ト ピ ック ス

子宮内膜症と不妊症
福井大学・産科婦人科

折坂 誠，白藤 文!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

卵巣・卵管・腹膜・子宮内膜の機能を阻害し，卵胞発はじめに育・受精・着床のプロセスを障害すると仮説されてい子宮内膜症は疼痛と不妊を主症状とする疾患で，生殖る ，）．実際に子宮内膜症患者では，腹水中のマクロファー

年齢女性の 〜 ％に発症する．必ずしも「子宮内膜症」

ジや炎症性サイトカインレベルが上昇しており ），そのイコール「不妊症」という訳でないが，子宮内膜症患者

腹水が精子や卵管の機能を阻害することも in vitro 実験の半数近くは不妊症を合併しており，難治性不妊症の原で報告されている ）．

因の②卵巣チョコレート囊胞に対する腹腔鏡下手術つに挙げられる．本稿では，①子宮内膜症の不妊メカニズム，②卵巣チョコレート囊胞に対する腹腔鏡下「子宮内膜症と不妊」が「腹腔鏡下手術」と強固に結手術，③子宮内膜症患者の不妊治療，④子宮内膜症患者

び付いたのはの産科リスクについて，最近のコンセプトを概説したい．

が自然妊娠できる確率は ％，重症内膜症で年前後であった．中等症の子宮内膜症％に対し）て ，腹腔鏡下手術後に中等症内膜症の ％，重症内膜①子宮内膜症の不妊メカニズム
子宮内膜症は，骨盤内で子宮内膜が異所性に生着する症の ％で妊娠成立を認めたと報告され，大きな反響を疾患である．子宮内膜症の病期分類で最も汎用される

呼んだ ）．

年の報告でも，子宮内膜症に対する腹腔Revised ASRM 分類は，もともと腹腔鏡所見をスコア化

鏡下手術後年間の累計妊娠率は，Ⅰ期 ％，Ⅱ期 ％，）したものだが ，近年は超音波や MRI の画像所見に基づ

Ⅲ期 ％，Ⅳ期 ％であり，子宮内膜症合併不妊に対す

くいわゆる臨床子宮内膜症のステージ予測にも応用される腹腔鏡下手術の有用性は疑いがない ）．さらには，子ている．

宮内膜症に伴う月経困難症や慢性骨盤痛といった痛み症

まず，子宮内膜症Ⅰ期〜Ⅱ期の初期病変が妊孕性を低状には，腹腔鏡下手術が極めて有効である ）．

下させるという明確なエビデンスは存在しない．子宮内しかしながら近年問題になっているのが，腹腔鏡下手膜症が進行し卵巣チョコレート囊胞や骨盤内癒着が形成

術後に妊娠できなかった残り半数の子宮内膜症合併不妊されると，Revised ASRM 分類Ⅲ期〜Ⅳ期に分類される．

で，卵巣機能が著しく低下していたという事実である ）．

このような中等症〜重症の内膜症は骨盤内解剖が大きく

実際に卵巣チョコレート囊胞を核出後，卵巣機能が著し変化するため，排卵，卵子ピックアップ，精子運動性，く低下するケースは少なからず存在し ， ），最も典型的

子宮筋収縮，受精，胚輸送といった種々の妊娠成立メカ

なのは 〜 歳で卵巣チョコレート囊胞の核出術を受け，）ニズムを障害すると考えられている ．また高度な子宮た女性が，術後内膜症では，卵胞発育が障害されたり ），卵子の受精能報告されている ）．むろん卵巣チョコレート囊胞の核出が低下する可能性 ）も報告されている．ちなみに子宮内症例がすべて早発卵巣不全に陥る訳でないが，術後の卵膜症モデルのサルの妊娠率は，子宮内膜症Ⅰ期 ％，Ⅱ巣機能低下・喪失に苦悩する子宮内膜症合併不妊の女性

期 ％に対して，Ⅲ期・Ⅳ期は ％であり，特に卵巣周は多い．とくに卵巣チョコレート囊胞の術後再発症例に囲に癒着を認めるケースは妊娠率％であった ）．

異所性子宮内膜によって誘導される炎症性免疫反応

年で早発卵巣不全に陥るケースと再手術を行うと，卵巣機能が廃絶するリスクが一気に高まることから，再手術は行うべきでない ， ）．
年発刊の子宮内膜症取扱い規約では，不妊患者にが，妊孕性に悪影響を及ぼす可能性も推測されている．
異所性子宮内膜は，骨盤内でプロスタグランジンやサイ〜〜

cm 以上の卵巣チョコレート囊胞を認める場合，トカイン，ケモカインの過剰産生を誘導したり，マクロ核出術を推奨している ）．ところが最新の UpToDate でファージやナチュラルキラー細胞を活性化することで，は，子宮内膜症合併不妊の女性が， 歳以上，卵巣チョ

