ー傷害総合保険ー

日本スノーボード協会からの推薦
ウインタースポーツの中で急成長を続けているスノーボードは、スキー場をフィールドとするスポーツです。そこには、多くのスノーボーダーとスキーヤーが共存しています。十分注意をして安全に滑走していても、思いがけない事故や衝突に出遭うことも全くないとは言い切れません。
毎年、安心してスノーボードを楽しんでもらうために、協会認定の当補償制度のご加入をお勧めします。日本スノーボード協会会員にとって大変メリットが高いと思います。
日本スノーボード協会

事務局長 山田 繁

お出かけの直前ではお手続きが間に合いません。
ご準備はお早めに。
保険期間：2024年11月 1 日（金）午後4時から2025年11月 1 日（土）午後4時まで
申込締切：2024年10月20日（日）
中途加入は3Pの「中途加入のご案内」をご確認ください。

ケガの補償は、スノーボード以外のおケガも補償します。

スノーボードをぶつけ他人にケガを負わせた。

手術や介護費用、救援者費用等の補償があります。

入院を1,000日まで補償

傷害事故による入院を補償します。
団体割引適用で一般でご加入されるより割安な掛金です。

ゲレンデで滑走中、他人にぶつかり大ケガを負わせた。

長【雪上滑走スポーツの競技または指導を職業・職務として行わない方】
おケガによる入院・通院および手術等が補償の対象になります。
A型・E型 スノーボード中や日常生活に起因する賠償事故が補償の対象 乗り物から降りるとき、
ステップで滑り、ケガをした。
になります。（示談交渉サービスがご利用いただけます。）

おケガによる入院・通院および手術等および携行品損害（スノーボードを含みます。）が補償の対象になります。
B型・F型 スノーボード中や日常生活に起因する賠償事故が補償の対象になります。（示談交渉サービスがご利用いただけます。）【雪上滑走スポーツの競技または指導を職業・職務として行う方】

ゲレンデ内の樹木にぶつ
かってケガをした。

C型・D型 おケガによる入院・通院および手術等が補償の対象になります。
保険金のお支払方法等重要な事項は、4ページ以降に記載されていますので、必ずご参照ください。
1

ご加入プランにつきまして
ご職業により、ご加入いただけるプランが異なりますので下記フローチャートをご確認ください。

職業・職務としてプロスノーボーダーをしていらっしゃいますか？（注）

いいえ
定期的、一定期間においてインストラクターとして報酬を得る指導を行いますか？

いいえ

はい

はい

ご職業が木・竹・草・つる製品製造作業者、漁業作業者、建設作業者（高所作業の有無を問いません。
）、
採鉱・採石作業者、自動車運転者（バス・タクシー
運転者、
貨物自動車運転者等を含むすべての自動車運転者）、
農林業作業者に該当しますか？

いいえ

はい

A型,B型

E型,F型

のプランにご加入のプランにご加入

いただけます。

いただけます。

Ｃ型,Ｄ型のプランにご加入
いただけます。

（注）
職業・職務としてとは、プロスノーボーダーのお仕事でスポンサー・大会の賞金等のみで生計維持をされている方をいいます。
※アルバイト、学生、主婦（主夫）、無職、資産生活者（年金生活者）の方はA型、B型のプランにご加入
いただけます。
※プロボクサー、プロレスラー、力士、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。
）の方等についてはお引き受けができません。
※プランごとの詳しい補償内容は３ページの「ご加入タイプのご案内（保険金額と掛金）」をご確認ください。
2

ご加入タイプのご案内（保険金額と掛金）保険期間1年

一時払傷害総合保険（職種級別A級（A・B・C・D型）B級（E・F型）
・団体割引5％）

雪上滑走スポーツの競技または指導を 雪上滑走スポーツの競技または指導を 雪上滑走スポーツの競技または指導を職業・職務として行わない方（職種級別A級） 職業・職務として行う方（職種級別A級） 職業・職務として行わない方（職種級別B級）

個人賠償責任死亡・後遺障害保険金額
入院保険金日額

A型

B型

6,000万円

1億円

96.4万円
3,000円C型‒

305.4万円
4,000円

349.6万円
5,000円

E型

F型

6,000万円

1億円

D型

‒

454.6万円
6,000円

傷害総合保険51.8万円
2,000円

371.9万円
3,000円

1,200円
100万円
なし
100万円
12,500円

1,500円
100万円
10万円
100万円
22,500円

入院中の手術：入院保険金日額の10倍
外来の手術：入院保険金日額の5倍

手術保険金

1,800円
介護保険金（年間） 100万円
携行品損害なし（自己負担額：1事故につき3,000円）
救援者費用
100万円
掛金
12,500円
通院保険金日額

3,000円
100万円
10万円
100万円
22,500円

2,000円
100万円
なし
100万円
15,000円

3,000円
100万円
なし
100万円
22,000円（年間保険料＋制度運営費）（12,200円 + 300円）（22,200円 + 300円）（14,700円 + 300円）（21,700円 + 300円）（12,200円 + 300円）（22,200円 + 300円）◆「雪上滑走スポーツの競技または指導を職業・職務として行う方」向けプランでは、個人賠償責任補償特約をセットすることはできません。
賠 償事故につきましては、別途「会員向け全員加入賠 償責任保険」「スノーボードスクール 総合補償制度」での対応となりますので、ご 不明な際は、取扱代理店アライブまでお問い合わせください。
※1「職業・職務として行う方」とは、プロスノーボーダーのお仕事で、スポンサー・大会の賞金等のみで生計維持をされている方や、定期的もしくは、一定期間においてインストラクターとして報酬を得て指導を行う方をいいます。
※2 制度運営費（300円）は、この保険制度の運営上必要な費用（事務手続費用等）に充当するための費用です。
※3 下表のB級職種に該当される方は保険金額が異なります。上記保険金額表をご確認ください。
職種級別
A級

