2019/1/22

みんなで考えよう！
不適切なケアについて
虐待を無意識に無くす方程式～常に良質なケアはCAREから生まれる～

1

これは虐待ですか？
１

高齢者が言うことをきかないので軽く叩いた

２

部屋に鍵をかけて外に出られないようにした

３

食事を食べないと体に悪いと思い、嫌がっていたが食べさせた

４

介護のストレスがたまり怒鳴ってしまった

５

何度も同じ話しをするので疲れて無視した

６

排泄を失敗したので外の人にわかるように布団を干した

７

おむつ交換の回数を知らないで少なくしていたら、皮膚疾患が悪化した

８

部屋を長い間掃除をしなかったためゴミが散らかりほこりがたまっている９「水を飲みたくない」と本人が言うので、飲ませなかったら脱水になった

１０

便が出ないとかわいそうだと思い、お腹をマッサージしたが、嫌がって大声を出した

2

1

2019/1/22

すべてが虐待の可能性• この表現だけでは判断できない事例もありますが、どの事例も状況や程度によっては虐待との指摘を受ける可能性があります。
• また不適切なケアであるとの認識も必要です。

3

3

Q．あなたは次の虐待をしてしまうと思いますか？
Ｑ．あなたは次の虐待をしてしまうと思いますか？（ｎ＝467）

経済的虐待

身体的虐待

心理的虐待

性的虐待

ネグレクト

0%

全く思わない

10%

20%

30%

あまり思わない40%50%

どちらともいえない

60%

70%

少し思う

80%

90%

100%

そう思う

4

2

2019/1/22『権利擁護』

5

高齢者虐待、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律• 第一章 総則
（目的）第一条 この法律は、高齢者に対する虐待が深刻な状況にあり、高齢者の尊厳の保持にとって高齢者に対する虐待を防止することが極めて重要であること等にかんがみ、高齢者虐待の防止等に関する国等の責務、高齢者虐待を受けた高齢者に対する保護のための措置、養護者の負担の軽減を図ること等の養護者に対する養護者による高齢者虐待の防止に資する支援（以下「養護者に対する支援」という。）のための措置等を定めることにより、高齢者虐待の防止、養護者に対する支援等に関する施策を促進し、もって高齢者の権利利益の養護に資することを目的とする。

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2019/1/22

高齢者虐待防止法の立法趣旨
いま、高齢者虐待は深刻な状況にあります。高齢者が人間らしく生きていくには、虐待を防止することが極めて重要です。自分の思っていることを、うまく整理して、人に伝えることのできない高齢者が多くいることを考えると、その高齢者の「声なき声」を上手に汲み上げる社会を目指す必要があります。そういう社会を目指すために、高齢者虐待防止に対する国や地方公共団体の責任、高齢者に対する保護のための措置、養護者の負担の軽減を図る支援措置などを定めることによって、虐待を直接防止する取組や、養護者の支援などの取組を積極的に行うためにこの法律を作りました。

7

あらためて権利擁護とは• 自分の思っていることを、うまく整理して、人に伝えることのできない高齢者の「声なき声」を上手に汲み上げること。
• そういう社会を目指してゆくこと。

842019/1/22

身体拘束について99

いきなり演習これってどうなの？
『身体拘束編』105

2019/1/22

例えば（アウルの伊達直人さんの場合）• 夕方になると、季節に関係なく外に出たがる人（男性）がいます。
• 昔、山菜などを収穫によくでかけていたそうです。
• 仕事は、消防署に勤めておられ、結構上役でした。
• 日中は、特にこれといった仕事はありません。
• 原因疾患は、アルツハイマー型認知症です。
• そのため、玄関は常時、鍵がかけられています。

11

皆さんの事業所ではどのように応じていますか？

1262019/1/22

鍵をかけない工夫
・入居者の自由な暮らしを支え、入居者や家族等に心理的圧迫をもたらさないよう、日中は玄関に鍵をかけなくてもすむような配慮をしていますか。
・やむを得ず鍵をかける場合は、その根拠が明白で、その理由を家族に説明していますか。（外出の察知、外出傾向の把握、近所の理解・協力の促進等）

