広島市立保育園における園児死亡事案の検証等に係る報告書

令和 4 年 12 月
広島市社会福祉審議会児童福祉専門分科会（子ども・子育て会議）
教育・保育施設提供体制等検討部会

目次はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1

第１章 検証の目的等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

2

１ 検証の目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

2

２ 検証委員会の設置及び開催状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

2

第２章 事案の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

3

１ 発生時の概況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

3

２ 保育園の概要等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

3

３ 当該園児の状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

4

４ 事案発生時の状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

5〈参考〉事案発生後の広島市の取組状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

14

第３章 事案における課題及び問題点等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

16

１ 施設安全点検について

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

16

２ 園の施設・設備について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

16

３ 土曜日の異年齢児の合同保育における職員配置について・・・・・・・・・・

17

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

17

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

18

６ 園児行方不明時対応マニュアル及び捜索体制について ・・・・・・・・・・・

18

第４章 再発防止に向けた提言 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

20

４ 職員間での情報共有等について
５ 保育の実施方法について【提言１】 施設・設備に関する提言

広島市・・・・・・・・・・・・・・・

20【提言２】 施設・設備の安全管理に関する提言

保育園等

・・・・・・・・・

21【提言３】 職員配置等に関する提言

広島市・・・・・・・・・・・・・・・

22【提言４】 園の運営に関する提言

保育園等

・・・・・・・・・・・・・・・

22

【提言５】

保育環境に関する提言

広島市・・・・・・・・・・・・・・・・

23

【提言６】

職員の連携に関する提言【提言７】

保育内容に関する提言【提言８】

危機管理上の指導に関する提言【提言９】

危機管理に関する提言

保育園等
保育園等

23

・・・・・・・・・・・・・・・

24

広島市

保育園等

【提言 10】 地域社会との連携に関する提言

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

25

・・・・・・・・・・・・・・・

25

広島市

・・・・・・・・・・・・

26

委員名簿 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

27

参考資料

はじめに
令和 4 年 4 月 16 日、広島市西区の市立保育園において、5 歳の園児が園庭での保育中に行方がわからなくなり、保育園からほど近い河川の砂地で意識がない状態で発見され、その後死亡が確認されたという事案が発生しました。
改めまして、亡くなられた園児の御冥福をお祈りいたします。
本事案を検証するに当たり、「広島市社会福祉審議会児童福祉専門分科会（子ども・子育て会議）教育・保育施設提供体制等検討部会」が検証組織として位置付けられたことから、本部会において審議を行い、本報告書を取りまとめました。
本部会では、職員への聴き取り、現地調査の結果等を踏まえ、園児が園外へ出ることの要因となった施設・設備の安全管理の状況、職員が保育を行う中で園児が行方不明となった状況やその後の捜索状況について検証し、それぞれにおける課題・問題点を抽出しました。
本事案において、園児がどこから園外へ出たのかについては、特定には至っていません
が、園児がどこから園外へ出たかということより、園児が園外へ出ることができる環境にあったことを課題として捉え、再発防止に向けて、まず、施設・設備の安全管理等に関する提言を行っています。その上で、園児が安心・安全に過ごせる保育環境となるよう、また、園児が、それぞれの個性や特性を活かして健やかに成長していけるよう、各園における保育内容を充実していくことが必要であると考え、園の運営等に関する提言を行っています。
昨今、転落事故や交通事故など子どもを取り巻く安全環境が危ぶまれる中、本報告書が保育に携わる方々の安心・安全な保育の実践に少しでも役立ち、今後、子どもの命を脅かすような事案が起こることのないよう取り組んでいただけることを祈念いたします。

広島市社会福祉審議会児童福祉専門分科会（子ども・子育て会議）
教育・保育施設提供体制等検討部会

1

第１章 検証の目的等
１ 検証の目的
検証は、この度の園児死亡事案について、事実関係の把握、発生原因の分析等を行った上で、園児が安心・安全に過ごすことができる体制を確保しつつ、園児の健やかな成長のために、自然や社会事象に触れ合うことのできる保育環境を整えられるよう、必要な再発防止策を検討するために行う。
なお、関係者の処罰や法的責任の追及を目的とするものではない。
２ 検証委員会の設置及び開催状況⑴ 検証委員会の設置
広島市社会福祉審議会運営規程及び広島市社会福祉審議会児童福祉専門分科会運営要領の改正等により、広島市社会福祉審議会児童福祉専門分科会（子ども・子育て会議）教育・保育施設提供体制等検討部会を、この度の園児死亡事案に係る検証を行う
組織と位置付けた。
⑵ 検証委員会の開催状況
広島市が行った職員へのヒアリング調査等に基づいて明らかになった事実を踏まえ、事案の発生原因を分析するとともに、必要な再発防止策を検討するため、事案の発生した園等の現地視察を含めて、計 7 回の検証委員会を開催し、審議を行った。
回

開催日

審議内容

1

令和 4 年 5 月 30 日

事案の概要説明等2

令和 4 年 6 月 19 日

現地視察等

3

令和 4 年 7 月 19 日

課題・問題点の抽出等

4

令和 4 年 8 月 29 日

課題・問題点の抽出、再発防止策の検討等

5

令和 4 年 10 月 26 日

再発防止策の検討等

6

令和 4 年 11 月 30 日

報告書（素案）の検討等

7

令和 4 年 12 月 20 日

報告書（案）の確定等

2

第２章 事案の概要
１ 発生時の概況○ 令和 4 年 4 月 16 日（土）午前 9 時過ぎに当該園児を含む 5 歳児クラスの園児が登園し、10 時過ぎから園庭で他の 3 歳以上児 23 名（保育士 2 名）と一緒に遊んでいた。
○ 保育士が、11 時 20 分頃、当該園児が手洗い場でミニカーを持って座っているとこ
ろを確認していたが、11 時 30 分頃、当該園児がいないことに気付いた。
○

