■I■■■■■■■

第17回学術集会記録会期/2002年9月2旧会場／ホテルアバロー昂ﾑ紀の国

日本救命医療学会雑誌
■■

ノ

,9

丘
丑

〆

、

一

＝
一

別
里

Volumel7/2003

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

日本救命医療学会誌
JJSCCM

日本救命医療学会雑誌
Volumel7

第17回学術集会／2002年9月21日
ホテルアバローム紀の国
会長 篠崎正博

JournalofJapanSocietyfOrCriticalCareMedicine

二一一口

巻頭

第17回日本救命医療研究会会長篠崎正博

第17回日本救命医療学会総会・学術集会は和歌山で開催されました．本学会は，全国の救命救急センターおよび大学病院などの救命医療に携わる会員を中心とした学会であります． この会の歴代の会長により取り上げられた「多臓器不全｣, ｢DOA｣, ｢DNR｣, 「救命医療のfiltilityおよび限界｣， 「救命医療のクリニカルパス」などのテーマは，三次救急医療施設で遭遇する疾患の基礎的臨床的研究のみでなく，治療戦略，コストと効果の評価，医療資源の適正使用など救急患者によってもたらされる救急医療独自の社会的問題および医療経済などにも踏み込んだ学会として特長づけられます．
今回のテーマは， 「多臓器不全の治療限界と新しい治療法への挑戦」とし，シンポジウムで取り上げ，5名のシンポジストにご発表を頂き討論されました． また，パネルディスカッションは， 「救命救急セ
ンターのクリニカルパスⅡ」とし，前回の本学会会長である慶応義塾大学の相川直樹先生のテーマであり， またシンポジウムで取り上げられ，たいへん反響があったクリニカルパスを引きつぎ， 5名の演者に発表して頂き討論されました． また，会長報告として「救命救急センターにおける長期入院患者に関するアンケート調査」を報告しました．本誌は今回の一般演題，シンポジウム，パネルディスカ
ッションおよび会長報告などの学術集会の記録です．

会員の皆様のご協力により，有意義な学術集会を開催することができ感謝を申し上げます． また，本研究会の発表論文を編集して頂いた原口義座編集委員長および各編集委員の方々にお礼を申し上げます．
平成15年9月

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15年を経ております．

本基準制定に関して，当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の2段階とすることになりました．

すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では， この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません． したがって，それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．

この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました．

しかし一方で， この15年間にMOF治療もかなり進歩しました． この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け， このまま今後も使用できるか， また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか，検討することになりました（第16回日本救命医療学会理事会).今後，会員の先生方には,MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが，よろしくご

協力の程お願い申し上げます．
平成15年9月吉日

日本救命医療学会理事長鈴木忠

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命救急医療研究会）

1）多臓器障害の定義: (1)心，腎，肺，肝，中枢神経系，凝固系，消化管（出血）の臓器やシステムのうち，(2)二つ以上の臓器， システムが，(3)同時に，あるいは短時間のうちに連続して，(4)機能不全に陥った重篤な病態である．
救命救急医療研究会誌3，99（1989） より引用
2）広義のMOFと狭義のMOF対象としては，腎・呼吸器・肝・心血管系･DIC・消化器・中枢神経の7臓器ないし臓器システムとする．
緩い基準に示す臓器障害を2以上みたす際をMOF(広義） とする．

更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき， 2臓器以上をみたしたものを
狭義のMOFとする．
(1)緩い基準機能障害関連項目(2)厳しい基準

治療関連項目l)尿最<600ml"ay1）血清クレアチニン>5mgml

腎 2)BUN>50mg/dl

呼吸器3）血清クレアチニン>3mgml
1)PaO2<60mmHg (Roomair)
2)PaO2/FiO2<350mmHg
3)AaDO2(FiO2=1.0)>300mmH94)Qs/Qt>20%2)CH20>0.0ml/hr
3)FENa>3.0%l)人工呼吸を要した(5日間以上:PEEP,CPAP,
IMVを含む）I)血清ビリルビン>3.0mgmll)血清ビリルビン>5.0mg/dl

肝 2) s‑GPr>100Uハ3)AKBR<0.7l)厚生省DIC基準で2点以上の項目が1つ
ＤＩＣ

以上(FDP≧201｣g/ml,血小板数≦8万，
血漿フイブリノーケン≦100mg/dl)

1)PaO2/FiO2<250mmHg2)AaDO2(FiO2)>400mmH 93)Qs/Qt>30%2)AKBR<0.4

1）〜バリン投与1）厚生省DIC基準に基づくDIC＞50単位/kg/day2) l〜2日以内でのFDP,血小板，血漿フ
イブリノーケンの急激な悪化（正常値の3倍ないしl/3)3）厚生省DIC基準で,DICの疑い(6点）

心血管系l)CVP>10mmH92)Majorarrhythmia*の出現
3)FOrrester分類Ⅳ4）末梢血管抵抗<lOmd yne.sec.cm −51）血圧低下に対して昇圧剤を要する(2時間以上）l)FoITester分類Ⅳ+Shock2)Lifeth!EateningaIThythmia*
3）急性心筋梗塞
4）心停止

消化器 中枢神経

5)MajoraIThythmia*の出現
l)吐下血
2）潰瘍の確認

1)輸血2バックmay以上l) JCS>10
2)GCS<12注l)以上の各項目の1つ以上を満たせば，臓器障害が存するとする．

注2)MOFと診断した際には，広義・狭義を併記する．
注3）広義のMOFには，以下の項目も含める．
ただし，その際は，厳しい基準に基づく．
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害l)血圧低下を伴う消化管出血

2）消化管穿孔，癌死[3）膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］
l) JCs>100
2)GCS<83）意識消失を伴う痙鍛発作
4)ABRに対する無反応，脳死注4）以下の項目は除外する．
ア）癌末期と考えられる異常，悪液質による変化（急性の合併症は含める）
イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後
注S)将来の目標として，以下を念頭にお<.
(1)各臓器障害を確実に反映する指標を求める．

(2)MOFの原因・背景病態，臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

(*Goldbergerに基づく）

目

次

巻頭言･･ ･…･…･…･…･……･…･…・ 第17回日本救命医療研究会会長篠崎正博
日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂について……･…･…日本救命医療学会理事長鈴木忠【会長講演】
救命救急センターにおける長期入院 患者関するアンケーにト調杏……･…･…･………篠崎正博･…

l【シンポジウム】＜抄録＞

多臓器不全発症予知および予防への新しいアプローチ、中伝子多刮解析上心拍変動解析一……………………森口武史

他．…

9

好中球の活 件ｲﾋ村旨標とした多臓器不 金管理 ．……………中敏夫他…．

11

−ﾕ貝

＜原著＞

＜抄録＞

インターフェロンガンマ(IFN7)投与による重症感染症治療‑compromisedhostに対するimmunoactivation‑……｡．…･武山直志他…･ 19＜抄録＞

実験的敗血症モデルにおけるHeatshockprotein発現誘導による臓器保護作用｡…･……･升田好樹他…･

21

1苑B 潰伝子導入によるNF"B 制御試み．
の．…･…………･･真弓俊彦他…・

'3

＜抄録＞

総

合

討論

ー

●● ●●●●● ●● ●● ●● ｡● ●●◆●●●●●●●● ●● ●●●● ●●●●

● ●● ● ◆●●●●●●●●● ●●● ●●●●●●●●●ク5

【シンポジウム】＜抄録＞

当センターにおける急性中毒の況
クリニカルパス 実施 の状…･……･･ ･…･…･ ･ ･……･……奈良大

他…・

37

他･…

39

他･…

41

他…．

49

＜抄録＞

す
広範囲熱傷に対るクリニカルパス…．．……….
.….……石原諭＜短報＞
四石 手疾科大学における広範囲熱傷に対するクリニカルパス． ．…． ．…． ．…………山田裕彦＜原著＞

す
切断指再接着症例に対るクリニカルパス…･･･…･･･……奈良理＜抄録＞

多発外傷におけるクリニカルパス 作成と導入 …･……….福島英賢 他…・ 53
今ロ

総

討

ユ

両開．．．・・・・ ・・・．．． ． ． ・ ・ ・．．．．． ・ ・・・・・ ・ ．・ ・ ・ 。 ．．・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・・ ・・ ． ・ ・ ・ ． ．． ． ． ． ． ．

55【一般演頴】＜臨床研究＞

聖マリアンナ医科大学病院救命救急センターにおける外傷'件心肺停l卜症例の検討･･……………･…･………･森澤健一郎

他･…

69

他…．

77

＜症例報告＞

骨鱸骨折からの揮発'件出巾をきたした

多発外傷のl例

・……． ．………･…･…･……………松浦威一郎

＜原著＞

和歌山市にある救命救急センターにおける

病院外心肺停止症例の統計的検討…………･……･……内野正人

他．…

83

＜症例報告＞CPAで来院し

CABGとICD植え込みにより社会復帰した一例…….…….野村直人他・…93＜原著＞

重症クモ膜下出血による来 院時、肺停例検討，し、I卜の．．…･…･三宅康史 他.…99＜症例報告＞

突然の胸痛及び腹痛で発症した胸膜炎の2例･……． .……･佐々木勝他･…107＜症例報告＞

感染合併Stage4重症急性膵炎のl救命例…･…･…． ．………切田学他･…113＜症例報告＞

門脈ガス血症を呈した

Clostridiumdifficileによる腸管ガス壊疽の一例． ｡…………川崎孝広他･…121(再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数………･関西医科大学田中孝也…． 127
役員名｢日本救命医療学会」会則･投稿規定
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜会長講演＞

救命救急センターにおける長期入院患者に関するアンケート調査

和歌山県立医科大学救急集中治療部・救命救急センター

篠崎正博

患者および頚髄損傷患者の動態， 1カ月以上の長期
1． 目的

入院患者および最も長期入院患者などの実態につい救命救急センターはCPAOA,重度外傷，脳卒中，ての調査を依頼した（表1)．センターの平均ベッド急性心筋梗塞などの急性重症患者を収容しており，数は31ベッドであり, 17施設では一般病病棟に平均

積極的な治療にもかかわらず重篤な意識障害，呼吸21.1床のセンター管理の一般病床を保有していた．

循環不全あるいは多臓器不全などの重篤な機能障害

また，併設型センターは39施設，独立型センターはを残す患者も多い． このような患者は重篤な機能障4施設であった．

害のために後方病院への転院や自宅への退院ができ

Ⅲ、アンケート結果

ず， しばしば救命救急センター内長期入院となり，救命救急センターの救急患者収容機能に影響を及ぼしている．今回， アンケートにより全国の高度救命

救急センターおよび救命救急センターでの長期入院患者の実態について調査することを目的とした．

1 ．年間入院患者数，ベッド稼働率と平均在センタ
ー日数

平均年間入院患者数は1607名（499〜8661名）(n=43)であった．平均ベッド稼働率は80.5%(48130%) (n=42)であり，平均在センター日数はⅡ、方法

アンケートの対象施設は高度救命救急センターおよび救命救急センターの159施設であった．アンケ

8.4日 （3.0〜17.4日) (n=43)であった．
2．患者の転帰

全センターの入院患者の転帰は表2に示す．

しかートは平成13年4月1日から平成14年3月31日までのし，独立型救命救急センターは院内後方ヘッドがな

長期入院患者の動向について，後ろ向きの調査であいので，併設型センターと独立型センターの入院患った．調査項目は11項目であり，植物状態になった者の転帰を分けて示した（表3，表4)．

I

日本救命医療学会雑誌Vol､ 172m3

表1

アンケート調査用紙

一平成13年度（平成13年4月1日〜平成14年3月31日） の患者動向について−
1 ．

貴病院の総入院ベッド数床2．

貴救命救急センターのベッド数

床

Ｇゆ●
３
４５

床

貴救命救急センター管理の一般病床のベッド保有数

貴救急救命センター年間入院患者数名

貴救命救急センターの平均ベッド稼働率％

貴救命救急センターでの平均在院日数日

6．貴救命救急センターからの退室の内訳

7．

転院一

一％，院内に転科一

死亡

一％

植物状態になった患者数

一名（65歳以下の患者数一

内訳：低酸素性脳障害

名，脳外傷

植物状態患者の平均在院日数

8．

名，死亡一

平均在院日数、名，脳卒中一一名，転院

頚髄損傷の入院患者数

一名）

一名，その他一名

日

転帰：センターに入院中一退院

一％，院内後方ベッド一％，退院一％，一名，院内に転科

名，一名

名（65歳以下の患者数名）

一名，院内に転科

名，転院一日

転帰：センターに入院中一
退院

一名，死亡

9. 1ケ月以上の長期入院患者数

名，

名
一名

内訳：重度脳障害一一名，頚髄損傷一重症呼吸不全名，その他（名，重症熱傷名，多臓器不全），入院日遡10.最も長期入院患者（疾患名一日）

ll．平成14年度からの保険法改正で救命救急センターの長期入院患者は増加すると思いますか？
l.はい

2.し､いえ12.貴センターで長期入院となる理由はどれですか．○をお付けください. (複数回答可）
l.人工呼吸管理, 2.意識障害, 3.重症, 4.後方ベッドがない, 5.ドレナージ病院がない，
6.その他

13.救命救急センター長期入院患者に対する対策に関するご意見を下さい．

アンケートのご回答者：ご所属
職名

2

，お名前

名，

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3

n=43

％％％％
率８
７Ｊ
４２
６９
１

表2救命救急センター入院患者の転帰

１５１１

転帰
転院

転科，院内後方ベッド
退院
死亡

表3併設型センター入院患者の転帰

表4独立型センター入院患者の転帰

n=39

転帰

率

転帰

n==4
率

転院

12.5%

転院

転科，院内後方ベッド

59.5％

転科，院内後方ベッド

0％

退院

16.5%

退院

30.1%

死亡

11.5％

死亡

16.4%

3．植物状態患者の原因疾患および転帰53.5％

なった原因疾患は脳卒中が最も多く，続いて低酸素

植物状態になった年間患者数はl施設平均18.6名脳症であった（表5)． これらの患者の転帰は，併設(0〜87名）であり, 65歳以下は1施設平均8.1名(1型センターでは転院が42％と最も多く，続いて死亡〜35名）であった． また，平均在センター日数は平および院内転科・転棟が27％を占めた（表6)．一方，

均28.9日 (7.1日〜127.6日）であった．植物状態と独立型センターでは転院が94%であった（表7)．

表5植物状態患者の原因

魂・
鍋・
錨６
％
率・
㈹犯浬孔

n=35

原因疾患
脳卒中
低酸素脳症
脳外傷
その他

表6植物状態患者の転帰(併設型センター) n=33
転帰

表7植物状態患者の転帰（独立型センター)n=2
転帰

率

率

センターに入院中

2.1%

センターに入院中

2.9％

転院

41.8%

転院

94.3％

院内転科・転棟

27.5％

院内転科

0％

退院

0.7％

退院

0％

死亡

27.6％

死亡

2.9％

3

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3

表8頚髄損傷患者の転帰(併設型センター) n=37

表9頚髄損傷患者の転帰（独立型センター)n=4

率
転帰

蠅郵跳恥魏
Ｌね ６６

転帰

センターに入院中
転院

院内転科・転棟
退院センターに入院中

転院

死亡

率
0％
85.3％

院内転科・転棟

0％

退院

8.8％

死亡

5.9％

施設平均4.0名（0〜12名）であった． また，在セン

4．頚髄損傷患者の転帰
頚髄損傷患者の患者の年間入院患者数はl施設平均7.5名(1〜25名）であり, 65歳以下の患者数は1

ター日数は平均26.4日 （2.3〜180日）であった．

こ

れらの患者の転帰は併設型センターでは転院および院内転科・転棟がそれぞれ42％， 44％であり （表8)，一方独立型センターでは転院が85％を占めた（表9)．
表10

1カ月以上の長期入院患者の内訳

n=41

5． 1ヵ月以上の長期入院患者の内訳と要因率

1ヵ月以上の長期入院間の占める割合は重度脳障

重度脳障害

32.0％

害患者が最も多く，その他，重症呼吸不全，多臓器

重症呼吸不全ll.0%

不全，重症熱傷，頚髄損傷などであった（表10)．

多臓器不全

10.8％

また，長期になった要因としては，人工呼吸管理が

重度熱傷

7.5％

79％と最も多く，続いて意識障害，重症，

頚随損傷

3.5％

ジ病院がない，後方ベッドがないなどが要因であっ

その他

35.3％

た（表11)．

原因疾患

1カ月以上の長期入院患者の要因
原因疾患

人工呼吸管理意識障害
重症ドレナージ病院がない

n=41

％％％％％
率１
５５
９５
９
７０
６６
４１
４９
３

表11

後方ベッドがない
その他

・慢性透析患者で人工呼吸が必要な患者・家族背景（介護者不足）･MRSAなどの感染・一般病棟へ移るから1カ月以上はありえない

4

ドレナー

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3

表12最も長期入院された患者の疾患名
率

原因疾患
頭部外傷

18％

呼吸不全

18%

頚随損傷

13％

熱傷

10%

蘇生後脳症

10％

脳卒中

8％

多発外傷

5％

その他

18%

6．最長期入院患者の内訳

最長入院は2740日であり，各施設での最長入院患者の疾患名の頻度は表12に示す．

n=39

要であるために転院先がなく，センターで長期入院となっている．センターの機能的な運営が行なわれるためには都道府県単位でリハビリテーションを含めた専門センターの後送機関の設立が必要である．

Ⅳ、考察

65歳以下の植物状態患者は45％，頚髄損傷患者は救命救急センターでは，ベッド稼働率が平均53％を占め，介護保険の適応とはならず， 自宅での80.5％，在センター日数が8.5日と理想的にベッド運介護を受けるにも問題がある．特殊センターの設立用がなされているが，年間の入院患者数が平均1607

や保健制度の改革には行政の支援が不可欠である．

名および直接退院患者が16.2％と少ない実状からかV、まとめ

らみるとスタッフはベッド運用にたいへんな努力を払われているのが推測できる．併設型では院内転科

1.救命救急センターでは植物状態患者が年間3000

や院内後方ベッドへの一時的なセンターからの転床

名，頚髄損傷患者が年1200名発生していると推測さによりベッドによりベッド運用がなされているが，れ， また65歳以下が約半数を占める．

独立型センターでは転院が50％を越しており，病病

2.このような患者は人工呼吸や重症管理が必要であ連携が重要であることが推測できる．植物状態患者

るために転院先がなく，救命救急センターで長期入は年間l施設平均18.6名であり，全救命救急センタ院となっている．

ーでは年間3000名が発生していると考えられ， また

3.地域ごとの人工呼吸やリハビリテーションなどが頚髄損傷患者は年間l施設平均7.5名であり全救命救できる後方専門施設の設置および65歳以下でもでき

急センターでは年間1200名発生していると推測される介護システムの構築が必要であり，行政の支援がる． このような患者は人工呼吸や重症患者管理が必不可欠である．

5

日本救命医療学会雑誌Vol.172m3

アンケート協力施設名
八戸市立市民病院

岡崎市民病院

岩手医科大学附属病院

豊橋市民病院

古川市立病院

名古屋第二赤十字病院

国立水戸病院

山田赤十字病院

総合病院土浦協同病院

済生会滋賀県病院

大田原赤十字病院

大阪府立千里救命救急センター

前橋赤十字病院

国立大阪病院

日本医科大学付属病院

近畿大学医学部附属病院

東京医科大学八王子医療センター

大阪府三島救命救急センター

日本医科大学付属多摩永山病院

大阪府立泉州救命救急センター

東京医科大学病院

大阪府立中河内救命救急センター

東京女子医科大学附属第二病院

大阪大学医学部附属病院

聖マリアンナ医科大学病院

兵庫医科大学病院

長岡赤十字病院

奈良県立医科大学附属病院

公立能登総合病院

和歌山県立医科大学附属病院

佐久総合病院

岡山赤十字病院

県立岐阜病院

津山中央病院

県立多治見病院

国立病院呉医療センター

総合病院高山赤十字病院

愛媛県立中央病院

静岡済生会総合病院

久留米大学病院名古屋披済会病院

福岡大学病院

国立名古屋病院＜質疑応答＞[司会島崎修次（杏林大学)］

んも， ちょっと問題があるかと思うのですが．先生

島崎篠崎先生， どうもありがとうございました．

のお話しの中には出てこなかったのですが，現場の苦悩がそのまま伝わってくるような中身でうな状況か判りますでしょうか？

した．時間が過ぎておりますが， どなたか「これは篠崎(和歌山県立医科大学）

ぜひ聞いておきたい」という事がございますでしょうのは，多分入院の方が問題になると思います．長うか．

期入院患者さんでは無かったので，今回は長期入院

どうぞ，小林先生．
小林どうもありがとうございました．
精神科の病気を抱えて肉体的な障害が残る患者さ6

どのよ

精神科の患者さんとい患者さんだけでまとめたのですが．我々の所でも精神科の患者さんは搬入されてきますけれども，今度転出させるのは精神科と決まっていますので．我々

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3の方で診てある程度になったら引き取ってもらいまっていないのであればちょっと疑問符がつきますのすので，長期入院にはならないと思いましてデータで，その辺の調査も必要かと思います． もしも機会は取らなかったのですが．

がありましたら，小林自殺企図等で，結構重症の外傷で来る患者さ

島崎これは， まだまだ色々な問題を含んでいるとんがおりますよね．精神科はそういう患者さんで，思います． これこそ， この後行われます三次救急医

少しでも肉体的・身体的なケアが必要な場合には，療施設の協議会で今日お越しになっている厚労省の全然取ってくれないんですよね．そのために長期化

佐々木先生に正に聞いていただきましたので．先生してしまうという事があるので，それもひとつの大の所の部署ではないでしょうけれども…．

きな問題ではないかと思いまして．

よろしくお願いいたします．

おそらく健康保険制度に行政的に介入しないと，

篠崎判りました．次にデータを取る事がありましこの問題は絶対に解決しませんよね．そういう意味

たら，それも踏まえて行います．

では，先程もちょっと言いましたけれども， 3カ月

島崎はい．それでは簡単にお願いします．

間の診療報酬の点数が病院を変わる度に取れていた

フロア非常にアピールできる良いデータを示してのに，それが無しになったという事もものすごく大いただきまして，ありがとうございます．

きいんです．慢性患者が救命センターからますます長期入院で，やっと引き受けてくれた病院へ転院出にくくなっている状況です．それを，あまりご存して， 1週間もしない内に亡くなってしまうという知ない方もいて，患者を受け取ってもらえなくなり，ケースもたまにありまして，家族から「何だ，あの始めて気が付かれる方もいます．そういう状況です

病院は！」と叱られる事もあります．

ので我々救命救急センターとしても，行政に何らか転院された方々の予後についても， どこかでチェのアピールをしていかなければいけないと思いまックしなければいけないという気もしますし，受けす．先生方も，その辺の所をご協力をお願いします．

だけで良いのかといこの後の三次救急医療施設協議会の中でも，ひとう事も問題になると思います．そういう事も今後検つの問題として取り上げていただいて， またディス討すべきではないかと思います．本当に年3000〜

カッションをしていただければと思います．

入れ病院がただ受け入れる4000名の患者さんが回りに出ているのであれば，世の中はそういう方で埋まってしまう訳ですが，埋ま

それでは篠崎先生， どうもありがとうございました．

7

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜抄録＞

多臓器不全発症予知および予防への新しいアプローチ
ー遺伝子多型解析と心拍変動解析一
千葉大学大学院医学研究院救急集中治療医学

森口武史

平澤博之

織田成人

志賀

英敏

中西加寿也

松田兼一

仲村将高

平野

剛

平山

渡邉栄三

陽

我々は以前よりIL‑6迅速測定が多臓器不全(MOF)の病態生理の解明や， それに立脚した治療方針の決定にきわめて有効であることを報告してきた． しかし未だMOF患者の救命率は満足できるものではない．今後は現在行われているMOF対策に加え， その発症を予知し予防する

事のできる新しいアプローチが必要であると考えられる．近年同程度の侵襲でも過剰な炎症反応を引き起こす症例について，侵襲に対する個々の遺伝的な要因が指摘されている．そこで

我々は，侵襲に対する過剰な炎症反応によってMOFを予知することを目的に, cytokine産生に関わる遺伝子多型を解析している． この結果将来的には侵襲に対し過剰に反応するハイリスク症例に対して，外傷などの侵襲が加わった後重症化する以前にMOF対策を施行できるようになると考えられる． また我々はHeartRateVariability(HRV)解析に藺目し, ICUにおいて24時間連続してHRVを測定しうるシステムを開発構築，重症患者における連続HRV解析を行っている. HRVは生体の心機能に対する恒常性維持機能の現れの一つであるとされ,MOFの病態を新しい視点で解明しうる手法と考えている．今後これら遺伝子多型解析と連続HRV解析により得られるMOFの病態に関する知見により，個々の遺伝的要因や病態に応じたいわばtailor‑madecnticalcareと呼ぶべき治療を施行することが可能になると考えられる．

，

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜原著＞

好中球の活性化を指標とした多臓器不全管理和歌山県立医科大学救急集中治療部同第三内科＊

敏夫
島
篠崎真紀

中

幸宏
篠崎正博
高江洲秀樹
川崎貞男
南方良章＊

多臓器不全における好中球の活性化の状態を種々の病態および種々の試料を用いて検討を加えた．好中球の活性化はフローサイトメトリーを用いて活性酸素産生能の面から検討した．その結果多臓器不全では健常人に比較して好中球の活性酸素産生能が有意に冗進していた． また好中球は血中のみならず重症急性膵炎症例の腹水や胸水中、ARDS症例や熱傷症例の肺胞洗浄液
中に多数港出しており、 さらに炎症の局所に港出した好中球はその活性化が顕著であった． またそれらは肺酸素化能の指標であるPaO2/FIO2比と負の相関があり，臓器不全指数である
SOFAスコアと正の相関関係があった．

したがって好中球活性酸素産生能は多臓器不全における臓器不全の発症と深く関連しており，好中球活性化の程度を知ることは多臓器不全の病態を把握し治療する上できわめて重要と考えられた．

KeyWords:好中球，活性酸素，多臓器不全, SIRS,ARDS

活性化とくに活性酸素の産生状況を知ることはきわ【はじめに】

めて重要である．今回MOFの病態解析とその管理

全身性炎症反応症候群(systemicinflammatory

responsesyndrome：SIRS)i)やsepsisといった高度の侵襲時には炎症性メデイエータのシグナルにより好中球が活性化され活性酸素や好中球エラスターゼを指標として好中球活性酸素産生能測定の意義について検討した．

【対象および方法】

放出し組織傷害を起こすことが知られている2)3)．

対象は当院救命救急センターICUに入院した症例

活性酸素はそれ自体組織傷害性をもつばかりではなのうち外傷・熱傷・膵炎・感染症などを基礎疾患とく，好中球エラスターゼの作用を補助する働きもあ

しSIRSの診断基準をみたした30症例とした．対照り4)，侵襲における組織傷害にきわめて大きな役割

として健常人ボランティア5症例から全血を，当院をもつと考えられている．

したがって多臓器不全

第三内科に入院中で気管支内視鏡を受けた肺癌症例(multipleorganfailu,℃:MOF)管理において好中球の5例から肺胞洗浄液(Bronchoalveolarlavagenuid:

ManagementofMultipleOrganFailureGuidedbyMonitoringofNeutrophilActivation.
ToshioNAKA(DepartmentofCriticalCaI℃Medicine,WakayamaMedicalUniversity)etal.

〃

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003
＜原著＞

図1

好中球活性酸素産牛能の検出方法

ｐ

色

■

辛設・・・〆℃●●虹 ︑■■■

ヤ﹃・・・・●ダ■■●が１ヶ字︒︒・堂鰯

全血･BALF･胸水・腹水などの濃縮液100ﾉ41
DCFH‑DA(250"mol)を2ml
加え37℃25min振漫
8

サ

128

SS(d,角nneD
守毎︵望一

溶血処理後、洗浄×3回
PBS500"1に懸濁しフローサイトメトリー︒︶一色︒︒﹈

ヤ

B

DCFH‑DA:2'‑7'‑Dichlorofluorescemdiacetate

FS:mrwardscatterSS:sidescatterFI:fluorescentmtensity②

1BALF)を試料として得た．

1888

抽出(Gating)し，その蛍光強度(nuoIescentmtenSity)

対象の各症例から全血およびその他の試料を採取に応じてヒストグラムに表したものが図l右下であし好中球活性酸素産生能を測定した．好中球活性酸

る．図l右下においてMFIを求め好中球活性酸素産素産生能の測定はBasss)らの方法に準じて行った．

生能の指標とした．

全血・腹水・胸水．およびBALFの濃縮液の各試料

lOOulに250UmolのDCFH‑DA(2'‑7'‑Dichloronuores‑

12

FI(channel)【結果】ceindiacetate)を2ml加え37℃25分振溌したのち， フl.全血検体では健常人に比較してSepsis･外傷例

ローサイトメータ(EpicsXLsystem‑II,Beckman‑の活性酸素産生能は無刺激･fMLP･PMA刺激そCoulter,Fullerton,USA)で平均蛍光強度(meannuo‑

れぞれで健常人に比較して有意に冗進していた

rescent intensity:MFI)を測定した． また測定に際し(p<0.05)(図2).

て好中球刺激剤としてfMLP(formylmethionyl‑

2．急性呼吸促迫症候群(acuterespiratorydistressleucyl‑phenylalanine)およびPMA(phorbol l2‑myristate

syndrome:ARDS)を呈したANCA(Anti‑neutrophil

13‑acetate)で刺激した後の好中球活性酸素産生能もcytoplasmicantibody)関連肺胞出血症候群におい併せて測定した．

て血中とBALFの好中球活性酸素産生能を測定し図1にフローサイトメトリー(Flowcytometry:FCM)た結果，全血での活性酸素産生能の充進に加えの概要を示した．図l右上はFCMで得られた細胞のBALF中に多数の好中球が渉出し，かつ活性酸素

分布図で血球細胞は通常では図のごとくリンパ球・産生能は著明に充進していた(図3)．健常対照と単球・多形核白血球に別れて分布する．多形核白血して肺癌症例ではBALF中に好中球の謬出がほと球の95％以上が好中球である．多形核白血球成分をんどみられなかった(図3)．

日本救命医療学会雑誌Vol.172003＜原著＞

図2外傷やsepsis症例での好中球活性酸素産生能

(MFI

600

1000

｢−−−−※※−−※※p<0･01500『一一一※※−−−司
400

700

口中

500
400

●」

0

1

￨雲姦
l

［

(mean±SD)

F軍毒引は正常範囲

班TI:meanfluorescentintensity︹一︺◆卓申・■・・．

一

︶●写一

1

︽三Ｊの申●甲・・ゆむ

一

100

1

副靹︲

ｅ勺︑■今Ｇ蕊

controlー

200

control

0

1・

●●

600

'Irauma100□
4●卿心証甥︲

300

恥
一
一
○
臥
柑
叩
一

圭率一

200

□●

800

静§

ー

300

針發雲

□□□Ｕ泊世︾︽︲●■・寺・・毎︿・・・・・◇ゞ・ピドトヒｒ

0

■寺△申一

Ｔ
︵
︺
些
誰
︾
小
皿
一
や
１
一

100

○記串︾仏画︽Ｉ200●●●●働率郡︾︾塗︾琴一

一※‑弓

300

Ｓ・

500

．

900

『‑‑‑※−

p<0.05400

恥０●●●理

※

一●

(MFI)

600

※﹁

(MFI)

PMA刺激

−誌

fMLP刺激ｊ一

無刺激

図3ARDS症例（肺胞出血症候群）での好中球活性酸素産生能

全血

6

BAI｣F

(ARDS)(健常対照）

１︲１１１１１﹃１１１１１

画Ｎ﹃︽の口員輔二︒︶切陛／

画習︵司目ロ胃で︶２

ロロ句■︒

塵Ｎ﹇︵一の︹角門呵二○︶ｍ﹄画

、

BAI!F

N
凹曹,メ

鍵 髭mono

鱗

l

Lymph

四

③

129

8

り 三一一.l128

9ss(channel)

D

B

8

ssthanneD

ss(channel)
Ｎ︑

哩罰

守毎

患者
血液ハ

健常人

命一遍ご苧毎コ＆血液岨︵望一の︒︶↑ヒヨ︒︺︵銅壹の︒︶学室ヨＣｕ邑

健常人患者

健常人

血液I

患者

B
B

llmUI

1

l

U

90C』6』6

Q

bDOlDDIFI(channel) 1898

.1
､1

U

ロ

↓l貼叩

U

I

ノ
Fi(channeD1888
F1(channel） 888

B

画
『

1

16J

1

F1(chRnnel) '880

FS：わrwardscatterSS：sidescatterFI曾加orescentintensity

13日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜原著＞

図4全血およびBALF中の好中球活性酸素産生能︑

q1 .1／ARI】烏

8

ィr

1】I

6

4

全血

g

o

2

無刺激

f皿P

無刺激

PMA

fMIP

PMA

F毒r可は正常範囲

皿孑I:meanfluorescentmtensity

健常対照では全血･BALFともに活性酸素産生は正常範囲であったが,ALI/ARDSでは全血とBALFの
活性酸素産生能はともに冗進しており， とくにBALF中の冗進が顕著であった

図5全血およびBALF中の好中球活性酸素産生能とP/Fratioとの関係
全町

500

500

400

400

○雪国稗鴎︑四

○雪国胃

300

︑凸

○Ｃａ

200

300

200

lOO

100

0

0

0

100

200 300400500 600

活性酸素産牛笙

(MFI)

0

200

400

600

活性酸素産生能

800

1000

(MFI)

MFT:meanfluorescentintensityl4

3．急性肺障害(Acutelunginjury:ALIWARDSをあった(図4)． また， これらの好中球活性酸素産呈した7例を対象に全血とBALFの好中球活性酸素

生能は肺酸素化能の指標であるPaOz/F,O2ratioと産生能を測定した結果，いずれも活性酸素産生能

負の相関関係があった(図5)． さらに， この相関は充進しており，は全血中より炎症局所であるBALFにおいて高か

とくにBALF中の冗進が顕著で

日本救命医療学会雑誌Vol.172003＜原著＞

図6広範囲熱傷症例での好中球活性酸素産生能

全血

BAIF

熱傷創皮膚水庖液Ｎ﹃︲︵一ロロ呵二︒︶ぬ脚

篝蕊篝蕊灘
画

8

ssCham,eO128

128

8

SS(ChannneD
画字

四画

健常人患者

へ

§

A

I

伊毎コ○臼

︶↑霊︒ｐ︺

胃

血液A

B

四

函

､1

FT(channneD '888

胃窓湿鰯亨可珊.1､1

FI(ChannneD '888

FS:fbrwardscatterSS:sidescatterFI:HuolEscentintensity

図7重症急性膵炎での全血･腹腔灌流液･胸水･BALFでの好中球活性酸素産生能

全血

腹腔灌流液

胸水

BAIF
劇︵でＥ蜀二呈圏
③

9

128

8
國函﹃

渚

、

健常人

命
宮

血

§
一 厘 コ ︒﹈

I

ﾛイ

■

1

■

■■p■a■

P

■

PP■

U●■q

■

守

■▼F■■■■

FF

患者

命宮四○︶甚︒＆

建iZ8

SSにharmED①

色

Cゆ■p■■■

FI(Channels) 1868

函函鄙命ヨ①︒︶眉ｓ８

SsthanneD
Np蕊1"….縦地錐厭錨､1FI(chaxinels) '986

FS:fbrwardscatterSS:sidescatterFI:Huorescentintensity

15

日本救命医療学会雑誌Vol. 172"3＜原著＞

図8SOFAscoreと好中球活性酸素産生能の関係

無刺激

(MFI)

(MFT)

fMI̲P

PMA

(MFI)
1

1

６
０

二２

釦印

１２

1

閉1M

粋

呈

萱

鍔諄ざ。

0246810121416

0246810121416

0246810121416

SOFAscore

SOFAscore

SOFAscore

MFI:meanfluorescentintensity

図9好中球活性酸素産生能とMOFの発症

無刺激

(MFI)

(MFI)

800

fMLP刺激

PMA刺激

(MT)
1 DOO

800
MOL完症z700

OOMOF非葬輔

900

700

800
600

600

500

500

400

400

300

300

200

200

100

100

700

Fs><c=

600

シ1

500
400
300

200
100

】卜

0

0

0

0

2

4

6

0 ．

2

4

6

F言司は正常範囲

MFI:meanfluorescentmtensityった(図5)．

16

0

2

4

6

(ICUdays)

能は冗進していたが，それに加えBALF中や熱傷

4．つぎに全身広範囲熱傷症例において全血･BALF

創皮膚水庖液中に多数の好中球が渉出し，それらおよび熱傷創皮閥謬出液中の好中球活性酸素産生の好中球活性酸素産生能は著明に充進していた能を測定した．その結果，全血中の活性酸素産生(図6)．

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜原著＞

5．つぎに，腹水を伴い腹腔洗浄を行った重症急性

生能は好中球のプライミングの程度を， またfMLP

膵炎例において全血に加え腹腔潅流液・胸水・

刺激やPMA刺激後のそれは好中球のセカンドヒッ

BALFで測定を行った結果，全血で好中球活性酸

トに対する反応性を表すといわれている8)．

素産生能は冗進しており，それに加え腹腔潅流液

今回の結果から外傷やSIRSといった侵襲時におや胸水中には多数の好中球謬出がみられ，かつそ

いては好中球はプライミングを受けており， またセれらの好中球活性酸素産生能は著明に冗進していカンドヒットに対する反応性も増していることが確た（図7)．

認された．

6． さらにSOFAscore6)との関係をみると，無刺またARDS症例でのBALF,広範囲熱傷症例での激･fMLP・PMA刺激ともに好中球活性酸素産生

皮膚謬出液，重症急性膵炎症例での胸水や腹水とい

能とSOFAscoI℃とは正の相関がみられた(図8).

