医療費管理に新ルール導入を
読売新聞東京本社
調査研究本部主任研究員

田中秀一

兆円だったが︑現在では位兆円に達している ︒一 方︑バブル崩壊後︑経済の低迷が続き︑国内総生産 (GDP) はわずかしか 増えてい ない︒このため︑ G D
P に占める医療費 の 割合 は︑卯年度 の4 ・6% から ︑伸び率を経済成長の範囲内に自動調整保険証があれば︑誰もが︑いつでもどこでも安く医療を受けられる︒この﹁国民皆保険﹂と呼ばれる医療保険制度の持続性が危ぶまれている ︒社会 の高齢化に伴い︑経済の状況にかかわらず医療費が増え︑201 5年 度 には8%と︑ 2倍 近くに 上 昇した︒経
済成長率に比べて医療費が いかに急速に膨らんでい財源不足が 拡大し続けてい るか らだ︒ 医療費の伸びを経済成長の範囲内に抑える新たな仕組みを導入し︑るかを物語る数字だ︒

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出典.厚生労働省資料

15(年度)
1005200095199082るが︑その前に︑医療費が現有どのように決められ︑￨医 療 費 管 叫 こ 新 ル ー ル 導 入 を 一 伸 び 判 経 済 成 長 の 範 囲 内 に 拘 脚 櫨る︒ どのような仕組みなのかは︑後に詳しく説明す

出来れば︑財政も安定し︑医療保険制度も堅持でき医療費の伸︑びを経済成長の範開内に収めることがはさらに悪化する可能性が高い︒

割も増えて日兆 円 に達すると予測されている︒財政

医療費 の膨張は今後も続き︑お年 には現在より3を超えた 長期債務の要閃の 一つにはかならない︒

ある凶債で賄われ︑固と地方合わせて1000兆円はどんどん大きくなっている︒不足分は困の借金で引く不況で伸び悩み︑医療の支出と財源のギャップ一万︑医療の財源である保険料収入や税収は︑長えるのだ ︒

以上の高齢者が増えれば︑うなぎ登りに医療費も増以上の高齢者は5情強の幻万円に上っている︒百歳

どんな問題があるかを見ておこう︒

たりの年間の医療費は 四万 円 であるのに対し︑百歳医療費は増える︒ 白歳未満の現役世代では ︑ ‑人あた 重 い 病 気 に な る恐れも高くな り ︑ 高 齢 に な る ほ どえることが多くなる︒がん︑脳卒中︑心臓病といっ

年齢とともに︑高血圧や糖尿病など複数の病気を抱

医療費増大の要因は ︑急速な高齢化の進展にある ︒

制度を安 定 さ せるべきだ︒

10.
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読売クオータ υ‑ 2018 春号￨

83

医療費急増︑ GDP
比で 2倍近くに451

医療費の伸︑びは急激だ︒ 1990年度には初・ 6‑国民医療費と対 GDP比率の年次推移

百不透明な診療報酬改定の決まり方

医療費を決定しているのは︑診療報酬制度という仕組みである ︒診療報酬とは︑検査や投薬︑手術などの医療行為に対する公定価格をいい︑保険で診療を行った際︑医療機関が受け取る収入になる ︒診察や各種の手術︑薬剤ごとに細かく﹁診療報酬点数﹂(l点は叩円)が決められ ︑2年ごとに改定される ︒

政府の予算編成で全体の改定率を決定したうえ︑これに添って個々の診療点数が中央社会保険医療協議会で決められる ︒

読売クオータリー 2018 春号 ￨は1300億円を削る必要があり︑この分を診療報酬の引き下げで捻出することになった ︒

診療報酬は︑診察や検査︑手術などの医療行為の﹁診療報酬本体﹂と︑薬剤費などの﹁薬価 ﹂ 部 分 に分けられる ︒ 全体の改定率をマイナスとするため︑薬価をマイナス 1 ・臼%と大幅に引き下げる一方︑診療報酬本体は0 ・日 %のプラスとなった︒薬価部分の引き下げ幅が大きく︑本体部分をプラスにしても︑﹁自然増﹂ 1300億 円 の 圧 縮 が 達 成 で き る と見込んだためだ︒

本体部分のプラス改定は︑日本医師会など医療関務相らの判断で決着した c係団体が強く要求し︑最終的には安倍首相︑麻生財

診療報酬は今年4月に改定され︑全体で l・四%引き下げられた︒マイナス改定となったのは︑政府医療関係団体が診療報酬本体の引き上げを主張しの賃上げが理由だった︒しかし︑診療報酬を据え置

