精神神経学雑誌

第 111 巻 第 3 号（2009 ) 245‑249 頁

精神医学のフロンティア

統合失調症における家族心理教育の医療コスト分析
三野善央 ，下寺信次 ，井上新平
Yoshio Mino, Shinji Shimodera, Shimpei Inoue

家族心理教育によって統合失調症の再発が予防されることが明らかにされてきた．一方，それにより医療コストが節約されるか否かは明確ではなかった．そこで，家族心理教育実施による医療コストへの影響を評価した．
研究対象は再発リスクが高いとされている高 EE（expressed emotion）の家族と共に生活する統合失調症患者とした．心理教育群は家族が心理教育および集中的家族セッションを受けた者および心理教育とその後のサポートを受けた者，合計 30名とし，比対照群としては過去の著者らのコホート研究での高 EE 群を選んだ．これら対象者の退院後 9カ月間の医療コストを比検討した．このとき身体疾患に関する医療費は除外した．医療コストは診療報酬請求書より算出した．外来医療費，追跡期間中の在院期間，および入院医療費，合計医療費を，心理教育群と比対照群との間で Mann‑Whitney U test を用いて比 した．また，合計医療費の分布を考慮して，全対象者の合計医療費の中央値で二分し，中央値以上の医療費が必要だった患者の割合をカイ二乗検定にて比 した．その結果，再入院期間は，心理教育群で平均 23.5日，対照群で 40.5日であった．外来医療コストは心理教
育群で平均約 23万円，対照群で平均約 24万円であった．入院医療コストを比すると，心理教育群の平均値は約 27万円で，対照群では約 47万円であった．心理教育群の合計コストは平均約 50万円で，対照群の約 71万円よりも有意に小さくなっていた．中央値以上の合計医療コストの者の割合は心理教育群では 23％であったが，対照群では 54％であり，有意差が認められた．これらの結果から，家族心理教育の再入院予防効果によって，心理教育群の医療コストは対照群と比 して軽減されると考えられる．
こうした結果は，入院コストがわが国よりも高価である欧米の研究結果と同様のものであった．現在，わが国では統合失調症での家族心理教育は診療報酬化されていない．今回の筆者らの研究は，そうした家族心理教育の診療報酬を健康保険内で支払う制度改革の必要性を示唆している．
索引用語：統合失調症，家族心理教育，医療経済学，医療コスト

は じ め になわちこうした医療費の負担は社会的に大きなもわが国の国民医療費は平成 17年度で，33兆のとなっている．そうした中で，効率的な医療の3234億 円 で あ り，前 年 度 に 比 べ 1兆 178億 円

あり方が模索され，根拠に基づく医療（evidence（3.2％）増加し，国民医療費の国民所得に対す

based medicine,EBM ）が提唱されている．精神る割合は 9.01％（前年 8.85％）となった ．す

疾患に関しては，平成 17年では「精神および行著者所属：1）大阪府立大学人間社会学部精神保健学，2）高知大学医学部神経精神科学，3）高知大学副学長
M edical cost analysis of family psychoeducation for schizophrenia
Yoshio Mino, M D, Shinji Shimodera, MD, Shimpei Inoue, M D
Psychiatry and Clinical Neurosciences, Volume 61, Number 4, p.20‑24, 2007

精神経誌（2009 ）111 巻 3 号

246
表 1 9カ月間の再入院期間（日)

心理教育群
対照群

研究方法および結果

N

平均値

範囲

研究対象と方法

30
24

23.5
40.5

0‑1820‑153

研究対象は再発リスクの大きい高 EE の家族とM ann‑Whitney U test で有意差なし共に生活する統合失調症患者とした．心理教育群
は家族が心理教育および集中的家族セッションを受けた者および心理教育とその後のサポートを受けた者，合計 30名とし ，比対照群としては動の障害」による医療費は一般医療費の 7.6％を過去の著者らのコホート研究での高 EE 群を選ん占めており，精神保健分野においても医療経済をだ ．比 対照群では家族に対する特別なアプロ考慮した対策が求められている．また，平成 17ーチは行われなかった．これら対象者の診断，特年の患者調査によれば，精神疾患患者数は統合失徴，介入方法，精神症状の評価方法，再発の判断

