国立研究開発法人日本医療研究開発機構
障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究(15dk0310043h0002)

平成 27 年度 委託業務成果報告書

業務主任者 松村 剛
平成 28 (2016)年 5 月

総括研究報告書
障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野(15dk0310043h0002)
筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究
研究開発代表者：松村 剛 (国立病院機構刀根山病院神経内科)
当研究班は、新規治療の開発が進みつつある筋強直性ジストロフィー(Dystrophia myotonica: DM)において、治験を推進するために必要な臨床基盤の整備を目的に活動している。希少疾病における治験成功には、
正確な診断と機能障害・合併症等を含む臨床データの集積や治験実施可能調査・円滑なリクルートのための患者登録、現在可能な best practicable care の実践などが必要である。DM は骨格筋以外にも中枢神経を含む多臓器が冒される疾患で、症状の自覚が乏しく未受診例が多い、受けている医療にばらつきが多いなど課題が多い。こうした背景も踏まえ、諸機関とも連携の上患者登録の推進と登録データ分析、アウトリーチ活動、プロジェクト・個別研究、指定難病関連作業を実施している。
①患者登録推進「難治性筋疾患の疫学・自然歴の収集および治療開発促進を目的とした 疾患レジストリー研究」と協力し、ジストロフィン異常症等で実績のある Remudy のシステムを利用し、大阪大学を事務局として 2014年 10 月から登録を開始している。2016 年 3 月までに 445 名の患者が登録している。登録患者の増加に伴い登録データの分析を行い、学会・研究会などで随時発表を行っている。
②アウトリーチ活動(ホームページ、Remudy 通信、市民公開講座、学会･論文発表等)

a. ホームページ(http://dmctg.jp/)は 2014 年 12 月から運用を開始した。2015 年度には妊娠･出産や麻酔に関する注意事項などコンテンツの充実を図った。ホームページの管理は患者グループに委託し、ジョブモデルとしても重要な役割を示している。
b. Remudy 通信は、患者登録いただいた患者様に送付されるミニコミ誌で、患者登録開始に伴い毎号
DM に関わる記事を掲載、プロジェクト研究の案内なども実施している。
c. 市民公開講座は 2015 年度に新潟、東京、札幌、福岡、高知で開催した。高知を除き Web 中継を行い来場困難な人も視聴可能とした。他機関・患者会との連携により、青森、広島、秋田、和歌山でも講演を行った。一部の会は新聞記事にも掲載され未受診の患者にも情報を届けることが出来た。こうした活動を通じてサポートグループ設立の動きが出て、一般社団法人日本筋ジストロフィー協会に筋強直性ジストロフィー分
科会が出来たほか、2016 年 3 月には NPO 法人筋強直性ジストロフィー患者会が発足した。
③ 筋ジストロフィー指定難病関連作業
筋ジストロフィー指定難病関連作業として、難病情報センターホームページコンテンツ作成、臨床調査個人
票の更新などを行った。
④ プロジェクト研究
標準医療確立に向けたエビデンス構築を目的に、a.呼吸管理の効果と阻害因子についての分析、b.経時的心電図分析による致死性不整脈予測因子の分析とデバイス治療適応の検討、c. 持続血糖測定による詳細な
血糖変動の検索と DPP4 阻害治療の有効性検討、d.中枢神経障害の神経心理学的分析の臨床研究を実施している。現在までに a は 174 例、b は 390 例、c は 40 例、d は 40 例程度のデータを収集している。ひき続きデータ収集を行い 2016 年度中に解析・公表予定である。また、先天性筋強直性ジストロフィー患者の医療管理における課題を明らかにする目的で、産婦人科・小児科を対象とした全国規模アンケート調査を実施
中で、2015 年度に一次調査を実施、2016 年度に二次調査を実施予定である。
⑤個別研究
難治性疾患の治験において、patient reported outcome (PRO)が重視されてきていることを踏まえ、神経筋疾患の標準的指標の 1 つである Individual Neuromuscular Disease Quality of Life UK 版 ver 2.0 の日
本語版作成を行った。患者登録の Web 運用・ホームページでの情報発信等の課題を明らかにするため、Web
利用状況調査、Web 上の Q&A サイト分析を行った。神経筋疾患の腎機能障害について後方視的検討を行い DM で疾患特異的な腎機能障害が存在することを報告した。

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

国立病院機構刀根山病院

研究開発

所属 役職

神経内科部長

担当者

氏名

松村 剛

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

Ⅰ．研究開発目的及び内容
筋強直性ジストロフィー(Dystrophia myotonica: DM)では、基礎研究の進歩により新規治療薬の開発・
既存市販薬で本症に有効性が期待される薬剤の発見などが進んでいる。このため、治療法開発を臨床に展開するための臨床基盤整備の必要性が高くなっている。一方で、本症は骨格筋以外にも中枢神経を含む全身の多臓器に障害を来す疾患で、症状の自覚に乏しいため未診断例・受診中断例が多い。また、全身管理の標準治療が確立されておらず医療の内容にバラツキが大きいなどの問題がある。こうしたことは、治験を成功させるための阻害要因となる。本研究では、患者登録など治験推進のための基盤整備に加え、受療動態改善、標準的医療確立のための疫学・臨床研究を実施する。具体的には、患者登録の運用とアウトリーチ活動、プロジェクト・個別研究、指定難病関連作業を実施している。
Ⅱ．実施内容１．研究開発の概要①患者登録推進DM の患者登録は、「難治性筋疾患の疫学・自然歴の収集および治療開発促進を目的とした 疾患レジストリー研究」と協力し、既にジストロフィン異常症等で実績のある Remudy のシステムを利用し、大阪大学を事務局として 2014 年 10 月から運用を開始している。2016 年 3 月までに 445 名の患者が登録している。登録患者の増加に伴い登録データの分析を行い、学会・研究会などで随時発表を行っている。Web システムを用い、全国の専門家が curation を分担することで事務局の負担軽減を図ることを予定しているが、運用開始の遅れにより 2016 年度にずれ込む予定となっている。
②アウトリーチ活動
ホームページ、Remudy 通信、市民公開講座、学会・研究会・論文発表などを通じて積極的なアウトリーチ活動を実施している。
a. ホームページ(http://dmctg.jp/)は信頼できる臨床情報、治療開発の現状、班の活動状況等を広く発信する目的で 2014 年 12 月から運用を開始した。2015 年度はリクエストや Web の Q&A サイト分析結果なども参考に、妊娠･出産や麻酔に関する注意事項、診断された方へのメッセージ、日常に役立つヒント集(和訳)などコンテンツの充実を図った。ホームページの管理は患者グループに委託し、ジョブモ
デルとしても重要な役割を示している。
b. Remudy 通信は、患者登録いただいた患者に送付されるミニコミ誌で、患者登録開始に伴い毎号
DM に関わる記事を掲載、プロジェクト研究の案内なども実施している。

1

c. 市民公開講座は、新規治療薬開発の現状、定期的受診・検査・治療の必要性、治験・臨床研究への協力の重要性などを直接届けること、地域の専門機関と連携して実施することで医療者側のインセンテ
ィブ向上・専門機関への患者リクルート促進などを目的に各地で開催している。症状の自覚が乏しく、医療機関を受診していない患者が多いこと、指定難病に入ったことから関係者にも理解を広める必要があることなどから、face to face で情報が伝えられ、個別相談にも応じられる機会は重要である。2015
年度は研究班として新潟(2015 年 5 月 24 日：じょいあす新潟会館)、東京(2015 年 7 月 19 日：国立病院機構本部)、札幌(2015 年 10 月 4 日：札幌国際ビル)、福岡(2016 年 1 月 17 日：福岡県中小企業振興センター)、高知(2016 年 3 月 26 日：高知市文化プラザかるぽーと)で実施した。班の市民公開講座では、高知を除き Web 中継を実施し来場できない方も視聴可能としたところ、毎回 100 名以上のアクセスを得た。また、他機関・患者会等とも連携して、青森(2015 年 6 月 27 日：国立病院機構青森病院主催、青森県観光物産館アスパム)、広島(2015 年 7 月 12 日：ミオパチーの会オリーブ主催、広島市南区
地域福祉センター)、秋田(2015 年 11 月 15 日：国立病院機構あきた病院主催、国立病院機構あきた病院)、和歌山(2015 年 12 月 20 日：和歌山県筋疾患相談会：和歌山県勤労福祉会館プラザホープ)でも行った。東京、札幌、秋田等では新聞記事の掲載を得て病院を受診していない患者にも情報を届けることが出来た。
これらの活動を通じて、患者側にもピアサポートグループ形成の動きが出て、一般社団法人日本筋ジストロフィー協会に筋強直性ジストロフィー文科会が出来たほか、2016 年 3 月には NPO 法人筋強直性ジストロフィー患者会が全国規模で発足した。これに対しても、医療情報提供など支援を行った。
③ 筋ジストロフィー指定難病関連作業
筋ジストロフィー指定難病関連作業として、難病情報センターホームページコンテンツ作成、臨床調査
個人票の更新などを行った④ プロジェクト研究
標準医療確立に向けたエビデンス構築を目的に以下の 5 つの研究を遂行中である。
a. 呼吸管理の効果と阻害因子についての分析
DM 患者では肺活量低下以前から低酸素血症が存在し、睡眠時無呼吸が頻発するなど他の神経筋疾患に無い特徴を有する。低酸素血症に対する自覚症状が乏しく呼吸管理のコンプライアンスが不良で、呼吸管理の有効性・適切な管理についてのデータは乏しかった。欧米では呼吸器装着率が低いため、本邦でエビデンス構築の必要性が高い。われわれは療養介護病棟入院患者データベースを分析し、呼吸器装着患者は非装着患者より 2 年程度生命予後が改善していることを確認したが、Duchenne 型筋
ジストロフィーなどと比べ有効性が低かった。追加調査により呼吸管理効果の阻害要因と対策を検討する。これまでに 174 例のデータを収集し解析中である(データ収集継続中)。
b. 経時的心電図分析による致死性不整脈予測因子の分析とデバイス治療適応の検討
DM では心伝導障害・洞不全症候群が存在しており、本症における突然死の原因としてこれらによる不整脈が挙げられている。海外では PQ>240msec や QRS>140msec など心電図異常のある患者に積極的にデバイス治療を行い、心イベントや総死亡が改善したとする報告があるが、本邦ではデバイス治療は登録患者の 2%台と少ない。一方で、本邦で欧米より突然死が高頻度とのデータは無く、致死性不整脈の予測因子を明らかに出来れば、より適切なデバイス治療が可能になると期待される。本研究では DM の心電図を後方視的に経時的変化を解析し、遺伝子変異や合併症との関連を検索、致死性不整2

脈の予測因子やペースメーカー・除細動器の適応を提唱する。これまでに 390 例程度のデータを収集し解析中である(データ収集継続中)。
c. 持続血糖測定による詳細な血糖変動の検索と DPP4 阻害治療の有効性検討
DM ではインスリン感受性低下による耐糖能障害が知られているが、筋萎縮や運動機能障害も加わり複雑な病態を呈する。登録データ分析でもインスリン治療を含む様々な治療がなされていたが、内服薬では DPP4 阻害薬が最も多かった。これまで、DM ではαglucosidase 阻害剤やチアゾリン誘導体、
ビグアナイドのデータは報告されているものの、DPP4 阻害薬についてのエビデンスは無い。本研究では、持続血糖測定器を用い詳細な血糖変動を明らかにすることで、本症の耐糖能障害の特徴を明らかにし、栄養・投薬管理の基礎的データを提供すると共に、DPP4 阻害治療の有効性を評価する。これまで 40 名程度のデータを収集したが、治療対象者のデータが不足しているため Remudy 通信や国立病院機構、筋ジストロフィー臨床試験ネットワークなどを通じた情報提供でリクルートを行っている。
d. 中枢神経障害の神経心理学的分析
DM では MRI による白質病変の存在、特有の性格や認知症の存在など中枢神経障害が知られており、この問題は治療に対するコンプライアンスにも影響を及ぼしている。本症の中枢神経障害の詳細は不明なため、本研究では複数の神経心理学的検査を用いて DM の認知機能障害の特徴を明らかにし、認知行動療法など QOL・受療改善に向けた対策を考察する。これまでに 40 名程度のデータを収集し現在解析中である。
中枢神経障害には、基礎科学者、医師、心理士、言語聴覚士、教育関係者など多職種が関連しているが、職域を超えた情報共有と協働が研究促進に重要であることから、「筋ジストロフィーのエビデンス創出を目的とした臨床研究と体制整備」班と共催で 2014 年度から「筋ジストロフィーの CNS 障害研究会」を実施している。2015 年度は 2016 年 1 月 9 日に東京大学弥生講堂にて実施した。
e. 先天性筋強直性ジストロフィー患者管理アンケート調査
DM1 の重症度や発症年齢は幅広く、最重症例には妊娠異常や新生児期から重篤な症状を呈する先天性患者がある。先天性児の多くは女性患者の妊娠により発生し、母体・患児双方に高度な医療ケアを要するが、軽症の女性患者では自身の疾患に気付いていないために対応が後手に回る事例が多い。出産時のリドトリンによる横紋筋融解症など医療行為によるトラブルも有り、適切な対応の構築が必要である。先天性児管理についての問題点を明らかにするため、全国の産婦人科施設、NICU 施設にアン
ケート調査を行う。2016 年 1 月に一次調査を行い、現在二次調査の準備中である。
⑤ 個別研究a. Individual Neuromuscular Disease Quality of Life (INQoL) UK 版 ver 2.0 日本語版作成
治験においては、筋力や運動機能、検査データなどの客観的評価に加え、患者自身の主観的評価(patient reported outcome: PRO)の重要性が認識されつつある。神経筋疾患の標準的 PRO 指標の 1 つにイギリスで作成された INQoL がある。国際的に共通の PRO が使用できることは、国際共同治験に参加する上で重要な条件の一つとなる。われわれは、版権を持つ MR Rose & King’s College Hospital
NHO Foundation と連絡の上、標準的手法に基づいて日本語版を作成。10 名程度の患者で validation
check を行い、正式な日本語版として登録した。
b. Web 利用状況調査
われわれは患者登録の Web 運用を計画しているが、筋ジストロフィー患者における Web 利用状況は不明である。このため Web 利用状況やどのような支援が必要か明らかにするため班員施設においてアン
3

ケート調査を行った。この結果、デュシェンヌ型に比べ、DM では Web 利用頻度が乏しく、適切な支援が必要なことが分かった。
c. Q&A サイト分析
アウトリーチ活動においては、情報発信ソースによりアクセスする人や求められるニーズが異なることがあり、ニーズを踏まえた情報発信が重要である。Q&A サイトとして、Yahoo 知恵袋、AskDoctors,
JustAnswer、発言小町を対象に、2010-2014 年に「筋強直性ジストロフィー」をキーワードに検索してヒットした 35 の質問を分析した。質問のタイミングとして病気の疑いや診断直後の患者が多く、結婚・出産に関わる質問もあったが、受診中の患者による治療内容の質問は少なかった。ホームページコ
ンテンツに作成においても、参考としている。
d. 神経筋疾患における腎機能障害
神経筋疾患では筋萎縮のためクレアチニンが低値となり腎機能障害が見過ごされやすい。骨格筋量の影響を受けない cystatin C を用いて神経筋疾患患者 586 例の腎機能を後方視的に評価した。DM では他疾患に比べ cystatin C が高値を示し、CTG リピート数との関連が示されたことから、疾患特異的なメカニズムの存在が示唆された。剖検例での検索では、40 歳代の患者でも糸球体硬化像が目立つことから、白内障や禿頭などと同様な加齢性変化の早期発現が示唆された。
２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（１）研究開発代表者 所属 ：独立行政法人国立病院機構刀根山病院
研究開発代表者 役職 氏名：神経内科部長 松村 剛
分担研究開発課題名（実施内容）：研究統括、アウトリーチ活動①研究開発成果の内容
１．患者登録推進・Web システムを用いた登録システム運用：
2014 年 10 月の登録開始後 2016 年 3 月末までに 445 名の登録を得た。登録データを用いた本症の疫学的研究や遺伝学的状況、医療の内容の解析を行い学会等で報告している。Web システム運用への移行を進めつつあり、運用開始後全国の専門医が curation 作業を分担するシステム運用を確立する予定である。
２．アウトリーチ活動：
a. ホームページ：本症の信頼できる臨床情報・最新の医学情報提供、研究班活動内容広報を目的に 2014年 12 月から研究班ホーム－ページを開設、順次内容を充実させている。
b. Remudy 通信：登録された患者に対して、Remudy 通信が定期配信されており、その中に DM のコ
ンテンツを掲載し情報発信を行っている。また、実施中の研究を紹介するチラシを同封するなどリクルートにも活用している。
c. 市民公開講座：2015 年度は研究班主催で新潟、東京、札幌、福岡、高知で実施したほか、患者会や他医療機関・行政との協力の下で青森、東京(日本筋ジストロフィー協会)、広島(オリーブの会)、秋田、和歌山でも公開講座・講演を行った。このような活動の中で、患者様からサポートグループを立ち上げた
いとの動きが出て、2016 年 3 月に NPO 法人筋強直性ジストロフィー患者会が設立、一般社団法人日本筋ジストロフィー協会においても筋強直性ジストロフィー分科会が設立された。これに対しても医療情報提供など支援を行った。
4d. 学会・研究会：患者登録、および登録データ解析の内容について国内外の学会･研究会で発表した(AOMC, IDMC, 日本神経学会、日本神経治療学会、日本人類遺伝学会、日本難病医療ネットワーク学会、筋ジストロフィー医療研究会 etc.)。個別研究成果として、Q&A サイト分析結果について学会･研究会で報告、本症の腎機能障害についても国内外の学会で発表を行い現在論文投稿中である。
３． プロジェクト研究4 つのプロジェクト研究に参加、を 1 つについて支援を実施した。
a. 呼吸管理の効果と阻害因子についての分析
プロトコル検討などに参加、58 例のデータ提供を行った。
b. 経時的心電図分析による致死性不整脈予測因子の分析とデバイス治療適応の検討
プロトコル作成に参加、140 例のデータ提供を行った。
c. 持続血糖測定による詳細な血糖変動の検索と DPP4 阻害治療の有効性検討
プロトコル作成に参加、観察研究を 13 例で実施した。
d. 中枢神経障害の神経心理学的分析
プロトコル作成に参加、大阪大学人間科学部と共同で 10 例程度のデータ収集に協力した。
「筋ジストロフィーのエビデンス創出を目的とした臨床研究と体制整備」班と共催で 2016 年 1 月 9日に東京大学弥生講堂にて「筋ジストロフィーの CNS 障害研究会」を実施した。
e. 先天性筋強直性ジストロフィー患者管理アンケート調査
アンケート作成に協力、一次アンケート配送など事務作業を担当した。
４． 個別研究
a. INQoL UK 版 ver 2.0 日本語版作成
大阪大学と共同で、版権を持つ MR Rose & King’s College Hospital NHO Foundation と連絡の上、標準的手法に基いて日本語版を作成。10 名程度の患者で validation check を行い、正式な日本語版として登録した。
b. Web 利用状況調査
当院では 22 名でアンケート調査を行った。
c. Q&A サイト分析
アウトリーチ活動においては、情報発信ソースによりアクセスする人や求められるニーズが異なることがあり、ニーズを踏まえた情報発信が重要である。Q&A サイトとして、Yahoo 知恵袋、
AskDoctors、JustAnswer、発言小町を対象に、2010-2014 年に「筋強直性ジストロフィー」をキーワードに検索してヒットした 35 の質問を分析した。質問のタイミングとして病気の疑いや診断直後の患者が多く、結婚・出産に関わる質問もあったが、受診中の患者による治療内容の質問は少なかった。ホームページコンテンツに作成においても、参考としている。
d. 神経筋疾患における腎機能障害
神経筋疾患では筋萎縮のためクレアチニンが低値となり腎機能障害が見過ごされやすい。骨格筋量の影響を受けない cystatin C を用いて神経筋疾患患者 586 例の腎機能を後方視的に評価した。DM では他疾患に比べ cystatin C が高値を示し、CTG リピート数との関連が示されたことから、疾患特異的なメカニズムの存在が示唆された。剖検例での検索では、40 歳代の患者でも糸球体硬化像が目立つことから、白内障や禿頭などと同様な加齢性変化の早期発現が示唆された。
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②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
１． 患者登録Web システム運用の開始を 2015 年度に予定していたが、まだ出来ていない。登録自体は当初の見込みより順調に進んでおり、3 年間で 500 名の初期目標は達成可能と思われる。患者団体や各地の医療機
関等とも協力し出来るだけ幅広い患者の登録を引き続き進めていく予定である。登録数の増加に伴い、データ解析の結果を随時公表すると共に、二次調査や臨床研究の推進につなげていく。
２． アウトリーチ活動
HP のコンテンツ充実、Remudy 通信へのコンテンツ提供、市民公開講座など精力的に実施している。
Web 中継や新聞への記事掲載、地域専門医療機関との連携などより効果的な運用に工夫しながら、進めていく予定である。
３． プロジェクト研究
後方視的研究である「呼吸管理の効果と阻害因子についての分析」、「経時的心電図分析による致死性
不整脈予測因子の分析とデバイス治療適応の検討」については、既に各々170 例、390 例のデータを収集しており順調に推移している。前方視的研究である「持続血糖測定による詳細な血糖変動の検索とDPP4 阻害治療の有効性検討」、「神経心理学的特徴の解明」でも各々40 例のデータを収集したが、前者では介入例の不足があり、Remudy や NHO、MDCTN などを通じた広報を行っている。
４． 指定難病作業
厚労省、難病情報センターからの指示に基づき作業を行った。

（２）研究開発分担者 所属 ：研究開発分担者 役職 氏名：
分担研究開発課題名（実施内容）：①研究開発成果の内容②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況

３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）
筋ジストロフィーにおける中枢神経障害の重要性

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

2016 年 2 月

国内

Brain

松村 剛

Nerve
6

and

筋ジストロフィーUp to date

Clinical

松村 剛

心筋・呼吸筋障害

Neuroscience

2016 年 3 月

国内

In press

国内2015 年 8 月

国内2015 年 12 月

国内筋ジストロフィーの継続的医療･教育を巡る課題と展望－神経内 松村 剛

医療科の立場から－
拡張型心筋症を景気に診断され 松井未紗、遠藤卓行、松た肢帯型筋ジストロフィー2M の 村 剛、斉藤利雄、藤村 臨床神経学1例

晴俊

ジ ス ト ロ フ ィ ン 異 常 症(Ducuenne 型/Becker 型筋ジス
トロフィー)の母親，女性患者が有する問題
Splicing

misregulation

of

SCN5A contributes to cardiac
conduction delay and heartarrhythmia

inmyotonic

dystrophy

石崎雅俊、上山秀嗣、小林道雄、足立克仁、松村
剛、木村 円Freyermuth F, Rau F,
Kokunai Y, Linke T,
Sellier C, Nakamori
M, et al.

難病と在宅ケアNatureCommunicati In press

国外

ons

Fujino H, Saito T,
Howphysicians

mothersofsupport Matsumura

children

T, Journalofwith Shibata S, Iwata Y, Child2015 年 10 月

国外2015 年 10 月

国外

Duchenne muscular dystrophy? Fujimura H, Shinnno Neurology
S, Imura O
Saito T, Ohfuji S,
Safety of a Pandemic Influenza Matsumura T, Saito T,
VaccineandtheImmune Maeda K, Maeda A,

Response

in

Patients

with Fukushima

W,

Intern Med

Duchenne Muscular Dystrophy. Fujimura H, Sakoda
S, Hirota Y（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、発表した場所

発表者氏名

口頭・ポスター発表の別）（学会等名）

発表した時期

国内・外の別

Matsumura T, Takada
Developmentofaregistry H, Kuru S, Ogata K, Asiansystem in Japan for patients Ishigaki K, Komaki Oceanean
with myotonic dystrophy(ポスタ H,ー)Nakamori

M, Myology

Takeda S, Takahashi Center
MP, Kimura E
72015 年 3 月

国外

筋ジストロフィー長期の医療と教育－神経内科の立場から－(口頭)Japanese current clinical statusofDuchennemusculardystrophy(ポスター)

松村 剛
MatsumuraT,

Komaki H, Kawai M

医学会総会

2015 年 4 月

国内

日本神経学会2015 年 5 月

国内2015 年 6 月

国外2015 年 8 月

国内2015 年 10 月

国内

ィー医療研究 2015 年 10 月

国内

Matsumura T, Saito T,
Matsui M, Mori C, International
Renal dysfunction is common in Saito T, Yamadera M, Myotonic
myotonic dystrophy(ポスター)

Endo T, Iyama A, Dystrophy
Toyooka K, Inoue M, Consortium
Fujimura H, Sakoda S

神経筋疾患における腎機能障害
(口頭)

松村 剛

日本筋学会

松村 剛、高田博仁、尾筋強直性ジストロフィー患者登 方克久、久留 聡、高橋
録－分業スタイルによるナショ 俊明、木村 隆、石垣景 国立病院総合ナルレジストリー運用－(ポスタ 子、小牧宏文、武田伸 医学会
ー)一、中森雅之、高橋正紀、木村 円神経筋疾患における腎機能障害 松村 剛、齊藤利雄、藤(口頭)村晴俊、佐古田三郎

筋ジストロフ
会筋ジストロフ

指定難病の括りについて(口頭)ィー医療研究 2015 年 10 月

松村 剛

国内

会
Tsuyoshi Matsumura,
Renal dysfunction is common in Toshio
myotonic dystrophy(ポスター)

Saito,

Harutoshi Fujimura,
Saburo Sakoda

World
Congressof 2015 年 11 月

国外

Neurology
筋ジストロフィーのエビデ神経筋疾患における腎機能障害 松村 剛、齊藤利雄、藤 ンス創出を目(口頭)

村晴俊、佐古田三郎

2015 年 11 月

国内

ネットワーク 2015 年 11 月

国内的とした臨床研究と体制整備筋強直性ジストロフィー患者登 松村 剛、高田博仁、尾録－分業スタイルによるナショ 方克久、久留 聡、高橋ナルレジストリー運用－(ポスタ 俊明、木村 隆、石垣景ー)子、小牧宏文、武田伸
8

日本難病医療学会

一、中森雅之、高橋正紀、木村 円（３）「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期国内・外の別障害者対策総合研究委託事業「筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究」活

日本筋ジストロフ

松村 剛

2015 年 5 月

国内

座「知っておきたい 2015 年 5 月

国内

ィー協会全国大会

動報告
筋強直性ジストロフィー市民公開講
臨床研究・治験への協力のお願い 松村 剛

筋強直性ジストロフィー＠新潟」
青森県筋ジストロ筋ジストロフィーの治療

フィー市民公開講 2015 年 6 月

松村 剛

国内

座 in 青森市
ミオパチー(筋疾知っておきたい筋強直性ジスト
ロフィー＠広島患)の会オリーブ難松村 剛2015 年 7 月

国内

座「知っておきたい 2015 年 7 月

国内病医療講演会(広島市)
筋強直性ジストロ

研究班の活動と臨床研究・治験への協力お願いフィー市民公開講
松村 剛

筋強直性ジストロフィー＠東京」大阪北部神経筋難筋疾患関連の指定難病病医療ネットワー 2015 年 9 月

松村 剛

国内

ク会議
筋強直性ジストロ
指定難病で医療が受けやすくな
りました

フィー市民公開講座「知っておきたい 2015 年 10 月

松村 剛

国内

筋強直性ジストロフィー＠札幌」
筋強直性ジストロ治療開発の現状と患者登録

フィー市民公開講 2015 年 10 月

松村 剛

座「知っておきたい
9国内

筋強直性ジストロ
フィー＠札幌」
筋強直性ジストロ
みんなで変えよう筋強直性ジス
トロフィーの医療

フィー市民公開講座「知っておきたい 2015 年 11 月

松村 剛

国内

筋強直性ジストロフィー＠秋田」

筋ジストロフィー最近の話題

和歌山県筋疾患相松村 剛2015 年 12 月

国内

座「知っておきたい 2016 年 1 月

国内談会
筋強直性ジストロ

患者登録･臨床研究への協力のお願い

フィー市民公開講
松村 剛

筋強直性ジストロフィー＠福岡」筋強直性ジストロ

色々ある合併症～定期受診は健康管理の第一歩～フィー市民公開講座「知っておきたい 2016 年 3 月

松村 剛

国内

筋強直性ジストロフィー＠高知」

合併症管理について

筋強直性ジストロ松村 剛

フィーの最新事情2016 年 3 月

国内『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）
INQoL 日本語版作成
ワークショップ、班会議筋ジストロフィーのＣＮＳ障害研究会
筋強直性ジストロフィー市民公開講座(新潟、東京、札幌、秋田、福岡、高知)
和歌山県筋疾患相談会 講演・医療相談青森県筋ジストロフィー市民公開講座 講演10

ミオパチー(筋疾患)の会オリーブ難病医療講演会(広島市) 講演
大阪北部神経筋医療ネットワーク会議 講演
日本筋ジストロフィー協会全国大会 活動報告
筋強直性ジストロフィー患者会(DM-family)設立支援

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

11臨床症候

呼吸・心筋障害
松 村

剛

呼吸・心筋障害の病態
筋ジストロフィー(muscular dystrophy：MD)では，骨格筋の障害により運動機能のみならず呼吸や嚥下機能も障害される．さらに，多くの疾患では心筋も障害され，呼吸・心筋障害は，MD の生命予後を規定する大きな要因である．
呼吸・心筋障害は疾患による特徴があり，呼吸障害では，
デュシェンヌ型筋ジストロフィー(Duchenne muscular
dystrophy：DMD)や先天性筋ジストロフィー(congenital
muscular dystrophy：CMD)等では呼吸筋力低下による肺胞低換気が主体だが，筋強直性ジストロフィー(myotonic

図 1 胸郭変形例における二次性肺障害
24 歳 DMD 症例．脊椎胸郭変形のため主気管支が偏位し動脈により圧排されている．右胸郭変形のために右肺の換気が不良で無気肺を生じている．

dystrophy：DM)等では呼吸調節障害により初期から低酸素血症や睡眠時無呼吸症候群が見られる．心筋障害も，
DMD 等ではポンプ機能低下による心不全が主体だが，DM やエメリー・ドライフス型(Emery-Dreifuss muscular dystrophy：EDMD)等では心伝導障害や洞不全症候群が高頻度で，突然死が一定の割合を占める．

呼吸障害への対応
人工呼吸管理の普及は生命予後を大きく変化させた3)(図 3)．現在は，マスクを用いた非侵襲的陽圧換気(non-MD ではこれら一次性の問題に加え，二次性の問題にもinvasive positive pressure ventilation：NIV)を第一選択と注意が必要である．呼吸機能障害は嚥下障害をともないやし，自覚症状，酸素飽和度低下，炭酸ガス分圧上昇，体重すく，咳嗽力低下と誤嚥リスクも増加する．脊椎胸郭変形減少などを参考に，本人・家族と相談して導入を決定する．

の強い症例では不均等換気や体位制限等も加わって気道ク

患者の理解と協力は NIV 成功に必須で，適切なマスクのリアランス維持が困難となり，無気肺形成や呼吸器感染，選択と装着，気道クリアランスと胸郭コンプライアンス維

ブラ・ブレブ，気胸などの二次性肺障害リスクが高くなる

持，適切な呼吸器設定とリークコントロール等も要点とな(図 1)．また，MD では凝固亢進状態や四肢の不動化が存る2)．呼吸器装着は通常就寝時から開始し，進行にともな

1)在するため，血栓症についても注意が必要である ．

呼吸・心筋障害のモニタリング

い日中の装着時間を増やしていく．この場合，食後など酸素需要の増加するタイミングに合わせて装着することが望ましい．装着時間が長くなると皮膚障害が生じやすくなる

MD では呼吸・心筋障害の進行が緩徐なこと，運動負荷ため，皮膚ケアや複数のマスクを用いた圧迫部位の分散なが低いことから，呼吸・心不全は潜在性に進行する．肺活どに留意する．気道確保が困難な症例等では気管切開も考量は運動機能と相関するが，呼吸調節障害は運動機能とは慮するが，脊椎胸郭変形が強い患者では，胸郭入口部で気関連しない．また，心不全は運動機能が保たれている症例

管が動脈により圧排され気管動脈瘻のリスクが高いため，で前景に立つことがある．このため，発症初期からの定期

切開前に頸部 CT を撮影し適切な位置での造設・カニュー

的モニタリングが重要である．必須評価項目には，肺活量，

レ選択に留意する2，4)．MD の呼吸管理は数十年に及ぶた咳のピークフロー，就寝時の酸素飽和度(可能なら経皮 orめ，二次性肺障害の予防が重要で，％肺活量 40％以下，ピー

呼気終末炭酸ガス分圧，図 2)，心電図，心エコー，ホルター

クフロー 270 L／分以下，呼吸器感染反復等を参考に呼吸理

心電図，胸部単純 X 線写真，血液検査(ナトリウム利尿ペ学療法を導入する．在宅人工呼吸療法患者では排痰補助装

プチド等)がある2)．

置が保険適応となっており，積極的な導入を考慮する．多

まつむら つよしくの患者は呼吸器装着後も在宅で生活するため，安全な移国立病院機構刀根山病院神経内科部長

0289-0585／13／￥500／論文／JCOPY283

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1994-2003
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図 2 就寝時酸素飽和度および呼気終末炭酸ガス分圧モニタリング
16 歳 DMD 症例．日中の血液ガス所見は正常で自覚症状は認めないが，就寝時には周期的な酸素飽和度低下，呼気終末炭酸ガス分圧上昇が出現し
ている．

10

20

30

40

Ṛஸ᫬ᖺ㱋 ( ṓ )50

図 3 DMD 患者生存曲線推移(松村ら3)より改変)
当院では 1984 年に人工呼吸管理を導入した．呼吸器装着
者は非装着者に比べ明らかな生命予後の変化が見られる．
NIV および携帯型人工呼吸器の普及で呼吸管理による生活制限が低下すると，ほぼ全例が人工呼吸管理を選択するようになった．

動方法，急変時や災害時の対応等の指導が QOL 維持やリ
スクマネジメントの上で重要である2)．

心筋障害への対応
心臓のポンプ障害に対しては有効な代償手段はなく，
ACE 阻害剤／アンギオテンシン受容体遮断薬や b 遮断薬な

現在，MD では新規治療薬の開発が進んでおり，運動機能ど心筋保護薬を中心とした治療を行う2，5〜7)．規則正しいの維持・改善が期待されているが，呼吸・循環への負荷が生活，感染の予防，体重コントロール等の生活指導を行増大するリスクもあり，
常にこれらに目を配る必要がある．

2)う ．多くの患者は食事・水分摂取量が少なく，脱水等から腎不全を生じることもある8)ため，塩分制限や水分制限，利尿剤は必要な場合のみ行う．精神的安定も重要で，専門的心理サポートや緩和処置も考慮する．
不整脈については，
一般的な治療指針に基づいて治療を行うが，抗不整脈剤は心機能抑制リスクがあるため慎重に検討する．呼吸機能が低下すると呼吸運動負荷が増大し，低酸素血症は心不全・不整脈の増悪因子にもなるため，心筋障害患者では呼吸管理を積極的に考慮する．カテーテルアブレーション，ペー
スメーカーや植込型除細動器等が適応となる場合もあり，
DM ではデバイス治療による突然死の予防効果も報告されている9)ため，必要に応じ専門科に相談する．
む す び
DMD 等では人工呼吸管理，心筋保護治療により生命予後が大きく改善した．しかし，これを支えているのは多職種による集学的ケアであり，慎重な観察と定期的モニタリ

文献1) Saito T, Yamamoto Y, Matsumura T, et al. Coagulation system
activated in Duchenne muscular dystrophy patients with cardiac
dysfunction. Brain Dev. 2005；27：415-8.
2) 日本神経学会，小児神経学会，国立精神・神経医療研究センター，監修．デュシェンヌ型筋ジストロフィー診療ガイドライン 2014．南江堂；
2014．
3) 松村 剛，齊藤利雄，藤村晴俊，他．Duchenne muscular dystrophy 患者の経時的死因分析．臨床神経学．2011；51：743-50．
4) Saito T, Sawabata N, Matsumura T, et al. Tracheo-arterial fistula intracheostomy patients with Duchenne muscular dystrophy. Brain
Dev. 2006；28：223-7.
5) Matsumura T, Tamura T, Kuru S, et al. Carvedilol can prevent
cardiac events in Duchenne muscular dystrophy. Intern Med. 2010；49：1357-63.
6) Matsumura T. Beta-blockers in children with Duchenne cardiomyopathy. Rev Recent Clin Trials. 2014；9；76-81.
7) 田村拓久，澁谷統壽，飯田光男，他．Duchenne 型筋ジストロフィー患
者の慢性心機能障害に対するカプトリル治療の臨床評価．臨床医薬．
1996；12：3635-46．
8) 松村 剛，齊藤利雄，藤村晴俊，他．Duchenne 型筋ジストロフィー進
行例では腎機能障害が多い．臨床神経学．2012；52：211-7．
9) Wahbi K, Meune C, Porcher R, et al. Electrophysiological study withprophylactic pacing and survival in adults with myotonic dystrophyand conduction system disease. JAMA. 2012；307：1292-301.

ングにより予防的に対応する前方視的ケアが重要である．

284

Clinical Neuroscience

vol. 34 no. 3（2016―3）ジストロフィン異常症(Dudenne型舶r型
筋ジストロフィー)の母親,女性患者が有する問題
し､しぎを

国立病院機構熊本再春駐病院

神経内科

まきとし

石崎

うえやま

ひでつぐ

雅俊､上山

秀嗣

こばやしみちお

国立病院機構あきた病院

神経内科

小林

道雄

足立

克仁

剛

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円

‑

木村

1

国立満神･神経医療研究センタ

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松村

きむらえん

(

神経内科

一

国立病院機構刀根山病院

J

まつむらつよし

‑

神経内科

一

国立病院機構徳島病院

7

あだちかつひと1‑‑
1

ne型/Becker型OMD/BMD)筋ジストロフィー患

ます取り組みと今後の展開について述べたいと思い者さんの生命予後が改善し,成人後も長期間社会生

ます.

活を送ることが可能となってきました.一方.介護※‑一般には｢保因者(carrier)｣と言われ,無症状のの長期化により,介護者である両親の健康問題が在保因者は｢非発症保因者｣または単に｢保因者｣ ,症状

宅療養維持のネックとなる例が増えてきており,特が現れた保因者は｢発症保因者(manifesting CaHler)｣に主介護者であるお母様方の健康管理,心理的支援と呼ばれます.

+床研究班(Remudy木村班) 3)が,理在行っており

法

DMD/BMD筋ジストロフィーはX染色体連鎖の遺伝性疾患に対する調査は,心理的ケア体制を整遺伝形式であり,患者さんの母親を含めた女性家族

えた上で慎重に行っていく必要があります.まず,員において.ジストロフィン遺伝子異常を有する可わたしたちは全国的Tg:調査を行う前に,お母様方,能性があります.ジストロフィン遺伝子異常を有女性患者さんの調査における問題点や注意すべき点する女性熊は.一部骨格筋症状や心筋症を呈するこを検討するために,下記の調査を行いました.

とが報告されており,本邦で長年｢DMD患者の母

NHO熊本再審荘病院. NHOあきた病院の2施設親検診｣を積極的に取り組んできたNHO徳島病院

において, DMD患者さんのお母様方に対し,医師からの報告1)2)では,変異保有者28名中23名に骨との対面形式にて.症状の有無,受療状況,遺伝的

格筋障害. 18名に心筋障害(心エコー異常もしく知識などについてアンケート調査を行いました,

は血清BNP値高値)を有しておりました

また.上

記に述べたような長期化した介護負担などを考える
ど.遺伝子変異の有無に関わらず,母親の健康管理は極めて重要な課題と考えられます.

本調査では, NHO熊本両者荘病院, NHOあきた

病院の倫理委員会にて承認を得ております.

結果

しかし,患者さんの母親や女性変異保有者に関すDMD患者22名の母親にアンケート調査を行いる報告は少なく,自然歴.臨床症状,受けている治

ました.母親の平均年給56.1 ± 77歳一患者の平療や福祉サービス,問題点などほとんど明らかにさ均年齢29.4 ±8.6歳(16‑48歳)であり.患者れていないのが現状です.その結果,逆に正確な情の227%が在宅療養, 77.2%が長期入院中であり報を得られる機会が少ないため, (1)患者さんの母ました.

親は全て変異保有者と誤解される(2)女性の変異保(1)身体管理.受療状況について: 545 %が定期的有者は発症しないと誤解され,適切な健康管理を受に医療機関を受診されていました.医療機関受診,けられない などの不利益をうけていると考えられ

定期的検診共にうけていない方は143%でした.

ます.

DMD患者の母親として.定期受診していた例は難病と在宅ケアVoL21 No 62015 9

i

方

"

ます.

､

は家族･患者双方のQOLに重要であると考えられ

34.

近年,様々な治療とケアの進歩に伴い. Duchen‑‑

研究センター研究開発費による筋ジストロフィー臨‑

以上のような問題に対して,国立･精神神経医療

はじめに

篇ジストロフィーの治療とケアありませんでした丁現在の健康状態が良い,
概ね良い｣と59%が回答されました.自

Q:現在の低廉状態について

党症状として筋痛,筋力低下をみとめた例

Q :定期的に医療鹿賀を受珍していますかつ

どう思いますか?

が143%でした(図1).

(2)心理的状態について: ｢現在の生活に満足,/盛慧̲I

概ね満足｣と864%が回答されました.一万, 682%が｢将来について不安がある｣と回答され,その理由として,自身の健康,

患者の将来,経済的な面などが挙げられました. 68.1%が｢しばしばQ :現在の身体症状(こついて(概数回答可)または,時になし(57%)

遺伝的疾患である点に関して悩んだことが筋力低下,筋痛(14.3%)

ある｣と回答されました(図2)

疲れやすい(9,6%)図1(3)遺伝的知識,遺伝子検査について: 857%

息切れ(4.8%)

が｢母親が遺伝子異常を有する可能性があることを知っている｣と回答されましたが,一万, 545%が｢女性でも症状が出現する

Q :将来に不安がありますか?

Q :遺伝的演恵である点に関して憾んだ葦がありますか?
どちらとも
いえ蛤い

可能性があることを知らない｣と回答され一ゝ●.

ました. ｢遺伝カウンセリングをうけたことがある｣との回答が227%,今後.遺伝カ

ウンセリングをうけた上で

45%

どちらとも
いえ的＼

不安

で

自身が｢遺伝子検査を希望する｣と227%が回答されました(図3).

(4)このような母親の調査を行うことに対して, 77.3%が｢賛成｣, 182 %が｢賛成でも反対でもない｣, 4.5%が｢よくわからな

図2い｣と回答されました.自由記載では｢このような調査はとても大切だと思う｣ , ｢自分のことより娘の出産や妊娠のことの方が気になる｣ ｢子供や家族の前で話せないことが話せてよかった｣などの肯定的意見が多Q i感奮きんのB刺こ=唖互Q :黒番きんの日勤こ=斑蔓(全員ではない)同接の遺伝手兵轄の可能性があることを知っていましたか?

数でしたが, ｢今後検診をして自分が保因者(全員ではない)筋力低下や心臓の損能低下の可能性があることを知っていましたか?
̲=ffFi̲rLを̲とわかるのが怖い｣ , ｢診断されて間もない

ときはこのような調査は精神的に負担になると思う｣といった意見がみられました(図
4).

考

察

｢デュシェンヌ型筋ジストロフィーガイドラ
イン2014｣ 4)では一部のジストロフィン

図3

遺伝子変異保有者において骨格筋症状を呈し,

さらに心機能は骨格筋症状と無関係に低下し心筋症は8‑ 18%｡5)と稀ではないとされておりま

うるので,定期的な心機能評価が望ましいとす.また妊娠や出産を契機に筋力低下が増悪した例77述べられています.その発症頻度は報告によっも報告されております.このようなジストロフィンて異なりますが,骨格筋症状は15‑26 %5)6),

異常症と診断された女性の発症頻度や臨床像の報告
難病と在宅ケアVol21 No 62015 935

筋ジストロフィーの治療とケア

また医療者側への調査として,本研究班にQ :今回行ったような母親の請蚕を待う寧lこついてどう黒いますか?

Q:自由回答て｢全国遺伝子医療部門連絡会議に加盟する｢緑族の肘では轄きないことが話せてよがったJ
Tこのような調蓋は鴫楽的忙大切な施設に対して, DMD/BMD患者の母親もしく

は女性の家族に対する対応状況に関してアンことだと患う｣ケート調査｣を施行しました(同研究斑,小｢組の鰹蝦,出藍などほおいて遺伝的なことが轟になる｣

林ら,投稿準備中).その結果,母親に苅する｢今は子供が鯵噺きれて晴間がたっているが.鯵崩されて間もな
い嘲ま.このような績蓋は標柵的こきつかったと患う｣｢今緩.織鯵をして自分の黒いところがみつかり,保菌著とわかるのか
請い｣

遺伝相談,カウンセリング内容として,母親･保因者の発症リスクについて13%,定期検診について39%が｢説明していない｣と回答がありました.これは,アンケート調査対

象施設が大学病院中心であり,お子さんの診断を受けて間もない時期における事例が多い
ため,母親の心理的負担を考慮した結果と考図4えられました しかし,患者さんの病状進行とは散見されますが,今回のようなDMD患者の母親

ともに定期的なフォロー先が変わることが多いた(ジストロフィン遺伝子異常に関わらない)に関する調査報告はほとんどみられておりません.

め,医療著聞同士が連携を取りながら,母親自身へ

今回のお母様方へのアンケート結果では.女性の続的に行うことが望ましいと考えられます 今後.

家族がジストロフィン遺伝子異常を有する可能性についてはほとんどの方が知っておられましたが.栄母親の調査を行うことに対する意見としましては,｢とても重要な取り組みだが,心理的要素,社会的症する可能性については半数以上の方がご存じな立場に配慮し不利益を被らないよう小児科,神経内く,病気についての正確な情報の提供が必要と考え

料,遺伝相談など連携をとって慎重に行うべき｣とられました.また筋力低下や心疾患加療中の方は一の意見を多くいただきました.今後,全国的な調査

部みられましたが, DMD患者の母親として定期的を行うにあたり,左宅で介護されている方,診断をフォローされていた例はなく,患者側だけでなく,受けて間もない方など様々な背景の母親が対象とな

医療者側にも発症リスクについての認識が不足している可能性が示唆されました.遺伝子検査や遺伝カる可能性があり,心理的負担に配慮し,アンケート
方法や質問内容など慎重に検討する必要があると思ウンセリングについては,今後も希望しないと回答

われます.

の健康管理を含めた生活指導やカウンセリングを継した例が多数でありました.これは,調査対象者のさいごに､ Duchenne型/Becker型

平均年齢が56歳と高いために遺伝子検査の必要性を感じにくくをっていることや遺伝子異常が判明す

筋ジストロフィー患者さんのお母ることに対する不安感などが考えられました.一方様方へで娘(患者の姉妹)の妊娠･出産に不安を惑じるとわたしたちは,今後も母親全体の心理支援･健康いう声も聞かれ､対象を若い世代の母親にも扱げる管理の問題について取り組み,調査を継続していく

ことも大切だと考えました.今後,母親の調査を行所存です‑その調査の中で.遺伝子変異保有者のリうことに対する意見として,肯定的な意見がほとスクについても明らかにし,男性のDMD/BMD患

んどであり.アンケート自体が心理的負担の軽減に者さんと同様に適切な医療や福祉サービスをうけなっていた例もみられました.この結果は,前もっることができるように,サポートしていきたいと考て調査の目的を説明した上での医師と対面調査であえております.また遺伝子変異をもたないDMD/る要素が大きかったと考えられました さらに患者

BMD患者さんの母親においても,社会的認知や心さん(お子さん)のほとんどが入院患者で,診断を理･健康管理の支援を促進できればと思います.そ受けて長期間経過した進行例であることから,精神うした活動を通じ,患者さんだけでなく,ご家族の謡負担が少なく.否定的意見がでにくい可能性も考えられました.
36

害毒と在宅ケアVoi21No 62015 9QOLも高め.在宅生活がより維持しやすくなることを期待しております.

筋ジストロフィーの治療とケア

平成27年7月から筋ジストロフィーが国の指定

謝辞 今回の調査に関して快ぐ情報提供にご協力

難病に加えられ.男性だけでなく,女性のジストロ

してくださった全ての患者さんとそのご家族,遺伝

フィン異常症患者さんも診断基準,重症度基準を満

子医療部加盟施設の医療スタッフの方々に感謝致し

たせば認定可能となりましたます.

さらに,本研究班の運用する筋ジストロフィー登録システム(Remudy.
http//wremudyjp)においても,女性の患者さんで遺伝子検査や筋生検にて診断に至った方は登録できる方向で検討がすすんでおります.

文

献1)足立克仁Duchenne型筋ジストロフィー女性保因者の症状発現‑

骨結締,心勅と中枢神経系一医療60603‑609, 2006
2)足立克仁以上のような情報の認知度はまだ充分ではなく,岩瀬

倭,赤池雅史ら

Duchenne型筋ジストロフィー女

性保因者における心臓Ⅳ日頃ガドリニウム遅延造影と下腔筋CT医痩6763‑60 2013

女性の発症リスク.健康管理の必要性.指定難病の

3)木肘円石崎雅俊小林道雄.足立克仁eta信平成26年度海神･神対象となり得ることなど,一般(患者･豪族),医療

経疾患研究開発費｢国際離別こ基づく臨床研究基盤としての神経筋

関係者,保鶴市.難病相談員等への周知活動が重要であり,本研究班でも推進していきたいと考えてお疾患ナショナルレジストリーの活用と希少な難治性疾患への展開を目指した研究｣研究報告書. ‑n press. 20154)監修

日本神経学会,日本小児神経学会

ンター

ります.

今後もアンケート調査などご協力いただくことがあるかと思いますが,何卒よろしくお願い致します.なにかご不明な点や聞きたいことがございましたら.下記までご連絡いただければと思います.

国立研究開発法人国立精神･神経医療研究センターTMC神経･筋疾患患者登録センター

国立糖種･神経医療研究セ

デュシェンヌ型筋ジストロフィー診療ガイドライン2014

南江堂,2014
5) PolitanO L Nlgro V′ NIgrO G‑ el al Developmem of card〜omyopathy

ln female ca‑erg of Ducheme and Becker mug"Lar dystrophleS
JAMA 275 1335‑1338日9966) Gram i. Dortlna‑BorJa M. For far C. et al CardlaC abnormalltleSand skeletal muscle weakness ln carn釘S Of Duchenne and Becker

muscular dystrophleS and controls Neuromuscul Disord 1 1 1 86‑
191,2001

7) Horl IT MaedaY. lshiZakl M, et al Aeamerwlthde novo muLau｡n ln(Remudy)患者情報登録部門,電話･ FAX : 042‑
346‑2309･ E‑mall : remudy@ncnp goJp

the dystroI面n gene whose myopathle Symptoms became serlOUSly

progressrve after pregnancy and deL'vely Muscle Nerve do'
10 1002/mus24744, 2015

‑

薬

筋fy庸介
44判例を引用し詳解している｡○&A高齢者施設･事業所の法律相談介護現場の76間◆編集:介護事業法務研究会(執筆者一覧)
弁護士･税理土

谷林

一案

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西原

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Aで解説している｡とくに関心の◆ISBNナンバー: 978̲4̲8178̲

高まっている介護事故については､

4232̲9
難病と在宅ケアVolZl No 62015 937

Original Article

How Physicians Support Mothersof Children with Duchenne
Muscular Dystrophy

Journal of Child Neurology
1-8ª The Author(s) 2015
Reprints and permission:
sagepub.com/journalsPermissions.nav
DOI: 10.1177/0883073814558334
jcn.sagepub.com

Haruo Fujino, MA1, Toshio Saito, MD, PhD2,3, Tsuyoshi Matsumura, MD, PhD3,
Saki Shibata, MA1, Yuko Iwata, MA1, Harutoshi Fujimura, MD, PhD3,
Susumu Shinno, MD, PhD3,4, and Osamu Imura, PhD1

Abstract
Communicating about Duchenne muscular dystrophy and its prognosis can be difficult for affected children and their family. We
focused on how physicians provide support to the mothers of children with Duchenne muscular dystrophy who have difficultycommunicating about the condition with their child. The eligible participants were certified child neurologists of the JapaneseSociety of Child Neurology. Participants responded to questionnaires consisting of free descriptions of a vignette of a child with
Duchenne muscular dystrophy and a mother. We analyzed 263 responses of the participants. We found 4 themes on advisingmothers, involving encouraging communication, family autonomy, supporting family, and considering the child’s concerns. These
results provide a better understanding of the communication between physicians and family members who need help sharing
information with a child with Duchenne muscular dystrophy. These findings will assist clinical practitioners in supporting families
and the affected children throughout the course of their illness.
Keywords
Duchenne muscular dystrophy, physicians, mothers, communication, qualitative study
Received July 05, 2014. Received revised August 30, 2014. Accepted for publication September 26, 2014.

In recent years, the circumstances of patients with Duchenne
muscular dystrophy have undoubtedly improved. Despite thisprogress, Duchenne muscular dystrophy is still a severe diseasecausing a significant burden to patients as well as their families.
The lives of parents with a child with Duchenne muscular dystrophy are profoundly affected, and they generally suffer fromhigh levels of stress.1
Duchenne muscular dystrophy is a recessive X-linked progressive muscular disease, which is caused by a mutation in thegene responsible for dystrophin production.2 Duchenne muscular dystrophy occurs primarily in boys. Boys with Duchenne
muscular dystrophy have progressive loss of muscle function
and weakness, resulting in a loss of ambulation and deterioration of respiratory and cardiac functions. Clinical management
and care for Duchenne muscular dystrophy has improved in thepast few decades because of corticosteroid treatment, noninvasive mechanical ventilation, and cardioprotective medications,
resulting in prolonged life expectancies.3-6
It is a difficult process for the affected child and its family toreceive the diagnosis of Duchenne muscular dystrophy and communicate about the child’s prognosis. Although pharmacologic
interventions and corticosteroid therapy have been reported as
effective in slowing the decline of muscle strength and functionin Duchenne muscular dystrophy,2,7,8 there are no curative treatments in existence. Informing a family of the life-limiting condition of their child can be one of the most difficult andstressful events for a physician to experience.9 Emotional
responses of physicians could have consequences on how thediagnosis process progresses. In addition, the manner in which
the condition is explained and communicated by medical professionals has an impact on the parents and child. Generally, one of
the recommended communication styles is explaining the condition and providing information on the course of the disease at alevel that is comprehensible to both the child and family.

1

Graduate School of Human Sciences, Osaka University, Suita, Osaka, Japan
Division of Child Neurology, National Hospital Organization Toneyama
National Hospital, Toyonaka, Osaka, Japan3
Department of Neurology, National Hospital Organization Toneyama
National Hospital, Toyonaka, Osaka, Japan
4
Shinno Clinic, Nara, Japan
2

Corresponding Author:
Osamu Imura, PhD, Graduate School of Human Sciences, Osaka University,
1-2 Yamadaoka, Suita, Osaka, Japan.
Email: osamui@hus.osaka-u.ac.jp

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2

Journal of Child Neurology

Although there is a great deal of research on diseasecommunication for major pediatric diseases such as childhood
cancer,10,11 Duchenne muscular dystrophy differs in both prognosis and therapeutic potential. There are few studies focusing
on communication between physicians and the families of children with Duchenne muscular dystrophy.12
This study aimed to explore how physicians explain the
diagnosis and support families with a child with Duchenne
muscular dystrophy. The original study was designed to reveal
physicians’ attitudes and examine how they dealt with the difficulties inherent in explaining the condition to affected children. This article focuses on how physicians deal with andsupport mothers who ask for advice on explaining the condition
to their children.

Methods
Participants
We obtained permission to mail survey questionnaires to boardcertified child neurologists of the Japanese Society of Child Neurology. The eligible members of certified child neurologists were
1,022 physicians, the same number of participants as in our previous
study.12
Thirteen participants were not eligible because their addresses
were unknown. The final sample consisted of 1,009 pediatric neurologists in the Japanese Society. This survey was conducted between
August 2010 and February 2011.

was a muscular disorder, the future or his prognosis had not been discussed at home. The mother did not know how to explain this to him
and had come to the physician for a consultation.
We asked for an open-ended question about how to deal with themother in this situation.

Analysis
Qualitative data were analyzed using the thematic analysis approach.
Thematic analysis is a method of identifying and analyzing the themes
within qualitative data.
The responses of the free descriptions were carefully read several
times to identify themes and subthemes from the physicians’ viewpoints on how to deal with and support the mothers. These processes
resulted in the categorization of specific subthemes. Two researchers(HF, OI)—male, certified clinical psychologists—with experience of
psychological research in the field of muscular dystrophy extracted thethemes, and disagreements were discussed until consensus wasreached. Once the themes were identified, the responses werereviewed again, and the frequencies of the themes were calculated.
A qualitative research software package was not used for the collating
and coding. Consolidated criteria for reporting qualitative studies(COREQ) checklist was used as a reporting framework.13
Additionally, we performed w2 test, using SPSS Statistics 21.0
software (SPSS Japan Inc., Tokyo, Japan), to assess the differencein the approach by age.

Results
Procedure
We developed the questionnaires based on a review of the literature
and an exchange of opinions among clinical psychologists (HF, OI)
and experienced physicians (TS, TM, HF, SS) with experience inpediatric neurology and muscular dystrophy. The main part of thequestionnaire consisted of free descriptions regarding a case vignette,
which addressed how physicians deal with and support mothers who
ask for advice on explaining Duchenne muscular dystrophy to theirchildren. Additionally, it included domain items of physician’s views
about important factors in explaining the condition and their attitudes
towards doing so. Details of the study methodology were reported
elsewhere.12
This study was approved by the research ethics committee of the
National Hospital Organization Toneyama National Hospital.

Case Vignette
A hypothetical case depicting a mother who needs help in dealing withher child’s needs was constructed for this qualitative study. A detailed
description of the case is as follows:
An 11-year-old boy who was diagnosed with Duchenne muscular
dystrophy at the age of 18 months is now in the fifth grade at elementary school. The boy started using a wheelchair in fourth grade
because he had begun to experience difficulty in standing and walking
at that time. For several years, the boy has gone to the physician about
twice per year. No signs of mental retardation have been observed.
According to his mother, the boy had a class at school in which pupils
thought about ‘‘living.’’ This class prompted him to vaguely think of
the future and learn more about his disease. Although he had alreadybeen informed about his needs in daily life, and he knew his disease

We received 311 replies (30.9%). Within the 311 replies, 263
were included for the analysis of the free description of the casevignette. Twenty-two were excluded because of no experiencein the specialty field of muscular dystrophy. Twenty-six were
excluded because answers for free description were missing.
The majority of the participants were men (70.7%), with amean age of 50.6 years. They had been working in pediatricneurology for a mean of 20.4 years and in the specialty fieldof muscular dystrophy for a mean of 13.4 years. Table 1
describes the demographic information of participants.
Four key themes were identified through thematic analysis
and each theme contained several subthemes. There are no significant differences in frequencies of the themes and subthemesby age of the physicians. Themes and subthemes are summarized in Table 2 and the details are described below.

Help With Communication
Explanation from the physician. The most common response wastelling the mother that the primary physician would or could
explain the nature of the condition to the child. In the case vignette, the mother asked the physician for advice because of herdifficulty in explaining the condition. Telling the mother thatthe physician is able to explain the condition would provide
support in such cases.
It is about time to directly tell the child about the disease indetail and how to handle it in life. However, since telling

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Fujino et al

3This must be properly discussed sooner or later, and if the childwants to know about the disease now, then it may be a goodtime. (P22)

Table 1. Demographic Information of ParticipantsnGenderMale
FemaleAge group
35-39
40-49
50-59
60
Workplacea
Public hospital
University hospital
Private hospital
ClinicNational Hospital Organization

Age
Years working in pediatric neurology
Years working in muscular dystrophy

Physicians referred to the growth of the child and the child’s
desire to know, and decided it was appropriate to talk about thedisease with the child at that time. In addition, their perspective
was that the child’s desire to know was related to his growth.

186
77
37
80
109
37

No need for an explanation. A small number of the physicians
thought it was not necessary to tell the prognosis and the future
given the age and the developmental level of the child.

82
77
59
45
24

I do not think it is necessary for the mother to explain about
respiratory failure or heart failure, which could occur in thenear future. Isn’t it better to talk to the child after the childbecomes more aware? (P35)

Mean

SD

Range

50.6
20.4
13.4

9.1
8.9
10.4

35–86
1–55
1–55

Abbreviation: SD, standard deviation.
aSome of the participants’ responses included 2 or more locations.

everything at once would confuse the child, the physician
should talk to the child directly on several occasions. (P55)This child is 11 years old with no mental disability. So, if thechild wants to know about the disease, the truth should be given
accurately. I would tell the mother that the child’s doctor could
explain it to the child directly. Although the child might bebewildered at the time, the child would understand it better inthe future. (P56)

Physicians take an active role in facilitating communication
among family members and physicians. They thought it was
better to have the primary care physician properly tell the childabout the disease.
Suggests talking to the child because of his growth. According to
the developmental stage of the child, how he views himself,
and what he wishes to know about himself, the physicians
encouraged the mother to provide an explanation and talk withher child.
The child has reached the age of getting interested in his
own things and of needing to prepare for positively confronting the disease. After telling the child the name of thedisease, we should provide support so that the child cancope with what needs to be done from now on, particularly
respiratory rehabilitation and cardiac management, on thechild’s own initiative. (P17)
I would tell them that considering both the child’s age and psychological state, it was the right time to start giving an objective
explanation about the disease. As the child’s doctor, I would
help the child learn about the disease, while taking into accountthe parents’ wishes. (P66)

I would not tell the [child of his] prognosis until the condition
becomes more advanced. We are not supposed to let him lose
hope at this point.’’ (P242)

The intention of the physicians in withholding the prognosis
from the child was to allow them to maintain hope for the
future. It is believed that being aware of the life-limiting natureof the disease could have a negative impact on the child’s
adjustment.
Do not hide the facts. Parents of a child with an intractable disease often have trouble disclosing the facts of the disease,which could lead them to hide the nature of the disease fromthe child. Despite the difficulties in disclosing the facts, a small
number of physicians emphasized the need to explain the facts.
I would suggest honestly talking to the child about the disease
and the mother’s views of life and death. In so doing, it is notnecessary to choose words so that the child can understand, butrather, to be honest. (P34)
The disease is gradually progressing, and the child shows nomental retardation. Since the child wants to know more about
the disease, hiding it would jeopardize the relationship between
the child and his parents as well as the medical staff. (P53)

Concealing the facts from affected children might give them an
unrealistic image of the disease and set them up to have difficulties in accepting the facts of the disease and the natural
course of the disease progression. Therefore, physicians
thought they should not conceal the facts from the child, eventhough they did not tell the child ‘‘everything.’’

Family’s Autonomy
Confirm the family’s intentions. The family’s intentions affect theprocess of disclosure and communication about the condition.
Parents might have different ideas about conveying the detailsof the condition. Physicians affirmed their attitudes andencouraged them to discuss the decision within the family.

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Journal of Child Neurology

Table 2. Key Themes of the Physicians’ Responses
Themen Content

Help with communication
Explanation from the physician
Suggests talking to the child because of his growth
No need for an explanation
Do not hide the facts

94 The doctor takes on the role of disclosing the information to the affected childor tells the mother that he/she can talk to the child.
81 The physician suggests talking to the affected child since he is growing and wishes
to learn more about the disease.
21 The physician says to the mother that she should not explain what does not need
to be explained at that time.
11 Even though you do not need to tell everything, you should not hide the facts
about the disease or lie to the child.

Family’s autonomy
Confirm the family’s intentions
Help the parents understand the disease better

57 Have a discussion with the family of the affected child and determine what to do.
25 The physician provides an explanation to the parents to enhance theirunderstanding of Duchenne muscular dystrophy.
Talk about what the mother understands
24 Suggest that the mother should tell the affected child what she knows about thedisease.
The family cares about and supports the affected child 11 Tell the child that his family cares about and supports him.
Support for the family
Support resources and patients’ associations
32 Refer the family to patients’ associations, family associations, and counseling.
Support for the mother’s emotional responses
16 Support the mother as she experiences confusion and emotional responses.
Consideration of the child’s concerns
Talk to the affected child according to his level of
26 Think about the child patient’s current age, understanding, and emotional state.
understanding
Listen to the child’s concerns
23 Talk to the child while asking about his concerns and what he wants to know.

I would tell the patient’s family to discuss and decide whether
or not to talk about the disease including the prognosis andwhether or not the doctor should be the one to do it. (P70)
As I would like to explain about the disease and follow-up plans
for the child, please set up a counseling (genetic) opportunity,or have a discussion about it between the parents. (P15)

To help parents be more autonomous in explaining the disease
to the child, physicians encouraged parents to think about how
they would explain the disease and they provided encouragement to them while they made their decision. Physicians also
expressed a desire to respect the parents’ decision.
Help the parents understand the disease better. Physicians offeredto provide information about the disease so the parents could
obtain a better understanding of the condition.
The doctor should talk specifically about the symptoms, generalprognosis, and treatments (steroid, respiratory, cardiovascular)
so that the parents can first understand the medical condition.
(P90)
Discuss with the mother, check her level of understanding, andanswer her questions to enhance her understanding. (P174)

The mother’s comprehension has an impact when she talks
with the family about the child’s condition. Some parents do
not completely understand the nature and prognosis of the disease so physicians try to teach them so they are knowledgeable
about the disease.

Talk about what the mother understands. Physicians also suggested that the mother should tell the affected child what she
knows about the disease when her child has reached a certainage.
Since the child has reached the age of being able to understandabout ‘‘living’’ and ‘‘life,’’ I’d like to suggest telling the childthe information deemed necessary in a straightforward manner.
(P211)

Moreover, some physicians thought the child should be able tounderstand his disease by that time and suggested the mothertry to talk to the child little by little about what she understood.
The family cares for and supports the affected child. Some physicians emphasized that the parents should tell the child that theparents would always provide care and support for the child.
When informing the child of the nature of the disease, parents
should make sure to let the child know that his family will
always be there for him and care about him. When the childis given information about the challenges of the disease, thefamily should understand the child’s response, provide support
to him, and anticipate that he will react with shock.

Support for the Family
Support resources and patients’ associations. Another recommendation was that mothers be provided information about
patients’ associations and psychological counseling as support
resources for the child and mother.

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Fujino et al

5‘‘Please try to provide accurate information about the disease,incorporating its positive aspects and helpful stories of other
patients with the same disorder. In addition, how about hearing
stories of families who have actually talked to their childpatients?’’ (P40)
I would suggest that the mother referred to support resources
such as patients’ associations and genetic counseling, and providing an opportunity for the patient, the patient’s mother, anddoctor to discuss the disease. (P112)

Parents with considerable experience of having a child with
Duchenne muscular dystrophy could perhaps serve as rolemodels for parents with less experience. Physicians related thatsharing information among families of different ages could
provide support to younger families.
Support the mother’s emotional responses. Physicians also
focused on the emotional responses of the mother, including
worry, anxiety, and confusion.
Check on the mother’s concerns first and learn what she is mostworried about. (P138)
Ask the mother what she understands and how she is feeling.
Provide support for the mother and ask her wishes. (P139)

As the disease progresses, parents often repeatedly experience
feelings of sorrow, loss, and guilt. Looking at the mother’semotional responses can help the physician encourage her toexpress her emotional distress, which might lead to her being
able to construct a supportive relationship with the physician.

Start by asking the affected child what he wants to know and isconcerned about. Then, discuss that with him, explain whenever possible, and respond to him with affection if there is anything unknown. (P291)

Physicians also stated that supporting resources are needed toassist in providing support for the emotional response of thechild. They recommended confirming whether the child is able
to get support from family members, schoolteachers, andfriends.

Discussion
This study focused on how physicians dealt with and supported
mothers of patients with Duchenne muscular dystrophy who
asked for advice on explaining the disease to their children. For
physicians, tailoring the explanation of the diagnosis and prognosis for the level of comprehension for the child and the family can be a challenging task.14
Because of the progressive nature of the disease, there
should be a gradual approach to the process of disclosure andthe explanation of Duchenne muscular dystrophy. Each timethe disease progresses (eg, use of wheelchair, loss of ambulation, or decline of respiratory function), physicians provide thechild and the family with relevant information for that level offunctional impairment. In case the child has not been informed
about the fundamental nature of the disease, sessions where thechild knows about severe prognosis can be a difficult momentfor parents. In this study, physicians’ attitudes towards parents’needs were found to consist of 4 themes. They were notaffected by age of the physicians, suggesting that other factors
determine the approaches to those kinds of families.

Consideration for the Child’s Concerns
Talk to the affected child according to his level of understanding.
When telling the child about his condition, physicians and thefamily should consider his age, understanding, and psychological state.
It is important to give information to the child gradually, basedon his level of understanding. (P79)
When answering the child’s questions, devise ways of explaining the disease according to his comprehension of the words
being used and with the use of good judgment. (P151)

Physicians believed the child’s cognitive development and psychological state should be considered in deciding how and what
to tell.
Listen to the child’s concerns. One of the recommendations was tolisten to the child’s concerns to figure out their needs and ease
their anxiety.
Go on with the discussion slowly after fully understanding thechild’s knowledge and concerns, and also giving careful consideration to his personality. (P210)

Help With Communication
The first was ‘‘help with communication.’’ Having the responsibility to tell their child with Duchenne muscular dystrophy
about the disease and its genetic nature could be a burden formothers. As the child grows, mothers have more opportunities
to talk about the child’s future and the nature of the child’s illness. However, mothers of children with Duchenne muscular
dystrophy are often reluctant to talk about the condition.15 The
physician told the mothers that he or she is willing to tell thechild about the disease, which might ease the mother’s distressand facilitate communication about the disease. Additionally,talking about the growth of the child can work supportively,
alleviating her pain and difficulties. These experiences could
facilitate open conversation about the difficult condition
between the child and family. Parents of children with severe
chronic genetic diseases, like Duchenne muscular dystrophy,
tend to think that because the children experience the effectsof the condition in their everyday life, they know what is goingon.16 Usually, there are difficulties in communicating a genetic
condition with an affected child; however, communications
between parents and affected children cultivate shared understanding and knowledge. Six fact sheet could a useful tool to

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6

Journal of Child Neurology

encourage the autonomy of young patients, managing their careand making decisions about their health interventions.17 This isparticularly important in transition process.

connected to other people is a very important contributor to
psychological adjustment.27

Consideration for the Child’s Concerns

Family’s Autonomy
The second theme identified was ‘‘family’s autonomy.’’Autonomy in parents and patients is an essential part in advancing the process of sharing information about the disease. Physicians recommended that the mother obtain more informationand tell the affected child what she understands. They alsoemphasized the role of the family in supporting and caring forthe affected child. These attitudes support the parents’ capacity
to manage difficult conditions. In our previous study, pediatricneurologists agreed that parents’ understanding and acceptanceof the condition were critical for explaining the condition.12
In a previous study conducted in the United Kingdom,
about a half of the parents of children with Duchenne muscular dystrophy did not tell the diagnosis to the child because of
the life-limiting nature of the disease.18 It can be a very difficult problem when the parents are not prepared to communicate about the disease to the child. Therefore, medical
professionals or counselors could help prepare them and provide support while they decide on how to talk with the child.
Medical staff are considered to have an important role in facilitating such communication and thus improving family
adjustment.14 However, some children prefer that the parents
discuss the condition in a less formal way, and this may
reduce anxiety in the children.19
Although parents think it is critical that they talk about theirchild’s condition with him, many desire to delay such a talk
until the progression of the disease seems more imminent. In
other words, there is a tendency for parents to avoid reality
to limit their distress.15,16 The family history of Duchenne muscular dystrophy also affects the process.20

Support for the Family‘‘Support for the family’’ was the third theme identified. Caring
for a child with Duchenne muscular dystrophy is emotionallydifficult for parents. As the disease progresses, parents often
feel strong emotions, such as feelings of sorrow, loss, guilt,
anxiety, depression, and frustration,1,18,21,22, whereas parentsof patients with muscular dystrophy could have positive consequences from caregiving, despite practical difficulties.23 Support resources from outside of the family have been found to
be important in parents’ adjustment and coping with Duchenne
muscular dystrophy.24 As such, physicians should refer the parents to support groups and recommend that they participate
with the child. Peer groups can be a vital source of support forfamilies and children25; however, parents and affected children
can have ambivalent feelings toward support groups.26 By
going to a group and meeting older children and families, they
have to confront the progressive nature of the disease; thus,
some parents experience strong negative feelings about attending these groups. This is a very difficult problem, as feeling

Patients with Duchenne muscular dystrophy experience
repeated losses during adolescence as they develop andestablish their own self-concepts. The disease influences
their psychological adjustment and personality development;
therefore, some of them may seek psychological support,
whether consciously or unconsciously, during a difficult
time. Although parents and physicians sometimes have difficulties in facing the emotional responses of the child when
informing him of the disease and its life-limiting nature,communicating about the condition with medical professionals could help patients and their families hope for moreout of life.28

Limitations
Several limitations should be noted in the present study.
Response rate was low in this study. Because all certified
child neurologists do not engage in the specialty field ofmuscular dystrophy, the proportion of responders of ourresearch seemed reasonable. All the responders includedin current study had experience of practice in the field ofmuscular dystrophy. This study was a questionnaire survey,
which employed a case vignette to investigate how physicians would deal with and support mothers who ask foradvice on explaining the diagnosis of Duchenne muscular
dystrophy to their children affected by it. Generally, theprocess of supporting families of children with Duchenne
muscular dystrophy begins at the child’s diagnosis and continues as the disease progresses, with continuous interactions between the physician and family. Further researchis needed to investigate the actual roles of physicians andthe interactions with the families during the disease progression. Participants of this study were Japanese physicianswith experience of practice in the field of muscular dystrophy; therefore, their responses were naturally affected by
the conditions of medical care in their specific region andcultural background.29 Experience of practice in the fieldof other pediatric and neurologic disorders may also contribute to their approaches. However, several themes were similar to those found in a previous study examining theexperience of genetic counselors in another setting andregion30; thus, it suggested that the important themes of thecurrent study could apply in other countries and cultures.
Novel treatments, such as exon skipping therapy, are being
developed, and these will lead to more effective interventions for improving muscle strength and functioning in
Duchenne muscular dystrophy patients.31,32 The perceptionof Duchenne muscular dystrophy could change with thedevelopment of efficacious treatment, which may affect thedisclosure process between parents and affected children.

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Fujino et al

7Conclusion
Despite these limitations, to our knowledge, this is the firststudy that has examined physicians’ recommendations to mothers of children with Duchenne muscular dystrophy regarding
the disclosure of information about the condition to theirchild. Although there is no single or best way to deal with thedifficulties the parents of children with Duchenne muscular
dystrophy face, keeping these key themes in mind could aid
physicians in their clinical practice. Further studies are required
to establish helpful guidance for physicians on suitable ways todisclose information about the diagnosis and prognosis of
Duchenne muscular dystrophy to parents and their children.
Acknowledgments
This study was supported by the Committee of Collaborative Study
Support, Japanese Society of Child Neurology (No. 10-03). We thankthe board-certified child neurologist of the Japanese Society of Child
Neurology for their participation in this research.

Author Contributions
HFujin, TS, TM, HFujim, SShin, and OI designed the study and wrote
the protocol. SShib and YI contributed to data collection and interpretation of data. HFujin and OI conducted qualitative analysis. HF wrote
the first draft of the manuscript. All authors contributed to and haveapproved the final manuscript.

Declaration of Conflicting Interests
The author(s) declared no potential conflicts of interest with respect tothe research, authorship, and/or publication of this article.

Funding
The authors disclosed receipt of the following financial support for the
research, authorship, and/or publication of this article: This study was
supported in part by research grants from the Japanese Ministry of
Health, Labour and Welfare and the Japanese Ministry of Education,
Culture, Sports, Science and Technology (MEXT) KAKENHI[22530738-Grant-in-Aid for Scientific Research (C)]. The funders had
no role in the study design, data collection and analyses, decision to
publish, or preparation of the manuscript.

Ethical Approval
This study had ethical approval from the research ethics committee of
the National Hospital Organization Toneyama National Hospital.

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Duchenne muscular dystrophy—a qualitative study of impact andcoping. Eur J Paediatr Neurol. 2011;15:21-28.
22. Webb CL. Parents’ perspectives on coping with Duchenne muscular dystrophy. Child Care Health Dev. 2005;31:385-396.
23. Magliano L, Patalano M, Sagliocchi A, et al. ‘‘I have got something positive out of this situation’’: psychological benefits ofcaregiving in relatives of young people with muscular dystrophy.
J Neurol. 2014;261:188-195.
24. Fee RJ, Hinton VJ. Resilience in children diagnosed with achronic neuromuscular disorder. J Dev Behav Pediatr. 2011;32:
644-650.
25. Hodges L, Dibb B. Social comparison within self-help groups:
views of parents of children with Duchenne muscular dystrophy.
J Health Psychol. 2010;15: 483-492.
26. Firth MA. Diagnosis of Duchenne muscular dystrophy: experiences of parents of sufferers. BMJ. 1983;286:700-701.

27. Miller JR. Family response to Duchenne muscular dystrophy.
Loss Grief Care. 1991;4:31-42.
28. Mack JW, Joffe S. Communicating about prognosis: ethicalresponsibilities of pediatricians and parents. Pediatrics. 2014;
133:S24-S30.
29. Parsons SK, Saiki-Craighill S, Mayer DK, et al. Telling children
and adolescents about their cancer diagnosis: cross-culturalcomparisons between pediatric oncologists in the US and Japan.
Psychooncology. 2007;16:60-68.
30. Ulph F, Leong J, Glazebrook C, et al. A qualitative study exploring genetic counsellors’ experiences of counselling children. Eur
J Hum Genet. 2010;18: 1090-1094.
31. Cirak S, Arechavala-Gomeza V, Guglieri M, et al. Exon skippingand dystrophin restoration in patients with Duchenne muscular
dystrophy after systemic phosphorodiamidate morpholino oligomer treatment: an open-label, phase 2, dose-escalation study. Lancet. 2011;378:595-605.
32. Fairclough RJ, Wood MJ, Davies KE. Therapy for Duchenne
muscular dystrophy: renewed optimism from genetic approaches.
Nat Rev Genet. 2013;14:373-378.

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事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

大阪大学大学院医学研究科神経内科学

研究開発

所属 役職

講師

担当者

氏名

高橋正紀

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：大阪大学大学院医学系研究科 神経内科学
研究開発分担者 役職 氏名：講師 高橋正紀
分担研究開発課題名（実施内容）：患者登録、アウトリーチ活動①研究開発成果の内容
Web システムを用いた登録システムにより、システム運用、事務局、curation を分担し事務負担の少ない患者登録の運用法をほぼ確立しつつある。大阪大学は患者登録の事務局を担当、ホームページやRemudy 通信、市民公開講座等アウトリーチ活動により患者登録の推進を図ると共に、登録データの分析を行い発信した②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
2014 年 10 月から登録を開始し１年余が経過したが、400 名以上の患者登録が行われた。患者登録デー
タを用いて本症の疫学的研究、遺伝学的現況、医療の状況の解析を行い学会で報告した。
Web システム稼働の準備が整い、2016 年 3 月現在既存データの移行作業中である。データ移行終了
次第、Web システムを正式稼動し、全国の担当者により curation 作業を分担するシステム運用を確立する。情報発信として、Remudy 通信の登録患者への定期的郵送、市民公開講座などの案内の通知を行うとともに、臨床研究（当班の糖代謝グループの研究）の情報提供を行った。患者登録の重要性や開発の現況について周知するべく、当班のアウトリーチ活動に参加した。
マイルストーンの達成状況は、ほぼ予定通りといえる。
３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）The

Japanese

myotonic

registryfordystrophy–

collaboration between national
center,national

発表した場所

発表者氏名

hospital

network and academic institute.
(ポスター)
本邦における筋強直性ジストロ
フィー1 型の遺伝学的現況― 患者登録データの解析（口頭）
筋強直性ジストロフィー患者登録の現状－登録開始 1 年を迎えて（口頭）
筋強直性ジストロフィーの医療の現況について―患者登録デー
タによる解析―（口頭）（学会等名）

Takahashi

MP,

Matsumura

T,

Nakamori M, Takada
H, Kuru S, Ogata K,
Ishigaki K, Komaki
H, Kawai M, Takeda
S, Kimura E.
高橋正紀、中森雅之、石垣景子、望月秀樹、武田
伸一、松村 剛、木村円

Myotonic

2015 年 6 月

国外第 60 2015 年 10 月

国内

Dystrophy
Consortium
Meeting
日本人類遺伝学会回大会
日本

2015 年 10 月

国内

神経治療学会 2015 年 11 月

国内

留 聡，松村 剛，木村 ィー医療研究円会

高橋正紀、久留 聡、木第 33 回日本剛外の別International

尾方克久，中森雅之，久 筋ジストロフ

道雄、木村 円、松村

国内・

10th

高橋正紀 高田博仁， 第２回

村 隆、小森哲夫、小林

発表した時期総会（３）「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・外の別

筋強直性ジストロフィ
病気のメカニズムと治療開発の
現状

高橋正紀

ー市民公開講座「知っておきたい筋強直性ジ2015 年 5 月

国内2015 年 7 月

国内

ストロフィー＠新潟」
筋強直性ジストロフィ
病気のメカニズムと治療開発の
現状

高橋正紀

ー市民公開講座「知っておきたい筋強直性ジストロフィー＠東京」

筋強直性ジストロフィ薬の開発研究の現状と治験の仕
組み

高橋正紀

ー市民公開講座「知っておきたい筋強直性ジ2016 年 1 月

国内2016 年 3 月

国内

ストロフィー＠福岡」
筋強直性ジストロフィ薬の開発研究の下乗と治験の仕
組み

高橋正紀

ー市民公開講座「知っておきたい筋強直性ジストロフィー＠高知」『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）
筋ジストロフィーレジストレーションシステム運営委員会 委員

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

The Japanese registry for myotonic dystrophy–collaboration between national center, national hospital network and academic institute.
1
2
1
3
4
5
6
7
Takahashi MP Matsumura T , Nakamori M ,Takada H , Kuru S , Ogata K , Ishigaki K , Komaki H ,Kawai M5, Takeda S8, Kimura E9
1. Department of Neurology, Osaka University Graduate School of Medicine
2. Department of Neurology, National Hospital Organization Toneyama National Hospital
3. Department of Neurology, National Hospital Organization Aomori National Hospital
4. Department of Neurology, National Hospital Organization Suzuka National Hospital
5. Department of Neurology, National Hospital Organization Higashisaitama National Hospital
6. Department of Pediatrics, Tokyo Women’s Medical University
7. Department of Pediatric Neurology, National Center for Neurology and Psychiatry
8. Translational Medical Center, National Center for Neurology and Psychiatry
Abstract
Patient registries provide epidemiological data and facilitate the recruitment of patients eligible for clinical trials. In Japan, patientregistries of muscular diseases, including dystrophinopathy and GNE myopathy, have been organized and operated by the National
Center for Neurology and Psychiatry (NCNP) (Remudy, www.remudy.jp) and are internationally harmonized with the TREAT-NMD global
registry.
The development of a national registry for myotonic dystrophy (DM) was initiated in 2012, and after successive meetings, a framework of
the registry was proposed. The Japanese DM registry is funded by a national collaboration between the NCNP, Osaka University, andhospitals of the National Hospital Organization (NHO) specialized in neuromuscular diseases for facilitating clinical research andreducing the administrative work of a centralized office. The collected data are in accordance with the core dataset of the international DM
registry proposed at the TREAT-NMD/Marigold International Workshop. Although this is a patient-reported registry, genetic diagnosis is aprerequisite for registration, and clinical information should be verified by physicians.
The registry was launched in October 2014, and it has drawn nationwide attention. Within 4 months, more than 100 patients registered,and this number is steadily increasing. All the registrants were DM1 and 14 % were congenital DM. Mean age was 41 years. Half thepatients were ambulant, a quarter required assistance, and a quarter were non-ambulant.
A registry that collects and renews accurate clinical data nationwide is a powerful tool to accelerate development of new drug and clinicalresearch for standards of care and outcome measure. Further, it can help the communication between researchers and patients byproviding information about clinical trials, research and health care. It will also provide crucial data for the policy decision for this rare
condition.

Conclusion
Japanese DM patient registry was developed under collaboration with
National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP), Osaka University
and clinical experts across Japan
Introduction of web system and collaboration are expected to reduce the administrative burden of a centralized office・ Although primary aim of patient registry is to accelerate clinical
trials, it can also facilitate epidemiological and clinical research. In
addition, it can help communication among patients, clinicians andresearchers by providing information about clinical trials, research andhealth care・ It will also provide crucial data for the policy decision for this raredisease・ The DM national registry system may serve as a model rare disease
registry.

Acknowledgement
This work was partly supported by Research Grants for Research on Intractable Diseases (H26-nanchisei-91) and Research Grants for Comprehensive Research on Disability Healthand Welfare (H26-sinkei-kin-ippan-004) from the Ministry of Health, Labour and Welfare. We thank Dr. Guillaume Bassez for helpful comments and discussions.

日本人類遺伝学会 第60回大会

利益相反状態の開示
筆頭演者氏名：高橋正紀
所属：大阪大学

開示すべき利益相反状態はありません。

2015年10月15日
日本人類遺伝学会 第60回大会

本邦における筋強直性ジストロフィー1型の遺伝学的現況
―患者登録データの解析―
高橋正紀1 中森雅之1 石垣景子2 望月秀樹1
武田伸一3 松村 剛4 木村 円5
1. 大阪大学大学院医学系研究科神経内科学
2. 東京女子医科大学小児科
3. 国立精神・神経医療研究センター神経研究所
4. 国立病院機構刀根山病院神経内科
5. 国立精神・神経医療研究センタートランスレーショナルメディカルセンター

筋強直性ジストロフィー• 成人で最も頻度の高い遺伝性筋疾患 頻度1/8,000-20,000• 常染色体優性遺伝• 表現促進現象 リピート不安定性 先天型

DM1

DMPK
19q

1

(CTG)n15• 特徴的な臨床症状• 筋強直現象、特異な罹患筋分布• 全身疾患 多彩な合併症• RNA病としての病態機序解明の進歩• 2014年12月 核酸医薬の治験 phase I/II 米国

郵送の窓口は大阪大学神経内科です!
http://www.remudy.jp/myotonic/index.html

登録依頼者・協力施設・医師数の推移

協力施設数（96施設）
協力医師数（133名）

登録依頼数（319人）

350

300

月別数

総数

協力施設総数
140
120

250
200
150

2015.09.30現在

100
80
60

100

40

50

20

0

0

協力医師総数

北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県

登録依頼者の分布
2015.09.30現在

0
1～10未満10～20未満20～30未満30以上
人口10万人あたりの登録依頼者数

1.6

1.4

1.2

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

登録者性別・年齢及び診断
性別

164

1%

162

2015.10現在

0%14%

登録者年齢分布100

平均 40.7歳

90
80
70
60

85%

50
40
30
20
10
0
～ 10

～ 20

～ 30

～ 40

～ 50

～ 60

～ 70

～ 80

90

DM1 classicalCDM1

DM1 asymptomatic

DM2

登録者ADL・合併症
歩行不能

介助歩行

独歩可

歩行

2015.10現在

177

86

63

なし

人工呼吸器

243

22

一部

終日

54

6

以前に使用
あり
321

ペースメーカー/ICD
なし

耐糖能異常

255

5

あり
71

登録者の遺伝学的情報の解析
背景• DM遺伝学的検査の保険収載（2012年）• 患者登録では遺伝学的に確定した症例のみ登録可• 遺伝学的検査結果の写しの添付が必須
解析内容• 表現促進現象ーリピート不安定性
リピート数と発症年齢
親子登録例でのリピート数
検査実施機関による差異

DMの遺伝的特徴ーリピートの不安定性
表現促進現象• リピート数は世代を重ねると伸びる傾向• 一般的にリピート長と重症度が相関し、発症年齢と逆相関
リピート長がある程度を超えると（＞750 or 1000)あまり相関しない• 生殖細胞におけるリピートの不安定性による考慮すべき事柄として体細胞におけるリピート不安定性
白血球＜＜骨格筋・脳cDM• 母親から通常遺伝する（まれに父親由来）• リピート長は非常に伸長している（＞1000）• 母親のリピート数が長め（＞300）だと子供が先天性DMになる割合が高い(Cobo 1995)

リピート数と発症年齢••

サザン法のみ
結果表示が mからn の場合 平均値
X切片

傾き

全検査施設

1340

-16.6

A社

1430

-21.3

B社

1210

-15.2

2015.10現在

y = -16.618x + 1336.1
R² = 0.1741

3000

リ 2000ピート 1000数
00

A社 n=117

20

B社 n=105y = -21.278x + 1427.9
R² = 0.2404

3000

2000

1000

1000

60

発症年齢
y = -15.177x + 1212.7
R² = 0.1698

3000

2000

0

40

0
0

20

40

60

0

20

40

60

リピート数と発症年齢
リピート長がある程度を超えると（＞750 or 1000)あまり相関しないというのは??
y = -7.4142x + 709.9
R² = 0.1315

y = -16.618x + 1336.1
R² = 0.1741

3000

リ
ピ 2000ート
数 1000
0
0

20

40

発症年齢

60

0

20

40

発症年齢

60

リピート不安定性と親の性別
Maternal Transmission

Paternal Transmission
Non-cDM n=5

cDM n=17

Non-cDM n=4

3500

3500

3500

3000

3000

3000

2500

2500

2500

2000

2000

2000

1500

1500

1500

1000

1000

1000

500

500

500

0

0

0

100～1850
Mean 750

600～2900
Mean 1620

300～900
Mean 640～1200
Mean 460

結 語• DM患者登録情報を用いて遺伝学的情報の解析を行った• 既報告とやや異なり、長いリピート数も含む幅広い範囲でリピート数と発症年齢との相関が示唆された• 親子例の解析も可能であった。cDMを出生した母のリピート数は、そうでない母のリピート数より長い傾向は見られたものの、オーバーラップがみられ、今後例数を増やした検討が必要である• 患者登録は治験への患者リクルートなどを目的としているものの、遺伝学的な研究への応用の可能性が示唆され、より多数例での解析が期待される

謝
芦澤 哲郎
荒畑 創
石浦 章一
石垣 景子
石崎 雅俊
石原 傳幸
大澤 仲昭
尾方 克久
川井 充
木村 円
木村 卓
木村 隆
久留 聡
小牧 宏文
齊藤 利雄
佐古田 三郎
高田 博仁
高橋 俊明

辞

武田 伸一
田村 拓久
戸田 達史
中村 治雄
中森 雅之
西野 一三
林 由紀子
古谷 博和
松浦 徹
松村 剛
村山 千恵
望月 秀樹
森 まどか
和田 千鶴
50音順

患者登録の目的
臨床試験・開発研究
治験への効率的な参加
開発企業の関心を高める
国際共同治験への対応

一定条件を満たす患者さん

臨床研究・医療
疫学・遺伝学的研究 臨床経過 → 評価方法の確立
臨床研究のツール
既存治療の標準化

患者登録
情報

患者さん

情報
登録
登録

登録

情報

医師
研究者

データ提
供要望

開発企業

登録用紙

cDMに
対応

cDMと母親のリピート数

3500

● cDM
● non-cDM

3000

子
の
リ
ピ
ー
ト
数

2500
2000
1500
1000
500
0
0

500

1000

母のリピート数

1500

2000

2015年10月24日
第2回筋ジストロフィー医療研究会

筋強直性ジストロフィー患者登録の現状― 登録開始1年を迎えて―
高橋正紀1 高田博仁2 尾方克久3 中森雅之1 久留 聡4
松村 剛5 木村 円6
1. 大阪大学大学院医学系研究科神経内科学
2. 国立病院機構 青森病院
3. 国立病院機構 東埼玉病院
4. 国立病院機構 鈴鹿病院
5. 国立病院機構 刀根山病院
6. 国立精神・神経医療研究センタートランスレーショナルメディカルセンター

謝
芦澤 哲郎
荒畑 創
石浦 章一
石垣 景子
石崎 雅俊
石原 傳幸
大澤 仲昭
尾方 克久
川井 充
木村 円
木村 卓
木村 隆
久留 聡
小牧 宏文
齊藤 利雄
佐古田 三郎
高田 博仁
高橋 俊明

辞

武田 伸一
田村 拓久
戸田 達史
中村 治雄
中森 雅之
西野 一三
林 由紀子
古谷 博和
松浦 徹
松村 剛
村山 千恵
望月 秀樹
森 まどか
和田 千鶴
50音順

筋強直性ジストロフィー• 成人で最も頻度の高い遺伝性筋疾患 頻度1/8,000-20,000• 常染色体優性遺伝• 表現促進現象 リピート不安定性 先天型

DM1

DMPK
19q

1

(CTG)n15• 特徴的な臨床症状• 筋強直現象、特異な罹患筋分布• 全身疾患 多彩な合併症• RNA病としての病態機序解明の進歩• 2014年12月 核酸医薬の治験 phase I/II 米国

患者登録の目的
臨床試験・開発研究
治験への効率的な参加
開発企業の関心を高める
国際共同治験への対応

一定条件を満たす患者さん

臨床研究・医療
疫学・遺伝学的研究 臨床経過 → 評価方法の確立
臨床研究のツール
既存治療の標準化

患者登録
情報

患者さん

情報
登録
登録

登録

情報

医師
研究者

データ提
供要望

開発企業

郵送の窓口は大阪大学神経内科です!
http://www.remudy.jp/myotonic/index.html

登録用紙cDMに対応

登録依頼者・協力施設・医師数の推移

協力施設数（96施設）
協力医師数（133名）

登録依頼数（319人）

350

300

月別数

総数

協力施設総数
140
120

250
200
150

2015.09.30現在

100
80
60

100

40

50

20

0

0

協力医師総数

北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県

登録依頼者の分布
2015.09.30現在

0
1～10未満10～20未満20～30未満30以上
人口10万人あたりの登録依頼者数

1.6

1.4

1.2

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

登録者性別・年齢及び診断
性別

164

1%

162

2015.10現在

0%14%

登録者年齢分布100

平均 40.7歳

90
80
70
60

85%

50
40
30
20
10
0
～ 10

～ 20

～ 30

～ 40

～ 50

～ 60

～ 70

～ 80

90

DM1 classicalCDM1

DM1 asymptomatic

DM2

登録者ADL・合併症
歩行不能

介助歩行

独歩可

歩行

2015.10現在

177

86

63

なし

人工呼吸器

243

22

一部

終日

54

6

以前に使用
あり
321

ペースメーカー/ICD
なし

耐糖能異常

255

5

あり
71

リピート数と発症年齢••

サザン法のみ
結果表示が mからn の場合 平均値
X切片

傾き

全検査施設

1340

-16.6

A社

1430

-21.3

B社

1210

-15.2

2015.10現在

y = -16.618x + 1336.1
R² = 0.1741

3000

リ 2000ピート 1000数
00

A社 n=117

20

B社 n=105y = -21.278x + 1427.9
R² = 0.2404

3000

2000

1000

1000

60

発症年齢
y = -15.177x + 1212.7
R² = 0.1698

3000

2000

0

40

0
0

20

40

60

0

20

40

60

子のリピート長と親の性別
Maternal Transmission
Non-cDM n=5

cDM n=17
3500

母

子

Paternal Transmission

3500

母

子

Non-cDM n=4
3500

3000

3000

3000

2500

2500

2500

2000

2000

2000

1500

1500

1500

1000

1000

1000

500

500

500

0

0

0

100～1850
Mean 750

600～2900
Mean 1620

300～900
Mean 640

父～1200
Mean 460

子

今後に向けて• 症例登録の地域差の解消• 電子登録システムへの対応• 登録内容の更新• 臨床研究への活用• 国際登録へのデータ提供• 患者さんとのコミュニケーションの改善

結 語• DM患者登録を大阪大学とNCNPと共同で開始し1年が経過した。 300余の登録があった。

• 遺伝学的解析がすでに可能であった。今後の臨床研究への活用が期待される• 電子登録、国際登録、データ更新などへの対応が必要である。

御清聴ありがとうございました
患者登録でお世話になりますがよろしくお願いいたします日本神経治療学会
ＣＯＩ 開示筆頭発表者名： 高橋 正紀

演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などありません。

2015年11月26日
第33回日本神経治療学会総会

筋強直性ジストロフィーの医療の現況について―患者登録データによる解析―
高橋正紀1 久留 聡2 木村 隆3 小森哲夫4 小林道雄5
木村 円6 松村 剛7
1. 大阪大学大学院医学系研究科 神経内科学
2. 国立病院機構 鈴鹿病院 神経内科
3. 国立病院機構 旭川医療センター 神経内科
4. 国立病院機構 箱根病院 神経内科
5. 国立病院機構 あきた病院 神経内科
6. 国立精神・神経医療研究センター トランスレーショナルメディカルセンター
7. 国立病院機構 刀根山病院神経内科

患者登録の目的
臨床試験・開発研究の促進
治験への効率的な参加
国際共同治験への対応
開発企業の関心を高める

一定条件を満たす患者さん

臨床研究・医療
疫学・遺伝学的研究 自然歴（臨床経過） → 評価方法の確立
臨床研究のツール
既存治療の標準化

治験促進だけではない
患者さんへのメリット

定期的医療機関受診・検査の促進
合併症対策
健康管理への関心を高める➡ 既存治療による予後改善

筋強直性ジストロフィー患者登録• 大阪大学と国立精神・神経医療研究センターの共同• 2014年10月2日登録開始• 主治医の協力のもと患者が登録依頼• 項目は国際登録に準拠
遺伝子診断
ADL
ECG, FVC
350
300
検査項目
250
200
150
100

登録依頼数（348人）
協力施設数（101施設）
協力医師数（145名）
2015.10.31現在

50

0

登録者背景データ
性別1642015.10現在

162

CDM1
14%

登録者年齢分布

平均 40.7歳

100
90
80
70

DM1
classical
85%

60
50
40
30
20
10
0

～

10

～

20

～

30

歩行

～ 40

～ 50

～

60

～ 70

～ 80

90

独歩可

介助歩行

歩行不能

177

86

63

患者登録データを用いた医療の現況の解析
心臓伝導障害突然死の原因の一つとされる
PR>240, QRS>120msがハイリスクとされ積極的な検査や治療が推奨される（Groh)。積極的な治療が予後、突然死を優位に減少させる（Wahbi）
呼吸障害
呼吸筋力低下に加え、中枢性低換気
欧米では人工呼吸器の利用は少ない

耐糖能障害
病態―インスリン抵抗性の増大
新規薬剤の開発 ― DDP4, SGLT2阻害薬

心電図異常とディバイス使用

321

ペースメーカー/ICD

5

QRS time (ms)

240
180

非洞調律

120

PR>240 ms
8.9%
QRS>120
18.7%
PR>240 or QRS>120
24.5%

60

0
60

120

180

240

PR interval (ms)

300

360

2.8 %

呼吸機能検査と人工呼吸器使用
なし
243

人工呼吸器

22

以前に使用

160
140
120

%FVC

100
80
60
40
20
0
1
人工呼吸あり2
人工呼吸なし

一部

終日

54

6

耐糖能異常と治療
耐糖能異常

255

71

治療法
39%

42%

%

60
50

13%

40

6%
内服

insulin

両者

30

無治療

20
10

耐糖能障害
あり患者のコントロール(HbA1C)

8
6
4
2
0

0

内服 insulin 両者 無治療

1
BG

2
3
4
5
6
SU
a-GI
TZD
glinideDDP4

結語• 筋強直性ジストロフィー患者登録データにより、治療状況の解析が可能であった
登録患者というバイアスあり• 心臓伝導障害ハイリスク群が1/4を占めるものの、ペースメーカーやICD装着はごく少数であった• 人工呼吸器使用はFVC低下例以外にも積極的に行われていた• 耐糖能障害については良好にコントロールされていた。使用薬剤はインスリン抵抗性の病態に即した薬剤使用が多かった。DDP4阻害薬の使用がすでに最も多かった• 今後の治療の標準化などに活用されることが期待される

患者登録にご協力お願いいたします

郵送の窓口は大阪大学神経内科です!
http://www.remudy.jp/myotonic/index.html

謝
芦澤 哲郎
荒畑 創
石浦 章一
石垣 景子
石崎 雅俊
石原 傳幸
大澤 仲昭
尾方 克久
川井 充
木村 円
木村 卓
木村 隆
久留 聡
小牧 宏文
齊藤 利雄
佐古田 三郎
高田 博仁
高橋 俊明

辞

武田 伸一
田村 拓久
戸田 達史
中村 治雄
中森 雅之
西野 一三
林 由紀子
古谷 博和
松浦 徹
松村 剛
村山 千恵
望月 秀樹
森 まどか
和田 千鶴
50音順

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

国立病院機構鈴鹿病院

研究開発

所属 役職

神経内科部長

担当者

氏名

久留 聡

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：研究開発分担者 役職 氏名：国立病院機構鈴鹿病院臨床研究部長 久留聡
分担研究開発課題名（実施内容）：筋強直性ジストロフィーにおける最適な呼吸療法に関する研究、他①研究開発成果の内容①筋強直性ジストロフィーにおける最適な呼吸療法に関する研究：Duchenne 型筋ジストロフィーなど多くの神経筋疾患では呼吸管理の効果が大きく、非侵襲的呼吸管理の有効性も確立している。一方、DM では呼吸筋力低下に加え、呼吸調節障害や嚥下障害・喉頭機能障害などが併存する。このため、病初期から低酸素血症や睡眠時無呼吸が存在する場合が多く、呼吸器装着時期の適切な判断が困難、呼吸不全の自覚が乏しく呼吸器管理のコンプライ
アンスが不良、嚥下障害や喉頭機能障害のため誤嚥・排痰困難例が多く気道クリアランスが不良、など多くの問題が存在する。本邦では欧米に比べ呼吸器装着率が高いものの、その有効性や呼吸管理の阻害要因については不明な点が多い。療養介護病棟(筋ジストロフィー病棟)入院患者データベースの解析により、呼吸管理の有効性を解析するとともに、追加調査により呼吸管理の有効性に影響を及ぼす因子の分析を行う。研究責任者としてプロトコル

作成、データ収集、進捗管理、解析等を主導②登録推進・受療改善(アウトリーチ活動)：Remudy 通信や市民公開講、学会･研究会等を通じて、合併症や医療管理の必要性、臨床研究などの情報を発信し、登録推進・受療改善を図る。
「筋強直性ジストロフィー患者の心電図の経時的分析による致③標準医療確立に向けたプロジェクト研究：
死性不整脈の因子分析とデバイス適応の検討」に参加しデータ提供など実施。
②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況①筋強直性ジストロフィーにおける最適な呼吸療法に関する研究
追加調査項目を決定し、自施設の倫理審査で承認を得られた。現在 3 施設から 120 例のデータが得られデータ整理を行っている。

②登録推進・受療改善(アウトリーチ活動)：市民公開講座、学会･研究会等を通じて、合併症治療の必要性などの情報を発信し、登録推進・受療改善を図った。
「筋強直性ジストロフィー患者の心電図の経時的分析による致③標準医療確立に向けたプロジェクト研究：
死性不整脈の因子分析とデバイス適応の検討」に参加し、現在までに 17 例のデータを収集し送付した。

３．成果の外部への発表
1（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表した場所

発表者氏名（学会等名）

発表した時期

国内・外の別

村松順子 竹村真紀村
前頭葉機能検査（FAB）を用いた 山 晴 香、蒔 田 千里 第 69 回国立

筋強直性ジストロフィーの認知 山内慎吾、酒井素子、久 病院総合医学
機能評価（ポスター）

留 聡、小笠原昭彦小 会

平成 27 年 10
月

国内

長谷正明

（３）
「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・外の別

筋強直性ジストロフィー市民公開講
運動･呼吸機能障害座「知っておきたい 2015 年 5 月

久留 聡

国内

筋強直性ジストロフィー＠新潟」
筋強直性ジストロフィー市民公開講運動･嚥下･呼吸機能障害

座「知っておきたい 2015 年 7 月

久留 聡

筋強直性ジストロフィー＠東京」2国内

『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

3

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

国立病院機構仙台西多賀病院

研究開発

所属 役職

神経内科医長

担当者

氏名

高橋俊明
平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

実施期間

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：国立病院機構仙台西多賀病院 神経内科
研究開発分担者 役職 氏名：神経内科医長 髙橋 俊明
分担研究開発課題名（実施内容）：呼吸障害治療①研究開発成果の内容
本邦では欧米に比べ呼吸管理の比率が高いため、呼吸器装着の生命予後に及ぼす効果を分析、呼吸器装着患者は非装着患者に比べ生命予後の改善を認めたが、その差は 2 年程度と Duchenne 型等に比べ小さ
く、阻害要因の存在が示唆された。国立病院機構での追加調査で呼吸管理効果の阻害要因を検索し対策を構築する。
②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
所属施設の倫理申請を行い承認を得た。現在追加調査を実施中である。
３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

12 月 10 日

国外

3月1日

国内

発表した時期

国内・

Genetic profile for suspected
dysferlinopathy identified by Izumi R, Niihori T, Neurology
targetednext-generarion Takahashi T, et al.

Genetics

sequencing
三好型ミオパチー

Clinical髙橋俊明

Neuroscience（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、

発表者氏名
1

発表した場所口頭・ポスター発表の別）（学会等名）

神経筋疾患患者のインターネッ

新潟（第 56 回

外の別ト使用状況調査について、ポスタ 相沢祐一、髙橋俊明、他 日本神経学会 5 月 20～23 日 国内
ー

学術大会）
大阪（第 2 回

Dysferlin 遺伝子診断への次世代

筋ジストロフ 10 月 23～24

シークエンサーの導入と日本人 髙橋俊明、他

ィー医療研究 日の遺伝子変異の特徴

国内

会）

（３）
「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・外の別

札幌（市民公開講座
今できる治療をきちんと受けよう 運動・嚥下・呼吸機能障害

知っておきたい筋

髙橋俊明

ジストロフィー＠

10 月 4 日

国内

札幌）

『
「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）
筋強直性ジストロフィー治験推進のための基盤整備の研究班 2015 年度ワークショップ
筋強直性ジストロフィー治験推進のための基盤整備の研究班班会議2

第 2 回筋ジストロフィーの CNS 障害研究会
第 3 回北海道東北筋強直性ジストロフィー医療研究会
Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

3

Genetic profile for suspected
dysferlinopathy identified by targetednext-generation sequencing
Rumiko Izumi, MD, PhD
Tetsuya Niihori, MD,
PhD
Toshiaki Takahashi, MD,
PhD
Naoki Suzuki, MD, PhD
Maki Tateyama, MD,
PhD
Chigusa Watanabe, MD,
PhD
Kazuma Sugie, MD, PhD
Hirotaka Nakanishi, MD,
PhD
Gen Sobue, MD, PhD
Masaaki Kato, MD, PhD
Hitoshi Warita, MD,
PhD
Yoko Aoki, MD, PhD
Masashi Aoki, MD, PhD

Correspondence to
Dr. Masashi Aoki:
aokim@med.tohoku.ac.jp

ABSTRACT

Objective: To investigate the genetic causes of suspected dysferlinopathy and to reveal thegenetic profile for myopathies with dysferlin deficiency.

Methods: Using next-generation sequencing, we analyzed 42 myopathy-associated genes,
including DYSF, in 64 patients who were clinically or pathologically suspected of having dysferlinopathy. Putative pathogenic mutations were confirmed by Sanger sequencing. In addition,
copy-number variations in DYSF were investigated using multiplex ligation-dependent probe
amplification. We also analyzed the genetic profile for 90 patients with myopathy with dysferlin
deficiency, as indicated by muscle specimen immunohistochemistry, including patients from aprevious cohort.

Results: We identified putative pathogenic mutations in 38 patients (59% of all investigated patients). Twenty-three patients had DYSF mutations, including 6 novel mutations. The remaining
16 patients, including a single patient who also carried the DYSF mutation, harbored putative
pathogenic mutations in other genes. The genetic profile for 90 patients with dysferlin deficiency
revealed that 70% had DYSF mutations (n 5 63), 10% had CAPN3 mutations (n 5 9), 2% had
CAV3 mutations (n 5 2), 3% had mutations in other genes (in single patients), and 16% did nothave any identified mutations (n 5 14).
Conclusions: This study clarified the heterogeneous genetic profile for myopathies with dysferlin
deficiency. Our results demonstrate the importance of a comprehensive analysis of related genes
in improving the genetic diagnosis of dysferlinopathy as one of the most common subtypesof limb-girdle muscular dystrophy. Unresolved diagnoses should be investigated using
whole-genome or whole-exome sequencing. Neurol Genet 2015;1:e36; doi: 10.1212/
NXG.0000000000000036
GLOSSARYCK 5 creatine kinase; DM 5 distal myopathy; HGMD 5 Human Gene Mutation Database; LGMD 5 limb-girdle muscular
dystrophy; MLPA 5 multiplex ligation-dependent probe amplification; MMD 5 Miyoshi muscular dystrophy; XHMM 5 eXomeHidden Markov Model.

See editorial
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Supplemental data
at Neurology.org/ng

Dysferlinopathies are a group of autosomal recessive muscular dystrophies caused by mutationsin DYSF. There are 3 main phenotypes: Miyoshi muscular dystrophy 1 (MMD1; OMIM
#254130), limb-girdle muscular dystrophy type 2B (LGMD2B; OMIM #253601), and distal
myopathy with anterior tibial onset (OMIM #606768). DYSF is located on chromosome
2p13.3-p13.1. It is composed of 55 exons coding for 2,080 amino acid residues, which form
the dysferlin protein (approximately 230 kDa).1 Dysferlin is expressed in the plasma membraneof skeletal muscles2 and is involved in calcium-mediated membrane fusion events and membrane repair.3,4 Patients with DYSF mutations have very low levels of dysferlin expression in
From the Departments of Neurology (R.I., N.S., M.T., M.K., H.W., M.A.) and Medical Genetics (R.I., T.N., Y.A.), Tohoku University Graduate
School of Medicine, Sendai, Japan; Department of Neurology (T.T.), National Hospital Organization Sendai-Nishitaga, National Hospital, Sendai,
Japan; Department of Neurology (M.T.), Iwate National Hospital, Ichinoseki, Japan; Department of Neurology (C.W.), Hiroshima-Nishi Medical
Center, Hiroshima, Japan; Department of Neurology (K.S.), Nara Medical University, Nara, Japan; and Department of Neurology (H.N.) andResearch Division for Neurodegeneration and Dementia (G.S.), Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan.
Funding information and disclosures are provided at the end of the article. Go to Neurology.org/ng for full disclosure forms. The Article Processing
Charge was paid by the authors.
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives License 4.0 (CCBY-NC-ND), which permits downloading and sharing the work provided it is properly cited. The work cannot be changed in any way or usedcommercially.
Neurology.org/ng© 2015 American Academy of Neurologyª 2015 American Academy of Neurology. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

1skeletal muscle membranes (called primary
dysferlinopathy).2,5,6 Secondary dysferlin deficiency or altered localization due to mutationof the non-DYSF gene has also been reported
in patients with dystrophinopathy,7 sarcoglycanopathy,7 caveolinopathy,8–10 or calpainopathy8,11–13 (often classified as secondary
dysferlinopathy). Thus, the definitive diagnosis of dysferlinopathy requires identification of
the DYSF mutation. Since 1998, our group
has performed mutation analysis for DYSF in
more than 160 families suspected of having
dysferlinopathy using PCR–single-strand conformational polymorphism analysis or Sanger
sequencing.1,14,15 We previously identified.50 different mutations across the entire
DYSF gene in approximately 60% of the patients.1,14,15 We did not find DYSF mutationsin the remaining approximately 40% of thepatients, which suggests that these patients
may have mutations in other myopathyassociated genes.
The aim of this study was to conduct
targeted next-generation sequencing of
myopathy-associated genes to reanalyze thepatients with suspected dysferlinopathy
who did not previously show DYSF mutations. This should enable us to reveal the

Table 1

genetic profile for myopathies with dysferlin
deficiency.
METHODS Standard protocol approvals, registrations,and patient consents. This study was approved by the Ethics
Committee of the Tohoku University School of Medicine, andall individuals gave their informed consent before their inclusion.