日本生殖内分泌学会雑誌（2019）24 : 27-3027TOPICS

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図

卵巣チョコレート囊胞の囊胞壁は厚さmm を超えない（文献の図を改変）

mm

コレート囊胞，Revised ASRM Ⅲ〜Ⅳ期，男性不妊のは，「子宮内膜症病変が，チョコレート囊胞壁をいずれかを伴う場合は，腹腔鏡下手術でなく，直ちに体以上超えて，正常卵巣組織に浸潤することはない」とい

外受精や顕微授精といった生殖補助医療（ART）にステッう病理組織学的事実である ）．すなわち，われわれが核）出すべきチョコレート囊胞壁の厚みは，わずかプアップするよう推奨している ．
近年，不妊女性では「痛み症状を伴わない卵巣チョコ
レート囊胞は，腹腔鏡下手術でなく ART」という論調― ）mm ということになる．
筆者は何も「卵巣チョコレート囊胞を手術するな」と．不妊女性の卵巣チョコレート強弁している訳ではない．ただ現時点で，卵巣機能を温囊胞を手術してよいのは，①月経困難症や慢性骨盤痛，存しうる術式は確立しておらず，一旦失われた卵巣機能性交痛といった痛み症状を伴うケース，②悪性を否定では取り戻すことができない．少なくとも以前のようにきない，感染や破裂を伴うなど，婦人科腫瘍学的に必要

チョコレート囊胞壁を分厚くむしり取るような核出術なケース，③癒着で卵巣が偏位し採卵が困難なケースには，多くの原始卵胞を喪失し卵巣予備能を著しく低下さ限定すべきでないか，というのが最新の UpToDate のコせるため，極力避けるべきであろう．

ンセプトである ）．

③子宮内膜症患者の不妊治療が盛んになっている

UpToDate ほど過激でないものの，アメリカ生殖医学

冒頭で述べたように，必ずしも「子宮内膜症」イコー

a committee opinion

ル「不妊症」ではない．子宮内膜症患者では卵巣チョコ会（ASRM）のや欧州ヒト生殖医学会（ESHRE）のガイドラインは，以下の点を強レート囊胞の有無に目を奪われがちだが，男性因子を含調している．① Revised ASRM Ⅰ〜Ⅱ期であれば，腹む不妊症スクリーニング検査で，カップルの現状を正確

腔 鏡 下 手 術 は 術 後 に 妊 娠 率 を 改 善 す る．② Revisedに把握する必要がある．また，子宮内膜症合併不妊に対ASRM Ⅲ〜Ⅳ期の場合，妊娠率が改善するメリットと「子宮内膜する ART の有用性が強調されているが ― ），卵巣予備能が低下するデメリットのバランスを慎重に見症患者の不妊治療」イコール「ART」でもない．年齢や定めて，手術の適否を決定すべきである．なお腹腔鏡下子宮内膜症のステージ，その他の不妊因子を総合的に評， ）価し，妊娠成立への最善解を見つけ出すことが求められ手術を行っても，術後に ART の成功率は改善しない．

このように，両者とも以前に比べて卵巣チョコレート囊
胞の核出術に慎重さを求めている点が印象的である．
卵巣チョコレート囊胞には，休眠中の原始卵胞が数多く隣接している（図28）．ここで再認識しておきたいの

日本生殖内分泌学会雑誌

Vol.24 2019ている．
子宮内膜症合併不妊の治療ガイドラインは確定していないが，例えば 歳未満で Revised ASRM Ⅰ期・Ⅱ期の場合，まずタイミング指導をコース行い，妊娠が成TOPICS

立しなければ，クロミフェンや hMG 製剤を用いた排卵は子宮や骨盤内・全身性の炎症性背景に起因すると推測

誘発と人工授精（AIH）を組み合わせていくのが一般的されている ）．と思われる ， ， ， ）．排卵誘発剤＋AIH を〜コース試

みても妊娠が成立しなければ，ART へのステップアッ

おわりに
筆者は以前，卵巣チョコレート囊胞を見つけたら，よプを考慮する．
Revised ASRM Ⅰ期・Ⅱ期でも 歳以上の場合は，かれと思って反射的に腹腔鏡下手術を行っていた．とこ

