堀勇斗 ： 重度脊椎変形を呈する人工股関節全置換術後の理学療法の経験

61症 例報 告重度脊椎変形を呈する人工股関節全置換術後の理学療法の経験 *堀勇斗 ・ 栢本あずさ ・ 寺井千晶 ・ 加古誠人

【要 旨】
【背景】 人工股関節全置換術 （Total Hip Arthroplasty ： 以下， THA） 後の歩行能力に及ぼす因子は， 術前股関節機能が関連するが， 体幹機能の影響は明らかでない． 今回， 重度脊椎変形を呈する THA 症例が術後2 週で歩行能力改善を認めたため報告する． 【症例紹介】 両変形性股関節症と診断された 50 代女性． 除痛目
的で右 THA が施行された． Cobb 角 49°の重度脊椎変形を合併していた． 【術前評価】 歩行は 4 点杖を使用
し， 10 m 歩行時間は 100.0 秒であった． 歩行時は体幹前傾位で腰部痛を認めた． 【経過】 術翌日より理学療法を開始し， 関節可動域練習， 下肢運動， 歩行練習に加え， 体幹にも着目した介入を取り入れた． 術後 12日で 4 点杖歩行が自立した． 【最終評価】 股関節外転筋力は向上し， 10 m 歩行時間は 39.0 秒と改善した．
歩行時の体幹前傾位は残存したが， 腰部痛は軽減した． 【考察】 重度脊椎変形を呈する THA 症例に対しては， 股関節機能だけでなく術後早期より体幹機能への介入も同時に実施していくことが重要であったと考える．

キーワード ： THA， 脊椎変形， 歩行背景末期の変形性股関節症に対し適応される術式として人工股関節全置換術 （Total Hip Arthroplasty ：以下， THA） が挙げられる 1）． THA の目的は， 除痛はもちろんのこと， 股関節可動域の改善や脚長差の改善などを包含した， さらなる術後の生活の質の向上へと変化しつつある 2）． このような変化の中で， 変形性股関節症診療ガイドラインにおいても THA の術前 ・ 術後のリハビリテーションは歩行能力， 筋力， 可動域の向上を有意に高める 3） と報告されている． THA 術後の歩行能力に影響を与える因子としては， 股関節外転筋力 4） 5）， 膝関節伸展筋力 4）， 股関節可動域 5）， 歩行能力 6） が報告さ
* Experience of physiotherapy after total hip arthroplasty
with severe spinal deformity
名古屋大学医学部附属病院 リハビリテーション部（〒 466-8560 愛知県名古屋市昭和区鶴舞町 65 番地）
Yuto Hori, PT, Azusa Kayamoto, PT, Chiaki Terai, PT,
Masato Kako, PT: Department of Rehabilitation, Nagoya
University Hospital# E-mail: kayamoto@med.nagoya-u.ac.jp

れている． THA 術後の股関節外転筋力や股関節可動域は歩行， さらには靴下着脱動作といった日常生活動作 （Activities of Daily Living ： 以下， ADL）
自立に関連すること 7） 8） が報告されており， これらの改善を図ることは術後のリハビリテーションにおいて重要である．
また， 鮫島らは， 大腿骨近位部骨折術後のリハ
ビリにおいて， 股関節を含む下肢の機能障害だけでなく， 体幹と下肢が相互に及ぼす影響を理解しながら体幹筋力増強練習を行うことで治療効果の向上が期待でき， 体幹筋力を強化することは重要である 9） と述べている．
しかし， THA 術後の歩行能力に及ぼす影響について， 術前の体幹機能の影響や， 術後の体幹機能への介入の効果に関しては， 明らかにされていな
い．
今回， 思春期特発性側弯症と加齢変化により，重度脊椎変形を呈する THA 症例の理学療法を経験し， 股関節機能だけでなく， 体幹機能にも着目して介入を実施したことで， 術後 2 週で歩行能力改善を認めたため報告する．62