Patients. Cohort for targeted next-generation sequencing(cohort 1). PCR–single-strand conformational polymorphism
analysis or Sanger sequencing of DYSF had previously been performed in 150 probands with suspected dysferlinopathy: 98 ofthem (65.3%) were diagnosed with DYSF mutations and 52(34.7%) remained undiagnosed, with no pathogenic mutationin 43 and single heterozygous mutations in 9 (table e-1 at
Neurology.org/ng). A total of 64 patients, including the abovementioned prescreened but undiagnosed 52 patients and 12
newly enrolled patients, were analyzed using targeted nextgeneration sequencing. Of the 64 patients analyzed, adeficiency or reduction in sarcolemmal dysferlin was confirmed
in 41 patients using immunohistochemical analysis of dysferlin inmuscle samples (classified as “pathologically proven cases”),
whereas dysferlin deficiencies were not confirmed in theremaining 23 patients, mainly because muscle biopsies or
immunohistochemical analyses for dysferlin had not been
performed (classified as “clinically suspected cases”) (table 1).
All of the 23 patients had teenage-to-adult–onset slowly
progressive myopathy without predominant cardiac dysfunction
or early-onset respiratory dysfunction with at least 1 of thedysferlinopathy-likely phenotypes: initial or strong involvementof the flexor muscles in distal lower limbs (15 of 23 patients) or amoderate-to-extreme increase (.1,000 IU/L) in serum creatine
kinase (CK) levels (12 of 23 patients).
Cohort for analyzing the genetic profile in the pathologically proven cases (cohort 2). To analyze the genetic profile inConstitution and results for 2 cohorts
Pathologically
proven cases (cohort 2)
N 5 49Previously diagnosed cases
DYSF

47

non-DYSF

2

CAPN3

1

CAV3

1

N 5 51DYSF

N 5 41

Patients analyzed by targetednext-generation sequencing (cohort 1)

Total
N 5 100

51

N 5 23N 5 64

DYSF

16a

DYSF

7

23a (table 3)

non-DYSF

12a

non-DYSF

4

16a (table 4)

CAPN3

8

CAPN3

2

1

GNE

1

MYH2

1

DYSF/MYOT/CAV3

a

CAV3

1

ANO5

1

GNE

1

Undiagnosed
Total

Clinically suspected
cases

14
N 5 90

Undiagnosed

1226

N 5 74N 5 164aIncludes 1 patient (Dys149-1) with putative pathogenic mutations detected in DYSF, MYOT, and CAV3, who wascounted in both DYSF and non-DYSF groups.

2

Neurology: Geneticsª 2015 American Academy of Neurology. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

the pathologically proven cases, the 47 patients with previously
identified DYSF mutations1,14,15 and the 2 patients with CAPN3
and CAV310 mutations were combined with the aforementioned
41 undiagnosed but pathologically proven cases, amounting to a
total of 90 patients in this cohort (table 1).

Immunohistochemical analysis for dysferlin. Immunohistochemical analysis for dysferlin in muscle samples was performedin the institution or hospital that the patient visited. Although thedetailed methods may not have been identical in all cases, mostcases were investigated by the avidin–biotin–peroxidase complex
immunostaining method using the mouse monoclonal antibody
to dysferlin (NCL-Hamlet; Leica Biosystems, Wetzlar, Germany)as the primary antibody.
Targeted next-generation sequencing. We selected 42 genesthat have been reported to cause adult-onset myopathy ormuscular dystrophy (table 2). The targeted regions were
designed using the SureDesign system (Agilent Technologies,
Santa Clara, CA) to include all coding exons with 39 and 59
intronic 25-bp flanking bases (the regional source for codingexons was extracted from RefSeq, CCDS, Ensemble, Gencode,
or Vega databases) and 39 and 59 untranslated regions. The
targeted region for DYSF was designed to include 58 exons (i.e.,exon 1–55, the alternative first exon, and exons 5a and 40a) tocover all alternative spliced variants. Of the total targeted regionof 498.98 kb, 488.98 kb (98.08% coverage) was expected to becovered by 17,143 amplicons. Genomic DNA from the targeted
region was captured using the HaloPlex target-enrichment system(Agilent Technologies). Targeted libraries were sequenced using
the MiSeq platform, according to the manufacturer’s instructions(Illumina, San Diego, CA). Paired 151-bp reads were aligned to
the reference human genome (UCSChg19) using the Burrows–
Wheeler Alignment tool.16 Single-nucleotide variants and indels
were identified using the Genome Analysis Toolkit v1.5.17 Singlenucleotide variants and indels were annotated against the RefSeq
and Single Nucleotide Polymorphism databases (dbSNP137) in
the ANNOVAR program.18 We used the PolyPhen-2
polymorphism phenotyping software tool and SIFT19,20 topredict the functional effects of mutations and eXome-Hidden
Markov Model (XHMM, http://atgu.mgh.harvard.edu/xhmm/)
to call copy-number variations. We extracted variations that werelisted as myopathy-causing mutations in the Human Gene
Mutation Database (HGMD; provided by BIOBASE,
Waltham, MA). For further analysis, we filtered variations
satisfying all of the following conditions: variations located inexon or splice sites that were not detected in the control DNA
included in the HaloPlex target enrichment system, variations
that were covered by a minimum of 20 reads with a genotype
quality score of at least 80, and variations with an altered allele
frequency that ranged from 0.3 to 0.7 in the heterozygous state orthat was greater than 0.7 in the homozygous state. Among these,
nonsynonymous variants that either were absent or had afrequency of ,1% in both the 1000 Genomes Database andthe Human Genetic Variation Database (http://www.genome.
med.kyoto-u.ac.jp/SnpDB/) were left as rare variants.
Sanger sequencing. We performed Sanger sequencing to confirm that the mutations identified by exome sequencing segregated with the disease. PCR products were purified using a
MultiScreen-PCR plate (Millipore, Billerica, MA) followed bysequencing with a 3500xL Genetic Analyzer (Thermo Fisher
Scientific, Waltham, MA).
Multiplex ligation-dependent probe amplification. To
investigate copy-number variation in DYSF, we performed

multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA) with
SALSA MLPA probemix P268-A1 DYSF (MRC Holland,
Amsterdam, the Netherlands) according to the manufacturer’s
instructions. This MLPA design contains probes to amplify 40of the 58 exons. Genomic DNA (50–250 ng) was hybridizedusing the probemix. After ligation and amplification, the PCR
products were separated by size using a 3130xL Genetic Analyzer(Thermo Fisher Scientific). Relative peak areas were calculatedwith GeneMapper software (Thermo Fisher Scientific).

Subcloning. To investigate the allelic condition of multiple heterozygous mutations in a particular gene, we performed subcloning of PCR products. Long-range PCR was performed under
optimized long-PCR conditions using LA Taq polymerase(Takara, Shiga, Japan). The PCR products were subcloned into
the vector pCR2.1 TOPO (Invitrogen, Waltham, MA). Several
clones were randomly picked from each bacterial culture, andDNA was extracted for Sanger sequencing.

Anaverage of 96.8% (92.6%–98.2%) and 93.7%(84.6%–97.6%) of the overall targeted regions had
at least 10- and 30-fold coverage, respectively (tablee-2). The average read depth calculated for each gene
ranged from 207 (GFPT1) to 429 (CAV3). An
average of 89.7% (FKRP) to 99.9% (CAPN3) of
the targeted regions had at least 10-fold coverage,
and 83.1% (FKRP) to 99.4% (TRIM32) of thetargeted regions had at least 30-fold coverage. These
regions corresponded to those estimated to have been
uncaptured by any amplicon. The sequencing data
covered 99.4% and 98.1% of the targeted DYSF
region with at least 10- and 30-fold coverage,
respectively, with an average read depth of 388.
With reference to the HGMD, 0–3 myopathycausing mutations were extracted per individual.
After filtering with the quality-related and frequency
thresholds described earlier, 0–17 rare nonsynonymous variants remained per individual. After considering the predicted functional effect, pattern ofinheritance, and clinical information, putative pathogenic variants were detected in 38 of 64 patients (26of 52 prescreened undiagnosed patients and all 12
newly enrolled patients).
Twenty-three of the 38 mutation-positive patients(12 of 52 prescreened undiagnosed patients and 11 of
12 newly enrolled patients) had DYSF mutations;these included 6 novel mutations (tables 1 and 3).
Novel homozygous deletion of exons 37 and 38(Dys194-1) and heterozygous deletion of exons 37
to 41 (Dys119-1-2) were predicted by XHMM software and confirmed by MLPA and Sanger sequencing, which revealed deletions of 5,862 and 51,161
bps, respectively.
The remaining 16 patients (15 of 52 prescreened
undiagnosed patients and 1 of 12 newly enrolled patients), including a single patient (Dys149-1) inwhom the DYSF mutation was simultaneously detected, were revealed to harbor known or rare
RESULTS Targeted next-generation sequencing.

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3

Table 2

The 42 myopathy-associated genes targeted in this study

Gene symbol Position

Representative phenotype

OMIM no.

RefSeq no.

No. of coding Transcript
exons
length, bp

Protein(aa)

ANO5

11p14.3

LGMD2L

611307

NM_213599

22

913

BAG3

10q25.2-q26.2

Myopathy, myofibrillar, 6612954

NM_004281

4

2,571

575

CAPN3

15q15.1-q15.3

LGMD2A

253600

NM_000070

24

3,228

821

CAV3

3q25

LGMD1C

607801

NM_033337

2

1,431

151

COL6A1

21q22.3

Bethlem myopathy

158810

NM_001848

35

4,238

1,028

COL6A2

21q22.3

Bethlem myopathy

158810

NM_001849

28

3,461

1,019

COL6A32q37

Bethlem myopathy

158810

NM_004369

4410,749

3,177

CRYAB

11q22.3-q23.1

Myopathy, myofibrillar, 2608810

NM_001289807

3

1,017

175

DAG1

3p21.31

LGMD2P

613818NM_001177634

6

5,829

895

DES

2q35

LGMD2R

615325

NM_001927

9

2,248

470

DNAJB6

7q36.3

LGMD1E603511

NM_058246

10

2,527

326

DNM2

19q13.2

Myopathy, centronuclear

160150

NM_004945

20

3,588

866

DYSF

2p13.3-p13.1

LGMD2B

253601

NM_003494

55

6,796

2,080

EMD

Xq28

Emery–Dreifuss muscular dystrophy 1, X-linked

310300

NM_000117

6

1,379

254

FHL1

Xq27.2

Emery-Dreifuss muscular dystrophy 6, X-linked

300696

NM_001159704

6

2,888

280

FKRP

19q13.3

LGMD2I

607155

NM_024301

4

3,332

495

FKTN

9q31

LGMD2M

611588NM_006731

10

7,364

461

FLNC

7q32

Myopathy, myofibrillar, 5609524

NM_001458

48

9,188

2,725

GFPT1

2p13

Myasthenia, congenital, with tubular aggregates 1

610542

NM_001244710

20

8,703

699

GNE

9p13.3

Inclusion body myopathy, autosomal recessive

600737

NM_001128227

12

5,298

753

KLHL9

9p22

Early-onset distal myopathy

NA

NM_018847

1

5,710

617

LDB3

10q22.2-q23.3

Myopathy, myofibrillar, 4609452

NM_001171610

14

5,436

732

LMNA

1q21.2

LGMD1B

159001

NM_170707

12

3,190

664

MATR3

5q31.2

Amyotrophic lateral sclerosis 21606070

NM_001194954

18

5,604

847

MYH2

17p13.1

Inclusion body myopathy 3605637

NM_017534

40

6,339

1,941

MYH7

14q12

Laing distal myopathy

160500

NM_000257

40

6,087

1,935

NEB

2q22

Nemaline myopathy 2, autosomal recessive

256030

NM_004543

150

20,637

6,669

PLEC1

8q24

LGMD2Q

613723

NM_000445

33

14,787

4,574

POMGNT1

1p34-p33

LGMD2O

613157

NM_001243766

23

2,934

748

6,651

POMT1

9q34.1

LGMD2K609308NM_001136113

20

3,320

725

POMT2

14q24.3

LGMD2N

613158NM_013382

21

4,876

750

SGCA

17q12-q21.33

LGMD2D

608099NM_000023

10

1,432

387

SGCB

4q12

LGMD2E

604286

NM_000232

6

4,431

318

SGCD

5q33

LGMD2F

601287

NM_000337

9

1,606

290

SGCG

13q12

LGMD2C

253700

NM_000231

8

1,624

291

TCAP

17q12

LGMD2G

601954

NM_003673

2

2,123

167

TPM2

9p13.2-p13.1

Nemaline myopathy 4, autosomal dominant

609285

NM_003289

9

1,189

284

TPM3

1q22-q23

Nemaline myopathy 1, autosomal dominantor recessive

609284

NM_001278188

8

3,131

248

TRIM32

9q31-q34.1

LGMD2H

254110

NM_012210

2

3,717

653

TTID

5q31

LGMD 1A

159000

NM_006790

10

2,337

498

TTN

2q31

LGMD2J

608807

NM_001267550

363

109,224

35,991VCP

9p13-p12

Inclusion body myopathy with early-onset
Paget disease and frontotemporal dementia 1

167320

NM_007126

17

4,370

806

Abbreviations: LGMD 5 limb-girdle muscular dystrophy; NA 5 not available.

4

Neurology: Geneticsª 2015 American Academy of Neurology. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

Summary of known or putative pathogenic DYSF mutations detected in this study

ID

dbSNP137

MAF in 1000 Genomes

MAF in HGVDSIFTaPolyPhen-2b

NA

NA

D

D

NA

NA

D

D

D

P

D

D

NA

D

D

D

D

Zygosity

Mutation type

Nucleotide change

Protein change

Listed in HGMD

Het

Missense

c.356T.C

p.L119P

No

Het

Missense

c.2997G.T

p.W999C

Yes

Het

Nonsense

c.3444_3445delinsAA

p.Y1148X

Yes

NA

NA

Het

Nonsense

c.5903G.A

p.W1968X

Yes

NA

NA

Dys149-1

Hom

Missense

c.1667T.C

p.L556P

Yes

0.0005NA

Dys154-1

Hom

Nonsense

c.6135G.A

p.W2045X

Yes

NA

NA

Dys166-1

Het

Frameshiftc.4200delC

p.P1400Pfs48X

Yes

NA

NA

Het

Missense

c.3118C.T

p.R1040W

Yes

NA

NA

Het

Nonsense

c.2494C.T

p.Q832X

Yes

0.0005NA

Het

Missense

c.2974T.C

p.W992R

Yes

NA

Hom

Missense

c.5078G.A

p.R1693Q

Pathologically proven cases
Dys92-1

Dys129-1

Dys168-1

Dys192-1

rs28937581

rs200916654

rs199543257

Yes

NA

NA

c

No

NA

NA

No

NA

NA

NA

NA

Dys194-1

HomGross deletionexon37-38del

Dys119-1-2

Het

Gross deletionexon37-41deld

Het

Nonsense

c.3244G.T

p.E1082X

No

Het

Missense

c.2997G.T

p.W999C

Yes

NA

NA

D

D

Het

Missense

c.5077C.T

p.R1693W

Yes

NA

NA

D

D

Dys213-1

Hom

Splicing

c.2644-2A.G

Yes

NA

0.001166

Dys215-1

Het

Nonsense

c.1566C.G

p.Y522X

Yes

NA

NA

Het

Nonsense

c.2494C.T

p.Q832X

Yes

0.0005NA

Dys216-1

Hom

Missense

c.2974T.C

p.W992R

Yes

NA

NA

D

D

Dys218-1

Het

Splicing

c.66311G.C

NA

NA

Het

Missense

c.2997G.T

p.W999C

Yes

NA

NA

D

D

Het

Missense

c.2974T.C

p.W992R

Yes

NA

NA

D

D

Het

Frameshiftc.3373delG

p.E1125Kfs9X

Yes

NA

NA

Hom

Nonsense

c.1566C.G

p.Y522X

Yes

NA

NA

Het

Missense

c.356T.C

p.L119P

No

NA

NA

D

D

Het

Missense

c.2997G.T

p.W999C

Yes

rs28937581

NA

NA

D

D

Het

Missense

c.565C.G

p.L189V

Yes

rs13407355

0.02

0.020276

T

B

Het

Missense

c.5873C.T

p.S1958F

No

NA

0.001166

D

D

Het

Nonsense

c.6135G.A

p.W2045X

Yes

NA

NA

Dys211-1

Neurology: Geneticsª 2015 American Academy of Neurology. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

Table 3

Dys219-1

Dys220-1

rs28937581

rs199543257

Yes
rs28937581

Clinically suspected cases
Dys71-1

Dys116-1

5ContinuedAbbreviations: HGMD 5 Human Gene Mutation Database; HGVD 5 Human Genetic Variation Database; Het 5 heterozygous; Hom 5 homozygous; MAF 5 minor allele frequency; NA 5 not available.
a
SIFT scores are described as D 5 deleterious (SIFT # 0.05); T 5 tolerated (SIFT .0.05).
b
PolyPhen-2 (pp2_hvar) scores are described as D 5 probably damaging ($0.909); P 5 possibly damaging (0.447 # pp2_hdiv # 0.909); B 5 benign (pp2_hdiv # 0.446).
cMutations are described according to NM_003494.3: c.390313532_c.41671572del5862.
dMutations are described according to NM_003494.3: c.390311161_c.4510-1036del51161.

No
FrameshiftHetc.5900delG

p.G1967Afs6X

NA

NA

B
T
Yes
Missense
Het
Dys210-1

c.6196G.A

p.A2066T

NA

NA

D
D
NA

NA
NA

NA
rs140108514

Yes

Yes

p.R555W
c.1663C.T
Missense
Hom
Dys208-1

Splicing
Hom
Dys207-1

c.264311G.A

rs121908959
Yes
Nonsense
Hom
Dys155-1

c.5713C.T

p.R1905X

NA

NA

P
D
Missense
Hom
Dys132-1

c.1667T.C

rs200916654
Yes
p.L556P

0.0005NA

PolyPhen-2b
SIFTa
MAF in HGVD
MAF in 1000 Genomes
dbSNP137
Listed in HGMD
Protein change
Nucleotide change
Mutation type
ZygosityID

Continued
Table 36

mutations in non-DYSF genes (tables 1 and 4). Of
these, novel or known mutations in CAPN3 weredetected in 10 patients, accounting for the majority
of non-DYSF genes. The heterozygous p.V805A
mutation in MYH2, which is a known mutation leading to inclusion body myositis,21 was detected in
Dys86-1. The pathogenicity of this mutation remained uncertain because of the lack of relevant
information in muscle pathology.
Subsequently, MLPA was performed for the remaining 27 patients (table e-1), including all 14 patients
who were undiagnosed after targeted sequencing but
were pathologically proven, through targeted nextgeneration sequencing. We detected no additional duplications or deletions in DYSF (table e-1).
Genetic profile for pathologically proven cases. Figure 1

shows the genetic profile of the 90 pathologically
proven cases (patients who showed sarcolemmal dysferlin deficiency in immunohistochemical analyses).
Intriguingly, the 63 patients (47 previously diagnosed
patients and 16 newly diagnosed patients) with DYSF
mutations accounted for only 70% of cases, CAPN
mutations accounted for 10% of cases (9/90), andCAV3 mutations accounted for 2% of cases (2/90).
The other genetic profile included mutations in
ANO5, GNE, and MYOT (together with CAV3 andDYSF), each of which was detected in a single individual. Clinical information for the remaining 14 patients
who showed secondary dysferlin deficiency due toputative pathogenic mutations in non-DSYF genes issummarized in table 5.
DISCUSSION We performed targeted next-generation

sequencing of 42 myopathy-associated genes in 64
patients with clinically or pathologically suspected
dysferlinopathy. We found possible pathogenic
mutations in DYSF or other genes in 38 patients(59.4%). The use of this targeted resequencing
technique improved positive genetic detection
from 65.3% (98/150 patients) to 82.7% (124/150
patients) overall, owing to (1) the detection ofpreviously unrevealed DYSF mutations, including
gross deletions, and (2) the comprehensive sequencing
of non-DYSF genes and the detection of novel or
known mutations in these genes.
Although secondary dysferlin deficiency can becaused by CAPN3 mutations,11–13 the exact frequency
of CAPN3 mutations in patients with dysferlin deficiency has not been reported previously. Human
CAPN3 is located on chromosome 15q15.1-15.3,
comprises 24 exons, and codes a Ca21-dependent cysteine protease called calpain 3 (p94). Across the entire
CAPN3 gene, nearly 300 mutations have been reported to be pathogenic and the cause of LGMD2A(OMIM #253600),22 which is estimated to be themost frequent type of LGMD in the Japanese

Neurology: Geneticsª 2015 American Academy of Neurology. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

Summary of known or putative pathogenic non-DYSF mutations detected in this study

ID

Gene

Zygosity

Mutation type

Nucleotide change

Protein change

Listed in HGMD

CAPN3

Het

Missense

c.2105C.T

p.A702V

Yes

Missense

c.2120A.G

p.D707G

Yes

p.V331D

dbSNP137

MAF in 1000 genomes

MAF in HGVDSIFTaPolyPhen-2b

NA

NA

D

D

0.0005

0.005

D

D

D

D

D

P

D

D

Pathologically proven cases
Dys76-1

Dys79-1

CAPN3

C/H

rs200379491

Missense

c.992T.A

No

NA

NA

Splicing

c.1194-9A.G

Yes

NA

0.001166

Yes

NA

NA

Dys81-1

CAPN3

Hom

Missense

c.152411G.T

Dys88-1

CAPN3

C/H

Missense

c.1435A.G

p.S479G

Yes

Nonsense

c.1786A.T

p.K596X

No

rs201736037

rs121908632

NA

NA

NA

NA

0.00050.004283

Dys91-1

GNE

Hom

Missense

c.1714G.C

p.V572L

Yes

Dys112-1

CAPN3

Hom

Missense

c.1381C.T

p.R461C

Yes

NA

0.002232

DD

Dys149-1

MYOT

Het

Missense

c.1214G.A

p.R405K

Yes

NA

NA

T

B

CAV3

Het

Missense

c.40G.A

p.V14INo

rs121909281

0.00140.001255

T

B

D

D

D

D

Dys185-1

PLEC

Hom

Splicing

c.4126-4A.G

Yes

rs7002152

0.25

0.188366

Dys189-1

CAPN3

C/H

Missense

c.2120A.G

p.D707G

Yes

rs200379491

0.0005

0.005

Frameshiftc.2287_2288delp.Y763X

No

NA

NA

p.T3Pfs54X

Dys195-1

CAPN3

Hom

Frameshiftc.7delA

Dys201-1

ANO5

Hom

Splicing

c.18012T.C

Dys203-1

CAV3

Het

Missense

c.122T.C

Dys214-1

CAPN3

C/H

p.F41S

No

NA

NA

No

NA

NA

No

NA

NA

Splicing

c.1194-9A.G

Yes

NA

0.001166

Missense

c.1742C.G

p.S581C

Yes

NA

0.013158

D

D

Clinically suspected cases
Dys45-1

Neurology: Geneticsª 2015 American Academy of Neurology. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

Table 4

GNE

Het

Missense

c.1714G.C

p.V572L

Yes

rs121908632

0.00050.004283

D

D

Del/ins

c.907_908delinsGT

p.C303V

Yes

rs121908633

NA

NA

D

P

c.1202A.G

p.Y401C

Yes

NA

0.001166

DD

Dys53-1

CAPN3

Het

Missense
Missense

c.1892A.G

p.D631G

No

Dys86-1

MYH2

Het

Missense

c.2414T.C

p.V805A

Yes

Dys188-1

CAPN3

Het

Missense

c.1465C.T

p.R489W

Missense

c.1892A.G

p.D631G

NA

NA

D

B

0.00180.009337

T

B

Yes

NA

NA

D

D

No

NA

NA

D

B

rs200662973

7Abbreviations: C/H 5 compound heterozygous; HGMD 5 Human Gene Mutation Database; HGVD 5 Human Genetic Variation Database; Het 5 heterozygous; Hom 5 homozygous; MAF 5 minor allele frequency;
NA 5 not available.
Mutations are described according to the following RefSeq numbers. ANO5: NM_213599, BAG3: NM_004281.3, CAPN3: NM_000070, CAV3: NM_033337, FKRP: NM_024301.4, GNE: NM_005476, MYOT:
NM_006790, MYH2: NM_017534, PLEC: NM_000445.3.
a
SIFT scores are described as D 5 deleterious (SIFT # 0.05); T 5 tolerated (SIFT . 0.05).
b
PolyPhen-2 (pp2_hvar) scores are described as D 5 probably damaging ($0.909); P 5 possibly damaging (0.447 # pp2_hdiv # 0.909); B 5 benign (pp2_hdiv # 0.446).

Figure 1

Genetic profile of 90 patients with dysferlin deficiency

DYSF mutations were identified in a total of 63 patients (70%). Nine patients (10%) were diagnosed with CAPN3 mutations. Of the 90 patients, 38 and 41 manifested as distal myopathy (DM) and limb-girdle muscular dystrophy (LGMD),
respectively, and the remaining 11 were unclassifiable. The genetic profiles for each manifestation are also shown. The
proportion of DYSF mutations was more frequent for the DM phenotype (76%) than for the LGMD phenotype (63%),
whereas CAPN3 mutations were more frequent in the LGMD phenotype (15%) than in the DM phenotype (5%).

population.8 In this study, although mutations in
CAPN3 were essentially distributed sporadically, thus
not suggesting a specific genotype to associate with
dysferlin deficiency, our result of 10% frequency in
CAPN3 mutations with dysferlin deficiency emphasizes the necessity for genetic analysis of both genes.
Clinically, 2 of the 9 patients with CAPN3 mutations manifested atypically with a distal myopathy(DM) phenotype rather than LGMD (figure 1, table5). One of the patients with DM (Dys189-1) had
weakness of the tibialis anterior muscle as an initial
symptom and showed gastrocnemius muscle atrophy,
closely resembling MMD1 (table 5).
Immunohistochemistry for calpain 3 revealed
reduced expression in this patient. The other patient(Dys88-1) also had distal weakness with wasting, particularly in the tibialis anterior muscle. Althoughimmunohistochemistry for calpain 3 was rarely investigated in our cases of dysferlinopathy, a secondary
8

reduction in calpain 3 with DYSF mutations has also
been reported.23 These findings indicate that it is difficult to distinguish calpainopathy from dysferlinopathy, even when considering clinical information
together with immunohistochemical analysis of bothproteins. Genetic analysis of both genes would bevaluable for genetic counseling, clinical management,24 and possible specific genetic therapies in the
future.
Non-DYSF and non-CAPN3 genes were responsible for 5% of patients with dysferlin deficiencies(figure 1, table 5). A novel CAV3 mutation was identified in Dys203-1, and immunohistochemical analyses in this patient showed reduced expression of both
dysferlin and caveolin, confirming the diagnosis.
Together with the known homozygous p.L556P
mutation in DYSF, a known heterozygous p.R405K
mutation in MYOT and a rare mutation of p.V14I in
CAV3 were detected in 1 patient (Dys149-1). This

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Table 5

Clinical characteristics for the 14 patients who showed secondary dysferlin deficiency
Sex, population,family history

Initial manifestation Phenotype

Distribution of affectedmusclesSerum CK,
IU/LMuscle pathology

Immunohistochemical detectionof dysferlin

Hom, c.18012T.C

Male, Japanese,
sporadic

54 y, walking
disability

DM

GC, BF, AM

4,489

Reduced expression (figure e-1)

CAV3

Het, p.R27Q

Female, Japanese,
sporadic

12 y, hyperCK

DM

Small muscles of hands and 2,092
feet

Mild myopathic change and type 1 fiber Reduced expression (not shown)
predominance

Dys203-1

CAV3Het, p.F41S

Male, Japanese,
sporadic

43 y, hyperCKDM

GC, RF, Ham

2,295

Degeneration with RVs and neuropathic Reduced expression (figure e-1)changeDys189-1

CAPN3

C/H, p.D707G,
p.763_763delMale, Japanese,
sister19 y, walking
disability

DM

TA, IP (weakness); GC, BF(atrophy)3,695

Mild myopathic change

Reduced expression (figure e-1)

Dys195-1

CAPN3

Hom, p.T3fs

Female, Egyptian,brother

NA

NA

NA

NA

Inflammation

Absent (not shown)

Dys214-1

CAPN3

C/H, c.1194-9A.G,
p.S581C

Female, Japanese,
sporadic

Childhood, walking
disability

LGMD

Proximal and lower limb
dominant

3,324

NA

Reduced expression (not shown)

Dys76-1

CAPN3

Possible C/H, p.A702V,
p.D707G

Female, Japanese,
sporadic

28 y, walking
disability

LGMD

Diffuse1,000–
3,000

Degeneration

Reduced expression (not shown)

Dys79-1

CAPN3

C/H, c.1194-9A.G,
p.V331D

Male, Japanese,
sporadic

18 y, walking
disability

LGMD

Proximal dominant with
scapular wing

1,992

Degeneration with lobulated fibers

Reduced expression (not shown)

Dys81-1

CAPN3

Hom, c.152411G.T

Female, Japanese,brother

18 y, walking
disability

LGMD

Proximal dominant

115

Degeneration

Reduced and mosaic expression(not shown)

Dys88-1

CAPN3

Possible C/H, p.S479G,
p.K596X

Female, Australian,cousin

NA

DM

TA

NA

NA

Reduced expression (not shown)

Dys112-1

CAPN3

Hom, p.R461C

Male, Japanese,
sporadic

43 y, grip weakness Unclassifiable

BB

1,500

Dystrophic change

Reduced expression (not shown)

Dys209-1

CAPN3

Hom, c.1194-9A.G

Female, Japanese,
sporadic

Childhood, walking
disability

Proximal dominant

261

Mild degeneration

Reduced expression (not shown)

ID

Gene

Mutation

Dys201-1

ANO5

Dys70-1

LGMD

Inflammation and degeneration

Dys91-1

GNE

Hom, p.V572L

Male, Japanese, NA NA

NA

NA

NA

RVs

Partial reduction (not shown)

Dys149-1

MYOT,
CAV3

Het, p.R405K Het,
p.V14I

Male, Japanese,
sporadicNA

No weakness or atrophy.20,000

NA

Absent (figure e-1)

18 y, hyperCK

Abbreviations: AM 5 adductor magnus; BB 5 biceps brachii; BF 5 biceps femoris; C/H 5 compound heterozygous; CK 5 creatine kinase; DM 5 distal myopathy; GC 5 gastrocnemius; GM 5 gluteus maxim; Ham 5
hamstrings; Het 5 heterozygous; Hom 5 homozygous; IP 5 iliopsoas; LGMD 5 limb-girdle muscular dystrophy; NA 5 not available; RF 5 rectus femoris; RV 5 rimmed vacuole; TA 5 tibialis anterior.

9patient was a sporadic case with isolated hyperCKemia.
Thus, it is unknown whether the muscle pathology
showing absent dysferlin was caused by the DYSF
mutation or by the associated effects of multiple mutations. A novel homozygous ANO5 splicing mutation was identified in Dys201-1. ANO5 encodes thetransmembrane protein anoctamin 5 and is the causative gene for MMD3 (OMIM #613319) and
LGMD2L (OMIM #611307). Asymmetrical muscle
atrophy was predominantly observed in the gastrocnemius, biceps femoris, and adductor magnus in thispatient and is a possible distribution in both MMD1
and MMD3.25 Expression of dysferlin in this patient
was diffusely decreased, mimicking MMD1 (figure e-1).
A homozygous GNE mutation was detected in
Dys91-1, compatible with DM with rimmed vacuoles, and this patient had a partial reduction in
dysferlin (figure e-1). Secondary dysferlin deficiency
from mutations in ANO5 or GNE has not been reported previously. Hence, further investigations are
required to clarify the possible association between
these mutations and dysferlin deficiency.
Even after the targeted next-generation sequencing, 26 of 64 patients (40.6%) remained undiagnosed. This means that undiagnosed patients
accounted for 15.6% of pathologically proven cases(14/90 patients) and 16.2% of clinically suspectedcases (12/74 patients), showing nonsignificant difference between the 2 groups (table 1). There are several
possible explanations: (1) mutations in subtle unsequenced targeted regions were not detected in thisstudy; (2) intronic DYSF mutations that might resultin abnormal splicing were not detected because theseregions, along with messenger RNA, were not investigated; (3) pathogenic mutations were excluded
because of biased filtering or overfiltering; or, mostprobably; (4) other genes not targeted in this study
may be responsible. More than 50 molecules havebeen reported to interact with dysferlin.26–32 Thesemolecules are encoded by a fraction of genes suchas CAPN3, CAV3, DES, FLNC, and FHL1, which
are already known to cause myopathies. The remaining molecules may well be the next candidates. The
identification of novel molecules that cause dysferlin
deficiency can help elucidate the mechanisms bywhich dysferlin achieves membrane repair.
The study had a few limitations. The targeted
genes in this study did not include the DMD gene,whose mutation is reported to result in secondary
dysferlinopathy.7 The immunoblot assay of muscle
samples was not performed because muscle samples
were not available. Thus, the quantitative level ofdysferlin expression in sarcolemma or cytoplasm remains undetermined. The allelic zygosity of the multiple heterozygous candidate variants was notconfirmed in all patients for the following reasons:
10(1) long-range PCR was unsuccessful if the distance
between variants was too long or genomic DNA wasestimated to be fragmented, or (2) there was a lack ofavailable genomic parental DNA.
We used targeted next-generation sequencing toeffectively and comprehensively analyze mutations
in myopathy-associated genes and to clarify the heterogeneous nature of the genetic profile in patients withsuspected dysferlinopathy. Our results illustrate theimportance of comprehensive analysis of related genes
when performing genetic diagnosis for dysferlinopathy. We believe that the genes and molecules responsible for the cases in which diagnosis remainedunresolved will be identified by future whole-exome
sequencing projects.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
Rumiko Izumi: principal author, designed the study, analyzed and interpreted the data, drafted the manuscript. Tetsuya Niihori and Yoko Aoki:
designed the study, analyzed and interpreted the data, and revised themanuscript. Toshiaki Takahashi: acquired and provided data, performed
the Sanger sequencing, and revised the manuscript. Naoki Suzuki,
Masaaki Kato, and Hitoshi Warita: revised the manuscript. Maki
Tateyama: performed the immunohistochemical analysis of the biopsiedmuscles and revised the manuscript. Chigusa Watanabe, Kazuma Sugie,
Hirotaka Nakanishi, and Gen Sobue: acquired and provided data. Masashi
Aoki: designed the study, revised the manuscript, and acquired funding.

ACKNOWLEDGMENT
The authors thank the patients and their families and are grateful to Yoko
Tateda, Kumi Kato, Naoko Shimakura, Risa Ando, Riyo Takahashi, andChikako Yaginuma for their technical assistance. The authors also
acknowledge the support of the Biomedical Research Core of Tohoku
University Graduate School of Medicine.

STUDY FUNDING
This study was supported by an Intramural Research Grant (26-7 and26-8) for Neurological and Psychiatric Disorders of NCNP; the grant
on Research on Rare and Intractable Diseases (H26-intractable disease
037 and 082) from the Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan;
Grants-in-Aid for research on rare and intractable diseases from the Ministryof Health, Labour and Welfare of Japan (H26-nanchitou(nan)-ippan-079);
Research Grant for Comprehensive Research on Disability Health and Welfare from the Ministry of Health, Labour and Welfare (H26-shinkei-kinippan-004); and Grant-in-Aid for Challenging Exploratory Research(26670436) from the Japanese Ministry of Education, Culture, Sports,
Science and Technology.

DISCLOSURE
Dr. Izumi, Dr. Niihori, and Dr. Takahashi report no disclosures. Dr. Suzuki has received research support from Grant-in-Aid for Challenging
Exploratory Research (26670436), Scientific Research B (25293199),
and Young Scientists A (15H05667) from the Japanese Ministry of Education, Culture, Sports, Science and Technology. Dr. Tateyama hasreceived honoraria for lecturing from Daiichi Sankyo company and hasreceived research support from Japan Society for the Promotion of Science (JSPS). Dr. Watanabe, Dr. Sugie, and Dr. Nakanishi report no disclosures. Dr. Sobue has served on the scientific advisory boards of Kanae
Science Foundation for the Promotion of Medical Science, the Naito Science Foundation, and the Takeda Foundation; has served on the editorial
boards of Brain, Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease,
Journal of Neurology, and Amyotrophic Lateral Sclerosis; and has received
research support from the Ministry of Education, Culture, Sports, Science and Technology of Japan; the Ministry of Welfare, Health andLabor of Japan; and the Japan Science and Technology Agency, Core
Research for Evolutional Science and Technology. Dr. Kato reports no

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disclosures. Dr. Warita has received research support from Grant-in-Aid
for Scientific Research (26461288, 25293199, and 23591229) and
Grant-in-Aid for Challenging Exploratory Research (26670436) fromJapan Society for the Promotion of Science (JSPS), Japan. Dr. Y. Aoki
has served on the editorial board for the Journal of Human Genetics andhas received research support from the Japanese Foundation for PediatricResearch, the Japanese Ministry of Health Labor and Welfare, the Japan
Society for the Promotion of Science (JSPS), and the Japan Agency for
Medical Research and Development (AMED). Prof. M. Aoki has
received research support from the Japanese Ministry of Health Laborand Welfare, NCNP, and the Japanese Ministry of Education, Culture,
Sports, Science and Technology. Go to Neurology.org/ng for full disclosure forms.

15.

16.

17.

18.

Received August 24, 2015. Accepted in final form October 26, 2015.
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11Genetic profile for suspected dysferlinopathy identified by targeted next-generation
sequencing
Rumiko Izumi, Tetsuya Niihori, Toshiaki Takahashi, et al.
Neurol Genet 2015;1;
DOI 10.1212/NXG.0000000000000036
This information is current as of December 10, 2015
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including high resolution figures, can be found at:
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References

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各病型の特徴と診断のポイント

三好型ミオパチー髙橋 俊明
はじめに
三好型ミオパチー(三好型遠位型筋ジストロフィー)はわ
が国の三好和夫らの記載により臨床型が確立された疾患であり，常染色体劣性の遺伝形式を示す1)．1995 年にはその原因遺伝子が第 2 番染色体短腕 2p13 に存在することが明らかになった2)．同じ頃に常染色体劣性遺伝形式を示す肢帯型筋ジストロフィー(LGMD)の一種が第 2 番染色体短腕のほぼ同じ領域に連鎖し LGMD2B として報告された3)．
1998 年に三好型ミオパチーの原因遺伝子 dysferlin が同定され4)，LGMD2B も同じ dysferlin 遺伝子が原因であること も 明 ら か に な っ た4，5)．同 時 に distal myopathy withanterior tibial onset あるいは distal anterior compartment
myopathy と呼ばれる前脛骨筋の障害を特徴とする筋ジス
トロフィーからも dysferlin 遺伝子変異がみつかった4)．いくつかの臨床像を呈する疾患群から dysferlin 遺伝子異常が発見されたことから dysferlinopathy(ジスフェルリン異常症)という疾患概念が確立された．
Dysferlin 遺伝子は翻訳領域が 6,243 塩基で 2,080 アミノ酸をコードし4)，エクソン 55 個からなる6)大きな遺伝子である．Dysferlin タンパクは免疫組織化学による検討で
は筋細胞膜に局在する7，8)．膜修復9，10)や T-tubule 形成11)に重要な働きをすると考えられている．
三好型ミオパチーの臨床型は 1986 年の Miyoshi らの原著1)に詳しく記載されている．クレアチニンキナーゼ(CK)の単位が現在使用されているものと異なっているため注意が必要である．また筋病理において細胞浸潤はみられなかったと記載されているが1)，のちに dysferlinopathy では
半数以上に細胞浸潤がみられると報告されている12)．2000
年の三好の総説から三好型ミオパチーの病型の要約の表を引用しておく(表 1)13)．

診

断臨床症状，血清 CK 値，筋電図，骨格筋 CT などから筋疾患であることの確認と鑑別が行われる．血清 CK 値は発症からの経過とともに低下していくため，とくに後期ではそれほど高くないこともある．骨格筋 CT は筋原性である
ことの確認もある程度できる．さらに筋障害の分布の把握に有用である．ただし非典型的な例も時にみられる．なお
画像上三好型ミオパチーと LGMD2B は区別がつかないといわれている14)．三好型ミオパチーは初期につま先立ちのたかはし としあき
334

困難を示す下�屈筋の障害が目立つという，筋疾患のなかではかなり特徴的な症状がみられるため臨床診断が比較的可能であると思われる．しかし臨床的に三好型ミオパチーに類似した他疾患もあるうえ，海外では anoctamin 5 遺伝
子変異による Miyoshi muscular dystrophy 315) (ちなみにdysferlin 遺伝子変異によるものは Miyoshi muscular dystrophy 1 ともいわれる)なども報告されているため，診断のためには筋生検により免疫染色を含む筋病理診断を行う
ことが望ましい．筋病理所見はジストロフィー性所見である．したがって三好型遠位型筋ジストロフィーという方が正確なのであろう．細胞浸潤がみられることもあるため多発筋炎と間違えられていることがある．抗 dysferlin 抗体
による免疫染色も可能である．完全に欠損していると
dysferlinopathy の可能性がかなり高いと思われる．しかし完全な欠損以外の非典型的な異常16)や他疾患での二次的な dysferlin タンパクの異常16〜18)も報告されており，最終的な確定診断は遺伝子変異の確認になると思われる．
われわれは東北大学医学部神経内科の青木正志教授と共同で日本人筋ジストロフィー患者の dysferlin 遺伝子解析を行ってきた．今までの解析で日本人 158 家系に 65 種類の変異を見出した(図 1)．変異は遺伝子全体に広く分布して い た．c. 2997G＞T (p. W999C) 変 異 (ア レ ル あ た り
23.9％)， c. 1566C＞G (p. Y522X) 変 異 (10.3％)，
c. 4497delT 変 異 (7.7％)，c. 3373delG 変 異 (6.1％)，
c. 2974T＞C (p. W992R) 変 異 (2.9％) お よ び c. 6135G＞A
表 1 常染色体劣性遠位型筋ジストロフィー(三好型)のクライテリア13)) 本病型は遺伝性で，遺伝型は常染色体劣性，男女，両性に同様に発症する．
) 筋萎縮は筋原性，筋電図は筋原性，筋組織所見は筋ジストロ
フィー性である．
) 筋萎縮は下肢遠位筋に始まり，下�屈筋にもっとも強く，とくに腓腹筋，ヒラメ筋，足底筋が侵される．
) 多くは 10 歳代後半から 20 歳代で発症する．
) 症状は進行性であり，筋萎縮は下�屈筋から，次いで大�筋に及び，起坐，歩行に支障をきたす．しかし，bed patient になる
ことは少ない．上肢の手，前腕の筋萎縮も加わるが，程度は軽い．
) 血清 CK 活性値が中程度から高度に上昇する．
) 血清 CK 活性値に関し，著しい上昇を示すホモ因子型発症前段階にあたるものがある．
) 本病型は，原因遺伝子(DYSF)が染色体上 2p13 にあり，これが新しい蛋白質(dysferlin)をコードし，その変異が原因とされる．

国立病院機構仙台西多賀病院神経内科医長
0289-0585／20／￥90／頁／JCOPY

図 1 日本人の dysferlin 遺伝子変異
タンパクの上方に遺伝子変異を示した．太線と太文字は日本人に多い変異．タンパクに近い方から終止コドンの出現する変異，splice 異常をきたすと考えられる変異，終止コドンが出現しないと考えられる変異の順に示した．

(p. W2045X)変異(2.9％)が多くみられた．c. 2997G＞T 変
異は三好型ミオパチーより LGMD2B に多くみられる一方，c. 3373delG 変異は LGMD2B にはほとんど認めなかった．ま た c. 2997G＞T 変 異 を 持 つ と 発 症 が 遅 く な った18〜20)．前述のように dysferlin 遺伝子は大きいため従来の方法での遺伝子解析は煩雑である．そのため次世代シー
クエンサーの導入も試行している18)．
謝 辞： 本研究は国立精神・神経医療研究センター精神・神経疾患研究開発費(26-7)および厚生労働科学研究障害者対策
総合研究事業神経・筋疾患分野(H26-神経・筋-一般-004)によって行われた．
文 献1) Miyoshi K, Kawai H, Iwasa M, et al. Autosomal recessive distal
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J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013；84：433-40.

335相沢祐一 1, 高橋俊明 2, 鈴木茉耶 1, 尾形克久 3, 谷口さやか 2, 大泉英樹 2, 田中洋康 2,
吉岡勝 2, 今野秀彦 2, 武田篤 2, 髙橋正紀 4
1. 国立病院機構仙台西多賀病院医療福祉相談室 2. 国立病院機構仙台西多賀病院神経内科
3. 国立病院機構東埼玉病院神経内科 4. 大阪大学大学院医学系研究科神経内科【目的】
神経筋疾患の治療法の研究が進み治療を行う動きも出てきている。IT 化が進む中で患者登録を簡便に行うためインターネットの利用が想定される。そのため神経筋疾患
患者の情報通信機器の使用状況を調べ、今後の患者登録事業に役立てる事を目的とする。

【対象及び方法】
・対象：国立病院機構仙台西多賀病院神経内科に通院している神経筋疾
患患者
・研究期間：平成26年1月～平成26年3月
・方法：外来診察時に主治医から研究目的の説明を行い、本研究に対して同意が得られた76名に対して面接によるアンケート調査を実施。
⇒疾患別で特に割合が高い筋強直性ジストロフィー、及びデュシェンヌ型ジストロフィーについて取り上げ、比較を行った。

【結果】
回収率100％、76名（男50名・女26名）、平均年齢は46.5歳。
パソコン及び携帯電話・スマートフォン（以下携帯電話）の所有及び利用状況について自己・世帯で調査し、下記の結果が得られた。
≪パソコン≫自己所有率56％、世帯72％（全国平均は80％程度）≪携帯電話≫自己所有率70％、世帯84％（全国平均は93％）・筋強直性ジストロフィーでは28名中、インターネットを使用を使用している患者は17名だった。

・デュシェンヌ型筋ジストロフィーでは12名中、インターネットを使用している患者は9名だった。

【考察】
疾患ごと検証を行うと、パソコンの使用状況に顕著に差があった。筋強直性ジストロフィーはパソコンを所有しイン
ターネットに接続しメールを使用している患者は28名中ゼロという結果であった。一方でデュシェンヌ型筋ジストロ⇒筋強直性ジストロフィーは、本人の意思決定能力が低下していることから、周囲のサポートが必要！！
フィーは 12名中8名がパソコンを所有しインターネットに接続しパソコンでメールも行っていた。デュシェンヌ型筋ジスト【結【考察】
ロフィーにとってパソコンは補装具としてのコミュニケーションツールであるため利用頻度が高いことは予想されたが、筋強直性ジストロフィーの患者のほとんどがインターネットを利用出来ていない実態が明らかとなった。

【結果】
今後、患者登録を行うにあたっては疾患ごとの特性に応じた支援が重要である。（特に筋強直性ジストロフィーの支援に際してはインターネット使用において家族をはじめ医療関係者・施設の職員の協力等が必要である。）

厚生労働科学研究障害者対策総合研究事業神経・筋疾患分野（H26‐神経・筋‐一般‐004）
筆頭発表者：演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などはありません。

Dysferlin遺伝子診断への
次世代シークエンサーの導入と日本人の遺伝子変異の特徴
髙橋俊明（医），八木沼智香子（検），井泉瑠美子（医）1），小野洋也（医）1），
鈴木直輝（医）1），島倉奈緒子（技）1），新堀哲也（医）1），青木洋子（医）1），
谷口さやか（医），大泉英樹（医），田中洋康（医），吉岡勝（医），武田篤（医），青木正志（医）1）
NHO仙台西多賀病院
1)東北大学
本研究は
国立精神・神経医療研究センター精神・神経疾患研究開発費（26－7）
厚生労働科学研究障害者対策総合研究事業神経･筋疾患分野(H26-神経･筋-一般-004)
によって行われたDysferlinopathy
常染色体劣性遺伝
２ｐ１３のdysferlinが原因遺伝子
55 エクソン，2,080 アミノ酸＝6,243 bp
三好型遠位型筋ジストロフィー
腓腹筋から発症
肢帯型筋ジストロフィー２B型
肢帯型
Distal anterior compartment myopathy
前脛部が強く障害これまでのDysferlin遺伝子解析方法
ゲノムＤＮＡを使用
エクソン近傍のイントロン内にプライマーをおき55エクソンのＰＣＲ
Single strand conformation polymorphism (SSCP)法で変化の検出
変化のみられたエクソンを直接塩基配列決定
終止コドン出現以外は正常100染色体で存在の確認
c.1566C>G変異の検出
１）エクソン18のPCR産物を制限酵素Mbo Iによる切断
２）切断された症例は直接塩基配列で確認

Summary of dysferlin gene mutations of the patients in this study
Familypatient
Phenotype
Exon
Nucleotide change
Dys 9-1MM28c.2997G>T43c.4748_4750delinsT
Dys 10-1MM20c.1758C>A52
c.5785_5786insGATC
Dys 11-1MM31c.3373delG
Dys 12-1MM31c.3373delG
Dys 13-1
LGMD
28c.2997G>T34
c.3771G>A
Dys 14-1
MM18c.1566C>G31
c.3373delG
Dys 18-1MM41c.4497delT
51c.5698_5699delAG
Dys 18-2 father of Dys 18-1
41c.4497delT
Dys 18-3 mother of Dys 18-1
51
c.5698_5699delAGDys 21-1MM29c.3112C>TDys 21-2 MM, brother of Dys 21-1
29
c.3112C>TDys 33-1MM28c.2997G>T
Dys 34-1MM7c.691C>T28
c.2997G>T
Dys 34-2 hCK, sister of Dys 34-1
7c.691C>T28
c.2997G>T
Dys 35-1MMintron 10c.937+1G>A
intron 25
c.2643+1G>A
Dys 36-1
MM28c.2997G>T37c.4003G>T
Dys 37-1
LGMD
intron 10c.937+1G>A
Dys 37-2 LGMD, sister of Dys 37-1
intron 10c.937+1G>A
Dys 37-3 son of Dys 37-1
intron 10c.937+1G>A
Dys 38-1MM43c.4720G>T45
c.5036G>A
Dys 38-2 mother of Dys 38-1
45
c.5036G>A
Dys 43-1
LGMD
18
c.1566C>GDys 43-2 LGMD, sister of Dys 43-1
18c.1566C>GDys 44-1
hCK
intron 10c.937+1G>A
18c.1566C>GDys 46-1
LGMD
41c.4497delT
28c.2997G>T
Dys 48-1
LGMD
Dys 49-1MM18c.1566C>GDys 50-1MM41c.4497delT
Dys 50-2 LGMD, father of Dys 50-1
41c.4497delT
Dys 50-3 DACM, cousin of Dys 50-1 41
c.4497delT
Dys 51-1MM51c.5675delT
Dys 52-1MM43c.4696C>T54
c.6135G>A
Dys 53-1
distal myopathy
26c.2675G>A
Dys 54-1MM41c.4497delT
Dys 55-1
LGMD
28
c.2997G>T37
c.3959_3960insA
Dys 56-1
MM49c.5525G>A51
c.5765T>C
Dys 57-1
MM
intron 10c.937+1G>A
Dys 58-1
LGMD
28c.2997G>T
Dys 59-1
LGMD
28c.2974T>C
Dys 60-1MM49c.5509G>A
Dys 61-1
LGMD
41c.4497delT
Dys 63-1MM18c.1566C>GDys 64-1
LGMD
28
c.2997G>T
Dys 65-1MM31c.3373delG
Dys 68-1
MM
intron 6
c.663+1G>C
Dys 69-1MM31c.3373delG
Dys 71-1MM28c.2997G>T
Dys 75-1MM29c.3112C>TDys 78-1
LGMD
intron 10c.937+1G>A
Dys 84-1
LGMD
14c.1321C>TDys 84-2 LGMD, brother of Dys 84-1 14
c.1321C>TDys 89-1
LGMD
18
c.1566C>G28
c.2974T>C
Dys 90-1MMintron 13c.1284+2T>C28
c.2997G>T
Dys 92-1MM28c.2997G>T
Dys 93-1
LGMD
28c.2997G>T
Dys 94-1MM31c.3373delG

Protein change
p.Trp999Cys
p.Tyr1583PhefsX16
p.Tyr586X
p.Leu1929ArgfsX21
p.Glu1125LysfsX9
p.Glu1125LysfsX9
p.Trp999Cys
p.Trp1257X
p.Tyr522X
p.Glu1125LysfsX9
p.Phe1499LeufsX4
p.Ser1900GlnfsX13
p.Phe1499LeufsX4
p.Ser1900GlnfsX13
p.Arg1038X
p.Arg1038X
p.Trp999Cys
p.Gln231X
p.Trp999Cys
p.Gln231X
p.Trp999Cys
splice site
splice site
p.Trp999Cys
p.Gln1335X
splice site
splice site
splice site
p.Gly1574X
p.Gly1679Glu
p.Gly1679Glu
p.Tyr522X
p.Tyr522X
splice site
p.Tyr522X
p.Phe1499LeufsX4
p.Trp999Cys
p.Tyr522X
p.Phe1499LeufsX4
p.Phe1499LeufsX4
p.Phe1499LeufsX4
p.Phe1892SerfsX73
p.Gln1566X
p.Trp2045X
p.Gly892Glu
p.Phe1499LeufsX4
p.Trp999Cys
p.Met1320IlefsX26
p.Gly1842Asp
p.Leu1922Pro
splice site
p.Trp999Cys
p.Trp992Arg
p.Asp1837Asn
p.Phe1499LeufsX4
p.Tyr522X
p.Trp999Cys
p.Glu1125LysfsX9
splice site
p.Glu1125LysfsX9
p.Trp999Cys
p.Arg1038X
splice site
p.Gln441X
p.Gln441X
p.Tyr522X
p.Trp992Arg
splice site
p.Trp999Cys
p.Trp999Cys
p.Trp999Cys
p.Glu1125LysfsX9

Statecompound heterozygous
compound heterozygous
homozygous
homozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
heterozygous
heterozygous
homozygous
homozygous
homozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
homozygous
homozygous
heterozygous
compound heterozygous
heterozygous
homozygous
homozygous
compound heterozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
compound heterozygous
heterozygous
homozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
heterozygous
homozygous
homozygous
homozygous
homozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
heterozygous
homozygous
homozygous

Dys 95-1
Dys 96-1
Dys 97-1
Dys 98-1
Dys 99-1
Dys 105-1

MM
MM
MM
hCK
LGMD
MM

24
c.2494C>T
p.Gln832X
homozygous
18c.1566C>Gp.Tyr522X
homozygous
6c.493delCp.Leu165SerfsX48
homozygous
18c.1566C>Gp.Tyr522X
homozygous28c.2997G>T
p.Trp999Cys
homozygous28c.2997G>T
p.Trp999Cys
compound heterozygous
intron 44
c.4886+2T>A
splice site
Dys 106-1 LGMD
28
c.2997G>T
p.Trp999Cys
homozygous
Dys 107-1 MM41
c.4497delT
p.Phe1499LeufsX4
homozygous
Dys 109-1 MM
42c.4595C>T
p.Thr1532Met
homozygous
Dys 109-2 MM, sister of Dys 109-2
42c.4595C>T
p.Thr1532Met
homozygous
Dys 109-3 brother of Dys 109-1
42c.4595C>T
p.Thr1532Met
heterozygous
Dys 110-1 MM
51
c.5675delT
p.Phe1892SerfsX73
homozygous
Dys 111-1 MM
18
c.1566C>Gp.Tyr522X
homozygous
Dys 113-1 LGMD
28
c.2997G>T
p.Trp999Cys
homozygous
Dys 114-1 LGMD
intron 25
c.2643+1G>A
splice site
compound heterozygous28c.2997G>T
p.Trp999Cys
Dys 114-2 daughter of Dys 114-1
28
c.2997G>T
p.Trp999Cys
heterozygous
Dys 114-3 daughter of Dys 114-1
28
c.2997G>T
p.Trp999Cys
heterozygous
Dys 115-1 MMintron 6
c.663+1G>C
splice site
homozygous
Dys 116-1 MM
54
c.6135G>A
p.Trp2045X
heterozygous
Dys 117-1 LGMD
18
c.1566C>Gp.Tyr522X
homozygous
Dys 117-2 LGMD, brother of Dys 117-1
18
c.1566C>Gp.Tyr522X
homozygous
Dys 120-1 LGMD
18
c.1566C>Gp.Tyr522X
compound heterozygous28c.2997G>T
p.Trp999Cys
Dys 121-1 hCK28c.2997G>T
p.Trp999Cys
homozygous
Dys 122-1 MM
18
c.1566C>Gp.Tyr522X
compound heterozygous
31c.3373delG
p.Glu1125LysfsX9
Dys 122-2 father of Dys 122-1
18
c.1566C>Gp.Tyr522X
heterozygous
Dys 122-3 mother of Dys 122-1
31c.3373delG
p.Glu1125LysfsX9
heterozygous
Dys 123-1 LGMD
28
c.2997G>T
p.Trp999Cys
homozygous
Dys 124-1 LGMD
18
c.1566C>Gp.Tyr522X
compound heterozygous28c.2997G>T
p.Trp999Cys
Dys 125-1 MM41
c.4497delT
p.Phe1499LeufsX4
homozygous
Dys 126-1 LGMD
intron 4c.342+1G>A
splice site
compound heterozygous
54c.6135G>A
p.Trp2045X
Dys 126-2 BMD, uncle of Dys 126-1
intron 25
c.2644-2A>G
splice siteheterozygous
Dys 127-1 LGMD
18
c.1566C>Gp.Tyr522X
compound heterozygous28c.2997G>T
p.Trp999Cys
Dys 133-1 LGMD
28
c.2997G>T
p.Trp999Cys
homozygous
Dys 137-1 MM
7c.792G>A
splice site
compound heterozygous
54c.6135G>A
p.Trp2045X
Dys 138-1 MM
18
c.1566C>Gp.Tyr522X
homozygous
Dys 139-1 hCK
intron 25
c.2644-2A>G
splice site
compound heterozygous28c.2997G>T
p.Trp999Cys
31
MM, sister of Dys 139-1
intron 25
c.2644-2A>G
splice site
compound heterozygous28c.2997G>T
p.Trp999Cys
Dys 145-1 LGMD
6c.610C>Tp.Arg204X
homozygous
Dys 146-1 LGMD
31c.3373delG
p.Glu1125LysfsX9
compound heterozygous
intron 43
c.4794+1G>A
splice site
Dys 152-1 hCK
21c.1958delG
p.Gly653ValfsX2
compound heterozygous28c.2997G>T
p.Trp999Cys
Dys 152-2 MM, brother of Dys 152-1
21
c.1958delG
p.Gly653ValfsX2
compound heterozygous28c.2997G>T
p.Trp999Cys
Dys 158-1 MMintron 1
c.89-1G>C
splice site
homozygous
Dys 161-1 MM
28
c.2997G>T
p.Trp999Cys
compound heterozygous
47c.5302C>Tp.Arg1768Trp
Dys 163-1 LGMD
6c.493delCp.Leu165SerfsX48
homozygous
Dys 168-1 hCK24c.2494C>T
p.Gln832X
heterozygous
Dys 169-1 MM
11c.1004G>A
p.Gly335Asp
compound heterozygous
intron 25
c.2644-2A>G
splice site
Dys 170-1 LGMD
28
c.2997G>T
p.Trp999Cys
homozygous
Dys 172-1 MM
6c.493delCp.Leu165SerfsX48
homozygous
Dys 173-1 hCK28c.2997G>T
p.Trp999Cys
compound heterozygous
31c.3373delG
p.Glu1125LysfsX9
4
LGMD
intron 25
c.2643+1G>A
splice site
compound heterozygous
41c.4497delT
p.Phe1499LeufsX4
5
LGMD
21
c.1958delG
p.Gly653ValfsX2
homozygous
15
LGMD
37
c.3959_3960insA
p.Met1320IlefsX26
homozygous
19
SPMA
34
c.3725G>A
p.Arg1242His
heterozygous
22
MM37
c.3959_3960insA
p.Met1320IlefsX26
homozygous
47
LGMD, brother of 2237c.3959_3960insA
p.Met1320IlefsX26
homozygous
39
LGMD
intron 25
c.2643+1G>A
splice site
homozygous
44
LGMD
29
c.3112C>Tp.Arg1038X
compound heterozygous
41c.4497delT
p.Phe1499LeufsX4
Miyoshi myopathy (MM), Limb girdle muscular dystrophy (LGMD), Hyper-CKemia (hCK), Distal anterior compartment myopathy (DACM),
Becker muscular dystrophy (BMD), Spinal progressive muscular atrophy (SPMA)

Summary of dysferlin gene mutations of the patients in this study
Familypatient
Phenotype
Exon
Nucleotide change
Dys 8-1
MM18c.1566C>G51
c.5698_5699delAG
Dys 174-1MM14c.1321C>T31
c.3373delG
Dys 175-1
MMintron 25 c.2644-2A>G
Dys 181-1
MM18c.1566C>GDys 183-1
MM29c.3112C>T47
c.5266C>TDys 184-1
LGMD
28
c.2997G>T
Dys 187-1MM17c.1521_1522delCT34c.3771G>A
Dys 190-1MM6c.610C>T24
c.2494C>TDys 196-1MM28c.2974T>C28
c.2997G>T
Dys 198-1?
19c.1717G>T
Dys 199-1
MM
intron 25 c.2644-2A>G31c.3373delG
Dys 202-1
LGMD
18
c.1566C>G51
c.5713C>TDys 204-1
LGMD
28
c.2997G>T
Dys 204-2 LGMD, daughter of Dys 204-1 28
c.2997G>T
Dys 206-1
LGMD
28
c.2974T>C31
c.3373delG52
MM41
c.4497delT
58
MM
34
c.3771G>A41
c.4497delT
Dys 5-1
MM, brother of 58
34
c.3771G>A41
c.4497delT
Dys 5-2
father of 58 and Dys 5-1
41c.4497delT
Dys 5-3mother of 58 and Dys 5-1
34c.3771G>A61?
41
c.4497delT
43c.4748_4750delinsT
62
mother of 61
41c.4497delT
63
hCK
28
c.2997G>T64
hCK
28c.2997G>T66
hCK
42c.4595C>T
68
LGMD
6c.575G>A49
c.5509G>A69
MM
28
c.2997G>T41
c.4497delT
70MM
4c.247delG6c.610C>T72
LGMD
28
c.2997G>T74
MM49
c.5509G>A
75
LGMD
34
c.3725G>A

Protein change
p.Tyr522X
p.Ser1900GlnfsX13
p.Gln441X
p.Glu1125LysfsX9
splice site
p.Tyr522X
p.Arg1038X
p.Gln1756X
p.Trp999Cys
p.Asp507TyrfsX2
p.Trp1257X
p.Arg204X
p.Gln832X
p.Trp992Arg
p.Trp999Cys
p.Glu573X
splice site
p.Glu1125LysfsX9
p.Tyr522X
p.Arg1905X
p.Trp999Cys
p.Trp999Cys
p.Trp992Arg
p.Glu1125LysfsX9
p.Phe1499LeufsX4
p.Trp1257X
p.Phe1499LeufsX4
p.Trp1257X
p.Phe1499LeufsX4
p.Phe1499LeufsX4
p.Trp1257X
p.Phe1499LeufsX4
p.Tyr1583PhefsX16
p.Phe1499LeufsX4
p.Trp999Cys
p.Trp999Cys
p.Thr1532Met
p.Arg192Leu
p.Asp1837Asn
p.Trp999Cys
p.Phe1499LeufsX4
p.Glu83LysfsX68
p.Arg204X
p.Trp999Cys
p.Asp1837Asn
p.Arg1242His

76

LGMD

77

LGMD

79
80
94
81

LGMD
MM
LGMD, sister of 80
LGMDhomozygous
compound heterozygous

82
83
85

MM
?
LGMD

compound heterozygous

86

LGMD

compound heterozygous

93

LGMD, sister of 86

homozygous
compound heterozygous

87
88
91

MM
hCK
LGMD

92

LGMD, brothe of 91

95
96

LGMD
?

97

LGMD, brother of 96

98?, brothe of 96

101

MM

102

MM

104
105
106

MM
LGMD
MM

107

LGMD

108
109
110

LGMD
MM
LGMD

111
118

LGMD
LGMD

State
compound heterozygous
compound heterozygous
heterozygous
homozygous
compound heterozygous

compound heterozygous
homozygous
homozygous
compound heterozygous
homozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
heterozygous
heterozygous
compound heterozygous
heterozygous
heterozygous
heterozygous
heterozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
homozygous
homozygous
homozygous

28
41
28
29
28
46
46
19
28
18
49
28
41
5
28
5
28
20
28
28
34
28
34
54
28
41
28
41
28
41
28
54
6
41
3
28
28
31
28
34
28
54
28
43
28
23

c.2997G>T
c.4497delT
c.2997G>T
c.3137G>A
c.2997G>T
c.5077C>T
c.5077C>T
c.1663C>Tc.2997G>T
c.1566C>G
c.5509G>A
c.2997G>T
c.4497delT
c.356T>C
c.2997G>T
c.356T>C
c.2997G>T
c.1852G>A
c.2997G>T
c.2997G>T
c.3827delT
c.2997G>T
c.3827delT
c.6135G>A
c.2997G>T
c.4497delT
c.2997G>T
c.4497delT
c.2997G>T
c.4497delT
c.2997G>T
c.6135G>A
c.610C>Tc.4497delT
c.175delCc.2997G>T
c.2997G>T
c.3373delG
c.2997G>T
c.3771G>A
c.2997G>T
c.6135G>A
c.2997G>T
c.4748_4750delinsT
c.2997G>T
c.2236_2237insC

Miyoshi myopathy (MM), Limb girdle muscular dystrophy (LGMD), Hyper-CKemia (hCK)

p.Trp999Cys
p.Phe1499LeufsX4
p.Trp999Cys
p.Arg1046His
p.Trp999Cys
p.Arg1693Trp
p.Arg1693Trp
p.Arg555Trp
p.Trp999Cys
p.Tyr522X
p.Asp1837Asn
p.Trp999Cys
p.Phe1499LeufsX4
p.Leu119Pro
p.Trp999Cys
p.Leu119Pro
p.Trp999Cys
p.Gly618Arg
p.Trp999Cys
p.Trp999Cys
p.Leu1276ProfsX68
p.Trp999Cys
p.Leu1276ProfsX68
p.Trp2045X
p.Trp999Cys
p.Phe1499LeufsX4
p.Trp999Cys
p.Phe1499LeufsX4
p.Trp999Cys
p.Phe1499LeufsX4
p.Trp999Cys
p.Trp2045X
p.Arg204X
p.Phe1499LeufsX4
p.Leu59TrpfsX91
p.Trp999Cys
p.Trp999Cys
p.Glu1125LysfsX9
p.Trp999Cys
p.Trp1257X
p.Trp999Cys
p.Trp2045X
p.Trp999Cys
p.Tyr1583PhefsX16
p.Trp999Cys
p.Asn622GlnfsX21

compound heterozygous
compound heterozygous
homozygous
homozygous
homozygous
compound heterozygous
homozygous
homozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
homozygous
heterozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
homozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
homozygous
homozygous
compound heterozygous
compound heterozygous
homozygous
homozygous
compound heterozygous
homozygous
homozygous

-費用-¥200,000

全ｴｸｿﾝｼｰｹﾝｽ法¥150,000

180
160

全ｴｸｿﾝｼｰｹﾝｽ法

140
120

¥100,000①目視
100¥50,000

¥-

-時間-

80
60

SSCP
ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ法

全ｴｸｿﾝ+PCRﾀﾞｲﾚｸﾄ
ｼｰｹﾝｽｷｯﾄ

SSCP
ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ法

②解析
ｿﾌﾄ利用

全ｴｸｿﾝ
+PCRﾀﾞｲﾚｸﾄ
ｼｰｹﾝｽｷｯﾄ・ＰＣＲ装置の更新
・ＰＣＲダイレクトシーケンスキット導入
・配列解析用ソフトウェアの利用開始

DYSFなど）は、エクソン数が非常に大きくすべてのエクソンの変異を検索することが難しい。このような場合、従来のDNA解析方法では、候補遺伝子を網羅的に検索するための労力・コスト・時間が非常に大きいため、遺伝子診断を行うことは現実的に難しかった。
（三井 2014）

今後も次世代シークエンサーを含めた他の方法を合わせ同遺伝子変異検出法の検討を行いたい

185例

29例

29例

87例

87例の変異同定結果
185例

新規編入
29例

29例
変異同定

29例
28例

177家系に73種類の変異
列1１アレルのみ8家系

Conpoundheterozygote
77家系

Homozygote
92家系

表現型
売上高

高CK血症
DACM 10人
1人

肢帯型

三好型遠位型

78人

95人

日本人に多い変異
c.2997G>T (p.W999C)
77アレル（22.3%）
c.1556C>T (p.Y522X)
41アレル（11.8%） （SSCPで検出率悪い）
c.4497delT
24アレル（6.9%）
c.3373delG
21アレル（6.1%）
c.6135G>A (p.W2045X)
13アレル（3.8%）
c.2974T>C (p.W992R)
10アレル（2.9%）――――――――――――――――
c.937+1G>A
8アレル（2.3%）c.5509G>A (p.D1837N)
8アレル（2.3%）
c.2643+1G>A
7アレル（2.0%）
c.2644-2A>G
7アレル（2.0%）
c.493delC
6アレル（1.7%）
c.3112C>T (p.R1038X)
6アレル（1.7%）
c.3771G>A (p.W1257X)
6アレル（1.7%）c.610C>T (p.R204X)
5アレル（1.4%）
c.663+1G>C
5アレル（1.4%）
c.2494C>T (p.Q832X)
5アレル（1.4%）
c.3959_3960insA
5アレル（1.4%）
c.5668-7G>A
5アレル（1.4%）
他1種類が4アレル（1.2％） ， 9種類が3アレル（0.9％） ， 11種類が2アレル（0.6%） ，34種類が1アレル（0.3%）

177家系に73種類の変異
列1splice13種類

nonsense
19種類

missense
25種類

small ins & del16種類

次世代シークエンスにより見出された変異（新規編入）（28家系に17種類）

c.6196G>A
c.6135G>A

c.5698_5699delAGc.5668-7G>A
c.5509G>A
c.5266C>Tc.5077C>Tc.4748_4750delinsT
c.4595C>Tc.4497delT

c.3827delT
c.3771G>A
c.3725G>A
c.3373delG
c.3137G>A
c.3112C>Tc.2997G>T
c.2974T>C
c.2644-2A>G
c.2494C>Tc.342+1G>A

c.1321C>Tc.1284+2T>C
c.1004G>A
c.937+1G>A
c.792G>A
c.691C>Tc.663+1G>C
c.610C>Tc.493delCc.1758C>A
c.1566C>G

c.1958delG

c.2494C>Tc.2675G>A
c.2644-2A>G
c.2643+1G>A

c.3373delG
c.3112C>Tc.2997G>T
c.2974T>C

c.3725G>A

c.3771G>A

c.4003G>T
c.3959_3960insA

c.5302C>Tc.5036G>A
c.4748_4750delinsT
c.4886+2T>A
c.4794+1G>A
c.4720G>T
c.4696C>Tc.4595C>Tc.4497delT

c.5785_5786insGATC
c.5765T>C
c.5698_5699delAGc.5675delT
c.5525G>A
c.5509G>A

c.6135G>AMembranec.89-1G>C

c.6135G>A
c.5903G>A
c.5873C>Tc.5713C>Tc.5685G>A

c.4200delT

c.3244G>T
c.3118C>T
c.2997G>T
c.2974T>C

c.356T>C

c.1667T>C

c.2494C>T

c.2644-2A>G

次世代シークエンスにより見出された変異（SSCP施行例）(11家系に14種類）

c.5900delT
c.5668-7G>A

c.5077C>T

c.3771G>A
c.3373delG
c.2997G>T
c.2995T>C
c.2995T>C
c.2974T>C
c.2811-1G>A

c.2644-2A>G
c.2643+1G>A
c.2494C>Tc.2236_2237insC

c.1852G>A
c.1717G>T
c.1663C>Tc.1566C>G
c.1521_1522delCT
c.1321C>Tc.610C>Tc.575G>A
c.356T>C
c.265C>Tc.247delGc.219delC

SSCP法により見出された変異（91家系に42種類）

2080 aa
C2
C2
C2
FerB NdysF IdysF CdysF C2FerA
C2 FerI C2
C2

１

c.1663C>Tc.1566C>G

c.663+1G>C

全エクソンSangerシークエンスにより見出された変異（51家系に31種類）

CN

遺伝子型と表現型
c.2997G>T変異は肢帯型に多い（p = 0.0000071）
c.2997G>T

他の変異

三好型遠位型

17人

78人

肢帯型

39人

39人

c.2997G>T変異のhomozygoteは肢帯型に多い（p = 0.0065）
Homozygote

Heterozygote

三好型遠位型

1人

15人

肢帯型

18人

24人

c.3373delG変異は三好型に多い（p = 0.032）
c.3373delG

他の変異

三好型遠位型

12人

83人

肢帯型

2人

76人

日本人dysferlin遺伝子変異の特徴

177家系に73種類の変異が遺伝子全体に広く分布
6種類の多い変異
肢帯型，三好型遠位型にそれぞれ多くみられる変異
発症の遅い変異

これからのDysferlin遺伝子解析方法
ゲノムＤＮＡを使用
全遺伝子領域のパネルでのターゲットリシークエンスで変化の検出
変化のみられた（エクソンおよび近傍のイントロン）をSangerシークエンス
終止コドン出現以外は正常100染色体で存在の確認問題点
検出率が低いための見落とし？
遺伝的多型の確認
大きな欠失，重複を検出できない？（Krahn M et al. 2009）
イントロン，プロモーターなどを見ていない
RNAの解析（Kergourlay V et al. 2014）「ミスセンス変異」の20％はスプライス異常
偶発的/二次的所見

市民公開講座
知っておきたい筋強直性ジストロフィー

2.今できる治療をきちんと受けよう

運動・嚥下・呼吸機能障害
国立病院機構仙台西多賀病院 神経内科
髙橋 俊明

筋強直性ジストロフィーの臨床的治療には確立した方法がない
各施設，各医師が試行錯誤している筋萎縮，筋力低下
体（首，手，足）の筋力低下、ミオトニア
体のいろいろなところに筋肉が関係嚥下障害（口，あご，のど，の筋）
呼吸障害（胸，横隔膜，の筋）
心臓の障害（心臓も筋肉）

筋がこわれやすい ⇔ 使わないとおとろえる（リハビリテーション科とよく相談）

筋をこわさない範囲でなるべく動かす
関節を硬くしない
危なくないように
ミオトニアに薬がある
心臓に影響（主治医とよく相談）嚥下障害
食べ物，飲み物，だ液をうまく飲み込めなくなる
気管，肺への誤嚥
肺炎，窒息の原因嚥下造影嚥下障害の対策
嚥下障害があるものと思う（意識する）
歯磨き，うがいなど口腔ケア，歯科の治療
食前のうがい食べやすい形態
正しい姿勢（食後も）ゆっくり食べる呼吸障害
呼吸に関する筋力が低下し十分な強さで呼吸ができない
体内の酸素が減り，二酸化炭素が増える
筋強直性ジストロフィーでは早期からみられる
苦しさの自覚が少ない
病院で検査をしないと分からない

検査
胸部X線写真：肺、横隔膜の状態
肺活量：呼吸の力
経皮的酸素飽和度：体内の酸素の量のおおよその値
血液ガス（採血）：体内の酸素と二酸化炭素の正確な値
夜間酸素飽和度：睡眠中の呼吸のおおよその状態

胸部X線写真

×７

×６ ×５

×４

×３

×２

×１

の和がＮＨＩ（141.3）

呼吸障害の対策
酸素が少ない状態が続くのは体に悪い
呼吸訓練
発声訓練
口すぼめ呼吸法
腹式呼吸訓練病院での呼吸訓練
酸素療法
人工呼吸器
はじめは夜間のみ
鼻マスクの人工呼吸から人工呼吸

非侵襲的（NIPPV)
マスク＝気管切開しない
最初に行う
声が出せる
慣れると食べられる

侵襲的(TIPPV)
気管切開
何らかの事情で行う
声が出せない食べられる

胃にも空気が入る

胃には空気が入らない

BiPAP ６か月

ＮＨＩ 141.3

ＮＨＩ 52.4

実際にはじめてみると納得しない→パンフレットなど？
かえって苦しい→IPAPを低目から開始
鼻閉、鼻汁→抗ヒスタミン剤、加湿器
夜間の低酸素が改善しない→圧が低い？ 酸素の併用（低換気以外の問題？） 従量式？
NIPPVがどれほど予後を改善しているのか？

最後に転倒に注意して，出来ること（仕事，趣味など）をどんどんやってください．
それが自然にリハビリテーションにもなっていきます．

事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

国立病院機構東埼玉病院

研究開発

所属 役職

神経内科医長

担当者

氏名

鈴木幹也

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：国立病院機構東埼玉病院
研究開発分担者 役職 氏名：神経内科医長 鈴木幹也
分担研究開発課題名（実施内容）：筋強直性ジストロフィーの呼吸療法に関する研究① 研究開発成果の内容
筋強直性ジストロフィー（MyD）は成人の遺伝性筋疾患の中で最も多い疾患である。いまだに有効な根治療法がなく、その治療は対症療法が中心となるが、その中で呼吸療法は極めて重要な位置を占め生命予後を左右すると考えられる。しかしながら、本邦の筋ジストロフィー専門施設の 1999 年から 2012 年のデータベースから、約半数の MyD 患者が何らかの呼吸器を使用しており、年々人工呼吸器装着患者の割合は増えている傾向にある。しかしながら、どのような呼吸療法がなされ、どの程度の効果が得られているかについては、まだ十分に調べられていない。
筋ジストロフィー専門施設における MyD の呼吸療法の現状を把握し、課題と問題点を明らかにするためにデータベースに登録されている MyD 症例の追加調査を行い検討する。
②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
筋強直性ジストロフィーの呼吸療法に関する研究については、35 例を登録した。また、筋強直性ジスト
ロフィーの ECG と予後に関する研究についてこれまで 18 例を登録した。集積された症例の全体を解析する予定である。

３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

なし

1

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表した場所

発表者氏名（学会等名）

発表した時期

国内・
外の別

なし

（３）
「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・
外の別

なし

『
「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

2

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

国立精神・神経医療研究センター

研究開発

所属 役職

総合内科部長

担当者

氏名

瀬川和彦

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：国立精神・神経医療研究センター
研究開発分担者 役職 総合内科部長 氏名：瀬川 和彦
分担研究開発課題名（実施内容）：筋強直性ジストロフィー患者の心電図の経時的分析による致死
性不整脈の因子分析とデバイス適応の検討① 研究開発成果の内容
筋強直性ジストロフィー患者の心電図所見を経時的に解析し、心イベントのリスク因子を探索する。

② 研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
滋賀医大を主幹とし、多施設共同研究を実施している。
当院の症例を 100 例余り送付して解析中である。
３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表者氏名

心疾患診療のオーバービュー（口 瀬川和彦

発表した場所（学会等名）

発表した時期

国内・外の別

筋強直性ジス 2015 年 7 月 18 国内
1

トロフィー治 日頭）験推進のための臨床基盤整備 の 研 究2015 年度ワー
クショップ
心房粗動に対しカテーテルアブ
レーションを施行し経過観察中、第二回筋ジス

ホルター心電図で無症候性の頻 瀬川和彦

トロフィー医拍を認めた筋強直性ジストロフ

療研究会2015 年 10 月
24 日

国内

ィーの一例

（３）
「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・外の別

筋強直性ジストロフィー市民公開講
心臓の問題

座

瀬川和彦

知っておきたい筋強直性ジスト

2015 年 5 月 24日

国内

ロフィー＠新潟
筋強直性ジストロフィー市民公開講
心臓の問題

瀬川和彦

座

知っておきたい筋強直性ジスト

2015 年 7 月 19日

国内

ロフィー＠東京
筋強直性ジストロフィー市民公開講
心臓の問題

瀬川和彦

座

知っておきたい筋強直性ジスト

2015 年 10 月 4日

国内

ロフィー＠札幌『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけていま2

す。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）
新潟、東京、札幌の市民公開講座において、筋強直性ジストロフィーの心臓の合併症についての講演を行った。

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

3

（報告様式４別添）
事業名

筋硬直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

研究開発課題名

経時的心電図分析による致死性不整脈予測因子の分析とデバイス治療適応の検討

機関名

国立大学法人 滋賀医科大学

研究開発

所属 役職

内科学講座（循環器・呼吸器） 教授

担当者

氏名

堀江 稔

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：内科学講座（循環器・呼吸器）
研究開発分担者 役職 氏名：教授堀江 稔
分担研究開発課題名（実施内容）：経時的心電図分析による致死性不整脈予測因子の分析とデバイ
ス治療適応の検討① 研究開発成果の内容
2015 年 11 月末から 2016 年 3 月 11 日時点までで本邦の 6 施設から 240 例のデータが収集された。2005 年以降各施設に通院歴のある症例で、臨床所見と心電図、ホルター心電図所見を継持的に後ろ向きに調査している。心電図総数は 2903 枚である。過去の報告との比較から、400 例を超える症例を目標としている。
② 研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
1. 筋強直性ジストロフィー症の突然死について
本疾患の突然死は心伝導障害と心房細動の既往が関与することが報告されているが(N Engl
J Med 2008)、我々のコホートでは同様の傾向はない。心肺蘇生後や心室性不整脈の目撃例での関与は示唆されるが、非目撃例の突然死に同様の傾向はなく、他の原因によることが考えられる。今後さらに症例を増やして統計解析を予定している。
2. 筋強直性ジストロフィー症とナトリウムチャネロパチーの関係
我々の Nature Communications への報告から(2016, in press)、筋強直性ジストロフィー症の心臓障害には loss of function タイプの幼児型ナトリウムチャネルの発現が持続することが関係していると考えられる。心筋ナトリウムチャネロパチーの一つと考えられ、心伝導障害のみならずブルガダ症候群や J 波の頻度が高いことも予想される。先ほど述べた非目撃
例の突然死はこれらの病態で説明できる可能性もある。現在 2900 枚の ECG におけるブルガダ心電図の確認を継続中である。これらの心電図所見が予後に影響を及ぼすか、今後検討したいと考える。
1

3. 筋強直性ジストロフィー症のデバイス治療について
現時点でデバイス治療はむしろ筋強直性ジストロフィー症の心臓病変の進行例で適応されることが多く、早期のデバイス治療が功を奏するかは不明である。今後データの集積を継続するとともに、デバイス治療の有効性を検討していく。

３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名
Freyermuth

F,

Rau

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

F,

Kokunai Y, Linke T, Sellier
C, Nakamori M, Kino Y,
ArandelL,

JolletA,

Thibault C, Philipps M,
Vicaire S, Jost B, Udd B,
Day JW, Duboc D, Wahbi K,
Matsumura T, Fujimura H,
Splicing

misregulationof Mochizuki H, Deryckere F,

SCN5A contributes to

KimuraT,

NukinaN, Nature

cardiac-conduction delay and IshiuraS,

Lacroix

V, Communicati

heart arrhythmia in

Campan-Fournier

myotonic dystrophy

Navratil V, Chautard E,

2016 年 4 月 国外

A, onsAuboeuf D, Horie M, Imoto
K, Lee KY, Swanson MS,
Lopez de Munain A, Inada
S, Itoh H, Nakazawa K,
Ashihara

T,

Wang

E,

ZimmerT,

Furling

D,

Takahashi

MP,Charlet-Berguerand N.
Hideki Itoh,The

genetics

underlying

acquired long QT
syndrome: impact for genetic
screening

Crotti L, Aiba T, Spazzolini
C, Denjoy I, Fressart V,

EuropeanHayashi K, Nakajima T, Heart
Ohno S, Makiyama T, Wu J, Journal
Hasegawa K, Mastantuono
E, Dagradi F, Pedrazzini M,

22015 年 12月

国外Yamagishi M, Berthet M,
Murakami Y, Shimizu W,
Guicheney P, Schwartz PJ,
Horie M
Itoh H, Berthet M, Fressart
Asymmetry of parental origin
in

long

QT

syndrome:

preferential

maternaltransmission

of

KCNQ1

variants linked to channel
dysfunction.

V, Denjoy I, Maugenre S,
Klug

D,

Mizusawa

Y,

Makiyama T, Hofman N, EuropeanJour
Stallmeyer, Zumhagen S, nal of Human In press
Shimizu

W,

Wilde

国外

AA, Genetics

Schulze-Bahr E, Horie M,
TezenasduMontcelS,

Guicheney P
Kobori A, Shizuta S, Inoue
K, Kaitani K, Morimoto T,
Nakazawa Y, Ozawa T,
Kurotobi T, Morishima I,
Adenosine triphosphate-guided
pulmonary vein
isolation for atrial fibrillation:
the UNmasking
Dormant

Electrical

Reconduction by Adenosine
TriPhosphate(UNDER-ATP)

trial

Miura

F,

MasudaWatanabe
M,

Naito

T,
M,

Fujimoto H, Nishida T,
Furukawa Y, Shirayama T, European
Tanaka M, Okajima K, Yao Heart2015 年 8 月 国外

T, Egami Y, Satomi K, Noda Journal.
T, Miyamoto K, Haruna T,
Kawaji T, Yoshizawa T,
Toyota T, Yahata M, Nakai
K, Sugiyama H, Higashi Y,
Ito M, Horie M, Kusano KF,
Shimizu W,

Kamakura S,

Kimura T
Kaitani K, Inoue K, Kobori
A, Nakazawa Y, Ozawa T,
EfficacyofAntiarrhythmic Kurotobi T, Morishima I,

Drugs Short-Term

Miura

Use After Catheter Ablation for Masuda

F,

WatanabeM,

Naito

T, European
M, Heart

AtrialFujimoto H, Nishida T, Journal.

Fibrillation (EAST-AF) trial

Furukawa Y, Shirayama T,
Tanaka M, Okajima K, Yao
T, Egami Y, Satomi K, Noda

32015 年 9 月 国外

T, Miyamoto K, Haruna T,
Kawaji T, Yoshizawa T,
Toyota T, Yahata M, Nakai
K, Sugiyama H, Higashi Y,
Ito M, Horie M, Kusano KF,
Shimizu W, Kamakura S,
Morimoto T, Kimura T,
Shizuta S,（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）
Genetic counselling for inherrited
cardic arrhythmia. （口頭）

発表者氏名発表した場所（学会等名）
香港（Cardio Rhythm

堀江 稔

発表した時期

国内・
外の別

2015

国外

2015

国外

2015

国外

2015

国外

循環器学会総会・学術 2015

国内

2015）

中 国 （ Expert
Genetics of Early Repolarization
Syndromes. （口頭）Consensus

堀江 稔

Symposiumon

J

Wave Syndrome）
ProgressinTreatment

Diagnosisof

中 国 （ Fourth

andMalignantConference on Severe

堀江 稔

Heart

Ventricular Arrhythmias. （口頭）The

genetics

acquiredlongunderlying
QT

thesyndrome.

Impact on management.
Genotype-Phenotype

ア メ リ カ 合 衆 国

Itoh H,
Spazzolini C,
Horie M, et al.

susceptibility

forventriculararrhythmias in long-QT Syndrome(The Heart Rhythm
Society's 36th Annual
Scientific Sessions)
大阪 （第 79 回日本

堀江 稔

from that in Long QT Syndromes.
A novel KCNJ3 mutation as ain

China）

Correlationin Brugada Syndromes Differs

Diseases

集会）
Aiba T , Ono M,

京都（第 30 回日本不Horie M, et al.

整脈学会学術大会）

2015

国内

2015

国内

Comparison ofcircadian, weekly
and seasonal variations between

Aiba T ,electrical storms versus single VF

Takatsuki S,

events in patients with Brugada

Horie M, et al.

syndrome4

京都 （第 30 回日本
不整脈学会学術大会）

（３）「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・外の別『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）


日本循環器学会ガイドライン作成委員会「遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン」



平成 27 年度 厚生労働科学研究 「遺伝子診断に基づく不整脈疾患群の病態解明および診断基準・重症度分類・ガイドライン作成に関する研究」班会議

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

5

ARTICLE
Received 2 Jun 2015 | Accepted 16 Feb 2016 | Published 11 Apr 2016

DOI: 10.1038/ncomms11067

OPEN

Splicing misregulation of SCN5A contributes tocardiac-conduction delay and heart arrhythmia in
myotonic dystrophy
Fernande Freyermuth1,*,w, Frédérique Rau2,*, Yosuke Kokunai3, Thomas Linke4, Chantal Sellier1, Masayuki Nakamori3,
Yoshihiro Kino5, Ludovic Arandel2, Arnaud Jollet2, Christelle Thibault1, Muriel Philipps1, Serge Vicaire1, Bernard Jost1,
Bjarne Udd6,7,8, John W. Day9, Denis Duboc10, Karim Wahbi10, Tsuyoshi Matsumura11, Harutoshi Fujimura11,
Hideki Mochizuki3, Franc¸ois Deryckere12, Takashi Kimura13, Nobuyuki Nukina14, Shoichi Ishiura15, Vincent Lacroix16,
Amandine Campan-Fournier17, Vincent Navratil18, Emilie Chautard19, Didier Auboeuf19, Minoru Horie20, Keiji Imoto21,
Kuang-Yung Lee22, Maurice S. Swanson23, Adolfo Lopez de Munain24, Shin Inada25, Hideki Itoh20, Kazuo Nakazawa25,
Takashi Ashihara20, Eric Wang23, Thomas Zimmer4, Denis Furling2, Masanori P. Takahashi3 & Nicolas Charlet-Berguerand1
Myotonic dystrophy (DM) is caused by the expression of mutant RNAs containing expanded
CUG repeats that sequester muscleblind-like (MBNL) proteins, leading to alternative splicing
changes. Cardiac alterations, characterized by conduction delays and arrhythmia, are the second
most common cause of death in DM. Using RNA sequencing, here we identify novel splicing
alterations in DM heart samples, including a switch from adult exon 6B towards fetal exon 6A inthe cardiac sodium channel, SCN5A. We ﬁnd that MBNL1 regulates alternative splicing of SCN5AmRNA and that the splicing variant of SCN5A produced in DM presents a reduced excitability
compared with the control adult isoform. Importantly, reproducing splicing alteration of Scn5a inmice is sufﬁcient to promote heart arrhythmia and cardiac-conduction delay, two predominantfeatures of myotonic dystrophy. In conclusion, misregulation of the alternative splicing of SCN5A
may contribute to a subset of the cardiac dysfunctions observed in myotonic dystrophy.

1 Department of Translational medicine and neurogenetics, IGBMC, CNRS UMR7104, INSERM U964, Université de Strasbourg, Illkirch 67400, France. 2 Sorbonne Universités

UPMC Univ Paris 06, Inserm, CNRS, Centre de Recherche en Myologie UMRS974/FRE3617, Institut de Myologie, GH Pitié-Salpêtrière, Paris 75013, France. 3 Department of
Neurology, Osaka University Graduate School of Medicine, Osaka 565-0871, Japan. 4 Department of Physiology, Friedrich Schiller University Hospital, Jena 07743, Germany.
5 Department of Bioinformatics and Molecular Neuropathology, Meiji Pharmaceutical University, Kiyose 205-8588, Japan. 6 Neuromuscular Research Center, Tampere
University and University Hospital, Tampere 33520, Finland. 7 Department of Medical Genetics, Folkhälsan Institute of Genetics, Helsinki University, Helsinki 00250, Finland.
8 Department of Neurology, Vaasa Central Hospital, Vaasa 65130, Finland. 9 Department of Neurology, Stanford University, Stanford, California 94304, USA. 10 Service deCardiologie, Université Paris-Descartes, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris 75014, France. 11 Department of Neurology, Toneyama National Hospital, Toyonaka 560-8552, Japan.
12 CNRS UMR7175, Ecole Supérieure de Biotechnologies de Strasbourg, Illkirch 67400, France. 13 Division of Neurology, Hyogo Medical College, Nishinomiya 663-8501, Japan.
14 Laboratory of Structural Neuropathology, Doshisha University Graduate School of Brain Science, Kyoto 610-0394, Japan. 15 Graduate School of Arts and Sciences, Universityof Tokyo, Tokyo 153-8902, Japan. 16 Université Lyon 1, CNRS, UMR5558 LBBE, Villeurbanne 69622, France. 17 Hospices civils de Lyon, Laboratoire de cytogénétiqueconstitutionelle, Bron 69500, France. 18 Pôle Rhône Alpes de Bioinformatique, Université Lyon 1, Bâtiment Gregor Mendel, Villeurbanne 69100, France. 19 Centre de Recherche
en Cancérologie de Lyon, Lyon 69373, France. 20 Department of Cardiovascular and Respiratory Medicine, Shiga Medical University, Otsu 520-2192, Japan. 21 Department ofInformation Physiology, National Institute for Physiological Sciences, Okazaki 444-8585, Japan. 22 Department of Neurology, Chang Gung Memorial Hospital, Keelung 20401,
Taiwan. 23 Department of Molecular Genetics and Microbiology, Center for NeuroGenetics and the Genetics Institute, University of Florida, College of Medicine, Gainesville,
Florida 32610, USA. 24 Department of Neurology, Hospital Universitario DONOSTIA, Neuroscience Area, Institute Biodonostia CIBERNED and University of Basque Country
UPV-EHU, San Sebastián 20014, Spain. 25 Laboratory of Biomedical Sciences and Information Management, National Cerebral and Cardiovascular Center Research Institute,
Osaka 565-8565, Japan. * These authors contributed equally to the work. w Present address: Massachusetts General Hospital, MassGeneral Institute for Neurodegenerative
Diseases, Charlestown, Massachusetts 02129, USA. Correspondence and requests for materials should be addressed to D.F. (email: denis.furling@upmc.fr) or to
M.P.T. (email: mtakahas@neurol.med.osaka-u.ac.jp) or to N.C-B. (email: ncharlet@igbmc.fr).
NATURE COMMUNICATIONS | 7:11067 | DOI: 10.1038/ncomms11067 | www.nature.com/naturecommunications

1

ARTICLE

M

NATURE COMMUNICATIONS | DOI: 10.1038/ncomms11067

yotonic dystrophy (DM), the most common adult-onset
muscular dystrophy, includes two genetically distinct
forms. DM of type 1 (DM1) and its severe congenital
form (CDM1) are caused by an expansion of CTG repeats in the
30 -untranslated region (UTR) of the DMPK gene1–3. In contrast,
DM of type 2 (DM2) is caused by an expansion of CCTG repeats
within the ﬁrst intron of the CNBP (also known as ZNF9) gene4.
The pathogenesis of DM involves a RNA gain-of-function
mechanism caused by expression of mutant RNAs containing
hundred to thousands of CUG or CCUG repeats that interferewith the splicing of other pre-mRNAs through dysfunctionof two classes of RNA-binding proteins. MBNL proteins(MBNL1, MBNL2 and MBNL3) are sequestered within nuclear
RNA foci formed by expanded CUG and CCUG repeats5,6,
whereas expression and phosphorylation of CUG-binding
protein 1 (CUGBP1, encoded by the CELF1 gene) are increasedin DM1 heart samples7. MBNL and CUGBP1 proteins regulate
alternative splicing, and alterations of their functional levels in
myotonic dystrophic tissues results in reversion to fetal
splicing patterns for several mRNAs, such as the insulin
receptor (INSR) (ref. 8), the muscle chloride channel (CLCN1)(refs 9,10), dystrophin (DMD) (refs 11,12) and key componentsof the skeletal muscle excitation–contraction coupling
process, including amphiphysin2 (BIN1) (ref. 13), ryanodine
receptor 1 (RYR1) (ref. 14), sarcoplasmic/endoplasmic reticulumCa2 þ -ATPase SERCA1 (ATP2A1) (ref. 14) and the muscle
calcium channel CaV1.1 (CACNA1S) (ref. 15). Misregulation of
the alternative splicing of the insulin receptor INSR, CLCN1 andDMD mRNAs are associated with the insulin resistance8,
myotonia9,10,16 and dystrophic process12, respectively, whilealterations of the alternative splicing of BIN1, RYR1, ATP2A1
and CACNA1S may contribute to the skeletal muscle weakness
observed in DM13–15.
In contrast, the molecular mechanisms underlying the cardiac
defects, which affect 80% of individuals with DM and represent
the second most common cause of death in this disease17,18, are
yet to be deﬁned. Cardiac involvements in DM are characterizedby cardiac-conduction delay that may result in fatal atrioventricular block, and by atrial or ventricular tachycardia17,18.
Electrocardiography (ECG) analyses in DM patients indicate
prolonged conduction time from the sinoatrial node to theventricles (PR interval) and elongated ventricular depolarization(QRS duration). Interestingly, cardiac dysfunctions in DM are
reminiscent in some aspect to an alteration of the cardiac
sodium current. The a-subunit of the cardiac voltage-gated Na þ
channel, Nav1.5, is encoded by the SCN5A gene and plays a keyrole in the excitability of cardiomyocytes and for rapid
propagation of the impulse through the cardiac-conduction
system. Mutations in SCN5A lead to a variety of arrhythmic
disorders, including long QT3, progressive and non-progressive
cardiac-conduction disease (also known as Lev-Lenègre disease),atrial ﬁbrillation, sick sinus syndrome, Brugada syndrome andnumerous overlapping syndromes19–21.
Using transcriptomic approaches, we identiﬁed various novel
splicing changes in heart samples of DM1 individuals. Analysis of
the RNA motifs enriched in the vicinity of these misregulatedexons indicates that sequestration of the MBNL proteins isprobably the main cause of splicing misregulation in heart ofindividuals with DM. Among these novel splicing alterations,
we focused on misregulation of alternative splicing of the
SCN5A pre-mRNA. This splicing alteration results in expressionof a fetal isoform of SCN5A with altered electrophysiologicalproperties. Of importance, we demonstrate that reproducing
the splicing alteration of Scn5a in mouse is sufﬁcient to cause
heart arrhythmia and cardiac-conduction delay with elevated PR
interval, which are key characteristics of the heart alterations
2

observed in DM. These results suggest that altered splicing of
SCN5A mRNA may participate to the electrical cardiac
abnormalities observed in DM.
Results
Identiﬁcation of splicing changes in DM heart samples. To
determine novel splicing abnormalities in DM heart samples, weﬁrst used whole-genome microarrays (GeneChip Human Exon
1.0 ST array) on polyadenylated RNA extracted from left ventricle
samples of three adult DM1 patients compared with three agematched control individuals. Bioinformatic analyses predictedsigniﬁcant (Fold Change Z2, Sudent t-test, P value r0.01)
changes in the splicing of 24 exons between control and DM1
samples (Supplementary Table 1), including a misregulation of
the alternative splicing of the SCN5A pre-mRNA. To extend thisanalysis, we performed paired-end RNA sequencing (RNA-seq)on the same DM1 and control heart samples, yielding 1,611
million of mapped 100 bp reads. DESeq and Cuffdiff were thenapplied to estimate differential gene expression and over orunder-expressed mRNAs were selected by using the Benjaminiand Hochberg adjusted P values (false discovery rate (FDR)r0.1). A total of 9 and 19 upregulated genes were predicteddifferentially expressed with DESeq and Cuffdiff, respectively,
but none were conﬁrmed by quantitative real-time RT-qPCR
analyses. This low number of differentially expressed mRNAs
suggests that cardiac pathology in DM is not associated withdrastic modiﬁcations of gene expression levels. In contrast,
DEXSeq (ref. 22), which tests differential exon usage between two
conditions, predicted 134 signiﬁcant (Log2 Fold Change Z1.2,
FDR r0.1) alternative splicing changes between control andDM1 heart samples (Supplementary Data 1). Similarly, MISO
(ref. 23) analysis, which computes the fraction of mRNA that
includes a given cassette alternative exon, predicted 259
signiﬁcant (DPSI Z0.3; Z-score Z1.2) alternative splicing
changes between control and DM1 heart samples (Fig. 1a andSupplementary Data 2), including a robust misregulation of thealternative splicing of SCN5A (Fig. 1b). MISO and DEXSeq predictions overlapped, but with some exceptions, such as theskipping of the consecutive exons 18, 19 and 20 of CAMK2B
predicted by DEXSeq but not by MISO; or the shift of SCN5A
exon 6B towards exon 6A identiﬁed by MISO but not by DEXSeq.
These differences are inherent to their computation models, since
MISO does not detect alterations of successive exons and DEXSeq
does not identify mutually exclusive exons, highlighting thatMISO and DEXSeq are complementary bioinformatics
approaches. Next, we tested by PCR with reverse transcription(RT–PCR) forty candidate mRNAs having the highest probabilityof misregulation in DEXSeq and/or MISO analyses. We validated
splicing alterations for 32 of them, including some that have been
identiﬁed in previous studies (TNNT2, TNNT3, ABLIM1, LDB3,
MBNL1, CAMK2B, MAPT and so on)24–26, and 20 others that
represent, to the best of our knowledge, novel alterations ofalternative splicing (ADD3, GOLGA4, CRTC2, ARHGEF10L,
ANK3, DCLK2, EPN2, UNC13B, TECR, ARVCF, SOCS7, CELF1
and so on) in DM1 heart samples (Fig. 1c). Of interest, some ofthese splicing alterations may be of pathological consequencein DM. For example, knockout of the Socs7 gene in mouse results
in insulin resistance27. Whether the splicing misregulation of
SOCS7 in DM contributes to insulin resistance remains to betested. Also, RNA sequencing predicts an increased retention of
the penultimate intron of FCGRT, which encodes the Fc fragmentof the IgG receptor transporter a (FCRN) protein, involved in
IGG recycling28. Whether splicing alteration of FCGRT in DM is
responsible to the decreased level of IGG in blood of thesepatients is an attractive hypothesis that remains to be tested.

NATURE COMMUNICATIONS | 7:11067 | DOI: 10.1038/ncomms11067 | www.nature.com/naturecommunications

ARTICLE

NATURE COMMUNICATIONS | DOI: 10.1038/ncomms11067

ab
Exons excluded in DM

Exons included in DM

SCN5A
5

3

6A

–1

–0.5

0

0.5

1

RPKM

1

RPKM RPKM RPKM

Z score

2

30
20
10
30
20
10

RPKM RPKM

SCN5A

30
20
10

7

6B

CTL

30
20
10
30
20
10

DM1

30
20
10

38662462

Δ PSI

38658666

38654924

38651227

Genomic coordinate (chr3), “-” strand

c
300

CTL

DM1

CTL
6B

200

6A

100

CTL

– 14

CTL
+ 16

CTL

DM1
+8

200

–8

100

ABLIM1

DM1

200

300
+ 14

100

SCN5A
300

DM1

200

COPZ2

DM1

200

300

CTL

–6

100

CLTB

CTL

DM1

CTL

DM1

+6
–6

300
+ 13

200

– 24

CTL

DM1

300

300

CTL

DM1

+ 47 200

200

- 47

– 20
100

DM1

400

300

CTL

+ 6B 300

TPM2
CTL

+2

ARHGEF10L
CTL

DM1
+5

100
–5

DCLK2

DM1

300

200

CTL

DM1
+5

UNC13B
CTL
+6

SOCS7

DM1

200

–6
100

ZFYVE21–5– 38 100

300

100

+8
–8

ANK3
CTL

DM1

200

TECR

– 40

DM1

200

200
+ 40

100

–2

100

DM1

–5

CTL

200

CTL

CTL

300

100

EPN2

DM1

DM1

+ 38 200– 6A 200
100

200

CTL

100

100

MXRA7

200

DM1
+5

– 18.19.20

+ 10
– 10

400

–4

NUMA1

NCOR2
CTL

DM1

200

300
+ 20

+ 18.19.20+ 19.20

SUN1

+4

100

CRTC2

MYH11

CTL

– 13

100

200

GOLGA4

300

200

DM1

+ 24

100

ADD3

CTL

CAMK2B

DM1+6– 16 200

500
400
300
200
100

ARVCF

200

CTL

DM1

+ 19

+2

– 19 100

–2

CELF1

Figure 1 | Identiﬁcation of novel splicing misregulations in DM1 heart samples. (a) D-PSI versus Z-score plot of exon cassettes misregulations predicted
by MISO analysis. (b) Exons structure and coverage of RNA-seq reads across SCN5A exons 5–7 show increased inclusion of exon 6A and decreased
inclusion of exon 6B in heart samples of three DM1 patients (bottom, blue) versus three control samples (top, red). (c) Validation by
RT–PCR of RNA-seq predictions in human heart samples of normal adult individuals (CTL, black) versus adult DM1 patients (DM1, red). Molecular size
markers in bps are reported to the left of each RT–PCR gels. bp, base pair.

