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第25回学術集会記録会期狸mp蝿月T＠日可1日一妻1房神戸国際会議場

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JournaloiJapanSocieiyforCrilicalCareMedicine l誌雪雲覇

日本救命医療学会雑誌
Volunne25

第25回学術集会／2010年9月10日･11日
神戸国際会議場
会長石井昇

日本救命医療学会誌

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

JJSCCM

巻頭

言

第25回日本救命医療学会会長

石井昇

このたびの東日本大震災では、地震・津波・原発事故により未曽有の被害がもたらされ、多数の被災者方々のご心痛、関係各位のご苦労に対して心よりお見舞い申し上げます。4か月を経た現在も課題は山積し、なによりも早期の復旧・復興が急がれます。私どもとしましては16年前の阪神・淡路大震
災の記憶がよみがえってまいります。

さて、昨年9月10日から2日間にわたりまして、神戸国際会議場にて第25回日本救命医療学会総会・学術集会を無事に開催させていただきましてご協力頂きました関係各位に厚くお礼申しあげます。

本学会は、わが国の国民に対して高次の救命医療を提供している救命救急センター及び大学病院救急部・集中治療部等が中心となり発足し、救急重症病態の診断・治療法や救命医療提供体制のあり方
等の進歩と標準化に努めてまいりました。

救急搬送は年々増加傾向にあり、かつ適切な病院選定が求められています。そのためには効率的な救命医療を実践し、病院前救護を含めたメディカルコントロール体制の充実が極めて重要です。そこ
で、メディカルコントロール体制の構築が開始されて6年が経過し、昨年5月に消防法の改正が行われたこと等を慮り、メインテーマを「救命医療とメディカル・コントロール」とさせていただきました。
また、イブニングセミナーでは琉球大学感染病態制御学藤田次郎先生から肺炎と心不全に関する病態について、神戸市危機管理室松山雅洋先生から神戸の危機管理についてご講演いただきました。
特別講演では、順天堂大学救急・災害医学射場敏明先生から重症敗血症について、神戸大学消化器内科杉本真樹先生から医療クラウドによる救命医療についてご講演いただくことができました。

また多くの会員諸兄の皆様からもご発表のご応募をいただきました。しかし、東日本の救急医療の領域に限らず、 日本中のすべての生活が大震災によって大きな影響を受けてしまいました。今後どのように日本が甦ることができるのか、世界中から注目を浴びており、どのような形での復興を遂げるのか日本の真価が問われています。最後に、会員諸兄と共にこの国難を乗り越えるべく、日々救急医
療・災害医療の発展に取り組み、世界に秀でる模範となるべく尽力していくことを祈念します。
平成23年7月

目
巻頭

次

言 .…。 ．…・…・ ・ ・…・…・ ・ ・…・ ・ ・ ・ ・第25回日本救命医療学会会長石井昇【シンポジウム】『わが国の救命救急センターとERの関係は共生型か，すみ分け型か』＜原著＞

緊急度を重視した救急医療システムヘ
他．…

1

他．…

7

ドクターカー運用におけるドッキングポイント作成の効果…･……磯哲也他…、

15

ー神戸市における脳卒中プロトコール導入の経験から一･ ･ ･…･ ･ ･…渥美生弘＜総論＞

我が国の救命救急センターとERの関係は共生型か，すみ分け型か〜併設型救命救急センターはERとの共生が必要〜． ．……･ ･ ･ ･…･飯塚亮二【一般演頴】＜原著＞＜症例報告＞

難治性下血の加療中に気腫性胆嚢炎を来した一例･…･…･ ･村田晃一他･…23＜症例報告＞

意識障害のある吐血患者の上部消化管出血と後鼻出血の鑑別にDiagnosticNasopharyngealPacking:DNPが有効であった一例…･溝上大輔

他…・

29

‑多施設共同前向き観察研究一 ・ ・ ・…･ ･ ･ ･ ･ ･ ･…………･…･…･浅井英樹他…・

33

＜原著＞

集中治療室における下痢症状の実態調査

＜症例報告＞副鼻腔炎から波及した硬膜下腫瘍の一例…・…………大村和也他･…39

第24回学会にて発表＜症例報告＞

敗血症性ショック患者に対する

抗tumornecrosisfactorモノクローナル抗体(TNFMab)投与が効果的であった一症例…･…･ ･ ･ ･……． ．……･小野寺ちあき

他…・

43

＜原著＞

救急救命士養成課程学生に対する

骨髄内輪液法トレーニングの検討･ ･…….…. . . . . . .………米倉孝他…． 49(再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂について． ･ ･ ･…・…・ 日本救命医療学会（前)理事長鈴木忠｡…

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会）［英訳文］多臓器障害(MOF)の診断基準…･…． ．…･………･…

55
56

Thble:DiaglosticCriteriaofMOFandMOD(dmfi)
JoumaloftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicineWl.41990より(4thReseamhMeetingoftheJapaneseAssociationfbrCriticalCaIeMedicine) ..……翻訳原口義座他.…

57

(再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数…･……関西医科大学田中孝也…． 59
役員名｢日本救命医療学会」会則･投稿規定
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌恥l.252011＜原著＞

緊急度を重視した救急医療システムヘー神戸市における脳卒中プロトコール導入の経験から一
神戸市立医療センター中央市民病院救命救急センター

渥美生弘

有吉孝一

林

卓郎

水

大介

佐藤愼一

2005年10月，急性脳梗塞の治療に前‑PAの経静脈的全身投与が保険適応になった． これに伴い，病院前にて脳卒中の疑いがあることを指摘し，専門医療機関へ早期に搬送することの重要性が注目されるようになった．

神戸市消防局では脳卒中症例に関する救急搬送体制の改善のため, 2009年4月より脳卒中プロトコールの導入を行った． PSLSを開催し救急隊員の教育を行う一方で，当院は総合脳卒中センターとして，二次救急病院で受け入れできなかった脳卒中症例を全て受け入れることとした．
脳卒中プロトコール導入の結果， 当院の脳卒中入院患者の増加と共に，脳梗塞症例におけるrt‑
PAの投与率が高くなった．導入前に比べ，発症急性期に治療開始できているものと考えられた.この体制整備には,advancedtriageを行うER(emergencyroom)と専門医療を行う脳卒中センターとの協力が重要であった．

Advancedtriageを行うERの存在は,脳卒中に限らず様々な病態で専門治療に貢献する可能性がある．治療緊急度の高い疾患は脳卒中だけではない． それぞれに適確に対応する救急医療シス
テムの栂築のため，専門医療の充実とともにadvancedtriageを行うERの整備が必要である．
KeyWords:救急医療システム，脳卒中, ERのできる脳卒中専門病院に発症早期に患者が集まらはじめにないこと，が前‑PA治療の頻度が上がらない大きな2005年lO月に急性期脳梗塞に対し前‑PAが保険適要因である3)． その改善のためには，救急隊員の教応になり，脳梗塞の予後が改善されるものと期待さ育と，地域救急搬送システムの改変が有効であるとれた1)． しかし, rt‑PAは発症から3時間以内に投与報告されている4)，)．

しなければならず， 2007年にはその臨床使用が脳梗

脳卒中患者の専門病院への早期搬送を目指し， 日

塞治療の1%にも満たない状態であったZ).発症して本臨床救急学会では， 2007年1月にPSLS(prehospital

も患者が自宅で様子をみてしまうこと, rt‑PA治療

strokelifbsupport :脳卒中病院前救護)のコースカイ

Importanceofadvancedtriageinemergencymedicalsystem.

TakahiroAtsumi(DepartmentofEmergencyMedicine,KobeCityMedicalCenterGeneralHospital)etal

ノ日本救命医療学会雑誌Wl.252011＜原著＞

ドブックを発行した )． これは病院前における救急はER(emeIgencyroom)で全症例を受け入れadvanced

隊員の脳卒中症例に対する標準的活動を提示したもtnageを行った上で，専門科による診療が必要と判のである．脳卒中はバイタルサインが落ち着いてい断した症例をコンサルトする体勢をとっている．脳ても治療緊急度が高く，専門医療機関へ早期に搬送

卒中症例に関しても同様であり, ERと脳卒中センするよう強調されている． また，病院側にも幅広く

ターとの協力の下，脳卒中疑い症例の全例受け入れ

患者受け入れを行うよう記載されている．

が可能となっている．

脳卒中疑い症例は，全てに緊急治療が必要である
脳卒中プロトコール導入

わけではない．片麻庫や構語障害などを認め脳卒中

神戸市には第二次救急病院協議会があり，輪番制が疑われる症例であっても，精査の結果，けいれんを組んで救急診療を行っている．その中に脳疾患グや失神など，脳卒中でない症例，脳卒中であっても・

ループがあり，脳卒中，頭部外傷，意識障害などの緊急治療が必要のない症例が数多く含まれる7)． ER

救急患者の受け入れを行っている． これと共に，三におけるadvancedtriageは,脳卒中疑い症例の受け入次医療機関である3つの病院が連携をとり，救急医

れに重要な役割を果たしている．

療体勢を組んでいる． 当院は三次医療機関の1つで脳卒中疑い症例が搬入されると, ERにて初期評あるが,一次から三次まですべて受け入れるER型の価を行いバイタルサインの安定化を図るとともに，救急を行っている．

頭部CTを撮影する．同時にadvancedmageを行い，さらに，脳卒中センターを有し，神経救急でも地域の基幹病院として機能している．

必要に応じて脳卒中科医師に連絡をとっている.ER

脳疾患を担当する二次救急病院では，脳卒中，頭では救急車搬入より脳卒中科医師へ連絡までの時間

部外傷，意識障害と多くの救急患者が集中し対応困は, 10分を目標とし初期診療を行っている．脳卒中

難となることが少なくなかった． 2007年，神戸市メ科医師は,MRI,脳血管撮影など追加検査の必要性

ディカルコントロール協議会にて，脳疾患の救急受を判断し、専門治療へとつなげている．

け入れ体勢についての改革が必要との提言がなされ

しかし， しばしば脳卒中疑い症例は，複数例同時た． 2008年，神戸市消防局ではPSLSの考え方に基に搬送されてくる．脳卒中症例が重複して搬送されづき，脳卒中プロトコールを作成， 2009年4月からてきた場合は, ERにて初期診療を行い脳卒中医にの導入が決定した．

コンサルト，緊急で専門治療が必要なければ専門医

神戸市消防局では救急隊員全員を対象にPSLSの指示に応じて対応する．緊急専門治療が必要であコースを開催し，脳卒中救急の教育を行った．一方

れば， オンコールの専門医を呼び，開頭手術や血管で，脳疾患救急病院の医師達に教育への参加を依頼

内手術など，並列での緊急専門治療を行う事となる．

し，救急隊と病院間の連携強化に努めた． さらに，さらに症例が重なる場合や，その他の要因で当院で病院選定の方法を変更した．救急隊員が脳卒中をの専門治療ができない場合は, ERから他院への転疑ったら， まず近隣にある脳疾患の第二次救急病院

送も行い対応している． 当院のERは，病院内のへ連絡する．そこで受け入れが困難だった場合は，advancedtriageだけでなく，地域救急医療体制の中で当院に搬送することとした．当院は総合脳卒中センのadvancedmageも担っている．

ターとして脳卒中症例の搬送依頼を断ることなく受当院における脳卒中入院症例

け入れる方針となった．

2006年から2010年までの当院脳卒中センターにお当院における脳卒中受け入れ体勢
脳卒中疑い症例に対し全て対応するためには，脳卒中センターの努力だけでは不可能である．当院で2ける脳卒中入院症例数の推移(図1), rt‑PA投与を行った症例数(図2)を示す．

脳卒中入院症例は増加傾向にあった． 2009年に関日本救命医療学会雑誌Wl.252011
＜原著＞

図1

当院の脳卒中症例

(例ノ年）
800

600
500

−二
ジ

■■■ｑ

700

口瞳梗塞
回瞳出向

400

■<も膜下出血300

図脳卒中合計

200
100
﹁

0

2006

2007

2008

2009

2010

図2脳梗塞におけるrt‑PA投与率
(例ノ年）
12.0％

400

350

10.0％

300

8.0％
250

6.0％

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■rt‑郎症例
国脳梗塞◇前‑m/脳梗塞

150

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100
2.0％
50
0.0%

0

2006

2007

2008

しては病院全体の入院症例が減少しており， インフ

2009

2010

治療緊急度

ルエンザの発生が影響していると考えている． また，

脳卒中症例に対する戒‑PA投与率も2009年は減少しているが, 2010年には10%まで増加していた．

脳卒中はバイタルサインが崩れていなくても，治療を急がなければいけない治療緊急度の高い疾患で症例の増加とともに, rt‑PAの投与率も上昇してある．特に戒‑PAの経静脈的全身投与が保険適応にいることは，脳卒中救急医療体制の改革が発症早期なった後，治療のtimewindowが広がったため，治療での治療開始につながっていると考える． また， この緊急性が強調されるようになった．心原性脳塞栓の症例増加に対応していくためにはERと脳卒中セであったとすると，以前には治らなかったかもしれ

ンターとの連携が必要であった．

ない麻揮などの後遺症が, rt‑PAを発症早期に投与

3日本救命医療学会雑誌Vol.252011＜原著＞

表1緊急度が高い疾患

循環器疾患

出血性疾患

気道閉塞の
危険性

その他

急性冠疾患

消化管出血

喉頭浮腫

精神疾患

脳卒中

鼻出血

異物誤嚥

妊娠関連

末梢動脈閉塞

外傷

けいれん

小児関連

図4緊急度を重視した救急医療システム

図3重症度を重視した救急医療システム■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

病院前

軽症

中等症
重症

一一一→

一一一→
一一一→

ー

病院

病院前

病院

一次病院

軽症

二次病院

中等症一一→ER‑ 専門科

三次病院

重症／

専門科
AdvancedtrIage

1協力

1協力
、 専門科
軽症から亜症・嵩麿医療まですることにより改善する可能性が大きくなったため

では，

である．

高度医療機器人員を備えた救命センターを中心に治療緊急度の高い疾患は脳卒中に限ったことでは整備がすすめられてきた．重症症例の即時治療を三

日本臨床救急医学会がホームページ上でも発次救急医療と称し，救命センターが三次救急医療に表している緊急度判定支援システムでは，冠動脈疾専念できるように，二次救急医療機関，一次救急医

患や脳卒中などの循環器疾患，外傷や消化管出血な療機関と重症度別の救急医療機関が整備されている

どの出血性疾患，気道異物やけいれんなどの気道緊

(図3)．

ない．

急性のある疾患等が，バイタルサインは落ち着いて治療緊急度の高い疾患は，重症例と同様に医療資いるにもかかわらず緊急度が高く設定されている8）

源を要し治療が困難な症例も少なくない．

(表1)．それぞれの病態に対応し，緊急の専門治療

このような症例の全て，が必要である．

例全てを三次医療機関で対応するのは不可能である

地域の救急医療体制
呼吸状態が悪い，血圧が低い等の，バイタルサイ

イ

このような重症度の高い症例を救命するため，

しかし，また， その可能性のある症

地域の医療資源を有効に活用するためには，治療緊急度の高い疾患に適確に対応するadvancedtriageが必要である．

ンが崩れた重症症例は，生命の危険があるため治療

神戸市消防局がすすめてきた脳卒中症例に対するを急がなければいけない．現在の救急医療システム

脳卒中プロトコール導入，同時にすすめられた当院

日本救命医療学会雑誌Vol.252011＜原著＞

内でのERと脳卒中センターとの連携は，

この問題解決の糸口になると考える．脳卒中症例に限らず．
緊急病態それぞれの専門治療の充実と共に，

advancedmageを行うERの整備が必要である(図4).

327‑54.

2） 「脳梗塞t‑PA研究会」第2回研究集会講演録：パネル
ディスカッション総合討論脳卒中2008;30:789‑92.
3)CochoD,BelvisR,Marti‑Fabregas,J,etal.Reasonsfbr
exclusionfromthrombolytictherapyfbllowingacuteischemicstroke・Neurology2005;64:719‑720.

結論4)DemaerschalkBM,BobrowBJ,PaulsenM.Develop‑

脳卒中プロトコールの導入に際し、 当院では脳卒中疑い症例の搬入依頼を断ることなく受け入れを行った.Advancedtriageを行うERと専門治療を行う
脳卒中センターの連携が重要であった．治療緊急度

mentofameUopolitanmamxofprimalystrokecenters:
thePhoenixexperience.Stroke2008;39: 1246‑53.
5)GladstoneDJ,RodanLH,SahlasDJ,etal.Acitywide

prehospitalprotocol increasesaccesstostrokethrombol‑
ysisinTbronto・Stroke2009;40:3841‑4.

を重視した地域救急医療体制の構築には，専門医療

6）脳卒中病院前救護ガイドライン検討委員会：改訂の充実とともにadvancedtriageを行うERの整備が必

PSLSコースガイドブック,へるす出版,東京,2009

要である．

引用文献

7)NorAM,DavisJ,SenB,etal.TheRecognitionof
StmkeintheEmergencyRoom(ROSIER)scale:devel‑
opmentandvalidationofastmkerecognitioninstmment.
LancetNeurol2005;4:727‑34.

1） 日本脳卒中学会医療向上・社会保険委員会前‑PA(ア日本I8） 日本救急医学会・日本救急看護学会・日本臨床救急

ルテプラーゼ）静注療法指針部会: rt‑PA(アルテプ医学会：緊急度判定支援システムCTAS2008日本

ラーゼ）静注療法適正治療指針．脳卒中2005;27：

語版/JTASプロトタイプ,へるす出版,東京,2010.

ゴ

日本救命医療学会雑誌Wl.252011＜総論＞

我が国の救命救急センターとERの関係は共生型か,すみ分け型か〜併設型救命救急センターはERとの共生が必要〜

京都第二赤十字病院救命救急センター

飯塚亮二

北村

誠

檜垣

聡

石井

亘

篠塚

健

当院救命救急センターの現在の運営形態は救命センターの機能とER型救急の両立した機能で運営している．開設当初は独立型救命センターとしてのみ運営していたが，病院の経営方針転換により併設型救命センターとしての運営になり現在の形態となった．平成19年度には救急搬入件数が増え満床による救急搬入止めが増えた． このため当初はメデカルコントロールにて

1次2次対応患者の他病院への振り分けを図ったが，当院への搬入依頼が減らないのが現実であった． このため救急不応需減少を目的とし下り搬送体制の槽築を開始した．つまり搬入された患者が2次医療機関での対応が可能と判断した場合に当院に入院せず下り搬送し，他病院にて入院加療する方法を取り入れた．つまり地域全体のER型救急を取り入れた． これにより救
急依頼件数は減少したが重症患者が増えるようになり救急不応需減少にはつながらなかった．

KeyWordS:救急医療体制，併設型救命救急センター，下り搬送した機能で運営している． また，その後2004年8月
当院の沿革

当院の救命救急センターは1956年に救急分院として40床を有する救急専門病院として発足し，その後1978年に我が国の救急救命センター制度が発足するには新棟へ移転し，機能的にも大幅に改善し救急搬入件数も飛躍的に増加した．

当院の現状及び医療体制

際には逸早く認定施設(12施設)の,つに選ばれたが，当院は京都市の中心にあり，京都府の救命救急セ

それにあわせて救命センターを本院敷地内に新たにンター3施設のうち1つを担っており， 1次から3次ま開設したI).開設当初は独立型救命センターとしてでの救急を受け入れる併設型救命センターとして，運営していたが，病院の運営形態の方向転換により京都市内はもとより近郊の都市からも救急搬入され併設型救命センターとしての運営となり現在の形態ている．

となった．従って救命救急センターの現在の運営形

患対応患者は当院が選択される(図1)．

態は救命センターの本来の機能とER型救急の両立

医療体制は全科参加型救急医療体制であり，全科のまた近隣に脳疾患対応病院が無いため脳疾

また当院のIstherelationshipbetweenERandCriticalCareCenterinjapansymbiosistypeorhabitantisolationtype？
RyoUjillZUKA(Criticalcarecent"KyotoSecondRedCrossHospital)etal.