・日中鍵をかけていますか？
・施錠についての考え方について・職員の入居者の気配を見落とさない工夫について・なぜ出て行くのか、その理由と対応について
・入居者の外出のくせや傾向について・近所の人との連携の仕方について・鍵をかけない又は施錠していることについての家族の対応について・チャイムやセンサーについて

13

かもしれないポイント
・日中、鍵をかけることを常態化させていないか
・出て行く気配を職員が見守りや連携プレーができているか
・出て行く事に対する工夫や対応をしているか
・入居者一人ひとりの外出のくせや傾向をつかんで対応しているか
・近所の人にも理解を求め、見守り、声かけや連絡をしてもらえる関係を築いているか
・鍵をかけない自由な暮らしについて家族の理解を図っているか
・家族が安全を優先するために施錠を望んでいる場合もあるが、自由な暮らしの大切さと安全確保について話し合っているか
・入居者や在宅のお年寄りが安心して暮らせるように地域の連携やネットワークづくりの推進を行っているか・チャイムやセンサーが家庭的な雰囲気を壊していないか
・また本人にとって監視されているという心理的な圧迫感をもたらしていないか
・そもそも信頼関係ができているか
・本人の居場所や存在価値を見出しているか、又は自ら見出せるようにCAREをしているか
・身体的な環境要因へのCAREは適切に行われているか

14

7

2019/1/22『抑制死』の説明
縛りつづけられていると関節が拘縮し、心肺機能が低下し、全身が衰弱し、感染もおこしやすくなる。縛られてしまったという精神的なダメージとの相乗効果で、障害をもつ弱い高齢者に致命的な変化を生じ、もはや縛ることをやめても、縛られる以前の状態には回復しないという確信をもつようになった。

15

厚生労働省による「身体拘束禁止」（１９９９年３月）「指定介護老人福祉施設は当該入所者または他の入所者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入所者の行動を制限する行為を行ってはならない」（指定介護老人福祉施設サービスの取扱方針第12条第4項）

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2019/1/22

身体拘束禁止（１９９９年３月厚生労働省）

１

徘徊しないように車椅子や椅子、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る

２

転落しないようにベッドに体幹や四肢をひも等で縛る３自分で降りられないようにベッドを柵（サイドテーブル)で囲む

４

点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように四肢をひも等で縛る

５

点滴・経管栄養等のチューブを抜かないようにまたは皮膚をかきむしらない
ように手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける

６

車椅子や椅子からずり落ちたり立ち上がったりしないように、Ｙ字型抑制帯や腰ベルト、車椅子テーブルをつける

７

立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する

８

脱衣やオムツはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる

９

他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る

１０

行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用する

１１

自分の意志で開けることのできない居室等に隔離する

魔の３ロック～フィジカル（身体）・ロック

ドラッグ（薬）・ロック

スピーチ（声）・ロック

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緊急やむを得ない場合とは
１．切迫性（本人や他の入所者等の生命・身体が危険にさらされる危険性が著しく高い）
２．非代替性（身体拘束その他の行動制限を行う以外に代わりになる介護方法がない）
３．一時性（身体拘束その他の行動制限が一時的なものである）

例外３原則（すべてを満たすこと）
18

18

92019/1/22

慎重な手続きを踏むこと
１．例外３原則の確認等の手続きを「身体拘束廃止委員会」等のチームで行い記録する
２．本人や家族に、目的・理由・時間（帯）・期間等を出来る限り詳しく説明し十分な理解を得る
３．状況をよく観察・検討し、要件に該当しなくなった場合はすみやかに身体拘束を解除する
身体拘束等を行う場合はその態様及び時間、その際の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しなければならない（基準）

