本誌版﹁社会保障制度審﹂第 回回︵本連載第 回︶では︑﹁住まい﹂の社会保障について語﹁見えない﹂負担

小黒 一正 ︵法政大学経済学部教授︶

後期高齢者医療制度︵ 歳以上が加膨張する社会保障費の抑制の検討もるには︑安定財源の確保とともに︑ライド﹂を導入する措置を以前からム︑いわゆる﹁医療版マクロ経済ス

入︶の診療報酬に自動調整メカニズ

社会保障財政の持続可能性を高め

医療保険制度の持続可能性を高めるために︑高齢者医療費の膨張を抑制する仕組みの導入を検討すべきだ︒

医療保険制度の持続可能性高める﹁医療版﹂
マクロ経済スライド
前った︒今回は医療保険財政のマクロ不可避な状況だ︒社会保障の将来見

日本の公的医療保険制度は︑３タは︑保険料収入は１割しかなく︑公いる︒特に︑後期高齢者医療制度で公費︑制度間の財政調整で賄われて療給付・介護給付費︵対ＧＤＰ︿国版︶﹂︵ 年４月６日︶によると︑医が国の財政に関する長期推計︵改訂で︑賦課方式の年金と似た構造をも以上の保険料で賄われているだけと公費で賄われ︑残りの１割が 歳割は現役世代の保険料からの支援金

このため︑各制度の財政は保険料︑提案している︒

イプの医療保険からなる︒
すなわち︑費が５割︑残りの４割は他の制度︵国内総生産﹀比︶は︑ 年度ごろに約管理について提言をしたい︒

通しは︑本連載の第 回︵ 年１月﹁職域に基づく被用者保険﹂﹁居住地保や被用者保険︶からの拠出金で賄れかの医療保険への加入が義務付けタイプであるが︑全ての国民はいず象とする後期高齢者医療制度﹂の３︵各保険者の０〜 歳の加入者数で捕捉率の違い等もあり︑﹁加入者割﹂

発足当初︑被用者保険と国保の所得年間で医療・介護はＧＤＰ比で約５は約 ％に上昇する︒すなわち︑９％であったものが︑ 年度ごろに同制度の財源︵給付費︶のうち９に基づく地域保険︵国民健康保険＝われている︒この拠出金は︑制度の日号︶で説明したが︑財務省の﹁我国保︶﹂﹁ 歳以上の後期高齢者を対られている︒制度の分立は歴史的なつ︒提案のメカニズムは︑ 年の年75金改革で導入した﹁マクロ経済スラいという事情もあり︑保険料収入が高いために疾病リスクが高い者が多には所得水準の低い者や平均年齢が大きく異なる︒特に︑国保の加入者者の年齢や医療費︑平均所得などが要因が大きいが︑制度間で保険加入伴う財源︵の一部︶については︑組医療制度への拠出金や︑財政調整に額で案分︶に改められ︑後期高齢者被用者保険の間は各保険者の総報酬︵国保と被用者保険の間は加入者割︑案し︑２０１０年度から﹁総報酬割﹂案分︶だった︒だが︑負担能力を勘独自の診療報酬の導入などの提言ものための自動調整メカニズムや地域

えば医療では︑膨張する医療費管理が問題となる︒検討課題として︑例

この抑制方法や財源をどうするかで︑消費税換算で約 ％に相当する︒

を５５０兆円とすると︑約 兆円増％㌽上昇するが︑これは名目ＧＤＰある︒その事例が︑後期高齢者医療るが︑一部は年齢で異なるケースもらず︑定められていると思われてい般的に︑診療報酬は︑年齢にかかわ報酬が医療機関等に支払われる︒一療行為ごとに対し︑それぞれの診療診療報酬は︑原則的に実施した医イド﹂を参考にしたものである︒

十分に確保できない傾向がある一方合健保や共済組合などの保険料に行われつつある︒この関係で︑私はされ︑１点の単価を 円で計算して報酬項目に対応する点数が全て加算で医療給付の水準が高く︑保険財政﹁見えない形﹂で上乗せされている︒

4060の運営が厳しいケースが多い︒

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1974年生まれ。京都大学理学部卒業、一橋大学大学院経済学研究科博士課程修了（経済学博士）、97年大蔵省（現財務省）入省後、財務省財務総合政策研究所主任研究官などを経て、2015年4月から現職。主な著書に、『財政危機の深層』『薬価の経済学』、（共編著）など。

