National Institute of Technology and Evaluation

リスクアセスメントの概要

Seiichi HISAMOTO, Ph.D.
hisamoto-seiichi@nite.go.jp
NITE 事故リスク情報分析室長

2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー

1National Institute of Technology and Evaluation● コンテンツ
１．製品事故の実態
２．ISO/IEC Guide 51の概念
３．R-Map手法によるリスク評価
４．リスク低減策と誤使用・不注意事故

2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー

2－9－National Institute of Technology and Evaluation

１． 製品事故の実態● 事故情報件数の推移 （重複報告を含む全製品事故情報）

2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー

3

National Institute of Technology and Evaluation● 製品事故件数の製品群別割合 (FY2010)2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー

4－10－National Institute of Technology and Evaluation● 「誤使用・不注意」に分類された事故の比率
１．ガスこんろ→ 85%～88% (2006年～2010年）
２．石油ストーブ→ 91.5% (2009年9月1日～2010年8月31日）

2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー

5National Institute of Technology and Evaluation

２．ISO/IEC Guide 51の概念★ 製品安全分野のリスクアセスメントの考え方については，ISO/IEC Guide 51に整理
ISO/IEC Guide 51 : 1999
“ Safety aspects –Guidelines for their inclusion in Standards”
JIS Z 8051 : 2004
「安全側面 – 規格への導入指針」

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6－11－

National Institute of Technology and Evaluation

Definition of “Risk”● ISO/IEC Guide 51: 1999 “Safety aspects – Guidelines
for their inclusion in Standards”● ISO 12100-1:2003 “Safety of machinery – Basicconcepts, general principles for design – Part 1: Basicterminology, methodology→ risk: “combination of the probability of occurrence ofharm and the severity of that harm”● ISO/IEC Guide 73: 2009 “Risk management –Vocabulary”● ISO 31000: 2009 “Risk management – Principles andguidelines”→ risk: “effect of uncertainty on objectives”＊ リスクには，PositiveリスクとNegativeリスクが存在．製品安全分野は後者．
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7

National Institute of Technology and Evaluation● ISO/IEC Guide 51のエッセンス（１）・ risk ：combination of the probability of occurrence ofharm and the severity of that harm

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8－12－National Institute of Technology and Evaluation

probability of occurrenceof harm

Riskseverity of harm
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9National Institute of Technology and Evaluation● ISO/IEC Guide 51のエッセンス（2）◎ ISO/IEC Guide 51では，設計者等が想定した使用法( intended use) のみならず，”合理的に予見可能な誤使用”( reasonably foreseeable misuse)も含んだ範囲でリスクを評価し，受け入れ可能なレベルに達するまで，リスク低減を行う反復プロセスを図示している．
→ 「合理的に予見可能な誤使用」をリスクアセスメントの範囲とすることを明記したことが極めて重要

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10－13－National Institute of Technology and Evaluation

リスクアセスメント及びリスク低減の反復的プロセス

開始
意図する使用及び合理的に予見可能な誤使用の定義

ハザードの同定

リスク見積りリスク低減
リスクの評価

許容可能リスクは達成されたか？

NoYes(ISO/IEC Guide 51を基に作成)

終了

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11

National Institute of Technology and Evaluation● リスクの大きさと受入れ可能性
受入れ可能

リスク低減
努力領域

リスク小

受入れ不能
リスク大変動する
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12－14－

National Institute of Technology and Evaluation● ISO/IEC Guide 51のエッセンス（3）“3 Step Method”
１．設計（本質安全設計）によるリスクの低減

可能な限りリスクを除去するか軽減すること （ハザードの排除・無力化・隔離）

２．保護手段（安全防護）によるリスクの低減

除去できないリスクに対しては，必要な保護手段を採用すること（センサ，インターロック等）

３．使用上の情報によるリスクの低減

それでも残るリスクをユーザーに知らせ，特別なトレーニングを必要としたり，身体保護具を必要とするか等を明記する（注意表示等）

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13National Institute of Technology and Evaluation

３．R-Map法によるリスク評価→ リスク評価法には，加算法，積算法，マトリクス法，ノモグラフ法等がある→ NITEでは，マトリクス法の一種の「R-Map法」（日本科学技術連盟）を用いて，年間3000～4000件以上のリスク評価を実施している．
→ R-Map法は，簡便かつ直感的にリスクを把握できる有効な方法
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14－15－5発

