インフルエンザ予防接種予診票

任 意 接 種 用※接種希望の方は、太ワク内をご記入ください

住所〒(TEL)-

自宅での体温度

来院時の体温（再検温：

フ リ ガ ナ男・女

予防接種を受ける人の氏

名

保護者の氏名質

問事分（度生年月日分
度年月（項歳はい

１回目

2 今日受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回目ですか。
3 今日、普段と違って体調に具合の悪いところがありますか。

ある（具体的に）4 現在、何かの病気で医師にかかっていますか。

はい（病名）

5 最近１ヶ月以内に熱が出たり、何か病気にかかったりしましたか。

はい（病名）

6 最近1ヶ月以内に、家族や遊び仲間に、麻しん、風しん、水痘、いる

（病名）

２回目
ない
いいえ
いいえ
いない

おたふくかぜなどの病気にかかった方がいましたか。
7 最近1ヶ月以内に予防接種を受けましたか。

受けた （予防接種名）

8 新型コロナワクチンを接種されましたか？

受けた(接種予定日)

9 過去にインフルエンザの予防接種を受けたことがありますか。
①その際に具合が悪くなったことはありますか。
②インフルエンザ以外の予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。

いいえ

１ 回 目 (月日 )２ 回 目 (月日 )

いいえ

はい
ある
ある

いいえ
ない

（症状：
（予防接種名：ない（症状：ある

10 今までに特別な病気にかかったことがありますか。

（具体的に）

ない

先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、悪性腫瘍、血液疾患などの慢性疾患、その他の病気 など（“ある”の場合） その病気を診てもらっている医師に、今日の予防接種を受けて良いといわれましたか。
11 今までにひきつれ（けいれん）をおこしたことがありますか。

はい
ある
最後は

いいえ

ごろ

回ぐらい

年月ごろ

12 今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか。

ある13 薬や食品（ニワトリの肉や卵など）で皮膚に発疹やじんましんが出たり、ある（薬、食品名）

いる（予防接種名）年月ごろ

現在治療中 ・ 治療していない

ない
ない
ない

体の具合が悪くなったことがありますか。
14 近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか。

日生

医師記入欄

いいえ

1 今日受けられる予防接種について説明文を読んで理解しましたか。

分）

ヶ月）

回答欄

または、接種予定はありますか？

時頃）

いない

15 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。

いる

いない

16 （女性のみ）現在妊娠している、又は妊娠している可能性はありますか。

はい

いいえ

17 その他、今日の予防接種について質問はありますか。
医師の記入欄:本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明した。
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる ）医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応の可能性などについて医師の署名又は記名押印

本人（もしくは保護者）の署名理解した上で、ワクチンの接種を （ 希望します ・ 希望しません ）メーカー名・ロット番号（皮下接種）
Lot No.

接種量□ 0.25ｍＬ（６カ月以上３歳未満）

カルテNo，□ 0.5ｍＬ

実施場所 ・ 医師名 ・ 接種年月日

実施場所

左 ・ 右

くまだキッズ・ファミリークリニック

医師名
接種年月日

年月日

インフルエンザワクチンの接種についてインフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要 があります。
そのため、表面のインフルエンザ予防接種予診票（以下、予診票）に出来るだけ詳しくご記入下さい。
お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

【体温測定についてのお願い】
来院直前に必ずご自宅で体温測定をし、予診票にご記入 の上、ご来院ください。
来院後、受付にて再度、非接触型体温計を用いて検温をさせて頂きます（付き添いの方も全員対象です）。
その際に、37.5℃を超える発熱を認めた場合は、腋窩(わきの下)検温にて再検温をさせて頂きます。
再検査で37.5℃を超える発熱を認めた場合は、予防接種を当日に受けることができません。
ご家族複数名で接種される予定のある方は、他のご家族は必ず接種して頂きますので、発熱を認めたご本人のみ、受付にて予約変更をさせて頂きます。ご了承ください。

【ワクチンの効果と副反応】
ワクチンの接種により、インフルエンザの発症を予防したり、たとえ発症しても症状が軽くすみます。
そのためインフルエンザによる合併症や重篤化、死亡など を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、 しびれる、小水疱、蜂巣炎などがみられることがあります。過敏症として、発しん、じんましん、湿 疹、紅斑、多形紅斑、そう痒、血管浮腫、精神神経系として、頭痛、一過性の意識消失、めまい、顔 面神経麻痺等の麻痺、末梢性ニューロパチー、失神・血管迷走神経反応、しびれ感、振戦、消化器と して、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退、筋・骨格系として、関節痛、筋肉痛、筋力低下があらわ れることがあります（いずれも頻度不明）。その他に、発熱、悪寒、 怠感、リンパ節腫脹、咳嗽、動 悸、ぶどう膜炎があらわれることがあります。強い卵アレルギーのある方は、重篤な副反応を生じる 可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。非常にまれですが、次のような重篤な副反応が起こることがあります。
（１）ショック、アナフィラキ シー（じんましん、呼吸困難など）、（２）急性散在性脳脊髄炎（接種後数日から２週間以内の発熱、頭痛、 けいれん、運動障害、意識障害など）、（３）脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、（４）ギラン・バレー症候群 （両手足のしびれ、歩行障害など）、（５）けいれん（熱性けいれんを含む）、（６）肝機能障害、黄疸、（７）喘 息発作、（８）血小板減少性紫斑病、血小板減少、（９）血管炎（IgA血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽 腫症、白血球破砕性血管炎等）、（１０）間質性肺炎、（１１）皮膚粘膜眼症候群（Ｓｔｅｖｅｎｓ－Ｊｏｈｎｓｏｎ症候群）、（１２）ネフローゼ症候群、このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て 下さい。
なお、健康被害（入院が必要な程度の疾病や障害など）が生じた場合については、健康被害 を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことに なります。

【予防接種を受けることができない人】① 明らかに発熱のある人（３７.５℃を超える人）② 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人③ 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください。
④ その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人【予防接種を受ける際に、医師とよく相談しなくてはならない人】① 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人② 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人③ 過去に予防接種を受けたときに、２日以内に発熱、発疹、蕁麻疹などのアレルギーを疑う異常がみられた人④ 今までにけいれんを起こしたことがある人⑤ 過去に本人や近親者で免疫状態の異常を指摘されたことのある人⑥ 間質性肺炎や気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人⑦ 薬の投与または食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人⑧ 妊娠の可能性のある人【予防接種を受けた後の注意】① インフルエンザワクチンを受けたあと３０分間は、急な副反応（息苦しさ、蕁麻疹、咳など）が起きることがあります。
医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡をとれるようにしておきましょう。
② 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
③ 接種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
④ 万一、高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください。