後期高齢者医療制度と医療財政が抱える２つの課題

解決の鍵は「医療版マクロ経済スライド」と「予算フレーム」の導入
小黒 一正 ● 法政大学経済学部 教授

医療財政が抱える２つの課題
公的医療保険は、国民生活の安定と福祉

険 財 政 の 持 続 可 能 性 」へ の 対 応 だ が、低 成

長で人口減少・少子高齢化が本格化する中、いま政治に求められているのは持続可能

この課題はコロナ危機が収束してもな社会保障の再構築である。

療サービスをカバーしつつ、重大な疾病の存 在 す る 課 題 で あ り、政 府 が 改 革 議 論 のの向上に寄与するため、必要かつ適切な医医療費（薬剤費を含む）負担等に対するリスベースに位置付けるのは、 年月公表のク分散を図るもので、資源配分機能といっ型コロナウイルスのパンデミックは、日本た財政の一部を担う重要な機能である。新通し（議論の素材）」だ。しかし、団塊の世代「2040 年を見据えた社会保障の将来見歳以上となる 2025 年問題もあり、が5や世界において、創薬としてのワクチン開18いる。
例えば、国の 2020 年度予算
（当初）

日本の財政状況は厳しい状況に直面してGDP）
は 200％超で累増が続いており、た。しかしながら、日本の公的債務残高（対発や医療基盤の重要性を改めて認識させ

近（うち低成長のベースラインケースでは、直スで、社会保障給付費を推計している。
この

この見通しでは、高成長と低成長の ケーに議論を進めるのは一定のリスクを伴う。

不 確 実 性 が 高 い 2040 年 の 推 計 を 前 提75の編成では、社会保障関係費が過去最大の兆円、介護年 度 ）で 121・ 兆 円（ 対 GDP 比・ ％）の社会保障給付費が、 年度で約5 18140 兆 円（ 対 GDP 比 ・ ％）、 年度25％）と な る

24 8

見 通 し だ。 年 度 ま で に 対 GDP 比 で ・で 約 190 兆 円（ 対 GDP 比21・ 兆円に達したが、国と地方の公費や保兆円、医療が約険 料 で 賄 う 社 会 保 障 給 付 費 も 120 兆 円超（年金が約が約 兆円など）に膨らんでいる。

3％ポイント（＝ ％いう課題であり、もう つは「新型コロナウ

険財政の持続可能性をいかに高めるか」と（対 GDP）が・ ％）伸びる。

％ の 引 き 上 げ で 対 GDP 比

年度で ・ ％ポイントも増加すると、現在の財政赤字圧％分縮分を除いても、消費税率換算で約ま ず、 つ 目 の 課 題 で あ る「 公 的 医 療 保1

わち、社会保障の安定財源確保には、 年度の増税に相当する財源が必要となる。すな540

説明しよう。

イルスの感染拡大という危機にいかに対年度から約 ・ ％の税収増となるため、
もし給付費

消費税率−

25このような状況の中、いま医療財政は2402つの課題を抱えている。 つは「公的医療保2440応するか」という課題である。以下、順番に12154026005140118102153582020.9 ■健康保険 14

に向けて、消費税率を％に引き上げる努

月の参院選に先立つ記者会力が求められる。
ただ、 年

15
年間くらいは必要

10

来受診時の定額負担の導入、②後期高齢者に列挙されている。例えば、医療では、①外の「共済組合」などから構成される。

んぽ」（協会管掌健康保険）、公務員等が対象険）、中小企業等の労働者が対象の「協会けまた、「地域保険」である「国民健康保険」等の窓口負担の見直し、③保険給付率と患者負担率のバランスの定期的な見える化働者などを対象とし、被用者保険に加入しており、自営業者や退職者、非正規雇用の労（国保）は、都道府県や市町村を保険者とし会において給付率自動調整メカニズムとていない 歳未満の者をカバーしている。

