ISSN 1882-0581

第29回学術集会記録

会期/2014年9月19日・20日 会場/京王プラザホテル八王子

日本救命医療学会雑誌

Volume 29/ 2015

日本救命医療学会誌

日本救命医療学会雑誌
Volume 29

第29回学術集会／2014年9月19日･20日
京王プラザホテル八王子
会長 池田 寿昭日本救命医療学会誌

Journal of Japan Society for Critical Care Medicine

JJS  CCM

目
巻

頭

次

言 ･････････････････････････････････ 第 29 回日本救命医療学会会長 池 田 寿 昭＜原著＞

抜管後呼吸不全予防における High Flow Nasal Cannula Oxygen の有効性の検討と combined respiratory support（ComReS）の提唱 ･････････ 高橋宏之 他 ････

1

＜臨床研究＞

高齢者 Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus（MRSA）
肺炎における Linezolid と Vancomycin の安全性の検討 ････････ 高田浩明 他 ････

7

＜調査研究＞

院外心肺停止症例に対する当院における体外循環式心肺蘇生の導入実績とその短期的予後 ･･････････ 吉田文哉 他 ････ 13＜調査研究＞

超高齢者に対する救命救急医療・集中治療の現状 ･･･････････ 服部友紀 他 ････ 19＜調査報告＞

行政と行った荒川区医療救護連携訓練により明らかになった
大規模震災時の当院の課題 ･･･････････････････････････････････小林孝子 他････ 27＜症例報告＞

深部静脈血栓症に左室内血栓を合併した
急性薬物中毒の一例 ･･････････････････････････････････････････ 太田祐介 他 ････ 33

＜症例報告＞脾臓低形成例に発症した肺炎球菌による
Waterhouse-Friderichsen 症候群の一例 ･････････････････････････ 小口 萌 他 ････ 37＜症例報告＞

Refeeding 症候群により心停止を来したが，集学的治療により救命し得た神経性食思不振症の１例 ･･････ 長島史明 他 ････ 43＜症例報告＞

集中治療で軽快した腸管出血性大腸菌 O-157 腸炎に
溶血性尿毒症症候群を合併した成人例 ･･･････････････････････ 斎藤千聖 他 ････ 49＜症例報告＞

出血性ショックから心肺停止を来した出血性胃潰瘍の一完全復帰例･･･････････････････････････････････････････････････････ 須賀弘泰

他 ････

55＜症例報告＞

経皮的ドレナージが奏効した
重症急性膵炎後の感染性被包化壊死の 1 例 ･･･････････････････ 田代恵太 他 ････ 61＜症例報告＞

診断に難渋した急性肝炎重症型の一例 ･･･････････････････････ 康 美理 他 ････ 69＜症例報告＞

麻酔管理中に原因不明の気道出血が発生した一症例 ･･･････ 室園美智博 他 ････ 75＜学会へのレター＞

北海道（道南圏）における災害時救急医療での航空搬送 ･･･････浅井康文 他････ 81（再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害（MOF）診断基準と改訂について････････････････････････ 日本救命医療学会（前）理事長

鈴 木 忠 ････

87

多臓器障害（MOF）の診断基準（第 4 回救命医療研究会） ････････････････････････････

88［英訳文］多臓器障害（MOF）の診断基準
Table : Diagnostic Criteria of MOF and MOD (draft)
Journal of the Japanese Association for Critical Care Medicine Vol. 4 1990 より(4th Research Meeting of the Japanese Association for Critical Care Medicine) ････････ 翻訳 原口義座 他 ････

89

（再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数 ････････ 関西医科大学 田中孝也 ････ 91

役

員

名

「日本救命医療学会」会則・投稿規定
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜原著＞

抜管後呼吸不全予防におけるHigh Flow Nasal Cannula Oxygen の有効性の検討とcombined respiratory support（ComReS）の提唱
東京女子医科大学東医療センター 救急医療科 1）
同 臨床工学室 2）高橋宏之 1） 栗山 桂一 1） 増田 崇光 1） 吉川 和秀 1）
小林 利通 2） 川名 由浩 2） 磯谷 栄二 1）【背景】人工呼吸器からの離脱前後では陽圧換気から自然呼吸（陰圧呼吸）への環境変化に伴い，呼吸負荷の増大や，心臓の前負荷・後負荷の増大をきたす．High Flow Nasal Cannula
Oxygen（HFNC）には非侵襲的に気道抵抗の減少や軽度の positive airway pressure を生じさせる特徴がある．
【目的】当施設で抜管後呼吸不全予防のための HFNC の使用実績から，HFNCの有効性を検討する．
【結果】2012 年 5 月から 2014 年 4 月まで 66 例の使用があった．使用症
例は慢性の心疾患や肺疾患などの抜管後呼吸不全のリスクを有していた．抜管前後での PaO2，
P/F 比，PCO2，pH に有意な変化は認められなかった．再挿管は 5 例（7.57%）で，自己排痰
困難が 1 例，呼吸筋疲労によると考えられる低換気が 2 例，神経筋疾患による低換気が 1 例，
COPD による低換気が 1 例であった．
【結語】抜管後呼吸不全のリスクのある症例に HFNC を使用することで再挿管率を減らすことが可能と考えられた．一方で，換気障害，排痰困難症例には HFNC 単独での対応は困難と考えられた．換気不全症例には陽・陰圧体外式人工呼吸器，喀痰不良症例には輪状甲状膜穿刺キットを組み合わせて使用すること (combined respiratory
support) で再挿管率をさらに減少させうると考えられた．
Key Words：抜管後呼吸不全，High Flow Nasal Cannula Oxygen，陽陰圧体外式人工呼吸器，再挿管

はじめに
当施設では抜管後呼吸不全のリスクが高いと評価

その現状を報告する．
対象・方法した症例に対して抜管後に High Flow Nasal Cannula

当施設では抜管後呼吸不全のリスクが高い患者に

Oxygen（以下 HFNC）による酸素療法を行っており，

対し，あらかじめ抜管後に HFNC を用いることにしThe efﬁcacy of High Flow Nasal Cannula Oxygen (HFNC) and a proposal of ComReS (combined respiratory support) toprevent repiratory failure after extubation
Hiroyuki TAKAHASHI (Department of Emergency and Critical Care Medicine, Tokyo Womenʼs Medical University Medical
Center East) et al.

1

日本救命医療学会雑誌＜原著＞

Vol. 29 2015

表1

HFNC の使用理由（重複あり）

表 2 患者背景

筋骨格系に表 1 のように分布していた．具体的には，抜管時に指示動作は入るものの認知症や精神疾患などで意識清明とは言えない患者，人工呼吸器離脱ま
でに 14 日間以上の期間を要した患者，COPD や拘束性肺障害など慢性肺疾患を持つ患者，急性心筋梗塞
や慢性心不全など心機能が低下している患者，ADL
全介助で呼吸筋が低下していると考えられる患者，
筋ジストロフィーなどの神経筋疾患を持つ患者などに使用した．大量腹水による胸郭の圧排で換気が不安定な症例や，すでに再挿管となってしまい再度再挿管となる懸念があった症例にも使用した．HFNCを用いず抜管し，抜管後に呼吸不全の兆候が出現したため HFNC を使用した症例に関しては本検討から除外した．
抜管前後の呼吸状態（PaO2，P/F ratio，PCO2， 動
脈血 pH）の変化は Mann-Whitney の U 検定を用いて比較した．統計ソフトはIBM SPSS Statisticsを用いた．
結果
観察期間中に 66 例に抜管後 HFNC を使用した（表2）． 抜管前後の PaO2，P/F 比，PCO2， 動脈血 pH にている．2012 年 5 月から 2014 年 4 月までの過去 2 年

2は有意な変化を認めなかった（図 1）．

間で，抜管後に HFNC を使用した患者について，抜再挿管となった症例は 66 例中 5 例で，再挿管率は管前後での呼吸状態の変化と再挿管の有無を検討し7.57% であった．再挿管となった理由は，自己排痰

た．対症症例のリスク要因は，意識，呼吸，循環，困難が 1 例，呼吸筋疲労によると考えられる低換気日本救命医療学会雑誌

図1

Vol. 29 2015
＜原著＞

抜管前後での PaO2，P/F 比，PaCO2，pH の推移

抜管前後で PaO2，P/F 比，PaCO2，pH は変化なく推移した

図2

再挿管症例の抜管前後での呼吸状態の推移

5 例中 4 例が抜管直後から P/F 比の低下を示し，残り 1 例も CO2 の貯留傾向を認めていた3

日本救命医療学会雑誌＜原著＞

Vol. 29 2015

が 2 例， 神経筋疾患による低換気が 1 例，COPD に

NPPV）で行われており，慢性肺疾患や慢性心疾患

よる低換気が 1 例であった．

などの抜管後呼吸不全のリスクを要する症例で抜管再挿管となった 5 例の抜管前後の呼吸状態をみる

後に NPPV を使用することで再挿管率を減らすことと，5 例中 4 例が抜管直後から P/F 比の低下を示し，が可能とされている 11）～13）．しかしながら，抜管後残り 1 例も CO2 の貯留傾向を認めていた（図 2）．再呼吸不全予防としての NPPV は抜管後の自己排痰あ挿管となった 5 例はいずれも気管切開の後，継続治

るいは吸痰，口腔ケアが困難となることやマスクの療目的に転院となった．

不快感のためか， あまり普及していないのが現状

再挿管を要さなかった症例は，1 例のみ入院期間である．HFNC は鼻カヌラであるため，患者の不快中に入院時とは異なる疾患（胸部大動脈瘤破裂）を感の軽減 14）や口腔ケアもしやすいという利点があ

発症し死亡退院となったが，その他の症例は軽快退り，抜管後呼吸不全の予防として有用性が示されれ院あるいは継続治療目的に転院となった．

ば NPPV よりも普及することが予想される．HFNC
でも 2 ～5cmH2O 程度の positive airway pressure を生考察じさせることができるため 6）15），PEEP ≦ 5cmH2O で気管挿管による人工呼吸器管理からの離脱・ 抜の SBT をクリアした症例であれば，NPPV でなくて管の際には，陽圧換気から自発呼吸（陰圧呼吸）へ

も HFNC で十分抜管後呼吸不全の予防が可能と考えの環境変化に伴い， 呼吸負荷の増大や心臓の前負られる．

荷・ 後負荷の増大をきたし， 抜管後呼吸不全から

当 施 設 で の 検 討 で は 抜 管 後 に HFNC を 使 用 し再挿管を要することがある． 自発呼吸トライアルた症例の再挿管率は 66 例中 5 例で 7.57% であった．