7

日本救命医療学会雑誌W1.252011
＜総論＞

図1

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京都府救命救急センター医療圏

ノー

京都府救命救急センター3施設★京都第二赤十字病院
京都医療センター
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当辿

O独立行政法人国立病院機構

院のO京都第一赤十字病院

院の脳疾患医療圏
ハ

表1

当院の医療体制の問題点

1）救急医が重症患者の治療をするため個人の負担が大きい。

2）各科の専門性が高く、老人病などの3次救急に相当しない患者の入院治療をしなければならない。

3）当科がICU管理を兼ねているため、重症化した場合当科に依頼される。
4）救命医が少人数であり、当直時間帯に専任の救命医が不在の場合が多い。

医師が救急に関与することを基本とし1次〜3次までにあたることである救命センターの救急医として全ての救急患者に応需している．つまり各診療科のの仕事は集中治療医・総合診療医としての仕事であ専門的な最先端の医療を救急医療に反映するために，るつまり重症患者及び専門科が決まらない患者は，各科が綴密な連携のもとに共同して診療にあたって主治医として診療にあたることであるまた他科重いる症患者に対してはICUでの併診による治療に参加す

当院の救急医の役割る． このため当院の医療体制の問題点として表1に示したことが挙げられる

当院における救急医には, ER医としての役割と救命センターの救急医としての役割があるER医

8

救急搬入の現状としての仕事は1次救急から3次救急までの全ての救

2007年度は救急車搬入件数6948件，救急受診患者

急患者の初期診療にあたることであるまた当直時

数31034件, CPA搬入件数220件となり満床による救間帯の入院患者の専門科への振り分けおよび軽症患

急搬入止めが増えた(図2)． このため当初はメディ

者の退院決定，重症患者の場合は主治医として診療

カルコントロールにて1次2次対応患者の他病院への日本救命医療学会雑誌

W1．252011＜総論＞

図2救命センター患者受入状況

（人）
35000
30000

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2008

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2009 （年）

口救急受診患者数口救急車搬入件数画救命センター入院患者数

図3
図3a

図3b

従来の救急搬送システム

下り搬送システム
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振り分けを図ったが当院への搬入依頼が減らないの由で当院の救急要請が増え，救命センターの空床確が現実であった(図3a)保が困難となったことが救急不応需が増えた理由で最近の救急搬入の現状として表2に示したことが挙げられる．

これらの要因が，救急要請が特定病院に集中しやすくなり当院が選択される原因と考えられるまた当病院全体の問題点として表2に示したことがあり，

このような理あった．

救急不応需減少への取組み
このため救急不応需減少を目的とし下り搬送体制

9

日本救命医療学会雑誌北1.252011
＜総論＞

表2

最近の救急搬入の現状
1）近隣病院の救急診療の縮小を認める

2）複合外傷など専門分野外の症例は、近隣病院が容易に断るようになった。
3）救急隊員などの憲織の向上により、より高度な病院を選別するようになった。

4）当院周辺に脳神経系対応病院がないため、脳疾患対応患者に対して当救命救急センターが選択される。

5）軽症でも患者自身が高度な治療ができる病院を選別する。

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２ｊ
３ｊ
４

当院の問題点一般病棟は予約入院患者のベットが確保され、空床ベットに制限がある。

患者の高齢化、DPC導入による入院期間の短縮が困難

併設型救命センターのため、通院患者の救急依頼（軽傷例を含む）を断れない。
併設型救命センターのため、一般病棟への転床希望が多く他病院への転院に患者が納得しない。

表3下り搬送の利点と欠点

１
１１
２１
３

利点

満床を回避できる。

救急隊としては収容病院の決定までの時間が短縮できる。
DPC導入病院においては、入院すると早期退院、転院は赤字となり−定期間の入院が容認されるようになり、このため満床になりやすい。

欠点
1）救急患者数が増えることにより診療の質が低下する。
2）他病院に移るのに自費でのタクシー移動には納得しないため夜間、休日は市の救急車を使わざるを得ないこと。
3）搬送に際して医師が1名同乗しなければならないため現場の人員低下による医療の質の低下が起こること。

ﾉ0の構築を開始した．つまり当院に搬入された患者がたとえば多発外傷で3次医療機関にて治療が必要

2次医療機関での対応が可能と判断した場合，当院と判断され搬送された症例でも当院にて診断し初期に入院せず下り搬送し他病院にて入院加療する方法

治療を行った後， 2次医療機関で継続治療が可能とをとり入れた(図3b).

判断されれば搬送先病院は安,L,して転送を受け入れ

日本救命医療学会雑誌恥l.252011
＜総論＞

図4

3ヶ月間の下り送症例(56例)の内訳てくれるようになったつまり地域全体のER型救入依頼が減少し，満床による搬入止め期間は減少で急という形態を取り入れたこれにより満床を回避

きたが，重症例が増え患者処置中による救急不応需

でき，救急不応需を減少できるようになると考え．

が増えてしまったまた下り搬送をする為に当直時

表3に示したことを想定して運用を開始した．

間帯に入院を必要と思われる軽症例を断る医師が出てきた今後近隣2次病院の連携を強くし個々の病下り搬送導入後の結果院の受け入れられる疾患および空床を把握できれば下り搬送を開始した当初3ヶ月間の下り搬送症例

よりスムーズに転院搬送が可能と考えられたしか(56例)(図4)の内訳は．疾患に隔たりはないが2次適し救急車をこのような方法で利用することは議論の応患者が90％を占めた3次適応患者はCPA蘇生後余地があると考えられた及び緊急手術ができずやむを得ず他病院に転院をお考察願いした患者であった． 56例のうち24％は他病院加療中の患者であり加療中の病院に転院をお願いした

現在救命救急センターは，独立型救命センターとそれ以外の当院初診患者や当院通院の患者は自宅近併設型救命センターが全国に233施設あるが，そのくの病状に該当する病院を紹介した．

ほとんどが併設型救命センターである2)．京都府内

これにより平成20年度の救急搬入件数は6661件．

に救命センターは3施設あるがすべて京都市内に救急受診患者数29741件, CPA搬入件数228件で. 21

あり偏在している． また，その3施設すべてが併設

年度の救急搬入件数は5870件，救急受診患者数

型救命救急センターである．他府県にみられる様な

31528件. CPA搬入件数197件となり救急搬入件数は独立型救命センターは京都にはなく，今後3次救急減少した(図2)

これは平成20年度に比べ21年度は3のみに特化することは医療経済上困難と考えられる

次救急適応患者数が増え(図5)．救急不応需も増え

本来本邦の救急医療施設は初期2次， 3次救急医てしまったためである(図6)．つまり軽症患者の搬療施設に分類されており3)救急隊による病院選定〃

日本救命医療学会雑誌Vb1.252011＜総論＞

図5月別重篤患者比率
25−0船

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重篤患者(厚生省の定める救命救急センターの充実段階評価による）

図6救急不応需率
30−0％

一一．峰罰３１︲

25.0％

ＩｌＩＩＩＩｆいぃ

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120

168

135

123

トリァージ)の適切性を前提とし際には地域の基幹病院に患者が集中しているのが現て救急医療体制が計画されてきた4>本来ならば初実である．一般的に専門科目外の救急医療において期， 2次， 3次といったそれぞれの救急医療施設を維は， 自ら適切な診療を行うことが出来ないと自認し持することが理想とされる．

た場合，医師には転医義務5)が生じる．そして転医(プレホスピタル/2

外％

H21年度件数

ｌ画鳳草画麺函画旦５−

１２

H20年度件数

I

一ａ９▲■H21年度受入不可

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pH20年度受入不可

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15−0％

1

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20．0％

しかし前述のごとく実日本救命医療学会雑誌恥l.252011＜総論＞

できるまでの間つまり転医先医療機関到着まで管の医師に対してAdvancedCardiovascularLifeSupport

理下とされ担当医師は医療水準に基づき最善の注意(ACLS),JapanAdvancedTmumaEvaluationandCare

を尽くさなければならないとされている． このこと

(JATEC)などをより広く普及させ，各科医師が基本から2次病院において，複合外傷など専門外であれ的な救急初期診療能力を身につけた上で救急医療にば救急不応需になるのは充分あり得ることと言える．

関与できる体制を構築していくことは困難と考えら

また今後近隣の2次病院が救急から撤退していくこれるが， そのため基本的な初期診療能力を身につけとも考えられる．その理由としてとくに小さな病院ていただけるように地域の医師会と協力して医療をでは，夜間に医師やスタッフを常駐させても採算が行うことが最も重要と考える．そのためには医師会とれないため，救急告示を取り下げる病院が増えてへ初期診療の講義などによる教育方法も一つの解決

きているためである．その結果，地域の基幹病院へ策とも思われる． また昨年救急業務における搬送基

患者が集中することは避けられないと考えられる6)．

準作りと救急患者受け入れ施設基準などが策定されまた併設型救命センターは本院への通院中の患者やているのでこの方法をうまく利用することも必要か

退院後の患者の急変に対しても対応しなければならと思われる．

ない．つまり3次救急のみならず1次， 2次救急の患今後の展開としては救命センターが地域のER型者に対しても機能しなければならない． 3次救急の救急医療をもち1次， 2次適応患者を下り搬送するこみに特化した場合，それらを受け入れる別の救急対とが必要になってくると考えられる. ER型救急に応を設けなければならなくなり，別にセクションを精通した医師が救命センターに勤務することで救急設けると人件費の問題，場所の問題などが生じ非室での初期医療の質が向上しPreventabletrauma

効率的となる． 3次に特化した救命センター内で本

deathが減少すると考えられる．つまり我が国の救命院通院患者であるとの理由で1次， 2次の患者を診察

救急センターとERの関係は共生型か，すみ分け型

することは，患者を選択することにつながり好ましかと問われると併設型救命救急センターにおいてはいとはいえないと考えられる． このため併設型救命ERとの共生が必要と考えられる． しかし初期, 2次，センターは1次から3次までのすべての救急に対応す3次といったそれぞれの救急医療施設の充実を維持ることが望まれる．つまり併設型救命センターにおし基幹病院に患者が集中することを避けなければ，

いてはER型救急医療の機能と重症，外傷患者に特医療体制は崩壊する可能性がある．

化した救命センターとしての機能が要求される． ま

結語

た近隣の2次病院にER型救急医療を展開していただ
くためにはER型救急に精通した医師が必要である

併設型救命救急センターは3次救急のみに特化す

また2次医療機関にて3次医療機関における治療が必

ることは病院の経営上困難である．救命センターの要と判断された場合3次を担う医療機関は100％転院機能とER型救急の両立した機能で運営している当を受け入れなければならない． しかし併設型救命セ院のような併設型救命救急センターは地域の2次医ンターの場合，院内の急変患者に対しても対応しな療機関との共生が必要不可欠である．

ければならないことや，救急車の搬入止めを回避す文献るために容易に転院を受け入れられないことが生じると考えられる．つまり併設型救命救急センターは
近隣のER型救急とすみ分けることは困難である．

実際に1次2次救急に対応している病院においては大多数の初期・二次救急患者の初期診療を行っているのが救急専従医以外の他科医師である7)． これら

1）中島正継：京都第二赤十字病院．京府医大誌2010；
119:757‑760

2） 日本救急医学会ホームページ：20103）丸茂裕和：わが国救急医療体制発展の歩み． 日救急医会誌2000;11:311‑224）堀進吾，太田洋一，大橋教良：本邦におけるER型

ﾉ3

日本救命医療学会雑誌恥1．252011＜総論＞

救急医療の実施状況日救急医会誌2007;18：

急医療システムの多様性とその問題点日救急医会

644‑51誌. 2009;20:349‑60

5）加藤仁資：医療水準と転医義務. 1 9;94:93‑97
6）笠木実央子，大友康祐．河原和夫：本邦における救ﾉイ7〉河野寛幸：中規模市中病院におけるER.救急医
2005;9: 1189‑96

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.252011＜原著＞

ドクターカー運用におけるドッキングポイント作成の効果
大田原地区広域消防組合'）

磯

哲也1)

長谷川伸之2)大田原赤十字病院2）

飯島善之2)

田崎洋太郎2)

栃木県県北地区では，大田原赤十字病院と県MC那須･南那須地域分科会の3消防本部で，平成21年10月よりドクターカー(以下｢DC｣)を運用し効果をあげているが，運転を担う救急救命士(以下｢救命士｣)によっては， 自分の管轄外に出動することもあり，地理に不慣れなことから確
実に救急車とドッキング出来るかという不安があった． これを解消するためにドッキングポイ

ント(以下｢DP｣)の作成を行った． 目的:DC運用時のDP作成の効果を作成前後で検証する．対
象と方法:DP作成の前後を対象にDC運転を担う救命士よりインタビュー方式で効果を聴取した．結果:DP作成後は，管轄外を運転する不安が大幅に解消され有効な運用ができた．結論：
152ケ所のDPを地域の状況に応じて点在させ， これをカーナビゲーションに登録することによって，医師と消防との場所の共有及び確実性や安全性の向上など運用の利便性や効率化が図
られ効果的であった．

KeyWords:救急救命士，救急車，病院前救護の締結を行い，同年の10月1日，はじめに

ドクターカー(以下｢DC｣)の運用開始に至った．

栃木県県北地区は，関東地方の最北端に位置して乗務体制は，救命センターの医師，看護師， さら

おり， 3次医療機関の大田原赤十字病院を中心に5つにドライバーとなる救急救命士(以下｢救命士｣)の計の2次医療機関より成り立っている． この地区を大3名で構成される．

田原地区広域消防組合消防本部，黒磯那須消防組合

番制で3消防本部の内いずれかの消防本部から1日1

消防本部，南那須地区広域行政事務組合消防本部の名が担当し，運用時間は，平日の8時30分から17時

3つの消防本部で那須･南那須分科会と称して活動をまでであり， 出場がない間は就業中再教育病院実習しているが，地理的条件等により救急搬送が50分以として充てられている．

上と長時間に及ぶこともある')．

は平日の8時30分から17時30分までとなっており， ドドライバーとなる救命士は，輪

この就業中再教育病院実習

平成21年6月1日にドクターカーワーキンググルー

ライバーの担当でない日でも年に数日は実施されてプ(以下｢DCWG｣)を発足させ，各消防本部と協議書

いる．出場範囲は， 3消防本部の管轄地区内となっnledockingoperationwithaDocter'scam

TEtsuyalso(OhtawaraFireDepamnent)etal

15

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.252011
＜原著＞

図1

DP作成前後の比較(DC運用に対する不安）

DP作成前
園0

国1

0％

3％

DP作成後
ロ不安なし
■不安あり
園どちらとも言えない

ロ不安なし

■不安あり
園どちらとも言えない

覇

四19
｜

65％

97％

計29名※数値は回答者数(回答率100%)ており，要請は, 119番覚知時から出場途上，現場到着後搬送開始後と医師のホットラインを通じて随時要請が可能な体制となっている

対象

DCのドライバーを担う救命士(3消防本部から計

しかし，運用に至るもドライバーの救命士には，58名)のうちDP作成前の平成21年10月1日〜12月

大きな不安があったそれは｢確実に救急車(救急25日と作成後の平成21年12月26日〜5月31日の間に，隊)とドッキングできるのか？」であった自分の管

ドクターカー要請にて出動した29名の救命士である

轄はともかく，他の管轄となると場所の同定が出来ないという不安があったからである．すでにDCには， カーナビケーションが搭載されていたが現在地の確認や主要な目的地の設定及びナビケーション方法

前後の症例で運転を担当した救命士に対し，イン

タビュー方式で効果を聴取した．

など．あまり有効には使用されていなかった．そこ

DP作成前後の比較(DC運用に対する不安)についで, DCWGにてドッキングポイント(以下｢DP｣)をての統計学処理はX2検定を用い, p<0.05を有意差

地域の状況に応じ，市街地は網目状に郊外は主要道ありとした路上に点在させながら152ケ所を作成し， このDPす
べてに各消防本部の所属とナンバー

名称を付け

結果

カーナビゲーションに登録した同じようにDPの回答率は100%であった．図1のDP作成前後の比リストを各消防本部に配布して, DC要請の効率化

較(DC運用に対する不安)では，作成前は， 「不安なを図った．そして同年の12月25日にDPを利用した

し｣が1名(3％)， 「不安あり」が28名(97％)， 「どちら運用が開始された．

とも言えない｣が0名(0%). と， ほぼ全員が不安を目的感じていた一方，作成後は「不安なし」が19名(65％)， 「不安あり」が2名(7％)，「どちらとも言えなDC運用におけるDP作成の効果を作成前と作成後で検証し，比較検討した．

ﾉ6

い｣が8名(28％)であった．

この結果のとおり「不安なし」と｢不安あり」(｢どちらとも言えない」も含む）

,252011
日本救命医療学会雑誌W1､25

＜原著＞

図2

DP作成前後の不安材料

図2ADP作成前の不安材料
安
安全面に対する不安

ドッキングに対する不安

田1 国1

計30回答

計7回答

唾ウ

圏2

凶
1

25

84％

3

￨諺

42％

29％

■管轄外の地理の不慣れ
因目的地の認識の相違
図場所の同定のための通話時間の長さ■乗り慣れていない車両の運転
国緊急走行に際しての安全面
圏天候や路面の条件

圏主要道路上･目的物のみのドッキング※図1のDC作成前の「不安あり」28名に聴取，数値は回答数(複数回答あり）

図2BDP作成後の不安材料
安全面に対する不安

ドッキングに対する不安

計5回答

計9回答
園2

園4

40 ％

44

■5
56％

垂

薑

2
40%

回1
20％

■カーナビケーションの故障
四直接現場へ向かう場合■乗り慣れていない車両の運転
臣緊急走行に際しての安全面
閤天候や路面の条件※図1のDC作成後の「不安あり」2名と「どちらとも言えない」8名に聴取，数値は回答数(複数回答あり）

は，作成前後で比較をしたところ有意に改善された材料を聴取したところ， 「ドッキングに対する不安」(p<0001).

(計30回答)では， 「管轄外の地理の不慣れ｣が25回答

DP作成前後の不安材料としては，複数回答とな(84％)と最も多く，続いて，ドッキングを行うためるが｢ドッキングに対する不安｣と｢運転の安全面にに救急隊が指定した目的地とDCのドライバーや医対する不安｣の2通りに分類された(図2A,図2B)

師が認識した目的地に違いが現れたという「目的地

図1のDP作成前で｢不安あり」と答えた28名に不安の認識の相違｣が3回答(10%),救急車とDCそれぞ/7

日本救命医療学会雑誌W1.252011
＜原著＞

図3

えない｣と答えた計10名に対し，その理由を聴取しDP作成後の変化

たところ,「ドッキングに対する不安｣(計9回答)とし改善されたこと
園3
8％

計37回答

ては， 「管轄外の地理の不慣れ｣｢目的地の認識の相違｣｢場所の同定のための通話時間の長さ｣｢主要道路
上･目的地のみのドッキング｣の不安が解消されるも，□924

カーナビゲーションが故障した場合の対応に不安があるといった｢カーナビゲーションの故障｣が5回答(56％)．

さらに交通事故現場などで傷病者の救助に時間を要する場合，直接現場へ医師を送ろうとするも現場の位置がわからないといった｢直接現場へ向かう場合｣が4回答(■ドッキングしやすくなった％)という不安が出てきた(図2

B左)．一方． 「運転の安全面に対する不安｣(計5回

口請神的にゆとりがもてる答)としては．作成前から不安材料は変わらず｢乗り回運転に集中できる

慣れていない車両の運転｣が2回答(40％),「緊急走行※図2のDC作成後の｢不安なし｣19名と｢どちらとも言えない」
8名に聴取，数値は回答数(複数回答あり）

に際しての安全面｣が1回答(20%),「天候や路面の条件｣が2回答(40％)とDP作成前と比較すると｢乗り慣れていない車両の運転｣と｢緊急走行に際しての安全面｣が1名ずつ減少している(図2B右).

