昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園

介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号通所事業（通所型サービス）
重要事項説明書＜令和 6 年 6 月 1 日現在＞
昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園（以下「当センター」といいます。）において、昭島市介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービス（以下「介護サービス」という。）の提供に関する重要事項について、以下の通りご説明します。

１．事業所の概要（１） 介護サービスの提供場所
事業者
代表者
所在地・電話番号
事業所の名称
所在地・電話番号
管理者
介護保険指定番号

社会福祉法人 同胞互助会
理事長
蓮村 幸兌
東京都昭島市田中町 2 丁目 25 番地 3 号 電話
昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園
東京都昭島市田中町 2 丁目 25 番地 3 号 電話
センター所長丸山 和代
通所介護（東京都 1374000238 号）

サービス提供対象地域※

拝島町、田中町、美堀町、上川原町、緑町、松原町、宮沢町、大神町、昭和町、玉川町、朝日町、中神町、武蔵野、東町、つつじが丘、福島町
築地町、郷地町、その他の昭島市全域

042－541－3100
042－545－8011※上記地域以外でもご希望の方はご相談ください。

（２）当センターの職員体制
職区分
資 格
管 理 者
社会福祉士
生活相談員
社会福祉士等(理･作)療法士・指圧師
機能訓練指導員
看護師等
栄養管理指導管理栄養士・調理員
口腔ケア
歯科衛生士
看 護 師
介看
准 看 護 師護護介 護 福 祉 士
職職初任者研修他
員員
その他（事務員・運転手等）

常勤
1名
0名
1名
0名
0名
0名
0名
0名
0名
2名
0名

非常勤

計
1名
4名
2名
4名
6名
1名
3名
1名
7名
2名
3名

4名
1名
4名
6名
1名
3名
1名
7名
0名
3名

（３）当センターの設備の概要
定 員
食堂兼機能訓練室
静養室
認知症デイルーム

30 名（月～金）（総合事業含む）
261.4 ㎡
相談室
1室4床
デイルーム
2室
送迎車

（４）営業時間
月～土（この期間の祝日は営業）
日曜日

1室
1室
10 台

午前 8：30～午後 5：30
定休日
（年末年始は変更あり）

昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園

２．サービス内容（１） 送迎…原則として、運転手・添乗員の２名でドアツードアにて行います。
（２） 食事…病態、機能に合わせた食事を提供します。
（３） サービス提供体制強化Ⅰ…介護職員の７０％以上を介護福祉士で対応するか、勤続１０年以上の者が２５％以上のいずれかに該当します。
（４） 個別機能訓練…理学療法士等の個別機能訓練計画に基づき、機能回復・維持を図ります。
（５） 生活相談…利用者やご家族の個別の相談に応じます。
（６） 栄養改善…管理栄養士等による個別の栄養改善計画に基づき、利用者の低栄養状態の改善を図ります。また、利用者ごとに栄養士が栄養アセスメントを行ない栄養状態等の情報を厚生労働省に情報を提出し、栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合、栄養アセスメント加算を算定します。
（７） 口腔機能向上…歯科衛生士等による個別の口腔機能向上訓練計画に基づき、利用者の口腔機能改善を図ります。口腔機能向上計画の情報を厚生労働省に提出し、口腔機能訓練の適切かつ有効な情報を活用した場合、口腔機能向上訓練加算Ⅱを算定します。
（８） 介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ…介護職員の処遇を改善するために賃金改善や向上等の取り組みを行う事業所に認められる加算で所定単位数に９．０％を算定します。区分支給限度標準額の対象外になります。
（９）生活機能向上連携加算…外部のリハビリ専門職等と連携し、自立支援、重度化防止に資する介護を図ります。
（１０）科学的介護推進体制加算…厚生労働省の推奨するデータベースへのデータ提出とフィードバッ
クの活用による PDCA サイクルの推進、ケアの質の向上を図ります。
（１１）口腔・栄養スクリーニング加算…利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態又は栄養状態のスクリーニングを行います。
（１２）総合事業従業者の禁止事項
サービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。）② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く。
）⑤ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為（１３）介護職員等ベースアップ等支援加算…介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取り組みを行う事業所に認められる加算で所定単位数に１．１％を算定します。区分支給限度標準額の対象外になります。

