ISSN 1882-0581

第32回学術集会記録

会期/2017年9月22日・23日 会場/横浜シンポジア

日本救命医療学会雑誌

Volume 32/ 2018

日本救命医療学会誌

日本救命医療学会雑誌
Volume 32

第32回学術集会／2017年9月22日･23日
横浜シンポジア会長 平   泰  彦

日本救命医療学会誌

Journal of Japan Society for Critical Care Medicine

JJS  CCM

巻

頭言第 32 回日本救命医療学会会長

平

泰

彦

2017 年 9 月に第 32 回日本救命医療学会を主催させていただきました。諸先輩方、石倉理事長をはじめ各役員そして参加していただいた皆様方の力強い支援のもと、無事に大役を終えられたこと、皆様に御礼申し上げます。
イヴニングセミナーとして日本医療研究開発機構（AMED）の末松誠理事長に講演をいただき、その後横浜中華街で会員懇親会を開催しました。学会テーマは “ 蘇生と治療成績 ” として以下の構成としました。第 1、シンポジウムとして 1) Fluid resuscitation 2) Neuro resuscitation 3) Respiratory resuscitation
4) Sepsisを主題として各領野の最先端を行く先生方に教育的後援をしていただきました。第 2 に広く若手医師の発表を促し、50 題の演題発表を得ました。第 3 に臨床で遭遇する症例への問題解決（clinicalquestion and answer）法として、“ 画像診断と血管内治療 ” と “ ベッドサイドでの教育体制について ” の２つのセミナーを開催しました。結果、170 名の参加を得て無事に学会を終えることができました。運営にあたっては、多くは医局員が総出で分担しましたが、不慣れゆえに参加された皆様方にご不便をおかけしたことはお許しください。
本学会誌は先の学会での発表を論文化されたものが多数掲載されています。本誌は、学会の基本コンセプトである学問を深める、そして若手医療者の論文発表の機会を提供するを基本理念としています。昨今、日本の救急医療領域の学会誌も広く認知されるようになり、学会誌の外的評価、例えば
IF: impact factor を上げるために原著論文の優先、症例発表の採用控え、の方向にあります。そのような状況下で本学会誌は症例発表を積極的に採用し、若手医療者の論文発表の機会を提供することを目指しています。口頭で発表した内容を文字として記述し、医学として論文に仕上げることの意義と方法の重要性を認識し、今後の糧にしていただければ本望と思います。
本学会は、2018 年 9 月、山梨医大松田教授会長、2019 年、大阪市大溝端教授会長が決まっています。
今から大変に楽しみです。日本救命医療学会のますますの発展と本誌が救急医療領域にさらに寄与することを祈念します。

平成 30 年 8 月

目
巻

頭

次

言 ･････････････････････････････････ 第 32 回日本救命医療学会会長 平泰彦

判明した 1 例 ･･････････････････････････････････････････････････ 萩原悠太 他 ････

1

＜症例報告＞

心肺停止蘇生後に急性心筋梗塞と急性内頸動脈閉塞の合併が＜症例報告＞

悪性褐色細胞腫で治療中に宿便性大腸炎を来し，結腸亜全摘を要した一例 ･･････････････････････････････････････ 堤健他 ････

7＜症例報告＞

神経学的所見による診断が困難であった
小脳梗塞の一例 ･････････････････････････････････････････････ 長谷川智宏 他 ････ 11＜症例報告＞

肺炎球菌性虫垂炎による二次性腹膜炎に
腹部コンパートメント症候群を合併した成人女性の一例 ････････ 森田敏夫 他 ････ 17＜症例報告＞

Ⅱ型呼吸不全による意識障害にて搬送となり，
重症筋無力症の診断に至った症例 ･･･････････････････････････ 北野夕佳 他 ････ 23

＜症例報告＞内因性眼内炎の早期診断に詳細な Review of System 聴取が効果を発揮した一例 ･･････････ 北野夕佳 他 ････ 31＜症例報告＞

Circulatory failure caused by dilated intestinal prolapse into the thoracic
cavity through the esophageal hiatus after esophagectomy in a
post-gastrectomy patient: A case report ･････････････････Keisuke HATAMOTO 他 ････ 37（再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害（MOF）診断基準と改訂について････････････････････････ 日本救命医療学会（前）理事長 鈴 木 忠 ････

41

多臓器障害（MOF）の診断基準（第 4 回救命医療研究会） ････････････････････････････

42［英訳文］多臓器障害（MOF）の診断基準
Table : Diagnostic Criteria of MOF and MOD (draft)
Journal of the Japanese Association for Critical Care Medicine Vol. 4 1990 より(4th Research Meeting of the Japanese Association for Critical Care Medicine) ････････ 翻訳 原口義座 他 ････

43

（再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数 ････････ 関西医科大学 田中孝也 ････ 45

役

員

名

「日本救命医療学会」会則・投稿規定
索引

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＜症例報告＞

心肺停止蘇生後に急性心筋梗塞と急性内頸動脈閉塞の合併が判明した 1 例
聖マリアンナ医科大学 神経内科 1）
聖マリアンナ医科大学 横浜市西部病院 救命救急センター 2）
聖マリアンナ医科大学 救命救急科 3）

萩原 悠太 1）
吉田 英樹 3）

堤

健 2）

荒賀
崇 1）
平
泰彦 3）

鶴岡

淳 1）

吉田

稔 2）

若竹 春明 2）
長谷川泰弘 1）

桝井

良裕 2）

症例は 77 歳男性．持病・既往に弁膜症性心房細動（ワルファリン内服中），脳梗塞（左前頭葉）がある．X 年某日バスに乗車していたところ突然倒れこみ，反応がなくなり救急要請となった．
救急隊現着時意識レベル JCS300 であった．搬送途中で心肺停止状態 (Cardiopulmonary arre
st; CPA）となり救急隊よる心臓マッサージが行われつつ当院へ搬送された．来院時意識レベル
JCS300 であったが，心拍は再開していた．心電図ではⅡ，Ⅲ，aVf，V1-V6 で広範に ST 上昇
をみとめ，急性心筋梗塞による心肺停止蘇生後と判断した．全身の CT angiography を施行したところ，左内頸動脈，右椎骨動脈の描出がなく，急性期脳梗塞と診断した．本症例の急性心筋梗塞と急性期脳梗塞に対する治療について，救急救命科，循環器内科，神経内科，脳神経外科にて緊急で協議したが，心・脳同時の血管内治療は困難でリスクも高いと判断し，救急救命科による全身管理のもと保存的加療の方針となった．アルテプラーゼ静注療法は脳梗塞と心筋梗塞を同時に治療できる方法であったが，同様の症例に対する明確な指針が存在せず見合せた．
その後，心機能低下，左大脳半球の広範梗塞と高度の後遺症を残し，他院へ転院となった．ア
ルテプラーゼ静注療法は超急性期脳梗塞に対し確立された治療法であるが，急性心筋梗塞を合併した脳梗塞症例についての投与の可否については明確ではない．本報告では，急性期脳梗塞と急性心筋梗塞の合併症例における治療について検討した．救急医療現場において，今後も心筋梗塞と脳梗塞を合併した症例が搬送される場面があると思われるが，治療に関しては救急救
命医，神経内科，循環器内科による協議の上，慎重に判断されることが望ましい．
Key Words：アルテプラーゼ静注療法，急性期脳梗塞，心破裂

Acutely developed myocardial infarction and carotid artery occlusion revealed after recover of cardiopulmonary arrest
Yuta HAGIWARA (Department of Internal Medicine, Division of Neurology, St. Marianna University School of Medicine) et al.

1

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

表1

Laboratory data on admissionWBC

7,600 /µl

creatinine

1.04 mg/dl

Hb

13.7 g/dl

BUN 	

16.4 mg/dl

Ht
Plt 	

42.4%

Na

140 mEq/l

10.3×104/µl

K

4.2 mEq/l

TP

7.7 g/dl

Cl

103 mEq/l

Alb

4.4 g/dl

CRP

0.06 mg/dl

T-bil

1.2 mg/dl

PT-INR

1.03

AST

38 IU/l

APTT

28.9

ALT 	

23 IU/lD-dimer

13.8 µg/ml

LDH

354 IU/l

Troponin I 	

0.412 ng/ml

ALP 	

360 IU/l

PaO2 (O210L arterial）

90 Torrγ -GTP

74 IU/l

PaCO2

77 Torr

Lac

65 mg/dl

pH 	

7.095

NH

107 µg/ml

HCO

3

23.0 mmol/l［現病歴］20XX 年某日夕方頃にバスに乗車していた【はじめに】

ところ突然バス内で倒れこみ反応がなくなったた

急性期脳梗塞においてアルテプラーゼ静注療法はめ救急要請となった．救急隊現着時，意識レベル確立された治療である．治療適応は発症より 4.5 時

は JCS300 であったが自発呼吸と心拍は確認できた．

間以内の症例であり，現在はアルテプラーゼ投与後搬送途中で CPA（呼吸停止，頸動脈触知不能，モニに急性期血行再建術に向かい両治療により良好な転ター上 pulseless electric activity; PEA）となり，即座帰を得る症例が多くなってきている．またt-PA（tissueに救急隊による心肺蘇生が行われつつ搬送された．

plasminogen activator）静注療法は急性心筋梗塞にも救急隊による目撃あり，バイスタンダー有り．発症

適応があり，発症 12 時間以内が適応となっている

より 1 時間 30 分での来院であった．

が，t-PA としてアルテプラーゼを選択した場合は発［来院時所見］意識 JCS300，心拍は再開しており，症 6 時間以内が適応とされている．急性心筋梗塞は

血 圧 143/65mmHg， 脈 拍 85 回 / 分 不 整， 呼 吸 数 28

直接冠インターベンションに向かうことが主流であ

回 / 分（努力様），SpO2 80%(O2 10l 使用），左下肢はり，t-PA が投与される機会は減ってきているが，現Blue toe，左橈骨動脈触知不能であった．Down time

在でも t-PA 静注は治療の選択肢の一つである．今回

は 6 分であった．来院時血液一般検査所見を表 1 に

我々は，心肺停止蘇生後に急性内頸動脈閉塞と急性示す．Warfarin 内服中であったが，PT-INR は延長し心筋梗塞の合併が判明し，治療方法の判断に難渋していなかった．ラピチェック陽性，トロップ T 陰性た症例を経験したので報告する．

であった．胸部 X 線写真は異常なかった．
心 電 図 で は Ⅰ , aVL, V3-V6 で ST 上 昇 を み と め，

【症例呈示】［症例］77 歳

2

3-

前側壁梗塞を疑った（写真 1）．頭部 CT では左前頭男性葉に既往の陳旧性梗塞巣をみとめるが，頭蓋内に出［既往歴］僧房弁狭窄・心房細動加療中（Warfarin 内血，早期虚血性変化はなく，Alberta Stroke Program服中） 左大腿動脈 Peripheral artery disease に対しバ

Early CT Score（ASPECTS）は 10 点であった（写真 2）．

イパス術後 脳梗塞（左前頭葉，心原性脳塞栓症）

胸腹部 CT では CPA の原因となる異常はなかった．

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写真 1

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＜症例報告＞

来院時 12 誘導心電図

Ⅰ , aVL, V3-V6 で ST 上昇をみとめる．前側壁梗塞が示唆される．

写真 2

頭部単純 CT

左前頭葉に既往の陳旧性梗塞巣をみとめるが，頭蓋内に出血，早期虚血性変化はなかった．

心エコーでは明らかな asynergy はなかったが，びま

症例は心筋梗塞により CPA となり，心内血栓を形

ん性に収縮不良で左室駆出率は 30％であった．

成し，脳塞栓症を発症したものと考えた．呼吸状［来院後経過］虚血性心電図変化については CPA 蘇態が不安定なため，救急外来にて気道確保のため

生後の影響であることも考慮されたが，CPA を来た

気管挿管した．全身評価目的に大動脈を含め，CTす要因が心筋梗塞以外に考えられなかったため，本

angiography を施行したところ，左内頸動脈，右椎3

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

写真 3

頭部 CT angiography

左内頸動脈，右椎骨動脈の描出がみられない．

写真 4

頭部 MRI 拡散強調像（発症 4 時間後）

左中大脳動脈領域に広範に急性期脳梗塞をみとめる．右小脳半球にも急性期脳梗塞をみとめる．

4

骨動脈の閉塞が確認された（写真 3）．頸動脈超音波可能性が高く，脳主幹動脈閉塞と末梢動脈に多発塞にて左総頸動脈，右椎骨動脈の拡張末期血流の消失

栓している状況ではインターベンションは困難であを確認し，左内頸動脈，右椎骨動脈は急性閉塞であり，Vital が安定しているので保存的に経過をみる

ると判断した．以上より，本症例は急性心筋梗塞とことの提言があった．脳神経外科からは，CT 上早急性期脳梗塞を合併している状態と判断した．循環期虚血性変化はなく，早期の再灌流にて脳梗塞は治

器内科医，神経内科医，脳神経外科医，救命救急療できる可能性があるので，冠インターベンション

医で治療方針に関し，救急外来にて合同で協議しを行なわずに，左内頸動脈に対する急性期血行再建

た．循環器内科からは，心内に血栓が残存しているを単独で行なうことについての提言があった．しか日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

し神経内科からは，予後を考慮すると，より致命的にアルテプラーゼ 0.6 mg/kg を静注する 1）．
「3 ヵ月

な病態は心筋梗塞であり，脳だけを治療しても救命以内の心筋梗塞」は慎重投与項目に入っており，禁できない可能性がある．また急性期心筋梗塞を発症

忌ではない．急性心筋梗塞合併症症例における適応している状態の患者に，脳動脈に対する血行再建をについて記載はない．急性心筋梗塞における冠動脈

行なえば，急性心不全や致死的不整脈を招き，術中血栓溶解療法は，発症 6 時間以内の心筋梗塞患者に死も起こり得る．優先されるべき治療は冠動脈に対アルテプラーゼ 0.5mg/kg ～ 0.75mg/kg を静脈内投与するインターベンションであり，心筋梗塞に対するする．ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイ治療を行なわない以上は，脳動脈に対する急性期血ドライン 2）上は発症より 12 時間以内が血栓溶解療法

行再建術は考慮できないと提言があった．救命救急の適応となっているが，アルテプラーゼの薬剤添付

科からは，インターベンションを行なわないのであ

文書上は発症 6 時間以内となっている．6 ヶ月以内

れば，t-PA 静注療法を行なうべきではないかと提言の脳梗塞の既往については絶対的禁忌項目となってがあった．協議の結果，大変厳しい予後が予測されいる．脳梗塞に比べ，心筋梗塞では血栓溶解療法のたが救命科による全身管理のもといずれも保存的

時間制限が厳格ではない印象もあるが，両疾患の合加療の方針となった．協議のあと，発症より 4 時間

併症例について投与を検討する場合は，発症より 4.5

で MRI を施行し，左大脳半球広範梗塞と，右小脳時間以内が適応となる．またガイドラインでは急性梗塞を確認した（写真 4）．心肺蘇生施行までの時間

心筋梗塞に対する t-PA 静注療法はモンテプラーゼをと Down time が短かったことから体温管理療法は施用いた使用法で記載されているが，脳梗塞について行しなかった．発症翌日の心評価ではトロポニン Iはアルテプラーゼしか保険適応となっておらず，合24.896ng/ml まで上昇したが，asynergy は前壁中隔に併症例についてはアルテプラーゼを使用することに限局しており広範な心筋梗塞は免れた．心機能は依なる．アルテプラーゼは心筋梗塞についても適応が然低下していたが，血圧は良好に保てていた．脳機みとめられている．

能評価では，全失語となったが覚醒は良く開眼し左心筋梗塞の既往がある患者の脳梗塞に対してアル手足は活発に動かしていた．梗塞巣が広範であった

テプラーゼを投与する際に，慎重に判断しなければが，心筋梗塞を併発していることもあり急性期よりならない理由は，極めて稀ではあるが合併症としヘパリン 12000U/day を投与した．第 6 病日に気管切て心破裂，心タンポナーデの報告があるためであ開術施行．その後の経過中，心不全もみられたが血る．心筋梗塞の治療として用いた場合，添付文書上

行動態は安定し，脳浮腫もピークアウトしていった．

の頻度は心破裂 0.2%，心タンポナーデ 0.08% である．

全失語・右上下肢完全麻痺・低心機能と後遺症は重脳梗塞に用いた場合，心タンポナーデ 0.02% であ度であったが状態は安定し発症より約 1 ヶ月で他院

る．心破裂に関しては記載がないが，これまで本邦へ転院となった．

では脳梗塞に対しアルテプラーゼを静脈投与し，心【考察】破裂を来たした症例が 4 例報告 3）～ 6）されている．いずれも急性心筋梗塞を合併していた．一方で田中ら

本症例は内頸動脈閉塞に対する急性期血行再建術は，急性脳梗塞と急性心筋梗塞をほぼ同時に発症しと，冠動脈血栓に対する経皮的冠インターベンショ

た症例にアルテプラーゼ静脈投与を行ない，どちら

ンは，それぞれの疾患の状態に配慮し見合わせる方にも奏功し良好な転帰を得た症例を報告している 7）．

針となったが，アルテプラーゼ静注療法を行うかど

我々の症例と同様に田中らの症例も脳梗塞の機序とうかの判断に苦慮した．わが国における虚血性脳血

しては，心筋梗塞による心機能低下により左心室内管障害に対するアルテプラーゼ静注療法は，発症かに血栓を形成し，心原性脳塞栓症を発症したものとら 4.5 時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害患者判断されている．我々の症例は内頸動脈閉塞を来た

