第20回学術集会記録会期/2005年9月23日･24日会場/横浜市情報文化ｾﾝﾀｰ■。

日本救命医療学会雑誌
心

●弓巳

盛
元
、

ー

一

１１

＝
一一

〃

Volumelllllll
一
一

−
−
−

−

JournalofJaWanSocietyforCriticalCareMedicine

日本救命医療学会誌
JJSCCM

日本救命医療学会雑誌
Volume20

第20回学術集会/2005年9月23日･24日
横浜市情報文化センター
会長杉山 貢JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

匿霊詞

巻頭

言

第20回日本救命医療学会会長杉山、貢

この度，第20回日本救命医療学会総会が横浜で開催されました．多くの学会や研究会が開催される中で，本学会が研究会から数えて20回目という節目を迎え， さらに発展するためには，社会のニーズに対して，医学，救急医療の中での位置づけ，役割を明確にすることが急務と考え，学術集会・総会の内容と形式を再考し，工夫することに努力しました．そのよりどころとしては，現在の「救急医療」

は，救急医学，集中治療学，蘇生学などの学問的裏づけに基づけて行われるべき「応用科学」であると同時に，単なる医学の応用ではない極めて実践的なものであると同時に「医療サービス」でもあります．学問として考えても，解剖学，生理学，生化学，病理学，医療統計学などの古典的医学がこれらの組み合わせだけでは解決できない多くの問題を含んでいます．たとえば救命医療の現場で用いられている最新の機器を支える技術者たちの理論も，救命医療の問題解決には必須となっています．
一方，実践的医療サービスとして考えても，救命医療はチーム医療の概念が不可欠な取り組みです．
すなわち，看護師や放射線技師，検査技師，救急救命士など各種．・メディカルの技術や知識力の強力がなければ成立しない領域です． さらに，救命医療の中には，病院内で行われる医療行為だけでなく，消防，警察などとも歩調を合わせて解決しなければならない課題も多く， きわめて行政的な分野であるともいえます．そこで救命医療の問題解決には，病院に勤務する医師たちだけによるアプローチでは全く不十分，片手落ちとなることは明白です．今回のプログラムは， メインタイトルである"『救命救急医療における重症度の予知と治療戦略』を目指して を中心として，シンポジウム「1．救命医療における消化管出血に対する最近の治療戦略2．急性肺損傷／急性呼吸促拍症候群3．救急領域における感染症とimmunoparalysis

4. ArtificialOrganSupportの有用性と限界および将来の展望

5．脳蘇生と臓器移植の最新の動向6. PCPSの治療戦略をめぐって7.広範囲重症熱傷に対する超早期手術の評価検証』を企画致しました．その成果は，当日のhotなdiscussionに支えられ，明日への救急医療の方向性が示された感がありました．会員の皆様の熱意と多大なるご協力で，横浜の地で大変有意義な学術集会を開催出来ましたことを心より感謝申し上げます． また学術集会開催にあたり，ご指導賜りました鈴木忠理事長，本学会の発表論文の編集にあたり，お力添え頂きました原口義座編集

委員長はじめ編集委員の方々，御投稿頂きました諸先生，ご協力頂きました関連企業の皆様に深謝申し上げます．
最後に本学会の益々の発展を心より祈念致します．
平成18年7月

目
巻頭

次言 ．…． ｡………･………………・ ・第20回日本救命医療学会会長杉山貢【シンポジウム1】 『救命医療における消化管出血に対する最近の治療戦略』＜抄録＞

出血性胄潰瘍に対する内視鏡的止血法の検討･ ･ ･…･…･………高橋寛…．

1

＜原著＞

胄十二指腸潰瘍出血の治療戦略−特にインターベンシヨンと手術療法を中心に…………伊藤重彦他…．

3

＜抄録＞

集中治療の消化管出血一その要因と対応一 ・……………荒田慎寿他…･ 11
谷口

総

討論

●

●

●

●

●●

●

●

●■

●

●●●

●

●●●

●

●

●

●

●

●

■

●

●

●●●

●

●■

■

■

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●●

■

■

●

●●●

●

●

13

【シンポジウム2】 『急性肺損傷／急性呼吸促迫症候群j＜抄録＞

肺血管外水分量を中心に：急性肺障害管理における
肺経由動脈熱希釈法(PiCCO)について…………･…･…平泰彦他…･ 19＜抄録＞

胸部CT画像を用いた急の性呼吸不令分類とSP‑D,KL‑6の推移の検討・………………….………….今泉均

他･…

21

＜抄録＞

ALI/ARDSに対する人T呼吸….…….…………………. ､和泉徹他…･ 23＜原著＞

救命医療における急性肺傷害にメ寸す る
シベレスタットナトリウム 水和物の効果………………･ ･池田寿昭

他…．

23

＜抄録＞

救命医療と急'件肺傷害：病 ,.能 ､左中心と し て…………･…･ ･藤島清太郎･… 31
合口

総

討論

●

●

●

◆

●

C

●

●

●

｡

●●

●

●

□

●

□

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●｡●

●

●

●

■

■

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

｡

｡

●

●

●

●

●

□

｡

●

●

●

●

●

33

【シンポジウム3】 『救急領域における感染症とimmunoparalysis』＜抄録＞

侵襲状態下における免疫異常

一基礎ならびに臨床的検討……･ ･ ･……. .……･ ･ ･ ･…･ ･武山直志

他…．

39

＜原著＞

敗血症性ショックにおける持続的な単球表面HLA‑DR発現低下は

immunoparalysisへの進展および予後と関連する……･…･ ･升田好樹他.…41＜抄録＞

CriticalCareにおけるimmunoparalysisの病態，臨床的意義し
CHDFによるその制御……. . .……･…･………･……･ ･新田r和
総

合

討論

●

●

●

●

●

●

●

●

●

□

●

｡

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

｡

●

●

●

他．…47

●●

●

●

●

●

●

●

49

【シンポジウム6】 『PCPS』＜原著＞

急性心筋梗塞患者への治療戦略：心原性ショックに対する
経皮的心肺補助療法への期待……･…･……･……………･兼坂茂

他．…55

＜抄録＞

PCPS/ECMO施行時の問題点とCHDF併用の意義………･仲村将高他…･ 59＜抄録＞、』し、 肺停lla(CPA)症例に対する経皮的心肺補助装置(PCPSの） 摘応および有効件に関する検討……………･ ･…………･…･桝井良裕他…・ 61

＜抄録＞

心肺脳蘇生法におけるPCPS‑適応基準確立に向けて． .……奈良理他…･ 63＜抄録＞

PCPSを用いた心肺脳蘇生法の変遷：標準的心肺脳蘇生に反応しない
院外心臓性心停止患者に対する先進的挑戦…. .……….…長尾建他.…65
谷口

総

討論

●●●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

｡

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

･

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

67

他…・

73

●

●

●

●

●

【シンポジウム7】 『広範囲重症熱傷に対する超早期手術の評価検証』＜抄録＞

当科における広範囲重症熱傷に対する超早期手術…･……仲沢弘明＜抄録＞

広範囲熱傷患者における超早期手術と患者転帰…………齋藤大蔵他…・ 75＜原著＞

療略
当院熱傷センターにおける治戦……･…．
．…………後藤英昭 他･… 77＜抄録＞

広範囲熱傷に対する超早期手術の評価検証･ ･ ･……･……上山昌史他…・ 83
谷口

総

討論

●●

●

◆

●

●

●

◆

◆

●

●

◆

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

◆

｡

■

●

｡

●

●

●

●

●

□

●

●

●

●

●

■

●

●

●

●

□

●

●

●

●

●

85

【要望演頴】＜原著＞

外傷による出血性ショック患者への輸血とfutility ･………清水敬樹他･ ･ ･ ･ 93
＜原著＞

都市近郊型救命救急センターにおける心肺蘇生患者の動向からみた
高齢者医療の問題点． ．…･…･ ･ ･………･…･ ･ ･ ･……･…･大橋仁志他･…99

【一般演顎】＜症例報告＞

一酸化炭素中毒における心筋障害の評価に

トロポニンIの測定が有用であった一例……． .…. . . .…羽柴克孝他…． 107＜症例報告＞

降下性壊死性縦隔炎に対する経腹的縦隔ドレナージの経験………･…． ．……………藤原大樹他…・ 113＜症例報告＞

巧薬甘草湯が原因と考えられる
TorsadesdePointes型不整脈を呈した1例…･……･ ･ ･………松本泰作･…119＜総説＞

中国の経済改革がもﾒきらす救急疾療政策の行き詰まりについて ．………………． ．……….……….…鈴木哲司…． 125(再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂について．……･……日本救命医療学会理事長鈴木忠…･ 131(再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数………･関西医科大学田中孝也…． 134
役員名｢日本救命医療学会」会則･投稿規定
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

出血性胃潰瘍に対する内視鏡的止血法の検討
癌研究会有明病院健診センター

高橋寛

明らかな露出血管を認めた出血性胃潰瘍476症例を対象に， クリップ止血法，エタノール局注法， ヒータープローブ凝固法(HPU)および併用止血の止血成績と再出血要因を検討した．露出血管が潰瘍辺縁に存在する場合には， クリップ法では97.8％，エタノール止血法では100%,
HPUで100%、併用例では100%の永久止血が得られた．潰瘍底の場合には， クリップ法では100％，エタノール局注法では88.9％、 HPUで96.2%,併用例では100%の永久止血が得られた．

出血を活動性出血(Forrest la,lb) と非活動性出血(Forrestlla)に分けて検討すると，活動性出血例では，クリップ法は95.3％，エタノール局注法では94.4％、HPUでは90%の永久止血であったのに対して，併用例では100％の永久止血が得られた．非活動性出血例では， ク

リップ法は98.3％，エタノール局注法では94.5%, HPUでは94.1%の永久止血率であり，併用法では100％の永久止血が得られた．

重症度別にみると，軽症例では，

クリップ止血法は100%であった．エタノール局注法は96.1%,HPUでは98.1%であったのに対して，併用例では永久止血率は100%であった．中等症例では， クリップ止血法，エタノール局注法および併用法にて100%の止血率であった．

HPUの止血率は94.5%であった．重症例では，クリップ止血法は永久止血率84.2%,エタノー
ル局注法は84.6%, HPUでは84.6%であったのに対して，併用例では永久止血は100%であった．

出血性胃潰瘍の止血効果をまとめると， クリップ法では97.3％，エタノール局注法では94.5％，
HPUでは95.6%,併用治療例は100%の永久止血率であり，止血法による止血率に有意差はみられなかった(X2検定).
再出血症例は，潰瘍底の露出血管例では再出血率が高く， また活動性出血症例に再出血率が高く、重症例ほど有意(p=0.0169)に再出血率が高かった．再出血の危険性がある露出血管の形態は、従来いわれている，突出した赤色の露出血管以外にも淡い発赤した平坦な露出血管からの出血も経験した．

ノ日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

胃十二指腸潰瘍出血の治療戦略−特にインターペンションと手術療法を中心に
北九州市立八幡病院救命救急センター

伊藤重彦

轟木秀一

木戸川秀生

【目的】胃･十二指腸潰瘍出血例に対する治療法として,内視鏡的止血術, interventionalradiology(以下IVR療法),手術療法の治療成細を検討した． 【対象・方法】対象は1990〜2004年の期間に経験した胃・十二指腸潰瘍出血425例（胃332,十二指腸84,吻合部9）である．内視鏡的止血術, IVR療法および手術療法の止血率，予後を比較した． 【結果】治療法の内訳は，

トロンビン撒布を含む薬物療法252例，内視鏡的止血術151例, IVR療法9例，手術療法13例である．
最近5年間180例の内視鏡的止血率は96..3%であった．手術はIVR導入前の時期にすべて行われており, IVR導入後に手術移行例はない． IVR療法は手術療法に比べ入院期間が有意に短かった．手術例の術後合併症発症率は38.5％で，在院死亡が1例あった． IVR療法に死亡例はなかった．非手術例412例中死亡は5例で，すべて高齢者（平均年齢81歳）であった． 【まとめ】内視鏡的止血術とIVR療法でほぼ止血可能であるが，低侵襲に確実な止血を得るためには，内視鏡的止血術が確実に行える技量といつでも短時間にIVRが完遂できるシステムが必要である．

KeyWords:消化性潰瘍，消化管出血，内視鏡的止血術，経カテーテル塞栓術，手術ことなく止血効果の高い治療法を選択することが重はじめに要である．当科で経験した胃十二指腸潰瘍出血症例
消化性潰瘍出血に対する治療法には，薬物療法，

内視鏡的止血術, interventionalradiology (以下IVR),
手術療法がある．優れた抗潰瘍治療薬であるプロト

ンポンプインヒビターの導入，純エタノール局注法の治療経過から，現状での治療戦略，特にIVR療法と手術療法について検討した．
対象と方法

やクリップ法を中心とした内視鏡的止血手技の確対象は，当科において1990〜2004年の15年間に経立，そして最近ではIVR手技が発展したことから，験した胃十二指腸潰瘍出血症例425例である（表1)．

以前行なわれていた手術による止血の適応は限られ性別は男性328名，女性97名（男女比3.4: 1),出血ている．

しかし， どの治療法を選択する場合でも，潰瘍部位は， 胃潰瘍252例，十二指腸潰瘍84例で，出血程度と循環動態を考慮した上で,QOLを損ねる

胃潰瘍が十二指腸潰瘍の4倍の頻度である．多くはStrategyfbrgastroduodenalulcerbleeding‑interventionandsurgicaltreatment.
ShigehikoITO(CrilicalCareMedicalCenter,KitakyushuCityYahataHospilal)etal

3

日本救命医療学会雑誌Vol.202006
＜原著＞

表1

胃十二指腸潰瘍出血症例

繰り返す症例はIVRによる止血を第一選択として行なっている．

IVR療法は24時間オンコール体制下で

症例数

425

放射線科専門医が行い, IVR開始から完了までの時

年齢

58.3（17‑100）

間は約2時間である．塞栓手技は,マイクロカテーテ

性別

男性328、女性97

出血部位

胃潰癌
十二指腸潰瘍
吻合部

332

薬物療法
内視鏡的止血
ⅣR療法
手術療法

252

最終止血法

ルによる責任血管の選択的塞栓を行い，塞栓物質としてマイクロコイルおよびスポンゼル細片を用いた．
84
9

151

9
13

結果
1．治療時期と治療法
治療時期と治療法の内訳を図1に示す．前期(100例）は出血潰瘍部位へのトロンビン撒布を含む薬物療法が中心の時期である．内視鏡的止血術としては，
純エタノール法が少数の症例に対して行われた．薬(1 0‑2004）

物療法または内視鏡的止血術で止血できなかった13

例が緊急開腹手術へ移行した． 中期(145例）はIVR療法を導入した時期である．薬物療法が中心ではあるが，純エタノール法やヒートプロープを中心
薬物療法または内視鏡的止血術で治療可能であったに41例（28.3％）に内視鏡的止血術が行われた．結が， 9例がIVR, 13例が手術に移行した. IVR療法お果的に止血できなかった5例がIVRへ移行し，全例

よび内視鏡的止血手技としてクリップ法の導入の時止血できた. IVR療法を導入したこの時期以降に手期を境として，治療時期を3期(1990‑1994:前期，術移行症例はない．後期(180例）は純エタノール

1995‑1999:中期, 2000‑2004:後期）に分け，治療法に加えクリップ法を導入した時期である． この時法と止血成績を比較した．統計学的有意差検定は対期の内視鏡的止血術の実施率は57.8％で，内視鏡的応のないt検定を用い， 5％未満を有意水準とした．

止血手技が確立されてきた時期である．内視鏡的止血困難例4例にIVR療法が行われ，全例止血可能で内視鏡およびⅣRの施行基準あった．

1)･内視鏡の施行基準
当科では上部消化管出血に対して積極的に緊急内視鏡検査を施行している．そして潰瘍出血と診断されたもののなかでForrest分類')の噴出性出血(Ia),(1)内視鏡的止血術について
止血手技の確立した後期症例（2000年〜2004年：

湧出性出血(Ib),露出血管(na)に対しては原則

180例）の治療経過を図2に示した．

的に内視鏡的止血術を行なっている．止血術を施行(40％）はトロンビン撒布を含む薬物療法のみで治した翌日には必ず内視鏡検査を行ない，止血状況を療できた．残る108例に対して内視鏡的止血術が行確認している．再出血した場合でも第一選択は内視われた．止血方法はクリップ法を基本とし，必要に鏡的止血術である． Forrest分類Ia,

naを除応じて純エタノール法または高張Na‑エピネフリン

トロンビン散布を含(HSE)法を併用した． クリッピングが難しい場合はき出血が明らかでない場合は，Ib,

180例中72例

めた薬物治療で経過をみている．

局注療法のみを行った．初回止血例のうち16例(14.8

2) IVR療法の施行基準％）が再出血した．いずれも初回出血時のForrest分

内視鏡的止血が困難と判断した症例，大量出血を

4

2．各止血法の治療成績と合併症

類はIa,

Ib, Ⅱのいずれかであり，潰瘍部位とし日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

図1潰瘍出血治療の推移
200

180

ﾛ■■■

160
140

鬮手術

０

100
〉

〃
− ０

− ４
●

り

■■

Ｂ■
Ｐ由
●串一

Ｂ申早●合●

申申●●

申

60

ゆ

回薬物療法

I．

由心

■凸

I

I

■︽

40

園内視鏡的止血

ＤｐＰ
ｃ●
ｃ●
︒
︒ｅ
ｐ心
Ｃ●
●Ｇ

〃

80

20

口ⅣR

篝

120

(トロンビン散布を含む）

−

4

1

−

I

1

0
1990‑94

1995‑99

2000‑04

前期

中期

後期

図2後期出血症例の治療法と止血率

Iq

涜癌出血
(n=180)

１１

拓血妬
血應止距

止く的ｌ
久
防
永
予

一口

P山

内視鏡的止血(n=108)=□

I卜伽国華

再出血(n=16)￨内視撫血率内視鏡的止血率96.3％

薬物療法(n=72)￨

雷鮒止血

内視鏡的止血(n=14)IVR(n=4)
Forrest分類Ia

再出血

、 ＝2

ては胄角上部または小弩後壁の病変が多かった. 14

わずにただちにIVRへ移行した． 1例は内視鏡的止例は内視鏡的に止血できたが， 2例はクリッピング

血が確実にできず, IVRへ移行した．後期症例におが困難で局注療法を行ったが止血できずにIVRへ移ける内視鏡的止血率は96 3％であった．

行した．再止血例のうち2例が再々出血した． 1例は(2)手術療法について

3回目の大量出血でショックとなり内視鏡検査を行

手術療法はIVRが導入されていない，薬物療法中5

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

表2手術術式し， 76歳の患者1名が，入院経過中に発症した脳梗

塞で術後3ケ月後に死亡した． 胃切除術を行った1l

冑潰瘍（12）

例の摘出標本病理所見では，出血部位はULII〜IVの・広範囲冑切除術5例
・幽門側冑切除術4例

・胄全摘術

1例

・胄体部分節切除

1例

・潰瘍周囲血行遮断1例
十二指腸潰瘍（1）･SV+A(潰瘍結紮)潰瘍で全例に露出血管を認めた．
(2) IVR療法について

IVRを導入して以降，中期と後期325例中9例(2.8％)がIVRへ移行した． 胃潰瘍5例，十二指腸潰瘍4例
で, Forrest分類は,

la8例,

Ibl例であった．中期症例は5例で，そのうちl例は初回出血時の局注療法で止血できずに，

もうl例は出血のため内視鏡的視野が確保できずそのままIVRへ移行した．残る3
例は純アルコール法十トロンビン散布で一旦止血で1例きたが， 2例は再出血時， 1例は再々出血時の内視鏡的止血困難と判断しIVRへ移行していた．後期症例は4例である．初回止血はクリップ法十局注療法(純アルコール法2, HSE2)で全例内視鏡的に止血できた．再出血時にIVRへ移行した症例は， クリッ
ピングでかえって出血が増加した症例とクリッピン

心の前期に集中していた． 13例が手術に移行した．

グが困難でエタノール法を行ったが止血できなかっそのうち巨大胃潰瘍の2例と胃角部多発潰瘍のl例

た症例の2例である．再止血後の再々出血の2例は3は，大量出血のため内視鏡による出血部位の確認が回目の大量出血であったためIVR療法を選択した．

できず直ちに緊急手術へ移行した．内視鏡的止血術

IVR療法を行った症例で死亡例や感染症を含めた重後の再出血手術例は5例で，止血法は純エタノール

篤な合併症はなかったが，塞栓領域の潰瘍形成によ法4例（2回止血後再出血2， 1回止血後再出血2） とHSE法1例(2回止血後再出血）であった．残る5例

6

り絶食期間は平均5.3日 （2〜6日）であった．
(4) IVR療法と手術療法の比較

は初回出血後に薬物療法（トロンビン撒布を含む）

手術例は全例がIVR導入前の前期症例であるたのみで経過をみていた症例で，再出血時は内視鏡的め, IVR症例と手術症例を単純に比較することはで止血術を試みることなく手術へ移行していた．

きない． しかし内視鏡的止血困難例に対する次の一出血部位は胃潰瘍'2例，十二指腸潰瘍'例で,初手として, IVRと手術がどのように選択されるべき回出血から手術までの期間は， 2日以内が7例， 3〜8かを考えるため, IVR療法と手術療法で，前治療と日が5例であった. 13例の手術術式を表2に示す． 胃しての内視鏡的止血回数，初診から治療変更までの潰瘍出血12例のうち， 出血潰瘍を含む幽門側または期間，在院日数，総輸血量を比較した．内視鏡的止

広範囲胃切除術を9例に行った．多発潰瘍出血の1例

血回数はIVR療法1.2回，手術療法0.66回，初診時かには胃全摘術を行った． また， 胃分節切除，出血潰ら治療変更までの期間はIVR療法1.9日，手術療法

瘍周囲の血行遮断術を各1例に行った．十二指腸潰

3.8日で，両者の間に差はなかった．

瘍出血の1例は，球後部にかかる出血潰瘍部を切除

院日数は, IVR療法23.1日，手術療法48.8日で, IVR

できなかったため出血部位を縫合止血したのち，潰療法で有意に短かった(p<0.01).前治療から治療

瘍部は残したままで選択的迷切術十幽門洞切除術を変更するまでの平均輸血量はIVR療法6.6単位，手行った．術後合併症は13例中5例(38.5%)に発症

術療法12.2単位で両者に有意差はなかったが, IVR

しかし平均在日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

図3各止血法と総輸血量
単位 2ケ
165

4■■■

15.5

1■■■

T

ー

1■■■

q■■■

66

ー

局所療法

治療前

ーＩ﹁

叩

ー

I

＃

＃

IVR療法

︑ノ
ヨ﹁

−

ﾄ

9

︑ノ

エ 丁

−

122

手術療法
#vsb;p<0.001

表3潰瘍出血死亡例（非手術例）
症例No
年齢
1

80

出血部位

(mrrest分類）
胃(IIb)

２鯛
３両
４肥
５沼

5.6

26単位

16日
(他唾翠不全）

5.9

24単位

2日
（出血）

8.2

8単位

再出血なし

3.9

22単位

下行脚鱈出血管あり
純エタノール止血

10.3

8単位

内視鏡検査
IMm郵位未確認

再出血
出血部位確隠できず

内視鏡検査希望されず

十二指悶価，

It巾を肇翌
霞出伽管なし胃(Ha)内視鏡的止血術
クリップ法

十二指圏(Ib)

死亡原因

再出血時

吐血・不明

内視鏡検査

出血部位確認できず

来院

"IIIm

来院時

'ショック

検査できず

4日

（出血）
37日
（腎不全）
4日

(肝不全）

療法で治療変更のタイミングが早い傾向にあった前期症例である．薬物療法を行い緩慢な持続出血に(図3)． しかし，総輸血量はIVR15.5単位，手術16.5

対して手術も決断しきれないうちに輸血量が増加

単位で両者に差はなかった． また，内視鏡的止血術し，結果的に臓器不全で死亡した．積極的に内視鏡に比べるとIVRや手術療法の総輸血量は有意に多か的止血術を行うべき症例であった．症例3〜5は後期った(p<O.001).

症例である．症例3は初回出血時および翌日の2回の3．潰瘍出血死亡例（非手術）

内視鏡検査で止血と露出血管のないことを確認し，非手術例412例のうち死亡は5例(l.2%)ですべ

再出血の可能性は少ないと判断した症例である． とて高齢者（平均年齢81歳）である （表3)．症例lはころが4日目に突然大量再出血し， ショック状態と7

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

なった．気管挿管後に緊急内視鏡検査を行ったが大止血手技に不慣れなため，不確実な止血に終わった

量出血で視野がとれず, IVRへ移行する時間もない症例も含まれている可能性がある．現在， 当院ではまま死亡した．再出血の原因は確認できなかった．

2度目の再出血（つまり3回目の大出血発作） までは

症例4は来院時ヘモグロビン値3.9mg/dlと高度貧血できるだけ内視鏡的止血術を試みることを原則としと血圧低下が持続した．輸液療法は行ったが血液型ているが， これは最近の自験例の内視鏡的止血術でがRh (‑)であったため輸血までに時間が掛かっ

95％以上の永久止血を得られているからである．従た．内視鏡的止血はできたが急性腎不全に移行し，って潰瘍出血治療では内視鏡的止血術だけでなく，急性血液浄化を行ったが多臓器不全を併発して死亡

施設の事情にあわせて手術またはIVR治療の選択枝した．症例5は肝管空腸吻合術後の繰り返す逆行性も必ず用意しておく必要がある．

胆管炎治療中の潰瘍出血例である．初回内視鏡でのIVR療法の大きなメリットは，内視鏡的止血術に観察範囲が十二指腸球部までと不十分だったため，比べ再出血率が低く，手術療法と同等の止血効果が十二指腸下行脚からの出血を見落としていた． 2回得られることである． 自験例でも, IVR導入以降に目の観察で出血部位を確認し止血を行ったが，原疾

手術移行例はない．一方デメリットの一つとしては患である胆管炎が出血を契機に悪化し，急性肝不全

塞栓手技の熟練度によりIVRによる止血効果に差がで死亡した．

でる可能性があることである． また，血行動態の安定を維持しながら確実に止血を完了するには, IVR

考察を行う医師やスタッフが24時間体制で確保されてい近年，内視鏡的止血術においては，純エタノール法やクリップ法など手技の向上と止血用デバイスのる．

開発により，多くの施設で90％以上の止血率が得ら

もうひとつのデメリットとしては，塞栓後に予想れるようになった2)．当院でも， クリップ法を中心外の広い範囲に潰瘍形成をおこし，絶食期間や入院に純エタノール法や熱凝固療法など複数の止血法を治療期間が長くなる場合があることである．出血の併用することで止血率は確実に向上している．

原因血管をできるだけ選択的に塞栓するよう心がけ

しかし一方で，内視鏡的止血術にもおのずと限界はある・

8

ることと，塞栓療法が短時間に完了できる必要があ

ることが大切である．

十二指腸球後部や体上部小弩，後壁などの潰瘍では手術療法はIVRより侵襲性であるが，決断さえす

内視鏡的止血術が技術的に難しいことがある・止血ればIVRより短時間で確実に止血可能である．手術のためのクリッピングや局注療法でかえって出血がに移行しやすいケースとしては， 1） 3日以内に3回増した症例も経験した． また, Forrest分類のIa,の再出血を認める症例， 2） 2〜3mm以上の太い露出

Ibの大量出血では出血部位の十分な観察ができず，血管からの出血， 3）出血により視野不良の場合，止血術が行えない場合もある． このような場合には，

4）変形した十二指腸球部の奥の球後部， 胃体部後出血に対する輸血量が増える前に止血率の高いIVR壁， 胃体上部小弩など止血処置の難しい場所の潰瘍や手術を検討することも必要である．内視鏡的止血

5）高齢者や併存疾患のある症例， 6）総輸血量が手技の熟練度も止血成績に大きく影響する．我々の2000mlを超えてもショックから離脱できない症例な施設もそうであるが，多くの病院では夜間に行なうどが報告されている3) 5)．事前に内視鏡的止血を行

緊急内視鏡検査を内視鏡専門医でない医師が行ってうことで一時的に血行動態が安定している場合は,いる場合もある．そのような状況下で常に高度の内できるだけ根治的減酸手術を行うべきである．減酸

視鏡的止血テクニックを要求することは困難であ手術がIVRに勝る点は，高い永久止血率と低い潰瘍る．今回検討した前期手術例や中期IVR移行例のな

再発率である．手術術式として著者らは，血行動態

かにも，内視鏡下の視野確保が不十分であったり，が安定していれば十二指腸潰瘍や幽門部胃潰瘍出血

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞には選択的迷走神経切離術および幽門洞切除術，高る．

位胃潰瘍には広範囲胃切除術（ビルトートl法吻合
おわりにまたはR‑Y吻合）を選択している．

もちろん不安定な血行動態下でできるだけ短時間に手術を終わるた

冑十二指腸潰瘍出血について当科での治療法の変めに，出血部位の結紮止血術や冑部分切除術を行う

遷・現況を述べた．止血法では内視鏡的止血術が第場合もある．

一選択であるが，止血困難例に対してはIVR療法ま内視鏡的止血ができなかった場合にIVR治療と手術治療のどちらを選択するかは，施設の事情により異なるであろう． IVR,手術ともに迅速に行える施設ではまずIVRを優先して行い, IVRで完全止血でたは手術療法のうちから短時間で確実に行える止血法を選択すべきである．
参考文献

きない場合に緊急手術を行うべきである． IVRがで

1)HeldweinW, SchreinerJ, PedrazzoliJetal :Isthe

きない，あるいはIVR実施までに時間を要する施設

Forrestclassificationausefultoolfbrplanningendo‑

では，迷わず手術療法を選択すべきである．
自験例の非手術死亡例がすべて70歳以上の高齢者

scopictherapyofbleedingpepticulcers？

Endoscopy，

1989；21：258‑262.

2）伊藤博行，山田一樹，中村暁ほか：噴出性胃出血であったことから，高齢者出血例に対しては， とくの病態と内視鏡的止血一クリップ法，消化器内視鏡，に注意深い観察と迅速な対応が必要である．高齢者

2002；13： 1751‑1755.

は大量出血後の再出血を乗り切る体力がなく，大量輸血後に容易に臓器障害を起こすため，出血と輸血

3）熊井浩一郎：消化管出血における診断・治療のDecisionTree‑緊急内視鏡を中心に−，消化器内視鏡, 2003;15: 147‑153.

を長期間繰り返すことだけは避けなければならな

4）生越喬二：出血性潰瘍の治療一外科的治療の適応とい． また潰瘍修復機能が低下しているため，一旦止タイミング，消化器の臨床， 2002；5： 163‑167.

血した潰瘍から再出血しやすい状況にある．高齢者

5）幕内博康：内視鏡的治療法（止血法）の適応と限界の再出血例に対しては，内視鏡的止血にこだわらず，

2）外科医の立場より，消化器の臨床， 19981 ；2：
191‑197.

インフォームドコンセントのもとで止血効果の確実なIVR療法や手術療法を積極的に選択すべきであ9日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

集中治療の消化管出血−その要因と対応一
横浜市立大学附属市民総合医療センター高度救命救急センター

荒田慎寿

羽柴克孝

石川淳也

岩下眞之

森脇義弘

田原良雄

鈴木範行

杉山

貢

救急・集中治療には，原疾患治療ストレスなど様々な要因によって消化管出血が経験される．
本邦では集中治療中のストレス潰瘍に対して抗潰瘍薬の予防投与が保険適応となることが多い．集中治療中の患者における消化管出血について，留意すべき要因と対応を， 自験例検討を交えて概説する．

胃管は胃内容の吸引，胃洗浄，経管栄養などを目的として救急医療の現場でも多く用いられている．頻度は少ないものの重篤な合併症の報告もあり，適応を十分に考えて行う必要があるが，合併症についてのまとまった報告は少ない. 2000年8月から2003年5月までに，上部消化管内視鏡で胄管の物理的圧迫による胃・食道粘膜損傷と診断された14例（年齢9〜78歳，男性11例，女性3例）を対象として，基礎疾患，治療背景，損傷部位と形態，留置期間，血液検査所見などについて解析した．

基礎疾患は脳血管障害・頭部外傷が6例で約半数を占めていた． 11例に人工呼吸管理が行われており， 8例が臓器不全を合併していた．基礎疾患による意識障害(JCS10以下）が存在する

か，持続鎮静が行われていたのは11例であった． 12例は予防的に制酸剤，粘膜保護剤の投与を受けていた．内視鏡施行目的は9例が上部消化管出血の精査で，残りの5例には出血徴候はなかった．出血例9例のうち，胃管による病変が出血源と確定診断されたのは4例であった．損傷

部位は食道のべ6箇所，胃のべ11箇所であった．食道病変のうち4箇所がECjunctionの直上であり，胃病変のうち7箇所が噴門直下で， 17箇所中11箇所（64.7％）がECjunction近傍に存在していた．潰瘍性病変が11箇所で，びらんの形成にとどまるものが6箇所であった．多くは胃管の走行に沿った線状の病変であることが特徴であった．診断までの平均留置期間14.4日，血清アルブミン濃度の平均は2.9mg/dlであった．胃管による粘膜損傷は顕性の出血源となることもあり， その留置の適応には慎重な検討を要する．偶発的に診断された症例を考慮するとその頻度は低くなく，特に高危険群では予防的治療や十分な観察が望まれる．

〃

日本救命医療学会雑誌Vol.202006【シンポジウム1 】

総合討論『救命医療における消化管出血に対する最近の治療戦略』
司会：坂本
演者：高橋

照夫（久留米大学）
寛（癌研究会有明病院）

伊藤重彦（北九州市立八幡病院）

荒田慎寿（横浜市立大学附属市民総合医療センター）

特別発言：高橋愛樹（山王台病院）

坂本ありがとうございました．それでは，ご用意さんの症例の止血例をお示しいただきましたけれどをお願いいたします．

も，いずれも内視鏡的止血法で， または併用療法で消化管出血についてのシンポジウムですが，高橋止血が可能であるという事ですね．

先生には，内視鏡的止血法についてきれいな動画を高橋(寛）用いてご講演いただきました． また，伊藤先生にはが丘病院での経験によるものですが，その施設によ

緊急止血例についてのお話を，荒田先生には集中治って得意不得意があると思います．私どもの施設は療中の上部消化管出血，経鼻胃管による損傷につい

IVRに関しては得意とは言えませんが，内視鏡止血てお話いただきました．

は得意だという事で，内視鏡止血で推していくとい

上部消化管出血と申しましても，今回は消化性潰

今日，お示ししましたものは昭和大学藤うのを基本姿勢としています．

瘍が殆どでございまして，上部消化管出血を診てみ坂本あの症例の中で，外科的手術による止血にな

ますと，やはり静脈瘤からの出血と潰瘍からの出血ったものはありますか？

が2大出血でございます．外科での手術も，かつて

高橋(寛）

は静脈瘤も手術されていましたけれども，今では殆心疾患などがありますと，あまり引き伸ばすと危険どされていません．潰瘍でも，今日の皆さんの講演という事もありますから．

でもありましたが, IVRなどに移行していますので，

坂本どなたか，ご質問などはありませんか？

手術は殆どありません． また手技につきましては，

それでは，伊藤先生のご演題についてですが．

先ほど高橋先生からきれいな動画でお示しいただき

伊藤先生は，高齢者で予後の悪かった症例，それそれは数例はございます．やはり背景にました．ですから本日は，会長の意向でもあります，

から殆どはIVRをなさっているという事ですが．

治療戦略について討論していきたいと思います．い伊藤放射線科の先生には，色々な疾患に対してざ，出血をした場合に， どういう時にどういう判断『ここまでやるのか」と言われるほど，やっていたをすれば良いかという事を，最後にまとめたいと思だいています．

います．

ですが，残りの5％については，必ず何らかの方法

まず，高橋(寛)先生のご演題ですが．非常にたくうちの場合は95％が内視鏡的止血術に移行しなくてはいけませんので，それをカバーしI3

日本救命医療学会雑誌Vol.202006ているのが現在はIVRという事です． これからもそ
ういう症例についてはIVR治療を積み重ねていきた

高橋(寛）

いと考えています．

をやりますね．洗浄をしてもなかなかきれいになり

坂本講演でもおっしゃっていましたが，バックア

ませんし，むしろ内視鏡で洗いながらやった方が効

ップについてお聞きします．先生の所では，連絡か率的です．施設によっては設備などの問題もあって，ら何分くらいで放射線科の先生に来ていただけるのスコープでも大きな吸引口を持っているダブルチャ

でしょうか？

ンネルなどがない所も多いとは思いますが．そうい

伊藤自宅もあまり遠くありませんので，病院に来うスコープがある場合は，それで吸引してしまえばてもらう場合でも20分位です．それまでに搬入して良いですから． 胃の洗浄などは行わずに， まず内視

アンギオの準備をしていますから，先ほどもお示し鏡をします．

しましたが，大体平均で2時間くらいで終了します・

取りながらという事になりますが．内視鏡で止めま

坂本素晴らしいバックアップ体制だと思います．

せんと， ショックも改善しませんので，それを第一

基本的に輸液等を確保して，

もちろん，

まず内視鏡

ショックに対しての対策を

それでは，荒田先生のご演題についてですが．

選択としています．

集中治療の時にストレス潰瘍を作って出血するこ

坂本それは，気管挿管までしてやらなくても良い，と，それから今日先生がお示しになったような胃管

そこまでは必要ないとお考えですか？

による損傷など，その頻度はどのくらいあるとお考

高橋(寛）えでしょうか？

坂本判りました．

そして内視鏡的に止血をしなければいけない症例はどの位あるのでしょうか？

ええ．通常は気管挿管は行いません・

それでは，伊藤先生は如何でしょうか？

荒田今日，お示ししたものの中で止血を必要とし

伊藤気管挿管は，その場でしなくてはいけない人

たのは，最後の方でお話した露出血管のあった1例と，そうでない人とで違いがあると思います． どのと，それからもうl例ですが， これは4年分くらいのみち大愚輸液をしても1時間もたたずに血圧が下が統計です． 4年程で胃管による損傷は17例ですが，ってしまいますので，少し上がったと判断したら，

これは内視鏡をやって初めて判りますので．我々のできるだけカメラに持っていくようにしています．

所は年間で1200<らいの患者さんが来ますが，割合

また搬入時点ですでに挿管されている場合は，同時はちょっと判りません．

にカメラというのは難しいですし，家族への説明な

坂本判りました．それでは重症病態のストレス潰どもあってカメラ処置が遅れがちですが，やはり輸瘍からの出血については如何でしょうか？

液は長く持ちませんので，何とかしてカメラに持っ荒田そうですね． 月にl例もないと思います・ていくようにトライします．それが駄目ならばIVR

坂本そうですか．

を行うという事です．当院では，挿管が必要となる会場から，ご質問はありませんか？

ようなショック例では，そのままIVRを選択する症

それでは皆さんにお聞きしていきたいと思いま例もあるかと思います．

す．

坂本荒田先生，如何でしょう．か？

非常に重篤な患者さんが上部消化管出血の出血性14

高橋(寛)先生，いかがでしょうか？

荒田最初に胃カメラをします．

もちろんABCのショックでお見えになった時に，抗ショック療法と

resuscitationはしますが．

言いますか，対応はどのようにされているでしょう

坂本出血をしていればresuscitationをしても血圧はか． とにかく輸液をして，上がりませんよね．

すぐその後 にはどうされますか？輸液は当然するとして，その後いき

荒田ルートを取りながら胃カメラの準備をしていなり内視鏡をするのか，あるいは洗浄などをして少る状態です． ショックのままでも， 胃カメラを選択

し薄くなるのを待って内視鏡をやるのか．

します．

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

坂本先生も，洗浄をしないという事ですね．

して確認をします．再出血させてしまうよりも，そ荒田はい、洗浄をしてきれいになるならば，急いの前に追加治療をする事が予後を良くする因子のひで胃カメラをしなくても大丈夫だと思うので（笑)．

とつだと思います．それからマーゲンチューブにつ

我々の所ではJCS20程度が挿管の基準になっていまいてですが．マーゲンチューブを過信して，そればす． ショックでレベルダウンがあればまずABCです

かりに頼ってしまうと酷い目に合う事もあります．

ので，気道を取って誤嚥を防ぎますが，それでも内

これは以前の経験なのですが， 「マーゲンチューブ

視鏡のタイミングは変わりません． とにかく直ぐにから出ていないから大丈夫です」と言われていたの胃カメラを始めます．その前に気道を取るかどうかに，チラシと見ると「これは，新鮮血がちょっと見は，通常のABCのresuscitationが必要かどうかといえているよ」という事になって，内視鏡で確認したう点によります．

ら胃の中が真っ赤になっていたんです．そのように坂本意識レベルが大事だという事ですね．

詰まってしまっている事もあります．ですからマー

荒田はい. JCS20程度です．

ゲンチューブから出ていないからといって，大丈夫

坂本そうしますと, infbnnedconsentについてはいだと考えて放っておくのは間違いだと思います．少かがでしょうか？

なくとも再検査はきちんとやるという事が必要で当然，本人から取れれば取るでしょうけれども．

す．

荒田それは，意識があればもちろんお話します．

それから，他院への転院の目安という点ですが．

坂本先にですか？

坂本どこで判断をすれば良いとお考えでしょう

荒田そうです． 「どこから出ているか判らないけ

か．

れども，上部消化管出血は間違いないので， まずは高橋(寛）やります」と…． 「止められなければ手術になりまので，他院への転院という事はなかったのですが．

す． よろしいですか？」というお話を，最初にご本

私は，何分にも大きな施設におりました

市中病院での経験から言いますと，内視鏡的な止人にします．

血に関して病院ごとに意識がぱらぱらなんです．内

坂本先ほど伊藤先生もおっしゃっていたように，科医でも消化器の医者が数人しかいない所は，後は早めにinfOnnedをしておく事も大事ですね．

当直も呼吸器や循環器の先生です．そして，それぞ

荒田ええ． カメラを入れてしまう前に，手術までれの病院で出身の大学の思想があります．ある病院

行くかもしれないというお話と，輸血のお話は最低での経験では， 「昨日，吐血の患者さんが入院しま限しています．

した」と，翌朝に言われました． 「一応マーゲンチ

坂本それは高橋(寛)先生も同じでしょうか？

ューブを入れておきました」と…．それで， 「何故，高橋(寛）その時に呼ばないんだ」と怒りますと， 「以前の所はい，そうですね．

坂本それでは非常に大事な事ですが，最初の内視では，呼んだら怒られました」と答えるんです．そ

鏡で止血ができた後のモニタリングについてお聞きのように，出血に関して病院ごとに教育が違っていします．

どのようにして再出血の有無を診るのか．

るわけです．ですから出血を扱う時に，消化器医がどこまで診るのか．そして， これ以上は自分で診ず

どのくらい責任を持てるかという事があります．そに他の病院に転送することを考えるのか．その辺のういう考え方から転院という事を考えますと，少な意見がございましたらお願いします．

くとも

高橋(寛）

再出血に関しては，最初の治療から24時

ばれること が徹底されている体制で，いつでも処間以内の再検査を鉄則としています．それからこれ置ができるという事でなければ，消化管出血を担当

は講演でもお話しましたが，その時に それでは不してはいけないと思っています．必ず再出血が起こ十分だ と思ったら， 4〜5時間の間を空けて再検査る可能性があるということを認識して，そういう患

再出血があった時には必ずオンコールで呼15

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

者さんを担当した場合は，いつでも飛んでいって内事は禁忌だと思います．

視鏡を行える態勢でいなければならない．それが出坂本そうしますと, ForresI分類で大体の状態が判来ないならば，出血を止める自信があるならば止めっていれば，その時点で消化器専門医のいる施設にて，その後はある程度環境の整った， きちんと診て転送するべきという事でしょうか．

くれる施設に行った方が良いと思います・

伊藤はい、可及的に止血を行った時点で「こうい坂本消化器専門医がいるような所ですね・

う症例で取り敢えず止めましたけれども，数時間後

高橋(寛）

ええ．そして，そういう態勢でやっていには再出血するかもしれない」と伝えて送るべきでる医局であればきちんと診て，外科との連携もとっす．そのまま翌日まで診る事はしない方が良いと思て，その施設で診ていれば良いと思います・

