令和５年３月３０日
規 則 第 ５号

熊本県後期高齢者医療広域連合個人情報保護法施行条例施行規則

熊本県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例施行規則（平成１９年規則第２３号）の全部を改正する。

（趣旨）
第１条 この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。
）、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号。以下「施行令」という。
）、個人情報の保護に関する法律施行規則（平成２８年個人情報保護委員会規則第３号。以下「施行規則」という。）及び熊本県後期高齢者医療広域連合個人情報保護法施行条例（令和５年条例第２号。以下「条例」という。
）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この規則において使用する用語は、法、施行令及び施行規則において使用する用語の例による。
（費用の納付）第３条

条例第３条第１項ただし書に規定する負担しなければならない費用の額は、別表第１のとおりとする。
（開示請求）
第４条 条例第４条に規定する規則で定める事項は次に掲げる事項とする。
（１） 開示の方法（２） 請求者の本人又はその法定代理人の別（３） 法定代理人又は任意代理人が開示請求しようとする場合にあっては、その者と本人との関係並びに本人の氏名及び住所又は居所（様式）
第５条 法、施行令及び施行規則の施行のために必要な文書の様式は、別に定めるもののほか、別表第２に掲げるところによるものとする。

附 則
この規則は、令和５年４月１日から施行する。

別表第１（第３条関係）
区

分写しの作成に乾式複写機により写しを作成する

要する費用

場合（日本工業規格Ａ列３番以内に
限る。）

金
白

額

黒

１枚につき １０円

カラー

１枚につき ３０円

光ディスク（ＣＤ－Ｒ ７００メガ １枚につき １００円
バイト）に複製する場合
光ディスク又は光磁気ディスク以当該複製に要する費用の額

外の電磁的記録媒体に複製する場
合契約により写しの作成を委託する

当該委託契約で定める額

場合
その他の方法により作成する場合
写しの郵送に要する費用

当該作成に要する費用の額
当該郵送料に相当する額

備考 乾式複写機により写しを作成する場合で、Ａ列３番を超えるものについては、Ａ
列３番による用紙を用いたものとした場合に必要となる枚数に換算して金額を算定す
るものとする。

別表第２（第５条関係）
区分

様式名

様式第１号

個人情報ファイル簿様式第２号

保有個人情報開示請求書

様式第３号

保有個人情報開示決定通知書

様式第４号

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

様式第５号

保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書

様式第６号

保有個人情報開示決定等期限延長通知書

様式第７号

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書

様式第８号

他の実施機関への開示請求事案移送書

様式第９号

開示請求者への開示請求事案移送通知書

様式第１０号

第三者意見照会書（法第８６条第１項適用）

様式第１１号

第三者意見照会書（法第８６条第２項適用）

様式第１２号

第三者開示決定等意見書

様式第１３号

開示決定通知を行った旨の反対意見提出者への通知書

様式第１４号

保有個人情報の開示に係る写し等の交付に要する費用負担免除申請書

様式第１５号

保有個人情報の開示に係る写し等の交付に要する費用負担免除決定通知書

様式第１６号

保有個人情報の開示に係る写し等の交付に要する費用負担の免除をしない旨の決定通知書

様式第１７号

保有個人情報訂正請求書

様式第１８号

保有個人情報訂正決定通知書

様式第１９号

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書

様式第２０号

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書

様式第２１号

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書

様式第２２号

他の実施機関への訂正請求事案移送書

様式第２３号

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

様式第２４号

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

様式第２５号

保有個人情報利用停止請求書

様式第２６号

保有個人情報利用停止決定通知書

様式第２７号

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書

様式第２８号

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書

様式第２９号

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書

様式第３０号

委任状（個人情報に係る開示請求用）

様式第３１号

委任状（特定個人情報に係る開示請求用）

様式第３２号

委任状（訂正請求用）

様式第３３号

委任状（特定個人情報に係る訂正請求用）

様式第３４号

委任状（利用停止請求用）

様式第３５号

委任状（特定個人情報に係る利用停止請求用）

様式第３６号

諮問書（開示決定等）

様式第３７号

諮問書（訂正決定等）

様式第３８号

諮問書（利用停止決定等）

様式第３９号

諮問書（開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為）

様式第４０号諮問をした旨の通知書

様式第１号（法第７５条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称 （名 称）
及び所在地

（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第６０条第２項第１

個人情報ファイルの種別号□法第６０条第２項第２（電算処理ファイル）号

施行令第２１条第７項に （マニュアル処理ファイ
該当するファイル
□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができ
る期間
備