った炎症の局所に好中球が多数樛出しており，かつ

7．MOFとの発症についてみるとMOFを発症した

鯵出した好中球の活性酸素産生能は血中に比較して群では好中球活性酸素産生能が比較的高い値で持著明に充進していた． これらの結果から好中球は炎続する症例に多かった(図9)．

症の局所において著明に活性化しており，血中での活性化は炎症の局所に比べ軽度であることが判明し

【考察】

た．

したがってSIRSなどの重度の侵襲時において好中球から産生される活性酸素にはスーパーオキ

は局所において活性化した好中球の一部が血中に流サイド(03‑)や過酸化水素(H202),ハイドロオキ

入し遠隔臓器にまで到達したうえで臓器障害を起こ

シラジカル(OH･)がある．スーパーオキサイドやしている可能性が示唆された．

ハイドロキシラジカルの半減期はそれぞれ10‑5sec･

また好中球活性酸素産生能はARDS症例における

lO‑9secと非常に短いのに比較して，過酸化水素はPaOz/FIO2ratioと負の相関関係があり， また,MOF

10‑3SeCと半減期が長く安定している．組織障害に症例におけるSOFAスコアと正の相関があったこと，

ついては活性酸素はそれ自体が組織傷害性をもつばさらにはMOF症例では好中球活性酸素産生能の高

かりではなく，好中球から活性酸素が分泌されると値が遷延したことから好中球活性酸素産生能の充進

その周辺にエラスターゼインヒビターが作用できながMOFにおける臓器障害に深く関わっていること

い領域をつくり，そのままでは活性の発揮できないが示唆された．

好中球エラスターゼがその活性を発揮できるように

これまでSIRSのメデイエータとして炎症性サイ

補助する働きがあり4)，活性酸素は好中球の組織傷

トカインの役割が重要視され，好中球は炎症性サイ

害に大きな役割をもっている．

トカインにより活性化されるため,MOFの治療戦

DCFH‑DAは好中球の細胞内に取り込まれると脱略として主に炎症性サイトカインを制御することにアセチル化さ･れDCFHとなり， さらに活性酸素のう重点が置かれてきた．言い換えるとSIRSの主病態

ち主に過酸化水素により緑色蛍光を発するDCFにな

は高炎症性サイトカイン血症であり，高サイトカイる． この蛍光をフローサイトメータで検出すること

ン血症の制御こそMOFの治療のターゲットとされにより好中球の活性酸素産生状態を知ることができてきた． しかし，炎症性サイトカイン値と好中球のる．好中球を分離する必要もなく，操作等による物

活性化の程度は必ずしも平行して推移しない．われ理的な刺激を受ける事も少なく， より生体に近い状

われは血中の炎症性サイトカイン値が初期に高値を態での変化を容易に評価することができるとされて示しその後低下したにもかかわらず好中球活性酸素

いる7)． また無刺激での好中球活性酸素産生能に加産生能の冗進状態が長く遷延することを多く経験し

XfMLP刺激およびPMA刺激での好中球活性酸素産ている9)．

生能をあわせて検討したが，無刺激での活性酸素産

最近，小川ら2)は活性化した好中球から放出され17

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜原著＞

るエラスターゼが免疫細胞を賦活してサイトカインを放出させると報告した． また, Padrinesら'0)によりエラスターゼ自身がIL‑8の前駆体のペプチド鎖を切断し活性型に変換する作用があることが示され，局所での好中球活性化ネットワークが存在すること

4)WeissSJ,CumutteJT,RegianiS,etal:Neutrophil‑mediatedsolubilizationof

thesubendothelial

mamx:Oxidativeandnonoxidativemechanismsofprote‑

olysisusedbynonnalandchronicganulomatousdis‑
easephagocytes. JImmunol l986;136:636‑641
5)BassDA,ParCeJW,DechateletLR,etal:Rowcytomet‑

したがって，好中球の活性化のricsmdiesofoxidativeproductfbnnationbyneutrophils:

モニタリングおよびその制御こそが多臓器不全管理

agradedresponsetomembranestimulation. JImmunolが示唆されている．

に重要であると考えられる．
炎症性サイトカインに対する抗サイトカイン療法

1983;130: 1910‑1917

6)Vincent JL,MorenoR,TakalaJ, etal:TheSOFA(sepsis‑relatedorganfailureassessment)scoreloの治験がことごとく頓挫している現在，活性酸素消

describeorgandysfimction/failure. IntensiveCarcMed

去剤や好中球エラスターゼ阻害薬を用いて好中球の1996;22:707‑710

活性化を制御する治療を注目すべきである．

7）多賀千之，関秀俊，谷口昴他:フローサイトメトリーを用いた微量全血法による好中球機能検査．臨床【文献】

免疫1985;17:490‑498

8)OguraH,TanakaH,KohT,etal:Priming,second‑hitl)ACCP/SCCMConsensusConferenceComitee:Defini‑tionsfbrsepsisandorganfailuI℃andguidelinesfbrtheuseofinnovativetherapiesinsepsis・qlest l992;101:
164‑165

2）小川道雄：侵襲と好中球エラスターゼProgressin
Medicme2002;22(4):117‑133

3）西田富昭,石橋正義,吉田稔：小腸の虚血・再潅流後の遠隔肺傷害の発症機序一とくに好中球の活性化と動態の関与一． 日胸疾会誌1995;33(10): 1M4‑1051

I8

priming,andapoptosisinleukocytesfromtrauma

patients.JTrauma l999;46(5):774‑783
9）中敏夫，島幸宏，篠崎正博他:重症急性膵炎において多試料（血液・腹腔潅流液・胸水・BALF)での好中球活性酸素産生能測定の意義． 日本救命医療学
会誌2002；16:47‑53

10)PadrinesM,WolfM,PlacierG,etal:mterleukin‑8pro‑
cessingbyneutrophilelastase,cathepsinGandpro‑
teina$e‑3・FEBSIptt l994;352(2):231‑235

日本救命医療学会雑誌Vol・ 172m3＜抄録＞

インターフェロンガンマ(IFNy)投与による重症感染症治療‑compromisedhostに対するimmunoactivation‑
関西医科大学高度救命救急センター，救急医学科

武山直志

松尾信昭

山本

透

田中孝也

外来病原体に対する不十分な炎症反応が侵襲後の感染症重症化要因の一つとして認識されつつある．人為的な免疫賦活が敗血症の治療となり，患者予後の改善を示す報告も最近散見されている．今回われわれは，感染症を伴うICU入室患者の免疫能を経時的に測定しimmunoparaly‑
sisと判断した症例に対しIFNγ投与による感染免疫賦活を行った．対象は当救命救急センターに入院した患者のうち敗血症をはじめとした重症感染症で，経過中Thlリンパ球10%以下， もしくはマクロファージにおけるHLA‑DR発現30%以下のいずれかが2回連続して確認され， イ

ンフオームドコンセントを取得した8症例. IFN‑γは, 100万JRU, 1日1回点滴投与を行った．
感染症を脱却しICUから退室可能になった症例は8例中4例であった． IFN‑γ投与翌日よりHLA‑

DR発現量の増加を認めた. Thl比率の改善はHLA‑DR発現増加にやや遅れてIFN‑γ投与2‑3日
目より認めた．マクロファージのTNF産生能もHLA‑DR発現増加と共に回復を認めた．生存例

は免疫能の改善率が大き<,IFN‑γ投与終了後も免疫能が維持された．一方死亡例は改善率が低くその効果持続期間も短い傾向を示した. ICUにおける重症遷延性感染症の発症因子としてimmunoparalysisが重要であり，感染免疫賦活の成否が患者予後を左右すると考えられる．

19

日本救命医療学会雑誌Vol.172003＜抄録＞

実験的敗血症モデルにおけるHeatshockprotein発現誘導による臓器保謹作用
札幌医科大学医学部救急集中治療部1),旭川赤十字病院救命救急センター2), 日鋼記念病院救急科3）

升田好樹1)

今泉均1)

住田臣造2)

七戸康夫3)

須佐泰之l)

吉田英昭1)

西森英史l)

上村修二1)

高橋典之'）

浅井康文1)､【背景】近年の敗血症患者管理の進歩にもかかわらず, ICUにおける敗血症の致死率はここ10
年以上改善していない．特に多臓器不全やショックを合併した患者の救命率は急激に減少する．
そこで−つの治療戦略として、本来生体が有する細胞保護作用を賦活化することにより，臓器障害の進展を防ぎ，治療として用いられる可能性が考えられる．

【目的】本研究ではラット腹膜炎敗血症モデルを用いて，主要臓器へのHSP70発現を確認し，特に横隔膜機能との関係について検討した．

【対象と方法】雄性Wistarratを用い，敗血症モデルを盲腸結紮･穿孔(CLP)により作製した．

HSP70の誘導にはgeranylgeranylacetone(GGA)を用い，全身麻酔下で溶媒(control)あるいは400mg/kgのGGAをCLP作製24時間前に胃内に投与した.CLP作製10時間後に肺，小腸，肝臓，
腎臓，横隔膜を摘出し，免疫組織染色法にてHSP70の同定を行った． また，電気生理学的手法により摘出したラット横隔膜収縮力を測定した． さらに摘出した横隔膜の組織抽出液を作製

し,Westemblot法によるHSP70発現を同定し，同時に血清TNF‑",IL‑1β濃度を測定した．
【結果】GGA投与によりラット主要臓器にはHSP70が発現することが明らかとなった． また横隔膜にはGGA投与によりHSP70が発現し，敗血症により低下した横隔膜収縮力を改普した．
血清TNF‑",IL‑1β濃度はGGA投与により減少した．
【まとめ】敗血症に合併する多臓器不全の中でも呼吸不全への進展あるいは重症化をGGAが予防できる可能性が示唆された．

2ノ日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜抄録＞

IKB遣伝子導入によるNFKB制御の試み
名古屋大学医学部救急部，集中治療部

真弓俊彦

有嶋拓郎

高橋英夫

武澤

純

【目的】NF"BはI随Bと結合しており，侵襲によってI歴Bがリン酸化されるとNFMBが核内に移行し，種々のメデイエーターやレセプター過伝子が産生される． そこで, IHB遺伝子導入によるNF"Bの制御の試みにつき検討する．

【方法】 1．アデノウィルスの作成：アデノウィルスの増殖部位を除去し， ヒト'だB遺伝子(Adex/IMB)またはコントロールとしてLacZ(Adex/LacZ)を挿入した．このアデノウィルス
をラットに脾臓から投与し，肝臓での'だBの発現をWesternblotで確認した． 2.遺伝子導入療法：ラットの盲腸結紮穿刺モデルで，腹膜炎発症1時間後にAdex/I"BまたはAdex/lac7を脾臓
または腹腔内に導入した．

【絡果】 1.WesternblotではAdex/I"Bによって導入1日後から5日後にかけてI臆Bの発現を認めたが,Adex/LacZでは1日後に軽度の増強を認めたのみであった． 2.汎発性腹膜炎モデル：脾
臓や腹腔内への投与によってコントロール群と比較し血中のTNFαは差がなく, IL‑6¥Inter‑

feronγは増加した．一方，生存率では，脾臓からの'だBの導入はコントロール群と差がなく，一方，腹腔内からの投与ではコントロール群と比較しかえって悪化した．
【結語】腹膜炎モデルでは'だB遺伝子導入によるNF"Bの制御の試みは効果を示さなかったが，待機手術などの術前投与は手術侵襲や虚血再潅流障害を軽減する可能性がある．現状では臨床応用に向けて種々の改善すべき課題も多いが，遺伝子治療が救急医療をはじめとした種々の疾患でも臨床応用され，新たなブレイクスルーなる可能性がある．

23

日本救命医療学会雑誌Vol. 172M3

︾調

総合討
司会：浅井

康文（札幌医科大学）

田中

孝也（関西医科大学）

演者：森口武史（千葉大学）中

敏夫（和歌山県立医科大学）

武山

直志（関西医科大学）

升田

好樹（札幌医科大学）

真弓

俊彦（名古屋大学）

田中どうもありがとうございました．
それではこれよりディスカッションに移りたいと思います．ご用意お願いいたします．

ここで浅井先生にバトンタッチいたします．

浅井残りの時間が約50分ほどございます．

採血の時期をある程度揃えたのでしょうか．採血の時期をどこに置いて， 1万という設定をしたのかを教えていただきたいのですが．

森口まず，はっきりとさせておきたいのですが．
今回我々が検討した分は, IL‑6血中濃度異常高値

各演者で，それぞれ違いがあります．遺伝子多型群です. IL‑6について血中濃度を測って強い人です

解析，好中球の活性化, IFN)',Heatshockprotein,

ね．それはICU在室期間中に示した最大の値をとっ

遺伝子導入です．それぞれについて10分程ディスカて，それが1万以上である人をIL‑6異常高値群としッションをします．その後，多分臨床から出てきたて群分けしています．

のだろうと思いますが，何故この研究を考えられた

真弓のか， また今後この研究をどのように応用していく

ある程度変化しますが，先生の採血のターニングポのかをお聞きします．最後に田中先生に纏めをお願

イントはどのような感じでやられていたのでしょう

いしたいと思います．

か？

では最初にぅ千葉大学の森口先生に対して，演者

森口

IL‑6ですと，数時間で上がったり下がったり，

ICU入室患者さんについては，連日採血して間でディスカッションがありましたらお願いいたしいます．入室時と次の日の朝，それから病態把握のます．

ために必要に応じてポイント数を増やしています．

はい， どうぞ、

最低でも1日1回はIL‑6血中濃度を測っています．そ真弓先生の解析では, IL‑IOの高値の症例とそうの中で一番高いポイントでやっています．

もちろんでない症例に分けておられるのですが，例えばIL‑6

IL‑6の血中濃度が急に上昇したり急に下降したりすですと， これは採血の時期によって全く変わってき

るのは良く経験する事ですので，その点は先生のおますし，同じ侵襲でも侵襲後の採血の時期によって，っしゃる通りですが，異常高値を呈するという事自1万になったり，あるいは下がったりする可能性が体が，やはりどこか異常があると考えまして， ピー

あると思うんです．その点で，侵襲の程度が同じでク値を目安に群分けしたという事です．

日常的に臨

25

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003

床で診ていまして, "1万以上というのはなかなか経験しませんので, 1万で切ってそれ以上を異常高のではないかという考え方でやっています．

値と言っていいのではないかと思うのですが．

中上がる場合は極端に高く上がるし，下がってい浅井先生は, IL‑6以外には測っておられないのでく過程では下がり難いという風に考えたら良いので

すか？

しょうか？

ILなど…．

森口今回はスライドに出していないのですが，異森口はい、そういう風に考えています．

常高値群においては, TNF‑aの血中濃度も測って浅井真弓先生，どうぞ、います．それで, IL‑6異常高値群ではやはりTNF‑Q

真弓先ほど,TNF‑aも測っているというお話しの血中濃度も，そうでない群に比べて有意に高い事でしたけれども,TNFの遺伝子多型とTNF‑aの値を確認しています．

との相関はいかがでしょうか？

浅井判りました．

森口今回検討したTNF‑aの， スニップがある人

中遺伝子多型について，考え方を教えていただきはやはりTNF‑aの血中濃度が高い傾向にあります

たいのですが．

けれども，今回は実際に数字では検討していません．

遺伝子多型がある群は,TNFの産生が侵襲に対して反応が高いのか，あるいは早期からサイトカイン

浅井よるしいでしょうか．

それでは武山先生，どうぞ、が上がっているのか．先生は考察で， 「多型を見る

武山ちょっと本質的な質問になるかと思います

事によって早期に治療を始めた方が良い」という風が．

におっしゃっていたと思うんですけれども，反応性が高いのであれば，早期に治療をする事が救命率の改善に寄与するのか？

とちょっと疑問に思いま

先ほど先生は, ｢IL‑6RaTNFなどの炎症性サイト
カインが上がる事が臓器不全の原因になっている」とおっしゃっていましたけれども，本当にそうなのしたので．その辺のお考えを教えてください．

でしょうか？

森口我々のデータでは, IL‑6を連日測っているの

森口それは， 「本当に？」と言われれば， どの程ですが, IL‑6の異常高値自体で具合が悪くなるんで度まで話しをして証明すればいいのかという問題にす．それで, IL‑6の異常高値があるという事は，サなってくるんですが．

イトカインストームがあって臓器障害が進んでいる

実際にICU入室患者さんのIL‑6を, ICU入室患者事の指標となっているという捉え方をしています．

ほぼ全例について測って，それから経時的にも相当

遺伝子多型があると，今回TNF‑aのスニップを26

ン療法なりを，早期に強力に開始できる指標になるなポイント数で皿‑6を測っていて…．

調べているんですけれども，そのスニップがある人

武山確かに高いのは判ります．ですが，本当にそというのは異常高値を示す人の20％位であったのれが原因なのか，それともそこまで悪くなっている

で，侵襲に対してサイトカインストームを来しやす状態というものをただ反映しているだけなのか．そいという理由のひとつになっているのだという捉え

れが一番問題だと思うのですが．

方です．ですから侵襲があって，それに過剰に反応

森口それが本当に原因になっているかという事でする．例えば普通の人だったらIL‑6が6000位までしすよね．それは古くて新しい議論と言うか，今回のか上がらないけれども，遺伝子多型を持っている人

データで, IL‑6が完全に原因になっているという事は2万とか20万とか200万とか，そういう風にべらぼ

は，どういう実験をしても判り得ない事だと思いま

うに上がってしまうと…．そういう人を，例えば予すが．

定手術であれば術前にスクリーニングできる，ある

武山いえ．サイトカインを抑える色々な治療が既

いはICUに入ってきた時点で数時間でスクリーニンに行われていますよね．実際に臨床で…．

グできれば， こちらも,し,構えを持って抗サイトカイ

森口今までに行われた抗サイトカイン療法の中日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3

で，臨床で「これは効くだろう」と言われているももうひとつだけ．

のは，僕の記憶ではひとつだけです． activitedpro‑

森口先生の発表は遺伝子多型解析と心拍変動解

teinCですか．

析

なんですが，心拍変動解析についてはいかがで

武山それは抗サイトカインですけど…．

しょうか．

森口違いますよね．

真弓ショックを生じる前からVariabilityが無くな

ただ我々は以前からIL‑6を始めとした炎症性サイってくるというご報告だったのですが，例えばどのトカインを血中から取り除く事で，具合が悪くなっくらい前からVariabilityが無くなってくるのでしょているという事を主張していますが，その根拠というか？

うのは, CHDFをやってサイトカインを吸着，それという事ですが，熱発する前から見られるのか，熱から拡散して体の中から取り除いてあげると良くな

発後に無くなってくるのか，その辺を教えてくださってくるという事です．逆に，それ以上のどういっい．

たデータを示せば納得していただけるのかという思

森口お示ししたsepticショックは2例なんですけれ

いもあります．実際に患者さんからとった血液の中

ども，なかなかショック前から解析を開始するのはのサイトカイン濃度と患者さんの体に戻すサイトカ

難しくて， ショックを起こす前段階から心電図を取イン濃度に差があって，下げられていると…．そのっていないと駄目な訳ですね．その事をはっきりさ下げられる程度と患者さんの重症度は良く相関してせる為には…．それで， ショックを起こす前から取います．それ以上に，実際に臨床の場でどうやってれているのが，現在我々の研究機関で2例あるとい証明すればいいのか…．

うことで，その2例を出しています．

武山上がっているのは確かに判ります．
"上がっている

事が本当に

しかし

臓器障害の原因にそれからsepticショックの前から見られるショックを実際に起こすどのくらい前からHRVが低下するかというのは，

まず解析した2例ではバなっているかどうかという事とは， また全然別問題

ラバラです. 1例は，入室して10時間でショックをだと思うんです．

起こしているんですけれども，その方は入室した時こういった事はもうずっと昔， 20年以上前にTNF

点で0に近い値でした．それからショックを起こす2という物質を動物に打った時にseplicショックと全

時間20分前からストンと下がっている人が一人でく同じ状態が再現できたという，元々その実験からす．

炎症性サイトカインというものがMOFの原因物質

ですからこれから研究を進めても,HRVを計測だという風に断定されてしまった訳ですね．それをする事で皆が信じきって，抗サイトカイン，抗メデイエータ

測ができるという事は無いと考えています． HRV

ー療法という風に突っ走って来た．ですけれども，は心拍血圧調節系のホメオステーシスがどのくらいそのstrategyをしていってもなかなか結果が出てこ保たれているのかという事を現す指標だと，我々はないという現実を謙虚に見てみて， もう一度20年前捉えています．それが実際に破綻してから,HRVのビュートラが言った, !$TNFを打ってsepticショッの低下としてそれが現れる．今，いつショックをクを引き起こした

起こしてもおかしくない状態にあるという所までという所から見直してみないと何時間後にショックが起きるという予いけないのではないかと思うのですが. IL‑6が上が判るという類のものだと思っています．

っているから「それが原因だ」というのはちょっと

浅井はい，簡単にお願いします． これで最後にし…．それが原因なのか，状態を現しているだけなのますので．

か判らないというのが現実ではないかと思います．

◆◆遺伝子多型の件なんですが．

浅井申し訳ないのですが，大分時間が経ってしまいましたので…．

過剰に反応する可能性が高いということですが，実際に逆に敗血症でショックにならないような患者

27

日本救命医療学会雑誌Vol・ 172m3

さんもいるかと思うのですが．そういったものは，すので，それをそのまま指標にするのは問題がありそちらの検討では見つかっていないのでしょうか？

ます．今回お示ししたようなやり方で，実は細胞内

森口敗血症性ショックを起こしていて…？

の好中球エラスターゼ活性も測定できますので，今◆◆いえ．起こさないような患者さんです．遺伝後はエラスターゼと活性酸素の両面でと計画してい子多型にも人種差はあるかもしれませんが， ショッ

るんですけれども， まだ今は準備段階です．

クを起こさない患者さんも，最近言われていますよ武山例えば接着因子の発現などでしたら，単球レ

ね．

セプター， 白血球で簡単にできると思うんですけれ

森口起こさない患者さんで，多型を示す患者さん

ども，そういった検討は…？

がいるかという事ですか？今回の検討で...．

中以前，数年前までは先生がおやりになっている◆◆そうです．

HLA‑DRとか，あるいは好中球の上のCDlla¥

森口そういう患者さんもいらっしゃいます．いらCDllbを測っている時があったんですけれども．そっしゃいますけれども…．

れと活性酸素というものを絡めてやった事はまだ無◆◆その中で, IL‑6も実は高かったという人はいいので，先生のおっしゃるようなやり方で検討してないのでしょうか．

も面白いと思いました．単球はちょっと難しいので，

森口実は高かった？

どの群の中ででしょうか．

◆◆遺伝子多型があって…．
森口遺伝子多型があって, IL‑6が高くない人がど

武山もう一点， よろしいでしょうか．

エルセレクチンなんですけれども，最近敗血症ののくらいいるかという事でしょうか？

ような状況下にあると好中球の表面のエルセレクチ◆◆ああ，そうですね．そちらの方ですね．

ンが外れて， ソレブになって，それが血管内皮細胞

森口それは健常コントロール群で1%, ICUの患に引っ付いてしまって，結局好中球の接着を阻害し者さんの中で2％ちょっとという所です．

ているんじゃないかと…．実際敗血症の患者さんの浅井すみません．議論は尽きないのですが，次の好中球の内皮細胞への接着というのは，実は減って演題に移ります．

いるんじゃないかといった報告がされていますの和歌山県立医科大学の中先生の発表について，何で， ちょっとお尋ねしました．

かございますか．演者間でディスカッションをお願

浅井真弓先生，どうぞ、いします．

真弓確認事項なんですが．

どうぞ，武山先生．

この活性能というのは， 白血球数で補正されてい武山先生は,活性酸素の産生能を挙げられているるのでしょうか？

訳ですけれども，好中球の機能を見る場合には，遊数は増えるという事がありますので．

走能とか貧食能とか接着能とか色々な面を調べる必中それはここ数年来，座長の田中先生にご指摘を要があると思うんですけれども，活性酸素産生能以受けている話しでありまして(笑)…． フローサイト

外の検討というのは，何かされていますか？

メトリーは細胞数1万個あたりの活性でみるもので中いえ．先生のおっしゃる通りですが，組織障害あって，正確にはその細胞数が増えている分と増えを起こすのはやはり活性酸素とエラスターゼだと思ていない分が当然ありますので，それで何らかの指いますので，主にそちらの面から研究を行ってきま

標を出さなければ駄目かと，いつもご指導を受けてした．

います． 白血球数も同時に測っているんですけれどご存知のように，血中のエラスターゼの測定とい
うのは，

28

我々はなかなか躍跨しているんですけれども．

やはり局所ですと，当然白血球も，例えばARDSの場合は細胞数が多く，彦出した

α!プロテアーゼインヒビターとの結合の細胞の活性も最初は高いんですけれども，それがため，活性型と不活性型をあわせた形で測定されま段々と減ってくる，活性が高いまま細胞数が減って

日本救命医療学会雑誌Vol.172003

くるパターンと，細胞数は多いんですが活性が下がども．反応性が低くなってくるという事をしばしばってくるという風に，バリエーションが色々とあり経験しています．

ます．

浅井他の先生は，いかがでしょうか．ご質問があ先生のおっしゃるような検討をしたいんですけれりますか？

ども，どういう指標にするか…．単純に「掛けたらいいのか」 「足したらいいのか｣，色々悩んでいまし

どうぞ，升田先生．
升田若干話しが異なるかもしれませんが．
実は敗血症性の急性肺障害なのですが，そういって，そういう指標をまだ出せないでいます．

真弓あとは，例えば白血球は加齢しますと，幼弱た患者さんで白血球を血小板にラベリングします

な白血球とそうではないものでは，やはり産生能にと，肺に集積してくるというのを実際に見た事があ差があるんですか？

るんです． 白血球がよく肺に集積して，そこで悪さ中スライドで示しましたように，殆どの場合活性をするという事が本やペーパーになっていますが，が強ければピークは一つになるんですけれども…．

考えてみると，それがprimingされた状態で集まっ時に経過中にピークが分かれてくる事もありますのていて，そこで トリガー か何かが必要なのかとで，そういうものは活性が高いピークと活性の低い

ちょっと思ったのですが，その辺は先生にお考えが群とが出つつあるのかという印象は持っています．

おありでしょうか？

真弓すみませんが，ですが．

もうひとつだけ．

あれば教えていただきたいの刺激した場合と刺激されてない場合で測っておら中それは,ARDSの血中のレベルと肺胞値のレベれるのですが，刺激しない段階で高いものは，やは

ルを比べますと，肺胞値の方が桁外れに， 5倍くらり刺激しても高いのか，あるいは刺激しなければ低いは高いんです．例えばprimaryとsecondaryのARDSいけれども刺激すると急に高くなるとか…．その辺という分け方をしますと, secondaryで腹膜炎でのパターンについてはいかがでしょうか？

ARDSになる場合は，腹腔内の活性がすごく高くて，

中それは，お話しすると非常に長くなりますので，血中は正常よりは高いですが少し低いレベルで，そ今回は単純化してお話ししているんですけれども．

れが肺胞へいく時は， またすごく高くなるんです．

おっしゃる通りFMAPとかPMAに対する刺激性と，それは，ある先生は「血管内皮を潜る時にPAI‑1を

無刺激のものはいわゆるプライミングの状態を表し介して活性酸素が充進する」と…．そういう状態でて，刺激に対しては反応性を表すと言われています．

血管内皮から組織中へ出る時に，刺激をさらに受けそれが実はsepsisの経過中に，ベースラインは高いるのかもしれませんが，その辺はよく判っていませけれども反応性が高いものと，全く反応しなくなっん．

てくる群とがありまして，そういうものが実は，武升田ひとつの考えとして， 白血球の回りの血小板

山先生がおづしやっているようなimmunoparalysis状が，サテライテイズムという現象が実はあるようで態になっているものと，あるいは炎症反応が冗進しす．そこでセレクチンファミリーが発現して，一緒ているものの差として現れているのではないかといにくっついてくる．

う風な印象はあるんですけれども．それは今後検討ていって，そこで逆に血小板がまた活性化される事していくべき問題であると， 自分では思っています．

によって好中球を刺激するのではないかと…．それ

真弓それは，同じ人でも時期によって変わってくがるという事でしょうか？

いるというのが，非常に不思議だったんですが，そ中そうです．時期によって…．最初は反応性が高

ういう考え方もあるかと．

いんですけれども，経過が長くなってきますと反応

中大阪大学のグループは最近，マイクロパーテイ

しなくなってきます．ベースラインは高いですけれ

クルという物質が好中球と血小板の仲立ちをして，トリガー

しかしルースで一緒にくっついではないかと…．血小板が集積して29

日本救命医療学会雑誌Vol.172003

それでトリガーしているとおっしゃられています．

ていますと，少し立ち上がった時期に開始している

そういう事もあるのだと思います．

ような気がしましたので. DRが少し良くなってい升田ありがとうございました．

る群ですね．そのもう少し前から投与したのでは，

浅井他の先生は，いかがでしょうか．

可能性はいかがなんでしょうか．

武山入院してきた時点で，患者さんが近いうちに

どうぞ，武山先生．
武山先生は，確か熱傷の症例を出されていたと思

免疫能が落ちてくるかどうかという事をある程度予うのですが．それで好中球の機能がかなり冗進して測して，そういった患者さんはできるだけ早期からいたという結果を出されていましたけれども，あれ免疫能を検査しています．その結果， 2日間続けては熱傷の第何病日くらいですか？

免疫能が落ちていると判断した症例に対してインフ

中第1病日か第2病日くらいです．あの症例はすぐﾞォームドコンセントを取得して，治験を開始した訳に亡くなってしまったので，経過を追うことができです．確かに後から見てみますと， もう少し早期かていません．全身熱傷は，そう度々来る症例ではあら免疫賦活療法を行っていれば，亡くなった症例もりませんので，そういった症例で長く追えた事は無助けることができたかもしれないという気はしていいんです．熱傷の急性期では，ああいつた事が全身ますが．ただ測定の煩雑さなどを考えますと，現実で起こっているのではないかという事でお示しした問題としてはなかなか，あれ以上に早くする事は難のですが．

しかったかと思います．

武山広範囲熱傷の場合，ある程度時期が経ってき浅井先生の抄録を見ていますと， 「外来病原体にますと逆に免疫能の方が落ちてきて，好中球の機能

対する不十分な炎症反応が侵襲後の感染症重症化要もかなり落ちてくると，結構一般的に言われている因の一つ」と書いてあるのですが，事だと思いますので．

う事は逆に

中私は今日，先生の発表を聞いて，そういう事を武山それは極めて難しい所で，結局はそこがポイ

反応性という面から見ていきたいと思いました．先ントになってくると思います．昔は， この免疫能を程も言ったように，刺激に対するFMLPとかPMAの調べるという手段がほとんどありませんでしたから反応性で，そういうものに関係していないか今後やまったく判らなかったのですが，最近は先程私がおっていきたいと．

示ししましたような方法で，ある程度免疫能という

浅井この検査は， 2時間くらいで測定できるといものを，実験レベルでは調べることができるようにう事ですけれども， これは誰が測るのでしょうか？

なってきています．それで，何が十分で何が丁度良

中昼間は，うちの研究員に教えてやってもらってくて何が不十分だという事が，結局は一番の問題でいます．例えば治療前後などは自分で測ったり，医す．今後のこういった病態に対するstrategyを決定

師がやっています．

していく上で，どうしても避けて通れない問題だと

浅井判りました．

思います．今後色々なツールを駆使していって，的

それでは，時間もありませんので次の演題に移りという事もあるのでしょうか？

確に患者さんの免疫能，侵襲に対する炎症反応の程度というものをモニタリングする方法を開発していたいと思います．

武山先生のインターフェロンガンマの発表についく必要があるのではないかと思います．
浅井他の先生は，何かありますか？

て，何かご質問はございませんか？

どうぞ，真弓先生．

どうぞ，升田先生．

30

十分

不十分 とい

升田HLA‑DRがある一定期間に連続して2回下が真弓私も,救急に来る患者さんはすでにimmunoparal‑

ったという事ですが，そのもう少し前からの基準とysisに近い状況になっていると思います．サイトカ

いうのは作れないものなのでしょうか？

インを抑えるというよりも，逆に武山先生のように結果を見日本救命医療学会雑誌Vol. 172003

プレギュレートするような方法が今後の課題になっ生はどのように考えているのでしょうか？

てくると思います．

このHLA‑DRとかThlが落ち込

武山まずMOFに陥っている患者さんの免疫能がみ始めるのは， どの段階で落ち込んでくるのでしょどうなっているかという問題ですが．それは殆ど全うか？

例で免疫能は落ちております．そういった患者さん

例えば臓器不全を呈すると落ち込んでくるのか，あるいはそれ以前から落ち込むのですか？

は2次感染を起こしておりまして， 2次感染が増長し武山大体入院当初は，免疫能はある程度保たれてていって，その結果MOFに陥っている．そういういる場合が殆どです．かなり重症な患者さんでも…．

タイプの患者さんです．

ポリトラウマの人でも広範囲熱傷の患者さんでも，

森口そういう患者さんのサイトカインの血中濃度

受傷後1〜2日くらいは，過剰ではありませんが免疫を測られていたら，それも教えていただきたいので能は正常範囲内です．落ち込んでくるのは，大体5すが．

日目くらいからが多いです．それと同時というか，

武山サイトカインの血中濃度は測っておりませその後というか，その辺りで2次感染を起こします．

ん．

肺炎等の2次感染を起こしてきて,MOFへと陥ってそれから急性膵炎の場合の免疫能ですが， これはいく．そういった傾向のような気がしております．

入院の当初でまだ感染を併発していない時期には，

まだはっきりとはしていませんが．

むしろ免疫能は高くなっています．そういった患者

浅井先生は, IFN‑γを実際に臨床に応用されていさんでARDSとか腎不全を起こしてくる方がおりまますけれども，先生の大学では倫理委員会などは簡す．そういった患者さんが，要するに感染を併発し単に通るのでしょうか？

ないSIRSが原因になったMOFの典型であると思い

武山こういった治験を行いたいと倫理委員会におます．それから多発外傷などのもので，色々とゴネ

願いいたしまして，今回の場合は意外に早く裁定をていって，免疫能が落ちてMOFになっていくものしていただいて，確か半年くらいでOKをもらいまと， 2つのタイプに…．感染を併発してMOFになっした．それから治験を開始いたしました．

ていくものと非感染性の炎症がものすごく強くなっ浅井我々は臨床的に，経験としては糖尿病の患者ていって，要するに重症急性膵炎のようになってそさんなどは，最後になかなかもたないという事があの結果MOFになっていくものと2種類あって，感染るんですけれど．そういう免疫と糖尿病とかの関係を併発しているものの方は免疫能がかなり落ちていは，何かありますか？

ます．それで膵炎のものなどは，逆に免疫能が上が

武山糖尿病に関わらず，高齢者は早期というか当っているという事です．ですから炎症をある程度制

初から免疫能が落ちている場合が多いです．当然予御してやる治療法が， もしかしたら合目的かという測されるように，非常に2次感染を起こしやすい．

気がしています．

それは色々と免疫能を調べて判ってきています．

浅井HLA‑DRですが, 50%以下という話しなので浅井他にはいかがでしょうか．

すが，先生のお話しでは大体30％くらいで生死が決どうぞ，森口先生．

まっていると思うのですが．それで大体予後は判る

森口先生の所では,HLA‑DRの活性をまず全例でのでしょうか？

測られているという事ですけれども,MOF患者，

だとか…．

もっと言えば臓器不全発症患者のうち大体どのくら武山そうですね．低い症例ほど悪い事は確かです．

いがHLA‑DRの低下を来しているのでしょうか？

ただ低い症例でもIFN‑γを投与しますと戻ってくる

それからもうひとつ、 immunoparalysisから遠隔臓

例えば20％以下だったらもう駄目

事もありますので，低いからといって完全に悲観は器不全というか，例えば膵炎におけるARDSとか急しないんですけれども．

性腎不全であるとか，そういう経路というのは，先いという気はしています．

しかしやはり，低いほど悪3I

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003

浅井ありがとうございました．
それでは，次の演題に移りたいと思います．

下をさせるという事も十分考えられるのですが，そ札幌医大の升田先生の発表について，演者間でデこにTNFが好中球等を刺激して， フリーラジカルのィスカッションをお願いします．

どうぞ，中先生．

32

直接，横隔膜に腹腔内の炎症が発症して何らかの低産生を齋すという，間に何クッションかを置いた上での機能低下が考えられています．それで直接関係

中HSP70が色んな臓器に発現するという事ですけないので下がらないだろうと思ったのですが，最近

れども，その中で例えば， 白血球などにも…？

散見されるデータを見ると，単球などのものにも升田ええ.HSP70の発現を見ているペーパーが人

HSP70を誘導しているのではないかと考えます．そであるのですが，リンパ球などの発現は普通敗血症

れでサイトカイン濃度が減ったのではないかと推測

で刺激されて増えているんだろうと思ったのですはしているのですが，直接mRNAなどを測っているが，実は逆に減ってしまって，臓器保護作用のある訳ではないので，残念ながら証明はできませんが．

HSP70の発現が落ちている事によって何らかの障害

田中これは，投与は24時間前でしたか．

を起こしているんじゃないかという考察がされてい升田そうです．今回お示ししなかったのですが，ます．

飲ませて約24〜36時間でピークになるんです．そし中それでは， 白血球でHSP70の発現が減ると，サて48時間くらいで消失します．ですから飲ませて24

イトカインの産生能であるとか，活性酸素などが増時間後にCLPを作製して，敗血症の間は十分HSP70

えるのでしょうか？

は発現しているであろうという前提でやっておりま

升田そうですね．細胞レベルのバイオ細胞では，す．

NF"BをHSP70発現が抑制して逆に'だBを活性化す

田中最近， 胃粘膜病変とHSP70との関係など色々るといったデータも最近少しずつ出てきていましと言われていますし， よく研究されている方面だとて，サイトカインの産生はHSP70がどこかでコント

思います． このテータラプレニールアセトンも，ひロールしているのではないかという事も言われるよ

ょっとしたらHSP70を介して効いているのでしょう

うになりました．

か．先生はどうお考えですか？

浅井他にはいかがでしょうか．

升田それは難しい問題です.HSPには非常にファ先生が今扱われている誘導剤ですが， 1996年くらミリーが多くありまして, 100を超えたものから下

いに使えるようになりましたけれども，実験の時には10くらいまで分子量が沢山あります. 90とか47のはかなりご苦労されたのでしょうか？

発現を見たのですが，実はあまり発現誘導されてい升田この薬は大分昔から胄薬として発売されていなくて，どうも 70にスペシフイックである と…．

まして,HSP70の誘導剤であると判ったのが96年く論文では，心筋の同じような実験でやっていますが，らいという事です．それで， これ自体は水その他にやはり70が誘導されて他の分子量のものは誘導され一切溶けませんのでサスペンジョンにして， しかもていないというものが，最近出ております．ですか

胃粘膜からしか吸収されないようなので， ラットにら絶対的には証明していないのですが， 70にスペシ飲ませて，何とか誘導してやっております．静注なフィックであろうと考えております．

どができれば良いのですが，なかなか扱い難い薬で田中ありがとうございました．

した．

浅井真弓先生， どうぞ、

浅井他にはいかがでしょうか．

真弓HSP70が本当に効いているのかどうかという

田中TNFとの関係は，先生はどうお考えですか？

のは，例えば他のHSP70誘導物質をやはり調べる必升田直接証明できるものは今回は無かったのです

要があるのではないかと思います．あるいはHSP70

が．横隔膜の収縮力の低下を改善したという事で，のブロッカーを使った実験などはされておられない

日本救命医療学会雑誌Vol.172003のでしょうか？

すのではないかと…．ですから，そういった中で横升田おっしゃる通りでございます．HSP70の誘導

隔膜の機能が抑えられますと，非常にそういった現を抑えるフラボノイドでケレセチンというものがあ

象が起きやすいという事を臨床から着目して， こうります．

いった方面で実験しておりました．

これも静注ができないものですからサスペンジョンで腹腔内に投与いたしまして発現をブロッ

浅井ありがとうございました．

クした所，明らかに収縮力の改善作用は落ちました．

それでは最後の演題に移ります．

今回はお見せしなかったのですが，抑制実験は一応

名古屋大学の真弓先生のご発表で，遺伝子導入に行っております．ですからGGAそのものの作用ではなくて,HSP70の発現を誘導する事による改善作

ついて，演者間で何かございますか．
どうぞ，武山先生．

用であろうと確認しています．

武山IにBを増やすということは，臨床的にその状

浅井先生の実験で，各臓器に色々と集積されてい況を再現しようとすれば多分ステロイドでも投与すましたけれども， これは臓器の場所で違いは無いのれば，臨床的には同じ事が再現できると思いますが，ですか？、では腹膜炎の患者さんにステロイドを使うかという

どこを取れば良いかは問題にならないのでしょうか？

と，危倶されるのは感染に対する抵抗力を一層失う

升田良く言われているのは，小腸の虚血再灌流で事だと思うんです．そういう事を考えると腹膜炎のはかなり改善するという事です．同様に，心筋も短人のI花Bを増やすというのは，一体どういう利点と時間であれば改善すると言われています．小腸とか言うか，何を目的にしてそういう事をされたのか，

肝臓はかなり発現するのだと思いますけれども，筋ちょっと教えていただきたいのですが．

肉とか血球は発現の度合いが少ないのかもしれませ

真弓ご指摘のように，ステロイドを使う場合にはん．

色んな副作用がございます．高血糖などもあります

今回使用した量はかなりの量で，通常胃薬としてし…．

しかしI花Bの場合には，そのような事を齋さ人間に飲ませる場合の100倍くらいを飲ませなけれ

ないのではないかと…．そして炎症性のサイトカイばなりません．ただ，それによって臓器障害が起き

ンだけを抑制できれば，更に良いのではないかと考てくる事は， ラットに沢山飲ませて1週間経過してえて使いました． しかしやはり実際はI猛Bを誘導しも死にませんから，そういった点では安全だろうとてNF"Bを抑えると，かえって予後が悪くなる．要

思います．今までの実験では，するに感染に対して抵抗力が無くなってしまう可能

ヒートショックプロ

テインというか熱を加えたり， ヒ素のような毒を飲性が示唆されました．ご指摘の通りです．

ませなければ発現しなかったのですが， これは安全

今後は，炎症性サイトカインを抑制するよりは，な薬ですから，何か治療に応用できるのではないか

このように腹膜炎になった人では，逆にアップレギと思いまして，今回発表させていただきました．

ュレートするような方法が必要かと考えておりま

浅井先生は横隔膜と無気肺に着目されていますけ

す．

れども， これはやはり臨床的な経験からなんでしょ

浅井他の先生は，いかがでしょうか．

うか？

升田そうですね．元々腹膜炎の方は数時間で背側

どうぞ，中先生．
中お聞きしたい事は二つあります．

無気肺というものが起きてきます． もちろんこれは，ひとつは反復投与が可能なのかどうか．それから腹腔内の炎症が直接波及しているとも考えられます

投与法についてですが．今回は脾臓と腹腔内に投与し，あるいは背側というのは血流の豊富な所ですかされていたと思いますが，例えば肝臓とか脾臓など，ら， メデイエーターを介して血管透過性を冗進して実質臓器だったら投与しやすいのかという印象を受

グラビテーショナルなコンフェデレーションを起こけたんですけれども,ARDSで肺に効かせたいとい33

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003

う場合にはどういう投与法をしたら良いのか，教えたもので， 『腹膜炎を生じた後に投与されて効果をていただきたいのですが．

認めた』と発表しています．

真弓反復投与に関してですが． アデノウイルスの浅井それから安価と言われていましたが， これは場合には大体人の抗体，免疫力があって， 1週間く

かなり安いのですか？

らいでアデノウィルスは死んでしまいますので，そ真弓それは開発でどのような値段になるかというのくらいしか効果はありません．ですからもしもそ事ですが…．例えば抗体を色々と使うよりは安くな

れ以上必要であれば反復投与をする訳ですが，そのるのではないかと思われます．

場合には効果は前減すると言われております．

浅井他にはいかがでしょうか．

しかし救急患者ですと，その時だけ効いてくれれば良い

それでは田中先生のクロージングの前に，各演者ので，逆にそういう利点があるのではと思っておりに簡単に， こういう研究を始めた切っ掛けと今後のます．

展望をお話しいただきたいと思います．

それから，投与法についてですが．静注の場合と脾臓から打った場合と腹膜から入れた場合では，や

森口簡単にと言われても，ちょっと難しいのです

はり発現率が異なっています．脾臓から入れた場合が(笑)．

が一番良いです．アデノウイルスの場合は，ほとん

今後についてですが．ひとつはHRVに関しては，

どが肝臓に集まりまして，肝臓で発現します．肺に今は片っ端から心電図と血圧をストレージして，そも若干いきますが，基本的には脾臓からでもどこかれを後解析にかけるという方法でやっているんです

ら打っても肝臓に主に発現するのが特徴です．

が，大体今までの研究で， どういう病状の時にどう

それから臓器特異性ですが．現状ではまだ無理ないう風に動くかという事が判ってきた部分もありまのですが，例えば肺にしかない細胞の抗体をあらかすので，それをより臨床に役立てるべく， ちょっとじめアデノウイルスに入れておくと，肺でより取り装置に改良を加えてリアルタイムに動きが見えるよ

込まれて，肺で活性を上げる事が将来的には可能にうな形にしたいと思います．患者さんが入ってきて，なるのではないかと期待しています．ですから例え

モニターを繋いで，心拍数や血圧をすぐ確認するのば単球だけ狙う，あるいはThl細胞だけ狙うとか，と同じように，揺らぎの程度がどの程度かというの

そういう特異的な遺伝子導入が将来的に可能になるを見て，患者さんの病態，重症度の把握が出来ればのではないかと考えております．

良いと思っています．遺伝子解析については今は浅井実験で脾臓に注入というのは， これは刺すん

TNF‑aをやっているんですが，それを更に他に指ですか？

摘されている，他に報告のある遺伝子多型にも拡げ

どういう風に注入するのでしょうか．

真弓脾臓に直接針を刺して行います．

たり，それから時間を短くしたりという事が目標で浅井そうですか．それから，遺伝子導入は色々とす．

時間がかかると思いますが，効果発現はどのくらい

浅井はい．

したら効いてくるのでしょうか？

真弓

34

森口先生から，簡単にお願いします．

1日目から発現は認めますが，実際にピーク

中先生， どうぞ、

中最近になって， ここl〜2年の間に好中球の活性を迎えるのは3〜5日目くらいです．

を抑制する薬剤が2つ発売されました．ひとつは活浅井という事は救急の現場では，応用はどうでし

性酸素を消去する役割，

ょうか．

ゼ剤が発売されていますので，その効果を見ていく

真弓ですから，炎症性サイトカインを抑えるとい上で，今日お示しした活性酸素産生能であるとか，うのは， ちょっと間に合わなくなる可能性が高いと好中球の細胞内エラスターゼを見ていく事で，それ思っています．ただ遠藤先生の所ではIL‑10を使っが本当にそういうものに作用して効果が出ているのもうひとつは抗エラスター

日本救命医療学会雑誌Vol.172003

かという指標になるのではないかと思っています．

状態になっている可能性が高いということが最近判

浅井はい．

ってきましたので．今後は，抑えるというよりは逆

それでは，武山先生．

にアップレギュレートするような形に持って行く必武山MOFに対するストラテジーとして，今は患要があると考えております．

者さんに起こっている炎症状況が適切であるかどう

浅井ありがとうございました．

かを十分に把握するという事です．それで今持てるそれでは田中先生， よろしくお願いします、

ツールとしては，取りあえず使えるのはATm.後

田中はい、それでは締めさせていただきます．

は多分APCが近い将来， 日本でも使えるようになると思いますが．そういったもので取りあえずは凌い

5名の先生方， どうもご苦労様でした．非常に興味をもって聴かせていただきました．

でいくという事です．将来的には炎症を適切にモデひとつだけ気になっておりまして…．先程の平澤ュレーシヨンしていく薬剤を的確に使っていくとい

先生と真弓先生の話しの噛み合いについて，私の知う事だと思います．

っている事を少し申し上げます．

浅井はい．

現在NF"Bとサイトカイン産生能に関しては，全てが解明された訳ではございません．従って，文献

それでは，升田先生．
升田以前外科学会等で発表した事があるんですけ

上においてNF"Bはどうかと言うと，先程申し上げ

れども.ARDSと呼ばれる急性の肺障害，腹膜炎をたように，サイトカインを賦活するという方面で精伴うものですが，実は背中側の背側無気肺がかなり力的に使用されています．一方平澤先生がおっしゃを占めているということで，横隔膜の機能障害がそったように, I"Bもまた，それ単独で投与した場合ういった事を起こしているのではないかという思いには炎症性サイトカインを賦活するというデータもがありました．それで今回HSPを誘導する事によっございます．

て，そういった事が改善されたんですが，意外に他全てのサイトカインを誘導するかと言えば，決しての臓器にも誘導されて，サイトカインがこれだけ減そうではございません．従いまして現在の所, I"B

るとは思いませんでした．今後は例えば，量は保険とNF"Bとは，前でくっついたり，あるいは背中合

点数以上は飲ませられないとは思いますが，実際にわせの中で，互いにサイトカインに対して影響を及

市販されているお薬ですので，長期にわたって飲まぼしながら，生体の中で作用しているという所までせる事によって何らかの臓器障害をは判っております．

軽減

できる

しかしそれが全てではございません．

しかし，それではどの程度それのではないかと…．防ぐ事はできないかもしれませを抑制し，あるいは賦活したら良いのかという方面

んが軽減はできるのではないかと， これから少し考の仕事は，未だ成されておりません．

えております．ただ実際に人に飲ませるとまた違う

従って， まず私が感じましたのは，真弓先生は非作用があるかもしれませんので．動物実験では非常常に良いお仕事をされた．そしてまた明日のお仕事に有効であって市販されている薬ですので，何らかを，特に重症病態に対する近い将来的なコントローの応用が人にできればと思っております．

ルを，サイトカインを全てコントロールするという

浅井はい．

薬剤がポシャつた以上は，遺伝子レベルの中でそう

それでは，真弓先生．

いったお仕事をやっていかなければならないのでは

真弓炎症性サイトカインをひとつだけ抑えても駄ないかという事で，更に精力的に仕事を進めていた目で，多数の炎症性サイトカインを一遍に抑える事

だきたいと思います．

が必要ではないかと考えて，今回のようなNFKBの森口先生，中先生がお示しになったお仕事というコントロールを試みたんですけれども．我々が診るものは患者の病態をいち早く把握して，次の治療にような患者さんでは，既にimmunoparalysisのような持って行こうというものでした．遺伝子多型である

35

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3

とか，あるいはHRVでありますとか，あるいは好って聴かせていただき， また更に先生方がそのお仕中球の活性化というものを測定しながら，現在の患事を伸ばされていく事を期待いたしまして，本シン者さんの病態をいち早く捉える．そしてより悪化す

ポジウムを終わらせていただきたいと思います．本るのを防ぐ手立てとして，例えば真弓先生がやられ

当は最後に会場の先生方にご質問を振ろうと考えてているような遺伝子導入，あるいは升田先生がやらおりましたが， 50分程度しか時間がなく，れているようなヒートシヨックプロテインを誘導し演者間でのディスカッションも残っているような段て，更なる病態の悪化を防いでいこうと…．そして階ですので，先生方のご質問をお受けできなかった

病態がとことん悪化していったら，武山先生がお示事に対して，司会者2名の不手際として申し訳なくしになったように免疫状態を改善して，患者さんの思っております．

命を救う方向へ向かおうと…．

そういう事が，今日のご発表の主旨ではなかった
かと思いながら，お聴きしておりました．興味を持

36

まだまだ

どうかお許し願いたいと思います．

それでは， これで本シンポジウムを終わらせてい
ただきます．ご協力ありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜抄録＞

当センターにおける急性中毒のクリニカルパス実施の状況
昭和大学医学部救急医学科

奈良

大

弘重寿一

有賀

徹

クリニカルパス（以下，パス）はEBM(evidencebasedmedicine)に基づく 「標準化｣，人的・物的な「効率化｣， さらには医療費抑制などの問題に対する「適正化」の強い時代的要請の中で消化器外科領域や整形外科領域を中心に急速な普及をみている．

しかしながら，救急医療の領域ではパスは必ずしも十分に実施されていないのが現状であり，特に，急性薬物中毒のパスに関してはその必要性についても意見の分かれるところである．

当センターでは1998年11月より急性薬物中毒に対してクリニカルパス（以下パス）を導入・実施している．

パス使用による最大の利点の一つは医療資源の有効活用である．特に重症患者の集中管理を中心とした救命救急センターでは臨床的に様々な程度・段階の患者が混在しており，適切なところに必要なだけのマンパワーを配備することが危機管理の面からも重要であると考えられる．
パス使用に伴う指示出しや記録時間の短縮は多忙な業務の軽減をもたらし，脱落因子を早期に発見することにも有用であるため，救命病棟全体の医療の質を向上させる可能性があるといえよう． また，教育用ツールとしての側面から，パスにより治療全体を経時的な流れを把握するのに有用であり，特に看護スタッフを中心としたコメディカルや研修医に明確な治療計画を示すことができる点でも有用である．

今回，我々は1998年11月から2002年4月の期間に当センター三次救急外来に搬送され入院となった急性薬物中毒患者を対象としてパスを実施した使用経験をまとめ， その有用性及び実施上の問題点について報告する．

37

日本救命医療学会雑誌Vol・ 172m3＜抄録＞

広範囲熱傷に対するクリニカルパス
川崎医科大学救急医学1)9聖路加国際病院救急部2）

石原

諭'）

熊田恵介l)

福田充宏l)

大滝憲夫1)

小濱啓次l)

鈴木幸一郎1)

青木光広2)(背景）救命センターで治療する機会の多い傷病のうち，広範囲熱傷は多発外傷等と比べて治療や病態の経過予測がある程度可能で，比較的バリアンスが少ない．治療の標準化と医療チーム内，あるいは患者との情報共有を目的として，救命センターの医師，看謹師， リハビリテー
ション科，栄養部の協力を得て広範囲熱傷に対するクリニカルパスの作成を試みた．

(方法）パスのEntryCriteriaは，受傷後12時間以内に来院した全身熱傷でBI : 10以上または気道熱傷合併例とし,GoalはICU退室またはBIが10未満となった時とした．パスは，大まかに外来用，急性期輸液用，術前術後用の3つのphaseに分け，その時間軸は外来では搬入前搬入後，急性期では時間，術前術後では日数あるいは週数と，それぞれのスケールを変えて汎用性を高めた． また，気道熱傷合併例，敗血症合併例等にはそれぞれのコパスを用意してバリアンスの発生に備えた．

(結果と展望）パスに準拠して管理した症例はまだ少ないが，おおむね関係者への受容は良好であったと思われる． また全身管理上，適正尿量での管理が可能となり不要な大量輸液が避けられた（尿量1.7mL/kg/hrから0.9mUkg/hrに減少). しかし運用上の問題も多<, より完成度の高いパス作成を目標に現在も改変作業が続行中で，実際のパスを供覧しつつ問題点の指摘と解決法を紹介する．

39

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜短報＞

岩手医科大学における広範囲熱傷に対するクリニカルパス
岩手医科大学救急医学講座

山田裕彦

皆川幸洋

遠藤重厚

2002年4月以降われわれの施設で広範囲熱傷患者に対するクリニカルパスを導入した．パスの目的は，手術時期の早期化，手術間隔短縮， リハビリ開始時期の早期化，患者負担の軽減，ス
タッフの目的意識確立および教育とした．広範囲熱傷では時期により病態が異なるため，急性期用，亜急性期用，手術期用，処置用のパスを作成した． 2002年4月から2002年9月の期間にわれわれの施設に入院した熱傷指数15以上の広範囲熱傷は5例で、 その内1例は急性期に死亡した．入院中の1例を除く3例に関して過去の症例と入院期間を比較したところ有意に短縮できていた．看誕師に対するアンケートでは，チェックボックス形式のパスは記入も簡便で従来の看護記録との併用も可能と思われた．スタッフが治療の流れを掴むのに有用との意見が多く，
新人教育に有用と思われた．観察事項のもれなどの防止に役立つとの意見も多く， リスクマネージメントにも有用であると思われた．

KeyWordS:クリニカルパス，広範囲熱傷，入院期間，スタッフ教育

1．

はじめに

ようになった方法で，近年日本でも導入が進みつつある方法であるI).救急医療の場では，急性心筋梗

近年，医療保険の肥大化に伴い，様々な傷病にお塞や胃・十二指腸潰瘍穿孔，多発外傷，急性薬物中

いて，医療の質の向上，経費の削減， インフオーム

毒，肢切断などのパスが導入され始めたばかりで2)，

ドコンセントの手法としてクリニカルパス（以下パ

われわれの施設でも現在導入されているパスは，慢

スとする）の導入が求められている．パスは，アメ性硬膜下血腫と広範囲熱傷の二つのみである．

リカの軍備や宇宙開発に用いられた合理的計画手法

今回われわれは，岩手医科大学高度救命救急センのひとつのcritical pathwaymethodに端を発し，医ターにおいて，広範囲熱傷用のパスを作成し， 2002

療費の支払い方法が診断群別の支払い方法に変えら

年4月以降導入を開始した．パスの作成は，医師，れたことにより，アメリカの医療の場に用いられる

看護師，薬剤師，事務員，検査技師， リハビリ，ケ

CImicalpathwayfbrseveI℃buminjuriesinlwateMedicalUniversity.
YasuhikoYAMADA(DepartmentofCriticalCaI℃Medicine, IwateMedicalUniversity)etal.