このうち③は、財務省の財政制度等審議などである。

危機で経済は疲弊しており、この意味でもして提案されたが、与党や医療関係団体の反対で内容が後退した経緯がある。この関歳以そして、「後期高齢者医療制度」
は、 歳以

年に発足した制度であり、都道府県単位（全ての市町村上の高齢者を別建てにして上が加入）の診療報酬に自動調整メカニズ割が世代の保険料からの後期高齢者支援金（以下、支援金）と公費で賄われ、残りの歳以上の保険料で賄われているだけで、1賦課方式である年金と似た財政構造を持つためである。
周知のとおり、日本の公的医療保険制度は、 タイプの医療保険からなる。
すなわち、歳までの前期高齢者はそく地域保険」「 歳以上の後期高齢者を対象「職域に基づく被用者保険」「居住地に基づ者には所得水準の低い者や平均年齢が高所得などが大きく異なる。
特に、国保の加入制度間で保険加入者の年齢や医療費、平均負担のあり方を含め、社会保障の総合的かあるが、全ての国民はいずれかの医療保険とする後期高齢者医療制度」のこのうち、「被用者保険」
は、大企業等の労が高く、保険財政の運営が厳しいケースがきない傾向がある一方で、医療給付の水準う事情もあり、保険料収入が十分に確保で働者が対象の「組合健保」（組合管掌健康保への加入が義務付けられている。

いために疾病リスクが高い者が多いといタイプで制度の分立は歴史的な要因が大きいが、財政調整の仕組みがある。

点から「前期高齢者納付金・交付金」という偏在で発生する財政的格差を是正する観の大部分が国保に加入しており、高齢者のえば、 歳から点から、複雑な財政調整が行われている。
例

また、制度間の財政力格差に対応する観分の間、財政再建で重要な論点となるのは、歳以上に年度）」を「基盤93

具体的な検討項目は、骨太方針を受けてこととした。

74

割は現役が加入する後期高齢者医療広域連合が主体）

〜

7565

同 制 度 の 財 源（ 給 付 費 ）の う ちム（いわゆる「医療版マクロ経済スライド」）

この問題にわれわれはどう対処すれば月に閣議決定した骨よいか。当然ながら政府でも検討を進めてお り、例 え ば、 年年間（2018）で は、団 塊 の 世 代 が太 方 針（ 経 済 財 政 運 営 と 改 革 の 基 本 方 針なる「直前の75強化期間」と定め、 年の骨太方針で給付と21つ重点的に取り組む政策を取りまとめる

75

619203

後期高齢者医療制度と医療版マクロ経済スライドを導入する措置を以前から提案している。

係 で、筆 者 は 後 期 高 齢 者 医 療 制 度（75成長戦略と社会保障を中心とした歳出改08

革となる可能性がある。

議論が政治的に停滞するリスクもあり、当75で運営されている。

75

そのため、これから数年間は追加増税の当分の間は増税の議論を行うのは難しい。

ない」と言及している。また、今回のコロナき上げについて）今後見で、安倍首相は「（消費税率のさらなる引7183

策定された経済・財政再生計画改革工程表

15 健康保険■ 2020.919後期高齢者医療制度と医療財政が抱える２つの課題解決の鍵は「医療版マクロ経済スライド」と「予算フレーム」の導入多い（赤字は法定外繰入で補填）。
このため、年度から、国保の財政運営の責任主体が診療報酬は、原則的に実施した医療行為ごとに、それぞれの診療報酬項目に対応す率）点」と改定することである（図表）。自己負担は診療報酬に比例するため、診療報歳以上の自己負担（窓口町村がその保険者となって制度の安定化

