精神経誌（2009 ）111 巻 7 号

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第 104 回日本精神神経学会総会

専門医を目指す人の特別講座

いわゆる「神経症」の診断と診断のための面接
平 島奈 津 子（昭和大学医学部精神医学)は じ め に一部の例外を除いて，原則として「原因を問わな「専門医のための特別講座」は，専門医を目指い」分類だということである．このため，この診す医師を対象として，各テーマごとに，平成 19

断基準のみに頼る精神科医は，羅列された症状の年度からの 3年間に概念，診断と治療計画，治療みを目撃（聴取）するだけで，その患者の真の苦について，それぞれ別の演者が講演し，テキスト悩には一歩も近づくことができない．すなわち，を作成するものである．

患者のことは何ひとつ知らないことになり，本当精神科専門医の研修目標として，ICD 分類の意味で精神医学的に診断することはできない．

や DSM 分類 の診断基準を把握することは不可患者を診断することは，当たり前のことである

欠であるが，それのみでは，実際の精神科診療がが，治療のための「最初の一歩」である．治療をたちゆかないのも，また紛れもない事実であろう．

開始するためには，治療方針をたて，それに基づICD 分類や DSM 分類は，従来の精神科診断につく計画をたて，見通しをもつことが不可欠である．

きまとっていた精神科医の主観や経験による「誤そのために，診断が必要なのである．その診断の差」をできるだけ排除すべく，「誰もが同じようもとに，患者と治療目標と治療の見通しを共有しに見極められる臨床的事実に基づいた」客観的なて初めて，患者と共に治療を開始することができ診断基準を目指している．しかし，厄介なのは，る．

客観的であることが必ずしも正確とは限らず，ま

本稿では，平成 19年の当学会総会で溝部らた，十分でもないという点である．実際，DSMが概説した「神経症性障害，ストレス関連障害お分類は「DSM 100年計画」という言葉が囁かれよび身体表現性障害（摂食障害を含む）の疾患のるくらい，試行錯誤を繰り返している．また，そ概念と病態の理解」を受けて，これら，いわゆるの改訂には政治的な駆け引きが存在することは周「神経症」の診断について ICD‑10分類に則して知の事実である．

概説し，次いで，単なる症状把握目的ではなく，したがって，ICD 分類や DSM 分類の診断基準「一個の人間」としての患者の治療に結びつく診を学ぶ際には，ただ鵜呑みにするのではなく，そ断のための面接には何が必要なのかということをの診断基準にとって何が特徴で，何が今後の課題論述したい．

であるかをとらえ，また，その疾患がもつ歴史的な含蓄を理解することが必要である．
ICD 分類や DSM 分類のもうひとつの特徴は，専門医を目指す人の特別講座診断する上での留意点
ICD 分類では「神経症性障害」という言葉はいわゆる「神経症」の診断と診断のための面接
日本橋学館大学名誉教授）

座長：岩崎徹也（東海大学名誉教授，

専門医を目指す人の特別講座：いわゆる「神経症」の診断と診断のための面接869

表 1 従来「神経症」と呼ばれていた疾患の ICD‑10における分類
F 40 恐怖性不安障害
F 40.0 広場恐怖F 40.1 社交恐怖（社交不安障害）
F 40.2 特定の恐怖症
F 40.8 他の恐怖症性不安障害
F 40.9 恐怖症性不安障害，特定不能のもの
F 41 他の不安障害 (パニック障害，全般性不安障害など)
F 41.0 パニック障害
F 41.1 全般性不安障害
F 41.2 混合性不安抑うつ障害
F 41.3 他の混合性不安障害
F 41.8 他の特定の不安障害
F 41.9 不安障害，特定不能のもの
F 42 強迫性障害
F 42.0 強迫思考あるいは反復思考を主とするもの
F 42.1 強迫行為を主とするもの
F 42.2 強迫思考および強迫行為が混合するもの
F 42.8 他の強迫性障害
F 42.9 強迫性障害，特定不能のもの
F 43 重度ストレス反応および適応障害
F 43.0 急性ストレス反応
F 43.1 外傷後ストレス障害（PTSD）
F 43.2 適応障害
F 43.8 他の重度ストレス反応
F 43.9 重度ストレス反応，特定不能のもの
F 44 解離性（転換性）障害F 44.0 解離性健忘
F 44.1 解離性遁走F 44.2 解離性混迷
F 44.3 トランスおよび憑依障害