Finally, RNA sequencing predicts misregulation of the alternative
splicing of a cardiac-speciﬁc exon located in the 50 -UTR of
CELF1, which encodes CUGBP1. Whether this alternative
splicing may contribute to the increase levels of CUGBP1protein observed in DM1 hearts remains also to be evaluated.
Splicing altered in DM are enriched for MBNL-binding sites.
Mutants RNAs containing expanded CUG or CCUG repeatsinterfere with the functional levels of CUGBP1 and MBNL
proteins. Earlier studies determined that MBNL proteins bind to
YGC RNA motifs (where Y is a pyrimidine)29–32, while CUGBP1binds to UGU-enriched sequences33,34. To determine whether

these RNA motifs are indeed present in the vicinity of exons
misregulated in DM, we determined all 4-mer RNA motifs
enriched within, upstream or downstream of the exons predicted
as misregulated by MISO in DM1 heart samples, compared with2,000 control exons (Fig. 2). Most RNA motifs signiﬁcantly
enriched (binomial test, P value o1.0 10  7) contained YGC
sequences, while none were found to contain UGU sequences.
Furthermore, YGC sequences were enriched upstream ofexons abnormally included in DM1, while YGC motifs wereenriched downstream of exons repressed in DM1. These results
matched the MBNL splicing regulatory map determined by CLIP
experiments, where binding of MBNL upstream of an exon tends
to inhibit exon inclusion whereas binding of MBNL downstream

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3

ARTICLE

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GAAG (5.1 10–7)

Exons included in DM
CCCC (2×10–18)
CUGC (9×10–15)
UGCU (2×10–14)
CUAA (5×10–10)
UUGC (5×10–8)
CCUG (4×10–7)
UGCC (7×10–7)

CCGC (2×10–22)
CGCC (8×10–17)
CGCU (9×10–10)
UCGC (4×10–7)
GCGC (7×10–7)
CCCG (8×10–7)

UGCU (2×10–26)
GCUU (2×10–19)
CUGC (2×10–15)
UUGC (2×10–9)
CGCU (4×10–9)
GCUC (7×10–7)

CUGC (2×10–11)
UGCU (3×10–9)
GCUG (6×10–8)

Exons excluded in DM

Figure 2 | MBNL-binding motifs are enriched in vicinity of exons misregulated in DM1. Sequence and binomial test P values of 4-mer RNA motifs
enriched downstream, within and upstream of exons misregulated in DM1 heart samples. Sequences enriched in exons excluded in DM are indicated in red,
while sequences enriched in exons included in DM are indicated in blue.

of an exon generally stimulates exon inclusion35,36. In contrast,
we found no enriched motifs for other RNA-binding proteins,
including CUGBP1, rbFOX1, hnRNP H or Staufen. These results,
as well as previous data36–38, support a model in which titrationof MBNL proteins is the main cause of splicing change in DM1heart, while misregulation of other RNA-binding proteins may
contribute to a subset of splicing alterations.
Splicing of SCN5A is misregulated in DM heart samples. Bothmicroarray and RNA-seq predicted misregulation of alternative
splicing of SCN5A pre-mRNA in DM1 heart samples. Splicing of
SCN5A is developmentally regulated, such that exon 6A is
included in fetal heart but rapidly replaced by exon 6B after
birth39. Consequently, SCN5A exon 6A is named as embryonic or
fetal, while exon 6B is known as adult. Exons 6A and 6B are
mutually exclusive exons encoding part of the voltage sensor,
segments 3 and 4 located in the domain I of the sodium channel(Fig. 3a,b). These are key segments for the electrical activity ofthe sodium channel, and inclusion of either fetal exon 6A or
adult exon 6B results in channel isoforms, named, respectively,hNav1.5e and hNav1.5, with different electrophysiologicalproperties39–41. We conﬁrmed our microarray and RNA-seq
predictions by RT–PCR and found that adult SCN5A exon 6B ispartly replaced by its fetal exon 6A in heart samples of individuals
with DM, including adult DM1 and adult DM2 cases (Fig. 3c).
Note that to differentiate exon 6B from exon 6A that havethe exact same length of 92 bp, we took advantage of a BstbI
restriction site present only in exon 6A, which thus appears as a
BstbI-digested doublet band in Fig. 3c. These results are
consistent with the recent report of a splicing misregulation of
SCN5A in one DM1 heart sample42. Although splicing of SCN5A
is misregulated in DM1, we observed no correlation between thepercentage of SCN5A exon 6A inclusion and the increased
duration of the PR interval and only a very limited, if any,correlation between misregulation of SCN5A exon 6A splicing
and alteration of the QRS duration in individuals with DM1(R2 of 0.2 with six DM1 samples; Supplementary Fig. 1).
Misregulation of SCN5A splicing was speciﬁc to DM, as we did
not observe inclusion of exon 6A in heart samples fromindividual affected with Duchenne muscular dystrophy (DMD),
amyotrophic lateral sclerosis (ALS) or dilated cardiomyopathy(DCM) (Fig. 3d). Moreover, misregulation of splicing in DM1
was speciﬁc and not global, as we observed no splicing changes of
SCN5A alternative exon 18, of CACNA1C mutually exclusive
exons 8A and 8B, of KCNAB1 alternative exons 2 and 11, or of
KCNQ1 alternative exons 2 and 5 (Supplementary Fig. 2). Finally,
we observed no signiﬁcant alteration of the expression level of
SCN5A mRNA by quantitative real-time RT-qPCR (Fig. 3e).
Overall, these results indicate a speciﬁc misregulation of
4

alternative splicing of SCN5A resulting in expression of a fetal
form of this channel in adult DM heart. These results are
consistent with previous studies where alternative splicing
changes in DM resume a MBNL-dependent fetal splicing
pattern that persist in adult tissues26,37.
Alternative splicing of SCN5A is regulated by MBNL1. To
determine the mechanisms underlying misregulation of SCN5A
splicing, we ﬁrst determined its splicing pattern in cell models of
DM. Since SCN5A is expressed at low level in culture of immatureskeletal muscle cells, we investigated its splicing in primarycultures of differentiated skeletal muscle cells originating frommuscle biopsies of control and DM1 individuals. RT–PCR
experiments determined a switch of exon 6B towards exon 6A
in DM1 muscle cells compared with control, reproducing the
splicing alteration observed in cardiac tissue (Fig. 4a). Of
technical interest, the basal level of exon 6A inclusion was
higher in muscle cell cultures than in adult heart samples(compare Fig. 4a to Fig. 3c), which probably reﬂect the immatureaspect of cell cultures. Since mutant RNAs containing expanded
CUG or CCUG repeats interfere with alternative splicing throughtitration of MBNL proteins, we tested whether MBNL1 regulates
SCN5A splicing. Reduction of MBNL1 expression through asiRNA-mediated approach in human control primary muscle
cells mimicked the effect of CUG repeats and promoted a switchfrom adult exon 6B towards fetal exon 6A (Fig. 4b). Western
blotting analysis conﬁrmed the successful depletion of MBNL1
expression (Supplementary Fig. 3A). Next, we assessed alternative
splicing of Scn5A in heart samples of Mbnl knockout mice43.
RT–PCR analysis shows that inclusion of the exon 6A of Scn5a isincreased in heart samples of mice with no Mbnl1 and reduced
level of Mbnl2 (Mbnl1  /  , Mbnl2 þ /  )(Fig. 4c). The increased
inclusion of Scn5a exon 6A in Mbnl knockout mice issigniﬁcant (Student t-test, P value r0.01) but rather mild,
probably reﬂecting difference in regulation of alternative splicing
between human and mouse or the compensatory effect of residual
Mbnl2 expression43. This hypothesis is consistent with the mild
splicing alteration of Scn5A observed in the sole Mbnl1 knockout
mice44. Overall, these results suggest that MBNL proteins regulate
the alternative splicing of SCN5A exons 6A and 6B. To determine
whether this regulation is direct or indirect, we constructed aminigene containing exons 6A and 6B of SCN5A bordered bytheir intronic regions. Expression of this construct in mouse
C2C12 myoblasts reproduced a fetal pattern with mainly
inclusion of exon 6A (Fig. 4d). Since inclusion of exon 6B wasrepressed, reduction of Mbnl1 activity through siRNA or
expression of expanded CUG repeats had no further repressive
effect on exon 6B. In contrast, expression of MBNL1 promoted aswitch from fetal exon 6A towards adult exon 6B, while

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ARTICLE

NATURE COMMUNICATIONS | DOI: 10.1038/ncomms11067

a

b
I

II

III

IV

Fetal
6B

BstBI

Adult

12345

7

6

12345

6

1 2345

6

12345

6

COOH

6A

NH2

5

c
bp
300

Adult ALS

Adult CTL

Fetal CTL Congenital DM1

Adult DM1

Adult DM2
Exon 6B

200
Exon 6A
100e
SCN5A mRNA
expression

100
80
60
40
20
0

1

0.5
0

CTL DM1Feta
Ad l CT
ul L
tC
TL
AL
S
D
C
C
M
on
ge DM
ni
ta D
l
Ad DM
ul 1
t
Ad DM
ul 1
tD
M
2

% Exon 6A
inclusiondFigure 3 | Splicing of SCN5A exon 6A is altered in DM heart samples. (a) Schematic representation of mutually exclusive exons 6A and 6B of SCN5A.
SCN5A mRNA includes exon 6A (red) in fetal heart, while SCN5A mRNA expresses exon 6B (blue) in adult heart. (b) Schematic representation of SCN5A
topology expressing exon 6A (red). Exons 6A or 6B encodes part of segment 3, connecting loop between S3 and S4 and most part of the voltage-sensitive
segment 4 of domain 1 of the sodium channel SCN5A. (c). Representative BstBI-digested RT–PCR analysis of endogenous SCN5A mRNA from human heartsamples of normal adult (CTL), adult ALS, non-DM fetuses (20, 24 and 35 weeks), congenital DM1 fetuses (CDM1 of 22, 25 and 28 weeks), adults DM1and DM2 individuals. Molecular size marker is indicated in bp. (d) Graphical representation of RT–PCR analysis depicting the percentage of SCN5A mRNA
including exon 6A in left ventricular heart samples from fetal and adult control, ALS, DCM, DMD, CDM1 and adult DM1 and DM2 individuals. (e) Graphicalrepresentation of quantitative real-time RT-qPCR depicting the mRNA expression of SCN5A relative to RPLP0 in control normal adults (n ¼ 5) versus adultDM1 (n ¼ 5) heart samples. Bars indicate s.e.m. bp, base pairs.

expression or siRNA-mediated depletion of CUGBP1 had noeffect (Fig. 4d). Western blotting analysis conﬁrmed that siRNAtransfection efﬁciently reduced endogenous Mbnl1 or Cugbp1
expression (Supplementary Fig. 3B and C). Next, gel-shift assays
determined that recombinant puriﬁed GST-tagged MBNL1
bound to UGC RNA motifs located upstream of exon 6A(Fig. 4e). Of interest, this UGC sequence is absent from the mouse
genome, which may explain the mild splicing alteration of Scn5A
observed in mice knockout for Mbnl proteins. Mutation of these
UGC motifs abolished MBNL1 binding (Fig. 4f), as well as theregulatory effect of MBNL1 on a mutant SCN5A minigene(Fig. 4g). Overall, these results establish that MBNL1 regulates
directly alternative splicing of SCN5A exons 6A/6B.
SCN5A splicing forms present different electrical properties.
SCN5A encodes Nav1.5, the main cardiac voltage-gated sodium
channel, and loss-of-function mutations in SCN5A lead to avariety of arrhythmic disorders, which share some common
pathological features with DM. Furthermore, exons 6A and 6B
differ at seven amino acid positions, resulting in channel variants
with different electrophysiological properties39–41. To investigate
the consequences of the switch from SCN5A exon 6B towards
exon 6A observed in DM, we ﬁrst examined in Xenopus oocytes
the sodium currents generated by either hNav1.5e, the splicevariant of SCN5A containing the fetal exon 6A, or hNav1.5,
encoded by SCN5A containing the adult control exon 6B(Fig. 5a and Supplementary Table 2). Injection of RNA
encoding hNav1.5e, which is the splicing isoform of SCN5A
found in DM, indicated a signiﬁcant reduction of the sodium
current amplitude of 45%, compared with hNav1.5, the normal
adult SCN5A exon 6B form (Fig. 5b,c). Since, the extent ofsplicing misregulation varies among DM individuals, which
typically express a mix of SCN5A splicing forms containing either
exon 6A or exon 6B (cf. Fig. 3c), we analysed sodium currents
generated by a mix of both SCN5A isoforms (Fig. 5a). Injecting
Xenopus oocytes with an equimolar mix of RNA encoding eachchannel, namely 50% of hNav1.5e (SCN5A containing fetal exon
6A) and 50% of hNav1.5 (SCN5A expressing adult exon 6B),
resulted in a reduction of 30% of the current amplitude comparedwith the control hNav1.5 (Fig. 5b,c). Next, two-electrode voltage
clamp recording experiments revealed that the steady-state
activation of the fetal hNav1.5e was shifted by 7 mV towards
depolarized potential compared with the control adult hNav1.5
form (Fig. 5d and Supplementary Table 2). This shift is consistent
with the shift observed previously in transfected mammaliancells39–41, thus validating our approach in Xenopus oocytes. To
better reproduce the situation observed in DM, we injected in
Xenopus oocytes an equimolar mix of DM (hNav1.5e, fetal exon
6A) and control (hNav1.5, adult exon 6B) RNA isoforms of
SCN5A. Importantly, this mix of splicing forms also presented asigniﬁcant shift of steady-state activation towards depolarized
potentials by 3.8 mV, compared with the control hNav1.5 form
(Fig. 5d, Supplementary Table 2). Correspondingly, a similar shift

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5

ARTICLE

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a

b
bp
300

CTL

c
bp

DM1

siCTL

6B

6B

Mbnl1–/–
Mbnl2+/–CTL

bp

siMBNL1

6B

300

200

200

200
6A

6A

6A

100

60
40
20

***

0

60
40
20

***

0

e

0

f1

6A

6B

el

BP
1
G
U

10

UUUGCUAUGCUGUGCUAUGCCUUGCAG

SCN5A minigene WT
MBNL1

6A

100
% Exon 6B

**

20

PolyA

6B
#

30

CMV
5

si
C

l1
bn
C

L1

si
M

BN
M

G
C

C

U

on

tro

l

96

0x

d

bp
200

% Exon 6A

100% Exon 6B% Exon 6B

100

Bound

60
40

***

20

Free

0

f

g
CMV

UUU_CUAU_CUGU_CUAU_CCUU_CAG

l1

L1

bn
M
si

BN
M

G
U

bp
200

C

6B

on

6A

C

5 XXX

tro

l

96

0x

PolyA

6B

SCN5A minigene MUT
MBNL1

100

Free

% Exon 6B

Bound

6A

60
40
20
0

Figure 4 | MBNL1 regulates alternative splicing of SCN5A. (a) Upper panel, RT–PCR analysis of endogenous SCN5A mRNA from differentiated primary
muscle cell cultures derived from biopsies of control or DM1 individuals. (lower) Quantiﬁcation of the percentage of SCN5A mRNA including exon 6B.
(b, upper) RT–PCR analysis of endogenous SCN5A mRNA from human differentiated cultures of control primary muscle cells transfected with a scrambled
siRNA (siCTL) or a siRNA targeting MBNL1 mRNA (siMBNL1). (lower) Percentage of SCN5A mRNA including exon 6B. (c, upper) RT–PCR analysis of
endogenous Scn5a mRNA in heart samples of wild-type and compound Mbnl1  /  , Mbnl2 þ /  double knockout mice. (lower) Percentage of Scn5a mRNA
including exon 6A. (d, upper) RT–PCR analysis of exogenous SCN5A mRNA from differentiated C2C12 muscle cells co-transfected with a SCN5A minigenecontaining exons 6A and 6B bordered by their introns and with either a plasmid expressing 960 CTG repeats, MBNL1, CUGBP1 or with a siRNA directedagainst Mbnl1 (siMbnl1) or Celf1 (encoding Cugbp1; siCelf1). # Indicates usage of a cryptic splice site inherent to the minigene. (lower) Percentage of SCN5AmRNA including exon 6B. (e, upper) Schematic representation of SCN5A minigene, including the UGC-rich sequence used for binding assays. (lower) Gelshift assays were performed using 5–1,000 nM of puriﬁed bacterial recombinant GST-MBNL1D101 and a uniformly 32P-CTP labelled RNA. (f, upper)
Schematic representation of mutant SCN5A minigene, including the mutant sequence, used for binding assays. (lower) Gel-shift assay performed as ine. (g, upper) RT–PCR analysis of exogenous SCN5A mRNA from differentiated C2C12 muscle cells co-transfected with mutant SCN5A minigene and with aplasmid expressing 960 CTG repeats or MBNL1 or with a siRNA directed against Mbnl1 (siMbnl1). (lower) Percentage of SCN5A mRNA including exon 6B.
All transfection and gel-shift experiments were repeated three to ﬁve times. Molecular size markers are indicated in bp. Bars indicate s.e.m. Student test, **indicates Po0.01, *** indicates Po0.001. bp, base pairs.

was observed for the time constant of inactivation (Fig. 5e).
Consistent with previous electrophysiological studies39–41, no
signiﬁcant differences were observed between hNav1.5 andhNav1.5e regarding steady-state inactivation and recovery frominactivation (Fig. 5f,g). Overall, our results are consistent withprevious studies39–41, and demonstrate that hNav1.5e, the splicing
form of SCN5A expressed in DM and containing the fetal exon
6

6A, presents a reduced excitability compared with hNav1.5, whichis the adult control SCN5A isoform containing exon 6B.
Alteration of SCN5A splicing leads to heart conduction defects.
Misregulation of the alternative splicing of SCN5A in DM is one
alteration identiﬁed among many others, thus questioning the

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a
50% hNav1.5 + 50% hNav1.5ehNav1.5e (SCN5A exon 6A)

hNav1.5 (SCN5A exon 6B)

1 μA
2 ms

c

–20

0

20

40

60

***

3

–1

***

2
1

v1
.5
e
50 %
% hN
hN a
a v 1.5v1.5e–3hNav1.5
hNav1.5e
50% hNav1.5 +50% hNav1.5e

a

.5

–5

50

hN

v1

a
hN

–2

–4

e
1.0
0.8
0.6
0.4

hNav1.5
hNav1.5e
50% hNav1.5 +50% hNav1.5e

0.2
0.0

–60 –50 –40 –30 –20 –10 0

Inactivation time constant (ms)

d

14
12

hNav1.5
hNav1.5e
50% hNav1.5 +50% hNav1.5e

10
8
6
4
2
0
–40

10 20

Voltage (mV)

–30

–20

–10

0

10

Voltage (mV)

f

g
1.0

1.0
Fractional recovery

Steady-state inactivation

–40

0

0

Steady-state activation

Voltage (mV)
–60

4

Current (μA)

Peak current (μA)

b

0.8
0.6
0.4
0.2

hNav1.5
hNav1.5e
50% hNav1.5 +50% hNav1.5e

0.8
0.6
hNav1.5
hNav1.5e
50% hNav1.5 +50% hNav1.5e

0.4
0.2
0.0

0.0
–130 –110 –90 –70 –50
Voltage (mV)

–30

0

20
40
60
80
100
Recovery interval Δt (ms)Figure 5 | Electrophysiological properties of hNav1.5 and hNav1.5e channels. (a) Representative Na þ currents generated in Xenopus oocytes by hNav1.5(encoded by SCN5A containing the adult exon 6B), hNav1.5e (encoded by SCN5A including the fetal exon 6A), and simultaneously expressed Nav1.5 andNav1.5e channels at a 1:1 ratio. (b) Peak current amplitudes at the test potential of  10 mV in Xenopus oocytes injected with equimolar amount of cRNA
encoding hNav1.5, hNav1.5e or 1:1 combination of Nav1.5 and Nav1.5e channels. (c) Current–voltage relationships. (d) Steady-state activation curves.
(e) Inactivation time constants th (ms) at different test pulses. (f) Steady-state inactivation curves. (g) Fractional recovery curves. Data were obtained
from 11 different batches of oocytes. To illustrate steady-state activation, steady-state inactivation and recovery from inactivation, we used 3–5
representative measurements. For total number of measurements (n ¼ 25–27) and for statistical data evaluation (Vm, s) see the Supplementary Table 2.
Bars indicate s.e.m. Student test, *** indicates Po0.001.

contribution of SCN5A misregulation to the cardiac symptoms
observed in DM. To test the physiological importance of SCN5A
splicing misregulation, we artiﬁcially forced the switch from adultexon 6B towards fetal exon 6A into wild-type adult mouse heart
using an exon-skipping strategy (Fig. 6a). To insure efﬁcienttransduction of the cardiac muscle and continuous expressionof nuclear antisense oligonucleotides, we engineered andproduced adeno-associated virus (AAV2/9) expressing optimized
U7-snRNA fused to Scn5a antisense sequences (U7-ASScn5a).
Splicing analysis revealed that combination of two U7-AS
constructs, spanning intron 6/exon 6B junction and exon
6B of Scn5A, promoted a switch from inclusion of adult exon
6B towards inclusion of the fetal exon 6A (Supplementary
Fig. 4A). Thus, AAV2/9 expressing both U7-AS constructs

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7

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a
5

Fetal

Adult

6A

6B

CTL

300

CTL
U7-ASScn5a

200

mRNA

% Exon 6A

6A
100

***

2
1.5
1
0.5
0
Scn5a

d

50
P

P

U7-AS
P

P
QRS

***

40
QRS

QRS

Scn5a

QRS

30

Gja1

20

0.058

10

5

0

0
PR

50
40

15

30

10

20

25 ms

20
10
0
QRS
QT
CTL
U7-ASScn5a

g

f

RR

CTL

RR

U7-ASScn5a

h

Scn1b

e

ms

CTL

7

c

U7-ASScn5a
6B

60
40
20
0

6A

Forced inclusion ofexon 6A in adult

Scn5A antisensesequences

b bp

5

7

Control

U7-ASScn5a

225
150
75
0
225
150
75
0

CTL
0

0.5

1

1.5

2

U7-ASScn5a
0

0.5

1
mn

1.5

2

i
CTL
U7-ASScn5a
mRNA

2
1.5

**

*

1
0.5
0
Cola1a Col3a1

Tgfb1

Figure 6 | Alteration of Scn5a splicing causes heart conduction defects and arrhythmias. (a) Schematic representation of mutually exclusive exons 6A
and 6B of Scn5a and of antisense sequences driven by optimized U7-snRNAs (U7-ASScn5a) to force fetal exon 6A inclusion in adult wild-type mouse heart.
(b, upper) RT–PCR analysis of the alternative splicing of endogenous Scn5a mRNA from heart samples of mice injected with AAV2/9 expressing
U7-ASScn5a compared with control injected mice. Molecular size marker is indicated in bp. (lower) Percentage of Scn5a mRNA including exon 6A. (c) Realtime RT-qPCR quantiﬁcation of the expression of Scn5a, Scn1b and GJja1 (connexin 43) mRNAs in heart samples of mice expressing U7-ASScn5a (n ¼ 6)compared with control injected mice (n ¼ 6). (d) Representative ECG traces show prolongation of the PR interval in U7-ASScn5a-injected mice comparedwith control mice. (e) ECG measures of PR interval, QRS and QT intervals in 4-month-old mice injected with AAV2/9 expressing U7-ASScn5a (n ¼ 25)
compared with age-matched control mice (n ¼ 17). (f) Representative ECG traces reveal atrial ﬁbrillation in U7-ASScn5a-injected mice compared with
control mice. (g) Variation of the RR interval indicates evidences of heart arrhythmias in U7-ASScn5a-injected mice (n ¼ 25) compared with control mice(n ¼ 17). (h) Representative image of six analysed heart samples showing mild ﬁbrosis revealed by Red Sirius histology staining in AAV-U7-ASScn5a-injected
mice. Scale bar, 100 mm. (i) Real-time RT-qPCR quantiﬁcation of the expression of Cola1a, Col3a1 and Tgfb mRNAs in heart of control (n ¼ 6) or AAV-U7ASScn5a-injected mice (n ¼ 6). Bars indicate s.e.m. Student test, * indicates Po0.5, ** indicates Po0.01, *** indicates Po0.001. bp, base pair.

(AAV-U7-ASScn5a) were injected systemically into newborn
wild-type mice and cardiac functions were investigated 4 and 6
months post injection. Control animals injected either with salineor empty AAV2/9 presented no splicing alterations of Scn5a andnormal cardiac functions. In contrast, mice injected with AAVU7-ASScn5a presented a decreased inclusion of adult exon 6B with8

a concomitant 30–40% increase of the inclusion of exon 6A, thus
reproducing the situation observed in DM (Fig. 6b). Quantitative
RT–PCR demonstrated no changes in the expression of Scn5amRNA or of its associated subunit Scn1b between controland AAV-U7-ASScn5a-injected mice (Fig. 6c). Importantly,
AAV-U7-ASScn5a-injected mice reproduce some of the key

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pathological features of DM, including conduction defects andheart arrhythmias. Indeed, ECG performed 4 months post
injection revealed a signiﬁcant prolongation of the PR intervals(Student t-test, P value r0.001) in AAV-U7-ASScn5a-injected
mice compared with control injected mice (Fig. 6d,e). In contrast,
QT interval was not signiﬁcantly altered, and we identiﬁed only atrend towards increased QRS duration (Student t-test, P value of
0.058 with 8 AAV-U7-ASScn5a-injected mice on 25 presenting a
QRS higher than 19 ms versus 16.5 ms in control mice) (Fig. 6e
and Supplementary Fig. 4B). Similarly, analysis of heart functionsin 6-month-old animals showed that AAV-U7-ASScn5a-injected
mice present a consistent increase of the PR interval comparedwith control injected mice (40.5 ms versus 34.8 ms respectively;
Student t-test, P value r0.05), without signiﬁcant changes of
the QRS and QT intervals (Supplementary Fig. 4B). Of interest, asimilar elongation of the PR interval was observed in Scn5a þ / 
mice, which are hemizygote for Scn5a expression and represent
an established model for cardiac-conduction disease45–47.
Furthermore, ECG analyses also revealed that 44% of
AAV-U7-ASScn5a-injected mice develop signiﬁcant (Student
t-test, Po0,001) heart arrhythmia at 4 months post injection
with an average of ﬁve arrhythmic events, deﬁned as variation of
the RR interval, per minute whereas control injected animals
showed no alterations (Fig. 6f,g). We did not detectventricular ﬁbrillations or second and third-degree heart
blocks in any injected animals. In contrast, we observed
supraventricular premature contractions and atrial ﬁbrillation in
AAV-U7-ASScn5a-injected mice (Fig. 6f), and ﬁve of these
injected mice died suddenly between 4 and 6 months post
injections (none of the control mice died). These electricalalterations were speciﬁc and not caused by global cardiac
remodelling since we observed neither systolic nor diastolic
alterations by doppler echocardiography (Supplementary Table 3)
and no change in heart/body weight ratio (4.4±0,1 mg g  1
in control, n ¼ 9, versus 4,7±0,2 mg g  1 in AAV-U7-ASScn5ainjected animals, n ¼ 14). As further control, H&E-staining
revealed normal heart structures with no evident
cardiomyopathy or dilation at 6 months post AAV injections(Supplementary Fig. 4C). Similarly, quantitative RT–PCR
experiments show no alteration in the expression levels of
Nppa, Nppb (encoding Anp and Bnp, respectively) andMyh7 mRNAs (Supplementary Fig. 4D), suggesting no overt
cardiac remodelling in antisense AAV-U7-ASScn5a-injected mice.
Moreover, Sirius Red staining conﬁrmed normal heart structures
but also revealed some mild ﬁbrosis (Fig. 6h), which was
conﬁrmed by increased expression of collagen Cola1a and Tgfb1
mRNAs (Fig. 6i). Interestingly, mild ﬁbrosis is also observed in
DM cardiac samples17,18, as well as in individuals and micemodels with loss-of-function mutations of the SCN5A
gene20,21,46,47. Overall, heart arrhythmias and prolonged PR
interval in AAV-U7-ASScn5a-injected animals demonstrate that
inclusion of the fetal exon 6A of Scn5a is inappropriate to adultmouse heart physiology. However, while we found a clear
elongation of the PR interval, we did not detect a signiﬁcantalteration of the QRS duration as only a third of AAV-U7ASScn5a-injected mice present increased QRS duration (419 ms).
Interestingly, similar ﬁndings have been described in Scn5a þ / 
mice, which all show elongation of the PR interval, while only asubset of Scn5a þ /  animals present a prolongation of the QRS
interval45. Hence, elongation of the PR interval is not
systematically associated with increased duration of the QRS inmouse model of Scn5a dysfunction. Thus, to strengthen our data,
we mathematically tested whether human cardiac parameters
would be altered by the electrophysiological differences caused by
the switch from adult exon 6B towards fetal exon 6A of SCN5A.
Simulation based on a modiﬁed O’Hara-Rudy model48,49

predicted a change of the QRS duration from 72 ms with
control adult hNav1.5 to 88 ms with fetal hNav1.5e, hence a 22%
increase (Fig. 7a and Supplementary Fig. 5). Furthermore, we also
tested extent of atrio-ventricular change50. Mathematicalsimulation predicted a change of the atrium-His interval from81 ms with control hNav1.5 to 143 ms with fetal hNav1.5e(Fig. 7b). Overall, these results support our mouse results andprovide additional evidences that misregulation of SCN5A
alternative splicing causes cardiac-conduction abnormalities,
which is a key pathological feature of DM (Fig. 7c).
Discussion
Cardiac defects affect 80% of individuals with DM and represent
the second most common cause of death in this disease17,18.
However, the molecular mechanisms responsible for
cardiac-conduction delay and ventricular tachycardia in DM areunclear. Using RNA sequencing we identiﬁed various novel
splicing misregulation events in DM1 heart samples. Amongthese changes, the splicing switch from adult exon 6B to fetal
exon 6A in SCN5A mRNA is of particular interest. Previous
studies39–41 as well as ours indicate that hNav1.5e, the splicing
variant of SCN5A found in DM and that contains the fetal exon
6A, possesses a reduced excitability compared with the normal
adult splicing form of SCN5A containing the exon 6B.
Consequently, the switch from the hNav1.5 to the hNav1.5echannel in DM may cause a slower upstroke velocity of the
cardiac action potential, leading to conduction slowing.
Importantly, this hypothesis is supported by mathematicalsimulation as well by animal model, since imposing a switchfrom inclusion of the control adult exon 6B towards using thefetal exon 6A of Scn5A in adult mouse heart led to
cardiac-conduction delay and heart arrhythmias, two key
features of DM. Moreover, clinical evidence also supports analteration of the sodium current in DM. Indeed, theelectrophysiological features39–41 of the fetal isoform of SCN5A
expressed in DM are similar to the electrophysiologicalcharacteristics observed with loss-of-function mutations of
SCN5A causing cardiac-conduction disease51–53. Also, there aresome similarities of ECG recording, including prolongation of the
PR interval and of the QRS duration, between individuals with
DM and individuals affected by cardiac-conduction diseasecaused by loss-of-function mutations in SCN5A42,54. Finally, theinduction of abnormal ECG pattern in DM patients treated withajmaline55,56, a class Ia antiarrhythmic agent acting on the cardiac
sodium channel and the abnormal sodium current observed in amouse model of DM57, are also evocative of a dysfunction of thesodium channel in DM. Overall, our results suggest thatmisregulation of the splicing of SCN5A participates in a subset
of electrical cardiac alterations observed in DM, namely the
cardiac-conduction delay and the heart arrhythmias. However, it
is likely that other alternative splicing alterations and/or
mechanisms58–61 are participating to the full pattern of cardiac
alterations in DM since knockout of Mbnl1 and Mbnl2 in miceleads to only mild alteration of Scn5A splicing, while these miceshow severe conduction disease and cardiac dilatation43,44.
In conclusion, this work may also have some clinicalimportance such as considering with caution the treatments of
DM patients with pharmaceutical agents that reduce the activityof the cardiac sodium channel, including mexiletine, ﬂecainide
and other antiarrhythmic drugs of class I. In that aspect, thisstudy may provide a molecular explanation to the adverse cardiac
reaction of some patients with myotonic dystrophic to treatment
with drugs reducing activity of SCN5A (refs 62,63). Involvementof the cardiac sodium channel in DM might also highlight theimportance of considering polymorphism in the SCN5A gene, as

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abhNav1.5eAtrium
100 mVhNav1.5e

ECG

200 mshNav1.5
hNav1.5eNodal-His
APs

M

Endo
Epi

hNav1.5

hNav1.5e

200 ms

APs

5

MBNL1

Myotonic dystrophy

–

+

6A

6B

7

5

Adult

I
1234 5II
61234 5III
61234 5

6B

7

Fetal

IV
6

6A

MBNL1

I

1234 5

61234 5II
61234 5hNav1.5

III
6

CU G
G
MBNL1
MBNL1
MBNL1
MBNL1

C UGCUGCUGCUGC

Control

UGCUGCUGCUGC Uc

IV1234 5

61234 5

6

hNav1.5e

Normal adult heart conduction

Conduction delay and heart arrhythmia

Figure 7 | Computer simulation predicts cardiac conduction abnormalities in DM. (a) Simulations of ECG (upper) and action potential (AP) alterations(middle and lower) caused by the switch from adult SCN5A exon 6B towards fetal exon 6A, using a modiﬁed human ventricular ORd model. (b) Simulationsof the atrio-ventricular changes caused by inclusion of SCN5A fetal exon 6A instead of adult exon 6B, employing an atrio-ventricular nodal model. APs ofatrial and AV node cells were simulated and atrium-His interval was measured as the difference in the latency of APs between atrial and nodal-His cells.
(c) Model of splicing alteration of the cardiac sodium channel, SCN5A, in DM. MBNL proteins regulate the switch from SCN5A exon 6A in fetal heart toexon 6B in adult. In DM, titration of MBNL proteins by mutant RNA containing expanded CUG repeats leads to expression of a fetal splicing form of SCN5A,
inappropriate to adult heart physiology, ultimately resulting in cardiac-conduction delay and heart arrhythmias, which are two keys features of DM.

well as in other genes such as SCN10A, as a possible cause of theclustering of cardiac alterations in some families of DM64, an
hypothesis supported by the recent report that DM exacerbates
Brugada syndrome caused by a mutation in SCN5A (ref. 65).
Inversely, it remains to be tested whether mutations in intronic
regions regulating alternative splicing of SCN5A exon
6A/6B might be considered as a cause of cardiac-conduction
abnormalities in patients in whom no mutations were identiﬁedin the coding sequence of SCN5A. Also, if dysfunction of the
cardiac sodium channel in DM is comparable in some aspects tocardiac-conduction disease caused by mutations in SCN5A, an
attractive supposition would be that therapeutic approaches
developed for these diseases could be considered for DM. Finally,
if cardiac-conduction defects in DM are associated with an
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alteration of the alternative splicing of SCN5A, one may hopethat correction of splicing misregulations through approaches
releasing MBNL1 from CUG expanded repeats or throughapproaches reducing the expression of pathogenic CUG
RNA66,67 may alleviate the cardiac symptoms of DM.
Methods
Human samples. All samples were heart left ventricles that were sampled with theinformed consent of individuals and approved by the Institutional Review Board of
the Pitié-Salpêtrière hospital, of the Neuromuscular Research Center of the Tampere University Hospital, of the Hospital Donostia and of the Toneyama National
Hospital. Non-affected heart samples (CTL #1 to #3) were purchased at Ambion
and Stratagene, respectively. DCM #1 and #2 were patients suffering from DCM ofuncharacterized genetic origin. DMD #1 to #4 were patients affected with DMD.
ALS #1 to #3 were patients with ALS described previously68. DM1 samples #1 andNATURE COMMUNICATIONS | 7:11067 | DOI: 10.1038/ncomms11067 | www.nature.com/naturecommunications

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2 were from cardiac transplantation for end stage heart failure with conduction
system disease in a 45-year-old male and a 48-year-old female suffering from DM1.
DM1 patient #3 is a 58-year-old female with 500 CTG repetitions in blood. DM1
patients #4 to #6 have been described previously68 with expansion of 4,300 (female,
58 years); 4,800 (male, 63 years); 5,800 (female, 56 years); and B6,000 CTG repeats
in heart. DM1 samples #7 to #9 were patients with BAV1 and sadly unknown
number of CTG repeats. DM2 patients #1 to 4 were described previously69,70. DM2
patients #5 heart sample was obtained at immediate autopsy after sudden bilateralrenal thrombosis at the age of 71 years. He had B4,800 CCTG repeats inleucocytes.
mRNA sequencing. RNA sequencing was performed on DM1 samples #4 to #6
described previously68. After isolation of total cellular RNA from human heartsamples, libraries of template molecules suitable for high throughput DNA
sequencing were created using ‘TruSeq RNA Sample Preparation v2 Kit’ (Illumina).
Brieﬂy, mRNA was puriﬁed from 1 mg total RNA using poly-T oligo-attachedmagnetic beads and fragmented using divalent cations at 94 °C for 8 min. The
cleaved mRNA fragments were reverse transcribed to cDNA using random primers
then the second strand of the cDNA was synthesized using DNA Polymerase I and
RNase H. The double-stranded cDNA fragments were blunted using T4 DNApolymerase, Klenow DNA polymerase and T4 PNK. A single ‘A’ nucleotide wasadded to the 30 ends of the blunt DNA fragments using a Klenow fragment(30 - to 50 -exo minus) enzyme. The cDNA fragments were ligated to doublestranded adapters using T4 DNA Ligase. The ligated products were enriched by
PCR ampliﬁcation (30 s at 98 °C; (10 s at 98 °C, 30 s at 60 °C, 30 s at 72 °C)  12
cycles; 5 min at 72 °C). Then surplus PCR primers were removed by puriﬁcation
using AMPure XP beads (Agencourt Biosciences Corporation). DNA libraries werechecked for quality and quantiﬁed using 2100 Bioanalyzer (Agilent). The libraries
were loaded in the ﬂow cell at 7pM concentration and clusters were generated in
the Cbot and sequenced in the Illumina Hiseq 2000 as paired-end 2  100 basereads. FASTQ ﬁles were generated with CASAVA v1.8.2.
Bioinformatic analysis. A total of 1.857.442.522 short reads were mapped onto
the human genome (hg19 assembly) by using Tophat2 software71 (release v2.0.5)
with a mapping rate ranging from 83 to 90%. Htseq-count (release 0.5.3p3). The
Cufﬂinks software72 (release 2.0.2) was used to call the gene expression levelaccording to the ensembl gene annotation (release 66). DEXseq software22 (releasev1.4.0) was then used to identify differential exons usage and signiﬁcant over andunder-expressed genes were selected by using Benjamini & Hochberg adjusted
P value (FDR r0.1).
Computer simulation of action potential durations and ECG. Two mathematicalmodels, O’Hara-Rudy (ORd) dynamic model48,49 of ventricular myocytes andrabbit atrio-ventricular node model50, were employed to simulate action potentialof cardiac cells and ECG. For the simulation, parameters of the activation gates forcontrol hNav1.5, an equimolar mix of hNav1.5 and hNav1.5e, and hNav1.5e were
estimated to match the experimental data obtained with Xenopus oocytes. Na
currents and curves of voltage dependence of control hNav1.5, an equimolar mix ofhNav1.5 and hNav1.5e, and hNav1.5e were reconstructed using these estimatedparameters (Supplementary Fig. 5A–D). The parameters for the inactivation gate
were unchanged. To get ECG similar to the left precordial ECG, a unipolar
recording electrode was located 2.6 cm far from the epicardial border of theventricular wedge preparation model (Supplementary Fig. 5E). The model consistsof endocardial (Endo), midmyocardial (M) and epicardial (Epi) layers ofthicknesses 0.12, 0.65 and 0.24 cm, respectively. The membrane kinetics and thetransmural heterogeneity were based on the ORd model48 with twice sodium
channel conductance to reproduce physiological ranges of both ventricular
conduction velocity (B60 cm s  1 along the ﬁbre) and tissue excitability.
The pacing stimuli of 2 ms and twice diastolic threshold were appliedtransmembranously to the part of endocardial border at 1 Hz to achieve steadystate. The action potentials of Endo, M and Epi are recorded at the centre of eachmyocardial layer. Temperature employed in the simulation was 37 °C. Ionic
concentrations employed in the simulation were 96 mM NaCl, 2 mM KCl, 1.8 mM
CaCl2, 1 mM MgCl2, 10 mM HEPES/KOH and pH 7.4. Other model parameters
and the numerical approach have been described elsewhere49. One-dimensional
mathematical model50 of atrio-ventricular node was employed to simulate theconduction between atrium to ventricle. Although this model was based on theexperimental data in rabbit heart, this is, in our knowledge, the only model for AV
conduction. The simulation parameters for the equimolar mix of hNav1.5 andhNav1.5e and hNav1.5e were set to reproduce the shift inactivation and thedecrease of peak Na current observed in oocytes. The multicellular model consistedof atrium and AV node, and action potentials of atrium and AV node cells were
simulated with the stimulus intervals of 350 ms.
Construction and analysis of the SCN5A minigenes. Exons 5, 6A, 6B and 7 were
PCR ampliﬁed from human DNA (Clontech) with FWD primer: 50 -aaaagctagcgtac
accttcaccgccatttacacc-30 and REV primer: 50 -aaaagcggccgcggatcactgaggtaaaggtcca
gg-30 , and inserted between the NheI and NotI restriction sites of pCDNA3.1 þ(Invitrogen). Mutations in SCN5A intron 5 were introduced by primer-directed PCRmutagenesis. C2C12 cells plated in 6-well plates were co-transfected with
Lipofectamine 2000 (Invitrogen) according to the manufacturer’s instructions with
SCN5A minigene and DMPKS DT960, V5-CUGBP1, V5-MBNL1 40 kDa(NM_207292) and siRNA directed against MBNL1 (50 -CACGGAAUGUAAAUUUGCAdTdT-30 ; Eurogentec) or against CUGBP1 (NM_198700; NM_006560;
NM_001025596; NM_001172640; NM_001172639; Thermo Scientiﬁc) in DMEM
medium containing 1 g per l glucose and 2% horse serum (37 °C, 5% CO2) during
24 h. Total RNAs were extracted using Tri Reagent (MRC) and subjected to reverse
transcription using Transcriptor Reverse Transcriptase kit (Roche). PCR were
performed using Taq polymerase (Roche), one denaturation step at 94 °C for 2 min,26 cycles of ampliﬁcation 94 °C for 1 min, 58 °C for 30 s., 72 °C for 45 s and a ﬁnal
step at 72 °C for 7 min using the forward primer (50 -cttctgcctgcacgcgttcac-30 ) and thereverse (50 -acgggccctctagactcg-30 ) speciﬁc to pCDNA3.1- SCN5A minigene. The
PCR products were digested by BstBI enzyme. PCR products of mRNAs includingexon 6A and 6B are of 116 þ 71 bp and 187 bp, respectively. PCR products wereprecipitated, analysed by electrophoresis on 6,5% polyacrylamide gel, BET labelled
and quantiﬁed using Typhoon scanner.
Electrophysiological measurements. Ovarian lobes were obtained from Xenopus
laevis under anaesthesia (0.4% 3-aminobenzoic acid ethyl ester) and transferred toCa2 þ -free Barth medium (84 mM NaCl, 1 mM, 2.4 mM NaHCO3, 0.82 mM
MgSO4 and 7.5 mM Tris/HCl pH 7.4). Oocytes in stages V and VI were incubatedin Ca2 þ -free Barth medium containing 1.2 mg ml  1 collagenase for 60 min.
After washing repeatedly with Barth medium, the oocytes were isolated anddefolliculated mechanically. Plasmids containing cDNAs of hNav1.5 or hNav1.5e
were linearized using the NotI restriction enzyme and in vitro transcribed using theT7 RNA polymerase. Concentrations of the cRNA variants were adjusted to
B0.002 mg ml  1 using the gel documentation system from Herolab (Wiesloch,
Germany) and a reference RNA sample (0.24–9.5 kb RNA ladder, Invitrogen
Life Technologies), before injecting B50–80 nl cRNA per oocyte. After 3 days
incubation at 18 °C in Barth medium, the peak current amplitude of the whole-cellNa þ current was between 0.5 and 7.5 mA, depending on the quality of the oocyte
batch. Cells producing currents larger than 6 mA were not selected for theevaluation of the channel kinetics. Measurements were performed in totally 11
different batches of oocytes. Whole-cell Na þ currents were recorded with thetwo-microelectrode voltage-clamp technique using the TEC-05-S ampliﬁer(npi electronic GmbH, Tamm, Germany) and the following bath solution (96 mM
NaCl, 2 mM KCl, 1.8 mM CaCl2, 1 mM MgCl2, 10 mM HEPES/KOH and pH 7.4).
Currents were elicited by test potentials from  80 to 20 mV in 5 or 10 mV
increments at a pulsing frequency of 1.0 Hz (holding potential  120 mV).
Steady-state activation (mN) was evaluated by ﬁtting the Boltzmann equation
mN ¼ {1 þ exp[  (V  Vm) per s]}  1 to the normalized conductance asfunction of voltage, where V is the test potential, Vm the mid-activation potential,
and s the slope factor in mV. Recording and analysis of the data was performed ona personal computer with the ISO3 software (MFK, Niedernhausen, Germany).
The sampling rate was 50 kHz. Student́s t-test was used to test for statisticalsigniﬁcance. Statistical signiﬁcance was assumed for Po0.05.
In vivo gene transfer. All mouse procedures were done according to protocol
approved by the Committee on Animal Resources at the Centre d’Exploration
Fonctionnelle of UPMC animal facility and under appropriate biologicalcontainment. AAV2/9 vectors expressing Scn5a antisense sequences driven by an
optimized U7-snRNA (U7-AS) construct described previously73 were produced byco-transfection in HEK293 cells of pAAV2(U7-AS), pAD-DELTA-F16 encoding
adenovirus helper functions and p5E18-VD2/9. Vector particles were puriﬁed on
iodixanol gradients from cell lysates obtained 72 h after transfection, and titres were
measured by RT-qPCR. The vector preparation used in this study had a titer of1  10EXP13 vector genomes (vg) ml–1. U7-AS constructs that contain antisensesequences to target intron 6/exon 6B border or exon 6B of Scn5A were cloned in
the same AAV backbone. 2 days old C57BL/6 mice were injected in the temporalvein for systemic delivery with 50 ml of either with saline, empty AAV2/9 or
AAV2/9-U7-AS (1  1012 vector genomes ml  1). Six months after injections, mice
were killed, hearts were collected and snap-frozen in liquid nitrogen-cooled
isopentane and stored at  80 °C.
ECG recordings and echocardiographic examination. Mice were anaesthetizedwith isoﬂurane and surface ECG was recorded using 23-gauge, subcutaneous
needle electrodes (Gould Instrument Systems), afﬁxed to each limb. ECG wascontinuously monitored for 3 min (software IOX 2, EMKA Technologies, Paris
France). Heart rate, PR and QRS duration were measured from recording traces
using ECG auto V.1.5.7 software (Emka Technologies). Non-invasive measurements of left ventricular dimensions were evaluated under isoﬂurane anaesthesia,
using echocardiography-Doppler (General Electric Medical systems Co, Vivid 7
Dimension/Vivid 7 PRO) with a probe emitting ultrasounds with 9–14 MHz
frequency. The two-dimensionally guided Time Motion mode recording of the left
ventricle provided the following measurements: diastolic and systolic septal
and posterior wall thicknesses, internal end-diastolic and end-systolic diameters,
ejection fraction, fractional shortening of left ventricular diameter. Each set of

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measurements was obtained from a same cardiac cycle. At least three sets ofmeasures were obtained from three different cardiac cycles.
Recombinant protein production and puriﬁcation. Escherichia coli BL21(RIL)pRARE competent cells (Invitrogen) were transformed with peGEX-MBNL1D101,
which is a C-terminal truncated form of MBNL1 with higher solubility but
identical afﬁnity than MBNL1 full-length, (gift from Prof. C. Branlant), grown at
37 °C in 400 ml of LB medium supplemented with Kanamycin until OD600 ¼ 0.5,
0.5 mM IPTG was added and the culture was further incubated 4 h at 30 °C.
Harvested cells were sonicated in 50 mM Tris-Cl pH 7.5, 300 mM NaCl, 5%glycerol, 1 mM DTT, 5 mM EDTA, centrifuged 20 min at 20,000g and recombinant
GST-MBNL1D101, protein was puriﬁed using GST-Kits (Novagen) and store in
20% glycerol.
RNA transcription and gel-shift assays. Templates for transcription wereobtained by PCR with pCDNA3.1-SCN5A or pCDNA3.1-SCN5A mutant
minigenes and the primers (FWD that include a T7 promoter sequence: 50 -TAA
TACGACTCACTATAGGGCCATGGAACTGGCTGGACTTT-30 and REV:
50 -AGAAAGAGAGGGGTGGTCG-30 ). Transcription reaction was performed
using T7 transcription kit (Ambion) in presence of 1 ml of aP32-CTP (10mCi,
800 Ci per mmole, Perkin Elmer), analysed on 8% denaturing polyacrylamide andquantiﬁed with LS-6500 counter (Beckman). After transcription, 1 unit of DNase I(Invitrogen, Carlsbad, CA) was added, and the sample was incubated for additional
30 min at 37 °C. Transcribed RNAs were then puriﬁed by micro Bio-Spin 6
chromatography columns (Bio-rad) according to the manufacturer’s instructions.
The sizes of RNAs were checked by gel electrophoresis on a denaturing 6%
polyacrylamide gel. For gel shift, 1 ml of labelled RNA was annealed in binding
buffer (BB, 50 mM Tris-HCl (pH 7.0), 75.0 mM NaCl, 37.5 mM KCl, 5.25 mM
DTT, 0.1 mg ml  1 BSA, 0.1 mg ml  1 E. Coli tRNA) at 90 °C for 5 min. andallowed to cool to room temperature by placing on a bench top. After cooling,
MgCl2 and RNAsin were added to a ﬁnal concentration of 0.75 mM and
0.4 U ml  1 respectively. GST-MBNL1-D101 protein was then added to the above
solution and the mixture was incubated at 25 °C for 20 min. The solution mixture
was loaded onto a non-denaturing 6.0% (w/v) polyacrylamide gel (acrylamide/bisacrylamide, 40:1, w/w) containing 0.5  TBE (1X TBE is 90 mM Tris-base,89 mM Boric acid and 2 mM EDTA (pH 8.0)), which had been pre-electrophoresedat 110 V for 20 min. at 4 °C. The gel was electrophoresed at 110 V at 4 °C for 3 h.
The gel was then dried and exposed to a phosphorimager screen and imaged using
a Typhoon 9410 variable mode imager. The data were ﬁt to the following equation:y ¼ min þ ((max  min))/(1 þ (x/IC50)-HillSlope)), where y is the percentage ofRNA bound to MBNL1, x is the concentration of MBNL1, min and max are theminimum and maximum percentage of RNA bound to MBNL1 (0–100%) andIC50 is the concentration where 50% of maximum binding is achieved.
RT–PCR analyzes. Total RNA was isolated by TriReagent (Molecular ResearchCenter). A total of 1 mg of total RNA isolated from heart samples of control or DM
individual was subjected to reverse transcription using random hexanucleotide andthe Transcriptor High Fidelity cDNA synthesis kit (Roche Diagnostics). PCR was
performed with Taq polymerase (Roche), using the following protocol: one denaturation step at 94 °C for 2 min, 30 cycles of ampliﬁcation 94 °C for 1 min, 60 °C for
1 min, 72 °C for 2 min and a ﬁnal step at 72 °C for 5 min using primers described in
the Supplementary Table 4. The PCR products were precipitated, analysed byelectrophoresis on a 6.5% polyacrylamide gel, stained with ethidium bromide andquantiﬁed using a PhosphorImager Typhoon scanner (GE Healthcare) and theImageQuaNT software. Concerning analysis of alternative splicing of human
SCN5A, the forward primer was located within SCN5A exon 5 (FWD: 50 -CTTCTGCCTGCACGCGTTCAC-30 ) and the reverse primer within SCN5A exon 7(REV: 50 -CAGAAGACTGTGAGGACCATC-30 ). Since SCN5A exons 6A or 6B areof similar size (92 nts), PCR products were digested by BstBI enzyme before loadingon 6.5% polyacrylamide gel, resulting in PCR products of 240 bp (exon 6B) and adoublet of 115 bp and 125 bp (exon 6A digested by BstBI).
Quantitative real-time PCR analyzes. Total RNA was isolated by TriReagent(Molecular Research Center). cDNAs were generated using using the Transcriptor
High Fidelity cDNA synthesis kit (Roche Diagnostics). Real-time qPCR wererealized using the LightCycler 480 SYBR Green I Master (Roche) in a Lightcycler
480 (Roche) with 15 min at 94 °C followed by 50 cycles of 15 s at 94 °C, 20 s at
58 °C and 20 s at 72 °C using primers described in the Supplementary Table 5.
Rplpo mRNA was used as standard and data were analysed using the Lightcycler
480 analysis software (2DCt method).

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Acknowledgements
We thank Tom Cooper (Baylor College of Medicine, Houston, USA) for the gift of theDT960 and tgCUGBP1 plasmids, Christiane Branlant (CNRS, Nancy, France) for the giftof the pGEX-MBNL1D101 vector, the Research Resource Network Japan and the
Myobank of the Institute of Myology for providing human heart tissue samples, Feriel
Azibani (UMRS974, Paris, France) and all members of the French DM Network forfruitful discussion. We also deeply thank the IGBMC Microarray and Sequencing
platform, the informatics resources of the PRABI, Nathalie Mougenot from the UPMCPECMV-CEF facility, the Fédération de Recherche en Imagerie Multimodalité
(www.bichat.inserm.fr), the AAV platform of the Centre de Recherche en Myologie, thePenn Vector Core, Gene Therapy Program, University of Pennsylvania (Philadelphia) for
providing the pAAV2/9 plasmid (p5E18-VD29), members of the France Genomiqueprogram for RNA sequencing and all IGBMC common facilities for assistance. This work
was supported by UPMC/INSERM/CNRS/AIM (D.F.); ANR-12-RARE-0005-01 E-RARE‘HEART DM’ (N.C.-B. and D.F.); AFM #18833, ERC-2012-StG #310659 ‘RNADISEASES’ and ANR-10-LABX-0030-INRT and ANR-10-IDEX-0002-02 (N.C.-B.);
Research Grants for Practical Research Project for Rare / Intractable Diseases and forComprehensive Research on Persons with Disabilities from AMED (H.M., M.P.T.);
Grants-in-Aids from MEXT (25136705) (H.I.); Grants-in-Aids from JSPS (25713034(M.N.) and 15K09314 (M.P.T.)); and Intramural Research Grant of NCNP 26-8 (M.P.T.).

Author contributions
Experiments were performed by F.F., F.R., Y.K., T.L., E.C., F.D., M.N., H.M., Y.K.,
N.N., C.S., L.A., A.J., C.T., M.P, S.V. and B.J. Bioinformatic analyses were performed
by S.I., T.A., K.N., H.I., M.H., K.I., V.L., A.F., V.N., E.W., C.B. and D.A. Clinicalsamples and patient data were obtained from A.L.d.M., B.U., J.W.D., D.D., K.W., T.M.,
H.F. and D.F. Data were collected and analysed by F.F., F.R., T.K., S.I., M.S., D.F., T.Z.,
M.P.T and N.C.B. The study was designed, coordinated and written by E.W., T.Z., D.F.,
M.P.T and N.C.B.

Additional information
Accession codes: ExonArray and RNA-Seq data have been deposited in Gene Expression
Omnibus (GEO) data base under accession codes GSE67067 and GSE67812, respectively.
Supplementary Information accompanies this paper at http://www.nature.com/
naturecommunications
Competing ﬁnancial interests: The authors declare no competing ﬁnancial interests.

NATURE COMMUNICATIONS | 7:11067 | DOI: 10.1038/ncomms11067 | www.nature.com/naturecommunications

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ARTICLE

NATURE COMMUNICATIONS | DOI: 10.1038/ncomms11067

Reprints and permission information is available online at http://npg.nature.com/
reprintsandpermissions/
How to cite this article: Freyermuth, F. et al. Splicing misregulation of SCN5A
contributes to cardiac-conduction delay and heart arrhythmia in myotonic dystrophy.
Nat. Commun. 7:11067 doi: 10.1038/ncomms11067 (2016).

14This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
International License. The images or other third party material in thisarticle are included in the article’s Creative Commons license, unless indicated otherwise
in the credit line; if the material is not included under the Creative Commons license,
users will need to obtain permission from the license holder to reproduce the material.
To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

NATURE COMMUNICATIONS | 7:11067 | DOI: 10.1038/ncomms11067 | www.nature.com/naturecommunications

European Heart Journal (2016) 37, 1456–1464
doi:10.1093/eurheartj/ehv695

CLINICAL RESEARCH
Arrhythmia/electrophysiology

The genetics underlying acquired long QT
syndrome: impact for genetic screening
Hideki Itoh 1,2,3,4, Lia Crotti 5,6, Takeshi Aiba 8, Carla Spazzolini 5, Isabelle Denjoy 9,Véronique Fressart 2,3,4,10, Kenshi Hayashi 11, Tadashi Nakajima 12, Seiko Ohno 1,
Takeru Makiyama 13, Jie Wu1,14, Kanae Hasegawa1, Elisa Mastantuono 7,
Federica Dagradi 5, Matteo Pedrazzini 5, Masakazu Yamagishi 11, Myriam Berthet 2,3,4,
Yoshitaka Murakami 15, Wataru Shimizu8,16, Pascale Guicheney2,3,4†,Peter J. Schwartz 5†, and Minoru Horie 1†*
Department of Cardiovascular and Respiratory Medicine, Shiga University of Medical Science, Seta Tsukinowa-cho, Otsu, Shiga 520-2192, Japan; 2Inserm, UMR_S1166, Paris, France;
Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, UMR_S1166, Institut de recherche sur les maladies cardiovasculaires, du métabolisme et de la nutrition, Paris, France; 4Institute ofCardiometabolism and Nutrition (ICAN), Paris, France; 5IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Center for Cardiac Arrhythmias of Genetic Origin and Laboratory of Cardiovascular
Genetics, Milan, Italy; 6Department of Molecular Medicine, University of Pavia, Pavia, Italy; 7Institute of Human Genetics, Helmholtz Zentrum München, Neuherberg, Germany;
8
Department of Cardiovascular Medicine, National Cerebral and Cardiovascular Center, Osaka, Japan; 9AP-HP, Hôpital Bichat, Service de Cardiologie, Centre de Référence desMaladies Cardiaques Héréditaires, Université Denis Diderot, Paris 7, Paris, France; 10AP-HP, Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière, Service de Biochimie Métabolique, UF
Cardiogénétique et Myogénétique Moléculaire et Cellulaire, Paris, France; 11Division of Cardiovascular Medicine, Kanazawa University Graduate School of Medical Science, Kanazawa,
Japan; 12Department of Medicine and Biological Science, Gunma University Graduate School of Medicine, Maebashi, Japan; 13Department of Cardiovascular Medicine, Kyoto University
Graduate School of Medicine, Kyoto, Japan; 14Department of Pharmacology, Medical School of Xi’an Jiaotong University, Xi’an, China; 15Medical Statistics, Shiga University of Medical
Science, Otsu, Shiga, Japan; and 16Department of Cardiovascular Medicine, Nippon Medical School, Tokyo, Japan
3

Received 25 February 2015; revised 18 November 2015; accepted 1 December 2015; online publish-ahead-of-print 28 December 2015

See page 1465 for the editorial comment on this article (doi:10.1093/eurheartj/ehv620)

Aims

Acquired long QT syndrome (aLQTS) exhibits QT prolongation and Torsades de Pointes ventricular tachycardia
triggered by drugs, hypokalaemia, or bradycardia. Sometimes, QTc remains prolonged despite elimination of triggers, suggesting the presence of an underlying genetic substrate. In aLQTS subjects, we assessed the prevalence ofmutations in major LQTS genes and their probability of being carriers of a disease-causing genetic variant based onclinical factors.
.....................................................................................................................................................................................
Methods
We screened for the five major LQTS genes among 188 aLQTS probands (55 + 20 years, 140 females) from Japan,
and results
France, and Italy. Based on control QTc (without triggers), subjects were designated ‘true aLQTS’ (QTc within normal
limits) or ‘unmasked cLQTS’ (all others) and compared for QTc and genetics with 2379 members of 1010 genotyped
congenital long QT syndrome (cLQTS) families. Cardiac symptoms were present in 86% of aLQTS subjects. Control
QTc of aLQTS was 453 + 39 ms, shorter than in cLQTS (478 + 46 ms, P , 0.001) and longer than in non-carriers(406 + 26 ms, P , 0.001). In 53 (28%) aLQTS subjects, 47 disease-causing mutations were identified. Comparedwith cLQTS, in ‘true aLQTS’, KCNQ1 mutations were much less frequent than KCNH2 (20% [95% CI 7 – 41%] vs.
64% [95% CI 43 – 82%], P , 0.01). A clinical score based on control QTc, age, and symptoms allowed identificationof patients more likely to carry LQTS mutations.
.....................................................................................................................................................................................
Conclusion
A third of aLQTS patients carry cLQTS mutations, those on KCNH2 being more common. The probability of being acarrier of cLQTS disease-causing mutations can be predicted by simple clinical parameters, thus allowing possibly costeffective genetic testing leading to cascade screening for identification of additional at-risk family members.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keywords

Congenital long QT syndrome † Acquired long QT syndrome † Drug-induced long QT syndrome † Genetics* Corresponding author. Fax: +81 77 543 5839, Email: horie@belle.shiga-med.ac.jp†

P.G., P.J.S., and M.H. contributed equally as senior authors.

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. & The Author 2015. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

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1

1457

Genetics in acquired long QT syndrome

Introduction

Methods
Study population
A total of 188 subjects diagnosed with aLQTS were identified at the participating centres in France (n ¼ 20), Italy (n ¼ 21), and Japan (n ¼ 147).
Patients were considered symptomatic if they exhibited TdP ventriculartachycardia, pre-syncope, syncope, cardiac arrest, or ventricular fibrillation, or as asymptomatic if they had a prolonged QTc (QT interval corrected for heart rate according to Bazett’s formula13 ≥480 ms) in thepresence of proarrhythmic determinants.

QTc measurement
The QTc of aLQTS was measured in the presence and absence (‘control
QTc’) of triggering factors. Control QTc was recorded either before orafter an adequate period of time had elapsed from the critical event to allow washout and/or correction of the triggering condition. Depending on
the value of control QTc, aLQTS subjects were retrospectively divided
into two groups: ‘true aLQTS’ (QTc ,460 ms in females and ,450 ms
in males) or ‘unmasked cLQTS’ (all non-true aLQTS). Control QTc in
aLQTS was also compared with that of 2379 genotyped members(1938 carriers and 441 non-carriers) of 1010 cLQTS (Romano-Ward)families recruited in Japan (n ¼ 435), France (n ¼ 296), and Italy (n ¼ 279).

Genetic analysis
The protocol for genetic analysis was approved by and performed under
the guidelines of each institutional Ethics Committee. Written informed

Scoring system
We developed and assessed the performance of a composite score inpredicting the probability of being a mutation carrier. Univariate analyses
were first used to derive those demographic/clinical variables shown tobe significantly associated with the presence of a disease-causing mutation. Three significant (P , 0.05) variables were identified, i.e. age, QTc,
and the presence of symptoms, which were then included in a multivariable logistic regression model with the genetic status [mutation carriers(MCs)/non-mutation carriers (NMCs)] as the dependent variable. These
three predictors were treated as dichotomized variables: for age at thecritical event, the predefined cut-off was 40 years, the usual time horizon
for the exposure to the risk of a first cardiac event in cLQTS; for the QTinterval, the cut-off was 440 ms, the traditional limit for ECG-based diagnosis of cLQTS; the third variable was the presence/absence of symptoms
at the time of aLQTS diagnosis. The positive presence of each variable
was specifically categorized (i.e. age ,40 years; QTc .440 ms; historyof cardiac events) conferred 1 point. Thus, the score made up by adding
the points for each factor present ranged from 0 to 3 points. We also considered the relative magnitude of the specific contribution of the three
predictors and tested in a sensitivity analyses a ‘weighted’ version of thescore. Specifically, points were derived from the final logistic regression
model beta-coefficients and were assigned to each factor by dividing
each beta coefficient by the smallest beta coefficient in the model androunding to the nearest integer. Thus, this weighted scoring system assigned 1 point for age ,40 years, 2 points for a QTc .440, and 3 points
for a history of symptoms. As a result, each patient received a score ranging from 0 to 6 points. The goal was to identify a simple composite indicator of the probability of the presence of an LQTS mutation, based onfeatures easily available to clinicians.

Statistical analysis
Normal continuous variables, expressed as mean + standard deviation(SD), were compared by an unpaired t-test or by one-way ANOVA.
Categorical variables, expressed as numbers and percentages, were analysed by x 2 or Fisher’s exact test, as appropriate. Binomial exact 95%
confidence intervals (CIs) were computed to assess the reliability ofthe estimated proportions of mutation carriers. Multivariable logistic regression analysis was performed to evaluate the independent

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Acquired long QT syndrome (aLQTS) is characterized by QT prolongation and sometimes Torsades de Pointes (TdP) ventricular tachycardia, and is provoked by the presence of QT-prolonging drugs,1,2
hypokalaemia,3 or bradycardia.4 Culprit agents in aLQTS include
many in common use, such as antihistamines, antibiotics, antidepressants, prokinetics, and many others.1 The importance of aLQTS depends on its two main consequences: the unacceptable risk of
sudden death when being medically treated for a non-life-threatening
condition, and the implications for new drug development as many potentially useful agents are withdrawn from the market following a small
number of cases of TdP.1 The problem of drug-induced aLQTS has notbeen solved despite the efforts made by the Food and Drug Administration,5 – 7 including strict non-clinical (S7B) and clinical (ICH E14) tests.
While, in most aLQTS cases, the QT interval returns to normal
after the discontinuation of drug or other causative trigger, insome cases it remains prolonged. Partly on this basis, since 19828
it had been suggested that aLQTS may share some genetic background with congenital long QT syndrome (cLQTS). 9 – 11 In
LQTS, 16 disease-causing genes have been identified so far, mostly
encoding cardiac ion channel subunits or associated proteins.12 Individual genetic background could be important, even in the presence of modest QT prolongation, because in association withappropriate triggers, it may favour the life-threatening manifestations of aLQTS. In this international collaborative study, we analyseda cohort of 188 aLQTS cases, assessed the prevalence of mutationsin the major LQTS genes when compared with that in 1010 cLQTS
probands, and evaluated the association of clinical factors, including
QTc, with the probability of aLQTS subjects being carriers of adisease-causing genetic variant.

consent to participate in the study including consent for the collection
and the use of DNA samples for genetic analysis was obtained in eachcentre. Genomic DNA was isolated from peripheral white blood cells
using conventional methods. Genetic screening was performed for
KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1, and KCNE2 genes, corresponding to
LQT1, LQT2, LQT3, LQT5, and LQT6, in each centre. All index cases
were tested; family members were analysed only if the proband had amutation. We considered as disease-causing those mutations for whicha link with LQTS has already been established in previous publications.
In the absence of references, novel variants were included when
deemed to be pathogenic or likely pathogenic applying the recently published ACMG guidelines,14 which are based on criteria using typicaltypes of variant evidence, including frequencies in population data andcomputational (in silico) predictive programmes. Two KCNH2 novel
variants of uncertain significance according to ACMG criteria were included because they had never been described in any control population and both were present in the same subject, making very unlikelythat such combined heterozygosity had not contributed to the clinicalmanifestations. Common polymorphisms and rare variants in accordance with previous reports were excluded.15,16 Nevertheless, given its
role as a QT modulator and a risk factor in cLQTS and aLQTS,17,18 wealso examined the frequency of the common variant KCNQ1-D85N.

1458

H. Itoh et al.

contribution of demographic and clinical variables to the probability of
being mutation carriers among aLQTS individuals. All variables were
tested for collinearity to exclude over-correlation with one another.
Odds ratios with 95% CI are reported. To assess the discriminating
power of the scoring system, i.e. its performance in distinguishing between aLQTS subjects likely to be or not mutation carriers, we used
the receiving operator characteristic curve. A value of P , 0.05 was considered statistically significant. SPSS Statistics version 21 (IBM Co, Armonk, NY, USA) was used for computation.

Results
Clinical background of acquired long QT
syndrome

Table 1

Latent QT prolongation in acquired long
QT syndrome
The mean control QTc of the 188 aLQTS patients was 453 +39 ms, significantly shorter than that of the 1938 cLQTS MCs(478 + 46 ms, P , 0.001) but longer than that of the 441 NMCs
(406 + 26 ms, P , 0.001). This suggests that already in the absenceof any triggering factor, there is latent QTc prolongation (Figure 1).
Based on their control QTc, 112 (60%) patients were true aLQTS
and 76 (40%) were unmasked cLQTS. Figure 2 shows representative
ECGs of one patient of each subgroup. In association with the induced critical event, the QTc of aLQTS patients was dramaticallyprolonged (591 + 82 ms).

Genetic background in acquired long QT
syndrome
Genetic analysis identified 51 carriers of a single LQTS disease-causing
mutation and 2 compound heterozygous carriers of genetic variants indifferent genes (KCNQ1/KCNH2) or in the same gene (KCNH2/
KCNH2). Overall, 53 of the 188 aLQTS cases (28%, 95% CI 22–35)
were found to be MCs following accidental exposure to an arrhythmiatriggering factor. A detailed list of all the 47 distinct mutations identified
is presented in Supplementary material online, Table S2. Of these (allpreviously reported with the exception of 9 novel mutations), 13
were found in KCNQ1, 29 in KCNH2, 3 in SCN5A, 1 in KCNE1, and 1
in KCNE2. Mutations were found regardless of ethnicity, sex, or triggers, but were more frequently found in aLQTS patients diagnosed before age 40 than afterwards (41 vs. 24%, P ¼ 0.03) and in symptomaticthan in asymptomatic aLQTS (32 vs. 4%, P ¼ 0.002; Table 2). Control

Comparison between drug-induced LQTS and aLQTS from other causes
Drug-induced aLQTS (n 5 117)a

Non-drug-induced aLQTS (n 5 71)

P-value

FemalesAge (years)

83 (71)55 + 2257 (80)54 + 190.15
0.64

QTc off trigger (ms)451 + 39455 + 390.49...............................................................................................................................................................................

True aLQTS
Unmasked LQTS
QTc on trigger

69 (59)48 (41)585 + 85

43 (61)28 (39)601 + 76

0.83
0.23

Japanese : Caucasian : Black
Symptomatic

91 (78) : 24 (20) : 2 (2)94 (80)56 (79) : 15 (21) : 0 (0)68 (96)

Mutation carriers

27 (23)26 (37)

0.045

KCNQ1
KCNH2

9 (33)
13 (48)6 (23)
17 (65)

0.167

SCN5A

3 (11)

0

KCNE1/KCNE2
Double mutations

2 (7)
0

1 (4)
2 (8)

Data are frequencies (%) or mean + SD.
LQTS, long QT syndrome; aLQTS, acquired long QT syndrome.
a
QT drugs only (n ¼ 81) and QT drugs in association with hypokalaemia (n ¼ 27) or bradycardia (n ¼ 9).

0.54
0.003

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The larger aLQTS Japanese subset (n ¼ 147) was not significantly
different compared with the Caucasian one (n ¼ 39) in all measured
baseline clinical features, with the only exception of a somewhat
older age. Among all the 188 aLQTS patients, females (n ¼ 140,
74.5%) were prevalent and the mean age at the critical event was
55 + 20 years. Most subjects (n ¼ 162, 86%) were symptomatic;
the remaining 26 (14%) came to medical attention because of amarked QT prolongation associated with secondary factors. These
included: drugs (n ¼ 81, Supplementary material online, Table S1),
hypokalaemia (serum level ,3.5 mEq/L, n ¼ 42), bradycardia(mostly sick sinus syndrome or atrioventricular block, n ¼ 17), a
combination of at least two factors (n ¼ 43), and ‘other’ factors(n ¼ 5, three Takotsubo cardiomyopathy, one hypothermia, andone subarachnoid haemorrhage). When a distinction was made between drug-induced LQTS and all other causes of aLQTS, the twogroups were comparable with respect to almost all baseline characteristics, the only exception being a significantly larger proportion ofsymptomatic and mutation carriers among those individuals withhypokalaemia, bradycardia, and ‘other’ factors as aLQTS determinants (Table 1). When aLQTS was secondary to hypokalaemia,
the mean serum potassium concentration was 2.8 + 0.5 mEq/L.

1459

Genetics in acquired long QT syndrome

QTc of the 53 aLQTS MCs was significantly longer than that observedin the 135 aLQTS NMCs (469 + 36 vs. 447 + 38 ms, P , 0.001), but
comparable to the control QTc measured in the cLQTS MCs (478 +46 ms). Conversely, the QTc of aLQTS NMCs (447 + 38) was more
prolonged than that of cLQTS NMCs (406 + 26, P , 0.001).
The analysis of aLQTS family members identified 56 mutation
carriers (37 + 24 years), with a mean QTc of 459 + 36 ms. Of these56 MCs, 54 (96%) were asymptomatic while 2 females with the
R555C mutation in KCNQ1 or the M124T mutation in KCNH2 had
cardiac events with prolonged QTc of 628 and 678 ms, respectively,
while taking terfenadine or probucol; they had not been diagnosedas ‘cLQTS’ prior to these cardiac events.9,19

Mutations in acquired long QT syndromeand congenital long QT syndrome
To assess the relative frequencies of the LQTS genetic subtypes, we
focused on single mutation carriers only, after exclusion of the 55 (2aLQTS and 53 cLQTS) compound heterozygous MCs. Distributionof the LQTS genetic subtypes differed significantly between aLQTS
and cLQTS (Figure 3A). Among the 957 cLQTS MCs, KCNQ1 andKCNH2 mutations were found in 477 (50% [95% CI 47 – 53%])
and 397 (41% [95% CI 38 –45%]) patients, respectively. In contrast,
among the 51 aLQTS individuals, carriers of KCNQ1 mutations (n ¼
15, 29% [95% CI 17 – 44%]) were significantly less frequent thanKCNH2 MCs (n ¼ 30, 59% [95% CI 44 – 72%]) compared with
cLQTS (P , 0.01). The larger proportion of KCNH2 MCs observedin the aLQTS cohort compared with cLQTS was independent ofspecific ethnic background, as it was comparable in the Japaneseand Caucasian subsets [22/35 (63%) and 8/16 (50%), respectively].
It was also present both in the drug-induced LQTS and in the ‘other’cause-aLQTS subset (Table 1). This overrepresentation of the
LQT2 subtype with respect to cLQTS was more evident in true
aLQTS than in the unmasked cLQTS subtype in which the percentages of KCNQ1 (38%) and KCNH2 (54%) MCs were intermediate
between true aLQTS and cLQTS MCs (Figure 3B).

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Figure 1 Distribution of QTc interval in genotyped congenital long QT syndrome, acquired long QT syndrome, and non-carriers.

1460

H. Itoh et al.

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Figure 2 Electrocardiograms of true acquired long QT syndrome and unmasked congenital long QT syndrome. (A) A representative case withtrue long QT syndrome. This 73-year-old female was admitted for the treatment of bacterial pneumonia. Her basal QTc was normal (396 ms,
upper panel). Torsades de Pointes and severe QT prolongation appeared 3 days after receiving ciprofloxacin (lower panel) and led to ventricularfibrillation. After cardioversion, the ECG showed marked QT prolongation (613 ms) and atrial fibrillation with hypokalaemia (2.2 mEq/L). (B) A
representative case with unmasked congenital long QT syndrome. This 52-year-old alcoholic male was treated with haloperidol i.v. (6 mg) forwithdrawal symptoms. Though his control QTc interval was prolonged but not remarkably (466 ms), a monitoring ECG showed Torsades dePointes and marked QTc prolongation (624 ms) after haloperidol accompanied by hypokalaemia (2.3 mEq/L). Genetic analysis revealed a
KCNH2 mutation (R948S) located in the C-terminus.

Interestingly, despite the small number of MCs in each genetic
subgroup, KCNE1/KCNE2 mutations seemed more frequent in
aLQTS than in cLQTS (5.9% [95% CI 1.2 – 16%] vs. 1.7% [95% CI
1 –2.7%], P ¼ 0.07).
The common variant KCNQ1-D85N was found in 10/188 (5%)
heterozygous subjects, corresponding to a minor allele frequencyof 2.7%. Five of these were also carriers of KCNH2 mutations. No
significant difference was observed between aLQTS subjects withor without the D85N variant with respect to all demographic andclinical variables measured, although D85N carriers trended towards a longer control QTc (475 + 38 vs. 452 + 39 ms, P ¼
0.067) compared with non-carriers.

1461

Genetics in acquired long QT syndrome

Table 2 Prevalence of mutation carriers according tobaseline features of the 188 aLQTS subjects
Demographic/clinicalvariable

Mutation carriers(n 5 55)

P-value

Blacks
Caucasians

0/2
16/39 (41)0.09Japanese

37/147 (25)................................................................................
Ethnicity................................................................................
Age of onset,40 years≥40 years

20/49 (41)33/139 (24)0.03

11/48 (23)0.46................................................................................
Sex
Males
Females

42/140 (30)................................................................................
Drug

19/81 (23)

Hypokalaemia
Bradycardia

17/42 (40)
5/17 (29)

Combination

11/43 (26)Other

1/5 (20)0.36................................................................................
Control QTc
True aLQTS
Unmasked LQTS

26/112 (23)0.07

27/76 (36)................................................................................

Figure 3 Distribution of genetic subtypes in acquired long QT
syndrome and congenital long QT syndrome. All acquired long
QT syndrome mutation carriers are shown in A; they are then subdivided in B as ‘true acquired long QT syndrome’ or ‘unmasked
congenital long QT syndrome’, according to the study definitions.

Cardiac symptoms
Symptomatic

52/162 (32)

Asymptomatic

1/26 (4)0.002

Table 3 Predictors of the probability of being
mutation carriers (MCs) in aLQTS

Numbers are n/N (%).
LQTS, long QT syndrome; aLQTS, acquired long QT syndrome.

OR (95% CI)

P-value................................................................................

A score to predict genetic status
Using a multivariable logistic regression model, age at exposure toproarrhythmic triggers, control QTc measured in the absence of
these factors, and a history of symptoms at the time of the criticalevent were significant and independent predictors for carriers of
disease-causing mutations (Table 3). Their combination in a summative score ranging from 0 to 3 points allowed identification of individuals in whom genetic screening is more or less likely to reveal an
LQTS mutation. The discriminatory power of the score was relatively good (AUC, 0.72, 95% CI 0.64 – 0.80, P , 0.001). As shownin Figure 4, the proportion of aLQTS subjects with a positive genetic
result increased linearly (P for trend , 0.001) from 0 to 63% (from0 to 3 points), where all three factors conferring a higher probability(age ≤40 years, symptoms, and QTc .440 ms) were present. Of
the aLQTS patients carrying a mutation, 89% (47 of 53) had a scoreof 2 or 3 points; from a different and broader perspective, of all the
188 aLQTS subjects none with a score of 0 and only 6 (3%) with ascore of 1 had a mutation. The same significant pattern was present
when examining separately Japanese and Caucasians (Figure 5).
When in a sort of sensitivity analysis we used a ‘weighted’ scoreby assigning 1 point to age ,40 years, 2 points to QTc .440 ms,

Age, ,40 vs. ≥40 years

2.5 (1.2–5.3)

0.020

QTc, .440 vs. ≤440 ms

5.2 (2.2–12.2),0.001

Clinical status, symptomatic vs.
asymptomatic

10.6 (1.3–83.5)

0.025

LQTS, long QT syndrome; aLQTS, acquired long QT syndrome.

and 3 points to symptomatic status, the pattern was confirmed(see Supplementary material online, Figure S1).

Discussion
The present multicentre study focused on the genetic basis of
aLQTS and provides four major findings: (i) the QTc measured in
the absence of triggering factors of aLQTS cases is shorter thanthat of cLQTS patients, but is significantly longer than that of individuals without cLQTS; (ii) 28% of aLQTS subjects have mutations in
cLQTS genes; (iii) at variance with cLQTS, the most prevalent mutations in aLQTS are on the KCNH2 gene; and (iv) the QTc measured in the absence of triggers, together with simple clinicalparameters, allows identification of aLQTS subjects more likely to

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Secondary factors

1462

Figure 4 Proportions of mutation carriers/non-mutation car-Figure 5 The percentages of mutation carriers, within each value of the probability score, are similar between Japanese and Caucasian acquired long QT syndrome subjects. The figures of 11 and
13% for a score of 1 correspond approximately at a 3% prevalenceof mutation carriers on the total population of acquired long QT
syndrome.

sometimes remains prolonged even after withdrawal of culprit
drugs21 or the correction of serum electrolytes.3 Our study cohort
showed that the ‘off’ trigger QTc of aLQTS was indeed significantly
longer than that of unaffected family members of cLQTS patients,
in agreement with the concept that aLQTS could represent at leastin part a latent genetic predisposition.8 Our study now demonstrates
in a large cohort of aLQTS cases that 30% of these subjects have an
underlying mutation in one of the major LQTS-related genes. Evenamong the ‘true aLQTS’, i.e. those with normal QT interval outside
the triggering episode, 23% had cLQTS-causing mutations and thispercentage is much higher than the 6% reported previously.11,22
We did consider the possibility that this greater prevalence, which
was independent of ethnic background, might be due to the factthat our cohort included subjects whose aLQTS was caused not
only by drugs, but also by hypokalaemia or bradycardia. However,this was not the case as the percentage of MCs among the
drug-induced aLQTS was already high (23%) and the addition of
non-drug-induced MCs increased this percentage.
The percentages of LQT1 and LQT2 patients in cLQTS are
either similar or show a predominance of LQT1 mutations,23,24 which
was also the case in the present study. In contrast, in the ‘true aLQTS’,
we observed a significantly lower frequency of LQT1- than LQT2causing mutations. Even though it is unclear why KCNH2 mutations
are more frequently found in aLQTS, it may be relevant that mostof these mutations are located in the non-pore regions, usually associated with rather benign phenotypes.25 There was also a tendency
for mutations in KCNE1 and KCNE2 to occur more frequently in
aLQTS than in cLQTS. A possible explanation is that b-subunits areaccessory proteins which modulate the function of the maina-subunits of the cardiac potassium channels and their altered channel dysfunctions are often benign and not sufficient per se to cause thefull blown manifestations of cLQTS. Such considerations are clinicallyimportant because, in the absence of triggering factors, most of thesemutations remain silent and the subjects appear normal.
No mutations were detected in two of three aLQTS patients.
This does not necessarily rule out a genetic component, which
may yet be identified. A number of rare or common polymorphisms
could induce cumulative effects on QTc prolongation,26 and evenclinical phenotypes of long QT syndrome, 12 such as KCNH2K897T,27,28 SCN5A-S1103Y,29 KCNE1-D85N,17,18,28 and NOS1AP 30
variants. It is therefore tempting to speculate that the synergistic association of several functional polymorphisms could contribute to
the genetic background predisposing to aLQTS. The D85N polymorphism, often associated with both cLQTS and aLQTS,17,18,30
was not found in the present study to play any significant role despite a trend for longer QTc among the carriers.
The present findings go beyond clarification of the genetic basis
for aLQTS because our analysis shows that a score incorporating
simple parameters such as QTc, age, and presence/absence of symptoms may provide a useful guide for the clinician, assisting his/herdecision-making and allowing cost-effective genetic testing.

Limitations
be carriers of LQTS mutations and for whom, therefore, genetic
screening is warranted.
Even though QTc returns to the normal range once QT-prolonging
factors are removed,20 previous reports observed that QTc

Genes responsible for the rarer variants of LQTS12 were not analysed.
Although their probability to cause cLQTS is very low (,1%), we cannot exclude the possibility that some genotype-negative aLQTS patients may have mutations in these genes or in others not yet

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riers among the 188 patients according to increasing score values.
Score 0 ¼ age ≥40 years + asymptomatic + QTc ≤ 440 ms;score 3 ¼ age ,40 years + symptomatic + QTc .440 ms;
Scores 1 and 2 represent the presence of one or of two factors.
The number of mutation carriers increases with increasing scorevalues (from 0 in the group with Score 0) and indicates that 89%
of mutation carriers (47 of 53) are found within the Scores 2 and3. Conversely, among the 52 patients with a score of 1, which represent 28% of the entire population, there were six mutation carriers; this means that while within the group with a score of 1, there
is an 11% of mutation carriers, when looking at the entire population this percentage drops to 3%. This would be the percentage ofmutation carriers missed if genetic screening would be limited to
the groups with a score of 2 and 3.

H. Itoh et al.

1463

Genetics in acquired long QT syndrome

identified. Our score lacks external or internal cross-validation andtherefore it should be considered as a preliminary tool. However,
the three variables used are well-known risk factors for arrhythmias
in cLQTS, and their dichotomization was performed at traditional clinically based LQTS cut-offs, thus limiting the potential bias.

Conclusion

Supplementary material
Supplementary material is available at European Heart Journal online.

Authors’ contributions
C.S., Y.M.: performed statistical analysis; P.J.S., H.I., L.C., W.S., M.H.:
handled funding and supervision; H.I., L.C., T.A., I.D., V.F., K.H., T.N.,
S.O., T.M., J.W., K.H., E.M., F.D., M.P., M.Y., M.B., W.S., P.G., P.J.S.,
M.H.: acquired the data; P.J.S., L.C., C.S., P.G., M.H., H.I.: conceived
and designed the research; P.J.S., H.I., C.S., M.H.: drafted the manuscript; P.J.S., L.C., C.S., M.H., H.I.: made critical revision of the manuscript for key intellectual content.

Acknowledgement
We thank Arisa Ikeda, Rika Kasahara, Tamayo Hirata, and Aya Umehara for their excellent technical assistance, and Pinuccia De Tomasi
for her expert editorial support.

Funding
This work was supported by a Grant-in-Aid for Scientific Research fromthe Japan Society for the Promotion of Science (H.I., 25460406), the Japan Ministry of Health, Labour, and Welfare (W.S. and M.H., H24-033
and H26-040), the Japan Circulation Society (M.H., TR funds), and theMinistry of Education, Culture, Sports, Science and Technology (H.I.,
25136705), National Natural Science Foundation of China (J.W.,
81273501 and 81470378), the Italian Ministry of Education, University
and Research (MIUR) Grants FIRB RBFR12I3KA (L.C.) and PRIN
2010BWY8E9 (P.J.S. and L.C.), and the Italian Ministry of Health Grant
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In clinical practice, greater attention should be paid to even mild
prolongation of the QT interval because this could represent a signal of potential risk of manifestation of aLQTS if exposed to the appropriate triggers. Some individuals initially labelled as aLQTS are
diagnosed as cLQTS (‘unmasked cLQTS’) following the lack of QT
normalization after removal of the trigger, and should be treated assuch. Evidence of a genetic predisposition often present in aLQTS
justifies and recommends a genetic study in all patients with a scoreof 2 or 3, where one finds almost 90% of the mutation carriers.
While screening those with a score of 0 is unlikely to be useful,not to screen those with 1 point would miss only 3% of the subjects
carrying a mutation within the entire aLQTS population and would
be more debatable. Having identified the predisposing mutation in
the proband, ‘cascade screening’ in their families will rapidly and inexpensively identify additional mutation carriers and prevent avoidable risks of life-threatening arrhythmias.

Conflict of interest: none declared.

1464
21. Itoh H, Sakaguchi T, Ding WG, Watanabe E, Watanabe I, Nishio Y, Makiyama T,
Ohno S, Akao M, Higashi Y, Zenda N, Kubota T, Mori C, Okajima K, Haruna T,
Miyamoto A, Kawamura M, Ishida K, Nagaoka I, Oka Y, Nakazawa Y, Yao T,
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Sinner MF, Kannankeril PJ, Wilde AA, Bezzina CR, Schulze-Bahr E, Zumhagen S,
Guicheney P, Bishopric NH, Marshall V, Shakir S, Dalageorgou C, Bevan S,
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European Heart Journal (2015) 36, 3276–3287
doi:10.1093/eurheartj/ehv457

ESC Hot Line

Arrhythmia/electrophysiology

Adenosine triphosphate-guided pulmonary vein
isolation for atrial fibrillation: the UNmasking
Dormant Electrical Reconduction by Adenosine
TriPhosphate (UNDER-ATP) trial

1
Division of Cardiology, Kobe City Medical Center General Hospital, Kobe, Japan; 2Department of Cardiovascular Medicine, Kyoto University Graduate School of Medicine, 54 Shogoin
Kawahara-cho, Sakyo-ku, Kyoto 606-8507, Japan; 3Cardiovascular Center, Sakurabashi Watanabe Hospital, Osaka, Japan; 4Division of Cardiology, Tenri Hospital, Tenri, Japan;
5
Department of Clinical Epidemiology, Hyogo College of Medicine, Hyogo, Japan; 6Heart Rhythm Center, Department of Cardiovascular and Respiratory Medicine, Shiga University of
Medical Science, Otsu, Japan; 7Cardiovascular Center, Shiroyama Hospital, Habikino City, Osaka, Japan; 8Department of Cardiology, Ogaki Municipal Hospital, Ogaki, Japan;
9Department of Cardiology, Hiroshima City Hiroshima Citizens Hospital, Hiroshima, Japan; 10Cardiovascular Center, Kansai Rosai Hospital, Amagasaki, Japan; 11Department of
Cardiovascular Medicine, Nara Prefecture Western Medical Center, Nara, Japan; 12First Department of Internal Medicine, Nara Medical University, Nara, Japan; 13Division of
Cardiology, Osaka General Medical Center, Osaka, Japan; 14Department of Cardiovascular Medicine, Kyoto Prefectural University of Medicine, Kyoto, Japan; 15Department of
Cardiology, Japanese Red Cross Society Wakayama Medical Center, Wakayama, Japan; 16Department of Cardiology, Himeji Cardiovascular Center, Himeji, Japan; 17Department of
Cardiovascular Medicine, Okamura Memorial Hospital, Shizuoka, Japan; 18Division of Cardiology, Osaka Rosai Hospital, Osaka, Japan; 19Division of Arrhythmia and Electrophysiology,
Department of Cardiovascular Medicine, National Cerebral and Cardiovascular Center, Suita, Japan; 20Cardiovascular Center, Tazuke Medical Research Institute Kitano Hospital,
Osaka, Japan; and 21Department of Cardiovascular Medicine, Graduate School of Medicine, Nippon Medical School, Tokyo, Japan

Received 26 July 2015; revised 11 August 2015; accepted 18 August 2015; online publish-ahead-of-print 30 August 2015

See page 3288 for the editorial comment on this article (doi:10.1093/eurheartj/ehv473)

Aims

Most of recurrent atrial tachyarrhythmias after pulmonary vein isolation (PVI) for atrial fibrillation (AF) are due to reconnection of PVs. The aim of the present study was to evaluate whether elimination of adenosine triphosphate (ATP)induced dormant PV conduction by additional energy applications during the first ablation procedure could reduce theincidence of recurrent atrial tachyarrhythmias.
.....................................................................................................................................................................................
Methods
We randomly assigned 2113 patients with paroxysmal, persistent, or long-lasting AF to either ATP-guided PVI (1112 patients) or conventional PVI (1001 patients). The primary endpoint was recurrent atrial tachyarrhythmias lasting for .30 s
and resultsor those requiring repeat ablation, hospital admission, or usage of Vaughan Williams class I or III antiarrhythmic drugs at 1
year with the blanking period of 90 days post ablation. Among patients assigned to ATP-guided PVI, 0.4 mg/kg body weightof ATP provoked dormant PV conduction in 307 patients (27.6%). Additional radiofrequency energy applications* Corresponding author. Tel: +81 75 751 4254, Fax: +81 75 751 3289, Email: shizuta@kuhp.kyoto-u.ac.jp†

A.K. and K.I. contributed equally.

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. & The Author 2015. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

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Atsushi Kobori 1†, Satoshi Shizuta 2*, Koichi Inoue 3†, Kazuaki Kaitani 4,
Takeshi Morimoto 5, Yuko Nakazawa6, Tomoya Ozawa6, Toshiya Kurotobi 7,
Itsuro Morishima8, Fumiharu Miura9, Tetsuya Watanabe 10, Masaharu Masuda 10,
Masaki Naito 11, Hajime Fujimoto 11, Taku Nishida12, Yoshio Furukawa13,
Takeshi Shirayama 14, Mariko Tanaka 15, Katsunori Okajima 16, Takenori Yao17,
Yasuyuki Egami 18, Kazuhiro Satomi 19, Takashi Noda 19, Koji Miyamoto19,
Tetsuya Haruna 20, Tetsuma Kawaji 2, Takashi Yoshizawa2, Toshiaki Toyota 2,
Mitsuhiko Yahata 2, Kentaro Nakai 2, Hiroaki Sugiyama2, Yukei Higashi 17, Makoto Ito6,
Minoru Horie 6, Kengo F. Kusano 19, Wataru Shimizu19,21, Shiro Kamakura19,
and Takeshi Kimura2, on behalf of the UNDER-ATP Trial Investigators

3277

Adenosine triphosphate-guided pulmonary vein isolation for AF

successfully eliminated dormant conduction in 302 patients (98.4%). At 1 year, 68.7% of patients in the ATP-guided PVIgroup and 67.1% of patients in the conventional PVI group were free from the primary endpoint, with no significant difference (adjusted hazard ratio [HR] 0.89; 95% confidence interval [CI] 0.74–1.09; P ¼ 0.25). The results were consistentacross all the prespecified subgroups. Also, there was no significant difference in the 1-year event-free rates from repeat
ablation for any atrial tachyarrhythmia between the groups (adjusted HR 0.83; 95% CI 0.65–1.08; P ¼ 0.16).
.....................................................................................................................................................................................
Conclusion
In the catheter ablation for AF, we found no significant reduction in the 1-year incidence of recurrent atrial tachyarrhythmias by ATP-guided PVI compared with conventional PVI.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keywords

Adenosine † Atrial fibrillation † Catheter ablation † Dormant conduction † Pulmonary vein isolation

Introduction

Methods
The UNmasking Dormant Electrical Reconduction by AdenosineTriPhosphate (UNDER-ATP) trial is a physician-initiated, non-companysponsored, multicentre prospective randomized controlled trial,
comparing ATP-guided PVI and conventional PVI in patients undergoing
AF ablation. This study was a component of the 2 × 2 factorial
randomized controlled trial, Kansai Plus Atrial Fibrillation (KPAF) trial.
The other component was the Efficacy of Antiarrhythmic drugs ShortTerm use after catheter ablation for Atrial Fibrillation (EAST-AF) trial,
evaluating the efficacy of 90-day use of antiarrhythmic drug (AAD)
post AF ablation. The trial was registered with ClinicalTrials.gov(NCT01477983). The study protocol was approved by the institutional
review board at each participating centre. Written informed consent
was obtained from all patients.

Patients were recruited from 19 cardiovascular centres mostly locatedin the Kansai region of Japan (see Supplementary material online, Appendix A). Patients who were 21 – 79 years old undergoing first-time
RFCA for paroxysmal, persistent, or long-lasting AF were eligible forthe study. Exclusion criteria were contraindication or intolerance to
ATP or Vaughan Williams class I or III AADs, including severe bronchialasthma, severe vasospastic angina and substantial bradycardia, renal insufficiency (serum creatinine ≥2.0 mg/dL or on haemodialysis),
New York Heart Association class IV heart failure, left ventricular ejection
fraction ,40%, left atrial diameter .55 mm, very long-lasting (≥5 years)
AF, intolerance for optimal anticoagulation, myocardial infarction within
the past 6 months, prior or planned open heart surgery, severe valvular
heart disease, inability to be followed at the outpatient clinic for 1 year,
unwillingness to sign the consent form for participation, and patients
whom the attending physician considered inappropriate to enrol in the
study. Between November 2011 and March 2014, a total of 3722 patientswere screened, and 2120 patients were initially enrolled in the study (Figure 1). Randomization was performed before the ablation procedure,
stratified by age (,70 or ≥70 years), gender, centre, and AF type.

Ablation procedure
Ablation procedures were usually performed under local anaesthesia
with mild conscious sedation. After successful trans-septal puncture,
PVI was performed with the use of at least one circular catheter. Intravenous heparin was administered continuously to maintain an activatedclotting time between 250 and 350 s. The standard method of PVI in theparticipating centres of the present study was extensive encircling PVI,
broadly isolating ipsilateral superior and inferior PVs simultaneously,
mostly with the use of double circular catheters.3,12 An irrigation catheter in combination with the three-dimensional mapping system (CARTO, Biosense-Webster, Diamond Bar, CA, USA or Ensite NavX, St Jude
Medical, St Paul, MN, USA) was used in most patients. Deflectablesheath was commonly used to increase the contact force of the ablation
catheter to the target tissue. Radiofrequency energy was applied to theantrum of the ipsilateral PVs with minimal anatomical gaps in the ablation points. The electrophysiological endpoint of PVI was bidirectional
conduction block between LA and PVs.
When spontaneous PV reconnection was observed during the waiting
period following initially successful PVI, additional energy applications were
performed to re-isolate the PV. Thereafter, in patients assigned to theATP-guided PVI, 0.4 mg/kg body weight/one injection of ATP was rapidly
administered intravenously to unmask dormant conduction. Isoproterenol
infusion was not mandatory in the ATP test. In patients with double circularcatheters, the ATP tests were performed at least once for each side of PVs.
In patients with a single circular catheter, the ATP tests were usually performed for all four PVs. When dormant conduction was provoked by the
ATP test, additional RF energy applications were performed until

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Although radiofrequency catheter ablation (RFCA) has beendeveloped as a curative therapy for atrial fibrillation (AF), it is still
associated with a considerably high rate of recurrent atrial tachyarrhythmias, 30–40% in patients with paroxysmal AF, and 50 –70%
among those with persistent or long-lasting AF.1 – 4
Because most ectopic beats triggering AF originate from myocardial sleeves in pulmonary veins (PVs),5 the mainstay of RFCA for AF
is PV isolation (PVI). The major cause of recurrent atrial tachyarrhythmias following successful PVI is considered to be electrical reconnections between left atrium (LA) and PVs. Therefore, it isimportant to establish permanent LA – PV disconnection, althoughhigh energy application is associated with an increased risk ofprocedural complications, including cardiac tamponade, PV stenosis/occlusion, and atrio-oesophageal fistula.1
Adenosine (triphosphate) has been reported to provoke
dormant electrical conduction between LA and PVs after initiallysuccessful PVI.6 Thus, adenosine (triphosphate)-guided additional
ablation until disappearance of dormant conduction has been
proposed as an adjunctive approach to establish permanent
LA – PV disconnection and thereby decrease recurrence of AF
post ablation.7 However, only several retrospective studies andone randomized controlled trial with a relatively small numberof patients have shown the efficacy of adenosine (triphosphate)guided PVI.8 – 11
Accordingly, we conducted a large-scale multicentre prospective
randomized controlled trial, evaluating the efficacy of adenosine
triphosphate (ATP)-guided PVI when compared with conventional
PVI.

Study population

3278

A. Kobori et al.

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Figure 1 Study flow of the UNDER-ATP trial. AF, atrial fibrillation; AAD, antiarrhythmic drug; ATP, adenosine triphosphate; FU, follow-up;
PVI, pulmonary vein isolation.

disappearance of dormant conduction. For safety reason, whether to stop
additional RF energy applications in the case of difficulty in eliminating dormant conduction was left to the discretion of the operator.
Whether to perform additional ablation including tricuspid valve isthmus ablation, continuous fractionated atrial electrogram ablation, andLA linear ablation was left to the discretion of the operator and/or
the attending physician.

Definitions and endpoints
Paroxysmal AF was defined as that terminates spontaneously or under
AADs within 7 days of onset. Persistent AF was defined as that lastingfor more than 7 days up to 1 year, and long-lasting AF was defined asthat lasting for more than 1 year. Higher- and lower-volume centres
were defined as those performing first-time AF ablation of ≥100 and,100 cases/year, respectively, during the patient enrolment period.

The primary endpoint of the study was recurrent atrial tachyarrhythmias
at 1 year with the blanking period of 90 days post ablation. The definitionof recurrent atrial tachyarrhythmias was those lasting for .30 s or
requiring repeat ablation, hospital admission, or usage of Vaughan
Williams class I or III AADs. Repeat ablation during the blanking periodof 90 days was strongly discouraged. When repeat ablation was
performed within 90 days post ablation, the patient was considered ashaving recurrent atrial tachyarrhythmias within 90 days and also having
those at Day 91. The secondary efficacy endpoint was repeat ablation for
any atrial tachyarrhythmia at 1 year without the blanking period. The
secondary safety endpoints included procedural complications, total procedure time, total fluoroscopy time, total radiation dose, and side effectsof ATP such as bronchial asthma, vasospastic angina, and sustained hypotension (,90 mmHg or requiring vasopressor) during and after theprocedure.

3279

Adenosine triphosphate-guided pulmonary vein isolation for AF

Follow-up
Patients were scheduled to receive periodical follow-up at the outpatient clinic of the centres where the index ablation was performed
at 3, 6, and 12 months. The time window for each visit was 77 – 105days for 3 months, 150 – 240 days for 6 months, and 330 – 450 daysfor 12 months. Twelve-lead electrocardiogram was obtained at every
visit. One-channel electrocardiograms were recorded for a durationof 2 weeks, twice daily and when patient had symptoms, at hospital

Table 1discharge, 6 and 12 months with the use of ambulatory electrogram
recorder (HCG-801, OMRON Healthcare Co., Ltd). Twenty-fourhour Holter monitoring was performed at 6 and 12 months. Ambulatory electrocardiograms were read by cardiologists at the core laboratory who were unaware of the treatment assignments. Recordsof Holter monitoring were read by clinicians at the local centre.
When patients became unable to visit the outpatient clinic of the local centre, the follow-up data were obtained by contacting theBaseline patient characteristic
All patients (N 5 2113)

ATP-guided PVI (N 5 1112)

Conventional PVI (N 5 1001)

P-value

63.3. + 10.0
1589 (74.7)

58.6 + 8.6
856 (77.0)

68.5 + 8.8
723 (72.7),0.0010.01...............................................................................................................................................................................
Age (years)
Male, n (%)

66.0 + 12.3

68.3 + 12.8

63.4 + 11.2

,0.001

24.1 + 3.5
25.9 [9.0– 62.9]

24.3 + 3.6
23.3 [8.8–60.8]

23.7 + 3.2
26.4 [9.4– 67.5],0.0010.37

Type of AF, n (%)
Paroxysmal

1420 (67.2)

737 (66.3)

683 (68.2)

Persistent479 (22.7)

245 (22.0)

234 (23.4)

214 (10.1)
1644 (77.8)

130 (11.7)
865 (77.8)

84 (8.4)
779 (77.8)

0.98,0.001...............................................................................................................................................................................

Long-lasting
Higher-volume centre, n (%)a0.34...............................................................................................................................................................................
CHADS2 score, n (%)
0, 11557 (73.7)

910 (81.8)

647 (64.6)

356 (16.8)

141 (12.7)

215 (21.5)≥3
Hypertension, n (%)

200 (9.5)1125 (53.2)

61 (5.5)535 (47.6)

139 (13.9)
590 (58.9),0.001Diabetes mellitus, n (%)

282 (13.3)

141 (12.7)

141 (14.1)

0.34

History of heart failure, n (%)
Left ventricular ejection fraction (%)

172 (8.1)
64.3 + 7.6

83 (7.5)
64.2 + 7.9

89 (8.9)
64.6 + 7.3

0.24
0.22

2

Left atrial dimension (mm)39.0 + 6.2

38.9 + 6.3

39.2 + 6.2

0.26

Moderate valvular heart disease, n (%)
Prior stroke or TIA, n (%)

147 (7.0)
174 (8.2)

45 (2.1)
66 (5.9)102 (4.8)
108 (10.8)

0.51,0.001

Prior myocardial infarction, n (%)

37 (1.8)

17 (1.5)

20 (2.0)

Creatinine clearance (mL/min)

85.0 + 28.4

94.6 + 28.3

74.4 + 24.7

,0.001

Number of prior ineffective AADs, n (%)
0864 (41.0)

0.56

0.41

...............................................................................................................................................................................
471 (42.5)

393 (39.4)

1846 (40.2)

436 (39.3)

410 (41.1)

2≥3

282 (13.4)
114 (5.1)

144 (13.0)
58 (5.2)

138 (13.8)
56 (5.6)704 (33.3)

337 (30.3)

367 (36.7)

932 (44.1)

519 (46.7)

413 (41.3)

Xa inhibitor
Antiplatelet drug, n (%)

391 (18.5)
221 (10.5)

199 (17.9)
89 (8.0)

192 (19.2)
132 (13.2)

Beta-blockers, n (%)

752 (35.6)

391 (35.2)

361 (36.1)

0.67

ACEI/ARB, n (%)
Ca-antagonists, n (%)

799 (37.8)
742 (35.1)

374 (33.6)
333 (30.0)425 (42.5)
409 (40.9),0.001,0.001

Vaughan Williams Class I/III AAD, n (%)

643 (30.4)

333 (30.0)

310 (31.0)

0.61...............................................................................................................................................................................
Oral anticoagulant, n (%)
Warfarin
Dabigatran

0.002,0.001

AAD, antiarrhythmic drug; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF, atrial fibrillation; ARB, angiotensin receptor blockade; ATP, adenosine triphosphate; PVI, pulmonaryvein isolation; TIA, transient ischaemic attack.
aCentres undergoing first-time catheter ablation for AF of ≥100 cases/year during the patient enrolment period.

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Body weight (kg)Body mass index (kg/m2)
History of AF (months)

3280

A. Kobori et al.

Table 2

Procedural characteristics and complications
ATP-guided PVI (N 5 1112)

Conventional PVI (N 5 1001)

1104 (99.3)
856 (77.0)995 (99.4)
763 (76.2)

P-value...............................................................................................................................................................................
Procedural characteristics, n (%)
Local anaesthesia with conscious sedation
Intracardiac echocardiography

0.73
0.68

Oesophageal temperature monitoring

803 (72.2)

711 (71.0)

0.55

Three-dimensional mapping system
CARTO

1112 (100)835 (75.1)

1000 (99.9)
726 (72.6)

0.47
0.19

EnSite274 (27.4)–

820 (73.7)
606 (54.5)

773 (77.4)
575 (57.4)

0.05
0.17

Irrigation catheter

1102 (99.1)

984 (98.3)

0.10

Contact force-sensing catheter
Extensive encircling PVI

26 (2.3)1110 (99.8)

28 (2.8)996 (99.5)

0.50
0.20

CFAE ablation

131 (11.8)

107 (10.7)

0.43

Left atrial roof line
Mitral isthmus line

202 (18.2)
74 (6.7)

217 (21.7)
78 (7.8)

0.04
0.31

GP ablation

59 (5.3)

59 (5.9)

0.56

Tricuspid valve isthmus ablation
SVC isolation

803 (77.0)
155 (13.9)

745 (74.4)
140 (14.0)

0.25
0.98

Spontaneous PV reconnection

474 (42.6)

419 (41.9)

0.72

LSPV
LIPV

263 (23.7)
185 (16.6)

229 (22.9)
171 (17.1)

0.67
0.78

RSPV

234 (21.0)

200 (20.0)

0.56

210 (18.9)
307 (27.6)

174 (17.4)
–

0.37
–

LSPV

171 (15.4)

–

–

LIPV
RSPV

87 (7.8)
124 (11.2)

–
–

–
–

RIPV

RIPV
Dormant conduction by ATP

107 (9.6)––

Total number of energy applications for PVI
Total duration of energy applications for PVI (min)83.7 + 32.0
37.1 [28.7– 45.6]

80.4 + 32.3
35.1 [27.3–44.3]

0.02
0.005

Duration from initial success to final check in PVI (min)67 [42– 96]

61 [38– 91]

Total number of energy applications
Total duration of energy application (min)106 + 6147.1 [35.3– 59.6]

101 + 4045.5 [34.7–58.8]

0.02
0.11

Total procedure time (min)195 [163–230]

192 [160–230]

0.22

Total fluoroscopy time (min)Total radiation dose (mGy)

58.4 [35.5– 86.8]
399 [141–756]

58.0 [34.1–88.2]
370 [164–721]

0.99
0.92

Death

0 (0)

0 (0)

1.0

Cardiac tamponade requiring drainage

10 (0.9)

12 (1.2)

0.50

StrokeTIA

0 (0)1 (0.1)1 (0.1)2 (0.2)0.47
0.61

Systemic embolism

1 (0.1)1 (0.1)

1.0

Pulmonary embolism
Sepsis0 (0.0)1 (0.1)0 (0.0)
0 (0)

–
1.00

Pericarditis

3 (0.3)6 (0.6)

0.32

Pseudoaneurysm requiring surgery
Arteriovenous fistula requiring surgery

2 (0.2)1 (0.1)1 (0.1)1 (0.1)1.00
1.00,0.001...............................................................................................................................................................................
Procedural complications, n (%)

Atrial– oesophageal fistula

0 (0)1 (0.1)

0.47

Phrenic nerve injury
Gastric motility or pyloric spasm

1 (0.1)3 (0.3)1 (0.1)2 (0.2)

1.00
1.00

Continued

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277 (24.9)

Double circular catheters
Deflectable sheath3281

Adenosine triphosphate-guided pulmonary vein isolation for AF

Table 2

Continued
ATP-guided PVI (N 5 1112)

Conventional PVI (N 5 1001)

P-value...............................................................................................................................................................................
Sustained low blood pressurea

30 (2.7)

31 (3.1)

0.58

Asthma attack
Ischaemic cardiac events

0 (0)1 (0.1)0 (0)4 (0.4)–0.20

ATP, adenosine triphosphate; CFAE, continuous fractionated atrial electrogram; GP, ganglionated plexi; LIPV, left inferior pulmonary vein; LSPV, left superior pulmonary vein; PV,
pulmonary vein; PVI, pulmonary vein isolation; RIPV, right inferior pulmonary vein; RSPV, right superior pulmonary vein; SVC, superior vena cava; TIA, transient ischaemic attack.
a
Blood pressure of ,90 mmHg or requiring vasopressor.

Statistical analysis
The details of the sample size calculation are described in Supplementary Methods. In brief, the treatment effect of the ATP-guided PVI on the
primary endpoint was assumed to be 20% in relative risk reduction. Assuming the arrhythmia recurrence rate in patients with paroxysmal AF
to be 32% and that in persistent/long-lasting AF to be 60%, and also assuming the proportion of paroxysmal and persistent/long-lasting AF in
the study population to be 3 : 1, 1840 patients were required to achieve
90% power to detect a significant difference with a two-sided alpha levelof 0.05. Considering possible drop out of the patients, differences between the expected and actual rates of the primary endpoint, and difference between the expected and actual distributions of AF type, at least
2000 patients were to be enrolled in the study.
Data are presented as values and percentages, mean value + SD, or
median with first quartile to third quartile [Q1–Q3]. Categorical variables
were compared with the x 2 test or Fisher’s exact test. Continuous variables were compared using Student’s t-test or Wilcoxon rank sum test
based on their distributions. The event-free rate was estimated by the Kaplan–Meier method and differences were assessed by the log-rank test.
All analyses regarding the primary and secondary endpoints comparing ATP-guided PVI and conventional PVI groups were performed by theintention-to-treat manner. Patients who died during the follow-up period and those who were lost to follow-up were censored at the date ofdeath or last contact.
Because of the programming error in randomization system to minimize the imbalance of allocation in each dichotomized age stratum, patients were oppositely allocated to the treatment group towards
imbalance, which affected the distribution of other stratification variables, age-related baseline patient characteristics, and the interventionof the EAST-AF trial post ablation (Table 1 and Figure 1). We noticed
this randomization error after the completion of patient enrolment.
However, we predetermined to use the Cox proportional hazard model to estimate the treatment effects of ATP-guided approach on the primary endpoint and secondary efficacy endpoint, adjusting for the
stratification variables (age, gender, centre, and type of AF) and90-day use of AAD post ablation. The adjusted hazard ratios (HRs)with 95% confidence intervals (CIs) are shown.
All analyses were conducted by two physicians (T.T. and Te.K.) and astatistician (T.M.) with the use of SAS 9.4 and JMP 10.0.2 (SAS Institute,Inc., Cary, NC, USA). All the statistical analyses were two-tailed, andprobability values of ,0.05 were considered statistically significant.

Results
Patients
Between November 2011 and March 2014, a total of 2120 patientswere initially enrolled in the study. Patients were randomly assigned
to either ATP-guided PVI or conventional PVI before ablation. Excluding seven patients who withdrew consent to participate in the
study, 2113 patients were the population of the study (Figure 1).
The baseline patient characteristics are summarized in Table 1. The
average age was 63.3 + 10.0 years and 1589 patients (74.7%) weremale. A total of 1420 patients (67.2%) had paroxysmal AF. There
were significant differences in age, gender, and age-related patientcharacteristics between the groups. Adherence to 24-h Holter monitoring or 2-week ambulatory electrocardiogram recording was
86.8% at 6 months and 75.6% at 12 months with no significant difference between the groups.

Procedural characteristics
All patients underwent AF ablation. The procedural characteristics
are presented in Table 2. Extensive encircling PVI with the use of irrigation catheter and the three-dimensional mapping system was
performed in vast majority of patients. Left atrium roof linear ablation was more frequently performed in the conventional PVI group.
After a median duration of 43 [30 – 60] min from the initially successful PVI, spontaneous PV reconnections were observed in 892
PVs among 474 patients (42.6%) of the ATP group and in 774 PVs
among 419 patients (41.9%) of the conventional group (P ¼ 0.72).
All but one reconnected PVs were re-isolated by additional energy
applications of 5 [3–9] times in median.
Thereafter, the ATP tests were performed in 1087 patients(97.7%) of the ATP-guided PVI group. An adjusted dose of ATP(0.4 mg/kg body weight/one injection) was intravenously administered after a median duration of 57 [33 –87] min from the initiallysuccessful PVI. Dormant conduction was unmasked in 489 PVs
among 307 patients (27.6%). Additional RF energy applications of
5 [3 – 9] times for a duration of 2.5 [1.4 – 4.2] min in mediancompletely eliminated dormant conduction in 302 patients (98.4%).
The procedural complications are summarized in Table 2. No
patient died during the index hospitalization.

Primary outcome and secondary
efficacy outcome
During the median follow-up of 384 [366 – 450] days, five patientsdied and six patients were lost to follow-up (Figure 1). At 1 year,

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physicians in charge or the patients. All the clinical data were imputed by clinical research coordinators, clinicians, and/or physiciansat the local centre. Experienced clinical research coordinators (seeSupplementary material online, Appendix B) from the study management centre (Research Institute for Production Development, Kyoto, Japan) checked 10% of the imputed data, viewing the hospital
charts and records.

3282

A. Kobori et al.

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Figure 2 Event-free survival from the primary endpoint of recurrent atrial tachyarrhythmias with the blanking period of 90 days comparing
adenosine triphosphate-guided pulmonary vein isolation and conventional pulmonary vein isolation, in all patients (A), in patients with paroxysmal
atrial fibrillation (B), and in patients with persistent or long-lasting atrial fibrillation (C ). AF, atrial fibrillation; ATP, adenosine triphosphate; CI,
confidence interval; HR, hazard ratio; PVI, pulmonary vein isolation.

3283

Adenosine triphosphate-guided pulmonary vein isolation for AF

atrium; CI, confidence interval; HR, hazard ratio; PVI, pulmonary vein isolation. *Centres were divided according to the number of first-time atrial
fibrillation ablation during the patient enrolment period (≥100 or ,100 cases/year).

