません．

なのか．あるいはTh2のcytokineが善玉なのか，悪玉

田中会場から，何かご質問はありますか？

なのか．そういう事に関してもこれから良く検討さ相川田中先生から，非常に厳しいクリテイカルなれていくでしょうけれども，極めて複雑なネットワ

質問をしていただきました．厳しいと言いますのは，ークの下に制御反応，あるいはネガティブフィード

はっきりとした答えを求めるような質問を4人の先バックが関わってきます．

生方にしていただいたので，今日のデータの解釈が，皆さんも判りやすかったと思います．田中先生が，判りやすくするために，あえてそのようなご質問を

私も歳をとってきますと，段々とconceptualにな
ど

会長は，結論を出すようなシンポジウムとおっしうな非常にスコープの広い問題について結論を出す
事も出来ませんので，会長にもご了解をいただける

ちらが炎症性でどちらが抗炎症性かとかは，色々なと思います．

データをみているとクリアカットに判らなくなって

タ，臨床で先生方が今まで研究なさってきたデータ

しまいました．やはり悪玉・善玉論というのは，物が発表されまして，それらについて田中先生が色々事を判りやすくするために，あるのだと思います．

と上手く引き出してくださいました． これを元にししかし，本日は新しいいくつかのデー

炎症を抑えればそれで良いのか．先程も言いまして更にこれから検討を続けていただきたいと思いまたけれども，炎症は外敵の侵入に対して防いでいる

す． またいくつかの示唆を得られたという事では非のですが，それに対して体は代償を払っている．で常に有意義なシンポジウムだったと思います．

きれば外敵が侵入してもすんなりと治れば，風邪のあらためて演者の先生方，特に指定演者としてお時にも苦しくないと思います．あるいは創を治すた

引き受けくださいました遠藤先生， またこのようなめに炎症という代償を払っているのかもしれませ

機会を設けてくださった会長と，活発な議論をしてん．その辺のところが非常に難しいと思います． ま

くださった会場の先生方にも感謝いたしまして， こた，免疫が大事だという点でも，非特異的免疫， 白のシンポジウムを終了したいと思います．

血球あるいは貧食細胞が出て行く免疫の段階と，抗5￥って，ひとつ進歩したというのが，私の印象です．

ゃっていましたけれども，限られた時間で， このよ

してくださったことを有難く思います．

りまして， どちらが善玉でどちらが悪玉かとか

今日は，ひとつの切り口，側面からのデータが判

ありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol, 192005＜原著＞

人工呼吸管理チャートの整備と人工呼吸管理法の院内標準化への試み
関西医科大学高度救命救急センター

北澤康秀

小杉

隆(臨床工学士）市立岸和田市民病院

亀井有子(重症集中ケア認定看護師）

吉田豊誠(臨床工学士）

田中博之

呼吸管理チャートは経過記録・重症記録とは独立した書式として診療録に含められている．関

西医大高度救命センターにおいては，機種別チャートを用い，記載項目は日時・設定・実測
値・計測値・アラーム設定・BGA・痕性状・肺音・PTコメント・体位指示・署名としてきた．
1枚ですべてのモードに対応し，呼吸状態全般が把握できるが，記入の煩雑さが問題とであった．著者らは岸和田市民病院において，業務標準化の一環として，院内での人工呼吸器運転方法を従圧式に一本化した．それに伴い，チャート記載項目を可能な限り削減し， 日時・設定・
実測値・特記欄(含BGA) ・医師署名・看護師署名とした．周知徹底のために，医師・看謹師・
臨床工学士による院内ラウンドを実施している．その結果，呼吸管理に関するインシデントが減少し，診療科による呼吸管理法のバラツキもなくなり，院内標準化が達成された．
人工呼吸器運転業務の簡素化と安全対策には，岸和田市民病院方式のような呼吸器運転法の標準化と院内ラウンドが有効と考えられた．

KeyWords:呼吸管理チャート，呼吸器ラウンド，標準化れで選択した項目を記載している現実に加え，人工【はじめに】

呼吸器運転に関わるインシデント ・アクシデント報

人工呼吸器を用いた呼吸管理は生命維持治療であ告が少なくなかった．それらの問題解決の目的でワり，その運転記録は，必要事項を網羅した人工呼吸

ーキング・グループを結成し，運転方法の標準化・管理チャート （以下チャート）に記載されるべきで統一チャートの整備・運用状況の検証ラウンドからある．岸和田市民病院では院内統一のチャートがな

なる院内呼吸管理システムを構築したので，その概く， カルテ記録用紙や重症記録の中に各病棟それぞ

要と運用状況を報告する．

Revisionoftheventilatordrivingchartandamalfbrthestandardizationofventilatordrivingmethod.
YasuhideKITAZAWA(DepartmentofEmeIgencyandCriticalCarEMedicine,KansaiMedicalUniversity)etal.

日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005
＜原著＞

図1

関西医大のチャート （エビタ4用）

／

)

、

(名前：

）
月／日

．

・時8分

／

眠

１

侠気ﾓード

噸喝

︾唖

AP

醒…画81…の

郵

認

酎郵V

換気モード

率の岬

、時:分

ｖ鐸卿

月／日

廃…uuVnV(uﾉ鋤

付図■飽

付的■麓

｡…鋤
（

…●…

ATC《■■チューブ■厘）

)

A"FW
〈

…●…

)

ATC《白■？ユープ泌正、

T＝＝

f

W

T…

里二三二

剣

n分

F当＝三

F上野一

．

…

=≦

R‐

●▲

F睡占

殴定

■

−

nヶ一一匹

R−や

T−−
Ⅷ…

住no全一匪津f恥T…『城Sm歴EQ

、9

uV

酵候｡

etCO2

実■■

Pp偵竺
R

一

射竃■

、$…cPEEP−角･アラーム

慨V?下.̲.‐上一一L−晩i､−．

一

‐

−

FL−

F二二＝

f

VTe

−

f一

02−匪沙一C−＝

針■■分執『…p野アラーム

M3・下一生

clCO2

，時，

一

一

●

"̲T…−

閉口

…

鼬02

サイン

サイン

時8分

BOA

．

−

F始寅A8越筑

一

，

詞

W▲会毎劃

F竺二＝

VTo

。

−

鴎

Thゆ.一一一

丘＝

）…）

＝

一

寸凸一一

…T外一

uV

−

−

画

《ET′T唾魂奴

⑥9

−

S｡

湖（

W

壗

貢剰■

）圏

《ET/TG"h).m

…

段定

堀（

一

･

T…一

f−−VRj−一ｊ一一一一邸一一一一一一

棚曽理(EVita4No.

興ら分

餌

pH

PCO＆

…

恥

…

唾

PoZ

モ

畦

…

鐘02

P序

PﾉF

痕の妓状

優の柱状

牌宙

個宙

両コメント

P1コメント■■■■■■■■■q■

−

1■■■■

体位祖象（

）

■毒
サイン

）

6

一一一

■刃
サイン

【対象と方法】

55

体位舟承（

【結果】

関西医科大学救命センターと岸和田市民病院の両

関西医科大学救命センターではエビタ4とサーボ施設におけるチャートを比較検討する．次に，岸和300を主力機として使用しており，それぞれに対し

田市民病院における，院内統一チャートを利用した専用の書式のチャートを揃えている．同施設のエビ

人工呼吸器運転方法の院内標準化プロジェクトを紹

タ4用のチャートを図1に呈示する．基本的な構成と介報告する．

して， まず設定モード選択欄があり，あらゆるモー日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005
＜原著＞

や︾

︾一
種擢

一︾︾

一一︾︾

g■G。◎△△
ご

■

句
庚

■
句
庚
ご

〃DP剤

澱

じ
ゆ
○
8
︑
鋭
辱
P
夢
＄
少
'
い

可
醸
⁝
8
1
〃

︑
冑
孟
予
蛇
■

.
し
■
ス
ガ
血
で

岬坤睡麺郵岬

︾

０日旬肝

隼

に
で
ゆ

伸
魚
a
呼
た
し
敏
唖

︾︾

Q

Q
ｰ
ー
＝
応
一

ン
イ
サ
け
受
承
■
巳
⁝

ン
イ
ザ
敏
撤
の
■

の厘丘鎧ｲン

■
e
g

．
ら
す
入
巴
が
唾
.
錘
こ

た
し
錘
■
で
下
仲
︑
の
︽

︾

■■■■■■■■■■■■■■■■■

図2岸和田市民病院のチャート

ドに対応可能な書式になっている．次に設定値記入

換気量の実測記載とが必須になるl).いずれのモー欄があり，続いて実測値記入欄がある．設定値記入

ドでも記載の意味がない項目が生じてしまう．アラ

欄と実測値記入欄の項目は必須記入項目と非必須項

ーム設定と無呼吸時呼吸様式の記載欄もあるが，基目とを含んでいるが，その構成は選択されたモード

本設定値を申し合わせておけば，省略して業務を簡により自ずと異なる．例えば従量式強制換気を基本

素化することも可能である．

とするモードでは1回換気量の設定記載と気道内圧

岸和田市民病院では，エビタ2とエビタ4とサーボの実測記載が必須になる')．他方，従圧式強制換気

300を主力機として使用しているが，全機種共通のを基本とするモードでは気道内圧の設定記載と1回チャートを用いることとした（図2)．基本的な構成

57

日本救命医療学会雑誌Vol､ 192M5＜原著＞

図3岸和田市民病院のチャート （設定値・測定値欄）

唖気時問Ti (1.0)"cサポート津塵(0.25)"c

吸気圧(20)やむ

強飼換気回致(12)b/mm

ZEP/CPAP(4)施童

サポート圧（85）碓画

実測

呼吸回数f(10‑20)b/W

分時換気三MV(6‑12)

Lﾉn㎡、

vv強飼換気時（3

‑6

）

／
●●

%

設定

酸素浬度〈参毒圃皐趨.40)

〆
●●

●●

時：分

可〆
●●

1

＝『一一一一今一一＝一一

− U

I￨

耐

VV捕助換気時(>3")"

麺墾墨理塵口元（39〉℃ABG(ゴム印使崩).トラフル．禰示等

特−■−▽一一一一L‑P■耳一一

表1

呼吸管理チャートの施設間比較として， まずチェックボックス式の機種欄があるが，呼吸モードの選択棚はなく，院内統一基本モード
施設

関西医大

岸和田市民

使用機種への対応

個別書式

統一書式

呼吸モード記載欄ありなし

アラーム設定記載欄ありなし

apneaventilationのありなし

設定値項目数187

実測値項目数95

ガス分析記載欄ありあり

記載者サイン欄ありあり(従圧式強制換気によるSIMV)があらかじめ印刷されている． アラーム設定と無呼吸時呼吸様式については，基本設定値を申し合わせて省略している．設

様式記載欄

58

定値記入欄と実測値記入棚の部分を図3に呈示する．
呼吸モードの院内統一により記載欄が簡素化されている．個別症例に対する要チェック項目は，空欄を利用する事とした．

両施設のチャートの比較を表1に呈示する．記載
項目数の違いが明白である．

【呼吸器ラウンド】

著者らは岸和田市民病院において，人工呼吸器運転の基本モードを院内統一し（従圧式強制換気によ日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜原著＞

3に呈示する． ラウンドを重ねた結果，チャート記

図4ラウンド内容

CEより呼吸器使用患者の状況報告」 ［且載率はほぼ100％になり，人工呼吸器運転に関わる
インシデントレポートは機械故障を除いてほぼ皆無
となった．

ＩＩＩＪ−
０ｌｌＪ−
一一

日程調節
−ＬｌＩＩ
−Ｌ１ＩＩ

【考案】

且
当日、ラウンドの予告

人工呼吸器の運転記録は，必要事項を網羅した人

且工呼吸管理チャートに記載されるべきであるのは言直前に病棟への電話連絡(主治医,担当看護師の準備依頼）あり，呼吸モードの選択が主治医の裁量に委ねられ

うまでもない． しかしながら，院内に複数の機種がている現状では，あらゆるニーズに答える共通チャ型−口チェックリストを用いてラウンドートの作成は困難な作業と言わざるをえない． さらに，チャート内の記載欄から個別患者．個別機種．

」 Lー□

個別モードに応じて必須項目を抽出する作業も，記

現場で直接指導､アドバイス

載者を惑わせるものになりかねない．関西医大のチ〜一（主治医と担当看護師へ）

ャートはそのような困難さを内包している．

業務の簡素化と安全対策のいずれの視点から見ても，共通チャートの作成と運転様式の院内標準化はるSIMV),簡略化されたチャートの運用を開始した．

表裏一体の作業になる．岸和田市民病院では， まず

人工呼吸器の運転開始時には臨床工学士を立ち会わ人工呼吸器の運転モードを 従圧式強制換気によるせるのを原則とした． システム周知のための院内講

SIMV''に標準化した．従圧式強制換気法への標準

習会を頻回に実施するとともに，運用を徹底させる化により，設定値記載項目を気道内圧系（設定吸気ための院内呼吸器ラウンドを実施している． ラウン

圧, PEEP,呼吸補助圧） と時間系（強制換気回数，

ドの目的，構成要員，実施間隔を表2に呈示する．

吸気時間，立ち上げ時間） と酸素濃度とに絞り込む

およそ月1回の頻度で全病棟を回診している． ラウ

ことが可能になった． さらに実測値記載欄について

ンドのチェック項目と，開始半年後の評価結果を表

は，換気量系（分時換気量，強制換気時の1回換気

表2呼吸器ラウンド◆目的:安全な人工呼吸器使用法の推奨
人工呼吸器使用患者のケアの向上◆ラウンドメンバー：
医師2〜3名(救急診療科,呼吸器科）

看護師2〜3名(重症集中ケア認定看護師含む）
CE1名◆ラウンド曰程:1回／月(不定期）59

日本救命医療学会雑誌Vol.192"5＜原著＞

表3呼吸器ラウンドのチェック項目と評価結果
良

否

15

3

12

６７

設定条件について使用モード･設定は適正か(推奨モードの使用）
記戯状況について固定位置は確認されているか
カブ圧は適正か

０１２０

７８５８
１１１１

ｌＯ３０

７１
８１
６１
３
１

１０２５

量， 自発十補助換気時の1回換気量）に絞り込むこ

底させることが，結果的に標準化の徹底に役立った．

とが可能になった. SIMVへの標準化により，①深医療の世界で標準化はトレンドである． クリニカ

セデーション時は1MV,②ウィーニング期間はルパスもNSTs)もしかりである．個々の担当医を頂SIMV,③ウィーニング完了期はCPAPという伝統的点とした上意下達的医療から，共通認識を基盤にしな呼吸モードの流れからも脱却できた．つまり全てた各職種プロからなるチーム医療へと変遷しつつあの時期でSIMVを採用し，強制換気回数を①期は16

る．標準化作業は，チーム医療を円滑に行う上にも，回程度，②期間は漸減，③期は0〜0.5回とすること

安全対策のためにも不可欠な要素である．標準化がで，簡素な流れが構築できることになった．

目指すのは，最低限の基本の統一である．標準化の院内ラウンドには医師・看護師・臨床工学士それ徹底が患者に応じた個別の対応を阻害し主治医の裁ぞれの観点からの項目を集成したチェックリストを量権を侵害すると捉えるスタッフも依然として存在作成利用しているが，安全対策が主たる目的である

するが，基本を十分理解した上での対応策が明示さことは言うまでもない2) 4)．

れるならば，その個別対応策は標準化チームからもところが，簡素なチャートを作成し，院内ラウンドを通じてその記載を徹

60

1

18

８７６８
１１１１

皮膚粘膜組織への損傷はないか
各種ケアについて組織損傷がある場合､ケアはされているか
口腔ケアは実施されているか
使用環境について生体情報モニターを併用しているか
生体情報モニターの使用方法は正しいか詰所まで呼吸器の警報が聞こえるか
吸引瓶の廃液交換は適切に行われているか
使用環境について吸引ボトルの管理は適切に行われているか
呼吸器の周囲にカーテンなどが密着していないか
ベッドサイドにアンビューバックがあるか
アンビューバック用フィルターの正しい使用は機械管理について電源は赤コンセント(停電用)を使用しているか
回路内リークはないか
回路は安全にレイアウトされているか
危険な場所に回路内貯留水が貯留していないか

２０

固定テープに緩み･ずれはないか

０３１２３

ねじれ．よれはないか

11

旧脂９８喧

呼吸器管理用紙は正しく記載されているか
呼吸器のケアプランが立案されているか
人工気道管理について当然許容される．

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜原著＞

又元裕編）昭林社，東京， 2003：30‑31【結語】
医師・看護師・臨床工学士からなる呼吸対策管理

チームを組織し，呼吸管理チャートの整備と院内ラ
ウンドを行うことにより，呼吸管理法の院内標準化が達成された．

2）高橋英夫：急性呼吸不全患者の安全管理一評価のあり方．救急医学2004；28(10） ： 1276‑1279

3）田村富美子：急性呼吸不全患者の安全管理一衛生管
理．救急医学2叩4；28(10） ： 1280‑1285

4）徳山博美：人工気道留置による合併症の予防ケア．
呼吸器ケア2005；3(3) ：282‑2905）矢吹輝，浅井悌，北澤康秀ほか：救命救急センター【参考文献】

におけるNSTの役割．救急・集中治療2004;16:1113‑lll8.

1） 日比野聡
日比野I :第1章人工呼吸器の原理と使い方−5観察のポイント，人工呼吸ケアのすべてがわかる本（道61日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005＜抄録＞

経動脈的熱希釈法によって得られる

肺血管透過性指数によるALIMRDSの診断の試み
奈良県立医科大学高度救命救急センター

福島英賢

關

匡彦

中村達也

村尾佳則

奥地一夫

【背景と目的】急性呼吸窮迫症候群（以下ARDS)は1994年のアメリカ・ヨーロッパ合同カン
ファレンスにてその診断基準が定められた．急性発症, PaO2≦200mmHgの低酸素血症，胸部レントゲンにて両側のびまん性侵潤影，左房圧上昇の臨床所見がない，の4項目から診断されるが，本診断基準にはいくつかの問題点が指摘されている．中でも，胸部レントゲンの両側び
まん性浸潤影，左房圧上昇の臨床所見がない，の2項目に関しては診断が暖昧となる可能性を含んでいる．今回我々は当院高度救命救急センターICUに入院した呼吸不全症例のうち，経動
脈的熱希釈法を用いて肺血管外水分量を測定し，これを元に肺血管透過性を測定し,ARDSの診断を試みたので報告する．

【対象と方法】当院高度救命救急センターICUに入院した胸部レントゲン上両側肺野に浸潤影を認めた呼吸不全11例（男性8名，女性3名．平均年齢53歳)．大腿動脈より挿入したカテーテ
ルを用いて経動脈的熱希釈法を用いて肺血管外水分量指数（以下EVLWIml/kg),胸腔内水分量指数（以下ITBVIml/m2)を測定し，肺血管透過性指数:PulmonaryVascularPermeability

Index (以下PVPI=EVLW/ (ITBV‑PBV),PBV:肺血管内容量）を求め、 P/Fratio,胸部レントゲン所見からアメリカ・ヨーロッパ合同カンファレンスの診断基準を用いてALI/ARDSかそ
れ以外かに分類する．

【結果】平均EVLWIは20±7ml/kg,平均ITBVIは1591±578ml/m2,平均PVPIは3±1,平均P/F
ratioは131±59であった． このうち, ITBVIが1200ml/m2以下, PVPI>3を満たしたのは3例で，ALIが1例,ARDSが2例であった．

【考察と結語】経動脈的熱希釈法によって得られた肺血管透過性冗進を用いてALI/ARDSの診断を試みると，診断基準を満たす症例は少数に絞られた．臨床所見に加えて肺血管透過性を加味していることから，厳密に診断できる可能性がある． しかし本法で得られる肺血管透過性がどの程度正確に病態を表しているかはさらに検討を要する．

63

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜臨床研究＞ICUにおける人工呼吸器関連肺炎
北里大学医学部救命救急医学

相馬一亥

北里大学病院ICUでのVAP発症率，原因菌について検討し，文献的な考察を行った．VAPの診断は，気管挿管後48時間以降に胸部X線上新たな陰影の出現，炎症反応の出現あるいは増悪、肺酸素化能の低下，膿性気道分泌物の出現とした．原因菌は直接吸引渡あるいは気管支肺胞洗浄液(BALF)で定量培養を行い， それぞれ106,104/CFU以上とした． さらに人工鼻の効果について患者側ならびに人工呼吸器回路側の細菌学的検討を人工鼻装着48時間後まで検討した．
VAP発症率は77例中14例(18.2%)で，気管挿管4日以内の早期ならびに5日以降の晩期VAPはそれぞれほぼ同比率であった．原因菌では早期VAPは抗菌薬の感受性は良好であったが，晩期VAPは文献と同様に耐性菌の頻度が高かった．抗菌薬の選択は本院ICUでの月毎の細菌培養結果と抗菌薬感受性から日本呼吸器学会編集によるガイドラインを参考に行った．人工鼻は48

時間までは人工呼吸器回路側では細菌培養は陰性であり， 48時間までの安全性を確認した．
KeyWords:VAP,院内肺炎，抗菌薬，耐性菌

はじめに

表1

ICU患者の特徴

重症の救急患者や集中治療室(ICU)に入室している患者の多くは種々の原疾患や病態による侵襲により炎症性メディエータとともに抗炎症性メデイエ

全身免疫能↓−しータといわれるIL‑10,IL‑lreceptorantagonistなどのサイトカインの分泌により全身性の免疫能低下(immunoparalysis)があり， また気管挿管により人
工呼吸管理を行う頻度が高く，気管挿管自体により局所免疫能↓ぐ−し

咳嗽や粘液線毛輸送系が抑制され，局所免疫能も低下している（表1)． この免疫能の低下とともに患者には侵襲的処置が行われ，加えて抗菌薬が先行して侵襲に伴う炎症性サイトカインの作用とともに抗炎症性サイ
トカインの産生による全身免疫能の低下，ならびに気管挿管投与されている機会も多く，常在細菌叢の撹乱からによる局所免疫能の低下が潔められる．

VentilatoFassociatedpneumonia(VAP)ingeneIalintensive‑careunits.

KazuiSOMA(DepartmenlofEmeIgencyandCriticalCareMedicine,KitasatoUniversity,SchoolofMedicine)65

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜臨床研究＞

図1

当院ICUでのVAP発症率VAPの発症機序

ついても指針はあるが1),確立されたものがない現状である. VAPの当院での治療も含めた現状と， さ

2002.1/1〜6/30

らに予防策の一つとしての人工鼻の効果を検証し

1CU入室;465例

た．

48時間以上の呼吸管理；77例
対象および方法

VAP発症; 14例(18.2%)
北里大学病院ICUで2002年11月1日から6月31日まsetVAPでの6ヶ月間におけるICU入室465名のうち48時間以上の呼吸管理を行った77例を対象とし, VAP発症率と原因菌の検討を行った．本院のICUはgeneral lCU
onsetVAPであり，定床12床で運用されている.VAPの診断は気管挿管による人工呼吸開始48時間以降に発症した肺炎とし，気管挿管，人工呼吸管理前に肺炎はない
ことが前提である．発症時期により気管挿管4日以内の早期VAPと5日以降発症の晩期VAPに分類した．

腸内細菌を主にした内因性細菌定着（コロニゼーシ

臨床的①発熱白血球増多,@PaO2の低下，③胸部

ョン)，そして医療従事者や医療機器からの外因性X線写真での異常陰影の出現と持続，④膿性気道分細菌定着のリスクが高い特徴がある・人工呼吸器関泌物が認められた症例とした．なお，胸部x線写真

連肺炎であるVAPは集中治療領域において最も多いでの異常陰影が2‑3日以内で消失を認めた症例は除院内感染症であり,VAPの合併により死亡率や入院外した．原因菌の診断は気管挿管チューブからの気期間，医療費のすべてが増加することが知られてい道分泌物の直接吸引疾の定量培養により106CFU/ml

る．近年本邦でも注目されつつあるが，わが国にお以上，気管支肺胞洗浄(BAL)施行例では定量培養

けるVAPの発生率や原因菌など疫学データの報告はにより104CFU/m1以上の結果が得られたものとし少なく実態は明らかではない． また,診断，治療にた．

表2

VAPの原因菌(数字は検出数）

EarlyonsetVAP

LateonsetVAP[Grampositive]

Staphylococcus 2(MssA1,sP1)

Staphylococcus 3(MRsA1,sP2)＆〃e""2""〃e(non‑PRSP)1[GIamnegaitive]

Hj"/7"e"Z"e5(non‑BLNAR2,BLNAR3)
RaerMz"asa1

Hj"""e"Z"e(BLNAR)1
R"er囎加 a1

AcinetobacterSP1Enterobacter2(cloacael,sp1)※SP;species
BLNAR;B‑laCtamasenegatiVeampicillinresistant
PRSP;penicillinresistantStreptococcuSpneumoniae

66日本救命医療学会雑誌

Vol､ 192005＜臨床研究＞

表3当院ICUでの月毎上位菌種と抗菌薬感受性

細菌検査集計表

期間:2004/

菌種別薬剤感受性率(％）

一

分離株数

１

1688

S7"r…E

1101

庵A…

1525

WW"mWMW姻凡ML"

庵…
副…αQ4ME

副函AEWW

CTMCMZ

26.9

26.9

0．0

00

CAZCZOP1".01".0

1､01m､01

75.0

100.0

81.3

､01叩｡0
0．0

25．0
84.0

84.0

9．1

909

0.0

2221".0

11.1

11.1

11.1 1 ｡0

0.0

0．0

25．0

0.0

75．0

■lUl

IH】【

13．6

100.0

182

84.0

95.5

００
●
０●０

副函刷…

CEZ

３０
●
７●９
０
２

３４
５
１
８
０
０
０
６１
１１
１４
１
１

ﾉ瀕弛噸蠅E

８７

｜Ⅲ

1402

1491

１１１

２３４５ − ６ ７ ８ ９

1601

S包切汐娠

幻帥

1061

ＳＳ
ＲＳ
Ｍｌ
Ｍ
く
ＳＳ
ＵＵ
ＥＥ
ＲＲ
ＵＵ
ＡＡ
ＨＨ
呼呼
ＳＳ

Staph

ABPCP1PC

００３９
９０羽

名

１
７４
９１
８３
７３
２２
５２
２ ２１０９８
６
１

菌

SNOP
■■■■■■■■■■

0.0

75.0

ロ1

ロ】

12

’

図3晩期VAPの治療薬

図2早期VAPの治療薬

抗緑腫菌
ニューキノロン／

第2あるいは第3世代セフェム系

カルパペネム系

OR＋停下罫7両う醗

βラクタム系薬十βラクタマーゼ阻害薬

ご忘孟耐

駅

ニューキノロン系
文献1）より引用

文献1）より引用

また， 5例において人工鼻(HME:heatandmois‑

6例であった．原因菌を表2に示したが，早期VAPでtureexchanger)の効果についてHMEの気管挿管チは黄色ブドウ球菌，ヘモフイルス・インフルエンザ

ューブ側と人工呼吸器回路側でのHME装着24時間，菌が主体であったが，晩期VAPではMRSA,緑膿菌，

48時間後で細菌培養を行った．

エンテロバクタなどが認められた．抗菌薬の選択にあたっては早期あるいは晩期VAPを鑑別し，加えて結果

月毎の頻度別分離菌名と抗菌薬感受性の報告書（表14例， 18.2％の発症率であった． この中,早期VAP

3）を参考に，図2あるいは図3を基本にして使用し(earlyVAP),晩期VAP(lateVAP)はそれぞれ8例，た．投与の具体的抗菌薬は主治医の判断に任せた．

67

日本救命医療学会雑誌Vol. 192mS＜臨床研究＞

表4人工鼻の効果

人工鼻フィルター両面のぬぐい液の細菌培養結果
症例1
症例2

症例3
症例4

時間

患者側

呼吸器側

24

なし

なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

48

Candidaspp.

