一ISSN1882-0581

第27回学 術集会記録

会期/2012年9月13日･14日

会場/アルカディア市ヶ谷

日本救命医療 学会雑誌
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Volume27/2013−

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine&

日本救命医療学会誌

日本救命医療学会雑誌
Volunne27

第27回学術集会／2012年9月13日･14日
アルカディア市ヶ谷会長 丹正勝久

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

匿霊詔

E奔

曾蠅

巻頭

言

第27回日本救命医療学会会長丹正勝久

この度、平成24年9月13日、 14日、東京都千代田区「アルカディア市ケ谷（私学会館)」において第27回日本救命医療学会総会・学術集会を開催させていただきました。開催にあたりましては、会員および関係の皆様には格別のご支援を賜り盛会裡に会を終えることができました。
本総会開催時期は、平成23年3月11日に発生しました東日本大震災から1年半を過ぎた時期でありますが、まだ被災地の完全復興にはほど遠く、未だ大変な時期ではありました。それにもかかわらず多くの先生方にご参会をいただき心より感謝を申し上げます。
総会のテーマは、「Pre‑hospitalから集中治療まで一重症患者の救命率向上を目指して−」とさせていただきました。重症患者を救命するためには高度の集中治療の技術と医療者の努力・熱意が必要でありますが、それとともにプレホスピタルケアの重要性についても言を待たないところであろうと思います。この一連の医療の流れを高度な連携医療によって完結させることが救命医療において最も重要なことであろうと思います。

3.11の東日本大震災は未曾有の大災害でありましたが、これら災害における医療あるいは外傷医療を含めた急性期医療についてもこの点が大きな重要なポイントであると信じております。
このような観点から、2つのテーマのシンポジウムを汲ませていただきました。−つは「重症敗血症・敗血症性ショックに対する治療の最前線｣、他の一つを「大震災における救命救急センターおよび
災害拠点病院の役割」とさせていただきましたが、両シンポジウムとも参会者の皆様による真に活発な
ディスカッションが成されました。また、特別講演では、国立国際医療研究センターの木村昭夫先生に「外傷初期診療におけるCT検査の今後｣、イブニングセミナーでは順天堂大学救急・災害医学の射場敏明先生に「微小循環から考える敗血症性臓器不全の治療」と題する演題のご講演をいただきました。いずれも新知見に基づくご講演であり、正に会員の皆様に稗益するところ大であったと思います。

総会は真に有意義な2日間でありました。ご講演いただいた先生方、ご参加いただいた皆様、ご指導いただきました役員の先生方には心より感謝申し上げます。
本総会が今後のわが国における救命救急医療の発展の一助となることを願って止みません。
平成25年8月

目
巻頭

次

言 . .……. .……. . . .…． ．……・第27回日本救命医療学会会長丹正勝久【一般演題】＜症例報告＞

プロカルシトニンの変化が敗血症性MOFにおける臓器障害の改善を反映した一例…･…･ ･ ･ ･…………． ．…辻本隆史他…．

1

＜症例＞

アルコール性ケトアシドーシスによる死亡例3例の直接死亡原因の検討・……･…･…･……． ．……． ．……･ ･籏本恵介他．…

5

＜原著＞

鈍的胸部外傷症例の検討

一多発外傷を中心に一 ･ ･ ･ ･ ･ ･……･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･…･…･ ･ ･ ･ ･…･ ･ ･山吉隆友他…。

9

＜総説＞

癒着性イレウスの選択的小腸造影所見からみた治療方針−特に四方分類による一・ ・…･…･ ･ ･ ･ ･ ･…………． ．……･ ･ ･富田凉一

他…．

15

＜症例報告＞

総頚動脈仮性動脈瘤に対する
coveredstentによる治療経験…. .…………….………武田宗和他.…19

【投稿】
＜原著＞

冷水中着衣泳時の衣服内水温の変動｡ ･ ･ ･ ･…･ ･ ･ ･……･ ･ ･ ･木村隆彦他…・

2S

＜原著＞

救急救命士資格取得訓練生における救急車両内での骨髄内輸液路確保の手技評価･ ･ ･…． ．……米倉孝他･…33＜症例報告＞

特発性後腹膜血腫のl例

・…･……･…･…． ．……． ．……･吉川俊輔他．…41(再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂について…． ．…･…日本救命医療学会（前)理事長鈴木忠…・

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会)［英訳文］多臓器障害(MOF)の診断基準･ ．……･…･ ･ ･ ･ ･…･ ･ ･…

47

48

Table:DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(draft)

JournaloftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicineWl.41990より(4thResearchMeetingoftheJapaneseAssociationfbrC㎡ticalCareMedicine) ..……翻訳原口義座他． ． ． ．

49

(再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数…． ．…･ ･関西医科大学田中孝也…･ 51

役員名｢日本救命医療学会」会則･投稿規定
編集後記

索

引

日本救命医療学会雑誌恥l.272013＜症例報告＞

プロカルシトニンの変化が敗血症性MOFにおける臓器障害の改善を反映した一例
東京医科大学八王子医療センター

辻本隆史

池田寿昭

池田

特定集中治療部

一美

上野琢哉

須田慎吾

尿路感染症から高プロカルシトニン血症(490ng/ml)を呈した敗血症性ショックに対し,エンド
トキシン吸着療法(以下, PMX‑DHP)により血行動態の改善と，プロカルシトニン(以下，PCT)及びInterleukin‑6(IL‑6),Plasminogenactivatorinhibitor‑1(PAI‑1)の低下を認め救命し得た症例を経験した．症例は， 42歳，男性．尿路閉塞にてダブルJステントの交換後， ショック
症状を呈し，敗血症に対する全身管理目的にICU入室となった．尚，生体腎移植後にて免疫抑制剤を服用中であった. survivingsepsiscampaignguideline(SSCG)2008に準じ, EGDT(earlygoaldirectedtherapy)を施行するも,循環不全が継続していたため，直ちにPMX‑DHPを施行し， その後に持続的血液濾過透析(CHDF)を行った． この治療中, PCTは490ng/mlから

0.5ng/ml以下へと明らかに減少した．同時に, SOFA(sequentialorganfailureassessment)ス
コアもPCTの変化に応じて減少し, PCT値の減少は敗血症における臓器障害の改善を反映した可能性が示唆された．

KeyWords:エンドトキシン吸着, CHDF, SOFAスコア, IL6, PAI‑l【はじめに】
重症敗血症や敗血症性ショックに対するエンドト
キシン吸着療法は，血行動態の改善や各種炎症性メ
デイエータ等を低下させると言われている')．今回。

ロカルシトニン(procalcitonin,以下PCT)をはじめとする敗血症関連メデイエータの低下を認めた症例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する．

【症例】

尿路感染症から高プロカルシトニン血症を呈した敗症例:42歳男性血症性ショックに対し，エンドトキシン吸着療法

主訴:高熱(40.0℃)，血圧低下(58/40mmHg)(polymyxin‑Bimmobilizedfiberwithdirecthemoperfil‑

既往歴：高血圧(2004年より内服加療中)．慢性腎不sion,以下PMX‑DHP)により血行動態の改善と，プ全(CRF)にて生体腎移植術(2011年10月)施行し，AcaseofchangesinprocalcitoninenhancedtotheseverityoforgandyshmctioninsepticMOFpatient.
RyUjiTSUJIMOTO(TblqromedicaluniveIsityiHachiQjimedicalcenterjDivisionofcriticalcaremedicine)etal.

ノ日本救命医療学会雑誌W1.272013＜症例報告＞

以降ステロイド(mPSL2mg/日）と免疫抑制剤(タク

ナリン0.ljJg/kg/min,塩酸ドバミン5"g/kg/min).

ロリムス12mg/日， ミコフェノール酸モフェチル

乳酸値は初回のPMX‑DHP前は31mg/dlであったが，12.5mg/日)の投与を続けていた．

終了時には24mg/dlまで低下した．そして，翌日の2

現病歴:2012年某日， 当センター外来にて尿路閉塞

回目のPMX‑DHP施行24時間後には乳酸値は正常範のためダブルJステント(7.OF)交換を行った．その囲内まで低下した. ICU入室第4病日頃にリフイリ

直後より全身倦怠感， シバリングが出現し同日，一ング現象によると思われる肺酸素化の低下

般病棟へ経過観察のため入院となった．その後，(PaO2/FIO2 :230)を来たしたため，鎮静下に人工呼シヨックバイタル(血圧58/40mmHg)となり泌尿器系

吸管理を行った．その後は，抗菌薬[メロペネム水感染からの重症敗血症を疑い全身管理目的にて翌日

和物(MEPM)1.09×2/日，バンコマイシン塩酸塩

ICU入室となった．

(VCM)0.59×l/日], メチルプレドニゾロン(mPSL)

家族歴:特記すべきことなし．

lmg/kg/日の投与を継続し炎症反応と肺酸素化能はICU入室時現症：意識レベル:JCSI‑1,血圧:58/40

徐々に改善し，第14病日には人工呼吸器から離脱，

mmHg,脈拍:65/分，体温:37.8℃，呼吸数: 16/分・

第15病日に一般病棟へ転棟した．尚,メチルプレド

胸部は呼吸音清，胸部x線写真にて両肺野に少量のニゾロンはMedunらの報告3)に従い,ARDSを考慮し胸水を認めた．腹部は平坦･軟，圧痛なし．

使用した．

ICU入室時検査値：血液ガス所見にてpH7.369,【考察】

PaCO218.lmmHg,PaO2148mmHg,BE‑14.2mmom,

乳酸値31mg/dlで代謝性アシドーシスの呼吸性代償

今回のような重症な敗血症性ショックになった原を呈していた．血液生化学検査では白血球の著しい因として，腎移植後のステロイドや免疫抑制剤の内低下(WBC694"1)および, PCTの著しい上昇(Pcr

服による免疫不全が考えられた．

490ng/ml)を認めた． また，敗血症性DIC(急性期PCTは重篤な細菌感染時に，その菌体やエンドト

DICスコア8点)を呈し，肝機能，腎機能障害を認め

キシン等の作用により炎症性サイトカイン(TNF‑a,

た．尿検査にて尿中白血球は陽性であった．尿培養IL‑6)が産生され， これらの刺激により全身の臓器

からはE・coliとブドウ球菌属を後日確認し，尿路感でさらにPCT産生が増加すると考えられている．今染症からの敗血症性ショックが疑われた． 尚，回, PCT値が減少した機序として, PMX‑DHPによAPACHE(acutephysiologyandchronichealthevalua‑

るエンドトキシンの吸着によるものや, CHDFによtion)Ⅱスコアは28点, SOFAスコアはll点であった．

るサイトカイン産生の減少が関与したのではないかと推察した． この考察を裏付けるように，本症例に【経過】
ICU入室後，直ちに, SSCGにおけるEGDT2)に準

2

おいてはPCTと皿‑6およびPAIlは有意な正の相関関係を示していた(図1，図2)．

じて治療[中心静脈圧(CVP):8‑12mmHg,平均血圧

PCTは感染後約3時間で血中濃度が上昇し，感染(MAP)>65mmHg, 中心静脈血酸素飽和度(ScvO2)症の迅速な診断に有用であることが示されており4)，>70％などを目標に]を開始したが，血行動態の改善

重症度や予後予測に関してもエンドトキシンやIL‑6,は十分に得られなかったため，入室後よりPMX‑

TNF=q,およびCRPよりも優れた血中マーカーでDHPおよびCHDFを施行した.MAPは2回のPMX‑あることが報告されている4)． しかし近年，感染症

DHPともに終了時には上昇を認め， カテコラミンのに対して特異的でないとする報告5)もある．

投与量も減らすことができた(PMX‑DI悪施行前：ノ

また，一般に敗血症が重症であるほどPCT値は高ルアドレナリン0.25"g/kg/min,塩酸ドパミン

値を示すとされている6)が，その絶対値よりも，そ7ﾒ喝/kg/min, 2回目のPMX DHP施行後：ノルアドレの改善率の方が転帰に対して重要な意味を持つとの日本救命医療学会雑誌

Ⅶ1．272013＜症例報告＞

図1

PCTとIL‑6の相関
y=348.46X･72"a90

IL･6‑=・%αR2=088‐‑‑‑‑‑9…

趣︾︾鋤︾︽︾０︲︽︾︽
図2PCTとPAI‑1の相関報告がある6)7）【結語】

本症例においては,PCT値の減少とともにSOFAス
コアは低下しており，両者の間に正の相関関係を認

ダブルJステント交換後の敗血症性ショックにおめている(図3)．ゆえにPCT値の減少は全身の臓器

いて血液浄化療法などの集学的治療が有効であった障害の改善を反映している可能性があると考える．

症例を経験した．敗血症におけるプロカルシトニン

つまり，今回の症例からは, PCTの減少の程度によ

値は絶対値よりも改善率の方が予後を予測するうえり予後予測や治療効果を把握することができるのでで重要である可能性があると考える．本症例でのプはないかと考える．

ロカルシトニン値の減少は，炎症性メデイエータお3

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.272013＜症例報告＞

図3

ICU入室時のPCTとSOFAスコアの推移

４
０８６４２０１２
１１(ngﾉml)
600

500

400

300÷SOFA
-PCT
200

100

く

０日１

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1011 1213

身

よび臓器障害の改善を反映していると考えられた

CHES,2007;4:954‑963.

4)NylenES, AlarifiAA:Humomlmarkersofseverity
AlarifiAA:Humomlmarkers【引用文献】l)小林誠人：敗血症性多臓器不全と急件耐液浄化療法
日本臨床． 2004；62：2308‑2312.

2)EmanuelRivers,,M.P.H.,BryantNguyen,Suzanne
Havstad,M.A.,etal:EarlyGoal‑Directednlerapyinthe
TiPeatmentofSevereSepsisandSepticShock・NEnglJ
Med2001;345:1368‑1377.

3)G.UmbertoMeduri,EmmelGolden,AmadoX.Freire,etal.:MethylprednisolonelnfilsioninEarlySevere
ARDS*ResultsofaRandomizedControlledTrial.

イ

andprognosisofcritical iliness.BestPractResClin
EndocrinolMetab,2001;15:553‑573.

5)TangBM,EslickGD,CraigJC,McLeanAS.:Accumcy
ofprocalcitoninfbr sepsisdiagnosisincriticallyill
patients:systematicreviewandmeta‑analysis．

LancetInfctDis､2007;7:210‑217.

6)田口茂正：プロカルシトニン.ICUハンドブック, 1, 1,（清水敬樹)，羊土社，東京都, 2009:429‑431.
7）久志本成樹：細菌性敗血症の診断一プロカルシトニ
ン，臨床病理レビュー, 2011 ; 147:202‑208.

日本救命医療学会雑誌Vol.272013＜症例＞

アルコール性ケトアシドーシスによる死亡例3例の直接死亡原因の検討
札幌東徳洲会病院救急総合診療部

籏本恵介

松田知倫

橋本文華

民谷健太郎

アルコール性ケトアシドーシス(alcoholicketoacidosis:以下AKA)はアルコール大量摂取による栄養不良状態に脱水が重なり発症する，重篤な代謝障害である．平成19年4月から24年6月に当院で経験したAKA16例の中で，死亡転帰をとった症例は3例(18.8%)であり，過去の報告(5.6％)に比べて死亡率が高かった． 3例の死亡原因は多臓器不全(MultipleOrganFailure:以下MOF),食道静脈瘤破裂後の播種性血管内凝固症候群(DisseminatedIntravascularCoagulation:
以下DIC),腸管壊死であった．死亡3例では来院時の動脈血pHは平均6.81(6.75‑6.90)と，生存例13例平均7.07(6.76‑7.28)に比べて低く，アニオンギャップ(AnionGap:以下AG)は死亡例
平均45.2(41.7‑47.4)，生存例平均37.7(21.8‑49.0)と高値であった. pH低値あるいはAG高値
での生存例もあり，単に数値だけでは予後の予測はできないと考えられた. AKAにおいて直接の死亡原因となるのは不可逆状態に達したMOF, DIC,腸管壊死と考えられた．

KeyWords:アルコール性ケトアシドーシス，死亡原因

で経験したAKAl6例の中で，死亡転帰をとった3例【はじめに】
アルコール性ケトアシドーシス(alcoholicketoaci‑

dosis:以下AKA)はアルコール大量摂取による栄養の直接的な死亡原因について検討したので報告する．

【背景】

不良状態に脱水が重なり発症する，重篤な代謝障害

1940年にDillonら1)が5例のAKAを報告した.AKAであり。大酒家突然死症候群の原因病態として知らはアルコール常用者において，栄養不良と脱水を契れている．アルコール大量摂取者では，食生活の乱機としてアルコール大量摂取数日後に発症する疾患

れによる背景としての栄養不良状態に加えて， アルであり，悪心･嘔吐･腹痛を訴え， アニオンギャップ

コール性肝障害を併発しているため,AKAの重症の開大を伴う代謝性アシドーシスとβ‑ヒドロキシ例は死亡率が高い．平成19年4月から24年6月に当院酪酸優位なケトン体上昇が特徴である．

LednalcomplicationsofalcOholicketoacidosis

KeisukeHAIAMOTO(SappomHigashi'IbkushukaiHospita1,DeparUnemofCriticalCarEMedicine)etal.

5日本救命医療学会雑誌Wl.272013
＜症例＞

表1全症例

東京都監察医務院の飲酒関連死の報告から，大酒家突然死症候群という概念がYUzUnhaら2)により提

6

【結果】

唱され, AKAとの類似点から,AKAの終末像が大全症例を表1に示す．症例内訳としては男性14名，

酒家突然死症候群とも考えられている3)．大酒家突

女性2名：平均57.0歳であり，死亡は3名で死亡率

然死症候群の概念4)からは高度の黄疸や腹水などの18.8%であった．来院時動脈血pHは全平均7.02

肝不全症状，消化管出血肺炎，低カリウム血症等

0.20,生存例7.0%0.19,死亡例6.8"0.09であった．

の明らかに特定できる死因がないものとされている

AKAに特徴的なアニオンギャップ(AG)については，

2003年の伊藤ら5)の自検例を含めた文献的考察で実測AGと血清アルブミン値により補正されたAGcは324例中死亡例は18例(5.6%)であった．予後に関があり, AGc=ObservedAG+2.5×(4.5‑measured

しては的確な診断に基づいた治療で直ちに軽快する

Albg/dL)で算出される6).本稿ではAGcを採用し，そとされるが，合併する疾患の重症度や著明な代謝性の結果全例のAGcの平均は39.10士9.09,生存例

アシドーシスからの心停止やショックをきたすこと

37.70士9.50,死亡例45.20士3.08であった．死亡例3例があるとされる.本稿ではAKA20例中,死亡した3例の直接死亡原因は多臓器不全,DIC.腸管壊死での直接原因について検討する．

あった．

【方法】

【症例】

平成19年4月から24年6月に当院でAKAとして当

症例1 ：53歳男性毎日アルコール摂取し，来院前院にて入院治療を行った16例中，死亡した3例につ日より腹痛嘔吐を訴え，帰宅した妻が倒れているといてrerospectiveに検討した． AKAの定義としてはころを発見し救急搬送された．来院時JCS300,血圧

アルコール常用歴があり，尿中ケトン陽性を確認し測定不能,触診にて"/b.血算RBC245万/"L,Hb9.0

得たアシドーシス症例(pH7.35未満)とした．

g/dL,WBC7500/"L,血小板8.4万/"L,血液生化学

日本救命医療学会雑誌W1.272013＜症例＞

7‑GTP272

LDH579m/L,ALP337m/L, TLBill.3mg/dL,D‑Bil

m/L,血清アルブミン2.29/dL,BUN33.7mg/dLl｡

0.8mg/dL.Nal25mEq/L.K5.lmEq/L,凝固系PT14.2

Cre4.5mg/dL,Nal36mEq/L,K5.6mEq/L,凝固秒, Fibrinogenl70.4mg/dLであった． BGAではpH

系PTI6.1秒, fibrinogenll6.7mg/dL,D‑dimerl2.9

6.748,HCO31.8mmoⅥ古, BE‑29.5, Lac28mmoⅥ白，"g/mL, AT‑m45.2%であった．動脈血ガス分析

AGc47.40であった．ノルアドレナリン及び塩酸ドパ(BloodGasAnalysis :以下BG)はpH6.909, HCO32.3

ミンの持続投与に反応せずCTにて胆嚢周囲に浸出

mmol/L,BE‑28.0, AGc46.45であった．集中治療を

液貯留及び胆嚢壁肥厚あり，明らかな膵炎所見認め行うも翌日永眠し，死亡原因は多臓器不全とした．

ず， 門脈内，腸管壁内に著明なガスを認め，広範囲

ではGOT11321U/L,GPT3111U/L,の腸管に浮腫像を認めた．同日来院約17時間後に永症例2:71歳男性． アルコール性肝硬変で当院消化器内科通院中であった．搬送2年前より通院を自己中断していた．焼酎720ml(アルコール含有約250g)

眠した．死亡原因は腸管壊死とした．

【考察】

瓶を毎日2本飲酒し、来院10日前より下痢と黒色便

AKAの病態は脱水を伴うアシドーシスであり，そがあり，泡を吹いて倒れているところを発見され救の重症度として動脈血pHとAGcがあり, pHが低く搬された.来院時JCSiOO,BP62/51とショック状態でAGcが高値であれば重症と判断される．救命限界点あり，血算RBC317万/"L, HblO.7g/dL,WBC