5

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

していたが，アルテプラーゼ単独療法での内頸動脈の再開通率は 4.4% と低い 8）．田中らの症例は閉塞した血管は中大脳動脈 M2 以降の末梢動脈であり，ア
ルテプラーゼ単独療法での再開通は十分期待できる．
脳梗塞に対するアルテプラーゼ静脈投与は閉塞血管により転機が大きく異なるため，この点も治療の際に考慮しなければならない．我々の症例にアルテプ
ラーゼ投与を行なうということは，10％しか再開通が期待できないにも関わらず，心破裂による死亡のリスクを負うこととなる．両疾患が合併しており治療適応時間内であった場合に，アルテプラーゼ投与が最も適切な治療であるという報告 9）もあるが，専門的見地からは脳梗塞，心筋梗塞それぞれの閉塞血管によって適応が変わってくるため，一概にそう言い切るのは危険である．
本症例がこれまでの報告と大きく異なっている点
は，一時的に CPA に陥っていることである．今回
我々がアルテプラーゼ投与を見送った最も大きな理
由は，CPA 蘇生後という患者の状態である．CPA 蘇生後の患者にアルテプラーゼを投与した報告はない．
さらに心肺蘇生術を受けており，アルテプラーゼ投与にあたっては外傷を受けたと取れる状況であった．
本症例においては急性期脳梗塞と急性心筋梗塞の合併という，アルテプラーゼ投与が一見望ましいと思われる状況であるが，慎重に考慮し投与を行なわなかったことは適切であったと思われる．今後も救急

1）日本脳卒中学会

脳卒中医療向上・社会保険委員

会 rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法指針改訂部会：
rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法 適正治療指針第 2版 . 脳卒中 2012; 34：443-480.
2）循環器病の診断と治療に関するガイドライン 2012
年合同研究班：ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン（2013 年改訂版）
3）西山和利：心脳卒中に rt-PA 静注療法を施行し，直後に心破裂を併発した 87 歳男性例．分子脳血管病
2012; 11：345-350.
4）次田夏美，長柄俊佑，岡本清尚ら：急性期脳梗塞に対する rt-PA 静注療法後，心破裂を併発した一剖検
例．脳卒中 2011; 33：241-245.
5）佐治越爾，佐藤 晶，五十嵐修一ら：rt-PA 静注療法の翌日に心破裂を起こした脳梗塞の 63 歳男性剖検
例．臨床神経学 2009; 49：605.
6）橋本憲一郎 , 松田信二 , 赤荻悠一：アルテプラーゼ
投与後の心破裂．脳卒中 2015; 37：26-30.
7）田中健一郎 , 中安弘幸 , 周藤豊：急性脳梗塞と急性心筋梗塞を同時に来し，t-PA 静注療法が奏功した 1
例．脳卒中 2017; 39：205-209.
8）Bhatia R, Hill MD, Shobha N, et al：Low rates of acuterecanalization with intravenous recombinant tissue
plasminogen activator in ischemic stroke: real-world
experience and a call for action. Stroke. 2010 41：
2254-8.
9）GonzAlez-Pacheco H, M6ndez-Domfnguez A, VieyraHerrera G, et al：Reperfusion strategy for simultaneous
ST-segment elevation myocardial infarction and acute

医療現場ではこのような症例が搬送される場面があischemic stroke within a time window. Am J Emerg Med

ると思われるが，治療に関しては救急救命医，神経2014; 32：1157.

内科，循環器内科による協議の上，慎重に判断されることが望ましい．

6【参考文献】

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＜症例報告＞

悪性褐色細胞腫で治療中に宿便性大腸炎を来し，結腸亜全摘を要した一例
聖マリアンナ医科大学 横浜市西部病院 救命救急センター1）
聖マリアンナ医科大学 救急医学 2）堤健 1） 北野 夕佳 1） 若竹 春明 1） 吉田桝井 良裕 1） 藤谷 茂樹 2） 平
泰彦 2）

徹 1）

症例は 40 代男性．来院約１年前に右下腹部痛が出現し，近医受診．右副腎腫瘤を指摘され，右副腎腫瘍摘出術を施行．悪性褐色細胞腫（胸壁・肺・多発骨転移）の診断となった．骨転移に対する放射線療法の後，来院１ヶ月前から化学療法を開始．その後から徐々に便秘が増悪し，外来での便秘管理に難渋していた．来院当日，腹痛・嘔吐が出現したため，当院受診．CT で全大腸の拡張と広範な便貯留を認め，緊急入院となった．緩下剤に加え，フェントラミン静注を開始したが，改善はみられなかった．翌朝に腹痛の増悪を認めショックバイタルとなり，宿便性大腸炎による敗血症性ショックの診断で，緊急結腸亜全摘術を施行した．術後経過は良好で第 18 病日に放射線化学療法目的に転院となった．褐色細胞腫の症例における便秘症状は，
本症例のように，宿便性大腸炎といった重篤な転帰をたどることがあるため，早期からの認識・治療介入が重要である．
Key Words：褐色細胞腫，宿便性大腸炎【はじめに】が指摘されている 3）．一方で，慢性的な便秘によって起こる宿便 fecal impaction によって，稀ではある

褐色細胞腫は，クロム親和性細胞に由来しカテコが機械的閉塞を起こし，腸管内圧の上昇によって腸ラミンを産生する神経内分泌腫瘍であり，外来高管虚血を誘発し，宿便性大腸炎 stercoral colitis を呈血圧患者の 0.1-0.6% を占めるとされる稀な疾患であして重症化することが知られている 4）．

る 1）．褐色細胞腫の臨床症状として頻度が高いのは，今回，悪性褐色細胞腫治療中に便秘のコントロー

高血圧，頭痛，動悸，発汗であるが，実際には多岐ルに難渋し，宿便性大腸炎から敗血症性ショックをに渡る症状を呈する 2）．そのうち便秘は稀な症状で来したが，可及的速やかに結腸亜全摘術を施行してあるが，見逃されやすく，ときに致死的になること救命した貴重な一例を経験したので報告する．

Malignant pheochromocytoma complicated with stercoral colitis
Ken TSUTSUMI (St. Marianna University School of medicine, Yokohama City Seibu Hospital) et al.

7

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

図1

急変時の腹部単純 CTになった．ピコスルファート，ルビプロストンも試されたが，腹痛が出現するため，自己判断で中止し，酸化マグネシウムのみ内服継続していた．来院 2 週間前，近医にて便秘精査で大腸内視鏡施行．前処置の緩下剤（ニフレック ®）でも排便なし．内視鏡では
横行結腸まで便塊を認めた．来院当日朝，腹部全体の痛みを自覚し，嘔吐もしたため，当院代謝内科外
来受診となった．このとき 18 日間排便なし．
既往歴：褐色細胞腫，糖尿病（褐色細胞腫と同時に診断）．
家族歴：母が糖尿病．悪性腫瘍の家族歴なし．
社会歴：飲酒は機会飲酒程度．喫煙歴なし．妻と子供の 3 人暮らし．職業：会社員．
来院時身体所見：血圧 198/118 mmHg，脈拍 95 回／分，体温 36.6 度，SpO2 99%（室内気），意識レベル：GCS E4V5M6．眼瞼結膜貧血なし．眼球結膜黄疸なし．頸部リンパ節腫脹なし．肺野ラ音聴取せず．呼吸音左右差なし．心雑音なし．腸蠕動音は低下．腹壁から便塊触知する．圧痛なし．筋性防御なし．下S 状結腸 - 下行結腸移行部に高吸収な便塊と，それより口側の高度腸管拡張，周囲の脂肪織濃度上昇を認める．

腿浮腫なし．神経学的異常なし．
検査所見：白血球 9100/µL，Hb 12.2 g/dL，Plt 21.3/
μ L，BUN 31.5 mg/dL，Cre 0.91 mg/dL，PT-INR 0.85，
APTT 28.3，D-dimer 17.4µg/dL，血糖 197mg/dL，ノルアドレナリン 120ng/ml（ 正常上限 0.57），アドレ

【症例】

8

ナリン 2.5 ng/ml（正常上限 0.17），ドーパミン 3.4 ng/
ml（正常上限 0.03）．腹部単純 CT で，結腸全体に多患者：40 代，男性．

量の糞便を認めた．臨床経過：入院当日，褐色細胞

主訴：腹痛，嘔吐．

腫の病勢悪化による便秘の診断で，絶食の上，フェ

現病歴：来院 1 年前，発作的頭痛と右下腹部痛をン ト ラ ミ ン 持 続 静 注 が 開 始 さ れ た． 入 院 12 時 間

主訴に近医受診．悪性褐色細胞腫（右副腎，Th12・後，突然腹痛が消失し多量の排便を認めた．その 6

L3・L5 椎体・仙骨・両側腸骨・右坐骨，胸腔内転移）

時間後，再度激しい腹痛が出現し，冷汗著明で血圧の診断で右副腎腫瘍摘出術を施行した．それまでは83/53 mmHg，心拍数 93 ／分，呼吸数 30 回／分となっ連日排便を認めており，特に便秘を起こしたこともたため，当科コンサルトとなった．腹部板状硬，筋なかったが，来院 3 ヶ月前から，排便が 3 日に 1 回性防御を認め，乳酸 46 mg/dL と上昇しており，腹程度まで減少した．来院 2 ヶ月前から，
CVD 療法（シ部単純 CT（図 1）では S 状結腸 - 下行結腸移行部に高クロフォスファミド，ビンクリスチン，ダカルパミ

吸収な糞便と，それより口側の高度腸管拡張と，周ド）1 クール目を開始した．その後から，排便が週 1

囲の脂肪織濃度上昇を認めた．宿便性大腸炎の診断

回程度になった．来院1ヶ月前から，CVD療法（2クー

で，緊急開腹術の方針となった．術中所見では腹ル目）を開始し，その後から 10 日に 1 回程度の排便

水は腸液様で，回腸終末から 30cm 口側と全結腸の日本救命医療学会雑誌

図2

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

経過中の血行動態

NAD：ノルアドレナリン，DOA：ドパミン，γ：µg/kg/min ，sBP : 収縮期血圧，HR：心拍数，
POD：postoperative day

血色が不良であったが，中でも宿便していた S 状結の静注を中止するとすぐに残存小腸が麻痺性腸閉塞

腸 - 下行結腸移行部より口側の拡張と血色不良が目の状態となり，コントロール不良であった．悪性褐立っていた．腸管壊死が強く疑われたため，結腸亜色細胞腫の病勢コントロールが必須と考えられ，放全摘（上行結腸～ S 状結腸近位部を切除），小腸部

射線化学療法のために第 18 病日に転院となった．

分切除，回腸単孔式人工肛門造設術を施行した．病理所見では，結腸全体の炎症性変化と出血性壊死を【考察】認め，一部潰瘍形成を認めたが，明らかな穿孔部位

本症例は，ノルアドレナリン血中濃度が正常のは認められなかった．血管内に血栓・塞栓は認めな

約 200 倍と非常に病勢の強い悪性褐色細胞腫であっかった．敗血症性ショックに対して，Tazobactam/

た．過剰なカテコラミン（主にノルアドレナリン）は，

Piperacillinを開始した．急変時に採取した血液培養・

消化管平滑筋のα 2・β 2 受容体を刺激し，腸管の尿培養，術中に提出した腹水培養は陰性であった．

弛緩・腸蠕動の低下を来すと考えられていて 5），慢

術中から最大ノルアドレナリン 0.5µg/kg/min ＋ドパ性便秘の原因となる．さらに病勢が増悪すると，偽ミン 8µg/kg/min と高用量の昇圧剤を必要としたが，性腸閉塞 pseudo-obstruction of the colon を起こすこと

術後 1 日目には昇圧剤離脱し，フェントラミンとプが知られているが 6）～ 8），その特徴は腸管内に空気

ロプラノロールを開始した（図 2）．術後 6 日目に血が貯留して異常拡張することであり，本症例の状況

行動態が安定したため，それぞれドキサゾシン，アとは異なる．本症例は多量の糞便貯留とそれによるテノロールの内服に切り替えたが，フェントラミン

閉塞機転があり，閉塞部より口側で腸管の著明な拡

9

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

張を認めていたことから，宿便性大腸炎を来し，敗褐色細胞腫患者の便秘は，決して軽視することな血症性ショックに至って腸管壊死を来したと考え

く，機械的閉塞の合併の有無の評価を行うと共に，た．急変時の腹部 CT で，閉塞部の腸管径 >6cm，腸早期からの積極的な治療介入が必要である．

管壁 >3mm，腸管周囲の脂肪織濃度上昇を認めており，宿便性大腸炎の CT 所見として矛盾しない 9）．
本症例では背景に過剰なカテコラミンの腸間膜動脈のα 1・α 2 刺激による腸管血流の低下 があっ5）たことが考えられ，加えて敗血症性ショックによる血圧低下を認めていたことから，非閉塞性腸間膜虚血（Nonocclusive mesenteric ischemia; NOMI）を 合 併していた可能性が十分に考えられる．一方，CT・術中所見で宿便部位より口側の明らかな拡張と虚血性変化を認めたことから，主病態は宿便性大腸炎であると考えた．本邦における宿便による閉塞性の大腸炎自体も極めて稀と報告されているが 10），本症例は背景に褐色細胞腫によるカテコラミン過剰があったことで，宿便性大腸炎を起こしやすい状況であったと考えた．
396 名の褐色細胞腫患者のうち，23 人（6%）の便秘を認め，そのうち 2 人が中毒性巨大結腸症から敗血症を来して死亡した，という報告がある ．さら3）に，本症例のような骨転移を伴った悪性褐色細胞腫
では，ビンクリスチンを含む化学療法や，鎮痛に使用されるオピオイドといった便秘を増悪させる薬物が投与されるため，便秘が長期化し，管理に難渋す
る 11）．一方で，便秘を認知してから積極的に治療介入を行ったすべての症例で腸管切除をさけることができたという報告 3）もあり，便秘の早期認識と早期介入の重要性がわかる．また，宿便そのものは通常，結腸切除術以外の保存的治療が可能な病態であ1）Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, et al.
Phaeochromocytoma. Lancet 2005;366:665-75.
2）Pourian M, Mostafazadeh DB, Soltani A. Does thispatient have pheochromocytoma? A systematic review
of clinical signs and symptoms. J Diabetes Metab Disord
2015;15:11.
3）Thosani S, Ayala-Ramirez M, Román-González A, et
al. Constipation: an overlooked, unmanaged symptomof patients with pheochromocytoma and sympathetic
paraganglioma. Eur J Endocrinol 2015;173:377-87.
4）Serrano Falcón B, Barceló López M, Mateos Muñoz B,
et al. Fecal impaction: a systematic review of its medical
complications. BMC Geriatr 2016;16:4.
5）木村しほり , 関 康史 , 安藤孝他 . Metyrosine を麻痺性イレウス予防に使用した悪性褐色細胞腫の一例 . 日
本内分泌学会雑誌 2016;92:48-50.
6）Murakami S, Okushiba SI, Ohno K, et al. Malignant
pheochromocytoma associated with pseudo-obstructionof the colon. J Gastroenterol 2003;38:175-80.
7）Kek PC, Ho ETL, Loh LM. Phaeochromocytoma
presenting with pseudo-intestinal obstruction and lactic
acidosis. Singapore Med J 2015;56:e131-3.
8）De Lloyd AC, Munigoti S, Davies JS, et al. A rare andlife-threatening cause of pseudo-obstruction in two
surgical patients. BMJ Case Rep 2010;1:10-3.
9）Unal E, Onur MR, Balci S, et al. Stercoral colitis:
diagnostic value of CT ﬁndings. Diagnostic Interv Radiol
2017;23:5-9.
10）Kagawa T, Kobayashi T, Ueyama S, et al. Obstructive
Colitis due to Fecal Impaction: A Case Report andり，完全閉塞を来して大腸炎や穿孔を来す前に診断

Review of the Literature. Japanese J Gastroenterol Surg

して，介入する必要がある 12）．

2015;48:365-73.

以上より，褐色細胞腫患者が便秘症状を呈して来院した場合には，宿便の有無を評価した上で，早期からの積極的な便秘コントロールが必要である．
【結語】
悪性褐色細胞腫に宿便性大腸炎を合併し，結腸亜全摘を要した一例を経験した．

10【参考文献】

11） Baudin E, Habra MA, Deschamps F, et al. Therapyof endocrine disease: treatment of malignant
pheochromocytoma and paraganglioma. Eur J Endocrinol
2014;171:R111-22.
12）Hussain ZH, Whitehead DA, Lacy BE. Fecal impaction.
Curr Gastroenterol Rep 2014;16:404.

