日時/20 00年g月色1妻屋2日会場／東京ガーデンパレス

卿5回研 究 会

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一望間

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

日本救命医療学会誌
JJSCCM

日本救命医療学会雑誌
Volumel5

第15回研究会／2000年9月22日
東泉ガーデンパレス

日本救命医療学会誌

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

JJSCCM

巻頭

司

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●

1

第15回日本救命医療研究会会長

中川隆雄

会員の皆様方の御指導と御協力により，第15回日本救命医療研究会を無事終了できましたことに，心より感謝申し上げます．

本会は，会則にあるように，救命医療に関する臨床・研究を行い，救命医療の発展・普及をはかることを目的としており，全国の救命救急センターや大学病院救急部などの三次救急医療施設の医師が中心となって毎年開催されてきました．

これまでに本会で取り上げられたメインテーマは，多臓器不全の予防・臓器相関・診断・治療，心肺停止と蘇生，救命医療と医療経済，救命救急センターのあり方，などであり，本会が目指す医学的，
社会的方向性が回をおうごとに次第に明らかになって参りました．

本会は， 1986年に関東の医療機関が中心になって発足した 救命救急医療研究会 が発展したもの
で， 1995年に 日本救命医療研究会 と改称され， 日本救急医学会の全国的な関連組織として再スタ
ートいたしました．その後本会の医学的，社会的重要性が全国の会員の皆様に深く認識されたことか

ら，次回は 第16回日本救命医療学会 として更なる発展を期することになりました．研究会から学会に移行する時期に，本会のお世話をさせていただいたことは大きな喜びでありますと共に，会員の皆様同様，今後の本会の発展に一会員として努力する責務を感じております．
本会の発展により救命医療の質を一歩一歩高めることができれば，本会設立とその発展に御尽力された諸先輩の意志に報いると同時に，救命医療に携わる医療施設の質向上に繋がることは明らかです．
会員の皆様の更なる御研鐙を期待いたします．

平成13年10月

目
巻頭

次

言

【一般演頴】＜症例報告＞

ハムスター咬傷によるアナフイラキシーショックの1例…･中澤克行他.…

1＜症例報告＞

猪に襲われた一 例．…． ．……･ ･ ･…･……･…． ．…･…･…篠崎真紀他･…7＜症例報告＞

左心補助(LVAD)離脱に 苦慮した一例….….…….…高橋典之

仙…・

13

＜症例報告＞

腸管壊死による門脈ガス巾症の3 例…･･･………………木下博之他･ ･ ･ ・ 21

＜症例報告＞

痙蕊発作を合併したLance‑Adams症候群の1例・ ・…･…･…･国井紀彦他･…25＜症例報告＞

MESS.卜は一期的切断の滴応とされた

大腿礫断の一 再接着例 …………･………･……･ ･………伊賀徹 他･…

33＜症例報告＞

外傷後に合併した深部静脈血栓症に対し下大静脈フィルターを留置した2例………．．…………･須賀弘泰他…・ 39

【シンポジウム1】＜抄録＞

出血および敗血症性侵襲に対する一酸化窒素合成酵素阻害剤の治療効果． ．……･ ･ ･…･ ･ ･…･ ･須賀弘泰

他…．

47

他…．

49

＜抄録＞

エンドトキシン肝障害における21‑aminosteroidの保護効果−特にNF‑KB活性の変動とそのmodulationについて一……福馬寿幸＜抄録＞

ラット敗血症モデルにおける免役グロブリン製剤の肝微小循環およびクッパー細胞機能に及ぼす効果･ ･ ． ｡………………伊藤義也他･…51

＜原著＞

●

冑粘膜PrCO2による多臓器不全の予知に関する 検討 ．….……….……….…青木克憲他.…53＜抄録＞

早期経腸栄養は敗血症 件多臓器不令息者の止 命予後左改善する…･…･……･ ･･…･……･ ･ ･…･……佐藤守仁

他…．

61

他．…

63

＜抄録＞

IL‑6血中濃度迅速測定に基づいた多臓器不全(MOF)に対する
持続的血液濾過透析(CHDF)の適応決定…･…･……･…松田兼一
総

合

討論

●

●◆◆●●

●

●

●

●

●

●

●

●●●●

●◆●◆●●

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●●

●

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●

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■

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●●

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●

●●

●●

65

【シンポジウム2 】＜原著＞

大阪市内の三次救急医療体制について

一大阪府医師会指定三次救急医療機関の現況一・ ・ ・……． ．…女川格他…・ 73＜抄録＞

救急専任医体制移行による救急患者対応力の変化
一見直し後の救命救急センターの現状一・…･……………勝見敦他…・ 79＜総説＞

救命救急センターの現状と今後のあり方
他…．

81

大阪市W総合医療センターの場合一…． ．……･…………･ ･月岡一馬…・

89−3 ／10の挑戦一…･…･…･…･……･ ･ ･ ･………･ ･ ･ ･…田伏久之＜原著＞

救命救急センターの 今後のあり方■■■■■■■＜抄録＞

自治体病院救命救急センターの救急医の未来は一その後・ ・……松原泉･…97＜原著＞

プレホスピタルケアにおける

画像伝豫システムの 有用性．．………･…． ．……･……･…瀧健治他…・ 99＜臨床研究＞

ドクターカーにおける重症救急患者搬送の実態…………坂本照夫他･…107

総合討論 .．・・・・ ・・・・・・・・ ・・・ ・ ・ ・・・ ・ ・・・・ ・ ・ ・・・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・ 115

渦夫2年間のパネルディスカッションのまとめ

日本救命医療研究会が提言する臓器障害度指数…･……･ ･田中孝也他･ ･ ･･ 127【イブニングセミナー】

多臓器不全の予防と治療：

マクロフアージのpriming 機序…………………………山口康雄他…． ，35
DICk 多臓器不全の 新しい治療戦略 …･……･…･……･ ･ ･ ･ ･ ･･岡嶋研二･…143【ランチョンセミナー】
救急領域の重症感染患者における免疫グ.ロブリン療法・……･木村昭夫…・ 147

役員名｢日本救命医療学会」会則(案） ・投稿規定
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌Vol､ 152ml＜症例報告＞

ハムスター咬傷によるアナフィラキシーショックの1例
自治医科大学救急医学

中澤

克行

河野正樹

長谷川伸之

益子

敏弘

奈良

浩介

宮崎

勝

栗原克己

佐藤

知行

山下

圭輔

加藤正哉

安田是和

鈴川

正之

ハムスター咬傷によるアナフイラキシーショックの1例を経験したので報告する．症例は40歳
男性．ハムスターに右小指指腹を咬まれ受傷．約5分後より，顔面・下肢の熱感と潮紅が出現

し，呼吸困難を自覚し，当院救急外来へ搬送された．来院時，意識清明，血圧80/40mmHg,
心拍数104/分，呼吸数19/分．両側全肺野に湿性ラ音，顔面・四肢の皮膚潮紅，右小指指腹に粟粒大の咬傷，動脈血ガス分析(roomair)にて, pH7.282, PO253.5torr, PCO244.9torrと低酸素血症と代謝性アシドーシスを認めた．エピネフリン，ステロイド薬，酸素を投与し，速やかに呼吸困難感，肺湿性ラ音は消失し，翌日退院した．

リンパ球刺激試験にて，ハムスターの体液成分が原因物質であるとの結果を得た．そして、稀なアレルゲンの同定には， リンパ球刺激試験が安全かつ有効であると考えられた．

KeyWord:Anaphylacticshock,Hamster, Biteiniury, Lymphocytestimulationtest

今回我々は，ハムスター咬傷によるアナフイラキ

り， これまでも度々ハムスターに咬まれたことはあシーショックの1例を経験したので，若干の文献的ったが，咬傷の他は無症状であった． 2000年5月2日

考察を加え報告する．

午後10時30分頃，ハムスターに右小指指腹を咬まれ【症例】

受傷．約5分後より，呼吸困難,･顔面・下肢の熱感と潮紅が出現した．いつもの喘息発作とは異なるた

症例：40歳男性．

め，救急車を要請し，受傷27分後に当院救急部へ搬

既往歴：35歳頃から気管支喘息（アレルゲンはハウ送された．

スダスト．現在内服加療中)．

来院時所見：意識清明，血圧80/40mmHg,心拍数

家族歴：次男(10歳）にアトピー性皮膚炎．

104/分，呼吸数19/分，体温35.3度，心音異常なし，

現病歴：6ケ月前よりハムスター4匹を飼育してお両側全肺野に湿性ラ音を聴取．顔面・四肢の皮膚潮ACaseofAnaphylacticShockduetoHamsterBitelniuly.
KatsuyukiNakazawa(DepartmentofEmeIgencyandCriticalCaI℃Medicine,JichiMedicaiSchool)etal.

I日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

表1

リンパ球刺激試験結果

S.l． (Stimulationlndex)が180以下を陰性, 181以上を陽性と判定
測定値(cpm)

S・I. (%)

判定

ハムスター唾液1

1368

296

(+）

唾液2

1423

308

(＋）

尿

994

215

(＋）

血液

1160

251

(＋）

糞

745

159

(−）

体毛

738

159

(一）

462

control

紅，右小指指腹に粟粒大の咬傷を認めた．

test)は， ハムスター上皮(+++) ,検査所見：動脈血カス分析(roomair) :pH7.282,(＋＋＋)， スギ（＋＋＋)， イヌ上皮（＋)，ハウス

PO253.5torr, PCO244.9torr,

ダスト

BE‑5.9mmol/L,（±)，

ネコ上皮（一)，ヨモギ

コナヒョウヒダニ

HCO3‑20.7mmol/L,血算・生化学検査：異常値を(一） との結果であった． また咬んだハムスターか認めず．

ら採取した検体と患者血液によるリンパ球刺激試験

では，ハムスター唾液・尿・血液で陽性，ハムスタ【病状経過】
病歴と身体所見からハムスター咬傷によるアナフ

イラキシーショックと診断し，エピネフリン0.3mg【考察】

コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウムアナフイラキシーシヨックは，特定の起因物質に500mg点滴静注，酸素投与（鼻カヌラ2L/分),及びより惹起された全身性のI型アレルギー反応で，そ輸液1000ml点滴静注を行った．速やかに呼吸困難感，の結果，血管拡張と血漿漏出によるhypovolemic

肺湿性ラ音は消失し，血圧も118/94mmHgと改善しShockと，気道平滑筋収縮および気道の浮腫・分泌た．そして，翌日には四肢・顔面の潮紅も消失し退冗進による閉塞，血管運動性浮腫，華麻疹などの症院となった．

状が出現し，時に死亡に至りうる重篤な疾患である

皮下注，

猶，病歴からハムスターがアナフイラキシーショl).小動物によるアナフイラキシ一は，ハチ毒によックに関与している可能性が高いと考えられたたるものがよく知られているが，その他，本邦ではク

め， 自宅で飼育されていたハムスターを当科で預かラゲ刺傷， ネズミ咬傷での報告があり，ハムスター

り，飼い主である患者の同意書を得て，検体（体毛，咬傷によるアナフイラキシーは，本例が2例目の報

糞便，尿及び血液）を採取した． また，今後はハム告であり， きわめて稀なものである2) 4)．

スター飼育を行わないよう指導した．

2

ー糞・体毛で陰性であった（表1)．

森田らは，ハムスター飼育歴のある気管支喘息患

後日判明したアレルギー検査所見では，血清IgE

者の臨床的検討を行い．その中でアレルゲンはハム

抗体は690U/mlと高値. RAST(radioallergosorbent

スター尿蛋白および皮屑と考えられていると述べて

日本救命医療学会雑誌

Vol. 152001＜症例報告＞

図1

リンパ球刺激試験①リンパ球の分離
ヘパリン加水梢静脈｣IL
207"I

1500rpm

20分述心.lill..漿

リンパ球IW
分離液

一噸粒球
icoll‑Conrayilも介分離液20"
リンハ球肘をHanks液で21111洗瀧" 〃一赤血球②リンパ球数鰍定③リンパ球浮遊液洲嬢
リンパ球
1．0×106

職…

ストレプ￨､マイシン100
ペニシリン100単位｜'￨[̲llll.漿0.21"1
TC199

0.8"／

④端調7°Cガス端養壊(95％空気, 5%CO2)で72時間⑤3HTdR(0.2"Ci/20川添加培養24時間⑥multipleautomatedsampleharvesterによるリンパ球施紙ﾊ・
上間藩

嘘紙

、

マイク ロブ"レー￨、培養リンパ球液⑦液体シンチレーションカウンター亀鱒洲勵おり5)，ハムスター抗原が気管支喘息発作を惹起す−ショックについての報告の中で，プリックテスト

る可能性がある．本例も気管支喘息のため内服治療にてハムスター唾液に陽性反応を認め，唾液成分に中であり, RASTでハムスター上皮に陽性であるが，含まれる異種蛋白をアレルゲンと推定した4)．ネズ

アレルゲンはハウスダストである． またアナフィラ

ミ咬傷によるアナフィラキシ一について報告した三キシ−の所見を認めており、本例の呼吸困難は、ハ

原らも，プリックテストにより，原因物質は睡液でムスター抗原による気管支喘息発作ではないと考えあると同定している3)．

られた．

新山らは，ハムスター咬傷によるアナフイラキシ

以上の通り，ハムスター抗原によるI型アレルギ
ー反応（気管支喘息，アナフィラキシー）の報告は

3

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

散見されるが，頻度的には非常に少ないため，アレ

息の悪化を招く症例の増加が予想される．従って救

ルケン同定の手段としてアレルゲン特異的IgE抗体

急医や内科医は，ペット飼育歴を含め十分な問診をを用いることが不可能である． このため，既報告例行うべきであり，飼育小動物によるアレルギー疾患

ではプリックテストによりアレルゲンを同定していを見逃すことの無いように注意すべきである．

る．

通常，

アレルゲンの検索については，皮膚反応(スクラッチテスト，プリックテスト, P‑K反応，

パッチテストなど)，誘発試験，食餌試験, invitrol )ハムスター咬傷によるアナフィラキシーシ
ョックのl例を報告した．

test (RIST法, RAST法, ELISA法,MAST法など）

2） リンパ球刺激試験にて．ハムスターの唾液，等により行われる．特にI型アレルギー反応のアレ

尿，血液の蛋白質がアレルケンと同定されルゲン検索の場合，安全性の点からも，今日ではinた．

vivoよりもinvitroでアレルケン特異的IgE抗体を検

3）稀なアナフイラキシー原因物質の同定には．

出する方法が一般的である． invivo検査であるプリ

リンパ球刺激試験が安全かつ有効であるとックテストは，皮膚反応テストの中では全身反応を考えられた．

起こす危険性は低いとされるが6)7)， アナフイラキ
シー誘発の危険性は皆無ではない．

また本例のような場合，ハムスター体液中の微生物による感染症の危険性もある．
法として，

このため，我々は原因物質同定の方

リンパ球刺激試験を試みた．

リンパ球刺【参考文献】
1）富岡玖夫：アナフイラキシ−．臨床アレルギー学
アレルギー専門医・認定医研修のために，改訂第2版（宮本昭正監修)，南江堂: 1998
2）四方啓裕：クラゲ刺傷によりアナフィラキシ−を来激試験は，抗原刺激によるリンパ球の増殖能をみるしたと思われる1例．沖縄医学会雑誌,

検査であり，抗原感作の有無を知ることができるin264.

vitroの検査法である （図1)8).その結果，睡液．
尿・血液で陽性反応を認め， これらの体液成分が原因物質であるとの確証を得た．以上より，特異的

IgE抗体が測定できないような稀なアナフイラキシ

1990;27:3）三原祥嗣，他：鼠咬によりアナフイラキシーを生じた1例．アレルギー, 1995;44:387.

4）新山史郎，石塚敦子，種井良二：ハムスター咬傷によるアナフイラキシーシヨックの1例．

日本皮膚科学会雑誌, 1997;107: 1017.

ー原因物質の同定には， リンパ球刺激試験が安全で

5）森田園子，小口安美，他：ハムスター飼育歴のあるありかつ有効であると考えられた． また，稀な原因

気管支喘息患者28例の検討． アレルギーの臨床，が想定される症例に，リンパ球刺激試験を用いてアレルケン検索を行ったのは，筆者が検索し得た限りでは本例が初めての報告である．

近年，ペットプームの高まりと集合住宅の普及により，自宅での小動物飼育が急速に広がっていると推定される．今後，飼育中の小動物が原因となり，
アナフイラキシーショックを惹起したり，気管支喘

4

【結霞】

1

9年;19: 1065‑1068.

6）長掘俊史，山本一彦：アレルギー疾患の診断の進め
方．総合臨床， 1 8年；47： 1624‑1626.

7）東田有智，川合右展:IgE,アレルケン特異的IgE抗体(RAST),アレルケン特異的IgG抗体．medicina,
1

9年；36：222‑223.

8）北見啓之，山口毅一：リンパ球を用いた薬剤アレル
ギーの診断．臨床免疫， 1983；15：727‑736.

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜症例報告＞＜質疑応答＞[座長篠崎正博（和歌山県立医科大学)］

しれないのですが， 2点ございます．

1点は，以前に咬まれたとか，そういった感作み

篠崎どうもありがとうございました．
非常に珍しい，ハムスター咬傷によるアナフイラ
キシーショックの発表でしたけれども，会場からごたいな既往があったのかどうか．それがひとつです．

もう1点は， こういう患者さんは，

もちろんハム

質問・コメント，あるいは同じような経験がござい

スターは気を付けなければいけないでしょうが，他

ましたら，お願いいたします．

の動物も気を付けなければいけないのか．あるいは，鈴木(川崎医科大学)

経気道的に吸引で，吸入で抗原・アレルゲンが入る

DLSTは，先生はどのくらいと言いますのかもしれないというお話しもありましたが，そういは，最初に治療でステロイドを使いますよね．そのうような経路での，再発みたいなことも十分に準備

後どのくらいの期間が経ってから行うといいのか，しなければいけないでしょうか．

ということなのですが．

中澤まず最初の，以前の感作についてですが．患の時期に検査されたのでしょうか？

中澤(自治医科大学）

1週間後にもう一度来院して者さんご本人のお話しですと，今回咬まれたハムス

いただいて，その際に採血を行いました．

ターには咬まれたことがないということです．ただ，

鈴木そうですか．それでは，その間は特にステロ

この方は4匹のハムスターを飼っていらして，他のイドなども使わずに…？

ハムスターには何度か咬まれた経験があるとおっし中澤ステロイドの使用は初回のみです．

ゃっていました．

鈴木それでは， 1週間後くらいならばDLSTも上手

それから，その他の動物による咬傷での再発の可く反応が出るということですか．

能性ですけれども，発表の中でも申し上げましたが，中澤この場合は，そのような反応が出ました．

気管支喘息の臨床経験の報告の中で，ハムスターが鈴木そうですか．ありがとうございました．

犬や猫に比べて抗原性が高いのではないかという可

篠崎他にございますか．

能性が報告されておりました．今回調べた範囲の文

原口(東京災害医療センター）

非常に貴重で重要な症例だと思います．

献の中では，咬傷によるアナフイラキシーというのはハムスターおよびネズミとげっ歯目のみでした．

私達もつい最近，症状が非常に近い症例を経験い

猫や犬の方が咬傷の数は多いと思いますが，そちらたしました．蕎麦を食べて，動き始めたらショックの報告は認められませんでした．ですから，げっ歯になったという患者さんが2ケ月位前に来まして，

目が人間に対して抗原性が強い可能性が高いと考え全く症状が近く，血圧もちょうど80mmHgで，顔がております．

真っ赤でした．それで大体同じような治療をいたし

原口そうですか．

ました．その場合は食物摂取後の運動，作動性と言最後に， この咬み付いたハムスターは未だに元気うのでしょうか，そういうもので，やはりアナフィなのでしょうか？

ラキシーショックだと思います．

のか，その辺をちょっと教えてください（笑)．

そういう症例や， このような症例を診させていた

それとも不幸な転帰を辿られた

中澤リンパ球刺激試験の検体を採取する際に，残だくと，常に救急医は， こういうものを救命に関連念ながら亡くなりました（笑)．

する疾患として考えなくてはいけないと思います．

篠崎他にございますか．

私がお聞きしたいのは，ちょっと見落としたかも

それでは， どうもありがとうございました．

5

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜症例報告＞

猪に襲われた一例
和歌山県立医科大学付属病院救急集中治療部

篠崎真紀

上野雅巳

川崎貞男

那須英紀

篠崎正博

中

俊夫

那智勝浦町立温泉病院

篠崎幸司

坂口俊文

猪に襲われ，心肺停止状態となった患者が，事故現場から二次および三次救急施設へ円滑に搬送され，適切な処置後，救命されたので報告する．

症例は31歳男性．平成11年12月23日に猪に襲われ，両側大腿部に挫傷を負い，約1時間後に近医に救急搬送されたが，出血性ショックにて心肺停止状態であった．心肺蘇生後に左大腿動・静脈の血行再建術が行われた．第3病日に腎不全を併発し，当院にヘリコプター搬送された．
来院時の意識状態はJCS200,頭部CT上で出血，挫傷などの異常所見は認めなかった．腎不全に対し直ちにCHFを開始した．その後HDに移行し、第22病日に離脱した．左下腿は筋挫傷のために壊死になり減張切開を行ったが，第50病日に左膝関節離断術を行った．第66病日の意識状態はJCS3に改善し,MRIのFLAIRにて後頭葉に高信号領域，脳波にて後頭葉にα波を認めた．酒酸プロレリンの投与1週間後には発語可能となった．全身状態は安定しており第116病日に転院となった．ヘリコプター搬送は和歌山県のように山地が多い地域では必要であり，活用するべき搬送手段である．

KeyWord:猪，蘇生後脳症，ヘリコプター＜はじめに＞

現病歴：平成11年12月23日午前8時頃，磯釣りをしていたところ，陸地から追われて海を渡ってきた猪猪に襲われ，心肺停止状態となった患者が，事故に襲われ両側大腿部を牙で刺された． 8時57分，二現場から二次および三次救急施設へ円滑に搬送さ次救急施設に救急搬送された．病院到着時，心肺停れ，適切な処置後，救命されたので報告する．

止状態であり，心肺蘇生が行われ， 9時50分に自己＜症例＞

心拍再開した．左大腿部からの出血が著しいため，
止血，大腿同静脈の血管吻合術が施行された．術後，患者：31歳，男性

血行動態は安定したが，血液検査にて血清Cr,

ACaseWhowasAttackedbyWildBoar.

MakiShinozaki(DepanmentofCriticalCaI℃Medicine,WakayamaMedicalUniveIsity)etal.

7

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

TablelWBC

ICU入室時検査所見

26100/"1T.bil

1.6mg/dl
0.7mg/dl

297×104/"1

D.bi1

Hb

9.19/dl

BUN

67mg/dl

Ht

259％

Cr

6.8mg/dl

Plt

7.6×104/"1

CRP

3.5mg/dl

Na

136mmol/1

Myoglobin

K

4.3mmol/l

plasma>3000n9/ml

Cl

92mmol/1

urme>3000n9/ml

Ca

6.4mg/dl

IP

5.4mg/dl

pH

GOT

15031U/1

PaCO2

45.2mmHg

GPT

996m/l

PaO2

78.1mmHg

LDH

2019m/1

SaO2

96．0％

CPK

24620m/l

HCO3‑

27.0mmol/l

TP

4.6mg/dl

BE

2.2mmol/l

Alb3.2mg/dl

RBC<ABGA>(5LO2mask)

Fig.1入院時頭部CT−−／

特に異常所見を認めなかった

8

7.294

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜症例報告＞

Fig.2入院後意識状態と腎機能の経過
JCS

CHF

300
200
100
30
20
10

五国

酒酸プロチレリン1mg/day
I■■■

ロ■■■

ｊ
ｌ
ｄ
／
ｇ

ｍ
８７６５４３２１０Ｉ

32(mg/d,) '
160

140
120
100

80
60
40
20
0

1月

2月

3月

4月

意織状態は除々に改善したが，酒酸プロチレリン投与後， さらに意職の改善を潔めた．入院後，血液浄化を行い，第22病日に離脱した．

BUN,CPK値が著明に上昇したため受傷2日目に当る皮下気腫は改善傾向であった．意識状態は徐々に院へヘリコプター搬送され, ICUに入室となった．

改善し，第45病日にはJCS3に改善した．

入院時現症：意識レベルJCS200, BP19"80汀mHg,

病日のMRIにてTl強調画像にて両側基底核に高信号

HR85/min, RR18/min,体温36.3℃，瞳孔右域, FLAIRにて右の後頭葉に高信号域を認めた

6.Omm左6.Omm,対光反射(+),呼吸音両肺野(Fig.3).心肺蘇生時は乳酸が蓄積し神経障害を増に湿性ラ音（＋)，心音純，腹部平坦軟，両足

悪させ，心拍再開後に血管浮腫が助長するため，大背動脈拍動微弱，頚部に皮下気腫，左大腿部の挫

脳皮質，大脳基底核，視床が傷害されたと考えられ傷と左下腿の浮腫を認めた．

る!)〜3)．脳波にて後頭葉にα波を認め，

入院時検査所見(Tablel) :白血球の上昇と貧血，意識状態の改善を期待し，酒酸プロチレリンlmgの血小板の減少があり，腎機能障害，筋逸脱酵素の上投与を行った．意識状態は72病日にJCS2となった．

昇を認めた． また，血中，尿中のミオグロピンの高第30病日より下血が出現し，第31病日に回腸動脈値を認めた．頭部CTでは異常を認めなかった(Fig.

に対し，血管塞栓術を行い，一時的に止血に成功し1)．

たが再び下血し，第40病日に緊急手術となった．回

入院後経過(Fig.2) : ICU入室後，直ちにCHFを開盲部は血管塞栓術にて止血していたが，全体的に虚始し，第16病日にHDに移行し，その後，腎機能の血であり，肛門より約10cm口側に長期臥床による改善を認め, HDの離脱に成功した．気管裂傷によ

出血性直腸潰瘍4)5)を認め，人工肛門を造設した．

また, 66さらなる

9

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

箕 瓢，霧
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後頭葉に高信号域が認められた

また，左下腿に対して減張切開術を行ったが，その＜結語＞

後壊死に陥り，第50病日に左膝関節離断術を施行した．全身状態は安定し，意識の改善を認め，第116

二次救急施設で蘇生を行った後に当院へヘリコプ

病日に転院となった．転院後も視力の低下，筋硬縮

ター搬送され，集中治療を行い救命しえた一例を経はあるが，意識レベルはさらに改善しており，簡単験した．今後，さらにヘリコプター搬送を活用すべな会話は可能となっている．

きである．

＜考察＞

＜文献＞

和歌山県立医科大学では，平成11年5月より屋上にヘリポートが設置され，遠隔地の二次救急施設からの患者搬送が可能となった．今回の二次救急施設
から当院までは救急車搬送では山地を越え約3時間半かかる．本例はヘリコプターを使用し，約40分で到着しており，全身状態が不安定で長時間の搬送が身体的に負担となる患者を安全にかつ円滑に搬送する事ができた．ヘリコプター搬送は和歌山県のよう

10l)荒川芳輝，石井暁，上野泰，他：蘇生後脳症のMRI
拡散強調画像，脳と神経, 2000;52: 180‑181
2）今西正巳：脳蘇生蘇生後脳症の病態頭部CT所
見から，救急医学, 1999;23: 1849‑1853

3）福田充宏，青木光広，小濱啓次：蘇生後脳症への挑戦，救急医学， 1997；21：23‑29
4）中村志郎，大川清孝，原順一．他：急性出血性直腸潰瘍50例の臨床的検討, GaStroenterologicalEndoscopy,1997;30: 175‑1825）笠巻伸二，佐藤輝彦，落合匠：若年者にみられた，に山地が多い地域では必要であり，活用するべき搬いわゆる急性出血性直腸潰瘍の1例, Gastroentero‑

送手段である．

logicalEndoscopy,1999;41:2249‑2251

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜症例報告＞＜質疑応答＞[座長篠崎正博（和歌山県立医科大学)］

この患者さんは二次病院から， より高次の所への

篠崎どうもありがとうございました．

ヘリコプター搬送ですね．それから現地でのヘリコ

会場からご質問・コメントがございましたら，おーで一緒に医者が行って，そのまま運んでくる．そ願いいたします．

河野(自治医科大学）

プター搬送，それから現地に，できたらヘリコプタ

大変ご苦労されて，いい結果

ういういくつかのパターンがあると思います．先程"4時間かかる所が40分 とおっしゃっていましたが，の症例の報告をうかがいました．

質問ですが．ひとつは，先生の所に入院された時の状態では多臓器不全を呈しておりますね．それはこういう形で, 1桁違う時間でできるということは，明らかなメリットだと思います．

単純に, CPAに至るようなHypovolemicショックで問題は，先生の所の問題ではありませんが，みん

多臓器不全になったのでしょうか．それとも，猪とな躍踏することですね．金子先生がいらっしゃいま

いう動物に刺されたわけで，それによる感染とか，すが，北海道はあまり蹄路しない地域性があるよう

そういう他の要因が加味されているのか． どちらなですけれども，我々の所でもまだ躍跨することがあのでしょうか．

るので，いかにそれをPRするか．そして， こうい

篠崎(和歌山県立医科大学）

基本的にはHypo‑

volemicショックの状態でした．来院した時には，猪に刺された傷，創は二次救急施設できれいになっった要請を一般の開業医にも理解してもらうことが必要だと思います．

その辺に関してコメントをいただけますでしょうておりまして，血管はかなり損傷を受けていましたか．

ので，それは血管を吻合しているような形になって篠崎ヘリコプター搬送に関してですね．

いました．ただ, ischemic+外傷， これは猪による積極的にヘリコプター搬送の有用性をアピールす傷ではなく，一度海に落ちて岩に当たったりして，るような研究会等を，和歌山県内でかなり催してお

下肢にかなり傷がありまして，減張切開をしないとります．それによってヘリ搬送をもっと普及させる．

かなり

パンパン な状態であったということもあ

プラス先生がおっしゃったようなドクターヘリをりますが，感染コントロール自体は入院後かなりス…．実は3つの町，那智勝浦町・古座川町・高野山

ムーズに行っていましたので，後々多臓器不全を呈からのヘリ搬送が多いんですけれども，高野山に関して下血等があったのもHypovolemicショックの影

してはドクターヘリの導入を行っております．それ

響であると考えています．

は，ヘリコプターの出る場所を考えると，篠崎他にございませんか．

ヘリは高野山のみ有用であるということです．後はドクター

ひとつには，今の先現地から和歌山県立医大に搬送した方が時間的には生の質問と同じことをお聞きしたかった．つまり，ロスがないということで，高野山病院のみで行って動物による感染はかなり重要な部分を占めるのでは

いますけれども，今後他の地域に関してもドクターないかということです．頭に置いておかなければい

ヘリを普及させるように，かなり強くアピールしてけない項目だということが，ひとつあります．

います．

原口(東京災害医療センター）

それからヘリコプター搬送に関しては，私達の所原口多分，紀伊半島，三重県とか， リアス式海岸でも積極的にやっておりまして，いくつかのパターということで山も迫っていますし，有用性が強いとンでやっております．

思います．

〃

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

小演先生が中心になってやっておられるエアーア

ンベラス研究会などでも，その辺は強調しておられ

篠崎はい．

ると思います．是非その重要性を， まだまだ足りな

篠崎他にございますか．

いと思いますので拡げていっていただきたいと思い

I2

ます．

それでは， どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌VoI､ 152ml＜症例報告＞

左心補助(LVAD)離脱に苦慮した一例
札幌医科大学集中治療部＊同第二外科

高橋

典之

長谷

守

今泉

均

江副

英理

吉田英昭

佐藤守仁

升田好樹

浅井

康文

＊小松幹志

＊塚本

＊安倍十三夫勝

北飛鳥

37歳の急性心筋梗塞(AMI)による搬入時心肺停止状態(CPA‑OA)で搬入された男性に対して，経皮的心肺補助(PCPS)下coronaryintervention施行術後左心補助人工心臓(LVAD)を使用し，その離脱に難渋した症例を経験した． PCPS送血位置変更に際した右鼠径動脈遮断によるMNMS(myonephropathic‑metabolicsyndrome)合併に対して持続的血液濾過透析(CHDF)を施行した． その後PCPSを抜去した右鼠径部感染から2度の大量出血や, hep‑
arinizationによる出血傾向が原因で心タンボナーデから低拍出量症候群(LOS)を合併し，うっ血による急性肝障害に対し血漿交換を施行した．

循環器疾患に対する補助循環装置は選択肢が増加している． しかし, LVADとPCPSが同時に作動している場合， 自己心肺機能が過小評価となり，抜去時期の判断を遅らせる原因となった可能性がある．

KeyWord:左心補助, LVAD, IABP, PCPS

症例

はじめに

循環器疾患に対する補助手段の進歩はめざまし

症例：37歳男性，配送業

く，心拍停止症例に対しても救命することが可能と既往歴：特記することなし

なった．

しかし，補助手段の適応と選択肢の拡大に

現病歴：平成12年4月22日午前10時頃， 車内で倒れよる，その離脱時期の問題が新たに発生してきていているとことを発見される．救急隊により心臓マッる．特に，複数の補助手段を使用した場合，効果のサージ，電気的除細動(DC)施行されるが心拍は査定が困難な場合がある．今回我々は,AMIに対し再開しなかった．

coronaryintervention後にLVADを装着し，その離脱

午前10時35分当院救急部搬入となる．

に難渋したCPA‑OA症例を経験したので報告する．

搬入時心拍停止(CPA)であった．心室細動に対ASevereCaseofRemovalhomLVAD.

NoriyukiTakahashi(DepartmentoflntensiveCare,SapporoMedicalUniversity,SchoolofMedicine)etal

13

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

図1緊急CABG

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左前下行枝の＃6に完全狭窄を認める．右冠状動脈は狭窄を認めない. CABG中も心室細動(Vf)の状態であった

図2

PCPS下（図右）でのPTCA

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一部壁在血栓様の陰影欠損を認めるが、再疎通を得た

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日本救命医療学会雑誌

Vol. 152001＜症例報告＞

表1

ICU経過表28820(mg/dl ）

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IABP
LVAD

しDC施行し，可及的にPCPSおよびIABP挿入となる．

血小板数22000"41,HblO.89/dl,Htc31.1%,総蛋白

緊急冠動脈造影にて左前下行枝の完全閉塞を認め

3.89/dl, アルブミン2.79/dl,総ビリルビン1.5mg/dl,(図1), PTCAおよびstent挿入にて再開通となった

直接ビリルビン0.6mg/dl, GOT246IU/L, GPT82(図2)．

1U/L,LDH19811U/L,CK61571U/L,

翌23日心機能の改善を認めたため，午後8時頃

Cre3.5mg/dl,

Nal38mEq/L,

BUN37mg/dl,

K5.5mEq/L,

CK‑MB

PCPS抜去し, IABPによる補助循環のみとした． し199.6n9/ml,血清ミオグロビン19920ng/ml

かし，急性左心不全が進行し，午後10時頃再び心室

意識レベル:JCSlevel300, 自発呼吸なし，瞳孔不細動が出現したため約30分の心臓マッサージととも同なし，対光反射（＋）にPCPSを再挿入した．その後も呼吸循環動態が不ICUの経過（表1) :蘇生後脳症に対し, 34℃の低体安定のため，手術室にて左心補助(LVAD)を装着

温治療を開始した．入室時CKおよび血清ミオグロすることとなった．

このときPCPSの送血部位を右ビンが高値を示し, PCPSの送血部位を変更する際

大腿動脈から左鎖骨下動脈へ変更する間，右大腿動の右大腿動脈遮断によるMNMSの合併を疑った．

脈の血流は完全に遮断されていた．

ICU入室後尿量は確保されていたが，血清クレアチ

4月24日ICU入室となる．

ニンとカリウムが徐々に上昇傾向を認めたため

ICU入室時検査データー：

CHDFを開始した． PCPSは第9病日にIABPは第10病

血液検査：白血球数6900/"1,赤血球数328×104//fl,

日に離脱したが，第16病日にPCPSの送血部位であ15

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

図3頭部CT

頭部CT
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第10病日

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･戯LL"､J"I I

第34病日

第10病日に両側側頭葉から後頭葉にIowdensityarea(LDA)がPCA領域に広がっており，脳浮腫により脳室の狭小を来たしていた．第34病日では，脳の萎縮がはじまり, LDAの拡大が認められた．

る右鼠径部より創部感染による動脈性出血があり，小を来たしていた．

大量出血による血圧の低下をきたした．第18病日にンポナーデ後の第34病日では，脳の萎縮がはじまり，はheparinaizationによりACT(activatedclottingtime)

LDAの拡大が認められた（図3).脳波では徐波傾が300秒以上に延長し，それが原因と思われるCCZ‐

向を認め，聴性脳幹反射の低下も認められた

しかし， 2度の大量出血と心タingから心タンポナーデを合併し，再開胸止血を要

本症例は, ICU在室50日で一般病棟への転出が可した．このとき， うっ血肝が原因と思われる急性肝能であったが，転出後約2ケ月で心不全死している．

不全を合併し，血中乳酸値が201mg/dl,LDHが考察

288201U/L,GOTが105901U/Lと異常高値を示し，

l6

これに対して，血漿交換(PEx)を施行した．第29

当院では呼吸循環の可及的同時的補助が必要な場

病日には再び右鼠径部より動脈性出血をきたし，血合PCPSが選択され，大腿動静脈からのカニュラ挿

圧低下のため心臓マッサージを必要とした．蘇生後入による大腿動脈送血，右房脱血が実施されている．

extra‑anatomical ilio‑poplitealbypass (Obturatorfbra‑

時間的余裕のある場合は鎖骨下動脈からの送血によ

menbypass)を施行し，感染巣である右大腿動脈をり，後負荷軽減と脳循環への酸素化を高めている．

結紮閉鎖した． これらのエピソードでLVADの離脱

PCPSの離脱には7〜10日間を一定のメドとし，心機までには40日を要した．

能の改善が認められるが更なる補助を必要とする症

頭部CT像では第10病日に両側側頭葉から後頭葉例に対してはLVADの装着を検討している． また，にかけて蘇生後脳症によるlowdensityarea (LDA)

PCPSの後負荷軽減，冠血流量維持の目的で，同時がPCA領域に広がっており，脳浮腫により脳室の狭にIABPを挿入する場合もある．

日本救命医療学会雑誌VoI・ 152001＜症例報告＞

図4

PCPS○左室後負荷増大、○直接的左心補助作用は期待できない。
○前負荷減少によるLVEFの過小評価○SvO2の評価が複雑
IABP○極端な心機能低下症例では効果がでないCI<1.6, LAm>30mmHg,
EF<0.3, Qp/Qs>4.5etc.

− ○PCPSとの併用で前負荷が

LVAD

P印S

B

LVAD

L

IABP

減少するとLVADが有効に作動しなくなる

しかし，今回われわれは，心筋梗塞による急性心本症例では感染による動脈出血がLVADの離脱時不全および急性呼吸不全症例に対し, PCPS, IABP,

期を遅延させているが, PCPSとIABPの離脱が早け

LVADI)を同時に使用することとなった. PCPSは心れば予防できた可能性もあった．肺血流量が減少し原性ショックに対し有効でありelectivesupported

た場合のガス交換機能をどの様に評価するかが今後

PTCAの補助循環として威力を発揮している2) .

の課題である．

PCPSによる逆行性動脈送血の場合，拍出心の左室

LVADには2個の機械弁が使用されており, hep‑

後負荷を増大する欠点がある3)． これはIABPの同時

arinizationが必要である．

使用によってある程度軽減することは可能であるが機能チェックでは心タンポナーデの発見が遅れ，合4), LVADと併用した場合前負荷の極端な減少が起併症は重篤化する．早期発見には心エコーによる定こり，有効拍出量の確保が困難となる．また，肺血期的チェックが必要であることを痛感した．

流量の減少は，

自己の肺機能の評価を困難とし，

しかし,ACTのみの凝固

結語

PCPS離脱の時期を遅延させる懸念がある（図4).

また，一般的に補助循環を使用した場合，前負荷の1)来院時CPAのAMI症例に対し, coronaryinter‑

減少により自己の心機能は過小評価される傾向にあventionによる再疎通後, LVAD・PCPS･IABP

る． このため離脱試験として自己心に容量負荷を行を施行した．

ない，血行動態の安定を確認して離脱している． し

2)LVADとPCPSが同時に施行された本症例では，かし，容量負荷を長時間に渡って施行することが困

自己肺機能および心機能評価に難渋しPCPS抜難な場合が多い．

去の時期を遅らせる原因となった．

17

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

3) LVAD使用時のheparinizationには,ACTによる凝固機能チェックと心エコーによる心タンポナ

2)VogelRA,TommasoCL,GundrySR: Initialexperience
withcoronaryangioplastyandaorticvalvuloplastyusing
electivesemipercutaneouscardiopulmonarysupport.

ーデのチェックが必要である．

AmJCaldiol

l988;62:811‑813

3）坂本徹:PCPS補助中の血行動態評価一方法と離脱

文献

基準一集中治療2m0;12:p987‑993
1)TakanoH,NakataniT:Ventricularassistsystems:
ExperienceinJapanwithToyobopumpandZeonPump.

4）川人宏次，井野隆史：循環器領域（外科・内科）のPCPS.集中治療2M;12:p995‑1002

AnnThoracSuIgl996;61:317‑322＜質疑応答＞[座長篠崎正博（和歌山県立医科大学)］

第2病日からHypothermiaをされたと話されています

篠崎どうもありがとうございました．

ね．果たして，第2病日からあえてHypothermiaをや

会場からご質問・コメントがございましたら，おかなり出血性の合併症とか，あるいは色々な合併症

願いいたします．

当麻(中河内救命救急センター）

何点かお聞きしたが今後起こることが予想されると思います．低体温もやはり色々な合併症を起こすと思うんですが，そいのですが．

先生の所では, CPAOAの症例に対して積極的にれでも低体温をやるリスクと, Hypothermiaをやる

PCPSを導入されて，非常に成績をあげられているメリットを，第2病日というちょっと遅い時期に始と思います．それで，何年か前にPCPSを開始されめた，その理由を教えていただきたいのですが．

た時の導入基準と，現在のCPAOAの患者さんに対

高橋まず，第1点についてですが．

してのPCPSの導入基準というのは，何か変わってきている面がありますか？

それから， この症例の場合は，年齢は若いですけ
れども，

ウィットネスのVFではなかった訳ですよ

要するにDCをかけてVFで戻りづらいという症例に関しましては, IABPを入れても仕方がないので，
PCPSの絶対適応になると思います．

まずはPCPSを入れて，循環動態を安定させる．先程もお話ししまね．そういう症例に対しては…．

したが, PCPSにIABPを入れるということによって，高橋(札幌医科大学）

後負荷が取れますし， コロナリのフローも良くなり

この症例はPCPSでなければちょっと難しかったと思いますが．

ます．両方入れるというのは常套だと思います．

当麻ですから，最初の初療時は，情報が良く判ら

DCをかけても中々戻らないという症例に関しましないわけですよね．それで「原因不明のCPAOAだ」ては, PCPSは絶対適応ではないかと思います．

と． 「それではPCPSを導入しよう」というふうに考それに関してはよろしいでしょうか？

える，そのstrategyと言いますか，筋道と言います

当麻PCPSを入れる時にIABPを入れるというのはか，そういう理由を教えていただきたいんです．

良く判りますし，私共もやっているんですけれど，

それから，

I8

って，脳蘇生に効果があるのかどうか．その時にはもう1点． この方は，蘇生後脳症に対CPAOAで来られた患者さんが全て心電図上VFを呈してHypothermiaの治療をやられていますけれども，したら，何でもかんでもPCPSを入れる

それは初療時に色々な処置をされて，導入が遅れて，ではないと思うのですが．

という訳日本救命医療学会雑誌VoI. 152ml＜症例報告＞

高橋この方は心筋梗塞ということが判っておりま
したので．

いかと…．

確かに先生のおっしゃる通り，合併症，感染も，当麻それはいつの時点ですか？

それに付随するものの可能性はないとは言えません

高橋それは心電図上と言いますか，発見された時

けれども．

に胸が苦しいという症状があったということで，そ篠崎他にございませんか．

こで心筋梗塞ということが判っておりましたので，

LVADを導入されて，しかもPCPSとIABPをしば

それに対してPCPSを…．心原性のものであるとい

らく併用されていましたよね．そこの理由が，私はうことがはっきりしていました． コロナリというか，

ちょっと判らなかったのですが．

AMIによるものであるということがはっきりしてい高橋それは，僕の口から言うのもなんなんですがましたので，

まずinterventionを持っていこうという…． どうしても，患者さんが若いということと，そことでPCPSをやりました． interventionが成功すれれからバドを付ければ何とかなる訳ですが，急性心ば戻る可能性がありますので．

不全になった時に肺が悪くなって，ガス交換が悪く

当麻もう1点は…？

なったんです．ですからこの時点では， どうしても

高橋2点目ですが．先生がおっしゃる通り， 2日目

PCPSを離すことができなかったんです．

からHypothermiaをやったことにはちょっと問題が篠崎オプシケネーションの方からですね．それだ

あると思います．ですけれども， この症例は， 10日ったらECMOでもVVでも良かったということなん

目のCTをお見せしましたが，その後もCTを取ってでしょうか．

いるんです．その間かなり良くなりまして，腫れも

高橋それは確かです．

引いております．

篠崎もうひとつ、ということを考えますと，@@Hypothenniaをすべきではない ということではな

血液浄化をやられていましたけれども，一杯管がいと思うんです． 2日とちょっと時間をおいていま入っていますよね． この場合どこでされたのでしょすけれども，ある程度の効果はあったと…．その間

うか？

出血とか色々とありまして， また血圧が低い状態が高橋左の方のフェモラールが空いていましたのありまして，症状が悪化しておりますから，最終的で，そちらからアプローチしてやりました．

には悪化してしまいましたけれども．最初にやった

篠崎そうですか．

Hypothermiaに関しましては，我々は決して間違っ他にございませんか．

ていないのではないかと思います．やるべきではな

それでは，

どうもありがとうございました．

I9

日本救命医療学会雑誌Vol､ 152"l＜症例報告＞

腸管壊死による門脈ガス血症の3例
和歌山県立医科大学救命救急センターI,第2外科z

木下博之1,2
篠崎正博！
谷村
川崎貞男！
瀧藤克也2

弘2
坂口
山上裕機2

聡' 2

門脈ガス血症は比較的稀な病態であるが，予後不良な徴候の1つとされている．今回われわれは腸管壊死による門脈ガス血症の3例を経験したので報告する．
症例1は51歳の女性，回腸壊死術後9日目に再度、腸管壊死による穿孔性腹膜炎と門脈ガス血症を発症して手術を施行したが，壊死腸管が広範囲で，術3時間後に死亡した．症例2は57歳の男性，代謝性アシドーシスと門脈内ガス血症を認め，腸管壊死を強く疑ったが，入院6時間後に死亡した．症例3は67歳の男性，腹部CT検査で門脈内に多量のガス像を認め，腸管壊死による急性腹症と診断し，壊死腸管を切除して救命し得た．

門脈ガス血症はそれ自体が疾患ではなく， それのみでは手術適応にはならないが，原疾患が腸管壊死の場合は予後不良であり，早急な壊死腸管の切除が必要である．

KeyWord:門脈ガス血症，腸管壊死，画像診断て，近医で回腸切除術後6日目より炎症所見が再度はじめに門脈ガス血症は比較的稀な病態であるが， さまざ

増悪し，全身状態悪化のため，術9日目に転院となった．

まな疾患に続発することが知られている．なかでも入院時現症：意識清明．血圧139"5mmHg,脈拍120

腸管壊死に伴うことが多く，予後不良な徴候の1つ

回/分．眼瞼結膜に貧血を認め，腹部は全体的に筋であるとされている．今回われわれは，腸管壊死を性防御と反跳痛を認めた．

伴う門脈ガス血症を3例経験したので報告する．

臨床検査所見:RBC358×104/"1,WBC24,100/"l,

症例

CRP12.39mg/dlと著明な炎症反応を認めた.GOT
89IU/1,GPT62IU/l, PT34.3%と異常値を認めた．

症例1 ：51歳，女性

そのほか,CPK211IUﾊ, LDH411 IUﾊ,Creatinine

主訴：発熱，腹部膨満

l.3mg/dl, BUN24mg/dlであった． また，動脈血ガ

既往歴：30歳より強皮症にて加療中

ス分析は, 100%, 101/min酸素マスク下でpH7.107,

現病歴：腸間膜静脈血栓症による回腸壊死に対し

pCO222.2mmHg,pO2153mmHg,HCO3‑6.7mmol/L,

ThneeCasesofHepaticPortalVenousGasCausedbyBowelNecrosis.
HiroyukiKinoshita(CriticalCareMedicalCenteLWakayamaMedicalUniversity)etal.

