塩谷町
介護予防・日常生活支援総合事業費
単位数サービスコード表
令和年10月改定版

総合事業は、市町村によってサービスコードや基準が異なります。
塩谷町内事業者が他区市町村の被保険者（住所地特例対象者を除く。）に対してサービスを提供した場
合は、当該市町村の設定するサービスコードを使用します。逆に、塩谷町外の事業者が塩谷町の被保険者（住所地特例対象者を除く。）に対してサービスを提供した場合は、塩谷町のサービスコードを使用します。

＜訪問型サービス＞
１ 訪問型サービス（独自）サービスコード表 （種別コード：Ａ２）
訪問型サービス相当事業者が使用します。

＜通所型サービス＞
２

通所型サービス（独自）サービスコード表 （種別コード：Ａ６）
通所型サービス相当事業者が使用します。

＜介護予防ケアマネジメント＞
地域包括支援センターが使用します。予防給付は給付のコードを使用してください。

塩谷町 訪問型サービス費（独自）サービスコード表
サービスコード

サービス内容略称

種類
A21111 訪問型独自サービスⅠ

A21114 訪問型独自サービスⅠ・同一

A22111 訪問型独自サービスⅠ日割

A22114 訪問型独自サービスⅠ日割・同一

A21211 訪問型独自サービスⅡ

A21214 訪問型独自サービスⅡ・同一

A22211 訪問型独自サービスⅡ日割

A22214 訪問型独自サービスⅡ日割・同一

A21321 訪問型独自サービスⅢ

A21324 訪問型独自サービスⅢ・同一

A22321 訪問型独自サービスⅢ日割

合成単位数

算定項目

算定単位

項目

訪問型独自サービスⅢ日割・同一事業対象者・要支援1・2（週1回程度）イ 訪問型 1,172単位
サービス費（独自）（Ⅰ） 事業対象者・要支援1・2（週1回程度）39単位
事業対象者・要支援1・2（週2回程度）ロ 訪問型 2,342単位
サービス費（独自）（Ⅱ） 事業対象者・要支援1・2（週2回程度）77単位
事業対象者・要支援2（週2回を超える程度）
ハ 訪問型 3,715単位
サービス費（独自）（Ⅲ） 事業対象者・要支援2（週2回を超える程度）
122単位

1,172
事業所と同一建物の利用者又はこ れ以外の同一建物の利用者20人以 上にサービスを行う場合 ×90％

39
事業所と同一建物の利用者又はこ れ以外の同一建物の利用者20人以 上にサービスを行う場合 ×90％

1月につき3,344
122

事業所と同一建物の利用者又はこ れ以外の同一建物の利用者20人以 上にサービスを行う場合 ×90％

1日につき

69
3,715

事業所と同一建物の利用者又はこ れ以外の同一建物の利用者20人以 上にサービスを行う場合 ×90％

1月につき

2,108
77

事業所と同一建物の利用者又はこ れ以外の同一建物の利用者20人以 上にサービスを行う場合 ×90％

1日につき

35
2,342

事業所と同一建物の利用者又はこ れ以外の同一建物の利用者20人以 上にサービスを行う場合 ×90％

1月につき1,055

1日につき

A2

2324

110

A28100 訪問型独自サービス小規模事業所加算

所定単位数の10％加算

1月につき

A2

8101 訪問型独自サービス小規模事業所加算日割

所定単位数の10％加算

1日につき

A2

8110 訪問型独自サービス中山間地域等提供加算 中山間地域等に居住する者へのサービス所定単位数の5％加算

1月につきA28111 訪問型独自サービス中山間地域等加算日割

A24001 訪問型独自サービス初回加算

A24003 訪問型独自サービス生活機能向上加算Ⅰ.

A24002 訪問型独自サービス生活機能向上加算Ⅱ

A26269 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅰ(1)介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 所定単位数の 137/1000 加算

A26270 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅱ

A26271 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅲ

A26273 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅳ(4)介護職員処遇改善加算（Ⅳ） (3)で算定した単位数の 90％加算

A26275 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅴ(5)介護職員処遇改善加算（Ⅴ） (3)で算定した単位数の 80％加算

A26278 訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ

A26279 訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ

中山間地域等における小規模事業所加算

提供加算

1日につき所定単位数の5％加算

チ 初回加算200単位加算200(1)生活機能向上連携加算（Ⅰ）

100単位加算100(2)生活機能向上連携加算（Ⅱ）

200単位加算200

リ 生活機能向上連携加算(2)介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 所定単位数の 100/1000 加算

1月につきヌ 介護職員処遇改善加算(3)介護職員処遇改善加算（Ⅲ） 所定単位数の 55/1000 加算(1)介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） 所定単位数の63/1000
ル 介護職員等特定処遇改善加算(2)介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） 所定単位数の42/1000