職業・職種
下記以外

木・竹・草・つる製品製造作業者、漁業作業者、建設作業者（高所作業の有無を問いません。）、採鉱・採石作業者、自動車運転者（バス・タクシー運転者、
貨物自動車運転者等を含むすべての自動車運転者）、
農林業作業者※１オートテスター、オートバイ競争選手、自転車競争選手、自動車競争選手、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含みます。）、モーターボート競争選手の方等は上表の分類と保険料が異なります。
※２プロボクサー、プロレスラー、力士、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）の方等についてはお引き受けできません。
B級

中途加入のご案内（振込期日と補償開始日）
中途加入の掛金は、振込日によって異なります。必ず振込日を確認のうえ、振込日に応じた中途加入掛金を払込取扱票にてお振込みください。お振込みと同時に補償開始となりませんのでお申込みにあたっては下表の補償の開始日をご確認ください。加入者証は、お申込いただいた補償の開始日から概ね2か月以内にご送付します。加入者証到着までの間は、本パンフレットにより補償内容等をご確認いただきますようお願いします。
一時払 傷害総合保険（職種級別A級（A・B・C・D型）B級（E・F型）
・団体割引5％）

10／20まで

11／1

11／6〜11／20

12／1

12／6〜12／20

1／1

1／6〜1／20

2／1

2／6〜2／20

3／1

10／21〜11／5

11／15

11／21〜12／5

12／15

12／21〜1／5

1／15

1／21〜2／5

2／15

2／21〜3／5

3／15

12,500円（12,200円 + 300円）

22,500円（22,200円 + 300円）

15,000円（14,700円 + 300円）

22,000円（21,700円 + 300円）
E
F

12,500円（12,200円 + 300円）

22,500円（22,200円 + 300円）

11,490円（11,190円 + 300円）

20,650円（20,350円 + 300円）

13,770円（13,470円 + 300円）

20,200円（19,900円 + 300円）

11,490円（11,190円 + 300円）

20,660円（20,360円 + 300円）※上段が掛金、（ ）内が年間保険料と制度運営費です。

10,480円（10,180円 + 300円）

18,810円（18,510円 + 300円）

12,560円（12,260円 + 300円）

18,390円（18,090円 + 300円）

10,470円（10,170円 + 300円）

18,810円（18,510円 + 300円）

9,460円（9,160円 + 300円）

16,950円（16,650円 + 300円）

11,330円（11,030円 + 300円）

16,590円（16,290円 + 300円）

9,470円（9,170円 + 300円）

16,960円（16,660円 + 300円）※保険期間は補償の開始日から2025年11月1日までです。
3

8,430円（8,130円 + 300円）

15,110円（14,810円 + 300円）

10,100円（9,800円 + 300円）

14,770円（14,470円 + 300円）

8,430円（8,130円 + 300円）

15,100円（14,800円 + 300円）

ご加入に際して特にご確認いただきたい事項や、ご加入者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項を記載しています。
ご加入になる前に必ずお読みいただきますようお願いします。
【加入者ご本人以外の被保険者（保険の対象となる方。以下同様とします。）にも、このパンフレットに記載した内容をお伝えください。
また、ご加入の際は、ご家族の方にもご契約内容をお知らせください。】

この保険のあらまし（契約概要のご説明）■商品の仕組み：この商品は傷害総合保険普通保険約款に各種特約をセットしたものです。
■保 険 契 約 者：日本スノーボード協会■保 険 期 間：2024年11月1日午後4時から1年間となります。保険期間の中途でご加入される場合は、毎月受付しています。その場合の保険期間はパンフレット3ページに記載しておりますので、ご確認ください。保険終期は2025年11月1日午後4時までとなります。
■申 込 締 切 日：2024年10月20日（日）※中途加入の場合は毎月締切日がございます。詳しくはパンフレット3ページをご確認ください。
■引受条件（保険金額等）、保険料、保険料払込方法等：引受条件（保険金額等）、保険料は本パンフレットに記載しておりますので、ご確認ください。
●加入対象者：日本スノーボード協会の会員●被 保 険 者：日本スノーボード協会の会員ご本人 ※被保険者本人のみが保険の対象となります。
●お支払方法：払込票でお支払いください。
●お手続方法：下表のとおり必要書類にご記入のうえ、ご加入窓口の取扱代理店アライブまでご送付ください。
ご加入対象者
お手続き方法
新規加入者の皆さま
既加入者の
皆さま

前年と同等条件のプラン（送付した加入依頼
書に打ち出しのプラン）で継続加入を行う場合
ご加入プランを変更するなど前年と条件を変更して継続加入を行う場合※
継続加入を行わない場合