2I

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

図1
一

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Ｆ

戸

茎

ロ

BE‑21.3mmol/Lと著明な代謝性アシドーシスを認認めるも，腹膜刺激症状はなかった．

めた．腹部単純レントゲン検査で，門脈の走行に一

臨床検査所見:WBC2,500/"1, Plt.0.8×104/"1, PT

致して樹枝状の門脈内ガスを認め，腹部CTで大量20％と異常低値を認めた. GOT295IU/1,GPT136の腹腔内遊離ガスと大量の門脈内ガスを認めた（図m/l, LDH4281U/1, T.Bn15.6mg/dl, Creatinine6､3

1)．

mg/dl, BUN69mg/dlといずれも著明な上昇を認め以上の理学的所見，血液および画像検査より，腸た．動脈血ガス分析は, 100%, 61/min酸素マスク

管壊死による穿孔性腹膜炎と門脈ガス血症と診断

下でpH7.097, pCO249.6mmHg, pO262mmHg,

し，手術を施行した．

HCO3‑12.9mmol/L,BE‑13.3mmol/Lと著明な代謝手術所見：腹腔内には暗赤色の腹水を大量に認め，性アシドーシスを認めた．

冑から結腸に至る全消化管の血流障害と全ての腸間

22

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ヘニー一．昌一ぎぎ﹀L▲

腹部CT検査で，脾腫と腹水に加え，肝表面近く

膜静脈内に大量の気泡を認めた．そこで，これらのにガス像を認めた．

術中所見から，切除は不可能と判断し，小腸穿孔部

経過：腸管壊死に伴う門脈ガス血症と診断し，手術の単純閉鎖と腹腔内ドレナージを施行して手術を終目的に全身状態の改善を図るも，入院4時間後に多了した．

臓器不全にて死亡した．

術後経過：多臓器不全にて術3時間後に死亡した．

症例3：67歳，男性

症例2：57歳，男性

主訴：腹痛，腹部膨満

主訴：意識障害

既往歴：47歳時に胃潰瘍にて幽門側胄切除術． 57歳

既往歴：50歳よりc型肝炎による肝硬変，食道静脈からB型肝炎瘤にて加療中

現病歴：腹痛にて近医を受診し，画像検査で門脈内現病歴：3日前より全身倦怠感を認め，近医に入院にガス像を認め，発症1日後に転院となる．

となるも，入院直後にショック状態となり，転院と入院時現症：意識清明．血圧97/57mmHg,脈拍102なった．

回/分．左側腹部を中心に筋性防御と反跳痛を認め

入院時現症：血圧60/34mmHg,脈拍141回．結膜にた．

著明な貧血と黄疸を認めた．腹部は軽度緊満所見を臨床検査所見:WBC14,700/"1, GOT361IU/1,

日本救命医療学会雑誌Vol､ 152001＜症例報告＞

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図2

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LDH411IU/1,AMY6451U/1,Creatinine2.7mg/dl,

本症の診断は，腹部単純レントケン写真で門脈のBUN56mg/dlと上昇し, Plt. 10.2×104/"1, PT47.9%

走行に一致した樹枝状のガス像を認めれば容易であと軽度低下を認めた．動脈血ガス分析は， 100％，

るが，一般的には腹部CT検査が有用である．すな

31/min酸素マスク下でpH7.263, pCO232.5mmHg,

わち，門脈内ガスは門脈本幹や上腸間膜静脈内に連pO2135mmHg,HCO3‑14.2mmol/L,BE‑11.5mmol/L

続したガス像を認めなくても，肝辺縁から2cm以内と代謝性アシドーシスを認めた．

の肝内にガス像を認めれば診断できるとされ3)4)，腹部CTでは，肝辺縁に門脈内ガス像と上腸間膜
静脈内に液面形成を示す明らかなガス像を認めた(図2)．

肝門部付近に優位に認める胆管内ガスと識別できる．

本症の発生機序は完全に解明されていないが，ガ以上の理学的所見，血液および画像検査より，腸ス産生菌の感染に伴う門脈系への移行と消化管内圧

管壊死による門脈ガス血症と診断し，手術を施行しの上昇による腸管内ガスの静脈系への移行の2つのた．

仮説が提唱されている． しかし，多くの場合， これ

手術所見:TreitZ靭帯から120cmの空腸から上行結ら2つの要因が関与しているものと考えられている

腸にかけて腸管壁は暗赤色に変色し，腸管壊死の状

5)〜7）態であった．そこで，これら壊死腸管を切除し，人本症の予後は一般的に不良であるとされ,Liebman

工肛門を造設した．

ら5)によれは，死亡率は75％と報告している．

しか術後経過：術48日目に軽快退院し，術5ケ月後に人し，その死亡率には原疾患として，腸管壊死が72％

工肛門を閉鎖した．

を占めていることが大きく影響しているものと考える．近年，画像診断の進歩に伴い，欧米では200例

考察以上が報告され，本症を続発する原疾患は腸管壊死

門脈ガス血症は， 1955年のWolfeら1)による小児以外に，胃潰瘍8)，腸管拡張9)10),潰瘍性大腸炎11),の壊死性腸炎による報告例に始まり，成人例では，クローン病12),腹腔内膿瘍l3),腹部外傷14)15),腫瘍16),

1960年にSusmanら2)が腸間膜動脈血栓症による症例

内視鏡処置17)と極めて多彩になり，死亡率は低下.を最初に報告した．それ以来，特に近年は，画像診していることが予想される．

断の進歩と本疾患に対する認識の普及に伴い報告例が増加している．

今回の症例はいずれも広範囲な腸管壊死による門脈ガス血症であり，発症後早期に壊死腸管を切除で23

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

きた症例のみ救命することができた． しかし,門脈ガス血症はそれ自体が疾患ではなく，何らかの原疾患に続発した徴候であることを認識し，その原疾患
が腸管壊死である場合には，早急な壊死腸管の切除が必要であると考える．

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causedbyapenetratinggastriculcer・ JClinUltrasound.

＜質疑応答＞[座長氏家良人（岡山大学)］

いう訳ではありませんでした． 2例の腹水中でも，氏家どうもありがとうございました．

全てが出たということではなかったと思います．

フロアからご質問．ご意見はございませんか．

鈴木(川崎医科大学）

先生，起因菌は判っていますか？

木下(和歌山県立医科大学）

木下おそらく常在菌でしょうけれども．

氏家申し訳ありませんけれども，時間がありませちょっと覚えていないのですが．動脈血ガス分析の中では，全てが出たと

24

鈴木そうですか．

んので，

これで…．

それでは， どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜症例報告＞

痙箪発作を合併したLance‑Adams症候群の1例
彦至
紀雄

井庭
国木

昭和大学救急医学

同神経内科＊

松井恒太郎

豊田

秋田

泰

有賀

徹

弘重壽一
河村
満＊

泉

森脇

寛

杉本勝彦

著者等は最近，気管支喘息重積発作による低酸素状態によって発症し，経過中に痙肇発作を伴い，痙鐙とミオクローヌスが混在したため，鑑別に苦慮したLance‑Adams症候群の1症例を経験したので報告する．症例は27歳女性，喘息発作にて近医受診．前医初療時に喘息重積状態となり呼吸停止状態となったため，集中治療管理を要すると判断され当院救命救急センターへ搬送となった．来院後ICUにて呼吸管理を行い，翌日には抜管可能となったが，抜管直後より四肢に痙肇様の発作が頻発するようになった．抗痙筆剤投与による治療にて改善せず．神経内科を受診したところ痙筆様の動きはミオクローヌスであり，喘息重積発作による低酸素に伴う

Lance‑Adams症候群と診断され, sodiumvalproateとclonazepamによる薬物療法を開始した．
しかしその後も全身強直性の痙翠発作が出現し、 ミオクローヌスと痙鐙とが混在する状況にな
った．

はじめに

Lance‑Adams症候群はpost‑hypoxic (anoxic)

症例

症例：27歳，女性

myoclonusとも呼ばれ，低酸素状態後に不随意運動

既往歴：気管支喘息現在喘息に対する内服加療はを呈する症候群として知られているが，経過中に痙行っていない．

箪を伴うことがあり，救急医療においてはしばしば診断が困難なことがある．

15歳時に頭部外傷にて入院．

．

現病歴：平成12年5月17日夕方より喘息発作が出現

著者等は最近，気管支喘息重積発作による低酸素

し， 自分で救急隊を要請，近医の救急外来を受診し状態に起因して発症し，経過中に痙箪発作を伴い，た．受診時，起座呼吸であり，会話はなんとか可能

痙筆とミオクローヌスが混在したため，鑑別に苦慮な状態であった．近医にてhydrocortisone, amino‑

したLance‑Adams症候群の1症例を経験したので報

phyllineの点滴静注を開始したところ, 2分後に呼吸告する．

停止となり， アンビューバッグによる換気を行った

ACaseofLance‑AdamsSyndmmeAssociatedwithEpilepticSeizuI℃･

NorihikoKunii(DepartmentsofEmergencyandCIjticalCaIEMedicine,ShowaUniversity)etal.

お日本救命医療学会雑誌Vol.152001＜症例報告＞

Fig.1

頭部CT

型

L 1

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里

｡時

＝

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唾

が気道抵抗が強く換気不十分のため，気管内挿管を中濃度が15.4ug/m1.それ以外に異常値は認めなか

施行．

った．

その後同救急外来にてmethylpredonisolone,amino‑
phyllme,epmepmnを投与された後，人工呼吸管理目なかった．

的で当院救命救急センターへ依頼搬送となる．

入院後経過：入院後propofOlの持続静脈投与による来院時現症：意識E4VTM5/GCS,血圧134/78mmHg,

鎮静下に人工呼吸管理を行った．気管支喘息に対し脈拍数142/分，呼吸回数40/回, SpO296%,両肺野てmethylpredonisolon6mg/day,に強い喘鳴と吸気時の湿性ラ音を聴取した．

250mgmayを投与した．入院後第2病日には喘鳴が消来院時検査所見：動脈血液ガス分析においてpH失したためpropofOlを中止し，意識状態が改善した

7.133, PCO299.4mmHg,P02115.8mmHg,HCO3

後，抜管を行った．

32.5mmol/1, BEO.6mmol/1, Sa0297.3%と著明な高CO2血症を認めた．
他の血液データでは，血算で白血球29800/M1.生
化学で血糖452mg/dl,CRP1.1mg/dl, theophylline血26

胸部・腹部レントゲン上では特に異常所見は認めaminophylline

しかしその直後から四肢に痙箪様の発作が頻回に出現するようになった．当初は喘息重積発作後のhypoxicbraindamageによる痙醗発作を考え, sodium
valproatel200mg/dayの投与を開始した．

日本救命医療学会雑誌Vol・152001＜症例報告＞

Fig.2頭部MRI
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一一

また頭蓋内の検索のため頭部CT,MRI,脳波，SPECTを施行した．

以上の所見より，低酸素の影響下に過去の頭部外傷による陳旧性脳挫傷を焦点とする痙塗発作が出現

頭部CT(Fig. 1)では右前頭葉から一部側頭葉にしたものと考え, sodiumvalproateの投与を継続する

かけて皮質を中心とした約5cmのlowdensityareaをこととした． またtheophynine血中濃度が15.4と高値認めた．これは過去の頭部外傷による陳旧性脳挫傷であることからaminophyllmeのoverdoseの関与も考と考えられた．

え, aminophyUineの持続点滴を一時中止とした．

頭部MRI (Fig.2)ではCTと同様に右前頭葉からしかしその後も痙箪発作は頻回に起き,midazo‑

一部側頭葉にかけて皮質を中心に約5cmのT1でlowlamの持続静脈内投与を行ったがコントロールでき

intensity,T2でhighmtensityareaを認めた．

ず，第5病日に神経内科にコンサルトした．

脳波(Fig.3)所見は前頭部に若干の左右差を認めたが, spikeなどの突発波は認めなかった．

神経内科往診の結果，四肢の痙鐙様の動きは不随

意運動であり，喘息重積発作による低酸素の結果起またSPECT(Fig.4)では, CT上の脳挫傷の部位

きたLance‑Adams症候群によるミオクローヌスに一致して右前頭葉の一部に血流低下所見を認めて(myoclonus)であることが判明した．そのためsodi‑

いる．

umvalproateに加えてclonazepamの投与を開始した．

27

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

Fig.3脳波

ー

ー

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Wハ､‑w/ｰ電ﾊ"vma"｡MTWwn､畝い‐〜､"〆 …ﾍ望w罰呼ﾊ埼へへ､anr"…ﾊ/vハヘWiいか錆MJLT'､/T､"、〆W"等…‑域､−−ー

Fig.4SPECT

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日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

経過表
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myoclonus

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‐‑‑.…−− ．−‑○‐.．．…‑．…．．…‑……･‑‑‑‑● SodiumValproate●▲‐▲ Clonazepam

凸SodiumValproate(mg/day)

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10

5

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｢−1
1200

600

CIonazepam(mg/day)

Th郷WneL25，

20day

3万

1.5

625

400

clonazepamは症状の経過をみながら投与量を増やし

経内科病棟へ転棟となった．

痙撃発作はその後出現しておらず，現在では不随た．

また低酸素脳症に対する高気圧酸素療法も同時に行った． （経過図参照）

clonazepamの投与を開始した翌日から不随意運動

意運動についてもコントロール良好であり，独歩退院に向けてリハビリテーションを行っている．
考察の自覚的な改善が認められるようになった．

Fig.5はピーク時に本症例での不随意運動をベッドサイドで撮影したものである．

Lance‑Adams症候群は1963年,LanceとAdamsl)によりhypoxicencephalopathyに起因して不随意運動を

Lance‑Adams症候群の特徴である企図時における呈した4症例として初めて報告され，現在ではpOSt‑

ミオクローヌスを指指試験において示している．そhypoxic (anoxic)myoclonusという一つの独立したの他，決闘者徴候や音刺激など緊張による発作の誘疾患単位として理解されている2)．

発なども認められた．

ただし，低酸素脳症全体の中では本症候群を呈す

その後，第6病日と第7病日には再び数分間にわたる症例は稀であり,低酸素だけではなく，それに何らり全身性強直性の痙箪発作が出現した．直ちにかの要因が加わった時に生じるとも考えられている3)．

midazolamの静注を行って痙繋発作は消失した．抗発症機序としては脳脊髄液中の5‑HIAA(MAOに痙撃剤としてのsodiumvalproateとclonazepamについよって不活化されたセロトニン代謝産物）の低下がては投与量などは変更せずそのままとした．

みられることからセロトニン伝達系の機能異常が関

その後は痙撃は出現せず，不随意運動も徐々に改与しているという考えが一般的であり2)4)，特に延善を示し，全身状態も安定したため，第14病日に神髄網様体系の抑制系ニューロンであるセロトニン系

29

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

Fig.5指指試験における企図性ミオクローヌスをニューロンの障害により網様体系を介する反射が病的に充進するという機序が考えられている4) 6)．た

I
Ⅱ

劉訓Ｊ

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血

ｌ

Ｉ

示す

だし，

ミオクローヌスの責任病巣としての病変は病理的には特定はされていない4)．器質的障害でなく，

ロ

セロトニン系ニューロンの機能的異常であるとの意
見もある4)7)．

＝

P

その他，抗精神病薬のドーパミン拮抗作用が症状

凸面両を悪化させるということからドーパミン系の障害が■【寄与するという説8)，髄液中GABAが減少していた

峠という報告からGABA作動性伝達系の異常の関与な一一ども想定されている2)．

原因疾患としては,心肺蘇生後,麻酔中の事故や誤嚥による気道閉塞，薬物中毒などが多い．本例のように気管支喘息重積発作後に本症候群を呈したという報告も散見される'0) 12).ただし，低酸素の原因

ーや,昏￨唾期間と本症候群の発生とは無関係とされる3)．

、

−−

』

−L

〆F

症状の特徴としてはLanceとAdamsが原著にL

1"intentionalo,･actionmyoclonus'' と述べているとお

一周

一座ガ

り，企図時すなわち随意に筋収縮運動を行ったとき

準

＆

一一
里

に引き起こされる，多くの場合四肢に強い，動作性』＆(企図性)ミオクローヌスである．特に目的運動が正確さを要求される時（繊細なことを行う時，例えば
h

官掘

I

』

指鼻試験）によく出現する． また予期せぬ音刺激．

ロ

光刺激や身体への接触によって誘発され，精神的緊一Ｎ張が加わると著しく増強されるという特徴がある．
また起立や歩行時には下肢のミオクローヌスが必発』「であり，このため殆どの患者で歩行不能になる3>、1

また本症候群では，低酸素脳症の後遺症として一

烏

1

−−1−．

般的な症状である痴呆などの高次機能障害は通常み三̲m

られず，殆ど唯一の症状としてミオクローヌスを残I睡幽凸一す3)4)．
1ーロ

またミオクローヌスと（大脳皮質の電気的律動異常である）痙溌発作とが混在することがあり，初期

ャにおいては痙難であったものが回復に伴ってミオク−ｋr一

ローヌスの要素が優位になってくるような場合もあ■る3)． このような場合，痙難発作（特に強直間代性痙繋）と鑑別診断上困難なことがある. Fahnによれ

−１

一一

牛

ば全身性痙難との合併率は昏睡期間中の合併が34％であり、慢性期に合併したものは76％である4)．

30

日本救命医療学会雑誌Vol. 152"1＜症例報告＞

検査所見では脳波上も特異性はな<, CT･MRIといった画像診断も有用ではない21．

唯一，脳脊髄液中のセロトニン代謝産物である5‐

れるが，それがどの時点でかミオクローヌスに移行し，その後もミオクローヌスと全身強直性の痙筆発作とが混在するという経過をとっており， さらに

HIAAの低下が本症候群で最も著明であり，特徴的aminoPhylline投与による薬剤の影響,CT上の脳挫傷な所見とされている2)．

の所見など痙鍛発作をきたす他の要因もあったた

治療としては本症候群をミオクローヌスてんかん

め，診断に苦慮することになったと思われる．

の一型と考え，それに準じてclonazepam(CZP) ･sodiumvalproate (VPA) ・primidone (PRM) といった抗痙箪剤が多く用いられるK1． clonazepamの投与
は髄液中の5‑HIAAの濃度を増加させるという報告もある4) 13)． またlevodopaや5‑HTPといったドーパミ
ンやセロトニンの前駆物質も有効とされているH).

最近では新しいNMDA受容体レセプター拮抗薬のtlbamateが著効するという報告もある14).

本症候群の予後は比較的良好とされており )， ま
た低酸素状態後の回復期あるいは回復後にミオクローヌスを呈することから,CPCR後の本症候群の出

参考文献l)LanceJW,AdamsRD:Thesyndromeofintentionor

actionmyoclonusasasequeltohypoxicencephalopalhy.
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現に関してはむしろ脳低酸素症の回復を示す兆候で5)HallettM,ChadwickD,AdamJ,etal. :ReticularI℃nex

あるとの意見もある2)．ただし難治性の例もいくつ

myoclonus:aphysiologicaltypeofhumanpost‑hypoxic
myoclonus・ JNeumlNeumsurgPsychiatIy l977;40:

か報告されている15)16).

Lance‑Adams症候群は企図時，すなわち随意的に筋収縮運動を行った時にミオクローヌスが出現する疾患であり， またCT・MRI ･脳波でも特徴的な所
見がないため，患者の意識状態が良く，指示動作に従うような状況でなければ診断は困難である．

一方，救急医療の現場においては来院当初から，
筋弛緩剤や鎮静剤を使用しながら一定期間人工呼吸

253‑264

6）松本亨，中村隆，吉田商浩，他：蘇生後Lance‑
Adams症候群を呈した2症例． 日救急医会誌

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下で管理する事が多く， また人工呼吸器を離脱して

8）山下恭伸，石岡芳隆，佐野輝：低酸素状態後ミオクも低酸素脳症のため遷延性意識障害が続くことも多ローヌス(Lance‑Adams)症候群の1症例．臨床精い． このような状況下では特に本例の如く痙筆とミオクローヌスが混在したような場合，低酸素脳症に伴う痙箪発作(convulsion,epilepticseizure) とLance‑Adams症候群による不随意運動(myoclonus)とを鑑別するのは極めて困難である．

実際，最初は痙箪発作として治療が進められていたが，バルビタールを初めとする抗痙撃療法では効果が乏しく，後にミオクローヌスと判明し,clonaze‑pamが著効したという報告もいくつかみられる17)18).

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mentofGABAinbiologicalfluids:effectofGABA
tmansaminaseinhibitors・ AdvNeuml l979;23:741

10）川井仁，他：気管支喘息重積発作が原因となった
Lance‑Adams症候群の1症例． 日本内科学会関東地方会抄録集1993;4: 157

11）大塚照子，久保木幸司，佐野寛，他：蘇生後Lance‑
Adams症候群を呈した気管支喘息重積発作の1例．
日本救急医学会関東地方会雑誌1992;13: 144‑146

12）金藤大三，高尾武男，浦上克哉:Lance‑Adams症候

本例についても当初は痙箪発作であったと考えら

3I

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

群のl症例．臨床神経学1989;29:947

症例.‐日本集中治療医学会誌1997;4suppl :s203

13) JennerP,PraltJA,MarsdenCD:Mechanismofclon‑

16）福田安雄，浅井貞宏：難治・遷延性のLance‑Adams

azepaminmyoclonusinrelationtoeffectsonGABA症候群を呈した無酸素脳症の1例．神経内科治療

andlHT.AdvNeumll986;43:629

1990；7：520

14)McCabeT,WasterlainCG,Kucha!℃zykN,etal. :Evi‑

17)HarperSJ,WillkesRG:Posthypoxicmyoclonus(Ihedencefbranticonvuisantandneumpmtectantactionof

Lance‑Adamssyndrome) intheintensivecareunit.

felbamatemediatedbystrychinine‑intensitiveglycine

Anaesthesia

receptors.JPhannacoIExpTher l993;264:1248

15)蝦名正子，大友教暁，窪田武，他： ミオクローヌスのコントロールに難渋したLance‑Adams症候群の1l991 ;46: 199

18)YamaokaH,TomemoriN,HayamaK:TheLance‑
AdamssyndmmefbllowingcaldiopulmonaIyresuscita‑tion:Areportoftwocases. JAneshl994;8:349＜質疑応答＞[座長堀進悟（慶應義塾大学)］

堀他に，いかがでございますか．

堀どうもありがとうございました．

藤島(慶應義塾大学）

それでは， コメント ．ご質問をお願いいたします．

すが．

先生，最後から2番目のスライドで4つの予後を出呼吸停止の直前に， ステロイドとアミノフイリン

して下さったんですけれど， ちょっと判りにくかっを点滴されていますね． この方に，ステロイドの特たので．指指試験，鼻指試験などを，企図を行わせ異的なアレルギーがあったのかどうか．

た時に，何かmyoclonusなどが出るのは，上肢に出ているのですか？

松井(昭和大学）

それから経過中に，ハイパーバリックセラピーをされているのですが，先生からご覧になって，それいえ．上肢にも下肢にも不随意運動は見られます．

堀その時同時に出る訳ですか？

がLance‑Adamsに効果があったのかどうか．
その2点をおうかがいしたいのですが．

スライドの4つ松井ステロイドの件ですが． これは前医の救急外の意味が， もうひとつ判らなかったんです．ご説明

来の方で行っていまして，その後のアレルギー検査

いただけますか．

は行っていないんですけれども，おそらくステロイ

松井ご説明するのに，スライドではなく映像があドによるアレルギーがあるものと思っております．

れば非常に良かったのですが．

企図時に，指指試験などでは目標に向かって到達

それから高圧酸素療法に関してですが．特に著変はないんですけれども，本人はその時には頭痛を訴しないようなmyoclonusが出現し…．

えられていまして，その頭痛に関しては高圧酸素療

堀そこでmyoclonusが出ている訳ですね．では，法によって軽快しています．

その時には上肢にだけ出ているということですね．

藤島myoclonus自体はいかがでしょうか？

松井そうです．

松井それは，あまり変化がなく，むしろ薬剤によ堀それが，全身四肢にわたってそういうことがあって軽快したと思われます．

るということですね．それで， これはもうバルプロ

藤島どうもありがとうございました．

酸とクロナゼパムで，かなり緩下していると…．

堀それでは， これで終わらせていただきます．

松井はい．

32

2つ，おうかがいしたいのでどうもありがとうございました．

、

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜症例報告＞

MESS上は一期的切断の適応とされた

大腿礫断の一再接着例
都立府中病院救命救急センター

伊賀

徹

佐々木勝

井上

仁

高西喜重郎

同整形外科

草場郁夫

黒島永嗣

鉄道事故による大腿繰断の症例を経験した．一部の皮膚・筋と坐骨神経のみが残存していた．
MESSは8点で，スコア上は一期的切断の適応であったが，再接着を行い機能肢として温存することができた．切断か再接着かの判断に迷う大腿の複合組織損傷例では，坐骨神経の連続性が確認されれば，初期治療として再接着を検討してよいのではないかと推測した．

KeyWord:外傷性切断，再接着，鉄道事故【はじめに】
四肢複合組織損傷に対する再接着の適応の判断は，しばしば困難である．判断の参考として様々な

主訴：右大腿礫断

既往歴：特記事項なし
鉄道保線作業中に車 両に
現病歴: 1998年lO月14日，鉄道保線作業中に：約30分後に当院へ搬送さ右大腿をひかれて受傷し，約30分後に当院へ1

scoringsystemが考案されている．代表格である

れた．

MangledExetremitySeverityScore(以下MESS)(表1) !)来院時所見：意識清明,顔面蒼白,血圧116/51
釆院時所見：意識清明,顔回蒼臼，皿I土116/51 Torr,

では， 7点以上を一次的切断の対象としているが， 7

心拍数100/分．右大腿は中央部にてわずかな軟部組

点以上でも温存し得る例のあることが知られてい織を残して礫断されていた(図1)．創の末梢側にはる．一方，再接着を行う以上は機能肢として温存す

チアノーゼを認め，膝窩・足背動脈は触知不能であることが望まれ，単に生着のみを目指す治療には疑り， また右足の自動運動は不能であった． レントケ

問がある．我々の小経験を報告し，若干の考察を行

ンでは大腿骨骨幹部の粉砕骨折を認めた（図2)．ヘ

う．

モグロビンは13.09/dlであった．MESSは8点であり，【症例】
31歳，男性．

内訳は, skeltal/Softtissue4点, shockO点, ischemia3

点,agel点であった．一期的切断か再接着かの判断を保留したまま，手術室に入室した．なお，右大腿ACaseofTmumaticThighAmputationinRailmadlnjuIy:SuccessfUlReplantalioninSpiteoflndicationfOrPrimaryAmputation
inMESS.

Tbmlga(DepartmentofEmeIgencyMedicalSewiceCenter,MetmpolitanFuchuHospital)etal.

33

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

表1

MangledExtremitySeverityScore
α

7派

『姉

ﾙﾘwj"

ﾊﾌﾞ伽廊

Stabwounds､simpleclo"d1

Skeletal/mR･ti"ue
Gmup

Lowenergyliractums,small･cali"rgunshotwounds

OIXnormultiplC.lcvCl

Mcdiumcncmy

2

う

‐

hactur曙.dislocations,moderatecrushinjuries
Highenergy

3

Shotgunblast(closemnge)

3high･velocitygunshot
wounds

Logging,railroad,oilrig

Massivecrush

4

4

accidents

Sh"k
Group

Normotcnsivehemodynamics
Transicntlyhypotcnsive

I
2

BPstablcin6cldandinOR
BPunsiablcinneldbut

01

rcsptmsivclo
intmvcnousnuids

PrOiongCdhypotcnsion

3

SystolicBPIessthan90
mmHgin6cldand
ICspOnsivClointravcnouslluidonlyin

2

OR

Grcup

２３

l

Nonc
Mild

Modcralc

ApulSatilclimbwithout
signsofischcmia
Diminishedpulscswithout
signsof.ischemia＊＊＊
ｎＵ１９今ムlschemia

NopulschyDopplcr.
sluggishcapillaryrcnll
palesthesia,diminishedmotoractivity

4

Advanced

Pulselcss,cool,paralyzcd

3卓

andnumbwithout<30years>30<30years>50years

０１２

ｕ

ｐ

ｍｌ２３

鋲Ｇ

Ａ

capillaryrenll●恥intsx2irixhemictimeex""sSixhoum

OR,ommtingmom;BP,bloodPEsuに．

34

以外には損傷を認めなかった．

残存により機能肢の回復が期待できることなどを考

手術所見・術式：皮膚・腸脛靭帯・大腿二頭筋の一慮し， まずは再接着を試みることとした．

部は残存していたが，大腿骨は粉砕し，大腿動静脈

伏在静脈を用いた動脈バイパスを設置したが，数は完全に断裂していた．大腿深動脈は確認できなか分で閉塞してしまった．筋肉を積極的にデプリード

ったが，損傷の範囲から断裂していたと考えた．坐マンし，大腿骨は粉砕のため12cm短縮してプレー骨神経には軽度の損傷を認めたが，断裂は免れていト固定した．大腿動静脈の端々吻合は受傷後8時間た．術式の選択は，搬送が迅速であったこと，神経で終了した．皮膚は可及的に縫合し，下腿の筋膜切日本救命医療学会雑誌

Vol. 152001＜症例報告＞

図1初診時の患肢の状態
1

‐＝，

−噂爾』

『

I
一

一

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b ｡Lfdﾔｰｰー

図2X線所見
一・、

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二

○

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』

◆﹃︽
■

『

』

一
一

台

剣魚ご
一

a初診時

b再接着後

3夕

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

図3CK, K, Crの推移

ACK(IU/1)

１１１

CK最大値

30000

249041U/￨
□
ノ

ノ

／、、 、

／

、

〆

20000

一

‑ 同

／
ノ
／

一口‑‑‑‑‑‑口〜<里＝〜、ロー〜 n

ノ

ロ

10000
○

６５４３２１０K(mEq/I)○ Cr(mg/dl)■○‑‑･･‑‑O‑････‑･･0....‑....O･･ ･ ･･･.‑O････････‑O

術直後

初診時

0

1

2

3

4

5

6

創引DF

7

8

(術後。日）’

図4受傷18か月後の患肢の状態
一

岸

●

▼

■■

36

＝

■
一JFニワー

霧症
ご＝ぞ霊庵

＝

歴暴

一

一

q
ー

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜症例報告＞

表2患肢を温存できた理由

患者側の因子医療側の因子他の臓器損傷なし

迅速な搬送

既往疾患なしショックの回避

側副血行路の存在

CHDF

損傷高位が大腿筋デブリドマン

坐骨神経の残存

大腿骨の短縮深部感染の回避

開を追加した．術中輸血量は,MAP血16単位, FFP

かつたことは，重要な因子であった．側副血行の存5単位であった．

在は，術中に，大腿静脈の遠位断端から少量の出血

経過：術中の血圧・尿量は維持されたが，血管吻合が続いていたことにより裏付けられる．坐骨神経のに時間を要したことなどを考慮し，再灌流障害に備栄養血管がバイパスとして機能した可能性を推測す

えてCHDFを術後早期に開始した.CKは手術翌日にるが，血管造影を行っていないので断定はできない．

24904IU/lまで上昇したが，致死的な高カリウム血損傷高位が大腿であったことは，下腿と比較すると，症や腎不全は防ぐことができた（図3)．患肢の血流再還流障害については不利であった．

は保たれ，感染は表面的なものにとどまった．右下の方が側副血行に富み，骨癒合も良好であるので，

肢神経学的所見は，術直後は礫断部末梢の全域にて本例においては，結果的に有利な方向に作用したと

hypesthesia/hypalgesiaで，足部の自動運動は不能で考える．医療側の因子は，搬送が迅速であったことあった．

しかし，知覚・運動とも徐々に回復した．

に始まり， ショックを回避できたこと,CHDFや積以上より，二次的切断は不要であった．後日植皮・極的な筋デプリドマンなどによって，再還流障害を植骨を行い，第101病日に杖歩行にて退院した．

防ぎ得たことが挙げられる． また，大腿骨は粉砕のしかし，大腿

受傷後18ケ月における下肢機能は（図4), 1時間

ため止むを得ず短縮固定したが，受傷やデブリドマ

以上歩行可能だがときに膝崩れを生じ，膝関節可動ンによって生じた軟部組織の欠損を相殺した点で，域は0‑105度であった．知覚は膝窩部にて低下してむしろ好都合であった．

いる以外は回復し，筋力は前脛骨筋・下腿三頭筋と神経損傷を伴う四肢複合組織損傷は，生着した場もMMT4で， また断裂していた大腿四頭筋も4であ合でも機能が不良であることが知られている．特に，った．その後脚延長を行い，現在リハビリに通院中

大腿では坐骨神経，下腿では脛骨神経の重要性が指である．本人の満足度は良好である．

摘されており， これらの損傷例はしばしば一期的ま【考察】

たは二期的切断の対象とされてきた． また,Lin2)"
稲田3）らにより，機能予後とMESSとの相関性が報

患肢を温存できた理由を，患者側と医療側の因子

告されている． よって，神経損傷がありMESSが高に分けて表2に示す．他の臓器損傷や既往疾患がな

点数の場合は，生着しても機能が著しく不良となる

37

日本救命医療学会雑誌VoI・ 152001＜症例報告＞

可能性がある．一方,本症例はMESSは8点であったが，坐骨神経が残存し，結果的に機能良好となった．

【文献】

文献的にも，明らかに再接着不能な例や神経損傷例

1)HelfetD.L.,HoweyT.,SandeIsR.Limbsalvageversus

を除き， まずは再接着を試み，後に必要に応じて二amputation:preliminaIyresultsoftheMangledExtI℃mi‑

期的切断を行うとする議論がみられる4)5)．以上より，大腿損傷で再接着の判断を迷うような症例では，坐骨神経の連続性が確認されれば，初期治療として再接着を検討してよいのではないかと推測する．

tySeverityScore・Clin.Orlhop.1990;340:80‑862)LinCH,WeiFC,LevinLS,etal. :ThefUnctionaloul‑
comeoflower‑extI℃mityfractureswithvascularinjury.
JTmuma. 1997;43(3):480‑485

3）稲田有史，川西弘一，宮本誠司，他：一期的切断の適応とされる四肢複合組織損傷温存例の機能予後．

【結語】

第2回日本臨床救急医学会総会抄録集. 1999;2(1) :･MESS8点の大腿礫断の一再接着例を経験し，機1424)DirschIDR,DahnersLE:Themangledexetremity:

能肢として温存することができた．

whenshoulditbeamputated？ JAmAcadOIthopSurg･大腿の複合組織損傷で再接着の判断を迷うような症例では，坐骨神経が残存していれば，初期治療として再接着を検討してもよいのではないかと推1996;4(4):182‑190

5) PooleGV,AgnewSG,GriswoldJA,etal. :Themangled
Iowerexet妃mity:cansalvagebepredicted？

AmSurg1994;6"1):50‑55

測した．

＜質疑応答＞[座長浅井康文（札幌医科大学)］
浅井どうもありがとうございました．

したと言われましたが，うちの教室ではシリコンコ

フロアから，何かご質問がございますか．

ーティング，ヘパリンコーティングしたシャントチ

先生,MESSの境界領域は大体7なんですね．

ュープなどを利用しています．そういう工夫は何か

伊賀(都立府中病院）「境界域』という言葉は自分でされていますか．

勝手に付けたのですが，原著では7以上，その後8,9

伊賀そういう存在は認識しております．今後は是

点でもレスキューされていますので，その辺を境界非利用したいと思います．

域と定義しました．

浅井他には，いかがでしょうか．

浅井それから，先生は坐骨神経の重要性を述べられていますね．

38

動脈のバイパスをやって，伏在静脈ですぐに閉塞

それでは，どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜症例報告＞

外傷後に合併した深部静脈血栓症に対し下大静脈フィルターを留置した2例
東京女子医科大学第二病院救命救急センター'）

須賀弘泰')2）
阿部中川隆雄I)

出口善純1)2)

勝'）

忠1)

鈴木

中村

丸茂病院2）

曽我幸弘1)
紀夫2）

外傷後の深部静脈血栓の発生は，その20〜30%が肺塞栓症を併発するとされる．肺塞栓症は時に致死的病態を呈し，治療である血栓溶解療法，抗凝固療法は外傷症例では制約が多く，その発症，再発防止が重要である．今回，外傷後に下大静脈フィルター留置を要した症例につき報告する．

症例1 ：78歳，女性．交通外傷による脳挫傷，クモ膜下出血にて入院．入院後右下肢の深部静脈血栓を生じ， さらに左肺塞栓症を併発した．頭部外傷のため血栓溶解療法，抗凝固療法は施行できず，再発予防のため下大静脈フィルターを留置した．その後症状の増悪は認めず，穿頭水腫除去術を施行し退院となった．

症例2 ：55歳，女性．交通外傷による多発肋骨骨折，右血気胸，肝右葉のⅢb型肝破裂，両側榛骨骨折のため近医より転送入院. flailchestとなっており，胸腔ドレーン留置と共に気管内挿管し，肝破裂部に対しTAEを施行した．その後生じた胆汁性嚢腫の増大と共に下大静脈に血栓を認め，肺塞栓予防のため下大静脈フィルターを留置．胆汁性嚢腫の治療に長期入院を要したが約6ヶ月後に退院となった．

KeyWord:下大静脈フィルター，下肢深部静脈血栓，肺塞栓症【緒言】

傷症例では制約が多く，その発症，再発防止が重要である．今回，外傷後に下大静脈フィルター留置を

外傷後の深部静脈血栓(deepveinthrombosis;以下DVT)の発生については, 20〜90%1)2)とばらつきがあるが,DVTの20〜30%が肺塞栓症を併発すると要した症例につき文献的考察を加え報告する．

【症例】

されるI)．肺塞栓症は時に致死的病態を呈し，その症例1 ：78歳，女性．交通外傷による頭部打撲，脳治療である血栓溶解療法，抗凝固療法については外挫傷， クモ膜下出血にて入院．保存的療法を施行しTwoCasesofWstPTIaumaDVTIndicatedtheFilteFImplantationinthelVC.

HimyasuSuga(DepartmentofEmeIgencyMedicine,TokyoWomen'sMedicalUniversity,DainiHospital)etal

39

日本救命医療学会雑誌Vol､152001＜症例報告＞

図1

発症時(11病日）

入院時○○
動臓血ガス検査
剛

7.401

7,455

PCOz《mw泌旬）POz Gwwwb)
HCO3(mEqﾉI)

49.5

46.0

73.2

58.0

30.7

31

BE

5.3

6.3

O2SAAT(%)

94.5

90.9

4

胸部X‑Pおよび頭部CT上は著変は認められないものの，低酸素血症が出現した

40ていたが，入院後8日目より右下肢の浮腫，腫脹が悪は認めず，脳神経外科にて第41病日に穿頭水腫除出現した. DVTを考え，弾性ストキングの装着等を去術を施行し，第52病日に退院となった．

行った．第11病日に低酸素血症を伴う胸部不快が出

症例2 ：55歳，女性．交通外傷による多発肋骨骨折，現した（図1)．肺塞栓症を疑い肺シンチグラフイ−，

右血気胸，腹腔内出血，両側僥骨骨折の診断で近医

胸部CTを施行し，左肺塞栓症と診断した（図2).

より転送入院となった．搬入後の胸腹部CTにおい

外傷頭蓋内出血があるため血栓溶解療法，抗凝固療て両側肺損傷，肝右葉のmb型肝破裂および腹腔内法は施行できず，再発予防の目的で第12病日に下大出血を認めた（図4). nailchestとなっており，胸腔静脈フィルターを留置した（図3)．その後症状の増ドレーン留置と共に気管内挿管下に内固定療法を施

日本救命医療学会雑誌

Vol・152001＜症例報告＞

図2

胸部CT

肺血流シンチ

一一一

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肺血流シンチにて陰影欠損を認め、胸部CTにおいても血栓を認めた

図3

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Green‑fieldfilter

血管造影
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血管造影の後, Green‑fieldfilterを留置した

4I

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜症例報告＞

図4

来院時胸腹部CT

来院時胸部X雫P

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1
、

来院時X‑PおよびCTにおいて、両側肺損傷，皮下気腫，Ⅲb型肝破裂および腹腔内出血を認めた

図5

第81病日

第30病日腹部CT写真

臨Ｆ−ＦＥ沖臥弥殿？隠普呼砿瀞融ｌｌｌｌＩｌＩＩＩ︲

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その後のCTにおいて下大静脈内に血栓（す）を認め静脈フィルターを留置した

42

り

̲

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜症例報告＞

行した．肝破裂部に対しTAEを施行し，保存的療法

らはさらに，長期留置すると， フィルター内の内膜を継続した．第16病日のCTにおいて胆汁性嚢腫の増生により，抜去困難となるうえに，大口径のチュ増大と共に下大静脈に血栓を認め，肺塞栓予防のたーブで体外とつながれるため感染源となる危険が高め下大静脈フィルターを留置した（図5)．胆汁性嚢いため，留置期間は2週間が限界としている．症例l腫の治療に長期入院を要したが約6ケ月後に退院とにおいてはくも膜下出血，脳挫傷より血栓溶解療法，

なった．

抗凝固療法開始の目途がたたなかったうえに，今後も血栓の生じやすい臥床状態が長期に続くと予想さ【考察】れた．症例2においては，肺損傷，肝損傷, Biloma

肺塞栓症は全身静脈系に生じた血栓が肺血管床をの状態から長期の留置が必要と判断した6)． 2例と閉塞し発生する．その血栓の起源は下肢の深部静脈も植え込み式下大静脈フィルター(Greenfieldfilter)7)が最も多く80〜100%を占めると報告されている2).