4

生3

頻2度

10(件/台・年) 頻発する
Ｃ
Ｂ３
Ａ１Ａ２
10-4 超National Institute of Technology and Evaluation
10-4 以下 しばしばＣ
Ｂ２Ｂ３
Ａ１～10-5 発生する

Ａ３
Ａ２

時々
10-5 以下～10-6 発生する
10-6以下 起りそうにない～10-7ＣＢ１

Ｂ２Ｂ３Ａ１ＣＣＢ１Ｂ２Ｂ３

まず10-7以下
起りえない
～10-8
10-8 以下 考えられないＣＣＣ

Ｂ１Ｂ２ＣＣＣＣＣ

無傷

軽微

中程度

重大

致命的なし

軽傷

通院加療

重傷
入院治療

死亡

なし

製品発煙

製品発火
製品焼損

火災

火災
（建物焼損）（建物焼0Ⅰ

ⅡⅢ

Ⅳ★ 松本浩二著「製品安全・リスク管理に役立つR-Map手法の活用」に基づいて作成
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15

National Institute of Technology and Evaluation● 危害の程度
人に対する危害

定性的な表現火災

Ⅳ

致命的Catastrophic 死亡Ⅲ

重大Critic al:

重傷、入院治療を要す 火災

Ⅱ

中程度

Marginal:

通院加療

製品発火、製品焼損

Ⅰ

軽微

Negligible

軽傷

製品発煙0無傷

Non eなしなし

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火災、建物焼損

16－16－

National Institute of Technology and Evaluation● 発生頻度レベル

定性的な表現定量的表現 (件/台・ 年)

5

頻発する

Fre que n t

10-2超10-3 超10-4 超4

し ば し ば発
Probable
生する

1 0 - 2 以下
～1 0 - 3 超

1 0 - 3 以下
～1 0 - 4 超

1 0 - 4 以下
～1 0 - 5 超

3

時 々 発 生す
1 0 - 3 以下
Oc c asion a ～1 0 - 4 超る

1 0 - 4 以下
～1 0 - 5 超

1 0 - 5 以下
～1 0 - 6 超

2起 り そ うにRemote無い

1 0 - 4 以下
～1 0 - 5 超

1 0 - 5 以下
～1 0 - 6 超

1 0 - 6 以下
～1 0 - 7 超1

ま ず 起 り得
Improbableない

1 0 - 5 以下
～1 0 - 6 超

1 0 - 6 以下
～1 0 - 7 超

1 0 - 7 以下
～1 0 - 8 超

0

考 え ら れな
In c re dibleい

1 0 - 6 以下

1 0 - 7 以下

1 0 - 8 以下

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17National Institute of Technology and Evaluation● 発生頻度のゼロレベル
10-6 (1ppm)以下→ エレベータ，エスカレータ，大型自動回転ドア，画像診断用医療機器等
10-7 (0.1ppm）以下→ 自動車，電動車いす，電動アシスト自転車等
10-8 (0.01ppm)以下→ 家電製品，ガス・石油機器，事務用機器，その他一般的な消費生活用製品等
2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー18－17－National Institute of Technology and Evaluation● 発生頻度の確率的表現（10万台/年あたり： 市場で10万台の製品が1年間稼働している場合）(件/台・年)

5発4生3

頻2度

1010-4 超10-4 ～
10-5
10-5 ～
10-6
10-6 ～
10-7
10-7 ～
10-8
10-8 以下

Ｃ

Ｂ３

Ａ１

Ａ２

Ａ３

週2～1月に1度

Ｃ

Ｂ２

Ｂ３

Ａ１

Ａ２

月1～1年に1度

Ｃ

Ｂ１

Ｂ２

Ｂ３

Ａ１

年1～10年に1度

ＣＣ

Ｂ１

Ｂ２

Ｂ３

10～100年に1度

ＣＣＣ

Ｂ１

Ｂ２

100年に1度以下

ＣＣＣＣＣ

1000年に1度以下

0Ⅰ

ⅡⅢ

Ⅳ

危 害 の 程 度＊（注） 確率は低くとも，明日発生する可能性がある（確率論の宿命）
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19National Institute of Technology and Evaluation● 許容可能なリスク （「安全」の定義）→ 「安全」の定義 (Guide 51)：
freedom from unacceptable risk
→ R-Map法では，現状で社会が許容しているリ
スクを算定しそれを基に，発生頻度のゼロレベルを見積もっている．