添付の「加入依頼書」に必要事項をご記入のうえ、ご提出いただきます。
書類のご提出は不要です。
前年と条件を変更する旨を記載した「加入依頼書」をご提出いただきます。
継続加入を行わない旨を記載した「加入依頼書」をご提出いただきます。

※「前年と条件を変更して加入を行う場合」には、あらかじめ加入依頼書に打ち出された継続前の職業・職種に変更が必要な場合を含みます。加入依頼書の修正方法等は取扱代理店アライブまでお問い合わせください。
（注）ご契約の保険料を算出する際や保険金をお支払いする際の重要な項目である職種級別は、職種級別表をご確認ください。
●中 途 脱 退：この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入窓口のアライブまでご連絡ください。
●団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。
次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。
また、団体のご加入人数が１０名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。
■満期返れい金･契約者配当金：この保険には、満期返れい金･契約者配当金はありません。

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】
被保険者が、日本国内または国外において、急激かつ偶然な外来の事故（以下「事故」といいます。）によりケガ（※）をされた場合等に、保険金をお支払いします。
（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、ウイルス性
食中毒は含みません。
（注）保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。

「急激かつ偶然な外来の事故」について■「急激」とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
■「偶然」とは、「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
■「外来」とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
（注）靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。
保険金の種類
死亡
保険金

後遺障害
保険金

傷害︵国内外補償︶

入院保険金

保険金をお支払いする主な場合
事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された
場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障
害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。
死亡保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額の全額事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％〜100％をお支払いします。ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を限度とします。
後遺障害保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額 × 後遺障害の程度に応じた割合（４％〜100％）
事故によりケガをされ、入院された場合、入院日数に対し1,000日を限度として、１日につき入院保険金日額をお支払いします。
入院保険金の額＝入院保険金日額×入院日数（1,000日限度）
事故によりケガをされ、そのケガの治療のために病院または診療所において、以下①または②のいずれかの手術を受けた場合、手術保険金をお支払いします。
ただし、1事故につき1回の手術にかぎります。
なお、１事故に基づくケガに対して、入院中および外来で手術を受けたときは、＜入院中に受けた手術の場合＞の手術保険金をお支払いします。

手術
保険金①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術（※１）②先進医療に該当する手術（※２）＜入院中に受けた手術の場合＞
手術保険金の額＝入院保険金日額×10（倍）＜外来で受けた手術の場合＞
手術保険金の額＝入院保険金日額×５（倍）（※1）
以下の手術は対象となりません。
創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整復固定術および援動術、抜歯手術（※2）
先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。
4

保険金をお支払いできない主な場合①故意または重大な過失②自殺行為、犯罪行為または闘争行為③無資格運転、酒気を帯びた状態での運転
ま た は 麻 薬 等 に より正 常 な 運 転 ができないおそれがある状態での運転④脳疾患、疾病または心神喪失⑤妊娠、出産、早産または流産⑥外科的手術その他の医療処置⑦戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行
為（※１）を除きます。）、核燃料物質等
によるもの⑧地震、噴火またはこれらによる津波⑨頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見（※２）のないもの⑩ピッケル 等の登山用具を使 用する山
岳登はん、ロッククライミング（フリークライミングを含みます。）、登る壁の高さが5mを超えるボルダリング、航空機操縦（職務として操縦する場合を除きます。）、ハンググライダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事故⑪自動車、原動機付自転車等による競技、競争、興行（これらに準ずるものおよび練習を含みます。）の間の事故など（※１）
「 テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行為をいいます。
以下同様とします。
（※２）
「 医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいい

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】（続き）
保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

