【RC-7EtDフレームワーク（Clinical recommendation: Individual perspective）】

疑問
CQ11：末梢静脈/中心静脈からのがん薬物療法を受ける患者に対して、ＥＶの教育を複数回実施することを推奨するか？
集団

全て（小児、成人）

介入

EV（兆候、症状、対処）の教育を複数回実施（教育の機会を増やす）

比較対照

がん薬物療法開始時にEVに関する教育（初回のオリエンテーションのみ）

主要なアウトカム

潰瘍、壊死の減少；血管外漏出の減少；医療者の業務量；（電話）相談数

セッティング

医療施設（外来・病棟）、在宅

視点

個人の視点
EVの一般的な兆候は、腫脹、発赤であり、違和感は生じることもあれば生じないこともある。またEVは投与中、投与直後に兆候がみられるとは限らず、数日後あるいは数週間後に発症する可能性がある。したがって、患者（および家族）は投与後継続的に症状や経過を理解、観察し、何らかの違和感、異常を疑う場合は、早期に医療者へ相談、受診する行動が早期発見、悪化予防には背景不可欠である。がん薬物療法を開始する前にEVのリスクや対処等に関して教育を行うが、それ以降は、入院や外来においてEVを疑う兆候がない時に医療者（看護師、薬剤師、医師）が患者へ教育する機会は少ない。このような臨床状況を踏まえ、末梢静脈/中心静脈からがん薬物療法を受ける患者へEVを早期発見するために必要な教育の機会を増やす必要があるかについて検討する。

利益相反なし評価基準1. 問題

この問題は優先事項か？

判断

リサーチエビデンス

追加的考察

○ いいえ

EVは投与中に発生するだけでなく、遅発して発生する可能（追加文献）St Luke's Cancer○ おそらく，いいえ性がある。特に外来治療では、EVの兆候を最初に認識する

Alliance NHS: Appendix Ｅ:○ おそらく，はいのは患者自身である可能性が高く、EVに関する知識や情報

Patient information sheet on● はいの不足は異常の発見の遅れ、重篤化のリスクを高める。一Extvasation; Jacobson,

方、抗がん剤投与前の患者教育と情報提供の重要性であり

ASCO/ONS Chemotherapy○ さまざま（Jacobson, 2009)、EVに関するリスクや兆候（症状）を患 administration safety standards,○ 分からない者へ教育（情報提供等含む）することでEVの予防、発見に2009;貢献する（Kreidieh, 2016; Smith, 2009）。また、患者の理 Wengstrom, et al. EONS,解力に応じて資料を用いた教育が必要だと述べている

Extravasation guidelines 2007;（Coley, 2014; Jacobson, 2009)。複数の文献、ガイドライ

Kreidieh, 2016

ンでは資料して具体的な教育内容、パンフレットが掲載されている（Smith, 2009; St Luke's Cancer Alliance NHS;
Wengstrom, et al, 2007)。多くの医療機関ではがん薬物療法導入時に副作用全般の情報を患者へ教育することが多く、その後、EＶに関する教育をするかは医療者個々の判断に委ねられているのが実情である。がん薬物療法導入時の教育だけでなく、治療を受けている間は意図的に複数回教育するかについて検討することは重要な優先事項である。

基準2. 望ましい効果

予期される望ましい効果はどの程度のものか？

判断

リサーチエビデンス

追加的考察

SRの結果によれば、関連する報告は3文献（実践報告, 症例

化学療法実施後は遅発性の局所反報告、質的研究１－３）のみであり、アウトカムを血管外漏出 応の出現にも注意が必要であるこの減少、潰瘍壊死の減少、電話相談数に限定しておらず、教 とから、治療開始前からの患者教育の効果は明らかではないため、有効性の評価は難しい。

育が重要である(Jacobson,● わずか１）Bartlett DJ,et al, 2018;２） Coyle CE, 2015; ３）2009)。

○ 小さい

Gonzalez T, 2013.