考

ル）

様式第２号（法第７７条第１項関係）
保有個人情報開示請求書
年（実施機関）

月日

様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施の方法＞ □閲覧□写しの交付□その他（＜実施の希望日＞

年

）
月

日

イ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
ウ 写しの送付を希望する。

３ 本人確認等
ア 開 示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（

オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（））

様式第３号（法第８２条第１項関係）
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様（実施機関）
保有個人情報開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、
開示することに決定したので通知します。
記
１ 開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、を被告として、熊本地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日か
ら６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）（１）

開示の実施の方法等（２）

事務所における開示を実施することができる日時及び場所

期間：

月

日から

月 日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）

時間：
場所：
（３）

電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合（４）

写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）

様式第４号（法第８７条第３項関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年（実施機関）

月日

様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

付：

２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報

実施の方法

の名称等

（１）全部

１

閲覧

２

複写したもの （１）全部（２）一部（の交付（２）一部（

その他

（１）全部

３
（

）

（２）一部（

３ 開示の実施を希望する日
年月日

午前 ・ 午後

４ 「写しの送付」の希望の有無

有 ・

無

）
）
）

様式第５号（法第８２条第２項関係）
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様（実施機関）
保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書

年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、を被告として、熊本地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第６号（法第８３条第２項関係）
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様（実施機関）
保有個人情報開示決定等期限延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間延長の理由日（開示決定等期限

年 月 日）

様式第７号（法第８４条関係）
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様（実施機関）
保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等

法第８４条の規定（開示決
定等の期限の特例）を適用
する理由

（

年

月

日までに可能な部分について開残りの保有個人情報につい 示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限て開示決定等をする期限までに開示決定等を行う予定です。）
年月日

様式第８号（法第８５条第１項関係）
第年（他の実施機関）号
月日

様（実施機関）
他の実施機関への開示請求事案移送書

年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合

開示請求者氏名等本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所

添付資料等

・

開示請求書

・

移送前に行った行為の概要記録

・
・

備考

（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

様式第９号（法第８５条第１項関係）
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様（実施機関）
開示請求者への開示請求事案移送通知書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日年

月

移送の理由（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長等

担当者名：
所在地：
電話番号：

日

様式第１０号（法第８６条第１項関係）
第
年

号
月

日

（第三者利害関係人） 様（実施機関）
第三者意見照会書（法第８６条第１項適用）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

年

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

意見書の提出先

意見書の提出期限

（課室名）
（連絡先）

様式第１１号（法第８６条第２項関係）
第
年

号
月

日

（第三者利害関係人） 様（実施機関）
第三者意見照会書（法第８６条第２項適用）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由

年

月

日

適用区分 □第１号、 □第２号
（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

（課室名）
（連絡先）
年

月

日

様式第１２号
第三者開示決定等意見書
年（実施機関）

月日

様（ふりがな）
氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり

意見を提出します。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１） 支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見（２） 支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

様式第１３号（法第８６条第３項関係）
第
年

号
月

日

（反対意見書を提出した第三者） 様（実施機関）
開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（あなた、貴社等）から

年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。

記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、を被告として、熊本地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第１４号（条例第３条第２項関係）
年

月日

保有個人情報の開示に係る写し等の交付に要する費用負担免除申請書（実施機関）

様

氏名
住所又は居所
連絡先電話番号熊本県後期高齢者医療広域連合個人情報保護法施行条例第３条第２項の規定に基づき、下記のとおり、保有個人情報の写し等の交付に要する費用負担の免除を申請します。
記
1 開示を請求する保有個人情報

