被扶養者（申請）現況届 （１８歳以上で全日制学生以外の方と退職後に学生になる方の異動申請に必要）
１． 被扶養者にしたい方について （※７５歳以上の方は申請できません）
被保険者との続柄
氏 名年 齢歳
配偶者の有無職 業

配偶者有 ・ 未婚 ・ 離婚 ・ 死別

６． 被扶養者にしたい方が現在（扶養し始めた日に）加入している保険について（○を付けて下さい）
１．持っていない（無保険）
２．国民健康保険
３．社会保険（被保険者）
４．社会保険（被扶養者）
保険証の種類
５．共済組合（被保険者）
６．共済組合（被扶養者）
７．その他（）
任意継続保険※○を付ける

無職 ・ 有職 （勤務先名：）（自営業の場合、業種：

７． ２年以内に退職（パート・アルバイト含む）されている方について退職日 平 ・ 令年月日
退職理由

３． 現在の収入について※退職後に申請される方は退職前の収入は加算しないで下さい。
給与収入＜正社員・パート・アルバイト＞※○を付ける円

自営業収入＜自営・農業・漁業・林業＞※○を付ける円

年金収入＜ 老齢 ・ 遺族 ・ 障害 ・ 基金 ＞※○を付ける円

保険給付収入＜傷病手当・出産手当・労災・他(円

その他収入（）合円

計円※申請される方が６５歳以上で年金収入がない方はその理由を記入して下さい。

※現在デンソー健康保険組合の被扶養者になっている方は続柄を○で囲んで下さい。

氏

名

年 齢 同居・別居

年間収入円円円

５． 別居の場合の申請について①被扶養者にしたい方への生計援助費（仕送り）について
毎月

氏

名

上記の方が、今回被扶養者にしたい方を扶養できない理由

－

年－

ヶ月

雇用保険の加入（離職票交付の有無）と失業給付
雇用保険に加入していた

必 要 書 類⇒ 雇用保険受給資格者証 又は 失業者の退職手当受給資格者証 両面の写し

１．失業給付を受給する（ハローワークに離職票を提出するともらえる書類です） 下の（※注２）をご覧下さい

２．失業給付の受給が終了した⇒ 雇用保険受給資格者証両面の写し（「支給終了」の印字のあるもの）

３．失業給付を受給しない（離職票交付あり）⇒ 離職票１と２の原本（コピー不可） 下の（※注２）をご覧下さい

４．受給延長を申請する（理由：受給予定年月（年） ⇒ 退職が証明できる書類 【例】退職証明書・離職票(写) ・ 健康保険喪失証明書 ・月） ※要記入

５．受給予定だが、離職票がまだ届いていない
６．離職票の交付を希望しなかった（受給しない））※要記入

７．雇用保険未加入（離職票交付なし）

退職日が記載された源泉徴収票(写） 等⇒ 退職が証明できる書類 【例】（同上） ※後日「雇用保険受給資格者証両面(写)」の提出要⇒ 退職が証明できる書類 【例】（同上）⇒ 退職が証明できる書類 【例】（同上） + 直近２ヵ月分の給与明細（写）ただし、退職を証明できる書類の添付が必要です。 後日分の提出予定日：

月日頃（要記入）

９． 出産予定がある方について ※記入もれがあった場合、事実が発覚した時点で出産予定日の４２日前に遡って被扶養者削除となりますので、ご注意下さい。
出産予定日 ： 令和
年月日
胎児の数 ： 単胎 ・ 多胎添付書類 ： 直近２ヵ月分の給与明細（写）【注意事項】① この用紙はペンで記入して下さい。記入もれ・書類不足があった場合には、返却させていただきます。
振込みの領収書の写し等）を添付して下さい。

円 の仕送りをしている年 齢） 電話② ５．の①については、必ず送金の事実が確認できるもの（被保険者の氏名の記載された被扶養者にしたい方の預金通帳の写し又は③ 異動届・現況届に記載の添付書類以外にも、必要に応じて証明書類等の提出をお願いすることがあります。

②被扶養者にしたい方と同居し収入のある方について記入続柄）

２．その他（会社名：（※注２）上記の１と３で、申請をお急ぎの場合、「雇用保険受給資格者証両面の写し」「離職票１と２の原本」は後日の提出でも結構です。
円

毎月の仕送り額

１．株式会社デンソー （ 従業員番号 ：（理由：

４． その他の家族構成について（別居も含め家計を共にする方）
続柄

勤続年数

８． 前勤務先での雇用保険の加入と失業保険給付について ※２年以内に退職(ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ含む)された方のみ雇用保険の加入の有無（離職票の交付の有無）と失業給付について、当てはまる番号に○を付けて、必要書類を添付して下さい。