一般的に、診療報酬は年齢にかかわらず定で計算して報酬が医療機関等に支払われる。

事者の人件費だが、このメカニズムの下で過去の趨勢的に医療費の約半分は医療従負担）が基本的に増加することはない。
また、酬を抑制してもを目指すこととなった。

められていると思われているが、一部は年は医療費（対 GDP）
は一定水準に落ち着き、円

また、各制度（被用者保険・国保・後期高齢齢で異なるケースもある。
その事例が、後期る点数が全て加算され、 点の単価を者医療制度）の財政は患者の自己負担のほ
高齢者医療制度のでは、調整率はどの程度か。財務省の「我人件費も成長率に連動して伸びる。

すうせい

か、保険料、公費（租税や公債発行）、制度間歳以上の後期高齢者に限って新設された診

年発足時において、の財政調整で賄われているが、後期高齢者が国の財政に関する長期推計（改訂版）」に歳以上の患者がよると、 年間で対 GDP 比の医療費等は（％ポイントの上昇で、 年間の上昇は題があり、「加入者割」（各保険者の 〜 歳保険と国保の所得捕捉率の違いなどの問

なお、支援金は、制度の発足当初、被用者の診療報酬の改定において廃止や改正がこれらの診療報酬項目の一部は、その後や後期高齢者終末期相談支援料などである。

酬が減額となる仕組み）、
後期高齢者診療料け下方に調整するだけで、医療財政を安定ない。
診療報酬を年間平均で ・125％だ

抑制する調整率は年間 ・125％に過ぎ平均で ・125％であるため、その増加を約の加入者数で按分するルール）であったが、割、被用者保険の間では各保険者の総報酬スライド」
は、 年の年金改革で導入した「マとから、筆者が提案する「医療版マクロ経済方式である年金と似た財政構造を有するこからの支援金と公費で賄われており、賦課源（給付費）のうち 割は現役世代の保険料

いずれにせよ、後期高齢者医療制度の財酬において、ある診療行為を行った場合にも管理しやすい方法は、 歳以上の診療報ことにしてはどうか。この調整のために最その分だけ、全体の総額の伸びを抑制する

余命の伸び等を勘案した調整率を定めて、ドと同様、例えば、現役世代の人口減や平均このため、公的年金のマクロ経済スライなる。

あれば、診療報酬本体の改定率は ・ ％と経済スライドを導入すると、改定率は（ ・定率は ・ ％増であったが、医療版マクロ例えば、 年度における診療報酬本体の改医療費の「総額」をカットするものではない。

療費の「伸び」を抑制するのが目的であり、75項目の点数を、今年度では「Z ×（−104クロ経済スライド」を参考にしたものである。

調整

前年度 Z 点と定めている全ての診療報酬

し か も、こ の 自 動 調 整 メ カ ニ ズ ム は、医0009で構築できることを意味する。

歳未満の診療報酬体系を異なる仕組み

750報酬割」（国保と被用者保険の間では加入者10額で案分するルール）へ改められている。

か。

化できる可能性があるのは「驚き」ではないと、一定の場合を除き、医療機関への診療報4075行われているが、上記の事例は、 歳以上と合などの保険料に上乗せされている。