F 44.4
F 44.5
F 44.7
F 44.8

解離性運動障害
解離性けいれん
混合性解離性（転換性）障害
他の解離性障害（ガンザ−症候群，多重人格，心因性もうろう状態）
F 44.9 解離性（転換性）障害，特定不能のもの
F 45 身体表現性障害
F 45.0 身体化障害
F 45.1 鑑別不能型（分類困難な）身体表現性障害
F 45.2 心気障害
F 45.3 身体表現性自律神経機能不全
F 45.4 持続性身体表現性疼痛障害
F 45.8 他の身体表現性障害
F 45.9 身体表現性障害，特定不能のもの
F 48 他の神経症性障害
F 48.0 神経衰弱
F 48.1 離人・現実感喪失症候群
F 48.8 他の特定の神経症性障害
F 48.9 神経症性障害，特定不能のもの
F 34.1 気分変調症
F 50 摂食障害
F 50.0 神経性無食欲症
F 50.1 非定型神経性無食欲症
F 50.2 神経性大食症
F 50.3 非定型神経性大食症
F 50.4 他の心理的障害と関連した過食
F 50.5 他の心理学的障害と関連した嘔吐
F 50.8 他の摂食障害
F 50.9 摂食障害，特定不能のもの

かろうじて残っているが，各疾患についての記述のもの」というカテゴリーに原則的に詳しい基準をみると，その「心理学的要素」が必要以上に削を設けていないが，臨床上，これらの分類にせざぎ落とされてしまっている．しかし，ICD 分類るをえない場合が少なくないため，問題である．の編纂者の思惑はともかく，いわゆる「神経症」の生物学的エビデンスが蓄積されつつある現代で（1）恐怖性不安障害（F 40）

も，診断や治療を考える上で「神経症」の概念は，恐怖性不安障害は，従来の「恐怖症」にあたる．

「心理学的要素」を伴った「ひとつのまとまり」

これは過剰な恐怖と回避行動を特徴とし，患者はをもって生き続けているように思う．

恐怖の不合理性を認識している．なお，醜形恐怖

従来の「神 経 症」は，ICD 分 類（非妄想性）と疾病恐怖は心気性障害（F 45.2）で は 表 1のようになっている．ここでは，紙数も限られておに分類される．

り，診断基準を列挙することはできないため，各

社交不安障害（SAD）（F 40.1） は，人前で恥疾患を ICD 分類で診断する上での留意点をとりをかいたり当惑したりすることに過剰に恐怖を抱あげたい．

くあまり，そのような社交状況を回避するもので，なお，ICD 分類では，「他のもの」「特定不能「非全般性」と「全般性」に大別される．回避性

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パーソナリティ障害はしばしば全般性 SAD と併はその名称だけ見ると，かつて繁用されていた存するが，両者が類似の病態を異なる様式で概念「心因反応」と同義のものと誤解されやすいが，化している可能性を指摘する声もある．

むしろ PTSD との関連で理解すべき疾患である．
PTSD（F 43.1） は極度に脅威的・破局的な（2）他の不安障害（F 41）

ストレスに対する遅延もしくは遷延した反応であパニック障害（F 41.0）は突発性のパニック発り，大半は 3ヶ月以内に発現し，約半数が 3ヶ月作と予期不安を特徴としており，広場恐怖を伴う以内に回復する．再体験，回避，過覚醒に関することが多い．ICD‑10では，パニック障害に先行症状を呈する．