DP作成後の変化として，図IのDP作成後で｢不安れが，現在どの地域を走行していて，その後どの様なし｣と「どちらとも言えない｣と答えた計27名に対にドッキングするかを決定することに時間がかかり，し,｢改善されたこと｣について聴取したところ，図3

その間ドライバーは，どの様なルートを走行してよのとおり, DP作成及びカーナビゲーション登録にいのか迷いが生じるといった｢場所の同定のためのより「ドッキングしやすくなった｣が25回答(68％)，

通話時間の長さ｣が1回答(3％)，次に国道などの主続いて， カーナビゲーションが確実に案内してくれ

要道路若しくは誰もが知っているような目的地のみることから「精神的にゆとりがもてる」が9回答

でのドッキングしか出来ず，それ以外となると不安(24％)，案内される安心感から｢運転に集中できる」

を感じてしまうといった｢主要道路上･目的地のみの3回答(8％)という回答があがった（計37回答複数

ドッキング｣がl回答(3％)であった(図2A左).「運転回答あり）の安全面に対する不安｣(計7回答)としては，主に緊考察

急車両の走行経験が浅い救命士に多く， さらにDCの試運転や走行訓練が実施されていないことから

DP作成前の救命士の最大の懸念として， 「自分の｢乗り慣れていない車両の運転｣が3回答(42％)，消

管轄外で確実にドッキングが出来るか？」という声

防職員以外の者が同乗していることから安全面の気が，ほぼ全員に聞かれ，特に職務経験が浅い職員

配りが心配であるという｢緊急走行に際しての安全(救命士)にあっては， 自分の管轄ですら不安であっ面｣が2回答(29％)，

さらにドライバーの中では，勤たらしい不慣れな車両を運転し，現場やドッキン

務地の状況により山間部における雪上走行の経験がグ地点への順路も考慮しながら，医師や看護師を安無い者もいることから｢天候や路面の条件｣が2回答

全かつ迅速に送り込まなくてはならない． また，地(29％)となった. （図2A右）

理的条件から冬季の山間部では積雪や突風，夏季で次に図1のDP作成後で｢不安あり」｢どちらとも言ﾉ8

は雷や集中豪雨といった悪天候となる場合もあり，

日本救命医療学会雑誌W1.252011＜原著＞

表1各ドクターカーシステムの比較
平成22年6月現在
L可
､

｡

病院名

輝麻涜生会千五■隣麓機而立医喋ｾ奉一

鵬:｡』

病院率〈高規格救急車）

蓮扇方式

ドライバや一：託二

で病院車運用方式

高規格救急車､大田薫赤十澪捧
勺

DP

1−rー甲

病院車運用方式

蓮用方式

運用方式

（患者搬送機能を

外部委託

救急隊員

医師･看腫師53ケ所

運用方式的に無し

28ケ所

152ケ所

専風ドライバー

通常救急と同一

医師

DP,により大阪府豊能医療圏

船橋市内に限定

(4市2町約100万人）〈約55万人）有LないDC）

病院実習の
救急救命士

可

DP⑳敷璽3
門一

潮所の舞定
正

出塔範亜
h

東農地方の5市3消防本部地域のほか隣接する(3市2町約27万人）

2市と協定

L壷唖−2も一冒頭の件も含め． これらについては大きな不安とス属とナンバー，名称を付け場所の同定を容易にする

トレスを感じていた．救命士によっては地域の土地こと(図4)と， さらにカーナビゲーションに登録す

勘や生活圏などによって，管轄外であっても主要道

ることによって確実な案内が出来るようにすること

路上やよく知られている目標物があればドッキングが重要である． なぜなら， これは地域によって類似も可能であるが， これには，それぞれ個人差がある．

した名称の建物や目標物も実在するためである．そその他ドッキングする地点を決定するために救急

れらにより医師(DC)を始め，通信指令室や各出場隊との電話のやり取りが長時間となり．その間． ドライバーはどのルートを走行したらよいのかという隊に対して場所の同定や共有が容易となり，作成前に起きていた目的地の認識の相違も改善され， より迷った事例や，要請を受ける医師とドライバーとの効果的な活動が行えるようになった．そして， ドラ

間で， 目的地の認識の相違がみられた事例もあった

イバーにあっても，場所が同定され，確実に案内さしかし, DP作成後は．図3のとおり，管轄外を運転れることから，管轄外での負担も少なく，安心してする不安が大幅に解消され， インタビューをしたす

運転に従事することができ， これまでの不安材料はべての救命士が， このDPを利用した運用を称賛し大幅に改善されることとなった． この不安材料のひとつが改善されただけでも精神的には大きくゆとりていたDPの数を比較すると大田原赤十字病院は，大阪が持てるため，運転に対しての集中力が増し， より

府済生会千里病院の53ケ所と岐阜県立多治見病院の安全かつ迅速に活動することができる． インタ

28ケ所2)と比較しても, 152ケ所(平成22年6月現在）と多数である(表1) これは3消防本部の広い地域をビューでもこの様な答えが出ていた．

カバーするうえでは決して多すぎる数でない． しか残された不安材料として．悪天候でカーナビケー
ションが現在地を表示しなかった事例や，機器そのし，混乱を避け有効に活用するためには，地域の状
況に応じて，網目状又は主要道路上に点在させて利便性を高め， これらすべてのDPに各消防本部の所

しかし，すべてが順調に進んでいる訳ではない．

ものが故障し使用不能となり活動に支障をきたした事例もあった現在では故障時の対策として，携帯/9

日本救命医療学会雑誌恥1.252011＜原著＞

図4DPの設置方法

望・起

画

呼

網目状に点在主要道路上に点在用地図を搭載させ，医師の案内のもと走行する手段

りで運用している．大阪府済生会千里病院のようにをとるようにしている． また，事故等で要救助者の専属ドライバー4)が常備していることや船橋市立医救出に時間を要する場合では直接現場へ出場するこ療センターのように併設する消防局の救急隊員と同ともあるが，その場合は．

ドライバーとなる救命士

時出動3) , l岐阜県立多治見病院では，医師や看護師の土地勘により直接現場へ出場するか，通信指令室

がドライバー5)となって運用がされており，それぞから病院へFaxされる現場案内の地図をもとに出場

れのメリットがあると思われるが， 3消防本部にまするか，若しくは． DPで一時的に待機し，その後，たがる広域管轄での運用は負担も多く，特に多数あ消防側からの支援車による案内で現場へ向かうかな

るDPすべてを網羅することは，決して容易なこと

どケースバイケースで対応している．その他，

まだではないものと思われる． 58名の救命士が普遍なくいくつかの不安材料も残っているが今後，改善で運転が出来るようDPを活用した運用を開始したこ

きるものについては事後検証やDCWG活動の中で対とにより不安が解消され， より効果的な運用が実現応していく方向にある．

さらにDPの設定数についできたことは. DP作成前後の比較をみても明白でても現在は充足しているが．設定の見直しをするにあるこの様にDPの作成は. DC運用に対する不安は．変更に際しての混乱を招くことなく，救急隊員の減少につながり．その結果より効果的な運用がやDCのドライバーにとっても負担がかからないよ

出来ているものと考察する．

う配慮しながら，状況に応じて慎重に調整をしてい結語

くことが望まれる．

20

表1にも示してあるとおり，それぞれの病院の運DP作成前は，管轄外のドッキング等の大きな不用方式をみても地域の実情に応じ多種多様である3）

安が生じていたが作成後は．場所の同定が容易か

ドライバーにしても大田原赤十字病院の場合は他のつ確実に案内されることから， これらの不安を大幅病院とは異なり，各消防本部から病院実習に臨んでに改善する事ができ， 出場要請における各出場隊といる救命士のうち58名がドライバーとして日替わの情報の共有及び安全性の向上など運用の利便性や

日本救命医療学会雑誌Vol．252011＜原著＞

3）小濱啓次： ドクターヘリ，

効率化が図られ効果的であった

ドクターカーの実態を踏まえた搬送受入基準ガイドラインに関する研究」平
文献

成21年度総括・分担研究報告書2010年3月

1)室越孝：栃木県県北地区ドョ
室越孝：栃木県県北地区ドクターカーに同乗する
救急救命士の利点について．

日臨救医誌(JJSEM)

2010；13：201‑60

2） 間渕則文：医師が自ら運転し救急現場に出場する新型ドクターカーDMERC(DoctordrivenMedical

EmergencyResponseCar)運用1か月． プレホスピタ
ル．ケア第21巻第5号（通巻87号）

4）林靖之藤井千穂：千里救急救命センターでのドクターカーシステム10年の歩みと展望．救急医学
2004；28：619‑6255）間渕則文：医師が自ら運転する欧州型ドクターカー

DMERC(DoctordrivenMedicalEmergencyResponse
Car)の運用4か月報告日臨救医誌(JJSEM) 2009;12：558‑63

2ノ日本救命医療学会雑誌Wl.252011＜症例報告＞

難治性下血の加療中に気腫性胆襄炎を来した一例
神戸大学医学部付属病院救命救急科

村田晃一

川嶋隆久

石井

昇

大村和也

加藤隆之

藤田百合子

板垣有亮

西村与志郎

渡邊友紀子

安藤維洋
遠山一成

陵城成浩
中尾博之

吉田

剛

【症例】82歳，男性．慢性腎不全で維持透析中，大動脈弁狭窄症，腹部大動脈瘤を指摘されていた．排便困難により自分で摘便後に下血を認め，当院に救急搬送された．下血を繰り返し，

縦走潰瘍病変における露出血管のクリッピング術や潰癌底縫合術にて止血を行った．再度下血と巾呼低下を認めたため，他部位からの出血も考え，腹部造影CT検査を施行したところ，気腫性胆嚢炎，胆管内気腫を罷めた． この時点で発熱，腹痛の訴えはなかったが，右季肋下に圧痛を罷めた．直腸及び上部消化管内視鏡検査を行い，出血がないこととファーター乳頭部に異常所見がないことを確認した．同日緊急開腹術施行し，気腫性壊死性胆嚢炎に対し胆摘術を施行した．術後， 白血球減少, DIC,水管理，呼吸循環管理に難渋したが，軽快した． 【結語】高齢者では発熱，腹痛の訴えがない重症腹部感染症があることを再認識し，注意深い観察ときめ細かい患者管理が救命の要因と考える．

KeyWords:壁内気腫, Clostridium

はじめに

気腫性胆嚢炎は重症な胆嚢炎に分類される病態で症例【症例】 82歳，男性あり，特徴的な所見に乏しく，無症状から急激に症(既往歴）慢性腎不全(既往歴）慢性腎不全 (慢性糸球体腎炎)で維持透析状が出現することが多い．本邦では1958年高瀬ら'）中。大動脈弁狭窄症，中，大動脈弁狭窄症．腹部大動脈瘤．直腸癌術後，によって初めて報告されたが，近年は画像診断の進

右腎癌にて右腎摘出術後，狭心症(ステント留置術）

歩に伴い臨床報告が増加している．今回，症状の顕(現病歴）平成22年6月某日排便困難にて下剤使用と在化しにくい高齢という条件に加え，手術直前まで自己にて摘便後，下血(鮮血)を認め当院救急搬送と明らかな症状がなかった気腫性壊死性胆嚢炎を経験なった．救急搬送中には血圧低下を認めた．

したので，文献的考察を加え報告する．

(搬送時現症)GCS15(E4V5M6),血圧95/57mmHg,

AcaseofEmphysematouSCholecystitisundertreatmentfbrrecuITenttarlyStool.

KoichiMURAIA(DepartmentofDisasterandEmergencyMedicine,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine)etal

23

日本救命医療学会雑誌Vo1.252011＜症例報告＞

図1

図2︸︑榊鱗瀧蝿鱸籍

開

． 、■…

…

胆管内気腫を認める

胆褒周囲に気腫像を認める

脈拍55回/分，呼吸数13回/分．体温36.4℃(腋窩温)，内視鏡検査を行ったが，直腸粘膜にびらんと内痔核

来院後すぐ、に収縮期血圧60mmHg台，脈拍100回/分を認めるものの明らかな出血源を認めなかったとなった．

貧血に対して入院後MAP2単位投与し, Hb8.3

顔面蒼白眼瞼結膜蒼白であった腹部所見:腹9/dlまで回復（普段はHb9g/d1台, Ht30%台)以後，

部平坦軟， 自発痛圧痛なし，肛門部:徐々に新鮮血

貧血の進行を認めず第5病日に一端退院となったの流出あり(肛門鏡では明らかな出血点は同定できず)右側腹部に手術痕あり入院となり，来院時には意識は清明，血圧82/50(来院時血液検査)RBC197×102/"1, Hb7.29/d1, Ht

mmHg,脈拍55回/分と血圧低下を認めた．

22.1%

PLt7.6×104/ﾒz1,PT760%,WBC2800/"1,

CRP5.1mg/dl, AST181U/1, ALT6m/1.

yGTP16

再度直腸内視鏡検査を施行したところ歯状線より2〜3cmの部位に拍動性の露出血管を認めたためクLDH179m/l

リッピング止血術を施行した直腸は広範囲に潰瘍(来院時画像検査）胸部Xp:右肺野の透過性低下胸病変を認め，易出血性であったその後4日間に多腹部CT:右側優位に両側胸水あり．大腸内には便塊量の下血(新鮮血)を数回認め，前回露出血管の周囲が多いが，明らかな器質的異常病変は認めず胆嚢に認めた潰瘍を縫合止血の後潰瘍底部を縫合閉鎖

内結石あるが，炎症の所見はなし．

した．

m/l,

ALP178m/1,【入院後経過】24

しかし，退院の3日後には多量の下血(鮮血)で再止血縫合術後の第3病日に再度中等量の暗赤色の下部内視鏡検査ではRb領域に潰瘍病変を認め，一下血と血圧60/46mmHgと低下(脈拍60回/分)を認め，

部凝血塊が付着し止血していた同部位からの出血

貧血の進行を認めた．そのため出血性ショックを疑の可能性がありクリッピング止血術を考慮したがい直腸鏡検査を行ったが潰瘍縫合部からの出血は口側に黄土色の便塊が多量に貯留しており， クリッ

認めなかったプを留置することにより排便時に出血を助長させる

さらに他部位からの出血も考え，腹部造影CT検懸念があったため，経過観察とした潰瘍病変は指査を施行したところ，気腫性胆嚢炎，胆管内気腫をで直腸粘膜を傷つけたような形態で，出血の原因は認めた(図1,2)

これによるものと考えられた第3病日に再度直腸かったが，右季肋下に軽い圧痛を認めた．直腸及びこの時点で発熱，腹痛の訴えはな日本救命医療学会雑誌Wl252011＜症例報告＞【手術所見】
腹水はビリルビン様の黄色腹水で混濁は認めず．
○ず

●

一︑蝿︑

織

霞︑︑べ

む

壷 犀 や

か◇

藤子一一

図3

＃

胆嚢周囲の癒着は著しく胆嚢は緊満しており，胆嚢
壁は壊死葬薄化していたが．胆嚢壁に気腫は認めなかった(図3)癒着剥離を進め胆嚢を摘出した．
内部には5mmほどの黒色石を1個認めた．腸管にはやr兜

消化管出血を疑う色調の変化は認めなかった．

竪主￥

鷺J

、

彰

麻酔導入後．血圧低下しノルアドレナリン持続静

z

qJ

凸主軸

っ

注開始．その後は安定．
を侭

術中輸液In:260ml (MAP2U)
幽out :400ml

印畳

里−−−−画

壁鋳鳥;鱗皇』
周囲に大綱癒着が著明で，これを剥離すると緊満した暗緑色の胆嚢を認めた．壁は罪薄化し，気腫はなかった【病理所見】
粘膜上皮は完全に変性・脱落筋層には繊維性の肥厚が認められ、炎症細胞は漿膜層まで浸潤している
壁内気腫を認めなかった．血管病変は明らかでなかった(図4,5)【胆汁培養】
上部消化管内視鏡検査を行い．出血がないこととファーター乳頭部に異常所見がないことを確認した
同日緊急開腹術施行とした子(granulocytecolony‑stimulatingftlctol･ :G‑CSF)製剤
投与を要したまた, DICに対しメシル酸ガベキ状の出現を認めた．
血圧低下時の血液検査上ではAST

181U/1, AIJT7GTPIOmｿ1,ALP190m/1, LD2021U/1. TL

Bil 1.2mg/dlと肝胆道系酵素の異常はなかった．

セート,AILⅢ製剤を投与した．

術前より右胸水を認めていたが．術後両側胸水の増加に伴い胸腔ドレーン挿入にて胸水の管理を行っ

図5

図4

﹄Ｉ３３Ａ

Ｉ

！

【術後経過】(図6）
重篤な好中球減少を認め，順粒球コロニー刺激因

手術開始数時間前には自発痛の増強と腹膜刺激症

51U/1

CIostridiumpelabingensが検出された

i!II ; I

も

6

I

I

｜

｜

貝

病理写真(HE染色):粘膜上皮は完全に変性･脱落筋層には繊維性の肥厚が認められ，炎症細胞は漿膜層まで浸潤していた．壁内気腫は認めず．血管病変は明らかでなかった．

25

日本救命医療学会雑誌Vo1.252011＜症例報告＞

図6

c鮭＞

■■

宮西

Q

､

巳■

睡卿如蛎g/d朝…穆誹唖痙胞副CZOP3､09bay

wBc
×100ﾉm3

60

Hb
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50

PL丁
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40

12.00

PLT

10.00

CRP
mgidl

×f04Imm．

手術

8．00
I

6．00

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CRP

20

Hb

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AST IUハ 8O
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70
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Ｉ！

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4.00

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300

I 250ALp
200

50

150

40

20
10

−１

30

1Uハ

100
50

V"GTp
0

0

6日前4日前2日前1日前手術前1日
CZOP:Ceibzopran

CLDM:CIIndamycin

2日

4日

6日

「唾霧

術後重篤な好中球減少を認め, G‑CSF投与を要した． また, DICに対しメシル酸ガベキセート, AT‑Ⅲ製剤を投与した．術後には一時的に軽度の肝胆道系酵素の上昇を認めた．入院以後HDにて透析管理を行ったが容易に血圧低下を来すこと多く，周術期はCHDFを中心に水管理を行った．

また血液透析管理中であったが，大動脈弁狭窄

位の出血源精査のために行った腹部CT検査により，症に加え低アルブミン血症を認めたため，透析中に偶然気腫性胆嚢炎が発見された．血圧低下の原因もは容易に血圧低下を来すこと多く，周術期は持続的出血ではなく，気腫性胆嚢炎による重症感染症が原

血液濾過透析(continuoushemodiafIltration:CHDF)を因と考えられた．

た．

中心に水管理を行った．貧血，脱水の改善のため輸気腫性壊死性胆嚢炎は胆嚢内および胆嚢壁内のガ

血・輸液にて対処したが，一時的に血圧の上昇を認ス像を特徴とする比較的まれな疾患である．本邦でめるものの血圧の低下を繰り返した．大動脈弁狭窄

は高瀬ら1)によって初めて報告されているが，画像症による循環管理に難渋した．

診断の進歩に伴い臨床報告が増加している．起炎菌

術後5日目より食事摂取を開始したが，食思不振と偏食により摂取がままならず．経鼻栄養チューブより経管栄養を開始した
全身状態改善後循環器内科転科となったとしてはClostridium属E.coli, Klebsiella属の順に多いとされている2)

本症患者には動脈硬化，高血圧，糖尿病胃切除術後の既往が高率に認められることから，気腫性胆嚢炎の発生機序は胆嚢壁の虚血性変化が重要な因子

考察
自験例では繰り返す下血とショックに対し，他部

26であると考えられている． また，胆嚢壁の虚血性変化に伴い二次性にclostridium属を主体としたガス産

日本救命医療学会雑誌恥l.252011＜症例報告＞

生菌による感染が起こり，胆嚢壁で気腫が産生されないとしている．彼らは以下のように述べている．

ると考えられている．感染した後，菌は組織障害性l/3の患者が無症候性， 白血球数はほぼ全員の患者の諸毒素を産生し，周囲組織に強い破壊を起こす．

で上昇するが16000/mm3より上昇するのは半数以下

さらに破壊産物は菌の栄養源となり菌の増殖は促進である．

される．一方，菌の増殖により代謝産物としてのガ

性圧痛・腹膜刺激症状はなく，発熱しないことが多スの貯留も起こり，組織は圧迫され，血行障害が引い．

き起こされ壊死巣は急速に拡大し悪循環に陥る3)．

あり，画像検査で鑑別できることが多い．

また，気腫性胆嚢炎に典型的な腹部の限局

また気腫性胆嚢炎と急性胆嚢炎と鑑別も困難で自験例では腎不全による高血圧，動脈硬化病変，高さらに気腫性胆嚢炎肝臓・胆道系酵素の上昇も認

齢者，虚血性心疾患の既往から胆嚢虚血の因子を複められないことがあるようである8)．我々の経験で数有していた．

も本疾患の特徴の1つである高齢者ということから，また，繰り返される下血からも胆嚢

臨床症状の顕在化が確認し難く，診断困難であった．

への血流障害を助長していたと考えられた．

気腫性胆嚢炎の診断は通常，腹部単純x線検査や腹部CT検査にて胆嚢内ないし胆嚢壁内にガス像を認めることでなされ4)，

自験例でも腹部CT検査で明らかな胆嚢壁内と推定されるガス像を同定することができた． また，肝内胆管にもガス像(pneumobilia)
を伴っていた.Mentzerら，)は急性気腫性胆嚢炎164

例中7例(4.2％)に胆管内ガス像が存在したと報告している．本邦報告例では肝内胆管内ガスを伴ったものは自検例を含めて45例の報告があった6)．胆管内
ガス像が認められる気腫性胆嚢炎は総胆管結石の保有率が高く，化膿性胆管炎を伴い敗血症性ショックとなる危険性が報告されている7)．

また，後腹膜気腫をきたした例も報告されている4)．

分な診察と早期精査の対応が必要と考える．
参考文献l)高瀬潤一．山崎昇：術前に診断し得た気腫性胆嚢炎の一例．医療

1958;12:430‑431

2）佐伯剛，横山治夫，福田二代他：急性気腫性胆嚢炎の一例．胆と膵

1997;18: 1231‑12353）物部泰昌，森谷卓也，廣川満良他日救急医誌
1992；3：219‑223

4）腹腔内遊離ガス像および後腹膜気腫像胆管ガスを呈した超高齢者の急性気腫性胆嚢炎の一例．

日臨外

会誌2002;63(4), 994‑999

5)MentzerRMJr,GoldenGT,ChandlerJG, elal :A
compalativeappraisalofEmphysematouscholecystitis.