愛知県理学療法学会誌

症例紹介

第 33 巻1．一般情報
症例は両変形性股関節症と診断された 50 代女性である． 身長は 138.0 cm， 体重は 47.6 kg， BMI は25.1 kg/m2 であった． ADL は全自立しており， 歩行は 4 点杖を使用し， 階段昇降は手すりを使用し2 足 1 段で行っていた． 主訴は腰部痛と歩行時の右股関節痛であった．
2．現病歴
X － 44 年に思春期特発性側弯症と指摘された．
重度脊椎変形， 変形性股関節症を認め， X － 2 年に今後の加療目的で当院整形外科受診となった．
X － 1 年に右股関節痛が増強し， 除痛目的で手術方針となり， X 日に右 THA が施行された． 術式は後側方アプローチで出血量は 296 ml であった． 術中に屈曲 70°， 内旋 60°までの安定性が確認されており， 術中の合併症はなかった．

第1号

2021 年 6 月

3．画像所見
術前の股関節は関節裂隙の消失， 軟骨下骨の硬化， 骨棘の形成を認めた （図 1 ： A）． 術後は骨頭内包化に伴う被覆率の増加， offset の延長， 脚長の延長を認めた （図 1 ： B）． 併存疾患として右に凸の重度側弯を呈しており Cobb 角は 49°であった（図 1 ： C）．

理学療法術前評価
術前の理学療法評価はすべて手術前日に測定した． 他動関節可動域 （Rt/Lt ： °） は， 股関節屈曲 25/30， 伸展 -5/-5， 外転 5/5， 内転 0/5， 外旋5/5， 内旋 10/10， 膝関節伸展 -10/-10， 足関節底屈 40/40， 背屈 20/15 であった． 特に股関節は左右ともに著明な制限を認めており， 最終域にて筋の短縮による軟部組織性の抵抗がみられた． 筋力
測定はハンドヘルドダイナモメーター （アニマ株式会社， μ Tas F-100） を用い， 股関節外転筋力，

図 1．X 線画像（前額面）A ： 術前股関節画像， B ： 術後股関節画像， C ： 胸部画像

図 2．術前（X － 1 日）・術後（X ＋ 13 日）歩行画像
A ： 術前矢状面 （左立脚中期）， B ： 術前前額面 （右立脚中期）， C ： 術後矢状面 （左立脚中期）， D ： 術後前額面 （右立脚中期）

堀63

勇斗 ： 重度脊椎変形を呈する人工股関節全置換術後の理学療法の経験表 1. 術前評価と最終評価の比較
評価項目

右股関節可動域 （°）

術前

最終屈曲

2560

外転515外旋

520

股関節外転27.2

34.8

膝関節伸展51.4

45.3

体幹屈筋22体幹伸筋

22

歩行時間 （秒）

100.0

39.0

歩数 （歩）5438

歩幅 （㎝）

18.5

26.3

歩行時 VAS （㎜）54/10032/100

歩行補助具

4 点杖

4 点杖

構造的脚長差

右が 5 ㎜長い

右が 20 ㎜長い

自覚的脚長差

左右差なし

右が 20 ㎜長い

右下肢筋力 （％ ： トルク体重比）

筋力 （MMT）

10m 歩行脚長差
MMT ： Manual Muscle Test， VAS ： Visual Analog Scale

膝関節伸展筋力を測定した． 結果はトルク体重比 （Rt/Lt ： %） で， 股関節外転筋力は 27.2/27.6，膝関節伸展筋力は 51.4/57.0 であった． 体幹筋力は Manual Muscle Test （以下 ： MMT） にて評価した． 体幹屈筋は MMT2， 体幹伸筋は MMT2 であった． X 線による評価にて構造的脚長差は右が 5 mm
長く， 自覚的脚長差に左右差はみられなかった．
歩行様式は 4 点杖を使用し， 杖， 左下肢， 右下肢の順での 3 動作揃え型歩行であった． 体幹前傾位で胸椎後弯， 股関節屈曲， 膝関節屈曲位を呈しており， 体幹の左右への動揺を認めた． 左遊脚期には右足関節底屈による代償を認め， 右立脚期の荷重時痛を避けるため， 杖に依存した歩容を認めた（図 2 ： A， B）． 10 m 歩行時間は 4 点杖を使用し，快 適 速 度 で 100.0 秒， 歩 数 は 54 歩， 平 均 歩 幅 は18.5 cm であった． 歩行時は右立脚期において荷重時に右股関節部の疼痛がみられ， Visual Analog
Scale （以下， VAS） にて 54 mm であった． 歩行後に腰部痛の訴えもみられた． （表 1）