24

s彫"o"np加加o" 柳α"Op"""

48

GNR

24

St巴"o"℃phomo"α$"､αj岬ﾌ〃"α48

庇e腿 腕o"αsdeF."g腕 α24E"rerobaaOrCﾉoacae

48

症例5

GNR

24
48

なし
MRSA

次に, HMEの効果であるが，表4に示したように

さらに気管挿管チューブでのバイオフイルムの形

48時間まではHMEの呼吸器側には何ら細菌は同定

成，人工呼吸による気道末梢への播種， さらに胃内されなかった．

容物の逆流（特に経鼻胃管留置例）によっても気道
内へ播種される． VAPに対して早期に適切な抗菌薬

考案

VAPは「気管挿管による人工呼吸開始48時間以降

VAP発症群で予後は不良である． VAP発症群ではに発症する肺炎」と定義され，気管挿管，人工呼吸

ICU滞在日数は生存，死亡に関わらず長期化してい管理前には肺炎はないことが条件である．発症時期

る．

により気管挿管4日以内の早期VAPと5日以降発症の晩期VAPに分類される．

68が投与されたか否かが罹病率，死亡率に影響し，VAPの診断は胸部X線での異常陰影の出現は不可欠であるが，感染症以外にも異常陰影を呈する病態

発症率は9‑24％と幅がある2)．内科系成人を対象には種々の原因がある．院内肺炎は市中肺炎とは異にしているICUでのVAP発症率は1%/日で上昇するなり，内因性ならびに外因性細菌の定着から始まり，との報告や，人工呼吸管理開始後5日目まではVAP

従ってありとあらゆる細菌が原因菌となる可能性がの発症率は増加，以後は低下するともいわれる．報あり，下気道へこれらの細菌が吸引され，下気道細告による差はVAP診断のゴールドスタンダードがな

菌定着を生じ，全身的あるいは局所的防御能の低下いことに起因している．

から肺炎が生じる．気道分泌物からは多くの内因

VAP発症のリスク因子は長期人工呼吸管理，再挿性．外因性細菌が証明され，本来の肺炎の原因菌が管，発症前の抗生物質投与，原疾患（熱傷，外傷，

特定できないことがしばしばである．肺炎の病巣か

中枢神経疾患，呼吸器疾患，心臓疾患)，明らかなら無菌的に直接細菌が証明されれば確実に原因菌と誤嚥，筋弛緩剤の使用，低い気管挿管チューブカフ

いえるが， 日常臨床ではリスクがきわめて高い．気内圧, ICUからの移送，仰臥位など多彩である．

道分泌物の気管挿管チューブからの直接吸引は非侵

VAPの発症には口腔内の病原性細菌の定着（コロ襲的で簡便であるが特異性は低い．一方，肺炎の病ニゼーション)，気管挿管チューブの外側を介して巣から無菌的に直接細菌を証明するアプローチに近声門下の口腔内分泌物の貯留・流入が主因とされ，い診断方法として気管支鏡を使用した気管支肺胞洗日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜臨床研究＞

表5種々のVAP診断アプローチの比較

感受 三％

特異性％

82(62‑l00)

92(60‑100)

86（72‑100）

87(69‑l00)

80(60‑100）

82(66‑100)

69(88‑91）
78(57‑88）

80(59‑92）

I

PSB(定量）四毛

BFS

BAL(定量）BFS

PSB,BAL(定量）
BFS‑

吸引疲（定量）吸引窪（非定量）

19(0‑33)

PSB:検体保護ブラシ､BFS:気管支鏡を使用

BFS‑:気管支鏡を使用せず

浄(BAL)あるいは検体保護ブラシ(PSB), またい )7)． この度の検討結果もほぼ同様の傾向を示しは気管支鏡は使用せずに盲目的にBALを行う侵襲的た． しかし，エンピリックな抗菌薬投与に際しては，方法は特異性の向上が期待される3)・

さらに組織学

各医療施設あるいはICUなど病棟で差があることか的な肺炎所見と細菌数とは比較的相関することから，その把握（サーベイランス） と抗菌薬の耐性化

ら，非侵襲的あるいは侵襲的アプローチによる検体の動向に注意しなければならない．早期VAPでは耐での細菌定量培養はより高い正確度(accuracy)が性菌の考慮はほとんど必要性はないが，晩期VAPで得られる．侵襲的なアプローチによりVAPが否定的

は原因菌として耐性菌の可能性を常に考慮しなけれとなれば，他部位の感染巣を検索する戦略変更がなばならない．いずれにせよVAPの原因菌として耐性されよう．いずれにせよ現状ではVAP診断のゴール

菌のリスクが高い患者では作用機序の異なった2種

ドスタンダードはない．表5に各種診断アプローチ

類の抗菌薬を十分量，短期間投与の計画でまず開始の感受性と特異性を示した.以上のように種々の診する．耐性菌の発現を最小限とするためにも，培養断アプローチがこれまでに検討されているが，最も結果で（初期抗菌薬投与から3‑4日後） より狭域の重要な点は患者の予後の改善はいずれの診断アプロ

抗菌薬への変更，感染症が否定的であれば中止する

ーチでも差がなく， また同定結果を得てからの抗菌姿勢が大切であろう．

薬投与の開始では予後の改善は得られないことであ抗菌薬に対する効果がない場合には宿主，抗菌薬，
病原微生物の因子を考慮しなければならない．宿主

る4)．

VAPの原因菌に関して，以前は発症機序から口腔側で考慮すべき項目は合併症の存在（膿胸，肺膿瘍

内嫌気性菌がVAPの病態に重要視されていたが，最など)，他の感染巣の存在，局所あるいは全身性免近では疑問視され，剖検肺でも同定されることはき

疫不全の存在である．抗菌薬では投与薬剤の時間依

わめて稀である5)．文献的には早期VAPの原因菌は存性か濃度依存性か，感染病巣への移行性も考慮す

MSSA,H. innuenzae,Strept.pneumoniaeなど抗菌薬にる．

感受性の良好な細菌であり，物では耐性度の強い菌種を疑う必要がある．

一方晩期VAPでは

さらにTDMの積極的な活用を行う．病原微生

MRSA,P・aeruginoza,acinetobacterspecies,enterobac‑

予防ではVAPのリスク因子の回避が中心となる．

terspeciesなど抗菌薬耐性菌の占める割り合いが多

主なVAPの危険因子と本院での予防対策を表6に示

69

日本救命医療学会雑誌Vol. 192M5＜臨床研究＞

表6VAPの危険因子と予防

李句

再挿管の回
管
誼
■Q肝翠：刷氾ヨ

呼吸器回路の交捌､潟・加詞華図4当院ICUでの月別広域抗菌薬使用人数と使用数【患者数】 −．−−．−−−‐. . −… .‑=‑.‑….…．

一｡｡ーＰＤＯ〃０８９９●８０日

ｉ

乗

し

一

Ｕ○
ｓ２
○ｓ
Ｏ１
Ｓ０
２
１
０５
３之
（人）
SO

｜

I

c＞亭

ｰ

1
1

Mixing療法

4月

S月

e月

ア月

2004

国用

ZOO
'一ベニニシリン系
一カノレノくベネム率150￨一露a世代セフエュ為i
一二ニューキンロン

100

SO

o

4月

5月

6月

比較的ミキシング効果が見られる．

刀

ｱ月2004

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜臨床研究＞

したが，基本は口腔内貯留分泌物の気管への流入の防止と，口腔内ケアーに集約される．後者に対しては主として薬物療法が適応される．前者でのVAP予防策として最も有効な手段はカブ上吸引である．

文献1） 日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン

作成委員会：成人院内肺炎診療の基本的考え方． 日

ま本呼吸器学会「呼吸器感染症に関するガイドライン」

た，近年HMEの使用が増加しているが, HMEによりVAPの発症率は減少傾向にあることが示されてい2002.

2) PingletonSk,FagonJY,LeeperKVJr.Patientselec‑tion

る．但し， 目詰まりの問題があるが, 1週間までは

fOrclinical investigationofventilator"associatedwith

安全に使用しうることも報告されている．今回の検pneumonia・Criteriafbrevaluatingdiagnostictechniques.
Chestl992;102:553s‑556s.

討では48時間までは問題がないことが示された．

Selectivedigestive位actdecontamination (SDD)は3) PuginJ,AuckenthalerR,MiliN;etal..Diagnosisof
ventilator‑associatedpneumoniabybacteriologicanaly‑

VAPの発症率，死亡率の減少に効果的と報告されてsisofbronchoscopicandnonbronchoscopic"blind"

いるが，耐性菌と副作用の問題が解決されていない

bmnchoalveolarlavagenuid.AmRevRespirDisl991 ;8)． また，口腔内の選択的除菌(selectiveoraldecon‑

143:1121‑1129.

tamination,SOD)により晩期VAPの発症率の低下が4)LreguiM,WardS,ShemanG;etal..Clinical impor‑tanceofdelayintheinitiationofappmpriateantibiotic

報告されているが, SDDと同様に耐性菌の問題が残treatmentfbrventilator‑associatedpneumonia.Chestっている．現状では口腔内洗浄ケアが費用対効果比もよいと考えられる．特に歯垢のコントロールに対2002；122;1:262‑268.

5)MarikP,CareauP:Theroleofanaerobesinpatients
withventilator‑associatedpneumoniaandaspiration

してクロールヘキシジンの有効性が報告されている

pneumonia:apmspectivestudy・Chestl999;115;178‑

が，本邦では保健適応はなく， さらに禁忌である．

183.

そこで今後歯垢を除去するために歯科衛生士とのチーム医療も検討されてよいと思われる．

なお，最も大きな問題点の一つである耐性菌防止

6)

NiedemanMS,CravenDE,FeinAM,SchultzDE:
RIeumoniainthecriticallyillhospitalizedpatient,Chestl0;97: 170‑181.

対策には薬物動態学・薬力学からの基礎的な再検

7)KollefMH, SilverP,MulphyDM,TmvillionE:The討，複数の抗菌薬をローテーションして使用するサ

effectoflate‑onsetventilator‑associatedpneumoniain

イクリング治療，)，ガイドラインの活用などがあげ

detenniningpatientmoItality・Chestl995;108: 1655‑
1662.

られる．サイクリング治療と類似するが，耐性菌防8)DeJongeE,SchultzMJ,SpanjaaidL,etal:Effectsof

止にミキシング治療も注目されている． これは使用

selectivedecontaminationofdigestivetmctonmortality

抗菌薬の偏りを防止する目的に一定期間監視し，偏andacquisitionofresistantbacteriainintensivecaI℃：a

りが著しい場合には介入を行うものである．われわ

mndomizedcontrolledmal.Lancet2003;362:1011‑
1016．

れの施設では抗菌薬の選択は主治医の判断に依存し9)KollefMH,VlasnikJ,SharplessL,etal:Scheduledているが，結果的に自然とミキシング効果が得られ

changeofantibioticclasses・Astrategytodecleasetheている（図4)．耐性菌防止に対する効果の検証が今

incidenceofventilator‑associatedpneumonia・AmJ

後必要である．

RespirCritCareMedl997;156: 1040‑1"87I

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005【シンポジウム5】

総合討論『重症患者の呼吸器･感染症の診断治療』
司会：高橋
杉山

演者：北澤

愛樹（昭和大学藤が丘病院）
貢（横浜市立大学附属市民総合医療センター）
康秀（関西医科大学）
康秀（関西医科フ福島

英賢（奈良県立医科大学）
英賢（奈良県立

相馬

一亥（北里大学）

杉山それでは，演者の先生方に壇上に上がってい一定の条件にしてしまうという事で，患者の病態にただき，討論をしていきたいと思います． 3つの演

よっての対応というのは， どうなるでしょうか．

題は，それぞれ内容が別のものです． タイトルが北澤基本的に，殆ど全ての患者はこの単一モード｢重症患者の呼吸器・感染症の診断治療』ですので，で対応が可能です．

その辺を話しの中心に討論したいと考えています．

杉山会場の先生から何か，ご質問はありません

最初の演題は， 「人工呼吸器管理チェックリスト

か？

の工夫」という事で， 2つの医療機関について良い

これは，書き込んで経過が判るというのは非常に所，悪い所などを色々お話しいただきました．先程良いと思いますが，一々手書きするという点に工夫もお話しがありましたが， このように簡素化するとの余地があります．モードを選択すればそこだけ画いう事は， リスクマネージメントに非常に役に立つ

面の色が変わって，そこに入力していけば良いといという事で始められたという事ですが，実際問題とうシステムが作ってあれば更に良いと思います．

してこのようなチャートは手書きなのでしょうか？

北澤ちょっと危険な発想かもしれませんが，ひと早い話， コンピューターの画面上で入力すれば良いつだけ．

という方法の方が簡単ですが，いかがですか？

ひとつの典型例として, CPAPモードがあります

北澤そうですね．それが一番簡単だと思います．

よね． CPAPというのは，強制換気なしでプレッシ

ただ，記載が簡素化するというだけではなくて，ャーサポートだけという様式です．そこでCPAPモ

症例によっても色々な複雑なやり方があり得ますけードを選択する事をやめさせました．それは同じ事

れども，好みだけでこのモードでいきたいというのなのですから．呼吸器のモードは これである，， とは極力やめた方が，普段看護師が人工呼吸管理患者…． CPAPと呼ぶのは勝手だけれども，強制換気回をみているので， シンプルだろうと考えます．

数を0にすれば同じでしょうと…．だからフルベン

杉山判りました．

チレーションから最後の卒業まで，全てこのモード

今のベンチレーターというものは，モードはどのようにでも変えられる訳ですね．そのモードをあるで行くという事でシンプル化された訳です．

高橋これは，指示は医者が出すのでしょうか？

万日本救命医療学会雑誌Vol.192005

北澤そうです．

ょつと難渋する所です．

高橋その調整などをやるのは誰でしょう？臨床

杉山ですが， これを基本的に医師がやるのも大変工学士ですか．

ですよね．

北澤いえ，基本的には全部医者です．

られませんか．はっきり言いますと，最初の設定に

但し，その医者の力量によっては余りにも幼稚なレベルなので．

レベルの低い人に対しては，

ついては医師がやっても良いかもしれませんが，そ

このよ

れ以降の設定などは，逆に言うとCEの協力を得てうなやり方で学習になるでしょうが， レベルの高いいくというような事が必要と思いますが，いかがで人には非常に不満があるかもしれません．

すか？

杉山この評価は， どの位やられたのでしょうか？

北澤そちらを進めた方が良いでしょうね．

既に長いのでしょうか．

今回は紹介しませんでしたけれども，包括的自動

北澤もう何年もやっています．岸和田では，私が指示もあります．例えば，今はこの運転をしている

行ってからは, ICUはずっとこれでやっています．

けれどもサチュレーションがいくつになった場合にICUでやっていますが，ベンチレーターに拘わるトは， 自動指示によってナースはFiO2数を0.05上げ，

ラブルは院内の各病棟でポッポッと起こっていて，上げた後にはこうすると…．そのシステムに乗って急にSOSで呼ばれて行ってみると， とんでもない設いただいて，マキシマムはFiO2を0.8とし，外へ逸定になっているという事もあります．

脱した場合はどうこうというやり方もやっていま

ものすごくレベルの低いトラブルが多すぎました．実際にラウン

す．

ドを始めてからは1年余りです． ラウンドそのもの

高橋先生は，関西医大に戻られましたよね．それを受け入れてもらいました．それ以後，マニュアル

で岸和田方式を導入できるのでしょうか？

を一本化してからは，ベンチレーター運転に関する北澤導入できるか，私が辞めるか， どちらかだとインシデントは発生していません．

…（笑)．

杉山従圧式にして，業務的にも統一したという事

高橋それでは，時間の都合もありますので．

と，それに抵抗もあまり無かったという事ですね．

もう1点は,CEの方々の働く場所ですが．呼吸器のマシンを管理しているのは， どなたですか？

はい，

どうぞ，

相馬すみませんが一言だけ．

私は，モード云々ではなくて病棟を回診するとい

北澤管理と言いますか，設定はドクターです．設

う精力が素晴らしいと思いました．

定して， こういうやり方でしてと指示し，実際にみうちでもやろうと思ったんですね．そして私自身もているのは看護師が圧倒的に多いです. CEは，何誘われたんですけれども， どうも労力が大変そうでかがあった時の対応係というような役割です． これ

結局…．教育も含めて非常に大事な事ですし，チェ

はどの数値をどうしたら良いとか， この数字では上ックリストもさる事ながら，病棟を回診するという

手くいかないという時などですね．

意気込みは真似すべきかなと思いました．

杉山その評価としてラウンドで行っているという

北澤ありがとうございます．

と言いますのは，事ですね．そして呼び出して指導するという所まで

私は岸和田を離れて関西医大に来てから， ラウン

お話しが出ていますが，実際には，それでも色々なドは後の人に任せたのですけれども， どうしてもとトラブルが起こっているのでしょうか．

いう事で，非常勤としてラウンドに参加しています・

北澤

高橋物分りの良い教授がいらっしゃるためでしょ

トラプルは殆どありません．ただ中堅以上の，ある程度ベテランで，人から何かを命令される事を秤

どこかにシフトしていくという事は考えうね．

嫌がるタイプの先生がいます．小さな300床くらい

それでは，次に奈良医大の福島先生の発表ですが．

の病院で20位の診療科がありますので，その辺がち透過性の充進，肺血管の透過性や胸腔内水分量を測日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

定し，いわゆるacutelungiIUuryの診断を試み,ALI/

病態によっては，低酸素血症に繋がっていく事が考ARDSの診断には色々と問題点を持っているというえられますので，肺血管外への出力をできるだけ抑お話しでした．

えるというマネージメントが必要になってくると思

私はよく知らないのでお聞きしたいのですが． こいます．ですから必要以上に容量負荷をしないといれはベッドサイドで簡単に測定できるのでしょう

う事がひとつの治療法の選択になります．

か．

高橋ですけれども， これは透過性が冗進している

福島これは，ベツドサイドで簡単に出来ます． シという状況であっても，普通はバランスを考えればーグリッド，それから大腿動脈に4フレンチ，長さ

ある程度容量を制限しますよね．ですから， 3つの20cm程のカテーテルを挿入すれば，ベツドサイドタイプに分けた事が，いわゆるALI/ARDSの治療法

で簡単に測定できます．

の上で，高橋この方法は，呼吸状態あるいは循環動態をみ思ったのですが．

る訳ですが, Swan‑Ganzと比較してどうでしょうか．

福島治療法に変化があるのかという所までは検討

福島指標としては， ヨーロッパで沢山論文が出ては出来ていないのですけれども．確かに先生が言わいるのですが．

れたように，治療法は結果的に同じになるかもしれ

こちらは容量測定になり, Swan‑

そんなに変化があるのか と私は疑問に

Ganzは圧測定になるので，実際に容量測定の方が，ません．ただ，その病態の把握という所で，指標としては適切だという論文が沢山出ております

水を入れすぎてしまったのか という判断ですね．

ので， ヨーロッパではどちらかというと主流な扱い

水が多かった場合，透過性がそれほど大きくなけれだと聞いております．

ば，水を抑えれば問題は解決する事になりますし，

高橋それは測りやすいもので測って，判れば良い水を抑えたら肺に水量が流れない，透過性が冗進しのですけれども．ただ, Swan‑GanzのデータとこのていればARDSという事になると思います．

データというものは，ある程度相関があるとか，そ高橋そこで，先程質問がありましたけれども，心ういう評価はできませんか？

機能の問題と腎機能の問題が避けて通れないと思う

福島Swan‑Ganzの何と比較するのですか？

んですね．ですから，肺の所での水分量に関しては

高橋患者さんのトータルな情報です．

ある程度判るかもしれませんけれども，いわゆる個

福島心拍出量等は，あまり比較した論文はないよ

体一つを考えた時には， これだけでは非常に狭い所

うです．あくまでもSwan‑Ganzは, CVPもそうですしか見ていない気もするのですが．

が，容量負荷という点が非常に共通性がありますね．

福島それは私も同じ考えです． これはあくまでも相関は圧測定と比較すると，例えばITBVI,胸腔内肺における，胸腔内における水の関係をみているだ

血液量の増加分とアウトコントロールの増加分の相けですので．先生にご質問いただいたように，実際関は非常に良いという程度です．

に心機能がどうか，心エコー等で総合的に評価する

高橋もうひとつ、それは透過性が冗進しているの必要があると思います． これだけで全てを判断する

か，容量の問題なのかという事で3つのタイプに分のは危険だと思います．

けられるというお話しがありましたけれども，それ

杉山先生， これは熱希釈ですね．それでこれを測によって治療法は変わるのですか？

定している訳で， これが 高い とか 充進する

福島例えば，肺血管内の水分量が同じような値だという事がALI/ARDSの必要条件ではないですよ

ったら，血液内容量が100を超えたとしても，透過ね．

性の冗進していない場合に少ししか血管外に水が出

福島そうですね．

ないものが，透過性を充進する症例の場合は，同じ

杉山そう考えた方がよろしいです．

100でもかなりの量が出てしまいますので．それは単にフロアの先生方，ご質問がありましたら，どうぞ万日本救命医療学会雑誌Vol.192005が出てきた時にはどうでしょうか．

お願いします．

相馬大変難しいですね.Conferenceで大多数がそ

どうぞ，

うちでも, Swan‑Ganzとグリップ

ういう風に傾けばそちらになりますし，違うと言えを使って比較をしてみました． うちでは心不全を含ば違うのですが． しかし肺に影があって明らかに炎めてやったのですが，大体は相関するみたいですね．

症反応が高値に変わったという事になれば， とりあ

ARDSに関しても，本当にARDSかどうか考えましえずは肺炎と考えていく事が多いですね．

て，我々は主に胸腔内水分量と肺血管内水分量でみ高橋それで，その時の一番は塗抹標本を見るといています．そうした結果，肺血管水分量が結構多い

うことでしょうか？

症例が，基本的に漏出的なタイムとの関係があるだ

相馬いえ．早期では殆ど使いません．晩期で，グろうという事で，肺血管内水分量を下げる治療をや

ラム陽性菌がいるかどうかだけで，つまりMRSAをっています．肺血管内水分量が多くて，明らかに胸考えるかどうかという意味でやっています．

腔内水分量が少ないものだけを， はっきりとした

高橋そうですか．

川嶋(神戸大学）

ALI/ARDSと診断しています．特にhertzとか不整脈のでる患者に関しては,Ganzを使いません．

北澤晩期とかにMRSAを推定したとして，それは高橋ありがとうございました．それでは，時間もよくあたりますよね．但しそれを， ちゃんとMRSA

ありませんので．

の治療をするんだというevidenceが欲しいという事

次に相馬先生のVAPについてですが． これは，重で色々とやる訳です．ちょっと教えて欲しいのです

症患者が増えてきてベンチレーションを使う機会がが，早期診断の際にハイプリゼップとかの遺伝子診多くなってきますと，当然避けて通れないものです．

断で黄プ菌のフラメントがあるかどうかを判定する

先程も話しがありましたけれども，挿管をして2日というのは，将来性を含めてどうお考えでしょう

以降4日以内が早期で，その後は晩期という事ですか？

が，早期と晩期では菌が違うと…．

相馬それは， ちょっと判りません．私自身，今お先生の所の診断についてお聞きします．いわゆる答えできるものを持っておりません．

重症患者で挿管をしている患者が,CRTから上がっ

高橋早期の時に塗抹をみるという事はないのでして白血球が増えて，あるいは白血球は減っているけ

ょうか．

れどもCRTだけ上がるというような時に，胸の写真

相馬殆ど無いですね．市中肺炎では，重症肺炎とを当然撮られると思いますけれども，その時にどこして入ってきた時には，すぐにみる事がありますが．

の感染症かという診断をつける方法というのは， ど

それはいわゆる非典型肺炎か否かの鑑別のためでのようにされているのでしょうか？

す．早期VAPでは原則的にやりません．

相馬肺に影がなくて， もしも出たらという事でし高橋それから，数日経った後期についてですが．

ょうか？

その前に使用していた抗菌剤に耐性の問題もありま

高橋肺にあれば良いのですけれども，ない場合にすよね． また，その時に口腔内の菌をみることも十●●●巧

どうぞ，北澤先生．

分ありますよね．その口腔内の菌を何とかするとい

相馬難しいですね． まず，原病と関連する所を捜う事で，何か特別な工夫をされていますか．

すという事がひとつです．それから手術をしていれ

相馬先程も言いましたが， イソジンでうがいする

ば，当然手術創にターゲットをあてるという事がひ位しかありません．それから歯磨きですね． しかし

とつ．

歯磨きもどの位の効果があるか． 1日4回やっている

高橋それから例えば肺にちょっと，前とは何か違のですけれども，歯垢が上手く取れているかどうか

うけれども，はっきりと肺炎とは読めないような影という評価などはしていません．

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

高橋歯科医が救急治療室にいてやっているというという判断についてお聞きしたいのですが．それかのは，千葉大だったでしょうか．口腔内の歯周病菌

ら，菌の中で先生は主にブドウ糖非発酵グラム陰性や何かの感受性なども報告されていました．やはり桿菌を強調なさっていましたが，スライドではそれ

これからは，そういう事も必要になってくるかもしに該当するのはpseudomonasだと思います． ところれませんね．

が, klebsiellaとかエンテロバクタ−，耐性菌もかな

それからもうひとつ、呼吸器自体の細菌のサーベり問題になっているのではないかと思うのですが，イランスですが．その辺はいかがですか．

いかがでしょうか．

相馬うちでは特にやっていないのですが．それに相馬BALに関しましては,ARDSで，び漫性陰影

よるVAPの発症が少ないというのが，今の考え方だ

で感染が被っているかどうかという事ではBALを積と思いますが．

極的にやります．先生のおっしゃる通り， とりあえ

高橘いえ． こういう事は，あまり言ってはいけな

ず抗菌薬投与をやります．そしてその反応の結果をいのですが．

見ます．それから先程の話ではないですが，塗抹標

実は私共の集中治療室で，蛇腹から緑膿菌が出た本ではどうだろうかという事で見ます． 白血球がもんです． これは，滅菌をきちんとやったものを開い

しも多数という場合に，感染かどうか全く判らない

た所から出てきているんです．ですから，意外とあ訳ですね.ARDSも当然白血球が多いですから．でるようなので…．本来は滅菌をしてはいけないもの

すからその時に塗抹で菌がいるという事であれば，のようですね． 1回で捨てろという事のようです．

"感染症を推す という事です．そして培養結果がですが，それを滅菌していたので．それを見てみた

返ってきて, negativeであればそこでやめます．

ら本当に出てきましたので，気を付けていただきた

BALに関しては，その際の定量としては104を取っ

いと思いまして．

ています． PSBはうちではやっていませんので．成相馬それは，院内感染ではなくてその患者さんで書ではPSBは103で定量培養します．局所性であれ…？

IJBALはやりません．

高橋いいえ．院内感染などを起こした訳ではありそれからエンテロバクター等々についてですが．

ません．ただサーベイランスをやるという事で，

これは抗菌薬を投与すると当然耐性になってくると色々と器械をやっていたんです．そうしましたら，いう事で，ブドウ糖非発酵のみならず，エンテロバ

きちんとガス滅菌がしてあったのに出たという事でクタ−も今はうちでは結構多いという事があります．

す．必ずしもブドウ糖非発酵ではないというのは，

相馬無視はできないという事ですね．

先生のおっしゃる通りだと思います．

高橋どうぞ，相川先生．

相川ありがとうございました．

相川(慶應義塾大学）

高橋ありがとうございました．

大変有意義な講義をありがとうございました．

抗菌薬の使用に関しては非常に難しい問題がある

ひとつだけ．高橋先生からのご質問にも関係したという事と，病院・病棟で耐性が非常に偏ってくる事ですが，早期のVAPの診断の中で，先生のご意見事がありますね．先生の所でやっておられるような，をお聞きしたいのですが． VAPですから，いずれに1カ月ごとに各場所で，あのように耐性化の状態がせよ気管挿管されている訳なので,VAPを疑った時判るというのは非常に良いと思います．私共の所でのBALの価値ですが． この頃は, negativeでかえっも昨年からは出しておりますけれども，本当にあるて感染を広げたりする事がありますが, BALでの，病棟が偏って，ある製剤が全く効かないというよう

まずは細菌，それからinterleukinがどの位あるかとに，本当に偏って出てくる事がありますので，必要か その辺での価値と，抗菌薬療法をinitiateするかな事だろうと思います．

77

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

それでは， 「重症患者の呼吸器・感染症の診断治療』という事でやってきましたけれども，時間が無次に，相馬先生のご演題の内容は，相馬先生のラくなってしまいましたので，杉山先生に最後にまとイフワークと言っても良い位の内容でございます．

めていただきましょう．

これは， これから救急救命士が挿管をする事になり

杉山講演の内容がそれぞれ異なりますので， まとますが，特に早期のVAPにつきましては，晩期と全まるかどうか判りませんがまとめます．

然違うのではないかと考えています．

と言うのは，

いずれにしても呼吸管理という事では， もちろん口腔内がかなり汚れていたり，あるいは口腔に物が挿管しないに越した事は無い訳ですが，実際に挿管詰まっているような場合でも，強引に挿管するようした時にどういう工夫をするか．何をすれば呼吸器な事がありますので．早期の問題につきましては，感染症を起こさないかという事について，今日は3

特に緊急避難的に挿管する場合には，やはり救命医

人の先生に大変有益なお話しをいただきました．

療の質を上げるという意味では， この辺から注目し

最初は呼吸器管理のチェックリストですが． これていかないと質の高い救命医療を展開できないのでは業務的に従圧式に統一したという事で， リスクをはないかと思います．そして先生の所は，経鼻挿管抑えるためには非常に良いと思います．ですが個々は殆どゼロだと言っていますが， これは待期的な挿の先生によって考え方が違いますので，その辺のコ管だからこそ出来るのです．先程クロムヘキシジン

ントロールをとって， どのようにやっていくのかとを外国では使っているというお話しがありました．

いう事． もうひとつは， きめの細かい，医師のコン

しかし今は，経鼻挿管の時にイソジンを使ってしま

トロールの下におけるラウンドが非常に良いといううような人がいます．人によってイソジンが気管の事ですが．私は全病棟を回診していますが，呼吸器中に入ってしまうと大変な事になりますし，そういを専門にという事ではなくて全体でみますと，現場う症例が救命センターに運ばれてきますので．やはでチェックし，そこでディスカッションして指導をりするというのは特に大事だと思います．北澤先生にればいけません．従って私は，救命医療についてはは良いお話しをいただきまして，ありがとうござい早期の対応が重要だと思います．次に実際に起こっました．

