令和 6 年 2 月 1 日

各位
公益財団法人みずほ農場教育財団
代表理 事

下 山 一 郎奨学生更新手続きのお知らせ
当財団では給付金規程により１年ごとに奨学生の更新手続きを設けております。
更新を希望される方は、下記のとおり書類の提出をお願いします。
※更新せずに辞退される方も書類の提出が必要です。
なお、書 類 の提 出 について正 当 な理 由 なく怠 った場 合 もしくは遅 延 した場 合 は、
奨 学 金 の給 付 延 期 や停 止 、返 還 請 求 を行 う場 合 がありますのでご了 承 ください。
ご不明な点は当財団ウェブサイト「受給中の方 へ」をご覧いただくか、「お問い合わせ」フォームからご連 絡 いただけますようお願 いします。

記【提 出 書類 】 ※全 て A4 判 印 刷
表 紙．奨学 生 更 新 手続 き 提出 書 類 一 覧（チェックシート）
１．奨 学生 更 新 申 請 書
２．令 和 5 年 度の通 知 表コピー
すべてのページをコピーしてください。表 紙 も含 みます。

３．塾 名や講 座 名および支 払額 ・支 払いが確 認 できる資 料（原 本 不 可）
１年 を通 して塾 や通 信 教 育 に支 払 った金 額 、支 払 った事 実 が確 認 できる領 収
証 等 を添 付 してください。
書 類 が複 数 枚 となる場 合 は、令 和 5 年 4 月 が上 になるよう月 順 に重 ね、左 上
1 か所 をホチキス止 めしてください。
（例 ）令 和 5 年 4 月 ～令 和 6 年 3 月 の塾 の領 収 証 コピー（例 ）令 和 5 年 4 月 ～令 和 6 年 3 月 のクレジットの利 用 明 細 と口 座 振 替 が確 認 できる通 帳 のコピー ※その他 の部 分 は隠 してください。

４．生 活状 況 報 告 書
５．保 護者 の令 和 6 年 度（令 和 5 年 分）課 税 証 明 書（原本）
6 月 中 に居 住 地 の役 所 から取 得 し原 本 を送 付 してください。
※書 式 は当 財 団 ウェブサイト「受 給 中 の方 へ」→「小 ・中 学 生 が進 級 するとき」の「更 新 手 続 き(PDF)」から印 刷 してください。

【提出 期 限】

令 和 6 年 3 月 29 日 （金）必 着※【提 出 書 類 】５を除 く

以上【補足 】○

決定番号の記入更新 手続 き 提出書 類

注意 事項

決定番号は「奨学生決定通知書」に記載されています。

※決定番号の記載がない場合は受け付けすることができません 。
○「更新申請書」および「生活状況報告書」の自署欄は必ずご本人が記名ください。

○

通知表のコピーは 1 学期・2 学期・3 学期または前期・後期など 1 年間すべての成績のページのコピーおよび表紙のコピーを提出ください。

○

学習塾等支払が確認できる資料として認められるもの（下記参照）
・領収書のコピー（領収書発行日、受講者名、金額、領収日、何月分の授業料、受講科目、塾名や講師名等の記載があるもの）
・クレジットの利用明細や請求明細等と一緒に口座振替が確認できる通帳のコ
ピーや領収書、払込受領書など支払が確認できる資料○

学習塾等支払が確認できる資料として認められない資料（下記参照）
・請求明細や手続き詳細のみの提出で支払が確認できる資料がないもの
・コピーした資料が読み取りにくいもの○

月謝袋での納入の方は領収書の発行をお願いしてください。

○「 生 活 状 況 報 告 書 」 1.奨 学 金 を 必 要 と す る ご 家 庭 の 状 況 の 記 入 は 必 須 で す 。

○

提 出 書 類 は す べ て A4 判 に 印 刷 し て く だ さ い 。

○

課税証明書は税額の他に前年度の収入や所得、ひとり親に該当していることがわかる証明書を取得し原本を 6 月中に提出ください。

問合せ・提出先
公益財団法人みずほ農場教育財団

事務局

公 式 ウ ェ ブ サ イ ト www.mizuho-ef.or.jp「 お 問 い 合 わ せ 」ペ ー ジ か ら お 問 い 合 わせください。
郵送の 際は 、下 記の 宛先 を記入 いた だく か、 点線 部分を 切り 取っ て封 筒に お貼り
くださ い。 決 定 番 号 も 必 ず 記 入 く だ さ い 。
この部分を切り取って封筒にお貼りください。
↓🏣319-2213
茨城県常陸大宮市小祝 1535 番地
公益財団法人みずほ農場教育財団
奨学生
決定番号更新係