を選択したが，その選択・適応については，更に検深部静脈血栓症の原因としては，血流の停滞，静脈討を要するものと考えられる．

壁の異常，血液凝固能の冗進が言われている．外傷【結語】

においては，長期臥床，あるいは周囲からの圧排による血流の停滞，凝固能の充進，外傷による血管内

血流のうっ滞，凝固異常等を生じやすい外傷症例

膜損傷等とされる．欧米においては外傷患者の18では, DVTに対する血栓溶解療法などには制約が多90％に下肢静脈血栓を認めたと報告されている．症

い．外傷患者に発生したDVTにおいては肺塞栓の発例1においては長期臥床状態による下肢静脈血栓に症，再発予防のための下大静脈フィルター留置が有より，症例2においては，肝損傷後生じたBilomaの用な手段のひとつと考えられる．

圧排により生じた血流のうっ滞により下大静脈血栓を生じたものと考える．

【文献】

肺塞栓症の治療は血栓溶解療法，抗凝固療法，外1)AnsariA:Acuteandchronicpulumonarythmmboem‑

科的血栓除去等となるが，外傷患者においてはこれ

bolism:CuITentpemectives･Partll :Etiology,patholo‑

らの療法の制約も少なくない．急性肺塞栓症は中村

gy,pathogenesisandpathophysiology・ら3)の309例の検討報告によればショック例が36％・死亡率は15％におよんだとしている．今回の自験例
も含め，外傷患者においては肺梗塞の発症の生命予後への影響はさらに大きなものとも考えられ，その予防が重要である．今回用いた下大静脈フィルター

は，凝固線溶系等に与える影響もなくその後の治療を継続するうえで有用と考えられた．

下大静脈フィルターには，従来用いられてきた植え込み式フィルターに加え，近年一時的静脈フィルターの検討がなされている．急性期のみの使用を目的とした一時的フィルターは，植え込み式に比べ体ClinCaldiol,

1986；9：449‑456

2)ShamaGVRK,O'ConnellDC,SasaharaAA,etal :Deepvenousthrombosisasadiagnosiscluetopul‑monalyembolism.AmJCardiol, 1974;33: 170
3）中村真潮：急性肺血栓塞栓症および慢性肺血栓塞栓症の臨床診断・治療の現状一肺塞栓症研究会・共同研究(第一報)‑. T11empeuticResearch,

1998;19(5) : 119‑1224)T℃itelbaumGP,JonesDL,BredaAV,etal :Venacaval

fntersplaying:potentialcompliCationofuseofmetita‑niumGIEenfieldfilter.

Radiology,

1989;173:809‑8145）井上一郎，塩山宣雄，福田幸弘他：肺塞栓症の発症および再発予防に対する新しい治療手段一一時

内異物を残さないという利点をもつ反面，長期留置

的下大静脈フィルターの有用性と問題点‑.Thera‑

が不可能である4)．井上らs)の報告によれば，下大peuticReseal℃h, 1998;19(5) : 116‑118

静脈フィルター留置7例のうち44％に植え込み式フ6）比気利康，泉公成，村瀬茂他：腹部鈍的外傷にみィルターへの移行を余儀なくされたとしている．彼られた胆汁性仮性嚢胞の1治験例． 日本救急医会関43

日本救命医療学会雑誌Vol･ 152001＜症例報告＞

東誌, 1992;13(1):84‑86

desiglifbrfixationofthetitaniumGIEenfieldfilter.

7)GreenfieldU,ChoKJ,TauscherJR:Evolutionofhook

VascSuIg,

J

1990;12:345‑353＜質疑応答＞[座長浅井康文（札幌医科大学)］先生が最初に1例目でお示しになったように，頭浅井どうもありがとうございました．

部外傷でそういう療法が出来なかった場合， フィル

フロアからご質問．ご意見はございませんか．

井上(都立府中病院）

ひとつだけ教えてください．

2例目の症例はIVCの血栓ですよね．

どこからどターの抜去に関しては，いつ頃もしくはどういう状
態で…？

エコーなどで確認してということでしょうか． ちょっと教えてください．

ういう形で，どういうアプローチでフィルターを入須賀まだ2例しかないのですが，私共としては, 1

れたのか教えて下さい．

例目は抜去はしておりません．転院等の色々な事情

須賀(東京女子医科大学）

下から,GIeen‑fieldfilterもありまして． また，下肢の造影においてかなり強を入れております．

い血栓が広範囲にありましたので，それは留置した

井上そうすると，血栓の中を突っ込んでカテを先ままになっています．

へ進めたということですか？

女川留置したままと言いますのは？

須賀そうです．造影した状態です．

須賀フィルターです．

あの症例は2つ出ていたと思うのですが， ちょっ

女川いつまでですか？

とエピソードがありまして，実はグリーンフィルタ

須賀2年前ですから，その後もずっと留置した状ーが開かなかったんですね．上にあったフィルター態です．

が，そのフィルターが上に上がるのを防止するため

女川今もですか？

に留置しましたステントなんですけれども，それは須賀はい．

今度は上の方からアプローチして留置しました．そ女川それで，何か具合の悪いことは起こらないでの後はそれを除去してもう一度下の方から留置し直すか？

したという状態です．

須賀状態としては， 1例目の方はかなり高齢でし井上上の方はステントで， フィルターが上に流れて， レベルとしてはいくらか快復に向かったんです

ないためのステントな訳ですね． 、が，最終的には寝たきりの状態に…．

須賀そうです．開かなかったために，そういう形

女川ベジタブルみたいな？

で…．あれは，再留置した時の写真です．

須賀はい． また再発するということも十分に考え井上ありがとうございました．

られたものですから，その状態になっております．

浅井他にございますか？

女川感染とか，そういうことは？

女川(大阪警察病院）

須賀その兆候はないようです．

我々も同じように，下大静脈にフィルターを留置するというケースを経験してい女川2年経ってもですか．ありがとうございまします．その時は頭部外傷がありませんでしたので，た．

血栓溶解療法等を行って血栓が無くなったのを確認

浅井よるしいですか．

して抜去しました．

この場合，先生が入れたのはパーマネントのブイ

日本救命医療学会雑誌Vol. 152"1＜症例報告＞

ルターですよね．そうすると長期に渡っての管理と本間その前の段階で捉える術のようなものはない

か， なかなか難しい事があると思うのですが，そののでしょうか．

テンポラリーとか，一時的なフィルターが市販され

須賀それはちょっと…．私自身は思い当たりませていますが，そのお考えはなかったのでしょうか？

ん．

須賀あの時点では， ちょっとそこまでは…．
浅井そうですか．

他の科で肺シンチに関してかなり経験のある先生がいらっしゃるのですが，その先生のおっしゃるに

他にはよろしいでしょうか．

は，術後や長期に寝た状態が続いた方に， スクリー

本間深部静脈血栓が起こって肺梗塞が起こると非ン的に肺シンチをやつてらして，そうしますと症状常に具合が悪いというのは判るんですけれども，静的には全然なくても，かなりの率で梗塞というか，

脈血栓症が起こった場合に，造影以外で何か特徴的

血流の欠損像が見られるということです．結構無症

な症状はありますか？

状で出てきてしまう場合があるようですね・

こういうものが出た場合には絶対に起こる というような，取っ掛かりの症

本間やはり診断は静脈造影か，あるいはIVCの場状と言うか…．そういうものがあれば教えていただ

合はCrで，

きたいのですが．

須賀そうですね．

須賀一般的には心電図変化であるとか，そういうということでしょうか・

今回のこの症例ではかなり大きかったものですか

ことが言われています．ただ， この方は確かに見えら， 2例目の診断はエコーで行っております．

なかったんですね．それで，症状としては胸部不快本間ありがとうございました．

です．

浅井他にございませんか．

本間それは肺梗塞？

それでは，どうもありがとうございました．

須賀肺梗塞を起こした状態です45

日本救命医療学会雑誌Vol､ 152ml＜抄録＞

出血および敗血症性侵襲に対する−酸化窒素合成酵素阻害剤の治療効果
東京女子医科大学第二病院救命救急センター'）
福井医科大学第一病轡）須賀弘泰l)4)
出口善純l)4)

中川隆雄l)
鈴木
忠2)
福田
優3）

東京女子医科大学救急医学2）
丸茂病院4）

曽我幸弘l)
三好憲雄3)
中村紀夫4）

阿部勝1)
今村好章ﾖ）【目的】ラットにおける出血性および敗血症性侵襲による播種性血管内凝固(DIC)の発症と共に，その間の組織NO産生の経時的変化を検討してきたが，今回両侵襲時のNOS阻害剤の治療効果を循環，凝固線溶系および組織病理学的に予防的投与も含め検討した． 【方法】S‑Dラットを用い，頚動脈に出血および採血用の，大腿動脈に動脈圧モニター用のカテーテルを各々留置した． また開腹し，腎組織にNO電極を留置．経時的にNO産生を観察しつつ，出血性侵襲
は推定全血量の30％を放血し，敗血症性侵襲はエンドトキシン(LPS,E.coli,10mg/k9,iv)を投与した.NOの増加を認めた時点でNOS阻害剤を投与した群，対照として同量の生理食塩水を投与したSham群間において動脈圧，凝固線溶系および病理組織学的変化を比較検討した．
また, NOS阻害剤を前投与した後に各種侵襲を加えた予防的投与群においても同様に検討した． NOS阻害剤は, S‑methylisothiourea(SMT:5mg/kg, iv)とNG‑monomethyl‑L‑arginine(L‑NMMA:50mg/kg, iv)を用いた． 【結果】 1.各侵襲による血圧の低下は,Sham群に比較しNOS阻害剤により有意に軽減された． 2.凝固線溶系および病理組織学的変化においてもNOS

阻害剤により軽減傾向が認められた． 3．一方，予防的投与群においては，凝固線溶系においては一部改善傾向が認められたものの，組織病理像においては改善が認められなかった． 【結論】侵襲時におけるNOの大量の産生は循環，凝固線溶系，組織傷害に大きく関与し， これらをコントロールするNOS阻害剤の投与は血圧の安定，組織侵襲の有用な治療手段となり得る

ことが示唆された． しかし，一方で予防的投与により凝固線溶系に関しては，−部改善が認められたが，組織障害に対しては有用性は認められなかった．

47

日本救命医療学会雑誌Vol､ 152ml＜抄録＞

エンドトキシン肝障害における21‑aminosteroidの保護効果−特にNF‑KB活性の変動とそのmodulationについて一

広島大学第2外科

福馬寿幸

丸林誠二

岡田和郎

杉野圭三

浅原利正

県立広島病院

土肥雪彦【背景と目的】エンドトキシンショックの病態により障害をうける肝臓は、臓器不全の進展に深く関わっているが，その治療法は確立されていない．近年，炎症性サイトカインに代表されるmediatorによる臓器障害の検討がなされており，それらの発現の制御に深く関与している転写因子NF‑KBを制御し，治療効果を上げようとするstrategyは理論的と考えられる．強力なantioxidantdrugとして開発された21‑aminosteroid(21‑AS)は，グルココルチコイド活性を持たないステロイド誘導体であるが, 21‑ASがエンドトキ.シン肝障害の保護効果を示す機構について，特にNF‑KB活性に対する作用機構を明らかにし，臨床応用の可能性について検討した．
【方法】 1) ICR雄性マウスのLPS腹腔内投与モデル:LPSを30mg/kg腹腔内投与し，同時に21‑ASまたはリン酸塩緩衝液を投与し，動物生存率，肝組織過酸化脂質生成,TNF‑alphaの血中および肝組織mRNAレベルでの変動，肝逸脱酵素，好中球浸潤の程度， さらに肝組織NF‑KB活性を比較検討した. 2)Wistar雄性ラット分離肝クッパー細胞のLPS刺激モデル:LPS刺激後の培地中TNF‑alpha, クッパー細胞におけるTNF‑alphamRNA, NF‑KB活性, IKB活性化に対する
21‑ASの効果を検討した． 【結果】 1)21‑AS投与群は対照群に比較し、血中TNF‑alpha上昇抑制および肝組織TNF‑alphamRNAレベルの発現抑制を認めた．肝実質細胞障害を抑制するとともに，肝組織への好中球浸潤も軽減し，マウス生存率を増加させた. 2) LPS刺激下のラット
分離クッパー細胞のNF‑KB活性化を抑制し,TNF‑alphamRNAの発現およびTNF‑alphaの放出を抑制した. 21‑ASの作用機構としてIKBのdegradationを抑制し, NF‑KB活性化を抑制することが考えられた． 【結論】21‑ASは，エンドトキシン肝障害軽減に有効であり，臨床応用可能と考えられた．

49

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜抄録＞

ラット敗血症モデルにおける免役グロブリン製剤の肝微小循環およびクッパー細胞機能に及ぼす効果
北里大学外科

伊藤義也

松本

豊

石井健一郎

片桐寛之

柿田

章

アリゾナ大学解剖学

RS.McCuskey
高用量(0.5g/kg)の免疫グロブリン製剤(intravenousimmunoglobulinG, ivIG)が敗血症にもたらす効果についてラットを用いて肝微小循環の観点から検討した. IvIGを盲腸結紮穿刺(Cecal ligationandpucture,CLP) 1時間前に投与すると未投与CLPラットと比較して生存率の増加と血中エンドトキシン値の低下がみられた．そこでCLP8時間後（敗血症早期）の肝微小循環を生体顕微鏡で観察するとCLPラットはシャムラットに比べ類洞内接眉白血球，腫大内皮の増加と類洞灌流の減少などの肝微小循環障害がみられ, ivIGはこれを改善した． クッパー細胞(KC)によるラテックス粒子貧食能はivIGにより低下した． また分離KCをLPSで刺激した
TNF産生量はivIG前添加により減少した．更にTNF門脈内投与により惹起された肝微小循環障
害はivIG前処置により抑制された．敗血症早期においてはivIGはKCからのTNF産生およびTNF

誘導の肝微小血管反応を抑制することによって効果をもたらしていることが示唆された．一方，
CLP24時間後（敗血症後期）の肝微小循環を観察すると肝微小循環の障害を認めるほか傍門
脈域のKC貧食能の低下がみられた． ivIGはこれらの微小血管反応を改善し，また傍門脈域および傍中心静脈域のKC貧食能を冗進させた． また抗ED2抗体陽性細胞(KC)数はivIG処置の有無に拘わらずCLPラットで増加した．敗血症後期においてはKC賞食能の低下がみられるようになるが, ivIG前投与により貧食KCの増加をもたらし，その結果，血中エンドトキシン濃度を低下させて肝微小循環障害を抑制する効果を示したものと推察された．

51

日本救命医療学会雑誌Vol､ 152"1＜原著＞

冑粘膜PrCO2による多臓器不全の予知に関する検討

青木

克憲

山崎元靖

三村琢也

堀

進悟

藤島清太郎

木村裕之

鈴木

昌

中村岩男

鶚叩酬

慶應義塾大学医学部救急部

義明
啓二

相川

ショック蘇生後の胃粘膜PCO2 (PrCO2)を測定し多臓器不全(MOF)の予知指標として有効であるかを検討した．ショック症例65人（外傷による出血性ショック32人，広範囲熱傷11人，
感染性ショック22人）のうちMOFは27人発生し死亡転帰は18人であった.MOF発症の有無で2群に分けPrCO2を比較すると,MOF合併例は24〜72時間で60Torr以上の高値を呈し，非合併例に比較し有意であった．疾患別に検討すると，外傷例は24時間後，感染性ショック例は72時間後から差別化されたが，広範囲熱傷例では有意差は見られなかった．以上より，組織酸素

代謝を代表する胃粘膜PrCO2がMOFへの発展過程を良く反映する全身指標と考えられる．多臓
器不全の予知にはショック発症後24〜72時間における胃粘膜PrCO2>60Torrが有用である．

KeyWord:胃粘膜pH,胃粘膜PCO2,組織低酸素症， ショック，多臓器不全機序としての消化管虚血の関与が重要視されている

はじめにが， ヒトでの直接的な証拠はない4)．
過度の侵襲に対して，酸素運搬鼠(DO2)の増加

消化管トノメーターは消化管粘膜の酸素負債を早が見られる症例は予後良好であるがl),敢えて循環期に検出するために開発されたCO2モニターである作動薬を投与してDo2を増加させても予後の改善に，)． ショック蘇生後，虚血再潅流障害による消化管

つながらない症例もある2)． このような症例では，

粘膜表層部の損傷とその後に続く酸素需給バランス

低酸素状態にある組織へ代謝基質が十分に運搬されの乱れにより酸素負債が遷延すると,細胞内におけても，微小循環障害による酸素負債が続き， これにるATP分解,および嫌気性代謝へのシフトにより細対する炎症性メデイエータ反応の発生が,

SIRS,

胞内アシドーシスが発生する．水素イオンはHCO3‑

ARDS,あるいはMODSの引き金となると考えられにより緩衝され，発生したCO2が胃腔内に受動拡散る3)． とくに， この病態には， ショック後の代俄性し，

トノメーターバルーン内の空気と短時間で平衡

SerialMeasuIementofGastricMucosalPCOzasaPIEdictorofMODSinCriticallyllIPatients.
KatsunoliAoki(DepartmentofEmergencyandCriticalCaI℃Medicine,KeioUniversitySchoolofMedicine)etal.

亙3

日本救命医療学会雑誌Vol・ 152001＜原著＞に達す．バルーン内の空気は10分毎に自動吸引され，4日以内li人, 4〜6日以内, 6人, 6〜8日, 4人, 9

カプノメーターにより胃粘膜CO2分圧(以下PrCO2)がll日, 3人, ll〜12日, 3人であり, 4日以内にピー

連続測定される．本法による測定値はバイアスを排クがあった．臓器障害数は，呼吸器25で最も多く，し,修正係数を必要としないことが報告されている6)．

次に，心血管系19,肝17,腎15,DICll,中枢神経本研究において，われわれは， このPrCO2を組織

系6，消化器2であった．

における微小循環蘇生の指標としてモニタリングし，

組織酸素代謝失調の遷延が,ショック蘇生後のMODSの予知手段として有用であるか否かを検討した．

対象および方法
1.対象

2.測定手技救急部,あるいは集中治療部搬入時に,TRIP③カテーテル(TonometricsDiv. InstrumentariumCorp.

Helsinki,FIN)を経鼻的に挿入し胃内に留置した．
平成5〜8年の症例は，トリプルルーメンカテーテル

平成5年4月〜平成12年4月の7年間に，浜松医科大の先端に装着されたシリコンバルーン内に生理食塩学医学部附属病院救急部および慶應義塾大学病院救水3mlを注入し， 胃吸引や胃内注入を90分以上回避

急部への搬入時，収縮期血圧90mmHg未満のもので，した条件で，生理食塩水を全量回収し,ABL520

外傷による出血性ショック，広範囲熱傷および感染(RadiometerCopenhagen)にてPCO2を測定後，係数性ショックと最終診断された65人を対象とした． こl.12を乗じて, PrCO2を算出した，)．胃粘膜pH(以下，のうち， 15歳未満，発症後72時間以内に死亡した症pHi)は,Henderson‑Hasselbalch式から算出した．平

例,CPA蘇生例は除外した．外傷による出血性ショ

成9年以後の症例は, Tonocape (Datex‑Ohmeda/

ックは，受傷後48時間までにRC‑MAP血6単位以上･Tonometrics,Helsinki,FIN)を使用してシリコンバルの投与を必要としたものとし，エントリーされた32

ーン内の空気中のCO2分圧を連続測定し, pHiは，

例の平均年齢は48.8±19.1歳(16〜78歳),男女比は動脈血pHとPICO2を以下の式に代入して算出した．

19:13,InjurySeverityScore (ISS)は, 34.5±9.1

pHi=pHa+log (PaCO2/PrCO2)(25〜54）であった．広範囲熱傷は，総熱傷面積がPrCOzの測定は，入院直後から6時間毎とし, 168

体表面積(BSA)の30%以上のものとし，エントリ

時間までの測定値を検討の対象とした. PrCO2の測ーされたll例の平均年齢は46.4±16.1歳(27〜77歳),

定期間中は，全例,Hz受容体拮抗薬を投与した10).

男女比は6：5，総熱傷面積は55.1±19.3%BSA(3080%),BumIndexは43.9±20.4(19〜71)であっ3.検討方法た．感染性ショックは, SIRS基準7)を満たし血液培

1)PrCO2

養にて起炎菌の同定がなされたもの，あるいはsep‑

入院から168時間までの期間を，⑪〜24時間まで，

ticshock7)を呈したものとし，エントリーされた22

α4時間を過ぎて48時間まで，似8時間を過ぎて72

例の平均年齢は53.5±17.7歳，男女比は17：5であっ時間まで，④72時間を過ぎて96時間まで，および⑤た．多臓器不全の判定は， 日本救命救急医療研究会

96時間を過ぎて168時間までの5区間に分けた．各症の緩い基準（広義MOF)8)に準拠し，外傷による臓例の各区間の代表値は，経過を重視する観点から最器障害は厳しい基準に従った．

悪値では無く， 6時間毎に測定された値の平均値と入院後14日以内にMOFは27人に発生した．MOF

輿した．すなわち，①の区間では， 0,6, 12, 18時間の4（＋)群(n=27),MOF(‑)群(n=38)の2群間にお点の平均値とした．

いて，平均年齢，男女比に有意差は無い．死亡転帰2）血液検体の測定項目は20人で,MOF(+)群で18人,MOF(‑)群では1臓

PrCO2測定時に採血し, 15分以内に血漿および血器不全による死亡は2人であった．MOFの発症日は，

清を分離し，測定まで‑80℃に保存した．測定項目

日本救命医療学会雑誌Vol. 152"l
＜原著＞

図1
70

MOF発症の有無によるprCO2の経過（全症例）
★

★

★★

68

‑O‑MOF(‑)
一●一MOF(+)
ANOVA(P=0.0395)

66･P<O.05, "*P<O.01

﹄﹄︒Ｆ

64

○ハピｑ

60

(Mann‑WhitneyのU検定）

62

58
56

54
52
50

O-2424-4848-72

72-96

96-168hours

は, IL‑6(ELISA法),エンドトトキシ(Endospecy法),

た（いずれもP<0.0001).

動脈血ケトン体比，乳酸(酵素法), TAT(EIA),

2.PrCO2と動脈血pH(以下pHa)の相関

ATm(発色合成基質法),好中球エラスターゼ(EIA)

PrCO2とpHaの間には,MOF(‑)群においてr＝‑とし，それぞれ, PrCOzとの相関を検討した． メデ

0.054(P=0.3408),MOF(+)群においてr=‑0.158

イエータ測定のための採血は，集中治療管理におけ(P=0.0187)で，相関を認めなかった．

るルーチン採血時に行い，本人から，あるいは本人

3.PrCO2とpHiとの相関の判断力が低下している場合は家族からの同意を得

PrCO2とpHiの間には,MOF(‑)群においてr＝‑た．

0.673,MOF(+)群においてr=‑0.844の負の相関が3）統計解析

見られた（いずれもP<0.0001).

StatView5.0を用い，測定値は,Mean±S.E.M.と4.MOF(‑)群,MOF(+)群の胃粘膜PrCO2の変動

し， 2群間の推移の比較には, repeatedmeasure（図1）

ANOVA(posthoctestは, Fisher'sPLSD),各時点のMOF(‑)群,MOF(+)群のPrCO2は,ANOVAを用2群間の比較はMann‑WhimeyのU検定，相関係数は

い， 2群間に時系列データとして有意の差が認めら

Fisherのrのz変換にて, P<0.05を有意差ありと判断れた(P=0.0395)．入院から24時間以内では，それした．

ぞれ,55.7±15.7,56.2±12.8Torrで有意差は無いが，
24〜48時間では， 57.0±16.8, 63.5±20.3(P=0.0162),

結果

1.PrCO2と動脈血二酸化炭素分圧(以下,PaCO2)と48〜72時間では， 53.2±9.8, 62.3±15.9(P=0.0013),
72〜96時間では， 52.1±8.6, 65.2±16.8(P=0.0011)の相関といずれも有意差を認めた． しかし， 96〜168時間

PrCO2とPaCO2の間には,MOF(‑)群においてr＝では， 56.6±10.3, 61.4±14.9で有意差を認めなかっO.32,MOF(+)群においてr=0.45の弱い相関を認めた(P=0.1317).

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜原著＞

図2MOF発症の有無によるPrCO2の経過（疾患別）
75

一○一外傷・MOF(‑)一●−外傷・MOF(+)一口一sepsis・MOF(‑)‑{■一sepsis･MOF(+)

70−◇−広範囲熱傷・MOF(‑)一◆−広範囲熱傷・MOF(+)
･P<O.05, ･｡P<O.01(Mann‑WhitneyのU検定）

65
筐︒Ｆ
○ハ這且

60

55

50

45

O-2424-4848-7272-9696-168hours

5.MOF(‑)群,MOF(+)群のPCO2較差[PrCO2‑
PaCO2]の経過

MOF(‑)群では,ATⅢとr=0.371の有意の相関

2群のPCO2較差は，時系列データとして有意の差を認めた．MOF(+)群では，乳酸,TAT,穎粒球

は認められなかった．発症から24時間以内では，そエラスターゼとの間に相関を認めた． 2群を通じて，

れぞれ, 18.5±13.9, 14.9±9.7Tbrr(P=0.6209),24

AKBR,エンドトキシン,IL‑6,Q2PIとPrCO2との間に48時間では,20.5±17.6, 19.3±14.5 (P=0.6922),48

有意の相関を認めなかった．

〜72時間では, 13.5±7.9, 18.3±lO.8(P=0.0953)で有意差は無いが， 72〜96時間では, 13.2±5.8,21.2*

35

7.PrCO2と血中メデイエータとの相関考察

12.2(P=0.0212)と有意差を認めた． 96〜168時間で細胞内H+は蛋白質とHCO3‑により緩衝される．

は,20.3±10.6, 16.7±11.2で有意差を認めなかった

このときに生じたCO2が細胞外へ排除されることに(P=0.3207).

より,H+とHCO3‑との反応が進む． この結果，陽6.原疾患別の検討（図2）

性荷電した蛋白質が減少し，蛋白質機能が回復する．

外傷例でのPrCO2は,MOF(+)群が24〜48時間のしたがって，細胞の機能回復には，循環および肺に期間から高値を示し， 72〜96時間まで続いた．感染

よるCO2の排除が不可欠である． このような酸塩基性ショック例では， 2群間の差は， 72時間以後に有平衡の調節は生体の恒常性維持に必須であるが，意となった．広範囲熱傷例では， 24〜48時間に，

PrCO2とPaCO2および動脈血pHとの間に相関を認め

MOF(+)群において, PrCO2の増加を認めたが，どないことから，局所のアシドーシスは，初期段階での時点においても， 2群間で有意差を認めなかった．

は全身血に反映されないと考えられる．すなわち，

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜原著＞

組織レベルでのアシドーシスは，局所にとどまる限り潜伏して進行すると考えられるll).

MOFの差別化は困難であった．

PrCO2と炎症性メデイエーターとの相関を検討す

従来より用いられてきたpHiに代わり,PrCO2の連

ると，いずれのメデイエーターとの間に明らかな相続測定が可能となったが, PrCO2とpHiの間には，関は認められなかった．しかし,PrCO2とATm,TAT

r=‑0.7〜‑O.8の負の相関関係が見られた． この相との間に統計上有意であるが，比較的弱い相関を認関が, 1にならないのは, pHiの算出に動脈血HCO3‑

めたことから，組織低酸素症の発生にトロンビンのを使用しているためと思われる12)． pHiのcritical

関与が想定される．

pointは， これまでの報告で7.3213), 7.2514), 7.315)等

以上の検討から，種々の病態における腸管虚血のが唱えられてきたが，われわれは， 7.3を用いてき特徴が想定されるが19),MODSへ発展する理由は次た． この値に相当するPICO2は，ほぼ60Torrである．

のように考えられる．外傷による出血性ショックの全身アシドーシスが強い場合(basedeficit>5)は蘇生後，血流量の低下あるいは血流変動に伴う再潅

厳しい基準にすべきである16)が，われわれは，以流障害が繰り返されて，組織低酸素症が24〜72時間

上を根拠にPICO2のcriticalpointを60Torrとした．

持続ないし反復すると，外傷による虚血臓器に加えMOF合併の有無で分けた2群のPrCO2の経過を比て，細胞内ATPレベルの低下が持続している組織，

較すると，最初の24時間では2群間に有意差を認め

とくに腸管の低酸素組織から炎症性サイトカイン，

ないが,それ以後96時間まで,MOF(+)群においてエンドトキシン，エイコサノイド等のメデイエータ

60Torr以上の有意の高値が認められた．すなわち，が遊離されることが考えられる．感染性ショックに原疾患の発症後， 24〜96時間の間に組織低酸素症をおいても，組織の酸素需要の増大に対する需給バラ合併した例において,MOFの発症率が高いと考えンスの変化が，酸素負債の遷延を招くと，組織レベられる.MOFの発症はPCO2較差[PICOz‑PaCO2]でルでの炎症性サイトカインの遊離が尤進する鋤)． こ

差別化はされず, PrCO2の絶対値で判断すべきと考れらの炎症性メデイエータは，組織の血管透過性をえられる．

充進させ，代謝基質の拡散障害を惹起し組織低酸素疾患別に見ると，外傷による出血性ショック例で症を増悪させる．局所から全身の諸臓器の炎症が波は, PrCO2は24時間以後に2群間で差を生じている．

及すると，炎症性サイトカインに抗する抗炎症性サ

両群でISS,出血量,輸血量に相違があり，受傷後24

イトカインの遊離も増加する結果，マクロファージ

時間以後のバイタルサインの不安定性も考慮され機能の低下,Tcell, Bcellの増殖能および抗体産生

る．

したがって，組織低酸素症の出現は，外傷によ能の低下などを招いて，易感染性宿主が成立しやする臓器の直接損傷に加えて，出血に対する蘇生輸液

い状態となる．組織低酸素症の発端から，一連の炎や大量輸血の影響が強いものと考えられる.一方,感症反応の増悪および免疫機能の低下による感染が繰

染性ショック例では,2群間の差は72時間以後に有意り替えされると,MODSへ発展するものと考えられとなり, PrCOzの初期値による差別化は見られなかる． したがって， ショックによる虚血組織量の最小った．集中治療部に入室直後はショックからの蘇生化と，蘇生後早期，により改善が得られたが，その後，種々の要因で組低酸素症の早期検出とそれに対する処置がMODSの

織低酸素症を発生した例にMOFが合併したものと予防に必須と考えられる．

とくに24〜72時間における組織考えられる．その原因はcontroversialであるが，粘多臓器不全の予知には，各臓器機能低下の連続的

膜細胞のcytotoxiceffect, apicalvilliのcounter‑curTent

な過程を把握することが重要であり，そのために

systemの増強17),粘膜の酸素消費量の増加18)9侵襲

種々のスコアが考案されているが，スコアにおける後のtwohittheoIyなどの可能性が考えられる． また，各臓器機能評価の感度は一様ではない欠点がある．

広範囲熱傷例においても, PrCO2の初期値による

一方，組織酸素代謝を代表する種々のパラメーター

57

日本救命医療学会雑誌Vol､ 152001＜原著＞のうち， 胃粘膜PmO221)は, Basedeficit22),乳酸値，

9)Fiddiah‑GIeenRG,PittengerG,andWhitehouseWMJ. :AKBRと並んで,MODSへの発展23)24>過程を良く反Back‑diffUsionofCO2anditsinnuenceontheintmmu‑

映するリアルタイムの全身指標と考えられる．

しかし, pHi, PrCO2の予測指標としての妥当性に関して異論が無いわけではなく，今後さらに検討が必要

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andI℃gionalPCO2gradientsasmarkersofintestinal

結語

ischaemia. IntensCaI℃Med

多臓器不全の予知には， ショック （出血性ショッ
ク，感染性ショック）発症後， 24〜72時間における胃粘膜PCO2>60Torrが有用である．

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7)

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Physicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsensus

ConferenceCommitee:AmericanCollegeofChest
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58

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日本救命医療学会雑誌VoI･ 152ml＜原著＞

22)DavisJW,KaupsKL,PalksSN. :Basedeficitissupeiortonometlyacculatelypl℃dictsmoItalityinexpelimental

topHinevaluatingclearanceofacidosisaftertraumatic

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uncon℃ctedgastIicmucosalpHinthecriticallyiniuI℃d

gastrictonometry:aprospectiv,randomized,controlled

traumapatients.JTmumal998;44:355‑60

mal. CritCaIEMed2000;28:607‑1424)BIoechleC,strateT,EmmermannA,etal. :Gastric59

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜抄録＞

早期経腸栄養は敗血症性多臓器不全患者の生命予後を改善する
札幌医科大学救急集中治療部

佐藤守仁

今泉

均

浦

英樹

浅井康文

【目的】敗血症および敗血症に伴う多臓器障害症候群などのgutdysfunctionの症例に対して, 1)
経鼻胄tubeによる経腸栄養(EN)が困難でも経鼻空腸tubeによるENは可能であるか, 2)空腸tubeによるENはnosocomial infectionの予防，人工呼吸期間やICU在室日数の短縮,MODS¥
予後の改善に有用であるかについて検討した． 【対象と方法】 15歳以上で3日以上の人工呼吸を要した敗血症性多臓器不全37症例．Groupl :経鼻胃tubeから栄養投与した21例．GroupⅡ ：経鼻空腸tubeから栄養投与した16例． ICU入室時の年齢，性別，臓器不全数,APACHE

IIscoreに有意差を認めなかった． 【結果】EN前に腸管の蠕動促進とLavage目的で投与した
PGF2",sorbitol,lactuloseの投与量は,GroupⅡで有意に少なかった． またGroupⅡでは100%ENが施行可能で, EN開始に要した日数はGrouplに比べ有意に短く，早期ENが可能であった．胃液の監視培養ではGroupⅡで細菌・真菌の検出率が低<,肺炎合併率も低かった．

また臓器不全の推移ではGroupⅡで有意に改善傾向を認め，患者の生命予後を改善した． 【結語】敗血症性多臓器不全にともなうgutdysfunctionの状態で胃排出能が低下していても，経鼻空腸tubeによるENは, 1)経鼻胃tubeに比べ早期の消化管lavageと栄養剤投与が可能であり，
2）敗血症患者の多臓器不全化を抑止し生命予後を改善することが示唆された．

61

日本救命医療学会雑誌Vo1. 152m1＜抄録＞

IL‑6血中濃度迅速測定に基づいた，多臓器不全(MOF)に対する
持続的血液濾過透析(CHDF)の適応決定

上野

辮降薊

松田

千葉大学医学部救急医学

中西加寿也

平澤

博之

織田成人

志賀

英敏

疋田

聡

横張賢司

平野

剛

平山

武史

渡邉栄三

幸部吉郎

立石

順久

陽

我々はMOFの予防と治療において、各種humoralmediatorの血中からの除去が可能なCHDFが有用であることをかねてから報告してきた． しかし， このCHDFのmediator除去効果に対する反論もいくつか報告されている．血中半減期の短いmediatorをCHDFを用いて緩徐に除去しても意味があるのか． またCHDFによって果たして血中濃度を十分低下させられるのか．media‑

tor血中濃度はCHDFを用いずとも自然に低下するのではないか.CHDFなどの体外循環がmediator産生の新たな刺激となり,mediator血中濃度がかえって上昇するのではないか．などが挙げられている． そこで今回,SIRS,MOFの病態生理の中心的な役割を担うmediatorの一つであり，かつSIRS,MOFの病勢を比較的良く反映するとされるIL‑6に注目し, IL‑6血中濃度を30分程度で測定しうる迅速測定システムを導入した． このシステムを用いてSIRS,MOF症
例のIL‑6血中濃度を随時測定することにより, IL‑6血中濃度の変化から見たSIRSおよびMOFの病態変化をリアルタイムに把握し，高mediator血症に対するCHDFの適応および開始時期を決定し得た．またCHDFによってmediator血中濃度を低下しうるか否かも客観的に検証できた．
さらにはMOFに対するCHDFの終了時期を決定する際にも本システムを活用し得た．以上より，今回導入したIL‑6血中濃度迅速測定システムはMOFに対するCHDFの適応決定に有用であり，同時に本システムを用いることによりリアルタイムに， より客観的にMOFの病態を把握し，MOFの治療と予防に役立てることが可能となると思われ，今後さらなる検討を重ねたい．

63

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

総合討論｢多臓器不全の予防と治療」
司会：平澤 博之（千葉大学）
中谷

演者：須賀

壽男（関西医科大学）

弘泰（東京女子医科大学）

福馬

寿幸（広島大学）

伊藤義也（北里大学）

青木克憲（慶應義塾大学）佐藤守仁（札幌医科大学）

松田

兼一（千葉大学）……（テープ切れ）……

では，予防的投与の方ですが．

…今先生にお話しいただいた通りなのですが，出血一部， ヒストロジーの方で良い効果が出なかったに関しては投与する時期というか，侵襲が加わったというお話しでしたけれども，それについてもう少スタートがはっきりしている． こういう薬剤というしご説明いただけますでしょうか．良い効果が出なのは使いやすいのではないでしょうか．ただエンドかっただけなのか，あるいはネガティブな効果があ

トキシンを投与したものに関しては，臨床的に応用ったのか．その辺りのことをお話しいただきたいとするには， どの時点で投与するかということが今後思います．

難しくなってくるのではないでしょうか．先程もお須賀今回用いましたSMTというのは, iNOSに有話ししましたが，予防的な投与をすると，却って悪意というだけで, cNOSに関してもある程度抑えてい面も出てきてしまうということで，今後検討が必しまいます．やはりNOの産生というのは，生体に要なのではないかと考えております．

刺激が加わった際に，適度な上昇は必要なものだと

中谷出血性の侵襲の方は，侵襲の加わる時刻がか思うんです．それが前頭葉の場合には，保護的な作

なりはっきりしている．ですから， こういうNOS阻

用も却って殺してしまう．そういうことで，ああい

害剤も, cNOSを阻害するようなものを選んで，った結果が出たのではないかと考えています．

しかも投与時期もかなりはっきりする．それに対して，

中谷モノメチルアルギニンの方は両方を抑え，敗血症あるいはエンドトキシン，そういった侵襲に

SMTの方は主としてiNOSを抑えるという主旨のごよる場合は, iNOSの関与が大きいであろうと．そ発表でしたけれども，そのSMTでもcNOSを抑える

れをいつ投与したらいいかということに関しては，効果があるということですね．ですから，早くから

まだまだ検討していかなければいけないということ

投与してしまうとNOのいれんまでも抑えてしまうですね．

だろうというご意見ですね．

面

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001

演者の先生方，いかがでしょうか？

◆◆出血性ショックに関して，容量負荷との関係

りiNOSによって作られるnitricoxideの方が過剰であなんですけれども． 30％位の出血に関しては，容量るというのが，一般的な認識だと思うのですが．先

負荷とcNOSの阻害剤で血圧はコントロールできる

生のご意見だとcNOSによっても，過剰なものが作ということでしょうか？

られるということでよろしいのでしょうか？

須賀いえ．エンドトキシンにしても，敗血症性の須賀はい．一応電極の方で継続してみました結果，ものにしても同様ですが，全てをNOS阻害剤でカバ出血においては早期からかなり量の多いNOが産生

ーできるとは考えておりません．ただ，急性期におされております．そういった意味で, cNOSであっけるひとつの有効な治療手段になり得ると…．要すても過剰になるというのは良くないのではないかるに他の補助手段はもちろん必要だと思いますが，と．それをコントロールするには，出血に関しては，

循環動態を安定させるとか．昨日のセミナーでもお初期ではありますけれども, cNOSをコントロール

話しがありましたけれども，要するにひとつではな

することは有用なのではないかと考えております．

くて，凝固系などにもある程度有効な作用を持って平澤作られたnimcoxideが， これはcNOSによっている治療法になり得るのではないかと考えておりま

作られたものなのか, iNOSによって作られたもの

す．

なのかを厳密に見分ける方法というのは，時間のタ

平澤ひとつ，質問があるのですが．

イミングで，早く作られれば元々あるcNOSから作

Nitricoxideが臓器障害を引き起こす重要なmedia‑

られたということになるのでしょうか？

tOrであるということが，何年か前に随分言われて，

須賀エンドトキシンを投与した場合に，早期からその時に色々な治療的なアプローチが行われまし

NOが産生されているか産生されてないかというこた．その時の結論としては, cNOSを残してiNOSだとも，ペーパー的には色々な意見があると思います．

けをブロックするようなものが見つかれば，それがいいのではないかと．

66てインデュースされるものによって作られる，つま今回，電極を使うことによって，

リアルタイムにコンシテュティーティプの計測する事ができましたので, cNOSかiNOSかといNOSで作られるnitricoxideは， コンシテュティーテ

うことは，データからは言えませんけれども，要す

イプなものであって，生命維持に必要な情報を伝達

るにトータル的な量としては非常に多く， ピークがするためのものであるから，そちらはブロックしな

出てきている．それをある程度抑制するということいでおこうというのが一般的なconsensusであったよが必要なのではないかと考えています．

うに思うのですが．今日の先生のご発表だとL‑

中谷時間の都合で，次の演題に移らせていただき

NMMAで，出血性侵襲に対してはcNOSをブロックたいと思います．

する方が良い，ブロックするから良いというご発表

次は福馬先生の，エンドトキシンの肝障害に対しで，そこが従来言われていたことと違う点なのですての21‑aminosteroidの効果ということで, ･ invivoとが, cNOSで産生されるnimcoxideまでブロックして，

invitroの実験を行われて,NF‑"Bには, I"Bの

本当にいいのかどうかということは，先生は自信がdegradationを抑制することを通じて，効果を発揮す

おありですか？

るのではないかというお話しでした．

須賀と言いますか，過剰なNOを抑えるという意

この21‑aminosteroidについて，少し先生の方から味でcNOSを抑えた方が有効的にコントロールできる

補足，説明をしていただけることがございますでしのではないかと考えているのですが．

ょうか？

平澤言葉の定義というか，概念から言えば，必要

福馬21‑aminosteroidというのは，今から約15年くな量のnimcoxideを作るのはcNOSであって，侵襲にらい前に開発されて，そんなに新しい薬ではないん

加わってcytokinesが出てきてレセプターに<っついですけれども，未だに臨床にも使われていないとい日本救命医療学会雑誌Vol.152ml

うのは， ちょっと僕にも良く判りません． 当初21‑

先程の演題にも関係するんですが, iNOSを比較

aminosteroidというのは，過酸化脂質抑制作用が非的選択的に阻害するアミノグラニジンという薬を，常に強いステロイドで，かつメチルプレドニドロン

僕は使っていたんですけれど，そちらの方では特有の副作用，グルココルチコイド活性，

ミネラル

iNOSmRNA,それからNOの産生を抑制していましコルチコイド活性が全くないということで，素晴らたが，生存率には全く影響しませんでした．かつ当

しい治療薬ということで検討がなされました．実際，

然のことなんですが,TNF‑aといったcytokinesも抑<も膜下出血，頭部外傷症例でも非常に効果を挙げ制しないということで，効果がなかった．そういうていますし，今のところ有用視されているのは虚血結果が得られまして，今回のモデルについては

再灌流障害モデル，肝臓･肺･腎臓，後は小腸の移植

TNF‑aというものが，肝障害のひとつの指標にななど，非常に効果があるという報告は今も沢山ありるのではないかという風に考えました．

ます．

中谷この演題につきまして，他の演者の先生方，ただ，今回僕がやっている 敗血症モデル と言いかがでしょうか．

いますか，エンドトキシン誘発肝障害についてはあ◆◆21‑ASは，半減期はどのくらいでしょうか？

まり報告がなくて，虚血再灌流障害モデルでは福馬半減期は， 90〜120分くらいで肝臓で代謝さcytokinesを抑えるという報告がありましたので，今れて，胆汁排泄ということです．

回のLPSショックモデルについても，ステロイドと◆◆判りました．

同じなのですが, 4@cytokinesを抑えることによって効果があるのではないかということで検討してみ後は，いわゆるグルココルチコイド作用がないということなのですが， これは何かレセプターに最初ました．今回，データはお示ししませんでしたけれに着くのですか？

ども， メチルプレドニトロンとほぼ同様の効果があ

チコイドだとレセプターに介して発現するんですけりました． 「メチルプレドニトロンと対して変わら

れど， これはどうなのでしょうか．

ないじゃないか」と言われますと困るんですけれど

福馬はっきりした事は判らないのですけれど，グも，副作用がありません．今回のデータでは3mgkg

ルココルチコイドレセプターに引っ付いて，それをという少ない量だと思いますが，その20倍の60mg

作用させなくなるということだと思います．

を連続6日間ほどラットに投与しても高血糖を生じ

平澤ステロイドが，動物実験では効いても臨床的ないとか，体重減少が起きないとか，副作用が全くには中々効かないということで，今は臨床では色々ないということも確認されていますので，非常に使な場面で使われることが前よりも少なくなったと思いやすい薬ではないかと思います．

うのですが．その理由として，副作用が邪魔だから

中谷そのaminosteroidについてですが．

使わないということではなくて，効かないから使わどういう作用で最初に…． コル

前の演題で,NOを良い面も悪い面も両方抑えてないというのが，皆の正直な感触ではないかと思う

しまうというディスカッションがありましたが，んですが，そういう風に考えると，ハイパーグラセ

NF‑"Bを抑えることも, iNOSを抑えるということ

ミアを引き起こそうと引き起こすまいと，もありますが，他のcytokinesも一様に抑えてしまう

けがいいんだ と言われても， また従来のステロイ

心配というのはないのでしょうか？

ドのメチルプレゾニソロンと同じ運命になってしま

福馬

IL‑1βというものも，肝組織剤の発現を抑えうのではないかという気がするのですが，その点はているということも判りました． iNOSについては，

いかがですか？要するに，副作用が邪魔だから使肝組織というのはmRNAレベルについて検討しましわないのではなくて，効かないから使わないのに，たけれども， こちらは確かLPS投与後8時間後くら"ハイパーグラセミアを抑えること以外は従来と同いまで，ずっと抑制効果を示していました．