日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

神経学的所見による診断が困難であった小脳梗塞の一例
日本医科大学武蔵小杉病院 救命救急センター

長谷川智宏
遠藤

松田
広史

潔
石丸

城戸
直樹

教裕
菊池

渡邉
広子

顕弘

症例は 70 歳代男性．自宅で回転性めまい，嘔吐を生じたため当院に緊急搬送された．初診の際，神経学的所見で明らかな異常を認めず，眼振も認めなかった．頭蓋内病変を否定するために頭部 CT 検査を施行したところ，後頭葉に低吸収域を認めたため頭部 MRI 検査を施行した．その結果，頭部 CT 検査では指摘できない小脳梗塞を認めた．神経学的所見や頭部 CT 検査で診断することが困難な小脳梗塞があることを救急医は周知すべきである．
Key Words：回転性めまい , 小脳梗塞 , 頭部 MRI

はじめに
めまいは高頻度に救急指定病院に搬送される疾患

性のめまいであったが様子をみていた．しかし，症状が改善しないため同日 16 時に自身で救急要請し当院搬送となった．

である．一般に救急外来では指鼻試験，膝踵試験，【既往歴】心房細動，回転性めまい症（10 年前に治療

上肢回内回外試験などの神経学的所見を行い中枢性済）

めまいの診断を行う．今回，神経学的所見による診【内服薬】特になし

断が困難であった小脳梗塞の一例を経験したため文【来院時現症】

献的考察を加えて報告する．
症例

来 院 時 意 識 レ ベ ル は 清 明， 体 温 36.6 ℃， 血 圧
168/82mmHg， 呼 吸 数 16 回 / 分， 室 内 空 気 で SpO2
96% であった．脈拍 90/min で不整を認め，モニター【症例】70 歳代の男性

心電図上，心房細動と診断した．瞳孔は左右同大【主訴】回転性めまい , 嘔吐

4.0mm で直接・間接対光反射迅速，眼球運動に明ら【現病歴】X 日 13 時ごろ臥位でテレビを見ていた際，かな異常はなかった．眼瞼結膜に貧血，眼球結膜に頭を動かすと回転性めまい，嘔吐が生じた．10 年前黄疸はみられなかった．頚部に甲状腺腫大はみられに罹患し完治した回転性めまいと異なり，強い回転ず，後頚部痛もみとめなかった．頚動脈拍動は触知

A case of cerebellar infarction without typical neurological ﬁndings
Tomohiro HASEGAWA (Department of Emergency and Critical Care Medicine, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital) et al.

11

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

図1

来院時頭部 CT 検査

良好であり，頚静脈怒張はみられなかった．難聴，域を認めた（図 1）．左後頭葉の脳梗塞を疑い，引き耳鳴りはみられなかった．呼吸音は清で肺雑音，心続き施行した頭部 MRI 検査では，拡散強調画像に

雑音はみられなかった．腹部は平坦，弾性軟であり，おいて頭部 CT 検査で，指摘された左後頭葉の低吸

圧痛点はみられなかった．神経学的所見は強いめま

収域に一致する高信号域を認めた．本病変は亜急性いのため立位が不能で，仰臥位のままの診察となっの脳梗塞と診断したが，今回のめまいとは関連のた．観察できた範囲では，上下肢ともに明らかな麻ない病巣と考えた（図 2）．しかし，頭部 CT 検査で痺は確認できず，深部腱反射の異常も認めなかった．

異常がないと思われた小脳左半球に，頭部 MRI 拡

さらに感覚に関しても明らかな異常は認めず，指鼻散強調画像において広範な高信号域を認めた（図 3）．

試験，膝踵試験，上肢回内回外試験に異常を認めな

また，MRA 画像では両側椎骨動脈は開通しており，

かった．その他，顔面にも感覚運動の異常はみられ

左後下小脳動脈も開通していた（図 3）．

ず，構音障害や嗄声も認めなかった．

【入院後経過】【来院時検査所見】

12

小脳梗塞の診断で当院神経内科転科となり，濃来院時の血液検査は血算，生化，凝固ともに正常

グリセリン果糖注射液による点滴加療が行われた．

であった．心電図は HR71/ 分で脈拍不整であったがX+5 日よりふらつきは継続していたが，歩行可能とそのほかの異常所見は認めなかった．

なった．今回の小脳梗塞の原因は心房細動による心回転性めまいが消失しなかったため搬入 1 時間後

源性脳梗塞が強く疑われた．当院循環器内科で経に施行した頭部 CT 検査では，小脳，脳幹部に明ら

食道超音波検査が施行されたが，左房内に明らかかな異常を指摘できなかったが，左後頭葉に低吸収な血栓は認めなかった．入院中に抗凝固療法が開日本救命医療学会雑誌

図2

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

始された．入院後，継続していたふらつきは改善し，
X+30 日に回復期リハビリテーション病院に転院となった．
考察
今回，神経学的所見による診断が困難であった小脳梗塞の一例を経験した．本邦において，救急外来を受診するめまい患者で脳卒中患者の頻度は 3％程度と報告 1）されており，末梢性めまい症例と比べると比較的稀である．脳卒中は高次機能障害が残存しうる疾患であり，救急医として早期の診断，治療介入が望まれる．そのため救命医は様々な神経学的所
見と検査所見から，脳卒中によるめまいを的確に鑑別，診断する必要がある．

頭部 MRI において頭部 CT で認めた低吸収域に一致した高信号域を認める

本症例は回転性めまい，嘔吐を主訴とし，初診時に診察可能範囲で回転性めまい以外の神経学的所見

図3

頭部 MRI 拡散強調画像で小脳に広範な高信号域を認める

13

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

は認められなかった．当初は末梢性めまいを疑った

転性めまいのため，起立，歩行が困難である場合がが，頭部 CT 検査で後頭葉に低吸収域を認めたため少なくない．そのような場合，末梢性めまいか小脳

後頭葉の脳梗塞を疑い頭部 MRI 検査を施行した．そ

梗塞による中枢性めまいかの鑑別に苦慮することがの結果，頭部 CT 検査では指摘できない小脳梗塞をある．このように，後下小脳動脈梗塞は神経学的所認めた．今回，後頭葉の脳梗塞精査のため頭部 MRI

見のみでは診断が困難な場合がある．

検査を施行しなければ，救急外来で小脳梗塞と診断認したが眼振は認めなかった．一般に中枢性めまいできない可能性があった．
このように回転性めまいのみを主訴とする小脳症では小脳病変での注視方向性眼振，橋病変での垂梗塞は報告されており，益田らによると，めまい，

直性眼振が有名である 1）．今回の小脳下部梗塞では，頭痛を主訴として受診した小脳梗塞患者 33 例中の後下小脳動脈領域の梗塞で患側向き方向固定性水平58% にあたる 19 例が，当初脳梗塞と診断されてい眼振や，後下小脳動脈内側枝に限局した梗塞で方向なかったと報告している ．また，齋藤らは，めま

交代性上向性眼振が生じることが知られてる 10）～ 12）．

いを主訴とした小脳梗塞患者 22 例のうち 5 例に診断，

しかし，小脳下部に脳梗塞が生じてもこれらの眼振治療に遅延が生じたと報告している ．

を確認できないこともある．Morita13）らは末梢性め2）3）

めまいが主症状となった本症例の病態は次のようまいで紹介され，初回 MRI が偽陰性であった小脳に考察される．小脳梗塞の症状では多い順に，めま

梗塞 8 例の初回時眼振の検討を行った．8 例のうち，い（73%），嘔気・嘔吐（54%），歩行障害（48%），頭1 例は下向き眼振を認め，3 例は眼振の方向変化を痛（37%），構音障害（29%）があげられる ．水野ら認めた．しかし残りの 4 例において眼振は消失した

は，脳血管障害による急性めまい 20 例の検討から，がめまいは継続していたとの報告がある．また小川

全例が小脳，脳幹病変で回転性めまいが非回転性め

らは後下小脳動脈動脈内側枝領域梗塞 3 症例のうちまいの約 2 倍を占めていたと報告しており，小脳血1 例で眼振を認めなかったと報告している 14）．また管病変の初期症状として回転性めまいを発症するこ

小川らは延髄外側症候群を呈さない後下小脳動脈領とは多いと示唆される 5）．小脳梗塞では，めまいの域梗塞を 2 例経験し，いずれも初診時救急外来で眼他に指鼻試験，膝踵試験，回内回外試験などで測定

振は認めなかったとしている 15）．今回来院時に眼振障害 dysmetria や運動分解 decomposition が生じるこを生じていなかった理由として，患側向き方向固定とが知られている．しかし，今回の症例は回転性め性水平眼振や方向交代性上向性眼振が生じている可まいを生じていたが，来院時に指鼻試験，膝踵試験，能性はあったが，発症から診察まで 3 時間以上経過

回内回外試験を行っても dysmetria や decomposition

しており，Morita らの報告のようにめまいは継続しは認めなかった．一般的に，小脳上部に梗塞が生じていたが眼振は消失した可能性が考えられた．

4）

14

今回，そのほかの診断補助として眼振の有無を確た 場 合，dysmetria や decomposition と い っ た 四 肢 の以上のことから，後下小脳動脈領域に脳梗塞が生運動失調や，構音障害が生じることが知られていじた場合，神経学的所見のみで診断することは困難

るが，本症例のように小脳下部に梗塞を生じた場合，である可能性がある．斎藤らも後下小脳動脈領域の小脳虫部の障害による起立，歩行障害などの体幹失小脳梗塞はMRIが出現する以前は臨床診断が極めて調困難であると述べている 16）．では，救急外来においと後下小脳動脈内側枝の梗塞による回転性め7）8）まい（isolated vertigo9））を生じることが知られている．

てすべての回転性めまいに対し全例，頭部 MRI 検

今回の主訴である回転性めまいは isolated vertigo で査を施行する必要があるのだろうか．頭部 MRI，特あったと考える．しかし体幹失調においては強いめに拡散強調画像は CT では捉えにくい早期の脳梗塞

まいのため立位が不能であり，所見をとることがでを診断できるため，救急外来で初療を担当する医師きなかった．本症例のように救急外来の現場では回には欠くことができない検査である．しかし，医療日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

費を考慮しても，めまい症例全例に MRI を撮影すの一例を経験した．救急医療に携わる医師は稀ではることは現実的ではない

あるが，神経学的所見による診断が困難である小脳．また，Saber

17）

らは急

18）

性めまい症で脳梗塞と診断された 105 例のうち 15 例

梗塞が存在することを知っておかなければならない．

は初回 MRI 拡散強調画像で陰性だったと報告しており，頭部 MRI 検査で完全に小脳梗塞が否定され利益相反
本症例報告に利益相反はない

るわけではない．
今回行うことができなかったが，めまいの鑑別のため閉開眼差を行うことがある．閉開眼差とはめま

引用文献

いの性質で，末梢性めまいか中枢性めまいかを鑑

1）小坂崇幸 , 安東由喜雄 : めまい

別する方法である ．末梢性めまいの場合，景色を号（平成 28 年 4 月）485-489.

1）

見ると眼振によりめまいが増悪することがあるた
め，目を閉じるとめまいの症状が改善することがある．反対に中枢性めまいでは眼振が原因ではないた

臨床と研究・93 巻 42）益田陽子 , 内山真一郎 , 岩田誠 , 他 : 小脳梗塞の臨床的検討

東女医大誌 78:E163-E168,2008.

3）齋藤司 , 相澤仁志 , 澤田潤 , 他 : 小脳梗塞初期診断の問
題点

Jpn J Stroke 32:133-137.2010.

め，目をとじても症状が改善しないことが多い．閉

4）Edlow,J.A.et al:Lancet Neural. 7:951-964.2008.

眼させて症状の改善をみるのも一つの診断方法であ5）水野正浩 , 伊藤彰紀 , 吉岡克己 , 他 : めまいを主訴とると考える．
回転性めまいは救急外来において高頻度に搬送される症例であり，神経学的所見，頭部 CT 検査で異常を認めないと点滴加療の後，帰宅を促す救急医も多いと思われる．しかし，その回転性めまいが後下小脳動脈梗塞によって引き起こされた場合，第四脳室を圧排し水頭症を呈することや，脳ヘルニアを生じ，呼吸停止で死亡することもある 19）．斎藤らは，し た 脳 血 管 障 害 例 .Equilibrium Research 63 (2):117124,2004.
6）肥塚泉 : 回転性めまいが持続した末梢性および中枢性めまい症例MB ENT.205:38-43.2017.

7）島田果林 , 長井美樹 , 榎本圭佑 , 他 : 時間外救急を受診した中枢性めまいの検討

大阪府総医医誌 36(1):29-

32,2013.
8）肥塚泉 : めまい診療のすすめ方

日耳鼻 116:1282-

1289,2013.
9）北 國 圭 一 , 千 葉 隆 , 河 村 保 臣 , 他 : 小 脳 虫 部 小 節 微

回転性めまいの患者で心房細動などの心疾患や脳梗

小 梗 塞 3 症 例 の 検 討 Journal of Japanese Congress on

塞の既往を持つ患者や，高血圧，高脂血症，糖尿病

Neurological Emergencies 2014;Vol.26:38-41.

などの生活習慣病を持つ患者においては小脳梗塞を疑い，頭部 MRI 検査を考慮する必要があると考える 16）．また城倉らは，本症例のように麻痺がないのに起立や歩行が不可能で，体幹失調が分からない時
は小脳梗塞を考慮すべきであると述べている．

20）21）

筆者は，MRI 検査を行っても偽陰性例があるため，
必ず本人，家族に脳梗塞の可能性があることを説明し，可能なら入院させて経過観察をすることが必要であると考える．そして神経学的所見で診断が困難でありかつ，頭部 CT 検査では指摘できない小脳梗
塞があることを救急医は周知すべきである．
おわりに今回，末梢性めまいとの鑑別に苦慮する小脳梗塞

10）平井美紗都 , 前田幸英 , 野山和廉 , 他 : 末梢性めまいとの鑑別を要した脳血管障害による isolated vertigo の
5 症例

Equilibrium Res Vol.74(3) 199-206,2015.

11） 城倉健 : 脳幹・小脳の血管障害によるめまい臨床

神経 2011;51:1092-1095.
12）城倉健 : 脳梗塞 / 脳出血 ( 小脳の血管障害を中心に )MB ENT.166:77-82.2011.
13）Shinya Morita,Masanobu Szuki,Keiji Iizuka:Falsenegative diffusion-weighted MRI in acute cerebellar
stroke. Auris Nasus Larynx 2011;38:577-582.
14）小川克彦 , 水谷智彦 , 鈴木裕 , 他 : 後下小脳動脈内側枝
領域梗塞の臨床的検討

脳卒中 23:169-173,2001.

15）小川恭生 , 萩原晃 , 清水重敬 , 他 : 内耳性めまいが疑われ当院を受診した脳血管障害の急性期眼振所見
Equilibrium Res Vol.69(1) 27-38,2010.
16）斎藤雄一郎 , 濱田敬永 , 他 : めまいを主訴とする小脳梗塞を外来で疑う根拠 ,MRI はどんなときに行うか15

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

Modern Physician Vol.19 No.2 1999-2.
17）伊藤彰紀 : 急性めまいと脳卒中 - 神経耳科の立場か
ら

脳と循環 Vol.16 No.2 (2011-5).

18）A l i S . S a b e r, Te h r a n i , J o rg e C . K a t t a h , G e o rg i o s
Mantokoudis,et al:Small strokes causing severe vertigo:Frequency of false-negative MRIs and nonlacunar
mechanisms. Neurology 2014;83:169-173.

1619）中島正之 , 初田直樹 , 松尾宏俊 , 他 : 初診時に末梢性めまいと診断された小脳梗塞に関する検討

脳卒中

39:254-260,2017.
20）城倉健 : 他科の診療を知る - 神経内科からみためまい-日耳鼻 2013;116:1350-1354.

21）野田和敬 : めまいの病歴聴取
Vol.17 No.18（3 月号）2016.

レジデントノート日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

肺炎球菌性虫垂炎による二次性腹膜炎に
腹部コンパートメント症候群を合併した成人女性の一例
久留米大学病院 高度救命救急センター 1）
久留米大学医学部 救急医学講座 2）森田敏夫 1）2） 福田 理史 1） 田代 恵太 1）2） 金苗 幹典 1）2）
鍋田 雅和 1）2） 中村 篤雄 1）2） 高須修 1）2）【症例】39 歳の女性．数日間の鎮痛薬服用で改善しない腹痛のため近医を受診．骨盤内炎症性症候群の診断で 2 次医療機関で治療が開始されたが，症状の改善なく臓器障害が進行したため発症 8 日後に当院へ紹介搬入となった．同日，腹膜炎，腹部コンパートメント症候群と診断し緊急開腹手術を行った．乳白色の大量膿性腹水と虫垂の炎症に加え，十二指腸に虚血性変化を認めた．虫垂切除と腹腔内洗浄後，open abdominal management を行った．術中の腹水培養から肺炎球菌が検出された．術後，腹腔内出血に対し頻回の止血処置が必要で，膵・十二指腸の壊死変化の進行と消化液リークも伴って，徐々に臓器不全が進行．出血の制御が困難となり
第 35 病日に他界した．
【結語】肺炎球菌性虫垂炎は感染源に対する外科的アプローチが基本である．本症例では，合併した腹部コンパートメント症候群に対する治療介入の遅れが腹腔内臓器の虚血を招き，救命困難な病態形成の一因になったと考えられた．
Key Words：肺炎球菌，虫垂炎，二次性腹膜炎，腹部コンパートメント症候群，侵襲性肺炎球菌感染症

はじめに

現病歴：鎮痛薬の内服によっても改善しない腹痛のため，発症 2 日後に近医を受診した．腹部エコー検

健常者の肺炎球菌による二次性腹膜炎は極めて稀査において腹水の貯留がみられたため，2 次医療機である．今回，肺炎球菌性虫垂炎から腹膜炎を発症

関へ紹介となった．身体所見にて右季肋部の叩打し，さらに腹部コンパートメント症候群を呈した症

痛と腹部単純 CT 上イレウス像と腹水を認め，Fitz-

例を経験したので報告する．

Hugh-Curtis Syndrome を呈した骨盤内炎症性疾患と症例提示
症例：39 歳の女性診断されアジスロマイシン 500mg 点滴加療が開始された．しかし，38℃台の体温の改善なく腹部が緊満し臓器不全が進行したため，発症 8 日目に当院へ転A case of Streptococcus pneumoniae appendicitis with abdominal compartment syndrome in an adult female.
Toshio MORITA (Kurume university hospital, Advanced emergency medical service center) et al.