３．通所による介護サービスの運営方針（１）介護サービスの事業は、要支援又は要介護状態になった場合においても、その利用者が可能な限
りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消および心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び、精神的負担の軽減を図ります。
（２）介護サービスの提供では、常に利用者の心身の状況を的確に把握しつつ、相談援助等の生活指導、機能訓練その他必要なサービスを利用者の希望に添って適切に提供する。若年性認知症の方に対しては、必要に応じ、その特性に応じたサービスの提供に努めます。
（３）事業の実施にあたっては区市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に務めます。
（４）当センターでは、通所介護と介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号通所事業（通所型サービス）については一体的に運営しています。

昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園

４．契約期間（契約書第２条）

契約期間は、提供する介護サービスごとに以下のとおり定めます。
（１）介護予防通所介護の契約の契約期間は、指定介護予防支援事業者が作成した介護予防サービス計画に沿って定めます。

５．介護サービス計画と提供（契約書第３条、４条）（１）当センターでは、介護サービスを提供するにあたって、お客様に最適なサービス提供を実現すべ
く、サービス開始後のお客様の生活状況やご希望を尊重して「介護サービス計画」を作成します。
（２）「介護サービス計画」については、お客様またはご家族様に説明し同意を得ます。また作成した介護サービス計画については、その写しをお客様に交付します。
（３）当センターでのサービスは、通所介護計画等に従って提供されます。
（４）介護サービス計画は、お客様の生活状況を観察しながら定期的に見直しをおこない、必要な場合には、お客様またはご家族様に説明し同意を得て変更する場合もあります。
（５）お客様は、希望すればいつでもサービス内容の変更を申し出ることができます。当センターではお客様の申し入れを尊重します。

６．サービス提供の記録（契約書第５条）（１）当センターでは、サービス提供の記録を作成し、この契約の終了後も 2 年間保管します。当セン
ターで作成する記録の主なものとしては、次のものがあります。
① 介護サービス計画②

提供された具体的なサービス内容の記録③

市町村への通知にかかる記録④

苦情内容等の記録⑤ 事故の状況・処置の記録（２）お客様は、事業者の営業時間内ならばいつでも、当センターにて自己に関するサービス提供の記録を閲覧することができます。ご希望があれば、お客様に関するサービス提供の記録の写しを交付いたします。

７．利用料金（契約書第６条）

７・１ 介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービス
利用料金は、お客様の居住地域（基本的に住民票のある市区町村）により異なります。当センターのサービス可能地域は下記となりますので、各地域の料金（別表１）を参照ください。
サービス地域
昭島市

参照先
別表１－１

昭島市介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービス利用料金

７・２ 共通の事項（１）料金の計算方法
介護保険の適用の場合、お客様の料金負担は介護保険負担割合証に準じ介護サービス規定料金の各々１割、２割、３割負担です。
（２）キャンセルおよびサービス中止について① お客様の都合でサービスをキャンセルする場合は、下記のキャンセル料金を頂きます。
ⅰ）ご利用日の前日午後 5 時 30 分までにご連絡いただいた場合
無料（前日が日曜日でも午後 5 時 30 分までにご連絡ください。）
ⅱ）上記の時間までにご連絡がなかった場合￥500

昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園②

上記の場合であっても、次の場合には、キャンセル料金が免ぜられます。
ⅰ）キャンセルの理由が、お客様の緊急入院、その他緊急事態が発生した場合であってその事実を証明できる書面の提出があった場合。
ⅱ）その他、お客様の申出事由について免責にあたると判断した場合。
③ 当センターでは、次の場合にサービス料金の全部または一部を請求する場合があります。
ⅰ）お客様がサービス提供を正当な理由なく拒絶されたとき。
ⅱ）お客様が正当な理由なく早退されたとき。
④ お客様の体調不良その他の理由で、お客様へのサービス提供が困難であると判断した場合には、当センターではお客様に対する当日のサービス提供を中止する場合があります。
（３）料金の支払① 当センターでは、当月料金の合計金額を記載した請求書を翌月１０日以降に送付します。
当月料金の合計金額は、「契約書別紙」に定めた料金をもとに月ごとに計算されます。お客様には、この金額を翌月末日までに支払っていただきます。お客様からの料金支払いが確認できましたら、領収証を発行します。
② 介護保険適用の場合であっても、保険料の滞納等により保険給付金が直接事業者に支払われない場合、規定の利用料金の全額を一旦頂きサービス提供証明書を発行いたします。後日、サービス提供証明書を昭島市役所の所定の窓口に提出しますと差額の払い戻しを受けることができます。
③ 支払方法は、銀行振込、現金集金、郵便局口座自動引落、銀行口座引落の４通りの中から選べます。
④ 契約が途中で終了した場合、終了日までに提供されたサービス利用料金をご請求します。

８．契約の変更（契約書第７条）（１）次の場合には、お客様との合意により【契約書別紙】を更新することで、契約の変更があったものとします。
①

サービス利用料金の変更②

サービス内容の一部変更③ 契約期間の変更及び契約の継続更新（２）利用料金の変更について① 当センターでは、利用料金および食費などの変更（増額または減額）をする場合は、変更の３０日前までにお客様に文書で通知します。
② お客様は、この料金の変更を承諾できない場合には、その旨を文書で通知いただくことにより、契約書を解除することができます。
③ 要介護度の変更及び更新申請後、要介護度の変更が生じた場合、介護保険の報酬算定に基づき利用料も変更されます。介護保険証の変更の際は速やかに当事業所にお知らせください。
（３）要支援又は要介護の認定前のサービス提供を開始した場合は、要介護認定後に契約継続の意思を確認してサービス内容の見直しをします。その結果、認定された要介護度に応じて利用料金の一部が変わる場合があります。なお、認定で非該当と判定された場合には、契約書第８条１項３号に基づき、この契約は終了します。その場合、お客様が受けたサービスの利用料金の全額が利用者の負担となります。

９．サービス利用上の注意（１）連絡ノート
当センターでは、契約締結に際してお客様に連絡ノートを交付します。お客様がサービス提供を受けられる時は必ず持参して下さい。当センターでは介護サービス提供ごとにその内容・その他必要な事項を連絡ノートに記入し、サービスの終了時にお客様にお渡しします。
（２）途中外出の禁止
お客様は、安全上の理由により、サービス利用の時間中に外出することはできません。

昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園（３）送迎について① 送迎では、原則としてサービス開始時にご家族様から利用者様を預かり、当センターでのサービス終了後にご自宅へ送迎しご家族様にお引き渡しすることとします。お客様は、安全上の理由及び「公共の福祉を確保する為に国土交通大臣が特別に許可した場合に限り行なうことが出来る例外的措置」である為、送迎途中での下車はできません。
② 万一、ご家族様の不在等により引渡しができない時は、ご家族様に連絡してお引き取りの可否を確認した後、当センターの送迎車でお送りするか、またはご家族様にお迎えに来ていただきます。その際に要した費用については、通常のサービス料金とは別に、お客様またはご家族様に負担していただくことになります。ご家族不在時の自宅内での事故による責任は負いかねます。
③ 昭島市内の方は無料です。それ以外（実施地域外）の方はご希望により有償で送迎サービスを行います。あらかじめ当センターに届けられた場所以外での送迎は行いません。
（４）飲食物・金品等の取り扱いについて① 健康上並びに食品衛生上の観点から、事前の届け出なくお客様が当センターへ飲食物の持ち込み又は持ち帰ることはできません。
② 当センター内でお客様が金銭・物品等を私的に贈答しあうなどの行為はご遠慮ください。
（５）入浴サービス提供の制限
入浴サービスの希望者が多数あり、総合事業利用者の入浴はしていません。

１０．契約の終了（契約書第８条）（１）お客様または当センターがこの契約を解除したときは、この契約は終了します。
（２）下記の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①