については矢野ら7)や小玉ら8)の報告にあるように

12300/"L, Plt4.3万/"L,生化GOT21621U/L,

pH6.8以下の重症例は救命困難といわれている． しGPT 3721U/L, y‑GTP175Ⅱ皿,血清アルブミン3.l

かし，循環動態や合併疾患の影響を受けるため，必g/dL,BUN31.87mg/dL,Cre3､61mg/dL,Na l43

ずしもpH低値だけが致命的とはいえない．我々の

mEq/L,K5.9mEq/L,凝固系PT19.5秒, Fibrinogen

経験ではpH6.79でも生存例がある一方で，症例lの128.2mg/dLであった. BGAではpH6.775,HCO37.1

様に6.91でも死亡例が存在する.AGcについてもmmoⅥさ,BE‑24.4,Lacl6mmoⅥ当,AG41.65であった．

52.25の生存例が存在する一方で，症例2の様に41.65

上部消化管内視鏡検査(Esophagogastoduodenoscopy:でも死亡例が存在している．つまり,AKAによる

以下EGD)にて食道下部の静脈瘤および胄壁びらん

死亡の原因としては， アシドーシスと脱水の補正だに対して止血処置を行い，全身管理とした. 10

けでは対応しきれない,MOFを考える必要がある．

mg/dL以下の低血糖持続し, 40台の徐脈となり，上TANAKAら，)は，合併症のないAKAの予後は非常部消化管から再度出血をきたし，輸血及びEGDにてによいが，多発合併症の存在に注意を払うべきであ

I卜血処置行うも治療に反応せず翌日永眠した．死亡

ると述べている．その報告の中で，合併症として肝原因はDICとした．

障害，乳酸アシドーシス，急性膵炎,Wemicke脳症，
横紋筋融解症，脚気心によると考えられる心不全を

症例3:65歳男性． アルコール依存症で来院1週間前

挙げ, AKA3例全例に肝機能障害が存在したと報告

より食欲低下あり，呼びかけに反応無く体が冷たいしている.AKAでは背景にある日常的なアルコー

ため家族が救急要請し搬送された．来院時JCS100,

ル大量摂取による肝障害により予備能が低下してお血圧測定不能，体温測定不能であった．血算RBCり，予後を決定するのは肝機能が回復することがで357万/"L,Hb12.59/dL,WBC3400/"L,P1t8.8万/β

きるか，あるいはそれまでの間に対症療法で身体機L,生化GOT1101U/L, GPT21 1U/L,

y‑GTP58

能を維持できるかどうかであると考えられる．

m/L,血清アルブミン3.29/dL, BUN57．8mg/dL,

Brinkmannら10)はケトアシドーシスと乳酸アシドー

Cre3.99mg/dL,CPK1396m/L,CK‑MB991U/L,

シスは単独でも合併でもアルコール依存患者におい血清乳酸値28mg/dL,血清アミラーゼ1158m/L,ては死亡原因になると結論しているが，小林ら11)の7

日本救命医療学会雑誌Wl.272013＜症例＞

報告のように体液pHの正常化のために持続血液ろIelatedsuddendeathwithhepaticfattymetamoIphosis:a

過透析(ContinuousHemodiafiltration:以下CHDF)によcomprehensiveclinicopathologicalinquilyintoitspatho‑

る救命例も得られるだろう．

しかし，症例lのよう

genesis・AlcohoIAlcohol l997;32:745‑52
3）横山雅子，堀進悟，青木克窓ら：救急患者におけるに重篤なMOFに至っている場合や，症例3のようにアルコール性ケトアシドーシスとアルコール性ケ

腸管壊死が既に進行していれば救命は困難である．

トーシスの検討日救急医会誌2002;13:717‑7

また，肝障害からDICをきたしたものは，症例2の4）杠岳文：大酒家突然死症候群治療Wl.87No.8

ように出血源である食道静脈瘤を処置しても粘膜からの持続的出血が致命的となると考えられる．

2345‑2349,2005

5）伊藤敏孝,金子直之,則尾弘文ら：日臨球医誌2003；
6：357‑64

我々の経験した死亡3症例は，倒れているところ

6）当麻美樹：代謝性アシドーシス；救急・集中治療領を発見され，第三者により救急要請がなされており。

域では，腸管壊死による乳酸アシドーシス，劇症I来院時に救命の限界点を超えた症例と考えられた．

型糖尿病， アルコール性ケトアシドーシスを見逃さないLiSAWl.16No.12:11､‑42,2009【結語】

7）矢野隆郎，矢埜正実：アルコール性ケトアシドーシ
スの4症例の検討ICUとCCU18:493‑500,1994

AKAによる死亡例は全例で，意識レベルが低下

8）小玉貴光，谷口淳朗， 山田秀治ら：急激な経過をした状態での搬送であり，来院時に既に治療に身体取ったアルコール性ケトアシドーシスの1例日救が反応しない状態で搬送されたと予測される．動脈急医会誌13:581,2001

血pH及びアニオンギャップは重症度の指標になるが，直接死亡原因は肝機能低下による出血傾向，循
環不全による多臓器不全と腸管壊死と考えられた．

【参考文献】
1)DillonES,DyerWWSmeloLS:Ketoneacidocisin
nondiabeticadults.MedClinNAml940;24:1813‑222)8uzurihaT;OkudairaM,TbminagaMetal:Alcohol‑

9)M.Thnaka,YMiyazakietal :AlcoholicKetoacidosis
AssosiatedwithMultipleComplications:Reportof3
Cases, IntemalMedicineWl.43,No.10:955‑959

10)B.BrinkmaIm,G.FecmerbB・Karrgeretal :Ketoacidosis
andlacticacidosis‑fequentcausesofdeathinchronic
alcoholics？IntJLegalMedlll： 115‑119, 1998

11）小林康夫：持続的血液漁過透析が箸効した致死的ア
ルコール性ケトアシドーシスの1救命例蘇生22
巻2号： 125‑128, 2003

日本救命医療学会雑誌W1.272013＜原著＞

鈍的胸部外傷症例の検討
一多発外傷を中心に−

北九州市立八幡病院救命救急センター

外科

山吉

隆友

岡本好司

井上征雄

渋谷亜矢子

馬場

雅之

久永

松本

彩

桝屋隆太

田口

健蔵

野口純也

木戸川秀生

伊藤重彦

真

【目的】鈍的胸部外傷における多発外傷症例について検討した. 【対象と方法】過去12年間の鈍的
胸部外傷入院228例中,解剖学的重症度(AbbrebiatedInjuryScore:AIS)3以上の症例は137例であった． このうち他部位にAIS3以上の損傷を伴う多発外傷は30例(21.9%)で,これらを対象とし胸部の単独外傷107例(78.1%)と比較しながら受傷機転･損傷形態･治療･予後を検討した． 【結果】男性18例,女性12例,平均年齢50.4歳(18‑79歳)で単独外傷と差を認めず,受傷機
転では挟圧が有意に高頻度であった．損傷形態は血胸・血気胸20例,気胸5例,肺挫傷3例,多発肋骨骨折2例で差を認めなかった．胸部以外の損傷部位は頭部15例,四肢9例,腹部8例,骨盤3例(重複を含む）であった. AIS平均3.73,多発外傷重症度スコア(InjurySeverityScore: ISS)
平均30.67で共に多発外傷で高値であった．治療は胸腔ドレナージ20例,保存的観察6例,手術4例．治療内容に差は認めなかったが多発外傷の手術症例は全例緊急手術で単独外傷より有意に高頻度であった．合併損傷を伴うlll型横隔膜破裂が3例で縫合閉鎖に加え損傷部の治療(脾摘
1例,胃縫合閉鎖1例,腎止血及び開頭減圧1例）を， 1例は胸壁出血に対する開胸止血と外傷性ク

モ膜下出血の保存的治療を行った．死亡例は4例で損傷部の出血制御不可3例(後腹膜,腎臓，
胸腔内十頭蓋内）と脳挫傷1例であった． 死亡率は13.3％で単独外傷に比し有意に上昇した． 【考察】鈍的胸部外傷ではドレナージや経過観察で軽快する症例も多いが,多発外傷の場合
単独外傷に比し受傷直後の緊急手術の頻度が増すこと,死亡率が上昇し他部位損傷が死亡原因の多くを占めることもあり,診療中は常に全身に対する検索を怠らず正確で迅速な診断と処置を心がける必要がある．

KeyWordS:鈍的胸部外傷，多発外傷

Analysisofbluntchesttrauma‑mainlyonmultipleinjuIy‑
TakatomoYAMAYOSHI(KitakyusyuciWyahatahospitalCriticalcalemedicalcenter)etal，

日本救命医療学会雑誌Wl.272013
＜原著＞

表1

41

16

１

３７６なな

｜交通外傷

６７８７３

受傷機転

患者背景

運転

歩行者

自転車

転倒

挟圧

しし

転落

８な６な

４２
９ ７３
２

同乗者

しし

バイク

F0.02

叩打

表2損傷形態
単独

I

宛４

５３

’

多発肋骨骨折

2

2

−側

106

気胸

1

’

肺挫傷

｜両側

腕骨骨 ｜

1

なし

17

29

胸部AIS

3.25

3.73

ISS

12.12

30.67

p<O.0001

p=0.0069

ｐｐ

鑿以±

90

１１
皿皿
■
０◆０
くく

’

型８ 蛎崎５

損傷側多発的重症度(AbbrebiatedlnjuryScore:AIS)3以上ではじめにあった症例は137例であった．

胸部外傷は鋭的外傷と鈍的外傷に分類され，日本

このうちさらに他部

位にAIS3以上の損傷を伴う多発外傷は30例(21.9%)における鋭的外傷は全胸部外傷の10〜15%程度と少であり，なく， ほとんどが鈍的外傷である．今回当院にて経療・予後を胸部単独外傷107例(78.1%)と比較検討し験した鈍的胸部外傷症例のうち特に多発外傷を中心た．

に検討を行ったので，文献的検討を加えて報告する

これらを対象とし受傷機転・損傷形態・治

結果

対象と方法
患者背景を表1に示す．平均年齢50.4歳(18‑79歳),

ﾉ0

2000年1月から2011年12月の12年間における鈍的男性18例，女性12例であった．受傷機転は交通外傷

胸部外傷による当院への入院症例228例中，解剖学が16例(53.3%)と最多で，次いで転落8例(26.7%),

日本救命医療学会雑誌恥l.272013＜原著＞

表3合併したAIS3以上の他部位損傷の内訳と治療
傷病名

頭部15

外傷性クモ膜下出血
硬膜下血腫

脳挫傷
禰漫生軸索損傷
頭蓋骨骨折

四肢9.骨盤3

大腿骨骨折
下腿骨開放骨折

７３３１１ ６３３

例数
(重複を含む）部位

開頭減圧術1

骨接合術6

骨接合術2

プレート固定1，TAE1

骨盤骨折
腹部8

必要とした処置

1t巾術1，TAE1

腎損傷

3

脾損傷

1

摘出1

胃損傷

1

縫合閉鎖1

肝損傷

1

腰髄損傷

1

腰椎圧迫骨折

1

表4治療別の症例間の比較
治療

単独

多発

保存的観察(例）39

6

ドレナージ(例）60

20

ドレナージ期間（日）

6.8日

7.6日

手術(例）

8

4

緊急手術(例）

2(25%）

4(10")

挟圧6例(20％)であった．交通外傷16例の内訳は歩p=0.0067

外傷群で高頻度であった(p=0.0069)

行者7例，バイク運転6例運転者3例であった．単多発外傷群における他部位損傷の内訳は頭部15例，

独外傷群と比較すると性別や交通外傷(38.3％)，転四肢9例，腹部8例，骨盤3例であった(表3．重複を落(22.4％)の頻度では有意な差は認めなかったが，含む)．損傷の詳細は頭部では外傷性クモ膜下出血7

挟圧は20％と6.5％で有意に多発外傷群に多く認めら

例･硬膜下血腫3例･脳挫傷3例･淵漫性軸索損傷l例・れた(p=0.02). 自転車事故，転倒，叩打， スポーツ

頭蓋底骨折l例，腹部では腎損傷3例(II型, IIIa型，中の打撲は多発外傷では認められなかった．

nlb型) ・脾臓損傷l例(IIIb型) ・胃損傷l例(IIa型) ･肝損傷形態を表2に示す．血胸・血気胸20例，気胸5損傷l例(IIIa型)･腰髄損傷1例･腰椎圧迫骨折I例，四例，肺挫傷3例，多発肋骨骨折2例であった．各々の肢骨盤では骨盤骨折3例･大腿骨骨折6例･下腿骨開放

損傷形態に単独外傷群との間で差を認めなかった．

骨折3例であった．胸部AIS平均3.73,外傷重症度ス

損傷側では，一側損傷22例(73.3％)，両側損傷8例

コア(Inju,ySeventyScore: ISS)平均30.7でともに単(26.7％)で両側損傷が多発外傷群で高頻度であった

独外傷に比し有意に高値であった(p<0.0001).

(p<O.0001).肋骨骨折は25例(83.3%)に認めこのう

鈍的胸部外傷に対する治療の内訳を表4に示す.保

ち4本以上の多発肋骨骨折は16例(53.3%)で，多発存的観察6例(20％)，胸腔ドレナージ20例(66.7％)，〃

日本救命医療学会雑誌恥1.272013＜原著＞

表5手術施行症例の詳細と転帰
多発外傷
胸部以外外傷右腎損傷IⅡa
院挫侮

血胸横隔膜破裂、a
両側気胸横隔膜破裂、b455

血胸､横隔膜損傷11
多発肋骨骨折M

手術適応根拠術式

出血性ショック

横隔膜麺合
ガーゼパッキング､開頤漣庄脾健損傷、b

横隔膜破裂

横隔膜縫合､脾崖描出

胃穿孔
濁漫性軸索損傷

横隔膜ヘルニア

外傷性クモ膜下出血

胸壁出血

転帰

横隔膜鐘合､間錘合

死生生生

胸部外傷
血胸横隔膜破裂IⅡa
多発肋骨骨折

ＦＭＭ
２１
８６
４
３
１２３

症例年齢性別開胸血腫除去､肋骨固定

横隔膜修復

単独外傷
手術適応根拠手術まで

横隔膜破裂111b,肋骨骨折8−11
血気胸､肋骨骨折6‑10

血気胸､肺挫侮､肋骨骨折4−10
血気胸､心タンポナーデ
気胸､肋骨骨折4‑7

血胸､肋骨骨折3‑8

ア

横血気胸､肋骨骨折4‑9

血胸､(肋骨骨折5‑7）

当日

術式

生生生生生生生生

胸部外煽血﹄延延延延位血出ｊ遷遅週逓信出罐羅轆轤輌率劃錘ＭＦＭＦＦＭＦＭ

９４
２５
４５
９２
６７
１７
５７
３
４

５６７８９伯Ⅷ吃

症例年齢性別

転帰

開胸止血

当日

横隔膜縫合

25日

骨折片除去､ドレナージ

30日

骨折片除去

15日

胸腔鎮下肺尖部被覆23日

胸腔鏡下ドレナージ

4日

肋骨固定術

7日

開胸止血､肋骨固定

表6死亡症例瀧箭受傷機転胸都以外外儀治療

死亡原因粥

' 32 F Ii熊蝋削職學看腎損傷1，．
脳挫傷

手術

脳挫傷

2

骨盤TAE

出血制御不可1

腎TAE

出血制御不可1

2 22 F識照り

胸部外傷
肺挫侮

3 32M淵両側髄挫僅
ﾌｧ

ﾉ2

骨盤骨折
腎損傷I恥

骨盤骨折1,．

血気胸脚護ら 多髭肋骨骨折 ク鵜i血胸腔ドﾚﾅｰジ出血性ｼﾖﾂｸ

手術4例(13.3%)であった．単独外傷群との間で治nlb型脾損傷に対する開胸下の脾摘(症例2), IIa型療法に差は認めずドレナージ期間にも差を認めな

冑破裂に対する開腹下の修復(症例3)を行った．症

かったが，多発外傷における手術症例はすべて受傷

例4は開胸止血を行い，外傷性クモ膜下出血に対し直後の緊急手術であった． 3例でⅡI型横隔膜破裂をては安静による観察を行った(表5)．

伴っており右側l例，左側2例であった．右側破裂の単独外傷群における手術は8例で， このうち緊急l例(症例l)は術前の確定診断が不可であったが胸腔手術は胸壁出血に対する開胸止血とⅡIb型横隔膜損

内出血に対する緊急手術中に損傷が明らかとなり開傷に対する縫合閉鎖の2例で他の6例は平均17.3日後

胸下に胸腔内止血と腎破裂に対するガーゼパッキンに手術を行った．受傷直後の緊急手術は多発外傷にグによる止血術，て有意に高頻度であった(p=0.0067).

さらに脳挫傷に対する開頭減圧術を行ったものの救命できなかった．左側の2例はい多発外傷に合併する他部位損傷の治療としては，ずれも術前診断され，手術内容は横隔膜修復に加え頭部および腹部では前述の緊急手術時に並行して

日本救命医療学会雑誌Vol.272013＜原著＞

行った処置の他，腎損傷に対するT八Eをl例に行いや胸腔ドレナージ等にて対処できる場合が多く，緊その他は全て保存的観察を行った．四肢・骨盤に対急な開胸術は2.6％〜9.4％に限られるとされる8)9)．当する治療は入院同日死亡となった2例を除き全て観院の検討でも鈍的外傷全体の137例中手術は8.8%

血的治療を行い，下肢骨折に対する骨接合は平均14.

(12例)に施行したが，3日目に行った(表3)．

4.4％(6例)であった． しかし多発外傷の手術4例は全うち受傷直後の緊急手術は

死亡例は4例であった(表6)． 3例が損傷部の出血て受傷直後の緊急手術であり， 3例に腹腔内臓器にコントロール不可能（後腹膜，腎臓，胸腔十頭蓋内)，対する手術を施行しさらに'例は開頭術を行った.多l例が脳挫傷により死亡した(症例l:表5の症例lと同発外傷では複数診療科にわたる治療が必要であり，じ)．症例lを除く3例が非手術死亡例であった.単独

優先順位も考慮した治療が必要となる．

外傷での死亡はl例のみで，原疾患の腎不全増悪で横隔膜破裂では腹腔内臓器の合併損傷が多いことあった．死亡率は13.3%(4/30)で単独外傷群0.9%から，術前診断可能であった場合，急性期は開腹に(1/107)に比べ有意に予後不良であった(p=0.0014).

て修復するのがよいという意見もある'0)． 自験例では3例中2例は開腹による処置を行い,考察

1例は胸部の

開放創を用いた操作を行った．

胸部外傷は全外傷患者のうち下肢外傷，頭部外傷

胸部外傷の死亡率は単独外傷ではl.5〜2.0%であに次いで3番目に多く12〜25%程度にあたり，そのるが，多発外傷でショックを伴った症例や緊急手術

85％が鈍的外傷である1).

例では23〜42％に上昇すると報告されている4)6)．

また，外傷死亡のうち自25％を占めるとされる2)．胸部外傷の重症度別にみ験例でも単独外傷0.9％，多発外傷13.3%と多発外傷

るとAISの最大スコアlから2のものが16.2%, 3が41で有意に上昇していた(p=0.0014). また，多発外傷

4％， 4が29.6％と重症から重篤の外傷の比率が高い〕〉の死亡原因の多くが合併する他部位損傷によるもの

胸部外傷の受傷原因は交通事故が最も多く43.4〜

であった．

自験例でも53.3％で鈍的胸部外傷症例では多発外傷の場合単独外傷にあった．大藪らは胸部外傷の受傷機転として交通外比し受傷直後の緊急手術を要する頻度が上昇するこ傷の中では自動車が最も多く(57.5％)，ついでバイと，合併する他部位損傷に対する外科的処置を要す

ク(20.0％)， 自転車(8.75％)，農業車(8.75％)，歩行る場合があること．

者(5.0％)の順であると報告している6)．

自験例の多を占め死亡率が上昇することなどから多発外傷であ

発外傷群では歩行者の受傷例が多いことが特徴でるか否かの評価は非常に重要である．初診時はもとあった．

より経時的に頭部･腹部･四肢･骨盤を含めた全身に68.7％と報告されており4)5)，

胸部鈍的外傷に他部位損傷を伴う多発外傷は，33.3〜47.2％とされ7)，損傷部位の頻度は報告により様々である．境は胸部外傷の33.3％に多発外傷を認

さらにこれらが死亡原因の多く

対する検索を常に念頭において診療を行なうべきであると考えられた．
引用文献

め，腹部14.8%,四肢・鎖骨骨折11.1%,頭部7.4%であったと報告している4)． 自驍例の多発外傷は21.9%(30/137)で頭部10.9%(15例),四肢6.6%(9例),腹部5.8％(8例)，骨盤2.2％(3例)であった．

これら頻度の違いは。 自験例では歩行者の受傷者が多いことによると考えられた．

重症胸部外傷で生じる病態は重篤かつ多彩で処置や手術の緊急性は極めて高いものの大半は気管挿管l) 日本外傷データバンク報告2011

2) PryorJRSchwabCWIPeitzmanAB:ThoracicinjuIyb
In:PeitzmanAB,RhodesM,SchwabCW,etaleds.The

traumamanual.LippincottWilliams&Wilkins,
Philadelphia,2002:203‑23

3） 日本外傷学会・日本救急医学会監修：外傷初期診療

ガイドライン.ヘルス出版2012;第4版:71‑90
4）境雄大：外傷性血胸・気胸27例の検討.日外科系連ﾉ3

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.272013＜原著＞

会誌2008;33:724‑728
5）能勢直弘,井上政昭,宗哲哉他：肋骨骨折合併鈍的

胸部外傷の診断と治療.日胸2008;67:99‑109
6）大薮久則,松田昌三,栗栖茂他：地域救急センター

排液量よりみた重症胸部外傷の手術適応の再検討．

日救急医会誌2008;19;409‑415
9)KulshresthaP,Munshi l,WaitR:ProfYleofchest

における20年間の胸部外傷症例の検討.日外科系連baumainalevel l traumacenteI% JTrauma2004;57:

会誌1996;21:756‑760

576‑81

7）山口博一郎,馬場尚道,草場英介他：胸部外傷142

例の臨床的検討.医療1992;46:246‑251

ﾉイ8）水島靖明,上野正人,西内辰也他：胸腔ドレナージ

10）明石諭錦織直人:外傷性横隔膜損傷10例の検討.日

外科系連会誌2009;34: 129‑135

日本救命医療学会雑誌Wl.272013＜総説＞

癒着性イレウスの選択的小腸造影所見からみた治療方針−特に四方分類による一l)日本歯科大学生命歯学部外科学講座
2)日本大学医学部救急医学系救命集中治療学分野
3)日本大学医学部外科系小児･乳腺内分泌外科学分野

富田凉‑l)3)丹正勝久2)
杉藤公信3）

藤崎滋3)

櫻井健‑3)

越永従道3）

癒着性イレウスに対し，四方分類に基づく選択的小腸造影所見による治療方針の決定は， どこの施設でも容易行える有用な方法である.