（Spontaneous breathing trial：以下 SBT）が成功した予NPPV による抜管後呼吸不全の予防を検討した報告

定抜管の患者であっても，再挿管率は 6 ～23％に上では， 抜管後呼吸不全のリスクのある患者に対しるとされている．再挿管は疾患の重症度にも左て NPPV 使用群で再挿管率が 8.3 ～11%，コントロー

右されるが，死亡率や入院日数の増加と関連がある

ル群で 19 ～24.4% という結果であり 11）～13），これらとされている 1）．

と比較しても HFNC は NPPV に劣らない抜管後呼吸

1）～3）

4）

近 年，HFNC が 成 人 例 で も 普 及 し つ つ あ る ．

不全への予防効果があると考えられた．つまり，抜HFNC は，加温加湿した酸素を最大 60L/min の流量

管後呼吸不全の懸念がある患者に対して抜管後にで経鼻カヌラより投与することが可能である．今まHFNC を用いた呼吸療法を行うことで，呼吸状態にでの研究で，HFNC は高流量の酸素投与により，軽大きな変化をもたらすことなく，抜管が可能である

度の positive air way pressure を生じることと考えられた．

，気5）～7）

道抵抗を減らせること ， 鼻咽腔の死腔をフラッ
8）シュして正確な FiO2 を実現すること

が示され

9）10）

まではいずれの症例も P/F 比の低下や CO2 の貯留傾ている． 流量だけではなく，FiO2 に関しても 21 ～向が認められてからさらなる悪化の経過がみられた．

100% で調整することができるため，通常の鼻カヌ

この抜管後呼吸不全の兆候を見逃さず，再挿管に至ラに比べて高い FiO2 を得ることができる． これらるまでに原因の究明と対応，およびなんらかの呼吸の特徴を有する HFNC を利用して抜管後呼吸不全をサポートを加えることでさらに再挿管を回避するこ

予防することで，再挿管を回避することが可能と考とが可能と考えられる．

えられるが，現在のところ有効性ははっきりしていない．

4

再挿管となった 5 例を検討すると，再挿管に至る

本検討での再挿管となった理由の内訳は， 自己排痰困難が 1 例，低換気が 4 例であった．このうち，抜管後呼吸不全予防の試みはすでに非侵襲的陽基礎疾患としての COPD や神経筋疾患の不可逆的な圧 換 気 noninvasive positive pressure ventilation（ 以 下

進行に対する呼吸療法での対応は困難と考えられる

日本救命医療学会雑誌が，咳反射が保たれ抜管を検討できる程度であった
排痰困難による一時的な痰づまりや，一時的な呼吸筋疲労などの可逆的な低換気に関しては，早期対応

Vol. 29 2015
＜原著＞

本研究に関する利益相反はない
引用文献

で再挿管を防ぎえると考えられる．一方で，HFNC

1）Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong J. Effect of failed

のみではこの排痰困難や低換気への対応は不十分で

extubation on the outcome of mechanical ventilation.

ある．
予測に基づいた抜管後 HFNC をもってしても再挿管例は数％あり，これを減らすには HFNC に何らかの手段を上乗せする策が考えられる．現時点で考えられる HFNC に追加可能な非侵襲的な呼吸補助としては， 換気不全症例では陽・ 陰圧体外式人工呼吸器，排痰不良症例では輪状甲状間膜穿刺キットの追加があげられる．当施設では，この HFNC に陽・陰
圧体外式人工呼吸器， 輪状甲状間膜穿刺を組み合わせた呼吸補助方法を Combined Respiratory Support（ComReS）と称し有効性を検討している．実際に肥満症例や鎮静薬の効果が遷延している症例において，Chest 1997; 112: 186-92.
2）Esteban A, Alfa I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous
breathing trial duration on outcome of attempts todiscontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit
Care Med 1999; 159: 512-18.
3）Epstein SK. Decision to extubation. Intensive Care Med
2002; 28: 535-46.
4）Roca O, Riera J, Torres F, Masclans JR. High-flow
oxygen therapy in acute respiratory failure. Respir Care
2010; 55: 408-413.
5）Groves N, Tobin A. High flow nasal oxygen generates
positive airway pressure in adult volunteers. Aust Crit
Care 2007; 20: 126-11.
6）Corley A, Caruana LR, Barnett AG, et al. Oxygen
delivery through high-ﬂow nasal cannulae increase end-

呼吸器離脱までのブリッジングとして非常に有用と

expiratory lung volume and reduce respiratory rate in

考えている．一方で陽圧換気の方が有効と考えられ

post-cardiac surgical patients. Br J Anaesth 2011; 107:

る心不全などでは NPPV を使用した方が無難であると考えられる．また，いたずらに再挿管を避けることでかえって呼吸状態の悪化を招いてしまうことへの注意は必要である．

998-1004.
7）Parke R, McGuinness S, Eccleston M. Nasal high-ﬂow
therapy delivers low level positive airway pressure. Br J
Anaesth 2009; 103: 886-890.
8）Shepard JW Jr, Burger CD. Nasal and oral ﬂow-volume

本検討にはいくつかの限界がある．一つは，過去

loops in normal subjects and patients with obstructiveの論文と抜管後呼吸不全のリスク因子を揃えていな

sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1288-1293.

いため，単純に比較することは困難である．また，非使用例との比較を行っていないため，有効性は明確とは言えない．今後，抜管後呼吸不全のリスクの9）Chanques G, Riboulet F, Molinari N, et al. Comparisonof three high flow oxygen therapy delivery devices:a clinical physiological cross-over study. Minerva
Anestesiol 2013; 79: 1344-1355.

ある患者に対して HFNC を使用することで従来のベ10）Lee JH, Rehder KJ, Williford L, et al. Use of high ﬂow

ンチュリーマスクによる酸素療法に比べて抜管後呼nasal cannula in critically ill infants, children, and adults:

吸不全を減らせるかどうかを評価するためにランダ
ム化比較試験を予定している．
結語
抜管後呼吸不全の予防に HFNC は有用と考えられた．今後ランダム化比較試験を行い有効性を検討していく．同時に，ComReS によるさらなる再挿管回
避への挑戦を検討していく方針である．

a critical review of the literature. Intensive Care Med
2013; 39: 247-257.
11） Stefano Nava, Cesare Gregoretti, Francesco Fanfulla, etal. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure
after extubation in high-risk patients. Crit Care Med
2005; 33: 2465-2470.
12）Miquel Ferrer, Mauricio Valencia, Josep Maria Nicolas,
et al. Early noninvasive ventilation averts extubation
failure in patients at risk. Am J Respir Crit Care Med
2006; 173: 164-170.
13）Miquel Ferrer, Jacobo Sellares, Mauricio Valencia, et al.

5

日本救命医療学会雑誌＜原著＞

Vol. 29 2015

Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic

extubation. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190 :patients with chronic respiratory disorders. Lancet 2009;282-288.

374: 1082-1088.
14）Salvatore MM, Francesco AI, Rosanna V, et al. Nasal
high-flow versus ventury mask oxygen therapt after

615）Parke RL, Eccleston ML, McGuinness SP. The effect of
ﬂow on airway pressure during nasal high-ﬂow oxygentherapy. Respir Care 2011; 56: 1151-1155.

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜臨床研究＞

高齢者 Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus（MRSA）
肺炎における Linezolid と Vancomycin の安全性の検討
国立病院機構 災害医療センター救命救急科 1）
香川大学医学部附属病院 救命救急センター 2）高田浩明 1） 一二三 亨 2）小笠原智子 1） 加藤

霧生

信明 1）

長谷川栄寿 1）

宏 1）

小井土雄一 1）

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（以下 MRSA）は院内肺炎の代表的な起因菌であり，その第一選択薬はリネゾリド（Linezolid, LZD）と塩酸バンコマイシン（Vancomycin, VCM），
テイコプラニン（Teicoplanin, TEIC）の三剤で，前二者が最もエビデンスレベルの高い推奨薬である．両者の有効性を比較した研究は複数あり，LZD の非劣性が示されてきたが，高齢者での安全性を評価した研究はない．そこで高齢者 MRSA 肺炎において VCM と LZD の安全性に注
目し，後方視的に検討した．
2011 年 4 月 1 日から 2013 年 5 月 31 日の間に VCM と LZD で治療した高齢者（65 歳以上）の
MRSA 肺炎患者は 18 例であった．VCM を投与した患者（VCM 群）は 9 例で，平均 76.6 歳（±
8.8 歳），男性 9 例であった．LZD を投与した患者（LZD 群）は 9 例あり，平均 77.1 歳（± 6.1），
男性 8 例，女性 1 例であった．診療録を用いて後方視的に年齢，性別，BMI，基礎疾患（糖尿病，心不全，腎不全，肝不全，COPD），CRP 値，総ビリルビン値，アルブミン値，入院時Sequential organ failure assessment（SOFA）スコア 1）, 30 日後転帰 , VCM と LZD 投与前後の
eGFR 値，血小板数を調査した．両群間で，年齢・性別・基礎疾患・入院時 SOFA スコア・CRP 値・
アルブミン値に有意差はなかったが，eGFR 値は LZD 群（50.6 ± 43.3 ml/lg/1.73m2）が VCM
群（105.5 ± 54.7 ml/lg/1.73m2）と比べ有意に低値だった（P=0.03）．eGFR 値と血小板数の変動は両群ともに認められなかった．30 日死亡は，VCM 群 5 例（55.6％），LZD 群 1 例（11.1％）
で VCM 群に多い傾向があったが有意差はなかった（P=0.13）．
投与前に腎機能障害のある高齢者 MRSA 肺炎において，LZD は安全性が高いことが示唆された．
Key Words：院内肺炎，副作用，腎機能障害，血小板数減少

Safety of Linezolid versus Vancomycin for the treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia
Hiroaki TAKADA (Department of Critical Care Medicine and Trauma, National Hospital Organization Disaster Medical Cente）
et al.