契約期間の満了若しくはお客様が介護保険施設に入所された場合②

お客様の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合③

お客様が死亡された場合

１１．お客様からの契約の解除（契約書第８条の２）（１）お客様は、３０日間の予告期間をおいて事業者に文書で通知することにより、この契約を解除することができます。ただし、お客様の急病や緊急入院等、やむを得ない事情のある場合は、予告期間が３０日未満であっても解除することができます。
（２）お客様は、下記の事由に該当した場合は、当センターに理由を記した文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
①

当センターが正当な理由なくサービスを提供しなかった場合②

サービス料金の変更に承諾できない場合③

当センターがこの契約に著しく違反した場合④

当センター職員がお客様やご家族様に著しく違法な行為を行った場合⑤

当センターの事業者が破産した場合

１２．当センターからの契約の解除（契約書第８条の３）（１）当センターでは、やむを得ない事情がある場合並びにお客様の心身上およびその他の事情により、当センターとしてこの契約の目的を実現することが困難と判断した場合、３０日間の予告期間をおいて、お客様に理由を記した文書で通知することにより、この契約を解除する場合があります。
（２）当センターでは、下記の事由に該当した場合は、お客様に文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することがあります。
①

お客様がサービス利用料金を３ヶ月以上滞納し、当センターから支払いを催告したにもかかわらず、催告の日から７日以内に支払われない場合昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園②

お客様が正当な理由なく頻繁に繰り返しサービス利用をキャンセルされた場合③

お客様が入院もしくは病気などの理由により、３ヶ月以上にわたりサービスを利用できない状態であることが明らかになった場合④

お客様またはご家族様が、当センターの職員（非常勤を含む）及び他のお客様に、この契約を継続しがたいほどの言動（暴力、暴言、嫌がらせ、誹謗中傷など）又、背信行為、パワーハラスメント、セクシャルハラスメント、ケアハラスメント、カスタマーハラスメン
トなどの行為を行われた場合⑤

サービス利用中に利用者本人以外の写真や動画の撮影、又は録音などをインターネットなどに掲載すること⑥

やむを得ない事情により、事業所を閉鎖または縮小する場合

１３．個人情報の取扱い（契約書第９条）（１）事業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する個人情報については以下の利用目的においてこれを利用します。それ以外の目的で当該個人情報を利用する場合には事前にご本人の同意を得ます。
① 介護サービスの提供②

介護保険事務の取扱い③

入退所等の管理等、その他介護サービスの管理運営④

業務委託、居宅介護支援業者等との連携⑤

保険会社等への相談または届出⑥

介護サービスの維持･改善のための資料整備⑦

家族等への心身の状況の説明⑧

ボランティア活動並びに学生の実習の協力⑨

上記に列挙した各利用目的に密接に関連する事項（２）事業者は、保有する個人データを第三者へ提供する際は、ご本人の同意を得ます。
（３）第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律第１２４号）に定める通報を行うことができるものとし、その場合、事業者は、秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
（４）事業者は、利用者およびその家族から保有する個人データについての開示、訂正、および利用停止を求められた場合､これに速やかに対応します。
（５）事業者は、本条各項で定めた個人情報保護については、契約終了後も継続します。

１４．虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者：國井利幸・加藤博臣（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（３）虐待防止のための指針の整備をしています。
（４）従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（５）サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者（現に擁護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は速やかにこれを市区町村に通報します。

昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園＊（２）の委員会及び（３）の指針については、令和６年３月３１日までに実施します。
（当該事項は、令和６年３月３１日までの間は努力義務とされています。）

１５．身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。
その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（１）緊急性…直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（２）非代替性…身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（３）一時性…利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

１６．衛生管理等について（１）指定（介護予防）認知症対応型通所介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置に講じます。
（２）食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
（３）事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①

事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設置し、おおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
感染症対策に関する担当者：國井利幸・北條祐貴子②

事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。

③

従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

＊③の措置については、令和６年３月３１日までに実施します。
（当該措置は、令和６年３月３１日までの間は努力義務とされています。）

１７．緊急時の対応（契約書第１０条）（１）当センターでは、現に介護サービスの提供を行っているときに、事故の発生、お客様の様態・病状の急変があった場合並びに当センターにて必要があると判断した場合には、お客様のご家族様または緊急連絡先並びにお客様の主治医へ連絡すると共に、緊急車の手配・連絡、その他の必要な措置を講じる場合があります。
（２）当センターでは、必要と判断した場合には、お客様に当センターの看護師の看守りまたは併設された事業所の医師の診断を受けていただく等の措置をおこなう場合があります。