伸 び半を経済成長の範￨苅内に臼動詞猿いても︑高齢化や医療の高度化で医療費(医療機関85 ￨医療費管湾に新ルール導入をの収入)は自然に増えるので︑引き上げる合理性はo乏しい ︒

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覇予算の社会保障費の﹁自然増﹂を5000億 円 に 抑えることを目標にしたからだ︒﹁自然増﹂とは︑高薬は下剤費 なげ 療度
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齢化に伴う医療・介護費の伸びゃ︑高額な新薬など

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医療技術の進歩(医療の高度化)による費用の増大

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徴的なのは︑リl マン・ショ ックの 直 後で︑ G D Pが 大 き く 落 ち 込 ん だ 凶 年 度 (4・1 %減)
︑ω年 度(3・4 %減 ) に も ︑ 医 療 費 は そ れ ぞ れ2 %︑3 ・4 %増えた︒あたかも医療は不況とは無縁であるかmw年度以降︑国民医療費は年2j3%前 後の 上昇を
続 け て お り︑概して経済成長率を上 回っている︒ 象

新たな臨床研修制

医師が多かったが︑のような状況だった︒

研修を受ける若いした大学医学部でった︒従来は卒業度の影響が大きか研修先を自由に選べるようになり︑都市部の大病院に研修医が集まるようになった︒研修医を確保できなく日本は﹁医療費の低い国﹂ではなくなった

療費は抑制できなかったのである ︒

時の政治状況に左右される診療報酬改定では︑医l86

いずれにしても︑医療費抑制への反発が強まり︑社会保障費圧縮の撤回を主張した民主党が政権に就いた翌年の叩年には︑診療報酬は叩年ぶりのプラス

中でも早いペ l スで上昇し︑町年のη位から臼年はGDPに占める医療費の割合は︑日本は加盟困の小山木政権での大幅な診療報酬切り下げを最後に︑凶民皆保険などの社会保障制度を守るために︑医療ダメージを受ける︒そのような事態を未然に防ぎ︑倒 産 す る 医 療 機 関が続出するな ど医療現場は深刻な

次いで3位︑だったのだ ︒

年)で︑ G D Pに占める保健医療支出の割合が︑日本は日・ 2 %に達し︑加盟問の巾で米国︑ スイスに8位になっていた ︒順位がさらに3位に上がったの費を適正に管理する仕組みが必要になる︒

小黒一正・法政大学経済学部教授は﹁そもそも診医療費を自動調整する仕組み出されているとみられ︑日本の医療費は従来︑実態医療費は︑個々の診療行為の価格に︑実際に行わ療 報 酬 制 度 に は ︑ 医 療 費 を コ ン トロールする機能が低コストで効率的な医療を達成している﹂とり︑ ﹁れた診療行為の件数(量)を掛け合わせて決まる︒備わっていない﹂と指摘する︒

いう評価は︑過去のものと言わざるを得ない︒厚生診療報酬点数は伺別の価格を決めるものだが︑実施より低く見積もられていた可能性もある ︒ いずれに労働省や医師会は従来︑日本の医療費が低いことをされる件数までは制 限 できない︒価格を下げても︑実施件数がそれ 以 上に増 え れ ば ︑ 結局︑医療費全体は増える︒診療報酬制度では︑﹁価格×量﹂の全体
そこで小黒教授は︑経済や社会の情勢に合わせ︑を制御できないのだ︒

金)であり︑政府の財政が行き詰まれば︑ただちに社会保障の中でも︑支出を経済成長の範囲内にと医療費を白動調勧賞する仕組みの導入を提唱する ︒

られなくなるだろう︒診療報酬が大幅に削減され︑財源不足に陥る ︒医療サービスの大幅な縮小は避け

業 者 ら の 国 民 健 康 保 険 は ︑ 財 源 の5割 が 公 費 ( 税百歳以上が加入する後期高齢者医療制度や︑自営通用しない ︒

背景に予算増額を要求してきたが︑こうした主張はしても︑日本は現在では医療費が高 い国の 一つであいる ︒ ただ︑ 主 要国では既にこの基準で医療費が算が医療費に算入されるようになったことも影響しては︑ OECDの基準で訪問介護など介護費用の一部改定に転じた ︒

した 見方を覆すデ lタが2016年に公表された ︒
経済協力開発機構 (OECD) による国際比較(日日本はかつて︑国際的にも医療費が低く︑世界保健機関 (WHO) からも﹁低いコストで効率的な医(年度)‑420000
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なった地方の大学病院は︑地域の病院への医師派遣。