4I

日本救命医療学会雑誌Vol・ 172m3＜短報＞

一スヮーカーを含む13名で行った．パスの目的は，

3．結果

手術時期の早期化，手術間隔の短縮， リハビリ開始
時期の早期化，感染防止，患者負担の軽減，スタッ

1）入院期間について

フの目的意識の確立，スタッフの教育，死亡率の低

パス使用群の入院期間は39.7±5.7日，パス非使用

下とした．パスの評価は，医療費，入院期間，スタ群の入院期間は81.4±32.0日で，パス使用群が有意

ッフの満足度，スタッフの教育達成度，ヴァリアンに入院期間が短かった(p=0.0095).

スの分析，創感染，手術時期，患者の満足度，予後2）アンケート結果とした．

熱傷用のクリニカルパスの存在は84名(95.5％)が広範囲熱傷では，受傷からの時期により病態が異知っていた．そのうちパスの記入経験のあるものはなるため，受傷から3日間の急性期用(表1)， 4〜7日

43名(48.9％)であった.パス記入経験者のうち記入が間の亜急性期用(表2)，手術期用(表3)，創処置用大変であったと回答したのは2名のみで,29名(67.4％）(図1）の4種類のパスを作成した．パス導入後われが簡単であったと回答していた(図2，質問1)．

われの施設では， 5例の広範囲熱傷が入院しその全パス導入に伴い熱傷治療の流れが分かり易くなっ例にクリニカルパスを使用した．そして，看護師にたかという質問では， 「はい」と答えたものが57名

アンケート調査を行ったので，その結果をもとにパ(64.8％）であった（図2，質問2)．熱傷治療の流れ

スの有用性について検討したので報告する．

を理解するのに役立つと思うかという質問では，｢はい」と答えたものが74名(84.1%)であった
2．対象と方法
1）対象

2002年4月から2002年9月の期間に岩手医科大学高(図2，質問3)．観察事項のもれやミスの減少につながるかという質問では， 「はい」と答えたものが65名（73.9％）であった（図2，質問4)．

度救命救急センターに入院した熱傷指数15以上の広また,処置用パスに関しては,処置の際の使用物品

範囲熱傷5例のうち，受傷後3日以内の急性期に死亡の準備に役立っていると答えたものが64名(72.7％）したl例と入院中のl例を除いた3例である．

で(図2,質問5)，処置の流れを理解するのに役立つ

2）背景と答えたものが51名(58.0％)であった(図2，質問6)．

3例の内訳は，男性2例，女性l例で，平均年齢

4．考察

55.0歳(49‑64歳)，平均熱傷面積42.0％（35‑55％)，
平均熱傷指数26.7 （25‑30）であった（表4)．
3）入院期間の比較

化， インフオームドコンセントの充実，医療チーム

対象症例に関して，パスの評価項目のひとつでの連携の強化，新人教育，業務の効率化とリスクマ

ある入院期間を, 1995年から2001年の期間に入院しネージメント，在院期間の短縮と収支の改善など

生存した熱傷指数20‑30の17例と比較した．数値は様々であるが，今回はパス導入後間もないため入院

平均±標準偏差で表し，有意差の検定は,Mann‑

期間の検討と看護師に対するアンケートをもとに検WhimeyのU検定を用い，危険率5%未満を有意差あ

討した．

りとした．

4）看護師に対するアンケート

入院期間の検討では，症例数が少ないため今後のさらなる検討が必要となるが，パス使用例で入院期

熱傷治療にに関係する集中治療部の看護師47名と間が有意に短く，入院期間の短縮には有用であると救命救急センターの看護師41名の合わせて88人にア考えられた． また，入院期間の短縮が，治療費の減ンケートを行い，その結果をもとにパスの有用性に少につながる可能性が考えられた．

ついて検討した．

42

パス導入の目的は，医療の質の向上，医療の標準

また，看護師に対するアンケート調査では，パス日本救命医療学会雑誌Vol・ 172003＜短報＞

表1熱傷用クリニカルパス（急性期用）…逢一直里蓮庄一壷型固墜些…里鰹一

主治医

受傷厘因火災．労災．家庭享故一屋外塞故．白担一他梱一その柚．

外央弱露師目

雨灌口回J、

元口霊垂訂日唾mI別…詞今琴一、予唾函吾動9両画

邑

籾極石塀画

言播砠画

来院までの蒔閲：

医君＝配諏

分一初期世潅注恥対転一HIS−ViRC−子の俄一

母昇

Em佐澄

と。

1．輪液痩法にて時間尿孟を1mIﾉk酢に維持できる．
2.直接血圧で収緒期血圧が1"mHg以上に維持できる．

アウトカム

１２３

3．感染防御につとめる．

病態

症状

血管透過性の兀進による脱水およびショックの進行
一酸化炭素やシアンガスなどの有毒ガス，異物の吸入による呼吸障害．
自殺ではその他の自殺手段，合併損傷の有無．

受傷日外来

受傷日痢棟

口項声，顔面の儀傷，煤の付蒋

ロロロショック（

ロ胸郭のⅢ度隈傷（有焦）ロロロ減張切開甑からの出血

n四肢の全周性、度髄慨

（

(部位

処置

〉

）

ロロ口創の浄脱漉量

口離傷面積算定（

口身長，体重

ロロロヘモグロビン尿

ロヘモグロピン尿（有無）ロロロ喀疾の性状

ロショック（有無）（

口気管内挿管

口輪液路（

）

）

）

第2痢日

第3病日

ロロロrc･nIlingに入った時期

ロロロ顔面の囲眼

nnn堕函の園畷

nnn創部の■銀

ロロ、劇部の囲眼

ロロ口創の浄出液量

nnn創の浄州竣量

ロロロ喀痩の性状

ロロロ喀疾の性状（（〉

nnn利尿の状況
）

〈

（

）

）

、n、呼吸管理、n、呼吸管理nnn呼吸管理(呼吸器，酸素投与）(呼吸鴎，甑素投与）(呼吸器．酸素投与）、、n劃処置口、、創処侭

ロ呼吸（自発，麻酔樋）
ロ減謡切開

（

(部位

）

ロロロ利尿の状況

〉

（

）

）

口剣処置

薬剤

検査

ロテタノプリン

n値富・鎮静ロハプトグロピン

《

）

（

）

（

）

ロ輸液法

ロカテコラミン（）

ロカテコラミン（）

ロカテコラミン（）

ロ拭生剤テスト

唾液（

）

唾渡（

）

｢唾漉（

）

）

口抗生剤（

）

醗牛剤（

）

（

）

口抗生剤（

ロカテコラミン（）

口座質輸液

ロ抗ショック（

）

口座質輸液

（

nm涜椣壷〈ガス．一般．化学））

錬値

口血液検査（ガス，一般．化学）

口血涜，凝固．向壊国

ｘ図支
師色管
胸心気
ロロロ

（

口鎮痛・賦膝ロ鎮痛・鎮鮮

）

口鞠部X範

ロ膠質輸液

（

）

n血竣検査（ガス，一般，化学）
（

）

口胸鄙X錬

口血禰．凝固（）

ロ血液検査（ガス，一般．化学）
（

）

口駒郁X線
血型

口気管支鏡

口錘萌翰杏
モニター

アセスメントロ心電図．pSPo2･ロ直接血圧

nnn商轄巾里心危図，体温n回、直錦曲厩．心盆図．体沮

ロロロCVP･ SPo2

口ppCVPoSPo2

ロロロCVP･SPo2

口循環動態の変化

nnn掴璽動鰹の変化

nnn璽璽動態の変化

ロロロ梱環勘態の変化

ロ時間尿■の雄持

ロロロ時間尿量の維持

ロロロ時間尿量の維持

ロロロ時間尿量の維持

ロ

nnnCVP笹など□ppCW,値など

ロロロ

ロペッド上安砂

ロペッドアップ45度

ロペッドアップ45度

ロロロパイタルサイン

nnnパイタルサイン

nnnパイタルサイン

ロロ口体動など

ロロロ体勘など

ロロロ体動など

ロロロ精神状蛾ロロロ梢神状態

nnn鯛神状鰹nnnルートの困定

ロロロルートの固定、n口ルートの固定

ロロ口受傷郎以外の禰拭

ロロ口受傷部以外の清拭

ロロ口受傷部以外の涜拭

ロロロ口腔ケア．陰部洗浄

ロロロロ陸ケア，陰部洗浄

ロロロ口腔ケア，陰邸洗浄

値など

生活活動

ロペッド上安蹄

観察

nm厩（

ノ

ロ呼吸（

）口体温（

DSpo2(

)ロ尿量（

）ロ服拍（

）

）

）

清潔

ロロロ面桧血匪．心敏図，体沮

値など

排泄

口塵駐圃臣カテーテル

ロロロ駒昧圃置カテーテル

nnn騨壁掴■カテーテル

nnn墜壁樋Eカテーテル

食事

ロ絶飲食

□□口絶食，飲水可，経口摂取可

nnn絶食,飲水可．経口摂取可

ロロロ絶食，飲水可．経口摂取可

ロロロ函チューブ

□nn面ﾌチュープ

ロなし

□なし

□なし

ロ厚質液のオーダーn塵窒柤堕室

口入院治療計画香ロ警察などへの対応

口入院時オリエンテーション

口組介元への返事

口唾血同意書ロ入院手錠き

リハビリ

ロなし

教育

口基礎痩患（脱明

指導口家族オリエンテーション

）

パリアンス

評価

サイン

医師

医師

医師

医蝉

君頂師

署圃師

君題師

署圃師

43

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜短報＞

表2熱傷用クリニカルパス（亜急性期用）
受傷耀懲火炎．高温液佐L高温因体，爆発．屯撃，その他．

主治医署確面閃火泌一轡泌一室産室齢一屋外＝齢白麺抽麺手、姉鈍＝一画輪．

画■＝一一・一一一一a夕

塁ﾕ里…面・稚・一戸▲齢一‐9コW抑可来院寵での時間

アウトカム−公一壬・−ー且画一:

今医吾短唖牽分．初亜亜壷法画罰鍾HIS＝VitC子の柚一

身昼

…位置

世⑥

1．感染防御ができる．
2．手術による焼痢の切除．

１２

3．風鴎障害の評価をし，手術に望める．

病態

痘状

処匠

薬剤

検査

第4病日

第5痢日

第6病日

第7病日

ロロ口創の■民n、n劃の■塵nnn創の囚璽

ロロロ劇の旦厘

ロロ口創からのゆ出波

ロロロ劇からの浄出波

ロロ口創からの津出披

ロロ口創からのゆ出滅

nnn呼吸岐堂

n、、呼吸状態

ロロロ呼吸状悠、n、呼吸状趨

nnn画哩酊害

ロロpH覇障害

nnn国哩嘩害

ロロロ■母障害

ロロロ感染徹侯

回、、辱…曇

nn口車曇種婁□、、唾璽璽曇

ロロ 口呼吸管理

ロロロ呼吸管理

ロロロ呼吸管理

ロロロ呼吸管理

ロロ 口幻処■向同同国皿唾

、n口創処毎ロロロ創処■

口ロロデプリードマン

ロロロデプリードマン
）

（

）

（

）

）

口輪液（

）

口輪被（

）

口酋漉（

）

口膠質輸檀（）

口騨質輸液（）

ロ豚質輸被（）

ロカテコラミン（〉

ロカテコラミン（）

ロカテコラミン（）

口屈質輸液（ロカテコラミン（

）
）

ロ峡僻剤（

）

口鎮牌剤（

）

口賦静剤（

）

ロ抗生剤（

）

口抗生剤（

）

ﾛ抗生剤（

）

口賦貯剤（
、抗牛踊（

）
》

口抗璽固■瞼（）

口抗軽掴勾睦（）

n抗画圀痩強（）

口捜超間車睦（）（）

n画周．尿化学

ロ血液検査（一般，化学．ガス）

n曲墳瞳壷（一段，化学，ガス）

（

）

（

）

口血液検査（一般，化学，ガス）（）

ロX線検垂（）

ﾛX律検交（）

、璽国，尿化学）□X黛検壷（
nnn血圧

nnn巾序

ロロロ心毎図ロロロ心包図nnn心危図nnn

ロロロ感染徴侯の有簸《）

nnn唾曇鐡僅の有簸

（

》

（

）

ロペッド上フリー

ロペッド上フリー

ロペッド上フリー観察

ロロロパイタルサイン

nnnパイタルサイン

nnr】パイタルサイン

nnnパイタルサイン

（

）

《

、、n時間尿且n、n時間尿■、、、鱒悶犀旦

nnn体動など

nnn体動など

ロロロ体動など

ロロロ体動など

ロロロ輔神状鰹

ロロ口輪神状態

ロロ口輪神状態

ロロロ輔神状趨□、n劇郊以外の楠拭

nnn“

ロロロ創鄙以外の涜拭

ロロロ創鄙以外の爾拭□n、詮酩暁浄□n、詮ロロロ険圃洗浄ロロロ口腔ケア

ロロロロ 瞳ケアn口n回望ケア□□n厘壁画唾カテーテル、、、跨跨 留低力 テーテル

nnn鐸便

ロロロ排便

の済拭

ｕｐ
Ｕｐ
Ｕｐ

ロロ n阜唾画優カテーテル

唖壁画画刀アーナノレ

●

受取
栄授
管口
軽軽
ロロ
ロロ
ロロ

ロロロ蛭管

経口按取

ロリハピリ

nnn軽口

ロリハピリ

）

（

口病状脱明

ロリハピリ

》

（

ロリハピリ

）

（

n瞳血阿童魯口手術承鰭谷

パリアンス

評価

44

鐸睡

排便

ロロ ロ鉾便経管栄美︾蕗ロロロ時間尿■

指導

サイン

）

ロロロ体沮

（

脱明

ロペッド上フリーnn口体埋

nnn堅口璽聴

敦育

）

ロロロ体湿

ロロロ経管栄饗

リハビリ

）

ロロロ体沮

ロロ
ロロ
ロロ

食事

）

（
ロロロ感染徹侯の有無

陰口
□ロ
ロロ
ロロ

排潅

《

︾︾

清潔

）

ロロロ■重状超の維持

（

生濫濫動

《

１１

）

持有
焦
撞
のの
魁
侯
状
微
粛悪
染
■
ロｐ

ロロロ徳環状態の維持（︾細ロロ ロ ロロロ
ロロ ｐ ｌ ｐ く

ロロロ缶買状魍の繊持

〉

亜︾極
ロロロ
ロロロ
ロロロ

□nn曲唾

唾︾癌
ロロロ
ロロロ
ロロロ

図２温

唾唖唾恥体
ロロロロロ
ロロロロロ
ロロロロロ

ロX掠検盃《アセスメントnnnデプリードマン（
口色壇（

ロ血液検壷（一紋．化学，ガス》

モニター

サードスペースから水分が循環に戻ってくる．
気道熟傷患者では肺炎を起こしやすい．

医鰯

医師

医卸

医卿

暑厘師

君厘簿

君■卿

看■廓

）

日本救命医療学会雑誌Vol・ 172m3＜短報＞

表3熱傷用クリニカルパス（手術期用）
受傷形魍火炎，高温液体，高温固体，爆発，電撃，その他．

主治医

受毎厘国火災．労災．家庭享故．屋外事故． 自損．他相．その他．

外来看腰師：

率雑飛函何．雨。

百軒J貫画

■

：

匪電翻皿電

■■■■■■■

までの時間分．初期飴潅注宜亟#?T･mS、VilC、その 他．

身長

函．体画

k血．

1．植皮術に盟め，植皮片が生着する．

アウトカム

2．敗血症から凪器障害へ移行させない．
1．創・呼吸鴎の感染

病態

2．感染から敗血症に至ると鼠器障害を引き起こす．

症状

手帯前日

手術日（

術後2痢日

術後3病日

衞後4病日

構後5痢日

nnn発 鼎ロロロショックの有無 ロロロショックの nnn発熱

ノ

〉

術後1痢日

□、n発魚

nnn発黙

ロロロ発儀

nnn" 感染nnn出血の有無□、ロガーゼ汚染

nnnガーゼ汚染

ロロロガーゼ汚染

ロロロガーゼ汚染

nnn呼吸管理ロロ! ]呼吸管理

ロロロ呼吸管理

ロロロ呼吸管理有無

ロロロ呼吸器感染 ロロロ低体温
ロロロ呼吸管理処世（

薬剤

ロロロ呼吸管理n口口呼吸管理

）

〈

）

（

nn口シャワー浴 nnn止血

nnn止血

）

（

）

（

）

〈

）

（

口輪液

口輪液

口輪液

口輪液

口輪液

口輪液

口輪液

ロカテコラミン

ロカテコラミン

ロカテコラミン

ロカテコラミン

ロカテコラミン

ロカテコラミン

ロ鎮岬剤

口鎮静剤

口鎮牌剤

口賦鮮剤

ロ賦靜剤

口抗生剤

口抗生剤

ロ抗生剤

ロ峡静剤
口抗生剤

口抗生剤

口抗生剤

口峡静剤
口抗生剤

n｡h

n翰血

、巾瀦捜査
（

ロ血液検査
（

口血渡捜査
）

（

）

、n口創処■

ロカテコラミン

口術前検査

検査

回向、出血の有無）□X 線検査

□X線検査

nnn巾序

□n、巾序

nnnIh序

n、同市序

nnn血序

nnn向庄

nnn曲序

□ロロ心危図nnn心包図、、、心包図ロロ、心且図

卵麺縄
ロロロ
ロロロ
ロロロ

、、司心危図

酢︾蝿
ロロロ
ロロロ
ロロロ

nn口心色図

師︾蝿
ロロロ
ロロロ
ロロロ

ロロロ心亀図nnn感璽徴候

n口、感染徴候

nnn感梁徴候

ロロロ感染微侯）□X 綴検査

ロ細菌検壷
モニター

有無

︾繩
□□ロ
ロロロ
ロロロ

函︾樋
口□ロ
ロロロ
ロロロ

酢︾細
□ロロ
ロロロ
ロロロ

卵率蝿
□□ロ
ロロロ
ロロロ

アセスメント ロロロ感染徴候の □ロロ術後出血の有無 ロロロ術後lHIh□□口感染徴候の有無 ppロ感染微侯
ロロロ低体温の有無

ロペッド上安静

ロペッドアップ30

ロペッドアップ30 ロペッドアップ45 ロペッドアップ45 ロフリー

生活活動

ロペッド上フリー観察

nnnパイタルサ 、、、パイタルサイン 口ロロパイタルサ nnnパイタルサ nnnパイタルサ nnnパイタルサ ロロロパイタルサ
イン

ロロロ体温

イン

蝿︾

イン

ロロ
ロロ
ロロ

ロロロ体温

温２

ロロロS"2、n口輔神状魍

イン

体平

ロロ、体沮

イン

ロロ
ロロ
ロロ

温２

体恥

ロロ
ロロ
ロロ

イン

ロロロ体沮

nnn輔神状態□ppSPo2

ロロ口創の状魍n口口輔神状態

nnn精神状鰹

ロロロ輔神状態

ロロロ輔神状悠ロロロ輔神状態

nnn劇の状蛾nnn劃の状憩□□口創の状態

ロロ口創の状態

nnn創の状態

口創部以外の清拭

口創部以外の構拭 口創部以外の渭拭

口創部以外の滑拭

口創部以外の清拭

ロppSPo2

ロロロS"2

滑潔

ロシャワー浴排泄ロロロ膀胱留■力 ロロロ膀胱留匝カテー ロロロ膀胱留匠力 口、口膀胱留屋力 ロロロ膀胱留匝力 □□口勝胱留砥力 ロロロ膀胱留殴力
テーテル
テル
テーテル
テーテル
テーテル
テーテル
テーテル
ロロロ排便
ロロロ排便
同n口排便
ロロ、排便
DD口排便
nnn排便
ロロロ排便

食事

ロロロ経管栄養口創部以外の清拭

ロロロ絶飲食

、、n食事
リハビリ
教育

脱明

摺導

ロロロ経管栄養□□口経管栄養nnn食事

ロロロ経管栄養

ロロロ経管栄養

ロロロ経管栄養

ロロロ食事

nnn食事

mmn食事

ロロロ食事

口中止

口中止

ロ中止

ロ中止

ロリハピリ再開

ロリハピリ

ロ中止

ロ手循の脱明口手術後の脱明

口植皮片の生君状、堕血同愈害口手術室申し送り況

口手術承鰭害

口術後安静の必要性

ロ術前オリエンテー
ション
バリアンス

評価

サイン

医師

医師

医師

医師

医師

医師

医師

暑観師

看壊師

肴畷師

看寝師

看蔑師

署腰師

看感師

45

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜短報＞

図1処置用パス標式第一号(−)の2

熱傷用処置表
月

日術後（

指示

（

）

実施

（

）

日）

軟膏ガーゼ

バラマイ軟膏（枚）ポリミキ軟膏（

枚）

包帯

イソジン（
秘）
大綿球
酸性水シーツ類オムツ
さらし

テープ
舌圧子
雑鋏
鎮静剤
止血材料電気メスなど
ガーゼ以外の軟膏

ケーベン(
エキザルベ(

9)9)

リンデロン(

9)

CVカテーテル

Aライン
膀胱留置カテーテル

アウトカム

1．創処置が20分で終了することが出来る。

2．体温変化が最小限に押さえることが出来る。

数数
睡蝿睡罐

処瞳前

バイタルサイン

処置中

処置後

Spo2

観察

時間
精神状態
細菌検査 の有無

清刷
追加 指示

瘻痛の状況
創の状況
細菌検査
デプリードマンの有無
止血．
関節拘縮の有無

処置義了時間創の痔痛

精神状態
鎮静剤の効果

陰部洗浄

＝

評価

岩手医科大学附属病院
処置用物品を確実にする，処置の統一化による処匿時間の短縮，処置による体温低下の防止を目標とした．

46

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜短報＞

表4対象症例の内訳

年齢

性別熟傷面積（％）

４５
２４
９
６

男女男

熱傷指数

受傷形態

初回手術日

入院日数

35

25

Scald

20

46

55

30

Fiame

24

38

36

25

FIame

14

35

図2看議師に対するアンケートの結果
80

60

■はい

囚いいえ
回どちらでもない
ロ無回答

40

20

0

質問1

質問2

質問3

質問4

質問5

質問6

質問1 ：パスの記入は大変だったか？

質問2 ：パスにより熱傷治療の流れが分かり易くなったか？
質問3 ：パスは熱傷治療の流れを理解するのに役立つか？
質問4 ：パスの使用が観察事項のもれやミスの減少につながるか？
質問5：処置用パスは準備する物品の確認に役立つか？
質問6 ：処置用パスは熱傷処置の流れを理解するのに役立つか？

記入経験者が半数以下という状況ではあったが，三ツフの再認識に役立つものと思われた．観察事項の分の二以上が記入が簡単であったと答えており，チ

もれやミスの減少につながるという意見も多く， リェックボックス形式のパスは記入も簡便で従来の看スクマネージメントや医療の質の向上に役立つもの

護記録との併用も可能と思われた． また，熱傷治療と考えられた．

の流れに関しては， 「分かり易くなった｣， 「理解す処置用パスでは，物品の準備や処置の流れを理解るのに役立つ」という意見が多く，新人教育やスタするのに役立つという意見が多く，業務の効率化に

47

日本救命医療学会雑誌Vol・ 172m3＜短報＞

貢献するものと考えられた．

5．結語

今回の検討では，広範囲熱傷用のパスに対する肯定的な意見が多かったが，今後症例を重ねていき，

広範囲熱傷用のクリニカルを作成・導入し始め

パス未記入者がない状況で再評価する必要があるもた．入院期間の短縮，入院費用の削減，新人などののと思われる． また，広範囲熱傷では，気道熱傷の教育， リスクマネージメント，医療の質の向上など

合併，経過中の合併症，年齢などヴァリアンスが多において役立つものと思われた．

くなることが予想されるため，症例毎に目標設定を

文献

変更可能な自由度のあるパスの作成も検討中である．

また，慢性期のパスや患者説明用のパスを作成することも検討している．そのほか，青木らが行っているようなコパスの併用なども有用と思われた3)．

今後， 月に一回程度のスタッフミーティングおよび年一回程度のパスの見直しを行いながら有用なパスにしていく予定である．

48l)郡司篤晃：パス法概論，パス法，第1版, (郡司篤晃),
へるす出版，東京, 2000: 12‑66.

2）田中孝也編：特集；救急医療とクリニカルパス．救急医学, 2002;26:867‑980.

3）青木光広，鈴木幸一郎，熊田恵介：重症熱傷のクリ
ニカルパス． 日臨救医誌, 2"2;5: 167.

日本救命医療学会雑誌Vol.172"3＜原著＞

切断指再接着症例に対するクリニカルパス
札幌医科大学付属病院高度救命救急センター，救急集中治療部

奈良

理

土田芳彦

籏本恵介

斎藤丈太

浅井康文

救命救急センターの効率的な運営やスタッフ教育の一環として，特殊疾患である切断指再接蔚
症例のクリニカルパス（以下CP)を作成したので， その経緯と導入状況について報告する．

【方法】高度救命救急センターの施設の現状と切断指再接着症例の現状を分析し，医療者用CPを作成し， その有用性に関してCP導入前後で比較検討した． 【結果】CPは搬入日を術前と術後に分け，術後を第1病日とし，以後病日毎に区切る形式で，緊急手術前の処置と準備，手術後の処置と治療患指の観察を主な構成要素とした．

CP導入前に比較して平均在院日数の短縮がみられた． 【考察】症例の蓄積は十分ではないが､CP導入後に平均在院日数の短縮がみられCPの有用性が示唆された．また専門外の医師，看謹

師，研修医の受入れも良好であった．症例が蓄積した時点でヴァリアンス分析を実施し，評価・検討する必要がある．

KeyWOrdS:切断指再接着， クリニカルパス，救命救急センター

況について報告する．
はじめに

方法
クリニカルパス（以下CPと略す）は医療の質(標準化） と生産性（コストと時間の効率化）の向CP作成のために当高度救命救急センターの施設上を目的として，本邦においても近年導入が進めらの現状と切断指再接着症例の現状を分析し，医療者れており，一般診療において一定の評価を受けてい

用CPを作成した． さらにその有用性に関してCP導る!)2)．

入前後で比較検討した．

しかし，重症の傷病者の診断・治療を実施している救命救急センターでは，急性冠症候群や急性薬物中毒といった特定の疾患群を除き，その導入が遅れているのが現状である3)．今回我々は，救命

結果(1)当施設の現状

救急センターが扱う特殊疾患である切断指再接着症

当施設の診療体制を表1に示す． 2002年4月の救命例のCPを作成したので，その作成の経緯と導入状

救急センター指定に伴い（2002年lO月には高度救命

ClinicalPathwayfbrDigitalReplantation.
SatoshiNARA(DepartmentofTraumatologyandCriticalCareMedicine,SappomMedicalUniversitySchoolofMedicine)etal

49

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3
＜原著＞

表1

当施設の診療体制

2001年

2002年

搬入症例数

910

1157

病床数:ICU+一般

6＋25

6＋25

10

9

(救急医学会指導医:2，認定医:4）(救急医学会指導医:4，認定医:5）

各科専門医師数*＊

6(救急医学会認定医:3）6(救急医学会認定医:4）

救急研修医師数

36

他科研修医師数

3〜5／3ケ月毎

3〜5／3ケ月毎

31

39

年

救急医師数＊

看護師数､うち5名がｽﾀｯﾌ （職員）

寧寧救急専従医師として他診療科（一般外科，心臓血管外科，脳神経外科，整形外科，
循環器内科，麻酔科各1名）からの出向ｽﾀｯﾌ （職員）表2CP導入前後の切断指再接着症例

期間1997.1.1〜2001.12.31

2002.1.1〜2002.6.30

53

8(多指を含む単独切断指症例）(多指を含む単独切断指症例）

再接着症例数年齢（歳）＊40±16 （4〜39±21 （1

76）

〜

63）

22.9i14.0(4〜73)

15.9士7.5 （8〜32）

一一

ａ

●●●●

搬入形態

ｊｊ

平均在院日数＊

４ｌ
１
く
Ｉ

7： 1

９９缶
４●
０
１
１
士士
０●
２●
１２
７
２

44：9

指指
単多

性別（男：女）救急隊:22,経 介:31

単指：21.7±9.1 （15〜32）
多指: 11.4±2.7 (8〜14)

救急隊:6，紹介:2*平均±標準偏差救急センター指定)，年間症例数は約1.3倍に増加し，中毒に関しては試案段階であった．

看護師8名増員， またスタッフの増員はないが，救導入されていない要因としては，一般的にCPが導命救急センター研修医と他診療科研修医に対する指入されている疾患の場合は，専従専門医が単独で診導の強化が求められるなどの状況から医療の標準療に当たることが多いため, CPという形式は存在

化，医療スタッフの教育，効率的病棟運営などの改しないが，診断および治療内容が一定であるためと革が最重要課題であった．

考えられた． また，多発外傷や熱傷，集中治療を必CPの導入状況は急性心筋梗塞のみで，急性薬物

30

CPが積極的に要とする症例の場合は専従救急医（日本救急医学会

日本救命医療学会雑誌Vol､172003＜原著＞

図1切断指再接着症例のクリニカルパス
8痢日

（
口塵瞳辛上

ロ抗餐固療法口勤達

口抗蕊固濠法婆了

着差分…ﾜﾝ2麺串は／24障

の

口師港

口酵注
・魅分子ｻﾞ柵抄l咽／LB／24m

瞳分調.駆け"1画／比／私唾

･ず9部ｼゲﾘ⑩pcST3垂凶‑X2･ﾌﾟﾛ却刀･》 解●S丁｡…･×2

×Z）

一△

Ｘ

一一三

ノー

処置･ i 前療
ロﾘﾊﾋﾞﾘ秀ｼﾖﾝ開始

Ｐ

口抗生剤終了ロリハヒ･リテ ﾝ科受診

□

依算化廠
爾血生ｃ
Ｕｐｐｐ

ＪＩＢ４９

ｒ
ｘ

依算化鞭
爾血生Ｃ
Ｕｐｐｐ

ロ損傷部位X･P
ロ胸部X−Pp心江図
ロ入院時採血l(ノ）UK3万草位／24絃3・破蛎風ﾄｷｿｲﾄﾞ1.V．

ロ損傷部位写冥

19病B

）

口悪肢雍

ロ破傷風予防・ﾃｸﾉ7.ﾘﾝIH酒0単位1．V

‑ 一二一

／

塞癬
■竃

●０ⅡＨＪｌＵＩ丑−１・低分子軒彰…臥胞／28埠）−１UK6万阜捷／Z4bm）

・八・ｼｽﾈ･リン〈Ｕｐ ｐ ｐ ロ・ｾﾌｧﾒｼﾞﾝ（

勺一

口抗生剤テスト日︐
錦〃

ロ０８８白ｌⅡＩ−１

I

口技凝閲蛎稜口動注・ウ･ｲｰﾝF5い､L

口抗生剤（
検査

Ｂ１一

︒／﹄

顧一

磯﹄

仲

■ ■ 凸

−

腹･備
処慨・準倫

u解鰍話確洋

接
再

WIリ
緊急F1
栄冠lzllI WIIIj
の

壷

治擦・処度

ロ

｜衛く︾

１

上
季
賑
塁
n

①

ト向う百

（αC･生化学．且型，感疫⑫
一ロ聾畦姻察：3時間毎

ADl‐

口床上安静

口

１
苫

口抑錨

観察

手術配録

口手術同童害口給血同意宮口診療情報提供客

画■■面■■

皐考・家族へ
良明

I

生濫猛導

②

裁煙．寒冷紫止ロ畷井歴i

呈高巳圧．踏曜頃）

口隼諾習慣

ﾛ…
ロﾄｲﾚ歩行記恩ﾛ息"票:寧唾｣｡
口調棟・院内陸e

口外采予約

碑言 I

口退院時要約1̲℃罐̲￨（鉄調査噴理；備考｜

認定医および指導医）が中心的に治療にあたっていCP作成の参考のためにも有用であると判断された．

るが，その病態の多様性からCPの作成を跨躍して(3)切断指再接着のCP
当施設で作成したCPを図1に示す．

いた．

(2)切断指再接着症例の状況（表2）

このCPは搬入日を術前と術後に分け，術後を第1病日とし，以後1997年1月1日から2001年12月31日にまでの切断指

病日毎に区切る日付け形式とした．切断指症例は患再接着症例（肢切断および合併重症外傷症例を除く）

指の生着と機能予後を考慮した場合に，阻血時間をは53例であった．年齢は平均40±16歳（男性44例，短縮するために可能なかぎり早急に再接着手術を施

女性9例）で，平均在院日数は22.9±14.0日であった．

行することと，術後の患指の十分な観察と抗凝固療診療体制は1名の専従整形外科医が主治医（術者）

法等の治療が必要である． これらをスタッフ全員にとなり，専従救急医あるいは研修医数名によって手理解させるために，緊急手術前の処置と準備（図1‐

術および周術期管理を担当していた．切断指再接着①)，手術後の処置と治療（図1‑②)，患指の観察

症例は，症例数は多くないものの治療方針は一定し(図1‑③）が主な構成要素となっている．

ていた．

(4)CP導入後の状況

しかし，専従整形外科医が1人であるために，入院期間や治療方針に関して，すべての医師やCP導入後(2002年1月1日から2002年6月30日）の看護師が理解しているとは言えない状況であった．

切断指再接着症例の結果を示す(表2)． この期間の以上の現状分析から高度救命救急センターが扱う特症例数は8例で平均年齢は39±21歳（男性7例，女性

殊疾患である切断指再接着症例のCPの作成は，先1例）であった．平均在院日数は15.9±7.5日 (cP脱に述べた医療の標準化，医療スタッフの教育，効率

落症例も含む）であり, CP導入前に比較して，約7的病棟運営など改善の余地があり，今後他の外傷日の短縮がみられた. CPからの脱落症例は1例で，

51

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜原著＞

1歳女児の右示指DIP関節部切断症例で補助療法であるため，現在看護スタッフを中心に患者用CPをある高気圧酸素療法を施行した．

作成中であり， これによって治療を受ける患者と家族にも理解が深まること期待している．

考察

当施設におけるCPの導入は進んでいるとは言い

CP導入前後で平均在院日数は22.9±14.0日から難いが，今回報告したCPの受入れは良好で，特に15.9±7.5日と短縮された． この観察期間では症例数

研修医や看護師は積極的な姿勢を示している．重症が8症例と少なく，現時点では単純な比較はできな

症例や特殊病態等の複雑な疾患を扱うことの多い，

いがCP導入の効果と考えられる．その理由として救命救急センターではCP導入は困難と言われ，敬は，搬入を担当する初期治療医や再接着チームの専遠される傾向が強いが，本邦でもEBMに基づくガ

門以外の医師，看護スタッフの切断指症例に対する

イドラインが数多く示され， また包括医療等の医療

周術期の治療や管理の理解が深まったことが挙げら

制度改革に対応していくためには，積極的CP導入れる．そのため専従専門医をリーダーとするチームを考慮すべきである. CP導入の方法としては，チ医療がより充実したと考えられる．ヴァリアンスにェックリスト的な簡単なものから始めて，それを本よりCPから脱落した症例は前述したように幼児症

来のCPに発展させていく形式をとることを考えて例で，示指の骨接合術，指動脈吻合および指神経縫いる．

合術を施行したが，第6病日に血行障害（動脈閉塞）

結露を認めたため，皮膚血行に期待して高気圧酸素療法を施行し，生着を得て第32病日に退院となった． こ

高度救命救急センターで導入した切断指再接着症の症例に関して，患指の観察による血行障害の診断例に対するCPに関して報告した．導入からの期間と補助療法施行は専従整形外科医の最終的な判断では短いがスタッフの理解や在院日数の短縮等，一定あるが,CPに組込まれている患指観察の項目で対の効果は得られている．症例が蓄積した時点で，ヴ応可能と考えられた． このようなヴァリアンスの発ァリアンス分析を行い修正を加えCPの内容を充実

生によるCPからの脱落症例は，今後も症例の蓄積させる必要がある．

によって認められると考えられる.CP導入以前の

文献

経験から予想されるヴァリアンス発生要素として今後検討すべきことは，①提示した症例のような幼小l)深谷卓：医療の変換期におけるクリニカルパス．パ

児例．②受傷機転が圧挫や引抜きで再接着を施行し，ス開発の具体的ステップと医師の役割，エビデンスに基づくクリニカルパス． これからの医療記録とヴ

再手術や皮弁等の再手術が必要な症例．③血行障害

アリアンス分析，第1版，高瀬浩造，阿部俊子編，に対する高気圧酸素療法や医療用ヒルによるうっ血

医学書院，東京， 2皿：3‑12の解除等の補助療法等が挙げられる．以上のような内容をどの程度今回作成したCPに取り入れていく

かは今後症例を蓄積した時点で分析し考慮する予定である． また今回報告したCPは医療者用のもので

32

2）副島秀久，須古博信：わが国におけるクリニカルバ
スの現状，救急医学， 2m2；26：874‑878

3）佐藤陽二，山田浩二郎，池上敬一：多発外傷とクリニカルパス，救急医学， 2㈹2；26：932‑937

日本救命医療学会雑誌Vol , 172 3＜抄録＞

多発外傷におけるクリニカルパス作成と導入
奈良県立医科大学救急医学教室

福島英賢
松山

畑

倫明

中村達也

稲田有史

奥地

一夫

村尾佳則
武

【背景】クリニカルパスは医療の標準化，治療期間の短縮， コストの削減などを目標として作成される．現在までに数多くの疾患に対してクリニカルパスが導入され，その有用性が報告されている．救急領域においても，いくつかのクリニカルパス導入が試みられている． しかし多発外傷は損傷部位が多様で，その病態が複雑であり， また来院時にはどのような処置，手術が行われるのかが不明であるため， クリニカルパス導入には問題点が多い．