して，うつ病が存在する場合には，パニック障害

PTSD に関連して，破局体験後の持続的人格とは診断すべきでなく，その場合のパニック発作変化（F 62.0）について触れておきたい．これは，はうつ病の二次的症状と解するべきだとしている

破局体験に引き続いて起こる人格変化で，少なくが，DSM ‑Ⅳでは併存も可能としている．とも 2年間続くものとしている．その特徴は世間

全般性不安障害（GAD）（F 41.1）は種々の過に対して敵対的あるいは不信感の強い態度，社会剰な不安の持続や筋肉の緊張などを特徴とする．

的なひきこもり，空虚感あるいは絶望感，よそよGAD はしばしばうつ病と併存するが，GAD をそしさ，あたかも「危機に瀕している」という慢軽症うつ病と厳密に鑑別するのは困難である．

性的な感情である．このような人格変化の特徴は，しばしば，境界性パーソナリティ障害（BPD）（3）強迫性障害（F 42）との類似性を指摘され，一部の臨床家が BPD を強迫性障害（OCD）は強迫観念と強迫行為を「外傷スペクトラム障害」と考える理由のひとつ特徴とするものである．OCD の中には，必ずしとされているが，この点については更なる熟考がも不安を伴わない病態が含まれるため，不安障害必要であると思われる．とは独立した診断カテゴリーにすべきとする意見

適応障害（F 43.2）は，明らかなストレス因子が あ る．な お，強 迫 性 パ ー ソ ナ リ テ ィ 障 害 は（急性でも慢性でもよい）があって，症状発現はOCD の病前性格とはいえず，OCD とは全く別のそのストレス因子の暴露から 1ヶ月（DSM ‑Ⅳで病像を呈していて，強迫観念や強迫行為の存在はは 3ヶ月）以内であること，また，ストレス因子その特徴とはなっておらず，むしろ順序だて，完の終結から 6ヶ月以内に症状が消失すること，そ全癖，制御へのとらわれの広範な様式がみられる．の他の疾患の診断基準を満たさないことなどが診断基準にもりこまれている．適応障害は，ともす（4）重度ストレス反応および適応障害（F 43）

れば「ゴミ箱的診断」になる危険性があるので，ICD 分類では原則的に疾患の「原因は問わな診断確定には慎重さを要する．

い」が，重度ストレス反応および適応障害は例外である．これらの疾患は，原因になる出来事なし（5）解離性（転換性）障害（F 44）には起こらなかったと考えられる．

解離性（転換性）障害は，以前はヒステリーと急性ストレス反応（ASD）（F 43.0）は，極度いう診断名で呼ばれていた病態であり，「過去のに強い心身に対するストレスを受けた直後（1ヶ記憶や同一性と直接感覚の意識および身体運動の月以内）から出現し，数日以内（最長 1ヶ月）にコントロールの正常な統合の障害」と定義されて消失し，その主な症状は茫然自失，意識野の狭窄，いる．

注意の狭小化，失見当識を伴う困惑などであり，転換性障害は，神経疾患や一般身体疾患では説後述する外傷後ストレス障害（PTSD）と同様の明できない神経症状を示し，心理的な要因によっ再体験，回避，過覚醒を含むものである．ASDて症状が発現したり増悪したりするものである．

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後に何らかの身体疾患を発症することが少なから性を認識している．この症候群は統合失調症，うずあるので，症状が長期間続く場合には再検査をつ病，恐怖症，強迫性障害などの部分症状として行うことが必要である