傷害︵国内外補償︶ます。以下同様とします。
事故によりケガをされ、通院された場合、事故の発生の日からその日を含めて〈前ページより続きます。〉
1,000日以内の通院日数に対し、90日を限度として、１日につき通院保険金日額をお支払いします。ただし、入院保険金をお支払いするべき期間中の通院に対しては、通院保険金をお支払いしません。
通院保険金の額＝通院保険金日額×通院日数（事故の発生の日から1,000日以内の90日限度）
通院（注１）通院されない場合であっても、骨折、脱臼、靭帯損傷等のケガをされた部
位（脊柱、肋骨、胸骨、長管骨等）を固定するために医師の指示によりギ保険金
プス等（※）を常時装着したときはその日数について通院したものとみなします。
（※）ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらと同程度に固定することができるものをいい、胸部固定帯、胸骨固定帯、肋骨固定帯、軟性コルセット、サポーター等は含みません。
（注２）通院保険金の支払いを受けられる期間中に新たに他のケガをされた場合であっても、重複して通院保険金をお支払いしません。
事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に所定の重度後遺障害（※）が生じ、所定の要介護状態となった場合、181日目以降の重度後遺障害による要介護 状 態である期間に対し、１年間につき、介護保険金 年 額をお支払いします。重度後遺障害による要介護状態である期間に１年未満の端日数介護がある場合は、１年を365日とした日割計算により介護保険金の額を決定します。
保険金（事故の発生の日から介護保険金の額＝介護保険金年額 × 要介護期間（年）181日目以降の要介護状態である期間）（※）
「所定の重度後遺障害」については、損保ジャパン公式ウェブサイト掲載の約款集をご覧ください。
①故意または重大な過失
偶然な事故により携行品（※1）に損害が生じた場合に、被害物の再調達価額（※2）を基準②自殺行為、犯罪行為または闘争行為に算出した損害額から免責金額（１回の事故につき3,000円）を差し引いた金額をお支③無資格運転、酒気を帯びた状 態での払いします。
運転または麻薬等により正常な運転が「携行品」とは、被保険者の居住の用に供される建物（物置、車庫その他の付属（※１）
できないおそれがある状態での運転
建物を含みます。）外において、被保険者が携行している被保険者所有の身の回④戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為をり品をいいます。
除きます。）、核燃料物質等によるもの「再調達価額」とは、損害が生じた地および時において保険の対象と同一の質、（※２）⑤地震、噴火またはこれらによる津波
用途、規模、型、能力のものを再取得するのに必要な額をいいます。修理が可能⑥欠陥
な場合は、修理費を基準に損害額を算出します。
⑦自然の消耗または性質によるさび、かび、
乗車券等、通貨、小切手、印紙または切手については合計して５万円を損害額の（注１）
変色、ねずみ食い、虫食い等
携行品
限度とします。
⑧機能に支障のないすり傷、塗料のはがれ等
損害
次のものは保険の対象となりません。
（注２）⑨偶然な外来の事故に直接起因しない（国内外補償） ■携帯電話・スマートフォン等の携帯式通信機器、ノート型パソコン等の携帯式電子事
電気的・機械的事故（注）
務機器およびこれらの付属品⑩置き忘れ（※）または紛失⑪楽器の弦（ピアノ線を含みます。
）の切断〈B型・F型に ■義歯、義肢、コンタクトレンズ、眼鏡、サングラス、補聴器
または打楽器の打皮の破損■動物、植物等の生物
ご加入の⑫楽器の音色または音質の変化場合のみ〉 ■自動車、原動機付自転車、船舶(ヨット、モーターボート、水上バイク、ボートおよびカなどヌーを含みます。)、航空機、雪上オートバイ、ゴーカート、ゴルフカートおよびこれら（※）
保険の対象を置いた状態でその事実の付属品または置いた場所を忘れることをいい■自転車、ハンググライダー、パラグライダー、サーフボード、ウインドサーフィン、ラジコます。
ン模型およびこれらの付属品■漁具■預貯金証書（通帳およびキャッシュカードを含みます。）、手形その他の有価証券（小切手を除きます。）およびこれらに類する物■クレジットカード、ローンカード、プリペイドカードその他これらに類する物■ドローンその他の無人航空機および模型航空機ならびにこれらの付属品など①故意または重大な過失
保険期間中に以下①から③までのいずれかに該当した場合、ご契約者、被保険者または（※1）
その親族の方が負担した費用に対して、その費用の負担者に保険金をお支払い②自殺行為、犯罪行為または闘争行為③無資格運転、酒気を帯びた状 態でのします。ただし、保険期間を通じ、救援者費用等の保険金額を限度とします。
運転または麻薬等により正常な運転が①被保険者が搭乗している航空機・船舶が行方不明になった場合または遭難した場合できないおそれがある状態での運転②急激かつ偶然な外来の事故により被保険者の生死が確認できない場合または緊急な捜索・救助活動が必要なことが警察等の公的機関により確認された場合④脳疾患、疾病または心神喪失③住宅（※2）外において被った急激かつ偶然な外来の事故によるケガを原因として、⑤妊娠、出産、早産または流産⑥外科的手術その他の医療処置
事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合または継続して⑦戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を14日以上入院された場合除きます。）、核燃料物質等によるもの（※１）次のア．からオ．までの費用がお支払いの対象となります。
⑧地震、噴火またはこれらによる津波
ア．捜索救助費用⑨ピッケル等の登山用具を使用する山岳遭難した被保険者を捜索する活動に要した費用。
登 は ん、ロッククライミング（フリー
イ．交通費
（※3）
（※4）
救援者
クライミングを含みます。）、登る壁の救援者の現地までの航空機等の１往復分の運賃（救援者２名分を限度
費用
高さが5m超えるボルタリング、ハングとします。）。
（国内外補償） ウ．宿泊料
グライダー搭乗等危険な運動を行っている間の事故現地および現地までの行程における救援者のホテル等の宿泊料（救援者２名分、（注）⑩頸（けい）部 症候群（いわゆる「むちかつ救援者１名につき14日分を限度とします。）。
うち症」）、腰痛等で医学的他覚所見のエ．移送費用ないもの
被保険者が死亡された場合の遺体輸送費用または現地から病院等への移転費。
など
ただし、被保険者が払戻しを受けた帰宅のための運賃または被保険者が負担することを予定していた帰宅のための運賃はこの費用の額から差し引きます。
オ．諸雑費
救援者の渡航手続費および救援者または被保険者が現地において支出した交通費、電話料等通信費、被保険者の遺体処理費等（国外 20 万円、国内３万円を限度とします。）。
（※２）
「住宅」とは、被保険者の居住の用に供される加入依頼書等記載の住宅をいい、その敷地を含みます。
（※３）
「救援者」とは、被保険者の捜索、看護または事故処理を行うために現地へ赴く被保険者の親族（これらの方の代理人を含みます。）をいいます。
（※４）
「現地」とは、事故発生地または被保険者の収容地をいいます。
個人賠償 日本国内または国外において被保険者（※1）が次の①から④までのいずれかの事由①故意責任により法律上の損害賠償責任を負った場合に、損害賠償金および費用（訴訟費用②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為（国内外補償） 等）の合計金額をお支払いします（自己負担額はありません。）。ただし、１回の事を除きます。
）、
核燃料物質等による損害（注）
故につき損害賠償金は、個人賠償責任の保険金額を限度とします。
③地震、噴火またはこれらによる津波〈A型・B型・ なお、賠償金額の決定には、事前に損保ジャパンの承認を必要とします。
④被保険者の職務遂行に直接起因する損
害賠償責任
E型・F型に⑤被保険者およびその被保険者と同居す
ご加入の場 ①住宅の所有・使用・管理に起因する偶然な事故により、他人にケガなどをさせた
場合や他人の財物を壊した場合る親族に対する損害賠償責任
合のみ〉

