様式第１号（第８条関係）

にぎわい里山づくり団体支援交付金
交付申請書
窓口への提出日

記入例

令和●年 ● 月●● 日

東近江市長 様
団体名●●●●●●会

代表者 住氏所 東近江市●●町●番●号
名 東近江太郎代 ●表 ●の 会印

電話番号 ●●●● - ●● - ●●●●

令和●

年度にぎわい里山づくり団体支援事業について、下記のとおり交付金の交付を受けたいので、東近江市補助金等交付規則第８条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記

１

交付申請額

初年度上限１０万円

２年目以降上限５万円

金５０，０００２円

関係書類(1) 事業計画書
場所：東近江市

●●●

町 ●●●

番丁目
（地番が複数に及ぶ場合は、列挙するか、面積：約１，０００㎡

その他詳細（年間活動計画）は別添の通り(2) 収支予算書（別添の通り）

代表地番を記載してください。
）

１，０００㎡以上

(1) 事業計画書（年間活動計画）
活動年月日
（例）

参加人数

作業の概要

（例）

2024 年 10 月 1 日（例）
１５人 カシの伐採、下草刈り、歩道整備●年５月●日

５ 人 観察会、歩道整備●年７月●日

５ 人 下草刈り●年８月●日

５ 人 下草刈り、夏休みの子ども向けイベント●年１０月●日

５ 人 竹林の伐採、●年１１月●日

５ 人 落ち葉かき、歩道整備●年１２月●日

５ 人 カシの伐採、薪割り

６回以上

人

人

人

人

人

３０人以上

合計人数

人

３０ 人
用紙が不足する場合は、コピーしてお使いください(2) 収支予算書
区分金額（円）

市交付金

５０，０００

自己資金

６００

内

訳

収入

自己資金がある場合は記載して、計(1) 里山保全活動に要する経費

５０，６００

収入の計と支出の計は同額とする。

３０，０００ ノコギリ、カマ、替刃の購入(2) 里山保全活動を継続し、又は拡大

３，６００ 会報の発行（封筒、紙等）、傷害保険料する活動に要する経費

支(3) 里山を学ぶ活動

５，０００ 観察会の講師謝礼に要する経費

出(4) 里山を活用する活動に要する経

１２，０００ 里山を活用したイベントの運営費

費(5) そ の他里山づくりのために市長が必要と認める経費

計

５０，６００＊支出区分の(1)～(4)の内容は、次の項目を参考にご記入ください。
(1) 里山保全活動に要する経費（保全活動に必要な消耗品（ノコギリ、カマ、替刃等）及び備品（チェーンソー、草刈機等）の購入、修繕等）(2) 里山保全活動を継続し、又は拡大する活動に要する経費（会報の発行（封筒、紙等）、新会員募集
チラシ印刷、活動記録（フィルム等）、郵便、傷害保険料等）(3) 里山を学ぶ活動に要する経費（講師謝礼、教材の購入、調査・研究等）(4) 里山を活用する活動に要する経費（環境学習や体験学習の実施、里山を活用したイベントの運営等）(5) その他里山づくりのために市長が必要と認める経費（上記の他特に必要だと認められる経費）支出した経費の領収書は、５年間保存しておいてください。

様式第１号（第６条関係）

にぎわい里山づくり団体支援交付金
実績報告書

記入例

令和●年 ● 月●● 日

窓口への提出日

東近江市長 様

団体名●●●●●●会

代表者 住

所 東近江市●●町●番●号

氏
交付申請書後に市が送付した名 東近江太郎代 ●表 ●の 会印

申請書と同じ印鑑

電話番号 ●●●● - ●● - ●●●●

交付決定通知の日付けと番号
令和

●

年●月

●●

日付け

東森水第●●●●

号で交付決定の通知があったにぎわい里山づくり団体支援事業について、東近江市補助金等交付規則第１８条及び東近江市にぎわい里山づくり団体支援交付金交付要綱第６条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

１

事業実績書

交付申請書と同じ※面積は少なくなっても１，０００㎡(1) 活動の場所及び面積でなければ交付対象外
場所：東近江市●●●町 ●●●

番丁目（地番が複数に及ぶ場合は、列挙するか、

面積：約１，０００㎡(2) 活動年月日、各回参加人数及び各作業の概要（別添の通り）(3) ５人以上が作業をしていることが分かる写真（別添の通り）(4) 作業前と作業後の里山の写真（別添の通り）