１８．サービス提供についての苦情・相談（契約書第１１条）（１）当センターでは、次の通り、お客様またはご家族様からの相談、苦情などに対応する窓口を設置しています。営業時間内であればいつでも利用することができます。

昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園①

当センター対応窓口
担当者：吉田信江、吉田優子
電話：042-545-8011
ＦＡＸ：042-545-8012② 昭島市役所
昭島市オンブズパーソン相談室
電話：042-544-5111
ＦＡＸ：042-544-5121③ 東京都国保連 介護相談窓口
電話：03-6238-0177（２）当センターでは、サービスの提供に関する要望・苦情に対し、迅速かつ適切に対応するとともに、その内容を記録します。

１９．事故発生時の対応および損害賠償（契約書第１２条）（１）お客様へのサービスの提供により事故が発生した場合には、区市町村、お客様のご家族様、及び居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、事故報告書に記録します。
（２）お客様の生命・身体・財産に生じた損害については、これを速やかに賠償します。ただし、お客様の側の故意・過失並びに天災地変など当センターとして責めに帰すことができない事由によって生じた損害については、この限りではありません。

２０．裁判管轄（契約書第１３条）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、お客様の現住所のある地を管轄する裁判所を第一審裁判所とします。

２１．本契約に定めない事項（契約書第１４条）（１）当センターでは、お客様との信義に基づき誠実に契約を履行します。
（２）契約に定めのない事項については、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、誠意を持って協議のうえ定めます。

２２．連携（１）当センターでは、サービス提供にあたり、お客様の担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する事業者との密接な連携に努めます。
（２）当センターでは、介護サービス計画の写しおよび契約の内容が変更または終了した場合にはその内容を記入した書面等の写しを、お客様の担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に送付します。
（３）当センターから契約の解除をする際は、事前に、その旨をお客様の担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に通知します。

２３．非常災害対応（１）事業所に災害対策に関する担当者（防火責任者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火責任者）：施設長 丸山和代（２）防災委員会を設置し、具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
（３）定期的（年６回以上）に避難、救出その他必要な訓練を行います。
（４）（３）の訓練実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めます。

２４．業務継続計画の策定等について（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型通所介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早朝の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。

昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園（２）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
＊「２４．業務継続計画の策定等について」は、令和６年３月３１日までに実施します。
（当該事項は、令和６年３月３１日までの努力義務とされています。）

２５．第三者評価の実施状況
平成１８年、１９年、２６年、２８年、３０年実施
令和２年実施２５．事業者の主な事業内容（１）介護サービス事業
区分１

介護予防サービス

２

地域密着型サービス

３

居宅サービス４
５
６

施設サービス
居宅介護支援地域包括支援事業内容① 介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号訪問事業② 介護予防短期入所生活介護③ 介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号通所事業①②①②③④①①①②

介護予防認知症対応型通所介護
認知症対応型通所介護
訪問介護
通所介護
短期入所生活介護
居宅療養管理指導
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
居宅介護支援南部地域包括支援センター
西部地域包括支援センター（２）第１種社会福祉事業① 養護老人ホーム 偕生園の設置経営（３）その他の事業① 訪問食事サービス（ふれあい食事サービス）② 高齢者介護予防サービス事業（委託）③ LSA 派遣事業
④ 栄養ケアステーション愛全園⑤ 愛全診療所

以上昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園
利用者と事業者は、以上の通り合意したことを証すため、本書２通を作成し、それぞれ署名・押印のうえ、各１通を所持するものとします。
令和年月日（事業者）事業者は、利用契約に際し、以下の交付した書面に基づいて利用者に重要な事項を説明しました。
交付した書面
１ 介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号通所事業(通所型サービス)利用契約書（令和 ６年 ６月 １日付）
２ 介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号通所事業(通所型サービス)
重要事項説明書（令和 ６年 ６月 １日付）
事業者