現れることがあるが，その場合には，そうした障．転換性障害の症状は無意識的であり，詐病とは区別される．よくみら害を主診断として優先する．

れる症状は，靴下型・手袋型の無感覚症，円環型

他の特定の神経症性障害（F 48.8）には，書痙

視野狭窄，失立，失歩，四肢麻痺，偽発作，舞踏の他，ある文化圏に特異的にみられ，その地域で病様不随意運動，難聴などである．なお，ヒステ

受け入れられている信仰や行動パターンと深く関リーと呼ばれていた病態で，神経症状以外の身体わっているダット症候群やコロなども含まれる．

症状を示す場合は，身体化障害，疼痛性障害，他の身体表現性障害，性機能不全などに分類される．

（8）気分変調症（F 34.1）

ガンザー症候群や多重人格は，他の解離性（転換かつての抑うつ神経症に類似する病態と考えら性）障害（F 44.8）に分類される．

れる気分変調症は，「持続性気分障害（F 34）」に含まれ，数年（DSM ‑Ⅳでは 2年以上とされる）（6）身体表現性障害（F 45）

続く抑うつ気分があるが，うつ病性障害の診断基

身体化障害（F 45.0）は，少なくとも 2年間に準を満たすほどには重症でないものをいう．うつ及ぶ多彩かつ動揺性の身体症状の訴えが存在し，病性障害の患者に比して，気分変調症の患者ではそれを説明する身体的障害がなく，社会的・対人興味の低下や自己批判が日々の体験になってしま関係的・家族的機能の障害を来たしているものでっているため，質問されないと，興味の喪失や自ある．身体愁訴が多彩で動揺性であっても，身体責感は口にしないことが少なくない．気分変調症

化障害の診断基準を満たさないものは鑑別不能型の症状を示す最初の数年間にうつ病性障害の診断（分類困難な）身体表現性障害（F 45.1）に分類基準を満たす時期がない場合にのみ診断される．

される．
前述したように，醜形恐怖（非妄想性）は心気（9）摂食障害（F 50）障害に入るが，妄想性醜形恐怖（F 22.8）は妄想

摂食障害は，生理的障害および身体的要因に関性障害（他の持続性妄想性障害）に分類される．

連した行動症候群（F 50〜59）に属する．神経性

身体表現性自律神経機能不全（F 45.3）には，無食欲症（F 50.0）は意図的で持続的な過度の体身体的異常に拠らない動悸，咳，しゃっくり，頻重減少（標準体重より 15％下回る），拒食，やせ尿，排尿困難，空気嚥下症，過敏性腸症候群など願望，過活動などが認められるものである．神経が含まれる．

性大食症（F 50.2）は短時間の間に（DSM ‑Ⅳで他の身体表現性障害（F 45.8）には，心因性嚥は 2時間以内とされている）大量の食物を消費す下障害（ヒステリー球を含む）や心因性斜頸などる過食を週 2回以上，少なくとも 3ヶ月間に亘っが分類される．て繰り返すものをいう．患者は過食をしている時

なお，抜毛癖（F 63.3）は，習慣および衝動の障害に分類される．にそれを制御できないという感覚をもっており，また，自己評価は体型や体重の影響を過剰に受けている．

（7）他の神経症性障害（F 48）
離人・現実感喪失症候群（F 48.1）は，自分自死別や出産などの心因に反応して出現する過食は，他の心理的障害と関連した過食（F 50.4）に身の精神活動や身体，周囲が非現実的で疎隔され分 類 さ れ る．成 人 の 異 食 症 は 他 の 摂 食 障 害ているかのように質的に変化していると体験する（F 50.8）に分類される．

もので，意識は清明で，患者はその変化の非現実

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いわゆる「神経症」の心理学的要素それに対する葛藤との妥協形成の現われであると

いわゆる「神経症」は，精神分析の創始者のいう．たとえば，フロイトの症例エリザベートは，S・フロイトによって，その心理学的要素が探求瀕死の姉の夫に対するひそかな愛情をその罪悪感された．フロイトはまずヒステリーの臨床観察かから抑圧し，下肢の疼痛（歩行困難）へと転換さら理論を構築していった ．