自験例の手術所見では胆嚢内ガスを認めたが，胆嚢壁内には明らかな気腫像は確認できなかった．

気腫性胆嚢炎を発症するリスクがある症例では，十また，病理所見でも胆嚢壁内に明らかな気腫性変化は

AmJ

Suig

1975 ;129: 10‑156）榎本正統，進藤健，田中広章他：胆管内ガスを伴い急速な画像変化を認めた気腫性胆嚢炎の一例．
日臨外会誌2008;69:2083‑2087

同定できなかった．腹部CT検査で観察された胆嚢

7）築野和男，渋沢三喜，小池正他:胆管内ガスを伴壁内気腫像は胆嚢内，胆嚢壁内で発生したガスが胆う急性気腫性胆嚢炎の一例．

嚢壁から漏出し，癒着していた大綱との間に存在し22：2449‑2452,

た気腫をみていたものと推察される．

気腫性胆嚢炎では臨床症状は乏し<,Mentzerら

日消外会誌

1989；

8）上坂邦夫，勢馬佳彦，十倉正朗他：胆嚢動脈血栓，梗塞を認めた気腫性胆嚢炎の一例．

日消誌

2009；106：222‑227

は5)気腫性胆嚢炎の患者は敗血症の警告兆候を示さ

27

日本救命医療学会雑誌恥1.252011＜症例報告＞

意識障害のある吐血患者の上部消化管出血と後鼻出血の鑑別にDiagnosticNasopharyngeaIPacking:DNPが有効であった 例
一

独立行政法人国立病院機構災害医療センター救命救急科'）
防衛医科大学校耳鼻咽喉科学講座2）

溝上大輔I)2)
加藤

一二三亨1) 吉岡早戸1) 井上潤‑1)
宏I) 小井土雄‑1) 塩谷彰浩2)

意識障害のある吐血患者の上部消化管出血と後鼻出血との鑑別に，ベロックタンボンを診断目的に簡略化した"DiagnosticNasopharyngealPacking"が有効であったので報告する．
症例は95歳女性．認知症のため老人介護施設に入所中であった．施設内で突然の吐血のため救急要請．来院時，多量の暗赤色血液を嘔吐し，顔面蒼白および血圧低下もあり，上部消化管
出血による出血性ショックを疑った．気道確保し，急速輸液でショックを離脱した後，上部消化管内視鏡検査を施行した．胄内に鮮赤色の血液を認めたが，出血点は不明であった．検査後，新規の吐血はなくバイタルサインも安定したので, ICUへ移動しようとした際，口腔内に多量の出血を認め再度ショック状態となった．診断的に上咽頭をガーゼパッキングしてみたところ，前鼻孔より溢れ出す出血を認めた． これにより後鼻出血と判断し， フォーリーカテーテ
ルによる後鼻タンポンを施行，止血を得てショックも離脱した． 3日後にはフオーリーカテー
テルを抜去して止血を確認， その後，軽快退院した．

KeyWords:DiagnosticNasophalyngealPacking,後鼻出血， フオーリーカテーテル，吐血

れ，鼻出血と診断するまでに時間を要し，示唆に富1．はじめにんだl例を経験した．本症例のような意識障害のあ

鼻出血はありふれた疾患であるが，出血傾向のある吐血患者における上部消化管出血と後鼻出血の鑑る患者などでは重症化し出血性ショックをきたすこ

別には，我々が独自に考案したDiagnosticNasopha‑ともある．診断は通常容易であるが，意識障害のあIyngealPacking(以下DNPと略す)が有効であるのでる患者で鼻腔後方からの出血の場合，咽頭へのたれ

報告する．

込みを誤飲して嘔吐するので上部消化管出血と誤診

2.症例

されうる．

今回我々は，吐血を主訴に救命センターへ搬送さ

症例:95歳女性

TheDiagnosticNasopharyngealPackingisusefillinthedifferentiationbetweenposteriorepistaxisanduppergastrointestinal
hemorrhagewithconsciousnessdisturbance.

DaisukeMIZOKAMI(Departmentofemergencymedicine,Nationaldisastermedicalcenter*.DepartmentofotolaIyngology,
NationalDefenseMedicalCollege*､)etal.

29

日本救命医療学会雑誌W1.252011＜症例報告＞

図1aI＝

右口角から経口気管挿管され，両鼻にフオーリーカテーテル

フォーリーカテーテルによる後鼻パッキングの模式図による後鼻パッキングが施行されている．

【主訴】吐血意識障害

鎮静および筋弛緩薬投与後に上部消化管内視鏡検査【既往歴】認知症のため老人介護施設に入所中でを施行した．

あったADLは車椅子座位保持可能で介助により経

一部を除き入念に観察したものの出血点不明であっ

口摂取はできたものの，意思疎通は困難であった

たが明らかな活動性出血はなく検査を終了した【現病歴】突然の吐血のため救急要請し，当院救命

その後バイタルサインは安定していたので，初療室センターへ搬送された．

からICUへ移動しようとしたところ， 口腔内に多量【来院時現症】多量の暗赤色血液を嘔吐し，顔面蒼の出血を認め血圧低下，再度ショック状態となった．

白末梢冷感あり．意識GCS1lE3V3M5､血圧72/‑

診断的に上咽頭をガーゼパッキングしてみたところ

mmHg.脈拍118回/分呼吸28回/分SpO297%(10前鼻孔より溢れ出す出血を認めた．

1/分酸素投与下）

鼻腔後方からの出血と判断し，【血算・生化学分析】WBC8900/ml,RBC2､85×104/"1,

ルによる後鼻タンポンを施行(図1a,b)､止血を得て

Hb9.29/dl,Ht28.5%,PLT13.6×104"1,TLBilO4mg/dl,

ショックも離脱した．造影CTでは明らかな造影剤

AST20IU/1,ALT81U/1,LDH1721U/1,Amy831U/l,の血管外漏出はなく，血管造影や経皮的動脈塞栓術

CK43m/1,TP5.0mg/dl,BUN18.0mg/d1,Cr0.85mg/dl,

は施行しなかった(図2)

Na/K/CL137/4.3/106mEq/1,PT活性74%, INR1. 19,

施行したが．最初のDNP所見で．は右優位の出血でFbg245mg/dl, アンモニア88mg/d1.血中乳酸値あったので造影CT後，初療室で左のフォーリー

3.2mmom

カテーテルは抜去し軟膏ガーゼタンポンに入れ替え【動脈血液ガス分析(101/分酸素投与下)1pH7.365,

た．その後出血なく．第3病日には右のフオーリー

pCO247.3torripO2421・l torr>HCO3‑26.4mmol/1,BE

カテーテルを抜去してガーゼタンポンに入れ替え．

0.8mmol/l

第5病日ガーゼタンポン全抜去第7病日人工呼吸【経過】上部消化管出血による出血性ショックを器離脱，第28病日軽快退院した

胃内には鮮赤色の血液を認め，

冑底部

このDNPにより，フオーリーカテーテ

当初両鼻に後鼻タンポン

疑った．出血性ショックによると思われる意識障害と口腔内に多量の凝血塊を認めたので気管挿管で気道確保した．急速輸液でショックを離脱した後，

30

3．考察
吐血を見た場合．

まず上部消化管出血を考えるが日本救命医療学会雑誌Vo1.252011＜症例報告＞

図2フォーリーカテーテルによる後鼻タンポン後

図3

DiagnosticNasopharyngeaIPacking

の造影CT

／

上咽頭をガーゼで閉鎖すれば鼻腔後方からの出血が前方に出てくるので，後鼻出血と診断できる
明らかな造影剤の血管外漏出は認めない

鼻出血を誤飲して嘔吐した可能性を忘れてはならな

本症例では，二度目の吐血の際 筋弛緩薬投与後い．当院救急救命センターICUのデータベースで吐のため嘔吐はしていないこと．暗赤色でなく新鮮血

血をキーワードに検索すると, 2005.1.1 2010.5.31のであったこと，経鼻胄管挿入を試みた直後であった

吐血患者は445例で，そのうち鼻出血が原因であっこと，上部消化管は入念に検索したが出血源は見つたものは2例(0.45％)であった. Hutchinsonらの1980からなかったこと等の状況証拠から，吐血の原因が年代イギリスの報告でも1801例中10例(0.55%)と報

上部消化管出血ではなく11m頭あるいは鼻腔からの出告している!)．本症例のような認知症のある高齢者

血の可能性を考慮し, DNPを施行したDNPは古典

では，正確な問診が不能であり，後鼻出血であるこ

的なくロックタンポンを診断目的に簡易化したものとを見逃す可能性は十分にある．

で．我々が独自に提唱した方法である(図3)後鼻診断が遅れると，大量出血で出血性ショックおよ出血の場合は上咽頭をパッキングすることにより前び凝固能の破綻を招き死亡に至ることもある

鼻孔からの出血を認めるので上部消化管出血との鑑

Farkas,Shawinderは，吐血患者で鼻出血の診断が遅別が可能となる．出血点が左右のどちらであるか推れ．死亡に至った例を報告している2)3)． これらは，定することも可能である．ベロックタンポンは非常

いずれも意識障害のあるアルコール性肝硬変患者でに有名な後鼻タンポンの方法であるが(図4)．昨今

出血傾向が強いものであった．

の救急室で実際に施行した経験のある医師は少なく，鼻腔前方からの出血の場合仰臥位でも前鼻孔か

手技の煩雑さや準備に要する時間を考慮すると，鼻ら出血を認めるので出血点が鼻腔であることを想起

出血かどうか確信がもてない状況で試験的に行う手するのは容易であるが，鼻腔後方からの出血は．意

技ではない意識障害患者の吐血が後鼻出血かどう

識障害で仰臥位の場合，そのまま咽頭へ流れ込み．

か， まず迅速に判断するにはDNPは非常に簡便で有誤飲した血液を嘔吐するので上部消化管出血との鑑用な方法である

別は容易ではない．

鼻出血と診断すれば出血点を検索し必要な止血処

3ノ日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.252011＜症例報告＞

図4ベロックタンポン(文献6より）

a

b

C

置を行う鼻腔後方からの出血は，鼻出血患者全体

内容は第25回救命医療学会（平成22年9月，神戸）にて発表の約5％を占めるとされ，そのうち約30％に後鼻タした．

ンポンによる止血処置を要する4)．後鼻タンポンは前鼻孔からのガーゼパッキングを行っても止血が得られない場合。あるいは鼻腔後方からの出血などに用いられる古典的にはベロックタンポンが知られているが，導尿用のフォーリーカテーテルを用いた

5．参考文献1)HutchinsonSM,FinlaysonND:Epistaxisasacauseof
hematemesisandmelena.JClinGastroenterol l987Jun;

9(3);283‑285

2) PaulSFarkas,AlbertBKnapp,KrionMDas:anover‑

後鼻タンポンなら準備の時間もかからず，手技も容lookeddiagnosisinpresumedVariceralbleeding・JClin

易であり5)

Gastroenterol,1982;4:49‑51)，救命の現場向きと考える

3) ShawinderSJohal,AndrewSAustin,StephenDRyder:
4．結語

1

吐血すなわち上部消化管出血ではない．鼻出血の可能性(0.5％)を忘れてはならない．
2．意識障害のある吐血患者における上部消化管出
血と後鼻出血の鑑別にはDNPが有効である．
3． フォーリーカテーテルによる後鼻タンポンは救命医が習得すべき必須の手技である．

Epistaxis:anoverlookedcauseofmassivehaematemeis
incimosis.BMJ,2003;326:440‑441

4)ViducichRA,BlandaMRGersonLW:Posteriorepis‑
taxis:clinicalfbamresandacutecomplications.Ann
EmergMed,1995;25:592‑596

5)E.C.H0,N.J.Mansell:Howwedoit: apractical
approachtoFoleycatheterposteriornasalpacking.
Clinicalotolaryngology2004;29:750‑757

6）北村拓郎:後鼻タンポンのコツ.MBENT;2009j98:
23‑26

32

日本救命医療学会雑誌W1.252011＜原著＞

集中治療室における下痢症状の実態調査
一多施設共同前向き観察研究一
近畿救命救急医学領域感染症懇話会
奈良県立医科大学高度救命救急センター

浅井英樹

福島英賢

高野啓佑

渡邊知朗

伊藤真吾

関
匡彦
西尾健治

瓜園泰之
奥地一夫

畑

倫明

集中治療室(ICU)における重症患者の下痢に関する疫学的調査はほとんど行われていない．今回我々は多施設共同研究により, ICUにおいて下痢を発症した症例を集積し，背景因子，経過や転帰に与える影響を検討した．対象症例29例を，下痢便の性状が水分を主とし，かつ1日3回以上排便を来した下痢症状の強い群(13例)と， それ以外の対群群(16例)に分類し比較したところ，下痢症状の強い群ではICU退出までの期間が延びること， および総輸液量が多くなる傾向が認められた．

KeyWords:下痢，集中治療， クロストリジウム感染症，多施設共同前向き観察研究

方法

はじめに

集中治療室(ICU)における重症患者は様々な侵襲対象は2009年7月からll月までの期間に近畿救命

ストレスによって多臓器に障害を受けており，様々

救急領域感染症懇話会に所属する医療施設(表1)のな症状を呈する． このうち，消化器症状として下痢救急部門のICUにて下痢症状を発症した症例． なお，を発症する症例にしばしば遭遇し，難渋する症例も緩下剤を投与している症例は対象外とした．

しかし，その疫学的調査はほと

本研究は奈良県立医科大学の臨床研究に関する倫んど行われていない．今回我々は多施設共同研究に

理委員会の審査を受け，患者ないし患者家族から文より, ICUにおいて下痢を発症した症例を集積して章で承諾を得て患者情報を収集した．患者情報は調調査し，その背景因子，経過や転帰に与える影響を査項目(年齢，性別，加療中の病名，下痢便の性状検討した．

と回数，細菌培養, CD関連検査，投与中の薬剤，決して稀ではない．

ProspectivemulticenterobservationalsmdyofdiaITheaincriticallyillpatients.
HidekiASAI(InfbctionFommofCriticaICareMedicineinKinki.DepartmentofEmergencyandCriticalCareMedicine,
NaraMedicalUniversity)etal.

33

日本救命医療学会雑誌恥1.252011
＜原著＞

表1

表記は中央値(四分位区間)とし，群間の比較はノ

参加施設

ンパラメトリック検定をDILSPSSを用いて行い。危＊兵庫医科大学附属病院救命救急センター＊近儀大学附属病院救命救急センター＊済生会千里病院千里救命救急センター

険率5％未満を有意とした．

＊大阪府立泉州救命救急センター

結果＊大阪医療センター救命救急センター＊医鰔会病院救急医療センター＊和歌山県立医科大学附属病院救急集中治療部＊神戸大学医学部付属病院災害救急医学＊奈良県立医科大学附属病院高度救命救急センター
申近墜載命敏色範塑隼嘩毒■妖会に■する醸毎切囲のうち､症例捜供のあった施殴

対象症例を表2に示す．観察期間中に収集できた症例は29例(男性22例，女性7例)で，年齢中央値は75歳であった. ICUに入室となった基礎疾患は内因性が18例と最も多かった．エントリー時のSOFAス

コアは6で, 11例がS限Sの4項目のうち3項目以上陽性であった．

下痢症状を生じる因子のうち，抗菌薬は29例中28
下痢発症後の治療の変更，下痢発症からICU滞在退例に投与されており, H2ブロツカーまたはプロト室までの期間など)を記載した調査票を各施設へ配

ンポンプインヒビターはそれぞれ17例, 15例に投与布し，されていた．

これらを集計して検討した．

なお, ICU退室

ICUにおける栄養管理においては20例に経鼻経管の決定は各施設の基準でおこなわれた．

表2対象症例
症例数29

年齢75(59‑80)(中央値,四分位区間）

男性22例女性7例

性別

ICU入室時病名
内因性疾患
外傷
雛傷
心肺停止蘇生後
術後症例

n,(%)
n,(%)
n,(M)
n, (M)
n,(%)

18(62%）
5(17%）1(3%）1(3%）
4(13%）

SOFA(中央値,四分位区間）

6(5‑9）

SIRS(中央値,四分位区間）2(1‑3）

抗菌薬投与例n,(%)

28(96%）

H2BIocke般与例

n,(%)

17(58%）

プロトンポンプインヒビター投与例 n,(%)

15(51%）

経管栄養

n,(M)

20(68%）

絶飲絶食

n, (%)

8(27%）

経口摂取

n, (M)

1(3%）

ICU入室から下痢症状発症までの期間（日）（中央値,四分位区間）

下痢症状発症からICU退室までの期間（日）（中央値,四分位区間）

6(3‑10.8)13(5‑21）

ICU28日目の転帰

生存

n,(%)

24(82%）

死亡

n,(%)

5(17%）SOFASeP8iS‑rBlatedOganF8ilureAsSessment;SIRS,SyStemic
InnammatoryResponseSyndrcme

3イ日本救命医療学会雑誌Wl.252011＜原著＞

表4便培養結果

表3エントリー症例の下痢便の状態

水分がほとんど
水分が有形便より多い

CD関連検査陽性

4

細菌培養陽性CIostridiumg

軟便

MRSA

４
１３
１２

下痢の回数
1日5回以上
1日3回以上E.ColiP.aeruginosaEnterococcussp

1日2回以下８１４４７４５２４２３１１

下痢便の性状Candidasp

表5下痢症状の強い群と対照群の比較
対照群

下痢症状の強い群(n=13)(n=16)
75(57‑80)

年齢（中央値.四分位区間）

74(7180)

男性
SOFA

n,(W)
(中央値,四分位区間）9(69%）

13(81%）

6（5‑9）

6（5‑8.5）

SIRS(中央値,四分位区間）2（1‑3）

2（1‑3）

経腸栄養

n,(%)

8（61%）

12(75%）

抗菌薬の投与n,(%)

12(92%）

16(1H2blockern, (%)

7(53%）

10(62%)

PPI

n.(%)

）

8(61%）

7(43%）

WBC(×10'/"I) (中央値,四分位区間）11.7（7.6‑15.2）

10.3(9.5‑15.1)

CRP(mg/dl)(中央値,四分位区間）
血渭Nb(mg/dl) (中央値,四分位区間）
CD隅性
n.(M)

9.1 （3.6‑142）

7．2（3.2‑9.4）

2.7(21‑3.0)

2．6（1.6‑28）1(7%）

3(18%）n,(M)9(69%）

9(56%）

ICU28日目の生存例n,(%)

10(76%)

14(87%）

細菌培養隅性SOFASepsis‑febtedOrmnFailurcABBessment;SIRS,SystcmicInnammmto可ResponseSyndrpme

栄養が行われ， 8例が絶飲絶食となっていた．

ICU入室から下痢症状発症までの期間は中央値で央値で13日間であった． ICU28日目の転帰では5例が死亡となっていた．

7日間であった．下痢症状を定量的に評価すること

対象29例のうち，下痢便の性状が水分を主とし，は容易ではないが，下痢便の性状と排便回数で表3

かつ1日3回以上排便を来した13例を下痢症状の強いのように分類を試みた．水分が主となる下痢便は26

群とし，それ以外の16例を対照群として比較検討し例に生じていた．

た結果を表5に示す．患者背景や転帰には有意な差

また27例は1日3回以上の排便が認められた．

を認めなかった．

また血液検査や細菌学的検査におICU入室患者における下痢症状はクロストリジウ

いても両群間で有意な差を認めなかったが，下痢発ム属などの感染性腸炎との鑑別が重要となる．対象症日の総輪液量は下痢症状の強い群で有意に多い傾29例のうち, CD検査陽性は4例で，細菌培養検査で向にあった(図1 :3088mlvs2240ml, p<0.01). また菌が同定されたのは18例であった(表4).