タイミング指導をスキップし，速やかにクロミフェン/ろが術後に卵巣機能が著しく低下し，ART の採卵すらhMG＋AIH を試みるべきと考える．AIH 回あたりの妊難しくなるケースを何人も経験し，腹腔鏡下手術への立娠率はち位置を変えざるを得なかった．最近は，卵巣チョコレー〜 ％に過ぎないが，トライする価値は十分にある．ただし，AIH を〜コース試みても妊娠が成立は本当に今がベストか？」「術後の卵巣機能低下に思いしなければ，ART へのステップアップを考慮する．
次は Revised ASRM Ⅲ期・Ⅳ期の場合である．

ト囊胞の腹腔鏡下手術を行う前に，「手術のタイミングcmが至っているか？」いつも自問自答している．

前後の卵巣チョコレート囊胞を合併していても，クロミ子宮内膜症合併不妊の治療コンセプトが，腹腔鏡下手フェン/hMG＋AIH で妊娠するケースを時折経験してお術から ART へシフトしつつある現状を，よく認識してコースの AIH は許容されるかもしれない．

おく必要がある．一方で，卵巣チョコレート囊胞を有す

一方で，卵巣チョコレート囊胞に伴う排卵障害や，骨盤る不妊女性がすべて ART の適応かというと，それにも内癒着による卵管機能の低下は当然予想されるため，違和感を覚える．腹腔鏡下手術と ART のメリット・デり，〜ART が最も近道であることは疑いがない， ）．

メリットを公平に評価し，妊娠成立への最善解を導き出

とくに 〜 歳以上や，FSH 高値，抗ミュラー管ホルモン（AMH）低値といった卵巣予備能の低下が懸念されるケースは，直ちに ART をスタートすべき，といすことが最も重要だが，その方針決定は今も決して容易でない．
最後に，産婦人科診療ガイドライン・婦人科外来編「チョコレーの記載を紹介して，本稿を終える ）．

うのが最近の共通認識であろう．
子宮内膜症が ART の成績に及ぼす影響について，Re-ト囊胞に対する手術の根治性と術後卵巣機能の温存は重vised ASRM Ⅰ期・Ⅱ期は妊娠・生産率に影響しないこ要な課題であり，術式として卵巣摘出，囊胞摘出，囊胞とが明らかになっている ）．一方 Revised ASRM Ⅲ期・壁焼灼，エタノール固定，吸引洗浄の順に根治性が高く― ）．

再発率は低いが，逆に卵胞発育，卵巣機能が喪失・低下

とくに卵巣チョコレート囊胞の存在は，卵巣予備能の低するリスクも高い．そこでチョコレート囊胞の手術療法

下と採卵数の減少に直結し，ART の成功率を押し下げに際しては，その目的（疼痛緩和，妊孕能改善，悪性化る要因となる ）．繰り返すが，腹腔鏡下手術を行っても予防）を明確にして，根治性と卵巣機能の温存の観点か

Ⅳ期では，採卵数，着床率，妊娠率が軒並み低下する

ART の成功率は改善しない， ）．

ら術式を選択する．少なくとも，比較的小さな腫瘤で，歳以上の不妊女性が重症の子宮内膜症を合併する場

挙児希望があるものは，経過観察あるいは不妊治療を優合，海外では卵子提供も考慮されるが，卵子提供が容認先する場合が多い．
」ちなみに，ここでいう比較的小さされない日本では，成功率の低い ART を繰り返すことな腫瘤は通常になる．
④子宮内膜症患者の産科リスク
最近のメタ解析によると，子宮内膜症を有する妊婦は，妊娠高血圧症候群 ．倍，妊娠糖尿病 ．倍，前置胎盤 ．
倍，妊娠中の入院管理 ．倍，胎位異常 ．倍，難産 ．
倍，帝王切開 ．倍，前期破水（preterm PROM） ．倍，早産 ．倍，低出生体重児 ．倍，児の NICU 入院 ．倍，死産 ．倍，新生児死亡 ．倍と，産科リスクが軒なみ上
昇する ）．これらの現象はおそらく，子宮腺筋症あるいcm 未満である ）．

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