7

日本救命医療学会雑誌＜臨床研究＞

Vol. 29 2015と判断された 64 例と TEIC による治療が行われた 4

はじめに例を除外し，主治医が臨床的に MRSA 肺炎と診断し，Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）

VCM（9 例）または LZD（9 例）で治療された 18 例をは医療関連感染症の代表的起因菌であり，疾患別割対象とした．VCM と LZD が共に使用された症例は2）合では肺炎が最多である ．また，肺炎は本邦死因なかった．なお，当科では MRSA 肺炎に対し，担当別死亡率第 3 位の疾患で，単独疾患では最多の死因

医師の判断で VCM もしくは LZD を第一選択薬としである ．肺炎の死亡者は 65 歳以上の高齢者が 90％て用いている．

3）以上を占め，高齢化の進行に伴い今後も増加し続け

診 療 録 を 用 い て 後 方 視 的 に 年 齢， 性 別，Body

ると考えられる．そして，院内肺炎の死亡率は高く，Mass Index（BMI），基礎疾患（糖尿病，心不全，腎

加齢によりさらに上昇する ．つまり，高齢者院内不全，肝不全，Chronic Obstructive Pulmonary Disease

肺炎は非常に死亡率の高い重症疾患であるといえる．

（COPD），C-reactive protein（CRP）値， 総 ビ リ ル ビ

本邦の MRSA 感染症ガイドラインにおいては，

ン値，アルブミン値，30 日後転帰，VCM と LZD 投MRSA 肺 炎 の 第 一 選 択 薬 は リ ネ ゾ リ ド（Linezolid,

与前後（投与前，投与翌日，3 日後，7 日後）の eGFR

LZD）と塩酸バンコマイシン（Vancomycin, VCM），

（estimated glomerular ﬁltration rate）値，血小板数，を

テイコプラニン（Teicoplanin, TEIC）の三剤である．

調査した．なお，基礎疾患は診療録に記載があった

なかでも前二者が最もエビデンスレベルの高い推奨ものとした．

4）薬である ．MRSA 肺炎に対する代表的抗 MRSA 薬1）は VCM であるが，VCM に比べて LZD の薬物動態

outcome を血小板数の変化，30 日死亡とした．

は腎機能に影響されないため腎機能障害者での容量

VCM は投与開始後に TDM を実施し，トラフ濃度

調整や Therapeutic Drug Monitoring（TDM）測定が不

15-20µg/ml を目標に用量調節した．VCM の投与量要である，経口薬が存在するなどの利点がある．こは 1 日 1-2g であり，1 例のみ初回トラフ濃度が 20µg

れまで両者の有効性を比較した研究は複数なされ，/ml を上回っていたが（40µg /ml）
，その他の症例で

LZD の非劣性が示されてきた 5）～ 7）．しかし，副作は目標濃度であった．LZD は 1 回 600㎎，12 時間お用として，VCM では腎機能障害が多いとの報告や，きに投与した．

LZD で血小板減少は 30％程度発生するとの報告が

MRSA 肺炎は肺炎と診断された症例において，喀

なされている．しかし，腎予備能や骨髄機能が低下

痰培養から MRSA が検出され担当医が起因菌と判断し副作用の発生が増加する可能性のある高齢者に対したものとした．

する安全性に関しては十分検討されるに至っていな
い．

統計学的処理は EZR（Saitama Medical Center, Jichi

5）8）9）

Medical University, Saitama, Japan）を使用した．両群

そこで本研究は，65 歳以上の高齢者に限定して，間の患者背景の検定には t 検定とχ 2 検定を使用し

MRSA 肺炎に対する VCM と LZD の安全性を後方視た．薬剤投与前後の eGFR 値，血小板数の時系列変的に検討することを目的とした．

動の検定に反復測定分散分析を行った．投与前値と対象と方法
2010 年 11 月 1 日 か ら 2013 年 3 月 30 日 ま で の 2 年
4 か月間に独立行政法人国立病院機構災害医療セン
ター救命救急科（以下当科）に入院した 65 歳以上の8

Primary Outcome を eGFR 値の変化とし，Secondary

投与翌日，投与 3 日目，投与 7 日目の比較には対応あり t 検定を使用した．予後の検定にはχ 2 検定を使用した．危険率5%未満を統計学的有意差ありとした．
結果

患者のうち，喀痰から MRSA が培養された症例は患者背景を表 1 に示す．VCM 投与患者（VCM 群）

86 例であった．雑菌の混入（コンタミネーション）と LZD 投与患者（LZD 群）において，年齢，性別，

日本救命医療学会雑誌表1Vol. 29 2015
＜臨床研究＞

患者背景*P < 0.05
VCM, Vancomycin:
LZD, Linezolid:
BMI, Body Mass index:
COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
CRP, C-reactive protein:eGFR, estimated glomerular filtration rate:
T-Bil, Total-Bilirubin;
Plt, platelet count:
Alb, Albmin:
SOFA, Sequential Organ Failure Assessment

基礎疾患や入院時検査所見のうち，eGFR 値は有意に LZD 群で低値であった

図1

eGFR 値の推移

VCM, Vancomycin: LZD, Linezolid: Cre, Creatinine
VCM = black lines, LZD = dash lines.
*p < 0.05 compared with VCM group;† , not significant compared with data before administrationin LZD group;‡ , not significant compared with data before administration
in VCM group
Values are expressed as mean ± SD

投与翌日, 3日目, 7日目のeGFR値を投与前値と比較した．両群ともに有意なeGFR値の悪化はなかった（P>0.05）．
投与前値は有意に LZD 群が低値であった (P=0.03)．

BMI，基礎疾患の有無に有意差は認めなかった．診（Minimum Inhibitory Concentration, MIC）は 全 例 で 2

断時の血液検査では，CRP 値，総ビリルビン値，血µg/ml 以下であった．

小板数，アルブミン値，SOFA スコア に有意差を① eGFR 値の変化

1）

認めなかったが，eGFR 値は LZD 群で有意に低値を示していた（P 値 =0.03）．
VCM の MRSA に対する最小発育阻止濃度

両群の eGFR 値の推移を図 1 に示す．投与前値と投与翌日，3 日目，7 日目の値を比較すると，すべての比較で両群共に有意差はなかった（P>0.05）．

9日本救命医療学会雑誌＜臨床研究＞

Vol. 29 2015

図2

Plt の推移

VCM, Vancomycin: LZD, Linezolid
VCM = black lines, LZD = dash lines.
*  not significant compared with VCM group before administration† not significant compared with data before administration in
VCM group‡ not significant compared with data before administration in LZD
group
Values are expressed as mean ± SD

投与翌日 , 3 日目 , 7 日目の血小板数を投与前値と比較した．両群で有意な血小板数の低下はなかった．投与前値に両群間に有意差はなかった．

②血小板数の変化
両群の血小板数の推移を図 2 に示す．投与翌日，その機序は VCM の蓄積による近位尿細管細胞壊死

3 日目，7 日目の値を投与前値と比較したが，両群であると指摘されている 10）．本研究では VCM 群でともに有意な変化はなかった（P>0.05）．

の eGFR 値の悪化は認められなかったが，VCM 投与③予後の比較

に起因する腎機能障害は，過去のランダム化比較試

30 日 死 亡 は，VCM 群 5 例（55.6 ％），LZD 群 1 例

験でも報告されており 5），とくに腎予備能の低い高（11.1％）で VCM 群に多い傾向があったが有意差は齢者 MRSA 肺炎においては，VCM では腎機能障害なかった（P=0.13）．

の出現に十分注意が必要であると考えられる．また，

考察
VCM と LZD の 安 全 性 に 関 し て は，Wunderink ら

10

VCM による腎毒性は広く知られるところであり，

LZD 群 で eGFR 値 が 有 意 に 低 値 で あ っ た が，GFR
低値の場合には，腎毒性の懸念のある VCM よりも
LZD を選択する医師が多いためと考えられた．

の行ったランダム化比較試験では腎機能障害が LZD

一方，LZD には主要な副作用として血小板数減少

群で 8.4％，VCM 群で 18.2％と VCM 群で約 2 倍発生がある 9）．Rubinstein らは，18 歳以上の成人肺炎をしたとされている．中でも，糸球体濾過率が 50 mL/

対象に LZD と VCM を比較した多施設ランダム化比

min より少ない患者群でその傾向が顕著だと報告さ較試験において，両者の治療効果は同等であり，血れているが 5），年齢による副作用発現頻度などの報

小板数の減少も認めなかったと報告している 6）．

告はない．その他にも高齢者に限った安全性の検討

本研究でも，LZD 群において投与 7 日目までは血は皆無である．一方，副作用発現は両者で差がない

小板数減少は観察されなかった．また，血小板数減という報告もあり，安全性に関する評価に一致した

少に関しては，とくに 14 日間以上投与する場合に見解は得られていない 6）．

減少することが多いとも指摘されており 9），本研究日本救命医療学会雑誌からは，7 日間程度の短い期間であれば臨床的に問題となる血小板数減少が生じることは少ないことが示唆された．加えて MRSA 肺炎の治療期間には明確なエビデンスはないものの，本邦ガイドラインでは「菌血症を伴う場合や空洞などの形成を伴う壊死性の肺炎の場合には 2 週間以上の投与期間が必要であるが，壊死性でなくかつ菌血症を伴わない院内肺炎

Vol. 29 2015
＜臨床研究＞

引用文献
1）Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F et al: Use of the
SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/
failure in intensive care units: results of a multicenter,
prospective study. Working group on “sepsis-related
problems” of the European Society of Intensive Care
Medicine. Crit Care Med 1998; 26: 1793-800の場合には低感受性化，耐性化の抑制のために 1 週

2）MRSA 感 染 症 の 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 作 成 委 員 会：

間程度の投与の後，継続するか否かを判断する」と

MRSA 感染症の治療ガイドライン , 第 1 版 , 公益社団

されている 4）．このため菌血症を伴わない MRSA 肺炎は通常 1 週間程度の抗生剤投与期間が想定されるため，高齢者 MRSA 肺炎では LZD の血小板数減少は臨床的に大きな問題とはならないと考えられた．
また，両群の効果は前述のとおり非劣性が示されてきた 5）～ 7）．LZD の有効性を示した研究も存在す
るが 5），本研究では両群の比較において，有意差はないものの 30 日死亡が VCM 群で多いという結果であった．高齢者 MRSA 肺炎には，LZD が優れる可能性が示唆された．
本研究の限界は，単施設の後方視的検討で症例数が少ないことや，抗菌薬の選択が担当医に任されるなど種々のバイアスを除外できていない点である．

法人 日本化学療法学会 , 一般社団法人 日本感染症学会 , 東京 , 2013, pp18-23
3）平成 23 年人口動態統計月報年計（概数）の概況 . 厚
生労働省ホームページ；
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/

jinkou/geppo/nengai11/kekka03.html#k3_2.
Accessed March 23, 2014.

4）近藤 晃 , 森永芳智 , 佐々木英祐 , 他：細菌性肺炎の入院患者における死因の検討 ―文献的考察も含めて―. 感染症誌 2011；81：268-275
5）Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, Shorr AF,
et al: Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus
aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled
study. Clin infect Dis 2012; 54: 621-9.
6）Rubinstein E, Cammarata S, Oliphant T, et al: Linezolid（PNU-100766）versus vancomycin in the treatment of

実際に LZD 群で有意に eGFR 値が低値であり，両群

hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a

間の背景に差が存在する．しかし，eGFR 値がより

randomized, double-blind, multicenter study. Clin infect

低値であった LZD 群で腎障害の出現・増悪がなかった点や，懸念される血小板の減少がなかった点，予Dis 2001; 32: 402-127）Kollef MH, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera
RV, et al: Clinical cure and survival in Gram-positive

後に優れる傾向があった点は注目すべきである．高

ventilator-associated pneumonia: retrospective analysis

齢患者における安全性・効果の点から，VCM よりof two double-blind studies comparing linezolid with

も LZD の投与の方が望ましいことが示唆された．

vancomycin. Intensive Care Med. 2004; 30: 388-94.

