精神経誌（2009 ）111 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

統合失調症の地域ケアと社会機能・認知機能障害
藤 井千 代 ，水 野雅 文 ，根 本隆 洋 ，山 澤

涼 子 ，小 林

啓 之 ，佐 久 間啓1）埼玉県立大学保健医療福祉学部社会福祉学科，2）東邦大学医学部精神神経医学講座，
3）慶應義塾大学医学部精神神経科学教室，4）精神医学研究所付属東京武蔵野病院，5）あさかホスピタル

統合失調症においては社会機能の障害がその基本的な特徴として重視され，長期予後予測因子としても知られている．一方統合失調症では広範囲にわたり認知機能障害が認められ，社会機能障害との関連が指摘されている．さらに近年では認知機能リハビリテーションが社会機能の改善に寄与する可能性が注目されており，地域ケアにおいてこれらの障害に着目することは，evidence based という視点から介入の目標を明確にしたり，介入効果を検討したりするうえでも重要である．また自らの障害に関して社会機能や認知機能という指標を介して理解を深めることにより，当事者がより主体的に治療やリハビリテーションに取り組むことができると考えられる．
索引用語：統合失調症，社会機能，認知機能，地域ケア，統合型精神科地域治療プログラム（OTP）

統合失調症の地域ケアを実施するにあたり，当障害が存在することが知られており，この認知機事者を地域における「生活者」として捉えその能障害が統合失調症のさまざまな機能的予後と関「生活のしづらさ」 に着目することは，当事者連する可能性が指摘されている ．すなわち，統中心の医療・福祉サービスを提供する上で重要で合失調症を社会機能障害および認知機能障害の視あることは言うまでもない．この統合失調症の点から理解することは，薬物療法や精神科リハビ「生活のしづらさ」の多くは，社会機能の障害とリテーションといった治療を進める上でも，地域してとらえることができる．社会機能とは，個人においてより効果的なケアを提供するうえでも重が家庭や職場，学校といったコミュニティの中で，要であるといえる．

あるいは夫婦，家族，友人といった社会的関係性

本稿では，統合失調症の社会機能と認知機能ににおいて，相応の社会的役割を果たすために発揮

関して先行研究で得られた知見を整理し，地域ケするべき機能を指す ．さらに，自分に見合ったアにおいてこれらの障害に着目することの意義を役割に対する満足度，セルフケア能力，余暇を楽述べる．

しむ能力なども社会機能を構成しているとされる ．社会機能の低下は，DSM ‑Ⅳなどの操作的診断基準上も統合失調症の基本的な特徴のひとつ

社会機能のアセスメント
統合失調症の社会機能を適切に評価することは，として重要視され ，長期予後予測因子としてもevidence based という視点から介入の目標を明重要とされている ．一方，統合失調症では注確にしたり，介入効果を検討したりするうえでき意・記憶・実行機能など広範囲にわたる認知機能わめて重要であると考えられる．しかし社会機能シンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考える

331の評価尺度については，社会機能の概念が非常に言語性記憶は地域生活機能全般，遂行機能は労働広範囲かつ多面的であることに加えて，被評価者と ADL を予測するとの報告をしている ．またの生活環境によっても評価すべき内容が異なってGreen らはその総説の中で，統合失調症の機能的くることなどから標準化が困難であるのが現状で予後を表す変数の 20〜60％が認知機能によってある．したがって社会機能を適切に評価するため説明しうることを示した ．この「機能的予後」には，当事者の主たる生活の場がどこであるか，は概ね社会 機 能 に 該 当 す る と 考 え ら れ る が，評価の目的は何か，といったことを考慮すると同Green らはこれを以下の 3つのカテゴリーに分類

時に，複数の評価尺度を組み合わせることも必要した．すなわち①心理社会的技能獲得（心理社会となってくる ．地域ケアにおいて社会機能の改的リハビリテーションにより技能を学習する能善を目指して介入を行う際には，当事者および援力），②社会的問題解決能力（ロールプレイテス

助者の双方に具体的な目標を提示できるよう，日ト等を用いた社会的問題解決能力を評価したも常生活における活動性や社会生活の各領域におけの），③社会生活機能（職業的機能，社会的達成，る当事者の得手，不得手の評価が可能な尺度が望自立生活の程度など）である．これらの機能的予ましい．また実用性の観点から，評価方法が簡便