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20－18－

National Institute of Technology and Evaluation● 携帯型電池使用機器のリスク評価例
5(件/台・年)
10-4 超発
生

Ｂ３

Ａ１Ａ２

Ａ３

4

10-4 以下 13件の場合のリＣ
～10-5
スク

Ｂ２

危害の程度ⅡがＢ３12件の場合のリスク

Ａ１

Ａ２

3

10-5 以下～10-6Ｃ

Ｂ１

Ｂ２Ｂ３Ａ１

頻210-6以下～10-7ＣＣ

Ｂ１

危害の程度ⅢがＢ２
Ｂ３

度

110-7以下～10-8Ｃ

危害の程度Ⅰが23件の場合のリ
スク
ＣＣ

Ｂ１

Ｂ２

10-8 以下ＣＣＣＣＣ0Ⅰ

ⅡⅢⅣ0Ｃ
危害の程度０が31件の場合のリ
スク

危 害 の 程 度
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21

National Institute of Technology and Evaluation

４．リスク低減策と誤使用・不注意事故◎ 許容可能なリスクは，ダイナミックに変化する→ 社会通念の変化→ 製品の歴史→ 使用者の属性◎ 「誤使用・不注意」事故の防止は喫緊の課題→ 「誤使用・不注意」の背景にはヒューマンエラー→ ヒューマンエラーは一定の確率で必ず発生する

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22－19－

National Institute of Technology and Evaluation● 製品の使用条件とリスクアセスメントの範囲

非常識な誤使用
合理的にﾘｽｸｱｾｽﾒﾝﾄの範囲．
予見可能な誤使用→3 Step Methods “reasonably
foreseeable misuse” (G 51)
でリスク低減①社会通念の変化②製品の歴史③使用者の属性

設計者が意図した使用条件“use of product in accordance withinformation provided by supplier “ (G 51)
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23

National Institute of Technology and Evaluation● 「常識」と「非常識」 （昨日の非常識は今日の常識）◎ 冷凍食品には防腐剤が入っているので常温で1週間くらいは大丈夫だと思った．
◎ 飲みかけの100%果汁ジュースを，夏場に職場のロッカーで10日間保管．
◎ ロングライフ牛乳を，開封後でも賞味期限まで大丈夫だと思って飲んでいた．
◎ 缶入り飲料を，缶のまま電子レンジで温めた．
◎ 一般家庭用液晶テレビを浴室で使用した．
◎ 米ぬかの入浴剤を，ぬか漬けに使った．
出典：(社)消費者関連専門家会議(ACAP)；誤使用・不注意な使い方防止のために，2009
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24－20－National Institute of Technology and Evaluation● 事故発生のリスクを低減するモノ作り
ヒトは誤る
ヒトは忘れる● Human Oriented Design● Error Proof Design

モノは壊れる（故障する）● Fail Safe Design● Fault Tolerance Design

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25

National Institute of Technology and Evaluation● (Human ) Error Proof・ そもそも，ヒトが誤りをおかしにくい設計
・ ヒトが誤りをおかしても，事故につながらない設計→ 誤りにくい設計
・ 重要なスイッチにはフタを付ける
・ 重要な表示は大きくする・ 切り欠きの無い実印→ 誤っても安全な設計
・ 乳児の玩具は飲み込めない大きさ，かつ，安全な素材で作る
・ 空だきするとガスが止まるコンロ
・ 誤って捨てても，再度回収できるパソコン上のゴミ箱
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26－21－

National Institute of Technology and Evaluation● Fail Safe Design→ 安全な故障モード（非対称故障）
・ 故障したら「赤」を表示する交通信号機
・ 停電すると下りる，踏切の遮断機● Fault Tolerance Design→ 冗長設計（多重安全）
・ スペースシャトル飛行制御系の5台のコンピュータ
・ 航空機の油圧配管の複数化◎ Fault Avoidance Design→ そもそも故障しにくくする（高信頼設計）
・ 信頼性の高い部品を使う（確率論的ｱﾌﾟﾛｰﾁ）
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27