結語
高齢者 MRSA 肺炎 18 例を検討した．両群共には
eGFR 値の悪化を来すことはなく，LZD 群では血小板数の減少はみられなかった．しかし，LZD 群で30 日死亡が少ない傾向があった．本病態に対する抗菌薬の選択にあたっては，LZD は安全であることが示唆された．

8）Pletz MW, Burkhardt O, Welte T, et al: Nosocomial
methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）
pneumonia: linezolid or vancomycin? - Comparison ofpharmacology and clinical efﬁcacy. Eur J Med Res 2010;
15: 507-13.
9）Bishop E, Melvani S, Howden BP, et al: Good clinicaloutcomes but high rates of adverse reactions during
linezolid therapy for serious infections: a proposed
protocol for monitoring therapy in complex patients.
Antimicrob. agents chemother 2006; 50: 1599-602.
10）Gupta A, Biyani M, Khaira A: Vancomycin nephrotoxicity:

本研究にあたって利益相反はない

myths and facts. Neth J Med 2011; 69: 379-83.

11日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜調査研究＞

院外心肺停止症例に対する当院における体外循環式心肺蘇生の導入実績とその短期的予後
日本医科大学武蔵小杉病院 救命救急センター 1），同循環器内科 2）吉田文哉 1） 松田佐藤 直樹 2）

潔 1） 山村 英治 1）
菊池 有史 2） 黒川

五十嵐由美 1）
顕 1）

< はじめに > 院外心肺停止（out-of-hospital cardiopulmonary arrest: OHCPA）症例に対し当院では，最低でも 2 名の救急医と 1 名の循環器内科医が蘇生を行う体制を確保し，1. 蘇生処
置施行拒否（Do Not Attempt Resuscitation: DNAR）の意思表示がないい3. 80 歳以下

2. 活動性出血がな

4. 心静止以外の心電図波形の出現があり心肺停止が 10 分間以上続いている 以上の 4 項目を満たす全症例に対し，経皮的心肺補助装置（percutaneous cardiopulmonary
support: PCPS）および大動脈内バルーンパンピング（intra-aortic balloon pumping: IABP）を導入する体外循環式心肺蘇生（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: ECPR）を行っている．その実績と短期的な予後について中間報告する．
< 対象 > 2013 年 10 月 1 日から 2014 年 7 月 31 日に当院に来院した OHCPA 全症例．
< 方法 > 単施設後ろ向きの観察研究．OHCPA 症例に対しては専用の記録用紙を用い，初期波
形や PCPS 導入時間等の情報を収集．自己心拍再開得られ生存入院となった割合と生存退院率を調査した．
< 結果 > 283 例の OHCPA 症例に対し，ECPR を導入したのは 14 例（ECPR 群），そのうち 8
例に低体温療法を導入した．ECPR 群全体で生存入院となった症例は 13 例（93%）であり，生存退院は2例（14%）であった．生存退院の内1例は高カリウム血症による心室細動（ventricularfibrillation: VF）症例であり社会復帰したが , もう 1 例は心筋炎による VF 症例で , 四肢麻痺が残り開閉眼でかろうじてコミュニケーションが取れる程度の状態で転院となった．ECPR を導入しなかった 269 例（非 ECPR 群）において，生存入院となった症例は 108 例（40.1%），生存退院は 22 例（8.2%）であり，神経学的予後が良好であったのは 9 例（3.3%）であった．非 ECPR
群と比較すると ECPR 群では有意に年齢が低く，心停止の目撃のある例が多く，生存入院の割合が高かった．初期波形の分布も両群で異なっていた（p 値は順に 0.009, 0.024, <0.001,<0.001）．生存退院率や神経学的予後が良好な割合については両群に有意差はなかった．
< おわりに > OHCPA 症例に対する ECPR は蘇生し入院可能となる割合を増加させ得るが，生The pragmatic administration of extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation to out-of-hospital cardiopulmonary arrest patientsand its short-term outcome.
Fumiya YOSHIDA (Nippon Medical School Musashikosugi Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine) et al.

13

日本救命医療学会雑誌＜調査研究＞

Vol. 29 2015

存退院率や神経学的予後の向上については定かではない．ECPR は特殊な症例においては有効である可能性があるものの，ルーチンでの ECPR 導入は有効でない可能性がある．現段階では症例数も十分でなく，今後更なる検討が必要と考えられる．
Key Words：心肺停止，院外心肺停止，体外循環式心肺蘇生，経皮的心肺補助装置，
大動脈内バルーンパンピング【はじめに】

疾 患 を 記 録， 自 己 心 拍 再 開（return of simultaneous

院 外 心 肺 停 止（out-of-hospital cardiopulmonary

contraction: ROSC）が得られ，救命救急センターへ

arrest: OHCPA）症例に対する体外循環式心肺蘇生

入院となった割合と生存退院率を調査した．不足す（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: ECPR）

る情報は適宜カルテを照会し記載した．原因疾患にには，「心肺停止患者に対する心肺蘇生補助装置な

ついては，データ処理に関わらない医師が入院後経どを用いた高度救命処置の効果と費用に関するエ過も含めて最終的に診断したものとした．参考まで

ビデンスを構築するための多施設共同研究（ Studyに，ECPR の対象になった症例群（ECPR 群）と対象

of Advanced life support for Ventricular ﬁbrillation withにならなかった症例群（非 ECPR 群）に分け，各々のextracorporeal circulation in Japan: SAVE-J）1）に代表さ背景因子や結果に対し，有意水準を 5% として統計れる研究があり，一定の効果が指摘されている．

解析を行った．すなわち，連続変数（本研究では年当院においては，最低でも 2 名の救急医師と 1

齢のみ）については F 検定にて分散に有意差がない

名 の 循 環 器 内 科 医 を 夜 間・ 休 日 問 わ ず 常 時 確 保

ことを確認の上で t 検定を行い，その他の値についし， 以 下 の 4 つ の 条 件 : 1. 蘇 生 処 置 施 行 拒 否（Doてはχ 2 検定を行った．χ 2 検定においてはイエー

Not Attempt Resuscitation: DNAR）の意思表示がない ,ツの補正も行い，有意水準 5% または 1% の範囲内

2. 活動性出血がない，3. 80 歳以下である，4. 心静で結果が変わらないことを確認した．統計処理には止以外の波形の出現があり心肺停止が来院後 10 分

Microsoft Excel 2013 を使用した．

以上継続している を満たす全症例に対し，経皮的心肺補助装置（percutaneous cardiopulmonary support:【結果】PCPS）および大動脈内バルーンパンピング（intra-

対 象 期 間 に OHCPA は 283 例 あ り，ECPR の 対 象

aortic balloon pumping: IABP）を導入するECPRを行っとなった症例（ECPR 群）は 14 例であった．その 14ている．その導入実績と短期的予後について中間報例のうち 13 例が生存入院し，そのうち 8 例に低体告する．

温療法を導入した（図 1）．患者背景としては，非

【方法】

14

導入時間，IABP 導入時間，低体温導入時間，原因

ECPR 群と比較し ECPR 群ではより若く，男性の割合が高く，初期波形としては心室細動（ventricular

単施設後ろ向きの観察研究である．2013 年 10 月 1

ﬁbrillation: VF）ま た は 無 脈 性 心 室 頻 拍（pulseless

日から 2014 年 7 月 31 日の 9 ヶ月間に当院搬送となっventricular tachycardia: pVT）が多く，心停止の目撃た OHCPA 全症例を対象とした．OHCPA 症例に対しも多かったものの Bystander CPR は少ない傾向があては専用の用紙を準備し，年齢・性別，初期波形，

るように見受けられ，年齢・波形・目撃の有無につ心停止の目撃の有無，Bystander CPR の有無，PCPS

いては有意差が認められた（それぞれ順に p 値 0.009,

日本救命医療学会雑誌

図1

Vol. 29 2015
＜調査研究＞

研究対象症例の概要

表1

患者背景

* ECPR 群と非 ECPR 群の比較において p<0.05, ** p<0.01,¶ SD: standard deviation, † PEA: Pulseless Electrical Activity< 0.001, 0.024）．性別については p 値 0.052 であった．

深部体温が 34.0 度に到達した．IABP を導入せずに

全 生 存 退 院 例の集 計で は病 院到 着後 10 分以 内 に

低体温療法を導入した症例はなかった．IABP 非実

ROSC の得られる割合が高いように思われ，ECPR

施の理由は早期死亡が 1 例であり，動脈閉塞が 1 例

群と ECPR 群以外の全生存退院例との間では有意でであった．低体温療法非実施の理由は 2 例が早期死あった（p=0.0054）（表 1）．

亡，2 例が循環動態不安定，1 例が神経学的に良好

ECPR の導入実績としては，ECPR 導入の条件をであったためである（社会復帰症例）．

満たした 14 例全例に対して PCPS を導入，救急隊

ECPR 群では，自己心拍が再開し生存入院となっの通報覚知から PCPS 導入までの時間は平均 59 分，

た症例は 14 例中 13 例（93%）であり，そのうち生存

IABP まで導入したのは 12 例で覚知より 126 分，低退院した症例は 2 例（14%），神経学的予後が良好

体温療法まで導入したのは 8 例で覚知より 221 分で（cerebral performance status: CPC が 1 または 2）であっ15

日本救命医療学会雑誌＜調査研究＞

Vol. 29 2015

表2

ECPR の導入成績* ECPR 群と非 ECPR 群の比較において p<0.05, ** p<0.01,¶ SD: standard deviation, † 覚知からの時間 , ‡ 1 例は記録不備にて時間不明 , § CPC 1 または 2 と定義

表3

院外心肺停止の原因疾患† HCM: 肥大型心筋症

た症例は 1 例（7.1%）であった．なお非 ECPR 群 269

ションが取れる程度の状態で転院となった．生存入症例において生存入院例は 108 例（40.1%），生存退院できなかった 1 例は肺塞栓症の症例であり，血管院例は 22 例（8.2%），神経学的予後が良好であった造影により診断がついたもののそのとき既に心静症例は 9 例（3.3%）であった．ECPR 群と非 ECPR 群止に陥っていた．非 ECPR 群 269 例の中で生存退院とでは生存入院率にのみ有意差がみられた（表 2）．

したのは 22 例であり，その心停止の原因疾患とし心停止の原因疾患としては，ECPR 群では急性冠ては ACS 6 例，窒息 4 例，特発性 VF 2 例，腎不全 1症候群（acute coronary syndrome: ACS）が 9 例，心筋