理学療法経過・介入 （図 3）
X ＋ 1 日より理学療法を開始した． 基本動作練習を主体に， 車椅子移乗， 歩行練習へと進めた．
さらに術側股関節機能の向上を目的として， 術後早期から股関節筋力トレーニング， 股関節可動域練習もそれぞれ開始した． 長期間の拘縮に伴う不図 3．理学療法経過と介入

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愛知県理学療法学会誌

第 33 巻動により股関節周囲の筋発揮が拙劣な状態であったため， 正しい運動方向で実施出来るよう股関節屈曲， 伸展， 外転， 外旋について代償動作を出来るだけ抑制し， 徒手的誘導によりフィードバックを与えながら自動介助運動を徹底し， 反復して実施した． 特に術前より筋力低下を認めていた中殿筋に対しては重点的に行い， 症例自らに筋を直接触知させることで， よりフィードバックを促した． 介入当初は大腿筋膜張筋や外旋筋群による代償が強く， 中殿筋の収縮が触知しにくかったが，次第に中殿筋の収縮が触知できるようになり， 代償動作も軽減した． 基本動作は， X ＋ 2 日には車椅子移乗が自立となり， X ＋ 3 日より歩行練習を開始した． 病棟での活動量向上を優先することを目的とし， 歩行器歩行自立を目指したが， 術前からの低活動に加え， 下肢筋力だけでなく脊椎変形とそれに伴う体幹筋力弱化により， 努力性の歩行を呈し， 易疲労性を認めたため歩行器歩行自立に時間を要した． そのため， X ＋ 4 日より上記介入に加え， 体幹にも着目した介入を開始した． 腸腰筋や体幹筋の筋力低下が著明な本症例は， 座位姿勢において胸椎後弯， 骨盤後傾位姿勢がより顕著であった （図 4 ： A）． そこで， 骨盤前傾を促し，腸腰筋や体幹筋を活動させた姿勢が保持出来ることを目的に座位での体幹保持練習を実施した． 座位における骨盤後傾を修正するため， 前方にバランスボールを用いて座位保持練習を行い （図 4 ：B）， 徐々に支持なしでの保持練習へと移行した．
股関節屈曲可動域制限の残存により骨盤前後傾中間位までの骨盤運動は行えなかったが， 脊柱と骨第1号

2021 年 6 月

盤の連動運動を促すことを目的に座位での骨盤前後傾運動も実施した． しかし， 長期間にわたる変形， 不動のため， 特に下部胸椎から腰椎にかけての可動域制限が著明であり， 骨盤前後傾運動での筋力発揮も稚拙であったことから， 股関節同様に自動介助運動にて反復練習する方法を取り入れた． さらに， 立ち上がり動作でも重心の前方移動が促せず， 骨盤後傾位で上肢優位での立ち上がりとなっていたことから， 徐々に立ち上がり動作へつなげた動作誘導も実施し， 運動学習を促した．
その結果， 胸椎後弯， 骨盤後傾を減少させた座位姿勢を意識的に取れるようになった． また， 立ち上がり動作についても， 上肢優位の立ち上がり動作から下肢を使用しての立ち上がり動作が可能となった． また， 腰背部の負担を軽減しながら日中の活動量を向上させる方法として， 日中は見守り
下で歩行器を使用した歩行練習を取り入れ， 歩行距離を延長させていった． X ＋ 12 日に病棟内歩行器歩行自立となり， 4 点杖歩行も自立可能となった． さらなる ADL 向上目的に X ＋ 14 日に転院となった．

理学療法最終評価
X ＋ 13 日目に最終理学療法評価を行った． 他
動関節可動域 （Rt ： °） は， 股関節屈曲 60， 伸展-5， 外転 15， 内転 0， 外旋 20 であり， 右股関節屈曲， 外転， 外旋可動域に改善がみられた． 筋力は
トルク体重比 （%） で， 右股関節外転筋力が 34.8
（術前比 ： 128.0%）， 右膝関節伸展筋力が 45.3 （術前比 ： 88.1%） と股関節外転筋力は術前以上の改善

