【様式１－１】
請求日（宛先）矢板市長

年月日

殿

施設等利用費請求書（償還払い用）
私立幼稚園(新制度移行園除く)、国立大学附属幼稚園、特別支援学校幼稚部の施設等利用費【年月～年月分請求用 】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１． 請求者と認定子どもが、矢板市内に居住していることを矢板市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを矢板市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を矢板市が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を矢板市が確認すること。

1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ

氏

生年月日印

名認定
子どもとの続柄

現住所※振込先は請求者名義の口座です

年月日

年月日

電話：

2．認定子ども(認定子どもごとに請求して下さい)
認 定 種 別 （ 法 第 30 条 の 4 ） □ 第1号 □ 第2号 □ 第3号 認 定 番 号
生年月日

年月

請求対象期間中の住所□ 現住所のとおり □ 転入した □ 転出した

日 フ リ ガ ナ
氏

名

上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入

3．在籍する幼稚園等
フ リ ガ ナ〒所在地

幼 稚 園 等名
称

電話：

月
契約している利用料(何れかにレを□記入し金額を記入)※1額
請求対象期間中の在籍状況円□日額円□ 期間中在籍□時
間円□ 途中入園した □ 途中退園した

上記で、途中入園または途中退園に該当した場合はその年月日を記入

年月日※1 利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。

4．償還払いの振込先
金融機関名

預金種目 □ 普通

銀行・信用金庫

支店 口座番号

農協・信用組合

出張所 口座名義(カタカナ)□ 当座＜裏面も記入して下さい＞

5．請求額（施設等利用費の償還払いの請求内訳）
今年度に入園料を支払った場合のみ記入(a) ※2 入園年月日(今年度分の支払った入園料の月額換算額(b=a/12) ※2 ※3

利用年月日

支払った月額利用料(保育料)(ｃ) ※2 ※4

年月

支払額合計(d=b+c)日) 入園料(円)
請求額

月額上限額
(ｅ) ※5(dとeを比較して小さい方)

年月円

円円円

円

年月円円円円円

年月円円円円円

年月円円円円円

年月円円円円円年月円円円円円

合計円※2 上記で記入した入園料や保育料について支払いを証明する領収証と特定子ども・子育て支援提供証明書を添付して下さい。

※3 途中入退園の場合は、12ではなく当該年度の在籍月数で除して下さい｡(小数点以下切り捨て)※4 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該保育料を当該期間の月数で除して、保育料の月額相当分を算定して下さい。（小数点以下切り捨て）※5 月の途中で利用終了する場合は、月額上限額×退所日までの平日の日数÷その月の平日の日数、月途中で利用開始する場合は、月額上限額×入所日以降の平日の日数÷その月の平日の日数として下さい。
(月額上限額：25,700円、国立大学附属幼稚園は8,700円、国立大学附属特別支援学校は400円)

【様式１－１】（宛先）矢板市長

記入例

令和〇

請求日

年

〇 月 〇 日殿

施設等利用費請求書（償還払い用）
私立幼稚園(新制度移行園除く)、国立大学附属幼稚園、特別支援学校幼稚部の施設等利用費【 令和○ 年 ○ 月～

令和○ 年 ○

月分請求用 】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１． 請求者と認定子どもが、矢板市内に居住していることを矢板市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを矢板市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を矢板市が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を矢板市が確認すること。

シャチハタ不可
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ
ヤイタ タロウ

氏

矢板名

矢印
板太郎

認定
子どもとの続柄父※振込先は請求者名義の口座です

生年月日

昭和○○ 年

現住所

矢板市本町５－４レ

令和○年○月ヤイタジロウ氏矢板二郎

年月レ□ 現住所のとおり □ 転入した □ 転出した名

上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入

3．在籍する幼稚園等
フ リ ガ ナ ヤイタヒマワリヨウチエン

矢板ヒマワリ幼稚園
レ月
契約している利用料(何れかにレを□記入し金額を記入)※1
額

20,000

電話：0287-44-3600

日額円□ 期間中在籍レ

請求対象期間中の在籍状況

日

矢板市本町９９９９－９９

所在地□日329-2192〒円○9999999○ 日フ リ ガ ナ

請求対象期間中の住所

幼 稚 園 等名
称

月090-0000-0000

電話：

2．認定子ども(認定子どもごとに請求して下さい)
認 定 種 別 （ 法 第 30 条 の 4 ） □ 第1号 □ 第2号 □ 第3号 認 定 番 号
生年月日○□時間円□ 途中入園した □ 途中退園した

上記で、途中入園または途中退園に該当した場合はその年月日を記入

年月日※1 利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。

4．償還払いの振込先
金融機関名

足利銀行・信用金庫
農協・信用組合

矢板

レ

預金

種

目 □ 普通支店 口座番号

出張所 口座名義(カタカナ)□ 当座1111111
ヤイタタロウ＜裏面も記入して下さい＞

5．請求額（施設等利用費の償還払いの請求内訳）今年度に入園料を支払った場合のみ記入(a) ※2 入園年月日( 令和○ 年 4 月 1 日) 入園料( 30,000
今年度分の支払った入園料の月額換算額(b=a/12) ※2 ※3

利用年月日

支払った
月額利用料
(保育料)
(ｃ) ※2 ※4支払額合計(d=b+c)円)

請求額

月額上限額(ｅ) ※5(dとeを比較して小さい方)

令和○ 年 ○ 月

2,500 円

20,000 円

22,500 円

25,700 円

22,500 円

令和○ 年 ○ 月

2,500 円

20,000 円

22,500 円

25,700 円

22,500 円

令和○ 年 ○ 月

2,500 円

20,000 円

22,500 円

25,700 円

22,500 円

年月円

円

円

円

円

年月円

円

円

円

円

年月円

円

円

円

円

合計

67,500 円※2 上記で記入した入園料や保育料について支払いを証明する領収証と特定子ども・子育て支援提供証明書を添付して下さい。

※3 途中入退園の場合は、12ではなく当該年度の在籍月数で除して下さい｡(小数点以下切り捨て)※4 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該保育料を当該期間の月数で除して、保育料の月額相当分を算定して下さい。（小数点以下切り捨て）※5 月の途中で利用終了する場合は、月額上限額×退所日までの平日の日数÷その月の平日の日数、月途中で利用開始する場合は、月額上限額×入所日以降の平日の日数÷その月の平日の日数として下さい。
(月額上限額：25,700円、国立大学附属幼稚園は8,700円、国立大学附属特別支援学校は400円)