塩谷町 通所型サービス（独自）サービスコード表
サービスコード

種類
Ａ6

サービス内容略称

算定項目

合成単位数

算定単位

1,655単位1,655

1月につき54単位

54

1日につき3,393単位

3,393

1月につき112単位

112

1日につき項目
1111 通所型独自サービス１
事業対象者・要支援１

Ａ61112 通所型独自サービス１日割

Ａ61121 通所型独自サービス２

Ａ61122 通所型独自サービス２日割

Ａ68110 通所型独自サービス中山間地域等提供加算

Ａ68111 通所型独自サービス中山間地域等加算日割

Ａ66109 通所型独自サービス若年性認知症受入加算

若年性認知症利用者受入加算

240単位加算

240Ａ66105 通所型独自サービス同一建物減算１376単位減算-376

752単位減算-752

イ 通所型サービス費（独自）
事業対象者・要支援２

1月につき所定単位数の５％加算
中山間地域等に居住する者への提供加算

1日につき所定単位数の５％加算

Ａ66106 通所型独自サービス同一建物減算２

事業所と同一建物に居住する者又は同一事業対象者・要支援１
建物から利用する者に通所型サービス（独自）を行う場合
事業対象者・要支援２

Ａ65010 通所型独自生活向上グループ活動加算

ロ 生活機能向上グループ活動加算

100単位加算

100Ａ65002 通所型独自サービス運動器機能向上加算

ハ 運動器機能向上加算

225単位加算

225Ａ65003 通所型独自サービス栄養改善加算

ニ 栄養改善加算

150単位加算

150Ａ65004 通所型独自サービス口腔機能向上加算

ホ 口腔機能向上加算

150単位加算

150Ａ65006 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ１

運動器機能向上及び栄養改善

480単位加算

480Ａ65007 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ2

運動器機能向上及び口腔機能向上

480単位加算

480Ａ65008 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ3

栄養改善及び口腔機能向上

480単位加算

480Ａ65009 通所型独自複数サービス実施加算Ⅱ

運動器機能向上、栄養改善及び口腔機能向上

700単位加算

700Ａ65005 通所型独自サービス事業所評価加算

120単位加算

120Ａ66107 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ１１Ａ66108 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ１２

Ａ66101 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ２１

Ａ66102 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ２２

Ａ66103 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ１Ａ66104 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ２Ａ64002 通所型独自サービス生活機能向上連携加算1Ａ64003 通所型独自サービス生活機能向上連携加算2

Ａ66201 通所型独自サービス栄養改善加算スクリーニング加算

Ａ66100 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅰ

Ａ6Ａ6

ヘ 選択的サービス複数実施加算(1) 選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）(2) 選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）

ト 事業所評価加算(1) サービス 事業対象者・要支援１
提供体制強化加算（Ⅰ）イ 事業対象者・要支援２

72単位加算72144単位加算

144(2) サービス 事業対象者・要支援１
チ サービス提供体制強化加提供体制強化
算加算（Ⅰ）ロ 事業対象者・要支援２

48単位加算4896単位加算

9624単位加算

24(3) サービス 事業対象者・要支援１
提供体制強化
加算（Ⅱ）
事業対象者・要支援２

48単位加算48200単位加算

200

100単位加算

100

5単位加算

5

1月につき

リ 生活機能向上連携加算
運動器機能向上加算を算定している場合
ヌ 栄養スクリーニング加算（6月に1回を限度）(1)介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の59/1000 加算

6110 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅱ(2)介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の43/1000 加算

6111 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ

ル 介護職員処遇改善加算 (3)介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

所定単位数の23/1000 加算

Ａ66113 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅳ(4)介護職員処遇改善加算（Ⅳ）(3)で算定した単位数の90％加算

Ａ66115 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅴ(4)介護職員処遇改善加算（Ⅴ）(3)で算定した単位数の80％加算

Ａ66118 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ

Ａ66119 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ

1回につき1月につき(1)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ) 所定単位数の12/1000 加算

ヲ 介護職員等特定処遇改善加算(２)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の10/1000 加算

定員超過の場合
サービスコード種類
Ａ6

サービス内容略称

算定項目

合成単位数

算定単位

1,655単位1,159

1月につき54単位

38

1日につき2,375

1月につき78

1日につき項目
8001 通所型独自サービス１・定超事業対象者・要支援１

Ａ68002 通所型独自サービス１日割・定超Ａ68011 通所型独自サービス２・定超Ａ68012 通所型独自サービス２日割・定超

イ 通所型サービス費（独自）3,393単位

定員超過の場合×70％

事業対象者・要支援２
112単位

看護・介護職員が欠員の場合サービスコード

種類
Ａ6

サービス内容略称

算定項目

合成単位数

算定単位

1,159

1月につき38

1日につき2,375

1月につき78

1日につき項目
9001 通所型独自サービス１・人欠1,655単位事業対象者・要支援１

Ａ69002 通所型独自サービス１日割・人欠Ａ69011 通所型独自サービス２・人欠

Ａ69012 通所型独自サービス２日割・人欠

54単位

イ 通所型サービス費（独自）3,393単位看護・介護職員が欠員の場合×70％事業対象者・要支援２112単位

塩谷町

介護予防ケアマネジメントサービスコード表

AF介護予防ケアマネジメントサービスコード表
サービスコード

種類
AF

サービス内容略称

算定項目

合成単位数

算定単位

項目
2111 介護予防ケアマネジメント

イ

介護予防ケアマネジメント

AF

4001 介護予防ケア初回加算

ロAF

6131 介護予防ケア小規模多機能型連携加算

ハ

要支援1・2431単位加算

431

初回加算

300単位加算300

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算

300単位加算

300

１月につき

介護予防ケアマネジメント（事業対象者）
サービス内容略称

算定項目

合成単位数

介護予防ケアマネジメント

イ

介護予防ケアマネジメント

431単位加算431

介護予防ケア初回加算

ロ

初回加算

事業対象者

300単位加算300

介護予防ケア小規模多機能型連携加算

ハ

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算

300単位加算300

算定単位

１月につき