てしまったら，やはり次の血管透過性の充進についてですが．先程，私もお話しをさせていただきましたが,ALI/ARDSの"必要条件，,ではない．

何が問題で大事であるか という事を考えなけ

早期に治療戦略を立てるという事が予後の面でも良いので，是非その辺も学んで頂きたい．

しかし，治療戦略を立てる

本日， 3人のシンポジストにお話しをいただきま

上では有用であると…．私は来年，重症化予知と治した．是非，明日からの診療，救命活動に役立てて療戦略というテーマで総会を開催させていただきま

いただきたいと思います．

すが，やはりこの辺の 予知 と言いますか， こうを企画していただきました林会長にお礼申し上げまいうものが非常に大事だと思います．そして治療のして， これで終了させていただきます．

タイミングを測る上でも，有益な治療になっていく

沼のではないかと思っています．

このようなシンポジウム

本日は，最後までありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005＜抄録＞

腹部外傷の診断と治療のピットフォール
済生会神奈川県病院救急部

栗原智宏

北野光秀

佐々木淳一

吉井

宏

腹部はしばしば外傷診療の00blackbox''といわれ，診断の見逃しや遅延のためにpreventable
traumadeathの原因となりやすい損傷部位である．反対にoverdiagnosisも生じ易<,unnec‑

essarylaparotomyの原因ともなり易い．症例を呈示し腹部外傷の典型的ピットフォールを示す．

症例1 17歳の男性．バイク走行中に受水槽に衝突．理学所見上，腹部全体にdefenceを認め腸管損傷の診断で開腹術施行した．脾下極に軽度のlacerationを認めたが腸管損傷はなくunnec‐

essarylaparotomyとなった．
症例238歳の男性． 自転車走行中にワゴン車と衝突．翌日の腹部所見で限局性腹膜炎を認め，
CTにて腸管肥厚を認めた．本来腹腔鏡検査の適応であったが，脳挫傷を合併していたため開腹術施行．巨大な腹壁血腫を認めたが，腹腔内の臓器に損傷は認められなかった．

症例338歳の男性．バイク走行中に乗用車と衝突．肝損傷lllb・右腎損傷lllaであったが，当院搬入時バイタルは安定しており,TAE施行し保存的に治療を開始した．経過観察中に徐々に腹水増量，肝膿瘍・汎発性腹膜炎の状態となったため入院13日後にexcisionaldebridement施行
した．

症例431歳の男性．バイク走行中転倒し近位搬送された．肝損傷lllbに対し, TAE施行し治療継続されていたが，患者の希望にて入院4日後に当院へ転院となった．転院翌日より無尿とな
り，その原因として高ミオグロビン血症による急性尿細管壊死に加え，多量の腹腔内血腫による腹部コンパートメント症候群が考えられた．ダグラス窩ヘドレーン挿入し減圧を図り，一時的にCHDFを施行し腎機能の改善を得た．

以上，腸管損傷疑い例に対するunnecessarylaparotomyと肝損傷に対する非手術的治療のピットフォールを示した．

汐日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005＜臨床研究＞

外傷性脾損傷の治療成績
岩手医科大学医学部救急医学講座

八重樫泰法

佐藤信博

小鹿雅博

箱崎将規

鈴木

井上義博

藤野靖久

小野寺誠

泰

遠藤重厚
最近2年間に経験した鈍的脾損傷19例の治療成績を検討した．男性13例，女性6例．各因子の中央値(最小値‑最大値)は年齢22(3‑66)歳、収容時収縮期血圧95(測定不能‑148)mmHg,予測
出血量500(0‑2500)mlだった．全例にFAST,造影MDCTを施行し，循環動態不安定例は緊急手術とした．血管造影検査および塞栓術(IVR)の適応は循環動態安定例で予測出血量1000ml
以上または造影CTで造影剤漏出所見陽性例とした．開腹手術は7例で脾摘を4例に行った．脾
損傷以外の原因で2例が死亡した．保存治療は9例だった． IVRは3例で1例がTAE後再出血のため脾摘となった．非手術的治療(保存治療およびTAE)の完遂率は92%,脾温存率は全体で74%だった．各治療法に重篤な合併症は認めず、入院期間は手術群23.7±12.4日, TAE群14.3r
3.4日，保存治療群11.4±6.1日だった．

損傷形態，予測出血量と治療結果との関連は明らかではなかった．

IVR施行率は16%だったが，循環動態, FAST,造影MDCT所見を中心とした治療方針の選択は妥当だったと考えられた．

KeyWords:脾臓損傷，多列検出器CT,血管造影，脾動脈塞栓術，脾摘術

比べてLevel IIで有意に高かったと報告している(4.5
はじめに%versus8.4%)2).外傷センターでは血管造影室,ICU,

脾損傷の治療方針は各医療施設のシステムを踏ま

放射線科医の体制，緊急手術の準備が整備されていえ現実的なものを策定する必要がある．米国では鈍るため非手術的療法の適応が拡大され，脾臓温存率，的脾損傷に対する治療方針は施設間に差があること

非手術療法の成績も向上しているとされている． しが報告されている. IpvelltraumacenterよりIEvelII

かし，我々の施設では血管造影検査および塞栓術

traumacenterや一般外科病院では手術的治療の割合(IVR)は決断してから約1時間の準備時間を要し,別が高いと報告されている!)． また, Harbrechtらによ棟移動も必要なため慎重な適応判断が必要である．

ると非手術的療法の死亡率はLevelltraumacenterに

我々は循環動態とFocusedassessmentwithsonography

OutcomeofthecurI℃ntmanagementofsplenicinjuries.

YasunoriYAEGASHI(DepartmentofCriticalCareMedicine,IwateMedicalUniversity)elal

8I

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜臨床研究＞

図1脾損傷の治療方針
Ｓ

今Y
･･令N

ｅＯ

脾臓損傷

環動態の安
◆◆
◆●

●◆◆●

︑

1)30分までの再FASTで腹 水増量
2)MDCTで造影剤湧出
3)予想出血量1000ml以上◆･◇◆･●◆◆◆●◆◆

fOrtrauma(FAST),多列検出器Cr(Multidetector‑row

結果

CT｢MDCT｣)などの所見を基本とした脾損傷治療行ってきた．今回，我々の治療成績を報告し，脾損
傷の診断，治療について考察を行った．

19例の受傷機転は全て鈍的外傷だった．男性13例，女性6例．全例に造影CT検査を施行した．各パラメーターの中央値は年齢22 （3‑66）歳，収容時収縮期

対象と方法

2002年4月から2004年3月までに岩手県高度救命救急センターで経験した外傷性脾損傷19例の診療録，

82

血圧95 （測定不能‑148)mmHg, HblO.3 (7.4‑12.4)

g/dl, FASTによる予測出血量は500 (0‑2500)mlだ
った．

レントゲン写真などの臨床データをreviewした．腹治療は手術8例（脾摘5例，部分切除・裂傷部縫合

部外傷は蘇生と並行しFASTと救急処置室に併設さ3例)，脾動脈塞栓術(TAE) 3例（手術と重複l例),

れたCT室で造影CT検査を行った．脾損傷の診断が保存治療9例だった（図2)．手術の理由としては循得られ，輸液2000ml/時間の投与でショックから離

環動態不安定5例，他臓器損傷3例だった．手術8例

脱できない症例は緊急手術，循環安定例のうち推定のうち2例が在院死亡となったが，死因は脳外傷お腹腔内出血量が1000ml以上または造影CTで造影剤

よび骨盤骨折による出血性ショックであり，脾損傷

の漏出などを認めた症例にIVRを施行した（図1).

に起因する死亡はなかった．TAEおよび保存治療群

数値は中央値(最小値‑最大値)または平均値±標準に死亡はなかったが,TAE後に手術に移行した1例

偏差で示し，統計学的な検定は分散分析およびpost‑

を認め，非手術的治療の完遂率は92％だった．全例

hoctest (Bonferroni/Dunn)を用いた．

を対象とすると脾温存率は74％だった．

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜臨床研究＞

図2治療の内訳

鈍的脾損傷19例

手術7例

TAE+手術1例

脾摘4例
脾臓縫合
および部分切除:3例

脾摘:1例

TAE2例

保存治療9例

入院期間

(ml)

０５
Ｏ４
Ｏ
８
８
３４
士士十一
０
０
０
記
零
幅

(日）

23.7±12．4※

p<O.05

※

５５
６１
２
土士２
士
５
●５
●６
●
８
７２
８３
２１

分散分析p値

１１

３−
９

予想出血量

血圧(mmHg)

０４
９２
０
２
士士十一
１
５
２
●卯
●翠
●
餌
ｊ
ｊ
旧側佃
榊淵棚
手Ⅳ保

(歳）

来院時収縮期

３６

年齢

１
１

表1脾損傷19例の臨床データ

14．3±3．4，

11．4±6．1

p<0.05p<O.05※p<0.05;post･hoctest

表2

llla

２３９

１一一

一一一

ｊ

旧圃幟
繍淵棚
手Ⅳ保

ll

日本外傷学会脾損傷分類

lllb
一

lllc
4

llld

IV

ー

ー

ー

q■■■■

一

■■■■■

ー

ー

ー

ｊ

ー

（例数）

初期治療法別に手術群,TAE群，保存治療群の3

す．収容時収縮期血圧は保存群で高値だったが，手群に分けて検討した．収容時収縮期血圧，予測出血術群とTAE群では差がなかった．予測出血量も保存量， 日本外傷学会分類などについて表1，表2に示

治療群で少なかったが，手術群とTAE群では差がな

83

日本救命医療学会雑誌Vol.192005＜臨床研究＞

かつた．死亡2例を除いた入院期間は手術群23.7±

我々の施設では鈍的腹部外傷の診断にMDCT造影

12.4日,TAE群14.3±3.4日，保存治療群11.4±6.1日

所見を重視している．鈍的腹部外傷における初期ので手術群が最も長期だった．

CTのactivehemorrhageの検出率は1%以下だったが，考察

MDCTによる造影撮影は循環動態安定例でも13%に

activehemorrhageが検出されたと報告されており血我々の施設では鈍的脾損傷の初期治療として非手管造影に匹敵する診断能が示されている7)．我々も術療法が63％に，残り37％は循環動態不安定，腹腔MDCTでは損傷形態や合併症の詳細な情報ととも

内他臓器損傷の手術適応の理由で開腹手術が施行さに，手術, TAEを必要とする実質臓器損傷の重要なれていた．症例数が限られるが，脾単独損傷に限る

所見が得られると報告してきた8)．

と71%に保存的治療が行われ，その完遂率は90%だ

scan時間が大幅に短縮され, CTのtime‑consumingなった． この成績は米国の多施設研究の成績とほぼ同

欠点も補われている． また，我々の施設では救急処様だった3)． また，入院期間もDentらの報告した安置室にMDCT撮影室が併設されており，蘇生と並行

静経過観察例で8.9日(132例)，塞栓術例で17.6日(13した検査が可能となっている． また，脾血管損傷は例)，手術例で19.4日 （28例） とほぼ同じだった4)．

受診時にはspasmのため明らかではなく，経過中にしかもMDCTは一方，米国では脾損傷の診断と止血状態の確認の出血する場合や仮性動脈瘤などの合併症が発生する

ために血管造影を行う施設が増加している．今回のことがある．鈍的脾損傷においては注意深い観察と我々の検討では鈍的脾損傷の16％に血管造影および非侵襲的な画像診断の繰り返しが重要と考えられ

TAEが施行されており，その頻度は米国ほど高くなる．

かった．脾損傷例には全例に診断的血管造影を行う

今回の検討では日本外傷学会分類9) IIIaの大半はべきとする報告や,CTによる損傷形態グレードの保存的治療が成功していたが, IIIcは全例手術が行高い症例，腹腔内に大量の血液が認められる場合にわれていた．予測出血量は手術群とTAE群では差はIVRが適応となるという報告もある．損傷形態のグなかったが，保存治療群のほとんどは500m1以下だ

レードの高い場合にはルーチンに塞栓することを勧った．

める報告もある． Hannらは循環動態が安定し,CT

形態，予測出血量から治療方針を決定できるかどうで鈍的脾損傷が証明された全例(126例）に血管造かは明らかでない．治療成績が諸家の報告と遜色が影を施行したが， 68％には所見がなく, TAEを行っないことから，我々が指針とした循環動態, FAST,

たのは32％だった5)．

造影MDCT所見による治療方針は妥当だったと考えさらにHannらは140例の鈍的脾損傷に対する塞栓られる．

しかし，今回の検討は症例数が少なく，損傷

しかし，脾損傷に限らず腹部実質臓器損傷術の合併症を検討している6)．それによると出血はの診断，治療におけるIVRの位置づけは高まってき16例（11％）で脾摘9例，再塞栓術7例．脾膿瘍は6ており， システムの整備, IVRの積極的応用は今後

例（4％）で5例に脾摘を必要とした． このように不の検討課題と考えている．

要なIVRと合併症の頻度は決して低率ではない．

まとめ

我々の施設では常に血管造影室と放射線科医およ

84び技師が待機しているシステムではなく，血管造影

最近2年間の鈍的脾損傷の治療成績を報告した．

決断から開始まで少なくとも1時間を必要とし，患治療方針の決定には循環動態と造影MDCT所見が重者の移動を必要とする．我々は鈍的脾損傷に対する要と考えられた．造影MDCTは血管造影に匹敵する

IVRは循環動態が安定しているが予測出血量が大量所見が得られるため，侵襲的検査，治療を回避してな症例や造影CTで造影剤漏出が見られる症例に限脾機能の温存にも貢献する可能性がある. FAST,

定して施行してきた．

MDCT, IVRによる診断と治療の効率性をさらに検日本救命医療学会雑誌Vol.192005＜臨床研究＞

討する必要があると考えられた．

4)DentD,AIsabrookG,EricksonBA,etal:Bluntsplenic
injuries:Highnonoperativemanagementratecanbe

この報告は急逝した八重樫泰法の遺稿に加華したものである．

achievedwithselectiveembolization

JTrauma,

2004;56: 1063‑1067

5)HaanJM,ScottJ,Boyd‑KranisRLetal:Admission
参考文献

angiographyfbrbluntsplenicimury:advantagesandpit‑
falls・JTrauma,2001;51: 1161‑1165

1)Coch!
CochranA,MannNC,DeanJM,etal:ResouI℃eutiliZa‑

6)HaanJM,BiffIW,KnudsonMM,etal:Splenictionanditsmanagementinsplenictrauma・AmJSurg,

embolizationrevisited:Amulticenterreview・ JTmuma,

2004;187:713‑719

2004;56:542‑547

2） HarbIechtBG,ZenatiMS,OchoaJB,etal:Management7)WillmannJK,RoosJE,PlatzAetal:MultidetectorCT:

ofadultbluntsplenicinjuries:comparisonbetweenlevel

DetectionofActivehemorrhageinpatientswithblunt

IandlevellltraumacenteIs.JAmCollSurg,20";198:

abdominaltrauma.AJR,2002;179:437‑444

232‑2398）八重樫泰法，佐藤信博，小鹿雅博他，多列検出器

3） HarbrechtBG,RitzmanAB,RiveraLetal:Contribu‑

CTによる高密度撮影で鈍的肝臓外傷の遅発性合併

tionofageandgendertooutcomeofbluntsplenicinjuly症を確認し得た2例について， 日本救急医誌， 2004；

inadults:MulticenterstudyoftheEastemAssociation

15:141‑145

fbrTheSurgeIyofTrauma.JTrauma,2001;51:887‑8959） 日本外傷学会脾損傷分類委員会：日本外傷学会脾損

傷分類． 日外傷会誌1997;11:30

85

日本救命医療学会雑誌Vol , 192005＜抄録＞

当救命センターにおける外傷性下部消化管緊急手術症例の検討
東京女子医大第2病院救急医療科!）

小林尊志1)

曽我幸弘1)

東京女子医科大学救急医学2）

須賀弘泰I)

中川隆雄1)

鈴木忠2)【はじめに】救命センターにおいては意識障害，呼吸循環動態の不安定な患者が対象となるため，腹部所見の聴取しにくい患者，あるいは非閉塞性腸管虚血症(NOMI)の様な，蘇生等の侵襲後の二次的変化により緊急開腹を要する症例がある．中でも下部（小腸，大腸）消化管は

上部消化管に比較し診断に難渋する場合があり，今回当センター搬入患者での外傷性下部消化管手術症例につき検討・報告する．

【症例及び治療成績】 1998年7月から2004年4月までに当センターで腹部緊急手術を要した症例
は226例．消化管に起因するものは150例． うち下部消化管疾患は91例（内因性疾患63例，外傷性疾患28例）であった．症例の内訳は，腸閉塞25例，悪性腫瘍14例，急性虫垂炎12例，憩
室穿孔4例，大腸小腸損傷19例，腸間膜損傷2例，外傷性ヘルニア2例， その他NOMI等の13例であった． これらの症例のうち， 26％に当たる24例は各種ショックを伴っており，腹部に起因したショック状態の転送患者をのぞくと，腹部所見が不明瞭なため診断に難渋する場合も多々認められた． そのような症例の場合，腹部所見では腹部膨満のみがほとんどであり，緊急手術決定においては，エコーでの腹水の相対的増量やアシドーシスの進行等が有用であった．
しかし治療成績では，多発外傷，出血ショックなどの合併があり， 8例が死亡退院となった．
【結論】救命センターに搬送される患者は全身・意識状態が悪く腹部所見が不明瞭であるにも関わらず腹部緊急手術を要する症例が少なからず存在する．特に下部消化管については重篤な合併症を生じる場合が多く，二次的変化により緊急手術を要する疾患があることを常に意識し全身管理に臨むことが重要である．

87

日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005＜総説＞

重症腹部外傷の救命救急医療
東京女子医科大学救急医学石川雅健

腹部外傷治療は従来，主に消化器外科医による手術治療に委ねられていた． 1990年頃より各地に救命救急センターが登場し，重症外傷が搬送されるようになった．救命救急センターでは外傷初期治療を救急医が，術前，術後の集中治療は救急医，集中治療医が治療は外傷外科医と放射線科医によるチーム医療実践の場となってきた．一方，重症腹部外傷の術後成績不良の原因として，術前・術中に進行する代謝失調が認識されるに至り, Damagecontrolsurgeryが再認識され，現在の外傷治療の重要な戦略の一つとなった．

今日の腹部外傷治療は集中治療の進歩を背景としたDCSの普及の一方，画像診断, IVRの進歩により非手術的治療の増加と交通事故死傷者の減少などにより，外傷外科医の修練の機会が乏しくなっている．今後の重症外傷治療の課題はpreventabledeathの撲滅にあるが，そのためにはTraumaregistryによる外傷症例の集積に基づいた，症例の検証と各施設の質的評価により｢適切に選別された外傷患者に対し，適切な時間内に適切な医療を施す」外傷診療システムの構築が不可欠である．

KeyWordS:腹部外傷，集中治療，ダメージコントロール，腹部コンパートメント症候群，展開法

腹部外傷は肝･膵・脾などの実質臓器， 胃・腸なになってきた．そうした背景から，救命救急医療に

ど管腔臓器損傷に大別されるが， これらに対しては専従する外科医の間から， ようやく外傷研究会が立

従来，消化器外科医が，腹部大血管損傷には血管外ち上がってきた．そして， こうした気運の高まりと科医が，腎泌尿器系は泌尿器科医といった具合に，共に発展し，今日の日本外傷学会が設立された．

治療は各外科専門医の主として手術に委ねられていしかしながら，救命救急センターは外傷治療よりた． しかしながら，我が国では消化器外科医の興味も，むしろ集中治療がその業務の主要な部分を占めは主として腫瘍に向けられ，その専門性が確立される部門であり，専従医すなわち救急医は必ずしも，ていったが，外傷外科医の専門性は確立されずに今外科学を専門とした医師だけではなかった． したが日に至っている． また一方では， 1990年頃より各地って，今日では外傷治療は初期治療を救急医が，術に三次医療に対応すべく救命救急センターが登場

前，術後の集中治療は救急医，集中治療医がそしてし，重症外傷は救命救急センターに搬送されるよう根本的治療は外傷外科医と放射線科医のコラボレー

CriticalCareandStrategyfbrMajorAbdominallnjuries.

MasatakeISHIKAWA(DepartmentofEmergencyMedicine,TokyoWomen'sMedicalUniversity,SchoolofMedicine)89

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005
＜総説＞

図1

Thebloodyviciouscycle(EEMoore)''THEBLOODYVICIOUSCYCLE""球OWWSo刀郡Jma
．

夛

毒

｡．

｡

■

P

。

｡■

重症外傷後の出血性悪循環は様々な要因からなるが、いずれも凝固障害，低体温，代謝性アシドーシスの3要素に帰結するションが要求され，各科専門医のチーム医療を実践

更をもたらした． これがEEMooreが提唱した@The

する場となった．

Bloodyviciouscycle'であるI) .そして,血液凝固異常，

また，重症腹部外傷治療のトレンドも外科学分野

低体温，代謝性アシドーシスをLethalTriadと呼ばれ，での（広範囲，拡大）切除の外科から低侵襲，温存

術前，術中にこの状態に至った場合は根治手術の続の外科への流れと無関係ではなく，画像診断の進歩，行は死を意味すると考えられるようになった．そこ

さらにIVRの普及により，外傷治療も温存，低侵襲で,Damagecontrolsurgeryが再認識されるようになの方向に進んできている．

り，現在の外傷治療の重要な戦略の一つとなった．

一方，外傷治療で一歩先んじている米国では，近年，外傷治療戦略の転換が行なわれてきた．以前は
重症外傷に対し複雑な肝切除，膵頭十二指腸切除などが行われたがその成績は満足すべきものではなか

90

外傷治療のDamagecontrol

今日の外傷救命救急医療の実際をDamagecontrol
を中心に以下，概説する．

った． この術後成績不良の原因が術中に進行する代

Damagecontrolsurgery (DCS)は1993年，鋭的腹謝失調にあることが認識されるようになってきた。

部損傷に対し, RotondoMFが提唱した外傷治療戦

そして， この認識は外傷手術チームの治療戦略に変略であるが2)，従来から，行なわれていた侵襲を分日本救命医療学会雑誌Vol. 192005
＜総説＞

表1
E

表2Complicationofdamagecontrol

Guidelinesfordamagecontrol

SustainedHypotension･AcidoSis:

pH≦7.2,serumbicarbonate≦15mEq/l･Hypothermia:≦34℃･Coagulopathy:clinicallyobserved･Transhnsinnvolumes:gEarlycompncation･MiSSediIjuries｡Ongoingbleeding･Abdommalcompartnnentsyndrome
gLatecompUcation
・htra‑abdominalabscess

RBSCs≦4000ml｡Entero‑cutaneousfistula

totalbloodreplacement≦5000ml
totalORnuidreplacement≦12000ml
H Injuriesassociatedwithpooroutcomes･Venteralhernia･Thoracicvasculariniuries･AbdomnalvasculariIjuries

KJBrnselaaLⅣewhoriZo"sI9";7"3‑86･Complexhepaticinjuriesrequiringpacking･PatientsrequiringERthoraCotomy･PatientsrequiringORthoracotomy

DCSにも当然のことながら，合併症が起こりうる．
Ase"sわ狐,"qLA『℃h.S脚呼20";139:209･214

DCSの合併症を早期合併症と後期合併症とに分け，Braselらが示したものを表2に示す4).いずれの合併症も適切な対応がなされなければ，予後は不良なも割する二期的手術と同様の考え方であるが， まず出のとなるが，早期合併症の中で，出血や腸管の浮腫

血コントロール，汚染防止，損傷部の拡がりに対すによる腹腔内圧の上昇により循環器系，呼吸器系，る歯止めを短時間の内に，初回手術で行ない, ICU

腎臓系など重要臓器に影響を与えるために適切な対にてI̲EthalTriadよりの離脱を図った後に根本的治療策が特に必要なものとしてAbdominalcompartmentを行なう．いかなる場合にDamagecontrolを選択す

syndrome (ACS)が挙げられる．ACSの診断基準とるかが課題となるが， 2004年Asencioが提示したガ

しては, 1999年,MayberryがLancetに示したものをイドラインを表に示す3） （表1)．

提示する（表3)5).ACSへの対応策は開腹により減表3Diagnosisofabdominalcompaltmentsyndmme

1.Intra‑abdominalpressure(IAP)≧25mmHgor30cmH20
AND

2･Oneormoreofthefbllowingsignsofclmicaldeteriorations。Onguria･Raisedpulmonarypressure･Hypoxia･Decreasedcardiacoutput･Hypotension･AcidosisAM)(tOconhrm)

3.AbdOmnaldeCompressiOnreSultsmclinicalmprovement
Mmy6eJTyJCZ"""rI999;3":"50

9I

日本救命医療学会雑誌Vol.192005＜総説＞

図2Temporaryclosuretechniqu』*Towelclipclosure:quicmy,readilyreversible
gTemporarysilo:
3‑Lplasticcystoscopyirrigationbagsewntothe
skinedgewithCOntinuous2‑0nylonsumre
gVacuumpacktechnique(Brock):一
岬
一時的開腹には主として3通りあるが，そのうちのBrockのvacuumpackを図示する．

圧を図る事になるが，開腹に伴い，必要となる処置として一時的閉腹という手段が必要となる．一時的

92

おわりに

閉腹法としてはタオルクリップ法，サイロ閉腹法，

外傷治療の現況と今後の課題を筆者なりにまとめ

真空パック法（図2）などが挙げられる． これらのてみると1．集中治療の進歩を背景としたDCSの普方法により腹腔内圧の減圧を得ながら，輸液栄養管及， 2．画像診断の向上, IVRの普及を背景とした理，人工呼吸管理，血液浄化法などを活用し, ICU

非手術的治療の増加， 3．交通事故死傷者の減少な管理により腸管ほかの浮腫の改善を待つこととな

ど外傷症例の減少による外傷外科医の修練の難しさ

る．その他のDCS早期合併症である損傷臓器の見落の3点が挙げられる.Atensioによれば，外傷外科はとし，出血の持続を防ぐためには，初回手術時に術時間外，大出血，死の3兆といった困難な状況下で者は後腹膜に存在する大血管，臓器の迅速な露出法の対応を迫られるので，二重盲検によるランダム化の熟知，習得が不可欠である．その主な露出法をこ試験による評価などは到底，無理としている6)が，こで紹介し，図示する（図3〜6)．

同感である． したがって,Traumaregistryによる外以上，最近の新たな外傷治療選択であるDCSおよ

傷症例の集積が不可欠であり， これにより各症例のび合併症としてのACSについて，その概略を御示し

検証と各施設の質的評価が可能となり, preventable

した．

deathの撲滅に向けた「適切に選別された患者に対日本救命医療学会雑誌Vol. 192005
＜総説＞

図3

Leftmedialviscerai rotation

uve『

、

COBOn

左腎血管，
部を観察に

2:405‑411）

図4Rightmedialvisceral rotation

Kidney
ａａ
ｎ諏

距Ｃ

､a

DMSIONOF
PARiE狐LPERlTONEUM

腎動脈分岐部以下

脈，腎頚部，尿管した展開法
ｮⅣ.2002:405･411)(ThalERetal,ACSSurgery,2002

93

日本救命医療学会雑誌Vol.192005＜総説＞

図5Kochermaneuver識rI《

腎静脈流入部付近の下大静脈，

総胆管，膵頭部，十二指腸後面の観察に適した展開法

etal,ACSSurgery,2002:405‑411)

図6surgicalexposureofpancreas

b.D"な

a.Dか応jo"qfgws"""α旋囎

卿聯獅
C2〃C

"qfg""nco耽贈膵体尾部の観察のための露出法

雌囎(AsencioJAetal,AmJSurg,1997:54‑60)

94

日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005＜総説＞

し，適切な時間内に適切な医療を施す」外傷診療シ
ステムの構築が今後の課題といえる．

3)AsensioJA,petroneP,RoldanG,etal:Hasevolutionin
awaIEnessofguidelinesfbrinstitutionofdamagecontrol
improvedoutcomeinmemanagementoftheposttrau‑

引用文献

maticopenabdomen?,AI℃hSuIg,20M;139:209‑2144)BraselKJ,KuJ,BakerCC,etal:Damagecontmlinthe

1)MooI℃EE:Stagedlapammmyfbrthehypothennia,aci‑dosis,andcoagulopathysyndmme,AmJSurg,1996;
172:405‑4102)RotondoMF,SchwabCW,McGonialMDetal:Damage

control:anapproachfOrimprovedsurvival inexsan‑

guinatingpeneratedabdominalinjury,Jtraumal993:

criticallyillandinjuredpatients,NewHorizons, 1999;
7:73‑855)MaybeITyJC:PI℃ventionoftheabdominalcompartment
syndrome,LanceL19";354:1750