図 4．座位保持練習
A ： 本症例の座位姿勢， B ： バランスボールを用い骨盤中間位を促した姿勢

堀勇斗 ： 重度脊椎変形を呈する人工股関節全置換術後の理学療法の経験がみられた． 体幹筋力は屈筋， 伸筋ともに MMTでの評価に変化はみられなかった． 脚長差は構造的 ・ 自覚的ともに右下肢が 20 mm 長い状態であった． 歩行様式は左遊脚期における右足関節底屈による代償は軽減し， 右への重心移動が増大した．
一方で， THA 施行による脚長差の出現で右下肢が延長されたことにより骨盤は左へ下制し， 体幹の左右への動揺は残存した． また， 体幹前傾位での歩容も術前同様に残存しており， 右立脚期の荷重時痛は軽減したが， 術前同様に杖に依存した歩行となった （図 2 ： C， D）． 10 m 歩行時間は 39.0秒， 歩数は 38 歩， 平均歩幅は 26.5 cm と歩幅が増大し， 歩行時間も改善した． 歩行時は右立脚期に右鼠径部への疼痛がみられたが， VAS で 32 mm と術前と比べ軽減しており， 腰部痛の訴えも軽減した． （表 1）

考察
今回， 重度脊椎変形を有する変形性股関節症患者に対する THA 術後の理学療法を経験した． 股関節機能向上に加え， 体幹機能にも着目した介入を行い， 股関節機能の改善， 荷重時痛の軽減， 易疲労性や腰部痛の軽減を認め， 歩行能力の改善に至った．
1．股関節機能と歩行能力改善について
本症例は術後 12 日で術前同様に 4 点杖歩行自立となり， 歩行速度は術前より向上を認めた． これは右股関節外転筋力向上と歩行時の右股関節痛軽減によると考える．
股関節外転筋力向上は， 手術による股関節アライメントの修正に加え， 正常運動パターンでの筋発揮を学習し， 筋出力の改善が得られた結果であると考える． 変形性股関節症患者の股関節外転筋力低下は筋萎縮， 筋短縮による廃用性の要因と，関節変形により大腿骨頭が外上方に変位し股関節周囲筋のレバーアームの変化により起始停止部が短縮することで正常な筋出力が発揮出来ない機能性の要因より起こる 10） とされている． 本症例も術前より股関節外転筋力低下を認めていた． THA における offset の延長は外転筋力の増加とインピンジメント防止， 可動域獲得に寄与する 11） と報告されている． 本症例においては THA 施行後に offsetの延長によるレバーアームの改善を認めたことから， 股関節アライメントの修正に伴い， 中殿筋の長さと張力が改善した結果， 股関節外転筋力が向上したと考える．
さらに， 今回の介入では， 術後早期から自動介65助で正しい運動方向での出力練習を反復して実施した． 変形性股関節症の患者は代償運動での運動パターンが習慣化してしまうことが多く， 術後の介入では正常運動パターンでの筋力改善が重要 12） 13）と報告されている． そのため， 今回実施した正常な運動方向を意識した自動介助運動での反復練習により， 廃用により筋力低下を生じていた股関節外転筋の筋発揮を促すことが出来たと考える．
荷重時痛軽減については， THA による除痛は，術側への荷重量を増加させ， 歩幅の増加をもたらすことで歩行速度を改善させる 14） と報告されている． 本症例についても， 荷重時痛の軽減， 歩幅の増大が認められており， これまでの報告と同様の効果があったと考えられる．
以上の理由から， 股関節外転筋力と荷重時痛軽減により右下肢立脚期の支持性が向上し， 歩行能力は改善したと考える．
2．体幹機能と歩行能力改善について
本症例では， 歩行能力の改善を認めたが， 術前同様に体幹前傾位で杖への依存が強い歩容が残存した．
思春期特発性側弯症の治療は， 装具や側弯体操などの保存療法が主体となっている 15） と報告されており， 長年の側弯症罹患歴のある本症例に対しての術後 2 週間での急性期理学療法においては効果が乏しかったと考える．
一方で， 座位での体幹保持練習， 自動介助運動にて骨盤前後傾練習， 活動量向上のための歩行器歩行練習を実施したことは体幹筋の活動を促し，易疲労性や腰部痛の軽減に影響を与え， 歩行能力の改善に寄与したと考える．
骨盤前傾後傾中間位の座位姿勢は， 骨盤後傾位の座位姿勢と比較し， 腰椎伸展作用のある大腰筋， 多裂筋， 最長筋， 腸肋筋の筋活動が増大する 16）とされている． また， 骨盤前後傾運動は骨盤を中心に股関節， 腰椎の双方が稼働するため双方の柔軟性が必要である 17） と報告されている． これらのことから， 本症例においては THA 施行により股関節可動域が改善したことで， 骨盤の可動性が向上し， 運動学習が促された結果， 筋活動が増大する姿勢により近い状態で骨盤運動を行えたことで多裂筋等の体幹筋の筋活動が増大し， 脊柱や骨盤の安定性が向上したと考える．
さらに多裂筋や腹横筋といった体幹深部筋の活動は， 腹腔内圧を上昇させ脊柱の安定性を図り，腰痛の軽減が期待できる 18） と報告されており， 脊柱や骨盤の安定性が向上したことは腰部痛の軽減