例，脳血管障害 2 例，心不全 1 例，肥大型心筋症 1 例，

炎が 2 例，特発性 VF が 1 例，急性腎不全・高カリ

痙攣 1 例，消化管出血 1 例，不明 3 例であった（表 3）．

ウム血症が 1 例，肺塞栓症が 1 例であった．生存退院の 1 例は高カリウム血症による VF 症例であり社

16

【考察】

会復帰したが，もう 1 例は心筋炎による VF 症例で，

ECPR について本邦では SAVE-J study が行われて四肢麻痺が残り開閉眼でかろうじてコミュニケー

おり，その参加施設から結果が報告されている 2）．

日本救命医療学会雑誌表4

表5

Vol. 29 2015
＜調査研究＞

ECPR 適応基準

当院と SAVE-J 参加施設の ECPR 施行結果

† 覚知からの時間 , § CPC 1 または 2 と定義

SAVE-J study における ECPR の適応基準と比較し，処置に反応がない」という点において，数値やデー

当院では適応をやや拡大して ECPR を導入している

タには何も表れないが蘇生には極めて不利な条件（表 4）．当院の結果を SAVE-J study 参加施設の報告であることが容易に予想できる．逆に非 ECPR 群は，と比較したところ，大きな差はないことがうかがえ

今回調査した項目の中であっても，初期波形や目撃る（表 5）．その理由としては，当院適応基準でも初の有無，年齢において ECPR 群と比較して著しく不期波形が VF/pVT である症例が 14 例中 11 例であり，利である．本研究は単施設後ろ向きの観察研究であ適応となる症例に大きな差はなかったこと，限られり，対照群の設定はない．もし対照群を設定するとた症例数の中では差異を生じ得なかったことが考えすれば他施設や ECPR 導入以前の自験例を用いるべられる．

きであり，本検討での非 ECPR 群での結果の解釈に

本研究においてECPR群と非ECPR群は全く異なった背景因子を持っている．ECPR 群は「通常の救命は注意が必要である．
ECPR を導入することで 14 例中 13 例が蘇生し生

17

日本救命医療学会雑誌＜調査研究＞

Vol. 29 2015

存入院となっており，これは ECPR の効果と考えられる．しかし生存退院は 2 例，神経学的予後良好であったのは 1 例と限られており，本研究においては

OHCPA 症例に対する ECPR は蘇生し入院可能と生存退院率や神経学的予後の向上について ECPR がなる割合を増加させ得るが，生存退院率や神経学的有効とは言えない．

予後の向上については定かではない．ECPR は特殊

今回 ECPR により良好な神経学的予後が得られたな症例においては有効である可能性があるものの，１例は，病院到着直前に VF に陥った例で，高カリルーチンでの ECPR 導入は有効でない可能性がある．

ウム血症に伴う VF を繰り返し，通常の CPR では循

現段階では症例数も十分でなく，今後更なる検討が環安定が得られなかった例である．このような例で必要と考えられる．

は ECPR が有効である可能性があるが，ルーチンでの ECPR 導入は有効でない可能性がある．なお覚知【参考文献】から ECPR 導入までに平均 59 分経過しており，この

1）坂本哲也（研究代表者）: 厚生労働科学研究費補助 4

時間を劇的に短縮することができればより良好な結総括研究報告書 . 心肺停止患者に対する心肺補助装果を得られるかもしれない．
本研究における症例数は現段階では未だ十分で18【おわりに】

置等を用いた高度救命処置の効果と費用に関するエビデンスを構築するための多施設共同研究 . 平成 22～ 23 年度総合研究報告書 . 2012; 1-10なく，観察研究であり，仮説検定も行えていない．

2）玉城 聡 , 大嶽 浩司 , 坂本 哲也 : 心肺蘇生を目的とし

ECPR の有効性や適応基準については，今後の更なた ECPR の現状について SAVE-J 報告における検証 .

る検討が必要と考えられる．

体外循環技術 2011;38（3）:345

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜調査研究＞

超高齢者に対する救命救急医療・集中治療の現状
藤田保健衛生大学医学部 救命救急医学講座 1） 災害・外傷外科 2）服部友紀 1） 宮部 浩道 1） 富野 敦稔 2） 波柴 尉充 1）
加納 秀紀 1） 平川 昭彦 2） 武山 直志 1）【背景・目的】本邦において 85 歳以上の超高齢者の全人口に占める割合は 3.6% となっており，
年々増加している．超高齢者は容易に重症化し，治療に難渋するうえに長期化することが多く，救急医療を逼迫する一つの要因となっている．救急の現場において超高齢重症救急患者に対してどのような症例に救命救急医療・集中治療（以下集中治療と略す）を施すのか一定の基準はなく，個々の症例毎に，入院前の ADL（Activities of daily living，以下 ADL と略す），疾患の回復の見込み等を総合的に判断しているのが現状である．現段階での超高齢者に対する集中治療の現状を把握することは，今後の治療指標の一助となると考えられ，自施設での現状を検討する．
【方法】平成 24 年 5 月から平成 25 年 4 月までの 1 年間で，藤田保健衛生大学病院総合救命救急センターへ搬送された超高齢救急患者のうち，救命救急センター重症管理病床にて治療した症例（以下重症例と略す）について，疾患名，入院前の ADL，治療方針，予後について検討した．
【結果】当院へ搬送された救急車 7685 台 / 年のうち，超高齢者は 9.8%（760 台）であった．重症例は 20.2%（152 例）で，このうち入院前に自立した生活をおくっていたのは 76%（116 例）であった．重症例の内訳は，心血管系疾患と脳卒中で 80% を占め，次いで外傷であった．敗血症，
蘇生後，呼吸不全は少なかった．全体の救命率は 77%，入院前の ADL と同程度まで回復した
例は 33% であった．治療方針，救命例，ADL 回復例について疾患別に検討すると，心血管系疾患，外傷症例では積極的治療を行うことが多く救命率および ADL 回復率も高かった．特に心血管系疾患においては，DNAR となった場合でも非侵襲的治療のみで回復する例を 60% 認
めた．脳卒中患者は，救命率は高い（77%）が，ADL 回復率は非常に低かった（9%）．
【結語】今回の検討より，超高齢重症救急患者では，心血管系疾患と外傷例において ADL の回復が期待できることがわかった．脳卒中では ADL 回復は厳しい現状であった．
Key Words：超高齢者，救命救急センター，集中治療，ADL 回復

The present situation in critical and intensive care of emergency very elderly patientsTomonori HATTORI (Department of Emergency and Acute Intensive Care Medicine) et al.

19

日本救命医療学会雑誌＜調査研究＞

Vol. 29 2015

図1

藤田保健衛生大学病院救命救急センターの診療体制

ER にて初期診療（救命救急科）後，重症患者のうち心血管系疾患は CCU（循環器内科），脳卒中・頭部外傷は NCU（脳外科），その他の疾患は ICU（救命救急科）にて治療する．GICU（General
ICU）は，HCU（High Care Unit）に該当する齢者ではその傾向が顕著であり，例え病態が改善しはじめにたとしても「生活の質」が元のレベルまで回復する

本 邦 は 世 界 一 の 長 寿 国 家 で あ り， 平 成 25 年 10

ことは非常に稀である 4）．病態だけをみれば超高齢月の時点で，65 歳以上の高齢者の割合は全人口の者への医療需要は今後も増えると予想されるが，疾25.1%，85 歳以上の超高齢者は 3.6% を占めるまでに患回復の見込みや ADL（Activities of daily living，以至っている ．超高齢者の医療費は，平成 24 年度国下 ADL と略す）回復などの側面にも配慮すると超高民医療費の統計によると全体の 11.4% を占め，一人

齢救急重症患者に対して，集中治療をどこまで踏み当たりの医療費として比較すると全年代を通じて最込んで施すべきなのか現場で困惑することがある．

も高くなっている 2）．そしてこの傾向は年々増加傾

現状では個々の症例ごとに入院前の ADL，基礎疾患，

向にある回復の見込みなどを総合的に判断して治療方針を決

1）

．

1）2）

高齢者は加齢により体力・免疫力が低下しており，

20定しているが，回復不能な病状に不適切に医療資源

複数の基礎疾患を有していることが多いため容易にが投入されている例もある 5）．このことは人員的に重症化する．救急医療においてはその傾向が顕著で，も経済的にもすでに逼迫している救急医療の現状を

全国の総救急搬送患者数のうち 65 歳以上の高齢救

さらに悪化させることにもつながる 6）．

急患者は 54.3% を占めており，非高齢患者と比較す

超高齢救急患者において，現状ではどのような症

ると軽症の割合は約 1/2 倍（高齢者 38.4% vs 非高齢例に対して集中治療が行われ，救命率や ADL の回者 63.7%）となっているのに対して重症の割合は約 2

復がどの程度かを把握することは非常に重要であり，3）倍である（11.9% vs 5.4%） ．また高齢者は回復力も今後の治療適応を判断する上での一助になると考え低下しているために重症化した高齢患者に対して救られる．本研究では，当院での超高齢者に対する集命救急医療・集中治療（以下集中治療と略す）を施

中治療の現状を把握するために，救命救急センター

しても治療に難渋することが少なくない．特に超高の重症管理病床にて治療した超高齢救急患者につい日本救命医療学会雑誌

図2

Vol. 29 2015
＜調査研究＞

救急搬送患者の年代別割合と重症率（A）全救急搬送患者（7685 例）のうち高齢者は 50% を占めた．超高齢患者は全体の 9.8% であった
（B）高齢患者の 21.9%（834/3809）が重症例であり，超高齢者でも同等の 20.0%（152/760）であった＊重症例とは CCU/NCU/ICU のいずれかで治療した症例と定義したて，原因疾患，救命率，治療方針，入院前の ADL

療方針については，①積極的治療群（蘇生・手術・と回復率について検討した．

挿管・人工呼吸管理・血液浄化などあらゆる治療を方法
平成 24 年 5 月から平成 25 年 4 月までの 1 年間に藤行う），② DNAR（Do not attempt resuscitation，以下DNAR と略す）/ 非侵襲的治療群：非侵襲的陽圧換気（NPPV; non invasive positive pressure ventilation，以下

田保健衛生大学病院総合救命救急センターへ救急搬

NPPV と略す）
・輸液・抗生剤投与・酸素投与は行うが，送された超高齢救急患者のうち，重症例について，

蘇生・手術・血液浄化・気管挿管などの侵襲的治療

入院前の ADL，原因疾患，入院後の治療方針，救命率，は行わない（すでに気管挿管などが行われている場

ADL 回復率 , について後ろ向きに検討した．

合はそれ以上の侵襲的治療は行わない）に分類した．

当院の救命救急センターの診療体制を図 1 に示

なお治療方針は ER での初期診療後に家族と入院診す．当院では，3 次救急患者に対して ER において療担当医との協議によって決定し，協議の場には担（筆者らの所属する）救命救急科が初期診療を行い，当看護師が同席している．

