シンポジウム：認知症の今日的臨床課題

第37回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

レビー小体型認知症は日本でも患者数が多いか
小 田 原

俊 成（横浜市立大学附属市民総合医療センター・精神医療センター)

レビー小体型認知症（dementia with Lewy．DLB 臨床診断基準の変更点（表 1)bodies, DLB）は，認知機能の動揺性，幻視，パ

まず，これまでに行われた疫学調査の多くがガーキンソン症状を中核症状とし，進行性の認知機イドライン第 1版の臨床診断基準に準拠している能障害を呈する変性性認知症疾患であり，病理学ため，第 1版および第 3版（現行）の診断基準の的には大脳および脳幹部の神経細胞脱落とレビー概要について確認しておきたい．

小体の出現を特徴とする ．1970年代後半に小阪

大きな変更点として，新たに示唆症状という項らの報告により注目され，1980年代後半から欧目が設けられ，中核症状が 1つでも，示唆症状が米でも報告例が相次ぎ，1995年に開催された国1つ以上存在すれば probable DLB と診断可能に際 ワ ー ク シ ョ ッ プ（Consortium on DLB,なったことがあげられる．この基準に従えば，進CDLB）において，びまん性レビー小体病，レビ行性の認知機能障害に加え，幻視の治療として向ー小体型老年認知症，アルツハイマー型認知症レ

精神薬の過敏性が出現した症例や，パーキンソンビー小体亜型など関連疾患が DLB として統一さ徴候に REM 睡眠行動障害を伴う症例などが新たれ，CDLB ガイドラインに臨床および病理学的に DLB と診断されることになり，精神科および診断基準が提示された．経緯の詳細については小神経内科領域において診断症例数の増加が予想さ

阪らの総説を参照されたい ．その後，DLB の症れる．

状や検査法に関する多くの臨床的知見が紹介され，示唆症状に採用されたドーパミントランスポー臨床家の注意が喚起されるようになった．また，ターに関する検査法は本邦未承認であり，この項

レビー小体の主要構成成分として αシヌクレイ目を除くと，わが国における DLB 診断はほぼ症ン（α‑syn）が同定され，家族性パーキンソン病状次元のみで行わざるを得ない状況にある．

や DLB 家系に α‑syn 遺伝子の変異や重複が見い出されたことにより，臨床病理学的研究ととも．剖検例からみた認知症におけるに，遺伝学的および分子細胞生物学的アプローチ

DLB の有病率（表 2)が進んでいる．現在の DLB 病理診断基準および1980年代後半より，多施設から認知症患者剖

類型分類 には，α‑syn の染色性が採用されてい検脳を用いた認知症における DLB の有病率に関る．

する調査結果が報告されている ．8.5〜36.0％

本稿では，DLB に関する本邦および海外の疫と幅があるが，データの多くはガイドラインが作学調査をレビューするとともに，患者の同定や患成された 1995年以前のものである．わが国の調者数の推計に必要な DLB 臨床診断基準の問題点

査報告では，DLB の有病率は 15.4〜28.8％となについて整理を行うこととする．っている．Fujimi ら は福岡県久山町住民の認知症高齢者連続剖検例 205例を詳細に検討し，ガ精神経誌（2009 ）111 巻 1 号

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表 1 DLB 臨床診断基準の変更点
CDLB ガイドライン第 1版の臨床診断基準の要約■進行性の認知機能障害が存在する（必須症状）
・病初期には記憶障害が目立たないことがある
・注意や前頭葉・皮質下機能および視空間機能障害が目立つことがある■次に示す 3つの中核症状のうち，2つ以上存在すれば probable DLB，1つであれば possible
DLB と診断する①注意や覚醒レベルの明らかな変化を伴う認知機能の変動②詳細で具体的な内容の幻視③特発性のパーキンソン症候■支持症状（特異的ではないが，通常存在する）
・繰り返す転倒・失神・一過性の意識障害
・向精神薬への感受性亢進
・系統的な妄想・幻視以外の感覚様式の幻覚＊パーキンソン症状発現後，1年以上経過した時点で認知機能障害が出現した症例は認知症を伴うパーキンソン病（PDD）として扱う（1‑year rule）（文献 7より引用，一部改変）⬇

新臨床診断基準（CDLB ガイドライン第 3版）の変更点（要約）＊必須症状，中核症状，1‑year rule については変更なし■示唆症状（新たに設定された項目）
1つ以上の中核症状に加え，以下の 3つの所見のうち 1つ以上存在すれば probable DLB，中核症状がなく以下の所見が 1つ以上あれば possible DLB と診断する① REM 睡眠行動障害②向精神薬に対する感受性亢進（ 第 1版では支持症状）③大脳基底核におけるドーパミントランスポーター取り込み低下（SPECT または PET）
■支持症状（第 1版の症状に加え）・抑うつ状態・重度の自律神経症状（起立性低血圧，尿失禁）
・中側頭葉領域の（相対的）保持（CT または MRI 検査）
・後頭葉領域の灌流低下（SPECT または PET 検査）
・M IBG 心筋シンチでの取り込み低下
・側頭葉の一過性鋭波を伴う顕著な徐波化（脳波検査）(文献 6より引用，一部改変)