います．手術かIVRが出来る施設へ送るべきだと考坂本先生は止血後のルーチンにマーゲンチューブ

えます．

は入れませんか？

坂本ありがとうございました．

高橋(寛）

ルーチンには入れていません・

坂本そうですか．ありがとうございました．

荒田まず初診施設という点から言いますと，吐下

それでは，伊藤先生は如何でしょうか？

血で来られた方に急速輪液で500〜1000mlを入れて

伊藤まず内視鏡の後は，翌日に必ずカメラをしまもショックを離脱できない場合は，移る事を考えなす． アクティブな出血例では，病変を見落としませければいけないと思います．それはガイドラインにんけれども， 一度止血をした後，特にForrestⅡタもありますように，内視鏡的止血を その施設で完イプのものは，翌日に出血源を再確認するくらいの了できるかどうか を初診施設は考えるべきで，そ気持ちでやって，病変が見つかれば追加で処置してれが無理で緊急の処置が出来ないのであれば，最初おくことが大切だと思います．それからマーケンチのルートを取った時点で転送を考えなければいけなューブですが．

いと思います．

うちも1日くらいは入れていますけ

れども，意外と入れている時には何もなくて，抜いI6

それでは，荒田先生は如何でしょうか？

それから今話しに出ましたForrestですが．

Ia,

た後に起こるという事があります．入れていれば安Ib, naまでがgradeAですけれどもⅡbでも， 胃カ心という事でもありませんので，患者さんの状態をメラを始めた時点で血餅には注意をしなければいけ

見ている事が一番だと思います．

ません．血餅にも色々とあって，潰瘍底にぽつぽつ

それから，状態の変化による転送時期の問題ですと黒いものがある程度で潰瘍底を十分に観察できる

けれども，その施設が，消化管出血に対して手術とならば，そのまま診ても内視鏡医の腕で何とかなる

かIVR,内視鏡止血ができない施設であれば，そもと思いますけれども，通常は血餅しか見えない場合

そも消化管出血患者を引き受けないでしょうから，も多く，血餅を剥がして露出血管の有無を確認しま

院内発生して，それで内視鏡止血で1度くらいは止せんと，後で痛い目に合いかねません．ですから原

めたけれども状態が悪くなって転送するというパタ

則的にⅡまでのものは内視鏡で診ますし，殆どの症ーンになると思います．

例が処置に回るというのが現実です．

しかし，状態が悪くなって転送すると言っても既に部位は判っている訳ですか

もうひとつは，手術を勧めるタイミングの問題でら，外科の先生が居られる病院であれば，そこで手すが．内視鏡は出来るけれども，それ以上のIVRも術をする．僕は, IVRが出来ないなら手術だと思づ

しくは手術が出来ないという事であっても，全部をていますし，転送する暇があるなら外科医が手術す送ってしまうと三次施設がパンクしてしまいますのるべきだと思います．

もしも，そのような手術やで， どの辺が落とし所かという事になると思います．

IVRが出来ない施設であれば，送れるチャンスがあガイドラインでは， これは内視鏡処置が3回を超える時に送る必要がありますから，止血した後に粘るてしまうような症例と，高齢者の方です．ガイドラ

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

イン上は60歳となっていますけれども，皆さんのごターアンタゴニストの出現以降，潰瘍に対する外科発表にもあったように，高齢者の場合は早めの見切

手術の絶対数は減少しました． この要因は，りが必要だと思います． 自分の所でどこまで出来る

ミンHz受容体拮抗剤を始めとする薬剤の出現，緊急かという事を常に考えて，移動ないし外科へのコン

内視鏡の施行とそれに引き続く内視鏡止血法， また

サルトのタイミングを失わない事が大切だと思いま

血管造影の手技を応用した止血法の進歩と普及などす．

が挙げられます． これらの事によって消化性潰瘍に坂本先生方のご発表を聞いていますと，内視鏡処対する手術は減ってきました．

置が3回というのはあまり無いようですが？

ヒスタ

そして吐下血について現在考えられている事です

荒田そうですね．現在では全国でも初回の完全止が．上部消化管からの出血の場合には上部消化管の血率が90％を越えていると思います．おそらく95％

緊急内視鏡検査というものが非常に重要になってき程度かそれ以上だと思いますので， 3回というのはていますし，役に立っていると言えると思います．

ガイドラインがちょっと古いかと （笑)．

また下血については，直腸指診と直腸鏡くらいはや

坂本ありがとうございました．

って，それから上部消化管の緊急内視鏡というもの

これまでのお話をまとめます． まず，消化性潰瘍が必要になってくると思います． このような消化管の手術は殆どないということですね．ですから一般

出血は外科医も扱う事がありますけれども，内科医の先生が潰瘍を発見して，一旦処置をされた後にどが扱いますと， どういう訳かお尻から指を入れるのうするかという事は，潰瘍の形とかForrest分類などを嫌がる事がありますね． 『直腸指診というのは，からと判断されたら，消医者ならば誰でもやらなければいけないんだ』と，化器内視鏡専門医の居られる施設にお任せするなど

今までずっと言ってきているのですが，内科の先生の処置が一番だと思います．その辺が今日のシンポはやりたがらない方が多いです．他にも下血に関し

ジウムでは少し消化不良の所もありました．

て言えば，大腸内視鏡をやって，それから血管造影，

これは再出血しそうだ

それでは最後に，特別発言としまして山王台病院

シンチグラム， シンチグラフイ一などがありますが，名誉院長であります高橋愛樹先生からお話をいただ

それぞれに特徴があります．少なくとも吐血に関しきたいと思います．

よろしくお願いします、ては緊急内視鏡検査は第一選択です．それで出血源

特別発言の機会を与えてくださいましたの確認と即時の止血ができますので，絶対的に良い

杉山会長，それから司会の坂本教授に感謝いたしま

方法であろうと思います．血管造影に関して言います．私も消化性潰瘍は，昭和40年の医者になったば

すと， これも非常に良い方法でありますけれども，かりの頃からやっておりましたので，興味深くお聞

何しろ出血している最中でなければ役に立ちませきしました．

ん． また出血量が少なくても判らない． このような

高橋(愛）

消化性潰瘍の絶対的手術適応というのは，私が医欠点がある訳です．ですから，その時にはっきりと者になった当初は，穿孔，出血，狭窄，癌化と言わ判れば，対処することができます． また，核医学検れていました．その後に精検が出来るようになって査は侵襲が少ない方法で，今まで述べた内視鏡やからは，癌化に関しては 最初から癌があるのなら

IVRなどでは駄目な時にはやってみるという手もあば消化性潰瘍ではない

るだろうと思います．

という事で外れていきました．それから狭窄は，十二指腸潰瘍が治ってくると消化管出血に対する画像診断というのは，実は嬢痕狭窄が問題になりますので，現在でもまだ手術

色々な組み合わせがありますけれども，施設によっ適応が残っていると思います． また当時，穿孔に対て得意とする所が違っているのは，今日の発表からする手術率は増加し，出血に対する手術率を見るとも判ります．

殆ど変わらない状況でしたが，も緊急内視鏡です．出血部位と出血量が判りますし，

ヒスタミンHzレセプ

しかし，上からの出血には何といって17

日本救命医療学会雑誌Vol､202"6

即止血操作ができますので，絶対的に緊急内視鏡でという事もありましたし，その当時の成績は良かっあろうと考えます． これは， もうひとつには日本のたと思います．

内視鏡の進歩と，それから手技の上手さがあります．

内視鏡の器械も色々と進歩してきていますし，医これが群を抜いている訳ですね．中には技術の拙い者の技術も上がって，駄目な時にはすぐに手術が出者もいるかと思いますが，是非とも研讃していただ

来る態勢が出来上がれば，消化管出血に対する救急

きたい．下血の場合は，内視鏡検査で見える所であ医療は完成するのではないかと理解しています．

れば止血できますので有用でしょう． しかし内視鏡

では食道から十二指腸，それから大腸くらいしか基

りがとうございました．

本的には見ることができません．ですから，それ以坂本どうもありがとうございました．

外からの出血の場合は他の手段を考えなくてはいけ

フロア質問ではないのですが， ひとつだけ．

ない訳です．そのような時には血管造影も非常に有症化の因子 と言いますか，その予知ですね，それ効な手段になると思います． このように色々な手段

から治療戦略という事についてです．救命センター

がありますけれども，それぞれの病院によって特性に入ってくる患者さんの中には，バックグラウンドを活かして，不用意に患者様を亡くすという事だけがある方がかなりいます．腎不全だったり，高齢者はないように心がける必要があります．

で循環器に病気を持っておられたりする訳ですね．

重急性の消化管出血は救急病態であり，出血の原因ですから，是非とも頭に入れておいていただきたいの如何を問わず，止血・救命が第一目標であります．

のは，循環器の患者さんの中で抗血小板療法を行っ

緊急内視鏡検査，選択的血管造影検査，核医学検査ている方が沢山いるという事です． こういう患者さを適宜使い分ける事により，出血源を早期に検索でんの事を念頭において，十分に注意して治療にあたき， また現在は，その出血程度の把握・治療が可能っていただきたいと思います． ちょっと追加発言をになってきました．局所的止血法の様々な工夫で緊させていただきました．

急止血率も著しく上昇し，止血困難，即手術という坂本ありがとうございました．

病態の一部は，確かに保存的に経過観察できるよう確かに集中治療をしておりますと脳出血などもあになってきましたけれども，先程のお話でも出てきりまして，抗血小板療法をやっている患者さんが入たように，外科的手術が必要と判断されるものは，

院されてくる場合もありますね．その際に消化管出

跨跨なく手術的止血を選択しなければいけないと考血も経験する事があります．

えます．今日，高橋(寛)先生が非常に良いデータを貴重な発表をして頂きました高橋先生，伊藤先生，

出してくださいましたが，彼と私は藤が丘病院当時

荒田先生，本当にありがとうございました． フロアに一緒にやっていた仲間でもあります．彼の所でも；の皆様，ありがとうございました．

内視鏡をやって止血できなくて，外科に回ってきた

J8

今日は，お話の機会を与えてくださいまして，あ

これを持ちまして，終了とさせていただきます．

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

肺血管外水分量を中心に：
急性肺障害管理における

肺経由動脈熱希釈法(PiCCO)について
聖マリアンナ医科大学救急医学同心臓血管外科＊

平

泰彦

森澤健一郎

藤縄宜也

大内

崇裕

高橋

浩雄

松井健太郎

野田聖一

桝井

良裕

新美

浩

明石勝也

小林俊也＊

ALI/ARDSは，種々の危険因子，原因により過剰炎症が惹起され、好中球が主体となって肺胞上皮細胞，血管内皮細胞を傷害する結果，肺微小血管レベルでの透過性が冗進して肺水腫を呈する病態と理解される．

臨床的ARDS疑診症例の確定診断および治療において肺血管外水分量そして血管透過性を認識し得ることは，鑑別診断とその後の治療に重要な意義を持つ．従来，鑑別診断と治療において
肺動脈カテーテル(PAC),気管支肺胞洗浄液検査(BAL)そして画像による詳細な検討が行われてきたが，未だ正確な鑑別は困難である．

近年，肺経由動脈熱希釈法(PiCCO)を用いた循環動態測定，胸郭内・肺血管外水分量および肺血管透過性指標が注目されている．肺経由動脈熱希釈法(PiCCO)の特徴は,OPACを要せず,CVP(中心静脈路） と大腿動脈アクセスから測定可能．②連続的な，心拍出量/動脈血
圧/SV/一回心拍出量係数/全身血管抵抗/左心室収縮力指標，のモニタリングが可能．③定量的な心臓前負荷，肺血管外水分量の評価が可能，などである．

ALI/ARDSの病態である肺水腫（肺血管外水分量の増加),肺血管透過性冗進に注目し，肺経由

動脈熱希釈法がその診断・治療に有用であると考えた．当院救命センターで臨床的にALI/ARDSと診断された5症例について肺経由動脈熱希釈法(PiCCO)を施行したのでその結果を報告し問題点を提示したい．

I9

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

胸部CT画像を用いた急性呼吸不全の分類とSP‑D, KL‑6の推移の検討

泰

均之

泉佐
今須

札幌医科大学高度救命救急センター

升田好樹

黒田浩光

名和由布子

岩山祐司

巽

小浜卓朗

買手順一

浅井康文

博臣

【はじめに】急性呼吸不全には種々の肺病変が混在しているが，胸部X線写真だけではその情報量が少ない．

【目的】今回，急性呼吸不全症例を対象に，胸部CT画像を検討すると共に，一部の症例で血中／肺胞中のSP‑D, KL‑6を測定したので報告する．

【対象と方法】研究1 ：腹部感染症に基づく急性呼吸不全32例の胸部CT画像を検討した．研究
2:ARDS14例（発症28日後の予後で生存群7例/死亡群7例）で,ARDS発症時と発症約1週間
後の胸部CT画像と血中のSP‑D, KL‑6値の推移について予後別に比較検討した．

【結果･考察】研究1 ：主たる病変が背側無気肺であった症例が66%,GGOは12%;両者の合併例が22％と，全体の88％に背側無気肺を認めた．背側無気肺のみの病変ではSP‑D, KL‑6の増加を認めなかった．研究2:ARDS発症時の胸部CT画像ではGGOが主体で, SP‑Dが高く，KL‑6が正常であった．約1週間後にはCT上，肺容積の減少とtractionbronchiectasisなど肺の繊維化を示唆する所見の出現とKL‑6の増加を認めた．

【結語】急性呼吸不全の診断に胸部CT画像を用いることによって，肺の病変を正確に把握することが可能であり， またSP‑DやKL‑6の推移を重ね合わせることによって, DADの港出期か，繊維増殖期かを鑑別し，それに応じた治療法を検討，選択する必要があると考えます．

2J

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

ALI/ARDSに対する人工呼吸
日本大学医学部救急医学

和泉

徹

吉田省造

ALI/ARDSの病態が知られてから約40年， この間，人工呼吸管理や薬物療法など多くの治療が試みられてきた．致死率は40〜60％で推移していたが， ここ数年改善がみられる．その要因として人工呼吸法の進歩がある．傷害肺への陽圧人工呼吸（侵襲的）は，人工呼吸誘発肺損傷(VILI)を生じる.VILIの進展には，肺胞の過膨脹，肺胞の虚脱・再開放，その他高濃度酸素
吸入，局所または全身への炎症反応が関与する． これらは他の臓器障害を引き起こし，生命予後を低下させる．そこで,VILIの発生予防のため肺保護戦略が登場した. 1)一回換気量(VT)を制限して肺胞の過伸展を軽減するlowstretch換気であり, 2000年に多施設共同研究(ARDS

Network)によって予後改善効果が示された．設定として,VTは6〜8ml/kg,気道プラトー圧
を30〜35cmH20以下で管理し，場合によってはPaCO260〜80mmHgを容認するpermissive

hypercapniaの治療戦略である． しかし，至適VT,換気モード（量，圧規定）については未だ議論が続いている. 2)openlungapproachはリクルートマヌーバー(RM)/PEEPの付加によってshearstress傷害を軽減するのであるが，施行方法は明確ではなく肺圧損傷の可能性など，

潜在的危険性がある． また，至適PEEPの判断法は明らかではな<,予後に対する効果も証明されていない．人工呼吸継続は種々の合併症をもたらすため，回復時で.きるだけ早期に人工呼吸から離脱させる必要がある．その判断として自発呼吸に耐えられるか否かでウィニングを進める自発呼吸トライアル(SBT)が推奨されている．肺をいかに保護し，早期ウィニングを図ることが重要な治療戦略であることを認識し、人工呼吸関連肺炎対策など包括的に人工呼吸管理を行うことが肝要である．

23

日本救命医療学会雑誌Vol､202006＜原著＞

救命医療における急性肺傷害に対する
シベレスタットナトリウム水和物の効果
救命救急センター!）

特定集中治療部2）

池田一美2)

中島一馬'）

黒木雄‑1)

横山智仁'）

吉川和幸'）

東京医科大学八王子医療センター

池田寿昭l)SIRSに伴うacutelunginjuryやacuterespiratorydistresssyndromel97例にシベレスタットナト

リウム水和物(0.2mg/kg/hr.)を投与し， その臨床的評価および各種サイトカイン(IL‑6, IL‑8,
MIP‑1"),穎粒球エラスターゼ等のメデイエーターに及ぼす影響について検討した． また，

シベレスタツトナトリウム非投与40症例の背景因子とPaO2/FIO2の変化を比較した． シベレス
タットナトリウム投与までの日数は1.9±2.0日，投与期間は7±4日であった．両群とも人工呼吸器装着後PaO2/FIO2の改善は得られたが．薬剤投与群でその改善度は大きかった．炎症性サイトカインもシベレスタットナトリウム投与後には有意な低下を示した．穎粒球エラスターゼが関与するSIRSに伴う急性肺傷害に対して考慮されるべき治療戦略と考えられた．

KeyWords:ALI,ARDS,シベレスタツトNa, SIRS

はじめに

(acuterespiratorydistresssyndrome)症例にシベレス
タットナトリウムを投与し，その臨床的評価およびSeveresepsisやsepticshockに伴う敗血症性多臓器

各種サイトカイン (IL‑6,IL‑8,PAI‑1,MIP‑la),

不全に対する集学的治療の重要性が高まっている．

穎粒球エラスターゼ等のメデイエーターに及ぼす影

しかし，敗血症性ARDSに陥った場合その予後は依響について検討した．

然として厳しいと言わざるを得ない．
本邦で2002年6月に好中球エラスターゼに選択的対象および方法な阻害剤であるシベレスタットナトリウム（エラス

2002年9月より2005年8月の3年間にICUへ入室しポール､）がSIRS (Systemicinnammatoryresponse

た症例のうち, SIRSに伴うALIあるいはARDSを来

syndrome)に伴う急性肺傷害の治療薬として使用さし，人工呼吸管理を必要とした197症例を対象としれるようになった．今回，当救命救急センターにおた．ただし，心疾患および心不全を呈している症例

いてSIRSに伴うALI (acutelunginjury)やARDSは除外した．今回の対象症例であったCABG術後7

SIRSassociatedacutelungi可urytreatedwithSivelestatSodiumHydrateincriticalcaremedicine.
ToshiakilKEDA(DivisionofCriticalCareandEmergencyMedicine,TokyoMedicalUniversity,HachiOjiMedicalCenter)etal

25

日本救命医療学会雑誌Vol6202006
＜原著＞

表1

背景因子

Lunginjuryscore

66±14
23±8
8.9±4.2
2．1±O.6

3.2±2.6

77.70％

１

159±71

危険率ｐ

Ventilator什eedays(VFD)
生存率(28日後)＊

40

３

人工呼吸器装着後のPaO2/FIO2
初期設定PEEP圧(cmH20)
エラスポール投与日数
AUからエラスポール投与までの日数
ICU滞在日数

対照群

ＳＳＳＳＳｍ︒●●︽叩叩︾Ｎ●
Ｎ●Ｎ
ＮＮく

SOFAscore

６８２１５１５ １

APACHEnscore

７旧型諏岬埜頭４加却ね旧硅四蛙畦網畦准畦旭蛙

シベレスタットNa群
症例数
年齢

14±9

N.S

11.4±10．9

p<O．0260.00%｡<0.02平均±標準偏差*:X2test

表2基礎病態と症例数

基礎疾患

シベレスタツトNa群(197例）

対照群(40例）

而蚕て諏茜〒宣冨宇霄至宝万暦−5ラ

両一一

誤嚥
敗血症
ショック､大量輸血､外傷
重症急性膵炎肺挫傷
CABG術後
脂肪塞栓

8
10
5
3
0
0
0

48
43
16
8
8
7
2

CABG:冠動脈バイパス術

26

症例はともにICUを退出後，再び急性肺傷害をきた

genactivatorinhibitor‑1 (PAI･1:EIA法),穎粒球エラし再入室した症例であり，右心カテーテルまたは心スターゼ(G‑elastase:EIA法),白血球数(WBC),

エコー所見から心疾患に伴う肺傷害は否定的であっC‑reactiveprotein (CRP:ラテックス凝集免疫法),

た．

肺酸素化の指標としてP/Fで，測定ポイントは，さらに対照群として2002年8月末までに, ICU

シ

にてSIRSに伴うALI/ARDSにて人工呼吸管理を必要

ベレスタツトナトリウム投与直前，それ以降は24時とした40症例（シベレスタットナトリウム非投与例）

間毎に96時間後まで測定した． シベレスタットナトの背景因子とPaO2/FIO2 (以下, P/F)の変化を比較

リウムは, 0.2mg/kg/hourを原則として96時間以上した．尚，両群とも，人工呼吸器装着30分後のP/F投与することとし， シベレスタットナトリウム投与をコントロール値とし，危険率5％未満をもって有期間中の抗生物質をはじめとする他の薬剤投与，血意差ありとした．

液浄化療法などは制限しないものとした．対照群で測定項目は, Interleukin‑6 (IL‑6:CLEIA法),は, PaOz/FIOz,WBC, CRP以外のメデイエーター

Interleukin‑8 (IL‑8:ELISA法),Macrophageinnam‑の測定は行なわれていない．血液採血にあたっては，

matoryprotein‑1" (MIP‑1q :ELISA法), plasmino‑

患者家族より同意を得て行った．

日本救命医療学会雑誌Vol.202006
＜原著＞

図1

PaO2/FIO2,WBC,CRPの変化

量50

Ｎ○正面○ｍａ

難藤

200

150

100

so

Ｏ叩ｍｍｍｍｍｍｍＯ８６
０１
８６４２０
１４
１２
１１
０４
０２
００
０８
０６
０４
０２
０
６

１１１１

誌

￨冒至欄#卜群■シベレスタット群
画コントロール群

閃占

○四二二

鰯鱈

藤

匹匡︒

人エ呼吸器
装若30分後

24時間後

48時間後

藍
72時間後

96時間後

シベレスタットNa投与

前値との比較：cp<0.05
衝。p<0.01

p<0.001
群間比較:#p<0.05

敗血症によるALI/ARDS症例が多くを占めていた
結果が群間に有意な差は見られなかった．

1）症例の背景因子（表1）2) PaO2/FIO2 (P/F)の変動（図1)

症例は男性143名，女性54名の合計197名で，年齢

P/Fは，シベレスタットナトリウム投与前（人工は66±16歳であった．客観的重症度評価としての呼吸器装着30分後）が143±62mmHgと低値を呈し

APACHEn (acutephysiologyandchronichealtheval‑ていたが24時間後には212±89, 48時間後は225±94,

uation)スコアは23±9,臓器障害度の評価としての72時間後は223±88, 96時間後は228±86といずれもSOFA(sequentialorganfailureassessment)スコアは投与前値と比較し，有意(p<0.001)な上昇を示し，8.4±3.7であった．臨床的にALIあるいはARDSが確

肺酸素化の明らかな改善を認めた．一方，対照群は，認されてから，シベレスタットナトリウムの投与ま

人工呼吸器装着30分後のP/Fは159±71で, 24時間後での日数は1.9±2.0日，投与期間は7±4日であった．

は188±93, 48時間後207±92へと有意に上昇してい

ICU滞在日数は128日で，人工呼吸器装着後（薬たが，平均値でシベレスタットナトリウム投与群を剤を投与する直前）のP/Fは143±62mmHgであった

上回ることはなかった． また， 24時間後の変化率は28日後の転帰は，シベレスタツトナトリウム投与群

シベレスタットナトリウム投与群のほうが大きいこは77.7％,対照群は60.0％で明らかな有意差(p<0.02:とが確認された．

Log‑Ranktest)を認めた． また，対象症例の基礎病

3)WBC,CRP(図1)

態および症例数は表2に示した如く，肺炎，誤嚥，WBCは， シベレスタットナトリウム投与前値は27

日本救命医療学会雑誌VoI202006＜原著＞

図2各種メデイエーターの変化

昭９８７６５４３２

ｍ⑱︐︐
ｊｊｍ ㈹

０
０
００
００
００
００
０
０
０
０
０４
０３
０
０
０
６
５
２
１

pg/ml

IL-6

｛一

汀

叩的

１１

1画

鍔

投与前

鍔

■堂
24時間

妹★
■￨■■■■

72時聞

96時間

■

盛

一一一..‐

24時間

48時閲

72時間

鍔

録
‑

96時間

１

穎粒球エラスターゼ
亨旬

帯一

Iゼ

700

★
600

24時間

48時間

72時間

a

’

96時間

投与前

|;| ￨；
24時間

48時間

・郵競禮咋記・■1■■■■：

邸睡験唾蝋噸翻幽函口ｏｒ

込

判眉画廻屯ｑ割１Ｊ蕊
群承︒︐？︒

０１ ０

１１１

✩

．︑堂予少

六

００
００
０ ０
００
０
０
５
４３
２０
１

̲塗

投与前

投与前

"g/l

MIP‑1q

■

!"I
OL−−
０００
卯別

０６
０５
０４
０３
０
７

pg/ml

48時間

婦一

■4i

20

IL-8

72時間

帯

96時間

シベレスタツトNa投与前値との比較: ･p<0.05,輩念p<0.01,…p<0.001群問比較:#p<0.05

11785±6453/uLであり，投与期間中一定の傾向は認められなかった．シベレスタットナトリウム投与前

ケモカインの一つであるMIP‑1aは， シベレスタのCRPは13.3±10.5mg/dLで24時間後一時的に上昇しツトナトリウム投与前値は64±118pg/mLであった

たものも，その後は漸減し72時間以降は10.7±

が， 24時間以降はIL‑6やIL‑8同様に有意に減少し7.7mg/dL(p<0.001), 96時間後は9. 1±7.1mg/dL

41±65pg/mL, 48時間後は36±53pg/mLへさらに減(p<0.001)へと有意に減少した．対照群もシベレス

少していった．穎粒球エラスターゼは，全症例におタツトナトリウム投与群と同様な変化であり群間にいてシベレスタットナトリウム投与前で正常範囲有意差は認めなかった．

(16‑54119/L)をはるかに超える高値(914±630IAg/L)

4) IL‑6, IL‑8 (図2)を呈していた．投与48時間後までは有意な変化でな

シベレスタツトナトリウム投与直前のIL‑6はかたが， 72時間後には629±456ILg/L, 96時間後は5656J=24091pg/mlと異常高値を呈していたが, 24

470±286ILg/L(p<0.001)へとともに有意な減少を

時間後は727±2329pg/mL, 48時間後は211±422

示した.．

pg/m1, 72時間後は147±382pg/m1, 96時間後は90133pg/mLへ有意差をもって漸減した. IL‑8のシベレ
スタツトナトリウム投与前値は809±3519pg/mLで，285)MIP‑1",顎粒球エラスターゼ（図2)考察

好中球力刺激を受け破壊された場合，エラスター

IL‑6同様，異常高値を示していたが, 24時間後には

ゼは細胞外に放出される．

182±717pg/mL,48時間後は64±142pg/mL, 72時間

α‑1プロテアーゼインヒビターなどの内因性阻害物

後は42±82pg/mL(p<005) となり, 96時間後には質が生理学的バリアーとして作用し，エラスターゼ

29±36pg/mLへと減少を認めた．

が作用しないようなシステムになっている． しかし，

しかし，通常は生体内に日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

敗血症，感染症，外傷，熱傷，手術侵襲などにより

MIP‑laは，正常組織からはほとんど産生されな過剰な全身性の炎症反応が充進したSIRSの病態でいが， リンパ節，扁桃組織，炎症部位から産生されは,TNF‑Q, IL‑1, IL‑6, IL‑8等の炎症性サイトカるとされ，)，循環血中や組織液中のMIP‑1aを測定

インがネットワークを形成し，最終的には好中球のすることで，炎症病態の疾患活動性や程度，骨髄抑活性化が惹起され，好中球が大量のエラスターゼや制の機構とその程度，癌細胞の増殖の強さなどが推

活性酸素種を細胞外に放出し臓器障害が発症すると察できると考えられている，)． また,MIP‑1aはIL‑1考えられている')．特に，活性化好中球から遊離さより強力な発熱物質としての作用を持っており，臨れるエラスターゼはSIRSに伴う肺障害の要因2'とさ床での炎症性疾患や敗血症との関係が注目されるれており， このエラスターゼの選択的な阻害剤であ

10).今回の症例では， シベレスタットナトリウム投るシベレスタットナトリウムが注目され，様々な急与によりMIP‑laはIL‑6"IL‑8同様低下した． シベ

性肺障害モデルにおいてもその有効性が示されていレスタットナトリウム投与によるサイトカイン産生る3)〜$)．

抑制の作用機序は明確にはなっていないが, IL‑8に

非チアノーゼ性心疾患患者のP/Fを200前後で比較

ついては気道上皮を用いた検討において，好中球エ

検討を行なった今中6)の報告でも, P/Fが200以下のラスターゼ添加によりIL‑8の産生が上昇することが症例では，それ以上の症例と比較して，気管挿管施報告されているll1 . シベレスタットナトリウムはこ

行時間が長く，合併症の頻度も高かったとしている．

の好中球エラスターゼを阻害することによりIL‑8等

それゆえ，救命医療の現場でもWFは出来るだけ200のサイトカイン産生が抑えられた可能性がある． シ

以上を維持する事が肝要と考えられる．今回の結果

ベレスタットナトリウム投与前のMIP‑1α値は炎症からは， シベレスタットナトリウム投与前のP/Fは性サイトカインと同様，個体差が大きく，その後の143±62と著しい低下を来した状態にもかかわらず，

変化に統計学的有意差は認められなかった． しかし，翌日の24時間後には有意な上昇を示し，肺酸素化のシベレスタットナトリウム投与によりMIP‑laがIL‑改善速度を早めている可能性が伺えた．一方，初期

6やIL‑8同様に漸減傾向がみられた事より， この薬

設定PEEP圧はシベレスタットNa群が対照群と比較剤が直接的あるいは間接的にMIP‑laや炎症性サイし有意に高かったことが肺酸素化に影響を及ぼしてトカインに影響をおよぼしている可能性が示唆されいた可能性は否定できないが,ARDS発症時の低酸た．今後， シベレスタットナトリウム投与開始のタ

素血症，肺コンブライアンス，胸部X線写真スコア

イミング，有効性の評価法について更に検討する必やPEEP圧は一般に予後の指標とならないとする報要があると思われた．

告7)もあり，今後さらに検討する必要がある．

欧米で行われたSTRIVEstudyl2)では， シベレス

また,Bernhardt8)等は,シベレスタットナトリウムタットナトリウムの有効性を示す結果は得られていの投与による人工呼吸器離脱までの時間やICU退出なかったが，われわれの検討との決定的な相違は，までの日数を検討した結果を報告しており，人工呼対象症例の重症度が異なっていることが挙げられ吸器からの早期離脱, ICUからの早期退出が得られる．すなわち, LISにおいても2.5以上の高度の肺傷たことを報告している．今回, ICU滞在日数はシベ

害をきたしている症例が多くを占めており，その論

レスタツトナトリウム投与群: 12±8日，対照群：

文の中でもこれらのことが考察されており層別解析

14±9日で統計学的有意差は得られなかったが，人検討を行うことが重要と考えられる．

工呼吸器離脱日数(VFD)や28日後の生存率は群間に結語有意差を認めていた． このことは急性肺障害発症早期からのシベレスタットナトリウムの投与による肺酸素化の改善が1つの要因になっていると思われる．

救命救急センターへ入室しSIRSに伴った急性肺
傷害を来した197症例に対して，

シベレスタットナ

29

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

トリウムを0.2mg/kg/hourで投与し，薬剤非投与40症例と比較した． シベレスタットナトリウム投与期間は7士4日間であった. IL‑6は投与24時間後より有toxin‑inducedacutelunginiury,AmJRespirCriICane
Med,1996;153:391‑397

5）萩尾哲也，中尾進太郎，松岡秀和，他：補体依存性
ハムスター肺傷害モデルにおける特異的好中球エラ意に低下し, IL‑8もシベレスタツトナトリウム投与

スターゼ阻害剤,ONO‑5046Naの有効性,基礎と臨床，72時間後より有意な低下を示した． シベレスタット

1997;31:3357‑3365

ナトリウム投与により24時間後にはP/Fの有意な改善を認め，その改善率は対照群を上回っていた． シ
ベレスタットナトリウムは，穎粒球エラスターゼが関与するSIRSに伴う急性肺傷害(ALI/ARDS)に対して考慮されるべき治療戦略と考えられた．

6）今中秀光：術後の広範な無気肺,救急，集中治療，
2001 ；13:267‑273

7)BemhardIGZ,MatsuokaS,KawabataKelal:Neu‑trophilelastaseandacutelunginjury:Prospectsfbrsive‑
lestalandotherneutroPhilelastaseinhibitorsasthera‑

peutics,CritCaI℃Med2002;30:281‑287
8)ZiberbergMD,EpstainSK:Acutelunginjuryinthe

文献

medical lCU:comorbidconditions,age,etiology,and

1)EndoS,InadaK,Ceska,M.,etal:Plasmainterleukin8

andpolymorphonuclearleukocyteelastaseconcentra‑
tionsinpatientswithsepticshock, JInnamm, 1995;
45: 136‑142

2) PettyT.L.:Proteasemechanismsinthepathogenesisof
acutelunginjuIy,AmNYAcadSci, 1991 ;624:267‑
2773)KuboK,KobayashiT,HayanoT.,etal:EffectsofONO‑
5046,aspecificneutrophilelastaseinhibitor,onendo･

toxin‑inducedlUnginjuryinsheep, JAppIPhysiol,
1994；77:1333‑1340

4) SakamakiF,IshizakaA,UranoT.,etal:Effectofaspe‑cificneutrophilelastaseinhibitor,ONO‑5046,onendo‑

30

hospitaloutcome.AmJResirCritCareMedl998;
157: 1159.1164

9)SchallTJ:BiologyoftheRANTES/SIScytokinefamily,
Cytokine,1991;3:165‑183

10）田中良哉:MIP‑1,日本臨床,1999;57:748‑751ll)WalshDE,GIeeneCM,CarrollTP,elal : Interleukin‑8
up‑regulationbyneutrophilelastaseismediatedby

MyD88/IRAK/TRAF‑6inhumanbmnchialepithelium,J
BiolChem,2001;276:35494‑35499

12)BemhardtG,ArtigasA,VincentJL,etal:Neutrophil
elastaseinhibitorinacutelunginjury:Resultsofthe

STRIVEstudy,CritCaIeMed,2004;32:1695‑1702

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

救命医療と急性肺傷害：病態を中心として
慶應義塾大学医学部救急部

藤島清太郎
急性肺傷害Acutelunginjury(ALI),急性呼吸促迫症候群Acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)は，種々の危険因子・基礎傷病に続発して発症する肺水腫で， その原因が心不全，

腎不全，過剰体液のみでは説明できない病態の総称である．発症機序には不明な点も多いが，様々な基礎病態により過剰炎症状態が惹起され，主に好中球が活性化されて肺胞上皮細胞，血管内皮細胞を傷害する結果，肺微小血管透過性が冗進し肺水腫をきたすと理解されている．

肺微小血管の透過性は，血管内皮細胞，肺胞上皮細胞という2層のバリアにより規定されており，各種刺激物質や傷害因子は主に血管内皮細胞に作用する結果，肺血管透過性が冗進する．
血管透過性の分子レベルでの制御に関しては，最近ミオシン軽鎖とRhoキナーゼを介した調節機構が明らかになっている．

過剰炎症病態の形成上重要な炎症性サイトカインとしては, TNF",IL‑16,CXCL8 (IL‑8)に加えて，最近炎症性サイトカインとして認知されつつあるDNA結合タンパクhigh‑mobility
groupbox1 (HMGB‑1)などの関与も明らかとなっている．
またALIIARDS患者のBAL液中には，肺胞上皮細胞を傷害し得る高濃度の可溶性Fasリガンドが存在し，特にALI/ARDSにおける肺胞上皮細胞傷害にアポトーシスが関与している可能性が高い．

一方，重症外傷や熱傷等の初期侵襲に引き続き，感染などの二次侵襲が加わると，病態が劇的に重症化することが経験されている (twohitphenomenon).我々はその病態を動物モデルを用いて解析し，過剰なケモカイン産生が関与していることを見いだしている．
本発表では， これら最近の知見についてご紹介させていただく予定である．

3ノ日本救命医療学会雑誌Vol.202006【シンポジウム2】

総合討論『急性肺損傷／急性呼吸促迫症候群』
司会：相馬一亥（北里大学）
鈴木淳一（横須賀共済病院）

演者：平泰彦（聖マリアンナ医科大学）

今泉

均（札幌医科大学）

和泉徹（日本大学）池田寿昭（東京医科大学）

藤島清太郎（慶應義塾大学）
特別発言：小林国男（帝京平成大学）

鈴木ありがとうございました．それでは，ご準備

タックに使っているものはまだ見受けませんけれどをお願いします．あまり時間がありませんが，ディも，臨床的には有り得る事ですので．そういう事もスカッションを始めさせていただきます．

考慮する必要があると思います．

藤島先生には，病態生理，好中球が血管内皮細胞と肺胞上皮細胞を傷害して透過性を冗進するという事について，最近のトピックスをお話いただきまし鈴木尚更，ベンチレーターの管理が大切という事になりますね．

平先生には, PiCCOを使った肺の水分量についてお話いただきました.ARDSを治療するには原因疾た．

時間もありませんので，質問をさせていただきま患の治療と共に，水と栄養の管理が非常に大事ですす．Twohitphenomenonについてですが．最近の報よね．それでPiCCOを使ったという事ですが．最近

告では，ベンチレーターを使用していて肺障害を起のIntensiveCareandEmergencyMedicineのyearbookにこした動物にLPSを与えて，それでも悪くなるとい

もPiCCOの事が載っていまして, cardiacindexと肺う事があるようですが．そういう事が実際にあると外の水分量と胸郭内の血液量などによって，結局水すると, acutelunginiuryで，ベンチレーターのやり分を絞るのか，あるいは増やすのか,DOAなどを方を間違えてしまうと， さらにtwohilphenomenon

使うのかという事が言われています、私もPiCCOをで悪くなるという事があるのでしょうか？

使った事がありますが，非常に使いやすいですし，

藤島先生がおっしゃっているのは， イニシャルア

入れる前と後で測るわけですから, PEEPの影響をタックとしてVILIがあるかどうかという事ですよ

受けませんので良いと思うのですが．先生は，今後ね？

スタンダードになる可能性があるとお考えでしょう

それは多分あると思います． イニシャルアタ

ックは，論文などを見ますと，外傷とかhemorrhage

か？

shockとか色々とありますし, VILIをイニシャルア

平正直に申し上げますと，私が一番に興味を持ち

33

日本救命医療学会雑誌Vol.202"6

ましたのは肺血管外水分量，それからpermeabilityでしようか？

す．そういう点で，使ってみて非常に良いと思いま

今泉結果が出るのは，今は2〜3日くらいです． 当

した． また，他の方々の実験結果なども，それをサ

初はうちの大学で関連した研究をやっていたので，ポートしていると思います．私自身はSwan‑Ganzに数時間で検査をしてもらっていた時期もありました

変わり得る可能性が十分にあると期待しています．

けれども，今はルーチンの検査で測ってもらってい鈴木Swan‑Ganzは肺動脈まで入れなければなりまます．

せんけれども, PiCCOは鼠径とCVだけで構わない

鈴木結局, CTやこのような検査を使いたいけれ

ので，簡単ですね．

ども，重症患者ではCTを撮るのも難しいですし，

平そこがPiCCOの安全性だとメーカー側は言ってこういう検査も時間がかかるという事で，その辺がいますが，果たしてそう言えるかどうか…．確かにネックですね．先生のご発表は時期が判るのが非常

心内用カテーテルが通らないというメリットはありに大事だと思います．今はエラスポールも初期に使ます．

しかし一方で，鼠径の動脈へのカニユレーシ

わなければ駄目だと言われていますし， ステロイド

ョン， カテーテルを入れる事が，それほど低侵襲かもMeduriの小さなデータからすると，繊維化の所をという点で，私自身は疑問もありますので．ただ，予防するという事ですから．先生の所では，時期に使い勝手は良いと感じました．

よって変化が判るという事をどのように治療に反映

鈴木そうですね．肺外水分量というのは,CVPのさせているのか，今お話したエラスポールやステロ

ように, PEEPによって値が変わってしまうようなイドも含めて， もう一度ご説明いただけますか．

"いい加減な値 とは違います． Lunginiuryscoreや今泉今もお示ししたコンソリデーション，背側無P/Fratio,肺のcomplianceとも相関があったという

気肺であればpronepositionにするだけで定期的に改データもありましたので，今後使われる可能性があ善しますので， うちではそれで対応しています．後ると思います．

は肺野に病変があるかどうかという事と，高濃度酸

何か, PiCCOに対してご質問がある方はいらっしゃいませんか？

肺水腫はレントケン, CTで判りますけれども，すけれども， 0.6以上がずっと続くのであれば対応

心原性と非心原性の鑑別には，先生はやはりPiCCO

しようという事で， うちは透過性の充進を抑えるのを使っておられるのでしょうか？

にはステロイドに期待している部分がありますの

平先程もお示ししましたが, PiCCOはまだ症例数で，そういう症例に限ってはエラスポールの他にスが少ないので，その少ない症例の中からの印象です

テロイドを使用しています．ただ，敗血症が悪化しが．臨床で多く迷うのは，心原性要素が強いのか，た時にはコルチゾルの濃度とかACTHなどを測っあるいは本当にlunginjuryなのかという事ですが，て，その濃度との関係で，その鑑別の一助にはなるのではないかと思います．

模索している所です．

今後当院救命センターでは，できればSwan‑Ganzに鈴木他の演者の皆さんの中に， このようなマーカ

変えて積極的にPiCCOを使っていこうかと考えていーを利用されている方はいらっしゃいますか？

ます．一時期にしろ，結論が出るまで使用したいとのようにマーカーを使うのは非常に目新しくて面白

思います．

いと思いましたが，ご質問などはありませんか？

鈴木ありがとうございました．

続いて，今泉先生にはCTとマーカーの詳細な測34

素自体が肺に悪いのかどうかという事ですね． FiO2が0.5位でP/Fが悪くてもそれほど問題ないと思いま

どの位の投与量にするかこ

それでは， これから一番重要でもある治療のお話に移りたいと思います．

定についてお話いただきました．先生, SP‑DとKL‑

和泉先生には，人工呼吸器管理のお話をしていた

6は， オーダーしてすぐにデータが出るものなのでだきました.ARDSの肺の傷害というのは，肺胞の日本救命医療学会雑誌VoI､202006

過伸展と肺の虚脱・再開通だと思います．ベンチレ

ます．ケースバイケースですね．

ーターの設定はどうすれば良いのか, PEEPはいく

平私どもでは，基本的にプレッシヤーベンチレー

つにすれば良いのかなどの問題について，先程，ションのパターンを取り，できるだけ自発を消さず

色々と疑問点なども呈示してくださいました．

しかに維持して, tidalvolumeは他の先生もおっしゃってし実際に患者さんがいらっしゃれば使用しなければいるように8mL/kg前後です． PEEPに関しては当初なりませんので，今の段階での判断をお聞かせいたから8〜lOcm位で，血圧の低下などのcardiacoutput

だけますか？

の低下が無い限り, highPEEPの原則に従って8〜ベンチレーターの設定やPEEPなど

について．

lOcmをかけています．

和泉肺の傷害の程度もあるかと思いますが．生理

今泉当施設でもプレッシャーコントロールベンチ

的な一回換気量は8〜lOmL/kg位だと思うんです．

レーションで最後まで持っていく形でやっていまそうしますと8mL/kgでやっていただいて, PEEPはす．ボリュームコントロールにはしていません．筋5cm位から段階的に2cm刻みくらいで崎cm程度をひ弛緩剤などを使うと，むしろ換気圧のバランスが悪とつの目標に…. PEEPが10cm位になりますとout‐

くなるので，それよりは自発呼吸を残した形でプレputを落とすことがありますので， フローを十分にッシャーサポート，プレッシャーコントロールベン

入れながら対応するという事です． さしあたっては

チレーションです． PEEPに関しては，大体lOcm位

そのような設定で， どのような反応をするかを見なをかけて，様子を見て12cm位までは持っていく形

がらやっていくという事になるでしょうか．

を取っています．ですからボリュームには拘ってい鈴木呼吸器のモードはいかがでしょうか？

ません．それからsedationについてですが．長期に和泉私達は実際にはSIMVですね．それからプレなって気道の過敏性が強ければ麻薬などを使うのッシャーサポートをかけながらやっています．重症で，かえって換気量が増えているというケースもあ化が強ければ筋弛緩剤をしてボリュームコントロー

るかと思いますが，平均の圧をかけないでやる方がルです．その次のステップとして，プレッシャーコ

良いと思っています．

ントロールベンチレーションを考えています．

池田私どもの施設では，プレッシャーコントロー

鈴木最近，女子医の小谷先生が良く発表していま

ルベンチレーションで，できるだけ自発呼吸を出す

すけれども，結局，例のARDSのスタディが出てかようにしています． PEEPは，初期には5〜10cmH20

ら，更に皆困ってしまった所がありますね.Tidal

位からですね． Tidalvolumeに関しては，決してvolumeをいくつにするのか, PEEPをいくつにする

lOmL/kgは超えないように管理しております.CO2のかという問題が出てきてしまいました．彼に聞きに関しても余り気にしておりません．むしろPIPのますと， 「ゆくゆ<はPCVにして，かなりPEEPを上方を, 35cmHzOを絶対に超えないようにするというげる事が，今の所は最終的に良いのではないか』とやり方をとっています．