心血管系疾患であれば循環器内科が管理する CCU（Coronary Care Unit， 以 下 CCU と 略 す）
， 脳 卒 中・結果

頭部外傷であれば脳外科管理の NCU（Neurosurgical

本検討期間中（1 年間）の当院への救急搬送 7685

Care Unit，以下 NCU と略す）
，心血管・脳卒中以外

例のうち，高齢者は 3809 例（50%）で，さらに 85 歳の重症疾患は救命救急科管理の ICU にて治療する，以上の超高齢者は 760 例で全体の 9.8% を占めていたという体制が整っている．重症例とは，救命救急セ（図 2A）．重症例の割合は，非高齢者・高齢者ではンター重症管理病床である CCU，NCU，ICU のいそれぞれ 12.7%，21.9% であった．また超高齢者でずれかにて治療された症例と定義した．入院後の治は 20.0% であった（図 2B）．

21

日本救命医療学会雑誌＜調査研究＞

Vol. 29 2015

図3

超高齢重症患者の疾患内訳と入院前 ADL（A）心血管系疾患・脳卒中・外傷で 90% を占めていた．脳卒中 53 例の内訳は，虚血性脳卒中 33 例，出血性脳卒
中 20 例であった（B）重症患者の 76%（116/152）は，入院前は自立した生活を送っていた

図4

疾患別救命率と ADL 回復率

（

）内は例数

ADL が入院前のレベルまで回復したのは 33%（50/152）であった
心血管系疾患・外傷症例では ADL 回復率が高く，脳卒中は救命率は高いが ADL 回復率は低かった．「その他」の疾患での ADL 回復例は「偶発性低体温症」の 1 例であった

22

超高齢重症患者 152 例の疾患別内訳は，心血管系

ク，蘇生後脳症の順となっており，その他重症肺炎・疾患（心不全，虚血性心疾患など），脳卒中，慢性硬呼吸不全・低体温症などであった（図 3A）．入院

膜下血腫を含む頭部外傷，多発外傷，敗血症性ショッ

病床別（CCU/NCU/ICU）では，超高齢者では CCU/

日本救命医療学会雑誌

図5

Vol. 29 2015
＜調査研究＞

疾患別治療方針と ADL 回復

（

）内は例数

（A）全 152 例のうち DNAR/ 非侵襲的治療となっていたのは 96 例（63.2%）であった．心血管系疾患・外傷例では積極的治療方針となっている割合が高かった（B）心血管系疾患は DNR/ 非侵襲的治療群でも ADL 回復例を 61.8%（21/34）に認めた．多発外傷例では積極的治療群で ADL 回復例を認めた．

NCU の割合が高く，ICU 治療例は 9.4% にとどまっに脳卒中では ADL 回復が厳しい現状であった．敗ており，非高齢者 16.6%，全高齢者 24.0% と比較し血症性ショック・蘇生後症例は救命率；0% であった．

て低い傾向にあった（非表示）．入院前 ADL につい

その他の症例については 9 例中 8 例を救命できていては 76.3% が自立した生活を送っていた（図 3B）．

たが，ADL回復例は偶発性低体温症1例のみであった．

超高齢重症患者の救命率・ADL 回復率についてさ ら に 入 院 後 の 治 療 方 針 と ADL 回 復 率 に つ い

図 4 に示す．152 例のうち 117 例（77%）を救命できて 図 5 に 示 す．152 例 の う ち，60% 以 上 の 症 例 でていたが，入院前のADLと同程度まで回復した例（以DNAR/ 非侵襲的治療の方針となっていた．疾患別下 ADL 回復例と略す）は 50 例（32.9%）であった．疾では，心血管系疾患及び外傷症例で積極的治療を

患別の救命率は，心血管系疾患；84.4%，脳卒中；行っている割合が高い傾向にあった．心血管系疾患

77.4%，頭部外傷；64.7%，多発外傷；75% といずの 53.1% は DNAR/ 非侵襲的治療群であったが，それも高い水準を維持できていた．一方 ADL 回復率のうち 61.8% に ADL の回復を認め，積極的治療群

は，心血管系疾患；54.7%，脳卒中；9.4%，頭部外と同等以上の ADL 回復率であった（図 5B）．脳卒中傷；41.2%，多発外傷；50% という結果であり，特では 79% が DNAR/ 非侵襲的治療群であった．頭部

23

日本救命医療学会雑誌＜調査研究＞

Vol. 29 2015

外傷では DNAR/ 非侵襲的治療群 7 例（41.2%）のうを超えていた．これら心疾患は，鎮静，利尿剤，血ち ADL 回復例は 3 例（42.9%）であった．多発外傷 4管拡張剤，NPPV による治療により短期間で症状寛例のうち，ADL が回復した 3 例はすべて積極的治療解が可能であるため 7），ADL 回復例が多いと思わ群であり，DNAR/ 非侵襲的治療群では ADL 回復例

れた．脳卒中症例については，救命率は 8 割近いがを認めなかった（図 5B）．敗血症性ショック・蘇生

ADL 回復例は 1 割に満たない状況であった．治療後後症例ではすべて DNAR/ 非侵襲的治療群であった．

も後遺症により ADL が著しく障害されることが多その他の症例では積極的治療群となっていた症例

くなると予想されるため 8），積極的治療を望まない

は重症肺炎と偶発性低体温症の 2 例（18.2%）であり，例が 8 割と他疾患と比較しても高くなっていた．積前述したようにそのうち低体温症の 1 例のみ ADL が極的治療を施した 11 例でも ADL 回復例は 2 例（18%）

回復しており，DNAR/ 非侵襲的治療群では ADL 回のみであった．一方で頭部外傷症例については，積復例を認めなかった（図 5B）．

極的治療を選択した例が 5 割ほどあり，ADL 回復率

考察

24

も 4 割程度と脳卒中より高い傾向にあった．多発外傷の 4 症例については 3 例で積極的治療が行われ 2

当院では全救急車搬送の 50% が高齢者であり，非例は寛解し ADL も回復していた．積極的治療が施高齢者と比較すると重症者の割合が高かった．超高された 3 例は⑴骨盤骨折・大腿骨骨折（AIS;3）＋胸齢者ではさらに重症者の割合は高くなると予測し部外傷（肋骨骨折・肺挫傷）（AIS;2），ISS; 13，⑵胸たが，全高齢者における重症者の割合が 21.9% に対部外傷（多発肋骨骨折・肺挫傷）（AIS;3）+ 軽度脳挫して超高齢者でも 20.0% と同程度であった（図 2B）．

傷（AIS;2），ISS; 13，⑶胸部外傷（多発肋骨骨折・肺

この理由として，超高齢救急患者の ICU 治療例が挫傷）
（AIS;3）+ 腹部外傷（肝損傷・脾損傷）（AIS;3），少なかった事が挙げられる．ICU 治療の適応疾患は，

ISS;18，であり，そのうち⑵・⑶症例は ADL 回復し多発外傷，敗血症，蘇生後脳症，肺炎，呼吸不全なていた．外傷症例は，（外傷部位に依存するとも思どであり，これらの疾患は重症化すると寛解が困難

われるが）超高齢者であっても ADL の回復まで期待で長期化する事が予測されるため，ER での初期診できる 4），とも言えるかもしれない．

療の段階で年齢や重症度など総合的判断からすでに敗血症性ショック・蘇生後脳症に対しては積極的

ICU 入室の適応外とされ，緩和・看取り目的で一般治療方針となった例はなく，救命例もなかった．重病棟や HCU に入院している例が多く存在している症肺炎，呼吸不全などの他症例においても積極的治と考えられる．

療方針となった例は少なく（2/9），救命率は 7 割を

本研究の対象である超高齢重症患者の 8 割近くの超えていたが ADL 回復には至らなかった．ADL 回

患者が自立した生活を送っていたが，それでも入院復例は偶発性低体温症の 1 例のみであった．低体温後の治療方針をみると積極的治療を望まれた例は 4症は循環が破綻している例でなければ非侵襲的治療

割に満たなかった．実際に超高齢救急重症患者の 8（復温）により速やかに病態が改善する 9）ため ADL

割近くの患者を救命することはできていたが，ADLが損なわれることなく回復が期待できる．

回復例は 3 割に過ぎず，「重症化した超高齢患者の超高齢救急重症患者でも適切な治療により数日でADL を回復させることは難しい」という我々救急医

病態改善が可能な心血管系疾患（及び低体温症）はが潜在的に意識している状況が裏付けられた結果と非侵襲的治療のみで ADL を損なうことなく回復すなっていた．

ることが見込まれるが，脳卒中や肺炎・呼吸不全・疾患別の検討では，心血管系疾患は救命率 8 割，

敗血症症例など改善までに長期化する疾患について

ADL 回復率は 6 割に及んでいた．さらに DNAR の方は ADL の回復は非常に厳しくなる．外傷例につい針であっても非侵襲的治療のみで ADL 回復例が 6 割ては寛解までには長期化するが侵襲的治療を含めた

日本救命医療学会雑誌

集学的治療により ADL 回復が期待できる．本研究
結果は，（今後も検討を重ねることが必要ではある
ものの）超高齢重症救急患者に対して適切な治療を施すうえで一つの指針として有用となる．

ホームページ

統計表 . 厚生労働省

統計情報・白書；

http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/

k-iryohi/12/dl/toukei.pdf

3）平成 26 年版

救急救助の現況 . 救急編 . 総務省消防

庁ホームページ

結語

救急救助；

http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/

当院救命救急センターにおける超高齢患者に対する救命救急医療・集中治療の現状は，疾患別では心血管系疾患，脳卒中で約 8 割を占め，次いで外傷が多かった．心血管系疾患と外傷例については救命のみならず ADL の回復率も高く，特に心疾患については非侵襲的治療のみで救命のみならず ADL 回復も期待できることがわかった．脳卒中については，
救命率は高いが ADL 回復例は稀であり厳しい転帰となっていた．

kyukyukyujo_genkyo/h26/01_kyukyu.pdf

4）恩田 秀賢 , 鈴木 剛 , 松本 学 , 他：当院高度救命救急センターにおける高齢者医療の現状 . 日医大誌
2013; 9（2）: 129-134.
5）依光 たみ枝 , 小野 雄一郎 , 天願 俊穂：90 歳以上超高 齢 者 の ICU 入 室 適 応 は ど う 決 定 す る ?