68.7% of patients in the ATP-guided PVI group and 67.1% of patientsin the conventional PVI group were free from the primary endpointof recurrent atrial tachyarrhythmias with the blanking period of 90days post ablation. There was no significant difference in the eventfree rates from the primary endpoint during follow-up between thegroups (adjusted HR 0.89; 95% CI 0.74 –1.09; P ¼ 0.25; Figure 2A).
Even when patients were divided into those with paroxysmal AF
and those with persistent or long-lasting AF, no significant difference was observed in the event-free rates from the primary endpoint between the ATP-guided PVI and conventional PVI groups(Figure 2B and C ). Also, even when patients were divided into
those with and without LA ablation in addition to PVI, there wasno significant difference in the event-free rates from the primary
endpoint between the groups (see Supplementary material online, Figure S1). Figure 3 shows the prespecified or clinically relevant subgroup
analyses regarding the treatment effect of ATP-guided approach on the
primary endpoint. There was no significant interaction across all thesubgroups.
Also, there was no significant difference in the event-free rates
from the secondary efficacy endpoint of repeat ablation for any atrial

tachyarrhythmia between the ATP-guided PVI and conventional PVI
groups regardless of AF type (Figure 4).
The event-free survival from the primary endpoint and secondary
efficacy endpoint comparing patients with and without dormant PV
conduction in the ATP group is shown in Figure 5. There was no
significant difference between the groups.

Secondary safety outcomes
Although a modest increase in the total number of RF energy
applications was observed in the ATP-guided group, there was no significant difference in the total procedure time, total fluoroscopy time,or total radiation dose between the two groups. In addition, there wasno significant increase in any of the peri-procedural complications with
ATP-guided ablation, including suspected side effect of ATP, such asasthma, vasospastic angina, and sustained hypotension (Table 2).

Discussion
The present study evaluated the efficacy of ATP-guided PVI whencompared with conventional PVI in the RFCA for AF. In discordance

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Figure 3 Primary endpoint in the prespecified or clinically relevant patient subgroups. AF, atrial fibrillation; AAD, antiarrhythmic drug; LA, left

3284

A. Kobori et al.

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Figure 4 Event-free survival from the secondary efficacy endpoint of repeat ablation for any atrial tachyarrhythmia comparing adenosine
triphosphate-guided pulmonary vein isolation and conventional pulmonary vein isolation, in all patients (A), in patients with paroxysmal atrial
fibrillation (B), and in patients with persistent or long-lasting atrial fibrillation (C). Abbreviations as in Figure 2.

Adenosine triphosphate-guided pulmonary vein isolation for AF

3285

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Figure 5 Event-free survival from the primary endpoint (A) and secondary efficacy endpoint (B) comparing patients with and without dormant
conduction in the adenosine triphosphate group. *P-values were assessed by the score test of the Cox proportional hazards model using the
sandwich variance estimator because the proportional hazard assumption was not verified.

with the previous studies,8 – 10 there was no significant difference in
the incidence of recurrent atrial tachyarrhythmias at 1 year after
ablation between the two groups.
Dormant PV conduction induced by adenosine after initially successful PVI was first reported by Arentz et al.,6 followed by Tritto
et al. 7 Thereafter, three observational studies were reported, showing markedly reduced incidence of AF recurrence by ATP-guided
PVI when compared with historical control, with relative risk reduction of 32.5– 50%.8 – 10 There may be several possible explanations
for the discrepancy between the previous and present studies. The
three observational studies showing the efficacy of ATP-guided PVI

were all retrospective studies, inherently associated with selection
bias of the patients. Also, because the comparisons were madewith historical controls, the improved outcomes in patients treatedwith ATP-guided ablation could be explained by improved skill and increased experience of the operators. In addition, the ablation procedures were performed under fluoroscopic guidance in the era ofnon-irrigation catheter and immature three-dimensional mapping system, which might have led to incomplete lesion formation and many
anatomical gaps in the ablation points. In the present study, irrigation
catheters and highly developed three-dimensional mapping systems
were used in most patients, ablating all-around the ipsilateral PVs

3286

adenosine or ATP test in the current advanced ablation strategies
with the use of contact force-sensing catheter or second-generation
cryoballoon should be evaluated in the future large-scale clinicalstudies.
There are several important limitations in this study. First, as mentioned in the Method and Results sections, because of the programming error in randomization system to minimize the imbalance ofallocation in each dichotomized age stratum, patients were oppositely allocated to the treatment group towards imbalance. However,
we used the Cox proportional hazards model to estimate the treatment effects of ATP-guided PVI on the primary endpoint and secondary efficacy endpoint, adjusting for the stratification variables
and 90-day use of AAD post ablation. Therefore, we think thatthe estimated effect of the ATP-guided approach on the primary
endpoint was appropriately calculated. Indeed, we have confirmedthat the difference in age did not affect the incidence of the primary
endpoint (data not shown). Secondly, although patients received
periodical assessment with the ambulatory electrogram recorderand 24-h Holter monitoring in the present study, there may havebeen undetected episodes of recurrent atrial tachyarrhythmias during follow-up. However, there was also no significant difference inthe event-free survival from repeat ablation, which was usually recommended for the patients by the attending physicians based on
the documentation of recurrent atrial arrhythmias and the patients’
symptoms. Thirdly, LA roof linear ablation was more frequently performed in the conventional PVI group. Fourthly, although adenosineand ATP have a close biological relation, there may have been somepharmacological differences between adenosine and ATP in unmasking dormant PV conduction. Also, there may be some racial differences in the reaction of patients to adenosine or ATP. Finally,
0.4 mg/kg body weight (i.e. 20 mg for 50 kg body weight) of ATPmight have been under-dosage to reveal dormant PV conduction.
However, in the previous report by Kumagai et al.,10 dormant conduction was unmasked in 51% of patients by fixed 10 mg dose ofATP, so we think the body weight-adjusted dose of ATP used in
the present study was adequate to reveal dormant conduction.
In conclusion, we found no significant reduction in the incidenceof recurrent atrial tachyarrhythmias after catheter-based ablation
for AF with ATP-guided PVI when compared with conventional PVI.

Authors’ contributions
Te.K., T.T., and T.M.: performed statistical analysis; S.S. and Ta.K.:
handled funding and supervision; A.K., S.S., K.I., K.K., T.M., Y.N.,
T.O., To.K., I.M., F.M., T.W., M.M., M.N., H.F., T.Ni., Y.F., T.S., M.T.,
K.O., T.Ya., Y.E., K.S., T.No., K.M., T.H., Te.K., T.Yo., T.T., M.Y.,
K.N., H.S., and Y.H.: acquired the data; S.S., T.M., K.K., A.K., and
Ta.K.: conceived and designed the research; S.S.: drafted
the manuscript; A.K., K.I., K.K., T.M., Y.N., T.O., To.K., I.M., F.M.,
T.W., M.N., Y.H., M.I., M.H., K.F.K., W.S., S.K., and Ta.K.: made criticalrevision of the manuscript for key intellectual content.

Supplementary material
Supplementary material is available at European Heart Journal online.

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with minimal anatomical gaps. Also, deflectable sheath was used in.50% of patients to increase the contact force of the ablation catheter to the target tissue. Furthermore, most operators in the present
study took a waiting time of .30 min to detect spontaneous PV reconnections, probably because waiting time had been reported to be
essentially important to detect acute reconnection of PVs.13 Actually,
spontaneous PV reconnections were detected in .40% of patients inthe present study. As a result, in contrast to the high rates of dormant
conduction in the three previous studies ranging from 41 to 56% withan average of 49%, dormant conduction was observed in only 27.6%
of patients assigned to the ATP-guided ablation in the present study.
Recently, the results of the ADVICE (ADenosine following pulmonary Vein Isolation to target dormant Conduction Elimination)
study have been reported.11 Among 534 patients with paroxysmal
AF enrolled in the study, 284 (53%) had dormant conduction revealed by adenosine and were randomly assigned to additional
adenosine-guided ablation or no-further ablation. The event-freerate from recurrent atrial tachyarrhythmias at 1 year after ablation
with the blanking period of 3 months was 69.4 and 42.3%, respectively, with the relative risk reduction of 56% (P , 0.001). Although
the investigators concluded that adenosine-guided approach should
be considered for incorporation into routine clinical practice, we
think that it largely depends on the frequency of dormant conduction, which is highly affected by the method of the ablation procedure. When PVI is performed by electrophysiological guidance withcircular catheters placed within the PVs, then the rate of dormant
conduction would be around 50%, as observed in the previous observational studies and the ADVICE trial. When PVI is performed by
combination of anatomical and electrophysiological guidance withthe use of three-dimensional mapping system and circular catheters,
applying RF energies to the antrum of PVs with minimal anatomicalgaps, and also when waiting time of .30 min is taken, then the rateof dormant conduction would be 20– 30%, as observed in the present study. Furthermore, when the contact force-sensing catheteror the second-generation cryoballoon is optimally used, the rateof dormant conduction would be 5–15%.14 – 16 Thus, the clinical impact of the adenosine or ATP test is becoming much smaller under
the current advanced ablation technologies.
We should note that the style of randomization was different between the ADVICE trial and the present study. The ADVICE trial
randomized 284 patients with dormant conduction to additional ablation or no-further ablation. Thus, although the ADVICE trial
showed clear benefit of additional ablation on reducing recurrent atrial tachyarrhythmias in patients with dormant conduction, the clinical impact of the adenosine-guided approach on the entire patients
undergoing PVI was unclear. In addition, a relatively small number ofthe randomized patients was a limitation of the study. On the other
hand, the present study randomized 2113 patients undergoing
AF ablation to either ATP-guided PVI or conventional PVI. Although
ATP-guided PVI failed to show the advantage over conventional PVI,
we cannot evaluate whether the additional ablation in patients withdormant conduction reduced recurrent atrial tachyarrhythmias.
Given the approximately two times longer waiting period in thepresent study when compared with the ADVICE trial, adenosine- or
ATP-guided PVI can be considered as a time-saving approach to improve the clinical outcomes of AF ablation. However, the role ofA. Kobori et al.

3287

Adenosine triphosphate-guided pulmonary vein isolation for AF

Acknowledgements
We thank the clinical research coordinators of the study management centre (see Supplementary material online, Appendix B) for
their invaluable help in checking and correcting the enormous data.

Funding
This study was supported by the Research Institute for Production
Development in Kyoto, Japan.
Conflict of interest: none declared.

References

Corrigendum

doi:10.1093/eurheartj/ehv247
Online publish-ahead-of-print 10 June 2015.............................................................................................................................................................................
Corrigendum to: Incremental prognostic utility of coronary CT angiography for asymptomatic patients based upon extent and severityof coronary artery calcium: results from the COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes InteRnationalMulticenter(CONFIRM) Study [Eur Heart J (2015) 36 (8): 501 –508; doi:10.1093/eurheartj/ehu358].
The funding information was incorrectly supplied and should be updated as follows. The Publisher apologises for this mistake. This has
also been updated online:
NRF/MSIP This research was supported by Leading Foreign Research Institute Recruitment Program through the National Research Foundation of
Korea (NRF) funded by the Ministry of Science, ICT & Future Planning (MSIP) (2012027176)
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. & The Author 2015. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

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for eliminating dormant conduction. J Cardiovasc Electrophysiol 2015 [Epub aheadof print].

European Heart Journal (2016) 37, 610–618
doi:10.1093/eurheartj/ehv501

ESC Hot Line

Atrial fibrillation

Efficacy of Antiarrhythmic Drugs Short-TermUse After Catheter Ablation for Atrial
Fibrillation (EAST-AF) trial

1
Division of Cardiology, Tenri Hospital, Tenri, Japan; 2Cardiovascular Center, Sakurabashi Watanabe Hospital, Osaka, Japan; 3Division of Cardiology, Kobe City Medical Center General
Hospital, Kobe, Japan; 4Heart Rhythm Center, Department of Cardiovascular and Respiratory Medicine, Shiga University of Medical Science, Otsu, Japan; 5Cardiovascular Center,
Shiroyama Hospital, Habikino City, Japan; 6Department of Cardiology, Ogaki Municipal Hospital, Ogaki, Japan; 7Department of Cardiology, Hiroshima City Hiroshima Citizens Hospital,
Hiroshima, Japan; 8Cardiovascular Center, Kansai Rosai Hospital, Amagasaki, Japan; 9Department of Cardiovascular Medicine, Nara Prefecture Western Medical Center, Nara, Japan;
10First Department of Internal Medicine, Nara Medical University, Nara, Japan; 11Division of Cardiology, Osaka General Medical Center, Osaka, Japan; 12Department of Cardiovascular
Medicine, Kyoto Prefectural University of Medicine, Kyoto, Japan; 13Department of Cardiology, Japanese Red Cross Society Wakayama Medical Center, Wakayama, Japan;
14
Department of Cardiology, Himeji Cardiovascular Center, Himeji, Japan; 15Department of Cardiovascular Medicine, Okamura Memorial Hospital, Shizuoka, Japan; 16Division of
Cardiology, Osaka Rosai Hospital, Osaka, Japan; 17Division of Arrhythmia and Electrophysiology, Department of Cardiovascular Medicine, National Cerebral and CardiovascularCenter, Suita, Japan; 18Cardiovascular Center, Tazuke Medical Research Institute Kitano Hospital, Osaka, Japan; 19Department of Cardiovascular Medicine, Kyoto University Graduate
School of Medicine, 54 Shogoin Kawahara-cho, Sakyo-ku, Kyoto 606-8507, Japan; 20Department of Cardiovascular Medicine, Graduate School of Medicine, Nippon Medical School,
Tokyo, Japan; and 21Department of Clinical Epidemiology, Hyogo College of Medicine, Hyogo, Japan

Received 28 July 2015; revised 19 August 2015; accepted 29 August 2015; online publish-ahead-of-print 28 September 2015

See page 619 for the editorial comment on this article (doi:10.1093/eurheartj/ehv536)

Aims

Substantial portion of early arrhythmia recurrence after catheter ablation for atrial fibrillation (AF) is considered to be
due to irritability in left atrium (LA) from the ablation procedure. We sought to evaluate whether 90-day use of antiarrhythmic drug (AAD) following AF ablation could reduce the incidence of early arrhythmia recurrence and thereby
promote reverse remodelling of LA, leading to improved long-term clinical outcomes.
.....................................................................................................................................................................................
Methods
A total of 2038 patients who had undergone radiofrequency catheter ablation for paroxysmal, persistent, or long-lasting
AF were randomly assigned to either 90-day use of Vaughan Williams class I or III AAD (1016 patients) or control (1022
and results
patients) group. The primary endpoint was recurrent atrial tachyarrhythmias lasting for .30 s or those requiring repeat
ablation, hospital admission, or usage of class I or III AAD at 1 year, following the treatment period of 90 days post
ablation. Patients assigned to AAD were associated with significantly higher event-free rate from recurrent atrial
tachyarrhythmias when compared with the control group during the treatment period of 90 days [59.0 and 52.1%, respectively; adjusted hazard ratio (HR) 0.84; 95% confidence interval (CI) 0.73– 0.96; P ¼ 0.01]. However, there was no* Corresponding author. Tel: +81 75 7514254, Fax: +81 75 7513289, Email: shizuta@kuhp.kyoto-u.ac.jp†

These authors contributed equally.

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. & The Author 2015. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on May 12, 2016

Kazuaki Kaitani1†, Koichi Inoue2†, Atsushi Kobori3, Yuko Nakazawa4, Tomoya Ozawa4,
Toshiya Kurotobi5, Itsuro Morishima6, Fumiharu Miura7, Tetsuya Watanabe8,Masaharu Masuda8, Masaki Naito9, Hajime Fujimoto9, Taku Nishida10, Yoshio Furukawa11,
Takeshi Shirayama 12, Mariko Tanaka 13, Katsunori Okajima 14, Takenori Yao15,
Yasuyuki Egami 16, Kazuhiro Satomi 17, Takashi Noda 17, Koji Miyamoto17,
Tetsuya Haruna 18, Tetsuma Kawaji 19, Takashi Yoshizawa19, Toshiaki Toyota 19,
Mitsuhiko Yahata 19, Kentaro Nakai 19, Hiroaki Sugiyama19, Yukei Higashi 15,
Makoto Ito 4, Minoru Horie 4, Kengo F. Kusano 17, Wataru Shimizu 17,20,
Shiro Kamakura 17, Takeshi Morimoto 21, Takeshi Kimura19, and Satoshi Shizuta 19*,
on behalf of the EAST-AF Trial Investigators

611

Short-term AAD use following AF ablation

significant difference in the 1-year event-free rates from the primary endpoint between the groups (69.5 and 67.8%,
respectively; adjusted HR 0.93; 95% CI 0.79–1.09; P ¼ 0.38).
.....................................................................................................................................................................................
Conclusion
Short-term use of AAD for 90 days following AF ablation reduced the incidence of recurrent atrial tachyarrhythmias
during the treatment period, but it did not lead to improved clinical outcomes at the later phase.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keywords

Antiarrhythmic drug † Atrial fibrillation † Catheter ablation † Reverse remodelling

Introduction

Methods
The Efficacy of Antiarrhythmic Drugs Short-Term Use After Catheter
Ablation for Atrial Fibrillation (EAST-AF) trial is a physician-initiated,
non-company-sponsored, multicentre prospective randomized controlled trial, comparing 90-day use of AAD and control in patients
who had undergone successful catheter ablation for AF. This study
was a component of the 2 × 2 factorial randomized controlled trial,
Kansai Plus Atrial Fibrillation trial. The other component was the UNmasking Dormant Electrical Reconduction by Adenosine TriPhosphate(UNDER-ATP) trial, evaluating the efficacy of adenosine triphosphate(ATP)-guided PV isolation (PVI) for AF. The trial was registered with
ClinicalTrials.gov (NCT01477983). The study protocol was approvedby the Institutional Review Board at each participating centre. Written
informed consent was obtained from all the study patients.

Study population
Patients were recruited from 19 cardiovascular centres mostly locatedin the Kansai region of Japan (Supplementary material online, Appendix
S1). Patients who were 21– 79 years old undergoing first-time radiofrequency catheter ablation for paroxysmal, persistent, or long-lasting AF
were eligible for the study. Exclusion criteria were contraindication or
intolerance to ATP or Vaughan Williams class I or III AADs including severe asthma, severe vasospastic angina and substantial bradycardia, renal

Figure 1 Study flow of the EAST-AF trial. AAD, antiarrhythmic
drug; ATP, adenosine triphosphate; FU, follow-up; PVI, pulmonaryvein isolation.

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Catheter ablation is increasingly performed as a curative therapy for
atrial fibrillation (AF), but the high rate of arrhythmia recurrence is alimitation of the procedure.1 – 4 Although the major cause of recurrent atrial tachyarrhythmias following AF ablation is considered tobe electrical reconnection of pulmonary veins (PVs), a sizable portion of early recurrence is considered to be due to irritability in left
atrium (LA) from the ablation procedure. Indeed, previous studies
have shown that 30% of patients with early recurrence had no further recurrent arrhythmias following the first couple of months post
ablation.5,6 At the same time, early arrhythmia recurrence has beenshown to be a strong predictor of late arrhythmia recurrence.6 – 8Thus, short-term use of antiarrhythmic drugs (AADs) after ablation
has been proposed as adjunctive approach not only to prevent early
arrhythmia recurrence, but also to improve long-term outcomes bypromoting reverse remodelling of LA through maintenance of sinus
rhythm during the first several months after ablation.7 – 10 However,previous randomized controlled trials that enrolled only 100 –200
patients lacked statistical power to determine the effect of short-term
AAD therapy on suppression of late arrhythmia recurrence.7 – 10
Accordingly, we conducted a large-scale multicentre prospective
randomized controlled trial, evaluating the efficacy of 90-day use of
AAD after catheter ablation for AF.

insufficiency (serum creatinine ≥2.0 mg/dL or on haemodialysis),
New York Heart Association class IV heart failure, left ventricular ejection fraction ,40%, LA diameter .55 mm, very long-lasting (≥5 years)
AF, intolerance for optimal anticoagulation, myocardial infarction within
the past 6 months, prior or planned open heart surgery, severe valvular
heart disease, inability to be followed at the outpatient clinic for 1 year,
unwillingness to sign the consent form for participation, and patients
whom the attending physician considered inappropriate to enrol inthe study. Between November 2011 and March 2014, a total of 3722
patients were screened. Among 2120 patients initially enrolled in thetrial, 76 patients were excluded after the ablation procedure because
of severe procedural complications, substantial bradycardia, or someother reasons (Figure 1). Randomization was performed immediately
after the ablation procedure, which was stratified by age (,70 or≥70 years), gender, centre, type of AF, and preceding ablation procedure (ATP-guided or conventional PVI).

612

Ablation procedure
Vaughan Williams class I or III AADs were usually discontinued 5 halflives before the ablation procedure except amiodarone, which was encouraged to be discontinued at least 1 month before the procedure.
The details of the ablation procedure were described in Supplementarymaterial online. In brief, most patients underwent extensive encircling
PVI, broadly isolating ipsilateral superior and inferior PVs simultaneously,with the use of irrigation catheter and a three-dimensional mapping system (CARTO, Biosense-Webster, Diamond Bar, CA, USA, or Ensite
NavX, St Jude Medical, St Paul, MN, USA). The electrophysiological endpoint of PVI was bidirectional conduction block between LA and PVs.
Approximately half of the patients underwent ATP-guided PVI (Table 1).
Whether to perform additional ablation including tricuspid valve isthmus ablation, continuous fractionated atrial electrogram (CFAE) ablation, and LA linear ablation was left to the discretion of the operator
and/or the attending physician.

K. Kaitani et al.

visit. One-channel electrocardiograms were recorded for a duration of
2 weeks, twice daily, and when patient had symptoms, at hospital discharge, 6 months, and 12 months with the use of ambulatory electrogram recorder (HCG-801, OMRON HEALTHCARE Co., Ltd).
Twenty-four hour Holter monitoring was performed at 6 and 12
months. Ambulatory electrocardiograms were read by cardiologists
at the core laboratory who were unaware of the treatment assignments. Records of Holter monitoring were read by clinicians at the local centre. When patients became unable to visit the outpatient clinicof the local centre, the follow-up data were obtained by contacting thephysicians in-charge or the patients. All the clinical data were imputedby clinical research coordinators, clinicians, and/or attending physicians at the local centre. Experienced clinical research coordinators(Supplementary material online, Appendix S2) from the study management centre (Research Institute for Production Development, Kyoto,
Japan) checked 10% of the imputed data, viewing the hospital charts
and records.

Antiarrhythmic drug therapy

Definitions and endpoints
Paroxysmal AF was defined as that terminates spontaneously or under
AADs within 7 days of onset. Persistent AF was defined as that lastingfor more than 7 days up to 1 year and long-lasting AF was defined asthat lasting for more than 1 year. Higher- and lower-volume centres
were defined as those performing first-time ablation for AF of ≥100
cases/year and ,100 cases/year, respectively, during the patient enrolment period. The primary endpoint of the study was recurrent atrial tachyarrhythmias at 1 year excluding the events during the treatment(blanking) period of 90 days post ablation. The definitions of recurrent atrial tachyarrhythmias were those lasting for .30 s or requiring repeat ablation, hospital admission, or usage of Vaughan Williams class I or III AADs.
Repeat ablation during the blanking period of 90 days was strongly discouraged. When repeat ablation was performed within 90 days post ablation,
the patient was considered as having recurrent atrial tachyarrhythmias
within 90 days and also having those at Day 91. The secondary efficacy
endpoints were recurrent atrial tachyarrhythmias during the treatment
period of 90 days and repeat ablation for any atrial tachyarrhythmia at
1 year. In patients assigned to the AAD group, usage of class I or III AAD
during the treatment period of 90 days was not considered as the clinicalevent. The secondary safety endpoints were the side effects of AADs.

Follow-up
Patients were scheduled to receive periodical follow-up at the outpatient clinic of the centres in which the index ablation was performed
at 3, 6, and 12 months. The time window for each visit was 77 – 105days for 3 months, 150 – 240 days for 6 months, and 330 – 450 daysfor 12 months. Twelve-lead electrocardiogram was obtained at every

Statistical analysis
The details of the sample size calculation are described in Supplementary material online. In brief, the treatment effect of the 90-day use of
AAD on the primary endpoint was assumed to be 20% in relative risk
reduction. Assuming the arrhythmia recurrence rate in patients withparoxysmal AF to be 32% and that in patients with persistent or longlasting AF to be 60%, and also assuming the proportion of paroxysmal
and persistent/long-lasting AF in the study population to be 3:1, 1840 patients were required to achieve 90% power to detect a significant difference with a two-sided alpha level of 0.05. Considering possible drop outof the patients, differences between the expected and actual rates of the
primary endpoint, and differences between the expected and actual distributions of AF type, at least 2000 patients were to be enrolled in the
study.
Data are presented as values and percentages, mean value + SD, or
median with first to third quartile (Q1– Q3). Categorical variables werecompared with the x2 test or Fisher’s exact test. Continuous variables
were compared using the Student’s t-test or Wilcoxon rank-sum test on
the basis of their distributions. Event-free rate was estimated by the Kaplan– Meier method, and differences were assessed by the log-rank test.
All analyses regarding the primary and secondary endpoints comparing ATP-guided PVI and conventional PVI groups were performed by theintention-to-treat manner. Because the time window for 1-year followup was defined as 330 – 450 days in the study protocol, the clinicalevents of up to 450 days were included in the analyses. Patients whodied during follow-up and those who were lost to follow-up were
censored at the date of death or last contact.
Because of the programming error in the randomization system tominimize the imbalance of allocation in each dichotomized age stratum,
patients were oppositely allocated to the treatment group towards imbalance, which affected the distribution of other stratification variables
and age-related baseline patient characteristics (Table 1). However, wepredetermined to use the Cox proportional hazard model to estimate
the treatment effects of the 90-day use of AAD on the primary endpoint
and secondary efficacy endpoints, adjusting for the stratification
variables (age, gender, centre, type of AF, and ATP-guided PVI). The
adjusted hazard ratios (HRs) with 95% confidence intervals (CIs) arepresented.
All analyses were conducted by two physicians (T.T and K.N.) and astatistician (T.M.) with the use of SAS 9.4 and JMP 10.0.2 (SAS InstituteInc., Cary, NC, USA). All the statistical analyses were two-tailed, andprobability values of less than 0.05 were considered statisticallysignificant.

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In patients assigned to 90-day use of AADs, Vaughan Williams class I or III
AAD was started on the day of the ablation procedure. The choice anddosage of AADs were to be determined according to the Japanese AF
guidelines11,12 and the reimbursement approval in Japan. The initial doses
or standard maintenance doses of AADs approved by the reimbursement
were 150 mg/day for pilsicainide, 100 mg/day for flecainide, 300 mg/day
for cibenzoline, 450 mg/day for propafenone, 300 mg/day for disopyramide, 40 mg/day for aprindine, 100 mg/day for bepridil, 200 mg/day for
amiodarone, and 80 mg/day for sotalol. Usage of amiodarone for AF
was approved only in patients with heart failure, reduced left ventricularfunction, and/or hypertrophic cardiomyopathy. Sotalol was approved
only for ventricular tachyarrhythmias. Neither dronedarone nor dofetilide was commercially available. For safety reason, the actual choice anddosage of the AADs were left to the discretion of the attending physician.

613

Short-term AAD use following AF ablation

Table 1Baseline patient characteristics
AAD (N 5 1016)

Control (N 5 1022)

P-valueAge (years)
Male (%)
Body weight (kg)Body mass index (kg/m2)
History of AF, months
Type of AF
Paroxysmal (%)
Persistent (%)
Long-lasting (%)

65.9 + 9.6
741 (72.9)
64.7 + 11.5
24.2 + 3.5
24.7 [8.8– 62.3]

60.7 + 9.6
789 (77.2)
67.4 + 12.7
23.9 + 3.3
26.1 [9.3–62.9],0.0010.03,0.0010.049
0.41

692 (68.1)
232 (22.8)
92 (9.1)

684 (66.9)
229 (22.4)
109 (10.7)

0.48

Higher-volume centres (%)aCHADS2 score (%)
0, 1
2
≥3

795 (78.3)

796 (77.9)

0.84

711 (70.0)
192 (18.9)
113 (11.1)

793 (77.6)
153 (15.0)
76 (7.4),0.001561 (55.2)
154 (15.2)
88 (8.7)
64.5 + 7.5
38.9 + 6.2
86 (8.5)
81 (8.0)23 (2.3)
80.1 + 26.6

526 (51.5)
117 (11.5)
72 (7.1)
64.2 + 7.8
39.0 + 6.2
50 (4.9)
86 (8.4)
12 (1.2)
90.1 + 28.9

0.09
0.01
0.18
0.42
0.77
0.001
0.72
0.06
,0.001422 (41.8)
383 (37.9)
145 (14.4)
60 (5.9)406 (39.8)
441 (43.2)
125 (12.2)
49 (4.8)

0.07
–
–
–

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Ablation procedure
ATP-guided PVI (%)
Additional ablation (%)
CFAE ablation (%)
LA roof line (%)
Mitral isthmus line (%)
Tricuspid valve isthmus ablation (%)
SVC isolation (%)

456 (44.9)

621 (60.8),0.00199 (9.7)
207 (20.4)
73 (7.2)755 (74.3)
155 (15.3)

128 (12.5)
187 (18.3)
74 (7.2)
742 (72.6)
137 (13.4)

0.046
0.24
0.96
0.38
0.23

Medication at hospital discharge
Oral anticoagulant
Warfarin (%)
Dabigatran (%)
Xa inhibitor (%)
Antiplatelet drug (%)
Proton pump inhibitors (%)
Statin (%)
ACEI/ARB (%)
Ca antagonist (%)
Beta-blockers (%)
Vaughan Williams class I or III AAD (%)

1012 (99.6)
471 (46.5)
327 (32.3)
214 (21.1)
117 (11.5)
805 (79.2)
239 (23.5)
401 (39.5)
352 (34.7)
368 (36.2)
968 (95.3)

1020 (99.8)
509 (49.9)
325 (31.9)
186 (18.2)
94 (9.2)
833 (81.5)
224 (21.9)
365 (35.7)
310 (30.3)
361 (35.3)
57 (5.6)

0.41
0.18
–
–
0.09
0.20
0.39
0.08
0.04
0.67
–

...............................................................................................................................................................................

AAD, antiarrhythmic drug; ACEI, angiotensin-converting enzyme-inhibitor; AF, atrial fibrillation; ARB, angiotensin receptor blockade; ATP, adenosine triphosphate;
CFAE, continuous fractionated atrial electrogram; LA, left atrium; PVI, pulmonary vein isolation; SVC, superior vena cava; TIA, transient ischaemic attack.
aCentres undergoing first-time catheter ablation for AF of ≥100 cases/year during the patient enrolment period.

Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on May 12, 2016...............................................................................................................................................................................

Hypertension (%)
Diabetes mellitus (%)
History of heart failure (%)
Left ventricular ejection fraction (%)
Left atrial dimension (mm)Moderate valvular heart disease (%)
Prior stroke or TIA (%)
Prior myocardial infarction (%)
Creatinine clearance (%)
Number of prior ineffective AADs (%)
0
1
2
≥3

614

Results
Patients

Primary and secondary efficacy outcomes
At 1 year, five patients died and six patients were lost to follow-up(Figure 1). During the treatment period of 90 days, patients assigned
to the AAD group were associated with significantly higher eventfree survival from recurrent atrial tachyarrhythmias when comparedwith the control group (59.0 vs. 52.1%, respectively; adjusted HR
0.84; 95% CI 0.73 – 0.96; P ¼ 0.01) (Figure 2A). However, after discontinuation of the AADs at 90 days, there was no significant difference in the event-free rates from the primary endpoint of recurrent
atrial tachyarrhythmias between the two groups (adjusted HR 0.93;
95% CI 0.79 –1.09; P ¼ 0.38). The 1-year event-free rate from theprimary endpoint was 69.5% in the AAD group and 67.8% in thecontrol group (Figure 2B). Even when patients were divided into
those with paroxysmal AF and those with persistent or long-lastingAF, no significant difference was observed in the event-free rates
from the primary endpoint between the AAD and control groups(Supplementary material online, Figure S1). The pre-specified subgroup analyses regarding the treatment effect of the 90-day use of
AAD on the primary endpoint are shown in Figure 3. There wasno significant interaction in all the subgroups.
Also, there was no significant difference between the groups in
the event-free rates from repeat ablation for any atrial

Table 2 Antiarrhythmic drugs used in theantiarrhythmic drug group
Antiarrhythmic
drugs

No. ofpatients (%)

Average daily
dosage (mg)

Pilsicainide
Flecainide

242 (25.0)
221 (22.8)

93.5 + 31.5
104.1 + 28.4

Cibenzoline

149 (15.4)

153.4 + 69.2

Propafenone
Disopyramide

41 (4.2)
31 (3.2)

325.6 + 57.1
279.6 + 52.4

Aprindine31 (3.2)

32.3 + 11.5

191 (19.7)
50 (5.2)

98.9 + 24.4
136.7 + 44.2

8 (0.8)110.0 + 41.4................................................................................
Class I................................................................................
Class III
BepridilAmiodarone
Sotaloltachyarrhythmia during follow-up (83.4 and 82.4%, respectively; adjusted HR 0.91; 95% CI 0.74–1.13; P ¼ 0.39) (Figure 2C ).
Figure 4 shows the event-free survival from the primary endpointof recurrent atrial tachyarrhythmias comparing patients with andwithout early arrhythmia recurrence within 90 days. Patients withearly arrhythmia recurrence were associated with much lower
event-free survival from late arrhythmia recurrence.

Adverse clinical outcomes
During the treatment period of 90 days, 77 patients (7.6%) in the
AAD group and 146 patients (14.3%) in the control group had acrossed-over treatment. In the AAD group, 41 patients (4.1%)
had side effects of the AADs requiring change or discontinuationof the drugs, although there was no severe adverse event due tothe AADs. During the median follow-up of 387 (366 – 450) days,
there were 5 deaths (0.5%), including 1 sudden cardiac death(0.1%) in the control group. A total of 113 patients (11.1%) in the
AAD group and 117 patients (11.5%) in the control group received
cardioversion (P ¼ 0.82) (Table 3).

Discussion
The present randomized controlled trial evaluated the efficacy of
90-day use of AAD after catheter ablation for AF. Although a significant reduction of early arrhythmia recurrence during the treatment
period of 90 days was observed, it did not lead to improved clinicaloutcomes at the later phase following discontinuation of the drug.
Nevertheless, early arrhythmia recurrence was strongly associatedwith late arrhythmia recurrence.
The results of this study are in accordance with the previous small
randomized controlled trials. In the Antiarrhythmics After Ablationof Atrial Fibrillation (5A Study), 110 patients undergoing catheter
ablation for paroxysmal AF were randomly assigned to 6-week
use of AAD or no-treatment. Despite significant reduction in arrhythmia recurrence within 6 weeks, there was no difference inthe arrhythmia-free rates at 6 months.7,8 Also in the AMIOdarone
After CATheter Ablation for Atrial Fibrillation (AMIO-CAT) trial,

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Between November 2011 and March 2014, a total of 2120 patientswere initially enrolled in the study. After the ablation procedure, 76
patients were excluded because of severe procedural complications(N ¼ 23), substantial bradycardia (N ¼ 13), withdrawal of consent(N ¼ 7), or some other reasons (N ¼ 33). Randomization was performed immediately after the ablation procedure. Excluding 6 patients who withdrew consent to participate in the study duringfollow-up, 2038 patients were the population of the study (Figure 1).
The baseline patient characteristics are shown in Table 1. Mean age
was 63.3 + 10.0 years, and 1530 patients (75.1%) were male. A totalof 1376 patients (67.5%) had paroxysmal AF. There were significant
differences in age, gender, and age-related patient characteristics between the groups. Also, patients in the control group more often
had received ATP-guided PVI.
Adherence to 2-week electrocardiogram recording at hospitaldischarge, 6 months, and 12 months was 90.8, 73.6, and 61.2%, respectively, with no significant difference between the groups. Compliance with 24 h Holter monitoring at 6 and 12 months was 66.6
and 55.4%, respectively. Compliance with either 2-week electrocardiogram recording or 24 h Holter monitoring at 6 and 12 months
was 87.4 and 76.1%, respectively, with no significant difference
between the groups.
During the index hospitalization, 48 patients (4.7%) in the AAD
group discontinued or did not start the AAD due to suspected side effects or substantial bradycardia identified for the first time after randomization. Fifty-seven patients (5.6%) in the control group started
AADs because of highly symptomatic recurrent atrial tachyarrhythmias.
The details of the drugs in the AAD group are shown in Table 2.
Most frequently used AADs were pilsicainide and flecainide, followed by bepridil and cibenzoline.

K. Kaitani et al.

Short-term AAD use following AF ablation

615

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Figure 2 (A) Event-free survival from recurrent atrial tachyarrhythmias during the treatment period of 90 days. (B) Event-free survival from theprimary endpoint of recurrent atrial tachyarrhythmias following the treatment (blanking) period of 90 days. (C) Event-free survival from repeat
ablation for any atrial tachyarrhythmia. AAD, antiarrhythmic drug; CI, confidence interval; HR, hazard ratio.

616

K. Kaitani et al.

Figure 4 Event-free survival from the primary endpoint comparing patients with and without early arrhythmia recurrence within 90 days.

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Figure 3 Primary endpoint in the pre-specified patient subgroups. AAD, antiarrhythmic drug; AF, atrial fibrillation; CI, confidence interval;
HR, hazard ratio. *Centres were divided according to the number of first-time AF ablation during the patient enrolment period (≥100 or,100 cases/year).

617

Short-term AAD use following AF ablation

Table 3Adverse clinical outcomes during follow-up
Antiarrhythmic Control
drug (N 5 1016) (N 5 1022)................................................................................
Death (%)

3 (0.3)

Cardiovascular death (%)

0 (0)2 (0.2)1 (0.1)Ischaemic stroke/TIA (%)
Systemic embolism (%)

3 (0.3)0 (0)1 (0.1)1 (0.1)

Intracranial haemorrhage (%)

4 (0.4)2 (0.2)

Myocardial infarction (%)
Hospitalization for heart
failure (%)
Cardioversion

1 (0.1)4 (0.4)1 (0.1)4 (0.4)113 (11.1)

117 (11.5)≤90 days

85 (8.4)

104 (10.2).90 days

28 (2.7)

13 (1.3)................................................................................
Side effects of AADsa (%)–

13 (1.3)
0 (0)

–
–

Hepatic transaminase
increase (%)

3 (0.3)–Skin rash (%)

2 (0.2)–Others/unclarified (%)

23 (2.3)–

TIA, transient ischaemic attack.
aRequiring change or discontinuation of the AAD therapy during the treatment
period of 90 days.

212 patients undergoing catheter ablation for paroxysmal or persistent AF were randomized to 8-week administration of amiodarone
or placebo. Again, acute effect of amiodarone was observed, but
discontinuation of the drug led to similar arrhythmia-free rates at
6 months.9 In both studies, early arrhythmia recurrence during
the treatment period was a strong predictor of late arrhythmia
recurrence.
The theoretical background of the hypothesis that suppressing
early arrhythmia recurrence with AAD for a couple of months after
catheter ablation for AF may promote reverse electrical remodelling of LA and thereby suppress late arrhythmia recurrence was derived from the study by Wijffels et al. in 1995.13 They reported theprogressive shortening of effective refractory period of atrium by
induction of artificial AF in goats, proposing the concept of ‘Atrial
fibrillation begets atrial fibrillation’. Thereafter, Rostock et al.14 reported this electrical remodelling of atrium in human subjects
undergoing catheter ablation for left-sided accessory pathway.
They showed that progressive shortening of effective refractory
period by artificial AF was pronounced in PVs rather than atrium.
Conversely, we hypothesized that maintenance of sinus rhythmwith AADs in combination with catheter ablation may promote reverse electrical remodelling of the atrium and stabilize the heart towards stable sinus rhythm without arrhythmia recurrence.
Unfortunately, however, the consistent results of the previous andpresent studies strongly suggest that LA and PVs in patients undergoing catheter ablation for AF are mostly so degenerated and arrhythmogenic to expect the reverse electrical remodelling withina duration of several months.

Authors’ contributions
T.M., T.T., and K.N. performed statistical analysis. S.S. and Ta.K.
handled funding and supervision. A.K., S.S., K.I., K.K., T.M., Y.N.,
T.O., To.K., I.M., F.M., T.W., M.M., M.N., H.F., T.Ni., Y.F., T.S., M.T.,
K.O., T.Ya., Y.E., K.S., T.No., K.M., T.H., Te.K., T.Yo., T.T., M.Y.,
K.N., H.S., and Y.H. acquired the data. S.S., K.K., A.K., T.M., and
Ta.K. conceived and designed the research. S.S. drafted the manuscript. A.K., K.I., K.K., T.M., Y.N., T.O., To.K., I.M., F.M., T.W., M.N.,

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41 (4.1)

Bradycardia
Ventricular tachyarrhythmia (%)

Although long-term use of AADs after AF ablation may be effective in reducing the risk of arrhythmia recurrence, the benefitof AADs may be offset by their side effects, especially in elderly patients or those with structural heart disease and/or heart failure.15 – 17
Indeed, in the recent report by Zhang et al.,18 a second ablation procedure was more effective in maintaining sinus rhythm than AADs inpatients with arrhythmia recurrence after catheter ablation for persistent AF.
There are several important limitations in this study. First, as
mentioned in Methods and Results, because of the programming
error in the randomization system to minimize the imbalance ofallocation in each dichotomized age stratum, patients were oppositely allocated to the treatment group towards imbalance. However, we used the Cox proportional hazards model to estimate
the treatment effects of the 90-day use of AAD on the primary
endpoint and secondary efficacy endpoints, adjusting for the stratification variables. Therefore, we think the estimated effects of the
90-day use of AAD on the primary endpoint and secondary efficacy endpoints were appropriately calculated. Indeed, we haveconfirmed that the difference in age did not affect the incidenceof the primary endpoint (data not shown). Secondly, although patients received periodical assessment with the ambulatory electrogram recording and 24 hour Holter monitoring in this study, there
may have been substantial undetected episodes of recurrent atrial
tachyarrhythmia during follow-up. Thirdly, CFAE ablation was
more frequently performed in the control group. Fourthly, theAADs used in this study were different from those recommendedor actually used in Western countries.19,20 However, although cibenzoline and bepridil are rarely used in Western countries, bothdrugs have been shown to be highly effective in restoring and maintaining sinus rhythm in AF patients.21 – 24 Finally, the average dosesof AADs used in the present study were lower than usual doses inWestern countries, presumably because of the lower approved
doses of AADs in Japan and the propensity of Japanese cardiologists to prefer lower doses of AADs to avoid severe side
effects. 10,25 However, given the significant reduction in early
arrhythmia recurrence and the acceptable rate of side effects in
the AAD group of the present study, and also considering thefact that the average body weight of Asian patients with AF ismuch lighter than that of Western AF patients by 20 kg,26 thedoses of AADs used in the present study might have been
appropriate.
In conclusion, short-term use of AAD for 90 days following AF
ablation reduced the incidence of recurrent atrial tachyarrhythmias
during the treatment period, but it did not lead to improved clinicaloutcomes at the later phase.

618
Y.H., M.I. M.H., K.F.K., W.S., S.K., and Ta.K. made critical revision of
the manuscript for key intellectual content.

Supplementary material
Supplementary Material is available at European Heart Journal online.

Acknowledgement
The authors are indebted to the clinical research coordinators of
the study management centre (Supplementary material online, Appendix S2) for their invaluable help in checking and correcting theenormous data.

Funding
This study was supported by Research Institute for Production Development in Kyoto, Japan.
Conflict of interest: none declared.

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Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on May 12, 2016

References

K. Kaitani et al.

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

弘前大学大学院医学研究科循環呼吸腎臓内科

研究開発

所属 役職

教授

担当者

氏名

奥村 謙

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：弘前大学大学院医学研究科 循環呼吸腎臓内科
研究開発分担者 役職 氏名：教授 奥村 謙
分担研究開発課題名（実施内容）：経時的心電図分析による致死性不整脈予測因子の分析とデバイス治療
適応の検討①研究開発成果の内容
筋強直性ジストロフィー患者の心電図を経時的に解析し、致死性不整脈に関連したリスク因子を探索するとともに、デバイス治療の適応の見直しを行う。
②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
プロトコル作成に参画。現在班員 6 施設を中心にデータ収集中で、初期の予定通り進捗している。
３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表者氏名

1

発表した場所（学会等名）

発表した時期

国内・
外の別

（３）
「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・外の別『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

2

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

国立病院機構青森病院

研究開発

所属 役職

副院長

担当者

氏名

高田博仁

実施期間

平成

27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：国立病院機構青森病院
研究開発分担者 役職

氏名：国立病院機構青森病院副院長

髙田博仁

分担研究開発課題名（実施内容）：持続血糖測定器を用いた筋硬直性ジストロフィーにおける
詳細な血糖変動の検討、糖尿病を合併した筋硬直性ジストロフィーにおける持続血糖測定器を用いた DPP-4 阻害薬の有効性に関する検討、他① 研究開発成果の内容①「持続血糖測定器を用いた筋硬直性ジストロフィーにおける詳細な血糖変動の検討」、「糖尿病を合併した筋硬直性ジストロフィーにおける持続血糖測定器を用いた DPP-4 阻害薬の有効性に関する検討」：筋硬直性ジストロフィー（DM）では、糖脂質代謝異常、内分泌障害等の合併が知られている。DM における糖代謝異常は、インスリン感受性低下を主体として筋萎縮や運動機能障害も加わり複雑な病態を呈しているが、その病態の詳細は不明で標準的治療法も確立されていない。本研
究では、DM において持続血糖測定（Continues Glucose Monitoring；CGM）を実施し、日常生活における血糖変動とブドウ糖負荷試験における血糖変動を測定することで、本症の耐糖能障害の詳細を明らかにするものである。さらに、DM における耐糖能障害治療としては、ピオグリタゾンやビグアナイドなどインスリン抵抗性改善薬が用いられているが、十分な効果を挙げているとは言いがたく、DPP-4 阻害薬等についてのデータは乏しい。本研究では糖尿病合併 DM において CGM を用い、DPP4 阻害薬の効果を評価し耐糖能障害の新しい治療法開発を目指す。研究開発分担者は、これらの研究責任者としてプロトコル作成、データ収集、進捗管理、解析等を主導している。今年度
は、研究を実施する 5 施設において倫理審査を済ませ、大阪大学大学院医学系研究科神経内科学教室でインクレチンを測定する準備を整えた。今年度終了時点で、「持続血糖測定器を用いた筋硬直性ジストロフィーにおける詳細な血糖変動の検討」は 20 例に実施、「糖尿病を合併した筋硬直性ジス
トロフィーにおける持続血糖測定器を用いた DPP-4 阻害薬の有効性に関する検討」は 2 例に実施し、さらに実施症例数を増やしていく予定である。
②登録推進・受療改善(アウトリーチ活動)：Remudy 通信や市民公開講、学会･研究会等を通じて、合併症や医療管理の必要性、臨床研究などの情報を発信し、登録推進・受療改善を試みた。青森県で筋ジストロフィーの市民公開講座を開催した他、県内の他医療施設や保健所主催の会合で説明会を実施した。

③指定難病関連作業：筋ジストロフィー指定難病以降に関連したファクトシート作成作業に参加、
難病情報センターホームページ掲載コンテンツ等にも関与した。
④標準医療確立に向けたプロジェクト研究：「筋強直性ジストロフィーにおける最適な呼吸療法に関する研究」、「筋強直性ジストロフィー患者の心電図の経時的分析による致死性不整脈の因子分析とデバイス適応の検討」に参加しデータ提供を実施した。
② 研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況①「持続血糖測定器を用いた筋硬直性ジストロフィーにおける詳細な血糖変動の検討」、「糖尿病を合併した筋硬直性ジストロフィーにおける持続血糖測定器を用いた DPP-4 阻害薬の有効性に関する検討」
持続血糖測定による血糖変動分析・治療効果評価プロトコル 2015 年 4 月に決定した。主幹施設である青森病院において 2015 年 5 月に倫理審査を受け承認、各協力施設においても倫理審査で承認を得た。青森病院および刀根山病院を中心として調査を開始、20 例ほどの症例に実施した。さらに調査
結果分析を 2016 年 10 月頃に予定している。
③登録推進・受療改善(アウトリーチ活動)：Remudy 通信や市民公開講座、学会･研究会等を通じて、患者登録や合併症管理の必要性などの情報を発信し、登録推進・受療改善を試みた。2015 年 6 月に
青森県筋ジストロフィー市民公開講座を開催した。
④指定難病関連作業：筋ジストロフィー指定難病以降に関連したファクトシート作成作業に参加、
難病情報センターホームページ掲載コンテンツ等にも関与した。
⑤標準医療確立に向けたプロジェクト研究：「筋強直性ジストロフィーにおける最適な呼吸療法に関する研究」、「筋強直性ジストロフィー患者の心電図の経時的分析による致死性不整脈の因子分析とデバイス適応の検討」に参加。倫理審査で承認を得てデータを提供した。
３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表者氏名発表した場所（学会等名）

発表した時期

国内・外の別

シスタチンＣによる筋強直性ジ 髙田博仁、今 清覚、 第 56 回日本 平成 27 年 5 国内

ストロフィーの腎機能評価（ポ 小山慶信、木村珠喜

神経学会学術 月

スター）

大会

東北地方における神経・筋疾患
患者情報登録システム Remudyの登録状況（口頭）髙田博仁、木村 円、
高橋正紀

第 97 回日本
神経学会東北地方会

筋強直性ジストロフィーにおけ高田博仁、今 清覚、 第 2 回筋ジス

る肝機能障害と糖脂質代謝異常

小山慶信、木村珠喜、 トロフィー医に関する検討 (口頭)

長畑史子

療研究会

筋強直性ジストロフィー患者へ 大平香織、髙田博仁、 第 2 回筋ジスの支援：外来通院患者のインタ 福 地
ビュー調査から香、 日照田 綾 トロフィー医子、松村 剛

療研究会

平成 28 年 3月
平成 27 年 10月
平成 27 年 10
月

国内

国内

国内

（３）「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等発表した場所（シンポ発表者氏名

ジウム名等）

発表した時期

国内・外の別

筋強直性ジストロフィ
他にもある色んな合併症

高田博仁

ー市民公開講座「知っておきたい筋強直性ジス

2015 年 7 月

国内トロフィー＠東京」
筋強直性ジストロフィ
代謝の問題

高田博仁

ー市民公開講座「知っておきたい筋強直性ジス

2015 年 10 月 国内

トロフィー＠札幌」『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、
総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

国立病院機構大牟田病院

研究開発

所属 役職

神経内科医長

担当者

氏名

荒畑 創

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：国立病院機構大牟田病院 神経内科
研究開発分担者 役職 氏名：神経内科医長 荒畑 創
分担研究開発課題名（実施内容）：持続血糖測定による詳細な血糖変動の検索とインクレチン療法
等の有効性検討① 研究開発成果の内容
現在のところ、同意を得られた患者より、持続血糖測定による詳細な血糖変動の検索を行っている。
市民公開講座等にて合併症管理の必要性など医療管理の必要性について広報活動を行った。

②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
2 名の患者の血糖の検討を行っているが、インクレチン療法の実施については、治療を要する適切な患者は現在検討中である。
３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

発表した場所

発表した時期

国内・なし（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、

発表者氏名

1

（学会等名）

口頭・ポスター発表の別）

外の別

なし

（３）
「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・外の別

筋強直性ジストロフィー市民公開講
まだある合併症

座「知っておきたい 2015 年 5 月

荒畑 創

国内

筋強直性ジストロフィー＠新潟」
筋強直性ジストロフィー市民公開講
代謝の問題

座「知っておきたい 2015 年 7 月

荒畑 創

国内

筋強直性ジストロフィー＠東京」筋強直性ジストロフィー市民公開講
在宅療養とポートサービス

座「知っておきたい 2016 年 1 月

荒畑 創

国内

筋強直性ジストロフィー＠福岡」筋強直性ジストロ
重要な機能障害・合併症～嚥下機能障害 ST の立場から

フィー市民公開講座「知っておきたい 2016 年 1 月

酒井光明

国内

筋強直性ジストロフィー＠福岡」筋強直性ジストロフィー市民公開講

日常生活での注意点

座「知っておきたい 2016 年 1 月

桑原寿佳子

国内

筋強直性ジストロフィー＠福岡」『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総2

合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）
なし

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

3

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

大阪大学大学院医学系研究科糖尿病病態医療学寄附講座

研究開発

所属 役職

寄附講座准教授 岩橋博見

担当者

氏名

岩橋博見

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：大阪大学大学院医学系研究科糖尿病病態医療学寄附講座
研究開発分担者 役職 氏名：寄附講座准教授 岩橋博見
分担研究開発課題名（実施内容）：持続血糖測定器を用いた筋硬直性ジストロフィーにおける詳細な血糖変動の検討、糖尿病を合併した筋硬直性ジストロフィーにおける持続血糖測定器を用いた DPP4 阻害薬の有効性に関する検討、他①研究開発成果の内容「持続血糖測定器を用いた筋硬直性ジストロフィーにおける詳細な血糖変動の検討」、「糖尿病を合併した筋硬直性ジストロフィーにおける持続血糖測定器を用いた DPP-4 阻害薬の有効性に関する検討」：
筋硬直性ジストロフィー（DM）では、糖脂質代謝異常、内分泌障害等の合併が知られている。DM における糖代謝異常は、インスリン感受性低下を主体として筋萎縮や運動機能障害も加わり複雑な病態を呈しているが、その病態の詳細は不明で標準的治療法も確立されていない。本研究では、DM において持続血糖測定（Continues Glucose Monitoring；CGM）を実施し、日常生活における血糖変動とブド
ウ糖負荷試験における血糖変動を測定することで、本症の耐糖能障害の詳細を明らかにするものである。さらに、DM における耐糖能障害治療としては、ピオグリタゾンやビグアナイドなどインスリン抵
抗性改善薬が用いられているが、十分な効果を挙げているとは言いがたく、DPP-4 阻害薬等についてのデータは乏しい。本研究では糖尿病合併 DM において CGM を用い、DPP4 阻害薬の効果を評価し耐糖能障害の新しい治療法開発を目指す。研究開発分担者は、本研究責任者の高田らとともに、プロトコル作成を立案、進捗管理、解析等に協力している。今年度は、研究を実施する 5 施設において倫理審査を済ませ、大阪大学大学院医学系研究科神経内科学教室でインクレチンを測定する準備を整えた。
今年度終了時点で、「持続血糖測定器を用いた筋硬直性ジストロフィーにおける詳細な血糖変動の検討」は 20 例に実施、「糖尿病を合併した筋硬直性ジストロフィーにおける持続血糖測定器を用いた
DPP-4 阻害薬の有効性に関する検討」は 2 例に実施し、さらに実施症例数を増やしていく予定である。
受療改善(アウトリーチ活動)他：研究開発分担者は、福岡県中小企業振興センターで開催された市民公
開講座で、「筋硬直性ジストロフィーについて知ろう 重要な機能障害・合併症～筋硬直性ジストロフ
ィーと糖尿病」というタイトルで講演。また、東京にて開催された「筋強直性ジストロフィー治験推進のための基盤整備の研究班 2015 年度ワークショップ」では、「糖尿病治療の原則と最近の薬剤選択について」というタイトルで講演を行った。また、第 52 回日本糖尿病近畿地方会にて、「筋力低下進行とインスリン抵抗性増悪の推移を確認し得た筋強直性ジストロフィーの一例」というタイトルで、症例1

報告を行った。
②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況「持続血糖測定器を用いた筋硬直性ジストロフィーにおける詳細な血糖変動の検討」、「糖尿病を合併した筋硬直性ジストロフィーにおける持続血糖測定器を用いた DPP-4 阻害薬の有効性に関する検討」：
持続血糖測定による血糖変動分析・治療効果評価プロトコルを 2015 年 4 月に決定した。主幹施設である青森病院において 2015 年 5 月に倫理審査を受け承認、各協力施設においても倫理審査で承認を得た。
青森病院および刀根山病院を中心として調査を開始、20 例ほどの症例に実施した。さらに調査結果分析を 2016 年 10 月頃に予定している。
３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表者氏名発表した場所（学会等名）

発表した時期

国内・外の別第 52 回日本

筋力低下進行とインスリン抵抗性増悪の推移を確認し得た筋強 堀井知美、浅見沙織、岩 糖尿病学会近 2015 年 11 月
直性ジストロフィーの一例（口頭 橋博見、他

畿地方会（京 14 日

発表）

都）

国内

ワークショッ
糖尿病治療の原則と最近の薬剤選択についてプ(東京八重洲 2015 年 7 月

岩橋博見

ホール 701 会 18 日

国内

議室)

（３）
「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名
2

発表した場所（シ

発表した時期国内・

外の別

ンポジウム名等）
筋強直性ジストロ

筋硬直性ジストロフィーについて知ろう 重要な機能障害・合併症～筋硬直性ジストロフィーとフィー市民公開講
岩橋博見座「知っておきたい
筋強直性ジストロ糖尿病

2016 年 1 月
17 日

国内

フィー＠福岡」『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

3

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

東京女子医科大学

研究開発

所属 役職

小児科講師

担当者

氏名

石垣景子

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：東京女子医科大学 小児科
研究開発分担者 役職 氏名：講師 石垣 景子
分担研究開発課題名（実施内容）：先天性筋強直性ジストロフィー全国調査と啓蒙活動①研究開発成果の内容（１）先天性筋強直性筋ジストロフィーの全国調査
先天性筋強直性筋ジストロフィー(Congenital myotonic dystrophy:CDM)は，全身性筋緊張低下，呼吸・哺乳障害等，成人とは異なる臨床的特徴を示す最重症型であり，95%の患児の母が筋強直性ジスト
ロフィー（myotonic dystrophy：DM）患者である．胎生期からの児自身の筋緊張の低下，筋力低下があり，かつ母体の罹患に伴う子宮機能低下に伴う分娩の遷延より，しばしばハイリスク分娩となる．また母自身が妊娠・出産を契機に自身の DM の診断に至ることも少なくない．児および母自身の診断の受け入れ，疾患に伴う育児困難等，複数の問題に直面するため，母に対しての医療，心理，社会的側面の多方面からの支援が必要であり，小児科医、内科医、産婦人科医などと連携することが非常に重要である．
東京女子医科大学小児科で 1989 年から 2013 年の間に経験した CDM 症例 21 例（19 家系）の後方向視的解析を行い，その合併症，問題点を抽出した．この結果をもとに，アンケートを作成し，全国規模で先天性筋強直性ジストロフィーの発症頻度，患者数を調査するとともに，母体の周産期異常の有無，母子の診断時期，児の合併症など実態把握を計画した．DM の出産，診断に立ち会うであろう，産科医師，
新生児科医師，小児神経専門医を対象に一次，および二次調査を行う．一次調査は人数把握を目的とし，分娩可能施設の産科医（代表）2484 件，新生児科専門医 200 件，小児神経専門医約 1000 名を対象とした．
（２）先天性筋強直性ジストロフィーおよび筋強直性ジストロフィーの妊娠分娩における啓蒙活動
ホームページ「専門家が提供する筋強直性ジストロフィーの臨床情報（DM-CTG）」において，妊娠・出産に関する注意を，Q and A 方式で提供した．また，市民講座にて CDM の実際および，DM 患者の妊娠，出産に関する講演を行い，啓蒙活動を行った．

②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況（１）先天性筋強直性筋ジストロフィーの全国調査
1

マイルストーン 1：東京女子医科大学小児科で 1989 年から 2013 年の間に経験した CDM 症例 21 例
（19 家系）の後方向視的解析を行い，合併症，問題点を抽出した．成果は日本小児神経学会総会にて報告した． 達成時期 2015 年 5 月
マイルストーン 2：全国調査一次，および二次調査の内容決定．一次調査は往復はがきによる人数調査，二次調査は回答者による Web アンケートとする．対象は産科医，新生児科医，小児神経専門医とした．
アンケート内容決定

達成時期 2015 年 8 月

マイルストーン 3：倫理審査申請「先天性筋強直性ジストロフィーの全国調査（一次調査）」
東京女子医科大学倫理審査承認（承認番号 3694） 達成時期 2015 年 11 月
マイルストーン 4：分娩可能施設の宛先および小児神経科医・新生児科専門医の名簿取り寄せ，一次調査（往復はがき）の発送（分娩可能施設の産科医（代表）2484 件，新生児科専門医 200 件，小児神経専
門医約 1000 名） 達成時期 2016 年 1 月
マイルストーン 5：回収したアンケートの結果解析

目標達成時期 2016 年 3 月

マイルストーン 6：倫理審査申請「先天性筋強直性ジストロフィーの全国調査（二次調査）」
目標達成時期 2016 年 5 月
マイルストーン 7：二次調査解析および，成果発表

目標達成時期 2016 年 12 月

２）先天性筋強直性ジストロフィーおよび筋強直性ジストロフィーの妊娠分娩における啓蒙活動
マイルストーン１：ホームページ「専門家が提供する筋強直性ジストロフィーの臨床情報（DM-CTG）」
達成時期 2015 年 9 月

において，妊娠・出産に関する注意事項を掲載
３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

なし

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表者氏名七字美延，石垣景子，石先天性筋強直性ジストロフィー 黒久美子，佐藤孝俊，武の周産期合併症

藤順子，村上てるみ，大澤真木子，永田智2

発表した場所（学会等名）
第 57 回日本
小児神経学会
学術集会

発表した時期2015 年 5 月
29 日

国内・
外の別

国内

（３）
「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

筋強直性ジストロフィーの妊娠
出産に関わる問題

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）
知っておきたい筋

石垣景子

強直性ジストロフ
ィー@東京

発表した時期2015 年 7 月
19 日

国内・
外の別

国内

『
「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）
特になし．

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

3

（報告様式４別添）
事業名

長寿・障害総合研究事業 障害者対策総合研究開発事業

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究（課題番号）15dk0310043h002

機関名

独立行政法人国立病院機構沖縄病院

研究開発

所属 役職

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科部長

担当者

氏名

諏訪園秀吾

実施期間

平成２７年４月１日 ～ 平成２８年３月３１日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：独立行政法人国立病院機構沖縄病院神経内科
研究開発分担者 役職 氏名：リハビリテーション科部長 諏訪園秀吾
分担研究開発課題名（実施内容）：筋強直性ジストロフィーにおける神経心理学的特徴の解明①研究開発成果の内容
i） 筋強直性ジストロフィーにおける神経心理学的特徴の解明： DM では中枢神経障害の合併が存在し、これは医療へのコンプライアンスにも影響を及ぼしている。本研究では、多数の神経心理バッ
テリーを使用して、DM の神経心理学的特徴を解明し、適切な対処法の確立を目指す。研究責任者として調査項目選定、データ収集、進捗管理、解析等を主導ii） 登録推進・受療改善(アウトリーチ活動)：沖縄県で市民公開講座を開催。この後に新規受診患者の増加があり、患者新規登録に確実につながっている。
iii） 標準医療確立に向けたプロジェクト研究：「筋強直性ジストロフィーにおける最適な呼吸療法に関する研究」、「筋強直性ジストロフィー患者の心電図の経時的分析による致死性不整脈の因子分析とデバイス適応の検討」に参加しデータ収集し提供など実施。

②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
マイルストン 15：筋強直性ジストロフィーにおける神経心理学的特徴の解明プロトコル作成(達成予定
時期 2015 年 3 月頃) 完了
マイルストン 16：筋強直性ジストロフィーにおける神経心理学的特徴の解明調査開始(達成予定時期
2015 年 6 月頃) 完了
マイルストン 17：筋強直性ジストロフィーにおける神経心理学的特徴の解明調査結果解析(達成予定時
期 2016 年 10 月頃)

解析実施中；研究開発参加者リストにある施設（沖縄病院・あきた病院・大阪

大学・刀根山病院）において、計画書に示したように広範囲を網羅した複数の検査項目について、約 40症例からの神経心理学的データの収集を終えた（これは１施設では困難なことである）。その解析結果の一部は下記に記す学会等で発表した。今後はそこでの議論を踏まえて、（膨大なデータであるので）どのような視点から論文へまとめ臨床的に使える形にするかを上記４施設で話しあい、今年度中に論文作成
1する予定としている。
３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表者氏名発表した場所（学会等名）

発表した時期

国内・外の別

筋強直性ジストロフィーの比較 ◯諏訪園秀吾・奥間め 第 2 回筋ジス
的若年例数例における特殊な前 ぐみ・上田幸彦・前堂志 トロフィー医 2015/10/24
頭葉機能評価について（口演）療研究会

乃・吉村直樹当院における高次脳機能研究の沖縄県神経懇現在-ALS，パーキンソン，筋ジス, 諏訪園秀吾

話会第 361 回 2015/12/5

その他-（口演）

例会

筋強直性ジストロフィー認知機能障害の特徴（口演）
筋強直性ジストロフィー症タイプ 1 の 5 症例における Benton と
AVLT の検討-working memory
か注意の問題か-（口演）
筋強直性ジストロフィー症タイプ 1 の比較的若年 6 例における高次脳機能検査と脳血流 SPECTの関連（口演）
筋強直性ジストロフィー患者における注意機能、視空間認知機能の特徴（口演）国内

国内

筋ジストロフィー合同班会 2016/1/8

諏訪園秀吾

国内

議
安藤匡宏・◯諏訪園秀吾・奥間めぐみ・田代雄
一・前堂志乃・上田幸彦
田代雄一・◯諏訪園秀吾・安藤匡宏・奥間めぐ
み・上田幸彦

第２回筋ジストロフィーのCNS 障害研究

2016/1/9

国内

2016/1/9

国内

2016/1/9

国内会
第２回筋ジストロフィーのCNS 障害研究会

上田幸彦，諏訪園秀吾， 第２回筋ジス
奥間めぐみ，松村剛，齊 トロフィーの
藤利雄，藤村晴俊，井村 CNS 障害研究修，藤野陽生，新垣ほの 会
2か，榎本聖香，長山卓
弘，宮本真衣，高橋正紀，田路智子，加藤亜希子，松原梨絵子，和田千鶴
藤野陽生，新垣ほのか，
榎本聖香，長山卓弘，宮筋強直性ジストロフィー患者における認知機能と QoL の関連の探索的検討（口演）

本真衣，齊藤利雄，藤村 第２回筋ジス
晴俊，高橋正紀，田路智 トロフィーの子，加藤亜希子，松原梨 CNS 障害研究

2016/1/9

国内

2016/1/16

国内

絵子，和田千鶴，諏訪園 会
秀吾，奥間めぐみ，上田幸彦，松村剛，井村修

認知グループ今年度活動のまと
め（口演）

諏訪園秀吾

松村班班会議（３）「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・外の別筋ジストロフィー筋ジストロフィーの最近の話題

市民公開講座 2015 2015・2・22

松村剛

国内

＠沖縄

『
「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

3

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

4

（報告様式４別添）
事業名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

独立行政法人国立病院機構あきた病院

研究開発

所属 役職

神経内科部長

担当者

氏名

和田千鶴

実施期間

平成２７年 ４月 １日 ～ 平成２８年 ３ 月３１日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：国立病院機構あきた病院
研究開発分担者 役職 氏名：神経内科部長 和田千鶴
分担研究開発課題名（実施内容）：筋強直性ジストロフィーにおける神経心理学的特徴の解明、他①研究開発成果の内容①筋強直性ジストロフィーにおける神経心理学的特徴の解明： ワーキングメンバーとして調査項目選定、デー

タ収集、解析等に参加した。
②登録推進・受療改善(アウトリーチ活動)：秋田県で市民公開講座を開催した。
「筋③標準医療確立に向けたプロジェクト研究：「筋強直性ジストロフィーにおける最適な呼吸療法に関する研究」、
強直性ジストロフィー患者の心電図の経時的分析による致死性不整脈の因子分析とデバイス適応の検討」に参加しデータ提供など実施。

②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況①筋強直性ジストロフィーにおける神経心理学的特徴の解明

調査項目選定、データ収集、解析等に参加した。
まずは本疾患の中枢神経障害について把握するために、実施すべき調査項目を班員で検討し、Mini
Mental State Examination、Trail Making Test、verbal fluency、Wechsler Adult Intelligence Scale、

Frontal Assessment Battery、Wisconsin Card Sorting Test、Alzheimer's Disease Assessment Scalecognitive subscale、標準注意検査法（CAT）、Visual Perception Test for Agnosia、Apathy、Patient
Health Questionnaire-9、ESS、MFI20、MDQoL60、SRS-2 を DM1 患者に対して行った。現在はその結果を大阪大学で解析中である。今後は、この解析結果をもとに、MD1 患者の特性を把握し、さらに評価項目を選定予定である。
②登録推進・受療改善(アウトリーチ活動)：2015 年 11 月に筋強直性ジストロフィー市民公開講座 2015
＠秋田を開催した。広報活動としては、秋田県内の医療機関、身体障害者施設、県疾病対策課、保健所などに市民公開講座のお知らせとともに、本疾患の登録事業も開始されている旨、紹介した。河北新聞社に依頼し、本疾患の特性、登録事業、市民公開講座の紹介など記事にしていただき、県外からも反響があった。
1

③標準医療確立に向けたプロジェクト研究：「筋強直性ジストロフィーにおける最適な呼吸療法に関する研究」、「筋

強直性ジストロフィー患者の心電図の経時的分析による致死性不整脈の因子分析とデバイス適応の検討」に参加。倫理審査で承認を得てデータ収集中

３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）
筋強直性ジストロフィーにおける視覚認知障害の検討「筋強直性ジストロフィーにおける高次脳機能障害の検討（第 2 報）」
筋強直性ジストロフィーにおける視覚認知障害の検討（第３報）

発表者氏名

発表した場所（学会等名）
新潟（日本神経和田 千鶴

発表した時期国内・外の別2015 年 5 月

国内

国 立 病 院 総 合 2015 年 10 月

国内学会）
札幌（第 69 回

田路 智子

医学会）
大阪（筋ジス医

田路 智子

療研究会）

2015 年 10 月

国内2015 年 11 月

国外2016 年 1 月

国内

Santiago（XXII
Dysfunction of dorsal visual pathway
in Myotonic Dystrophy type 1

World

Chizu Wada

Congressof

Neurology）
第 2 回筋ジスト

筋強直性ジストロフィータイプ１患

ロ フ ィ ー の者における認知機能障害と脳血流低 和田 千鶴

CNS 障害研究

下の分布に関する検討会（３）「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
2

発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・外の別『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

3

筋強直性ジストロフィーにおける視覚認知障害の検討
田路智子２） 加藤亜希子２） 佐藤裕美２） 畠山知之１） 武田房子１）
小原講二１） 阿部エリカ１） 小林道雄１） 和田千鶴１） 2） 豊島 至１）
１）国立病院機構あきた病院神経内科
2）国立病院機構あきた病院リハビリテーション科

【目的】
筋強直性ジストロフィ-タイプ１（DM1）の中枢神経症状としては、知的機能低下、自閉症スペクトラム障害、病識の乏しさなどに加え、構成障害、視空間認知障害の報告が散見される。
今 回 、 Alzheimer’s Disease Assessment Scalecognitive component-Japanese version（ADAS-jcog）、
標準高次視知覚検査（ Visual Perception Test for
Agnosia； VPTA）と追加課題を施行し、視覚認知機能について検討した。

＜DM１の中枢神経症状の既報告＞
Cognition
General intelligence
IQ ↓ ；（動作性IQ↓；組み合わせ，積み木，符号）
MMSE ↓
Visual spatial deficits
Attentional deficits
Verbal fluency ↓Behavior
Dysexecutive syndrome
ApathyAnxiety
Depression
Personality patterns
Avoidant
Obsessive-compulsive
Passive-aggressive
Dependent
EmotionFacial emotion recognition deficit
Excessive daytime sleepiness
Fatiguability+/+/+++++/+++++/+/++
+
+
+

+
++
+

【対象】
 当院入院中（DM１）患者 14名
男性8名 女性6名（先天性MyDを除く検査可能な視力を有する患者）
 検査時年齢 38～66歳
男性 38～66歳（平均54歳）
女性 44～58歳（平均51歳）
 気管切開患者 2名
 全員右利き 最終学歴（中学 3名 高校 7名 大学・専門学校 3名 不明1名）

1. ADAS-jcog【結果】1）下位項目 vs 総点

2）⑦構成行為

立方体

立方体が模写できないPt.

大まかな形さえ把握できていない？
FK

見本にくっつけて描く

見本
C

J

D

E

M

立方体が
模写できたPt.

大まかな形の把握 線分の傾きや数・長さの異常があるはできている

H

O

L

N

長方形の
重なり
見本

B

D

E

K

2. VPTA
検査項目

加点率は高くなるほど異常の程度が強いことを示す
D

E

K

C

F

H

J

L

M

N

O

2）線分の長さの分別
03）数の目測01.視知覚の4）形の分別
0
基本機能 5）線分の傾き
0
6）錯綜図
1
7）図形の模写
3
8）絵の呼称02.物体・画10）物品の呼称
0
像認知16)状況図017)有名人の命名（熟知相貌）
218)有名人の指示（熟知相貌）
2
3.相貌認知20)未知相貌の異同弁別
221)未知相貌の同時照合
022)表情の叙述
025)色名呼称
026)色相の照合
028)色名による指示
0
4.色彩認知29)言語‐視覚課題030)言語‐言語課題031)色鉛筆の選択032)記号の認知25.シンボル 33)文字の認知（音読） イ）片仮名0
認知 33)文字の認知（音読） ホ）単語・漢字
033)文字の認知（音読） ヘ）単語・仮名037)線分の２等分【左へのずれ】 0【右へのずれ】 338)線分の抹消【左上】 0【左下】 0【右上】 0【右下】 06.視空間の
39)模写
花
【左】 0
認知と操
【右】 1
作
40)数字の音読
右読み【左】 0
右読み【右】 0
左読み【左】 0
左読み【右】 041)自発画
【左】 0
【右】 0

0
0
2
1
1
2
0
0
4
8
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
1
0
2
2
5
2
0
0
6
2
2
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
6
2
0
0
0
0
3
2

0
0
0
0
0
5
0
0
4
7
0
0
0
0
2
0
0
2
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
2
0
0
0
0
1
2

0
0
1
0
0
0
0
0
2
5
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
3
3

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
1
0
0
0
1
0
0
0
3
0
0
0
0
1
0
2
1
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
4
4
0
0
0
0
2
3

0
0
0
0
0
2
0
0
0
6
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0

平均 加点率 平均 加点率 平均
0.0
0.3
0.7
1.0
1.3
3.3
0.7
0.0
1.3
5.3
2.7
1.3
0.0
0.0
0.7
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.7
0.0
0.0
0.0
0.3
2.0
0.0
0.0
0.0
0.0
2.0
1.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1.0
0.7

0%
6%
6%
17%
22%
56%
4%
0%
22%
33%
17%
17%
0%
0%
4%
0%
0%
0%
0%
0%
8%
0%
0%
0%
6%
33%
0%
0%
0%
0%
14%
7%
0%
0%
0%
0%
17%
11%

0.0
0.1
0.1
0.0
0.4
1.4
0.0
0.0
0.8
2.9
0.3
1.4
0.0
0.0
0.4
0.0
0.3
0.5
0.0
0.3
0.6
0.0
0.0
0.0
0.5
0.6
0.0
0.0
0.0
0.4
1.3
1.3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.8
0.9

0%
2%
1%
0%
6%
23%
0%
0%
13%
18%
2%
17%
0%
0%
2%
0%
2%
8%
0%
4%
8%
0%
0%
0%
8%
10%
0%
0%
0%
2%
9%
9%
0%
0%
0%
0%
13%
17%

0.0
0.2
0.3
0.3
0.6
1.9
0.2
0.0
0.9
3.5
0.9
1.4
0.0
0.0
0.5
0.0
0.2
0.4
0.0
0.2
0.6
0.0
0.0
0.0
0.5
1.0
0.0
0.0
0.0
0.3
1.5
1.2
0.0
0.0
0.0
0.0
0.8
0.9

総加点
率
10
0%
6
3%
12
2%
6
5%
6
11%
6
32%
16
1%
16
0%
6
15%
16
22%
16
6%
8
17%
6
0%
6
0%
16
3%
16
0%
16
1%
6
6%
6
0%
6
3%
8
8%
6
0%
12
0%
12
0%
6
8%
6
17%
20
0
20
0%
20
0%
20
1%
14
11%
14
9%
24
0%
24
0%
24
0%
24
0%
6
14%
6
15%

上限

1-5）線分の傾き「方法：どちらが大きく開いていますか。上ですか，下ですか」＜採点基準＞
遅延反応
1点
無反応・誤り 2点

5.線分の傾き

D E

K

C

F H

J

0

2

0

0

0

1

0

D,E,K
D,E,K以外
加点
加点
総加
L M N O 平均
平均
平均 上限
率
率
点率
0 0 0 0 1.0 17% 0.0 0% 0.365%1-6）錯綜図
い「みえた物の名前をすべて言ってください」「いくつ重なっているか数を言って下さい」

ろ＜採点基準＞
い・ろ→ 2～3個正答は1点 0～1個正答は2点
は → 2個正答は1点 1個以下は2点
6.錯綜図

D E

K

C

F

H

J

1

2

0

0

0

0

1

は

「（ろ）の図には（は）の図のどの図形がありま
すか」

D,E,K
D,E,K以外
加点
加点
総加
L M N O 平均
平均
平均 上限
率
率
点率
0 2 0 1 1.3 22% 0.4 6% 0.6
611%1-7）図形の模写

D

E

C

K

F

J

N

＜採点基準＞
正しい形と認められる場合は0点、菱型・変形まんじ：角がきれいにつながらない、バランスが悪い場合は1点
立方体：形が少し歪む、線を何回も引くが形としてはできている場合は1点
無反応、余分な線が加わる、形が大きくゆがむ、部分的描写は2点
D,E,K

7.図形の模写

D,E,K以外

D E

K

C

F H

J

L M N O 平均

加点
加点
総加
平均
平均 上限
率
率
点率

3

5

5

0

1

2

56%

2

0

0

3

0

3.3

1.4

23%

1.9

6

32%

6-37）線分の2等分「方法：線の真ん中に印をつけてください」

E

D

K

＜採点基準＞
線分の半分の長さを採点 : 中点より0.5cm以上1cm未満のずれは1点
無反応、１cm以上のずれは2点
D,E,K
D E

D,E,K以外

K

C

F

H

J

L M N O 平均

加点
加点
総加
平均
平均 上限
率
率
点率

37.線分の２等分
0【左へのずれ】

0

1

0

0

0

1

0

0

3

0

0.3

6%

0.5

8%

0.5

6

8%

【右へのずれ】 3

1

2

0

0

0

2

0

0

0

3

2.0

33%

0.6

10%

1.2

6

17%

6-38）線分の抹消⑥ 視覚の認知と操作：線分の抹消「方法：すべての線に印をつけてください」

E

M＜採点基準＞
図版を左上、左下、右上、右下に４等分し、それぞれの区分にある線分10個について採点。注意喚起後の抹消は1点
D,E,K
D E

D,E,K以外

K

C

F

H

J

L M N O 平均

加点
加点
総加
平均
平均 上限
率
率
点率

38.線分の抹消 【左上】 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0.0

0%

0.0

0%

0.0

20

0%

【左下】 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0.0

0%

0.0

0%

0.0

20

0%

【右上】 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0.0

0%

0.0

0%

0.0

20

0%

【右下】 0

0

0

0

0

0

0

1

2

0

0

0.3

0%

0.4

2%

0.3

20

1%

6-39）模写（花）
見本

E

D

K

C

F

H

J

L

M

N

O

＜採点基準＞
鉢・茎と，左右それぞれの葉・花の6要素を採点
形のゆがみ，バランスが悪い
場合は1点形にならない，無視は2点

途中で拒否

D,E,K

39.模写

D,E,K以外

D E

K

C

F H

J

L M N O 平均

加点
加点
総加
平均
平均 上限
率
率
点率

花

【左】

0

0

6

5

0

0

4

0

-

0

0

2

14%

1.3

9%

1.5

14

11%

花

【右】

1

0

2

2

2

0

4

0

-

0

1

1

7%

1.3

9%

1.2

14

9%

＜人の顔＞

6-41）自発画

E＜時計の文字盤＞
C

D
H

L

K

N

F

M

N

＜4時45分をさす針＞

★残り2名
は拒否
J F

K
O

C

E

＜採点基準＞画の左半分・右半分で採点。拙劣な反応（バランスの悪さ，軽度のズレ等）
は1点。左右のどちらかが形にならない，部分的書き落としは2点
D,E,K

41.自発画

【左】
【右】

加点
総加
平均
平均 上限
率
点率
1.3 22%
1
17% 1.1
61
17% 1.4 24% 1.3
6

D E

K C

F H

J

L M N O 平均

0
0

3
2

3
3

2
3

0
0

1
1

1
2

0
0

0
0

2
2

0
0

D,E,K以外

総加
点率
18%
22%

3.追加課題 模写

自発画

透視図

非透視図

3-1）コップ
自発画

口頭

D

C

F

H

J

a

E

L

M

K

N

O

＜採点基準＞正しい形と認められる場合は0点、バランスが悪い場合は1点
無反応、余分な線が加わる、形が大きくゆがむ、部分的描写は2点
D,E,K
D,E,K以外
加点
加点
D E K C F H J L M N O 平均
平均
平均
率
率
透視図 1 1 1 0 2 0 1 0 0 0 0 1.0 50% 0.38 19% 0.5
非透視図 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0.3 17% 0.38 19% 0.4

総加点率
27%
18%

3-2）箱自発画

透視図 非透視図

模写

自発画

口頭

C

F

H

J

E

L

M

K

N

O

D

＜採点基準＞正しい形と認められる場合は0点、形が少し歪む、線を何回も引くが形としてはできている場合は1点
無反応、余分な線が加わる、形が大きくゆがむ、部分的描写は2点
D,E,K
D,E,K以外
加点
加点
D E K C F H J L M N O 平均
平均
平均 総加点率率率
2 100% 1.4 69% 1.572%
透視図 2 2 2 2 2 0 2 2 1 2 045%非透視図 2 1 2 2 2 0 1 0 0 0 0 1.7 83% 0.6 31% 0.9

【結果】 ADAS-jcogでは視覚構成障害を認め、特に立方体透視図の模写や図形の重なりの認識ができなかった。

 VPTAでは視野異常や半側空間無視は認めず、線分の傾きの把握、錯綜図、図形の模写での成績が悪かった。それに比べ、人の顔や時計の自発画や花の模写は比較的良好だった。
 追加課題では、非透視図より透視図で不完全な描写となった。

【考察】 花・人の顔・コップ・箱の模写課題での結果から、身近に存在するものや自己の内部でイメージしや
すいものほど描写可能と思われた。
 非透視図より、透視図で不完全な描写となった理由として、形態イメージの奥行きの認知障害や、複雑な線画の要素を把握し、全体を統合する能力の低下が疑われた。

【まとめ】
ＭＤ１患者の視覚認知機能について検討した。
ＭＤ１患者の一部で視空間認知に異常があることが示された。
筆頭発表者： 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などはありません。

本研究は、厚生労働科学研究委託費（障害者対策総合事業）「筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究」で実施した。

1A-4-03

筋強直性ジストロフィーにおける高次脳機能障害の検討（第２報）～視覚認知を中心に～○田路智子（ST）#1
小原講二（医）#2
豊島 至（医）#2

国立病院機構 あきた病院
加藤亜希子（ST）#1 佐藤裕美（ST）#1
阿部エリカ（医）#2
小林道雄（医）#2

あきた病院 リハビリテーション科 #1

神経内科 #2

畠山知之（医）#2
和田千鶴（医）#2

1A-4-03【目的】MyDの進行に伴う高次脳機能障害の検討
第１報にて（1）ADAS-jcog（Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive
component-Japanese version）（2）FAB（Frontal Assessment Battery)（3）SDS（自己評価式抑うつ性尺度）（4）やる気スコア

を実施

ADAS-ｊcogの図形模写課題で特徴的な結果が得られた

1A-4-03

初回 ADAS-jcog の図形模写課題
長方形の重なり見本（構成行為の検査項目の１つ）

Bさん

Dさん

Eさん

Kさん

4名は、2つの長方形の重なりとして認識せず、5つの四角を組み合わせて描いた。
視覚認知機能をより詳細に調べる為、前回行った検査に標準高次視知覚検査（VPTA）を加えて実施

1A-4-03【方法】～対象～
 当院入院中のMyD患者 13名 （ 男性 8名 女性 5名）（先天性MyDを除く検査可能な視力を有する患者）
 年齢 38～66歳（平均 53.9歳）
 発症年数 15～40年（平均 28.9年）
 気管切開患者 2名
 全員右利き1A-4-03【方法】～標準高次視知覚検査（VPTA）～① 視知覚の基本機能：線分の長さ、数の目測、形の分別、線分の傾き、錯綜図、図形の模写② 物体・画像認知：絵の呼称、物品の呼称、状況図③ 相貌認知：有名人の命名、有名人の指示、未知相貌の異同弁別、同時照合、表情の叙述④ 色彩認知：色名呼称、色相の照合、色名による指示、言語-視覚課題、色鉛筆の選択⑤ シンボル認知：文字の認知（音読：片仮名）、（音読：単語・漢字）（音読：単語：仮名）⑥ 視空間の認知と操作：線分の２等分、線分の抹消、模写（花）、
数字の音読、自発画（時計・人の顔）1A-4-03【結果】 ＶＰＴＡ
C
①.視知覚
の基本機
能

②.物体・
画像認知

③.相貌認
知

④.色彩認
知

⑤.シン ボ
ル認知

⑥.視空間
の認知と
操作

2 .線分の長さの分別
3 .数の目測
4 .形の分別
5 .線分の傾き
6 .錯綜図7 .図形の模写
8 .絵の呼称
1 0 .物品の呼称
1 6 .状況図
1 7 .有名人の命名（ 熟知相貌）
1 8 .有名人の指示（ 熟知相貌）
2 0 .未知相貌の異同弁別
2 1 .未知相貌の同時照合
2 2 .表情の叙述
2 5 .色名呼称
2 6 .色相の照合
2 8 .色名によ る 指示
2 9 .言語‐ 視覚課題
3 0 .言語‐ 言語課題
3 1 .色鉛筆の選択
3 2 .記号の認知
3 3 .文字の認知（ 音読） イ） 片仮名
3 3 .文字の認知（ 音読） ロ ） ひらがな
3 3 .文字の認知（ 音読） ハ） 漢字
3 3 .文字の認知（ 音読） ニ） 数字
3 3 .文字の認知（ 音読） ホ ） 単語・ 漢字
3 3 .文字の認知（ 音読） ヘ） 単語・ 仮名
3 6 .文字の照合
3 7 .線分の２等分【 左へのずれ】【 右へのずれ】
3 8 .線分の抹消 【 左上】
【 左下】
【 右上】
【 右下】
3 9 .模写 花【 左】【 右】
4 0 .数字の音読
右読み【 左】【 右】
左読み【 左】
左読み【 右】
4 1 .自発画 【 左】
【 右】

D
0
0
0
0
0
5
0
0
4
7
0
0
0
0
2
0
0
2
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
2
0
0
0
0
1
2

E
0
0
0
0
1
3
0
0
0
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0

F
0
0
2
1
1
2
0
0
4
8
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1

H
0
0
1
0
0
4
0
0
2
5
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
3
3

J
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

K
0
1
0
0
0
1
0
0
0
3
0
0
0
0
1
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
4
4
0
0
0
0
2
3

L
0
1
0
2
2
5
2
0
0
6
2
2
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
6
2
0
0
0
0
3
2

M
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0

N
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0

O
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2

0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0

平均
上限
0 .0
10
0 .3
6
0 .5
12
0 .3
6
0 .7
6
2 .3
6
0 .2
16
0 .0
16
1 .2
6
3 .5
16
0 .8
16
1 .4
8
0 .0
6
0 .0
6
0 .5
16
0 .0
16
0 .2
16
0 .3
6
0 .0
6
0 .2
6
0 .8
8
0 .0
6
0 .0
12
0 .2
12
0 .0
12
0 .0
12
0 .0
12
0 .0
8
0 .5
6
1 .2
6
0 .0
20
0 .0
20
0 .0
20
0 .3
20
1 .5
14
1 .2
14
0 .0
24
0 .0
24
0 .0
24
0 .0
24
1 .3
6
1 .3
6

平均
0 .0
0 .3
0 .7
1 .0
1 .3
3 .3
0 .7
0 .0
1 .3
5 .3
2 .7
1 .3
0 .0
0 .0
0 .7
0 .0
0 .0
0 .0
0 .0
0 .0
0 .7
0 .0
0 .0
0 .7
0 .0
0 .0
0 .0
0 .0
0 .3
2 .0
0 .0
0 .0
0 .0
0 .0
2 .0
1 .0
0 .0
0 .0
0 .0
0 .0
1 .3
1 .0

得点率
0%
6%
6%
17%
22%
56%
4%
0%
22%
33%
17%
17%
0%
0%
4%
0%
0%
0%
0%
0%
8%
0%
0%
6%
0%
0%
0%
0%
6%
33%
0%
0%
0%
0%
14%
7%
0%
0%
0%
0%
22%
17%

平均
0 .0
0 .1
0 .1
0 .0
0 .4
1 .6
0 .0
0 .0
0 .8
2 .9
0 .3
1 .4
0 .0
0 .0
0 .4
0 .0
0 .3
0 .5
0 .0
0 .3
0 .6
0 .0
0 .0
0 .0
0 .0
0 .0
0 .0
0 .0
0 .5
0 .6
0 .0
0 .0
0 .0
0 .4
1 .3
1 .3
0 .0
0 .0
0 .0
0 .0
1 .0
1 .4

1A-4-03（5）標準高次視知覚検査（VPTA）① 視知覚の基本機能：線分の長さ、数の目測、形の分別、線分の傾き、錯綜図、図形の模写
D,E,K

D,E,K以外①視知覚の基本機能

C D

E

F

H

J

K

L M N O 平均

上
平均
限

得点
率

平均

得点
率

1.視覚体験の変化

0

0

0

0

0

2

0

0

0

0

0

0.2

2

0.0

0%

0.3

13%

2.線分の長さの分別

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0.0

0

0.0

0%

0.0

0%

3.数の目測

0

0

0

0

0

1

1

0

0

0

0

0.3

6

0.3

6%

0.1

2%

4.形の分別

0

0

2

1

0

0

0

0

0

0

0

0.5

12

0.7

6%

0.1

1%

5.線分の傾き

0

0

1

0

0

0

2

0

0

0

0

0.3

6

1.0

17%

0.0

0%

6.錯綜図

0

1

1

0

0

0

2

0

2

0

1

0.7

6

1.3

22%

0.4

6%

7.図形の模写

5

3

2

4

0

1

5

0

0

3

0

2.3

6

3.3

56%

1.6

27%

【結果】 標準高次視知覚検査（VPTA） ①視知覚の基本機能：線分の傾き「方法：どちらが大きく開いていますか。上ですか、下ですか」

採点基準：
遅延反応 1点 、無反応・誤り 2点

5.線分の傾き

C D

E

F

H

J

K

D,E,K
上
得点
L M N O 平均
平均
限
率

0

1

0

0

0

2

0

0

0

0

0

0.3

6

1.0

17%

D,E,K以外
得点
平均
率
0.0

0%

1A-4-03

1A-4-03【結果】 標準高次視知覚検査（VPTA） ①視知覚の基本機能：錯綜図
い「みえた物の名前をすべて言ってください」

ろ「いくつ重なっているか
数を言って下さい」

は「（ろ）の図には（は）の図のどの図形がありま
すか」

採点基準：
い・ろ→ 2～3個正答は1点 0～1個正答は2点
は → 2個正答は1点 1個以下は2点

6.錯綜図

C D

E

F

H

J

K

D,E,K
上
得点
L M N O 平均
平均
限
率

0

1

0

0

0

2

0

1

2

0

1

0.7

6

1.3

22%

D,E,K以外
得点
平均
率
0.4

6%

【結果】 標準高次視知覚検査（VPTA） ①視知覚の基本機能：図形の模写

1A-4-03

【結果】 標準高次視知覚検査（VPTA） ①視知覚の基本機能：図形の模写

Dさん

Eさん

Cさん

Kさん

Jさん

Fさん

Nさん
D,E,K

7.図形の模写

C D

E

F

H

J

K

L M N O 平均

上
平均
限

得点
率

D,E,K以外
得点
平均
率

5

2

4

0

1

5

0

6

56%

1.6

3

0

3

0

2.3

3.3

27%

1A-4-03

1A-4-03（5）標準高次視知覚検査（VPTA）⑥ 視空間の認知と操作：線分の２等分、線分の抹消、模写（花）、数字の音読
自発画（時計・人の顔）C⑥視空間の認知と操作

37.線分の２等分
0【左へのずれ】【右へのずれ】 0
38.線分の抹消 【左上】
0
0
【左下】
0
【右上】
0
【右下】
39.模写
花
【左】 5
花
【右】 2
40.数字の音読0
右読み 【左】
右読み 【右】 0
左読み 【左】 0
左読み 【右】 041.自発画
1
【左】
2
【右】

D

E

F

H

J

K

L

M N

O

平均

上
限

平均 得点率 平均 得点率

0

0

0

0

1

1

0

0

3

0

0.5

6

0.3

6%

0.5

8%

3
0
0
0
0
0
1

1
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
2

0
0
0
0
0
0
0

2
0
0
0
0
4
4

2
0
0
0
0
6
2

0
0
0
0
1
0
0

0
0
0
0
2
-

0
0
0
0
0
0
0

3
0
0
0
0
0
1

1.2
0.0
0.0
0.0
0.3
1.5
1.2

6
20
20
20
20
14
14

2.0
0.0
0.0
0.0
0.0
2.0
1.0

33%
0%
0%
0%
0%
14%
7%

0.6
0.0
0.0
0.0
0.4
1.3
1.3

10%
0%
0%
0%
2%
9%
9%

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0.0

24

0.0

0%

0.0

0%

0
0
0
0
0

0
0
0
1
1

0
0
0
3
3

0
0
0
0
0

0
0
0
2
3

0
0
0
3
2

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
2
2

0
0
0
0
0

0.0
0.0
0.0
1.3
1.3

24
24
24
6
6

0.0
0.0
0.0
1.3
1.0

0%
0%
0%
22%
17%

0.0
0.0
0.0
1.0
1.4

0%
0%
0%
17%
24%

【結果】 標準高次視知覚検査（VPTA）⑥ 視覚の認知と操作：線分の2等分「方法：線の真ん中に印をつけてください」

Eさん

Kさん

1A-4-03

Dさん

採点基準
線分の半分の長さを採点 : 中点より0.5cm以上1cm未満のずれは1点
無反応、１cm以上のずれは2点
C
37.線分の２等分
0【左へのずれ】【右へのずれ】 0

D

E

F

H

J

K

L

M N

O

平均

上
限

平均 得点率 平均 得点率

0

0

0

0

1

1

0

0

3

0

0.5

6

0.3

6%

0.5

8%

3

1

0

0

2

2

0

0

0

3

1.2

6

2.0

33%

0.6

10%

【結果】 標準高次視知覚検査（VPTA）⑥ 視覚の認知と操作：線分の抹消「方法：すべての線に印をつけてください」

Lさん

1A-4-03

Mさん

採点基準：
図版を左上、左下、右上、右下に４等分し、それぞれの区分にある線分10個について採点
注意喚起後の抹消は1点
D,E,K
D,E,K以外
38.線分の抹消 【左上】
【左下】
【右上】
【右下】

C

D

E

F

H

J

K

L

M N

O

平均

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
1

0
0
0
2

0
0
0
0

0.0
0.0
0.0
0.3

0
0
0
0

上
限
20
20
20
20

平均 得点率 平均 得点率
0.0
0.0
0.0
0.0

0%
0%
0%
0%

0.0
0.0
0.0
0.4

0%
0%
0%
2%

【結果】 標準高次視知覚検査（VPTA）⑥ 視覚の認知と操作：模写（花）「方法：これ（見本）を真似して描いてください」
見本

1A-4-03

【結果】 標準高次視知覚検査（VPTA）⑥ 視覚の認知と操作：模写（花）「方法：これ（見本）を真似して描いてください」
見本

Eさん

Dさん

Kさん

採点基準：
鉢・茎と、左右それぞれの葉・花の6要素を採点
形のゆがみ、バランスが悪い場合は1点形にならない、無視は2点
D,E,K

39.模写

花
花

C

D

E

F

H

J

K

L

M N

O

平均

【左】 5
【右】 2

0
1

0
0

0
2

0
0

4
4

6
2

0
0

-

0
1

1.5
1.2

0
0

上
限
14
14

D,E,K以外

平均 得点率 平均 得点率
2.0
1.0

14%
7%

1.3
1.3

9%
9%

1A-4-03

【結果】標準高次視知覚検査（VPTA）⑥ 視空間認知と操作：自発画：文字「方法：時計の文字盤です。ここに時計の数字を描き入れてください」

Fさん

Kさん

Nさん

採点基準：
拙劣反応は1点、著しいゆがみ、部分的な書き落とし、無反応は2点41.自発画 【左】
【右】

C D

E

F

H

J

K

L M N O 平均

1
2

1
1

3
3

0
0

2
3

3
2

0
0

0
0

0
0

2
2

0
0

1.3
1.3

上
得点
得点
平均
平均
限
率
率
6 1.3 22% 1.0 17%
6 1.0 17% 1.4 24%

1A-4-03

1A-4-03【結果】 標準高次視知覚検査（VPTA）⑥ 視空間認知と操作：自発画：4時45分「方法：4時45分の時の長い針と短い針を描き入れてください」

Cさん

Eさん

採点基準：画の左半分・右半分で採点
拙劣な反応（バランスの悪さ、軽度のズレ等）は1点
左右のどちらかが形にならない、部分的書き落としは2点

41.自発画 【左】
【右】

C D E

F

H

J

K

1
2

3
3

0
0

2
3

3
2

0
0

1
1

D,E,K
D,E,K以外
上得点
得点
L M N O 平均
平均
平均
限
率
率
0 0 2 0 1.3 6 1.3 22% 1.0 17%
0 0 2 0 1.3 6 1.0 17% 1.4 24%

【結果】標準高次視知覚検査（VPTA）⑥ 視空間認知と操作：自発画：人の顔 1A-4-03「方法：人の顔を描いてください」

拒否
２点

拒否
２点

1A-4-03【結果】
 立方体は描写困難な患者が多い

 花・人の顔は、描写できる患者が多い
身近にあり、形態イメージを持っているものは描けるのでは？

1A-4-03【VPTAの結果から】追加課題実施

コップ
箱

自発画（口頭指示）
模写（透視図）模写（非透視図）

追加課題 コップ
Dさん

Eさん

Kさん

自発画

透視図

非透視図

1A-4-03

追加課題 箱
Dさん

Eさん

Kさん

自発画

透視図

非透視図

1A-4-03

【考察】1A-4-03 線分2等分、線分抹消の結果からは、視野異常や半側空間無視は考えにくい。
 花・人の顔・コップ・箱の描写結果から、身近に存在するものやイメージしやすいものは描写可能と思われる。
 立方体（箱）が不完全だったのは、抽象的な幾何学的図形を形態イメージとして捉えきれないからではと考えた。
非透視図より、透視図で不完全な描写となった理由としては、奥行きが捉えられないためか、複雑な線画の要素的部分を把握・統合する能力の低下によるものかは特定できなかった。

1A-4-03【結論】
 VPTA はMyDの視覚認知機能評価のスクリーニングとして有効 であった。
 MyD患者の一部で視空間認知に異常があることが示唆された。

筋強直性ジストロフィーにおける視覚認知障害の検討（第３報）
田路智子２） 加藤亜希子２） 佐藤裕美２） 松原梨絵子２）
畠山知之１） 武田芳子１）
小原講二１） 阿部エリカ１）
小林道雄１） 和田千鶴１）
豊島 至１）
１）国立病院機構あきた病院神経内科

2）国立病院機構あきた病院リハビリテーション科

【前回までの報告（第1報）】
目的：MyDの進行に伴う高次脳機能障害の検討（1）ADAS-Jcog（Alzheimer’s Disease Assessment
Scale-cognitive component-Japanese version）（2）FAB（Frontal Assessment Battery)（3）SDS（自己評価式抑うつ性尺度）（4）やる気スコア
を実施
ADAS-Jcogの図形模写課題で特徴的な結果が得られた。

ADAS-Jcog
図形模写課題
長方形の重なり見本

ADAS-Jcog
立方体

立方体が
模写できないPt.

大まかな形さえ把握できていない見本にくっつけて描く

見本

立方体が
模写できたPt.

大まかな形の把握はできている
線分の傾きや数・長さの異常がある【前回までの報告（第2報）】
目的 視覚認知機能の検討（1）標準高次視知覚検査（VPTA：Visual Perception Test for Agnosia)（2）描写課題（透視図・非透視図）
①コップ
②箱
を実施

結果
・視野異常・半側空間無視を明らかに示す結果はなかった。
・VPTA課題の花（模写）・人の顔（自発画）は成績良好。
・抽象的な幾何学的図形は描写困難な患者が多かった。
・非透視図より透視図での不完全描写が多かった。

VPTA課題
花（模写）

人の顔（自発画）

見本

★2名は
拒否
★途中で拒否
途中で拒否【今回の目的】

前回までの結果をさらに解釈するため、今回新たに行った形態イメージ想起、奥行き認知、錯視、知的能力に関する課題結果を報告する。

【対象】
当院入院中（DM1）患者12名
男性6名 女性6名（先天性MyDを除く検査可能な視力・上肢機能を有する者）
検査時年齢：40～68歳（平均52.8±8.5歳）
男性40歳～68歳（平均54.3±10.1歳）
女性42歳～60歳（平均51.2±7.1歳）
最終学歴：中学3名 高校7名 大学・専門学校2名

【方法】
課題①
・網掛け線画・錯視・積木の数の推定
・点つなぎ線画
・メガネ・ワイングラスの描画（見本は写真・実物の２種類）
以上の項目は採点基準を定め、3名の評価者で各結果を点数化した。【高得点ほど成績不良】

課題②
・WAIS-Ⅲ
1.積木模様➡年齢群換算した尺度換算表で評価点を算出
2.知識・絵画完成・符号・類似➡WAIS-R推定ＩＱ換算表に結果を当て、推定ＩＱを求めた。

【方法】
3名の評価者で各結果を点数化【高得点（加点）＝成績不良】＜採点基準＞
積木の数の推定
正解 ：0

不正解：1

点つなぎ線画・描画共通
正確な形の把握：0点
一部分の欠落、余分な線の追加、大まかな形の把握：1点形の把握不可：2点

【網掛け線画】【錯視】

何が見えますか？

どの人が一番大きいですか？ どちらが大きいですか？
幾何学的錯視遠近法
奥行き

真ん中に何が見えますか？
主観的輪郭
奥行き

どれが一番長く見えますか？
幾何学的錯視・遠近法

オレンジの丸はどちらが大きいですか？
相対的大きさ横の線はどう見えますか？
平行ですか？傾いていますか？
角度錯視
奥行き

【結果：積木の数の推定】<採点基準>
正解：0点

積木は何個ありますか？

①4個
A

B

C

D

E

F

G

H

①4個

0

0

0

0

0

1

0

②10個

1

1

1

0

1

1

1

不正解：1点

②10個
②
I

J

K

L

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

【結果：点つなぎ線画】「同じように書いて下さい」②③④①<採点基準>
正確な形の把握：0点
一部分の欠落、余分な線の追加、
大まかな形の把握：1点形の把握不可：2点③四角の重なり
1点
1点①、②は全員正答

B

F

④立方体
2点

2点

2点

2点

1点

2点

A

B

F

G

J

K

<採点基準>正確な形の把握：0点【結果：写真描画】①メガネ「この絵を描いてください」

一部分の欠落、余分な線の追加、
大まかな形の把握：1点形の把握不可：2点

1点

C

2点

1点

F

G

1点

1点

K

H

②ワイングラス「この絵を描いてください」
2点

A

1点

1点

1点

2点

1点

B

C

E

F

H

1点

K

【結果：実物描画】<採点基準>
正確な形の把握：0点①メガネ「この絵を描いてください」

一部分の欠落、余分な線の追加、
大まかな形の把握：1点形の把握不可：2点

2点

1点

B

C

2点

F

1点

1点

G

J

K

1点

②ワイングラス「この絵を描いてください」
1点

A

2点

B

1点

2点

1点

2点

C

F

G

K

【結果：WAIS-Ⅲ 積木模様】
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

平均

最高
得点率
粗点

11 10 24 12 19 4 16 12 43 39 14 30 19.5

68 28.7%

2 2 5 3 4 1 3 2 9 8 4 3 3.75

19 19.7%

A B C D E
WAIS-Ⅲ 積木模様
粗点
WAIS-Ⅲ 積木模様
評価点

14

F G H

I

※評価点は、年齢群換算した尺度換算表で算出

J

K L

【結果:IQ順】
網掛け線画
積木の数4
積木の数10点つなぎ線画
四角重なり
立方体
計
写真描画
メガネ
ワイングラス計
実物描画
メガネ
ワイングラス計
課題総点
WAIS-Ⅲ
積木模様評価点

推定IQ

A
0
0
1

F
0
1
1

G
1
0
1

H
0
0
0

B
0
0
1

E
0
0
1

K
0
0
0

D
0
0
0

I
0
0
0

C
0
0
1

J
0
0
0

L
0
0
0

計
1
1
6

0
2
2

1
2
3

0
2
2

0
0
0

1
2
3

0
0
0

0
2
2

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
1
1

0
0
0

2
11
13

0
2
2

2
2
4

1
0
1

1
1
2

0
1
1

0
1
1

1
1
2

0
0
0

0
0
0

1
1
2

0
0
0

0
1
1
6

2
2
4
13

1
1
2
7

1
0
1
3

2
2
4
9

0
0
0
2

1
2
3
7

0
0
0
0

0
0
0
0

1
1
2
5

0
0
0
1

0
0
0
0

2
41

1
42

3
54

2
56

2
58

4
66

4
73

3
76

9
79

5
87

8
94

3
100

6
9
15
8
9
17
53

【相関】

推定IQ
推定ＩＱ
点つなぎ
（立方体含む計）

点つなぎ
（立方体）

写真描画
実物描画
描画合計
積木
（ML）
課題総点
積木模様
(WAIS-Ⅲ）

ADASJcog
やる気
スコア
FAB
MMSE

点つなぎ
（立方体含む計）-0.625
点つなぎ
（立方体）
0.142
-0.600 0.962
写真描画
0.020 1.000-0.617 0.528 0.482
実物描画
0.022 0.800 0.772-0.518 0.824 0.824 0.676
描画合計
0.206 0.967 0.967 0.888
0.628 0.751 0.751 0.890 0.942
積木
0.982 0.931 0.931 0.990 0.999（ML）-0.646 0.594 0.594 0.670 0.616 0.705
課題総点
0.129 0.840 0.839 0.885 0.853 0.905
積木模様-0.699 0.877 0.877 0.805 0.938 0.962 0.782(WAIS-Ⅲ）
0.006 0.986 0.986 0.958 0.998 0.100 0.947
0.634 -0.411 -0.344 -0.556 -0.468 -0.548 -0.513 -0.552
ADASJcog
0.864 0.269 0.308 0.183 0.236 0.188 0.209 0.186-0.532 0.319 0.319 0.272 0.372 0.397 0.195 0.389 -0.534
やる気スコア
0.198 0.678 0.678 0.651 0.708 0.723 0.608 0.718 0.196-0.475 0.279 0.279 0.576 0.302 0.480 0.131 0.406 -0.132 0.425
0.231 0.654 0.654 0.828 0.668 0.771 0.572 0.728 0.427 0.739
0.140 -0.147 -0.147 -0.361 -0.366 -0.422 -0.124 -0.312 0.131 -0.590 -0.389
0.577 0.419 0.419 0.298 0.295 0.263 0.432 0.326 0.572 0.163 0.282
0.592 -0.684 -0.684 -0.423 -0.693 -0.660 -0.580 -0.639 0.350 -0.686 -0.588
0.838 0.107 0.107 0.262 0.102 0.121 0.169 0.134 0.696 0.106 0.164

上段：ｔ値
下段：P値

相関有り
（P＜0.05）

FAB
ＭＭＳＥ

0.463
0.762

【相関（散布図）】

0

1

2

3

4

5

120
100
80
60
40
20
0

推定ＩＱ

120
100
80
60
40
20
0

推定ＩＱ

推定ＩＱ

120
100
80
60
40
20
0

0

1

2

3

0

3

6

9 12 15

点つなぎ（立方体）

写真描画

課題総点

r=-0.600
P<0.05r=-0.617
P<0.05r=-0.699
P<0.05

【結果のまとめ】• 錯視は全員に認められた。
• 点つなぎ線画では、課題が複雑化するにつれ描画が困難となった。
• 描画課題（メガネ・ワイングラス）は見本が写真・実物に関わらず不完全な描画が多かった。
• 知的能力（推定ＩＱ）と点つなぎ線画（立方体）・
写真描画の結果に相関が認められた。

【考察】• これまでの線画、描画課題の結果から、線画での課題成績にはIQが関係しているようだが、花や人の顔の描画成績が良好だったことから、記憶や意味付けの程度、感情の不可などによりその能力が補完されうることが示唆された。
• 一方で、IQと積木課題との相関は認めず、新規の三次元の課題処理には全般的IQ以外の要素が関係していることが考えられる。

【考察】• 今回の結果をリハビリテーションにつなげるとす
るならば、個々のDM1患者で記憶や意味付け、感情が付加されたやや複雑な課題を利用することが、患者のQOL向上や満足感につながるのではと考える。

Dysfunction of dorsal visual
pathway in
Myotonic Dystrophy type 1
Chizu Wada, M.D.1), Tomoko Taji2), Akiko Kato2), Hiromi Saito2),
Tomoyuki Hatakeyama M.D. 1), Fusako Takeda M.D. 1), Koji Obara, M.D. 1),
Erika Abe, M.D. 1), Michio Kobayashi, M.D. 1),
Tsuyoshi Imota M.D. 1), Tadayuki Ishihara M.D. 1), Shigeo Mamiya M.D. 3),
Itaru Toyoshima, M.D. 1)
Department of Neurology1), Department of Rehabilitation2),
Department of internal medicine3),
Akita National Hospital, Akita, Japan

Introduction
The patient with myotonic dystrophy type 1(DM1) is known to be often accompanied by ahigher brain function disorder, and there are some
reports showing visual cognitive impairment andfrontal lobe dysfunction.
15 patients with DM1 of our hospital were
investigated, using cognitive test batteries. As aresult, visual constructive disturbance wasremarkable. Further studying with SPECT
revealed hypoperfusion in dorsal pathway in thesepatients.

Methods
Patients;
15 genetically confirmed DM1 patients (9 males, and 6 females,
average age 52.8±8.5 years) were examined. All were right-handed.
Congenital DM1 patients were excluded.

Cognitive function test batteries;
1. Alzheimer's disease assessment scale-cognitive component-Japanese version (ADAS-jcog)
2. Frontal assessment battery (FAB)
3. Self-motivation score (SMS)
4. Self-rating depression scale (SDS)
5. Visual cognitive function (VPTA)

Neuroimaging;
Pattern of blood perfusion was examined by N-isopropyl-p-[123I]iodoamphetamine (I-123-IMP) and statistical imaging wereobtained by 3D-SSP (Three-dimensional stereotactic surface
projections).