緊急やむを得ない場合以外の身体拘束は原則すべて高齢者虐待に該当する（厚労省「市町村・都道府県における高齢者虐待への対応と養護者支援について｣)
19

19

身体拘束がもたらす弊害
厚生労働省身体拘束ゼロ作戦推進会議編「身体拘束ゼロへの手引き－高齢者ケアに関わるすべての人に（平成１３年３月）」 を参考として

身体的弊害●関節の拘縮、筋力の低下といった身体機能の低下や圧迫部位のじょく創の発生など。
●食欲の低下、心肺機能や感染症への抵抗力の低下など。

精神的弊害

社会的弊害

●本人に不安や怒り、屈辱、あきらめと ●介護保険施設等に対いった大きな精神的苦痛を与え、そして する社会的な不信、偏見を人間としての尊厳を侵す。
引き起こす恐れがある。
●認知症がさらに進行し、せん妄の頻発をもたらすおそれもある。

●家族にも大きな精神的苦痛を与え、自らの親や配偶者が拘束されている姿●車いすに拘束しているケー を見たとき、混乱し、後悔し、罪悪惑にスでは無理な立ち上がりによ さいなまされる家族は多い。
る転倒事故、ベッド柵のケースでは乗り越えによる転落事 ●看護・介護スタッフも、自らが行うケア故、さらには抑制具による窒 に対して誇りを持てなくなり、安易な拘息等の大事故を発生させる束が士気の低下を招く。
危険性。

●身体拘束による高齢者の心身機能の低下はその人のＱＯＬを低下させるのみでなく、さらなる医療的処置を生じさせ経済的にも少なからぬ影響をもたらす。

20102019/1/22

高齢者虐待防止・養護者支援法
・高齢者虐待の定義
高齢者が他者からの不適切な扱いにより権利利益を侵害される状態や生命･健康･生活が損なわれるような状態におかれること
・施設や事業所の職員による虐待も対象
・市町村が虐待防止の主たる担い手
地域包括支援センター
・通報の義務化・養護者（介護者）支援の視点
市町村は養護者に対する相談･助言･指導、必要な居室の確保を行う

21

高齢者虐待の定義
身体に外傷が生じ又は生じるおそれのある暴

身体的虐待 力を加えることネグレクト

衰弱させるような著しい減食、長時間の放置/（養護者）同居人の虐待行為の放置等養護を著しく怠る/（従事者）職務上の義務を著しく怠る
著しい暴言又は著しく拒絶的な対応その他著

心理的虐待 しい心理的外傷を与えること
性的虐待

わいせつな行為をすること又は高齢者にわいせつな行為をさせること財産を不当に処分することその他高齢者から経済的虐待 不当に財産上の利益を得ること

22

22

11

2019/1/22

虐待の種類

介護サービス職員による高齢者虐待の具体例

身体的虐待

叩く・つねる・引っかく・火傷を負わせる・髪を引っ張る・無理に食事を口に押し込む・車椅子などへの移乗介助の際に乱暴に扱うなど無視する・怒鳴る・ののしる・悪口を言う・子ども扱いをする（言葉づか心理的（情緒的精 いを含む）・にらむ・からかう・排泄の失敗の際に人前で恥をかかせる・神的）虐待
排泄介助の際「また出たの！」「臭いね！」などと言う・入居者個人のプライバシーを暴露する など

経済的（金銭的・物質的）虐待

ティッシュペーパーなど入居者の私物を勝手に使う・預かった貴重品や衣類等を失くしてしまう・金銭管理が粗雑である・入居者の預貯金で無断で使う（入居者が使用する物品であっても）・入居者の財産を横領する など

性的虐待

入浴時などで、男女の区別を明確にしない・失禁の際に、懲罰的に下半身を裸にして放置する・いたずらに性器を触る・勃起した男性入居者をからかう など ※身体に触れたかどうかは問題ではない

放棄・放任（ネグレクト）

入居者を不潔なまま放置する・十分な食事を与えない（不適切な栄養管理も含む）・必要な介護を行わない・必要な医療を受けさせない・施設内環境が不潔、乱雑、危険な状態となっている など

23

権利を擁護するいくつかの制度• 日本国憲法• 社会福祉法
• 介護保険法• 高齢者虐待防止・養護者支援法• 成年後見制度（民法）• 日常生活自立支援事業（地域福祉権利擁護事業）• 苦情解決• サービス評価と介護情報の公表• 身体拘束禁止• 安全配慮義務北広島）※参考にした分類：三瓶徹(四恩園特養部施設⾧・24122019/1/22