園内を捜索するとともに、母親に連絡した上で、自宅にも帰っていないことを確認し、12 時 29 分頃に警察に通報した。
○ 園の関係者及び警察が園の周辺を捜索していたところ、14 時 34 分頃、園から程近い太田川放水路の砂地に横たわっている当該園児を保育士が発見し、病院に搬送したが、死亡が確認された。
○ 死因は溺死で、死亡推定時刻は 13 時であった。
２ 保育園の概要等⑴ 保 育 園 名

広島市ああああああ⑵ 所

広島市西区あああああああ 0 あ 0 あ

在地⑶ 開設年月日

昭和 00 年 0 月 0 日⑷ 開 園 時 間

7 時 30 分～18 時 30 分

⑸ 構造・床面積

鉄筋（ＲＣ）造 2 階建
延床面積 490 ㎡（乳児室・ほふく室：138 ㎡、保育室：174 ㎡）

〈平面図〉

3

⑹ 建 設 年 月

昭和 00 年 0 月（築 00 年（令和 4 年 4 月現在））

⑺ 定

77 名（3 歳未満:27 名、3 歳以上:50 名）

員⑻ 園児数及び職員数① 4 月 1 日時点
園

児

数 77 名（3 歳未満:24 名、3 歳以上:53 名）

職

員

数 31 名（園長：1 名、保育士:24 名、調理員：5 名、事務員：1 名）〈内訳〉正規職員（園長：1 名、主任：2 名、保育士:6 名）
会計年度任用職員※（保育士：16 名、調理員：5 名、事務員：
1 名）※

会計年度任用職員は、令和 2 年 4 月に導入された、一会計年度を超えない範囲内で任用される一般職の非常勤職員。

② 事案発生時（4 月 16 日（土））出 席 園 児 数 34 名（3 歳未満:10 名、3 歳以上:24 名）
出 勤 職 員 数 10 名（保育士:8 名、調理員：2 名）〈内訳〉正規職員（主任：1 名、保育士:2 名）
会計年度任用職員（保育士：5 名、調理員：2 名）
３ 当該園児の状況⑴ 生年月日・性別

平成 00 年 00 月 0 日（5 歳） 性別：男⑵ 身長・体重

身長：000.0 ㎝ 体重:00.0 ㎏（令和 0 年 0 月 13 日時点）

⑶ 家 族 構 成

あ・あ・あ（あああ）⑷ 療 育 手 帳

あああ（ああ 0 あ 0 あ 0 あああ）⑸ 特性・あああああああああ。
・あああああああああ、あああああああああああ。
・ああああああああ。
ああああああああああ（あああ 00 ああ）ああああああああああああああああああ。
・ああああああああああああ。
・ああああああああ。
あああああああああああああああああああああああああああああああ。
あああああああああ。
・あああああああああ。
⑹ 入

園

日

平成 30 年 12 月 18 日（当時 2 歳）

4

４ 事案発生時の状況⑴ 施設の状況①

生け垣の枝葉が粗い箇所（園内から）②

5

生け垣の枝葉が粗い箇所（園外から）

③

裏門

④

物置と倉庫の間にある死角⑤

職員用駐輪場へ通じる通路⑥

職員用駐輪場の通用門

6

⑵

保育の状況

【10：10 頃～10：50 頃】〇 本児が保育室から園庭に出て遊ぶ場面※ 3 未：3 歳未満児のこと。
3 以：3 歳以上児のこと。

時刻

保育士の動き10：00 頃

本児の様子
・保育室でお茶を飲む…①・3 以担当Ａ・Ｃで 3 以園児を保育室で保育す

・戸外遊びの準備る＜3 未担当Ｄ・Ｅ・Ｆ・Ｇが 3 未園児(10 人)と園庭にいる＞

10：10 頃・保育室からＧと一緒にふじ組前の下駄箱に行・Ｇが保育室へ本児を迎えに行く（主任Ｋからき靴を履き、園庭に出る…②

本児を担当するよう指示）

・園庭にいたＤ(3 未担当)のところへ行く…③

・Ｇが本児と一緒に下駄箱へ行き、園庭へ出る
・Ａが 3 以園児と一緒に園庭に出る・Ｂ・Ｃは事務室で研修を受講する・Ｄの足を持ち、テーブルに座ってというしぐ

・Ｄは 3 未園児を見守りながら、本児を対応す

さをする

る

・鉄棒の上に立とうとしたりして遊ぶ（2,3 回） ・ＧはＤと本児が遊んでいる様子を見守る…④

・Ｇは鉄棒の上に立とうとする本児を注意しな

・園庭内を行ったり来たりする…⑤

がら見守る
・Ｇは園庭で本児の様子を見守る

10：50 頃

＜3 未担当Ｅ・Ｆが 3 未園児(4 人)と一緒に 2 階
保育室へ行く＞7【10：50 頃～11：10 頃】〇 本児が園庭で遊んでいる場面（太鼓橋～ジャングルジム）
時刻

