清風情報工科学院入学 願書

21043

志願者本人記入For Applicant

SEIFU Institute of Information Technology
Application for Admission（PC入力用）志望コース
Course of Choice
宿舎手配
Accommodation in Japan

氏名 Name
ローマ字In Alphabet□ 日本語本科（２年/１年半）コース□ その他(Japanese Language Regular (2 year, 1.5 year) Course
other□ 親戚・知人と同居□ 学校紹介Stay with relatives/Acquaintance

姓 Family name)□ その他
otherIntroduction by school

名 Given name

写真
Ｐｈｏｔｏｐｒａｐｈ

性別 Sex□
男Male

40mmx30mm□

漢字
Chinesecharacter
生年月日 Date of Birth 国籍 Nationality

3ヶ月以内、脱帽、正面within 3 months,
without hat,full front face

女Female出生地 Birth Place年yr. 月mo. 日day
旅券 Passport□ 有り
Yes
番号 Number
発行日 Date of issue 有効期限 Date of expiry□ 無しNo□ 申請中 Applying
年yr. 月mo. 日day 年yr. 月mo. 日day
本国住所 Home address* 省略せず、番地まで書く。 現住所 Present Address*Write the Address to the House Number.

TelEmailFacebook

父の電話 Father's Phone

母の電話 Mother's Phone

家族 Family member (All of relatives within the 2 degree of relationship and housemates)
続柄
氏名
職業
生年月日
同居
Date of BirthLive Together
Relation
NameOccupation
年yr. 月mo. 日day Yes
No父 Father□□母 Mother□□
祖父（父方） Father's Father□□
祖母（父方） Father's Mother□□祖父（母方） Mother's Father□□
祖母（母方） Mother's Mother□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
日本在住の家族・親族（3親等まで） ≪有の場合、別紙「日本在住の親戚等申告書」に記入≫
Relatives within the 3 degree of relationship in Japan (If "Yes", fill in DECLARATION FOR RELATIVES RESIDING IN JAPAN.)

□ 有り
Yes

日本入国歴Entry Record in JapanYes□□□□□□□□□□□□□□□No□□□□□□□□□□□□□□□□ 無しNo

経費支弁者 Financial Sponsor
名前職業NameOccupation

住所

勤務先Address

Place of employment

自宅 Home TEL
勤務先 Office TEL

学生との関係□

上記の通り相違ありません。 I hereby declare the above statement is ture and correct.
申請日 Date of Application
申請人署名 Signature of Applicant
年yr.

月mo.

日day□□

Relationship with applicant 父 Father 母 Mother 他 other21041（PC入力用）経費支弁者記入For Financial Sponsor

誓約書
Pledge

志願者本人記入For Applicant

私は、祖国を誇りに思い、信仰を大切にし、ご先祖および両親に感謝して日本留学に臨みます。貴校へ入学した時は、次の事項を必ず守ります。もし、これに違反した場合、いかなる処分に対しても異存のないことを誓約いたします。
I will study in Japan with proud of my home country, with respect of my religion and with gratitude for myancestor and parents. I hereby pledge the following, upon entrance to the school. In case I breach, I will accept
any punishment.

1 日本の伝統、習慣、慣習を尊重して受け入れ、日本の法律を守ります。
I will respect and accept Japanese tradition, custom and manner, following Japanese law.
2 学則を守り、日本の伝統的信仰に立脚した教育方針に従って勉学に励みます。
I will dedicate myself to studies, following school regulations and educational policy based on traditional
Japanese rule and manner.
3 政治活動を一切行いません。政治活動をおこなった場合強制帰国させられることに同意します。またこの際の帰国費用を負担します。
I will not take part in any political activities. I will be repatriated, if it becomes known that I am participate ina political act. In this case, I bear all expenses necessary for repatriation procedure.
4 出席率がビザを更新するときの重要な指標になるため、出席率は 90％以上を維持します。
I will keep my attendance rate, which is a decisive factor of extending a student visa, higher than 90%.
5 アルバイトにあたっては事前に文書にてアルバイト先を登録し、学校の許可を得ます。
I will ask a letter of permission and register a working place, in the case I work part-time.
6 無許可アルバイトまたは不法就労が発覚した場合、強制帰国させられることに同意します。またこの際の帰国費用を負担します。
I will be repatriated, if it becomes known that I work part-time without a permission of iSEIFU or workillegally. In this case, I bear all expenses necessary for repatriation procedure.
7 ビザ更新不可の場合、指定期間内に帰国します。
When a student visa status extension is not accepted, I will go back to my country in a designated period.
8 卒業前に転校・退学する場合に、納入した授業料の返還を求めません。
I do not seek the refund of tuition, in the case of transferring or leaving iSEIFU.
9 在学中、「留学」以外の在留資格を申請しません。
I will not apply for any visa status other than “Study Abroad” during my study period in iSEIFU.
10 私の身の回りに不法滞在者がいた場合は、必ず警察に通報します。
If I find illegal residents around me, I promise to tell it to the police.
日付
Date年
Year