いう事です．ですが，それでは昔のベンチレーショ

鈴木ありがとうございました．

ンと全く同じようになってしまいますよね（笑)．
それぞれの先生にお聞きしたいのですが．皆さんの病院では， どのようなベンチレーターの設定にされているでしょうか？

ちょっと興味がありますの

それでは，最後の池田先生のご発表の，薬物療法のお話に移りたいと思います．

現時点では，予後をendpointとした大規模なRCTは，先程のARDSネットワーク以外は全て駄目でしで，教えてください．

た．小規模なMeduriなどは良いとして，全ての薬が藤島先程，和泉先生もおっしゃっていましたが，駄目という事です．

8mL/kgが良い所ではないかと思っていますが．た

ど無く，結局pronepositionにしたり， ステロイドをだ，重症ARDSの場合にはもっと落とすこともあり使ったりしている訳ですね．

しかし実際に我々が使う薬は殆35

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

まず，

ステロイドについてお聞きします．

ステロ

病棟に帰っているという事もありまして，症例を限イドを使っていらっしゃるのか，使うとしたら，ってはまだ行っています．それ以外は125〜250mg"いつ，で投与しています．

どの位の量を使うのか,， を教えていただきたいのですが．

和泉私たちの施設では,Meduriの変法と言います

池田私は基本的には,ARDSに対してメチルプレ

か, l週間〜lO日くらいから1ケ月程かけてやる方法

ドニゾロンのパルスというのは行いません．大体をとっています． しかし最近negativeなデータが出

我々は,Meduriの方法に従っています. 1週間経ってきて困っている状況です． ステロイドはマッスルてKL‑6が1001以上あれば，少量のステロイド2mg/が弱くなるみたいなので, weaningに時間がかかる

kg/dayからやっております．

ような印象も持っております．それから初期に使わ

鈴木他の先生方は， ステロイドの治療法についてれるものとしては，先程のお話にも出てきました

はいかがでしょうか？

最近，阪大のグループがsepsisの副腎不全，あのようなケースでは使った方『earlyphaseでも効くから， もう一度やり直せ』といが良いような気がします．診断がなかなか難しい時

うような事も言っていましたけれども．パルスはあもありますので，実際問題として経過から使わざるまりしないとは思いますが．

を得ない事もあります．

藤島まだ論文にはなっていませんが， この間の鈴木ありがとうございました．

ATSでのARDSネットワークの報告では,Meduriの

それでは，エラスポールはいかがでしょうか？

方法がnegativeになってしまったので，理論的な根

最近， フォーラムがありましたけれども，皆さんが拠は無いのですけれども……

おっしゃっているのは「早く使わないと効かない」『STRIVEstudyでも遅すぎたのではないか」という(テープ入れ替え）事ですが． また重症例には使っても仕方ないと言われています．皆さんは，エラスポールはお使いでし36(平）……先生と同じで，早期のステロイド治療はょうか？

しておりません．ただし問題になるのはsepsisに絡

藤島時間も無いようなので簡単にお話します．早んだ， ストレスによるadrenal不全， これに対応する

期に,ALIの基準を満たすか満たさないかくらいか必要があるのではないかという点が非常に迷う所ら予防的に使っています．それでで，実際に測定などを交えて，今はオンゴーイング

なかったでやっている所です．それから後期のステロイド治

かと…．実際に酷くなってからではステロイドも効療についてですが．

0日〜2週間後に， うちの画像

きませんけれども，エラスポールで次の日に劇的にの新美などに相談しつつCT画像を含めて検討し，良くなるというのは難しいという印象を持っていま使うようにしている状況です．

す．

今泉当施設では先程お示しした画像を用いていま平私どもでは, ALIの範曜を満たした段階で早期す．後は，来る前にパルスをやってきた人がかなりから使っています．

おりまして，それで改善しないケースは持続対応な

今泉我々の所は，来る方がシビアなケースが多い

どを行っております．それに関しての予後の検討を，ので，来た段階では使っていますけれども，でき

去年か一昨年に発表しましたけれども，一番問題とれば人工呼吸器を始めることを回避する事があのなるのは感染症です．外国のデータで一番悪いのは薬のメリットになるのではないかと考えています．

消化管出血と感染症の増悪ですが，消化管出血や血和泉私達の所でも使っています．それからAT‑m糖などは大きな問題は無いという事と，パルス療法

とか，凝固系の変化が出れば，それに関して抗AT‑が上手くいかずに来たケースでも約60％の方がまたⅢ製剤などを併用しながらエラスポールを使うこと

結果的に発症しという感じの症例が一番良いのではない

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

によって効果があるような印象を持っています．早があります．そういう意味でもきちんと検討して良期に使うことが大事だと思います．

い薬を残していただきたいです．ひとつの薬で予後池田私は非心原性の肺水腫であれば使うようにしを改善する事が難しくても，相加的でも薬剤の効果

ます．

が認められるような形での治験が加えられる事を期

鈴木ありがとうございました．

待したいと思います．

それ以外に血液浄化とかpronepositionとか，新し和泉日本からも，色々な良い薬を発信しているとい治療の活性化プロテインcの使用などについても思いますが，やはり世界的に認められるにはRCTでお聞きしたかったのですが，時間が無いようですの

結果を出さなければなりません．そういう観点からで．

すると, keyとなる人物, keyとなる大学などを中心

最後にひとつだけ．大規模なRCTがnegativeになとして， 日本で連携を取る姿勢を作っていかなけれった原因としては, ｢ARDSというのは症候群であばいけないと思います．それ無くしては良い成績をって原疾患はバラバラである｣， 『時期も色々であ残せないという印象を持っています．

る』，それから『原因治療をきちんとしなければ』

池田私は，やはりプロトコールの段階でもう少しなどがあります．そういう事がRCrの問題点として"きちんと挙げられると思います．色々な薬物治療も，エラス

先生もおっしゃいましたけれども，同じものは同じ

ポールなども出てきましたけれども，全部否定されグループで集めて，層別解析を行うようにした方がてしまいました．大規模なRCTで，死亡率をend‑

良いと考えます．

pointとすると駄目だという結果です．

鈴木ありがとうございました．

そこで今後の薬剤開発とその治験，あるいは研究やった方が良いと思います．先程今泉

それでは，帝京平成大学の小林先生から特別発言などについて，一言ずつ，皆さんのご意見をお聞きをお願いします．

したいのですが．

小林只今ご紹介をいただきました帝京平成大学の藤島ひとつ挙げるとすると，プロトコール次第の小林でございます．今日は5人のエキスパートの先所があるという事です．同じ薬剤でも有効に出たり生方から,ARDSの様々な側面からのお話をお聞か出なかったりする事がかなりあると思います．APC

せいただき，私も色々と勉強させていただきました．

などは,GordonR.Bemardが一人で頑張って成功さ

このARDSは，ご存知のように1967年にAshbaugh

せたという印象を持っています．

らが提唱した訳ですが，実際に病態そのものはかな

平私は，細かいメカニズムについてはちょっと判

り以前から言われておりました．その頃から色々なりません．ただ，藤島先生の居られる慶應が，非常研究がされてきた訳です．その後ICUの普及，あるに物質生物学的に細かくやっておられるので，それいは人工呼吸器の普及でARDSが増えて， さらに注を借用しつつ総合的な判断をしようかと考えている目を集めるようになったという事だと思います．

所です．
今泉

ARDSの臨床的な定義は今もディスカッションで症候群という括りは非常にまとめやすくありましたように， アメリカとヨーロッパのCO､‐て，病気が何となく判ったような気持ちになったり，

sensusconference (AECC)でのcritedaがございます．

病態的に共通点もありますけれども，やはり層別とそういう点では簡便になって判りやすくなりまし言いますか， きちんと検討を行いませんと，良い薬た．

も無くなってしまう恐れがあると思います．

ひとつりにもバックグラウンドが違うためにRCTをやってで100％効くという事ではなくて，薬剤の併用なども結果が出てこないという事があります．せっかくでの相乗作用・相加作用を考える必要があります

有効な薬であっても， まとめるとnegativeになって

し，ひとつの薬で治るという事を期待するのは無理

しまう．そういう問題がありますね． criteriaは判り

しかし先程からお話にも出ているように，あま37

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

やすくて結構なのですが， これはsyndromeですから，

先程もお話をしましたように,アメリカのSTRIVE

先程からも議論があるように, RCTをやる時にはバstudyは全てnegativeな結果になってしまいました．

ックグラウンドや原因など，プロトコールをきちん

しかし池田先生もご発表になったように，わが国でと揃えるという事が必要だろうと思います． また，開発されたエラスポールも使われ始めてから3年に最近の遺伝子多型の研究発表などを見てみますと，なりますが，現場で使用している先生方に色々なお日本人と白人はかなり違う印象がありますので， 日話をお聞きしますと， 「効いている」という実感を

本は日本独自の研究体制を作っていく必要があるのお持ちの方もかなりいらっしゃいます．それは，ではないかと思います．

ちろん

今日のご発表の中に，肺血管外水分量の測定・有りますが，というキーワードがあ日本でみられるようなARDSには有効で用性についてのお話がありました．私も20年程前にはないかという印象を持っている先生も多いようで色々な病態の肺血管外水分量を測ったのですが，大す．

変苦労をした割には，臨床的に有意義な結果に結びれはわが国でもう少しevidenceを積み上げて9 "こうつかなかったという苦い経験があります．今日のおいう時にはこういう効果がある'， と示していくこと話では, PiCCOというのは簡便で，が必要だと思います．

しかも経時的に見られるという事ですから， これからの発展が期待される所ですね．

しかし，海外では否定されてしまいました． こ

一旦ARDSという病態になってしまいますと，治療が大変な事は皆さんもご承知の通りですので，予また，肺水腫やARDSの診断にCT検査が試みられ防という事が重要になってきます．特に日常の呼吸るようになり，今日は大変きれいなデータを見せて管理に配慮する，予防を心掛ける事が必要だと思いいただきました．非侵襲性という点では良いのですます．

が,CTで肺血管外水分量を測定するという検査そ

本日は,ARDSについて大変判りやすいシンポジのものは，ベンチレーターの付いている患者さんをウムを企画していただきまして，私も勉強になりま

頻回に連れて行くのはなかなか難しいのではないでした．特別発言の機会を与えてくださった杉山会長

しょうか． しかし今後，画像診断の進歩にも期待がにも御礼申し上げます．皆様， どうもありがとうご

持てると感じました．

ざいました．

治療については今日も色々なお話がありました

鈴木小林先生，

どうもありがとうございました．

が，最近は特に陽圧換気による肺障害が問題になっ大幅に時間を超過してしまいましたが，一言だけてきております．今日も總々ございましたように，お礼とお詫びをさせていただきます．会場の先生方

tidalvolumeを減らすとかPEEPを用いたベンチレーとディスカッションができず申し訳ありませんでし

ションの設定になっているようですね． また先日，た．今日，ご発表いただいた先生は皆さんエキスパ

東京エラスターゼフォーラムがございました時に，ートでいらっしゃいますが，気さくな方々ですので，｢陰圧を胸郭に用いて， 自然の呼吸に近い形の補助

疑問点などがあれば個人的にご質問いただければと呼吸をする事がARDSやALIの予防・治療に良いの思います．

ではないか』というお話を伺いました． このような新しい治療，呼吸管理の方法が，おそらく今後は進んでいくのではないかと思います．

38

なるべく早く使うもそれでは， このシンポジウムを終わります．皆さん， どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

侵襲状態下における免疫異常一基礎ならびに臨床的検討
愛知医科大学高度救命救急センター
ﾛ医科大学高度救命救急センター市立半田病院救命救急センター＊関西医科大学救急医学科*＊

武山直志

矢吹

輝*＊

中谷壽男*＊

田中孝也＊

野口

宏

【目的】今回われわれは高度侵襲下に発生する免疫異常の病態解析を目的として臨床ならびに基礎の両面より検討を行った. ICU入室患者の末梢血中リンパ球のThl/Th2バランスならびに単球機能を測定しimmunoparalysisと判断した症例に対しIFN‑γを投与することにより感染免
疫賦活を行った．またエンドトキシン血症下において産生される−酸化窒素(NO)の免疫能に対する役割を明らかにするために誘導型一酸化窒素合成酵素(iNOS)ノックアウト(iNOS‑/‑)マウスを使用して脾細胞中リンパ球のThl/Th2バランスを検討した．

【結果】 IFN‑γ投与症例は6例，投与期間は平均8日間，感染症から脱却しICUより退室可能になった症例は6例中4例であった．全症例にてIFN‑γ投与翌日より単球HLA‑DR発現量の増加を認めた．単球のTNF産生能もHLA‑DR発現増加と共に回復を認めた．生存例においては免疫能の改善率が強く, IFN‑γ投与終了後も免疫能が維持された．動物実験ではLPS投与48時間後においてwildmouseのThl/Th2比が低下, iNOS‑/−では逆にThl/Th2の増加を認めた. LPS投

与後，血中IL‑6, IL‑10はwild,knock‑outに関わりなく上昇したことよりThl/Th2比の変動に対しIL‑6, IL‑10は関与していないことが推察された. LPS投与後の生存率はiNOS‑/−において有意に低かった. LPS投与2日目にマウスは免疫抑制状態に陥りその一因としてNOの関与が推察された．

しかしながらNOの産生はThl過剰によるSIRSを抑制する合目的作用を併せ持つ事も推察された．以上の実験に加え免疫賦活作用を有するCpGDNAのimmunoparalysisに対する影響も検討しているのであわせて報告する．

39

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

敗血症性ショックにおける持続的な単球表面HLA‑DR発現低下は

immunoparalysisヘの進展および予後と関連する
札幌医科大学医学部救急集中治療部

升田好樹

今泉

均

黒田浩光

巽

博臣

須佐泰之

名和由布子

小濱卓郎

買手順一

浅井康文
【目的】敗血症性ショック時の単球表面HLA‑DR発現の推移とサイトカインとの関連について検討した．

【対象と方法】敗血症性ショック患者7名（生存4例，死亡3例）を対象とし，単球表面HLA‑DR
発現率を経時的に測定した． また血中IL‑6,10濃度をショック時に測定し比較した.

【結果】両群で年齢,APACHEII,SOFAスコア，カテコラミン投与量に有意な差は認められなかった．単球表面HLA‑DR発現数は生存群の52.8%に比べ死亡群では2664%と有意に低値であり，第10病日まで有意な回復はみられな．かつた． IL‑10濃度は死亡群で高い傾向があり, IL‑
6/IL‑10は生存群で有意に高かった．

：【結語】敗血症性ショック時の抗炎症性サイトカイン増加は単球表面HLA‑DR発現の低下と関連し，低下したHLA‑DR発現率は回復までに10日以上要することが明らかとなった．したがって，敗血症性ショックでの持続するHLA‑DR発現率低下は, immunoparalysisへの進展と関連することが示唆された．

KeyWords:敗血症性ショック,HLA‑DR,免疫失調

サイトカインとしてはまずTNF‑q, IL‑1βがあり，はじめに引き続くautocrine的に増加したIL‑6, IL‑8などの炎

外傷，感染症，手術などの種々の生体侵襲後に高症性サイトカインに対し，生体はIL‑4, IL‑10などのサイトカイン血症が生じ，全身性炎症反応症候群

抗炎症性サイトカインを産生，放出し，バランスよ(systemicinnammatoryresponsesyndrome:SIRS)がく炎症反応を終息させる．

生じることが知られている')． SIRSを生じる炎症性カインが高値で推移すると，いわゆるimmunoparal‑

しかし，抗炎症性サイト

Long‑lastinglowexpressionlevelofHLA‑DRonmonocytesisassociatedwithimmunoparalysisandclinicaloutcomeinpatientswithsepticshock.

YoshikiMASUDA(DepartmentofTraumatologyandCriticalCareMedicine,SapporoMedicalUniversilySchoOlofMedicine)etal.

4I

日本救命医療学会雑誌Vol､202006＜原著＞

表1患者背景

41
30
12
21
32
20

CAI

祠吃旧溺 魂師SOMⅣ旧旧７旧旧吃

性別APACHEIIＦＭＭＭＦＭＭ

年齢

閉弱叫朋乃帥舶

１２３４５６７

No.

基礎疾患

予後

臘胸

生存

誤嚥性肺炎

生存

広範囲熱傷

生存

誤嚥性肺炎

生存

汎発性腹膜炎

死亡

縦隔炎

死亡

縦隔炎

死亡

31

表2ショック時重症度の比較

生存群

死亡群

pvalue

APACHEII

26士6.228士3.8

O.8435SOFA

9.3士3.0

13.0±0．33

0．3743

CAI

30士14

38士3.50．6528(Mean±SEM)
APACHEII:acutephysiologicalassessmentandchmnichealthevalution
SOFA:sequentialorganfailureassessment
CAI:catecholamineindex

ysisへと進展する可能性がある． Immunoparalysisの上を維持するために昇圧剤の投与を必要とする場合

モニタリングとして単球のサイトカイン産生能と単とした．昇圧剤の総投与量を評価するために，

球表面HLA‑DR発現の低下2)3)があげられる．本研

ミン，

究では重症感染症である敗血症性ショック患者におとエピネフリン， ノルエピネフリンのそれぞれの投ける単球表面HLA‑DR抗原発現の推移とサイトカイ

与量(IAg/kg/min)を100倍した数値の総和をカテコンとの関連について検討した．

ラミンインデックス(CAI) と定義した．敗血症性

対象と方法

42

ドパ

ドプタミンのそれぞれの投与量(ug/kg/min)

ショックに対する治療は中心静脈圧がl0mmHg以上となるまで大量に輸液を行うとともにカテコラミン

2005年3月までの1年間に当院集中治療室に入室しを適宜投与した．感染巣に対してはドレナージなどた敗血症性ショック患者7名を対象とした．敗血症の処置を行うとともに，培養を行い，起炎菌が同定の診断は，感染巣と考えられる部位があり, SIRSされるまでは広域スペクトラムを有する抗生物質を項目')を2項目以上満たす期間が2日以上存在する場投与した．ショックからの離脱が円滑にできない場合とした． ショックの診断は収縮期血圧90mmHg以合には適宜，ポリミキシンB固定化カラムによる血日本救命医療学会雑誌Vol.202m6＜原著＞

図1生存群と死亡群における単球表面HLA‑DR抗原発現率の推移
HLA‑DR発現率(%)
100

25

存亡
生死
令令

50

群群

75

ヤク社

"［

群

涯癖

脂ツ

癖︑窄

生脂

５５
００
００
くく
ｐｐ

＃＊

(MeantSEM)
0

0

10

5

ICUday液吸着や大量置換液による血液濾過透析を行った．

4名に同意を得，静脈採血後に同様の方法で単球表

患者重症度の評価にはショック時のAPACHEII4)な面HLA‑DR抗原の発現率を測定した．

らびにSOFAスコア，)を算出した．

単球表面HLA‑DR抗原の発現率は， ショック時，ショック後5， 10日目に測定した． またショック時

本検討については患者家族に同意を得てから採血
ならびに測定を行った．

統計処理には血清IL‑6, IL‑10濃度をELISA法にて測定した．

数値は平均±標準誤差で示した． 2群間の比較に単球表面HLA‑DR抗原の発現率はnowcytometIyを用はunpairedt‑testを行い，同一群内の経時的な比較にいた2重染色法により行った．即ち，患者動脈血をはrepeatedANOVAを行い，有意差があった場合に抗凝固剤EDTAにて採血し，静かに転倒混和し，溶はBonfrriniのposthoCtestを行った．統計学的有意

血後に1000gにて遠心後，上清をdecantingし，再び差はp値が0.05以下である場合とした．統計処理は

buffrにて白血球を浮遊させた． この洗浄を2回施行

Prism4､0(GraphPadSoftware, Inc.CA,USA)を用後，対照血液にはFrTC標識抗マウスIgGI抗体（日本

いて行った．

BD,東京） とPE標識抗マウスIgG1抗体（日本BD)

結果を添加し，サンプル血液にはFITC標識抗CD14抗体(抗睦uM3モノクロナール抗体， 日本BD)とPE標識

抗HLA‑DR抗体(Leuシリーズ抗HLA‑DRPE, 日本

1.対象患者の背景（表1)．

対象患者7名の28日予後は生存4名（生存群)，死BD)を添加した．室温で30分間静置し, facs

亡3名（死亡群）であった．

APACHEIIスコア，

caliburo(Becton,DickinsonandCompany,NJ,USA)

SOFAスコア,CAIは両群で有意差はなかった（表2).

を用いて蛍光度を測定した.CD14が陽性で，対照

2.ショック後のHLA‑DR発現の推移（図1).

群よりHLA‑DRの蛍光度が強い割合を単球表面

ショック時のHLA‑DR発現率は生存群で平均

HLA‑DR抗原の陽性率とした．対照として健康成人

53.8％であり，死亡群は23.6％と有意に低かった．

43

日本救命医療学会雑誌Vol,202m6＜原著＞

図2生存群と死亡群におけるショック時のサイトカイン濃度の比較

IL‑6

IL‑10

(pgﾉml)("ﾊnl)

20000

1500

1L‑6/10
500

I】 I

400

15000

1000
300

10"0
200

500
5000

100

0

0

SuIvive

Dead

0

SuIvive

SuwiveDead

シヨック後の5から10日目には死亡群でHLA‑DR発

一旦低下したHLA‑DR発現は10日後も十分には回復

現率は増加傾向にあったが，生存群では軽度低下しせず，敗血症性ショックにより一旦低下した単球表

たHLA‑DR発現率はその後も有意な変化はなかっ

面HLA‑DR抗原発現の回復には時間を要し，た．経時的に測定したHLA‑DR発現率に対するarea

がimmunoparalysisへの進展と関連する可能性が示唆

undercurve (AUC)を算出したところ，生存群で

された．

これら

439 (%xday),死亡群で322(%xday) と生存群で有生体に侵襲が加わると炎症性サイトカインの産生意に大きかった．対照として測定した健康成人4名放出が生じ，いわゆる全身性炎症反応症候群の単球表面HLA‑DR抗原発現率は94.4±3.5 (%)で

(SIRS)となる．引き続く抗炎症性サイト:カインにあった．

よりいわゆるcompensatedanti‑innammatoryresponse

3.ショック時のサイトカイン濃度（図2)．

syndrome (CARS)とな.り，侵襲による炎症反応がショック時のIL‑6は両群で有意差がなかったが，終息する2)3)． この際，過剰な炎症性サイトカイン

生存群で高い傾向にあった． ショック時のIL‑10は血症(SIRS)が数日持続すると臓器障害を併発し，両群で有意差はなかったが，死亡群で高い傾向があ一方，抗炎症性サイトカインが過剰なCARS状態がつ･た． IL‑6/IL‑10は生存群に対し死亡群では有意に持続するとあらたな感染症の併発や既存の感染症の低値であった．

制御が困難となる致死的なimmunoparalysisへと進展

考察

本検討から敗血症性ショックでは，単球表面

稗

Dead

すると言われている． このimmunoparalysisの評価法
として，一般に単球表面HLA‑DR発現率の測定が行われている．

HLA‑DR発現は著明に低下することが明らかとなっ単球表面上にあるHLA‑DR抗原はMHC(major

た． また，敗血症性ショックの予後不良例ではショhistocompatibility) classIIに分類される白血球表面

ック時にはHLA‑DR発現が30%以下に低下すること抗原である.DR抗原は外来抗原，特に細菌，真菌，が明らかとなった． またショック時の血清IL‑10濃ウイルスといった病原菌を貧食しT細胞への抗原提度の高値傾向やIL‑6/IL‑10が有意に低値となるなど，

示機構の一部を担っている．

ショック時の抗炎症性サイトカインの増加や抗炎症発現の低下は，異物の認識機構に障害を来し，易感性へのサイトカインバランスの変調がHLA‑DR発現

染性へと進展する可能性が考えられる．一方，単球低下や予後と関連する可能性が示唆された． さらに，

表面HLA‑DR抗原はさまざまな侵襲により低下する

したがって,DR抗原日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

ことが報告されている6)．手術侵襲7)81に際してのることが明らかとなった．一方, Volkら'1)のHLA‑

経時的な変化を観察した報告では，いずれも，術後DR低下に関する機序としてカテコラミンなどのスにはHLA‑DRは低下し，術後の感染症併発症例ではトレスによるIL‑10の誘導があげられているが，持続的な低下がみられている．

ョック時のカテコラミン総投与量との比較では，予さらに外傷，)，熱傷

シ

lO19などでも同様にHLA‑DR発現が低下し，同様に後とは関連が認められなかった．

持続的な低下は感染症を合併する危険性が高いと報

総投与量(data未掲載）は明らかに，予後不良例で告されている． このような侵襲後に単球表面HLA‑

多く，外来性のカテコラミン量は長期にわたり低下

DR低下する機序は十分には解明されていないが，したHLA‑DR発現が持続することとやはり関連する

内因性カテコラミ･ンなどのストレス反応やapoptotic

かもしれない．

cellによる抗炎症性サイトカインであるIL‑IOの誘導が重要な役割を担っていると考えられているll).

但し，経時的な

これまで述べてきたように，侵襲後にHLA‑DR発
現は低下し，その程度は侵襲の大きさと関連する6)．

Bonel2),Koxら13)はDR抗原の30%以下への発現低しかし，本検討でも示されたように敗血症性ショッ

下やTNF‑aなどの炎症性サイトカイン産生能の低クでは一旦低下したHLA‑DRの回復には10日以上の下をimmunoparalysisと提唱した．多くの検討では同日数を要することも明らかとなった．

様に30％程度へのHLA‑DR発現率の低下は感染症併

HLA‑DR発現の低下の程度が大きいほど回復には時発や予後と強く関連することが報告されているl4).

間を要し，即ち発現の低値が持続する期間が長くな

しかし，一方では移植後や手術後の経時的な変化をると考えられる． このことがimmunoparalysisへの進検討した報告'5)では50%程度の低下が感染症を合展と関連するのではないかと考えられた． Docke

併する基準であるとしているように，一定の値が定ら'4)は，単球表面HLA‑DR発現が長期，持続的に低

まっていない．

下した場合には予後が悪いことを報告している．

また，様々な侵襲後の予後予測にしたがって，しHLA‑DR発現率の測定が有用であるという報告16)がたがって，非常に強い侵襲である敗血症性ショックある一方で，有用性が見いだせないという報告'7）の場合には，潜在的にimmunoparalysis進展への危険もある． これらの原因として対象患者の背景や測定性が高いと考えられる．本検討でみられたように，時期が異なることが推測されている．侵襲後初期の予後不良例では30％以下に著しく低下したHLA‑DRSIRS状態では一般に単球が活性化されてHLA‑DR発

発現は5日目には約50％程度まで増加するなど，回現は逆に増加あるいは変化せず，その後やや遅れた

復はするものの,AUCは有意に少な<, これらの時期にHLA‑DR発現が低下することが報告されていHLA‑DRの持続的な低下が予後を決定づけるのかもる3)． このように測定時期によっては予後評価に反しれない．今後,HLA‑DR発現を治療に還元する

映できない可能性も考えられる．

したがって， これためには，経時的に測定し，少なくともショックからのHLA‑DR抗原発現率のモニタリングは予後評価

ら10日以上経過した時点で50％以下の場合には，よりも感染症を合併する評価法として有用であるとimmunoparalysisが生じている可能性を考慮し, inter‑の報告もされている'8)．本検討では，敗血症性ショ

feron‑γの投与や血漿交換などの血液浄化療法を用

ックの予後不良例では生存例に比べショック時のいた免疫刺激療法も予後改善のための治療法の一つ

HLA‑DR発現率に差を認め, 30%以下となるなど，として重要であると考えられる．

従来の敗血症に関する報告とほぼ同じ結果'91となった． また，予後不良例では敗血症性ショック時に結語

は抗炎症性へとサイトカインバランスが傾いている

敗血症性ショックにおけるHLA‑DR発現のモニタなど，抗炎症性サイトカインであるIL‑10の増加がリングは予後予測に有用であり， さらにHLA‑DRのHLA‑DR発現低下やその後の予後と強く関連してい持続的な低下は新たな感染症併発や感染症の制御が45

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

困難となるimmunoparalysisへの進展と関連することが示唆された．
参考文献

10) SachseC,PriggeM,CramerG,etal.:Association
betweenreducedhumanleukocyteantigen(HLA)‑DR

expressiononbloodmonocytesandincreasedplasma
levelofinterleukin‑lOinpatientswithseveIEbums・Clin
ChemLabMed､ 1999;37:193‑8.

1)BoneRC,SibbaldWJ,SpmngCL:TheACCP‑SCCM

11)VolkHD,ReinkeP,DockeWD:ClinicalasPects:fromconsensusconferenceonsepsisandorganfailure・ 1992;

systemicinflammationto"immunoparalysi"、Chem

ChestlO1:1481‑3.

Immunol2000;74:162‑77.

2)MullerKoboldAC,TullekenJE,ZijlstraJG,etal.:

Leukocyteactivationinsepsis:con℃lationswithdiseasestateandmoItality・ IntensiveCareMed2000;26:883‑
92．

3)HavemanJW,MullerKoboldAC,T℃rvaertJW,etal.：

ThecentrairoleofmonocytesinthepathogenesisofseF

sis:consequencesfbrimmunomonitoringandlreannenl.
NethJMedl999;55:132‑41.

4)KnausWA,DraperEA,WagnerDP,etal.:APACHEII:
aseverityofdiseaseclassificationsystem.CritCareMed
1985;13:818‑29.

5)VincentJL,MorenoR,TakalaJ,etal.:TheSOFA(Sep‑sis‑relatedOIganFailuI℃Assessment)scoI℃todescribe

CritCareMedl996;24:1125‑8.

13)KoxWJ,BoneRC,KrauschD,etal.:Interfemngamma

lbinthetreatmentofcompensatoryantiinnammatoly

responsesyndrome・Anewapproach:proofofprinciple.
AI℃hlntemMedl997;157:389‑93.

14)DockeWD,RandowF,SyrbeU,etal.:Monocytedeacti‑

vationinsepticpatients: restorationbylFN‑gamma
treatment・NatMedl997;3:678‑81.

15) vandenBerkJM,Oldenburger,RH,vandenBergAP,etal. : LowHLA‑DRexplessiononmonocytesasaprog‑

nositcmarkerfOrbacterialsepsisafterlivertransplanla‑tion・Transplantation.1997;63:1846‑8. .

organdysfUnction/failure.OnbehalfoftheWorking16)MullerKoboldAC,TullekenJE,ZijlstraJG,etal.:GrouponSepsis‑RelatedProblemsoftheEuropean

Leukocyteactivationinsepsis;conElationswithdisease

SocietyoflntensiveCareMedicine.IntensiveCareMed.

stateandmortality・ IntensiveCalEMed.2000:26:883‑

1996;22:707‑rO.

92．

6）久志本茂樹，山本保博，松園幸雅，他：各種病態における単球上HLA‑DR発現率モニタリングの臨床的検討． 日本救急医学会雑誌2000;11:710‑1.

17)PenySE,MostafaSM,WenstoneR,etal.: Islowmono‑

cyteHLA‑DRexpressionhelpfUltopI℃dictoutcomeinseveresepsis.IntensiveCareMed2003;29: 1245‑52.

7)KawasakiT,OgataM,KawasakiC,etal.:Surgicalstress18)CheadleWG,HershmanMJ,WellhausenSR,etal.：

inducesendotoxinhyporesponsivenessandanearly

HLA‑DRantigenexplessiononperipheralbloodmono‑decreaseofmonocytemCD14andHLA‑DRexpI℃ssion

cytescorrelateswithsurgicalinfection.AmJSurgl991;

duringsurgery.AnesthAnalg2001;92:1322‑6.

161:639‑45.

8)Fingerle‑RowsonG,AuersJ,KreuzerE,etal.:Expan‑

19)HynninenM,PettilaV,TakkunenO,etal.:Predictive

sionofCD14+CD16+monocytesincriticallyillcardiac

valueofmonocytehistocompalibilityleukocyteantigen‑surgerypatienls.Innammation. 1998;22:367‑79.

DRexpressionandplasmainterleukin‑4and‑lOlevelsin9)DitschkowskiM,KreuzfelderE,RebmannV,etal.:

HLA‑DRexpI℃ssionandsolubleHLA‑DRlevelsinsep‑

ticpatientsafiertrauma.AnnSurg. 1999;229:246‑54.

4612)BoneRC:SirIsaacNewton,sepsis,SIRS,andCARS.

criticallyillpatientswithsepsis.Shock､2003;20:1‑4.

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

CriticalCareにおけるlmmunoparalysisの病態臨床的意義とCHDFによるその制御
千葉大学大学院医学研究院救急集中治療医学

新田正和
平澤博之
織田成人
志賀英敏
松田兼一
仲村将高
渡辺圭祐
【はじめに】末梢血単球中のHLA‑DR発現単球数の割合（単球HLA‑DR)は単球の抗原提示能を表し，近年immunoparalysisを評価する指標として注目されている． また単球HLA‑DRの減少にIL‑10が関与していることも指摘されている． これまで当施設では, PMMA膜hemofilterを用いたCHDF(PMMA‑CHDF)がIL‑10を含むcytokineを持続的かつ効率的に血中から除去し，患者の救命率を向上し得ることを報告してきた． そこで今回我々は単球HLA‑DRを指標として重症患者におけるimmunoparalysisの発症機序，臨床経過への影響およびPMMA‑CHDFによる改善効果を検討した．

【対象・方法】2003年1月から2004年9月までに当ICUに入室した重症患者のうちinformedcon‑
sentを得られた30名（その内PMMA‑CHDF施行患者は18名） を対象とした．単球HLA‑DRはflowcytometry法, IL‑6血中濃度はCLEIA法, IL‑10血中濃度はELISA法を用いて測定した．

【検討項目】 1）各患者のICU入室中の単球HLA‑DRと患者の重症度，敗血症性多臓器不全発症，転帰との関係. 2)PMMA‑CHDF開始後1週間のIL‑6, IL‑10血中濃度の推移と単球HLA‑DRの推移との関係．

【結果】 1）各患者の単球HLA‑DRはSOFAscoreと有意な負の相関を示した（『=‑0.49, p=0.03)． ICU滞在中単球HLA‑DR30%未満を呈した群は30%以上群に比し敗血症性多臓器不全発症率(p<O.05),死亡率(p<0.02)とも有意に高値を示した. 2)PMMA‑CHDF施行患者の平均IL‑6, IL‑10血中濃度は著明に低下し， それに伴い平均単球HLA‑DRは有意に上昇した(p=0.01).

【結語】持続する高cytokine血症は単球HLA‑DRを低下させimmunoparalysisを発症させることが認められた． PMMA‑CHDFはcytokineを制御することにより，単球HLA‑DRを上昇させ
immunoparalysisを改善し得ることが示唆された．

47

日本救命医療学会雑誌Vol.202006【シンポジウム3】

総合討論『救急領域における感染症とimmunoparalysis』
司会：田中孝也（市立半田病院）

演者：武山直志（愛知医科大学）

升田

好樹（札幌医科大学）

新田

正和（千葉大学）

特別発言：原口

義座（国立病院機構災害医療センター）

田中ありがとうございました．

それでは演者の先生方は壇上へお願いいたしま

immunoparalysisの状態を, INF‑γあるいはCpGなどを用いて賦活してやれば免疫能が改善するという試す．演者の先生方には重症感染症・重症病態におけ

みのご発表だったかと思います．

るimmunoparalysisの程度とその予後などについてごそれでよろしいでしょうか？

発表いただきました．

臨床の場では，感染症が起こった患者に抗生剤な

武山はい、

田中ひとつ，先生にお聞きします．

どで一生懸命に種々の治療を行ったとしても，

TNF産生能をお測りになっていると思いますが，MOFから死に至る症例を多々経験します．それは細胞内におけるTNF産生能そのものの低下というも免疫能の低下, immunoparalysis状態がベースにありのは，免疫能の低下に繋がっていましたか？

ます．ですから，ベースにあるimmunoparalysis状態

武山 immunoparalysisを定義する場合に，単球上のを何とか改善しなければ，危機を切り抜けられない

HLA‑DRの発現は測定も非常に容易ですし，臨床でのが現実ではないかと思います．

実際に悪い人はDRも低下しているという報告も沢

本当は個々に演者の先生方にお話をお聞きし，そ山あって良いわけですが,DRの低下というのは，の後に総合的な討論を会場の先生方も交えて行いた

実際に免疫能が落ちているという事を証明する手段

い所なのですけれども，時間の関係で，それぞれのとしては間接的で，直接的な手段ではないと思いま

先生方とのお話は省かせていただきたいと思います．ですから実際に免疫能が落ちている事を証明す

す．私が，皆さんのご発表につきまして端的にまとるには，やはり単球からTNFをはじめとした炎症性め，それについて演者の先生には少しだけお話を伺
まず，武山先生のご発表ですが．

cytokineがどの程度出ているのか， もしくはhelperT
cellが炎症性cytokineを出すのか，逆に抗炎症性cytokineを出すのか，そういう事を調べる必要があ

DRと同時にThl/I112細胞をお測りになり，それら

ると思います．本来は，その上でimmunoparalysisをいます．

の低下が重症病態においてimmunoparalysisに大きく定義するべきではないかと考えます．

関与しているという事でした．従ってそのような田中どうもありがとうございました．

49

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

それでは，升田先生のご演題に移ります．

方向で検討を続けていくというような内容のご発表

升田先生は，心大血管術後の病態とsepsisの病態だったかと思います．

に大きく分けられて，マーカーとしてDRを用いられてご検討され，人工心肺はオフポンプとポンプ使先生，何か追加する事がありますか？
新田ちょっと訂正させてください．

用の症例をお示しになりました．ポンプ使用では，

まず， 30％と定義した訳ではありません．今回の1日目に75％程度までDRは低下するものの，それ以検討は30例と症例数も少なかったので．文献では上の低下は起こらずに，その後に改善する傾向にあ30％という実験がありましたので，追試するというり， オフボンプと変わらない状態になると…．一方

形で30％で検討しましたら，確かに30％未満では死でIL‑10などの検討もされて, IL‑10の低下，あるい亡率が高かったという事です．それから, IL‑6が高は増加がHLA‑DRの増減に大きく関与しているのでければHLA‑DRが保てるとは考えておりません．一はないかというご発表だったと思います．

番問題なのはIL‑6が高値を持続すると， それの先生，何か追加する事がありますか？

cytokinestormでIL‑10がまた上昇し続ける事です．

升田今お話いただいた体外循環使用につきまして

IL‑lOが上昇し続ける事によってHLA‑DRが下がるとは，侵襲の代表として， こういう経過で，下がって思っております．ですから，やはり一番悪いのは高いたものが数日で元に戻るという例としてお示ししcytokine血症が持続している病態だと思います． IL‑ました． IL‑10につきましては，6が高ければ良いというつもりではありません．

もっと強い侵襲として敗血性ショックを代表例として挙げました．今CHDFについても， まだ検討の段階でありまして，

回の我々の臨床例では，直接的な関係を示す事は出CHDFを行わない症例との比較なども出来ておりま来なかったのですが，何らかの関係があるのではな

せんので，今後頑張っていきたいと思っております．

いかという程度の結論として，お話をさせていただ

田中はい、

きました．

田中はい、

皆さんのご発表からも， また文献などからも難し
いと感じるのは，どの時点でHLA‑DRを測定したか

それでは，新田先生のご演題についてですが．

という事が問題になってくるからです．連日測れる

先生は，多くの重症病態にマーカーとしてDRを訳ではない．おそらく状態の悪い，あるポイントをお使いになっておられて，死に至る可能性の高い

決めて測られているでしょう．ですが，そこがimmunoparalysis状態はHLA‑DRがどの程度なのかとHLA‑DRの最低の状態であるかどうかは判りません

いう事に言及されていました．文献では30〜60％とので． どの文献でもそうなのですが，どの時点で測

大変バラつきがあるけれども，先生のお話では30％るかということが暖昧で，測定日などもバラバラで以下は殆ど死に至ると…．従って, immunoparalysis

す．従って，という状態は30％前後とお考えになっているように

paralysisの状態になるか，言及するのは非常に難し感じました．それと同時にIL‑6とIL‑10などを検討さ

いと思います．

どのくらいになれば本当に免疫抑制れて, IL‑10の低下がDRの低下に結びついているの

今日のシンポジウムでは，皆さんの感触として，ではないか, IL‑6が高値の場合はHLA‑DRもある程

この位のHLA‑DRの低下になればかなり厳しい度は維持されているというようなご発表だったと思という％はどの程度か，お聞きしていきたいと思いいます．HLA‑DRの低下を何とか抑制し，あるいはます．

低下したものを改善させなければいけない，その治

武山先生，いかがでしょうか．

療の一手段としてCHDFを用いて何とかIL‑10を除去

武山そうですね, 60%くらいでしょうか． 90

し，それによってDRの低下を抑制しimmunoparaly‑

100％が正常値として，やはり60％を切る位で注意

sis状態から脱却させようという試みをされて，そのが必要だと思います．

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

田中60％を切る位で，死に至る危険性も高まるとい場合もあります．やはりThl/rh2のバランスも考お考えですか？

慮して,DRだけではなく総合的に判断する必要が武山ええ． 60％を切れば注意しなければいけませあると考えます．何らかの根拠として，低ければ構んし，経時的に反応を見て， さらに下がるようであえておくという事が重要だと思います．

れば何らかの免疫賦活療法を試みるべきと考えま

田中それでは，先生にちょっとお聞きします．

す．

田中それでは， ちょっとお聞きします．

ポンプ使用症例とオフポンプの症例についてですが．ポンプ使用症例では75％位まで第1病日に下がDRだけを測りますと,Thlとの関係がバラけるとりますね．その後2〜3日で自然に改善するという事言いますか，パラレルには動きませんよね．ある時ですが，その1日目に下がるのは何故だとお考えで点では乖離していく訳ですよね．

すか？

武山そうですね．

升田その辺は， ちょっと私も判らないのですが．

田中中には,DRは改善していくけれども,Thlは生体に侵襲が加わって, cytokineが絡んでいるの改善せずに死に至るという症例もあると思います．

だろうと考えています． IL‑10とかIL‑4などは測ってですから,HLA‑DRはマーカーとなるとは言い切れおりませんが, cytokineによりThl/Th2のバランスをない気がしているのですけれども，その辺はどのよ

崩し,DRの発現の低下というものに繋がると思いうにお考えでしょうか？

ます．

武山HLA‑DRとThlの比率を，同時に経時的に測をかけて戻っていくのではないかと考えています．

定していきますと,Thl/Th2の反応はHLA‑DRより

田中はい、少し遅れて影響が出てくるような気がします．そのしかし生体ですので修復機能が働いて，数日

それでは新田先生，いかがでしょうか？

タイムラグがありますので出来れば両方を測定して新田私も札幌医大の升田先生のご意見と同じよういって，先程もお話しましたが,HLA‑DRの発現だな感触を持っています．

けではなくてTNFの産生能なども測定し，総合的にICU入室時の，発症から時間が経たずに測定した

immunoparalysisというものを判断していく必要があ

HLA‑DRは，その後の病態に必ずしも反映しない事ると考えています．

があります．やはりHLA‑DRがICU入室後も下がっ

田中はい、ていくとか，低い値で継続しているとか，そういうそれではお話を戻します．升田先生は, HLA‑DR状態が危険なのだと思います． 2003年にHLA‑DRがの低下の％はどの程度とお考えでしょうか？

マーカーにならないというような否定的な論文も出

升田私がお示しした中では，侵襲の度合いによっていましたが，それは入室時に測ったもので， 2文て下がり方が違いますので， 30％を切るとかなり危献ほどありました．入室時も確かに重要ですが，そ険だと思います．但し，それ以上ならば大丈夫といれよりもそれ以降の流れの方が重要で，ベクトルがう訳ではなくて，やはり最低でも2ポイントでの測

下を向くようであれば，かなり危ない状態だと考え定が必要だと思います．その期間については3日なて免疫賦活療法を積極的に行うなどの必要があるとのか1週間なのか， まだ結論が出せませんが， これ思っています．

位のインターバルを空けて測定し， 50％を切ったま

田中それでは，ちょっと先生にお聞きします．

までいるようなら, immunoparalysis状態か， もしく先生は, IL‑6, IL‑10をお測りになっておられましはその予備軍と考えて，そこで早期に何らかの免疫た．それらのバランスが大切であって，大きく崩れ賦活療法を始める根拠になるのではないかと思ってている病態が良くないのだと考えておられたようにいます．ただ，その絶対値は測定方法によっても若感じましたが，それでよろしいでしょうか？