本児の様子

保育士の動き10：55 頃・Ｂ・Ｃは研修が終わり、園庭に出る
・Ｂは園庭でなわとびの数を数えていたＡと交代する・Ａが研修のため、2 階事務室へ

11：00 頃・太鼓橋（うんてい）へ移動し…①、真ん中の・Ｇが本児の様子を見守る

辺りから飛び降り…②、その後、ジャングルジ
ムへ移動…③・Ｇは、Ｄと一緒に 3 未園児を 2 階に上げるため、本児をＢに引き継ぐ

11：10 頃・ジャングルジムに登り、道路を通過する車を・Ｂは、ジャングルジムにいる本児と太鼓橋に見たり、ジャングルジムを登り降りする…④

いる 4 歳児を見守る
・Ｃ がテラスで排泄処理をする＜3 未担当Ｄ・Ｇが 3 未園児(6 人)と一緒に 2 階
保育室へ行く＞8【11：10 頃～11：20 頃】〇 本児が園庭で遊んでいる場面（ジャングルジム～傘立て～外階段前）
時刻

本児の様子

保育士の動き11：15 頃・ジャングルジムから正門の方へ移動した後…

・Ｃは、園庭で他児の様子を見守る①、傘立て前のテラスに座る…②
・調理室前の傘立ての上に座る・Ｂは、本児がジャングルジムにいなかったので探すと、傘立て前のテラスに座っているのを確認

・Ｂに声をかけられ、正門前から園庭中央へ移・Ｂは、視線を外しもう一度見ると、本児が傘動する…③立ての上に座っていたため、すぐに近づき声をかける
・Ｂは、本児が正門前から園庭中央へ移動するのを確認

11：17 頃・砂場前の辺りでユニットサーフ（ドーナツ型

・Ｂは、片付けの合図の笛を吹くの遊具）で遊ぶ…④・ＢとＣは、他児に声をかけながら片づけをす

・砂場前のテーブルからジャンプする

る・Ｂは、本児がユニットサーフで遊んでいたた

・外階段前で倉庫側を向いて立ち、壁の角でミめ、声をかけユニットサーフを片づける。そのニカーを転がしながら遊ぶ…⑤

後、テラス付近から外階段前にいる本児を確認

9

【11：20 頃～11：30 頃】〇 本児が園庭から行方不明になるまでの場面（外階段前～テラス）
時刻

本児の様子

11：20 頃・外階段前で倉庫側を向いて立ち、壁の角でミニカーを転がしながら遊ぶ…①

11：30 頃

保育士の動き・Ｂは、本児が外階段を上がってはいけないと思い、急いで駆け寄る・Ｃは、正門から入ってくる業者を確認したため、正門近くにいた園児をテラスの方へ誘導す
る
・Ｂと手をつなぎ、外階段前から手洗い場横ま ・Ｂは、本児と手をつなぎ、ミニカーで誘導しで移動し、テラスに座り、ミニカーを持って遊 ながらテラスに移動し、手洗い場横に座らせる
ぶ…②
・Ｃは、本児がＢとテラスにいるのを確認する
・Ｂは、本児を見守っていたが、他児から話し（手洗い場横から移動）かけられたため、他児の方を見て対応する〈以降、本児の姿は確認されなくなった〉・Ｂは、園児が保育室に入っていたため、園児だけでは危険と思い保育室に入る。その後、給食の準備をする・Ｃは、園庭にいる 10 人程度を保育室へ誘導す
る・Ａは、研修が終了したため、主任に今後の流れを相談し、自分が休憩に入ることになったた
め、1 階に降り、ＢとＣへ報告する10【11：30 頃～11：40 頃】〇 本児が行方不明になった場面
時刻

本児の様子

保育士の動き11：30 頃・Ｃは、最後の 1 名の園児を連れて保育室に入室した際に、本児が見当たらないため、Ｂに確認するが、いないとの報告を受ける
・Ｃは、隣の保育室から出てきたＡへ本児がいないことを伝える・ＡとＣは、1 階フロア、園庭を捜索する

11：40 頃11

○ 職員による捜索状況等

区分

連絡・指示

警察等

園内保育

捜索等
※捜索範囲は別紙

3 歳未満

3 歳以上

11:30 頃 ・園内を捜索後、主任Ｋ、他職員へ連絡

園内（Ａ、Ｃ)

Ｅ、Ｆ、Ｇ

Ｂ

11:40 頃園外（Ａ、Ｃ、Ｄ、 Ｅ、Ｆ・主任ＫがＥに保育体制の確保と捜索の応援手配を指示し、ＥはＤとＧにＧ）

捜索の応援を指示
・主任ＫがＧにあああああ公園の捜索を指示
11:42 頃・主任Ｋが園長へ連絡

12:05 頃・園長から主任Ｋへ指示（保護者及び本庁への連絡）12:07 頃・保護者へ連絡
園外（Ａ、Ｃ、Ｄ、 Ｆ

12:19 頃

・本庁へ連絡12:20 頃・保護者から連絡（本児が自宅に帰っ

Ｅ、Ｇ)

ていない）
12:23 頃・主任Ｋが園長に確認の上、警察へ連絡（12：29 頃）
本児の氏名、生年月日、性別、服装、療育手帳の取得情報を伝える

12:30 頃 ・主任ＫがＡに本児自宅まで捜索するよ

本児自宅(Ａ)う指示
12:36 頃 ・保護者と一緒に警察へ本児の写真を見 警察到着せる
12:42 頃 ・園長が主任Ｋに職員の動員を指示
13:00 頃 ・主任ＫがＡに連絡網で職員へ連絡する