超高齢社会「日本」National Institute of Technology and Evaluation*Source: UNFPA “State of World Population” 2007

"Current Population Estimates as of October 1, 2007" by Statistics Bureau, Japan
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28－22－

National Institute of Technology and Evaluation● ヒトの諸特性（個体差/加齢変化/時代推移）① 寸法・運動機能→ 身長，体重，体型
筋力，柔軟性，平衡機能，反応時間，巧緻性② 知覚→ 視覚，聴覚，皮膚感覚，嗅覚，味覚③ 認知→ 理解，記憶（短・中・長期），判断④ 生理→ 体温，代謝，血流，筋電位，脳波⑤ 情動→ 喜怒哀楽，パニック⑥ 第六感→ 直感，危険予知能力（「何か変」）（mindsight, sixth sense)
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29National Institute of Technology and Evaluation
35

20[C]

Elbow extension torque [Nm]30
Elbow flexion torque [Nm][D]

18252015*1051614121086*

42000 10 20 30 40 50 60 70 80 90

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Age [yr]Age [yr]

Elbow Flexion TorqueElbow Extension Torque

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30－23－National Institute of Technology and Evaluation■ 筋力の将来予測

Elbow flexion torque [Nm]35.0

現在の高齢者の過去？

30.0
25.0
20.0
世代差の現状15.0
10.0

現在の若者の将来？

5.0
0.0
1020

30

2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー

4050

60

70

80

90

Age [yr]

31

National Institute of Technology and Evaluation● ヒューマンエラーの分類① 錯誤 (Slip)：
目標設定は正しいが行為の遂行過程で誤り，うっかり，思い込み，取り違え② 失念 (Lapse)：
作業のし忘れ，記憶の忘却（過去記憶，未来記憶）③ ミステイク(Mistake)：
目標設定自体の誤り，判断ミス④ 違反 (Violation)：
故意，初心者やベテランのルール違反
参考 小松原 明哲；ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ，Norman. D. A.；The Design of Everyday Things
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32－24－National Institute of Technology and Evaluation● ヒューマンエラーの一般例• 航空機事故：
JL 123便（修理ミス），テネリフェの地上衝突（思い込み），エアバスの着陸失敗（自動化の問題），アロハ航空（点検ミス），，，• 医療事故：異型輸血，患者取り違え，薬品取り違え，左右側誤り• システム事故：
インド．ボパールの殺虫剤工場事故（超多重安全装置不作動）• 個人のエラー：
株式大量誤発注 （610,000株@1円 と 1株@610,000円，million = 100万 と billion = 10億）
→ 他社の損失回避コンピュータシステムが暴落に拍車
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33

National Institute of Technology and Evaluation● 紛らわしい薬名★ サクシン★ タキソール★ アマリール★ アロテック★ ウテメリン★ ノルバスク★ テオドール－ サクシゾン－ タキソテール－ アルマール－ アレロック－ メテナリン－ ノルバデックス－ テグレトール2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー

34－25－

National Institute of Technology and Evaluation● なぜヒトは間違えるのか？
◎ 膨大な情報から必用な情報を抽出する能力→ 細かい点を見落とす◎ 不完全な情報から推論する能力→ 早とちり◎ 経験により学習する能力→ 思い込み★ 能力（機能）の高さ故に発生する「間違い」2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー

35

National Institute of Technology and Evaluation● ヒューマンエラーによる製品事故例(1)● キッチン・ダイニング
・ガスこんろ（消し忘れで天ぷら油火災，グリル火災，衣類に着火）・ＩＨこんろ（少ない油量で天ぷら油火災）
・ガス瞬間湯沸器（換気扇を回さず一酸化炭素中毒）
・カセットこんろ（ボンベの過熱で爆発，ガス抜き中に引火・爆発）
・電子レンジ（突沸による火傷，合成樹脂製湯たんぽが破裂）
・金属製湯たんぽ（栓をしたまま加熱して破裂）
・電気こんろ（意図せずスイッチが入り火災）
・圧力なべ（圧力調整弁に調理物が詰まって破裂）