6)AsensioJA,PetmneP:Reply,JAmCollSurg,2004;
198:678‑679

35:375‑383

Q5日本救命医療学会雑誌Vol.192005【シンポジウム7】

総合討論『重症腹部外傷の救命救急医療』
司会：行岡哲男（東京医科大学）
丹正勝久（日本大学）

演者：栗原智宏（済生会神奈川病院）
八重樫泰法（岩手医科大学）

小林尊志（東京女子医科大学第二病院）
石川雅健（東京女子医科大学）

めましよう． 2つのポイントを考えたいと思います．

丹正ありがとうございました．

それでは，演者の先生方は壇上にお願いいたしま

ひとつは, JATECとかATLSとか基本的な外傷の所す．

要は，皆さんもお判りになっているという事を前提

行岡それでは準備の間，少しお話しします．

にして，お話しを進めていきたいと思います．それ

先程，石川先生からご紹介があったように，外傷からこれは救命救急ですから，考えるべき事は非常ではRandomizedt前alは無理だろうと…．それは，前に重症例をどのように進めていくのか．救命はできの論文，ストーンであるとかフェリシアーノの論文

る，命は救えるけれども， もうちょっとエレガントというのは数字を全く使っていない，基質的論文でに，侵襲を低くするにはどうしたら良いのか． このす．ただ，書いてあるものを読むと非常に臨場感がようなポイントで議論を進めていきたいと思いまありますし， よく判ります．数字で平均値を出してす．

どうこうというよりも説得力があります． archives

それでは，最初に栗原先生のご演題ですが．

ofsurgeryとか, surgeryというのは，やはりeditorがUnnecessarylaparoiomyという事ですが， これをどすごいと思いますし，それを書く人も臨床的能力，のように定義なさっているのでしょうか？

書く力があって，実は，その点ではちょっと負けて

栗原Unnecessarylaparotomyについてですが．以前

いるかなという気がしています．ただ去年のWAST,

はnegativelaparotomyという，開けたら全く何も無アメリカの学会で議論に出ていたのは，

外傷外科

いと， 「外傷だから仕方がない」と言われていた時の人たちはこのままで良いのだろうかという事で代もあったと思います．

しかし少しずつ画像診断な

日本ではheatstrokeとかケイソン・減圧症など

ども進んできましたし，何も無いというのも問題がも診ているらしい， 自分達もああいう外因性疾患をあるので，開けても外科的に特に修復を必要とする

診なくてはいけないのではないかという議論を盛んものが無くて，腸管膜や肝の被膜下に少し血腫があにしていました． 「外傷外科医はどこへ行くんだ」

る程度で，開けたからといって特になにをする訳でという議論をしていたのが印象に残っています．

もないものをunnecessarylaparotomyと定義しています．

それでは，準備が整ったようですので，討論を始す．

97

日本救命医療学会雑誌Vol･ 192005

行岡要するに，特別な処置を必要としないという事ですね．それでは例えば刺創の患者さんが来て，八重樫刺創があって，腹壁を貫通している場合の壁側腹膜は損傷しているけれども，腸管の中には何確認や,腸管損傷が疑われて否定できないという場も損傷が無ければ，手術で開けて洗い，腹膜は縫っ合にやる事はあります．ただ，系統立てて この症て閉腹しますね．それはunnecessarylaparotomyでよ例ではやる という事は，私共ではやっていません．

ろしいですか？

行岡はい．

か？

壇上の先生方，いかがでしょう「いや違う，それはnecessarylaparotomyだ」とそれでは，小林先生はいかがでしょうか？

いう意見の方はおられませんか？

小林系統立てて腹腔鏡の適応をとっているという

演者刺創に関しては，鈍的腹部外傷と違って考え事はありません．必要に応じて行っております．

方が違う面もあるかと思いますが，開けて何もなけ

行岡腸管損傷を疑うけれどもはっきりしない， とれば，確かにnegativeだと思いますが．

いう場合に腹腔鏡で診てみようという事ですね．

行岡では鈍的外傷で，開けたら少し腸管に損傷があって出血が止まっていた．

100ccほど血が溜まっ

それでは，先程議論がありました頭部外傷についてですが．頭部外傷があった時には，やはり脳圧がていたけれども何もなかったという場合はunneces‐

上がるという事なのでしょうか？

sarylaparotomyでよろしいでしょうか？

栗原やはり腹腔鏡を施行しますと静脈還流などの違うという意見の方は手を挙げてください．

関係もあって，頭蓋内圧が…．麻酔をかけている間今お話した鈍的外傷ですが．お腹を開けたら大に患者さんの容態が悪化していても気付かないとい

網・腸間膜などが少し傷ついていて100ccほど血がう状況があります．そういう事を避けたいので，重溜まっていたけれどもそれだけで，症頭部外傷を合併した腹部外傷の患者さんの場合

ドレーンも入れずに洗って閉腹した． これは，多分アメリカではは，当院では腹腔鏡を行っていません．

necessarylaparotomyと言うと思います． と言います

行岡はい．

のは, lavageでやれば血が出てくる訳ですから，

それでは， フロアの先生方にもお聞きします．他

lavageでやってpositiveであれば, ,!positivelaparoto‑に腹腔鏡を使っている，あるいは『頭部外傷でも余myである と…．

り気にしなくても良い』というご意見はありません

そしてここからが議論なのですが．先程フロアか

ら質問がありましたが, unnecessaryを防ぐために腹98

まず，八重樫先生．

か？

どうぞ，鈴木先生．

腔鏡を使われる，その腹腔鏡の適応についてお話し鈴木(東京女子医科大学・共同演者）

腹腔鏡といっいただけますか．

ても，腹腔内にガスをどんどん入れて上げる場合と，栗原我々の施設では, shockなどが無いという事

吊り上げ法でガスを入れなくても出来る方法があるがもちろん前提になりますが，後は腸管損傷疑いとという事がひとつ．それから，先程，小林は話しをいう症例の中で，腹部理学所見・CTなどをとって，していませんでしたが，我々の施設では直径がCTで遊離ガスが明らかにあるような場合は，感染1.5mmの観察だけの腹腔鏡を開発しまして，それで症などが必ずあるだろうと思われるので開腹しま

やっています． ちょっと光量が足りないので問題です．そういったものが無い場合は腹腔鏡検査をしますけれども．それですと，エラスターがフィックス

す．

を通して中を見られるといった事もありますし，工行岡基本的には，腸管損傷を捜すという事ですね．

夫の仕方によっては，お腹を開けるよりも侵襲が少栗原そうですね．

ないのではないかという気がします．ですから，良行岡それでは，八重樫先生と小林先生はいかがでいか悪いかという事よりも， もっと工夫をすればとしょうか？

いう思いがあります．

日本救命医療学会雑誌Vol.192005

丹正私共の施設では，以前は腹腔鏡も行っていた

行岡はい．

どうぞ，八重樫先生．

のですが，最近はちょっと使っていません.DPL

八重樫ちょっとお聞きしたいのですが．液がお腹(diagnosticperitoneal lavage)は腹腔鏡よりもちょっの中に溜まっていて，腹腔鏡をやった場合でも，観と時間をおかないと炎症の所見が出ないのですが，察が十分に出来るのでしょうか？

腸管損傷に対する感度が良いので積極的にDPLを使

栗原我々の施設では，先程鈴木先生がおっしゃっっています．

た吊り上げ法は行っておらず，気腹しての腹腔鏡を行っております．

しかし腹腔鏡をやって腸管損傷を先生方は，腹腔鏡とDPLの使い分けというのは，何かございますでしょうか？

見落とした症例はありません．ですから，観察は十栗原DPLは，基本的にうちでは施行していません．

分に行えると思いますが．

遅発性の腸管損傷などでは,DPLですと後で腹水な行岡吸入をずっとしているという事でしょうか？

どが判らなくなるという事もありますし．

栗原はい．

丹正DPLは本来，最初にやる検査ではないと思い

八重樫腹腔鏡でまず見える所というと，肝の前面ます．穿孔が疑われる場合，あるいはそのような機のところとか，脾臓損傷などは見えると思いますが．

序が疑われる場合に行うのが良いと思います．穿孔

私自身はそれよりも性状を見るといいますか，腹水の所見が得られるまでにある程度の時間が必要です

を取って, amylaseの値とか白血球数などを比較しので，一番最初の検査としてはどうかと思いますが．

て，疑わしい所見をとるという事の方が，観察よりどのような使い方をしているかをお聞きしたいのでも感度や精度が高いと思いますし，そちらを重視しす．八重樫先生はいかがですか？

たいと考えているのですが．

八重樫経験が少ないので， コメントは差し控えさ

行岡そのような使い方をされている方はいらっしせていただきたいと思います．

ゃいますか？

丹正それでは，小林先生はいかがでしょうか？

はい，

どうぞ、

あまりやられていませんか？

フロアそのような意見もあると思います．ただ，

小林はい．

腸管損傷の中でも，必ずしもいつもpusや消化液が丹正それでは，石川先生はいかがでしょうか？

溜まっている訳ではなくて，たまに大綱みたいにち

石川通常はやっていません．頭部外傷を合併してょっと腸管にくつ付いてあまり溜まっていないといいる症例にはやった事もありますけれども．他の症う症例もあるので，やはり我々はきちんと腸管をほ例にはまずやりません．

ぐしてちゃんと吊り上げながら，回転させて見ると

丹正私共では， ちょっとあやしい症例， どうしていう風にしています． もうひとつは，腹腔内に貯留も消化管の穿孔が否定できないような症例，あるい液が中等度以上の症例では腹腔鏡の適応をはずしては刺創などの時に，創部からDPLをやったりする事います．

があるのですが．

行岡腹腔鏡は，先程鈴木先生がおつしやたように，フロアの先生方で，使い分けなどを積極的にされ侵襲を少なくするためには，お腹を開けるよりもよている先生はいませんか？

いらっしゃらないよう

り良く状況を把握するためのひとつの手法でもありですね．ありがとうございました．

ます． これから色々な機材の開発が求められると思行岡それでは，次の話題に移ります．

います．今までは一般外科・消化器外科のための機

アンギオは，腹部外傷などでも開放されるように材だったものが， これからは外傷の観察向きの機材なってきたと思います．先生方の施設では他科，放が開発されていくのか，そういう事も考えなければ

射線科に依頼をされているのでしょうか？されていけないと思います．

いる方は挙手をお願いします．

99

日本救命医療学会雑誌Vol･ 192M5

小林先生の所は，

自分たちの部局で行っているのですね．他の先生方は，機械などに関しても管理下

っしゃいますか？

には無いという事ですね．小林先生の所は，機械も演者多発外傷で，止まらないという事で2回手術

自分たちの管理下にあるのでしょうか．

をやったのですが， 1回やってグリソンを結紮しま

もしくは中央施設などを使って…？

した．ただ残りのグリソンの所から出血していると

小林放射線科の施設を借りて，担当者がやっていいう事がICUで判りました． これはMDCTです．そます．

れで， これは何とかしなければいけないという事で

行岡移動に関してはいかがでしょうか？移動距●●●

離に関しては，割合と自由にというか，容易に移動

行岡フロアの先生方の中で，普段積極的に術中のできるのですか？

アンギオをやっているという施設の方はいらっしゃ

小林先生の所は，ある程度移動しなくてはいけな

いますか？

いのでしょうか．あるいはすぐ近くにありますか？

アンギオに関しても， 日本とアメリカでは大きな小林ストレッチャーに乗せて，初療室・集中治療違いがあると思います． 10年以上前に， 「日本では室から3〜4分くらいです．

アンギオを救命センターでやる」という意味の事を

行岡そうですか．

言いますと， 「良いな」と…．最近も， 「術中アンギ

他の先生方はいかがでしょうか？移動に関してオをやってみたい」あるいは「やった経験がある」

特に困る事はありませんか？

と言うと， アメリカの人達は「また放射線科とケン

演者当施設では建物が違いますので，点滴などがカをしなくちゃならない」という表現をするんです．

多い場合には， 4〜5人が入りながら移動します．

石川先生からお話しがあったように，術中アンギオ

行岡なるほど、は外科医の枠を越えていくひとつの方法になると思血管造影をする上で，一番ではないにしるハード面が非常に大事だと思います．遠いとどうしても億劫になってしまって，います．

時間もありませんので，共通のアンギオの話しは人はいるけれども移動する

この辺にしておきたいと思いますが，ひとつだけ付のが大変だから とか，制限をかけてしまう事があ

け加えておきます．最近モバイルのアンギオで非常るかと思いますので．

に良いものができまして, resolutionも良いです．た

どなたか，術中のアンギオに触れられていたと思だしERでそれを使うためには, ERを放射線管理区

いますが．八重樫先生ですか．どのような症例でし域にしなくてはいけません．放射線管理区域は2ケょうか？

所は逃げる方向がなければいけないというように，

八重樫多発外傷の時ですね．例えば肝臓とか脾臓

色々な制約がありますので，その辺がもう少し簡単などを損傷された場合，ダメージコントロールに入になれば, ERでのアンギオ，術中アンギオが容易ったにしても，手術をしたにしても，本当にそれがになると思います．

止まっているかどうか，止血のリズムを実際に作っているかどうか，そのような評価としてアンギオをしてみたいという事です．それが術中に出来るのでIm

その後にアンギオで止めた経験をお持ちの方はいら

それでは，最後の話題ですが．重症例， ダメージ
コントロールです．

先生方の施設で，今お腹が開いたまま管理されてあれば理想的ですし．やはり骨盤骨折を併発した多いる患者さんはいらっしゃいますか？

発外傷の場合，すぐにアンギオの事も考えたいです．

先生の所は外傷の患者さんですか？

一応出来るアンギオの機械はあるのですが， まだセ

演者ダメージコントロールといいますか…．虚血ットアップの段階です．

性腸炎で，短腸症候群になったのですが．断腸の所

行岡ダメージコントロールでハッキングをして，が離解してしまいまして，お腹がオープンの状況に日本救命医療学会雑誌Vol.192005

なりまして， ここ2ケ月くらいはずっと開けたまま科の先生には，お腹を開けたまま一歩引き下がるです．

という考え方は，おそらく無いと思います．それか

行岡外傷以外で，お腹を閉めないで帰ってくる率ら，一旦スケジュールを立てたら， ちょっと無理がは増えましたか？

あってもやってしまうという事もあると思います．

私が言いました意味は，外科医としてお腹を閉じですから，その辺りは我々救急側からリスクなどのないで帰ってくるというのは，待期オペでは考えら情報を与えることが出来ると思います．ですけれどれなかったのですが，割合とその辺のbarrierが下がも， これは言葉だけで言ってもだめで，実際に見てってきたのかという気もしているのですが．

もらわなければなりませんので，非常に難しいとこ

石川残念ながら亡くなった症例なのですが，ついろもありますが．

最近経験いたしました．腹膜炎が波及して，腹壁が行岡ありがとうございます．

壊死性筋膜炎のようになってしまったため，壊死部を切除すると， どうしても皮膚もよらないという事

はい，

どうぞ、

演者我々の少ない経験なのですが．

で，いわゆるダメージコントロールー時的開腹のよ

腹腔鏡の手術の時は，やはりあるパーセンテージ

うな方法をとりました．すぐに取りかえられるようで最低フェクションは避け得ない．そして創離開にに1ケ所を固定して，毎日輪液パックを開けては腹移った場合の管理や，開腹したままという方法とい

腔内を洗うという事をしました．ただこういう方法

うのは，参考になると思います．後は，術中に予期は，外傷をやっていなければ，多分あり得なかった

しない大出血を起こしてしまった場合に， どうしてのではないかと思います．

も多量の輸血をしてしまいます．そうすると腸管の行岡今まで外傷外科というのは，一般外科・消化浮腫がきてしまって，利尿期が来る前にそこを閉じ器外科の手術術式を色々工夫していたのですが，逆てしまいますとcompartment症候群などになります．

輸出と言って良いのか，一般外科に応用できる手技ですから，そういう場合には閉じなくても良いとサがあるのではないかと思います．お腹を開けたまま

ジェスチョンした症例があります．

というのは，予定手術では，ある意味で外科医の敗

行岡CollegeofSurgeonで最初に腸管や尿管を縛っ北だというような意見もあるかもしれませんが．

たままという症例を発表をしたら林のように手が挙

色々なテクニック上の事で，一般外科にも有益であがって，大家の先生方から「最低の外科医だ」と…．

るという手法について，ご意見のある方はいらっしお腹を開けたまま帰ってくるのは，外科医としてあゃいませんか？救命をしていく過程で学んだ色々

るまじき行為だと90年代の中頃までは盛んに言われな手技を，一般外科の方に「使ってください」と発ていました．その当時， ロトンドにしるフェリシア

信する事もできるのではないかと思うのですが．

ーノにしる若い医師が大家から非常にお叱りを受け

どうぞ，鈴木先生．
鈴木テクニックという事ではないのですけれど

たと…．今もそれが教科書に載っていると言っていました．

も，考え方を導入したいという事がいくつかありま

それでは，セカンドでdefinitiveに治療が終わった

す．例えば私共の所に，ある消化器センターから肝として, ACSを避けるために開けたままにしている破裂が3〜4例続けて来たんです．それで私達が色々場合の閉じる時期ですが，何を指標にされているでと言ったけれども， 「そんな事があるか」と…． ししょうか？いつ閉じるかというのは，非常に悩む

かしバタバタッと亡くなりました．それからは，そ事もあるのですが，いかがでしょう．

の先生は肝破裂には一切手を出さなくなって，我々にまかせるようになりました．

先生がおっしゃったように，消化器外科や一般外

はい， どうぞ、
演者私はケースバイケースで良いと思いますが．
例えば出血のみで感染症がなく腸管浮腫という事で

IOI

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

あれば1〜2日で利尿期が来ますので，そうすれば腹う． もしも炎症性の変化があって危倶するような事

壁は閉じられます．問題なのは感染症がある場合で態であれば， もう少し置いておくという事が指標にすが．洗わなければならないという事が続く場合は，なるかと思います．

腸の乾燥を避けながら肉芽を持ってくるのをゆっく

これに関係して, abdominalcompartmentについて

り待って，それから開腹すると…．その辺を見極めですが．膀胱内圧は，大体レギュラーに測っておらながらやるという事だと思います．

れるでしょうか？

行岡出血と腹腔内の炎症性の変化みたいなもので演者やり方に則りまして，経時的にバロメーター

診ていくという事でしょうか．

を付けておいて，中心静脈をみるような間隔で4時

それではフロアの先生方はいかがでしょうか？

間おきにチェックするとか…．外傷の症例では少なセカンドでdefinitiveな治療をするのは良しとして，いようですけれども，重症急性膵炎などの時にやっその後開けたままで帰ってきた時， どの時期に何をております．

指標に閉じるのでしょうか．

行岡それは高くなれば，開腹というか減圧をされ丹正ひとつの大きな問題を含んでいると思いまるのでしょうか？

す．

演者膵炎の場合に限れば開けたくはないので，や今，八重樫先生が言われたようにdamagecontrol

はり内減圧で，場合によっては内視鏡下に減圧し，

surgeryで，ガーゼパッキングを行ったという場合に腸管の浮腫だけを取るとか…．それが重症だというは， 24〜48時間以内に再開腹することが必要だと思ことと呼吸器の管理もするという意味合いで，圧がいます．その時にはまた，そのまま閉じてしまう事高いから開腹というよりもやや限定しています．

も可能です．ですが，問題は出血ではなくて汚染で

行岡栗原先生もl例，

す．腸管損傷で汚染があるという事になりますと，う事ですが，あれは血腫によるものですか？

これは早い時期に閉めるというのは難しく，腹腔内栗原そうです．

を洗浄する事が重要です．ですから，出血と汚染で行岡膀胱内圧をみられました？

大きく変わってくると思いますが．

ータでしょうか．

小澤(兵庫県災害医療センター）

ひとつはdamage

行岡それは，

間以内に抜いた方が良いのではないかと思います．

うか？

ちょっと置いておいた症例で， インフェクションを栗原そうです．

起こしましてゼプシスになりましたので．

行岡それで圧は下がりましたか？

ッキングはまず感染を起こす

ガーゼパと考えても良いくらそれとも臨床デ

栗原臨床データです．

controlでガーゼパッキングした場合に，やはり48時

丹正私共も非常に良く経験した事で，ドレーンだけを入れられたのでしょ

栗原お腹の方もとれて，その後に透析という事です．

い感染を起こしていますね．ですから私共も今はど

行岡お腹を開けるまではドレーンだけという事でんなに遅くとも48時間以内には再開腹しています．

すか？

他にご意見はありますか？

栗原そうです．

行岡パッキングをはずす時期というのは，異物を行岡abdominalcompartmentについて，やはり開け出来るだけ早くお腹の中から取り去るというのが基た方が良いのか，あるいはドレーンだけで片が付く本だと思います．その後， ！ 何時 閉じるか．異物を全部取り出した後に，お腹を何時閉腹するのか．
先程八重樫先生がおっしゃったように，出血が止まっていて閉められるのであれば閉めて良いでしよ

IO2

ドレーンを入れられたといのか，その辺はいかがでしょうか？外傷以外でも●●●どうぞ，鈴木先生．

鈴木実は， これは私の学位のテーマでありました．

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

もう30年近く前ですが．その頃外科学会で発表しまあったのですが，バキュームパックのシステムといしたら，会場から ワー という笑いが起きて，参うのは，それぞれの手術で工夫して作られたりしてった事があります．実際にやってみると，逆行性でいるみたいで，文献などを見ると， ヨーロッパなど感染ですとか，腹水から蛋白の漏出とか，管理が非ではそういったシステムがあるようですが， 日本で常に難しいんですよね． もうひとつは，腹腔内圧がはまだ特殊なルートでしか手に入りません．そうい

空気圧と一緒になりますので，呼吸障害をかなり来ったものが使えるようになれば，違う方法も出来る

しやすくなります．当時，重症例で5例やりました

ようになると思います．

けれども，その内3例は肺浮腫や肺炎で亡くなりま行岡とりあえず，バキュームパックのシステムとした．ですから，余程呼吸管理を良くやりませんという事ですね．

色々な問題が出てきます．

どうしてもやむを得な

それでは，八重樫先生．

これしか手は無い という場合には仕方ない

八重樫私は，外傷の治療は止血を最優先と考えてですが，そうでなく，他に対応できるのであれば，います．従いまして，石川先生が述べられたように，

あるいはもうちょっと我慢できるという事なら，やきちんと視野をとるような手技も大切ですし，やはるべき方法でないと私は思います．

り中心性遮断，例えばブロックバルーンとか，後はい"，

ちなみに一昨年アメリカ外傷学会で会員にアンケ開腹して腹腔の動脈を遮断する方法とか，その辺がートした所， 7割の先生は「私はやらない」という一般化すればかなり時間的余裕が出来ますし，外科

返事を出しているんです．

的にレスキュー出来る可能性が出てくると思いま

行岡外傷ででしょうか？

す．ただし，ブロックバルーンは高値ですから，安鈴木いいえ，外傷に限らずです． abdominalcom‑

くて機動性の高いブロックバルーンが欲しいと思いpartmentsyndromeは， アメリカでは如何にも積極的ます．

にやっているような印象がありますが，実際にはそ行岡何度も使えるものという事ですね．

う簡単にやる症例ではないと理解されていると，私では，小林先生．

は考えています．

小林設備的な事は何とも言えないのですが．一番

行岡ありがとうございます．

大事なのはマンパワーの問題だと思います．外傷な演者の先生方に一言ずつ，重症外傷についてお聞

どでは，特に夜間の人手の少ない時に重症外傷などが来た時に，緊急手術を行うにしるアンギオを行う

きします．

皆さんはshock症状でも24時間以上生きた症例をにしろ，ある程度の人数を集めないと移動する事も発表なさっていましたけれども， もう少し厳しい症

なかなか難しいですから．その辺にもう少し余裕が例， 24時間以内に亡くなりそうだという重篤な腹部できれば救える症例も増えると思います．

外傷などの場合，何が欲しいですか？

行岡人手が欲しいという事ですね．

それは器具でも機械でも薬でも良いのですが， 『こういうもの

それでは，石川先生．

があれば改善できる」というものを， ワンポイント

石川私も同じだけお聞きしたいのですが．

来る外科医が沢山いて欲しいと思います．

いかがでしょうか，栗原先生．時間でもお金でも行岡外科医が人なのですが，やはり止血の出いかに手術をするかという事か良いのですが（笑)．

ら， どんどん色々な治療器具が入ってきたり， シス

栗原かなり厳しい症例で，お腹の中に損傷がある

テムが入ってきたという事ですね．そういう意味でのが判っていてダメージコントロールに行くようなはこの国の救命センターというのは，非常にアドバ方もいらっしゃいますが，その後に閉じられない方

ンテージがあるのではないかと，僕は思っています．

もかなり多いと思います．先程石川先生の発表にもこのようなセッションで，色々な先生方の意見を聞

1O3

日本救命医療学会雑誌Vol.192005

き， どういう事をやっているか広く意見交換する事
が次のアイデアに結びつくのではないかと思います．

IW

それでは時間になりましたので， これで本シンポジウムを終了します．ありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜症例報告＞

心合併症なく脳低温療法を施行し，社会復帰しえた
冠動脈スパズム性心停止症例
東京医科大学八王子医療センター救命救急センター特定集中治療部

黒木雄一

池田寿昭

池田一美

松下美季子

症例は54歳男性． 2ケ月前より高血圧と腎機能障害を指摘され，内服加療中であった．午前6時ごろより胸痛が出現し， 8時過ぎにうなり声のあと意識がなくなったため救急要請された．

救急隊到着時，心肺停止であったため，救急救命士による心肺蘇生が行われた．救急車内にて心拍再開がえられたが，当院到着直前に再び心停止となった．当院到着時，心静止であり，エピネフリン投与により，心室細動が出現した．電気的除細動， リドカイン，硫酸マグネシウム
投与に反応がなかったため，塩酸ニフェカラントの投与を行ったところ，来院後42分後に心拍再開した．心拍再開時の心電図では，冠動脈スパズムを示唆するST上昇が認められた．硝酸
イソソルビド投与によりST部分の回復がえられた．心拍再開時の意識レベルはGCS1‑T‑3であった．脳低温療法を行ったが，冠動脈スパズムの再発は見られなかった．患者は第25病日に独歩退院し､社会復帰を果たした．

KeyWords:心肺停止，冠動脈スバズム，脳低温療法の，心合併症なく脳低温療法を施行し，社会復帰をはじめに

当院救命救急センターにおいて，心肺停止にて救果たした症例を経験したので報告する．
症例

急搬送される患者は年々増加している．最近では，

AdvancedCardiopulmonaryLifeSupport (ACLS)の症例：54歳，男性普及に伴い，心拍再開が得られる症例が増えている．

既往歴：近医にて高血圧と腎機能障害（血清クレア

しかし，心拍再開が得られても，社会復帰できる症

チニン値2.0〜2.3mg/dl)を指摘され, 2ケ月前より例は限られており，神経学的後遺症をいかに少なく

バルサルタン， カルベジロールを内服していた．

するかが大きな課題になっている．

現病歴: 1ケ月前より，主として早朝に起こる胸痛

著者らは，心停止にて来院し，心拍再開後に冠動があった．当日午前6時ごろより胸痛が出現し， 8時

脈スバズムを示唆する心電図変化が認められたもの

過ぎにうなり声のあと意識がなくなったため救急要SuccessfUlrecoveIyfromcardiopulmonalyan℃stduetocoronaryvasospasms.
YuichiKUROKI(DivisionofCriticalCareandEmergencyMedicine,HachiOjiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity)etal！

日本救命医療学会雑誌Vol. 192mS＜症例報告＞

図1十二誘導心電図

(a)

ぷwWYX
。

？

：

。

、

、

．; ?: ､蓬． ． とⅡ,． ；｡ ：(c)=u LWT蕊讓 舞誰3

小

I

(b)
､

、 ： 苫 ざ‐ ・・

V割ﾉﾊｰ{/4へ

皿一一･ .．

ぬ･や｡●、口酋 UJ1‑

、 ．‐ ． ‐ ．

圭淵EWE
aVR

一

﹃︾ｒ

一︒

︾一寸

卜０

一三

口

vJJﾐ縦廷−÷0

心臓夫 五疵 MJu4a)心拍再開時b)硝酸イソソルビド静注後c)24時間後

IO6

請された．

心拍再開が得られた．病院到着から心拍再開までに来院前経過：救急要請時刻8時24分，現場到着時刻842分を要した．心拍再開時の十二誘導心電図（図1

時29分で, bystanderCPR(cardiopulmonaryresuscita‑(a))では, I, aVL,V1.6にと広汎な誘導で明らかなtion)は行われておらず, CPA(cardiopulmonary

ST上昇を認めた．冠動脈スパズムを疑い，ニトロ

arrest)であった．救急救命士によるラリンゲアル

ール2.5mgを緩徐に静注したところ，上昇したSTがマスク挿入，心臓マッサージが開始された． 8時39

回復した（図1(b)).その後も，ニトロールの持続

分に心拍再開が得られたが， 9時6分に救急車内で再静注を行った．

び心停止となり, CPRが再開され, 9時8分に当院に来院時検査所見：動脈血液ガスでは，代謝性アシド

到着した．

ーシス(BaseExcess‑17.4mEq/i)を認めた．血液

初療室経過：来院時,GCS:EIVTMI,頚動脈触知検査では, BUN, Crの上昇と高カリウム血症(Kせず，呼吸6回/分（ラリンゲアルマスク下)，体温8.2mEq/l)が認められた．

36.4度であった．モニター心電図では心静止であっ

入院後経過:CCU入室後，除皮質硬直肢位が認めらた．静脈路を確保し，エピネフリンを投与したとこれるようになった．膀胱温センサーを挿入し，ろ，心室細動（以下VF) となった．心臓マッサー

ゾラム，ベクロニウム投与下に，水温ブランケットジとともに電気的除細動を行ったが，心静止, VF

による全身冷却を開始した． 8時間後には， 目標温を繰り返した．エピネフリンlmgを計6回， リドカの34.0℃に到達し，それを24時間維持した（図2)．

イン90mg(1.5mg/kg),硫酸マグネシウム29を投与

復温を開始し， 36.0℃に到達した時点で，ベクロニ

したが, VFが継続したため，塩酸ニフェカラント

ウムの投与を終了した．その後，18mg(0.3mg/kg)投与を行ったところ, 9時50分に了後は意識清明となり，第4病日に抜管された．搬

ミダ

ミダゾラム投与終日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜症例報告＞

図2症経過中の膀胱温，開眼反応，言語反応，運動反応

midazolamI一一一−

刃弼訂沁お剥泌４３２１℃︽﹄↑↑﹄﹄﹄ｒＩＩｌｌｌ

vecuroni''mbromide

Eyeopening

P

1

＝

５４３２１６毎コ４３２１
一

intubated-

≦

L
0

誉■

Verbalresponse「

Motorresponse

12

24

36

48

60

72

84

96hr

入当初，高カリウム血症が認められたが，心拍再開

ズムを示唆する広汎なST上昇が見られたことを考によるアシドーシスの改善，グルコース・インスリ

え合わせると， βブロッカーが冠動脈スパズムを増ン療法に加え，冷却期に十分の尿量が得られ，すみ悪させた可能性は否定できない．加えて，本症ではやかに正常化した． クレアチンキナーゼは第2病日

アンギオテンシン受容体拮抗薬が投与されていたにピーク値(49281U/l)に達したが，その後低下しが，来院時の血清クレアチニン値上昇と高カリウム

た．第15病日に行われたATP負荷タリウム心筋シン血症に関与した可能性はありえよう．

チにて，心尖部の一部にuptakeの低下を認めた．第脳低温療法は心肺停止による神経学的障害を最小25病日に患者は独歩退院し，その後社会復帰した．

限にくいとめる治療法として期待がもてる治療法であるが，設定温度や冷却・復温時間などの具体的方考察

法については標準化されたプロトコールは未だ存在

より早い心拍再開を得るためには，適切かつ速やしていない． しかし，近年，心室細動後の心拍再開

かなACLSを行うことはもちろん，限られた時間の例に対する軽度低体温療法が行われ，神経学的予後中で心停止にいたった原因をつきとめ治療することを改善したというランダム化比較試験での成績がえが重要である．本症では心肺停止の2ヶ月前より主られている')．彼らの療法では，設定温度は32〜として早朝に胸痛が見られていたこと， また同時期

34℃の軽度低体温とし，平均導入時間8時間，平均からβブロッカー投与が開始されていたことが注目

維持時間24時間，平均復温時間8時間であった．神される． さらに，心拍再開時の心電図で冠動脈スパ

経障害をより少なくするためには，可及的速やかにI07

日本救命医療学会雑誌Vol. 192m5＜症例報告＞

目標温に到達させることが重要であり， 8時間という導入時間は遅すぎるのではないかとの議論もあり

文献えよう．ただ，本症例では心拍再開時に冠動脈スバl)ThehypothenniaaftercardiacarTEststudygmup:Mild

ズムを示唆する心電図所見を呈したため，急激な全therapeutichypothenniatoimprovetheneurologicout‑

身冷却は再び冠動脈スバズムを誘発してしまう危険性が考えられた． したがって，上述の研究が示した，
緩除に冷却する方法を採用した．

心筋逸脱酵素の変移から，本症は急性虚血性心筋障害を起こしていたと思われるが，後に明らかな心機能障害を残すものではなかった.動物実験で，低体温での虚血心筋保護作用が示されており2) 5),臨

comeafiercardiacan℃st.NEnglJMed2002;346:549‑
56．

2)BoyerNH,GersteinMM: Inducedhypothenniaindogs
withacutemyocardial infaI℃tionandshock・ JThoracic
CardiovascSurgl977;74:286‑94.