干異なりますし，敗血性ショックでも全く下がらな

新田確かにバランスは重要だと思います．それら

5J

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

を上手く測れるものがあれば良いのですが．皆さん

これはクーンの言ういわゆる科学革命，すなわちもご苦労されていると思いますが, Thlrrh2にして医学革命で，パラダイムの転換という形で捉える事もIL‑6, IL‑10にしてもバランスからみると，マーカができますが，その延長線上に本日の話題もありまーが数種になると結構難しいです．バランスは重要

すし，単に感染と免疫と言う2つの問題だけではなですので，何とかクリアカットにひとつでやれるもく， 自己免疫疾患, neoplasmaの問題，臓器移植ののがないかと考えて，今回HLA‑DRをアピールした問題と， これからは必ずや救命医療学会にも関係しのですけれども，本当に病態として大事なのはバラてくるテーマとして聞かせていただいておりまし

ンスであり，総合的な量だと思います．

た．

田中先生の所では, IL‑6, IL‑lO"HLA‑DRもかな

今日のご発表は, Thl/Th2のバランスの問題，

り測定されているようですので，その中でIL‑6とIL‑

HLA‑DRの問題等について深く専門的なお話をさ10の比率とDRとの推移などから, IL‑6とIL‑10のバ

れ，非常に有意義だと思います．個々の問題についランスがこのくらい崩れたら危ないとか，その辺をては田中先生もおまとめになっておられましたのでおまとめになって発表していただければありがたい

省略いたしますが,Thl/rh2などについて我々はものですが．

う一度見直す必要があります． HLA‑DRについても，

新田それは，以前にちょっと発表した事があるのあらためて勉強する必要があるだろうと考えていまですけれども，実はIL‑10単独での時と殆ど同じ位

す．

でした．ですから，バランスを取った方が良いとは私の立場からのお話をちょっといたします．先程言い切れない所があります．

のシンポジウムでの小林先生の発言にもありました

田中そうですか．

が，バックグラウンドが非常に多岐にわたっている

それでは，会場の先生方で，何かご質問がある方はいらっしゃいますか？

よろしいでしょうか．

では原口先生，お願いいたします．

原口(国立病院機構災害医療センター）

事は間違いありませんので，そんなに簡単に，科学的にEBMという形で出せるとは思いませんが，重要な内容が含まれていると思います．私からは2つ特別発言の機会を与えていただいて，ありがとうございます．

の事をお願いしたい．ひとつには， より分析的な視点です．生体への障害がどういうメカニズムで起こ

今日のこのシンポジウムのテーマは，救命医療学

るのか, cytokineネットワークなども含めて分析を会の中ではSIRSに関連する非常に重要なテーマでしていただきたいと思います． もうひとつは，治療あると思います．免疫能と感染症, immunoparalysisのためにはどのような努力をするべきかという視点という観点から，非常に専門的なお話を興味深く聞です．千葉大などでは積極的におやりになっていまかせていただいておりました．

すが，解析もベースとして大事ではあるけれども，

これは大きく2つの視点から考える事ができると治療に向かって進むにはどういう努力をするべきか

思います．ひとつは免疫という視点， もうひとつはという事を，更に深めていただきたいと思います．

分子生物学という視点です．

血液浄化法の意義は非常に高いと思いますが，感染と免疫と，それによる死というものは歴史的

PMMA‑CHDFも含めて， よりブラッシュアップするには，欧州のペスト，天然痘，それからジェンナー

必要があろうかと思いますし, CpGDNAの問題等の牛痘，バスツール， コッホという大きな流れがあも， どういう効果的な役割を持つかという事が重要ります．それに対してより専門的な分野として， メ

だと思います．

ンデルの遺伝学に始まったワトソン， クリックのEBMは入り口と出口をみるものだと，私は思っDNA,その元にあるダーウィンの進化論なども忘ています．経過が必ずしも十分に分析されずに，結れてはならない歴史的な流れであると思います．

果が良かったとか悪かったという風になりがちです．

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

しかし，その間の分析も大事ですし, immunoparal‑

ご清聴ありがとうございました．

ysis克服の観点からご努力をいただければ，生存率

田中原口先生，蕊蓄のあるお話を，どうもありがの向上も期待できると思います． これからも皆様にとうございました．

は頑張っていただきたいと思います．

最後に，特別発言の機会をお与えくださった杉山

これで，本シンポジウムを終了いたします．ありがとうございました．

会長にも御礼申し上げます．

亙3

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

急性心筋梗塞患者への治療戦略：

心原性ショックに対する経皮的心肺補助療法への期待
昭和大学藤が丘病院救命救急センター

兼坂

茂

丸岡直隆

佐藤督忠

渡辺

励

中村貴幸

張

智為

佐々木純

葛目正央

田中弘之

成原健太郎

急性心筋梗塞患者に対する集中治療別の入院死亡率を検討し，今後の治療戦略について考察した．対象は最近の6年間に入院した257例であった．死亡率はショック群の68例で66％，非シ
ョック群の189例で15％と有意差を認めた． さらにショック群では来院時心肺停止(CPAOA)の死亡率は85%, Killip4で55%と有意差を認めた. 70歳以上の105例と未満の152例で死亡率を比較すると， ショックの有無に関わりな<70歳以上の死亡率は有意に高率であった．経皮的心肺補助(PCPS)は収縮期血圧70mmHg未満の症例に使用し，救命できたのは9例中の1例のみであった．それ故に今後は80mmHg未満に適応を拡大すべきと思われた． また緊急冠動脈形成術(PCI)有りの173例と無しの84例で入院死亡率を比較すると， ショックの有無に関わりなくPCI有りの死亡率は有意に低率であった．以上より今後はCPAOA例でも70歳未満に限定
してPCPSを導入し, PCIに成功すれば救命率の向上が期待できると思われた．

KeyWords:CPAOA,PCPS,PCI

療戦略について考察した．
＜はじめに＞

平成16年の日本人の死因第1位は悪性新生物であ＜対象＞

るが，臓器別では心疾患が第1位になる!)．心疾患

当院の救命救急センターに1998年1月から2003年の中では急死の原因として，心筋梗塞が多いと言わ12月までの6年間に，緊急搬入された急性心筋梗塞

れている2)．米国で1999年に発表された急性心筋梗

257例を対象とした．男性189例と女性68例で，平均塞のガイドラインでは, ST上昇型で75歳未満の症

年齢（±標準偏差）は生存群の184例で63±12歳；

例には早期の冠動脈形成術(PcI)がclassIに推奨

死亡群の73例で74士10歳であった．入院時に心原性された3)．そこで急性心筋梗塞患者に対するPCIをショックであった68症例は，来院時心肺停止

含めた集中治療別の入院死亡率を検討し，今後の治(CPAOA)の26例と, Killip4(収縮期血圧90mmHg

T11erapeuticstrategyfbrthepatientswithacutemyocaldialinfarction:ExpectationfOrper℃utaneouscardiopulmonarysupport
againstcardiogenicshock.

ShigemKANESAKA(EmergencyandCriticalCareCenler,ShowaUniversilyFUjigaokaHospital)etal.

亙夕日本救命医療学会雑誌Vol.202"6
＜原著＞

表1

急性心筋梗塞による心原性ショック68例の入院死亡率

Shock

Mortalityrate(n)

n=68

Yes

No

P

CPAOA

85％(22）55％(23）0．0169Sex;male

65％(28）68%(17)＞0．9999

Age≧70 yr

83％(29）48％（16）0.0044

ECG;anterior

67%(18)48%(13)0．2709Respirator

85％(44）6％(1）<0.0001

Pacemaker

67%(12)

66％(33）＞0．9999

CHDF/HD

100％（4）64%(41)0.2917

IABP

76％(25）57％(20）0． 1288

PCPS

100%(6)

63％(39）0．0892

PCI

44%(15)88%(30)0.0002

Surgery

100％(3）

65％(42）0．5457CPAOA: cardiopulmonaryarrestonarrival
PCPS: percutaneouscardiopulmonarysupport
PCI: percutaneouscoronaryintervention

未満またはGCSで5点以下の意識障害）の42例であった．一方，入院時はショックでなく，入院中にシ
ョックとなった症例も含め189例を非ショック群と
した．

＜結果＞

入院死亡率は心原性ショック群の68例で66％，非ショック群の189例で15%と有意差(p<0.0001)を
認めた．

＜方法＞

さらにショック群のうちCPAOAの26例で85%,Killip4の42例で55%と有意差(p=0.0169)をショック群と非ショック群で，性別，高齢（70歳以上)，心電図診断（前側壁梗塞)，集中治療として

65％，女性25例で68％と差は認めなかった．

人工呼吸器, pacemaker,血液浄化法(CHDF/HD),

非ショック群では男性の146例で12％，女性の43例

IABP,経皮的心肺補助(PCPS), さらにPCI,心臓で2％と有意差(p=0.0299) を認めた． 70歳以上と手術の有無について入院死亡率を比較した．ただし未満の死亡率は， ショック群では70歳以上の35例で

IABPは原則として収縮期血圧が90mmHg未満時に使83％，未満の33例で48％と有意差(p=0.0044)を認用した．

めた．非ショック群でも70歳以上の70例で30％，未またPCPSは原則として収縮期血圧が70mmHg未満時に使用した．

統計学的にはXz解析を用い, 2群間で比較しp<0.05を有意差有りとした．

36

認めた．性別での死亡率はショック群の男性43例でしかし満の119例で6%と有意差(p<0.0001) を認めた．即ちショックの有無に関わりなく， 70歳未満に比し70歳以上の死亡率は有意に高率(p<0.0001)であった．

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

さらに12誘導心電図診断で前側壁または下後壁梗塞と有意差(p=0.0009)を認めた．即ちショックの有かで死亡率を比較すると， ショック群では前側壁梗

無に関わりなく , PCI無しに比しPCI有りの死亡率

塞の27例で67％，下後壁梗塞の27例で48％であった．

は有意に低率(p<0.0001)であった．一方，緊急心非ショック群でも前側壁梗塞の114例で16%,下後臓手術はPCIでは回復困難な症例に全257例の7%で壁梗塞の72例で10％であった．

施行され，緊急手術の有無で死亡率を比較した． シ

集中治療として人工呼吸器の有無で死亡率を比較

ョック群では手術有りの3例で100％，無しの67例ですると， ショック群では呼吸器有りの52例で85％，

65％であった．術後死亡の2例にCABG(1例はPCPS

無しの16例で6%と有意差(p<0.0001)を認めた．

下) ， 1例に僧帽弁置換術(PcPs下）が施行されて非ショック群でも呼吸器有りの44例で45％，無しのいた．非ショック群では手術有りの20例で死亡率は145例で6％と有意差(p<O.0001)を認めた．即ちシ

25％，無しの169例で14%であった．術後死亡の3例

ョックの有無に関わりなく，人工呼吸器を必要としにCABG(1例はPCPS下), 2例に中隔穿孔部patch閉た症例はより重症で死亡率は有意に高率(p<0.0001)

鎖術（1例はPCPS下）が施行されていた．

であった．経静脈的pacemakerの有無で死亡率を比＜考察＞

較すると， ショック群ではpacemaker有りの18例で67％，無しの50例で66%と差は認めなかった． しか急性心筋梗塞に対する早期再灌流療法の普及によし非ショック群ではpacemaker有りの19例で37%,

り心原性ショック例の死亡率は減少しつつある4)．

無しの170例で12％と有意差(p=0.0107)を認めた．

1999年にHochmanJSらは急性心筋梗塞による心原血液浄化法(CHDF/HD)の有無で死亡率を比較す

性ショック例を検討し報告している5)．再灌流療法

ると， ショック群ではCHDFJHD有りの4例で100%,を施行した152例では, PCIを54.6%で, CABGを無しの64例で64％であった．

しかし非ショック群で37.5％で施行し， 30日後の死亡率はそれぞれ45.3％

はCHDF/HD有りの19例で47%,無しの170例で11%と42.1％であった． 75歳未満と75歳以上とでは30日と有意差(p=0.0003)を認めた. IABPの有無で死後の死亡率が， 41.4％対75.0％と有意差を認めた．

亡率を比較すると， ショック群ではIABP有りの33

さらに米国では1995年から2004年の約10年間に登録例で76％，無しの35例で57％であった． しかし非シされた293633例の急性心筋梗塞について検討されたョック群ではIABP有りの59例で29%,無しの130例6)．その8.6％が心原性ショックに陥り， 3.24％はPCIで8％と有意差(p=0.0008)を認めた． PCPSの有無

施行前に死亡した．初期(primary) PCI施行率はで死亡率を比較すると， ショック群ではPCPS有り

1995年の27.4%から2004年には54.4%へ有意に増加の6例で100％，無しの62例で63％であった．

しかしし，入院死亡率は60.3％から47.9％へ有意に減少し非ショック群ではPCPS有りの3例で67%,無しのた．初期PCI後の入院死亡率は75歳未満では34.4%

186例で14%と差(p=0.0579)を認めた．救命出来から28.2％へ有意に減少したが， 75歳以上ではたl例は心臓カテーテル室で発生した左室自由壁破39.5％から53.5％と有意差を認めなかった．当院で裂(blowout型）例で，透視下でPCPSを開始し緊急もPCI施行例の増加とともに死亡率の低下を認め，手術に成功したが，重度の意識障害を残して転院し

CPAOAを含む今回の検討でもショックの有無に関た．

わりなく, PCI施行例の死亡率は有意に低率であっ緊急再灌流療法としての緊急PCIは全257例の67%

た． またショックの有無に関わりなく， 70歳以上まで施行され, PCIの有無で死亡率を比較した． ショ

たは人工呼吸器を必要とした症例の死亡率は有意にック群ではPCI有りの34例で44%,無しの34例で高率であった．

88％と有意差(p=0.0002)を認めた． また非ショッ

急性心筋梗塞のショック例に対しPCIを安全に施ク群でもPCI有りの139例で9%,無しの50例で30%

行する上で，圧補助としてIABP, さらに流量補助

57

日本救命医療学会雑誌Vol.202m6＜原著＞

guidelinesforthemanagementofpatientswithacuteとしてPCPSが用いられている7)．相庭らは急性循環myocardial infarction.JAmCoIICardiol l999;34:

不全を小川のショツクスコア(5項目， 0〜3点)で評

890‑909

価し， 10点以下であれば, PCPSから離脱可能であ

4) GoldbergRJ,SamadNA,YarzebskiJ,etal:Temporal

ったことより，至適適応病態として推奨している8)．

trendsincardiogenicshockcomplicalingacutemyocar‑

我々はPCPSを収縮期血圧70mmHg未満時に使用しdialinfal℃tion.NEnglJMedl999;340: 1162‑8てきたが，救命できたのは9例中1例のみであった．

5) HochmanJS,SleeperLA,WebbJG,etal;Earlyrevascu‑
larizationinacutemyocardial infarctioncomplicatedby

それ故に今後は80mmHg未満に適応を拡大すれば9)9
救命率の向上が期待できると思われた． さらに最近

cardiogenicshock・NEnglJMedl999;341:625‑34
6)は, CPAOA症例でも急性心筋梗塞と診断される前

BabaevA,FrederickPD,PasiaDJ,etal;Trendsinman‑

agemenlandoutcomesofpatientswilhacutemyocardial

から蘇生法としてPCPSを導入し，その後にPCIを施

infarctioncomplicatedbycardiogenicshock.JAMA

行する施設もある10)..CPAOA症例では心停止のた

2005；294：448‑454

めに脳循環も停止し, 15分以上遷延すれば神経原性ショックとなり救命できない'1)．ただしPCPS施行

7）大塚頼隆，野々木宏：ショック併発急性冠症候群の救急診療救急医学2003;27:667‑674

8）相庭武司，伊藤智範，伊藤彰，他：急性循環不全へ

により神経原性ショックを抑制しながらPCIを成功の経皮的人工心肺補助装置の至適適応病態は何か？

させれば，心原性ショックから離脱し救命さらに社会復帰できる可能性が高まる'2)．実際に日本救急医学会関東地方会による院外CPA患者の集計では，冠動脈造影を施行しえた43例中の79％で有意狭窄を認

日集中医誌1999;6:29‑33
9)

ShawIFA,DomanskiMJ,wishMH,etal:Per℃utaneous

cardiopulmonarybypasssupportinthecatheterizationlaboratory:Techniqueandcomplications・AmHeartJ
1990;120;195‑203

めた'3)． また院外CPA患者にPCPSを施行した65例

10)NagaoK,KikuchiS,WatanabeK,etal:Treatmentofの生存退院率は22％で，非施行例の3％と比較し有seriouscardiogenicshockcomplicatingacutemyocaldial

意差を認めた14).さらにCPAOA患者では単に救命率の向上だけでなく神経学的な予後の改善が必要であり， 自己心拍再開例では脳低温療法が有効とされinfarctionwithemergencycaldiopulmonarybypassand

percutaneouscoronaryintervention.JJpnCoronAssoc
2001 ；7：58‑62

11)OverliePA,WalterPD,HurdIIHP,etal:Emergency

つつある15).本邦でも院外CPA患者に対する脳低温

cardiopulmonarysupportwithcirculatorysupport

療法は年齢が若い症例に有用と報告されている16).

devices.Cardiologyl994;84:231‑237

12)伊藤靖，浅井康文：心肺蘇生経皮的心肺補助法＜おわりに＞

秀潤社2004,p63‑75

急性心筋梗塞による心原性ショック症例の入院死亡率を検討し， 自験例においてもPCIの有用性が明らかとなった．今後はCPAOA例でも70歳未満に限定してPCPSを導入し, PCIに成功すれば更に救命率の向上が期待できると思われた．

13）兼坂茂，藤川正，田原良雄，他：蘇生された院外心肺患者の冠動脈所見と再潅流療法日救急医会関東誌2004;25:38‑40

14)田原良雄，鈴木範行，藤川正，他：院外心肺停止大規模研究 ‑SOS‑KANTO‑ PCPS使用例の短期予後日救急医会関東誌2004;25:36‑37

15)HyPothemiaafterCardiacArrestStudyGroup:Mildtherapeutichypothenniatoimprovetheneurologicout‑＜文献＞

comeafiercardiacarrest.NEnglJMed2002;346:l)厚生労働省大臣官房統計情報部人口動態・保険統計課日本人の平均余命一平成16年簡易生命表一厚生の指標2m5;52:44‑522）兼坂茂突然死予知と予防・対策石川恭三編集
心臓病学医学書院

1995,p300‑308

3) RyanTJ,AntmanEM,BrooksMH,etal;ACC/AHA

38

549‑556

16）桜井淳，藤川正，原田尚重，他：院外心肺停止患者
に対する脳低温療法の有効性SOS‑KANTOウツス

タイン様式による検討日救急医会関東誌2004;
25：42‑44

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

PCPS/ECMO施行時の問題点とCHDF併用の意義

仲村

将高

平澤博之

織田成人

志賀

松田

兼一

渡辺圭祐

安部隆三

中田

立石順久

横井健人

敏明
英孝

千葉大学大学院医学研究院救急集中治療医学

服部憲幸

PCPS/ECMOはcriticalcare領域において様々な疾患に対し導入されその有用性が高まっている．

しかしながらその施行に際しては幾つかの問題点も存在し， その対応策の一つとして我々は持続的血液濾過透析(CHDF)を積極的に併用している．当施設でのPCPS/ECMO施行48例のうちCHDFを併用したのは38例であり， その併用の意義について検討した．CHDF併用第一の意義は腎不全に対する腎補助である．全48例のうち27例（56.2％）が腎不全を合併しており,CHDFによる腎補助を必要としていた．次いで第二の意義は積極的除水により体液過剰や不必要なPCPS高血流量を回避することである．当初尿量を臓器灌流の指標としPCPS血流量を設定した5例では，血流量を4L/min以上と高く持続せざるを得ず, 3日間の累積体液バランス
は平均4200mLとなった． この為，組織浮腫・心後負荷増大を招くことが問題であった．そこで最近は血中乳酸値を臓器灌流の指標とし，高乳酸血症回避を目標に必要最低限のPCPS血流量を設定している． その際尿量確保に固執せずCHDFを併用し積極的に除水することで体液過剰を回避することとした．最後に第三の意義はhypercytokinemiaに対するcytokinemodulation

である．我々の経験では， 35例中26例（84.3％）がIL‑6血中濃度1000pg/mL以上のhypercy‑
tokinemiaを呈し，その対策が重要であると考えられた．これらの症例に対しCHDFを3日間併用した結果, IL‑6血中濃度を有意に低下し得た(p<O.05)．以上より, PCPS/ECMO施行中の
CHDFの併用は単なる腎補助に留まらず，積極的除水による高血流量PCPS･体液過剰の回避¥cytokinemodulationとしても有用であった. PCPS/ECMO施行中は腎不全の有無に拘らず
CHDFを積極的に併用すべきであると考えられた．

夕，

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

心肺停止(CPA)症例に対する経皮的心肺補助装置(PCPS)の適応および有効性に関する検討
聖マリアンナ医科大学救急医学

桝井良裕

森澤健一郎

高橋浩雄

松井健太郎

藤縄宜也

大内崇裕

野田誠一

平

泰彦

箕輪良行明石勝也【目的】CPA症例に対するPCPSの適応を探り， その有効性を検討した．

【対象】 1996年1月1日から2005年6月31日までに当センターを受診したCPA症例のうち，蘇生にPCPSを導入した連続42例（平均年齢:48歳，男性29例）を対象とした． なお，血中乳酸値の検討に関しては，当センターで乳酸値測定を開始した1999年4月1日からの連続30例（平均年齢48歳，男性20例）を対象とした．

【方法】対象となった42例を､第30病日まで生存していた9例（生存群） とそれ以前に死亡した33例（死亡群）の2群に分け，原因疾患，発症からCPR開始およびPCPS開始までの時間，来院時のBEを比較した．血中乳酸値が測定できた30例に関しても生存群8例と死亡群22例の2群について来院時血中乳酸値を比較した．
【結果】
BE

血中乳酸値(mmol/L)

生存群‑15.8±6.99

8.0±4.2

死亡群‑17.39±7.43

13.5±4.8【結語】PCPSの使用により42例中9例(21.4%)が第30病日まで生存し, 5例(11.9%)が社会復帰を得た．生存群では死亡群に比し，心疾患によると思われるCPAが有意に多<,発症からPCPS開始までの時間が短かった．生存群の来院時血中乳酸値は，死亡群に比し有意に低値
であった．

6I

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

心肺脳蘇生法におけるPCPS‑適応基準確立に向けて
札幌医科大学

奈良

理

栗本義彦

高度救命救急センター札幌医科大学名誉教授＊

伊藤
森

靖
和久

武山佳洋
浅井康文

長谷
守
金子正光＊

当施設では1988年から通常の二次救命処置に反応しない院外心停止症例に対しPCPSを蘇生法として応用してきた．救急処置室内で安全・迅速に活用するためにPCPSのシステムに改良を重ね，以下に示す適応基準をもとに，現在まで180例に施行した．

1．従来の−次および二次救命処置に反応しない院内心停止患者

2．従来の一次および二次救命処置に反応しない院外心停止患者で以下の4基準を満たすもの（1）目撃者のある心停止（2）明らかな一次性頭蓋内疾患を除く非外傷性疾患，但し，刺創等の出血のコントロールが可能な外傷症例を含める（3）発症前のADLが良好な症例（4）20分以上の二次救命処置でも心拍の再開を認めない症例＊偶発性低体温症はこの限りではない＊ドクターカー等で二次救命処置がなされているものを含む

本邦においてPCPSは強力な蘇生手段となりつつあるが， その真価を問うためには，病院前救謹体制の充実, PCPS導入後の治療など総合的な救急医療体制の整備が必須である． そこで

我々は，救急救命士やドクターカー，循環器系疾患に対する即応性の改善，蘇生後脳症に対す
る脳低温療法などの体制整備を行った． その結果はすでに他の学会等で報告しているが，1999年4月〜2002年3月までの22症例の検討で，推定心停止から搬入までの時間は31.4分，搬入からPCPS開始までの時間は29分．社会復帰症例5例(22.7%)であった． なお同期間の全CPA症例415例に対する社会復帰症例は18例(4.3%)であった．通常の二次救命処置が無効であった症例で20％以上の社会復帰症例を得た結果は，本治療法の有効性を示すものである．
一方でPCPSによる蘇生法は高コスト治療であることも指摘される．今回我々は，上記の結果に最近の症例の検討を加え，蘇生法におけるPCPSの位置付けを明確にするための体制整備を含めた適応基準を提案する．

63

日本救命医療学会雑誌Vol､202006＜抄録＞

PCPSを用いた心肺脳蘇生法の変遷：

標準的心肺脳蘇生に反応しない

院外心臓性心停止患者に対する先進的挑戦

＊

千葉

栄宣

立花

建三孝

長尾

日本大学救急医学，循環器科＊

成之

菊島公夫＊

渡辺和宏＊

向山剛生

富永善照

多田勝重

石井

充

蘇我孟群

笹井あすか

丹正勝久

上松瀬勝男＊

林【背景】我が国の院外心肺停止患者の予後は不良である．特にER収容時も心停止状態にある患者の転帰は極めて低値で, SOS‑KANTO集計では，退院時良好な神経学的転帰は, 0.5%
(49/9067）である．我々は1996年から，標準的CPRに反応しない院外心臓性心停止患者に対して, PCPSを用いた心肺脳蘇生法(CPCR)を展開している．

【方法】前向き研究として，対象はER収容後も標準的CPRに反応しない院外心臓性VF成人患
者とし，心蘇生としてPCPS+冠再灌流療法を，脳蘇生として脳低温療法を用いているプロトコールを作製し実施した．戦略1． PCPS+冠再灌流療法によるCPCR.戦略2． PCPS+冠再漕流療法で心拍再開に成功後, Hypothermiaを導入(34℃, 3日間）するCPCR.戦略3．
PCPSで心拍再開前にHypothermiaを導入し，引き続き冠再灌流療法を施行するCPCR.主要
エンドポイントは生存退院時の良好な神経学的転帰とした．

【結果】戦略1は19例，戦略2は102例，戦略3は20例，総計141例にPCPSを用いたCPCRを実施した．心拍再開は各々90％前後で，良好な神経学的転帰は戦略1が5％（1/19)，戦略2が11%(11/102),戦略3が15%(3/20)と，治療変遷に伴って向上していったが，有意差を示さなかった．

【結論】標準的CPRに反応しない院外心臓性心停止患者に対するPCPSは，心拍再開には極めて有効な手段で,Hypothermiaを追加することにより脳蘇生に成功する機会を増加させた． しかし，有意差を示す神経学的転帰の改善には， さらなる戦略が必要と結論した．

砥

日本救命医療学会雑誌Vol.202006【シンポジウム6】

総合討論『PCPS』
司会：明石勝也（聖マリアンナ医科大学）
演者：兼坂茂（昭和大学藤が丘病院）

中村将高（千葉大学大学院医学研究院）

森澤健一郎（聖マリアンナ医科大学）
奈良

理（札幌医科大学）

長尾

建（駿河台日本大学病院）

明石それでは演者の先生方，ご準備をお願いいた

兼坂適応と言いますと…？

します．

明石つまり，その施設で決めている適応に適って冒頭でもお話しましたが，施設によって症例数にいる症例でも，その時にスタッフがいないとか，忙偏りが出ているような気もしますし，同一施設内でしくて手がまわらないとか，色々な理由で出来ないも, skilldependentなのか判りませんが，ばらつき事があると思います．むしろ出来た人が 幸運 かがあるのが現実ではないかと思います． よく考えてもしれませんが，その比率はどの程度なのでしょう

みますと，今の救急医を育てる環境の中には，例えか？

IJSeldinger法などはきちんと教える機会が無いよう兼坂うちの施設の場合には，救命センター内で循な気もします．それは放射線科へローテーションし環器が占める割合に比例するくらいだと思います．

たり心カテをやらせたりすれば， しょっちゅう触る

つまり1〜2割です．当直態勢で，その時に 扱える

かもしれませんが, Seldinger法でガイドワイヤーを医者が偶発的にいるかどうか という現状です．

入れて， ダイレーターを入れてカニユレーションを

明石仲村先生はいかがでしょうか？

するという行為も，その気になって教えるので無け

仲村適応基準をもう少し詰めなければいけないとれば，今の若い救急医は自然にできるようにはなら考えているのですが，やろうと思った症例は出来てないかもしれません． PCPSをやりたいという若手います．

が出てきてくれればという事も感じました．

いか と思えるケースも経験していまして，それが施設によって適応には違いがあるでしょうが，各100％という事は有り得ないと思いますので．

しかし後から これも適応だったのではな

半数くらいはあるでしょうか．

施設で適応と決めている中でも， スタッフの問題や明石先生の所のスタッフは，当直で責任を持つよ

様々な問題で 出来ていない というケースもある

うなクラスの方は，ほぼ全員が回せるスキルをお持かと思います．むしろ

ちなのでしょうか？

適応出来ているケースは何％くらいあるのか，アバウトな数字で結構ですの

仲村はい．

で， ざっくばらんな所をお聞かせください．

森澤日勤帯であればほぼ100%回せていると思いそれでは，兼坂先生からお願いします．

ますが，当直帯にシビアな患者さんが多いという事67

日本救命医療学会雑誌Vol.202006もありまして，やはり当直帯の人数とICUの状況かなという感じを持っています． これを突き詰めていら鑑みてその時の責任者が決めている部分がありま

くと， スタンダードACLSで蘇生しやすい症例に重すので， 3〜4割程度が正直な所ではないかと思いまなっていくでしょう．完全に重なってしまってもます．

ずいですけれども，そういう方向へ向かっていくの

奈良当施設では昔からやっておりまして，私自身だと思います．

も医師になってから13年ほどですが， この道1本でそれでは心電図所見についてですが．先程のご発

やってきていますし， うちの施設では徹底して指導

表の中のお話では，聖マリアンナの森澤先生はVfがしていますので， どの時間帯でも8〜9割は出来てい必須ではなく，無くても良いという事です．奈良先ると考えています．

生は， これからの試案の中にはVfが入るべきだとい明石札幌医大では今はドクターカーにも積まれてう事ですし，長尾先生は，元々経過中にVfが無けれいるそうで，プレホスピタルでのPCPSという所まば駄目でVf例に限るというお話でした．その辺の演でやっていらっしゃるので，そういう数字も最もだ

者の皆さんのご見解はいかがでしょうか？

と思いますが，それでも100%ではないという事で兼坂うちでは症例数がまだ少ないので，意見を述すね．

べられるような状況でも無いのですけれども．たま

長尾先生の所はいかがでしょうか？

長尾平日の朝の8時くらいから，私がいる間の夜9で，その全体像からの私の印象をお話します．

時頃まではほぼ100%です． 「やれ」という指示をし今日の発表では心原性ショックの代表で心筋梗塞ますので．その後から早朝までは，やれるグループを挙げましたが，助かっている例だけを見ると，実が多分7割くらいしかいませんので，やはり3割程度

は意外とパーセンテージが低く，期待するほどにはははずれると思います．

高くありません．確率だけから見ると，他のものの明石先生のいらっしゃる日といらっしゃらない日

方が助かるようです．例えば肺性疾患であるとか，

では，大分変わりますか？

そういったものの方が確率的には助かりやすいと感長尾平日であれば変わりません．

じています．心原性というものに限定するならば，

明石そうですか．

心電図所見というのは予後を現すには良い指標だろ

施設によってばらつきはありますけれども，能力うと思いますし，そういう意味で波形はあった方がのあるセンターで一所懸命にやっていても100%ま良いと考えます．

ではいかないようですし，平均すると半分くらいに明石確認しますが，波形と言うのは経過中のVfとなってしまうでしょうか．適応症例でPCPSが回せいう事でしょうか？

ているのはその位しかないという事は，それも問題

兼坂少なくともstandstillは除いてやるべきだと思点のひとつと言えるでしょう． フロアの方で， うちいます．

ではこんな工夫をしてこれだけ回しているという方

仲村経験も少ないのですが，私も同様の理由で心はいらっしゃいますか？

原性であればVfは重要なファクターであると思いま

やはりこの程度という事でしょうか．

68

たま編集などでまとめをさせていただいてますのす．例えば気管支喘息で， 目の前で重積発作を起こ

適応に関しては， このPCPSが始まった頃からこし最後に心肺停止になってしまった人などの心電図れまでに，各施設で変遷を遂げていると思います．

波形はVfではないので…．ですから，一律にVfか

最初に 何でもかんでも という所からスタートし，VTかというのはまずいと思います．

なかなか成績が上がってこないという事で，年齢の明石心原性に限ってという風に考えた方が良いと問題， 目撃者の有無，搬入時間などから全く適応のいう事でしょうか．

無い人を除外して，最近は段々と固まりつつあるか

仲村はい．ですが，そうすると今度は劇症型心筋日本救命医療学会雑誌Vol.202006

炎などは微妙になりますので，心原性の中でもACSうか．

とか，不整脈がオリジナルとか，そういったものに明石そうですね．

仲村先生，その辺の所はどうでしょうか？

限るのではないかと思いますが．

森澤皆さんのおっしゃる通りだと思います．先程

仲村やはり経験した症例でも，心拍を再開させるお示ししたものは当施設で2002年から改定しておりという目的ではPCPSが有効でしたけれども，低酸ませんので，再検討の時期であると痛感しておりま

素脳症が著しくて脳機能は改善できませんでした．

す．ただ，非常に早い段階のCPRが施行されていた

そういった意味で 本当に効果があるのか というり， 目撃者がしっかりといたりという要素を突き詰事は考え直さなくてはいけないと思います．

めていくと，パルスレスVTやVfというのは付いて明石奈良先生は，溺水は分けて考えるとおっしゃくるという印象を受けることもあります．今後の検っていましたが，呼吸器疾患についてはいかがでし

討は導入基準をもう一度見直す事ですが，本日のこょうか？

のディスカッションも反映させたいと考えていま

奈良先程，長尾先生がおっしゃった事と同じですす．

が．重症喘息や肺塞栓で心停止になってしまった症

明石奈良先生，ご発表の中でも主張されておられ例のうちの何例かは救命されていますけれども，ましたが， もう一度その点について簡単にお話いた

vegetablestateになってしまったりして脳蘇生ができだけますか．

ませんので，そういう点から除外するべきではない

奈良実際には どこまでが心原性か という診断

かと思います．

もあるかとは思いますが， どちらかと言うと心原性

明石防衛医大の斉藤先生,Vf,心電図所見についに絞った基準になると思います．心原性の疑いが強て何かご意見がございますでしょうか？

い場合は， どこかの段階でVfもしくはパルスレス

斉藤(防衛医科大学校病院）

VTが確認されているものを適応とした方が良いとゃっていましたけれども, standstillで現場から病院考えています．

までという症例は，低体温症例以外は社会復帰例は

明石長尾先生の所は，基本的にVf例というものに殆どありませんので，心原性であってもなくても，絞り込んでいらっしゃるんですよね．

ある程度は効率的に線引きができるのではないかと

長尾はい. Vfですと87%くらいが心原性という個人的には思っています． しかし例外の症例が1例

我々のデータがございますので,Vfがどこかで出たでもあれば，それはどうなのかという事もあります

症例に限って， まずはやってみようという事です．

ので一概には言えないと思いますけれども．

あまり手を広げて，と明石ちょっと乱暴な言い方かもしれませんが．

いうことになりますと，若い医者のモチベーション

PCPSは24時間いつでもできるという訳ではなく，が落ちてしまいますので，どの辺りで線引きをする

事と条件が合えばスタッフと相談して「やろう」とかという事も重要です．若い医者に興味を持たせるいう施設が多いのだと思いますが，その中で やっにはどうするかという問題もありますから． もうひたけれども駄目だった で終わってしまう，蘇生に

とつは呼吸器ですが，喘息の重積発作や肺塞栓など成功しない症例を沢山積み重ねてしまうよりは，むでも， ショックであればPCPSの適応に含めても良しろチャンスのある症例に限定した方が良いと考え

いと思います．ただ心肺停止まで至ってしまった場ていいでしょうか？経過中にVfがあるか，あるい合は，低酸素による脳障害があって脳の機能がなかは来院時Vfで通常のACLSに反応しない症例に行う､なか改善しないという現状がありますので，生存さべきだというように， フォーカスを絞っても良いとせる事はできたけれども脳機能が改善しないという

言ってしまうと乱暴すぎるでしょうか？

ジレンマが生じてしまう事もあるのではないでしよに考えても良いのかと思いました．

やってもやっても駄目だ'

先程兼坂先生がおっし

そんな風

69

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

それでは時間もありませんので，次の話題に移りたいと思います．

謝動態を調べる事ができるのかどうか．頭に関して言えば，非侵襲的なものを目標としたいですが，例

今日のご発表の中で，森澤先生は来院時の乳酸値

えば近赤外線分光を用いたモニタリングなどはどうについて，仲村先生はCHDFの併用の中で組織酸素かと考えている所です．内頚静脈血酸素飽和度など代謝を視野に入れた乳酸測定についての話がありまをモニタリングする事に意義があるかと考えた事もした. PCPSを回して，あるアウトプットが得られありますが，やはりカテーテルの本数が増えてしまている， フローが得られているという定常流の中で，うのは問題ですので，非侵襲的なものを確立しなけ

果たして組織酸素代謝とか組織血流というものがどればいけないと思います．後は，薬物療法という訳のくらい維持されているのか．圧は出ないけれどもではないのですが． これもどこの施設でもやっていフローはあるという中で，実はシャント血流ばかりると思いますが, PCPSを挿入したら原則としてが増えてしまって，行って欲しい末梢組織に酸素が

IABPを入れるようにして，それで管理圧を保つよ

運ばれていない可能性もあるのではないか．そうい

うにしています．

う生化学的な指標で乳酸を測って，上がっていれば森澤我々の施設では，組織酸素代謝を改善するた

まずいと判りますが，そういう点でもう少し工夫をめにDOBを使ってみようという事で前々からやっした指標というものは無いでしょうか？

「そういていまして，何例かご報告もしました．今までは血う事が心配なので，私のところは冷やします」とい

中乳酸値が上がった下がったで評価していたのです

うのもひとつの考え方だと思いますが．例えば何かけれども，本当に血中乳酸値が正しく組織酸素代謝の薬物をあえて使うとか, PCPSを回す時に組織酸を反映しているかという問題が以前から提起されて素代謝という視点で何かの工夫をされていたり，注います．最近は，それをクリアしないと どの薬を意している事がありますでしょうか？

使ってどのデバイスを使ったら改善するか という兼坂先生，いかがですか？

事が言えないと思っています．我々の所で，今はオ

兼坂経験が少ないので若い先生方のご質問に答え

ンゴーイングでやっているのですが，組織の中に直られるかどうか判りませんが．

接，透析膜を応用したものを入れまして，細胞外壁

今，明石先生もおっしゃいましたけれどもPCPSのものですが，そこの平衡状態から乳酸値を見て，では血圧は上がりません． うちの若い医者が「先生，

それが血中乳酸値と本当に合っているのか， また各

アウトプット出せばいいじゃないですか」と言うん

臓器の血中乳酸値と比較し検討しています． まだまですけれども， 「それは自己心拍とカウンターになだご報告できるレベルではありませんが．それが形っているだけで，本当に血圧が上がっているとは思になれば，薬剤を含めて何かしらの評価の指標になえないよ」という話をよくします．仲村先生のご発るご報告ができるかもしれません．現時点では皆さ表がといんもおっしゃっているように, IABPを使う，適切う目安として，経時的に見て役に立つのであれば重なボリューム，それからヘモグロビン･SaO2・car‐

要だと思います．ただ，今の所はボリュームを入れdiacoutputがDOzの3要素ですので，それを維持する

る以外に血圧を上げる方法がありませんので，明石のに尽きると思っています．

先生の言われた組織灌流という意味合いから言う奈良うちの施設は，あまりモニタリングをしていと， まだ我々のテクノロジーが足りないのではない

ないので，基本的に心蘇生と脳蘇生です．それ以外

かと思います．

の臓器は回復してくる人であれば何とかなると思い

仲村最近はsublingualのPCO2を測るというようなますので． まず心蘇生に関してですが，蘇生後症候事も出てきているようですが，国内ではまだ入手で群と言うか，心拍が再開してもその後12時間くらいきないので，そういうもので細胞レベルでの酸素代で絶対に落ち込むので， うちの循環器のチームは，

ボリュームをどこまで入れていいのか日本救命医療学会雑誌Vol.202006

その間にcatecholamineで動けない心臓に鞭打つのは明石その点について，他の先生方はいかがでしょ

止めたいということです．現時点ではPCPSで蘇生

うか？

してCAGにいってIABPを入れて帰ってきて，脳にフロアの先生方でも，

うちはこんな風にやって対して決定的な治療法がありませんので，現時点でいる とか，

は，脳蘇生に関しても3日は脳低温をやっています

な先生はいらっしゃいませんか？

けれども，その3日間は薬剤を使わずに， メカニカしていると面倒くさい事が多くて，管理しなくてはルサポートだけを行っています．

いけない所が沢山あるので，余分にパラメータなど

もちろん乳酸値もチェックしていますけれども，乳酸値が下がったからといって何かをするという事はありません．

こんな試みをしている というよう
日頃PCPSを回を取るのは大変だというのは判りますが．
先程の長尾先生のご発言のBNPはとても良いと思

長尾皆さんもおっしゃっているように循環器管理

いますし，最近は，色々と新しいものが出てきていは当然ですが， 2000年のガイドラインにもあるようますので，沢山の経験のある施設から，何かのデーに，蘇生後症候群で，血流が一番弱くて最後まで残タをお示しいただければ有難いと思います．

るのは消化管だという事で，我々の所は器械がひと

演者の先生方との打ち合わせでも申し上げたのでつしかありませんが，そういう事があった場合にはすが，経験の多い施設と言っても年間で3桁も行く

胃の粘膜の血流を測っています．それから, BNPとような施設はありませんので， こういう学会や研究いう心臓のホルモンの検査がありまして，簡単なキ会でテーマを絞って，共同でパラメータを追っていットで15分位で結果が出ます．それを用いますと，くというような事が必要かもしれません．それが自験例で400例ほどのデータですけれども，現時点

PCPSの有効性をもう一段高める， クオリテイを上では400くらいが蘇生の限界点ではないかと思われげる一助になるのではないかと思います．そして，ます． 400以上あるものはちょっと難しいのではな

この討論の冒頭に申し上げた「やろうか，やめよう

いかと…．

か」と迷った時に，やはり 「やらなければ」と思う
救急医，適応される症例が増えるのではないかと思(一部省略あり）います．

最後に，何か発言したいという先生はいらっしゃ…それから， 400例中のhypothemiaの100例くらいのいますか？

検討ですと, cutoffで80未満であれば…． これは独平(聖マリアンナ医科大学）

立した因子になりますので，そのあたりでホルモンについて，長尾先生にお聞きしたいのですが．

と蘇生後の管理の際のパラメーターを見つけなけれ

先程お話のあったBNP

私共でも重症患者や外来での心負荷の見極めに，ばいけないと考えています．

BNPを15分位で測定できるキットを導入しました．

明石長尾先生の所は，回しながら冷やしている時

全例とっておりますが，今はオンゴーイングでやっにcatecholamineはどうされていますか？

ておりまして正確なデータはありません．それで，

長尾当初は血圧を保持するという事でかなり使っ先生がPCPSの適応基準とおっしゃった400前後といていましたが，結局はあまり良い成績が得られませう点についてお聞きします．長年にわたる心不全とんでした．現在は，最初にPCPSをやるかという時か，何らかのオーバーロードがかかっていた心臓とにepinephrineなら2回, vasopressinでも2回くらい使

いうのは，元々が高い訳ですよね．そういう場合は，って同時並行に行っています．逆に言うと，以前のデータがなければ決めにくいのではないかと

epinephrineなどで心拍再開するのは，頭だと思いま思っていたのですが．その点はいかがなのでしょう

す．頭の方が高率に再開しますので，それまでにあか？

る程度はスクリーニングができていると思います．

長尾他のデータでは, PCIをやった時にすぐに上71

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

しばらくかかる明石先生がおっしゃった「やってみようか」という事もあると思います．来た時にBNPが高いというの医者を増やす，モチベーションを上げるとお考えでは， 2つリンクしているのではないかと思います．

