別記様式第１号（第７の２関係）
令和４年度補正 外食産業事業継続緊急支援対策事業補助金交付申請書

番年号
月 日

株式会社日本能率協会コンサルティング 代表取締役社長 殿
所 在 地
団 体 名
代表者氏名
下記のとおり事業を実施したいので、令和４年度補正 外食産業事業継続緊急支援対策事業実施規程（第７の２）の規定に基づき、○○○円の交付を申請する。
記
１ 事業の目的
２ 事業の内容及び計画
３ 経費の配分及び負担区分
区分費

目

事業成長支援事業

合細目補助事業に要する経費（Ａ＋Ｂ）

負

担 区 分

国庫補助金
（Ａ）円円

備その他
（Ｂ）

考円

計

（注）１ 「事業の内容及び計画」には、採択された事業実施計画書の内容を、適宜抜粋して記載すること。
２ 「経費の配分及び負担区分」の備考欄には、消費税仕入控除税額を減額した場合は「減額した金額○○○円」を、同税額がない場合は「該当なし」を、同税額が明らかでない場合には「含税額」をそれぞれ記入すること。
４ 事業の完了予定年月日○○年○○月○○日

別記様式第２号（第７の６のウ関係）契約に係る指名停止等に関する申立書
年月 日

株式会社○○ 代表取締役社長 殿所 在 地
商号又は名称
代表者氏名

当社は、貴殿発注の○○契約の競争参加又は申込みに当たって、当該契約の履行地域について、現在、農林水産省の機関から○○契約に係る指名停止の措置等を受けていないことを申し立てます。
また、この申立てが虚偽であることにより当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

（注）１ ○○には、「工事請負」、「物品・役務」のいずれかを記載すること。
２ この申立書において、農林水産省の機関とは、本省内局及び外局、施設等機関、地方支分部局並びに農林水産技術会議事務局筑波産学連携支援センターをいう。
ただし、北海道にあっては国土交通省北海道開発局、沖縄県にあっては内閣府沖縄総合事務局を含む。
３ 「指名停止の措置等」の「等」は、公正取引委員会から、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律に基づく排除措置命令又は課徴金納付命令を受けた者であって、その命令の同一事案において他者が農林水産省の機関から履行地域における指名停止措置を受けた場合の当該公正取引委員会からの命令をいう。
なお、当該命令を受けた日から、他者が受けた指名停止の期間を考慮した妥当な期間を経過した場合は、この限りでない。

別記様式第３号（第７の７のア関係）
令和４年度補正 外食産業事業継続緊急支援対策事業補助金変更等承認申請書
番
年号
月 日

株式会社日本能率協会コンサルティング 代表取締役社長 殿所 在 地
団 体 名
代表者氏名
○○年○月○日付け○○第○○号をもって補助金の交付決定通知のあった事業について、下記のとおり○○（注１）したいので、令和４年度補正 外食産業事業継続緊急支援対策事業実施規程（第７７のア）の規定に基づき申請する。
記（注２）
１
２
３
４○○（注１）の理由
事業の内容及び計画経費の配分及び負担区分
事業の完了予定年月日○○年○○月○○日（注）１ ○○については、変更の場合は「変更」、中止の場合は「中止」、廃止の場合は「廃止」とする。
２ 補助金の交付決定により通知された「事業の内容」及び「経費の配分」と変更・中止・廃止後の「事業の内容」及び「経費の配分」とを容易に比較対照できるように変更部分を二段書きとし、変更・中止・廃止前を括弧書で上段に記載すること。

別記様式第４号（第７の９関係）
令和４年度補正 外食産業事業継続緊急支援対策事業補助金
遅延届出書
番
年号
月 日

株式会社日本能率協会コンサルティング 代表取締役社長 殿
所 在 地
団 体 名
代表者氏名
○○年○月○日付け○○第○○号をもって補助金の交付決定通知のあった事業について、下記の理由により（予定の期間内に完了しない／遂行が困難となった）ため、令和４年度補正外食産業事
業継続緊急支援対策事業実施規程（第７の９）の規定に基づき届け出ます。
記
１ 補助事業が（予定の期間内に完了しない／遂行が困難となった）理由
２ 補助事業の遂行状況
事