3)VoomeesWD,AbendscheinDR,TackerWAJr:Effecl
ofwholebodyhypothenniaonmyocardialbloodnow
andinfarclsalvageduringcoronaryartelyocclusionindogs・AmHeartJ1984;1078945‑9.

床においても，急性心筋梗塞に対するcoronaryinter‑4)MikiT,LiuGS,CohenMVetal:Mildhypothemia

ventionの際に血管内冷却を行うという試みも報告さ

reducesinfarctsizeinthebeatingmbbilheart:practical

れている6)．本症例における経験は軽度低体温が冠interventionfbracutemyocardial infarction・BasicRes

動脈スパズムを誘発したり増悪させることはなく，心機能的にも予後に好影響を与えたことを示すものと考えたい．

Cardol l998;93:372‑83.

5)DaeMW,GaoDW,SesslerDIetal:Effectofendovas‑
cularcoolingonmyocardial temperature, infarctsize,

andcardiacoutputinhuman‑sizedpigs・AmJPhysiol
HeartCiI℃Physiol2002;282:H1584‑91.

結語

心拍再開時に冠動脈スパズムを示唆する心電図所見を呈したが，心合併症なく脳低温療法を施行しえた心停止症例を経験した．

IO86)LOWTEMPpilotstudygrgoup:Feasibililyofendovascu‑
larcoolingasanadjuncttoprimalyPCI(Resultsofthe).
AmJCardiol20";93:636‑39

日本救命医療学会雑誌Vol . 192005＜抄録＞

愛知県におけるプレホスピタルケアの現状と限界
愛知医科大学高度救命救急センター'）

愛知県救急業務高度化推進協議会作業部会2）中川隆1,2)井上保介1)
野口裕記'） 竹内昭憲2）
北川喜己2） 小澤和弘2）

三木靖雄I)
田渕昭彦2）
荒木恒敏2）

高木省治1)
花木芳洋2）
野口宏1,2)

プレホスピタルケアの充実にはメディカルコントロール体制の整備が欠かせない．愛知県では，メディカルコントロール体制構築のため県救急業務高度化推進協議会の下に県域を4ブロックに分け支部を設置した．各ブロックの自主性を重んじつつも，包括的指示除細動プロトコール，
県下統一救急隊活動記録票，事後検証体制などの基盤作りとして，同協議会の実動部隊として作業部会を設けた． これは医師7名，救急救命士数名，県消防および医務担当の県職員から構成されている．

救急救命士制度発足後10余年が経過し, 2003年4月から救急救命士による包括的指示下の除細動へと，わが国のプレホスピタルケアが遅ればせながら大きな転換を迎えた．当県でも作業部
会メンバーが包括的指示除細動の教育プログラムを独自に考案し， 700名以上の県下全救急救
命士と地域基幹病院の救急担当医師約100名が受講し，成績不良者は再受謂とした．

当県の包括的指示除細動プロトコールは，国が示すそれよりさらに細部にわたり一定の規定を設けた．教育プログラムにメガコードを用いて様々なシナリオを想定し，現場で混乱しないよう判断能力の向上に努めた．

名古屋市のデータに限ると患者接触時の心室細動症例では，接触から初回除細動まで平均9.8
分と包括的指示除細動による時間短縮が認められ（具体的指示下で平均13.0分(2000〜2002年)） と有意に短縮した．包括的指示除細動の効果を認めたといえるが，全県挙げての細部にわたる検証を行い，地域固有の新たな問題点を見つけ，その解決法を探るのが今後の課題といえる．

そして次のステップである気管挿管については，本年4月に事前講習会を2週間にわたり実施し，一定の水準に達した救急救命士が病院実習を開始するところである． この点についても併せて
報告する．

109

日本救命医療学会雑誌Vol.192005＜抄録＞

心肺脳蘇生法の先進的挑戦(心臓マッサージのみのBLSと先進的Hypothermia)
日本大学救急医学

長尾

建

林

成之

背景

2000年AHA/ILCORは, EBMに基づく心肺蘇生(CPR)と救急心血管治療のための国際ガイド

ライン2000を報告し, 2003年ILCORは心停止後のHypothermiaはEBMレベルIであると勧告した．本研究の目的は，我が国の救急医療体制におけるBystanderCPRの質とHypothermiaの戦略を検討することとした．
方法

1.BystanderCPRの質（口対口人工呼吸十心マッサージ(ABC)vs心マッサージのみ(C)VS口対口人工呼吸のみ(AB))の検討は, SOS‑KANTO(n=7138)を対象とし，初回心
電図VF/VT・良好な神経学的転帰に対する多変量解析を行った．

2.Hypothermiaの戦略は， 自験例(n=109)を対象とし， ヨーロッパ・オーストラリア研究と比較し，我が国の救急医療体制に即した戦略を考案(a.Hypothermiafirst;ER収容時も心停止例に対する戦略, b.冷却期間;ER収容前の心拍再開例に対し心拍再開までの時間
により，その冷却期間を設定した戦略）実施し，その初期成績を分析した．
結果

1.BystanderCPRは28.1%(ABC: 15.7%vsC:9.7%vsAB:2.4%)に施行されていた．
VF/VTに対しては,ABC(オッズ比1.6)とC(オッズ比1.5)は独立した関連因子であったが，転帰に対してはC(オッズ比2.6)のみが独立因子であった．

2.良好な神経学的転帰は41.3％でヨーロッパ・オーストラリア研究と有意差を認めなかったが， 自験例の心拍再開までの時間は2研究の約2倍を要していた．初期成績（良好な転帰）
はaが15％、 bが80％であった．
結論

我が国の救急医療体制においても，心マッサージのみBystanderCPRは有効であったが、Hypothermiaは心拍再開までの時間で，その冷却時間を調整する必要があると考えた．

〃ノ

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005【シンポジウム8】

総合討論『心肺蘇生法（ガイドライン2000を越えて)」

演者：黒木
中川

長尾

保勝雄

明石

博也一隆建

司会：山本

(日本医科大学）(聖マリアンナ医科大学）(東京医科大学八王子医療センター）(愛知医科大学）(日本大学）

明石ありがとうございました．

それでは，演者の先生方は壇上にお願いいたしま

次に, EarlyaccessとbystanderCPR,BLSというのが色々な所で出ております．特に欧米と比べると，す．

まだまだbystanderCPRの施行あるいは時間，通報ま山本残りのディスカッションの時間は20分程になでの時間が遅れているという事で，本学会としてもっております．会長の林先生からは， このシンポジ

迅速な通報と申しますか, earlyaccessとbystander

ウムに関しては「まとめを作りなさい」と，そしてCPRの重要性を確認するということが大事な前提に｢色々な所にアピールする情報発信となるような方なるかと思います． この2つについてはいかがでし法を取っていただきたい」という下命がありますのょうか？よろしいですか．

で，私は3名の先生方のご発表を元にアンケートを中川先生，いかがでしょうか？

作ってみました．それを，先生方とディスカッショ

中川どれだけ我々がMC,MCと頑張ったとしてンしながら『これはこうだろう』というように持っも， この2つをて行きたいと考えています． よろしくお願いいたし

ですから．

ます．

ミでも取り上げられるようになりましたので， これ

一般市民の方が出来てこそ の事

しかしながら, AEDなどが新聞やマスコ

まず， 1点目ですが．

を契機に認識が高まるように期待したいですし，そこれはわが国独特かもしれませんが,MCコント

ういった点でもお手伝いできる所はしたいとは思い

ロール体制というのが，つい先だってまで出来ています．

なかったという事がありまして，今日の先生方のご山本ありがとうございます．

発表の中にもMCコントロール体制について出ておりました．やはり適切なMCコントロール体制の構築と施行が, CPA患者の救命率の向上に不可欠でフロアの先生方も， 自分はそうは思わないとか，ご意見があれば積極的に手を挙げていただきたいと思います．

ある という事を前提にしたいと思いますが， シン

それからもうひとつ，今中川先生もおっしゃった

ポジストの先生方， フロアの先生方，いかがでしょ

AEDについてですが．一般市民の除細動はPADと言うか？

われますが， この「AEDによるPADが救命率の向上

ここは全く問題がないという事でよろし

ゅうございますね．

に不可欠である』という一文が重要であると思いま〃3

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

CPRが重要である

すが，それでよろしいですね．
それでは，次に移ります．

これは非常に重要になってきますが，長尾先生のご発表についてです．

ですから，注釈などをつける必要があるのではないでしょうか．

｢ABCが不十分と考えられる場合には，統計上の有それからもうひとつ、私はいつも気になっている

意差が無いので, Cのみの蘇生法を完全に施行できのですが, compressionCPRについてです．一般のるように指導する』という点についてはいかがでし人が心臓マッサージをやるときの基準は，循環サイ

ょうか？

ンを見て決めることになっています．

『ABCとchestcompressionのみのCPRといこの循環サイ

うのは有意差が無い』という事を， このシンポジウ

ンというのは本来，人工呼吸に対する反応として指ムのまとめとして世間に発表して良いのかどうか．

導している訳ですね．ですから， これを一般の人に長尾先生，何かコメントがありましたらお願いし拡める時にどういう形で指導するのか． どのようにます．

お考えでしょうか？

長尾相手が自分の家族であればmouthtomouthで

長尾これは私の意見ではないのですが.CPRを長もやると思いますが，外で倒れている方にやるかと

年指導しておられる先生が， 2000人に対して行った

言いますと，若い研修員などは

率先して

やると

講習会に私も行きましたけれども，そこでの先生のいう事がないと…．その結果，

日本ではl/4くらい

提案は， 「呼吸の良し悪しを見るのは置いておいて，

しかbystanderCPRがやられていないというのが現状

マッサージを少しやってみてください」と…． 「もです． ABCのAとBは，やりたくてもなかなかやれ

しもマッサージをして何かあれば反応があるでしょないという事が一般市民にはあるのではないでしょう，それならば呼吸があるかどうか判るのではない

うか．そうすると, Cだけならばもっと早く簡単にか」というような事をコメントしていました．その出来ますので，更にスムーズにやってもらえるのでように， よりシンプルにする事によって, bystander

はないかと考えています．

CPRが多くなるのではないかという意見でした．

やはり，普及させるためにはどうするか．

丹正これは重要な事だと思うのですが，注釈をつ

bystanderCPRの普及活動は，我々も含めてやってき

けないと危険性が出てくるのではないかと思いますていますけれども， なかなか日本では普及してこなが．

いという現状があります．ですから，

もしもABCが山本判りました．先生のおっしゃる通りだと思い十分でないという人には「cだけでも良いですよ」

ます．注釈などを付けますと長ったらしくなってしと…．ただし,ABCができる人にはポケツトマスク

まうという事もありますが， 「子供，溺水，異物混などの感染を防御するものを入れさせる必要もある

入などを除く」などの注釈を付けましょう．

それから「chestcompressionのみのCPRで，循環と思います．

山本ありがとうございます．

のサインが判るのか」というディスカッションは必これが出てくると複雑になるという所もあります

ず出ます．ただその時に，それではどうしたら良いのかと言うと，痛み刺激を与えて，呼吸，咳反射，

ね．

あるいは動きというもので良いのではないかというご意見がある方はどうぞ、
丹正(日本大学）

ちょっとお聞きしたいのですが．

ABCの中のCは非常に重要だと思います．ただ，例
えばHAのプロフェナル・マニュアルあるいはその〃4という事が強調されています．

consensusは得られておりますので，その辺のところはお考えいただきたいです．

それから，もうひとつ、 もちろんARAをしっか

後の別の本の中にもありますが，子供，外傷の患者，り確保した上でですが，実はchestcompressionだけ

溺水，薬物中毒などは，当然呼吸が先に止まっていでも換気は200ml〜300mlあり，ある程度の人工呼ますので，吸は出来ているという事実もあります．

これらに関しては人工呼吸を含めた

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

それからAEDの問題についてですが． 当然AED

小澤(兵庫県災害医療センター）

一番大事なのは，によるPADというのは大事なのですが， この普及や病院のlフロアにひとつは置く事だと思います.や設置場所などにつきまして，演者の先生方にお聞きはり病院も色々ありますので．それぞれの病院の1したいと思います．設置場所のアイディア，あるい

フロアに1台置いておくことは，確率では一番良い

は日本では70％が家庭内でCPAが起こっていて，後と思いますが．

の30％が本当の意味のAED設置になる訳ですが，い山本判りました．病院も含めるという事ですね．

かがでしょうか？

スーパーマーケット， コンビニ，パチンコ屋などを設置場所や普及の方法のアイデ例として挙げておきましょう．

ィアなどありましたらお願いします．

黒木空港やビル，駅， スタジアムなどは当然としそれから，普及のためには 高すぎる'， という事て，私が一番身近で感じているのはコンビニです．

で， より安価で購入できるように， この学会で積極

若い人がよく利用する場所ですし，そういうものを的に介入していっていただく事も必要ではないかと買ってくれた経営者には，例えば税制上の優遇をすいう意見についてですが， これも入れてよろしゅう

るなど，何かしら行政的な事をしてもらえれば普及ございますか？

に拍車がかかるという気がします．若い人の目にも触れやすいので良いのではないかと漠然と考えておありがとうございます．

それでは次ですが，薬の問題についてはいかがでございましょうか？

今まではプレホスピタルの現場が中心でしたが，ります．

長尾コンビニは，あるメイカーが少し伸びていま

今度は病院内に移ります．先程黒木先生から出されす． まだ具体的な話にはなっていないのですが． もました，薬剤の問題，脳低温療法の問題です．

うひとつは，

日本のカジノ というと皆さんは何

黒木先生，ガイドラインを超えたこれから先の問を連想されますか？

題として，わが国で蘇生率の向上を図るために，何山本パチンコ屋ですか．

か薬剤で これは長尾そうです．駅前などにパチンコ屋があります

お願いします．

よね．あそこに置いてもらえれば良いと思うのです

黒木ACLSのガイドラインの中では，ニフェカラが．

ントが入っていないと思います．

山本他に

普及の秘策

のようなものがあればおと思われるものがありましたら

これに関して，

ACLSのprotocolの中にニフェカラントとバゾプレシ
ンなどを入れていただければと思います．急性冠症

聞きしたいのですが，いかがでしょうか？

それでは， これらを条例化する，あるいは法的に候群に伴うVFにニフェカラントは非常に有効とい何かするという事についてはいかがでしょうか．

う結果が出ておりますので．

演者多くの所から相談に来られますけれども，や山本ありがとうございます．

はり結局は「予算が…」という事になってしまうん

長尾先生，お願いします．ニフェカラントについですよね．ですから，今流通している価格が適正なて,､何かデータをお持ちでしたね．

のかどうか．あるいは公費で負担するのか，もしく長尾ええ． ニフェカラントに対してはSOS‑

は免税措置で民間で導入するのか．そういう所をも

KANTOでこれから少し詰めていこうかという事にう一歩踏み込まないと，難しいのではないかと思いなっています．ニフェカラントは日本の薬ですので，ます．

海外のデータがございません．ですから， ニフェカ

山本この辺りでよろしいでしょうか. AEDが必要

ラント研究会などで指摘しますと，やはり 『効く』であると考えられる場所への設置については，

このと, ｢lidocaineが効く』という報告が圧倒的に多い学会でも積極的に普及を図っていくという事ですんです．それを，やはり白黒はっきりする意味で，が．

ある程度層別をしていかなければいけないのではな〃5

日本救命医療学会雑誌Vol. 192m5

いかと考えています．

います．

明石これは是非お願いします. SOS‑KANTOのデ

山本フロアの先生方はいかがでしょうか. VF症

ータが一番大きいかと思いますので．

例は入れずに，心拍再開症例には迅速に行くという

山本ニフェカラントを考慮に入れながらという事事でよろしいでしょうか．中で出ておりましたがですね．

vilalsign,特にneurological improvementのあった患

中川先生，何かありますか？

者さんが良いのではないかというお話しがありまし中川我々もニフェカラントはたまに使う事もありた．長尾先生のデータでは， 自発呼吸が出た患者さます．印象としてはとてもネガティブです．

んが実際のデータだったと思いますが，他の先生方

山本それではアミオダロン，あるいはバゾプレシ

はいかがでしょうか？

ンについてはいかがでしょうか？

長尾急に心拍再開した患者に対してはHypother‑

黒木アミオダロンは，静注薬が日本にはありませmiaをやった方が良いのではないかと思います．当んので，その問題が一番大きいと思います．

然，意識障害は悪い症例ですけれども． とりあえず

山本中川先生，いかがでしょうか？

自発呼吸は置いておいて…．

中川バゾプレシンも良いのではないかという意見

山本自発呼吸は置いておくという事ですね．

もあると聞いていますし，その辺はもう少しデータ

それでは, vitalは当然悪いのだから心拍再開にながクリアになってくれば， さらにその必要性が出てった患者さんには迅速にHypothermiaを導入するとくると思います．

いう事をこの学会から発信するという事でよろしい山本ある程度は良いのではないかという事ですね．

でしょうか．皆さん，ご同意いただけますか？

長尾2000年以降のNewEnglandJoumalにバゾプレ

それでは，今までに7点お話してまいりましたが，シンのrandomizeが出まして，心静止では良かった

この7つの事柄について文章をまとめさせていただという成績です． しかし，我々も院内に入って来た

きまして，それを会長にお渡しします．会長から方にバゾプレシンやエピネフリンのトライをやって色々な所へ発表していただければありがたいと思いおりますが，あまり時間がかかってしまったものはます．

優劣がつきません．ですから，現場でやらなければ優劣がつかないのではないでしょうか．つまり時間どうぞ、が問題になってくるのではないかと考えています．

太田私がお話ししたいのは，各論ではないのです

山本判りました．

が．中川先生がお話しになりました 認識が低い

フロアの先生方は，いかがでしょうか？

よろしという所に引っ掛かりました．救命医療において心いですか．他に何か考慮に入れるべきものなど，ご

肺蘇生は重要な部分です．名古屋のAとCの3という意見はありませんか？

のは歴然としている訳で， これは名古屋と他の県とそれでは，以上を考慮に入れるという事でまとめたいと思います．

次に，心拍再開患者には迅速に 脳低体温療法の導入を推奨するか という事についてはいかがでし
ょうか？

〃6

その他の事について，追加等が何かありましたら

黒木先生も長尾先生も言及されていましの差というものもありますが，私は救急救命士の教育に責任を持っている立場ですので， ちょっと一言申し上げたいのですが．

この 認識の差 というのは非常に重要な所です．

消防組織そのものが「何故そのような認識を持たせたが．

る事ができないのか」という事に，私は非常に引っ中川全ての症例が心拍再開したという訳ではあり掛かっております．ですから，その根本的な所で，ませんが，心停止に至った背景，病因，時間的な要『救急救命士はメディカル・プロフェッショナルズ

因などを考えた上で，その時々に判断して導入してである』という認識を彼ら自身が持っていないし，

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005

消防組織そのものもそういう認識の元に彼らを扱っ文章に入れてしまう事に問題は無いでしょうか？

ていないという所に問題があると思います．

はっきりと言わないで 人命救助に係わる職種'， ともしも追加していただけるのであれば，消防組織

か， ちょっとぼかした方が良いのでは…？医療従や救命士に『救命士はメディカル．プロフェッショ事者と言ってしまうのはちょっと…．

ナルjという認識を深めてもらい，研究・学習を援山本救急救命士だけならば医療従事者で良いんで助してあげて欲しいという事が必要だと思います．

す． ところが今，中川先生から指摘があったように

山本判りました．

『救急救命士を含めた救急隊員は」と入れろと言わ今の太田先生のご意見についてはいかがでしょう

れると， この医療従事者というのは難しくなります
ね．

か？

先生，消防組織全体と言わないで，救急救命士だ

それでは中川先生，やはりここは降ろしてくださ

けにしていただけると有り難いのですが． と言いまい．救急救命士だけにさせていただいて，切瑳琢磨

すのは，消防で火を消している人もメディカル・プ

してくれとの考え方を入れて会長に報告させて頂き

ロフェッショナルだと言われても困りますので．

ます．

太田いや．

フロア少しだけお話しさせていただきます．

どういう救命士が良い救命士であるか という認識そのものが間違っているんです． き

多分これからは低体温療法とか，救命センターで

ちんと経鼻が出来て， 「はい』 と返事が出来る救命

やる事がどんどん増えますよね.AEDも普及して心士が良い救命士だという認識なんです．それでは，

拍再開で運ばれてくるようになれば．そうすると鈴

この議論が現場には通じません．MCが効果を発揮

木先生がおっしゃっていましたが， どこかで一度しないと，私は思うんです．

"蘇生の適応 という話，あるいは どこまでやる

その辺がポイントになるのではないかと思うのでか という事をディスカッションしないと，救命セ

すが，中川先生，そうは思われませんか？

ンターが受けきれない時代がやってきてしまうので中川そうですね．確かに，古くから救命士をやっはないかという気がしております． また機会がありておられる方も現場にいますけれども，医師にもましたら，そのようなディスカッションをお願いし色々な人がいるのと同様に，救命士の方も色々な方ます．そういう必要性が出てくるような時期になっがいます．

てきたと思います．

もう熱意が薄れてしまったのかな'と思われる人もいますから，その辺りをどうするかで

山本今東京消防庁では, CPA患者の何％が救命セ

すよね．それから消防組織と我々の関係と…．

ンターに来ていると思われますか？

山本そうすると， しつこいようですが『"救急救フロア昔に確認した時には1割だと聞きました． 9

命士 と言って良いのか」と言いたいのですが．

割は救命救急センター以外の病院だと…． もちろん『救急救命士は医療従事者の一員だという認識を大学の救急も含めてですが．

持っていただいて， 日頃からの心肺蘇生に対する切山本今，東京では48％だそうです． 48％が救命救

瑳琢磨を疎かにしないように』という文章を入れる

急センターに来ているそうです．

という事でよろしいでしょうか？

フロアそうですか．では大分増えたのでしょうか．

中川よろしいでしょうか．

山本

これからは，一般救急隊員がAEDを扱う可能性がほど無茶苦茶に来ているという事でもないようです．

十分にありますよね．

山本それでは， 『救急救命士を含めた救急隊員』

時間にもなっておりますので， シンポジウム8を終了させて頂きます． どうもありがとうございましとしますか．

田中色々と議論がありますが，10%の時からはそうなりますね．ただ，それ医療従事者 とた．

〃7

日本救命医療学会雑誌Vol.192005＜症例報告＞

腹水を伴った急性膵炎患者に腹膜灌流を施行し好中球活性酸素
および細胞内工ラスターゼ活性を測定した一例
和歌山県立医科大学救急集中治療部・救命救急センター

中

敏夫

岩崎安博

島
幸宏
篠崎真紀

高江洲秀樹
米満尚史

那須英紀
川崎貞男

乾

晃造

藤本

尚

篠崎正博

重症急性膵炎症例において血中および腹腔洗浄液中の好中球の活性酸素および細胞内エラスターゼ活性を測定した．症例は49歳，男性.CT所見gradeIV, stagellの重症急性膵炎をきたし当院搬送となった．抗菌薬・蛋白分解酵素阻害剤と共に腹腔洗浄を行った．全血および腹腔洗浄液中の好中球細胞活性は活性酸素産生量が全血で150MFI,腹腔洗浄液で260(正常80‑100),
好中球細胞内エラスターゼ活性が全血で209,腹腔洗浄液で208(正常80‑100)といずれも高値を示していた．腹腔洗浄を含む集学的治療により症状・炎症反応所見は徐々に改善した．細
胞活性の高い好中球を多く含んだ腹水を腹腔から除去することが病態の改善に寄与した可能性があると考えられた．

KeyWords:重症急性膵炎，活性酸素，好中球エラスターゼ，腹腔洗浄， フローサイトメトリー

活性酸素産生量とともに好中球細胞内エラスターゼ【はじめに】
全身性炎症反応症候群(systemicinflammatory

活性を同時に測定し得たので報告する．
【症例】

responsesyndrome:SIRS)や多臓器不全においては
高サイトカイン血症に引き続き好中球の活性化が起症．例：49歳，男性．

こる．重症急性膵炎はSIRSの原因疾患となる主要

既往歴：特記事項なし．

疾患としてよく知られており，われわれはこれまで

嗜好歴：ビール3〜4本/日×10年にも重症急性膵炎症例において血液・腹水・胸水・

現病歴：平成16年5月11日早朝突然心窩部痛が出現

肺胞洗浄液における好中球活性酸素産生の充進を報し，近医に入院． CTにて膵腫大を指摘され，血液告してきた!)．今回重症膵炎症例において好中球の検査でAMY840U/Lであったため急性膵炎と診断さ

Neutmphilsupemxideproduction(especiallyH2Oz)andintracellularelastaseactiVityinsevereacutepancrealicpatienttIEatedwith
peritoneallavage･

TbshioNAKA(DepanmentofCriticalCal℃MedicineandCriticalCareMedicalCenter,WakayamaMedicalUniveIsity)etal.

〃，

日本救命医療学会雑誌Vol.192005＜症例報告＞

図1

入院時腹部造影CT像
〜

ｴ万E口.