左記の結果から、EVのリスクや症○中患者が治療に伴う異常に早期に気づくために患者教育が重要 状に関する頻繁（複数回）の教育○ 大きいであることについて言及されているが、具体的な介入方法や は、患者がEVの兆候に早期に気づ○ さまざま

患者教育の効果を評価することは難しい。

潰瘍・壊死の減少に対するアウトカムが明らかでないため、 き医療者へ報告できる可能性があり、間接的（非直接性）には血管外漏出の減少、潰瘍壊死の減少、○ 分からない相談の機会を増やすといったアウ
トカムにわずかな効果があるかもしれない。

基準3. 望ましくない効果
判断

予期される望ましくない効果はどの程度のものか？
リサーチエビデンス

追加的考察

評価できる論文はなく、望ましくない効果については明らか エビデンスは明らかでないが、教でない。

育が患者に与える害は考えにく○ 大きい

く、また医療者の業務量について○中は日々の業務の中で短時間で要点○ 小さいを絞って教育するなど負担が少な● わずか

い方法を検討することで害はわずかだと考える。

○ さまざま○ 分からない

基準4. エビデンスの確実性効果に関する全体的なエビデンスの確実性はどの程度か？

判断●非常に弱い

追加的考察

SRの結果によれば、関連する報告は3文献（実践報告, 症例教育を行うことによる害は報告さ報告、質的研究１－３）のみでいずれもEVに関する教育の重れていないが、該当する論文がな

要性は示されているが、血管外漏出に限定した調査は行われ いのでわからない。

○弱ていなかったり、教育以外の実践方法の変更を含む報告がな○中されているため、有効性の評価は難しい.EVの教育を複数回○強実施することを非常に弱い推奨とする。
１）CQ11-E3, Bartlett DJ,et al, 2018;２） CQ11-E-7, Coyle○ 採用研究なし

基準5.

リサーチエビデンス

価値観

CE, 2015; ３）CQ11-E-17. Gonzalez T, 2013

人々が主要なアウトカムをどの程度重視するかについて重要な不確実性やばらつきはあるか？

判断

リサーチエビデンス

追加的考察○ 重要な不確実性またはばらつき

価値観に関する報告は見当たらない。

患者団体代表者の意向、価値観をあり考慮すると、患者のおかれている● 重要な不確実性またはばらつき

状況によって優先度、必要な情報の可能性ありは変化するため、繰り返しの教育○ 重要な不確実性またはばらつきは不可欠である。「その都度優先はおそらくなし

は変わるし、一度言われただけで○ 重要な不確実性またはばらつきは聞き流していることもある。」

はなしという。他方、資料、冊子等を用いて教育することで、患者は後で見直すことが可能であり、同じ内容の教育を繰り返すよりも、確認してくれる（聞いてくれる）機会を望む」という意見もある。不確
実性、ばらつきの可能性はある。

基準6. 効果のバランス

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは介入もしくは比較対照を支持するか？

判断

リサーチエビデンス

追加的考察○ 比較対照が優れている

該当なし

下記のようなガイドラインではEV○ 比較対照がおそらく優れているに関する教育を行うことは必然の○ 介入も比較対照もいずれも支持ように記されているが、効果と害しないのバランスを示すような根拠は明○ おそらく介入が優れている

らかでない。

○ 介入が優れている

参照：St Luke's Cancer Alliance
NHS: Appendix Ｅ: Patient○ さまざまinformation sheet on● 分からない

Extvasation; Jacobson,ASCO/ONS Chemotherapy
administration safety standards,2009;
Wengstrom, et al. EONS,Extravasation guidelines 2007.