しょうか？

以前から心不全などがあって心臓に負担がかかって

長尾収容時の心停止例というのは非常に難しいでいる，更には発症時間は少し前だけれども我慢してすから，高度なhypothenniaの技術がいると思います．

いて最終的にCPAになった，そういう事が収容時に逆に言いますと，初回Vfで心拍再開後，脳機能が悪

BNPが高い2つの要因だろうと考えています．

い症例はクラスlに入ってくると思いますので，

平その大体のメルクマールが400位という事ですの辺りでまずはトレーニングをしてもらう．そうす

ね．ありがとうございました．

ると大体有為性が判ってくると思います． うちの場

明石兼坂先生， どうぞ、合で, fastでのVf症例ですと90%位は社会復帰して

兼坂脳低温療法の話なのですが． シンポジウムがいますので，そういう有為性を判ってくれれば，皆他にあって，私は出席できなかったので話が重複すさんもやってみようかという気持ちになってくれる

るかもしれませんが，長尾先生にお聞きします．

のではないかと思います．

がってくるというのがありますし，

脳低温療法が，長尾先生のお話のようにfastとい兼坂ありがとうございました．

う意味合いで，例えば院外CPAで来院時は自己心拍明石PCPSも， まだまだ議論すべき事があると思があってレベル300,そういうものに対する脳低温いますので，今後とも発展させて欲しいと思います．

療法のデータをもう少し蓄積して，その方法論とし

これで，本シンポジウムを終了いたします．ありてPCPSが非常に有効であるというステップの方が，"こがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol.202M6＜抄録＞

当科における広範囲重症熱傷に対する超早期手術
東京女子医科大学形成外科

仲沢弘明

野崎幹弘

1970年代, Burkeらは可及的早期にescharを切除し創閉鎖する方法としてprimaryburnexci‑

sionandimmediategraftingを報告し，救命率の向上など大きな成果をあげた．その後, 80年
代には米国熱傷センターでは標準的な治療法となり，多くの報告がなされている．演者らも，
1991年より受傷後24時間以内での超早期手術を行い， その有用性について報告してきた．
Burnlndex (以下BI) 15以上を対象とし，現在まで26例（年齢56±21, BI44±18,prognos‑

ticBI94±34:平均±SD)の広範囲重症熱傷患者に本法を施行した．結果は，生存群15例(年齢49±22, BI39±10, prognosticBI88±22),死亡群11例（年齢63±18, BI52±21,

prognosticBI115±16)であった．周術期管理として，低体温の予防のため大量輸液に対応できる加温装置を用いて輸液管理を行い，心拍出量(CO)およびトノミータ(pHi)による末梢循環をみて手術時期を決定している． 自験例の多くが受傷後15〜20時間でCOおよびpHiが回復しており，その時期に手術を行った症例は高齢者の重症例においても肺水腫，急性腎不全などの合併症を認めることはなかった．

1996年の日本熱傷学会用語集において，受傷後48時間以内に行うことを「超早期手術（切除)」と定義したが， この分類では，単に初回手術の時期から分類したものであり，本来の超早期手術の内容には触れられていない．つまり， 1回に切除する熱傷面積や被覆する方法について，また，米国でのstagedprimaryexcisionやsequentialexcisionoftheentirewoundに呼応する語
句などについてさらに検討することが必要と考える．演者らの行っている超早期手術は米国の熱傷施設と同様に，受傷後1週間以内に何回かの手術ですべてのescharを切除することを原則としている． そのためには，受傷後24時間以内に，できるだけ広範囲のescharを切除しなければならないが，演者らの施設では現在40%TBSAまで切除が可能であり，スキンバンクからの同種皮膚移植による創閉鎖を優先させている．演者らの行っている超早期手術について報告し，本題の評価検証について討論したい．

万日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

広範囲熱傷患者における超早期手術と患者転帰
防衛医科大学校病院救急部

齋藤大蔵

岡田芳明

【目的】防衛医科大学校病院救急部における広範囲熱傷患者の転帰について，超早期手術が有効であったか否かを評価する．

【方法】 1987年4月から2005年3月までの18年間に、受傷日に搬入された25%TBSA以上の熱傷患者で，かつ植皮手術を実施した54症例を対象とした．なお，化学熱傷と電撃症は対象から除いた．超早期手術症例は18例，それ以外の時期に初回手術を行った症例は36例であった．超早期手術群(A群),非超早期手術群(B群）の各々について，熱傷重症度のプロフィールを比較するとともに，死亡率， あるいは入院期間を比較した． また，熱傷面積, burnindex,あるいはPBI (熱傷予後指数）について，死亡と生存のcutoif値(accuracyrateが最大となる閾値）を各群で求め，比較した． さらに， 目的変数に転帰，説明変数に性別，年齢, bumindex,気道熱傷の有無、超早期手術実施の有無を用いてロジスティック回帰分析を行った．
【結果と考察】A群の死亡率は55.6%, B群では41.7%であった．生存者の入院期間はA群で102±40日, B群で122±71日であり，群間に有意差はなかった．A群, B群におけるcutoff値
は熱傷面積が74%TBSAと56%TBSA, burnindexが68と53であり，超早期手術を実施することでより広範囲の熱傷患者を救命できる傾向にあったが, PBIについては103と106で逆転していた．ロジスティック回帰分析で転帰に有意に関連した項目はbumindexと年齢のみであり，

超早期手術実施の有無はオッズ比3.875, p=0.145で，転帰に有意な関連はなかった．初回手術を超早期に実施したというだけでは，転帰改善に寄与するとは考えられなかった．
【結語】広範囲熱傷患者において，超早期手術の実施が転帰を改善するとは言えなかった．

万日本救命医療学会雑誌Vol､202006＜原著＞

当院熱傷センターにおける治療戦略
杏林大学医学部付属病院救急医学教室

後藤英昭

山口芳裕

島崎修次

＜背景＞重症熱傷患者に対する治療法として，超早期手術が実践されるようになったが，当センターでは， 「早期手術」を行っている．今回，当院の熱傷センターにおける熱傷患者の動向と治療戦略について若干の考察と共に報告する．
＜対象・方法＞対象は, 2000年1月1日から2004年12月31日までの5年間に当院熱傷センターに入院した215名の熱傷患者のうち，電撃症・気道熱傷単独患者を除く142名とした． また，
Burnlndex(B.l)25以上の広範囲熱傷患者42名に対するビタミンCの大量投与の効果とCHDFの効果について検討した．

＜結果＞142名の熱傷患者が入院し，平均B､Iは17±21であり， このうちB.lが25以上の広範囲
熱傷患者の平均B.lは49±20であった．広範囲熱傷患者に対する総翰液量は, HLS法， ビタミ
ンCの大量投与群では乳酸リンゲル液の輸液に比し有意に少ない輪液量で時間尿量を得る事ができた．術後にCHDFを施行した症例について水分バランスを検討したところ,CHDF群においては，輪液量に見合う量のoufputを確保できた．また酸素化能の改善が速やかであった．
血中IL‑6値の推移をみると,CHDF後に有意に減少していた．
＜考察。まとめ＞広範囲熱傷患者に対する治療戦略としては,HLS療法やビタミンCの大量療法により輪液量の削減をはかることやCHDFの積極的な導入により周術期の呼吸・循環管理や感染期の合併症の軽減を図ることにより，全身状態を安定させた上で安全かつ十分な手術を行うことが肝要であると考える．

KeyWords:HLS療法， ビタミンC,CHDF＜背景＞

減少に対する大量輸液によって引き起こされる間質の浮腫や肺水腫・心不全などの合併を軽減すること

重症熱傷患者に対する創管理・治療法として，受や，熱傷創を可及的に減少させることで残存する熱

傷24時間以内に熱傷創のデプリドマンを行う超早期傷創から放出される各種メデイエータの量を軽減す

手術が様々な施設において実践されるようになっるという利点があると言われている1)2).

た．超早期手術は，熱傷性ショック期の循環血液量

しかし， これらの問題点はビタミンcの大量投与

TreatmentStrategyfbrSeveleBumPatienIs.

HideakiGOTO(Kyorinuniversityofmedicinetreatmentofbumunit)etal

77

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

表1杏林大学熱傷センターにおける重症熱傷患者に対するビタミンCの投与方法

与囎僻錯
辨柵締持
をををを
血艸艸蝿
加師如６
３６３６

↓↓↓↓

ビタミンC投与法
来院時
その後8時間8〜24時間24〜48時間

図1重症熱傷患者に対する輪液量の比較
＊
I

200ml
＊＜0 ､005
160

﹄ｌ卜

120

寺

T

1

80

40
ユ

1

0

乳酸ﾘンゲル液

HLS法

乳酸リゲル液十ビタミンC

やCHDFの積極的な導入によって受傷初期の輸液量

道熱傷合併例に対しビタミンcの大量投与（表1）を削減することや，ケミカルメデイエータの除去にを行っている． また，広範囲熱傷の基本的病態であより血行動態の安定化を図ることによって解決し得る血管透過性の充進により胸部レントゲン上におけるとの判断に基づき杏林大学医学部付属病院熱傷セる両側肺野の浸潤陰影が増強しP/F比が300を下回っ

ンターでは，超早期手術を必ずしも採用していない．

た場合や，輸液のみでは補正しきれない電解質異今回，当院の熱傷センターにおける熱傷患者の動向

常・代謝性アシドーシスを認めた場合， また感染期と治療戦略について若干の考察と共に報告する．

に入り敗血症の合併が危倶される場合などに積極的＜対象・方法＞

対象は， 2000年1月1日から2004年12月31日までの5年間に杏林大学医学部付属病院熱傷センターに入院した215名の熱傷患者のうち，電撃症・気道熱傷に持続的血液濾過透析(CHDF)を導入している．
そこで, BumlndeX25以上の広範囲熱傷患者におけるビタミンCの大量投与の効果とCHDFの効果について検討した．
＜結果＞

単独患者を除いた142名とした．
我々の施設では，熱傷面積が30％以上の患者や気78

2000年1月1日から2004年12月31日までの5年間に当日本救命医療学会雑誌Vol.20M
＜原著＞

図2

contml群とCHDF施行群におけるPﾉF比の変動と血清中IL‑6の変化
−一

4m

一一一

■■1■■1■■

＊

3㈹

2㈹

一ー

ー■■■■ー

ー＝

一ー一一

少αⅧWf

(n=22)SqW*Pく0．05

1m

Pre

6

12

18

24

48

72

(hoursafteroperation)

IL‑6(pg/ml)
800

6

400

2

0
"CHDF

3dWB血啄CHDFintmdueti@n院熱傷センターには, 142名の熱傷患者が入院した．

図1にBumIndeX:20以上の広範囲熱傷患者に対すその平均年齢は47±28歳（0〜10歳:9名, 70歳以上

る各輸液法毎の受傷後24時間の総輸液量の比較を示42名）で，男性79名，女性63名であった． また，平す． Parkland輪液公式による計算上の輪液量を100%

均BumIndexは17±21であり，平均Prognosticburnとした場合，実際に時間尿量0.Sml/kg/hを維持する

indexは64±37であった．

のに必要とした総翰液量は，乳酸リンゲル液ではまた， これらの熱傷患者のうちBumlndexが25以

116±74％と計算値より多くの輸液を必要としたが，上の広範囲熱傷患者についてみてみると，その患者

HLS法では80±24%, ビタミンCの大量投与群では数は42名．その平均年齢は51±23歳（0〜10歳:2名，77±38％と乳酸リンゲル液の輸液に比し有意に少な

70歳以上:8名）で男性26名，女性： 16名であった．

い輪液量で時間尿量を得る事ができた．

また，平均Bumindexは49±20でありPBIは99±32であった．

次に熱傷手術後にCHDFを施行した症例について

水分バランスを検討したところ，手術中の出血等に沙日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

図3症例における入院経過

69歳女性．自宅火災により広範囲熱傷受傷．
TBSA:59%(nd:39:5%､Ⅲ:19.5%)
B1849.25、

PBI:118.25

ピ タミンC投与堂

回「E記F司■■尿丘淵、 ÷除水量

手術

手術

手術

HI’
輸液量

＜抄

I

来院

2

3

4

10

20

30

40

より術後24時間の平均輪液量はCHDF群・コントロ

改善に努めた．第2回目以降のCHDFに関しては手ール群とも約3000mlであったが, CHDF群において術侵襲に伴う炎症性サイトカインの除去目的にて施は，血行動態に影響を及ぼさない緩徐な徐水と腎機行した． これにより，頻回の植皮術に耐え大きな合能の補助による尿量の維持により，輪液量に見合う併症も起こさずに，受傷106病日後に退院となった．

量のoutputを確保できた． また図2に示すように，＜考察＞

CHDFを施行した患者の呼吸状態をみると，血圧やCVPを指標に徐水を行う事により肺水腫の合併が少重症熱傷患者に対する治療法として，受傷24時間なく，非施行群と比べ酸素化能の改善が速やかであ以内に熱傷創のデブリドマンを行ういわゆる超早期った．

手術が行われるようになってきた．その目的や利点

さらに，炎症性サイ1､カインである血中IL‑6値のとして以下のような考えが提唱されている．すなわ

推移をみてみると, CHDF後にIL‑6値は有意に減少

ち，熱傷の病態にあっては末梢血管の透過性が異常しており，肺胞洗浄液中のIL‑6濃度についてもに冗進することにより循環血液量が減少し， これにCHDF施行群で有意な減少を認めた．

対し大量の輸液が必要となることから，その結果と図3に当施設における症例を提示する．症例は，して間質の浮腫や肺水腫．心不全の合併が起こる．

69歳女性． 自宅火災にて全身にⅡd39.5%, m19.5%

また，熱傷創部より産生される各種メデイエーターの広範囲熱傷を受傷．近医搬送後に当院熱傷センタ

によりDIC等の合併症も引き起こされる．超早期手ーに紹介転院となった．来院後，直ちにビタミンc

術では，焼痂のデブリドマンに際しての出血量も少の投与を開始したが，輸液負荷に伴い徐々に呼吸状なく，これら合併症の軽減に寄与するとされている態の悪化を認め，第2病日よりCHDFを開始した．

のである')2)．

第3病日よりCHDFによる除水を追加し呼吸状態の80

しかしながら，当熱傷センターではこれらの問題

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

点に対してはHLS療法やビタミンCの大量投与によによる呼吸機能改善，⑤代謝異化の改善や栄養基質

り受傷早期の輪液量を削減するとともにCHDFの積の補充等に効果があると報告されている6)7)．

極的な導入により循環血液量を調整したり各種サイ

我々の結果でも炎症性サイトカインIL‑6の値はコトカインの吸着を行うことで十分対応が可能である

ントロール群に比し低値であり，感染期や術後に積との判断に基づき， まず全身状態の安定を図り熱傷

極的にCHDFを導入する1つの化学的根拠を提示す性ショックを離脱した後に初回手術を行う方針としるものとなっている．

ている．すなわち受傷3〜5日後の「早期手術」であ

＜まとめ＞

る．

ビタミンcは，細胞やミトコンドリアなどの種々

広範囲熱傷患者に対する治療戦略としては,HLSの生体膜の内外でフリーラジカル反応を停止させ脂療法やビタミンcの大量療法により輪液量の削減を

質過酸化反応の連鎖反応を終わらせる役目を果たしはかることやCHDFの積極的な導入により周術期のている．外部から投与されたビタミンcは，細胞内呼吸・循環管理や感染期の合併症の軽減を図ることで不活化されたビタミンEラジカルをビタミンEににより，全身状態をある程度安定させた上で安全か再生することにより抗酸化作用を発揮し，連鎖切断

つ十分な手術を行うことが肝要であると考える．

型抗酸化剤として作用する．熱傷などの侵襲が加わしかしながら，当施設においてもBumlndex25以上

るとビタミンcの血中濃度は消費性に低下するが，の重症熱傷患者の死亡率は42％にのぼり，その約半

熱傷組織には集積することが知られており，熱傷の数は受傷10日以降に死亡しており，その原因は残存

組織修復機転におけるビタミンCの役割は重要であする熱傷創面の感染や肺炎合併による敗血症である

ると考えられている．

ことから，感染管理が今後の課題として重要である

一方，血管透過性に対する作用については動物実
験において，熱傷早期のビタミンc大量投与が血管透過性充進を抑えることが確認されている．

また，

ビタミンCを最低8時間以上持続投与することによって心拍出量が維持され，組織水分含有量が減少するとの報告もある．

実際，臨床例ではビタミンcを投与することによ

と考える．
文献
1）仲沢弘明，野崎幹弘：広範囲熱傷患者における超早期手術の周術期管理，外科治療1999;80:392‑394

2）川井真，辻井厚子，中村敏：早期・超早期手術，救急・集中治療2004;vol.16,no.6,701‑706

3)RheeP,KoustovaE,AlamHB:SearchingfOrtheopti‑

りParklandの公式により算出された投与量の1/2

malresuscitationmethod: IEcommendationsfbrtheini‑

l/3程度まで初期24時間の輸液量を減量することがtialnuidresuscitationfbrcombatcasualties. JTrauma

可能であり，同時に蛋白漏出が抑制されることにより血中総蛋白やアルブミン値が保たれることが報告されている3)41． これらの知見に基づき熱傷センタ

ーでは，体表面積の30％以上の重症熱傷患者に対しビタミンCの大量投与を積極的に行っている．

次にCHDFについてであるが，平澤らによると

CHDFを施行する事により，①炎症前サイトカインの改善(IL‑1,TNF,IL‑6とエンドトキシン),②組織

2003;54:S52‑S62

4)TanakaH,LundT,WiigHelal :HighdosevitaminC
counleracisthenegativeinterstitialnuidhydrostaticpressu爬andearlyedemageneralioninthennallyiniured
mts.Bumsl999;25:569‑574

5）樽井武彦，山口芳裕，島崎修次，他：重症熱傷，救急・集中治療20";vol.16no.12

6）松田兼一， 平澤博之，菅井桂雄:CHDFによる

cylokinemodulationの可能性,第4回外科侵襲とサイ
トカイン研究会

酸素代謝の改善（酸素運搬能，酸素消費能)，③電7）望月徹，山本保博，川井真，他：広範囲熱傷および解質，体液，酸塩基平衡の保持，④間質浮腫の回復

熱傷後急性腎不全，救急医学1999;23: 1569‑1572

8ノ日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜抄録＞

広範囲熱傷に対する超早期手術の評価検証
社会保険中京病院救急科

上山昌史

織田

井上卓也

順

山下勝之

大出靖将

青木

上尾光弘
良記

当科では広範囲熱傷患者に対する初回手術はrefilling到来後としている．即ち超早期手術は行っていない．状態が許せば更に深度が明らかとなるのを待つが，創感染・臓器障害の兆候が出現あるいは予測された時点で初回手術を行う．今回のテーマを議論するため，当科で超早期手術を行わずに死亡した症例と生存例との比較検討を行った．

過去4年間に当科に入院したBurnlndex25以上の熱傷例は78例であった． うち，受傷数日以内に多臓器不全で死亡し手術不能であった32例（平均Burn lndex=67.4,平均PBI=129)を除

く46例に手術を実施した．転帰は死亡が22例(BI=45.1±16.8, PBI=110.0±13.1,初回手術
日＝6.9±4.0日)，生存が24例(BI=35.0±11.5, PBI=83.3±25.9,初回手術日=9.7±7.2日）であった．主たる死因を分析すると， （1）残存焼痂感染による敗血症が13例， （2）創閉鎖終了後の呼吸器合併症が5例， （3）受傷直後の臓器不全遷延によるものが4例であった． （1）に関しては，敗血症性ショックに陥る前に創の上皮化を終えることが重要であり，初回手術を早期に行うことは好ましいが，超早期に行うことの必然性については疑問が残る．一方（3）は，
熱傷侵襲そのものによるSIRS/臓器障害の遷延が死亡に関連していたと判断される症例であった．この病態については超早期手術の実施により回避できる可能性がある．

83

日本救命医療学会雑誌Vol.202006【シンポジウム7】

総合討論『広範囲重症熱傷に対する超早期手術の評価検証』
司会：安瀬正紀（横浜市立大学附属市民総合医療センター）

演者：仲沢弘明（東京女子医科大学）

齋藤

大蔵（防衛医科大学校病院）

後藤

英昭（杏林大学）

上山昌史（社会保険中京病院）

特別発言：島崎修次（杏林大学）

安瀬ありがとうございました．

スムーズに保てるのではないかと考えてやってきま

それでは，演者の先生方は壇上へお願いいたします．

した．その辺の皆様の考え方，定義と言いますか，
どういう事を

この企画は，重症熱傷における超早期手術の有効性について良い成績が示せればいいと思って立てま

超早期 とお考えになっていたのか，

もう一度お聞かせください．
仲沢先生からお願いいたします．

した．そして超早期手術をおやりにならない方を論

仲沢講演中にもお話しました事ですが．やはり1

破できればという気持ちがありましたが，そんなに週間以内というひとつの目安を持って，その間に2甘いものではないという事が，演者の先生方のお話〜3回程度でのtotalbumexcisionを超早期手術と定義からも， また私共の経験からも判ってまいりました．

する事が良いと思っています．

できれば今日の討論では，最終的にconsensusが得ら

齋藤今まで超早期手術については色々と発表させれるのはどの辺にあるかという所までお話を進めたていただきました．術中の出血量が少ないとか，あいと思っています．

るいは熱傷toxinを除去できるとか, cytokineを軽減

仲沢先生が最初にご発言くださったように， 「"超早期手術 は良い」と言うけれども，何を手術できるのではないかという事がありますけども，最超早期大の利点は早期創閉鎖ではないかと考えています．

と呼ぶのかという疑問もあろうかと思います．

仲沢先生が言われましたが，非感染期である1週間

確かに1980年代には@@24〜48時間以内にという事以内にできる限りescharをdebridementするという事できるだけ早い時にかかっているのではないかと思います．従って私という事を強調されて共で今まで行ってきた 超早期手術 は，そういういたと思います．仲沢先生も「超早期が良い』とい点で理想とは離れていた，それが成績に影響していう話の中で，終始earlytotalexcisionofescharというるのではないかと考えています．

ような事をおっしゃっていました．私達は1回目の安瀬後藤先生は，いかがでしょうか？

もありましたけれども，やはり期に焼痂をoに持っていく

手術をまずやって，熱傷創から放出されるcytokine

後藤先生は，むしろ全身状態のstabilizationというなどを少なくする事によって，その後の全身状態を事に重点をおいて，当初のビタミンcの投与，多少&5日本救命医療学会雑誌Vol.202M6

手術が遅くなってもCHDFなどによる管理で侵襲をいましたが，それは受傷後5日前後という風に捉え抑える事でスムーズに進めるというお考えだったよ

られてきました．

うですけれども．

ご発表にもあったように凝固系も最低値になってき

後藤私共の施設では，受傷に伴うストレスや超早ますし，出血のコントロールという点でも苦しい思期手術を行う事でさらにストレスをかけてcytokine

いをする事がありましたので，超早期を行うようになどを上げてしまって，全身状態を悪化させてしまなりました． 1回目の手術以降の経過はともかくとうのではないかという考えの下，超早期手術を行わして，早期に1回目の手術を行う事で，少なくともずに，受傷に伴うストレスをある程度緩和させた時その分の出血量を抑えて広範囲の焼痂を切除できる期に手術を行った方が良いのではないかと考えていという事で踏み切った訳です．

ます．ですから 超早期 の定義というものは，私は申し上げにくいのですが．

いつやるか という

傷は感染の種になりますから，早期に傷を無くす事が必要だと思いますが，それでは1回目の手術で事も大事だと思いますけれども, 1回目の手術でど"どのくらい取れるか

れだけのescharを除去するかという事も大切になっお聞きします．手術を行う時期については皆さんなてくると思いますし，手術侵襲という意味では手術りのお考えがあるとして，その最初の手術でのexci‑

時間というものも考えていかなければならないと思sionの範囲についてはどのようにお考えでしょう

います．

か？

上山今回，臓器障害などの点数を取ってみまして，

仲沢それは手術面積という事でしょうか？

良いのではないかという気持ちになっているのです

安瀬そうです．

けれども．仲沢先生がおっしゃったように1週間以

仲沢それは手術時間の制限というものを厳格に設内で全部取ると言うのであれば， 4日目にrefillingがけなくてはいけない事だと思います． アメリカのガ来てからやっても， 1週間なら＋3日になるだけだと

ルベストンの資料などでも2時間〜2時間半という風いう気がします．僕は，むしろ初期の炎症を抑えるに手術時間を限定しています．

目的でrefillingが来る前，炎症が始まるちょっと前
にやる事に

86

しかし3〜5日で，先程上山先生の超早期の意義があると思います．そという点について皆さんに

私共でも2時間に制限しまして，その中でできる限りやるようにしています．それで，先程スライド

こに定義を置いていただきたいと思った次第です．

でお示ししたように，部位にもよりますが背部など

仲沢すみません． ちょっと言葉が足りませんでしであれば40％位は1回で切除できると思います．

た．

齋藤これは，超早期手術の弱点である過大侵襲に24時間以内に1回目の手術を行うこと，そこで30なり得る事だと思います．熱傷の生体侵襲というの〜40％程度をやるという事が原則です．それをスタ

は，最初の熱傷の創部がoriginですから，そこを挟ートとして1週間以内にやるという事です．

るという事は熱傷の手術と手術の侵襲が単純な相加齋藤私もちょっと言葉足らずでした．基本はできにはならずに, originの熱傷を挟る分だけ多少下がるだけ早くやるという事です．受傷後できれば6〜

るのではないかと私は思います．

12時間以内に行った方が手術もしやすいですし， 48が大きくて，手術の侵襲が大きければ，それは過大

時間後にやるのと24時間後にやるのと，受傷後すぐ．

侵襲になってしまいますから，そこに限界があるのにやるのとでは違いますので，仲沢先生がおっしゃではないかと思います．そういう意味で，私共では，ったように24時間以内という事が必要だと思いま

もしも植皮手術をするのであれば25％以内に抑えたす．

いと考えています．始めの手術をした事によって，

安瀬私共が超早期に踏み切った理由のひとつです

急性期で患者さんを亡くすのを避けたいと…． これが． Earlyexcisionという事はかなり前から言われては私共の経験で，広範囲の熱傷で30％近くを処置ししかし熱傷の侵襲

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

た後,DICになって亡くなるという不幸な転帰を辿た．その時はスキンバンクが出来たばかりですぐにった症例がありましたので，今は25％と考えているは手配ができませんでしたので， 2日後にスキンバという事です．

ンクからのものに変えました．それで2回目にDDB

後藤先程，落ち着いた時期の手術と言いましたが，を中心とした残りの30％程度にオートのパッチをや

私共の施設では，大体平均6.6日です．そして1回のりました．ですから，できないという事はないと思手術で30〜40％のdebridementができればと考えていいますし，実際に我々はやっています． これはアメます．但し手術時間は3時間以内としておりまして，

リカなどでの報告にもあり，かなりの広範囲をやっ手術開始からdressingまでを時間内に行うようにし

ています．

ています．

逆に齋藤先生にお聞きしたいのですが．中国に行上山我々はrefilling後にやっているのですけれど

かれて，色々と勉強してこられたと思います．ガオ

も，体位変換をしないで足や手を吊り上げてやれば，の所が， 95年のバーンズに，かなり広範囲の熱傷に仲沢先生のおっしゃるように30％位は取れると思い

受傷後24時間以内での超早期手術で，かなり良い成ます．私は超早期のdebridementはあまり経験が無い

績を残している論文を発表していますけれども，実のですけれども，減張切開などを当日にやったりし際に中国ではどうなのでしょうか？先生が心配した経験では, refilling後にやるのと比較して血が止ておられる過大侵襲についても，ガオの所では1回

まりやすく， 「こんなに血が出ないのか」と思いまでかなり切除しているようですけれども．

した．齋藤先生のおっしゃる事も判りますが，炎症齋藤中国であったシンポジウムで，仲沢先生ともの源を取るという意味では，ある程度は当日に取りガオ先生ともご一緒しましたが，大変多くの経験をませんと，数日後にやるのとあまり違いはないので持った素晴らしい先生ですね．中国に行って色々とはないかという気がするのですが．

見てきましたが，器具に関しては日本の方が上です．

齋藤熱傷の面積が広くて全身熱傷に近いような場

しかし中国の先生は，概して形成外科の先生ですが，合には，やはりhesitateするべきだという事です．中非常に優れたテクニックをお持ちです． さらに同種等度であれば， もっと取れると思っています．

皮膚が潤沢にありました．

安瀬私共の施設でも，多くて25％位でしょうか．

安瀬それはフレッシュですか？

怖がりだという事もあるのかもしれませんが． 2回

齋藤いえ， フローズンです．

目の手術でも同じようにやって，一人はDIC,一人

この同種皮膚を潤沢に用いているという事があるは腎障害で亡くしていますので，調子に乗れないとと思います． Escharをできるだけ扶りたいというこいう印象になっているんです．そこで，仲沢先生のとで， 1回目は全てアロで覆ってましたので，そうご発表でもヘンドンの所の報告でも， 一週間以内でいう所で被覆剤の違いがあるのではないかという印

ほぼ全部を取ってしまうという点が気になるのです

象を持ちました．

が．最初に40％というのは本当に大丈夫なのかとい

仲沢そうしますと， 日本スキンバンクネットワー

う点， 30％だとしてもその後にどういう風に刻んでクがやっと立ち上がりましたし，

1週間で切除するのかという疑問をいつも抱いていのスキンを使えるようになれば, 1回目の手術面積ます．

を広く出来るとお考えでしょうか？今， 25％とお仲沢先生，その辺はいかがでしょうか？

これからcadaver

っしゃっているものから増やすことは可能とお考え

仲沢今日のスライドで示した症例についてお話しですか？

ます．あれはⅢ度45%, DDBが30で75%なのです

齋藤会場に島崎先生がいらっしゃいますので，私が， 16時間後に初回の手術を行いました.DBを対がコメントするのは借越だと思いますが．

象として背中を中心に40％までdebridementしまし日本スキンバンクネットワークが立ち上がりまし87

日本救命医療学会雑誌Vol.202006

たので，潤沢なアロが使えるというのであれば，超次に上山先生のお考えを聞かせてください．

早期手術の治療戦略ももっと積極的にアグレッシブ

上山ひとつには2回目の手術を，意識して出来るに行けるのではないかと思います． しかし私は，やだけ早くやるように努力する事が大切だと思いまはり

す．それから重症例で術後に悪くなるのは，呼吸が限界はある という風に考えます．その限界と適応を見極める事が必要なのだと思います．

おかしくなって悪くなるという事があると思いま

安瀬スキンサービスの話になりますと， どうしてす．それは手術中に低体温になるからですね． 40℃

もインテグラの事に話が及びます．アメリカで成績の熱発で手術をしたとして， 2時間の手術ならばが良いのはインテグラが支えているかの如き報告も

元々40℃の体温があるので，それほど下がらずに調多くありますが，それは 本当にそれであれだけの子の良い事もあります．ですから我々の所では救急成績が得られるのか？

という疑問もちょっとあっ

科と形成外科で7〜8人の合同チームを組みまして，てややこしくなりま.すので，そのお話は今日はこの1回のオペを2時間以内に終わらせるようにしていま辺で…．

す． また積極的に早<に2回目をやる．その2点を注

もうひとつ皆さんにお聞きしたいのは，死亡率に88

意する以外にないと思います．

ついてです．今日のご発表でもbumindex25以上のそれからアロについてですが．アロが欲しいとい患者さんを治療していて，超早期をやった症例につう気持ちはありますが，我々の地方ではドナーからいてだけみても死亡率は50％前後ですね．半分くらの提供が1例も出ていないのでバンクに依頼するのいが亡くなってしまうというのは何とも物足りないも申し訳なくて，家族の方にご協力いただいて生体と感じます. PPIが120を超えてしまうような症例をから移植する事もあります．

除外すれば多少は違うのかもしれませんけれども，積極的に使うことで成績は確実に上がると思いま

bumindex25以上ですと，超早期をやっても，あるす．

いはやらなくても死亡率は4割程度ですから，そう

安瀬後藤先生はいかがでしょうか？

いう状況をもう少し改善するためには, break‑後藤重症熱傷患者の場合，度重なる侵襲などで呼throughはどこにあるのか，皆さんのお考えをお聞

吸機能がどうしても悪くなったり，肺炎を合併する

かせください．

事がありますが，それらは人工呼吸器や抗生物質で仲沢現在，それを模索中なのですが．術後の管理対応できると思います．

も非常に重要なポイントだと思います．熱傷Ⅲ度で一番問題になるのはやはり被覆剤だと思います．い30％を創除去したとしても，完壁にグラフトがつけ

くらアロを使っても，言い方が悪いですが 所詮はば， これは間違いないと思いますが，途中で感染をアロ ですので，いずれ手術をしなければいけませ

起こせばガタガタになりますから．創除去できても，んから．やはりバイオ皮間の技術の更なる構築等が，そのような事が原因で成績が上がらないのだと思いこれからの課題になってくると思います．

ます．

安瀬齋藤先生，お願いいたします．

このbumindexが低ければ良いのですけれど

どちらにしてもアロを

しかし広範囲熱傷の場合，も， 40〜50くらいになりますと1回での面積も限ら

齋藤私は今日，超早期手術と転帰との関連を述べれますし，残存する潰瘍創もあります．今日上山先させていただきました．上山先生や仲沢先生が言わ生がお示しくださったように，残存感染創が一番悪れたように，やはり初回の手術だけではなくて， 2

さをすると思いますので，その辺の管理や集中治療

回目をいつやるかという事が非常に重要になると思ができれば，救命率を上げる事ができると思います．

います．そのためには侵襲を下げるような薬剤が必ですから，超早期という事だけに原因を求めるので要になります．後藤先生が今日ご発表されましたけはなくて，その後の治療も重要だと思います．

れども，杏林大学でやっておられるビタミンcだと

安瀬上山先生のお名前が出ましたので，それではか，島崎先生のご指導で今やっている新たなSODの日本救命医療学会雑誌Vol.202006

製剤などの薬剤を使って， 1回で行う焼痂切除の範ないという印象があります.明確なrefillingが来な囲を広げるという事も良いと考えます．

いで，だらだらと尿量が出ている． 1995年の外科学

それ以外に中国の例をご紹介します． ちょっと驚会にちょっと出しましたけれども，超早期をやったいたのですけれども，広範囲熱傷の患者さんが来た

群とやらなかった群でトータルの輪液量を比較しま

ら，頚部に熱傷があってもすぐに気管切開をするん

すと，超早期をやった群が術後に輪液量が減るんでですね．それが肺炎の合併率を下げるのに非常に有す．ですから，組織を切除したことによって透過性用だという事です．受傷直後の気管切開は，肺炎のの充進の抑制があるのではないかと考えています．

合併などを避けるのには重要なのだと思いました．

次に深度判定についてですが．

欧米や日本の常識としてはちょっと考えられない事

ハイスコープなどの客観的に見られる機器を使いですが，中国ではそういう方法が取られていまして，まして，例えばⅡ度熱傷の場合はSDBであるかDDB

面白いと感じました．

であるかという事を見極めています． また高齢者の安瀬ありがとうございました．

場合は, Sに見えてもDであったりⅢ度であったり

2回目以降の手術， また管理にも話が及んできましますので，そういうものを使わずにDやⅢ度と判したけれども，超早期手術という事についてCO､‐断してやっています．

sensusをまとめますとD "超早期齋藤私共の経験からちょっとお話します．

というだけでは駄目だという事， 2回目以降の手術をなるべく早く超早期手術をしても下に残る症例については，輪行う， ないしはtotalexcisionをどの時期までに完成

液量が減るような事はありませんでした． しかし，させるか．少なくとも焼痂の処理という事に関して

下肢にⅢ度の熱傷をおった患者さんをamputationしは，そういうconsensusが得られたという所に止めてましたら，術後にrefillingが早く輸液量も少ないとよろしいでしょうか？

いう症例を経験しました． これは1992年頃の日本熱フロアの方で，何かご意見がある方はいらっしゃ
いますか？

傷学会でも発表しています．

また深度に関しましては，最近はレーザーを使っフロア仲沢先生に教えていただきたいのですが．

た光音響波の共同研究をしております．そういう科

受傷後12時間くらいで， 40％切除して病室に戻っ

学的な研究も含めまして， まだまだ興味深い領域だてきますと，それだけの切除が行われなかった症例と思いますし， これからも研究を進めていきたいとと比較して何か良い感触があるのでしょうか？

考えています．

例

えば，翌日の体重がそれほど増えないとか，輪液量

上山齋藤先生, fbotをfascia上で取るのと残すのとが少ないのに尿が出てきたとか，そういう感触があではどちらが炎症を抑えるか，何らかの感触をお持るのかという事を教えていただきたいのがひとつで

ちですか？

す．

齋藤私はずっと活性酸素の研究をしているのです

それから超早期手術の場合，創の深度の診断はどうされているのでしょうか？

が， Ⅲ度熱傷では皮下の脂肪組織のダメージによっ

例えば，水萢が破れて不飽和脂肪酸からの過酸化脂質が増えると考えら

ると下は熱傷だけれども真っ赤な状態で， まだ上皮れますので，理論上から言えば筋膜上でとった方が化が期待できるかもしれないという場合もあるかと生体への侵襲は抑えられるのではないかと思いま

思いますが，それをどのように見極めて切除するのす．当時は筋膜上切除を基本としておりました．

か．

かし四肢の切除に関して，仲沢先生などに色々とご以上の2点について教えてください．

仲沢まず，最初のご質問についてですけれども．

データは持っていませんけれども, refillingがこし指導をいただきまして，最近はtangentialよりsequen‑
tialでやっております．

仲沢後の事を考えると，その方が良いですよね．

89

日本救命医療学会雑誌Vol､202m6

安瀬申し訳ありません．座長の都合としては，その大きな患者さんの治療法についてのディスカッシ

こまで踏み込みたくはなかったのですが（笑）…．

ョンでは，どの厚さで切るのがいいのか, tangentialが良いのか，る人の方が勝つんです．何故ならば片方はsequentialが良いのか，色々とややこしい問題ですの

理論 ですから， 『それは危ないのではないか」 とで． Tangentialとsequentialでは，出血の問題からいいう意見に『危なくないから，やった方が良い」とっても大きな違いがありますから．そのお話は今日いう事になる． これは他の，外傷などの治療法などはこの辺でよろしいでしょうか．

でも同じです．ですから，それは頭の隅において，

それでは最後に，

日本熱傷学会の元理事長であるより積極的な治療

良い，良いを推奨してい守りのという風に流れない方が良い

杏林大学の島崎先生から締めのコメントをいただきのではないかと感じながら聞いておりました．やはたいと思います．

りきちんとしたEBMが必要だと思います．皆さん

島崎今日のお話を，非常に興味深く聞かせていたのお話は，それぞれ納得できるものではあるのです

だいておりました．

けれども，きっちりとしたEBMがない．私はさし杉山会長が救命医療学会で，重症化の予知と治療あたってimmediateは救命的だと思っていますけれ戦略という事を言っておられて，安瀬先生がそれにども，救命的に何故immediateが必要なのか．色々応えてこういう形のシンポジウムを持たれた事は，な理由，出血量や多臓器不全などが挙げられていま

非常に上手く連携した良い企画だと思います．私はしたが，以前から， このimmediateをどのように評価したらimmediateが必要なのか，あるいはimmediateをしな

良いのか，喉に引っかかった小骨のように感じていいとこういう弱点があるから，やった方が良いといました．今回取り上げられた事で，今まで殆ど取りうEBMがはっきりとしないので，最終的には客観上げられていなかったのをあらためて感じて， ちょ

的なデータを取ることが必要です．そのためには，

っと不思議に思うくらいです．そういう意味でも非日本全体でマルチセンターでのRCTトライアルをす

常に意義のあるディスカッションだったと思いまる必要がありますね． これは今度の熱傷学会にでも，す．

私も提案したいと思いますが，皆さんも声を上げて皆さんのお話を聞いていますと, immediateが良

90

安易に

この

どうもはっきりとしません．

どうしていただければと思います．

いのか,earlyが良いのかというところで，それより

それからimmediateをするとしても，その適応にも遅くした方が良いというご意見はないと思いま

ついても，はっきりさせなければいけません．今ます．早期創閉鎖が本当に予後を改善するか，あるいでのお話を聞いていますと，大体PBIなどでやっては早期創閉鎖を行えば，それなりの過大侵襲で死亡おられるようですが，先程上山先生がおっしゃって率が上がるのではないか， というご意見のディスカいましたが，侵襲の度合いなどを適応の中に入れるッションになっていたようですね．それはdamage

事も必要かもしれません．例えばcytokineなどの指

controlsurgeryとして捉えた方が良いのかなという標を使うとか…．単純にPBIだけではなくて，生理

印象です．皆さんのご発表などを聞いておりました

学的指標，あるいは分子生物学的な分子マーカー的ら，安瀬先生と仲沢先生はimmediateが良いというな指標などを用いてチェックができれば良いのではご意見，齋藤先生と後藤先生はちょっと遅くてもと思いました．

earlyで良いのではないかというご意見，上山先生は

今まで色々と聞いてきまして，早ければ早いほど

earlyが良いのではないかというご発表でしたが，デ良いような気がしますけれども，それにはある種のィスカッションの間にimmediateも良いという感じ

テクニックなり理論の裏づけを自分で持っていなけになってきたように思えました．

このimmediateはれば駄目です．そして色々なオプションを持つ事．

より積極的な治療 と言えると思いますが，侵襲同じような重症の熱傷でも，患者の状態によって早日本救命医療学会雑誌Vol.202006〈やるかどうか選択できる事が，最終的には必要にで終わらせていただきます．

なってくると感じました．それから，仲沢先生が手

安瀬どうもありがとうございました．

術管理が非常に重要だとおっしゃっていましたが，何か新しいことをやるにあたっては，節目節目にそれはその通りです．それが完壁にできるなら，受検証しながら進んでいかなければいけないのだと思

傷後直ぐに病院に運んで，周術期管理をやりながらいます．その一助になればと思って，今日のこのシオペをして， 100％すべて熱傷創を取ってしまう．

ンポジウムを企画させていただきました．

それからさしあたってスキンバンクのアロででも覆部を語り尽くせるものでもありません．島崎先生のっておくという事ができるようになることが理想的ご指摘も大事にしなければなりません．私も後進になのかもしれませんが，それは， もうしばらく先の席を譲らなければならない時期になりましたので，ことになりそうですね．

マルチセンタートライアル等をこれから進めていく

しかし全

今日のこのディスカッションを生かして，杉山会

上では，これからは仲沢先生，齋藤先生をはじめ他

長と安瀬先生のお名前ででも，今度の熱傷学会へ，の先生方に中心になって頑張っていただきたいと思

マルチセンターのRCTトライアルの提案もしていたいます．

だければ有難いと思います．

どうもありがとうございました．

それでは，時間も過ぎているようですので， これ9I日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

外傷による出血性ショック患者への輸血とfutility
さいたま赤十字病院救命救急センター

田口茂正

横手

関井

清田和也

肇

龍

佐藤

再奎

清水敬樹

【背景】当救命救急センターは他施設同様に外傷患者が多く搬送される．特にISSが20を超える重症患者が多い．その中で，出血性ショック患者への輸血の際に，分刻みで変化する状態の変化に伴いどうしても輸血の破棄などのfutilityが生じる．血液供給源である日本赤十字社の一員である当センターにおける実情を調べた．

【方法】2003年4月から2005年3月までの2年間に破棄した輸血，及びその症例について診療録よりretrospectiveに検索し，問題点などを検討した．
【結果】輸血破棄の記載が認められた症例は15例で， その内訳は多発外傷14例，切創1例で，平均ISSは37.8であった．平均年齢は32.6歳, 11例が死亡し4例が生存退院となった. 15例全体で破棄した輸血は溜厚赤血球34単位，新鮮凍結血漿38単位，濃厚血小板20単位であった．

主な破棄理由は「輸血部から払い出後の患者死亡」で，特に濃厚赤血球は「保冷庫管理外のため」であった． また，診療録には記載していないが，破棄を防ぐために輸血終了まで死亡確認
を引き延ばしている症例も多数あるのは事実で，実際のfutilityはさらに多いと考えられた．
【考察ならびに結語】外傷は若い患者も多く，救命のために輸血必要量のunderestimateを防ぐには多少のoverestimateは容認せざるを得ない． しかし，保冷庫管理を徹底することや，濃厚血小板は取り寄せの場合には輸血部が受け取りのサインをする直前までに不要の連絡をすれば返品は可能である． 日頃から, ｢nocrossmatchを含めた大量輸血」や「濃厚血小板の緊急取り寄せ」など我々の要求は多いが，死亡確認など不使用が決まった時点で， それら血液の有効利用を強く意識して対応すれば輸血のfutilityには改善の余地があると思われた．

KeyWords:輸血，出血性ショック，無駄，血液製剤破棄，新鮮凍結血漿

その中で，出血性ショック患者への輸血の際には大はじめに量輸血が必要になる反面，分刻みで変化する状態の

当救命救急センターは他施設同様に外傷患者が多変化に伴いどうしても輸血の破棄などのfutilityが生く搬送され，特にISSが20を超える重症患者が多い．

じ得る．血液供給源である日本赤十字社の一員であBIoodtransfUsiontothetraumaticandhemonhagicshockpatient,andfUtility.
KeikiSHIMIZU(1℃rtiaryEmergencyMedicalCenter,SaitamaRedCrossHospital)etal

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

表1a2003年度, 2004年度合計の血液供給本数（単位）
全血製剤

赤血球製剤

血漿製剤

血小板製剤

合計

全国

21,854

11,707,550

6,363,002

16,082,362

34,179,768

埼玉県

1，311

481,730

253,356

568,450

1,304,847

14，238

6,784

15，34536，367

278

101

50

429

当院

当院破棄

破損
発熱

合計

その他

表1d当院破棄の血漿製剤101単位の内訳

患者死亡

解凍不良

９
５４
３ ４４

保管不良

１

改善

の内訳

７
３４０
３３

患者死亡

表1c赤血球製剤278単位の内，期限切れ174単位

肥ＢＯＡ

保管不良

１

期限切れ

４４
０４
４１
４２
７
３
１０

表1b当院破棄の赤血球製剤278単位の内訳

174

表1e当院破棄の血小板製剤50単位の内訳
患者死亡

20

血小板数上昇30

破損る当センターにおける実情を調べた．
方法

日本赤十字社血液センターから全国に供給された血液は全血，赤血球，血漿，血小板の各製剤合計で34,179,768単位である!)． また，当院への供給数は2003年4月から2005年3月まで2年間の診療録をret‐

36,367単位でその1.2％にあたる429単位が破棄されrospectiveに検討し，輸血破棄の記載があるISS20以ている．その内訳は赤血球278単位，血漿lO1単位，

上の外傷患者15例の背景，輸血の種類，破棄量を調

血小板50単位であった．

べ検討した．その他，当院全体での輸血供給量，破血球製剤では期限切れが62.5％（174単位） と半数棄量を調べ検討した．

以上を占め,以降は保管不良，患者死亡，改善など

結果であった（表1b).