証更＝'

1J

d且

船

一‑

一

／■

‑ ‑‑一一一一

４里︒

紬

4《L

〃

■▽１

誕飛
Ａ
ＩＩ

９４

氾
硬

‑‑‑‑‑

q
4

一一一一一一一一叩い

０
１１−−−−ｰ一̲̲■Ⅳ利れた．同日の昼のCTで腹水も認められたため当院

回で腹腔洗浄(peritoneallavage:PL)を開始した．

に転送となった．

血中および腹水中の好中球活性の測定：

搬入時現症：意識清明(GCS:E4,V5,M6),脈拍

好中球活性酸素（とくにH202)産生量の測定は96/min･呼吸数25/minの頻脈・頻呼吸で血圧は

Bassらの方法2)に準じた．すなわち全血あるいはPL

130/82mmHg. 38.5℃の発熱を認めた．胸部に異常の濃縮液100ulに250UmolのDCFH‑DA(2'‑7'‑Dichlo‑

なく，腹部全体に圧痛を認めた．

ronuoresceindiacetate)を2ml加え37℃25分反応させ搬入時血液検査:WBC14,100/mm3,Ht43.4%, Plt

た後， フローサイトメータ(FCM)で平均蛍光強16.2×104/mm3, CRP36.6mg/L. AMY262U/L,度(meanfluorescentintensity:MFI)を測定した．好Lipase343ULと上昇を認めた．

中球細胞内エラスターゼ活性はRotheらの方法3)に搬入時腹部エコーおよびCT像(図1) :腹部エコーで準じた．すなわち全血およびPLの濃縮液をHEPES

は膵臓にびまん性腫大・腹水貯留を認めた. CT上，液にて洗浄を行った後, RodaminellOでラベルした

膵は全体的に腫大し，造影CTでは不均一に造影さアラニン化合物を加え37℃で20分反応させた後，れ，両側の腎周囲まで脂肪織濃度が上昇しておりFCMでMFIを測定した．入院時の血液およびH̲,液中

gradelV,血液検査と合わせてstageⅡと診断した．

の好中球活性を測定したところ，好中球活性酸素産初期治療: ICUに収容後, fluidresuscitationおよび抗生量・細胞内エラスターゼ活性ともに健常人に比べ生剤・蛋白分解酵素阻害剤の投与を開始した． また充進していた．

腹水をドレナージしたところ暗黒色の腹水が多量に充進が顕著であった（図2)．

ドレナージされたため，ダグラス窩にカテーテルを臨床経過：留置し，ダイアニール1.5液を用い1000ml/回を1日3120

さらに血液に比較しPL液中の活性ICUに収容後，抗生剤・蛋白分解酵素阻害剤およ日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005＜症例報告＞

図2血液および腹腔洗浄液中の好中球活性酸素産生量と細胞内エラスターゼ活性
(MFI)

(MFI)

450

400

400
350

300

300

枡l:Zt

250

腹水(本症例:20上

200
200

◎口

借血(本症例:209）

全皿(本症例:150
｡

150
100

100
50

0

0

細胞内エラスターゼ

活性酸素(H202)産生量

図3血液および腹腔洗浄液中の好中球活性酸素産生量と細胞内エラスターゼ活性の経時的変化
エラスターゼ活性
活性酸素産生量
(MFI)
350
CRP

CRP

AMY

(mg/dl) (U/L)
腹水活性酸素

40

320

30

240

20

160

10

80

0

0

‐〔】
300
250
200
150
100

0

正エ

50

古睡醒索目

ぜ活件】

5／11

5／12

5／13

(ICU収容日）

5／14

5／15

(ICU退室日）

ぴ腹腔洗浄を含めた集学的治療を継続した．好中球

生量は5月14日も高値が持続していたため, PLを継細胞内エラスターゼ活性は翌日には低下傾向がみら続した． CRP値は経時的に低下し，その後患者は順れた．一方血液およびPL液中の好中球活性酸素産調に回復し5月15日にICUからHCUへ退室した． PL

I2I

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜症例報告＞

はCRP値が鎮静化（≦5mg/di)した5月20日まで継<なる機序については不明であるが，好中球が血管続し,内から血管外に謬出する際に血管内皮への接着が好

6月3日に転院となった．

中球を活性化している可能性がある.Hillらは好中【考察】球が血管内皮に接着する際にPlateletactivatingfactor
FCMによる活性酸素の測定については好中球の細胞内に取り込まれたDCFH‑DAが好中球の活性酸

今回の経過における病状改善に対してPLがどの

素とくにH202により強い蛍光を発するDCFに変換さ程度関与していたかは不明である. PL液の好中球

れ，その蛍光をFCMで検出することにより測定が細胞内エラスターゼ活性が速やかに低下したのに対可能となる2)．

し，活性酸素活性が高いままであったことから，好一方，血中の好中球エラスターゼ活性はそのほと中球の活性化が鎮静化していないと考えPLを継続

んどがa,‑proteaseinhibitorやa2‑macroglobulin ((M‑M)

した．われわれの経験ではPLによって一旦炎症反に結合した形での不活性型を測定しており活性型と応が鎮静化してきても, PLを中止することによりして測定できないこと，現在の方法ではα‑Mと結合炎症が再燃することをときに経験するためCRP値がしているものが測定できないこと，肺胞洗浄液や5mg/dl以下になる時点をひとつの指標としてPLを継PL液などでは希釈による影響で絶対値を評価困難

続するようにしている．たとえ腹腔内の好中球が活な事などが問題点として挙げられる．

性化していても, PLにより好中球の細胞数を減少

FCMによる細胞内エラスターゼ活性の測定は好させることができれば病態改善に寄与するものと考

中球の細胞内に取り込まれたRodaminellO‑Ala‑Ala‑

えられるが，今回の検討では好中球数は検討してお

Ala‑Alaが細胞内で好中球エラスターゼにより分解

らず，今後腹水中の好中球数との関係を含めより詳され蛍光を発するR‑110が分離し， これらの蛍光を細な検討が必要であると考えられる．

FCMで検出することによる3)．

したがって血中のイ

一方，急性膵炎に対する診療ガイドラインでは

ンヒビターとは無関係に好中球の細胞自体のエラス

PLの効果は明らかでなく，その推奨度はclassCであターゼ活性をリアルタイムに把握することが可能でる．

ある． FCMは細胞の大きさや内部構造に違いから試験を行うにあたって，過去の急性膵炎の死亡率かリンパ球・単球・好中球といった血球細胞を分離しらみると適切な症例数を確保することは容易ではなて認識できるため，好中球のみの蛍光を抽出するこい．腹腔中に血中よりもさらに活性化した好中球がとが可能で，好中球の細胞活性を知る上で有用な検多数鯵出していることは，有効か無効かのエビデン査法である．

スがはっきりしていない現状においてはひとつの治

これらの方法により重症膵炎患者の血中･PL液

中の好中球活性を検討した結果，それらのいずれも充進しており，特にPL液中の活性充進が顕著であった． これらの病態に対しPLを含めた集学的治療

しかしその治療法が有効であるかどうかの臨床療法として試みることが許容されるものと思われ
る．

【結語】

により患者は順調に経過・回復した．われわれはこ重症膵炎症例の血中およびPL液中の好中球活性れまでにも重症急性膵炎患者にみられる腹水中にはを測定した結果，活性酸素（とくにH202)産生と細活性化した好中球が多数含まれていることを経験し

胞内エラスターゼ活性がともに充進していた．抗生ているため1),原則として腹水と伴う重症急性膵炎

剤や蛋白分解酵素阻害薬に加え, PLがこれら活性患者に対しては可及的に腹水ドレナージを行い，化した好中球を除去し病態を改善した可能性があPLを行うこととしている．

り，今後詳細な検討が必要であると考えられた．

炎症の局所である腹腔内の好中球の活性がより高I22を介して好中球が活性化すると報告している4)．

日本救命医療学会雑誌Vol● 192005＜症例報告＞

3)RocheG, KlingelS,Assfalg‑MachleidtI, etal:Row【文献】

cytometricanalysisofproteaseactivitiesinvitalcells.
BioIChemHoppe‑Seylerl992;373:547‑554.

1)中敏夫，島幸宏，篠崎正博，他：重症急性膵炎において多試料（血液・腹腔潅流液・胸水・BALF)

4)HillME,BirdlN,DanieIsRH,etal:Endothelialcell‑
associatedplatelet‑activatingfactorprimesneutrophils

での好中球活性酸素産生能日本救命医療学会誌

fbrenhancedsuperoxideproductionandarachidonicacid

2002;16:47‑53

releaseduringadhesiontobutnottransmigrationacmss2)BassDA,ParceJW,DechateletLR,etal:Howcytomet‑

IL‑16‑treatedendothelialmonolayersJImmunol l994;

ricstudiesofoxidativeproductfbnnationbyneutrophils:

153:3673‑83

agIadedresponsetomembIanestimulation.JImmunol
1983;130: 1910‑1917.

＜質疑応答＞[座長原口義座（独立行政法人国立病院槻構)］は，症例数をそれほど沢山は測っておりませんので，原口ありがとうございました．

重症度と比較する事はしておりません．基本的に腹膜潅流は，非常に大事な事であると思います．

ICUに入るような，挿管が必要であるかないかのぎ

EBMでいきますと，ガイドラインではまだクラスC

りぎりから少し悪い症例，循環が不安定になったりと言っていますが，私は大事であると思います．でしている症例を主に測っております．重症度の高い

すが，中には違う意見の方もおられるかもしれませ

症例しか測っておりませんが,MODSスコアやん．

SOFAスコアなどの重症度のスコアとは，活性酸素

時間があまりありませんので，お一方程度のご質す．

問をお受けします．

山口ありがとうございます．

どうぞ，

山口(大垣市民病院）などはちょっと相関があるように感じる事はありま

症例とは関係ないかもしれま

大垣市民病院は，膵臓炎についても非常に歴史がせんが， ひとつ教えてください．
先生方が測られている活性と，いわゆる重症急性
膵炎の重症度とは，何か関係があるとか，相関のよありますので， これからも色々と頑張っていただきたいと思います．

島先生， どうもありがとうございました．

うなものがあるのでしょうか？

島(和歌山県立医科大学･共同演者）

原口ありがとうございました．

重症急性膵炎

I23

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜症例報告＞

streptococcaltoxicshock‑likesyndrome(TSLS)
類似症状を示したイレウスの1救命例
千葉西総合病院救急総合診療科

内野正人

イレウスに対し保存的療法中に突然敗血症ショックやエンドトキシンショックを生じ，急激に状態が悪化する例は少なからず存在する．その原因は絞泥性イレウスや消化管穿孔などに由来することが多いが，今回我々はショック状態に加え，急性呼吸促迫症候群(acuterespiratory

distresssyndrome:ARDS)、播種性血管内凝固症候群(disseminatedintravascularcoagula‑tion:DIC)を生じ急激な経過をたどり，軟部組織壊死を伴うstreptococcal toxicShock‑like

syndmme(TSLS)類似症状を呈した症例を経験したので，その経過と共に報告する．
KeyWords:イレウス, Streptococcalpyogenes,TSLS,ARDS,多臓器不全した． 20歳時に急性虫垂炎で虫垂切除，その後癒着
1．はじめに性イレウスで手術を受けていた．

TSLSは免疫不全などの基礎疾患がないにもかか痔痛は内臓痛様，腹部はやや緊満，筋性防御を認わらず, Streptococcalpyogenes感染により四肢の瘻

めず，腸蠕動音は金属音様であった．血液検査所見

痛，腫脹，発熱， ショックなどの急激な徴候を示し，

では白血球数の増加を認める以外有意な変化は認め

発症からの病態の進行が非常に急激かつ劇的で，発られなかった（表1)．腹部レントゲン像では鏡面像病数時間で壊死性筋膜炎,ARDS,DIC,多臓器不を認め，腹部造影CTでは小腸の全体的な拡張及び全などを引き起こす重篤な症候群である!) ．今回

腸管粘膜の浮腫状変化を認めたが造影効果は比較的

我々は癒着性イレウスで保存的に加療中にTSLS類

均一で（図1)，血行障害よりは癒着性イレウスの可似症状を示した症例を経験したので報告する．

能性が高いと判断した．第2病日突然腹痛が増強し不穏状態となり，急激に血圧が低下しコントロール

2.症例呈示が困難となり，呼吸状態も悪化し気管挿管，人工呼症例は64歳の女性．早朝より腹部全体に瘻痛を生吸管理を要した（図2)．血液検査所見では白血球数

じ，その後徐々に腹痛が増強したため救急車で来院の著しい低下, BUNとクレアチニンの増加をみと

AsuccessfUlcaseofileussimilarlothepmgressofstreptococcaltoxicshock‑likesyndrome(TSLS)
MasahitoUCHINO(DepartmentofEmergencyMedicine,Chiba‑NishiGeneralHospital)

I25

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜症例報告＞

表1

入院時および第2病日血液検査データ

赤血球数

468

455

Hb

14．5

14．0

Hct

43．0

41．2

血小板数

23．2

24．4

CRP

0．1

CPK

64

GOT

24

20

GPT

20

13

LDH

241

ALP

181

ChE

440

Amy

82

TP

8．1

Alb

5．0

T‑Bil

0．7

0.6

BUN

19．3

40.0

Cre

0．8

2．0

Na

140

134

K

4．1

3．3

CI

102

98

Glu

137

200

2,000

ＬＬＬＬＬＬ吐12，200

叫祉舛妙趣くくれ︿れぺ礼如くＭＭＭ印即即〃

白血球数／万９％万︑Ｗ川畑旧旧旧旧ｇｇｍｍｍｍｍｍｍ

第2病日

入院時

めた（表1)．状況より絞掘性イレウスなどを推定し緊急開腹手術とした（手術①)．小腸は一塊に癒着
し剥離は不能であった．回盲部より約35cmの回腸約20cmの色調は悪く， また同部位より口側が著しく拡張しているため，この部位が今回のイレウスの原因であると判断し，部分切除し人工肛門を造設した．腹壁を閉鎖すると気道内圧が50cmH20を超える
ため腹腔内に滅菌ビニールシートを敷きこみ開放創とした．

手術終了時に顔面から上半身への紅斑及び四肢末梢の虚血性変化を認めた（図3)．
エンドトキシン測定結果を待たずして毒素吸着剤であるポリミキシンB固定化カラムによる血液浄化(PMX)2),引き続いて持続的血液濾過透析(contin‑
uoushemodiafiltration:CHDF)を施行し，好中球エラスターゼ選択的阻害剤としてelaspolを2週間投与した．抗生剤は当初imipenemを使用し，その後広域

ペニシリン系抗生剤に変更した． γ‑グロブリン製剤は第8病日に使用したが，各培養検査ではStaphy‑
lococcus, Klebsiellaなどのみで，最終的にStrepto‑
coccalpyogenesやエンドトキシンは検出されなかった．呼吸状態は徐々に改善し（図4)，気道内圧が最大値で30cmH20となった時点で閉腹をした（手術②)． この間，上半身の発赤は軽快し，右手の虚血

図1

入院時腹部レントゲンおよび造影CT

隠

Z咽W薄 Uご層Z邸

512

31.3m

，

＝
ー

﹁

三

部Ｂ︑

可・

Ｌ１４５

︑

１１

し

魁、

典﹂

勘欝。

Ⅲ

ー

120
』

1

……垂も

126

q

−扉

d

通51

I準鱈郵蹴冨嘩堅日本救命医療学会雑誌

Vol. 192005＜症例報告＞

図2第2病日胸部レントケン
早

弓■

唾

＃

ゴ

３

４

蛾
や

国ゴ凸

‐

虹

b

︒■

型

■

二＝

･色己馳

簿幹ゞ

則翠p

竺

←晶』

ゴ

＃､、慈…

洩■

一

I弱

シ

Lﾛ

‐

開

金

盤

ナ

1
Ｐ

二

二

豚』

牡

､

縄

口が

喝叫

弾も

Ｊ韓ゆ群

●"｡禅一

︽準殿※︑︾ゞ

託，f;蝋 栽酎'､
全

':;j1
Ｌ

1

い

辱

唱

副

￥齢

, ::§
P

q孔

図3顔面・四肢末梢の状態

Ｐ

刃２
．

笹

■一

隠麺

127

日本救命医療学会雑誌Vol・ 192005＜症例報告＞

図4術後経過250

35,000

！

＊､､ﾑノ

l

0

／

8

1ム

50

〃

▲

25,000＃I I/i,！／と･さノ PO2/RO2
ノ

20,000と･企 一巡

０合Ｅｑ

ノ

I

▲−

I

0

100

ノム･池

,A

k̲ ム

Ｉ

I

リ

手術①ノ

ノ
Ｑ１１０

ノ

〃﹈〃〃△″ｇｂＤ尺︑

／

I I
・１８６

Ａ一ロハ︒〃〃０

9

150

30,000

ハ
ノ 1

一

200

15,000"ざWBC

10,000

k.
手術②

且

CRP

そ 一■‑‐

ー

①一︑戸戸

②一︑一一

トー︑戸戸

の一︑一一

画一︑戸一

寸一︑戸一

③一︑一一

Ｎ戸︑一一

戸Ｆ︑一戸

○一︑一戸

ｰ

①︑一一

⑩︑一戸

卜︑一一

の︑戸一

い︑戸↑

ｰ

寸︑一一

、

③︑一一

ｰ

︑一一

一切︑◎一

○③︑︒↑

の側︑○一

0

兇一

5,000

PIt

‑■
一

0

表2米国防疫センター(CDC)のTSLS診断基準

1項:A群溶連菌の分離検出

A.正常ならば無菌部(血液,脳脊髄液,胸水,腹水,生検組織,手術創など)から検出．
B.正常でも菌の存在する部位(咽頭渓,膣,皮膚表面など)から検出
Ⅱ項:臨床症状

A.成人では収縮期圧が90mmHg以下の低血圧,小児では各年齢の血圧正規分布で下側確率分布5％に相当する値以下．
およびB.以下の2項目以上を満たす臨床所見

1.腎障害.クレアチニンが成人では2mg/dL以上,小児では各年齢の正常上限より2倍以上の増加.腎不全の既往がある症例では従来値の2倍以上の増加．
2.凝固障害,血小板が10万/似以下で,凝固時間延長,フィブリン分解産物の検出で診断される播種性血管内凝固(DIC).

3.肝障害,SGOT,SGPTまたは総ビリルビン値が各年齢の正常上限より2倍以上の増加肝不全がある症例では従来値より2倍以上の増加．

4.成人型呼吸窮迫症候群(ARDS),急激に発症するびまん性の肺浸潤および低酸素血症で診断されるARDS.ただし心不全,急性に発症した毛細血管透過性冗進による全身性浮腫または低アルブミン血症による腹水,胸水を否定すること．
5.落屑を伴う全身性の紅斑様皮膚発赤疹．
6.軟部組織壊死,壊死性筋膜炎および筋炎を含む．

128

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜症例報告＞

性変化は消退したが，左手指のミイラ化し後に切断の症例が臨床経過の開始がイレウスであり,TSLSとなった．人工呼吸器からの離脱は困難を極めたが，を除外する結果となり，最終的には救命し得たが反呼吸状態は徐々に改善し術後113日目に人工呼吸よ省の多い症例となった．

り脱した．

4.結語

3.考察

①TSLSを証明するには至らなかったが，集中治療

入院時本症例は癒着性イレウスと考えられたが，第2病日の急激な変化，すなわち抵抗性を示すショ
ック状態，発熱， 白血球数及び血小板数の減少，不穏状態などから絞拒性イレウスやエンドトキシンシ

ョックではないかと考え，開腹手術に至った．紅斑

より壊死性筋膜炎の連想はなく, Streptococcus

pygogenesの感染を積極的には考えなかった. TSLSの診断基準（表2)3)ではA群溶連菌の分離検出が必須であり，本症例はその意味では確定診断には至っていない．

しかし本症例のショック，発熱，昏迷や興奮などの意識障害, ARDS,紅斑様皮膚発赤疹，
軟部組織壊死などの劇的な臨床経過は十分にTSLSに類似すると思われる4).本邦での報告例では起炎菌としてA群溶連菌が同定されたものは全体の約1/3のみであり，溶連菌以外の菌による発症例や混合感により重症敗血症より救命し得た症例を経験した．

②イレウスの治療における保存的治療に関し反省点の多い症例を報告した．
参考文献
1）池辺忠義,渡辺治雄；劇症型溶血性レンサ球菌感染症,綜合臨床増刊号,2003;vol.52;411‑415.
2）加茂統良,良原久浩,杉本格,他；劇症型溶血性連鎖球菌感染症(toxicshock‑likesyndmme)の2例,皮間の科学,2002；第1巻；第2号； 127‑131.

3) T11eWorkingGrouponSevereSt"℃ptococcallnfections:DefiningthegroupAstreptococcal toxicshocksyn‑drome.JAMA1993;269;390.

4）清水可方,大江健二；劇症型溶血性連鎖球菌感染症(toxicshock‑likesyndrome)の臨床,日本内科学会誌，
1994;第83巻；第8号; 137‑142.

染，菌交代により起炎菌を確定していない報告が多5）宗定伸,西村尚記,東永廉；激烈な痔痛で発症した

いのも事実のようである)．壊死性筋膜炎は下肢に大腿部溶連菌感染症の1症例,関東整災誌, 1995；

多いというイメージがあるが，症例報告の約1/4の第26巻；第2号; 153‑157.

症例では壊死部位は上肢となっており6)， また今回

＜質疑応答＞[座長坂本照夫（久留米大学)］

内野それは判りません．

坂本ありがとうございました．

坂本絞掘が無かったという事ですが．

このご演題につきまして， ご質問がありますでしょうか．

ったんです．それで，切り取った部分を後に病理にこの人はイレウスの手術の時に虚血性変化があるという事でしたね．
内野(千葉西総合病院）

内野絞掘が無いと言いますか，バンド自体が無か出していますが，壊死には陥っていません．ただ，
虚血性変化が認められます．ですから，微細な血栓

はい．

坂本何故そうなったのでしょうか？

などがかなり末梢の部分で詰まっていたのではないかと推定したのですが． ちょっと今ひとつはっきりI29

日本救命医療学会雑誌Vol. 192m5＜症例報告＞とはしていません．

か，その辺の判断はいかがですか？

坂本小腸の伸展が強くて，内圧によってという事

内野非常に難しいと思います．一番初めにshockは無いでしょうか？

状態を起こした時の看護師の報告をみると， 「何だ内野その可能性もあるとは思います．ただ，そのがよく判らないけれども，錯乱状態にあるような感

割には，拡張している部分がさほど大きくないです．

じがする」と…．それで後で血圧を測ってみると，拡張が小さいような気がします．

その時には高いのですが，直後にシューッと落ちて坂本これは，その時には閉腹していないようです

いるんですね．

が，何日後に閉腹されたのでしょうか？

鈴木先生もお調べになったとは思いますが．劇症

内野約2週間後ですね．

型の溶血性連鎖球菌感染症のひとつに，突然，肺炎

坂本そうですか．その時に人工肛門も閉鎖したのみたいに呼吸器系にくるタイプがありますね．です

でしょうか？

けれども， イレウスで発症するというのは余り聞い内野いいえ．人工肛門閉鎖は更に後です．

た事が無いので…．本当にイレウスで発症したのか，

坂本そうですか．

あるいはその前に既に前期症状があって，腸管の動はい，きが悪くなっていた事は無いのか．要するに，

どうぞ、イレウスと最初に診断しTSLSの前期症状としてイレウスが起きたのかどうた時には，発熱しているとか,̲身体症状は無かったか，その辺りが判ればと思ったのですが，結果ははのでしょうか？

っきりしないという事ですね．

内野そうですね．発熱も認めませんでしたし，何内野そうですね．何回か考えてはみたのですけれと言っても一番初めに急変した時には血圧が下がっども， どちらが先なのか， どちらが原因なのかといたという事で…．

う事ははっきりしませんでした．

鈴木先生のおっしゃるように,TSLSは突然shock

鈴木ありがとうございました．

になる事がありますが．そうしますと， このイレウ

坂本それでは，時間もありませんので．

鈴木(東京女子医科大学）

ス症状は,TSLSと全く無関係に出たものでしょうか？

130

あるいは，前期症状として出たものであるの

どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜症例報告＞

意識消失発作とショックで発症した中結腸動脈瘤破裂の1例
横浜市立大学附属市民総合医療センター高度救命救急センター

内藤梨奈
豊田
洋
吉田伸一郎
小菅宇之
森脇義弘
奥村
仁
田原良雄
鈴木範行
杉山

高橋
間中
貢

航
浩

Segmentalarterialmediolysis (SAM)による中結腸動脈瘤破裂の1例を経験したので報告する．
症例は55歳男性で，突然の心窩部痛と意識消失のため．当センターへショック状態で救急搬送された．腹部超音波で腹腔内に液体貯留を認め，緊急血管造影で中結腸動脈右枝の末梢側に動脈瘤を認めた．塞栓療法では腸管壊死を招くと考えられたため緊急開腹手術で結腸部分切除を行い救命した．病理組織所見はSAMによる動脈瘤破裂と診断された．超音波やCTで腹腔内や後腹膜出血が疑われる際には内臓動脈瘤破裂も念頭におくべきであると考えられた．
KeyWords:Segmentalarterialmediolysis (SAM)

主訴：心窩部痛・意識消失発作．
(はじめに）

既往歴: 19歳虫垂切除術．

Segmentalarterialmediolysis (以下SAMと略す）は，

現病歴：来院日の朝に誘引なく心窩部痛が出現した

主として腹部内臓動脈（筋性動脈）の中膜が分節性が，瘻痛は15分程で自然軽快した．外出中の同日昼に融解し，多くの場合動脈瘤を形成し破裂する疾患

頃に再び同様の心窩部痛が出現し意識消失した．数であり，比較的まれであるl･2･31.多くはTAEで治療

分後には意識回復したが，当センターへ救急搬送さされるため，組織学的に診断確定される例は少ない．

れた．

今回， ショックと意識消失により救急搬送され，選来院時現症:JCS1,体温35.7度，血圧60/40mmHg,

択的腹部血管造影によって中結腸動脈瘤破裂による

心拍数90回/分整，呼吸数24回/分とショック状態で腹腔内出血と診断し，緊急手術で救命し，切除標本あった．身体所見は，全身に冷汗があり，眼瞼結膜の組織学的検索でSAMと確定診断した症例を経験に貧血を認めた．腹部は平坦軟，筋性防御や圧痛はしたので，若干の文献的考察を加えて報告する．

なく，腫瘤は触知しなかった．尿便失禁を認めた．
腹部超音波検査：腹部大動脈径の拡大は認められな(症例）
患者：55歳男性かったが，腹腔内には肝腎窩に液体貯留を認め，腹腔内出血を疑った．脾腎窩には液体貯留は認められ

RuptuIEdAneurysmoftheMiddleColicAneIywithSyncopalAttackandShock.
RinaNAnO(CmicalCaI℃andEmergencyCenter,YokohamaCityUniversityMedicalCenter)etal

I31

日本救命医療学会雑誌Voll92005＜症例報告＞

表1来院時血液検査所見
/ul

AST

14

RBC

297×104

/ul

AI̲/r

16

Hb

9.9

g/dl

BUN

13

Ht

29.5

％

Cr

0.87

Plt

15.2×104

A'l

T・Bil

0.5

PT

82

％

CRP

0.11

APTT

27．9

S

Glu

397

Fib

178

mg/dl

ｍｍｍｍｍ

7670

叩叩蜘訓鯏加蜘WBC

図1上腸間膜動脈造影

ｵ{、
中結腸動脈右枝末梢側に径6〜7mmの球状の
関

︑
寺

恥

海

動脈瘤を認める(矢印)．

の

なかった．

位の輸血を行い，血圧を100/65mmHg前後に保った．

心臓超音波検査：心嚢内に液体貯留はなく，心臓壁

CTのメンテナンス中で使用ができなかったため，運動異常は認めなかった．

直接緊急血管造影を施行した．

血液ガス分析:pH7268, BE‑10.8mEq/lと著しい血管造影：上腸間膜動脈造影で中結腸動脈右枝の末

代謝性アシドーシスを認めた．

梢側に径6〜7mmの球状の動脈瘤が認められたが血

来院時血液検査所見:Hb9.99/dlと貧血を認めたが，管外漏出は認められなかった（図1)．腹腔動脈，下血小板数や凝固検査には異常所見を認めなかった．

腸間膜動脈，腎動脈及びその末梢には動脈瘤は認め

生化学検査では血糖397mg/dlであったが，肝腎機能なかった．以上から中結腸動脈瘤破裂による腹腔内等は特に異常を認めなかった．感染兆候もなかった出血と診断した．

(表1)．

132

動脈瘤が小さく, transcatheterarterialembolization

来院時から約40分の間に細胞外液2500m1, 5%ア(以下TAEと略す）により嚢状の動脈瘤部分だけを

ルブミン500mlの輸液と,MAP加赤血球濃厚液4単

コイリングすることは困難と考えられたが，中結腸日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜症例報告＞

図2病理組織学的所見(HE染色ルーペ像).
講翻

侮〆入々型

1

一

課
】
1

週

竺

９卜３

、
鶇､.§
『

昼

1

！

■

■

肉腔鯵鍵謹

L

動脈瘤の中膜の一部が＝一破綻しており(矢印)，…

外膜のみ残存している．

(HE染色×40)

ｔ
ｑ０日︑

戸一
﹃

埜画摩

一・證窪

●

窒■ず刑！︲ｊ

＃

︾

ゞ鞭字

﹃畢学

訊
瀞ｒ︑轍︲６
︐−８

﹄

石
も
誼
﹄
塊
甸毎

﹄一

が一

醗

﹄幸一琴

︑

噌睡︑嘘

⁝蕊

ｰ鐸＃1
︾︾幸一一

一︾・雷↑

破綻部近傍の動脈壁の中膜内に小さな空胞形
Pb

一琴

●

成が多数認められ，−
部壁内には中膜弾性繊維の断裂と変性像が認

ー

二

一席︷

・ ︾ 蓉 酎 雛 ︑ 蕊 窪 織 黍 ︽︾葱︾︽

癖隆一一０口一一

一一｜一蝋︾︽§

一

ｑ一一二

一一
一

﹃一

毒壺習輔︾
一︲︐？︾︲″屈辱！

電唾零一．
騨霊一唾簿曇︾﹂一口ゞ榊

図3

扉■
缶、､−

4

L

められる(矢印)．

動脈をま栓することは腸管壊死を招くと判断し緊急った．中結腸動脈右枝の栄養域である肝弩曲部を中開腹手術の方針とした．

心に結腸を約13cm部分切除し端々吻合した．

手術の待機中に腹痛増悪があり,血圧が70/40mmHg

病理組織学的所見:HE染色ルーペ像では動脈瘤のと低下し，数秒間の意識消失を認めた．動脈瘤の再拡張部では比較的新鮮な血腫が見られ，中膜の一部破裂と診断し，輸液によってショックからの離脱をが破綻しており，外膜だけが残っている（図2)．破図り，手術室に移動した．

綻部近傍の結腸動脈壁では，中膜内に小さな空胞形

開腹所見：腹腔内に凝血塊を多量に認めた．腸間膜成が多数認められ，一部壁内に中膜弾性繊維の断裂には上腸間膜動脈根部近傍を中心に多量の血腫を認と変性像が認められた（図3)．動脈硬化性変化は目めたため，動脈瘤破裂部を同定することはできなか立たなかった．以上の所見よりSAMと診断した．

133

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜症例報告＞

術後経過：術後経過は良好で， 12病日に再度血管造拡張した動脈瘤壁にはしばしば島状に中膜の残存が影を施行し，腹腔動脈・上腸間膜動脈・下腸間膜動見られ，大動脈解離と異なっているとされる．本症

脈・腎動脈及びその末梢に動脈瘤のないことを確認

例では中膜の島状の残存は認められなかった． また，した． 16病日軽快転院した．

多発性に動脈瘤が発生することがあり，臨床的には注意を要するとされている3)．本症例でも初療時の(考察）血管造影で中結腸動脈瘤と診断後，他の腹部内臓動

腹部内臓動脈瘤は比較的まれな疾患であり，剖検
例よりみた発生率は0.03〜l.3%と推測されている4).
腹部内臓動脈瘤の中でも空腸・結腸動脈瘤は2.6％，脈からの出血源も考えて，後日再度血管造影を行い，多発病変を検索した．
腹部内臓動脈瘤破裂は，腹痛や腰痛で発症し， ショックや意識消失発作を伴うことが多い疾患であ

中結腸動脈瘤は0.3％とした報告もあるS).