物の損害の補償
費用の補償
賠償責任

5

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】（続き）
保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合②被保険者（※１）の日常生活（住宅以外の不動産の所有、使用または管理を除きます。）に起因する偶然な事故（例：自転車運転中の事故など）により、他人にケガなどをさせた場合や他人の財物を壊した場合③日本国内で受託した財物（受託品）（※２）を壊したり盗まれた場合④誤って線路に立ち入ったことなどにより電車等（※３）を運行不能にさせた場合⑥受託品を除き、被保険者が所有、使用または管理する財物の損壊について、その財物について正当な権利を有する方に対して負担する損害賠償責任⑦心神喪失に起因する損害賠償責任⑧被保険者または被保険者の指図による暴行または殴打に起因する損害賠償責任⑨航空機、船舶および自動車・原動機付自転車等の車両（※１）、銃器の所有、使用または管理に起因する損害賠償責任
�⑩環境汚染に起因する損害賠償責任⑪受託品に対して正当な権利を有していない者に対して損害賠償責任を負担す
ることによって被った損害⑫受託品の損壊または盗取について、次の事由により生じた損害・被保険者の自殺行為、犯罪行為または
闘争行為
・差し押え、収用、没収、破壊等国または公共団体の公権力の行使
・自然の消耗または劣化、変色、さび、かび、ひび割れ、虫食い
・偶然な外来の事故に直接起因しない電気的事故または機械的事故
・置き忘れ（※２）または紛失・詐欺または横領
・雨、雪、雹（ひょう）、みぞれ、あられまたは融雪水の浸み込みまたは吹き込み・受託品が委託者に引き渡された後に発見された受託品の損壊または盗取
など

賠償責任

（※１）この特約における被保険者は次のとおりです。
ア．本人
イ．本人の配偶者
ウ．本人またはその配偶者の同居の親族
エ．本人またはその配偶者の別居の未婚の子
オ．本人が未成年者または責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって本人を監督する方（本人の親族にかぎ�ります。）。ただし、本人に関する事故にかぎります。
カ．イ．からエ．までのいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（その責任無能力者の親族にかぎります。）。ただし、その責任無能力者に関する事故にかぎります。
個人賠償
なお、被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または別居の別は、責任
損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。
（国内外補償）（注）（※２）次のものは「受託品」に含まれません。
・携帯電話・スマートフォン等の携帯式通信機器、ノート型パソコン等の携帯式〈A型・B型・
電子事務機器およびこれらの付属品
E型・F型に・コンタクトレンズ、眼鏡、サングラス、補聴器
ご加入の場
・義歯、義肢その他これらに準ずる物
合のみ〉・動物、植物・自転車、ハンググライダー、パラグライダー、サーフボード、ウインドサーフィン、
ラジコン模型およびこれらの付属品
・船舶（ヨット、モーターボート、水上バイク、ボートおよびカヌーを含みます。）、
航空機、自動車(ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。)、バイク、
原動機付自転車、雪上オートバイ、ゴーカートおよびこれらの付属品（※１）次のア．からウ．までのいずれかに・通貨、預貯金証書、株券、手形その他の有価証券、印紙、切手、設計書、帳簿
該当するものを除きます。
・貴金属、宝石、書画、骨とう、彫刻、美術品
ア．主たる原動力が人力であるもの
・クレジットカード、ローンカード、プリペイドカードその他これらに準ずる物
イ．ゴルフ場敷地内におけるゴルフカート
・ドローンその他の無人航空機および模型航空機ならびにこれらの付属品
ウ．身体障がい者用車いすおよび歩行補・山岳登はん、ロッククライミング(フリークライミングを含みます。) 、登る壁の高さが５ｍを超えるボルダリング等の危険な運動等を行っている間のその運助車で、原動機を用いるもの（※２）保険の対象を置いた状態でその事動等のための用具
実または置いた場所を忘れること・データやプログラム等の無体物をいいます。
・漁具・１個もしくは１組または１対で１００万円を超える物
・不動産
など
（※３）
「電車等」とは、汽車、電車、気動車、モノレール等の軌道上を走行する陸上の乗用具をいいます。
（ 注 ）補償内容が同様のご契約（※１）が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※２）。
（※1）傷害保険の他、火災保険や自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※2）１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。
その他ご注意いただきたいこと
保険金額は、
高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえ設定してください。
公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。
用語のご説明用語【先進医療】
【治療】
【通院】
【入院】
【未婚】
【免責金額】