Ｅ、Ｆ

よう指示
13:10 頃 ・園長が到着後、警察に本児の特性を報告

園内外（Ａ、Ｃ、・園長が捜索範囲、2 人組での捜索を指示

Ｄ、Ｇ、職員 11 人
及び本庁職員 3 人）

主任Ｌ
Ｂ

14:34 頃

Ｉが本児発見

14:43 頃 ・園から消防へ通報
14:52 頃

消防到着

12

13

〇園外捜索範囲(別紙)

〈参考〉事案発生後の広島市の取組状況⑴ 施設面の取組
ア 当該園における対応
・園児が園外に出た可能性のある箇所の一つと考えられる生け垣について、応急措置として支柱を立て防球ネットを張り、園児が隙間から園外に出られないように対策が行われた。
・その後、保護者からの要望等を踏まえたフェンス（高さ 150ｃｍのフェンスの上部に 30ｃｍの忍び返し）を設置するとともに、高さが十分でない正門や裏門等を改修することとし、10 月 11 日に現場着工して、年内に完成するよう工事が進められているところである。
イ 他の保育園等における対応(ｱ) 市立保育園等
・緊急点検の結果、生け垣だけで園庭と園外が隔てられている箇所がある園が 11園あったことから、当該園を除く 10 園に支柱を立て防球ネットが張られた。
・また、門やフェンス等であって高さが十分でなく園児が乗り越えるおそれがある箇所のある園が 62 園、フェンス等であって隙間があり園児がすり抜けるおそれがある箇所のある園などが 34 園あったことから、必要な措置が採られた。
(ｲ) 私立保育園等
・緊急点検の結果、門やフェンス等であって高さが十分でなく園児が乗り越える
おそれがある箇所のある園が 34 園、また、フェンス等であって隙間があり園児がすり抜けるおそれがある箇所のある園などが 20 園あったことから、必要な措置を講じるよう指導が行われた。
⑵ 運営面の取組
ア 安全な保育体制の徹底
・当該園及び他の保育園等において、園児の様子を常に見守り、特に活動内容の変更時には、職員の連携の下、安全面に十分配慮した保育体制を確保するよう、園長会等を通じて指示が行われた。
・さらに、当該園については、園長経験のあるＯＢ・ＯＧ保育士を複数名派遣し、引き続き園児・職員の心のケアを図られている。
イ 危機管理マニュアルの見直し
・当該園については、園周辺の河川等を園児が行方不明になった場合に最優先で捜索する危険箇所に位置付けるとともに、警察への通報を事案発生後早期に行うよう、マニュアルを見直し、全職員に徹底された。
・他の保育園等については、緊急点検を実施して、園ごとに園周辺にある危険箇所（下表参照）を特定し、園児が行方不明になった場合に最優先で捜索する箇所に位置付けるとともに、警察への通報を事案発生後早期に行うよう、マニュアルの見直し等について指示が行われた。

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〔保育園等の緊急点検結果〕（単位：園）

施設改善が必要な園

園の周辺に危険箇所がある園

生け垣だけ
で園庭と園
外が隔てら
れている箇
所がある

門やフェン
ス等であっ
て高さが十
分でなく園
児が乗り越
えるおそれ
がある箇所
のある

市立保育園等※

11

62

34

67

80

私立保育園等※

0

34

20

57

125

計

11

96

54

124

205

区分

※

フ ェ ン ス 等 河川、海、た 交 通 量 の 多で あ っ て 隙 め池など
い道路や線
間があり園
路など
児がすり抜
けるおそれ
などがある
箇所のある

市立保育園等の総数は 88 園（指定管理施設 1 園含む。
）
、私立保育園等の総数は 239 園で、上記表の園数は延べ数です。

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第３章 事案における課題及び問題点等
１ 施設安全点検について
各園では、毎月、施設安全点検票に沿って保育士が点検し、園長が確認の上、不備があれば本庁に報告しており、本庁では、報告を受けて、修繕等の必要な対応を行っていた。
また、本庁による監査指導における施設点検（年 1 回）では、適正に施設安全点検（月1 回）が行われているか、不備が認められた場合に修繕等の措置が適切に行われているかを確認していた。
《課題及び問題点等》○

施設安全点検票の項目には、園児の視点に立って外に出る可能性等を想定した項目（フェンスの高さや生け垣の隙間等）
・基準や園内で職員の目が届かなくなる箇所などの項目を設定しておらず、適切な点検を行っていなかったため、園児が外に出ることができたと考えられる箇所が複数あった。
○

施設安全点検について、点検が適正に実施されているかなどを本庁の技術職員が確認する仕組みがなかった。
○

監査指導の際の建物外部の施設点検は、施設安全点検の結果を書類上で確認するのみで、施設・設備が適切に維持されているかどうかの現場での確認は行っていなかった。
２ 園の施設・設備について当該園では、植え込みの隙間を園児が覗き込むことがあったため、令和元年５月頃か
らネットを張って処置していた。
また、令和 2 年 10 月に行われたブロック塀のフェンスへの改修に伴い、園内から園外の見通しが良くなったことで、園児が園外に興味を持つようになったため、令和 3 年 5月に危険と判断した箇所にネットを設置した。このブロック塀の改修では、当該園を含む複数の園において、職員の間でフェンスの高さが不十分であるとの声が出ていた。
《課題及び問題点等》○