内臓動脈瘤破裂症例はTAEで治療される場合が多る．超音波やCTで腹腔内や後腹膜出血が疑われる

く，病理組織学的検査によりその本態が確定診断さ際には内臓動脈瘤破裂も念頭におくことが必要であれる症例は少ない．当センターでも過去5年間に非ると思われた． さらにSAMと診断されたり，疑わ外傷性腹部内臓動脈瘤破裂例を5例（本症例を含む）

れた場合には多発病変を考え，詳細な腹部内臓動脈経験したが， 5例中4例にはTAEが行われ, 1例は止の血管造影が必要と思われた．

血後に予防的手術を行ったが，残り3例では組織標(引用文献）

本は得られていない．

本症例は，開腹手術を行い動脈瘤の原因がSAMによるものと病理学的に診断が得られた． SAMは

1)SlavinRE,Gonzalez‑VitaleJC:Segmentalmediolytic
arteritis;Aclinicalpathologicstudy・Lablnvest l976;
35：23‑29

Slavinらが1976年に提唱した概念I.2)であり，腹部大動脈から分岐する臓器動脈およびその分枝における

2)SlavinRE,Cafferty,L・andCarmght,J､:Segmental
mediolyticaIthritis;Aclinicopathologicandultrastruc‑

動脈瘤で，発生機序として分節性に中膜融解が起こ

tumlstudyoftwocases.AmJSurgPathl989;13:

り解離性動脈瘤が形成されるものとされている．原558‑566

因は，不明で血管箪縮や線維筋性異形成，膠原病などによる免疫異常などが推測されているに過ぎない.動脈壁における病理学的変化では，中膜の平滑筋細胞の水泡化にはじまり，外側から中膜の融解が起こり鯵出やフイブリン沈着を伴った間隙形成を示し， この状態で内膜の断裂が起こり動脈壁が解離す

3）稲田潔，池田庸子，平川栄一郎他:SegmentalArte‑rialMediolysis(SAM)‑最近の本邦報告例について‑．
病理と臨床2

3;21： 1165‑1171

4）松本賢治，金田宗久，新谷恒弘他：腹部内臓動脈瘤救急医学2m1 ；25： 1725‑1730

5)DeterlingRA:AneurysmoftheviSceralarteries.JCar‑diovascSurgl971;12:309‑322

ると，残された外膜が拡張して動脈瘤が形成される．

＜質疑応答＞[座長坂本照夫（久留米大学)］
坂本ありがとうございました．

このご演題につきまして，ご質問がありますでし

134

ようか．

どうぞ、

行岡(東京医科大学）

僕たちも，同じような症例を日本救命医療学会雑誌Vol､ 192005＜症例報告＞のような機序が従来から言われていた訳ですけれど経験しました．

このSAMといわれる病態， 中結腸動脈は我々はも，そういうものとこのSAMとの関係，発生機序右枝だったのですけれども，場所的にはどこが多いについて何か文献的考察で結構なので，お調べでしのでしょうか？

たら教えてください．

内藤(横浜市立大学附属市民総合医療センター）日豊田(横浜市立大学附属市民総合医療センター･共同

本で報告されている症例は，今のところ20例弱あり

演者）

今言われていますのは， スライドでも出しますが， まず胃動脈瘤が一番多いとされています．

ましたけれども，線維筋原性の報告があります．そその次に中結腸動脈瘤となっています．現在報告さの線維筋原性の原因については，今はまだ詳しくはれている症例が少ないものですから，内臓動脈瘤の判っていないようです．

原因として一番多いのは，血管撃縮や線維筋性異形

原口中膜の問題というか，機序ではあるわけです

成と考えられています．

よね，病理的には．

行岡先生方はアンギオされて，他には無かったの

豊田一応…．

ですよね．

原口ちょっと近いのかなと思ったものですから．
ありがとうございました．

内藤そうです．

行岡我々もアンギオして，他には無かったのです

遭見(独立行政法人国立病院機構）

昔の症例はアン

けれども，今のご発表の最後のまとめの所で『多発する事もある』という事ですが，多発しないものもギオなどが為されていなくて，腹腔内出血などで手術になったと思います．ほとんどアンギオが行われあるという事ですね．

るようになった時点で，先程の症例数は殆どTAEで内藤そうですね．ただフォローとして，術後とい終わっていたのでしょうが，そうで無い場合もある

うか経過中に血管造影を行う事は大切だと思いまのではないかと思うのですが．何か，先にそれを上す．

手い具合に診断しえて，臓器切除を伴わないような

行岡それから，腹痛の発生機序なのですが．動脈

血管形成で治った例というものはあるのでしょう

が破れて出血したら何故腹痛が起こるのでしょう

か？

か？

坂本先程スライドが出ていましたね．

内藤腸管膜が出血により腫脹して，機械的な刺激

遭見あれはTAEですよね．TAEだけではなくて，により腹痛が生じると考えております．

例えば場所が，血管の支配領域によってはTAEでな

行岡ありがとうございました．

い場合もありますよね．例えばSAMのもう少し上

坂本他にはよろしいでしょうか．

に起きた場合だとか…．そういう事を予め判断できて，血管形成などができるのかと思ったのですが．

どうぞ、非常に興味のあ

内藤ステントを使ってという手術も行われているる症例で，我々もずっと昔に，アンギオはありませそうですけれども．現在の所は一番多く治療されてんでしたが，中結腸動脈の単発の動脈瘤破裂症例をいるのはTAEによって，内臓の動脈瘤の破裂を止血経験しました．

するという方法であると報告されています．

原口(独立行政法人国立病院機構）

ちょっとお聞きします．原因が不明という事はあると思いますが， このようなangiopathyということで， コラーゲンdiseaseとか，動脈硬化とか， この人

坂本よるしいでしょうか．

それでは，貴重な症例を， どうもありがとうございました．

はちょっと糖尿病がありそうな感じもしますが，そl35

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜原著＞

当施設における

蘇生法としての経皮的心肺補助使用状況
市立函館病院救命救急センター！

小出亨！

札幌医科大学高度救命救急センター2

丹野克俊！

米田斉史！

小出明知！

浅井康文2

宮田

圭！

心肺機能停止症例に対する，より有効な蘇生法としての経皮的心肺補助導入時の問題点を当施設での経験をもとに検討した．対象は2001年4月から2003年8月までの連続10例で，心肺補助導入決定に要した時間と，導入決定から開始までに要した時間を調査した．各々要した時間は11.8±8.9分， 15.7±5.7分であったが共に20分以上を要した症例を3例ずつ認めた．時間を要した原因として①マンパワー不足，②病院前情報の少なさ，③院内関連各科との調整による導入遅延が考えられ，対策として院内心肺蘇生法コースの普及・メディカルコントロール体制の構築／成熟化，関連各科との治療方向性統一が重要であると思われた．

KeyWords:CPA,PCPS,ACLS

対象と方法

はじめに

心肺機能停止症例に対する蘇生法としての経皮的2001年4月から2003年8月までに，当センター初療

心肺補助(PCPS:PercutanousCardiopulmonarySup‑

室で蘇生法としてPCPSを使用した16歳〜76歳の心port)は，簡便・迅速で確実な全身循環確保が可能

肺機能停止症例計10例で，男性7例・女性3例，平均なことから導入施設が拡大しているが，当施設でも年齢56.7±14.7歳であった（表2,3)．各症例のPCPS

2001年度より適応基準（表1)を設定し，積極的に導入決定に要した時間と，導入決定から開始までに導入している．

要した時間を調査し各々における問題点を検討ししかし， コストやマンパワーの必要性の問題が有り， また全国的にコンセンサスを得られた適応基準がまだ未確定であることから開始に逵巡し，結果として遅延をきたす症例がある．今回た．

結果

我々は過去の症例を検討し，当施設の蘇生法として全症例の時間経過は表4の通りであった．症例⑧のPCPS導入時の問題点を考察したので報告する．

は急性大動脈解離の一例で原疾患からPCPS適応外

Pe1℃utanouscardiopulmonarysupport:ProblemsofthepmceduIefbrcaldiacan℃stpatientsinourcriticalcaremedicalcenter
TbmKOIDE(Hakodatemunicipalhospitalemergencyandcriticalcaremedicalcenter)etal.

I37

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005
＜原著＞

表1

当センターの蘇生法としてのPCPS適応基準･発症目撃のある心原性心停止(推定）･発症前のADLが良好･通常のCPRに20分以上反応しない。搬入時初期心電図調律がasystoleを除く。明らかな一次性頭蓋内疾患を除く非外傷症例（出血コントロール可能な外傷症例は含める）
ADL:AbilityOfDailyLifeCPR:Cardiopulmonaryresuscitation

表2

PCPSによる蘇生症例の内訳①

･原疾患
ACS

肺塞栓

不整脈

心不全

4例

2例

2例

1例

大動脈
解離
1例

ACS:AcuteCoronarySyndrome

･転帰
GR

MD

SD

VS

，

2例

l例

0例

0例

7例

GR:GoodRecoveryMD:ModerateDisabilitySD:SevereDisability
VS:VegetativeStateD:Death

生I ll

CPA分舞

京疾患

●ｐ■

CPAAA
ACS
68歳､男
ジ 割
CPAOA
67歳､女
豊脈
CPAOA
16歳､男
豊派
CPAAA
ACS
69歳､男
CPAAA
ACS
65歳､男！
哨
CPAAA
29歳､女！
肺塞栓
CPAOA
ACS
56歳､男
64歳､女 生 CPAAA 大動脈解離
心不全
45歳､男 生 CPAAA
76歳､男 生 院内CPA
肺塞栓
晤

ｂ■■

４．

口

滞

ロ唾ロロロ

■Ｄ■

凸凹Ｕ・ロ

■●■

︑一画ロ■■

■ロロ
■■﹄

■四口■口

SINUS

MD

Vf

，

W

，

SINUS

GR

VT

，

SINUS

GR

Vf

，

SINUS

，

SINUS

，

SINUS

，

I■■

■

■■

Ⅱ 期ECG■■日■■I、

皿口幽８回日企 三齢

PCPSによる蘇生症例の内訳②
４１

１１１

ﾉ38

定例
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩

表3

日本救命医療学会雑誌Vol , 192005
＜原著＞

表4

症例

①
②
③
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑪）
平均

①

PCPS導入経過

所要時間(分）
②
③

0

0

13

10

15

10

20

10

24

0

0

25

0

0

15

26

19

8

0

22

20

0

20

14

0

20

12

11．8±8．915．7±5．7※所要時間①:prehospitaICPR時間②:arrestからPCPS決定まで(CPAAA、院内CPA)
若しくは搬入からPCPS決定まで(CPAOA)③:PCPS決定か ら開始までと思われたが，主治医科の希望により導入した．そも決して安価な治療ではないため，適応症例を的確の他の症例では発症目撃，搬入時初期心電図，原疾に見極めることが必要8)であり，適応基準を考慮し患より適応に問題はなかった．表4の②の平均はない導入の乱発は避けるべきである．

ll.8±8.9分であったが,CPAAA(cardiopulmonary

また一方で蘇生法としてのPCPSの使用はまだハ

arrestafterarrival)及び院内CPA群では20分以上をード・ソフト両面の制限から導入可能施設が限定さ要した症例を3例認めた．表4の③の平均は15.7±5.7

れ，心肺機能停止症例に対する完全な標準的治療法分であったが，全体で20分以上を要した症例を3例とはいいがたい．

認めた．

っている9)ことが多く，統一的な見解は得られていこのため適応基準が施設間で異なないのが現状である．

考察

概ね適応基準の共通項としては，発症前のADLが心肺機能停止症例に対するPCPSを用いた蘇生法

良好なこと，発症時間が明確で脳蘇生の可能性があは脳をはじめとする全身循環の速やかな確保に効果ること，通常のCPRに無反応であること等8)9)が挙的!)で，その使用により良好な神経学的予後を示しげられる．特に発症様式，時間経過, bystanderCPRた救命例が数多く報告されている2) 6)． またその強の有無，初期心電図波形等の病院前情報を可能な限力な循環補助効果から，適応症例に対しては一刻もり早期のPCPS導入の為に得ておくことが望ましい．

早く開始することが，後の良好な神経学的予後を得そうした意味でPCPSを用いた蘇生法は単独で効果るために必要である7)11)．

しかし, PCPSは開始とそを発揮するものではなく，病院前からはじまるの維持に多大なマンパワーが必要でありコスト面でchainofsurvivalが確立してこそ意味のある治療法でI39

日本救命医療学会雑誌Vol･ 192M5＜原著＞

あるといえる． しかし現実にはこれらの情報が効率の蘇生法としてのPCPS開始時の問題点としては，

よく搬入前に入手できることは多くなく，情報が不①マンパワー不足，②病院前情報の少なさ，③院内

確定な状態でPCPSを開始せざるを得ないことも少他科との調整による決定遅延が今回検討から考えらなくない． この結果として，時として本来適応外のれた．

症例への導入'0)を余儀なくされることがある．逆これらの問題点への対策として当施設では， まずに情報を全て漏れなく入手してから開始しようとす①のマンパワー不足に対して，研修医・看護師を対れば，情報収集に時間を費やさざるを得なく，開始

象にPCPS勉強会及び院内ACLSコースを施行してい遅延によってPCPSの本来の効果である迅速な全身る．

循環確保を期待出来ないこともある． これらのこと

ACLS･PCPS装置プライミングに関わることで， スから一旦開始を逵巡し搬入後時間が経過してしまう

タッフがPCPS開始の律速段階である血管確保・カと，時間的悪循環に陥り生命を失うこともありうる．

テーテルカニュレーシヨンに専念できる環境作りを

今回の検討でCPA症例への接触からPCPS施行決I40

これにより研修医・看護師がより積極的に図っている．

定，実際の開始までの時間経過を見直すと，いくつ

次に②の病院前情報に対しては，市内及び主要なかの問題点が指摘できる．第一に，患者への接触か

近隣救急隊に対して月一回の勉強会及びケーススタ

らPCPS決定までに費やす時間の要素としては患者

ディによる事後検証を行っており， またメディカル

情報収集と蘇生法への反応の見極めである．過去症

コントロール体制が構築され充実することで，病院例ではCPAAA症例や比較的情報収集が得やすいと

前と院内双方向の目的を一つとした情報共有化が確思われる院内発症CPA症例でも情報収集・適応決定

立され，結果としてPCPS導入決定の迅速化につなまでに20分以上要した症例を3例認めた． この原因がることを期待している．

としては， 3例とも院内他科にかかりつけの患者で最後に③の院内他科との調整による決定遅延に関あり救急専従医がイニシアチブを取れず，治療方針

しては，各科でPCPSに対する考え方の違いが適応の協議が長引いたことが挙げられる．

や決定点の相違として現れ，結果として開始遅延を次に, PCPS決定から開始までに費やす時間としもたらすと思われるため，関連各科と救命救急センてはカテーテル挿入と装置プライミングに要する時

ターと協議をもち，蘇生法としてのPCPS使用法を

間が挙げられる．装置のプライミングは現在の機器まず理解してもらう必要がある．

では熟練すれば約5分程度で完了することから，律適応基準が主として院外心肺停止症例を対象とした

速段階はカテーテル挿入時間である．手技が順調でものであるため，新たに院内CPA･CPAAA症例にあれば血管確保からカテーテル挿入まで10分程度で対する適応基準を再検討し治療の方向性を統一する可能と思われるが，心肺機能停止症例では大腿動静ことが必要と思われる．

脈の穿刺は時として困難で時間を費やさざるを得な

医を救急専従医に一本化することで導入決定点の早いこともある． また当施設の場合, PCPS開始時に期化を図ることも重要である．

また現在のPCPS

さらにPCPS導入時の担当

はスタッフ召集を原則としており，開始時の担当医

今後メディカルコントロール体制の構築・発展には2名（救急専従医1名，研修医1名）であることが伴い，気管挿管や特定薬剤の使用など救急救命士の多く，搬入後のACLS･カテーテル挿入・装置プラ

特定行為処置拡大が予想され，イミングの大部分を救急専従医が行わなければなら

ACLSへの反応が判断できるようになる可能性があない． このマンパワー不足も開始遅延の原因としてる．同時に病院前情報共有が効率よく行われれば，挙げる事が出来る．過去の報告では， スタッフが院

現段階よりさらにPCPS適応決定点が早まることが内ですぐに確保できるか否かで20〜30分の開始時間考えられる． しかし仮にこのようにprehospitalCPRの差が生じるとされている'')．以上から，当施設でが成熟し，心肺機能停止患者を救命できる状況が整より早期に患者の日本救命医療学会雑誌Vol. 192005＜原著＞

ったとしても，病院到着後の高次治療に遅延があれば当然患者を救命することは出来ない．病院搬入前までの様々な救命のための努力を有効にするためにも，速やかなPCPS開始体制の確立が望まれる．

4）村上学,増田大作,藤田幸一：60分以上の心臓マッサージが無効でPCPS, IABPにより救命し得た2症
例．広島医学， 2001 ；54：587‑590

5）長嶺貴‑:PCPSによる蘇生法．蘇生, 2002;21:14‑176）杉原達矢,伴和信,中嶋徹：ショックで来院した急
結語性肺動脈血栓塞栓症のl例. TherapeuticResearch,

心肺機能停止症例に対し， より迅速に蘇生法としてPCPSを使用するために，基本となるACLSの普2003;244:536‑539

7）長谷守，土橋和文，栗本義彦：心原性院外心肺停止の治療成績一経皮的心肺補助を用いた積極的治療の及・迅速な適応決定のための病院前情報管理・関連

適応と限界一． 日本救急医学会雑誌, 2003;14:

各科との治療方向性統一が重要と思われた．

340‑347

8）持田泰行，木村一雄：救命救急領域におけるPCPS.
参考文献

集中治療, 20";12: 1005‑1014

1）宮本：宮本祐治，松田暉，南野隆三：本邦における経皮的心肺補助の使用状況一全国集計報告一． ICUとCCU,

1994;18:939‑943

2） 斎藤丈太,伊藤靖,森和久:PCPSを用いた偶発性低体温症による心肺停止患者蘇生例． 日本救命医療研
究会雑誌, 1997;11:51‑55
3） 今井寛,林宗博,青山直善：経皮的心肺補助法(PCPS:PercutaneousCaIdio‑pulmonarySupport)と軽度低体

9）伊藤靖，今泉均，金子正光：経皮的心肺装置による蘇生と集中治療. ICUとCCU, 1999;23:511‑519

10）川人宏次，井野隆史，安達秀雄：来院時心停止症例に対するPCPSを用いた蘇生術． 日胸外会誌, 1994;
42： 121‑125

11)MarkKuruszandJosephBZwischenberger:PeI℃uta‐

neouscardiopulmonarybypassfbrcardiacemergencies.
Perfusion, 2"2;17:269‑277

温併用療法の経験．臨床体温， 1999；17：44‑48

141

日本救命医療学会雑誌Vol.192005(Vol. 17より再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15年を経ております．

本基準制定に関して，当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の2段階とすることになりました．

すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では， この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません． したがって，それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．

この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました． しかし一方で， この15年間にMOF治療もかなり進歩しました． この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け， このまま今後も使用できるか， また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか，検討することになりました（第16回日本救命医療学会理事会)．今後，会員の先生方には,MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが， よろしくご協力の程お願い申し上げます．
平成15年9月吉日

日本救命医療学会理事長

鈴木

忠

143

日本救命医療学会雑誌VoL192m5(Vol.17より再掲載）

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命救急医療研究会）

1）多臓器障害の定義： (1)心，腎，肺，肝，中枢神経系，凝固系，消化管（出血）の臓器やシステムのうち，(2)二つ以上の臓器， システムが，(3)同時に，あるいは短時間のうちに連続して，(4)機能不全に陥った重篤な病態である．

救命救急医療研究会誌3,99(1989)より引用
2）広義のMOFと狭義のMOF対象としては，腎・呼吸器・肝・心血管系･DIC･消化器・中枢神経の7臓器ないし臓器システムとする．
緩い基準に示す臓器障害を2以上みたす際をMOF(広義） とする．

更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき， 2臓器以上をみたしたものを
狭義のMOFとする．
(1)鞭い基準機能障害関連項目
1）尿量<6mmlmay(2)厳しい基準

治療関連項目1）血清クレアチニン>5m"1

腎 2)BUN>50mgml

呼吸器2)CH20>0.0mlj'r
3)FENa>3.0%3）血清クレアチニン>3m"I
1）人工呼吸を要した(5日間以上:PEEP,CPAR

1)PaO2<60mmHg(Roomair)

2)PaO2/FiO2<350mmHg

1MVを含む）3)AaDO2(FiO2=1.0)>300mmH94)Qsぬt>20%1）血清ビリルビン>3.dn創dl
肝 2) s‑GPT>100U/l1）血清ビリルピン>5.0mgml
ノ５
ヘン

リ単
ｆＯ

心血管系

3）厚生省DIC基準で,DICの疑い(6点）

1）1)厚生省DIC基準に基づくDIC■９畠Ⅱ０︽■Ｕ単

イプリノーケンの急激な悪化（正常値の3倍ないし1β）■ロ−９日■９口■■▲■９︽■■︽■９−■■一■■︽■■︽■︑﹄Ⅱ９０■ｇ

ＤＩＣ

以上(FDP≧20IAg/ml,血小板数≦8万，
血漿フイプリノーケン≦100m"l)2） 1〜2日以内でのFDP,血小板，血漿フ3)QS/0t>30%2)AKBR<0.4

3)AKBR<O.7

1）厚生省DIC基準で2点以上の項目が1つ

1)PaO2/FiO2<250mmHg2)AaDO2(RQ)>4mmmHg

1)CVP>10mmH91）血圧低下に対して昇1)mn℃Srr分類Ⅳ+Sh"k2)Majoranhythmia*の出現

圧剤を要する

3)FbrIEster分類Ⅳ4）末梢血管抵抗<10mdyne.sec･c、 一s2)LifethIEatenmgarrhythmiaj(2時間以上）3）急性心筋梗塞
4）心停止

消化器 中枢神経

5)MajoraIThythmia*の出現
1）吐下血

2）潰瘍の確認

1）輸血2パックmay以上

1) JCS>10

2)GCS<121）血圧低下を伴う消化管出血
2）消化管穿孔，癌死[3）膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］
1) Jcs>100
2)GCS<83）意識消失を伴う痙翠発作
4)ABRに対する無反応，脳死

注1)以上の各項目の1つ以上を満たせば，臓器障害が存するとする．

注2)MOFと診断した際には，広義・狭義を併記する．
注3）広義のMOFには，以下の項目も含める．
ただし，その際は，厳しい基準に基づく．
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害注4）以下の項目は除外する．
ア）癌末期と考えられる異常，悪液質による変化（急性の合併症は含める）
イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後

注5）将来の目標として，以下を念頭におく．
(1)各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
(2)MOFの原因・背景病態，臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

("Goldbergerに基づく）

IW

日本救命医療学会雑誌Vol. 192005(Vol.16:p87より再掲紋）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12〜14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として

SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか，などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．

総点数が同じでも,N1,R3,K1(total5)とCI,R1,H1,K1,D1(total5)とでは1臓器(肺)の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察
しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して， より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌12〜14巻を参照していただきたい．

なお， 日本救命医療学会誌15: 127,2001に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．

（文資関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数■守ｇＯａｐａ■１ＤＢ８１

1≦7≦11,≧81≦7
項痩已麟一次性鯛寅でないもの

＜15
甲

司

争

ヴ

−●

今e

△

△‑

b

■

ﾛ

ﾏ

≧75

または

または

≧35

≧25

＜5．0
＝ﾛ ,写.凸.

b←わ

または
＜25

≧5.0

≧10またはまたはHPT･PT＜40

ﾛ･

巳一一ロー

−R,

. 旬

↑

1

』‑−−−．−0

÷■一一一一一

早

≦5.0

または

または

＜100,≧50

甲一一一.".̲̲I麓尿1＊中枢神経：気管内挿符前の状態で評価。鎮艀剤使用中は一時中止して呼価．

■b

≦4.9

乏尿

＜150、≧100

I

かつAKBR＜0．7
−■③圭

ｌ４０ｆ

≦2.9

q

！

●

＜75

HPT、PT=40‑70
‑‑

≧15

■

凸１８

≧150

ﾏ

１１

■８１ｃｄ白日１０Ｇ．〃二日〃１

一一一句

回

項痕忠が一次性飼寅によるもの≦5竿ﾏ■◇一■＝ae

1

回

回

一

一

一一

一

一

◆

■

甲●

<50

**ComPliance:Tidalvolume/(peakpressure‑PEEP)

j4夕

役 員 名

理

相川

事

金子

〃

小濱

〃

小林

歩

島崎

〃

高橋

〃

田中

〃

林

〃

平澤

〃

前川
山本

員

評

明石

浅井

鵜飼

〃

円山

〃

遠藤

〃

大和田

〃

上鴫

顕

〃

小澤

修一

〃

坂田

育弘

〃

篠崎

正博

〃

篠澤

洋太郎

〃

白川

洋一

〃

杉山

貢

〃

杉本

〃

田伏

〃

武澤

〃

中川

〃

中谷

〃

野口

〃

原ロ

〃

富士原

〃

前川

〃

横田

〃

吉井

監

丘︿

〃

黒川

事

太田

壽之純雄男宏座彰彦朗宏夫逸〃

評議員

久隆寿義和順宗秀

加来

″議〃

〃

忠樹雄光次男次樹也之之志博也文卓司厚隆衛鈴木覧

直信正啓国修愛孝成博剛保勝康啓重権

理事長（事務局）

一

星

〃

(順不同）

編集委

織田
北澤
坂本
坂本

員

大友

編

石川

名

繧〃〃〃〃〃〃

青木

座憲健裕人秀也夫
義克雅康成康哲照

長

員員

編編

繧檸〃〃〃〃〃〃

原口

巨

貝

篠澤

洋太郎

澁谷

正徳

東海林

哲郎

鈴木

幸一郎

中谷

寿男

星野

正巳

向仲

真蔵

｢日本救命医療学会」会則
第1章

総則

ない

(名称）
第1条

(除名）

本会を， 日本救命医療学会(JapanSociety

第7条会員が本会の名誉を傷つける， または本会

fOrCriticalCareMedicine) (JSCCM)と称の目的に著しく反したときは，理事会，評する議員会の議を経てこれを除名することができる

第2章目的と事業(資格の喪失）(目的）第8条会員は次の理由によりその資格を喪失する

第2条本会は，救命医療に関する研究を行い，救（1）退会

命医療の進歩，発展に寄与することを目的(2)会費の2年間以上滞納

とする

(3)除名

(事業）

（41制限能力者の宣告第3条本会は，第2条の目的を達成するために，（5）死亡次の事業を行う（1）年1回の総会，学術集会の開催(年会費）

第9条本会会員の年会費は，付則に定める(2)機関誌などの刊行(3)救命医療に関連した事項の調査および研究

第4章役員(4)関係団体との連絡および協力(役員）(5)その他の必要な事業第10条本会に，次の役員をおく(1)理事：事務局に所属する庶務担当理事を含第3章会員

む10名以上13名以内(構成）(2)監事： 1名以上2名以内

第4条本会は，次の会員によって構成する(3)評議員：会員総数の10％前後（1）正会員：救命救急センター，大学救急部等(4)総会会長の三次救急医療施設の医師および(5)次期総会会長