2 免除を求める理由① 生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第１１条第１項第けており、費用を負担する資力がないため。
② その他

号に掲げる扶助を受

様式第１５号
第
年

号
月

日

保有個人情報の開示に係る写し等の交付に要する費用負担免除決定通知書（開示請求者） 様（実施機関）

年

月日付けで請求のありました開示に係る写し等の交付に要する費用負担の免除申請について、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法律第８９条第３項（注：独立行政法人等にあっては第８９条第５項、地方独立行政法人にあっては第８９条第８項）の規定に基づき、下記のとおり、免除することとしましたので通知します。
記対象となる保有個人情報の名称

様式第１６号
第
年

号
月

日

保有個人情報の開示に係る写し等の交付に要する費用負担の免除をしない旨の決定通知書（開示請求者） 様（実施機関）

年

月日付けで請求のありました開示に係る写し等の交付に要する費用負担の免除申請については、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法律に規定する免除理由に該当しませんので通知します。
記
１ 対象となる保有個人情報の名称

２ 免除が認められない理由等

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年
法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、を被告として、熊本地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第１７号（法第９１条第１項関係）
保有個人情報訂正請求書
年（実施機関）

月日

殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記

訂正 請求に係る保 有個人

年

情報の開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号：
開示 決定に基づき 開示を 日付：受けた保有個人情報

年月日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由（理由）

１ 訂正請求者□ 本人□ 法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（））

様式第１８号（法第９３条第１項関係）
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様（実施機関）
保有個人情報訂正決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、を被告として、熊本地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第１９号（法第９３条第２項関係）
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様（実施機関）
保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、を被告として、熊本地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第２０号（法第９４条第２項関係）
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様（実施機関）
保有個人情報訂正決定等期限延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間延長の理由日（訂正決定等期限

年

月

日）

様式第２１号（法第９５条関係）
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様（実施機関）
保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定
等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人
情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

年

月

日

様式第２２号（法第９６条第１項関係）
第年（他の実施機関）号
月日

様（実施機関）
他の実施機関への訂正請求事案移送書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記訂正請求に係る保有個人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合

訂正請求者名等

本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

様式第２３号（法第９６条第１項関係）
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様（実施機関）
訂正請求者への訂正請求事案移送通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日年

月

移送の理由（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長等

担当者名：
所在地：
電話番号：

備考

日

様式第２４号（法第９７条関係）
第年（他の実施機関）号
月日

様（実施機関）
保有個人情報提供先への訂正決定通知書（他の実施機関）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等 （氏名、住所等）
保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容 （訂正内容）
及び理由（訂正理由）

様式第２５号（法第９９条第１項関係）
保有個人情報利用停止請求書
年月日（行政機関の長等） 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記

利用停止請求に係る保有個人
年月日

情報の開示を受けた日開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受け 日付：
た保有個人情報年

月日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止、□消去□第２号該当 → 提供の停止
利用停止請求の趣旨及び理由（理由）

１ 利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他（

）

）

様式第２６号（法第１０１条第１項関係）
第
年

号
月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関）
保有個人情報利用停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、を被告として、熊本地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第２７号（法第１０１条第２項関係）
第
年

号
月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関）
保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止
をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、を被告として、熊本地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第２８号（法第１０２条第２項関係）
第

号

年

月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関）
保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間

延長の理由

日（利用停止決定等の期限

年

月

日）

様式第２９号（法第１０３条関係）
第
年

号
月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関）
保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

年

月

日

様式第３０号
委任状（個人情報に係る開示請求用）（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記

１ 個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５

開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける

権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号印

様式第３１号
委任状（特定個人情報に係る開示請求用）（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記

１ 特定個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５

開示請求に係る特定個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る特定個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける

権限
７

開示請求に係る手数料の免除申請を行う権限並びに開示請求に係る手数料を免除する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る手数料を免除しない旨の決定通知を
受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号印