じ

そこだと言われてしまうと…．使ってどうなるのかと67

日本救命医療学会雑誌Vol.152001

いうのが正直な気持ちなんですが．

が変わってくるのではないかということですね．そ福馬今回， メチルプレドニゾロンと21‑ASを投与

れは当然そうですから，細胞性の免疫機能の低下がして検討した結果，敗血症モデルでの障害の機構と何とか回復されればいいという，ひとつのstrategy

いうものが良く判ってきました．ひとつはNF‑"B

が見つかればいいのではないかと考えます．

の活性化を抑制することが肝障害の軽減に役立つの

中谷免役グロブリンの作用機序ですけれども，昨ではないかという，ひとつの薬ということで捉えて日のランチョンセミナーでもいくつかお話しが出ていただければ, 21‑ASも投与し， またiNOSの選択的いました．

な投与も併用して，あるいはTNF‑aの拮抗薬とか，

どういっ

そういったものを併せて投与すれば，敗血症に対した点にあるのでしょうか？

て効果的に治療が行えるのではないかと考えます．

伊藤いわゆる抗炎症作用, cytokinesレベルもそう

平澤有効性の機序は， メチルプレドニゾロンも同なんですけれども，ある時点にいくと， これが ダじなんですね. l"Bのdegradationを抑えるというこ

イレクトに効いているとに関しては同じなんですよね？

れども，マクロファージ系への関与があるのではな

福馬そうです．

いかと思います．作用機序は判らないのですが．早中谷他の演者の先生方は， よろしいでしょうか．

期における作用は，先程のaminosteroidもそうですという証拠はないんですけ

それでは， 3番目の伊藤先生の演題です．

が，大体似たような作用として働いているんですけ

伊藤先生のお話しは，高用量の免疫グロブリンを，れども，それ以外の何らかの作用を見つける事が大

これはラットにCecal ligationandpuctureで誘導した事なのではないかと思います．

敗血症ですけれども，前投与しておけば，敗血症の中谷他の演者の先生方，いかがでしょうか．

早期においてはクッパー細胞の機能を抑制すること◆◆スライドの見間違いかもしれないのですが．

によって,TNF産生を抑える．後期になると逆にク

低用量の免疫グロブリン製剤の投与群のCLPモデ

ッパー細胞の機能を活性化させるというお話しでしルで，生存率が一番悪かったような気がしたのです

た．

が，そうでもないのでしょうか？

伊藤先生， これに追加などございますでしょうか？

68

先生が強調したい作用機序というのは，あるいは，あらためて強調しておきたい所な伊藤悪いと言いますか，有意差はないんですけれども，悪い方にいってしまっています．つまり高用

どございましたら，お願いいたします．

量でないと効かなかったということです．

伊藤僕は， この話しがランチョンセミナーで出る

中谷これは，後期に免疫グロブリン， クッパー細とは知りませんでしたので，大変参考になりました．

胞の機能を上げるということですよね．前期には抑主旨は同じで，臨床の場でsepticな患者さんに，える．後期に上げるといいのは，エンドトキシンを

免疫グロブリン製剤を投与する時には限界がある．

中和すると言いますか，エンドトキシン濃度を下げ

やはりこういうモデルにおいては高用量で，しかもるからというお話しでしたけれども，それは裏返せ

前投与でないと効かない． と言うのは，後で投与しば，前期にはエンドトキシンの濃度を上げることにたりもしましたけれども，状態が進んでいってしま

なってしまうということはないのでしょうか？

うとサバイバルの改善を得ませんでしたので．です伊藤エンドトキシンは，から，状況が許せば高用量の免疫グロブリン製剤とまだ上がっていない時間であることがひとつです．

いうものが有用であるという点がひとつあります．

それから，確かに免疫グロブリンがFCレセプター

このモデルにおいては，

もちろん，免疫グロブリン製剤を何が何でも使わを介して貧食能を抑えていることになっているんでなければいけないということではありません．場合

すけれども， クッパー細胞にはそれ以外のレセプタによって，要するにマクロファージ系の細胞の病態

ーもありますので，そちらはまだストアされている

日本救命医療学会雑誌Vol､ 152MIのかもしれません． これは，あくまでもスペックレ

がいいんではないかという報告があります．一応そーションの話しなんですけれども，そういうこともれも計算しますと，やはり20Torrを超えているようあります．

な症例がMOFを合併しやすくなったということで，それから， クッパー細胞というのはある病態におPaCO2が高い場合は，その差で判定した方がいいといては，何かサプリションされるんですけれども，思います．

それが時間が経ってくるとアプリビュートされる．

平澤手技的には, PrCOzを測ることの方が, pHi

例えばアルコールなどを投与した時にも，そういうを計算するよりは楽な訳ですが，今日のご発表の中ことが言われています．そのメカニズムは判らないでPrCOzとpHiはよく相関するというデータは出てんですけれども，病態によって変化をしている，ひおりましたし, PEO2はMOFの発症を予期するといとつの現われではないかと思います．

うのが出ていました．予期するaccuracyと言います

中谷ありがとうございました．

か, sensitivityやspecificityと言いますか，そういう平澤それでは時間も迫っておりますので，後半のものに関しては, PrCO2とpHiはどちらがいいのか

3題のディスカッションをしたいと思います．

というご検討は，いかがでしょうか？

青木先生は，浜松医大においでの頃から， この粘膜の組織酸素代謝をずっとおやりになっていて，

青木pHiについては検討したんですが,PrCO2についてはまだ…．

salinetonometry,それからairtonometryというのを今日のデータは，半数が生食でやったデータの経て，今日はtonometlyというよりはregionalのCO2を

PrCO2を混ぜていますので， もう少し症例が多くな

測るのが一番いいんだというお話しで， それがってから検討したいと思います．

60Torr以上になると，非常にMOFを起こす確率が高

平澤もうひとつ，お聞きしておきたいと思うのでいというようなお話しだったと思います．

すが．

何か演者間で，ご質疑がございますか？

先生の所で，

日本救命医療研究会の緩い基準で◆◆我々の施設でも, PrCO2を測って患者さんのMOFを診断して，それで救命したモータリテイー

変化を診ているのですが，実際に変化があった時に，が66〜67％とおっしゃっていたように記憶している

我々はpHiの計算をして，そちらの方の値で判断すんですが，はっきり言ってそれほど良い成績ではなるという事が多いんです．

いと思うんです．

先生のデータにもありましたように，やはりこれで予知をして，

これはPrCO2が60Torrよりも上だからMOFになる確率が高PaCO2の影響をある程度受けてしまうということ

いと判った時点で，現実にはどうなさっているんと，先生の施設では呼吸器不全の患者さんが一番多ですか？

かったと思うんですけれども, PaCO2との相関が，青木組織の低酸素症は，中枢のコントロールと末弱いながらもあってしまったということに関して，

梢のコントロールのうち，どち.らかと言うと末梢の先生はどのようにお考えですか？

コントロールを反映していると思うんですけれど

青木疾患は何が多いと言われました？

も，それの本体が血管内皮障害によるものなのか，◆◆先生の所のデータでは，呼吸器不全が一番多あるいは出血が持続するか，あるいは臓器損傷に影かったですよね．臓器不全として．

響するものなのか，つまり外傷かsepsisかによって，そうすると，呼吸器不全の患者さんというのは，随分違ってくるような感じで，成績が悪いのは直接

やはりPaCO2というのはかなりアブノーマルな事にの臓器損傷が多かったということです．そちらの予もなるかもしれないと思うのですが．

知指標としては，最初に蘇生して，オペして状態が青木その弊害を除くために, PaCO2が高い場合は良くなって, PrCOzの値が良くなったとしても安心

PaCO2とPrCO2の差をとって，それで判定をした方できないということで， 24時間目から悪くなる症例

6，日本救命医療学会雑誌Vol. 152001

があるので，それはMOF対策をしなければいけな

誤解してらっしやるかもしれませんので，打ち合わいということになると思います．後はsepsisについせの時にお聞きした事を申し上げます．空腸にテイては，本当に予知指標になるかどうか， まだちょっップを置いたenteml feedingだからといって，投与しと疑問な所があります．

ているエネルギー量の全てをenteral feedingでやってもう少し早く判る指標でなければいけないのではないかと思います．

いるのではなくて，全体のl/3位のカロリー量をそういった違いがありますので，外傷に関しては，

enteral feedingでやっていて， こういう人達もパレン

PrCO2が高い時にどうするかという特異的な治療法

テラルフイーデイングもニュートリションも受けてはありません．酸素運搬量を増やすということは第いるという，そういう感じなんだそうです．でも，一の原則ですけれども，最近言われているように，

少しでも腸の中に入れると非常に良いというお話し

循環作動薬を無闇に増やすことによる増加はあまりでした．

良くなくて，やはり最低ドプタミンを5γ位は投与

何か，質問・コメントがございますか？

しています．ヘモグロビンを治すということと同時

青木侵襲からけいかんようだったら， 中々大変だに，最近は早期にCHDFをやることによって，大分と思うんですが，その侵襲のしじよとしてIL‑6があ改善する症例もありますので，千葉大の先生のおっると思うんですが, IL‑6との関係で，しゃるように，有力な治療法としてそれがあるので下ならば可能だったとか，そういうことは検討されはないかと思います．

ていますか？

平澤別に今の答えを聞きたくてお聞きしたんでは

佐藤いえ．すみませんが，ありません．

ないんですが…．

◆◆ひとつ教えていただきたいのですが．

先生, PICO2が上がる主な原因というのは, deliv‑

eIy不足なんですか？

ex ction不足なんですか？

どのくらい以先生の所では，総カロリーではなくて，ある程度
経腸栄養が出来ていれば効果があるということだと

青木本体は，組織でのextractionの障害です．

思うんですけれども，そうしますと，今日のご発表

平澤判りました．

の中で，胃内にチューブを置いたものの40％は経腸

そうしますと，先生がおっしゃったようにdeliv‑

栄養が出来ている訳ですよね．そうすると，そのeryは割合増やせますよね． outputひっぱたいてヘモ

40％の部分に関しては，小腸内にチューブを置いた

グロビンを増やせばいいので．

ものと同じような結果が出ていて， 60％の失敗した

deliveryがいいけどextractionが悪いというのは，方が悪さをしたんだという風に解釈してよろしいん

中々難しい問題なので，その辺をまたご検討いただ

でしょうか？

ければと思います．

こと自体が，いくら少し栄養が入っても駄目なんだ

それでは，時間の関係で第5席の佐藤先生のご演
題に移りたいと思います．

ちょっと整理します．佐藤先生たちは経腸栄養の重要性ということを前からおっしゃっていて, IVH

それとも胃の中にチューブを置いたということなんですか？

佐藤栄養を投与する手段としては， 胃の中にチューブの先端を置いて投与する事も十分可能ですし，
もちろんそれで助かっている症例もあります．

とenteralfeedmgと比べるとenteralfeedingの方がずっ

一番最後の方で出したかと思うんですが，消化管といいということを示されていました．今日お示し内のバクテリアのクリアランスが悪くなってしまっになったのはenteralfeedingの方法として， カテのテて，オーバーグロースが増えてしまうといった時に，イップをマーケンの中に置くのと，小腸まで送り込

割とマーゲンチューブで僕らが用いているのは，少んだのでは，小腸の方に送り込んだ方が遥にいいとし太めのチューブでして，そういったチューブが入いうご発表だったと思います．

っていると，スフインターの機能も低下するんでは

そして，今日おっしゃらなかったので，先生方もないかと考えています．それで消化管の機能が改善

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

しない場合には，

どうしてもマーケンの中に物を投もなるかもしれませんが，そういう事も考えていま与してしまうと， オーバーグロースが増えてアスピす．

レーションなどが増えてしまうと考えますので， 96

平澤時間が長くなってしまいましたので，次に移年以降はチューブを空腸内に留置して栄養を投与しりたいと思います．

ているという状態です．

松田先生の演題は，今までエンペリックにやって◆◆マーケン内にチューブを置いて経腸栄養をしいたCHDFの開始を, IL‑6を測って少しサイエンテたものに関しては， 胃の中でオーバーグロース…．

イックにやるようになったというお話しでした．

では失敗したものに関してはマーゲンチューブで輸

どなたか，ご質問・コメントはありますか？

液を引いていらっしゃる訳ですよね．そうすると，･佐藤CHDFのノンリーナルなインデイケーション

胃の中で経腸栄養の可能になったものは，経腸栄養についてなんだろうと思うのですが，大体どの程度としては良いかもしれないけれども，今度は副作用までIL‑6が上がった時に，開始する事が一番いいのの方が強くなったという風に考えてよろしいんでしかということを教えていただきたいのですが．

ょうか？

松田明確な基準はこれから設けるとは思います

佐藤副作用と言えるかどうかは判りませんけれどが, 1000pg位になって，かつ持続する場合で，後はも，マーゲンの中に投与されての合併症というのは状態が悪くなっていく方です． IL‑6だけでは決めてあったのではないかと思います．

いませんけれども，かなり参考にしております．

平澤似たようなアプローチで，セレクテイブダイ◆◆重症SIRSの時のサイエンテイックインデイ

ジェスティブでコンタミネーションというような考

ケーシヨンというのは， どのように明示されている

えとか…．

のでしょうか．

もうひとつお聞きしたかったのは，先生方がおっ松田もう少し検討してから決めたいと思っており

しゃっている消化管のlavageというのは，ある人達ます．

が言っているインティスティナルウォッシャウトと中谷今日のお話しで, IL‑6が30分で測れるといういうものと同じ概念なのでしょうか？先生方がおことですので,CHDFの開始基準と中止基準に使っっしゃっているlavageというのはどういう事なのでているというお話しを，非常にきれいなデータで見しょうか．

せていただいてよく判りました．

佐藤Lactuloseが，エンドトキシンのスピロオーバ

この抄録の中にも書いてありますように，今までーを抑制するというような報告もございまして，そ

先生方がされていたCHDFに関して，色々な意見がれほど大量に投与する訳ではないですけれども，そありますね．それらに対して， これまで色々な反論

ういった薬剤を投与することによって，浸透圧が割をされてきた訳ですが，今回IL‑6を30分で測れると合と高いですから，消化管の動きが冗進して便を排いうシステムを作られた事を踏まえて，今までのデ出していく．それで腸管内に経腸栄養剤が投与可能ィスカッションに何か追加することがございますでになるという状態を作りだすということです．

しょうか．

平澤腸管の中を1回きれいにして， なおかつ動か松田この4月から本格的に，毎日動くようになりそうという事なんですか？

ました．今や臨床の場では, IL‑6は欠かせない値に佐藤臓器血流というものは，正常でも，御飯などなっていますので，実際色々な施設でこれから導入を食べますと消化管内の血流は何倍にも増えると言され，流用されていった場合に， 自然と我々との間

われていますので，消化管内を空っぽにしておくよのディスカッションの答えが出てくると思います．

りは, lavageして何かを投与する事によって臓器血

平澤他に何かございますか？

流を増やしてやる．酸素消費量から言うと逆説的に

本当は， もっと総体的なディスカッションをする

7I

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

つもりで，中谷教授と打ち合わせをしていたんですけれども， ちょっと私共の不手際でその時間がなくなってしまいました．

これで終わりたいと思うのですが，多臓器不全というのは, 1回や2回，パネルやシンポジウムをやったからといって，治療成績が飛躍的に向上するものではないという風に思います．

います．

臨床的な演題をご発表いただいた3名の先生方は，
それを元に

何％，

でもMOFの救命率が上がる，

あるいは4!MOFにしなくて済む率が高くなれば，

大変有り難いと思います．

この日本救命医療研究会は，今後学会になるそう

ですが，多臓器不全は，今後もこの学会でしばしば今日ご発表いただいた， 3題の基礎的な研究も，

パネルやシンポジウムのテーマとして出てくると思非常に大きな可能性を含んでおります．それを臨床います．今日の先生方も， またご研讃を積まれて，に応用するには， まだいくつかやっていただかなけ

我々に教えていただければと思います．

ればいけない事はあると思いますが，今後，最終的には今日のテーマであります!0MOFの予防や治療に役立つような方向，臨床の場で役立つような方向で更に研讃を進め， またご発表をいただきたいと思

それでは，パネルディスカッションを終わらせて
いただきます．
ありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol､ 152ml＜原著＞

大阪市内の三次救急医療体制について
一大阪府医師会指定三次救急医療機関の現況一

大阪警察病院救命救急科

女川

格

西村哲郎

岸

正司

山吉

滋

中馬医療財団西武庫病院国立大阪病院救命救急センター招聰医師植田俊夫
救命救急センターがあらゆる種類の重篤な患者を常に受け入れる事が出来る診療体制を築き．
救急専門医の役割を明らかにすることを目的とし，大阪市二次医療圏東部ブロックの三次救急医療4機関における見直し後の重症外傷患者搬入状況を問い合わせたが見直しの前後で著変はなかった．当院の各診療科医師に救急医療・救急医に対する認識をアンケート調査した結果｢救急医療とは？」という質問に対し「瀕死の重症患者を治療すること」との回答が， 65名中50名（76.9％）にも上る一方で「専門が何か判らない」との回答が9名（13.8％）にみられた．
救命救急センターの見直しを有効なものにするためには対象患者の傷病を問わず呼吸循環管
理・代謝栄養管理・血液浄化法・外傷学・侵漢学など．すべてのcriticalcareを専門とする救急専門医の配備が急務であるが．その専門性は外部からは不透明な面があり行政や病院幹部の意
識改革が必要である．

KeyWbrd:救急医療体制基本問題検討会報告書，三次救急医療体制，
大阪府医師会指定三次救急医療機関，救命救急医療，救急専門医【はじめに】

所の三次救急医療機関があり，人口約900万人弱に対して数的には問題ない．

しかしながら，その内，

平成9年12月に厚生省は「救急医療体制基本問題

大阪市内の6カ所，市外2カ所の計8カ所は「大阪府検討会報告書｣'） （以下厚生省報告と略す）の中で，医師会指定の三次救急医療機関」である（図1)． こ

従来の救急告示制度とそれを補完すべき，初期（一の「大阪府医師会指定の三次救急医療機関」とは，

次） ・二次・三次救急医療体制を一元化する方向付

救命救急センターなどが整備され始めた昭和50年代

けを発表した．大阪府下の三次救急医療機関をみるには，大阪市内でも重症患者を収容出来る施設が少と府下全域では，計19カ所，大阪市内だけでも10"なく，民間の病院でも24時間体制で最新の診断・治EmeIgencyMedicalSewiceSystemfbrCriticalPatientsinOsakaCity.
‑PTesentstatusofcriticalcaremedicalcenterapprovedbytheOsakaMedicalAssociation‑
TadashiMegawa(DepartmentofCriticalCaI巴andEmergencyMedicine,OsakamliceHospital)etal.

万日本救命医療学会雑誌Vo1. 152001
＜原著＞

図1

大阪府下および大阪市内の三次救急医療機関

●

島

大阪市内
殆

｡x当劇河内
阪市

●

堺市

●▼

救命救急センター
k阪府医師会指定三次救急医療機関●

E壷国
療が行えた診療科を大阪府医師会が指定したもので

救急医療機関」という設定は廃止される予定であっある．大阪警察病院では心臓センター（循環器内たが，救命救急センターの質的整備が間に合わず，科・心臓血管外科） ・脳神経外科・災害救急外科

平成12年5月末現在， この制度は継続中である．

(現救命救急科）の三科が昭和55年に大阪府医師会より 「三次救急医療機関」に指定された．一方，｢厚生省報告」における三次救急医療機関とは， 「二既存の救命救急センターがあらゆる種類の重篤な次救急医療機関では対応できない複数の診療科領域

患者を常に受け入れる事が出来る診療体制を築き，にわたる重篤な救急患者に対し，高度な医療を総合

更には救急専門医の役割を明らかにする事を念頭に的に提供する医療機関」 （救命救急センターと呼ぶ）

検討した．

と要件を定めている． 「複数の診療科領域にわたる」という点に着目すれば，心筋梗塞やクモ膜下出血な【対象・方法】

どの疾患は，重症でもそれぞれ循環器科や脳神経外

大阪市二次医療圏東部ブロックに存在する当院以科が単科で対応が可能である．従って，三次救急医

外の三次救急医療機関3カ所［国立1，公的l,府立l

療機関の要件として定める， 「複数の診療科領域に(大阪府医師会指定)］に，見直しの前後で重症外傷

わたる重篤な救急患者に対し，高度な医療を総合的

患者の搬入状況の変化について問い合わせた． またに提供する医療機関」とは「重症（多発）外傷患者

救急専門医に関しては，当院の他科医師(65名）にや多臓器不全などの患者にも対応が可能であってこ

対しアンケート調査（重複回答可）を行った．

そ，始めて三次救急医療機関の必要条件を満たす」と考えられる．大阪府でも平成10年から救命救急セ

脚

【目的】

【結果】

ンターの見直しが行われ，平成12年4月より新体制

平成12年5月末の時点で，国立病院の救命救急セがスタートした．当初は「大阪府医師会指定の三次ンターでは，急性心疾患と脳疾患・ (単独）頭部外日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜原著＞

表1救急医療とはどんなものか？

瀕死の重症患者を治療することだと思う

50名（76.9％）

救急車で来た患者を診療することだと思う

8名（13.8％）

関心がないので良く知らない

3名（4.6％）

時間外診療のことだと思う

1名（1.5％）

その他

9名（13.8％）

表2救急医のイメージ

忙しそう

53名（81.5%）

体力的に辛そう

34名（52.3%）

何歳まで努められるのだろうか？

12名（18.5％）

専門が何か判らない

9名（13.8％）

楽しそう

4名（6.1％）

特別なことはない

4名（6.1％）

その他

4名（6.1％）

傷しか対象としていない．公的病院の救命救急センや多発外傷・中毒などの「既存の診療科がないもの」

ターでは，外傷患者に対して初期・二次・三次といを対象とするといった意見や， 「緊急性の高いもの」

う分類がなされていないため，重症外傷に対する統を対象とするといった意見が， 9名(13.8%)あっ計は不明であった．府立の病院では元来，急性心疾

た．

患しか対象としていない．従って今回の検討では詳

細なデータは示せなかったが，何れの施設も「平成「救急医のイメージ」についての質問の結果は，表2に示した．

10年以降の見直しの前後で，重症外傷患者の搬入状「忙しそう」という印象が53名（81.5％） と最も多況に大きな変化は無い」という回答であった．

く，その他として， 「迅速な判断力が必要」とか，

次に救急専門医に関するアンケート調査では，｢救急医療とはどんなものか？」という質問に対する結果は表1に示した．

｢精神的に辛そう」などの少数意見もあった．

【考察】「重症患者を治療すること」という意見が50名

図1に大阪府下の8つの二次医療圏（右）と，その(76.9％） と最も多く，その他として，広範囲熱傷一つである大阪市二次医療圏（左）券示した．大阪

Z5

日本救命医療学会雑誌Vol､ 152001＜原著＞

図2三次救急医療機関への連絡，紹介，搬送の手引き（一部抜粋）:蕊議鐵 譲鷺灘鍵 蕊薩縦壷講溌 簔震議簔蕊
;ヨオ:：

ショック

●

●

心臓急性疾患●●

急性呼吸不全

●
●

●

●

脳卒中

●

●

●

頭部外傷

●

●

●

胸部外傷

▲

●

腹部外傷

●

●

中毒

●

●

熱傷

▲

●

小児疾患

▲

▲

繍篝鵜救命救急ｾﾝﾀｰ

巧●

大阪府医師会指定三次救急医療機関

市二次医療圏が更に東西南北の4つのブロックに分

傷患者の搬送状況に大きな変化はない」とのことでかれており，大阪警察病院が所属する東部ブロックあった．

には，大阪府医師会指定を含めると4つの三次救急

次にアンケート結果をもとに救急専門医の役割に医療機関が存在する． また同じ大阪市内でも西部ブついて考察する．救急医療は対象患者の幅が広く，ロックには平成5年の大阪大学の移転以降は「三次各専門診療科の診療技術の進歩･発展に対し,常に救救急医療機関が存在しない」といった不均衡も生じ

急専門医が遅滞なく追従しているとは考えにくい．

ている．

救急専門医はgeneralistであり，そのspecialityは「呼図2は通称グリーン・ペーパーと呼ばれる大阪府

吸循環管理」から「代謝栄養管理」 ・ 「血液浄化医師会発行の「三次救急医療機関への連絡，紹介，法」 ・ 「外傷学」や「侵襲学」など，すべての擬送の手引き」2)の抜粋である．心筋梗塞などの急｢cnticalcare」と呼ぶべきもので，患者の傷病は問性心疾患は，東部ブロックの4施設の総てが対応可

わない．内科系・外科系や診療科別といった従来の能であるが，多くのマン・パワー（即ち人件費） と分類や，臓器別．部位別などで細分化された現行の専門性を必要とする多発外傷や広範囲熱傷などは，医学体系では分類不能の分野ともいえる． 「厚生省当院を含めて2施設しか対応出来ていない． 「二次・報告」にも「複数の診療科領域にわたる重篤な傷病

三次の区別がない」など，重症外傷患者統計が他院者に対し，病態を総合的に把握し，迅速かつ的確なでは異なるため，詳細なデータは示せなかったが，診断・治療を行う診療体制が確立された．複数の診問い合わせた所によると「見直しの前後で，重症外療科の医師からなる混成チームでは成し得なかった

日本救命医療学会雑誌Vol. 152M1＜原著＞

図3三次救急医療機関の施設規模による労働環境の差異

大学病院

独立型

大病院併設型（当院）

当直回数/月

5〜7回

5〜7回

5〜7回

oncan回数/月

1〜2回

5〜7回

5〜7回

当直医数/日

2〜3人

4人

1〜2人

入院患者数/年

約1000人

約500人

約300人

高度な救命救急が，救急医療に精通した医師を擁すの最先端の診療技術に救急医が遅滞なく追従しているチームによって可能となった」と述べられている．

るとは思えない．重症患者を救命するためには各科従って救命救急センターが，複数の診療科領域にわ専門医の特殊な診療技術も救急専門医の全身管理

たるあらゆる種類の重篤な患者を常に受け入れる診も，その重要性は甲乙付け難く，双方が互いに協力

療体制を築く為には，全ての病態に対応しうる救急

しあえる環境を整備することが高度救命救急医療に専門医の配備が不可欠である． しかしながら「救急は不可欠である． しかしながら各診療科の専門医と医療とは？」という質問に対し「瀕死の重症患者をして活躍している医師の立場に立てば，多数の外来治療すること」との回答が， 50名（76.9％）にも上及び入院患者や予定の手術・検査などで多忙な中，る一方で， 「専門が何か判らない」との回答が9名突発する救急患者の為に寝食を犠牲にしてまで協力(13.8%)に見られたアンケート結果からも，未だすることは，困難ではないだろうか？

救急専門医のspecialityは外部からみると不透明な面

救急医療の充実のためには，時間的な余裕が必要が多い．特に救急医学教育を少しでも受けた若い世である．救急医の労働環境は「厚生省報告」による

代の医師よりも，高度に分化・専門化された医療．

と「過酷な労働環境にも拘わらず，救命を目的とし医学教育を率先して実践してきたベテランの医師にた医師をはじめとする医療従事者の使命感に支えらは，救急医の専門性は全く理解されていないと思われている現状は， まず第一に理解されてしかるべきれる． 「多発外傷患者を救命するには脳神経外科医である」と表現されている．昨今の医療情勢は厳しと胸・腹部外科医，整形外科医などが揃えばよい」

く，必要な財政措置が早急にとられなければ過酷なと彼らは考えているのであろう．当院の各診療科医

労働環境は変化する筈もなく，救急医のburn‑outは師に対するアンケート調査でも，救急医の専門性は後を断たないであろう．そして最も危倶しなければ不透明な面があり，救命救急センターの有効な見直ならない点は「将来の救急医療を支える後進が育たしを行うためには，行政や病院幹部の意識改革が必ない」ことである．

要と考える．

【終わりに】

参考までに，一ケ月当たりの当直やoncallの回
数．一日の当直医師数を指標として，筆者自身が過去に勤務した三次救急医療機関の施設規模による労今後の救命救急センターのあり方について考える

働環境の差異を図3に示す． 自身の経験も異なるたと，救急医療は対象患者の幅が広く，各専門診療科

めoncall回数には多少差があるが，当直の回数には77

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜原著＞

殆ど差がない． しかしながら医師会指定の三次救急

ンターの見直しの前後，平成10年と平成12年5月

医療機関では，補助・助成の類は期待できず，人件末の時点で，大阪市二次医療圏東部ブロックの三費が著しく制限されるため， 当科の当直医師数は原

次救急医療機関4施設において，重症外傷患者の則的に1名である．当直医師数が, 1〜2名となって収容状況に著変はなかった．

いるのは, oncallが間に合わない様な緊急時には外2．救命救急センターが既存の診療科には分類され科の当直医を応援に呼ぶ事が出来る事を意味する．

ない， または複数の診療科領域にわたる，あらゆ

年間の収容患者数に大きな差があるため，単純にはる種類の重篤な患者を常に受け入れる診療体制を比較出来ないが，概して救急専門医が最も少ないの築くこと，即ち救命救急センターの有効な見直し

は併設型の救急部門であり， 「各専門診療科の協力を行うためには，既存の診療科医に加えて救急専体制が充実しているかどうか？」が大病院併設型救門医を擁するチームの配備が不可欠である．

命救急センターが抱える課題といえよう．

【文献】

【結語】
1 ．他院では外傷患者統計が異なるため，今回の検討では詳細な数字は示せなかったが，救命救急セ

沼1）救急医療体制基本問題検討会報告書． （厚生省）
1997.12.11

2）大阪における救急医療の現状．大阪府医師会
1999.6

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜抄録＞

救急専任医体制移行による救急患者対応力の変化
一見直し後の救命救急センターの現状一
武蔵野赤十字病院救命救急センター

勝見

中村

敏

志賀尚子

高橋耕平

鶴町

好司

敦

須崎紳一郎

諸江

雄太

【目的，方法】当院救命救急センターは各科対応による運営形態を行ってきたが，平成11年4月より救命救急部を新設し， 日本救急医学会指導医， 日本救急医学会認定医を始めとする救急専任医に研修医を加えたこの専任スタッフが3次救急患者に直接対応する体制となった．救急医専任化前（平成10年度）と後（平成11年度）での3次救急患者の質的量的変化に対しての比較を行うことにより救命救急センターにおける救急専任医体制の意義について検討した．

【結果】救急専任医体制移行後，都内救命救急センターの中でも最下位に低迷していた受入率
も前年度の78％からほぼ100%に近い受け入れをできるようになった.平成11年度の東京消防
庁救命救急センターホットラインによる救急現場からの直接搬送3次患者は925例で，これは，前年度症例数の66％の増加であった．受け入れ患者構成(CPAを除く）は，外傷(65例11.7%から187例20.2%),中毒(32例5.5%から124例13.4%),熱傷症例が増加したが，脳血管障
害，心不全，呼吸不全，消化管出血等においては症例数に変化はなかった． 1次， 2次を含めた
年間救急車台数も40%(平成11年度救急車台数7745)の増加を示した．

【考察】脳神経外科，循環器内科等の単科で対応可能な患者に関しての症例数には変化はなかったが，多発外傷，中毒，熱傷，特殊感染症などの救急専門医があたるべき症例の増加がみられた． これは救急専任医体制により症例の選択をしない受け入れが可能になったものと考えられた．

【結語】救急専任医体制移行により，多発外傷，中毒，熱傷等の3次救急患者のみならず1次2次の救急患者対応力の向上が認められた．

沙日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜総説＞

救命救急センターの現状と今後のあしﾉ方‑3/10の挑戦一

榮

博史

松阪正訓

尾中

敦彦

塩野

井上

文隆

美樹

中島

光雄
達也

伸
茂

岡田井
高和中

麻西村
当大中

都築

久正

岸本

之文貴

田伏

大阪府立中河内救命救急センター

諒
有司

健仁

最近開設した救命救急センターにおける取り組みをもとに救命救急センターのあり方を考察した． これからの救命救急センターには， 「救命医療の質の向上」「地域救急医療体制の中での役割認識」「医療を受ける側の発想」がとくに求められる． それにはまず，広範な救急領域に対応可能で確定的な診療能力を備えることが必要で、現在では救急専門医を核とした専門医によるチーム医療によりこの目的は達せられる．次いで，地域救急医療機関との相互理解，救急隊員の生涯研修への指導的役割， さらに市民感覚に基づくセンター運用を果たすことが大切である． また，救命救急センターは社会の要請に鋭敏に連動すべきで，少なくとも10年毎に大幅な抜本的な変革が必要である．一方，現在の救命救急センターにおける問題点も多く，優先課題
から順次解決して行かねばならない．

KeyWOrd:救命救急センター，現状，未来，医療の質，救急医療体制ぼ完了した現在，社会が救命救急センターに対してはじめに求めるものは大きく変化している．そこで，極く最救命救急センターに求められるものは時代ととも

近（1998年5月）開設された私共の救命救急センタに変化する．救命救急センターの設置が始まった

ーの経験と今後の取り組みを示し， これからの時代

1980年代初頭の救命救急センターにおいては，急性に対応する救命救急センターのあり方を考えてみた疾患・外傷とともに，他医で治療中に呼吸不全や腎い．

不全などの重篤な状態におちいった例が多く収容さ

1．私共の救命救急センターの3年間の歩み

れ，当時の救命救急センターはややもすると臓器不全センターの様相を呈していた．その後20年が経過し，全国各地における救命救急センターの設置がほ

1）診療体制（図1）

私共の救命救急センターの病床数は30床(ICU8

Uptothe囲むsentandfOrtheFumIeofEmergencyMedicalCenrr.
−meChallengeof3/10inourmedicalcenterofacutemedicine‑
HisayukiThbuse(OsakaPrefecmmlNakakawachiMedicalCenterofAcuteMedicine)etal.

8I

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜総説＞

図1大阪府立中河内救命救急センターの診療体制｢ﾌﾏｦ F藪−551｢表間謬房係り1

ICU8床，病棟22床(HCU8床）

看護婦10名, X‑線・検査技師各1名｢藤冒藪司而茗1
医師

スタッフDr.2名，研修医2名，（オンコール；スタッフDr6名，看護婦1名, X‑線・検査･ME

22名（うち研修医7名）

救急専門医

技師（士）各1名）

10（指導医4,認定医6）

脳外科専門医2
循環器専門医2
整外専門医

l

ICU常時空床1床確保のもと

胸外専門医

1

「押し出し方式」

麻酔科標傍医3
看護婦

転床はスタッフDrが決定

68名

放射線技師4名

momingconfeIEnce,

検査技師

4名

caseconfrenceで報告，方針決定

薬剤師

2名

ME技士

1名

事務他

5名

床，一般病棟22床）であり，職員はスタッフ医師15へ転送される．市立総合病院は一次・二次の救急医

名，研修医7名，看護婦68名，診療放射線技師・臨療（小児科，内科）を中心に行っており， ことに小床検査技師おのおの4名，薬剤師2名，臨床工学技士

児救急医療においては極めて多数の救急患者に対応

1名，事務職他5名である．スタッフ医師は救急専門している．その結果，一次から三次までの救急患者医（救急医学会指導医4名，認定医6名）を中心とし，に対応できる総合医療センターに近い能力を両病院

脳外科，循環器内科，整形外科の各科専門医が相互の協力により構築している． したがって，私共の救扶助の考えのもとで協力し合って診療を行ってい命救急センターは「単独型」として隣接の市立総合る．救急専門医は麻酔標傍医，外科認定医，胸部外病院から独立した運営形態をとっているが， こと医科専門医などの資格を兼有している．

療に関しては「相互協力型」あるいは「相互依存型」

私共の救命救急センターはいわゆる「単独型救命
救急センター」であり，手術室，中央材料室をはじ

82

ベッド運用と治療方針の決定ともいえる協力関係のもとで救急診療を行っている．

めX線室や臨床検査室など救命救急センターとして救命救急センターにおいて，患者収容の際にしば必要なすべての部門を独自で保有し運営しているのしば問題になりやすい夜間診療体制とベッド運用，が特徴である．ただし，同じ敷地内に隣接して市立

加えて治療方針決定は次の様に行っている．当直医

総合病院があり，連絡協議会等を通じて検討した相はスタッフ医師2名，研修医2名，看護婦は10名,X互の医療協力関係を有し，互いに補完し合う体制を

線・検査技師各々1名である．緊急手術および複数とっている．たとえば，眼科，耳鼻科，産婦人科，

例の同時搬入時には医師6名(最大） ・看護婦1名･X

泌尿器科，小児科，病理解剖，専門内科等の助力を

線・検査･ME技師1名のオンコール体制で対応して

市立総合病院から受け，重症例は救命救急センター

いる．ベッド運用で特徴的なのは，私共が言うとこ日本救命医療学会雑誌Vol. 152"1＜総説＞

図2解決しなければならない課題＊診療能力の維持・向上＊継続的な臨床研究＊夜間業務の再評価と対処＊地域救急医療機関との連携強化＊救急隊員の研修強化＊医療事故防止・感染防止の推進＊収容患者の長期予後調査＊院内委員会提案策の重点的実行＊職員の福利厚生*Dr.Carの有効使用＊災害拠点病院としての体制整備＊研修医・看護婦教育の見直し＊放射線・化学薬品事故への対策＊看護部門の指導者養成＊財政面の改善＊未整備機器の設置＊

ろの「押し出し方式」である． これは，設備・人員ある．

の面で優れているICUをできるだけ有効に活用し，3）3年間の診療結果

またできるだけ要請のある患者を多く収容するため開設後3年間の搬入患者数は， 1998年(10ヶ月間）に考えた方法である. ICUは常時1床のみを空床と406名, 1999年(12ケ月間)639名, 2000年(12ヶ月

し，新しい患者が収容されれば，いつでも，何名で間） 714名であり，大きく分類すると疾病，外傷，

も， 「押し出し」で次々とHCUや病棟へ転床する方

中毒，熱傷他の順であり，ほぼすべての領域の重症式である．当直時の転床に関するすべての権限と責救急患者が対象となっていた．入院死亡率は各々の任は当直のスタッフ医師にあり，当直婦長と各部門

期間で17.7%, 18.1%, 12.7%,CPAOAを含む総死の当直責任者と相談の上で入院患者の転室が決定さ亡率は同じ<33.7%, 28.3%, 19.5%であった．

れる．なお，治療方針は連日行われるモーニングカ

1998年, 1999年, 2000年の全身麻酔下の手術件数，

ンファレンスや症例カンファレンスでオープンな形

血管造影とIVR(InterventionalRadiology)の件数，血で決定されている．

液浄化・体外循環(PCPS,ECLA)施行回数は次の通りである．全身麻酔下手術はそれぞれ185件, 301

2）医局の基本姿勢
病院としては小規模の救命救急センターでは，その職場のリーダーたる医師すなわち医局の考え方がセンターの診療能力を大きく左右する．救命救急セ

ンターの中心的存在であり，診療面における方向性

件， 344件，血管造影101件， 238件， 239件, IVR25
件， 72件， 63件，血液浄化・体外循環198件（21例)，
374件（77例), 158件(38例）であった．

2．今後の課題と対策（図2）を決定し，救命救急センターの気風さえも形作る医発足後3年間を経過したが，例にもれず私共の救局の姿勢が重要な意味を持つのは言を待たない．私命救急センターにおいても解決しなければならない

共の救命救急センター医局の基本姿勢は「医療を受問題は山積している．診療，教育，災害医療，地域

ける側の発想の重視」 「救急専門医を中心とする専

救急医療体制，臨床研究・調査，職員の福利厚生

門医によるチーム医療」「広範な救急領域に対応す

等々における問題点である． これらを直ちに解決す

る総合的診療能力･defimtiveな治療能力の向上」でるには人的，物的にも限界があり，時間的要素を考

83

日本救命医療学会雑誌Vol. l52"l＜総説＞

図3‑AQualityAssessmentinTreatingSAHpatients(S.Nakajimaetal.)

