消化器内科学

医師

広瀬俊治

肝発癌抑止を目指したウイルス性肝炎の治療について

４．肝細胞癌の治療＊治療方法は多岐にわたるが、肝外病変、肝予備能、脈管浸潤、個数、腫瘍径によって治療法を選択していく。

１．肝臓局所療法：RFA（ラジオ波焼灼療法：刺した電極から電流を流し、肝癌を壊死凝固させる治療）と肝切除とでは右上腹部にあり、約 1～1.5kg の重さがある臓器。胃腸からの血液が門脈という血管を介

後ろ向き研究では肝切除の方が成績は良いが、して肝臓へ栄養素や有害物質を運び、貯蔵ないし処理をする。

現 在 初 発 肝 細 胞 癌 に 対す る 初 回 治 療 と し てRFA と肝切除の再発、生存について無作為化比

２．肝硬変

較試験が進行中である。TACE（肝動脈化学塞

肝臓が硬く変わってしまう疾患。前癌状態である。

栓療法：栄養動脈の遮断、阻血効果、抗癌剤の日本における肝硬変の原因の１位は HCV（62％）であり、第２位が HBV（14％）である。

局所長期滞留の効果を意図し、抗癌剤と油性造影剤の混合物や吸収性ゼラチンスポンジを肝動

３．ウイルス性肝炎の治療脈に注入する治療法）と RFA 併用療法と肝切除

HCV には 6 つの genotype が知られており、西アジアではとの当院での比較試験については、TACE と難治性の一つである 3 群が多い。

RFA 併用療法は肝切除と長期予後は変わらな

日本では年間約３万人が肝癌で死亡しているが、その原因い結果であった。の約 70％が HCV によるものと言われている。

全身治療：切除、カテーテル不能な癌に行う。

〇抗ウイルス治療の目標：

Sorafenib など

Sustained Virological Response (SVR)：治療終了後 6 ヶ月後の血中 HCV-RNA が陰性

５．Ｂ型肝炎再活性化

SVR 後にウイルスが再出現することはまれである。

 免疫抑制・化学療法によってウイルス増殖が活性化する現象

SVR が得られると、肝癌の発生や肝疾患による死亡が HBs 抗原陽性の非活動性キャリアで HBV-DNA 量が増加する場合減る。

 HBs 抗原陰性の既往感染者で HBV-DNA が検出されるようになる場合 = de novo B 型肝炎

SVR を得るためにこれまで様々な治療が行われてきた＊免疫抑制・化学療法により発症する B 型肝炎対策ガイドラインに従い、治療を受ける全例に対しスクリーニンが、 2011 年のテラプレビルという抗ウイルス薬が承認さグを行い、B 型肝炎再活性化の予防、モニタリングを行う。

れてから 治癒率が上がってきた。

＊2015 年 5 月に B 型肝炎治療ガイドライン 第 2.1 版において、添付文書上 B 型肝炎ウイルス再燃の注意喚起のある薬剤に新規薬剤が追加された。

血液・腫瘍内科

医師

沼田裕樹

６．TLS のリスク分類＊固形がん：腫瘍量、癌腫や腎機能障害の有無などで低リスクまたは高リスク疾患に分類する。
低リスク疾患、中間リスク疾患はさらに腎機能障害の有無、尿酸値やリン酸、カリウムによりリスク分類され造血器腫瘍領域における腫瘍崩壊症候群の診療ガイドラインについてる。
＊造血器腫瘍：疾患、LDH や WBC により低、中間、高リスクに分類される。

Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematologicalmalignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology
British Journal of Haematology, 2015, 169, 661-671

１．腫瘍崩壊症候群（Tumor Lysis Syndrome: TLS）とは悪性腫瘍に対して化学療法やステロイド、放射線治療を行うことにより急激かつ大量の腫瘍細胞が崩壊し発症する。高尿酸血症、高カリウム血症、高リン血症、高カルシウム血症が出現し、腎不全、不整脈、痙攣などを合併し、生命をおびやかす病態である。

２．TLS 診断基準（TLS panel consensus. Br J Heamaol 2010, 149. 578-586）
化学療法の開始３日前から開始７日目後
LTLS：下記の臨床検査異常値 ≧２

高尿酸血症

高カリウム症：基準値上限を超える



高リン症

：基準値上限を超える

７．TLS 予防

：基準値上限を超える＜低リスク＞

CTLS：LTLS に加えて下記のいずれかの臨床症状を伴う


腎機能：血清クレアチニン



不整脈、突然死

痙攣≧1.5×基準値上限

・TLS 及びその合併症について治療開始後、最終の化学療法薬投与 24 時間後まで 1 日 1回モニタリング
・通常量の補液

３．TLS の背景

・高尿酸血症に対する予防投与は不要＊悪性腫瘍における腎障害は、がん薬物療法が臨床導入された早期から認識されており、尿酸や電解質異常に惹起されることがわかっていた（Frei E, et al. J Chron Dis, 1963）＊造血器腫瘍、特に化学療法に感受性の高いバーキットリンパ腫で詳細な検討がなされ、腫瘍崩壊症候群（TLS）と定義された （Arseneau JC, et al. Am J Med. 1975）(Cohen LF, et al. Am J Med. 1980)＊現在は Hande-Garrow によって提唱、Cairo-Bishop によって改変された Laboratory TLS および Clinical TLSに大別する分類が広く受け入れられている（Hande KR, etal. Am J Med. 1993）(Cario MS, et al. Br J Haematol. 2004)

４．TLS ガイドラインの変遷＊2008 年 TLS Guidelines.
＊2013 年

日本臨床

時間毎にモニタリング
・大量補液（2.5～3.0L/㎡/day）・アロプリノール及びフェブキソスタットの投与・ラスブリカーゼ投与

・ICU もしくはそれに準じた環境での治療が望ましい。
・TLS 及びその合併症について治療開始後、最終の化学療法薬投与 24 時間後まで頻回に（4～6 時間毎）モニタ腫瘍学会編＊2015 年 TLS Guidelines.

最終の化学療法薬投与 24 時間後まで 8～12

＜高リスク＞Br J Heamatol.

腫瘍崩壊症候群（TLS）診療ガイダンス

・TLS 及びその合併症について治療開始後、・アルカリ化は不要

J Clin Oncol.

＊2010 年 TLS panel consensus.

＜中間リスク＞

Br J Haematol

５．TLS の病態と治療

リング
・大量補液（2.5～3.0L/㎡/day）・ラスブリカーゼ(0.1～0.2mg/Kg/回）を投与、臨床的に必要であれば繰り返す（0.2mg/Kg 1 日 1 回 7 日間まで）腫瘍細胞の崩壊により、細胞内の代謝産物が血中へ放出される。

・アルカリ化は不要

代謝過程にて尿酸を生成するキサンチンオキシダーぜを阻害するアロプリノールやフェブキソスタット、尿酸か・高カリウム血症かつ/または高リン血症に対する管理を核施設基準または TLS の治療法に基づいて施行する。

らアラントインに代謝を促すラスブリカーゼが治療に使われる。

・腫瘍量軽減のための治療を考慮
・Hyperleukocytosis を認める場合には，Leukocytapheresis/Exchange transfusion を考慮する。