① 学生：

月Month日
Day

名前

署名

Applicant

Full nameSignature② 経費支弁者

名前

署名

Full nameSignature

Financial Sponsor

21043

履歴書

志願者本人記入For Applicant

Personal Record（PC入力用）

1 国籍

氏名

2 生年月日Date of Birth年

月

Year

3 職業

□□Sex

男Male

女FemaleDay□ 無職

Student

4 配偶者の有無

日Month□ 学生Job Status□ その他（Unemployed□ はい Yes）

Others□ いいえ No配偶者名

Marital Status

5 学歴

性別

Name * The same name on your passport

Nationality

Spouse Name

（初等教育（小学校）から順次最終学歴まで）

Educational Background (from Elementary to the last school attended or the school you are currently enrolled.

学校名

学校区分

所在地

Name of School

Education Category

Address（In Chronological Order）

入学 From
年 yr.

月 mo.

卒業 To
年 yr.

月 mo.

小学 Elementary
中学Junior High6 日本語学習歴

Experience in studying Japanese

学校名

所在地

Name of School

Address

7 職歴/兵役 (就職年月日順に)□ はい Yes

所在地Address

8 日本出入国歴（最新の履歴）□ はい Yes□ はい Yes

月 mo.

ある場合

出国年月日 Depature

日 day

就職 From年 yr.

月 mo.

Entering and Leaving Japan (Most Recent Record.)□ いいえ No

入国年月日 Entry

9 入管申請歴

年 yr.

年 yr.

月 mo.

日 dayif yes

回 Times

在留資格

入国目的

Visa Status

Purpose of Visit

Application Record for the Immigration Bureau□ いいえ No

申請日 Application Date

在留資格

交付結果

不交付理由

年 yr.

Visa Status

ResultReason of the denial

月 mo.

卒業 To
年 yr.

月 mo.

□ いいえ No

勤務先名称

月 mo.

入学 From

Professional Background / Military Service （In Chronological Order）

Name of Company

年 yr.

（In Chronological Order）

日 day

退職 To
年 yr.

月 mo.

10 犯罪処分歴（日本国外を含む）□ はい Yes

Criminal Record (in Japan or Overseas)□ いいえ No

11 留学理由（具体的に）ある場合具体的に

if yes, describe details

Purpose of Study (in detail)（紙面不足の場合は別紙に記入）(Use another paper if space is not enough)12 日本語学習修了後の予定（以下のいずれかの□にチェック（■）をして必要事項を記入）
Plan After Graduation From iSEIFU (CHECK one of □s, Fill in necessary blank)□ 進学希望Higher Education

進学希望先学校名
Name of school you plan to admit

専攻希望科目Your major will be□ 清風情報工科学院 デザイン・コンピュータ学科へ進学

Proceed to iSEIFU Department of Information Technology□ 日本で就職（大学卒業者のみ） Work in Japan (only student who has bachelor’s degree will be accepted)
希望分野・職種
Business Field / Occupation□ 帰国
Return to Home Country□ その他
Others以上のことは総て真実であり、私が書いたものです。
I hereby declare the above statement is my writing and is true and correct.

作成年月日
Date

本人署名
年 yr.

月 mo.