せることによって，「愛されたい」願望を「（姉のヒステリーという呼称は，ある場合には疾患単ように）義兄に抱きかかえられたい」願望に無意位として用いられたり，別の場合には症状やパー識にトーンダウンさせることによって妥協形成をソナリティ傾向として用いられたりすることもあはかり，心理的安息を得たと考えられている．第って，混乱が生じやすかった ．また，日常会話

二に，神経症患者は何らかの心的外傷が解決できの中で「ヒステリックに騒ぎ立てる」などの言いないために，そこに固着が起こり，症状を通して，回しで，感情的に興奮した女性を指して軽蔑的に「現在の中で心的外傷を体験した過去を生きてい使用されることも相俟って，ヒステリーという用る（克服しようとしている）」という．第三に，語は現代の操作的診断基準では使われなくなり，神経症症状は不安に対する防衛の所産であるとい

前述したように，それらは転換（解離）性障害なう．不安（現実不安）はそれ自体は病的なものでどに分類されるようになった．

はなく，外的な危険を知らせる信号として作用し，しかし，ヒステリーという呼称は消えても，そそれによって，逃走もしくは闘争の準備が開始さの病態に含まれる心理学的要素は，日々の臨床実れ，心拍数や呼吸数が上がるなどの自律神経亢進

践には未だに有用である．そもそも，「転換」と症状が起こる．一方，神経症的不安（不安の症いう術語には，心理的葛藤が身体症状に象徴的に状）は，内的な葛藤や衝動によって起こる不安を転換されるという意味がこめられている．転換に「内的な危険」として感知した結果として生じる

よって，葛藤は意識から遠ざけられることになり，防衛であるという．そのため，症状としての不安患者は心理的安息を得る．このような疾病への逃を抱えた患者は，本来の不安が何だったのか，わ避（ﬂight into illness）による不安の軽減をフロからなくなっているのが特徴である．

イトは一次的疾病利得（primarygain）と名づけ以上，精神分析的見地からの心理学的要素につた．これに対して，症状形成によって社会的責任いて概説したが，森田療法や認知療法などの他のを回避したり，利益を得たりするものを二次的疾精神療法から得られた含蓄も捨てがたい臨床的パ病利得（secondary gain）と呼んだ．ヒステリー

ワーをもっていることは言うまでもない．に限らず，精神疾患全般において二次的疾病利得は治療の頑固な抵抗となるので，治療を開始する診断のための面接にあたって，二次的疾病利得を見極め，医療によ治療に結びつく精神医学的な診断を行うためにって新たな二次的疾病利得を作り出さないように必要な要素について表 2に記した．通常，精神医注意する必要がある．その他，ヒステリーの特徴

学的治療は年余に亘ることが少なくない．治療開として，「美しき（満ち足りた）無関心」と表現

始時に，診断だけではなく，ある程度の治療の見されるような，自分の症状に対する無関心さがあ通しを伝えることによって，患者の不安は和らぐる．また，彼らの高い被暗示性は，治療者がそれので，安定した治療関係の構築に有用である．

を認識しているか否かによって，バネにも足かせにもなり得る．

実際の臨床に携わっている者なら周知のことであるが，同じ疾患に分類されていても，患者によ

ところで，フロイトは「神経症」の発症機序にって実にさまざまな病像を呈している．治療の見ついて，複数の局面からアプローチしている．第通しをつけるためには，まず，個性をもった一人

一に，神経症症状は患者の無意識的願望や情緒との人間を知ろうとする態度をもち，その上で，症専門医を目指す人の特別講座：いわゆる「神経症」の診断と診断のための面接873

表 2 治療に結びつく診断に必要な要素
症状
発症前後の状況や慢性的なストレス要因など症状発現がもたらした現実状況の変化や患者自身への影響（疾病利得を含む）
生活史を通して繰り返されている人生のテ−マ
パ−ソナリティ（対象関係，不安耐性，衝動制御能力，言語化能力などを含む)
治療動機（医療に対する期待と不安，過去の医療体験を含む）
社会的サポ−トの有無や程度状の成り立ちを整理していくことが大切である．