区分 費目 細目

総事業費○年○月○日までに完了したもの
事業費(1)事業成長 支援 事業円業 の 遂 行 状 況円○年○月○日以降に実施するもの

出来高比率

事業費％円

備考

事業完了
予定年月日

（注）１ 括弧内は、該当するものを記載すること。
２ 補助事業の遂行状況は、届出時点において確認されている直近の遂行状況を記載することとし、「○年○月○日以降に実施するもの」欄は、完了時期を延期して事業を継続したい場合のみ記載すること。

別記様式第６号（第８の１関係）
令和４年度補正 外食産業事業継続緊急支援対策事業補助金実施結果報告書番年号
月 日

株式会社日本能率協会コンサルティング 代表取締役社長 殿
所 在 地
団 体 名
代表者氏名
○○年○月○日付け○○第○○号をもって補助金の交付決定通知のあった事業について、交付決定通知の内容に従い実施したので、令和４年度補正 外食産業事業継続緊急支援対策事業実施規程第８の１の規定により、その実施結果を報告する。
また、併せて精算額として外食産業事業継続緊急支援対策事業補助金○○○円の交付を請求する。
記
１ 事業の目的
２ 事業の内容及び実績
３ 経費の配分及び負担区分

区分費

目
細目

負

補助事業に要した経費
（Ａ＋Ｂ）

(1) 事
業
成
長支援事
業

担

国庫補助金（Ａ）円

円

区分
備その他
（Ｂ）

考円

合計

（注）備考欄には、消費税仕入控除税額を減額した場合は「減額した金額○○○円」を、同税額がない場合は「該当なし」を、同税額が明らかでない場合には「含税額」をそれぞれ記入すること。
４ 事業の完了年月日

５ 収支精算○○年○○月○○日

(1)収入の部
比 較 増 減区分

本年度精算額円

本年度予算額増円

備考減円円

１ 国庫補助金
２ その他

合計(2)支出の部
比 較 増 減細目

本年度精算額円

合

本年度予算額円増

備考減円円

計

６ 添付書類（注）１ この実施結果報告書は、当該報告に係る補助金交付申請書ごとに作成すること。
２ 添付書類については、支払経費ごとの内訳を記載した資料、帳簿等の写しを添付すること。
３ 添付書類について、申請者のウェブサイトにおいて閲覧が可能な場合は、当該ウェブサイ
トの URL を記載することにより当該資料の添付を省略することができる。

別記様式第７号（第８の３関係）
令和４年度補正 外食産業事業継続緊急支援対策事業補助金
消費税仕入控除税額報告書
番年号
月 日

株式会社日本能率協会コンサルティング 代表取締役社長 殿
所 在 地
団 体 名
代表者氏名
○○年○月○日付け○○第○○号をもって交付決定通知のあった外食産業事業継続緊急支援対策事業補助金について、令和４年度補正 外食産業事業継続緊急支援対策事業実施規程第８の３の規定に基づき、下記のとおり報告する。
記
１ 補助金の額の確定額（○○年○月○日付け○○第○○号による額の確定通知額）