90

負担能力を勘案し、 年度から段階的に「総17575745源（の一部）については、健保組合や共済組

日を超えて入院する市町村から都道府県になり、都道府県と市

1

療報酬項目で、後期高齢者特定入院基本料75

医療制度への支援金や、財政調整に伴う財1008118β）％増となる。
例えば、
β＝ ・ ％で002055

0 04 15

もっとも、中長期的にみて、医療機関等へ

55−

2020.9 ■健康保険 16

あることはいうまでもないが、その影響分の経営に及ぼす影響にも注意する必要がと認めるときは、 つの都道府県内の診療療費適正化を推進するために必要がある

基本的に、診療報酬が上がれば自己負担報酬の自動調整を行う仕組みも考えられる。

あり方も検討するべきで、この特例で診療も増加する、診療報酬が下がれば自己負担報酬について、他の都道府県と異なる定めをすることができる」
旨の規定である。

については、公的医療保険の一部を民間医療保険でも代替できるようにして、民間医一度も活用されたことがないが、骨太方針検討を深める必要があろう。

で地域別の診療報酬のあり方についても条の規定はこれまでに2015 に は、「 こ の 特 例 規 定 の 活 用 の 在

この高確法第も減少するという関係を持ち、柔軟な発想療保険の方で補うことができる環境整備も重要となる。
円」とする診療なお、高齢世代にも現役世代にも、生活に点＝り方について検討する」と明記された。
介護余裕がある家計と余裕がない家計があり、また、基本的に「報酬も再考が必要である。診療報酬につい報酬では既に地域区分ごとに異なる単位（点点＝窓口負担」を改め、「応能負担別の窓口負担」があるべき姿であり、現在の「年齢区分別の「負担できる者が負担する」という原則こそて は、高 確 法（ 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 す

第九条第三項第二号に掲げる目標を達成し、医療費適正化を推進するために必要があると認めるときは、一の都道府県の区域内における診療報酬について、地域の実情を踏まえつつ、適切な医療を各都道府県間において公平に提供する観点から見て合理的であると認められる範囲内において、他の都道府県の区域内における診療報酬と異なる定めをすることができる。に 変 更 す る こ と も 重 要 で あ る。例 え ば、年結果、第八条第四項第二号及び各都道府県におけるその際、医師の偏在対策や物価水準など

第14条 厚生労働大臣は、第十二条第三項の評価の齢によらず、一律に「窓口負担」を 割とし、（診療報酬の特例）の地域格差も加味し、地域別の診療報酬のあらかじめ、関係都道府県知事に協議するものとする。

割や割とする方策なども考え頭で掲げた、もう つの課題である「新型コ喫緊の課題だ。
そのうち最も重要なのは、冒以上は平時の対応だが、危機時の対応もコロナ危機への対応と予算フレームの活用られる。

負担をや資産に応じて、生活に余裕がない家計のマイナンバー制度などを利用しつつ、所得3る法律）第名目GDP成長率（後期高齢者医療制度部分）

ば、医療でも診療報酬を地域別に医療費の増加率規定がある。
具体的には、「厚生労働大臣は、実際の改定率等による9数）が設定されており、この特例を活用すれ10条に診療報酬の特例に関する1円にするような措置も可能である。

（後期高齢者医療制度部分）

2対応である。

ロナウイルスの感染拡大という危機」への1％において、看護師らの夏の賞与を
35

Z点→Z×（1−α）
点

医療費適正化計画に関する評価の結果、医自動調整メカニズム

1

2 厚生労働大臣は、前項の定めをするに当たつては、14による調整（例：α=0.125％）
医療費の自然増加率1

日本医労連の調査では、354 病院のうち約17 健康保険■ 2020.9114

図表1 医療版マクロ経済スライドのイメージ

後期高齢者医療制度と医療財政が抱える２つの課題

解決の鍵は「医療版マクロ経済スライド」と「予算フレーム」の導入

同 ・ ％減、眼科が同 ・ ％減だった。
一方で内科は同 ・ ％減、産婦人科が同 ・

10

昨夏より引き下げるとの回答を組合側に示しているという報道もあったが、その象徴252％減と、比較的落ち込みは小さかった」（朝4日新聞、 年 月 日）という報道もあるが、16として、 月中旬に衝撃的な報道となったのが、東京女子医大の夏の賞与ゼロ、数百人

16

7

月下旬、コロナの影響で岡山県の「岸本整20経 済 ス ラ イ ド 」が 持 つ 本 当 の 役 割 で あ る。

既述のとおり、医療版マクロ経済スライドは、現役世代の人口減や平均余命の伸び等を勘案した調整率を定めて、その分だけ、全見込みとの報道もあったが、日本病院会・全らの資金調達で賞与の原資が確保できるその後、福祉医療機構（独立行政法人）かこれで医療財政の適正化が進む」という意不要不急の過剰な診療が浮き彫りになり、このような状況において、「コロナ危機で形外科医院」
が地裁に自己破産を申請した。