後と特定の認知機能との関連は図 1のように示さであることも重要であろう．

れている．さらに長期予後に関しても，認知機能社 会 機 能 評 価 尺 度（Social Functioning

は機能的予後を予測しうることが示されている ．

Scale；SFS）は，統合失調症における家族介入

最近では言語学習機能が心理社会的リハビリテーの効果を測定するため，コミュニティでの生活のションの効果を予測しうるとの報告

維持において重要な機能を評価する目的で開発さエピソード統合失調症における治療開始時の認知れた，本人または家族による自記式評価尺度であ機能が 1年後の転帰と関連するとの報告

る ．現在世界中で GAF，GAS に次いで頻繁にれている．

や，初回もさ使用されており ，日本語版（SFS‑J）について筆者らは，以前から統合失調症における流暢性も信頼性，妥当性が確認されている ．SFS での質的な障害に着目し，検討を行ってきた．流暢は①ひきこもり，②対人関係，③社会参加，④娯性課題を発散的思考（Divergent thinking）課題

楽，⑤自立‑能力，⑥自立‑実行，⑦就労の 7領域として位置づけ，その質的検討を実施したところ，が得点化される．評価に要する時間は 20〜30分

統合失調症では言語的および非言語的流暢性課題

程度と短時間であり，臨床現場での有用性が高いで質的な障害が存在することが示唆されたものと考えられる．

さらに，流暢性課題において視点の変換や柔軟性．

が要求されるような回答，言い換えれば質の高い社会機能と認知機能の関連
統合失調症における認知機能障害が社会機能に回答の産出能力の障害が，統合失調症の社会機能と関連する可能性を示した ．

どのような影響を及ぼすのかということについてこれらの数多くの知見から，統合失調症の認知はかなり以前から関心が持たれてきた．認知機能機能障害に対する理解と対応は，彼らの社会機能リハビリテーションをより効果的に実施するためを改善し地域におけるよりよいケアを展開していにも，統合失調症において社会的な行動が障害さくうえで不可欠であることがわかる．ただし，社れる背景に，いかなる情報処理障害が存在するの会機能障害は社会的文脈の中での障害であり事物かについての知見の積み重ねは非常に重要であに対する処理機能のみならず対人的な情報処理もる ．

含まれることから，要素的な認知機能障害のみで社会機能と認知機能の関連についての研究は近年数多く見られるようになり，Velligan らは，説明することは困難である

こともまた事実であり，社会的認知の側面からの障害理解 を深め

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図 1 認知機能と社会機能の関連（文献 8を改編）ていくことの必要性についても強調したい．

を検討中である ．
また最近では，就労支援における認知機能リハ認知機能リハビリテーションの有効性
統合失調症の認知機能障害に対する薬物療法は，ビリテーションの効果に関する検討が進んでいる．
McGurk らは，コンピュータを用いた認知訓練，米国国立精神衛生研究所が施行している

当事者の認知機能を考慮した職探しや仕事のやりなどにより開発が試みられている方についての助言などを含む認知機能リハビリテものの，いまだその効果は限定的である．このたーションを援助付き雇用と併用した群と，援助付め，社会機能の改善を目指すうえで注目されていき雇用のみの群との比 を行った．その結果，認るのが認知機能リハビリテーションである．認知知機能リハビリテーションを併用した群では 3か機能リハビリテーションは，認知機能障害を代償月後の認知機能が有意に改善しており，1年後のするため生活上の困難やストレスを回避できるよ就労率も有意に高かった ．このことは，当事者

う環境調整を行う「認知適応法」と，繰り返しのの認知機能を考慮した援助に認知矯正法を組み合練習などにより認知機能に直接的に働きかけるわせることの有効性を示唆していると考えられる．

「認知矯正法」の 2つに大別される ．

Bell らも，就労支援プログラム単独に比べ，認M ATRICS

Velligan ら は，標 準 化 さ れ た 認 知 適 応 法

知訓練を併用した群の就労状況がより良好である（例：チェックリストを用いる，日常生活ですべと報告した ．当事者の生活の質向上のためには，きことの手順を示したものを貼っておくなど）のいかに就労支援を行っていくかは重要な課題であ効果を検討し，精神症状のみならず社会機能の改り，今後この分野での効果的な認知機能リハビリ善も認められたと報告した ．筆者らの展開するテーションのあり方についてもさらに検討を重ね