ICU滞在日数には下痢症状の強い群で17日間．対照

下痢症状が出現してからICU退室までの期間は中群で10日間と下痢症状の強い群で長い傾向にあった3ゴ

日本救命医療学会雑誌W1.252011＜原著＞

図1下痢症状の強い群と対照群の比較

０
００
００
００
００
０３
０
０
０
０
０
０
５
４
２
１

︵云甸ミーＥ︶のＥ三○ン亘．匡市︾ＯトｒＴ

下痢発症時の総輸液量
P<0.01☆−

L■

‑T‑

I

ロ

WateIyDiarrhea

Control2240(1635‑2709)ml

3088(2710‑3867)ml

pMann‑Whitney‑Uanalysis

図2下痢症状の強い群と対照群の比較
下痢発症からからICU退室までの期間

30

20

N､S.#

「

■

−1
−

T

ロ

r▲ｰLLー司

Days
10

0

r

L

滝

。

＃蕊蕊蕊議
厚

WateryDiarrhoea
17(12‑20)days

Control10(4.8‑22.3)days☆Mann‑Whitney‑Uanalysis

が，統計学的に有意差は認められなかった(図2）よるコホート研究でも75歳以上の高齢者であることは．下痢発症の相対リスクが14.3と高いことが報告考察されている2)．

36

ICUでの治療を必要とする重症患者が下痢を発症す

下痢は感染性と非感染性に大きく分けられるが，ると，脱水，電解質異常，低栄養から状態が悪化す

院内特にICUで発症する下痢においては感染性でる事が懸念される

ICUで下痢を発症した患者の死あることの判断が重要である感染性下痢症の中で亡率は発症しなかったものに比べ高いことが報告さもクロストリジウム・デイフイシル(CIosiridiumdifficile

れている1)

下痢を発症する要因は複数あげられるCD)による感染(CDinfection:CDI)は,感染管理の面が，年齢は重要な因子の一つである．今回対象症からも特に重要である．院内下痢症の25％程度が例の年齢中央値は75歳であったが,McFarlandらに

CDIであると報告されている3)4)がICU入室患者の日本救命医療学会雑誌恥l.252011＜原著＞

下痢におけるCDIの割合に関しては我々が検索した有意差を認めたのは，下痢発症日の総輸液量であっ限りでは,Marconらが44.9%(N=49)と報告していた(図1)．両群間で重症度に差は認められておらず，るのみであった')．今回の我々の検討では, CDIが

これは下痢症状に対して脱水が懸念され，結果的に疑われたのが計4例(14%)で,Marconらの報告に比総輸液量が増えたのであろうと考えられる． また，して非常に低い．

この違いは，患者背景が異なるこ

統計学的有意差は認められなかったが, IUC入室期と，細菌培養検査やCDトキシン検査キットの感度

間は下痢症状の強い群で長い傾向にあった(17日間が低い事などが挙げられるが， そもそも本邦の救命vsIO日間，図2).McFarlandらの報告7)でも，下痢領域のICUでの発症は比較的低いのではないかと考を発症しなかった患者群の入院日数はll.3日であっえられる．

たのに対して，下痢を発症した患者群では19.8日でその他の原因菌として,MRSA4例, E.Coli7例，あった．下痢症状力苅CU滞在に影響するという報告

Raeruginosa4例, Enterococcussp5例, Candidasp2は他になく，我々の検討のみである．感染・非感染例が認められた．緑膿菌は一般的には抗菌薬関連下に関わらず，重度の下痢症状は体液・電解質に影響

痢症を発症するとは認識されていないが, Kimらは，を与えることから, ICU滞在日数が長くなる傾向に緑膿菌のみが下痢便から培養された重症患者7人にあると考えられる．一方で，入院日数が長くなるこ

対して抗緑膿菌作用のある抗菌薬を使用後，下痢がと自体が下痢を発症するリスクとなることも指摘さ消失したと報告5)しており，緑膿菌が抗菌薬関連下れている8)．

今回の我々の調査では重症化する因子を特定する

痢症を引き起こすことを示している．

本邦では下痢便からMRSAが検出されることをしことは出来なかったが，下痢症状が強い症例では，

ばしば経験するが，欧米ではMRSAが関連する下痢

総輸液量が増えることやICU滞在日数が長くなる可症についてまとまった報告は稀である．

また，能性が指摘された． さらなる症例の集積によって

MRSA関連の下痢症の診断基準も見当たらない．抗ICUにおける下痢症状の病態と予後との関連が明ら

MRSA薬の投与によりMRSAが消失し，症状が改善

かになると考えられる．

する症例はその可能性が高いと考えられるが，下痢

結語

便からMRSAが検出されるだけでは原因菌であると判断することはできない．今回の調査ではMRSAが検出された症例の多くで抗MRSA薬が投与されていたが，観察期間中にMRSA関連下痢症で死亡したと多施設共同前向き観察研究によってICUにおける下痢症状の実態について調査･報告した．
謝辞

判断される症例は見当たらず，予後との関連は認められなかった．

経腸栄養が院内発症の下痢のリスクファクターである事はよく知られているが6)，今回の我々の調査
では下痢症状の強い群と対照群において経腸栄養施行率に差はなくその関連は明らかでなかった．

下痢症状を誘発しうる抗菌薬以外の薬品としては
H2ブロツカーやプロトンポンプインヒビターが挙共同研究にご協力頂いた各施設(表l)の先生方に感謝申し上げます．

参考文献l)MarconARGambaMA,ViannaLA:Nosocomialdiar‑rheaintheintensivecareunit・ BrazJInfeCtDis,2006;

10(6):384‑389

2)McFarlandLMSurawiczCM,StammWE:Riskfactor

げられているが2)，今回の対象症例の多くに使用さ

fbrClosmdiumDiHicilecarriageandCIostridiumDiffi‑

れており， また下痢症状の強さとの関連は認められ

cileassociateddiarrheainacohortofhospitalized

なかった．

patient. J1nfectDis. 1990;162:678‑684

今回の検討で，下痢症状の強い群と対照群の間で3)McFarlandLV:Epidemiologyofinfbctiousandiatro‑

37

日本救命医療学会雑誌W1.252011＜原著＞

genicnosocomialdiarrheainacohortofgeneral

smdyinMexico・ InfectControlHospEpidemiol,1991;

295‑305

Junl2(6):349‑55

4)BarbutEPetitJC:EpidemiologyofCIostridiumdiffi‑

7)McfarlandLV;MulliganME,KwokRY;etal.:Nosoco‑

cile‑associatedinfections. ClinMicrobiaI Infect,2001;

mialacquisitionofCIostridiumdifficileinfection. N

Aug7(8):405‑10.

EnglJMed,1989;320:204‑105)KimSWIPeckKR,JungSI,etal.:Pseudomonasaenlgi‑

8)GuyotA,BarretSR:What isanappropriatecontrol

nosaasaPotentialCauseofAntibiotic‑AssociatedDiarb

grouptoidentifyriskfactorfbrCIostridiumdifficile

rhea.JKoreanMedSci,2001;Decl6(6):742‑744

associateddiarrhoea[letter].JAntimicrobChemother,6)ZaidiM,PoncedeLe6nS,OrtizRM,etal.:Hospital‑

38

acquireddiaITheainadults:aprospectivecase‑controlled

medicinepatient. AmJinfectControl, 1995;23:

2001;48:747‑8

日本救命医療学会雑誌Vol.252011＜症例報告＞

副鼻腔炎から波及した硬膜下腫瘍の一例
神戸大学医学部附属病院救命救急科

大村和也

川嶋隆久

石井

昇

迫

智也

副鼻腔炎に硬膜下膜瘍を合併したが良好な転帰をたどった症例を報告する．生来健康な19歳の男性．受診20日前から発熱・頭痛が出現していたが， 自己判断で経過観察していた．入院当日，全身性痙肇が出現し，近院へ救急搬送された．頭部CT・MRI検査から副鼻腔炎と硬膜下膿瘍が疑われ,当院へ搬送となった.来院時,意識レベルはGlasgowComaScale9(E4V1M4),体温38.2度で， 白血球増多を認めた．副鼻腔炎に続発した硬膜下膿瘍と診断し，副鼻腔ドレナージ術を施行し，抗菌薬投与を開始した．全身状態は軽快傾向にあったが，入院4日目に瞳孔不同が出現し，頭部CT上で膿瘍の拡大とmidlineshiftが出現したため,緊急開頭術を施行した．以後，病態の悪化を認めず，意識清明で転院となった．副鼻腔炎から波及した頭蓋内合併症は，時に致死的ともなりうる病態であり，外科的治療を含めた治療戦略が必要である．

KeyWords:頭蓋内合併症． ドレナージ，開頭術院当日。 自宅にて全身性痙箪発作が出現し，近院へ【はじめに】

副鼻腔炎は．稀に頭蓋内合併症を引き起こす．診断の遅れは重篤化や後遺障害をもたらし，時には致救急搬送された．頭部CT・MRIにて前頭洞の副鼻腔炎と硬膜下膿瘍を認め(図1a),当院へ転院搬送となった．

死的となるI)2).副鼻腔炎から硬膜下膿瘍を来たし来院時,意識レベルはGlasgowComaScale(GCS)9たが，外科的治療を含めた包括的治療により良好な(E4VIM4).血圧104/60mmHg,心拍数66/分,呼吸数

転帰を得た症例を経験したので，報告する．

24/分, SpO2100%(6L酸素投与下),体協8.2度であった．瞳孔径は両側3庇、同大で緩慢な対光反射を【症例】

認め，項部硬直と右半身不全麻痒を認めた．血液検

19歳の男性．生来健康で，特記すべき既往歴・外査では，白血球20,500/mm3,CRPO.24mg/dlと上昇し傷歴はない． 当院入院20日前から熱発と頭痛が出現ていた(表1)．心電図･胸部X線検査上．特記すべき

し，近医にて副鼻腔炎と診断され，抗菌薬を処方さ所見は認めなかった．頭部顔面CT検査では，汎副れるも， 自己判断のもと服薬せず放置していた．入鼻腔炎と左硬膜下腔の貯留物による軽度のmidline

AcaseofsUbdumlemPyemasecondaIytosinusitis.

KazuyaOMURA(EmergencyDepartment,KobeUniveIsityHospital)etal.

31

日本救命医療学会雑誌W1.252011＜症例報告＞

表1
血液学検査

生化学検査

動脈血液ガス

ｃ
ｃ迩
恥唾︑Ｐ

⑯LW下〕

l僻九nnn3

Se値

粥

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22

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mEq4
mEq/I

0．2d#

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0.7
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鉦Ⅲ銅
唖画廊 ︐

26.4

38

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9．1

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ｍｍｍｍｍ

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6.2

Ｈ唖哩唖璽派

484/mXnS
104/mm3軸唾唾錘函啄鋤唖恥恥蝿Ｋｑ唖

20s00

31

図1

I

1
b

I

E

1

溌

篭
；

I

a)

毒、

a)前医での頭部MRI.拡散強調画像で左硬膜下腔にHyper‑intensityareaを認める．
b)入院時顔面CT.副鼻腔内に液体貯留(*)を認める．

c)入院時頭部CT.軽度のmidlinesiftを認める
d)入院4日目頭部CT､膿瘍腔の拡大を認める．

si丘を認めた(図1b,c)頭蓋内圧充進が考えられた

開放したが．

ため腰椎穿刺は施行しなかった．副鼻腔炎から波額部より経皮的に前頭洞の開窓術を追加し，鼻内か及した硬膜下膿瘍と髄膜炎と診断し, ICU入室とら前頭洞にシリコンチューブを挿入し排膿を図った

なった．

髄膜炎の合併も考えられ,cefiriaxone4g/dayを開始し，入院後全身麻酔下で経鼻的に上顎洞・前頭洞を0

ドレナージ不良に終わったそこで前

経口挿管下に前頭洞ドレーンから生理食塩水にて副日本救命医療学会雑誌W1.252011＜症例報告＞

図2入院後経過｜＞人工呼吸器管理

ﾊ,IEPM3gldayl℃Mgg/day l IcTRx4gﾉdarMNZ15gﾉday l

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菫ご＞フェニトイュ

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副轟腔ドレナージ街施行

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鼻腔の洗浄を行ったその後は，解熱傾向を示し炎

A

、

入院後日数

重篤化し，後遺症を残し，時には致死的になる1)2).

しかし，入院4日目，頭蓋内合併症の発症頻度は全副鼻腔炎症例の3‐

瞳孔不同が出現し，頭蓋内圧充進による病態悪化が17%と施設間に差がある．その内訳は，硬膜下膿瘍疑われた．頭部CTでは，硬膜下貯留物の増大と33.2％，脳膿瘍27.1%,髄膜炎24.1%,硬膜外膿瘍midlinesifIの増悪を認めたため，緊急で開頭ドレ20.5％であった．頭蓋内合併症に進展する副鼻腔とナージ術を施行した(図1d)

しては．前頭洞が最も多く，次いで飾骨洞，蝶形骨症反応の改善を認めた(図2)．

この時点では原因菌が判明していなかったため，抗菌薬をmeropenemとvancomycinに変更し，全身状態は改善傾向を示した洞，上顎洞の順と報告されている4)．

頭蓋内へ炎症が波及するメカニズムは未だ明確で後の結果で，血液･鼻汁からcefiriaxoneに感受性のあないが，直接浸潤，るMﾉゆめCO染が考えられている5)""e"",e"2心が検出された．入院10日

もしくは静脈を介した上行性感

副鼻腔と頭蓋内は解剖学的

目には抜管した意識レベルはGCSl4(E4V4M6)で，に近く，骨髄炎などの骨感染症を介して炎症の直接

脳神経外科へ転科の上で抗菌薬投与継続とリハビリ浸潤も起こる．静脈を介したものでは，前頭洞の静の継続を行った入院47日目意識レベルGCS15

脈環流が前頭洞後壁の穿通静脈によって上矢状洞に(E4V5M6)､右半身の運動障害は改善し，転院と注がれており．

なった．

の間に自由な交通があるとされ，静脈炎を介して頭また前頭洞粘膜の静脈と板間静脈と蓋内へ上行性に炎症が波及すると考えられる．本症【考察】

例では，骨髄炎ははっきりせず．静脈を介した上行

副鼻腔炎は一般的な疾患ではあるが，時に頭蓋内性感染と考える

合併症を引き起こす画像検査の発達により副鼻腔

頭蓋内合併症を引き起こす副鼻腔炎は，生来健康炎の早期発見が可能となり，頭蓋内合併症は減少傾な若年男性に多く，女性に比べ3‑5倍との報告6)もあ向にある．

るが，近年では男女比に有意差を認めないとの報告

しかしながら， ひとたび診断が遅れると4ノ

日本救命医療学会雑誌Wl.252011＜症例報告＞もある7)．

リスクファクターについては年齢や性別

鼻腔炎から波及した頭蓋内合併症は，時に致死的との他，手術歴や外傷歴などの報告8)もあるが，現在もなりうる病態であり，注意深い観察と外科的治療のところ確立したものはない．頭蓋内合併症を併発を含めた治療戦略が必要である．

しても特異的な症状はなく，発熱と頭痛が最も多い
が,15%の症例は無症状である．

【文献】

硬膜下膿瘍においては，抗菌薬投与は不可欠であ1)Brookl:Microbiologyandantimicrobialtreatmentof

る．起炎菌としては， ブドウ球菌や連鎖球菌嫌気orbitalandintracranialcomplicationsofsinusitisinchil‑性菌が多く， それらの菌をカバーした経験的治療として髄液移行の良好な第3世代セフエムに加えmebonid"oleを推奨している9).

副鼻腔炎の治療については，適切な抗菌薬療法が根幹となるが，外科的ドレナージ療法の併用が原則である1 1.本例のような副鼻腔炎からの頭蓋内膿瘍に対しては，副鼻腔ドレナージ(経鼻または経皮）

drenandtheirmanagement・ IntJPediatrOtorhinolaryn‑gol.2009;73:1183‑6.

2)QuraishiH,ZevallosJP:Subduralempyemaasacompli.
cationofsinusitisinpediatricpopulation. IntematJPedi‑
atl･Otorhinolalyngol.2006;70;1581‑6.

3)BayonneE,KaniaR,TranP: Intracranialcomplications
ofrhinosinusitis.Areview, typical imagingdataand
algorithmofmanagement.Rhinology.2009;47:59‑65.

4)LangE,CuITanA,PatilN: Intracranialcomplicationsof

は治療の原則であり，それに加えて頭蓋内ドレナー

acutefrontalsinusitis.ClinOtolaryngol2001;26:452‑7.

ジとして穿頭術もしくは開頭術が行われる．入院早5）佐藤澄人，飯田秀夫，石川明道ら:小開頭ドレナー期に副鼻腔ドレナージと開頭ドレナージを施行する
施設'0)もあるが， おおむね入院24‑48時間後に頭部CTの評価を行い，必要であれば副鼻腔ドレナージに加え，頭蓋内ドレナージ術を施行している施設が多い3)．

副鼻腔炎による頭蓋内合併症を伴った場合の予後は不良である．報告により差はあるが，完治する症
例71%. なんらかの後遺症を残す症例23%,死亡例6％である3)．

ジにより治癒した興味ある感染経路によると思われる硬膜外・硬膜下膿瘍の1例． 日救急医会誌200];14:348‑54.

6)OngYK,ThnHK:Suppurativeintracranialcomplica‑
tionsofsinusitisinchildren. Int.J.Pediatr2002;66:49.

7)AdameN,HedlundG,ByingtonCL:Sinogenicintracra‑
nialemphemainchildren.Pediatrics2005;116:e461‑7.

8)BetzCS, IssingWMatschkeJ:Complicationsofacutefrontalsinusitis:aretrospectivesmdy・EurArchOtorhi‑
nolalyngol2008;265:63‑72.

9)YOunisRT;LazarRH,AnandVK: Intracranialcomplica‑
tionsofparanasalsinusitis:al5‑yearreviewof39cases.

【結語】
今回我々は副鼻腔炎から硬膜下膿瘍を併発した一例を経験した．感染巣に対し，抗菌薬投与に加え外科的治療を併用することで良好な転帰がとれた．副42

EarNoseThmatJ2002;81:634‑44.

10)FarahJO,KandasamyJ,MayP:Asubduralempyema
secondarytosinusinfectioninchildren.ChildSNerv
Syst2009;25:199‑205.

日本救命医療学会雑誌Wl.252011＜症例報告＞

敗血症性ショック患者に対する抗tumornecrosisfactor

モノクローナル抗体(TNFMab)投与が効果的であった一症例l)岩手医科大学医学部救急医学･岩手県高度救命救急センター

2)HealthSecurityandEmergencies,WorldHealthOIganizationWestemPacificRegionalOffice

小野寺ちあき！

小鹿雅博！

高橋

学！

松本尚也！

菅

重典！

佐藤正幸！

佐藤

諒！

秋冨慎司！

吉川智宏！

星川浩一！

鈴木

泰！

井上義博！

葛西

遠藤重厚！

健2

症例は80歳代の女性である．大腸穿孔による汎発性腹膜炎に敗血症性ショックを合併した．

術後約1時間の補液･昇圧剤の投与にもかかわらず,収縮期血圧は90mmHg台で推移した． この時点のAPACHEⅡスコアは32点であった．従来の治療に加えて,抗tumornecrosisfactorモノ
クローナル抗体を投与した．投与翌日から臨床症状の改善を認め,APACHIIスコア,DICスコ
アの改善を認めた.TNF‑q,IL‑6,IL‑8,そしてNOxは著明な低下を認めた．敗血症性ショック症例に対する抗tumornecrosisfactorモノクローナル抗体療法は有用である可能性が示唆された．

KeyWords:敗血症，抗tumornecrosisbctorモノクローナル抗体, TNF‑u. IL‑6, IL‑8

はじめにるいはメデイエータ産生のトリガーとして重要な役割を担っている．

生体に多大な侵襲が加わるような病態,すなわちTNF‑aは敗血症ショック発症との関連性が最初に

systemicinnammatoryresponsesyndrome(以下SIRSと認められたサイトカインであるI).血中のTNF‑α濃略す)状態においては，炎症反応の一つとして様々

度は敗血症患者において上昇し，その値は敗血症のな細胞からtumornecrosisfactoru(以下TNF‑aと略

重症度や急性度に一部依存していると考えられる．

す),interleukinl(以下IL‑lと略す), interleukin6(以下劇症髄膜炎菌性髄膜炎においては，血中TNF濃度はIL‑6と略す), interleukin8(以下IL‑8と略す)などの炎高値を示し，死亡率と相関性を示すことが報告され症性サイトカインが産生される． これらの炎症性サている2)．我々もこれまで敗血症および敗血症性イトカインは作用に重複するものが多いが，特にショックにおいてTNF‑aが重要な役割を担っている

TNFはinitialcytokineとして，様々なサイトカインあことについて報告してきた3) ，)．

AcaseofapatientwithsepticshockwhoobtainedeffectivetherapybytheiIUectionofanti‑mmornecrosisfactormonoclonal
antibody(TNFMab)

ChiakiONODERA(DepartmentofCriticalCareMedicine,SchoolofMedicine,IwateMedicalUniversity・ IwatePrefcmml
AdvancedCriticalCareandEmergencyCenter)etal.