【配偶者】

【親族】

用語の定義
病院等において行われる医療行為のうち、
一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。
対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働省ホームページをご覧ください。
（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html）
医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。ただし、被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師による治療をいいます。
病院もしくは診療所に通い、または往診により、治療を受けることをいいます。
ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。
自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。
これまでに婚姻歴がないことをいいます。
支払保険金の算出にあたり、損害の額から控除する自己負担額をいいます。
婚姻の相手方をいい、内縁の相手方（※１）および同性パートナー（※２）を含みます。
（※１）内縁の相手方とは、婚姻の届出をしていないために、法律上の夫婦と認められないものの、事実上婚姻関係と同様の事情にある方をいいます。
（※２）同性パートナーとは、戸籍上の性別が同一であるために、法律上の夫婦と認められないものの、婚姻関係と異ならない程
度の実質を備える状態にある方をいいます。
（注）内縁の相手方および同性パートナーは、婚姻の意思（同性パートナーの場合は、パートナー関係を将来にわたり継続する意思）をもち、同居により婚姻関係に準じた生活を営んでいる場合にかぎり、配偶者に含みます。
６親等内の血族、配偶者または３親等内の姻族をいいます。

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）
１．クーリングオフ
この保険は団体契約であり、クーリングオフの対象とはなりません。

２．ご加入時における注意事項（告知義務等）●ご加入の際は、加入依頼書等の記載内容に間違いがないか十分ご確認ください。
●加入依頼書等にご記入いただく内容は、損保ジャパンが公平な引受判断を行ううえで重要な事項となります。
●ご契約者または被保険者には、告知事項（※）について、事実を正確にご回答いただく義務（告知義務）があります。
（※）
「告知事項」とは、危険に関する重要な事項のうち、加入依頼書等の記載事項とすることによって損保ジャパンが告知を求めたものをいい、他の保険契約等に関する事項を含みます。
＜告知事項＞この保険における告知事項は、次のとおりです。
6

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）（続き）★被保険者の職業または職務★他の保険契約等（※）の加入状況（※）
「他の保険契約等」とは、個人用傷害所得総合保険、傷害総合保険、普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通
傷害保険、積立傷害保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
＊口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりません。
＊告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記入された場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
●死亡保険金をお支払いする場合は、被保険者の法定相続人にお支払いします。死亡保険金受取人について特定の方を定める場合は、所定の方法により被保険者の同意の確認手続きが必要です。

３．ご加入後における留意事項（通知義務等）●加入依頼書等記載の職業または職務を変更された場合（新たに職業に就かれた場合または職業をやめられた場合を含みます。）は、ご契約者
または被保険者には、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知いただく義務（通知義務）があります。
■変更前と変更後の職業または職務に対して適用される保険料に差額が生じる場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。
追加保険料のお支払いがなかった場合やご通知がなかった場合は、ご契約を解除することや、保険金を削減してお支払いすることがあります。
■この保険では、下欄記載の職業については、お引受けの対象外としています。このため、上記にかかわらず、職業または職務の変更が生じ、これらの職業に就かれた場合は、ご契約を解除しますので、あらかじめご了承ください。ご契約が解除になった場合、「保険金の支払事由」が発生しているときであっても、変更の事実が生じた後に発生した事故によるケガに対しては、保険金をお支払いできません。
プロボクサー、
プロレスラー、
ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。
）、
力士その他これらと同程度またはそれ以上の危険を有する職業●加入依頼書等記載の住所または通知先を変更された場合は、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。
●ご加入内容の変更を希望される場合は、あらかじめ取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。また、ご加入内容の変更に伴い保険料が変更となる場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。
●団体から脱退される場合は、必ずご加入の窓口にお申し出ください。
＜被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について＞被保険者は、この保険契約（その被保険者に係る部分にかぎります。）を解除することを求めることができます。お手続方法等につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●保険金の請求状況や被保険者のご年齢等によっては、ご継続をお断りすることや、ご継続の際に補償内容を変更させていただくことがあります。
あらかじめご了承ください。
＜重大事由による解除等＞�
●保険金を支払わせる目的でケガをさせた場合や保険契約者、被保険者または保険金受取人が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
＜他の身体障害または疾病の影響＞●すでに存在していたケガや後遺障害、病気の影響などにより、保険金をお支払いするケガの程度が重くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金をお支払いします。

４．責任開始期保険責任は保険期間初日の午後４時に始まります。
＊保険期間中途のご加入を随時受付しております。中途加入の場合の保険始期は、パンフレット3ページをご確認ください。

５．事故が発生した場合の取扱い●事故が発生した場合は、ただちに損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。事故の発生の日からその日を含めて３０日以内にご通知がない場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。
●被保険者が法律上の賠償責任を負担される事故が発生した場合は、必ず損保ジャパンにご相談のうえ、交渉をおすすめください。事前に損保ジャパンの承認を得ることなく賠償責任を認めたり、賠償金をお支払いになったりした場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。また、盗難による損害が発生した場合はただちに警察署へ届け出てください。
（注）個人賠償責任補償特約をセットした場合、日本国内において発生した事故については、損保ジャパンが示談交渉をお引き受けし事故の解決にあたる「示談交渉サービス」がご利用いただけます。示談交渉サービスのご提供にあたっては、被保険者および損害賠償請求権者の方の同意が必要となります。
なお、以下の場合は 示談交渉サービスをご利用いただけませんのでご注意ください。
・被保険者の負担する法律上の損害賠償責任の額が保険金額を明らかに超える場合・損害賠償に関する訴訟が日本国外の裁判所に提起された場合など●保険金のご請求にあたっては、以下に掲げる書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。
必要となる書類①