【目的】我々はAISが2以上の損傷が2カ所以上, ISSが18点以上の多発外傷に対し，外来処置や手術終了後のクリニカルパス導入を試み， これらの運用上の問題点につき検討，報告する．
【方法】まず頭部外傷を含む場合と含まない場合とに大きく分けて, ICU入室時は4日毎のパス，HCU転棟後は7日毎のパスとし， それぞれの入院患者別にクリニカルパスを作成し，運用を試験的に開始した．

【結果】現在までに7名の患者がエントリーされた．男性4名，女性3名，平均年齢は62歳，平
均ISSは27点であった．頭部を含む症例が5例，含まない症例が2例であった．入室時に作成したパスから逸脱していった症例は1例で， 6例が初回作成時のパスに若干の変更を加えるのみで経過した．

【考察と結語】多発外傷においてクリニカルパスの導入はその経過の多様性から，パスから逸脱していく症例が多いと考えられるが， 4日毎に作成することで十分運用可能と考えられる．
またスタッフへの教育効果や医療事故防止の観点からも有用であると考えられる．

夕3

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3

司会：鈴木
藤井
演者：奈良

討

塞珊

︽ロ

総

忠（東京女子医科大学）
千穂（大阪府立千里救命救急センター）
大（昭和大学）石原諭（川崎医科大学）

山田裕彦（岩手医科大学）

奈良

理（札幌医科大学）福島

英賢（奈良県立医科大学）

藤井どうもありがとうございました．それでは演をする．そういう効率化を図ったのが最初なんです

者の方に壇上に上がっていただきます．ご用意お願よね．そういう事を考えますと，我が国には世界にいいたします．

冠たるTOYOTA自動車の運営管理があります．

ひとつひとつの発表に，会場の方からもご質問が色々な物品を持ち込まない． コンピューターで管理あったかと思いますが，そちらは省略させていただ

する．それも立派なクリティカルパスだと思うんできます．お許しください．演者の方々にそれぞれのす．それから最近のコンビニもそうですね．本部か

発表時間を守っていただきましたので, 1時間ほど

らがっちりコントロールされている．それもクリテ

時間がございます．鈴木先生の名司会で，楽しく，ィカルパスだと思います．

また問題点を抽出していただきます．先生が色々とそういうものに比べて，医療におけるクリニカル

マイナス面をご質問なさるそうですので，演者の先パスは，単に物品管理，労務管理だけではなくて，生方には忌偉の無い所で反論などもいただき， また患者さんの病態の変化など，色々な問題があるわけ

前向きなご意見も出していただければと思います．

です．そういった点で議論もあるし難しいと思いま

それでは，鈴木先生よろしくお願いします、す．

鈴木今藤井先生からもお話しがありましたよう

そこで， 「これは本当にいいのか』 「本当に新しいに， これはパネルディスカッションですから，演者

方法なのか」 「実施するには何が問題なのか」 「将来間での議論も省こうと思います．会場の方からも，的にどのように考えたら良いか』という辺りに問題

何かご意見のある方は，積極的にご発言ください．

を絞りたいと思います．

最初に私の方から，問題提起をします．そもそもまず最初に，演者の先生方にご意見をうかがいた

クリティカルパスというのがアメリカで出てきたのいのですが．先生方の発表をうかがっていますと，

は建築業界です．それは，"新しく考えたチャートは，従来より我々がやってる"，

何時までに家を仕上げ

何時までに屋根を仕上げる"，

何時までに内装を仕上げる というタイムスケジュールを立てまして，それに合うように物品の手配，労務管理などいたチェックリストとどこが違うのだろうという感じがしました．

どなたか，チェックリストとは ここが違う とタラ

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003

いうご意見がありますか．

ヤーギャー泣いている とか，あるいは 天井に顔奈良(昭和）が浮かぶ幻覚

先程の発表の中でも言ったのですが．

経時的な変化を表の中で示して，さらにこれを，

看護記録なども含めた記録シールとしても用いるとう事が，後から考えると患者さんの病態を掴むのに有効な場合が多い訳ですよね．

ですから，あまりいう点が，一番違う所だと思いますが．

クリニカルパス に固執し過鈴木その記録というのは，今までのメディカルレ

ぎて，そういうファジーな記録が抜けてしまうとい

コード，ナーシングレコードとは，具体的にどのよう事があり得るのか， もしもあるとしたら，それはうに変わっているのでしょうか？

問題ではないのかという事です．

奈良(昭和）

具体的には，例えば看護診断も含めた◆◆他の施設はどうなのか判りませんが，少なくチェック項目を明らかにしておいて，その項目をク

ともクリニカルパスというのは治療の流れの骨子

リアしたかどうかをチェックすることで，言ってみで，どうしても抜けてはならない所だけをピックア

れば記述式の記録を排除するということです．

ップしてそれをチェックしていくという方式です．

鈴木あの表を見ますと，項目の最初に□がついてですから基本的に，今までの看護記録というものは，いて，チェックするような形式になっていますが，それとは別に書きます．それは，どなたか他の先生

その他に細かい記録を書くスペースがあるというこも発表されていたと思いますが．

とですか？

鈴木そうしますと，我々は知見をするときに，プ

副次的に，備考として書かなければい

ロトコルで何日目に何を検査する

けない部分というのは作らざるを得ないんですけれを観察するというタイムスケジュールがあります

ども，基本的には，そういった記録をしなくても済けれども，それとあまり違いませんよね．

むようにするということが，効率化の一番のポイン◆◆まあ，同じと言えば同じなんですけれどもトだと思います．それは病棟運営に大きく貢献して(笑)…．

いる所ではないでしょうか．

鈴木僕は否定している訳ではないんです(笑)．先

鈴木しかし，特に医療というのは非常にファジー

程も言いましたように，僕までが 賛成，賛成 とな面が多い訳ですから，今の医療の流れからいって言いますとパネルにならなくなりますので…．

奈良(昭和）

も，そういった記録を書かないで済むというのは，それはそれで問題になりませんか？

はい，どうぞ、何日目に何

山田先生などはどう思いますか？僕は，先生の発表を見ていて，

これは普通のチェックリストとどこが違うのかなという疑問を持ったのですが．

◆◆ちょっと良く判らないので，逆に僕の方から山田確かにチェックリストですが，僕は，質問したいのですが．

いう格好のもの，, という認識で作っているんです．

先生の言われる看護チェックというのは，どういそう一覧にあるチェックリストが時間軸と連携していったものを指していらっしゃるのでしょうか？

る事によって，漏れなどを無くすことがひとつの目

鈴木いわゆる看護記録です．

的だと思いますが，それはと思いますが，どこの病院も同じだ

ドクターのカルテの後の方に看護記

やったかやらないかというチェックだけで，普段の業務は別にやらなけ録というものがありますよね．

ればなりませんよね．看護師であれば看護記録を書◆◆それでは，看護記録というのは記述式の， フき，医師であれば，指示をする， カルテに記載する

ォーマットの定まっていない記録の事ですか．

という業務は，結局やらなければならない事です．

鈴木ですから，そういった看護記録を見ると具体それに影響の無い程度で，皆が確認できる格好のチ的に書いてありますよね．

ェックリストだと思って作りました．

例えば，

35

などということとか…．実はそうい患者さんが何とかと言った とか，ギ

鈴木そうですか．

日本救命医療学会雑誌Vol､ 172m3

そうしますと， もうひとつの問題として，医療のと言いましたが，重症，複雑な病態，あるいは途中標準化というお話しがありましたね．それはそれぞ

で容体が変わってきますと， これはもう乗らない訳

れの施設の中での標準化であって，所謂 医学・医ですね．それはこれからもそうだと思います．

療としての普遍的な標準化とは違う訳ですね．

もうひとつは，医療の標準化について．それが普◆◆クリニカルパスそのものの性質として， もち

遍的な標準化ではなくて，その院内だけの標準化にろん標準化を目指す訳で，だからこそ施設のスタッ

留まった場合，フ間の総意が非常に大切になると思います． もちろと若い先生が固まってしまいますと，その先生が他ん，看護的な経過観察におけるチェックポイントにの病院に行った場合に間違いを冒す可能性がある訳

しても，それが 実際にクリテイカルかどうか とです．ですから逆に，むしろこちらの方が気楽に構いう点を話しあった上で作る．結局そこで観察ポイ

えて，

ントの明確化が図れる訳です．そういう意味におい

えられるて，チェック項目そのものが 看護記録の付則にないかというのが私の考えなんです．

る形を避ける という意味の方が強いのではないか

これをとにかくやっていればいい

これを満たしてくれれば最低限度の所は抑といった程度に考えた方がいいのではな

それについて，演者の先生にご意見を伺ってから，と思います．

フロアの先生にもご意見を伺いたいと思うのです

鈴木札幌医大の奈良先生は切断指ですから，割合が．いかがでしょうか．

とまとめ易いと思うんです．申し訳ないんだけれど

奈良(昭和）

も僕は，奈良先生の発表を見て， これは簡単なだけ

熱傷，比較的重症症例に対してのパスという話しもに逆にチェックリストに陥っているんではないかと出てきています．

いう感じを持ったんですけれども，いかがですか．

今回色々な演題があって，多発外傷や私自身はむしろ，パスを使って 楽ができる 症

僕も，ある意味でチェックリスト的な例，極端に言うと，パスを使ってそれに乗せて，最要素が強いものなのかもしれないと思っています．

終的に問題がない所で結果が出てくれる，経過を見

奈良(札幌）

先程，他の先生もおっしゃっていましたけれども，られる症例に対しては非常に使い易いと思います．

現時点では，それで ある特定の疾患の重要なポイ

チェック項目がはっきりしていれば，そのパスを使ントを見落とさない ことが良いと思っています．

う事で，そこから逸脱した段階でそれは個別化して，

先生がおっしゃられたような看護記録などは，そ重点的に見ればいい事ですから．特に急性薬物中毒の時の患者さんの状態がどうであったかということなどはそうなんですけれども，どこの施設でも同じで，その場面では大事だと思いますが，最終的に，だと思いますが，基本的には入院して点滴をして経ひとつの病態に対しての記録として何が残るかと言過観察をして，問題がなければ翌日か翌々日ぐらいえば，こういう治療方針で， こういう経過を辿っには退院する．大概の場合はそういう経過を辿りまた というものを残していく．それが例えば， うちす．そういう事が判っているものに対して使って楽では行っておりませんが，今後電子カルテなどにしをする．その分をむしろ重症化した症例にあてて，ていく場合の基礎資料と言いますか，土台にもなる

多発外傷や敗血症などを個別化して， しっかりと診と考えています．

る．言ってみれば，楽をするためのひとつの道具と鈴木ちょっと意地悪な質問をしてしまったようでして使うというのが妥当な使い方なのではないかと申し訳ありません．

考えます．

考える点は二つあります．ひとつは， クリニカル
パスが絶対的なものでなく，ある意味でチェックリ
ストレベルに留まるのも止むを得ない．それは何故かと言うと，先生方もバリアントということを色々

鈴木実は，演者からそういう答えをいただけるよ
うに期待して，色々な質問をしていました．
それはやはり，

これだけでは駄目なんだ ということですよね．途中でストップするものもあるし，

57

日本救命医療学会雑誌Vol.172m3

もすけれども， クリニカルパスに乗ってしまったら，

っと広く研修しなくてはいけないということですよ｢そういうことは許さない」「僕がそう言っているんね．それが基本的な考えと思って良いですね．

だから，あなたはもう退院しなさい」という事があ

奈良(昭和）

り得るのでしょうか．

最初から駄目なものもある． これに捕われずに，そうですね．

鈴木それから，何でもかんでも，来る患者を全部入院期間の短縮ということは，皆さんがおっしゃっていましたが，いかがでしょうか．

乗せろという事でもないですよね．

フロアの先生から，どなたかご意見を伺いたいのですが，パネルですから私からご指名させていただ

山田それはゴール地点を設けるということによっているのではないでしょうか．

僕たちの所であればミーティングを開く際に，形いてもよろしいでしょうか．

成外科の先生とか精神科の先生にも入ってもらう事

小林先生，いかがでしょうか？
小林突然のご指名なので，ちょっと何を言ったらが多々ありますが，その段階で「いつ頃になったらいいか判らないのですが．

先生の所にお願いしますから」という目標の時期を

クリニカルパスは，医師だけではなくて，その患最初に作ってしまう．結局は救急部とその他のバッ者さんの医療・ケアに関わる人すべてが，同じ治療クアップしてくれる科との連携ですね．そういう格

目標を持った日々の処置等について，知識や治療内好を作っていくことによって，スムーズな患者の流容を共有するという所に一番大きな意義があると思れが出来てくるのだろうと考えています．

っているんです．ですからむしろ，先程鈴木先生が鈴木後方病棟というか，転送先とのコネクション

言われた，全国的に決められたひとつのパスを各施が良くなって，早めにとってくれるようになったと設に出すのではなくて，それぞれの施設で関係者がいうことでしょうか．

寄り合って作っていく所に一番大きな意義がある．

山田そうですね．救急部にいる内から一緒になっそして一度作って終わりではなくて，作ってやって，患者に対する目標設定などのミーティングを共てみて，その結果を検証して， また改良してやって有する事によってスムーズに行くんだろうと思いま

いく というプロセスが大事なんだと，僕は思って

す．

います．

鈴木そうしますと，例えばクリニカルパスが無い

それから， もうひとつ， この場では適当でないかにしても，患者がきた時点で対象の科の先生と情報もしれませんが，お聞きします．皆さん，パスを作

交換をして， 「ここまで来たら後は頼むからよろしった事による効用のひとつとして，入院期間の短縮

く」「幾日くらいでベッドを開けておいて」というを挙げられていましたが，その要因は何だと思われことでは，それは解決できないのでしょうか．

るのか，教えていただきたいのですが．

山田単純には，それだけで十分対応できると思い

鈴木判りました．それではそれも含めて，実施にます．ですが，院内で病棟を移るにしても治療は継関するいくつかの問題をお聞きしたいと思います．

続して行われますし， 目標設定は同じですから，そ

これは先程の打ち合わせ会でもお聞きしたのですの間，看護やリハビリなどの全てのスタッフが情報

が，全く同じことを演者の方にもお聞きします．

を共有できる所が重要なのだと思います．

従来は患者さん個々にやっていましたから， 「も鈴木スタッフ全員が情報を共有したからといっう退院してもいいよ」と言っても， 「いや，私はもて，退院が早まりますか？

う少し居たい」と言われれば， 「じゃあ，居てくだ

山田おそらくそうなるだろうと思って，今やってさい」とか，あるいは転送する時でも， もう移せる

いる途中なんですが(笑)…．

けれども，そちらの病院にベッドがないからもう1

鈴木そうですか(笑)．

週間とか，そういうことが結構あるんですよね．で38、

それでは次の問題に移りたいと思います．

日本救命医療学会雑誌Vol. 172"3

福島先生は，多発外傷にはコパスを沢山作らないに適した疾患があって， きちんと病名が判ったものといけないというお話しでした．それは僕もそう思に関しては可能だと思います．ですが多発外傷はいます．それから，同じ疾患でもひとつだけでは駄"病名 ではなくて，頭部外傷と胸部外傷の組み合目で，ステージに応じて複数のパスが必要だというわせだったりします． もちろん多発外傷の初療のガ話しもありました．そう考えますと，救命救急セン

イドラインは必要だと思いますし，それがなされてターはあらゆる病態の患者さんが来る訳ですから，診断をつけ，診断をつけた時点でそれに合ったパス

膨大な数のパスを作らないとクリニカルパスでの対があればそれを使うということになると思います

応ができなくなりますよね．そのような膨大な数のが，あまり数は増やしたくないし，そういう意味でパスを作ること自体が大変ですし，患者さんが重症

は多発外傷などは難しいと思います．

で来た時に，そこから一々選びだして検討するのも鈴木重症患者ほど，緊急を要する患者ほど，複雑

大変で，色々な引っ掛かりが出てくると思います．

な病態ほど，パスには乗りにくいという訳ですね．

その点についてはいかがでしょうか． 「そういう奈良(札幌）

ええ．パスに乗せるのは止めた方が良事があるから， 自分はクリニカルパスは嫌だ」といいと考えています．病名が明らかなものに限った方

う先生はいらっしゃいませんか？

が良いのではないかと…．

◆◆先生のおっしゃる通り， ものすごく膨大な作業を要する事になると思います．ですから，

どこ

パスの本来の目的かどうかは判りませんが，病棟を運営する立場としては，計算 のできる患者さまでやるか という事だと思います．隅から隅までんをいくつか作っておく事で，重症患者が沢山来て，全部コパスということになると大変ですので，大まベッドを一杯にするという事にも対応できていくとかな所で…．大まかな所と言っても，施設や先生に思います．私達の施設としては， どちらかというとよって違ってくるでしょうし， 「何でこのパスがな"計算 のできる患者さんを増やしたいので，それいんだ」という意見も出てくるかもしれませんが，に合うようなパスを作っていこうかと考えていま

ひとつひとつ作り上げていく．その中でもエビデン

す．

スのあるものとないものがあると思いますが，エビ鈴木それならむしろ，最初に提起された時のようデンスのあるものは標準化という目標が達成できるに，思いきって物品管理・労務管理に徹してしまっと思います．

たらどうですか？

病態に応じてということではな

どこまで作るかという事については，その施設毎くて…(笑)．

でいいんではないでしょうか．先生のおっしゃる通

奈良(札幌）り，多すぎると逆に誰もやってくれなくなる危険性

鈴木はい，どうぞ、も高くなりますので．

◆◆打ち合わせの時にも申し上げましたけれど

鈴木実は小林先生などはかなりご苦労されたのでも．

う−ん，そうですか(笑)．

すが，東京消防庁には患者観察リストというものが目的とすることと手段とが混同しているからこうありまして，それを見て救急隊員が記録する訳です．

いうディスカッションになるんだと思います． 目的

正にクリニカルパスですね．それが今7種類位あるというのはあくまでも『治療の標準化」であって，んです．そうすると救急隊員が「現場で一々その中

クリニカルパスを作ること そのものではないとから引っ張り出してやるのは大変だ」ということで，いうことが一番大事なんだと思います．要するにク

数が多いことに関して評判が良くないんですよね．

リニカルパスというのは， 『治療の標準化」のひとですから，臨床の場でもそういうことが起こり得るつの手段であって，パスに乗せられるものを作ってのではないかと思うのですが．

いこうと…． クリニカルパスを作るということは，

奈良(札幌）

標準化という目的を達成するために非常に有用な手

私は， クリニカルパスを作るにはそれ

夕，

日本救命医療学会雑誌Vol・ 172m3段であるということは，皆さんも疑いようの無い事

大きなトラブルにならずに，ひとつの診療過程がま実であると認めていると思います．ですから僕も，とめられるのではないかと思います．

何でもかんでもパスを作るということは，

鈴木石原先生，いかがですか？

もちろんどこまでパスを作るかという石原これも手段ということを考えれば，逆の事がことに関しては，先程言いましたけれども病院が決言えるのではないかと思うのですが．今までは逆に，めれば良いと思います．

医師と看護師とコメデイカルなどの間で， このよう間違いだと思います．

そして先程の鈴木先生のご質問にあった施設の中でのパス と ユニバーサルなもの については，

色々とトラブルが起こった．

基本的に骨子となるのはエビデンスに裏付けされた

鈴木それはありますね．

ものでなければいけないと思います．その骨子を実石原ですからパスを作る事によって，その辺の風現するためには，施設によって事情が違うでしょう

通しを良くすると，逆にそういう問題はクリアされから，手段として用いるべき方法というのはその施るのではないかと，僕は思っています．

設で決めれば良いというのが基本的なスタンスだと

鈴木しかし我が国では，医療におけるクリニカル

思います．

パスというのは看護師先行で，どちらかと言うと看鈴木判りました．

護師さんの方が熱心なんですよね．ですからそうい

それでは，次の質問に移りたいと思います．医療った点で，敢えて言葉を悪く言えば 抵抗 というの標準化ということになりますと，看護師さんを始か，看護師さんの主張が強いという事は無いです

めコメデイカルも参加する必要がありますね．そうか？

しないとチーム医療になりませんから．最近は看護石原うちの場合は，話し合いをする席では非常に師さんにも『看護診断学」 「＊＊管理学』など色々協力的にやっていただいています．

と出てきていますし， 日本看護協会は「医者も看護

鈴木判りました．

師も同格だ」という声明を出しています．実際の所
看護師さんだとか薬剤師，臨床検査技師，臨床工学

それでは， もうひとつの問題について福島先生にお聞きしたいのですが．

士などを集めてきて標準化を図ろうとする場合に心多発外傷ですから，例えば救急部で，頭を中心と配なのは，ひとつは看護師さんの主張が余りに強すする多発外傷のクリニカルパスを作ったとして，だぎてこちらが折れざるを得ないとか，あるいは逆に，

けど脳外科は別にクリニカルパスを持っている．そ医師が ゼウス になって，医師主導で「貴方達は，こで対応が変わってくる，あるいは却って協調が上言うことを聞きなさい」という風になってしまう事

手く行かなくなるとか，そういう事は無いでしょう

だと思いますが，そういう心配は無いでしょうか？

か？

奈良(昭和）

我々の所では，薬物中毒に関しては患福島．その施設によって特徴があると思いますが，者さんへのムンテラ用の患者用パスが，実質上使わうちの施設の場合は，脳外科から派遣された専門医

れないというか使えないような状況がありますのの先生が居られます．同じ部屋でディスカッション

で，薬物中毒についてはどうかと思うのですが．治をする機会がありますので，それはさほど大きな問

療経過等に関しては，パスを作成する際にスタッフ

題にはならないと思います．

全員が，言ってみれば，明確に過程を鈴木施設の名前は言えませんが，ある施設では脳"理解できる終えるという段階で患者さんを中心に考えれば良いのではないでしょうか．

60に問題をディスカッションする機会がなかったから外科から救命救急センターに移ってきた先生が居る

もちろんエビデンのですが，その先生が脳外科と喧嘩をしてしまってスの問題もありますけれども，全部がエビデンス通

上手く行かないんだという話しも聞いているんです

りにできる訳ではないということを前提に置けば，が．

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3

福島その施設では，脳外科の方で手術もされるということですか？

それとも救急に派遣されている

たいのですが．

林先生，いかがでしょうか？何かお考えがござ

その先生がされているということでしょうか？

いますでしょうか．

鈴木細かい事は判りませんが，おそらく両方でや

林(日本大学）っていると思います．

パスを作つ．たんですけれども．先程もおっしゃって

福島そうですか．

いましたけれども，ひとつの疾患で こういう治療

確かに他科専門家に依頼する部分もありますか

僕は最近，脳低温療法のクリニカル

スケジュールでいけば大体スタンダードの治療がでら，そこに別のパスがあれば，全く話し合いも持たきるずに進めたらぶつかると思います．話し合いをしてインなのかというのは，それは同じ形でも解決できいても， もちろん考え方の違いもありますから，そる問題ですので，それはそれで良いんだと思います．

の辺である程度の 擦りあわせ と言うか…．擦り救命センターで大事なのは， もっと重症患者です．

あわせという言葉は適切でないかもしれませんが，重症度も違う，来る時間も違う，性差もある，そう

そういう話しができる 土台

雰囲気 があれば，いう場合どういったクリニカルパスを作るかという

それはさほど大きな問題にはならないと思うんです

ことがもっと大切であって，それはスタンダード治

けれども．

療では解決できない訳ですから．

鈴木判りました．

鈴木演者の先生方は， 「それは不可能だ」と言っでは奈良先生にお聞きしたいのですが．先生の指というのはクリニカルパスなのか，ガイドラているんですが(笑)．

切断のクリニカルパスは，形成外科， もしくは整形

林僕は，今回そこを一番討議して欲しい． 「本当外科が関与しているのでしょうか？

に不可能なんですか？」と聞きたい訳です．解決でそれともセンターだけで作成したものですか？

きない問題を，色んなバリアントとおっしゃってい

奈良(札幌）

センターで作ったものです．センター

る事そのものが，我々が解決しなければいけない問の専従の整形外科医というか再接着外科医が居りま題であって，そのバリアントをどうやって解決する

すので，相談して作っています．

か．要するにスタンダード治療に最先端医療をどう鈴木なるほど、解決するかのクリニカルパスをどうやって作るか

奈良(札幌）

が，救命センターに課せられているテーマだと思う

うちは病院併設型なんですが，どちらかと言うと機能としてはほぼ独立しています．

んです．例えば心筋梗塞だとか熱傷などは，どの診

鈴木どちらかと言うと自己完結型ということです

療科でも多分スタンダードに作れるクリニカルパス

ね．

だと思うんですけれども，僕らにとって大切なのは，ええ，そうです．院内での転科という福島先生が提案しておられるような多発外傷や， もことは殆どありません．ですからあまり院内他科のっと重症患者とか，いくつも臓器が集まった時にど先生との相違なども起きてこないシステムになってういうクリニカルパスを作るか．それはスタンダー

います．

ド治療では助からない訳ですから．その時に起こっ

鈴木確かに先生方がおっしゃるように，その辺のてくる色んなバリアントがどうやって解決するかの事情は施設によって違うし，かなり考え方ややり方

ステージ分類が必要になる訳ですね．ステージ分類なども変わってくると思います． しかしやり様によは大切なんですけれども，皆さんの発表を見ているっては，他の科とトラブルになるひとつの原因にもと，処置がステージになっている訳です． レスピレなると思います．

ーターを使うかのステージ，導入はステージ，そう奈良(札幌）

さて，実際にやる時のいくつかの問題点を検討しではなくて，患者さんに3時間以内に起こってくるてきましたが， ここでフロアの方にもご意見を伺い

生体侵襲の病態をどうやって食い止めるかのパスと

6I

日本救命医療学会雑誌Vol・ 172m3

か，全身状態がどうなった時にどういうパスを作る

事まで考えた上でのパスという事ですよね．

とか，それを最初にやった後で，それぞれの疾患に

林ええ．

おける局所の問題を解決するパスを作り上げていか鈴木ですから，誤嚥性肺炎を起こしてからでは駄ないと，本当に救命センターが必要としているパス

目なんですよ．

は， 「なんだ．他の診療科と同じじゃないか」とい奈良(昭和）

う話しになってしまうので，そこの所を討議していのチェック項目でもあるので…．

ただきたいと思います．

鈴木それなら判ります．

鈴木大分道筋が見えてきました．

奈良(昭和）

通常の患者であればパスはできるし，それに乗せるのは難しくない．

しかし一方では，そういうもの

当面はそういう意味での使い方になっていくと思います．他の科と同じ使い方にはなりま

すけれども，そういう使い方でも十分なんではないは却って必要なく，むしろ重症で複雑な病態ほど，かと思っています．

きっちりやるためにはパスが必要であると…． ここ

鈴木他の科と重複になるということですか？

は大事だと思います．

奈良(昭和）

そこで， これは大事な問題ですからお一人ずつお重複と言うか，同様の治療方法という事です．

聞きします． まずは奈良先生から， 『バリアントに

鈴木それは仕方ないでしょうね．正しい治療は救

ついてどう考えるか」 『バリアントを乗り越えてク命であろうと整形であろうと同じですから．

リニカルパスを作れるかj 「作るとしたら， どんなそれでは，複雑.重症の患者に対するパスはでき

方向でいったら良いか｣， この3点について簡単におますか？

願いします．

奈良(昭和）

奈良(昭和）

林先生のご質問を，想定していません

できませんか？

「標準化』というのは， 目指すべきではあると思います．それはその通りなんですが，現でしたので(笑)．

状では非常に難しいと思います．

鈴木すみません(笑)．

鈴木判りました．

奈良(昭和）

ひとつは，先程鈴木先生のおっしゃっ

それでは，石原先生はどうお考えになりますか？

た様に，生産工程の中で異常が見つかった場合に石原僕は，今，林先生のおっしゃった内容のもの

それをいかに早く修正するか という，言ってみれというのはばベルトコンベアー式の中のやり方のひとつとしてます． クリニカルパスの基本的な目的というのは，パスを捉えていましたので．いかに早くバリアンス

最初に言いましたけれども， 『治療の標準化』です．

を発見して，それを死に至らせないために…．

鈴木ちょっと待ってください． クリニカルパスの鈴木お話しの途中ですみませんが，先生のお考え中に診断は入りませんか？

になっているバリアンスは身体的な問題と考えてよCTなどはクリニカルパスには入ってきませんか？

ろしいでしょうか？

石原入っても良いと思います．

奈良(昭和）

鈴木それでは，診断．治療ですね．

そうですね．急性薬物中毒において言クリニカルパスとは呼べないと思い

例えばレントケンや

えば，発表でも言いましたけれども，血液浄化療法

石原標準化が及ばない所に関して作ろうとする，を必要としなければいけないようなものが出てきた

要するに標準治療の範鴫を越えるものはとか，呼吸不全，言ってみれば誤嚥性肺炎から敗血

ルトライアル症に移行していくものを，いかに早く見つけられる

鈴木なるほど● クリニカルトライアルですか．

か．

石原ですから,具体的な目標というものがはっき

鈴木林先生の主張は，そうなる前にこうなるはずだ砲

ただ，起こす兆候を早く見つけるため

この患者はああなる可能性がある

という

クリニカ

だと思います．研究の領域です．

りしなければ，そういうものに関して標準的なものは作れないと，僕は思います．

日本救命医療学会雑誌Vol.172m3

鈴木目標を 命を救う事 としたらどうですか？

ますよね．蘇生後でやられるか，外傷でやられるか

石原あまりにも漠然とし過ぎています(笑)．

はありますけれども…．そういう面では患者さんの鈴木判りました(笑)．

全経過ではない部分，脳低温療法という部分での良そうすると，先生も難しいだろうということですいパスができれば，患者さん全体の流れの中の一部

ね．

分ですけれども，そこがきちんと見えてくる事によ

石原はい．

って全体の病態が見えてくるという事もあるのでは

鈴木山田先生はいかがですか？

ないでしょうか．

山田我々がやっている事の内容から，バリアンス

鈴木複雑，重症の病態でも可能であるという事でに関して始めにお話しします．熱傷の場合は，やはよろしいでしょうか．その方法としてはコパスでありバリアンスの塊みたいな状況ですので，その時期

るということですね．

その時期で目標としているパスから逸脱した時点

では福島先生，いかがでしょうか？

で，召集をかけてミーティングを開いてしまうんで福島林先生には， クリニカルパスを用いる際に陥す．そういう積み重ねによって，時期時期の目標設

りやすい点，罠の部分をご指摘いただいたと思いま

定を，一応パスとしてあってもアウトカムとして設す．

定している所を全部書き換えるという修正をして持パスそのものを作っていく上で， よくある日帰りっていく事は可能なんではないかと思っています．

手術であるとか，そういったものをヒントに作って実際に外来に来た重症のクリテイカルな患者さんいくという事がありますし，私達の所もそういうもについて言えば，先程鈴木先生も言われましたけれのに則って作った所があると思います． しかし状態

ども， もしも多発外傷でこまめに作ったら分厚いパが早く悪くなるものを早く捉まえるというパスは，スになってしまう可能性が非常に高いと思いますの

クリニカルパス学会等が言っているようなパスからで，僕自身の考えとしては，完全に色々なものからは外れてしまうのではないかという気がします．

逸脱している状況の患者さんには，治療スタッフがただ林先生のご指摘になられた点は非常に重要だ

ミーティングを開きながら， まつさらな'枚の紙にと思います．私共は，パスを多発外傷というものす

目標設定を書いていくような，全くの空欄のパスをごい応用問題に導入してやってみて，有効である可作るしか手段はないのではないかと思いますが．

能性もいくつかあると思います．ただそれを， 「ど鈴木やはり重症は難しいと…？

うぞ，皆さんの所でもやってみてください」と言え

山田はい．

るほどのものは持ちあわせておりませんので…．

鈴木奈良先生，いかがですか？

鈴木良い点があれば主張してください． こちらも奈良(札幌）

参考になりますので．

先程も言いましたけれども，救命セン

ターに運ばれてくる重症な症例のパスというのは，

福島良い点ですね．小林先生もご指摘になられた焦点が非常に絞りにくいので，難しいのではないか

ように，色んなスタッフが関わる事が一番大きな問と思っています．

題だと思うんです．そこで，適切な言葉ではないか

ただ，救命センターに運ばれてくる患者さん全てもしれませんが同じフローチャートで，皆が同じ方が駄目かという事になると，おそらく今までそのよ

向， 目的に向かって進んでいける事が良い点だと思うな試みはされていなかったでしょうから，福島先います．

生がやられた多発外傷への試みなどは， コパスなの

鈴木判りました．

かもしれないけれども，意外と汎用できるものができる可能性はあると思います．林先生がおっしゃった脳低温療法は原因ではなくて治療法のパスになり

これは非常に大事な問題ですので，他の方にもご意見を伺いたいと思うのですが．

浅井先生，いかがでしょうか？重症で，複雑で63

日本救命医療学会雑誌Vol・ 172003

難しいという患者に対して…．

が共有するためのひとつの説明書だと思います．そ浅井(札幌医科大学）

私が最初に思ったのは， まずのために「標準化」がいる．ですから，治療費のかひとつは昭和大学の奈良先生の所は，ちょっと簡単

かる複雑な重症な患者ほど，説明書が確りしていなすぎるのでは，

いと駄目なんですよね．

という気がしました．やはり救命救

ところが今の日本でやって急センターですから， もうちょっと複雑なものが必いるクリニカルパスは，言ってみれば二次元のパス要だと思いましたら，林先生がずばりと指摘されまですよね．時間方向だけです．ですが一次元でも良した．それから熱傷患者については2つの施設が発いはずですよね．三次元・四次元のものもあって良表されましたが，やはり各施設でそれぞれの事情がい．そういう意味では，色んな切り口のクリニカルあると思います．我々の所は独立型なのですが，熱パスが存在しなければいけないと思うので，私は今傷だけは形成外科と一緒にやっているので，パスをのように二次元のクリニカルパスだけを語る事はち作ろうと思っても，なかなか形成外科の先生が理解

ょっと手落ちだと思います．

してくれない．早期に皮膚移植をやってくれと言っ

もうひとつは， このように「標準化』することでても，遅くなる事もありますし…．ですから，施設経営者が得をするのは，現在のファーストフード文によって事情が異なると思いました．

化と同じです．ですから例えば，昨日まで街でチヤ

藤井ありがとうございました．

ラチャラ遊んでいた女の子が看護師さんになり，そ他に， フロアから何かご意見はありますか？

丸川(兵庫医科大学）

指名されずにお話ししますが，許してください．

の看護師さんが今日からでもスタッフとして，標準的な看護ができる．あるいは医者でも同じです．他

所の病院に勤めていた人がうちの病院に来た時に，もっと別の考え方が， このクリニカルパス

今日からでも標準的な医者として作業できるためにはできると思います．それはもっともっと強い圧の，ひとつの仕様瞥ですよね．そういう見方でいく力が，私達にはかかっているんだと思うんです．現

と， もちろん皆さんの言っている事を否定しません

在の日本の医療制度・医療思想の中では，特にクリしその中に含まれている訳ですけれども，ニカルパスはいらなくて，説明書かチェックリスト

ンセプトが違うところにあるのではないかという事で良い．

も考えながらクリニカルパスを作っていくべきでは

僕は，

しかし包括医療になったり， もっと医療経もっとコ

済が悪くなったり，病院が存続を賭けて競い合うよ

ないかと思います．

うになった時に， このクリニカルパスが非常に有効

鈴木先生のおっしゃった，になるでしょう． という事は，本来のクリティカルラしていた女の子でもできる という事は， クリニ

パスは，経営者が従業員に対して示す，金儲けをす

カルパスとしては最低限度の達成目標であって，本るための説明書なんだと思います．ただ単に儲けよ

当はそれだけでは済まないと思いますし，それは賛うとしてえぐい事をするのはいけないので, EBM

成です．

に則った形での説明書にしようとする． これがクリ

昨日までチャラチャ

また経営的な事も従来から言われていて，保険

ティカルパスの一番の基本だと思います．例えばア

点数が下がります とか 入院期間が短くなります

ンギオをする所を「CTで我慢しろ」「Crでもできると…．

だろう」と…． CTでできるかどうかEBMで見て，みる必要はありますね．

それで良ければ「アンギオをやめてCTでやれ」と，丸川ですから，そこの所にEBMを持ってこない

そうすれば儲かると…．結局それを裏返せば，患者と，本当に患者の生命を守るとか，病院としての機側から見れば，入院期間が短くなり入院費が少なく能がなくなるので， どうしてもEBMに乗ったクリて済むという説明書になる訳ですね．その経営者のニカルパスを作らなければいけない．

考え方を，患者と従業員，つまり医師や看護婦など

しではクリニカルパスがEBMに乗らずに，むしろ

しかし，それが本当に良い事かどうか考えて

しかし今の話日本救命医療学会雑誌Vol､ 17m3

説明書になっている訳ですね． 「私達は今日やりた

ニカルパスなのかクリニカルトライアルなのか，そい」 「看護師さん達はこうやりたい」と言っている

れを求めていく事は非常に難しい所がありますけれ

説明書であって，本来のクリニカルパスではない訳

ども，患者さんサイドに立った場合のクリニカルパ

です．そこの所に問題がある．問題なのは視点がはスというのは，割合と作りやすいと思うのですが．

っきりしていない事です．経営的に一番効率が良い，

それを皆さんは挙げているにもかかわらず， 「患者あるいは逆に患者さん側から言えば入院期間が一番のためのクリニカルパスは今検討中です」とか，そ短いものを作るために，達成するためにどの手段をういうご意見が多いのはどうしてでございますか？

選ぶのかという事を持ってこなければ， 「私達の趣奈良(昭和）

急性薬物中毒の場合ですけれども．

味でこうします」と言うのでは駄目なんです．それ

ご本人は障害があって来られる訳で，説明はしまは単に自分達の約束事でしかなくて， クリニカルパ

すけれども，言ってみれば 患者用のパス というスとは全く関係ないと思います．

形のものは，来た当初には使い様が…． もちろんご藤井ありがとうございました．

家族にやればいいという発想もありますが，患者本林貴重なご意見でした．僕も不見地になっており

人へのアピールというのは，現実的に意味がないとまして，病院経営学からいけば丸川先生の意見に傾いう所があります．

く訳ですけれども．

鈴木ちょっとよろしいでしょうか．

実際にはクリニカルパスを，そういう経営面の，我々サイドの都合で作っていくのか，あるいは従来の治療では助からない患者を，何とか簡単なスタン

他の先生方で，患者用のパスというものを別に考えている施設はありますか？

奈良先生の所は，それは患者さんにオープンにしダードな治療にして，皆で助けるためのクリニカルて…？

いわゆる医療情報提供書みたいなもの，あ

パスを作るのか．そのどちらを選ぶのかという事だ

るいは治療計画書みたいなものとは違う訳ですか？

と思います．我々はどういうスタンスで立つかとい奈良(昭和）

う事が大切なのではないでしょうか．従来はそうい

いいと思います．後は患者さんへのメリットというう発想がなくて，鈴木先生がおっしゃったように事で言いますけれども，パスを作って，ある一定の"建物を効率良く作るため,， という，全く生命など

やり方をする事でデータベースを作る作業の一環にとは関係のない概念を導入している訳ですから，なるという意味では，標準治療のためのものとして，『同じような概念で同じような導入の仕方で，本当パスを作ること自体がメリットになるのではないかにいいのか？」という事を，我々は考える必要があと思いますが．

るんではないかと思います．

藤井山田先生の所は，色々な職種の方を一緒にし丸山正にそこの所でEBMが活きてくる訳ですね．

て始めておられますが，今の点はいかがですか？

先生のおっしゃっているのは, EBMの無い治療法

山田実際の所，活動を始めたのが今年に入ってかをどうするかという事だと思います．その点は同感らで， 「最初に何をやろうか」という事で， 4月の段です．

階で医療用のものを作ったんですけれども， 8月に

藤井今のお話しは，演者の先生方の立場とちょっミーティングを開いた際に， 「患者用でなるべく判と違う所もありますけれども， この辺で終わりにさりやすいものを作りましょう」という事で，一応今せていただきたいと思います．

月一杯のうちには完成させる予定にしています．や基本的にはそれの詳しいものであって私は， クリニカルパスが日本の医療の中で足りなはり入院計画書ですと， 1枚の紙にみっちりと書かい面を補うという事の中で一番大切な要素は，患者ないといけないので，時間的な流れが判りにくいとさんへのメリットがあると思うんです．先程からのいう事がありますので，ある程度時間軸を設けて作話しにもありましたけれども，医師の場合にはクリっている最中です．

砥

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3

藤井ありがとうございました．それではこの点は付くという事を最近は時々経験する事がありましこの辺にしておきましょう．

て， 「それは教え方が悪いんだ」と言われればそれ

それでは，石原先生も強調しておられた，

標準までなのですが(笑)．何かの講義を見た後に， 「先化する という事についてですが． これも非常に大生，何かもう少し全体が判るものは無いんですか？」

切な事です． 日本は色々な立場で，標準化する事が，というような事を言われたりする事も多いんです．

むしろ下手なものですから，私達の時代にはなかなですから教育の面では，今の世代にはこういう教育

か標準化ができませんでした．最近になって若い先があっているのではないでしょうか．藤井先生のお生達のご努力によって,ACLSであるとか昨日話題

っしゃられたような事は，そこから逆に発展していに出ましたJATECなど，標準化というものが成されくという風になっていると，最近は感じています．

てきた訳です．

鈴木藤井先生には， 「それは心配ありません」とそのような標準化を進めていきますと，医療の中では非常に大切な独創的な治療であるとか，独創的な考え方が頭打ちになるのではないかという事が心

それでは時間が迫ってきましたので， この辺で締めたいと思います．

配される所だと思います． ここに居られる先生は皆

クリニカルパスも，一般的に我々救急の仲間で話さん大学の方ですが，その辺はどう思われますか？

題になるようになって大分時間が経ちます．今まで◆◆ちょっとへそ曲がりかもしれませんが，むしは「クリニカルパスとは何か」とか，総論的な議論

ろ逆だと思うのですが． まずスタンダードな考え方が多くて， 「ああしたらいい」「こうしたらいい」とを理解した上に立って初めて，独創性というものがいう段階に留まっていたと思います． しかしもう，

出てくると思います．

具体的にやってみて各論的な討議が必要だろうとい「標準化」しなければならない症例の対象疾患とうことで，今日はそういう立場から質問をさせていいうのは他の方の発表でもそうですが，例えば多発

ただきました．最初も述べましたように，随分ネガ

外傷だと9割位がバリアンスで落ちてしまうんです

ティブな質問をしましたけれども，私自身は別にネ

よね．そうすると「そこで何が必要なのか」と考え

ガティブな訳ではありません． これはぜひ進めるべる事が，教育上の一番のメリットだと思います．

きだと思っていますので，誤解されませんように，

鈴木クリニカルトライも，当然伴っているというよろしくお願いいたします．

事でしょうか？

これといった明確な結論は出ませんけれども， と◆◆そういう側面も結果として出てくると思いまにかく 「良い面が多い」と， 「これからもっとやりす．

ましょう」という感触が掴めたと思います． この先鈴木残り時間も少なくなりました． もうお一方，の問題もありますし，沢山の施設が始めれば， また

今の藤井先生のご質問に対していかがでしょうか？

それなりに問題がある訳です． これはこれで， さら奈良(札幌）に話題が続いていく事を望みます．

僕もどちらかと言うと， 「標準化」というものに多少抵抗のある世代だったのですが．た

藤井篠崎先生が来られましたので，先生にも少しだ最近は，学生も含めて看護師や研修医を見ている

ご発言をいただきたいと思います．

と，彼らはどちらかと言うとそういうものを求める

65

いう事ですね．

先生，前回の相川会長の後を継いで今回このテー傾向が強いようです．

マをお選びになった事に関して，最後にご感想なり

鈴木それは良いことでしょうか？

お話しいただけますでしょうか．途中別の会場に行奈良(札幌）っておられたので，全体の把握は出来てないかと思と言いますか，教えた事が実は身に付いていなくて，同じ事を教えているはずなのに，たいますが，希望などがあれば…．

った1枚のこういう紙を使って教えると意外と身に篠崎すみません．最初は聴いていたんですが，途日本救命医療学会雑誌Vol・ 172003

中ちょっと抜けておりましたので，全部言えるかど

か．やはり救急医療が診療科として独立するためにうか判りませんが．

は，何かそういう物をきっちりと作っていかないと救急医療におけるクリニカルパスについて，今日いけないと私自身も思っておりますので，最低そのは3つ，中毒と熱傷と多発外傷についてのご発表で3つを何とかクリアしていければ…．スタンダード

した．厚生労働省の土井先生からも「是非作りなさが出来ればどんどんと進んでいくのではないかと思い」と言われて，私共の所もやったのですが全然でいます．最終的に難しい，先程鈴木先生も言われた

きませんでした． ところが偶々相川先生から，救急ように 多発外傷で70枚もある という事も有り得

医療におけるクリニカルパスに積極的に取り組まれるのかもしれませんが， まずはスタンダード作りがている所があって，それが形を成してきていると…．

大切だと思います．若い先生達が頑張っておられる

先程鈴木先生も言われたように非常にバリアントがので，今日も非常に興味をもって聴かせていただき多い中，重症度が色々あって難しいのではないかとました．

思っておりました．

鈴木それでは時間になりましたので， このパネル

しかし若い先生がそれに向かってチャレンジされている．スタンダードが出来ればバリアントは出来ていくのではないか，前にやられていた物が段々と形を成して出てくるのではない

ディスカッションを終わらせていただきます．

演者の先生方ありがとうございました． フロアの先生方も，ご協力ありがとうございます．

7

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜臨床研究＞

聖マリアンナ医科大学病院救命救急センターにおける外傷性心肺停止症例の検討
聖マリアンナ医科大学病院

救急医学

森澤健一郎

桝井良裕

池原

泰彦

位田

星名聖剛

長屋昌樹

山田

明生

野田聖一

平

明石

勝也

泰彦

剣

外傷性心肺停止患者(外傷性CPA)の救命率は一般に低いとされるが，的確な治療を行う為には，初療段階で適切な評価を行う必要がある．今回，我々はバイスタンダーCPRの有無，病院到着までの所要時間，血中乳酸値，血糖値Injuryseverityscore(ISS)が外傷性CPAにおける自己
心拍再開率および生存期間を予想し得る初期評価因子になり得るか否かについて検討した．
対象は平均年齢44歳，男性33例，女性10例の連続43例であった．
病院到着までの所要時間が短い例は心拍再開率が高く，生存期間も長くなる傾向にあったが，有意差は認められなかった． また，バイスタンダーCPRのあった例と無かった例では，心拍再開率・生存期間のいずれにも有意差を認めず，来院時の乳酸値と心拍再開率・生存期間の間にも，有意な相関はみとめられなかった．来院時の血糖値およびISSについては，心拍非再開例に比し，心拍再開例では血糖値が有意に高< (P:0.04521),ISSは有意に低かった(P:0.03578)．

ISSと血糖値は外傷性CPAにおける客観的な初期評価方法となりうる可能性が示唆された．

KeyWords:外傷性CPA,血中乳酸値，予後予測，血糖値, ISSと心拍再開率および生存期間に有意な関連性がある
はじめに

われわれの施設では，年間，約400例の病院外発症の心肺停止患者(CPA)を受け入れており，そのことを報告してきたが，今回は外傷性CPAについて同様の検討を行った．
目的内，約5％は外傷を起因とするものである．
これまで， ウツタイン形式にのっとった心原性
CPAに対する検討をおこない，来院時の血中乳酸値

外傷性CPAにおける自己心拍再開率と生存期間とに関わる因子を検討した．

ASmdyofTYaumaticCardio‑RespiratoIyAITestCaseinSt.MariannaMedicalCollegeHospital,Dept・ofEmergencyand
CriticalCaI℃Medicine.