Result
1, The total score with each battery
Batteries

Total score (mean)SD

Severity criteria

FAB

12

±5.7

15.3± 1.4 (Normal control of 50 years old)

ADAS-jcog

9.5

±6.3

A higher score means severe.

SMS

20

±9.9

More than 16 points

SDS

44

±2.8

More than 50 points2)

１）1) Terada et., Japanese journal of neuropsychology 25, 51-56, 2009
2）Zung WWK, Arch Gen Psychiat 12, 63-70,1965

Results of subtests of FAB and ADAS-jcog were shown below (3 and 4). Althoughobvious depressive tendency wasn’t observed, several patients showed motivation
drops.

2, The correlation of the four batteries

0.00

0.10 0.20
ADAS-jcog

0.30

SDS
0.00

0.10 0.20
ADAS-jcog

0.30

FAB
FAB
vs VSやる気
SMS

1.00

0.00

0.00

0.10 0.20
ADAS-jcog

0.30

0.00

0.50

1.00

FAB

1.50

やる気VS
SDS
SMS vs SDS

ＦＡＢ
VS SDSFAB
vs SDS
1.00

1.00
SDS

ADASvsVSSDS
SDS
ADAS-jcog

0.00

0.00

0.00

1.00

SDS

ADAS vsVSSMS
やる気
ADAS-jcog

SMS

1.00
SMS

ADAS vsVSFAB
FAB
ADAS-jcog

FAB

1.50

0.00

0.00
0.00

0.50

1.00
FAB

1.50

0.00

Total scores of each cognitive battery was not correlated each other.

0.50
SMS

1.00

3, The score of subtests vs total score of FAB
SDCorrelation
coefficient for
total score

P value of
<0.05

1.9

±0.7

0.477

0.072

2, Mental flexibility

1.6

±0.7

0.327

0.235

3, Programming

1.8

±2.1

0.642

0.010

4, Sensitivity to interference

2.1

±1.4

0.726

0.002

5, Inhibitory control

1.7

±2.1

0.769

0.001

6, Environmental autonomy

3

±0.0

Score
(mean)

1, Conceptualization

Subtests

Three subtests ( programming, sensitivity to interference, inhibitory control ,) had acorrelation with total score.

4, The score of subtests vs total score of ADAS-jcog
SD

Correlation
coefficient for
total score

P value of
<0.05

3.3

±0.9

0.633

0.011

2, Spoken Language Ability

0.0

±0.0

3, Comprehension

0.0

±0.0

4, Word-Finding Difficulty in
Spontaneous Speech

0.1

±0.0

0.165

0.557

Score
(mean)

1, Word Recall Task

Subtests5, Commands

0.3

±0.7

6, Naming objects and fingers

0.0

±0.0

7, Constructional Praxis

1.9

8, Ideational Praxis

0.353

0.197

±0.7

0.675

0.006

1.5

±2.8

0.559

0.030

9, Orientation

0.8

±0.0

0.594

0.020

10, Word Finding Difficulty

1.4

±1.1

0.543

0.036

11, Remembering Test Instructions

0.0

±0.0

Four subtests (word recall task, constructional praxis, ideational praxis, orientation)
had a correlation with total score. Above all, constructional praxis showed thestrongest correlation. For example, it showed a configuration failure, such as thefollowing.

<Copying test of overlapping rectangle>
sampleFour patients wrote by combining a 'five squares'.

5, Visual cognitive function (VPTA)
Subtest

Basic visual
perception
Object-image
recognition
Face recognition

Color recognition

Symbol recognition

Discrimination of the length for the line
Estimation of the number
Recognition of the shape
Recognition of the slope of the line
Complication figure
Copying of the figure
Naming of the picture
Naming of the object
Situation figure
Naming of familiar face
Pointing of familiar face
Discrimination of the unfamiliar face
Simultaneous collation of the unfamiliar face
Execration of facial expression
Naming of color
Collation of color
Pointing of color
Pointing at the color of the object
Saying at the color of the object
Choice of the colored pencil
Recognition of the symbol
Cognitive of the letter (reading aloud)Bisection for the line

Erasion for the line

Visuospatial
Copying of Flower
recognition &working

Reading aloud of the number

drawingkatakana
word・kanji
word・kanagap to the left
gap to the rightUpper left
Under left
Upper right
Under right<left side><right side>
Read from right <left side><right side>
Read from left <left side><right side><left side><right side>

The higher the score rate indicates that the fault is strong.

Upper
Score
limit
rate
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0.2
6
3
0
2
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0.3
12
2
0
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0.3
6
5
1
1
2
0
0
0
0
0
2
0
1
0.6
6
11
3
2
5
5
0
0
1
2
0
3
0
1.9
6
32
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0.2
16
1
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16
0
0
4
0
4
2
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0
0
0
0
0
0.9
6
15
0
3
6
0
0
2
3.5
16
22
0 accurate0
1 evaluation
0
0 for photos
0.9 were16
These three subtests could not be
too old. 6
2
0
2
0
2
2
0
3
0
2
2
1.4
8
17
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0
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0
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0
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0
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6
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0
2
2
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0
1
0
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0
0
0.5
16
3
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16
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0
0
0
0
0
2
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0
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0
0.2
16
1
0
0
0
2
0
0
1
0
0
1
0
0.4
6
6
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0
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0
0
6
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0
0
2
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0
0
0
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0.2
6
3
2
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0
1
2
2
0
0
0
0
0
0.6
8
8
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0
0
0
0
0
0
0
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0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
3
0
0.5
6
8
3
1
2
0
0
0
2
0
0
0
3
1
6
17
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0.3
20
1
0
0
6
5
0
0
4
0
0
0
1.5
14
11
1
0
2
2
2
0
4
0
0
1
1.2
14
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24
0
0
0
3
1
3
0
2
0
0
0
0
0.8
6
14
0
0
2
2
3
0
3
0
0
0
0
0.9
6
15

D

E

K

C

F

H

J

L

M

N

O

mean

Their results tended to be poor in subtests about constitution, for example,
complication figure, copying of the figure, situation figure. The unilateral spatial
neglect was absent and the recognition of color and letter were good.

<Copying of Flower><Drawing of face>sample見本

abortive

Most of the patients were able to copy the flower
and draw the face of the person, that werefamiliar to all patients in the daily life.
Two patients refused to draw.

<Cube Copying Test>
sampleTwo patients were able to copy
(blue), but, in other patients, thecopies were incompletely (red).

123I-IMP-SPECT (3D-SSP)(The image assumed a normalized part cerebellum)

Cases without a constitution disorder
RT.LAT

LT.LAT

SUP

INF

ANT

Cases with a constitution disorder

POST

RT.MED

LT.MEDA hypoperfusion of the parietal association area was found in addition to that offronto-temporal lobe in cases with a constitution disorder.

Discussion
Visual processing
parietalcortexnucleus of thalamus
pulvinar<Visual pathway of Monkey>

dorsal pathway(attention,
spatial orientation)

dorsal pathway

lateralgeniculatebody
IT; inferior temporal cortex
TEO; temporo-occipital cortex
inferior
temporalcortexprimaryvisual cortex

Ventral pathway
Kandel, Principles of neural science, 2014

Ventral pathway(object recognition)

Visual information is believed to be processed by two major pathways, ventral pathway
and the dorsal pathway. Cortical projections go forward from the primary visual cortex toareas in the temporal lobe (ventral pathway) and areas in the parietal lobe (dorsal
pathway). For object recognition, the ventral pathway leading to IT from the primaryvisual cortex is as essential. IT is also related to the pathway involved in visual memory
from the medial temporal lobe and prefrontal cortex and the retention of the visualexperience. On the other hand, dorsal pathway relate with visually guided movement andstereoscopic vision. This pathway is divided into two bordering the intraparietal sulcus.
The pathway passing through the Inferior parietal lobule (ventro-dorsal stream) is related

Visual information is believed to be processed by two major pathways, ventral pathway
and the dorsal pathway. Cortical projections go forward from the primary visual cortex toareas in the temporal lobe (ventral pathway) and areas in the parietal lobe (dorsal
pathway). For object recognition, the ventral pathway leading to IT from the primaryvisual cortex is as essential. IT is also related to the pathway involved in visual memory
from the medial temporal lobe and prefrontal cortex and the retention of the visualexperience. On the other hand, dorsal pathway relate with visually guided movement andstereoscopic vision. This pathway is divided into two bordering the intraparietal sulcus.
The pathway passing through the Inferior parietal lobule (ventro-dorsal stream) is related
to position information and analysis of visual properties of the target. DM1 patientsrecognized objects well. In addition, it was possible to copy flowers and draw the humanface without looking. On the other hand, they were not able to copy a cube (unfamiliartask) that involved spatial cognition. These results suggest an impairment of spatial
orientation caused by dysfunction of dorsal pathway of visual processing.

Conclusion
Visual cognitive impairment of DM1 was examinedby some batteries and neuroimagings. Their results
tended to be poor in subtests about constitution, forexample, complication figure, copying of the figure,situation figure. On the other hand, most of patientswere able to copy of the flowers and draw of the face ofthe person, that were easy to image, well. On
neuroimaging, a hypoperfusion of the parietal
association area was found in addition to that offronto-temporal lobe in cases with a constitution
disorder. These results suggest an impairment of
spatial orientation caused by dysfunction of dorsal
pathway of visual processing.

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

筋強直性ジストロフィータイプ１患者における認知機能障害と脳血流低下の分布に関する検討

和田千鶴1，田路智子2，加藤亜希子2，松原梨絵子2，武田房子1
畠山知之1，小原講二1，阿部エリカ1，小林道雄1，豊島至1１国立病院機構あきた病院神経内科
2国立病院機構あきた病院リハビリテーション科

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

背景
筋強直性ジストロフィータイプ1（以下MD1）では，自閉症スペクトラム障害，知的機能低下，病識の乏しさなどに加え，注意障害，遂行機能障害，構成障害，視空間認知障害の報告がある。当院での予備的検討でも，一部のMD1
患者において，FAB得点の低下、語想起の障害、図形の模写課題での視覚構成障害を認めた。
今回，MD1患者の脳血流低下の分布との関連性について検討した。

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

対象と方法
・遺伝子診断で確定したMD1患者16名（先天性，明らかな脳血管障害の既往のある患者は除外し，検査可能な視力・聴力を有する患者を対象とした。全員右利き）。

１）全例に123I-IMP-脳血流SPECTを施行
２）FAB，語想起課題（カテゴリー；動物，語；ふ・あ・に）；14名（Pt.1～14）
３）ADAS-jcogの構成行為課題（円・2つの重なった長方
形・ひし形・立方体），VPTA（図形の模写・錯綜図）；14名（Pt.1～12 ，15，16 ❈視野異常や半側空間無視がない症例）
４）123I-IMP-脳血流SPECTで得られたデータから3DSSP解析を行った。 iSSP3.5を用いて画像を比較した。

MD1患者16名
例数

MD1群
16名

男：女

10：6

平均年齢
教育歴

CTGリピート数

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

正常コントロール群

51名
28：23

53.7±7.6歳 （40～69歳） 66.2±7.1歳 （51～78歳）
16.8±4.0年
1918±1516

統計解析画像MD1患者16名 VS 正常コントロール群

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

FAB・語想起課題
Pt. No.
評点の合計

7

8

2

1

6

9

10

12

3

5

4

14

11

13 平均値±SD

10

15

17

21

23

23

23

23

24

24

25

25

27

27

21.9±4.8

FAB

9

12

13

16

18

15

14

17

15

17

16

15

18

17

15.1 ±2.5

ふあに

1

1

3

4

5

6

7

4

7

4

7

8

7

7

5.1 ±2.3

動物

0

2

1

1

0

2

2

2

2

3

2

2

2

3

1.7 ±0.9（FAB・ふあに・動物）＜語想起の評点方法＞
動物
評点
ふあに
0-10
0
2以下
11-15
1
3～5
16-20
2
6～9
21以上
3
10以上

❈合計点が23点以下を低得点群とした。

評点
0
1
2
3

低得点群

高得点群

評点の合計

19.4±4.925.3±1.4

患者数

8名

6名

51名

男：女

4：4

4：2

28：23

平均年齢

53.6±10.0歳

53.0±5.0歳

66.2±7.1歳

教育歴

19.0±1.5

15.0±4.6年

CTGリピート数1953±1325

1940±2100

正常コントロール群

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

FAB・語想起課題

統計解析画像(iSSP3.5 2tZ)
低得点群 VS 正常コントロール群

低得点群 VS 高得点群

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

FAB
【結果】
Pt. No.

7

FAB総点

9 12 13 14 15 15 15 16 16 17 17 17 18 188

2 10 39 14 14

5 12 13 6 11 平均値±SD15.1±2.5❈16点以下を低得点群とした。
低得点群

高得点群

FAB総点

13.9±2.3

17.4±0.5

患者数

9名

5名

51名

男：女

5：4

2：3

28：23

平均年齢

53.8±8.5歳

52.6±8.2歳

66.2±7.1歳

教育歴

18.7±1.4

14.8±5.4年

CTGリピート数2453±1812

1037±636

正常コントロール群

FAB

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

統計解析画像(iSSP3.5 2tZ)
低得点群 VS 正常コントロール群

低得点群 VS 高得点群

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

語想起課題
【結果】
Pt. No.
評点の合計（かふあに・動物）

7

2

8

6

1

12

9

2

5

6

7

7

8

10 10 11 12 12 12 12 13

9.1 ±3.3

か
ふ
あ
に
動物

1
0
1
0
0

1
1
1
1
1

3
1
0
0
2

2
1
2
2
0

2
1
2
1
1

2
1
2
1
2

2
2
2
2
2

2.3 ±0.7
1.7 ±1.0
2.1 ±0.9
1.3 ±0.7
1.7 ±0.9＜語想起の評点方法＞
動物
評点
かふあに
0-10
0
2以下
11-15
1
3～5
16-20
2
6～9
21以上
3
10以上

評点
0
1
2
3

5

3
1
2
1
3

3

2
3
3
1
2

14 11 10

2
3
3
2
2

3
3
2
2
2

3
3
3
1
2

4

3
2
3
2
2

13

3
2
3
2
3

平均値±SD❈かふあに・動物評点の合計点が9点以下を低得点群とした。

低得点群

高得点群

評点の合計

8.7±3.7

11.5±1.1

患者数

6名

8名

51名

男：女

3：3

5：3

28：23

平均年齢

53.3±11.1歳

53.4±5.9歳

66.2±7.1歳

教育歴

18.7±1.0

16.3±4.7年

CTGリピート数1900±1334

1983±1905

正常コントロール群

語想起課題

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

統計解析画像(iSSP3.5 2tZ)
低得点群 VS 正常コントロール群

低得点群 VS 高得点群

FAB

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

低得点群 VS 高得点群

語想起課題

語想起課題

低得点群 VS 高得点群

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

視覚構成課題【結果】
Pt. No.
合計点（ADAS・図形の模写・錯綜図）
ADAS
図形の模写
錯綜図

6

9

11 12 10 15

1

16

4

5

3

7

8

2

平均値

0

0

0

1

3

3

4

4

5

5

6

6

7

10 3.9±3.0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
1
0

1
0
2

2
1
0

1
2
1

1
3
0

1
4
0

1
4
0

2
3
1

1
5
0

1
4
2

3
5
2

1.1±0.8
2.3±1.9
0.6±0.9❈加点された症例を視覚構成障害群とした。

視覚構成障害（+）群

視覚構成障害（-）群

評点の合計

4.9±2.4

0

患者数

11名

3名

51名

男：女

4：4

1：2

28：23

平均年齢

54.2±8.6歳

51.3±7.5歳

66.2±7.1歳

教育歴

17.1±4.2

15.0±5.2年

CTGリピート数2466±1531

869±261

正常コントロール群

ADAS-Jcog
構成行為課題
長方形の重なり見本

立方体模写課題

視覚構成障害（+）群

大まかな形さえ把握できていない見本にくっつけて描く見本

視覚構成障害（-）群立方体が模写できたPt.

大まかな形の把握はできている
線分の傾きや数・長さの異常がある

視覚構成課題

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

統計解析画像(iSSP3.5 2tZ)
視覚構成障害（+）群 VS 正常コントロール群

視覚構成障害（+）群 VS 視覚構成障害（-）群
視覚構成障害（+）群 VS視覚構成障害（-）群

MD1患者27名
例数

MD1群
27例

男：女

14：13

平均年齢

第2回筋ジストロフィーのCNS障害研究会 2016/01/09

正常コントロール群

51名
28：23

54.0±7.0歳 （42～67歳） 66.2±7.1歳 （51～78歳）❈先天性，明らかな脳血管障害の既往のある患者は除外

統計解析画像MD1患者27名 VS 正常コントロール群

MD1の脳血流低下部位
Z-score>1.5 を満たす領域においてExtent ratioとMean Z-scoreの積を算出し評価した。

外背側前頭前野，内側前頭前野，前頭極，ブローカ野、前部帯状回の血流低下が顕著.
（BA46,10,9,45,33,32,44,）
・一次味覚野（BA43）
・一次聴覚野（BA42）
・一次視覚野・視覚連合（BA17,18）・角回・縁上回（BA39・40）

Brodmannextentratio

severitymean

ratio*mean

46

Rt

100.00%

4.13

4.13

46

Lt

100.00%

4.1

4.10

10

Lt

100.00%

3.98

3.98

10

Rt

100.00%

3.7

3.70

45

Lt

100.00%

3.6

3.60

9

Lt

97.50%

3.67

3.58

33

Lt

100.00%

3.46

3.46

9

Rt

98.20%

3.49

3.43

43

Lt

100.00%

3.43

3.43

42

Lt

100.00%

3.2

3.20

45

Rt

100.00%

2.7

2.70

33

Rt

100.00%

2.69

2.69

8

Lt

98.60%

2.72

2.68

44

Lt

97.40%

2.7

2.63

8

Rt

99.00%

2.63

2.60

43

Rt

100.00%

2.45

2.45

22

Lt

100.00%

2.24

2.24

42

Rt

100.00%

2.13

2.13

30

Lt

100.00%

2.1

2.10

24

Lt

70.40%

2.74

1.93

44

Rt

94.70%

2.02

1.91

24

Rt

71.30%

2.66

1.90

17

Lt

100.00%

1.82

1.82

40

Lt

88.10%

2.02

1.78

47

Rt

68.30%

2.55

1.74

29

Lt

97.60%

1.74

1.70

39

Lt

95.30%

1.75

1.67

18

Lt

89.00%

1.88

1.67

47

Lt

64.10%

2.59

1.66

32

Rt

80.30%

1.99

1.60

32

Lt

85.60%

1.81

1.55

22

Rt

91.30%

1.68

1.53

統計解析画像MD1患者27名 VS 正常コントロール群
10
46
9
9

46

9
10

46
9

40

46
44

42
18

7.0

9
46

46
10

10

10
18

9
33

33

10

17

1.0

まとめ
• MD1患者のFAB, 語想起、視覚構成課題について、脳血流低下部位との関連性が示唆された。
• MD1の脳血流ＳＰＥＣＴでは、外背側前頭前野，内側前頭前野，前頭極，ブローカ野、前部帯状回の血流低下が顕著であったが、一次聴覚野、一次視
覚野・視覚連合野、一次味覚野にも血流低下を認めた。
• MD1患者の各々の中枢神経症状と脳血流低下部位との関連性については、白質病変との関連も含
め、今後さらに検討が必要と思われた。

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

大阪大学大学院人間科学研究科

研究開発

所属 役職

教授

担当者

氏名

井村 修

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：大阪大学大学院人間科学研究科
研究開発分担者 役職 氏名：教授 井村修
分担研究開発課題名（実施内容）：中枢神経障害の神経心理学的分析① 研究開発成果の内容
40 数名の DM1 の調査協力者を対象に、TMT、MMSE、WAIS、FAB、WCST、ADAS、CAT、Apathy、
PHQ9、ESS、MDQoL60、SRS-2 などの各種認知機能検査および抑うつや睡眠、QOL などの検査を実施した。認知機能の低下は療養行動に影響し、QOL の低下や病気の進行に関連すると考えられるからである。行動のプランや遂行に関連する前頭葉機能の低下が、各種認知機能・神経心理検査の成績から示唆された。また注意機能の低下のみられる DM1 患者もいた。これらの認知機能の問題と QOL の関連を詳細に検討し、認知行動療法などのアプローチにより、DM1 患者の療養行動の改善を試みることが今後の課題となる。また QOL の評価尺度として、INQOL および MDHI の日本語版の作成を行ってきた。
② 研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
あきた病院、横浜労災病院、刀根山病院、大阪大学附属病院、沖縄病院において 40 数名の DM1 患者の協力を得て、上記各種認知機能・神経心理検査及び QOL 関連尺度を実施した。各検査項目間の相関分析と平均値の分析を行っているところである。今後、検査項目の絞り込みを行い、他の施設においてもデータ収集を行いたいと考えている。INQOL と MDHI はバックトランスレーションが終わり、日本語版がほぼ完成した状況にあり、テスト-再テスト信頼性や、項目間の信頼性や妥当性の検討に進む予定である。現在得られているデータをもとに、中間報告としての論文執筆を行い、成果の公表を順次行っていく予定である。

３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

1

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表した場所

発表者氏名（学会等名）

発表した時期

国内・外の別第 57 回筋ジストロフィーにおける発達障害についての心理学的検討．

日本小児神経

井村修

学会

シンポ

2015 年 5 月

国内2015 年 5 月

国内ジュウム発表Fujino, H., Saito, T.,
Characteristics
behavior

inofautistic Matsumura,patients

dystrophynopaties.

T.,with Shibata, S., Iwata, Y.,
Fujimura,

H.,&

Imura, O

第 57 回日本
小児神経学会
学術集会ポスター発表（３）「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・外の別『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf

2

（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

3

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

東京大学大学院総合文化研究科

研究開発

所属 役職

教授

担当者

氏名

石浦章一
平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

実施期間

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：東京大学大学院総合文化研究科
研究開発分担者 役職 氏名：教授 石浦章一
分担研究開発課題名（実施内容）： 筋強直性ジストロフィー治験推進のための基盤整備の研究① 研究開発成果の内容
筋強直性ジストロフィー1 型の原因は、DMPK 遺伝子の 3‘非翻訳領域に存在する CTG リピートの伸長であり、長く伸びた CUG リピート RNA にスプライシング因子が捕捉されてスプライシングが正常に行われなくなり、その結果、発症することが明らかになった。特に、本症に特徴的なミオトニ
アは、塩素チャネル遺伝子のスプライシングが異常になることで起こる。ヒトでの治験も計画されているものの、効果の判定としてはミオトニアが最適であることが指摘されている。ところが、マウスとヒトの塩素チャネル遺伝子構造の違いが指摘されており、マウスで効果のあった薬剤が必ずしもヒトで同等の効果を認めるかどうかについては、明らかではない。マウスでは、エキソン 5－6－7a-7 となっているところが、ヒトでは 5-6-6b-7a-7 となっており、エキソン 5－6－7 とスプライシングされるときだけ正常の塩素チャネルが作られる。そこで本研究では、ミオトニアの原因となっている塩素チャネル遺伝子がヒトとマウスで異なることから、マウスでエキソン 7aをスキップさせるアンチセンス配列がヒトで同等に効果があるかについて検討した。この研究は、
筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の最も基本的な研究である。マウスではエキソン 6 と 7 の間にエキソン 7a があり、このエキソンが入るとフレームシフトを起こし、異常なタンパク質が作られる。ところがヒトでは、エキソン 6 と 7 の間にエキソン 6b とエキソン 7aがある。マウスの場合は、エキソン 7a の 5’端の方にアンチセンスを配置することにより効率的にこのエキソンをスキップさせることができた。
そこで、
ヒトでは、
エキソン 6b からエキソン 7a、エキソン 7 付近にアンチセンスをいくつか作成し、スキップ効率を比較した。その結果 、エキソン
7a の 3’端に対するアンチセンスを導入したとき、最も良い効率でエキソン 6b とエキソン 7a を両方ス

キップして正常のエキソン 5-6-7 をもつ塩素チャネルを作らせることができることがわかった。アンチセンス導入に関しては、数種類用いるのではなく、場所を限定して 1 種類で最も効果のあるものを求める必要があり、ヒトとマウスでは異なる配列に効果が認められた。

② 研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
十分達成できた。
1

３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

Splicing

of

human

channel 1.

chloride

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

2016 年 1 月

国外2016 年 1 月

国外2015 年 10 月

国外

Nakamura,

T.,

Ohsawa-Yoshida,N., Biochem.Biop

Zhao, Y., Koebis, M., hys.Reports
Oana, K., Mitsuhashi, 5, 63-69
H. & Ishiura, S.
Freyermuth, F., Rau,
F., Kokunai, Y., Linke,
T.,

Sellier,C.,

Nakamori, M., Kino, Y.,
Arandel, L., Jollet, A.,
Thibault, C., Philipps,
M., Vicaire, S., Jost, B.,
Udd,

B.,

Day,

D.,

Duboc, D., Wahbi, K.,
Matsumura,T.,

Fujimura,H.,

Splicing misregulation of SCN5A Mochizuki,H.,contributes to cardiac conduction Deryckere, F., Kimura
delay and heart arrhythmia in T., Nukina, N., Ishiura,
myotonic dystrophy.

S.,

Lacroix,

V.,

NatureCommun.
7, 11067

Campan-Fournier, A.,
Navratil, V., Chautard,
E., Auboeuf, D., Horie,
M., Imoto, K., Lee, KY., Swanson, M., Lopez
de Munain, A., Inada,
S., Itoh, H., Nakazawa,
K., Ashihara, T., Wang,
E., Zimmer, T., Furling,D., Takahashi, M.P. &Charlet, N.
Functional analysis of SERCA1b, Zhao, Y., Ogawa, H., Biochim.Biopahighlyexpressed

SERCA1 Yonekura,S., hys.Acta-

variant in myotonic dystrophy Mitsuhashi,

H., Molecular2

type 1 muscle.

Mitsuhashi,S., BasisofNishino, I., Toyoshima, Disease.
C. & Ishiura, S.
A

short

corrects

morpholino
aberrant

CAG15

alternative

splicing of Clcn1 and Serca1 invivo.

Nagano, K.,Takagane,
K., Koebis, M., Oana,
K., Ohsawa, N., Zhao.
Y., Mitsuhashi, H. &JacobsJ.Genet. 1,008

2015 年 8 月

国外Ishiura, S.

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表者氏名発表した場所（学会等名）

発表した時期

国内・
外の別

（３）
「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジ
ウム名等）

発表した時期

国内・外の別

筋強直性ジストロフィー
病気があっても健康に暮らすた
めに

石浦章一

市民公開講座「知ってお2015 年 5 月

国内2015 年 7 月

国内2015 年 10 月

国内

市民公開講座「知ってお 2016 年 1 月

国内

きたい筋強直性ジストロ
フィー＠新潟」
筋強直性ジストロフィー

病気があっても健康に暮らすた
めに

石浦章一

市民公開講座「知っておきたい筋強直性ジストロ
フィー＠東京」筋強直性ジストロフィー

病気があっても健康に暮らすた
めに

石浦章一

市民公開講座「知っておきたい筋強直性ジストロ
フィー＠札幌」

筋強直性ジストロフィーってどんな病気？

筋強直性ジストロフィー
石浦章一

きたい筋強直性ジストロ3

フィー＠福岡」『「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

4

Biochemistry and Biophysics Reports 5 (2016) 63–69

Contents lists available at ScienceDirect

Biochemistry and Biophysics Reports
journal homepage: www.elsevier.com/locate/bbrep

Splicing of human chloride channel 1
Takumi Nakamura 1, Natsumi Ohsawa-Yoshida 1, Yimeng Zhao, Michinori Koebis,
Kosuke Oana, Hiroaki Mitsuhashi, Shoichi Ishiura n
Department of Life Science, Graduate School of Arts and Sciences, The University of Tokyo, 3-8-1 Komaba, Meguro-ku, Tokyo 153-8902, Japan

art ic l e i nf o

a b s t r a c t

Article history:
Received 19 August 2015
Received in revised form
28 October 2015
Accepted 9 November 2015
Available online 11 November 2015

Expression of chloride channel 1 (CLCN1/ClC-1) in skeletal muscle is driven by alternative splicing, a
process regulated in part by RNA-binding protein families MBNL and CELF. Aberrant splicing of CLCN1
produces many mRNAs, which were translated into inactive proteins, resulting in myotonia in myotonic
dystrophy (DM), a genetic disorder caused by the expansion of a CTG or CCTG repeat. This increase inabnormal splicing variants containing exons 6B, 7A or the insertion of a TAG stop codon just before exon
7 leads to a decrease in expression of the normal splice pattern. The majority of studies examining
splicing in CLCN1 have been performed using mouse Clcn1, as have investigations into the activation andsuppression of normal splicing variant expression by MBNL1-3 and CELF3–6, respectively. In contrast,
examinations of human CLCN1 have been less common due to the greater complexity of splicing patterns.
Here, we constructed a minigene containing CLCN1 exons 5–7 and established a novel assay system toquantify the expression of the normal splicing variant of CLCN1 using real-time RT-PCR. Antisense oligonucleotides could promote normal CLCN1 alternative splicing but the effective sequence was different
from that of Clcn1. This result differs from previous reports using Clcn1, highlighting the effect of differences in splicing patterns between mice and humans.
& 2015 The Authors. Published by Elsevier B.V. This is an open access article under the CC BY-NC-ND
license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Keywords:
Myotonic dystrophy
MBNL1
Splicing
Human chloride channel 1 gene

1. Introduction
Myotonic dystrophy (dystrophia myotonica, DM) is an autosomal dominant disorder and the most common form of inheritedmuscular dystrophy in adults [1]. DM is characterised by a wide
range of symptoms, including myotonia, progressive muscle loss,
cataracts, cardiac conduction defects, insulin resistance and cognitive impairments [2]. Two forms of DM, DM1 and DM2, havebeen described to date. In DM1, disease symptoms result from anaberrant expansion of the CTG trinucleotide repeat in the 3′ untranslated region (UTR) in myotonic dystrophy protein kinase(DMPK) on chromosome 19 [3–5]. In DM2, disease is caused by an
expansion of a CCTG tetranucleotide repeat in intron 1 of the
CCHC-type zinc ﬁnger, nucleic acid binding protein (CNBP) gene on
chromosome 3 [6]. Among patients with DM, several lines ofevidence have suggested a relationship between transcribed RNA
CUG or CCUG repeats and disease symptoms. First, the number of
CUG repeats correlates with the severity of symptoms [5]. Second,in cells derived from patients with DM, expanded CUG and CCUG
repeats accumulate in the nucleus [6–8]. Third, HSALR transgenicnCorresponding author.
E-mail address: cishiura@mail.ecc.u-tokyo.ac.jp (S. Ishiura).
1
These authors have equally contributed to this work.

mice expressing an expanded CUG repeat inserted in the humanskeletal muscle actin (HSA) gene manifest myotonia and abnormal
muscle histology [9].
In addition to sequence repeats, abnormalities in RNA metabolism have also been found in patients with DM. Aberrant splicing
has been reported in multiple genes, including chloride channel 1(CLCN1), insulin receptor (INSR), bridging integrator 1 (BIN1), myomesin 1 (MYOM1) and actin-binding LIM protein 1 (ABLIM1), among
others [10–14], leading to a variety of symptoms in these patients.
This aberrant splicing is thought to be driven by two families ofsplicing factors, muscleblind-like (MBNL) and CUG binding protein/
ELAV-like family (CELF). MBNL proteins MBNL1–3 bind CHG/CHHG(H: A, C and U) sequences of RNA and co-localise with mRNAs
containing CUG expanded repeats [15]. This process leads to a decrease in the intracellular concentrations of functionally available
MBNL proteins. Alternatively, CELF proteins, especially CELF1 andCELF2, are activated by CUG repeats, although the pathways regulating this process have not been fully elucidated [16]. This imbalance of MBNL and CELF in turn leads to abnormal splicing ofdownstream genes, further exacerbating DM symptoms.
Here, we examine the effects of MBNL1-3 and CELF1-6 on DM.
CLCN1 is thought to be responsible for myotonia, the most characteristic symptom in DM1 [17]. Many studies have been performed
using mouse Clcn1. In these models, a frameshift occurs following

http://dx.doi.org/10.1016/j.bbrep.2015.11.006
2405-5808/& 2015 The Authors. Published by Elsevier B.V. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

64

T. Nakamura et al. / Biochemistry and Biophysics Reports 5 (2016) 63–69

the insertion of exon 7A (79 bp) between exon 6 and 7 in Clcn1;
these immature mRNA transcripts are then degraded by the nonsense-mediated mRNA decay (NMD) machinery, resulting in lower
steady state levels of CLCN1 protein. Correction of the abnormal
splicing patterns in HSALR transgenic mice has been shown to rescue this phenotype, leading to recovery from myotonia [18].
Moreover, in Clcn1, MBNL1–3 decrease the insertion of exon 7A,
whereas CELF3–6 increase it [19]. However, chloride channelopathy
in DM1 has been reported to be due to downregulation of CLCN1
transcription [20]. So, the mechanism of myotonia in DM1 iscontroversial.
Far less is known regarding the function of human CLCN1, as
mouse and human CLCN1 exhibit distinctly different splicing patterns. CLCN1 encodes for two additional exons, 6B (55 bp) notpresent in the mouse orthologue and 7A (79 bp) between exons
6 and 7; insertion of either or both of these exons into Clcn1 results in a frameshift mutation. Alternative splicing of these exons
has been shown to produce numerous variants in the skeletal
muscle of patients with DM, including variants such as 5–6B–7A–
7–8, 5–6–6B–7A–7–8 and 5–8 [17]. Beyond these two additional
exons, another splicing pattern characterised by a three base pair
(TAG triplet) extension of exon 7 has also been detected [10]. This
inserted TAG sequence is thought to act as a stop codon, resulting
in the production of the immature mRNA.
To better understand the mechanism of splicing in CLCN1, we
began by constructing a minigene spanning exons 5–7 of CLCN1,
resulting in the synthetic CLCN1 (5–7) minigene. We also established a new assay using real-time reverse transcription (RT)-PCR,
which can distinguish between splicing variants based upon thepresence of the TAG-inserted pattern. We found signiﬁcant differences between the human and mouse orthologue, which may
have important implications for the study of DM.

2 min, 30 cycles at 96 °C for 30 s, 62 °C for 30 s and 72 °C for 30 s, and aﬁnal extension step of 72 °C for 5 min. PCR products were then separated via 8% polyacrylamide gel electrophoresis and soaked in ethidium
bromide solution (1 mg/ml); then the relevant bands were extracted
from the gel. The spliced gel was shaken in solution buffer (0.5 M
ammonium acetate and 1 mM EDTA in sterilised water) for 48 h, after
which the products were washed in isopropyl alcohol followed byethanol precipitation. Precipitates were then dissolved in a volume of
5 mL sterilised water. The puriﬁed DNA fragment was inserted into apGEM-TEasy vector (Promega) using a Rapid DNA Ligation Kit (Roche)and sequenced to conﬁrm proper insertion.
2.3. Real-time PCR
Expression of the normal splicing pattern variant of CLCN1 wasquantiﬁed using a relative standard curve method following ampliﬁcation on a StepOnePlus Real-Time PCR System (Life Technologies).
Reactions were performed using the Power SYBR Green PCR MasterMix (Life Technologies). PCR reaction was performed in a total volumeof 10 mL using cDNA samples (1 mL). PCR conditions were as follows:
an initial denaturation step at 96 °C for 20 s, followed by 40–55 cycles
at 96 °C for 30 s and 67 °C for 30 s, and a ﬁnal melt curve step at 96 °C
for 30 s, 67 °C for 30 s and 96 °C for 30 s. Expression of the normal
splicing pattern was compared against the expression of GFP in the
CLCN1 (5–7) minigene relative to the mock control. Each thresholdcycle value (Ct-value) was calculated as an average of three replicates,with undetermined values treated as 0. Another mock sample(pcDNA3.1) was used as the control baseline for calculating relative
quantiﬁcation (RQ) value. The normal splicing pattern was ampliﬁedusing the CLCN1 (5–6–7) primer set: forward (5′-GTTCTGCGGGGTATATGAaCA-3′) and reverse (5′-CTCCAAGTGGTGTCCCAAAACAAC-3′);
GFP was ampliﬁed using the following primers: forward (5′-AAGTTCAGCGTGTCCGG-3′) and reverse (5′-TGTCGCCCTCGAACTTC-3′). Eachprimer set was adjusted to a ﬁnal concentration of 500 nM.

2. Materials and methods
2.4. Standard curve
2.1. Cell culture, transfection and RNA extraction
HEK293 cells were grown in Dulbecco's modiﬁed Eagle's
medium (DMEM) containing 10% foetal bovine serum (FBS) andsubcultured at 90–100% conﬂuence. HEK293 cells were plated at
6.0  105 cells on 6-well plates 24 h before transfection. For RTPCR analyses, the CLCN1 (5–7) minigene (1.0 mg) was transfectedwith 3.0 mL FuGENE 6 (Promega). In the cellular splicing assay,
minigenes (0.2 mg) and splicing factor constructs (0.8 mg) weretransfected with 3.0 mL FuGENE 6. For antisense analysis, HEK293
cells were cultured in 12-well plates and transfected with minigenes (0.1 mg) and AONs (antisense oligonucleotides: phosphorothioate 2′ O-methyl RNA oligonucleotides (Coralville, IA) listed in
Supplementary Table ST1, 50 pmol) using 4.0 mL Lipofectamine
2000 at 50–60% conﬂuence and incubated for 48 h; total RNA wasextracted using a GenElute Mammalian Total RNA Miniprep Kit
with DNase treatment (Sigma-Aldrich), as described previously[13,14,21].
2.2. RT-PCR and sequence analysis
For cDNA synthesis, 1.0 mg of total RNA was reverse-transcribedwith a PrimeScript 1st Strand cDNA synthesis Kit (TaKaRa Bio) in a total
volume of 10 mL using oligo(dT) primers. cDNA samples were thendiluted ﬁvefold prior to use. PCR was performed using Ex Taq DNA
polymerase (TaKaRa Bio) according to the manufacturer's protocol. For
sequence analysis of the CLCN1 (5–7) minigene, PCR was carried out
using the following primer set: forward (5′-CATGGTCCTGCTGGAGTTCGTG-3′) and reverse (5′-CTCCAAGTGGTGTCCCAAAACAAC-3′).
PCR conditions were as follows: an initial denaturation step at 96 °C for

To draw the standard curve, initial templates were diluted insterile water and supplemented with 0.2 pg/mL salmon sperm
single strand DNA (D1626, Sigma), followed by a series of four
ninefold dilutions. The pGEM-TEasy vector (Promega) containing
the normal splicing pattern insert was used as the control template at a starting concentration of 1 ng/mL. GFP controls were
ampliﬁed from mock control cDNA. Variance between replicates
due to high annealing and extension temperatures was limited byusing standard curves with an R2 40.95.
2.5. Protein extraction
Transfected cells were harvested in sonication buffer (0.1%
Triton X-100, 0.1% protease inhibitor mix in phosphate-bufferedsaline, PBS) and disrupted 10 times by sonication using Soniﬁer
450 disruptor (Branson) with an output of 3 and a duty cycle of
10%. After sonication, protein concentrations were quantiﬁed usinga DC Protein Assay (Bio-Rad) according to the manufacturer's instructions. Brieﬂy, each sample was diluted to 2 mg/mL with PBS
and diluted twofold in 2  sample buffer to a ﬁnal concentrationof 1 mg/mL. Samples were stored at  80 °C.
2.6. Western blotting
Samples were resolved by SDS-PAGE and transferred to PVDF
membranes (Immobilon-P, Millipore). The membranes were thenblocked with 5% skim milk in PBS with 0.05% Tween 20 (PBST) for
1 h at room temperature and then incubated overnight at 4 °C
with primary antibodies, anti-myc (1:5000, R950-25; Invitrogen)T. Nakamura et al. / Biochemistry and Biophysics Reports 5 (2016) 63–69

3. Results

and anti-actin (1:600, Spring Bioscience) in 5% skim milk. Afterwashing, the membranes were incubated for 1 h in horseradish
peroxidase (HRP)-conjugated secondary antibodies (Cell Signaling
Technologies) at room temperature. The immunoreactive bands
were visualised by enhanced chemiluminescence (ECL) and scanned using an LAS-3000 image analyser (FujiFilm).

3.1. Splicing pattern of the CLCN1 (5–7) minigene
This study was performed using the CLCN1 (5–7) minigene,which consisted of exons 5–7 of CLCN1 inserted into a pEGFP-C1
expression vector (Fig. 1A). This vector was then transfected into
HEK293 cells and analysed by RT-PCR to compare the splicing
patterns of the human construct to that of the mouse orthologue(Fig. 1B). Several splicing patterns were observed, including exons
5–6–6B–7A–7, 5–6B–7A–7 and 5–6–7 [17]. These patterns are instark contrast to that of Clcn1, which contains only exons 5–6–7
and 5–6–7A–7 (Fig. 1). As frameshifts are known to occur in all
constructs expressing exons 6B or 7A, these splicing variants arelikely to result in the production of inactive proteins or mRNAs,
which would be degraded via nonsense-mediated mRNA decay(NMD). The normal spliced band containing exons 5–6–7 (286 bp)
and an abnormally spliced one containing exons 5–7A–7 (287 bp)
were indistinguishable by electrophoresis, limiting our ability toquantify production of the normal splice variant.

2.7. Constructs
The CLCN1 (5–7) minigene was constructed using the CLCN1
minigene [19], which spans exons 6–7 of CLCN1. The genomic
fragment covering exon 5 and intron 5 was ampliﬁed by nested
PCR using PrimeSTAR GXL DNA Polymerase (TaKaRa Bio) fromhuman genomic DNA (Promega). The ﬁrst fragment containing
exons 5–6 was ampliﬁed using the following primer set: forward(5′-AGAACTTGCCACCAGACTCG-3′) and reverse (5′-TGGACTAGCAGGGAGAGCAT-3′). The second fragment was ampliﬁed using
the ﬁrst fragment as template with the following primers: forward(5′-AAAGATCTGGAATCCCCGAAATGAA-3′) and reverse (5′-TGGACTAGCAGGGAGAGCAT-3′). The second fragment was then inserted
into the BglII–XapI site of the CLCN1 minigene and sequenced to
conﬁrm proper recombination. Splicing factors MBNL1, MBNL2,
MBNL3, CELF1, CELF2, CELF3, CELF4, CELF5 and CELF6 were cloned
as described previously into pSec-DK, a mammalian expression
vector with a myc-tag and 6  His-tag modiﬁed from pSecTagA(Invitrogen) by deleting the Igκ chain leader sequence [19].

3.2. Reappearance of the TAG-inserted pattern in the CLCN1 (5–7)
minigene
During the analysis of the CLCN1 (5–7) minigene splicing, we
detected an additional splicing variants containing a TAG sequence
just before exon 7 (Fig. 2A). We refer to this splicing pattern as the“TAG-inserted pattern”. This splicing pattern was found in exons
5–7A–7, 5–7 and 5–6–7, suggesting that a TAG sequence can exist
in each of the bands shown in Fig. 1B. Because the TAG sequence
encodes for a stop codon, these splicing variants also produce themRNAs which are translated into inactive proteins. The frequencyof the TAG-inserted pattern has previously been investigatedacross all splicing variants of CLCN1 [10]. Here, we performed RTPCR followed by sequencing of the 5–6–7 splice band from humanskeletal muscle biopsies to determine the ratio of the TAG-inserted
pattern relative to that of the 5–6–7 splicing pattern (Fig. 2B). The
observed ratio was found to be highly variable between individuals, with no signiﬁcant difference in the percentage of the
TAG inserted pattern between DM and controls.
To determine the mechanism underlying TAG insertion, we
examined the sequence immediately upstream of exon 7, revealing
two tandem TAG sequences (Fig. 2C). We hypothesised that the2.8. Mutagenesis
The ﬁrst fragment of the CLCN1 (A 4 T) minigene and thesecond fragment of the CLCN1(Δ TAG) minigene were ampliﬁed
with PrimeSTAR GXL DNA Polymerase (TaKaRa Bio) using the
CLCN1(5–7) minigene as a template. The following primer sets
were used for PCR ampliﬁcation: ﬁrst fragment, forward(5′-CTCTGTCTGTCTCTCCCCTtGTAGCAGCCATACTACTACTCTG-3′)
andreverse(5′-CAGAGTAGTAGTATGGCTGCTACaAGGGGAGAGACAGACAGAG-3′) and second fragment, forward (5′CCTGTTTCTCTGTCTGTCTCTCCCC_TAGCAGCCATACTACTACTCTG3′) and reverse (5′-CAGAGTAGTAGTATGGCTGCTA_GGGGAGAGACAGACAGAGAAACAGG-3′). PCR products were then treatedwith DpnI and inserted into the HindIII–SalI site of the CLCN1(5–7) minigene. Each minigene was sequenced before use to
conﬁrm proper insertion.

EGFP

5

6

7A

6B

Fw
M

65

7

Rv

S
EGFP

5

6

6B

7A

EGFP

5

6

7A

7

EGFP

5

6

6B

7

EGFP

5

6

7

EGFP

5

7

7

bp
517
396
338
255

& EGFP& EGFP

5

5

6B

7A

7

7A

7

Fig. 1. Splicing patterns of the CLCN1 (5–7) minigene. (A) Structure of the CLCN1 (5–7) minigene. Exons 5–7 of CLCN1 were inserted downstream of EGFP. Frameshifts occurin splicing variants having each or both of exons 6B and 7A, which may result in the production of immature proteins. (B) The CLCN1 (5–7) minigene was transfected into
HEK293 cells, and the resulting splicing variants were analysed by RT-PCR. Various other splicing patterns were also detected; however, the splicing variant containing only
exons 5–7 was not detected in human muscle. M, marker; S. splicing products, bp, base pair. Since we used a forward primer which is complementary to GFP sequence,
appeared bands are higher than the theoretical ones.

66

T. Nakamura et al. / Biochemistry and Biophysics Reports 5 (2016) 63–69

Stop codon
TAG-inserted

7

SampleNormalTAGinserted

TAG (%)

Non-DM1

12

3

20

Non-DM2

9640

Non-DM312

3

20

Non-DM4

15

0

0

Non-DM5

11

4

27

DM1

10

5

33

DM2

8

7

47

DM3

11

4

27

DM4

13

2

13

DM5

9

6

40

hCLCN1TAGTAG

7

AG TAG7

TAG-inserted inclusion (%)

AG

Normalnon-DM

DM***P=0.2518(Student s t-test; meanhCLCN1(A>T)

TtGTAG

7

hCLCN1
ΔTAG

TAG

7

SD; n = 5)

hCLCN1hCLCN1(A>T)

Normal520

TAG-inserted
150TAG-inserted inclusion (%)
75
0

hCLCN1(ΔTAG)

20

0

0

Fig. 2. Analysis of the TAG-inserted pattern. (A) The structure of the TAG-inserted pattern. In this pattern, a TAG sequence that encodes for a stop codon is inserted
immediately upstream of exon 7. (B) The percentage of the TAG-inserted pattern in normal-sized splicing variants in human skeletal muscle biopsies (Non-DM1-5: 8mo(M),2y(M), 31y(F), 34y(M), 42y(M), respectively ; DM1-5: 8mo(M), 2y(M), 11y(M), 36y(M), 41y(M), respectively). We performed RT-PCR and sequenced the band corresponding
to the normal splicing pattern 15 times for each individual. Interindividual variances in the percentage of TAG-inserted pattern transcripts were evident, but these differenceswere not signiﬁcantly different between DM and control groups. (C) Sequences adjacent to exon 7. Two tandemly repeated TAG sequences were detected just before exon 7.
(D) Analysis of the acceptor site in TAG-inserted pattern transcripts. Two mutant CLCN1 minigenes were constructed: CLCN1 (A4T), in which the TAG sequence was mutatedto TTG, and CLCN1ΔTAG, in which the TAG sequence was deleted. (E) Analysis of the percentage of the TAG-inserted pattern inclusion in each construct. The TAG-inserted
pattern was completely absent in each of the two mutant constructs.

upstream TAG sequence serves as the acceptor site for mRNA
splicing. To conﬁrm this hypothesis, we generated two constructs:
one in which the upstream TAG sequence was mutated to TTG,
CLCN1 (A 4T), and the other in which the upstream TAG sequence
was deleted, CLCN1ΔTAG (Fig. 2D). These constructs were thentransfected into HEK293 cells, and the resulting transcripts wereanalysed by RT-PCR and sequenced. The TAG-inserted pattern wasshown to be completely lost in each construct (Fig. 2E), indicatingthat the upstream TAG sequence, particularly the ‘AG’ residues,
serves as the new acceptor site to produce the TAG-inserted
pattern.
3.3. Establishment of a new assay system to quantify the normal
splicing pattern variant
Based upon the various splicing patterns observed in the ﬁrst
round of analyses, we developed a new assay to quantify thenormal splicing pattern variant by real-time RT-PCR using a primer
set speciﬁc for those sequences. In this assay, the forward primer

annealed to the junction of exons 6 and 7, and the reverse primer
annealed to exon 7. Complementarity between the two bases on
the 5′ end of exon 7 was used to distinguish the 5–6–7 splicing
variant from that of the TAG-inserted pattern (Fig. 3A, left).
However, as this forward primer is also complementary to a portion of the TAG-inserted pattern (Fig. 3A, right), this primer set
was able to amplify both the 5–6–7 and the TAG-inserted patterns
under standard PCR conditions. Next, we designed the forward
primer to have one mismatch in the four bases complementary to
the TAG-inserted pattern, so that the complementarity between
the primer and the TAG-inserted pattern is suppressed (Fig. 3B).
This primer set was referred to as CLCN1 (5–6–7).
Finally, we optimised our PCR conditions using the CLCN1 (5–6–7) primer set. Generally, real-time PCR is performed in two
steps containing a single denaturation followed by an annealing
and extension step. Plasmid vectors containing the 5–6–7 and the
TAG-inserted pattern sequences were used as the template andanalysed by gradient PCR. Speciﬁc ampliﬁcation of the 5–6–7
splicing pattern was observed at temperatures 467.1 °C (Fig. 3C);

T. Nakamura et al. / Biochemistry and Biophysics Reports 5 (2016) 63–69

67

[kDa]

AGCA

AGCA

64.2

TC ATC GT
Ex6(TAG) Ex7

AACA

AACA

M

TC GT
Ex6
Ex7

TC ATC GT(TAG) Ex7
Ex6

Normal

TAG-inserted

Anti-Myc
Anti-Actin

37.1

Relative Quantification ofexon 5-6-7 splicing product / GFP

TC GT
Ex6
Ex7

**

M

Fig. 3. The establishment of the assay system. (A) The original primer set. Theoretically, the forward primer should anneal to the junction of exons 6 and 7, resulting in speciﬁc ampliﬁcation of the normal splicing pattern; however, this forward primer is complementary to a portion of the TAG-inserted pattern, resulting
in ampliﬁcation of this region under standard PCR conditions. (B) A schematic
diagram of the CLCN1 (5–7) forward primer. The original primer was modiﬁed toinclude one mismatch in the last four bases complementary to the TAG-inserted
pattern, allowing for speciﬁc ampliﬁcation of the normal splicing pattern.
(C) Optimisation of the annealing and extension steps using the CLCN1 (5–7) primer set. Gradient PCR was performed in two steps using a denaturation step of
96 °C for 30 s, followed by a 30 s annealing and extension step using the pGEMTEasy plasmid vector containing the normal or TAG-inserted pattern as template.
The following temperatures for annealing and extension were used: 61.8 °C, 63.1 °C,
64.5 °C, 65.9 °C, 67.1 °C, 68.2 °C, 69.0 °C and 69.5 °C. Of these conditions, 67.1 °C waschosen as the optimal temperature for speciﬁc ampliﬁcation of the normal splicing
pattern.

we therefore set the annealing and extension temperature for all
subsequent PCRs at 67 °C when using the CLCN1 (5–6–7) primer
set. Suitability of these conditions was validated by real-time PCR(data not shown).

SampleNormalpSec-DK_1
pSec-DK_2
pSec-DK_3
MBNL1_1
MBNL1_2
MBNL1_3

10
4
3
2
4
4

TAG- TAG-inserted
inserted inclusion (%)
6
38
12
75
13
81
14
88
11
73
12
75

60

***P=0.519(Student s t-test; mean + SD; n = 3)
Fig. 4. Results of the cellular splicing assay in HEK293 cells. (A) The expression ofeach splicing factor was veriﬁed by Western blot. Splicing factor constructs (0.8 mg)
and the CLCN1 (5–7) minigene (0.2 mg) were co-transfected into HEK293 cells. AntiMyc antibody was used to detect each splicing factor containing a Myc tag; antiActin was used as an internal control. (B) Expression of the CLCN1 normal splicing
pattern by real-time RT-PCR, relative to the expression of GFP in the CLCN1 (5–7)
minigene. MBNL1 induced a 4.5-fold increase in the expression of the normal
splicing pattern relative to controls; these effects were not seen with either MBNL2
or MBNL3. In contrast, CELF proteins tended to downregulate the expression of thenormal splicing pattern (n ¼3). Bars indicate the mean and SEM; statistical signiﬁcance was evaluated using Dunnett's multiple comparison test (**p o 0.05).
(C) The percentage of the TAG-inserted pattern in HEK293 cells co-transfected with
CLCN1 (5-7) minigene and MBNL1/pSec-DK (each n¼ 3). We performed RT-PCR andsequenced the band corresponding to the normal splicing pattern 15–16 times foreach sample as the experiment of Fig. 2B. But, the percentage of TAG-inserted inclusion did not change upon MBNL1 overexpression.

3.4. Quantiﬁcation of the normal splicing pattern of CLCN1
but promotes exon 6B and/or exon 7A skipping.
To investigate the effects of splicing factors MBNL1-3 andCELF1-6, we performed a cellular splicing assay using the quantiﬁcation method described above. Expression of each splicing
factor was conﬁrmed by Western blot (Fig. 4A). Expression of
MBNL1 signiﬁcantly increased the expression of 5–6–7 splicing
pattern transcripts 4.5-fold relative to controls; these effects were
not seen with either MBNL2 or MBNL3. These results are in stark
contrast to that of a previous report performed using Clcn1 [19],highlighting the difference between human and mouse transcripts. Moreover, CELF families tended to downregulate the expression of the 5–6–7 splicing pattern (Fig. 4B).
To conﬁrm whether MBNL1 regulates TAG-insertion splicing,
we performed normal RT-PCR and sequenced the band corresponding to the normal splicing pattern 15–16 times for each cellsample co-transfected with minigene and MBNL1/pSec-DK(Fig. 4C). The ratio of TAG-inserted inclusion condition did notchange at all upon MBNL1 overexpression. MBNL1 increased not
only normal isoform but also TAG-inserted isoform. Therefore, we
conclude that MBNL1 does not regulate the TAG-insertion splicing,

3.5. AONs induced exclusion of CLCN1 exons 6B and 7A
Next, we investigated whether AONs could induce 5–6–7 splicing of CLCN1 using the quantiﬁcation method described above(Fig. 5). Exon 7A (þ 63  8) AON signiﬁcantly induced a 4-fold increase in the expression of the 5–6–7 splicing pattern relative tothe control. Exon 7A (  10þ 15) AON also tends to increase theexpression of 5–6–7 splicing product. But other AONs did notenhance 5–6–7 splicing. In the previous study, AON of exon 7a(þ1 þ25) on Clcn1 efﬁciently excluded exon 7a in vitro and in vivo
[23]. However, AON of exon 7a (þ1 þ25) did not induce 5–6–7
splicing of CLCN1.

4. Discussion
Here, we investigated human speciﬁc splicing of CLCN1, thegene responsible for myotonia in DM, using an CLCN1 (5–7)

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6B(-8+17)
6B(+30+54)

Relative Quantification of

6

6B

7(-28-4)

7A

TAG

7

exon 5-6-7 splicing product / GFP

5

7A(-14+11)
7A(-10+15)
7A(+1+25)
7A(+63-8)

Fig. 5. AON-mediated exclusion of CLCN1 exons 6B and 7A in HEK293 cells.
(A) Locations of the target sites of AONs (thick black lines) along the CLCN1 premRNA. (B) Results of the cellular splicing assay by AON in HEK293 cells. Expressionof the CLCN1 5–6–7 splicing product by real-time RT-PCR, relative to the expressionof all transcipts in the CLCN1 (5–7) minigene, was shown. Exon 7A ( þ63  8) AON
was the most successful AON for inducing 5–6–7 splicing of CLCN1 minigene in
HEK293 cells (n¼ 3). Exon 7A ( þ 63 8) AON induced a 4-fold increase in the expression of the 5–6–7 splicing pattern relative to controls. Also, Exon 7A (  10þ 15)
AON tends to induce 5–6–7 splicing, whereas exon7A ( þ 1þ 25) does not. Bars
indicate the mean and SEM; statistical signiﬁcance was evaluated using Dunnett's
multiple comparison test (**p o 0.01).

minigene expression construct. Expression of this minigene revealed various splicing patterns, including the TAG-inserted pattern, which encodes for a stop codon and is readily detected inhuman skeletal muscle biopsies. To distinguish between thesevarious transcripts, we developed an RT-PCR assay speciﬁc for the
5–6–7 splicing pattern, regardless of the presence of other variants. This assay was then used to quantify cellular splicing.
MBNL1 was shown to activate the expression of the 5–6–7 splicing
pattern, with no effects seen for either MBNL2 or MBNL3. This
result marks an important difference from that of our previous
reports using mouse Clcn1 [19]. In contrast to MBNL1, overexpression of each CELF isoform decreased the expression of the
5–6–7 splicing pattern.
The TAG-inserted pattern is likely the cause of myotonia, as it
produces a stop codon just before exon 7 and can suppress theexpression of the 5–6–7 splicing pattern. Although we detected
the acceptor site responsible for this insertion, the overall functionof the TAG-inserted pattern remains unclear. In terms of its role inDM, no signiﬁcant differences were observed in the percentage of
5–6–7 and TAG-inserted patterns between DM and controls.
However, as sequencing was performed only 15 times per individual, comparisons between these two groups may not be fully
reliable. We therefore needed to establish an assay that could be
used to speciﬁcally quantify the TAG-inserted pattern, as well as
investigate the TAG-inserted pattern in more detail. In this study,
we identiﬁed two tandemly repeated TAG sequences immediately
upstream of exon 7, one of which served as the splice acceptor site
for this exon. These two TAG sequences are conserved across a
range of species, including chimpanzees, dogs and mice, and havebeen used in a variety of experiments investigating Clcn1 [10].
Hence, a more accurate assay method like the one described here
may be necessary for future examinations of Clcn1.
The assay system described here is able to directly quantify the

production of 5–6–7 splicing pattern transcripts, an importantdistinction as the expression of this protein is directly related tothe onset of myotonia. However, this assay was unable to quantify
other splicing variants. We will therefore need to establish additional assays such as direct RNA sequencing as a means of quantifying the percentage of each splicing variant to better understandthe effects of splicing in CLCN1. Furthermore, this assay relied onreal-time PCR performed at relatively high annealing and extension temperatures to achieve transcript-speciﬁc ampliﬁcation of
the normal splicing pattern. As a result, variance in Ct-values between triplicates was detected. Further improvements will benecessary to fully quantify the various splicing products producedby this gene.
Using this new assay, we were able to detect differences in termsof CLCN1 regulation between MBNL1 and MBNL2-3. All three MBNL
proteins bind CHG/CHHG sequences of RNA and have the sameamount of zinc ﬁnger domains, which are critical for recognising acommon consensus sequence in pre-mRNA and mRNA targets [22].
Splicing efﬁcacy therefore depends on differences in the target
genes themselves, as opposed to any speciﬁc MBNL protein. In fact,
our previous reports showed that the effects of each isoform differed based upon its target genes [13,14]. On the other hand, theexpression levels of MBNL2 and MBNL3 are weaker than that of
MBNL1 (Fig. 4A), which may have mediated the lower overall effects seen with these homologues. However, in our previous study
using Clcn1, we observed a similar tendency in terms of protein
expression; however, in this model, both MBNL2 and MBNL3 didenhance the expression of the 5–6–7 splicing pattern [19]. Moreover, the effects of MBNL are regulated by a variety of other factors,
such as the secondary structure of mRNAs [22].
AON successfully alleviated the myotonic phenotype in DM
model mice [18,23]. To screen for an optimal AON sequence, weused 25-mer phosphorothioate 2′ O-methyl RNA molecules thatcovered the exon 6B or exon 7A. Unexpectedly, AON 7A ( þ63  8)
which covers the boundary of intron 7A and exon 7A enhanced theexpression of 5–6–7 splicing product. Some AONs designed onexon 7A excluded not only exon 7A but also exon 6B (Fig. 5).
Therefore we thought that the exclusion of exons 6B and 7A might
be related. AON of exon 7A ( þ1 þ25) which was the most successful AON in mice did not enhance 5–6–7 splicing in human. We
therefore hypothesise that the differences seen between mice andhumans are the result of sequence differences between the humanand mouse orthologues of CLCN1, as sequence similarity in exons
5–7 is only 75% according to BLAST analysis.
In this study, we described differences in splicing patterns of
Clcn1 and CLCN1. These observations are important, as they suggest that results obtained using Clcn1 do not necessarily apply to
CLCN1. Subsequent experiments should therefore focus on CLCN1,
as opposed to the mouse Clcn1 in investigations on CLCN1 for DM
medical treatments.

Acknowledgements
We thank Dr. Yoshihiro Kino for providing the CLCN1 minigene.
We also thank Dr. Satoshi Suo, Ms. Kurara Takagane, Ms. Shoin Tei,
Mr. Takashi Nagashima, Mr. Ryo Yonezawa and Mr. Hiroshige Ishii
for valuable discussions. This work was supported in part by an
Intramural Research Grant (MHLW;26-8) for Neurological andPsychiatric Disorders of NCNP, a research grant for Comprehensive
Research on Disability Health and Welfare from the Ministry of
Health, Labour and Welfare (MHLW; H26-Sinkeikinn-ippan-004)
and a Grant-in-Aid from the MHLW of Japan (to S.I.).

T. Nakamura et al. / Biochemistry and Biophysics Reports 5 (2016) 63–69

Appendix A. Supplementary material
Supplementary data associated with this article can be found in
the online version at http://dx.doi.org/10.1016/j.bbrep.2015.11.006.

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ARTICLE
Received 2 Jun 2015 | Accepted 16 Feb 2016 | Published 11 Apr 2016

DOI: 10.1038/ncomms11067

OPEN

Splicing misregulation of SCN5A contributes tocardiac-conduction delay and heart arrhythmia in
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Fernande Freyermuth1,*,w, Frédérique Rau2,*, Yosuke Kokunai3, Thomas Linke4, Chantal Sellier1, Masayuki Nakamori3,
Yoshihiro Kino5, Ludovic Arandel2, Arnaud Jollet2, Christelle Thibault1, Muriel Philipps1, Serge Vicaire1, Bernard Jost1,
Bjarne Udd6,7,8, John W. Day9, Denis Duboc10, Karim Wahbi10, Tsuyoshi Matsumura11, Harutoshi Fujimura11,
Hideki Mochizuki3, Franc¸ois Deryckere12, Takashi Kimura13, Nobuyuki Nukina14, Shoichi Ishiura15, Vincent Lacroix16,
Amandine Campan-Fournier17, Vincent Navratil18, Emilie Chautard19, Didier Auboeuf19, Minoru Horie20, Keiji Imoto21,
Kuang-Yung Lee22, Maurice S. Swanson23, Adolfo Lopez de Munain24, Shin Inada25, Hideki Itoh20, Kazuo Nakazawa25,
Takashi Ashihara20, Eric Wang23, Thomas Zimmer4, Denis Furling2, Masanori P. Takahashi3 & Nicolas Charlet-Berguerand1
Myotonic dystrophy (DM) is caused by the expression of mutant RNAs containing expanded
CUG repeats that sequester muscleblind-like (MBNL) proteins, leading to alternative splicing
changes. Cardiac alterations, characterized by conduction delays and arrhythmia, are the second
most common cause of death in DM. Using RNA sequencing, here we identify novel splicing
alterations in DM heart samples, including a switch from adult exon 6B towards fetal exon 6A inthe cardiac sodium channel, SCN5A. We ﬁnd that MBNL1 regulates alternative splicing of SCN5AmRNA and that the splicing variant of SCN5A produced in DM presents a reduced excitability
compared with the control adult isoform. Importantly, reproducing splicing alteration of Scn5a inmice is sufﬁcient to promote heart arrhythmia and cardiac-conduction delay, two predominantfeatures of myotonic dystrophy. In conclusion, misregulation of the alternative splicing of SCN5A
may contribute to a subset of the cardiac dysfunctions observed in myotonic dystrophy.

1 Department of Translational medicine and neurogenetics, IGBMC, CNRS UMR7104, INSERM U964, Université de Strasbourg, Illkirch 67400, France. 2 Sorbonne Universités

UPMC Univ Paris 06, Inserm, CNRS, Centre de Recherche en Myologie UMRS974/FRE3617, Institut de Myologie, GH Pitié-Salpêtrière, Paris 75013, France. 3 Department of
Neurology, Osaka University Graduate School of Medicine, Osaka 565-0871, Japan. 4 Department of Physiology, Friedrich Schiller University Hospital, Jena 07743, Germany.
5 Department of Bioinformatics and Molecular Neuropathology, Meiji Pharmaceutical University, Kiyose 205-8588, Japan. 6 Neuromuscular Research Center, Tampere
University and University Hospital, Tampere 33520, Finland. 7 Department of Medical Genetics, Folkhälsan Institute of Genetics, Helsinki University, Helsinki 00250, Finland.
8 Department of Neurology, Vaasa Central Hospital, Vaasa 65130, Finland. 9 Department of Neurology, Stanford University, Stanford, California 94304, USA. 10 Service deCardiologie, Université Paris-Descartes, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris 75014, France. 11 Department of Neurology, Toneyama National Hospital, Toyonaka 560-8552, Japan.
12 CNRS UMR7175, Ecole Supérieure de Biotechnologies de Strasbourg, Illkirch 67400, France. 13 Division of Neurology, Hyogo Medical College, Nishinomiya 663-8501, Japan.
14 Laboratory of Structural Neuropathology, Doshisha University Graduate School of Brain Science, Kyoto 610-0394, Japan. 15 Graduate School of Arts and Sciences, Universityof Tokyo, Tokyo 153-8902, Japan. 16 Université Lyon 1, CNRS, UMR5558 LBBE, Villeurbanne 69622, France. 17 Hospices civils de Lyon, Laboratoire de cytogénétiqueconstitutionelle, Bron 69500, France. 18 Pôle Rhône Alpes de Bioinformatique, Université Lyon 1, Bâtiment Gregor Mendel, Villeurbanne 69100, France. 19 Centre de Recherche
en Cancérologie de Lyon, Lyon 69373, France. 20 Department of Cardiovascular and Respiratory Medicine, Shiga Medical University, Otsu 520-2192, Japan. 21 Department ofInformation Physiology, National Institute for Physiological Sciences, Okazaki 444-8585, Japan. 22 Department of Neurology, Chang Gung Memorial Hospital, Keelung 20401,
Taiwan. 23 Department of Molecular Genetics and Microbiology, Center for NeuroGenetics and the Genetics Institute, University of Florida, College of Medicine, Gainesville,
Florida 32610, USA. 24 Department of Neurology, Hospital Universitario DONOSTIA, Neuroscience Area, Institute Biodonostia CIBERNED and University of Basque Country
UPV-EHU, San Sebastián 20014, Spain. 25 Laboratory of Biomedical Sciences and Information Management, National Cerebral and Cardiovascular Center Research Institute,
Osaka 565-8565, Japan. * These authors contributed equally to the work. w Present address: Massachusetts General Hospital, MassGeneral Institute for Neurodegenerative
Diseases, Charlestown, Massachusetts 02129, USA. Correspondence and requests for materials should be addressed to D.F. (email: denis.furling@upmc.fr) or to
M.P.T. (email: mtakahas@neurol.med.osaka-u.ac.jp) or to N.C-B. (email: ncharlet@igbmc.fr).
NATURE COMMUNICATIONS | 7:11067 | DOI: 10.1038/ncomms11067 | www.nature.com/naturecommunications

1

ARTICLE

M

NATURE COMMUNICATIONS | DOI: 10.1038/ncomms11067

yotonic dystrophy (DM), the most common adult-onset
muscular dystrophy, includes two genetically distinct
forms. DM of type 1 (DM1) and its severe congenital
form (CDM1) are caused by an expansion of CTG repeats in the
30 -untranslated region (UTR) of the DMPK gene1–3. In contrast,
DM of type 2 (DM2) is caused by an expansion of CCTG repeats
within the ﬁrst intron of the CNBP (also known as ZNF9) gene4.
The pathogenesis of DM involves a RNA gain-of-function
mechanism caused by expression of mutant RNAs containing
hundred to thousands of CUG or CCUG repeats that interferewith the splicing of other pre-mRNAs through dysfunctionof two classes of RNA-binding proteins. MBNL proteins(MBNL1, MBNL2 and MBNL3) are sequestered within nuclear
RNA foci formed by expanded CUG and CCUG repeats5,6,
whereas expression and phosphorylation of CUG-binding
protein 1 (CUGBP1, encoded by the CELF1 gene) are increasedin DM1 heart samples7. MBNL and CUGBP1 proteins regulate
alternative splicing, and alterations of their functional levels in
myotonic dystrophic tissues results in reversion to fetal
splicing patterns for several mRNAs, such as the insulin
receptor (INSR) (ref. 8), the muscle chloride channel (CLCN1)(refs 9,10), dystrophin (DMD) (refs 11,12) and key componentsof the skeletal muscle excitation–contraction coupling
process, including amphiphysin2 (BIN1) (ref. 13), ryanodine
receptor 1 (RYR1) (ref. 14), sarcoplasmic/endoplasmic reticulumCa2 þ -ATPase SERCA1 (ATP2A1) (ref. 14) and the muscle
calcium channel CaV1.1 (CACNA1S) (ref. 15). Misregulation of
the alternative splicing of the insulin receptor INSR, CLCN1 andDMD mRNAs are associated with the insulin resistance8,
myotonia9,10,16 and dystrophic process12, respectively, whilealterations of the alternative splicing of BIN1, RYR1, ATP2A1
and CACNA1S may contribute to the skeletal muscle weakness
observed in DM13–15.
In contrast, the molecular mechanisms underlying the cardiac
defects, which affect 80% of individuals with DM and represent
the second most common cause of death in this disease17,18, are
yet to be deﬁned. Cardiac involvements in DM are characterizedby cardiac-conduction delay that may result in fatal atrioventricular block, and by atrial or ventricular tachycardia17,18.
Electrocardiography (ECG) analyses in DM patients indicate
prolonged conduction time from the sinoatrial node to theventricles (PR interval) and elongated ventricular depolarization(QRS duration). Interestingly, cardiac dysfunctions in DM are
reminiscent in some aspect to an alteration of the cardiac
sodium current. The a-subunit of the cardiac voltage-gated Na þ
channel, Nav1.5, is encoded by the SCN5A gene and plays a keyrole in the excitability of cardiomyocytes and for rapid
propagation of the impulse through the cardiac-conduction
system. Mutations in SCN5A lead to a variety of arrhythmic
disorders, including long QT3, progressive and non-progressive
cardiac-conduction disease (also known as Lev-Lenègre disease),atrial ﬁbrillation, sick sinus syndrome, Brugada syndrome andnumerous overlapping syndromes19–21.
Using transcriptomic approaches, we identiﬁed various novel
splicing changes in heart samples of DM1 individuals. Analysis of
the RNA motifs enriched in the vicinity of these misregulatedexons indicates that sequestration of the MBNL proteins isprobably the main cause of splicing misregulation in heart ofindividuals with DM. Among these novel splicing alterations,
we focused on misregulation of alternative splicing of the
SCN5A pre-mRNA. This splicing alteration results in expressionof a fetal isoform of SCN5A with altered electrophysiologicalproperties. Of importance, we demonstrate that reproducing
the splicing alteration of Scn5a in mouse is sufﬁcient to cause
heart arrhythmia and cardiac-conduction delay with elevated PR
interval, which are key characteristics of the heart alterations
2

observed in DM. These results suggest that altered splicing of
SCN5A mRNA may participate to the electrical cardiac
abnormalities observed in DM.
Results
Identiﬁcation of splicing changes in DM heart samples. To
determine novel splicing abnormalities in DM heart samples, weﬁrst used whole-genome microarrays (GeneChip Human Exon
1.0 ST array) on polyadenylated RNA extracted from left ventricle
samples of three adult DM1 patients compared with three agematched control individuals. Bioinformatic analyses predictedsigniﬁcant (Fold Change Z2, Sudent t-test, P value r0.01)
changes in the splicing of 24 exons between control and DM1
samples (Supplementary Table 1), including a misregulation of
the alternative splicing of the SCN5A pre-mRNA. To extend thisanalysis, we performed paired-end RNA sequencing (RNA-seq)on the same DM1 and control heart samples, yielding 1,611
million of mapped 100 bp reads. DESeq and Cuffdiff were thenapplied to estimate differential gene expression and over orunder-expressed mRNAs were selected by using the Benjaminiand Hochberg adjusted P values (false discovery rate (FDR)r0.1). A total of 9 and 19 upregulated genes were predicteddifferentially expressed with DESeq and Cuffdiff, respectively,
but none were conﬁrmed by quantitative real-time RT-qPCR
analyses. This low number of differentially expressed mRNAs
suggests that cardiac pathology in DM is not associated withdrastic modiﬁcations of gene expression levels. In contrast,
DEXSeq (ref. 22), which tests differential exon usage between two
conditions, predicted 134 signiﬁcant (Log2 Fold Change Z1.2,
FDR r0.1) alternative splicing changes between control andDM1 heart samples (Supplementary Data 1). Similarly, MISO
(ref. 23) analysis, which computes the fraction of mRNA that
includes a given cassette alternative exon, predicted 259
signiﬁcant (DPSI Z0.3; Z-score Z1.2) alternative splicing
changes between control and DM1 heart samples (Fig. 1a andSupplementary Data 2), including a robust misregulation of thealternative splicing of SCN5A (Fig. 1b). MISO and DEXSeq predictions overlapped, but with some exceptions, such as theskipping of the consecutive exons 18, 19 and 20 of CAMK2B
predicted by DEXSeq but not by MISO; or the shift of SCN5A
exon 6B towards exon 6A identiﬁed by MISO but not by DEXSeq.
These differences are inherent to their computation models, since
MISO does not detect alterations of successive exons and DEXSeq
does not identify mutually exclusive exons, highlighting thatMISO and DEXSeq are complementary bioinformatics
approaches. Next, we tested by PCR with reverse transcription(RT–PCR) forty candidate mRNAs having the highest probabilityof misregulation in DEXSeq and/or MISO analyses. We validated
splicing alterations for 32 of them, including some that have been
identiﬁed in previous studies (TNNT2, TNNT3, ABLIM1, LDB3,
MBNL1, CAMK2B, MAPT and so on)24–26, and 20 others that
represent, to the best of our knowledge, novel alterations ofalternative splicing (ADD3, GOLGA4, CRTC2, ARHGEF10L,
ANK3, DCLK2, EPN2, UNC13B, TECR, ARVCF, SOCS7, CELF1
and so on) in DM1 heart samples (Fig. 1c). Of interest, some ofthese splicing alterations may be of pathological consequencein DM. For example, knockout of the Socs7 gene in mouse results
in insulin resistance27. Whether the splicing misregulation of
SOCS7 in DM contributes to insulin resistance remains to betested. Also, RNA sequencing predicts an increased retention of
the penultimate intron of FCGRT, which encodes the Fc fragmentof the IgG receptor transporter a (FCRN) protein, involved in
IGG recycling28. Whether splicing alteration of FCGRT in DM is
responsible to the decreased level of IGG in blood of thesepatients is an attractive hypothesis that remains to be tested.

NATURE COMMUNICATIONS | 7:11067 | DOI: 10.1038/ncomms11067 | www.nature.com/naturecommunications

ARTICLE

NATURE COMMUNICATIONS | DOI: 10.1038/ncomms11067

ab
Exons excluded in DM

Exons included in DM

SCN5A
5

3

6A

–1

–0.5

0

0.5

1

RPKM

1

RPKM RPKM RPKM

Z score

2

30
20
10
30
20
10

RPKM RPKM

SCN5A

30
20
10

7

6B

CTL

30
20
10
30
20
10

DM1

30
20
10

38662462

Δ PSI

38658666

38654924

38651227

Genomic coordinate (chr3), “-” strand

c
300

CTL

DM1

CTL
6B

200

6A

100

CTL

– 14

CTL
+ 16

CTL

DM1
+8

200

–8

100

ABLIM1

DM1

200

300
+ 14

100

SCN5A
300

DM1

200

COPZ2

DM1

200

300

CTL

–6

100

CLTB

CTL

DM1

CTL

DM1

+6
–6

300
+ 13

200

– 24

CTL

DM1

300

300

CTL

DM1

+ 47 200

200

- 47

– 20
100

DM1

400

300

CTL

+ 6B 300

TPM2
CTL

+2

ARHGEF10L
CTL

DM1
+5

100
–5

DCLK2

DM1

300

200

CTL

DM1
+5

UNC13B
CTL
+6

SOCS7

DM1

200

–6
100

ZFYVE21–5– 38 100

300

100

+8
–8

ANK3
CTL

DM1

200

TECR

– 40

DM1

200

200
+ 40

100

–2

100

DM1

–5

CTL

200

CTL

CTL

300

100

EPN2

DM1

DM1

+ 38 200– 6A 200
100

200

CTL

100

100

MXRA7

200

DM1
+5

– 18.19.20

+ 10
– 10

400

–4

NUMA1

NCOR2
CTL

DM1

200

300
+ 20

+ 18.19.20+ 19.20

SUN1

+4

100

CRTC2

MYH11

CTL

– 13

100

200

GOLGA4

300

200

DM1

+ 24

100

ADD3

CTL

CAMK2B

DM1+6– 16 200

500
400
300
200
100

ARVCF

200

CTL

DM1

+ 19

+2

– 19 100

–2

CELF1

Figure 1 | Identiﬁcation of novel splicing misregulations in DM1 heart samples. (a) D-PSI versus Z-score plot of exon cassettes misregulations predicted
by MISO analysis. (b) Exons structure and coverage of RNA-seq reads across SCN5A exons 5–7 show increased inclusion of exon 6A and decreased
inclusion of exon 6B in heart samples of three DM1 patients (bottom, blue) versus three control samples (top, red). (c) Validation by
RT–PCR of RNA-seq predictions in human heart samples of normal adult individuals (CTL, black) versus adult DM1 patients (DM1, red). Molecular size
markers in bps are reported to the left of each RT–PCR gels. bp, base pair.

Finally, RNA sequencing predicts misregulation of the alternative
splicing of a cardiac-speciﬁc exon located in the 50 -UTR of
CELF1, which encodes CUGBP1. Whether this alternative
splicing may contribute to the increase levels of CUGBP1protein observed in DM1 hearts remains also to be evaluated.
Splicing altered in DM are enriched for MBNL-binding sites.
Mutants RNAs containing expanded CUG or CCUG repeatsinterfere with the functional levels of CUGBP1 and MBNL
proteins. Earlier studies determined that MBNL proteins bind to
YGC RNA motifs (where Y is a pyrimidine)29–32, while CUGBP1binds to UGU-enriched sequences33,34. To determine whether

these RNA motifs are indeed present in the vicinity of exons
misregulated in DM, we determined all 4-mer RNA motifs
enriched within, upstream or downstream of the exons predicted
as misregulated by MISO in DM1 heart samples, compared with2,000 control exons (Fig. 2). Most RNA motifs signiﬁcantly
enriched (binomial test, P value o1.0 10  7) contained YGC
sequences, while none were found to contain UGU sequences.
Furthermore, YGC sequences were enriched upstream ofexons abnormally included in DM1, while YGC motifs wereenriched downstream of exons repressed in DM1. These results
matched the MBNL splicing regulatory map determined by CLIP
experiments, where binding of MBNL upstream of an exon tends
to inhibit exon inclusion whereas binding of MBNL downstream

NATURE COMMUNICATIONS | 7:11067 | DOI: 10.1038/ncomms11067 | www.nature.com/naturecommunications

3

ARTICLE

NATURE COMMUNICATIONS | DOI: 10.1038/ncomms11067

GAAG (5.1 10–7)

Exons included in DM
CCCC (2×10–18)
CUGC (9×10–15)
UGCU (2×10–14)
CUAA (5×10–10)
UUGC (5×10–8)
CCUG (4×10–7)
UGCC (7×10–7)

CCGC (2×10–22)
CGCC (8×10–17)
CGCU (9×10–10)
UCGC (4×10–7)
GCGC (7×10–7)
CCCG (8×10–7)

UGCU (2×10–26)
GCUU (2×10–19)
CUGC (2×10–15)
UUGC (2×10–9)
CGCU (4×10–9)
GCUC (7×10–7)

CUGC (2×10–11)
UGCU (3×10–9)
GCUG (6×10–8)

Exons excluded in DM

Figure 2 | MBNL-binding motifs are enriched in vicinity of exons misregulated in DM1. Sequence and binomial test P values of 4-mer RNA motifs
enriched downstream, within and upstream of exons misregulated in DM1 heart samples. Sequences enriched in exons excluded in DM are indicated in red,
while sequences enriched in exons included in DM are indicated in blue.

of an exon generally stimulates exon inclusion35,36. In contrast,
we found no enriched motifs for other RNA-binding proteins,
including CUGBP1, rbFOX1, hnRNP H or Staufen. These results,
as well as previous data36–38, support a model in which titrationof MBNL proteins is the main cause of splicing change in DM1heart, while misregulation of other RNA-binding proteins may
contribute to a subset of splicing alterations.
Splicing of SCN5A is misregulated in DM heart samples. Bothmicroarray and RNA-seq predicted misregulation of alternative
splicing of SCN5A pre-mRNA in DM1 heart samples. Splicing of
SCN5A is developmentally regulated, such that exon 6A is
included in fetal heart but rapidly replaced by exon 6B after
birth39. Consequently, SCN5A exon 6A is named as embryonic or
fetal, while exon 6B is known as adult. Exons 6A and 6B are
mutually exclusive exons encoding part of the voltage sensor,
segments 3 and 4 located in the domain I of the sodium channel(Fig. 3a,b). These are key segments for the electrical activity ofthe sodium channel, and inclusion of either fetal exon 6A or
adult exon 6B results in channel isoforms, named, respectively,hNav1.5e and hNav1.5, with different electrophysiologicalproperties39–41. We conﬁrmed our microarray and RNA-seq
predictions by RT–PCR and found that adult SCN5A exon 6B ispartly replaced by its fetal exon 6A in heart samples of individuals
with DM, including adult DM1 and adult DM2 cases (Fig. 3c).
Note that to differentiate exon 6B from exon 6A that havethe exact same length of 92 bp, we took advantage of a BstbI
restriction site present only in exon 6A, which thus appears as a
BstbI-digested doublet band in Fig. 3c. These results are
consistent with the recent report of a splicing misregulation of
SCN5A in one DM1 heart sample42. Although splicing of SCN5A
is misregulated in DM1, we observed no correlation between thepercentage of SCN5A exon 6A inclusion and the increased
duration of the PR interval and only a very limited, if any,correlation between misregulation of SCN5A exon 6A splicing
and alteration of the QRS duration in individuals with DM1(R2 of 0.2 with six DM1 samples; Supplementary Fig. 1).
Misregulation of SCN5A splicing was speciﬁc to DM, as we did
not observe inclusion of exon 6A in heart samples fromindividual affected with Duchenne muscular dystrophy (DMD),
amyotrophic lateral sclerosis (ALS) or dilated cardiomyopathy(DCM) (Fig. 3d). Moreover, misregulation of splicing in DM1
was speciﬁc and not global, as we observed no splicing changes of
SCN5A alternative exon 18, of CACNA1C mutually exclusive
exons 8A and 8B, of KCNAB1 alternative exons 2 and 11, or of
KCNQ1 alternative exons 2 and 5 (Supplementary Fig. 2). Finally,
we observed no signiﬁcant alteration of the expression level of
SCN5A mRNA by quantitative real-time RT-qPCR (Fig. 3e).
Overall, these results indicate a speciﬁc misregulation of
4

alternative splicing of SCN5A resulting in expression of a fetal
form of this channel in adult DM heart. These results are
consistent with previous studies where alternative splicing
changes in DM resume a MBNL-dependent fetal splicing
pattern that persist in adult tissues26,37.
Alternative splicing of SCN5A is regulated by MBNL1. To
determine the mechanisms underlying misregulation of SCN5A
splicing, we ﬁrst determined its splicing pattern in cell models of
DM. Since SCN5A is expressed at low level in culture of immatureskeletal muscle cells, we investigated its splicing in primarycultures of differentiated skeletal muscle cells originating frommuscle biopsies of control and DM1 individuals. RT–PCR
experiments determined a switch of exon 6B towards exon 6A
in DM1 muscle cells compared with control, reproducing the
splicing alteration observed in cardiac tissue (Fig. 4a). Of
technical interest, the basal level of exon 6A inclusion was
higher in muscle cell cultures than in adult heart samples(compare Fig. 4a to Fig. 3c), which probably reﬂect the immatureaspect of cell cultures. Since mutant RNAs containing expanded
CUG or CCUG repeats interfere with alternative splicing throughtitration of MBNL proteins, we tested whether MBNL1 regulates
SCN5A splicing. Reduction of MBNL1 expression through asiRNA-mediated approach in human control primary muscle
cells mimicked the effect of CUG repeats and promoted a switchfrom adult exon 6B towards fetal exon 6A (Fig. 4b). Western
blotting analysis conﬁrmed the successful depletion of MBNL1
expression (Supplementary Fig. 3A). Next, we assessed alternative
splicing of Scn5A in heart samples of Mbnl knockout mice43.
RT–PCR analysis shows that inclusion of the exon 6A of Scn5a isincreased in heart samples of mice with no Mbnl1 and reduced
level of Mbnl2 (Mbnl1  /  , Mbnl2 þ /  )(Fig. 4c). The increased
inclusion of Scn5a exon 6A in Mbnl knockout mice issigniﬁcant (Student t-test, P value r0.01) but rather mild,
probably reﬂecting difference in regulation of alternative splicing
between human and mouse or the compensatory effect of residual
Mbnl2 expression43. This hypothesis is consistent with the mild
splicing alteration of Scn5A observed in the sole Mbnl1 knockout
mice44. Overall, these results suggest that MBNL proteins regulate
the alternative splicing of SCN5A exons 6A and 6B. To determine
whether this regulation is direct or indirect, we constructed aminigene containing exons 6A and 6B of SCN5A bordered bytheir intronic regions. Expression of this construct in mouse
C2C12 myoblasts reproduced a fetal pattern with mainly
inclusion of exon 6A (Fig. 4d). Since inclusion of exon 6B wasrepressed, reduction of Mbnl1 activity through siRNA or
expression of expanded CUG repeats had no further repressive
effect on exon 6B. In contrast, expression of MBNL1 promoted aswitch from fetal exon 6A towards adult exon 6B, while

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ARTICLE

NATURE COMMUNICATIONS | DOI: 10.1038/ncomms11067

a

b
I

II

III

IV

Fetal
6B

BstBI

Adult

12345

7

6

12345

6

1 2345

6

12345

6

COOH

6A

NH2

5

c
bp
300

Adult ALS

Adult CTL

Fetal CTL Congenital DM1

Adult DM1

Adult DM2
Exon 6B

200
Exon 6A
100e
SCN5A mRNA
expression

100
80
60
40
20
0

1

0.5
0

CTL DM1Feta
Ad l CT
ul L
tC
TL
AL
S
D
C
C
M
on
ge DM
ni
ta D
l
Ad DM
ul 1
t
Ad DM
ul 1
tD
M
2

% Exon 6A
inclusiondFigure 3 | Splicing of SCN5A exon 6A is altered in DM heart samples. (a) Schematic representation of mutually exclusive exons 6A and 6B of SCN5A.
SCN5A mRNA includes exon 6A (red) in fetal heart, while SCN5A mRNA expresses exon 6B (blue) in adult heart. (b) Schematic representation of SCN5A
topology expressing exon 6A (red). Exons 6A or 6B encodes part of segment 3, connecting loop between S3 and S4 and most part of the voltage-sensitive
segment 4 of domain 1 of the sodium channel SCN5A. (c). Representative BstBI-digested RT–PCR analysis of endogenous SCN5A mRNA from human heartsamples of normal adult (CTL), adult ALS, non-DM fetuses (20, 24 and 35 weeks), congenital DM1 fetuses (CDM1 of 22, 25 and 28 weeks), adults DM1and DM2 individuals. Molecular size marker is indicated in bp. (d) Graphical representation of RT–PCR analysis depicting the percentage of SCN5A mRNA
including exon 6A in left ventricular heart samples from fetal and adult control, ALS, DCM, DMD, CDM1 and adult DM1 and DM2 individuals. (e) Graphicalrepresentation of quantitative real-time RT-qPCR depicting the mRNA expression of SCN5A relative to RPLP0 in control normal adults (n ¼ 5) versus adultDM1 (n ¼ 5) heart samples. Bars indicate s.e.m. bp, base pairs.

expression or siRNA-mediated depletion of CUGBP1 had noeffect (Fig. 4d). Western blotting analysis conﬁrmed that siRNAtransfection efﬁciently reduced endogenous Mbnl1 or Cugbp1
expression (Supplementary Fig. 3B and C). Next, gel-shift assays
determined that recombinant puriﬁed GST-tagged MBNL1
bound to UGC RNA motifs located upstream of exon 6A(Fig. 4e). Of interest, this UGC sequence is absent from the mouse
genome, which may explain the mild splicing alteration of Scn5A
observed in mice knockout for Mbnl proteins. Mutation of these
UGC motifs abolished MBNL1 binding (Fig. 4f), as well as theregulatory effect of MBNL1 on a mutant SCN5A minigene(Fig. 4g). Overall, these results establish that MBNL1 regulates
directly alternative splicing of SCN5A exons 6A/6B.
SCN5A splicing forms present different electrical properties.
SCN5A encodes Nav1.5, the main cardiac voltage-gated sodium
channel, and loss-of-function mutations in SCN5A lead to avariety of arrhythmic disorders, which share some common
pathological features with DM. Furthermore, exons 6A and 6B
differ at seven amino acid positions, resulting in channel variants
with different electrophysiological properties39–41. To investigate
the consequences of the switch from SCN5A exon 6B towards
exon 6A observed in DM, we ﬁrst examined in Xenopus oocytes
the sodium currents generated by either hNav1.5e, the splicevariant of SCN5A containing the fetal exon 6A, or hNav1.5,
encoded by SCN5A containing the adult control exon 6B(Fig. 5a and Supplementary Table 2). Injection of RNA
encoding hNav1.5e, which is the splicing isoform of SCN5A
found in DM, indicated a signiﬁcant reduction of the sodium
current amplitude of 45%, compared with hNav1.5, the normal
adult SCN5A exon 6B form (Fig. 5b,c). Since, the extent ofsplicing misregulation varies among DM individuals, which
typically express a mix of SCN5A splicing forms containing either
exon 6A or exon 6B (cf. Fig. 3c), we analysed sodium currents
generated by a mix of both SCN5A isoforms (Fig. 5a). Injecting
Xenopus oocytes with an equimolar mix of RNA encoding eachchannel, namely 50% of hNav1.5e (SCN5A containing fetal exon
6A) and 50% of hNav1.5 (SCN5A expressing adult exon 6B),
resulted in a reduction of 30% of the current amplitude comparedwith the control hNav1.5 (Fig. 5b,c). Next, two-electrode voltage
clamp recording experiments revealed that the steady-state
activation of the fetal hNav1.5e was shifted by 7 mV towards
depolarized potential compared with the control adult hNav1.5
form (Fig. 5d and Supplementary Table 2). This shift is consistent
with the shift observed previously in transfected mammaliancells39–41, thus validating our approach in Xenopus oocytes. To
better reproduce the situation observed in DM, we injected in
Xenopus oocytes an equimolar mix of DM (hNav1.5e, fetal exon
6A) and control (hNav1.5, adult exon 6B) RNA isoforms of
SCN5A. Importantly, this mix of splicing forms also presented asigniﬁcant shift of steady-state activation towards depolarized
potentials by 3.8 mV, compared with the control hNav1.5 form
(Fig. 5d, Supplementary Table 2). Correspondingly, a similar shift

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ARTICLE

NATURE COMMUNICATIONS | DOI: 10.1038/ncomms11067

a

b
bp
300

CTL

c
bp

DM1

siCTL

6B

6B

Mbnl1–/–
Mbnl2+/–CTL

bp

siMBNL1

6B

300

200

200

200
6A

6A

6A

100

60
40
20

***

0

60
40
20

***

0

e

0

f1

6A

6B

el

BP
1
G
U

10

UUUGCUAUGCUGUGCUAUGCCUUGCAG

SCN5A minigene WT
MBNL1

6A

100
% Exon 6B

**

20

PolyA

6B
#

30

CMV
5

si
C

l1
bn
C

L1

si
M

BN
M

G
C

C

U

on

tro

l

96

0x

d

bp
200

% Exon 6A

100% Exon 6B% Exon 6B

100

Bound

60
40

***

20

Free

0

f

g
CMV

UUU_CUAU_CUGU_CUAU_CCUU_CAG

l1

L1

bn
M
si

BN
M

G
U

bp
200

C

6B

on

6A

C

5 XXX

tro

l

96

0x

PolyA

6B

SCN5A minigene MUT
MBNL1

100

Free

% Exon 6B

Bound

6A

60
40
20
0

Figure 4 | MBNL1 regulates alternative splicing of SCN5A. (a) Upper panel, RT–PCR analysis of endogenous SCN5A mRNA from differentiated primary
muscle cell cultures derived from biopsies of control or DM1 individuals. (lower) Quantiﬁcation of the percentage of SCN5A mRNA including exon 6B.
(b, upper) RT–PCR analysis of endogenous SCN5A mRNA from human differentiated cultures of control primary muscle cells transfected with a scrambled
siRNA (siCTL) or a siRNA targeting MBNL1 mRNA (siMBNL1). (lower) Percentage of SCN5A mRNA including exon 6B. (c, upper) RT–PCR analysis of
endogenous Scn5a mRNA in heart samples of wild-type and compound Mbnl1  /  , Mbnl2 þ /  double knockout mice. (lower) Percentage of Scn5a mRNA
including exon 6A. (d, upper) RT–PCR analysis of exogenous SCN5A mRNA from differentiated C2C12 muscle cells co-transfected with a SCN5A minigenecontaining exons 6A and 6B bordered by their introns and with either a plasmid expressing 960 CTG repeats, MBNL1, CUGBP1 or with a siRNA directedagainst Mbnl1 (siMbnl1) or Celf1 (encoding Cugbp1; siCelf1). # Indicates usage of a cryptic splice site inherent to the minigene. (lower) Percentage of SCN5AmRNA including exon 6B. (e, upper) Schematic representation of SCN5A minigene, including the UGC-rich sequence used for binding assays. (lower) Gelshift assays were performed using 5–1,000 nM of puriﬁed bacterial recombinant GST-MBNL1D101 and a uniformly 32P-CTP labelled RNA. (f, upper)
Schematic representation of mutant SCN5A minigene, including the mutant sequence, used for binding assays. (lower) Gel-shift assay performed as ine. (g, upper) RT–PCR analysis of exogenous SCN5A mRNA from differentiated C2C12 muscle cells co-transfected with mutant SCN5A minigene and with aplasmid expressing 960 CTG repeats or MBNL1 or with a siRNA directed against Mbnl1 (siMbnl1). (lower) Percentage of SCN5A mRNA including exon 6B.
All transfection and gel-shift experiments were repeated three to ﬁve times. Molecular size markers are indicated in bp. Bars indicate s.e.m. Student test, **indicates Po0.01, *** indicates Po0.001. bp, base pairs.

was observed for the time constant of inactivation (Fig. 5e).
Consistent with previous electrophysiological studies39–41, no
signiﬁcant differences were observed between hNav1.5 andhNav1.5e regarding steady-state inactivation and recovery frominactivation (Fig. 5f,g). Overall, our results are consistent withprevious studies39–41, and demonstrate that hNav1.5e, the splicing
form of SCN5A expressed in DM and containing the fetal exon
6

6A, presents a reduced excitability compared with hNav1.5, whichis the adult control SCN5A isoform containing exon 6B.
Alteration of SCN5A splicing leads to heart conduction defects.
Misregulation of the alternative splicing of SCN5A in DM is one
alteration identiﬁed among many others, thus questioning the

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a
50% hNav1.5 + 50% hNav1.5ehNav1.5e (SCN5A exon 6A)

hNav1.5 (SCN5A exon 6B)

1 μA
2 ms

c

–20

0

20

40

60

***

3

–1

***

2
1

v1
.5
e
50 %
% hN
hN a
a v 1.5v1.5e–3hNav1.5
hNav1.5e
50% hNav1.5 +50% hNav1.5e

a

.5

–5

50

hN

v1

a
hN

–2

–4

e
1.0
0.8
0.6
0.4

hNav1.5
hNav1.5e
50% hNav1.5 +50% hNav1.5e

0.2
0.0

–60 –50 –40 –30 –20 –10 0

Inactivation time constant (ms)

d

14
12

hNav1.5
hNav1.5e
50% hNav1.5 +50% hNav1.5e

10
8
6
4
2
0
–40

10 20

Voltage (mV)

–30

–20

–10

0

10

Voltage (mV)

f

g
1.0

1.0
Fractional recovery

Steady-state inactivation

–40

0

0

Steady-state activation

Voltage (mV)
–60

4

Current (μA)

Peak current (μA)

b

0.8
0.6
0.4
0.2

hNav1.5
hNav1.5e
50% hNav1.5 +50% hNav1.5e

0.8
0.6
hNav1.5
hNav1.5e
50% hNav1.5 +50% hNav1.5e

0.4
0.2
0.0

0.0
–130 –110 –90 –70 –50
Voltage (mV)

–30

0

20
40
60
80
100
Recovery interval Δt (ms)Figure 5 | Electrophysiological properties of hNav1.5 and hNav1.5e channels. (a) Representative Na þ currents generated in Xenopus oocytes by hNav1.5(encoded by SCN5A containing the adult exon 6B), hNav1.5e (encoded by SCN5A including the fetal exon 6A), and simultaneously expressed Nav1.5 andNav1.5e channels at a 1:1 ratio. (b) Peak current amplitudes at the test potential of  10 mV in Xenopus oocytes injected with equimolar amount of cRNA
encoding hNav1.5, hNav1.5e or 1:1 combination of Nav1.5 and Nav1.5e channels. (c) Current–voltage relationships. (d) Steady-state activation curves.
(e) Inactivation time constants th (ms) at different test pulses. (f) Steady-state inactivation curves. (g) Fractional recovery curves. Data were obtained
from 11 different batches of oocytes. To illustrate steady-state activation, steady-state inactivation and recovery from inactivation, we used 3–5
representative measurements. For total number of measurements (n ¼ 25–27) and for statistical data evaluation (Vm, s) see the Supplementary Table 2.
Bars indicate s.e.m. Student test, *** indicates Po0.001.

contribution of SCN5A misregulation to the cardiac symptoms
observed in DM. To test the physiological importance of SCN5A
splicing misregulation, we artiﬁcially forced the switch from adultexon 6B towards fetal exon 6A into wild-type adult mouse heart
using an exon-skipping strategy (Fig. 6a). To insure efﬁcienttransduction of the cardiac muscle and continuous expressionof nuclear antisense oligonucleotides, we engineered andproduced adeno-associated virus (AAV2/9) expressing optimized
U7-snRNA fused to Scn5a antisense sequences (U7-ASScn5a).
Splicing analysis revealed that combination of two U7-AS
constructs, spanning intron 6/exon 6B junction and exon
6B of Scn5A, promoted a switch from inclusion of adult exon
6B towards inclusion of the fetal exon 6A (Supplementary
Fig. 4A). Thus, AAV2/9 expressing both U7-AS constructs

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a
5

Fetal

Adult

6A

6B

CTL

300

CTL
U7-ASScn5a

200

mRNA

% Exon 6A

6A
100

***

2
1.5
1
0.5
0
Scn5a

d

50
P

P

U7-AS
P

P
QRS

***

40
QRS

QRS

Scn5a

QRS

30

Gja1

20

0.058

10

5

0

0
PR

50
40

15

30

10

20

25 ms

20
10
0
QRS
QT
CTL
U7-ASScn5a

g

f

RR

CTL

RR

U7-ASScn5a

h

Scn1b

e

ms

CTL

7

c

U7-ASScn5a
6B

60
40
20
0

6A

Forced inclusion ofexon 6A in adult

Scn5A antisensesequences

b bp

5

7

Control

U7-ASScn5a

225
150
75
0
225
150
75
0

CTL
0

0.5

1

1.5

2

U7-ASScn5a
0

0.5

1
mn

1.5

2

i
CTL
U7-ASScn5a
mRNA

2
1.5

**

*

1
0.5
0
Cola1a Col3a1

Tgfb1

Figure 6 | Alteration of Scn5a splicing causes heart conduction defects and arrhythmias. (a) Schematic representation of mutually exclusive exons 6A
and 6B of Scn5a and of antisense sequences driven by optimized U7-snRNAs (U7-ASScn5a) to force fetal exon 6A inclusion in adult wild-type mouse heart.
(b, upper) RT–PCR analysis of the alternative splicing of endogenous Scn5a mRNA from heart samples of mice injected with AAV2/9 expressing
U7-ASScn5a compared with control injected mice. Molecular size marker is indicated in bp. (lower) Percentage of Scn5a mRNA including exon 6A. (c) Realtime RT-qPCR quantiﬁcation of the expression of Scn5a, Scn1b and GJja1 (connexin 43) mRNAs in heart samples of mice expressing U7-ASScn5a (n ¼ 6)compared with control injected mice (n ¼ 6). (d) Representative ECG traces show prolongation of the PR interval in U7-ASScn5a-injected mice comparedwith control mice. (e) ECG measures of PR interval, QRS and QT intervals in 4-month-old mice injected with AAV2/9 expressing U7-ASScn5a (n ¼ 25)
compared with age-matched control mice (n ¼ 17). (f) Representative ECG traces reveal atrial ﬁbrillation in U7-ASScn5a-injected mice compared with
control mice. (g) Variation of the RR interval indicates evidences of heart arrhythmias in U7-ASScn5a-injected mice (n ¼ 25) compared with control mice(n ¼ 17). (h) Representative image of six analysed heart samples showing mild ﬁbrosis revealed by Red Sirius histology staining in AAV-U7-ASScn5a-injected
mice. Scale bar, 100 mm. (i) Real-time RT-qPCR quantiﬁcation of the expression of Cola1a, Col3a1 and Tgfb mRNAs in heart of control (n ¼ 6) or AAV-U7ASScn5a-injected mice (n ¼ 6). Bars indicate s.e.m. Student test, * indicates Po0.5, ** indicates Po0.01, *** indicates Po0.001. bp, base pair.