ヒヤリハット事例やハザードマップ等を活用し、危険と判断した箇所について、当該園においては、園で対応可能な範囲で応急措置を講じていたものの、本庁の技術職員に危険箇所の点検や対応策の検討を依頼していなかった。
○

園は、フェンスの高さが不十分であるとの声があることについて、本庁へ報告し、危険箇所の点検等を依頼する必要があった。
○

フェンスの設置等に当たっては、本庁職員が保育現場の意見を十分に聴いた上で整備する必要があった。

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３ 土曜日の異年齢児の合同保育における職員配置について
当該園では、園児の登園が少ない土曜日は 3 歳未満児と 3 歳以上児それぞれで合同保育を行うこととしていた。
事案発生当日は、3 歳未満児 10 名と 3 歳以上児 24 名（3 歳児 9 名、4 歳児 6 名、5 歳
児 9 名）の計 34 名の園児が登園、8 名の保育士が出勤していた。
当日は、園長が不在（週休日）であったため主任Ｋの判断の下、本児を含む 3 歳以上
児 24 名に対して配置基準を満たす 1 名と障害児加配 1 名の計 2 名の保育士を配置し、保育中に交代で研修を受講する体制（11 時までは保育士Ａ・Ｇ、11 時以降は保育士Ｂ・Ｃが保育を担当）を採っていた。
《課題及び問題点等》○

年度当初、クラス毎の保育と異なる異年齢児の合同保育に慣れていない園児がいた

状況を踏まえると、3 歳以上児の 24 名の安全を確保しながら保育をするためには、障害児加配保育士 1 名が対象児に集中できるよう、園児 24 名に対して保育士 2 名を配置
し、計 3 名を配置する必要があった。
○

主任Ｋは、当日の園児の人数、状態、保育の状況等を十分に踏まえて、職員と相談した上で、職員配置、場面などによって応援職員を増員すること、応援可能な職員を確保した上で、保育中の研修受講の判断をすることが必要であった。
○

主任Ｋは、園長不在時には園長代理として園運営を行っているが、市立保育園等の基準により、当該園では、主任はクラス担任を兼務しており、日々の業務の中で園運営に携わる時間の確保が十分にできていなかった。
４ 職員間での情報共有等について
前の週の土曜日は、3 歳以上児の合同保育を保育士 3 名（配置基準は 2 名）で実施していたが、園長・主任等にはその情報が伝わっていなかった。
当日、保育士Ｂと保育士Ｃが、ペアとなって 3 歳以上児の合同保育に従事するのが初めてだったが、保育の流れなどを確認していなかった。
保育士Ｂが片付けの合図をした後、保育士Ｂ・Ｃは、園児全員の動きを把握することが困難な状況であると感じたが、そのまま保育を続けた。
保育に従事していない他の保育士は、園庭から離れた 2 階の事務室におり、園庭の状況を把握していなかった。
《課題及び問題点等》○ 園長・主任は、交代で休む土曜日など管理者が不在の時の保育状況、特に、困難な状況などについて確認し、職員の配置を指示しておく必要があった。
○ 土曜日の異年齢児の合同保育の流れなどについて、職員間で十分に共有されていなかった。
○ 保育士Ｂ・Ｃは、本児を見守りつつ、入室する園児、園庭に残っている園児の動き

17

を把握することが困難な状況になっていたが、他の職員へ応援要請しなかった。
○ 他の保育士は、園庭での活動の際には、保育状況に気を配り、いつでも応援体制がとれるようにしておく必要があった。
５ 保育の実施方法について
保育士Ｂは、交代後、園庭を活発に動き回る本児を見守り続け、片付けの時間帯になり本児が外階段に向かった際には、以前行ったヒヤリハット事例を思い出し、外階段の柵を乗り越えることのないようテラスに座らせるなど、本児に対して注意を払っていた。
その後、他児に声を掛けられ本児から目を離し、入室している園児の安全を確保する必要があると思い、保育室に入室した。
保育士Ｃは、片付けをしながら、園庭に残っている 10 名程度の園児を保育室に誘導し、入室した際に本児がいないことに気付いた。
《課題及び問題点等》○

片付けの時間に園児が室内と室外の両方にいることで見るべき範囲が広がったため、本児を含む園児全体に目を行き届かせることができなくなった。
○

配慮を要する本児の状態からすると、保育士Ｂは、本児から離れる際には本児の見守りを保育士Ｃに引き継ぐ必要があった。
○

保育士Ｂ・Ｃは、保育室への入室前後に人数確認をしていなかったため、本児がいなくなったことの確認が遅れた。
６ 園児行方不明時対応マニュアル及び捜索体制について
11 時 30 分頃に本児の行方不明が判明し、保育士Ａ・Ｃが園内を捜索後、主任Ｋ、他職員へ連絡した。約 10 分後（11 時 40 分頃）に保育士 4 名が当該園周辺の捜索を開始し、その際、保育士Ｄが個人の判断で川方面へ捜索に行った。
当日は園長が不在だったため、主任Ｋは本児の行方不明が判明して約 12 分後（11 時
42 分頃）に園長に電話連絡をし、その後も、園長の指示の下、一連の対応を行った。
本児の行方不明が判明して約 59 分後（12 時 29 分頃）に警察へ通報するとともに、同
約１時間 30 分後（13 時 00 分頃）に休みの職員に電話で応援要請を行い、近隣の公園、河川敷、道路などを捜索する中、同約 3 時間 4 分後（14 時 34 分頃）に保育士Ｉが本児を太田川放水路の砂地で発見し、園に電話でＡＥＤを要請した。
その約 9 分後（14 時 43 分頃）に、園に到着していた園長が 119 番通報した。
《課題及び問題点等》○