地域密着型サービス事業所における虐待の具体的な内容について

25•食事の際に、手づかみで食べようとする利用者に職員が「こんな汚い食べ方して」と怒鳴る。
•食事の際に、食事が遅い利用者に職員が「何やっているの」と怒鳴る。
•食事の際に、食事が遅い利用者に食事の最中に職員が「もういいでしょう」と食事をさげる。
•職員が「もうごちそうさましたでしょう。」等と言い，利用者の食事する事を抑止した。
2613

2019/1/22

・日頃から失禁する利用者に対して、職員が「汚い」「ちゃんとして」「臭い」と怒鳴る。
・利用者の排泄行為の抑制をした。
・意欲のある利用者に職員が「頼んでもいないことを勝手にしないで」と怒鳴る。

27

・利用者ができないことに対して、職員が「何でできないの」と怒鳴る。
・同じことを訴える利用者に職員が「何回言ってもわからないのだから」と怒鳴る。

28

14

2019/1/22

・施設代表者が利用者に対して「コンニャロー」と怒鳴った。
・他の利用者に処方された下剤（ラキソベロン）を医薬品の専門的知識及び資格を有しない管理者及びユニットリーダーの判断により、処方されていない利用者に服用させた。

29

・利用者の生活保護費で購入した物品、食材を職員が私的に流用した。
・利用者に交付された福祉タクシー券を職員が私的に流用した。
・利用者による他入居者への威嚇的行動及び食事後の服薬介助時の抵抗に耐えかねて、職員が利用者の頬を手で叩いた。
3015

2019/1/22

・食事の際、利用者に対して、味付けをしていない食事の提供をした。
・言うことを聞かない利用者に土下座をさせた。
・帰宅願望が出現した際に戸を閉め，フロア内を意図的に徘徊させた。
・居室入り口に自転車のチェーンロックをかけ，行動の抑制をした。
31

・職員が、後ろから利用者を押したり、腕を掴んだりしてふらつかせた。
・利用者に「死ね」と言った。
・利用者の後頭部を平手打ちした。
・利用者の腕をひねり上げた。

3216

2019/1/22

・趣味が折り紙の高齢者について、「本人が職員に『折り紙を下さい』と言うまで渡さないように。」と、他職員に指示していた。

・職員が利用者の口の中にお手玉を入れた。

33

論外編• 利用者を乗せたまま、歩行器を勢いよく押して遊んだ。
• 4の字固めをかけた。
• 殺した。

34

17

2019/1/22

事件後、施設がとった改善措置• 虐待、権利擁護研修の定期開催• 接遇研修の定期開催• カンファレンスの強化• 職員間のコミュニケーション改善• 人員体制の見直し• 虐待事例に対する第三者による意見聴取• ケアマネジメント会議の定期開催• 事故報告体制の見直し• 複数の者による金銭管理の徹底• 管理者とケアマネージャーとの情報共有• 事件に対する反省と再発防止策を
徹底討議• 内部評価制度の導入• 医療連携による事故防止• 職員研修計画の見直し• 管理者による施設内巡回の強化（利用者及び職員の観察）35『人』と『認知症』についてのメッセージ36

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2019/1/22

メッセージ
ぼくが人前で話をするようになった頃、介護の現場は、不可思議な言動を問題行動と言っていました。
しかし、生活をベースに彼らの生活を丁寧に紐解いていった結果、そこには様々な要因や誘因が複雑に絡み合って、尚且つ、複雑に絡み合った状況や状態に応じるかのように、彼らなりの応じ方をしていることに気がついたのです。
つまり、彼らの有する能力に応じていただけの姿があっただけでした。
そこで考えたのが生活そのものを見直し、彼らがこれまで通り応じて来た姿を取り戻そう、若しくは、それ以上困らないような心地よい生活環境を整える支援をして来たのです。
その結果、なんと！改善又は解消、若しくはこれまで通りの社会生活を取り戻していき、症状としての改善と同時に「生きる」姿を主体的に獲得していったのです。
それが認知症対応型共同生活（グループホーム）でした。
ですから、ぼくは、もし『BPSD』という言語を生活モデル的？式？に表現しますと、適応行動・状態と伝えています。
その方が、人間として筋が通っていると感じるのですが、いかがでしょうか？