I型(完全閉塞型)では手術， Ⅱ型(狭窄型)では多く

が手術，一部に保存的療法， Ⅲ型(屈曲型)では多くが保存的療法，一部に手術，Ⅳ型(非閉塞型)では保存的治療が行われている． そして， Ⅱ， Ⅲ，Ⅳ型で保存的治療が可能な症例では，減圧期間は6〜7日以内であり，吸引量は500ml以下となりイレウスは解除される．
短期間に腸閉塞を繰り返す症例では手術適応となる．すなわち,

しかし，I, Ⅱ型は手術， Ⅲ，Ⅳ型は保存的治療を選択する指標となり， 7日以上減圧を必要とし，吸引量が500ml/日以上となる症例では手術適応となる．

KeyWords:癒着性イレウス，選択的小腸造影．四方分類

側腸管の浮腫や循環障害を改善し，腸内容の通過をはじめに可能にすることである3)．減圧チューブには，経鼻術後癒着性イレウス(腸閉塞症)は， イレウスのな

胃管(shortmbe)またはイレウス管がある．両者の減かでも最も多く経験される．そして， イレウス管

圧効果に差はないとする報告4)もあるが，一般的に(longmbe)を用いた減圧による保存的治療で治癒すはイレウス状態が軽度例では先ず経鼻胃管を用い，る例が多いl)2).保存的治療を行う注意点は，絞掘

中等度以上例や減圧無効例ではイレウス管が使用さ性イレウスを鑑別できても，腸管減圧による保存的れている．蜂須賀ら，)は，減圧チューブによるイレ治療を何日間続け，手術に踏み切るタイミングを決

ウス解除所見として, 1)腹部症状改善，排ガス，排断することであり時に難渋する．

便をみる， 2)腹部X線所見で，小腸ガス減少，消失，減圧の目的は，閉塞腸管の屈曲や捻れの解除， 口

大腸ガス出現， 3)吸引量減少， を挙げている．

しかShikata'sClassificationonSelectiveEntemclysisfbr'IYeatmentPrincipleoflntestinalObstructionduetoAdhesions

RyouichiTOMITA(DepartmentofSurgeIybNipponDentalUniversitySchoolofDentistry)etal.

ﾉゴ日本救命医療学会雑誌Wl.272013
＜総説＞

し，

これらの臨床的所見を得るために何時まで減圧を行い手術を決定するとしている．教室では，保存するのか．治療方針を立てるのが困難な場合もある的治療でイレウス解除までの期間は2〜IO日(多くはそこで，小腸造影を行い小腸閉側型，小腸停滞型，

7日以内)であったが，吸引量は遅くとも7日以内に結腸移行型に分類し，前2者は手術適応，結腸移行

500/ml以下となった'0)．減圧チューブの早期抜去は型は保存的治療と報告している．四方3)は， さらに患者の苦痛を減らすことが出来る．そこで，選択的詳細に小腸での閉塞パターンをイレウス管による選

小腸造影所見から早期に治療方針を決定ができれば択的小腸造影所見から分析した． これまで， イレウ

患者の恩恵となる．

ス管を用いた小腸造影による治療方針は，施設により一定していない )．そこで，本論文では癒着性イ

選択的小腸造影検査法

レウスに対して，治療方針の決定が容易に行える，

イレウス管が用いられているが，その材質，挿入

四方分類3)の選択的小腸造影所見に基づく，保存的技術．管理などの向上により，質的診断および保存

治療と手術療法の適応決定の有用性を中心に述べる的治療が容易となった．最近，臨床の現場で使用さ減圧チューブの留置期間と吸引量からみた治療方針

れる改良型イレウス管は,doubleballonにより造影剤が口側に逆流せず造影が可能である．

イレウス管による保存的治療期間は， 3日〜4日6)，
4〜7日5)， 6日7)， 7日9)'0),

IO〜14日8)などとされ．

その期間中にイレウス症状が軽快しない場合[7日以冑吸引付チューブも操着されていて，同時に上部消化管減圧が容易となって来ている．

造影用造影剤は，水様性造影剤が主に用いられる

内に改善されない，)‑10)，吸引量が減少しない(特にが，500ml/日以上の吸引量が, 4〜7日以上続く場合)]あるが，高浸透圧のため腸炎を併発することもありには，手術が施行されている8)10).丸太ら,,)は，医注意を要する8)'0)．

師の個人的経験，考え方，患者の状態など様々な理希釈したバリウムを用いる施設もあるが，刺激性の由で，いつ手術に踏み切るかについての結論はでな

少ない非イオン性造影剤が多く選択されている．

いとしており，症状の悪化を認めたなら手術を施行

実際の方法は，先ずレントケン透視下にイレウス管したほうが良いとしている．

の先端がTreiz靭帯を越える所まで挿入する(挿入困

ガストログラフィンでは，腸管運動冗進作用もこのため，微温湯で約l/2〜1/3になお，減圧療法で再発を繰り返す症例に対しては，難な場合はガイドワイヤーを使用する)．そして，

相対的手術適応がある1I).野澤ら'2)によれば，保存

バルーンを膨らまし腸管減圧を開始する．腹部単純的治療と腸閉塞症状の再発を繰り返す症例は単純性

レントケン撮影を連日施行し，癒着性イレウスの約40％としている．村上ら13)は，行停止を確認した時点で透視下に造影が行われてい約7日間の短期期間に再発を繰り返す場合は，著明る．そして，それぞれの施設の経験により，小腸造

な器質的狭窄が認められることを指摘し積極的に手影所見から治療方針が決められることが多い．そこ

術することを勧めている． また，沖永ら，)はイレウ

で，四方分類3)に基づく選択的小腸造影所見から判ス全体の69.2％が癒着性イレウスを主体とした単純断すれば，経験の少ない医師でも治療方針を容易に性イレウスであり，その85.6％が保存的治療により決定できる．

治癒したという．

イレウス管先端の進

また，手術症例の減圧期間は6.0士

5.9日であったしている．そして．腸管減圧は先ず

経鼻胃管で行い, 1〜2日で軽快しない例ではイレウ

ﾉ6

また，

選択的小腸造影所見(四方分類)からみた治療方針

四方3)は,

I型(完全閉塞型), Ⅱ型(不完全閉塞

ス管に変更し，臨床所見や腹部x線所見が改善され群の狭窄型)， Ⅲ型(不完全閉塞群の屈曲型)， Ⅳ型

れば，

さらに2〜3日減圧をつづけるとしている．そ(非閉塞型で狭窄も屈曲も認めない)に分類した(図して，改善を認めなければ水様性造影剤で小腸造影

1)．四方分類3)は手術適応を客観的に決めることが日本救命医療学会雑誌Vo1.272013＜総説＞

図1選択的小腸造影所見(四方の分類）￨型（完全閉塞型)

表1

II型（狭窄型)l ll型（屈曲型）

Ⅳ型（非閉塞型）教室で経験した癒着性イレウス62例の選択的小腸造影所見と治療方針

1)治療方針I型(6例);外科的治療6例(100%)

II型(3例);保存的治療1例(33.3%)､外科的治療2例(66.7%)111型(23例) ;保存的治療21例､外科的治療2例
IV型(30例);保存的治療30例(100%)2)手術までの減圧期間29．8±2．9日(6〜17日)a
I型;9．6±2． 1日(6〜12日）

l1型;9.5±07B(9〜10日）
111型;10.7r5.5B(7〜17B)

3)保存的治療の減圧期間25．7±2.2日(2〜10日)b
II型;6日1l1型;6.5±2.3日
IV型;7．4±2.4日4)7日目の吸引量

保存的治療;353．3±101.9ml/Bc
外科的治療;866．3±209. 1ml/Bd
avsb:p<0.001,cvsd;p<0.001

Ⅱ型は外科的治療Ⅲ，Ⅳ型は保存的治療が行われている． Ⅲ型では多くの症例が保存的治療の指標となる． なお， Ⅲ型は保存的治療で治癒治療によったが，経口開始後7日以内に再発する症するが．反復する再発例やチューブの狭窄部不通過例には手術を選択している．Ⅳ型では全例に保存的

例では相対的手術適応Ⅱ型およびⅢ型でイレウス治療が行われた(表1)．

容易で,

I ,

を繰り返す例では，腹腔鏡下の癒着剥離術を提唱し

なお,イレウス管は腸閉塞解除後はintestinalsplint‑ている施設7)'0)もあるまた．減圧療法で軽快する

ingとして利用できるが， イレウス管に起因する腸が小腸造影で閉塞部位が明らかにできないⅣ型でも重積症を併発することもあり注意が必要である14)．

再発を繰り返す症例も77‑16.7%'0)'3)認められるこ
おわりにとから，相対的手術適応があるとされている教室

では．四方分類3)に基づき治療方針をre廿ospectiveに検討したが,

I型では全例手術的治療，

術後癒着性イレウスは，保存的治療を何時まで続Ⅱ型では手行するか．限界を見極めることが大事である．保存術的治療が多く，一部に本人や家族の希望で保存的的治療を行う目安として，腹部超音波検査（ドブ17日本救命医療学会雑誌恥l.272013＜総説＞

ラー法を用い血流観察可能な腹部超音波),W‑CT,

MRI,マーカー法(transittime測定)など種々の方法が
ある6)．

しかし，

どこの施設でも容易に行なえるイ

レウス管からの選択的小腸造影は，客観性に優れた治療法方針を決められる方法である．そして，選択的小腸造影所見より四方分類でI型やⅡ型は手術，Ⅲ型やⅣ型は保存的治療が考慮される． なお，保存的治療が優先されるⅢ型やⅣ型であっても,500ml/
日以上の吸引量が7日以上続く場合や，再発を繰り返す症例には手術が選択される．

175‑184

4) BrolinRE,KrasnaMJ,MastBA:Useofmbesandradiographsinthemanagementofsmallbowelobstruc‑･ tion.AmSurg

l987;206: 126‑133.

5）蜂須賀喜多男，磯谷正敏：イレウスの保存的治とそ
の限界．

消化器外科

1991 ;14: 1639‑1645.

6)NolanDJ:Enteroclysisofnon‑neoplasticdisordersofthe
smallintestine・EurRadiol2000;10: 342‑353.

7）三重野寛治，小平進：癒着性イレウス，手術
1999;53:297‑304.

8）檜垣長斗，浦英樹，秋山守文，他：癒着性イレウ
スにおける保存的治療， ロングチューブ減圧療法の手術適応となった場合は，開腹手術より整容性や術後早期回復が可能な腹腔鏡下手術が多く行われている15)．腹腔鏡下手術では腹腔内癒着の程度を術前に知っておくことは大事であるが，超音波,W‑CT,
小腸造影で全体像を把握は困難である．そこで，野限界と手術療法．

日腹部救急医会誌

1999;19:857‑8561.

9）沖永功太，安達実樹， 白石賢子：癒着性イレウスの保存的治療と手術のタイミング．外科診療1995;

37：335−342．

10)富田凉一，丹正勝久，藤崎滋，他：術後癒着性イ

澤ら'2)は，留置したイレウス管の単純および造影

レウスに対する小腸造影所見からみた治療方針の検フイルムを立位と仰位で比較し， 2.5cm以上の移動

討．

があれば軽度癒着， 2.5cm未満では高度癒着であると報告し，前者は腹腔鏡下癒着剥離術の適応があるとしている．

もちろん，四方分類3)による選択的小腸造影の併用が治療方針決定に有用である．

日腹救医会誌2000;20:967‑972.

ll)丸田守人，前田耕太郎，内海俊明：腸閉塞の保存的治療．

手術1999；53：281‑286.

12）野澤慶次郎，三浦誠司，小平進， ほか：閉塞部位が不明で再発を繰り返す癒着性イレウスの治療の限界と手術のタイミング．

日腹部救急医会誌1999；

19：875−880．

引用文献13)村上雅彦，加藤博久．草野満男，他：術後イレウス

1）疋田茂樹，掛川輝雄，溝手博義他：癒蒜性イレウ
スの手術のタイミング．

消外1991 ；10： 1647‑1656.

2）高崎秀明，恩田昌彦，田中宣威：術後早期イレウスの鑑別診断と治療．

外科診療

1995;67: 327‑332.

3）四方淳一：イレウスの治療と方針；特に術後癒着性イレウスを中心として．

18

日臨外会誌

1978；4：に対する各種チューブ減圧療法の選択とその手術適応．

日腹部救急医会誌1999；19：863‑868.

14）安柄九，水黒知行，片岡卓三：成人の術後小腸重積症の1例．

日腹部救急医会誌2010;32:793−796．

15）池田義之，廣田正樹， 畠山勝義：癒着性腸閉塞症に対する腹腔鏡下癒着剥離術25例の検討．
誌2010；15：53−57．

日内外会

日本救命医療学会雑誌恥l.272013＜症例報告＞

総頚動脈仮性動脈瘤に対するcoveredstentによる治療経験
I)東京女子医科大学救急医学武田宗和l)矢口有乃1)

比嘉

隆2）

2)東京女子医科大学脳神経外科

諸井隆‑1)

米山

琢2）

原田知幸I)

岡見修哉2）【症例】86歳女性，肺炎，両下肢蜂窩織炎による敗血症の疑いで入院【既往歴】〈も膜下出血，出血性胃潰瘍，入院2ヶ月前，多発胸椎腰椎圧迫骨折に伴う両側総腸骨静脈血栓に対する抗凝固療法が行われたが出血傾向がみられ中止・ 【経過】入院13日目に施行したCTで,右頚動脈に腫瘤性病変がみられ，頸部3D‑CTangioおよび超音波検査の結果,総頸動脈仮性動脈瘤と診断年
齢，入院前日常生活動作をふまえ，全身状態から外科的手術のリスクを考慮した結果，家族の承諾のもとcoveredstentによる血管内手術をNLA変法による麻酔下で施行．頚動脈造影では3.0×2.5cmの仮性動脈瘤を右総頚動脈分岐手前に認めた．血管の蛇行が軽度で，動脈瘤の血管径は約7mmであり， ステントデバイスとして，被覆素材がePTFEであるNiti‑SCombistent
8mm×5cm(被覆部4cm)を選択した.被謂部位の中央を仮性動脈瘤の入口部に一致させるよ

うにstentを留置, endoleakを認めず手技を終了した．抗血栓療法は術前日から，ヘパリン

5000IU/日とaspirinlOOmgとclopidogrelsulfate75mgを使用した．術後， シース刺入部からの出血と消化管出血を合併したため，一時ヘパリンを休止したが，出血傾向が安定した時点

で,ヘパリンを再開術後2週間目に尿路感染が原因と思われる敗血症でうしなった． 【考察】本
例の仮性動脈瘤形成の原因は中心静脈カテーテル穿刺の際の血管損傷に起因したものと推測される．近年，頸部仮性動脈瘤に対してcoveredstentによる治療が行われ， その良好な成績の報告も散見される．頸部仮性動脈瘤の根治手術は直達手術が原則ではあるが，血管の蛇行や動脈狭窄の程度が軽度で，併存疾患に血管炎や放射線治療歴などがない症例では, coveredstentは良い適応と考えられる．

しかし，発生頻度，使用報告とも症例数が少なく，治療効果についての正当な評価が得られているとは言えない．今後，その使用実績が増えるとともに，合併症を含めて長期予後が評価されることにより，頚動脈仮性動脈瘤に対するcoveredstentを用いた血管内治療の位置づけが確立される可能性はあると思われた．

KeyWords:医原性仮性動脈瘤，血管内治療，抗血栓療法消化管出血

Commoncervicalcarotidarterypseudoaneurysmtreatedwithacoveredstent.

MunekazuTAKEDA(DepartmentofCriticalCareandEmergencyMedicine,TbkyoWomen'sMedicalUniversity)etal.

ﾉ，日本救命医療学会雑誌W1.272013＜症例報告＞

図1
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頸部造影3D‑CTと血管再構築画像

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3D‑CT画像で総頚動脈の外側に血管外の造影剤の貯留を

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血管再構築画像で瘤の形成と流入部を認める

認める

はじめに

CRP11.79mg/dLと炎症反応の充進を認めた胸部X
線では両側下肺野の透過性低下を認めた．

近年，頚動脈仮性動脈瘤に対する血管内治療によ

経過：身体所見血液検査，画像所見から，肺炎

る治療成績が向上し, coveredstentを用いた治療の報

下肢軟部組織感染による敗血症を疑い，緊急入院と告が散見される1)2).今回，頚動脈分岐部手前の総なった．画像所見上，炎症は両下肢に限局していた頚動脈に生じた仮性動脈瘤に対してcoveredstentを

Empirictherapyとして． タゾバクタム/ピペラシリン用いて治療した症例を経験したので，その問題点も14.59/日(7日間),ホスフルコナゾール100mg/日(8ふまえて報告する日間)， γグロブリン製剤59/日(3日間), アンチト症例

ロンビン(AT)製剤3,000単位/日(3日間)を投与し，8病日には解熱し,WBC7470/mm3, CRP0.94mg/dL

20

症例;86歳女性まで改善した．入院時の血液・尿培養検査からは，

主訴発熱，右下腿痛

いずれも起因菌は同定されなかった低酸素血症が既往歴：クモ膜下出血，出血性胄潰瘍．多発胸椎．

続くため13病日, FDP13"g/dL, Dダイマー635

全腰椎圧迫骨折に伴う，長期臥床による，両側総腸"g/dLの結果をふまえ，肺静脈血栓塞栓症の検索を

骨静脈血栓症を合併し入院2ヶ月前までワーファリ目的とした胸部CT検査を施行した肺動脈には血ン5mg/日で治療されていたが, PTLINRが高度に延栓は見られず，下大静脈フィルター留置は検討され長したため以後休止されていたなかった．その他に，右頚部に腫瘤性病変が認めら

現病歴：2日前からの右下腿痛と発熱を主訴に救急れ，頚部3D‑CTangio(図1)と超音波検査により総頚外来を受診した．

動脈の仮性動脈瘤と診断した年齢，入院前日常生

来院時現症：意識清明，呼吸28回/分，血圧111/72

活動作を考慮し，全身状態から直達手術はリスクがmmHg,脈拍113回/分,体温36.6℃・左大腿と両側下高いと判断した．当時,WBCは13,510/mm3と高値

腿は腫脹し，右下腿は発赤・熱感と痙痛を伴っていであったが，発熱もなく, CRPも0.62mg/dLと低下た．

していたので血管内治療を選択，家族にinfbrmed

来院時検査所見:血液検査では， 白血球数10650/mm3,

consentを行いcoveredstent留置術で治療を行うこと

日本救命医療学会雑誌

W1．272013＜症例報告＞

図2ステント留置前後の頸動脈血管造影写真
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a,b右頸動脈血管造影

c,dステント留置後

正面像,側面像外頸動脈分岐前に茎部を伴う仮性

正面像,側面像矢印:ステント留置部分

動脈瘤を認める(P:仮性動脈瘤，動脈瘤茎部）とした．

たため，上部消化管内視鏡検査を施行したが出血源

手技:NLA変法による鎮痛下に右大腿動脈からのアは判明せず，経過観察としたヘパリンは， 12時間

プローチで総頚動脈に到達し，総頚動脈撮影で分岐後に持続投与を再開しAPTTは2‑2.5倍を目標に投与

手前の仮性動脈瘤を確認(図2a,b).その大きさは量を調整した．

2.5×3.0cm,茎部長は約7皿nで，内径も術前に評価しファリンもlmg/日で再開し，経過中PTLINRは1.5‑

たCTと同様に細いものであった．造影結果をもと1.9の間を推移した．持続する低酸素血症は，臥床に．ステントデバイスとして,Niti‑SCombistentに伴う沈下性の背側の無気肺の影響と判断し.NPPV(TheWOongMedical,Seoul,Korea) :j8mm×5cm(被覆を適宜使用しつつ酸素化の改善を図ったが，死亡日