さらに各々の破棄理由は赤またその期限切れ赤血球174単位の大部分がAB型であった（表1c)．血漿製剤では

表1aに示すように2003年度, 2004年度の2年間に保管不良が58.4％（59単位）で半数以上を占め，患日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

表2救急医学科外傷出血性ショック症例で輸血破棄された15症例一覧

FFP
PC
MAP
FFP
FFP

PC
MAP
FFP

FFP
FFP
FFP
FFP

FFP

FFP

単位

計MAP
FFP

PC

表3当院における輸血供給量・破棄量
MAP

FFP

PC

14,238

6,784

15，345

当院破棄

278(2％）

101(1.5％）50(0.3%)

当科破棄

64

70

40

外傷破棄

34

38

20

外傷/当院破棄

12％

37％

40％

金額

212,670円

209,266円

152,360円

薬価6255円/単位5507円/単位 7618円/単位

当院

ISS

多発外傷
多発外傷
多発外傷
多発外傷
多発外傷

多発外傷
上腕切創
多発外傷

多発外傷
多発外傷
多発外傷
多発外傷
多発外傷
多発外傷

34単位
38単位
20単位

転帰
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡

退院
退院
死亡
死亡

退院
退院
死亡

死亡
死亡

死亡

多発外傷

MAP

平均年齢32．6

外傷名

弘翠犯刺打窮９釦妬調妬串釦汚乃種類

４個記２２旧４６扣２２２２６４型

ＡＡＡＡ肥妃ＢＡＯ肥ＢＯＯＯＡ

年齢・性別

ＭＭＭＭＭＦＭＭＭＭＭＭＭＦＭ
旧印加釦 記ね訓弱帽記帽翠酬幻

１２３４５６７８９扣洞抱掲艸帽

症例−

平均ISS37.8

外傷患者15例を表2に示す．平均年齢32.6歳で平均
ISSは37.8,内訳は多発外傷14例，切創l例でll例が死亡し4例が生存退院となった．破棄血は赤血球製剤34単位，血漿製剤38単位，血小板製剤20単位の合
計92単位であった．

また，当院における血液製剤破棄の割合は赤血球製剤1.95％，血漿製剤1.48％，血小板製剤0.32％であったが，特にISS20以上の外傷15例において破棄の占める割合は赤血球製剤12％，血漿製剤37％，血小板製剤40％であった（表3)．
考察者死亡，解凍不良，破損と続いた（表1d)．血小板

まず，結果の項で示したように当院の血液製剤破製剤では改善（血小板値上昇）が30単位で患者死亡棄の割合は赤血球，血漿，血小板の各製剤がそれぞが20単位という結果であった（表1e).

れ1.95%, 1.48%,0.32%で本邦における過去の報告2）

次に救命対応で救急医学科が治療した出血性ショに比べても少ない数字と言える． これは厚生労働省

ック患者の中で輸血破棄の記載があるISS20以上のが推奨している「輸血療法の実施に関する指針3)4)」妬日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞の中に示されている①輸血療法委員会の設置，②輸

板値が3万/ILLを割ったり, 5万〃Lを保っていても手血責任医師の任命，③輸血部門の整備，が成されれ術を行なう場合には輸血を発注せざるを得ない．血ば破棄血削減効果があることが指摘されており，大小板製剤は容易には確保できず， また届くまで時間

戸らの検討，'でそれが立証されている．当院でもこを要することが多く，届いた時点で病状が変化（死れらが整備され機能していることが破棄割合の抑制

亡または改善など）につながっていると思われた．

小板製剤破棄が50単位/2年間という今回の結果は比血液製剤破棄についての今回の著者らの成績では

表1b,1cに示すように赤血球製剤の期限切れによる較する資料がないものの一応許容範囲と著者らは考えている．

破棄数が非常に多かったが， これはAB型の赤血球

表2に示すように赤血球製剤に比べ新鮮凍結血漿

製剤は血液センターでの確保量も少ない6'ことからの破棄が多い． これは，現時点では検査室，手術室

院内に保管せず必要時にorderする体制であったが，以外には新鮮凍結血漿を厳密に管理する保冷庫がな

三次救命対応の収容数増加．充実に伴い緊急用に院いことが原因のひとつではある．

内にAB型赤血球製剤を5単位常備する体制にしたこ

死亡確認時に赤血球製剤が手元に残っていると破棄とから，多量の破棄が生じた． これは当院におけるせねばならなくなることから，赤血球製剤などを輸災害を含めた救急医療においてどの程度の， 「備え」

血ラインから体内に投与して入りきるまで死亡確認を構築するべきかという問題を提起したといえる．

を延ばして診療録上での破棄数を抑えている現実も現実には｢AB型患者が大量輸血を要する出血性ショある．その際に赤血球製剤であれば直ちにそのままックに陥る｣割合は少なく，一方，救命対応の出血輸血可能であるが，血漿製剤に関しては，それを解性ショックでは赤血球製剤5単位では不十分で，結凍してまで体内に入れることはせず結局，診療録に局は血液センターに更なる発注をかけるか,O型のは破棄として記載されることもある． このような現輸血に踏み切ることになる可能性が高かった． また，実場面での背景も考慮し血漿製剤の破棄数が多くな

赤血球製剤5単位で対応可能な出血であれば，輸血っていると推測しているが，実際のfUtilityは更に多を判断した時点で発注しても十分に間に合うと思わいと思われる．表3で赤血球製剤の当院破棄におけれた．結局,AB型赤血球製剤5単位は中途半端な量る外傷での破棄の割合が12%と血漿製剤(37%)やで実用的ではないと考えられた． これらの結果を受血小板製剤（40％）に比べて低いことは外傷非救命

けてAB型院内常備血の撤廃を輸血療法委員会に提例で上述の現象が関与していると考えられた．

しかし，実際には，

上述のように赤血球製剤と血漿製剤の破棄の不均言した．

その他の赤血球製剤や血漿製剤でも保管不良が上衡があるものの，根本的な原因としては出血性ショ位を占めたが，赤血球製剤は主に保冷庫がない救急

ックの外傷患者の治療における輸血必要量の予測は外来での破棄が多かった．

しかし，保冷庫がある手

困難を極めるということに尽きる．本検討の平均年

術室やICUでも不適切な管理に伴う破棄が認められ齢が32.6歳であることからもわかるように年齢層も注意すれば改善の余地はあると考えられた．

若い．若年層では大量出血し，その後DICに陥ろう

血漿製剤は新鮮凍結血漿が保存可能な保冷庫は検ともそれを克服し得ることが多い．そのため初療時査室以外にはなく，持ち出した時点で保管不良とみの失血死は絶対に避けなくてはならず輸血確保量がなされることから持ち出すタイミングの判断が重要多くなる．輸血必要量のunderestimateを防ぐにはになる．休日・夜間帯では手間がかかるが， こまめoverestimateは容認せざるを得ない．

に持ち出すことが破棄量を減らすことに繋がること

その中で，破棄数を少しでも減らす対策としてはを医師，看護師も認識して対応する必要があろう．

輸血部との連携・連絡を今まで以上に密にすること

血小板製剤は，臨床的には出血傾向があり，血小妬

していることも少なくない．血が挙げられる．患者の死亡を確認した時点， または日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

救命が不可能と判断した時点でその旨を輸血部に直結語

ちに伝え，以降の輸血製剤を払い出さないようにし，
また血液センターへの発注をキャンセルすることで当院における輸血破棄，および外傷による出血性

破棄数を減らし得る． また，血小板製剤であれば血ショック患者の輸血破棄のfutilityに関して検討し液センターからの受け取りのサインをする直前まで

た．血液製剤のfutility削減のために具体的には，①はキャンセル可能であり1分， 1秒でも早ければ有効

保冷庫の購入,@AB型赤血球製剤の常備確保の撤利用へ繋がる可能性が高くなる．

廃，③少数単位の頻回の輸血請求，④不使用決定時

今回の検討から血漿製剤の破棄数が多く，表3のの早急な輸血部への連絡， などを徹底すべきである．

ように特に血漿製剤の2年間での破棄lOl単位分のコ

院内の輸血システムは整備されつつあるが， まだ改

スト209,266円と計算されたため，凍結血漿保存用

善の余地はあると思われた．病院全体で高い意識をの保冷庫が180,000円で購入可能であることを天秤持つことが重要であり，血液破棄は年間560万人のにかけると保冷庫を購入するほうが経済的に有利な献血者の善意に対する裏切り行為であることを肝にことが明示された．

銘じる必要がある．

実際には，その維持費，電気代などのmnningcost

文献に関する算定は行わなかったが，利便さなどをも合わせて鑑みて救急外来とICUに凍結血漿の保存が可

URL:http:"wwwj1℃.orjp

能な保冷庫を購入することになった．

2）北澤淳一,江利山寛知,川越冷子，その他：当院にその他に，近年多くの施設で普及されつつある概念に最大手術血液準備量(maximumsurgicalbloodorderschedule:MSBOS)がある． このMSBOSは術式により決められた血液量のみを準備し，余分な血液を用意することなく，交差適合試験件数を減らすと同時に，血液を一人の特定患者にのみ固定しないで有効に活用することを目的としたものである．

1） 日本赤十字社ホームページ：血液事業の現状より，

しかし， このMSBOSの破棄血削減効果がないことが分
かり7)81，代わりに手術血液準備量計算法(Surgical

BloodOrderEquation:SBOE)が提唱されており，)'0）
現在その破棄血削減効果を調査中である．手術における平均輸血量から計算されるMSBOSでは，個々おける輸血療法適正化とその効果．弘前市立病院医誌2003;12:7‑12.

3）輸血療法の実施に関する指針：厚生省医薬安全局長
通知，医薬発第715号，平成11年6月10日．

4）輸血療法の実施に関する指針，編集血液製剤調査
機栂，血液製剤の使用にあたって，第2版，薬業時報社，東京, 1999,33‑46.

5）大戸斉,稲葉頌一：血液製剤の有効利用における院
内輸血システム整備の重要性． 日本輸血学会雑誌
2003；49：27‑32.

6）厚生省薬務局企画課血液事業対策室,監修：血液ハ
ンドブック．

じほう，東京， 1994.

7）西山友貴,花岡一雄：周術期輸血の現状に関するア
ンケート調査．麻酔2003;52:792‑800.

の患者のファクターを含まないため，患者の貧血状

8) FriedmanBA,ObemanHA,ChadwickAR,etal:T11e

態に応じた血液準備量を求めるSBOEが論理的とさ

maximumsurgicalblooduseintheUnitedStates・Trans‑

れている． また，病院の規模や血液購入数の多寡と破棄血削減効果とは無関係であることも立証されてfilsion. 1976;16(4):380‑7.

9）郡司陽子,安田広康,猪狩次雄,その他：外科手術血液準備計算式(SurgicalBloodOIderEquation:SBOE)いる，)．破棄血の発生率は血液購入数によるのではによる手術血液準備量の検討．医学検査2003;52：

なく院内の輸血システムの整備状況で決定されるも713‑6.

のであろう．当院の輸血システムは整備されつつあるがまだ改善の余地があり，加えて医師・看護師をはじめとする医療従事者全員がより高い意識を持つ

10）桜井康良，岡田智志穂：手術血液準備計算法(SBOE)は最大手術血液準備量(MSBOS) より優れているかシミュレーションによる比較．麻酔2001 ；50：69‑75.

ことでさらに破棄率の低下が期待されると考えた．

97

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞＜質疑応答＞[座長成原健太郎（昭和大学藤が丘病院)］

量・バランスなどはどうなっているのでしょうか？

成原ありがとうございました．

清水MAPが10単位・20単位必要であるというよ

このご演題につきまして， ご質問・コメントがございますでしょうか？

うにしています．

先生，輸血についてお聞きします．全体の中で，成原溶かして，後に残ってしまったという事にな

外傷患者の場合は何か際立った事があるのでしょう

るのでしょうか？

か？

清水救急外来にはFFP保存用の保冷庫がありませ清水(さいたま赤十字病院）

救急外来で命を落としんので，払い出した時点でアウトになります．

ている者に関してのfUtilityという問題という事で，成原それでは救急外来に保冷庫を用意すれば，か払い出したらアウトですので．我々の施設では， どなり防げるという事になるのでしょうか．

うしても夜間など，マンパワーの問題もありますが，

清水そうですね．先程もちょっとお話しましたが，一気にMAPを20単位などというオーダーをしてい

FFPでの損失が年に28万円，保冷庫は18万円で購入る現状があります．そういう事をせずに，手間はかできるという事を考えますと， 「買った方が良いの

かってもまめにオーダーをすれば，かなり改善できではないか』という流れになってきています．

るのではないかと考えています．

成原他にはご意見などございませんでしょうか．

成原FFPの破棄が多いようですね．先生の所では外傷の場合,MAPとFFPを入れるタイミングとか98うな場合には, FFPもすぐにオーダーして溶かすよ

それでは， どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

都市近郊型救命救急センターにおける心肺蘇生患者の動向からみた高齢者医療の問題点
聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院救命救急センター

大橋仁志

伊巻尚平

齋藤賢一

和田崇文

安藤和正

関

中澤暁雄

一平

聖マリアンナ医科大学救急医学

明石勝也
近年高次医療施設に搬送される高齢者の心肺停止患者が急増している．今回心肺停止患者の動向を分析し，高齢者における救急医療の問題点について検討をした．対象は平成14年より3年間における，当院救命救急センターに搬送されたCPA症例582件のうち､救命救急初療室で心拍再開し入院となった蘇生症例155件の状況を調査した．高齢者のCPA患者は年々増加傾向にあり，原因疾患として内因性が75％と多かった．蘇生率は，年齢に関係はなく原因疾患による影響が強かった．高齢のCPA患者は長期入院と高額医療が発生し問題化が予想され，今後高齢者に特化した救急医療制度とdeatheducation¥livingwillの浸透といった社会的整備を検討する時期に来ていると考える．

KeyWords:心肺停止，高齢患者，心肺蘇生術

ヨン不足を互いに感じることもある')．今回当院に【はじめに】

おけるCPA患者の動向を分析し，救命救急センター

近年社会の高齢化現象に伴い，救急搬送される高齢者が増加傾向にある． また介護保険制度導入により在宅介護者や老人施設からの搬送も急増していが現在かかえている問題点について検討した．

【方法】

る．普通に日常生活を送っていた高齢者が突然心肺平成14年4月から平成17年3月まで3年間に当院に停止（以後CPA=cardiopulmonaryarrest)になり，搬送されたCPA症例582件対象とした． これらにつ蘇生術（以後CPR)を施行され心拍再開後に入院といて外来死亡件数と救命救急初療室で心拍再開しなる件数も増えている．

しかし入院後に医療従事者

ICU入院となった蘇生件数， また疾患原因別の蘇生と家族の間で，死の捉え方の相違やコミュニケーシ

率を検討， さらに高齢者として老人保険の対象とな

Problemsinmedicinefbrelderlypatientsatsuburbantypecriticalcarecenter:Towheredoelderlypatientsgoafterrecoveryfrom
caldiopulmonaryarI℃st？

HitoshiOHASHI(EmergencyandCriticalCaI℃Center,stMariannaUniversity,SchoolofMedicine,
YokohamaCitySeibuHospital,DepartmentofEmergencyandCriticalCareMedicine)etal.

日本救命医療学会雑誌Vol.202M6＜原著＞

図1横浜市の高齢者人口変化（年齢3区分別人口より）
構成比

人口数

（%）
1.皿皿

18

知,皿

8

に=．65蟻以上人口数■■■75蟻以上人口数‑65歳以上構成比‑75崖以上構成比

,皿

〆

16

1a識
14

7m,皿
12

6

,皿

5

､皿

4

,唖

10

1

麺,咽

血｡皿

1m･皿

0

平成2年

平成4年

平成6年

平成8年

平成10年平成12年

6.雛

平成14年平成16年

図2救命救急センターの患者数変化
取り扱い人数■■70鰻以上の受診者数

16

60m
11Ⅱ

14

5咽
12叩

4368

4566

1051
4280

4噸

1咽

883型
767

8m

657
6

549

571

3唖

638

550

456狸■醤■■

2噸

4m

1皿
2m

0

0

平成2年

IOO

平成4年

平成6年

平成8年平成10年平成12年平成14年平成16年

8

6

4

2

0

日本救命医療学会雑誌Vol.202006
＜原著＞

図3

CPA搬送件数，蘇生件数の推移

搬送件数

蘇生件数

250

60

50
200

50

49

40

28．6％
一

←一一

30

30
１一
２

、
■

加●
ロ

r

一・・

割一く

100

一一

27

ロ−

▲弱

70旗以上での蘇生率

150

22

藤

■画

1■

q■

4

q■

U■

20

こ＝．全年齢搬送件数、

匡二コ70歳以下の澱送■■■70蛍以上の撤送

50
198

114

84

168

76

92

216

88

128

10

一蘇生した全件数"O‑70歳以下の蘇生件数→。70歯以上の蘇生件数

u"

0

平成14年

平成15年

0

平成16年

る70歳以上の患者と70歳未満の患者とを比較を行な

52.2％を占めた． 3年間でのCPA件数の推移を図3にった．

示す．年度別で198件, 168件, 216件であったが，そのうち特に70歳以上の症例数は年々増加し，全件【結果】数に占める割合も42.4％， 54.8％， 59.3％と明らか①横浜市の人口構成と当院受診の患者層についてに急増している． また蘇生した患者は12歳から94歳

市より発表されている年齢別人口を図1に示す2)．

まで155件あり，蘇生率26.6％であった． 一方70歳

平成17年1月には65歳以上の人口が57万8864人（構以上は22件， 30件， 35件で計87件が蘇生し，蘇生率

成比16.3％)， 75歳以上で22万9778人（構成比6.5％）

28.6％であった．

となり，平成2年と比較すると約2倍になっている．

③推定死亡原因について

図2に当院救命救急センター取扱総数と老人保険適CPA582件の推定死亡原因を図4に示す．内因性応となる70歳以上での患者数の推移を示す．平成2が384件（66.0％)，外因性は198件であった．

年度の取扱総数は4400人で, 16年度は5606人であっ70歳以上での結果を図5に示す．内因性が228件た．一方70歳以上の症例は，平成2年度が456人（全(75.0％)，外因性は76件と内因性の割合がさらに増体の10．4％）で，平成16年度は1379人（全体の加していた．内因性のなかでは特に心大血管疾患疑24.6％）と約2.5倍の増加傾向にあった．

の割合が高く，外因性としては，誤嚥・窒息と浴槽②3年間のCPA患者の蘇生率の動向について

での溺水の割合が多くなっていた．

平成14年より3年間におけるCPA患者数は0歳から102歳までの582人で，このうち70歳以上は304人で一方④疾患別の蘇生率について
全件数と70歳以上の蘇生率を疾患別に比較し図6

IOI

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

図4CPA搬送の推定死亡原因
薬物中毒.5
自殺,50

外因性19

￨心巌､大血管回

内因性384件￨ 内因湾鮒

（6696）

睦哩堅翌}"EFZ1応諌引

図570歳以上のCPA搬送の推定死亡原因
交通外傷,2−

外因 性76件

一般負傷｡2‑ ‐自殺,61−−1心臓､大血管, '531 1
面＝I

内因性228件（75％）に示す．内因性の蘇生症例は101件,蘇生率26.3％で外因性の蘇生症例は54件，蘇生率27.3％であった．

あった．一方70歳以上で蘇生症例は52件，蘇生率

一方70歳以上の蘇生症例は35件，蘇生率46.1%あっ

22.8％あった．中でも神経疾患と脳出血障害によるた．中でも誤嚥・窒息のCPAは56件で，全年齢の外

CPAは52.6%が蘇生し， また70歳以上でも57.1%の因性198件のうち28.3％の割合を占めていた．特に蘇生が得られた．

70歳以上での誤嚥・窒息のCPAは40件発生し，外因認められなかった．

I02

しかしその後社会復帰した症例は性の52.6％を占めていた．そのうち蘇生症例は36仲日本救命医療学会雑誌Vol202006
＜原著＞

図6
0

心臓､大血管20凧舟CPA症例での蘇生率

40

60

80

100蘇生率(％）

呼吸不全 !,!皿皿皿幽卿剛,,硫駕
ト

消化管疾患
脳血管障害
腎臓､内分泌
誤嚥･窒息
溺水

ー2，

,卿,,川,M1,Ⅷ州,,Ⅱ川棚州,,州Ⅷ,,,川開'諾

ト

ー州綿
卜

77.5

9．5

皿:リ

■全件数
皿70歳以上一般負傷 ⅢⅡ1111ⅡⅡⅡⅢⅢIⅡⅡⅡⅡⅡⅢIⅡIⅢIIIIIⅡⅡⅡ'ⅡIⅡIⅡⅡⅡIQ 50
交通外傷 F125
自殺 m18

16．7

薬物中毒

0
0

蘇生率64.3％であり，特に70歳以上では蘇生症例はが予想される都市部救急医療施設も地方と同様に内31件，蘇生率77.5％であった．

因性疾患の割合が増加することが容易に予想されまた一般負傷，交通外傷，高所から飛び降り転落による外傷性CPA症例は，外来死亡確認となることが多く蘇生率は14.7％と低かった．

I考察】

る．

②高齢者におけるCPAの死亡原因と蘇生率について
来院時心肺停止症例の原因を正確に診断することは困難である． このため当院救命救急センターでは全身CT等を施行しその原因について把握に努めて①都市部救急医療施設に急増する高齢患者についている．今回内因性の推定死亡原因を分析した結果，横浜市の高齢者人口は年々増加傾向にあり，平成

心疾患関連が最も多かった． これは致死的不整脈や17年は平成2年と比較して約2倍であった．一方当院

心筋梗塞など典型的な心疾患以外に，上記の検査に救命救急センター取り扱いの高齢者は約2.5倍であて明らかな死亡原因がなく除外診断で心疾患の疑いった．従って今後地域の高齢化以上に救命救急センとなった症例も数多く含まれるためと考える． またターを受診する高齢者が増加し，それに伴いCPAの他施設においても同様に高齢者のCPA原因は内因性

来院件数も急増すると推察される． この要因として，が多く，特に心疾患の占める割合が高いと報告され高齢者は通常に生活を送っていたとしても臓器予備ている4)．一方内因性疾患のうちで脳血管障害の症能が低く， また症状の増悪と軽快を繰り返す慢性心例は，約半数で蘇生可能であった． これらの症例で疾患や呼吸器疾患を基礎疾患として抱えているためは，心肺機能を含めた全身状態が比較的良好のために，突然状態が悪化し救急車を要請し，高次医療施

CPRに対して反応が良好で，心拍再開が可能となる設に搬送されることも多いと考える．今回の調査でと考えるが，その反面社会復帰症例は一例も認めなも高齢者は, CPAの推定原因として内因性の心疾患かった． また消化管穿孔などの消化器系疾患においと呼吸器疾患が多く発生していた． また都市部よりては敗血症性ショックなどから多臓器不全を合併しも顕著に高齢化が進む地方都市では， さらに内因性ており心拍再開が困難であった．

の原因が多い結果が報告されている3)．今後高齢化

外因性は高齢者の誤嚥・窒息と溺水が多く，一方

ld3

日本救命医療学会雑誌Vol.202m6＜原著＞

交通外傷や一般負傷は移動手段，活動範囲,ADLのるためにも，救命医療に業務する人材と体制の整備

影響などから高齢者に少なかった．今回我々は，特が早急に必要と考える．

に高齢者に多く発生した誤嚥．窒息に注目した．窒④高齢者と家族に対するdeatheducationについて

息の原因は食事中が多く，マグロ，はんぺん， もち

高齢者が急変しCPA状態で救急車を要請される場など様々であった．件数は56件とCPA全症例の約1合，横浜市消防局ではCPR開始前に家族へ蘇生を希割を占めおり，その多くが高齢者で発生している．

望するかの意志を確認している．

推定原因分析では最も蘇生率が良好で，特に高齢者で，家族は動揺と混乱のため正確な判断ができない

では家族による早期対応もあり, CPRの反応も良好

ことが多い． 日本においては急変時の病態について

で心拍再開し入院となる症例が多く認められた．

かかりつけ医と相談することもなく,また家族や本③高齢者救命医療の今後の問題点について

人における死生観およびdeatheducationが十分に話誤嚥・窒息などが原因でCPAとなり，その後蘇生しあわれていないのが現状である．近年世間で耳にした高齢者の増加とともに医療とは異なる社会的なすることも多くなった尊厳死やlivingwillに対して問題点も生じている．今回, CPA蘇生後に入院となも高齢者ははっきりと決断できないのが現実であるった症例で入院日数とその保険点数について調査を

5)． また入院後再度の急変時に積極的治療を望むか行なった． 3年間のうち15日以上の入院件数が21件

どうか確認したところ，約97％の家族はDNAR (=あり，そのうち70歳以上の症例が14件であった．高donotattemptresuscitation)との結論になった．今齢のCPA患者が蘇生後脳症による植物状態に至り，後患者本人が希望されない蘇生術を回避するために全身状態の安定後であっても，一人暮らしや老人がも，生前よりかかりつけ医などとの十分な話し合い

互いに介護する老老介護の理由で退院困難な症例もをし，本人や家族に対するdeatheducationを社会的増加している．実際に入院期間が長期化することがにも真剣かつ早急に検討する時期になっていると考多く，入院日数551日に及ぶ症例もあった．

える．

また入院医療費の問題も生じている．老人保険を適用された患者が, CPAで搬送され15日以上救命【結語】

救急センター入院した場合，保険点数を平均換算す

慢性疾患を抱えた高齢者がCPAとなり，救命救急

ると223,929点， また8日以上14日では128,608点であセンターを受診する件数がここ数年間で急速に増加った．現在老人保健制度は，医療保険の被保険者やしている．

被扶養者のうち70歳〜74歳までは前期老人保険， 75

院と高額医療が発生している．実際に入院後，治療

歳以上は老人保険が適応になっている．

したがって方針や死の捉え方について医療従事者と家族の間で高齢者による自己負担は軽減されているが，今後さ互いに意見の相違が生じることもある．今後救急医らに件数が急増すれば本人負担が少ない分，医療保療領域においてさらなる増大が予想される高齢者に険組合の負担が増大し，医療保険体系の破綻につな

対する救急医療制度とdeatheducationやlivingwillのがる可能性があると考える．従って高齢者に特化し浸透といった社会的整備を検討する時期に来ていた救急医療制度の早急な整備が必要と考える．

る．

地域医療の根幹である1次．2次医療機関では，平成16年度から開始された救急医療の必修化を定めた
初期研修医制度に伴い全国的に深刻な医師不足が発生している．その結果，夜間当直業務は徐々に支障をきたし，今後さらに救命救急センターへの高齢者搬送は増加することが予想される． これらに対応すI

しかし突然の発症

また蘇生後症例はICU管理となり長期入【引用文献】l)東浜子,稲岡恵里,練生川世子，他：高齢CPAOA患
者の家族心理一家族に対するアンケート調査から−， 日臨救医誌, 2000 ;3:415‑421

2）横浜市の人口；平成16年中の人口動態と平成17年I

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜原著＞

月1日現在の年齢別人口第18表年齢(3区分）別

人口，年齢栂造指数及び平均年齢の推移一市（大正

臨救医誌， 2003；6：457‑463

4）戸塚和敏，加藤博之，大串和久，他：九州・沖縄地区における高齢者救急患者の実態調査，9年〜平成17年）

ht｡://www.city・Yokmlmnd.jp/me/sqt/jinko/
dom/05/dqtq/hyD18・Xls
3）後藤由和，村田義治，村本信吾，他：一地方の救命
救急センターにおける高齢者救急搬送例の現状， 日

日臨救医誌，

2"1 ;4:520‑523

5）伊巻尚平，山中郁男：蘇生術と集中治療CPA症例に対するDNRoIderの適応，救急医学, 1999;23:
1873‑1877＜質疑応答＞[座長成原健太郎（昭和大学藤が丘病院)］てよるしいのでしょうか？

成原ありがとうございました．

伊巻(聖マリアンナ医科大学･共同演者）

このご演題につきまして，ご質問・コメントがごは，救急隊が蘇生行為を始める前に，必ず家族の方に確認をしています．確認をして得られない場合にざいますでしょうか？

山口(大垣市民病院）

横浜市で貴重なご報告，ありがとうご

は高度救命処置はしないという事を，救命指導医の方でも確認しています．やはり一般的には，希望さ

ざいました．

2つ，お聞きしたいのですが．ひとつは，高齢者

れて病院に来て「やりますか？

はい，判りました」という事で来院後DNARという事ですが，救急隊がという事でやっても，戻った後に「もうやめてくだ

到着時にDNARを確認しているのかどうか．

もちろさい」というケースが多くなっています． これは，ん確認できないケースもあるでしょうが，老人ホー

戻った後にprognosisのお話をした段階で「もう結構ムなどであれば確認できる場合もあると思いますのです」と言われる， または翌日に脳波などを取ってで，その点について教えてください．それから，

結果を見て説明をした時に「これ以上の治療は結構

DNARとなった後のです」と言われるなどのパターンがあります．

治療の方法と言いますか，

どのような治療をされていらっしゃるのか．その2

それから，その場合の治療についてですが． これはDNARの同意があれば，積極的な治療をしません

点をお聞かせください．

まず,DNRの確認とけれども，かと言ってレスピレーターを止める事もいう事に関してですが．今回， 70〜80歳以上の方のできませんので，基本的にはベーシックの治療のみ

8割近くがご自宅です．ですから全くの一人暮らしを続けていく事になります．私どもでは,DNARとの場合には確認が取れませんし，ご家族と同居されいうのはている場合でも，ご家族の方もかなり動揺されてい捉えておりますので，次に止まった時には蘇生行為る事が多く，救急隊もきちんと確認できないままをしないという考え方をしております．

laryngealmaskと心マッサージで来院されていると成原ありがとうございました．

いうのが現状です．

高橋(山王台病院）

大橋(聖マリアンナ医科大学）

この点はよろしいでしょうか？

山口それでしたら，例えば最初はご家族も動揺さ蘇生行為をしないという意味であると医師の裁量としてDNARというのは有り得ないのでしょうか？

私は今，老人介護の方に行っていますが，その施れていたとしても，少し冷静になって考えると，

設では

何もしない

という承諾を得ています．施「もういいか』という心境の変化があると受け取っ設に入る時にすでに色々ともっていますし，何かがI05

日本救命医療学会雑誌Vol.202"6＜原著＞

あったとしても何もしないという事で家族の了解ものはっきりとしたガイドラインを作っていく必要が得て，何もしない事にしています．早い話が，ペーあるのではないかと思います．今は軽い患者は救急

スメーカーが入って，透析もしていて，気管切開も車で運ばないというような事も出てきていますし，

してあるような患者さんが心肺停止になった時に，老人の施設から98歳の人が心肺停止で運ばれてきて例え運ばれたとしてもやる必要はないと，私は考えも，はっきり言って，医者の立場として 本当にやています．

る必要があるか
る必要があるか という事を考える時期に来ているという事を考える時期に来これからのDNARの考え方というのは,medical
fUtilityとの関係もありますけれども，是非とも法的な整備をすすめていただきたい．それから病院自体

l06と思います．

成原他にはございませんでしょうか．
それでは，どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol.2020M＜症例報告＞

一酸化炭素中毒における心筋障害の評価に
トロポニンIの測定が有用であった一例
横浜市立大学附属市民総合医療センター高度救命救急センター

羽柴克孝

田原良雄

森脇義弘

荒田慎寿

鈴木範行

杉山

岩下眞之
貢

心筋トロボニンI陽性の−酸化炭素中毒症例を経験したので報告する．症例は45歳，男性．自動車の排気ガスによる急性一酸化炭素中毒の診断で入院．来院時CO‑Hb21.4%と高値，心電図
上可逆性の虚血性変化を認め，心筋トロボニンI陽性であった．心エコー上もびまん性の左室収縮の低下を認め，一酸化炭素中毒による心筋障害と診断した．酸素投与にてすみやかにCO‑
Hbは低下し，左室壁運動も徐々に改善した．第10病日心機能障害も改善し，急性の中枢神経障害なく退院となった．心筋トロボニンlの測定は循環器領域での有用性は認められているが，救急領域における他の疾患，特に二次性の心筋障害に対してはその有用性があまり検討されていない．本症例を通し，一酸化炭素中毒における心筋障害の把握と評価に心筋トロボニンl測定が有用である可能性が示唆された．

KeyWords:心電図，心エコー＜はじめに＞

一酸化炭素（以下CO)中毒は中毒死の中では最判定に有用であった症例を経験したので報告する．
＜症例＞も頻度の高いものである.CO中毒の本態は酸素運

患者：45歳の男性

搬能が障害されることによる組織の低酸素状態であ

既往歴：特記事項なし

り，脳や心臓など酸素需要が高く，低酸素状態に弱

喫煙歴：30本/日×25年間

い臓器ほど強く障害されることになる1).CO中毒に入院目的：自動車排気ガス中毒の加療目的

おける中枢神経障害の研究は多く報告されている

現病歴：自動車の排気ガスにより自殺を企図したが，心血管障害については症例報告が散見されるにが，密閉された車中で発見され救急搬送された．救とどまる4) 7)．今回，我々は心筋トロポニンIの測急隊現着時，意識レベルはJCS200･GCSEIVIM4,

定がCO中毒による心機能障害の診断および重症度

血圧130/86mmHg,脈拍数110bpm,呼吸数24/min,

Troponin‑Iinthediagnosisofmyocandidaldamageincarbonmonoxidepoisoning.
KatsutakaHASHIBA(YokohamaCityUniversityMedicalCenter,AdvancedEmergencyMedicineDivision)etal

IO7

日本救命医療学会雑誌Vol202006＜症例報告＞

図1前医および当院来院時の12誘導心電図
一一一
一一

I

‐丁一一一一戸一 一 ‐
−−今弓

三

f 〒

ご＝:f

宇…‐
愛＝

︾︽

a．

J･ ̲今．

や噌壼アーーーーー室奪一

V1
…国

ー■

−

−

司寺命

凸一

V2

Ⅱ
・ヱ， .餌空群・岸……や…‐.一

一

一

一

aVL
−一−一一一一沙
全 竺．
−
ﾄ"己‑ ‑‑一三一̲■,＝̲異ニー ニ牙‐ジー‐
雪？．

aVF

ＩⅡⅢ洲訓Ｗ
−令一

ｂ
■

５Ｖ
６Ｖ
１Ｖ
２Ｖ
３
Ｖ

到

一

﹄

伝

声挙

V4

一一

aVR
︾宕

V3

↓ 一

Ⅲ

a.前医での心電図
Ⅱ･m･aVF･V4‑6でのSTの低下を認める

蕊塞蕊蕊蕊

霧

V4

V5
b｡当院での心電図ST低下が改善してい

V6

る

108

体温356℃だった．救急隊搬送時はフェイスマスク

PaCO233.0mmHg, BE‑9.0と代謝性アシドーシスをにて酸素投与(41/分）を行った．近医到着時には意認めた．当院初療時はpH7.369,PaO2661.1mmHg,

識レベルはJCS20･GCSE3V3M5まで改善していた

PaCO242.2mmHg,BE‑l.5,一酸化炭素ヘモグロビ

が，対応困難であり当院転院となった．

ン(carboxyhemoglobin;CO‑Hb)21.4%であり，代来院時現症：身長170cm,体重60kg.意識レベルは謝性アシドーシスは改善傾向にあったが，高CO血JCSOと改善していた．血圧110/64mmHg,心拍数症を認めた．心エコー上はび慢性の左室低収縮を認

84bpm,呼吸数28/分，体温36.7℃であった．神経学

めたが（左室駆出率;LVEF45%),局所性の壁運動的所見は異常を認めなかった．

異常は認めなかった（図2)．胸腹部レントゲン上に

検査所見：前医での心電図上Ⅱ．Ⅲ．aVF･V4‑6誘は特記する異常は認められなかった．心筋l､ロポニ

導でのSTの低下（最大02mV)を認めた（図1a.).

ンIは0.21n9/ml (基準値<0.06n9/ml)と上昇していた当院での心電図では有意なST変化は認めなかった

経過：入院時心電図上の虚血性変化は改善していた(図1b､).前医での血液ガス分析ではフェイスマス

が，ク41/分酸素投与下でpH7.306, PaO2 167.8mmHg,

室収縮の低下を認め，急性CO中毒による心筋障害

トロポニンI陽性，心エコー上もびまん性の左日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜症例報告＞

図2入院時心エコー所見(LVEF45%)
甲

Q唾

I

I
.．＝

.ご軍．

1

篭番号
…4．…傘̲鵠､̲』瀞&．…イー

』
峰弓 hハ

》診､鈴〜鳥騨、痔，

『

b

a
1

＝乱

ザ■■■■

マ

I

け

舞低『q

子

含罰4

〆、

〆埼

守

甦〃

韮

a.胸骨左縁長軸像拡張期

盃

I

夢へ｡■P

j

0,.､‐ ‐"

；且

ｰ鋒

C

}李

．

｡

b・胸骨左縁長軸像収縮期c･胸骨左縁短軸像拡張期
d.胸骨左縁短軸像収縮期

図3退院時心エコー所見(LVEF70%)

I

I

一︾鍵

牽

一一一

︑誕

刀テ︒︑一等凸﹃ｂ麺緯垂坪

＃
閏

与
り

︶

癖

エ

︾

今

筆

、 ＋、‑

撫篭、
b

a
唖

いf

.陣

つ

︾■■■■

■■■詞

吟

一.今

瀞.:、
忠、砂、
鎚騨

ザ

"…ぐ.厚‑自ｷｰ員一樺． ,．へ・

・・，｜

a.胸骨左縁長軸像拡張期

H・・‐厚、字←…

絹勾… 今."曇へ、一

C
喝

り毎

｜‐

一

．

b.胸骨左縁長軸像収縮期c･胸骨左縁短軸像拡張期
d.胸骨左縁短軸像収縮期x8と診断した．経過中他の心筋逸脱酵素(cK, CK19％)．左室壁運動も第2病日にはLVEF56%,退院MB,AST,LDH)の変動は見られなかった．マス

時にはLVEF70%(図3)と徐々に改善した．第10病

クにて101/minの酸素投与を行ったところ，すみや

日心機能障害も改善し，急性の中枢神経障害なく退かにCO‑Hbは低下した（来院2時間後4.7%, 6時間後院となった．

109

日本救命医療学会雑誌Vol.202m6＜症例報告＞＜考察＞

度の急性CO中毒の患者では37%程度に心電図上の虚血性変化や血清心筋逸脱酵素の上昇を含めた心筋
急性CO中毒は, COを吸入することにより生じる．

障害が発生すると報告している2)． また,Wockaら

厚生省の人口動態統計によるとCO中毒による死亡

は,CO中毒において心電図異常がなくとも血清ト

者数は今なお年間2000名前後で中毒死亡者の半数近ロポニンIの上昇を認めることがしばしばあること

くを占める．大部分は火災での現場死亡であるが，を報告している3>・本症例においても前医での心電自殺企図によるものも少なくないl).

図では虚血性の変化を示すものの，当院来院後の心COは酸素の200倍以上の親和性で血液中のヘモグ

電図ではその変化が改善しており，血清トロポニン

ロビンと結合し,CO‑Hbを形成する．組織のhypox‑

1値の上昇をもって心筋障害の診断にいたっている．

iaを引き起こすことがCO中毒の本態であり，脳やまた,CO中毒を契機に急性心筋梗塞を発症した症

心臓などの酸素需要が高く, hypoxiaに弱い臓器ほ例もいくつか報告されている4) 7)．

ど，強く障害されることとなる． COは肺から吸収

心筋トロポニンIの測定は急性冠症候群の診断おされ，体内ではほとんど代謝されず, COへの暴露

よび治療方針の決定において有用であるが，救急領を中止すると再度肺から排出される．排出速度は肺域における他の疾患についてはその有用性があまり胞換気量と吸入気酸素分圧に左右される．新鮮な空

検討されていない．本症例において心機能障害は可

気中での呼吸ではCO‑Hbの半減期は4‑6時間である

逆性であり，その後は特別な治療を要さず回復してが，純酸素吸入では40‑80分，高圧酸素療法では15‐いるが，急性CO中毒において心筋障害を検出し，30分に短縮される．

CO中毒の重症度の判定の上で心電図および血清ト

CO‑Hb濃度が10%を超えると中枢神経症状を中心

ロポニンIの測定が有用であった．今後は症例を集としたさまざまな症状を呈する． 50％以上では意識積することで，重症度判定のみならず，高圧酸素療障害をきたし重症となる．循環動態の低迷は主に直法の適応などの治療法の選択におけるトロポニンI

接の心筋抑制のためであるが，血管透過性充進によの測定の有用性を検討したい．

る循環血液量の減少も関与する．その他，肺水腫などの呼吸器合併症，急性腎不全，横紋筋融解症，肝障害，上部消化管出血なども起こることがある．このようにCO中毒は多臓器障害をもたらすものであることを常に念頭において治療にあたる必要がある．

診断はCOオキシメトリーによりCO‑Hb濃度の測l)塩野茂，田伏久之：一酸化炭素，救急医学, 2001
年；第25巻: 168‑169

2)SatranD,HenryCR,AdkinsonS,etal.:Cardiovascular
manifestationsofmoderatetoseverecarbonmonoxide

poisoning, JACC,2005;45(9): 1513‑6

3)Wocka‑MarekT,KlopotowskiJ,KickaM,etal.:The定を行い, 10%以上の上昇があれば確定診断となる．

usefUlnessoftroponinlinthediagnosisofcaIdiacdam‑

ただし，初診時のCO‑Hb濃度は来院までの時間経過

ageinacutecarbonmonoxidepoisoning,MedPr.