QualiWAssessmentinTreatingSAHpatie皿ts=(A‑B)/N=(totallealoutcomescore‑ totalstandardoutcomescore)/N
dead

・

・

・

．

。

・

・

・

１２３４５

A:totalrealoutcommescore・

persistentvegetativestate
severedisabnity ･ ･ ･ ･moderatedisability･ ･
goodrecovely ・ ・ ・ ・ ．

８０５４１
６
１
■５
●６
●８
●
４●４
３
２
１

⑲︑︺

１０１
１−１７
５１−−１
１１８４３
応正応疋正
０００００

正誕誕誕誕錘
⑥ＳＳＳＳＳ
ｃＣＣＣＣＣ露ＧＧＧＧＧ
皿心趾皿恥恥ｃＧＧＧＧＧ唾馴馴馴馴馴
⑨ＯＯＯＯＯ唾︾︾︾︾︾
唾ｄｄｄｄｄ嘩麺趣唖麺麺ｏｔ

Ｂ(submittedtoNeumlogcalResear℃h)

N=patientsnumber

慮に入れ優先すべき問題点を選択しながら解決策を質の評価法(Qualityassesment)の概略を示す． こ

検討して行かねばならない．

れは，当センターの中島が考案したもので，彼は高まず，何時の時代においても先行すべきなのは，

木ら!)がGCS (Glasgowcomascale)およびGOS

救命救急センターとしての医療レベルの維持であ(Glasgowoutcomescale)を用いた1,398例の大規模る．そのためには，救急患者収容能力，広範な領域

調査の予後分析によるstandardoutcomescoreを用い，の診療能力，救急医療に関する調査研究の向上や充くも膜下出血治療における医療の質の評価法を検討

実，に加え， 1）医療の質の確保， 2）地域救急医療した．

体制確立のための方策， 3）医療を受ける側の発想

まず， 「対象患者の実際の予後をGOSからtotalrealの優先， を重点課題として取り組くむべきと考えて

outcomescoreとして求める」次に「対象患者の搬入

いる．

時のGCSをもとにtotalstandardoutcomescoreを求める」そして，両者の差の平均値，すなわち「real1）医療の質の確保（図3‑A,B)

outcomescoreの合計点からstandardoutcomescoreの救命救急センターにおける医療の質の評価を求め，その結果を他の施設と比較することが大切であのである．

る．著者らはその一つとして，も膜下出血45症例を対象とし， 6ケ月後の予後をも<も膜下出血の治療における医療の質の評価を試みた．

図3‑Aにくも膜下出血患者の治療における医療の84

合計点を引き，症例数で除す」というシンプルなもこの評価法の実例を示す（図3‑B)．

〈って評価している． dead2例, vegetative2例, SeVem

disabilityl例,moderatedisabilityl5例, goodrecov‑

日本救命医療学会雑誌Vol. l52"l＜総説＞

図3‑BQualityAssessmentof45SAHpatients

45patients(SAH)
2dead, 2vegetative,
1severedisabiliW,
15moderatedisabiliW, 25goodrecovery
A:totalrealoutcoznescore
l×2＋2×2＋3×1＋4×15＋5×25=194.00

０
１

副−１

ｅｅｅ

１８３
泥正応
０Ｏ
Ｏ
ｃ
ＣＳ
Ｃ
Ｓ
Ｓ

ＳＳＳ
ＣＣＣ
ＧＧ
Ｉ
ＩＧ
Ｉ
ＩⅢＶ

脚卿卿

２

１４１

14graden(GCSscorell〜14)
5gradeW(GCSscore4〜7)

B:totalstandardoutcoxnescore
4．68×21＋4．10×14＋3．55×4＋2．64×5＋1．81×1＝184．89

aSsessedqualityofscore(194.00‑184.89)/45=+O.20{S.Nakaajimaetal・submittedtoNeumlogcalReseaI℃h)

ery2例であり, realoutcomescoreの合計点は194点上に十分な効果を発揮したとは考えていない．そこである．一方，搬入時のGCSはGCS scorel5点ので， 2000年5月に厚生省により示された「病院前救Gradel‑21例,GCSscorell〜14点のGradell‑14例，

護におけるmedicalcontrol」にある内容を包含する

以下GradellI‑4例,GradeIV‑5例,GradeV‑1例で，するためにも，救急隊員による処置の検証とフィーstandaradoutcomescoreの合計は184.89である．そのドバックのための「救急研修セミナー」の開催，救結果, qualityの評価は+0.20となり，医療レベルと急隊員のための自らの指導者を育成ための「救急救しては本邦における標準をやや上回る結果となる．

命士の救命救急センターにおける長期研修｣， さら

今後は比較的頻度の高い急性疾患，外傷等においてに救急現場における臨床教育のための「防衛医大方もこの様な科学的手法による評価が肝要である．

式によるドクターカーの運用」を目指し，関係機関との調整に着手した． なお, 2001年3月現在， 「救急2）地域救急医療体制確立のための方策
地域の救急医療体制を確立するには救急隊員の実務能力ことに臨床能力の向上が必要である．私共は研修セミナー（毎月1回開催)」についてはすでに開始しされ， 「救命士の長期(1年間）研修」は同じく2001年4月から開始することが決定している．

｢救急隊員（救急救命士）の病院実習｣，医師のみでなく救急隊員，看護婦，技師等の救急医療関係者が3）医療を受ける側の発想の優先集う「河内救急医療懇話会」の開催，救急隊員によ

最近まで「救急」だからとか「救命救急センター」

る「中河内救急症例研究会」への講師・助言者の派だからとか言う言葉で，緊急避難的な考え方により遣，救急隊員向けの医学情報雑誌「中河内救急だよ患者や家族の意向がかなり制限されてきたように思り」の発刊をすでに行ってきた．

しかし， 3年間をう．一方，医療を受ける側の発想が救命救急センタ

振り返ってみると， これらが救急隊員の臨床能力向ーのハードやソフトの改善につながり， さらに救命85

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜総説＞

救急センターの能力まで左右する場合もあり得るとはなかつたと思っている．比較的多数を占める救急考えている．すでに，私共は当センターの発足時に専門医は病変の領域にこだわらず，多種の重症救急

この発想を優先させた原則にのっとり人材や設備の患者に対応できる能力を持ち，文字通り救命救急セ

配置を行ってきた．その結果，開設後3年間で救命ンターの診療の中心的役割を果たしてきた． また，

救急センターの役割を全うするための確かな手応え

他の5名の専門医（現在は心臓血管外科専門医を加を感じ，開設前の苦心が実ったように思っている．

え6名）は各々の専門診療の力を発揮するに加え，開設後は職員からの間接的な情報，患者・家族から救急専門医のサポートを得て各自の専門領域以外のの直接的なあるいはアンケートによる意見を参考に患者も担当してきた． この診療体制構築の底流には，してきた． しかし，多忙さに紛れややもするとこの｢救急医療はそれを多く体験した核となる人材（救原則を忘れがちになってしまっており，今後は患急専門医）が必要であり，それに頻度の高い主要な者・家族からの「意見箱の設置｣，住民参加の「意領域への専門医も現在のところ不可欠であり，そし見交換会｣，職員には顧客対象の場で用いられていて救命救急センターで行われる医療においては医学るいわゆる「customerexperience」の手法を導入すの垣根を外した相互扶助が大切である」との考え方

ることを検討している．

がある．今後，医師の教育研修体制の変化により救

3．考察

1）救命救急センターの診療体制

救命救急センターは「地域の救急医療体制の中で域の専門診療能力を有するものが多数輩出されるよ

うになれば，おのずから医師の構成にも変化がもた
らされることになると考えている．

とくに重篤な状態におちいった救急患者の救命医療

前述のように，私共の救命救急センターは運営はを行うもの」とされている． この本来の役割を考え単独型，医療は相互協力型の形をとっている．従来

ると，単なる病室・医療機器の設置や数合わせだけから救命救急センターの単独型と併設型におけるの医師・看護婦・技師等の寄せ集めを配置するだけ

各々の得失が取り上げられ，優劣も論じられてきた．

で，到底その責務を全うできるとは言えない．その最近では経済面からみて，単独型への風当りが強い

ため，私共のセンター発足前の準備期間中（2年間）

ように思われる． しかし，単独型が決定的に優れては重症患者診療の実力を備え， これからの時代の評

いる点は，その医療施設全体が救急医療を至上の目

価に耐えられる救命救急センターを作るべく，多く的として機能できる点である．救急以外の他部門との角度から検討を加えた．そこで心掛けたものは，の関係から多くの制限を受ける施設が多い中で，単｢地域の救急医療の実情」を理解し， 「医療を受ける

独型救命救急センターは病院全体が総力を結集して側の立場」に立ったセンター作りであった．そして，救急患者の救命に持てる力を余さず注ぎ込む込むこ

広範な救急領域に対応できる診療能力とdefinitiveなとができる．いわば専門施設として実地診療から臨診療能力を有する急性期医療が必要と考えられ， と床研究さらに臨床教育までのすべてを急性期医療，

くにスタッフ医師の構成が肝要と言う結論に達し

急性期病変の解明に焦点をしぼり推進することがでた．そこで，救急専門医10名を中核とし，脳外科2

きる． よく俎上に上る医療レベル維持の困難性や独名，循環器内科2名，整形外科1名の各専門医を加え善的医療などについては， 自らの医療の質の評価やた医療チームを構成して診療を開始した．限られた学会等における討論や意見交換，他施設との人事交

定員数の中での選択であり，決してこれが最上で十流， さらに隣接の市立総合病院や大学・国立センタ

分なものとは言えないかもしれない． しかし，現在ーなどとの連携・交流関係の維持により解消できるのところ順調に診療実績は伸び，地域における相当と考えている．

の評価も得られるようになり， この選択肢に間違い86

急専門医の裾野が広がり，救急専門医の中で他科領一方，一言で「救急は大変ですね」とよく言われ日本救命医療学会雑誌Vol. 152"l＜総説＞る． しかし，実際に長く救急医療に身を置かねばこ

年） しているが， この会の準備過程での作業や当日の言葉の本当の意味は理解できない．最近の救急医の発表と討論が相互理解に役立っていると考えてい療では種々の検査や治療法の変革がもたらされ，搬る．

入された重症例が安定するまでに要する時間が長

救急隊員の生涯研修には多くの意見がある．いずく， 8〜12時間以上かかることも稀ではない． スタ

れも救急隊員の行う病態評価・応急処置，搬送するッフへの負担は苛酷なものがあり，夜中に患者が搬

医療機関の選択， さらには医療人としての心構えに入された場合など翌朝まで一睡すらできないし，重ついても言及されている． また，最近では新しい研症者を担当していればさらに翌日の勤務が続く．私修体制のもとで相当の効果をあげているところもあ共の救命救急センターでも然りであるが，それ以上る．一方，著者は今後の目標の一つとして，医師のに厳しい勤務を行っている施設も多数あると聞く．

手を借りず，救急隊員自身がみずからの後輩を教育後継者育成の面からみても， これからの救命救急セする体制を作ることが大切であると考えている．救ンターではこれらスタッフの夜間業務の再評価とし

急現場の状況は救急隊員が最もよく知っている．そかるべき対策を急ぐべきである．

の状況を最もよく理解し，医学知識，技術等を十分備えた救急隊員自身が教育に携わるべきである．救2）地域医療機関との相互理解，救急隊員の生涯研修

急隊員向けの多くの教科書が医師により記述されているが，隊員達が自らの手でオリジナリティーのあ

救命救急センターにおける診療はセンター内部だる教科書を作る時が一つのターニングポイントになけの事情に左右されるのではなく，センター外部のると思っている． この観点から，私共も地元消防局

状況によっても変化する．国の施策によっても影響(組合）の理解と協力を得て，隊員達による研修セ

されるが，通常は二次医療圏単位の救急医療体制とミナーを開始し，救急救命士の長期研修も開始する

密接に連動している．言い換えれば各医療圏内にお予定であり，彼等のこれからの成長を期待している．

ける地域救急医療機関との連携なくして救命救急セ
ンターの存続は危ぶまれる． このことは救命救急セ

3）医療の質の評価と維持

ンターへの患者の90％以上が半径20Km以内の地域

最近，行政や学会レベルさらに種々の研究班によから搬入され，後送病院としてもほぼ同じ地域内のり医療の質の評価が開始されている． これらの評価

病院が選択されることからも容易に理解できる．そにおいては， より科学的でより現実を反映する方法

こで必要となるのは，地域医療機関との相互信頼，が求められる．前述の当センターの中島が提唱した相互理解である．互いの病院の診療の守備範囲や夜評価法は，細目についての意見はともかく，全体像

間・休日の体制などが理解されていないために生じの把握と総合的な評価において優れたシンプルな使るトラブルは意外と多い． このため無闇に患者の押い易い方法と考えている． このような使い易く実際

し付け合いをしたり，相互批判をしたりするのはも的な評価法を作るため，学会等において新しい着眼ってのほかであり，その影響を受ける患者の方こそ点のもとで大規模調査を行い，本邦における救急医

たまったものではない．地域医療機関の間の成熟し療のスタンダードを示すべきである． これが正しい

た相互理解は一朝一夕にできるものではない．互い意味での救命救急センターの医療の質の評価と確保を尊重し礼節をわきまえた態度で相手の立場を理解につながると考えている．

する姿勢が重要であり，機会をとらえて「顔のみえる関係」を作るように心掛けるべきである．私共は4）市民の目線，市民感覚

地域の医療機関を交えた救急医療懇話会（症例検討

従来に比し，病院の職員の都合のみを優先した病会・講演会）をセンターの業務として開催（2回／院の方針決定がなされることは少なくなってきた．

87

日本救命医療学会雑誌Vol. 152"1＜総説＞

しかし，依然として医療従事者特有の偏った思考に制における救命救急センターの役割認識」 「市民感より，病院の方向性を左右する判断がなされる場合

覚に基づくセンター内の運用方針決定」「救命救急もあると聞く．救命救急センターの活性化には職員

センターは社会の要請に鋭敏に連動して変化する」の意見を尊重することは無論必要であるが，市民のことを理解しておくべきと考える．なお，著者は10目線からみておかしくない決断を心掛けることが大年ごとに救命救急センターのあり方を抜本的に見直切である．常に市民感覚を忘れないように留意すべすべきと思っており，表題の副タイトルを「3/10

きであり，患者・家族の意見に耳を傾け続けることの挑戦」とした．

が必要である．

文献
おわりにl)TakagiK,TamuraA,NakagomiT,etal.:Howshoulda

88

救命救急センターのあり方を模索しながら， 3年

subarachnoidhemonhage甑adingscalebedeteImined？

間の私共の経験「3／10の挑戦」を述べた． 「診療体AcombinatorialappmachbasedsolelyontheGlasgow

制の充実による医療の質の確保」 「地域救急医療体

ComaScale. JNeurDsurgl999:":680‑687.

日本救命医療学会雑誌Vol･ 152ml＜原著＞

救命救急センターの今後のあしﾉ方
一大阪市立総合医療センターの場合一

大阪市立総合医療センター救命救急センター

月岡一馬
救命救急センターは，外傷・疾病にかぎらず全ての急性期患者の最後の砦と定義されている．
したがって救命救急センターは，全ての急性病態に対応可能なように，通常医療において臨床各科がそれぞれ最高水準の医療を行っているいわゆる総合病院に併設され， しかも各科との充分な協調のもとに運営される形態が望ましい．この構想によって開設された当救命救急センタ

ーは，平時の救急医療はいうに及ばず，集団災害時にも各診療科の英知を結集しての対応は，
阪神淡路大震災や堺市のO‑157食中毒事件などでも少なからず貢献し得た． ここでは当救命救急センターの運営方式と開設6年間の実績を紹介し，今後の救命救急センターを考える一助としたい．

KeyWord:高機能総合病院併設型，救急専任医の役割，地域医療機関の救急病棟，
手術症例分析，救急救命士教育

れ， しかも各科との充分な協調のもとに運営される
緒言

形態が望ましい．そこで今後の救命救急センターを

臨床医学は専門分野毎に現在進行形で進歩してい

考えるうえで， この構想によって開設された当救命るが，それらを質・量ともに救急の場で習得するこ

救急センターの運営方式と開設後6年間の実績を紹とは到底不可能である．

介し，加えて救命救急センターの今後のあり方ついしたがって通常医療で得られた知識や達成された技量が同時に救命救急センタ
ー搬入患者にも現在進行形で提供されなければ，救ても言及する．
施設紹介

命救急センターは外傷・疾病にかぎらず全ての急性期患者の最後の砦')とはなりえない．すなわち本来

1）救命救急センターの開設理念

救命救急センターは，全ての急性病態に対応可能な

救急医療基本問題検討会報告書')をまつまでもな

ように，通常医療において臨床各科がそれぞれ最高

く，大阪府の救急医療体制体系図2)によると，以前水準の医療を行っているいわゆる総合病院に併設さから疾病であれ外傷であれ全ての急性期患者の最終

RltuIERoleoftheEmergencyMedicalCenter;InmeCaseofOsakaCityGeneralHospital.
KazumaTsukioka(EmeIgencyandCriticalCareMedicalCenter,OsakaCityGenemlHospital)(現：大阪市立北市民病院OsakaCityKitaHospital)89

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001
＜原著＞

図1

専任スタッフ（8人）の資格(救急医学会以外）

指導医・専門医：

痂酔･集中治療医学会3人＊
痂酔学会2人脳神経外科学会1人
外科･胸部外科･呼吸器外科･消化器外科学会1人

認定医：
外科･消化器外科･消化器病･消化器内視鏡学会1人
消化器病･透析医学会1人(*と重複） ，.一‐̲再一、('00.4.1現在）

受け皿として救命救急センターは位置づけられてい位置づけられらている．そして, ICUは救命救急セる．そこで当院（1063床）の救命救急センター（30ンターに6床と， 3階中央手術室横に10床がそれぞれ床）は，全ての急性病態に対応可能なようなセンタ

厚生省の基準に従って設置され各々独立して運営さーとして1993年12月に開設された．すなわち当救命

れている．

救急センターは，救命救急センターのスタッフといまた救命救急センター専用施設としてはCT室とX

う限られた所で診療されるのとは異なり，救急患者

線透視室および血液ガス・電解質検査機器のみで，に対しても各診療科の専門医が参画して共同で専門

緊急検査は24時間365日すべて院内の緊急検査室で的な検査・処置を行うシステムをとっている．

おこなわれている．

また3階の中央手術室と血管造ここで当救命救急センター専任医の果たす役割

影室や2階の内視鏡室とMRI室へは救命救急センタ

は，疾病・外傷に限らず搬入患者について，急性不ー専用のエレベーターでそれぞれ直結されている．

全に陥っている臓器を特定し，それらの程度を把握

ちなみに血管造影室と手術室は緊急事態に備えて清して，各科の専門的治療が発揮できるまでに各臓器潔廊下で短絡されている．

の機能を改善させたり，逆に専門的治療によって救

3）救急患者の流れ命された後に残った臓器急性不全に対処することである．

図2に救命救急センター初療室を中心とした当院
での救急患者の流れを示す．

また専任医それぞれがもつ専門領域については院

当院では，我々救命救急センターの他に,CCU"

内の当該専門各科と協調して救命救急センター専任

るいはOGCS(ObstetncalGynecologicalCooperative

医が主体的にその治療にあたっている．

System,産婦人科診療相互援助システム) R'NMCS

このように当院では集学的医療が救急の場でも実際(NeonatalMutualCooperativeSystem,新生児診療相に行われているのである．ちなみに現在のスタッフ

互援助システム）などの各種ネットワークが24時間の各学会資格取得状況は図1の如くである．

365日積極的に活動している．

2）当院の機構と救命救急センターの

このうちCCUについては，初療室から直接CCU

患者受け入れルート

へ患者搬入を行っているが,CCUが満床あるいは患

救命救急センターは当院の1階に中央部門として者が大きな合併症を持っている場合には救命救急セ日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜原著＞

図2救急患者の流れ（ 救命救急センター初療室 ）C CUn＜‑‑‑OGCS
ター
急センター

General

手術室

/CU

ICU

墨弱竺￨釣

救命救急センター

地域医療機関一般病床〔各診療科三 腰病棟）

図3疾病の臓器機能別分類('93.12.9〜'99.12.31）

小児脳神経
小児外科
小児内科
産・婦人
血液・代謝
呼吸器

d,j 1

︻
凸

︲坐 肋岬

岨

４

600

二一︲戸

げ且︑

︲調

400

９Ｆ︒け

200

一・●昼

0

ゞ一熟︒

Ｐｂ町

協滞妙血、

・・︒＠︲０一画︾一一

心・血管
脳神経
消化器

800

r( 例）

1000

1200

ンターで受け入れている． また逆に我々の所へ搬入

病棟間で出来る限りの連携をとって各種の救急患者された患者がCCU病棟適応となれば適時CCUへ転に対応している．

出する．

4）開設後6年間の実績

次にOGCSについては，集中治療を要する母体はこのような体制で救命救急センターは運営されて我々の救命救急センターで管理し，経過中に分娩しいるが， ここで開設後6年間(1993.12.9〜1999.12.31)

た新生児は新生児ICU(NICU)で管理される．なの取り扱い症例を紹介する．

お1月未満の小児救急例もNICUに収容する．

6年間で7474人の患者を取り扱い，外来で740名死

また救命救急センターのICUに動きのとれない場

亡． 161人は救命救急センターに搬入されたものの合は， 3階のICUで救急搬入患者を引き受けてもら

救命救急センターには入院せず， 3階のICUや10階

うこともしばしばあり，当院ではこのように，重症の感染症センターあるいは12階のCCUに直接入院し9I

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜原著＞

図4領域別手術件数('93.12.9〜'99.12.31）

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,． !齢,識．．
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(件）

100150200250300350400450

図5手術症例の搬送元別・原因別分類('93.12.9〜'99.12.31）

消防局直送口疾病關外因地域医療機関

たり，中には帰宅したものや，近くの救命救急セン
ターへ転送した例である．

化器，脳神経系等が多かった． また当救命救急セン

救命救急センター入院例中1779人は救命救急セン

ターの特徴として小児が19％を占めていた． このた

ターのICUへ収容したので， これと外来死などを含め原因別分類で疾病の占める割合いが多くなったもめたすなわち2500人強がいわゆる3次症例といえる．

のと思われる．なお診療領域別の手術件数では，や一方，救命救急センターの一般病床へ入院したもの

はり整形，消化器，それに脳神経で大部分を占めては4791人でこれらはいわゆる2次症例で，救命救急いた（図4)．

センターといえども我々の所では2次症例も多く扱

5）手術症例の分析っている．なおこれら搬入7474人中疾病によるもの
が5243人と7割を占めていた．

92

疾病の臓器機能別分類では，図3の如く･やはり消まず手術症例を搬送元別にみると，救急現場からの消防局直送例は465例（34％）一方非直送すなわ日本救命医療学会雑誌Vol. 152叩l＜原著＞

表1診療領域別・搬送別分類

疾病

§関
外 西

61

123

141

65

2
14

198
83

23
251

203

3

9

118

2

4

0

61

2

8

25

5
18

0

20

7

24

52

1

23

9

15

49

1 h域臣 藤

計
−

490

６
２ ｜刑一伽一ｍ一弱
４

脳神経外科
整形外科
消化器外科
心臓外科
産婦人科
泌尿器科
口腔外科
呼吸器外科

消防I 3直送
外因
疾病

−

27

('93.12.9〜'99.12.31）

図6搬送元別にみた手術参画診療領域数('93.12.9〜'99.12.31）

師瀝舜廼

消防局直送
厩認
％

3

4％）

74

園1領域□2領域■3領域以上

ち地域医療機関からの紹介は911例(66%)で，近症例や吐・下血症例が大部分である．一方非直送例

隣医療施設からの患者は消防局直送の2倍であった．

すなわち近隣医療機関からの紹介搬入は，整形外科

また搬送元別にそれらの原因を見ると，消防局直送の小児骨折や時間外での開放骨折を主体としての外例はやはり外因が86％と圧倒的に多く，逆に非直送，因は別として，既に2次病院入院中患者が病態の悪すなわち近隣の医療機関からの症例に外因の占める化にともなって当救命救急センターへ搬送される場

割合はたかだか37％であった（図5)．

合でこれには疾病が圧倒的に多かった．

つぎに搬送元別の手術症例を，原因別と，診療領次に搬送元別に手術参画診療領域をみると，図6

域別に詳しく見ると，表1のようになる．すなわちに示すように消防局直送例では一診療領域のみでよ

消防局直送例での疾病は意識障害を主訴とした卒中かったものが359例（77％）で，あとの2割強は2つ93日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜原著＞

表2救急救命士病院実習時期

実習時間×回数

養成中

2月

24x9

就業前

5〜6月

24×10

就業中

7月

24×2

生涯教育

通年

8x5

■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

蝋−８

実習名称

５
６一別
(平成12年）以上の診療領域の参画が必要であった．加えて消防すると，それらの修練を積んだ土台のうえに救急を局直送例では特に顔面骨や骨盤骨折あるいは腹部実行っているからであろう． このことがすなわち各診

質臓器損傷などにTAEで対処するなど，非手術的治療科と対等以上に充分議論が出来る所以である．

療の前後に手術を施行している症例も多く，参画診

かしながら， このような救命救急センターを運用し療領域数については放射線科をはじめ非手術治療領ていくには病院としていろいろな問題点を抱えてい域の関与を考慮すると実際の複数診療科関与の比率

るのは事実である．

はこの数字よりかなり高くなっている印象がある．
一方近隣医療機関からの紹介例では，ほとんどがし

まず中央部門としては，手術室・血管造影室ある

いは内視鏡室などの優先使用問題であるが，幸いな一診療領域で済んでいた．

ことに現在まで手術室の使用について時折問題が発6）救急救命士教育

生している以外はあまり問題は起きていない． また

当救命救急センターでは医師，看護職員などは勿各診療科においては， まず医師については，時間外論のこと，救急救命士教育にも積極的にかかわってにも手術や特殊検査・処置を行うので肉体的な問題

おり，当救命救急センターの副部長は大阪市消防学

はもとより，時間内においても，通常の予定された校の救急救命士養成課程の教官を兼務している．な

行動と救急対応時の動きのかね合いもしばしば問題

お救急救命士の病院実習に限れば，当院では毎年延となる． また各病棟では救命救急センターからの転べ約70名の救急救命士に実習を行っている． ちなみ

入患者と通常外来経由患者との入院優先順位や救命に本年の救急救命士病院実習の受け入れ状況を表2

救急センターからの転入患者のもつ社会的背景などに示した．

で問題が起きている． このようなことを日々処理し考察ながら当救命救急センターは運営されているのである．

1）救命救急センター運営上の問題点

このような平時における各科との連携があってこ

当救命救急センターの臨床を支えているのは，図そ,阪神淡路大麗災や堺市のO‑157食中毒事件3)な

lに示すように救命救急センターのスタッフ1人々がどの集団災害時にも少なからず貢献し得たのは周知

各診療領域で，ある程度の資格を持っている，換言の事実で， ことに阪神淡路大震災における我々の行日本救命医療学会雑誌Vol. 152m1＜原著＞

動4)は，現在の本邦における集団災害時の急性期医

は救急医学会以外に各種学会の指導医や専門医の有療対策策定にあたっての基礎になったものと自負し資格者であること， （2）いわゆるHCU(highcareている．

unit)ではなく厚生省の基準を満たすICUを救命救

2）取り扱い患者の検討から

急センター内に独立して設置していること，そして搬入患者の70％が疾病であった． これは時代とと(3)乳幼児を代表として小児症例の取り扱い数等ももに「救急の質」が変化していることにもよるが，評価対象とすべきと考えていたが，今年の厚生省調

当施設ではそれに加えて，取り扱い患者に占める小査には小児に関する項目が加わっていたので我が意

児例(19%)や近隣医療機関からの患者数の多さもを得たところである．

一因である．

つぎに手術症例の参画診療領域数からの検討で

結語

は，救急現場直送例では77％が複数診療領域の参画

当院救命救急センターの運営方式と実績を紹介しを必要としていたが，近隣医療機関からの患者のその問題点も示して，救命救急センターの評価ある

96％は一診療領域で対応可能であった． このようにいは今後のあり方についての私見を述べた．やや独

当地域での救急隊トリアージはほぼ的を得ているも善に過ぎるきらいもなきにしもあらずであるが， このと判断される．

れからの救命救急センターを考える上で参考になれ

3）これからの救命救急センタ−

ば幸いである．

ここで救命救急センターの役割をまとめると， （1）
全ての急性期患者の最終受け皿， （2）域医療機関とも密接な連携を持って地域の2次医療機関の救急病棟としての役割に加えて（3）集団災害時の医療拠点はいうにおよばず（4）救急医療研修と病院前救護体制にかかるメディカルコントロールへの積極的な関与である．

以上のことを勘案して今後の救命救急センターのあり方を評価するには，昨年の第2回臨床救急医学会のシンポジウムs)で著者が述べたように，いわゆ

参考文献
1）救急医療基本問題検討会報告書：厚生省健康政策局
指導課， 1997年12月

2）救急医療体制体系図：大阪における救急医療の現状．
大阪府医師会，大阪市，平成3年， 6頁
3）月岡一馬：阪神淡路大震災から学んだこと−災害時後方医療機関の役割．愛知医報1999；1557：
9‑114）月岡一馬：大阪地区での受け入れ体制−特に当院の初期対応と近隣救命救急センターの診療状況について一. ICUとCCU

1995;19(6) :491‑498

る総合病院に併設された救命救急センターでしかも

5）月岡一馬，秋月克彦，坂手洋二他：大都市におけ院内各診療科との協調体制が充分確立されているこる救命救急センターのあり方一大阪市立総合医療とを前提として， （1）救命救急センターのスタッフ

センターの挑戦一． 日臨救医誌1999；2(1) ：60

妬日本救命医療学会雑誌Vol・ 152ml＜抄録＞

自治体病院救命救急センターの救急医の未来は−その後
市立札幌病院救命救急センター

松原

泉

1983年6月，札幌市の救急医療体制の中で，唯一の自治体病院として二次，三次救急医療に参画し17年が経過した．今日では救命救急センターとして，年間400例のCPA症例を含む1300例の患者に対応している．医師数も発足当初の10名から20数名となり， その半数は救急医として成長してきた．専門各科の医師が救急医に変貌し， また新卒研修医が純粋の救急医として，日常の救命活動の中から成長してきた．

今日救急医療は，プレホスピタルケアーヘの救急救命士の参加によって，従来のホスピタルケ
ア−だけが救急医の仕事ではなくなってきた．救命センターの見直しは，救急救命士への研修，指示を求めており，地域の救急医療の最後の砦としての実質的な力も求めているのである．救急ワークステーションを起点とした，救命士への研修，指示，検証はプレホスヘの救急医の大きなかかわりである．

｢救急医療は医療の原点」ともてはやされても，それを実現するには成長する救急専門医一つ
まり年をとって活動力は落ちたが経験豊富な救急医の活用の道が示されなければならない． また，新たな人材の養成も必要である． それは1つの救命救急センターのなかで解決できること
ではなく，地域の救急医療体制のなかで，摺築していくことである．本年より活動している市
内3つの救急施設で新たな救急医の養成を「ほつかいどうの救急医養成プログラム」として開始し，新卒，既卒4名が参加してきた．人的交流も開始し始めている．救急医の未来を切り開くためにも，従来の「救急医」の枠を一度取り壊して，新たな今後を作り出していく必要があると考えている．

97

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜原著＞

プレホスピタルケアにおける画像伝送システムの有用性
佐賀医科大学救急医学

瀧

健治

加藤博之

佐賀県立病院好生館救命救急センター

平原健司
目的：救命救急センターは三次救急を中心とした病院内医療が中心とされてきたが，病院前のプレホスビタルケアも救命率向上に大切である．そこで，プレホスピタルケアへの支援方法として，画像伝送システムの導入を検討した．方法：救急車に搭載したビデオカメラから携帯電話で送られた画像をパソコンに再生し，その半動画面を見ながら救命士へ救急医が指示を出すシステムを使用し，救命士と救急医から使用上の感想をアンケート方式の調査で，その有用性を検討した．結果・考察：画像が提供する豊富な情報から，医師の質問が少なくなり，病院着
前に救急車内の患者の状況把握ができ，救命士は説明におわれることなく傷病者の手当てに当たれ，的確な指導によるプレホスピタルケアの充実が得られた．結霞：病院と救急車間に画像
伝送システムを導入することによって，救命士と救急医によるプレホスピタルケアへの積極的関与が可能と考えられた．

KeyWord:画像伝送，プレホスピタルケア，救急医療体制，マルチメディア，
テレメデイシン【はじめに】

言えない．そこで，平成4年からプレホスピタルケ
アの支援策として，心電図，脈拍，血圧，経皮酸素

三次救急を中心とした多くの救命救急センター

飽和度の情報に加え，電話で救命士から傷病者の情は，病院内での救命医療を中心とした医療に重点が報を伝える心電図伝送装置が用いられるようになっおかれている．サバイバルチェインからみると病院た． しかし，その支援策は決して充分なものでなく，前のプレホスピタルケアも明らかに救命率向上に大

従来通り電話による救命士と救急医の交信が大きな切な医療であるがl)9そのプレホスピタルケアは救役割をなしている． ところが，電話で救命士が医師急隊にまかせっぱなしで，必ずしも期待どおりとはに説明することは難しく， この心電図伝送システム

SuppoItSystemfOrPrehospitalCar℃byTelemedicine.
KenjiTaki(SagaMedicalCollege,DepartmentofEmergencyMedicine)etal.

99

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜原著＞

表1画像伝送システム構成機器

●３
■
１●２

6台

S‑VHSビデオレーコーダー

1台

●６
■
４●５

携帯電話（デジタルムーバ）
MobileViewソフト (NTTドコモ）
ノート型パソコン(NEC)(Windows98)

1セット

1台

カメラユニット

6セット

リモートカメラ(SONY)

6台(ビデオカメラ，送信装置，画像受信用ソフト及びパソコンー式の費用としては
150〜200万円が見込まれる.)の稼動により，救急医から迅速に出ない指示への救命士側の不満や，不充分な説明に対する救急医の不満が生じ,電話口での両者のいらだちは予想外に大きいことがクローズアップされている．

画像伝送システムを実際に運用して，救急医25人と救命士18人の双方にインタビュー方式で救命士に一方，救急医がプレホスピタルケアに参加する策は本システムの運用状況とその期待について，救急にドクターカー方式がある．我々の佐賀方式2)は経医に･は運用状況と操作性や期待について調査し，そ済的な利点もあり，その効果は心電図伝送システムのアンケート結果を比較してプレホスピタルケアのより数倍充実するものであるが，救急医13人が担当支援策として有用であるか検討した．

する我々の救急部でドクターカーを運用できる期間
は消防署との種々の事情から年に4ケ月の日中だけと，プレホスピタルケアの充実策としては不十分なI"【飼査・検尉方法】【結果】
1．稼働実施状況：

現況である．そこで，救急医参加によるプレホスピ

1998年9月〜2000年8月の3年間に，救急車搬入数

タルケアの充実策として，病院間で行っている画像

は2694件で，そのうち心電図伝送は114件であり，伝送システムの導入を考えた3)．表1のように6個のそれと同時に稼動された画像伝送システムは91件で装置を組み合わせた画像伝送システムを使用し，画あった．画像伝送システムで救急医と救命士との間像伝送用カメラを5台の各広規格救急車後部に搭載で行われた交信のうち，画像伝送が救命士への支援

した．携帯電話で3〜15秒毎に送られてくる画像をに何らかの有益性を全症例に感じられていた．その救急外来のパソコンで再生し，救急医はその半動画

代表的な症例は以下のごとくである．

面を見ながら救命士へ指示.している4)．同時に，そ症例lは男性の嘔吐症例で，嘔吐に対する側臥位の画像と心電図伝送システムでの会話を録画ビデオなどの窒息への対策が行われていることが画面上でに収録し，プレホスピタルケアの在り方の検討に用明らかであった（写真4a)．症例2は交通事故によいている． （写真1〜3）る女性の大腿骨骨折で，大腿骨骨折を疑う下肢の偏この画像伝送システムが救急医と救命士間のコミ位や創の有無が一目で歴然であった（写真4b)．症

ュニケイションを充実し，救命士への充実した支援

例3は女性の意識障害症例で，呼吸状態と窒息へのを荷えているか，その有用性を検討した．

危険性が心配であったが，顔面の表情と開眼の確認

日本救命医療学会雑誌Vol . 152001＜原著＞

写真1救急車内後部天井に設置したカメラ

I
一

写真2救急車内の天井棚に設置された送信装置

■■

8

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４

写真3心電図伝送装置と並んで設置された受信装置とビデオ装置

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日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜原著＞

写真4画像伝送を行った症例
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Ⅱ■■■■

二

極

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−−度＝

一
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一一

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C.女性の意識障害症例

腰
一一

口一

生

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一

一

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一一

一一

I

心一
一

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二■ウ﹄■■

可込一■La・男性の嘔吐症例

d.男性の顔面外傷症例
一一
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ⅡⅡ４０ｌＩＩ０Ｉ１ｊＩＩＩＩ■■０Ⅱ１１１１１１１１１１︲

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（交通事故）

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b｡女性の大腿骨骨折症例（交通事故）

IO2

８■■■■８■ｑⅡ５８９日■０日﹄ｒ旱

j'e.男性のCPR症例(急性心筋梗塞疑い）から救急医の緊張が温いだ（写真4c) .症例4は交いかと心配であったが，顔面外傷の状況から呼吸障通事故による男性の顔面外傷症例である．顔面外傷

害の心配が解消された（写真4d).症例5は急性心からの出血が呼吸障害の原因となっているのではな

筋梗塞でCPAとなった男性の症例で, CPRの状況と日本救命医療学会雑誌Vol

152001＜原著＞

図1医師の本装置の使用状況●本装置の操作性について？
難しい

藤

簡単である

灘驚蕊
(人）
0

5

10

15

20

25

20

25

20

25

●画像と併用しての容態把握について？
まだ充分でない蕊灘蕊蕊蕊蕊蕊蕊蕊

心電図伝送だけよりも良くなった
｜

(人）
0

5

10

15

●心電図伝送だけでの容態把握について？
難しい

十分でない

ド
(人）
0

5

10

15

●救命士へ本装置の導入後に指示が出しやすくなったか？
変わらない

…

出しやすくなった
(人）
0

5

10

15

20

25

アーチファクトの有無の判断，及び心電図確認のた

2． 91例を経験したアンケート調査：

めに救命士の行為を伝送画像と対比して迅速に確認

l)本システムの必要性・操作性に'本システムの必要性・操作性につ いて，救急医できた（写真4e).

は心電図伝送で容態把握は不十分と考えており，

103

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜原著＞

図2本装置を使っての救命士からの要望●指導・助言を受けたか？
「

受けない

…

叉囲

受けた

､忍画

崖

0

【、

4

8

12

16

20 （人）●積極的に使用してもらいたいか？
「
はい

いいえ

3

0

■

4

8

12

■

16

20 （人）

図3改良の必要な問題点

起動を速くする

時間差をなくす画面を大きくする蓉蝿蕊醗掛騨騨識競轤

卜
動画にする

鰯:鶴;撰騨燕､．

唖｜卜騨謹懸溌熱織鰯鍵蔦蕊驚醗蕊騨溌

画面を鮮明にする

蕊鐇群

(人）
0

104

5

10

画像伝送との併用でより容態把握が充実すると感なくなったと救命士は感じており,その逆に,半数じていた．その操作性は簡単であるとの意見であ以上の救急医は本システムの使用で，救命士へ指った（図1)．

示を出しやすくなったと感じていた(図1,2)．

2）両者の信頼感については，多くの救命士に不信

3）本システムの問題点について， 3年間の使用で感があったが，本システムの導入後に画像を見る

伝送装置そのものの故障は今だないが，生じたトことによって救命士から消失した．むしろ，本シ

ラブルの6件全ては接触不良であった．本システ

ステム導入後の救命士からの要望では，積極的にムの問題点として挙げられた多くは改良について

本システムを活用して救急医から観察要領や処置

で，画像を鮮明な動画にしてほしいという意見が行為の指導・助言を受けたいと望んでいた(図2)．

半数の医師に望まれていた． また，小数意見なが一方，本システム導入によって救急医の質問が少ら救急医療において重要な意見として，起動まで

日本救命医療学会雑誌Vol. 152"1＜原著＞

表2本システムの稼働により感じたメリット(1)患者の容態を医師が救命士と一緒に把握できる．
…言葉だけで伝えにくい実態が，一目瞭然である．
…………救急医100％の意見(2)救急車内で指示通りに救命士が処置を行っているか確認できる．
…………救急医100%の意見(3)救急救命士の処置行為が医師に見てもらい，具体的な指導を受けられる．
…救急救命士に対する教育効果を飛躍的に向上させうる．
…………救命士100%の意見(4)救急救命士は，医師に見守られながら，病院に向かっている安心感を持って救急搬送にあたれる．

…………救命士85.7％の意見の時間を短くする工夫が望まれていた（図3)．

救命士に高く，導入の決定に慎重を期したが，予想

4）本システムの稼動にて，救急医と救命士が感じ外にもそのような疑念は導入後の画像を見ることにたメリットは種々であったが，そのうちでも8割

よって，救命士達から瞬時に解消された．それは，以上の人達が感じたメリットは表2の4項目であっ画像伝送による多くのメリット （表2）がその不信た．

感を解消したのであり，本システムの導入がもたらす影響の大きさが改めて認識される．

【考察】

本システムの稼動によるメリットとして，画像が本システムの操作手順で心電図伝送システムと最伝える豊富な情報から，救急医と救命士間のコミュも違う点は，心電図伝送システムでは救命士がスイ

ニケーションの充実したことがまず挙げられる．救ッチを入れて医師とコミュニケイションを開始する

命士と救急医からのアンケートで，救命士からの傷が，画像伝送では救命士の手を煩わさずに救急医が病者の容態説明が容易になり，救急医は救命士の動スイッチを入れて，救急車内を見てコミュニケーシ

きを確認できるので，プレホスピタルケアの支援にョンを開始する点にある．そのために，本システム

安心感があると救急医は感じていることから示唆さでは救命士に負担をかけずに，心電図伝送よりも早れる． このことは，救命士からの意外な意見としてく情報を得られる． さらに，実施された何れの画像

本システムの導入によって医師の質問が少なくなっ

でも救命士の電話での説明を非常によく補足していたとの意見からもわかる． これは，画像が提供してた．補足内容のうち，嘔吐時の側臥位が適当である

くれる情報の多いことから救急医と救命士間のコミかの確認，意識障害下に舌根沈下の確認とその処置ュニケーションがスムーズになったため，多くの医指導，外傷に関しては口頭説明より肢位の偏位から師はひっこい質問を必要なくなり，救命士にとって骨折の推察や創傷部から搬送先のメヂカルコントロ

は上手に説明出来ない状況へのあせりが解消され，ールに画像が非常に有用であった．更に,CPRにつ

説明におわれることなく落ち着いて傷病者の手当て

いては，画像が示す手技に関する情報は医師から非に当たれ，病院到着前に患者の状況が把握でき，的常に評判の良いものであった．

確な指導により期待されるプレホスピタルケアの充

このシステムの導入時には，医師が勝手に救命士

実5)が本システムによって図られた． このことが両の行動を監視するのではないかと心配する不信感が者間の静寂とも言える落ち着いた雰囲気を作ったとlOS

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜原著＞

考える．両者間にこの信頼関係を生む素地が本シス
テムの導入で作られることは， これからの救命士教

育に良い効果が期待され，本システム導入は新たな

1 .病院前救護を支援する目的で，病院と救急車間見のがされない教育上のメリットをもたらすと考えにマルチメディアの画像伝送システムを導入・検られる．

討し，そのシステムが有用であることが明らかと本システムの問題点として，振動の激しい救急車なった．

内でのカメラの耐久性が最も心配されることであっ2．画像伝送システムは，遠隔より救命士にリアル

たが，全トラブルの6件は振動が原因で生じたと思

タイムに実地指導を可能とし，救命士の資質向上

われる接触不良であった． 3年間の使用でまだ故障や救命率の向上に救命センターが貢献することがと言えるようなトラブルがないことから，その問題可能性であると推察された．

は予想外に大きくないことがわかった．むしろ，今後の改良点として，現時点に於いてすでに問題である半静止画像について，本システムのハード面の開発は将来の課題である．操作上の改良点としては，起動までの時間を短縮し，複数の救急車を選択する

操作手順の簡略化が要望されている．但し， これらの改良点は現システムを否定するものでなく，将来へ向けてのソフト開発に目標を示すものである．
以上のことから，画像伝送システムははぼ完全に使用可能な完成システムであり， これがプレホスピ

タルケアに果たす役割は非常に期待されるものであ

I妬

【まとめ】

【参考文献】l)NewmanMM:Thechainofsurvivalconcepttakeshold.
JEmergMedServ

l989;14:11‑13.

2）平原健司，瀧健治： ドクターカーの導入について，軽負担で導入可能な消防署との一体型ドクターカ

ー． 日医雑誌1997;117: 1125‑1129.
3）加藤博之，瀧健治：画像伝送装置を搭載した救急車の有効性一車内の様子をリアルタイムで医師のもとへ−．プレホスピタル・ケア

1 8；11：49‑51.

4）瀧健治，川渕久司，伊藤栄近，他：画像伝送による医療資源の節約について． 日臨救急会誌

1999；

2：349‑354.

ることが確認され，本システムを使用して救急医が

5）齋藤徹：救急現場での心停止時の対応．山中昭栄，

救命士と協力してプレホスピタルケアに参加するこ

山本保博，齋藤徹編集，救急現場の救急医療，荘とは将来のあり方として可能であると考えられる．

道社，東京, 1997, p7‑12.