療を達成している﹂と評価されていた ︒ だ が ︑ そ う(%)
2ができなくなり︑医師不足が顕在化したのだ︒

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読売クオータ υ‑2018 春号

87 ￨附費管理に新ルール導入をー仲間を経済成長の脳内こ自動調整‑診療報酬改定率の推移

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調整率 (1%程度)が差し引かれる‑

約 1%しか増えない

年金制度は従来︑物価や賃金が 上昇すれば︑その分︑年金支給額も増えることになっていた︒マクロ経済ス ライドでは ︑物価や賃金が増えても︑そ こから 一定 の ﹁調整率﹂を差し引き︑年金 の上昇率を抑える︒調整率は ︑年金保険料を納める被保険者の数の減少と︑平均寿命の 延びを勘案して決まる︒被保険者数の減少は ︑年金の財源となる保険料収入の減少を反映し︑平均寿命の延びは年金受給者数や給付額の増加にかかわる︒年金の支え手の縮小と︑年金をもらう側の増大をバランスさせるわけだ︒
調整率は現在1%となっている︒このため︑物価や賃金が2%上 昇 した場合 ︑年金の給付水準は︑ これから1%を差 し引いた1%にとどめる︒これによ﹁マクロ経済スライド﹂がそれだ︒
年金の支給額は︑社会保障の中でも特に急激に 伸り︑年金給付をおお むね経済成長 の範囲に抑えるこ

ま ず 後期高 齢 者 医 療 制 度 に 適 用とが可能になる を ) 004年に年金制度の大きな改革を行った︒その柱が医療費にも︑これと同様の仕組みを取り入れ︑抑少子高齢化で ︑区療 ・介護費がピ 1クになるのは制するわけだ︒小黒教授は︑まず万歳以上が加入する後期高齢 者 医 療制度に ︑マ ク ロ経済ス ライド の仕

206 0年頃 で︑GDP比 では 現在より 6j7ポイ
この増加分を︑どの くらいの期間で抑えるかによン ト 増 え て 凶 1口%にな ると予測されている︒

具体的には︑現役世代の人 U減少や平均寿命の伸って︑毎年の調整率は変わる︒伸びる分の6%相当必要があるのは6%÷mH0・3%となり︑ これがびを勘案した﹁調整率﹂を定め︑診療報酬点数から︑
例 え ば ︑ 調 整 率 が 1 % な ら ︑ ‑ 点 叩 円 である診療調整率になる︒ 6%を初年で抑えるなら︑調整率はを却年かけて抑えるとすれば︑ ‑年あたりに抑える

報酬点数を1%分の0・1円下げ︑‑点9 ・9円にさらに低い0・2%に と ど ま る ︒ 診 療 報 酬 点 数 に 換円になる計算だ︒医療機関 の経営に与える影響はか

算すると︑ 調整率 0 ・2%なら︑ ‑点凶円が9 ・m
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経営も立ちゆかなくなるのではないか と不安を感じなり少ないのでは ないか ︒
医療・介護費 の伸びG D P比 6 17%は︑ 金額で医療費を抑制するかによる︒例えば調整率0・3%

調整率をいくらにするかは︑どのくらいの期間でそこまで消費税率を引き上げることは栴めて困難だ

げなくてはならず︑消費税率は却%を超えてしまう︒とすると︑ 税率を現在より ロl Hポイントも引き上いうと却兆1お兆 円 にな る︒これを消費税で賄おう

での引き下げを叩年間続けると︑累計で凶年後には費税率を引き上げなくても財政や社会保障を持続可

ろ︑っ︒Fm療費を自動調整する仕組みは︑ それほど消けると6%抑制できる計算だ ︒

3%相当の医療費を抑えることができる︒初年間続と見られる︒その理由 は次の 通りだ︒

下げる調整率は︑ 実際にはそれ ほど大きくならないる人もいるかもしれない︒しかし ︑'診療報酬を引き

これでは医療サービスの質が低下し︑医療機 関 のする︒これで医掠費の伸びは 1%抑えられる︒

この調整率を差し引いて医療費の伸びを抑える︒

費用の 伸びが著しく大きいからだ︒

組 みを導入するこ とを提唱 する︒ 現役世代 に比 べ︑ト晶︑つノ︒

マクロ経済スライドだ ︒どのような仕組みか説明し年金財政の持続性に危機感を抱いた政府は ︑ 2 0だ︒

びていた︒高齢化 で年金受給者が急 増 し てきたからどめる仕組みは既に導入されている︒ 公 的 年 金 の物価が …‑l88
読売クオータ1)‑ 2018 春号

