精神経誌（2009 ）111 巻 11 号

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第回日本精神神経学会総会

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特性への気づきと支援：幼少期からのサポート
藤 岡宏（つばさ発達クリニック)

当院は，人口約 18万の地方都市・今治市に所在する，自閉症を主対象とした小さな民間医療機関である．2000年から 2007年までの 7年間で全初診者の 74％にあたる計 1,041名（年間 149人に相当する）の人が PDD と診断された．同院初診時に今治市内に在住した PDD 児の，出生年ごとの初診者数を，出生年から 5年の追跡期間で調べ，その出生年の同市における年間出生数に対する比率を求めると，2001年・2002年・2003年（出生年）とも 1％を超える近似した数値となった．今治市在住の PDD 児が 3歳以前に同院を初診する率は，他市在住の PDD 児よりも有意に高かった（p＜0.01）．このように PDD の人たちの医療ニーズは今治市でも非常に高く，予約から初診までの待機期間はじわじわと延びてきている．公的な受け皿の早急な整備と医療機関運営の裏付けとなる医療保険制度上の配慮が強く望まれる．
一方，当院と長い連携の歴史のある今治市内の通園施設ひよこ園では，1992年より TEACCH メソッドを取り入れたクラス指導が一貫して行われてきた．同園を利用した PDD の卒園児・在園児の家族を対象としたアンケート調査を行ったところ，同園での療育に肯定的な回答が非常に多く寄せられ，なかでも「構造化」「コミュニケーション指導」「個別懇談」が高く評価された．多くの回答者が自閉症の特性理解に立った支援を「必要」なものと捉え，同様の支援を「今後も継続してほしい」と回答したが，その後行った同園職員へのアンケート調査では，これらをスムーズに学校に移行させる上での問題が示唆された．
発達障害の領域で主として幼少期に係わる当院の役割は「早期診断」，「早期療育への移行」，「自閉症の特性理解への啓発」，特別支援教育などを通じての「学校教育のサポート」，「家族への心理的支持」などであり，今後も支援の一翼を担っていきたいと考えている．

は じ め にの時間枠さえ確保できなくなるし，医業を続けて2000年に筆者は愛媛県の人口 18万の地方都市

いく上で必要最小限の保険点数もあげられなくな

今治市に小さな発達クリニックを開業し，以降，る．利用者にはこれまで掲示などでそのあたりの発達障害を持つ人たちへの医療に専業的に係わっ事情を説明し，理解を求めてきた．近頃は診察室てきた ．医師 1人，事務 1人だけからなる零細の扉を開けながらメモを片手に質問を始め，自らクリニックだが，今の保険医療制度の中で発達障携帯に設定した時間の合図で質問を終える人もあ

害に係わろうとすれば，他から援助のない民間のる．遠方から来られる人で，前日に近況をファッ

医療機関では，おいそれと他のスタッフを増やすクスでどさっと送ってくる人もある．このようにことはできず，このような運営形態をとらざるをそれぞれが中身の詰まった 15分で，そのあと電得ない．

話予約の受付，そして診断書作成の作業と続く．

当院は完全予約制で診療をしているが，現状で来春から始まるレセプト・オンライン義務化のたは 1人 15分を確保するのが精いっぱいの状態でめの準備も，代行のための費用を考えると自分である．それ以上時間をかけると初診どころか再診するしかなく，これも診察終了後の仕事である．

シンポジウム：発達障害とライフステージ1419

このような実情下で日本の児童精神科医の多くはその中で発達検査などにより高機能広汎性発達働いていることを，関係者の方にはご理解いただ障害（以後 HFPDD と略す）と確認された人はきたい．