(AAV-U7-ASScn5a) were injected systemically into newborn
wild-type mice and cardiac functions were investigated 4 and 6
months post injection. Control animals injected either with salineor empty AAV2/9 presented no splicing alterations of Scn5a andnormal cardiac functions. In contrast, mice injected with AAVU7-ASScn5a presented a decreased inclusion of adult exon 6B with8

a concomitant 30–40% increase of the inclusion of exon 6A, thus
reproducing the situation observed in DM (Fig. 6b). Quantitative
RT–PCR demonstrated no changes in the expression of Scn5amRNA or of its associated subunit Scn1b between controland AAV-U7-ASScn5a-injected mice (Fig. 6c). Importantly,
AAV-U7-ASScn5a-injected mice reproduce some of the key

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pathological features of DM, including conduction defects andheart arrhythmias. Indeed, ECG performed 4 months post
injection revealed a signiﬁcant prolongation of the PR intervals(Student t-test, P value r0.001) in AAV-U7-ASScn5a-injected
mice compared with control injected mice (Fig. 6d,e). In contrast,
QT interval was not signiﬁcantly altered, and we identiﬁed only atrend towards increased QRS duration (Student t-test, P value of
0.058 with 8 AAV-U7-ASScn5a-injected mice on 25 presenting a
QRS higher than 19 ms versus 16.5 ms in control mice) (Fig. 6e
and Supplementary Fig. 4B). Similarly, analysis of heart functionsin 6-month-old animals showed that AAV-U7-ASScn5a-injected
mice present a consistent increase of the PR interval comparedwith control injected mice (40.5 ms versus 34.8 ms respectively;
Student t-test, P value r0.05), without signiﬁcant changes of
the QRS and QT intervals (Supplementary Fig. 4B). Of interest, asimilar elongation of the PR interval was observed in Scn5a þ / 
mice, which are hemizygote for Scn5a expression and represent
an established model for cardiac-conduction disease45–47.
Furthermore, ECG analyses also revealed that 44% of
AAV-U7-ASScn5a-injected mice develop signiﬁcant (Student
t-test, Po0,001) heart arrhythmia at 4 months post injection
with an average of ﬁve arrhythmic events, deﬁned as variation of
the RR interval, per minute whereas control injected animals
showed no alterations (Fig. 6f,g). We did not detectventricular ﬁbrillations or second and third-degree heart
blocks in any injected animals. In contrast, we observed
supraventricular premature contractions and atrial ﬁbrillation in
AAV-U7-ASScn5a-injected mice (Fig. 6f), and ﬁve of these
injected mice died suddenly between 4 and 6 months post
injections (none of the control mice died). These electricalalterations were speciﬁc and not caused by global cardiac
remodelling since we observed neither systolic nor diastolic
alterations by doppler echocardiography (Supplementary Table 3)
and no change in heart/body weight ratio (4.4±0,1 mg g  1
in control, n ¼ 9, versus 4,7±0,2 mg g  1 in AAV-U7-ASScn5ainjected animals, n ¼ 14). As further control, H&E-staining
revealed normal heart structures with no evident
cardiomyopathy or dilation at 6 months post AAV injections(Supplementary Fig. 4C). Similarly, quantitative RT–PCR
experiments show no alteration in the expression levels of
Nppa, Nppb (encoding Anp and Bnp, respectively) andMyh7 mRNAs (Supplementary Fig. 4D), suggesting no overt
cardiac remodelling in antisense AAV-U7-ASScn5a-injected mice.
Moreover, Sirius Red staining conﬁrmed normal heart structures
but also revealed some mild ﬁbrosis (Fig. 6h), which was
conﬁrmed by increased expression of collagen Cola1a and Tgfb1
mRNAs (Fig. 6i). Interestingly, mild ﬁbrosis is also observed in
DM cardiac samples17,18, as well as in individuals and micemodels with loss-of-function mutations of the SCN5A
gene20,21,46,47. Overall, heart arrhythmias and prolonged PR
interval in AAV-U7-ASScn5a-injected animals demonstrate that
inclusion of the fetal exon 6A of Scn5a is inappropriate to adultmouse heart physiology. However, while we found a clear
elongation of the PR interval, we did not detect a signiﬁcantalteration of the QRS duration as only a third of AAV-U7ASScn5a-injected mice present increased QRS duration (419 ms).
Interestingly, similar ﬁndings have been described in Scn5a þ / 
mice, which all show elongation of the PR interval, while only asubset of Scn5a þ /  animals present a prolongation of the QRS
interval45. Hence, elongation of the PR interval is not
systematically associated with increased duration of the QRS inmouse model of Scn5a dysfunction. Thus, to strengthen our data,
we mathematically tested whether human cardiac parameters
would be altered by the electrophysiological differences caused by
the switch from adult exon 6B towards fetal exon 6A of SCN5A.
Simulation based on a modiﬁed O’Hara-Rudy model48,49

predicted a change of the QRS duration from 72 ms with
control adult hNav1.5 to 88 ms with fetal hNav1.5e, hence a 22%
increase (Fig. 7a and Supplementary Fig. 5). Furthermore, we also
tested extent of atrio-ventricular change50. Mathematicalsimulation predicted a change of the atrium-His interval from81 ms with control hNav1.5 to 143 ms with fetal hNav1.5e(Fig. 7b). Overall, these results support our mouse results andprovide additional evidences that misregulation of SCN5A
alternative splicing causes cardiac-conduction abnormalities,
which is a key pathological feature of DM (Fig. 7c).
Discussion
Cardiac defects affect 80% of individuals with DM and represent
the second most common cause of death in this disease17,18.
However, the molecular mechanisms responsible for
cardiac-conduction delay and ventricular tachycardia in DM areunclear. Using RNA sequencing we identiﬁed various novel
splicing misregulation events in DM1 heart samples. Amongthese changes, the splicing switch from adult exon 6B to fetal
exon 6A in SCN5A mRNA is of particular interest. Previous
studies39–41 as well as ours indicate that hNav1.5e, the splicing
variant of SCN5A found in DM and that contains the fetal exon
6A, possesses a reduced excitability compared with the normal
adult splicing form of SCN5A containing the exon 6B.
Consequently, the switch from the hNav1.5 to the hNav1.5echannel in DM may cause a slower upstroke velocity of the
cardiac action potential, leading to conduction slowing.
Importantly, this hypothesis is supported by mathematicalsimulation as well by animal model, since imposing a switchfrom inclusion of the control adult exon 6B towards using thefetal exon 6A of Scn5A in adult mouse heart led to
cardiac-conduction delay and heart arrhythmias, two key
features of DM. Moreover, clinical evidence also supports analteration of the sodium current in DM. Indeed, theelectrophysiological features39–41 of the fetal isoform of SCN5A
expressed in DM are similar to the electrophysiologicalcharacteristics observed with loss-of-function mutations of
SCN5A causing cardiac-conduction disease51–53. Also, there aresome similarities of ECG recording, including prolongation of the
PR interval and of the QRS duration, between individuals with
DM and individuals affected by cardiac-conduction diseasecaused by loss-of-function mutations in SCN5A42,54. Finally, theinduction of abnormal ECG pattern in DM patients treated withajmaline55,56, a class Ia antiarrhythmic agent acting on the cardiac
sodium channel and the abnormal sodium current observed in amouse model of DM57, are also evocative of a dysfunction of thesodium channel in DM. Overall, our results suggest thatmisregulation of the splicing of SCN5A participates in a subset
of electrical cardiac alterations observed in DM, namely the
cardiac-conduction delay and the heart arrhythmias. However, it
is likely that other alternative splicing alterations and/or
mechanisms58–61 are participating to the full pattern of cardiac
alterations in DM since knockout of Mbnl1 and Mbnl2 in miceleads to only mild alteration of Scn5A splicing, while these miceshow severe conduction disease and cardiac dilatation43,44.
In conclusion, this work may also have some clinicalimportance such as considering with caution the treatments of
DM patients with pharmaceutical agents that reduce the activityof the cardiac sodium channel, including mexiletine, ﬂecainide
and other antiarrhythmic drugs of class I. In that aspect, thisstudy may provide a molecular explanation to the adverse cardiac
reaction of some patients with myotonic dystrophic to treatment
with drugs reducing activity of SCN5A (refs 62,63). Involvementof the cardiac sodium channel in DM might also highlight theimportance of considering polymorphism in the SCN5A gene, as

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abhNav1.5eAtrium
100 mVhNav1.5e

ECG

200 mshNav1.5
hNav1.5eNodal-His
APs

M

Endo
Epi

hNav1.5

hNav1.5e

200 ms

APs

5

MBNL1

Myotonic dystrophy

–

+

6A

6B

7

5

Adult

I
1234 5II
61234 5III
61234 5

6B

7

Fetal

IV
6

6A

MBNL1

I

1234 5

61234 5II
61234 5hNav1.5

III
6

CU G
G
MBNL1
MBNL1
MBNL1
MBNL1

C UGCUGCUGCUGC

Control

UGCUGCUGCUGC Uc

IV1234 5

61234 5

6

hNav1.5e

Normal adult heart conduction

Conduction delay and heart arrhythmia

Figure 7 | Computer simulation predicts cardiac conduction abnormalities in DM. (a) Simulations of ECG (upper) and action potential (AP) alterations(middle and lower) caused by the switch from adult SCN5A exon 6B towards fetal exon 6A, using a modiﬁed human ventricular ORd model. (b) Simulationsof the atrio-ventricular changes caused by inclusion of SCN5A fetal exon 6A instead of adult exon 6B, employing an atrio-ventricular nodal model. APs ofatrial and AV node cells were simulated and atrium-His interval was measured as the difference in the latency of APs between atrial and nodal-His cells.
(c) Model of splicing alteration of the cardiac sodium channel, SCN5A, in DM. MBNL proteins regulate the switch from SCN5A exon 6A in fetal heart toexon 6B in adult. In DM, titration of MBNL proteins by mutant RNA containing expanded CUG repeats leads to expression of a fetal splicing form of SCN5A,
inappropriate to adult heart physiology, ultimately resulting in cardiac-conduction delay and heart arrhythmias, which are two keys features of DM.

well as in other genes such as SCN10A, as a possible cause of theclustering of cardiac alterations in some families of DM64, an
hypothesis supported by the recent report that DM exacerbates
Brugada syndrome caused by a mutation in SCN5A (ref. 65).
Inversely, it remains to be tested whether mutations in intronic
regions regulating alternative splicing of SCN5A exon
6A/6B might be considered as a cause of cardiac-conduction
abnormalities in patients in whom no mutations were identiﬁedin the coding sequence of SCN5A. Also, if dysfunction of the
cardiac sodium channel in DM is comparable in some aspects tocardiac-conduction disease caused by mutations in SCN5A, an
attractive supposition would be that therapeutic approaches
developed for these diseases could be considered for DM. Finally,
if cardiac-conduction defects in DM are associated with an
10

alteration of the alternative splicing of SCN5A, one may hopethat correction of splicing misregulations through approaches
releasing MBNL1 from CUG expanded repeats or throughapproaches reducing the expression of pathogenic CUG
RNA66,67 may alleviate the cardiac symptoms of DM.
Methods
Human samples. All samples were heart left ventricles that were sampled with theinformed consent of individuals and approved by the Institutional Review Board of
the Pitié-Salpêtrière hospital, of the Neuromuscular Research Center of the Tampere University Hospital, of the Hospital Donostia and of the Toneyama National
Hospital. Non-affected heart samples (CTL #1 to #3) were purchased at Ambion
and Stratagene, respectively. DCM #1 and #2 were patients suffering from DCM ofuncharacterized genetic origin. DMD #1 to #4 were patients affected with DMD.
ALS #1 to #3 were patients with ALS described previously68. DM1 samples #1 andNATURE COMMUNICATIONS | 7:11067 | DOI: 10.1038/ncomms11067 | www.nature.com/naturecommunications

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2 were from cardiac transplantation for end stage heart failure with conduction
system disease in a 45-year-old male and a 48-year-old female suffering from DM1.
DM1 patient #3 is a 58-year-old female with 500 CTG repetitions in blood. DM1
patients #4 to #6 have been described previously68 with expansion of 4,300 (female,
58 years); 4,800 (male, 63 years); 5,800 (female, 56 years); and B6,000 CTG repeats
in heart. DM1 samples #7 to #9 were patients with BAV1 and sadly unknown
number of CTG repeats. DM2 patients #1 to 4 were described previously69,70. DM2
patients #5 heart sample was obtained at immediate autopsy after sudden bilateralrenal thrombosis at the age of 71 years. He had B4,800 CCTG repeats inleucocytes.
mRNA sequencing. RNA sequencing was performed on DM1 samples #4 to #6
described previously68. After isolation of total cellular RNA from human heartsamples, libraries of template molecules suitable for high throughput DNA
sequencing were created using ‘TruSeq RNA Sample Preparation v2 Kit’ (Illumina).
Brieﬂy, mRNA was puriﬁed from 1 mg total RNA using poly-T oligo-attachedmagnetic beads and fragmented using divalent cations at 94 °C for 8 min. The
cleaved mRNA fragments were reverse transcribed to cDNA using random primers
then the second strand of the cDNA was synthesized using DNA Polymerase I and
RNase H. The double-stranded cDNA fragments were blunted using T4 DNApolymerase, Klenow DNA polymerase and T4 PNK. A single ‘A’ nucleotide wasadded to the 30 ends of the blunt DNA fragments using a Klenow fragment(30 - to 50 -exo minus) enzyme. The cDNA fragments were ligated to doublestranded adapters using T4 DNA Ligase. The ligated products were enriched by
PCR ampliﬁcation (30 s at 98 °C; (10 s at 98 °C, 30 s at 60 °C, 30 s at 72 °C)  12
cycles; 5 min at 72 °C). Then surplus PCR primers were removed by puriﬁcation
using AMPure XP beads (Agencourt Biosciences Corporation). DNA libraries werechecked for quality and quantiﬁed using 2100 Bioanalyzer (Agilent). The libraries
were loaded in the ﬂow cell at 7pM concentration and clusters were generated in
the Cbot and sequenced in the Illumina Hiseq 2000 as paired-end 2  100 basereads. FASTQ ﬁles were generated with CASAVA v1.8.2.
Bioinformatic analysis. A total of 1.857.442.522 short reads were mapped onto
the human genome (hg19 assembly) by using Tophat2 software71 (release v2.0.5)
with a mapping rate ranging from 83 to 90%. Htseq-count (release 0.5.3p3). The
Cufﬂinks software72 (release 2.0.2) was used to call the gene expression levelaccording to the ensembl gene annotation (release 66). DEXseq software22 (releasev1.4.0) was then used to identify differential exons usage and signiﬁcant over andunder-expressed genes were selected by using Benjamini & Hochberg adjusted
P value (FDR r0.1).
Computer simulation of action potential durations and ECG. Two mathematicalmodels, O’Hara-Rudy (ORd) dynamic model48,49 of ventricular myocytes andrabbit atrio-ventricular node model50, were employed to simulate action potentialof cardiac cells and ECG. For the simulation, parameters of the activation gates forcontrol hNav1.5, an equimolar mix of hNav1.5 and hNav1.5e, and hNav1.5e were
estimated to match the experimental data obtained with Xenopus oocytes. Na
currents and curves of voltage dependence of control hNav1.5, an equimolar mix ofhNav1.5 and hNav1.5e, and hNav1.5e were reconstructed using these estimatedparameters (Supplementary Fig. 5A–D). The parameters for the inactivation gate
were unchanged. To get ECG similar to the left precordial ECG, a unipolar
recording electrode was located 2.6 cm far from the epicardial border of theventricular wedge preparation model (Supplementary Fig. 5E). The model consistsof endocardial (Endo), midmyocardial (M) and epicardial (Epi) layers ofthicknesses 0.12, 0.65 and 0.24 cm, respectively. The membrane kinetics and thetransmural heterogeneity were based on the ORd model48 with twice sodium
channel conductance to reproduce physiological ranges of both ventricular
conduction velocity (B60 cm s  1 along the ﬁbre) and tissue excitability.
The pacing stimuli of 2 ms and twice diastolic threshold were appliedtransmembranously to the part of endocardial border at 1 Hz to achieve steadystate. The action potentials of Endo, M and Epi are recorded at the centre of eachmyocardial layer. Temperature employed in the simulation was 37 °C. Ionic
concentrations employed in the simulation were 96 mM NaCl, 2 mM KCl, 1.8 mM
CaCl2, 1 mM MgCl2, 10 mM HEPES/KOH and pH 7.4. Other model parameters
and the numerical approach have been described elsewhere49. One-dimensional
mathematical model50 of atrio-ventricular node was employed to simulate theconduction between atrium to ventricle. Although this model was based on theexperimental data in rabbit heart, this is, in our knowledge, the only model for AV
conduction. The simulation parameters for the equimolar mix of hNav1.5 andhNav1.5e and hNav1.5e were set to reproduce the shift inactivation and thedecrease of peak Na current observed in oocytes. The multicellular model consistedof atrium and AV node, and action potentials of atrium and AV node cells were
simulated with the stimulus intervals of 350 ms.
Construction and analysis of the SCN5A minigenes. Exons 5, 6A, 6B and 7 were
PCR ampliﬁed from human DNA (Clontech) with FWD primer: 50 -aaaagctagcgtac
accttcaccgccatttacacc-30 and REV primer: 50 -aaaagcggccgcggatcactgaggtaaaggtcca
gg-30 , and inserted between the NheI and NotI restriction sites of pCDNA3.1 þ(Invitrogen). Mutations in SCN5A intron 5 were introduced by primer-directed PCRmutagenesis. C2C12 cells plated in 6-well plates were co-transfected with
Lipofectamine 2000 (Invitrogen) according to the manufacturer’s instructions with
SCN5A minigene and DMPKS DT960, V5-CUGBP1, V5-MBNL1 40 kDa(NM_207292) and siRNA directed against MBNL1 (50 -CACGGAAUGUAAAUUUGCAdTdT-30 ; Eurogentec) or against CUGBP1 (NM_198700; NM_006560;
NM_001025596; NM_001172640; NM_001172639; Thermo Scientiﬁc) in DMEM
medium containing 1 g per l glucose and 2% horse serum (37 °C, 5% CO2) during
24 h. Total RNAs were extracted using Tri Reagent (MRC) and subjected to reverse
transcription using Transcriptor Reverse Transcriptase kit (Roche). PCR were
performed using Taq polymerase (Roche), one denaturation step at 94 °C for 2 min,26 cycles of ampliﬁcation 94 °C for 1 min, 58 °C for 30 s., 72 °C for 45 s and a ﬁnal
step at 72 °C for 7 min using the forward primer (50 -cttctgcctgcacgcgttcac-30 ) and thereverse (50 -acgggccctctagactcg-30 ) speciﬁc to pCDNA3.1- SCN5A minigene. The
PCR products were digested by BstBI enzyme. PCR products of mRNAs includingexon 6A and 6B are of 116 þ 71 bp and 187 bp, respectively. PCR products wereprecipitated, analysed by electrophoresis on 6,5% polyacrylamide gel, BET labelled
and quantiﬁed using Typhoon scanner.
Electrophysiological measurements. Ovarian lobes were obtained from Xenopus
laevis under anaesthesia (0.4% 3-aminobenzoic acid ethyl ester) and transferred toCa2 þ -free Barth medium (84 mM NaCl, 1 mM, 2.4 mM NaHCO3, 0.82 mM
MgSO4 and 7.5 mM Tris/HCl pH 7.4). Oocytes in stages V and VI were incubatedin Ca2 þ -free Barth medium containing 1.2 mg ml  1 collagenase for 60 min.
After washing repeatedly with Barth medium, the oocytes were isolated anddefolliculated mechanically. Plasmids containing cDNAs of hNav1.5 or hNav1.5e
were linearized using the NotI restriction enzyme and in vitro transcribed using theT7 RNA polymerase. Concentrations of the cRNA variants were adjusted to
B0.002 mg ml  1 using the gel documentation system from Herolab (Wiesloch,
Germany) and a reference RNA sample (0.24–9.5 kb RNA ladder, Invitrogen
Life Technologies), before injecting B50–80 nl cRNA per oocyte. After 3 days
incubation at 18 °C in Barth medium, the peak current amplitude of the whole-cellNa þ current was between 0.5 and 7.5 mA, depending on the quality of the oocyte
batch. Cells producing currents larger than 6 mA were not selected for theevaluation of the channel kinetics. Measurements were performed in totally 11
different batches of oocytes. Whole-cell Na þ currents were recorded with thetwo-microelectrode voltage-clamp technique using the TEC-05-S ampliﬁer(npi electronic GmbH, Tamm, Germany) and the following bath solution (96 mM
NaCl, 2 mM KCl, 1.8 mM CaCl2, 1 mM MgCl2, 10 mM HEPES/KOH and pH 7.4).
Currents were elicited by test potentials from  80 to 20 mV in 5 or 10 mV
increments at a pulsing frequency of 1.0 Hz (holding potential  120 mV).
Steady-state activation (mN) was evaluated by ﬁtting the Boltzmann equation
mN ¼ {1 þ exp[  (V  Vm) per s]}  1 to the normalized conductance asfunction of voltage, where V is the test potential, Vm the mid-activation potential,
and s the slope factor in mV. Recording and analysis of the data was performed ona personal computer with the ISO3 software (MFK, Niedernhausen, Germany).
The sampling rate was 50 kHz. Student́s t-test was used to test for statisticalsigniﬁcance. Statistical signiﬁcance was assumed for Po0.05.
In vivo gene transfer. All mouse procedures were done according to protocol
approved by the Committee on Animal Resources at the Centre d’Exploration
Fonctionnelle of UPMC animal facility and under appropriate biologicalcontainment. AAV2/9 vectors expressing Scn5a antisense sequences driven by an
optimized U7-snRNA (U7-AS) construct described previously73 were produced byco-transfection in HEK293 cells of pAAV2(U7-AS), pAD-DELTA-F16 encoding
adenovirus helper functions and p5E18-VD2/9. Vector particles were puriﬁed on
iodixanol gradients from cell lysates obtained 72 h after transfection, and titres were
measured by RT-qPCR. The vector preparation used in this study had a titer of1  10EXP13 vector genomes (vg) ml–1. U7-AS constructs that contain antisensesequences to target intron 6/exon 6B border or exon 6B of Scn5A were cloned in
the same AAV backbone. 2 days old C57BL/6 mice were injected in the temporalvein for systemic delivery with 50 ml of either with saline, empty AAV2/9 or
AAV2/9-U7-AS (1  1012 vector genomes ml  1). Six months after injections, mice
were killed, hearts were collected and snap-frozen in liquid nitrogen-cooled
isopentane and stored at  80 °C.
ECG recordings and echocardiographic examination. Mice were anaesthetizedwith isoﬂurane and surface ECG was recorded using 23-gauge, subcutaneous
needle electrodes (Gould Instrument Systems), afﬁxed to each limb. ECG wascontinuously monitored for 3 min (software IOX 2, EMKA Technologies, Paris
France). Heart rate, PR and QRS duration were measured from recording traces
using ECG auto V.1.5.7 software (Emka Technologies). Non-invasive measurements of left ventricular dimensions were evaluated under isoﬂurane anaesthesia,
using echocardiography-Doppler (General Electric Medical systems Co, Vivid 7
Dimension/Vivid 7 PRO) with a probe emitting ultrasounds with 9–14 MHz
frequency. The two-dimensionally guided Time Motion mode recording of the left
ventricle provided the following measurements: diastolic and systolic septal
and posterior wall thicknesses, internal end-diastolic and end-systolic diameters,
ejection fraction, fractional shortening of left ventricular diameter. Each set of

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measurements was obtained from a same cardiac cycle. At least three sets ofmeasures were obtained from three different cardiac cycles.
Recombinant protein production and puriﬁcation. Escherichia coli BL21(RIL)pRARE competent cells (Invitrogen) were transformed with peGEX-MBNL1D101,
which is a C-terminal truncated form of MBNL1 with higher solubility but
identical afﬁnity than MBNL1 full-length, (gift from Prof. C. Branlant), grown at
37 °C in 400 ml of LB medium supplemented with Kanamycin until OD600 ¼ 0.5,
0.5 mM IPTG was added and the culture was further incubated 4 h at 30 °C.
Harvested cells were sonicated in 50 mM Tris-Cl pH 7.5, 300 mM NaCl, 5%glycerol, 1 mM DTT, 5 mM EDTA, centrifuged 20 min at 20,000g and recombinant
GST-MBNL1D101, protein was puriﬁed using GST-Kits (Novagen) and store in
20% glycerol.
RNA transcription and gel-shift assays. Templates for transcription wereobtained by PCR with pCDNA3.1-SCN5A or pCDNA3.1-SCN5A mutant
minigenes and the primers (FWD that include a T7 promoter sequence: 50 -TAA
TACGACTCACTATAGGGCCATGGAACTGGCTGGACTTT-30 and REV:
50 -AGAAAGAGAGGGGTGGTCG-30 ). Transcription reaction was performed
using T7 transcription kit (Ambion) in presence of 1 ml of aP32-CTP (10mCi,
800 Ci per mmole, Perkin Elmer), analysed on 8% denaturing polyacrylamide andquantiﬁed with LS-6500 counter (Beckman). After transcription, 1 unit of DNase I(Invitrogen, Carlsbad, CA) was added, and the sample was incubated for additional
30 min at 37 °C. Transcribed RNAs were then puriﬁed by micro Bio-Spin 6
chromatography columns (Bio-rad) according to the manufacturer’s instructions.
The sizes of RNAs were checked by gel electrophoresis on a denaturing 6%
polyacrylamide gel. For gel shift, 1 ml of labelled RNA was annealed in binding
buffer (BB, 50 mM Tris-HCl (pH 7.0), 75.0 mM NaCl, 37.5 mM KCl, 5.25 mM
DTT, 0.1 mg ml  1 BSA, 0.1 mg ml  1 E. Coli tRNA) at 90 °C for 5 min. andallowed to cool to room temperature by placing on a bench top. After cooling,
MgCl2 and RNAsin were added to a ﬁnal concentration of 0.75 mM and
0.4 U ml  1 respectively. GST-MBNL1-D101 protein was then added to the above
solution and the mixture was incubated at 25 °C for 20 min. The solution mixture
was loaded onto a non-denaturing 6.0% (w/v) polyacrylamide gel (acrylamide/bisacrylamide, 40:1, w/w) containing 0.5  TBE (1X TBE is 90 mM Tris-base,89 mM Boric acid and 2 mM EDTA (pH 8.0)), which had been pre-electrophoresedat 110 V for 20 min. at 4 °C. The gel was electrophoresed at 110 V at 4 °C for 3 h.
The gel was then dried and exposed to a phosphorimager screen and imaged using
a Typhoon 9410 variable mode imager. The data were ﬁt to the following equation:y ¼ min þ ((max  min))/(1 þ (x/IC50)-HillSlope)), where y is the percentage ofRNA bound to MBNL1, x is the concentration of MBNL1, min and max are theminimum and maximum percentage of RNA bound to MBNL1 (0–100%) andIC50 is the concentration where 50% of maximum binding is achieved.
RT–PCR analyzes. Total RNA was isolated by TriReagent (Molecular ResearchCenter). A total of 1 mg of total RNA isolated from heart samples of control or DM
individual was subjected to reverse transcription using random hexanucleotide andthe Transcriptor High Fidelity cDNA synthesis kit (Roche Diagnostics). PCR was
performed with Taq polymerase (Roche), using the following protocol: one denaturation step at 94 °C for 2 min, 30 cycles of ampliﬁcation 94 °C for 1 min, 60 °C for
1 min, 72 °C for 2 min and a ﬁnal step at 72 °C for 5 min using primers described in
the Supplementary Table 4. The PCR products were precipitated, analysed byelectrophoresis on a 6.5% polyacrylamide gel, stained with ethidium bromide andquantiﬁed using a PhosphorImager Typhoon scanner (GE Healthcare) and theImageQuaNT software. Concerning analysis of alternative splicing of human
SCN5A, the forward primer was located within SCN5A exon 5 (FWD: 50 -CTTCTGCCTGCACGCGTTCAC-30 ) and the reverse primer within SCN5A exon 7(REV: 50 -CAGAAGACTGTGAGGACCATC-30 ). Since SCN5A exons 6A or 6B areof similar size (92 nts), PCR products were digested by BstBI enzyme before loadingon 6.5% polyacrylamide gel, resulting in PCR products of 240 bp (exon 6B) and adoublet of 115 bp and 125 bp (exon 6A digested by BstBI).
Quantitative real-time PCR analyzes. Total RNA was isolated by TriReagent(Molecular Research Center). cDNAs were generated using using the Transcriptor
High Fidelity cDNA synthesis kit (Roche Diagnostics). Real-time qPCR wererealized using the LightCycler 480 SYBR Green I Master (Roche) in a Lightcycler
480 (Roche) with 15 min at 94 °C followed by 50 cycles of 15 s at 94 °C, 20 s at
58 °C and 20 s at 72 °C using primers described in the Supplementary Table 5.
Rplpo mRNA was used as standard and data were analysed using the Lightcycler
480 analysis software (2DCt method).

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Acknowledgements
We thank Tom Cooper (Baylor College of Medicine, Houston, USA) for the gift of theDT960 and tgCUGBP1 plasmids, Christiane Branlant (CNRS, Nancy, France) for the giftof the pGEX-MBNL1D101 vector, the Research Resource Network Japan and the
Myobank of the Institute of Myology for providing human heart tissue samples, Feriel
Azibani (UMRS974, Paris, France) and all members of the French DM Network forfruitful discussion. We also deeply thank the IGBMC Microarray and Sequencing
platform, the informatics resources of the PRABI, Nathalie Mougenot from the UPMCPECMV-CEF facility, the Fédération de Recherche en Imagerie Multimodalité
(www.bichat.inserm.fr), the AAV platform of the Centre de Recherche en Myologie, thePenn Vector Core, Gene Therapy Program, University of Pennsylvania (Philadelphia) for
providing the pAAV2/9 plasmid (p5E18-VD29), members of the France Genomiqueprogram for RNA sequencing and all IGBMC common facilities for assistance. This work
was supported by UPMC/INSERM/CNRS/AIM (D.F.); ANR-12-RARE-0005-01 E-RARE‘HEART DM’ (N.C.-B. and D.F.); AFM #18833, ERC-2012-StG #310659 ‘RNADISEASES’ and ANR-10-LABX-0030-INRT and ANR-10-IDEX-0002-02 (N.C.-B.);
Research Grants for Practical Research Project for Rare / Intractable Diseases and forComprehensive Research on Persons with Disabilities from AMED (H.M., M.P.T.);
Grants-in-Aids from MEXT (25136705) (H.I.); Grants-in-Aids from JSPS (25713034(M.N.) and 15K09314 (M.P.T.)); and Intramural Research Grant of NCNP 26-8 (M.P.T.).

Author contributions
Experiments were performed by F.F., F.R., Y.K., T.L., E.C., F.D., M.N., H.M., Y.K.,
N.N., C.S., L.A., A.J., C.T., M.P, S.V. and B.J. Bioinformatic analyses were performed
by S.I., T.A., K.N., H.I., M.H., K.I., V.L., A.F., V.N., E.W., C.B. and D.A. Clinicalsamples and patient data were obtained from A.L.d.M., B.U., J.W.D., D.D., K.W., T.M.,
H.F. and D.F. Data were collected and analysed by F.F., F.R., T.K., S.I., M.S., D.F., T.Z.,
M.P.T and N.C.B. The study was designed, coordinated and written by E.W., T.Z., D.F.,
M.P.T and N.C.B.

Additional information
Accession codes: ExonArray and RNA-Seq data have been deposited in Gene Expression
Omnibus (GEO) data base under accession codes GSE67067 and GSE67812, respectively.
Supplementary Information accompanies this paper at http://www.nature.com/
naturecommunications
Competing ﬁnancial interests: The authors declare no competing ﬁnancial interests.

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Reprints and permission information is available online at http://npg.nature.com/
reprintsandpermissions/
How to cite this article: Freyermuth, F. et al. Splicing misregulation of SCN5A
contributes to cardiac-conduction delay and heart arrhythmia in myotonic dystrophy.
Nat. Commun. 7:11067 doi: 10.1038/ncomms11067 (2016).

14This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
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Biochimica et Biophysica Acta 1852 (2015) 2042–2047

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Biochimica et Biophysica Acta
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Functional analysis of SERCA1b, a highly expressed SERCA1 variant inmyotonic dystrophy type 1 muscle
Yimeng Zhao a, Haruo Ogawa b, Shin-Ichiro Yonekura b, Hiroaki Mitsuhashi a, Satomi Mitsuhashi c,
Ichizo Nishino c, Chikashi Toyoshima b, Shoichi Ishiura a,⁎abc

Department of Life Sciences, Graduate School of Arts and Sciences, The University of Tokyo, 3-8-1 Komaba, Meguro-ku, Tokyo 153-8902, Japan
Institute of Molecular and Cellular Biosciences, The University of Tokyo, 1-1-1, Yayoi, Bunkyo-ku, Tokyo 113-0032, Japan
Department of Neuromuscular Research, National Institute of Neuroscience, National Center of Neurology and Psychiatry, Kodaira, Tokyo 187-8551, Japana r t i c l e

i n f oArticle history:
Received 11 April 2015
Received in revised form 23 June 2015
Accepted 6 July 2015
Available online 11 July 2015
Keywords:
SERCA1a
SERCA1b
Myotonic dystrophy
P-type ATPase
Alternative splicing

a b s t r a c t
Myotonic dystrophy type 1 (DM1) is a genetic disorder in which multiple genes are aberrantly spliced. Sarco/
endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase 1 (SERCA1) is one of these genes, and it encodes a P-type ATPase. SERCA1transports Ca2+ from the cytosol to the lumen, and is involved in muscular relaxation. It has two splice variants(SERCA1a and SERCA1b) that differ in the last eight amino acids, and the contribution of these variants to DM1
pathology is unclear. Here, we show that SERCA1b protein is highly expressed in DM1 muscle tissue, mainly
localised at fast twitch ﬁbres. Additionally, when SERCA1a and SERCA1b were overexpressed in cells, we foundthat the ATPase and Ca2+ uptake activity of SERCA1a was almost double that of SERCA1b. Although the afﬁnity
for both ATP and Ca2+ was similar between the two variants, SERCA1b was more sensitive to the inner microsomal environment. Thus, we hypothesise that aberrant expression of SERCA1b in DM1 patients is the cause ofabnormal intracellular Ca2+ homeostasis.
© 2015 Elsevier B.V. All rights reserved.

1. Introduction
Myotonic dystrophy type 1 (DM1) is a multisystem disorder. The
symptoms of DM1 include muscle symptoms such as weakness andmyotonia. Cardiac and cognitive defects, cataracts, insulin resistance,and hormone deﬁciency in multiple organs are also important symptoms in DM1. The genomic mutation that results in DM1 is an aberrant
elongation of CTG triplet repeats located in the 3′-UTR region of the
Dystrophia myotonica protein kinase (DMPK) gene [1]. When elongated
CTG repeats are transcribed into mRNA, they inhibit normal functionof RNA-binding splicing factors by interacting with those factors, andhence result in RNA toxicity [2]. This subsequently leads to abnormal
splicing of multiple genes throughout the body.
ATP2A1 is one of the genes that is aberrantly spliced in DM1
muscle. ATP2A1 encodes Sarco/endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase 1(SERCA1). SERCA1 has two isoforms (SERCA1a, the adult form, and
SERCA1b, the neonatal form) produced by the alternative splicing ofexon 22, which is included in SERCA1a, but not in SERCA1b (Fig. 1A).
During development, the expression of SERCA1 migrates from the
SERCA1b form to the SERCA1a form. Thus, in adult skeletal muscle
tissue, only SERCA1a is expressed. However, SERCA1b mRNA has been
detected in adult skeletal muscle from DM1 patients [3].
⁎ Corresponding author.
E-mail address: cishiura@mail.ecc.u-tokyo.ac.jp (S. Ishiura).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bbadis.2015.07.006
0925-4439/© 2015 Elsevier B.V. All rights reserved.

SERCA1 protein is a representative member of P-type ATPase transporter that is exclusively located in the sarcoplasmic reticulum (SR) of
fast-twitch skeletal muscle; it functions to transport Ca2 + from thecytosol to the lumen of the SR. Because it is the only pump that uptakes
Ca2+ to SR in fast-twitch skeletal muscle, SERCA1 is crucial for maintaining intracellular Ca2+ homeostasis. Mutations in the ATP2A1 genecause Brody disease, which is characterised by abnormalities in muscle
relaxation after exercise [4]. The SR of Brody patients has half, or less,Ca2+-dependent ATPase activity compared with the control group.
Because exon 22 contains a stop codon, SERCA1a is shorter(994 amino acids) than SERCA1b (1001 amino acids), with the lasteight amino acids differing between the two. The last eight aminoacids (DPEDERRK) of SERCA1b are rich in hydrophilic amino acids, suggesting a speciﬁc role in the SR. In earlier studies, the two isoforms werecompared to determine whether they have functional differences. The
results were contrary to expectations; ATPase and Ca2+ uptake activities were similar between the two SERCA1 isoforms [5]. As large
amounts of SERCA1a protein can be easily puriﬁed from rabbit thighmuscle, its properties have been well characterised [6–8]. SERCA1b
has received less attention, most likely because it has similar activity
to SERCA1a and has a limited expression period.
The discovery of SERCA1 aberrant splicing in DM1 muscle has raisedquestions about the possible importance of SERCA1b. Additionally, inDM1, cytosolic Ca2+ concentrations were reported to be increased [9],indicating a functional difference, and a series of intracellular Ca2 +Y. Zhao et al. / Biochimica et Biophysica Acta 1852 (2015) 2042–2047

A

2043

B

C

D

Fig. 1. Detection of SERCA1b in DM1. A. Schematic diagram showing two SERCA1 splicing patterns in DM1 patients. Dotted line, unveriﬁed; solid line, veriﬁed. B. Western blot analysis of
SERCA1b and SERCA1 expressed in DM1 patients' biopsies detected by speciﬁc SERCA1b antibody or SERCA1 antibody. β-actin was used as a loading control. C1-5 indicates non-DM
individuals; D1-5 indicates DM1 patients. 5 μg protein per lane was loaded. RT-PCR analysis on SERCA1 splicing patterns of each individual was shown at the lowest panel. Black arrows
indicate SERCA1a or SERCA1b. C. SERCA1b speciﬁc band intensity of Western blot analysis in B. p = 0.167, (n = 5, Student's t-test, mean ± SD). D. SERCA1b speciﬁc band intensity of RT-PCR
in B. ***p b 0.0001, (n = 5, Student's t-test, mean ± SD).

homeostasis disturbances in DM1 patients have been reported [10,11].
Hence, identiﬁcation of the speciﬁc function of SERCA1b is needed.
Here, we re-examine the functional differences between SERCA1aand SERCA1b. We ﬁrst analyse SERCA1b protein levels in muscle tissue
from DM1 patients. Next, we attempt to dissect the functional differences between the two isoforms by overexpressing them in cultured
cells, and we conduct further biochemical analyses on the ATPase activity of SERCA1b. Finally, we propose a new, SRECA1 splice-dependent
pathway in DM1 pathology.
2. Methods
2.1. DM1 muscles
Biopsies were obtained from the skeletal muscle of ﬁve patients with
DM1 and ﬁve non-DM individuals (see Table S1). The individuals' range
in age is from 15 to 55. All samples were stored at −80 °C.
2.2. Western blot analysis
Biopsied muscles were homogenised with 10 times volume ofbuffer A (10 mM MOPS-KOH pH 7.0, 10% sucrose, 0.1 mM EDTA, 1%
NP-40, and 0.1% protease inhibitor). Microsomes expressing SERCA1aor SERCA1b were used as a protein sample directly. Proteins wereseparated by SDS-PAGE on 10% polyacrylamide gels and transferred
onto polyvinylidene ﬂuoride (PVDF) membranes. SERCA1 antibody(1:2500, MA3-912, Thermo Scientiﬁc, USA), SERCA1b antibody(mentioned below, 1:2500), and Actin antibody (1:2500, A2066,
Sigma-Aldrich, USA) were used to detect each protein. Membranes
were analysed using a LAS3000 imager (Fujiﬁlm, Japan). The intensities
of band signals were quantiﬁed using MultiGauge software (Fujiﬁlm,
Japan). The polyclonal antibody against SERCA1b was made to orderby MBL, Japan, and generated by immunising rabbits (speciﬁc pathogenfree) with a synthesised peptide, CLEDPEDERRK, conjugated containing
Keyhole limpet hemocyanin at its N-terminus.
2.3. SERCA1 splicing assay
Total RNA was extracted from frozen sections using TRIzol reagent(Life Technologies, USA) according to the manufacturers' instructions.
0.5 μg of total RNA was reverse transcribed using a PrimeScript 1st
Strand cDNA Synthesis kit (TAKARA BIO, Japan) with a 1:1 mixture ofoligo dT and random hexamer as primers. Splicing assay of SERCA1
was performed as described previously [12]. PCR cycles were modiﬁed
to 24 ampliﬁcation cycles. Band intensities were digitized and quantiﬁed using Multi-gauge (Fujiﬁlm, Japan).
2.4. Immunohistochemistry
Frozen sections (10 μm) of muscle biopsy specimens were ﬁxed in
4% paraformaldehyde in PBS for 15 min at room temperature. Slides
were incubated with blocking buffer containing 3% BSA and 5% goat
serum in PBS for 15 min at 37 °C. Primary antibodies were diluted inblocking buffer to an appropriate concentration and incubated for 2 h
at 37 °C. Primary antibody concentrations used in immunohistochemistry are as follows: SERCA1b (the same antibody used at Western blot
analysis), 1:100; SERCA1 (the same antibody used at Western blot analysis), 1:100; MHCf (NCL-MHCf, Leica Biosystems, UK), 1:50; MHCs
(NCL-MHCs, Leica Biosystems, UK) 1:80; Laminin (ab11576, abcam,
USA), 1:50. Slides were then washed with PBS. Secondary antibodies
are Alexa-488 or Alexa-568 conjugated secondary goat antibodies
against mouse, rabbit and rat. All from Invitrogen, USA were diluted in
3% BSA in PBS at 1:500 for 1 h at room temperature. Images wereacquired with a confocal laser scanning microscope (FluoView FV10i;
Olympus, Japan).

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2.5. Plasmid construction
Human SERCA1 cDNA (pFN21AE0051, Kazusa DNA Research Institute,Japan) was sequenced and identiﬁed as SERCA1b. The SERCA1b coding sequence was ampliﬁed by PCR (forward: 5′-gcggatcGCTAGCagggag
cacaATGGAGGCCGCTCATGCT-3′; reverse: 5′-GGATCCgtcgacTCACTT
CCTTCTTTCATCTTCTGGATCCT-3′, Fasmac, Japan). Human SERCA1acDNA was obtained by modifying the 5′-end of human SERCA1b using
the same forward primer as for SERCA1b ampliﬁcation and a reverse primer (5′-GGATCCgtcgacTTATCCCTCTAGGTAGTTCCGAGCAACGAA-3′). Bothsequences were subcloned into pIRES2-AcGFP vectors (Clontech, USA).
2.6. Cell culture and transfection
HEK293 cells were cultured in Dulbecco's modiﬁed Eagle's medium(DMEM) containing 10% fetal bovine serum (FBS) and incubated in 5%
CO2 at 37 °C. Constructs were transfected using CalPhos MammalianTransfection Kit (Clontech, USA) according to the manufacturer's
procedure. Cells were cultured for 48 h after transfection.

role of SERCA1b, we needed to conﬁrm its protein expression in DM1
patients. We ﬁrst conducted a Western blot analysis on biopsies ofskeletal muscle tissue from DM1 patients. Western blot analysis was
conducted using a SERCA1b speciﬁc antibody (produced accordingto [13]). Its speciﬁcity to SERCA1b was veriﬁed by using SERCA1aor SERCA1b overexpressing HEK293 cells (mentioned below; see
Fig. 3B). SERCA1b protein was detected in skeletal muscle tissues of
DM1 patients, but not in tissue from non-DM individuals (Figs. 1B, C;
for molecular marker, see S1A, B). Expression of SERCA1b was not detected in Western blots of D5 muscle tissue, however, its expression
was conﬁrmed by an immunohistochemistry analysis (S1C). These
results indicate that the SERCA1b mRNA detected in DM1 patients(Fig. 1B, D, [3]) is translated into protein. Because SERCA1a has only
one speciﬁc amino acid at the C-terminus, it was difﬁcult to produce a
SERCA1a-speciﬁc antibody. As an alternative, we used pan-SERCA1 antibody that reacts with both SERCA1a and SERCA1b. Using this antibody,
SERCA1 was detected in all samples, as expected (Figs. 1B and S1D).
3.2. SERCA1b mainly localises at type II ﬁbres in DM1 muscle tissue

Microsomal fractions were prepared as previously reported [5]. To
avoid Ca2+ contamination from the buffer, ﬁnal buffer concentrations
were modiﬁed to 20 mM MOPS-NaOH (pH 7.0), 0.25 M sucrose, and
1 mM MgCl2 without Ca2 +. The ﬁnal suspension was stored in smallaliquots in liquid N2 or at −80 °C.

To investigate the ﬁbre type that SERCA1b expresses, we co-stained
slices of biopsies with SERCA1b and myosin heavy chain antibodies. As aresult, SERCA1b mainly co-localised with myosin fast type heavy chain(Fig. 2). This result showed that SERCA1b has similar localisation withSERCA1a. We also noticed that lower degree of SERCA1b co-localisedwith myosin slow type heavy chain (see the asterisk at the middle
panel in Fig. 2).

2.8. Activity measurements

3.3. SERCA1b has a half the ATPase and Ca2+ uptake activities of SERCA1a

To conﬁrm that the amounts of SERCA1a and SERCA1b used in activity measurements are the same, the ratio of SERCA1a and SERCA1b
expressed in microsomes were determined by making a standard
curve measured by Western blot analysis on a diluted series of eachmicrosome fraction. Both SERCA1 isoforms were detected by SERCA1
antibody. ATPase activity was assayed as reported previously [5]. The reaction mixture consisted of 40 mM MOPS-KOH (pH 7.0), 100 mM KCl,
5 mM MgCl2, 1 mM EGTA, 0.1 mM ouabain, 5 mM NaN3, 5 mM
oxalate-KOH, 4 mM ATP (Ca2 +-free), 15 μM thapsigargin (+/−),
10 μM Ca2 +, and 80–100 μg/ml of microsomal protein. The reaction
was initiated by adding ATP and oxalate-KOH at 37 °C. At 2, 4, 6, and8 min, 15 μl of the sample was removed. Released Pi (inorganic
phosphate) was quantiﬁed using a Malachite Green Phosphate Assay
Kit (BioAssay Systems, USA). Ca2+ uptake activity was assayed according to [5], using the same reaction mixture as in ATPase activity measurements. At different time points (0, 2, 5 min), 50 μl of sample
was ﬁltered through a 0.45-μm millipore membrane (HAWP01300,
Merk-Millipore, USA) and washed with 40 mM MOPS-KOH (pH 7.0),
100 mM KCl, and 2 mM LaCl3. The amount of Ca2 + transported into
the microsomes was quantiﬁed using a Polarized Zeeman Atomic
Absorption Spectrophotometer (Z2710, Hitachi High-Technologies,
Japan). For the measurements of Ca2+ dependency, free Ca2+ concentrations were calculated by WinMAXC 32 v2.51 (C. Patthon, Stanford
University, USA).

We hypothesised that the aberrant expression of SERCA1b protein in
DM1 patients might result in abnormal intracellular Ca2+ homeostasis,
so we attempted to compare functional differences by overexpressing
the two isoforms in cultured cells. To avoid any inﬂuence on SERCA1
activity, we expressed SERCA1a and SERCA1b without tag sequences(Fig. 3A). Constructs were transfected into HEK293 cells, which express
no endogenous SERCA1a or SERCA1b protein (Fig. 3B, lane c). The overexpression of both variants was conﬁrmed by Western blot analysis(Fig. 3B, lane 1a, b).
Microsomal fractions were puriﬁed as described previously [5]. Previous studies have shown that under certain conditions, ATPase andCa2+ uptake activities can be uncoupled [14]. Therefore, we measured
two activities separately. Measurements of SERCA1b ATPase and Ca2+
uptake activity were approximately half of what was measured for
SERCA1a (Fig. 3C, D), which implies that the decrease in Ca2+ uptake activity in SERCA1b is ATPase activity dependent. To conﬁrm that themeasured activities were not due to endogenous SERCA expression,
SERCA2 protein was analysed by Western blot, but no signal was
detected (Fig. S3). Thus, we concluded that the activities measured inFig. 3 were due to the overexpression of SERCA1.

2.9. Statistical analysis

To further investigate the biochemical properties of SERCA1b, we focused on the ATP- and Ca2 +-dependent ATPase activities (Fig. 4A,B).
The Km of SERCA1b for ATP is 0.32 ± 0.04 μM, and the K0.5 for Ca2+ is
0.22 ± 0.04 μM; these values are almost the same as those for SERCA1a
measured under the same condition (0.35 ± 0.05 μM for ATP and
0.22 ± 0.04 μM for Ca2+ (see Table 1)). For SERCA1a, these data are consistent with previous reports [6,15]. However, the maximum velocity of
SERCA1b is approximately half that of SERCA1a (52 ± 2.0% for ATP,57 ± 3.4% for Ca2+). As a result of this, the ATPase activity of SERCA1b
displayed ATP and Ca2 +concentration dependence similar to that of
SERCA1a, but with half the Vmax.

2.7. Microsome preparation

All statistical analysis was performed using GraphPad Prism 6(GraphPad Software, USA) with methods described in each legend.
3. Results
3.1. SERCA1b is aberrantly expressed in skeletal muscle of DM1 patients
Previous reports have shown that SERCA1b mRNA levels are notalways correlated with protein levels [13]. Thus, before examining the

3.4. SERCA1b has similar ATP-, Ca2 +-, and pH-related ATPase activity
to SERCA1a, but has lower activity when the inner microsomal Ca2 +concentration is highY. Zhao et al. / Biochimica et Biophysica Acta 1852 (2015) 2042–2047

2045

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Fig. 2. SERCA1b mainly localise at type II ﬁbres in DM1 muscle tissue. Immunohistochemistry staining of SERCA1b in DM1 muscle tissue (D1, quadriceps femoris) with control (C4, biceps
brachii). Samples used at each panel were indicated at the left of the column. Primary antibodies used in each panel were indicated at the top of the column with appropriate colour that
corresponding to secondary antibodies. MHCf, myosin fast type heavy chain; MHCs, myosin slow type heavy chain; asterisk, SERCA1b expressed type I ﬁbres. Laminin were stained toindicate outline of ﬁbres. Scale bar, 100 μm.

We also tried to ﬁnd the optimum pH for the ATPase activity of
SERCA1b. By changing the pH of the reaction buffer from pH 6.0 to
pH 7.9, we determined that the optimal pH was pH 7.0 (Fig. 4C). This
result is consistent with SERCA1a, which was measured under thesame conditions (Fig. 4C, [6,16]).
We were curious as to why SERCA1b has 50% lower activity compared with SERCA1a, yet has approximately the same afﬁnity for ATP
and Ca2 + and the same optimum pH. To investigate the activity of
SERCA1b without inﬂuence from the inner microsomal environment,
we used A23187, a Ca2 + ionophore, to measure the ATPase activity.

To our surprise, the ATPase activities of SERCA1b and SERCA1a weresimilar with the addition of A23187 (Fig. 4D). This result indicates thatthe lower activity of SERCA1b is caused by a high Ca2+ concentrationin the microsome.
4. Discussion
In this study, we identiﬁed functional differences between SERCA1
splicing variants, which were previously considered to have nofunctional difference other than the well-conserved eight-amino-acid

A

B

C

D

Fig. 3. Comparison of ATPase and Ca2+ uptake activity of SERCA1a and SERCA1b. A. Schematic diagram showing SERCA1a or SERCA1b vector construction. B. Western blot analysis of
SERCA1a and SERCA1b expressed in HEK293 cells detected by SERCA1b, while SERCA1 and b-actin antibodies. c, control cells (transfected with pIRES2-AcGFP vector); 1a, cells transfectedwith SERCA1a/pIRES2-AcGFP vector; 1b, cells transfected with SERCA1b/pIRES2-AcGFP vector. ATPase activity (C) and Ca2+ uptake activity (D) of SERCA1a and SERCA1b. ****p b 0.0001(C), *p b 0.05 (D) (n = 3, Student's t-test, mean ± SE).

2046

Y. Zhao et al. / Biochimica et Biophysica Acta 1852 (2015) 2042–2047

A

B

C

D

Fig. 4. Biochemical analysis of ATPase activity of SERCA1b. ATP(A), Ca2+ (B) concentration dependence of SERCA1b ATPase activity. SERCA1a (●), SERCA1b (■). Approximate formula:
Y = Vmax*X/(Km + X), R2 = 0.94, n = 16 (A). Y = Vmax*Xh/(Kh0.5 + Xh), h = 1.3 ± 0.2, R2 = 0.96 (SERCA1a), 0.95 (SERCA1b), n = 13 (B). Vmax = mean ± SE. C. pH- (6.0, 6.6, 7.0, 7.4,7.9) dependent SERCA1b ATPase activity (n = 3). At pH 6.0, MES-KOH buffer was used instead of MOPS-KOH. D. ATPase activity of SERCA1a and SERCA1b in the presence of A23187.
p = 0.45 (n = 3, Student's t-test, mean ± SE).

difference in the C-terminus (Table S2). We ﬁrst identiﬁed that the
SERCA1b protein was abnormally expressed in DM1 patients using
patient biopsies (Fig. 1B–D). We also showed that SERCA1b localises
mainly at fast twitch skeletal muscle tissue in vivo (Fig. 2). We noticed
that some slow-twitch ﬁbres express SERCA1b. This result suggeststhat the regulation system of SERCA1 expression is affected in DM1.
Next, by overexpressing SERCA1 variants at HEK293 cells, we successfully measured the activity of both SERCA1b and SERCA1a, and determined that SERCA1b has approximately half the ATPase and Ca2 +uptake activity of SERCA1a (Fig. 3C,D). These results are inconsistent
with previous research [5]. However, we tested SERCA activity using
its speciﬁc inhibitor, namely thapsigargin, which was not available atthe time of the prior study [5] in 1988. Furthermore, the sensitivity tothapsigargin was reported to be the same for SERCA1a and SERCA1b[17]. Thus, the effect of thapsigargin may explain the difference between
the two reports.
We then tried to determine the speciﬁcs of SERCA1b ATPase activity,and found that its ATP-, Ca2+-, and pH-dependent ATPase activity was
similar to that of SERCA1a, but with half the Vmax (Fig. 4A–C, Table 1).
However, these results could not explain differences between the twovariants. Therefore, we used A23187 to test whether the inner microsomal environment would change the activity ratio of the two isoforms.
Because A23187 makes holes in membranes, allowing Ca2+ to migrate
freely, the change in activity ratio observed in Fig. 4D could be explainedby the different reaction of two isoforms to inner microsomal Ca2 +Table 1
Apparent afﬁnities and maximum velocities calculated according to Fig. 4A, B.

ATP
Ca

2+

km(mM)
Vmax (%)
K0.5 (μM)
Vmax (%)

SERCA1a

SERCA1b0.35 ± 0.05
100 ± 4.1
0.22 ± 0.04
100 ± 6.1

0.32 ± 0.04
52 ± 2.0
0.22 ± 0.04
57 ± 3.4

concentrations. In other words, when the inner microsomal Ca2 +concentration is high (experiments with oxalic acid), SERCA1b has
only half the activity of SERCA1a, but when inner microsomal Ca2+ concentration is low (experiments with A23187), the two isoforms have
similar activities. One possible explanation for this is that the reverse
reaction of ATP hydrolysis, ATP synthesis, may be facilitated in the presence of C-terminal of SERCA1b. These results strongly indicate that,compared with SERCA1a, SERCA1b cannot fully uptake Ca2 + to themicrosome.
The ratio of protein expression of the two isoforms in DM1 is unclear
at present because SERCA1a has only one speciﬁc amino acid, so it ishard to produce a speciﬁc antibody. However, the expression level of
SERCA1b is completely absent in control individuals (Fig. 1B). In
Fig. 4D, we can see that SERCA1b is more sensitive to inner microsomal
Ca2+. As SERCA1b cannot uptake as much Ca2+ as SERCA1a can, the cytosolic high Ca2+ concentration reported in [9] may be due to aberrant
expression of SERCA1b. This may introduce many abnormalities in DM1.
One possible result of high Ca2+ concentration in the cytosol in DM1
is the hyper phosphorylation of CUGBP Elav-like family member 1(CELF1 or CUGBP1), a splicing factor. In DM1 patients, it is known
that CTG repeats cause the hyperphosphorylation of CELF1 [18].
Hyperphosphorylation of CELF1 increases its steady-state level,
resulting in over-activation of CELF1 [19]. Although this phosphorylation alters multiple splicing events [20–22], the phosphorylation pathway remains unclear. Our study in this paper may explain one of thephosphorylation pathways of CELF1 (Fig. 5). The aberrant splicing of
SERCA1 is due to the muscle blind-like protein 1 (MBNL1) sequestrationinduced by CTG repeats [23]. This splicing alteration results in aberrant
expression of SERCA1b at a protein level, and the low activity of
SERCA1b may induce high Ca2+ concentration in cytosol. Due to this,protein kinase C (PKC), whose activation is introduced by Ca2+ binding,will be activated. As it is known that PKC can hyperphosphorylate CELF1[19], we hypothesise that the alternative splicing of SERCA1 can regulate
the hyperphosphorylation of CELF1 in an indirect manner, via Ca2+ andY. Zhao et al. / Biochimica et Biophysica Acta 1852 (2015) 2042–2047

2047

References

Fig. 5. The hypothesis that a SERCA1 splicing-dependent pathway that leads to CELF1
activation in DM1. Dotted line, veriﬁed insufﬁciently; solid line, reported previously.

PKC (Fig. 5). Thus, it is possible that SERCA1b expression contributes to
the Ca2 + abnormalities in DM1 patients, resulting in myotonia andother symptoms.
5. Conclusions
To summarise, this is the ﬁrst report to identify SERCA1b protein expression and its localisation in DM1 patients and to show that the two
SRECA1 isoforms have functional differences. We have identiﬁed thatthe underlying reason for the variants' differences may not be theafﬁnities to ATP, Ca2+, or pH, but rather the inner microsomal environment, speciﬁcally, the inner microsomal Ca2 + concentration. Theseﬁndings suggest the existence of a SERCA1 splicing-dependent pathwaythat leads to abnormal Ca2+ homeostasis. In conclusion, we have identiﬁed not only the functional differences in SERCA1 variants but also one
possible explanation for Ca2+ abnormalities in DM1 patients.
Supplementary data to this article can be found online at http://dx.
doi.org/10.1016/j.bbadis.2015.07.006.
Transparency document
The Transparency document associated with this article can befound, in the online version.
Acknowledgements
We would like to thank Dr. Yukiko Hayashi for providing DM
patients' biopsies. We also thank Dr. Yoshiki Kabashima for valuable discussions. This work was supported by JSPS Grant-in-Aid for JSPS Fellows, grant no. 13J08957. This work was also supported in part by an
Intramural Research Grant (26-8) for Neurological and Psychiatric Disorders of NCNP, a research grant for Comprehensive Research on Disability Health and Welfare from the Ministry of Health, Labour andWelfare (MHLW; H26-Sinkeikinn-ippan-004) and a Grant-in-Aid from
the MHLW of Japan (to S.I.).

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Jacobs Journal of Genetics

OPEN ACCESS

Research Article

A Short Morpholino CAG15 Corrects Aberrant Alternative Splicing of Clcn1 andSerca1 In Vivo
Kanako Nagano1,2#, Kurara Takagane1,2#, Michinori Koebis1, Kosuke Oana1, Natsumi Ohsawa -Yoshida1, Yimeng
Zhao1, Hiroaki Mitsuhashi1, Shoichi Ishiura1,2*
Department of Life Sciences, Graduate School of Arts and Sciences, The University of Tokyo, Komaba, Meguro-ku, Tokyo 153-8902,

1

Japan
Department of Biological Sciences, Graduate School of Science, The University of Tokyo, Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo 113-0033, Japan

2*Corresponding author: Dr. Shoichi Ishiura, Department of Life Sciences, Graduate School of Arts and Sciences, The University ofTokyo, Komaba, Meguro-ku, Tokyo 153-8902, Japan, Tel/Fax:+81-3-5454-6739; E-mail: cishiura@mail.ecc.u-tokyo.ac.jp#

Kanako Nagano and Kurara Takagane are equallly contributed to this work.

Received:

06-19-2015

Accepted: 07-10-2015
Published: 08-25-2015
Copyright: © 2015 Shoichi
Abstract
Myotonic dystrophy type 1 (DM1) is a hereditary disease associated with multisystemic disorders including myotonia, muscle weakness, and cataracts. DM1 cells express DMPK mRNA harboring expanded CUG repeats, which are responsible forsequestering MBNL1, an RNA-binding protein. MBNL1 regulates alternative splicing of several genes, and sequestrationof MBNL1 in the nucleus possibly causes DM-specific symptoms such as myotonia. Therefore, it has been suggested thatblocking the interaction between MBNL1 and the RNA CUG repeats would be a promising therapeutic strategy for DM1. A
CAG-repeat morpholino oligonucleotide (MO) is expected to bind to expanded CUG repeats in RNA, thus preventing MBNL1
sequestration. In the present report, we optimized the lengths of relevant MOs. We introduced 15-mer, 20-mer, and 25-mer
MOs into Neuro 2a cells, which express CUG repeat-containing RNA. We also injected MOs into mice with DM1 (the HSALRline). Such work showed that the 15-mer MO most effectively corrected aberrant splicing of Clcn1 and Serca1. To increase
MO permeability, a 15-mer vivo-MO was administered intravenously and resulted in corrected aberrant Clcn1 splicing in thequadriceps of HSALR mice. These results suggest that the short 15-mer MO most efficiently corrects aberrant splicing.

Abbreviations

DM1: Myotonic Dystrophy Type 1;

MBNL: Muscleblind-Like Protein 1;

DMPK: Myotonic Dystrophy Protein Kinase;

CELF: CUG-BP, and ETR-3-like factor, embryonic lethal abnormal vision-type RNA-binding protein 3-like factor;
MO: Morpholino Oligonucleotide;

TA muscle: Tibialis Anterior Muscle

Keywords: Myotonic dystrophy (DM1); Antisense; Clcn1; Serca1; Alternative Splicing
Cite this article: Ishiura S. A Short Morpholino CAG15 Corrects Aberrant Alternative Splicing of Clcn1 and Serca1 In Vivo. J J Genetics. 2015, 1(1): 008.

Jacobs Publishers

Introduction
Myotonic dystrophy (DM), an autosomal-dominant disorder, isthe most common type of adult muscular dystrophy. There are
two types of DM: DM1 and DM2. We focused on DM1, whichis caused by expansion of CTG repeats in the 3′ untranslated
region (UTR) of the DMPK gene [1]. The symptoms of DM1
patients include myotonia, muscle weakness, cataracts, insulin-resistance, and cognitive impairment [2]. The cells of DM1
patients express DMPK mRNA with expanded CUG repeat sequences; such RNA sequesters MBNL1, an RNA-binding protein[3, 4]. Protein dysfunction causes aberrant splicing of several
genes and is thought to trigger certain symptoms such as myotonia. Some abnormal splicings are evident in DM1 patients.
Abnormal splicing of CLCN1 is thought to cause electrical discharge in muscles [5]. Abnormal splicing of SERCA1 may affectintracellular Ca2+ homeostasis (Zhao et al., Biochim.Biophys.
Acta, in press submitted). MBNL exon 5 is highly conserved between birds and mammals, and its regulation is thought to beimportant for modulation of MBNL1 function during embryonic development [6].
Both antisense materials and various small molecules [7,8]have been investigated as DM1 therapies. Efforts have been
made to optimize the lengths of antisense materials. The presence of a minimum of five CAG triplets was required when a2′-O-methyl antisense oligonucleotide was used to correct aberrant splicing in cell models of DM [9]. Very short 8- or 10unit antisense-locked nucleic acids also resulted in corrected
aberrant alternative splicing [10].

In the present study, morpholino oligonucleotides (MOs),
which are thought to be safer than 2′-O-methyl oligonucleotides, were administered to mice with DM1. We optimized
MO length. To increase the permeability of antisense materials, we used a 15-mer vivo-MO, which was previously shown toyield promising results [11-13]; vivo-MOs carry cell-penetrating octaguanidium dendrimers, and their uptake is thought tobe high. We also intravenously injected a vivo-MO into HSALR
mice and found a beneficial effect thereof on splicing.

Materials and Methods

Morpholino oligonucleotides (MOs) and vivo-MOs
MOs and vivo-MOs were purchased from Gene Tools (Philomath, OR, USA). The oligonucleotide sequences were (5′to3′)
as follows: CAG15, CAGCAGCAGCAGCAG; CAG20, CAGCAGCAGCAGCAGCAGCA; and CAG25, CAGCAGCAGCAGCAGCAGCAGCAGC. All MOs were dissolved in water.
Constructs

The Clcn1 construct has been described previously [14]. The
DM480 construct contains a fragment of the 3′ region of DMPKwith interrupted CTG480 repeats and has also been described2
previously [15].

Cell culture and transfection
Neuro 2a cells were cultured in Dulbecco’s modified Eagle’s
medium supplemented with 10% (v/v) fetal bovine serum at
37°C under 5% (v/v) CO2. Neuro 2a is a mouse neuroblast line.
It is suitable transfection host and has been used for studies on
the mechanism of cellular machinery. The cells were transfected with 0.6 µg of the plasmids (ratio, Clcn1 minigene:DM480 =1:5) using FuGENE 6 (Madison, Wisconsin, USA, Promega).
After 24 h, MOs were transfected (2 µM) using Endo-Porter(Gene Tools). The cells were harvested 48 h after transfection
and total RNAs purified using a GenElute Mammalian Total
Miniprep kit (Sigma-Aldrich). The cells were cultured in 12well plates.
Animals

HSALR mice [16] were used. These animals express humanskeletal actin mRNA with 250 CUG repeats in the 3′ UTR. All
animal experiments were conducted in accordance with theRegulations for Animal Experimentation of the University ofTokyo (Tokyo, Japan).
Administration of MOs with bubble liposomes

We injected 5 µg of a 15-mer, 20-mer, or 25-mer MO into thetibialis anterior (TA) muscles of mice in combination with 30µL bubble liposomes, prepared as described previously [17].
Ultrasonic energy (frequency 1 MHz; duty cycle 50%; intensity 2.0 W/cm2; time 60 s) was delivered transdermally downstream of the injection site immediately after liposome administration, using a 6-mm diameter probe fitted with a Sonitron1000 device (Rich-Mar, Chattanooga, TN, USA). Liposomes
were administered once weekly for 3 weeks, and 2 weeks after
the last administration, the TA muscles were harvested.
Administration of vivo-MO

Seven-week-old mice were injected with 6 mg/kg CAG15 vivo-MO once a week for 3 weeks. Two weeks after the last administration, the skeletal muscles were harvested and preserved at –80°C.
Identification of splice variants

Total muscle RNAs were extracted using TRIzol reagent (LifeTechnologies). Total RNA (1 µg) was reverse-transcribed using a
PrimeScript first-strand cDNA synthesis kit (TaKaRa). PCR was
performed using the following primer pairs: Clcn1 minigene
Forward (Fw): 5′-AAGTCCGGACTCAGATCTCG-3′, Clcn1 minigene Reverse (Rv): 5′-CATCTCCATCTCCAGCTCCT-3′; Clcn1 Fw:
5′-GTCCTCAGCAAGTTTATGTCC-3′, Clcn1 Rv: 5′- GAATCCTCGCCAGTAATTCC-3′; Serca1 Fw: 5′-GCTCATGGTCCTCAAGATCTCAC-3′, Serca1 Rv: 5′-GGGTCAGTGCCTCAGCTTTG-3′; and
Mbnl1 Fw: 5′-GCTGCCCAATACCAGGTCAAC-3′, Mbnl1 Rv: 5′-TG-

Cite this article: Ishiura S. A Short Morpholino CAG15 Corrects Aberrant Alternative Splicing of Clcn1 and Serca1 In Vivo. J J Genetics. 2015, 1(1): 008.

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GTGGGAGAAATGCTGTATGC-3′. PCR products were resolved
on 8% (w/v) polyacrylamide gels, stained with ethidium bromide, and detected using LAS-3000 (Fujifilm); band intensities were measured using the Multigauge system (Fujifilm).
The ratio of exon 7A inclusion within Clcn1 was calculated
as (7A inclusion)/(7A inclusion + 7A exclusion) × 100. The
ratio of exon 22 exclusion from Serca1 was calculated as (22exclusion)/(22 inclusion + 22 exclusion) × 100. The ratio ofexon 5 inclusion in Mbnl1 was calculated as (5 inclusion)/(5inclusion + 5 exclusion) × 100.
Statistical analysis

Statistical analyses were calculated using the Prism (ver.4) statistical software.

3
TA muscles of HSALR mice, the 15-mer (p<0.01) and 20-mer(p<0.05) MOs significantly reduced the extent of exon 7A inclusion within Clcn1, and the 15-mer MO significantly (p<0.05)
reduced the extent of exon 22 exclusion from Serca1, compared with the splicing patterns in saline-injected mice (datanot shown).
Next, we injected MOs twice more. The CAG15 MO significantly
reduced the extent of exon 7A inclusion within Clcn1. Moreover, the CAG15, CAG20, and CAG25 MOs significantly reduced
the extent of exon 22 exclusion from Serca1. CAG MOs did notaffect splicing of Mbnl1 (Fig. 2).

Results

Splicing assay using Neuro2a cells
Neuro 2a cells were transfected with minigene and (CUG)480
repeat constructs, followed by a 15-mer (CAG15), 20-mer(CAG20), or 25-mer (CAG25) MO. CAG15 decreased the extent
of abnormal splicing by around 14%. However, this difference
was not significant, although shorter MOs tended to decrease
the proportion of abnormal exon 7A splicing (Fig. 1).

Figure 1. Effect of CAG MOs on splicing of Clcn1 in Neuro 2a cells.

Splicing efficiencies were calculated as described in Methods. Statistical significance was assessed using the aid of Dunnett’s multiple comparison test (p>0.05, n=5).

MO injection into HSALR mice
After the first injection of MOs and bubble liposomes into the

Figure 2. Effect of CAG MOs on the splicing levels of several genes inmuscles of HSALR mice.

A 15-mer MO (CAG15) significantly corrected abnormal splicing of
Clcn1. Also, 15-mer (CAG15), 20-mer (CAG20), and 25-mer (CAG25)

Cite this article: Ishiura S. A Short Morpholino CAG15 Corrects Aberrant Alternative Splicing of Clcn1 and Serca1 In Vivo. J J Genetics. 2015, 1(1): 008.

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MOs significantly reduced abnormal splicing of Serca1. Abnormal
splicing of Mbnl1 was not affected. Statistical significance was assessed using the aid of Dunnett’s multiple comparison test (**p<0.01,*p<0.05, n=3).

Administration of a vivo-MO to HSALR mice

Next, a 15 mer vivo-MO (or saline) was injected intravenously into HSALR mice. The vivo-MO significantly reduced exon 7A
inclusion in the quadriceps (Fig. 3). No differences were seenamong the TA, gastrocnemius, or diaphragm muscles (data notshown).

Figure 3. Effect of intravenous injection of vivo-MOs into HSALR mice.

Injection of a 15-mer vivo-MO corrected aberrant splicing of Clcn1 toa significantly greater extent than did injection of saline. Statisticalsignificance was assessed using Student’s t test (*p<0.05, n=10) .

Discussion
Shorter MOs did not significantly reduce the degree of exon
7A inclusion within Clcn1 in Neuro 2a cells. We explored othercell lines and varied the minigene amounts and transfection
agents, but no significant effect was noted. One reason for thisis that MOs are impermeable; we suggest that poor MO uptake
affected the correction of aberrant splicing [18].
However, a 15-mer vivo-MO significantly corrected aberrant
splicing of Clcn1 and Serca1. Vivo-MOs are more permeable
than are MOs but are also slightly toxic. An effective concentration devoid of side effects should be sought in the future.
Aberrant splicing of Clcn1 and Serca1 was corrected to significant extents by the 15-mer MO (Fig. 2) in vivo. However,neither the 15-mer MO nor the 15-mer vivo MO corrected aberrant splicing of Mbnl1. As Mbnl1 knockout mice exhibit aber-

4rant splicing of Mbnl1 exon 5, such splicing may be regulated
by MBNL1 per se [19]. Therefore, it was unexpected that the
15-mer MO did not correct the alternative splicing of Mbnl1.
It is possible that MBNL1 differentially affects the alternative splicing of Clcn1, Serca1, and Mbnl1. Aberrant splicing of
Clcn1 and Serca1 may be corrected by low levels of MBNL1;
however, that of Mbnl1 may require higher MBNL1 levels. Second, alternative splicing of Mbnl1 may be regulated by otherfactors, rendering the 15-mer MO incapable of correcting theaberration. One such factor may be the RNA-binding protein
CELF1 (CUGBP, Elav-like family 1). CELF1 is activated by RNA
CUG repeat extension in the cells of DM1 patients, suggesting aclose relationship between aberrant CELF1 splicing and DM1[20]. However, activation of CELF family genes was not evident
in DM1 mice, indicating that CELF1 may not regulate the splicing of MBNL1. Several RNA-binding proteins are reported tofunction abnormally in DM1 patients, but the protein(s) regulating Mbnl1 splicing is/are unknown. Targeted therapy of
DM1 would be feasible if the alternative splicing mechanism of
Mbnl1 was understood.
Vivo-MOs were more effective than were MOs when used totreat facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD) [21].
Vivo-MOs were used to knock down PLTX1 (paired-like homeodomain transcription factor 1). Vivo-MOs were more permeable than were MOs but were not optimally effective whenadministered intravenously. In the cited work, intravenous
injection of vivo-MOs corrected aberrant splicing of Clcn1 in
the quadriceps but not other muscles. We increased the concentration of vivo-MO administered to 12.5 mg/kg, but two of
the six mice died. The expression levels of CUG vary among different muscles, explaining why the effectiveness of antisense
oligonucleotides also varies. We injected vivo-MO directly
into the mouse TA muscle and observed improved correctionof aberrant splicing compared with that afforded by MOs. Intravenous administration of peptide-conjugated PMOs over 1
year triggered dystrophin expression in all skeletal muscles ofa mdx mouse model [22]. If MOs could be modified (for example) by addition of penetrating peptides, splicing correction
efficiencies would increase.
Methods facilitating delivery of antisense materials, and modifications thereof to improve permeability, are required.

Authors’ contributions

K.N. and S.I. contributed to the concept, design, execution andanalysis of the experiments. K.T. contributed to analysis of theexperiments, and wrote the manuscript. M.K., K.O., N.O., Y.Z.,
and H.M. contributed to analysis of the experiments and provided advice and technical expertise. S.I. supervised the projectand contributed to the concept and design of the experiments,
provided funding, and wrote the manuscript.

Competing interest: The authors declare no competing financial interests.

Cite this article: Ishiura S. A Short Morpholino CAG15 Corrects Aberrant Alternative Splicing of Clcn1 and Serca1 In Vivo. J J Genetics. 2015, 1(1): 008.

Jacobs Publishers

Acknowledgements
We thank Dr. Satoshi Suo for the valuable discussions. This
work was supported in part by an Intramural Research Grant(no. 26-8) for Neurological and Psychiatric Disorders of NCNP;
a research grant for Comprehensive Research on Disability
Health and Welfare from the Ministry of Health, Labour andWelfare (MHLW; H26-Sinkeikinn-ippan-004); and a Grant-inAid from the MHLW of Japan (to S.I.).
The FUGAKU TRUST FOR MEDICAL RESEARCH.

References

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21. Pandey SN, Lee YC2, Yokota T3, Chen YW et al., Morpholino treatment improves muscle function and pathology of Pitx1
transgenic mice. Mol Ther. 2014, 22(2): 390-396.

22. Wu B, Li Y, Morcos PA, Doran TJ, Lu P et al. Octa-guanidine
morpholino restores dystrophin expression in cardiac andskeletal muscles and ameliorates pathology in dystrophic mdx
mice. Mol Ther. 2009, 17(5): 864-871.

Cite this article: Ishiura S. A Short Morpholino CAG15 Corrects Aberrant Alternative Splicing of Clcn1 and Serca1 In Vivo. J J Genetics. 2015, 1(1): 008.

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

国立精神・神経医療研究センター

研究開発

所属 役職

精神保健研究所精神薬理研究部客員研究員

担当者

氏名

米本直裕

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

Ⅰ．研究開発目的及び内容

Ⅱ．実施内容１．研究開発の概要

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（１）研究開発代表者 所属 ：研究開発代表者 役職 氏名：
分担研究開発課題名（実施内容）：①研究開発成果の内容②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況（２）研究開発分担者 所属 ：国立精神・神経医療研究センター
研究開発分担者 役職 氏名：精神保健研究所精神薬理研究部客員研究員 米本直裕
分担研究開発課題名（実施内容）：筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床研究方法論に関
1

する研究①研究開発成果の内容
1）筋強直性ジストロフィー治験推進に関連する臨床研究方法論についてのガイダンス、報告書を調査し、本邦における課題を明確にした。
2）研究班で実施している臨床研究の計画、実施、解析における方法論的課題について、統計学的見地からの提言を行った。
②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
1）2015 年に米国 FDA からドラフト版が示された「希少疾病：薬剤開発における共通課題に関するガ
イダンス（Rare Diseases :Common Issues in Drug Development）」及び「デュシェンヌ型筋ジストロ
フ ィ ー の 治 療 薬 開 発 に 関 す る ガ イ ダ ン ス (Duchenne Muscular Dystrophy and Related
Dystrophinopathies: Developing Drugs for Treatment Guidance for Industry )」について検討を行い、課題抽出を行った。治療法開発における適切な対象者の選択、有効性と安全性の評価のための対照群の設定、病態理解のためのマーカーの開発、標準化されたアウトカム（エンドポイント）の開発などの課題が明らかになった。
2) 研究班の臨床研究の進捗に伴い、適宜実施している。
３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

なし

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表者氏名

なし

2

発表した場所（学会等名）

発表した時期

国内・
外の別

（３）
「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・
外の別

なし

『
「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）
なし

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

3

（報告様式４別添）
事業名

障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野

研究開発課題名

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究

機関名

一般社団法人日本筋ジストロフィー協会

研究開発

所属 役職

理事長

担当者

氏名

貝谷久宣

実施期間

平成 27 年 4 月 1 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日

２．成果（研究開発計画書のⅡ.２．担当別 研究開発概要に対応）（２）研究開発分担者 所属 ：一般社団法人日本筋ジストロフィー協会
研究開発分担者 役職 氏名：貝谷 久宣
分担研究開発課題名（実施内容）：患者代表、アウトリーチ活動、他①研究開発成果の内容
患者の中には、筋強直性ジストロフィー患者登録システムを知らなかったり、パソコンにアクセスできる環境になかったりする者も少なくない。このため、筋強直性ジストロフィー患者登録システムを協会会員に普及啓発する目的で、患者登録の手引き（冊子）を作成した。
また、日本筋ジストロフィー協会関東甲信越地方本部東京大会において、患者登録を呼びかける講演会を実施した。
②研究開発項目の実施状況及びマイルストーンの達成状況
冊子は患者登録サイトの登録に関する部分をダウンロードして、ホチキス止めした「医学情報登録の手続きについて（筋強直性ジストロフィー）」を３３０部作成して、５５か所（４２支部、１３親の会）へ発送した。各支部、親の会を通じて、ほぼすべての筋強直性ジストロフィー患者の手元に患者登録の情報が伝達できた。
講演会は、日本筋ジストロフィー協会専属医の石原傳幸医師に講師を依頼し、平成２７年１０月３１
日に、東京・豊島区の福祉財団ビルにおいて実施した。参加者は約５０人。
３．成果の外部への発表（１）学会誌・雑誌等における論文一覧
掲載した論文（発表題目）

著者氏名

なし

1

学会誌・雑誌

発表した

国内・

等名

時期

外の別

（２）学会・シンポジウム等における口頭・ポスター発表
発表した成果（発表題目、
口頭・ポスター発表の別）

発表した場所

発表者氏名（学会等名）

発表した時期

国内・
外の別

なし

（３）
「国民との科学・技術対話社会」に対する取り組み
発表した演題等

発表者氏名発表した場所（シンポジウム名等）

発表した時期

国内・
外の別

なし

『
「国民との科学・技術対話」の推進について(基本的取組方針)』(平成 22 年 6 月 19 日科学技術政策担当大臣、総合科学技術会議有識者議員)において、「研究活動の内容や成果を社会・国民に対して分かりやすく説明する、未来への希望を抱かせる心の通った双方向コミュニケーション活動」を「国民との科学・技術対話」と位置づけています。1 件あたり年間 3,000 万円以上の公的研究費の配分を受ける場合には、「国民との科学・技術対話」への積極的な取組みが求められています。詳しくは以下をご参照ください。
http://www8.cao.go.jp/cstp/output/20100619taiwa.pdf（４）特許出願一覧（発明の名称）
報告様式４別紙１の通り

Ⅲ．活動（運営委員会等の活動等）

Ⅳ．実施体制研究開発参加者リストの通り

2研究班 WS・班会議・研究会・市民公開講座コンテンツ
WS・班会議2015 年 7 月 18 日 2015 年度ワークショップ (東京八重洲ホール)
WS 班員会議議事録
WS 抄録集2016 年 1 月 8 日 合同班会議 (JA 共済ビル)
合同班会議プログラム
2016 年 1 月 16 日 班会議 (国立病院機構大牟田病院)
班会議議事
班会議議事録班会議個別研究抄録集
研究会
2016 年 1 月 9 日 筋ジストロフィーの CNS 障害研究会 (東大弥生講堂)
抄録集
市民公開講座ポスター・アンケート結果・記事
研究班主催
2015 年 5 月 24 日 じょいあす新潟会館
2015 年 7 月 19 日 国立病院機構本部大ホール
2015 年 10 月 4 日 札幌国際ビル国際ホール
2016 年 1 月 17 日 福岡県中小企業振興センター
2016 年 3 月 26 日 高知市文化プラザかるぽーと
他機関共済2015 年 6 月 27 日 青森県筋ジストロフィー市民公開講座 in 青森市 (青森県観光物産館ア
スパム)2015 年 7 月 12 日 ミオパチーの会オリーブ難病医療講演会(広島市南区地域福祉センター)
2015 年 11 月 15 日 筋強直性ジストロフィー市民公開講座 2015＠秋田(国立病院機構あきた病院)

国立研究開発法人日本医療研究開発機構
脳と心の研究課 障害対策総合研究開発事業「筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究」
2015 年度ワークショップ 班員会議議事録

日時：2015 年 7 月 18 日
場所：東京八重洲ホール 701 号会議室
参加者
松村 剛(刀根山病院)、荒畑創(大牟田病院)、石垣景子(東京女子医大)、井村修(大阪大学)、岩橋博見(大阪大学)、奥村 謙(弘前大学)、久留 聡(鈴鹿病院)、諏訪園秀吾(沖縄病院)、瀬川和彦(国立精神・神経医療研究センター)、高田博仁(青森病院)、高橋俊明(仙台西多賀病院)、高橋正紀(大阪大学)、鈴木幹也(東埼玉病院)、伊藤英樹(滋賀医科大学)、和田千鶴(あきた病院)、木村 隆(旭川医療センター)、齊藤利雄(刀根山病院)、
１．事務連絡(ア) 研究費配分について
原則として分担 40 万円、分担研究者・研究協力者複数の施設は 50 万円
研究協力者の旅費等は中央管理にて支弁します。
プロジェクトにおける検査費用(糖代謝：センサー、GLP-1, GIP 測定)、先天性 DM
医療管理アンケート、呼吸・不整脈プロジェクトの班員外施設からの協力金 etc は中央にて支弁。研究上必要なコストについては中央に相談下さい。
(イ) スケジュールについて(資料別添)
委託契約手続きを 7 月に開始、8 月中旬頃各分担者への振り込み実施予定
中間検査が 10-11 月予定、2 月 20 日実績報告書仮締切り、3 月下旬成果物提出
3 月末研究費使用期限
各プロジェクト研究は主幹施設の倫理審査は終了しているため、研究の実施を進めていただくようお願いします。チーム以外の研究についても、可能なものについてはご協力をお願いします。
随時進捗状況確認、書類作成をお願いしますのでよろしくお願いします。
(ウ) 2014 年度業務成果報告書
報告書作成が遅れたため、印刷物作成が間に合わず。PDF にてお送りした物を本
日の資料の中にハードコピーにて添付させていただきました。
２．プロジェクト研究進捗状況報告(ア) 中枢神経グループ

たで 25-30 名を目標に幅広い内容で評価実施。この結果を踏まえて評価項目を絞った上で、来年度施設を拡大して n を増やす予定。その準備段階として、各施設のスタッフ(ST,臨床心理士 etc)や検査可能な検査項目等について調査実施予定。
(イ) 呼吸障害グループ
筋ジストロフィー入院患者データベースを基に登録患者の人工呼吸器の使用状況、経過、予後、死因の解析等を分析。鈴鹿、東埼玉、仙台西多賀、刀根山病院では倫理委員会承認受けており、研究開始予定。循環器グループの調査と患者が重なるため、他施設への協力依頼は合わせて行う方が良いと思う→中央から班員外施設へ合わせて協力依頼を行う(ウ) 循環器グループ
心電図の経時的分析を実施予定。主幹施設の滋賀医科大学で倫理審査承認を得た。
現在ゲノム倫理指針に準拠するよう修正申請中。班員施設で倫理承認を得られ次第順次研究開始予定。
→班員外施設についての協力依頼は呼吸と合わせて中央から実施する(エ) 代謝グループ
持続血糖測定器を用いた詳細な血糖変動、OGTT 時の血糖・インスリン・グルカゴ
ン・GIP/GLP-1 測定を実施。適応患者では DPP-4 阻害薬の有効性の検討も実施。
青森病院、大牟田病院、大阪大学、刀根山病院に加え旭川医療センター、兵庫中央病院が参加予定。参加希望施設があればご連絡下さい。
(オ) 先天性 DM 医療管理
先天性 DM の医療管理についてのアンケート調査を、全国の産婦人科・小児科施設に実施予定(5400 件程度)。二次調査については、協力施設で倫理審査が必要となる可能性があり、どのような形で実施すべきか検討中。

国立研究開発法人日本医療研究開発機構
脳と心の研究課
障害者対策総合研究開発事業

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究
2015 年度ワークショップ
抄録集

日時：2015 年 7 月 18 日(土) 9:50-15:00
場所：東京八重洲ホール 701 会議室

プログラム

9:50-10:00

挨拶

第一部 筋強直性ジストロフィーの心筋障害

座長

松村

剛

瀬川

和彦

瀬川

和彦

伊藤

英樹

10:00-10:40 心疾患診療のオーバービュー
国立精神・神経医療研究センター病院循環器科
10:40-11:20

チャネル病としての心筋疾患

滋賀医科大学呼吸循環器内科
11:20-12:00

デバイスをいかに使うか

弘前大学大学院医学研究科不整脈先進治療学講座

12:00-13:00

佐々木真吾

昼休み

班員・研究協力者のみ

事務連絡

第二部 筋強直性ジストロフィーの代謝障害高田博仁

大阪大学大学院医学系研究科糖尿病病態医療学寄附講座 岩橋博見

13:00-13:40

13:40-14:20

糖尿病治療の原則と最近の薬剤選択について

筋強直性ジストロフィーにおける糖代謝異常

国立病院機構大牟田病院神経内科
14:20-15:00

座長

荒畑

創

日常診療で気をつけたいエピソード & 代謝障害プロジェクト

国立病院機構青森病院神経内科

1

高田

博仁

心疾患診療のオーバービュー
国立精神・神経医療研究センター

循環器科

瀬川和彦

筋強直性ジストロフィーは骨格筋障害を主体とする多臓器に障害をもたらす
常染色体優性遺伝の疾患である。心臓では、不整脈と心機能障害が問題となるが、早期には通常、無症状である。心疾患の重症度は、年齢、筋症状発症からの年数に相関するという。CTG リピート数と相関するとの報告がある一方、相関しな
いとの報告もあり、その理由として末梢血白血球の CTG リピート数が骨格筋や心筋のそれより少ない可能性が指摘されている(somatic mosaicism)。筋強直性ジストロフィー患者の平均生存期間は 53 歳と短く、死因の約 30％が心疾患である。最も一般的な心病変は不整脈である。刺激伝導系の障害と心房性不整脈（心房細動、心房粗動）が特徴的であり、突然死の予測因子である。His-Purkinje
系の障害が一般的であるが、洞結節、房室結節も障害される。以前は伝導障害による徐脈性不整脈が突然死の原因と考えられていたが、ペースメーカー植え込
み後にも突然死がみられることから心室性頻脈性不整脈（心室頻拍、心室細動）も原因となることが明らかになった。また、障害された脚をリエントリー回路とする脚間リエントリー性心室頻拍が報告されている。睡眠時無呼吸症候群では、無呼吸による酸素飽和度低下が頻脈性不整脈と関連する。睡眠中に徐脈性不整脈がみられることがあり、Holter 心電図が診断に有用であるが、治療方針は確立されていない。左室機能障害は報告により頻度が異なるが、Bhakta らは左室肥大 19.8％、左室拡大 18.6％、左室収縮異常 14.0％と報告している。不整脈や心不全の治療は、一般的なガイドラインに従って行われる。しかし、無症状でペースメーカーや植え込み型除細動器の適応となる不整脈が認められない患者に対するリスク評価や予防的な治療については結論がでていない。12 誘導心電図、心エコー、Holter 心電図を定期的に行い、軽微な症状や所見にも注意を払うことが大切である。心電図の PR interval と QRS duration の延長はもっともよくみられる異常所見であり、加齢とともに進行する。突然死の予測因子として洞調
律以外の調律、PR interval＞240ms、QRS duration＞120ms、2 または 3 度房
室ブロックが示されている(Groh criteria)。植え込み型ループレコーダーは、無症状、症候性の不整脈の診断に有用である。筋強直性ジストロフィーの最も一般的な伝導障害はヒス束心電図の HV interval の延長であり、心臓電気生理学的検査が HV interval を正確に知る唯一の方法である。侵襲的検査であり、心電図異常や症状からデバイス適応を検討する目的で行われる。HV interval＞70ms、
HV block ではペースメーカーが推奨される。心機能障害に対しては通常、ACE
2

阻害薬とβ遮断薬による治療が行われるが、筋強直性ジストロフィーに対するエビデンスはない。徐脈、血圧低下に注意し、症例ごとに治療法を選択すべきである。
参考文献
J.K. Lau, R.W.Sy, A.Corbett, L.Kritharides. Myotonic dystrophy and the heart: A
systematic review of evaluation and management. Int, J. Cardiol. 184 (2015) 600608

3

チャネル病としての心筋疾患
滋賀医科大学呼吸循環器内科

伊藤英樹

心筋イオンチャネル病は QT 延長症候群、ブルガダ症候群、カテコラミン感受性心室頻拍など若年突然死に関係するものから、心房細動などの common
disease まで多彩な不整脈疾患を含む。原因となる遺伝子変異の同定法は連鎖解
析法に始まり、現在では次世代シークエンサーの登場で多くのイオンチャネル
が不整脈疾患に関与していることが明らかになってきている。筋強直性ジスト
ロフィー症の心伝導障害は、イオンチャネルの遺伝子変異が直接の原因ではな
いが、延長した CTG リピートによって心筋イオンチャネルの発現パターンが変化することが言われており、二次性の心筋イオンチャネル病といえる。この機能変化を検討することで、新たな治療法の発見に結び付くことが期待される。

4

デバイスをいかに使うか
弘前大学大学院医学研究科不整脈先進治療学講座
弘前大学大学院医学研究科循環器腎臓内科学講座

佐々木真吾
奥村 謙

強直性ジストロフィー（Myotonic dystrophy:MD）は多臓器障害をきたす疾患であり、健常成人に比し死亡年齢が低く、突然死の多いことが知られている。
MD のうち 19q21.3 染色体の CTG ヌクレオシドのリピート数の異常で規定される MD type1 (MD1) は心疾患合併率が高く、房室伝導障害や頻脈性不整脈による心臓突然死（sudden cardiac death;SCD）が一因とされている。SCD のリ
スク因子として心臓電気生理検査（EPS）における HV 間隔の延長（≥70ms）1)、あるいは 12 誘導心電図でのリズム異常（非洞調律）、PR 間隔の延長（≥240ms）、
QRS 幅の延長（≥120ms）、II 度以上の房室ブロックなどが既に報告されている
2)。
また最近これらのリスク因子を有し、一次予防として植込み型除細動器（ICD）

が植え込まれた MD 症例の約 33%で観察期間中（平均 22 か月間）に心室頻拍に対するショック作動が確認され、MD1 に対するデバイス治療の必要性が再認識される結果が示された 3)。一方、本邦における MD1 の心疾患合併率や SCDについての検討は未だ不十分であり、SCD 予防を目的とした EPS 実施時期や検査回数、検査内容についてはガイドラインにおいて明示されていない。また、
デバイス選択基準も不明確であり、例え dual-chamber ICD を全例に適用したとしても、ICD 不適切作動という負の側面もある。本研究において MD1 の経時
的心電図変化を解析し、遺伝子変異や合併症との関連性を検討することは、MD1症例における SCD リスクの層別化、さらにはデバイスを用いた新たな治療戦略の確立に大きく貢献するものと思われる。
参考文献
1) Lazarus A, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1645-1652.
2) Groh WJ, et al. N Engl J Med 2008; 358: 2688-2697.
3) Benhayon D, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 305-310.

5糖尿病治療の原則と最近の薬剤選択について
大阪大学大学院医学系研究科

糖尿病病態医療学寄附講座

岩橋博見

ここ 20 年余りになされた多くの大規模臨床研究から、糖尿病治療の原則といったものが明らかになりつつある。
1 型糖尿病患者を対象にした DCCT では、インスリン強化療法によってHbA1c を 9%から 7%にまで下げると、網膜症の進行を 50%～70%抑制できる
ことがわかり、細小血管障害の予防には血糖コントロールが重要であることが証明された。同様に、新規発症の 2 型糖尿病患者を対象にした UKPDS では、薬剤を用いて HbA1c を 8%から 7%にまで下げると、細小血管障害は有意に抑制された。しかし、糖尿病関連死や心血管疾患の発症については、低下傾向は認めるものの有意差はなかった。有意差がつかなかった理由の一つに、薬剤を用いると体重増加が助長されるという点があげられる。確かに、使用薬剤の中でもビグアナイド薬を使用した患者では、体重増加は比較的抑えられ、かつ心血管疾患の発症も有意に抑制されていた。体重増加をきたさないことが大切であること、また使用薬剤によって合併症予防の効果に違いのあることが示唆された。
一方、ACCORD 試験では、糖尿病の罹病期間が長く（10 年以上）
、糖尿病
以外にも動脈硬化のリスク因子をいくつか有する糖尿病患者（平均 HbA1c が8%）に対し、薬剤をどんどん投与して HbA1c6%未満を目標に治療した強化治療群と、低血糖をおこしにくい範囲の HbA1c（7%前後）を治療目標にした通常治療群とで比較したところ、強化療法群の方で、かえって心血管疾患による死亡率が高くなった。このことは、罹病期間が比較的長く、血糖コントロールが困難な患者に対し、無理やり HbA1c を正常に近づけようとして治療を行うと、かえって危険であることを示唆している。なぜ強化治療群で心血管疾患による死亡が増加したのかは明らかでないが、体重や重症低血糖の増加が強化治療群では著しく、主に低血糖の増加が死亡率を上昇させた理由として推察されている。
他にも重要なエビデンスが蓄積され、現在の糖尿病治療の原則は、①早期介入の重要性、②HbA1c7.0%未満を目標とする、③低血糖回避の重要性、④体重、血圧、脂質を含めた統合的治療の必要性、以上のことに集約される。現在、経口血糖降下薬として使用可能なものは 7 種類あり、それぞれに特徴があるが、欧米人に比べてインスリン分泌能が低いとされている日本では、インス
リン分泌促進薬に分類される DPP-4 阻害薬が、極めて多く使用されている。
6

その理由の一つに、本薬剤では体重増加や低血糖を引き起こしにくく、原則にそった治療を行いやすいという点があげられる。
今回、こうしたエビデンスに基づく糖尿病治療の原則と最近の薬剤選択の基準、そして中でもインクレチン関連薬である DPP-4 阻害薬の特徴について、詳しく紹介させていただきたいと思います。

7

筋強直性ジストロフィーにおける糖代謝異常
国立病院機構大牟田病院神経内科

荒畑創

筋強直性ジストロフィー患者における糖代謝異常について、お話をさせていただきます。研究計画そのものの詳細は、次の高田先生の発表にて提示されますので、ここでは、実際にこの計画で使用されます、血糖持続測定（CGM）シ
ステムのデータをおみせしたいと考えております。
筋強直性ジストロフィーにおいては、先行研究で頻度に言及するものは多くないものの、高血糖および高インスリン血症の存在が示唆されており、臨床上、糖代謝異常を合併症として治療を考慮することが重要である。この糖代謝異常
は、既にいわれているインスリン受容体のスプライシング異常のみで説明でき
るのか、また以前よりいわれている骨格筋の減少による糖代謝への影響があり得るのか、は不明である。しかしながらこれらを検討することは、治療法を選択、開始する上できわめて重要である。
また高田先生の報告では、上記に加えて更に空腹時低血糖の存在が報告されている。本研究では、各病院での倫理委員会の承認を経て、患者同意のもと、
詳細な糖代謝の評価を行う予定である。
現在までに、当院での筋強直性ジストロフィー患者の評価は実施できていないものの、2 名の ALS 患者における、CGM を実施したために、このデータを提示いたします。2 名の ALS 患者は、全介助、気切、人工呼吸器 24 時間使用の患者であり、骨格筋が著しく減少している患者である。2 名は HbA1c がともに正常範囲内であった。しかしながら、1 名の血糖は 11 時より 17 時にかけて
300 以上の高血糖を示し、0 時より 5 時にかけての血糖は 140 以下であった。
もう 1 名の血糖は 24 時間の間に 80-180 の間を推移していた。これらの結果のみで結論を出すことはできないものの、HbA1c のみでの耐糖能障害について評価ができうると今までの自分の認識を変えざるを得ないことと思われた。

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日常診療で気をつけたいエピソード＆代謝障害プロジェクト
国立病院機構青森病院神経内科

髙田博仁

筋強直性ジストロフィー 1 型 （DM1）にみられる多彩な合併症の一つに糖代謝異常がある。DM1 の耐糖能障害は、インスリン感受性低下が主因とされているが、インスリン分泌の障害や筋萎縮、運動機能障害などが加わり複雑な病態を呈する。現状では、まだ、DM1 における血糖変動の詳細や耐糖能障害の自然経過も解明されておらず、DM1 の耐糖能障害に対する標準的治療法も確立していない。松村班代謝障害研究プロジェクトチームでは、DM1 における糖代謝異常に関する研究を実施し、DM1 の耐糖能障害に対する治療法を提唱することを最終的な目標にしている。本ワークショップでは、DM1 の糖代謝異常に関する様々な情報を提供したい。
本セッションでは、DM1 の糖代謝異常 follow up 中に、実際にベッドサイドで経験された、注意したいピットフォール的エピソードを紹介する。症例１；経過中に空腹時血糖低下がみられた例のその後。症例２；摂食量に変化がないのに血糖コントロールが悪化した例。症例３；日中の睡眠傾向や反応性の低下がみられた例。症例４；偽りの血糖コントロール改善がみられた例。症例５；急な意識レベルの低下がみられた例。
セッションの後半では、本プロジェクトチームが進めている研究プロジェク
トに関して解説する。近年、一般糖尿病診療では、皮下の組織間質液中の糖濃度を 24 時間以上継続して測定することができる血糖持続測定（CGM）システムが開発され、通常の治療に利用されている。本プロジェクトでは、この CGM を用いて、DM1 における詳細な血糖変動を明らかにするとともに、DM1 に合併した糖尿病の治療に有用ではないかと推測されるインクレチン療法など新しい
糖尿病治療の有効性を評価し、DM1 の耐糖能障害治療の提唱につなげたいと考えている。具体的には、同意の得られた DM1 例および筋委縮性神経筋疾患例を対象にして、72 時間の CGM 記録を実施、平均血糖・血糖の偏差・M 値・血糖
振幅の平均・血糖変動幅総面積・低血糖割合・高血糖割合などの指標を算出、経口糖負荷試験における血清インクレチン値とともに解析するという「持続血糖測定器を用いた筋強直性ジストロフィーにおける詳細な血糖変動の解析」、および、治療が必要であると考えられる糖尿病合併 DM1 例を対象として、DPP-4 阻害薬を導入、その前後で CGM 記録を実施、上記のような指標を解析し、DDP4 阻害薬の有効性を検討するという「糖尿病を合併した筋強直性ジストロフィー
における持続血糖測定器を用いた DPP-4 阻害薬の有効性に関する検討」の 2 つ9の臨床研究を計画している。現在、研究担当者の所属施設における倫理委委員会の審査を終了し、研究参加者の協力を得て、CGM 研究を開始するところである。

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国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター

平成 27 年度精神・神経疾患研究開発費

筋ジストロフィ−合同班会議

平成 28 年１月 8 日（金）JA 共済ビル カンファレンス・ホール（A-D）
〒102-0093 東京都千代田区平河町 2-7-9
TEL 03-3265-8716
http://www.jankb.co.jp/conference-access.htm

◇午前の部◇■９：５０

開会挨拶
西野 一三（国立精神・神経医療研究センター 神経研究所 疾病研究第一部）■１０：００ 筋ジストロフィーモデル動物を用いた新たな治療法の開発
班長 武田 伸一
（国立精神・神経医療研究センター 神経研究所 遺伝子疾患治療研究部）

１） ストレッチ感受性チャネル（TRPV2）を標的とした筋ジストロフィー・心筋症治療薬の開発
岩田 裕子 （国立循環器病研究センター 分子生理部）
２） エクソソーム分泌抑制による筋特異的マイクロ RNAs の筋再生効果と脳神経保護効果の検討
松坂 恭成 （国立精神・神経医療研究センター 神経研究所 RI 管理室）
３） 患者由来 iPS 細胞を活用した筋ジストロフィーに対する新規治療薬開発－細胞移植治療法開発の現状－
櫻井 英俊 （京都大学 iPS 細胞研究所）
４） 間葉系前駆細胞による骨格筋組織維持機構の解明－サルコペニアの予防法開発を目指して－
上住 聡芳 （藤田保健衛生大学 総合医科学研究所 難病治療学）■１１：００ 筋ジストロフィー関連疾患の基盤的診断・治療開発研究班長 西野 一三
（国立精神・神経医療研究センター 神経研究所 疾病研究第一部）

１） 次世代シークエンサーを用いた肢帯型筋ジストロフィー関連疾患の分子病態解明と診断・治療
法開発
西野 一三 (国立精神・神経医療研究センター 神経研究所 疾病研究第一部)
２） 顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーの治療と分子病態
三橋 里美 (国立精神・神経医療研究センター 神経研究所 疾病研究第一部)
３） 筋ジストロフィー関連疾患における TGF-β シグナルの解明と標的医薬の開発
大澤 裕 (川崎医科大学 神経内科学)
４） ドラッグリポジショニング戦略による筋強直性ジストロフィーモデルマウス治療
大野 欽司 （名古屋大学医学系研究科 神経遺伝情報学）■１２：００ 合同幹事会 （JA 共済ビル カンファレンス・ホール （E） ）◇午後の部◇■１３：００ 国際協調に基づく臨床研究基盤としての神経筋疾患ナショナルレジストリーの活用と希少な難治性疾患への展開を目指した研究
班長 木村

円

（国立精神・神経医療研究センター トランスレーショナル・メディカルセンター (TMC) ）１） ｢国際協調に基づく臨床研究基盤としての神経筋疾患ナショナルレジストリーの活用と希少な難治性疾患への展開を目指した研究｣の概要
木村 円 （国立精神・神経医療研究センター TMC 臨床研究支援部）
２） 神経筋疾患レジストリーシステムの活用や展開についての臨床医からの支援活動－女性ジストロフィン異常症患者の健康管理と登録に関するアンケート調査－小林 道雄 （国立病院機構 あきた病院 神経内科）
３） IonPGM 次世代シークエンサーを用いた DMD 遺伝子解析
三橋 里美 （国立精神・神経医療研究センター 神経研究所 疾病研究第一部）
４） Remudy の今後の発展について、クリニカルイノベーションネットワークを見据えて
中村 治雅 （国立精神・神経医療研究センター TMC 臨床研究支援部）■１３：４０ 筋ジストロフィーのエビデンス創出を目的とした臨床研究と体制整備
班長 小牧 宏文
（国立精神・神経医療研究センター病院 小児神経科）

１） 研究班の概要、アウトカムメジャー研究の重要性
小牧 宏文 （国立精神・神経医療研究センター病院 小児神経科）
２） デュシェンヌ型筋ジストロフィーの臨床試験におけるアウトカムメジャー研究竹下 絵里 （国立精神・神経医療研究センター病院 小児神経科）
３） 福山型先天性筋ジストロフィーにおける臨床評価指標の開発
石垣 景子 (東京女子医科大学 小児科)

■１４：２０ 休 憩

コーヒーブレイク■１４：５０ 筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究（厚生労働科学研究委託費 -障害者対策総合事業-）研究代表者 松村 剛 （国立病院機構刀根山病院 神経内科）
１） 2015 年度の活動報告
松村 剛 （国立病院機構刀根山病院 神経内科）
２） 筋強直性ジストロフィー患者登録データの解析
高橋 正紀 （大阪大学大学院 医学研究科 神経内科学）
３） INQoL、MDHI 日本語版作成について
藤野 陽生 （大阪大学大学院 人間科学研究科）
４） 筋強直性ジストロフィー認知機能障害の特徴
諏訪園 秀吾 （国立病院機構沖縄病院 神経内科）■１５：３０ 閉会挨拶
木村円 （国立精神・神経医療研究センター TMC 臨床研究支援部）

◇市民公開講座◇■１５：４０ 開会挨拶
小牧 宏文 （国立精神・神経医療研究センター病院 小児神経科）■１５：４５ 筋ジストロフィーを対象とする臨床試験の動向
青木 吉嗣 （国立精神・神経医療研究センター 神経研究所 遺伝子疾患治療研究部）■１６：２５ BMD の遺伝型－表現型の関連性の検討と診療への応用・展開
中村 昭則 （信州大学医学部附属病院 難病診療センター）■１６：５５ 閉会挨拶
武田 伸一 （国立精神・神経医療研究センター 神経研究所 遺伝子疾患治療研究部）

2015 年度
筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究班
班会議

2016 年 1 月 16 日(土)国立病院機構大牟田病院

議事
１．中間評価報告
２．事務連絡
３．プロジェクト進捗のお願い
４．来年度の活動予定について
５．レビュー作成について
６．HP コンテンツについて
７．その他

１．中間評価会の報告
色んな課題に取り組んでいることは評価
3 年間でのゴールが不明瞭
患者登録からの二次的研究が無い(リサーチデータベース構築)
治験・臨床研究で使えるアウトカム指標の構築を目指した研究が必要では介入試験を考慮してはどうか

２．事務的処理スケジュール(別紙)
会計処理
研究成果報告書

３．来年度予定(スケジュール相談)①研究班行事7 月 16 or 23 or 30 日(土) WS (仙台西多賀病院)
テーマ：呼吸障害、中枢神経障害、先天性医療管理
DM の臨床評価法？
12 月 3, 10, 17 日(土)？ 班会議(大阪)12 月 4, 11, 18 日(日)？ 筋ジストロフィーの CNS 障害研究会(大阪)
1 月 6 日(金)？？ 合同班会議(東京)②市民公開講座
3 月 26 日(土) 高知(高知市文化プラザかるぽーと)(AM：一般向け、PM：医師向け)
5 月 22 日(日) 神戸(神経学会総会)(招待講師：芦澤哲夫先生)
6 月 11 日(土) 宮崎(ホテルマリックス)(JMDA 九州ブロック大会)(持ち時間 3hr)
7 月 17 or 24 or 31 日(日)
8 月？

山口?

9 月？

金沢?

仙台(WS)

10 月 1(土),2 日(日) 鳥取(JMDA 研修会)
10 月 16 日(日) 名古屋(筋ジス医療研究会)
1 月 7 日(土)？？ 関東(横浜 or NHO 本部)(合同班会議)③その他(未定)
4 月 23(土), 24 日(日) MDHI validation (講演会 大阪)
5 月 21(土), 22 日(日) 芦澤哲夫先生講演(医療者向け)

④関連学会・研究班
2 月 4 日(木) 厚労科研木村班班会議(NCNP)
3 月 14-18 日(月-金) Myology (リヨン)4 月 3-7 日(日-木) 国際人類遺伝学会(京都国際会議場)
5 月 18-21 日(水-土) 日本神経学会(神戸国際会議場)
5 月 26-28 日(木-土) AOMC(台湾新竹)(abstract 1/31)
5 月 28-31 日(土-火) EAN(コペンハーゲン)(abstract 1/13)
6 月 1-3 日(水-金) 日本神経病理学会(弘前市 ホテルニューキャッスル)6 月 3-5 日(金-土) 日本小児神経学会(京王プラザホテル)
6 月 9-11 日(木-土) 日本リハビリテーション医学会(京都国際会議場)
6 月 29 日-7 月 2 日(水-土) New Directions in Biology and Disease of Skeletal Muscle
Conference (Orland Florida)
7 月 5-9 日(火-土) ICNMD(トロント)(abstract 3/1)
7 月 22 or 29 日(金)？？木村班 WS
7 月 30 日(土)？？

MDCTN WS

8 月 5-6 日(金-土) 日本筋学会(NCNP)
10 月 4-8 日(火-土) WMS(グラナダ)(abstract 4/4)
10 月 14-15 日(金-土) 筋ジストロフィー医療研究会(名古屋国際会議場)
10 月 27-29 日(木-土) 日本臨床神経生理学会(郡山 ホテルハマツ)
11 月 3-5 日(木-土) 日本神経治療学会(米子コンベンションセンター)
11 月 11-12 日(金-土) 国立病院総合医学会(沖縄コンベンションセンター)
11 月 18-19 日(金-土) 日本難病医療ネットワーク学会(ウィンク愛知)
11 月 24-25 日(木-金) 木村班班会議
11 月 25-26 日(金-土) 小牧班班会議
12 月 5-6 日(月-火) 西野班班会議
12 月 7-8 日(水-木) 武田班班会議
各グループでご相談の上できるだけ多くの機会で成果を発表いただく様お願いします(特に周辺領域学会)
４．プロジェクト進捗のお願い
来年度中のデータ解析・発表を念頭に進捗をお願いします５．レビュー作成について
神経内科特集号 2016 年 9 月: Vol 85 (3)特集／筋強直性ジストロフィーの標準的医療1. 多臓器疾患としての筋強直性ジストロフィー 松村 剛
2. 筋強直性ジストロフィーの新規治療開発の動向と標準的医療の意義 高橋正紀
3. 筋強直性ジストロフィーの呼吸機能障害の医療管理 久留 聡
4. 筋強直性ジストロフィーの心筋障害の医療管理 田村拓久
5. 筋強直性ジストロフィーの代謝・内分泌障害の医療管理 高田博仁
6. 筋強直性ジストロフィーの消化管障害の医療管理

荒畑 創

7. 筋強直性ジストロフィーの中枢神経障害の医療管理 諏訪園秀吾
8. 筋強直性ジストロフィーの妊娠・周産期管理 七字美延
9. 先天性筋強直性ジストロフィーの医療管理 石垣景子
難病と在宅ケア 2016 年 12 月号
特集／転換期の筋強直性ジストロフィー医療
1. 筋強直性ジストロフィーとはどんな病気か 松村 剛
2. 筋強直性ジストロフィー呼吸障害の特徴と対策 高橋俊明
3. 筋強直性ジストロフィー心筋障害の特徴と対策 瀬川和彦
4. 筋強直性ジストロフィー食と代謝に関わる問題と対策 荒畑 創
5. 筋強直性ジストロフィー中枢神経障害の特徴と対策 和田千鶴
6. 筋強直性ジストロフィー治療開発の現状と患者登録 高橋正紀

６．HP コンテンツについて①専門医療機関情報掲載について(ご相談）患者様からの要望として、専門医療機関がどこにあるか教えて欲しいとの要望は強い研究班として医療機関に優劣をつける形になるのは難しい
現案：専門病棟を有する施設(八雲病院以外了承済み)＋MDCTN 加盟施設、コメントとして「掲載を希望する施設があればご連絡下さい」とする②HP コンテンツ作成のお願い
a. 医療者向けコンテンツが欠如
レビュー作成に合わせて医療者向けコンテンツの充実を
b. コンテンツ充実に向けた協力のお願い
患者向け：合併症管理や日常生活に役立つ情報
医療者向け：まだほとんど無し
レビュー作成等に合わせてコンテンツ作成・更新をお願いします

７．その他

①アウトカム指標構築に向けた取り組み
a. 国際標準的評価法(治験に採用される可能性大)：日本語版作成
INQoL(完成), MDHI(予定)b. OMMYD-1 推奨項目検討・独自作成
c. 評価者研修②登録患者データを元にした二次的研究の検討③ガイドライン作成に向けたエビデンス構築・連携強化④Drug repositioning 候補薬の扱いについて⑤研究成果公表時のお願い
研究班名称
和文
筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究
英文Research on establishing clinical platforms to facilitate clinical trials for myotonic
dystrophy
グラント名
和文
2014 年度
厚生労働科学研究障害者対策総合研究事業神経･筋疾患分野(H26-神経･筋-一般-004)
2015 年度
国立研究開発法人日本医療研究開発機構障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野(15Adk0310043h0002)
2016 年度(予定)
国立研究開発法人日本医療研究開発機構難治性疾患実用化研究事業

英文2014 年度
Research Grant for Comprehensive Research on Disability Health and Welfare from
the Ministry of Health, Labour and Welfare (H26-shinkei･kin-ippan-004)
2015 年度
Health and Labour Sciences Research Grants for Comprehensive Research on
Persons with Disabilities from Japan Agency for Medical Research and Development(15Adk0310043h0002)
2016 年度(予定)Practical Research Project for Rare / Intractable Diseases from Japan Agency for Medical
Research and Development

国立研究開発法人日本医療研究開発機構
脳と心の研究課 障害対策総合研究開発事業
筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究班
2015 年度班会議議事録
日時：2016 年 1 月 16 日(土)場所：国立病院機構大牟田病院
出席者
荒畑 創（大牟田病院）、伊藤秀樹（滋賀医科大学：堀江代理）、木村 円（ＮＣＮＰ）
木村 隆（旭川医療センター）、久留 聡（鈴鹿病院）、小牧宏文（ＮＣＮＰ）、齊藤利雄（刀根山病院）、鈴木幹也（東埼玉病院）、諏訪園秀吾（沖縄病院）、瀬川和彦（ＮＣＮＰ）、
髙田博仁（青森病院）、高橋俊明（仙台西多賀病院）、高橋正紀（大阪大学）、
武田伸一（ＮＣＮＰ）、和田千鶴（あきた病院）、鴻山訓一（兵庫中央病院：二村代理）
米本直伸（ＮＣＮＰ）、藤野陽生（大阪大学：井村代理）、新垣ほのか（大阪大学）
矢澤健司（日本筋ジストロフィー協会）、妹尾みどり（日本筋ジストロフィー協会）
松村剛（刀根山病院）

議事１．中間評価報告
２．事務連絡
３．来年度予定
４．プロジェクト進捗のお願い
５．来年度の活動予定について
６．レビュー作成について
７．HP コンテンツについて
８．その他
議事録
1. 中間評価会の内容について松村より報告を行った
2. 事務処理スケジュール(会計処理、報告書作成 etc.)について事務局より説明を行な
い、スケジュール通りの処理を依頼した。
3. 研究班行事、市民公開講座 etc.について、報告および協議。7 月 WS までの活動日程を確定。スケジュールの確保を依頼。
4. 心臓・呼吸プロジェクトについて、各施設からの協力を依頼。データ提供件数に応じて協力金を支払うことを説明。

5. 2016 年度に、雑誌「神経内科」に特集「筋強直性ジストロフィーの標準的医療」
を、雑誌「難病と在宅ケア」に特集「転換期の筋強直性ジストロフィー医療」を掲載すること、各執筆者には期限通りの執筆を依頼。
6. ①研究班ホームページに対する要望として専門医療機関の掲載があること、専門医療機関の定義・基準が不明瞭なまま班のホームページに掲載することには問題が生じるおそれがあることから、協議。自施設掲載への反対意見は無かったものの、慎重な対応を求める意見があった。
②一般向けコンテンツが増えたものの、医療者向けのコンテンツが不足しており、レビュー作成に合わせて協力をお願いした。
7. その他
患者登録数が増えてきており、登録データを基にした二次的研究を考えていく必要があることを説明。Drug repositioning 候補薬が出てきていることから、きちんとしたエビデンスを出すため、多施設共同研究・医師主導治験の形で実施して頂きたいことを説明。研究成果発表時の研究班名称の記載方法について年度毎に呈示した。

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究
2015 年度班会議議事録
参加者：

１．中間評価会の報告
いろいろな課題に取り組んでいることは評価できるが，3 年間でのゴールが不明瞭
患者登録からの二次的研究が無い(リサーチデータベース構築)
治験・臨床研究で使えるアウトカム指標の構築を目指した研究が必要ではないか
介入試験を考慮してはどうか
２．事務的処理スケジュール(別紙)
会計処理について
研究成果報告書について
３．来年度予定①研究班行事7 月 16 日(土) WS (仙台西多賀病院)
テーマ：呼吸障害、中枢神経障害、先天性医療管理12 月 3, 10, 17 日(土)？ 班会議(大阪)12 月 4, 11, 18 日(日)？ 筋ジストロフィーの CNS 障害研究会(大阪)
1 月 6 日(金)？？ 合同班会議(東京)②市民公開講座
3 月 26 日(土) 高知(高知市文化プラザかるぽーと)(AM：一般向け、PM：医師向け)
5 月 22 日(日) 神戸(神経学会総会)(招待講師：芦澤哲夫先生)
6 月 11 日(土) 宮崎(ホテルマリックス)(JMDA 九州ブロック大会)(持ち時間 3hr)
7 月 17 日(日)
8 月？

山口?

9 月？

金沢?