17

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

表1

搬入時検体検査所見

図1

腹部造影 CT

a-1,2,3,4：大量の腹水と腫大した虫垂（⇨）を認める．
b-1,2：十二指腸壁（⇨）と膵体部（△）の造影効果不良を
認めた．

18

院搬送となった．

た．呼吸は促迫していたが，呼吸音に異常は認めな

既往歴：甲状腺機能低下症の診断でレボチロキシン

かった．腹部は膨隆し緊満が著しく，腹部全体に圧ナトリウムを内服中．

痛と反跳痛を認めた．下肢末梢動脈の触知は可能でアレルギー歴：なし

あった．

喫煙・飲酒歴：なし

搬入時血液検査所見（表 1）：炎症所見は前医（CRP

搬 入 時 現 症：意 識清 明，呼 吸 34 回 / 分，SpO2 99%

13.4mg/dl）に比べ低下し，乳酸値の上昇も極軽度で（酸素 10L リザーバーマスク），脈拍 135/ 分，血圧あった．血液ガス所見では P/F ratio 210 と酸素化の120/90 mmHg（循環作動薬なし），体温 37.7℃であっ障害を認め，腎機能障害，止血凝固系の異常，ALT,

日本救命医療学会雑誌

図2

腹水Vol. 32 2018
＜症例報告＞CPK の軽度上昇を認めた．
腹部造影 CT 検査（図 1）：大量の腹水と腫大した虫垂に加え，十二指腸腸管壁と膵頭部から体部にかけて造影不良域を認めた．腹腔内遊離ガスは認めなかった．
腹腔内圧測定および腹水穿刺所見（図 2，表 2）：腹腔内圧測定および緊急減圧を目的に腹腔穿刺を施行した．腹腔内圧は 22mmHg で，乳び様に白濁した腹水を認めたが，便臭はなく，腹水中 TG 値は 112mg/
dl と血中 TG 値と変わらず乳糜は否定的であった．
臨床経過（図 3）：急性虫垂炎，汎発性腹膜炎，敗血

白濁した膿性腹水を認めた．明らかな便臭は認めなかった．

症性ショック（SOFA score : 9），DIC（急性期 DIC 診
断基準 : 7 点），腹部コンパートメント症候群 Grade

表2

III，急性腎障害と診断し，入院当日に開腹術を施行

腹水生化学した．膿性腹水を 2700ml 認め，穿孔を伴う腫大した虫垂を確認した．十二指腸球部は暗紫色を呈し，
腹腔内圧上昇に伴う虚血性変化が疑われた．虫垂を含めた回腸部分切除，腹腔内ドレナージ術を行ったが，十二指腸球部の穿孔・壊死はないと判断し経過観察することとした．腸管の浮腫が強く，閉腹が困難であったため vacuum packing closure（以下，VPC）
を 用 い open abdominal management と し た．VPC を

図3

臨床経過

19

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Vol. 32 2018

行った状態での腹腔内圧は 10mmHg であった．術後保存的加療が可能であり死亡率は 8% 程度とされ 3），は人工呼吸管理下に，術前より開始した抗菌薬をエ

急性単純性虫垂炎の死亡率と比較して高いことが知ンピリックに使用し，循環不全に対してノルアドレ

られている 5）．

ナリンを，DIC に対してはトロンボモジュリンアル

本症例は，妊娠可能な女性ではあるが，生殖器関ファとアンチトロンビン III 製剤を投与した．急性

連に危険因子はなく，先行する呼吸器感染症も認め

腎障害に対して持続的血液濾過透析を導入した．術なかった．肝硬変やネフローゼ症候群も，さらに免後 2 日目に second look operation を行い，十二指腸球

疫グロブリンや補体の異常も検査結果からは指摘で

部は色調の改善はないものの穿孔を認めないことをきず，その他，危険因子として知られる喫煙や飲酒確認した．腸管浮腫は著しく閉腹は困難と考え，腹過多などの特記すべき生活習慣も認めなかったこと

腔洗浄のみ施行し帰室した．入院時の血液培養2セッより，非リスク患者に生じた肺炎球菌性虫垂炎に端トと腹水培養からペニシリン感受性 Streptococcusを発した続発性肺炎球菌性腹膜炎と判断した．

pneumoniae が検出同定された．その後は，数日お本邦での肺炎球菌性虫垂炎に続発した肺炎球菌性きに腹腔洗浄とともに閉腹を考慮したが困難な状況

腹膜炎例は検索しえた範囲で報告例はなく，小児ネが続いた．術後 10 日目に VPC のドレナージチュー

フローゼ症候群に合併した原発性腹膜炎が 1 例，女ブから消化液の排出を認め，十二指腸壁に 5mm 大性生殖器を感染源とする腹膜炎が 1 例，腹膜透析がの穿孔をきたしていることが判明した．この時点で関与したと思われる腹膜炎が 2 例，悪性腫瘍関連の循環不全，呼吸不全，DIC が進行し，膵頭十二指腸

腹膜炎が 1 例のみであった．肺炎球菌性虫垂炎に続切除による壊死部の debridement を行うことは困難

発した肺炎球菌性腹膜炎例の海外報告例は散見されであると判断し，穿孔部の単純縫合閉鎖と大網被覆

るが，基礎疾患を持たない妊娠可能な女性の症例はを応急的に行い周囲のドレナージを行う方針とした．

2 例 7）8）しか確認できなかった．1 例は 23 歳の女性でしかし，その後も消化液の限局化に難渋し，術後 19

虫垂周囲の膿汁培養より肺炎球菌が検出されたも日目から壊死部と思われる膵体尾部周囲からの出血の 7），もう 1 例は 31 歳の女性で虫垂の切除標本よりを数日おきに繰り返すようになり，出血と多臓器不肺炎球菌が検出されている．いずれも虫垂切除術が全の制御が困難となり，術後 35 日目に他界された．

行われ，合併症なく治癒していた 8）．Caierão らの文
献 review9）によると肺炎球菌性虫垂炎による死亡症

考察例の報告はない．本症例は開腹に至るまでの持続的肺炎球菌は主に市中肺炎や化膿性髄膜炎の起因菌

な腹腔内圧上昇が，腸管を含む腹腔内臓器の血流をとして知られている．肺炎球菌感染症全体の 4.3%低下させ，虚血性変化から結果的に臓器不全を進行を占め，侵襲性肺炎球菌感染症の 1 つとされる 成させたと考えられた．更に，救命が困難となった人における肺炎球菌性腹膜炎は，リスクファクター

理由として，膵体尾部周囲からの出血を制御出来なとして肝硬変 , ネフロ—ゼ症候群 , 免疫能の低下 2）3），

かったことがあげられる．出血の原因は膵実質が壊悪性腫瘍，HIV/AIDS そして血液腫瘍 ，さらに喫死融解する過程で，脆弱化した血管や新生血管が破煙や飲酒過多も知られているが，これらのリス綻したことにより生じたと考えられる．入院時の腹ク因子をもたない健常者の肺炎球菌性腹膜炎も報告

部造影 CT で，前および後上下膵十二指腸動脈に明され，健常者では，特に女性に多くほとんどが妊娠

らかな閉塞を認めていないにもかかわらず，十二指3）

可能な年齢とされている ．健常者の肺炎球菌性腹腸と膵頭部から体部にかけて明らかな造影不良域が膜炎の感染源は生殖器関連が 68% を占め，骨盤内感存在したことは，腹腔内圧上昇に伴う循環不全の結染症，帯下，子宮内避妊具などが含まれ，虫垂炎は果と考えられた．入院時の腹腔内圧は 22mmHg で22% を占めている. また, 肺炎球菌性腹膜炎の 12% はあったが，かなり腹部の緊張は強く，感染巣の根本

1）

4）

20

1）6）

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Vol. 32 2018
＜症例報告＞

的なコントロールに加え，腹腔内圧の上昇に対す

special reference to emergence of antibiotic resistance.

る早期の外科的介入ができていれば，組織循環不Arch Intern Med. 2001;161:1742-8.

全，十二指腸・膵壊死，その他の臓器障害を軽減でき，救命できた可能性が十分にあったと考えられた．
さらに，色調変化を伴っていた十二指腸に対しては，循環動態が比較的安定していた 2 回目の手術の時点
が，消化液を完全外瘻化し腹腔内の汚染を回避する
戦略をとれた唯一のチャンスであったと思われる．
虚血壊死の進行を予測できていれば，侵襲的な処置

2）Schoenmakers EA, Brummer RJ, van Tiel FH.
Spontaneous bacterial peritonitis due to Streptococcus
pneumoniae in a male who did not have anotherconcurrent infection. Clin Infect Dis. 1994;19:551-2.
3）Hemsley C, Eykyn SJ. Pneumococcal Peritonitis inPreviously Healthy Adults: Case Report and Review.
Clin Infect Dis. 1998;27:376-9.
4）Kyaw MH, Rose CE Jr., Fry AM, et al. The Influenceof Chronic Illnesses on the Incidence of Invasiveにはなるものの，消化液の完全外瘻化により組織のPneumococcal Disease in Adults. J Infect Dis. 2005;

脆弱化を回避でき，繰り返す出血をきたすことなく

192:377-86.

救命に繋がった可能性が考えられた．
結語
肺炎球菌性虫垂炎は原則外科的加療を必要とし，

5）Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic
therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicatedacute appendicitis: The APPAC randomized clinical trial.
JAMA. 2015;313:2340-8.
6）Grau I, Ardanuy C, Calatayud L, et al. Smoking and診断，治療の迅速性が求められる．感染源に対する

alcohol abuse are the most preventable risk factors forアプローチは基本であるが，合併した腹部コンパー

invasive pneumonia and other pneumococcal infections.

トメント症候群に対して，より迅速に腹腔内圧をコントロールすることの重要性を示唆する一例であった．

Int J Infect Dis. 2014;25:59-64.
7）Heltberg O, Korner B, Schouenborg P. Six cases ofacute appendicitis with secondary peritonitis causedby Streptococcus pneumoniae. Eur J Clin Microbiol.
1984;3:141-3.

利益相反
本症例報告に関する利益相反はない．
引用文献
1）Capdevila O, Pallares R, Grau I, et al. Pneumococcal

8）Denis F, Mounier M, Descottes B, et al. Abdominal
infections caused by Streptococcus pneumoniae. Eur J
Clin Microbiol. 1984;3:443-443.
9）C a i e r ã o J , C o r n e l y A F H , d a C u n h a G R , e t a l .
Streptococcus pneumoniae appendicitis in an adultpatient. Am J Emerg Med. 2015;3:990.

peritonitis in adult patients: report of 64 cases with21

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Vol. 32 2018
＜症例報告＞

Ⅱ型呼吸不全による意識障害にて搬送となり，
重症筋無力症の診断に至った症例
聖マリアンナ医科大学 横浜市西部病院 救命救急センター 1）
聖マリアンナ医科大学 救急医学 2）北野夕佳 1） 岩井 俊介 1） 吉田桝井 良裕 1） 藤谷 茂樹 2）

稔 1）

吉田

平

泰彦 2）

徹 1）

高血圧 , 糖尿病 , 子宮体癌 , 眼瞼下垂 , 左眼球破裂の既往のある 84 歳女性 . 来院当日からの意識障害にて救急搬送され , 2 型呼吸不全が疑われたため気管挿管 , 人工呼吸器管理を開始した . その後意識レベルは改善したものの , 呼吸筋力の著明な低下を認めた . 過去に眼瞼挙上術の既往があり , 眼球運動制限と眼瞼下垂を伴い , 四肢近位筋の筋力低下があり , 重症筋無力症を強く疑った . 各種自己抗体陰性，エドロホニウム試験は陰性であったが , 神経反復刺激試験で漸減現症を認めたこと及び , 病歴から重症筋無力症の診断に至った . 二重膜濾過血漿交換を合計 5回行い , 呼吸器離脱可能となり , 神経内科転科となった .
Key Words：Ⅱ型呼吸不全 , 意識障害 , 重症筋無力症 , 筋無力症クリーゼ

はじめにようになった . 入院当日 , 夫が帰宅時に意識レベルの低下を認め救急搬送となった .

意識障害 , 呼吸不全の鑑別は多岐にわたる . 現病歴 ,

既往歴：高血圧 , 脂質異常症 , 糖尿病 , 子宮体癌 , 左身体所見からそれらの原因として筋無力症クリーゼ

眼球破裂 , 眼瞼下垂を疑い , 確定診断に至り , 治療開始 , その後呼吸状態

家族歴：母親が筋萎縮性側索硬化症（ALS）

が安定し筋力も回復傾向に至った症例を経験したの内服薬：ペニジピン（コニール ®）4mg/ 日 , アテノロー

でここに報告する .

ル（テノーミン ®）25mg/ 日 , シンバスタチン（リポバ症例

ス ®）5mg/ 日 , センノシド（プルゼニド ®）24mg/ 日 ,エピナスチン（アズサレオン ®）20mg/ 日

主訴：意識障害来院時バイタルサイン：意識レベル GCS E1V2M4,

現病歴：元々の生活は自立していた方 . 入院 1 週間

体温 36.8℃ , 血圧 100/48mmHg, 脈拍 71 回 / 分 整 , 呼

前から料理ができず , 日課であった日記も書けない

吸数 20 回 / 分

A case of hypercarbic respiratory failure and altered mental status which lead to the diagnosis of myasthenia gravis.
Yuka KITANO (St. Marianna University school of medicine Yokohama city seibu hospital) et al.

23

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Vol. 32 2018

表 1 髄液検査結果

図1

胸部レントゲン

肋骨横隔膜角は鈍化 , 両肺の含気量低下を認めた

来院時身体所見：瞳孔 右 2mm/ 左白濁あり評価困難 ,12 誘導心図： HR 79 回 / 分・整，明らかな ST 変化な

対光反射 右＋ / 左 評価困難 , 頸部 項部硬直なし , 頸

し静脈怒張あり , 胸部 両側に湿性ラ音を聴取 , 明らか

胸部 X 線（臥位）：肋骨横隔膜角は鈍化 , 両肺の含気な心雑音は指摘できず , 腹部 平坦で軟 , 腸蠕動音は量低下を認めた（図 1）．

亢進なし , 触診にて顔はしかめない , 筋性防御なし ,胸部 CT：右中下葉に浸潤影を認め，少量胸水貯留

四肢 下腿浮腫なし , 四肢の動きに左右差は認めなを両側に認めた．胸腺腫は認めなかった（図２）．

かった．

頭部 CT：明らかな出血および陳旧性の梗塞巣は認【呼吸器関連の臨床情報（夫から聴取）】

めず，正常範囲内であった．

発熱なし , 悪寒戦慄なし , 咳嗽なし , 喀痰なし , 呼頭頸部 MRI/MRA：粗大な梗塞巣を認めず , 意識障

吸困難感あり , 喘鳴なし , 胸痛なし , 動悸なし , 起座

害の原因となりうる後方循環系の血流低下も認めな

呼吸なし , 発作時夜間呼吸困難感なし

かった．

来 院 時 血 液 検 査：TP 6.4g/dL, Alb 3.8g/dL, AST 101
U/L, ALT 73 U/L, LDH 343 U/L, BUN 38.7 mg/dL, Cre
1.08 mg/dL, Na 139 mEq/L, Cl 98 mEq/L, K 5.2 mEq/L,

意識障害の原因として高二酸化炭素血症による2

Ca 8.4mg/dL, P 5.5mg/dL, eGFR 36.95mL/min/1.73m ,CO2 ナルコーシスを第一に考えた . その他の原因とfree-T4 0.91ng/mL, TSH 4.218 µIU/mL, BS 221 mg/

して感染症 , けいれんの可能性も考慮した . 高二酸

dL, WBC 7900/µL, Hb 14.5g/dL, Hct 44.5%, Plt 15.9

化炭素血症を伴う 2 型呼吸不全に対し，気管挿管を

万 , INR 1.06, APTT 27 秒 , D-dimer <1.0 µg/dL, CRP

行い人工呼吸管理を開始し，集中治療室（ICU）に入0.69mg/dL, BNP 238ng/dL

室した．感染症に関しては , 来院時の胸部 CT では

血液静脈ガス：pH 7.111, paO2 36.8 mmHg, pCO2 112

肺炎を示唆する浸潤影を認めており , その他細菌性

mmHg, HCO3 34 mmol/L, 乳酸 32 mg/dL

髄膜炎 , ウイルス性脳炎も完全には否定できないと髄液検査結果：細胞数，蛋白いずれも上昇なく，特考えた . 血液培養 2 セット , 痰培養 , 髄液培養を採取

記すべき所見を認めなかった（表 1）

した後にセフトリアキソン（以下 CTRX）, アンピシ

APACHE II スコアは 20 点，SOFA スコアは 4 点で
あった．

24

アセスメントリン（以下 ABPC）, バンコマイシン（以下 VCM）, ア
シクロビル（以下 ACV）の投与を開始した . けいれん

日本救命医療学会雑誌

図2

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

胸部 CT 検査

右中下葉に浸潤影を認め、少量胸水貯留を両側に認めた．胸腺腫は認めなかったに対しては初期対応時には明らかなものはなかった

10 年前

軽労作での呼吸困難が出現していた .