部4cm)を選択した動脈穿刺部を9Frシースに変更

まで酸素療法を必要とした

また，入院前に休止していたワー

し, 180cmの内視鏡用デリバリーシステムを用いて，術後12日目，発熱を認めCFPM1.09/日を再開，翌

ステントのdistalendが分ll皮部の手前に，ステン1､中

朝突然の大量の消化管出血により一時心停止に陥っ

央部が流入部に位置するように留置した．留置後のた心肺蘇生術により心拍は再開し，その後に施行

造影では，瘤は完全に閉鎖されていた(図2c,d)

施した緊急内視鏡検査で胃内に大量の凝血塊を認めた

行時間は80分であった抗血栓療法として術前日に，が，前回同様，出血源を同定することができず，

ヘパリン5000単位とaspmnlOOmgとclopidogrelsul‑

ショック状態から回復することなく短時間で再び心

fate75mgを投与し，術中はACT200秒以上を目標に停止に至った． この時点で，家族がこれ以上の積極

ヘパリン6000単位を使用した．

的蘇生術を望まれず死亡確認となった．容態悪化か

術後経過：術後7時間目に， シース留置部からの出ら死亡までは短時間であり，死因を特定するための血がみられ，止血に難渋したためへパリン(200単位

画像検査も施行し得ず，家族からも病理解剖の承諾/時)の持続投与を中止した．術翌日に下血も見られは得られなかった．

なお，翌日，死亡前日(術後122I日本救命医療学会雑誌W1.272013＜症例報告＞

表1

頸動脈ステント留置術におけるCoverdstentとBarestentの特性｜
Coveredstent

引月r自負1P･速やかに仮性動脈瘤流 ･Bareと比較して固い入部の閉塞が可能｡VasospaSm､dissectionをきたしうる･曇状や流入口が太いも 。屈曲、蛇行が大きい血管ではendoleakが生じる
のにも有効

。柔らかい

口

日目）に採取した血液培養検査からE"rerococcMsに抜去し，動脈を閉塞させない程度の強さで15分間〃cαﾉなが同定された．

程度の直接局所圧迫止血が必要である3)．

なお，本例では，経過中に，新たな脳神経症状はさらに，その後，抗血栓療法施行を必要とする病態において認めておらず，留置したステントの開存には問題なは，かったと推測する．

厳重な経過観察が重要であると考えられる．

より慎重な圧迫により血腫の形成を防ぐために

医原性の仮性動脈瘤に対しては, Baltacloglu6)ら考察

からステントグラフトによる治療の報告があり，本頚部仮性動脈瘤は外傷性，医原性に発生すること

22

例でも，患者の状態から外科的治療のリスクを鑑み，が多いとされ。脳梗塞による虚血症状や，頚部腫脹

ステントを用いた血管内治療を行った．

に伴う痛み・嗅声などの局所圧迫症状を呈する場合，バイスはその構造上からcoveredstentとbarestentの増大すると気道を閉塞させる恐れもあり外科的処置

2種類に分けられる． その利点・欠点は(表1)に示しが必要となる')．一般的に頚部動脈瘤の外科的治療たごとくで，使用の際には各々の特徴を生かし，病としては，直達手術による瘤切除や母血管の結紮，変部に応じてデバイスを選択する必要があると思わ各種グラフトを用いた血行再建術がある．

しかし，れる．本例では病変部の血管蛇行が軽度であり,母強固な壁を持たないため仮性動脈瘤では，その剥離血管を温存したまま仮性動脈瘤を即座に閉塞さるこ

操作により大出血や下位脳神経損傷等の重篤な合併とが可能なcoveredstentを選択した．ただし，我が国症を招くことが危倶される2)．

では, coveredstentは血管病変への使用は未承認でステントデ本例における仮性動脈瘤形成の原因としては，入ある．今回,使用したNiti‑SCombiStentも胆道用に開院時に施行された頚部からの中心静脈路確保の際の，発されたものである．本製品の構造上としての特徴

動脈へのカニユレーションに起因することが最も疑は， ステントのセルがフック状につながれ固定さわれた． 中心静脈穿刺での動脈穿刺の合併率は3〜れないため，他のcoveredstentと比較して柔軟性が15%3),動脈内へのカテーテル誤挿入は0.49%

高いと評価されている．

(5/1021)4)との報告がある．動脈穿刺後の仮性動脈

ePTEF(expandedpolytetrafluoroetylene)が用いられて瘤発生率についての詳細な報告は少なく，単施設かいる. ePTEFは人工血管として広く採用されており，

らの報告ではその発生率は0.2%(2/1000)とのデータ井坂')らの指摘にもあるように，生体適合性にすぐもある5)．動脈穿刺後の対応として，穿刺針は直ちれた被覆材と考えられ我々も本製品を使用した．本

また，その被覆素材には

日本救命医療学会雑誌随l.272013＜症例報告＞

例では総頚動脈の蛇行は小さく， その位置決めも含が，その症例数は少なく， ステント内の狭窄や閉塞，

めステントの留置は滞りなく行われた． また，直後ステント留置部の感染などの合併症がみられる'0)i'）に行った超音波検査でも，瘤内には血流は確認されことも考慮するべきである．本例でも，仮性動脈ず, coveredstentの利点が発揮されたと思われる．

瘤の血流を途絶させたことは確認できたものの，早ステント留置術の利点としては，その侵襲性の低期に失ったため，動脈瘤の血栓化， ステントの開存さがあげられるが，欠点としては，術者の技量によ

状況，手術に関連する脳血管イベントなどについてり脳梗塞をはじめとする脳血管イベントを生じるこの詳細な長期評価はできなかった．頚動脈仮性動とと，術後の抗血栓療法が必要となることである．

脈瘤に対するcoveredstent治療の位置づけが確立

ただし，現時点では，術後の投与期間については一されていない現段階では，その有効性においては定の見解はない．本例は，出血性胃潰瘍の治療歴がpublicationbiasもありうると考えられ,その適応にはあった．肺血栓塞栓症及び深部静脈血栓症の診断，十分検討の余地がある．頚動脈仮性動脈瘤に対する治療。予防に関するガイドライン7)では，年齢(65coveredstentを用いた血管内手術は有効な治療手段

歳以上)．消化管出血の既往の合併症の存在により，と思われるが，その実施にあたっては，患者の生活

大出血のリスクが増えるとされている. PTLINRが背景，原因及び併存疾患を熟慮の上，適応する症例

2.0‑3.0でコントロールされた群の出血の頻度が0.5について，ある程度標準化し長期予後も含めて検討〜1.0％であったとの報告もある．本例はPTLINRをする必要がある．

1.5‑1.9でコントロールしていた． また， ワーフアリ

結語

ン服用中の患者にProtonPumpInhibitorを併用する
ことで消化管出血のリスクが高まるという報告もあ

総頚動脈仮性動脈瘤に対してcoveredstentを用いる8)．今回，敗血症合併後，死亡前には凝固能は破て治療した. COVeI巳dstentを用いた血管内治療は，綻した(直前値PTLINR4.19, APTI>150sec,

ATIn

その有用性を踏まえつつ，適応症例を選び，長期成54％)が，経過中DICの合併もなく，止血機構は正常績を評価していき，治療方法としての位置づけがなに機能していた． しかし，最終的には消化管出血をされるべきであると思われた．

制御できずに失った．総腸骨静脈血栓症の治療の必引用文献

要性を考慮しても，その後の抗血栓療法の重要性を考えるとステント療法の選択にはより慎重であるべきであったと反省させられた．

1）星野達哉，大渕敏樹，古市眞:Coveredstentを用いて治療を行った対側に高度狭窄病変を伴う頚部巨大
仮性動脈瘤の1例.NeumlSurg2012;40:255‑260.

また，ステント留置時，臨床徴候からは軟部組織

2）井坂文章，橋本憲司，秋山義典．他：巨大頚部仮性感染は制御されていたと考えるが，施行前日の尿培動脈瘤に対するcoveredstent治療:2例報告.JNET

養検査でE.coliが検出されたことから，新たに尿路感染を合併した可能性は否定できない．術後CFPM

2009;3:124‑130.

3)McGeeDC,GouldMKPreventingcomplicationsof
centralvenouscatheterization・NEnglJMed2003;

l.0g日の投与により7日目には発熱もみられなくな
り,WBC8490/mm3,CRPO.65mg/dLまで改善し抗菌

4) JobesDR,SchwartzAJ,GreenhowDE,etal.Safer

薬は中止し得たが，死亡前日に菌血症(敗血症)を合jugularveincannulation:Recognitionofarterialpunc‑

併したことを鑑みると。死因との直接因果関係は不mreandpreferentialuseoftheextemaljugularroute.

明なものの， ステント留置術施行時における感染症

AnestheSiolo邸も 1983;59:353‑355.

のコントロールは重要と考えられた．

Coveredstent治療の長期成績はWang9)らからの348:1123‑1133.

5)RHayward,HSwanton,TTT巳asure;Acquiredarteriove‑nouscommunication:complicationofcannulationofm"maljugularvein.BMJ1984;288:119S‑1196.

15ケ月のフオローアップでの良好な治療報告がある

23

日本救命医療学会雑誌恥l.272013＜症例報告＞

6)FBaltacloglu,NCCim. it,BCil,etal:Endovascular
stent‑graftapplicationsiniatrogenicvascularinjuries.
CardiovasclnteIventRadiol2003;26:434‑439.

7）循環器病の診断と治療に関するガイドライン:肺血栓塞栓症及び深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン(2009年改定版)；

9)WangWLiMH,LiYD,etal;ThFeamentoftraumatic
intemalcamtidarterypseudoaneuIysmswiththeWillis
coveredstent:aprospectivesmdybJTrauma2011;70:816‑822.

10)HanakitaS, IijimaA, IshikawaO,etal;Treatmentof

http://www.j･circ.or.jp/guideli"/図↑/JCS2009andOh̲h."facervicalcarotidpseudoaneurysmthatoccurredyears

accessedMay21,2013.

afierlaryngectomyandirradiationofanecktumor.

8) DenisM.McCarthyjTrentRMcLaughlin,DeborahL.

2

330‑340.

NeurolMedChir2011;51:588‑591.

Griffis,etal: ImpactofCotherapyWithSomePmton

11)OhshimaT;MiyachiS,HattoriK,etal;Acaseofgiant

PumplnhibitorsonMedicalClaimsAmongHMO

commoncarotidartelyaneurysmassociatedwithvascu‑

PatientsAIreadyUsingOtherCommonDrugsAIso

larBehcetdisease: successfilllyh･eatedwithacovered

ClearedbyCytochromeP450. AmJTher2003;10:stent.SuIENeurol2008;69:297‑301

日本救命医療学会雑誌恥l.272013＜原著＞

冷水中着衣泳時の衣服内水温の変動
長岡技術科学大学

木村隆彦

斎藤秀俊

塩野谷明

本研究は，冬季に発生する水難事故から重度低体温症に陥らずに救命されるための，行動様式を確立するための基礎データとすることを目的とした．

冬季の漁港や波止等における落水事故を想定し，冬季の漁業従事者や釣行者に準じた衣服を被験者に着せて水温10.5℃のプールに入水させ, 15分間の仰臥位フローティング若しくは着衣状態での水泳運動を行わせ，着衣内外8箇所に貼付した温度データロガーにより，入水中の温度変化を記録した． その結果，着衣状態では入水によって水に暴露しても，仰臥位フローティ

ングを継続すれば全身の衣服内水温(気温)が一律に直ちに低下するものではなく， また，条件によっては衣服内水温(気温)が上昇することを確認した．反対に着衣状態での水泳運動では，入水し運動を始めた直後から，水に曝されている部位全ての温度が水温を限度に低下した．

つまり，水面に浮き，静止した姿勢を保持する仰臥位フローティングでは，衣服内への水の出入りが抑制され， また浸入した水が体温によって温められるなど，衣服の断熱効果によって低体温症防止が期待されることが明らかとなった． なお，沈水することなく15分間の仰臥位フローティングが行えたことは，救助されるまで着衣状態で浮き続けることが可能であることを示唆しており，呼吸を確保するためにも仰臥位を維持することが得策であると考えられた．すなわち，冬季に水難事故に遭遇した場合，低体温症発症防止を理由として泳いで上陸を試みる
よりも，浮いて救助を待つことが生還できる方策であると考えられた．

KeyWords:背浮き，低体温症，低水温

定されるとされ，溺者救助後の治療指針では低体温
はじめに症への対応が明確にされている．

水難による死は水没による窒息ばかりでなく，浸市民の水難の約半数は6月から8月に発生するが2)，

漬による低体温症によるものもある． アメリカ心臓

冬季においても少なからず発生している．釣り人の協会(AHA)心肺蘇生と救急心血管治療のためのガ

落水や雪で覆われた用水路への歩行者の転落，最近

イドライン20101)によると，溺水の予後は，水没のではボート競技練習中の転覆集団事故がある．

持続時間，水温，迅速且つ効果的なCPRによって決

漁業者の海中転落事故には季節別， 月別の特徴は

鞄IiationofwatertemperamI℃underclothesduringsurvivalnoatingwithhllly‑clothedincoldwater
TakahikoKIMURAmagaokaUniversityofT℃cmology)etal.

25

日本救命医療学会雑誌Vol.272013＜原著＞

なく3)．死亡事故は夏季よりもそれ以外の季節で多速な行動を厳格に求められることから，

い．加えて，冬季では救命胴衣を着装して呼吸を確

ドにはライフガードとして日本赤十字社水上安全法保していたにもかかわらず死亡した例がある．例え

指導員，看護師，救急救命士を配置し，地元消防本

ば神戸地方海難審判庁の調べ4)では救命胴衣着用者

部水難救助隊員による水中監視を実施した． また，の死亡原因として，溺死，脳挫傷，頚椎損傷寒冷室内プールと同棟にある体育保健センター保健室お死が掲げられている．

よび医師の所在位置を考慮した緊急時対策を構築し水難からの生還策は1990年頃から体育領域での研究，) 7)として扱われ，しばらくは，着衣状態で行う

水泳の難しさや水中での脱衣方法を指導することでプールサイた上で実験計画書を作成し，長岡技術科学大学倫理委員会の承認を得た後に実験を行った．
2．倫理的配慮

水難事故防止思想に着目した教育が行われてき本研究は，着衣泳研究会(現，一般社団法人水難た8) 10).それに対して斎藤らは，水難に遭遇した

学会)会員の中から被験者を募り，全国各地に居住者が生還するための過程に救命の連鎖を適用し，水する消防士11名を選任して実施した．被験者には，

難時には泳がずに背浮きと呼ばれる仰臥位フローヘルシンキ宣言の趣旨に沿い，研究の目的と効果，テイングで呼吸を確保しながら救助を待つことが重実験内容，考えられる身体的リスク，危険の排除，要であることを明らかにした11)． これを命を守る着参加を拒否しても不利益を被ることがないこと，個衣泳と定義して，木村らにより背浮きを中心とした

人情報の取り扱いを丁寧に説明し，書面にて参加の指導システムが提案されると，命を守る着衣泳は救同意を得た．実験当日には健康状態が良好であるこ

急救助領域で着目され，今では全国の医師，看護師，とを確認した上で， 当日のプールコンディションを救急救命士等が外来講師として着衣泳授業を受け持公表し，最終的な実験参加の意思確認を行った．

つようになり'2)，近年では中学生以下の子どもを中

3．実験機器心として水難からの生還率が増加してきている13).

被験者には，衣服内外温測定のために,KNラボ

着衣状態なら，衣服の間に貯留した空気の浮力でラトリーズ社温度データロガー：サーモクロンSLを

安定して浮くことができ，呼吸を確保できる．冬季

頭頂部，背部合羽外側，背部合羽内側，背部皮膚面の防寒効果の高い衣服であれば，水中において空気

胸部合羽内側，胸部皮膚面，前大腿合羽内側，前大のさらなる貯留に加えて，防寒効果が期待できる．

腿部皮膚面の8カ所に貼付した． なお，温度データ

すなわち， ウエットスーツやドライスーツが有するロガーは，いずれも温度感知部を貼付面に対して外ような機能がわずかでも期待できる．本論文では，側に向け，貼付部位周囲の水温もしくは気温を計測

冬季の室内プールにおいて，着衣した被験者に背浮した．

もしくは着衣での水泳運動を行わせ，また，実験中の被験者の生体監視のために， フク

衣服内温度の変化を検証したうえで，防寒着等の保ダ電子製ベッドサイドモニタDS‑7100+テレメータ

温効果を活用した生還策を考察する．

送信機LX‑7230, フクダ電子製デジタルホルタ記録

きを継続させ，器FM‑800及びFM‑180,POLAR社製ハートレートモ方法
1 ．実験の環境

実験は，長岡技術科学大学室内プールにおいて1月に行った．水温調節器および集中暖房は停止

電図計測器を装着した．
4．衣服

衣服は表1に示すように上着やセーターの枚数にされ，実験当日午前10時現在で水温lO.5℃，気温

よって3種類に区分した．

14.2℃であった．

除くグループのうち1名は救命胴衣を着用させた.さ本実験は，万全の事故防止対応と事故発生時の迅26

ニターRS810を準備し，無作為にいずれか1つの心

また水泳運動グループをらにそれぞれの衣服の上から合羽上下を着用させた．

日本救命医療学会雑誌Wl.272013
＜原著＞

表1

着衣別被験者分類時。

雪。

被験者11名が着衣した衣服と実験グループを示す．

5．実験の進行実験は第一実験から順に開始し最後が第四実験とさらに検定結果を正の有意差が認められる群，負の有意差が認められる群，有意差が認められない群

した．各被験者には，準備が完了した後は運動を中の3種に区分し，時系列順に標記した．

止させ身体負荷をかけないように指示し，開始時刻

7．研究の限界

5分前にはプールサイドでの安静を図りながら心電本研究は冬季の水難事故において，一定の体温調図計測を行った．第一実験から第三実験までは開始

節機能を有したヒトが着衣状態で入水した場合の着時刻l分前にはプールサイドに腹臥位をとり，開始

衣内外の温度変化を精査し水中での衣服の断熱や保合図により自力でログロールして仰臥位で水中に静温効果を確認することで，水難事故から生還するた

かに入水することを遵守させた． また，退水指示はめのシステムを考察することにある．そのために被開始合図から15分後とし，その間は運動を制限して験者の体温には言及せず，水温や気温の変化に特化

極力手足を動かさないように意識して背浮きを継続

した検討を行うことにした．

させた．第四実験では開始合図により足から静かに結果入水し， 15分間を限度に体力の続く限り自由な泳法による水泳運動を行わせた．
6．統計処理

まず，全被験者の各部位温度の推移を示したグラフを図1，最低温度，最高温度，平均温度の結果を

統計学的検討は入水中の15分間の温度データに実表2として示す．

験開始合図前と終了合図後のそれぞれ1分間の温度

1 ．第一実験

データを加えた合計17分間分について行った．統計

背部，胸部，前大腿部の皮膚面のようにセーター

処理には母分散が既知の場合における母平均の検定

や下着の内側で肌と接触する箇所の17分間平均温度を用い，有意水準α＝0.05の両側検定とした．検定

は， ほぼ20℃を上回った． また，温度が低下したとでは17分間の温度データの平均値を母集団平均値としても体勢を維持することで上昇に転じること力轆

し，標本の平均値には17分間の時系列を30秒毎に分認された．背部，胸部の合羽内側と背部，胸部の皮割した34個の標本を使った．

膚面では，全ての項目で後者の温度が明らかに高27

日本救命医療学会雑誌恥l.272013＜原著＞

図1温度計測の結果
‐

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一背部合羽外一一一背部合羽内一背部皮膚．‐‐‐‐‐胸部合羽内＝＝■画勺■和ロ1■のq■画Q■q■ぬロ■■■

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Y軸＝℃

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●

ロ■■■‐■■‐口画Q■q■口○ぬ−0■唾

一＝＝＝胸部皮膚
一前大腿合羽内．…･…･･前大腿皮膚

温度データロガーにて配録した8箇所11名分の温度変化をグラフに示す．

横軸は経過時間であり入水合図1分前から退水合図1分後までの17分間とした．単位は秒である
縦軸は水温もしくは気温であり単位は℃である．

かつた．頭頂部では被験者Aは平均値で25℃を上認められた後に有意な差が認められない水準に変化回ったものの，他者は13℃前後となった．救命胴衣する部位が認められた．

の保温効果については， この水温と体位では確認す

2．第二実験

ほぼすべての箇所において，実験開始後5分以内ることはできなかった．

温度変化を統計的に見ると背部，胸部では前半に正の有意な差が認められた．

28

また，負の有意な差がに着衣内水温が20℃前後に低下し，結果的に背部，

胸部，前大腿部の皮膚面においても水温が15℃前後

日 本救命医療学会雑誌油I .272013

＜原著＞

果
画Oupl

aOup2

Group3Gr◎up4セーター■ね着十ジャンバー

ス キーウエア

ダウンジャケット

水泳速動

着衣種類別グループ空舎垂青中合羽外側背中上着内側背中皮膚

胸部合羽内側胸部皮膚

大風三角合羽内側

前大屈皮膚

藩衣はG1と同じ

平均温度

極準園差

（℃）

A

B

C

、

E

F

G

H

1

』

K

最低

18．1

12．2

9.8

11．3

125

11．7

12．6

15．1

13．1

11．7

13．3

12．9

2.187

最窩

31.1

26.4

23.4

25．1

27．0

30.4

21.9

26.0

26．9

18．0

22.1

25.3

3.815

平均

26.2

14．4

12．4

3.6

6.0

14．7

14．1

6.9

5.3

13．5

18．1

5．9

3.775

最低

0．8

10．5

9.6

0.7

0.9

10．8

10．7

0.8

1.3

10 7

10．7

0.7

0.409

最富

4.6

21．3

4.7

4.8

5.5

12．7

12．9

2.0

7.5

19．9

15．2

5.6

30

平均

1.2

11．7

1.0

1.2

1.4

11．1

11．0

0．9

2.6

12．1

11．3

1.4

0.526

最低

0．8

11．0

1.4

1.4

1．3

11．2

10．7

1.0

1.8

10．0

10．8

1.0

0.445

殴高

6.9

25.4

7.3

23．3

7.1

18．4

14．6

8.9

7.2

19．5

15．2

8．3

3．312

平均

1.5

12 7

2.3

13．4

2.3

12．1

11．4

2.2

13．6

12．3

11．6

2●3

0.711

最低

20.6

16 4

9.4

15．6

7.6

19．8

19．2

22.5

20.0

12.5

14．7

8.0

2 954

最高

35.7

34 8

31．6

333

35．4

35.4

34.4

35.2

34.5

30.0

釦.1

33.7

2 135

平均

25.5

20 6

22.3

8.7

20．9

23.4

23.0

25.8

22.8

17．7

19．2

21.8

2 653

最低

11．1

13.0.