ｲ3

日本救命医療学会雑誌W1.252011＜症例報告＞

表1

P面
TP
Alb

BUN
Cr

ＬＬＬＬＬＬＬ
加叩叩卯卵卵卵
皿岬佃２３ｍｍ

RBC

××
２３
６
３︐２
４５・
・
弘３
和風

WBC

BAYx1351投与前の血液検査所見
Na138mEqハK

4.7mq"

pH

7.202

PaCO2

44.8mmHg

PaO2

118.OmmHg
7.3mEq/L

CI

94mEgハLDH

2861UハHCO3･

AST

244IU"BEA口

238IUハPT比

TLBil

4.3mgﾉdl

Fib

125mg/dL

14.OmgMI

FDP

25.6ugﾉmL

ATLIII

48％

CRP

過剰な血中のTNFを中和することによって敗血症

−19．1
1．3

よった'1)．

/敗血症件ショックを治療することがなされ， ヒヒ

重症度の指標として, acutephysiologyandchronicのエンドトキシンショックおよび敗血症ショックモ

healthevaluationscore(以下APACHEIIスコアと略

デルにおいて，抗TNFモノクローナル抗体(anti‑す)'2)を用いた. disseminatedintravascularcoagulation

TNFmonoclonalantibody;以下TNFMabと略す)の投(以下DICと略す）の診断は厚生省DIC診断基準13)を与がショックへの進展を防止し，生存率を著明に高用いた．肺酸素化能の指標としてはPaO2/FIOzratio

めることが明らかになった6)．それをうけて，米国，(以下P/F比と略す)を用いた．

カナダ，およびヨーロッパにおいてTNFMabの臨床

これらのスコアの算定はinfectioncontroldoctorお治験が行われ，その有効性が認められた7)8)． 日本

よび救急科専門医の両資格を有する複数の医師とにおいても1991年ll月から臨床治験が開始された．

clinicalresearchcoordinator(以下CRCと略す)の合議

しかしその後，海外での大規模治験で期待される結で行った．

果が得られなかったことから，)， 日本における臨床

TNFMabはBAYxl351(BayerCorporation,Berkeleyi

治験も中止された． しかし，最近重症敗血症に対すCA)を用い, 7.5mg/kgを30分間で1回だけ投与した．

る羊のポリクローナル抗TNF抗体の有用性が報告さ

採血は，ヘパリン加のエンドトキシンフリーのシ

れIO),新たな治験がグローバルに行われている．

リンジで行った．検体は直ちに3,000mmで, 40秒遠以前,日本でもTNFMabの治験が行われたが,その心し, plateletrichplasma(以下PRPと略す）を得た．

時17症例登録されたがその成績の解析は公表されて各サイトカインおよびhime/nitrate(以下NOxと略

いない．そこで,我々が行った治験症例について新たす)の測定まで‑80度で保存した．

な解析を行い興味深い結果が得られたので報告する．

TNF‑aはenZyme‑linkedimmunosorbentassay(以下ELISAと略す)(Medogenics,Fleums,Belgium)で測定
方法

本症例の検討に関しては，家族の同意および岩手医科大学倫理委員会の承認を得た．

した．その測定限界値は3pg/mLであった. IL‑6およ
IFIL‑8もELISA(いずれもTFB,東京)で測定し，その測定限界はいずれも3pg/mLであった．

敗血症の診断はMembersoftheAmericanCollegeof

Nitricoxide(以下NOと略す)の最終代謝産物であChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicine

るmtrite/nitrate(以下NOxと略す)はGriess法により自ConsensusConferenceCommittee(以下ACCP/SCCM

動分析機(TCI‑NOX1000;TbkyoKaseiKogyoCo.,

ConsensusConferenceCommitteeと略す)の基準にLtd.,Tbkyo)で測定した14).

日本救命医療学会雑誌

Wl．252011＜症例報告＞

図1

BAYx1351投与後の収縮期血圧, P/F比およびAPACHEⅡスコアの推移
B岬xl351

11

もヶ

4

1釦

麺

封陸亟

D1Cスコア

1

8

6

2

３４

0
O

”

4

2”

10

1”

0

トｎＫ二四エ◎迂区く１

ａエＥｇ出目窪壇喜

室凹シー・貢E

5病日
3

図2BAYx1351投与後の炎症性サイトカインとNOx値の推移
BAYxl351

il

シ

2

1,唖

:、。

1

JNJ=C
O

1

8

6

2

３４

J ･･････‑‑.･匠

0

DICスコア︵ＪＰ匡一︑Ｑ︸②︒己一画０剖一

1,WO

ｇ八

︒雪◎Ｅユ言◎ｚＰ︒Ｅ蔵ｓＵ止丞↑

300

1
4

5痛日
3

た． この時点でAPACHEIIスコアは32点，急性期症例の経過

症例：80歳代の女性
家族歴：特記すべきものなし

DICスコアは8点であった．呼吸状態も不良で人工呼吸器管理とした．

BUNおよびクレアチンの上昇，肝酵素およびビ

既往歴：高血圧症で約lO年内服中

リルビンの上昇, P/F比184と呼吸不全を合併し， さ

経過：夕方から腹痛あったが，様子をみていた．痙

らにDICであり．多臓器不全症候群の状態であった痛増強したため， 22時過ぎに来院した．大腸穿孔に(表1)．

よる汎発性腹膜炎に敗血症性ショックを合併してい敗血症に対しては抗菌薬，

γ‑グロブリン製剤を，た．直ちに手術施行した．術後補液と昇圧剤の投与

DICに対してはタンパク分解酵素阻害剤およびAILにもかかわらず，収縮期血圧が90mmHg台で推移し

III製剤を投与し， さらに, TNFMab(BAYxl351)を

45

日本救命医療学会雑誌Wl.252011＜症例報告＞

7.5mg/kgで30分間かけて単回投与した．

の有意な改善を示さなかった．

約4時間目頃より昇圧効果がみられ,DICスコアの今回投与したTNFMabはBAYxl351 (BayerComo‑

改善を認めた(図1)．第3病日目には厚生省DIC診断

ration,Berkeley,CA)である．本剤は， リコンビナント

基準で4点まで低下し, DICから離脱した．

ヒトTNFで免疫されたマウス脾臓細胞とマウス骨髄BAYxl351の単回投与によりTNF‑α値の著明な低腫細胞とを融合して得られるハイブリドーマ

下を認めた(図2). TNF‑α値は再度上昇しますが直AIOGIOの培養上清液から精製され, TNFによる細ぐに低下を示した. IL‑6は緩徐に低下した. IL‑8,

胞毒性を完全に中和する．

NOxは著明な低下を認めた．

本症例は2週間の入院後リハビリ目的で転院した．

本症例において, BAYxl351の投与は血中のTNF‑

α値の著明な低下をもたらし，それに伴いIL‑6, IL‑
8も低下した．

考察

さらに，敗血症性ショックの重要な発症因子といわれているNOx値19)も低下した． そし

米国において，重症敗血症患者数は年間約75万人て急性呼吸不全およびDICからの早期の離脱が得ら

発症し，その約30〜35％が死亡し，敗血症性ショッれ，臓器障害も軽減し，重症度の指標である

クに至っては死亡率約50％といわれている'5)．

APACHEIIスコアの著明な改善がみられたことより，

従来の敗血症・敗血症性ショックの治療は，迅速な蘇生と生理学的支援，感染源の根絶，適切な抗菌たらしたものと思われる．

治療などが主体である!6)．敗血症による臓器障害や，

しかし，何故これまでの第III相大規模治験成績か死亡における宿主の過剰な防御反応におけるサイト

らは期待するような結果が得られなかったのであろカインなどのの重要な役割に関する理解が進歩してうか．それには種々の原因が考えられるであろう．

きたことにより，最近の研究は免疫調節療法の適応

1）方法論の根本的な欠陥，にも向いていた．

しかし免疫調節薬は当初実験動物

ブロックの限界，

3）調査のデザイン，

やいくつかの第Ⅱ相試験のすばらしい結果より推奨の定義の暖昧さ，5）投与量の問題6） 28日の生されたが，残念ながら大規模臨床試験において生存存率の無意味さ， などである． このような問題点をを有意に改善することが必ずしも明らかに出来な解決することにより，今後，抗免疫療法の可能性がかった． この敗血症の免疫療法による失敗経験は，広がるものと思われる．

2）一つの経路のみの
4）敗血症

慢性関節リウマチやクローン病のような慢性疾患に様々な哺乳動物種で行われた前臨床試験は，敗血おける炎症性サイトカイン(TNF, IL‑lなど)を標的

症性反応発現中に起こる病態生理学的変化についてとした同様の薬剤によるものとは対照的であった17).

の多くの理解を与える．

敗血症の転帰改善における免疫調節療法の失敗により，この分野の薬剤開発と臨床試験計画について重要な疑問が提起された'8)．
TNFは敗血症の病態生理に関与する重要な炎症性しかし非常に特殊な動物モデルの高度にコントロールされた状況から得られた結果を，

ヒト敗血症でみられるような複雑病態を呈するようなグループに適応させることは困難を伴う．

これまで行われた臨床試験から得られた失望さ

メデイエータである. TNF投与により多くの動物モせられた結果は，前臨床モデルの長所と限界を詳細

デルで敗血症・敗血症性ショックが発症することはな評価をすることが将来成功する試験をデザインすよく知られている．

るための必要条件であるという事実の証明となるでまたTNFに対するTNFMabによる治療も多くの敗血症モデルにおいて生存を改善した.抗TNFMabによる臨床試験はこれまで9件報告されており!，) 27)， 5件は二重盲検試験である19) 23）
しかし，個々の試験はラットにおけるような死亡率6

本症例におけるBAYxl351の投与は有用な結果をも

あろう．

文献
1)BeutlerBandCeramiA:Cachectin:morethanammor

日本救命医療学会雑誌恥l.252011＜症例報告＞

necrosishcmエNEnglJMedl987;316:379‑385.

度研究報告書. 1988, pp37‑41.

2)WaageA, HalstensenAandEspevikT:Association

14)GreenLG,WagnerDA,GlogowskiJ,etal.:Analysisof

betweenmmornecrosisfactorinserumandfatalout‑

nitrate,nitrite,and[15N]nitrateinbiologicalfluids.

comeinpatientswithmeningococcaldisease.Lancet
1987;1:355‑377.

3)EndoS,InadaK,InoueY;etal.:Endotoxinandcytokines

inpatientswithgastrointestinaltractperforation･Media‑
torInflaml992;1:45‑48.

4)EndoS,InadaK,InoueYjetal.:Twotypesofseptic

shockclassifiedbytheplasmalevelsofcytokinesandendotoxin.CircShockl992;38:264‑274.

5)EndoS,InadaK,YamadaYbetal.:Plasmammornecrosis
factora(TNF‑a)AnalBiol l982;126: 131‑138.

15)DellingerRRCarletJM,MaSurH,etal.:SurvivingSep‑

levelsinpatientswithbum.Bums

l993;19: 124‑127.

6)HinshawLG,T℃kamp‑OIsonRChangAC,etal.:Survival

ofprimatesinLDIOOsepticshockfbllowingtherapy
withantibodytommornecrosisfactor(TNFalpha).Circ
Shockl990;30:279‑292.

siscampaignguidelinefbrmanagementofseveresepsis
andsepticshock・CritCareMed2004;32:852‑873.
16)WheelerAPandBemardGR:Treatingpatientswith

severesepSiS・NEnglJMedl999;340:207‑214.
17)AbrahamE:Whyimmunomodulatorytherapieshave
notworkedinsepsis？IntensiveCareMedl999；25：
556‑566.

18) SeveranskyJEandNatansonC.Ananalysisofclinical
trialsofmediatorsspecificami‑innammatoIyagents・Sep‑
sisl999;3:11‑19.

19)ZeniF,FreemanBandNatansonC:Anti‑inflanmatory

therapiestotreatsepsisandsepticshock:areassessment.
CritCareMedl997;25:1095‑1100.

7)AbrahamE,WunderinkR,Silverman,etal.:Efficacyand20)AbmhamE,WunderinkR,SilvemanH,etal.:Efficacy

safetyofmonoclonalantibodytohumanmmornecmsis

andsafetyofmonoclonalantibodytohumanmmor

factorainpatientswithsepsissyndrome.JAMA1995;

necrosisactor‑alphainpatientswithsepsissyndrome.

273:934‑941.

Arandomized, controlled,double‑blindmulti‑center

8)CohenJandCarletJ.INTERSEPT:Anintemational,mul‑

ticenteriplacebo‑conirolledtrialofmonoclonalantibody
tohumanmmornecrosisfactor‑ainpatientswithsepsis.
CritCareMedl996;24,1431‑1440.

9)AbrahamE,AnzuetoA,GutierrezG,etal.:Double‑blind
randomizedcontrolledtrialofmonoclonalantibodyto

humantumornecrosisfactorintreatmentofseptic
shock.Lancetl998;351,929‑933.

10) TbddWR,ArthurPW,PeterEM,etal.:Safetyand

efficacyofaffinity‑punfied,anti‑mmornecrosisfactorea,
ovinefabfbrinjection(CytoFab)inseveresepsis.Crit
CareMed2006;34:2271‑2281.

clinical trial・TNF‑alphaMabSepsisStudyGroup.
JAMA1995;273:934‑941.

21)CohenJandCarletJ. Intersept:Anintemationalmulti‑

center,placebocontrolledtrialofmonoclonalantibody
tohumanmmornecrosisfactor‑alphainpatientswith

sepsis.CritCareMedl996;24:1431‑1440.
22)AbrahamE,AnzuetoA,GuterrezG,etal.:Souble‑blind
randomizedcontrolledmalofmonoclonalantibodyto
humanmmornecrosisfactorinhumansepticshock.
Lancetl998;351:929‑933.

23)ClarkM,PlankL,ConnollyA,etal.Effectofachimericantibodytommornecrosisfactoralphaoncytokineand11)MembersoftheAmericanCollegeofChestPhysicians/

physiologicresponsesinpatientswithseveresepsis.

SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConference

Arandomizedclinicaltrial・CritCareMedl998;26:

Committee・Definitionsfbrsepsisandorganfailureand

1651‑1659.

guidelinesfbrtheuseofinnovativetherapiesinsepsis.

24)RheinhartK,Wiegland‑LomartC,GrimmangerEetal.:

Chestl992;101:1644‑1655./CritCareMedl992;20:

Assessmentofthesafetyandemcacyofthemonoclonal

864‑874.

antimmornecrosisfactorantibody‑hagmentMAK19F12)KnausWA,DmperEA,WaglerDRetal.:Aseverityof
diseaseclassificationsystem・CritCareMedl985;13:
818‑829.

inpatientswithsepsisandsepticshock.CritCareMedl996;24:733‑742.

25)KayCA:Canbettermeasuresofcytokineresponsebe

13）青木延雄長谷川淳:DIC診断基準の「診断のため

obtainedtoguidecytokineinhibition？Pressentationandの補助的検査成績，所見」の項の改訂について．厚handutWashingtonDC,CambridgeHealthlnstimte

生省特定疾患血液凝固異常症調査研究班昭和62年

Febmary20‑21,1996.

ィﾌ

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.252011＜症例報告＞

26） DhainautJ,VincentJ,Richardet.:CD571,ahumanized

ｲ8

septicshock.CritCareMedl995;2191461‑1469.

antibodytommornecrosisfactor･alpha:safetybphanna‑27)FisherC,OpalS,DhainautJ,etal.:TheCBOO6Sepsis

codynamics, immuneresponsesandinfluenceofthe

SyndromeStudyGroup.CritCareMedl993;21:

antibodyoncytokine26.concentrationsinpatientswith

318‑327

日本救命医療学会雑誌恥l.252011＜原著＞

救急救命士養成課程学生に対する骨髄内輸液法トレーニングの検討
国士舘大学

米倉

国士舘大学大学院

救急システム研究科2）

中山友紀1)2)

小坂宗利l)

伊藤

内藤祐子l)

杉本勝彦1)2)

体育学部スポーツ医科学科'）

孝l)

挙1)2)

本研究は救急救命士養成課程学生80名を対象に，静脈路確保と諸外国で第2の輸液路確保法として使用されている骨髄内輪液法(マルク針とBonelniectionGunを使用した)の手技の習得度と要した時間， および手技に対する感想を調査解析した．静脈路確保， マルク針とBone

InjectionGunを用いた骨髄内輪液法の順で60分の手技練習をし，実技測定をした.静脈路確保，
マルク針およびBonelnjectionGunを用いた骨髄内輸液法の成功率は,各々,90%,90%,100%であった．また静脈路確保,マルク針およびBonelnjectionGunを用いた骨髄内輪液法手技の全
体時間は各々， 26.2±8.1秒， 45.6±12.4秒, 60.1±12.5秒で3つの手技間に有意な差があった(p=0.017).BornlnjectionGunを用いた骨髄内輪液法のアンケート結果では，穿刺部位選定が難しいとの回答が26％で一番多かった．骨髄内輪液法は救急救命士養成課程学生でも可能

だが,合併症等から輸液路確保が困難な場合にBonelnjectionGunを用いた手技が適していると考えられる．

KeyWords:マルク針, BonelniectionGun(BIG),末梢静脈路確保の失敗やうっ血なしなどの理由から，救急救命士に
1背景

救急救命士による末梢静脈路確保手技は傷病者のよる末梢静脈路確保手技がなされなかった症例が80％であったことを報告している1).

心拍を再開させるための重要な処置として養成課程

その場合，諸外国では骨髄内輪液法(Intraosseusの段階から教育されている．病院前救護現場では災Inhlsion:以下Iol)手技がEmergencyMedicalTbchni‑

害現場，狭い救急車内や傷病者の状態など，決してcian(以下EMT)‑Pammedicにより行われている2).IOI

安定したとはいえない環境での末梢静脈路確保手技

手技は迅速，簡便かつ比較的安全に実施できる輸液を余儀なくされる．諌山らは，末梢静脈路確保手技

路確保法であり，手動式や自動式の機器を用いて，Theskilltrainingofintraosseousmmsionfbrparamedicsmdentsinfilmre.
TakashiYONEKURA(Physicalfacultysportsmedical&science,KokushikanUniversity)etal

49

日本救命医療学会雑誌Vo1．252011＜原著＞

図1救急救命士養成課程学生におけるBIGを用いたIOI手技の実技トレーニング実施様子
ロ

噸』

一

鱗城廓'

▼

や④

一
コ

垂

甲寅夢

詮蕊
《

鱈

ノ

X
＝

﹃竺

︒
可
且

ゴ

』I

直接骨髄内に穿刺し輸液剤や薬剤を投与する手技で！

2目的

ThomasやBrianらは, EMr‑Paramedicによるマルク

本研究は，救急救命士養成課程学生における，

針(CookCriticalCare,Inc,Bloomington,Indiana)や

梢静脈路確保手技とIOI手技の習得度，および，BonelnjectionGun(以下BIG;WaisMedLtd.,Israel)等を技に対する感想を調査することを目的とした．

用いた1時間程度のIOI手技教育で，現場実施成功率は87％と報告している3)4)

末手

ある2)．

3対象

ドクターヘリに搭乗している救急医が現場でBIGを用いたIOI手技を実施したところ，その成功率は73％であったと報告もしている5)． ま･たRalphらは，マルク針とtheF.A.S.T.l

4年制大学の救急救命士養成課程学生，計80名(20.6士1 .2歳)を対象とした．
4使用した資器材を用いたEMTLParamedicによるIOI手技の成功率は74％と報告しているが, IOI手技は穿刺技術が不十穿刺針は．末梢静脈路確保用として20G留置針分であると｢穿刺部位からの薬剤漏出，搬送中の針(TERUMO社). 101用としてマルク針(CookCritical

脱去や破損等｣が発生する．機器の値段では．骨髄

Care,Inc,Bloomington,Indiana)とBIG(WaisMed

内針も静脈留置針と同様にデイスポ式であるが，静Ltd.,Israel)を使用した．

脈留置針よりも2倍高く，本数も1本のみであることが指摘されている6)．

本現状から諫山らは，諸外国におけるIOI手技検討を基に．我が国の救急救命士が輸液路確保手技困
難症例対策としてBIGを用いたIOI手技の使用を検討したところ，成功率は90％であり．有効な輸液路確保手技であることを報告している')．

50

トレーニング人形として, SaveManq'(高研社),

骨髄穿刺トレーナ（日本Laerdal社）とADULTINTRAOSSEOUSDEMOLEG(WaisMedLtd.,Israel)を
使用した．
5方法
以下の3つの処置を行い，その結果を比較した

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.252011＜原著＞

図2穿刺部位選定時間
く

一一

＊

N､S･

戸一員

！

l

〔 ､7±4．

Tｆ↑■

岸‑‑‑‑‑↓

一一一︐．一一一一一口
秒９５８
７６５４３２１０

(､＝ ）

＊

）

可

B1Gを用いた101

マルク針を用いた101

末梢静脈路確保(p翅.017)(.p唖.吃）救急救命士養成課程80名を対象に実施した末梢静脈路確保手技，マルク針を用いたIOI手技(骨髄内から輪液剤等を投与する経路)とBIG(スプリング発射式骨髄穿刺キット)を用いたIOI手技の穿刺部位選定時間における結果．