統 合 型 精 神 科 地 域 治 療 プ ロ グ ラ ム（Optimalていく必要がある．

treatment project；OTP）においても，同様の手法を取り入れて効果をあげている ．

社会機能・認知機能障害に着目した地域ケア

認知矯正法についてはコンピュータソフトを用

統合失調症における社会機能を適切に評価し，いる方法がよく知られているが，筆者らは社会機その背景にある認知機能障害について理解を深め

能と関連している可能性のある発散的思考に着目ることは，当事者とその援助者にとっても障害理し，発散的思考の改善を目指した訓練課題の効果解のための大きな助けとなると考えられる．当事

シンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考える者にとっては，社会生活を送るうえで直面するさ333

ま と め

まざまな困難について「なんとなく生活しづらく統合失調症の社会機能と認知機能に関して，そて困っている」という程度の漠然とした主観的印の関連性と地域ケアにおいてこれらの機能に着目

象のみでは障害受容に結びつきにくく，努力の方することの意義を述べた．統合失調症の社会機能向性を見出すことが困難であるかもしれない．社

および認知機能障害に関してはいまだ解明されて会機能，認知機能の視点から自分の得手不得手にいない点も数多くあり，より適切な評価方法や生ついて理解を促し，繰り返し練習すべきことは何

物学的指標に関する研究も含め，課題は山積してか，道具などを用いて補うべきことは何か等に関いる．しかしながら数々の知見より，認知機能障して当事者を交えた話し合いを持つことにより，害が統合失調症における重要な障害であることは努力目標が明確となり動機付けがしやすくなるで明らかであり，当事者中心の包括的ケアを実施すあろう．援助する側も，手を貸すべきところはどるためには認知機能障害についての理解と対応はこか，根気よく見守るべきところはどこかといっ非常に重要である．医療・福祉スタッフや援助者た援助のポイントがわかりやすくなり，援助に伴のみならず，当事者自身も社会機能や認知機能とうストレスの軽減につながることも期待できる．

いう指標を媒介として障害についての理解を深め

あさかホスピタルでは，2002年 3月に「ささることにより，生活の質の向上とより満足度の高がわプロジェクト」によって分院を閉鎖し，90い社会参加につながることを期待したい．

名が退院，前述の OTP に基づいた地域ケアを実践してきた ．プログラムの実施にあたって定期的に当事者の精神症状，病識，満足度，社会機能，文献1）American Psychiatric Association : Diagnostic

認知機能等を評価したところ，再発・再入院率がand Statistical M anual of M ental Disorders, 4th ed.,

極めて低かったのみならず，認知機能を含む様々text revision. American Psychiatric Association, Wa-な評価において改善を認めた ．OTP では，病院スタッフ，地域の医療・生活支援スタッフなど各専門職が連携して統合的なチームアプローチを

shington D.C., 2000（高 橋 三 郎，大 野
訳 : DSM ‑Ⅳ‑TR 新訂版

裕，染 谷 俊 幸

精神疾患の分類と診断の手引

き．医学書院，東京，2003）2）Bell, M .D., Bryson, G.J., Greig, T.C., et al.:

実践しており，このため各スタッフが当事者のニNeurocognitive enhancement therapy with work ther-ーズや障害の程度などの情報を十分に共有するこ

apy; Productivity outcomes at 6‑and 12‑month followとが必要となる．社会機能，認知機能の面から当

ups. J Rehabil Res Dev, 42; 829 ‑838, 2005

事者の状態を客観的に把握することは，スタッフ

3）Bellack, A.S.: Cognitive rehabilitation for

間のよりスムーズな連携のためにも有用であるとschizophrenia ; Is it possible? Is it necessary? Schizo-考えられる．

phr Bull, 18; 43‑50, 1992

さらに最近では，初回エピソード統合失調症または精神病発症危険群（At‑risk mental state；ARMS）に対する早期介入を実施する際にも当事者の社会機能および認知機能を定期的に評価し4）Birchwood, M ., Smith, J., Cochrane, R., et al.:The Social Functioning Scale: the development andvalidation of a new scale of social adjustment for use infamily intervention programs with schizophrenic patients. Br J Psychiatry, 157; 853‑859, 1990て個別に治療目標を設定したうえでリハビリテー

5）Burns,T.,Patrick,D.: Social functioning as an

ションを実施する試みが開始されている ．実際outcome measure in schizophrenia studies. Actaの介入は，ワークシートを用いた認知機能の訓練

Psychiatr Scand, 116; 403‑418, 2007

をはじめ認知機能の改善に焦点を当てたリハビリ

6）Couture, S.M ., Penn, D.L., Roberts, D.L.: The

テーションを中心に実施されており，その有効性

functional signiﬁcance of social cognition in schizophre-についての検証が進められている．

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Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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