園児の安全確保のため、園外捜索を開始した時点で、110 番通報を行う必要があった。
○

迅速に情報収集するために、片付けの時間帯の本児の様子について周りにいた園児への聴き取りをする必要があった。

18

○ 園外の捜索に当たって、危険箇所等を優先的に捜索する等の必要があった。
○

捜索人数確保のため、休みの職員への応援要請は園外捜索を開始した時点で行う必要があった。
○ 地域への協力要請など緊急時の地域における応援体制を整備していなかった。
○ 他の保護者への連絡や応援要請などを行っていなかった。
○ 本児発見後直ちに、119 番通報する必要があった。
○

主任Ｋが、園長の指示を仰ぎ、状況把握、職員への指示、各機関等への連絡などを一人で行っていたことから、迅速に対応することができなかった。
○ 園児が行方不明になった際の危機管理にかかる対応（捜索場所、体制等）について、マニュアルの作成を含めて、本庁が適切な指導等を行う必要があった。

19

第４章 再発防止に向けた提言
保育園等においては、園児が見守られていない状態でも、一人で外に出ていくことなどがないよう安全な施設・設備を備えていることが前提です。その上で、園児が安心・安全に過ごし、心身ともに健やかに成長するための保育環境を整えていかなければなりません。
そのためには、園児を保育する現場での取組が欠かせず、保育園等における職員間の連携、保育内容の向上といったものが求められます。
本部会では、以上の視点に立ち議論を重ね、再発防止に向けては、ハード及びソフト両面において、それぞれ、広島市における取組と保育園等の現場における取組とに分けて提言しています。
保育園等の現場に対する提言は、公立園のほか、私立の保育園、認定こども園等においても、状況に応じて取り入れていただきたいと思います。そして、広島市に対する提言も、広島市が私立園にも及ぼす手立てがあるものは、公立園と同様な状況となるよう取り組ん
でいただくことを要望します。
これらの提言の実施に当たっては、広島市としての取組はもちろん、保育現場での取組であっても、施設管理・保育体制に係る責任主体である本庁組織の役割が非常に重要です。
本庁組織においては、責任の重さを認識した上で、再発防止に向けて取り組むとともに、保育現場を取り巻く環境に対する問題意識を深め、最優先に必要な措置をとっていただくよう求めたいと思います。

※〔施設・設備関係〕

以降、提言項目名に続く表記は、次のことを示す。
・ 広島市：広島市に対する提言
・ 保育園等 ：保育園等の現場に対する提言【提言１】 施設・設備に関する提言

広島市 白⑴ 適切な施設安全点検項目の設定○

施設安全点検票に、園児が外に出たり、不審者が侵入する可能性を想定した項
目や園内の死角になる箇所の有無を確認する項目等を追加すること。

○

本庁の技術職員による、定期的な現場確認（年 1 回以上）を実施すること。

○

監査指導項目の中に、施設安全点検の実施状況及び不備に係る措置状況についての本庁職員による現場確認に係る項目を追加すること。

○

施設安全点検について、外部の専門家、保護者の意見を取り入れる仕組みを検討すること。

⑵ 現場に即した整備等の実施○

園から施設・設備面での課題について報告及び対応依頼を受けた際に遅滞なく改善策の検討等を行う手続きを明確にし、確実に実施すること。

○

施設・設備の整備や改修等の際には、整備等後のイメージを園現場と共有し、園職員の意見等を十分に聴いた上で整備等を進めること。

20

⑶ 一層の安全を確保するための施設・設備の整備○

安全点検結果に基づき、不備な箇所は速やかに改修すること。

○

園庭と園外を隔てるフェンス等については、園児が容易に乗り越えられないと考えられる高さ 150ｃｍ程度を目安とすること。

○

事案発生を受けて生け垣だけで園庭と園外が隔てられている園（応急的に防球ネットを設置）は、フェンスに改修すること。

○

全ての園において、園児や保護者が登降園のため主に利用する門にインターホンを設置し、登降園の時間帯を除く日中は全ての門で出入りする者を確認できるようにすること。また、園児や保護者が登降園のため利用する全ての門に、防犯
カメラ（録画機能付き）を設置すること。

○

当該園において死角を無くすため、裏門そばの物置の撤去等を検討すること《今後検討すべき取組》。

○

園の出入口扉の開閉時に園児がすり抜けて外に出たりできないようにするための方策を検討すること《今後検討すべき取組》。

⑷ ＩＣＴの活用等《今後検討すべき取組》○

園児がフェンス等を乗り越えて園外に出ることがないよう、また、フェンス等を乗り越えようとした際などに直ちに把握できるよう、園外周部への赤外線センサーの設置やＩＣタグを園児に持たせるなどのＩＣＴを活用した園児の見守りについて研究を行うこと。