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愛知県理学療法学会誌にもつながったと考える．
また， 成人脊柱変形患者においては， 歩行のような動的環境下で体幹前傾姿勢の増強を伴うとされ， この前傾姿勢の増強は腰背部の疼痛や疲労感を生じる 19） と報告されている． 本症例においても 4 点杖歩行姿勢は体幹前傾姿勢で杖への依存も強かった． そのため， 日中の活動量を高める方法として， 歩行器を使用することで体幹前傾位を抑制し歩行距離を延長させた． これにより， 腰部痛や疲労を増強させることなく， 術後の更なる廃用性の筋力低下を防ぐことができ， 歩行能力改善に至ったと考える．
疼痛に影響する因子として鎮痛剤の使用が挙げられるが， 本症例においては術後も術前と同量しか服用しておらず， 鎮痛剤による影響は大きくなかったと考える． 一方で本研究の限界として， 術後は術前に比べ活動量の低下が生じていたことから， 腰背部へのストレスが軽減していたと考えら
れ， 腰部痛の軽減に影響を与えていた可能性が考えられる．
今回の介入より， 脊椎変形を呈する THA 患者の術後早期においては股関節機能向上に向けた介入を中心に実施することが歩行能力改善に重要であるが， 同時に体幹筋の活動を促すことや， 腰部痛軽減のための介入を実施することで， 更なる歩行能力の向上に寄与する可能性が示唆された． 今後の課題としては， 今回の介入において， 体幹可動域や筋力の評価が十分でなかったことが挙げられる． そのため， 今後は体幹可動域や筋力の詳細な評価， エコーによる筋活動の変化や筋硬度計による筋緊張評価など体幹機能に関連する詳細なデータを評価した上で介入効果について検討する必要があると考える．

結語
重度脊椎変形を呈する THA 術後の理学療法を経験し， 術後 2 週で術前同様の 4 点杖歩行獲得に至った． また， 股関節機能向上に加え， 体幹機能にも着目した介入を行い， 股関節機能の改善， 荷重時痛の軽減， 易疲労性や腰部痛の軽減を認め，歩行能力の改善に至った． 本症例の介入を通し，重度脊椎変形を呈する症例に対しては術後早期より体幹機能にも着目した介入を取り入れることで廃用による体幹筋力低下や易疲労性の改善に寄与することができると考える． また， 今後長期的に体幹への介入を継続していくことでさらなる歩行安定性の向上が見込める可能性があると考える．

第 33 巻第1号

2021 年 6 月

謝辞
本論文にあたり多大なご協力をいただいた皆様に感謝いたします．

倫理的配慮・説明と同意
今回の報告の対象者には， 報告の趣旨を十分に説明し， 書面による同意を得た． 本報告に使用したデータは匿名とし， 個人情報が特定できないように十分配慮した．
【文 献】
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