調症 75.7万人，うつ病などの気分障害 92.4万人，基準などは，もとの論文を参照して頂きたい

神経症性障害，ストレス関連障害 58.5万人などであり，いずれも増加傾向にある ．したがって，今後の精神保健に関する医療費は増大する可能性が大きい．

．

これら対象者の退院後 9カ月間の医療コストを比 検討した．
対象者の退院後 9カ月間の毎月の外来医療コストを算出し，再入院があった場合には追跡期間中

国際的に見ると，英国においては全国民健康保の在院日数および入院医療コストを算出した．こ健（national health service, NHS）支出の 3％のとき身体疾患に関する医療コストは除外した．

は統合失調症のために支払われている ．また，これらのコストは診療報酬請求書より算出した．

オランダ，米国でも国の保健支出の 1.5〜3％が統合失調症のために支払われている

外来医療コスト，追跡期間中の在院期間，およ．国際的び入院医療コスト，合計医療コストを，心理教育に見ても，統合失調症によるコストは無視しがた

群と比 対照群との間で Mann‑Whitney U test

いものとなっている．

を用いて比 した．また，合計医療コストの分布

統合失調症の経過に及ぼす家族感情表出（ex-を考慮して，全対象者の合計医療コストの中央値pressed emotion,EE）の影響は欧米で始まり ，で二分し，中央値以上の医療コストが必要だった

日本でも研究された患者の割合をカイ二乗検定にて比 した．

．その研究に基づく家族への社会心理的介入，心理教育が行われ，その効果が確かめられてきた．

結 果

こうした中で，医療経済学的に統合失調症家族過去にも報告したように ，心理教育群の 9カへの心理教育を評価する必要が生じたが，国際的月再発リスクは 30％（9 30）であったのに対し，に見ても，そうした研究は少ない．また，対照群のリスクは 58.3％（14 24）であった．表

これまでの研究は主に欧米におけるもので，日本

1に示したように，9カ月間の在院日数は心理教での研究はない．日本での入院医療コストは欧米育群の方が少なかったが，統計学的有意差は認めと比 すると安価であるために，心理教育によっられなかった．て入院が予防されたとしても，医療コストの軽減

表 2に医療コストの比 を示した．外来医療コにはつながらないかもしれない．この研究の目的

ストは心理教育群で平均約 23万円，対照群で平は，統合失調症家族への心理教育の効果を医療経均約 24万円であった．入院医療コストを比済学的に評価することとした．

ると，心理教育群の平均値は約 27万円で，対照す群では約 47万円であった．心理教育群の合計コストは平均約 50万円で，対照群の約 71万円より

精神医学のフロンティア：統合失調症における家族心理教育の医療コスト分析

247

表 2 9カ月間の医療費（円)

外来医療費
入院医療費
合計

心理教育群
対照群
心理教育群
対照群
心理教育群
対照群

N

平均値

範囲

P30
2430
2430
24

228,264.2
239,139.9
273,777.8
472,013.9
502,042.0
711,153.8

8,165‑926,960
121,892‑281,290
0‑2,123,333
0‑1,785,000
11,696‑2,334,333
281,290‑1,906,892

0.07
0.06
0.01

＊ Mann‑Whitney U test

表 3 9カ月間の高額医療費割合（％)

心理教育群
対照群

ない．日頃から，研究者間のコミュニケーション

N中央値以上の割合（%)

P30
24

23.3
54.20.02を保ち，なおかつ協力者が研究者を一人の人間として信頼できる関係が必要であった．これは研究者らが，常に真摯に当事者とその家族の利益を考＊カイ二乗検定えていることを示すこと，そして研究者らが臨床場面でも，そうした立場を貫いていたことによると考えられる．
も有意に小さくなっていた ．

次に，新たに医療経済学的な基礎研究が必要だ

心理教育群，対照群を合わせた 54名の合計医ったことをあげたい．研究グループでは，これま療コストの中央値を計算し，その中央値以上の医でに医療経済学的研究に取り組んだ経験はなかっ

療コストとなっていた割合を比たので，この点でも苦労が多かった．しばしば分した結果を表 3に示した．中央値以上に医療コストがかかった者

析に関しては，医療経済学の専門家に相談したが，の割合は心理教育群では 23％であったが，対照さまざまな基礎研究や方法論に関しては研究グル群では 54％であり，有意差が認められた ．