保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類

必要書類の例
保険金請求書、印鑑証明書、戸籍謄本、委任状、代理請求申請書、住民票など②

事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類③

傷害の程度、保険の対象の価額、損害の額、損害の程度および損害の範囲、復旧の程度等が確認できる書類

傷害状況報告書、就業不能状況報告書、事故証明書、メーカーや修理業者等
からの原因調査報告書など①被保険者の身体の傷害または疾病に関する事故、他人の身体の障害に関する賠償事故の場合
死亡診断書（写）、死体検案書（写）、診断書、診療報酬明細書、入院通院
申告書、治療費領収書、診察券（写）、運転免許証（写）、レントゲン（写）、所得を証明する書類、休業損害証明書、源泉徴収票、災害補償規定、補償金
受領書
など

④

保険の対象であることが確認できる書類②携行品等に関する事故、他人の財物の損壊に関する賠償事故の場合
修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細書、賃貸借契約書（写）、
売上高等営業状況を示す帳簿（写）など
売買契約書（写）、保証書など⑤

公の機関や関係先等への調査のために必要な書類⑥

被保険者が損害賠償責任を負担することが確認できる書類⑦

損保ジャパンが支払うべき保険金の額を算出するための書類

同意書

など

示談書（※）、判決書（写）、調停調書（写）、和解調書（写）、相手の方からの領収書、承諾書など
他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書など（※）保険金は、原則として被保険者から相手の方へ賠償金を支払った後にお支払いします。
（注１）事故の内容またはケガの程度および損害の額等に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
（注２）被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあります。
●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含めて30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事
項の確認を終え、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を延長することがあります。詳しい内容につきましては、損保ジャパンまでお問い合わせください。
●ケガをされた場合等は、この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。

7

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）（続き）
６．保険金をお支払いできない主な場合
本パンフレットの補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】をご確認ください。

７．中途脱退と中途脱退時の返れい金等
この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。
なお、脱退（解約）に際しては、加入時の条件により、ご加入の保険期間のうち未経過であった期間（保険期間のうちいまだ過ぎていない期間）の保険料を返れいする場合があります。
（注）ご加入後、被保険者が死亡された場合は、その事実が発生した時にその被保険者に係る部分についてご契約は効力を失います。
また、死亡保険金をお支払いするべきケガによって被保険者が死亡された場合において、一時払でご契約のときは、その保険金が支払われるべき被保険者の保険料を返還しません。また、分割払でご契約のときは、死亡保険金をお支払いする前に、その保険金が支払われるべき被保険者の未払込分割保険料の全額を一時にお支払いいただきます。
詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。

８．複数の保険会社による共同保険契約の締結
この保険契約は複数の保険会社による共同保険契約であり、引受保険会社は各々の引受割合に応じて連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います。
幹事保険会社は、他の引受保険会社を代理・代行して保険料の領�収、保険証券の発行、保険金支払その他の業務または事務を行っております。

引受保険会社

引受割合

損害保険ジャパン株式会社（幹事）
あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

75％
25％

９．保険会社破綻時の取扱い
引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づきご契約条件の変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
この保険は損害保険契約者保護機構の補償対象となりますので、引受保険会社が経営破綻した場合は、以下のとおり補償されます。
（１）保険期間が１年以内の場合は、保険金・解約返れい金等の８割まで（ただし、破綻時から３か月までに発生した事故による保険金は全額）が補償されます。
（２）保険期間が１年を超える場合は、保険金・解約返れい金等の９割（注）までが補償されます。
（注）保険期間が５年を超え、主務大臣が定める率より高い予定利率が適用されているご契約については、追加で引き下げとなることがあります。

１０．個人情報の取扱いについて○保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行う
ために取得・利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、
等（外国にある事業者を含みます。）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。
なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブ
サイト（https://www.sompo-japan.co.jp）をご覧いただくか、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
申込人（加入者）および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえ、ご加入ください。

【ご加入内容確認事項】
本確認事項は、万一の事故の際にお客さまに安心して保険をご利用いただくために、ご加入いただく保険商品がお客さまのご意向に沿っていること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていること等をお客さまご自身に確認していただくためのものです。
お手数ですが、以下の事項について、再度ご確認ください。
なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフレットに記載の問い合わせ先までご連絡ください。
１．保険商品の次の補償内容等が、お客さまのご意向に沿っているかをご確認ください。
□補償の内容（保険金の種類）、セットされる特約
□保険金額
□保険期間
□保険料、保険料払込方法□満期返れい金・契約者配当金がないこと

２．ご加入いただく内容に誤りがないかをご確認ください。
以下の項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。
内容をよくご確認ください（告知事項について、正しく告知されているかをご確認ください。）。
□被保険者の「生年月日」（または「満年齢」）、「性別」は正しいですか。
□パンフレットに記載の「他の保険契約等」について、正しく告知されているかをご確認いただきましたか。
□以下の【補償重複についての注意事項】をご確認いただきましたか。
【補償重複についての注意事項】
補償内容が同様のご契約が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、
補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください。

□職種級別はご加入いただくご契約において保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。被保険者ご本人の「職種級別」は正しいですか。
職種級別
A級