KenichirouMORISAWA(St.ManiannamedicalcollegehospitalDept・ofEmergencyandCriticalCareMedicine)etal.

の日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜臨床研究＞

③生存群
8±5

12±5
9±7

餅５８５６
鰄肚吐肚雌

瀞３８６６
鮪吐肚肚雌

群

①

着発着着
現現病病
一一一一
知着発知
覚現現覚

(mean±SD､単位2分）

開６８４８
再士士士３
士
Ｆ
１
３
０
３
１
１
１
３

表1外傷性CPAにおける時間経過とバイスタンダーCPRの有効性

26±8

43例

再開群

匝圃

ﾊﾞｲｽﾀﾝダｰ

無31例
n.s、
一

生存群
①経過中に1度も心拍再開を認めなかった非再開群28例②救急隊の現場到着から外来処置の間に自己心拍が再開した再開群15例③再開群②の中で， 自己心拍再開から24時間以上生存した生存群5例④再開群②の中で， 24時間以内に死亡確認となった死亡群10例

対象は2000年6月から2002年8月に当センターに来score(ISS)について比較検討した．なお，外観上は院した外傷性CPAのうち，縊首を除いた連続43例と頭部外傷を認めなくても，外力が加わった可能性のした．

ある症例については頭部のAbbreviatedinjuryscale

年齢は平均44歳で，男性33例，女性10例であった．

(AIS)は5点で計算した．AISはAIS‑85を使用した．

受傷機転の内訳は，交通外傷が過半数を占め，ナ

また，バイスタンダーによるBasicLifeSupport

イフによる刺創と鉄材の落下に伴う頭部外傷が1例(BLS)が施行された12例と，施行されなかった31例ずつ含まれていた．年齢分布としては， 15歳から55に分け,マンホイットニイ検定を用いてバイスタンダ

歳までが29人と多く，若年者では交通外傷，壮年者‑CPRの有無と心拍再開の有無の関連を検討した．

では自殺目的による墜落が多い傾向にあった．
方法

結果

病院到着までの時間経過と心拍再開率を比較する

これら43例を,①経過中に1度も心拍再開を認めなと，救急司令室への通報の覚知から現場への到着，

かった非再開群28例と，②救急隊の現場到着から外現場から出発までの時間，出発から当センターへの来処置の間に自己心拍が再開した再開群15例に分け到着までの時間（平均値±標準偏差）の全ての時間

た． さらに再開群を③自己心拍再開から24時間以上

区分において，所要時間の短い例ほど心拍再開率が生存した生存群5例と,④24時間以内に死亡確認とな高く，生存期間も長くなる傾向にあった．覚知からった死亡群10例に分け，スチューデント‑t検定を用

病院到着までの一貫した所要時間についても同様で

いて時間経過，血中乳酸値，血糖値, Injuryseverity

あったが，有意差は認められなかった． また，パイ日本救命医療学会雑誌

Vol､ 172m3＜臨床研究＞

図1‑1①非再開群と②再開群における各検討項目の比較(mgdl)

血糊直ISS

p<O.05p<0.05

●●

￨， ．

16

12

８４

100

40

００

200

I

１１１＋１１１0００００▲■●００︐●０

60

8

20

80

400

300

,.s．

(mmol/1)

F可

戸

500

乳酸値

20

●

①②

①②

①②

図1‑2③生存群と④死亡群における各検討項目の比較

血噸割直

乳酸値

ISS
、｡s、

、.s、

、.s、

F可

(m

F旬

(mmom)
20

80

●

20

③④

スタンダーCPRの有無と心拍再開率を比較したが，心拍再開率・生存期間のいずれにも有意差を認めなかった（表1)．

来院時の乳酸値と心拍再開率・生存期間との関連

il
1

③④

8

１１１１斗ｌｌｌｌ

40

12

１１十１１

60

●●●●︽■Ｕ０

16

●●００

o
ヨI刑

4

③④

ISSは有意に低かった（図1).

なお，対象患者は全て亡くし，生存退院例はなかった．

考察も検討したが，有意差はみとめられなかった． また，来院時の血糖値およびISSと心拍再開率・生存期間

現在,CPA症例に対する記録はウツタイン様式にを比較すると，心拍再開例で血糖値が有意に高く，統一化が図られており，心原性（推定） と非心原性71

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜臨床研究＞

図2酸素cascade内における因子

吸入気酸素分圧
肺胞換気量
換気不均等

肺胞壁拡散速度
肺血流量
肺血流不均等静脈混合
心拍出量↓
ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ漂度↓

150

100

酸素解離曲線50

臓器潅流
臓器血流配分
臓器内血流分布鼬Ｅ一十

酸素分圧言ョ肩︶…
TissueDOz

間質拡散速度0"L=.一細胞内拡散速度

一細胞に大別されている．心原性（推定)CPAは除外診断の循環血液量とヘモグロビン濃度が不足している為であり，非心原性に分類される乳児突然死症候群，に効果が低く，病院到着後の輸液によって循環血液急性薬物中毒， 自殺，溺死，出血，脳血管障害， ク

量が補われた時点では，既に心臓・脳を含む各臓器

モ膜下出血，外傷以外の症例である．

損傷は不可逆的なものになっていると考えられる．

心原性（推定)CPAについては，既にバイスタン

従って，病院到着が早いほど翰液・輸血が早く再ダーCPRの有効性'）と，病院到着までの所要時間の開できるため，心拍再開率と生存期間に改善傾向が短縮による心拍再開率と生存期間の改善2)3)が報告あるが，バイスタンダーCPRの存在は輸血・輸液がされており, 1996年1月から2000年12月の5年間に当施行される前段階のため，心拍再開率と生存期間のセンターへ搬送された942例の心原性（推定)CPA改善に寄与しない結果になったと推測される．

を対象とした自験例でも同様の結果が得られている

乳酸は末梢組織への酸素供給不足，すなわち，図が，外傷性CPAを対象とした今回の検討では，有意2におけるtissue‑DO2の不足から生じる嫌気性代謝の差はみとめられなかった．

産物であり，主に肝臓で代謝され，末梢組織酸素代

この違いは43例中38例に大量出血を伴っていた事

実を反映していると考えられる．

"

謝の状態を反映する4)．

従って，乳酸値は心停止によるglobal‑DO2の低下

吸気によって摂取された酸素が末梢組織に供給さに伴うtissue‑DO2の途絶時間を反映していると考えれるまでの過程（図2）を考えると，心肺停止下でられ， 2000年8月から10月に来院した心原性（推定）は何れの段階も障害されるものの，外傷性機転におCPA88例を対象とした自験例では，乳酸値が低値をいては，特に大量出血のため，心拍出量とヘモグロ示す症例では有意に心拍再開率が高いという結果がビン濃度が過度に低下し，バイスタンダーCPRや早得られている．

期のAdvancedCardiovascularLifeSupport(ACLS)がしかし，外傷性CPAを対象とした本研究では，乳施行されても，その時点では蘇生を可能とするだけ

酸値と心拍再開率・生存期間には有意差をみとめ日本救命医療学会雑誌Vol､ 172m3＜臨床研究＞

ず，外傷性CPAに対しては乳酸値による評価は不適であるという必須の条件があり，臨床医の現場判断

切と考えられる．

によるところが大きい．今回, ISSと血糖値が客観

一方，生体侵襲にともなってβ‑receptorを介した交感神経系の活性化が血糖値を上昇させる事が報告

的な評価方法となりうる可能性が示唆された．
文献

されており5),血糖値の上昇が見られた症例では，
いわゆる即死ではなく，生命維持を目的とした生体反応を起こす余地を残していたため，心拍再開率が高い結果が得られたと考えられる．

l)AllagherEJ,LombardiG,GennisP:Efrectivenessof
bysIandercardiopulmonaryresuscitationandsurvival
fbllowingout‑ofhospitalcardiacarrest. JAMA1995;
274: 1922‑5

ISSについては，ある程度の全身検索の後に算出

2)LarsenMP,EisenbergMS,CumminsRO,etal:Predict‑

せざるを得ず，初療における評価には不適当と考え

ingsurvivalfromout‑ofhospitalcardiacarrest :Aられる．他にも，鈍的外傷では死亡率とよく相関すgraphicmodel.AImEmergMedl993;22:1652‑8

るが，鋭的外傷では不確かであり, ISSが同じ値であっても高いAIS値を含んでいるほど死亡率が高いとの報告がある6)． また，同一部位の中に損傷が複

3）林靖之，平出敦，森田大他：病院外心停止症例における時間的因子の検討JJAAM2"l;12:230‑6
4)BakkerJ,CoffemilesM,LeonM,etal :Bloodlactate

levelsaresuperiortooxygenderivedvariablesinprc‑

数存在する場合もAISが最大値となる単独損傷と同

diclingoutcomeinhumansepticshock・じ値になる事実や,AIS値がversionによって異なり

99：956‑962

一定しない点も問題となる7)． しかし, ISSは最も広く用いられる重症度の指標であることは間違いな

く，その欠点に留意した上で用いるべきである．

Chest l991 ;5)LimM,LintonRAF,BandDM,etal :Continuous

intravascularmonitoringofepmephrine‑inducedchanges

inplasmapotassium・Anesthesiology l982;57:272‑
2786)CopesWS,ChampionHR,SaccoWJ,etal :TheinjuIy

おわりにseventyscorEにvisited.JTraumal988;28:69‑77

外傷性CPAの救命率は低いとされているが，蘇生

7）杉本壽，上西正明，田畑孝他:AISとISS.救急医学1988；12:989‑996

例を経験することもあり，初療段階での適切な評価が必要である． しかし，評価方法には迅速かつ簡便＜質疑応答＞[座長坂田育弘（近畿大学)］
坂田どうもありがとうございました．
昨日のイブニングセミナーで，横田先生から詳細発表をいただきました．

どなたか，ご討議．ご追加がございますでしょう
か．ございませんか？

にご説明いただいた日本でのJATECの問題も絡め

先生のご発表を聞かせていただいて，血糖値が高て，外傷における蘇生というものは，プリベンタブ

いほど心拍再開率が やや良い ということですね．

ルデスの減少を目的とするためにも必要な事だと思ややという言葉は適当かどうか判りませんが…．そいます．

れから先生が以前に報告されたものをちょっと読ま

森澤先生のご報告も，そういった事に関連して，せていただいたのですが,乳酸との関係などについ血糖値あるいはバイスタンダーの問題まで絡めてごて，先生はどのようにお考えですか？例えば好気万日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜臨床研究＞

性代謝の問題であるとか．そういったものは，外傷ものの中で, AISで見た時に胸部・腹部といった部と内因性疾患とは違うのでしょうか？

分の数値が低いものが多いのは確かであります．逆森澤(聖マリアンナ医科大学）

ひとつには，乳酸がに，我々の施設ではCPA患者全例に全身のCTを施

肝臓での糖新生に用いられますので， こういった高行して評価を行っているのですが，その中で評価が度の侵襲が体に加わっている外傷性CPAという状態可能であった範囲では，血管損傷，心タンポナーデ，

であれば交感神経の緊張の程度も表して，やはり血心血管の障害があったものというのは全て，非再開糖も動くと思います．ただ逆に言えば，乳酸自体を群と分類した中に含まれていると思います．ですの

肝臓へ運ぶ管，血流自体も途絶している状態でありで，そういう風に細分化した中で，乳酸値や血糖値

まして，末梢の嫌気性代謝によって乳酸値は高値とといった比較は今後必要であると思いますが，今回なっても，それを採血している部位まで運ぶ血流がは連続した症例，包括的な評価と考えまして，敢えあるかどうかも疑問点としてありますので，そちらてそういった分類は行いませんでした．

は多くの因子が絡んでくると思います．

横田生存例はありましたか．

今のところは，乳酸の代謝産物としての血糖値，森澤今回の母集団の中には，生存例はありません．

それから血流の方から，今回は検討項目の中に入れ最長の生存で8日間です．そちらは外傷性のSAHをたんですけれども， こちらは推定の域を出ていない主体とした患者さんです．

と思います．

坂田他に何かございますでしょうか．

それでは林先生，いかがでしょうか？

坂田判りました．

先生， これは全て直送患者ですね．先生の所の救命センターに直送された患者さんですね．

林(日本大学）討議の内容が十分でなく誤解があるのではないかと，僕は思うんですが．
血糖値が上がるのは，侵襲性カテコールアミンの森澤そうです．

坂田他に，どなたかご質問がありますか？

内のアドレナリンが分解して起こってきますので，

横田(大阪府立泉州救命救急センター）

いわゆる外侵襲反応を見ている訳ですね．だからCPAの時に，傷のPEAは低用量性血症が背景にあるので，結局閉3分以内での即死状態の患者さんは皆血糖値が低い．

胸式心マッサージをしても無意味である，あるいはそれ以上経った患者さんは皆血糖値は上がってきま

閉塞性ショックが背景に隠れていても意味がないとして，血糖値が高い群の中で一定の限界を超えます

いうのが,AHAのガイドラインに書かれているとと，サイクリックAMPが減る群と増える群が出て思うんです．一括して外傷患者のCPAを論じるよりきまして，それが心拍再開に良い群と悪い群に分かも，例えば一時的に頭部外傷で心停止になったもの

れていきます．ただ血糖値は，ご存知のように脳にと，そうではなくて気道閉塞のような頚部外傷など

とっては非常にダメージを起こします．心拍再開しでCPAになったもの，先程私が言いました出血性シても,.予後とはまた違った逆の面を持っていますのョックおよび閉塞性ショック，心タンポナーデであで，そこをどうやってクリアするかということが，るとか緊張性気胸でCPAになったものとでは，蘇生今回の論文の主旨ではないかと思います．

というのは全然意味が変わってくると思います．先坂田ありがとうございます．

生が対象とされたものの中で， この3つの違いによ森澤ありがとうございます．

って，乳酸値なり他の値に何か影響がなかったのか，

坂田先生，何かそれについてコメントがございま教えていただきたいのですが．

すか？

森澤ありがとうございます．確かにおっしゃる通

森澤まったくその通りだと思います．

りだと思います．

今回の母集団においても，私が生存群と分類したですから今回も，心拍再開の有無という事に関しては血糖値が明らかな有意差を持って出てきていま日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜臨床研究＞

すが， 「生存」「非生存」で差がなかったのは，そうで呼吸が止まっていても高濃度酸素でCPRをすればいった部分があると思います．結果としてこういう良い可能性が出てくるんです．ですから，むしろこ

値があり，そして理論的にもそういった裏打ちがあのような検討から熱傷は除いた方が良いのではないるという証明のひとつだと思います．

でしょうか. ISSも低く評価されてしまいますから，

坂田横田先生，ひとつ教えてください．

除いた方が良いのではないかという気がいたしまし

損傷臓器によってISSというのはかなり変わってた．

きますので，外傷の心肺停止患者に対してはISSの，森澤判りました．ありがとうございました．

高い低いの問題はあると思いますが, ISSだけで単坂田適切なコメント，ありがとうございます．

純に見る事は非常に危険だという事は言えるでしょそれから，最後にひとつだけお聞きします．

うか？

ISSが高いほど当然死亡例，心肺停止例は心肺蘇生で，全く心拍再開しない症例が60％強あ多いと思うんです．ただ損傷している臓器によってりますが，その方達のCTはどのタイミングで撮る

ISSの値はある程度変わってきますので…．

のでしょうか？

横田

ISSは解剖学的重症度の評価指数ですから，

森澤それは極めて難しいところだと思います． こ

生理学的パラメーターを入れないと，当然の事ながこで画像を撮る事によって患者さんへの処置が変わら本当の意味の重症度は測れない訳で，そういう意って，それで予後か変わる可能性があるかどうかの味でもプリスが出てくるんでしょうけれども，それ現場の判断になってしまいますので．千差万別だとも頭部外傷と高齢というファクターをどう加味する

思います．外傷症例であれば，定型通りにポータブ

かでは，重症度というのは判りません．

ルレントゲン写真による評価を来院時に行っていまですから， このように即死例に近くなってくると，す．評価を行ってCTが必要であればその場で行っあまり重症度の意義は無いんではないでしょうか．

ておりますし，そうでない場合はタイミングが変わ坂田ってきます． CTをいつ撮影したかについては，バISSの意義はないと…．判りました．

他に何かございますか？

ラつきがあります．

貴重な症例をありがとうござ

坂田全例を撮られているという事なので，お聞きいました．先程の横田先生のディスカッションにもしました・撮る事によって外傷の原因と言いますか，

あった，現場のバイスタンダーCPRに関してですが．

そういったものを究明する過程としては非常に良い先生のご発表でも，熱傷で4例入っていましたよね．

と思うのですが，我々は撮るタイミングを逸してい熱傷の場合には，多くは火災によって受傷した患者る事が多いものですから．

相川(慶應義塾大学）さんがCPAOAになって来る事が多いので，一酸化他に， どなたかコメントがございますか？

炭素中毒が殆どなんですよね．その場合には，現場

それでは， どうもありがとうございました．

万日本救命医療学会雑誌Vol.172M3＜症例報告＞

骨盤骨折からの遅発性出血をきたした多発外傷の1例
松戸市立病院救急部

松浦威一郎

木村眞一

藤芳直彦

渋谷正徳

症例は31歳女性．転落にて受傷．肝損傷，右卵巣破裂による出血性ショックにて来院．骨盤骨折も合併していたが，来院時画像・開腹所見のいずれにおいても，骨盤後腹膜血種を認めなかった．大量輸液，輸血，大動脈閉塞バルーンによる昇圧の後，直ちに卵巣縫合術，ガーゼパッ
キング及びsiloclosureを施行した. siloclosureを通した観察では，術後出血はコントロールされていたが，不安定な循環動態が遷延したため，出血源を再検索した．骨盤部CTでは，右恥骨近傍の後腹膜血腫の出現が認められ，右内腸骨動脈造影でextravasationを確認し塞栓術を施行した．その後循環動態は安定し，第3病日にガーゼ除去と閉腹を行うことができた．本症例
は，骨盤骨折から遅発性出血を来たしたものと考えられたが，多発外傷管理におけるdecision

makingにつき，若干の考察を行った．
KeyWords:骨盤骨折，多発外傷, siloclosure,血管内塞栓術, deadlymad

2001年8月13日， 自殺企図による転落で第一腰椎骨
はじめに

通常，安定型で軽微と考えられる骨盤骨折よりの折，右坐骨骨折を受傷，当院にて加療をおこなった．
家族歴：特記すべきこと無し．

出血は比較的少ないと考えられている')．今回我々

現病歴：2002年3月10日， 自殺企図にてアパート3階

は，当初，画像および開腹所見にて認められなかっより転落，当院へ救急搬送された．

た後腹膜血腫が，遅発性に出現し，骨盤骨折よりの来院時現症:Glasgowcomascale:EIV2M3,血圧出血と考えられた多発外傷のl例を経験したので報62/26mmHg,脈拍157/分，体温34.0℃，呼吸数24回／

告する．

分とショックおよび低体温を来たしていた．なお，

症例

呼吸音に左右差は無く，心雑音は認めなかった.腹部は平坦，軟．外表所見上，体幹・四肢に打撲，擦症例:31歳女性

過傷を認めた．

主訴：意識障害， ショック

検査所見：末梢血白血球数7200"41,赤血球数358X

既往歴：境界型人格障害にて，当院精神科へ通院中．

104仙，ヘモグロビン値11.7g/dl,ヘマトクリツト

DelayedklvicHemorrhageAfterMultipleBluntTrauma:CaseReport.
IichiroMATSUURA(DepartmentofEmergencyMedicine,MatsudoCityHospital)etal.

77

日本救命医療学会雑誌Vol.172003＜症例報告＞

図1

﹁

︑

且

一

一

﹃

︑

k
L

︒ｒ︾

§﹂

ご画
…■

−

ズイ

﹄且■■■｜■﹃Ｉ

﹂６

﹁

三一ｐｒ

一︑︑Ｉ﹃

〆

■８Ｆ画■０１１４１１

﹁

−●

刃

一

一﹀一

ゴ

一一

一−一輪−

‐‑‑

4=‑‑p･宗 ミヨ＝

図2

Hb

B.E.

｜
200

卜

150

■■

OL-20L0

願

酢一画

L･･･らヅ

型ミ

一︲赫

50

41（℃）

序ｚｌＧ２差

L

■■

●一

100

下

0卜

I

39

Ａｘ

10卜

易圧剤

ｒＬＩｇ０■６昏ＯＢ日

勘｢…認「

ml9)
(心in）

｜

大量輪液.輸血37→一脈拍

一収縮期血圧
一拡張期血圧一一昼‑B.E.
…か･･Hb35.･悪･雷･ ・弓尹三 ･･‑‑■．．｡‑．程一.‑■..･･･‑■.･厩,雷･

−←体温

！

18

１塞栓街

12

１造影ＣＴ

１手術終了

33

６

１手術開始
ｒ大動脈閉鎖バルーン

ー造影ＣＴ
１来院

78

I

(時間→）

34.3％，血小板数22.5×10Ⅷ． また,AST8421U/1,

った．胸部単純レントゲン検査にて肺挫傷を認めた

ALT6831U/lと， トランスアミナーゼの上昇を認めた．

が，軽度であった．血圧の確保に成功後，直ちに腹術前経過：直ちに気管挿管を行った後，中心静脈路部造影CTを実施し，肝損傷および腹腔内出血を認を確保し急速補液を開始したところ，収縮期血圧はめた．骨盤単純レントゲン検査（図1，左）では，90mmHg台まで上昇した．来院直後の腹部超音波検

右腸骨および恥骨骨折を認めたが，骨盤部造影CT査においては，明らかな腹腔内出血は認められなか(図1，右）では腹腔内出血は認められたものの後腹日本救命医療学会雑誌Vol.172003＜症例報告＞

図3

一﹃

ゴ
▲

言

戸
一

一

1

1

車印●句■由

Ｆ

１

Ｐ︲難

一三

１１
し

C

I

で

巳

1

1

Fso

−

_

謎

r-K

F

ー

１１

0

膜血腫は認めなかった． CT終了後より血圧が不安

腹膜血腫は見られなかった．

定となったため，ポンピングによる輸液負荷,O型

術後経過：大量輸液，輸血を行い，循環動態の維持

緊急輸血を強いられる状態となり，外観上も腹部膨に努めたものの，循環動態は安定せず，術後約3時隆を認めるようになった．腹部超音波を再検したと間より，血圧の維持の為に昇圧剤の投与を余儀なく

ころ，腹腔内出血の著明な増大を認めたため肝損傷された（図2)．低体温も遷延しており, deadly面adによる出血性ショックと診断し，緊急開腹術を決断(低体温，アシドーシス，凝固障害）に陥っている

した．右大腿動脈より，大動脈閉鎖バルーンを挿入，と考えられたが, siloclosureを通した腹腔内の観察

inflateすると収縮期血圧149mmHgまで上昇が得られでは，明らかな出血は見られず，出血に関してはコ

たため，手術開始した（図2)．尚，救急外来では補ントロールされているかの様に思われた． このため，

液9,500mlおよびO型緊急輸血(MAP)4単位を施行

出血源の検索よりも，まずはdeadlytnadからの脱却

した．

を目指し，低体温に対して復温に努めた．復温には術中所見：開腹すると，腹腔内には大量の血性腹水

かなりの時間を要し，体温が36℃に達したのは術後が貯留しており，肝S4'領域に長径約5cm,深さ約約12時間を経てからであった． しかしながら，復温

3cmのⅢa型損傷を, Ss領域に被膜下血腫を認めた．

されたにも関わらず血圧は不安定で, baseexcessは

さらには，右卵巣破裂も認めた．いずれも出血が著低下を続けるなど，アシドーシスは遷延した．そのしいため，ダメージコントロール手術を選択し，肝ため出血源の検索として，術後約16時間目に，再び‐損傷に対しガーゼパッキングを，卵巣破裂に対し卵骨盤造影CTを施行したところ，巨大な骨盤後腹膜巣縫合術を行った．手術開始後60分で大動脈閉鎖バ血腫の出現と骨盤内臓の偏移を認めた．そのため，ルーンを解除し，新たな出血は見られないことを確

手術終了18時間後に血管内造影検査を行った．右内認した．閉腹を試みたが，腸管浮腫のため閉腹は困

腸骨動脈造影にて，右下殿動脈よりのextravasation

難で，図3（左）の様に小腸バッグを腹壁に縫着し，が認められたため，スポンゼルを用いた右内腸骨動

siloclosureとした．術中出血量は約3,000mlで，補液脈塞栓術を施行し止血が得られた．その後循環動態

約3,900ml,濃厚赤血球12単位，新鮮凍結血漿5単位，は安定し， 3月12日，ガーゼ除去及び閉腹を施行，血小板10単位を使用した．尚，術中の観察では，後受傷約2ヶ月後に退院した．

79

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜症例報告＞

多発外傷例においては，低体温の遷延のため，
考察

deadlymadに陥れば，主たる出血源以外の部位から本症例では，受傷から約20時間後，術後約16時間

出血をおこす危険が常にあり， また，その出血のたに，当初認められなかった骨盤骨折からの出血が発めにショックが遷延してしまう， というmalignant

見されている．遅発性に出血をきたした要因として

は，直後は出血が無かった血管損傷部が，低体温等

cycleが成立することになる．その為，本症例のよ
うに，ダメージコントロール手術を選択せざるを得に伴う凝固障害による出血傾向の出現や，血圧の上なかったような場合に，その後の管理を行ううえで，昇に伴い，出血を起こしてきたという可能性が推測

低体温からの離脱を急ぐことは非常に重要なことでされる2)． また, Siloclosureを造設したことによりあると思われる．本症例でも， まずは，復温に努め，腹腔内圧が低下し，出血点へのタンポナーデ効果が復温後にも循環動態が安定しないため，その時点で減少したために，当初見られなかった出血があとかCTを撮影する決断を下したが， ショック遷延時にら起こってきた可能性も推察された．なお，直後には, deadlytriadからの離脱を急ぐのと同時に，頻回出血が見られなかった原因としては, temporaryのモニタリングを行い，必要に応じて出血源の検索

vasospasmを来たしていた可能性が示唆された3).

を行うことが必要であると思われた．

本症例においては，経過中に，後腹膜腔内出血の参考文献

増悪に対する認知がやや遅れ， フオローアップCT

実施が遅れた感がある．その理由としては，来院時レントケン検査にて骨盤骨折を軽微なものとみなしていたこと，骨折の重傷度と合併出血の重傷度は必l)KlemSR,SaroyanRM,BaumgartnerF,etal. :Manage‑mentstrategyofvascularinjmesassociatedwithpelvic
fracmres. JCardiovascSurg(Tbrino). 1992May‑Jun;
33(3)：349‑57.

ずしも一致しないことに対する認識が薄かったこ

2)MooreEE.ThomasG.OrrMemorialLecture.Stagedと，来院時CT･開腹所見のいずれにおいても後腹laparotomyfbrhehypothermia,acidosis,andcoagulopa‑

膜血腫を認めなかったこと, siloclosul℃を通した術

thysyndrome.

後の観察でも出血は無いものと判断していたこと，などが挙げられる． また，循環動態が不安定であっ

AmJSurg・ 1996Nov;172(5) :405‑10.

3)BaumgartnerF,WhiteGH,WhiteRA,etal. :Delayed,
exsanguinatmgpelvichemorrhageafterblunttrauma

た原因に，低体温など，出血以外の要因があったた

withoutbonyfracmI℃:casereport. JTrauma. 1990Dec

め，出血性ショックへの認識が遅れたことも挙げら；30(12)： 1603‑5.

れよう．

＜質疑応答＞[座長坂田育弘（近畿大学)］
坂田どうもありがとうございました．

非常に興味深い遅発性の，骨盤骨折からの出血例でした．

どなたか，ご討議．ご追加がございますでしょう
か．ございませんか？

80

ひとつは，結局出血性ショックによる血圧の低下，それから末梢の循環不全ということで，下殿動脈が絡む出血があまりなかったという事でしょうか．

松浦(松戸市立病院）

ええ．それがひとつと考えています．

坂田もうひとつは，腹腔内出血によるタンポナー

日本救命医療学会雑誌Vol. 172M3＜症例報告＞

デ効果という事ですね．
松浦はい．

ようか？

今後の反省点として，いきなりアンギオをやるべ

坂田非常に難しいと思います．右の恥骨のあたりきだと思われますか？

の出血があった場合には， もう少し出血が見られて松浦それは非常に難しい所だと思いますが．

も良いような気もするんですが，たまたま無かった

坂田例えば，同じように血圧が60位の症例が来たという事でしょうね．

場合，骨盤骨折は単純で判りますから．

卵巣の破裂がどのようなものだったか，ご報告が松浦まず，手術かアンギオかというと，肝損傷が無かったので確認できなかったのですが，そこからありますので，腹腔内出血が多量にあって後腹膜血の出血であるとか，あるいはそれによる後腹膜の，腫が無いという状況であれば， まず開腹術を選択す

CTを見ても私も判らなかったんですけれども，浮べきではないかと思いますが．その後，術後にアン腫があって，出血がよく判らなかったという事はあギオをやっても良かったかもしれません．

りませんか？

それから本症例では低体温から，ちょっと復温に

松浦卵巣から出血があった為にという事でしょう

時間がかかっていまして，その為に循環動態が不安

か．

定だということが，どこかから出血しているという

坂田ええ．あの最初のCTは造影CTでしょうか．

事に思い至るのに，些か時間を要したという感があ松浦はい、造影CTです．

ります．ですから，復温をもう少し急ぐべきだった

卵巣破裂に関しては後腹膜血腫は殆ど無くて，全かもしれません．

て腹腔内出血という形でした．

坂田昨日の横田先生のご報告でも，体温の事は非坂田最初のCTを見ても，その辺の出血はあまり常に重要視されていました．生理学的な兆候は大事無かったように見えたのですが．

にしろという事でしたので，そういう事から考える

松浦卵巣出血は，開腹してから発見されました．

とやはり，出血を一義的に止めにかかるというのは

坂田そこは縫合手術のみを行ったという事です

非常に大切な事であると思います．

ね．

他に， どなたかコメントがございますか？

松浦はい．

それでは，どうもありがとうございました．

坂田どなたか，他に何かご追加はございますでし81日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜原著＞

和歌山市にある救命救急センターにおける

病院外心肺停止症例の統計的検討
日本赤十字社和歌山医療センター救急部

内野正人

千代孝夫

病院外心肺停止症例(out‑of‑hospitalcardiopulmonaryarrest:OHCPA)の蘇生率を改善すること
は救急医療の分野では重要であるため，当救命救急センターへ搬送されたOHCPA症例のretro‑

spectivestudyを行い，予後改善の方策を模索した．対象は2001年4月1日から2002年3月31日までに日本赤十字社和歌山医療センターへ来院したOHCPA209例である．結果としては心筋梗塞などの心疾患が36.8％と最多であり，心肺蘇生術(cardiopulmonaryresuscitation:CPR)を施行した42.4％に心拍再開を認めた． 1ケ月以上の生存率は4.6％，完全社会復帰率は1.0％であった． ByanderCPR(bystandercardiopulmonaryresuscitation)施行例と非施行例の心拍再開率に有意差は認められなかったが， 目撃者の有無及びresponsetime(覚知から病院到着まで>，搬送時間(現場到藺から病院到着まで)による心拍再開率には有意差が認められた(各々p=0.039,p=0.027,p=0.031). したがってOHCPAから高度救命処置までの時間を短縮することが予後を改善すると考えられた．

KeyWordS:OHCPA,Utstein(ウツタイン)様式, bystanderCPR,特定行為，心拍再開率

データ収集のばらつきなどを排除して救命率比較が【はじめに】

可能となった．和歌山県では2001年より和歌山ウッ

病院外心,肺停止症例(out‑ofLhospitalcardiopulmonary

タイン研究会にてUtstein様式に基づいた「病院外心arrest:OHCPA)の蘇生率を改善させるためには病院

肺停止患者記録(Utstein記録)」用紙を作成し記録

到着までの救急体制の確立と相互の連携が重要となを集積している．本検討の目的は当センターの全来る!)．従前はOHCPAの蘇生に関する統一された記録

院時心肺停止症例を対象としてretrospectivestudyを様式がないため，その分析を相対的に評価すること行い，予後改善の方策を模索することにある．

ができなかったが， 1990年に国際的に標準化された『病院外心停止事例の記録を統一するための推奨ガ

イドライン｣,Utstein様式が設けられ，施設による【対象と方法】
分析対象は和歌山ウツタイン研究会のUtstein記録

StatisticalStudyofOul‑ofLhospitalCardiopulmonaryArrTestCasesinanEmergencyMedicalCenterinWakayama‑City.
MasahitoUCHmWO(DepartmentofEmergencyMedicine,JapaneseRedCrossSocietyWakayamaMedicalCenter)etal.

83

日本救命医療学会雑誌Vol.172003
＜原著＞

１
！

図1年齢層別症例数と和歌山市人口40■症例数図市人口(千人）

27

−

−

−

■

8
6

~1...1
一一

18

蕊鍵磯
且

III

１

■1

蕊 蕊蕊醗嘩鴬翔濁・蝿

−・ｄｄｌｌｆＦⅡ

−

26

賎

−

31
−

２
２

一霞

●惨議坪鍵懲鶴鍵

５０

一■

10

一！︲８割．鋸鵜認蓉恥率露顕騨蓉癖露︾嘩祷唖韓弗副や雰蝉嘩尋齢騨認識騨麺唾や

函園田晒蝿鰯醐騒郷灘轤犠轆慾瞬謹瞬鋤騨擢、：一一一一↓３口■・

15

軍ふ・繩恥溌率鑿甑蕊蕊︾態璽

20

一一一一一１．

ー一一一一５百■■■︒｜｜■■■■脾
一一一０﹂

■１１

25

麹爵騒麓鶴瀞懸霞騨騨騒騒蕊溌篭瀞

⁝

30

⁝

35

繼繼繼繼繼継軽軽繼繼繼繼懸繼繼繼軽

l

ア

経
g

○

ァ

m

←

、I

一

劃

○

。I

ぜI

▽一

唖
T一

一

副

。，I
ぬ

。．I

。，I

寸

、'I

零l

蔦l

男l

芯l

忠l

莨l

良i

誌l

こつ

め

守

ず

い

い

む

の

卜

ト

ー

く。

m

○

い

つ

い

つ

m

･

唖

。

年齢層

の集積に合せて， 2001年4月1日から2002年3月31日までに当センターを受診したOHCPA症例とした．

したがって，この対象には大阪府からの『心肺蘇生今回の検討対象は209症例であったに関する統計基準検討委員会』対象症例，当センタ(1)性差：男性は137例(65.6%),女性は72例(34.4%)

ー救急外来医師にOHCPAと判定された症例も含まであった．

れる． なお，救急外来医師によるOHCPAの判断基(2)年齢(図1） ：平均年齢は639±22.4歳(mean±SD)

準は「心拍呼吸停止， または呼吸のみあるいは心拍で， 59歳以下では全ての年齢層で10例以下あるのにのみ停止の状態」とした．

対し， 60〜64歳で28例と急激に多くなった．和歌山

各症例の記録事項は①氏名，年齢，性別，②来院

84

【結果】

市の人口と比較すると60歳以降で徐々に発生率が高日時，③来院方法，④目撃, bystanderCPR及び特定

くなり， 85歳以上で最も高くなった．

行為（器具を用いての気道確保）の有無，⑤覚知，(3)季節的変動(図2） ： 1〜4月に多い傾向を示し，和現場到着（救急隊員が患者の傍らに到着）及び病院

歌山ウツタイン研究会の報告とほぼ一致した．

到着時刻，⑥心電図，心肺蘇生術施行及び心拍再開(4)来院時刻(図3) ： 18〜22時に多く，0〜6時に少なの有無と心拍再開時刻，⑦原因傷病，③転帰，⑨い傾向を示した．

Utstem記録用紙の有無とした． なお，覚知から病院(5)原因傷病(図4) ：内因性は134例(64.1％)で，その到着までをresponsetimeとし，現場到着より病院到

内訳は心筋梗塞などの心疾患が77例(57.5％)と外因着までを搬送時間とした．検定はX2‑test及びMann‑

性も含めて最多で，脳血管障害などの中枢神経系疾WhitneyU‑testを用い, p<0.05をもって有意差あり

患がll例(8.2%),悪性腫瘍によるものが10例(7.5%),とした．

呼吸器系疾患が7例(5.2％)，大動脈瘤破裂や大動脈日本救命医療学会雑誌Vol . 172003
＜原著＞

９

吾
〜

30

5

４

○︒︾園◎

①原因傷病：内因性では45.0％，外｜①原因傷病：内因性では45.0％，外因 性では37.7％

18例(24.0％)，交通事故が16例(21.3％)，縊頸が14例と心拍再開率に有意差は認められず，と心拍再開率に有意差は認められず，各疾患の心拍(18.7％)，被虐待が4例(5.3％)，墜転落が2例(2.7％）

再開率は心疾患で40.8％，中枢神経系疾患で72.7％，であった．

呼吸器系疾患で85.7％，大血管系疾患で20.0％であ︑○○寺一？︑︒○劃一○○鈍一︐︑︒Ｑ○一

︒Ｑ○一︐︑○○苞︒

ＣＱ画︒︐︑ｃｃどロ

で︒︑

つ豆廻︒︑ｆｏＱで○︒︒

︒○却酎Ｃ１ｆＣｃ︾︒︒

因性は75例(35.9％)で溺水が18例(24.0%),窒息が

8

一二一阜三唾

(7)心拍再開率：

1︒Ｑぐ劃︑ｔｏＱ劃討

○○劃Ｎ︐ｃｏＱｏ討

ロ︒ご餌︐︑︒○勇一弄・粋い匪了と︲錘

側・亭畷峅峠牌畷い僻い卜○つ酬画一︑ｔｏｏ︾画一

５︒︒⑤↑︐︑○○寺一﹄︲・↓

一ｌＬ栂︲︲︲Ⅷ一︑坪鰹訳幻ｊノハリナｊ｜｜／芦一３︲︲︲ｉｌ釧町一亭刷劃１割剖引剖判−４８四面唾画︑↑︑一︑弐−１８二二画四口一口

ノノノア一／︑画一〜︑︑言一鬚
宇︲｜︲｜Ⅷ三日
５

二｜５画画室亜一室二

ｊｊＩｊ〃″″〃

４脹醐唾

︑ユノ／ニノノ

｜

至／三︒

５０

一一

解離などの大動脈系疾患が6例(4.5％)であった．外

2

■
ﾛ
■

〃
一
一

４

二一一︑一
５

ＩＩｒＩ卜圃一ＷＴ圃

画目撃あり■目撃なし■記載なし

／アー二一

ノー

一一一一一

因蒸赫諦漱蓉一噸彊蕊恥
Ｉ川ⅣＭｊｌ︲ＩｊＩＩＩＩＩｌｉ″剛鮒剛■一磁一

一一

霞／△／一一一一回

１１１１１

ＩＩＩ１１ １−︑︑一﹄噌血 Ｉ噌記一３
ｊ１１

二′／一一
一百︐

−毎

ョー︐

−

／一一一ユ

ll

ｊＩｊＪＪｊｊｐＩｆｊｆＩ﹇いⅡ岬帥叫州峠岬一一９−

／二一一
匡
胸
1
陰

ー一

了
︑
鱈
夕
b
︐
F

20

I
I
／I

二／一ｌ
ｉＩ１ＩＩ隅︑Ⅷ剛Ⅷ信掴崎岬駒︼百国四︼口

5月
4月

ｔｌｌｃ１１１ｌＪ雌

一一一二国︼二一６．

１

５

症例数

10

Ｉｌｏｐ６Ｉ！・・１図5

１１．．．︲Ｆ１

25

3月
2月

1月
12月
11月
10月
9月
7月

症例数

５
１

0

6月
10

：Ｆｐｏ︐︒．！︒︐ｌｉ●﹂

20

八
1
25

●！．！早⁝！！１６︐１１︐−．１．・

因
外
園
因
内
■

30

8月

卵鼠蝋日止Ｉ

図2月別症例数

図3来院時刻帯別症例数85

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜原著＞

図40HCPAの原因傷病その他･外因性1.0％

被虐待1
墜転落1

患2.9％

86

った

確保が施行されたものは全体の約20％で, laryngeal②年齢:10歳階層の心拍再開率では20〜29歳で50.0％，

mask(LG)使用例はなく，食道閉鎖式エアウェイ

30〜39歳で25.0％， 40〜49歳で55.6％， 50〜59歳で(EGTA)は16.5%,医師による気管挿管は2.3%であ50.0％， 60〜69歳で45.7％， 70〜79歳で41.6％， 80

った．器具を用いての気道確保が行われた内因性〜89歳で50.0%, 90〜99歳で45.5%と大きな差異は

OHCPA18例の心拍再開率は44.4%で，特定行為が認められなかった．

行われなかった65例の心拍再開率は44.7％と有意差③目撃の有無：内因性OHCPA102症例でダ目撃さは認められなかった．

れた45例中心拍再開したものは25例(556％)，目撃⑥Iesponsetimeと搬送時間(図5):1例の自己来院を除のない57例のうち心拍再開したものは20例(35.1％）

き，15ケ所の消防本部から搬送されており, responseと有意差を認めた(p=0.0387).

timeは22.7±6.6分であった．内因性OHCPAの心拍④bystanderCPRの有無：内因性OHCPAにおける再開率をresponsetime及び搬送時間で検討すると有bystanderCPR施行29例のうち心拍再開のあったもの