年間収入)＞

２．持っていない（加入していない）

任意継続保険の資格喪失後に「資格喪失証明書」を添付して申請してください。

勤務先）内に詳細を記入して下さい

１．持っている（加入している） 下の（※注１）をご覧下さい（※注１）前勤務先の任意継続保険の被保険者になっている場合は、デンソー健保の被扶養者になれません。

）

２． 申請理由について（今、なぜ申請するのか理由を詳しく記入して下さい）

区分 （2023.8 改【被保険者署名捺印欄】 ※個人情報保護に関しては、 https://www.denso-kenpo.or.jp/policy をご覧下さい。
年間収入

デンソー健康保険組合 御中

令和年月日円

申告に事実と相違があった場合、被扶養者認定日に遡って被扶養者の資格を削除しても構いません。

円

その間の医療費、保険給付費、保健関係利用等、健康保険組合が負担した金額を返済いたします。

外線 ＴＥＬ ０５６６－２５－３１２１
ＦＡＸ ０５６６－２４－６３０１
内線 ＴＥＬ (㈱ﾃﾞﾝｿｰ)551-89135(㈱ﾃﾞﾝｿｰ以外)551-89139,

また、毎年実施される「被扶養者資格確認」に必ず協力いたします。
保険証 記号-番号：-

被保険者氏名：デンソー健康保険組合

印

89138,89137

【被扶養者資格判断例】【失業給付を受給される被扶養者の方へ】

１．続柄は規定の範囲内ですか？
（「健康保険被扶養者(異動)届」の裏面をご参照下さい）

失業給付受給中は、手当日額により、被扶養者になれない場合があります。
既に被扶養者になっている方も、受給が開始されたら、下記の条件を確認し、ご対応下さい。

２．被扶養者にしたい方は、被保険者が主たる生計維持者ですか？
はい ⇒ 以下の該当する項目でチェックして下さい
いいえ ⇒ 被扶養者になれない（１）配偶者の申請①６０歳未満の配偶者・・・ア、イ共に該当していること
ア．被扶養申請者年収 ＜ １３０万円
イ．被扶養申請者年収 ＜ （被保険者標準報酬月額×１２×１．３）×０．５②６０歳以上又は障がい者の配偶者・・・ア、イ共に該当していること
ア．被扶養申請者年収 ＜ １８０万円
イ．被扶養申請者年収 ＜ （被保険者標準報酬月額×１２×１．３）×０．５（２）配偶者以外の申請※一人当たりの収入が被保険者世帯より多い世帯が、被扶養義務の先順位にいる場合は、被扶養者になれません。
（判断例：祖父母を被扶養者にする場合の両親の収入）①６０歳未満の同居の方・・・ア～エすべて該当していること
ア．同居の親族に被保険者より続柄の上の被保険者がいないこと
イ．同居の親族に被保険者の収入より多い収入の人がいないこと
ウ．被扶養申請者年収 ＜ １３０万円
エ．被扶養申請者年収 ＜ （被保険者標準報酬月額×１２×１．３）×０．５②６０歳以上の同居の方・・・ア～エすべて該当していること
ア．同居の親族に被保険者より続柄の上の被保険者がいないこと
イ．同居の親族に被保険者の収入より多い収入の人がいないこと
ウ．被扶養申請者年収 ＜ １８０万円
エ．被扶養申請者年収 ＜ （被保険者標準報酬月額×１２×１．３）×０．５（３）別居の場合の追加判断例
別居の場合は、上記条件に「被扶養申請者の年収より仕送り額が多いこと」の条件が加わります
被扶養申請者年収 ＜ 仕送り額 ⇒ 被扶養者になれる
被扶養申請者年収 ≧ 仕送り額 ⇒ 被扶養者になれない
３．７５歳未満ですか？
７５歳以上の方は、後期高齢者医療制度に加入のため、扶養申請はできません。
また、６５歳以上の障がい者の方で、すでに後期高齢者医療制度に加入の方も扶養申請はできません。

１．６０歳未満・基本手当日額が３，６１２円未満であること（１３０万円÷３６０日≒３，６１２円）
基本手当日額 ＜ ３，６１２円 ⇒ 被扶養者になれる
基本手当日額 ≧ ３，６１２円 ⇒ 被扶養者になれない
２．６０歳以上又は障がい者・基本手当日額が５，０００円未満であること（１８０万円÷３６０日＝５，０００円）
基本手当日額 ＜ ５，０００円 ⇒ 被扶養者になれる
基本手当日額 ≧ ５，０００円 ⇒ 被扶養者になれない※必要に応じて扶養状況について、生計維持関係を確認させていただくことがあります。