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜臨床研究＞

ドクターカーにおける重症救急患者搬送の実態
久留米大学高度救命救急センター

坂本照夫
志田

高松学文
憲彦

石川律子

大内田昌直

加来

廣橋伸之
信雄

地方都市における三次救急医療施設ではその医療圏は広い．このため平成2年より重症救急患者の病院間搬送を目的にドクターカーシステムを導入している．この10年間の入院患者総数は9822例で，そのうちドクターカー搬入は1305例（13％）であった．死亡は354例（27.1％）であった．疾患別では循環器が46％と最も多く，次いで外傷，消化器の順であった．搬送距離別

では20Km以内が755例と多かったが, 40Km以上も99例あった．出動時の処置としては気管内

挿管や循環作動薬の使用が多かった．循環器の死亡率は16.7％と最も低く，他の疾患とに有意差を認めた．地方都市では特殊な高度医療が可能な施設は限られており， このような長距離搬送が非常に多いものと思われる．重症救急患者の救命率は70％以上となっているが，今後の地
方都市における長距離救急搬送にはヘリ搬送も考慮すべきである．

KeyWord:救命救急センター，救急医療体制，重症救急患者搬送， ドクターカー【はじめに】の10年間に当センターに搬入され入院となった9822
例の搬入状況とそのうちのドクターカーにより搬入

地方都市における三次救急医療施設ではその医療された1305例の搬入状況を疾患別に検討した．なお，圏が広いため，重症救急患者搬送途上において心肺統計学的検定はX2testを用い, P<0.05を有意差あ停止を含めた病態の悪化を招くことをしばしば経験

りとした．

するI).そこで，我々は平成2年より重症救急患者の病院間搬送を目的にドクターカーによる救急搬送【結果】

体制を導入している． この10年間の救命救急センタ

当センターは35床を有する救命救急センターで，ーの搬送状況をドクターカーによる搬送を中心に報

この10年間に搬送され入院となった総入院患者数は告する．

9822例で，男性は6223例，女性が3599例，死亡は【対象】
平成2年（1990年） より平成11年（1999年）まで

1846例(18.8%)であった．図1にセンター入院患者の10年間の年次推移を示す．センター入院患者は1994年には900例を割ったが，毎年約lOm例であり，

TYlePI℃sentConditionofTranspoItSystemfbrSeveleEmeIgencyPatientsbyDoctorCar.
TbmoSakamoto(EmergencyandCIiticalCaI℃MedicalCenter,KummeUniversitySchoolofMedicine)etal

107

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜臨床研究＞

図1救命救急センター総入院患者

例
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18．6％

18．5％
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99年

函：救命■：死亡％：死亡率

図2県別患者入院数

長崎県
熊本県

1％

大分県イ天
3％、

その他
1％

2％

1％

賀県,銅

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81％

67例
7,167例9％

福岡県内距離別患者入院数

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VoI・ 152001＜臨床研究＞

図3入院患者搬入手段

院内(病棟）からの搬入

院内(外来）
からの搬入
376例
一

…

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年間死亡率は約19%となっていた． これらの患者の間180例の症例があったが，近年ではそれも減少傾

搬送依頼先をみると図2の如くで，やはり地元の福向である． 1996年では年間症例の18.1%がドクター

岡県が最も多く81％を占めていたが，隣県の佐賀県，カー搬入であったが，順次15.3%, 13.4%, 1999年

大分県からも患者が搬送されていた．その福岡県内には86例， 8.7％とドクターカー搬入症例は減少しからの患者搬送を当センターまでの直線距離でみるてきた．

と，久留米市内や周囲の市町村，隣県の鳥栖市内な(図5)，循環器疾患が最も多く599例，46％を占めてどの20km以内からが67%を占めていた．患者搬入

おり，次いで外傷の251例，消化器の116例などで，手段（図3）は，一次・二次医療施設からの紹介が熱傷と中毒はともに10年間で17例であった．

全体の83％で，一般救急車（紹介病院の救急車も含ーカー出動距離は，センターから依頼先医療施設まむ）によるものが6876例（70％)，当センターのドでの直線距離で表したので出動範囲にした（図6)．

クターカーによる搬入が1305例（13％）であった．

ドクターカー搬入のほとんどは40km以内であった

直接救急隊が現場や自宅から搬送してきたものがが，その多くは10‑20kmからであった． また，注目786例（8％）であった．

すべきは40km以上からの搬送も99例みられたが，ドクターカー搬入症例の疾患分類をみると

ドクタ

ドクターカーによる搬入症例， 1305例は男性844

死亡率は40kmまでの1206例中の28%に比べて16.2%

例，女性461例，年齢は4歳から92歳で男性の平均はと有意に(P<0.02)低値であった．平均搬送距離

56.6歳，女性の平均は60.5歳であった．死亡は354例

は25.8kmで， このドクターカー出動には2人の医師でそれぞれ229例と125例で，共に死亡率は271％でが同乗することが多く，救急救命士の研修や医学生あった．

ドクターカー搬入年次推移をみると（図4）の同乗実習も行われているが，看護婦（士）の同乗

このシステムを開始して1996年までは増加傾向で年はない．依頼先の医療施設における救急処置も含め

109

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜臨床研究＞

図4

ドクターカー搬入症例

症例□救命■死亡％：死亡率

30％

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１

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ドクターカー搬入疾患

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年

日本救命医療学会雑誌

Vol、 152001＜臨床研究＞

図6

ドクターカー出動範囲

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図7

ドクターカー出動時の処置施行率

露
(310)

降圧薬使用

〆

(528）

昇圧薬使用

§
(37）

電気的除細動心マッサージ； (584）

人工呼吸
戸

気管内挿管

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40%

60％

80％

100％

(数字） ：処置施行症例数てセンターへ帰院するまでの往復時間は多くが60〜と人工呼吸で40〜50％に行われていた．また，降圧120分であった．

ドクターカー出動時における処置薬や昇圧薬の使用が20〜40％にみられ，心マッサー

内容（図7）として最も多かったのが，気管内挿管

ジや電気的除細動(DCショック）も行われて搬送〃】日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜臨床研究＞

図8疾患別ドクターカー搬入症例の予後

鍔 ､46.6

その他

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泌尿生殖器

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27．3％

辞

23．5％

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中毒

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中枢神経

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消化器

39．7％＊

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37．2％＊……330．7 殆＊

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循環器

死亡
死亡率

37．3％＊

呼吸器

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*: P<0.001

例(VS.循環器）していた．疾患別の予後（図8）をみると，循環器からは約22％，県内の市外からが59％と市外からがは599例中100例の死亡で16.7％の死亡率，外傷，消非常に多く，大分県や熊本，長崎県などの県外から化器，呼吸器，中枢神経系疾患はともに30％代の死も'9％の患者を受け入れている．地方都市では特殊亡率であった． この中でも循環器疾患は搬送が多く，な高度医療施設は限られているため，このような遠そして死亡率が他の疾患に比べ有意に(P<0.001)

方からの入院患者も多いものと思われた．そして，少なかった．

救急重症患者搬入の依頼先は83％が一・二次医療施

【考察I

〃2

！

i〆

設からの紹介で，救急隊が現場から直接搬送してくる症例はわずか8％のみであり，地方型の救急救命

救命救急センターには現場からの直接搬送患者がセンターをよく表していると思われた．一方，県庁多い大都会型の救命救急センターや広範囲の医療圏

所在地などの大都会の救命救急センター2)では，直で周囲に高度医療可能な施設が限られているため接搬入が31％ともいわれ地方型との違いが明らかでに，一・二次医療施設からの紹介患者が多い地方型あった． また，紹介患者の搬送手段としては消防署の救命救急センターがある．当高度救命救急センタの救急車が多かったが，当センターのドクターカーーは福岡県南部（久留米市；人口約23.3万人）に位による搬入も入院患者の13％となっていた．

置し，半径40km内に佐賀県東部並びに大分県西部

救命救急センターにおけるドクターカーシステム

を医療圏とした地方型の三次救急医療施設で，対象には現場出動型と病院間搬送型（前方，後方）があ

人口は約100万人である．センター入院患者は市内り，多くは病院間搬送型（後方）である3)．我々の日本救命医療学会雑誌Vol､ 152ml＜臨床研究＞

施設では現場出動のシステムはとっておらず，一・ない．

二次医療施設よりの紹介患者の安全な病院間前方搬ッフの協力もあって多くの患者が搬送されたが，遠送を目的としたドクターカーシステムをとってい

距離搬送の死亡率を更に下げるには，ヘリコプター

る．公的な病院が同一自治体の救急隊との連携で現による重症患者搬送が必要と考えられた・

場出動を行い，そのドクターカーシステムの有用性

カー出動による前医での処置や搬送途上における緊を報告4)している施設もあるが，当センターでは運急処置については，やはり呼吸循環管理が最も重要営面からの理由で現在までは現場出動は行っていなであることより，気管内挿管による気道の確保や人い． これまでに現場の救急隊からの依頼で救出に時

工呼吸，循環作動薬の使用が多くなっているのは当間を要し，心肺停止が疑われるとのことで出動した然である．そして，我々はドクターカー出動がこの経験はあるが，患者を搬送するには至っていない．

ような処置により搬送中の意識の改善や血圧の安定

当センターのドクターカー出動基準は，紹介医もし化に有用5)で，搬送中の心停止症例の減少や最重症

くはセンターの医師の判断により l)搬送前に重篤例の社会復帰にも効果がある!）ことを報告していなバイタルサインを呈している患者， 2）搬送途上

る．本研究においてドクターカー搬入患者の死亡率

にて病態の悪化を招く恐れのある患者としている．

はそれ以外の搬入例の死亡率に比べ有意に(P<近年ではドクターカーによる搬送件数も減少傾向で0.000,)高いが，最重症患者の救命率が72.9％である

あるが， これも我々の地域の救急医療教育（消防署ということを考えればドクターカーによる重症患者での事例検討会や救急救命士教育）の充実による救搬送は有意義なものと考えられた．現場出動型のド急医療活動の向上で，一般救急車にても安全に搬送

クターカーシステムを稼働させるにはその自治体とが可能となってきたことも一つの要因と考えられらの一体型のシステムが効率良いとの報告6）もあるれる．

ドクターカー出動症例の疾患をみると循環器が，地方においては現場出動は人的，経済的に考え疾患が最も多く，呼吸器疾患や中枢神経系疾患に対て困難と考えられる． したがって， これからの地方しての出動が意外にも少なかった． この理由として都市における救命救急センターでは，重症救急患者

は一般救急車では医師の同乗があっても車内に設備の安全な病院間搬送に対しては，がなければ，搬送中の病態悪化に対して処置が非常用と考えるが，疾患によってはドクターヘリの活用に困難なものとなる．その最たるものが循環器疾患も考慮すべきであろう．

であろう． とくに急性心筋梗塞や急性大動脈解離など長時間搬送中に不整脈や動脈圧の上昇による再破

とくに循環器疾患については循環器科のスタ

ドクタードクターカーは有【結語】

裂などの合併症を考慮すれば，循環器専門医が同乗

l ・久留米大学高度救命救急センターの患者搬入状し抗不整脈薬や鎮静薬などの使用により，その危険況についてドクターカーによる搬送を中心に報告

な状態を回避できるためと考えられた．一方，脳動した．

脈瘤破裂に対する鎮静下のドクターカー搬送は有用

2． 10年間の当センターの入院患者は9822例で，そと考えられるが，脳神経外科スタッフの人的な理由のうちドクターカーによる搬送は1305例(13%)

により少なかったと考えられた．長距離患者搬送でであった．

はその搬送途上に病態の悪化を招く危険性があり，特に最重症例では搬送を困難にしていることより，最重症症例のドクターカーによる搬送症例数が少な
くなり，死亡例も少なかったものと考えられた．

しかし，高度の医療施設がない地域では遠方であってもこのドクターカーによる搬送を行わなければなら3．

ドクターカー搬送により70％以上の重症救急患者を救命することができた．
4．

ドクターカー搬送症例の中では循環器疾患が最も多く，死亡率も他の疾患に比べ有意に少なかった．

5．

ドクターカーによる長距離搬送もみられ，特殊〃3

日本救命医療学会雑誌Vol. 152MI＜臨床研究＞

な高度医療を必要とする地方の特徴を良く表わし

ムについて．平成6年度厚生科学研究報告書，へきていた．

地・離島における有効な救急医療の確保に関する研6．今後の地方都市における長距離の重症救急患者
搬送にはドクターヘリも考慮すべきであろう．

日救急医会誌

5）本間友基，葛山雅哉，山本喜一郎，ほか： ドクター1）坂本照夫，高須修，光岡正純，ほか：搬送に問題があった重症例．救命救急医療研究会雑誌

1993；

カーの有用性と限界一病院間搬送における救急車
搬送との比較一・

日本救急医学会誌

1993;4:22‑

32．

7：79‑86.

2）桂田菊嗣；大都市型救命救急センターの問題点．救1986;10: 1673‑1681.

3）坂本照夫： ドクターカーによる救急患者搬送システ〃4による院外心肺停止の治療成績．
1998；9：617.625.

【文献】

急医学

究． （主任研究者；小涜啓次) 1995;pp.55‑64.
4）金弘，深田祐作，境田康二，ほか： ドクターカー

6）平原健司，瀧健治： ドクターカーの導入について（軽負担で導入可能な消防署との一体型ドクターカ
一)．

日医雑誌

1997;117: 1125‑1129.

日本救命医療学会雑誌Vol・ 152ml

総合討論｢見直し後の救命救急センターの現状と今後のあり方」
司会：小濱啓次（川崎医科大学）

鈴木
演者：女川

忠（東京女子医科大学）

勝見

敦（武蔵野赤十字病院）

格（大阪警察病院）

田伏久之（大阪府立中河内救命救急センター）

月岡

一馬（大阪市立総合医療センター）松原

泉（市立札幌病院）

瀧健治（佐賀医科大学）

坂本照夫（久留米大学病院）

小濱それでは， これよりパネルを始めますので，三次救急医療体制について−大阪府医師会指定三ご用意をお願い致します．

次救急医療機関の現況一」というご発表に関して，

残りの時間が40分ほどございます．厚生省の土井先生がおられますので，土井先生の発言の時間を入演者間でご質疑がございますでしょうか？
勝見先生にお聞きしたいのですが．

れますと， 30分位ということになりますので， どこ

救急医の役割といいますか，既存の各科との仕事までディスカッションできるか判りませんが，できの分担内容は…？具体的に，例えば外傷などでは，るだけ核心に触れたディスカッションができればと"どのくらいのどういう治療をするか思っております．

決めはございますでしょうか？

パネルのテーマは「見直し後の救命救急センターの現状」ということになっているんですけれど，今という取り女川今の質問の内容を確認させてください．
例えば救急車で大腿骨骨折の患者さんが運ばれて『見直来る．それで， ショックにはなっていないし整形外

現状は全然変わ科で診られそうだというケース， もしくはショックっていないのではないか と思います．それから，に近く，腹腔内の臓器損傷が疑われるというケース

今日発表された先生の中には， 『見直し」後の発表と，そういうものをどういう風に分けているかといもございましたが，全てが「見直し」後の発表ではうことでしょうか？

なかったように思います．

勝見そうです．

の鈴木先生の発表を見てもお判りのように，し」が行われているのか？ と，

先ず最初に，先程発表された演題について，順番

女川原則的に，腹腔内臓器損傷まで疑われるように演者間で， またフロアからのご質疑があればお伺なケースでも，大腿骨骨折だけであったとしても，いしたいと思います．

外傷に関して整形外科が救急を受け入れるという体よろしくお願いいたします．

制が整っていません．言い換えるならば，整形外科

それでは， まず最初に，女川先生の「大阪市内のは手術予定の患者さんでほとんど満床ですので，引〃ゴ

日本救命医療学会雑誌Vol. 152"l

き取れないというのが現状です．ですから，仮にど，その当直の費用がどうやって出るのか．僕らも"大腿骨骨折だけであろう ということであっても，そうしたいと，例えば「当直が仮に10回に増えても腹腔内臓器損傷の疑いもあるので，救急の方で取りいいから，救急の医者2名で当直をします」と言っ

あえず診ます． より重症かもしれないということで，ても，その当直料を出すことすら，病院は理解できうちで診ることにしています．

ないんですね．

小濱ありがとうございました．

小濱そうしますと無料当直ですか．

勝見先生， よろしいでしょうか．

女川そういうことです．その辺でウロウロしてい

勝見はい．

ます．

小漬女川先生の所は，以前から先生は専任という小濱フロアから，何かご意見はございますか？

ことでしょうか？

よろしいでしょうか．

それから，専任の方と各科の先生方の比率はどのくらいでしょうか？

女川僕が現職にあるのは， 3年ちょっと前からでに移ります．

す．それ以前に務めていたのは， どちらかと言うと勝見先生の所は，専任でいかれて，非常に患者さ

外科の先生で，救急外科という名前でやっておりまんの数も増えたし，多発外傷，多臓器不全，熱傷なした．ですから病院の中でも，ど，従来は各科別の疾患だったもの，多科に絡む疾救急の医者は何をする人か ということが，院長以下まだ理解できて患だったものが非常に増えたというご発表でした．

いない．例えば内科で手に負えない患者を，院内救演者から，勝見先生にご質問がございますか？

急という事でやり始めて， 「救急の医者って今まで松原先生の最後の方のスライドで，当直回数が平外科の先生がやっていた事と違う事をやる人達みた

均14回ということですけれども，ずっとこれを続けいだ」というふうになってきました．

られる予定なのでしょうか？

小濱そういう先生は，今センターに何人おられる

やはり，

年度毎に1日でも減らしていく というのですか？

ような何かを見せないと，本当に燃え尽きてしまう

女川5人です．

のではないでしょうか．

小濱各科の先生方は何人くらい関与されているの

勝見正にその通りだと思います．

ですか？

〃

それでは，次に武蔵野赤十字病院の勝見先生の所改善については，実は，人数が少し増えたことに女川要するに，救命救急科という名札を付けていよって, 14回が12回位に減ってきてはいます．

る者が5人います．

し，やはり救急医として当直するという姿を見せな

小濱後はみんな呼びだしoncallですか？

いと病院に認められないという所もありますので．

女川全くそうです．

どの位まで減らしていけばいいのかということは，

小濱そうしますと，当直が月に5〜7回というのは，決して既存の科と同じような回数まで減ら･そうとは5人の先生方で…？

思っておりません．後は勤務形態で，

女川いえ．それは，以前外科がやっていた関係で，せる事が出来るか

今全く0という訳ではなく， 月に5回ほどは外科の先ている所でございます．ただ元々，昼間に休むとい生が救急当直をやっています．

うことが普通の医者の中では考えられない世界だと

小濱そういう場合，先生方はおられないのです

思いますので，そこを認識させていくことが，重要か？

な事だと思っています．

女川いえ．出来る限り居るようにしています．

小濱先生は先程，当直が14回とおっしゃっていま

しか

日中に休ま

とか，そういったことを模索し

先程どなたかが，三次対応のために3名で救急のしたけれども，それにプラス重症患者がいる場合は当直をしておられるとおっしゃっていましたけれ

当然泊まり込みになりますよね．それはプラスされ日本救命医療学会雑誌Vol. 152mlていない訳ですよね．

た．全体としては非常に上手くいっていると思いま

勝見それはもちろん，デューテイーとしての数です．

田伏先生に，演者間でご質疑がございますか？

す．

小濱そうですよね． ものすごく勤務日数が多いと坂本先生の所の，大阪府立のセンターの医師は，いうことになりますね．

自治医大出身かなにかでしようか．専門の先生方は鈴木先生にちょっとお聞きしたいのですが．

以前に女子医大でもやっていて，見事に失敗した
ことがありました．そういう形でいきますと，日

田伏スタッフが15名で研修医が7名ですが，その中で自治医大出身のスタッフは2名です．

曜･休日，夜間だけが勤務の主になる訳ですね．そ坂本そうですか．大阪では， 自治医大の方が， こ

うしますと次に若い者が入ってこないんですよ．今ういう所でよく働いていると聞きましたので．

入っている者も長続きしないんです．

田伏ですから， うちは出身大学に捕われずに…．

ですから私は，そういう形では長続きするとは思もちろん母教室の大阪大学の医局から，かなりの人

えませんし，医師としてのプライドも，相当捨てな数の方に来ていただいていますが，それ以外の大学

いとできないのではないでしょうか．その辺はいかの出身者も非常に多いです．出身校に捕われずに仲がですか？

良くやっていただいています．

勝見そうですね．当直の数とか，そのような体制

坂本この方々は，皆さん出向の形でみえられていだけ見るとそうかもしれません．ですけれども，上るのでしょうか？

手くいくかどうかということは，如何に救急のチ

田伏それも様々です．多くは，大学の医局から出ームワークを組めるか の問題だと思います． とな

向で来ていただいているのですが，一部には，今回りますと，少ない人数ですから割合と話しが出来まの新しい救命センターで仕事をしようということすので．

で，来ていただいている先生方もおります．

鈴木私が言っているのは，チームワークとか，そ坂本そうですか．

ういうことではありません． ノーマルなシフトが休

小濱他の演者の方は， よろしいでしょうか．

日・夜間だけということになりますと，極端な事を田伏先生の所は，ほぼ独立型とみていいんではな

言うと，その人の家庭生活そのものにも影響がありいでしょうか．私も見学させてもらいましたけれど

ますし，それから周りの見方も変わってきます．そも，非常に施設も人員も充実しています．

ういった変則な形が長期間続けられるとは思えない

田伏私共では単独型と表現しているのですが．

皆さんが最近の考え方として持っておられることのですが．

先生の所は，そういう事による不満は出てきていとして，独立型・単独型は経済的に非常にロスが多ないのでしょうか？

いというので， これは過去のものであるという考え

勝見不満はいつもありますけれども，ただ，今は方が多いと思います．それでちょっとお断りしてお現実がこのようにありますので．それが解決できれきたいのです．私共の中河内救命救急センターは，

ばそれは非常に望ましいと思っています．

運営母体が大阪府であり，同じ敷地内に，東大阪市

小濱フロアから勝見先生に，何かご意見はござい立総合病院があります．運営母体が違いますので．

ますか？

単独型・独立型というような表現をされております

よろしいでしょうか．

そうしましたら，次に中河内救命救急センターの田伏先生のご発表についてですが．

が，実際は産婦人科や眼科など種々の先生方が私共の救命センターへ来ていただいて診療も手術も一緒

田伏先生は，行かれてから2年間，一生懸命されに入っていただいておりますし，逆に我々の所から，て，色々と今後にするべき事も含めてのご発表でし

患者の転送などを年間10％近くお願いしたり，重症〃7

日本救命医療学会雑誌Vol・ 152ml

例があった場合は私共へ送っていただいたりというったと思いますが，大阪府の循環疾患の死亡率が非こともあります．診療面に関しては，単独型・独立常に高いという記事がありました．

型というものには当て嵌まらないと思います．

小涜そうですね．独立型と言いましても，東大阪ですね．それが，先生のコメントでは「良く救急隊

市民総合病院の横にあるわけで，廊下伝いに繋がっが搬送を区分している」ということですが，全く逆てますし，そういう意味では併設型なので，運営そではないかと思うんです．転送が900例以上多い，のものが独立型ということですね．

病院間転送が多いというのは信じ難い数字なのです

先生， ちなみに年間赤字は幾らですか？

田伏大阪府下には現在9つの救命センターがありが．

月岡ちょっと待ってください．

ますが，大阪府が直接関与している三次救命センタ

私共の所には，毎年1700位は入ってくるんです．

ーの中では，一番収支が良好でございます．それ以そのうち，救急車は400〜500です．ですから比率か上の事は申し上げられません（笑)．

らするとそうなってしまうんですが．大阪市の救急

小漬判りました（笑)．僕は大体判っているんで車が私共の所に運んだ件数は，他の病院の2倍を運すけれど．

んでいます．他病院からの搬入は，すでに他院入院

それでは，次に大阪市立総合医療センターの月岡先生のご発表に移ります．

演者間で，何かご質疑がございますか？

中の患者の病態悪化や外来診察時の対応不能などによるもので，いわゆる たらい回し ではなく，紹介転送です．

女川先生の所は，羨ましいくらいの病床数と集中

土井ですから，大阪府の搬送システムが，非常に治療室がおありになって，いいなと思っておりまし．理解に苦しむんです．

た．

よく大阪府関係は，二次，三次 の患者の区分

例えば前医からの紹介で， 「心筋梗塞です」といを，救急隊にやらせているかの如くの発言があるのうような格好で紹介があった場合,CCUの先生が診ですが，私は，それは技術的にやらせてはいけない

られるのか，それとも救急の，専任の先生も一緒にし，不可能だと思うのですが．

診られるのか．その辺のシステムはどうなっている

月岡やらせているというよりは，救命士の配慮，のでしょうか？

算段で二次か三次かを決めて…．

月岡電話は,CCUと決まっていれば，地区の先生

土井ですから，二次か三次かを決めるということ

はCCUに電話をしますから，患者さんは初療室に来が…．

ます．そこには救急の専任医もおりますし，大した月岡二次病院も充実しておりますから．

ことがなければCCUの先生方だけで診ていて， 「助土井それは…．

けて」ということになったら，僕たちが行くというシステムです．

その患者さんが次にどこへ行くかというと,CCU

松原先生，いかがでしょうか？

その辺のことは，技術的に…．

小濱今，土井先生のおっしゃっているのは，新聞が空いていればCCU, うちが空いていればうち， どに，ちらも駄目ならばICUとか…．来てから考えようといる心筋梗塞の予後が非常に悪いいうことです．

とをおっしゃっている訳ですね．

小濱他に，質問はございますか？

大阪の場合は三次に運ばずに二次に運ばれてと．そういうこですから，土井先生はそういうものは最初から三

土井私は，従来から大阪府の救急搬送体制がよく次に来た方がいいのではないかと．月岡先生の場合判らないのですが．

には，他の医療機関からの掻送が多いので，二次に何日か前の新聞に，確か京都大学の先生の発表だ〃8

今回の先生の発表でも，直送が病院間転送のl/2最初に行って，それから三次という，その時間のズ日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

しという質問をされているのだと思いますが．

ければいけないでしょうし，特に現場での教育が不土井二次と三次の区分を，救命士にさせているこ

足しているという面もあります．そういう所は十分とについて，松原先生にご意見をお願いしたいのでに手当をしてあげなければいけないとは思います

すが．

が．重・軽症の判断を救急隊員が出来ない， という松原救命士も勉強をしてきますと，普通は心臓だのは私は納得しかねます．

ったら今までは他の病院に行ったんですけれど，結小濱判りました．

構直接入ってきます．心筋梗塞などはやはり，今のフロアの方から，今の事について何かご質疑がご治療のレベルを考えれば，三次対応が出来るようなざいますか？

循環のシステムの中に入れないと予後は改善しない

フロア今の事についてですが．

と思いますから，その辺はなるべく医者の側から，我々の所も，救急隊員の救命士制度が出来てから医師会の方へアプローチしていかないと面倒みきれの救急搬送に関してましては，ないと思います．

減ってきたということで，救命士が近隣の管轄以外

小濱田伏先生，何か一言ありますか．

に，直接我々の所に搬送してくるようになりました．

田伏難しい問題をいくつも孕んでいると思いま

要するに重症度が診られるような救命士教育が出来

す．

ているのではないかと思っています．それなりに，

ひとつは，その新聞報道について．今大阪府下でドクターカー搬送も救急隊員はvitalsignの確認から重症度判断など，あ立ち上がっている心筋梗塞ネットワークがありましる程度できてきていると思います．

て， うちの救命センターももちろん入っています．

小漬はい．

そのネットワークがまだ十分に動いていないという

土井私は「全くやってはいけない」と言っている部分は，あまり大きな比重を占める部分ではありま訳ではなくて，体制として， システムが出来ていません力轆かにあると思います．そのネットワークをせんので．

サポートするという意味でそういうデータが出され厳格な区分というのは技術上難しいです． これはたのかもしれませんが， しかし，大阪府下の循環器医師でも初療室でも同じで，来た患者さんに対して，に対するネットワークの対応というのは，現在では重症度を判断するのが極めて難しい場合がいくつも相当進んできているようには感じております． と言あります．ですから，原則としてオーバートリアー

いますのは，新聞に出た内容だけでは，それがいつ

ジ， これが私は原則だと思っております．その割合のデータであるのか，何を意図しているのか， といからすると，実際に病院間の転送が多い訳ですから，

うことがあるように思います．

これはやはり何らかの問題がある．それから，そこ

それから，救急隊員に重症か重症でないかを判断まで救急隊の判断を信頼されるのであれば，何らかさせるのは無理だというお考えを，土井先生はいくの具体的なきちんとしたシス沃マテイックなメディ

つかの会議でおつしやつられているようですね．

カルコントロール体制ができているのか．そういう重症度判定というのは非常に大事な事ですので，ことで言えば，残念ながら大阪府は出来ていません．

救命センターあるいは消防学校も含めて，長い間機小濱はい、

会あるごとに色々な教育をしてきた経緯がありま

山本東京都は，皆さんも知っていると思いますが，す．現実には未だ不十分な部分はありましょうが，メディカルコントロールとしては24時間体制で，救それを「全く無理だ」と頭から否定するようなこと

命士の指導医が23区と多摩市の方に入っている訳では，今の救急救命士の実力からすれば，少し言いすす．大阪の先生だけではなくて，他の市は，その辺ぎるのではないでしょうか． もちろん，不十分ではの所はどういう風になっているのでしょうか．

ありますから，色々な教育はこれからもしていかな

私もメディカルコントロールの事をちょっとお聞〃，

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001

きしたいのは，

何故2倍も3倍も違うのか？ ということです．我々の所とは随分搬送の形態が違うとか．

思うのですが，いかがでしょうか？救命士には判◆◆非常に興味ある伝送システムだと思います．

らない時には，誰が指導しているのでしょうか．

電話回線を使う訳ですよね．そうすると，電話が小濱簡単にお願いします．

途切れてしまうとインターネットは落ちてしまって

月岡メディカルコントロールは，具体的にはホッ

やり直さなければなりませんが，走っていて，そう

トラインは各救命センターに入ってきます．そこでいうご苦労はございませんでしょうか？

医者が現場の救命士に…．

瀧佐賀の町は，一部非常に条件の悪い所はありま

山本そういうことではないんです．救命センター

すが，そのように回線が途切れることは殆どありまに入ってくるものではなくて，二次か三次か判らな

せん．

い，そういうものを誰がコントロールしているので◆◆走っている最中というのは，結構安定していすか．

るものなのでしょうか．

月岡それは現場の救命士が，彼らが判断していま瀧切れるのは，す．

度も入れ直さなければならないということはありま

山本そこの所が…．

せん．ただし，山あいに入ると大変ですが．

月岡ですから，それに対しての教育を今一生懸命

小漬ありがとうございました．

にやっている訳でして．

何回か という程度ですね．何次は，久留米大学の坂本先生で，ドクターカーの

山本そこが我々の所とは違う所です．

運用ということで，非常に沢山の患者さんをドクタ

月岡では，全症例を一人の方が集中的にやるのでーカーで搬送されておられます．

すか．

坂本先生のご発表に演者間でご質疑がございます山本そんな事は全然言っていません．

二次か三次か判らない，あるいは重症以上の患者さんはどうですか， ということです．

か．

よろしいでしょうか．

それでは，本当は特別発言というのは最後にする

月岡先程言われたような，判断に困った時には，ものなのですが， もう少し土井先生にもディスカッ

オーバートリアージすべしと，僕らは言っています．

ションに参加していただくために，先程の鈴木先生

小濱はい，ありがとうございました．

の全国調査の結果も踏まえて， ここで特別発言をおちょっと時間がないので，先に進めたいと思いま

願いしたいと思います．
よろしくお願いします、す．

次は市立札幌病院の松原先生のご発表です．

土井救命センターの評価という点で，今回鈴木先松原先生の所は，

生からお示し頂いたデータの約8割方は我々も把握トータルで言えば非常に理想的で， ワークステーションの中にありますし，センタ

しております．

ーとしての役割を充実させていると思います．

確かに遅々としてはおりますけれども，救命セン

演者間で，何かご質疑がございますか．

ターの専門医の，専任の体制の確保というのはそれよろしいでしょうか．

ぞれの地方で進んできております．

松原先生は度々ご発表されておられますので，皆さん十分にお判りということで，飛ばします．

120

瀧先生のご発表に，演者間でご質疑がございます

私も僅かではありますが，全体の2割くらいの救命センターを回りました．そこで一様に理解を得ら

それでは次に，佐賀医大の瀧先生の，画像伝送にれたのは，当初，行く前は病院長も事務局も，非常

よって，救命士の方との交信をスムーズにしてやっに高い困難な目標を救命センターに押し付けていていこうというご発表でした．

る．それが訪問前の病院長・事務局長の対応でした日本救命医療学会雑誌Vol･ 152ml

が，いずれも訪問後は，現場の先生，実際に救命セが，その施設の全てのノウハウを凝集したものが文

ンターを中心に働いている先生の意見を中心にセン書化されたものだと，我々は認識していますので．

ターの運営をしなければいけないと理解してくださ

例えば，ある心筋梗塞の患者さんが運ばれてきまいました． これは，全ての施設で異口同音にそうです． この方に対してPTCAをやるのか, CABGをやございました．

るのか，その判断根拠は何なのか，そのように判断ですから今回の調査では，体制としては非常にしたというエビデンスは何に基づくのか．そういっpoorであるかもしれませんが， もう石は投げられて，た事までが記載されていて，尚且つどのようなタイ後はいかに互いが励ましあって，我々も行政指導をムスパン， タイムスケジュールで，一体誰がやるのするかだろうと考えています．

か．そういう事まで，従来より広まっておりますク

今回我々が行った評価は，体制の評価であります．

リティカルパスより， より医療そのものの内容が判質の評価ではございません．ですから次のステップ

るようなクリティカルパスを，是非各施設に作ってとして，質の評価を考えております．今回のセッシ

いただきたい．

ョンでも具体的な提案がございましたので，それも互いの施設が競争しあって，良いクリティカルパ

参考にしたいと思っておりますが，具体的に2つ打スを作るような， インセンテイプになるような仕組

ちだす予定であります．

みを考えております．具体的には，それぞれの施設

ひとつは，診療データベースです． これを構築すの作ったクリティカルパスをどう評価するのか． ク

る予定でございます．研究費ベースですが，全てのリティカルパスの評価の指針みたいなものを研究費

救命センターに 義務 ということではできません．

ベースで考えております．

法律もありませんし，補助金の要項にも中々苦しい

例えば川崎医大の小濱先生の心筋梗塞のクリティ問題があります．センターとして，診療データベー

カルパス，それに対する評価の視点というのは， どスに乗ろうというセンターは，積極的にご参加をおういうことで評価をすればいいのか．その評価では願いしたいと思います．その診療データベースに参川崎医大の心筋梗塞のクリティカルパスはどのくら加しているか否かは評価の対象とさせていただこう

いのレベルのものなのか． こういったことを各施設と思っております．診療データベースと言いまして

で切瑳琢磨して，質の良い内容のものを作っていたも，脳卒中，心筋梗塞，多発外傷，重症熱傷，主にだけるように，仕組みを考えております．それが医

この4つの疾患，領域についての診療データベース

療の質の向上に繋がるのではないかと考えていまの構築を考えております．

す． これが第2ステップであります．

もうひとつは， クリティカルパスであります．今

一方，そうは言っても，救命センターの抜本的な巷で行われているクリティカルパスというのは，大強化，人員配置を増員させなければいけません．今

体決まった治療方針を淡々と，効率的に実行すべき

回，伸るか反るかでメディカル.フロンティア戦略とものということで，看護婦さんと一体となったものいうもので， この救命センターを舞台とすることをが作られておりますけれども，救命センターにおけ考えております．伸るか反るかと言いますのは， こるクリティカルパスというのはDayO,Dayl,Day2のメディカルフロンティア戦略というのは，癌，循…，あるいはDayOの中でもhourO,hourl,hour2･･･

環器疾患，脳卒中，心筋梗塞，その他骨折や痴呆なといったような内容のクリティカルパスを作ってい

どあるんですが， この脳卒中，心筋梗塞の治療の舞

ただこうと考えています． これは，厚生省がガイド台を，救命センターの舞台に直接引っ張り出すこと

ラインを示す予定はありません．各救命救急センタに致しました．

ーにおいて自主的に作っていただこうと考えておりこれが何故伸るか反るかかと言いますと，脳神経ます． と申しますのも， このクリティカルパスこそ

外科，神経内科，あるいは循環器内科，心臓血管外12I

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001

科の先生方との協力体制，共同体制というものが，いう中で，公立病院が残る分野は救急医療を外して今後救命センターにおいてどう展開されていくだろは他にないでしょう． これは，はっきり言えると思うかということです．現在の所，一部のセンターでいます．だからと言って私立大学の役割が落ちるとは非常に上手くいっているかもしれません．先程来，いうことは決してありません．市民の関心も高く，

プレゼンテーションでもございましたが，救急の専行政責任も最後まで残る分野でありますので，何と門医がいて，他科の専門家とのコーディネーション

か明るい展望を皆様方にご提示すべきであろうと考が非常に良く行われる所は，正にメディカルフロン

えています．

ティア戦略に則って，素晴らしいものができるでし以上です．

ょう． しかしながら単に，独立型 と言いますか，

自己完結型の救命センターは， メディカルフロンテ
ィア戦略に乗り遅れたセンターになるのではないかと考えています．

只今非常に示唆に富んだご発言をいただきました．

最後の方で，厚生省のメディカルフロンティアのそういう意味で， このメディカルフロンティア戦

中に,CVAとかAMIを入れてやっていくと，それに略で，脳卒中，心筋梗塞を救命センターの舞台に担

よって救急医の専門制と各科とのインビテーション

ぎ出すことによって，我々の意図としては，救急医がどのようにできるかというお話しもありました．

の専門制と，救急医のリーダーシップ， コーディネ

ここはどちらかと言うと救急専任の集まりなのでーション， こういったものがより明確になることをすが，先程からご発言がありますように，皆さん非期待して， このメディカルフロンティア戦略を救命

常にセンターの中で苦労されている．ですから，救センターに適応することに致しました．

命センターの中における救急専任医もしくは専門医

次に， メディカルコントロールです．従来の救急の位置付けはどうあるべきか，今後どうしたらいい

医療の先生は，一方的なメディカルコントロールしか，演者の先生方にお聞きしたいと思います．

か考えておられなかった．実際に東京都の指導医体

まず最初に，女川先生，お願いします．

制は，ある意味で片肺飛行であります．具体的に何

女川発表の中でも申しましたけれど，各専門科のの検証体制もありません．先程大阪府の例もありま

治療，診療技術に我々が追い付いているとはとてもしたけれども，正に大阪府のシステムは片肺飛行そ思えません． しかしながら，逆に言いますと，例えのものであります．是非とも，病院全検討会の報告ば心臓のドクターも，全身管理という意味では，横書のメディカルコントロールは，一体何を指していから見ていて これでいいのか と思うことが多々るのか，今一つご理解の程をお願いしたいと思いまあります． また失礼ですけれど，脳外科の先生でも，す．

頭部外傷や脳外科的な手術の後の全身管理がメチャ

それから4番目に，救命センターは地域の危機管

メチャということを，良く見つけてしまい｡ます．

理の中心を担い得る唯一の医療機関であると考えて先程僕が言いたかった事は，各専門診療のスペシいます．後は行政とどうタイアップして，集団災害

ャリストでなければできない治療を終えたら，重症や事件などに対応できるか．今後検討を進めていき

患者は救急医が全部診るという体制が取れればいいたいと考えております．

と思います．そうしたいけれども，現状としてはそ

最後に，将来の展望について．確かに, 3Kと言122

小漬ありがとうございました．

れだけの人数がいません．

われる非常に厳しい状況にありますけれども，最後もっと言うならば，心臓のドクター，脳外科のドまで残る分野であります．最後まで行政責任の伴うクターは，自分達がやっている治療は，今までずっ分野が， この救急医療です．そして，市民の関心のと先輩達から習って継続してやっているので，それ最も高い分野のひとつです．今後公私の役割分担とのどこが悪いのか判っていない訳ですよね．そうい日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

う意味では, intensivecareというものを彼らにも勉

この病院も救急医としての独立性を認めていない，

強してもらいたい．ですが彼らは，僕たちがそうい

主体性を認めていないと…．単なる便利屋にすぎなうことに長けていると認めてくれていないと思いまいという意見がすごく多いんですよね．若い人達がすので…． 「時間外に働くのが好きな医者」とでも入ってこないと嘆いているのも，それが原因なんで思っていると思いますので，その辺の評価をちゃんす．

評価の問題もあるでしょうし，あるいは救急医学としてもらいたいと思います．

小濱先生は，医師の増員をきちんとやってもらっの独自性ということもあるでしょう．色々な問題がて，今以上に働けるシステムの存在が必要だという絡んでいると思います．

是非厚生省の方で，何とか若い人達が入ってきて，ことでよろしいでしょうか．

女川そうですね．

この道がずっと続くように，評価だけではなく，そ

小濱それでは，勝見先生，お願いします．

れ以前に，そういう事を考えていただきたいと思い

勝見私自身が，今救急に対して思っている事は，ます．

先生方のお話しなどもお伺いしまして，要は チー

小濱ありがとうございました．

ムワークがどのくらい組めるかという所だと思い

それでは田伏先生，お願いします．

ます．それに救急医がどのくらい関与するかという

田伏救急を専業にする医者は，全般的なCritical問題はまた別としても，救急医療に対してチームワcareであるとか，あるいはコーディネートも可能でークが組めれば，それで良いと思います． もしも組あるということが大事でしょう．それに加えて，今めないということならば，その理由はどこにあるの鈴木先生が言われたように 救急の道を志す といか． もしくは， もしも良いなら，その理由はどこにう点と，その医者の意志を絡めますと，あるのか．

と言いますか，確定的な治療を行えることも加えて，

そういうことを検証する事によって，救急医の受サブスペシャリティーを，救急医は持つべきであろ

ける問題点とか，今後の在り方というものが浮かびうと考えます．

上がってくるのではないかと思います．

小漬ありがとうございました．

小濱先生，今の状況が今後ずっと変わらなかった

生き甲勢

それでは月岡先生，お願いします．

ら， どうしますか？

月岡救急医というのは常に

応用問題

であると，

勝見それは， またその時考えますけど（笑)．

いつも言っているんです．ですから，基本問題を知今の状況というのは，当直回数だけではないとはって，例えば外科なら外科，集中治療なら集中治療

思いますが，それは去年の4月から1年間くらいで変を10年以上やって基本を知った上で，次に救急に入わっています．それは今後病院の中の在り方を見なってきて応用問題に取り掛かる．僕は，

救急医学

がら，変えていきたいと思っています．

という難しい事は判りませんけれども，

救急医療

小濱救急診療の当直体制はおかしいと思うんですということはそういうことだと思って， うちの病院

ね． これははっきり言って，労働基準法違反だと思ではそれでやっています．

います．外来から来る患者を待っている訳ですから，ですから専門性を持って，それで救急に入ってく当然3交代で，看護婦さんと同じだけの人数を組んるような，そういう集団が欲しいですね．その中心でもらわないと発揮できないですよね．それを全てになっているのは，やはり集中治療医ではないかと，

当直で片付ける．だから，夜に働いて昼にも勤務で今はそういう気がしています．それがあるべき姿で働かなければいけないということが起こる訳で…．

はないかと思うんですけれども．

土井先生，その辺を是非よろしくお願いします、

集中治療医も，術後の集中治療，院内発生の集中

鈴木今回の調査で，非常に多くあった意見は， ど治療というのは原因が判っている集中治療ですかI23

日本救命医療学会雑誌Vol. 152m1

ら，それが基本だとして，救命に来る患者に対する師1名とか3名で行っていますが，それが上手くいか

集中治療は，原因が判らない意識障害とかショック，

ない．それが今の国立大学の現状です．即ちマンパ

それを治療しつつ診断していくという技量が，そのワーが最大の問題点であって，あまり自己完結型が上に"on'' されてきて，やっと救急担当の集中治療"悪い医と言えると，僕はいつも言っていますので，そう減ると，むしろ日本の救急医療は益々難しくなるだ

いうグループになっていけば，院内でずっと認めらろうと思います．

れて，対等以上に指示もでき，話しもできるように良いということで救急部の人員がそれから，若い人達が入ってこないというのは，なると思います．

形が見えない訳ですね．そのために救急に若い人達

小漬ありがとうございました．

が来ない．是非見えるようにしていただきたいと思

それでは松原先生，お願いします．

います．

どういう風に見えるようにしていただきた

松原みなさんがおっしゃったような， スペシャリ

いかと言うと，救急医療科，救急科とか，救急の保ストを上手く使いコーディネートする，いわゆるジ険診療をきちんと設定してもらうということです．

ェネラリスト， コーディネーターとしてのCritical

これがないと，誰にも救急医学が形として見えない

CareMedicineというのは良く判るんですけれど，救訳です．単純な事を言いますと，形成外科をひとつ

急医療というのは救急の現場, prehospitalがある訳の部署に作るとき，形成外科は医局から保険請求まですから，やはりシステムとしてのコーディネータ

で全部一遍に作る訳です．

ーであるべきだと思います．いわゆるER,後はpre‑

そのような物の見方をしていただいて，救急医学

hospitalメディカルダイレクターという風な立場の，をひとつの見える形にしてみれば， 1人でも2人でもいわゆる 救急医 というのも念頭において， これ

そこの部署にいれば後躍はついてきます．今の現状

から活動していかなければならないと思っていまでは見えないということから，実際に自分で苦労しす．

て， この仕事に生き甲斐を実感した人だけが現場に小漬ありがとうございました．

残るけれども，改めて来るとか実感を持てない人は

それでは瀧先生，お願いします．

去っていくのが現状であろうと思います．是非その瀧私は，救急医というのは十分に社会的位置が確辺を考慮していただきたいと思います．

立されていると思っています．

小漬ありがとうございました．

救急医療というのは，各科と一緒に医療者全員がI群とかそれでは坂本先生，お願いします．

働いているものですから，救急医と救急医療を行っ

坂本救急医という専門性は確かにあると僕は思いている人とに区別がつかなくなっている訳です．現ます．実際にトリアージなどをやっていますと， こ

実には救急外来で，救急医がやらなければ，他の，れは救急でないと判らないということが，やはりあ

例えば脳外科医や心臓外科医が来て，すぐに対応でりますので．

きるかと言いますと，心臓外科医としての専門的なそれから， これだけ救急をやっていますと楽しい

テクニックはあっても，急性疾患の初療という感覚

ですし，やり甲斐のある仕事なんですけれども，何で患者さんを常日頃診ていないと，なかなか対応がせ人がいません．先程から鈴木先生なども言ってい遅れてしまいます．私は，今現在は十分に救急医とますが． これには厚生省は，評価はすると言うんでいう社会的な仕事や立場が認知されていると思いますが，救急センターは3交替の医療の勤務体制がな

す．

い．そういうものを確立していただくことは出来な

そういう意味では自己完結型とか何とかと言うよ

いでしょうか．そうすることによって，救急医も楽りも，今現在国立大学の救急部は依存型で，病院中

しい仕事場になって人数も増えてきて，その中でま全部挙げて救急医療を行っていくという考えで，医たサブスペシャリティが出来てくるのではないかと日本救命医療学会雑誌VoI､ 152ml◆◆ちょっと一言だけよろしいでしょうか．

思いますが．

救急医療法という法律の可能性はありますか？

小濱ありがとうございました．

フロアからどなたか，ご意見がありますか？

よないでしょうか，今の状況の判断では…．

土井国民からの要望があれば（笑)．

ろしいでしょうか．

救急

国会で作りますので，いくら我々が一生懸命行政

医 の存在は, ICUでもそうですしprehospitalcare

でやっても，広く支持されなければ…．すなわち，でも救急の外来でもそうですが，必要性は皆さんに

国会議員の皆さんが「これは絶対必要だ」と， 自分認めていただいていると思います．ただ，環境が良達が国会議員をやっていくためにも救急医療法といくないですね．特に労働環境が良くない．そこに尽うものが必要だということが判れば，簡単に出来るきると思います．

と思いますが．

演者の先生方がおっしゃいましたように，ですから土井先生，最後に何か我々に，夢があるような話しを一言だけ，私的な発言でもよろしいで

鈴木それでは，最後に簡単に…．

今，色々な意見が出ました．ただ私は，ポストをすからお願いいたします．

増やしたから来るというのではなく，その前に，若土井メディカルフロンティア戦略で，脳卒中の専い人達がポストがなくても 来たい という，そう門医と心筋梗塞の心臓病の専門医のため，純増で予いうプロパガンダが必要だと思います．それがひと算要求を今回しております．すなわち，具体的には

つですね．

救命センターの定員増の要求を行っております．た

それからもうひとつ、どうしても救急側の立場かだし，それを行っても，実際に救命センターでどのようにお金が使われるかということは，我々の関与

ら救命救急センターを議論される訳ですが，現在のの難しい所です．

いるのは2割しかないんですよね．後の8割は他の会ところ， 日本救急医学会の指導医が管理者になって今後，救命センターの評価の中で， 月に何回当直なんですよ．ですから今の形でいったら，ほんの一があるか質問し， 10〜15回という救命センターの場部の議論に過ぎないので…． この救命救急センター

合にはCランクとか，そういうこともあるのではなというのは，場合によったら，一度救急医学から離いかと思っています．いずれにしても今回，厚生労れて，そういう人達が入ってきた所で，そういう視働省にもなりますので…．今のところ，非常勤であ点からの議論も必要なのではないかと思います． こるとか時間外超過勤務というのは，法律上抜け穴にの研究会もそういう方向付けを考えなければいけな

なっております．ですから， どうも残念ながら法律

いのではないかと思っております．

違反ではないらしいんですね． しかし，そうは言っ

小濱演者の皆様方，ご苦労様でした．

ても救急医療の質を保つためには2〜3交替の，確りした正規の勤務時間でという方針は最初から持ってそれから土井先生，お忙しい中， この会にご出席いただいてありがとうございました．

おります．そのための専任体制， メディカルフロン

これをもってパネルを終わらせていただきたいと

ティアの定員増という風にお考えいただきたいと思思います．演者の皆様， フロアの皆様，ありがとういます．

ございました．

12S

日本救命医療学会雑誌Vol・ 152ml

日本救命医療研究会が提言する臓器障害度指数関西医科大学救急医学科

田中孝也

石倉宏恭

大阪府千里救命救急センター

大田宗夫
昭和大学藤が丘病院救急医学科

高橋愛樹

兼坂

茂

久留米大学救急医学

加来信雄

坂本照夫

日本大学救急医学木下浩作
川崎医科大学救急医学福田充宏
東京女子医科大学救急医学石川雅健
千葉大学救急医学

織田成人

ﾉ27

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

患者の重症度，あるいは多臓器不全の評価法はて多岐にわたっているため，はたしてSOFAが救急多々提唱されてきたが，今日，一般に用いられてい医療で経験する多臓器障害の評価法として適切かのる重症度の評価法はacutephysiologyandchronic

疑問が生ずる．第12〜14回本研究会のパネルディス

healthevaluation (APACHEn),多臓器障害の評価

カッションで，救急領域での臓器障害の評価として

法はsequentialorganfailurEassessment (sepsis‑related

SOFAが適切か，新たな評価法が必要ではないのか，

organfailureassessment :SOFA)である． SOFAの出各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける評価法はない

発点は敗血症に起因する多臓器障害の評価法であっか， などの討議がなされた．その結果，表1の指数

たが，現在はそれに限らないとされている．

が本研究会臓器障害指数として承認されたので報告

救急医療では多臓器障害例を多々経験するが，対する．なお，本指数決定に至った経緯に関しては第象疾患が外傷，熱傷などの外因性疾患をはじめとし

表1

12〜14回本研究会雑誌を参照していただきたい．

日本救命医療研究会臓器障害度指数■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

1

！

回

1

回

回

8

1

1
ヶ−−−−−−−−

中枢神経☆−−− 『一一一"… …一一一.i−−−…ー−−G1aogowComaScore
GlaogowComaScore

＝4

Z12

D･p｡､in．｡D･b．""n．投与■ i

o

ー

≦7

≦
S 11、≧8≦，'−

1…が‑…蜜匡よ…

−

循環動璽
≦5

＜15

≦7
現疾巳が一次性鯛変でないもの

１≧15（ gﾉkgﾉmin）
一−− →一一一一一

ロ

PﾉFr

ロ一・一

T

､4

｡●

.=．一一一一口，

．p･‐

.