11．3

1.2

11．1

10．9

12．0

11 9

15．7

9.5

10．8

11．6

1 610

最高
平均
最低
最窩

15．9

20.4

15．7

7.4

15．2

17．3

14.6

15 6

19．4

14．4

13.6

16.3

2 113

13．2

18．8

12 0

3.0

12．7

12．8

13．5

14 5

17．4

11．0

11．5

13．7

2.407

13．4

18．8

21 8

4.9

18．5

16．4

26.6

34 3

33.8

11．7

15．0

20.5

7.870

35.2

33.6

30 4

32.5

35.7

35.3

33.4

35 6

35.1

24.4

26.9

32.6

3.809

平均

21．5

26.8

27 4

19．9

25.9

21．8

31．4

35 1

34.4

14．1

19．2

25.2

6.645

最低
最高

13．0

11−4

11 7

11 1

11．1

12．8

11．8

10 9

12．7

11．4

11．4

11．8

0.742

22.8

18．4

25 6

16 9

21.0

19 9

15．1

14 8

17．2

19．0

17．6

18．9

3.249

平均

14．9

13．0

13 6

12 4

12.7

14 6

13.2

12 4

14．6

13．0

12．9

13．4

0.909
3.929

垂宙通念艶位

頭頂部

■●償衣

堂今回客

最低

18．1

86．8

16 4

2フ 2

15．4

15 2

19．5

17 1

18．7

13．2

13．4

17．4

最寓
平均

31．2

29.9

31 0

31 4

32.1

30 7

32.2

31．0

32.4

29.0

226

30.3

2.749

26.5

19．1

21 1

29 5

21.7

17 9

25.8

21.0

22.8

16．4

15．8

21．6

4.321

被験者11名の入験者ごとに最高温度，最低温

間

度，平均温度を1
単位は℃である．

で推移した．背部，胸部，前大腿部の皮膚面の17分

上は本グループの浮力が強く，頭部を含めて上半身

間平均温度は20℃以上の部位が多く見られた．背部は水没しなかった．背部，胸部の合羽内側と背部，胸部の合羽内側と背部，胸部皮膚面では，全ての項

胸部の皮膚面では，全ての項目で後者の温度が明ら目で後者の温度が明らかに高かった．頭頂部ではすかに高かった．頭頂部ではすべての被験者の温度がべての被験者の温度が低下し, 14℃前後となった．

低下し, 15℃前後となった．救命胴衣の保温効果に

被験者Dの前大腿皮膚面平均は29℃を上回った．

ついては， この水温と体位では確認することはでき

救命胴衣を着用した被験者Fの背部皮膚温は20℃を下回らなかった．

なかった．

温度変化を統計的に見ると図2のように全ての部

温度変化を統計的に見ると背中，胸部では開始5位において多くの正の有意な差が認められた． また分間くらいは正の有意な差が認められ，その後は負開始直後に負の有意な差が認められ，その後に正のの有意な差が認められることとなった．

有意な差が認められる部位が多いという特徴が確認

3．第三実験

された．

背部，胸部，前大腿部の皮膚面の17分間平均温度

4．第四実験

ではすべての部位で20℃を上回り，特に胸部皮膚面実験開始と同時にすべての箇所で温度が低下した．

では全員が31℃を上回り最高では35℃に達した． ま

被験者Jの背部，胸部，前大腿部の皮膚面の17分間た，被験者H, Iは実験開始時よりも終了時の方が温平均温度ではすべての部位で20℃を下回り，平均温度は高かった． なお，全グループを比較しても視認度を他グループと比較したところ，本グループの結29

日本救命医療学会雑誌Ⅶ,1.272013＜原著＞

図2有意差検定の推移(第三実験の結果）
ｆ

I (救命胴衣有）’ｒｌｌｌｌＩＩＩＩＩ

有意差が謁められない舅

温度計測部位

113123011351"4113212581

122

2581,45|"'''2412m’

1361223'1741"411461222

罪關罪 罪關

負の有意差が認められる↓母集団平均（℃)→

蕊錘議鱗 正 の 有 意 差 が 露 め ら れ る

９

陞

■

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1

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一一↓

騨蕊蕊職篭撚灘鰯蕊議

経過時間

測定した温度のうち背部合羽内側，背部皮膚，胸部合羽内側，胸部皮膚，前大腿部合羽内側，前大腿部皮膚の6箇所について有意差検定を行い，有意差の結果だけを用いて時系列に並べた．本図はこのうちの第3実験グループの結果である．

果は全ての項目で低水準となった．

30

験者Kの温度上昇が確認された．被験者Kは入水後8背部，胸部の合羽内側と背部，胸部の皮膚面では分を経過したところで自発的に実験を中止した．そ全ての項目で後者の温度が高かった．頭頂部では被の理由として，体内に水が流入し，その冷たさに耐日本教命医療学会雑誌恥1.272013＜原著＞

えられなかったと述べた．

また被験者Jは，平泳ぎで水泳運動を開始したが，入水から100秒後に仰臥位での水泳運動であるエレからダウンジャケット自体が強い断熱効果を持っているとは考えにくいが，本実験では確証を得ることはできなかった．

メンタリーバックストロークに泳法を変更した．そ

複数の被験者で着衣内温度が低下しても後に上昇の理由として，足が浮き上がりすぎて背が大きく反に転じる変動が認められた．特に胸部皮膚部では入り返ったために平泳ぎは苦痛であったと述べた．

水後も一貫して温度が上昇した例が見られた． また，

温度変化を統計的に見ると，被験者Jは低温度の被験者Dの前大腿皮膚面平均は29℃以上となった．

範囲の中で有意差が認められる域と認められない域

温度計測部周辺の浮力が強く，常に水面上に出たこが入れ替わり．実験終了時には全ての箇所で正の有とで水の謬入が無く，保温効果が十分に発揮された意差が認められるという結果となった．

ためと推測される．

これらは低水温環境下にあっても衣服と姿勢によって断熱できれば衣服内環境を良考察好に保てることを示唆している．

国際航空海上捜索救難マニュアル'4)によれば，特救命胴衣の保温効果は，被験者Fの胸部皮膚温が殊防護衣を着用せずに海中で浸漬した場合の生存可

20℃を下回らなかったものの，それ以外では着用を

能時間は，海水温度20℃以上では不定で疲労の程度

もって保温効果があるとする結果には至らなかった．

による, 15‑20℃で12時間未満, 10‑15℃で6時間未

体位の工夫を考慮した継続研究が求められる．

満, 4‑10℃で3時間未満とされている．すなわち，

なお，平均値の検定からも分かるように，温度が日常の中で発生する水難事故では低体温症で命を失低下しても背浮き姿勢を継続すれば水の流入や浸入う恐れのある水温とは20℃未満であるといえる．本を防ぎ，断熱によって着衣内に浸入した水が体温で

論文では20℃未満を低水温と定義し，考察する．

温まり易くなると言え，背浮き中に冷たさを感じた

全ての実験を通して皮膚表面の水温(気温)の変化を見た場合， 20℃を基準とした変化が目に付く．

としても，慌てることなく背浮きを継続することが低体温症の防止に繋がると考えられる．

合羽内側の温度がいずれも入水直後から水温近く

一方で同様の衣服を着用していても，水泳運動をまで下回ったのに対し，皮膚表面では多くの部位で行うと直ちに着衣内温度が低下し， さらに着衣がま

20℃を上回ったことは，下着類やセーター， ジャンとわりつくことによる運動抑制だけではなく，強いパー等の上着類が断熱効果を持っていることを示唆

浮力が水泳動作に支障を来し体力の消耗に繋がる可している．特にセーターの重ね着は温度低下が緩徐能性が示唆された．

で多くの部位で皮膚面温度が20℃を上回わったが，多くの被験者で頭部の温度が低下した．被験者K一般的な衣服であるセーターの重ね着が断熱に優れの頭頂部温度が上昇したが， これは頭部を水面上にていると考えられる点で意義が大きい．

出した平泳ぎを継続したためと推測される．背浮き

スキーウエアでは多くの部位で温度が20℃以下

時の頭部位置は水面にあるため．環境の影響を受けに一斉に低下した．水の浸入速度が速く体温で温めやすい．頭部はもっとも熱放散が大きく，低体温症

る時間が無いままに水が入れ替わったためと推測さを防止する上では保護する意義が大きい．

れる．

てゴム製の帽子やフィット性のあるダウンフードなダウンジャケットでは胸部皮膚温度が上昇し，他の部位は20℃程度まで低下した．強い浮力によって上半身を浮かせたことで衣服内への水の浸入を防いだものと推測される．

したがっ

どを有効に利用し，頚部を含めて断熱を図ることが重要である．

以上により，低水温下における低体温症予防の面

しかしながら被験者Iのようからみた生還に有利な条件は，セーターを重ね着し，に胸部皮膚を除く全ての部位の温度が低下したことその上にダウンジャケットを着用し，断熱に優れた

3ノ日本救命医療学会雑誌Wl.272013＜原著＞

帽子を目深にかぶり，背浮きで浮いた状態で呼吸を国土交通省ホームページ；

確保しながら救助を待つことであると結論付ける．

http://www.mlit.".jp/kaiji/seasafe/safety26=.pdf,

また，仮に一時的に水が着衣内に浸入して温度がAccessedApril20,2013

4）ライフジャケット着用に向けて，低下しても，背浮きを継続して断熱が維持されれば国土交通省ホームページ；

浸入した水は体温によって温まり，着衣内温度が上

http://www.mlit.go.jp/jtsb/kai/chihoubunseki/…/k

昇することが確認された． このことは背浮きを継続するだけで低体温症が防止できることを示唆しており．水難事故時の行動要領を構築する上で有用な結果となった．
おわりに冬季の水難事故等を想定し，低水温下での着衣泳時の着衣内温度の変化を計測した．冬季に着用してobebunseki‑19.pdf,AccessedAp前120,2013

5）野沢巌：着衣泳物語，埼玉大学紀要教育学部，
2010;59(1):13̲196）野村照夫：着衣泳と年齢の関係：児童の場合，体力科學, 1991 ;40(6):628

7）大林一朗,梶原久巳,房前浩二,他： 「着衣泳」指導第1報中等教育研究紀要， 1993；33：31‑428）稲垣良介，岸俊行：本学学生の着衣泳（水泳）歴の実態と水泳指導の課題，福井大学教育実践研究．
2011 ;36:23‑33

いる衣服はよく浮き，背浮きを継続することで断熱

9）椿本昇三，坂本昭裕，野村照夫，他： 10分間泳を効果が期待され，冷水に曝されても身体全体に急激用いた着衣泳に関する研究：着衣と水着の泳距離比な温度低下を招かないことから，浮いて救助を待つ較及び着衣が泳ぎに及ぼす影響，大学体育研究，ことが肝要と考えられる．

1992；14：3344

10）林哲仁，村松園江，秋田武他：東京水産大学に
引用文献

おける臨海実習カリキュラム改革の試み一着衣泳の導入，東京水産大学論集, 1997;32: 1‑181)2010AmericanHeartAssociationGuidelinesfbrCardio‑

plilmonaIyResuscitationandEmeIgencyCardiovascular

ChainofSurvivalにおける着衣泳普及の意義，蘇生，CareScience,

2002；21(2) ：4147

AmericanHeartAssociationホームページ；

http://ciIc.alaimmals.dg/content/122/18̲Su"I̲3.toc,
AccessedApril20,2013
2）平成23年中における水難の概況，
警察庁ホームページ；
htm://www.npa.go.jp/toukei/index・htm,Accessed
April20,20133）救命胴衣の普及率向上に向けて，

3211)斎藤秀俊，越智元郎．市川高夫，他：溺水の12）木村隆彦，斎藤秀俊，越智元郎，他：溺死予防のための着衣泳普及，

日臨救急医会誌， 2003；6：

274‑8013）斎藤秀俊：浮いて待て！命を守る着衣泳，新潟日報
事業社，新潟市, 2012年

14）海上保安庁警備救難部救難課監修：国際航空海上捜
索救助マニュアル，第3巻第2版， 日本水難救済会縄，海文堂出版，東京都， 2002年

日本教命医療学会雑誌

l.272013＜原著＞

救急救命士資格取得訓練生における救急車両内での骨髄内輪液路確保の手技評価l)一般社団法人地域社会継続研究所
2)一関市消防本部
3)国士舘大学大学院救急システム研究科

米倉

孝'）

菊池賢一2）

中山友紀l)

伊藤挙3)

本研究は，救急車両内での骨髄内輪液路確保の手技について調査検討した．救急救命士資格取得訓練生34名を対象とし,静脈路確保,マルク針及びBonelniectionGunの骨髄内輪液路確保手技練習を各10分実施後に実技測定をした.静脈路確保,マルク針及びBonelnjectionGun手技の穿刺手技評価結果は各々，2．5±O.8点,2.2±0.9点,2.7±O.7点で3群間に有意差はみられなかった．手技全体時間結果は各々,62.0±17.9秒, 62.6±15.8秒, 57.8±10.8秒で3群間に有意差はみられなかった．各手技の手技全体時間に有意差がみられなかったことから，救急車両内の輸液路確保訓練で求めるべき要素は,｢手技実施環境の整備｣,｢手技の安全及び確実性の向上｣と， 「迅速な手技実施の能力｣であり，本要素は救急救命士資格者が現場で傷病者を救護する上で必要なものである．将来的にこれらの要素を訓練段階から更に確実にする為の一つの方法として,救急救命士資格取得訓練生にBonelnjectionGun手技訓練の実施を考慮することが理想的である．

KeyWords:病院前救護現場，輸液路確保, BonelnjectionGun(BIG),手技訓練の搬送及び生命の保護を適格に実施しなくてはなら
1

はじめに

ない．

地方公務員である消防職員は，消防法第一条に基救急救命士資格者は,「住宅，公共機関や災害現場

づき， 「火災などで発生した傷病者の搬送を適切にでの事故現場をはじめ，救急車両内等｣の病院前救行い，国民の生命や財産を保護する｣ことを業とす

護現場で発生した心肺停止傷病者の心拍再開率を向る1)．我が国の病院前救護現場で発生した火災事故上させる為，平成3年から救護活動をしている2)．

等の救護活動は消防職員が担っており，消防職であ

心肺停止傷病者が発生した現場で，医師の具体的指る救急救命士資格者も，事故により発生した傷病者

示の下に救急救命士法施行規則第二十一条に定めらTbchnicalassessmentofintraosseusinhlsionintheemergencyvehiclefbrsmdentswhograduateasqualifiedemergencymedical
technician‑Paramedic.

TakashiYONEKURA(GeneralcoIporationcommunitycontinuationresearchinstimte)etal.

33

日本救命医療学会雑誌恥1.272013＜原著＞

れる救護処置末梢静脈路確保(前腕や下腿部等を計34名(年齢20.8

走行している表在静脈から輸液路確保する手技，[以下SD])を対象者とした．

IntravenousInhlsion:以下Ivl)手技等を安全及び確実

1.l歳,mean士standarddeviation

3使用した資器材に実施しなければならない． この為，救急救命士資格取得訓練生の段階からIVI手技は訓練されている2).

穿刺針は，ⅣI手技用として20G留置針(TERUMO

しかし，病院前救護現場は，安全及び確実に救護処社), IOI手技用としてマルク針(CookC面ticalCare,

置を実施することが困難な場合が多い．救急救命士

Inc.,Bloomington, Indiana)とBIG(WaisMedLtd.,

資格者はM手技以外の輸液路確保を実施すること

Israel)を使用した．

が法的に認可されていない為, IVI手技の実施が困

針固定は, IⅥ手技用として3MTMマイクロポアTM

難な災害現場環境等でその場での実施を考慮しなくサージカルテープ(25mm×9.lm)(住友スリーエムてはならない2)．傷病者発生現場と救急車両内の相株式会社)と3MTMテガダームTMトランスペアレン

違点は，救護活動スペースや群衆の有無である．

トドレッシング(住友スリーエム株式会社), IOI手

諸外国のEmergencyMedicalTbchnician‑Paramedic(以下EMTLP)は，傷病者発生現場や救急車両の他に，ヘリコプターによる現場活動の状況下においても，技用としてBIGに付属している固定ピン(WaisMed

Ltd.,Israel)を使用した．
輸液製剤は電解質輸液ラクテック③注(乳酸リンゲ

輸液路確保を実施している3)．ヘリコプター機内のル液)(大塚製薬株式会社)，

狭陸環境で安全及び確実に傷病者に輸液路確保を実滅菌オイフ擬水タイプ穴なし(60×60cm)(株式会社

施する為, EMT‑PはIVI手技に加え，骨髄内輸液路

ユニックメディカル)，輸液セットはテルフュー

確保(鎖骨や脛骨等の骨自体に穿刺し，骨髄内に輸

ジョン､輸液セット(TERUMO社),アルコール綿は液製剤を投与する手技, Intraosseuslnhlsion:以下

マッキンアルコール綿(オリオン薬品工業株式会社)，

Iol)手技も併用しており, IOI手技成功率は73%と医療用手袋はプラスチックグローブパウダーフ

報告されている4)．

リー(白十字株式会社)を使用した．

しかし, IVI手技と比較してIOI

ドレープはディスポ未

手技は傷病者への侵襲度が高い為，諸外国の救護現

トレーニングモデル人形は. SaveMan"高研社),

場では主に｢IVI手技困難や小児救急事例｣と活用範

骨髄穿刺トレーナ（日本Laerdal社）とADULT

囲はかなり限定されている．

INTRAOSSEOUSDEMOLEG(WaisMedLtd.,Israel)

諸外国でのIOI手技の導入実態をもとに，以前

我々は，救急救命士資格取得訓練生に屋内床上でのIVI手技とIOI(マルク針手技とBonelnjectionGun:以下BIG手技)手技習得度の調査をした．その結果，を使用した．

救急車両は，高規格救急車ハイメディック（トヨタ自動車)を使用した．
4方法

BIG手技の成功率は100%,手技全体時間で他の輸液路確保よりも30秒早かったことを日本救命医療学会雑誌で報告した5).