ICU とCCU 2007; 31（10）: 721-729.
6）八幡 真由子 , 平原 健司 , 阪本 雄一郎：地方の高齢者
救急医療の抱える課題

地域に根ざした体制作りをめざして . 日救命医療会誌 2014; 28: 29-35.
7）JCS Joint Working Group: Guidelines for treatment of:
acute heart failure（JCS 2011）. Circ J 2013; 77（ 8）

引用文献

2157-201.

1）年齢（各歳）, 男女別人口及び人口性比－総人口 , 日
本人人口（平成25年10月1日現在）. 総務省統計局ホームページ

2）平成 24 年度国民医療費の概況

Vol. 29 2015
＜調査研究＞

統計データ 人口推計；

http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.

do?lid=000001118081

8）穂坂雅之, 神宮俊哉, 川上千之, 他：超高齢（85歳以上）発症脳梗塞患者の回帰と転帰 . リハ医 2001; 38（5）:361-365.
9）Brown DJ, Brugger H, Boyd J, et al: Accidental
hypothermia. N Engl J Med 2012; 367（20）: 1930-8.

25

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜調査報告＞

行政と行った荒川区医療救護連携訓練により明らかになった
大規模震災時の当院の課題
東京女子医科大学東医療センター小林孝子 1） 斉藤 静香 1）
安藤 大吾 2） 加藤

看護部 1） 救急医療科 2）

松岡 香里 1） 植木
渚 2） 磯谷 栄二 2）

穣 2）【はじめに】当院は東京都荒川区の下町にある．荒川区は木造家屋が多く火災発生は必至，荒川や隅田川隣接地による地盤沈下，ライフラインや通信の断絶など被災予想の高い危険地域である．当院はこの地域で区東北部2次医療圏における災害拠点中核病院の役割を担っている．昨年，東京都および荒川区と合同で大規模震災時の医療救護連携訓練を実施した．その結果から今後の当院における災害対策の課題を検討したので報告する．
【目的】平成25年11月３日（祝）に行われた荒川区医療救護連携訓練から当院の課題を検討する．
【結果】訓練は，東京都，荒川区，荒川区医師会・歯科医師会・薬剤師会，消防，警察，首都大学東京，個人タクシー協会等で行った．当院は首都大学東京で行われた１次トリアージ後の重症患者（赤タッグ）患者の受け入れと，病院トリアージ患者の医療救護所への搬送判断および搬送訓練を実施した．また併行して災害医療連携の要である通信訓練を行った．訓練後のデブ
リーフィングでは，「院内被災患者の対応と併行して多数集まる院外情報の集約・整理・判断する事が難しい」「判断結果や周辺情報，病院の被災情報などを院内に発信する事が難しい」な
どの意見が多くあった．災害対策の要である本部機能の強化が当院の課題と挙げられた．
【結論】災害発生時はその時いる病院スタッフで災害対策本部立ち上げる事になる．限られた人
員・職種であっても，院内外の多種多様な情報を整理し，判断・指示できるよう多職種を含めた本部訓練を繰り返し行い，災害対応の中核である本部機能を強化することが重要課題である．
Key Words：合同訓練，東京湾北部地震，災害拠点中核病院，災害対策本部機能

１．はじめに造家屋の多い地域である事が挙げられる．東京都ハザードマップ 1）によると，東京湾北部地震発生にお当院は東京都区東北部の荒川区にある．荒川区のける木造全壊建物棟数と焼失棟数の被災想定の高い

特徴は，隅田川，荒川に隣接した地域である事，木危険地域とされている（図 1, 2）．その危険地域の中27

日本救命医療学会雑誌＜調査報告＞

Vol. 29 2015

図1

図2

東京湾北部地震における木造全壊建物棟数の分布（想定）

東京湾北部地震における焼失棟数の分布（冬 18 時

風速 8m ／ｓ）
（想定）

図1, 2 ）首都直下型地震等による東京都の被害想定より抜粋．荒川区を含む区東北部は，木造家屋の倒壊や家屋の焼失の多い危険地域である事を示している．

で，当院は区東北部 2 次保健医療圏における災害拠点中核病院の役割を担っている．
昨年度当院は，東京都および荒川区と合同で「大3．訓練の実際

規模震災時の医療救護連携訓練」を実施した．訓練

今回の医療救護連携訓練では荒川区全域を使用し実施後に得たデブリーフィング及びアンケート結果“ 区内医療救護連携訓練 ” と “ 河川を利用した広域搬から，当院の災害対策に関する課題を検討したので送訓練 ” の 2 系統で実施した（図 3）．また，同時に報告する．

当院での院内防災訓練を実施した．

2．目的

28

討する．

１）参加機関平成 25 年 11 月 3 日（祝日）に行われた荒川区医療

東京都，荒川区，荒川区医師会・歯科医師会・薬救護連携訓練から当院の災害対策に関する課題を検剤師会，消防，警察，首都大学東京，個人タクシー

日本救命医療学会雑誌

図3

Vol. 29 2015
＜調査報告＞

荒川区医療救護連携訓練（区内全体図）

今回実施した荒川区医療救護連携訓練は “ 区内の医療救護連携訓練 ” と “ 河川を利用した広域搬送訓練 ” の 2 系統であり，図式化して示している．

図4

荒川区医療救護連携訓練

傷病者搬送経路置

より実践に近い形での訓練を目的に実際の現場を想定して実施した．トリアージ後の傷病者をどの経路で搬送するかを示している．

協会，東京女子医科大学東医療センター

被災者は緊急医療救護所（首都大学東京）に搬送後

２）区内医療・救護連携訓練（図 4）1 次 2 次トリアージを経て，中傷者は災害拠点連携

図 4 に実施した荒川区医療・救護連携訓練を示す．

病院へ，重傷者は災害拠点中核病院である当院に29

日本救命医療学会雑誌＜調査報告＞

Vol. 29 2015

搬送される．当院での 2 次トリアージ後，中傷者は災害拠点連携病院へ，院内収容困難な重症者は，域《Communication：情報伝達》
・被災状況，受け入れ体制などの情報が少なく行

外及び広域搬送を実施した．また，併行して当院動できない．

に直接来院した傷病者も，トリアージ後重症度に順《Assessment：評価》

じて搬送するという一連の医療・救護連携訓練を行った．
３）河川を利用した広域搬送訓練（図 4）

・状況判断，評価に慣れてない．
《その他の意見》
院内被災者の対応と併行し，多数集まる院外情域外及び広域搬送を対象とし，河川に設置されて報の集約・整理・判断をすること，判断結果やいる “ 防災船着場 ” から地域の広域搬送拠点臨時医周辺および院内被災状況を発信する事が困難で療施設（Staging Care Unit：以後 SCU）の設置場所であった．

ある汐入公園までの搬送訓練を実施した．
４）院内防災訓練

5．考察

区全体を対象とした医療救護連携訓練と河川を利

荒川区医療救護連携訓練と併行して行った当院の用した広域搬送訓練と併行して，当院では院内防災

防災訓練において，当院に設置された災害対策本部

訓練を実施した．内容は以下のごとくである．

は，「役割分担」「情報の集約」「評価」「情報の発信」（1）防災訓練目的で混乱し，迅速な判断・対応ができていなかった．

①震災発生時の対応訓練

その原因として，当院の大規模震災時対応マニュア②震災発生時の初動対応および情報管理

ルには，組織化された役割分担が掲載されているが，③多数傷病者の受入対応訓練

各々何を担うのかという役割内容が不明確であった．

（2）訓練内容

その結果，多種多様な情報の整理ができず混乱を生①アクションカードの作成・実践

じたと考える．その時点での有効な情報や状況の認②情報伝達訓練

識に基づいて決定を下さざる負えない指揮者にとっ③災害対策本部訓練て，現在の当院災害対策本部機能では，現状把握が④ 2 次トリアージ訓練

難しく，迅速な判断，指揮統制は困難と考える．
また今回の訓練では，各部署アクションカードに

訓 練 後， 指 揮 統 制（Command ＆ Control）
・安

沿って実践する事ができた．しかし，災害対策本部

全（Safety）・ 情 報 伝 達（Communication）
・ 評 価の混乱から情報発信がされず，各部署が状況把握で（Assessment）
・トリアージ（Triage）
・治療（Treatment）
・

きない事で混乱を生じる結果となった．今後は各々搬送（Transport）の CSCATTT の視点でデブリーフィの役割が遂行できるよう，当院大規模震災マニュア

ング・参加者アンケートを実施した．

ルを整備し，毎年の防災訓練で本部機能を中心とし４．結果
デブリーフィング，アンケート集計結果より，以下の意見が抽出された．
《Command&Control: 指揮統制》

と考える．
6．結論
災害拠点中核病院の役割を担うためには，院内外・情報整理，情報伝達，指揮統制不足．

から集まる多種多様な情報を整理し，方向性を決断・役割分担，役割実践機能不全．

し，迅速に指示・伝達することが重要である．しかし，《Safety：安全》
・自己，患者，家族いずれも安全確認が不十分．

30

た役割遂行状況の評価を繰り返し実施すことが重要

当院の災害対策本部機能では，迅速な対応は困難である．以上の結果から，当院の課題は「災害対策本日本救命医療学会雑誌

部機能の強化」「通信・伝達機能の強化」の 2 点である．
7．おわりに
現在「本部機能の強化」と「通信・伝達機能の強化」

Vol. 29 2015
＜調査報告＞

http://www.bousai.metoro.tokyo.jp/taisaku/
1000902/1000401.html. Accessed July 29, 2014.