.‐

写一・

.

「一 =

』一=

一「一一･･･口一一一一‐ ． ｰ一争 −PﾉF≧300．
または

または

または

I

Comp≧45

≧35

≧25

io

ComPlian

画

I

1

≧150

≧75

一F

一

一つ

−−

−

÷ー一

呼吸機篭

＜75

または

く25

一●一−

1− 肝藺i龍−− −−'−−−−−一.一一 '一 ‐！

Tb 】Billrubin(、gﾉ｡】》

i

1

HPT《兜)．PT(%)、AKBR

I

＜5．0

t−Bil＜1．2

−

[ 雲

≧5 .0

I

≧10またはまたはHPT，PT＜40

PT＝40−70
HPT、 PT

かつAKFR＜0．7−

腎機能．…c…¥,, ￨≦LⅡ竺

字一一一..

一−−±−●キーや−−−｡"ﾛ

ﾏｰｰ司一q■

凝固能
血小祇蝕（×10nmmn)

,

150=

↓

≦2.9
Ｉ︒■■■１日ＦＯ１・Ｔ５０︲Ⅱ！■０口９ｒｑ

尿且
弓−

1

≦4.9

I

または

乏尿

一一「−−−−
100≧

50 ≧

＜50

Ｉｑ０ｑ

★中枢神経：気管内挿管前の状態で評価。鍍昨剤使用中は一時中止して評価。

128★*COmPliance:Tidalvolumepeakpressure‑PEEP)

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜質疑応答＞

多臓器不全における臓器障害度指数による障害度評価
一過去2年間のパネルディスカッションのまとめ一
司会・大阪府立千里救命救急センター太田宗夫

関西医科大学田中孝也【追加発言】

昭和大学藤が丘病院救命医学科

高橋愛樹

太田このスコアにつきまして，我々の中で議論をまとめていかなければいけない訳でございます．

まず議論を進めて行きたいと思いますが， この研究にご参加いただきました共同研究者の方々の中から， どなたかにご発言を頂きたいと思います．
見渡しましたところ，織田先生がいらっしゃるよ

このインデックスそのものは，変な言い方ですけ

れど，誰でもどこでもできる，そのような検査がいいのではないかと思われるんですよね？

織田もちろんそうだと思います．
後は腎に関しては，我々の所では，かなり尿量が低下してきた時点でクレアチニンが上がる前にやっうですので，お願いいたします．

てしまいますので， クレアチニンだけですとスコア

織田(千葉大学）化は難しいのではないでしょうか． SOFAでは尿量結果を拝見いたしまして，大体狙ったところにいっているのかなという感じはします． もちろん，細かいところは， もう少し変えなけ
ればいけないのではと思いますが．

も加味していますよね．

救命率に関しては，田中先生もおっしゃいました

ように，かなり腎補助が発達しておりますので， き

前回・前々回にSOFAで各施設でやったものより

れいな相関はどうやっても出てこないのではないでも，臓器別にみますと，少し直線的な相関が増えてしょうか．ですから，そこの所はある程度は仕方ないるような印象を，私個人としては持ちました．私

いのかという印象を受けました．

は肝のところをやって， ちょっと複雑なものになっ

太田織田先生，ちょっと内輪話をお聞きしたいのてしまったんですけれども，実際に私自身がSOFAですが．

でやりました時よりは，直線的になったような気が先生方がお集まりになったディスカッションの中しました．

で，他の先生方も含めて，全般には先生方はねごで

田中私もそのように思いました．ただ先生の中にきるとお考えになったのでしょうか？

は，最終的にAKBRも含まれています．

織田いえ． この結果を見せていただいたのが今日129

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001

でしたので， まだそういった話しは全くしておりません．今日初めて結果を見せていただきました．

では，非常に合わせやすいということは言えるので太田そうですか．

すね．

この結果をご覧になって，先生がご担当になった

田中ええ．集計した結果としては，重症・中等部分については合意していただけますか？

症・軽症というような頭の概念から言いますと，先織田他のものに比べると確かに面倒ではあるので程も言いましたように，ある点数以上は100%死にすが，今までやってみたSOFAなどよりは良く出てますし，間は50％，ある点数以下は全く死なない．

いるので， リーズナプルではないかと思います．肝ひとつのクリアカットに出てきています．そういうに関しては，私はこれでいいのではないかと思いまことでは，使いうるのではないかという気がします．

した．

太田判りました．

太田ありがとうございました．

今日は一番うるさい福田先生がおりませんので．

田中よるしいでしょうか．

実は彼の意見も聞きたいところだったのですが．

これはSOFAに乗せたんですけれど, SOFAよりはずっと直線的で判りやすいと思います．

どなたかご発言をいただけませんでしょうか．

上田(東邦大学）

太田先生が最初にスライドでお示しになった判りやすい ということが非常に重要なことでござい
ますね．

それから，

では，他の先生方の中から， この中身につきまして，そのような気がしておりますが．

中枢神経のことですが． これは，

2と3を逆にするというのはどうでしょう．

と言いますのは，原疾患が頭でなければ治る可能性が，例えば低酸素でもそうですし高アンモニアで日本の実態に合うかどうかという点についてはいかがでしょうか？

も，色々と病態が良くなることによって意識が良くなると思いますので．

田中そうですね．今回の集計に際して，例えば外ですから， これは脳が壊れてしまっている方が良傷ですと，直接に障害を受けた臓器，それも含んでくないですから，やはり逆の方がいいのではないか

下さいというふうに致しました．

と思いますが，いかがでしょうか．

いわゆる外傷とか，あらゆる臓器を取り扱う救急田中2と3を逆にということですね．

部所と, SOFAあるいは他の指数の考え方とは多少

太田田中先生，いかがですか？

違います．特にSOFAそのものは，最初は敗血症で

田中ここは，私も引っ掛かった所でございます．

作られています．全く観点が違うところから出来上がっているわけですよね．

それで今回作って下さった先生方は，全部この領

ただ非常に難しいのは，一次性の損傷以外で， 7以下でなったという場合には，頭もかなり重症ではないかと思うんです．

域の先生方であって，皆さん非常に苦心されました．

上田ですから， リバースビリテイーに関して言え

特に福田先生などは，頭の一次損傷をどうするかとば，絶対にある方はいいはずですよね．

か…．ですから，そういうデータになったんだと思

田中なるほど．

います．多少そこにガタつきがありました．今日，太田上田先生のご質問は，絶対に出るだろうと思

福田先生が来られていればお聞きしたかったのですっておりました．

が．

頭のご専門の先生もいらっしゃいますので，それ

130

日本の今の救命救急医療領域の，実際の仕事の中そのことにつきましては，第13回の田中先生の時に，私は壇上からちょっと申し上げたことがありまについて， この点数のご意見などが聞けたらと思っ

した．

もう

絶対的な脳病変 が存在する症例に，ております．

このスコアを適用していいのかということです．で太田判りました．

すからその時に，私の私見として，絶対的な脳病変

日本救命医療学会雑誌VoI● 152MIが存在し，予後はそれによってすべて決まるという規定がないのですが，例えば24時間以上とか，そうような症例に， このスコアは適用しなくてもいいのいうことは考えられないのでしょうか？

ではないかと申し上げました．

田中ええ． 5でずっと使っていてもいいというこ

そういう考え方もあるのではないでしょうか．
田中おそらく，福田先生は，それに乗っていたのとで，規定というものは設けていません．現在何ミ
リ使っているかということです．

例えば， カテコラミンを使わなければならないとではないかと思います．

この点数配分ですと，先程上田先生が言われたよいう症例が仮にいたとします．その場合に， 5γ必

うに，一次性脳病変で7以下という場合にはかなり要な症例は，当然のことながらある時点で切れる可の重症度であって，当然のことながら，頭だけで死能性があります． ところが10以上になってくると，に至る症例もあるでしょう．

しかしながら， 7点前

なかなか切れないでしょう． 10が7や6や8になった

後であれば，助かる症例もあるということで，非常り，そういう状態が1週間ずっとぶつ通しで，流しに幅が広いんです．

続けながら管理する．特に3になった場合には，お太田なるほど、

そらく何日間もカテコラミンを使用し続けているで

田中上田先生の解釈としてはそれでよろしいんでしょう．従って， この判断をする場合に，今日のあすよね？

る時点でいくら入っていたかという判断しか， この上田いいえ．今の太田先生の話しと似てはいるん

考えの中には入っていません．

ですけれども，太田先生の「そういう脳の病気は除太田よるしいでしょうか．

け」ということとはちょっと違います．
今の2と3の話しから考えれば，一次性脳病変の方それでは平澤先生，どうぞ、
平澤(千葉大学）

大変ご苦労なさったと思います.

リバーシビリテイーがなく

僕もカルディオバスキュラールは，いわゆる' カ

なってしまう状態ですから，それが3の方であって，テコラミンインデックスというやつでいいのではな

一次性でなければ，脳はまだ完全に壊れていなくて，いかと思うのですが．

が相当壊れてしまって，

リバーシビリテイーが高いという可能性が高いの

ちょっとこれを見て思ったのですが．先生がご自で，やはり2なのではないかと思うんですけれども．

身で出されていた，火傷の患者さんを診てみますと，

太田判りました．

経時的にやる時にセラピオテイックインタベーショ

田中これは福田先生の了解を得ませんといけませ

ンがかかった時に評価ができなくなってしまう．

んし，色々とお聞きしませんと．

"開始時期でこれだったら重症だ

もう一度検討し直さなければならないと思いまというのは判りますけれども，ああいう風に経時的な変化を出す時す．

は，

太田今の上田先生のご見解も含めてご検討いただ

CATDFをやっていると，見か.けのクレアチニンはきたいと思います．

すごく低いけれども腎機能は悪い．その辺をどうや

田中はい、伝えておきます．

って表現するか．例えば，

太田早く結論を出してください．

か，その他に，どなたかございませんでしょうか？
青木(慶應義塾大学）

カルデイオバスキュラールの循環作動薬の投与量なのですが．

この研究会の前の，今までの診断基準ですと時間

リバーはうちで作ったんですが，血漿交換や1日やめて評価する のやっているけれども，やっている場合にはこのくらいの値でも悪い というように，付帯状況を設けるのか．それとも， これはもう基本的な理念として，始まった時の重症度しか見ないという風にするのでしょうか？

その辺りはどうなのでしょう．

的な経過があって，例えば昇圧剤を2時間以上とい田中私自身は, 1例の症例を出しましたのは，そう規定があるんですが，今回のこの案には時間的なの経過的なものを現すためのもので，端的に頭の中I3I

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

で，あの時あのようにやっていないことが，悪く

しかし,MOFの診断基準を考なったんだな ということが想像できますので，経える上で，いかなる臓器を標的臓器としてMOFに

時的に見られればいいかなと思っています．

組み込むかという問題が，昔からありました．

その場合に先生がおっしゃったような問題が起こ

そして, 1982年の第82回日本外科学会のパネルデってくるわけですよね．先程少しお話ししましたが，ィスカッションにおいて消化器術後のMOFが取り

いわゆる人工補助を行っている症例は， もう悪い訳

上げられましたが， 8人のパネリストに共通していですよね．そしてHDが必要な症例は極めて悪い訳

た臓器は，肺，肝，腎の3つだけでありました． まです．ですから， クレアチニンだけで指標にするのた，各臓器別の障害基準もまちまちであり，一定しはいかがかと…．後ほど高橋先生のご発言がありまていないのも現実でした．

すが， これは兼坂先生がお作りになったので，おそこの日本救命医療研究会の前身である救命救急医

らくその責任は高橋先生がお取りになるかと思いま

療研究会の第1回から第4回まで多臓器不全が取り上すが．何かもう少し改善の余地はあると思います．

げられ，原口先生を中心に，多臓器障害(MOF)

平浮そうですよね．

の診断基準（案）が報告されましたが，全国的に受治療法をやっているか，やっていないかという表

け入れられている訳ではありません．その後再び加がありましたけれど， もう3などはほとんどやって来教授の主宰された第12回の研究会からこの多臓器いる訳ですから．その辺を考えていただければと思不全が取り上げられるようになりました．

います．

しかし，多臓器障害あるいは不全の全体としての田中判りました．

重症度は判然とせず，不全臓器数が増せば予後が悪

太田その他にはございませんでしょうか？

くなる程度のことしかはっきりしていないのが現状

私が予測しておりました議論は，上田先生と平澤で,各臓器によって重みづけが異なるであろうし，先生のお話しでございました．田中先生ご自身も，各々の臓器不全といっても重症度が十分に把握でき

そういう所に問題を残してきたと…．

ないのも現状です．

ですから，結局はこのスコアの使い方という所を因みに, 1992年のSIRSの概念の中で，臓器障害

まとめなければいけないと思います．

を伴う症例を重症敗血症と呼ぶとされましたが，臓田中そうですね．

器障害の程度に関して具体的な数値はありません．

太田あまり時間もございませんので， ここで高橋

田中孝也先生が会長をされた第13回日本救命医療

愛樹先生に，責任を取っていただきたいと思います．

研究会で， 「誰にでもその病型，重症度が頭に浮か高橋このような発言の機会をお与え下さいまして

ぶ多臓器不全の重症度評価」を目的に， 『臓器障害有り難うございます． というよりは，非常に責任を度指数による障害度評価』がパネルディスカッショ感じております．

ンとして取り上げられ，昨年私が主催した･14回の本

今日はじめて，先程，臓器障害度指数（案） とい研究会でもPart2として引き継ぎ，熱心に討議されうものを見せて頂き，それで特別発言をするというました．今までに臓器不全に関する様々なスコアがのは非常におこがましいわけでありますが，少しおありますが，

話しさせていただきます．

設でバラバラでない重症度評価を，研究会として纏

多臓器不全(multipleorganfailure:MOF)とは，

I32る概念であります．

日本の救急医療の現実に即した，各施めるよう宿題が出されました．

全身的な侵襲後に，中枢神経，心臓，肺，肝臓，消この様な経緯で関西医科大学の田中先生が中心と化管，凝固系，免疫系などの複数の重要臓器や系が，なり，川崎医科大学救急医学，関西医科大学救急医

互いに関連性をもって，連続的に，あるいは同時に学，久留米大学救急医学，昭和大学藤が丘病院救急機能不全に陥る病態を指しており，誰もが納得でき

医学，千葉大学救急医学，東京女子医科大学救急医

日本救命医療学会雑誌Vol. 152"1

学の6施設から51例の症例を集めて検討され，先程報告されました． この重症度評価の目的については
田中先生が発表され，先程の千葉大学の平澤先生の

す．
以上です．

太田ありがとうございました．

ご指摘のように治療法によってこの重症度評価の数

大変重要なご提案をいただいたと思います．

字が変わるようではまた問題が発生します．それか

田中先生，今のご意見についてまた戦っていかな

らこのインデックスが入院時のみで良いのか，経過ければいけませんので，後ほどディスカッションしをみることが実際にできるのかという問題点があるていただきたいと思います．

時間が迫っておりますが， このテーマを取り上げと思われます．

中枢神経系の問題に関しても，東邦大学の上田先生の言われたように，

一次性の脳病変 と 二次性の脳病変 でどうかという問題も同じ症例で解析られました歴代の会長にもご発言をいただきたいと思います．

まず加来先生に，ご感想あるいはお考えをお聞きをし直してみると， また違う結果が出る可能性があしたいのですが．

ると思われます．

加来(久留米大学）

田中先生に，色々な施設のデー

それから，心血管系に関しては， この評価法で問タをまとめていただいて，今日のこういう試案が出

題はないと思いますが，先程話しに出ましたが，特来上がったわけでございます． この試案の臓器障害に呼吸器と腎に関しては数値そのものが実際に何を度指数の， 0．l･2･3を見まして，モリタリテイーが7表わしているか不明です．即ち，数値は数値ですが，点以下では0，それから7‑12点では約50％のモリタ

実際の臨床では普通の人と同じような状態を作るこ

リティー, 12点以上は100%の死亡と， クリアカッとのできる臓器サポートがあります．ですから， 4

トに3つのグレードに分けられているということで段階評価でなくとも， もっと単純に，呼吸器がついすね． この2点の所を見て加算してみますと， 12点ている，ついていないという， 0と1，あるいは0と3にはなるわけですけれども， 自分の所の施設で，こというような形でまとめても， また違った結果が出の症例をイメージングしてみますと，大体50％かな

る可能性があるだろうと思います．

という感じもします．そういう意味では，一次的な肝臓に関しても，現在artificialsuppo並が可能なも重症度の判断と死亡率との関係は， これで全国的にのは呼吸器・肝・腎ですので，臓器サポートの部分

データを取れば大体理解できるのではないでしょうを，例えば，臓器サポートをしていれば−1点する

か．

とか，他に色々な方策が考えられると思います．
今回発表された臓器障害度指数（案）でしばらく症例数を増やして，それでまた再評価をしていけば，
何かいいものが出る可能性があるだろうということ

そして，高橋先生が言われましたように， これからまた二次的に細かな専門分野の先生方が使うスコアができるのではないでしょうか．

いずれにしても，今回の明確な指数ができたことと，臓器障害度が，軽症，中等症，重症という3段は、非常にありがたく思っております．

鰭;正常を入れて4段階ですが,同じ重症であって太田ありがとうございました．

も臓器サポートのできる臓器と，できない臓器とで大変に高いご評価をいただきました．

は当然重みが違ってくるだろうということで，臓器中川会長，いかがでしょうか？

別の重み付けの部分もいずれ必要となってくると考中川(東京女子医科大学）

えられます． また，

いにデータをおまとめいただいて，その結果こうい

治療法の効果判定"，それから予後の予測が可能かどうか見て頂き，次の本学会に

田中先生に，非常にきれう案が出たということは素晴らしいと思います．

日本救命医療学会としての問題点は先程3,4点出ましたけれども，それは今

方向付けができる可能性があると確信しておりま

後これを使っていくことによって修正していけば，

発表していただければ，

I33

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

もっと良いものが出来るのではないかという風に感ないと思います． 「案」がありますと，採用しにくじました．

いですから． 0バージョンというのは大変宜しいと以上でございます．

思います． APACHEも最近APACHEⅢが出てきた

太田ありがとうございました．

高橋先生のお話と，中川先生のお話しは，我々のという姿勢があれば宜しいのではないでしょうか．

結論としても宜しいのではないかと思いますが，田是非これを採用していただければと思います．

中先生，いかがでしょうか？

太田判りました．

おふたりがおっしゃった様に， 「これをたたき台

これを結論にさせていただきたいと思うのです

としてやってみようではないか」ということです．

が，皆さんご賛同いただけますでしょうか．

それで修正が必要であれば，次にやればいいのでは−（一同拍手）一

ないかということですが，ご賛成いただけますか？
田中先生がおっしゃった通りでございます．

一応各施設で当て嵌めていただきたい． しかし，多少の改善は必要でしょう．

あまり拍手が多いとも思えないのですが(笑)． ま
だまだ疑問があるということも含めて，結論にさせていただきたいと思います．

私から御礼を申し上げておきたいと思いますが，その改善点がこれなのか，あるいはもう少し違う

このプログラムにつきまして，過去の第12回の会長

ものなのかは，中川先生もおっしゃったように，一から中川先生に至りますまで， このコンセプトを完度やってみて結果として導かれてくると思います．

成させようということで大変なご努力をいただきま

従って，一度お使いいただければと思っております．

した． まず， こういった場面を設定していただきま

太田判りました．

したことに御礼申し上げます．それから， このスコ

今の結論としましては，少し強引かもしれません

ア作りにご努力をいただきました，田中先生と高橋が， この学会のスコアをバージョン1あるいは0でも先生ならびに， このグループに参加していただきま

よろしいでしょうが， 0バージョンとしてトライア

した， ここにお名前のある先生方に会員を代表いた

ルして，一定期間の後にこの学会のファーストバー

しまして感謝を申し上げたいと思います．

ジョンとする．そして将来，何年後かには2に持っもうひとつだけ，最後にリクエストしておきたいていくというようなスタイルでいくことが良いのでと思いますが，次期会長の相川先生にも， このことはないかと，私自身は思います．

につきまして是非また議論の場を頂戴したいと思いその辺を結論にしたいと思うのですが．

鈴木代表世話人にご意見をお伺いしたいと思います．

鈴木(東京女子医科大学）

ます．

後は如何様にして，先程申し上げました， 0まで持っていくかということにつきましては，田中先生

最初に田中先生がおっしゃられた有事性と同時に，広く施設で容易に使えると高橋先生に責任を取っていただきたいと･思うのですが， よろしいですね．

ということもこういう指標の大事な要素であると思先生方の3年間のご努力に感謝いたしますと共に，います．そういう意味では，完全に これでなけれ出来上がりましたものを会員が皆でサポートしていばいけない というのは決められないと思うんです．

くという姿勢が大事だと思います．

ですから私は，太田先生がおっしゃったように， と拙い司会でございましたけれども， ともかくここ

りあえずこれを採用するということでよろしいかと

でひとつの区切りができたということを喜んでおる

思います．

所でございます．

ひとつ気になりましたのは，太田先生がお答えになったことですが， この「案』を取らなければいけ134

訳ですし． これをやってみて，変更すべき所はする

どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

イブニングセミナー1

多臓器不全の予防と治療：

マクロフアージのpriming機序
玉名地域保健医療センター外科

山口康雄
熊本大学第二外科

小川道雄
外傷，手術，急性膵炎などでは、サイトカインの産生が冗進しsystemicinflammatory

responsesyndrome(SIRS)の病態を呈する．感染症を合併すると感染性SIRS,即ち敗血症となり，マクロファージによるサイトカインの過剰産生や活性化好中球からの各種のメディエータが遊離され，遠隔臓器の障害を引き起こす．ラット敗血症合併セルレイン膵炎モデルでは

肺胞マクロファージはpriming状態にあり, LPS刺激(triggering)により過剰の好中球遊走因子(cytokine‑inducedneutrophilchemoa廿ractant:CINC)を産生する． この好中球遊走因子の産生はCa2+‑calmodulinを介したNF‑KBの活性に依存し， このpriming効果はplatelet‑activating
factor (PAF)レセプター・アンタゴニスト (TCV‑309)により軽減する．従って，マクロフ

ァージのpriming効果を軽減することが急性膵炎における多臓器不全の予防や治療のための新たな手段となりうると考えられる．

はじめに

中球から各種の炎症性メデイェータが放出され，遠隔臓器の障害， とくに呼吸不全などを発症すると考過大な侵襲が生体に加わると，高サイトカイン血

えられている．急性膵炎では肺胞マクロファージが症を生じ，全身性炎症反応症候群(SIRS)を呈す

primingされ，エンドトキシン刺激により過剰な炎る． これに感染症を併発すると，敗血症，多臓器不症性サイトカイン， とくに好中球遊走因子を産生す全となる．急性膵炎でも同様にサイトカインが産生る．本稿では急性膵炎におけるマクロファージのされSIRSが発症し，感染症の併発により活性化好pnming効果について述べる．

PwventionandT11empyfbrMultipleOrganFailure:thePrimingMechanismofMacmphages.
YasuoYamaguchi(DepanmentofSuIgeIy,TanamaRegionalMedicalCenteI)etal.

laS日本救命医療学会雑誌VoI･ 152ml

表1

ケモカインの種類

CXC･chemokine

CC､hemokine

Interleukin‑8(ILP8)MCARMCP‑1

Growth‑relatedoncogenea(GROq)
Growth･relatedoncogenea(GROB)
Growth･relatedoncogene7(GROγ）
Neutrophilactivatingprotein･2(NAP･2)

Monocytechemoattractantprotein･2(MCP･2)

Eplthellalneutrophilactivatingprotien･78(ENAP78)
Granulocytechemoattractantprotein‑2(GCP‑2)
PIateletmcto‑4(PF4)Interferon‑T‑induclbleproteinOP‑10)
Monokineinducedbyinterferon‑T(MIG

StromalceⅡ．derived"ctor･1(SDFbl)
Connectivetissueactivatingprotein‑III(CTAP‑lll)
Ⅲ

Ⅲ円凹

卿uⅡⅡ

Monocytechemoattracnntprotein‑3(MCP･3)
Monocytechemoattractantprotein4(MCP4)
E⑥垣XinRegulateduponactivatlon,normallyTcellexpressed
andsecreted(RANTES)

Macrophageinflammatoryprotein･1q(MIP･1g)
Macrophagelnflammatoryprotein‑1a(MIP‑13)
HemofiltrateC･Cchemokine‑1(HCC‑1)
Macrophageinfiammatoryprotein･3q(MIP‑3q)
Macrophageinflammatoryprotein‑38(MIP･38)
Tcellactivationgene･3(I‑309rrCAPS)

Thymus･andactivation･regulatedchemokineFARC)
MIPF‑1
MIPFc2
C･chemokine

lymphotactin

I.急性膵炎に伴う多臓器不全の病態の特徴

fraCtalkine

ではプロテアーゼが活性化され，エンドトキシン血症が惹起される．そしてサイトカインが過剰に誘導

膵炎或いは膵癌や膵石に伴う急性膵炎では，サイされ，生体内の情報伝達系に作用し，急性相反応物

トカインの産生が充進しsystemicinflammatory

質の産生やG‑CSFによる骨髄での好中球の分化が促

responsesyndrome(SIRS)の病態を呈する1). これ進される．好中球はpriming状態となり，遠隔臓器に感染症を合併すると感染性SIRS,即ち敗血症とに浸潤・集積した好中球は感染などの刺激(trigger‑なり遠隔臓器の障害を引き起こす． このような病態ing)により活性化され，過剰の中性プロテアーゼ

ではtumornecrosisfactor(TNF)‑q,interleukin(IL)‑1,

や活性酸素を放出し，構造蛋白を破壊し，機能障害

plateletactivatingfactor(PAF),好中球エラスターゼ，を惹起する．

活性酸素などの各種メディエータが産生され，血管

好中球の局所への遊走・浸潤には遊走因子の存在

透過性充進による体液の非細胞外液相への貯溜に伴が不可欠である. interleukin(IL)‑8は強力な好中球

うhypovolemicstateとhypovolemicshockの発症を特遊走因子として知られている．

徴とする．一方，末梢組織では血管障害，動静脈シに相当するラットのサイトカインは，発見されていャントの形成，微小血栓形成などによる循環障害がない.Watanabeら3)は， ラットの腎上皮細胞のcell

起こり，組織細胞の浮腫や壊死が生じ，臓器障害がline(NRK52E)にtumornecrosisfactor(TNF)‑q,Iし1惹起される．従って，循環動態の特徴は，発症直後

β，あるいはlipopolysaccharide(LPS)を投与して上からhypovolemiaに伴うショックや腎不全を併発す

清中に分泌される強力な好中球遊走活性を有する分

る．

子量8kDaで72個のアミノ酸から構成される物質をⅡ､好中球の役割

過大侵襲後の臓器障害の発生機序として, second

attacktheoryが提唱された2)．外傷，感染，膵炎など

I35

CXs"hemokine

しかし，

ヒトのIL‑8

発見し, cytokine‑inducedneutrophilchemoattractant(CINC)と命名した． CINCのcDNAの配列はヒトIL‑8と42.6％，

ヒトgro/melanomagrowthstimulatory

activiy(MGSA)と76.2%のhomologyを有しており，

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001

図1

ラット敗血症合併セルレイン膵炎モデルのおける肺胞マクロフアージのTNF‑a産生￨24hoursafterthefirstceruleininjectionl■ｚ函

Ehoursafterthefirstceruleininiection

Pancreatitis■Pancreatitis

Pancreatitiswithsepticchallenge

ZPancreatitiswithsepticchallenge
challenge
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＊

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Naivecontrolswithseptic
chailenge"Naivecontroiswithseptic

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I

*P<0.01「

IL‑8のスーパーファミリーに属するC‑X‑Cケモカイが生成される7).DAGはproteinkinaseC(PKC)を介ンである（表1)．

して細胞外からのシグナルを細胞内へ伝達する（図Ⅲ｡肺胞マクロファージにおけるサイトカイン産生

2). IP3は小胞体から細胞質内へのCa2+流入を促進
する8)． また， メディエータと細胞上のレセプター

ラット敗血症合併セルレイン膵炎モデルでは，膵

との接合， カルシウムチャネルの開放などの刺激に炎発症後にlipopolysaccharide(LPS)を腹腔内投与すより活性化されたPLCは, inositolphospholipidを加ると，血中tumornecrosisfactor(TNF)‑q4)及び水分解する9)． この加水分解はA23187などのCa2+

cytokine‑inducedneutrophilchemoattactant(CINC)濃ionophoreの投与で増強する．侵襲時に産生される度が著増し5),肺障害が発生する6).免疫組織的検

platelet‑activatingfactor(PAF)などの各種メデイエー

索では肺胞マクロファージはEDl及びED2陽性の浸タは,G‑proteinを介するCa2+依存性の細胞内情報伝

潤マクロファージの亜群より構成されていた． また達により各種サイトカインを産生し，臓器障害を増LPS刺激による単離肺胞マクロファージのTNF‑a産

悪する．

生能は,LPS単独投与群に比較して，セルレイン膵
炎+LPS投与群では高値を持続し，セルレイン膵炎
ではマクロフアージがprimingを受けていることを示唆している（図1)．

W.G‑proteinを介する情報伝達

V.細胞内Ca2+と情報伝達
Ca2+は細胞内情報伝達に重要な役割を演じている．細胞質内へのCa2+の集積は，細胞外からのCa2+の流入，小胞体から細胞質内へのCa2+の流出などに起因する. Ca2+‑ATPaseにより小胞体内のCa2+平衡

各種のメデイエータが細胞膜上のG‑proteinと結合が保たれている。 しかし，種々の刺激により小胞体すると，ホスホリパーゼC(PLC)が活性化され，から細胞質内へCa2+が流出し，細胞障害や情報伝達

diacylglycerol(DAG)とinositol l,4,5‑triphosphate(IP3)の異常を生じる．

137

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日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

図4免疫抑制剤によるCINC産生の抑制機序

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CINCmRNAsyntheSis

NuclearfactorkappaB(NFLkB)は数多くの生体防

いて起こるROIsの産生が必須である．細胞内Ca2+

御にかかわる遺伝子の発現を制御する．特に, IL‑6,のchilatorであるTMB‑8 (小胞体から細胞質内へのIL‑8,TNF‑aなどの重要な炎症性サイトカインやCa2+遊離阻害剤）で細胞を前処置しておくと,NF‑

ELAM‑1,VCAM‑1などの炎症反応にかかわる接着

kBの活性化は起こらない10). このように,NF‑kBの分子の活性化に深く関与し，炎症反応の制御に中心活性化はCa2+代謝と密接に関わっている．

的な役割を果たす．NF‑kBのinvivo活性化がN‑アセ
チルシステインなどの抗酸化剤によってブロックさ

Ⅵ､マクロファージによる好中球遊走因子の産生機序れること，過酸化水素などの単純な酸化ストレスに

CINCの産生分泌にはNF‑kBが関与していること

よってもNF‑kBが活性化されることなどより，酸化が報告されている'1)． ラット脚控マクロファージをストレスによって細胞内で生成される活性酸素が，lipopolysaccharide(LPS)で刺激すると, CINCが産

NF‑kBの活性化におけるsecondmessengerとして働

生・分泌される.LPS刺激による腹腔マクロファー

く.NF‑kBの活性化には活性酸素(reactiveoxygen

ジのCINC産生は, thapsigargin (Ca2+‑ATPases阻害

intennediates:ROIs)とCa3+を必要とする．抗酸化剤剤）の前投与により増強される．一方,TMB‑8 ("の投与でTNF‑αによるNF‑kBの活性化は阻害されルシウムキレート剤),

る．一方,Ca2+‑ATPaseの阻害剤であるthapsigarsinC阻害剤),W7 (calmodulin阻害剤）及びPDTCの投与により，小胞体から細胞質内へのCa2+流出が(NF‑kB阻害剤）などの前投与では有意に抑制され起こり,NF‑kBが活性化される． このようにNF‑kB

る（図3)'2)． また,cyclosporine,FK506,rapamycinなの活性化には， まず小胞体からのCa2+流出に引き続

どの免疫抑制剤の前投与によりCINC産生は有意に

U73122(ホスフオリパーゼ

I39

日本救命医療学会雑誌Vol・ 152001

図5想定されるCINC産生機序釦︽ｒ ↑ ． ｍ
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CINCmRNA、ノ、抑制される13)． これらの免疫抑制剤はimmunophilinであるcalcineurinやFKBPに結合し, calmodulinを介するNF‑kBの活性を阻害する（図4). このように140ノⅦ｡急性膵炎における肺胞マクロファージのpriming効果:PAFの役割

CINCの産生・分泌にはCa2+,calmodulin,NF‑kBな

血小板活性化因子(platelet.activatingfactor:PAF)

どの細胞内情報伝達物質が深く関与している． これは血管内皮細胞及び白血球から産生されるアラキド

らの結果より，図5に示すようなCINC産生機序が想ン酸カスケード類似物質であり，血小板活性化作用，定される．

好中球活性化作用など多彩な生物活性を示すリン脂日本救命医療学会雑誌VoI､ 152001

図6

PAFレセプター・アンタゴニストとマクロファージのCINC産生

Cerulein+TCV(0)+LPS(0)Cerulein+TCVC)+LPS(0)★p<O･01
wwp<0．05

Cerulein+TCVC)+LPS(5)坤到対剖Cerulein+TCV(0)+LPS(5)

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Cerulein+TCV(30)+LPS(0)I★

Cerulein+TCV(30)+LPS(5)
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CINCconcentrations(ng/mL)

図7

I

PAFによるマクロフアージのpriming効果

PAFrecept
antagonist:…)￨……，謎 ノY

acrophage

inhibition

LPS

謙

＝
一
endothelialceIIs'

謁篭BIeeding

質性ケミカルメデイーエータである. PAFはマクロのレセプターに結合し，ホスホリパーゼA2を活性

ファージのTNF‑aやIL‑1の産生を促進する. septic

化し，膜中からアラキドン酸を遊離すると共に，膜DICでは末梢血中の血小板の減少に先行して血中中に存在する不活性型PAF前駆物質からPAFを産

PAF濃度が増加する．血中に入ったLPSは，細胞膜生遊離する. PAFは好中球の活性化，血管内皮細141

日本救命医療学会雑誌Vol. 152MI

胞への接着，活性残素の産生を促進し内皮細胞障害

Neutmphilelastaseinhibitor(ONO‑5"6)pl℃ventslungをきたす． ラットのセルレイン膵炎モデルでは血中

hemoIThageinducedbylipopolysaccharideinlatmodel

PAF濃度が上昇することが報告されている14). PAF

ofcemleinpancreatitis・ DigDisScil995;40:2177‑

2183

レセプター・アンタゴニストであるTCV‑309を投与

7)MoscatJ,AracilM,DiezE,BalsindeJ,GarciaBan℃no

したセルレイン膵炎ラットの肺胞マクロファージでP,MunicioAM． : IntracellularCa2' 1℃quirementsfbr

はこのpriming効果は軽減する（図6) !5).

zymosan‑stimulatedphosphoinositidehydrolysis inmouseperilonealmacmphages・
おわりにBiochemBiophysRes

Communl986;134:367‑371

ラットのセルレイン膵炎では肺胞マクロファージ

はpriming状態にあり, LPS刺激(triggering)により過剰の好中球遊走因子を産生する． この好中球遊走因子の産生はCaz+‑calmodulinを介したNF‑KBの活性に依存しており， このpriming効果はPAFレセプタ
ー・アンタゴニスト (T℃V‑309)により軽減される

8)NishizukaY. : Intracellularsignalingbyhydrolysisof
phospholipidsandactivationofpmteinkinaseC. Sci‑
encel992;258:607‑614

9)ExtonJH. :Mechanismsofactionofcalciummobilizing
agonists:somevariationsonyoungtheme. FASEBJ
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10)PahIHL,BaeuerlePA. :ActivationOfNF‑kBbyERStI℃ssrequiI℃sbolhCa2f andleactiveoxygenintennedi‑(図7)．従って，マクロファージのpriming効果を軽atesasmessengerS.FEBSLettl996;329:129‑136

減することが多臓器不全の予防や治療のための新た11)OhtsukaT,KubotaA,HimnoT,WatanabeK,Yoshida
H,TsumfUjiM,IizukaY,KonishiK,TsumfUjiS. :Glu‑

な手段となりうると考えられる．

cocorticoid‑mediatedgenesuppressionofratcytokine‑
inducedneutmphilchemoattractantCINCfro,amember

文献

oftheinterleukin‑8family, throughimpainnentofNF‑l)DenhamW,YangJ,FinkG,etal :Panc!℃aticascitesas12)YamaguchiY,AkizukiE,MatsumumF,OkabeK,Liang

ofknownvsunknownfactors.AI℃hSurg l997;132:

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1231‑1236

umaffectsneutrophilchemoattractantexpressionby

2)OgawaM. :SystemicinnammatoryI℃sponsesyndmme‑‑
aconceptfOravoidingoigandysfilnctioninducedbya.･secondatlack''.SurgTOdayl998;28:679‑681

macrophagesinratswithcemlein‑inducedpancI℃atitis.

DigDisSci l998;43:863‑869

13)MatsudaT,YamaguchiY,MatsumuraF,AkizukiE,3)WatanabeK,KonishiK,FUjiokaM,KinoshitaS,Naka‑

OkabeK,LiangJ,OhshimH, IchiguchiO,YamadaS,

gawaH. :Theneutrophilchemoattractantpmducedby

Mori･K,OgawaM. : ImmunosuppIessantsdecleaseneu‑

themtkidneyepithelioidcell lineNRK‑52Eisaprotein

trophilchemoattractantandattenuateischemia/repeIfu‑

relatedtotheKC/groprotein. JBiolCheml989;2":

sioninjulyoftheliverinrats. JTrauma l998;44:

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tor:amediatorofpancreaticinflammationduringnecmsisfactoradintheaggravationofcenllein‑induced

ceruleinhyperstimulation・ AmJPatholl993;142:

pancreatitisinlats・ IntJPancreatol l993;14: 107‑115

15"‑15125)SugitaH,YamaguchiY,IkeiS,YamadaS,OgawaM. :15)YamaguchiY,MatsumuraF,LiangJ,OkabeK,Matsuda

Enhancedexpressionofcytokine‑inducedneutrophil

T,OhshimH,IshiharaK,AkizukiE,YamadaS,Ogawa

chemoatiractant

bronchoalveolar

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macrophagesincerulein‑inducedpancreatitisrats. Dig

attenuatestheprimingeffectsofbronchoalveolar(CINC)by

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macrophagesincenllein‑inducedpancI℃atiti3rats・ Pan‑
creas l999;18:351363

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

イブニングセミナー2

DICと多臓器不全の新しい治療戦略

熊本大学医学部臨床検査医学講座

岡嶋研二

4)．血管内皮細胞は，プロスタサイクリン(PGI2),
1．はじめにPGE2,NO, また， アデノシンを産生するが，これ

重症感染症やショックなどの病態では，急性呼吸らの物質は，血管拡張作用， 白血球の活性化抑制作

促迫症候群(ARDS)や播種性血管内凝固症候群

用， さらに凝固反応抑制作用を有しており，臓器微(DIC)などが発症し，多臓器不全(MOF)が招来

小循環動態の維持に重要な役割を演じている4)．

される場合がしばしば認められる． これらの病態のしかしながら，重症感染症，ストレスやショック成因には，活性化白血球から放出される炎症性サイなどの病態では，エンドトキシンや活性酸素種の作

トカインなどのメデイエーターが重要な役割を担っ用により血管内皮細胞内皮細胞や単球が活性化されているl).TNF‑aなどのサイトカインにより活性化

る．

された好中球は，好中球エラスターゼなどの蛋白分やIL‑1βなどのサイトカインを産生し， 自らの細胞解酵素や活性酸素種を放出して，血管内皮細胞を傷や好中球を活性化する2)．活性化された血管内皮細害する2)．

胞表面には, P‑セレクチン, E‑セレクチンやICAM‑

この血管内皮細胞障害が，臓器の機能不全の発現に重要な役割を演じる3)．

これらの細胞は，この活性化により,TNF‑qlなどの白血球に対する接着分子の発現が増強する．

本稿では,DICと多臓器不全の発現における血管

これらの分子を介して，活性化好中球が血管内皮細内皮細胞障害の役割とその抑制による新しい治療戦胞に粘着し，好中球エラスターゼや活性酸素種を放略について述べる．

出して血管内皮細胞を傷害する4)．単球が産生する

2･血管内皮細胞の微小循環制御における役割

TNF‑aは，好中球や血管内皮細胞を活性化して，血管内皮細胞障害を引き起こすことで，微小循環障
血管内皮細胞は単なる血流空間と組織を区分する

害を惹起する．

機械的バリヤーではなく，多くの物質を産生し，微このような病態で形成されるIL‑1/9, トロンビン，

小循環を適切に制御する重要な役割を担っている

プラデイキニン，およびヒスタミンなどは，直接，NewTherapeuticStrategyfOrDICandMOF.

KenjiOkajima(DepartmentofLabomtolyMedicine,KumamotoUniv.Sch.Med.）I43

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml

血管内皮細胞に作用し， また， IL‑lβ， ヒスタミン，

事実， ラットにエンドトキシンを静注した際に認めカプサイシン， またアナンダマイドなどはカプサイられる血圧低下，肺血管内皮透過性充進，好中球のシン感受性知覚神経を活性化して，血管内皮細胞の血管外浸潤およびDICは, PGI2投与で抑制される9).