89 ￨医療費管理に新ルール導入をー 仲 ぴ 料 経 済 成 長 の 伽 内 に 柑 鵬‑年金額の改定lレーlレ(イメージ図)コ完了7「11能にする効果があるのだ ︒
経済成長率が低い場合には︑医療費の伸びを成長差の是正にも有効だという cる医療費管理を支持する︒これは医療費の地域間格が1%の時︑調整率を1%にすれば︑ G D Pに対す

例 え ば ︑ 医 療 費 の 伸 び が 2 % で ︑ 名 目G D P成 長 率るのに対し︑最も低い埼玉県は却万円で︑1・ 5倍

人あたりの医療費は︑最も高い高知県で制万円であで︑人口あたりの病床数が多い西日本は︑‑人あたなるからだ ︒し か し ︑ 医 療 費 が 膨 ら み 続 け て 皆 保 険動調控﹂され︑利害関係者の思惑が入る余地がなくされる現在の診療報酬改定と異なり︑改定率が﹁門医療機関の大半は民間で︑思うように病床削減が進剰な地域の病床数を削減しようとしている︒しかし︑域ごとに地域医療構想を策定することで︑病床が過こうした地域差を解消するため︑厚生労働省は地りの医療費が高い傾向がある︒

制度 が 危 機 に 陥 れ ば ︑ 深 刻 な 影 響 を 受 け る の は 国 民むとは限らない︒‑人 あ た り の 医 療 費 が 高 い 地 域 の 診 療 報 酬 の 単 価を引き下げれば︑地域間格差を是正できる︒現在︑
診 療 報 酬 は 全 国 一 律 に l点 目 円 と な っ て い る が ︑ 例

医 療 政 策 に 詳し い印南一路・慶応大学総合政策学

印南教授は﹁一定の期間内に︑地域医療構想による域 は ︑ 点 数 の 単 価 を 叩 % 引 き 下 げ てl点9円とする︒

えば1人あたりの医療費が全国平均より叩%高い地部教授も︑診療報酬点数の単価を操作することによ

小黒 一正﹁アベノミクスでも消費税はお%を超える﹂ P H
Pビジネス新書小型⁝ 一正 ﹁財政危機の深層﹂ NHK出版新書

島崎謙治 ﹁医療政策を問いなおす﹂ちくま新書

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寸る医療政策﹂東洋経済新報
印南 一路ほか ﹁生命と自由を {高齢化で費用が急増しているのは︑介護も同様で
制 度 が 始 ま っ た ∞ 年 の 約3倍 に 増 え た ︒ お 年 に は池k直己 ﹁H本の医療と介護﹂日本経済新聞出版社

印南 一路 ﹁再彩・ 医療費適夜化﹂有斐附‑参考文献分も含めて給付水準が抑制されることにな っている︒

囲内で︑前年度までのマクロ経済スライドの未実施

賃 金 や 物 価 が 大 き く ヒ昇した場︿円︑そのトぃ昇率の範

給付水準の抑制も卜分には進んでいない︒山年から︑実際に発動されたのは2015年のl 同 に過ぎない cない決まりになっており︑デフレの長期化によって︑注年金のマクロ経済スライドはデフレ下では発動され調 整 す る 仕 組 み を 導 入 す る こ と を 検 討 す べ き だ ろ う︒

後 は 加 速 的 に 支 出 が 増 大 す る ︒介 護 に も 費 用 を 円 動介 護 費 は 今 の と こ ろ 医 療 費 の4分の lほ ど だ が ︑ 今印 ・8兆円と︑さらに倍増すると推計されている︒

ある︒ 介 護 費 用 は 同 年 度 にm ・4兆 円 と ︑ 介 護 保 険

引 き 下 げ を 検 討 し て は ど う か ﹂ と提案する︒

病尿削減が進まなかった地域には︑診療報酬の単価医療費の地域間格差是正にも有効が必要なのだ ︒

めにこそ︑医療費を確実にコントロールする仕組みであり︑医療機関である ︒ 国民と医療現場を守るた業界からの反発も予想される ︒ 医師会の意向が反映

こうした医療費抑制の手法には︑.医師会など医療も 違 う︒ 医 療 機 関 や 病 床 ︑ 医 師 数 な ど の 違 い が 要 凶

医 療 費 に は 都道 府 県 ご と に 大 き な 違 い が あ る ︒ ‑90

る阪療費の割合は二疋にすることができる︒

率の範囲内にとどめる方策も考えなくてはならない ︒

読売クオータリー 201
8 春号 ￨
伸び率を経済成長の範囲内に白動調整￨医療吹管理に新ルール導入を

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