や酸素投与により修飾されていることに留意して解釈しなければならない． また，喫煙者においては通常でもCO‑Hb濃度が10%を呈することはある．重症

2002;53(2):119‑234)EbisunoS,YasunoM,YamadaY,etal.:Myocardial
infarctionafteracutecarbonmonoxidepoisoning,AmJ
Cardiol,1963;37:712‑7

度診断には血液ガス分析が有用である. baseexcess5)FioristaF,CasazzaF,ComolattiG:Silentmyocardial

はhyoxiaの程度と持続時間を総合的に反映しておinfarctionafteracuteexposuretocarbonmonoxide,Gり，重症度のよい指標となる!)．心電図では心筋虚血を反映してST低下やT波陰転化などがみられる．
Satranらは，高圧酸素療法を要した中等度から重〃0＜引用文献＞

ItalCaldiol, 1993;23:583‑76)LeeD,HsuTL,ChenCH,etal.:Myocardialinfarction
withnormalcoronaryarleryaftercarbonmonoxide
exposure,ChinMedJ, 1996;57:355‑9

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜症例報告＞

7)Marius‑NunezAL:Myocardial infarctionwithnormal

ide,Chest,1990;97:491‑4

comnaryarteriesafieracuteexposulelocarbonmonox‑＜質疑応答＞[座長関一平（聖マリアンナ医科大学)］

異状というものは指摘されていません．おそらくび

関ありがとうございました．

まん性の心内膜下虚血から始まっているのではない

それでは， このご演題についてご質問・コメント

かと思います. 'L､内膜側が一番虚血に弱いので，そがございますでしょうか？

こからびまん性に起きてくるのではないかと考えて

森(札幌医科大学）

います．

殆どの心筋障害は，可逆的に起こるのでしょうか？

森ありがとうございました．

田原(横浜市立大学附属市民総合医療センター・共関他に，ご質問はありますか？

同演者）

フロア心電図についてお聞きしますが，入院時と全例に起こるかどうかは， これから症例

どうぞ、を積み重ねませんと判りませんが，一酸化炭素中毒

退院時では変化があるのでしょうか？

それから，で心筋障害が起きるのは，必ずしも心不全を起こす

COヘモグロビンが低下するに従ってトロポニンもほどではないにしても何らかの心筋障害があると考相関的に低下していくのかどうか教えてください．

えています．

田原COヘモグロビンの改善に伴って心電図も改

ただし，喫煙者ではCOヘモグロビンが5%くら善しておりまして，その後の心電図ではST低下はいで，それらの人達は心筋トロポニンは陰性ですか

認めておりません．一度改善したら，そのままです．

ら,COヘモグロビンがどの位のレベルになると心今後, COヘモグロビンと心電図の変化，

トロポ

筋トロポニンIが陽性になるのか， これから検討しニンの変化については症例を蓄積し，発表させていていきたいと考えています．

ただきたいと考えています．

森選択的に虚血性変化が出ていますけれども，そフロアありがとうございました．

れは文献的に， どの部位に出てくるのか特徴がある

関他には何かございますか？

のでしょうか？

それでは，どうもありがとうございました．

田原その点に関しては，過去の報告で局所壁運動〃I日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜症例報告＞

降下性壊死性縦隔炎に対する経腹的縦隔ドレナージの経験
松戸市立病院救急部

藤原大樹

澁谷正徳

鈴木義彦

吉岡伴樹

鈴木秀道

森本文雄

島崎淳也

症例は74歳男性．右下顎の歯痛で発症し4日後に後頚部腫脹の増強と嚥下困難を認め近医受診した．深頚部膿瘍，縦隔炎の診断で救急部へ紹介入院となった．入院時頚胸部CTで，両側頚部から後縦隔に及ぶガス像が存在し，同日頚部切開アプローチによる頚部，縦隔ドレナージ術を施行した．

しかし炎症拡大が続いたため，第2病日，経腹的に後縦隔へのドレナージを施行した．以後抗生剤およびドレインからの縦隔の洗浄を連日行い，第14病日に人工呼吸を離脱，第51病日に縦隔ドレインが抜去できた．第83病日に嚥下訓練，歩行訓練を含むリハビリテー
ション目的で転院となった．これまで降下性壊死性縦隔炎が後縦隔まで及べば，開胸縦隔ドレナージが必要とされてきたが，今回特発性食道破裂に用いられる経腹的縦隔ドレナージを応用

し，開胸による多大な侵襲を避けることで良好な結果を得ることができた．

KeyWords:降下性壊死性縦隔炎，縦隔ドレナージ

はじめに

降下性壊死性縦隔炎(Descendingnecrotizingmedi‑

症例

症例；74歳，男性

astinitis;以下,DNM)は扁桃炎，咽頭炎，歯周病

主訴；歯痛，後頚部腫脹，嚥下困難．

等の口腔咽頭領域の感染症が縦隔内まで波及したも既往歴；特になし．

ので，一旦発症すると炎症の進行は急速でしばし致4日イ
現病歴；右下顎の歯痛で発症． 4日後に後頚部腫脹

死的となるI).炎症の範囲が後縦隔まで及ぶDNMに増強，嚥下困難となり近医受診．鵠
増強，嚥下困難となり近医受診．深頚部膿瘍，縦隔は開胸による縦隔ドレナージが必要とされる2)．今炎の診断で当院救急部紹介入院となった．

回後縦隔に及ぶDNMに特発性食道破裂に用いられ入院時現症；血圧150/90mmHg,脈拍108/分，体温る経腹的縦隔アプローチを応用し経腹的後縦隔ドレ

38.3℃・下顎から鎖骨までの前頚部に著しい腫脹・

ナージを行い，良好な成績を得たので報告する．

熱感･圧痛が認められ，嚥下は全くできない状態でSuccessfUlmanagementofdescendingnecmtizingmediastinitisusingmediastmo‑abdominaldrainage.
TaikiFUnWARA(T11eDepartmentofTraumatologyandCriticalCaIEMedicine,MatsudoCityHospital)etal〃3

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜症例報告＞

図1

造影剤
輯…
b

句

一
一

F1垂舎

覇
左；経腹的縦隔アプローチの模式図
上腹部正中切開にて腹腔内へ入り，食道裂孔を開いて後縦隔を開放した．

右；術後の縦隔ドレイン造影
後縦隔ドレインより注入した造影剤が上縦隔まで達し．縦隔は十分ドレナージされていたあった．

ととした．土腹部正中切開にて腹腔内へ入り，食道

入院時検査所見；血液検査でCRP43.7mg/dl, 白血球

裂孔を開いて後縦隔を開放した（図1左)． この際，数WBC2800/"lと重篤な炎症所見が見られた．単純

後縦隔より悪臭を伴う膿性液体の流出が認められ

Xpでは頚部から縦隔に至るガス像を認めた．頚胸た．食道裂孔腹側より後縦隔にドレイン1本，食道部CTで頚部から後縦隔までガス像が見られたが，裂孔腹側から左胸腔内へ胸腔ドレインを挿入した．

胸腔内への炎症波及は軽度で胸水貯留も認めなかっ

さらに胸壁から両側に胸腔ドレインを挿入した．術た．

後は抗生剤投与およびドレインから，連日，縦隔の入院後経過；以上より深頚部膿瘍, DNMと診断し，洗浄を行った．抗生剤投与は炎症所見軽快まで，縦直ちに全身麻酔下に頚部，上縦隔ドレナージ術を施

隔洗浄はドレインの性状と炎症所見軽快まで行っ行した．両側の前側頚部.を切開し，胸鎖乳突筋の内た．術後の縦隔ドレイン造影では後縦隔ドレインよ側縁を深頚部椎前間隙方向に向って剥離した． また，り注入した造影剤が上縦隔まで達し，縦隔は十分ド右胸鎖関節裏面から上縦隔へも剥離を進めたところ

レナージされていた（図1右)．

排膿を認め，

ドレインを留置した．膿からは口腔内その後の経過；第14病日に人工呼吸離脱，第51病日

常在菌であるStreptococcusconstellatusが検出されに縦隔ドレインを抜去，第83病日に嚥下訓練，歩行た．

しかし，第2病日に縦隔の炎症が拡大し，訓練を含むリハビリテーション目的にて転院となっ

39.2℃の発熱と胸水貯留を認めたため， さらなる縦た．主な合併症として,MRSA感染，気管支瘻孔旗

隔ドレナージが必要と思われた．開胸による多大ながあったが，前者は抗生物質投与，後者は保存的治侵襲を避けるため、経腹的縦隔ドレナージを行うこ療にて軽快した．

＆〃4タ日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜症例報告＞

表1降下性壊死性縦隔炎；自験例（松戸市立病院1994,1〜2005,6)

症例（年齢）

人工呼吸器

炎症の範囲

装着期間

手術

(Endoの分類）

(病日）

入院期間

(病日）

l

(30歳）

上縦隔(1)

前縦隔ドレナージ

1

19

2

（60歳）

上縦隔(1)

前縦隔ドレナージ

0

52

3

（53歳）

前縦隔(UA)

前縦隔ドレナージ（剣状突起）

22

48

4

（65歳）

後縦隔(UB)

開胸ドレナージ

82

151

5＊

（70歳）

後縦隔(UB)

開胸ドレナージ

56

131

6*＊(74歳）

後縦隔(UB)経腹的縦隔ドレナージ

1484

5＊；死亡例6*＊；本症例
3例が後縦隔まで達したもの(TypelIB)であり，本例以外はいずれも開胸ドレナージを施行．本症例では，
経腹的ドレナージを行うことにより，人工呼吸器装蓋期間，入院期間のいずれもよい成績を示した．

内に留まっていたと考えられた． よって胸腔内への考察感染の波及を可及的に防ぎつつ，後縦隔へのドレナ
しージを達成するため特発性食道破裂に用いられる経

ばしば敗血症性ショック，播種性血管内凝固，多臓

腹的縦隔アプローチにより縦隔ドレナージを施行し器不全を合併し致死的となる3)．致死率は14〜23%

た'3)．表1には当院におけるここ10年のDNMの経過といわれている4) 6).EndoらはDNMの膿瘍腔の進を示している． 6例のDNMのうち，上縦隔または前展程度をTypel ;気管分岐部より上方の上縦隔に限

縦隔のみの3症例は比較的良好な経過であったが，局, TypenA;前縦隔下方に進展, TypenB;後縦隔

残り3例は感染が後縦隔に達しており，本例以外は下方まで進展するものと分類し, DNMの進展状況

いずれも開胸ドレナージを施行した．その結果，症に併せた外科的ドレナージ方法の選択を提唱してい例4， 5は人工呼吸器離脱，入院期間とも長期に及ん

る7)．特に後縦隔下方まで及ぶDNMには，開胸下のだ．特に症例5は縦隔炎の治癒は得たものの，経過

縦隔ドレナージが必要としており，実際この方法で中より増悪した心不全により死亡した．わずか1例救命できたという報告も多い4)8)9).Marty‑Aneらは，ではあるが，本症例では，経腹的縦隔ドレナージを非開胸症例では救命が困難であり，膿瘍腔の広がり行うことにより，人工呼吸器装着期間，入院期間のにかかわらず，開胸下ドレナージが必要としている．

いずれも開胸例に比すと良好であった． また，術後その中で，開胸することにより，①胸腔や縦隔の全胃痩造設，腸瘻造設の際，開胸開腹の手術を避けるての部分へのアプローチが可能，②壊死組織を外科という長所も挙げられる． このように後縦隔下方ま的に完全に除去でき，十分な洗浄ができる，③最適で達したDNMに対して，経腹的縦隔アプローチはの部位にチューブが留置できると利点を述べている

低侵襲で効果的なドレナージ手段の一つであると思

5)．

われた．

DNMは一旦発症すると炎症の進行は急速で，

しかしながら，開胸は大きな侵襲を伴うこと，ドレインチューブの不自然な向きに伴う大血管損傷

引用文献

等の合併症，膿胸の合併等が欠点としてあげられる4)，) 12).本症例では当初，横隔膜直下までガス像を認めたものの，胸水は見られず，感染は，ほぼ縦隔

1）上吉原光宏，浜田芳郎，石川進，他：外科的ドレナ
ージに高圧酸素療法を併用し救命しえた降下性壊死〃5日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜症例報告＞性縦隔炎の1例，胸部外科2000;53:715‑717

8)EstrberaAS,LandayMJ,GrishamJM,etal :Descending2）小助川雅巳，米山さとみ，小林亮，他：降下性壊死

necrotizingmediastinitis, SurgGynecolObstet, 1983;

性縦隔炎の1例，手術, 2002;56:2101‑2104

157：545‑552

3）大岩伊知郎，下郷和雄，梅村昌宏，他：縦隔炎，膿

9）石田格，佐川元保，鈴木聡，他：頚部ドレナージと胸を併発した歯性深頚部感染症の1例，愛知学院大

右開胸下縦隔ドレナージにより救命しえた降下性壊学歯学会誌， 2002；40：571‑575

死性縦隔炎のl例，胸部外科, 2000;53: 1058‑1061

4）小松周平，上島康生，樋口恒司，他：持続洗浄を試

10) IyodaA,YusaT,FUjisawaT,etal :Descendingnrcro‑

みた降下性壊死性縦隔炎の1例， 日本臨床外科学雑

tizingmediastinitis;mportofacase,SurgTbday, 1999;

誌, 2003;64: 1607‑1612

29: 1209‑1212

5)Marty‑AneCH,AlauzenM,AIricP, etal :Descend‑11）森脇義弘，吉田謙一，松田悟郎，他：下行性壊死性

ingnecrotizingmediastinitis.Advantageofmediastinal

縦隔炎に対する前方アプローチによる縦隔ドレナー

drainagewiththoracotomy, JThoracCardiovascSurg,ジ， 日本消化器外科学会雑誌， 2002；35；460‑464

1994;107:5161

12)中原啓，竹内裕美，浜崎理恵，他：縦隔炎へ波及し

6)CorstenMJ,ShamjiMC,OdellPM,etal :Optimal

た深頚部感染症の1例，耳鼻と臨床2000；46：

treatmentofdescendiongnecrotizingmediastinitis,
TTIorax,1997;52:702‑708

S124‑S129

13)林達彦，岡田英，斉藤義之，他：横隔膜正中切開に7)EndoS,MurayamaF,HasegawaT,etal :Guidelineof

よる経裂孔的アプローチが有効と思われた特発性食surgicalmanagementbasedondiffilsionofdescending

堂破裂の2手術例，

necrotizingmediastinitis,

2002;35: 1482‑1486

JpnJThoracCardiovasc

日本消化器外科学会雑誌，

Surg, 1999;47: 14‑19＜質疑応答＞[座長関一平（聖マリアンナ医科大学)］

うか教えてください．

関ありがとうございました．

藤原まず，私が文献を調べた限りでは，縦隔炎に先生，ひとつ確認させてください．最初の手術で検出された起炎菌は何だったのでしょうか？

藤原(松戸市立病院) Streptococcusのconstellams, こありません．

次に最初のお腹まで感染巣を引っ張ってしまう

れはmillerigroUpで口腔内菌です．

恐れはないのか？

関判りました．

今回我々が一番危倶したのは膿胸なんです．通常でそれでは， このご演題についてご質問・コメントというご質問についてですが．

すと開胸によるdrainageを行いますが，要は膿胸とがございますでしょうか？

汎発性腹膜炎のどちらが炎症に強いのかという事で豊田(横浜市立大学附属市民総合医療センター）頚す．我々が扱った症例では，あくまでも印象ですが，部から発症している感染に対して，お腹からアプロ

人工呼吸器の離脱が遅く入院が長引いたのは膿胸をーチするという事になると， どうしても さらに感合併した患者さんです．ですから，今回はあえてお染巣を下に引っ張ってしまうのではないか という腹からアプローチする事によって開胸を避けまし懸念を抱いてしまうのですが，そういう方法を取らた．

れたのは何故ですか？

豊田他施設での報告は無いのですね．

そのような方法は一般的なのか，今までに他の施設や海外で報告があるのかど〃6対して経腹的に縦隔アプローチをしたという報告は

藤原はい．

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜症例報告＞

澁谷(松戸市立病院・共同演者）

特発性食道破裂例

は縦隔炎が起こりますが，それに関しては経腹的アプローチが多数報告されています．頚部からの縦隔しくない方法です．

関他には何かございますか？

それでは， どうもありがとうございました．

炎では報告がありませんが，特発性食道破裂では珍ー〃7

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜症例報告＞

巧薬甘草湯が原因と考えられる
TorsadesdePointes型不整脈を呈した1例
公立能登総合病院救命救急センター

松本泰作【症例】80歳女性、下肢痙肇のため苛薬甘草湯を3ヶ月間内服していた．下肢筋力低下のため精査したところ高血圧，不整脈を認め，血清カリウムは1.9mEq/￨であった． 【経過】偽アルド
ステロン症を疑い治療を開始したが，経過中に肺水腫を併発し、 TorsadesdePointes型不整脈を認めたがマグネシウム製剤が著効した． 【結果】漢方製剤は副作用が少ないとされているが，注意が必要である．若干の文献的考察をふまえて報告する．

KeyWords:甘草,TorsadesdePointes,低カリウム血症，偽アルドステロン症【はじめに】
苛薬甘草湯は筋肉の痙翠を伴う瘻痛に有効とされめ当院を受診し，同日入院となった．

入院時現症：意識清明，血圧200/100
入院時現症：意識清明，血圧200/100 mmHg,頻脈性不整脈．口渇を訴え，多尿を認めた．

ている．今回我々は苛薬甘草湯による副作用で低K

入院時検査成綴：血清K値はl.9mEq/1と著明に低下血症,TorsadesdePointes型不整脈を来したと考えら

し，血液ガス分析では著しい代謝性アルカローシスれる1例を経験したので報告する．

を認めた(Table.1)．胸部X線では軽度心拡大，心【症例】

電図上心室性期外収縮が頻発していた(Fig.1)．後に判明した内分泌検査では，血清レーン活性は低下，

症例：80歳，女性

アルドステロンは正常であった．

主訴：下肢筋力低下，下肢痙撃

入院後経過：直ちに救命救急センターに収容し, K

既往歴：数年来高血圧，糖尿病にて近医より内服加製剤の経静脈投与を開始した． また，現病歴から埼療（テルミサルタン， アルカポース， グルメピリド）

薬甘草湯による偽アルドステロン症を疑い， スピロ

現病歴：平成17年2月より腰痛，下肢痙撃を認め，

ノラクトンを併用した．その後も高血圧，多尿が持脊柱管狭窄症の診断のもと埼薬甘草湯， シロスタゾ

続し，徐々に低酸素血症を呈した．入室5時間後にール， メコバラミンが処方された． 4月下旬に下肢人工呼吸療法を開始したが挿管時ショック状態とな

筋力低下，下肢痙醗が出現し，歩行困難となったたり，

ドーパミン， ノルアドレナリンの投与が必要でACaseofTbrsadesdePointesprobablyinducedbyChineseherbalmedicine

TaisakuMATSUMOTO(DepartmentofEmergencyandCliticalCareMedicine,NotoGenaralHospital)〃9日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜症例報告＞

Tablel入院時検査成績

lllIU/1

NaK

l.9mEq/l

Cl

BUN

8mg/dlCr

TP

6.0mg/dl

CaWBC

5900/"1RBC

Hb

11.49/d1

Ht

Plt

23.7万/媒1︒１ｍｍｍ４

ALT

皿即即蜘叫

211Uハ

１

AST

CK

３犯卯叩＆

生化学

末梢血

399万/媒1
35.0％

血液ガス
PH

52.8mmHg

PO2

50.2mmHg

HCO3

42.OmEq/1

BE

16.4mEqハACTH

74.8pg/ml

ｐｎ

コルチゾール２

内分泌検査
アルドステロン

血血Ｑ

PCO2

４Ｊ
Ｌ４

7.512

血清レーン活性

Fig.1

l20

入院時心電図日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜症例報告＞

Fig.2胸部単純写真

あった．胸部X線では心不全による肺水腫を認めた(Fig.2).
入室12時間後より心室性不整脈が増加し, Tor‑sadesdePointeS型不整脈が出現した(Fig.3). この〃

時血清Kは3.4mEq/l,血清Mgは1.7mEq/lと軽度低下

１３

７？

k

していた． リドカインは効果がなく，マグネシウム

Y ･慰撫

悪

製剤が著効した．その後徐々に状態は安定し，入室
4日目には血清Kは正常化し，入室7日目には人工呼吸器から離脱した．陰性T波が解消したのは3ヶ月

君１８■巾

後であった．
０口

。Ｏ

【考察】
割

本症例は巧薬甘草湯を常用していた高齢女性が高由L

血圧，頻脈性不整脈，低K血症，代謝性アルカロー

Fig.3TorsadesdePointes
凸

BBI：

I

聯雲憲察

､

零

麹 鶏]擬装

I̲,』

蕊譲

！

b

I

神.利

吾

２

3

⁝

閏

◆血

議
１１

Ｉ

鍛擁

ｒＧ亭

瀧剛 職

I: '

I鐸！

３８３０＄目ｐ９１ｑ

黄ざ.3

りみ◆９

内Ｍ

圃

２⁝

▲巳亘且︒︐

痢痢劇﹃霊龍I『'.:r学潭

I

I鰯M溺鰯

、一

3

悪霊

瀦弘篭

￨鎧
岸

｡

一一色

』

惑零

！

割#I

織譜響

｛

−

ﾉ2I

日本救命医療学会雑誌Vol､202m6＜症例報告＞

シスを呈し，経過中にTorsadesdePointes型不整脈を態）であることをあげている2)． また，副作用を防認めた1例である．苛薬甘草湯服用の事実とそれにぐ手段として，甘草製剤の重複投与の注意，頓用へ一致する臨床症状の経過，血清レーン活性低値とアの変更などをあげている．森本らは，本邦における

ルドステロン値から偽アルドステロン症と考えられ

甘草製剤による偽アルドステロン症75例の報告のまた．

とめの中で，高齢女性に副作用が多いことをあげて本症の発生機序は鉱質コルチコイド (MC)作用

おり， また利尿薬の併用が30％にのぼったと報告し過剰による高血圧，低K血症である．作用機序としている3)．副作用発現までの期間は10日から数年とては，苛薬甘草湯に含まれるグリチルリチンが遠位多岐にわたり，グリチルリチンの含有量，使用量，尿細管においてコルチゾールからコルチゾンヘの変使用期間などにほとんど無関係に偽アルドステロン

換酵素である11j9‑hydroxysteroiddehydrogenase (11症が生じると述べている．岡本らも埼薬甘草湯の2#‑HSD)を阻害するため， コルチゾールが過剰に日間の内服で偽アルドステロン症および横紋筋融解

MC受容体に結合し,Na‑K交換の充進によってNaのを生じた1例を報告しており4)，投与量や期間に関再吸収増加と体液量の貯留を起こし，その結果高血わらず注意して用いるべきとしている．

圧と低K血症が生じるとされている')． また，低K血症が著明になると不整脈の発生や心機能の低下が起有されているものは109処方あり，こり，加えて低K血症が長期間にわたると尿細管の剤協会ではパンフレットを作成して注意を呼びかけ

空胞変性，間質の繊維化，尿細管の萎縮が生じ，尿ている5)．

濃縮力が障害されて多尿傾向になるとされている．

実際本症例でも多尿，低K血症や心機能の低下など
やはり本薬による障害と考えられる．

日本漢方生薬製【まとめ】
埼薬甘草湯による偽アルドステロン症の経過中に本例は経過中にTorsadesdePointes型不整脈を認め

TbrsadesdePointes型不整脈を認めた1例を報告した．

たが，偽アルドステロン症経過中にこの不整脈を認

高齢者は慢性の症状に対し漢方薬をはじめ多種の薬

めた報告はない．心電図上明らかなQT延長はなく，剤を投与されることが多く，詳細な病歴聴取を含め

またこの不整脈を起こしやすい薬剤は使用していなての対応が必要と考えられた．

い．

よってTorsadesdePointes型不整脈の原因は低K血症，低Mg血症の存在と，併発した多尿を伴った心不全によると考えられる．本例はマグネシウム製剤が著効し，

カテコラミン製剤とPEEP療法により病態は改善したが，効果が不十分な場合にはPCPSによる補助が必要であったと考えられた．

があり，幅広く用いられている．

しかし，漢方だから安全で副作用がないという理由で漫然と長期間投与される症例もあり，特に整形外科領域では慢性変性疾患において散見されるようである21．

【文献】
1)PaulMS:Mineralocorticoidhypertension.Lancet l999
;353: 1341

2） 日沖甚生：右薬甘草湯による副作用を呈した4症例．
日東洋医誌1998;48:609
3）森本靖彦：甘草製剤による偽アルドステロン症のわ漢方製剤である埼薬甘草湯はこむら返りに即効性

日沖らは

苛薬甘草湯による偽アルドステロン症のリスクファ

クターについて，患者が女性，高齢者，漢方診断上
虚証（実証に対して体質が弱い状態) ，水毒傾向(体の水分バランスが崩れ体内に水分が停滞する状

I22

また，医療用漢方製剤148品目の中で，甘草が含が国における現状.和漢医薬学会誌1991 ;8: 1

4）岡本昭夫：短期間の甘草内服により低カリウム血症，

non‑traumaticrhabdomyolysisを発症した一例．最新医
1997；52： 18785）渡辺朋幸，佐藤勝，佐藤伸一，他：埼薬甘草湯により代謝性ミオパチーをきたしたl例．内科Vol.95
No.1,2005

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜症例報告＞＜質疑応答＞[座長関一平（聖マリアンナ医科大学)］った点です． こういった場合の心不全に対して，何関ありがとうございました．

か特殊療法があるのでしょうか？

抗不整脈薬をお使いになったという事ですが，入教えてください．

院後に使われた抗不整脈薬の種類は，具体的にはど

松本私どもでも色々と文献などを探しましたけれのようなものを使われたのでしょうか？

ども，特別これに対して松本(公立能登総合病院）

ものは見つける事ができませんでした．

一般的なIb群のキシロ

何が良いというような

カインとメキシチールを使っていました．

田原それでは，先生方はどのような対処をされま

関その2種類ですか．では, torsadesdepointesにしたか？

なったというのは，それらの薬剤が原因という可能をコントロールできたのでしょうか？

性は考えられないのでしょうか？

松本そうですね．実は挿管した時に血圧の低下で松本全く可能性が無いとは言い切れないと思いまshockになりまして, catecholamineとnoradrenalineもす．ただ, torsadesdepointesの原因について内科的使いました．一晩血圧の低い状態が続きましたけれに調べましたら,ども，一般的な治療で回復しました．

が,Ia群では多数の報告があります

Ib群ではあまりないようなので…．

田原原因物質が除去されるまでの間, PCPSを使関判りました．

う方法も検討した方が良いのでしょうか？

このご演題について， ご質問・コメントはありま
せんか？

田原(横浜市立大学附属市民総合医療センター）

Catecholamineの投与だけで， この心不全

松本ええ． Shockから離脱できない場合には，そのような方法も考慮した方が良いと思います．

貴

重な症例をご呈示いただき，ありがとうございました．

田原ありがとうございました．
関他にはございませんか？

それでは， どうもありがとうございました．

この症例が貴重だと思いましたのは，心不全に至123日本救命医療学会雑誌Vol､202006＜総説＞

中国の経済改革がもたらす
救急医療政策の行き詰まりについて
帝京平成大学現代ライフ学部救急救命コース

鈴木哲司
中華人民共和国における救急医療サービスは，戦時中の応急手当に端緒を発し, 50年代以降旧ソ連に倣って大中都市の一部に「救急ステーション」が設置された． 80年代に改革開放の始まりと同時に衛生部より「都市救急工作強化に関する意見」が公表され，救急医療体制の本格的な構築がスタートした． 90年代以降，都市化とモータリゼーションで救急医療ニーズが高まっ
たが，統一的な整備基準がない為，都市と農村との格差が大きく各都市でもそれぞれ独自のモデルが出来上がっている．

救急医療分野において経済改革がもたらす問題点は，①地域格差容認の「先富論」の考え方が沿海部と内陸部の格差是正を遅らせた；②医療分野の産業化・市場化で救急医療が利益追求の手段となり，公益性を害した；③農村改革により，人民公社の「合作医療」体制が崩壊し農村の医療状況悪化をもたらした．現在，既存の救急医療システムを見直す機運が高まっている．

KeyWords:EMS体制，都市化, 120,衛生部，上海モデル

はじめに

80年代までは，大都市でも救急専用の電話番号を設けるところが少数であったが，今日大中小を問わず

1979年から始まり，今年ですでに27年目を迎える
中国の改革開放政策が目覚しい経済発展の成果をも全国ほぼすべての都市で「120」に通報すれば救急車を呼ぶことができるようになった．

たらしたことは周知の通りである．中国における救しかし，改革開放で医療分野にも市場化が波及し，

急医療の本格的な展開も改革開放のスタートと同時救急医療が追求すべき公益性と激しく衝突するよう期に始まった．特に近年，電話の普及など通信手段になり，経済改革が逆に救急医療の健全化を阻害すの近代化に加え，都市化とモータリゼーシヨンが急る側面もある．

速に進展していることを背景に救急医療のニーズがこのような中国での動きに隣国としての日本は注高まってきた． こうしたニーズに対応するために都視すべきであり，その理由は以下の二点である．第市部を中心に救急医療体制の整備が行われてきた．

一点は，新型肺炎SARSの流行などに見られるよう

ThedeadlockofthePolicyfbremergencymedicalserviceinChina economicrefbnn.
TetsUjiSUZUKI(TeikyoHeiseiUniversity DepartmentofModemLifeEmergencyLifesavingCourse)

I25

日本救命医療学会雑誌Vol.202M6＜総説＞に，距離的に近い中国の動向がわが国に大きな影響

中国の救急医療サービスの始まりは，内戦や日中

日中間の人的交流が活

戦争の負傷兵に対する戦地応急手当てと後方への搬発になり，在中邦人が9万人を超え，短期滞在が100送であった． 1904年に誕生した中国赤十字会が救急万人以上に達しているため， 中国の救急医療が日本医療を行うパイオニア的な存在であった． 1911年に人の健康と安全に直結する問題になっている．

勃発した辛亥革命の際，赤十字会が組織した三つのを及ぼしている．第二点は，筆者はこのような問題意識に基き，中国における戦地救急医療チームは中国における最初の救急活動

経済改革により，救急医療がどのように変化してきを行った2)． また，重慶市救急医療センターの前身

たか， またどのような問題点があるかを考察する．

である「中正医院」は, 1939年日中戦争の最中に設
立された．

研究方法

1949年に社会主義中国が誕生したが, 1950年代の本稿は，中国の救急医療の歴史と変遷を経済改革

半ば旧ソ連に倣って大中都市の一部に「救急ステー

前とその後にわけて考察する．次に救急医療の現状

ション」が設置され，現場での救助や患者の搬送をを救急医療体制の構築モデル別に取り上げる． また，行っていた．北京では, 1955年にそれまで市衛生局

救急医療分野において経済改革がもたらす問題点に内に設置してあった巡回医療チームや救急チームをついて分析を行う．

統合して「北京救急ステーション」として正式にス

本稿の研究方法は，①救急医療の各種問題に関すタートした．大都市の中で，救急ステーションとはる中国での先行研究，②中国政府が発表した，或い別の形で救急医療を展開する都市もあった．たとえは中国で市販された救急医療および経済全般に関す

ば広州では，八つの区に分布する病院に所在地域のる各種統計データ，③中国のメディアによる救急医

救急医療を担当させる方法を1953年から採用してい療関連の各種記事・評論・データ資料，④各救急医

た．担当を指定された病院の急患科で患者およびそ療センターが発表した資料などの文献調査である．

の家族からの電話を受信するとその病状に応じて，医師1名，看護師2名，搬送スタッフ2名と運転手か
1.歴史と変遷

らなる救急チームを現場に出動させていた．救急任①経済改革前

務を担当する病院は1950年代に7ケ所, 60年代に10「救急」という日本語は中国語では「急救」と逆ケ所， 70年代に13ケ所， 80年代に20ケ所へと増え，になる． 「急救」が独立した学問として登場したの初歩的な救急ネットワークが形成されていった3)．

は1980年代からであって，それまで「急救」というしかし， 70年代までは農村住民を対象とする救急医療行為は行われていたものの，学術の世界で取り医療が全くない上，都市住民でも電話の普及率が極上げることはなかった． 80年代，救急医療に関するめて低く学術研究が盛んになると， 「急救｣と｢急診」（急患診あった4))，回線の通信状態も悪い環境下で実際に療）が混同して使われ，用語統一の必要性が出てき救急サービスを利用するのは大変難しかった．そのた．そこで中国医学界の最高機関である中華医学会ため， 自宅で急病患者が発生した場合，救急車を要常務委員会は「emergenceymedicine」を「急診医学」

請するより， 自前で搬送車両を調達しなければならと定義し，そのサプカテゴリーとして「first‑aid」

ない状況が80年代まで続いた．

或いは「rescue」を「急救医学」 （救急医学） とする②経済改革後しかし，本稿で取り上げる中国

改革開放が始まった翌年の1980年10月，衛生部はの「救急医療」は上の二つと異なり，政策論的な視北京，上海，天津などの関係者が参加する「十都市点でとらえる「EMS (emergencymedicalservice)｣,

救急医療工作会議」を救急医療に関する初めての全即ち救急医療サービスである．

国規模の会議として召集した．会議の成果をまとめことに決定した')．

I26（1978年当時の全国電話普及率は0.4％で

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜総説＞

た「都市救急工作強化に関する意見」 （以下， 「意見」

「意見」公布をきっかけに救急医療に関する学術と略す）を発表し， 中国の都市における救急医療事

活動も活発になった．

業の整備．発展の基本方針を打ち出した31． 「意見」

学術会議」が開かれ，翌年に隔月刊「中国救急医学」

は救急医療の現状について「組織が不健全で，中堅が創刊された． 1986年に「第一回全国急診医学学術となる人材が乏しく，設備が古く，管理も行き届い会議」が開かれ，翌年「中華医学会急診医学学会」ていない」と指摘した上， 「都市部では，救急ステが正式に発足した．

ーション，病院の急患科を健全化し，町の衛生院

980年に「全国重篤救急医学

国際交流も進められ, 1987年北京において｢国際都(筆者注：クリニック） ，大衆性の下層衛生組織

市救急医療工作学術会｣が開催されたのに続き，989(例：赤十字衛生ステーション，予防治療ステーシ

年には， 「国際救急/災害医学シンポジューム」が開ョン） と連携して医療救急網を構築しなければなら催された． また, 1988年に「日本救急医学会」の提ない.」と，現状改善に力点を置く政策を打ち出し案により， 日中救急医学会が「姉妹学会」を結んだ．

た．救急医療体制の構築についてもやはり統一的な方法ではなく，各都市が従来行ってきた救急システ

2.救急医療の現状ムに順応する形の整備を方針とした． 「大都市では，①救急医療ニーズが高まる背景

状況に応じて救急ステーションセンターの下に救急(1)都市化

サブステーションを設置してよい．救急任務が病院

改革解放前の1978年に都市人口と農村人口の比率によって担われる都市では，一つか二つの病院を選が17.92%対82.08%であったが, 1990年に26.41%対

定して救急ステーションセンターの指令機能を担当

73.59％， 2004に40.53％対59.47％6)， と都市化が急させてもよい.」前者に後述の上海モデルが該当し，速に進んだ．

後者には重慶モデルが該当すると言えよう．

(2)モータリゼーション

また，役割分担については「救急ステーション

90年代に入って自動車普及が加速した．車の保有

センターは，直接市衛生局の指導下で市全体の日常台数が改革解放以前の1978年では, 135万台であっ的な救急工作を統一的に指揮する．救急サブステー

た． 1990年では， 550万台, 1995年に1,040万台，ションは救急ステーションセンターの指導下で一定

2000年に1600万台, 2002年に2053万台, 2003年にの範囲内での緊急救助任務を担当する.」とした．

2382万台であった7)． 自動車の急増に交通管理シス

装備の充実について都市住民10万人毎に救急車1台

テムの整備や安全対策などが追いつかず，交通事故を目標に掲げた．

の多発を招いている．公安部交通管理局の統計によ

その後の中国救急医療事業発展の方向性を定める

ると，中国の交通事故件数は， 1986年の29万件から，重要な意義を持つ方針でありながら，条例や法では2002年の77万件に増加し，死亡者数は86年の5万人

なく，強制力の極めて弱い「意見」の形式を取ったから2002年のlO.9万人に増加している8).

のは国の集中投資による体制整備ができるほどの財②救急医療体制の現状

政的な余裕がない一方，都市と農村，沿海部と内陸(1)都市と農村の違い部との間に巨大な格差が存在する中，全国規模で均質的な救急医療サービスを行うことがなお時期尚早

現在，都市と農村では，異なる救急サービスシス
テムが形成されている．

との判断があったからと推測される． 1986年に全国都市部の救急医療サービスは，省・市レベルの総人民代表大会により一般からの意見を募るために合病院や専門病院の急患科或いは救急ステーション｢中華人民共和国救急医療法（草案)」が公表されたセンターを三級とし，区レベルの総合病院や専門病が， 19年経った現在においても，いまだ幻の法律の院の急患室或いは救急サブステーションを二級とままである．

し，町の医療衛生機構を一級とする三層構造になっI27

日本救命医療学会雑誌Vol.202006
＜総説＞

ている．

診療科, ICUなどを備え，患者の傷病の種類と程農村部の救急医療サービスは，二層構造になって度に応じて適切な科に振り分けられるようにすいる．県レベルの総合病院が二級救急機構であり，る． このモデルの特徴は救急センターと病院の経

県内全域の医療救急センターとして町と農村の救急

営陣が同‑‑であり，院長がセンター長を兼任し，任務を担当する．郷鎮衛生院が一級救急機構である．

指揮命令系統が一元化していることにある．既存

また，各村では，衛生室を設置し，農民の自助努力の病院の経営資源を十分に生かすことで，投資規の組織とする9)．

模が小さくて済む．雲南，蘭州や深jllなどがこの県レベルの総合病院は区レベルの総合病院よりも設備と人材の面で遥かに劣ること，山村では救急車モデルを採用している．
4）広州モデルが入れない地域が多く存在すること，農村住民に保広州市衛生局内に「120」指令センターを設置

険加入者が少ないな．どの経済的な理由で救急サービ

し，市内の各病院によりそれぞれ所在地域を担当

スの利用が難しいこと， 2003年になってまだ電話回し， 「120」指令センターの指令に従い救急活動を線が入っていない村が10％以上あることなどを考え行う三階層救急医療ネットワークが構築される．

ると，都市と農村のこのようなシステムの違いは都衛生局はネットワークに参加した各病院に救急車

市住民と農村住民がそれぞれ受けられる救急サービ両の提供や施設の整備など一定の設備投資を行スの量と質に格差があることを表している．

う． このモデルの特徴は各病院の既存資源利用に．

(2)都市間の違い

重点を置くことにあるI()).

・前述したように，救急センターの体制整備に関する統一的な方針や基準が衛生部から示されていない
ため，各都市がそれぞれ独自の方法で整備してきた．

前述したように, 1979年から進められてきた経済

そのために，様々な救急医療体制のモデルが出来上改革により，都市化とモータリゼーションが進み，がっている．

救急医療サービスに対するニーズが急速に高まって

1）北京モデルいった． これに対応するための体制整備がハードと政府の直接投資によって構築された設備が完備

ソフトの両面において進められ，

とくに都市住民にされ，専門的な人材を擁し，救急専門病院を管轄とってサービスの量と質には大きな改善があった．

下に置く救急センターである．

また電話の普及率は1978年の0.4％から2003年の2）上海モデル

42.16％（携帯を含む）になり，サービスを受ける

政府の衛生部門が「120」指令センターを設置

側の環境にも大きな変化が生じ，通信状況による利し，複数の救急サブステーションを管轄下に置き，用障害はほぼなくなったにもかかわらず，救急医療ドクターカー型救急車と普通救急車を備え，専門に対する住民のニーズを満たすのにまだ程遠く，サ的な救急医療チームを配属させる．各救急サブスービスをめぐってトラブルが多発するようになってテーションは「120」の指令に従い，患者を区域いる．皮肉なことに救急医療サービスの更なる改善

内の病院急診科に搬送する．サービス範囲が狭く，と発展を阻む最大の障害は経済改革そのものによっ

レスポンスが速いのが特徴である．溶陽,西安,南てもたらされている．主として以下の三点である．

京などの救急センターは全てこのモデルである．

①「先富論」の考え方

3）重慶モデル

I28

3.問題点

全国の都市で均質な救急医療体制構築を推進する

政府の投資により，質の高い大病院（重慶第四上で思想的障害の一つとなっているのは「豊かにな医院）の中に救急センターを設置し，病院前救護れるところから豊かになってよい」という地域格差（プレホスピタルケア）部，救急車チーム，急患容認の「先富論」という考え方である．社会主義計

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜総説＞

画経済の硬直化を打破するために貢献した「先富論」

も病院の経営を圧迫し，支払い能力がないと判断さであるが， 「豊かになった地域がよりよい救急医療れる患者への救助をさらに消極化してしまう悪循環

サービスを享受するのは当然」という考え方にも繋を招いている．

がる．外資の進出が多く，土地の値上がりなどで財交通事故で負傷した中年男性が1500元（筆者注：

政的に裕福な沿海都市は救急医療にも多く資金投入

約19,000円前後）で重慶まで搬送してほしいと，事しており，内陸部の都市との差別化をむしろ当然視故現場に駆けつけた「120」救急センターの医師二し，誇りさえ持っている．

名に依頼したが， 1700元だと言い張って譲らない医

例えば，中国で最も豊かな都市一広東省の深＃llと内陸部の都市武漢を比較する．深jIIは人口700万人

師らは男が費用を払うまで出血している男性の処置に着手しなかったl3).

で2003年の1人当たりGDPが6590ドルに達している．

また， 2003年8月に，内モンゴルの包頭市で「120」一方武漢は人口831万人で2003年のl人当たりGDPが救急車でいったん病院に搬送された患者がホームレ

2594ドル． この経済格差がそのまま救急医療体制にスと判明された後，街頭に投げ出され，死亡した事反映している．深りll救急センターはドクターカー87

件が発生している'4)．

台，普通救急車47台であるのに対し，武漢はドクタ

一方， 90年代後半から，都市病院が急拡大した結ーカー5台，普通救急車35台である．前述した1980

果，患者不足が発生し，救急医療に活路を見出そう

年の衛生部「意見」で都市住民10万人毎に救急車1とする動きが活発になってきた．一部では患者を奪台を目標に提示しているが，武漢はまだ0.48台に止い合う事件まで起こっている．四川省崇州市ではまっているのに対し，深jllはl.91台に達しているだ｢120」救急に指定された病院と警察の110番と連携

けでなく，するもう一つの病院とが同じ事故現場に駆けつけ，ドクターカーに限ってもl.24台になるII).

②医療分野の市場化
経済改革がもたらす変化として90年代後半から医患者確保を急ぎすぎたために救急車同士が衝突事故をおこした15).

療分野でも産業化，市場化の動きが加速した． まず，利権を争うのは病院だけではない．国営企業改革

独立採算制が導入され，病院の自主経営権が大幅にの一環として中国電信電話が三つの会社に分割さ拡大した．政府財政からの補助金は病院の運営費用

れ，激しい競争を繰り広げている．同じ町で電話会の2割以下と言われ，補足部分は患者から徴収する社によって「120」が異なる病院に繋がれる事態もしかなく，医薬費の高騰を招いた． また公費医療制

発生している．重慶市で心臓病患者の家族が通報し度の改革が行われ， 3700万人(1997年当時）の都市

た電話は，隣のビルに救急サブステーションの病院

労働者が無料医療を享受する時代が終わった．代わがあるにも関わらず， 50キロも離れた別の病院に繋りに相当な自己負担を強いられる「都市労働者医療がれたため，救助の遅れで患者が死亡した'6)．

保険制度」が1998年から取り入れられた．例えば入③農村の医療状況悪化

院した場合，費用総額が普通労働者年収分のl割以

改革開放前は「人民公社」と呼ばれる集団農業体

内なら完全に自己負担とし，超過分は9割を保険基制下で初歩的な医学知識と技術の訓練を受けた「は金, 1割が本人負担になる．病院前救護など救急医

だしの医者」と呼ばれる若者が，半農半医で農民た

療なら，ほとんどの場合完全自己負担になる12).

ちに病気の医療を施す「合作医療」を行っていたI7).

一般企業並みに営利目的を追求するようになった病院が，人命を救うという本来の使命よりも救急医

しかし，農業経済の改革で「はだしの医者」も「人民公社」の体制崩壊で消えてしまった．

療を単なる収益源と位置づけ，費用の過大な請求や80年代は農業改革が先行したために農民の収入の経済力のない患者への救助拒否など，大きな社会問

増加率が一時的に都市住民より高かったが， 90年代

題を引き起こしている．一方，患者側の治療費滞納に入って再び逆転した．一方，盲腸の手術だけでもI29

日本救命医療学会雑誌Vol.202006＜総説＞

農業労働者一年分の収入に匹敵する費用かかるなど

医療費は数倍から数十倍の高騰により，治療を最初からあきらめる農民が増えた．前述したように農村部では一応二層構造の救急医療体制が名目上存在す

謝辞

本研究にあたり，直接の御指導をいただいた明治
大学中国語講師薬進太郎先生に深謝する．
引用文献

るのみで，昔の「はだしの医者」のように実際に機能したことはほとんどない．

l)部孝洪,蒋朱明編：用語の問題について,急診医学，

おわりに2）張愛華,陶紅,桂莉：国内外救急医療服務体系的発

上海科学技術出版社，上海, 1992:p2.
展與展望；隔月刊護理管理,2004,巻4第4号,23‑25.