基準7. 費用対効果

その介入の費用対効果は介入または比較対照のどちらが優れているか？

判断

リサーチエビデンス

追加的考察○ 比較対照の費用対効果がよい

費用効果分析に関する報告は見当たらない。

なし○ 比較対照の費用対効果がおそら
くよい○ 介入も比較対照もいずれも支持
しない○ 介入の費用対効果がおそらくよい○ 介入の費用対効果がよい○ さまざま● 採用研究なし

基準8. 必要資源量

資源利用はどの程度大きいか。

判断

リサーチエビデンス○ 大きな増加

がん患者への教育は人的資源が必要となる。必要資源量を検 なし○ 中等度の増加

討した先行研究はない。

追加的考察○ 無視できるほどの増加や減少○ 中等度の減少○ 大きな減少● さまざま○ 分からない

基準9. 容認性

この選択肢は重要な利害関係者にとって妥当なものか？

判断
○ いいえ

リサーチエビデンス

追加的考察

容認性を報告した論文はない。

なし○ おそらく，いいえ○ おそらく，はい○ はい○ さまざま● 分からない
基準10. 実行可能性

その介入は実行可能か?

判断

リサーチエビデンス○ いいえ

該当論文はなし

追加的考察
複数回、医療者が患者教育を行う○ おそらく，いいえことは実行可能であると考える○ おそらく，はいが、施設の条件によりさまざまと〇はいいえる。

●さまざま○ 分からない

判断の要約判断
おそらく，

おそらく，いいえ

はい

わずか

小さい

望ましくない効果大きい

エビデンスの確実性

非常に弱い

問題

いいえ

望ましい効果重要な不確実価値観

性またはばらつきあり

効果のバランス

比較対照が優れている

比較対照の費用対効果

さまざま

分からない

中

大きい

さまざま

分からない

中

小さい

わずか

さまざま

分からない

弱

中

強

重要な不確実 重要な不確実性またはばら 性またはばらつきの可能性 つきはおそら

つきはなし

くなし

比較対照が介入も比較対

おそらく

おそらく

照もいずれも介入が優れている

支持しない

優れている

比較対照の費 介入も比較対 介入の費用対大きな増加

容認性

いいえ実行可能性

いいえ

中等度の増加支持しない
無視できるほどの増加や減少

おそらく，おそらく，いいえ

はいおそらく，おそらく，

いいえ

はい

なし

性またはばらあり

そらくよい

採用研究

重要な不確実

費用対効果が 用対効果がお 照もいずれも 効果がおそら
よい

必要資源量

はい

くよい

中等度の介入が優れている

介入の費用対効果がよい

さまざま

分からない

採用研究
なし

さまざま

分からない

はい

さまざま

分からない

はい

さまざま

分からない

減少

大きな減少

さまざま

推奨のタイプ
当該介入に反対する

当該介入に反対する

強い推奨

条件付きの推奨

当該介入または比較

当該介入の条件付き

対照のいずれかにの推奨

当該介入の強い推奨

ついての条件付きの推奨

○○

○

○

○

「推奨なし」
結論
推奨
末梢静脈/中心静脈からのがん薬物療法を受ける患者に対して、ＥＶの教育を複数回実施することを条件付きの推奨とする。
正当性
EVに関わる患者への教育が不可欠であることは周知のことであるが、その頻度や内容については根拠となる研究論文が見当たらず、推奨を判定する根拠がないことが明らかになり、投票せず、推奨無しと決定した。
サブグループに関する検討事項
EVに焦点化した教育に関わる論文は見当たらず、2次スクリーニングで抽出された論文の一部に教育に関わる記述があり、それを対象に検討した。しかしながらそれらを推奨の対象として判断することは根拠が乏しく、難しいと判断した。
実施に関わる検討事項
推奨無しと判断されたが、EVの教育の重要性は周知のことであり、EVの説明や情報提供をしなくてよいということではないこと、不可欠であることを合意した。本CQの結果が誤解を招かないよう十分な説明（記述）が必要であることを確認した。
監視と評価
遅発性EVの重症度や患者からの報告の時期（遅れるなど）研究上の優先事項
今後は教育の効果あるいは害を示す研究を推進する必要がある。EVに関してどのような教育方法や回数、タイミング等が教育効果の評価研究が必要不可欠である。
出典：Schünemann H, Broźek J, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. UpdatedOctober 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment.org/handbook. より作成