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制度の 年の発足時において︑ 歳以上の後期高齢者に限って新設された診療報酬項目で︑後期高齢者特定入院基本料︵ 歳以上の患者が 日を超えて入院すると︑一定の場合を除き︑医療機関への診療報酬が減額となる仕組み︶︑後期高齢者診療料や後期高齢者終末期相談支援料などである︒
これらの診療報酬項目の一部は︑その後の診療報酬の改定において廃止や改正が行われているが︑上記の事例は︑ 歳以上と 歳以下の診療報酬体系を異なる仕組みで構築できることを意味する︒

人口減や平均余命を勘案
このため︑マクロ経済スライドと同様︑例えば︑現役世代の人口減や平均余命の伸び等を勘案した調整率を定めて︑その分だけ︑全体の総額︵改訂版︶﹂によると︑ 年間で医療の﹁我が国の財政に関する長期推計では︑調整率はどの程度か︒前掲

特例規定の活用の在り方について検︵骨太方針︶２０１５﹂では︑﹁このが︑﹁経済財政運営と改革の基本方針討する﹂と明記された︒介護報酬では既に地域区分ごとに異なる点数が費等では約５％㌽の上昇で︑ 年間の上昇は平均で０・１２５％である

その際︑物価水準などの地域格差設定されており︑この特例を活用すも加味し︑地域別の診療報酬のありため︑その増加を抑制する調整率は安定化できる可能性がある︒もっと方も検討するべきで︑この特例で診れば︑医療でも診療報酬を地域別にも︑中長期的にみて︑医療機関等へ年間０・１２５％に過ぎない︒診療の経営に及ぼす影響にも注意する必療報酬の自動調整を行う仕組みも考１点＝９円にするような措置も可能

要があることはいうまでもないが︑えられる︒基本的に︑診療報酬が上報酬を年間平均で０・１２５％だけその影響分については︑公的医療保がれば自己負担も増加する︑診療報である︒

険の一部を民間医療保険でも代替で酬が下がれば自己負担も減少すると下方に調整するだけで︑医療財政をきるようにして︑民間医療保険の方いう関係をもち︑柔軟な発想で地域討を深める必要があろう︒

別の診療報酬のあり方についても検で稼ぐことができる環境整備も重要である︒
ところで︑基本的に﹁１点＝ 円﹂れない︒診療報酬については︑﹁高齢ない家計があり︑﹁負担できる者が負負担能力に余裕がある家計と余裕がなお︑高齢世代にも現役世代にも︑者の医療の確保に関する法律﹂︵高確担する﹂という原則こそがあるべきとする診療報酬も再考が必要かもし法︶第 条に診療報酬の特例に関す

また︑過去の趨勢的に医療費の約る︒

をすることができる﹂旨の規定であついて︑他の都道府県と異なる定めは︑一つの都道府県内の診療報酬にするために必要があると認めるとき

る評価の結果︑医療費適正化を推進

働大臣は︑医療費適正化計画に関する規定がある︒具体的には︑﹁厚生労産に応じて︑負担能力に余裕がないー制度などを利用しつつ︑所得や資﹁窓口負担﹂を 割とし︑マイナンバる︒例えば︑年齢によらず︑一律に口負担﹂に変更することも重要であ口負担﹂を改め︑応能負担別の﹁窓姿であり︑現在の年齢差別的な﹁窓の伸びを抑制することにしてはどう

半分は医療従事者の人件費だが︑こか︒この調整のために最も管理しやのメカニズムの下では医療費︵対Ｇに前年度Ｚ点と定めている全ての診トを国民︵患者︶だけに押し付ける調整率︶点﹂と改定することにはならない︒﹁Ｚ×︵療報酬項目の点数を︑今年度ではおいて︑ある診療行為を行った場合

すい方法は︑ 歳以上の診療報酬にことである︵図︶︒自己負担は診療報

この高確法第 条の規定はこれまでに一度も活用されたことがないなども重要である︒

家計の負担を１割や２割とする方策

酬に比例するため︑診療報酬を抑制ＤＰ比︶は一定水準に落ち着き︑人（出所）筆者作成しても 歳以上の自己負担︵窓口負「医療版」
マクロ経済スライドの仕組み

件費も成長率に連動して伸びる︒

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P068-069̲社会保障.indd 69407590担︶が基本的に増加せず︑改革コス

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実際の改定率等による医療費の増加率（後期高齢者医療制度部分）
名目GDP成長率75314

自動調整メカニズムによる調整（例：α＝ 0.125％）
Z点 → Z ×（1−α）点
医療費の自然増加率（後期高齢者医療制度部分）

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