職業・職種
下記以外

木・竹・草・つる製品製造作業者、漁業作業者、建設作業者（高所作業の有無を問いません。）、採鉱・採石作業者、自動車運転者（バス・タクシー運転者、
貨物自動車運転者等を含むすべての自動車運転者）、
農林業作業者※１オートテスター、オートバイ競争選手、自転車競争選手、自動車競争選手、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含みます。）、モーターボート競争選手の方等は上表の分類と保険料が異なります。
※２プロボクサー、プロレスラー、力士、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）の方等についてはお引き受けできません。
B級

３．お客さまにとって重要な事項（契約概要・注意喚起情報の記載事項）をご確認いただきましたか。
□特に「注意喚起情報」には、「保険金をお支払いできない主な場合」等お客さまにとって不利益となる情報や、「告知義務・通知義務」が記載されていますので必ずご確認ください。
8

補償内容・加入手続きに関してのご相談窓口●取 扱 代 理 店
株式会社アライブ

https://www.alive-net.co.jp〒107−0062 東京都港区南青山2−2−6−901 TEL 03−3479−4334 FAX 03−3479−5322（受付時間：平日の午前9時30分から午後5時30分まで）

E-MAIL ins@alive-net.co.jp

保険会社等の相談・苦情・連絡窓口●引受保険会社
損害保険ジャパン株式会社

医療・福祉開発部〒160−8338 東京都新宿区西新宿1−26−1

第二課

TEL 03−3349−5137

FAX 03−6388−0154 受付時間：平日の午前9時から午後5時まで●保険会社との間で問題を解決できない場合（指定紛争解決機関）
損保ジャパンは、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。
一般社団法人日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター〔ナビダイヤル〕 ０５７０−０２２８０８〔通話料有料〕
受付時間：平日の午前９時１５分から午後５時まで（土・日・祝日・年末年始は休業）�
詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください。
（https://www.sonpo.or.jp/）●事故が起こった場合は、ただちに損保ジャパン、取扱代理店または下記事故サポートセンタ−までご連絡ください。

【事故サポートセンタ−】０１２０−７２７−１１０（受付時間：24時間365日）●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき､お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております｡
したがいまして､取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては､引受保険会社と直接契約されたものになります｡●このパンフレットは概要を説明したものです｡詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。
必要に応じて、団体まで請求いただくか、損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp）でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のしおりを掲載してない商品もあります。）。ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損保ジャパンまで
お問い合わせください｡●加入者証は大切に保管してください。また、２か月を経過しても加入者証が届かない場合は、損保ジャパンまでご照会ください。

（SJ24-05287
9

2024年7月30日作成）

記載例

払
3

票
千

払込票兼受領証

百

十

万

千

百

十

円

※

1 5 9 1 1 3

特殊
取扱

依

氏
名

3

会員番号
加入タイプ

巣鴨

雪

西暦
B型

C型

男

年

月

日生

D型

／ E型

F型

※今年度のパンフレットをご確認のうえ、掛金および中途加入掛金の払込をお願い申し上げます。
具体的な職業を必ずご記入ください。
他の傷害保険

4

）

印

性別

飲食店従業員

有

スノーボード保険係千百※※ おなまえ

十

万

巣鴨

千

百

十

円

雪
様

(消費税込み)特殊取扱

これより下部には何も記入しないでください。

5（私製承認東第1635号）

女

1 5 9 1 1 3

料 金

書

A型

（

（携帯電話）

ユキ

受付局日附印

頼

生年月日

）

3

右詰めにご記入ください

払込人氏名

（

スガモ

フリガナ

0 0 1 3 0額

東京都豊島区巣鴨 5-14-6（自宅電話）

2

申込兼同意印巣鴨

入所

トウキョウトトシマクスガモ〒 170 − 0002
フリガナ

記載事項を訂正した場合は︑その箇所に訂正印を 押 し て く だ さ い ︒

住1

加入者名 金日本スノーボード協会 御中
スノーボード総合補償制度に加入します。また、申込人（加入者）および被保険者は、募集文書または損保ジャパン公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp）に掲載の個人情報の取扱いに同意します。

切り取らないで郵便局にお出しください︒

加

払 込 人 住 所 氏 名 ・ 通 信 欄

各票の※印欄は︑払込人において記載してください︒

加入者名

スノーボード保険係

裏面の注意事項をお読みください。

ご記入に
あたって
のお願い

扱

（右詰めにご記入ください）

0 0 1 3 0
※

取

口座番号

口座番号

込

金 額 料 金東 京

00

受 付 局 日 附 印

円① 電 話 番 号は、日中お電 話のつな がる電 話 番 号をご 記入ください。 （ 携 帯 電 話を含みます。
）② お 名前 のフリガナを必ずご 記 入ください 。
③ 会員番号欄には、会員証に記載の 12 桁の番号をご記入ください。
④ ご 職 業は 、 具体 的 に ご 記 入ください 。
（ 正しい 例 ） 営 業 職 、 美 容 師 、 飲 食 店 従 業 員 、 主 婦 、 無 職（ 誤った例 ） 会 社 員 、 アルバイト※具体 的 な 職 種 の 記 載 が必 要です 。
⑤ 他 の 傷 害 保 険 がある場 合、有にマルをしてください。また 取 扱代 理 店のアライブからご 加 入 内 容について伺う場 合 がありますので 、 あらかじめ ご 了承ください 。