ープの各自が理解しておく必要があった．そうした努力の結果，新たに費用便益分析研究も遂行で工夫した点

きた ．

最も重要であった点は，研究グループの長期間にわたる維持である．ここで取り上げた研究は，本論文の意義非常に多くのマンパワーを使い，さらに患者，当統合失調症における家族心理教育あるいは心理事者の長期間の協力を得ながら行われた．また，社会的介入の医療経済学的研究は，英国より 2件，最初の家族心理教育の RCT 研究には数年間の時中国より 1件，ノルウェーより 1件の 4つが報告間を費やし，その後，保険診療点数を算出するたされていた．英国における研究では，直接コストめに事務スタッフの協力が必要であった．

のみの比 ではあるが，家族介入を行った群の観こうした膨大なマンパワーとその継続的な協力察期間中での 1カ月のコストは 1171ポンド（当が可能であったのは，研究グループ内で，一貫し時約 23.5万円），一方介入を行わなかった群ではて，研究者間，および研究者と協力者の間の信頼1603ポンド（当時約 32万円）であり，再入院を関係を保ち，なおかつ研究の重要性を研究者らが予防したことにより介入群の方が安価となってい確信し，それを協力者に，そして当事者とその家た ．また，それ以前にも英国から同様の報告が族に説得し続けたことによると考えられる．

あった ．また，ノルウェーの報告でも介入群 12

こうした信頼関係は簡単に形成できるものでは名の観察期間での直接コストは対照群 12名のコ

精神経誌（2009 ）111 巻 3 号

248

ストと比 して 534万ノルウェークローネ（当時この研究では医療コストのみを検討したが，よ7200万円）安くなっていた ．また，中国におり広い範囲のコストを考えれば，より多くのコスける研究でも介入によって再入院期間が短くなり，トを心理教育にかけても，社会的立場からすると患者一人あたり年間 170ドルのコストの軽減がも利益の方が大きいであろう．なぜなら，統合失調たらされていた ．

症の再発を繰り返す場合には，医療コスト以外のこうした欧米や中国の研究結果によると，家族心理教育は統合失調症者の再入院を予防すること社会福祉サービスのコストなどもより多くかかると考えられるからである．

によって入院コストが軽減されることになり，その結果として医療コスト全体が小さくなっていた．

今後の課題と方向性

今回の日本の研究でも，外来医療コストの平均値

医療経済学的研究はまだ端緒についたばかりでは心理教育群と対照群の間で差はなく，医療コスあり，特に精神保健福祉分野ではその取り組みはトの軽減は再入院の予防によるものであった．日

多くない．しかしながら，「根拠に基づく実践」

本の入院医療コストは欧米と比 して安価であるの立場からすれば，こうした研究は不可欠である．

ことから，欧米先進国以外の入院コストがそれほ

特に，精神保健福祉ユーザーやその家族からも，ど高くない国でも，家族心理教育によって医療コそうした立場からのサービスの検証を求める声がストを軽減できる可能性がある．

強くなっている ．とりわけ，医療費の自己負担

わが国においては国民皆保険制度のもと，診療額が高額になりつつある現状では，精神科医は自報酬の支払われる医療行為の内容は国によって規ら提供するサービスの効果とそのコスト（および定されており，なおその医療行為の報酬額も決め自己負担額）を提示し，説明する必要がある．そられている．現在のところ，統合失調症の家族心のためにも精神保健福祉分野での医療経済学的研

理教育は報酬の支払われる診療行為には含まれて究の発展が求められている．

いない．その結果，保険制度のもとで運営してい現在のところ，こうした立場に立った社会心理る医療機関においての家族心理教育の実施割合は的療法に関する検討はほとんどない．また，薬物高くない．

療法に関してもその効果だけでなく，コストを考日本の医療機関のほとんどは私的なものであり，慮した研究が必要である．

報酬の支払われない医療行為は行いにくい．家族

家族心理教育に限ってみると，これまでの研究

心理教育は明らかに，患者と家族の生活の質を向は，コストの算出にしても直接コストのみを算出上させるものであり，診療報酬を支払うことによするなど，あるいは医療コストのみを検討したもり，それをより多くの患者と家族に提供すべきでのがほとんどである．したがって間接コストを含ある．

めた比も 今 後，必 要 で あ る．ま た，cost ‑今回の結果によれば，心理教育群の医療コスト

eﬀectiveness analysis，cost‑utility analysis，は退院後 9カ月間で平均 50万円であり，対照群

cost‑beneﬁt analysis なども，今後，注意深く行では 71万円だったことから，心理教育のコストう必要がある．

が 21万円を超えない場合には明らかに医療コストの軽減につながるだろう．また，新たに心理教

また，同様の方法論によって，気分障害の家族心理教育の効果も評価されようとしている．

育のための診療報酬額を決定する場合，21万円以内であれば全体の医療コストの増大にはつなが文献らない．また，これは退院後 9カ月間の分析であ1）Cardin, V.A., McGill, C.W., Falloon, I.R.H.:り，より長期的な分析を行えば，より多くのコスAn economic analysis: costs,beneﬁts and eﬀectiveness.