意差が認められた(各々p=0.027,p=0.031). responseは13例(44.8%)で, bystanderCPR非施行74例のうちtimeを5分階層で心拍再開率を示すと最も短い10

心拍再開のあったものは35例(47.3％)であり，有意15分でも心拍再開率は60%以下であり，経時的に心差は認められず，心原性及び非心原性に分けた場合

拍再開率は低下し， 40分以上では心拍再開を得られも同様の結果となった．

たものはなかった．

⑤特定行為の有無:器具使用の気道確保(経鼻エアウ(8)転帰(図6) :CPR施行の198例中114例(57.6%)

ェイを除く）のみを検討した．器具を用いての気道は心拍再開がなく，外来にて死亡が確認されていた

日本救命医療学会雑誌Vol.172003
＜原著＞

図5

搬送時間と

ResponsetimeとR2=09275

，l

一寓好箕︒

一蕗︒

辱§

蕊

五

■︼■■■■■

心拍再開あり5

心拍再開なし心拍再開あり心拍再開なし70

p=0.031溺繍溌悶謡潅

p⑳.027０７５０

5

一一一一一ｌ一5■■■■■︑唖函琿醒睡哩鵡罪酔舗準識悪癖銅謹

■

￨房

陸一一■

、.
｡I
I
I
=

I
へ

毛一一ヴーL0−、2
一暴風蔚謝徽餅潟

1

搬送件数・心拍再開率︵％︶

慨1

20

５
４０
４５
３０
３５
２０
２

50

25

ブ0

5

y＝･a￨OW4X3+0"319"2．a348微十プ2.8

55

一■︾望

25

20

30

一一一一

■■■

30

60

心拍再開の有無

心拍再開の有無35

Responsetime・搬送時間と心拍再開

5

0

＝

プ5

20

25

30

3540

ﾛ

じ

45

へ

じ

50

55

ReSPonSetime(分）
姥r℃G"2泥（方麺7の図60HCPAの転帰
1週間〜1ヶ月

1ヶ月以上

12

会復帰:1.0％87

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜原著＞,L､拍再開例は84例(42.4％)であり, 1ケ月以上の生存の依存性と一致しているll).本検討では84.3%の症

例は重度障害を認めるものも含めて9例(4.6％)であ

例が30分以内に来院しており，救命救急センターとった．完全社会復帰例は2例(1.0％)であった．

しての守備範囲はほぼ妥当と思われるが， より救命

(9)Utstein記録の有無:Utstein記録のあるものは186

率を高めるためには救急医療圏の設定，例(89.0％)であった．

ーなどの使用などの検討を行うべきである．
(3)年齢：今回の結果より心拍再開率には年齢によ【考察】る大きな差異はないことが示唆される． percuta‑(1)救命行為に関して:bystanderCPRの有無による

neouscaIdiopulmonarysupport:PCPSは心停止に陥っ

OHCPAの予後に関する検討は様々であり，①有用た患者の有効な補助循環法と考えられ'2), PCPSに性を示唆するもの2)，②心原性に限り有用性ありとよる二次蘇生率は通常の処置による予後を上回ってするもの3)，③心拍再開率には寄与するが生存退院いる'3)．

率には関与しないとするもの4)，④心拍再開及び予の項目があり，本検討での平均年齢が63.9歳である

後に関与しないとするものs)6)があり，本検討ではこと，年齢による心拍再開率に差がないことからこ

bystanderCPRそのものの有用性が否定される結果との項目は再検討の余地があると考えられる．

なった． これは正確なbystanderCPRが施行されてい(4)原因傷病：松田の報告'0)では監察医務院で検死ないことを意味している可能性もある．ニューヨーク

された326例(75.6％)を含めたOHCPA症例431例で市では目撃のある心原性OHCPAに対してbystanderの内因性疾患は83.8％，外因性疾患は16.2%としてCPRが施行される率は32.0〜40.0%であり7)8)p大阪

おり，急性心筋梗塞，急性心停止などの心疾患は

府では24.0％9)，大阪北摂地域では27.9％5)と当地の47.1%を占め， また検死症例の臨床診断との不一致

17.2%の比ではな<,bystanderCPRの啓蒙の不足には40.5％に及ぶと報告している．本検討では内因性よる質の低さからくるものかもしれない．特定行為疾患，心疾患の占める割合が松田の報告より低い結に関しては, EGTAは有意差を生じないとする松田果となったが，その理由としては本検討での原因傷の報告'0)と同様の結果となった．特定行為の有無

病診断の多くが臨床診断によりなされており，不正による搬送時間の長さには有意差は認められず，確であった可能性が考えられる．

EGTAによる気道確保の効果には疑問が残る．

しかし一方では中谷の救急救命士の特定行為に要する時間の検討では，気道確保では約6分間の有意な滞在時間の延長を認めたとしている4)．

しかしその導入基準には「年齢60歳未満」【結需】(1)当センターにおけるOHCPA209症例を統計的に検討した．

(2)時間的因子：目撃されたOHCPA症例の心拍再開(2) bystanderCPRの施行率は17.2%であった．

率は目撃のないものより有意に高く， 目撃された症

byStanderCPRによる心拍再開率改善は認められな例の心拍再開率, ICU入室率及び生存退院率は目撃かった．

がないものに比べ有意に高くなるとする文献の結果と一致し2)4) '0)，心拍再開率にはOHCPAに陥ってから高度救命処置が行われるまでの時間経過が深く関与すると考えられた． responsetime及び搬送時間は

88

ドクターカ

(3)食道閉鎖式エアウェイによる気道確保は心拍再開に寄与しなかった．

(4) 目撃されたOHCPA症例の心拍再開率は有意に高かった．

心拍再開率に有意に関与し，心拍再開率は経時的に(5) responsetime及び搬送時間は心拍再開率に有意減少するという結果は, LarsenのOHCPA症例生存に関与し，時間的因子の重要性が示唆された．

率の①心停止からCPR開始までの時間，②除細動実(6) 89.0％の症例にUtstein記録があり，分析に大い施までの時間及び③高度救命処置開始までの時間へに貢献した．全国統一の記録収集が望まれる．

日本救命医療学会雑誌Vol・ 172003＜原著＞−． 日本救命医療研究会雑誌Vol.1019967‑14【参考文献】

7)LombardiG,GallagherJ,GennisP. :Outcomeofout‑ofL1)AmericanHeartAssociationincollaborationwith

ILCOR:Guidelines2000fbrcaldiopulmonary1℃suscita‑
lionandemergencycardiovascularcare: International

8)KassLE,EitelDR,SabulskyNK,etal:One‑yearsur‑
vivalafterprehospitalcaldiacarrest: theUtsteinstyleconsensusonscience.Ci1℃ulalionlO2(8),2000

2）松宮直樹：土浦協同病院救命救急センターにおける院外心肺停止の治療成績．

hospitalcardiacamestinNewYorkcity.JAMA,1994;
271:678‑683

日農医誌49巻5号733‐

appliedtoarural‑suburbansystem.AmJEmergMed,
1994;12： 17−20

9）森田大,行岡秀和,平出敦他：大阪府における病院

739頁2001. 1

3）西森茂樹,杉田学,清田和也他:Utsteinstyleに基づいたout‑ofLhospitalcardiacarrEst症例の検討．救命救急医療研究会雑誌Vol.9199577‑83

4）中谷寿男,遠藤幸男,小林国男:UIsteinstyleによる
院外CPA症例の集計とその問題点．救命救急医療研

外心停止症例の転帰調査‑Utstein様式を用いたコホート研究一.大阪医学Vol.34(1)200055‑60
10)松田環：救急救命士制度運用後の病院外心肺停止例の検討．

JJAAM;1995:240‑252

11)LarsenMP,EisenbergMS,CumminsRO,etal:PIedict‑ingSUrvivalfiomout‑ofLhospitalcardiacarrTest:Agraph‑

究会雑誌Vol､91995:69‑75

5）明石浩嗣,平出敦,林靖之他：大阪北摂地域における病院外心停止症例の記録一ウッタイン様式導入1
年6か月間の検討一． 日医雑誌第122巻第6号平成icmodel.AImEmergMed,1993;22:1652‑1658

12)宮崎弘志,橋本光三,西沢英雄他：偶発性低体温症
による心肺停止症例に対して人工心肺を使用した一症例．救命救急医療研究会雑誌Vol.71993:61‑68

11 (1999)年9月15日1071‑1075

6）今井健介,兼坂茂,飯塚一秀他：院外心肺停止症例の予後‑UIsleinstyleの指標と心電図所見を中心に

13)伊藤靖,吉田正志坂野晶司他:PCPSで救命した
CPAOA例．治療学vol､31no.8, 1997: 1031‑1034＜質疑応答＞[座長千代孝夫(日本赤十字社和歌山医療センター)］

ウッタインでやられていますが．

千代どうもありがとうございました．

内野(日本赤十字社和歌山医療センター）

座長の私が共同演者ですので，なかなかコメント

ウツタイ

ンの中には一応目撃者の項目があるんですけれど

まずも，意外とそこは記載漏れがあるものが多いので，､数が非常に多いですね．それからウツタインをベ実際に検定にかけた訳ではないのですが．やはり印

ースに，それにプラスしてウツタインの様式に則ら象としては， 目撃者がある方が心拍再開率が高いとない搬入患者も含まれた，割ときっちりとしたデーいう印象がございます．ただ，今のところデータをタだと思います．そして結果としては，やはり昨今数値化したものはありません．

言われておりますような論議点・討議点が，同じく三宅そうですか．

し難いのですが． 自画自賛ではありませんが，露にされていると思っております．

ご質問．ご討議をお願いいたします．
三宅(大宮赤十字病院）

かなり重要なポイントだと思うんです．先生の所も，かなり広範囲から患者さんが来ておられるよう

ウィットネスがある場合となので．いつからそういう状態であったのかによっない場合に分けての, bystanderCPRあるいは特定行ても，心拍再開率，蘇生率が違ってくると思います

為によって，心拍再開率などに差が出ているのでし

ので．

ょうか？

目撃者の有無， 目の前で倒れたとか…．

またその辺をお調べいただければ有り難いと思い89

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3
＜原著＞

ます．

とECGの装着時間に差があります． という事は，お内野はい．

そらく運び込んでから付けているのではないかと推実は時間帯を提示するというのは ひとつは目撃者と関係があるのではないかという発想からなんで平川そうですか．僕は，そこが一番大事だと思う

す．

んです．せっかく特定行為ができる,DCができる

しかしウツタインを見ても，あるいはそれ以外の症例も約1割含まれていますがそのカルテの記

のに…．

いかに早くVFを見つけてDCをあてるか

載を後で見ても， 目撃があったかどうか判らない事が重要なのに，それが生かしきれていないという事が多いんです．ですから今回は，残念ながらその検が大阪でもありまして指導しているんです．

討は含めておりません・

今後そちらの方の指導もしていただければと思い

千代確かに， 目撃されたCPAであるかどうかは非ます．

常に大きなファクターであると思います．それから，

内野はい．判りました．

我々もやってみて吃驚したんですけれども，今演者

千代大阪の新しいウツタインには， 「何故持ってが触れましたようにウツタインできちんと用紙も揃いかなかったか」という項目ができましたよね？

えているのに，医療機関側の怠慢かもしれませんけ

何故現場で心電図を着けなかったかという…．

れども全てが含まれていないという事がございまし平川僕はウツタインのチームに入っていませんのた．

で，それはちょっと判りません．

もうひとつは，救急隊を経過して運ばれない

CPAもございます．それはそれでウツタインには載

過去の今までのものを調べたら，そういう項目はせていない． この辺りの誤差を少し修正しなければありませんし我々も時間差で見ていました．実際にならないという事を，今回感じました・

現場で聞いてみると，数年前まではほとんどが収容はい， どうぞ，
平川(関西医科大学）してからモニターを着けていたということです．現

ちょっと教えていただきたいのですが．

社会復帰例を考えるとやはり在でもいくらかの救急隊は， まだ収容してからモニターを着けるということなので，そちらの方を指導

最終的には色々なファクターがあるでしょうが
lOVFの患者をいかにしています．

千代はい， どうぞ、

早くDCにかけて戻すか,， という事でしょう．そう兼坂(昭和大学藤が丘病院）

考えると，救急隊がいかに早くモニターを着けてが．

今の論点についてです

VFを見つけてカウンターを当てるかだと思います．

法的には医師の指導の元でしか出来ませんから，

ところが我々が調べてみると，救急隊は 現場 に

現場に直通の電話ラインなりがないと，救急車に収モニターを持って行かずに，先に患者を救急車内に容してからでなければ現状では出来ないと思います

収容してからモニターを着けてカウンターをかけるが．それは横浜でも同じです．そこが何とかならなという症例も結構あるんです．持っていけない場所

い限りはちょっと厳しいのではないでしょうか．

は別にしても，現場の場所に関わらず…・ですから千代はい， どうぞ、

我々はその点を指導しているんですけれども，和歌

三宅さいたま市では携帯電話を持って現場まで行山ではどうでしょうか？必ず現場のって，そこから電話をしてOKを出しているんです所

90

測されますね．

倒れているまでDC付きモニターを持って行って，まずそが…．そういう状況であれば，すぐに除細動をかけこで診てDCをかけるという事をされているでしょられると思いますが．

うか．

千代この問題は今まさにHOTなので， これをきっ内野指導をしているかどうかは判りません．ただかけに始めてしまうと，数時間になるのが恐いのでウッタインの記載を良く見ると，現場到着時の時間

この辺で(笑)…．

日本救命医療学会雑誌Vol, 172m3
＜原著＞

はい，

どうぞ、

高橋(昭和大学藤が丘病院）

るというお話しだったので， ちょっとお聞きしたか
ちょっと確認したいのったんです．

千代和歌山市と言うか当センターの救急患者の特ですが．

内因性の疾患で，死因が書いてありましたね．あ色なんですけれども，その殆どの99％以上が通院患

れはどういう…？推定なんですか？確定なんで者なんです．当院に運ばれたCPA患者は， .その病歴

しょうか．

が当院のカルテとして把握されている症例です．で内野ほとんどが確定ではなく推定です．

すから悪性腫瘍にしても， これは類推ではなくて，

高橋和歌山市は判りませんけれども，東京，横浜

どういう病気でどうなっているか判っているというといった所は監察医制度があるものですから，ほと事で挙げております．

んど判らないんですね．

それからちょっと話しが戻りますが．

千代ベースはウッタインの様式の原因疾患の所でCPA患者のうち心原性でVFのみが社会復帰率がすから，例の如く除外されると心因になってしまう

高くて，それにAEDのみが有効であろうということという，あの項目です．

は間違いないと思われます．それに対しての対応は，

高橋そうですか．

今後各種の事をやっていかなければならないと思っ

悪性腫瘍のものがあるので，そういうものに関しては問題があるという話しですけれども，内因性の死因の中に，

悪性腫瘍が元々あったから「悪性腫瘍で死んだ」と判断できるのか？
瘍で死んだ」という問題があています．

それでは，時間がありませんのでこれで終わりとさせていただきたいと思います．ありがとうござい
ました．

9I

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜症例報告＞CPAで来院し
CABGとICD植え込みにより社会復帰した一例
昭和大学藤が丘病院救命救急医学科!）

野村直人1)
下島

浅野冬樹l)
桐2）

東

兼坂
裕圭2）

循環器内科2）茂l)

高橋愛樹l)

嶽山陽一2）

救急隊現着時に心室細動(VF)を呈し，救急車内除細動にて心拍再開し，蘇生に成功し，最終的に社会復帰した院外CPAを経験した．蘇生後，循環器内科にて冠動脈造影の結果心筋梗塞と診断され，胸部外科にて冠動脈バイパス術が施行された．術後も頻回にVFが出現するため
電気生理学検査(EPS)を施行した． その結果アミオダロンの投与，植え込み型除細動動器(ICD)植え込みを行い軽快退院した. CPA状態で来院した患者の救命率は非常に低く当院でも年間約200例のCPAに対し救命率は4%程度であるが，その中で社会復帰した例はO.5%程度である．

KeyWords:心肺停止，社会復帰，植え込み型除細動器

院外CPA症例として当施設へ搬入され，蘇生にた．救急隊員による蘇生開始後VFとなり200JでDC成功した後に心筋梗塞の診断のもと精査加療され，2回施行にて心拍再開しラリンゲルマスク挿入され社会復帰した症例を経験した．

補助呼吸されながら当院救命センターに搬送され
た．

[症例］

入院時現症：当センター搬入時

61歳男性, 166cm56kgタクシー運転手

JCS:300

現病歴: 1年ほど前から胸部不快感を認めることが

GCS:EIVIM2あったが放置していた． 2週間前から2分ほど続く左瞳孔左右ともl.5mm

胸背部痛を何度か認めていた．

朝，仕事中タクシー車内にて意識消失しているの対光反射左右共無し

血圧146/90mmHg

を同僚が発見し， 119番通報した．同僚による心臓

脈拍116/min

マッサージが行われたが救急隊現着時にCPAであっ呼吸14/minACaseofRecoveryfiomCardio‑pulmonaIyAn℃st・
NaotoNOMURA(EmergencyMedicme,ShowaUniversityFUjigaokaHospital)etal.

日本救命医療学会雑誌Vol､ 172003＜症例報告＞

写真1

血算，生化学検査異常認めず
胸部単純XP:心胸郭比59%(写真1)

ECG:入院時心電図にて完全右脚ブロック異常Q波をⅡmaVfに, ST上昇をV2からV4に認めた（図1)(図2).UCGにてinferior‑posteriorhypokinesisの所見もあったため心筋梗塞が疑われた．緊急冠動脈造影が施行され,#@100%#@99%#@90%の狭窄が認められた(写真2)(写真3)．左室造影にてSeg2,
3,4,6にseverehypokinesis,EF467%などの所見があり，トロポニンIが7.95と上昇している事から右冠動脈領域の陳旧性心筋梗塞，左前下行枝領域の急性心筋梗塞と診断した．二1,ログリセリン等を使用

し冠動脈拡張を図り経過観察していたが，冠動脈バイパス術（以下CABG)の適応と判断し第10病日，

右内胸動脈一左冠動脈前下行枝，胄他大綱動脈一右冠動脈のバイパス術が施行された．
術後経過：今回のエピソードは心筋梗塞による心室細動（以下VF)がCPAの原因と考えられたため第

図1
1.心郡

王

図2

Z

可・寸勺■﹄Ｉ︾０００γ､ごう/ も〜1/へ1『‑,すへ︑

rYYYYYW−−

卜､;=‑v v 可お︽．

v八J､､,､人ヂv人̲人銅人"』L人ヨヘ人"噂Jk
1

鼎 ﾙｰﾍ,−､−4，−呈ﾚｰｰﾉﾚ〜し−4戸､舟。
鋤
が
砂

州
11

召

当

94

別,へ』

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜症例報告＞

写真3

写真2

P

I

一

I

45病日に，電気生理学的検査（以下EPS)を施行しが予後に影響することは少ない．一方心筋梗塞慢性た．右室からの刺激で心室頻拍（以下VT)は容易期に生じるVTは解剖学的基盤に基づくもので突然に誘発され脈拍250以上となり血圧30mmHg以下に死の原因となりうる．慢性期のVTの発生機序は緩低下し意識消失した． このためVTstudyは続けられ

徐伝導部位において擁痕化した心筋組織を旋回する

ずアブレーションは不可能であった．そこでアミオ

リエントリーと考えられている．本症例も心筋梗塞

ダロン(400mg/day)を開始した．

がありVT,VFを合併しCPAに至ったものと考えられアミオダロン導入3週間後に再びEPSVTsmdy施行
した．右室からのプログラム刺激にてVT出現しVFへ移行し，意識消失した．薬剤のみによる致死性不る．従って突然死予防の治療が必要であると判断された．

[再発防止のための治療］

整脈の予防は困難なため植込み型除細動器（以下ICD)植え込み適応（クラス1)にて79病日に植え込みを行った（図3)．その後もVT,VFは誘発されず， 93病日退院した．
[考察］

急性の心筋虚血では， 自動能の冗進リエントリ

1．抗不整脈薬

基礎疾患に伴うVTに対しては多種類のチャンネルの抑制やβ遮断作用を併せ持つⅢ群薬のアミオダ
ロンがVT, VFによる突然死を予防し生命予後を改善するといわれている．
2．カテーテルアブレーション

ーのいずれの機序でもVTが生じうるが，多くは虚特発性VTの90%以上は根治可能であるが，基礎血の治療あるいは自然経過にて改善し,VTの有無

疾患に伴うVTは，多源性であることや血行動態の5

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜症例報告＞

図1…▲皿W､皿BG
璽酉輸坐HP

ぬlO8Donlq−了C●tnD

函C空堂堂pp14◎85寒4．U！

VT破綻が生じるためアブレーション至適部位の同定が2． 34歳男性の特発性心室細動(Brugata症候群）
で配偶者がbystanderであった症例困難であり根治率は5,60％にとどまる．血行動態の安定した単形性VTのみが適応となる．

を経験している．

3．植え込み型除細動器

院外CPA患者が蘇生される要素としては，根治治療ではないが，突然死の予防にはもっとも効果が高く血行動態の悪化を伴うVTでは第1選択と2． VFの出現なる11．心停止からの蘇生の既往例,VT,VFの既

3． Responsetimeが短い

往を有し抗不整脈薬の使用や手術にもかかわらず電

4.Anesttimeが短い

気生理学検査で誘発される例，坑不整脈薬の使用に5．年齢が若いもかかわらず失神発作の既往を有するQT延長症候群などが対象とされている．

種々の報告によると院外CPA患者の1ヶ月生存率などがあげられる6) 11).

社会復帰した3症例とも上記の要素を満たしていた．

は2.7から3.4％である2) 11)．当院においては過去3

今回の症例では院外でのwimessの迅速な通報，年間に3例(1.5%)の社会復帰患者を経験した・

bystanderのCPR,救急隊のDC,マスク換気等の蘇

本症例のほかには

生処置により，又当施設到着後は救命センター，循

l. 39歳男性の広範囲前壁の急性心筋梗塞で救急
車内でVFとなった症例妬1．Wimess,bystanderCPRがある

環器内科,胸部外科等の連携により社会復帰を見ることができた．

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜症例報告＞

6）村上昌宏,相原啓二,南立宏一郎：当院に搬入された[文献］

院外心停止症例の検討．

1）鈴木誠桜田春水：坑不整脈薬のすべて．

先端医学7）斎藤大蔵,岡本芳明,金子直之：数掻化理論による院社3362）西正巳,宮本誠司：奈良県中和地区における救急救命士特定行為の検討.救急医学

1998;22:229‑233

3）西崎統：救急医療システムの現況．

クリニカ

vol.

外CPA症例の解析．

日救急医会誌2000;11:43‑51

8）円山啓司,黒澤伸,千葉智広:BystanderCPRは院外心肺停止患者の社会復帰率を改善させた．

救急医学l997;21:958‑961

27No.52000

4）坂本哲也：救急救命士の特定行為はCPAの救命率向上に効果があったのか．

産業医科大学雑誌2001 ;23(2): 139‑146

救急医学1999;23:9）田中孝也：テレホンCPRでは心臓マッサージだけでも指導する．救急医学2㈹1 ；25:599‑603

10)金弘： ドクターカーの運用．

1909‑19125）西原功,平出敦,森田大：大阪北摂地域における院外
心停止症例のUtStein様式に基づいた記録集計結果．

ICUとCCU

1999;23(7):497‑502
11)清野洋一：市民と救急隊員の役割．

ICUとCCU

1999;23(7):483‑489

JJAAM1999;10:460‑8＜質疑応答＞[座長千代孝夫(日本赤十字社和歌山医療センター)］

判断で行っております．

千代どうもありがとうございました．

千代ご質問は，何かございますか？

救命率の非常に低いCPA症例の中で，言い過ぎか

はい， どうぞ、もしれませんが，救命できる唯一のパターンではな

兼坂(昭和大学藤が丘病院・共同演者）

いかと思っております．それも起こるのが，大体

ーでは救命センターの当直医と，症例によっては循

A1に合併してのVT, VF例ということで，その後環器内科の当直医などが呼ばれまして，その補助をVTのコントロールに非常にご苦労された症例だとします．そこで原因から循環器内科の患者であると思います．

思われる場合には，循環器内科の当直医に従います．

救命センタ

ディスカッションをお願いいたします．

しかしやはり力量が少しありますので，全例が同じ先生の所の,VT,VFでの治療のプロトコールなようなプロトコールに従えないというのが現状でどはどうなっているのでしょうか．一般論で結構なす．できれば，出来るだけ血行動態をサポートして，のですが．

カテに持ち込むのが理想的なのですが．本症例のよ野村(昭和大学藤が丘病院）

救命センターを出てかうに比較的スムーズにいく症例は少ないです．

らの治療は，循環器内科の先生にお任せしてしまっ

千代何かご質問はございませんか？

ているんです．それで，私共は急性期しか拝見して山口(杏林大学）

おりませんので…．

1つ教えていただきたいのですが．

AMI後にCABGを行っておられますが， こういっ

千代ERの場合で結構なのですが．かけてもかけた場合CABGを行う時期であるとかCritieriaとか，ても効かないという場合がありますよね．

蘇生に関して神経学的予後などのCritieriaなどが，野村何回やるとどうなるという，はっきりとした

もしも先生の所でありましたら教えてください．

プロトコールは設けていません．その時の当直医の野村本症例では，搬入翌日にCAGが行われてお97

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜症例報告＞

りまして，心筋梗塞と診断が下っております．胸部

いのでしょうか？

外科との兼ね合いもありまして，第10病日にCABG

兼坂私からお答えします．

を行っております．ただCritieriaに関しましては，

まず最初に， カテに関しては意識の回復が見込ま

救命センターには…．胸部外科に手術はお任せしてれると主治医が考えた場合に，時間外であればスタおりますので，何日後に手術をするというような事ッフで考えて判断をして， カテ班がオンコールされはありません．

ます．それでカテをやった結果オペ適応を考えて，山口そうしましたら，胸部外科が「この日にやる」

血行動態の状態に応じて胸部外科がサポートするとと言った時にやるという事でしょうか？

いう順番です．

野村そうですね．

山口ありがとうございました．

千代出来る限り早期にやるのか，あるいはゆっく

千代カテは即刻ですよね．それでCABGをいつやり待った方が良いのかというご質問だと思いますが．

るのかという事は， 2枝， 3枝でちょっと変わってくこういった2枝， 3枝などの場合, CABGは早い方が良いのでしょうか？

それともゆっくりの方が良るのではないかと思うのですが．

それでは， どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol, 172003＜原著＞

重症クモ膜下出血による来院時心肺停止例の検討
さいたま赤十字病院救命救急センター・集中治療部，脳神経外科＊

三宅康史

横手

龍

清水敬樹

杉田

学

高橋俊栄＊
クモ膜下出血(SAH)により心肺停止(CPA)に至る原因と予後改善の方策を検討した．平成

12年4月〜14年8月にSAHによりCPAに至った38例につき， 目撃者・bystanderCPR・特定行
為の有無と蘇生率，心電図，頭部CT,生存期間と最終死因などを調査した． CPAに占める
SAHは6%(平均年齢59才，蘇生率63%),来院SAH患者に占めるCPAは14%,現場心電図は，

目撃者のある場合PEA(pulselesselectricalactivity),ない場合心静止が有意に多く，心室細動はなかった．呼吸停止を先に来したものが3例あった．蘇生例の頭部CTは，全例Fishergroup lVで脳室内逆流を81%に認めた．剖検例では心に器質的変化は見られなかった. 30%に先行するSAHの症状がみられ， このうち38%は病院受診にもかかわらず正診されなかった．最終的に全例死亡した．以上よりSAHによるCPAの原因として，脳幹圧迫と急性水頭症による神経原性ショックと呼吸停止が主な原因と考えられた．予後改善のために，初回破裂後，特に時間をおいて受診するSAH患者を的確に診断し，再破裂によりCPAに陥る事態を避けることが重要と考えられる．

KeyWords:クモ膜下出血，来院時心肺停止，神経原性ショック，心室細動，特定行為【目的】【対象と方法】

来院時心肺停止（以下CPAOA)で来院するクモ

平成12年4月から14年3月までの2年間にCPAOAに膜下出血（以下SAH)は，突然発症し心拍の再開をて当院救命救急センターへ搬送となった外因性

見ても最終的に予後不良例が多く，働き盛りを失う

CPA144例を除く内因性CPA患者414例を対象に，家族の悲しみも強い．今回2年間のCPAOAに占める

SAHを原因としてCPAOAに至った（以下SAH‑CPA)

SAH例の疫学調査と，検討期間を更に5ヶ月延ばし

患者の疫学調査を行った. SAHの診断は心拍再開し対象患者を増やした上でCPAとなる原因と予後改善なかった例では後頭下穿刺，蘇生例(=IcU入室例）のための方策を検討した．

では頭部単純CTスキャンにより確定した． さらにClinicallnvestigationofCardiopulmonaryArrestDuetoSubarachnoidHemorrhage.
YasufilmiMIYAKE(EmergencydepartmentandcriticalcaI℃unit,SaitamaRedCrossHospital)etal.

99

日本救命 医療学会雑誌Vol. 172m3
く原著＞

表1

蘇生例，非蘇生蘇生例
26

12

平均年齢（才）

58.3

62.6

男女比
心電図

16: 10

3：9

PEA

12

4

心静止

13

6

Vf

0

0

16/26

4/12

*

*

目撃者あり／症例数

BystanderCPRあり／症例数

7／26

l/12

特定行為あり／症例数

18/26

4/12**

頭部CT

予後

SAHのみ

3

SAH+IVH

21

SAH+ICHI

SAH+SDH1

24時間以内死亡

17

48時間以内死亡5

1週間以内死亡1

植物状3

胸部レントケン上肺水腫あり
*n.s・

1

9

8

**P<0.05

平成14年8月までのSAH‑CPA症例12例を加え， 目撃

院したSAH‑CPA全38例の平均年齢は59.6歳（男女者(目の前で倒れCPAに至った)･bystanderCPR・救比=19: 19)であった．蘇生例26例の平均年齢は急救命士による特定行為の有無，救急隊到着時の心58.3歳（男女比=16: 10), このうち発症時目撃者

電図，蘇生例の頭部CTスキャンによるSAHのパタのある例は18例(69%)に対し，非蘇生例12例の平ーン，生存期間と最終的な死因を調査し,warning

均年齢は62.6歳（男女比＝3：9)， 目撃者のあった

leakageの有無と症状・病院受診歴につき家人より聴のは4例（33％）に過ぎず， この内の3例は72歳， 78取した． また剖検を行い得た非蘇生例1例の結果も歳， 90歳であった．

併せて検討した．統計学的検討はx自乗検定によっ
た．

【結果】

救急隊到着時の心電図は， 目撃者のある蘇生例では10例(62.5%)でpulselesselectricalactivity (=PEA),残り6例は心静止(37.5%), 目撃者のない蘇生例ではPEA2例(22%),心静止7例(78%)であっ当院2年間のCPAOA患者の総数は565例，外因性

た．一方非蘇生例では目撃者のある4例全員がCPA144例を除く内因性CPAは414例で，その蘇生率

PEA(100%), 目撃者のない6例は全例心静止(100%)は121例(29.2%), SAH‑CPAは26例(6.0%)を占めであった． なお心室細動（以下VF)を示す症例は

蘇生例は16例(63%)にのぼった．同時期2年間のなかった．

当院脳神経外科来院SAH症例は133例(gradeI〜Ⅳ),(PEAと心静止）を統計学的に検討したところ，

SAH‑CPAの占める割合は26/159 (14%)であった．

撃者がある患者ではPEAが，ない例では心静止が有症例のprofileを表1に示す．平成14年8月までに来

l

非蘇生例

症例数

これを目撃者の有無と到着時心電図

意に多かった(P<0.001)

目日本救命医療学会雑誌Vol.172m3
＜原著＞

図1

目撃者･by‑standerCPR･特定行為の有無による蘇生率
目撃者あり

目撃者なし

21

16

ありby‑standerなし

ありby‑standerなし

且

且

旦

且

5

16

3

13

川

(蘇生例）

川

「蒋壼宥和「蒋歪存薊且旦

旦且あり2なし3あり10なし6あり1なし2あり9なし4

2/2

10/10

1/1

5/9

3/3

2/6

1/2

2/4

次に目撃者, bystanderCPR,特定行為の有無によ施行された．死亡例の1例で心拍再開中に頭部CTス

る蘇生の結果を図に示す(図1)． 目撃者があればby‑

キャンが施行され， 27例の来院時頭部CTスキャン$tanderによるCPRによって全例蘇生可能, bystander

におけるSAHのFisher分類(SAHの広がりと厚さ),

CPRがなくとも特定行為によって全例が蘇生でき

脳室内出血(IVH),脳内血腫(ICH)の有無を調べた． 目撃者がなくても約半数の蘇生成功例が見られた．全例でFisherのgroupⅣを示し脳底槽には左右た．特定行為の内容は全例器具による気道確保が為差なく厚いSAHが確認され, 22例(81%)では脳室されており，救急隊到着から病着までVFは1例もな

内への逆流と思われるⅣHを認めた（第四脳室までく特定行為に除細動はなかった．統計学的には， 目

6例，第三脳室まで5例，両側脳室までll例)． SAH

撃者の有無, bystanderCPRの有無では蘇生率に有意のみは3例, SAH+ICH(両側小脳半球) 1例，その差を求めなかったが，特定行為の有無では蘇生率に他(SAH+両側硬膜下血腫) 1例であった．

有差差を認めた(P<0.05).

剖検が58歳男性の非蘇生例に施行され，脳室内逆呼吸に関して， 目撃者のある症例で呼吸停止が先流を伴い脳底槽から両側Sylvius裂，大脳表面に拡がに確認された症例は3例あり，人工呼吸にも拘らず

るびまん性の濃いSAHを認め，右中大脳動脈瘤の破心停止に至り，その心電図は心静止1, PEA1,不明裂が確認された．心臓では明らかな冠動脈の器質的lであった． 2例にWBチューブによる気道確保がな

変化はなく，心筋にも内膜下梗塞，凝固壊死，出血され3例とも蘇生した．

性梗塞，収縮帯壊死は認められなかった（写真

レントゲン，臨床症状から肺水腫が疑われたものは全体で17例(46%), この

1a,1b)．全身の臓器にうっ血が認められた．

うち蘇生例9/24（38％)，非蘇生例8/13 (62%)であ

SAH‑CPAに至るまでに頭痛，嘔吐，後頚部痛，った．明らかな誤嚥症例は6例あり， 3例は蘇生した

目のかすみなどの症状を訴えたものは，聴取されたが， このうち窒息がCPAの原因と考えられる症例が範囲では13例(34.2%)あり，病院受診例が5例1例存在した．

(13.2%), このうち神経内科受診1例，脳神経外科

蘇生例には全例心拍再開後に頭部CTスキャンが受診l例，頭部CT撮影がl例，頭部MRI検査が2例にIOI

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003
＜原著＞

写真1

58才男性SAHによるCPA非蘇生例■

1a

心の断面冠状動脈は器質的変化なく，心筋に明らかな変色，肥厚，線維化を認めず心筋梗
塞所見なし．

1b

心筋のミクロ標本．細

胞浸潤，収縮帯壊死、出血性梗塞，凝固壊死を認めず．

施行されたが，いずれの症例もSAHの診断には至っ

性CPA414例に占めるSAH6%は，北原ら1), Shapiroていない．

ら2)の10％より少なく，解剖例から報告した佐々木

最終的には蘇生した26例全員が死亡した． 24時間

ら3)の6％とほぼ一致している. SAH症例に占める

内死亡17例（65％)， 48時間内死亡5例（通算85％)，

CPAの割合14%は，北原らI)の10%より多い． これ

1週間内死亡1例（同88％)，植物状態まで改善した

らは診断方法の違いより，地域性，検討時期の違い

患者は3例（12％）に過ぎず, 1例にGuglielmi

によるものと思われる．

deir'chablecon:GDCが施行された．

救急隊到着時の心電図：金ら4)によると，死体現象【考察】
CPAに占めるSAH症例：当院における2年間の内因102を呈していない内因性CPA患者の現場での心電図は，心静止78%,VF13%, PEA+徐脈9%であることからも, SAH‑CPAではPEAの割合が明らかに高日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3
＜原著＞

い、

また目撃者のある場合にPEAが(PEA:心静ABR, EEGの十数分にわたる消失,CPPの急激な低止=14:6),ない場合に心静止が有意差をもって多下は，破裂により脳幹・大脳皮質を含む脳機能の一w, (PEA:心静止=2: 13)ことから(P<0.001),

時的な消失を物語る．

SAH‑CPAでは，発症早期にPEAを生じその後心静剖検例における心筋の変化：冠動脈の閉塞・硬化，止に移行する可能性が示唆される．

またVFを示す

心筋の線維化，心肥大は認められず， 白血球浸潤，症例が存在しないことは,@SAH発症直後からVF

凝固壊死，収縮帯壊死，断裂，波状走行など器質的が生じ時間の経過に伴いPEAから心静止へ移行してな変化が全く見られないことは超急性期に死亡に至いる可能性と，②発症直後の交感神経緊張の後に神ったことを示し， また心筋梗塞の特徴的所見，ある経原性ショックに以降し，徐脈十血管拡張に伴う低いは過収縮や過伸展などの交感神経系過緊張の特徴

血圧を生じPEA・心静止へ至る可能性がある．

さいも示さない．凝固壊死，収縮帯壊死は心筋梗塞に特たま市では覚知から現場到着まで平均5.5分（平成

異的と言われ6)， またSAHの突然死の原因ともいわ

13‑14年）であり，今回VF症例が存在しないことをれるが，蘇生， ショック，心外傷，体温異常，中毒考慮すると，②の経過をとる可能性が高いと推察さなどでも起こることがすでに示されており7),CPAれる．

の原因としてではなく，治療の中で生じた結果とい

中枢性肺水腫：レントケン上肺水腫像を示す例は半う意味合いが強いと言える． このためSAH‑CPAの数近くに及んだが，持続的な低酸素血症を示したも心筋障害は二次的であると考えられる．

のは2例に過ぎず，出血直後の交感神経の過緊張

SAH直後の心肺停止の原因について：以上の検討か(強い頭痛によりカテコラミンの大量放出，血圧上ら，突然のSAHによりおこる頭蓋内圧の上昇，脳の昇，肺動脈収縮）で生じる中枢性肺水腫の場合と，直接圧迫により，①視床下部にある自律神経中枢8）

心停止や蘇生行為によるうっ血や肺胞出血の場合がの機能停止による神経原性ショック，すなわち徐脈あると考えられ, SAH‑CPAにおいては診断には注と血管拡張からのショック，心停止，②脳幹部の呼意を要すると考えられる．

吸中枢の圧迫から生じる呼吸停止，③嘔吐・意識障

prehospitalcare:今回の検討からSAH‑CPAの場合，害からの窒息，低酸素血症， などが関与しCPAにい目撃者のあること, bystanderCPRが統計的に蘇生率たると考えられる． これ以外にも，出血による強いに影響しないことは衝撃的ではあるが，救急救命士

頭痛，高血圧，肺水腫→再出血→CPAに至る例や，による器具を用いた気道確保（除細動なし）によっ

minorleakage→心電図変化→致死性不整脈→CPA症て蘇生率の向上を見ることは，救急救命士の器具使例も存在するであろう．ただ，出血直後にCPAに至用による換気・酸素化の技量向上によると推察される例では，山本ら9)の指摘するような急性期の交感

る．

神経系活動冗進による機能的変化， カテコラミンに蘇生例の頭部CTの特徴：北原らI)の検討からSAH

よる心筋障害，自体が強く，血腫を伴う症例が少ないことはすでにえられる．

指摘されているが，今回CTを撮影し得た27例中22

最終的な死因について：心拍再開後も48時間以内に例(81%)でSAHに加え脳室内逆流（第四脳室まで85％が死亡しており，蘇生時に使用したカテコラミ

6例27％，第三脳室まで5例23％，側脳室まで11例

ンによる一時的な血圧上昇と， 自発呼吸の出現，瞳50％）が見られたことは，そのSAH発症時の出血の孔縮小傾向が見られても，その後心原性ショック，強さを物語っており，脳幹・脳底部への直接圧迫，

臨床的脳死状態となった． 48時間以内死亡例では，急性水頭症による頭蓋内圧の急激な上昇が示唆され心停止によるstanning (気絶心筋),no‑renow現象

る．佐々木ら5)の症例が示すように，脳動脈瘤の再(微小血栓により血流再開後も血流の回復が見られ破裂時に脳室ドレーンからの動脈性出血とともにない), lethal !℃perfUsioninjuIy(致死性再潅流障害）とは異なる機序で心停止に至ると考I的日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜原著＞など二次的な心筋機能の低下が死因と考えられる．

効果的な検査を選択する必要がある．特に発症後すその後は脳死，感染が死亡原因であった． このため

ぐ病院へかからない患者の場合には，見落としのな

SAHによりCPAに至った場合，再出血の予防として

い慎重な対応が不幸な結果を避ける重要なポイントの血管内手術適応はあるとしても10)，脳機能の回復と言える．

は絶望的であるのが現状と言える．
SAH‑CPAの予後改善のために：初回破裂でCPAに至る例では，予防のため脳ドックでの未破裂動脈瘤の発見と破裂予防治療にゆだねるとして，今回の結【文献】l)北原孝雄，増田卓，相馬一亥： <も膜下出血における急性死の原因の検討．脳神経外科1993;21 :781‑786

果からCPAに至る前に30%以上の患者にクモ膜下出血と思わせる訴えがあり， このうち38％が脳神経外

2) ShapiroS:Managementofsuarachnoidhemorrhage
patientswhopresentedwithrespiratoryarrestresuscitat‑

科，神経内科を含む病院への受診やCT,MRI検査

edwithbystanderCPR.Strokel996;27:1780‑1782

を施行されたにも拘らず，確定診断されず再破裂に

3）佐々木勝，岡田保誠，三井香児：救命率・剖検率かより死亡している点が改善のための鍵となろう．欧ら見たDOA症例の検討．救急医学

1990;14:877‑885

米でもこの点を指摘する報告例は多いll)． クモ膜下出血は発症早期には臨床症状と頭部CTから確定診

4）金弘，赤間洋一，薬丸洋秋他：院外心肺停止の実
体． 日救急医会誌1997;8:51‑57

断可能であるが，時間が経つにつれ頭痛は落ち着き，

5）佐々木勝：聴覚誘発電位によるモニター．脳神経外CT上のクモ膜下腔の血液は流れてしまい(2日目で科に必要なモニタリング, pp25‑50,現代医療社，76％， 5日目で58%l2), 1週間で50%まで低下'3))誤診につながると考えられる．今回も，発症後時間が経過し受診したケースで，頭痛の改善によって現病歴から診断にいたらないもの, SAH消失後のCT検1988，東京．

6）湊口信也，藤原久義：再潅流障害．循環器疾患最新の治療2M‑2001,南江堂，東京, 20m:69‑72
7）吉田謙一：心臓突然死と異常死の社会的側面．呼と循2001;49:619‑624

査で確診にいたらないものがあり，成人が病院へか

8)MelvilleKL,BlumB,SlusterHE:Cardiacischemic

かろうとする程度の頭痛では，発症時の詳しい現病changesandarrhythmiasinducedbyhypothalamicstim‑

歴の聴取, CT検査に加え，必要に応じ腰椎穿刺にulation・

AmJCardiol.1963;12:781‑791

9）山本紳一郎，増田卓，松山斉久他：クモ膜下出血

よる髄液採取とキサントクロミーの有無を調べるべ

急性期に認められる心電図異常と心筋障害および交きである．最近ではMRAにより主要血管の分岐部

感神経系活動との関係．

まで動脈瘤を確認でき，安全な手段として推奨でき
る．外来受診後の再破裂は予後の決定的な悪化を来すのみならずmedico‑legalにも問題となりうる．

日救急医会誌1997;8:

189‑2叩10) Jqjimamatsu,RyoichiSalo,YoshikiNakamura,etal :Survivalofasubaracmoidhemorrhagepatientwhopre‑
sentedwithprehospitalcardiopulmonaryarrest :caserreportandreviewoftheliterature.Resuscitation2001 ;【結論】

51:207‑211

SAH‑CPA患者の検討から, SAHによりCPAに至る原因は，破裂による脳幹の直接圧迫，頭蓋内圧の急激な上昇から脳機能の一時的消失によって神経原性ショック・呼吸停止を来す事が一義的原因と推察された．