以下の3つの輸液路確保を停車している救急車両
内のストレッチャー上(床上からマット上までの高本研究は，救急救命士資格取得訓練生における救さ63cm)で実施し，その結果を比較した・使用資器

急車両内でのm手技とIOI手技の評価と手技時間を材は，傷病者を救急車両内に収容後に輸液路確保を比較し，有用性を調査することを目的とした．

実施することを想定し， ストレッチャー向かいの座席に設置した．

2対象者

救急救命士資格取得訓練生(合計救急救命士資格

取得養成時間2,000時間中， 500‐2,000時間終了者)，

34①M手技，②マルク針手技,@BIG手技の実施
順番を抽選でランダム化し，トレーニングモデル人形で実施した．以前我々が実施した床上での輸液路

日本救命医療学会雑誌Vo1.272013＜原著＞

図1各輸液路確保の手技評価表
実施位置と
姿勢手技

酵価

項目内容

種別

実施者と穿刺部位との距離

針の操作に配適した実臆位匠

手技が実施し易い体勢を整えたか
渭潔操作が遵守可能な実施位医であったか

穿刺部位及び堀所選定手技総合解債点散9目視による穿刺可能かの適切な判断(外信やシヤントの有鋸）確実な目視と鮭知による穿刺部位選定
穿刺部位及び珊所の適切性(血管性状，

針固定に適した部位辱）

渭潔操作を遵守した
穿刺手技

総合岬伍点数：

針捨て操作までの針の使用法の適切性
渭潔操作を心掛けた適切な穿刺手技
針保持の適切性

穿刺角度及び最初の刺入深度の適切性
穿劇時間を念頭に入れた穿剰手技
実施した穿刺回数( 1回 ： 2点．

2回 ： 1点．

失敗： 0点）

輸液ルート接綻後の滴下確箆手技総合評■点数：

輸液ルート接綬はスムーズであったか

輸液ルート固定（仮固定・本固定）の確実性

全開滴下後に穿刺郵位及び俎所の皿れ｡
渭れ確配を実施したか

量後に滴下速度を1秒1滴にしたか渭潔操作を心掛けた手技
総合呼伍点敏：

各輸液路確保の手技評価する為に用いた評価表

確保手技結果から，①②③の各手技訓練時間をlO分

位置，手技が実施し易い体勢を整えたか，清潔操作

間とし，手技訓練後次に示す各項目を調査した，)．

が遵守可能な実施位置であったか，の4項目．
5.1.2穿刺部位及び場所選定手技

5調査内容

5.1

輸液路確保の手技評価項目

民間組織で救急救命士資格取得養成指導を4年以上経験し, IOI手技知識と技術を有する者が評価表

目視による穿刺可能かの適切な判断(外傷やシャントの有無)，確実な目視と触知による穿刺部位選定，穿刺部位及び場所は適切性(血管性状，針固定に適した部位等)，の3項目．

を用い， 3つの輸液路確保の各手技項目を3段階(1IVI手技における穿刺部位は,救急救命士資格者に点：出来ていなかった， 2点：不十分， 3点：出来た）

認可されている穿刺静脈(手背静脈,携側皮静脈,尺で評価した(図1)．総合評価点数は，種別ごとの3段

側皮静脈,肘正中皮静脈,大伏在静脈と足背静脈の計

階評価数値を平均値化した． 3つの輸液路確保にお6箇所)の中から真直ぐな静脈を被験者に選択させた

ける各手技項目の評価内容は，下記の大項目4個

マルク針及びBIG手技をトレーニングする際，ト(小項目18個)で行った．

レーニングモデル人形だけでなく，実際に被験者自5.1.1

身の脚で目標とする｢脛骨近位端｣の穿刺場所を確認

実施位置と姿勢手技

実施者と穿刺部位との距離，針操作に適した実施する教育を全被験者に実施した．

35

日本救命医療学会雑誌W1.272013＜原著＞

図2輪液路確保の手技プロトコール
手袋装藩確鯉穿刺部位の確腿手技(外■の有簸．

シヤントの有簸等）

丘ｖ

gU

｣L

、／

処

穿劇手技

(IvI手技は15−30．の穿劇角度）

杢歩
」

L

、／
輸液ルート固定

1秒（仮固定・本固定）手技

1滴に滴下速度を唄節

手技訓練及び評価の際に活用した輸液路確保の手技プロトコール

5.1.3清潔操作を遵守した穿刺手技
針捨て操作までの針の使用法の適切性，清潔操作

後に滴下速度を1秒1滴にしたか，清潔操作を心掛けた手技，の5項目．

を心掛けた適切な穿刺手技．針の保持の適切性，穿手技プロトコール及び手技評価表で, IⅥ手技は

刺角度及び最初の刺入深度の適切性，穿刺時間を念

救急救命士標準テキストに記載されている手技プロ

頭に入れた穿刺手技，実施した穿刺回数（1回：2点，トコールを，マルク針手技とBIG手技は，外傷初期

2回:1点，失敗:0点),の6項目．

診療ガイドラインJATECに記載されている手技手順

3つの輸液路確保における穿刺実施回数の制限(成否)は，手技評価結果を比較出来るよう，救急救を基に作成し，内容を救急医及び救急救命士資格者と検討した6)7) (図2)．

命士標準テキストに記載されているM手技回数(2回まで)に揃えた )．
5.1.4輪液回路接続後の滴下確認手技

36

5.2輪液路確保に要した時間測定①穿刺部位を露出してから消毒終了までの穿刺部

輸液ルート接続はスムーズであったか，輸液ルー

位及び場所の選定時間，②穿刺針を持ってから針のト固定(仮固定･本固定)は確実性，全開滴下後に穿本固定までの穿刺時間，③手技全体時間，の3項目

刺部位及び場所の腫れ｡漏れの確認を実施したか,最を測定した．

日本救命医療学会雑誌Wl.272013
＜原著＞

表1

各輸液路確保の手技評価結果(単位:点）

I

実施泣直と

姿勢
穿刺部位忍
7r壷市1

＋且画

剛手技
鬮液回践
隈後の瀧

評価者が評価表を用い，各輸液路確保手技を3段階で評価評価結果データをmean±SD(平均値±標準偏差)で示した．

･IVI :｡IntavenousInh｣sion画の略で末梢静脈路確保． ．･BIG:.BonelniectionGun(スプリング発射式骨髄内穿刺キット)･の略…N.S. :．notsignificant･の略で有意差なし．

5.3統計処理

測定した手技評価及び手技時間データの比較は，BIG手技は2.9fO.4点で, 3群間に有意差はみられな
かった．

MicrosonO社Excelを使用し，分散分析とBonnferroni、手技時，全被験者が前腕を走行している携側法を行い， 5％未満を有意差ありとした．特に断り

皮静脈，尺側皮静脈，又は肘正中皮静脈のいずれかのない場合，データはmean±SDで示した．

を選択していた．

7.1.3清潔操作を遵守した穿刺手技
6倫理的配慮

事前に本研究の意義，測定する項目内容と個人情報の保護について救急救命士資格取得訓練生に口頭で説明し，承諾を得た．

IVI手技が2.5iO.8点，マルク針手技は2.2*0.9点，
BIG手技は2.7iO.7点で, 3群間に有意差はみられな
かった．

IVI手技で2回以上穿刺手技を実施した被験者はいなく，他の手技項目で失敗していたのが12名いた．
7結果

7.1
7.1.1

輸液路確保の手技評価(表1）
実施位置と姿勢手技

手技失敗内容として， 「穿刺角度が高い｣が4名(34％)， 「初期刺入が深い｣が3名(25％)， 「駆血帯を緩める前に内筒針除去｣が2名(17%), 「外筒針を刺IVI手技が2.5士0.7点，マルク針手技は3.0iO点，入時，内筒針の抜き不十分｣が1名(8％)， 「留置針をBIG手技は3.0i0点で, IVI手技と両IOI手技の群間で皮膚と平行にした際，牽引している母指と接触す有意差がみられた(p<0.05).

る｣が1名（8％)， 「逆血を確認出来ない留置針保持」

7.1.2穿刺部位及び穿刺場所選定手技が1名（8％)であった．

IVI手技が3.0L0点，マルク針手技は2.9i0.5点，マルク針手技を失敗していた被験者が14名いた．

37

日本救命医療学会雑誌W1.272013＜原著＞

図3穿刺時間と手技全体時間結果(N.S.)(***n=34)(N.S.)一｜｜
EIVI手技恥篝篝轆藻鳶(*p<0.05)

QE)m､S.)12.5士8．8

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6.7士3．1

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４０
３０
２０
１０

(**N.S.)回マルク針
手技■■ご■■｡■･●Q･■●●●■●｡●□■●●■■●■■●:::::::::::::5

8−ウ■｡●p■■●●｡●■●■■●D●●●■a■●●●●●●●●bpc●■●1●●●凸●●●e

凸・口・●。｡｡･･･Coo･●･oDooo

ZBIG手技■●｡●号●■●｡●･･･●･●◆凸･●｡●.
。o・・・・・●・●毎甲■●・●▲●凸■由GI■U■■口■甲■■｡■■−■■■●●●Gee●の●●｡●寺｡●●●●●●●｡●｡①■●●●■GDD●●●･●●①申申｡●

申●●｡●●●●●●●■●●●●●●■●●｡｡
白●●●●口●○・◆●GCea

穿刺時間

手技全体時間(p=0.0014)

救急救命士資格取得訓練生34名を対象に実施したIVI手技，骨髄内輪液路確保であるマルク針(手動式骨髄内穿刺キット)とBIG手技の穿刺時間と手技全体手技時間データをmean±SDで表示した"IVI''は"IntravenousInfusion"の略で末梢静脈路確保．マルク針手技は手動式骨髄内穿刺キットを用いた骨髄内輸液法.,4BIG"は"BonelnjectionGun(スプリング発射式骨髄内穿刺キット)''の略☆p？p値の略． 、.N.S. ; "notsignificant"の略で有意差なし．…n：n数の略｢穿刺針を押す穿刺法｣が7名（50％)， 「刺入が浅い」

BIG手技は3.9

が3名(22％) ， 「刺入度が深い｣が2名(14%), 「これかった．

ながらの穿刺法｣が1名(7％)， 「穿刺針の中心に指が7.2.2穿刺時間触れた｣が1名(7％）であった．

1.8秒で, 3群間に有意差はみられな

IVI手技は12.5

8.8秒，マルク針手技は9.4f8.1秒，

BIG手技を失敗していた被験者が7名いた． 「穿刺BIG手技は6.7±3.1秒であり，両IOI手技間に有意差

時にデバイスが浮いた｣が3名（43％)， 「穿刺場所にはみられず, IVI手技とBIG手技の2群間に有意差がデバイスをあてる前に安全ピンを抜く」が2名みられた(p<0.05) (図3)(29％),「穿刺後のデバイス除去時，デバイスと内筒

7.2.3手技全体時間

針を一緒に脱去｣が1名（14％)， 「デバイス上部を親IVI手技は62.0

17.9秒，マルク針手技は62.6士

指で押して穿刺｣が1名（14％）であった

15.8秒,BIG手技は57.8r10.8秒で, 3群間に有意差は7.1.4輪液回路接続後の滴下確認手技

みられなかった（図3)．

IVI手技．マルク針手技, BIG手技とも全て3.0点
で． 3群間に有意差はみられなかった．

8考察

8.1輪液路確保の手技評価

7.2輸液路確保に要した時間
7.2.1穿刺部位及び場所選定時間
M手技は4.4±3.7秒，マルク針手技は3.2f1.5秒，

38

救急車両内における各輸液路確保の実施位置と姿
勢手技の評価データを比較すると，両IOI手技が0.5
点高かった. IVI手技の駆血後の血管拡張部位視認

日本救命医療学会雑誌恥l.272013＜原著＞

や，血管破綻を防ぐ穿刺手技は狭院環境で実施し難手技が2.7点に対し, IVI手技とマルク針手技は2.5点

かったことが理由として考えられる．

しかし救急車以下であった． BIG手技が高数値であった理由とし両内は，群衆を避けられ，落ち着いて救護処置を実て，救急車両内の狭院環境でも，穿刺方法に影響す

施出来る要素も有する．救急救命士資格取得訓練生

る要素が少なかったことが挙げられる． 中山らは，の段階から本要素を理解することが重要と捉える為，

救急救命士資格者に狭院環境でIVI手技実施を訓練

救急車両内でのIⅥ手技訓練を更に導入し，手技上したところ，訓練前は｢手技が実施し難い環境で迅達を目指す必要がある．処置実施環境で比較すると，

速に手技を実施するか｣に観点が定められていたが，救急車両内は病院内よりも処置に適した完壁な空間

訓練後は｢如何に手技を確実及び丁寧に実施するか，とは言え難い為，実際の救護現場や訓練でⅣI手技

また清潔操作をどうするか｣に観点が変化したと報が困難となる場合もあり得る．

この為，諸外国で行告している，)．救急車両内も狭陸環境と類似していわれている様なIVI手技に代用となる手技が将来的る為,「如何に手技を安全及び確実に実施し，清潔操に我が国でも必要となる可能性は高い． IⅥ手技よ作も実施するか｣が穿刺方法の確実性に反映する.又り傷病者への侵襲度は高いが，穿刺手技が比較的簡本手技の主な失敗原因は， 「デバイス使用の不慣れ」

便で安全と報告されているIOI手技は，本要素に合がみられた．実施環境だけでなく，簡便性なデバイ

致した手技と考える4)．将来的にIOI手技を導入する

スでも手技練習時間が重要であることがわかった．

こととなれば，早期の段階から手技について知って

又BIG手技は, IVI手技と比較すると，傷病者に対おくことは無駄でないと考える為，救急救命士資格

して侵襲度が高い手技の為，取得訓練生の段階からIOI手技訓練を導入検討するべきかを確実に救急救命士資格取得訓練生に理解さことも一つの案である．あくまでも本案は，救急救せるかことが前提条件である. IVI手技の失敗の多命士資格取得訓練生の更なるIⅥ手技の技術向上を

くは， 84％の｢穿刺手技失敗｣であった．失敗の原因

することが前提条件である．

は穿刺角度であった． ストレッチャーの高さに関ら

穿刺部位及び場所選定手技の評価データで, IVI
手技が3.0点と高かった理由として，どの様な場合に用いる

ず，血管の走行を確実に実施者が把握し, 15｡の穿

ストレッ

刺角度で穿刺する訓練を更に徹底して実施すべきでチャーの高さが影響したと考える．本要素についてある.マルク針手技の穿刺方法の結果は2.2±0.9点と今後更なる有効性の調査をする必要がある．本要素

一番低かった. Thorstenらはマルク針手技で， 「穿刺の有効性が確認されれば，一つの方法として，救急針の屈曲や破壊｣等の手技不成功率は'5％と報告し救命士資格取得訓練生の救急車両内訓練で導入すべているIO).

きである．両IOI手技の穿刺場所選定では，訓練段

刺方法の為，感触を確かめながら骨髄内に穿刺する

階で救急救命士資格取得訓練生自身の脚で穿刺することが可能である．本穿刺方法を習得出来れば実用場所を確認させた結果，確実性が2.9点とほぼ満点

性は高いと考えるが，今回の手技評価からみれば，近くの平均点数となった． FIoydらは，多くの訓練時間が必要と示唆される為，将来的にもトレーニン

しかしながら，マルク針手技は手動式穿

グモデル人形で穿刺場所選定の教育をした場合と，実用性は低いと考える．

鳥の骨を使用した場合では差は無いことを報告した

8.2輸液路確保の手技時間

為，本訓練法は効果的であることを示唆した8)．将

穿刺部位及び場所選定時間で3群間に有意差はみ

来的に救急救命士資格取得訓練生にIOI手技を教育られず，差は1秒以内であった．今回の結果から，することがあれば，更なる穿刺場所選定手技の成功

救急車両内での穿刺部位及び場所選定は，手技自体率向上として，実施者自身の脚で確実に｢脛骨近位に大きな影響を与える可能性は少ないことが示唆さ

端｣を確認させる必要がある．

れた．

清潔操作を遵守した穿刺手技の評価データでBIG

穿刺時間では，ⅣI手技とBIG手技に有意差がみ39

日本救命医療学会雑誌W1.272013＜原著＞られた． BIG手技が他の輸液路確保よりも迅速に実来的にこれらの要素を訓練段階から達成する為に，施出来た理由として，穿刺場所さえ確実に定まれば，救急救命士資格取得訓練生にBIG手技を導入するこスプリング式発射キットによる穿刺方法の為，簡便とが理想的である．

に穿刺可能であることが挙げられる．救急車両内で10謝辞

輸液路確保を実施する際に短時間で実施出来ること
は傷病者の負担軽減に寄与するので，現場での導入

本研究を結ぶにあたり，本研究にご助力いただいた民間の救急救命士免許取得学校所属訓練生の皆様が望まれる．

手技全体時間で3群間に差はみられなく，どの輸液路確保とも60秒位で実施可能であった為，救急車に感謝致します．
引用文献

両内での訓練でどの輸液路確保を実施しても同等の手技時間で実施可能といえる．

しかし，以前我々が調査した屋内床上での各輸液路確保の平均全体手技
時間は44秒であった為，救急車両内では更に16秒掛かっていたことになるl)平成24年度新版消防実務六法，初版，消防法規研究会(編)，東京法令出版会社，東京, 2002:2
2）詳解救急救命士法，初版，厚生省救急救命士教育研究会(編)，第一出版法規，東京, 2004:8‑126.

)．実際の救護現場では．環3）田中秀治，仲村将高，谷川攻一，他：欧米パラメ

境等他の様々な障害要素が加わることで，更に手技

デイック調査WG報告書諸外国におけるパラメ

時間が延長する恐れがあることも念頭に入れるべきディック等による薬剤投与の現状．株式会社プラである．

ネット内救急医療ジャーナル(編)，12，東京，

2005:54‑59.

9結語4)BastiaanMG,GertJS,JosMD:Prehospitallntraosseus
AccessWiththeBonelnjectionGunbyaHelicopter｡

本研究は，救急救命士資格取得訓練生を対象に．
狭院環境下の救急車両内での輸液路確保の方法として, IVI手技，マルク針とBIG手技の評価を調査検討した．

2009;66: 1739‑1741.

5）米倉孝， 中山友紀，小坂宗利，他：救急救命士養成
課程学生に対する骨髄内輪液法トレーニングの検討．
日本救命医療学会雑誌2011;25：49‑54.

救急救命士資格取得訓練生による救急車両内での6）救急救命士標準テキスト，第2巻，改訂第8版．救急

輸液路確保のためのBIG手技の評価は, IVI手技と救命士標準テキスト編集委員会(編)，へるす出版，

同等もしくは高い結果であった．

東京, 2013: 140‑142

手技全体時間で3群間の差は無かったが, BIG手
技の穿刺時間は57秒と最短で達成し得る．手技訓練

7）外傷初期診療ガイドラインJATEC,改訂第4版，

日

本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第4版編集委員会(編),･へるす出版，東京, 2013: 183‑184段階から穿刺手技時間を短縮可能となれば，傷病者

8)FloydS.O,LintonL.Y;FIanciscoJ.G.,etal :WhichlOへの負担軽減や，手技の安全及び確実性へと繋がる

ModelBeStSimulatestheRealThing?.PediatEmergと示唆される．あくまでBIG手技はIVI手技よりも傷病者への侵襲が高く，諸外国でも活用範囲は限定されている現状を踏まえた上で導入が望まれる．

救急車両内の輸液路確保訓練で達成すべき要素は，

Care2003;19:393‑396.

9）中山友紀， 田中秀治，米倉孝，他：救急救命士に対する瓦礫の下(ConfinedSpace)の災害シミュレー
ション教育の有効性について．

日本集団災害医学会

雑誌2010;15: 171‑178.

救急救命士資格者が傷病者を救護する際，心掛けて

10) ThorstenB,MichaelB,MatthiasH,etal :Comparison

いることである．具体には， 「手技実施環境｣， 「手技oftwointraosseussinhlsionsystemSfbradultemeIgencyの安全及び確実性｣と,「迅速な手技実施｣である．将ｲ0TransportedEmergencyMedicalTEam.JTRAUMA

medicaluse.Resuscitation2008;78:314‑319..

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.272013＜症例報告＞

特発性後腹膜血腫の1例
松戸市立病院救命救急センター

吉川俊輔

八木雅幸

本藤憲一

庄古知久

症例は80歳男性．食後に突然の右季肋部痛が出現し前医を受診した．腹部造影CT検査にて右腎腹側の後腹膜血腫と血腫内に造影剤の血管外漏出像を認めたため当院に搬送となった．元々前医で腎血管筋脂肪腫が疑われ定期的フォローを受けており，同腫瘍が今回の出血源と考えられていた．来院時，腹部は著明に膨留し、右側腹部に圧痛を認めた．腹壁は軟で受診後に腹痛は改善傾向を呈し，バイタルサインは安定していた．後腹膜からの出血であり， まずは自然止血を期待して保存的加療を行い，精査の上で必要があれば後日手術を行うこととした．

しかし，入院翌日より腹痛の増悪と貧血の進行及び輸液負荷に反応しない尿量低下を認めたため緊
急で開腹手術を行った．後腹膜を開放し血腫を除去したところ，同部位での持続性出血を認めた． 出血源を検索したところ右腎腹側の脂肪組織内に弾性軟の腫瘤を触知した． この腫瘤を出血源として疑い周辺組織含め切除したところ完全な止血を得たため手術を終了とした．

しかし，提出検体は脂肪組織のみで明らかな腫瘍成分や出血源となりうる組織は含まれず，出血源となる病変は確認できなかった． このため本症例は特発性後腹膜血腫と診断した．術後経過は概ね良好であり，第17病日に独歩退院となった．特発性後腹膜血腫は老年者では限局性の動脈硬化に伴う動脈瘤形成や動脈壁の脆弱化による腹部末梢動脈の特発的破綻が原因とされる．

特発性後腹膜血腫の本邦報告例を検討したところ，出血源が同定可能な症例は稀であり，治療法としては開腹血腫除去が望ましいことが示唆された．

KeyWords:後腹膜出血, Transcatheterarterialembolization(TAE),開腹術

症例

はじめに

後腹膜血腫は外傷腫瘍，動脈瘤，血液疾患など

患者：80歳，男性を背景に発症するとされる． 出血源の同定が困難で

主訴：腹痛．

原因不明な症例もあり，

この場合特発性後腹膜血腫

現病歴：食後に突然の腹痛が出現したため近医を受と診断される．今回，特発性後腹膜血腫のl例を経診した．同院で撮影した造影ComputedTbmogaphy

験したため報告する．

(CT)検査にて造影剤漏出像を伴う後腹膜血腫を認

Acaseofspontaneousretroperitonealhematoma

ShunsukeYOSHIKAM(MatsudoCityHospital,TheShockTraumaandEmergencyMedicalCenter)etal

ノ日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.272013＜症例報告＞

図1腹痛発症前造影CT

（

］

一

←

一

前医にて右腎血管筋脂肪腫を疑われており，約1年前より定期的にCT検査でフォローされていたが，今回の入院直前まで著変なかった．

指摘された腫瘤は矢印で示した．

図2腹痛発症時造影CT

I側

卿
呵

噌
ゴ

望竺一〜盲.
､

一

｡

迫

戸

−

．

・‑一

腹痛発症後に施行された造影CT検査では，内部に造影剤漏出像を伴った右腎腹側の巨大な腫瘤を認め血腫と考えられた．

造影剤漏出像を矢印で示し，血腫を円で囲んだ．

2

めたため当院に転院搬送された．

入院時現症：意識E3V5M6,脈拍56bpm,血圧

既往歴：右腎血管筋脂肪腫を疑われており，他院に

140/90mmHg,体温36.3℃，腹部膨満が著明で右季て約1年前より定期的にCT検査でフオローされてい肋部から心窩部を中心に圧痛を認めた腹壁は軟でた(図1)．その他狭心症，本態性血小板増多症 本