日 day

Signature

SEIFU Institute of Information Technology Personal Record-2

経費支弁書21043

経費支弁者記入For Financial Sponsor

Document of Financial Sponsorship（PC入力用）日本国法務大臣 殿
To the Minister of Justice in Japan

学生氏名

国籍

Applicant's NameNationality

生年月日

年Year

Date of Birth

月日MonthDay

性別

□□

Sex

男Male

女Female私は、このたび申請者が日本国に入国した場合の経費支弁者になりましたので、以下のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに経費支弁について証明します。
I hereby certify that I will act as sponsor of the applicant, and will give an explanation regarding the procedure of all
expenses during the period of his/her stay in Japan.

1.

経費支弁の引受け経緯（申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載して下さい。）
Reason for financial support (Specify the reason, why you have taken the responsibility for the applicant andexplain the relationship between yourself and the applicant in detail.)2.

The contents of payment
経費支弁内容私は、申請者が日本国滞在する間、下記のとおり経費支弁することを証明します。また、申請者が在留期間更新許可申請時には、送金証明書または本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby certify that I will cover all expenses incurred by the applicant during his/her period of stay. Furthermore,
I will, at the time of renewal of applicant's visa submit the financial documents necessary(proof of remittance, bank statement, record of pertinent transactions etc.)(1)学費

832,000 円

年間School Fee(2)生活費Living expenses*但し、初年度は入学金等を含む

One yearyen

月額円

Monthlyyen

Entrance fee is included in the first year

学費のみ(3)支弁方法■

Method of Defrayal

外国からの送金□Remittance from abroad■

学費＋寮費等□

Only tuition fee

来日時に携行1,035,000 円
Tution and domitory fee（携行予定額Carrying from abroad□832,000 円円）

Estimated amountyen

その他（）

Other

経費支弁者

Financial Sponsor

氏名(楷書)

学生との関係Name（full name in print）

Relationship with□□the applicant

住所TEL

Address

作成日付
Date

年
Year

月
Month日Day□

父Father 母Mother 他Other

支弁者サイン：
Signature of Financial Sponsor（）

21041

日本在住の親戚等申告書

志願者本人記入

Declaration for Relatives Residing in Japan（PC入力用）

日本に在住する親戚、友人、知人、婚約者等 全て記入してください。
申告のない方との同居はいかなる理由でも認めませんので、予定のある方は必ず申告してください。
Describe all relatives, friends and fiancée etc., residing in Japan.
In case applicants will live someone in Japan must fill out this form, otherwise the school will not permit it for any reasons.

学生氏名

国籍

Applicant's Name

Nationality

生年月日
Date of Birth

1 氏名

Full name

住所

Address

電話

Tel

年
Year

月日

MonthDay

続柄

国籍

Relation

同居予定

性別□SexNationality□ はい Yes □ いいえ No

To Reside with Applicant

生年月日 Date of Birth

在留カード番号Residence Card Number

在留資格 Visa Status

勤務先・通学先Occupation / School

2 氏名

Full name

住所

Address

電話

Tel

続柄

国籍

Relation

同居予定

Nationality□ はい Yes □ いいえ No

To Reside with Applicant

生年月日 Date of Birth

在留カード番号Residence Card Number

在留資格 Visa Status

勤務先・通学先Occupation / School

3 氏名

Full name

住所

Address

電話

Tel

続柄

国籍

Relation

同居予定

Nationality□ はい Yes □ いいえ No

To Reside with Applicant

生年月日 Date of Birth

在留カード番号Residence Card Number

在留資格 Visa Status

勤務先・通学先Occupation / School

4 氏名

Full name

住所

Address

電話

Tel

続柄

国籍

Relation

同居予定

Nationality□ はい Yes □ いいえ No

To Reside with Applicant

生年月日 Date of Birth

在留カード番号Residence Card Number

在留資格 Visa Status

勤務先・通学先Occupation / School

5 氏名

Full name

住所Address

電話

Tel

続柄

国籍

Relation

同居予定□

男Male 女Female

Nationality

To Reside with Applicant□ はい Yes □ いいえ No

生年月日 Date of Birth

在留カード番号Residence Card Number

在留資格 Visa Status

勤務先・通学先Occupation / School