ため , 入院後脳波検査を施行した．

2 年前

眼瞼下垂の手術を受けた .

1 年前

動きにくくなり杖をつくようになった .

来院後経過
入院 1 日目

これらの病歴から重症筋無力症の可能性が示唆さ
CTRX, ABPC, VCM, ACV, デキサメタ

ゾンを開始した．
入院 3 日目

れた .
血清アセチルコリンレセプター（Ach-R）抗体 , 筋

髄液検査では細胞数 1/mm3, 多核細胞

特異的受容体型チロシンキナーゼ（MuSK）抗体の測

0%, 糖 150mg/dL であり，髄液培養 陰性が判明した．

定を行い , エドロホニウム（テンシロン）試験を施行

これらの結果をふまえ , 細菌性髄膜炎の可能性は低した . Ach-R 抗体 , MuSK 抗体はいずれも陰性であり ,いと考え , 肺炎としセフォチアム（以下 CTM）, アジ

エドロホニウム試験では筋力改善効果は見られな

スロマイシン（以下 AZM）に変更した．

かった．しかし，病歴および呼吸筋力低下から重症入院 5 日目

HSV PCR 陰性であり，ACV は終了した．

筋無力症が依然として強く疑われたため，神経反復入院 7 日目

肺炎としての CTM, AZM を終了した．

筋刺激試験（図 3）を右副神経領域（僧帽筋）で施行

入院 8 日目

胸部レントゲン上で肺血管陰影が増強

した．図３の上段，下段はそれぞれ，10Hz の刺激（強しており，容量過負荷と判断しフロセミド , トルバ

刺激）の後に 3Hz, 30Hz の刺激（強刺激）の後に 3Hz

プタン（サムスカ ®）の投与を開始した .

の刺激を加えた結果である．上段，下段の結果はい

その後体液貯留は改善するも , 著明な呼吸筋力の低下があり抜管できなかった．

ずれも，最大振幅と比較して 18% の振幅の減少，すなわち漸減現症（waning）を認めた．重症筋無力症の診断基準の C 項目の 1 つである反復刺激試験陽性

夫から再度病歴を聴取の結果であった（10% 以上の振幅の減少で陽性と判

30 年前

眼瞼下垂の症状があった .

定される）.

16 年前

子宮体癌の手術後から歩きにくさを自覚していた .

重症筋無力症は診断基準 1）（図４）において，「A
項目を少なくとも 1 つ以上満たしかつ B のいずれか

25

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

図3

反復刺激試験結果

右副神経領域（僧帽筋）で施行した．上段，下段ともに 18%の振幅の減少，すなわち漸減現症（waning）を認めた（10%以上の振幅の減少で陽性と判定される 1））．

図4

重症筋無力症診断基準

本症例での陽性項目（太字）：A を 2 項目，C を 1 項目認め，かつ他の疾患が除外できたため，重症筋無力症との診断に至った．

26を満たす場合」，あるいは「A 項目を少なくとも 1 つ除外されたために重症筋無力症の診断に至った .

以上満たしかつ C 項目のいずれかを満たし , かつ他

入院 17 日目

気管切開を施行した．

の鑑別疾患が除外された場合」に診断される . 本症

入院 18 日目

二重膜濾過血漿交換を開始した．

例では図４中に太字で示した項目が陽性であり，A入院 23,27,30,34 日目

項目（2 項目）, C 項目（1 項目）を満たし , 他の疾患が施した．

二重膜濾過血漿交換を追加実

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図5

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

治療経過

MIP: maximum inspiratory Pressure (cmH2O), MEP: maximum expiratory pressure (cmH2O)
二重膜濾過血漿交換に伴って MIP, MEP はいずれも改善傾向を認めた．

血漿交換開始後，平均最大吸気圧（MIP），平均最大呼気圧（MEP）も上昇傾向となった（図 5）される．
重症筋無力症の症状の一つに眼瞼下垂は知られて

入院 21 日目に ICU を退室し，入院 24 日目には呼いるが , 筋無力症の眼瞼下垂は加齢性眼瞼下垂とし吸器から離脱した．入院 34 日目に神経内科に転科て見過ごされることが多い . 両者の鑑別点としては ,となり，入院 138 日目にリハビリ病院へ転院となっ重症筋無力症での眼瞼下垂は前頭筋の持続収縮があた．転院時の ADL としては，体幹筋力の低下はあるため額にしわが寄り , これが生じない加齢性眼瞼

るが，四肢筋力は比較的保たれており，日中は座位下垂との鑑別に有用とされる . 本症例では額のしわで過ごし日記を書いたりできる状態であった．ベッ

寄せは軽度可能であったが，2 年前には難治性眼瞼

ドから車椅子移乗は中等度介助で，短時間であれば下垂と診断され手術を受けていた．

起立位を保つことができるレベルにまで回復した．
考察

呼吸筋力の客観的な指標として vital capacity（以下 VC）, maximum inspiratory pressure（以下 MIP）が知られている . Maximum expiratory pressure（以下 MEP）

気管挿管が必要なほど , あるいは術後に抜管が困

も呼吸筋力の指標として知られているが , 主に呼気難なほど深刻な重症筋無力症は筋無力症クリーゼとの呼吸筋力の指標 , 特に咳嗽や気道分泌物排泄力の定義される 1）2）. 筋無力症クリーゼがきっかけで 13指標となる 5）～ 7）. MIP. MEP の平均値は人種 , 性別 ,～ 20% の人が重症筋無力症と診断される 3）4）. 症状

年齢毎に異なり , 本症例の様に 84 歳の日本人女性では全身脱力 , 球麻痺症状 , 呼吸不全が多く , それぞれは MIP 60, MEP 125 程度とされる 8）. 本症例では治療の頻度は 76%, 19%, 5% とされる 4）. 本症例の様に呼に伴い , MEP は著明に増加し，同年齢女性の平均以吸不全が前面に出る症例の頻度は高くはないと判断上に改善した．MIP に関しては同年齢女性の平均値

27

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018までには至らなかったものの，本症例の初期測定値

では，治療 1 週間後の臨床的改善は，血漿交換治よりも改善し，実際に人工呼吸器から離脱できるに療群の方が良好であったと報告されている 12）．

至った．

4．重症筋無力症の治療目的で入院した 1606 症例

筋無力症クリーゼの治療について考察する．第一を，入院データベースから情報を抽出して行ったに，抗コリンエステラーゼ薬を使用していれば中止

観察研究がある 13）．この中で 698 症例が筋無力症

する 1）．理由は，重症筋無力症の治療薬の一つであクリーゼであり，529 人が血漿交換を受け，169

る抗コリンエステラーゼ薬の過剰投与により発症す

人が IVIg 治療を受けた．血漿交換治療群は IVIg

るコリン作動性クリーゼでも , 筋力低下などを呈し，治療群に比較して明らかに死亡率および合併症率

筋無力症クリーゼとの鑑別が必要だからである ．

が高い結果であったが，観察研究のため，因果関

ただし，重症筋無力症の治療に，抗コリンエステラー係は不明である．

ゼ薬以外に多くの選択肢がある現在では，以前と以上のように，血液浄化と IVIg のどちらが望ま比べて大幅に減少したと考えられている ．第二に，しいかの結論は出ていないが，ガイドライン上も，呼吸不全などの病状が急速に増悪することがあるた

クリーゼに至ってしまった場合には，治療効果の発め，気道確保の時期判断を誤らず，全身管理を適切

現が速やかである血液浄化を選択することが多い 1）に行う 1）．人工呼吸器管理では，肺胞の虚脱や無気と記載されており，本症例でも血液浄化（二重膜濾肺を予防するために陽圧換気が望ましい ．第三に，過血漿交換）を選択した．一方，IVIg は身体的負担

誘因を検索し，治療可能なものであれば治療を行う．

が血液浄化よりも少なく免疫抑制の懸念もないので，筋無力症クリーゼは感染 , 手術 , 妊娠 , 出産 , 免疫抑高齢者や小児あるいは重症感染症合併例などでは制薬の減量などが誘発因子となる 4）. クリーゼ発症

筋無力症急性増悪期に使用しやすいという利点もあの約半数が気道感染症との報告もある

り 1），臨床像に応じた判断が重要と考えられる．

1）

1）

1）

．本症例

4）9）

でも肺炎を併発しており，治療を行った．第四に，筋無力症 の病原性を有する自己抗体の除去（血液浄化）あるいは IVIg（免疫グロブリン静注療法）を行う
ことが有用である ．
1）

初発のⅡ型呼吸不全による意識障害にて搬送さ
れ , 著明な呼吸筋力低下から重症筋無力症の診断に血液浄化と IVIg の治療効果については，どちら至った症例を経験した . 病因の明確でない II 型呼吸がより望ましいかの結論付ける研究結果はまだ出て不全症例の診療にあたっては，重症筋無力症を鑑別いない．現時点での有用な研究結果としては以下のとして念頭におき詳細な病歴聴取，身体診察および4 研究が代表的である．

重症筋無力症診療ガイドライン 1）に基づいた精査を

1．重症筋無力症研究グループ（フランス）は，重行い，早期診断を行うことが重要である．診断確定

症筋無力症クリーゼ 87 症例を血漿交換治療群と後は重症度に応じて血液浄化療法を含めた集学的治IVIg 治療群に無作為に割り付けた 10）．筋力回復は療をガイドライン 1）に則って行うべきである．

血漿交換治療群の方が早かったが 15 日目の筋力・身体機能は両群間で差を認なかった．また，IVIg
治療群の方が，治療に伴う有害事象は少なかった．
2．血漿交換治療群と IVIg 治療群を比較した臨床研究をあつめたシステマティックレビューでは，これらの治療群間でどちらかの優位性は示されな
かった 11）．
3．筋無力症クリーゼ 54 症例の後ろ向き観察研究

28

結語

文献
1）重症筋無力症診療ガイドライン作成委員会編集，日本神経学会監修：重症筋無力症診断ガイドライン
2014，南江堂，東京，2014，pp10-17，pp24-76.
2）Wendell LC, Levine JM: On the concept of myasthenic
crisis. J Clini Neuromuscul Dis 2002; 4:40-42.
3）OʼRiordan JI, Miller DH, Mottershead JP, et al: The
management and outcome of patients with myasthenia

日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

gravis treated acutely in a neurological intensive carerisk factors for prolonged intubation. Neurology 1997;

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crisis: clinical features, mortality, complications and29

日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

内因性眼内炎の早期診断に詳細な Review of System 聴取が効果を発揮した一例
聖マリアンナ医科大学 横浜市西部病院 救命救急センター 1）
聖マリアンナ医科大学 救急医学 2）

北野

夕佳 1）

若竹 春明 1）
藤谷 茂樹 2）

吉田

徹 1）

平

泰彦 2）

桝井

良裕 1）

＜症例＞ 60 歳台の男性，発熱・悪寒＜既往歴＞アルコール性肝硬変＜現病歴＞来院 3 日前から 38 度台の発熱・悪寒・倦怠感．近医受診，抗菌薬点滴，NSAIDs 処
方され帰宅するも症状悪化し当院救急外来へ受診．
＜臨床経過＞菌血症の可能性が高いと判断し，詳細な医療面接・身体診察を行うも明らかな感染巣を認めず．胸腹部 CT にて，肝硬変の形態変化・少量腹水を認めるも明らかな感染巣認めず．
特発性細菌性腹膜炎を最も疑ったが，安全に穿刺しうる腹水貯留はなく，血液培養採取後経験的治療としてセフォタキシム点滴静注開始し入院．入院後の詳細な Review of system（ROS）
聴取にて霧視・視力低下の訴えあり．血液培養より MRSA 陽性判明．眼科診察にて眼内炎所見あり．MRSA 眼内炎と判断し，バンコマイシン（VCM）硝子体注射施行．点滴抗菌薬を VCM に変更．視力障害を残さず回復された．
＜結語＞ MRSA 眼内炎症例を経験した．感染症診療において ROS 聴取は有用であり積極的に行うべきと考えられた．
Key Words：細菌性眼内炎，MRSA，硝子体注射，Review of System

はじめに報を得られる場合がある．
肝硬変症例の病巣不明の菌血症症例に対して，詳

救急外来診療，感染症診療において，詳細な医療

細な医療面接・診察に加えて，ROS 聴取が細菌性眼面接・身体所見は有用である．そのうえでも感染巣内炎の早期診断および患者予後改善につながった可が明瞭でない症例においては，Review of System（以能性のある症例を経験し，教育的示唆に富む症例と下 ROS）聴取により，治療を方針づけるさらなる情判断したため報告する．

A case of sepsis-related endophthalmitis in which ROS was useful for early diagnosis.
Yuka KITANO (St. Marianna University School of Medicine, Yokohama City Seibu Hospital, Emergency Department) et al.

31

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

来院時検査所見表1
検査項目

NSAIDs 処方され，帰宅とされた．来院前日，同じ
近医でレボフロキサシン点滴静注を再度施行された

測定結果

評価

単位

WBC

4500

↓

/μL

が，38℃台の熱発と全身倦怠感が続いて，心配にな

Hemoglobin

12.4		

g/dL

り別の総合病院受診し内服抗菌薬と NSAIDs 処方さ

Hematocrit

36.1 		%

MCV

90.9		

fl

れ帰宅した．NSAIDs 内服直後は一過性に体温 37 度

Platelet

台になるものの，依然として 39℃台の熱発，悪寒・5.1 ｘ 104

↓

/μL

Na

133

↓

mEq/L

K

3.8

↓

mEq/L

当院救急外来へ walk in で受診した．

Cl

105		

mEq/L

＜既往歴＞アルコール性肝硬変（11 年前に下記を契機に診断）．胃食道静脈瘤（11 年前に吐血し，止血

倦怠感が間欠的に認め，全身倦怠感も悪化するため

BUN

11.1		

mg/dL

Cre

0.65		

mg/dL

Glucose

125		

mg/dL

TP

6.9		

g/dL

Alb

2.7		

g/dL

＜アレルギー＞造影剤で皮疹

AST

46		

U/L

＜内服薬＞ワルファリン（ワーファリン ®）1㎎錠：3
錠

ALT

30		

U/L

LDH

249

↑

U/L

T-bil

1.6		

mg/dL

CK

88		

U/L

Amy

40		

U/L

CRP

12.5

↑

PT-INR

1.27

↑

APTT

30.2		

尿検査

mg/dL
sec

術施行）
．門脈血栓症（11 年前に診断，以降ワルファ
リン内服）

分1
ウルソデオキシコール酸（ウルソ ®）50㎎錠：6 錠

分3
レバミピド（ムコスタ ®）100㎎錠：3 錠

分岐鎖アミノ酸製剤（アミノバクト配合顆粒 ®）4.15g 包：3 包

分3ファモチジン（ガスター ®）20㎎錠：2 錠

分2＜家族歴＞ 特記すべきことなし．

尿沈渣
1.017

WBC

<1/HPF＜生活歴・社会歴＞飲酒：ビール 2 本 / 日，喫煙：

pH

6.0

RBC

<1/HPF15 本 / 日，妻と 2 人暮らし，会社員としてフルタイ

潜血

（－）

扁平上皮

<1/HPF

蛋白

（－）

円柱

ム勤務．

糖

（－）

ケトン

（－）

比重

（－）

【来院時身体所見】
意識清明

GCS E4V5M6

血 圧 122/80mmHg

脈 拍 62 回 / 分

SpO2 96% room air

呼吸数 18 回 / 分

項部硬直なし症例

32分3

体 温 37.4 ℃

瞳孔 3+3+

眼瞼結膜貧血なし

眼球結膜黄疸なし・充血なし

頸部リンパ節腫脹なし【症例】

副鼻腔圧痛なし，咽頭発赤・白苔なし＜主訴＞熱発，悪寒

肺野：ラ音聴取せず＜現病歴＞アルコール性肝硬変はあるが ADL は完

心 : S1, S2 整． 明らかな心雑音なし

全に自立した仕事も続けている 60 歳代男性．来院

腹部：腸蠕動音正常，軟，ごく軽度の圧痛あり，筋3 日前から悪寒をみとめた．来院 2 日前に 38℃台熱性防御なし

発，悪寒，倦怠感を主訴に近医受診し，発熱に対神経：バレー徴候陰性，上肢下肢に粗大な運動・感して抗菌薬レボフロキサシン（クラビット ®）点滴，覚障害なし

呼吸音左右差なし

日本救命医療学会雑誌

図 1 来院時胸部レントゲン写真

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

認めた．血小板は5.1ｘ104/µLと，低値であったがベースラインとの変化は認めなかった．CRP は 12.5mg/
dL と高値を認めた．
腹部エコー：肝硬変パターンの肝臓の形態変化（肝右葉の肥大，肝臓辺縁の不整および鈍化）を認めたが，感染巣として明らかなものは認めず，肝臓周囲にごく少量の腹水貯留を認めるのみであった．
胸部レントゲン（図 1）：明らかな浸潤影・胸水貯留なし．心拡大なし．
腹部単純 CT（図 2）：肝右葉の肥大，肝辺縁の不整・鈍化などの，肝硬変の形態変化および脾腫を認めた．
肝周囲に少量の腹水貯留を認めた．しかし，腎周囲の脂肪織濃度上昇，腸腰筋腫大，腸管の浮腫，脊椎