医療費全体に予算フレームを新たに設けするということは、後期高齢者医療制度の報酬に医療版マクロ経済スライドを導入

しかしながら、後期高齢者医療制度の診療体の総額の伸びを抑制する仕組みである。

日本病院協会・日本医療法人協会の「新型コることを意味する。

527

恐れ、受診を回避した患者が相当数いた場

ウイルス感染拡大に伴い、病院での感染を受けたかったにもかかわらず、新型コロナにより予算フレームの枠内におさめる方

レームを上回る分を診療報酬の自動調整

は、後期高齢者医療制度の医療費が予算フ幅な赤字に陥っているものも多い。
実際、日本病院会などの調査の有効回答

また、 月の病院の赤字はさらに悪化する可能性が高いと思われるが、 月下旬から再び新型コロナウイルスの感染が東京期高齢者医療制度の追加予算として利用

例えば、政府が行う公共事業では一定のしても構わない可能性が出てくる。
医療機関の財務が耐えられるとは限らず、予算が組まれているが、その予算の枠内ででは、この問題にどう対処すればよいの

公的医療保険は原則出来高払い制であり、算を消化することが許される場合がある。

財源に余りが出れば、追加の公共事業で予か。 つの発想として、医療費の「予算フレー院が出てくる可能性も否定できない。

今後の状況次第では深刻な状態に陥る病都を中心に拡大しており、現状のままでは、枠内を下回る際には、その余った財源を後齢者医療制度の医療費が予算フレームの療報酬の自動調整を発動せずとも、後期高式であり、コロナ危機などの影響により、診0る。

合は、誤った解釈となってしまうからであ

全平均でマイナス ・ ％の赤字だ。
このう

月の診療報酬の全国状況によ

13で は 耳 鼻 咽 喉 科 が 同 ・ ％ 減、小 児 科 が416ち、コロナ患者を受け入れていない 864
病院の利益率はマイナス ・ ％だが、コロ
ナ 患 者 を 受 け 入 れ た 339 病 院 の 利 益 率はマイナス ・ ％に拡大する。
新型コロナ〜

月に前年同月比・ ％減となった後、 月に同 ・ ％減

ると、医療機関全体では今年

また、「厚生労働省が与党の一部に示した戦った病院ほど赤字になっている。

ウイルス感染拡大の対応のため、最前線で10845は 1203 病院であるが、 月の利益率はすなわち、医療版マクロ経済スライドと見もあるが、筆者はこの意見は間違ってい月ると思う。
なぜならば、本当は必要な医療を年日）に

況緊急調査（最終報告）」（

ロナウイルス感染拡大による病院経営状の看護師が退職を希望というニュースだ。

392677

よると、
いま病院の中には、コロナ危機で大20455444

こ の 点 で 重 要 と な る の は、「 医 療 版 マ ク ロ

字の補填に活用する方法があると考える。

ム 」で 余 っ た 財 源 の 一 部 を、医 療 機 関 の 赤

度の医療費全体に予算フレームが存在してムは存在しないが、もし後期高齢者医療制

現行制度では、医療財政において予算フレー

186320と落ちこみ幅が広がった。 月の診療科別32020.9 ■健康保険 18いれば話が変わってくる。
例えば、 年度に算フレーム」はショックが発生する前と変スでは、「医療版マクロ経済スライド」
や「予GDP に 対 す る シ ョ ッ ク が 一 時 的 な ケ ー

す る 疑 問 も あ ろ う。結 論 か ら 述 べ る 限 り、ム」の扱いがどうなるのかということに関療 版 マ ク ロ 経 済 ス ラ イ ド 」や「 予 算 フ レ ー