また救急救命士の特定行為により蘇生率の向上が見られたことには意味があるが，最終的な予後改善のためには，初回破裂後，的確な診断のために発症時の詳細な現病歴聴取と，経過時間に適したﾉ04ll)EdlowAJ,CaplanLR:Avoidingpitfallsinthediagnosis
ofsubaracmoidhemorrhage.NEJM2000;342:29‑35

12)KassellNF,TbmerJC,HaleyECJr,etal :Thelntema‑tionalCooperativeStudyontheTimingofAneurysm

Surgery、 1．Overallmanagementresults・ JNeurosurg
1990;73: 18‑36

13)VanGijiJ,vanDongenKJ:T11etimecourseofaneuris‑malhaemoIThageoncomputedtomogams.Neuroradi‑
ologyl982;23: 153‑156

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜原著＞＜質疑応答＞[座長千代孝夫(日本赤十字社和歌山医療センター)］

ざいましたか？

千代どうもありがとうございました．

が．

肺水腫には触れておられました

CPAの中でSAHで区切られたご発表で，それこそ三宅一番重要なのはminorleakageがあった患者さ

SAHの重症度分類にも敷桁できると思います．本当んに， クモ膜下出血によって色んな心電図異常が出に, ｢SAHでCPAになったような症例はなかなか助ているというのは確認されています．それはQT延

けられない」というご報告でした．

長であったり，それに伴うTorsadepointであったり

ひとつ， こわい事があるのですが．warningleak

するんですけれども．

もしもこれの中で見落としてが全然warningになっていないんですよね．脳外科いるとしたら，そういった事による不整脈なんです

専門医にかかっていながら，そんなにあるものなんが， ここを見る限りではそういったVF症例がl例もですか？

ございませんので,CTスキャンでかなり濃いSAH

三宅(さいたま赤十字病院）

専門医にかかったかどを確認しています．ですが，やはり必ずそういったうかで言えば，殆どはかかっていないんです．かか

症例はあると思うんです． SAHを以前起こして，そったのはwamingleakageがあった者の1/3以下だと思の経過中にTorsadepointなりQT延長に伴う何らかいます．

の不整脈を起こしたということはあると思います．

自分で頭痛薬を飲むという事をやっている間に再出血して， こういう風になったと…．

それは今回のSAH自体に伴うCPAとは分けて考えた

千代

方が良いだろうと思います．

「脳外科が見落とした」というフレーズがあったと思いますが．

千代そうですね． 「無かった」と「捉えていなか

三宅それはl例だけです．それから神経内科もl例った」というのは少々違いますね．

ありますが,MRIを先に撮られていまして, CTス

はい， どうぞ、キャンを撮ってません．慢性的な頭痛に関して，多佐々木(都立府中病院）

分クモ膜下出血ではない別の病態を考えてMRIが行ですが．

われている症例が，脳神経外科の1例です．

2つ教えていただきたいの

見逃しなんですが．それは，医者がクモ膜下出血

千代では，医者の見落としは2例ということですを初診時に考えていなかった為に起こったのか，そか？

れともCTを撮ったけれども見逃したのでしょうか．

三宅いえ．それ以外に，内科にかかって筋緊張性

医者側が，初診の時にそういうものを想定せずに，頭痛であると診断されて，痛み止めが処方されてい例えば「風邪だ」などと断定してしまった結果起こる例が3例あります．

ったのか，それともきちんと検査は行ったけれども千代そうですか．それで5例ということですね．

見逃したのか．それがひとつです．

三宅そういう事です．

それから先生のご発表を聞きますと，破けてしま

千代質疑応答をお願いいたします．

ったら死んでしまいますよね．そうしますと破ける

何かご質問はございませんか？

前のもっと前の予防処置など，全てに対してMRA

昔「新脳卒中」などと言われていたのは， まるでをやってしまえという，人間ドック的な発想になっ心筋梗塞風なものが合併されて，

しかしそれは本当てしまうと思うのですが，その辺は先生はどうお考の心虚血ではないと言われていると思います．先生

えですか？

のこの症例で,CPAに至った理由で,し､臓の関与はご

三宅まず，一つ目の質問と二つ目の質問は完全にIOS

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜原著＞

リンクしていると思います．

キャンにするのか，そうでない場合に腰椎穿刺をす見落とした症例を検討しますと，最初に頭痛が起こった瞬間からしばらく経って病院を受診している

もちろん,MRAを人間ドック的に全例で撮れれ事が一番大きな原因です．患者さんからドクターサ

ば，動脈瘤が見つかるだろうとは思います．

イドに「頭痛は非常に軽くなってきました」 「楽に全例でやりますと，なってきた」と…．ですからどういった治療をするのかという，

最初の所見，起こしかし

ノンラプチャーに対しては今後
また別の問題にった時の所見を聞くことが重要だろうと思います．

なってきますので．ただ疑わしい場合は,MRIでは

あとからCTを撮っても, 81年のVanGijiなどの報告

なくMRAを行う事が，診断の為には非常に重要なを見ると, 1週間で50%位は消えてしまいます．

事だと思います．

もっとも，腰椎穿刺でも約3週間くらいしか残ってい佐々木ありがとうございました．

ないと言われていますので，やはり起こったらでき千代他にございませんか．

るだけ早く掛かる．それから医者も起こった瞬間の状況を良く聞いて，それによって判断する. CTス

lO6

るのかどうか，そういう事が必要だと思います．

それでは， どうもありがとうございました．

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜症例報告＞

突然の胸痛及び腹痛で発症した胸膜炎の2例
都立府中病院救命救急センター1，同呼吸器科z

佐々木勝！

関

薫子！

安田和弘！

河野正和2

鑑別診断上，敗血症性肺塞栓症の重要性を痛感したので報告する．症例1 ：72歳男性．胸痛発
作出現し，当センター搬入．心電図上ST変化心エコー上心機能低下も認めなかった．胸部

Xpにて左胸水を認め，胸CTでは左S6を含む下葉に強いconsolidation,気管支壁の肥厚，胸水，
右S2及び左S4,更に左下葉の一部に各々2cm弱の大きさの結節が認められた．既往に歯槽膿漏があり，約10日前に歯が抜け，約1週間前から階段昇降時に息切れ， 4日前から悪寒・乾性
咳嗽があり，以上の所見と合わせ敗血症性肺塞栓症を考えた．症例2：60歳男性．右上腹部痛有り， 4日後の夕食後から同部痛増悪し，同時に悪寒も出現したため， 3次救急搬送となった．
急性腹症疑いにて腹部エコー，内視鏡，体幹CT実施したが，腹部所見得られず，両側胸水を認め，胸膜炎と診断した． まとめ：救急医療の現場でも胸水貯留をきたす疾患は少なくなく，鑑別診断上，造影胸部CTを積極的に施行すべきである．

KeyWordS:敗血症性肺塞栓症， う歯，歯周病，急性腹症，急性心筋梗塞，胸部造影Crを自覚し始め， 4日前から悪寒・乾性咳嗽が出現しはじめに持続していた．平成14年3月9日JR国立駅で胸痛発作

心筋梗塞，急性腹症を思わせる症状にて発症し胸(心窩部痛）出現し， 3次救急にて当センター搬入．

膜炎と臨床診断した2例を経験し，救急医療の現場

来院時，意識レベル0(JCS),血圧192/109mmHg,

で鑑別診断上，敗血症性肺塞栓症の重要性を痛感し脈拍120回/分，体温38.9度，激しい心窩部痛を訴えたので報告する．

ていた．急性心筋梗塞を疑い血液検査，心電図，心エコーを行ったが,CK‑MB, ST変化，心機能低下
症例を認めず， レペタン①1A静注にて心窩部痛は消失し症例1(図1） ：72歳男性．主訴：心窩部痛． これまで

た．血液生化学的データでは白血球114×lOZ/mm3,

25歳に歯槽膿漏を罹患した以外に，毎年の成人健康

CRP16.9mgmlと炎症反応を認めた．胸部単純X線写診断では異常を指摘されたことはなかった．約10日

真にて左胸水を認め，胸部CTでは左S6を含む下葉

前に歯が抜け，約1週間前から階段昇降時に息切れに強いconsolidation,気管支壁の肥厚，両側胸水，

CasereportsofSepticPulmonaryEmbolismassociatedwithsuddenonsetofchestpainorabdominalpain
MasamSASAKI(CriticalandEmergencyCenter,TokyoMetropolitanFUchuHospital)etal.

IO7

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜症例報告＞

436×104/ﾛ1
14.49/dl
42％

26.6×104/J1
16.9mg/dl

ＮＥ即唾叩恥唖皿︑

114×102/Ml●●●●●●●

ＣＣ咄畑鋤駈恥唖恥唾●●●ＤＢ●●●

図1症例1 ；72歳男性

129mg/dl

16mg/d1

0.6mg/dl
89/d10．6mg/dl
481U/l
441U/1
2131U/1

53mｿ1

来院時胸部単純X線写真と血液データ

第1病日胸部造影CT
症例1の来院時胸部単純X線写真と血液生化学的データ及び第1病日胸部造影CT
心窩部痛を主訴として来院した72歳男性である．急性心筋梗塞を疑い，心電図・心エコーなど実施したが，異常所見得られず，胸部単純X線写真にて左胸水を認め，白血球･CRPの増加が認められ，胸膜炎と診断された．第1
病日胸部造影CTでは左S6を含む下葉に強い硬結，気管支壁の肥厚，胸水貯留，右S2･S4さらに左下葉の一部に各々2cm弱の大きさの結節を認めた．

108

右S2と左S4, さらに左下葉の一部に各々2cm弱大の日後の夕食〈蕎麦〉後から同部痛増悪し，同時に悪結節が認められた．心窩部痛は胸膜炎・胸水貯留に寒も併発したため， 3次救急搬入となった．来院時，よるものと考えられた．

血圧192/117mmHg,脈拍130回/分，呼吸30回/分で以上の所見と合わせ敗血症性肺塞栓症を考えたあり，背部から右側腹部に強い痛みを訴えおり，正が，エンドトキシン，胸水・動脈血・静脈血培養は確な理学所見は得られなかった．急性腹症を疑い，陰性であった．抗生剤投与にて第30病日に胸部単純血液生化学的検査，腹部エコー，内視鏡，体幹CT

X線写真上肺野に線状影を残し軽快した．

実施したが，腹部には異常所見みられず，両側胸水症例2(図2） ：60歳男性． 7年前に胃潰瘍に罹患したを認め，胸膜炎と診断した．

が，その後は特記すべき既往歴はなかった．平成14

翌日胸部造影CTを実施したところ，両肺野に小年5月23日突然右上腹部痛出現し持続していたが， 4

結節と胸膜に模上に突出する末梢影を認め敗血症性日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜症例報告＞

図2症例2；60歳男性

グ

P

･WBC
･RBC
･Hb
･Ht

･Plat
･CRP
･Tp

135×102/Pl
447×104/ill
l4.8g/dl

・BUN･CRE･T‑bi1

11mg/dl
0.8mg/dl
0.9mg/dl

41.9%

･AST

48m/l

22.8×104/ul
12.1mg/dl
89/dl

･ALT
･LDH
･CK
･Glu

44m/l
2331U/l92m/1
l77mg/dl

来院時胸部単純X線写真と血液データ

垂､1

第2病日造影胸部CT

症例2の来院時胸腹部単純X線写真と血液生化学的データ及び第2病日胸部造影CT
急性腹症疑いにて，アミラーゼなどの血液検査・腹部エコー・内視鏡・体幹など実施したが，異常所見得られず，
胸部単純X線写真にて右胸水，白血球・CRP上昇など炎症反応が著明であった．胸部造影CTでは，両側に小結節と胸膜に模状に突出する末梢影を認めた。

肺塞栓症と診断し，胸膜炎の放散痛による腹痛と診栓と呼んでいるl).

断した．症例1と異なり，現病歴・既往歴に感染源

Fraserら2)によれば敗血症性肺塞栓症の特徴としを想定される特記すべき事項無く原因は不明であって， 40歳以前の若い成人に多い，血液培養でみた起た．抗生剤の投与にて第61病日右肺野に線状影，胸炎菌としてcoagulase‑positiveStaphylococcusが最も多膜の ひきつれ を残し軽快した．

く，次いでStreptococcusが報告されている. Predis‑

考察

posingFactorとしては麻薬常用，アルコール常用，免疫不全，心疾患，皮膚感染症などが，塞栓源は心敗血症性肺塞栓症は各種塞栓によって引き起こさ疾患（特に三尖弁疾患，心室中隔欠損）や血栓性静れる肺塞栓症の一つに分類され，それ自体が独立し脈炎，時に咽頭ないし内頚静脈周辺の感染症

た疾患ではないが，静脈血栓症の重大な合併症であ(Lemiere症候群）が挙げられている．

り一般には血栓性肺塞栓症を指すが，感染性の塞栓症例(1)では，既往から口腔内疾患が原因と考え

子により肺塞栓を来たしたものを特に敗血症性肺塞られた． う歯，歯周病・歯肉炎による敗血症性肺塞109

日本救命医療学会雑誌Vol. 172"3＜症例報告＞

栓症は， これまで報告が非常に少ない3)4)．佐原ら

群の症例が記載されている．彼らの例はドップラーの報告例3)は49歳男性で悪寒・発熱．胸痛を主訴ととMRAにて左内頚静脈の血栓形成を認め, 6週間のして，胸部単純X線写真にて多発する結節影を示し，抗生剤投与にて症状は改善し，退院時には血栓も溶

当初多発肺化膿症と診断され抗生剤の投与で一時軽解したとしている．症例(2）は腹部・胸部の精査は快したが約3年半後同様症状の再発をみた．繰り返

したが，喉頭・内頚静脈の検索はしておらず，本症

す肺の炎症に関して，持続性の感染巣に伴う肺病変候群の可能性は否定できない．

が疑われ，詳細の病歴聴取により未治療のう歯があ

診断は繰り返す炎症症状など既往歴･現病歴,胸部り，歯痛と発熱を繰り返しており，歯牙の単純X線

単純X線写真から疑い，胸部造影Crが診断の決め手

写真により右上7番歯根周囲の骨破壊像を認め， うとなるため，画像診断上の特徴として敗血症性肺塞

歯による敗血症性肺塞栓症と診断されている．血液栓症の胸部単純x線写真，胸部Crの所見をまとめた．

（外来投与の抗生剤で陰性化した

まず，胸部単純X線写真ではI)2)6)7),多数のややと考察)， また，入院時に敗血症といえるほどの炎

境界不鮮明な円形結節陰影もしくは末梢肺野の模状症反応は認めなかった．

陰影，陰影の大きさは一様（同時多発の場合） もし

培養は陰性でありまた, Shiotaら4)は，歯痛，発熱，胸痛（胸膜炎

くは様々（反復性の感染の場合)，壁が薄くfluidによると考察している)，歯周病を主訴として来院

levelのない空洞，通常両側性，急性では肺門あるいした2例を報告しているが，佐原と異なる点は， うはリンパ節腫大を伴うが，膿胸の合併は少ない，歯が原因ではなく歯周病・歯肉炎から発症したと考

targetsign (薄壁空洞内部の壊死によって形成され察している． う歯は細菌性心内膜炎の原因となるが，る), feedingvesselsign(胸壁に隣接した結節影に

歯周病・歯肉炎は感染の血行性幡種は稀であり，敗伴う)，などの特徴がある．

血症性肺塞栓症を発症したのは彼らの報告例も含め

胸部CT上の特徴としては2)3)7),種々の空洞を持5例のみである．全例中高年の男性で血液培養は施った色々な段階のびまん性両側性結節（通常は下葉行し得た4例中3例は陰性で，細菌性心内膜炎や感染に局所的硬結)，胸膜から模状に突出する末梢影，性静脈炎由来の敗血症性肺塞栓症にみられる典型的造影では周囲が薄らとnmlike状に, 67%に胸水貯留，な重病感に乏しいと考察している．気管支喘息でプ

肺門・縦隔リンパ節腫大，追跡CTでは胸膜下に線

レドニゾロンを服用していた2例を除いて免疫抑制状影などが挙げられる．

剤は使用されておらず， 3例は歯痛を初発症状としまとめており，全例口腔外科的手術と抗生剤投与にて軽快
急性心筋梗塞，急性腹症はいずれも治療開始まで

している．

〃0

症例(1）は来院2週間前に右下歯牙の亜脱臼によの時間が要になるため来院から診断までの迅速な対り一部歯牙が欠け，歯肉が腫脹していたが，血液培応が必要である．そのため救命救急センターには胸養では陰性であり，

しかもエンドトキシン値も痛，腹痛を主訴として来院する患者は少なくはない．

5pg/ml以下と陰性であった．来院時に敗血症を思わ

短時間に行わねばならない鑑別診断の中で，胸痛・せる重症感が欠如していること，抗生剤投与にて軽腹痛両者の鑑別診断の中で胸膜炎は忘れがちで見落快していること, CT所見などから， う歯あるいはとしやすいピットファールになる可能性がある．著

歯周病・歯肉炎が原因かを特定できなかったが， こ者らが経験した2例も心筋梗塞，急性腹症をまず疑の範鴫に入ると考えられた．

い否定されてみて始めて胸膜炎と判断しており，胸症例(2）は腹痛を主訴として来院したが,Hoehn

膜炎と臨床診断してもさらにその原因疾患検索が問らの報告5)でも，発症時には喉頭の症状を呈してい題となった．炎症性疾患から悪性腫瘍，呼吸器疾患

ない重症の敗血症と急性腹痛を呈したLemierre症候から循環器疾患と胸水貯留をきたす疾患は多数あ日本救命医療学会雑誌Vol. 172M3＜症例報告＞

る．今回の2例のように胸部造影CTが鑑別診断上威力を発揮する場合が少なくなく，救急医療の現場で

57：766‑770

4) ShiotaY,ArikitaH,HoritaN,etal. :Septicpulmonaly
embolismassociatedwithperiodontaldisease;reportof

も積極的に行うべきと考える．

twocasesandreviewofthetheliterature・

CHEST,

2002；121：652‑654

参考文献

5)HoehnS,DominguesTE:Lemierre'ssyndrome:Anl)桑原正喜：敗血症性肺塞栓症，別冊日本臨床；領域
別症候群シリーズ3：呼吸器症候群（上巻)， 日本臨

unusualcauseofsepsisandabdominalpain,CritCare
Med, 2"2;30: 1644‑1647

6）杉山祐公，永井英明，毛利昌史他：三尖弁感染性床社，大阪， 1994：658‑660

2)FraserandPare､s:Diagnosisofdiseaseofthechest4th
Edition.W.B・Saunderscompany,Philadelphia,1999:

心内膜炎による敗血症性肺塞栓症のl例，呼吸，
2M;19: 1134‑1135

7)HuangRM,NaidichDP,LubatE, etal. :Septicpul‑

1829‑18323）佐原伸，吉田和浩，千野英明他：う歯が原因と考えられた敗血症性肺塞栓症のl例，

日胸, 1998;

monaryemboli :CT‑radiographiccorrelation,AJR,
1989;153:41‑45＜質疑応答＞[座長篠澤洋太郎（東北大学)］
篠澤どうもありがとうございました．

この症例は， 2例とも特に原因菌は特定されてい両症例ともかなり強い痛みがあって，調べると炎症反応が強いという事で， これを疑った方が良いという事でしょうか．

佐々木文献上は， これで三次救命救急センターをないのでしょうか？

最初の症例は，その日のう

訪れるという事はほとんど無いんです．基本的には，

ちに最初からこういう病態があったので，血培も全咳が出ると言って，内科で胸の写真を撮ったらメタ部出したのですが，出ておりません．それでよく話を思わせる所見があって追跡をしているとか…． ま

しを聞きますと，歯が痛かったので前に貰っていたず三次救命救急センターで急性腹症とか急性心筋梗

抗生物質を飲んでいたということです． 2例目に関塞を思わせるような形で入院する例は，文献上もほしては，全くお恥ずかしい話しなのですが塞栓症をとんど無いんですね．

疑っておりませんでした．それで抗生物質を開始し篠澤かなり強い痛みがくるというお話しですか

た後に色んな検査をしたものですから全てネガティ

ら， こういう患者さんが三次救命救急センターを訪ブでした． 2例とも菌は同定されておりません．

れる事もあると思います． こういう例もあるという

篠澤ありがとうございました．

ことを，頭に入れておいた方が良いという事ですね．

佐々木(都立府中病院）

ご質問．ご追加，いかがでしょうか．

どうもありがとうございました．

〃I

日本救命医療学会雑誌Vol.172003＜症例報告＞

感染合併Stage4重症急性膵炎の1救命例
兵庫医科大学救命救急センター

切田

学

山内順子

小谷

穣治

井上貴至

吉永和正

大家

宗彦

丸川征四郎

stage4重症急性膵炎の死亡率は80%と高<,その治療に難渋する．今回，集学的治療，外科的治療により救命できた感染合併stage4重症急性膵炎を経験したので報告する．患者は40歳代の男性で，急性膵炎発症6日目に転院搬入された．腹膜刺激症状を認め,CTGradeV,重症度スコア‑17点、 stage4の重症急性膵炎を呈していた．膵酵素阻害薬と抗生物質の持続動注，
人工呼吸器管理，持続的血液漉過透析により急性期病態から離脱できた．その後仮性膵嚢胞による消化管圧排が続発したが，仮性膵嚢胞の経皮的誘導で解除できた． さらに入院64日目に仮性膵嚢胞に感染が合併した．嚢胞内洗浄を行ったが，敗血症病態が改善しなかったため，感染合併35日目に外科的治療を行った．術後の4〜6時間ごとの腹腔内洗浄が奏効し，腹腔内残存
感染巣は減少し，術後3ヶ月後に退院できた．重症急性膵炎治療では，全経過を通してマンパワーを動員した集学的治療が重要と思われた．

KeyWords:動注療法，持続的血液漁過透析，仮性膵嚢胞，経皮的誘導，外科的誘導

急性膵炎は良性疾患にもかかわらず，死亡率は膵

院精査中に急性膵炎を発症した．病状が増悪したた炎全体で8％，重症急性膵炎で21％と高く1)，その治

め，発症6日目に当センターに転院搬入された．

療には難渋する．

＜入院時所見＞、胆石症にて入院精査中にstage4の重症急性膵炎を体重は健常時より22kg増加した100kgで，腹部は発症し2)，急性期離脱後に仮性膵嚢胞による消化管

膨満し,GreyTumer徴候と腹膜刺激症状を認めた．

圧迫，仮性膵嚢胞感染を続発したが，最終的に外科

意識レベルはGlasgowComaScaleでE3V4M6,血圧的治療を行い救命できた1例を経験したので報告す

145"2mmHg,脈拍数10"分，整，呼吸数41/分，体る．

温37.1℃，尿壁25ml/時以下であった．血液生化学

症例

検査結果を表1に示した．単純X線写真では両側肺■患者は40歳代前半の男性で，胆石症にて他院に入野の透過性低下とうっ血像, sentinel loop様の拡張
腸管を，胸腹部CT(図1)では両側胸水，腹水，膵

ACaseofSevereAcutePancrEatitiSwithInfectiousComplication.
ManabuKIRITA(DepartmentofEmergencyandCriticalCaI℃,HyogoCollegeofMedicine)etal〃3

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜症例報告＞

表1

WBC

入院時血液生化学検査

19300/mm3

Ht

21.4%

Plt

19.8×104mm3CRP

5.8mg/dl

FBS

130mg/mProthrombintime

37.9mg/dl

t‑Protem

Ca

81．6%

PaO2

5.09/dl

54．8mmHg（自発呼吸マスク酸素lOL/分投与下）

LDH

26601U/L

BUN

64mg/dlamylase387m/L

Cre

6.5mg/dl

trypsm24300n9/ml

t‑Bil

4.0mg/dl

PSTI

1570n9/ml

AST

79m/L

elaStase

1814ng/dl

ALT

121U/LphospholipaseA2

7114n9/dl

ALP

628m/LBE‑3.6mEq/L

急性膵炎重症度判定基準, stage分類による予後因子①のHt, BUN, BEが､予後因子②のCa, PaO2, LDH, t‑Proteinが陽性であった2).

図1

入院時胸腹部単純CT

1

融

句

ａ了

Ｐ毎

１Ｊ

０１

一一蓋

〃

R
電

〆

−−

−

■

、

、
0

1

１４４■■■

〆一

一

言

や一

●ぞ

＝

一

「

︾

、

0

R

｡＝

一一一

= h■ﾛ■■

一一

両側胸水，腹水を認める．膵臓全体が不均一で両側後腎傍腔と骨盤腔内に液貯留を認める．
急性膵炎CTGradeVと診断した3).

ﾉ14

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜症例報告＞

図2入院36日目の腹部CT

灘

溌騰

慰￥
‐

ウ理

画

蹴

＃

Q■

恥I

i ; !！

鍔藩湧〆遮

：︾﹀瀞

鷺､I

々

・唾一

良

上

？

』

:『

可l
1W

資

一＝
ー−−， ．−1、Z ・‐一頂

仮性膵褒胞が急激に増大し，胃，十二指腸，腸管を圧排していた．

図3入院49日目の腹部CT
一亭
一d津山由甲癖噸噸一鋼牽獅尋, 噂璽顎噸刺自嚇輯輔燭鞠堀h
ツー１１報鰄紳醗醗睡鬮惣嘘

2

一

分

一審誼.

ｰ、

．−−−．

．−−−〃̲ﾏｰ．

‐念申蝿1

1

，−

垂齢

…

仮性膵褒胞の経皮的外誘導により仮性膵嚢胞は縮小し，消化管圧排は解除されていた全体の膵実質内不均一，両側後腎傍腔と骨盤腔内の認めたため，動注療法, CHDFは中止した．遷延し液貯留を認めた(CTGradeV)3).APACI唾Ⅱスコア

た腎不全に対しては，週2〜3回血液透析を施行した‑22点，急性膵炎重症度スコア‑17点, stage4の重入院24日目に人工呼吸器から，入院35日目に血液透症急性膵炎と診断した2)．

析から離脱できた．

＜治療・病状経過＞

入院30日目頃より仮性膵襄胞が急激に大きくな

腹腔動脈から膵酵素阻害薬（メシル酸ナファモス

り，胃，腸管を圧排したため（図2)，両側側腹部よタット:240mg/day) と抗生物質(IPM:0.59×2/day)

り仮性膵蕊胞の経皮的誘導を行った． この誘導は効を持続動注し，気管挿管下の人工呼吸器管理，持続果的で，仮性膵嚢胞は縮小し，消化管圧排は解除さ

的血液濾過透析(CHDF)を行った．

れ（図3)，経口摂取が可能となった．

入院7日目には体重は77kgとなり，胸腹部CTで胸入院64日目頃より仮性朧襄胞のMRSA感染が続発

腹水，後腹膜腔液貯留の減少，膵不均一像の消失をした． 1日2〜3回， 1回生理食塩水1000mlで襄胞内洗"5日本救命医療学会雑誌Voll72003＜症例報告＞

図4術後14日目の腹部創

戸

号一

、

、、

、
凹

昼

ー

1
可

言

一

I

連日， 4〜6時間ごとに， 1回生理食塩水300〜500m1で連続5〜6回腹腔内を洗浄した．経過とともに創の上皮下は良好となり，創は縮小化した．術後7ケ月後に開腹創は皮膚上皮で謡われた．

浄を行ったが，敗血症病態は改善しなかったので，
感染続発35日目に外科的誘導術を行った．膵および
膵周囲の感染壊死巣切除（約4509),胆嚢切開結石

重症急性膵炎は，活性化された各種炎症性メデイ

除去，空腸旗造設を行い，洗浄・誘導用の多孔チュ

エーターが膵組織を破壊し，朧および膵周囲組織をーブを腹腔内に5本留置し，閉鎖誘導した．術翌日壊死させ， さらに肺，循環器，腎，肝および免疫能より4〜6時間ごとに， 1本を除いて誘導チューブをを障害させる重篤な疾患である4)5). 2002年度の厚閉鎖し，閉鎖しなかったチューブより300〜500mlの

生労働省特定疾患難治性膵疾患調査研究班報告によ生理食塩水を腹腔内に急速注入した後，直ちにすべる重症急性膵炎の死亡率は21%と高く，重症度分類ての誘導チューブを開放して腹腔内感染壊死組織を別死亡率も, stage2で8%, stage3で48%, stage4で

生理食塩水とともに排出させる洗浄を連続5〜6回行

80％とstage3,4で極めて悪い1). 当施設で過去7年った．手術創は感染のため開放となったが（図4)，

間に経験した重症急性膵炎39例の死亡率は154％，

前述の洗浄が奏功し，経過とともに開放創は縮小しstage4重症急性膵炎は5例で救命できたのは本例1

た．術後65日目（入院163日目）に軽快転院し，そ例のみであった．

の1ヶ月後に退院した．術後7ケ月後，開放創は上皮
下し，社会復帰できた．

〃6

考察

重症急性膵炎治療は，初期は活性化された膵酵素
や各種メデイエーターを抑制させる特殊治療を中心

日本救命医療学会雑誌Vol､ 172m3＜症例報告＞とした保存的治療が，後期は膵および膵周囲壊死へる断続洗浄を行っている． この断続洗浄は，持続洗の感染に対する外科的治療が主体となる6)．初期の浄法'3)より水圧が高く，水量も多いので，残存感特殊治療として，膵酵素阻害薬・抗生物質持続動注

染巣を効率良く排泄させることを期待できる．本洗療法とCHDFがある．前者は，大量の膵酵素阻害薬

浄法は，マンパワーと時間の投入を余儀なくされる(メシル酸ナファモスタッ卜240mg/day)と抗生物質が，本例を救命できた重要な治療法であったと考え(IPM:0.5g×2/day)を膵支配動脈から持続注入するている．

療法で7)，武田ら8)は炎症の進展が膵周囲に限局し，重症急性膵炎を救命するためには，初期の特殊療発症2日以内に本療法を開始すると死亡率や膵壊死法においても，後期の感染巣に対する外科的治療後

巣感染率を減少させると報告している．当施設ではの管理においても，多大のマンパワーを動員した集39例の内22例に本療法を行ってきたが，救命例のほ学的治療が重要と思われた．

とんどは治療開始2〜3日目に腹痛が消失しており，

参考文献

その有効性に手応えを感じている．本療法は，体動抑制による下側肺障害，肺炎を続発させるので，腹痛などを指標に病勢が抑えられた時点で中止すべきと考えている．一方,CHDFは各種メディエーター
や膵逸脱酵素の除去を目的に施行されているが，)，当施設では腎不全，過剰溢水を合併した時にのみ併用している． これら2つの特殊療法はEBMに基づいた適応や有効性が証明されておらず，それらを証明するための多施設参加によるrandomizedcontrolled
trialが望まれる．

重症急性膵炎時，急性の浸出液貯留や仮性膵嚢胞が30〜50％に合併し，その半数が自然消退する10)．

当施設でも，急性の浸出液貯留や仮性膵嚢胞が55.5％に合併し，その半数が自然消退した．仮性膵l)厚生労働省特定疾患難治性膵疾患調査研究班：診断・治療指針一重症急性膵炎−， 2 2
hﾋﾋp://www.nanbyou.or.jp/sikkan/048̲i・htm

2）小川道雄,広田昌彦,早川哲夫他：急性膵炎のStage
分類．厚生省特定疾患消化器系疾患調査研究斑難治性膵疾患分科会，平成10年度研究報告瞥， 1999：19‑223）松野正紀：急性膵炎の治療指針．厚生省特定疾患難治性膵疾患調査研究班,平成7年度研究報告書, 1996
：27‑354)DenhamW,YangJ,FinkG,etal. :Pancreaticascitesas

apowerfUl inducerofinflammatorycytokines.TherCle
ofknownvsunknownfactors.Aｴ℃hSurg, 1997;132:
1231‑1236

5）下瀬川徹：急性膵炎重症化の機序． 日消誌， 2001 ；98: 1029‑1036

嚢胞の経皮的あるいは外科的誘導は，腹痛の持続，

6)BUchlerMW,GloorB,MUllerCA,etal. :Acutenecm‑

出血，感染，腸管圧迫, 6cm以上の増大傾向を認め

tizingpancIEatitis:Treatmentstrategyaccordingtothe

る時に適応となる11).膵および膵周囲壊死巣あるいは仮性膵嚢胞に感染が合併すると，死亡率は50〜80％と高くなり'2)，その感染治療が重要となる．経皮的誘導にても敗血症病態が改善しない時には外科的に感染巣を徹底的に除去しなければならない． また，感染巣が残存した場合は，単純誘導，持続閉鎖式誘導，オープンドレナージが適応とされる．本例は結果的にはオープンドレナージとなったが，オープンドレナージでは創出血，露出腸管損傷を合併しやすいので，当施設では原則として持続閉鎖式誘導を選択し，術後4〜6時間ごとに連続5〜6回, 1回300
500mlの生理食塩水を急速注入，貯留，排出させstatusofmfection.AnnSurg,2000;232:619‑626
7)TakedaK,MatsunoS,SunamumM,etal. :Continuous

Iegionalarterialinfilsionofpmteaseinhibitorandantibi‑
oticSinacutenecrotizingpancreatitis・ AmJSurg,
1996；171：394‑398

8）武田和憲,渋谷和彦,江川伸一他：重症急性膵炎に対する膵酵素阻害剤・抗生物質持続動注療法の効果に関する全国集計結果．外科治療, 1999;80: 173‑1779）北村伸哉,平澤博之,松田兼一他：重症急性膵炎に対する持続的血液漉過透析(CHDF)の適応と有効性．
集中治療， 1998；10:

1‑45010) SiegelmanSS,CopelandBE,SabaGP,etal. :CTof
nuidcollectionsassociatedwithpancreatitis. AmJ

II7

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜症例報告＞

調査．厚生省特定疾患難治性膵疾患分科会，平成10Roenigenol l980;134: 1121‑1132

11)VitasGJ,SarrMG:SelectedmanagementofpancI℃atic
pseudocysts :Operativeversusexpectantmanagement.

年度研究報告書， 1998：23‑35

13)BegerHG,BUchlerM,BitmerR,etal. :Necrosectomy
andpostopemtivelocal lavageinnecrolizingpancreati‑

Surgery l992;111: 123‑13012)小川道雄,松野正紀,加嶋敬他：重症急性膵炎全国

tis. BrJSurg l988;75:207‑212＜質疑応答＞[座長中川隆雄（東京女子医科大学)］

どういったものですか？

中川どうもありがとうございました．

り手術しなければいけない と決定した，最終的なStage4が5例で，そのうち4例が亡くなったというやは

決め手は何だったのでしょうか？

事ですが，死因は特定されていますでしょうか？

切田その間の治療に関しては，腹腔内誘導チュー

切田(兵庫医科大学）あっという間に亡くなる方と，ブから洗浄をしまして，一気に200〜300mlの生理食

その後はやはり感染です．最近の30歳代の男性の1

塩水を入れて流し出すという事をやったのですけれ

例では，動注療法･CHDFで一時は良くなり，そしども，改善しませんでした．それで手術をするかとて腹腔内誘導で良くなって食事も開始し出した時にいう時に年末年始にかかりまして，患者さんも「手感染が起きまして，あっという間にsepticショック

術は嫌だ」と…． しかし年末年始の途中で一度嚢胞で亡くなられました．やはり感染が大きな原因にな

内出血を合併して，それで「もう遅いからやろう」

るのではないかと感じております．

ということで決定しました．

中川基本的に，感染と診断したら緊急手術が必要

やはり感染が起きて改善しないならば，早めに手ではないかという意見が強いですが，その辺りはい術するべきだと思います．長くても感染が起きてかかがでしょう．その症例は手術などはされていない

ら7〜10日目までには手術をするべきではなかったのでしょうか？

かと反省しております．

切田この症例では遅れました． 「誘導で良くなる

加藤でも一応2ヶ月経っていますから，出来たらのではないか｣と言いながら，年末年始にかかって局所的な処置で何とかならないかと普通は思います

しまった事もあって，患者さんもなかなか乗り気でよね．

は無かったものですから． もっと早く手術するべき

切田その様に感じた事も確かです．

であったと反省しております．

症例では感染が改善しない，悪化していくのではな

中川他の4例は手術されていないのですか？

いかと感じました．数少ない症例ですけれども，感切田2例はしております．

染が起きた場合は思い切った処置を早めにするべき

中川はい， どうぞ，

だと思います．

加藤(大阪市立大学）

我々もこういう治療をするにあたって色々と参考にさせていただきたいと思います．

64日目にMRSA感染が見つかって手術したのが98日目ということですが，その間の30日位の治療法は〃8

それから98日目にしかし， この加藤もう一点よろしいでしょうか．

結果的にオープン創になっていますけれども，そ
こからの経腸栄養というのは，具体的にはどの様にされるのでしょうか？

切田空腸旗は別の所にたてています．開いた創か日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜症例報告＞

ら空腸旗をたてていません．

膵膿瘍という概念と感染性膵壊死という概念と仮性

加藤空腸瘻ですか．

嚢胞への感染に一応分けろという事に， これはアト切田手術の時に空腸瘻をたてました．

ランタの時になりましたので…．その辺がちょっと，

加藤最初からオープンドレナージという事ではな

まあ区別出来ない場合もあるかもしれませんが， もいんですね．オープンドレナージをするのであった

うちょっと酷い感染だったのではないかという事がら，通常は回腸瘻でも置くという形になるかと逆にひとつです．

思ったので．空腸煙なんですね．

もうひとつはこれが，元気になった後に残存膵は切田空腸のチューブ瘻です．

どの程度あったのか,CT等でフォローアップされ加藤それから成分栄養剤ですか．エレンタールとていれば…・後の膵機能の問題，それから壊死の範

か…．

囲が膵臓にどのくらい潜り込んでいたかも含めて重切田成分栄養剤です．

要な要素になると思いますので，その辺の事がお判

加藤判りました．

りでしたら教えてください．

中川はい， どうぞ、

切田最初のご質問についてですが．膵に感染を起
先生はつい最近の症

こしたのか仮性膵嚢胞に感染を起こしたのかについ例では感染を起こしてすぐに亡くなってしまったとては，ちょっと判りません． 申し訳ありません．そおっしゃいましたし，座長は感染を起こしたら手術

ういう眼で見ておりませんでしたし，実際に判らなだとおっしゃった．

かったのではないかと思います．

原口(東京災害医療センター）

もちろんそれは原則なんですが，小川班のもとで私が集計した時にも，感染をきたし残存膵についても， 申し訳ないのですがそこまでたような膵壊死は非常に死亡率が高いですね．です

詳しく見ておりません．ただインシュリンを打つとから感染を起こしたら手術ではあるのですが，手いうことはありませんでした．元気になって1年後術をすれば助かる というものでもないということくらいに，一緒にフグを食べに行きまして，お酒もが前提だと思います．

ちょっとですけれども飲まれました(笑)． インシュ

それから，先生に対する質問と言うか，僕の意見リンを打つ事もないほどですから，結構膵は残ってとしては2点あります．ひとつは，仮性嚢胞の感染いたのではないかと思っております．

とおっしゃいましたけれども，かなり膵臓を取って中川他にはございませんでしょうか．

いるようにも見えるので，そうすると膵壊死への感

それでは， どうもありがとうございました．

染と考えた方が良いのではないかということです．

〃9

日本救命医療学会雑誌Vol. 172m3＜症例報告＞

門脈ガス血症を呈した

CIostridiumdi行icileによる腸管ガス壊疽の一例
東京女子医科大学附属第二病院救命救急センター

川崎

孝広

中川隆雄

曽我幸弘

須賀

弘泰

阿部

勝

寺田尚弘

山田

折田

智彦

創

東京女子医科大学救急医学

石川雅健

鈴木

忠

症例は63歳男性．主訴は腹痛，意識消失．既往歴は糖尿病，慢性腎不全．現病歴は腹痛が出現
するが放置し翌日家族が意識消失の状態で発見し救急搬送となった．精査の結果、腹部CT上門脈ガス血症を認め下行結腸壁にもガス像を認めた．結腸壊死と考え緊急手術を施行した．術後も腸管壊死は急速に進行した．また手術時の腹水より,CIostridiumdifficilが検出された．摘出した病理標本でも血管の閉塞所見は認めず，腸管の粘膜から粘膜下層にグラム陽性桿菌のコ
ロニーを認めた．急激かつ重篤に進行する病態と検査所見よりCIostridiumdifficilの感染により腸管壊死をきたし下行結腸壁，門脈内にガスを産生した腸管ガス壊疽と考えられた．
門脈ガス血症は腸管壊死等に認められる重篤な徴候である．今回我々は門脈ガス血症を呈した
CIostridiumdifficilによる腸管ガス壊疽の一例を経験したので考察し報告する．

KeyWords:門脈ガス血症，糖尿病，腸管壊死,DIC＜はじめに＞

多少の文献的考察を加え報告する．
＜症例＞

門脈カス血症‑Hepaticportalvenousgas (HPVG)
は，腸管壊死，ガス産生菌に伴って呈する比較的稀

患者：63歳，男性．

な徴候である．最近は報告例も増加し救命例も報告

主訴：腹痛，意識消失．

されているが，予後不良の状態であることに変わり

慢性腎不 全で維持透
既往歴：50歳，糖尿病． 61歳，慢性腎フ

がない．

析導入．

今回我々は門脈ガス血症を呈した, Clostridium

現病歴：来院前日より腹痛が出現した． 増強，軽減
現病歴：来院前日より腹痛が出現した．

diHicileによる腸管ガス壊疽の一例を経験したのでを繰り返すが自制内であったため放置していた．翌

CIosmdiumDifficileInducedEntemlGasGangrenewithHepaticPortalVenousGas． ‑ACaseReport.
TakahimKAWASAKI(EmergencyandCriticalCa1℃Center,TokyoWomen'sMedicalUniversityDainiHospital)etal.

12I

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜症例報告＞

表1＜来院時血液検査所見＞
HE"1""Ingy
WBC:9400/"2

RBC:334×104/g̲g
NzIb:10．79/d9

qB""CWe"zishy
TP:6.59/d@
Alb:3.69/d@
AST:136m/Q

as':"⑥ⅡUﾉ凪
ALT:1491U/m

Ht:33．7%

LDH:455IU"

Plt:3.9×104/幽2

CK:5101U/n

T‑Bil:0．2mg/d@

PT:13．5sec

BUN:53．9mg/d@
Cre:4.87mg/d@

一一︾︾｡Co昭"j"伽〃"2
APTT:34．9sec

Fib:378mg/d@
AT:99%

FDP:83.4幽璽/m2

D‑dimer:11.93"g/mQ

q44BGの2FM"""m3kノuL̲｡.999

PCO2:41．1mmHg
POz:78．8mmHg
HCOt‑:9．9mmol/Q一

BE:‑20．1mm⑪Ⅲ

HLmjりgiC"Igx"".
CRP:4．33mg/d@

HbA1c:5｡5%

DICscore:9

図1＜来院時画像検査＞
胸部単純写真腹部単純写真
周

『

‐

1

1

皿

I
．︐．︒一

』

.