中国政府が本格的な救急医療体制の構築政策を打

3）李宗浩編：改革開放前の救急医療について,現代救ち出したのは80年代からであるが，中央は「政策は急医学,斯江科学技術出版社,斯江省,1993:p4‑5

出すが，金を出さない」姿勢に徹したのでどのよう

4）中華人民共和国国家統計局編：2004中国統計年鑑，

なシステムにするかは各都市の裁量に一任されていた．そのため，地域格差，都市と農村の格差を露呈するような救急医療体制が形成されてきた． 90年代から医療分野においても市場化の波が及び，歪みがさらにひどくなった．経済改革自体，中国の国民がよりよい救急医療サービスを受ける障害となったのである．

2003年春に世界を震憾させた新型肺炎SARSの流行で中国救急医療体制の欠陥が露呈された．医療費負担を恐れて「120」を遠慮した患者や救急ネット
ワークから置き去りにされた農村の患者などにより，感染を拡大させ，長期化させたのである．
幸い, SARSをきっかけに中国では既存の救急医療システムを見直す機運が高まった．今年に入ってその動きがより顕著になった．国務院発展研究セン

ターがまとめた報告書では「中国の医療改革は基本

的には失敗した」と明言した．報告書では「貧しくて病院にいきたくても無理な人がたくさんいる」｢民営化したら公平な医療という原則が崩れる」 「医療は公共性が高いので，政府の関与が不可欠だ」とこれまでの市場化を厳しく批判した'8)．

新聞報道によると，衛生部がこれまでの医療改革を見直し，新改革案の作成に着手した．その趣旨は，医療サービスにおける種々の問題を解決する道は医療体制の市場化ではなく，主として政府の関与に頼るべきである19).今後この見直しがどう展開されるか，引き続き注目していきたい．

中国統計出版社,北京,2005:p243.
5） 「人民衛生報」 1980年10月31日，第1面， 「都市救急工作強化に関する意見」
6）中華人民共和国国家統計局編：2004中国計年鑑中

国統計出版社,北京,2005:p23.
7）機械工業部汽車工業司編,中国汽車工業2003,天津

科学技術出版社,天津,2004,p38.
8）機械工業部汽車工業司絹,中国汽車工業2003，天津

科学技術出版社,天津,2004,p137.
9）梁万年：市と農村の体制について,衛生事業管理学，

人民衛生出版社,北京, 2003:p342‑345.
10）陳天鐸：救急医学の国内外現状；季刊中華医院管理,2003;巻19第2号:p79‑81
11)htm://wuhml・mss.cn/qy・htln
htm://shenzhen.mss.cn/
htm//www.emss.q1/hdp4/20050720/
htm://www.emss.cn/hd"/20050720/ye/
2005072017｣W.htm
l2）最新城鎮職工医療保険操作手冊,劉慣学,劉学民編，

改革出版社,北京, 1999:p31‑43,
13） 「北京青年報」2004年9月30日，第4面「救急より値段交渉優先！ 」

14) 『内蒙古展報』2003年8月13日，第3面「包頭120救急車，患者遺棄致死事件詳報」
15) 「華西都市報』2004年8月4日，第3面「救急車同士衝突,･患者奪い合い激化で」
16） 「江南時報』2004年8月3日，第5面「同じ町に「120」はなぜ二つ？」

17)大森真一郎：はだしの医者一中国の医療革命,講談社,東京, 1978:p54‑61.
18) 『中国青年報』2005年7月29日，第2面「医療改革，
基本的に成功しなかった」

19） 「中国青年報」2005年8月3日，第1面「衛生部，医療改革新案制定に着手」

130

日本救命医療学会雑誌Vol.202006(Vol. 17より再掲絞）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15年を経ております．

本基準制定に関して，当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の2段階とすることになりました．

すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では， この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません．

したがって，それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．

この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました．

しかし一方で， この15年間にMOF治療もかなり進歩しました． この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け， このまま今後も使用できるか， また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか，検討することになりました（第16回日本救命医療学会理事会).今後，会員の先生方には,MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが， よろしくご協力の程お願い申し上げます．
平成15年9月吉日

日本救命医療学会理事長

鈴木

忠

I3I

日本救命医療学会雑誌Vol.202006(Vol.17より岬掲叔）

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命救急医療研究会）
1）多臓器障害の定義： (1)心，腎，肺，肝，中枢神経系，凝固系，消化管（出血）の臓器やシステムのうち，(2)二つ以上の臓器， システムが，(3)同時に，あるいは短時間のうちに連続して，(4)機能不全に陥った重篤な病態である．

救命救急医療研究会誌3,99 (1989) より引用
2）広義のMOFと狭義のMOF対象としては，腎・呼吸器・肝・心血管系・DIC・消化器・中枢神経の7臓器ないし臓器システムとする．
緩い基準に示す臓器障害を2以上みたす際をMOF(広義） とする．

更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき， 2臓器以上をみたしたものを
狭義のMOFとする．
(1)緩い基準機能障害関連項目(2)厳しい基準

治療関連項目1）尿量<600ml/dayl)血清クレアチニン>5mg/dl

腎 2)BUN>50mg/dl

呼吸器3）血清クレアチニン>3mg/dll)PaO2<60mmHg (Roomair)
2)PaO2/FiO2<350mmHg
凸3)AaDO2(FiO2=1.0)>300mmH 92)CH20>0.0ml/hr
3)FENa>3.0%
1)人工呼吸を要した(52)AaDO2(FiO2)>400mmH 9

1MVを含む）3)Os/Ot>30%4)Qs/Ot>20%1）血清ビリルビン>3.0mg/dl

1）血清ビリルビン>5.0mg/dl

肝 2) s‑GPr>100Uハ3)AKBR<0.7l)厚生省DIC基準で2点以上の項目が1つ

ＤＩＣ

以上(FDP≧20119/ml,血小板数≦8万，
血漿フイブリノーケン≦100mg/dl)l)PaO2/FiO2<250mmHg

日間以上:PEEP,CPAR

2)AKBR<0.41）厚生省DIC基準に基づくDIC

1）ヘパリン投与＞50単位/kg/day2） 1〜2日以内でのFDP,血小板，血漿フ
イプリノーゲンの急激な悪化（正常値の3倍ないし1/3）
3）厚生省DIC基準で, DICの疑い(6点）

心血管系

1)CVP>10mmH92)MajoraIThythmia*の出現
3)Forr℃ster分類Ⅳ4）末梢血管抵抗<1"Od yne.sec.cm 51)血圧低下に対して昇圧剤を要する(2時間以上）3）急性心筋梗塞
4）心停止

消化器 中枢神経

5)Majorarrhythmia*の出現
1）吐下血
2）演瘍の確認

1）輸血2パックmay以上

1) JCS>10
2)GCS<121）血圧低下を伴う消化管出血
2）消化管穿孔，癌死[3）膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］
1) JCS>100
2)GCS<83）意識消失を伴う痙鍛発作
4)ABRに対する無反応，脳死

注1）以上の各項目の1つ以上を満たせば，臓器障害が存するとする．

注2)MOFと診断した際には，広義・狭義を併記する．
注3）広義のMOFには，以下の項目も含める．
ただし，その際は，厳しい基準に基づく．
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害(*Goldbergerに基づく）

I32

1) FOITester分類Ⅳ+Shock2)LifethleateningaIThythmia*注4）以下の項目は除外する．

ア）癌末期と考えられる異常，悪液質による変化（急性の合併症は含める）
イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後

注5）将来の目標として，以下を念頭におく．
(1)各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
(2)MOFの原因・背景病態，臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

日本救命医療学会雑誌Vol.202006(Vol. 16:p87より再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12〜14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか，などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．

総点数が同じでも, N1,R3,K1(total5)とC1,R1,H1,K1,D1(total5)とではl臓器(肺)の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察

しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して， より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌12〜14巻を参照していただきたい．
なお， 日本救命医療学会誌15: 127,2001に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．

（文責関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数

go宮amB壁､ree■ウー一一■甲Dopamine今Dobutamim投与■回■｜幸一l舅竺蕾̲0≦5≦7
現疾血が一次性痢変によるもの
一甲一コ

●4

句＝一−−●●一③ーe一』

●←一寸

1

●④一一一・g

■二

■二

グb一己

＝■凸一一一③一与令一■

*

I

＜15

≧15

･合

Comp≧45

.

≧150

̲

寺

または

または

≧35

≧25

.- . .-

l

≧75

‐̲‑..

.

‑

‑1

または
‑一

≧5.0

..

＜75

−‑.. .

１１

く25‐ ‐‐‐ ．‐

− −−− ． 1

≧10または

．

i
I

または

＜5．0
子

一p

△

−一一

‑0‑1‑‑＝ず■−句一一一

HPTp̲璽三"=?0̲」
≦4.9

’

言2．9

HPT、PT＜40
かつAKBR＜0−T今●､

一一一面一一T申

I

ﾏ

̲̲i

･一

≦5.0

または
乏尿

｡

１１

■■■■■０凸■■■■■■ケｒＢｒＯ■■■■■■■■■■■仔守０１升︑ａｔ■己■■？■■■■■■Ｕ︑■ｑｆ０トム口’.

Ｂ０ｌＪり１４６七も上■９匹＄日

またはPﾉFr角をい②mplinnPF≧300一

項痩皇が一次性痢変でないもの

G一T−(鹿g企ヅ､in）

呼吸機飽(R)■≦7

Ｉ上−００口Ｕ■Ｉ００Ｔ６０１も循環動態(C)回

Ｇ８・■■Ｏ０ｌＤｐｂ■■■■ｂＧ４？

G】

一一一一℃今〜一一■一−−−−−＝■一G‑回■■Ｑ︑ロ■Ｊ卜I’

I

０︐日且Ⅱ９中枢神経伽)☆

回

ｈ●■け

r 一週聖｜

または

無尿

G

I

や4■

ロー今

e

4

5

4‑‑●

』

で●

■

■

ar叩

I

＜100,≧50＜50
I＊中枢神経：気管内挿管前の状態で解価・鎮綜剤使用中は一時中止して評価．

**Compliance:Tidalvolumeﾉ(PeakpressuTF‑PEEP)

I33

貢

愛樹
孝也

成之

義座

博之

茎

別

剛志

保博

順一朗

士ロ

扇只

評

識〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃

忠厚樹也文昇健光顕次弘郎次事〃〃″″〃〃〃〃〃〃〃〃歩″秒″〃″〃〃 議〃〃〃理覧■■■■■■

太重直勝康雅正啓育洋修

副理事長

木藤川石井井川子川濱田澤崎山橋中口澤川本田井木田飼山
鈴遠相明浅石石金黒小坂篠島杉高田林原平
山横青池鵜円

理事長 (事務局）

員事
評
監

役 員 名

宏

克憲

寿昭
卓

大友

康裕

北澤

康秀

小澤

修一

坂本

哲也

渋谷

正徳

東海林

哲郎

鈴木

幸一郎

鈴木

淳一

鈴木

範行

相馬

一亥

武澤

純

田伏

久之

丹正

勝久

長尾

建

中川

隆雄

中谷

壽男

成原

健太郎

仁科

雅良

冨士原

彰

星野

正巳

益子

邦洋

松田

兼一

山本

俊郎

横田

裕行

篠崎

正博

野口

宏

啓司
(50音順）

編集委員名

〃

〃

哲也
照夫

洋太郎
正徳

員

〃

〃

編

〃

〃

康秀

繧〃〃〃〃

〃

編集委員

澤本本澤谷
北坂坂篠澁

編集委員

座憲健裕人
義克雅康成
口木川友田
原青石大織

編集委員長

東海林

哲郎

鈴木

幸一郎

中谷

癖男

星野

正巳

向仲

真蔵

｢日本救命医療学会」会則
第1章

総則

ない

(名称）
第1条

(除名）

本会を， 日本救命医療学会(JapanSociety

第7条会員が本会の名誉を傷つける， または本会

fbrCriticalCareMedicine) (JSCCM)と称の目的に著しく反したときは，理事会，評する議員会の議を経てこれを除名することができる

第2章目的と事業(資格の喪失）(目的）第8条会員は次の理由によりその資格を喪失する

第2条本会は，救命医療に関する研究を行い，救（1）退会

命医療の進歩，発展に寄与することを目的（2）会費の2年間以上滞納

とする

（3）除名

(事業）

(4)制限能力者の宣告第3条本会は，第2条の目的を達成するために，（5）死亡次の事業を行う（1）年1回の総会，学術集会の開催(年会費）

第9条本会会員の年会費は，付則に定める（2）機関誌などの刊行(3)救命医療に関連した事項の調査および研究

第4章役員(4)関係団体との連絡および協力(役員）（5）その他の必要な事業

第lO条本会に，次の役員をおく（1）理事：事務局に所属する庶務担当理事を含第3章会員

む10名以上13名以内(構成）（2）監事: 1名以上2名以内

第4条本会は，次の会員によって構成する(3)評議員：会員総数の10%前後（1）正会員：救命救急センター，大学救急部等(4)総会会長の三次救急医療施設の医師および(5)次期総会会長

本会の目的に賛同する医師， また(6)顧問

は医療関係者（2）賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助

(選出）
第ll条

会員会費を納めた者（1）役員は別に定める付則により選出する（3）名誉会員：本会の発展に功労のあった者で，(2)監事は理事を兼ねることはできない

理事会で推薦され，評議員会で承（3）総会会長は評議員の中から理事会が推薦し，認された者

評議員会の議を経て総会に報告する

(入会）

(職務）

第5条本会に入会を希望する個人，組織，団体は，第12条

所定の入会申込書を事務局に提出し，理事会の承認を得るものとする(退会）（1）理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する(2)理事長に事故あるときまたは理事長が欠けた

第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出し，理事会の承認を得なければならときは，最年長の理事が理事長の職務を代行する

（3）理事は，理事会を組織し，会務の審査および求がある時は，理事会を召集しなければなら

本会の運営に関する実務を分担する(4)庶務担当理事は，事務局の業務を担当するない(4)理事会は現在理事数の3分の2以上の出席がな（5）監事は，本会の会計およびその他の会務の執ければ議事を行い，議決することはできない．

行を監査する

委任状が提出された場合は， これを出席とみ（6）評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上必要な事項について審議するなすことができる(5)理事会における議決は，出席理事の過半数を（7）総会会長は学術集会を主宰する

もって決し，可否同数のときは議長の決する（8）総会会長に事故あるときまたは総会会長が欠ところによる

けたときは，理事会において総会会長代理を（6）監事は，理事会において意見を述べることが選任し，その者が学術集会を主宰する（9）直前総会会長，次期総会会長は，総会会長を補佐する⑩名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べできるが，議決に加わることはできない(評議員会）
第15条（1）評議員会は，評議員および名誉会員で構成することができるが，議決に加わることはできないる(2)理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，OD顧問は本会運営に関する相談を受け，意見を述べることができる

その議長は学術集会会長とする（31理事長は，評議員の2分の1以上または監事か(任期）らの請求があるときは，評議員会を召集しな

第13条本会の役員の任期は，次のとおりとする

ければならない(1)理事および監事の任期は，選出された定期総(4)評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の会の翌日から3年後の定期総会の日までとする．ただし再任は妨げない

2分の1以上の出席を要する（51評議員会における議事は，出席評議員の過半（2）理事長の任期は， 3年とする．再任は妨げな数をもって決し，可否同数のときは議長の決

いが，連続して2期を越えることはできない（3）評議員の任期は， 3年とする．ただし再任を妨げない（4）総会会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から当該学術集会終了の日までとする（5）補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の存在期間とする（6）役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期の学術集会終了の日までとする

するところによる

(総会）
第16条

(11総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で構成する（21理事長は原則として年1回の定期総会を期間中に召集し，理事長および評議員会の決定事項を報告する（31次の各号は，定期総会での承認を要する①事業計画および収支予算②事業報告および収支予算

第5章会醗

③その他理事長が必要と認めた事項(理事会）(4)総会の議長は，総会会長とする

第14条（5）総会における議決は，出席者の過半数とし，（1）理事会は理事および監事で構成する

可否同数のときは議長の決するところによ（2）理事長は理事会を召集し，その議長を務める

る．賛助会員は，各単位を一会員とみなす（31理事長は，理事の2分の1以上または監事の請

第6章学術集会

を経て総会に報告し，承認を受ける(学術集会）(会計年度）

第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3催する

月31日までとする(発表者）

第9章事務局

第18条（1）学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない(事務局）

第23条本会の事務局を，東京都新宿区河田町8‑l（2）口演者以外の者も発表する者とみなして明記

東京女子医科大学救急医学講座・救命救急するセンター内におく

第7章各種委員会

第10章会則の変更(委員会）(会則変更）

第19条本会は，その事業を遂行するために，次の第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員

各号に従って委員会を設置することが出来

会の議を経て定めるる（1）委員会の設置および解散は，理事会の議決による(2)委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議第11章補則(施行細則）

第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会を経て理事長がこれを委嘱する（3）委員長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を越えることはできない（4）委員の任期は， 3年とする．ただし，再任を妨げないの識を経て別に定める｢付則」（1） 日本救命医療研究会の名称を2000年11月7日
をもって日本救命医療学会に変更する(2)本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継
ぐ

第8章会計

（3） 日本救命医療研究会から日本救命医療学会へ(資産の構成）の名称変更と組織変更に伴う移行措置とし第20条本会の経費は，会費，寄付金，その他をもて，常任幹事を理事，幹事を評議員とするってこれにあてる．ただし，寄付金の受領(4)理事長の選出は理事の互選によるは理事会の承認を得るものとする(5)監事の選出は評議員の互選による(事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）

第21条本会の事業計画，収支予算，ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し，監事の監査を受け，理事会および評議員会の議（6）年会費本会の年会費は次のとおりとする①正会員：5千円②賛助会員： 1口5万円（7）本会則は， 2000年11月9日から施行する

投稿
I.総則
1 ． 日本救命医療学会雑誌(JournalofJapanese規定
9．著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削除は原則として認めない．

SocietyfbrCriticalCareMedicine,以下本誌と略す）は， 日本救命医療学会の機関誌とする．
2．本誌の掲載論文は，救命医療の進歩に寄与しう【B】表紙には以下の各項目を記載する
1 ．論文の種類

る創意に富んだ論文で，他誌に発表されていな

原著，臨床研究，症例報告，総説，等の区分をいものとする．同一の論文を他誌に投稿中の場記載する．

合には採用しない．論文の一部を他誌に発表し2．表題ている場合には，それを引用し，別刷りを付け

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．

て投稿する．

略語は使用しない．

3．本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，原著，臨床研究，症例報告，総説，等とする．

実験的研究の表題には，実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．
3．所属

4．筆頭著者は本学会の会員に限る．

4．著者名

5．本誌の論文は査読制とし，その採否は編集委員

5．英文表題会において決定する．

6．英文所属名

7．英文著者名(FirstFAMILY)●■■■■■ＯＣⅡ肌
１２

8．索引用語（5語以内）

投稿規定

記載方法の原則

ともに，慣用されているものはカタカナでも原稿は，原則として和文で記述する．

併記する．

ワードプロセッサーにて作成し，横書きでA4判（またはB5判）の用紙に20字×20行で印字
する．
3．

4

ないこと

9．筆頭著者連絡先

郵便番号，所在地，所属機関，部署名（もしく究，総説は20枚以内，症例報告は12枚以内とす

は自宅連絡先）る．

電話, FAX, e‑mailaddress

図・表1枚は，原稿用紙1枚と計算し，原稿枚数

lO・別刷

希望により実費にて作成する．

現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

6．

●索引用語はタイトルで使われた単語と重複し400字詰め原稿用紙に換算して，原著，臨床研

に含める．
5．

●物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると【C】論文本体

原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録ゥ

るが，慣用語は片仮名を用いてもよい．薬剤おはじめに，方法（対象と検討方法)，結果，考察，よび化学薬品は一般名で記載し，商品名は括弧

おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の内に記す．

順で記載する．

度量衡はCGS単位とする．

別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠

論文にしばしばくりかえされる語は略語を用い

すること．

●
７●８

外国人名，薬品名などの科学用語は原語を用いて差し支えないが，初出のときは完全な用語を用い，以下に略語を使用することを明記する．

【D】引用文献

印画紙に焼き付けるか，

1 ．本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番出力したものが望ましい．プリンターで出力す

号を付け記載する．記載用法は以下の如くとす

る場合はA4 (またはB5)の用紙に直接印刷しる．

て支障ない．

2．誌名略記は医学中央雑誌収載目録略名表および

レーザープリンターで7．組織像には，染色法と倍率を明記すること．

IndexMedicusに準ずる．

3．著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他， またはetal.とする．

4．書籍の発行地は, lケ所のみとする．
●例：雑誌の場合

著者名：題名，雑誌名，年；巻：始頁一終頁●例：書籍（単行本）の場合

著者名：題名，書籍名，巻，版， （編集者名，
編)，発行所，発行地，年：始頁一終頁

Ⅲ、原稿送付
1 .原本，およびそのコピー2部を下記に書留にて郵送する．

2．査読の後，再投稿の際には原本,およびそのコ
ピー2部とともに，必ずフロッピーディスクも同封すること．

3． フロッピーディスク入稿では， フォーマットしたOSを明記するとともに，使用したアプリケ【E】表ーションの名称，その固有の文書スタイルとは

l .表は学会スライドの表をそのまま用いるのでは別に，必ずteXtファイルに変換したデータを添なく，別途，印字する．

2．脚注には，表番号， タイトル，データの表示方
法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

付する．

（例えばWindowsでMSWordを使用した場合には,Wordの文書とともにteXt形式に変換したデータを添える）
4．送付先【F】図，写真の説明文〒190‑0014東京都立川市緑町3256

l .学会スライドの図をそのまま用いるのではな

独立行政法人国立病院機構災害医療センター

く， 【記載上の注意】に記された作成上の注意

臨床研究部

点に留意し，論文用の図として別途，作成する．

日本救命医療学会編集事務局原口義座あて

2．図の説明文には， タイトルを付けるとともに，

T℃1

042‑526‑5511 (内線1141)

データの表示方法，図中の略語，記号は全て説Fax

042‑526‑5540, 5535

、

明する．

【G】図，写真
1 ．図および写真の大きさは原則としてキャビネ版（13×18cm) とし，図，写真は論文の最後にま編集委員長原口義座

編集委員

青木克憲，石川雅健，大友康裕，

織田成人，北澤康秀，坂本哲也，坂本照夫，
篠澤洋太郎，渋谷正徳，東海林哲郎，鈴木幸一郎，
中谷涛男，星野正巳，向仲真蔵（50音順）

とめて台紙に添付する．

2．写真は台紙に貼り付けずに，剥がせるように固定する．

3．写真の裏面には図番号，著者名，上下の判りに
くい図は上下（天地）を表示する．

【記載上の注意】 （参考にして下さい.）[A]和文抄録(400字以内）
1 .抄録には以下の事項を明確に記述する．

4．写真・図表は白黒に限る．

研究の目的，対象・材料および方法，重要な

5．やむなくカラー写真を用いる場合は，著者が実新しい知見（可能なら実際のデータ)，主要費を負担する．
6．図はそのままで印刷できる明瞭なものに限る．

な結論

2．略語および参考文献を記載しない

(B]はじめに3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しな

1 ．研究背景，研究目的を記載する．

いこと．

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

スライドは表示時間も短く，繰り返しての表[c]方法(対象･材料および方法，統計処理を含む）

示は出来ない．限られた時間内で如何に演者

l .必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方の主張を理解してもらうかに重点を置いて印法，統計， など）を用いる．
2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載
する．

3．倫理に関しては以下のように報告する．

●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．

●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．

4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差，など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．
[D]結果

1 ．本文中では重要な知見を強調し，主要な結果

象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライドから白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．

4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．

[E)考察
1 ．緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．

2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．

を要約する．過剰なデータを記載しない．

2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．

(平成13年10月18日改訂）

編集後記
日本救命医療学会雑誌編集長原口義座
本誌も第20巻の発行にまで到達することができました。
ここまでの道のりを、ご支援．ご指導いただいた諸先生方にまず、この場をかりて御礼申し上げます。

近年の主要テーマに関しましても、 「EBM:EvidenceBasedMedicine｣、 「クリニカル／ク
リティカルパス」など、救命医療に密接に関連する、 しかもひきつけられるテーマが扱われております。

今回も意義のある論文を掲載することができました。

今回も「症例報告」はもちろんのこと「総説論文｣、杉山貢会長がご準備なされた主要テーマに沿った形では「急性消化管出血への対応｣、 「PCPSの役割・期待｣、 「重症感染症･免疫｣、 「重度熱傷への医療｣、 「重症患者に対するfutilityの問題｣、 「心肺蘇生の動向」など、興味ある内容の論文が掲載されております。お読みいただきたいと思います。
やはり今回、編集にあたって更に強調したいこととして、会員の先生方にあたっては、
わが国発の世界へ向けてのアピールを進めていただきたいと思うことです。

必ずしも欧米でのRCTでは十分な評価に至っていないとはいえ、今回も論文として掲載させていただいた「シベレスタツトナトリウム」に関する論文、更には、本学会あるいはその前身の「救命救急医療研究会」からの提案としての「日本救命医療学会が提言する臓
器障害度指数（文責関西医科大学田中孝也)｣、や「多臓器障害(MOF)の診断基準(第4回救命救急医療研究会、案)」は、 「本会」そして「わが国の独自」の研究成果として、
もっと国外にも強くアピールしてよいかとも考えている次第です。

今回の第20巻にも掲載しておりますので、ご参照いただきたいと思います。これらの英訳版等も、会員の皆様が国際学会等での発表に用いることができるようにしたいと思いますので、今回は間に合いませんでしたが、次巻では、並載したいと思っております。

この面も含めて、更なる本学会誌の充実へ向けて、諸先生方の忌憧無い意見をいただけるとありがたく存じます。

最後に本誌発行にご指導をいただいた第20回日本救命医療学会会長杉山貢先生を始め、ご施設の先生方、 日本救命医療学会の理事・評議員の先生方、貴重な論文をご投稿いただいた著者、査読・編集に携わっていただいた編集委員に深謝いたします。
平成18年8月

＜著者名＞索引

９

９

●■●●

？
９

．７

●●
●︒
●
●

ａｌ

一幻一○巳口■■ａ●

９

７６
３５
９６
５５
９３
１６
１１
３
０
ｌ
ｌ
ｌ

鈴木

義彦

関

関井

一平

肇

蘇我

孟群

■

●

Ｃ

●

？

●

１４
１６
１５
９１
９５
５６
１６
５６
３６
１ｌ
３０
７
６
２
Ｌ
２
Ｚ
１
乳
１
Ｊ
１
２
１
４
．
︒
．
・
・
１
︒
１１
●●●●●
●●●■■
●
●
●
●
︑
︒
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
毎
●
■
︒
●
︒
●
︒
●
●
●
●
缶
●
■
●
●
●
●
︒
︒
●
由
●
●
●
●
●
■
︒
●
甲
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■●
●●
由●
自●
︑●
●●
●●
︒●
●︒
︒●
●●
●
●
●
●●
●●
●●
︒●
●■
白

澤本脇
井田井田本岡輪山
桝升松松松丸箕向森森森森

１６
１１
５６
５４
１５
９３
９５
５６
３６
５
６
９３
３９
６３６
５７
０５
６５５
１
１
２．︒・皿．．︒︒・
●
︑
●
●
●
Ｄ
●
■
６
Ｇ
勺
●
●
●
●
の
●
●
の●●︒
●
●
●
●
︒
●
●
●
ｅ
●
■
●
●
●
●
Ｄ
Ｄ
Ｃ
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
■
■
●
白
︒
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
■
︒
■
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
■
白
●
●
■
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
①
●
●
■
●
●
■
白
■
︒
●
●
●
︑
●
●
■
●
●
Ｇ
ｏ
ｃ
●
●
●
由
●
●
Ｇ
句
■
●
●
●
●
●
●
●
Ｏ
●
●
●
●
●
自
ら
●
■
●
●
■
●
印
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
Ｏ
■
●
︒
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
︒
■
●
●
●
●
●
●
●
彦寛雄正志洋重三臣久也之雄久為孝一照

９

９９１Ｊ

７

▲

︒●

秀道

0

９７
３２
５５
９３
９５
５５
９６
３５
５４
１１
９４
７３
９７
３６
１
９
７
１
・
９

澤島縄原

宜也

●●︑●●●・知一画●●︽″〃一●●●●七■■＆白●■●●●

九や●■■凪︽■■且．．●必︐︒●●ユ印．︒●●垣孵一■■且一■■且一口■巳

●●●︒

博之

缶●●ｂ●●

︽．

鈴木

３９
９３
９０
７２
１６
５８
３６
１８
３９
９７
５５
９８
３４
１
８
８３
６９
５７
０９
９５
２５
２５
６１
１３
２３
６３
８３
４１９

〆●
︵９叩
△
和一○■■且︽ロ〃﹄︒■■＆口Ⅱ
凸●︒●皇紐ら︒■︽〃﹄
●
︒︾
９
Ⅱ凸
ｌ
●９
︵︾
李●口
且●
●
︽■
■■且
●︽ログ一︒◆●●■︑●︒●■●●●早●■●●●①●●①

記也弘文三寿正美昭充也徹彦靖也均平之司男史裕将志明人順郎

音良勝光康隆慎和一寿淳重卓尚眞祐勝昌崇靖仁芳成卓

冨永善

『＝一勺

﹃Ｉ００Ｉｊ■●●●●■●●●●■●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
ゆ
■
●
●
●
●
●
■
●
■
●
●
●
Ｇ
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
︒
■
今
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ｃ
■
●
●
●
●
●
●
の
●
●
●
●
■
●
●
●
●
ゆ
●
●
︒
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
ｐ
白
●
●
●
●
０
６
−光茂夫生也央彦一光昭也
順正
公秀和正義雄浩英俊
手子坂島川田目本木田藤林
碕青貝金兼菊木戸清葛栗黒黒後小

１６
３５
５４
１７
７１
９
４
５５
６３
９３
５５
６３２
１

１

輝．…．．……39

矢吹

成之

●●
●●
●●
︒●
●■
●︑
●●
●
■
■
●
●
ゆ
●
●
●
●
Ｇ
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ｇ
Ｂ
●
︑
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●

柴谷部

憲幸

●●●●●●△犯↓．●●●●一■■且︽１．〃﹄１
二口■且●●●●●■●●●●●■

範行

哲司

ＬＬｌ１１９７ｌ ２２

貝

▲吾寺

守

鈴木

鈴木

●●の●●●●●●●●●●●●●●●●■
■
●
●
●
●
■
■
●
●
●
●
●
●
白
白
●
ｅ
■
︒
■
白
●
●
●
●
■
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
■
■
︒
●
●
①
■
︒
●
●
●
①
■
●
■
■
Ｃ
ｅ
●
●
●
■
●
︒
●
●
●
●
●
●
■
●
■
●
■
■
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
︑
●
■
由
り
ゆ
●
●
●
ｅ
●
●
●
︒
︒
●
■
●
■
●
●
●
■
●
■
●
●
●
︒
■
●
●
■
Ｑ
Ｄ
Ｄ
ｂ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
ｅ
●
●
●
●
●
●
●
①
●
●
●
●
●
■
Ｇ
●
●
Ｃ
Ｄ
●
●
●
◆
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ｇ
◆
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
泰之

0

克孝

羽長服林平藤藤藤鰹缶●ＤＣ︑●■︒●●●■●■︒
●
■
早
●
●
●
■
●
●
●
●
■
●
●
●
●
畢
●
●
●
●
●
●
︑
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
︒
●
■
︒
●
Ｇ
●
●
●
Ｇ
ｐ
Ｄ
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
︒
︒
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
■
●
︑
●
●
●●
●●
●●
●心
●︒
●●
■Ｇ
●■
●●
●●
●Ｏ
●●
自①
早
●
●
誠一

９
９５
７５
６５
５５
５３
９９
５３
１７
７３
１３
９７
０１
４７
０５
２３
１３
１９
９３
９５
６

幹弘
野田

須佐

山口芳裕…………77

65

建・ ・…･･･…．

長尾

野崎

杉山

＝

ﾛ

1

'なI

宏
敬樹

ロ

iや

ゲローー‐

野口

清水

十
木石尾井部田藤田田井川泉藤藤上泉巻下山瀬山内出橋田田田演壺困︺青明上浅安荒安池池石石和伊伊井今伊岩岩上松上大大大岡織織小

轟木秀

正和
淳也

義弘

千葉宣

浩

新田

修次
島崎

文雄

智

張

新美
島崎

和久

田原良

由布子
正徳

健一郎

丹上勝

健太郎
名和

英敏
澁谷

剛生

田中弘

成原

志賀

良行

田中孝

理
塁

直隆

立石順

将高

奈良

督忠
佐藤

泰作

博

巽

仲村

佐藤

健太郎

多田勝

貴幸
純

兼一
立花栄

課男
中村

あすか

佐々木

好樹
武山佳

中谷
笹井

良裕
武山直

孝明
大蔵

￨ま！

田口茂

弘明

順

高橋

一馬
中田

賢一
齋藤

『｡●‑1■｡‐一､

高橋浩

中島
齋藤

大樹
泰
平

暁雄
』

一

一

■

清太郎

詣

中澤
『一一、

仲沢

'さ；

索引く著者名＞

３
８９
５３
９５
２３
１１５
２３
２
■●申●●●●
ｅ
ゆ
●
●
●
●
■
Ｇ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ｇ
■
■
︑
●
︑
︒
●
■
●
●
●
●
●
●
■
ｅ
■
●
●
●
●
■
︒
●
①
●
●
由
■
●
●
●
●
●
●
■
■
●
■
●
●
白
■
■
毎
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●

智伴和省

之人龍仁樹幸造

勝健

下井手山岡川田山横横横吉吉吉SuzukiNoriyuki ・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・Suzuki一一￨KI
KanesakaShigem・ ・ ・ ・ ・・・ ・ ・・ ・ ・55

KidogawaHideo

・ ・・・ ・・・・ ・ ・ ・ ･3

KiyotaKazuya ・ ・ ・ ・・・ ・…・ ・ ・ ・

93

21,41

TanakaHiroyuki

TatsumiHiroomi ・ ・・・・・・・ ・・

凸

GoIoHideaki

77

一

勺

＄SI
SI
り
り
9

0
、
■

翻
HashibaKatso'02k2・・・・ ・ ・ ・・

11,107

r−

l l 1

O

■

SaitoKenichi・ ・ ・ ・・・・・ ・ ・・ ・ ・ ・・ ・99

Sa$akiJun・ ・・・・ ・ ・ ・ ・ ・・・．。・・ ・ ・55

SatORui・ ・ ・ ・・・・・ ・ ・ ・・ ・ ・・・ ・・

93

SamuTbkuO2dn・ ・・・・・ ・・・・ ・ ・｡.・

55

Sekilppei ・・・……・…。。・・ ･99

SekiiHajime ･･…･ ･ ･…．｡…93

L−ご

IkedaKa型mi・ ・・・ ・ ・・・・・ ・ ・・・

25

ShibuyaMasanori ・・ ・ ・…・…・ 113

IkedaTbshiaki

・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・。． 。 ・ ・ ・25

ShimazakiJyunya････…・…・ 113

21,41

ShimazakiShyUji ・・ ・………77

ImaizumiHitoshi ・ ・ ・ ・・・・・ ・ ・ImakiShouhei

・・ ・・ ・・・・． 。・・・・

ItoShigehiko

・・・…．。…・・・

IwashitaMasayuki ・ ・ ・・・・・・

ShimizUKeiki

3

11,107・・・・・・ ・・・・・・・ ・93

SugiyamaMitsugi ・ ・・・・ ･･･

11,107

SusaYasufUmi ・ ・・・・・ ・ ・ ・ ・ ・・21,41SuzukiHidemichi ・ ・ ・ ・ ・・ ・ ・・・ ・ ・

113

９５
５
９

ら

99

93
25
25

●

OhashiHitoshi ・・ ・ ・・・ ・・・ ・ ・ ・・・

IGI

77

●

ObamaTakurou・ ・ ・ ・・・ ・・ ・・・・ 21,41
r一一

や●
●■
●●
●●
●●
●●
●●
●早
●●
●●

1

●・■■

言 デ

●●●●早
●
●
缶
●
●
●
●
︒
●
Ｏ
●
●
甲
●
●
●
●
︒
●
●
●
●
●
●
●
Ｏ
●
●
●
●
●
●
●
白
■
●●
●●
ｍ 加噸亜

・…・・ ・……･ 113

9

3

ｕ

FUjiwaraTaiki

P
B
D

●

１

‐

石1

D

Ｃ

１

『
O
D

・１ｍ

●●●●︽ロ″﹄

︑

●

1

55

21,41

・ ・ ・ ・ ・ ・・・・・

鋤一価叩函
Ｙ
蜘恥︾︾鋤

５５
５９
９５
５４
１
２

●

IFI

・ ・ ・ ・・・・・・・ ･ ･

︑︑

９

●■■●
Ｑ
●
︒
Ｇ
Ｃ
●
●
●
︑
︒
●
●
●
●
■
●
●●
●●
●●
●
●
●
●■
●
︒●

■■●●
鉦叱①︒
ｕ・
︑御加州一

一一

血︑

●

●

●

ｅ

□

●

●

●

●■■＆

ｒ

Chih‑WeiChang ・・・・・・ ・ ・・…55

睡ＴＡｅＯ
ａｍａＫｋ

■

﹄和皿郵岬唖

述氷水ｍａ
ＮＮＮＮＮ

■

INI

輯 一唖岬唖蜘蜘ｒＩ﹄ＹＹＹＹＹ

５１９３７●︑郵那・叩・ｍ

５４１１０
１
１
１
●
●■
●Ｇ
●●
■■
■＆
且
●
●●
●︒●
●
●
●
●
●
■●
●●
●●
Ｇ
ａ
Ｄ
０
■
●
●
●
■
●
●●
●●
︒●
白

ＭＭＭＭＭ

L−−ロローーロ4

93

TaharaYoshio・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・ 11,107

55

●●
︒
ｃｕ◇Ｏ
ａ叩砒Ｏ油
眺噸・躯．︑珈
麺軸面別Ⅶ
吋晒皿栖油

卿

園

1

TaguchiShigemasa ・ ・・・・・ ・ ・ ・ ・･・ ・・・･･ ･････

F−−−

21,41,63

ー』

25

r一一

AsaiYasufUmi ・・・・ ・・・・・・

B■

TodomkiHidekazu▼アルファベット順

IAI

D・ ・ ・ ・ ・・・・・・・・ ・ ・KI"nnmeMa$aou

渡辺

ロ
O
L−−−

、

緬脇袖

７
４

渡辺

９６
５５
９５
５
９

渡辺

文宏祐励
崇和圭

和田

113

KaideJunichi ・ ・ ・ ・ ・・ ・・・・ ・・・・21,41

KurokiYuichu

L−−−−J･……． ．…125

SuzukiYoshihiko･･･・ ・ ・ ・ ・ ・・・ ･L一一一口』

KurodaHimmitsu・ ・・・・・・・ ・ ・i洞，
ITetsUji

11,107113

<KeyWord>索引回蜘翻

？｡ー■ー■■勺￨まl

罰

無駄……･…･……･…・

93

免疫失調・･ ･ ･･…･…･･…・

41

l

l

q

輸血．．……．．…………93

PCPS

119

都市化・…･……………

125

トルサ・デ・ポアン

119・ ・ ・ ・・・ ・・｜な｝ﾛ

内視鏡的止血術…･……・・

3

PepticUlcer ・ ・・ ・・・・・・・・・・・・・

77

Pseudoaldostemnism・ ・ ・ ・・・・・・・

55

1

1

SIRS・・・・・・・ ・・・ ・・・・・・．．・・・・

Mediagtinitis・・・・・・・・ 。．・・・ ・

113

DisposalofBloodProducts ・・・・

93

｢官｜
EIderlyPatient ・ ・ ・ ・・・・・。． ・ ・・・

99Electrocardiogmm

107・・・・ ．．・ ・・ ・EndoscopicHemostasis

臓

敗血症性ショック ．………41

FreshFrozenPlasma･・・・ 。 。 ・ ・ ・ ・

93

ビタミンC

Futility ･････・・・・・・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・93

r一口‐!■!■ 司』･･ ･･…．．．．．…･

77

・・ ・ ・・・・・ ・・IT! . 1!

lはI
L[二SurgicalTTeatment

r−−

3

0

百，

Septicshock ・ ・・・・・・・・・・・・・・・

・ ・ ・ ・。。

FU■ー−1■‐T・ ・・・ ・ ・・・・・ ・・・・ ・・・・・ ・99

巳一一一一一一一二r■一一弐・・ ・・・・・・・・・・。。・・・・・・・・

１
５３
４２

低カリウム血症・……｡ ．…

L−−−n■』

１

二』

■

５５
５３
５
１９

2

113

吟

PCI

DescendingNecmtizing

IたI

MediastinalDrainage……・・

1面1

99

回

■、

１
４

『＝一

119

1戸I

①●●
●
ゆ
●
●
●
●
●
︒
●
●
の
●
●
●
●

心肺停止…･…………．．

・・・ ・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・ ・

107

●●
●●
●巳
●●
︒●
●●

心肺蘇生術. ．…･……･…

１

心電図……………･…・

１

新鮮凍結血漿………．．…

町釧叩 Ｇ●叩●︑巳咋 皿叩唖Ａ叱恥恥

消化性演瘍………･…･･･
心エコー……・…・・・・･･･・

叩珂鋤叩一呼睡呵岬 ︾抑ＵⅢⅢ麺・

消化管出血･･ ･…．．…･…・!g｣

誕叩叩卵ＦＯ Ａ
麺輌輌朧即恥

出血性ショック ･ ･ ･……･･･

93

Kanzou(ChineseherbalmediCine)「.■‐I■I■一I■I■可ＣＣＣＣＣ

手術…･ ･ ･………･……

･・・・ ・・ ・・・・■

縦隔ドレナージ・…・・・・･…

ranshlsion●

上海モデル・･･･…………

Blood

●

･･ ･･ ･ ･･･●

シベレスタットNa.

回

●

ｰ一J

５５
３
３３
３７
２
２
１３９
０３９７０
９９９９
１１

iきI

●

25

●

99

●

25

ARDS

●

ALI

●

113

●

降下性壊死性縦隔炎・……・

凸

Ｃ

93

竺

●●■巳

血液製剤破棄………･…・

内
｜

ｓ
Ｓ

3

ｙ
ｌ

経カテーテル塞栓術……・・

Ｄ・

119

ａ
ｒ
ａ

ｎ

ｕ１１１４

偽アルドステロン症……・・

高齢患者………………

厘︶ｍ▼アルファベット順Ｏ

国吋腫

甘草･･･…･…･……･･… 119

畑Ｒ小
町釦邸
師Ｌｙ
ＨＨＨ

麺

３４
１１
９
９
１

77

旬●●
●
●
︑
●
●
●
■
■
●
●
●
︒
●
●
●
●
●
ゆ
●
︒
■
●
●
■
●
①
●
●●

HLS療法………………

・昨二恥●●

lや！

︽︾●●
０
ｏｏ

125

︽国﹄●︑一四

衛生部…･…………･…

r●＝‐1■'■＝口T

ｏｎｍ●
︹︑︾●

125

ｓ●■＆●●●■呂125． ・・・・ ・ ・ ・・・ ・・・ ・ ・・・・・・・・

ｏｍ

119EMS体制…．．………
120

︽Ｕ

▼五十音順

TbrsadesdePointes 。 。 ・ ・・・ ・・・・

119

TranscatheterEmbolization・ ・ ・・

3

東海林

義座(委員長）
雅健

大

康秀

坂

洋太郎

澁

幸一郎

中

裕也徳男
康哲正壽
友本谷谷

坂本

集口川沢澤木仲編原石北篠鈴向

織田

窓人夫郎巳
克成照哲正

青木

委員

真蔵

星野

EDITORIALBOARD

HaraguchiYoshikura(Editor-in-Chief)
AokiKatsunori

HoshinoMagami

IshikawaMasatake

KitazawaYasuhide

MukainakaShinzo

NakataniToshio

OdaShigeto

OhtomoYasuhiro

SakamotoTemo

SakamotoT℃tsuya

ShibuyaMasanori

ShinozawaYohtaro

ShoUjiT℃tsuro

SuzukiKouichirou

日本救命医療学会雑誌第20巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成18年8月3旧発行

発行人
事務局

原口義座

日

本救命医療学会

東京女子医科大学救命救急センター〒162‑M54東京都新宿区河田町8‑1
TEL.03‑3353‑8111 内線37312

制作

株式会社

クオ

リ

ス

出版部
〒141‑0022東京都品川区東五反田5‑3‑5‑102

印刷

株式会社

アートユニオン〒162‑0821東京都新宿区津久土町3‑12‑2F
TEL.03‑3260‑9211(代) FAX.03‑3260‑9212

無断転載、複製を禁じます
ISBN4‑9901212‑9･5C3047

P4200E