２

収支決算書（別添の通り）

代表地番を記載してください。
）

(2) 活動年月日、各回参加人数及び各作業の概要
活動年月日
（例）

参加人数

作業の概要

（例）

2024 年 10 月 1 日（例）
１５人 カシの伐採、下草刈り、歩道整備●年５月●日

５ 人 観察会、歩道整備●年７月●日

５ 人 下草刈り●年８月●日

５ 人 下草刈り、夏休みの子ども向けイベント●年１０月●日

５ 人 竹林の伐採、●年１１月●日

５ 人 落ち葉かき、歩道整備●年１２月●日

５ 人 カシの伐採、薪割り

６回以上が人

交付対象
人

人

人

人
３０人以上が交付対象

合計人数

人

３０ 人
用紙が不足する場合は、コピーしてお使いください(3) ５人以上が作業をしていることが分かる写真（１枚以上）（集合写真ではなく、作業をしている様子がわかる写真をお願いします。
）（撮影年月日 令和● 年 ●月 ●日）（撮影年月日 令和● 年 ●月 ●日）（デジタルカメラで撮影した写真を印刷したものでも結構です。
）
用紙が不足する場合は、コピーしてお使いください(4) 作業前と作業後の里山の写真（１組以上）＜作業前＞（撮影年月日令和● 年 ●月 ●日）

作業前と作業後の様子について、同じ場所を撮影してください。

＜作業後＞（撮影年月日

令和● 年 ●月 ●日）（デジタルカメラで撮影した写真を印刷したものでも結構です。）
用紙が不足する場合は、コピーしてお使いください

２

収支決算書
区分金額（円）

市交付金

５０，０００

自己資金

６００内訳

収

入

自己資金がある場合は記載して、
計(1) 里山保全活動に要する経費

５０，６００

収入の計と支出の計は同額とする。

３０，０００ ノコギリ、カマ、替刃の購入(2) 里山保全活動を継続し、又は拡大

３，６００ 会報の発行（封筒、紙等）、傷害保険料する活動に要する経費

支(3) 里山を学ぶ活動

５，０００ 観察会の講師謝礼に要する経費

出(4) 里山を活用する活動に要する経

１２，０００費

里山を活用したイベントの運営費（虫取り網、虫かご等）(5) そ の他里山づく・収入の計と支出の計はりのために市長が同額とする。

必要と認める経費・提出時に領収書のコピーを併せて計５０，６００

提出する。

＊支出区分の(1)～(4)の内容は、次の項目を参考にご記入ください。
(1) 里山保全活動に要する経費（保全活動に必要な消耗品（ノコギリ、カマ、替刃等）及び備品（チェーンソー、草刈機等）の購入、修繕等）(2) 里山保全活動を継続し、又は拡大する活動に要する経費（会報の発行（封筒、紙等）、新会員募集
チラシ印刷、活動記録（フィルム等）、郵便、傷害保険料等）(3) 里山を学ぶ活動に要する経費（講師謝礼、教材の購入、調査・研究等）(4) 里山を活用する活動に要する経費（環境学習や体験学習の実施、里山を活用したイベントの運営等）(5) その他里山づくりのために市長が必要と認める経費（上記の他特に必要だと認められる経費）支出した経費の領収書は、５年間保存しておいてください。

様式第５号（第２１条関係）

にぎわい里山づくり団体支援交付金
交付請求書
窓口への提出日

記入例

令和●年 ● 月●● 日

東近江市長 様
団体名●●●●●●会

代表者 住氏
実績報告後に市が送付した所 東近江市●●町●番●号
名 東近江太郎代 ●表 ●の 会印

申請書と同じ印鑑

電話番号 ●●●● - ●● - ●●●●

交付確定通知の日付けと番号
令和●

年 ●

月 ●●

日付け 東森水第 ●●●●

号で額の確定の通知があったにぎわい里山づくり団体支援交付金を下記のとおり交付されるよう、東近江市補助金等交付規則第２１条の規定により請求します。
記

交付請求額
金５０，０００円

振込先
銀行
●●●●

金 融 機 関 名

金庫

本店
●●●●

農協
口座番号

普通・ 当座

番号 ●●●●●●●●（ フ リ ガ ナ ） ●●●●●●カイ口座

名義 ●●●●●●会

振込み先は個人の通帳ではなく、団体の通帳支店