全域で 31％，今治市内では 30％であった．ただ今回司会の労を執ってくださっている市川先生

し，知的障害合併の有無不明の人が，このほかにが主任研究者をつとめた「こころの健康科学研究も全域で 24％，今治市内では 17％存在した．

事業」の研究の一部を，筆者も分担させていただ

このように HFPDD と判断された例は，判明いた．その中で，広汎性発達障害（以後 PDD としているだけで全体の 3割にのぼった．残りの 7略す）を持つ人たちへの公的な支援センターが県割には HFPDD が強く疑われるものの，検査でにまだ設置される以前の当院の統計を通して，地確認できていないケースや，加齢とともに今後検方都市における PDD の人たちの医療ニーズにつ査結果の数値が上昇していく可能性を持つケースいて調査する機会を得た ．また当院を訪れる子が含まれており，3割というのは，現時点でこれどもの多くが就学前に療育を受ける，今治市内のだけは確認できているという，当院一施設におけ通園施設ひよこ園において，同園で取り入れられる最小限の見積もりの数値である．PDD 初診者ている構造化やコミュニケーション指導を基本との男女比は，全域で 3.4：1，今治市内では 3.3：した早期療育が，子どもと家族にどのように受け1で，いずれも男子に多かった．PDD 初診者の止められているか，困難な部分はどこにあるか，初診時年齢を今治市内と今治市外とに区分して調在園児と卒園児の家族への 2回のアンケート調査

べると，3歳までに初診した PDD 児の比率は今を行った ．さらにその後，学校教育への移行を

治市内で 17.8％，今治市以外で 10.5％と，今治めぐる諸問題について，同園の職員へのアンケー

市内在住者の方が有意に高かった（p＜0.01）．

ト調査を行った ．これらの結果を引用しながら，当院への距離的近さも関係している可能性があ

発達障害を持つ子ども（自閉症を中心とする）のるが，自閉症の特性に詳しいひよこ園のスタッフ

幼少期からのサポートの大切さ，そしてその中でが健診に積極的にかかわり，PDD 児の発見率を医療の果たす役割について，現状報告並びに問題上げていることや，障害児等療育支援事業〔障害提起を行いたい．

児（者）地域療育等支援事業〕のもと，保育所や幼稚園などに積極的に関わっていること，PDD．当院の統計を通して見た，地方都市におけるPDD の人たちの医療ニーズについてに関する啓発が今治市の場合，比 的進んでいることなども大きく影響していると思われる．

2000年 4月 1日〜2007年 3月 31日の間に当院

しかし PDD 初診者の数自体は，今治市以外のを初診で訪れた 1,407名のうち，74％にあたる

県内からの来診者が相対的に増えてきている．こ1,041名が PDD と診断された．これは年間 149

れはひよこ園のように TEACCH メソッドを取人に相当する数字である．また今治市内在住者にり入れる就学前施設が，今治市以外の県域にも少限ると，初診者 504名中 315名（63％）が PDDしずつ広がってきており，早期に診断を求める機という結果であった．

運が他の地域でも徐々に高まってきていることが特に対外的なアピールもせずホームページも持影響している可能性がある．

たない当院へ，ほかの家族たちから存在をクチコ

当院初診時に今治市内に在住した PDD 児の，ミで知った人たちが来診する．当院の初診者の 7

出生年ごとの初診者数を，出生年から 5年の追跡割以上を PDD が占め，しかもその大多数が今治期間で調べ，その出生年の同市における年間出生市を中心とする県内域から来診している．地方に数に対する比率を求めると，2001年生まれ 1.3

も PDD の人たちの医療ニーズが相当量存在する％，2002年生まれ 1.1％，2003年生まれ 1.3％という事実を，今回の結果は物語っている．と，いずれも 1％を超える近似した数値となった．

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この場合の分子となる PDD 児の数は，「今治市「子育てが楽になった」「育児不安が減少した」とで出生した」ことを必ずしも意味するものではな

いった点に関して，特に高い評価が寄せられた．

く，「初診時に今治市に在住していた」という条

ひよこ園では「しつけの前に，その前提となるコ件下の数値であるため，あくまで参考値とすべきミュニケーションの確立を」という基本理念のもものである．とで指導が行われているが，今回のアンケート結いずれにせよ，PDD の人たちの医療ニーズは地方でも高く，今治市を中心とした県内周辺域へ果はそのことと深くかかわりを持つものとして解釈され得る．の対応だけで，当院は既に手一杯の状態となってすなわち「全体として」の項目の中で，「伝えいる．もっと手を増やしてこれに対応したいとこやすくなった」「自分から伝えてくるようになっろであるが，現在の保険診療制度上，それは不可た」という結果に示される通り，子どもとの間で能に近い．公的な受け皿の早急な整備と医療機関意味のあるコミュニケーションが取れるようにな運営の裏付けとなる医療保険制度上の配慮が強くり，その結果，家族は「子どもの気持ちが理解で望まれる．