プロスタグランデイン産生を促進する．血管内皮細これらのプロスタグランデイン産生低下により起胞が産生するPGI2やPGEzは単球や好中球などの白こってくる病態は，臨床的には， ショック

血球の活性化抑制作用を， また, PGE2には， さら下),ARDS (肺血管内皮透過性冗進),およびDICに，血管内皮細胞の活性化をも抑制する作用を有し(微小血栓形成）に相当すると考えられる．

ている．

しかし，好中球の活性化が著明であったり，また，長時間に及ぶと，それに由来する炎症性メデ

4．多臓器不全の発現機序

イエーターの放出も過剰になり，血管内皮細胞が傷活性化好中球による血管内皮細胞障害は，全身の害される7)．培養血管内皮細胞を用いた解析では，臓器で発現しうると考えられるが， この血管内皮細好中球エラスターゼは血管内皮細胞の細胞内カルシ

胞障害がどのような機序で多臓器不全へと進行する

ウムの上昇を抑制することにより5)， また，活性酸のであろうか．

素種はプロスタサイクリンの産生に不可欠なシクロ臨床的に,ARDSが存在すれば，その後に多臓器オキシゲナーゼ‑lの活性を阻害することにより6)9不全(MOF)へ進展する頻度が高いことが知られプロスタサイクリンの産生を阻害することが判明している．従来,ARDSで認められる低酸素血症がている．血管内皮細胞が産生するプロスタグランデ

MOFの原因であろうと考えられて来たが，機械的インのうち, PGE2もプロスタサイクリンに類似し人工呼吸によりPEEPを施行して低酸素血症を改善た作用を有するが， このPGE2の産生も活性化好中

しても,MOFへの進展は必ずしも防止できない事

球により阻害される． また，活性化好中球の作用に力判明し,ARDSからMOFへの進展機序は単なる低より血管内皮細胞のNO産生も障害されることが判

酸素血症のみでは説明できない．

明している7)．

3．臓器機能不全における血管内皮細胞障害の役割

IW

（血圧低

エンドトキシンに耐性を示すC3H/HeJマウスは，
エンドトキシン投与後の肺のプロスタサイクリン産

生能が，エンドトキシン感受性マウスに比べて，約これまで述べたように，血管内皮細胞が産生する

2倍高いことが報告されている'0)． また，肺で産生

PGI2¥PGE2は，様々な生物活性を有する．活性化されるプロスタサイクリンは他臓器へも供給される

好中球によりこれらのプロスタグランデインの産生ことも判明しており，活性化好中球が肺に集積するが低下すれば，微小循環障害が引き起こされ，臓器ことも考え併せれば，適度に活性化された好中球が，機能不全が惹起される．すなわち，血管の収縮や透肺血管内皮細胞のプロスタサイクリン産生を元進さ

過性の充進， また，微小血栓の形成により臓器の高せることで，他臓器での血管内皮細胞障害を抑制す

度な血流低下が惹起される8)． また，過剰なサイト

る可能性が考えられる．ARDSは，臨床的には，非カイン産生により，血管平滑筋細胞でNO合成酵素

心原性の肺血管内皮の透過性充進による肺ガス交換が誘導され(iNOS),過剰なNO産生により，血圧低の障害として定義されているが，その病態の実態は，下が引き起こされ， さらに臓器虚血が高度になる．

活性化好中球による肺の血管内皮細胞障害で，同時また， これらのプロスタグランデイン産生低下の結にプロスタサイクリン産生も低下しているものと考果,好中球さらに活性化され,活性化好中球が血管外えられる．ARDSで認められるこの肺血管内皮細胞へ浸潤し，それらに由来する炎症性メデイエーター

障害が低酸素血症と他臓器の血管内皮障害の発現にによる直接の組織傷害も引き起こされる． これらの寄与し,DIC¥MOFの発現に重要な役割を演じてい

結果，臓器機能不全が引き起こされると考えられる．

ると考えられる．

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001

来の活性化プロテインCがヘパリンよりも有意に
5．血管内皮細胞障害を抑制する薬物療法
血管内皮細胞障害を軽減する薬剤としては， 白血球の活性化を直接抑制する作用を有するか，血管内DIC症例の死亡率を改善したり1帥，

リコンビナント

活性化プロテインCが敗血症の死亡率を有意に低下させることが最近報告されている!.)．

皮細胞に作用して，プロスタグランデインなどの産生を充進させる作用を有するものが考えられる．
活性化好中球による血管内皮細胞障害において認められる病態は，血管内皮透過性充進と微小血栓形成による臓器虚血である．すなわち，多臓器不全の治療のために，最も有効である薬剤は， 白血球の活性化と凝固抑制作用を有するものであると考えられ

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mediatedacutelunginjuryinguneapigs.

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5)LeRoyEC,AgerA,GordonJL:Effectsofneutrophil

シル酸ガベキサート14)や補体の活性化を抑制して

elastaseandotherpmteasesonmr℃ineaorticendothelial

二次的に好中球の活性化を抑制するメシル酸ナファ

pmstacyclinpIDduction,adeninenucleotidelelease,and

モスタット15）などが効果的であろう． また，比較

responsestovasoactiveagents.JClinlnvest的早期のARDSなどに対しては，抗凝固作用を有していないもの，すなわちウリナスタチンや細胞膜安IM3‑1010

6)HarlanJM,CallahanKS:Roleofhydrogenperoxidein
theneutrophil‑mediatedI℃leaseofpmstacyclinfmmcul‑

定化作用により白血球の活性化を抑制するセファラ

turEdendothelialcells・ンチンなども効果的であろう16)． また，上部消化管448

出血の治療に用いられるH2プロツカーのなかでもラニチジンには， 白血球の活性化抑制作用が認められ，
シメチジンは，活性酸素消去作用を有している17).
このように，多臓器不全の治療に際して，全身投与する薬剤は，できるだけ白血球の活性化抑制作用を有するものを用いる方が効果的であろう．

l984;74:

JClinlnvest

l984;74:442‑

7)HisanagaY,GotoH,TachiK,HayakawaT,SugiyamaS:Implicationofnitricoxidesynthaseactivityinthegene‑sisofwaterimmersionstIEss‑inducedgastriclesionsin
rats:mepmtectiveeffectsofFK506.

AIimentPhanna‑

colTherl996;10:933‑940

8)HaradaN,OkajimaK,MuIakamiK,UchibaM,Tanaka
K,OkbeHandTakatsukiK:Leukocytedepletionand
ONO‑5046,aspecificinhibitorofaanulcoyteelastase,

6．おわりにpIEventastI℃ss‑induceddecIeaseingasmcprostaglandin
I2inrats.BiochemBiophysResCommun

多臓器不全の発症における血管内皮細胞障害の発l997;231：52‑55

現機序とその薬物治療について述べた．重症感染症

9)CmtchleyDJ,ConananLB,ToledoAW,SolomonDE,

におけるARDSやDICの発症に血管内皮細胞障害はQueBG:Effectsofprostacyclinanaloguesonhuman

重要な関与をしていることが明らかになりつつあるが，実際の治療にあたっては， これらの病態を早期に発見し，白血球の活性化抑制作用と抗凝固作用を

endothelialcell tissuefactorexpression・

Arterioscl

ThmmVas l993;13:1082‑1089

10)WalkerRI,CaseyLC,RamwellPW,FletcherJR:Asso‑
ciationofprostacyclinproductionwithresistanceof有する薬剤により，早期に治療を開始することが，C3H/HeJmicetoendotoxinshock.

多臓器不全の治療には重要であろう．事実，血漿由Rese劃℃hl982;7: 125‑132

AdvancesinShock

I45

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001

11) IsobeH,OkajimaK,UchibaM,HamdaN,OkabeH. :Antithrombinpreventsendotoxin‑inducedhypotension
byinhibitingtheinductionofnimcoxidesynthassein
rats. BIood2"1(inpIEss).

edproteinCreducesischemia/Ieperfusion‑inducedrenal
Blood

2000；95：3781‑3787

13) EnkhbaatarP,OkajimaK,MurakamiK,UchibaM,
OkabeH,OkabeK,YamaguchiY:Recombinanttissue

factorpathwayinhibitorreduceslipopolysaccharide‑

bypI℃temtmentwithcepharanthineinrats・
CritCal℃Med

AmJRespl999;161:57‑63

17)OkajimaK,MumkamiK,LiuW,UchibaM:Inhibition
ofneutrophilactivationbyranitidinecontributestopre‑
ventstI℃ss‑inducedgasmcmucosal injulyinlats.

Crit

CaIEMed20m;28:2858‑2865

18)OkajimaK,andtheAPC‑IMClinicaIResearchGroupininducedpulmonaIyvascularinjurybyinhibitingleuko‑

Japan:T1℃atmentbyactivatedproteinCofpatientswith

cyteactivation・AmJRespirCIjtCaI巳Med2M;162. intravascularcoagulation:double‑blindtrialwithhep‑： 1752‑1759

arin. Blood2"0;96:50a14） HaradaN,OkajimaK,KushimotoS:Gabexatemesilate,19)BemardGR,VincentJL,Laten℃PF,LaRosaSP,Dhain‑asynmeticproteaseinhibitor,r℃ducesischemi"IepeIfU‑

autJF,Lopez‑RodriguezA,SteingmbJS,GarberGE,

sioninjuIyofIatliverbyinhibitingleukocyteactivation.

HelterbrandJD,ElyEW,FisherJrCJ :Efficacyand

CritCaU℃Med

safetyofrecomninanthumanactivatedproteinCfbr

l999;27: 1958‑1964

15） UchibaM,OkajimaK,MuakamiK,etal. :Effectof

nafamostatmesilateonpulmonaryvascularinjury

14516)MulakamiK,OkajimaK,UchibaM:ThepI℃ventionof
lipopolysaccharide‑inducedpulmonaryvascularinjury12） MizutaniA,OkajimaK,UchibaM,NoguchiT:Activat‑
injuryinratsbyinhibitingleukocyteactivation.

inducedbylipopolysaccharideinrats・AmJRespirCrit
Cal℃Medl997;155:711‑718

severesepsis. NewEnglJMed

2001(inp1℃ss).

日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜総説＞

救急領域の重症感染患者における免疫グロブリン療法
国立国際医療セン.ター救急部

木村昭夫
重症感染症に対する免疫グロブリン療法は，治療的投与においても予防的投与においても効果が証明されている． また抗微生物作用だけではなく，サイトカインネットワークなどに作用し，行き過ぎた全身性炎症を抑制する効果も期待できる．ただし効果を十分に期待するのであれ

ば,総投与量として1g/kg程度は必要と考える．一方,免疫グロブリン製剤は高価であり，資源にも限界がある．大量投与を行っても，副作用は非常に低率ではあるが，将来的に問題がないとは言い切れない．よってこの療法は，適応基準を厳格に定め， リスクや費用を考慮し，大量の免疫グロブリン製剤を用いることが理に適っていると考える．

KeyWord: IGIV, Immunoglobulin,Cytokine,Sepsis,Prophylaxis

る．

はじめに

免疫グロブリン療法の臨床的有効性について本邦において，静注用免疫グロブリン製剤(IVIG)は，救急領域に限らず重症感染症患者に対重症感染症・敗血症治療における, IVIGの有効して，大変よく用いられている薬剤である． しかし性を証明する論文は，数多く報告されており，その保健制度により投与量に選択の余地がないことや，

なかで信頼性の高い研究を紹介する．Dominioniら'）

最近の製剤では副作用が非常に少ないことなどかは， 62人のsepsisscore20以上の成人敗血症患者を対ら，薬効について深い考慮をせず，漫然と使用され象としたProspective,randomized,double‑blindplace‑ていることも少なからずあると思われる． ここでは

bo‑controlled,multicenterstudyを施行し, IVIG投与

感染性合併症のリスクの高い重症救急患者における群(n=29) とコントロール群(n=33)で効果を比IGIV療法について，その有効性，作用機序さらには較した．抗菌薬投与は両者とも前提としてあり，副作用の面から再検討をし, IVIGに対する現時点

IVIGもしくはalbuminをdayOに0.4g/kg, daylに0.4での正しい評価をしていきたいと考えている． また

gkg, day5にO.2g/kg投与した．その結果，死亡率はその中で我々の研究成果も紹介して行くつもりであ

IVIG群で38%であったのに対し， コントロール群でImmunoglobulinnnerapyfbrSevereinfectionsinPatientswithAcuteCriticalCaIB、

AkioKimum(DepartmentofEmergencyMedicine,Traumatology,&Toxicology,IntemationalMedicalCenterofJapan)

147

日本救命医療学会雑誌VoI・ 152ml＜総説＞

67％であり有意差(p<.05)が認められた． また敗較した．その結果，肺炎の発生率(p=､003)および非血症関連死亡率も1VIG群で7%, コントロール群でカテーテル感染の発生率(p=.04)に有意差が認めら33％であり有意差(p<.05)が認められた． またれた．感染関連死亡率． ICU入室期間， カテーテル

Schedelら2)は, 55人のグラム陰性桿菌による敗血性感染の発生率，抗菌薬使用期間には有意差は認めら

ショック患者に対しProspective,randomizedstudyをれなかった．

施行し, IVIG投与群(n=27) と非投与群(n=28)

後感染が高リスクな成人患者に対し, Prospective,

で効果を比較した. IVIGは, daylに309を8時間以

randomized,double‑blindplacebo‑controlled,multicen‑

上かけて静注, day2およびday3には15gを8時間以

terstudyを施行した． standardIVIG投与群(n=109),

上かけて静注した．その結果，敗血症関連死亡率は

core‑LPSの含有量の多いIVIG投与群(n=108), コン

IVIG群で4%であり，非投与群の32%に対して有意トロールalbumin投与群(n=112)をそれぞれ週毎に差(p<.01)が認められた．

0.4g/kg,最高4回まで投与し, 3群間において効果ヨーロッパ共同研究6)では， 329人術

最近発表されたTheCochraneLibralyの敗血症並びを比較した．結果, standardIVIG投与群のみにおいに敗血症性ショックに対するIGIVの有効性に関すて，感染症全体(p=.008),肺炎(p=.004)の発生

るmeta‑analyses3)では, 11臨床試験(n=492)の解率が有意に少なく, ICU入室期間も有意に(p=0.02)

析の結果, polyclonal lGIVを使用した群では死亡率短縮された．

が有意に低下(RRO.64;95%C10.51toO.80) していた． またcore‑LPSIVIGの効果は認められなかった．

た． また敗血症患者(n=332)に限ってみても，死以上の結果から，感染症に対する免疫グロブリン

しかし死亡率には差は認められなかっ亡率は平均で16％，有意差をもって低下(RRO.56;

療法の有効性をまとめた．

95%CIO.40to0.79) していた． よってAIQjandriaら

1) IVIGの大量(全量約lg/kg)療法は，成人敗血症

は，抗菌化学療法の補助療法としてのpolyclonal
IGIVの使用は，敗血症の死亡率を下げ得る， と結論づけている．

外傷後・術後の感染に対する予防的投与についても数多くの報告があり，やはり信頼性の高いものを紹介してお<.Glizら4)は，平均ISSが31(9‑66)の成人多発外傷患者150人に対し,Prospective,randomized,の治療に有効であり，死亡率を下げる．
2）成人において, IVIGの大量予防投与は，外傷後・術後の感染（特に肺炎）予防には有効であるが，死亡率を下げるものではない．
3）予防投与には， スタンダードのIVIGが，高い効果を示す．

免疫グロブリン製剤の作用機序について

double‑blindplacebo‑controlledsmdyを施行した. day

148

0, day5およびdayl2にIVIG群(n=76)には12gのIVIGには，抗微生物作用はもとより，川崎病やIVIGを， コントロール群(n=74)には同量のalbumin

自己免疫疾患などに効果が認められている7）ようを，計36gを投与し比較検討した. IVIG群は感染性に，抗炎症作用も存在する．抗微生物作用としては，合併症全体の発生率が有意に(p=､00217)低く， ま'）貧食促進（オプソニン）作用， 2）補体の活性化

た肺炎の合併率も有意(p=､00111)に低かった． しを伴う溶菌作用， 3）ウイルス中和作用， 4）抗体依

かし敗血症の合併率には差は認められなかった．死存性細胞障害， 5）細菌内毒素・外毒素の中和作用

亡率の比較は多因子的でありこの研究では不可能となどが，従来から指摘されている．我々は, IVIG判断されている．Dollzinasらs)は, ISSが16‑50の成人中に含まれる黄色ブドウ球菌の外毒素に対する抗

多発外傷患者39人に対し, Prospective, randomized,

体，特に抗toxicshocksyndrometoxin(TSST)‑lにつ

double‑blindplacebo‑controlledstudyを施行した. day

いてこれまで検討を重ねてきた．その結果8)，すべ

1, day2, day3およびday6に0.259/kgのIVIG(n=21)てのIVIG製剤が抗TSST‑1抗体を含んでいることがもしくはalbumin(n=18)を計l9/kg投与し両者を比明らかとなった． しかし含有量はlotによりかなり差日本救命医療学会雑誌Vol. 152ml＜総説＞があることも明らかとなった．現在本邦で重症感染

菌性髄膜炎，関節炎，溶血などがある．腎障害につ治療に認められている総量12.5g (約0.25g/kg)の

いては， 40症例ほど報告がありその半分は，腎臓病

IVIG投与では，投与後患者の抗TSST‑l抗体価が有の既往がある症例である．腎障害を起こす主たる原意に上昇しないlotも認められた9).

因物質は，製剤の安定化のために2‑10％添加してあまた抗炎症作用としては，抗サイトカイン抗体にる糖類であり，近位尿細管の空胞化を引き起こす．

よるサイトカイン中和作用'(1) 12)Dサイトカイン産

IVIGを投与する前には，腎機能が正常かどうかを生そのものの抑制作用13)9サイトカイン受容体結合

確認しておく必要がある．

阻害作用'4)など, IVIGがサイトカインを中心に炎IVIGの投与により血中のIGが18g/Lを超えると，症性メデイエーターのネットワークに影響を与える

血液の粘稠度が上昇し，毛細血管の血流が障害され，とした研究が数多く報告'3）されている．我々は，頭痛や視野混濁などの症状が出現する． また老人でIVIG中の抗サイトカイン抗体に注目し研究を進め

心拍出量が少なく，動脈硬化のある場合には，血栓てきた． Svensonら10) I')は, IVIG中に抗IL‑lα抗体，症を起こし易いため要注意である． また様々な原因

抗IL‑6抗体，抗INF‑α抗体，抗INFLβ抗体があるこで血中の蛋白量が上昇している状態も注意を要すとを，逆に抗IL‑1β抗体は存在しないことを証明しる． こういった患者にIVIGを使用する場合は，投た．我々もIVIG中に抗IL‑6抗体はあるものの，抗与速度をより緩徐にする必要がある．

IL‑8抗体は存在しないことを証明'2）した．総量

一過性の皮膚の発赤，蕊麻疹，乳頭斑などは，12.5g (約0.25g/kg)のIVIG投与前後において，血中IGIVを投与された患者の最高で6%に認められる．

IL‑6濃度は全体では有意に低下し，重症度の指標でさらに湿疹，多型性湿疹，紫斑性湿疹，脱毛などのあるAPACHEⅡスコアも低下したが，一部の症例

症状も認められる場合もあるが，発症機序は明らか

では不変もしくは上昇するものも認められた．

ではない．

Svensonら'0)は，敗血症で認められる量の血中IL‑6

IVIG投与後の頭痛は頻度が高く，投与量や速度を十分に中和するためには，少なくとも0.4g/kgのに関係なく出現する．多くは軽症で一過性であるが，IVIGを5日連続して投与する必要があると述べてい

稀に無菌性髄膜炎と呼ばれる重症型がある．無菌性

る．

髄膜炎では，激しい頭痛を伴い，髄液の多核球並びに蛋白量は増加するが，ブドウ糖値は正常である．

免疫グロブリン製剤の副作用について

症状は一過性で通常3‑5日持続する．外因性の免疫

IVIGの副作用'6)としては，投与中に出現する即グロブリンが髄液コンパートメントに入ることによ

時性副作用，投与後から発現まで数時間から数日のり起こるとされているが， より正確な機序は不明で期間がある遅延性副作用，投与により病原体が侵入ある．片頭痛の既往がある患者では起こりやすく，し感染が成立する晩期副作用がある．

大量のIVIGを短時間で投与しな.いよう注意する．

即時性副作用は， アナフィラキシ一反応であり，関節痛は，特異的抗原抗体免疫複合体の集積によ非常に稀である．症状としては，頭痛，顔面紅潮，り起こると説明されている．膝関節や手関節の痔痛

胸部圧迫感，呼吸困難，背部痛，嘔気嘔吐，下痢，は一過性であり， 10日程度で消失する．

循環虚脱などであるが，頭痛が最も多い訴えである．

溶血はIVIG中に抗血液型抗体が存在することによ症状が出現したら，直ちに投与を中止すればほとん

り生じる．製剤によっては取り除いているものもあ

ど問題はない． またどうしても投与しなければならり，たとえ混入していても，溶血が起こることは非ない場合は，投与速度を遅くすれば症状は改善する

常に稀である．

場合が多い．

遅延性副作用には，腎障害，高粘稠，皮膚障害，無晩期副作用として，現在までHIV感染の報告はな

く，パルポウイルスの感染が1例のみ報告されていI49

日本救命医療学会雑誌Vol. 152001＜総説＞

る．かつて問題となったのはC型肝炎感染であり，

pmphylaxisofbacterial infectionsinpatientsfbllowing

今までに約450人が感染したと想定されている・

multipletmuma， ICM1985;11:288‑94

しかし現在では，血液ドナーのc型肝炎検査や精製技

5)DouzinasEE,PitaridisMT,LourisGetal:PrEventionof
infectioninmultipletiaumapatientsbyhigh‑doselVIG.

術の改善，最終的な製品検査などにより,C型肝炎

CCM2M;28:8‑15

ウイルスは存在しないとされている． また現在まで

6) IVIGcollabolativestudygoup:PmphylacticlVofstan‑

プリオンがIVIGにより伝搬されるという証拠は無

dardIGascomparedwithcore‑LPSIGinpatientsal

いが，今後も厳重な監視が必要と思われる．

highliskofpostop.infections.NEIM1992;327:234‑
40

おわりに

7)

MobiniN, SarelaA,AhmedR: Intravenous
immunoglobulinsinthethempyofautoimmuneandsys‑

以上を総合すると，重症感染に対するIVIG療法に治療的もしくは予防的効果を十分に期待するのであれば，総投与量として，現在本邦の保健審査で認められている量の4倍である1g/kg程度必要と考える．ただIVIGは高価であり， ヒトの血清から製造

119‑133

8）柴田泰二,木村昭夫,西沢健司他：免疫グロブリン

製剤における抗toxicshockSyndmmetoxin‑1 (TSSTLl)抗体価の検討． 日本外科感染症研究1995;7:65‑
69

されるため資源にも限界がある． また副作用の発生

9）柴田泰二,木村昭夫,西沢健司他：免疫グロブリン

は，たとえ大量投与しても，最近の製剤では非常に製剤投与における抗TSST‑1抗体価の変動一第二報

低率ではあるが，将来的に新たな問題が発生しないとは言い切れない． よってIVIG療法では，適応基準を厳格に定め， リスクや費用を承知の上，大量に一・ 日救急医会関東誌1995;16:470･471

10)SvensonM,HansenMB,BendtzenK:Bindingof
cytokines topharmaceuticallypreparedhumanimmunoglobulin. J.Clin.Invest l993;92:2533‑2539

用いるべきものと考える．救急領域の予防投与とし

11) ･RossC,SvensonM,HansenMBetal:HighaviditylFN‑ては，重症熱傷や低体温療法中の患者など重症感染

neutralizingantibodiesphamaceuticallyprepa応dhumanのリスクが非常に高い症例に限定し，効果が現れる

IgG. J.Clin. Invest l995;95: 1974‑1978のに十分な量を，投与方法に注意して用いるべきで
あろう．

参考文献

1)DominioniL,DionigiR,ZanelloMetal:Effectsof
high‑doselgConsurvivalofsurgicalpalientswithsepsis

sCO1℃(SS)of20orgeater. AI℃hSuIgl991;126:236‑
402)Schedell,DIeikhausenU,NentwigBetal:TIEatmentof
Gram‑negativesepticshockwithanlGpreparation.
CCM1991;19:11"‑133)AlejendraMM,LansangMA,DansLFetal:IntIavenous

12）木村昭夫,柴田泰二,西沢健司他：全身性炎症反応症候群における免疫グロブリン製剤投与意義の検討． 日救急医会誌1996;7:307‑308

13)AndenssonJ,Skansen‑SaphirU,SpanBlidEelal:Intm‑venousimmuneglobulineanectscytokineplOductionin

Tlymphocytes/macmphage・ ClinExplmmunol l"6;104(Suppl.1): 10‑20.

14)MosedaleDE,GIaingerDJ:Anantibodypresentinnor‑
malhumansemminhibitsthebindingofcytokinesto

theirlEceptorsinaninvitrosystem.BiochemJ 1999;
343: 125‑133

15)NydeggerUS:Sepsisandpolyspecificintravenous
immunoglobulins・ JClinApher℃sis l997;12:93‑99.

immunoglobulinfbrtreatingsepsisandsepticshock16)NydeggerUS,SmIzeneggerM:Adverseffectsofintra‑(CochIaneIEview).TheCochraneLibIary2"1;volune

venousmmunoglobulintherapy・DmgSafetyl999;21:(Issue2).

171‑1854)Glizw,GmbPJ,NydeggerUEetal:POlyvalentlGfOr

I50

IemicinnammatoIydisorders・AnnAllergyl995;74:

役 員 名

〃

金子

〃

小演

〃

（代表幹事）

鈴木

〃

田中

〃

山本

幹

事

明石

鵜飼

〃

円山

〃

遠藤

〃

大和田

〃

岡田

〃

小澤

〃

上嶋

〃

黒川

〃

小林

〃

坂田

〃

篠崎

〃

篠沢

〃

島崎

〃

白川

〃

杉本

〃

杉山

〃

高橋

愛

〃

武澤

久隆寿

田伏

〃

中川

〃

中谷

樹純之男男

〃

貢

野口

〃

林
（編集委員長）

原口

〃

平澤

〃

藤井

〃

富士原

〃

前川

〃

前川

〃

宮本

〃

横田

〃

吉井

〃

吉岡

監

事
〃

編

〃

〃

委集員〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃

浅井

兵太

〃

中村

事

〃

夫宏之座之行彰彦志司朗宏治夫逸加来幹

紀成義博真和剛誠順敏宗秀〃

樹雄光次忠也博也文卓司厚隆明一衛顕男弘博郎次一寿

相川

直信正啓孝保勝康啓重芳修権国育正洋修洋

常任幹事

覧

■■■■■■

太田
星

青木

克憲

石川

雅健

大友

康裕

織田

成人

北沢

康秀

坂本

哲也

坂本

照夫

篠澤

洋太郎

澁谷

正徳

東海林

哲郎

鈴木

幸一郎

中谷

寿男

〃

星野

正巳

〃

向仲

真蔵

(順不同）

｢日本救命医療学会」会則（案）
第1章

総則

ない．

(名称）
第1条

(除名）

本会を， 日本救命医療学会(JapanSociety

第7条会員が本会の名誉を傷つける，

または本会

fOrCriticalCareMedicine) (JSCCM) と称の目的に著しく反したときは，理事会，評する．

議員会の議を経てこれを除名することができる

第2章目的と事業(資格の喪失）(目的）第8条会員は次の理由によりその資格を喪失す

第2条本会は，救命医療に関する研究を行い，救る．

命医療の進歩，発展に寄与することを目的

(1)退会

とする．

(2)会費の2年間以上滞納

(事業）

(3)除名

第3条本会は，第2条の目的を達成するために，(4)制限能力者の宣告

次の事業を行う．

(5)死亡(1)年1回の総会，学術集会の開催(年会費）(2)機関誌などの刊行

第9条本会会員の年会費は，付則に定める(3)救命医療に関連した事項の調査および研究(4)関係団体との連絡および協力

第4章役員(5)その他の必要な事業(役員）第10条本会に，次の役員をおく

第3章会員(1)理事：事務局に所属する庶務担当理事を含(構成）

む10名以上13名以内

第4条本会は，次の会員によって構成する．
(1)正会員：救命救急センター，大学救急部等(2)監事： 1名以上2名以内(3)評議員：会員総数の10％前後の三次救急医療施設の医師および(4)総会会長

本会の目的に賛同する医師， また(5)次期総会会長

は医療関係者(6)顧問(2)賛助会員：本会の主旨に賛同し，所定の賛助(選出）

会員会費を納めた者

第11条(3)名誉会員：本会の発展に功労のあった者で，(1)役員は別に定める付則により選出する理事会で推薦され，評議員会で承(2)監事は理事を兼ねることはできない

認された者(3)総会会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議員会の議を経て総会に報告する(入会）

第5条本会に入会を希望する個人，組織，団体は，(職務）所定の入会申込書を事務局に提出し，理事

第12条

会の承認を得るものとする．

(1)理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括
する

(退会）

第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局(2)理事長に事故あるときまたは理事長が欠けたに提出し，理事会の承認を得なければならときは，最年長の理事が理事長の職務を代行

する(3)理事は，理事会を組織し，会務の審査および本会の運営に関する実務を分担する(4)庶務担当理事は，事務局の業務を担当する(5)監事は，本会の会計およびその他の会務の執行を監視する(6)評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上必要な事項について審議する(3)理事長は，理事の2分の1以上または監事の請求がある時は，理事会を召集しなければならない(4)理事会は現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできない．
委任状が提出された場合は， これを出席とみなすことができる(5)理事会における議決は，出席理事の過半数を(7)総会会長は学術集会を主宰する

もって決し，可否同数のときは議長の決する(8)総会会長に事故あるときまたは総会会長が欠ところによる

けたときは，理事会において総会会長代理を選任し，その者が学術集会を主宰する(9)直前総会会長，次期総会会長は，総会会長を補佐する（10名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べ(6)監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない(評議員会）
第15条(1)評議員会は，評議員および名誉会員で構成するることができるが，議決に加わることはできない⑪顧問は本会運営に関する相談を受け，意見を述べることができる(2)理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長は学術集会会長とする(3)理事長は，評議員の2分の1以上または監事か(任期）らの請求があるときは，評議員会を召集しな

第13条本会の役員の任期は，次のとおりとする

ければならない(1)理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとする．ただし再任は妨げない(4)評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の2分の1以上の出席を要する(5)評議員会における議事は，出席評議員の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決(2)理事長の任期は， 3年とする．再任は妨げなするところによる

いが，連続して2期を越えることはできない(3)評議員の任期は， 3年とする．ただし再任を妨げない(4)総会会長の任期は,前回学術集会終了の翌日から当該学術集会終了の日までとする(5)補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の在任期間とする(6)役員の定年は，満65歳とし，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，その年の12月31
日とする

(総会）
第16条

(1)総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で構成する(2)理事長は原則として年1回の定期総会を期間中に召集し，理事長および評議員会の決定事項を報告する(3)次の各号は，定期総会での承認を要する①事業計画および収支予算②事業報告および収支予算

第5章会霞③その他理事長が必要と認めた事項(理事会）(4)総会の議長は，総会会長とする

第14条(5)総会における議決は，出席者の過半数とし，(1)理事会は理事および監事で構成する

可否同数のときは議長の決するところによ(2)理事長は理事会を召集し，その議長を務める

る．賛助会員は，各単位を一会員とみなす

第6章学術集会

を経て総会に報告し，承認を受ける(学術集会）(会計年度）

第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3催する

月31日までとする

(発表者）

第9章

第18条
(1)学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない

事務局

(事務局）

本会の事務局を，東京都新宿区河田町8‑1

第23条

東京女子医科大学救急医学講座・救命救急(2)口演者以外の者も発表する者とみなして明記

センター内におくする

第7章各種委員会

第10章会則の変更(委員会）(会則変更）

第19条本会は，その事業を遂行するために，次の第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員

各号に従って委員会を設置することが出来

会の議を経て定めるる(1)委員会の設置および解散は，理事会の議決による(2)委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議第11章補則(施行細則）

第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会を経て理事長がこれを委嘱する(3)委員長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を越えることはできない(4)委員の任期は， 3年とする．ただし，再任を妨げないの議を経て別に定める｢付則」（1）日本救命医療研究会の名称を2000年11月7日
をもって日本救命医療学会に変更する(2)本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継
ぐ

第8章会計

（3）日本救命医療研究会から日本救命医療学会へ(資産の構成）の名称変更と組織変更に伴う移行措置とし第20条本会の経費は，会費，寄付金，その他をもて，常任監事を理事，幹事を評議員とするってこれにあれる．ただし，寄付金の受領(4)理事長の選出は理事の互選によるは理事会の承認を得るものとする(5)監事の選出は評議員の互選による(事業計画，収支予算、事業報告，収支決算）

第21条本会の事業計画，収支予算， ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し，監事の監査を受け，理事会および評議員会の議(6)年会費本会の年会費は次のとおり.とする①個人会員：5千円②賛助会員： 1口5万円(7)本会則は， 2000年11月7日から施行する

投稿
I.総則

規程
9．著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削除は原則として認めない．

l . 日本救命医療学会雑誌(JournalofJapanese
AssociationfbrCriticalCareMedicine,以下本誌と略す）は， 日本救命医療学会の機関誌とする．
2．本誌の掲載論文は，救命医療の進歩に寄与しう

る創意に富んだ論文で，他誌に発表されていな【B】
表紙には以下の各項目を記載する．
1 ．論文の種類

いものとする．同一の論文を他誌に投稿中の場

原著，臨床研究，症例報告，総説，等の区分を合には採用しない．論文の一部を他誌に発表し記載する．

ている場合には，それを引用し，別刷りを付けて投稿する．

3．本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるもの

2．表題

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．
略語は使用しない．

とし，原著，臨床研究，症例報告，総説，等と実験的研究の表題には，実験的研究と判るようする．

に，使用した種またはモデルを明記する．

4．筆頭著者は本学会の会員に限る．

3．所属

5．本誌の論文は査読制とし，その採否は編集委員

4．著者名会において決定する．

5．英文表題6．英文所属名●■■■■●●
Ⅱ仏
１２

7．英文著者名(FirstFAMILY)

投稿規定
記載方法の原則

ともに，慣用されているものはカタカナでもワードプロセッサーにて作成し，横書きでA4

併記する．

する．

4．

400字詰め原稿用紙に換算して，原著，臨床研●索引用語はタイトルで使われた単語と重複しないこと

9．筆頭著者連絡先

究，総説は20枚以内，症例報告は12枚以内とす

郵便番号，所在地，所属機関，部署名（もしくる．

は自宅連絡先）図・表1枚は，原稿用紙1枚と計算し，原稿枚数

電話, FAX,e‑mailaddress

に含める．
5．

●物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると原稿は，原則として和文で記述する．
判（またはB5判）の用紙に20字×20行で印字

3．

8．索引用語（5語以内）

現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用

lO・別刷

希望により実費にて作成する．

漢字とする．
6．

外国人名，薬品名などの科学用語は原語を用い【C】論文本体

原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録，

よび化学薬品は一般名で記載し，商品名は括弧はじめに，方法（対象と検討方法)，結果，考察，内に記す．

おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の

度量衡はCGS単位とする．

順で記載する．

論文にしばしばくりかえされる語は略語を用い別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠て差し支えないが，初出のときは完全な用語を

すること．

●
７●８

るが，慣用語は片仮名を用いてもよい．薬剤お用い，以下に略語を使用することを明記する．

【D】引用文献

印画紙に焼き付けるか，

l .本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番出力したものが望ましい．プリンターで出力す

号を付け記載する．記載用法は以下の如くとす

る場合はA4(またはB5)の用紙に直接印刷しる．

て支障ない．

2．誌名略記は医学中央雑誌収載目録略名表および

レーザープリンターで7．組織像には，染色法と倍率を明記すること．

IndexMedicusに準ずる．

3．著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他， またはetal.とする．
4．書籍の発行地は, 1ヶ所のみとする．
●例：雑誌の場合

著者名：題名，雑誌名，年；巻：始頁一終頁●例：書籍（単行本）の場合

著者名：題名，書籍名，巻，版， （編集者名，
編)，発行所，発行地，年：始頁一終頁

Ⅲ、原稿送付l .原本，およびそのコピー2部を書きに書留にて郵送する．

2．査読の後，再投稿の際には原本,およびそのコ

ピー2部とともに，必ずフロッピーディスクも同封すること．

3． フロッピーディスク入稿では，
フォーマットしたOSを明記するとともに，使【E】表用したアプリケーションの名称，その固有の文

l.表は学会スライドの表をそのまま用いるのでは

書スタイルとは別に，必ずtextファイルに変換なく，別途，印字する．

2．脚注には，表番号， タイトル，データの表示方
法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

したデータを添付する． （例えばWindowsでMS

Wordを使用した場合には,Wordの文書とともにteXt形式に変換したデータを添える）
4．送付先【F】図，写真の説明文〒190‑0014東京都立川市緑町3256

1．学会スライドの図をそのまま用いるのではな

国立病院東京災害医療センター臨床研究部

く， 【記載上の注意】に記された作成上の注意

日本救命医療学会編集事務局原口義座あて点に留意し，論文用の図として別途，作成する．

Tel"2‑526‑5511,内線1141

2．図の説明文には， タイトルを付けるとともに，

Fax

O42‑526‑5540, 5535

データの表示方法，図中の略語，記号は全て説編集委員長原口義座

明する．

編集委員

石川雅健,大友康裕,織田成人，

北沢康秀，坂本哲也，坂本照夫，篠沢洋太郎，【G】図，写真

渋谷正徳，東海林哲郎，鈴木幸一郎，中谷審男，

1．図および写真の大きさは原則としてキャビネ版

星野正巳，向仲真蔵（50音順）(13×18cm) とし，図，写真は論文の最後にまとめて台紙に添付する．

2．写真は台紙に貼り付けずに，剥がせるように固定する．

3．写真の裏面には図番号，著者名，上下の判りに
くい図は上下（天地）を表示する．
4．写真・図表は白黒に限る．

5．やむなくカラー写真を用いる場合は，著者が実費を負担する．

6．図はそのままで印刷できる明瞭なものに限る．

【記載上の注意】 （参考にして下さい.）[A)和文抄録(400字以内）

l .抄録には以下の事項を明確に記述する．
研究の目的，対象・材料および方法，重要な新しい知見（可能なら実際のデータ），主要な結論

2．略語および参考文献を記載しない[B]はじめに

1 ．研究背景，研究目的を記載する．

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

スライドは表示時間も短く，繰り返しての表[c)方法(対象･材料および方法，統計処理を含む）

示は出来ない．限られた時間内で如何に演者

1 ．必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方の主張を理解してもらうかに重点を置いて印法，統計，など）を用いる．
2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載
する．

3．倫理に関しては以下のように報告する．
●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．

●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．

4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差,標準偏差,など)使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．
[D)結果
1 ．本文中では重要な知見を強調し，主要な結果

象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライドから白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．

4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．

(E)考察
l .緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．

2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．

を要約する．過剰なデータを記載しない．

2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．

3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しな
いこと．

(平成13年10月18日改訂）

編集後 記日本救命医療学会雑誌編集長原口義座
2000年9月21, 22日に開催された第15回日本救命医療研究会の発表記録として，第15巻をここに発行するはこびにまでになりました．なお，昨年，本研究会を学会に昇格させることが決定されましたのでの呼び名が日本救命医療学会雑誌となります． これに伴い，本誌の投稿規定を大III扇に改訂させていただきました． これからも会員の先生方には，積極的にご投稿をお願いいたしたく， よろしくお願いいたしたく存じます．

医療問題全般を見回してみますと昨年も，雪印問題，医療過誤問題等，社会不安にまでつながりかねず，危機管理の面からも考慮しなければならないことを述べましたが， この状況は，全く変わらず， というよりは悪化していると思われますので，私見を含めて救命医療の観点から一言述べさせていただきます．

平成13年9月に発生した米国同時多発テロは，世界を震憾させたのみでなく，その後のアフガニスタンへの

爆撃，炭疸病を含むNBC(nuclear,biologicalandchemical)テロへの恐怖へと現在（平成13年10月上旬）拡大しています． またわが国では無縁と思われていた（希望的観測をしていた）狂牛病も第1例目が発生し大きな不安要因となってきております．危機管理に関しては，最も進んでいた米国でさえパニックに陥っていることを考えると，欧米のそれと比較して明らかに不備と思われるわが国全体の対応（医療対応）の整備は緊急の項目であることは明らかと思われます．医療側の役目として，①平穏時における物品・体制等の各種の準備(pre‑paredness),②発災時(phasezero)における緊急医療対応，③救助された重傷者に対する救命・集中治療の施行，④リハビリテーションや精神面での対応を中心とした亜急性期・慢性期（時に急性期から）への医療対応，等の整備が必要と考えられます．

救命医療に携わるものは，上記②③において中心的な役割を担うことは当然として，①④も念頭に置いておく必要があると考えます．そのため常日頃心構えとして準備しておくべきでしょう．思い起こすと1995年(平成7年）3月には，東京地下鉄サリン事件が発生（その前年には松本サリン事件）しており，米国ではこのサリン事件が本格的な大規模テロの最初として扱われております．本研究会誌でもサリン事件を扱った論文が散見されます（星野正巳，他：長期外来通院を要したサリン中毒症例の検討． 日本救命料研究会雑誌1996;10:97‐
104)． もうこのようなことは起こらないであろう （起こらないでほしい）と多くの人たちが思っていたことと世界は逆方向へ向かっていることも想定しておく必要があると思われる．昨年引用させていただいた文章をもう一度載せさせていただきます． ［佐々淳行:悲観的に準備し，楽観的に実施せよ(preparefbrtheworst).危機
管理のノウハウPart1.PHP研究所，京都市, 1984:82]
投稿規定の改訂にあたっては，中谷寿男・篠澤洋太郎の両編集委員に中心となって作ってい
』

‐

↑．

ただいたものを編集委員全体で検討させていたBo,uth

だき最終的に編集委員長の責任で決定させていたものであります． まだ不備な点も多々あると且思われますが，それらは全て編集委員長の責任,boklyWであります．いろいろご指摘をいただけるとあ

dge−亜
行電づ
‐

りがたく存じます．

ざ

当壽.‐豚

筏

TheWorldTradeCenter

最後に本誌発行にご尽力いただいた第15回日

buildings,stillsmoking,

本救命医療研究会会長の中川隆雄先生を始め，

seenfromanairplane』(September15,2001)

諸先生方に深謝いたします．

PicturebyY.Haraguchi

平成13年10月

＜著者名＞索引

泰

坂口

聡

107

坂口俊文

井上

仁

33

坂本照夫

井上文隆

81

佐々木

均

植田俊夫
上野雅巳

３１
７３
７

今泉

13

佐藤知行

志田惑彦

107

那須英紀

岡嶋研二

143

篠崎正博

小川道雄

135

須賀弘・泰

尾中敦彦

81

杉本勝彦
鈴川正之

加藤正哉

1

鈴木

忠

鈴木

昌

1
I

川崎貞男

7.21

河野正樹

1

西村哲郎
7,21

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長谷川伸之
平原健司

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曽我幸弘

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奈良浩介

３１ お

篠崎真紀

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３３
５９
３

81

99

中村達也

中村紀夫

大西光雄

加藤博之

中村岩男

81

篠崎幸司

107

伸

茂

塩野

107

加来信雄

中島

佐藤守仁

大内田昌直

囲

中澤克行

107

７７

江副英理

勝

中川隆雄

３１
３
１３

石川律子

81

７８
１９
１５
３１
９３
７１
３１８
８
７３

徹

博史

夫仁
俊健

伊賀

榮

井

徹

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有賀

１
７
２

勝

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阿部

雪一

安倍十三夫

小松幹志

瞳中中

浅井康文

木庭雄至

１１
３８
９８
１３
９８
１２
５
８

秋田

黒島義明

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●●
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黒島永嗣

之勝馬貴純樹泉

相川直樹

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５３
５５
２３
１３
１９
３５
２３
３

L−−J

久一善美

栗原克己

馬i

伏本岡築口麻田
田塚月都出当豊

国井紀彦

３５
５１
３
３
２１
３３
５３２

▼五十音順

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●●
●●
●
●

草葉郁夫

諒

81

廣橋伸之

107

藤島清太郎

53

堀

進悟

53

満

25

高西喜重郎

33

正司

73

高橋典之

13

岸本正文

81

高松学文

107

益子敏弘

1

北

飛鳥

13

瀧

健治

99

升田好樹

13

木下博之

21

瀧藤克也

21

松井恒太郎

25

木村昭夫

147

田中孝也

127

松阪正訓

81

木村裕之

53

谷村

21

三村琢也

53

河村
岸

弘

ぼ1

索引く著者名＞

格・………・・

73
森脇

寛……･…･・

クラ

１

７９
１５
７２
３１
３２
５１
３５
３３
３
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７３
８１１
２１
３３５
孔１
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ヘリコプター・・・・・・・･･･・・・・

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画像診断……･……．．…21
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救急医療体制…････…81,

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救急専任医の役割………・

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救急専門医………･…･･･

73

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マルチメディア・・ ・・・・・・．・・・

救急医療体制基本問題検討会

救急救命士教育…………89『−−．−1

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救命救急センター．．……81,107
救命救急医療・…･………73
現状……．.………｡．…81

高機能総合病院併設型…･･･

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▼アルファベット順
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RailmadAccident・・・・・・・・・・・・

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Replantation・・・ ・ ・・・・…。。・・・

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AnaphylacticShock ･・・…････

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さ1

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再接着…｡．……･…･…・
左心補助………………

三次救急医療体制…････…

手術症例分析・…………・

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罰TraumaticAmputation…．．･･･

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蘇生後脳症…………･…

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組織低酸素症・…･………

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深部静脈血栓…･…．．…・・

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重症救急患者搬送……･…

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義座(委員長）
雅健

大

友康

康秀

坂

本哲

洋太郎

澁

谷正

幸一郎

中

谷寿

裕也徳男

坂本

集口川沢澤木仲編原石北篠鈴向

織田

窓人夫郎巳
克成照哲正

青木

委員

真蔵

星野

EDITORIALBOARD

HaraguchiYoshikura(Editor-in-Chief)
AokiKatsunori

HoshinoMasamilshikawaMasatake

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OdaShigeto

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SakamotoTemo

SakamotoT℃tsuya

ShibuyaMasanori

ShinozawaYohtaro

ShoUjiT℃tsuro

SuzukiKouichirou

日本救命医療学会雑誌第15巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成13年10月30日発行

発行人

事務局

原口義座

日

本救命医療学会

東京女子医科大学救命救急センター〒162‑0054東京都新宿区河田町8−1
TEL O3‑3353‑8111 内線37312

制作

株式会社デューンズコーポレーション
出版部〒141‑0022東京都品川区東五反田5−3−5
FAX

O3‑3443‑9265

無断転載、複製を禁じます
ISBN4‑9900379‑9‑5C3047

P4200E