は，知識だけではなく，臨床的態度やスキルにこ必要な情報としては，発症前後の状況（ライフイそ表れていくものなのかもしれない．

ベントの有無を含む）や慢性的なストレス要因，症状発現がもたらした現実状況の変化や患者自身

文

献への影響（疾病利得を含む）に関する情報は，症

1）American Psychiatric Association : Diagnostic

状の維持・増悪要因を同定するのに有用である．

and Statistical Manual of M ental Disorders, 4th ed,

また，対人関係様式，衝動性制御能力，不安耐性

Text revision.American Psychiatric Association Press,能力，言語化能力，社会的サポートなどの情報は，治療過程で生じる問題や対処を予測するのに役立
つ．治療動機を確認することによって，依存的・Washington, D.C., 2000（高橋三郎，大野 裕，染矢俊幸
訳：DSM ‑Ⅳ‑TR 精神疾患の診断・統計マニュアル新訂版，医学書院，東京，2004）
2）Balint, M ., Balint, E.: Psychotherapeutic

受動的な患者の場合には特に，導入期に現実的なTechniques in M edicine. Tavistock Publications, Lon-

治療目標や協力関係の構築に着手できるので有利

don, 1991（小此木啓吾監修，山本喜三郎訳：医療におけである．過去の医療体験の情報は，治療前にすでる精神療法の技法．誠信書房，東京，2000）に形成されている治療者への転移や転移に基づく反応を予測するのに役立つ．
通常，治療は患者がいま現在抱えている問題に焦点付けられ，必ずしも幼少期の葛藤や課題に遡る必要はない が，生活史を聴取することによって，患者の全体像を理解し，患者の人生を通して繰り返されている人生のテーマを同定できることがある ．

3）Valenstein, E.S.: Blaming

the Brain : theTruth about Drugs and M ental Health.The Free Press，
New York, 1998（功刀は脳の病気か浩監訳，中塚公子訳：精神疾患

みすず書房，東京，2008）4）平島奈津子：社会不安障害．ガイドライン外来診
療 2008．東京，日経メディカル開発，p.352‑356，2008
5）平島奈津子：神経症論．精神分析入門（牛島定信編）．日本放送出版協会，東京，2007
6）平島奈津子 : 外傷後ストレス障害．実践診断指針．

なお，診断や治療計画は，治療者が近視眼的な視野に陥って，治療が行き詰った時には，繰り返し見直されるべきものであると筆者は考えている．

日本医師会雑誌特別号，128; 322, 2002
7）平島奈津子：神経症（ヒステリー）．実践診断指針．日本医師会雑誌特別号，128; 328, 20028）平島奈津子：転換型ヒステリー．こころの科学，

お わ り に専門医として，ICD 分類や DSM 分類の知識はいろいろ言われてはいるが，やはり必要なのだろうと思う．その上で，生物学的であり心理学的な存在でもある人間としての患者に対する関心を持ち続けることが大切なのではないかと思う．それ

84; 68, 19999）M alan, D.H.: Individual Psychotherapy andthe Science of Psychodynamics. Butterworth & Co.,
Ltd.,London,1979 （鈴木龍訳：心理療法の臨床と科学．

誠信書房，東京，1992）
10）溝部宏二，中込和幸：神経症性障害，ストレス関

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精神経誌（2009 ）111 巻 7 号

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連障害および身体表現性障害（摂食障害を含む）の疾患のClinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. WHO,

概念と病態の理解．精神経誌，109 ; 1157‑1164, 2007

Geneva,1993（融11）World Health Organization : The ICD ‑10Classiﬁcation of Mental and Behavioural Disorders;

道男，中根允文，小見山実ほか監訳：

ICD‑10 精神および行動の障害―臨床記述と診断ガイドラ
イン．医学書院，東京，2005）