東京都昭島市田中町２丁目２５番地３号
社会福祉法人 同胞互助会
代表者（理事長）

事業所

蓮村

幸兌

印

東京都昭島市田中町２丁目２５番地３号
昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園
指定番号 東京都 1374000238 号
説明者

印（利用者）私は、上記のとおり説明を受け、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。
また、契約書第９条に定める利用者の個人情報の使用について、同意します。
利用者住所
氏名

印

代理人住所
氏名

印

（家族代表）私は、契約書第９条に定める利用者の家族の個人情報の使用について、同意します。
家族代表住所
氏名印

昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園

別表１－１

昭島市介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービス利用料金（１）介護利用料
区分

単位数(月)

料金(月)

１割負担

利用者負担(月)
２割負担

３割負担

要支援１

1,798

¥18,950¥1,895¥3,790¥5,685

要支援２3,621¥38,165¥3,817¥7,633¥11,450

要支援１
（半日）

1,692

¥17,833¥1,784¥3,567¥5,350

要支援２（半日週１）

1,700¥17,918¥1,792¥3,584¥5,376

要支援２（半日週２）

3,400¥35,836¥3,584¥7,168¥10,751（２）機能訓練等に関する加算の額、その他の料金利用者負担(月)

備考

単位数

利用料金

1割負担

2割負担

3割負担

①栄養改善

200

¥2,108

¥211

¥422

¥632

②口腔機能向上Ⅰ

150¥1,581

¥158

¥316

¥474

③口腔機能向上Ⅱ

160¥1,686

¥169

¥337

¥506

選択的サービス
複数実施（Ⅱ）480¥5,059¥506¥1,012¥1,518

¥21

¥42

加算項目

口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ①～③の全てを実施している場合が対象です。

20

¥210

口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ

5

¥52

¥5

¥10

¥16 年2回まで算定

生活機能向上連携加算Ⅰ

100¥1,054

¥105

¥211

¥316

栄養アセスメント加算

50

¥527

¥53

¥105

¥158

科学的介護推進体制加算

40

¥421

¥42

¥84

¥126

介護職員等処遇改善加算Ⅱ-サービス提供

88

¥927

要支援2

176

¥1,855

¥186

¥371

¥557

要支援1-376¥-3,963

¥-396

¥-793

¥-1,189

要支援2-752¥-7,926¥-793¥-1,585¥-2,378120¥1,264

¥126

¥253

¥379

体制強化加算Ⅰ
同一建物減算事業所評価加算
送迎代(実施地域外)
昼食（おやつ費含む）
クラブ材料費、他

要支援1¥63 年2回まで算定

所定単位数の9.0％を算定
¥93

¥185

通常の実施地域を越えて１ｋｍにつき

¥278

￥50

市内の方は無料￥800（１食）
必要な場合のみ別途算出

全額利用者負担

実際の負担額は基本サービス、加算項目の月の合計単位数をもとに利用料を算出するので１円単位の誤差が生じます。

昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園

動画・写真利用に関する説明書

個人情報の管理やプライバシーの保護は、非常に大切な問題です。
当法人では、利用者様の個人情報の管理やプライバシーの保護に留意し、慎重に取り扱っております。その為、以下の説明をお読みいただき、動画・写真の利用に際し、利用目的をご理解いただいた上で同意をお願い致しております。
[説明]

社会福祉法人 同胞互助会（以下、同胞互助会という）における催し物等での写真撮影およびビデオ撮影で、貴方が写っている画像をご利用させていただきたく、ご説明申し上げます。
①

センター便りや施設内掲示板での利用
日常の生活風景や行事での活動を写真やビデオ撮影させていただく事があります。その写真（画像）を利用させていただきます。

②

ホームページでの利用
同胞互助会のホームページに、同胞互助会における催し物で撮影した、貴方の写真（画像）を利用させていただきます。

＊

上記項目についてのみ、個人情報保護法に基づいて使用させていただきます。

説明者

社会福祉法人

同胞互助会

令和
年月日
昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園
氏名同意いたします氏名・同意できません