明らかな浸潤影・胸水貯留なく，心拡大も認めなかった．

破壊像，軟部組織の濃度上昇などはいずれも認めず，
腹部単純 CT で指摘しうる感染巣は認めなかった．
12 誘導心電図：特記すべき所見なし
迅速インフルエンザ抗原：陰性【救急外来および入院後経過】四肢・関節：発赤・腫脹・疼痛などなし，下腿浮腫

熱発，悪寒を認めること及び，肝硬変が基礎疾患なしにあり免疫抑制状態であることから，菌血症疑いと【来院時検査所見】

判断した．詳細な医療面接・身体所見を取るも明ら

来院時検査データを表 1 に提示した．WBC はベー

かな感染巣を確認できなかった．肝硬変症例の菌スラインの 2100/µL に比し，4500/µL と増多傾向を血症疑いとして，病巣検索の目的で胸腹部 CT 撮影

図2

来院時腹部単純 CT

肝右葉の肥大，肝辺縁の不整・鈍化などの，肝硬変の形態変化および脾腫を認めた．肝周囲に少量の腹水貯留を認めた．しかし，腎周囲の脂肪織濃度上昇，腸腰筋腫大，腸管の浮腫，脊椎破壊像，軟部組織の濃度上昇などはいずれも認めず，腹部単純 CT で指摘しうる感染巣は認めなかった．

33

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

表2
臓器
全身

呼吸
心臓
消化管

Vol. 32 2018

Review of System 聴取結果

（造影剤アレルギー歴あり，単純 CT のみ）を施行した．肝右葉の肥大，肝辺縁の不整および鈍化，脾腫

症状
体重減少

結果
No

悪寒

YES

戦慄

No

寝汗

No

喀痰

No

なかった（図 2）．除外診断的に特発性細菌性腹膜炎

咳嗽No（Spontaneous bacterial peritonitis， 以 下 SBP）を こ の

動悸

No

胸痛

No

時点では最も疑ったが，安全に穿刺しうる量の腹水

腹痛

No

便秘・下痢

No

嘔気・嘔吐

No

面接の時点では局所症状の訴えはなかったが，入院などの肝硬変パターンの形態変化および少量の腹水を認め，腹部超音波検査と同様の結果であった．それ以外には，明らかな感染巣を示唆する所見は認め貯留はなく，血液培養採取後，経験的治療としてセフォタキシム 6g/ 日の点滴投与を開始し入院．医療泌尿器

排尿時違和感No

後も 38℃台の熱発を散発的に認めるため，入院第 2

筋骨格

腫脹・疼痛

No

神経

運動・感覚麻痺

No日に詳細な Review of system（ROS）聴取したところ，

頭痛

No

視力変化

YES

聴力低下

No

か体の中で，この部分が具合が悪いというところは

副鼻腔痛み・鼻汁No

ないですか？」）では，患者から聞き出せなかったも

咽頭痛

No

のであった．霧視・視力低下を具体的に聴取すると，HEENT ※

「霧視・視力低下」の訴えをみとめた（表 2）．この訴
えは，入院時の医療面接（Open-ended question「どこ「何か読んでいるときに，一部もやっと字が見えな※ HEENT：Head, Eyes, Ears, Nose, Throat
悪寒および視力変化が陽性であった．

いことがある」「まばたきしたり，目の位置を変えたりすると読めるので，気のせいかもと思っていた」とのことであった．並行して血液培養 2 セットの両検体で MRSA 陽性との報告があった．MRSA 菌血症に伴う眼内炎の可能性が高いと判断し，眼科に併診

図3

眼底初見（眼科外来カルテより）

両側網膜に微小な出血および滲出性病変を認め，何らかの眼内炎が示唆された．

34

日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018
＜症例報告＞を依頼したところ，眼底鏡検査にて「なんらかの眼のとしては，白内障手術が最多であり，外傷性のリ内炎所見を認める．眼内炎の形態からは，カンジダ

スクとしては特に高齢者，汚染・異物の存在などが眼内炎，細菌性眼内炎のいずれも可能性としてあり」

あげられる 4）．本症例は後者の内因性と判断される．

との所見であった（図 3）．血液培養結果および，臨内因性の細菌性眼内炎は，全身の菌血症によって床経過（悪寒を伴う熱発）から，MRSA 菌血症に伴引き起こされることが多く，菌血症の原因として

う血行性眼内炎の可能性が最も高いと判断し，バンは，感染性心内膜炎，尿路感染症，腹腔内膿瘍，留コマイシン硝子体注射（10㎎ /ml の濃度のものを作

置カテーテル，内視鏡などの処置に伴う一過性の菌成し，0.1ml を硝子体注射，0.5ml を結膜下注射）を血症，違法薬物の注射などがあげられる 3）．内因性施行する方針となり，計 4 回施行した．全身抗菌薬

眼内炎の起因菌は，報告により異なるが，連鎖球菌投与に関しては，バンコマイシン点滴（750㎎× 3 回

が 30 ～ 50％，黄色ぶどう球菌が約 25％，グラム陰／日）に変更した．変更の 2 日後には解熱を認めた．

性桿菌が約 30% とされる 2）～ 4）．眼内炎では外因性・

MRSA 菌血症に関しては，詳しく病歴を再聴取し，内因性ともに，視力低下，眼部の痛み，結膜充血な

椎体炎の可能性も含め身体診察を再度入念に行った

どの，何らかの眼の症状をうったえることが大半をが，侵入門戸は不明のままであった．詳細に再聴取占める 2）3）．ただし，注意すべき点は，一過性の菌したところ，来院 1 週間前に足首を虫に刺された後血症で全身性感染の徴候がなくても，眼内炎を発に，出血する程ひどく掻きむしった経緯があり，こ症した例も報告されている 5）．菌血症症例においてこからの感染が最も疑われた．黄色ブドウ球菌菌血は，すべからく細菌性眼内炎の可能性を念頭に病歴・症の評価として，感染性心内膜炎も除外必要と判断

ROS を聴取することが重要である．細菌性眼内炎は，し，経胸壁心エコー（Transthoracic echocardiography;

外因性，内因性とも極めて視力予後不良でありうるTTE）を施行したが，疣贅や弁逆流，弁破壊等の感が，早期診断にて硝子体抗菌薬注射を含む介入が視染性心内膜炎を示唆する所見は認めなかった．経食力予後を改善する可能性が示唆されている 2）3）．眼道心エコー（Transesophageal echocardiography; TEE）

内炎という失明しうる疾患を鑑別の一つとして想起に関しては，食道静脈瘤の既往も考慮し，施行しして医療面接・ROS 聴取を行うことが，早期診断にない方針とした．黄色ブドウ球菌菌血症に伴う敗つながりうる 6）．

血症性塞栓の評価として，頭部 CT, MRI も施行した

眼内炎に限らず，一般診療における ROS 聴取のが，それを示唆する所見は認めかなった．入院約

有用性は古くから認識されており 7），現在も医療面

24 時間後（バンコマイシンに変更前）の血液培養で接の重要な一部として聴取が推奨されている 8）．日

も MRSA 陽性であったが，バンコマイシンに変更翌

本の診療においても，総合診療の領域を中心に ROS

日の血液培養では陰性であった．以上から，バンコ

聴取の重要性が再認識され，強調されつつあり 9），

マイシン 6 週間の方針として消化器内科病棟へ転科

これは重症例および多臓器にわたる鑑別診断を要すとなった．その後，視力障害を残すことなく回復し，る救急医療にも当てはまると考える．

自宅退院し，仕事にも復帰できた．
考察

本症例でもし，ROS 聴取を行わずに，細菌性眼内炎が進行して患者本人からの視力障害の強い訴えがあってから眼科診察を行い眼内炎の診断に至った

細菌性眼内炎および，ROS について考察する．

場合を想定すると，硝子体注射治療開始の遅延からまず , 細菌性眼内炎は , 大きく二つに分けられ , 白

重篤な視力障害を残した可能性も大いに考えられる．

内障手術後，外傷などにともなう外因性（exogenous

細菌性眼内炎は医療介入が患者予後，特に視力予後

endophthalmitis）と，菌血症に伴う内因性（endogenousに大きく影響しうる疾患であり 2）3），それを念頭に

endophthalmitis ＝血行性）がある 1）～ 3）．外因性のも置いた積極的 ROS 聴取が重要と考えられた．

35

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

結語
MRSA 眼内炎の一例を経験した．いかなる菌血症
症例においても，眼内炎の可能性を想起することが重要である．また，ROS の有用性を再認識させられる症例であり，感染症診療において ROS 聴取を積極的に行うべきと考えられた．
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36

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エンス，原書第 4 版 . 医学書院，東京，2013 年 : p18.
9）仲里信彦：Review of System：ROS, システムレビュー．
日 本 プ ラ イ マ リ・ ケ ア 連 合 学 会 雑 誌，2010;33:
153-154

日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018
＜症例報告＞

Circulatory failure caused by dilated intestinal prolapse into
the thoracic cavity through the esophageal hiatus after
esophagectomy in a post-gastrectomy patient: A case report
Fukagawa Municipal Hospital, Department of Emergency Medicine1）
Fukagawa Municipal Hospital, Department of Internal Medicine2）
Keisuke HATAMOTO1）2）

Shoji TSUJIMOTO2）

We report a case of circulatory failure induced by cardiac compression due to prolapse ofa dilated paralytic ileus into the thoracic cavity. The patient was an 88-year-old man witha past medical history of esophagectomy for esophageal cancer and reconstruction with apulled-up, pedunculated right hemicolon for gastric tube cancer. He developed acute backpain and was transported to our hospital. On arrival, he was in shock. Fluid resuscitation
was attempted, and enhanced chest and abdominal computed tomography showed dilated
bowel compressing the heart in the thoracic cavity. Blood gas analysis indicated severe me
tabolic acidosis. A transnasal gastric ileus tube was unsuccessfully used to relieve the obst
ructive shock caused by the dilated bowel. After consultation with his family, we discontinu
ed active therapy. The patient died the same day. We concluded that prolapse of dilated bo
wel into the thoracic cavity led to circulatory failure and obstructive shock caused by cardi
ac compression.
Key Words：esophagectomy, circulation failure, expanded intestinal tracts, prolapsed into thoracic cavity,
obstructive shock

Introduction

rare. Successful emergency surgery has been reported incases of sliding hiatal hernia into the thoracic cavity after

It is difﬁcult to completely avoid the onset of ileus as aesophagectomy in the postoperative acute phase 1）～ 4）.

postoperative complication. Ileus generally occurs in the

We report a rare case of obstructive shock induced byabdominal cavity, and cases of intrathoracic ileus are very

prolapse of dilated bowel into the thoracic cavity through37

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Fig. 1Vol. 32 2018

CT scout image on admission

Case Report
Case: An 88-year-old man was transported to our
hospital in 2016. He had been living in a nursing home.
His past medical history included esophagectomyin 1995 (stripping of esophagus and reconstruction
using a gastric tube) and gastric tube cancer in 2000
(retrosternal reconstruction via a pulled-up, pedunculated
right hemicolon). Mobility was wheelchair-dependent.
Following an intravenous infusion at the nursing home
for a loss of appetite, he complained of back pain.
His systolic blood pressure was 90 mmHg. He wasdiaphoretic and thus was brought to our hospital.
On admission, his Glasgow Coma Scale score was E4
V4 M6, with heart rate of 72 beats/min, blood pressure

Abundant bowel gas in the thoracic and abdominal cavity

ﬂuctuating between 60 and 90 mmHg, body temperatureof 34.6℃, and SpO2 of 83% on room air and 93% on
4 L/min with a mask. He appeared diaphoretic andmalnourished, and had slight abdominal distension. Bloodgas analysis on room air indicated severe metabolic

the esophageal hiatus 14 years after esophagectomy in a

acidosis. Fluid resuscitation was attempted, and contrast-

post-gastrectomy patient.

enhanced chest and abdominal computed tomography

Table 1

38

Laboratory data

日本救命医療学会雑誌

Fig. 2Vol. 32 2018
＜症例報告＞

Enhanced chest CT on admission

Upper level axial view (a),lower level axial view (b),and coronal view (c)Fig. 3

Enhanced chest CT 8 months before admission

Upper level axial view (a),lower level axial view (b),and coronal view (c)(CT) was performed.

The enhanced chest-abdominal CT revealed a dilated

The CT scout image showed bowel gas in thetransverse colon and compression of the heart by severely

abdominal cavity and unexpectedly dilated bowel in the

dilated bowel. Comparison of admission images (Fig.

thoracic cavity (Fig. 1). As the C-reactive protein level2) with those taken 8 months prior (Fig. 3) showed an

was 2.12, we suspected that the main cause of shock wasincrease in bowel gas, with an apparent sliding hiatal

circulatory failure rather than sepsis. Other laboratory

hernia into the thoracic cavity. In the emergency room,

test results are shown in Table 1.

we unsuccessfully attempted to insert a transnasal gastric39

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 32 2018

tube. His family declined more aggressive therapy, andHiatal hernia after esophagectomy should always be

he was moved to a private room.

considered.

After admission, systemic cyanosis worsened andmandibular breathing began, although the patient still
responded to voices. We tried to insert an ileus tube under

We report a case of extensive paralytic ileus thatﬂuoroscopy, but this failed as the wire looped and could

resulted in death. We suspected that a reconstructed rightnot be advanced. The patient expired four hours later.

hemicolon and bowel prolapse into the thoracic cavity

The final cause of death was circulatory failure due tocompressed the heart and induced obstructive shock.

paralytic ileus in the thoracic and abdominal cavities.
Discussion
Shiratori et al.

Acknowledgments
We would like to thank Editage (www.editage.jp) for5）

described two causes of hiatal hernia

development following esophageal cancer surgery. Earlyphase onset is caused by the expansion of the esophageal

English language editing.
Reference

hiatus due to lateral incision of the diaphragm, and late-1）Noriyuki Yamamura, Masaaki Nakahara, Shigeru Imabun,phase onset is caused by expansion of the esophageal

et al: A case of intrathracic hernia of jejunal pull-up

hiatus due to impaired transit through the pyloric region.
In our case, sudden back pain followed appetite
loss. We speculate the following course. First, chronic

through retrosternal space after subtotal esophagectomy
for esophageal cancer. Jpn J Gastroenterol Surg 2006;
39:153-157.
2）Kazushi Miyata, Hiroyasu Igaki: A case of internal hernia

impaired transit enlarged the hiatus in the diaphragm.

through the retrosternal route after esophagectomy. Jpn J

Then, paralytic enteritis increased the intra-abdominal

Gastroenterol Surg 2011; 44:10-15.

pressure. Finally, the bowel prolapsed into the thoracic
cavity through the hiatus, and an internal hernia
developed. The onset of this hernia seemed to be thecause of the back pain.
We concluded that the main cause of death was
obstructive shock. In our case, circulatory failure
was caused by cardiac compression due to dilated,

3）Tukihiro Itabashi, Toshiaki Baba, Satoru Kato, et al:
A case of esophageal hiatal hernia with incarcerated
transverse colon. Jpn J Gastroenterol Surg 2004; 37:479482.
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5）Fumiaki Shiratori, Hideaki Shimada, Yuko Sawaguchi,

reconstructed right hemicolon and small intestine. A

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literature search found no reports of obstructive shockesophagectomy. Jpn J Coll Surg 2015; 40: 153-157.

caused by hiatal hernia involving a reconstructed bowel.