122

…画一一一一日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜症例報告＞

図2＜来院時腹部CT・単純写真＞「

司可／1‑,.受
▲

薊
…

◆

両堅

戸

朝家族が意識消失の状態で発見し，救急要請を行い，手術所見(図3） ：来院後すぐに，血液検査，腹部CT

当救命救急センターへ三次救急対応で搬送された．

より，結腸壊死と診断し，緊急手術を施行した．開来院時現症：意識レベルJcsm‑200.体温34.7℃・

腹時所見は，便臭を伴った血性腹水を認め，腸管を血圧68mmHg.脈拍85/分．呼吸36/分．腹部は著明

検索すると，横行結腸からs状結腸までの広範囲のな膨満を呈した．

腸管壊死に陥っていた下行結腸を触知すると，腸来院時血液検査所見(表1） ：白血球の軽度上昇，貧管壁のガス貯留による軽度の握雪感を認めた．下腸血，著明な血小板低下を認めた．生化学検査では慢

間膜動脈は拍動を良好に触知し，明らかな閉塞を認性腎不全によるBUN,Cre値の高値，高K血症を認めめなかった．横行結腸からS状結腸までの壊死腸管

た. CRPは4.33mg/dlと軽度の上昇のみであった．動に対し拡大左半結腸切除を行い，人工肛門を造設し脈血ガス分析では高度の代謝性アシドーシスを呈した．術後エンドトキシン吸着療法(PMX),持続的

た．凝固系検査ではFDP,D‑dimerは高値を示し，

血液漁過透析(CHDF)を施行したがアシドーシス

DICscore9点とDICの状態であった．

は改善されず，初回手術の翌日に人工肛門とした上

来院時胸・腹部単純写真(図1） ：胸部単純写真上心行結腸が壊死に陥っていたため，再手術となった．

拡大と両側の少量胸水貯留を認めた．腹部単純写真

再開腹すると，上行結腸から回腸末端，口側空腸に

上は大量の腸管ガス像を認めた．

壊死を認め，壊死部の切除として，結腸全摘手術，

来院時腹部CT(図2) :大量の門脈ガス像を肝左葉，

空腸部分切除術を行い肉眼的に正常腸管である小腸肝右葉前区に認めた． また肝外門脈，下行結腸壁にを用いて小腸旗を造設した．再手術後，集中治療をもガス像を認めた

継続するがアシドーシスは改善せず，小腸旗が壊死スを確認出来た.）（第4病日目の単純写真上門脈ガに陥ったため第5病日目に三度目の開腹を行うと，

l23

日本救命医療学会雑誌Vol. 172003＜症例報告＞

図3＜第1回術中写真、摘出標本＞
Q

や。

』

全

﹃﹄

Bヘア4

〃D

G

＜第2回摘出標本＞

錠P＜第3回摘出標本＞

匡一
。

h
『

残存する全小腸の壊死を認め，小腸全摘手術を施行

タチン，新鮮凍結血漿の投与, PMX, CHDFを施行

し，十二指腸瘻を造設した．摘出標本の肉眼的所見

し， γグロブリン製剤，抗生剤投与も含め集中治療では，初回手術時の標本は腸管粘膜全域に渡る壊死を行った．一時，血圧, BaseExcessが改善したが，を認めていたが，二回目，三回目の標本では結節状

その後，再度全身状態不良となり第6病日目に死亡に壊死腸管を認めた．

となった．

細菌培養：腹水より, Closiridiumdifficile(3+),Kleb‑＜考察＞

siellapneumoniae(3+), Enterococcussp.(3+),MRSA(3+),BacteIToidessp. (2+)を検出した．血液から細菌は検出されなかった．

が, Liebmannら1)は1)腸管粘膜損傷, 2)腸管内圧

病理所見：粘膜から粘膜下層に壊死巣が散在し，好の上昇， 3)ガス産生菌による敗血症を産生機序と中球浸潤を示すとともにGram陽性桿菌, GI･a、陽性

してあげている．

球菌のコロニーを認めた．炎症細胞浸潤は固有筋層圧の上昇が原因ではあるが，正常腸管では内圧が上から漿膜下に波及し，一部の血管壁，血管内皮にも昇しても門脈ガス血症を伴わないことから，腸管内浸潤を認めた．通常の虚血性腸炎に見られる粘膜下圧の充進に伴い，腸管内ガスが腸管壁の壊死部，潰層の浮腫は著しくなかった． 2回目の手術標本では瘍部より直接血中に入るとされている2)．

好中球浸潤，菌塊増殖は初回手術に比し増強してい124

門脈ガス血症の発生機序はいまだ明らかではない

しかし，腸管粘膜の損傷，腸管内

門脈ガス血症の画像診断上の特徴は，腹部US上，る．

斑状の高エコー像を呈する．腹部CT上肝辺縁に及経過：第1病日，第2病日に手術を行い, DICに対し

ぶ樹枝状のガス像を呈する． また，胆道内ガスとのメシル酸ナファモスタット,ATⅢ製剤，

鑑別として胆道内ガスに比し，門脈ガス血症はより

ウリナス

日本救命医療学会雑誌Vol4172003＜症例報告＞

末梢までガス像を認める3). Siskら4)は多くのTチ

5.5％と最近の血糖コントロール良好ではあったが，ューブ造影を検討し強制的に造影剤を送っても肝辺慢性腎不全を生じる程進行した状態であった． また

縁2cm以内の胆道には造影剤は届かないことから

通常は少量のガスしか発生しない細菌が，糖尿病患

2cm以内に認めるガス像は門脈ガス血症と診断可能者に感染すると大量のガスを生じるのは組織内の高である．

濃度グルコースの発酵(来院時血糖326mg/dL)によ

本症例の門脈ガスの産生機序は，病理所見でも認りガスが発生しやすいことと，循環障害のため発生められたグラム陽性桿菌であるCIostridiumdifficile

したガスが吸収されにくいためと考えられているの感染により,腸管壊死を生じ,腸管壁壊死部から門6)．以上のことも関係していたと考えられた．

脈血中へガスが流入した． また,Closmdiumdifficile＜結語＞

はガス産生菌であるCIostridium属であり,CIostridium
difficileによる敗血症により血管内でガスが生じた．
以上2つの要素により発生したと考えられた．腸管

ガス壊疽は極めて稀であり，過去12年間で本邦での極めて稀な，門脈ガス血症を呈したClostridium
difficile感染による腸管ガス壊疽の一例を経験した．
＜引用文献＞

報告例は認めなかった． またガス壊疽の起因菌として,Closmdium属はよく認めるが,Closmdiumdiffi‑l)LiebmannPB,PattenMr,MannyJ,etal :Hepaticpor‑talvenousgasmadult.AnnSurg,1978;187:281‑287

cileによる報告例も認めなかった．

2）山口俊郎：門脈ガス血症の発生機序に関する実験的

門脈ガスの分布は背臥位では重力のためまず肝左葉に生じ，その後肝右葉前区に生じる．本症例では，
肝左葉，右葉前区に大量のガス像を認めており，重研究．

日消外会誌, 1980;13: 1260‑1270

3）工藤道也，川崎誠治：門脈ガス血症，別冊日本臨床領域別症候群8肝・胆道系肝臓編（下巻)，日本臨床社，東京， 1995；595‑597症例と考えられる，)．

本症例の腸管壊死は急速かつ，急激に進行した．
摘出標本の腸管壊死の状態は初回手術に比し二回

4) SiskPB:Gasintheportalvenoussystem・Radiology,
1961 ;77: 103‑107

5）相川久幸，森宣，三宅秀敏,他：成人門脈ガス血症

目，三回目の摘出標本の方が，腸管粘膜は保たれての画像診断と臨床的意義． 日消誌1994；91： 1320‐

いたが，菌塊は増殖しており細菌感染の関与が考え13276）山口卓秀，橋本尚武，金塚東財他：腹壁にガス産生られた．

膿瘍を生じたl例.DiabetesJoumal, 1987;15: 140‑

基礎疾患に糖尿病，慢性腎不全を有し，免疫力低143下状態にあったと考えられた．糖尿病はHbAlcが＜質疑応答＞[座長中川隆雄（東京女子医科大学)］

自然軽快をするパターンもあるという症例報告をさ中川どうもありがとうございました．

れていたのは，先生の施設ではなかったでしょう

非常に珍しい症例でした．只今の演題にご意見．

か？

ご質問はございますでしょうか？

川崎(東京女子医科大学）

石倉(関西医科大学）

う文献もありましたけれども，我々の施設ではあり先生の施設での報告だったかどうか忘れてしまったのですが．門脈ガス血症で，違います．確かにそうい

ません．

I25

日本救命医療学会雑誌Vol､ 172m3＜症例報告＞

石倉そうですか．

速なケースなんですね． これは普通の他の細菌ではそれから， この方は血培の結果はどうだったのでしょうか？

石倉私も， この病態はのみではないかと…．術後川崎来院時， 1日目しか取っていないのですが，にノルアドなどを投与されていて，それでのみの状血培は陰性でした．

態に陥って人工肛門部などが黒くなる事をよく経験

石倉では, CIostridiumの感染の経路というのはしますので．感染によって小腸壊死が拡大したのか，…？

術後の全身状態の，末梢の循環の影響によってどん川崎それははっきりとは判らないのですが．腸管

どん壊死に陥っていったのか．

壊死と腹水があったことから，腸管から何かが入っによる病態ということで解決して良いのかたとは考えているのですが，腸管に何が起こったかました．

ははっきりとは判りません．

中川要するにショック状態が遷延して， という事

中川共同演者としてお話しします．

ですよね．それは経過からいって考えられません．

本当にClostridiumと思い

この患者さんは，来院時にコロンにガスが沢山溜

石倉ノルアドなどを使ってのみに陥ってしまうとまっていまして，巨大結腸症のようなサインだった

いう，その場合の典型的な縞状の壊死とは違うようんです. sepsis,それから腹膜炎という症状がありな気もしますが，そういう事は考慮されなかったのましたので，緊急手術を行いました．そうした所，

かと思いまして．病態の治療に関しては何も言う事結腸壁がぺラペラになっておりまして，やはり結腸はありませんが．

から吸収されて感染を起こしたという可能性が一番

中川診断ですね． これは昇圧剤を極量使うとか，考えられると思います．

そういう経過ではないんです． 3回目の手術までは．

しかし何故巨大結腸のようになったのか，そのメカニズムは判りません．

石倉ただ，糖尿病とか慢性腎不全などがあります

石倉もう少しよろしいでしょうか．

よね．

門脈ガス症がClostridiumで起こっているのかど

中川そうですね．

うか，， という事ですが．腸管が壊死しますと粘膜バ

この急激な経過から見ますと,Clostridium感染にリアが破綻を来して，あれだけの巨大結腸になると，よるという事が一番考えられるのではないかと思いどのような起炎菌でもガス症になって当然だと思うます．

んです．その辺はいかがでしょうか？

石倉病理的に何か，そういう病理結果などはあり

中川それはその通りだと思います．

ますか？

とにかく， このケースは緊急手術をして左の半結川崎病理では，腸管壁にGram陽性球菌，桿菌の腸を切除して，翌日には人工肛門の腸管が真っ黒に大量のコロニーがあります． 3回の手術でどんどんなっていました．それで再開腹して，小腸と残りの増えてきていまして， 3回目の小腸に関しては，殆結腸を全部取りましたが，その2日後にはまた小腸

ど小腸全体に亙ってコロニーを形成しているという煙が真っ黒になりました． これは術中，最初から残状態です．

存の小腸なり結腸は，肉眼的には全くインタクトだ

石倉どうもありがとうございました．

ったんですけれども，それが翌日， さらに2日後に中川それでは， どうもありがとうございました．

どんどん壊死に陥っていくという，極めて経過の急

126

ちょっと考えられない急速なケースですので．

日本救命医療学会雑誌Vol・ 172m3(Vol､ 16:p87より再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数Ｄ

本学会（第12〜14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか，などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として■Ⅱ承認された．

総点数が同じでも,N1,R3,K1(total5)とCl,R1,H1,K1,D1(total5)とではl臓器(肺)の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察
しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して， より理解できることを目的に作成されていま
０』Ｗ

す．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌12〜14巻を参照していただきたい．
■

なお， 日本救命医療学会誌15： 127,2001に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．

（文責関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会麓器障害度指数｡≧12(血嘩α画in）

0Ｄ

古一一一●−−−一一一一

一一一争一←−一一口一■①(%)．AKBRら‑‑＝仁Comp≧45
一一･一句ﾛ 司戸

『宏

一

+一e

t Bil ＜1．2

，
七■

‐

一一

一▲

U

▲5

竪因鐘の）
血小極蝕（×10，画、｡）

■寺

やP

■

｡

q③

●

心ー

やむ一一U

一十ﾜｰｰ心浄△つ一一一■勺一己→ーーー

‐

押一

,

戸

l

または

≧150

＜75

または

または

≧25

く25

i
t

（

≧35

I

−−今一■凸

■

■■

■＝

昏一戸

T←

■

LF寺

■蒄一eや一一一■−

■−

−．−b

』一一●▲ユーーー句画

一

｡■

＜5．0

≦2．9
■

や

ﾏ

ﾏ

ｰ寺

七℃−耳一一一一一一一匹牟一■

または

…面＜40

HPT、PT＝40−70

かつAKBR＜0．7

≦4.9

≦5．0

または

または

乏尿

雛尿

己

も

＜150,≧100
舎

凸

や

一

＊中枢神経：気管内挿管前の状態で解価。鎮静剤使用中は一時中止して評価．

≧10または≧5.0<100,≧50

圭

一口c

一曲一一一
０．■卜●▼守︒︒■

一ウー中

叩蛆川畑ＩＩＩＩＩＩＩ皿川■

甲

十一△‑＝

Ｄ Ｄ ８ Ｂ Ｂ ６ ｓ ■ ９ ９ ０ 日 ■ ８ ８ 日 日 日 Ｏ可
Ｄ 咽咽咽１１晒梱！Ⅱ咽１０狙犯■
七ｂＯ寺ｑＵｂ
Ｐご﹁もＤＰ■■ｐ≦1.1

尿■一一一■一一÷今一●

一己一一凸一｡■晶一

ー■宇一一

≧75

■■
■
■

腎機餡(m
8emmCrGa8inim(､ヅ｡、−−■■■■■一一一←＝一一ーPG≧150

Ｔ６１ａＵＩｏ０りりＢＰｑｏ凸痂型Bi』jrubin位g岨，H駆勅．

■一口■●七守■≧15
4上P①申可■−

l

または

●●
■甲一■＝

い

≦7
現槙巴離一次性病麦でないもの＜15■■■■■■■■巳日■Ｂ■■■■■■■■■■■■■■■可ｆｊａｇ６ｑｆＩり０８ロー や り Ｆ ６ Ｄ ｐ Ｑ 号 哩 曲 ■

■

q

ザ︒甲

頃

■■■■■■■■■■■ｇ■■■■日■■■■■■ｑ■

や一､

肝楓侭個）

Q

１１１口ｒ４凸ｒⅡＢＢＰＤｑ心■Ｄｒｐｈ■■

amplian●−

PﾉF≧300

６１◆●■

ra画、

茜5

話7
現痩■が一次性痢変によるもの■日■■

呼吸機餡(動I≦11、≧8

一可■畢U■｡

句一一一一・ ・ 一･一巳･』 『 心 』 も｡･･』

B■■６咽ロロ６口目咽日咀咽８個■旧咀旧Ⅷ

I

Dopamino+Dobutamine控与■ｒｐ ｌ ６ ■ ■ Ｕ Ｌ Ｏ Ｑ Ｇ ｒ ｇ 七 ■ ワ ユ ■ ｂ Ｆ Ｆ ｈ ６ ６ ｑ

循環動鯉(C)I.’▽ｄＵＹＪ■９１６１４勺▽ｄリロザ甲■ＧｖａｇＵｂ■:

go宮αmas■■■■●■■■■■■■■■■■■■■ｑ■■い ■ ■■■■０ＤＢ■■ＵＵ０且Ｔ■Ｄ■Ｒ■■■︒

中枢神経(N)*
G1

團

０口１

図

己ｒｇｒ９■■４１

ＧＬＯ８９■四Ｇ日日■岨■ロ■咽日旧日Ⅲ

図

回

＜50

合*Compliance:Tidalvolumeﾉ(peakpressme‑PEEP)

I27

役員名

一

覧
黒川

顕

直樹

〃

小澤

修一

加来

信雄

〃

坂田

育弘

〃

金子

正光

〃

篠崎

正博

〃

小濱

啓次

〃

篠澤

洋太郎

〃

小林

国男

〃

白川

洋一

〃

島崎

修次

〃

杉山

貢

〃

高橋

愛樹

〃

杉本

ケ

田中

孝也

〃

田伏

〃

林

成之

〃

武澤

〃

平澤

博之

〃

中川

〃

前川

剛志

〃

中谷

山本

保博

〃

野口

明石

勝也

〃

原口

浅井

康文

〃

富士原

〃

鵜飼

卓

〃

前川

〃

円山

啓司

〃

横田

〃

遠藤

重厚

〃

吉井

〃

大和田

隆

〃

上鴫

権兵衛

鈴木

忠

理

相川

〃

事

事

太田

久隆寿義和順宗秀

員

評

″・議〃

監

壽之純雄男宏座彰彦朗宏夫逸

評議員

理事長（事務局）

星

ケ

(順不同）

編集委員名

織田
北澤

坂本
坂本

員

大友

編

石川

癖〃〃〃〃ク〃青木

座憲健裕人秀也夫
義克雅康成康哲照

長

員員

編編

繧嬢〃〃〃〃〃〃

原口

篠澤

洋太郎

澁谷

正徳

東海林

哲郎

鈴木

幸一郎

中谷

寿男

星野

正巳

向仲

真蔵

｢日本救命医療学会」会則
第1章

総則

ない

(名称）
第1条

(除名）

本会を， 日本救命医療学会(JapanSociety

第7条会員が本会の名誉を傷つける， または本会

fOrCriticalCareMedicine) (JSCCM) と称の目的に著しく反したときは，理事会，評する議員会の識を経てこれを除名することができる

第2章目的と事業(資格の喪失）(目的）第8条会員は次の理由によりその資格を喪失する

第2条本会は，救命医療に関する研究を行い，救(1)退会

命医療の進歩，発展に寄与することを目的（2）会費の2年間以上滞納

とする

（3）除名

(事業）

（4）制限能力者の宣告第3条本会は，第2条の目的を達成するために，（5）死亡次の事業を行う（1）年1回の総会，学術集会の開催(年会費）

第9条本会会員の年会費は，付則に定める（2）機関誌などの刊行（3）救命医療に関連した事項の調査および研究

第4章役員（4）関係団体との連絡および協力(役員）（5）その他の必要な事業第10条本会に，次の役員をおく(1)理事：事務局に所属する庶務担当理事を含第3章会員

む10名以上13名以内(構成）（2）監事: 1名以上2名以内

第4条本会は，次の会員によって構成する（3）評議員：会員総数の10％前後（1）正会員：救命救急センター，大学救急部等（4）総会会長の三次救急医療施設の医師および（5）次期総会会長

本会の目的に賛同する医師， また（6）顧問

は医療関係者（2）賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助

(選出）
第11条

会員会費を納めた者（1）役員は別に定める付則により選出する（3）名誉会員：本会の発展に功労のあった者で，（2）監事は理事を兼ねることはできない

理事会で推薦され，評議員会で承（3）総会会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議員会の議を経て総会に報告する

認された者
(入会）

(職務）

第5条本会に入会を希望する個人，組織，団体は，第12条

所定の入会申込書を事務局に提出し，理事会の承認を得るものとする（1）理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する（2）理事長に事故あるときまたは理事長が欠けた(退会）

第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出し，理事会の承認を得なければならときは，最年長の理事が理事長の職務を代行する

求がある時は，理事会を召集しなければなら（3）理事は，理事会を組織し，会務の審査およびない本会の運営に関する実務を分担する（4）庶務担当理事は，事務局の業務を担当する（4）理事会は現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできない．

（5）監事は，本会の会計およびその他の会務の執委任状が提出された場合は， これを出席とみ行を監査する

なすことができる（6）評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上必要な事項について審議する（5）理事会における議決は，出席理事の過半数を（7）総会会長は学術集会を主宰する

もって決し，可否同数のときは議長の決する（8）総会会長に事故あるときまたは総会会長が欠ところによる

けたときは，理事会において総会会長代理を（6）監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない

選任し，その者が学術集会を主宰する（9）直前総会会長，次期総会会長は，総会会長を補佐する⑩名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べ(評議員会）
第15条(1)評議員会は，評議員および名誉会員で構成するることができるが，議決に加わることはできない（2）理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長は学術集会会長とする側顧問は本会運営に関する相談を受け，意見を述べることができる（3）理事長は，評議員の2分の1以上または監事か(任期）らの請求があるときは，評議員会を召集しな

第13条本会の役員の任期は，次のとおりとする

ければならない(1)理事および監事の任期は，選出された定期総（4）評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の2分の1以上の出席を要する

会の翌日から3年後の定期総会の日までとする．ただし再任は妨げない（5）評議員会における議事は，出席評議員の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決（2）理事長の任期は， 3年とする．再任は妨げなするところによる

いが，連続して2期を越えることはできない（3）評議員の任期は， 3年とする．ただし再任を妨げない（4）総会会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から当該学術集会終了の日までとする（5）補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の存在期間とする（6）役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期の学術集会終了の日までとする

(総会）
第16条

（1）総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で構成する（2）理事長は原則として年1回の定期総会を期間中に召集し，理事長および評議員会の決定事項を報告する(3)次の各号は，定期総会での承認を要する①事業計画および収支予算②事業報告および収支予算

第5章会議③その他理事長が必要と認めた事項(理事会）（4）総会の議長は，総会会長とする

第14条（5）総会における議決は，出席者の過半数とし，（1）理事会は理事および監事で構成する

可否同数のときは議長の決するところによ（2）理事長は理事会を召集し，その議長を務める

る．賛助会員は，各単位を一会員とみなす（3）理事長は，理事の2分の1以上または監事の請

第6章学術集会

を経て総会に報告し，承認を受ける(学術集会）(会計年度）

第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3催する

月31日までとする

(発表者）
第18条

第9章事務局（1）学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない(事務局）

第23条本会の事務局を，東京都新宿区河田町8‑l（2）口演者以外の者も発表する者とみなして明記

東京女子医科大学救急医学講座・救命救急するセンター内におく

第7章各種委員会

第10章会則の変更(委員会）(会則変更）

第19条本会は，その事業を遂行するために，次の第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員

各号に従って委員会を設置することが出来

会の識を経て定めるる(1)委員会の設置および解散は，理事会の議決による

第11章補則(施行細則）（2）委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会を経て理事長がこれを委嘱する（3）委員長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を越えることはできない（4）委員の任期は， 3年とする．ただし，再任を妨げないの議を経て別に定める｢付則」(1)日本救命医療研究会の名称を2000年ll月7日
をもって日本救命医療学会に変更する（2）本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継
ぐ

第8章会計

．

（3） 日本救命医療研究会から日本救命医療学会へ(資産の構成）の名称変更と組織変更に伴う移行措置とし第20条本会の経費は，会費，寄付金，その他をもて，常任幹事を理事，幹事を評議員とするってこれにあてる．ただし，寄付金の受領（4）理事長の選出は理事の互選によるは理事会の承認を得るものとする（5）監事の選出は評議員の互選による(事業計画収支予算，事業報告，収支決算）

第21条本会の事業計画，収支予算，ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し，監事の監査を受け，理事会および評議員会の議（6）年会費本会の年会費は次のとおりとする①正会員：5千円②賛助会員: l口5万円（7）本会則は， 2000年ll月9日から施行する

投稿
I.総則
1 . 日本救命医療学会雑誌(JournalofJapanese規程
9．著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削除は原則として認めない．

SocielyfbrCriticalCa1℃Medicine,以下本誌と略す）は， 日本救命医療学会の機関誌とする．
2．本誌の掲載論文は，救命医療の進歩に寄与しう【B】表紙には以下の各項目を記載する
1 ．論文の種類

る創意に富んだ論文で，他誌に発表されていな

原著，臨床研究，症例報告，総説，等の区分をいものとする．同一の論文を他誌に投稿中の場記載する．

合には採用しない．論文の一部を他誌に発表し2．表題ている場合には，それを引用し，別刷りを付け

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．

て投稿する．

略語は使用しない．

3．本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，原著，臨床研究，症例報告，総説，等とする．

実験的研究の表題には，実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．
3．所属

4．筆頭著者は本学会の会員に限る．

4．著者名

5．本誌の論文は査読制とし，その採否は編集委員

5．英文表題会において決定する．

6．英文所属名
7．英文著者名(FiIstAMLY)●■■■■■①●Ⅱ仏
１２

8．索引用語（5語以内）

投稿規定

記戯方法の原則

ともに，慣用されているものはカタカナでも原稿は，原則として和文で記述する．

併記する．

ワードプロセッサーにて作成し，横書きでA4判（またはB5判）の用紙に20字×20行で印字
する．
3．

4．

ないこと

9．筆頭著者連絡先

郵便番号，所在地，所属機関，部署名（もしく究，総説は20枚以内，症例報告は12枚以内とす

は自宅連絡先）る．

電話, FAX, e‑mailaddress

図・表1枚は，原稿用紙1枚と計算し，原稿枚数

10・別刷

希望により実費にて作成する．

現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

6．

●索引用語はタイトルで使われた単語と重複し400字詰め原稿用紙に換算して，原著，臨床研

に含める．
5．

●物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると【C】･論文本体

原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録，るが，慣用語は片仮名を用いてもよい．薬剤おはじめに，方法（対象と検討方法)，結果，考察，よび化学薬品は一般名で記載し，商品名は括弧

おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の内に記す．

順で記載する．

度量衡はCGS単位とする．

別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠

論文にしばしばくりかえされる語は略語を用い

すること．

①
７●８

外国人名，薬品名などの科学用語は原語を用いて差し支えないが，初出のときは完全な用語を用い，以下に略語を使用することを明記する．

【D】引用文献

印画紙に焼き付けるか， レーザープリンターでl.本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番出力したものが望ましい．プリンターで出力す

号を付け記載する．記載用法は以下の如くとす

る場合はA4(またはB5)の用紙に直接印刷しる．

て支障ない．

2．誌名略記は医学中央雑誌収載目録略名表および

7．組織像には，染色法と倍率を明記すること．

IndexMedicusに準ずる．

3．著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他， またはetal､とする．
4．書籍の発行地は, 1ヶ所のみとする．
●例：雑誌の場合

著者名：題名，雑誌名，年；巻：始頁一終頁●例：書籍（単行本）の場合

著者名：題名，書籍名，巻，版， （編集者名，
編)，発行所，発行地，年：始頁一終頁

Ⅲ．原稿送付
1．原本，およびそのコピー2部を下記に書留にて郵送する．

2．査読の後，再投稿の際には原本,およびそのコ

ピー2部とともに，必ずフロッピーディスクも同封すること．

3． フロッピーディスク入稿では， フォーマットしたOSを明記するとともに，使用したアプリケ【E】表ーションの名称，その固有の文書スタイルとは

l .表は学会スライドの表をそのまま用いるのでは別に，必ずteXtファイルに変換したデータを添なく，別途，印字する．
2．脚注には，表番号， タイトル，データの表示方
法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

付する． （例えばWindowsでMSWordを使用した場合には,Wordの文書とともにtext形式に変換したデータを添える）
4．送付先【F】図，写真の説明文〒190‑0014東京都立川市緑町3256

l.学会スライドの図をそのまま用いるのではな

国立病院東京災害医療センター臨床研究部

く， 【記載上の注意】に記された作成上の注意

日本救命医療学会編集事務局原口義座あて点に留意し，論文用の図として別途，作成する．

Tel O42‑526‑5511 (内線1141)

2．図の説明文には， タイトルを付けるとともに，

Fax

O42‑526‑5540, 5535

データの表示方法，図中の略語，記号は全て説明する．

編集委員長原口義座

編集委員

石川雅健，大友康裕，織田成人，【G】図，写真北澤康秀，坂本哲也，坂本照夫，篠澤洋太郎，

1．図および写真の大きさは原則としてキャビネ版

渋谷正徳，東海林哲郎，鈴木幸一郎，中谷詳男，(13×18cm)とし，図，写真は論文の最後にま星野正巳，向仲真蔵（50音順）

とめて台紙に添付する．

2．写真は台紙に貼り付けずに，剥がせるように固定する．

3．写真の裏面には図番号，著者名，上下の判りに
くい図は上下（天地）を表示する．

【記載上の注意】 （参考にして下さい.）[A]和文抄録(400字以内）
1．抄録には以下の事項を明確に記述する．

4．写真・図表は白黒に限る．

研究の目的，対象・材料および方法，重要な

5．やむなくカラー写真を用いる場合は，著者が実新しい知見（可能なら実際のデータ)，主要費を負担する．
6．図はそのままで印刷できる明瞭なものに限る．

な結論

2．略語および参考文献を記載しない

[B)はじめに3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しな

1 ．研究背景，研究目的を記載する．

いこと．

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

スライドは表示時間も短く，繰り返しての表[c)方法(対象･材料および方法，統計処理を含む）

示は出来ない．限られた時間内で如何に演者

1 ．必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方の主張を理解してもらうかに重点を置いて印法，統計，など）を用いる．
2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載
する．

3．倫理に関しては以下のように報告する．
●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．

●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．

4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差，など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．
(D]結果
1 ．本文中では重要な知見を強調し，主要な結果

象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライドから白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．

4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．

(E]考察

1 ．緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．
2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．

を要約する．過剰なデータを記載しない．

2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．

(平成13年10月18日改訂）

編集後記
日本救命医療学会雑誌編集長原口義座

平成14年和歌山で開催された第17回日本救命医療学会の発表記録を発行させていただきます。

一般演題に加えて、本会でとりあげられた「多臓器不全への挑戦」や「救命救急センターのクリニカルパス｣、｢救命救急センターにおける長期入院患者に関するアンケート調査」等、意義のある論文を掲載することができました。

翻って見回してみると救命救急に関連する分野でも、多くの重要かつ緊急の課題が山積しております。

上記のテーマは、 もちろんのこと、 「メディカルコントロール」のこれからのすすめ方、更には、今冬には本格的に襲ってくるかもしれず、その際には我が国がパニックに陥るのではないかと恐れられているSARSの問題等、 もし発生すれば救命医療に密接に関係してくる項目です。

諸先生方にあたられては、日々救命医療に携われる際に、新たな姿勢でこれらの問題・課題に立ち向かっておられることと存じます。

これからも日本救命医療学会での発表、論文投稿にお力添えをお願いしたく存じます。

なお、昨年より懸案課題となっている二重投稿の問題や発表していただいた演題の英文誌への投稿希望等の問題に関しても、近日中に結論を出させていただく予定です。

最後に、本誌発行にご指導．ご助力をいただいた第17回日本救命医療学会会長の篠崎正博先生を始め、理事・評議員の先生方、貴重な論文をご投稿いただいた先生方、査読・編集に携わっていただいた編集委員の先生方に深謝いたします。

なお、昨年に引き続いた形になりますが、鈴木忠先生、及び田中孝也先生からのご連絡事項を掲載させていただきました。 （表の内容は、第16巻に掲載した内容と基本的に同一です）
平成15年9月

＜著者名＞索引

７ ３ ９ １ １ ９ ９ １１
３
０
１
６
２
４
１
９
２
１
１
１
１
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●
●
●
●●
●◆
●●
●●
●
●
●
Ｇ
◆
◆
●
●
●
●
●
Ｇ
●①
●●
●●
ウ●
●●
●●
●●
①
●
●
●
●
●
●
︑
●
●
●
む
ゆ
●
●
●
●
Ｃ
●
●
●
●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
由●
●
●
●
●
●
●
甲
●
●
●
●
○
●
●
母
︒
●
●
●

弘子生創彦透龍昭正

i I
'irj

３９
９３
９９
３７
９７
５
４３９
５７３
６９

９１７９９３３３１１９３９９
６
２
７
１
５
２
１
１
４
９
５
６
１
●●●●●●●●●●●●●●
●
●
●
●
◆
●
●
●
︑
●
●
●
●
●
●
●
●
◆
●
●
Ｄ
●
●
●
●
●
●
●
●
由
●
●
●
●
●
●
●
●
●
◆
争
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
︒
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
ゆ
●
●
●
●
●
●
●
申
●
●
●
の
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
合
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●

裕樹郎昭一武彦郎章洋史則史郎

英和

和順明

松尾

良好威信兼俊征良幸康佳武健﹃０？０００００己

一

■

■

一

■

９

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

ｅ

●

一一一

栄

邉

遁
１︐１﹄渡

夫…………21一四一田内田田田本手田永安山山山山山横吉吉

七戸康

●●
●●
●◆
●●
◆●
●●
●●
●ゆ
●り
合●
●
●
●
Ｃ
Ｇ
甲
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
○
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●●
●●
●や
●●
●●
●●
の合
●●
●●
●●
●
●
Ｃ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ｃ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
由
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
①
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ｇ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
弓
●
●
ｅ
の
●
︑
明介圭之剛陽一賢宏彦剛
倫恵裕博
寿英充直聖
澤野山重島田芳名
畑籏東平平平弘福福藤星

．日△

１１
９４
９３
９７
３
１
２９
５３６
２１
６９９

野村

ｄＯａ

敏・…． ．……

︒■且●■■︽一■■＆

志賀英

９８△

野田

一■日上

●●
●●
●●
●●
ａ●
●●
●●
●●
●●
●●
●
●

夫雄也也高樹理大史一人勝．｡……･…107

三宅
田中

１
１
１１
１７
７１
１９
９３
９１
２９
９１
２９
３１
２１
２７
０２

高橋

●●●●●●●●●●︒●の●●●●●●●●●●●●●●●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
◇
●
●
●
●
●
●
Ｃ
Ｃ
Ｇ
り
ゆ
●
●
や
●
Ｄ
●
●
●
ゆ
●
●
●
●
●
●
●
句
●
●
ｂ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
紀博徳宏樹桐泰学之郎忠造子弘

佐々木

松田

高橋

寿
敏隆加
達将昌英聖直

西森

森澤

３１
１２
１７
７１
３３
９０
７１
３９
９
１
１
１１３

49

松浦
高江洲

９１
１９
９２
１２
３９
３２
３１
９９
３１
９８
３４
９２
１
６
●●●●●●●●●●︑●●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
︑
●
申
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
①
●
●
●
●
●
●
●
●
谷
？
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●●
●●
●●
●●
●●
●ゆ
●●
由●
●●
●●
●○
●●
ｅ
●
●
●
●
●
ゆ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
ゆ
●
●
Ｇ
●
●
●
●
彦樹栄之夫樹純志一也夫彦弘
泰秀俊典英愛直陽孝孝芳尚

１

長屋

升田
平

真正正幸敬弘泰幸臣薫幸水島賀田佐木木田
崎崎谷
篠篠渋島清下須杉須鈴鈴住関曽１

一一凸

９９９３１３７９１９３３１９１３１９３３９１
３
６
４
９
２
２
３
６
２
３
５
１
２
６
２
８
４
３
１
５
２
１
１
１
９１ニー
●●︽ノー●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
ゆ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
︑
●
①
●
●
●
●
●
●
●
●
●
ゆ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●●◆●
Ｃ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
心
●
●
●
早
●
ゆ
●
●
①
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
ｅ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ｃ
Ｇ
●
●
◆
◆
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
◆
●
●
●
●
Ｇ
●
●
●
●
︒
●
●
●
ｐ
●
●
●
●
白
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
ｅ
●
●
●
Ｄ
の
●●
●ｐ
●Ｃ
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
ゆ●
●●
●●
●●
●●
●●
●ｂ
広也文樹勝郎徹彦健諭史至均剣二人厚夫彦夫人彦&.一一̲｡』

■

凸

裕

中村

小谷穣治

9

中西

河野正和

森口
土田

吟一・今･◆』

閉

光勝康冬拓泰雅有貴修正重勺■００００００Ｊ

奈良

闇

中川

熊田恵介

村尾

千代

捌

仲村

小演啓次

中

学

切田

桝井

I悪

本

木石井野部嶋賀原川原田上泉田村野藤
稀﹄青明浅浅阿有有池石石稲井今位上内遠

木村眞一

南方
武山

織田成

し､.…J

丸川

武澤
奥地一

I瀞

川崎孝広

真弓

高橋
大家宗

太･･･ ･…｡｡･･･

丈

斎藤

奈良

L̲……」

修一

川崎貞男

松山

高橋
大滝窓

寺田
茂
兼坂

皆川

嶺山
折田智

我

職
▼五十音順

索弓￨＜著者名＞

121

AkashiKatuya ･・・・． ．・・・・・・・・

69

AsaiYasufilmi ・・・ ・． ．・・・・・・・・

49

AsanoFuyuki

93・・・・ ・ ・ ・ ・ ・・・ ・・・

113

TeIadaTakahiro

69

TsuchidaYoshihiko・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・

77
41

恥︒︑

AbeMagam・ ・・・ ・ ・ ・ ・ ・・・ ・・・・ ・

TakeyamaYoichi ・・・・・・・・・ ・・ ・

■●
●●
●ゆ
■●
●●
●●
●
●
Ｇ
●●
凸●
●●
■
︒
◆
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ｄ
●
Ｃ
■
●Ｃ
●●
●●
●●
●Ｇ
●
●
●
●
●・
●
●
●●
●●
︒
●・
● ︒︒︒ｕ

L.一.』

●●■＆

;AI

︾︾︾抽岬一︾P一口一q■q一︾部岬・唖恥職・恥一ＭＭＭＭＭＭＭ

IM;

３９
３２
１４
９
９
１

TaknhashiYoshiki・・ ・ ・・・ ・ ・ ・・・・

←ﾛ■ローﾛ■口一勺▼アルファベット順

『■一勺

!UI

11

L‑j

99

UchinoMasahito

・ ・・・・・ ・・ ・・・・

83

69

77

一一■一口勺

IO!

InoueTakashi

113・・・ ・ . ． ・・・ ・ ・・・・

IShikawaMagatake

121■−0■＝T

ｕ・

●●
●●
●●
●●
●●
●●
の
●
●
●●
●●
●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●．︒︑・・︒︒︾池恥岬岬︾︽岬

93
ll

ｅ︒■ユ

岬血釦姻ＭＭｎ
鵡諏躯
ｍＯｍ
一Ｓ
睡諏
．町
︑ｍ
函ｍ
Ｏ
﹄ＫＫＫＫＫＫＫ

IKI

121

７●日且１且rーU■・ ・ ・ ・・ ・ ・・・・

３
１１
２
１
１

69

９７７７１９３１１１１９１
４
０
０
７
１
９
９
１
１
２
２
９
２
１
１
１
１
●
●●
●
早の
●●
ｅ●
●︑
Ｃ●
●●
●●●●
●●
○●●
参
臼
︒
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
●
●
●
●
●
●
℃
●
■
●
ｅ
●
●
●
●
●
●
●
︑
●
●
ｐ
■
●
●
●
︑
●
︑
■
由
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
心
●
●
●
や
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
︒
●
●
●
ｅ
●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●◆
●の
Ｃ●
ｅ●
●
●
■
●●
●■
●●
●●
●●
●●

69

IndenKen・ ・ ・・・ ・ ・ ・ ・・・・． ． ・・ ・ ・Ｃ

IkeharaYasuhiko･・ ・・・・・ ・ ・・ ・ ・且︾︾︾・皿砂︾︾一ｍ一一一一

i l i

Loo‑.ー』

◆

ニ

●●
●●
︑●
◆●
●巴
●●
●●
●●
●●
●◆
●●
●●
●●

『凸一・今．‐勺

菌

侭︾一帖州岬伽州．︾・︾岬畑O
q

ＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳ

U
d
q
O

●●
０
Ｏ

『

政政

︒︑○ｎ
ｅ
ｏ
ｎｍ

９
９
４３
９６

０

●？谷
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
①
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
︒
●
Ｃ
●
●
●
●
●
ｅ
︒
︒

ｓ︒

吐・ｕ

・１ｅ２︾
恥
叱・副

ｍＹＳ

獅一︾趣︾

血ｎ
Ｊａａ
−恥恥

FUjiyoshiNaohiko…････…・・

77

113
107

113

ーーT

ITi

L.一一』

TaimYasuhiko・・・・・・・・・ ・・・・・

69

ThkaesllHideki・・・ ・ ・・ ・・。．・・・・

ll

Tm地hashiTbshiei･・・・・ ・・・・・・・

99

１
７９
３
４１
２１９
６３
１
１０
１９１ １
○●●●●●●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■
申
Ｇ
Ｄ
Ｃ
●
●
■
ｅ
Ｇ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●●
●
●
●
●
●
○
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●︑
●
●
●
●︑心●●●︽︽図恥岬 ︾ 皿鑑

IF!
L今ローJ

咽亜﹄

P幸一早今■。勺

■■■■自

41

︒ｈ皿●

EndoShigeatsu・・・…・・…・・・

＝＝1

０・
︒・
︒ 知．︑︾叩ｋ!E￨
L■ロー■,■−1■』

９１
１２
１４
９６
９９
３
６
１

rI■‐一I■‐＝I■T■●●●●●
●
ｐ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
ｐ
Ｄ
ｏ
Ｄ
Ｄ
白
ｅ●
ゆ●
●●
●●
●●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
■●
︒●
●●
●●
白●
●
●
●
○
の
◆
●
■Ｇ
︒
・０︒争
︒●︒
巴︒■＆ｅ命盈﹄●83

趣α砒・０ｔ０ｔ
岬恥誕袖恥恥ChishiroTakao･・ ・ ・・・・ ・ ・・・ ・ ・ ･IV!

I唖唖唖鋤︾︾恥ＹＹＹＹＹＹＹ

ICI
ｰcc一・ea錘鋤岬恥鋤恥︾祁︶︾恥恥岬睡岬『｡■一口'■‐I■勺

<KeyWord>索引

；葱

▼五十音順

▼アルファベット順と一一.』多臓器不全…･…………

『凸凸今凸一一句

ll;あ！

多発外傷…･……．．……77

植え込み型除細動器．．……

93

腸管壊死…･…･････……121

う歯…………. . .….…

107

糖尿病…･……･･･････…121

UtStein(ウツタイン)様式……

83

動注療法………………113
特定行為…･･…．．……83,99

P、一一一

:か！

I涼
と＝＝j

ARDS

・ ・ ・・ ・ ・・・・ ・ ・ ・ ・・・ ・ ・・・・

ll

BystanderCPR・・・・・・・・・・ ・・・・

83

識Lq,‑1.,.,.1.,.J

外傷性CPA…．．…･……･

69

'な！
■

■

救命救急センター…･……49

職

し､. …̲』敗血症性肺塞栓症………･ 107

クリニカルバス・・・・・・・・・・

99

41,49

1 :

rーU■

G

O

▲

門脈ガス血病．．…．．……･ 121

外科的誘導･･･……･……113

血中乳酸値．．…･……･…69
血糖値･･･…………･…・

O

三坐骨盤骨折・…． ．…｡．…･…77

L一一・一jr‐‐'■‐■'0■‐可

￨らI
0

2

＝2

来院時心肺停止・……･…・
一一・一今勺

歯周病．．……･……･…・

持続的血液漁過透析…･…・
社会復帰……．………・・
神経原性ショック……･…
心室細動………．．…．…
心肺停止・…………･…・
心拍再開率・…．｡………・
スタッフ教育・……． ．…・・
切断指再接着．．…………

７１
３３９９３３１９０
１ １ ９９９９８４４iき！

F1■‐｡'■‐I■'■可ISI

好中球…･…………･…1l
広範囲熱傷………･……41

83

ウ

＝

予後予測………………69

69■

OHCPA・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・ ････

iやi

69

iol
￨olー ･旬Lロ

rp つわわ●一勺a！

ISS・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・ ･･･

■一一勺

!まI
且

経皮的誘導……･………113

血管内塞栓術…･…･……77

r一I■中−1■1■一勺'

胸部造影Cr……………・ 107
クモ膜下出血・ ・…．．……・︽︽﹄●急性腹症． ．…･…………107○知ｕ●

急性心筋梗塞…･……････ 107

●●
●●
●●
甲●
●
●
●
Ｏ
Ｇ●
●
ｅ
ザ●
●
●
早●
早●
●■
●●
●●
●
ｅ

Ｔｖワヴ●

ｌ

活性酸素………. ．…･…ll

７２
１
７
１

入院期間． ｡…･…………41

仮性膵嚢胞・･…………・・ 113

耐︾

緬面脈

ｰ｡●◆−勺

99

SiloClosu応・・・・・・・・・・・・・・・・

77

SIRS・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・

11

東海林
星野

義座(委員長）
雅健

大

友康

康秀

坂

本哲

洋太郎

澁

谷正

幸一郎

中

谷寿

裕也徳男

坂本

集口川沢澤木仲編原石北篠鈴向

織田

憲人夫郎巳
克成照哲正

青木

委員

真蔵

EDITORIALBOARD

HaraguchiYoshikura(Editorm-Chief)
AokiKatsImori

HoshinoMa$ami

IshikawaMasatake

Ki唾ｧawaYasuhide

MukainakaShinzo

N別k釦垣mToshio

OdaShigeto

OhtomoYasuhiro

SakamotoTeruo●

SakamotoTetsuya

ShibuyaMasanori

ShoUjiTetsuro

SuzukiKouichirou

ShinozawaYohtaro

日本救命医療学会雑誌第17巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成15年9月20日発行

発行人

原口義座

事務局

日

本救命医療学会

東京女子医科大学救命救急センター〒162‑0054東京都新宿区河田町8−1
T垣L.03‑3353‑8111 内線37312

制作

株式会社

クオ

リ

ス

出版部
〒141‑m22東京都品川区東五反田5‑3‑5‑102

印刷

株式会社

アートユニオン〒102‑m74東京都千代田区九段南3‑7‑12‑2F
TEL.03‑3261‑0188(代) FAX.03‑3261‑0189

無断転載、複製を禁じます
ISBN4‑9901212‑3‑6C3047

P4200E