※ 関連項目：16 ページ「１
いて」

【提言２】

施設安全点検について」、同ページ「２ 園の施設・設備につ施設・設備の安全管理に関する提言

保育園等 白⑴ 確実な施設安全点検の実施○

常に園児の安全を確保するという視点で、施設・設備を適切な状態に維持・管理できるよう点検を実施すること。

⑵ 現場に即した整備等の実施○

ヒヤリハット事例への対策に当たり施設・設備面で課題がある場合には、速やかに本庁の技術職員に報告及び対応依頼を行うこと。

○

施設・設備の整備や改修等の際には、整備等後のイメージを本庁と共有し意見等を伝えること。

※ 関連項目：16 ページ「１いて」

施設安全点検について」、同ページ「２ 園の施設・設備につ21

〔保育の実施関係〕【提言３】

職員配置等に関する提言

広島市 白⑴ 3 歳児の保育士配置基準の改善《今後検討すべき取組》○

3 歳児の保育をより安全に充実させ、保育士の負担軽減を図るため、広島市が独自に配置基準を改善（20 対１から 15 対１へ）すること。
配置基準を見直しにより、本事案では、3 歳児 9 名に対して 0.6 名（換算）、4・5 歳児計 15 名に対して 0.5 名（換算）の計 1.1 名（⇒2 名）が必要となり、加配保育士 1 名と合わせて計 3 名の配置となる。
さらに、厳しい労働環境である保育現場の実態を踏まえ、3 歳児を始めとする保育士の配置基準全体の見直しを行うよう国に要望すること。

⑵ 園長・主任の育成○

園長・主任を対象とした、マネジメント力の向上を目的とした研修会を開催し、講師による講義や各園の園長・主任による情報交換等を行い、園長・主任の育成を図ること。

⑶ 主任の専任化○

市立保育園等の基準として、全園で主任を専任化し、業務の負担軽減を図り、職員との情報共有や意見交換、職員育成の時間等が確保できるようにすること。

⑷ 職員の育成○

保育中の活動の切り替わりや場所の移動などの際には、1 か所に園児を集めるなどして人数確認を行うこととし、保育の場面ごとの人数確認マニュアルを作成
すること。

○

園長経験のあるＯＢ・ＯＧ保育士を配置し、職員の保育の悩みや相談にのり適宜助言を行い、職員の育成を図ること。

⑸ 配慮を要する園児の保育士加配基準の改善○

配慮を要する園児が在園中、加配保育士が常に見守りを行うことができるよう広島市の現在の加配基準を改善（4 時間加配から 8 時間加配へ）すること。

※ 関連項目：17 ページ「３ 土曜の異年齢児の合同保育における職員配置について」、
18 ページ「５ 保育の実施方法について」【提言４】

園の運営に関する提言

保育園等 白⑴ 保育状況に応じた職員配置○

年度当初、異年齢児の合同保育に慣れていない園児の保育を行う日などは、職員を増員して配置すること。

⑵ 園長・主任（園長代理）のマネジメント力の向上○

園長・主任は、適宜、各クラスの園児の人数や活動状況に応じた保育が可能な

22

人員体制となっているかなど状況の把握に努め、活動の切り変わりの時間等、安全の確保が難しい時間帯に、事前に応援職員の配置などを行うこと。
○

園長は園長会等でリーダーシップのあり方、職員とのコミュニケーションの活性化などについて意見交換を行い、良好な職場環境づくりに対する意識を高めること。

○

園長は主任との話し合いの時間を確保し、保育体制などについて報告・相談を行い、的確な判断力を養うなど、主任の育成に努めること。

※ 関連項目：17 ページ「３ 土曜日の異年齢児の合同保育における職員配置について」【提言５】

保育環境に関する提言

広島市 白⑴ ＩＣＴを活用した情報共有○

保育業務を支援するシステムの有効的な活用に向けて園に情報提供し、保育業務の負担軽減と円滑な活用につなげること。

⑵ 事務室の配置《今後検討すべき取組》○

園児の安全面の確保がより必要となる園庭での活動時に応援できるよう、できるだけ事務室を 1 階に配置すること。

⑶ インカムの導入○

保育中に容易に応援要請や声かけなどができるよう、使用方法（場面、時間帯等）など保育への影響を考えながらインカムを試行的に導入すること。

※ 関連項目：17 ページ「４ 職員間での情報共有等について」【提言６】

職員の連携に関する提言

保育園等 白⑴ 職員間の確実な情報共有等○

園長・主任は職員からの報告を待つだけではなく、保育で困ったことがないかなど、職員への声かけを行い、円滑なコミュニケ―ションの図れる職場となるよう努めること。

○

園長・主任は職員会議・ケース会議等を適宜開催し、保育体制の改善点、ヒヤリハット事例、配慮を要する園児にかかる情報などについて、全職員に確実に伝
えること。

○

クラス毎の保育と異なる異年齢児の合同保育等を行う土曜日の保育の流れや当日の保育実施前に役割分担等の確認を行うことについて、年度当初に全職員に周知徹底を図ること。

○

職員は、保育業務を支援するシステム等を活用し、日々の園児の体調や様子、保護者からの伝達事項について確認し、確実に情報共有すること。

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⑵ 職員同士の緊密な協力体制○

保育中に困難な状況が生じた場合、職員は随時他の職員に応援要請を行うとともに、応援要請しやすいように、ホイッスルを鳴らすなど各園で合図を決めておくこと。

○

勤務中に保育以外の業務等を行う職員は、保育の活動内容を確認し、園庭での活動や活動の切り替わりなどの時間帯には、保育の状況を把握できる場所等で作業を行い、必要に応じて応援に入ること。

○

園長は全職員が共通の目標のもと協力し合って保育が実施できるよう、互いに保育を見合う場や意見交換の場を設定すること。

※ 関連項目：17 ページ「４ 職員間での情報共有等について」【提言７】

保育内容に関する提言

保育園等 白⑴ 職員の資質向上○

人数確認マニュアル等をもとに場面に応じた園児への関わり、安全面に配慮した場の設定などについて、園内で研修をすすめ、各職員が必要な知識・技術を修得し、得た知識を実際の保育に実践していくこと。