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36－26－

National Institute of Technology and Evaluation● ヒューマンエラーによる製品事故例(2)● リビング・寝室
・石油ストーブ（給油時にカートリッジタンクのキャップが外れて火災，ガソリン誤給油，洗濯物が落下して火災）
・電気ストーブ（付近の可燃物が発火）
・電気スタンド（就寝中に転倒して火災）
・ゆたんぽ（低温やけど）・電池（逆装てんで破裂，ボタン電池の誤飲）・簡易ガスライター（火遊び，車に置き忘れ直射日光で破損）
・電気毛布（家具の下敷きで過熱）
・テーブルタップ（たこ足配線で発火，ずぼら抜きで断線・発火）2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー

37

National Institute of Technology and Evaluation● 消費生活用製品事故とヒューマンエラー
企画
設計開発

ヒューマンエラー

試作量産
素材メーカ

流通
使用点検

部品メーカ
製造設備
メーカ

ヒューマンエラー

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修理
廃棄38－27－National Institute of Technology and Evaluation★ ヒューマンエラーの特徴と課題◎ 航空機事故も原発も天ぷら火災も同様に，→ 一定の確率で必ず発生する（損失の大きさとは独立である）→ エラーを起こした本人を責めても解決しない→ 注意喚起（精神論）では撲滅不能→ ①ヒト側（注意喚起等）と②モノ側（人間工学設計，エラー プルーフ）の双方の対策が必用◎ ただし，幼児や認知症を起こした高齢者等に注意喚起しても効果なし（→モノ側の対策に依存）
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39

National Institute of Technology and Evaluation★ ヒトの特性に配慮したモノ作り（人間工学，認知心理学の観点から）◎ ヒトの身体特性を考慮した設計→ 寸法，重量，筋力，平衡機能，柔軟性，俊敏性→ 感覚◎ ヒトの心理特性を応用した設計→ アフォーダンス→ ステロタイプ→ 記憶（マジカルナンバー等）

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40－28－National Institute of Technology and Evaluation

The Swiss Cheese Modelof Accident Causation

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41

National Institute of Technology and Evaluation

HawkinsのSHELモデル

HS

H : hardware
S : software
E : environment
L : liveware

LEL

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42－29－

National Institute of Technology and Evaluation■ 参考文献 (1)● 小松原明哲著： ヒューマンエラー，丸善，2008● Norman, D. A. ： 誰のためのデザイン？，新曜社認知科学選書● 中田 亨：ヒューマンエラーの防止，品質月間委員会，2009● Hisamoto, S., Higuchi, M., et al.: Age-related differences of extremity joint torque ofhealthy Japanese, Journal of Gerontechnology, 4(1), pp. 27-45, (2005).
● Hisamoto, S., Higuchi, M.: Age-related changes in muscle strength of healthyJapanese, International Association of Societies of Design Research (IASDR) 2007,2007● 久本誠一：日本人の筋力の変遷と将来予測，ｼﾐｭﾚｰｼｮﾝ，27(4)，pp. 239-242, 2008
● 久本誠一：50年後の我が国における高齢者の自立のために ～ヒトを変えるデザイン～，デザイン学研究，15(3), p. 54, 2008
● 向殿政夫：よくわかるリスクアセスメント，中災防新書，2008● 日科技連R-Map研究会編著； R-Map実践ガイダンス，日科技連出版社，2005● 松本浩二；製品安全・リスク管理に役立つR-Map手法の活用，2008品質月刊テキスト
No. 366，品質月刊委員会，2008
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43

National Institute of Technology and Evaluation■ 参考文献 (2)● ISO/IEC Guide 51 : 1999 “ Safety aspects – Guidelines for their inclusion inStandards”● ISO/IEC Guide 73: 2009 “Risk management – Vocabulary”● ISO 31000: 2009 “Risk management – Principles and guidelines”● ISO 12100-1: 2003 “Safety of machinery – Basic concepts, general principles fordesign – Part 1: Basic terminology, methodology”● ISO 12100-2: 2003 “Safety of machinery – Basic concepts, general principles fordesign – Part 2: Technical principles”『製品安全、リスクアセスメントのためのR-Map入門（第1版）』（R-Map実践研究会編著）→ (財)日本科学技術連盟殿のホームページより無料ダウンロード可能

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44－30－