産（GDP）が急速に落ち込んだときに、「医なお、コロナ危機などの影響で国内総生この点で注目されるのは、全世代型社会を同時に解決できる可能性を秘めている。

イド」
や「予算フレーム」の導入は、この問題い。しかしながら、「医療版マクロ経済スラる医療機関の収益を改善することはできな療財政の持続可能性やコロナ危機で悪化す診療の恒久化に注目が集まるが、それで医ロナ危機への規制改革としてはオンラインコロナ危機への対応を求められている。コ

保険の持続可能性の他、喫緊の課題として、などの影響で医療機関への受診が全体でわらない。理由は単純で、公的年金の「マク保障改革であろう。
当初、後期高齢者の自己るはずだ。

歳以上の受診も同様に年間

ロ経済スライド」もショックが発生する前負担割合や大病院の定額負担の拡大などをおける後期高齢者医療制度の予算は約 ・場合、大雑把な試算では、後期高齢者医療制

年15兆円であるが、このうち公費と支援金の度の医療費全体で約 ・ 兆円（＝ ・ 兆に 一 度、年 金 財 政 の 健 康 診 断 と 言 え る「 財含め、全世代型社会保障改革の最終報告を合計で約 ・ 兆円もある。
年度とあまり変わらず、コロナ危機

いま、 年度の後期高齢者医療制度の予算が年間％減（％減）となったケースを考えてみる。
この4％）の 財 源 が 余 る こ と に な る。公 費15う病院の赤字補填の一部に活用できる可ることになり、この財源はコロナ危機に伴的 に 推 移 す る。ま た、GDP が 一 時 的 に 落

中 長 期 的 に 対 GDP 比 の 年 金 給 付 は 安 定

クロ経済スライド」
で微調整する。
その結果、年金給付と財源が長期で一致するよう、「マチャンスだ。
コロナ危機に直面した今こそ、つつあるが、危機こそ改革を進める最大のとなり、改革に対する期待は急速に低下しに延期となってしまった。最終報告が延期

ロナ危機の発生に伴い、最終報告はからの支援金と公費で賄われており、賦課■小黒一正（おぐろ年末もっとも、注意が必要なのは、このようなち込んだとき、年金給付をカットしたとい能性がある。
対応が可能なのは「医療版マクロ経済スラ

で医療機関への受診が大幅に落ち込めば、方式である年金と似た財政構造を有するどうか。

ム」の導入についても議論を深めてみては詳しい説明は省くが、後期高齢者医療制「医療版マクロ経済スライド」や「予算フレースに限られる。
現行制度上、医療機関に対す割は現役世代の保険料その分だけ、医療機関の収支は悪化する仕

ため、医療版マクロ経済スライドにおいて度の財源のうち組みになっているが、もし予算フレームのも理論的に同様の仕組みを構築できる。

る報酬は出来高払い制であり、コロナ危機設定を望むのであれば、「医療版マクロ経済20

法 政 大 学 経 済 学 部 教 授。京 都 大 学 理 学 部 卒 業、一 橋 大 学 大 学 院
経済学研究科博士課程修了（経済学博士）。大蔵省（現財務省）入省 後、財 務 省 財 務 総 合 政 策 研 究 所 主 任 研 究 官、一 橋 大 学 経 済 研究所准教授などを経て 年から現職。著書に『薬価の経済学』（共著、日本経済新聞出版社、２０１８年）、『日本経済の再構築』（単著、日本経済新聞出版社、２０２０年）など。

159以上のとおり、いま医療財政は、公的医療かずまさ）う報道を耳にしたことがあるだろうか。年兆円（＝ ・ 兆円×円×315と変わらないためである。公的年金はと支援金の合計（約 ・ 兆円）に限っても、

政 検 証 」を 行 っ て お り、今 後 100 年 間 の21377金ではそのようなルールは存在しない。

13イ ド 」が 導 入 さ れ、後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の約年夏に取りまとめる予定であったが、コ％）の財源が余

20 13

医療費全体に予算フレームが存在するケー

20775

171515スライド」の導入がセットということにな

19 健康保険■ 2020.91754152