○

保育に従事する際には、職員一人一人が安全確保のための保育体制の確認、より良い保育の実施等に主体的に取り組むこと。

⑵ 配慮を要する園児へのきめ細かな対応○配慮を要する園児の特性について全職員に周知徹底を図り、安全面に配慮しな
がら、園児の見守りを確実に行うため、配慮を要する園児の傍から離れる際は、互いに声を掛け合い引き継ぐこと。

○

職員は広島市こども療育センター等の関係機関との連携のもと、研修受講やケース会議等で配慮を要する園児の特性や行動などについて情報共有を図ること。

○

職員は、日頃から配慮を要する園児の特性に応じた遊びの場の環境づくりや人的環境としての保育士の働きかけや関わり方などについての学びを深め、支援につなげること。

※ 関連項目：18 ページ「５ 保育の実施方法について」24

〔危機管理関係〕【提言８】

危機管理上の指導に関する提言

広島市 白⑴ マニュアルの整備○

本庁で園児行方不明時対応マニュアルの改訂内容（以下のとおり）を園に提示し、園での改訂後は、運用状況等の把握に努め、必要に応じて改訂等の指示を行うこと。
・園内の捜索開始から 5 分程度で見つからない場合には、園外への捜索を開始し、その時点で 110 番通報をする。
・在園児の保育体制を整える。
・在園児に、園児がいなくなった際の状況について聴き取りを行う。
・早い段階で防犯ビデオの確認を行う（操作方法を事前に確認しておく）。
・園外の捜索に当たって、危険箇所を特定し、優先順位等を決めておく。
・休みの職員への応援要請は園外捜索を開始する時点で行う。
・119 番通報は園児を発見した者が、状況の如何にかかわらず直ちに行う。
なお、「児童福祉施設の設備及び運営に関する基準」の改正により令和 5 年 4
月 1 日から保育園等において策定が義務付けられる安全計画を踏まえたマニュアルとなるよう、各園におけるマニュアル策定作業を支援すること。

⑵ 監査指導体制○

本庁職員による、年 1 回の監査指導により、マニュアルの内容やそれに基づく訓練の実施状況の確認を行い、必要な指導・助言を行うこと。

⑶ 全園でのヒヤリハット事例の共有化○

ヒヤリハット事例の収集及び要因の分析を行い、情報を公私立の全保育園等で共有する仕組みを構築すること。

※ 関連項目：18 ページ「６ 園児行方不明時対応マニュアル及び捜索体制について」【提言９】

危機管理に関する提言

保育園等 白⑴ マニュアルの改訂等○

園職員の意見を踏まえながら園児行方不明時対応マニュアルの改訂を行い、同マニュアル等において、必要な行動を時系列に整理し、一人一人の職員が自主的な行動を取れるようにすること。

○

職員が分担して捜索するためのチェックリストを作成すること。

⑵ 危機管理体制の再構築○

マニュアルに基づき、平日や土曜日、園長不在時等を想定した訓練を年に数回実施し、訓練実施後、評価・改善を行い、全職員の危機管理意識の向上及びリス
クマネジメントの徹底を図ること。

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○

ヒヤリハット事例を踏まえ、必要な対策を検討し職員に周知徹底を図るとともに、園児への安全指導や保護者等への注意喚起などを行うこと。

⑶ 連絡時のメールの活用○

休みの職員への応援要請については、メールの一斉配信等を迅速に行える体制を整えるとともに、要請を受けた職員は捜索に参加できる時間等を返信することとし、応援体制の編成や役割分担を行いやすくすること。

⑷ 地域や保護者への協力の呼びかけ○

日頃から地域で園児を見守る意識の向上を図り、小中学校・公民館や老人会など、地域に積極的な働きかけを行うこと。

○

警察との連携のもと、状況に応じて判断し、他の保護者へ応援要請などを行うこと。

⑸ 園長不在時の対応○

園長不在時を想定し、園長代理である主任を中心に複数の職員で事態に対応する体制を整備し、互いに役割分担を確認しておくこと。

※ 関連項目：18 ページ「６ 園児行方不明時対応マニュアル及び捜索体制について」【提言 10】

地域社会との連携に関する提言

広島市 白

地域社会への働きかけ《今後検討すべき取組》○

様々な機会を捉えて、広く地域社会に対して、子どもを地域の中で見守る（1
人で歩く園児に声をかけるなど）ことの大切さを伝え、特に、保育園等の近隣住
民には、日頃から園児を見守る意識を持っていただけるよう、働きかけを行うこと（市長からのメッセージ・チラシの配布）。

※ 関連項目：18 ページ「６ 園児行方不明時対応マニュアル及び捜索体制について」26

広島市社会福祉審議会児童福祉専門分科会
教育・保育施設提供体制等検討部会委員名簿（五十音順：敬称略）
氏

名

現

職

伊藤 唯道

広島市保育連盟会長

梶原 穣治（一社）広島市私立幼稚園協会理事

橋本 信子

安田女子短期大学保育科教授

藤井 紀子

広島市福祉施設連絡協議会会長

藤本 憲治（有）リラックス社長室長

松尾 竜（一社）広島市私立保育協会理事長

森 美喜夫（一社）広島市医師会 広島市小児科医会会長

森井 基嗣

広島弁護士会山田 浩之

広島大学大学院人間社会科学研究科教授

米川 晃（一社）広島市私立幼稚園協会理事長

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