【小中学 生用】

決定番 号

奨学生更新手続き 提出書類一覧（チェックシート）
奨学生・保護者の状 況 の確認

チェック

１．ひとり親家庭の子女 である。

□

２．人物 及び学 業がともに優れて、品行方正である。

□

３．保護 者の令 和 5 年 度の年収が 300 万円 以 下である。

□→上記に該当しない場合は別途「奨 学金辞 退 届」を添付してください。
提 出 書 類チェック

１．奨学 生更 新申請 書
チェック漏れはありませんか？
記載漏れはありませんか？

□※決定番号の記 載がない場合は受け付けできません。
※「自署」とは本人が氏 名を記入することです。
２．令 和 5 年 度の通知 表コピー
すべてのページをコピーしましたか？

□表紙もコピーしましたか？
３．塾 名 や講 座 名 および支 払 額 ・支 払 いが確 認 できる資 料
1 年 分 (令 和 5 年 4 月 ～令 和 6 年 3 月 )の資 料 が確 認 できますか？

□4月 □5月 □6月 □ 7月 □ 8月 □ 9月□□ 10 月 □ 11 月 □ 12 月 □ 1 月 □ 2 月 □ 3 月

４．生活 状況 報告書
チェック漏れはありませんか？

□記載漏れはありませんか？
５．保護 者の令 和 6 年 度課税 証明 書 (原本)※6 月中に提出【提 出 期限】 令 和 6 年 3 月 29 日（金）必 着

後日

様式第 5 号
令和 6 年月日

奨 学 生 更新申 請 書
公益財団法人みずほ農場教育財団
代表理事

下 山 一 郎様
決 定 番 号

第号

奨学生(自署)
保護者(自署)
保護者住所

奨学生の更新をお願いしたく、下記添付書類を添えて申請いたします。
記【状況確認】
令和 6 年 4 月 1 日現在、次の当てはまるものに☑チェックをし、必要事項を記入してください。状況に変更がある場合は、その都度、各種変更届の提出が必要です。
１． □ 小 学□中 学（□ 学習塾に通っている）学年に在学中で□ 通信教育を受けている

受講講座名（）

受講科目名（）

２． 氏名変更

奨学生： □ 有 □ 無保護者： □ 有 □ 無

３． 住所変更

奨学生： □ 有 □ 無保護者： □ 有 □ 無【添付書類】
添付１）令和 5 年度の通知表コピー(表紙を含む全ページ)
添付２）塾名や講座名および支払額・支払いが確認できる資料（原本不可）
添付３）生活状況報告書添付４）保護者の令和 6 年度（令和 5 年分）課税証明書(原本)以上

様式第 11 号

令和 6 年月

生 活 状 況 報 告 書
公益財団法人みずほ農場教育財団
代表理事
下 山 一 郎様
決 定 番 号

第奨学生(自署)
保護者(自署)
保護者住所

以下のとおり、生活状況を報告いたします。

報告に当たって、お手元にご用意いただく書類
以下をご用意のうえ、次のページにお進みください。
職業形態等用意する書類
会社員・公務員等
令和 5 年分給与所得の源泉徴収票（給与所得者）※確定申告をしている場合は確定申告書（控）
自営業等（不動産収入があ令和 5 年分確定申告書（控）る方も含む）
公的年金受給者（老齢年金のみ。 令和 5 年分公的年金の源泉徴収票障害年金、遺族年金は含まない。
）※確定申告をしている場合は確定申告書（控）※収入がない場合は、住民税申告書（控）を用意してください。