40

Conclusion

日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018

（Vol. 17 より再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害（MOF）診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15 年を経ております．
本基準制定に関して，当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の 2 段階とすることになりました．
すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では，この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません．したがって，それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．
この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました．しかし一方で，この15年間にMOF治療もかなり進歩しました．この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け，このまま今後も使用できるか，また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか，検討することになりました（第16回日本救命医療学会理事会）．今後，会員の先生方には，MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが，よろしくご協力の程お願い申し上げます．
平成 15 年 9 月吉日

日本救命医療学会理事長

鈴

木

忠

41

日本救命医療学会雑誌（Vol. 17 より再掲載）

Vol. 32 2018

多臓器障害（MOF）の診断基準（第 4 回救命救急医療研究会，1990 年）

1）多臓器障害の定義： ⑴ 心，腎，肺，肝，中枢神経系，凝固系，消化管（出血）の臓器やシステムのうち，⑵ 二つ以上の臓器，システムが，⑶ 同時に，あるいは短時間のうちに連続して，⑷ 機能不全に陥った重篤な病態である．
救命救急医療研究会誌

3, 99（1989）より引用

2）広義の MOF と狭義の MOF
対象としては，腎・呼吸器・肝・心血管系・DIC・消化器・中枢神経の 7 臓器ないし臓器システムとする．
緩い基準に示す臓器障害を 2 以上みたす際を MOF（広義）とする．
更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき，2 臓器以上をみたしたものを
狭義の MOF とする．

腎
呼吸器
肝
ＤＩＣ
心血管系

（1）緩い基準機能障害関連項目
1）尿量＜600ml/day2）BUN＞50mg/dl3）血清クレアチニン＞3mg/dl
1）PaO2＜60mmHg（Room air）
2）PaO2/FiO2＜350mmHg
22＝1.0）
3）AaDO（FiO＞300mmHg
4）Q̇s/Q̇t＞20％1）血清ビリルビン＞3.0mg/dl2）s-GPT＞100U/l3）AKBR＜0.7
1）厚生省DIC基準で2点以上の項目が1つ以上（FDP≧20µg/ml, 血小板数≦8万,
血漿フィブリノーゲン≦100mg/dl）2）1～2日以内でのFDP，血小板，血漿フィブリノーゲンの急激な悪化（正常値の3倍ないし1/3）
3）厚生省DIC基準で，DICの疑い（6点）
1）CVP＞10mmHg2）Major arrhythmia*の出現
3）Forrester分類Ⅳ4）末梢血管抵抗＜1000dyne･sec･cm－5

消化器

1）吐下血
2）潰瘍の確認

中枢神経

1）JCS ＞ 10
2）GCS ＜ 12

治療関連項目1）血清クレアチニン＞5mg/dl2）CH2O＞0.0ml/hr
3）FENa＞3.0％
1）人工呼吸を要した（5日間以上：PEEP, CPAP,
IMVを含む）1）ヘパリン投与＞ 50 単位 /kg/day

1）厚生省DIC基準に基づくDIC

1）血圧低下に対して昇圧剤を要する（2時間以上）1）Forrester分類Ⅳ＋Shock2）Life threatening arrhythmia*
3）急性心筋梗塞
4）心停止
5）Major arrhythmia*の出現＋血圧低下
1）血圧低下を伴う消化管出血
2）消化管穿孔，壊死［3）膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］

1）輸血2パック/day以上

注 2）MOF と診断した際には，広義・狭義を併記する．

（*Goldberger に基づく）

42

1）PaO2/FiO2＜250mmHg
22）2）AaDO（FiO＞400mmHg
3）Q̇s/Q̇t＞30％1）血清ビリルビン＞5.0mg/dl2）AKBR＜0.4

注 1）以上の各項目の 1 つ以上を満たせば，臓器障害が存するとする．
注 3）広義の MOF には，以下の項目も含める．
ただし，その際は，厳しい基準に基づく．
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害（2）厳しい基準

1）JCS ＞ 100
2）GCS ＜ 83）意識消失を伴う痙攣発作
4）ABR に対する無反応，脳死注 4）以下の項目は除外する．
ア）癌末期と考えられる異常，悪液質による変化（急性の合併症は含める）
イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後
注 5）将来の目標として，以下を念頭におく．
⑴ 各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
⑵ MOF の原因・背景病態，臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018

Table : Diagnostic Criteria of MOF and MOD (draft)
Journal of the Japanese Association for Critical Care Medicine Vol. 4 1990
(4th Research Meeting of the Japanese Association for Critical Care Medicine)
1. Deﬁnition of multiple organ failure (MOF)/dysfunction (MOD) : A serious condition in which(1) Among the following 7 organ(s) or organ systems: heart, kidney, lung, liver, central nervous system,
coagluation system (bleeding or DIC), gasterointestinal (GI) system(2) Two or more organs or systems(3) Simultaneously or consecutively within a short time frame(4) become dysfunctional(Journal of Japan Society for Critical Care Medicine, 1989 ; 3 : 99)

2. MOF in the broad sense and MOF in the narrow sense (MOD)This relates to following 7 organs or organ systems: kidney, respiratory organs, liver, cardiovascular system, DIC,
digestive organs, and central nerves.
When there are two or more organ disorders indicated in the loose criteria, it will be considered MOF or MOD in
the broad sense.
Furthermore, when there are two or more organ disorders indicated in the strict criteria (criteria that are considered
to indicate organ disorder more reliably), it will be considered MOF in the narrow sense.

Impairedorgan

Criteria of each organ
or organ system

Dysfunction (upper column)
Failure (satisﬁes both the upper and lower columns)

Degree and proposed
dysfunction points

KidneyUrine output
or BUNor Creatinine＜ 600ml/day＞ 50mg/dl
5mg ≧ Crt ＞ 3mg

Dysfunction

1Creatinine
CH2O
FENa

＞ 5mg
＞ 0.0ml/hr＞ 3.0%

Failure2

Dysfunction

1

Lung

Liver

DIC

＜ 60mmHg
PaO2: room air
350mmHg ＞ PaO2/FIO2 ≧ 250mmHg
or PaO2/FIO2
400mmHg ≧ A-aDO2 ＞ 300mmHg
or A-aDO2 (FIO2=1.0)
or Q̇s/Q̇T
30% ≧ Q̇s/Q̇T ＞ 20%
or mechanical respiration for more than 5 days (including PEEP, CPAP, IMV)PaO2/FIO2
A-aDO2 (FIO2=1.0)
Q̇s/Q̇T＜ 250mmHg＜ 400mmHg＞ 30%

Failure2

Bilirubinor s-GTP
or AKBR5.0mg/dl ≧ Bilirubin ＞ 3.0mg/dl＞ 100IU/
0.4 ≦ AKBR ＜ 0.7

Dysfunction

1

Bilirubin
or AKBR＞ 5.0mg/dl＜ 0.4

Failure2

FDP≧ 20µg/ml
or platelet≦ 80,000/µg
or ﬁbrinogen≦ 100mg/dl
or acute exacerbation of FDP, platelet, ﬁbrinogen within 2 days
from the onset (more than 3 times or one third of normal values)
or probable DIC
by DIC criteria of the Ministry of Healthand Welfare of Japan (1988)
or administration of heparin＞ 50 units/kg/day

Dysfunction

1

Deﬁnite DIC

Failure2

by DIC criteria of the Ministry of Healthand Welfare of Japan (1988)43

日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018

Impairedorgan

Criteria of each organ
or organ system

Cardiovascular

CVP＞ 10mmHg
or major arrhythmia*
by Goldberger*
or Forrester classiﬁcation: IVor peripheral vascular resistance＜ 1000dyne·sec·cm － 5
or inotropic agents care for more than two hours

Dysfunction

1

Forrester classiﬁcation: IV with shockor life threatening arrythmia*
or acute myocardial infarction
or cardiac arrestor major arrythmia* with hypotension

Failure2

Hematemesis, melena
or ulceror blood transfusion more than 2 units/day

Dysfunction

1

GI bleeding with hypotension
or perforation, necrosis

Failure2

Digestive
tract

CentralnervesDysfunction (upper column)
Failure (satisﬁes both the upper and lower columns)

by Goldberger*

Degree and proposed
dysfunction points

by Goldberger*

JCS: Japan Coma Scaleor GCS:Glasgow Coma Scale

100 ≧ JCS ＞ 10
8 ≦ GCS ＜ 12

Dysfunction

1

JCS
or GCSor convulsion with unconsciousness
or no auditory brain stem responseor brain death

＞ 100
＜8

Failure2

Note
When describing the condition, discriminate MOF or MOD (MOF in a broad sense)
In the criteria of MOD, the following condition are included (the criteria is based upon the severe one)(1) Function disturbance inﬂuenced by the primary disease(s)(2) Organ disorder caused by acute trauma
The following condtion(s) are excluded.
(1) Endstadium of cancer and the metabolic abnormality/cachexia (acute exacerbation are not excluded)(2) Abnormal values of chronic disease patient just before death(3) After diagnosis of brain deathIn the future(1) Search for indexes that reﬂect accurately the degree of organ failure(2) Research and clarify the mechanism of mutual relationships of organ failure

Translated with modiﬁcation from the original Japanese version, proposed 1989 and 1990

注）前掲の多臓器障害（MOF）の診断基準（第 4 回救命医療研究会）の英訳文です。
研究会で討論がなされたスコア（ポイント）に関しても呈示しました（試案）。
不備な点も多いと思いますので、ご指摘をお待ちしております。
［翻訳・修正：原口 義座・星野 正巳］

44

日本救命医療学会雑誌

Vol. 32 2018

（Vol. 16 : P87 より再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12～14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか，などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．
総点数が同じでも，N1, R3, K1（total 5）と C1, R1, H1, K1, D1（total 5）とでは 1 臓器（肺）の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察
しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して，より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌 12 ～ 14 巻を参照していただきたい．
なお，日本救命医療学会誌 15 : 127, 2001 に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．
（文責

関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数
指数

0

1

≧12

≦11、
≧8

0

呼吸機能
（R）
P/F ratio
Compliance**

中枢神経
（N）
*
Glasgow Coma Scale

2

3

≦7

≦7

現疾患が
一次性病変によるもの

現疾患が一次性病変でないもの

≦5

＜15

≧15

P/F≧300

≧150

≧75

＜75

または

または

または

または

Comp≧45

≧35

≧25

＜25

≧5.0

循環動態
（C）
Dopamine＋
Dobutamine投与量（µg/kg/min）

肝機能（H）
HPT(%), PT(%), AKBR

HPT、
PT＝40‑ 70≧10 または
HPT、
PT＜40
かつ AKBR＜0.7

腎機能
（K）

≦4.9

≦5.0

または

または

乏尿

乏尿

＜100、
≧50

＜50

Total Bilirubin（mg/dl）

Serum Creatinine（mg/dl）

t-Bil＜1.2

≦1.1

＜5.0

または

≦2.9

尿量

凝固能
（D）
血小板数
（×10 3 mm3）

≧150

＜150、
≧100

* 中枢神経：気管内挿管前の状態で評価。鎮静剤使用中は一時中止して評価。
** Compliance：Tidal volume/(peak pressure-PEEP)45

平成30年4月1日現在

役 員 名 一 覧
理 事 長

石

倉

宏

恭

評 議 員

鈴

木

理

一

名誉会員

明

石

勝

也

織

田

成

人

〃

鈴

木

泰

〃

浅

井

康

文

〃

北

野

光

秀

〃

高

須

修

〃

遠

藤

重

厚

〃

小

池

薫

〃

武

田

宗

和

〃

太

田

宗

夫

〃

小

谷

穣

治

〃

武

山

直

志

〃

加

来

信

雄

〃

阪

本

雄一郎

〃

長

尾

建

〃

黒

川

〃

澁

谷

正

徳

〃

中

尾

之

〃

小

濱

啓

次

〃

平

泰

彦

〃

西

田

修

〃

坂

田

育

弘

〃

松

田

兼

一

〃

仁

科

雅

良

〃

坂

本

照

夫

〃

溝

端

康

光

〃

二

宮

宣

文

〃

篠

﨑

正

博

〃

矢

口

有

乃

〃

籏

本

恵

介

〃

篠

澤

洋太郎

評 議 員

池

田

弘

人

〃

平

川

昭

彦

〃

島

崎

修

〃

石

川

雅

健

〃

星

野

正

己

〃

杉

山

貢

〃

石

松

伸

一

〃

増

野

智

彦

〃

鈴

木

忠

〃

井

上

茂

亮

〃

松

田

潔

〃

高

橋

愛

樹

〃

井

上

義

博

〃

村

尾

佳

則

〃

田

中

孝

也

〃

上

田

敬

博

〃

森

口

武

史

〃

丹

正

勝

久

〃

江

口

豊

〃

森

澤

健一郎

〃

中

川

隆

雄

〃

小

野

聡

〃

山

本

俊

郎

〃

中

谷

壽

男

〃

喜多村

泰

輔

〃

行

岡

秀

和

〃

野

口

〃

小井土

雄

一

〃

横

田

裕

行

〃

林

〃

坂

本

哲

也

〃

渡

邉

栄

三

〃

原

〃

佐々木

淳

一

池

田

寿

昭

〃

平

〃

貞

廣

智

仁

〃

北

澤

康

秀

〃

堀

〃

庄

古

知

久

名誉会員

相

川

直

樹

〃

山

事

監

事

淳

博

顕

次

宏
成

之

口

義

座

澤

博

之

進

悟

本

保

博

編 集 委 員 名
編集委員長

高

須

修

編集委員

北

野

光

秀

編集委員

星

野

正

己

編集委員

池

田

弘

人

〃

澁

谷

正

徳

〃

増

野

智

彦

〃

石

川

雅

健

〃

庄

古

知

久

〃

溝

端

康

光

〃

織

田

成

人

〃

鈴

木

〃

北

澤

康

秀

〃

平

泰
泰

彦

「日本救命医療学会」会則
第1章

総則の目的に著しく反したときは，理事会，評（名称および事務局）
第1条

議員会の議を経てこれを除名することができる

本会は，日本救命医療学会（Japan Society
for Critical Care Medicine）（JSCCM）と称し，（資格の喪失）事務局を福岡大学医学部救命救急医学講座

第8条

に置く

会員は次の理由によりその資格を喪失する⑴ 退会⑵ 会費2ヵ年分以上の滞納

第2章

（目的）
第2条

目的と事業

⑶ 除名
⑷ 制限能力者の宣告

本会は，救命医療に関する研究を行い，救⑸ 死亡

命医療の進歩，発展に寄与することを目的

（年会費）

とする

第9条

本会会員の年会費は，細則に定める

（事業）
第3条

本会は，第2条の目的を達成するために，

第4章

次の事業を行う（役員）⑴ 年1回の学術集会の開催

第10条⑵ 機関誌などの刊行

役員
本会に，次の役員をおく⑴ 理事（理事長および副理事長を含む）：⑶ 救命医療に関連した事項の調査および研究10名以上13名以内⑷ 関係団体との連絡および協力⑵ 監事：1名以上2名以内⑸ その他の必要な事業⑶ 評議員：会員総数の20％前後
⑷ 会長

第3章

（構成）
第4条

会員
本会は，次の会員によって構成する⑴ 正 会 員：・救命救急センター，大学病院救急部等の三次救急またはそれに準ずる医療施設の医師・ 本会の目的に賛同する医師，または医療関係者⑵ 賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助
会員会費を納めた個人，法人あるいは団体⑶ 名誉会員：本会の発展に特に功労のあった正会員で，理事会が推薦し，評議員会で承認を経て総会で報告される
（入会）
第5条

年度会費を納めること
（退会）

第11条
⑴ 役員は別に定める細則により選出する⑵ 監事は理事を兼ねることはできない⑶ 会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議員会の議を経て総会に報告する
（職務）
第12条
⑴ 理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する⑵ 理事長に事故あるときまたは理事長が欠けたときは，副理事長が理事長の職務を代行する
本会の運営に関する実務を分担する⑷ 監事は，本会の会計およびその他の会務の執行を監査する⑸ 評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上

退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出することとする

（除名）
第7条

（選出）

⑶ 理事は，理事会を組織し，会務の審査および本会に入会を希望する個人，組織，団体は，所定の入会申込書を事務局に提出し，入会

第6条⑸ 次期会長

必要な事項について審議する⑹ 会長は学術集会を主催する⑺ 会長に事故あるときまたは会長が欠けたとき会員が本会の名誉を傷つける，または本会

は，理事会において会長代理を選任し，その者が学術集会を主催する⑻ 直前会長，次期会長は，会長を補佐する
（任期）
第13条

⑷ 評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の2分の1以上の出席を要する⑸ 評議員会における議事は，出席評議員の過半

本会の役員の任期は，次のとおりとする⑴ 理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとする．ただし再任は妨げない⑵ 理事長の任期は，3年とする．再任を妨げな数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる⑹ 名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べることができるが，議決に加わることはでき
ない

いが，連続して2期を超えることはできない⑺ 評議員は委任状の提出がなく，3回連続して⑶ 評議員の任期は，3年とする．ただし再任を

評議員会を欠席した場合はその資格を失う

妨げない⑷ 会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から
当該学術集会終了の日までとする⑸ 補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の在任期間とする⑹ 役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期中の学術集会終了の日までとする

（総会）
第16条
⑴ 総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で構成する⑵ 理事長は原則として年1回の総会を期間中に召集し，理事会および評議員会の決定事項を報告する⑶ 次の各号は，総会での承認を要する①事業計画および収支予算

第5章

（理事会）

会議

第14条

②事業報告および収支決算③その他理事長が必要と認めた事項⑷ 総会の議長は，会長とする⑴ 理事会は，理事および監事で構成する⑵ 理事長は, 理事会を召集し, その議長を勤める⑶ 理事長は，理事の2分の1以上または監事の請求がある時は，理事会を召集しなければなら