イドライン第 3版の新病理診断基準に則り，28.8化を高頻度に合併することが知られており ，ガ％が DLB（性差なし，レビー病理変化の分布にイドライン第 3版において，レビー小体病理変化よる類型分類の内訳は，新皮質型 11.7％，辺縁と併存するアルツハイマー病理変化の程度によっ型 11.7％，脳幹型 5.4％）であったことを報告て DLB 特有の臨床症状を呈する可能性（likeli-した．また，DLB ではアルツハイマー型病理変hood）を低・中・高と分類する試案（表 3）が提

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表 2 認知症患者剖検例からみた認知症における DLB の有病率

（海外） Joakim（1988）
Dickson（1989）
Byrne（1989）
Perry（1990）
Burn（1990）
Hansen（1990）
Galasko（1994）
Ince（1995）
Kovacs（2008）（本邦） Kosaka（1996）
Akatsu（2002）
Fujimi（2008）

認知症剖検数DLB/認知症（%）

150216559350361706915679158205

17.3
12.5
27.0
21.5
12.0
36.0
24.7
8.5
15.4
15.4
18.028.8

CDLB ガイドライン第 1版病理診断基準に準拠
CDLB ガイドライン第 3版病理診断基準に準拠（文献 3より引用，一部改変・追加）
表 3 病理所見が DLB 特有の臨床症状と関連する可能性
アルツハイマー病理変化（NIA‑Reagan）
低中高低中高低低中

レビー小体病理変化
脳幹型
辺縁型
新皮質型

低高高

中枢神経系におけるレビー小体の分布が広範で，アルツハイマー型病理変化の合併が少ないほど，DLB 特有の臨床症状を呈しやすい．
（文献 6より引用）

割合は 0〜30.5％（1‑year rule を適応した調査に限ると，0〜21.9％）と報告されている ．これらの調査結果からは，DLB の頻度に性差はないようである．Zaccai らはデータを比し，調査者の専門性による有病率の差（神経内科医は0〜9.0％，精神科医および老年科医は 3.6〜30.5％）に注目し，着目する症状の差異により有病率が異なる可能性を指摘している．
本邦では Yamada らが京都府網野町で行った調査があり，有病率は 0.1％，認知症に占める割合は 2.8％と報告されている．
示され，Fujimi らはこの試案の妥当性についても検証を行っている．その結果，中核症状の数は．専門医療機関における DLB の有病率（表 5)中・高群において多いこと，また，新皮質型にお専門性により，各医療機関における DLB の有いて中核症状を呈しやすいことを明らかにした．

病率には当然違いがみられるが，参考までにいくすなわち，中枢神経系におけるレビー小体の分布

つかの認知症専門医療機関におけるデータ（私信が広範で，アルツハイマー型（AD）病理変化の含む）を提示する．

合併が少ない症例ほど，DLB 特有の臨床症状を呈しやすい傾向にあると言える．

認 知 症 専 門 外 来 に お け る DLB の 有 病 率 は1.7〜26.3％（わが国では 1.7〜24.7％）であった．この中で，古川ら の施設は鑑別診断に特化．地域在住高齢者を対象とした疫学調査からした診察を行っており，受診は原則 2回までで診みた DLB の有病率と発生率（表 4)断後のフォローアップは行っていない．10年間

ガイドライン第 1版臨床診断基準に基づく地域隔の有病率を比しても DLB の割合は増えてお高齢者対象の疫学調査 で は，DLB の 有 病 率 はらず（1992年 2.2％，2002年 1.5％），この結果0〜5％（年間発生率は 0.1％），認知症に占めるは DLB の臨床診断が定点的診察では困難なこと

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表 4 地域在住高齢者を対象とした疫学調査からみた DLB の有病率と発生率（海外） Herrera（2002)
Yamada（2002)
Stevens（2002)※De silva（2003)
Rahkonen（2003)
Gascon‑Bayarr（i 2007)
M iech（2002)
Bermejo‑Pareja（2008)（本邦） Yamada（2001)

調査対象数

認知症/高齢者（%）（% ）DLB/高齢者（%）
DLB/認知症

1656
157（≧70）1085
703
601（≧75）
1754
（≧70）
5092
3891
3715

7.1
12.1
6.6
4.0
22.8
9.6
3.6％/年
1.1％/年
3.8

0.1
0
2.0
0.1
5.0
0.9
0.1％/年

1.7
030.5（DLB＋PDD）
3.6
21.9
9.0
3.2％/年
6.8％(PDD 含む)/3年
2.8

0.1

全て CDLB ガイドライン第 1版臨床診断基準に準拠（※のみ 1‑year rule 適応せず）．
；神経内科医が診断， ；老年内科医が診断，無印；精神科医が診断．
調査対象数の（ ）内は対象年齢，無印は 65歳以上．
（文献 12より引用，一部追加・改変）