本会の目的に賛同する医師， また(6)顧問

は医療関係者(2)賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助

(選出）

第11条

会員会費を納めた者(1)役員は別に定める付則により選出する(3)名誉会員：本会の発展に功労のあった者で，(2)監事は理事を兼ねることはできない

理事会で推薦され，評議員会で承(3)総会会長は評議員の中から理事会が推薦し，認された者

評議員会の議を経て総会に報告する

(入会）

(職務）

第5条本会に入会を希望する個人，組織，団体は，第12条

所定の入会申込書を事務局に提出し，理事会の承認を得るものとする(退会）(1)理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する(2)理事長に事故あるときまたは理事長が欠けた

第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出し，理事会の承認を得なければならときは，最年長の理事が理事長の職務を代行する

求がある時は，理事会を召集しなければなら(3)理事は，理事会を組織し，会務の審査およびない本会の運営に関する実務を分担する(4)庶務担当理事は，事務局の業務を担当する(4)理事会は現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできない．

(5)監事は，本会の会計およびその他の会務の執委任状が提出された場合は， これを出席とみ行を監査する

なすことができる（6）評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上必要な事項について審議する(5)理事会における議決は，出席理事の過半数を（7）総会会長は学術集会を主宰する

もって決し，可否同数のときは議長の決する（8）総会会長に事故あるときまたは総会会長が欠ところによる

けたときは，理事会において総会会長代理を（61監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない

選任し，その者が学術集会を主宰する（9）直前総会会長，次期総会会長は，総会会長を補佐する00名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べ(評議員会）
第15条(1)評議員会は，評議員および名誉会員で構成することができるが，議決に加わることはできないる(2)理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長は学術集会会長とする⑪顧問は本会運営に関する相談を受け，意見を述べることができる(3)理事長は，評議員の2分の1以上または監事か(任期）らの請求があるときは，評議員会を召集しな

第13条本会の役員の任期は，次のとおりとする

ければならない（1）理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとする．ただし再任は妨げない(4)評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の2分の1以上の出席を要する(5)評議員会における議事は，出席評議員の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決（2）理事長の任期は， 3年とする．再任は妨げなするところによる

いが，連続して2期を越えることはできない（3）評議員の任期は， 3年とする．ただし再任を妨げない(4)総会会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から当該学術集会終了の日までとする(5)補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の存在期間とする(6)役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期の学術集会終了の日までとする

(総会）
第16条

（1）総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で構成する(2)理事長は原則として年1回の定期総会を期間中に召集し，理事長および評議員会の決定事項を報告する(3)次の各号は，定期総会での承認を要する①事業計画および収支予算②事業報告および収支予算

第5章会議③その他理事長が必要と認めた事項(理事会）(41総会の議長は，総会会長とする

第14条（51総会における議決は，出席者の過半数とし，（1）理事会は理事および監事で構成する

可否同数のときは議長の決するところによ(2)理事長は理事会を召集し，その議長を務める

る．賛助会員は，各単位を一会員とみなす(3)理事長は，理事の2分の1以上または監事の請

第6章学術集会

を経て総会に報告し，承認を受ける(学術集会）(会計年度）

第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3催する

月31日までとする(発表者）

第9章事務局

第18条（1）学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない(事務局）

第23条本会の事務局を，東京都新宿区河田町8‑l（2）口演者以外の者も発表する者とみなして明記

東京女子医科大学救急医学講座・救命救急するセンター内におく

第7章各種委員会

第10章会則の変更(委員会）(会則変更）

第19条本会は，その事業を遂行するために，次の第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員

各号に従って委員会を設置することが出来

会の議を経て定めるる(1)委員会の設置および解散は，理事会の議決による(2)委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議第11章補則(施行細則）

第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会を経て理事長がこれを委嘱する（3）委員長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を越えることはできない(4)委員の任期は， 3年とする．ただし，再任を妨げないの識を経て別に定める｢付則」（1） 日本救命医療研究会の名称を2000年ll月7日
をもって日本救命医療学会に変更する(2)本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継
ぐ

第8章会計

（3） 日本救命医療研究会から日本救命医療学会へ(資産の構成）の名称変更と組織変更に伴う移行措置とし第20条本会の経費は，会費，寄付金，その他をもて，常任幹事を理事，幹事を評議員とするってこれにあてる．ただし，寄付金の受領(4)理事長の選出は理事の互選によるは理事会の承認を得るものとする(5)監事の選出は評議員の互選による(事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）

第21条本会の事業計画，収支予算， ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し，監事の監査を受け，理事会および評議員会の議(6)年会費本会の年会費は次のとおりとする①正会員：5千円②賛助会員： 1口5万円(7)本会則は， 20 年11月9日から施行する

投稿
I.総則
1． 日本救命医療学会雑誌(JournalofJapanese規程
9．著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削除は原則として認めない．

SocietyfbrCnticalCareMedicine,以下本誌と略す）は， 日本救命医療学会の機関誌とする．
2．本誌の掲載論文は，救命医療の進歩に寄与しう【B】表紙には以下の各項目を記載する
1．論文の種類

る創意に富んだ論文で，他誌に発表されていな

原著，臨床研究，症例報告，総説，等の区分をいものとする．同一の論文を他誌に投稿中の場記載する．

合には採用しない．論文の一部を他誌に発表し2．表題ている場合には，それを引用し，別刷りを付け

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．

て投稿する．

略語は使用しない．

3．本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，原著，臨床研究，症例報告，総説，等とする．

実験的研究の表題には，実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．
3．所属

4．筆頭著者は本学会の会員に限る．

4．著者名

5．本誌の論文は査読制とし，その採否は編集委員

5．英文表題会において決定する．

6．英文所属名
7．英文著者名(FirstFAMILY)●ロ■■■■毎●Ⅱい
１２

8．索引用語（5語以内）

投稿規定

記載方法の原則

ともに，慣用されているものはカタカナでも原稿は，原則として和文で記述する．

併記する．

ワードプロセッサーにて作成し，横書きでA4判（またはB5判）の用紙に20字×20行で印字
する．
3．

4．

ないこと

9．筆頭著者連絡先

郵便番号，所在地，所属機関，部署名（もしく究，総説は20枚以内，症例報告は12枚以内とす

は自宅連絡先）る．

電話, FAX, e‑mailaddress

図・表1枚は，原稿用紙1枚と計算し，原稿枚数

lO・別刷

希望により実費にて作成する．

現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

6．

●索引用語はタイトルで使われた単語と重複し400字詰め原稿用紙に換算して，原著，臨床研

に含める．
5．

●物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると【C】論文本体

原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録，るが，慣用語は片仮名を用いてもよい．薬剤おはじめに，方法（対象と検討方法)，結果，考察，よび化学薬品は一般名で記載し，商品名は括弧

おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の内に記す．

順で記載する．

度量衡はCGS単位とする．

別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠

論文にしばしばくりかえされる語は略語を用い

すること．

●
７●８

外国人名，薬品名などの科学用語は原語を用いて差し支えないが，初出のときは完全な用語を用い，以下に略語を使用することを明記する．

【D】引用文献

印画紙に焼き付けるか，l.本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番出力したものが望ましい．プリンターで出力す

号を付け記載する．記載用法は以下の如くとす

る場合はA4 (またはB5)の用紙に直接印刷しる．

て支障ない．

2．誌名略記は医学中央雑誌収載目録略名表および

7

レーザープリンターで組織像には，染色法と倍率を明記すること．

IndexMedicusに準ずる．

3．著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他， またはetal.とする．
4．書籍の発行地は, 1ヶ所のみとする．
●例：雑誌の場合

著者名：題名，雑誌名，年；巻：始頁一終頁●例：書籍（単行本）の場合

著者名：題名，書籍名，巻，版， （編集者名，
編)，発行所，発行地，年：始頁一終頁

Ⅲ、原稿送付
1 ．原本，およびそのコピー2部を下記に書留にて郵送する．

2．査読の後，再投稿の際には原本,およびそのコ
ピー2部とともに，必ずフロッピーディスクも同封すること．

3． フロッピーディスク入稿では， フォーマットしたOSを明記するとともに，使用したアプリケ【E】表ーションの名称，その固有の文書スタイルとは

1．表は学会スライドの表をそのまま用いるのでは別に，必ずteXtファイルに変換したデータを添なく，別途，印字する．

2．脚注には，表番号， タイトル，データの表示方

法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

付する． （例えばWindowsでMSWordを使用した場合には,Wordの文書とともにteXt形式に変換したデータを添える）
4．送付先【F】図写真の説明文〒190‑0014東京都立川市緑町3256

1．学会スライドの図をそのまま用いるのではな

国立病院東京災害医療センター臨床研究部

く， 【記載上の注意】に記された作成上の注意

日本救命医療学会編集事務局原口義座あて点に留意し，論文用の図として別途，作成する．

Tel

O42‑526‑5511 (内線1141)

2．図の説明文には， タイトルを付けるとともに，

Fax

O42‑526‑5540, 5535

データの表示方法，図中の略語，記号は全て説明する．

編集委員長原口義座

編集委員

石川雅健，大友康裕，織田成人，【G】図，写真北澤康秀，坂本哲也，坂本照夫，篠澤洋太郎，

1.図および写真の大きさは原則としてキャビネ版

渋谷正徳，東海林哲郎，鈴木幸一郎，中谷騨男，（13×18cm) とし，図，写真は論文の最後にま星野正巳，向仲真蔵（50音順）

とめて台紙に添付する．

2．写真は台紙に貼り付けずに，剥がせるように固定する．

3．写真の裏面には図番号，著者名，上下の判りに
くい図は上下（天地）を表示する．

【記載上の注意】 （参考にして下さい.）[A)和文抄録(400字以内）
1 .抄録には以下の事項を明確に記述する．

4．写真・図表は白黒に限る．

研究の目的，対象・材料および方法，重要な

5．やむなくカラー写真を用いる場合は，著者が実新しい知見（可能なら実際のデータ），主要費を負担する．

6．図はそのままで印刷できる明瞭なものに限る．

な結論

2．略語および参考文献を記載しない

(B]はじめに3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しな

1 ．研究背景，研究目的を記載する．

いこと．

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

スライドは表示時間も短く，繰り返しての表[c)方法(対象･材料および方法，統計処理を含む）

示は出来ない．限られた時間内で如何に演者

1 ．必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方の主張を理解してもらうかに重点を置いて印法，統計，など）を用いる．
2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載
する．

3．倫理に関しては以下のように報告する．
●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．

●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．

4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差，など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．
(D)結果
l .本文中では重要な知見を強調し，主要な結果

象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライドから白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．

4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．

(E]考察
1 .緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．

2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．

を要約する．過剰なデータを記載しない．

2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．

(平成13年10月18日改訂）

編集後記
日本救命医療学会雑誌編集長原口義座
第19回日本救命医療学会総会での発表記録を中心とした第19巻を発行させていただきます。

今回も重要なテーマを扱った意義のある論文を掲載することができました。
昨年以来のわが国を襲った頻回の風水害、今年にかけての地震災害に加えて、世界的には、熱波、スマトラ沖大地震・インド洋大津波等が強く印象に残っている状態に加え、災害対応では世界一である米国を襲ったハリケーンによる莫大な被害者の発生等、本年も未曾有の異常気象による人的な被害の増大が続いているといえそうです。

米国南部・ジャズの発祥の地、ニューオーリンズの被害は、人類の文明・文化遺産の重大な損失といえるかもしれません。

多くの亡くなられた方・重度の健康障害を来した人々への対応体制の問題、特に多くの被害者が災害弱者のグループに偏っているともされる状態であり、医療対応のあり方も重要視しなければならないテーマです。

救命救急の立場からも、認識を新たにして技術面のレベルアップと共に姿勢・総力をあげた協同体制がなされるべきことを示唆しているといえます。

なお、大変残念なご報告となりますが、計報をお知らせいたします。今回、本巻にご論文を掲載させていただいた八重樫泰法先生が、ご投稿をいただいた後急逝なされました。

先生のご遺稿になりましたが、ご教室の先生方のご協力もいただいてここに掲載することができました。

八重樫先生におかれましては、これまでのご活躍、当学会誌へのご助力．ご指導に厚く御礼申し上げるとともに、ここに先生のご冥福をお祈りいたします。
ご協力をいただいた八重樫先生のご教室の先生方にも感謝いたします。

最後に本誌発行にご指導．ご助力をいただいた第19回日本救命医療学会会長林成之先
生を始めご施設の先生方はもちろん日本救命医療学会の理事・評議員の先生方、貴重な論文をご投稿いただいた著者、査読・編集に携わっていただいた編集委員に深謝いたします。

なお、昨年・一昨年に引き続いた形になりますが、臓器障害に関する報告に関して、鈴木忠先生、及び田中孝也先生からのご連絡事項を末尾に掲載させていただきました。
ご論文等の作成の参考にしていただきたく思います。

平成17年9月

＜著者名＞索引

４

大澤

大西

大橋

和
小澤

１

●

●

●

●

●

●

●

■

●

●

●

●

●

●

●

●

●

ｆ

１３
３７
８
３５

●ｅ
■Ｑ
●Ｃ
●
の

法均豊雄

１０３３０５３０３３
１
１
１
１
１
１
ｌ
１
ｌ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●●
●■
●●
句
●
毎●
●●
●Ｃ
●●
●●
●●
●●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
毎
●
弓
●●
●●
●●
●●
●●
●■
■
●
●
●
●
由
●
●
ｅ
●
︑
●
●
■
●
●
●
●
●
巳
●
■
■
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
■
●
Ｑ
●
●

●

●

●

●

●

昭博良昭克

樹治航均憲之雄彦俊洋

秀省

山本

泰雄季 久

山口

９９１７９５１９７１

森脇

９９
１９
７
３５
０
３３
６３
２１
３１
１３
１０
１１

奥村

八重樫

志夫子浩雄圭則俊弘

奥地

綱

季

●●︒■●●●の●●■●●●

遠藤守谷

剛峰美靖佳義

相馬

達英裕

梅津

梨敏

関根

藤尾川川村須口口

崎木
田川島島野本箱花林原深福藤藤藤堀

内野可０■１０００■﹄

雅楽川

日■巳

ｇ■＆

四弱⑲刃⑲的蒟刃羽
■●
●■
●●
■●
●●
■ｅ
●■
●■
・●
自
己
■
●
ロ
●
●
●
■
■
●
●
■
●
■
■
●
●
■
■
■
●
■
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
■
■
︒
■
●
●
Ｇ
■
︒
○
■
●
︒
■
●
●
■
●
■
●
■
●
●
■
●
●
の
●
●
●
●
ｅ
●
■
■
●
凸
●
■
■●
●■
●●
●●
●●
●●
■●
●■
●●
●
■
●
■
●
︒
●
ｅ
●
■
●
加子子男久夫己秀秀作
裕庸有貞隆哲喜康光浩

葉

木下

關

ロー
庵
一内中長中中中那野野

岩崎

豊田

北野

鈴木

●■■且

井水

丹野

北澤

鈴木

９
７７
７５
０
３１
８５
５１
３７
８
１３
１１
●︒●●●●●●
ｅ●●●●●●●
●●
●︑
●︒
旬●
旬●
●●
●●
●
●

井上

田渕

北川

１

井上

田原

神野

靖久・…･…･…81
杉山

弘

須賀

宏一知亨博隆之志

乾

田中

川嶋

情太郎．．……･…35

７２
３７
９８
１１
９１
９１
５８
７３
７３
１８
１６
３３
５６
５７
３
１
２
８
８
５
１９１
１９１
１１１
︽一や︶ 釦 ︒●●●◆●●０■句●●●①●
■
●●
●●
●●
●●
●●
●●
Ｄ●
Ｇｅ
Ｃ■
●●
●●
●●
●●
●
●
●
■●
●●
●●
●●
●●
●●
●■
ｅ甲
●Ｂ
■●
●●
の●
●●
●
⑧
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
︒
●
●
●
︒
●
●
●
●
●
■
︒
●
●
●●●●●□●●●●●●■ｅ●●●●●●●︒●●●●●ｅ
弘淳一博俊紀博宏誠泰貢忠行泰彦彦亥弘
淳信公真正幸
匡和一幸

石川

村尾

63
英賢…･…･…・

末松

１１１１Ｌ６旧加８

石井

竹内

川崎

雅史……･･ ･…39

島

宇尊

池田

高僑

亀井

１

池田

宮田

81

荒木

高橋

加藤

俊一・ ・…･……19

篠崎紀・･……･…119

阿部

高木

梶田

成之……･…23,111

篠崎

63

秋澤

高江洲

&一一』

前川

尚……･…・ ・ 119
鈴木

●︒
●Ｄ
●■
■●
︒●
◆●
●
●

L−j

芳洋…･……・ ・ 109

佐野

1,109
也・・ ・・・・・・ ･ ・・・

青木

三木

駅

３

相川

問中

1た！

ほ1

将規・………・ ・佐藤隆…・…･･･

５１狙諏刃的砺砺刃四四四別四四羽お狙別諏塑３３１９１
１１１

Q

三

樹里男文弥敏美昭昇健造介博栄博聡人夫厚寿子巳夫仁弘誠
直瑠忠康貴恒一寿
雅晃保義秀安正道重英敦徳一
Q
O

松下

小野寺

進悟・…｡．……35
範

1,109

篭I

正野

曽我

r一一一‐T宏………・

佐々木建・．．…･…・・ 111
雅

lは

1,109

櫻井

夫．…･…･…119
I

■'■1
r■一己一

育

記…．．…・・

坂田

87

浅井

智雄明

O

蒜II
r

ｰ一

雄･･･…･…・・
隆

奈……･ ･ ･…131

原木出出鹿杉菅林
栗黒小小小小小小▼五十音順

索引く著者名＞

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

131
■

●

ゆ

●

の

●

●

●

●

●

●

●

55
ｅ

●

●

ゆ

①

●

︒

●

●

甲

●

●

●①■巳

137
●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●◆

81

●

137

●

137

●

叫噸血・昨
Ｏｙ叩軸
祗︑鱈．脈

叱聴︾・哩耐軸覗恥覗
ｏｎ︒Ｋ０︒ｄ
ａ
ａ迦
ｎ叩
ｏ
氷
麺
ＴＴＴＴ

ｍ

●●●●●●ロ︾︑■●●●●
︒︹函︾０●●一■巳０．
輌緬一・ｍ池叶・い巳●Ｄ●●●●
●
●
●
●
●
●
●
ゆ
Ｃ
●
●
Ｇ
Ｂ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ｄ
Ｄ
Ｄ
０
Ｄ
Ｄ
Ｄ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●

ｗｍｍ函嘩準吋噸駄ｍＭＴＴＹ●血︑伽・叩００ｕ

ＫＫＫＫＫＫＫ

９
７１
３１５
５７
３１９
１
１

宏郎誠史史
伸豊斉尚
井田田田満
吉吉吉米米

55

131

131
55

105

r一口一口一一､

IUI

0
■

0
■

UchinoMasahito ・ ・ ・・・・・・・・ ・・125▼アルファベット順

卿

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

ゆ

●

ゆ

●

●

●

ShinozakiMaki・・ ・ ・ ・ ・・・ ・ ・・・・ ･

119ShinozakiMasahim．．・・ ・ ・・・ ・・

119

SomaKazui ・・ ・・・ ・・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・65SugiyamaMitsugi・ ・・・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・ ・131

TaharaYoshio

●

●

41,81
119

19

119

19

ShimaYukihiro・・ ・ ・ ・ ・・・ ． ．・・・・

国●

SatoNobuhiro・・・ ・ ・・ ・・ ・・ ・ ・

19

131
●

︑︽︼
０○●ｄ

●■︒●
●
■
■
︒
●
︒
Ｃ
●
ｅ
Ｇ
●
●
︒
●
●
●
●
●
ｐ
■
●
●
申
●
ゆ
の
①
●
●
︑
●
●
Ｕ
Ｑ
ｏ
Ｏ
■
●
●
Ｇ

●

●

●
︑●
●●
●●
●
●
●．Ｏ

ｏ
ｕｏａ
ｋ鱈
Ｓ
ｍ小城蝿
咋ｍｍｗ
ａＫ
ａＫ
ａＫ
ａ
Ｋ

55

●

SanoHirotoshi ・・ ・ ・ ・ ・・・ . 。・・・・・ ・・・ ・…・…131

SuzukiYa$IIghi･････････・・・ ・ ・

｢画

●

Isl

SuzukiNoriyuki●

IwasakiYasuhim・・・・・・ ・ ・ ・・ ・ ・●・ ・・・ ．．・・・・□

IshikawaM墾亜土e●・・・・・・・・・・・・・・・・●

InuiKouzo●

InoueYoshihiro･・・・ 。 。 ・・・ ・ ・・・・

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

早

●

ImizuShuuei ・ ・・・・ ・ ・・・・・・・ ・・・

■

131
●

・・・ ・ 。｡ ・・・・・ ・ ・ ・

５０
５９１９８
９１
９
０
１１ １８１１
１

Ikeda･Ibshiaki

ｅ

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

・・・・ ．．・・・・・・ ・ ・

︑︒

●

●

●

■

●

●

●

●

●

ｅ

●

●

●

州恥岬

︒Ｉｕ率

血
ｍ
ａ
ｕｄ
○
○︑０Ｋｎ
ｏ
ＯＯ

１１
９
８

●
●●
Ｃ
●
●
●●
●
●
●
ゆ
●●
●●
●●
●
●

Ｏ

︒︑︒

ａ・ｍ

麺師

ｏ１＆︺

Ｍｍ

︾︾
ＨＨ

3

一

I上edaKazumi

︑

●

９
１
１
８
１

①●
●●
●●
●●
●
●
●
●
●●
●
●
●●
●
●
●●
●●

中日且

錨・鴎
ｓｏｎ

︒︑ａ

︒１ｕ
酌刷遜

●●■こ●●■巳

︑Ｙ
ｏｎ
Ｏ
ｍ

助師

●●●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
①
●
●
●
●
●
ｐ
●
●
●
●
●
●
●
Ｑ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●

計恥噸
︑Ｓ○．
画
面
剛
０砒
ａ遜
ｕ
諏
ＮＮＮ

131

119

81

田

137

55

119

回

￨画

119
●

L−−J

画

●

府I

3
●

41,81

●

EndoShigeatsu…・……・ ・

131

81

●一日＆

MoriwakiYoshihiro・・・・ ・ ・・・・・

回●

・ ・・・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・・・・ 137

MiyataKei

ｕ◆ＩＳ・
・ｙ
ＩＯ
錨
Ｈ剛ｉ・︑

105

・岬吋麺唖珈・鋤Matsushitamikiko・・ ・ ・ ・・・ ・ ・ ・・・

耐

耐唖卿鋤鋤小137

131︾唖岬・恥岬唖

AsaiYasufUmi ・ ・ ・ ・・ ・ ・・・ ・ ・・・・

MannkaHiroshi・ ・ ・・．． ・ ・ ・・ ・ ・ ・ ・ＹＹＹＹＹＹ囚

81・・ ・ ・ ・ ・・・ ・ ・・・・・

131

TakaesuHideki・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・・

119

<KeyWord>索引

１８
１８
１８
１５
５１
９８
９８
９１
９
４
１

園

▼五十音順

敗血症……………．．…

固

脾臓損傷……．｡……･…
3

脾摘術…･･………･…・・

イレウス．．・・・・・・・・・・・．・・・・ 1お脾動脈塞栓術･･ ･……． ．…

院内肺炎．．……･………65

標準化……･…･………

ICU管理・………･…･…

冠動脈スパズム・……･…・
救命救急センター………・
血管造影・・………･……
コイル塞栓術…･……･…

抗菌薬・…･…･…･･……
好中球エラスターゼ……・・
呼吸管理チャート ． ｡……・ ・

腹部外傷…･…････……・

腹部コンパートメント症候群･…

旧
砺３１
８９
１５
６９
１５
５５
５
１１
１

活性酸素・……．．………

フローサイトメトリー・・・…

＆

Leadership・・ ・・・・・・ ・ ・ ・・・・・・・・

3

回
PCPS・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・ ・・

137

PoorGIadeSubarachnoid

Hemorrhage ・ ・・・・・ ・・・・・ ・ ・・

19

回
RoundCheckingfbr

圓

VentilatorDrive

メデイエータ−．．．．．．．．．．．．

・・・・・・・・・・

55

41

回

回

SegmentalArterialMediolysis

リーダーシップ・・ ・・・・・・…・

呼吸器ラウンド．．…･……

O些

１

腹腔洗浄…………．．…・

画

ml

3

(SAM)

･…･…･………

131

Standardization・・・・。。・・・・・・・・

55

StI巴ptococcalPyogenes……

125▼アルファベット順

集中治療……………･ ･･
心肺停止………･…． ．…

0

O

'百｜

脳低温療法・……･……19,105． ・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

19

５１
９５
５
６

GuglielmiDetachableCoil(GDC)

●●●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●●

19

脳血管鍛縮……………･

◆・■■

p

ー−J

ｒ

ﾛ

O
旦

125

●

iGI

￨なi

TSLS・・・・・・・ ・ ・・・・ ・・ ・・・・・・・・●

r‐■一一詞

F一一割

3

︒︐ｓ
︒︑ａ
Ⅱ

●

展開法……･…………．

q
■

５１
９０
５３
７
０
１
１１

多列検出器CT……･…･…

19

●●●●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
︒
●
●
●
●

ダメージコントロール．．・・・・

●●
●●
●●
●

多臓器不全症候群・………

BrainHypothennia ･・・・・・・・・・

▲︽■
巳●●●
︑︼●

多臓器不全…………･…

3

CriticalCareCenter・・・・ ････

叩亜麺
●●︒ｈ皿
亜
Ｃ
｜︑︾島﹀
︒●●︒
ｎ
●●●■■
︒●︒
Ｖ
︑ｍ心
躯︑

耐性菌・………………・

且

５２
５４
１８
９８
１８
９
６
１

語1！

i･＝

･・・・ ・ ・・・

TraumaandAcute

回針一弘

0
0

IntensiveCareUnit

一Ⅳ
ＩＩ
ｍｗ
ｍ
庵
﹂ｊ
ⅧＰｗ

d

T11eManagementof

T11erapeuticHypothemia・・・…105

■

伊

７
５
３
１２
１

重症<も膜下出血………・

●●
●
●
●
ｅ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ｇ
●
●●
●
ｅ
●●
●
ｐ
●由
●
ゆ
●●
■●
●●
由
■

重症急性膵炎…･…･･ ･…・

国

囚

唾配
ＣＲ
ＡＡ

サイトカイン ・・・・・・・・．. ・ ・ ・・

１１
９１
９８
９０
５
４
１
１

固

東海林

義座(委員長）
雅健

大

友康

康秀

坂

本哲

洋太郎

澁

谷正

幸一郎

中

谷寿

裕也徳男

坂本

集口川沢澤木仲編原石北篠鈴向

織田

窓人夫郎巳
克成照哲正

青木

委員

真蔵

星野

EDITORIALBOARD

HaraguchiYoshikura(Editorsin-Chief)
AokiKatsunori

HoshinoMasami

IshikawaMasat2ke

KitaZawaYasuhide

MukainakaShinzo

N2kataniToshio

OdaShigeto

OhtomoY"uhiro

SakamotoT℃mo

SaknmOtOT℃tsuya

ShibuyaMasanori

ShinozawaYOhtam

ShoUjiT℃tSurO

S叩亦1kiKouichirou

日本救命医療学会雑誌第19巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成17年8月31日発行

発行人

原口義座

事務局

日

本救命医療学会

東京女子医科大学救命救急センター〒162‑m54東京都新宿区河田町8−1
TEL､03‑3353‑8111

株式会社

制作

内線37312

ク

オ

リ

ス

出版部
〒141‑0022東京都品川区東五反田5−3−5‑102

印刷

株式会社

アートユニオン〒102‑m74東京都千代田区九段南3‑7‑12‑2F
TEL.03‑3261‑0188(代) FAX.03‑3261‑0189

無断転載、複製を禁じます
ISBN4‑9901212‑7‑9C3047

P4200E