様式第３２号
委任状（訂正請求用）（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記

１ 個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５

訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号印

様式第３３号
委任状（特定個人情報に係る訂正請求用）（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記

１ 特定個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５

訂正請求に係る特定個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る特定個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号印

様式第３４号
委任状（利用停止請求用）（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記

１ 個人情報の利用停止請求を行う権限
２ 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３ 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４

利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号印

様式第３５号
委任状（特定個人情報に係る利用停止請求用）（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記

１ 特定個人情報の利用停止請求を行う権限
２ 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３ 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４

利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号印

様式第３６号（法第１０５条第１項関係）
第
年

号
月

日

情報公開・個人情報保護審査会 御中（実施機関）
諮問書（開示決定等）
個人情報の保護に関する法律第８２条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。
記１

審査請求に係る保有個人情報の名称等
２ 審査請求に係る開示決定等（１） 開示決定等の日付、記号番号（開示決定等の種類）（２） 開示決定等をした者□開示決定□一部開示決定（３） 開示決定等の概要（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３ 審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由５ 参加人等

６ 添付書類等（１） 保有個人情報開示請求書（写し）（２） 保有個人情報の開示決定通知書（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書（写し）（３） 審査請求書（写し）（４） 理由説明書（５）

開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等（写し）（６） その他参考資料
７ 諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メール
アドレス、住所等

様式第３７号（法第１０５条第１項関係）
第
年

号
月

日

情報公開・個人情報保護審査会 御中（実施機関）
諮問書（訂正決定等）
個人情報の保護に関する法律第９３条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。
記１

審査請求に係る保有個人情報の名称等
２ 審査請求に係る訂正決定等（１） 訂正決定等の日付、記号番号（訂正決定等の種類）（２） 訂正決定等をした者□訂正決定□不訂正決定３ 審査請求（３） 訂正決定等の概要（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等

６ 添付書類等（１） 保有個人情報訂正請求書（写し）（２） 保有個人情報訂正決定通知書（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（写し）（３） 審査請求書（写し）（４） 理由説明書（５） その他参考資料

７ 諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メール
アドレス、住所等

様式第３８号（法第１０５条第１項関係）
第
年

号
月

日

情報公開・個人情報保護審査会 御中（実施機関）
諮問書（利用停止決定等）
個人情報の保護に関する法律第１０１条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。
記１

審査請求に係る保有個人

情報の名称等２

審査請求に係る利用停止 （１） 利用停止決定等の日付、記号番号

決定等（２） 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定（３） 利用停止決定等の概要□不利用停止決定
３ 審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等

６ 添付書類等（１） 保有個人情報利用停止請求書（写し）（２） 保有個人情報の利用停止決定通知書（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（写し）（３） 審査請求書（写し）（４） 理由説明書（５） その他参考資料

７ 諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メール
アドレス、住所等

様式第３９号（法第１０５条第１項関係）
第
年

号
月

日

情報公開・個人情報保護審査会 御中（実施機関）
諮問書（開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為）
個人情報の保護に関する法律第７６条の規定に基づく開示請求[個人情報の保護に関する法律第９０条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律第９８条の規定に基づく利用停止請求］に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。
記１

開示請求[訂正請求、利用停止請求]に係る保有個人情報の名称等
２

審査請求に係る開示請求 （１） 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の日付、［訂正請求、利用停止請求］

受付番号等（２） 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の宛先

３ 補正に要した日数、開示決定等[訂正決定等、利用停止
決定等]の期限
４ 審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

５ 諮問の理由
６ 参加人等
７ 添付書類等（１） 保有個人情報開示請求書［訂正請求書、利用停止請求書］（写し）（２） 審査請求書（写し）（３） 理由説明書（４） その他参考資料

８ 諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メール
アドレス、住所等

様式第４０号（法第１０５条第２項関係）
第
年

号
月

日

（審査請求人等） 様（実施機関）
諮問をした旨の通知書
年月日付けの（実施機関）に対する審査請求について、下記のとおり情報

公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]
審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求の趣旨

諮問日・諮問番号

年

月

日 ・

諮問第

号