表 5 認知症専門医療機関における DLB の有病率
認知症症例数DLB/認知症（%）（認知症治療病棟） Chan（2002）
小阪，日野（2007）
内門（2008）

102
65
377

3
12.3
3.7（認知症緊急対策事業）（認知症専門外来） Shergill（1994）
Engelborghs（2005）
Crowell（2007）
長濱（2004）
Hanyu（2006）
古川（2006）

114
296
115
400〜500
105
1518

Shinagawa（2008）

668

26.3
7.8
18.3
1724.71.7
2.2（1992)
1.5（2002)
8.1

CDLB ガイドライン第 1版臨床診断基準を意味するのかもしれない．
認知症治療病棟における DLB の有病率に関す．DLB 臨床診断における問題点（表 6)1）認知症スクリーニング時の問題点

るデータはほとんどないが，内門らの施設は自治

多くの疫学調査では，地域住民を対象とした簡体の展開する「認知症高齢者緊急対策事業」（認便な認知機能検査を用いたスクリーニング（第 1知症高齢者の急な症状悪化時の緊急入院，2週間相）に続き，認知機能低下が疑われる集団から抽限定）に参加しており，10年間にこの事業を通出されたサンプルに対し鑑別診断を行う（第 2

じて入院となった DLB 症例は 3.7％（私信）で相）という two‑phase design が採用されている．

あった．ほとんどの症例が BPSD の治療を目的簡便な認知機能検査法および現行の認知症診断基とした入院である点を考慮すると，意外に少ない

準は記憶障害の存在を重視しており，こうした方印象がある．DLB の BPSD に対する治療反応性法では DLB の初期段階に多い記憶障害の軽度なや臨床診断の妥当性など種々の要因が関与してい症例が見逃される可能性が高い．今後，DLB にる可能性が考えられる．

特徴的とされる視覚認知障害に関する簡便な検査

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表 6 DLB 臨床診断基準の問題点■認知症スクリーニング時の問題点
簡便な認知機能検査法や現行の認知症診断基準は，記憶障害の存在を重視しており，DLB の初期段階に多い記憶障害の軽度な症例が見逃されてしまう．
■臨床診断基準の妥当性
特異度は高いが（75〜100％），感度が低い（22〜83％）（第 1版）．
「認知機能の変動（中核症状）」は把握が困難．
精神症状および神経症状見逃しの可能性（調査者の専門性）．
DLB 特有の臨床症状が顕在化しない症例が相当数ある．
合併するアルツハイマー病理変化（老人斑，神経原線維変化）により，臨床症状が隠蔽される可能性がある（第 3版）．
レビー病理変化を有するアルツハイマー型認知症（ATD）と DLB の異同は明確でない．
示唆症状に含まれる検査内容の妥当性
ATD との鑑別において，感度・特異度ともに高く，わが国で汎用されているMIBG 心筋シンチは示唆症状の扱いに留まっている．
■ 1‑year rule の取り扱い
パーキンソン病患者の 30〜80%が PDD へ移行する．
．
DLB と PDD の区別は困難 （DLB/PDD working group 2007）

表 7 診察場面で DLB を考慮すべき症例
特有な幻視がみられた時
REM 睡眠行動障害がみられた時うつ病に認知機能障害が加わった時
パーキンソン病の経過中に特有な幻視がみられた時パーキンソン病の経過中に認知機能障害が加わった時（小阪，第 1回レビー小体型認知症研究会）

支持症状の扱いに留まっており，検査内容の妥当性についても再考が必要であろう．
3）1‑year rule の取り扱い
ガイドラインの臨床診断基準では 1‑year ruleが採用されているが，DLB と認知症を伴うパーキ ン ソ ン 病（ Parkinsonʼ
s disease withdementia,PDD）との区別は臨床的にも生物学的法（時計描画など）をスクリーニングに取り入れにも困難とする意見 が多く，今後の大きな検討ていくことが望ましい．

課題の一つである．パーキンソン病の経過中にPDD に移行する割合は 30〜80％ に及ぶことが

2）臨床診断基準の妥当性明らかにされており，1‑year rule が撤廃される

ガイドライン第 3版臨床診断基準は，第 1版がと，DLB の有病率は大幅に増加すると予想され特異度は高いが感度が低いという点を踏まえて改る．

訂された．今後は新臨床診断基準の妥当性を検証していくこととなるが，中核症状である「認知機将来的には，生物学的マーカーや βアミロイ能の変動」の把握の困難さ，調査者の専門性によドおよび α‑syn のイメージング技術の開発による診断の差異，病理類型による臨床表現型の多様り，特徴的な臨床症状を呈しにくいとされるアル性，ATD との異同が明確でない といった問題

ツハイマー型病理変化の強い DLB 症例の診断精点の整理など，種々の課題が残されている．また，度の向上が期待できる．当面，臨床場面において診断基準への検査法の組み入れは診断の精度を上

DLB を見逃さないためには，MCI レベルの段階げる点で望ましいが，感度・特異度ともに高く，から，表 7に示すような症例をていねいに診ていわが国で汎用されている MIBG 心筋シンチ

く姿勢が求められよう．

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文

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