号日様式第 11 号

令和 5 年度の状況について、次の当てはまるものに☑チェック、または必要事項をご記入ください。

１．奨学金を必要とするご家庭の状況を具体的にご記入ください。
（記入必須）

２．保護者の収入の状況① 申込人の就業状況について、申請又は更新継続時から変化はありましたか？
□ 変化があった□ 変化はない② ①で「変化があった」を選択した方は、変更後の状況を具体的にご記入ください。
（就業先、雇用状況、仕事の内容など）③ 就業していない方はその理由について次のいずれかにチェックまたはご記入ください。
□ 医師の判断による休養□ 職業訓練中□ 学生□ その他（）④ 収入の状況項
A 給与収入※ご用意いただいた源泉徴収票や確定申告書（控）をもとにご記入ください。
目金額説
明円 給与の源泉徴収票の支払い金額の欄に記載されている金額を記入してください。源泉徴収□有□無票が複数枚ある場合は、合計金額を記入してください。
※確定申告をされた方は確定申告書（控）の収入金額の給与の欄となります。

B 公的年金収入円 公的年金の源泉徴収票の支払い金額の欄に記載されている金額を記入してください。公的□有□無年金を２か所以上から受給している場合は、（老齢年金のみ。障害年金、合計金額を記入してください。

遺族年金は含まない。
）※確定申告をされた方は確定申告書（控）の収入金額の「雑（公的年金等）」の欄となります。

C 営業所得円 確定申告書（控）の所得金額の「営業等」の欄に記載されている金額を記入してくださ□有□無D 農業所得い。

円 確定申告書（控）の所得金額の「農業」の欄に記載されている金額を記入してください。

□有□無E 不動産所得円 確定申告書（控）の所得金額の「不動産」の欄に記載されている金額を記入してくださ□有□無い。

様式第 11 号

項
F 利子所得目金額

説円

明

確定申告書（控）の所得金額の「利子」の欄に記載されている金額を記入してください。

□有□無G 配当所得円 確定申告書（控）の所得金額の「配当」の欄に記載されている金額を記入してください。

□有H 雑所得□無円 確定申告書（控）の所得金額の「雑（その他）」の欄に記載されている金額を記入して□有□無J 譲渡所得ください。

円 確定申告書（控）の所得金額の「総合譲渡・一時」の欄または第三表の所得金額の「分離課税」□有□無K 山林所得の欄に記載されている金額を記入してください。

円 確定申告書（控）第三表の所得金額の「山林」の欄に記載されている金額を記入してく□有□無ださい。

３．手当等（直近月額） ※金額欄には直近の月額をご記入ください。
項

目

①児童手当
□有
□無②児童扶養手当□有□無③特別児童扶養手当・障害児福祉手当□有□無④特別障害者手当□有□無⑤養育費□有□無⑥失業手当・傷病手当□有□無⑦障害年金・遺族年金（老齢年金は含まない）□有□無⑧生活保護費□有□無⑨同居家族からの援助□有□無⑩他の奨学金□有□無⑪学校の就学支援金等□有□無⑫その他の収入（）□有□無金額円円円円円円円円円円円円

様式第 11 号

４．同居家族の状況① 保護者及び奨学生以外の同居家族の有無
同居家族には、別居していても仕送り等で経済的な関係がある家族や、世帯を分けている同居家族も含みます。
□ 同居家族有り□ 同居家族なし② 同居家族と収入情報
祖父母以外にも同居家族（奨学生以外のお子さん等）がいる場合はチェックのうえ、続柄及び令和 5 年分の収入額をご記入ください。
奨学生との続柄
年齢
収入（令和 5 年分）
□

祖父歳円

□祖母歳円

□歳

円

□歳

円

□歳

円

□歳

円

□歳

円

５．住居の状況□持家（保護者自身の所有）□持家（保護者以外の所有）
申込人と所有者の関係（）

住居費（光熱水費等）の負担の有無□有（月額円）
□無

□

賃貸

月額家賃円

６．連絡先の確認① メールアドレスの確認
すでにご報告いただいているメールアドレスに変更があった場合は、下記にご記入をお願いいたします。なお、個人情報を守るため、個人が特定されるようなメールアドレスは使用しないでください。
@※受信拒否設定をされている方は設定変更をお願いします。
② 電話番号の確認
すでにご報告いただいている電話番号等に変更があった場合や、日中にご連絡できる電話番号をご記入ください。
持ち主区 別
電話番号
通話不可能な時間帯等□自宅 □携帯保護者□その他□自宅 □携帯奨学生□その他