明らかな腹膜刺激症状は認めなかった．

態性白血球増加症，慢性腎不全，高血圧，糖尿病，入院時検査所見:WBC27,7004zl,RBC529×104"1,Hb

甲状腺機能低下症，胆嚢摘出術後の既往があった

13.89/dl, Plt l16.6×104/"1, BUN276mg/dl, CRE

日本救命医療学会雑誌Wl.272013＜症例報告＞

0.87mg/dl, CRP0.3mg/dl, PT15.5秒。 PT%54.0%,

尿量以外の循環動態は概ね安定して経過した．術前PTLINR1.32とWBCとPlt高値及び凝固系延長を認め

よりCRP高値を示していたが，術後は一過性の上昇

たが，著明な貧血や脱水所見は血液検査上，明らかの後に改善傾向を示した．第8病日にCMZを中止，ではなかった．

同日ごく少量しか排液を認めなかったためドレーン

入院後経過:入院時，造影CT検査上は造影剤漏出像を抜去した. CHDFは第6病日に離脱し，その後もを伴う後腹膜血腫像を認めた(図2)が，バイタルサ

安定した尿量を認めた．呼吸状態が安定していたた

インは安定しており，腹部所見も前医受診時より改め第10病日に抜管，その後特に問題なく経過した．

善傾向を示した．後腹膜からの出血であったため自術後に撮影したCT検査にて血腫及び腹痛発症前に然止血を期待して，緊急の血管造影検査の施行は避指摘された腫瘤が完全に除去されていることを確認

け，集中治療室で厳重に経過観察のもと保存的加療し第17病日に退院となった．摘出された腫瘤は，免を開始した．全身状態が安定した後に出血源として

疫染色(HMB45染色)が陰性であったことから腎血

疑った腎血管筋脂肪腫に対しての精査を行い，必要

管筋脂肪腫は否定的で，病理組織所見から良性脂肪があれば手術を行う方針とした．入院翌日に造影腫と診断した．

CT検査を再度施行したが血腫の増大はなく，血腫内の造影剤漏出像は消失していた．

考察

しかしその後，腹部症状の増悪を認め．貧血の進行と輸液負荷に反後腹膜血腫は鈍的外傷に伴うものが最多とされ，応不良な乏尿が出現し，全身状態が不安定となった

血液疾患，後腹膜腫瘍，動脈瘤破裂，抗凝固療法，

ため緊急手術を施行することとした．

妊娠，血液透析などが誘因となるとされる!)2)．本

手術所見：上腹部正中切開にて開腹すると，腹腔内症例においては既往として血液疾患を有していたが，に血性腹水を認めた．可及的に吸引したところそれ

血液疾患を背景とした後腹膜血腫は非常に稀であ以上の血性腹水の貯留は認めなかった．上行結腸をり3)，血小板機能低下や易出血性は前医で指摘され脱転して後腹膜腔を開放し，凝血塊を約1300g摘出ておらず出血の原因として否定的と考えられた．

した．凝血塊の背側から出血を認め，触診すると右た，出血病変が確認できなかったことから，本症例

腎上極から右腎静脈，下大静脈十二指腸水平脚まは特発性後腹膜血腫と診断した．特発性後腹膜血腫

での範囲の脂肪組織内に約3cmの弾性軟の腫瘤を触は腹部の2次から3次動脈の特発的破綻による出血と知した．同部位を出血源と判断し，右腎上極周囲組

され，老年者の場合，限局性の動脈硬化に伴う動脈織をGerota's筋膜の一部を含めて腫瘤とともに切除

瘤形成や動脈壁の脆弱化が原因とされる．若年者でした．切除後，完全に止血がなされていることを確は先天的中膜欠損が原因とされるが原因不明の症例

認し，も多い4)．

ドレーンをモリソン窩とダグラス窩に留置して閉腹，手術を終了した．

ま

本邦での1986年から2012年までの特発性後腹膜血術後経過：術後は気管挿管のまま帰室した．抗菌薬

腫に関する報告例を提示した(表1)3) '5)．

自験例をは入院時よりCefinetazole(CMZ)を使用した．術前，含め13例が報告されており，術中，術後にRedcellConcentaretes‑Leukocytes

動脈造影検査が施行されていた．

Reduced(RCC‑LR)及びFreshfrozenPlasma‑Leuko‑

サインが安定し，入院時症状が改善傾向を示しておcytesReduced(FFP‑LR)の輸血を行った． また，手り，後腹膜からの出血であったため自然止血を期待

術直前より尿量確保が困難となったため帰室後からし， まずは緊急血管造影検査を行わず集中治療室でcontinuoushemodiafIltation(CHDF)を開始した．呼吸厳重に経過観察を行うこととした．その後急激な状態は帰室当初は不安定で人工呼吸器管理を要した

状態悪化を認めたため緊急手術を行うこととなったが，尿量が確保されると徐々に改善傾向を示した．

が，初期対応の中で出血源の精査及び治療目的の血

自験例以外では全例で自験例はバイタル

勿日本救命医療学会雑誌Wl．272013＜症例報告＞

表1

1986年から2012年までの特発性後腹膜血腫の本邦報告例

著者
1

Z

発表年

年齢ﾉ性別

出巾遁

治療

MastuVama

1986年

64/男性

腰動脈の疑い

関堕血腫除去

太田

ﾕ987年

38/男性

不明

開腹血腫除去39/男性

腰動脈の疑い

弧E

3

村上

1988年

4

飯田

1990年

61/男性

不明

閏腹血腫除去

5

井上

1990年

47/男性

不明

閣堕後瞳堕ドレナージ

6

篠原

1991年

70/男性

不明

開腹後瞳膜ドレナージ

7

石原

1991年

60/女性

不明

賦験開腹

8

中西

1993年

60/女性

不明

閲堕血腫除去

9

横山

1994年

52/男性

不明

経皮的穿刺ドレナージ

ﾕ0

中川

1995年

52/男性

不明

保存的加療

11

山田

1998年

3Ⅳ女性

不明

闘腹血腫除去

1Z

鈴木

2006年

61/女性

不明

試験開腹

ﾕヨ

自験例

2012年

80/男性

不明

開腹血腫除去管造影検査を検討すべきであったと考えられる．たい症例では血腫除去が行われていた．広範に及ぶ血だし，本邦報告例では血管造影で出血源を同定でき腫で除去困難とされた場合は後腹膜を切開しドレた症例の報告はなく，出血源を腰動脈と報告した2

ナージが行われており、いずれの方法でも止血がな

例はそれぞれ術中所見5)とCT所見7)で判断しており，され全例が救命できていた．試験開腹のみとした

いずれも正確な出血源の同定や画像診断による証明

2例では，術後血腫に伴う十二指腸狭窄を合併し保には至っていない．一般的に特発性後腹膜血腫にお存的に治療されたがどちらも30日以上の入院加療をける出血源の確定診断は非常に困難であり，仮に自必要とした．通常，小さく症状のない後腹膜血腫で験例で血管造影検査を施行したとしても出血源同定

あれば自然止血を期待して保存的加療を行うことがに至らなかった可能性があったものと推測される．

多いが，強い腹部症状やバイタルサイン悪化を呈し

自験例では当初前医で指摘されていた腎血管筋脂肪た場合は積極的治療を考慮しなければならない．本腫からの出血を考えていたが，術後病理検査で脂肪邦報告例を振り返ると，出血源の特定が困難である組織と診断され， 出血源として否定的であり術中所ためT汎Eによる治療可能症例の報告が少なく，試験見でも正確な出血源は同定できなかった．

開腹のみで血腫除去を行わなかった症例では血腫増

本邦における巨大または症状を有した後腹膜血腫

大に伴い消化管閉塞を合併し治療期間が長期化してに対する治療として． 出血源を確実に同定できな

いた．

かったものの，腰動脈に対してTranscadleterarterialては開腹または穿刺ドレナージによる血腫の除去を

embolization(TAE)を施行したl例7),試験開腹のみ念頭に置いて診療にあたることが望ましいと考えらで終えた2例11)15)及び保存的加療を行ったl例I4)以外

れる．

は自験例を含め全例で開腹血腫除去手術または開腹このため症状の強い特発性後腹膜血腫におい結語

後腹膜ドレナージ手術が施行されていた． これら開44

腹症例においても術中に出血源の同定はできておら自験例及び特発性後腹膜血腫の本邦報告例を検討ず、血腫の大きさや周辺組織との解剖上の問題がなした結果，出血源の同定は非常に困難であり，保存日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.272013＜症例報告＞的加療で軽快しない症例は多くの場合は開腹手術を

6）太田哲生，素谷宏魚岸誠，他：石灰化を伴う膵の要した．手術を行う際は完全な血腫の除去と止血が腫瘍性嚢胞を思わせた後腹膜陳旧性血腫の1切除例．

望ましいと考えられた．

臨床外科1987;42:1429‑1432.
7）村上望，大村健二．川浦幸光．他：特発性後腹膜出血のl例腹部救急診療の進歩1988;8:813‑816.

引用文献8）飯田辰美佐久間正幸，芹沢淳，他：特発性後腹膜
1)HenaoEAldreteJS:Retroperitonealhemammaoftrau‑
maticorigin.

SurgeryGynecology&Obstetrics

l985;161:106‑116.

2）斉藤徹，渡辺真史，藤山純一,他：後腹膜出血を来した先天性無フイプリノゲン血症の1例．小児科臨
床1990;43:1311‑1313.
3)Soichimlshiham,HiioshiYasuhara,SeUiOgawa,etal:
Successhllsurgicalt1℃amlemmrspontaneousretmperi‑
tonealhematomainpolyWthemiavem:Reportofacase.

SurgeIyTbday2"0;30:199‑201.

血腫の1例.臨床外科1990; :1173‑1176.

9）井上公俊，加辺純雄，松下兼昭，他：外傷の既往のない腹腔内及び後腹膜血腫の2例.防衛衛生1990；
37:507‑513.

10)篠原一彦．粟根康行，桜井裕之，他：原因不明の後腹膜・胸腔内慢性血腫の1例.臨床外科1991;46：
767‑769.

11)石原諭，岡田芳明：診断・治療が困難であった非外
傷性後腹膜血腫の1例.救急医学1991;15:330‑331.
12）中西淳，京極伸介，長浜敏郎，他：特発性後腹膜血4）鈴木直人， 中尾健太郎，成田和広，他：原因不明の腫（慢性期）の1例画像診断1993;13:347‑353．

後腹膜血腫の1例日本消化器外科学会誌2006;13）横山京子，大島行彦，清水正夫，他：特発性後腹膜

39：358‑362.

5)Matsuyama'I;NakatsukaH,AsaharaT: Idiopathic
Ietmperimnealhematoma,pI℃sentingasacurabdomen
HimshimaJoumalofMedicalSciences l986;35:223‑
226.

血腫の1例.埼玉県外科医会1994;28:134‑137.
14）中川国利，佐藤俊，臼井律郎，他：特発性後腹膜血腫の1例.腹部画像診断1995;15:189‑193.
15）山田大介，横山光彦，岸幹雄：特発性後腹膜血腫の1例.臨床泌尿器科1998;52:937‑939.

ｲゴ

日本救命医療学会雑誌Vol､272013(vol.17より再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15年を経ております．

本基準制定に関して， 当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の2段階とすることになりました．

すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では， この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません． したがって，それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．

この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました． しかし一方で， この15年間にMOF治療もかなり進歩しました．この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け， このまま今後も使用できるか， また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか，検討することになりました(第16回日本救命医療学会理事会).今後，会員の先生方には,MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが， よろしくご協力の程お願い申し上げます．
平成15年9月吉日

日本救命医療学会理事長

鈴木

忠

47

日本救命医療学会雑誌Vol､272013(Vol. 17より再掲載）

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命救急医療研究会, 1990年）
1）多臓器障害の定義: (1)心，腎．肺，肝， 中枢神経系，凝固系．消化管（出血）の臓器やシステムのうち，(2)二つ以上の臓器，システムが，(3)同時に，あるいは短時間のうちに連続して，(4)機能不全に陥った重篤な病態である．

救命救急医療研究会誌3,99 (1989)より引用
2）広義のMOFと狭義のMOF対象としては，腎・呼吸器・肝・心血管系･DIC･消化器・中枢神経の7臓器ないし臓器システムとする．
緩い基準に示す臓器障害を2以上みたす際をMOF(広義）とする．
更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき， 2臓器以上をみたしたものを
狭義のMOFとする．
(1)緩い基準機能障害関連項目

治療関連項目l)尿量<600ml/day
腎 2)BUN>50mg/dl

呼吸器3）血清クレアチニン>3mg/dl
1)PaO2<60mmHg(Roomair)
2)PaO2/FiO2<350mmHg
3)AaDO2(FiO2=1.0)>300mmH94)Os/Ot>20%l)血清ビリルビン>3.0mg/dl(2)厳しい基準

1）血清クレアチニン>5mg/dl2)CH2O>0.0ml/hr
3)FENa>3.0%' 1）人工呼吸を要した(51日間以上:PEEP,CPAP,

1)PaO2/FiO2<250mmHg2)AaDO2(FiO2)>400mmHg!

IMVを含む）3)Os/Ot>30%1）血清ビリルビン＞5.0mg/dl

肝 2) s‑GPT>100U/l
ノ５
ヘン

1）

リ単
ｆＯ

3)AKBR<0.7
1）厚生省DIC基準で2点以上の項目が1つ

2)AKBR<0.4l)厚生省DIC基準に基づくDIC

ＤｌＣ

以上(FDP≧20ﾉ4g/ml,血小板数≦8万，
血漿フイプリノーケン≦100mg/dl)2） 1〜2日以内でのFDP,血小板，血漿フイプリノーゲンの急激な悪化（正常値の3倍ないし1/3）

3）厚生省DIC基準で,DICの疑い(6点）

心血管系

1)CVP>10mmH92)MajorarThythmia*の出現
3)FoITester分類Ⅳ4）末梢血管抵抗<1000dyne.sec･c、−5l)血圧低下に対して昇圧剤を要する(2時間以上）3）急性心筋梗塞
4）心停止

消 化 器 中枢神経

5)Majoranimythmia*の出現十血圧低下
1）吐下血
2）潰瘍の確認l)輸血2パック/day以上

1) Jcs>102)GCS<12注l)以上の各項目の1つ以上を満たせば，臓器障害が存するとする．

注2)MOFと診断した際には，広義・狭義を併記する・
注3）広義のMOFには，以下の項目も含める．
ただし，その際は，厳しい基準に基づく．
ァ）原疾患の悪化
イ）外傷による臆器障害(*Goldbergerに基づく）

48

1)Forr℃Ster分類Ⅳ+Shock2)Lifethrearningarrhythmia*1)血圧低下を伴う消化管出血
2）消化管穿孔，壊死[3)膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］
1) JCS>100
2)GCS<83）意識消失を伴う痙鍛発作
4)ABRに対する無反応脳死注4）以下の項目は除外する．
ア）癌末期と考えられる異常，悪液質による変化（急性の合併症は含める）
イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後
注5）将来の目標として，以下を念頭におく．
(1)各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
(2)MOFの原因．背景病態，臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

日本救命医療学会雑誌Vo1.272013

Table:DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(dran)
JournaloftheJapaneseAssociationforCriticalCareMedicineVoI．41990(4thResearchMeetmgoftheJapaneseAssociationfbrCriticalCaI℃Medicme)
1.Dennitionofmultipleorganfailure(MOF)/dyshmctionMOD):Aseriousconditioninwhich(1)Amongthefbllowing7organ(s)ororgansystems:heart,kidney, lung,liver,centralnervoussystem,
coagluationsystem(bleedingorDIC),gasterointestinal(GDsystem(2)TwoormoIeorgansorsystems(3)Simultaneouslyorconsecutivelywithinashorttimehame(4)becomedysfimctional(JoumalofJapanSocietymrCriticalCareMedicine,1989;3:99)

2.MOFinthebroadsenseandMOFinthenarrowsense(MOD)Thisrelatestofbllowing7organsororgansystems:kidney,respiratoryorgans,liverjcardiovascularsystem,DIC,
digestiveorgans,andcenbalnerves.
Whentherearetwoormoreorgandisordersindicatedintheloosecriteria,itwillbeconsideredMOForMODinthebroadsense.

Furthennore,whentherearetwoormoreorgandisordersmdicatedinthesmctcriteria(criteriathatareconsidered
toindicateorgandisordermorereliably),itwillbeconsideredMOFinthenarrowsense.

Criteriaofeachorgan

organ

ororgansystem

ロ●■巳

ｅ
叩・ｍ
ｎ
岬︑画 和Ｏａ
暉斑餌
︑唖祇 Ｃ
ＣＦ

KidneyDysfimction(uppercolumn)
Failure(satis6esboththeupper"dlowercolmms)

DegreeandprOposed
dyshmctionpoints<600ml/day>50mg/dl
5mg≧CIt>3mg

Dyshmction

ら●●●■●●●■ー■e■一…一一一一一●●｡…一｡。｡一申●●…cc｡●…◆･申一一一｡｡●−−ー■■一一一一ｔｕｅｎImpairedl

一●■一一…一口｡■ー●争一申甲申一>5mg

Failune2

DyshmctionlFailure2

Dyshmctionl>0.0ml/hr

＞3.0％

Lmg

orA‑aDO2(FIO2=1.0)<60mmHg
350mmHg>PaO2/FIO2≧250mmHg
400mmHg≧A‑aDO2>300mmHg

orOs/QT

30%≧Qs/QT>20%

PaO2:roomair
orPaO2/FIO2

ormechanicalrespirationfbrmorethanSdays(includmgPEEP,CPAP,IMV)

＞30％

ご

ｍ

．

Ｏ
３
Ｇ

一

−

DIC

０．■且

一

一｡｡■一今冬今一凸凸C一己一一一一一一一守一

ｎ

伽弛権一

榊唖唖

●１
ｒ
Ｂ
０ｒ０

Liver

ン︾

Qs/QT

帥皿︾−

A‑aDO2(FIO2=1.0)<250mmHg<400mmHg

PaO2/FIO2−−

Bilimbin>S.Omg/dl

orAKRR＜0.4

FDP≧2Ddg/ml≦80,000"g≦100mg/dl

Failure2

DyshmctionlorplateletorhbrinogenoracuteexacerbationofFDP,platelet,fibrinogenwithin2days
廿omtheonset(morethan3timesoronethirdofnonnalvalues)

orpmbableDIC

byDICcritaiaoftheMinistIyofHealthandWelareofJapan(1988)

oradmmistationofh"arin>50units/kg/day

一ー･一一・・一．一一・…．.．..…....。ー……..一一一一 ･ ･…一・・:……･･･.….．….......…｡一一一・・.….．…ー… ･･･ー．．…････..｡.....･･･････一･･…...…=…ー一一一一…一.､一･･･一･･･….．．..．．..．....．,｡…一一−‑‑.‑

DefimteDIC.

byDICcriteriaoftheMinistryofHealth

Failure2

andWelfareofJapan(1988)，

日本救命医療学会雑誌Vol.272013

Impaired

Criteriaofeachorgan

oIgan

ororgansystem

Dysfimction(uppercolumn)
Failure(satis6esboththeupperandlowercollmms)

Degeeandproposed
dyshmctionpoints

Cardio‑CVP
ormajoraIThythmia*>10mmHg
byGoldberger*

Dyshmction…一…凸一一一一企e一一巳巳一一一●−−●●一・●●−●−…●●●■一●｡●画■●●●②今●凸｡｡◆｡一今今争●−−‐一一字一●一vascularl

orFo汀esterclassincation:IVorperipheralvascularI℃sisiance<1000dyne･sec･cm‑5
orinotropicagentscarefbrmorethantwohouIS●ー一一一−−−や一一一寺寺●七・●守●争一｡｡●一｡●｡●…･■●一｡■C−ccc●一一●ー｡｡全土−．凸今一一●◆◆今今争÷守寺寺●‐■■●●−句●●寺一e●−−…一色寺●−●●●●−●●●●−●●●■｡◇●つ◆−●●寺一○一一一一一一−一七一一一一F■｡…

−−−●●凸一一凸一一一一一一己守一団寺一●｡●ー･●●＝●●●由＝cee■＝●■●ー●●●●ーForresterclassincation:Wwithshock

orlifethreateninganythmia*
oracutemyocardialinfarction

Failu1℃

2

DysfimctionlFailure2

DysftmctionlFailure2

byGoldberger*

orcardiacarrest

ormajoranythmia*withhypotension
Digestive

Hematemesis,melena

tractorulcerbyGoldberger*

orbloodUansfilsionmorethan2units/day
pー｡■■ー■■■画■●■●●■●●●●●｡■■■色一●申◆■◆●●･●…･■で一ロー一口一｡ー○旬■ ●ロ守寺勺ロー■■●｡●●■●■●●●●●●●●●●△｡｡｡‐‐●凸一○一＝−＝−−＝＝−−…■●●…

GIbleedingwithhypotension
orpernoration,necrosis
CentralnervesJCS:JapanComaScale
orGCS:GlasgowComaScale

100≧JCS>10
8≦GCS<12…■■●一色今●ー｡｡ー｡●CG今一｡｡全一◆◆●の｡◆●｡◆●●◆●舎中一己や写一一申一口一一一一e−●●●…争●●−の●●…｡●●＝今冬今今一一一一一凸一ら一一一一一一釦凸｡■●●●●｡一■一色卓−申●●＝●●●●＝●●●●｡｡■●●●一己｡●F−●■●一一一一一