き」「適応できるよう方法を考えることができる」ようになる．こうして「かんしゃくや拒否が減．ひよこ園を利用した家族へのアンケート調査少」し，家族は「叱る必要が少なく」なり，「子次に，当院を受診する子どもの多くが就学前にどもへのかかわりが楽に」なり，「育児の不安が療育を受けている，今治市内唯一の通園施設ひよ減少」した，というふうに推移したと見ることがこ園での療育についてのアンケート調査の結果をできる．当院を受診する子どもたちの中で，ひよ示す．同園は当院とも長い連携の歴史があり，こ園で早期療育を受けた子どもは，相談に乗る立1992年より TEACCH メソッドに基づいた早期場からするととても対応がしやすい．薬を使う必療育をクラス指導の中で行ってきた．ひよこ園に要を感じる場合も非常に少ない．自閉症の特性をTEACCH メソッドが導入されたきっかけは，理解し，一定の問題解決能力を既に身につけてい1991年に筆者らが中心となって行った松山でのる家族の割合が高いことが影響していると思われ自主セミナーで，このときに裏方をつとめてくれるが，当院の再診が 15分刻みで何とかやれていたひよこ園のスタッフがセミナー協力児のその中る背景には，こうした事由も存在する．

での変化に驚き，クラス指導に取り入れるように自由記述で非常に多く見られた学校教育への不なった，といういきさつがある．同園での取り組

満は，裏を返せば，子どもと家族がひよこ園でのみの様子は 2003年，NHK 教育テレビで全国に療育を通して，子育ての上でとても大切だと感じ放映された．家族は同園での支援を通じて，子ど取ったものを大切にしてもらえない学校教育へのもたちにとって視覚支援がどれほど大切なものかいらだちを物語っているように思われた．自由記を学び，家庭でも並行して実際に支援を行ってい述に記されたいくつかの言葉を借りれば，「どうる．

育てていいかまったくわからず，わけのわからな

このような支援の方法を学んだ家族が，子どもい行動にいつもイライラしていたが，ひよこ園でが就学したのちにどのようなことを感じているか，親子ともに勉強させてもらい，子どもの立場になということを知るために，同園の卒園児・在園児って考え，なぜこういう行動をするのか，どうすを対象とした 2回のアンケート調査を行った．

ればよいか分析し，支援していこうと思えるようその結果，「コミュニケーションがとれるようになった」し，「××ができたという評価ではなになった」「子どもの行動や気持ちを理解するこく，日常生活の向上という視点」で子育てをしてとができるようになった」「問題が起きても適応いくことの大切さを学んだりしたものの，「学年できる方法を考えることができるようになった」

が上がるごとにどんどんスケジュールがはずされ，

シンポジウム：発達障害とライフステージ

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今では個別スケジュールがない」「教育現場では保護者から何らかの相談を受けたことがあると答社会に無理やり子どもを合わさせる，スケジューえ，その内容の半数は「適切な支援を学校で受けルをなくすことが目標だという考えに矛盾を感じられない」というものであった．学校の先生に対る」「学校はことばでのコミュニケーションを求してもっとも強く希望することとしては，①個別めているような気がする」といったものである．

性の重視，②自閉症の特性理解，③ライフサイク

こういった現実状況が，卒園後の家族を待ち受けルを通して引き継がれていく支援，の順に多かっている．そこで「学校での今の子どもを見るとかた．学校での誤った対応について問うた設問では，わいそうになります」「ひよこ園のような学校を設定した項目のほとんどで「誤った対応がなされ作り，もっと長期にわたって親も子どもも支えてている」の回答が多かったが，現在と過去とで比もらいたい」「大人になって自立できるまで一貫した支援が受けられる制度を，一部の地域だけでなく，日本中どこにいても受けられるようにしてください」という願いになるのであろう．