トをかけてもよいかもしれない．

Family M anagement of Schizophrenia（ed. by Falloon

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神医学のフロンティア：統合失調症における家族心理教育の医療コスト分析

I.R.H.）. Johns Hopkins University Press, Baltimore,24912）M ino, Y., Shimodera, S., Babazono, A., et al.:Cost‑beneﬁt analysis of family psychoeducation for19862）Dixon,L.,Adams,C.,Lucksted,A.: Update on
family psychoeducation for schizophrenia. Schizophr
Bull, 26; 5‑20, 20003）Evers, S.M .A.A., Ament, A.J.H.A.: Costs ofschizophrenia in the Netherland. Schizophr Bull, 21;
141‑153, 1995

schizophrenia in Japan. 13th Scientiﬁc M eeting of thePaciﬁc Rim College of Psychiatrists, Tokyo, 200813）Pharoah,F.M .,M ari,J.J.,Streiner,D.: Familyintervention for schizophrenia.Cochrane Database Systematic Review, 2; 88, 2000
14）Rice, D.P., M iller, L.S.: Health economics and4）Inoue, S., Tanaka, S., Shimodera, S., et al.:cost implications of anxiety and other mental disorders

Expressed emotion and social function.Psychiatry Res,in the United States.Br J Psychiatry,173（Supple.34）;

72; 33‑39, 1997

4‑9, 19985）Knapp, M .R.J.: Costs of schizophrenia. Br J
Psychiatry, 171; 509 ‑518, 1997
6）厚生統計協会：国民衛生の動向．厚生統計協会，東京，2008
7）Leﬀ, J., Vaughn, C.: Expressed Emotion in15）Rund, B.R., Moe, L., Sollien, T., et al.: Thepsychosis project : outcome and cost‑eﬀectiveness of a
psychoeducational treatment programme for schizophrenic adolescents.Acta Psychiatr Scand,89 ; 211‑218,
1994

Families; Its Signiﬁcance in M ental Illness. Guilford

16）Shimodera, S., Inoue, S., M ino, Y., et al.: Ex-Press, New York, 1985（三野善央・牛島定信訳 : 分裂病

pressed emotion and psychoeducational intervention forと家族の感情表出．金剛出版，東京，1991）

relatives of patients with schizophrenia : a randomized8）M ino, Y., Inoue, S., Tanaka, S., et al.: Expres
sed emotion among families and course of schizophrenia in Japan : a 2‑year cohort study. Schizophr
Res, 24; 333‑339, 19979）M ino, Y., Inoue, S., Shimodera, S., et al.: Ex-controlled study in Japan. Psychiatry Res,96; 141‑148,2000
17）Tanaka, S., M ino, Y., Inoue, S.: Expressedemotion and the course of schizophrenia in Japan.Br J
Psychiatry, 167; 794‑798, 1995

pressed emotion of families and negative depressive18）Tarrier, N., Lowson, K., Barrowclough, C.:symptoms in schizophrenia : a cohort study in Japan.

Some aspects of family intervention in schizophrenia

Schizophr Res, 34; 159 ‑168, 1998

II : Financial considerations. B J Psychiatry, 159 ; 481‑10）M ino, Y., Shimodera, S., Inoue, S., et al.:484, 1991

Medical cost analysis of family psychoeducation for19）Xiong, W., Phillips, M .R., Hu, X., et al.:schizophrenia. Psychiatr Clin Neurosci, 61; 18‑22,2007

Family‑based intervention for schizophrenic patients in11）三野善央 : 精神保健福祉サービスにおける根拠にChina : A randomized controlled trial.Br J Psychiatry,

基づく実践（evidence‑based practice）と疫学方法論．
精神経誌，109 ; 981‑987, 2007

165; 239 ‑247, 1994