①末梢静脈路確保手技。②マルク針を用いたIOI
手技,

いて， 5％未満を有意差ありとした．

BIGを用いたIOI手技の順に実技をトレー

ニングモデル人形で実施した(図1)．

これらの各輪液路確保手技練習を60分間実施後，次に示す各項目(3)各輸液路確保手技実施後のアンケート調査
各輸液路確保手技実施中に難しく感じた項目を回を調査した．

答させた．

6調査内容

7倫理的配慮

(1)輸液路確保手技操作の確実性

末梢静脈路確保手技における確実性に関しては①
穿刺血管の選択②穿刺手技(穿刺角度並びにバッ

クフローの有無)，③輸液ルート接続後の滴下確認

事前に本研究の意義，測定する項目内容， アン
ケート内容と個人情報の保護について口頭で説明し，承諾を得た．
8結果の3点で評価した．

マルク針およびBIGを用いたIOI手技では，①穿(1)各輸液路確保手技の成功率

刺部位の選定と準備，②穿刺手技，③輸液ルート接BIGを用いたIOI手技では100%(80人),マルク針続後のシリンジによるフラッシュ操作での滴下確認，を用いたIOI手技では90%(72人),末梢静脈路確保の3点で行った．

手技では90％(72人)であった．
末梢静脈路確保手技の不成功理由は，一度留置針(2)輸液路確保手技に要した時間測定で穿刺し，皮膚と平行に留置針を寝かした後の2mm①穿刺部位選定時間．②穿刺時間③手技全体時

挿入する手技が, 2mm以上挿入していたことであっ間。の3項目を測定した．末梢静脈路確保手技は， 2

た．マルク針を用いたIOI手技では錐で穴をあける

回までの穿刺で成功した場合を成功とした．

様な穿刺方法が出来ていなく，体重をかけて針を押各測定時間の比較は分散分析とBonnferroni法を用して穿刺していた．

ノ日本救命医療学会雑誌WI．252011
＜原著＞

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図3穿刺時間
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BIGを用いた01

マルク針を用いたIOI

末梢静脈路確保
(p⑳.017)(･序O.05)

救急救命士養成課程80名を対象に実施した末梢静脈路確保手技，マルク針を用いたIOI手技(骨髄内から輪液剤等を投与する経路)とBIG(スプリング発射式骨髄穿刺キット)を用いたIOI手技の穿刺時間における結果．

図4手技全体時間
(秒）

(n＝ ）

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二

マルク針を用いた101

末梢静蕨路確保(●p<O")(pso.017)

救急救命士養成課程80名を対象に実施した末梢静脈路確保手技，マルク針を用いたIOI手技(骨髄内から輪液剤等を投与する経路)とBIG(スプリング発射式骨髄穿刺キット)を用いたIOI手技の手技全体時間における結果．

52(2)輸液路確保手技に要した時間

技間に有意差は無かった(p<0.05)(図2)

A穿刺部位選定時間

B穿刺時間

BIGを用いたIOI手技は2.4士1.4秒，マルク針を用

BIGを用いたIOI手技では4.1士1.6秒， マルク針をいたIOI手技は2.9".7秒，末梢静脈路確保手技は用いたIOI手技では7.4il.6秒，末梢静脈路確保手技

6.7士4.2秒であった．末梢静脈路確保手技と比較して，における穿刺時間はll.9".7秒であり, 3群間に有意

両IOI手技は何れも有意に時間が短かった．両IOI手差がみられた(p<0.05)(図3).特に群間をみると末日本救命医療学会雑誌W1.252011＜原著＞

梢静脈路確保手技と比べ，穿刺時間はマルク針，する輸液路確保法として, IOI手技を教育すると共BIGを用いたIOI手技で有意に短縮されていた．

に，更なる末梢静脈路確保手技の向上が今後も必要

C手技全体時間と思われる．

BIGを用いたIOI手技は26.2".1秒，マルク針を用

マルク針を用いたIOI手技は｢錐のように回転させいたIOI手技は45.6士12.4秒，末梢静脈路確保手技にながらの穿刺｣のイメージが上手く掴めなかったこ

おける手技全体時間は60.l±12.5秒であり, 3群間にとが失敗の原因であった． Thorstenらは，救急医，有意差がみられた(p<0.05)(図4).

EMTLParamedicらにマルク針と半自動式機器を用いたIOI手技を献体に行わせ，マルク針を用いたIOI手(3)輪液路確保手技実施後のアンケート調査結果

技では半自動式機器を用いた場合と比べて15%も高ABIGを用いたIOI手技で難しく感じた手技項目

く， 「穿刺針の屈曲や破壊｣等の手技不成功が報告さ「穿刺部位選択｣が21人(26%), 「機器の使用方法」

れている7)． このことから多々あるIOI手技の中でも，が12人(15%)であった．

将来的な末梢静脈路確保困難時の輸液路確保法とし

Bマルク針を用いたIOI手技で難しく感じた手技項目て, BIGを用いたIOI手技を教育することが望まし「穿刺方法｣が難しかったと回答したのが53人

いと考えられた．

(66％)， 「穿刺部位選択｣が31人(52%), 「穿刺後の確認方法｣が8人(10％)， 「穿刺角度｣が7人(9％)， 「マルク針の持ち方｣が3人(4％)， 「内筒針の脱去方法｣が1(2)各輸液路確保手技時間について

末梢静脈路確保手技と比較してBIGを用いたIOI人(1%)であった．

手技は｢穿刺部位選定時間｣で4秒の時間短縮が，全C末梢静脈路確保手技で難しく感じた手技項目

体手技時間では30秒以上の短縮がみられた．本結果「穿刺する血管選択｣が44人(55％),「外筒針の進め

は養成課程学生における想定訓練で,「輸液路確保手方｣が21人(26%),「穿刺角度｣が16人(20%),｢皮膚牽技短縮｣により「より早期に心拍再開に対する治療を引｣が10人(13%),「穿刺後のカテーテル先端圧迫｣が開始可能である｣ことが明らかになった．

6人(8％)， 「静脈留置針の持ち方｣が5人(6％)であっ(3)輸液路確保手技実施後のアンケート調査結果に

た．

ついて

9考察

(1)各輸液路確保手技の習得度について

末梢静脈路確保とBIGを用いたIOI手技で一番難しく感じた手技項目は,｢穿刺部位選択｣であった．

末梢静脈路確保手技およびマルク針を用いたIOIBIGを用いたIOI手技では，膝蓋部下の脛骨粗面

手技は, 10%の養成課程学生に習得されなかったのから指2本内側を穿刺部位とするが，末梢静脈路確に対し, BIGを用いたIOI手技は100%に習得された保手技で穿刺する際の｢太くて蛇行していない血管」

BIGを用いたIOI手技に対する徹底した手技教育をの様な，肉眼で確認できるポイントがないために，すれば, BIGを用いたIOI手技は有効的な輸液路確

難しく感じたものと考えられる．従って，将来現場保法として養成課程学生でも実施可能と考える． し環境や傷病者の状態によって末梢静脈路確保が困難

かし, BIGを用いたIOI手技を実施した13%の症例な場合に備えて, IOI手技の穿刺部位選定方法を確に｢針の破損や機器の故障｣も報告されている8)． ま

実に教育していくことが必要不可欠である． また末た, BIGを含む他のIOI手技は機器の値段や臨床で

梢静脈路確保手技の穿刺部位選定では，の使用頻度から，末梢静脈路確保手技困難時に選択

グ人形のみの教育だけでなく，生体を使用した教育されているのが一般的である8)． このことから，将を実習内に取り入れていくことが重要である．

来的に末梢静脈路確保手技が困難な場合に限り実施

トレーニン

マルク針を用いたIOI手技では, 「穿刺方法｣が一番

53

日本救命医療学会雑誌Wl.252011＜原著＞

難しく感じていた．救急救命士が実施している処置の中で｢錐で穴をあけるような手技｣は無い． マルク
針を用いたIOI手技を教育するのであれば，穿刺方法の教育だけでなく，穿刺時の力加減も重要な項目

引用文献
1）諌山憲司，平川昭彦，齊藤福樹他： トレーニングモ
デルを用いた救急救命士による骨髄内輪液確保に要する時間の検討，となることが判明した．

日本救命医療学会雑誌,2010；

24：81‑85

2）田中秀治，仲村将高，谷川攻一ほか：欧米パラメ

10結語

デイック調査WG報告書諸外国におけるパラメ

本研究は，救急救命士養成課程学生を対象に，マルク針とBIGを用いたIOI手技の習得度，各手技実

施時間と問題点を，末梢静脈路確保手技と比較検討した．

生に習得され，末梢静脈路確保手技と比較して，全体手技時間はBIGを用いたIOI手技では30秒以上も短縮した．救急救命士養成課程学生でもIOI手技は末梢静脈路確保手技と比較しても，手技的には簡便であるため教育することは可能である．

しかし，

IOI手技の合併症，機器値段や現状での頻度等を踏
まえ，あくまでもIOI手技は末梢静脈路確保困難時
またIOI手技の中でも本研究で成功率が高かったBIGを用いたIOI手技が望ましい．

3)ThomasEA,KevinA,MichaelKetal.:Intraosseus
Infilsion:Successofastandardizedregionaltrainingpro‑
Am.EmergMedl994;23:1:52‑5

4)BrianGL,HenlyEW: IntraosseousInftlsion.Prehosp
EmergCare2003;7,2:280‑6

5)BastiaanMG,GertJS,JosMD:Prehospitallntraosseus
AccessWiththeBonelnjectionGunbyaHelicoptele
TransportedEmergencyMedicalT℃am.JTRAUMA
2009;66: 1739‑1741

6)RalphF,DavidD,1もITyGetal. :ObtainingVaScularAccess:IsThereaPlacefbrtheStemallO?、AirMedJ,2001 ;20:6:20‑22

7)ThorstenB,MichaeIB,MatthiasHetal. :Comparison
oftwointraosseussinfilsionsystemsfbradultemergency
medicaluse.Resuscitation2008;78:314‑319

更なる末梢静脈路確保手技の向上と併せて，将来

8)GeirAS,BardEH,BjameHVetal. :Emergencyを見据えたBIGを用いたIOI手技教育を救急救命士養

intraosseousaccessinahelicopteremergencymedical

成課程学生に実施することが望ましいと考えられた

イ

ナル，2005 ；12：54‑9

gramfbrprehospitaladvancedlifesupportproviders.

マルク針, BIGを用いたIOI手技は90%以上の学に使用する輸液路確保法である．

デイック等による薬剤投与の現状，救急医療ジャー

service:aretrospectivesmdy.ScandinavianJTTauma,
ResusciandEmergMed2010;18:52

日本救命医療学会雑誌Vol.252011(Vol. 17よりIIj掲戦）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15年を経ております．

本基準制定に関して， 当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の2段階とすることになりました．

すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では， この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません． したがって，それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．

この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました． しかし一方で， この15年間にMOF治療もかなり進歩しました．この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け， このまま今後も使用できるか， また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか。検討することになりました(第16回日本救命医療学会理事会)．今後，会員の先生方には,MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが， よろしくご協力の程お願い申し上げます．
平成15年9月吉日

日本救命医療学会理事長鈴木忠

日本救命医療学会雑誌Vol.252011(Vol. 17より再掲載）

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命救急医療研究会, 1990年）
1）多臓器障害の定義: (l),L,，腎，肺，肝， 中枢神経系，凝固系消化管（出血）の臓器やシステムのうち，(2)二つ以上の臓器，システムが，(3)同時に，あるいは短時間のうちに連続して，(4)機能不全に陥った重篤な病態である．

救命救急医療研究会誌3,99 (1989)より引用
2）広義のMOFと狭義のMOF対象としては．腎・呼吸器・肝・心血管系･DIC･消化器・中枢神経の7臓器ないし臓器システムとする．

緩い基準に示す臓器障害を2以上みたす際をMOF (広義） とする．

更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき， 2臓器以上をみたしたものを
狭義のMOFとする．

(1)緩い基準機能障害関連項目(2)厳しい基準

治療関連項目l)血清クレアチニン>5mg/dl1）尿量<600ml/day
腎 2)BUN>50mg/dl2)CH20>0.0ml/hr
3) FENa>3.0%

呼吸器3）血清クレアチニン>3mg/dl
1)PaO2<60mmHg(Roomair)
2)PaO2/FiO2<350mmHg
3)AaDO2(FiO2=1.O)>300mmHg4)Os/Ot>20%l)血清ビリルビン>3.0mg/dl

1）人工呼吸を要した(5日間以上:PEEP,CPAP,
1MVを含む）凸凸士1) PaO2/FiO2<250mmHg2)AaDO2(FiO2)>400mmHg3)Os/Ot>30%1）血清ビリルビン>5.0mg/dl

肝 2) s‑GPT>100U/l2)AKBR<0.4

3)AKBR<0.7

値の3倍ないしl/3)3）厚生省DIC基準で, DICの疑い(6点）

1)厚生省DIC基準に基づくDIC>50単位/kg/day

８９０８６■６０◆巾︒ｂりりＧＧ吾号巳巳●●●●Ｕ４①①2) 1〜2日以内でのFDP,血小板， 血漿フィブリノーゲンの急激な悪化 （ 正常l)ヘパリン投与

９８０６６

ＤＩＣ

以上(FDP≧20jdg/ml,血小板数≦8万，
血漿フイブリノーケン≦100mg/dl)

ややりＢ●■Ｂｑ０■４守呼４４４０日０日

1)厚生省DIC基準で2点以上の項目が1つ

心血管系

1）血圧低下に対して昇圧剤を要する(2時間以上）

1)CVP>10mmH92)Majorarrhythmia*の出現
3)Forrester分類Ⅳ4）末梢血管抵抗<1000d yne.sec.cm −51)Forrester分類Ⅳ+Shock2)Lifethreateningarrhythmia*
3）急性心筋梗塞
4）心停止

消 化 器 中枢神経

5)Majorarrhythmia*の出現十血圧低下
1）吐下血
2）潰瘍の確認: 1)輸血2パック/day以上
091l) JCS>10
2)GCS<12l)血圧低下を伴う消化管出血
2）消化管穿孔，壊死[3)膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］
1) JCS>100
2)GCS<83）意識消失を伴う痙箪発作
4)ABRに対する無反応脳死

注l)以上の各項目の1つ以上を満たせば，臓器障害が存するとする．

注2)MOFと診断した際には，広義・狭義を併記する．

注3）広義のMOFには．以下の項目も含める．
ただし， その際は，厳しい基準に基づく．
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害(*Goldbergerに基づ<)

夕注4）以下の項目は除外する．

ア）癌末期と考えられる異常，悪液質による変化（急性の合併症は含める）

イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後

注5）将来の目標として，以下を念頭におく．
(1)各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
(2)MOFの原因・背景病態，臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

日本救命医療学会雑誌Vol.252011

Table:DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(draft)
JournaloftheJapaneseAssociationforCriticalCareMedicineVol.41990(4thResearchMeetingoftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicine)l.Definitionofmultipleorganfailure(MOF)/dysftmction(MOD):Asenousconditioninwhich(1)Amongthefbllowing7organ(s)ororgansystems:heart,kidney, lung, liver,centralnervoussystem,
coagluationsystem(bleedingorDIC),gasterointestinal(GI)system(2)Twoormoreorgansorsystems(3)Simultaneouslyorconsecutivelywithinashorttimefi･ame(4)becomedysfimctional(JOumalOfJapanSocietyfbrCritiCalCaIeMedicine, 1989;3:99)

2.MOFinthebroadsenseandMOFinthenarrowsense(MOD)Thisrelatestofbllowing7organsororgansystems:kidney,respiratoryorgans, liver,cardiovascularsystem,DIC,
digestiveorgans,andcentralnerves.
Whentherearetwoormoreorgandisordersindicatedintheloosecriteria, itwillbeconsideredMOForMODinthebroadsense.

Furthennore,whentherearetwoormoreorgandisordersindicatedinthesmctcriteria(criteriathatareconsidered
toindicateorgandisordermorereliably),itwillbeconsideredMOFinthenaITowsense.

Impaired

Criteriaofeachorgan

organ

ororgansystem

KidneyUrineoutput

Dysfimction(uppercolumn)
Failure(satisiesboththeupperandlowercolumns)

Degreeandproposed
dysfimctionpoints

Dyshmction

orCreatinine<600ml/day>50mg/dl
5mg≧Crt>3mg

Creatinine

>5mg

CH20

>0.0ml/hr■｡｡●●●●●｡●●●●■■■●。●｡Ge争●争●◆。●心●●●①｡｡●●旬●旬｡■●●●●●｡｡●●■●●●一●●■●●●●●今舎●●●●■●C−C■0●●･●●●●●●■●●●●●●●●●●●●●●●●●●一

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Failure5.0mg/dl≧Bilimbin>3.Omg/dl

ｰ■●CGー●●■ロー■■−−由＝一一一一●一守一今一｡■■一Failure2

Dysfimctionl>1001U/
0.4≦AKBR<O.7
ー●●｡●ー●｡｡○呈争◆●申一一｡ーマママー？一一●申･勺寺句冗■ー｡●｡●函芭●●…●●>5.0mg/dl

Failure2

DysfimctionlFailure

2

＜0.4
DIC

≧2"g/ml≦80,000"Jg
or6brinogen≦lOOmg/dl
oracuteexacerbationofFDP,platelet,fibrinogenwithin2days
FDP

orplatelet

加mtheonset(morethan3timesoronethirdofnonnalvaiues)
orprobableDIC
oradministrationofheparin

byDICcriteriaoftheMinistryofHealthandWelfareofJapan(1988)>50units/kg/day−＝■■＝一一■‐一一÷一一一＝一心争や寺●●■■■●●●■■缶■●●旬●◆■●寺●守●■缶■■■■■●●●●●やむ●●●●幸■守守‐｡つマ争■●●｡。eqq■●｡F■●●■●心呂｡●｡‐●−巳令●｡●●｡＝●●●｡●冬早■己●｡●−−e缶●■由申■申*申｡q命●争●De6niteDIC

byDICcriteriaoftheMinistlyofHealthandWelfareofJapan(1988)

57

日本救命医療学会雑誌Vol.252011

−２

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Ｃ町︑︑︑一ｍｍ︑︑町Cardio-ｙ︾ａororgansystem

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Criteriaofeachorgan

organ

ｗ↓︾︾

Impaired

orbloodtransfilsionmorethan2units/dayーー■｡②凸一一一一｡｡一一一一一二一凸吟■一己■‐●■●●今●今今■■■●■と｡◆●｡…●●むめ一巴呈己今●●‐●●・■■●■■一心●●●｡●｡｡●争●巳邑つ巴隼■●つ◆◆←

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副ｅｍ
一ｍ率

ａｗ一︒Ⅸ︑
ｗＯＤ恥︾一・ｍｍ鋤

剛函一霞呼恥釦Centmlnerves

心晒一睡唖唖唖姉

GIbleedingwithhypotension
orperfbration,necrosis

Note

Whendescribingthecondition,discriminateMOForMOD(MOFinabroadsense)
InthecnteriaofMOD,thefbllowingconditionareincluded(thecriteriaisbaseduponthesevereone)(l)Functiondisturbanceinnuencedbytheprimarydisease(s)(2)Organdisordercausedbyacutetrauma
Thefbllowingcondtion(s)areexcluded.
(1)Endstadiumofcancerandthemetabolicabnonnality/cachexia(acuteexacerbationarenotexcluded)(2)Abnormalvaluesofchronicdiseasepatientjustbefbredeath(3)Afierdiagnosisofblaindeathmthehlmre(1)SearchfbrindexesthatrenectaccuratelythedegI℃eofoIganfailure(2)Resea【℃handclari9themechanismofmumalrelationshipsoforganfailure

Tmnslatedwithmodin"tion廿omtheoriginalJapaneseversion,pmposedl989andl990

注）前掲の多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会）の英訳文です。
研究会で討論がなされたスコア(ポイント)に関しても呈示しました(試案)。
不備な点も多いと思いますので、ご指摘をお待ちしております。
［翻訳・修正：原口義座・星野正巳］

58

日本救命医療学会雑誌Vol.252011(V01. 16:P87より再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12〜14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか， などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．

総点数が同じでも, Nl,R3,KI(total5)とC1,R1,H1,K1,D1(total5)とではl臓器(肺)の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察
しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して， より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌12〜14巻を参照していただきたい．

なお，

日本救命医療学会誌15: 127,2001に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．

（文責関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数−■■■■■■■■■■■■■■■

0

1

2

3

I■■■■■■■

ﾛ■■■■■■

≦7

≦7

現疾患が
一次性病変によるもの

現疾患が一次性病変でないもの■■■■■■■

中枢神経(N)"
GlasgowComaScale≧12

I■■■■■■■

1、≧8■■■■■■■

循環動態(C)
Dopamine+
Dobutamine投与量

0

≦5

＜15

≧15

呼吸機能(R)

P/F≧300

≧150

≧75

＜75

P/Fratio

または

または

または

または

Complianceo。

Comp≧45

≧35

≧25

く25

≧5.0

≧10またはt‑Bil<1．2<5.0(ug/kg/min)