すると，その数は相対的に減っており，改善傾向が見られた．
このように，今治地域における就学前療育から学校教育への移行は，文部科学省が推進する特別特性理解に立った支援の必要性は，全員が「必支援教育の追い風を受けて，昔に比べると改善の要」と答えた．視覚支援はコミュニケーションの兆しが見られてはいるが，まだまだ十分と言える発達を促進すると答えた人は 88％いた．
「その後ようなレベルではない．この解決のためには，たの子どもたちがどのような形態のコミュニケーシ

とえば教育委員会レベルで，移行の前に関係者がョン手段を使っているか」では「話し言葉」が一膝を交えて子どもへの支援について話し合う場を番多かったが，子どもたちはそれ以外にも多様な設定し，各学校の特別支援教育コーディネーター

コミュニケーション手段を用いていることがわかにそこへの参加と引き継ぎへの介入を義務づけるった．言葉がうまく出てこないときに即座に切りような学校教育側のシステム作りや，関係者に対かえられるほかのチャンネルを子どもが持っていしての実効ある研修，そしてそれを推進するためることを，このことは意味している．の法整備を行うなど，思い切った施策が必要だと筆者は考える．

．ひよこ園のスタッフを対象としたこうした事情もあって，筆者は学校からの講演アンケート調査依頼や特別支援教育関連の諸事業（専門家チーム

さらに筆者は 2008年，ひよこ園のスタッフを会議等）には積極的に協力している．診察枠の確対象としたアンケート調査を行い，就学前療育か保が困難な状況の中で，移動に片道 1時間かかるら学校教育への移行に伴う諸々の問題について検県都での会議に参加するのは，時間的にも財政的討を試みた．その結果，学校との引き継ぎの際に，にも火に油を注ぐようなものだが，そこに集まるスタッフは子どもについて詳細で具体的な情報を人たちとの連携は非常に重要だと考え，毎回参加学校に引き渡しているが，それに対する学校側のしている．同様に，同じ県内の健診後のフォロー反応は十分とは言えず，引き継ぎの際に特別支援アップ事業にも数カ所定期的に通い，保健師や保教育コーディネーターと連携したことがあると答育士，そしてどの場所でも出会うひよこ園の顔なえた人は 3割弱にとどまった．引き継ぎ後の学校じみのスタッフと意見を交わしながら仕事していの対応については，その後学校からのフィードバる．ある地域では，スタッフの側の一人一人が腰ックが全くないことを指摘した意見が多かった．に下げるコミュニケーション・カードを保健師が卒園児が学校でいい支援を受けていると思うか，人数分，用意してくれている．いいものは積極的という問いに，どちらともいえないと答えた人はに取り入れていこうとする保健師の熱意に，本当6割以上に上ったが，回答者の約半数は卒園後に，に頭が下がる．ありがたいことに，最近そのようPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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な場に学校の先生たちも見学に来てくれるようになった．子どもを中心に据えた，ともに学ぼうとするスタッフの謙虚な姿勢の中からこそ連携は生まれることを私たちは学んできた．
時に保護者の心情に共振れし，安定を欠きそうになる自らを戒めながら，この地域での当院の主な役割のように思われる「早期診断」，「早期療育への移行」，「PDD の特性理解への啓発」，特別支に学びながら．ぶどう社，東京，2007
2）藤岡宏，越智晴彦 : 地方都市における広汎性発達障害の人たちの医療ニーズおよび早期療育の効果についての実態把握．厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業「発達 障 害（広 汎 性 発 達 障 害，ADHD，LD等）に係わる実態把握と効果的な発達支援手法の開発に関する研究」平成 17〜19年度総合研究報告書（市川宏伸編 :東京都立梅ヶ丘病院医局，東京，p.11‑22, 2008）
3）藤岡宏 : 就学前療育から学校教育へ〜就学前施援教育などを通じての「学校教育のサポート」，

設スタッフから見た学校への移行．平成 20年度障害者保そして「家族への心理的支持」について，今後も健福祉推進事業（障害者自立支援調査研究プロジェクト）支援の一翼を担っていきたいと考えている．

「障害者の地域生活移行を推進するためのいくつかの課題についての調査研究事業」研究報告書（加藤正仁編 : 社会文1）藤岡献

宏 : 自閉症の特性理 解 と 支 援 TEACCH

福祉法人正夢の会，東京，p.28‑35, 2009 ）