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実際の虐待事例を通して演習

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2019/1/22

実際の事例• 夜間、オムツ交換の時間となったので、Ａさんのオムツを取り替えようと訪室し声をかけたが起きない。Ａさんのオムツに手を入れ確認したところ尿で汚れていた為、そのままオムツの交換を始めた。すると突然Ａさんが目覚め、大声を出し、スタッ
フの髪を引っ張ったり、顔を殴るなどの暴力を振るい抵抗した。

39

その後の男性スタッフの対応は？

4020

2019/1/22

反応（リアクション）の姿• あまりにも突然の出来事に思わず反応してしまい、Ａさんの胸などを殴ってしまった。

41

応答（レスポンス）の姿• その状況を事前にアセスメントできていたか？
• 業務をこなす事（オムツ交換）に重点が置かれてはいなかったか？
• Ａさんが目覚めた時の反応を当たり前に予測できていたか？

42

21

2019/1/22「予測を立てて考え、行動する力を養う」

43

演習

夜、仕事に行くと何度も起きてくる方がいます
あなたならどうしますか？

44

22

2019/1/22

この方の支援を考える時足りない情報はなんですか？
また、この時どのように応じますか？

45

何故起きて来ると思いますか？
あなたが考えるかもしれないをできるだけ多く書き出して下さい。

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23

2019/1/22

嘘と本当
Ｔ世田さんの場合

47『「CARE」と「ケア」』

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2019/1/22

CAREとは⇨気を配ること
ケアとは⇨介護、世話

49「CARE」と「ケア」

50

25

2019/1/22

例えば虐待や不適切なケア

51「虐待（不適切なケア）を無意識的に無くす方程式」

良質なCARE×良質な所作＝良質な信頼と関係⇩
良質なケア（お互いの心地良さ）
考え続けること語り合うこと伝え続けること
52

26

2019/1/22『CARE感覚を研ぎ澄ますBeing法』
基本 六ヶ条53

その一【繋がるきっかけを投げかけてみる】

54

27

2019/1/22

その二【相手に応じる】

55

その三【相談事を持ちかける】

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2019/1/22

その四【とにかく賞賛、讃える、時に褒めるもあり】

57

その五【リアクションは大きく】

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29

2019/1/22

その六【付かず離れず、適度な距離感を作る】

59

前提を変える『の』から『と』へのすすめ

60

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2019/1/22『の』から『と』へ

人』『認知症の認知症を通して人を一括りに捉える文化『認知症』と『人』

人と認知症をそれぞれ捉える文化61

人として生きてきた姿が尊ばれ生きている姿に関心が向けられ生きてゆく姿そのものの創造に役立てること
認知症支援の哲学より

6231

2019/1/22

まとめ

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みなさんへ贈る３つの大切な『こと』
１．ひとりで抱え込まないこと
２．うまくいくケアばかりに気を取られ人の気持ちをどこかに置き去りにしないこと
３．人と人との信頼関係を最優先に築くこと

64

32

2019/1/22

権利擁護の本質的な目的• 身体拘束防止の根底には、高齢者の人権尊重に対する意識が必要である。
• 身体拘束にあたるか否か検討することではなく、また虐待にあたるか否かでもなく、ましてや「虐待で無ければやってよい」のではない。

65

65

虐待を未然に防ぐためには（本質）• 「常に良質なCAERとは何か？を考え、信頼関係の構築に気を配る事によって、結果的に虐待が防止される」と言う考え方（哲学）をもつこと。
• しかもそれはチームで行うこと。
• そこから良いスパイラルを築いていくこと。
66

66

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2019/1/22

良質なCAER⇨虐待を防止
CAREとは⇨気を配ること
ケアとは⇨介護、世話67

皆さんお疲れ様でした。
ありがとうございました。

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