肝機能(H)
TotalBilirubin(mg/dl)
HPT(%),PT(%),AKBR

腎機能(K)
SerumCreatinine(mg/dl)

≦1．1

≦2二9

尿量

凝固能(D)
血小板数(×103mm3)≧150<150､≧100

またはHPT､PT<40

HPT､PT=40‑70

かつAKBR<0.7

≦4.9

≦5.0

または

または

乏尿

乏尿

＜100,≧50＜50，中枢神経：気管内挿管前の状態で評価。鎮酵剤使用中は一時中止して評価。
・・Compliance:Tidalvolume/("akpressure‑PEEP)

59

覧

忠

愛樹
成之

博之

保博
重厚
直樹

勝也

康文
昇

雅健
顕

成人

育弘
洋太郎

孝也
義座

順一朗

士ロ

宏

円山啓司
大友康裕
北澤康秀
小池

薫

小澤修一

坂本哲也
坂本照夫
澁谷正徳

東海林哲郎
鈴木範行
鈴木淳一

鈴木幸一郎
相馬一亥

丹生勝久
長尾

建

中川隆雄
中谷壽男
成原健太郎

仁科雅良
星野正巳
益子邦洋

松田兼一
山本俊郎
横田裕行

事

監

克憲

員

評

貢

議〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃啓国修

宗

0■■■■■

夫次男次誉

澤本藤川石井井川川田田澤中口田井木田
田濱林崎山木橋青池
太小小島杉鈴高林平山遠相明浅石石黒織坂篠田原横

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員長事貝
事
議
名
理
理
評

役 員 名

篠崎正博
野口

寿昭

宏
(50音順）

編集委員名

〃

〃

〃

坂本

哲也

義座

編集委員

克憲

〃

坂本 照夫

〃

雅健

〃

篠澤

洋太郎

〃

成人

〃

澁谷

正徳

康秀

〃

東海林 哲郎

編集委員

鈴中星

編集委員

口木川田澤
原青石織北

編集委員長

木幸一郎
谷癖男
野正巳

｢日本救命医療学会」会則
第1章総則の目的に著しく反したときは，理事会，評(名称および事務局）

議員会の談を経てこれを除名することがで第1条本会は， 日本救命医療学会(JapanSociety

きる

fbrCnticalCareMedicine) (JSCCM) と称(資格の喪失）し、事務局を岩手医科大学医学部救急医学第8条会員は次の理由によりその資格を喪失する
(1)退会

講座に置く

（2）会費の2年間以上滞納第2章目的と事業

（3）除名

(目的）

（4）制限能力者の宣告

第2条本会は，救命医療に関する研究を行い，救（5）死亡

命医療の進歩，発展に寄与することを目的

(年会費）

とする

第9条本会会員の年会費は，付則に定める(事業）第3条本会は，第2条の目的を達成するために，

第4章役員
(役員）

次の事業を行う

第lO条本会に，次の役員をおく(1)年1回の学術集会の開催(2)機関誌などの刊行(1)理事（理事長および副理事長を含む) :(3)救命医療に関連した事項の調査および研究事務局に所属する庶務担当理事を含む（4）関係団体との連絡および協力

10名以上13名以内(2)監事： 1名以上2名以内（5）その他の必要な事業(3)評議員：会員総数の10%前後

第3章会員

（4）会長

(構成）

（5）次期会長

第4条本会は，次の会員によって構成する

(選出）
第ll条

(1)正会員：・救命救急センター，大学病院救急部等の三(1)役員は別に定める細則により選出する

次救急またはそれに準ずる医療施設の医師(2)監事は理事を兼ねることはできない

・本会の目的に賛同する医師，

または医療関(3)会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議員会の議を経て総会に報告する

係者(2)賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助(職務）

会員会費を納めた個人，法人あるいは団体

第12条(3)名誉会員：本会の発展に特に功労のあった正会員で，理事会が推薦し，評議員会で承認(1)理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する(2)理事長に事故あるときまたは理事長が欠けたを経て総会で報告される(入会）

ときは，副理事長が理事長の職務を代行する

第5条本会に入会を希望する個人，組織団体は，所定の入会申込書を事務局に提出し，理事(3)理事は，理事会を組織し，会務の審査および本会の運営に関する実務を分担する（4）庶務担当理事は，事務局の業務を担当する会の承認を得るものとする(5)監事は，本会の会計およびその他の会務の執(退会）

第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局(6)評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上に提出することとする

必要な事項について審議する(除名）

第7条会員が本会の名誉を傷つける，

行を監査するまたは本会(7)会長は学術集会を主催する

らの請求があるときは，臨時評議員会を召集（8）会長に事故あるときまたは会長が欠けたときしなければならない

は，理事会において会長代理を選任し，その(4)評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の者が学術集会を主催する(9)直前会長，次期会長は，会長を補佐する

2分の1以上の出席を要する(5)評議員会における議事は，出席評議員の過半(任期）第13条本会の役員の任期は，次のとおりとする数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる(1)理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとする．

(6)名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べることができるが，議決に加わることはでき

ただし再任は妨げない(2)理事長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない(3)評議員の任期は， 3年とする．

ない(7)評議員は正当な理由がなく， 3回連続して評議員会を欠席した場合はその資格を失う

ただし再任を(総会）妨げない（4）会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から

第16条（1）総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で当該学術集会終了の日までとする(5)補充または増員によって選任された役員の任構成する(2)理事長は原則として年1回の総会を期間中に期は，前任者の在任期間とする(6)役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期中召集し，理事会および評議員会の決定事項を報告する(3)次の各号は，総会での承認を要するの学術集会終了の日までとする①事業計画および収支予算

第5章会譲②事業報告および収支決算(理事会）③その他理事長が必要と認めた事項（4）総会の議長は，会長とする

第14条(1)理事会は，理事および監事で構成する(2)理事長は,理事会を召集し,その議長を勤める

第6章学術集会(3)理事長は，理事の2分の1以上または監事の請(学術集会）

求がある時は，理事会を召集しなければなら第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開催する

ない（4）理事会は，現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできな

い．委任状が提出された場合は，

これを出席

とみなす

(5)理事会における議決は， 出席理事の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる(6)監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない(評議員会）(発表者）
第18条(l)学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない(2)発表者以外の者も発表する者とみなして明記
する

第7章各種委員会(委員会）

第19条本会は,その事業を遂行するために,次の各号に従って委員会を設置することができる(1)委員会の設置および解散は，理事会の議決に第15条(1)評議員会は，評議員および名誉会員で構成する(2)理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長をつとめる(3)理事長は，評議員の2分の1以上または監事か

よる(2)委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議を経て理事長がこれを委嘱する(3)委員長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない

(4)委員の任期は， 3年とする．

ただし，再任を妨げない

第10章会則の変更(会則変更）
第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員

第8章会計

会の議を経て定める(資産の摺成）
第20条本会の経費は，会費，寄付金，その他を第11章補則もってこれにあてる．ただし，寄付金の受(施行細則）

領は理事会の承認を得るものとする

第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会（事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）
第21条本会の事業計画，収支予算， ならびに事業報告，収支決算は。理事長が編成し，監事の監査を受け，理事会および評議員会の識を経て総会に報告し，承認を受ける(会計年度）の議を経て別に定める「付則」(1)日本救命医療研究会の名称を2000年11月7日

をもって日本救命医療学会に変更する(2)本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継ぐ

第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3月31日までとする（3）日本救命医療研究会から日本救命医療学会への名称変更と組織変更に伴う移行措置として，常任幹事を理事，幹事を評議員とする

第9章事務局（4）本会則は, 2006年1月1日から施行する(事務局）
第23条本会の事務局を，当分の間，理事長所属施設におく

日本救命医療学会会則施行細則
れる

第1章理事長の選出等に関する細則
第1条理事長は理事のなかから理事会において選出する

第2条理事長の選出方法は別に定める(1)満65歳未満の正会員(2)施設責任者またはそれに準ずるもの(1施設，役員を含め2名までとする）
第9条評議員は理事会の識を経て選出される第2章理事の選出，任期等に関する細則
第3条理事は評議員のなかから理事会において選出される

第4条副理事長は理事長の指名により，理事会の承認をうる

第5条理事の選出方法は別に定める

章条条
︽ひ６７
第第第

監事の選出等に関する細則
監事は評議員の中から選出される
監事の選出方法は別に定める第5章会費に関する細則
第IO条年会費本会の年会費は次のとおりとする①正会員：5千円②賛助会員: 1D5万円③名誉会員：会費は徴収しない｢付則」(1)理事長，理事，監事の選出方法を3年以内に決定するものとする(2)本細則は， 2006年1月1日から施行する

第4章評議員の選出
第8条評議員は次項に定める有資格者から選出さ

投稿
I .総則

規定
9．著者校正は初校のみとする．校正時の追加削

l . 日本救命医療学会雑誌(JoumalofJapanese

除は原則として認めない．

SocietyfbrCriticalCareMedicine.以下本誌と略す）は，

日本救命医療学会の機関誌とする．

2．本誌の掲載論文は，救命医療の進歩に寄与しう【B】表紙には以下の各項目を記載する
l .論文の種類

る創意に富んだ論文で，他誌に発表されていな

原著，臨床研究，症例報告，総説，等の区分をいものとする．同一の論文を他誌に投稿中の場記載する．

合には採用しない．論文の一部を他誌に発表し2．表題ている場合には，それを引用し、別刷りを付け

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．

て投稿する．

略語は使用しない．

3．本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，原著，臨床研究，症例報告，総説，等とする．

実験的研究の表題には，実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．
3．所属

4．筆頭著者は本学会の会員に限る．

4．著者名

5．本誌の論文は査読制とし， その採否は編集委員

5．英文表題会において決定する．

6．英文所属名
7．英文著者名(FirstFAMILY)■■■■■■

Ⅱい１２

8．索引用語（5語以内）

投稿規定

記載方法の原則

ともに，慣用されているものはカタカナでも原稿は，原則として和文で記述する．

併記する．

ワードプロセッサーにて作成し，横書きでA4判（またはB5判）の用紙に20字×20行で印字
する．
3．

4

ないこと

9．筆頭著者連絡先

郵便番号，所在地，所属機関，部署名（もしく究，総説は20枚以内，症例報告は12枚以内とす

は自宅連絡先）る．

電話, FAX, e‑mailaddress

図・表1枚は，原稿用紙1枚と計算し，原稿枚数

lO.別刷

希望により実費にて作成する．

現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

6●索引用語はタイトルで使われた単語と重複し400字詰め原稿用紙に換算して，原著，臨床研

に含める．
5

●物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると【c】論文本体
原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録，るが，慣用語は片仮名を用いてもよい．薬剤おはじめに。方法（対象と検討方法)，結果，考察。

よび化学薬品は一般名で記載し，商品名は括弧

おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の順

内に記す．

で記載する．

●
７●８

外国人名，薬品名などの科学用語は原語を用い度量衡はCGS単位とする．

別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠

論文にしばしばくりかえされる語は略語を用いすること．

て差し支えないが，初出のときは完全な用語を用い，以下に略語を使用することを明記する．

【D】引用文献

印画紙に焼き付けるか，

レーザープリンターで

l .本文に肩付けした引用番号で示し， 引用順に番出力したものが望ましい．

プリンターで出力す

号を付け記載する．記載用法は以下の如くとす

る場合はA4(またはB5)の用紙に直接印刷しる．

て支障ない．

2．誌名略記は医学中央雑誌収載目録略名表および

7．組織像には，染色法と倍率を明記すること．

IndexMedicusに準ずる．
3．著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他，

またはetal､とする．

4．書籍の発行地は,lヶ所のみとする．

Ⅲ、原稿送付l .原本， およびそのコピー2部を下記に書留にて郵送する．

2．査読の後，再投稿の際には原本,およびそのコ●例：雑誌の場合

著者名：題名，雑誌名，年；巻：始頁一終頁

同封すること．

●例：書籍（単行本）の場合

著者名：題名．書籍名，巻．版，

ピー2部とともに，必ずフロッピーディスクも（編集者名，

編)．発行所，発行地，年：始頁一終頁

3． フロッピーディスク入稿では，

フォーマットしたOSを明記するとともに，使用したアプリケーションの名称，その固有の文書スタイルとは【E】表

別に，必ずteXtファイルに変換したデータを添

l .表は学会スライドの表をそのまま用いるのでは付する．

なく，別途，印字する．

2．脚注には，表番号， タイトル，データの表示方
法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

（例えばWindowsでMSWordを使用した場合には,Woldの文書とともにteXt形式に変換したデータを添える）
4．送付先〒190‑0014東京都立川市緑町3256【F】図，写真の説明文

独立行政法人国立病院機構災害医療センター

l .学会スライドの図をそのまま用いるのではな

臨床研究部

く， 【記載上の注意】に記された作成上の注意点に留意し，論文用の図として別途.作成する．
2．図の説明文には，

日本救命医療学会編集事務局原口義座あてTel（内線2303）

タイトルを付けるとともに．

データの表示方法，図中の略語，記号は全て説O42‑548‑1287又は042‑526‑5511

Fax

O42‑526‑5540,

5535

明する．

編集委員長原口義座【G】図，写真
l.図および写真の大きさは原則としてキャビネ版

編集委員

青木克憲，石川雅健，織田成人，

北澤康秀，坂本哲也，坂本照夫，篠澤洋太郎，(13×18cm)とし，図，写真は論文の最後にま渋谷正徳，東海林哲郎，鈴木幸一郎，中谷壽男，

とめて台紙に添付する．

星野正巳（50音順）

2．写真は台紙に貼り付けずに，剥がせるように固定する．

3．写真の裏面には図番号，著者名，上下の判りに
くい図は上下（天地）を表示する．

【記載上の注意】 （参考にして下さい. ）[A]和文抄録(400字以内）
1 ．抄録には以下の事項を明確に記述する．

4．写真・図表は白黒に限る．

研究の目的，対象・材料および方法，重要な

5．やむなくカラー写真を用いる場合は，著者が実新しい知見（可能なら実際のデータ)，主要費を負担する．
6．図はそのままで印刷できる明瞭なものに限る．

な結論
2．略語および参考文献を記載しない

[B)はじめに3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しな

l .研究背景，研究目的を記載する．

いこと．

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

スライドは表示時間も短く、繰り返しての表[C)方法(対象･材料および方法，統計処理を含む）

示は出来ない．限られた時間内で如何に演者

1 ．必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方の主張を理解してもらうかに重点を置いて印法，統計， など）を用いる．

2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載
する．

3．倫理に関しては以下のように報告する．

●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．

●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．

4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差， など）使用した統計学的手法。信頼限界を記載する．
[D]結果
l .本文中では重要な知見を強調し，主要な結果

象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライドから白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．

4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．
[E]考察

1 ．緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．

2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．

を要約する．過剰なデータを記載しない．

2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．

(平成13年lO月18日改訂）

編集後記
日本救命医療学会雑誌編集長原口義座
第25巻を刊行できることになりました。

本年は､3月ll日の東日本大震災､それに引き続く形での福島第一原発事故と世界史に照らしても超大規模な災害が、 日本を襲いました。

日本を、まず文字通り物理的に破壊し、そして経済的にも、精神･心理面でも大きく揺るがしました。そして、今の段階で、適切な処置がなされなければその悪影響は、長期化し、広域に拡
大しかねません。

アジア･太平洋地区へのダメージ、これが、全世界･地球全体をも巻き込む環境破壊･経済大不況･開発途上国/先進国を問わず貧困化拡大を経て更なる大規模災害への対応力の低下･脆弱化という人類文化･生物の危機、すなわち悪循環へのリスクにつながる可能性も否定できなでしよう。

(TheRiskofGlobalMalignantCycleFonnationCausedbyMega‑Disaster)
この分かりやすい先例としては､1986年のチェルノブイリ原発事故があります｡ソ連邦･東ヨー

ロッパ社会主義国の雪崩的崩壊です。もっともこれが、大きく見て、地球にとっても人類にとっても悪かったか、良かったか、は異論もあることと思いますが…。又、2001年の米国同時多発テロ(911)もあげられるかと思います。

なお、今回の災害はそれ以上も想定しておくべきでしょう(災害医療の"PrepareForTheWorst''の考え方からみると)。

医療面を振り返ってみますと、大変暗い、残念なことが改めて見えてきたといえます。
今回の多数の死者･不明者発生、長期にわたる被災者/避難所での問題、放射線災害への対応不十分から医療面での初動･予防･教育/訓練体制にも批判がなされるべきでしょう。広い視点で根底から見直しもなされる必要があると思います。 もっとも個々の施設･立場の方々からは、大変立派な活動も残されていることも確かだと思います。

以下は、 「ケインズJM等で有名なマクロ・ミクロ経済学｣から流用させていただいたものですが(前回｢マクロ・ミクロ医学｣と述べたことと類似です)、 まず後者の個々の努力を｢ミクロの災害(医療)対応｣と呼びたいと思います。
一方、前者の広い･長期的視点からのものは｢マクロの災害(医療)対応｣とでも呼べると思いま
すが、この面からの不足が指摘できます。

例えば、災害医療だけに限定しませんが､「公的準備面での油断｣です。 リーマンショックからの経済不況からの影響もあるでしょうが､｢専門性の軽視の傾向はなかったか？」､｢優れた官僚の能力の使い方には問題がなかったか？」､「官僚自体も自分の狭い殻に閉じこもったり、ご機嫌取りに力を入れすぎていなかったか？」など感じられる面が反省点として残ります。
特に重要と考えられる災害医療の教育面からみると｢災害の急性期｢概ね48時間以内に活動』…｣となっていたり、「外傷｣対応に偏重していた傾向や､「主な活動を一部の活動に限定しすぎではないか？」などと思われることも、問題でしょう。
また、ようやく云われるようになった(言えるようになった)｢原発神話｣批判など、社会背景の問題点もあげられます。当方も、 1997年段階で｢NBC災害医療の研究小班｣を立ち上げましたが、｢原発は安全に作られているのに､騒ぐのはおかしい｡(研究費をそのようなことに用いるのは)無駄遣いだ｡｣というような趣旨の質問(批判)を受けたことも記憶しております。その後の、繰り返される原発事故もあり、私達の｢核災害医療の研究｣は、続けましたが、2007年の｢中越沖地震｣と｢柏崎刈羽原発被災｣での教訓が十分生かされていなかったことも、当方の力不足も含めて反省点と思っております。

当方の経験も含めて写真を添付します。

なお､本号が皆様に届くこととなる第26回本会でも『限界への挑戦』PushingtheEdgeofthe

Envelopeとのテーマの下､緊急ワークショップ大災害時の緊急対応一東日本大震災における経験か
ら学ぶ一もなされます｡ぜひ参考にしていただきたいと思います｡なお､これからの日本の再生に資することが本学会に強く期待されていることを踏まえて､若干､辛口のコメントをさせていただきました。
東京電力福島第一原子力発電所(福島県大熊町､双葉町) :左､中央制御室(第5/6号機)､右は食堂から海岸を撮影したもの。

1998年3月原口義座視察時の撮影

…−

灘

‐一

灘

今回の津波被害は､建設時期の古い1号機から4号機の被災度の方が高いとされる。ここからは大量の放射性物質の流出等の大きな被害は避けられた模様であるが､いずれにしても津波に呑み込まれたであろう｡左下の写真も参照してください。

＊（以下は、2011年3月12日7時10分読売新聞より抜粋)東日本巨大地震で自動停止した東京電力福島第一原子力発電所(福島県大熊町、双葉町)の正門前で、放射線量が通常時の約8倍、 1号機の中央制御室は、同約1 ,000倍･ ･ ･｡)FukushimaDaiichiNuclearStation,

No.1‑4,de､royedcompletely

No.5‑6,probablypartlydestroyed.

津波に襲われた福島第1原発(国土交通省東北地方整備局撮影）(2011年3月11日）

東日本大震災で､3月1旧に津波が流入した福島
第2原発の1号機南側(写真右)｡写真左は被災
前[東京電力提供]＝3月11日撮影【時事通信社】
Fromhttp://www.jiji.com/ic/v4?id=fl‑level70004

平成23年盛夏【時事通信社】より著者補足

索引く著者名＞.一・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

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救急医療体制・ ・…･…
救急救命士． ．…･ ･ ･…
救急車・ ・………・…
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義座(委員長）

青木

克憲

北沢

康秀

篠澤

洋太郎

鈴木

幸一郎

雅健

織田

哲也

坂本

正徳

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星野

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成照哲正

集口川本谷谷編原石坂澁中委員

EDITORIALBOARD

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ShinozawaYohtaro

日本救命医療学会雑誌第25巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成23年8月31日発行

発行人
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原口義座
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本救命医療学会

岩手医科大学医学部救急医学講座〒020‑850s岩手県盛岡市内丸19‑1

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