JCS

>100

orGCS

<8

orconvulsionwithunconsciousness

ornoauditolybrainstemresponse
orbraindeath

Note

Whendescribingthecondition,discriminateMOForMOD(MOFinabroadsense)

InthecriteriaofMOD,thefbllowingconditionareincluded(thecriteriaisbaseduponthesevereone)(1)Functiondisturbanceinnuencedbythepximarydisease(s)(2)Organdisordercausedbyacutetrauma
Thefbllowingcondtion(s)areexcluded.
(1)Endstadiumofcancerandthemetabolicabnormality/Cachexia(acuteexacerbationarenotexcluded)(2)Abnonnalvaluesofchronicdiseasepatientjustbefbredeath(3)A"rdiaglosisofbramdeath
Inthehlturme(1)Searchfbrindexesthatreaectaccuratelythedeg℃eoforganfailure(2)Reseax℃handclarib'themechanismofmutualrelationshipsoforganfailure

TranslatedwithmodincationfomtheoriginalJapanesev釘Bion,proposedl989andl990

注）前掲の多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会)の英訳文です。
研究会で討誇がなされたスコア(ポイント)に関しても呈示しました(試案)。
不備な点も多いと思いますので、ご指摘をお待ちしております。
［翻訳・修正：原口義座・星野正巳］

50

日本救命医療学会雑誌Vol.272013(Vol.16:P87より再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12〜14回）パネルディスカッションで。救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか， などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．

総点数が同じでも,Nl,R3,KI(total5)とC1,R1,H1,Kl,DI(total5)とではl臓器(肺)の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察
しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して， より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌12〜14巻を参照していただきたい．

なお， 日本救命医療学会誌15: 127,2001に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．

（文責関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数■■■■■■■

中枢神経(N)"G1a"owComaScale■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

O

1

2

3

ロ■■■■■■

I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

≦7

≦7

現疾患が
一次性病変によるもの

現疾患が一次性病変でないもの≧12≦11、≧8

0

≦5

＜15

≧15

P/F≧300

≧150

≧75

＜75

または

または

または

または

Comp≧45

≧35

≧25

く25

≧5.0

≧10または循環動態(C)
Dopamine+
Dobutamine投与量("/kg/min)

呼吸機能(R)
P/FFatio･

Cdnpliame。．

肝機能(H)
TOtalBilirlmin(mg/dl)

tsBil<1．2＜5．0

HPT(%),PT(%),AKBR

腎機能(K)
SerumCreatinine(mg/dl)

≦1.1

≦2.9

尿且

凝固能(D)
血小板数(×103mm3)≧150<150,≧100

またはHPT,PT<40

HPT､PT=40‑70

かつAKBR<0．7

≦4.9

≦5.0

または

または

乏尿

乏尿

<100,≧50<50、中枢神経：気管内挿管前の状態で許価。鎮静剤使用中は一時中止して評価。
・・Compliance:TidaIvo!ume/("akpressure‑PEEP)

ノ

哲也

照夫

智仁

泰彦

直志

勝久

博之

建

清太郎

正巳

潔

俊郎

秀和

裕行

栄三

寿昭

事

山正尾尾科宮川島野田本岡田邉田澤
井口友野澤本本廣木木木
吉江大北小坂坂貞鈴鈴鈴平武丹中長仁平藤星松山行横渡池北昭彦

議〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃

事員

孝也

宏

義座

成之

博之

宏恭

成人

薫

穣治

雄一郎

正徳

進悟

兼一

康光

修巳彦光

正智康

須野野端
高星増溝

秀秀久泰
康光知
澤野古木
北北庄鈴

員
委

編

集〃〃・〃

成人

修一

文樹夫顕次男博次
啓国正修

織田

康直

事

〃

宣文

二

重厚

長事

雅健

光秀

澤本藤倉田池谷本谷
田端口
井川田川濱林崎崎山木橋中口口
浅相太黒小小篠島杉鈴高田野原林平山遠石織小小阪澁堀松溝矢

員

石川

雅良

保博

理理

〃

豊

︿玄
″〃″
″〃〃
″″〃
″″〃
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″″″″″″〃″″〃

弘人

宏
誉
名

池田

康秀

有乃

泰
愛樹

〃

絹集委員

淳一

忠

〃

正徳

幸一郎

貢

〃

澁谷

康裕

宗

編集委員

編集委員長

覧

役員名

一

理評監

平成25年4月1日現在(50音順）

編集委 員 名｢日本救命医療学会」会則
第1章総則の目的に著しく反したときは，理事会，評(名称および事務局）

議員会の識を経てこれを除名することがで第1条本会は， 日本救命医療学会(JapanSociety

きる

fbrCnticalCareMedicine) (JSCCM) と称(資格の喪失）し，事務局を岩手医科大学医学部救急医学第8条会員は次の理由によりその資格を喪失する

講座に置く

(1)退会

(2)会費の2年間以上滞納第2章目的と事業

(3)除名

(目的）

(4)制限能力者の宣告

第2条本会は，救命医療に関する研究を行い，救
．

（5）死亡

命医療の進歩，発展に寄与することを目的

(年会費）

とする

第9条本会会員の年会費は，付則に定める(事業）第3条本会は，第2条の目的を達成するために，次の事業を行う(1)年1回の学術集会の開催(2)機関誌などの刊行

第4章役員
(役員）
第10条本会に，次の役員をおく(1)理事（理事長および副理事長を含む） ：(3)救命医療に関連した事項の調査および研究事務局に所属する庶務担当理事を含む(4)関係団体との連絡および協力

10名以上13名以内(5)その他の必要な事業(2)監事: 1名以上2名以内(3)評議員：会員総数の10%前後

第3章会員

(4)会長

(構成）

(5)次期会長

第4条本会は，次の会員によって構成する(1)正会員：(選出）
第ll条

・救命救急センター．大学病院救急部等の三(1)役員は別に定める細則により選出する

次救急またはそれに準ずる医療施設の医師(2)監事は理事を兼ねることはできない

・本会の目的に賛同する医師， または医療関(3)会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議係者

員会の議を経て総会に報告する(2)賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助(職務）

会員会費を納めた個人，法人あるいは団体

第12条(3)名誉会員：本会の発展に特に功労のあった正会員で，理事会が推薦し，評議員会で承認を経て総会で報告される(入会）（1）理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する(2)理事長に事故あるときまたは理事長が欠けたときは，副理事長が理事長の職務を代行する

第5条本会に入会を希望する個人，組織，団体は，所定の入会申込書を事務局に提出し，理事会の承認を得るものとする(3)理事は，理事会を組織し，会務の審査および本会の運営に関する実務を分担する(4)庶務担当理事は，事務局の業務を担当する(5)監事は，本会の会計およびその他の会務の執(退会）
第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出することとする(除名）

第7条会員が本会の名誉を傷つける， または本会行を監査する(6)評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上必要な事項について審議する(7)会長は学術集会を主催する

らの請求があるときは，臨時評議員会を召集(8)会長に事故あるときまたは会長が欠けたときしなければならない

は，理事会において会長代理を選任し，その(4)評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の者が学術集会を主催する(9)直前会長，次期会長は，会長を補佐する

2分の1以上の出席を要する(5)評議員会における議事は，出席評議員の過半(任期）数をもって決し，可否同数のときは議長の決第13条本会の役員の任期は，次のとおりとするするところによる(1)理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとする．

(6)名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べることができるが，議決に加わることはでき

ただし再任は妨げない

ない(2)理事長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない(7)評議員は正当な理由がなく， 3回連続して評(3)評議員の任期は， 3年とする． ただし再任を

議員会を欠席した場合はその資格を失う
(総会）

妨げない

(4)会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から

第16条(1)総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で当該学術集会終了の日までとする(5)補充または増員によって選任された役員の任構成する(2)理事長は原則として年1回の総会を期間中に期は，前任者の在任期間とする(6)役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期中召集し，理事会および評議員会の決定事項を報告する(3)次の各号は，総会での承認を要するの学術集会終了の日までとする①事業計画および収支予算

第5章会識②事業報告および収支決算(理事会）③その他理事長が必要と認めた事項(4)総会の議長は，会長とする

第14条（1）理事会は，理事および監事で構成する(2)理事長は,理事会を召集し,その議長を勤める

第6章学術集会(3)理事長は，理事の2分の1以上または監事の請(学術集会）

求がある時は．理事会を召集しなければなら第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開催する

ない(4)理事会は，現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできな

い．委任状が提出された場合は，

これを出席

第18条

(1)学術集会において発表する者は本会の会員でなければならないとみなす(5)理事会における議決は，(発表者）

出席理事の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる(6)監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない(評議員会）
第15条(1)評議員会は，評議員および名誉会員で構成する(2)理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長をつとめる(3)理事長は，評議員の2分の1以上または監事か(2)発表者以外の者も発表する者とみなして明記
する

第7章各種委員会(委員会）

第19条本会は,その事業を遂行するために,次の各号に従って委員会を設置することができる(1)委員会の設置および解散は，理事会の議決による(2)委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議を経て理事長がこれを委嘱する(3)委員長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない

(4)委員の任期は， 3年とする． ただし，再任を妨げない

第10章会則の変更(会則変更）
第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員

第8章会計

会の議を経て定める(資産の構成）

第20条本会の経費は，会費，寄付金， その他を

第11章補則もってこれにあてる． ただし，寄付金の受(施行細則）

領は理事会の承認を得るものとする

第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会（事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）
第21条本会の事業計画，収支予算ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し。監事の監査を受け．理事会および評議員会の議を経て総会に報告し，承認を受ける(会計年度）の議を経て別に定める「付則」(1)日本救命医療研究会の名称を2000年ll月7日
をもって日本救命医療学会に変更する(2)本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継ぐ

第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3月31日までとする（3）日本救命医療研究会から日本救命医療学会への名称変更と組織変更に伴う移行措置として，常任幹事を理事，幹事を評議員とする

第9章事務局（4）本会則は， 2006年1月1日から施行する(事務局）

第23条本会の事務局を，当分の間，理事長所属施設におく

日本救命医療学会会則施行細則
第1章理事長の選出等に関する細則
第1条理事長は理事のなかから理事会において選出する

第2条理事長の選出方法は別に定める

れる(1)満65歳未満の正会員(2)施設責任者またはそれに準ずるもの(1施設，役員を含め2名までとする）
第9条評議員は理事会の議を経て選出される第2章理事の選出，任期等に関する細則
第3条理事は評議員のなかから理事会において選出される

第4条副理事長は理事長の指名により，理事会の承認をうる

第5条理事の選出方法は別に定める第5章会費に関する細則
第lO条年会費本会の年会費は次のとおりとする①正会員：5千円②賛助会員: 1Q5万円③名誉会員：会費は徴収しない

章条条
２︾６７
第第第

監事の選出等に関する細則｢付則」

監事は評議員の中から選出される(1)理事長，理事，監事の選出方法を3年以内に監事の選出方法は別に定める決定するものとする(2)本細則は， 2006年1月1日から施行する第4章評融員の選出
第8条評議員は次項に定める有資格者から選出さ投稿
日本救命医療学会雑誌(JournalofJapaneseSociety
fbrCriticalCareMedicine,以下本誌と略す）は，

日

本救命医療学会の機関誌であり，救命医療の進歩に寄与することを目的とするものである．

規定
英文はdoublespaceで印字する．
3）用語は現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

4）外国人名，地名は原語を用いる．

本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものと

5）薬品名は一般名で記載し，商品名を記載するとし，総説，原著，臨床研究，症例報告，等とする．
論文は査読制とし，その採否は編集委員会において

6）特殊な試薬，機器などは必要に応じ，種類，会決定する．

きは括弧内に記す．

社名と，外国の場合はその所在地（国名）を括弧内に記載する．

1．投稿内容7）度量衡はCGS単位とする．

投稿論文は上記の趣旨をふまえた創意に富んだ論

8）論文にしばしばくりかえされる語は略語を用い文で，他誌に発表されていないものとする．
同一の論文を他誌に投稿中の場合には採用しなて差し支えないが，初出のときは完全な用語を用い，以下に略語を使用することを明記する．

い．論文の一部を他誌に発表している場合には， そ

9）著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削れを引用していることを明記し， コピーあるいは別除は原則として認めない．

冊を付けて投稿する．

また，一定の要件（参照:secondarypublicationのための要件）を満たしており，編集委員長がそのこ【B】表紙
1）論文の種類とを認めた場合，その投稿論文をsecondaIypublicas

総説．原著，臨床研究，症例報告，等の区分をtionとして査読の対象とする．

記載する．
2）表題

2．投稿者の資格

筆者または共同著者のうち1名は本学会会員であること．

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．
略語は使用しない．実験的研究の表題には実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．

3．論文の構成①タイトルページ，②和文抄録③本文，④引用

3）所属

4）著者名（著者の数は7名以内とする）

文献，⑤図・写真の説明文，⑦図・写真⑧表の5）英文表題順に記載する．

6）英文所属名7）英文著者名(FirstFAMILY)
4．溌文の長さ8）索引用語（5語以内）

1）投稿原稿はA4判800字詰め(25字×32行）用紙●物質名，外国の固有名詞は原語で表記するとで，総説原著，臨床研究は20枚以内，症例報

ともに，慣用されているものはカタカナでも告は12枚以内とする．

併記する．

2）和文抄録は800字以内とする．
3）図・写真・表1枚は，それぞれ用紙1枚と計算し，原稿枚数に含める．

●索引用語はタイトルで使われた単語と重複しないこと．

9）筆頭著者連絡先

郵便番号,所在地所属機関,部署名（もしくは5．議文の配栽方法

自宅連絡先)，電話, FAX, e‑mailaddress【A】記載方法の原則

1）ワード文書形式, PowerPoint,テキストファイ【c】論文本体

ルを用いて，原則として和文で記述する．

原著・臨床研究の記載は,原則として和文抄録,は2）横書きでA4判の用紙に25字×32行で印字する．

じめに。方法（対象と検討方法)，結果，考察，おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の順で記載【F】図・写真する．症例報告の記載は,原則として和文抄録,はじl)図･写真はMicrosofiExcel/PowerPointで作成する

めに，症例，考察，おわりに（または，結語)，引用

2）図・写真は白黒に限る．やむなくカラー写真を

文献の順で記載する．

用いる場合は，著者が実費を負担する．

別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠

3）組織像には，染色法と倍率を明記する．

する．

【G】図，写真の説明文【D】引用文献，）図．写真の説明文は，図．写真とは別にA4用l)本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番号を付け記載する．

紙にまとめて記載する．
2）説明文では図・写真番号，

2）誌名略記について，

日本文献は医学中央雑誌略

タイトル，データの表示方法，図中の略語，記号について記載する

名表に，外国文献はIndexMedicusに従う．

3）著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他，

またはetal.とする．

（1）雑誌の場合，著者名：題名.雑誌名，年；

6．倫理規定ヒトを対象とした研究にあたっては，

インフオー

ムドコンセントおよび所属施設の倫理委員会ないし

巻：始頁一終頁の順に記す．

それに準ずる機関の承諾を得ていることが望まし

例1)EhmthallerC,AmaraU,WeckbachS,etal:Altemtion

い．また個人情報保護のため,匿名化し,個人が特定

ofcomplementhemolyticactivityindifferent廿aumaand
sepsismodelS・JInnammRes2012;5:59‑66.

されるような記載は避ける．十分な匿名化が困難な

例2）小野寺ちあき，小鹿雅博,高橋学,他：敗血症
ショック患者に対する抗mmornecrosisfactorモノク
ローナル抗体(TNFMab)投与が効果的であった一症

例． 日救命医療会誌2011;25:43‑48.

（2）書籍（単行本）の場合，著者名：題名．書籍
名，巻，版（編集者名，編)，発行所，発行地
年：始頁一終頁の順に記す．発行地は1ケ所のみとする．
例）

7．利益相反臨床研究(医薬品．医薬部外品.健康食品，医療機器等）に関する論文は,利益相反関係(例：研究費・特許取得を含む企業との財政的関係・当該株式の保有等)の有無を本文末尾に明記しなければならない．

利益相反がある場合には，関係する企業・団体名

日本呼吸器学会ARDSガイドライン作成委員会：

ALI/ARDS診療のためのガイドライン,第2版．学研

メディカル秀潤社,東京,2010,ppl8‑21.
（3）電子媒体(インターネット）の場合， （著者： ）題名.Webアドレス，

場合には，同意を文書で得ておくこと．

アクセス日，年の順に記す．

例）平成2i年人口動態統計月報年計（概数）の概況.厚を明記する．

注）利益相反に関する記載例
・本研究は○○○○の資金提供を受けた．
・○○○の検討にあたっては△△△△から測定装置の提供を受けた．
・利益相反はない．

生労働省ホームページ；
http:"www.mhlw.gojp/toukei/saikin/hwjinkou/geppo/
nengaiO9/index・hml.AccessedMarChlO,2011.

4）電子媒体（インターネット）によるものは，引8．原稿送付について

1)E‑mailに原稿データを添付して送信する．添付するデータはMicrosofiWord/Excel/PowerPoint

用内容の科学性や倫理性を加味して変更を求め等，編集可能な形式とする．郵送の場合は，る場合がある．

CD‑RまたはDVD‑Rを送付する(返却はできま5）学会・研究会等の抄録は文献としては認めない．

せん)．

2）送信先:mtdshibuya@gmail.com【E】表l)表は白黒に限る．やむなくカラー写真を用いる
場合は，著者が実費を負担する．

2）脚注には，表番号， タイトル，データの表示方
法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

送付先〒271‑8511

千葉県松戸市上本郷4005番地
国保松戸市立病院救命救急センター
日本救命医療学会編集事務局渋谷正徳あて
TelO47‑363‑2171

FaxO47‑:3‑2189

9．

その他

1)掲載後の全ての資料の著作権は社団法人日本救命医療学会に帰属するものとする．
ただし，著作権を移譲した著者が自ら作成した図表等を再使用する場合には， 出典を明記すれば本会の許諾を必要としない．
2）別冊は希望により，実費にて作成する．

3) secondaryversionの論文のタイトルページの脚注に, primaryversionの論文を参考にしたことを明確に記載する．

4) primaryversionのコピーあるいは別冊を付けて投稿する．

5）出版の優先権はpnmaryversionにあり，少なくとも1週間の間隔をあけて出版する．

【参照】 secondarypublicationための要件l) secondarypublicationとは日本語以外の言語で出版されたprimaryversionのデータ ・解釈に関し，それを忠実に反映して日本文で書かれたも(平成24年9月13日改訂）

編集委員長

渋谷正徳

編集委員

池田弘人，石川雅健，織田成人，
北澤康秀，北野光秀，庄古知久，のである．

鈴木泰，高須修，星野正巳，

2)prima'yversionの編集者からsecondarypublication

増野智彦，溝端康光（50音順）の同意が得られていること．

【記載上の注意】 （参考にして下さい. ）[A]和文抄録(800字以内）[D)結果

l .抄録には研究の目的,対象・材料および方法,重l.本文中では重要な知見を強調し，主要な結果を

要な新しい知見(可能なら実際のデータ)，主要な結論を明確に記述する．
2．略語および参考文献を記載しない[B]はじめに

1．研究背景，研究目的を記載する．
2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

要約する．過剰なデータを記載しない．
2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．
3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しない
こと．

スライドは表示時間も短く，繰り返しての表示は出来ない．限られた時間内で如何に演者の主[c]方法（対象･材料および方法，統計処理を含む）

張を理解してもらうかに重点を置いて印象的な

1．必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方図を作成すべきである．一方，論文中の図は正法，統計， など）を用いる．

確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの2．研究の対象(材料)および方法を明確に記載する．

図を流用すべきではない．特にカラースライド

3．倫理に関しては以下のように報告する．

から白黒の図にした場合には， グレーの濃淡の●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．

●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．

4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差， など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．

区別などに留意すべきである．

4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．

[E)考察

l.緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．
2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．
（平成24年9月13日改定）

編集後記
日本救命医療学会雑誌編集長渋谷正徳

今年の夏も連日、熱中症の話題でもちきりです。40度を超える猛暑など、昔はそれほどなかったと思いますが、地球がどこかおかしくなっているのでしょうか。

さて、このたび第27巻の本誌を無事発行することになりました。今回から新しい投稿規

程のもと、新編集委員も加わった新体制で編集を行いました。本誌は若い救急医療関係者のための雑誌であることをモットーに、比較的近い目線でみていただける若い方も編集委員に加わっていただきました。

本誌はこれまで、学術集会で発表された演題を、論文に昇華させて発表していただくことを基本としてきました。そういうわけで今回は第27回の学術集会の演題が中心となっています。ご存知のように、第27回の学術集会は丹正会長のもと、多数の演題発表があり活発な討論が行われました。しかし残念ながら、投稿していただいた論文が少なく、あの学術集会の熱気を十分伝えることができませんでした。編集長として力不足であったと反省しています。

ただ喜ばしいことには、学会発表以外の論文も応募があり、採用させていただきました。
本誌は救命医療であればジャンルを問いません。また医師ばかりでなく、救急救命士や､看護師をはじめとするコメデイカルの方々の応募も歓迎いたします。是非明日の救急医療のために、熱いディスカッションを期待しています。

最後に、少しでもよき論文をめざして、御苦労いただいた執筆者はもちろん、査読を担当された先生方に深く感謝いたします。

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日本救命医療学会雑誌第27巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成25年9月20日発行

渋谷正徳

発行人

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本救命医療学会

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