金円

２ 補助金の確定時に減額した消費税仕入控除税額

金円

３ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額

金円

４ 補助金返還相当額（３－２）

金円（注）１ 記載内容の確認のため、以下の資料を添付すること。（補助事業に要した経費に係る消費税及び地方消費税相当額の全額について、補助金相当額を補助金の額から減額する場合は、（３）の資料を除き添付不要。）
なお、事業実施者が法人格を有しない組合等の場合は、すべての構成員分を添付すること。
（１）消費税確定申告書の写し（税務署の収受印等のあるもの）（２）付表２「課税売上割合・控除対象仕入税額等の計算表」の写し（３）３の金額の積算の内訳（人件費に通勤手当を含む場合は、その内訳を確認できる資料も併せて提出すること）（４）補助事業者が消費税法第 60 条第４項に定める法人等である場合、同項に規定する特定収入の割合を確認できる資料２ 記載事項及び添付資料が既に提出している資料の内容と重複する場合には、その重複する部分については省略できることとし、省略するにあたっては、提出済の資料の名称その他資料の特定に必要な情報を記載の上、当該資料と同じ旨を記載することとする。
３ 添付書類について、申請者のウェブサイトにおいて閲覧が可能な場合は、当該ウェブサ
イトの URL を記載することにより当該資料の添付を省略することができる。
５ 当該補助金に係る消費税仕入控除税額が明らかにならない場合、その状況を記載［］

（注）消費税及び地方消費税の確定申告が完了していない場合にあっては、申告予定時期も記載すること。
６ 当該補助金に係る消費税仕入控除税額がない場合、その理由を記載［］（注）１ 記載内容の確認のため、以下の資料を添付すること。
なお、事業実施者が法人格を有しない組合等の場合は、すべての構成員分を添付すること。
・免税事業者の場合は、補助事業実施年度の前々年度に係る法人税（個人事業者の場合は所得税）確定申告書の写し（税務署の収受印等のあるもの）及び損益計算書等、売上高を確認できる資料
・新たに設立された法人であって、かつ免税事業者の場合は、設立日、事業年度、事業開始日、事業開始日における資本金又は出資金の金額が証明できる書類など、免税事業者であることを確認できる資料
・簡易課税制度の適用を受ける事業者の場合は、補助事業実施年度における消費税確定申告書（簡易課税用）の写し（税務署の収受印等のあるもの）
・事業実施者が消費税法第 60 条第４項に定める法人等である場合は、同項に規定する特定収入の割合を確認できる資料
２ 記載事項及び添付資料が既に提出している資料の内容と重複する場合には、その重複する部分については省略できることとし、省略するにあたっては、提出済の資料の名称その他資料の特定に必要な情報を記載の上、当該資料と同じ旨を記載することとする。
３ 添付書類について、申請者のウェブサイトにおいて閲覧が可能な場合は、当該ウェブサイトの URL を記載することにより当該資料の添付を省略することができる。

別記様式第８号（第 12 の５関係）

財産管理台帳株式会社日本能率協会コンサルティング
代表取締役社長 小澤 勇夫 行
事業実施主体

事業実施年度細目合（注）１

令和４年度補正

財産名

住所名
称
代表者名

外食産業事業継続緊急支援対策事業
型式、規格等

施工場所
又は数量

単価

金額

取得年月

耐用

処分制限

日

年数

年月日

設置場所

計
処分制限年月日欄には、処分制限の終期を記入すること。

２

処分の内容欄には、譲渡、交換、貸付け、担保提供等別に記入すること。

３

摘要欄には、譲渡先、交換先、貸し付け先及び抵当権等の設定権者の名称又は補助金返還額を記入すること。

４

この書式により難い場合には、処分制限期間欄及び処分の状況欄を含む他の書式をもって財産管理台帳に代えることができる。

摘要

別記様式第９号（第 13 の１関係）
令和４年度補正 外食産業事業継続緊急支援対策事業補助金に係る収益状況報告書番号年 月 日
株式会社日本能率協会コンサルティング 代表取締役社長 殿所 在 地
団 体 名
代表者氏名
○○年○月○日付け○○第○○号をもって交付決定通知のあった外食産業事業継続緊急支援対策事業補助金に関する令和○年度の収益の状況について、令和４年度補正 外食産業事業継続緊急支援対策事業実施規程第 13 の１の規定に基づき、以下のとおり報告する。
記
１ 事業の目的
２ 補助事業の実施により得られた収益の累計額

円

３ 上に要する費用の総額円

４ 補助金の確定額 ○○年○月○日付け○○第○号により確定

円

５ 前年度までの収益納付額円

６ 本年度収益納付額円（積算根拠）（注）収益計算書等を添付すること。