仙台(WS)

10 月 1(土),2 日(日) 鳥取(JMDA 研修会)

10 月 16 日(日) 名古屋(筋ジス医療研究会)
1 月 7 日(土)？？ 関東(横浜 or NHO 本部)(合同班会議)③その他(未定)
4 月 23(土), 24 日(日) MDHI validation (講演会 大阪)
5 月 21(土), 22 日(日) 芦澤哲夫先生講演(医療者向け)④関連学会・研究班
2 月 4 日(木) 厚労科研木村班班会議(NCNP)
3 月 14-18 日(月-金) Myology (リヨン)4 月 3-7 日(日-木) 国際人類遺伝学会(京都国際会議場)
5 月 18-21 日(水-土) 日本神経学会(神戸国際会議場)
5 月 26-28 日(木-土) AOMC(台湾新竹)(abstract 1/31)
5 月 28-31 日(土-火) EAN(コペンハーゲン)(abstract 1/13)
6 月 1-3 日(水-金) 日本神経病理学会(弘前市 ホテルニューキャッスル)6 月 3-5 日(金-土) 日本小児神経学会(京王プラザホテル)
6 月 9-11 日(木-土) 日本リハビリテーション医学会(京都国際会議場)
6 月 29 日-7 月 2 日(水-土) New Directions in Biology and Disease of Skeletal Muscle
Conference (Orland Florida)
7 月 5-9 日(火-土) ICNMD(トロント)(abstract 3/1)
7 月 22 or 29 日(金)？？木村班 WS
7 月 30 日(土)？？

MDCTN WS

8 月 5-6 日(金-土) 日本筋学会(NCNP)
10 月 4-8 日(火-土) WMS(グラナダ)(abstract 4/4)
10 月 14-15 日(金-土) 筋ジストロフィー医療研究会(名古屋国際会議場)
10 月 27-29 日(木-土) 日本臨床神経生理学会(郡山 ホテルハマツ)
11 月 3-5 日(木-土) 日本神経治療学会(米子コンベンションセンター)
11 月 11-12 日(金-土) 国立病院総合医学会(沖縄コンベンションセンター)
11 月 18-19 日(金-土) 日本難病医療ネットワーク学会(ウィンク愛知)
11 月 24-25 日(木-金) 木村班班会議
11 月 25-26 日(金-土) 小牧班班会議
12 月 5-6 日(月-火) 西野班班会議
12 月 7-8 日(水-木) 武田班班会議
各グループでご相談の上できるだけ多くの機会で成果を発表いただく様お願いします(特に周辺領域学会)４．プロジェクト進捗のお願い
来年度中のデータ解析・発表を念頭に進捗をお願いします５．レビュー作成について
神経内科特集号 2016 年 9 月: Vol 85 (3)特集／筋強直性ジストロフィーの標準的医療1. 多臓器疾患としての筋強直性ジストロフィー 松村 剛
2. 筋強直性ジストロフィーの新規治療開発の動向と標準的医療の意義 高橋正紀
3. 筋強直性ジストロフィーの呼吸機能障害の医療管理 久留 聡
4. 筋強直性ジストロフィーの心筋障害の医療管理 田村拓久
5. 筋強直性ジストロフィーの代謝・内分泌障害の医療管理 高田博仁
6. 筋強直性ジストロフィーの消化管障害の医療管理

荒畑 創

7. 筋強直性ジストロフィーの中枢神経障害の医療管理 諏訪園秀吾
8. 筋強直性ジストロフィーの妊娠・周産期管理 七字美延
9. 先天性筋強直性ジストロフィーの医療管理 石垣景子
難病と在宅ケア 2016 年 12 月号
特集／転換期の筋強直性ジストロフィー医療
1. 筋強直性ジストロフィーとはどんな病気か 松村

剛

2. 筋強直性ジストロフィー呼吸障害の特徴と対策 高橋俊明
3. 筋強直性ジストロフィー心筋障害の特徴と対策 瀬川和彦
4. 筋強直性ジストロフィー食と代謝に関わる問題と対策 荒畑 創
5. 筋強直性ジストロフィー中枢神経障害の特徴と対策 和田千鶴
6. 筋強直性ジストロフィー治療開発の現状と患者登録 高橋正紀

６．HP コンテンツについて①専門医療機関情報掲載について(ご相談）患者様からの要望として、専門医療機関がどこにあるか教えて欲しいとの要望は強い研究班として医療機関に優劣をつける形になるのは難しい
現案：専門病棟を有する施設(八雲病院以外了承済み)＋MDCTN 加盟施設、コメントとして「掲載を希望する施設があればご連絡下さい」とする②HP コンテンツ作成のお願い
a. 医療者向けコンテンツが欠如
レビュー作成に合わせて医療者向けコンテンツの充実を
b. コンテンツ充実に向けた協力のお願い患者向け：合併症管理や日常生活に役立つ情報
医療者向け：まだほとんど無し
レビュー作成等に合わせてコンテンツ作成・更新をお願いします

７．その他①アウトカム指標構築に向けた取り組み
a. 国際標準的評価法(治験に採用される可能性大)：日本語版作成
INQoL(完成), MDHI(予定)b. OMMYD-1 推奨項目検討・独自作成
c. 評価者研修②登録患者データを元にした二次的研究の検討③ガイドライン作成に向けたエビデンス構築・連携強化④Drug repositioning 候補薬の扱いについて⑤研究成果公表時のお願い
研究班名称
和文
筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究
英文Research on establishing clinical platforms to facilitate clinical trials for myotonic
dystrophy
グラント名
和文
2014 年度
厚生労働科学研究障害者対策総合研究事業神経･筋疾患分野(H26-神経･筋-一般-004)
2015 年度
国立研究開発法人日本医療研究開発機構障害者対策総合研究開発事業神経・筋疾患分野(15Adk0310043h0002)
2016 年度(予定)
国立研究開発法人日本医療研究開発機構難治性疾患実用化研究事業

英文2014 年度
Research Grant for Comprehensive Research on Disability Health and Welfare from
the Ministry of Health, Labour and Welfare (H26-shinkei･kin-ippan-004)
2015 年度
Health and Labour Sciences Research Grants for Comprehensive Research on

Persons with Disabilities from Japan Agency for Medical Research and Development(15Adk0310043h0002)
2016 年度(予定)Practical Research Project for Rare / Intractable Diseases from Japan Agency for Medical
Research and Development

国立研究開発法人日本医療研究開発機構
脳と心の研究課
障害者対策総合研究開発事業
神経・筋疾患分野(15Adk0310043h0002)

筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究
2015 年度班会議
個別研究抄録集

日時：2016 年 1 月 16 日(土) 12:00-15:00
場所：国立病院機構大牟田病院

筋強直性ジストロフィー患者登録データの解析高橋正紀
大阪大学大学院医学系研究科 神経内科学
希少疾患の臨床開発は希少性ゆえに様々な困難さがある。ジストロフィン異常症をはじめとする疾患で患者登録が開始され、治験・臨床研究の促進、ナショナ
ルレジストリとして国際協調に基づく研究に貢献している。患者登録は、臨床開発における患者リクルートのみならず、疫学や自然歴を明らかにすること、医療状況を把握し標準的治療確立することにも寄与することが期待されている。筋
強直性ジストロフィー（DM）は、筋強直・筋萎縮といった筋症状のほか、心臓伝導障害、耐糖能異常、白内障、高次機能障害など様々な症状を呈する全身疾患
であり、複雑で多様な病態、様々な重症度などから、標準的治療が確立されていない。そこで、患者登録データを用い本症患者の現在の医療状況を把握し、標準的治療確立の基礎資料とすることを目指した。
2014 年 10 月から登録を開始し１年余が経過したが、約 400 名の登録患者がある。古典的 DM1 が 85%、先天性 DM15%である。平均年齢は 41 歳。独歩可能が約半数、装具歩行、歩行不能がそれぞれ約 1/4 である。
遺伝学的な面では、CTG リピート数と発症年齢には従来から指摘されている
ように、逆相関を認めた。検査施行機関による検査データの違いについて検討するため、大手検査会社二社の患者データについて、別々に CTG リピート数と発症年齢の関係を検討したが、有意な差異は認めなかった。
治療面では、登録患者のうち 28%が補助換気を用いていたが、ペースメーカ
ー(PM)/埋込型除細動器(ICD)の装着は 1.5%のみであった。PM/ICD 非装着者のうち、25%は積極的検査・治療が推奨される PR＞240ms あるいは QRS＞120msであった。糖尿病の治療薬剤としては DDP4 阻害薬やビグアナイドの使用が多かった。
患者登録データを用いて筋強直性ジストロフィー患者の遺伝学的現況、医療の状況の解析が可能だった。今後経時的なデータ蓄積により、自然歴の解明、標準的治療の確立に寄与することが期待される。

筋強直性ジストロフィーでは腎機能障害が多い
松村 剛、齊藤利雄、藤村晴俊、佐古田三郎
独立行政法人国立病院機構刀根山病院神経内科
神経筋疾患では、筋萎縮により creatinine が低下するため腎機能障害が見過ごされやすい。このため、筋疾患の腎機能評価においては、骨格筋の影響を受けな
い cystatin C (CysC)等の指標を用いることが重要である。以前、われわれは
Duchenne muscular dystrophy (DMD)進行例に CysC 高値例が多く、腎不全による死亡が増加していることを報告した。一方、福山型先天性ジストロフィーでは腎機能障害はまれとの報告もある。神経筋疾患における腎機能障害に疾患による違いが存在するか、腎機能に影響を及ぼす因子は何かを検索する目的で後方視的検討を行った。対象は当院を受診した神経筋疾患患者 584 名で、内訳はcongenital muscular dystrophy (CMD) 31 名、DMD 156 名、その他 dystrophin
異常症(Dys) 114 名、myotonic dystrophy (DM) 139 名、その他 muscular
dystrophy (MD) 84 名、motor neuron diseases (MND) 60 名。カルテから年齢、性、遺伝子解析データ、運動機能、血液・心エコーデータを収集した。CysC が高値を示したのは、CMD 0.0%、DMD 9.0%、Dys 10.5%、DM 26.6%、MD 8.3%、
MND 25.0%だった。CysC は年齢と相関し、女性は男性より低値だった。年齢を補正すると DM は CMD と MD より高値を示し、DMD、Dys も高い傾向を示したが、男女別に検討すると、男性では有意差が消失し、女性では DM は CMD、
MD、MND より高値だった。多変量線形回帰分析では、DMD は心筋トロポニ
ンと左室短縮率が、Dys では心筋トロポニンと左室拡張期径が影響したのに対し、DM では CTG が影響していた。CysC は筋疾患でも一般と同様に年齢や性の影響を受け、DMD/Dys では心機能に加え性比の偏りが影響している一方、DM においては原疾患との関連が示唆された。剖検体を用いた検索では DM 患者では 40 歳代でも腎硬化性病変が強く認められた。疾患により腎機能障害のメカニズムが異なることが示唆された。詳細な病態解明には症例の蓄積と多角的な検討が必要である。

インターネット Q&A サイトへの質問内容からみた情報ニーズ分析
中嶋容子 1) 、松村 剛 1)、大平香織 2)、高田博仁 2)、森田瑞樹 3)
1) 国立病院機構刀根山病院
2) 国立病院機構青森病院
3) 岡山大学大学院医歯薬学総合研究科
希少疾病患者は、症状や環境の変化、日常生活について様々な不安を抱えるものの、身近に相談できる人が少なく、遺伝性疾患などの場合は他人に知られたくない思いから公に相談できないこともある。近年のインターネット普及は多様な情報へのアクセスを可能としたが、患者・家族が必要としている情報に適切にアクセスできているかは明らかでない。研究班ではホームページで信頼性の高いコンテンツ発信に努めているが、ウェブでアクセスする方のニーズに着いての情報は乏しい。発信チャネルによって求められる情報の内容には違いがあることが推測されるため、我々はインターネット上の Q&A サイトに書き込まれた質問に着目し、患者や患者家族がどのような環境で、どのような情報を求めているのかといった患者ニーズを明らかにすることを試みた。筋強直性ジストロフィーを対象とし、回答者が限定されていない Q&A サイト（発言小町，OKWave，
Yahoo!知恵袋）と回答者が専門家に限定された Q&A サイト（JustAnswer，
AskDoctors）に過去 5 年間で投稿された 35 の質問を検討した。主に質問が投稿されたサイトは Yahoo!知恵袋(17/35), AskDoctors (16/35), その他(2/35)であった。投稿するタイミングとしては病気の疑いが出たとき(16/35)、次にライフステージの転換期(6/35)が多かった。質問の種類としては病気の可能性・心配に関する質問が最多であり、家族歴のない相談者からの投稿も多くみられた。患者や患者家族から投稿される質問としては、出産や子供への遺伝の不安など遺伝に関する内容が多い傾向であった。また初期の治療に関する質問の投稿はみられたが、進行期の治療に関する質問はなかった。これは進行期には医療機関に定期的な受診をしておりインターネットから情報収集する必要性がない、といった環境の要因も考えられるが、筋強直性ジストロフィーの進行とともに出現す
る中枢神経症状を反映している可能性もあり、情報提供の手段に関しても病期に合わせて変化させていく必要があると思われた。解析結果に基づき、研究班ホームページに「妊娠・出産に関する注意事項」や「筋強直性ジストロフィーと診断された方へ」等のコンテンツを追加した。今後もアクセスデータの解析や市民公開講座のアンケート結果などを踏まえ、患者ニーズに対する適切な情報提供につなげていきたい。

南東北地方の筋強直性ジストロフィー患者のインターネット使用状況
髙橋俊明 1)、相沢祐一 2)、鈴木茉耶 2)、佐藤詩織 2)、尾方克久 3)、谷口さやか 1)、
下瀬川康子 4)、大泉英樹 1)、田中洋康 1)、吉岡 勝 1)、今野秀彦 1)、武田 篤 1)、髙橋正紀 5)
1) 国立病院機構仙台西多賀病院神経内科
2) 国立病院機構仙台西多賀病院医療福祉相談室
3) 国立病院機構東埼玉病院神経内科
4) 国立病院機構仙台西多賀病院脳神経外科
5) 大阪大学大学院医学系研究科神経内科【目的】神経筋疾患の治療法の研究が進み治験を行う動きも出てきている。IT化が進む中で患者登録を簡便に行ためインターネットの利用が想定される。そのため神経筋疾患患者の情報通信機器の使用状況を調べ今後の患者登録事業に役立てる事を目的とする。全国で共同研究を行い、はじめに当院の結果を分析した。
【対象及び方法】対象は国立病院機構仙台西多賀病院神経内科に通院している
神経筋疾患患者とした。研究期間は平成 26 年 1 月～平成 26 年 3 月。外来診察
時に主治医から研究目的の説明を行い、本研究に対して同意が得られた 76 人に対して面接によるｱﾝｹｰﾄ調査を実施した。
【結果】回収率 100％ (男 50 人・女性 26 人)。平均年齢 46.5 歳。パソコン及び携帯電話・スマートフォンの所有及び利用状況について自己・世帯で調査し下記の結果が得られた。
パソコン：自己所有率 56％、世帯 72％。自己でのインターネット情報検索は36％、世帯 47％。自己でのﾒｰﾙ利用 30％、世帯 38％。未所持者が今後所持した
いかは｢わからない｣｢持ちたくない｣61%。
携帯電話・スマートフォン：自己所有率 70％、世帯 84％。自己でのインターネ
ット情報検索は 34％、世帯 39％。自己でのﾒｰﾙ利用 51％、世帯 60％。未所持者
が今後所持したいかは｢わからない｣｢持ちたくない｣は 73%。
【考察】疾患ごと検証を行うとパソコンの使用状況に顕著に差があった。筋強直性ジストロフィー(MyD)は情報通信機器の所有者は 28 人中 17 人。そのうちイ
ンターネット使用者は 6 人だった。一方でデュシェンヌ型筋ジストロフィー(DMD)は 12 人中 9 人が情報通信機器を所有しインターネットも行っていた。
DMD にとってパソコンは補装具としてのコミュニケーションツールであるため利用頻度が高いことは予想されたが、MyD 患者はあまりインターネットを利用出来ていない実態が明らかとなった。
【結論】今後、患者登録を行うにあたっては疾患ごとの特性に応じた支援が重要である。特に MyD の支援に際してはインターネット使用において家族をはじめ医療関係者・施設の職員の協力等が必要である。

筋強直性ジストロフィー患者への支援：外来通院患者のインタビュー調査から
大平香織 1)、髙田博仁 2)、福地 香 1)、日照田綾子 1)、松村 剛 3)
1) 国立病院機構青森病院 地域医療連携室2) 国立病院機構青森病院 神経内科
3) 国立病院機構刀根山病院 神経内科
【背景】神経筋疾患患者登録（Remudy）の開始や筋ジストロフィーの指定難病選定など、筋強直性ジストロフィー（DM1）患者を取り巻く情勢の変化が著しい。「困り感」が乏しいとされる DM1 患者だが、様々な制度変遷下で、気がかりと考えていること、どのような支援を必要としているかを捉えることは、
DM1 患者への支援に際しては重要と考えられる。
【対象】平成 26 年度以降当院で短期検査入院を受けた外来通院 DM1 患者 31名。
【方法】ソーシャルワーカーが対象患者へ電話又は面接により、①気がかりな
こと・相談したいこと等を自由回答式質問法によりインタビュー、②指定難病に DM1 が含まれたことと Remudy の認知に関する選択式回答法による質問を実施。
【結果】①61%が「特にない」と答えた。具体的な回答のあった 39%の内訳は「身体機能に関すること」30%、「症状に関すること」25%、「社会福祉制度に関すること」15%だった。「特にない」と答えた 61%にさらに回答を促したと
ころ、その内の 74%が先の回答群と同様の内容を同様の順位で答えた。②指定
難病の選定については 61%が知っており、Remudy については 16%が登録申請済み、42%が説明を受けたものの未登録、42%は聞いたことがないと回答した。
【考察】通院中の DM1 患者では「困り感」の乏しい例が多いことが確認された一方で、身体機能の低下や合併症に伴う症状への関心は高く、自身を取り巻く制度に対しても関心があることがわかった。指定難病については 61%が、Remudy については 58%が、情報を得ていた。しかし、情報のない患者は決して少なくなく、Remudy 未登録例からは、「具体的な申請方法がわからない」「手続きが大変」「再度説明して欲しい」等の声が聞かれ、情報が制度活用に結びついていない例も少なくないことが明らかになった。今後の課題として、患者の特性に合わせた相談（面接）技術により、表面化（表出）されにくい
DM1 患者の「困り感」やニーズを引き出し、適切な支援に結びつけていくことが必要と考える。

筋強直性ジストロフィーにおける肝機能障害と糖脂質代謝異常に関する研究
髙田博仁 1)、今 清覚 1)、小山慶信 1)、木村珠喜 1)、長畑史子 2)1) 国立病院機構青森病院 神経内科
2) 国立病院機構青森病院 放射線科
【背景】筋強直性ジストロフィー type 1（DM1）では、糖代謝異常の合併がよく知られており、脂質代謝異常の存在も指摘されている。近年、非アルコー
ル性脂肪肝炎（NASH）の合併例が報告された。先に我々は、DM1 における肝機能障害と糖代謝異常・内臓脂肪の蓄積・CTG リピート数（CTGn）に関連性があることを報告した。しかし DM1 の肝機能障害が非アルコール性脂肪肝（NAFLD）に準じて生じる変化なのか疾患特異的なものかは不明である。
【方法】対象は DM1 患者 80 例（女性 39 例・男性 41 例、年齢中央値 50 歳、CTGn 中央値 1000）。一般採血と CTGn 検査を施行。腹部 CT にて内臓脂肪面積（Vfat；100cm2 以上を過剰蓄積）と肝脾 CT 値比（LSR；1.0 未満を脂肪肝(FL））を測定。これらの項目について、回帰分析を実施、耐糖能障害により分類した三群間（正常型・境界型・糖尿病型）および FL の有無・ALT 異常の有無で分類した二群間で比較検討した。
【結果】内臓脂肪過剰蓄積は 59%、FL は 15%に認められた。AST・ALT・γGTP の異常値は 36%・38%・80%に、HDL・LDL・TG の異常値は 21%・
18%・41%に認められた。CTGn と Vfat の間には有意な正の相関が認められた。Vfat と LSR・LDL・TG の間、LSR と HbA1c の間にも有意な相関が認められた。Vfat は糖尿病型で境界型よりも有意に大きく、境界型で正常型よりも有意に大きかった。LSR は境界型並びに糖尿病型で正常型より有意に低かった。FL 合併群は非合併群に比して Vfat・AST・ALT が有意に高かったが、CTGn に各群間で有意差はみられなかった。ALT 異常群と正常群との間では、
CTGn・Vfat に有意差は認められなかった。
【考察】DM1 における肝機能障害と糖代謝異常・内臓脂肪蓄積・CTGn の間には深い関連性があることが再確認された。一方、画像上 FL を呈する例は15%程度であり、ALT と CTGn との間に有意な関連性は認められなかった。
DMI の肝機能障害は疾患特異的なものではなく、糖脂質代謝異常が関与する
NAFLD 発現進展の機序に準じて生じている可能性が示唆された。

松村班呼吸障害プロジェクト
久留 聡 1)、高橋俊明 2）、鈴木幹也 3）
1) 国立病院機構鈴鹿病院
2) 国立病院機構仙台西多賀病院
3) 国立病院機構東埼玉病院
本プロジェクト研究の目的は NHO 筋ジストロフィーデータベース（斉藤DB）を用いて、筋ジス専門施設における筋強直性ジストロフィー（DM）の呼吸療法の現状を把握し、課題と問題点を明らかにすることである。昨年度は現在のデータベースにある DM 患者の情報を整理した。DM の総登録者は 1150
例であり、最終的に無治療 594 例、NIV274 例、TIV282 例であった。生存曲線を作成し解析すると平均死亡年齢は 62.3 歳であった。最終的な呼吸状態別
死亡年齢は TIV（63.4 歳）と無治療群（61.4 歳）の間で有意差を認めた（ｐ＜0.05）
今年度は追加調査を行って、より詳しい解析を行うことにした。追加項目は、
身長、発症年齢、CTG リピート数、呼吸器導入理由、呼吸器導入時の肺機能、血液ガス、夜間パルスオキシメーターのデータ、自覚症状の有無、CPAP やミニトラックの使用状況、人工呼吸器使用状況（常時か間歇か）、ペースメーカー植込みの有無、他の合併症である。
（１）調査票回収状況
平成２８年 1 月時点で３施設より 97 例の調査票が得られた。うち３例は当初定めた対象外であったため除外した。
（２）症例内訳
94 例中男性が 63 例、女性が 31 例、うち先天型は 5 例（男 1、女 4）であった。遺伝子診断確定例は 67 例であり、CTG リピ―ト数 1000 未満が 17 例（男12、女 5、先天型 1）、1000 以上が 50 例（男 31、女 19、先天型 3 例）であった。
（３）結果① 呼吸器使用状況
データベース登録期間中人工呼吸治療未施行が 18 例、施行が 76 例。施行
例のうち NIV のみが 35 例、最初 NIV で後に TIV 移行が 20 例、TIV のみ
が 21 例であった。
② 呼吸器導入理由
NIV の開始理由は高度夜間低酸素が最も多く 25、次いで高 CO 2 血症が 7、以下難治性肺炎、去痰困難の順であった。TIV の理由は難治性肺炎が最も多く 14、次いで高度夜間低酸素 10、高 CO 2 血症 8 であったが、手術後抜

管困難、誤嚥・窒息、去痰困難、心肺停止後などの様々な理由が挙げられていた。
（４）今後の方針
さらに症例数を増やして詳しい解析を行う予定である。班員の皆様の御協力をよろしくお願い致します。

筋強直性ジストロフィー患者の心電図の経時的分析による致死性不整脈の因子
分析とデバイス適応の検討
滋賀医科大学 呼吸循環器内科
伊藤英樹、藤居祐介、堀江 稔
国立精神神経医療研究センター
瀬川和彦、村田美穂、大矢 寧、森まどか
国立病院機構東埼玉病院
田村拓久
国立病院機構あきた病院
和田千鶴
国立病院機構鈴鹿病院
久留 聡
国立病院機構沖縄病院
諏訪園秀吾
国立病院機構青森病院
髙田博仁
弘前大学不整脈先進治療学講座
佐々木真吾
滋賀医科大学 アジア疫学センター
久松隆史
大阪大学神経内科
高橋正紀
国立病院機構刀根山病院
松村 剛
データ収集施設である滋賀医科大学で 2015 年 10 月 19 日に倫理委員会による承認を受けた(承認番号 27-58）。参加施設である 8 施設の各倫理委員会で承認を受けた後に、症例データを現在送っていただいている段階であるが、今後参加施設が増える予定である。
2015 年 12 月 24 日時点で 28 例の症例が収集されている（平均年齢 46 歳）。男
性が 16 例で、CTG リピートは 170-2150 回である。補助換気を受けている症例が半数存在したが、BNP 値は 28±25pg/mL と心不全は軽度であった。平均追跡期間は 86±85 ヶ月で、5 例に不整脈デバイスが植え込まれた。死亡例は 5 例であるが（平均死亡年齢 61 歳）、全例不整脈デバイスによる治療をされておらず、また心臓死はいない。348 枚の心電図を収集したが（1 人平均 12 回）PDF 画像上でECG を計測し、計測データが残ったままで保存している（現在計測中）。
現在までにフランスと米国から筋強直性ジストロフィー症の予後に関するコ
ホート研究が報告されているが、今後データを集積して、日本人における心臓伝導障害と不整脈、心臓死との関係を多変量解析で明らかにする予定である。

筋強直性ジストロフィー患者の認知機能と QoL の関連の探索的検討
藤野陽生 1)、新垣ほのか 1)、榎本聖香 1)、長山卓弘 1)、宮本真衣 1)、齊藤利雄 2)、
藤村晴俊 2)、高橋正紀 3)、田路智子 4)、加藤亜希子 4)、松原梨絵子 4)、和田千鶴 5)、
諏訪園秀吾 6)、奥間めぐみ 6)、上田幸彦 7)、松村

剛 2)、井村修 1)1) 大阪大学大学院人間科学研究科
2) 国立病院機構刀根山病院神経内科
3) 大阪大学大学院医学系研究科神経内科学
4) 国立病院機構あきた病院リハビリテーション科
5) 国立病院機構あきた病院神経内科
6) 国立病院機構沖縄病院
7) 沖縄国際大学【背景】筋強直性ジストロフィー(DM1)は、日常生活動作の困難以外にも、眼、心臓、内分泌臓器、中枢神経系など多臓器を侵す全身疾患である。それゆえ、中枢神経系の機能変化が患者の社会生活にも影響を及ぼすことが考えられる。本
研究は、DM1 患者の認知機能の特徴と彼らの Quality of Life(QoL)と関連する要因を探索することを目的として実施した。
【方法】研究参加者：DM1 患者 40 名(男性 24 名、女性 16 名)の協力を得て実施された。平均年齢は 46.9 歳(SD=12.1)で、外来(在宅)患者 8 名、短期入院患者
17 名、契約入院患者 15 名であった。
検査内容：認知機能検査として､MMSE, Trail Making Test part A, B (TMT-A,
B), 語流暢性課題(VF), WAIS-III 下位検査(絵画完成、類似、積木、類似), Frontal
Assessment Battery(FAB), ADAS の構成行為(図形模写), ウィスコンシンカー
ド分類テスト, 標準注意検査(CAT), 標準高次視知覚検査改訂版(VPTA)を実施した。また、自記式の質問紙として Apathy Scale(アパシー), PHQ9(抑うつ),Epworth 眠 気 ス ケ ー ル (ESS), 疲 労 感 尺 度(MFI), 対 人 応 答 性 尺度 (SRS-2),
MDQoL60, SF-36, INQoL を実施した。ただし、患者の病状、検査日程のために全ての検査が実施できていない場合もあった。本研究は、各施設における倫理委
員会において承認を得て実施された。
【結果】認知機能検査では、多様な領域で、一般人口において期待される水準よりも低下していた。MDQoL60 の 11 の下位領域との関連を検討したところ、全ての下位領域で 1 つ以上の認知機能検査の結果と相関があった(p<0.05)。心理的
安定、環境、希望、人間関係の領域では、多様な認知機能との関連が見られた。
【考察】DM1 患者における認知機能と QoL には関連があることが見出された。
認知機能の低下による影響が日常生活および社会生活上の困難に結びつき、
QoL に影響している可能性が示唆された。QoL 向上につなげるためには、さらに詳細な検討が必要と考えられる。

筋強直性ジストロフィー症タイプ１の比較的早期症例における認知機能の検討-注意かワーキングメモリか
諏訪園秀吾 1)、上田幸彦 2)、前堂志乃 2)
1) 独立行政法人国立病院機構沖縄病院 脳・神経・筋疾患研究センター
2) 沖縄国際大学【はじめに】筋強直性ジストロフィー症(以下 DM1)においては様々な認知機能の特徴が報告されているが(文献 1, 2)、その変化をなるべく早期にとらえること
は、受診コンプライアンス維持のために極めて重要である。しかしながら、既報
では、注意機能に注目して検討した報告はごくわずかであり(文献 1, 3)、さらにワーキングメモリモデルで異常を十分に説明できるか、あるいは注意機能障害として説明したほうがよいかの検討はみられない。そこで本研究では、標準注意
機能検査(以下 CAT)を施行した数例について、ワーキングメモリの負荷が比較的高い検査と実行機能に強く依存する検査とを追加し、比較検討した。
【 方 法 】 長 谷 川 式 簡 易 認 知 機 能 検 査 ( 以 下 HDSR) 、 Frontal assessment
battery( 以 下 FAB) 、 CAT 、 遂 行 機 能 障 害 症 候 群 の 行 動 評 価 (Behabioral
Assessment of the Dysexecutive Syndrome; BADS)を既に施行してある症例のうち、比較的若年である DM1 患者７例(年齢平均 32.1 歳、標準偏差 9.0 歳、男性 6 名女性１名)。ワーキングメモリモデルのなかで visual sketch pad への負荷が強いと想定されるベントン視覚記銘力検査(以下 Benton)、phonologicalloop への負荷が強いと思われる聴覚性言語学習検査(auditory verbal learning
test; AVLT)と、実行機能特に set shift を見ることのできる検査としてウィスコ
ンシンカード分類課題(Wisconsin card sorting test; 以下 WCST)を追加して比較検討した。
【結果】HDSR は 38 歳の 1 例でのみ 24 点であったが他症例は 28 点以上であった。この症例群における CAT の成績は、例えば symbol digit modality test(以下「SDMT」)・position stroop の達成時間・visual cancellation(「３」及び「か」)の達成時間には全例低下があり、auditory detection の正答率および的中率・PASAT2 秒条件の正答率は 5 例で低下がみられた。Benton では 3 例で 6~7 点とボーダーラインと考えられたが、明らかな低下は MMSE も低下していた例に限られていた。AVLT は全例で極めて良い成績であった。
【考察】対象例は比較的若年で HDSR・MMSE の低下が疑われる例は１例しか含まれておらず、比較的早期軽症例と考えられた。この症例群で、CAT では視覚抹消, 聴覚検出, PASAT といった複数の項目に低下が見られ、ワーキングメモ
リ and/or 注意機能の低下が疑われた。しかし Benton や AVLT といったワー
キングメモリへの負荷が高い項目では(Benton は一部ボーダーラインであるが)顕著な低下はみられない。WCST も良好であり遂行機能障害として捉える(文献1)にも無理がある。従って、今回の対象例はワーキングメモリの障害として捉えるより注意機能低下として捉える方がよいと考えられた。単純に異常率から考えると CAT(特に PASAT や SDMT) > BADS > FAB > MMSE・HDSR といった順であり、DM1 の認知機能変化はこの順番で悪化していく可能性が示唆される。症例数を増やして種々の指標の相関の在り方に関する詳細な検討が必要であると考えられる。
【結論】DM1 の早期症例では、遂行機能障害ではなく注意障害が主である時期が存在する可能性がある。
【文献】
1) Peric S, et al. J Neurol 262(1);142-8, 2015
2) Modoni A, et al. Arch Neurol. 61; 1943-, 2004
3) Sansone V, et al. Neurol Sci 28:9, 2007.

筋強直性ジストロフィー症タイプ１の比較的早期症例における COGNISTAT による社会認知機能の評価
諏訪園秀吾 1)、上田幸彦 2)、前堂志乃 2)
1) 独立行政法人国立病院機構沖縄病院 脳・神経・筋疾患研究センター
2) 沖縄国際大学【はじめに】筋萎縮性側索硬化症を含む様々な神経変性疾患で社会認知(social
cognition)の問題がクローズアップされてきている。前頭側頭葉変性症のみならず、遂行機能障害をきたすとの既報のある筋強直性ジストロフィー症タイプ１(以下 MD1)においても、社会的に適切な行動がとれるかどうかは、在宅スタッ
フとの良好な関係が維持できるかにおいて密接に関係し、大変重要な指標を与えることが期待される。しかしこのような評価はこれまでに報告がない。我々は若干例ではあるが社会的認知に関する検討を行った。
【方法】対象は CTG リピートの確認された 6 例の男性 MD1(年齢 17~51 歳)。
学歴は高卒以上で就労しているもの 3 名、外来 4 名、入院 2 名で、入院している 2 名はともに気管切開し終日レスピレーター管理となっているが、会話が可能である。どの症例も中枢神経興奮薬や抗うつ薬・抗不安薬は用いていない。この症例に COGNISTAT のなかから「判断」の検査項目を施行した。この検査は口頭による質問を３つ行い回答を得ることになっている。ひとつ目の質問は「8時に医者の予約があったのに、目が覚めた時間が 8 時１分前だった場合、あな
たはどうなさいますか」というものである(以下、「受診遅刻」)。２つめの質問は「湖のそばを歩いているとき、2 歳ぐらいの子供が水際で 1 人で遊んでいるのを見かけた場合、あなたはどうなさいますか」というものである(以下「水辺の２歳児」)。３つ目の質問は「家に帰ったとき、水道管が破裂して台所が水浸しになっていた場合、あなたはどうなさいますか」というものである(以下「水道管破裂」)。いずれも模範解答としてはすぐその場で処置をしなければならない
ことを答え(例えば「水道管破裂」であれば「元栓を閉める」)、さらに再発予防としてどのような行動をとるかが答えられなければならない(例えば「水道管破裂」であれば「業者または大家など修理に責任を持つ人に連絡する」など)。それぞれの質問について両方が答えられて２点、片方のみでは１点、合計６点が満点とされ、3 点以上が正常とされている。
【結果】６点満点が取れた症例はなかった。１７歳症例が５点と最高得点であり、３点が２例あったが、半数となる３例が２点と異常値を示した。
「水辺の２歳児」
では「すぐに水辺から子供を離し、親を探す」という満点を取れた症例は皆無で、「そのままみる」と答えた症例もあった。
「水道管破裂」においても正解は１例のみで、業者等に連絡する行動は答えられたり濡れないように貴重品や電子機

器を動かすなどの行動を答える症例はあっても、元栓を閉める行動が答えられたのは１例のみであった。本人の行動できる範囲に回答を制限している可能性を考え、「もしあなたが歩けて 20kg の荷物を持てるとしたらどうなさいます
か？」という追加質問を行ったが回答は６例とも不変であった。
【考察】COGNISTAT の「判断」は口頭で提示された困難状況を的確に理解し、その状況を解決するための合理的な方法を考える課題であり、場面や状況の理解・分析力、社会的判断、一般常識、現実生活での問題解決能力を反映するとされている。社会認知を検討することにおいて、既報のある表情認知よりはるかに
簡便で、問題解決の有りかたについて推測ができる。この機能に比較的早期症例の６例中３例で異常値を認めたことは、この疾患における認知的特徴の一つである可能性があり、社会生活を送る上での問題との関連が考えられる。今後、検討する症例数を増やし、他疾患との比較・リピート数との比較・生育歴を含めた
環境要因の関与の検討が必要であろう。
【結論】COGNISTAT の「判断」は DM1 の一部にみられる社会認知に問題を抱える症例においても、評価に役立ち有用である可能性がある。この指標に異常がある症例では、日常生活の問題解決場面において客観的に見て誤りと思われるような行動を選択する可能性があり、治療方針決定を含めた判断の材料となる情報の提供方法に留意が必要である。

筋強直性ジストロフィー症タイプ１の比較的早期症例における認知機能とSPECT の検討
諏訪園秀吾 1)�上田幸彦 2)1) 独立行政法人国立病院機構沖縄病院 脳・神経・筋疾患研究センター
2) 沖縄国際大学【はじめに】筋強直性ジストロフィー症タイプ 1（以下「DM1」）において「標準注意機能検査」を含むいくつかの神経心理検査で複数の異常項目が指摘されている。これらの異常が、大脳のどの部位での異常によるものに帰せられるもの
であるかどうかを、ECD を用いた SPECT 画像により検討した。
【方法】対象患者は 18 歳〜４０歳の DM1 患者 9 名(男性 6 例)。SPECT 画像は600Mbq の 99mTc-ECD(以下 ECD), 機種名 SYMBIA, matrix サイズ 128x128,
拡大率 1.45, エネルギーウィンドウ 140keV±10%(sub7%), ダイナミックストモ
グラフィー, 収集時間 15 分, 再構成処理;butterworth フィルタ order8, Ramp
フィルタ使用, 減弱補正 Chang 法,μ 値 0.15, 産卵補正 TEW 法を用いて撮像された。標準脳に変換・投射することにより個人差を吸収して比較しやすくするように推定・計算された局所推定集積値(以下「推定値」)を、AQCEL(文献 1)ソフトを用いた 3DSRT(文献 2)、特に検討部位を増やした FineSRT を用いて求め、
年齢群のほぼ等しい正常値(文献 3)と比較した。
【結果】FineSRT で評価した 104 部位のうち、14 部位では正常範囲とされる値より低い推定値がえられたが、むしろ大多数の 90 部位では患者群のほうが平均値は正常を上回っていた。低下の方向にあった部位としては、一次視覚野・一次
聴覚野・黒質・視床下部・尾状核頭などがあった。増加の方向にあったもののうち、特に差が大きい部位とては、右中側頭回・両側下側頭回・右傍海馬回・左橋などであった。神経心理検査項目との相関を検討したが、MMSE のような比較的遅くに悪化することが想定される指標とは負の相関の方向にあり、PASAT のような比較的早期に悪化することが想定される項目とは正の相関にあった。
【考察】DM1 における SPECT の既報では、核種の記載のあるものでは本研究と同じ ECD が用いられており、低下という報告は複数あるが(文献 4-9)、増加という報告はない。これは本報告の対象症例が既報の中では最も若い平均年齢であることに起因する可能性がある。さらに、神経心理検査との相関検討(9 例というわずかな数ではあるが)から想像されることは、障害により既に機能低下している部位と、代償として機能亢進が起きている部位とが混在している可能性を考えなければ説明困難と考えられた。
【結論】DM1 では、比較的早期に ECD による FineSRT を用いて検討した局所
推定集積値が、年齢正常値を上回っている時期が存在する可能性があり、機能低下と代償による変化とを合わせた結果を観察している可能性が考えられた。これより、神経心理検査項目と同時に評価していくことで、ECD を用いた SPECTは経過観察・治療効果判定に役立つ指標である可能性が示唆された。
【文献】
1) 高木明浩ら 日本放射線技術学会雑誌 62(5)729, 2006
2) Takeuchi et al. J Cereb Blood Flow Metab17;1020, 19973) 松田博史 画像診断 22;718, 2002
4) JNeurol 257; 1246 RomeoV, 20105) NeurolSci 31; 757 RomeoV, 2010
6) JNeurolSci280; 35 Takeda, 20097) Neuromuscul.Disord 13; 813, MeolaG, 2004
8) PsychiatrClinNeurosci53_51Mizukami, 1999
9) ArchNeurol50(9)917-23, ChangL, 1993

筋強直性ジストロフィータイプ 1 患者における認知機能障害と脳血流低下の分布に関する検討
和田千鶴 1)、田路智子 2)、加藤亜希子 2)、松原梨絵子 2)、武田房子 1)、畠山知之 1)、
小原講二 1)、阿部エリカ 1)、小林道雄 1)、豊島 至 1)
1) 国立病院機構あきた病院神経内科
2) 同リハビリテーション科【背景】筋強直性ジストロフィータイプ1(以下MD1)では、自閉症スペクトラ
ム障害、知的機能低下、病識の乏しさなどに加え、注意障害、遂行機能障害、構成障害、視空間認知障害の報告が散見される。当院での予備的検討でも、一部のMD1患者において、FAB得点の低下と図形の模写課題での視覚構成障害を認めた。今回、MD1患者の認知機能障害のタイプと脳血流低下の分布の関連性について検討した。【対象･方法】遺伝子診断で確定したMD1患者16名(先天性，明らかな脳血管障害の既往のある患者は除外し検査可能な視力･聴力を有する患者。全員右利き)。1)全例に123I-IMP-脳血流SPECTを施行した。2)FAB,
語想起課題(カテゴリー；動物，語；ふ･あ･に)；14名に施行。3)ADAS-jcogの構成行為課題(円・2つの重なった長方形・ひし形・立方体)，VPTA(図形の模写・錯綜図)；14名(視野異常や半側空間無視がない症例)に施行。4)123I-IMP-脳血流SPECTで得られたデータから3D-SSP解析を行った。iSSP3.5 2tZを用いて画像を比較した。【結果】MD1 16名と正常コントロール群との2群間比較では、MD1群で前頭前野、前頭極、前部帯状回、上側頭葉周辺、側頭葉下面、一次視覚野、視覚連合野の血流低下を認めた。FAB低得点群は、正常コントロー
ル群との比較では16名全例の所見と同様であったが、高得点群との解析では、
左Broca野、右補足運動野、両側内側前頭前野(BA9の内側深部)、左一次視覚野に血流低下を認めた。語想起の低得点群は正常コントロール群と比べ、背外側前頭前野の上部、内側前頭前野の表層の血流低下が目立った。高得点群との比
較では、背外側前頭前野(BA46､9)、内側前頭前野(BA9のより表層)の血流低下を認めた。視覚構成障害(+)群は正常コントロール群に比べ、前頭側頭葉の所見の他に一次視覚野･視覚連合野の血流低下を､視覚構成障害(-)群との比較では、より明確に一次視覚野､視覚連合野とくにBA39､一部37も含む中･下側頭回後部の血流低下を認めた。【考察】MD1患者のFAB, 語想起、視覚構成課題について脳血流低下部位との関連性が示唆された。視覚構成についてはBA39が立体視にも関係しており視覚の背腹側経路の障害の関与も示唆した。MD1の脳血流
SPECTでは､外背側前頭前野､内側前頭前野､前頭極､ブローカ野､前部帯状回の血流低下が顕著であったが、一次聴覚野、一次視覚野・視覚連合野、一次味覚野にも血流低下を認めた。MD1患者の中枢神経症状と脳血流低下部位との関連性については、白質病変との関連も含め今後さらに検討が必要と思われた。

先天性筋強直性ジストロフィー全国調査
七字美延、石垣 景子
東京女子医科大学医学部小児科＜ 背 景 ＞ 先 天 性 筋 強 直 性 筋 ジ ス ト ロ フ ィ ー (Congenital myotonic
dystrophy:CDM)は，全身性筋緊張低下，呼吸・哺乳障害等，成人とは異なる臨床的特徴を示し，最重症型である．父由来は非常に稀であり、95%の患児の母がDM 患者とされる．胎生期からの児自身の筋緊張の低下，筋力低下があり，かつ母体の罹患に伴う子宮機能低下に伴う分娩の遷延より，しばしばハイリスク分
娩となる．また母自身が妊娠・出産を契機に自身の DM の診断に至ることも少なくない．児および母自身の診断の受け入れ，疾患に伴う育児困難等，複数の問
題に直面するため，母に対しての医療，心理，社会的側面の多方面からの支援が必要であり，小児科医、内科医、産婦人科医などと連携することが非常に重要である．全国規模で先天性筋強直性ジストロフィーの発症頻度，患者数を調査するとともに，母体の周産期異常の有無，母子の診断時期，児の合併症など実態把握を行う．
＜対象と方法＞筋強直性ジストロフィーの出産，診断に立ち会うであろう，産科
医師，新生児科医師，小児神経専門医を対象に一次，および二次調査を行う．産科依頼施設は分娩可能施設 2484 件，新生児科専門医 200 件，小児神経専門医約1000 名を対象とした．分娩可能施設は把握している機関がないため，ネット上より個別に情報を集め，新生児科及び小児神経科専門医は，各学会に調査を依頼
し審査を経た上で宛名シールを譲りうけた．一次調査は郵送で情報保護シールをつけた往復葉書により行う．依頼文の中に，Web アンケートによる二次調査を前提としていることを記載した．現時点で，産科依頼施設は、2484 件、新生児科およそ 200 件、小児神経科医約 1000 名の予定である．一次調査は東京女子医科大学倫理委員会の承認を得ている．
＜結果＞発送準備が整ったため，1 月下旬，発送とする．

筋強直性ジストロフィー情報集(DM-info)と最近の活動
貝谷久宣、矢澤健司、妹尾みどり、佐藤隆雄、竹田 保､田口智久，新宮武徳、小林喜三重、白木 洋
一般社団法人日本筋ジストロフィー協会
・はじめに：筋強直性ジストロフィー情報集(DM-info)について筆者(妹尾みどり)の妹は筋強直性ジストロフィー(DM)患者である。2013 年 7月、DM 治療法に関する報道を最後に、国内では DM 患者に向けた情報が極めて少ない状況にあった。何ら医療知識を持たない筆者がこの問題にどう対応したらいいか？そこで客観的で確度が高いと考えられる情報へのリンク集を提供しようと考え、2014 年 7 月に「筋強直性ジストロフィー情報集(DM-info)」を開始した。誰もが読めるリンク集として手軽に制作しやすい Facebook ページを使用し、内容紹介のための簡単なサマリーを付ける構造とした。
また、DM 患者はすなわち筋ジストロフィー患者・難病患者でもあるため、治療法以外の内容はあえて DM に限定しない方針とした。
・NPO 法人「筋強直性ジストロフィー患者会(DM-family)」設立に向けて2015 年 1 月、妹と市民公開講座「知っておきたい筋強直性ジストロフィー」に出席した。「受診に来ない患者」の話が強く印象に残った妹は「受診に来ない患者に、患者登録の情報をどうやって知らせるのか」と疑問を持ち、2015 年 7 月、自らの意思で「患者目線の患者会」設立を思い立った。
NPO 法人｢筋強直性ジストロフィー患者会(DM-family)｣は、国際共同治験を視野に患者登録を推進し、病気の啓発や患者と家族の連携を目指す。こうした趣旨に賛同した患者と家族で､2016 年春の正式設立に向けて活動を開始した。
・日本筋ジストロフィー協会 筋強直性ジストロフィー(DM)分科会について
DM-family の NPO 法人設立申請後、日本筋ジストロフィー協会への挨拶の席で「協会内の DM 分科会」について打診があった。いずれの組織であっても患者と家族には情報と対話が必要であり、また筋ジストロフィー全般にかかわる課題が発生した場合、組織を超えた連携も必要となろう。そこで筆者は日本
筋ジストロフィー協会に DM 分科会の立ち上げを申請した。DM-family 事務
局長と DM 分科会代表を兼務し、両組織の友情と緩やかなつながりを育てていきたい。
・終わりに：
筆者は、1 病型の患者会と、神経筋疾患全般を包括する筋ジストロフィー協会とでは役割の違いがあると考えている。病気を持つ患者ならではの患者会と、大局観を持って運営する協会。欧米諸国で成功しているこの構造を日本でも実現すべく、患者の家族のひとりとして寄与できれば幸いである。

第２回筋ジストロフィーの CNS 障害研究会

日時：2016 年 1 月 9 日(土) 10:00～16:30

場所：東京大学弥生講堂

抄録集

共催
筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究班
筋ジストロフィーのエビデンス創出を目的とした臨床研究と体制整備班

プログラム
敬称略
10:00～10:05 挨拶＜Session 1＞

座長 白石一浩

1-1. 10:05～10:20 性差が臨床症状に影響していると推測される福山型筋ジストロフ
ィー2 家系
白石一浩 1),、石垣景子 2)1）

国立病院機構宇多野病院小児科

2）

東京女子医科大学小児科

1-2. 10:20～10:35 長期入院している DMD 患者への心理療法の試み
山内貴恵、家田薫
国立病院機構長良医療センター
1-3. 10:35～10:50 デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の母親の QoL 調査と神経心理学的検査の検討
小林道雄 1)、佐藤裕美 2)、加藤亜希子 2)、田路智子 2)、松原梨絵子 2)、畠山知之 1)、
武田芳子 1)、小原講二 1)、阿部エリカ 1)、和田千鶴 1)、石原傳幸 1)、石崎雅俊 3)、足立克仁 4)、松村

剛 5)、木村 円 6)、豊島 至 1)1）

国立病院機構あきた病院神経内科

2）

国立病院機構あきた病院リハビリテーション部

3）

国立病院機構熊本再春荘病院神経内科

4）

国立病院機構徳島病院・四国神経筋センター

5）

国立病院機構刀根山病院 神経内科

6）

国立精神・神経医療研究センター＜Session 2＞
2-1. 10:50～11:05

座長 関口正幸
重度精神運動発達遅滞を呈したジストロフィン遺伝子の一部を含む 3.36Mb の Xp21.1 微細欠失の 1 男児例
柴直子 1)、古庄知己 2)、涌井敬子 2)、中村昭則 3)1）

信州大学小児医学教室

2）

信州大学医学部附属病院遺伝子診療部

3）

信州大学医学部附属病院難病診療センター

2-2. 11:05～11:20 Duchenne 型筋ジストロフィー死後脳の免疫組織化学的研究：ブロードマン 35 野の検討
小田桐紗織 1）、齊藤祐子 2）、尾方克久 3）、松村 剛 4）、小牧宏文 5）、武田伸一
6）、和田圭司 1）、関口正幸 1）

1）

国立精神・神経医療研究センター神経研究所疾病研究第四部

2）

国立精神・神経医療研究センター病院臨床検査部病理検査室

3）

国立病院機構東埼玉病院臨床研究部

4）

国立病院機構刀根山病院神経内科

5）

国立精神・神経医療研究センター病院小児神経科

6）

国立精神・神経医療研究センター遺伝子疾患治療研究部

2-3. 11:20～11:35 Duchenne 型筋ジストロフィー患者における遂行機能の年齢による変化―Wisconsin Card Sorting Test 慶応 F-S version の視点から―
柴山直之 １）、後藤清恵 １）、芳賀まゆき １）、鈴木雄治 ２）、中島孝 ３）1)

国立病院機構新潟病院心理療法室

2) 新潟大学脳研究所
3) 国立病院機構新潟病院

神経内科＜特別講演 1＞

座長 松村剛

11:35～12:05 Dystrophinopathy の精神医学小論
貝谷久宣
日本筋ジストロフィー協会、医療法人和楽会パニック症研究センター
12:05～13:15

昼休み＜Session 3＞
座長 中山貴博
3-1. 13:15～13:30 筋強直性ジストロフィータイプ１患者における認知機能障害と脳血流低下の分布に関する検討
和田千鶴 1)、田路智子 2)、加藤亜希子 2)、松原梨絵子 2)、武田房子 1)、畠山知之
1)、小原講二 1)、阿部エリカ 1)、小林道雄 1)、豊島至 1)
1） 国立病院機構あきた病院神経内科
2） 国立病院機構あきた病院リハビリテーション科
3-2. 13:30～13:45 筋強直性ジストロフィー症タイプ 1 の比較的若年 6 例における高次脳機能検査と脳血流 SPECT の関連
田代雄一 1,2)、諏訪園秀吾 1)、安藤匡宏 1,2)、奥間めぐみ 1)、上田幸彦 3)1）

独立行政法人国立病院機構沖縄病院神経内科

2）鹿児島大学医学部神経内科

3）

沖縄国際大学3-3. 13:45～14:00 筋強直性ジストロフィー患者における脳萎縮の定量的検討
中山貴博 1)、久留

聡 2)

1）

横浜労災病院神経内科

2）

国立病院機構鈴鹿病院臨床研究部＜特別講演 2＞
14:00～14:30

座長 諏訪園秀吾
筋強直性ジストロフィー1 型における中枢神経障害の MRS による検討

高堂裕平
放射線医学総合研究所 分子イメージング研究センター

14:30～15:00

休憩＜特別講演 3＞

座長 久留 聡

15:00～15:30 MRI を主とした脳内神経回路解析研究の現状
渡辺宏久
名古屋大学 脳とこころの研究センター＜Session 4＞

座長 井村 修4-1. 15:30～15:45 筋強直性ジストロフィー患者における認知機能と QoL の関連の探
索的検討
藤野陽生 1(、新垣ほのか 1)、榎本聖香 1)、長山卓弘 1)、宮本真衣 1)、齊藤利雄 2)、
藤村晴俊 2)、高橋正紀 3)、田路智子 4)、加藤亜希子 4)、松原梨絵子 4)、和田千鶴
5)、諏訪園秀吾 6)、奥間めぐみ 6)、上田幸彦 7)、松村

剛 2)、井村 修 1)

1) 大阪大学大学院人間科学研究科
2) 国立病院機構刀根山病院神経内科；
3) 大阪大学大学院医学系研究科神経内科学；
4) 国立病院機構あきた病院リハビリテーション科
5) 国立病院機 構あきた病院神経内科
6) 国立病院機構沖縄病院；7沖縄国際大学
4-2. 15:45～16:00
久留FAB を用いた筋強直性ジストロフィーの認知機能評価

聡 1)、酒井素子 1)、村松順子 2)、村山晴香 2)、蒔田千里 2)、山内慎吾 2)、小笠原昭彦 3)、竹村真紀 4)、小長谷正明 1)
1) 国立病院機構鈴鹿病院神経内科
2) 国立病院機構鈴鹿病院療育指導室
3) 桑名発達臨床研究室
4) 国立病院機構豊橋医療センター
4-3. 16:00～16:15 筋強直性ジストロフィー患者における注意機能、視空間認知機能の特徴
上田幸彦 1)、諏訪園秀吾 2)、奥間めぐみ 2)、松村 剛 3)、齊藤利雄 3)、藤村晴俊 3)、井村

修 4)、藤野陽生 4)、新垣ほのか 4)、榎本聖香 4)、長山卓弘 4)、宮本真衣 4)、

高橋正紀 5)、田路智子 6)、加藤亜希子 6)、松原梨絵子 6)、和田千鶴 7)1) 沖縄国際大学
2) 国立病院機構沖縄病院
3) 国立病院機構刀根山病院神経内科
4) 大阪大学大学院人間科学研究科
5) 大阪大学大学院医学系研究科神経内科学
6) 国立病院機構あきた病院リハビリテーション科
7) 国立病院機構あきた病院神経内科

4-4. 16:15～16:30 筋強直性ジストロフィー症タイプ 1 の 5 症例における Benton と
AVLT の検討－working memory か注意の問題か－
安藤匡宏 1,2)、◯諏訪園秀吾 1)、奥間めぐみ 1)、田代雄一 1,2)、前堂志乃 3)、上田幸彦 3)1) 国立病院機構沖縄病院神経内科
2) 鹿児島大学医学部神経内科
3) 沖縄国際大学

1-1. 性差が臨床症状に影響していると推測される福山型筋ジストロフィー2 家系〇白石一浩 1，石垣景子 2
1. 国立病院機構宇多野病院小児科
2. 東京女子医科大学小児科＜はじめに＞福山型筋ジストロフィー（FCMD）は、糖鎖修飾酵素と推測されている fukutin をコードする遺伝子変異による先天性筋ジストロフィーで脳奇形を伴い、日本人に多い疾患である。
創始者変異と言われる FKTN の 3’非翻訳領域における 3kb の挿入変異は，FCMD 患者の 87%にホモ接合体として認められ，FCMD ではこの創始者変異のホモ接合体，またはナンセンス変異やミスセンス変異，フレームシフト変異など他の変異と創始者変異の複合ヘテロ接合体により生じる。創始者変異のホモ接合体では，臨床型は典型または軽症となるが，創始者変異と点変異のヘテロ接合体により，重症型、軽症など非典型例を生じる。一方，同じ家系内でも同胞の重症度の程度が異なる家系が存在し、何らかの要因が fukutin 活性に影響し、同じ genotype であっても、臨床的に異なるのであろうと考えられている。 今回、その要因の一つとして、性差が関係しているのではないかと思われる家系を経験したので紹介する。
<家系１＞3kb の挿入変異のホモ接合家系（第１子女児）：17 歳時死亡。熱性痙攣あり。 最大獲得運動能力はいざりばい、知的には 2 語文可能。 14 歳から鼻マスクによる呼吸器使用。 16 歳から経管栄養。 17 歳時の心機能は正常範囲。
（第 3 子男児）：現在 22 歳。熱性痙攣あり。 最大獲得運動能力は支え坐位、知的には数語の単語。15 歳時肺炎をきっかけに、気管切開、終日呼吸器管理、胃瘻造設。 17 歳時より、心機能低下みられ内服開始。
（第 5 子女児）：現在 16 歳。熱性痙攣あり。 最大獲得運動能力はいざりばい、知的には 2 語文可能。呼吸機能、心機能正常。
＜家系 2＞3kb 挿入と他の変異との複合ヘテロ接合家系（第 1、2 子、一卵性双生児、女児）：現在 14 歳。熱性痙攣あり。 最大獲得運動能力は装具装着
にて、歩行器で歩行。 知的には 3 語文可能。呼吸機能、心機能正常。
（第 3 子男児）：現在 9 歳。無熱性痙攣あり。最大獲得運動能力は支え坐位、知的には単語未。
心機能正常。
＜考察＞いずれの家系でも、最大獲得運動能力、知的発達は女児の方がよく、男児が遅れていた。男女の違いが fukutin 活性に影響を与える可能性が示唆された。今後症例を集めて検討を続けたい。

1-2. 長期入院している DMD 患者への心理療法の試み○山内貴恵，家田 薫
国立病院機構長良医療センター【はじめに】筋ジストロフィー患者は、病状の進行によりこれまで出来ていたことが出来なくなるなど
様々な喪失体験が繰り返されていく。そのため不安や恐怖を抱えており、それらから怒りや悲しみなどさまざまな感情が表出される。また、長期入院している方が多く、体験や経験が少ないため、社会性が育みづらい。その結果、スタッフや他患者とトラブルになることもあり、心理ケアでの情緒的な関わりは重要になってくる。当院では 2013 年度より、臨床心理士が筋ジストロフィー患者への心理療法を行っている。今回は今年度の試みを報告する。
【実際】対象：当院入院中の DMD 患者①A さん 31 歳(入院時 9 歳) 主訴：不安になることばかりを考えてしまうのを何とかしたい②B さん 29 歳(入院時 12 歳) 主訴：怒ってしまうのを何とかしたい
面接の形態：1/W 30 分 心理面接
面接の場所：ベッドサイド
経過：①スタッフへの不満や抱えている不安の話をする。頑張りなど肯定的な評価をすることで、気持ちは安定してきているが、時折「僕はもうダメだ」などの発言が聞かれる。
②不安、イライラからスタッフに暴言を吐いてしまう事を繰り返していると話される。自分が暴言を吐いてしまうのは、何か精神的な病気があるのではないかと気にされている。
結果：主訴を解決することを意識して心理療法を実施していたが、1 つ解決しても次の不安や怒りが湧き出てきた。
【考察】不安や怒りが湧き出てくるのは、進行していく病状への不安を別の不安や怒りに置き換えて表現しているように考えられる。今抱えている不安や怒りを受容的に聴き、今できていることや頑張っていることを代弁し、支持する関わりは大切になってくるだろう。また、不安や怒りをなくすのではなく、不安や怒りを抱えながらどう生きていくかサポートしていくことが重要であると考える。
【課題】ベッドサイドでの面接のため、同室の患者やスタッフが気になり、話したいことを十分に話せていないように感じる。病棟内での面接室の確保が必要になってくる。
長期入院で、他者と接することがあまりないため、社会性を育む機会が少ない。コミュニケーショ
ンを円滑にとっていけるよう Social Skills Training(SST)の導入を検討していきたい。
QOL の質を高めることに関して患者とスタッフの思いは一致しているが、対応方法にはズレが生じているように感じる。カンファレンスに心理士が参加し、見立てをスタッフに伝え、よりよい援助のあり方について話し合っていきたい。

1-3. デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の母親の QoL 調査と神経心理学的検
査の検討〇小林道雄 1, 佐藤裕美 2, 加藤亜希子 2, 田路智子 2, 松原梨絵子 2, 畠山知之 1,

武田芳子 1,小原講二 1,阿部エリカ 1,和田千鶴 1,石原傳幸 1,石崎雅俊 3,足立克仁 4,
松村 剛 5,木村円 6,豊島至1

1. 国立病院機構あきた病院神経内科
2. 国立病院機構あきた病院リハビリテーション部
3. 国立病院機構熊本再春荘病院神経内科
4. 国立病院機構徳島病院・四国神経筋センター
5. 国立病院機構刀根山病院 神経内科
6. 国立精神・神経医療研究センター【目的】DMD 患者の母の QoL について調査し、これに影響する心理的な問題がないか検討する。
【対象】あきた病院および熊本再春荘病院で診療されている DMD 患者の母親 13 名。遺伝子診断で保因者と確定したものが 4 名, 保因者ではなかったものが 2 名、遺伝子診断はしていないが高 CK 血症を認めたものが 4 名, 遺伝子も CK も検査していないものが 3 名。
【方法】SF36 を用いて QoL を調査し、WAIS(Wechsler Adult Intelligence Scale)-III, SDS（self-rating depression scale), AQ (Autism-Spectrum Quotient)との関連を検討した。
【結果】13 名に施行した各検査の平均と標準偏差(SD)は、SF36(norm-based scoring)が身体的
健康度 44.5±8.5, 精神的健康度 49.4±10.4, 役割/社会的健康度 53.1±7.8, SDS が 43.3±5.3,
AQ が 20.9±5.4。健常者の平均+1SD を超えたものが SDS で 2 名, AQ では 4 名いたが、カット
オフ値を超えるものはいなかった。WAIS-III は 9 名に施行し、IQ および群指数の平均と SD は
VIQ 99±19, PIQ 94±19, FIQ 97±20, 言語理解 102±18, 知覚統合 92.1±21, 作動記憶
95±15, 処理速度 96±12 であった。FIQ で健常者の平均-1SD を超えて低かったものが 3 名いた。SF36 と他の検査の間に有意な相関をみとめなかった。
【考察】DMD 患者の母は、身体的健康度に関する QoL がやや低かったが、精神的健康度や役
割/社会的健康度は比較的国民標準値に近かった。ただし、一部の DMD 患者の母は、心理的な問題を抱えている可能性がある。これらのことに留意して DMD 患者の母をサポートしていくことが大切と考えた。

2-1. 重度発達遅滞を呈したジストロフィン遺伝子の一部を含む 3.4Mb の Xp21.1
微細欠失の 1 男児例〇柴直子 1,稲葉雄二 1,涌井敬子 2,古庄知己 2,中村昭則 3
1. 信州大学小児医学教室
2. 信州大学医学部附属病院遺伝子診療部
3. 信州大学医学部附属病院難病診療センター【はじめに】Duchenne 型筋ジストロフィー（DMD）は知的障害を高頻度で合併するが、軽度から境界領域であることが多い．我々は、重度の精神運動発達遅滞を呈する DMD 男児例において
CGH アレイで Xp21.1 の微細欠失を同定した．ジストロフィン遺伝子（DMD）に隣接する機能不明
遺伝子の中枢神経の発達への関与が示唆されたため報告する．
【症例】2 歳男児．周産期異常なし．生後 8 か月時に未定頸を指摘され小児科を受診した．発育障害なし．固視追視は乏しく、四肢筋トーヌスの低下と後弓反張を認めた．高 CK 血症、頭部 MRI
では軽度の大脳萎縮を認め、DMD 遺伝子検査（MLPA 法）でプロモーター領域からエクソン 55
までの out of frame 型の欠失を検出し、CGH アレイにて DMD の 5’側に隣接する 3 つの機能不明遺伝子（TMEM47、FAM47A、FAM47B）を含む 3.4 Mb の微細欠失を同定した．2 歳現在、寝返
りは未、あやし笑いや喃語は乏しく DQ25（遠城寺式）である．
【考察】Xp21 隣接遺伝子症候群とは DMD、GK、NR0B1 を含む領域の微細欠失により DMD、グリ
セロールキナーゼ欠損、先天性副腎低形成を呈するものと定義されており、欠失のサイズによっては慢性肉芽腫症や McLeod 症候群、OTC 欠損等も合併する．ほぼ全例で中等度以上の知的障害を認め、その原因として DMD、OTC、GK、IL1RAPL1 などの知的障害関連遺伝子の欠失の影
響が考えられている．本症例は、DMD およびその隣接遺伝子を含む領域の微細欠失としては既報告例の中では欠失範囲が最も狭く、DMD 以外の既知の知的障害関連遺伝子は含まれなかったが、重度知的障害は DMD としては非典型的であった．欠失領域に含まれる TMEM47 は胎生期から中枢神経で発現することが確認されており、知的障害への関与が疑われた．

2-2. Duchenne 型筋ジストロフィー死後脳の免疫組織化学的研究：ブロードマン
35 野の検討〇小田桐紗織 1，齊藤祐子 2，尾方克久 3，松村 剛 4，小牧宏文 5，武田伸一 6、和田圭司 1，関口正幸 1
1. 国立精神・神経医療研究センター神経研究所疾病研究第四部
2. 国立精神・神経医療研究センター病院臨床検査部病理検査室
3. 国立病院機構東埼玉病院臨床研究部
4. 国立病院機構刀根山病院神経内科
5. 国立精神・神経医療研究センター病院小児神経科
6. 国立精神・神経医療研究センター遺伝子疾患治療研究部
全長ジストロフィン（Dp427）とそのイソフォームである Dp140 や Dp71 は中枢にも発現しており、Duchenne 型筋ジストロフィー（DMD）では精神遅滞、自閉症、うつ等の中枢症状の併発が報告されているが、そのメカニズムは未だよくわかっていない。
DMD 患者では新規環境への適応不良が報告されている。新規物体・環境の認知に関与する脳部位については、既に神経科学的にリッチな研究があり、特に Perirhinal cortex の重要性に関しては意見が一致している。そこで、DMD 患者死後脳のブロードマン 35 野（BA35、Perirhinal cortex を構成する領域）を GABA 作動性ニューロンのマーカーで染色した。その結果、皮質第 3 層において、GABA 作動性ニューロンマーカーcalbindin-D28K（カルシウム結合タンパク）陽性細胞の有意な増加が認められた。
我々はまた異なる 2 タイプの DMD モデルマウス（mdx、mdx52）においても、同様の染色性の特徴と新規環境への応答の変容、不安様行動が見られることを確認した。さらに同モデルマウスを用いた免疫組織化学的検討により、perirhinal cortex における染色性の異常は parvalbumin や calretinin といった他のカルシウム結合タンパクに対する抗体では見られないこと、また perirhinal cortex と隣接する ectorhinal cortex や遠位に位置する
primary visual cortex では calbindin-D28K 陽性細胞数の変化は認められないことを確認した。
本研究結果は、DMD 患者死後脳切片から初めて得られた病理学的所見と思われる。

2-3. Duchenne 型筋ジストロフィー患者における遂行機能の年齢による変化―Wisconsin Card Sorting Test 慶応 F-S version の視点から―〇柴山直之１，後藤清恵１，芳賀まゆき１，,鈴木雄治２，中島 孝３
1. 国立病院機構新潟病院

心理療法室

2. 新潟大学脳研究所
3. 国立病院機構新潟病院

神経内科【はじめに】
Duchenne 型筋ジストロフィー(DMD)患者の遂行機能に関して，柴山ら(2010)は，DMD 患者に
Wisconsin Card Sorting Test 慶応 F-S version(KWCST)を実施したところ，遂行機能に低下がみられ，さらに高年齢群が低年齢群よりも遂行機能低下が顕著であった。しかし、横断的研究では被検者の等質性を保つことが困難であったため、今回、縦断的研究を行うこととした。
【目的】
本研究では，KWCST を約 3 年の期間をおいて 2 回実施し，年齢による遂行機能の変化を検討する。また，年齢以外の遂行機能への影響を探るため，入院期間・外出頻度と遂行機能の関連を
検討する。
【方法】
対象：DMD と診断され，知的能力障害のない男性 14 名(18～38 歳, 25.8±7.8 歳)。
検査法：KWCST を実施

1 回目 2009 年 10 月～2010 年 1 月,

2 回目 2012 年 8 月～2013 年 3 月【結果】
KWCST における Category achievement(CA)は１回目より 2 回目が有意に低値であった(p＜.05）。入院期間・外出頻度と CA に相関はみられなかった。
【考察】
KWCST における CA は 2 回目の方が低値であることから，DMD 患者の遂行機能は，年齢により低下することが示唆された。これは横断的な手法により，DMD の年齢による遂行機能低下を示した柴山ら（2010）の結果を支持する。また，DMD 患者は高齢なほど入院期間が長い傾向にある
が，入院期間は遂行機能とは関連はみられなかった。入院患者にとって家族交流の機会の１つである外出頻度も遂行機能と関連はみられなかった。
今後，DMD 患者の遂行機能低下を精査するために，より長期間の調査が必要である。
【参考文献】
柴山直之 藤田基 鈴木雄治 清水満美 2010 Duchenne 型筋ジストロフィーにおける高次脳機能障害の解析 第 34 回神経心理学会学術集会抄録集

特別講演 1.

Dystrophinopathy の精神医学小論〇貝谷久宣
日本筋ジストロフィー協会
医療法人和楽会パニック症研究センター
1986 年に Kunkel らにより DMD 遺伝子が同定され、その翌年に Hoffman, Kunkel らの dystrophin が細胞レベル化で分取され、遺伝子同定 2 年後には筋肉以外の身体各部位にも dystrophin が見つけられた。3 年後には dystrophin 遺伝子の転写破片が人体の 13
か所で見つかった（Chelly ら、1988）。その翌年には Miike ら(1989)は dystrophin が脳内のシナプスに存在することを免疫組織化学で証明した。このように dystrophin が脳機能に関与する可能性が示唆される以前に、臨床では既に、DMD における言語性知能指数の低下が報告されている（Leibowitz と Dubowitz、1981）。また、岡山大学精神科から11 歳 2 か月の DMD 男児の自閉症についての症例報告がなされている（Komoto ら、
1984）。
本報告では DMD にみられる、認知機能障害、発達障害、不安・抑うつ障害、および精神病性障害について最近の知見をまとめて述べる予定である。

3-1. 筋強直性ジストロフィータイプ 1 患者における認知機能障害と脳血流低下の分布に関する検討
和田千鶴 1，〇田路智子 2，加藤亜希子 2，松原梨絵子 2，武田芳子 1，畠山知之 1，
小原講二 1，阿部エリカ 1，小林道雄 1，豊島 至 1
1. 国立病院機構あきた病院神経内科
2. 国立病院機構あきた病院リハビリテーション科【背景】筋強直性ジストロフィータイプ1（以下MD1）では、自閉症スペクトラム障害、
知的機能低下、病識の乏しさなどに加え、注意障害、遂行機能障害、構成障害、視空間認
知障害の報告が散見される。当院での予備的検討でも、一部のMD1患者において、FAB得点の低下と図形の模写課題での視覚構成障害を認めた。同時期に行った脳血流SPECTでは、前頭側頭葉の血流低下と一次視覚野、視覚連合野から頭頂葉にかけての血流低下を認めた。今回、MD1患者の認知機能障害のタイプと脳血流低下の分布の関連性について検討した。
【方法】対象は当院の遺伝子診断で確定したMD1患者（先天性、明らかな脳血管障害の既往のある患者は除外し、検査可能な視力・聴力を有する患者を対象とした）。１）前頭葉機能障害の評価としてMD1患者11名に対し、FAB、語想起（カテゴリー；動物、語；ふ・あ・に）を行なった。語想起を点数化しFAB得点との合計点を求めた。２）視覚構成障害の評価として、MD1患者14名にADAS-jcogの構成行為課題とVPTAを行い視覚構成障害の有無を判定した。３）対象者全例に123I-IMP-脳血流SPECTを施行し、得られたデータから3DSSP解析を行った。また、iSSP 2tZにて上記１）２）の2群間比較を行った。
【結果】１）11 名に行った FAB と語想起の総点で 2 群に分け iSSP 2tZ にて群間比較した結果、低得点群で前頭前野の血流低下を認めた。２）視覚構成障害の評価を行った 14 名中、9 名で明らかな構成障害を認めた。同様に群間比較を行い、構成障害群で一次視覚野、視覚連合野、前部帯状回に血流低下を認めた。
【考察】DM1 患者の多様な認知機能障害の中で、前頭葉機能障害と視覚構成障害に関して
脳血流低下部位との関連性が示唆された。

3-2. 筋強直性ジストロフィー症タイプ 1 の比較的若年 6 例における高次脳機能検査と脳血流 SPECT の関連
田代雄一 1,2，◯諏訪園秀吾 1，安藤匡宏 1,2，奥間めぐみ 1，上田幸彦 3
1. 独立行政法人国立病院機構沖縄病院神経内科
2. 鹿児島大学医学部神経内科
3. 沖縄国際大学【目的】筋強直性ジストロフィー(MyD)では記憶・注意・遂行機能・構成などの高次脳機能に障害がみられる症例がある。これらの障害と関連する脳局在があるかを検討するため、高次脳機能検
査と脳血流局在との相関の有無を検討する。
【方法】筋強直性ジストロフィーtype1 と診断され、脳血流 ECD-SPECT と高次脳機能検査; HDSR、MMSE、FAB、Benton 視覚記銘検査、浜松式高次脳機能スケール(HHBFS)、標準注意検査法(CAT)、Trail making test(TMT)、遂行機能障害群の行動評価(BADS)とを施行した男性 6例を抽出した(平均年齢 31 歳)。この症例において、3DSRT により得られた局所脳血流評価量(以下血流評価量)が年齢別正常値に比較して低下しているかどうかを検討した。さらに血流評価量と高次脳機能検査との相関の有無を、ピアソン相関係数を用いて検討した。
【結果】血流評価量は正常コントロール(松田ら 2002)と比して全体的に高い傾向にあり、特に脳梁周囲、両側視床、海馬で高い傾向にあった。逆に、有意差はないものの、両側角回動脈・側頭動
脈領域で低下傾向にあった。高次脳機能検査と血流評価量が最も強い関連を示した部位は、CAT 下位項目の Position Stroop time と右視床動脈領域(有意水準α<0.01)、 次に関連が強い(α<0.02)のは HHBFS 下位項目の数唱問題と右視床動脈領域であった。相関を認めた(α<0.05)項目は、1)PASAT2 秒達成率と左頭頂動脈領域、右後大脳動脈領域、左レンズ核線条体
動脈領域、2)Visual Cancellation3 達成率と左視床、3)MMSE と左視床動脈領域、4)浜松式 5
単語想起(直後)と左視床、5)TMT Part B と左視床、6)Benton 視覚記銘力検査と左小脳であった。BADS と相関する血流評価量の局在は認めなかった。
【考察】今回対象とした比較的若年の MyD 群では正常コントロールに比し 3DSRT による ECD の局所脳血流評価量は上昇している部位がみられた。いくつかの部位で PASAT2 秒達成率低下といった神経心理学的異常と相関の可能性を認めており、なんらかの病的過程と関連している可能性が示唆される。若年例で神経心理学的異常との対応の検討を重ね経過を観察していくことが重要と考えられた。

3-3. 筋強直性ジストロフィー患者における脳萎縮の定量的検討〇中山貴博 1，久留 聡 2
1. 横浜労災病院神経筋疾患部
2. 国立病院機構鈴鹿病院臨床研究部【目的】筋強直性ジストロフィー(MyD)患者の大脳では，側頭葉や島回，頭頂葉の萎縮が報告されているが，患者群での評価や CTG リピートの関連については判明していない．そこで大脳の萎縮を定量的に評価する方法を提案し，少数の患者群での評価について報告した
い．
【対象】(1) 頭部打撲等で当院を受診した，非神経疾患患者の頭部 CT 画像を正常対照とした．30-69 歳までの合計 63 名を当院の画像データベースから抽出した．(2) 筋強直性ジス
トロフィー患者では，頭部 CT を撮影したことがあり，当院に通院したことがある 11 名と国立病院機構鈴鹿病院を受診したことがある 5 名，合計 16 名 (平均年齢 53.8 歳，33-77 歳)を対象とした．診断は，CTG リピートの延長を検出した 11 名と，臨床及び電気生理学的診断をした 5 名であった．
【方法】(1) 上記対象の DICOM 画像を Onis Viewer を使用し匿名化して収集した．(2)Image/J を使用し，DICOM 画像の Window 幅を下限値 32758-上限値 32848 として色調補正をした．頭蓋外物質を除去後に 8 bit の白黒画像化し，Analyze フォーマット化し保存した．(3) MRIcro を用いて前交連の座標をヘッダーファイルに書き込んだ．(4) Matlab 上でSPM 5 を用いて Scct.nii をテンプレートとして標準化(Normalize)した．(5) NifTI フォー
マットのファイルを Analyze フォーマット化し，それらを eZIS Ver3.2 のデータベースとした．(6) 10 歳毎の年代に分類し，正常対照群に比較した患者脳の萎縮を検討した．
【結果】MyD 患者では，前頭葉下面，シルビウツ裂周辺の前頭側頭葉の萎縮と側脳室前角優位の拡大傾向をみとめた．しかしこの傾向は，患者毎に異なり，リピート数が多いと脳萎縮が強い傾向にあったが，比例関係にはなく，罹患年数も無関係であった．
【考察】標準脳のデータベースを作成し，MyD 患者脳の脳萎縮を観察できた．脳萎縮は患者によって異なる傾向があり，CTG リピート延長の臓器差が考えられた．本研究では経年的な評価が実施できなかったことが問題である．本研究では MRI との比較は実施しなかった．頭部 MRI を撮影した非神経疾患患者の例数が少なく今後の検討を要する．

特別講演 2. 筋強直性ジストロフィー1 型における中枢神経障害の MRS による検討〇高堂裕平
放射線医学総合研究所 分子イメージング研究センター
takado@nirs.go.jp
筋強直性ジストロフィー（Myotonic dystrophy type1:DM1）における中枢神経症状はよく知られた症状の一つであるが、その病態機序には不明な点が多く残されている。その原因のひとつに、実際の症状に比し病理所見が軽微であることが挙げられる。DM1 における軽微とはいえない中枢神経症状を鑑みると、病理検索では評価が困難な病変の存在が推測される。DM1 における中枢神経症状の病態機序の解明には、病理情報を補うことができる脳機能評価手法が必要である。
磁気共鳴スペクトロメトリー（MRS）は、生体において侵襲なく代謝物濃度を測定する
ことで病理情報を推測することのできる、磁気共鳴による脳機能計測手法である。近年、3T以上の高磁場 MRI および MRS 定量解析手法の普及により、臨床の場において着実にその有用性が増している。
本講演では、DM1 における中枢神経症状の病態解明を目指した MRS による研究について既報も含めて概説する。さらに、これまでの MRS 研究により見えてくる DM1 中枢神経症状の代謝イメージング研究の次の課題についても述べてみたい。

特別講演 3. MRI を主とした脳内神経回路解析研究の現状〇渡辺宏久 1,2，勝野雅央 2，祖父江元 1,3
1. 名古屋大学脳とこころの研究センター、
2. 名古屋大学神経内科、
3. 名古屋大学医学系研究科
脳内ネットワーク変化の可視化は、脳とこころの疾患における早期診断バイオマーカー、進行にかかわるバイオマーカー、画期的治療法の開発という観点から大変注目されている。ネットワークという立場で病態を捉えることにより、様々な高次脳機能障害の発現機序に新規視点が得られる可能性があり、脳とこころの疾患におけるそれぞれの超早期神経回路変化がどうなっているのかという疑問、中核回路がどうなっているかという疑問、さらには蓄積する病的タンパク質がどのように神経回路破綻を引き起こし、神経症状を出すのかという病態解明と治療法開発につながる疑問など、様々な未解明で重要な疑問に対する解決の糸口を提供してくれる可能性が期待されている。ヒトにおけるマクロレベルの脳内神経ネットワーク解析方法としては、拡散テンソル画像を用いた解剖学的ネットワーク、安静時機
能的 MRI (rs-fMRI) や脳磁図（MEG） を用いた機能的ネットワーク、脳波や脳磁図を用いた effective connectivity 等の評価が行われ、様々な新知見がある。中でも rs-fMRI は、
幅広い施設で利用可能で、短時間で非侵襲的に機能的ネットワークを評価可能であり特に注目されている。我々は、安静時機能的 MRI (fMRI)、拡散テンソル MRI、3D MPRAGE、脳磁図を用いて、健常者、神経変性疾患、てんかん、脳腫瘍などの脳内ネットワークの変化を調べてきている。健常コホート 200 例の予備的な検討では、加齢に伴う変化として、脳萎縮は辺縁系を中心に認め、TBSS 解析による解剖学的ネットワークの破綻は側脳室周囲に認めた。しかし、安静時 fMRI では、デフォルトモードネットワークをはじめとする基本的な安静時ネットワーク内における結合性の低下を認める一方で、安静時ネットワークを構成する 90 の領域間（基本的ネットワーク間）における結合性は増加していた。これらの結果は、年齢に伴う脳萎縮や解剖学的ネットワークに対する機能的神経回路の代償現象を観察している可能性があると考えている。またパーキンソン病、多系統萎縮症、前頭側頭葉変性症、筋萎縮性側索硬化症をはじめ、早期ネットワーク破綻の状況や、以前より考えられているよりもダイナミックな解剖学的および機能的ネットワークのリモデリングがより広く生じている可能性があるなどの多彩な所見が得られてきている。

4-1. 筋強直性ジストロフィー患者における認知機能と QoL の関連の探索的検討〇藤野陽生 1，新垣ほのか 1，榎本聖香 1，長山卓弘 1，宮本真衣 1，齊藤利雄 2，藤村晴俊 2，高橋正紀 3，田路智子 4，加藤亜希子 4，松原梨絵子 4，和田千鶴 5，諏訪園秀吾 6，奥間めぐみ 6，上田幸彦 7，松村 剛 2，井村 修 1
1. 大阪大学大学院人間科学研究
2. 国立病院機構刀根山病院神経内科
3. 大阪大学大学院医学系研究科神経内科学
4. 国立病院機構あきた病院リハビリテーション科
5. 国立病院機構あきた病院神経内科
6. 国立病院機構沖縄病院
7. 沖縄国際大学【背景】筋強直性ジストロフィー（DM1）は、日常生活動作の困難以外にも、眼、心臓、内分泌臓器、中枢神経系など多臓器を侵す全身疾患である。それゆえ、中枢神経系の機能変化
が患者の社会生活にも影響を及ぼすことが考えられる。本研究は、DM1 患者の認知機能の特徴と彼らの Quality of Life（QoL）と関連する要因を探索することを目的として実施した。
【方法】研究参加者：DM1 患者 40 名（男性 24 名、女性 16 名）の協力を得て実施された。
平均年齢は 46.9 歳（SD=12.1）で、外来（在宅）患者 8 名、短期入院患者 17 名、契約入院
患者 15 名であった。
検査内容：認知機能検査として、MMSE、Trail Making Test part A, B （TMT-A, B）、語
流暢性課題（VF）、WAIS-III 下位検査（絵画完成、類似、積木、類似）、Frontal Assessment
Battery（FAB）、ADAS の構成行為（図形模写）、ウィスコンシンカード分類テスト、標準
注意検査（CAT）、標準高次視知覚検査 改訂版（VPTA）を実施した。また、自記式の質問紙として Apathy Scale（アパシー）、PHQ9（抑うつ）、Epworth 眠気スケール（ESS）、疲
労感尺度（MFI）、対人応答性尺度（SRS-2）MDQoL60、SF-36、INQoL を実施した。ただし、患者の病状、検査日程のために全ての検査が実施できていない場合もあった。本研究は、各施設における倫理委員会において承認を得て実施された。
【結果】認知機能検査では、多様な領域で、一般人口において期待される水準よりも低下していた。MDQoL60 の 11 の下位領域との関連を検討したところ、全ての下位領域で 1 つ以
上の認知機能検査の結果と相関があった（p<0.05）。心理的安定、環境、希望、人間関係の領域では、多様な認知機能との関連が見られた。また、推定 IQ、CAT の視覚性スパン（forward）、視覚性抹消課題（遂行時間）、PHQ9（抑うつ）、MFI（疲労感）は 4 つ以上の下位領域と有意な相関があり（p<0.05）、多様な領域の QoL と関連していた。
【考察】DM1 患者における認知機能と QoL には関連があることが見出された。認知機能の低下による影響が日常生活および社会生活上の困難に結びつき、QoL に影響している可能性が示唆された。QoL 向上につなげるためには、さらに詳細な検討が必要と考えられる。

4-2. FAB を用いた筋強直性ジストロフィーの認知機能評価○久留聡 1，酒井素子 1，村松順子 2，村山晴香 2，蒔田千里 2，山内慎吾 2，小笠

原昭彦 3，竹村真紀 4，小長谷正明 1
1. 国立病院機構鈴鹿病院神経内科
2. 国立病院機構鈴鹿病院療育指導室
3. 桑名発達臨床研究室
4. 国立病院機構豊橋医療センター【目的】筋強直性ジストロフィー（以下 MyD）の知的・認知特性や行動特徴は、これまでの研究で「記憶力や注意力の弱さ」「概念転換の困難性」「機転のきかない行動」「成り行き任せ」などが挙げられており、前頭葉機能障害との関連が指摘されている。そこで MyD の認知機能について評価するため、前頭葉機能検査（FAB）を実施した。
【対象・方法】
2014 年度に当院に入院していた MyD 患者 19 名（男性 11 名、女性 8 名、平均 54.3±7.0 歳）を対象に（１）HDS-R と FAB を実施、（２）HDS-R21 点以上を MyD 群として、FAB 総得点・下位
項目得点について健常対照データ（寺田ら、2009）と比較・検討した。FAB は 12 点以上を正常とした。
【結果】（１）MyD 全体での得点平均は HDS-R-20.3±11.5 点、FAB9.1±5.7 点、HDS-R と FAB との間に有意な正の相関を認めた。MyD 群（HDS-R27.4±2.1 点）は 13 名、その内 FAB 正常域は6 名であった。
（２）MyD 群の FAB 得点平均は、総得点 11.9±3.3 点、類似性 1.62±0.87 点、流暢性 1.38±
0.96 点、運動系列 2.62±0.65 点、葛藤指示 1.85±1.28 点、Go-No-Go1.54±1.33 点、把握行
動 3.00±0.00 点であり、健常者との比較では総得点、流暢性、葛藤指示、Go-No-Go が MyD で有意に低かった（ｐ＜0.05）。
【考察】
MyD 群の半数以上が FAB で異常と判定されたことは、知的能力が保たれた患者に前頭葉機能障害が存在することを示すと考えられた。また流暢性、葛藤指示、Go-No-Go が低得点であったが、これらにはそれぞれ「思考の柔軟性、想起力」「反応を選択する力や保続」「行動抑制力や注意力」が関与するとされ、従来から指摘されている MyD の認知特徴と一致すると考えられた。FAB を用いた先行研究において、高齢者では類似性と流暢性の低下、ALS では流暢性と Go-No-Go が低下すると報告されており、本研究の MyD の低得点の傾向とは異なっていた。
【結語】
MyD 患者には前頭葉機能障害がみられ、流暢性、葛藤指示、Go-No-G の低下が本症の特徴である。

4-3. 筋強直性ジストロフィー患者における注意機能、視空間認知機能の特徴〇上田幸彦 1 ，諏訪園秀吾 2，奥間めぐみ 2，松村 剛 3，齊藤利雄 3，藤村晴俊 3，
井村 修 4，藤野陽生 4，新垣ほのか 4，榎本聖香 4，長山卓弘 4，宮本真衣 4，高橋
正紀 5，田路智子 6，加藤亜希子 6，松原梨絵子 6，和田千鶴 6
1. 沖縄国際大学
2. 国立病院機構沖縄病院
3. 国立病院機構刀根山病院
4. 大阪大学大学院人間科学研究科
5. 大阪大学大学院医学系研究科
6. 国立病院機構あきた病院【背景】筋強直性ジストロフィー(DM1)は、日常生活動作の困難以外にも、眼、心臓、内分泌臓器、中枢神経系など多臓器を侵す全身疾患である。それゆえ、中枢神経系の機能変化が患者の社会生活にも影響を及ぼすことが考えられる。本研究は、DM1 患者の認知機能，その中でも特に注意機能と視空間認知機能の特徴をとらえることを目的として実施した。
【方法】研究参加者：DM1 患者 40 名(男性 24 名、女性 16 名)。平均年齢は 46.9 歳(SD=12.1)
で、外来(在宅)患者 8 名、短期入院患者 17 名、契約入院患者 15 名であった。
検査内容：注意機能検査として標準注意検査(CAT)、視空間認知機能検査として標準高次視知覚検査 改訂版(VPTA)を実施した。また、自記式の質問紙として Apathy Scale(アパシー)、
PHQ9(抑うつ)疲労感尺度(MFI)を実施した。本研究は、各施設における倫理委員会において承認を得て実施された。
【結果】平均値：CAT は 40 代の健常母集団の平均値と VPTA は全年代の平均値と比較した。
CAT においては視覚性抹消の１検査以外のすべての検査：ディジットスパン、タッピング
スパン、視覚性抹消、聴覚性検出、シンボルディジットモダリティテスト、記憶更新、PASAT、
ポジションストループにおける正答率は健常群より有意に低く、視覚性抹消とポジション
ストループの所要時間は有意に長かった。VPTA においては、色相の分類と線分の２等分以外のすべての検査：線分の長さの分別、形の分別、線分の傾き、錯綜図、図形の模写、絵の呼称、物品の呼称、状況図、線分の抹消、模写、数字の音読、自発画が健常群より成績が有意に良かった。
相関：年齢とディジットスパン、タッピングスパン、視覚性抹消、聴覚性検出、シンボルデ
ィジット、記憶更新の正答率が負の相関を示し、視覚性抹消とポジションストループの所用
時間は正の相関を示した。PASAT との相関は見られなかった。またアパシーとタッピング
スパン、視覚性抹消、聴覚性検出は負の相関、疲労感とは線分 2 等分が負の相関、線分抹消が正の相関を示した。抑うつと相関を示すものはなかった。
【考察】DM1 患者では注意機能と情報処理速度が健常群より低下しているが、視空間認知
機能には低下がみられない。年齢とともに注意機能は低下し情報処理速度は遅くなるが、PASAT に示される認知機能：ワーキングメモリーは年齢に関わらず低い。またこれらの注
意機能の低下とアパシーが関連していることが示唆される。

4-4. 筋強直性ジストロフィー症タイプ 1 の 5 症例における Benton と AVLT の検討-working memory か注意の問題か安藤匡宏 1,2，◯諏訪園秀吾 1，奥間めぐみ 1，田代雄一 1,2，前堂志乃 3，上田幸彦 3
1. 独立行政法人国立病院機構沖縄病院神経内科
2. 鹿児島大学医学部神経内科
3. 沖縄国際大学【はじめに】本研究会で上田らが報告するように筋強直性ジストロフィー症タイプ 1 患者(DM1)では注意機能 and/or ワーキングメモリに異常がある可能性がある。しかしこの報告のみではこれが注意機能であるかワーキングメモリの問題であるかを判別するのは困難である。これに示唆を与える
課題を追加検査したので報告する。
【方法】CAT を施行し auditory detection や PASAT に異常を認めた DM1 患者 5 例(平均年齢36.6 歳、男性４例)においてベントン視覚記銘力検査(以下 Benton)・聴覚性言語学習検査(auditory verbal learning test; 以下 AVLT)を検討した。
【結果】Benton は MMSE23 点を示した１例で 4 個と低下を認めたが AVLT は今回検討した患者
群では明らかな異常は示さなかった。
【考察】聴覚ワーキングメモリへの負荷がかなり高い AVLT が保たれていたことはこの症例群において phonological loop の機能はかなり保たれていることを示唆しており、視覚性ワーキングメモリへの負荷が高い Benton が 5 例中 4 例で正常であったことは visual sketch pad の機能はさほど悪くないことを示唆する。
【結論】少数例での検討ではあるが、DM1 の高次機能障害のひとつには working memory よりも注意機能の問題が大きなウェイトを占めている可能性があり、これは比較的若年から認められる可能性がある。

会場アクセス知っておきたい筋強直性ジストロフィー市民公開講座 アンケート集計 （2015.5.24 じょいあす新潟）２６名参加（２０名回収）

医療関係者
3％

医療関係者10％

医療関係者
7％

感想・要望・講演者の演者は医師の方が多いですが、ＰＴ、ＳＴ、ＭＳＷ等色々な知識提供の広がりがあっても良いかもしれません。
・ライブ中継について、今日こられなかった知り合いに見せたいです。
・妻、子供が筋強直性なので、このような特化した講座はありがたい。
・個人で悩んでいる方も多いので、この様な講座はありがたい。登録させていただきたく思っています。
・今後も新しい情報を教えてもらえる場があるとありがたいと思います。
・インターネット上からの質問とかが受けられると良いと思います。
・ライブ中継が少し切れることがあったようです。
・希少疾患なので講演があって勉強できた
・新潟県内で市民公開講座は少ないように思います。高名な先生方が患者さんに話していただける機会が増えるとうれしいです。
要望（設備等に関して）
・会場内が寒かった

５名

知っておきたい筋強直性ジストロフィー市民公開講座 アンケート集計 （2015.7.19 国立病院機構本部）７４名参加（５６名回収）

会場へのアクセス
11%0%

6.会場へのアクセス 良い

27%
6.会場へのアクセス 普通

62%

6.会場へのアクセス 悪い
6.会場へのアクセス 無回
答

感想・要望・最新の情報を知ることが出来た
・患者登録や治験に向けて現在の研究の取組など全体像を知ることが出来た、患者さんの治験に対する期待にも触れられる貴重な機会となった
・ＤＭの詳しいＤｒのいる病院を教えて欲しい
・医師間で話し合うことが必要であることが改めて分かった。また東京での公演を希望します・治らない病気とあきらめていましたが、希望が持てました
・患者さんにとっては長時間で疲れるので、ライブ中継で見れることはとても良いことだと思います。
・患者登録の重要性を再認識しました。木村先生の講演がとても分かりやすかった
・先天性のたどる経過をしりたい。情報量の少なさ、認知度の低さが残念です。

・先天性に関するのみの講座を開いて欲しい
・自分の子供が対象なのか分からなかった。どんな病院で治療したら良いか教えて欲しい
・先生によっては専門的な言葉が多く分かりずらかった
・２時間毎に５分の休憩が欲しかった・口元がだらしないと言わないで、傷つくと思います。
・心のケアにも注意していただきたい。主治医に「余生を考えてください」と言われ傷つきました
・次回の講演もぜひライブ中継してください。見させていただきます・公演後は質問しにくい雰囲気でした。事前に質問をさせていただいて、時間があれば回答するようにして欲しい・ライブ中継はインターネット環境が良くないとみられた物ではなかった。録画したものをいつでも見られるようにした方がより多くの患者のためになる
・市民公開講座が行われることが告知不足である・妊娠、出産の部分のボリュームが多く時間が足りていない様な気がした。重要な話だけにもったいない。
・一部資料がなかったことが残念
・専門的な話が多く感じた、もう少し基礎的な講演が必要でないか。介護・看護の部分の話があってもよかったのではないか。
・ありがとうごさいました等感謝の意見（５名）
要望（設備等に関して）・ホームページで案内が見つけられなかった
・大阪より会場が広く、机もあってよかった

市民公開講座

知っておきたい筋強直性ジストロフィー

札幌国際ビル 国際ホール
北海道大学

ホテルルートインエスタ

セ ンチュリー 大丸百貨店
ロ イヤルホテル

地下鉄東豊線
さっぽろ駅

地下鉄南北線
さっぽろ駅

北海道大学
北方生物圏
フィールド科学センター植物園

札幌全日空ホテル
JR 札幌病院

北海道庁 北海道庁 旧本庁舎

ホテル札幌
ガーデンパレス

札幌グランドホテル

札幌市時計台地下鉄東豊線
大通駅
一方通行

地下鉄

ガソリンスタンド

コンビニ

北海道札幌市中央区北４条西４丁目１番地

その他

札幌国際ビル８階

最寄り駅：地下鉄さっぽろ駅・ＪＲ札幌駅、バスターミナルと地下街で直結（駅前通り沿い）徒歩 2 分

地上から
さっぽろ駅8番出口横が札幌国際ビルの入り口となります。
駐車場はご用意しておりませんので、最寄りの有料駐車場をご利用ください。

地下から
札幌市営地下鉄南北線さっぽろ駅コンコースを出て、すぐに見えるサンクスが目印です。
国際ビル飲食店街に入り、左手のエレベータをご利用ください。

知っておきたい筋強直性ジストロフィー市民公開講座 アンケート集計 （2015.10.4 札幌国際ビル）５４名参加（３４名回収）

感想・要望・遺伝子レベルの研究がこれからであることが分かった
・公演中マイクのレベルが低い場面が時々あった。地域毎に推薦できるＤｒを紹介していただけるとありがたい
・ライブ中継だけでなく録画したものをダウンロードできるようにして欲しい・患者さんが期待することと現実のメリット・デメリットがあわない。
・合併症の多さに驚いた。
・北海道では筋ジスの研修会が少ないので感謝しています。もう少し臨床的な見地での話を聞きたかった・情報が少ないので、こういう機会があるとありがたい。
・このような講演会を長い間待っていました。少し未来が見えてきたように思います。
・一部資料が無いのが残念でした。話が早く聞きづらいところがあった。
・資料の字を出来るだけ大きく、英語は訳していただけると幸いです・ありがとうごさいました等感謝の意見（６名）
要望（設備等に関して）
・駐車場の案内があると助かります。

北海道新聞(朝刊)

平成27年9月30日

知っておきたい筋強直性ジストロフィー市民公開講座 アンケート集計 （2016.1.17 福岡県中小企業振興センター）６１名参加（２５名回収）

感想・要望・専門用語は患者・家族にはわかりにくいと感じた
・配付資料が全部なくわかりにくい部分があった
・実際の患者さまが、どのような事で困っているかなどの声が聞ければ良いと感じた・栄養や運動の専門家の話があった方がよい・患者の意思決定について学びたかった
・講演内容で知らないこともあったので大変役に立った。理学療法士などと連携したい
・福祉サービスに関する情報について知りたい
・筋強直性ジストロフィー患者に特化した、生活動作などについて知りたい・予定時間をオーバーしている先生が多かった、また話が一部聞き取りにくかった。
・患者家族は基本的な知識は持っている。実際に怒った症状に対する対処方法が重要。誤嚥・転倒時・入浴の事故対策など具体的に講演してほしい
・遠隔のため一般病院で受診しているが、一般病院には専門的な情報は伝わっているのでしょうか

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

高知市文化プラザ

かるぽーと

参加者

32名

何で知ったか新聞･雑誌
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ
ポスター
病院で医師に勧められた患者会からの案内
知人からの紹介その他
手紙
大阪大学
facebook
息子から
無回答

1
3
1
2
5
4
1
1
2
1
1
1

専門医のいる病院での治療
現在受診している
希望する
希望しない
その他
無回答

13
5
1
2
2

性別
男
女
無回答

12
10
1

講演会はどうだったか
大変良かっ
13
良かった
6
普通
4
あまり良くなかった

発表内容
分かりやす
13
普通
9
分かりづらかった

患者登録
登録する・
12
既に登録し
6
登録しない･勧めない
分からない
1
無回答
4

治験や臨床研究
参加する・
13
参加しない
1
分からない
6
無回答
3

年齢
<20
21-40
41-60
60<
無回答

患者
患者家族
医療関係者
福祉関係者
教育関係者
無回答

1
4
11
5
2

6
10
2
1
3

大変分かりやすく参考になりました 有り難うございました
以前大阪の講演に参加したものです 治療薬について少し進歩していることがありました 有り難うご兄妹患者の母です もっと専門の病院を知らせて下さい
患者会に寄附すると税金の控除がありますか
iPSとの連携はあるのですか 情報収集の環境の充実 早く薬が出来ますようお願いします
先天性筋強直性ジストロフィーについてもう少し詳しく後援していただきたい 小児科医の視点からの意
各専門の先生のお話分かりやすく希望が出てきました 患者登録東湖の病気について一般の方にも知52歳の息子今一生懸命頑張っております 26年5月に近森病院に入院し退院でき27年4月～又仕事復患者家族の声が聞ける講演もお願いしたい又出席したいか
是非出席し
都合がつけ
あまり興味なし

12
11

会場の設備
良い
12
普通
9
悪い
1
少し狭いですねスライドが大きい方が良いです
無回答
1

ざいました

意見を聞きたい知ってもらえるよう協力していきたいと思います
復帰し嬉しく思い私も勉強し助けていこうと頑張っていますミオパチ－(筋疾患)の会オリーブ

難病医療講演会
開催日 : ２０１５年 ７月１２日（日）場

所： 広島市南区地域福祉センター４階 大会議室

プログラム
講演Ⅰ 13:00～14:00「福山型筋ジストロフィーと最新治療研究開発」
神戸大学大学院医学研究科神経内科学／分子脳科学教授

戸 田 達 史 先生
講演Ⅱ 14:15～15:15「知っておきたい筋強直性ジストロフィー＠広島」
刀根山病院

神経内科

松村

部長

剛 先生

質疑応答 15:30～16:00

資料代：５００円

無料医療相談（要予約）埜 中 征 哉先生（国立精神･神経医療研究ｾﾝﾀｰ病院

名誉院長）ほか顧問医師による個別の相談を行います。相談は無料ですが、事前の予約申込が必要となります。詳しくは裏面のお問合せ先までご連絡下さい。

主催：ミオパチー（筋疾患）の会オリーブ後援：広島県、広島市、難病対策センター、広島県医師会、広島県看護協会、広島市社会福祉協議会、広島市南区社会福祉協 議会、広島
県社会福祉士会、広島難病団体連絡協議会(申請中)
協賛：フィリップス・レスピロニクス、山脇酸素、COVIDIEN（予定）参加申込書

2015年

月

日

ミオパチー（筋疾患）の会オリーブ 行
FAX番号：082-255-7733
お名前

ご住所
〒

電話・携帯電話

ご所属

ご連絡先

通信欄
※ただいた個人情報は慎重に管理し、本件講演会の参加管理のために使用します。

お問合せ先：
携帯電話 090－7501－3081
メール
mio-olive-125@ezweb.ne.jp
以下を切り取ってFAX送信してください

南区地域福祉センター（南区役所別館）

広島市南区皆実町1-4-46 電話 082-251-0525【バス・度面電車利用の場合】
広島バス：●大学病院行（10号線・23号線）に乗車、「皆実町一丁目（産業会館前）」下車徒歩２分●旭町行（26号線）に乗車、「皆実町一丁目（産業会館前）」下車正面
広電バス：●仁保車庫前行（７号線）に乗車、「南区役所前」下車 徒歩５分
広島電鉄：
●比治山下経由広島港行(5番線)に乗車、「南区役所前」下車 徒歩５分

筋強直性ジストロフィー市民公開講座
2015＠秋田のご案内

知っておきたい筋強直性ジストロフィー
日時場所

2015年11日15日(日) 10：30～12：15（開場10：00）
国立病院機構あきた病院 2階 大会議室

第一部

「みんなで変えよう筋強直性ジストロフィーの医療」
国立病院機構刀根山病院 神経内科
松村 剛先生第二部「筋強直性ジストロフィーの未来に向けて～Remudyのご紹介～ 」
国立病院機構青森病院 神経内科
高田 博仁先生【問い合わせ先】

国立病院機構あきた病院
担当；医療連携室〒018-1393 由利本荘市岩城内道川字井戸ノ沢84-40
E-mail：RenkeiAkita@hosp.go.jp
TEL：0184-73-2002【共催】
筋ジストロフィー診療における医療の質の向上ための多職種協働研究班
難治性筋疾患の疫学・自然歴の収集および治療開発促進を目的とした疾患レジストリー研究班
国立病院機構あきた病院

研究班ホームページ 2015 年度更新コンテンツ
http://dmctg.jp

ホームページトップページ

新規コンテンツ(掲載日)「一般の方へ」ページ
１．筋強直性ジストロフィーの多臓器症状 (2016 年 1 月 10 日)
２．筋強直性ジストロフィーと診断された方へ (2015 年 8 月 19 日)
３．妊娠･出産に関する注意事項 (2015 年 8 月 31 日)
４．手術･麻酔(鎮静)に関する注意事項 (2016 年 2 月 28 日)(ア) 筋強直性ジストロフィーの手術･麻酔に関する注意(一般･医療者向け)(イ) 筋強直性ジストロフィーの麻酔･鎮静に関するメモ(医療者向け)
５．IDMC-10 レポート (2015 年 6 月 29 日)(ア) IDMC レポート～IDMC に参加して～(イ) Family Day レポートから AFM テレソンを見学して～６．AFM テレソン Q&A 和訳 (2015 年 10 月 30 日)
７．日常に役立つヒント集 (2015 年 8 月 19 日)「医療関係者の方へ」ページ
１．手術･麻酔(鎮静)に関する注意事項 (2016 年 2 月 28 日) (一般の方へ-４と共通)
２．神経筋疾患患者での栄養所要量推定の工夫 (2016 年 3 月 17 日)
３．指定難病関連資料(2015 年 6 月 29 日)※ファクトシート(昨年報告書に添付のため添付略)「研究班の紹介」ページ
１．実施中の臨床研究(2015 年 10 月 7 日)(ア) 呼吸障害グループ(イ) 循環器障害グループ(ウ) 代謝障害グループ(エ) 中枢神経障害グループ
２．2014 年度実績報告書 (2015 年 10 月 7 日)
※昨年度報告書のため添付略

筋強直性ジストロフィーで見られる多臓器の症状
筋強直性ジストロフィーで頻度の高い多臓器症状としては以下のようなものがあります
１．骨格筋障害：筋強直現象、筋力低下、筋痛
２．呼吸障害：低酸素血症、睡眠時無呼吸、日中過眠、呼吸不全、排痰能力低下・無気肺３．心障害：心伝導障害、不整脈・洞不全症候群、心不全
４．構音・嚥下障害：咀嚼嚥下障害、鼻咽頭閉鎖不全、歯列不整・虫歯
５．代謝障害：耐糖能障害(インスリン抵抗性、糖尿病)、脂質異常症(高脂血症)
６．消化管障害：便秘、巨大結腸・腸閉塞、食道拡張、胃拡張､胃食道逆流等
７．眼症状：白内障、網膜色素変性症、眼瞼下垂・兎眼、眼球運動障害
８．耳鼻科的障害：難聴、中耳炎・副鼻腔炎、真珠腫
９．中枢神経障害：易疲労感、日中過眠症
１０．内分泌障害：甲状腺、性腺等
１１．肝・胆道系障害：脂肪肝、胆石・胆嚢炎等
１２．腎機能障害
１３．腫瘍
１４．骨異常：骨肥大等、頚椎症
１５．末梢神経障害
１６．免疫異常(免疫グロブリン:IgG 低値)
１７．皮膚症状(禿頭、石灰化上皮腫等)
それぞれの、概要と注意点を記しました。これらの症状は、一人の患者様に全てが見られるわけではありませんが、比較的頻度の高いものです。早めに対処することで、より良い状態を維持できるものも多いのですが、ご本人が症状に気付いていない場合が多い こと、検査をしないと発見できないものが多いことなどのため、病状が進行してからの発見が多い、突然死が多いなどの問題があります。専門医療機関への受診と定期的な検査、生活指導やリハビリテーション、投薬など必要な処置を受けられることをお勧めします。

骨格筋障害１．筋強直現象(ミオトニア)
筋肉がスムーズに動くには、興奮(収縮)と弛緩が速やかに生じることが大切ですが筋強直性ジストロフィーでは興奮が収まりにくく、収縮が弛緩しにくい(強直)特徴が有ります。このため手を強く握った後にパッと開きにくい(把握ミオトニア)、筋腹をハンマーでたたくと筋肉の収縮が起きる(叩打ミオトニア)といった現象が見られます。また、筋電図では筋肉に針を刺した時に興奮が長時間持続するミオトニア放電

把握ミオトニアが特徴的です。
筋強直現象は本症を特徴付ける症状ですが、日常生活に重篤な影響を及ぼすことは多く有りません。抗痙攣剤や抗不整脈剤が筋強直現象に対して用いられることがありますが、心伝導障害を増悪させる、眠気やふらつきなどが問題になることがあります。薬の必要性を十分に踏まえた上で使用すること、服用する場合は心電図や肝機能など副作用のチェックを定期的に行うこ

手を強く握って開こうとしたところとが大切です。
２．筋力低下・筋痛
筋強直性ジストロフィーでは筋力低下の部位に特徴が有ります。筋疾患では通常大きな力がかかる近位筋(腰帯部、肩甲帯部)から冒されやすいのですが、本症では、咀嚼筋(側頭筋)、
遠位筋(手指、足底)、体幹筋(胸鎖乳突筋、背筋、腹筋)等から冒されやすい特徴があります。
このため、本症で初期に見られやすい症状としては、ペットボトルの蓋を開けにくい、片足立ちがしにくい、つまずきやすい、堅い物が噛みにくい、臥位で頭が持ち上げにくい、臥位から起き上がりにくい、といったものがあります。腰痛など筋肉痛を訴える方も多く見られます。
日常生活でどのような動作に気をつけるべきか、どの程度の活動が望ましいのか、適切な装具や自助具、環境調整の方法などについて、主治医やリハビリテーション科で相談されると良いでしょう。学校や職場での配慮についてはソーシャルワーカーなどが相談に当たれる場合もあります。
３．手術・分娩を予定される場合
筋強直性ジストロフィーでは筋肉の易興奮性が存在するため、一部の麻酔薬や子宮収縮抑制剤で重篤な副作用が出ることがあります。手術や分娩を予定される場合は、担当医に本症に罹患していることを必ず伝えるようにしてください。

呼吸障害
１．低酸素血症、睡眠時無呼吸、日中過眠、呼吸不全
筋強直性ジストロフィーでは呼吸調節障害があるため、呼吸機能(肺活量)が保たれていても血中の酸素濃度が低下していることがあります。また、睡眠中に無呼吸が高頻度に見られます。睡眠の質が低下するため、日中に眠気(日中過眠 )や疲労感が出やす
くなります。呼吸筋力が低下すると二酸化炭素の増加も加わります。低酸素血症は様々な臓器に悪影響を及ぼしますが、自覚症状は無く患者様
自身が気付かれることはほとんど有りません。しかし、酸素の余裕が乏し
いと、軽い感冒でも呼吸状態が急性
増悪し生命に危機が及ぶこともある
ため要注意です。肺活量などの呼吸機能検査に加え、睡眠中の呼吸状態を定期的に検査することが重要です。また、運動により低酸素血症が改善するか増悪するかを検査するために、運動中の血中酸素濃度や不整脈を検査する(6 分間歩行試験、トレッドミル etc)ことも大切です。
治療は非侵襲的呼吸管理(マスクを用いた呼吸管理)が基本ですが、自覚症状が乏しいため治療を面倒に感じて中断する方が多いことが問題です。酸素の投与は呼吸を抑制するリス
クがあること、低酸素血症事態の改善も乏しいことから勧められません。一部の薬剤も有効性が報告されていますが保険適応のものはありません。
２．呼吸機能低下、排痰能力低下
病気の進行に伴い呼吸筋力が低下し、肺活量など呼吸機能も低下します。本症では臥位では立位・座位に比べて肺活量が低下することが知られています。また、喉頭機能(喉の機能)が初期から障害されるため、強い咳をすることが困難で痰が出しにくくなります 。
このため無気肺が生じやすく、レントゲンでは横隔膜の近く(下肺野)に線状の無気肺が多く見られます。こうしたことから、本症では肺をきれいに保つことが困難になります。呼吸理学療法(肺胞拡がいそう張訓練、咳嗽 補助訓練等)が二次性肺障害の予防に重要で、必要に応じ蘇生バックや排痰補助装置の使用も考慮します。
３．手術の予定がある場合
全身麻酔を伴う手術を予定される場合は、一般的な呼吸機能検査に加え、排痰能力(咳をする力)の検査(ピークフロー)や就寝中の呼吸状態評価の検査を受けましょう。胸部レント
がいそう

ゲンや CT 等で、肺の状態を確認しておくことも大切です。術前から 咳嗽 訓練など呼吸理学療法を実施、就寝中の酸素が不安定な患者様では非侵襲的人工呼吸管理の練習をしておかれることを勧めます。

心障害
１．心伝導障害、不整脈、洞不全症候群
心臓は心房にあるペースメーカーで一定のリズムで信号を発生させ、心伝導路を通じてその信号を心房から心室に伝えることで拍動が生じます。筋強直性ジストロフィーでは、ペースメーカーの機能障害、心伝導路の障害が生じるため不整脈が起きやすくなります。不整脈は自覚されることは少ないですが、生命に関わる場合もあります。定期的な心電図検査・24 時間心電図(ホルター心電図)などで、早期に異常を発見し適切な処置をとることが大切です。一部の薬剤、低酸
素血症や電解質異常も不整脈を誘発することがあるた
め注意が必要です。治療としては薬物、カテーテル焼灼(アブレーション)、ペースメーカ
ー埋込、埋込式除細動器などがあります。
２．心不全
筋強直性ジストロフィーでも心不全(心臓のポンプ障害)が見られることがありますが、多くありません。低酸素血症や徐脈などが心不全の一因となりますので、呼吸器装着やペース
メーカー埋込など適切な処置を執ることが大切です。
３．手術を予定される場合手術を予定される場合、12 誘導心電図、24 時間心電図、心エコー検査は必ず受けましょう。車いすの患者様などでは下肢の血栓が見られることもあるため、下肢静脈エコーなど血栓の検索も受けられておくことをお勧めします。

構音嚥下障害そしゃく

１．咀嚼 嚥下障害
そしゃく

筋強直性ジストロフィーでは 咀嚼 筋や咽喉頭筋の障害が早期から見られます。また、歯並びの悪さ(歯列不整)、高口蓋・鼻咽頭閉鎖不全、舌機能障害(舌萎縮・運動障害)など歯科学的異常も見られます。これらのため、本症の患者様は堅い物が噛みにくく、飲み込みが下手になります。食べたものが咽頭(梨状窩、喉頭蓋谷)に貯まる、間違って気道に入る(誤嚥 )ことも多く見られます。誤嚥してもムセが起きない患者様も多く、レントゲンで初めて誤嚥に気付かれる場合もあります。食べ物を丸呑みすることも珍しくなく、窒息の危険性がそしゃく高くなります。咀嚼 嚥下障害も自覚症状に乏しく、誤嚥してもムセが起こらないことが多いため、ご自身が気付かれることはほとんど有りません 。誤嚥性肺炎の原因、低酸素血症の増悪因子としても重要で、定期的な嚥下機能評価や言語療法士による嚥下訓練、嚥下機
能にあわせた食形態の工夫、定期的歯科受診による口腔衛生維持、口腔吸引などを考慮します。
２．構音障害
唇を閉じる力が弱い(口唇閉鎖不全)、口腔と鼻腔の間の軟口蓋を持ち上げる力が弱い(鼻咽頭閉鎖不全)、舌が小さく動きが悪い、高口蓋のため舌が上顎に届きにくい、喉頭を閉じる力が弱い等のため、鼻声(開鼻声)や明瞭さの低下(呂律障害)が見られることがあります。
言語治療士による訓練や、装具を用いることで改善がえられることもあります。
３．手術を予定される場合
嚥下障害がある場合、全身麻酔からの回復期(抜管後)に誤嚥性肺炎を起こす場合があります 。明らかな誤嚥があっても、自覚されている方は少数です。手術前には言語治療士や嚥
下造影検査など嚥下機能評価を受けておきましょう。歯科を受診して、歯石除去や虫歯の治療など口腔衛生を良い状態にしておくことも大切です。

代謝障害
１．耐糖能障害
筋強直性ジストロフィーではインスリン受容体に異常が見られ、インスリンの効き目が悪くなります (インスリン抵抗性)。このため、本症の患者様は病初期にはインスリンを沢山分泌して血糖を維持しています(高インスリン血症)。加齢や運動機能低下、肥満などはインスリンの効き目をさらに低下させ糖尿病のリスクが高くなります。一方、筋肉は糖分の貯蔵庫としても大きな役割を果たしています。筋肉が萎縮(減少)すると糖分の貯蔵能力が低下す
るため、食後には血糖が高く、空腹時には血糖が低くなるなど血糖変動が大きくなります。
このため、糖尿病でも空腹時の血糖は正常な場合があるため、糖負荷試験や日内血糖変動を測定することが重要です。何よりも、適切な栄養管理が重要で、糖分の摂取を控えめにすることが大切です。
２．脂質代謝障害
筋強直性ジストロフィーでは中性脂肪やコレステロールが上昇していることが多く見られます。体脂肪率は上昇し、内臓脂肪も多く、脂肪肝が多く見られます。高脂血症治療薬の多くは骨格筋に影響を及ぼすことが有り、本症の患者様ではそのリスクが高くなると言われています。糖尿病と同様に適切な栄養管理が最も重要です。高脂血症の薬剤を服用する場
合は、投与前後で採血してもらい血清 CK 値(骨格筋の障害を測定する検査)に変化が無いか確認していただくと共に、筋肉痛などに注意して普段より強い症状が出たときは主治医に相談し検査や適切な処置を受けるようにしましょう。
３．必要栄養量についての注意点
筋肉が萎縮する病気では運動量の減少、体脂肪率の上昇などのため、同じ身長・体重・性の一般人に比べると必要栄養量が低下します。適切な必要栄養量および栄養素の構成については栄養士と適宜相談ください。レントゲンや体脂肪計等を用いた体組成分析を受けるとより適切な栄養指導が行いやすくなります。日常生活においては、こまめに体重測定することが大切です。できれば毎日体重測定して食事量を調整しましょう。

消化管障害
平滑筋の障害により消化管運動(蠕動)も低下します。食べた物が便として排泄されるまでの時間は、一般には 24 時間程度といわれていますが、筋強直性ジストロフィーの患者様でそしゃくは 72 時間以上かかる方もおられます。咀嚼 筋が弱いため線維質の食べ物を避ける傾向が強いことや、腹筋の力が弱いためいきむ力が弱いことも一因です。
食道拡張や食道での通過障害のため食べた物が長時間食道にとどまっていることがあります。また、一度胃に入った食べ物が食道に逆流することもあります(胃食道逆流)。食後直ぐに横になると食道の中にたまった食べ物が喉まで上がって誤嚥することがあります。食
後直ぐに横になることは避けましょう。
食べ物の通過時間が長いので、毎日排便していても便秘であることが多いことに注意しましょう。一般的な便秘対策(適度な運動、水分摂取など)で応用可能なものはできるだけ取り入れましょう。食物線維はパウダー(薬局で購入できます)などで補うことが可能です。

眼症状
１．白内障、網膜色素変性症
筋強直性ジストロフィーでは若年から白内障が見られることが知られています。また、網膜色素変性症が見られることもあるます。徐々に進むため、異常に気付いておられない方も多く見られます。定期的に眼科を受診して検査してもらうことをお勧めします。
とがん

２．眼瞼下垂・兎 眼 、外眼筋麻痺と がん

目を閉じる力が弱いため、寝ている時に薄目を開けていることが多くなります(兎 眼 )。
目が乾燥しやすく(ドライアイ)、角膜を傷つけやすくなります。必要に応じ、目薬・眼軟膏
や眼帯・ゴーグルなどの使用を考慮しましょう。
上眼瞼が垂れてきて瞳孔にかぶさって視野を妨げる状態になることもあります(眼瞼下と がんと垂)。手術で瞼を持ち上げる処置もありますが、兎 眼 を合併している場合、手術により 兎がん

眼 が増悪しないか確認して実施することが大切です。手術で一旦改善しても、時間の経過と共に再発することも多いことを知っておきましょう。一時的な対応策としては、二重瞼を作るための化粧道具(アイプチ®など)を使う方法もあります。
眼球運動に障害が出ると(外眼筋麻痺)、目の位置がずれる(斜視)、物がダブって見える(複視)などの症状が出ることがあります。プリズム眼鏡などが有効なことがありますので、眼科で相談下さい。

耳鼻科的障害
筋強直性ジストロフィーでは難聴が多く見られ、高音域から障害されます。中耳炎の頻度も高く、真珠腫も見られることがあり、これらが難聴の原因である場合は適切な処置が大切です。自覚されていない事も多いため、耳の異常を感じた時は耳鼻科を受診されること、定期的な聴力検査をお勧めします。
副鼻腔炎も頻度の高い合併症です。放置すると肺炎などの原因にもなります。声の調子が変わったなど、違和感をおぼえた時は耳鼻科を受診して下さい。

中枢神経障害
先天性筋強直性ジストロフィー(出生時から症状のある患者様)では、精神発達障害がほぼ必発です。健常児に比べると精神発達に時間がかかるのですが、長期間にわたって知的発達を遂げることが多いので、根気強くアプローチすることが大切です。
成人発症の患者様では、MRI などの画像検査で白質の異常信号域を認める、病理でタウ蛋白やアミロイドの蓄積を認めるなどの異常があり、こうした変化は慢性進行性に経過します。性格的にも無欲状、自発性の乏しさなどといった特有の雰囲気が見られることが多く、病気の進行に伴い認知機能も低下します。大切なスケジュールは家族で共有する、などの工夫を心がけましょう。

内分泌障害様々なホルモンの異常が報告されています。比較的頻度の高いものとして、甲状腺機能異常
や性腺機能異常があります。甲状腺機能障害は甲状腺の腫瘍による場合もあるので、エコーや CT 等の検査も必要に応じて受けましょう。

肝・胆道系障害
代謝障害の影響もあって脂肪肝が多く見られます。また、胆石や胆嚢炎も比較的頻度の高い合併症です。定期的に腹部エコーなどの検査を受けられることをお勧めします。

腎機能障害
私達が調べたところでは、筋強直性ジストロフィーの患者様では腎機能が低下している方が多いことが分かりました。一般に用いられる腎機能指標(クレアチニン)は骨格筋量の影響を受けるため、筋肉の萎縮した患者様では数値が低下して、腎機能異常が見過ごされやすい危険性があります。シスタチン C など骨格筋の影響を受けない腎機能指標を用いて定期的な腎機能評価を受けておきましょう。造影剤を使った検査などでは事前に腎機能の評価を受けましょう。

腫瘍
腫瘍の発生率が一般より高いと言われています。私達が調べたところでは、女性患者様では子宮筋腫や卵巣嚢腫など生殖器腫瘍が 60%以上で認められました。皮膚では石灰化上皮腫(芯のある丘疹)が頭皮などに多く見られることも知られています。腫瘍の種類は特定の臓器に集注しているわけではなく、良性腫瘍も悪性腫瘍も認められます。成人病検診や人間ドックなど全身の定期的な検索をお勧めします。

骨代謝異常
一般に運動能力が低下すると骨はもろくなる(骨粗鬆症)のですが、筋強直性ジストロフ
ィーの患者様ではむしろ骨肥大が多く見られます。骨の加齢的変化が起きやすく、頚椎症
や腰椎症(後縦靱帯骨化症、脊柱管狭窄症など)も多い合併症です。稀ですが、首の上部で環軸椎亜脱臼がみられることも有ります。こうした骨の変形がある患者様では、むち打ち
や転倒などで強い力を受けると脊髄や神経を圧迫損傷することがあります。定期的な画像検査を受けること、必要に応じてカラーやコルセット装着など安定を図ることに注意しましょう。原疾患による遠位筋優位の障害があるため、異常に気付くのが遅れる場合があり

ます。しびれ感や脱力感の進行が見られた場合には頚椎症や腰椎症についても疑ってみることが大切です。

末梢神経障害
末梢神経も障害されることが報告されています。しびれなどが見られた場合は末梢神経障害も検査してみることが大切です。

免疫異常
筋強直性ジストロフィーでは免疫蛋白の一部(IgG)が低値を示す方が多く見られます。感染の起きやすさに影響しているかどうかは明らかとなっていませんが、うがいや手洗い、ワクチン接種など一般的な感染予防対策はしっかりと行いましょう

皮膚症状
前頭部優位の禿頭が多く見られます。石灰化上皮腫も多く、必要に応じて切除等の処置をします。

筋強直性ジストロフィーと診断された方へ(定期受診のお勧め)
多くの患者様が今できる治療を受けておられない！
筋強直性ジストロフィー医療における重要な問題の一つは、患者様の専門医療機関への受診率が低い(受診中断率が高い)ことです。本症ではデュシェンヌ型筋ジストロフィーなどに比べて、生命予後の改善が乏しい現実があります。これは、本症に多彩な合併症が併発することにもよりますが、できる治療をきちんと受けておられない(病院を受診されない・受診を中断される)方が多いことも大きな理由です。
患者様が、受診を中断されるには色々な理由があると思います。代表的と思われるものを挙げてみました。
１．筋強直性ジストロフィーの根本的治療法がない
２．症状や機能障害に対する自覚が乏しい(困った感が乏しい)
３．治療を受けても改善したという自覚が乏しい(２の裏返し、元々苦しい感じが乏しいため治療しても楽になった感じが無く、治療の効果が感じにくい)
４．受診や検査にお金と手間がかかる(指定難病に認定されたことで、一定の基準を満たした患者様は医療費助成を受けられるようになりました)
このように考えると、病院を受診する意義を感じにくいことにも、無理からぬ点があると思います。しかし、それは明らかな間違いです。魔法の薬を求める人には現在の医療は不満足なレベルかもしれませんが、できることは沢山有ります。きちんと医療機関を受診し、今できる治療をきちんと受けましょう。

専門科(神経内科・小児神経科)を核とした集学的医療が重要です！
私達は筋強直性ジストロフィーこそ、定期的な専門医療機関の受診が大切と考えています。その理由は、本症の患者様では自覚症状が無くても、治療を必要とする機能障害・合併症を認める方が多いこと、運動機能障害が軽くても合併症が見られる方が多いこと、それらの多くは定期的な機能評価・検査により早期対応が可能なためです。本症で見られる
合併症については別項(「一般の方へ」「筋強直性ジストロフィーとは」「筋強直性ジストロ
フィーは全身の病気」)でも述べていますが、生命予後への影響が大きいものには以下のよ
うなものがあります
１．低酸素血症、睡眠時無呼吸: (呼吸機能とは無関係に生じる)
２．心伝導障害・不整脈
３．嚥下障害、誤嚥性肺炎
４．代謝障害(糖尿病、高脂血症等)
５．腫瘍
これらは、無自覚に進行していくため定期的な検査を受けなければ、重篤な段階まで見過ごされ、突然死の原因ともなります。また、こうした問題を抱えた患者様は、ふだん普通に暮らしておられても、軽い風邪で重篤な呼吸不全を呈す、全身麻酔手術でトラブルを起こすこと等があります。分かっていれば予防可能な問題ですが、気付いていなければ深刻な事態を招きかねません。早期発見と早期対応により、最善の健康状態を維持することが大切です。
本症には様々な合併症がありますが、本症の全体像について最も理解しているのは専門科(神経内科・小児神経科)です。合併症のために複数の診療科を受診されている患者様も多いですが、神経内科・小児神経科を核として連携を取ることで、集学的医療が容易になります。

リハビリテーションも大切です
定期受診に合わせてリハビリテーションも受けましょう。本症でのリハビリテーションの目的は、いわゆる筋力増強や運動機能改善では無く、機能障害に合わせた訓練(運動、呼吸、嚥下訓練等)や装具・自助具の処方，環境調整等により安全を図りつつ生活レベルを維持することや、誤嚥性肺炎・栄養障害など二次性の障害を予防することにあります。学校や職場との調整も、できるだけ無理をかけずに生活レベルを維持するために、リハビリテーションが関わることのできる重要な仕事です。

ローマは一日にしてならず(継続的な医療が大切です)
筋強直性ジストロフィーに対して、現在の医療ができることは決して少なくありません
が、その一つ一つは地道なものであり、単独でめざましい効果をもたらせるものはありません。しかし、地道なことをきちんと積み重ねることでより良い状態を維持することができます。これは、生活習慣病など慢性疾患の治療全体に通じることです。時として、治療や処置がうっとうしいと感じることがあるかもしれませんが、きちんと治療を継続して受けましょう。本症のような稀少疾患では疾患に精通した医師も貴重な存在です。できれば専門医療機関を受診し、疾患全体を把握してもらいながら、様々な診療科や職種に関わってもらうことが望まれます。さまざまな保健福祉制度が利用可能な場合もあります。指定
難病になったことで、基準を満たす方は医療費助成も受けられるようになりました。ソーシャルワーカーや保健師、行政などへの相談も考えてみましょう。

仲間とのつながりも大きな力
同じ病気の仲間と連絡を取り合うことは、他人に理解されにくい悩みを理解できて心の支えになる他、知識や生活の工夫など情報交換が図れることなど大きなメリットがあります。本ホームページに掲載している「筋強直性ジストロフィー

日常に役立つヒント集」

はイギリスの患者団体が作成したものです。さらに、社会に対する病気の理解や治療開発を進めていくためにも、患者様と医療者・研究者が協力していくことは重要です。本邦における筋強直性ジストロフィーの支援団体としては、日本筋ジストロフィー協会(HP:www.jmda.or.jp) に 加 え 、 筋 強 直 性 ジ ス ト ロ フ ィ ー 患 者 会 (DM-family)( 連 絡 先 メ ール:myotonica.info@gmail.com)も設立準備中です。各地域でもサポートグループが作られていることがあります。関心のある方はご連絡してみてはどうでしょうか。

明日を変えるために筋強直性ジストロフィーでも、現在新しい治療法が開発されつつあります。新薬が保健薬として承認されるためには、その有効性と安全性を患者様で確認する「治験」という作業が必要です(詳細は「一般の方へ」「治療開発の現状」を参照下さい)。筋強直性ジストロ
フィーのような稀少疾患での治験には多くの困難があり、円滑な成功には以下のような条件が必要です。
稀少疾患治験成功の条件
１．製薬会社による新薬開発
２．(国際協調的な)患者登録
３．治験を遂行できる医療機関・スタッフ
４．標準的医療の実践
５．自然歴データ(疾患、機能障害、合併症等)
６．鋭敏な臨床評価法・検査法
本症の患者登録は本邦でも 2014 年 10 月から開始されました(詳細は「一般の方へ」「患
者登録について」を参照下さい)。患者登録は治験推進だけで無く、自然歴データの蓄積や標準的医療の構築を目指した臨床研究にも必須のものです。本症の医療は変革期を迎えつつありますが、医療者と患者様の双方が協力しなければ扉は開きません。患者登録や臨床研究・治験に対する皆様のご理解とご協力をお願いします。皆様と共に努力し新しい医療を「一日も早く」届けられることを期待しています。

妊娠・出産に関して妊娠や出産は健康な方においても一定のリスクを伴うものです。筋強直性ジストロフィーの患者さんは、妊娠・出産に関する様々なリスクを有するため、妊娠前からリスクを理解し、十分な準備と態勢を整えて臨むことが大切です。ここで書かれていることを読んで、医療者とよく相談していただくことで、安全に妊娠・出産を行うことができるよう願っています。
1． 妊娠前に気を付けることは何ですか？
ご夫婦どちらかが筋強直性ジストロフィーと診断されている場合には，お子さんを希望された段階で，「妊娠をする前に」ご夫婦で遺伝カウンセリングを受けて頂く ことが大切です．遺伝カウンセリングでは，出生前診断に関する情報も得ることができます．この疾患では，50%の確率で，生まれてくるお子さんが同じ疾患である可能性があります．お母さんからお子さんに遺伝する場合，お母さんよりも症状が強くなり，生まれてすぐに症状が出てしまう重症な場合（先天型）もあります（表現促進現象といいます）．お父さんからお子さんに遺伝する場合は，お母さんからの遺伝の場合に比べて軽度の場合が多いですが，中にはお父さんより重症になる場合もあります．お子さんが非常に重症な場合，妊娠途中で流産することがあります．
2． 妊娠管理，出産をする病院を選ぶ場合に気を付けることはありますか？
妊娠・出産は通常よりも，様々なリスクが伴います．
このため，自宅出産や新生児科のない産院などでの出産は避けるべきです．
少なくとも神経内科，すぐに帝王切開の対応が可能な産婦人科，出生したお子さんを安全に管理してくれる新生児科（新生児集中治療室）の 3 つを備えた医療機関での妊娠管理，出産をする必要があります．
妊娠中はお母さんの症状，筋痛，ミオトニアや高 CK 血症などが悪化することがありますので，すぐ相談できる神経内科があると，産婦人科の先生たちも安心できます．
また，出産の時間が長引いたり，出血が多くなったりすると，お腹の赤ちゃんの具合が悪くなってしまうことがあります．この場合は，赤ちゃんとお母さんの命を守るた
めに，帝王切開に切り替える必要があります．この対応が可能な産婦人科を選ぶことが必要です．最後に，赤ちゃんが予定よりずっと早く小さく生まれてしまったり，出産の時のストレスで赤ちゃんが疲れてしまったり，赤ちゃん自体が同じ病気である場
合，症状が重く，呼吸が不十分な場合があります（先天型）．このような時に備えて，すぐ，赤ちゃんに対応してもらえる新生児科(新生児集中治療室：NICU)をそなえた医療機関で出産する必要があります．
3． 病気が妊娠のしやすさ（受胎能力）に影響することはありますか？
これは意見が分かれているところです．この病気では，性腺の機能が悪くなることが知られていますので，月経不順や排卵誘発への反応が悪いことが予測されています．
ですが，実際調べてみると，そのようなデータはなく，あまり影響はないと現在は考えられています．男性不妊に関しては頻度が高く，男性の患者さんの 2/3 が精巣萎縮
や，精子の数が少なくなると報告されています．
一方で，子宮外妊娠が一般の 5-10 倍多いことが最近報告されています．

4． 赤ちゃんへの実際のリスクはどのくらいですか？
妊娠中，出生後の赤ちゃんの死亡率は 15％と通常の 10 倍以上高いと報告されています．しかし，これは赤ちゃんが重症な先天型にかかっている場合です．その場合，赤ちゃん自体の筋力が弱く，呼吸ができないなどの理由で助からないことがあります．
もし，このように赤ちゃんの筋力が弱い場合でも，新生児科や NICU（新生児集中治療室）が早期に対応することができれば，リスクを軽減することができます．赤ちゃんが同じ病気でも軽症な場合や，病気にかかっていない場合は，赤ちゃんへのリスクはそれほど高くないと言われています．
5． 自然流産や早産のリスクは高いのでしょうか？
流産に関しても意見が分かれています．自然流産が多いという報告もありますが，実際の報告では，13%程度と一般の 12～15%とそう変わりがありません．
一方で，早産は非常に多く，50%が早産（38 週より前の出産）になってしまいます．
早産になってしまった例の 6 割は比較的安全な 35 週以後の出産ですが，4 割は危険が伴う 35 週前（27 週から 34 週）の早産になってしまうとされています．赤ちゃんが重症な先天型の場合に多くみられます．早く生まれてしまった場合に備えて，新生児科のある医療機関で妊娠管理を行いましょう．
6． 妊娠中の合併症で気を付けることは何でしょうか？
妊娠中毒症の合併は通常と比べても，それほど多くはないと言われています．最近注
目されているのは尿路感染症で，報告では 13%ものお母さんが合併したとされています．中には，重症化して手術で腎臓を摘出する必要があったり，血液に菌が入ってしまって，敗血症という重症な状態になったりすることもあり，注意が必要です．
また，前置胎盤が通常の 10 倍以上起こりやすいこともよく知られています．これは，子宮内の胎盤（お母さんとお子さんをつなぐもの）ができる場所が通常よりも下側，出口に近い側にあるため，出血を起こしやすく，出産も通常分娩による出産は危険であるため，帝王切開による出産が必要となります．前置胎盤が多い理由は，お母さんの子宮がうまく動かないことや子宮の中の膜がうまくつくられないためと考えられています．
妊娠中に羊水過多といって，子宮の中にある水が多くなる異常が 10～20%にみられると言われていますが，これはお母さんの問題ではなく，赤ちゃんが先天型である場合にみられます．羊水過多の症状が出てきたら，医療機関で赤ちゃんの状態を注意深く診てもらいましょう．
他，妊娠中に糖尿病が発症したり，悪化したりすることも知られています．また，気分の落ち込みやマタニティーブルーが強く出てしまうこともあるので，よくご家族やかかりつけの先生に相談にのってもらうようにしましょう．
7． 妊娠中にお母さんの病気の症状は悪くなりますか？
30％のお母さんが，筋痛や筋力低下，ミオトニアの症状が妊娠中に悪化したと言っています．また同時に高 CK 血症が指摘されることも度々あります．ですが，多くの場
合は急激に体重が増えたことなどが原因になると言われており，一過性で症状は改善します．極一部のお母さんの中には，筋痛，筋力低下の症状が急激に悪くなってしまうこともあります．
8． 妊娠や分娩の管理で，他に気を付ける点はなんですか？
不整脈に気を付けて，定期的に心電図をとる必要があります．また，筋力低下に伴って，呼吸筋力の低下，飲み込みのしにくさ，胃から腸への排出の遅れなどの症状が強くなると，肺炎を起こすことがあるので注意が必要です．
9． 分娩のリスクはどんなものがありますか？
分娩第 I 期（始まってから，子宮口が全開大するまで）の時には，子宮の動きが悪く，陣痛が弱かったり（微弱陣痛），長引いたりしてしまうことがあります（遷延分娩）．
II 期（赤ちゃんが出てくるとき）にも同様に，陣痛が弱かったり，お母さんのいきみが弱いために，分娩が長引いたりしてしまうことがあります．この時に注意しなければならないのが，なかなか出てこられないことにより，赤ちゃんが疲労してしまい危
険な状態になってしまうことです．赤ちゃんの心臓の動きが悪くなったり（胎児心音低下），時に胎児仮死と言って，酸素が足りなくなったりする重症な状態になってしまうことがあります．そんな時には，ためらわず帝王切開で赤ちゃんを助けてあげる
必要があります．
III 期（出産後から胎盤が出るまで）になっても油断は禁物です．子宮の収縮が悪いた
めに大出血を起こしてしまうことや，胎盤の位置やくっつき方が異常でやはり大出血してしまうことがあるので，注意が必要です．
産後に気を付けることはありますか？

10．

子宮の収縮が悪いため，後陣痛（拡張した子宮が産後にもとに戻ろうとして強く収縮する）が長引くことがあります．妊娠中に悪化した，筋痛や筋力低下が持続することもあります．
また，疲れやすさがあり，疲労回復にも時間がかかるため，時に日常生活や育児をするほど体力が戻らないこともあります．
お父さん，ご家族は，この点をよく理解して頂き，お母さんを精神的にも支えてあげてください．
11．妊娠中，分娩時に使ってはいけない薬はありますか？
とても大事なポイントです．
早産を起こしやすいのが特徴のひとつですが，早産防止目的の 子宮収縮抑制薬には注意が必要です．日本でよく用いられる子宮収縮抑制薬は， 硫酸マグネシウム（マグネゾール）と塩酸リトドリン（ウテメリン）があります．塩酸リトドリンでは，横紋筋融解といって，筋肉が壊れてしまい，異常に血清の CK 値が上昇する病態を起こしやすいため，投与は注意が必要です．一方の硫酸マグネシウムも，呼吸を抑制してしまう重大な副作用があり，こちらも慎重投与が必要です．このため，海外ではインドメ
サシンの使用が推奨されていますが，日本では妊娠中の使用は禁忌であり承認されていません．どちらの薬を使用するにしても，副作用に注意が必要です．
また，帝王切開時の麻酔薬，筋弛緩薬は必要最低限とすることが基本です．特に，バ
ルビツール酸系の麻酔薬で，呼吸が抑制される重篤な副作用が知られています．また ，脱分極型の筋弛緩薬を使うことにより，筋痙攣やミオトニアの増悪が知られており，

あらかじめ，これらの薬の使用に関しては，主治医の先生と確認をしておく必要があります．

筋強直性ジストロフィーの手術・麻酔に関する注意(一般・医療者向け)

麻酔管理に関して

筋強直性ジストロフィーの人の麻酔管理は難しいとされています。
麻酔管理に伴って生じる合併症の危険性は、必ずしも日常生活動作における運動機能障害の重症度と比例しません。軽症の方にも起こり得ます。よく知られている周術期の合併症
としては、①気道クリアランス能力低下による抜管困難や呼吸器感染症・無気肺形成②呼吸調節障害による低酸素血症・呼吸機能低下による高炭酸ガス血症③咽喉頭筋麻痺による気道の閉塞④唾液の誤嚥や食道・胃内容物の逆流による誤嚥⑤心伝導障害に伴う致死的不整脈などがあります。
リスクを回避する意味では、その手術が本当に全身麻酔下に必要か、局所麻酔で代用できないか、より侵襲の小さい手術方法を選択できないかといったことを考慮する必要もあるでしょう。手術に際しては、全身麻酔に関する様々なリスクを理解し、十分な準備と体制を整えて臨むことが大切です。以下の内容をご覧になって、医療スタッフとよく相談していただくことで、少しでも安全な手術・全身麻酔が行われることを願っています。また、緊急処置を受けなければならなくなるような事態に備えて、自分が筋強直性ジストロフィーであることや麻酔・鎮静に関する注意を記した緊急カードを携帯されることも役に立つことで
しょう。
骨格筋

筋強直性ジストロフィーでは、筋の変性による骨格筋の筋力低下とミオトニア（筋収縮後に筋肉が弛緩するのに異常に時間がかかる現象）がみられます。ミオトニアは、ある種の薬剤やカリウム、低体温、悪寒、機械的あるいは電気的刺激などによって誘発されます。ミオ
トニアのために気管挿管に支障をきたしたとの報告もあります。筋強直性ジストロフィー
では、筋の易興奮性やある種の麻酔薬・筋弛緩薬への感受性亢進のため、薬剤が強く効きす
ぎたり、長時間にわたって効果が遷延したりすることがあります。また、悪寒戦慄（ふるえ）や筋硬直、さらには悪性高熱が生じたとの報告もあります。まずは、筋強直性ジストロフィーに罹患していることを担当医に確実に伝えることが、周術期合併症予防の一助になるで
しょう。
呼吸器系

筋強直性ジストロフィーでは、呼吸器系における問題がしばしばみられ、呼吸筋の筋力低下による肺活量の低下（拘束性換気障害）を生じたり、咳をするのに十分な呼気の流速が得られずに痰が喀出できなくなったりします。また、肺活量が正常でも低酸素血症が見られる
ことが多く、低酸素および高炭酸ガスへの呼吸の反応性低下がみられます。これらによる麻酔・鎮静に伴う呼吸器系の合併症は深刻で、術後の抜管困難、呼吸不全、無気肺、さらには肺炎などの呼吸器感染症の合併が生じ得ます。こうした合併症を避けるために、近年では、
呼吸機能検査・ピークフロー検査・夜間酸素飽和度記録や胸部レントゲン・CT などの術前評価をしっかり行って、呼吸器系のリスクの高い例では、術前から咳嗽訓練などの呼吸理学療法を実施する、非侵襲的人工呼吸療法の練習を行うなどの積極的な対策を取ることが推奨されています。
心循環系

筋強直性ジストロフィーでは、心伝導障害や洞不全(ペースメーカーの異常)による不整脈がしばしばみられ、突然死に至ることもあります。また、心伝導障害に影響する薬剤もあります。手術を受ける際には、12 誘導心電図、24 時間心電図、心エコー検査などの心循環系の評価を実施する必要があります。さらに、時として、下肢を中心とした血栓がみられる場
合もあり、静脈エコーなど血栓の検索も受けておいた方がいいでしょう。手術に際しては、
酸素飽和度や心電図・血圧など、バイタルサインの十分なモニタリングが必須です。
中枢神経系

筋強直性ジストロフィーの人では、認知や行動の問題がみられる場合があり、ご自身の障害や苦痛をあまり強く訴えない方が多く見られます。このため、周術期のフォローアップには、ご本人だけではなく、ご家族の協力など、より多くのサポートを必要とすることがあります。また、日中の眠気や自発性・反応性の低下がみられることがあり、術後の意識レベルや苦痛の評価には、この点を考慮しなければならない場合もあります。ご家族の温かい協力が大切ですが、これら中枢神経障害を伴う患者様の場合には、手術に関係する医療スタッフにその存在を理解してもらうことも重要です。
嚥下・消化管系

筋強直性ジストロフィーでは、しばしば嚥下障害が認められます。嚥下障害がある場合は、全身麻酔からの回復期に誤嚥性肺炎を生じる可能性が高まります。明らかな誤嚥があっても、自覚されている方が少ないため、手術前には言語療法士や嚥下造影検査・嚥下内視鏡検査などによる嚥下機能評価が必要です。定期的に歯科を受診して、歯石の除去や虫歯の治療など口腔衛生を良い状態に保つことも大切です。また、筋強直性ジストロフィーでは、平滑筋の障害により腸管の運動も低下します。麻酔や手術侵襲が引き金になって腸閉塞状態に陥ることもあり、術後の栄養摂取にも影響しますので注意が必要です、さらには、食道拡張・

通過障害のため食べた物が長時間食道にとどまることがあるほか、一度胃に入った食べ物
が食道に逆流することもあります(胃食道逆流)。麻酔に際しては、胃内容物の逆流は誤嚥や窒息につながり、非常に危険です。念頭においておくべきリスクの一つです。
代表的な薬剤について

筋強直性ジストロフィーの人は、麻酔薬による呼吸抑制の影響に対して鋭敏です。呼吸抑制作用のある薬剤を使用する場合には、適切な気道確保とバイタルサインのモニタリング、抜管可能になるまで術後の人工呼吸療法を行える準備をしておくことが必須です。
術後の疼痛管理に際しては、消炎鎮痛剤（NSAID）や局所麻酔、可能であればアセトア
ミノフェンを用いて痛みのコントロールを行うのが望ましく、できる限りオピオイドは使用しないことが推奨されています。
筋弛緩薬では、脱分極性神経筋接合部遮断薬のスキサメトニウムは、効果が予測できず筋
固縮・喉頭スパズム遅延・チアノーゼ・高カリウム血症出現例の報告があり、拮抗薬のネオ
スチグミンにも周術期合併症の報告があることから、使用を避けるべきであるといわれています。短時間作用型の非脱分極性神経筋接合部遮断薬(ベクロニウム、ロクロニウム)を用いるのがよいとされていますが、ベクロニウムも周術期合併症との関連が報告されています。
麻酔薬としては、ハロタンなど吸入麻酔薬はできるだけ避けることが望ましいとされています。静脈麻酔薬でもチオペンタールの使用と周術期合併症との関連性が報告されています。
周術期合併症発症のリスク

219 例の筋強直性ジストロフィーの人の周術期合併症を検討した報告（Mathieu, 1997）
では、手術時の年齢が 37 歳以上、近位筋にまでおよぶ筋力低下、上腹部の手術、の 3 つがリスク因子としてあげられています。この研究によると、筋強直性ジストロフィーにおける周術期合併症全体の発症頻度は 8.2%、合併症の多くは呼吸器系のものであったとのことです。
手術前の準備手術の可能性を提示された際には、ぜひ考えていただきたいことがあります。
①その手術は本当に必要ですか？
②全身麻酔ではなく局所麻酔や局部麻酔(硬膜外麻酔など)では実施できませんか？
③手術を受ける施設には HCU（高度治療室）や ICU（集中治療室）の類がありますか？
良く考えて、担当医と十分に話し合って、答えを出してください。
さて、手術を受けることになったら、きちんとした術前評価がとても大切です。十分な準備をして安心して手術に臨むために、担当医とよく相談して、必要な検査を受け、場合によっては循環器科など各科専門医によるアドヴァイスをもらいましょう。検査項目としては、
一般的肺機能検査・ピークフロー・夜間酸素飽和度記録、胸部レントゲン・CT、12 誘導心
電図・24 時間心電図・心エコー検査（下肢静脈エコー）、言語療法士や嚥下造影検査・嚥下
内視鏡検査による嚥下機能評価、などがあげられます。腎機能に関しては、筋萎縮によりク
レアチニンが低値を呈してしまうことから、シスタチン C を指標として評価するのがよいでしょう。さらには、呼吸器系に問題があると判断された方は、咳嗽訓練や肺理学療法、非侵襲的人工呼吸療法の練習に取り組みましょう。術前からの取り組みが術後に役立ちます。
手術後の注意術後は疼痛管理が大きな問題になります。薬剤を使わないようにと、痛みを必要以上に我慢する必要はありませんが、鎮痛薬の過量投与は身体能力の過剰な抑制につながる可能性があり、筋強直性ジストロフィーの人の鎮痛・鎮静には充分な注意が必要です。なるべくオ
ピオイドなどを用いないなど、担当医と相談しながら、痛みをコントロールしましょう。
術後の合併症で一番問題になるのが、呼吸器系の合併症です。厳格な呼吸管理が必要です
ので、全身麻酔が予定される場合には HCU（高度治療室）や ICU（集中治療室）のような設備を有している施設で手術を受けることが望まれます。さらに、術後早くから積極的な肺理学療法を取り入れて、必要であれば非侵襲人工呼吸療法を行うことができるように、呼吸管理とリハビリテーションとの連携も重要です。
術後においては、栄養管理も重要となります。嚥下障害や消化管の問題も関わってきます
ので、術後の各段階における栄養摂取に際しては、食事内容や形態など、医療スタッフとよく相談して進めて行きましょう。
術後のリハビリテーションも大切です。長期臥床に伴う廃用性変化から、術後に運動機能が低下してしまう場合も少なくありません。術後の経過や個々の合併症によっても変わってきますし、過度の運動負荷は筋に悪影響を与えますので、担当医との相談が必要ですが、可能な状態であれば、術後早期からの積極的なリハビリテーションを考慮しましょう。
最後に

本稿は、日本麻酔科学会安全委員会に監修していただきました。ここに深謝いたします。
手術を考えられた場合には、麻酔科専門医に相談していただくか、麻酔科専門医がいる麻酔科学会認定病院で手術を受けられることをお勧めします。

筋強直性ジストロフィーの麻酔・鎮静に関するメモ ( 医療者向け )I. 麻酔に際して考慮すべき事項

VI. 術 後1.

ミオトニア現象

1.

鎮痛

2.

顎関節不全脱臼

2.

オピオイドの使用は拮抗薬を準備した上で、適切に使用する

3.

不整脈・心不全（心筋障害）

3.

鎮静には十分注意する（睡眠薬の使用は避ける）

4.

低血圧

4.	鎮痛に際しては局所麻酔薬や区域麻酔（硬膜外麻酔等）の併用も

5.	呼吸機能障害（肺活量低下・咳嗽力低下）、考慮する

呼吸調節障害（低酸素血症・無呼吸 ）

5.

6.

嚥下障害

6.	HCU（高度治療室 ）や ICU（集中治療室 ）との連携、呼吸理学療法

7.

噴門括約筋障害

8.

耐糖能障害

II. ハイリスク例
1.

一過性に精神症状 が出現することがあるので注意するや排痰補助装置・非侵襲的呼吸療法を積極的に活用する

7.

感染の合併を予測し積極的な対策を行う

8.

酸素飽和度などのバイタルサインのモニタリングを実施する

9.	神経筋接合部遮断薬の作用の再発現に注意し、必要なら拮抗薬
を使用する

未診断例

	症状はあるもののまだ診断されていない例：危険が予測できないためスクリーニング問診票（http://dmctg.jp/）を活用する

VII. 予測される潜在的合併症

2.

重症例

1.	誤嚥には気管挿管時の輪状軟骨圧、胃液の逆流には H2 受容体

3.

妊娠例

拮抗薬・プロトンポンプ阻害薬が有効な場合がある
2.

III. リスクを軽減させる代案
1.

局所麻酔

2.	区域麻酔（脊髄くも膜下麻酔・硬膜外麻酔・神経ブロック・静脈内区域麻酔）3.

全身麻酔を必要としない内視鏡手術の可能性を考慮

産後出血に注意する

VIII. そのほか
1.	意識レベル確認に際して、難聴・構音障害・中枢神経障害により意思疎通が困難な場合や 筋力低下・ミオトニアにより 開眼・
頭部挙上・握手が困難な場合がある
や非侵襲的人工呼吸（訓練 ）2.	術前からの呼吸理学療法（咳嗽訓練 ）IV. 術 前1.

きちんとした術前評価とまとめを行う

導入が有効な例も少なくない3.	中心静脈栄養・経管栄養等を施行する場合には血糖値にも注意が必要

一般的肺機能検査、ピークフロー、就寝中の呼吸状態評価
胸部レントゲンや CT等で肺の状態を確認	12 誘導心電図、24時間心電図、心エコー検査、下肢静脈エコーなど血栓の検索
必要に応じて言語治療士や嚥下造影検査による嚥下機能評価
	腎機能に関してはシスタチン C で評価（筋委縮によりクレアチニンは低値を呈す）

2.

鎮静的な前投薬はできるだけ使用しない

V. 術 中1.

麻酔薬の使用は必要最低限度にする

2.	温熱パッドや温熱補液の利用により体温保持に努め、術後の悪寒戦慄を避けるよう努力する
3.

カリウム含有補液の過度の使用を避ける

4.

脱分極性神経筋接合部遮断薬の使用を避ける

5.	短時間作用型の 非脱分極性神経筋接合部遮断薬は 拮抗薬を準備した上で、適切に使用するために筋弛緩モニターを使用する（ ベクロニウム、ロクロニウム ）6.

気道を確保し誤嚥のリスクを最小限にする（ 特に妊娠例 ）※本稿は、日本麻酔科学会安全委員会に監修していただきました。ここに深 謝いたします。

全 身麻酔を伴う手術においては、麻酔科専門医に相談していただくか、
麻酔科専門 医がいる麻 酔 科 学 会 認 定 病 院で 手 術を実 施されることをお 勧 めします。

【麻酔参考文献】
1)	Bennun M et al. Continuous propofol anaesthesia for patients withmyotonic dystrophy. Br J Anaesth 85、407-9、2000.
2)	Veyckemans F and Scholtes J-L. Myotonic Dystrophy type 1 and 2:
anesthetic care. Pediatr Anesth、23、794-803、20133)	Matieu J et al. Anesthetic and surrrgical complications in 219
cases of myotonic dystrophy. Neurology. 49、1646-50、1997.
4)	Campbell N et al . Prac tical sug gestions for the anesthetic
management of a myotonic dystrophy patient. Myotonic dystrophy
foundation. (http://www.myotonic.org/)5)	Haper P S、van Engelen B G M、et al. 99th ENMC international
workshop: myotonic dystrophy: present management、 future
therapy Neuromuscul Disord 12、596-599、2002.

出 典： 筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床基盤整備の研究班

http://dmctg.jp/

発 行： 特定非営利活動法人 筋強直性ジストロフィー患者会（DM-family）

IDMC-10 に参加して2015/6/8-12 パリ大学にて筋強直性ジストロフィーの国際学会である ICDM-10 が開催されました。ICDM は筋強直性ジストロフィーだけをテーマとしていること、患者会も運営に参加されているユニークな学会です。今回の学会では、Rochester 大学の Thornton 教授から ISIS 社が実施している治験の第 2 相治験が 40 名程度の患者様を対象に昨年 12 月から開始された報告がなされた他、基礎から臨床までの様々な発表がありました。日本からも、患者登録開始の報告など 7 件の発表が行われました。英国の患者団体(myotonic dystrophy
support group)が世界の研究グループを載せた来年のカレンダーを作成、大阪大学と共に大阪での市民公開講座の時の写真掲載していただきました。

AFM テレソンを見学して2015 年 6 月 12 日 パリ郊外のヴァンセンヌの森にあるパリ花公園にて、AFM テレソン主
催の family day に参加しました。フランス国内外から 2200 人以上もの患者様や御家族が参加した大きなイベントでした。世界中の患者様から寄せられた質問に、エキスパートの先生方が答えるコーナーや、ステージでのイベントに加え、様々な福祉機器の展示、医療相談、さらにはフランス各地の料理がビュッフェスタイルで振る舞われるなど楽しいイベントが沢山でした。福祉機器では、座位・リクライニングに加えて昇降、立位補助機能を備えた電動車椅子や、車椅子のまま乗車し運転できる自動車などが当たり前のように展示されており、日本との違いを感じました。日本でも、このようなイベントが盛んになり、筋ジストロ
フィーに対する社会的認知や関心を高めて行くことができればと感じました。

AFM theleson Q&A2015 年 6 月フランスで開かれた AFM テレソンに参加してきました。その時に各国の患者会から寄せられた質問に、筋強直性ジストロフィー国際学会(IDMC-10)に参加していたエキ
スパート達が答えておられました。班員の皆様のご協力をいただいて、Q&A を翻訳してみました。できるだけ、実際の応答に基づいて訳していますが、聞き取りにくい部分や本邦の実情に合わない部分については追記や訳者の理解に基づいて記載されている部分があることをご了解下さい。
ビデオについては YouTube (https://www.youtube.com/watch?v=k3ipCOtXKsY)でも視聴可能です(英語)。
Q1: Fatigue, hypersomnia: effects at school, and social contacts. Effect of Ritaline or else?
Wide difference of prescripted drugs from one country to another
Q1: 疲れやすさ・過眠に対してリタリンという薬は効果がありますか？
A: リタリンは過眠や疲労に効果がありますが、短期的に限定して使用しており、継続的には使用しません。患者さんに、その薬はパーティーへ行くために目を覚まさなければならな
いような時に用いるようにお伝えしています。なぜなら、これらの薬剤には依存性があるので、毎日、継続して使用するべきではないからです。しかし、効果はあり、特に使用当初、「疲労」と「過眠」にはよいです。
＜追記＞
リタリン®（一般名メチルフェニデート）という薬剤は、日本での保険適応病名としてはナルコレプシーという病気のみであり、さらに、処方できる医師や施設が限定されています。
使用の可能性については主治医とよく相談して下さい。
Q3: Are there average life expectancy charts for people with DM?
Q3. 筋強直性ジストロフィーの平均余命はどの程度ですか
A: 一般の人と比べると患者様の平均寿命は短くなります。しかし、症例により様々で、高齢発症例は生命予後も良好であるのに対し、若年発症例では多くの併発症により生命予後も不良です。近年ケアの質が向上しており、心臓の定期検査により突然死が予防され、呼吸や消化管の症状に対する治療も適切に行われることで、予防可能な死亡が減少すると予後が改善すると期待されます。先天性あるいは小児発症例においても、重症者に対する医療管理の進歩により、従来であれば死亡していたような症例の生存も増えています。平均すると寿命は短いですが、今後はさらなる予後の改善が期待されています。
Q4: I there a specific dermatologic affect in DM1?
Q4. 筋強直性ジストロフィー(1 型)に特徴的な皮膚の合併症はありますか？
A: 男性では前頭の禿頭が早期から多く見られます。色素沈着、脂漏性皮膚炎、マルヘルベ

石灰化上皮腫(後頭部に多い)または毛母腫などの良性腫瘍も合併することがあります。悪性
腫瘍や悪性黒色腫が一般に比べて多いという証拠はありません。
Q7: Synthesis of questions about infections

Q7: 感染についての質問
A: 筋強直性ジストロフィーの患者さんでは、感染症の予防が非常に重要です。呼吸器
感染症で命を失う方もおり、病気の予後に深刻な影響をあたえる可能性があります。
感染症の予防には充分注意しましょう。
筋強直性ジストロフィーの患者さんでは、免疫を担うタンパク質の免疫グロブリンが低下するといわれていますが、その値の程度と感染症の合併との間には、関連性があるという証拠はみつかっていません。
Q8: Synthesis of questions about cancers

Q8: 悪性腫瘍(癌)についての質問
A: 正確な答は判りません。
筋強直性ジストロフィーと腫瘍の関連性を示す報告がありますが、ほとんどは良性腫瘍に関するもので、悪性腫瘍に関するものは少しみられるだけです。
筋強直性ジストロフィーと癌の関連性を調べることは非常に困難です。筋強直性ジストロフィーに癌の合併が多いかどうかをある施設で調べようとしても、専門施設には患者さんが多く集まるけれども、一般の病院では患者さんが少なく、調査を行う施設によってバイアスがかかってくるという問題があるからです。
正確な結論を導き出すには、しっかりした疫学調査や癌の発生と筋強直性ジストロ
フィーの発症機序にリンクした研究を進めて行くことが求められています。従って、現時点においては筋強直性ジストロフィーと癌の関連については正確なことは判っていない、というのが回答です。
Q9: Synthesis of questions about exercise and muscle fatigue
Q9. 運動や疲労感について
A: 強い負荷をかける運動や過用は好ましくありませんが、無理のない軽い運動は心肺機能にも良い効果をもたらし QOL 改善や疲労感の軽減にも有効です。週 3-4 回 20 分以上の軽い運動を行うことを勧めています。
Q10: Is it common to be unbalanced?
Q10. バランスを崩しやすいですか？
A: バランスを崩しやすいことが多く有ります。足底の筋力低下によるバランス低下、足の挙上不良によるつまずき、膝折れ、などが原因としてあげられます。

Q12: Is early hearing loss attribute in any way to DM? If yes, can you explain how theears are affected?
Q12. 筋強直性ジストロフィーでは早くから難聴が起きますか？もしそうなら、なぜ耳が冒されるのですか？
A: 難聴は重要な合併症です。頻度は明らかでありませんが、筋強直性ジストロフィー2 型
では筋強直性ジストロフィー1 型より高頻度に見られます。鼓膜の障害では無く、内耳が冒されます。難聴を認めた場合、筋強直性ジストロフィー以外の原因がないか耳鼻科を受診して調べてもらうことが大切です。複数の人が別々にしゃべった場合は聞き取れても、同時にしゃべると聞き分けるのが困難になります。難聴のある患者ではバランスの障害を認める
こともあります。
Q13: People with DM, are their throat constricted (different shape of mouth)
Q13: 筋強直性ジストロフィー患者は喉が狭くなっていますか
A: 誤嚥が見られることが多いため、食形態や姿勢に注意して下さい。食事中には他のことに気を取られないようにしてください。液体と固体を同時に飲み込むのは危険です。嚥下機能の検査を受けて食形態のアドバイスを受けて下さい。
Q14: I easily become short of breath. Is it due to heart or lung?
Q14．息切れがしやすいが、これは心臓によるものか肺によるものか？
A: 本症では、患者様ご自身が呼吸障害を自覚されることは少ないのが特徴です。
Q15: Efficiency of breath physiotherapy in a preventive mode?
Q15．予防的な意味での呼吸理学療法の効果
A: 呼吸理学療法により、咳の改善、感染の減少、突然死の予防が期待されるので大いに推奨されます。
Q16: Synthesis of questions about GI problems
Q16．消化器症状についての質問
A: 消化器症状としては、便秘、腹痛、下痢などがみられ、非常に頻度が高いです。疾患自体による腸の平滑筋や神経機能障害などの一次的要因と、歩行障害や食事制限などの二次的要因によるものが考えられます。1000 人を超える全国的な大規模調査によれば 84％の筋
強直性ジストロフィー患者様が消化器症状を示していましたが、消化器専門医に診てもらっている例は少数でした。専門医の問診および検査により消化器症状の原因が容易に判明
し有効に治療できることがあります。腸管運動が低下することが多いです。消化管の通過時間を改善させるためにポリエチレングリコールやネオスチグミンといった薬が、上部消化管症状に対しドンペリドンなどの薬が使用されています。まれに通過時間の亢進による症状を有する患者もおられます。消化器内科専門医へ相談することも重要です。
Q18: I have trouble keeping my eyelids closed and it makes it difficult to sleep. Is there
anything that can be done?
Q18.目を閉じ続けることが難しいため睡眠に障害があります。何かできることがありますか?
A. 目が開いてしまう人では、角膜の乾燥を防ぐために眼軟膏や点眼薬を使用します。就寝時に眼帯などで目を覆うこともあります。高度な場合は手術も考慮します。
Q19: What cause cardiomyopathy in DM? Is it treatable by new drugs?
Q19: 筋強直性ジストロフィーの心筋症の原因は何ですか？ 新しい薬で治りますか？
A: 心筋症とは、さまざまな原因で起こる病態です。筋強直性ジストロフィーでは、心筋症
は合併しますが、頻度は少ないです。心筋症とは心臓の筋肉に障害が起こり収縮の低下した状態です。非常に稀ですが、心臓移植を必要とするような重症例も存在します。心臓の筋肉の収縮低下とは別に、心拍が乱れる、時には心臓が停止してしまうことがあります。その場
合にはペースメーカーや、稀ですがペースメーカーに似た装置で頻脈のコントロールもできる除細動器が用いられます。心筋収縮低下に対する薬物治療としては、アンジオテンシン変換酵素阻害薬とβ遮断薬があります。筋強直性ジストロフィーの心筋症は少ないため、効果は証明されていませんが、一般的な心不全に対しては有効であることが示されています。
しかし、心筋症を完治させるものではなく、治癒可能な新薬は今のところありません。
Q20: Pacemaker/ defibrillator. How to make homogeneous the practices?
Q20: ペースメーカーと除細動器はどのように使われていますか
A: ペースメーカーの有用性は明らかです。徐脈性の不整脈のコントロールができます。除細動器は頻脈性の不整脈を治療する装置ですが、対象となるのは心室の心筋障害があり致
死的不整脈の危険性が想定される少数の患者です。除細動器は手術や植え込み後の合併症があり、適応は慎重にすべきです。実際、多くの不整脈の問題はペースメーカーで解決します。
Q21: How to handle pain of skeletal muscle and back pain?
Q21: 筋肉痛や腰痛はどの程度で見られますか？
A. 筋強直性ジストロフィー1 型では筋肉痛の頻度は 5-6 割で認められ、腰痛が多く見られます。
Q23: Neuropsychological treatment for children and young adults to handle

communication problems? Alternative ways of communication to overcome lack ofreactivity of the face
Q:表情が乏しいなどコミュニケーションに問題があります、どのように対処したら良いでしょうか？
A: コミュニケーションとは二人の間の交流を意味します。コミュニケーションは通常、言語により伝えられたメッセージにもとづきますが、潜在的なものとして言葉以外により伝達されるものも含まれます。
表情は、我々に他者が何を考えているかヒントを与えてくれます。筋強直性ジストロフィー症では表情が乏しくなるので、コミュニケーションに影響します。重要な事は、何を言語化しようとしたのかを説明することです。これにより全ての伝えられるサインを明示的にすることです。人々は表情により伝えられた潜在的なものを明示的なものとして理解できるようになります。
患児に、なぜ構音が難しくなるのか、顔面筋を動かしにくくなるのか、なぜ表情が乏しくなるのか、場合によっては学習障害の理由や困っている症状を理解しておいたほうがよいことを説明するのは重要です。
Q24. When and how do you explain DM to a child who has congenital DM1?
Q24. 先天性筋ジストロフィーの子供にいつ・どのように病気のことを伝えるのが良いですか？
A: 小さな子供はきちんと表現できなくても、障害について様々なことを感じています。彼らの理解できる範囲で、彼らの障害(なぜ不自由な筋があるのか、表情が乏しいのかなど)を説明することが大切ですQ25. How to cope with loss of independence? How to cope with not being able to plan?
Q25. 自立能力を失うことにどう対処すれば良いのでしょうか？計画を立てられないことにどう対処すれば良いのでしょうか？
A:

私達は筋強直性ジストロフィーの患者様が計画を立てられないことをどのようにサポートできるか研究を行ってきました。多くの患者は主導権をとることが苦手です。認知行動療法がこうしたことの改善に有効であると考えて研究を続けています。
Q26: Do brain and thinking problems get worse?
Q:脳や考える機能は次第に悪化していきますか？
A: 筋強直性ジストロフィー症では認知機能障害が出現します。また精神科的な変化も出現することがあります。しかし、非常によいニュースとして、今回の国際学会で報告されたことは、認知プロフィールには大きな障害はないことで、これはとても重要な点です。私の知る限りでは、ドイツの研究者達が頭部 MRI でも大きな障害はないことを示しています。これはとても重要なメッセージです。
Q28: What are some ways that we can get better support for developing accurate
cognitive profiles in schools for children with congenital DM
Q28. 先天性筋強直性ジストロフィーの子供が学校で認知機能発達をサポートしてもらうのに良い方法はありませんか
A: これは難しい質問です。先天性筋強直性ジストロフィーの子供は認知機能に色々な程度の障害を持っています。障害が重度から中等度の場合、障害の特徴を明確にする事がサポー
トの上で大切です。われわれが行った研究の結果では、情報処理能力や視空間認知が障害されやすいようです。個々のレベルでは、詳しく認知機能の程度を調べて、それに合わせたサ
ポートを考慮することが大切です。
Q31: Specificity of DM1 versus other neuromuscular diseases
Q31: 筋強直性ジストロフィー(1 型)と他の神経筋疾患の違いは？
A. 筋強直性ジストロフィーが他の神経筋疾患と異なる点は、筋強直性ジストロフィー(1型)は中枢神経疾患でもあることで、顔面肩甲上腕型、デュシェンヌ型や脊髄性筋萎縮症
では中枢神経が冒されないことと対照的。特に先天性・小児期・若年発症の筋強直性ジストロフィーでは中枢神経障害が障害されることが多いが、気付かれていないことも多いので、その存在に注意して適切に診断しケアすることが大切。
Q. 筋強直性ジストロフィーが中枢神経系を冒す疾患だとすると、どのような機能が冒されるのでしょう。どのような記憶が障害されるのですか
A. 筋強直性ジストロフィーでは認知機能が冒されます。特に重症の小児で顕著に見られます。成人では障害の程度は幅がありますが Alzheimer 病などと同様に記憶力の低下が見られます。一度に複数のことを同時に記憶するワーキングメモリーが障害されるので、多数の仕事を並行して行うことが苦手です。実行機能の障害によりスケジュールを管理や計画等複雑な作業が苦手です。認知機能障害がある患者様でも決まった作業は上手くこなせ、イ
ベント記憶は保たれていることが多いです。現在中枢神経障害に対する単純な治療はありませんが、これらを補う手段として、メモをとる、アイホンなどスケジュール管理できるデバイスを利用して、すべきことを思い出せるようにすることを勧めます。喜ばしいニュース
として IDMC では神経障害の著明な進行は見られないとの報告があったため、将来治療により中枢神経症状が改善する可能性が期待できるかもしれません。
Q. 中枢神経障害では新しい画像検査の進歩も重要です。筋強直性ジストロフィーでおこる中枢神経の変化を鋭敏に評価するどのような新しい技術が開発されているのですか？
A. 通常の MRI 検査でも筋強直性ジストロフィーの脳の構造異常を検出しますが機能障害の検出感度は高くありません。より鋭敏な検査法として DTI (diffusion tensor imaging)が開発されています。まだ現在のところ研究目的で実施されており、臨床段階ではありません。

Q32: Does the disease affect memory? If yes, which kind of memory is most affected? Is
there any way of action?
Q:この病気は記憶機能に影響しますか？もし影響するとしたらどのような記憶に影響しますか。何か対応方法はありますか？
A:筋強直性ジストロフィー症は認知機能や行動に大きな影響をもたらします。これは特に障害の程度の強い小児で顕著です。成人ではどの程度障害がおきるかは非常にバリエーシ
ョンがありますが、記憶機能については、アルツハイマー病やその他の認知症と同様なタイプの記憶障害はみられません。専門用語で作業記憶(ワーキングメモリー)と呼ばれるタイプの記憶の問題が起こりえます。作業記憶とは二つ以上の事柄を同時に心のなかに保持する機能です。これが障害されると、一度に複数のことを行うこと(マルチタスキング)・考えをまとめることが困難になります。あるいはまた専門用語で「実行機能」と呼ばれる機能に問題がある場合には、スケジュールをたてたり、複雑な仕事をまとめたりすることが難しくなります。筋強直性ジストロフィー症患者さんで認知機能障害が有意に存在する方でも、ある出来事に関する記憶はよく保たれていたりします。作業記憶の障害に対して一つの対処法
で有効なものは現在得られていません。私達が患者さんにお勧めすることは、書き留めておくことや、スマホのようなスケジュールを記憶してくれて必要なタイミングでアラームしてくれるデバイスを有効利用することで、困っている機能低下を代償していくことです。実
行機能障害については現時点でよい治療法がありません。しかし非常によいニュースは、この学会で複数回報告されてきたことですが、ある決まった領域の脳や神経が減少している
わけではないことです。私たちは、どのように治療すればよいかについて研究が進めば、脳機能の問題の多くは様々な治療に反応する可能性があるという希望をまだ持っています。
認知機能障害は患者さんにより様々であり、全員に起こるわけではないと思いますが、起きてもいくらかの対処方法は現在存在しており、近い将来に治療法もみつかると希望を持っています。
Q33: Are researchers looking at lifestyle factors in the manifestation of symptoms oreven as a therapeutic strategy?
Q33:症状に影響するライフスタイル、あるいは治療戦略としてとるべきライフスタイルが検討されていますか？
A:年齢を重ねるにつれて、比較的長い期間、変化がない人もいれば、機能低下を経験する人もいます。1-2 年の期間だけむしろ機能が改善する人もいます。このような差が何によりもたらされるかを見出すための研究は、現在たくさんなされているところで、どのように生活を組み立てるべきか、どうしたら進行を遅らせることができるかについて確定的なお勧めの方法はまだありません。私が思うに大事なことは、いつものペースで定期的な運動を行うことです(言うは易しく、行うのは難しいことですが)。栄養については、この病気について良いとされるものはありませんので、一般的なお勧めになりますが、ヘルシーな食事をして体重コントロールを心がけることが重要です。なぜなら、筋力低下があるうえに体重増加があると日々の行動が制限されるからです。
Q34: How can two identical twins brothers be so differently affected? Could
environmental and lifestyle choices play a role in how this genetic condition affects
people? Would the gene repeats have expand faster in one twin than the other?
34 どうして一卵性双生児で症状が異なるのでしょう？環境やライフスタイルの違いが症状の違いにつながるのでしょうか？リピート数の伸び方が二人の間で異なるのでしょうか？
A: この問いに答える前に、まず筋強直性ジストロフィーの症状がなぜこれほど違いがあるのかということを理解しないといけません。すでに聞かれたように、筋強直性ジストロフィ
ーは CTG の繰り返しの数の増大と関係する遺伝性疾患です。一般の人は 50 回以下、患者さんでは 50 回以上です。この繰り返しの長さと重症度が相関することが知られています。
より長い繰り返しを受け継いだ人は、より重症となります。この繰り返しの長さは世代を重ねるごとに長くなる傾向があることが分かっています。これにより先ほどのビデオに出てきたドミノ効果が説明できます。また、この繰り返しの長さは、同じ患者さんの中でも生きている間により長くなっていくこともわかっています。特に筋肉などで速く長くなっていくことから、筋肉に症状が出やすいのではと考えられていますし、人生の中で症状が進行していくことにも関係しているのではと考えられています。
質問に戻ります。一卵性双生児は、一つの精子と、一つの卵子が一つの受精卵を形成し、通常一つの個体がつくられるところ、発生の初期に二つに分かれてしまい、二つの個体になったものです。ですから、遺伝的には全く同じと考えられ、病気の症状も同じと予想されるところです。筋強直性ジストロフィーの双子に関する研究はあまりありませんが、リピート数が同じで症状も似ていたという報告に加え、リピート数が異なり症状が異なっていたという報告があります。どうして症状が異なったのか、どうしてリピート数が異なっていたか、いくつかの可能性があります。発生の初期の細胞分裂の際に何らかの原因でリピート数が異なるようになってしまった可能性、先ほど話に出てきたライフスタイル、食事・運動など
がリピート数の変化するメカニズムに影響を与えた可能性がありますし、ライフスタイル
そのものが遺伝的なものとは全く別のメカニズムで症状を変化させたというような可能性もあります。
Q36: I am very close to the threshold limit of 50 CTG. Do I need to make the test several
times in my life to check that I am still on the good side?
Q36

50 回の近いリピートの場合、年を取ってから何回か検査して、50 未満であることを確認すべきでしょうか。

A: 50 というのは大体です。51 なら症状が必ず出て、49 なら絶対症状がでないというようなものではありません。50 回付近では、どんな症状が出てくるとしても、非常に年を取ってからですし、症状が出たとしても非常に軽いことは間違いないです。そのような非常に少ないリピート数の場合には、深刻な症状が出てくる危険性は非常に低いです。
リピートの数が変化するのではということに関してですが、人生の間にリピートの数が伸びていくと先ほど述べました。確かに数百以上のリピートの場合にはリピートの数は明らかに伸びていきますが、80 回以下のリピートでは非常にゆっくりしか伸びませんし、伸びていくスピードも遅いです。
ですから境界の 50 を若干下回る方が、再度検査する必要はありません。再検査しても大きく変わっている可能性はないです。そのような可能性も考慮に入れて境界の 50 を決めています。
Q37: What is the accuracy of the blood test?
Q37 血液での遺伝子検査の正確さはA: 正確性には二つの面があります。まずひとつは、発症する可能性があるかどうかを予測できるかについてですが、先ほども述べたように 50 回を超える方は人生の間に何らかの症状が出てくる可能性は非常に高いです。そういう面では、大変正確です。なお、まれですが検査で陰性になる患者さんがいますが、ほかの方法で確認することが出来ます。
もう一つの面は、リピートの数の正確さについてです。リピート数は生きていくうちに変化しますし、細胞ごとにリピート数が違いますので、解析しているのはその時点での血液での平均のリピート数です。この数は症状の相対的な重症度予測するのにある程度は有用ですが完全ではありません。どうしたら重症度を正確に予測できるか、研究が進められています。
Q38: Is the ISIS drug expected to be efficient the same way everywhere in the body or is
it targeted to dedicated parts?
Q38 治験されている ISIS の薬は筋肉だけに効くのでしょうか。
A: この薬は、腕や足などの皮膚 1 か所に注射されます。注射された薬は、そこから血液循環系に取り込まれ、全身に広がります。これが意味する重要なことは、薬を 1 か所にのみ投与したとしても、すべての筋に薬が届く可能性があるということです。筋肉ほどではないにしても、心臓にも入る可能性があり、心臓でよい効果がみられる可能性があります。腸にも入る可能性があり、腸で効果が認められる可能性があります。皮下注射した場合に 1 か所
だけ薬剤が届かない場所があります。それは脳神経系です。脳にはいろいろな薬が入ってこないように守る特別なシステムがあり、この薬も脳に到達しません。もし、この薬がほかの組織で良い効果が認めら、脳に何とか薬を到達させたい場合には、方法はあります。それは、脳をひたしている脳脊髄液に直接投与するという方法です。極端なように聞こえるかもしれませんが、ほかの病気の治療でおなじような核酸医薬（アンチセンス薬）の投与方法として実際に使われていますので、可能性はあります。

「筋強直性ジストロフィー 日常に役立つヒント集」日本語版を作ってみました
イギリスの筋強直性ジストロフィー患者会(Myotonic dystrophy support group)が作られた、「筋強直性ジストロフィー 日常に役立つヒント集」(“100 Helpful Hints and Tips
to help people who have myotonic dystrophy and their families”)を見て、こんな物が日本にもあったら良いと思いました。生活習慣の違いや国による制度の違いのため、日本では通用しないものもありますが、役立つヒントも多いと思い日本語に訳してみました。和
訳は国立病院機構刀根山病院神経内科の皆様にご協力をいただきました。手作業のため。
まちがいや不適切な表現があるかもしれませんがご容赦下さい。番号は原本通りですが、必要な情報に早くたどり着けるよう、項目を追加してみました。一部、項目と内容が不一致の部分がありますが、この点もご容赦下さい。また、分かりやすくするため、できるだけ図を添付しましたが、これも原本からではなくウェブから引用した物です。使用許諾確
認の取れていない物もありますが主旨をご理解の上ご了解いただければ幸いです。
皆様が日頃工夫されていることで、これは便利と思うものがありましたら事務局(office@dmctg.jp)へお送り下さい。良い物が集まれば当ホームページにて紹介させていただ
きたいと考えています。

スケジュール管理
1. ホワイトボードに「やることリスト」を書いて、家族全員に家事や片付けるべき用事といつまでに済ませる必要があるかを知ってもらいましょう
2. 一週間・一月の予定が一目で分かる週単位・月単位のカレンダーを使って、病院の受診日など予定を書き込みましょう。そのカレンダーは家族全員が集まる部屋(居間など)の壁に掛けて、家族全員が情報を共有しましょう。病院の予約をもらったら、直ぐに予定日に書き込みましょう。もし、通院のために交通手段(介護タクシーなど)やヘルパーの手配が必要な場合は、そのカレン
ダーに予約を取る日も書き込みましょう。カレンダーや手帳に受診日を書いたら、予約の変更が必要な時に備えて電話番号も書いておくと良いでしょう。
3. 休日に外出する準備をする時に、手紙を出す時のために宛先を書いたシールを作っておくと良いでしょう。アドレス帳を持ち歩くより軽くて済みますし、
時間の節約にもなります。特に、子供さんだけで旅行する場合に、自宅に手紙を書かせるのに良いですよ。国内旅行であれば、切手も準備しておくとさらに良いですね
骨折時の対応4. 骨折してギブス固定が必要な場合には、できるだけ軽いもの(石膏)を使ってもらえないか頼んでみましょう。
外出時の工夫
5. 電気毛布の膝掛けがあると、長時間座っている時や寒い日に外から帰った時に足や手を暖かく保つのに役立ちます
6. 小さな懐炉は数時間(色々なタイプがあります)発熱します。使い捨ての物、再利用可能なものがあります。スポーツ観戦や買い物、旅行など外出の時に持参すると良いでしょう。
7. “ライ麦袋”はライ麦を入れた織物袋で、電子レンジで短時間(通常 2.5 分程度)に温めることができます。注意書きを丁寧に読みましょう。湯たんぽと同様に使えて、お湯よりも安全で素早く使えます。温めた”ライ麦袋”は寒い日の車椅子や車での外出時に手を温めるのに役立つでしょう。帰宅の際にも誰かに温め直してもらうことを忘れないようにしましょう。(日本では使い捨てカイロが役立ちます)
8. クッショントレイ(またはラップトレイ；トレイの下にクッションが付いた物：例右図)は膝の上に置ける快適な小さなトレイです。トレイの下のポリス

チレンビーズが膝の上にトレイを快適に固定してくれます。トレイは織物で覆われていることもあり、物を書いたり、カードゲー
ムをしたりするのに便利です。お菓子や飲み物も縁を持って綺麗に拭き取れます。あちこちのお店を物色してみて下さい。デザ
インや値段も様々なものがあります。(日本でも通販等で購入可能です)
家の中の工夫

9. 大きなポケットの付いたエプロンやジャケットはコードレス電話やその他の小物をポケットに入れて持ち運べるので、部屋の移動の時に手がふさがれることがなく、安全に移動できます
10. ショルダーバッグは階段の上り下りや部屋の移動の際に色んなものを入れて運べ、手がふさがれないので便利です
11. 昼間居眠りしても，真っ暗な部屋で目が覚めることのないように、光感知式
かタイマー式の照明を使いましょう。真っ暗な部屋で目が覚めて、十分に目が覚めるまでに照明のスイッチを付けるために移動する際に転倒がよく起きるのです。
12. 背もたれの高い椅子は頭や首を支えてくれるのに役立ちます。
13. 肘掛け椅子に深く腰掛けるようにすると、背中や首を支えてくれて、頭が垂れ下がるのを防いでくれます。
14. a) 肘掛け椅子に座る・肘掛け椅子から起き上がるのを補助するのにプラスチ
ック製の高さ調整具(4 個セットで売っています)を使いましょう。これにより安楽椅子へ座る・安楽椅子から起き上がることに役立ちます。
b) 車椅子を使っている人は屋内ではもっと快適な椅子に移ることを好むことがあります。他人の家を訪問するときは，あなたの車椅子のクッションを使って、安楽椅子の高さを高くするようにしてください。
15. 他人の家を訪問した場合、ソファーや床ではなく、起立が容易な食卓椅子や背の高い肘掛け椅子に座らせてもらうよう頼みましょう。
16. 椅子の肘は立ち上がる時につかむに十分な長さがあるか確認しましょう。背もたれから椅子の前端まである長い肘掛けがベストです．短い、または斜めになっている肘掛けはおすすめではありません．
17. 読書の時に、壁掛け照明やスポットライトを使って、背中側から本に十分な
明るさの光が当たるようにしましょう。ライトは椅子や他の室内調度品から十分離しておきましょう。火事にならないようにね。
18. 寝室には小さな明かりや床照明があると、トイレに降りる時に安全です。具

合の悪い時には明かりが有った方が安心ですし、介護の時にも助かります
19. タッチセンサー式のベッドサイドやテーブル照明はスイッチを探して迷うことを防いでくれます。
目覚まし
20. 朝起きるのが苦手なら、家族の方に決まった時間に電話をかけてもらって電話に出るのを確かめてもらいましょう。特に若者が学校に遅刻することや早い時間の約束を守るのに有効です。
21. 振動式の目覚まし時計を枕の下に置いておくととても役立ちます。この方法
は、耳が聞こえにくい人に限らず、みんなに有効です。
22. 可能であれば、ベッドの傍に電話を置いておきましょう。そして家族や仲間に番号を知っておいてもらいましょう。その電話を目覚まし時計代わりに使う場合は、電話の後にまた居眠りしてしまわないように、両足を床に下ろしてから電話に出るようにしましょう。
23. 普段電話する相手には、あなたが電話に出るのに長い時間がかかることがあることを伝えておきましょう
寝具
24. ベッドの購入を計画する時には、あらゆる選択枝を考慮しましょう。高さ調
節の幅が広いとベッドに入る時やベッドから立ち上がる時に助けになるだけ
で無く、ベッド上でケアしてもらう時にも役立ちます。頭を持ち上げられるベッドでも、膝の部分も挙上できるかどうか確認しましょう。この機能があると頭を上げた時に体がずり下がるのを防いでくれます。スライドシーツはベッド上で体の向きを変えるのに役立ちます。購入前にベッドの長さや幅、高さ(最小・最大)、附属機能について実際に試して評価させてもらえるようお願いしましょう。
25. 光沢のあるサテン生地の寝衣やシートはベッドで体の向きを変えるのを楽にしてくれます26. 夜中によだれが多い場合は、枕をビニールでカバーしてから枕カバーをすると良いでしょう。マイクロファイバーの布が便利で頻繁に交換するのに適しています
27. シープスキンの布を敷布として、また、車椅子のクッションや背もたれの上に使うと心地よく暖かくしてくれます。
衣類の工夫
28. ボタンや複雑な留め具の付いた服はできるだけ避け、かぶり服を選びましょう
29. シャツやブラウスのボタンをマジックテープに変えましょう
30. ゴムのウエストバンドが付いたジョギングパンツはズボンより履いたり脱いだりするのが楽です。軽いものはパジャマのズボンとしても使えます31. 女性は、平底かローヒールの靴を履く方がハイヒールよりも安全ですし，ファッショナブルです．
32. a) ファスナーはつまんで引っ張るのが難しい時があります。キーホルダー(革製のタグはあなたの好みで有っても無くても)の輪をファスナーの金属製タグの穴に着けましょう。こうすることでファスナーをキーホルダーの輪や革製のタグを使って簡単に引っ張ることができるようになります。
b) 服のファスナーのタグに細い紐か糸を通しておき、使ったら見えないように隠しておきましょう。
きれいなナイロンやシリコン製のファスナー引き手(例：右図)も入手可能です。
視聴覚障害の工夫
33. 眼鏡を作る時には、転倒して割っても顔を傷つけないように、ガラスレンズ
よりプラスチックレンズにしましょう。
34. 眼鏡には、首にかける紐かチェーンを着けている方がいいでしょう。そうす
ればあなたがうたた寝しているときにも眼鏡は転がり落ちません。
35. a) 近所の図書館には大きな字で印刷された本や、オーディオ、テープや CD,
DVD が有り、貸し出しもしてくれるでしょうb) 録音図書の定期購読を考えてみましょう。色々なジャンルの本がありますよ。
36. 抱えるのが大変な大きな本を読む時、本を膝の上に置いて読むと頭を前に傾けないといけません。高いテーブルの上に本を置いて良い姿勢で読むように心がけましょう。ダイニングチェアを使うともっと快適に読めますよ。本立てやブックチェーンを使うと本を開いた状態で保てます。
37. 電話機はダイアルボタンが大きい物が便利です。あなたが使いやすくなる機
補助器具や改造品が無いか尋ねてみましょう。携帯電話もボタンが大きい物が便利ですよ38. 障害のために電話を使うのが難しい時は、電話の補助制度で利用できるもの
が無いか調べてみましょう
書字の工夫
39. a) 字を書く時はペンを持っていない方の手を紙の上に置いて、紙が動かない
ようにしましょう。これが難しい場合は粘着ゴムやテープを使うと良いでしょう。
b) 粘着テープを取り出しにくいストレスを避けるため、テープの引き出しやすいテープカッター(例：右図)を探しましょう。
40. ペンは握りの太い物が良いです。滑り止めの付いた握りもあります。他には(リウマチの人が使う)握り手を大きくしたプラスチック製のペンやシャープ
ペンシルもあります。こうした物を使うことでペンが使いやすく、読みやす
い均一な字が書きやすくなります。
41. ボールペンを使う時は垂直に立てると、インクの流れがよくなり、ペン先にむらのない力がかかるようになります。
自宅の転倒防止対策
42. じゅうたん、ゆるいカーペットやマットは自宅での転倒の原因になります。
できるだけこれらは取り払いましょう。お風呂のマットも同様です。使ったら片付けましょう！
43. 家の中や外に高い段差がある場合には、作業療法士と「半分の踏み段」を作るべきか相談しましょう。場所によって木製でもコンクリート製でもかまいませんが、段の幅全体をカバーするものが理想的です。段の両側に手すりがあると役立ちます。
44. 段の上からかがみこんで(牛乳)瓶を取り上げるようなことは避けましょう。長い取っ手のついた(牛乳)瓶入れ(例：右図)を使うことで、あなたと(牛乳)瓶が倒れることを防げます。
45. コンセントの位置を腰の高さまで上げることができますが、日曜大工のレベルではありません。コンセントの近くに椅子を置きましょう。そうすれば、座ってからプラグの抜き差しができます。
46. プラグをコンセントに差し込んだり抜き取ったりしやすいようにしっかりした取っ手をつけましょう。
47. 腰の高さにフック(留め具)を取り付けてコンセントに差し込まれていないコ
ードとプラグを引っかけておきましょう。こうすることで、プラグが必要な時に床を探す必要がなくなります。プラグを探してテレビや他の電子機器の後ろにかがみ込むことは避けましょう。
48. a) 雑誌の山や色んなものを床に置かないようにしましょう。つまずいて転ぶ原因となりますよ。
b) 階段には物を置かないようにしましょう。
49. 転びやすい人が家にいる場合には、たまにしか使わない(ガラス板天板の)テーブルなどは片付けておくべきでしょう。もっと言えば、不必要な家具はできるだけ減らして、動きやすいすっきりした部屋にしましょう。

取っ手・手摺り
50. 窓のブラインドの「引き手」を長くして、遠くに手を伸ばさなくてもすむよ
うにしましょう。これは単純に、固定された部品にコードやひもを取り付けるだけでできます。
51. 蛇口にフィットしたプラスチックの蛇口レバー(例：右図)を用意しましょう
52. 蛇口の取っ手を(病院で見られるような)レバー式のものに付け替えることを検討しましょう。力を使わずに楽に操作できますし、たくさんの種類から選ぶことができます。
53. 階段の手摺りは片側だけでなく両側にある方がいいです。作業療法士にあな
たの自宅の階段に適したものがないか相談しましょう。
54. a) 手摺りはつるつるしたものより、ざらざらまたは突起のある物のほうがつかみやすいです。手摺りは便利なものですが、しっかり固定されていなくてはいけません。あなたの安全を支える大切なもののですから、あなたのいる
時に取り付けてもらうようにしましょう。
b) お風呂場やトイレに手摺りを取り付ける時は、座った時と立った時の両方に適した高さを確かめましょう。将来シャワーチェアーを使う可能性があることを考えて、お風呂場に椅子を持ってきて、座った時の手の届く範囲と高さを確かめましょう。つるつるした手摺りは避けましょう。ざらざらしたものの方が、濡れた手でも滑りにくいです。
浴室関係
55. 脱衣室と浴室（シャワールーム）の間には段差がない方が安全です。初めて風呂場を改修するのであれば、長い先のことも考えて行い、高価な無駄遣いを避けるようにしましょう。(作業療法士が相談に乗ることができます)
56. 浴室用全身乾燥機(全身を温風で乾燥させる物：例右図)には、足で使える(電動でない)安全なコントローラーが付いていることがあります。浴室乾燥機を使って、入浴前に浴室(脱衣所ではなく)を温めておくこともできます。
57. 安全な滑り止めマットをお風呂場とシャワー室にしきましょう。滑りやすい
全ての範囲に敷き詰めるようにしましょう
58. タッチセンサー式のコントローラーを使うとシャワーを一人でしやすくなり
ます。

衛生用品
59. 衛生用品では、薬局やスーパーで買えるウェットティッシュを使いましょう。
値段や 1 パックの枚数、品質には様々な種類がありまですがトイレでとても役立ち、あらゆる年齢の方に使えて、トイレに流すこともできます。
60. 旅行用にはポケットやカバンに入れて持ち運べる個別包装の折りたたみ式ボ
トルやおしりふきがあります。衛生用品は、作業療法士にアドバイスを求める最優先項目の一つです。
61. あなたのニーズに応えてくれるトイレがありますよ！洗浄・乾燥機能は個人に合わせた調整が可能です。昇降式便座(例：右図)も利用可能です。こうしたトイレは簡単に操作でき、動きづら
くても簡単に操作でき、通常のトイレとしても使えます。
62. 電動歯ブラシや歯石除去剤は口腔衛生を簡単で効果的にしてくれ、歯磨きの苦労を軽減してくれます。歯医者さんで相談すると良いですよ。
家事用品
63. 電動缶切り器(例：右図)は便利ですが、色々な種類があるので試用してみましょう。電池を入れるとかなり重くなるものもあります。磁石の蓋
ホルダーが着いているかどうかも確認しましょう。
64. プルトップの缶を空けるのが大変ですか？多くのプルトップ缶は缶切り器でも開けることができます。台所用品にも、プルトップのリングをレバーで持ち上げて蓋を開ける物(例：右図)があります。メールオーダーやカタログ通販で取り寄せることもできます。
65. 野菜の皮むき器や他の台所用品は大きくて握りやすい持ち手が付いた物を探しましょう。作業療法士がアドバイスしてくれます。
66. 電気器具を使う時はキッチンタイマーを使う習慣を身につけましょう。部屋を離れる時はタイマーを持って動きましょう。鍋やフライパンを火にかけっ
ぱなしにすると、食べ物が焦げたり台無しになったりするだけで無く火事の危険もあります。
67. ジャガイモ皮むき器は可動刃の方が、固定刃のものより使いやすく、軽い力でむくことができます。
68. ナイフやフォーク、スプーンは太い柄のものが握りやすいでしょう。重さやバランスも確かめましょう。
69. ナイフは鋸刃のものの方が簡単に切ることができます70. 小さくて軽い鍋を選びましょう、中身の入った重たい鍋を抱えるのは持てたとしても避けましょう。鍋を流し台に移す前に、食べ物を穴あき杓子で取り出しておきましょう。安全のため直ぐに水で冷やしましょう。調理(煮炊き)に水を使わないよう蒸し器の利用も考えましょう。
71. コップの大きさや取っ手が握りやすいかどうか確認しましょう。重心が上になるようなデザインの食器もあります。陶器類の食器は扱いやすい重さかど
うか確認しましょう。
72. 取っ手の大きい断熱性のマグカップは、熱い飲み物を入れても、指や手のやけどを防いでくれます。
73. 取っ手の大きい軽い断熱性のプラスチック製マグカップを選ぶとよいでしょう。マグカップを一杯に注ぐとどれくらい重くなるか思い出して下さい。カ
ップにあふれるほど満たす必要はありませんよ！
74. (ミルクティーを作るときは）牛乳を先にカップに入れましょう。そうすれば、熱い紅茶をカップからあふれさせることなく適量混ぜることができます。
75. (全周に)縁のある、持ち手つきのトレイを使えば、こぼしてしまうのを減らせますし、ひっくり返した飲み物でカーペットを台無しにしてしまうのを防げます。滑り止めシートの利用も考慮しましょう。
76. 慣習にとらわれず、重さを気にしてください！重い陶器類は、使う時も収納する時も抱えるのが大変です。ガラス食器や全ての陶器に同じことが言えます。賢く選びましょう。ピクニック用品は軽量ですし、日常使いに適した様々なデザインのものがあります。
77. 台所の作業台の上は、日々使うやかんやお鍋のためにスペースを空けておきましょう。そうすれば、食器棚から持ってくる労力を節約できます。
78. a) 大型の炭酸飲料ボトルは開けにくいばかりでなく、持ち上げて注ぐにも重いものです。通信販売会社で、ボトルに取り付けて、持ち上げたり傾けて注いだりしやすくする、再使用可能なハンドルを販売しています。より小さ
い容器、缶、ボトルを使用することも考えましょう。
b) ボトルを開けやすくするための道具には、様々なデザインのものがあります。購入する前に試して見ましょう。缶のプルタブのリングを持ち上げるための道具(例：右図)は、大変安価で購入できます。
79. しゃっくりは時に悩ましいものです。試しに、泡立つレモネードドリンクや、炭酸飲料を飲んで見てください。こうすれば「げっぷ」が出て、しゃっくり
発作もおそらく治まるでしょう。

80. 洗濯物を外に干すときは、ドリーペグ（伝統的な木製の人形型の洗濯ばさみ:右図）を使いましょう。バネ式の洗濯ばさみは使いにくいかもしれません。寒い日には洗濯物を外に干すのは避けた方がよいでしょう。乾燥機を投資するか、家族や友人に協力を求めましょう。協力してくれる人たちには、洗濯物はまた出てくるものだということを覚えておいてもらいましょう！
転倒・事故予防法・対策、その他の工夫
81. 手をポケット(内ポケット・外ポケットどちらも)に入れて歩き回ってはいけません。転びそうになって手で支えないといけないことがあります。
82. 階段の縁が目立つように白いテープを貼りましょう。外の階段は縁を白く塗りましょう
83. 鍵を回すのが困難な時、楽にしてくれるキーホルダーがあります。ハンドル
がレバーになって鍵を楽に開けられるようにしてくれます。作業療法士に尋ねてみましょう。
84. 常に足場の悪いところを避けるようにしましょう、特に石畳やあれた舗装路、
コンクリートの細道など。深い芝や泥地を避けることも転倒を防いでくれます。
85. T 字型の取っ手のねじ回し(例：右図)は日曜大工を作業しやすくしてくれます
86. 連絡を取り合いましょう。もし、入院する予定がある場合、宛名を書いて切手を貼った封筒と、便箋を用意しておきましょう。これがあると手紙を書きやすくなります。(または、病院の公衆電話が使えるよう小銭を用意しましょう)。病棟で携帯電話が使えるか確認しましょう。
87. a) 病院に行く時は筋強直性ジストロフィーについての情報を携帯しましょう。
Alart Card(特定の疾患や緊急処置に特殊な配慮が必要なことを知らせるカード：右図)の情報を赤い紙に書いておくと簡単に見つけてもらえます。このようなものがあると、関心のある他の医療スタッフにも配ることができ、Alart Card を作るより安上がりです。一つはベッド脇の机の上やベッドに掛けておくと良いですよ。
b) こうした赤い紙は看護スタッフや学校でも使うことができます。
88. 時計バンドは伸縮式の物が通常のベルトより便利です
89. ネックレースは短い物より、継いだまま頭が通る長い物を選ぶと結んだまま

着け外しできて良いです90. a) Alart Card を常にファスナー付きのポケットかバックに入れて携帯しま
しょう。緊急の際に役立ちます。
b) 緊急時に備えて医療緊急用ネックレースやブレスレット(必要な医療情報を刻印したもの：例右図)を着けても良いでしょう。(学校の体育など)これらを体から外さなければならない時はブラやベストの紐に鎖で取り付け
るか、ポケットなど邪魔にならないところにしまっておきましょう。こうした利用が快適にできるスポーツウェ
アを探しましょう。
あるいは、Alert Card を上着やズボンのファスナー付ポケットに入れておきましょう。
91. お出かけした時、その場でちょっと座りたい
な、と思うことはありませんか？2 輪の軽量買い物カート(例：右図)は、座面が折りたためる
ようになっていて背もたれもついていれば、外出した時、しょっちゅう、ちょっとだけ「休憩」が必要な人にとって、理想的な必携品になります。他にも、折りたためる座面つきの歩行介助具があります。買う前に、ご自分で使いやすいかどうか試してみること、
もっといいのは作業療法士にチェックしてもらうことです。歩行介助具にブレーキをかけるのが難しい方の場合は、専門家のアドバイスを受けましょう。
92. 衣類は軽くて薄いものを重ね着した方が、分厚いものを一枚着るより暖かいですよ。
93. 入浴やシャワーの時には、声が聞こえる範囲に誰かにいてもらうようにしま
しょう。何か助けが必要な場合に備えて。
94. 浴槽から出るのが難しい場合、下向きになって、膝立ちになります。そうす
ると、手で身体を引っ張り上げるのから、押し上げる形になります。適切な高さに手摺りを着けておくことはとても大切です。
95. お風呂から出られなくなった時は、お湯が冷める前にまず抜いてしまって、手の届くところにあるタオルや衣服を体に巻きつけで、誰かが助けに来るまでできるだけ体を冷やさないようにしましょう。
96. 貴重品はジャケットやコートのチャックつきポケットに入れるようにしましょう。小銭はマジックテープの付いた袋やチャックのついたかばんの大きなポケットを利用してもよいです。コートの深いポケットに財布を入れると取り出すのが大変ですよ。

97. 歩行用ストックは歩行介助具の代替品として役立ちます。歩行の補助だけで無く、上体を起こしてもくれます。使用については作業療法士と相談しましょう。様々な種類があり、値段も様々です。買う前に試してみましょう。
98. 公衆トイレにいつでも入れるレーダーキーを、障害者なら安く買うことができます。それを外出する時に持ち歩くとよいですよ。詳しくはレーダーキー
カンパニー（01395 22588）にお電話を。(英国の制度で、日本にはありません)
99. ベッドサイドにしびんやポータブルトイレを置くと、夜トイレまで歩かなくてすみます。特に、外泊する時には検討しましょう。安全第一ですよ。
100.

英国赤十字は医療貸付金、必要物品の提供、基本的に 24 時間対応の救急サービスを用意しています。具体的には、車いす、背もたれ、バスマット、ポータブルトイレ、上昇式トイレシートなどです。貸付は無料ですが、赤十字への寄付はいつでも大歓迎。くわしくはお近くの赤十字センターまでお電話を。(英国の制度ですが、日本にも様々な制度があります。保健師や行政、ソーシャルワーカーなどにご相談下さい)
101.

長い折れ曲がりストロー(右図)が市販されていますが見つけにくい場合があります。これがあれば重い飲み物を持
ち上げなくていいし、こぼれにくいし、なにより見かけがかっこいいです。
102.

処方箋の注意書きは大きな字で印刷して下さい、と頼みましょう。

103.

蓋が開く形のコインケースはとても便利です。

翻訳に協力いただいた人々
独立行政法人国立病院機構刀根山病院神経内科
中嶋容子、松井未紗、森 千晃、齋藤朋子、山寺みさき、遠藤卓行、齊藤利雄、松村 剛

神経筋疾患患者での栄養所要量推定法
神経筋疾患患者では必要以上に栄養を摂取することは、体重を増加させて筋肉に負担をかけるだけでなく、心肺機能への負荷も増大させます。このため、栄養所要量を適切に推定することが大切です。一方、神経筋疾患では筋肉量の減少や運動機能の低下、呼吸器装着など、特殊な要因があるため、一般と同じ栄養所要量推定法を用いると過剰に推定されることが多いのが現実です。栄養消費には個人差が大きいので、正確な測定は間質カロリ
メトリーなどで実測することが望ましいのですが、現実には困難です。多くの場合、推定式を用いた推定を行っていますが、神経筋疾患における注意点を述べたいと思います。栄養所要量推定はあくまで目安に過ぎませんが、適切な栄養管理にお役立ていただければ幸いです。
ず、体重測定や体組成測定、血清学的指標を用いて常に修正する必要がありますが、適切な推定が大切です。
栄養所要量の推定式では
基礎代謝量を幾つかのパラメータ(年齢、性、身長、体重、体組成 etc)から推定し栄養所要量＝基礎代謝量×活動係数×ストレス係数
により算出します。
私達は以下の点に配慮して栄養所要量推定する方法を提唱しています。
１．日本人データに基づいた推定式を用いる
広く使用されている基礎代謝量推定式として Harris-Bennedict 式があります。しかし、これは欧米人のデータに基づいているため、日本人に適応すると過剰に推定する傾向があります。日本人データに基づいた推定式としては。国立栄養研究所が作成した Ganpule 式があります。これには、身長・体重を用いるものと、体組成データを用いるものの 2 種類があります。
①．身長・体重、年齢、性別に基づく推定式(体格推定式)
基礎代謝量=29.57+11.49×体重(kg)+5.59×身長(cm)-3.30×年齢-性別(性別：女性=0.5473×2)②．体組成、年齢、性別に基づく推定式(体組成推定式)
基礎代謝量=572.34+18.80×徐脂肪量(kg)-2.60×年齢(歳)+6.40×脂肪量(kg)-79.17×(男:1, 女:2)

２．基礎代謝に及ぼす因子①．骨格筋量神経筋疾患では、骨格筋の量が減少します。筋肉は一般的な成人男性では体重の 40%を占める最大の臓器であり、筋肉が萎縮することは、体組成を変化させ、生体のエネルギー
消費と貯蔵に大きな影響を及ぼします。一般成人男性では、安静時栄養所要量の約 20%を筋肉が占めるため、筋肉量に応じた調整が大切です。
DEXA(二重エネルギーX 線吸収法)やインピーダンス法により全身の体組成を測定できれば、体組成推定式を用いることで特別な補正は不要です。神経筋疾患の患者様は筋萎縮に伴い体脂肪率が高い患者様が多いため、栄養所要量把握の点からも定期的な体組成データの測定を推奨します。体組成データが得られない場合、運動機能から残存筋肉量を推定し、体格推定式を補正する方法があります。
骨格筋量は運動機能を目安した場合、おおよそ以下の程度とされています。
階段に手摺りを要するレベル：

50%程度

階段昇降不能・平地歩行可能なレベル： 20%程度
歩行不能・這行可能なレベル：10%程度
這行不能なレベル：5%未満②．意識障害がある患者様の場合
脳は、安静時エネルギー消費の 20%を占めるため、昏睡や著しく脳の活動が低下した患者様では、この分を調整することが必要になります。
３．活動係数に影響を及ぼす因子
神経筋疾患において活動係数に影響を及ぼす最大の要素は、呼吸不全です。呼吸機能低下
による努力呼吸はエネルギー消費を増大させ、人工呼吸管理は呼吸努力を低下させ栄養所
要量を減少させます。
①．人工呼吸管理
神経筋疾患では、病気の進行に伴い呼吸機能が低下し、呼吸器を装着される患者様もおられます。人工呼吸管理は呼吸努力を低下させエネルギー消費を軽減します。この程度は、呼吸器にどの程度依存しているかと、装着時間によって変化します。大まかな目安は、以下のようにしています。
気管切開で呼吸器に完全に依存している場合：0.1 活動指数を減ずる
終日非侵襲的陽圧換気を実施している患者：0.05 活動指数を減ずる②．努力性呼吸呼吸に努力を要する患者では、エネルギー消費が著しく増大し、るいそうの原因となります。消費量に合わせた栄養供与には、活動係数を努力呼吸の程度に合わせて増加することが必要ですが、呼吸不全状態では栄養を投与しても、吸収に必要な代謝造増加分に見合う酸素供給増加(呼吸増加)ができません。この場合は、栄養供与を増やす前に、人工換気の導入を図ることが大切です。

４．実際の推定法①基礎代謝量の推定
体組成データがある場合：体組成推定式×(1-意識障害調整)
体組成データがない場合：体格推定式×(0.8+残存筋肉調整-意識障害調整)
意識障害調整：深昏睡レベルの場合:0.2
残存筋肉調整：0.2×運動機能レベル(上記参照：例 階段昇降不能・平地歩行可能レベル：0.2)②栄養所要量の推定
活動係数、ストレス係数は原則として一般と同じに扱う
ただし、移動等活動に大きな努力を要する患者では、運動量と努力の程度を加味して活動係数を設定する
呼吸器装着患者は上記に基づき、活動係数を調整
最後にエネルギー消費量は個人差が大きいのが実際です。本方式による栄養所要量推定はあくまで目安に過ぎません。また、栄養所要量だけでなく、栄養構成にも留意する必要があります。それでもこのような推定法は、過度な栄養投与による負荷を避ける上で大切と考えます。体重変化や体組成、血液学的指標によるモニタリングにより適切な栄養管理に努められることを願います。
参考文献
松村

剛、森

千晃、豊岡圭子、藤村晴俊、佐古田三郎．神経筋疾患患者の栄養所要量推定では体組成を用いた基礎代謝量推定と呼吸管理・意識障害による補正が有用である．神
経治療学 2013; 30 (6): 763-768
Ganpule AA, Tanaka S, Ishikawa-Takata K, Tabata I. Interindividual variability insleeping metabolic rate in Japanese subjects. Eur J Clin Nutr. 2007; 61(11): 1256-61.

筋強直性ジストロフィーにおける最適な呼吸療法に関する研究
研究組織
実施責任者

国立病院機構鈴鹿病院臨床研究部（神経内科） 久留 聡

国立病院機構仙台西多賀病院神経内科

高橋俊明

国立病院機構東埼玉病院神経内科

鈴木幹也

国立病院機構刀根山病院神経内科

松村 剛、斉藤利雄

その他
背景
筋強直性ジストロフィー（DM）の治療の中でも、呼吸療法は極めて重要な位置を占め生命予後に大きな影響を与えると考えられます。しかしながら、本邦の筋ジス専門施設においてどのような呼吸療法がなされ、どの程度の効果が得られているか、どのような問題点があるのかについては、まだ十分には調べられていません。
目的筋ジストロフィー専門施設におけるDMの呼吸療法の現状を把握し、課題と問題点を明らかにすることです
対象と方法
国立病院機構を中心とする筋ジストロフィー専門27施設では1999年以降、毎年10月1日に筋ジストロフィー病棟に入院中の患者様の状態を把握しデータベ―スを作成してきました。1999年〜2013年に筋ジストロフィーデータベースに登録されたDM症例（約1100例）を対象とします。既にデータベースにある情報に加え、データベース参加施
設に追加調査票を送付してより詳細な情報を取得し、人工呼吸器の使用状況、経過、予後、死因の解析を行い、本症における最適な呼吸療法についての基礎データを得ます。
本研究における個人情報保護について
本研究では参加各施設であらかじめ倫理委員会の承認を得て実施します。本研究においては、過去に臨床目的で実施されたデータのみを用いるため、患者様に新たなご負担を求めることはありません。また、データは連結可能匿名化の上個人情報(氏名、生年月日、住所など)が分からない形で提供されるなど、個人情報保護に配慮した形で実施します。研究成果は学会や論文等で発表を行う予定ですが、この際においても個人情報が公表されることはありません。このため、本研究においては個々の患者様に直接研究参加への同意をいただくことは行わず、研究参加各施設やこのようなホームページによるお知らせを行っています。皆様方におかれましては、本研究の主旨をご理解いただきご了解いただきますようお願い申し上げます。ご自身のデー
タがこのような研究に活用されることに同意できない方は、診療を受けた施設が本研究に参加しているかご確認の上、本研究に協力できない旨ご連絡下さい。
本プロジェクト問い合わせ先
国立病院機構鈴鹿病院神経内科 久留 聡
〒513-0004
三重県鈴鹿市加佐登3-2-1
TEL: 059-378-1321

循環器障害研究プロジェクトチーム

研究内容紹介タイトル「筋強直性ジストロフィー患者の心電図の経時的分析による致死性不整脈の因子分析とデバイス適応の検討」
研究組織実施責任者 滋賀医科大学 呼吸循環器内科 伊藤 英樹
国立精神神経医療研究センター神経内科 瀬川和彦
滋賀医科大学呼吸循環内科学講座 堀江 稔
弘前大学不整脈先進治療学講座 佐々木真吾、奥村 謙
国立病院機構東埼玉病院難治性疾患部 田村拓久
国立病院機構刀根山病院神経内科 松村 剛
その他
背景
筋強直性ジストロフィー(DM)は、多臓器に障害をきたす疾患ですが、その臨床症状はさまざまであることが知られています。心病変については伝導障害、不整脈がみられることが多く、いくつかの心電図異常と心房性頻脈性不整脈が突然死の予測因子であるとの報告もあります。一方、心臓死を予防するための検査の開始時期、頻度、検査の内容について、また治療についてのガイドラインは確立しておらず、一般の人とは予後、突然死のリスクなどに対する意義が異なると考えられます。DMの心イベント、突然死の予測因子を探索し、予防策を検討することはこの疾患の診療向上に重要であると考えています。
目的
DM 患者様の経時的心電図変化と心イベント、遺伝子変異、呼吸不全・その他の合併症との関連等を検索し、致死性不整脈が生じる因子の分析と適切なデバイス適応を確立したいと考えています
方法
研究参加施設で過去10年間に診療されたDM患者で、遺伝学的に確定診断され、CTGリピート数が判明している患者様（36回以上、正常者

25回未満）を対象に年齢、性別、CTGリピート数、心電図と心エコー、呼吸状態などの臨床情報を解析し、予後と心臓不整脈に関与する因子を解析します。
本研究における個人情報保護について
本研究では参加各施設であらかじめ倫理委員会の承認を得て実施します。本研究においては、過去に臨床目的で実施されたデータのみを用いるため、患者様に新たなご負担を求めることはありません。また、データは連結可能匿名化の上個人情報(氏名、生年月日、住所など)が分からない形で提供されるなど、個人情報保護に配慮した形で実施します。研究成果は学会や論文等で発表を行う予定ですが、この際においても個人情報が公表されることはありません。このため、本研究においては個々の患者様に直接研究参加への同意をいただくことは行わず、研究参加各施設やこのようなホームページによるお知らせを行っています。皆様方におかれましては、本研究の主旨をご理解いただきご了解いただきますようお願い申し上げます。ご自身のデータがこのような研究に活用されることに同意できない方は、診療を受けた施設が本研究に参加しているかご確認の上、本研究に協力できない旨ご連絡下さい。
問い合わせ先滋賀医科大学 呼吸循環器内科 伊藤英樹
住所：520-2192 滋賀県大津市瀬田月輪町
電話番号： 077-548-2213

代謝障害研究プロジェクトチーム 研究内容紹介
タイトル「持続血糖測定器を用いた筋強直性ジストロフィーにおける詳細な血糖変動の解析」「糖尿病を合併した筋強直性ジストロフィーにおける持続血糖測定器を用いた DPP-4 阻害薬の有効性に関する検討」「糖尿病のコントロールによる予後に関する前向き研究」
研究組織
実施責任者 国立病院機構青森病院神経内科 高田博仁
国立病院機構刀根山病院神経内科 松村 剛
国立病院機構大牟田病院神経内科 荒畑 創
大阪大学大学院医学系研究科糖尿病病態医療学寄附講座 岩橋博見
大阪大学大学院医学系研究科神経内科学講座 高橋正紀
国立病院機構兵庫中央病院神経内科 二村直伸
国立病院機構旭川医療センター神経内科 木村 隆
その他
背景
筋強直性ジストロフィー(DM）にみられる多彩な合併症の一つに糖代謝異常があります。DM の耐糖能障
害は、インスリン感受性低下が主因とされていますが、インスリン分泌の障害や筋萎縮、運動機能障害などが加わり複雑な病態を呈します。現状では、まだ、DM における血糖変動の詳細や耐糖能障害がどのような経過をたどるのか、詳しくはわかっていない点もあり、DM の耐糖能障害に対する最も適した治療法がどんなものか、議論のあるところです。
目的
代謝障害研究プロジェクトチームでは、DM における糖代謝異常に関する研究を実施し、DM の耐糖能障害に対する最適な治療法を提唱することを最終的な目標と考えています。
現在、血糖持続測定（CGM）システムを活用した研究を 2 つ、DM 患者情報登録に関連した糖尿病のコントロールによる予後に関する前向き研究を 1 つ企画しています。
CGM を活用した研究の概要
CGM とは、皮下の組織間質液中の糖濃度を 24 時間以上継続して測定することができるシステムで、一般糖尿病診療においては、既に一部の医療機関で診療に利用されています。我々の進めようとしている
CGM を用いた研究とは、DM における詳細な血糖変動を明らかにすることを目的とした「持続血糖測定器を用いた筋強直性ジストロフィーにおける詳細な血糖変動の解析」と、DM に合併した糖尿病の治療に有用ではないかと推測されるインクレチン療法など新しい糖尿病治療の有効性を評価する「糖尿病を合併

した筋強直性ジストロフィーにおける持続血糖測定器を用いた DPP-4 阻害薬の有効性に関する検討」です。
これらは、現在、研究担当者の所属施設における倫理委委員会の審査を終了し、研究参加者の協力を得て、研究を開始する段階にあります。本ホームページにより詳細な内容(ファイル)を掲載してあります
ので興味を持たれた方は是非お読み下さい。患者の皆様のご協力を心からお願い申し上げる次第です。

糖尿病コントロールによる予後に関する前向き研究の概要
予後に関する前向き研究とは、糖尿病合併 DM に対する糖尿病のコントロールは HbA1c がどの位の値を目安にすべきかを明らかにすることを目的として、筋強直性ジストロフィー患者登録に登録された臨床情報から HbA1c や脂質・血圧・BMI、イベントなどの項目に関する二次調査を施行するもので、患者登録の集積を待ちながら、具体的方法につき検討している状況にあります。研究計画書が確定しましたら、
本ホームページ上で公開する予定です。

本研究における個人情報保護について
本研究は参加各施設であらかじめ倫理委員会の承認を得て実施します。研究に参加いただく患者様には、本研究の主旨をご理解いただき同意を得た上で実施します。臨床情報および検査データは連結可能匿名化の上個人情報(氏名、生年月日、住所など)が分からない形で提供して解析を行うな
ど、個人情報保護に配慮した形で実施します。研究成果は学会や論文等で発表を行う予定ですが、この際においても個人情報が公表されることはありません。皆様方におかれましては、本研究の主旨をご理解いただきご了解いただきますようお願い申し上げます。
このような疫学・臨床研究を進め、エビデンスに基づいた治療法を提唱していくためには、患者登録や臨床研究への患者様のご協力がぜひとも必要です。医療レベルの向上を目指した主旨をご理解いただ
き、何卒よろしくご協力頂けますよう、重ねてお願い申し上げます。

本プロジェクト問い合わせ先
国立病院機構青森病院神経内科 高田博仁
〒038-1331
青森県青森市浪岡女鹿沢平野155
TEL: 0172-62-4055

中枢神経系障害研究プロジェクトチーム 研究内容紹介

タイトル「筋強直性ジストロフィーにおける神経心理学的特徴の解明」

研究組織
実施責任者

国立病院機構沖縄病院神経内科 諏訪園秀吾

国立病院機構あきた病院神経内科

和田千鶴

国立病院機構刀根山病院神経内科

松村 剛

大阪大学大学院人間学部臨床心理学

井村 修

その他

背景
筋強直性ジストロフィー（DM）においては、MRI等の画像検査で白質に異常信号が見られる、病理所見でタウ蛋白の蓄積が見られるなどの中枢神経病変が知られていました。臨床的にも無欲的な性格や認知症の存在が知られていましたが、近年様々な神経心理学的検索により、視空間認知や実行機能の障害など本症の特徴が明らかにされつつあります。中枢神経障害を正しく認識することは、生活の質向上や適切な受療を勧める上でも重要な他、適切な評価方法の確立は、新しい治療の有効性を評価する上でも重要です。

目的
様々な神経心理学的評価を用いてDM患者様の評価を行い、遺伝子変異、年齢・性・罹病期間等の関連も検索することにより、本症の神経心理学的特徴を明らかにすると共に、簡易で鋭敏な本症の神経心理学的評価方法を確立したいと考えています。

方法
研究実施施設を受診中のDM患者様で、本研究の主旨をご理解いただき承諾を得られた方で、様々な評価法を用いて神経心理学的評価と臨床情報の収集を行います。
神経心理学的検査の内容としては、MMSE, FAS, FAB, CAT, VPTA, ADAS, WCST
(Keio板)、WAIS-III(一部)、自記式尺度として、やる気スコア、PHQ-9, Epworth
Sleepiness scale, MFI-20, MDQoL60、他者評価尺度としてSRS-2等を予定しています。

臨床情報としては、CTGリピート数、年齢、性、発症年齢、最終学歴、就労状況、服薬内容、生活機能(modified Rankin scale)等の臨床情報を収集します。
これらの情報を解析し、DMの神経心理学的特徴を明らかにするとともに、簡易で鋭敏なDMの神経心理学的検査法を確立するための基礎データを得ます

本研究における個人情報保護について
本研究は参加各施設であらかじめ倫理委員会の承認を得て実施します。研究に参加いただく患者様には、本研究の主旨をご理解いただき同意を得た上で実施します。臨床
情報および神経心理学的検査データは連結可能匿名化の上個人情報(氏名、生年月日、住所など)が分からない形で提供して解析を行うなど、個人情報保護に配慮した形で実施します。研究成果は学会や論文等で発表を行う予定ですが、この際においても個人情報が公表されることはありません。皆様方におかれましては、本研究の主旨をご理解いただきご了解いただきますようお願い申し上げます。

本プロジェクト問い合わせ先
国立病院機構沖縄病院神経内科 諏訪園秀吾〒901-2214
沖縄県宜野湾市我如古3-20-14
TEL: 098-898-2121