第6章
第17条

なければ議事を行い，議決することはできな

学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開催する

ない⑷ 理事会は，現在理事数の3分の2以上の出席が学術集会（学術集会）（発表者）
第18条

学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない

い．委任状が提出された場合は，これを出席とみなす⑸ 理事会における議決は，出席理事の過半数を第7章もって決し，可否同数のときは議長の決する（委員会）

ところによる

第19条⑹ 監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない（評議員会）
第15条⑴ 評議員会は，評議員および名誉会員で構成する⑵ 理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長をつとめる⑶ 理事長は，評議員の2分の1以上または監事からの請求があるときは，臨時評議員会を召集しなければならない

各種委員会

本会は, その事業を遂行するために, 次の各号に従って委員会を設置することができる⑴ 委員会の設置および解散は，理事会の議決による⑵ 委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議を経て理事長がこれを委嘱する⑶ 委員長の任期は，3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない⑷ 委員の任期は，3 年とする．ただし，再任を
妨げない

第8章

会計

第9章

（資産の構成）

（事務局）

第20条

第23条

本会の経費は，会費，寄付金，その他を事務局

本会の事務局を，当分の間，理事長所属施

もってこれにあてる．ただし，寄付金の受設におく領は理事会の承認を得るものとする（事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）
第21条

第 10 章

会則の変更

本会の事業計画，収支予算，ならびに事業（会則の変更）報告，収支決算は，理事長が編成し，監事

第24条

本会の会則の変更は，理事会および評議員の監査を受け，理事会および評議員会の議会の議を経て定めるを経て総会に報告し，承認を受ける（会計年度）
第22条

第 11 章補則

本会の会計年度は，毎年1月1日から同年12（施行細則）

月31日までとする

第25条

本会の会則の施行に必要な細則は，理事会の議を経て別に定める

日本救命医療学会会則施行細則
第1章第1条

理事長の選出等に関する細則

理事長は理事のなかから理事会において選

第4章

評議員の選出

第 7 条 評議員は次項に定める有資格者から選出さ出する

れる⑴ 満 65 歳未満の正会員

第2章
第2条

理事の選出，任期等に関する細則

理事は評議員のなかから理事会において選
出される

第3条

役員を含め 3 名までとする）
第8条

会員より募集し，理事会において決定する

副理事長は理事長の指名により，理事会の
承認を得る

第4条

⑵ 施設責任者またはそれに準ずるもの（1 施設，理事は評議員の中から理事長が推薦し，理

第5章
第9条

会費に関する細則

年会費

本会の年会費は次のとおりとする

事会の承認を得る①正 会 員：5 千円

監事の選出等に関する細則③名誉会員：会費は徴収しない②賛助会員：1 口 5 万円

第3章
第5条

監事は評議員の中から選出される

第6条

監事は評議員の中から理事長が推薦し、理事会の承認を得る「付則」
本細則は，2014 年 9 月 21 日から施行する

投

稿

規

定

日本救命医療学会雑誌（Journal of Japanese Society

５．論文の記載方法

for Critical Care Medicine，以下本誌と略す）は，日本【Ａ】記載方法の原則

救命医療学会の機関誌であり，救命医療の進歩に寄

１）ワード文書形式，Power Point, テキストファイ

与することを目的とするものである．
本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，総説，原著，臨床研究，症例報告，等とする．
論文は査読制とし，その採否は編集委員会において決定する．

ルを用いて，原則として和文で記述する．
２）横書きでA4判の用紙に25字×32行で印字する．
英文はdouble spaceで印字する．
３）用語は現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．
４）外国人名，地名は原語を用いる．

１．投稿内容投稿論文は上記の趣旨をふまえた創意に富んだ論文で，他誌に発表されていないものとする．
同一の論文を他誌に投稿中の場合には採用しない．
論文の一部を他誌に発表している場合には，それを５）薬品名は一般名で記載し，商品名を記載するときは括弧内に記す．
６）特殊な試薬，機器などは必要に応じ，種類，会
社名と，外国の場合はその所在地（国名）を括弧内に記載する．

引用していることを明記し，コピーあるいは別冊を

６）度量衡はCGS単位とする．

付けて投稿する．

７）論文にしばしばくりかえされる語は略語を用い

ま た， 一 定 の 要 件（ 参 照：secondary publicationて差し支えないが，初出のときは完全な用語をのための要件）を満たしており，編集委員長がそ用い，以下に略語を使用することを明記する．

の こ と を 認 め た 場 合， そ の 投 稿 論 文 を secondary

８）著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削

publication として査読の対象とする．

除は原則として認めない．

日本語もしくは英語での投稿を受け付ける．英語で投稿の場合，あらかじめネイティブスピーカーの【Ｂ】表紙

校正を受け英文校正証明書（書式自由）を添付する．

１） 論文の種類

また英文抄録とともに和文抄録を付すこと．

総説，原著，臨床研究，症例報告，等の区分を記載する．

２．投稿者の資格
筆者または共同著者のうち 1 名は本学会会員であ
ること．

２）表題
表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．
略語は使用しない．実験的研究の表題には実験的研究と判るように，使用した種またはモデル

３．論文の構成①タイトルページ，②和文抄録（英文投稿では英を明記する．
３）所属

文抄録 + 和文抄録），③本文，④引用文献，⑤図・

４）著者名（著者の数は7名以内とする）

写真の説明文，⑦図・写真，⑧表，の順に記載する．

５）英文表題６）英文所属名

４．論文の長さ

７）英文著者名（First FAMILY）

１）投稿原稿はＡ4判800字詰め（25字×32行）用紙

８）索引用語（5語以内）

で，総説，原著，調査研究は20枚以内，症例報
告は12枚以内とする．
２）和文抄録は総説，原著，調査研究で800字（英文400 words）以内，症例報告で400字（英文200 words）以内とする．
３）図・写真・表1枚は，それぞれ用紙半ページ（400字相当）と計算し，原稿枚数に含める．

● 物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると

ともに，慣用されているものはカタカナでも併記する．
● 英文で投稿した場合には索引用語も英単語とする．
９）筆頭著者連絡先
郵便番号，所在地，所属機関，部署名（もしくは自宅連絡先），電話，FAX，e-mail address【E】表１）表は白黒に限る．やむなくカラー写真を用いる【C】論文本体
原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録，はじめに，方法（対象と検討方法），結果，考察，場合は，著者が実費を負担する．
２）脚注には，表番号，タイトル，データの表示方
法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

おわりに（または，結語），（謝辞），引用文献の順で記載する．症例報告の記載は，原則として和文抄録，【Ｆ】図・写真

はじめに，症例，考察，おわりに（または，結語），

１）図・写真はMicrosoft Excel/Power Pointで作成する．

引用文献の順で記載する．

２）図・写真は白黒に限る．やむなくカラー写真を別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠用いる場合は，著者が実費を負担する．

する．

３）組織像には，染色法と倍率を明記する．

【D】引用文献【Ｇ】図，写真の説明文

１）本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番

１）図・写真の説明文は，図・写真とは別にＡ 4 用

号を付け記載する．
２）誌名略記について，日本文献は医学中央雑誌略名表に，外国文献は Index Medicus に従う．

紙にまとめて記載する．
２）説明文では図・写真番号，タイトル，データの表示方法，図中の略語，記号について記載する．

３）著者，編集が 3 名以上の際には 3 名まで列記し，それ以上は，他，または et al. とする．
（1）雑誌の場合，著者名：題名 . 雑誌名，年；巻：６．倫理規定ヒトを対象とした研究にあたっては，インフォー

始頁－終頁の順に記す．

ムドコンセントおよび所属施設の倫理委員会ないし例1）Ehrnthaller C, Amara U, Weckbach S, et al: Alterationof complement hemolytic activity in different trauma andsepsis models. J Inﬂamm Res 2012; 5: 59-66.

それに準ずる機関の承諾を得ていることが望ましい．

例2 ） 小 野 寺 ち あ き , 小 鹿 雅 博 , 高 橋 学 , 他 ： 敗 血 症
ショック患者に対する抗tumor necrosis factor モノク
ローナル抗体（TNFMab）投与が効果的であった一症
例．日救命医療会誌 2011; 25: 43-48.

（2）書籍（単行本）の場合，著者名：題名．書籍
名，巻，版，（編集者名，編），発行所，発行地，
年：始頁－終頁の順に記す．発行地は1ヶ所のみとする．
例）日本日本呼吸器学会 ARDS ガイドライン作成委員会：
ALI/ARDS 診療のためのガイドライン , 第２版．学研
メディカル秀潤社 , 東京 , 2010, pp18-21.

（3）電子媒体（インターネット）の場合，（著者：）
題名．Webアドレス，アクセス日，年の順に記す．
例）平成 21 年人口動態統計月報年計（概数）の概況 . 厚
生労働省ホームページ；
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/
nengai09/index.html. Accessed March 10, 2011.

また個人情報保護のため，匿名化し，個人が特定されるような記載は避ける . 十分な匿名化が困難な場
合には，同意を文書で得ておくこと．
７．利益相反臨床研究（医薬品，医薬部外品，健康食品，医療機器等）に関する論文は，利益相反関係（例：研究費・特許取得を含む企業との財政的関係・当該株式の保有等）の有無を本文末尾に明記しなければならない．
利益相反がある場合には，関係する企業・団体名を明記する .
注）利益相反に関する記載例
・本研究は○○○○の資金提供を受けた．
・○○○の検討にあたっては△△△△から測定装置の提供を受けた．
・利益相反はない．
８．原稿送付について

４）電子媒体（インターネット）によるものは，引１）E-mail に原稿データを添付して送信する．添付

用内容の科学性や倫理性を加味して変更を求め

す る デ ー タ は Microsoft Word/Excel/Power Point

る場合がある．

等，編集可能な形式とする．

５）学会・研究会等の抄録は文献としては認めない．

２）送信先：jsccmkurume＠med.kurume-u.ac.jp
連絡先 〒 830-0011

２）primary versionの編集者からsecondary publication

福岡県久留米市旭町６７の同意が得られていること．

久留米大学医学部救急医学講座
高須 修３）secondary versionの論文のタイトルページの脚

FAX 0942-35-3920

注に，primary versionの論文を参考にしたこと

日本救命医療学会編集事務局
TEL 0942-31-7732

を明確に記載する．
９．その他
１）掲載後の全ての資料の著作権は社団法人日本救命医療学会に帰属するものとする．
ただし，著作権を移譲した著者が自ら作成した

４）primary versionのコピーあるいは別冊を付けて投稿する．
５）出版の優先権はprimary versionにあり，少なくとも1週間の間隔をあけて出版する．

図表等を再使用する場合には，出典を明記すれば本会の許諾を必要としない．

（平成 26 年 9 月 19 日改訂）

２）別冊は希望により，実費にて作成する．
【参照】secondary publication ための要件

編集委員長

高須 修

編集委員

池田弘人，石川雅健，織田成人，

１）secondary publicationとは日本語以外の言語で出北澤康秀，北野光秀，澁谷正徳，版されたprimary versionのデータ・解釈に関し，

庄古知久，鈴木泰，平泰彦，星野正己，

それを忠実に反映して日本文で書かれたもので

増野智彦，溝端康光（50 音順）

ある．

（参考にして下さい．
）【記載上の注意】〔A〕和文抄録（800 字以内）
1. 抄録には研究の目的，対象・材料および方法，重要な新しい知見（可能なら実際のデータ），主な
結論を明確に記述する．
2．略語および参考文献を記載しない〔B〕はじめに要約する．過剰なデータを記載しない．
2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．
3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しない
こと．
スライドは表示時間も短く，繰り返しての表示

1．研究背景，研究目的を記載する．

は出来ない．限られた時間内で如何に演者の主

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

張を理解してもらうかに重点を置いて印象的な〔C〕方法（対象･材料および方法，統計処理を含む）

図を作成すべきである．一方，論文中の図は正1．必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方法，
統計，など）を用いる．
2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載する．
3．倫理に関しては以下のように報告する．
● 動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．
● 臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．
4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差，など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．
〔D〕結果
1．本文中では重要な知見を強調し，主要な結果を確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライド
から白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．
4． 数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．
〔E〕考察
1．緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．
2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．
（平成26年9月19日改定）

索引＜著者名＞

▼五十音順

ま

あ
荒

賀

崇 ･･････････････

石

丸

直

樹 ･･････････････ 11

岩

井

俊

介 ･･････････････ 31

遠

藤

広

史 ･･････････････ 11

1

か
金

苗

幹

典 ･･････････････ 17

菊

池

広

子 ･･････････････ 11

北

野

夕

佳 ･･････････ 7,23,31

城

戸

教

裕 ･･････････････ 11

た

桝

井

松

田

森

田

良

裕 ･････････ 1,7,23,31
潔 ･･････････････ 11

敏

夫 ･･････････････ 17

やA
Araga Takashi ･････････････････ 1

E

吉

田

吉

田

吉

田

徹 ･･･････････7,23,31
英Endo Hirofumi ････････････････ 11

樹 ･･････････････ 1
稔 ･････････････ 1,31

F
Fujitani Shigeki ････････････ 7,23,31

わ

Fukuda Masafumi ･･････････････ 17

若

竹

春

明 ･･･････････ 1,7,23

渡

邉

顕

弘 ･･････････････ 11

Ｈ
Hagiwara Yuta ･････････････････ 1

平

彦 ･････････ 1,7,23,31

Hasegawa Tomohiro ････････････ 11

修 ･･････････････ 17

Hasegawa Yasuhiro ･････････････ 1
Hatamoto Keisuke･･････････････ 37

泰

高

須

田

代

恵

太 ･･････････････ 17

辻

本

章

治 ･･････････････ 37

堤鶴▼アルファベット順

健岡･･････････････ 1,7
淳 ･･････････････

1ＩIshimaru Naoki ････････････････ 11
Iwai Shunsuke ･････････････････ 31

な
中

村

篤

雄 ･･････････････ 17

鍋

田

雅

和 ･･････････････ 17

K
Kannae Mikinori ･･･････････････ 17
Kido Norihiro ･････････････････ 11

は萩

Kikuchi Hiroko ････････････････ 11
Kitano Yuka･･･････････････ 7,23,31

原悠

太 ･･････････････

1

長谷川

泰

弘 ･･････････････

1

長谷川

智

宏 ･･････････････ 11

籏

本

恵

介 ･･････････････ 37

福

田

理

史 ･･････････････ 17

Masui Yoshihiro ･･････････ 1,7,23,31

藤

谷

茂

樹 ･･････････ 7,23,31

Matsuda Kiyoshi ･･･････････････ 11

M

Morita Toshio ･････････････････ 17

＜著者名＞索N
Nabeta Masakazu ･･････････････ 17
Nakamura Atsuo ･･･････････････ 17

T
Taira Yasuhiko ･･･････････ 1,7,23,31
Takasu Osamu ･････････････････ 17
Tashiro Keita ･････････････････ 17
Tsujimoto Shoji ･･･････････････ 37
Tsuruoka Atsushi ･･････････････

1

Tsutsumi Ken ･････････････････ 1,7W
Wakatake Haruaki ･･････････ 1,7,23
Watanabe Akihiro ･･････････････ 11

YYoshida Hideki ････････････････

1

Yoshida Minoru･･･････････････ 1,31
Yoshida Toru ･････････････ 7,23,31引

索引＜ Key Word ＞▼五十音順▼アルファベット順

あC

アルテプラーゼ静注療法 ･･････

1

Circulation Failure ･････････････ 37

意識障害 ････････････････････ 31

EかEsophagectomy ･･･････････････ 37

回転性めまい ････････････････ 11
褐色細胞腫 ･･････････････････

7

急性期脳梗塞 ････････････････

1

筋無力症クリーゼ ････････････ 31

Expanded Intestinal Tracts ･･･････ 37

M
MRSA ･･･････････････････････ 23

さ
細菌性眼内炎 ････････････････ 23
重症筋無力症 ････････････････ 31
宿便性大腸炎 ････････････････

Obstructive Shock ･･････････････ 37

7

硝子体注射 ･･････････････････ 23
小脳梗塞 ････････････････････ 11
侵襲性肺炎球菌感染症 ････････ 17
心破裂 ･･････････････････････

O

P
Prolapsed Into Thoracic Cavity ･･･ 37

1た虫垂炎 ･･････････････････････ 17
頭部MRI ････････････････････ 11

なⅡ型呼吸不全 ････････････････ 31
二次性腹膜炎 ････････････････ 17は肺炎球菌 ････････････････････ 17
腹部コンパートメント症候群 ･･････ 17

R
Review of System ･･････････････ 23

編

集

高

須

委

員
修（委員長）

池

田

弘

人

石

川

雅

健

織

田

成

人

北

澤

康

秀

北

野

光

秀

澁

谷

正

徳

庄

古

知

久

鈴

木

泰

平

泰

彦

星

野

正

己

増

野

彦

溝

康

光

智

端

EDITORIAL BOARD
Takasu Osamu（Editor-in-Chief）
Hoshino Masami

Ikeda Hiroto

Ishikawa Masatake

Kitano Mitsuhide

Kitazawa Yasuhide

Masuno Tomohiko

Mizobata Yasumitsu

Oda Shigeto

Shibuya Masanori

Shoko Tomohisa

Suzuki Yasushi

Taira Yasuhiko

日本救命医療学会雑誌
平成30年9月10日

定価4,320円（本体4,000円）

発行

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第32巻

日 本 救 命 医 療 学 会 事 務 局
福岡大学医学部救命救急医学〒814-0180 福 岡 市 城 南 区 七 隈 7 ­ 45 ­ 1
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