2）長松伸吾 , 長坂俊成 , 臼井裕一郎 , 池田三郎：「地域防災力」をどう評価するか
防災科学研究所研究報告－研究展望と課題―№ 72, 1-11, 2009

に対し，毎月第3土曜日に“エマルゴによる机上訓練”

3）近藤民代 , 越山健治 , 紅谷昇平 , 近藤伸也 , 水中進一：を定期開催し課題達成に向け取り組みを進めている．

災害対策本部の組織横断的体制と指揮調整後に関する研究―新潟中越沖地震（2007）における新潟県を8．参考引用文献
1）首都直下地震等による東京の被害想定，東京都防災
ホームページ

事例に―：地域安全学会論文集№ 10, 2008，11，1-64）南林さえ子：防災訓練参加者調査からみた防災意識の構造

駿河台経済論集

Vol 23, № 2，2014，57-81

5）災害医療等のあり方に関する検討会

報告書 2011 年

31日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

深部静脈血栓症に左室内血栓を合併した
急性薬物中毒の一例
名古屋第二赤十字病院 麻酔・集中治療部

太田

祐介

安藤

雅樹

岩瀬

敬亮

高須

宏江

抗精神病薬は血栓塞栓症のリスク因子として認識されている．今回我々は，抗精神病薬などの大量服薬による急性薬物中毒の経過中に深部静脈血栓症のみならず左室内血栓を合併した症例を経験したため報告する．症例は 43 歳，男性．強迫性障害との診断で非定型抗精神病薬を含む内服治療を受けていた．自宅内で倒れているところを発見され救急搬送された．意識レベル
GCS E1V1M2 と意識障害を認め，自宅内に内服薬の空包装が大量に見つかったことから，大量服薬による急性薬物中毒と診断し，ICU に入室した．ICU 入室直後に突然，心電図上Ⅱ，Ⅲ，
aVF 誘導の ST 上昇を認めたため，急性心筋梗塞を疑い心エコーを行ったところ，僧帽弁と大動脈弁に血栓の付着を認めた．その後すぐに ST 上昇は消失し，10 分後の心エコーの再検では血栓は消失していた．CT で大動脈内血栓，肺塞栓，腎梗塞，脾梗塞を，頭部 MRI で散在性に脳梗塞を認めた．下肢血管エコーで両側のヒラメ静脈に低輝度血栓を認めたため，ヘパリンによる抗凝固療法を開始した．約 1 ヶ月の入院加療後，臓器障害なく退院した．抗精神病薬による静脈血栓塞栓症は本邦においても散見されるが，本症例は左心系にも血栓を認めており、長期臥床以外にも抗精神病薬による凝固異常が血栓形成を助長した可能性が示唆される．抗精神病薬による凝固異常は特に非定型抗精神病薬により生じやすいと報告されており，服薬から時間が経過した急性薬物中毒患者は服薬内容によっては入院時より抗凝固療法の適応を考慮する必要があると考えられる．
Key Words：thromboembolism，antipsychotic，drug overdose

はじめに
抗精神病薬服用は静脈血栓塞栓症のリスク因子であるが，左心系の血栓塞栓症の合併は稀である．今
回我々は，抗精神病薬などの大量服薬による急性薬物中毒の経過中に深部静脈血栓症のみならず左室内
血栓を合併した症例を経験したので報告する．
症例
患者：43 歳，男性．身長 176cm，体重 72kg．

Drug overdose complicated by deep venous and left ventricular thrombosis.
Yusuke OTA (Department of Anesthesia and Critical Care，Japanese Red Cross Nagoya Daini Hospital) et al.

33

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

図1

ICU 入室後心エコー

大動脈弁と僧帽弁に可動性血栓の付着を認める．

主訴：意識障害．

を認めた（図1）．しかし10分後にはST上昇は消失し，既往歴：強迫性障害のため 21 歳から 42 歳まで精神心エコーを再検すると血栓は消失していた．卵円孔科病院に入院歴あり．

開存などの短絡や疣贅などの血栓形成の原因となり

家族歴：特記事項なし．

うる所見はなかった．

現病歴： 2 日前から連絡が取れず，自宅内で倒れて各種画像検査では，胸腹部造影 CT で下行大動脈いるところを発見され当院へ救急搬送された．自宅

内血栓，肺動脈内血栓，脾梗塞，腎梗塞を認め（図 2），

内にリスペリドン計 58mg，ゾテピン計 1275mg，ク

頭部単純 MRI では左後頭葉および右穿通枝動脈領

ロルプロマジン計 800mg，プロメタジン計 150mg，域に小梗塞像を認めた（図 3）．また下肢血管エコー

フェノバルビタール計 360mg，カルバマゼピン計

では両側ヒラメ静脈に低輝度血栓を認めた（図 4）．

4800mg，フルニトラゼパム計 36mg，ブロマゼパム

ICU 入室時の凝固・線溶系検査では FDP 78.76µg/mL，計 63mg，クロナゼパム計 7mg，ピペリデン計 15mg

D ダイマー 37.65µg/mL と高値であった．アンチトの空包装が散乱していた．

ロンビン活性，プロテイン C 活性，プロテイン S 活

来院時現症：意識レベル GCS E1V1M2，心拍数 80

性は正常範囲内，ループスアンチコアグラント，抗回 / 分，血圧 90/60mmHg，呼吸数 10 回 / 分，酸素 6L/

カルジオリピン抗体は陰性であった．全身血栓塞栓分投与下に SpO2 99% であった．右頬部，右肩，右症と診断し，未分画ヘパリン 15000 単位 / 日による

臀部に発赤とびらんを認め，両下腿に浮腫を認めた．

抗凝固療法を開始し，第 2 病日に APTT 47.3 秒に延来院時検査所見：血液生化学検査では CK 3254 IU/L

長した．意識障害は第 4 病日には改善し，ワーファと高値であった．心電図検査，頭部単純 CT では異リンの内服に変更した．塞栓症に伴う各臓器障害を常所見はなかった．

合併せず，第 26 病日に ICU を退室した．

入院後経過：抗精神病薬の大量服薬による急性薬物中毒と診断し，ICU に入院した．ICU 入室直後に突然，

34

考察

酸素 6L 投与下で SpO2 92% と低下し，心電図上Ⅱ，Ⅲ，

抗精神病薬は静脈血栓塞栓症発症のリスク因子でaVF 誘導に ST 上昇が出現した．直後の心エコーである 1）が，動脈血栓塞栓症を合併した報告例はこれは僧帽弁と大動脈弁に可動性血栓の付着と右室拡大

までに 1 例のみである 2）．

日本救命医療学会雑誌

図2

Vol. 29 2015
＜症例報告＞ICU 入室後胸腹部造影 CT

a

b

c

d

（a）
（b）下行大動脈と肺動脈に血栓を認める．
（c）（d）脾梗塞と腎梗塞を認める．

図3

ICU 入室後頭部 MRI（拡散強調画像）

左後頭葉および右穿通枝動脈領域に小梗塞像を認める．

抗精神病薬による血栓形成の機序としては，鎮静ガーとなった可能性は否定できないが，ICU 管理中

効果による脱水や血流のうっ滞 3）以外に，血小板のには発作性心房細動の出現はなかった．以上より抗セロトニン 5-HT2A 受容体に作用することで血小板精神病薬が血栓形成のリスクを上昇させた可能性が凝集を惹起し，血栓形成を促進することが示唆され考えられる．

ている ．本症例は左心内血栓の原因となるような抗精神病薬は多剤併用や服薬量の増量により血栓基礎疾患は存在しなかった．発作性心房細動がトリ

塞栓症のリスクが高くなるといわれており 1），オラ

4）

35

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

図4

ICU 入室後下肢血管エコー

両側ヒラメ静脈に低輝度血栓を認める．

ンザピンの大量服薬後に静脈血栓塞栓症を発症した

drugs and risk of venous thromboembolism: nested case-報告もあることから

control study. BMJ 2010; 341: c4245.

，大量服薬による急性薬物

5）6）

中毒の患者ではさらにリスクが高くなると考えられる．当施設ではこれまで急性薬物中毒患者に対して

sis associated with antipsychotic drugs. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29: 153-5.

人工呼吸管理を要する患者以外に抗凝固療法を行っ

3）Zornberg GL，Jick H. Antipsychotic drug use and risk ofてはいなかった．集中治療管理を要する重篤な患者

first-time idiopathic venous thromboembolism: a case-に対して，本邦でも深部静脈血栓症予防に抗凝固療法を行うようになって久しいが，抗精神病薬を服用した急性薬物中毒患者に対しても凝固・線溶系検査や下肢静脈エコーによる血栓症スクリーニングを行

control study. Lancet.2000; 356:1219-23.
4）Orr MW，Boullin DJ. The relationship between changes
in 5-HT induced platelet aggregation and clinical state inpatients treated with ﬂuphenazine. Br J Clin Pharmacol
1976; 3: 925-28.

い，弾性ストッキングや間欠的空気圧迫法などの理

5）Bhanji NH，Chouinard G，Hoffman L. Seizures，coma，

学的予防法だけでなく，場合によってはヘパリンなand coagulopathy following olanzapine overdose. Can J

どを使用した抗凝固療法を行う必要があると考えられる 7）8）．
結語
全身血栓塞栓症を発症した急性薬物中毒の一例を経験した．抗精神病薬は静脈血栓塞栓症だけでなく左心系の血栓塞栓症のリスク因子になりうることを示唆した症例であった．
文献1）Parker C，Coupland C，Hippisley-Cox J. Antipsychotic

362）Numata S，Kato O，Misawa H. Left atrial thrombo-

psychiatry 2005; 50: 126-7.
6）Maempel JF，Darmanin G，Naeem K. Olanzapine andpulmonary embolism，a rare association: a case report.
Cases Journal 2010; 3: 36.
7）日本循環器学会，編 . 肺血栓塞栓症および深部静脈
血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（2009 年改訂版）. 循環器病の診断と治療に関するガ
イドライン（2008 年度合同研究班報告）.
8）Kahn SR，Lim W，Dunn AS. Prevention of VTE in
nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy andPrevention of Thrombosis，9th ed: American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 2012; 141（2 Suppl）:e195S-226S.

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

脾臓低形成例に発症した肺炎球菌による
Waterhouse-Friderichsen 症候群の一例
東京女子医科大学八千代医療センター

小口

救急科・集中治療部 1），病理診断科 2）萌 1） 廣瀬 陽介 1） 木村 友則 1） 河野 貴史 1）
高三野淳一 1） 廣島 健三 2） 貞広 智仁 1）

症例は生来健康な 59 歳男性．前日からの消化器症状，発熱を主訴に独歩で来院した．来院時
意識清明であったがショック状態であり，血液検査で乳酸アシドーシス，播種性血管内凝固症
候群，腎機能障害，炎症反応の高値があり，著明な血管内脱水を認めた．急速補液を行い重炭酸ナトリウムの投与を開始，入院後は無尿が続くため，持続的血液濾過透析（CHDF）を開始した．しかしアシドーシスは進行し続け，呼吸状態も改善を認めなかった．その後血圧が低下し，カテコラミンの投与にも反応なく来院後 6 時間で死亡した．血液培養からは肺炎球菌が検出され，病理解剖の結果，脾臓低形成，両側副腎出血の所見を認めたため，本症例は脾臓低形成患者の肺炎球菌による Waterhouse-Friderichsen 症候群と考えられた．
脾機能低下症例は軽微な症状で発症し激烈な経過を辿る可能性があることから，感染予防が重要であると考えられた．
Key Words：Waterhouse-Friderichsen 症候群，脾臓低形成，副腎出血，侵襲性肺炎球菌感染症

はじめに今回, 脾臓低形成患者の肺炎球菌によるWaterhouse-【主訴】下痢，発熱【既往歴】高血圧，胃潰瘍【家族歴】特記事項なし

Friderichsen 症候群を経験した．これまでにも同様【現病歴】来院 2 日前，家族と夕食に刺身を摂取した．

の報告はあるが，本症例のように数時間の経過で死来院前日，妻がウイルス性腸炎の診断となり，夕方亡した症例は稀であるため，文献的考察を含め報告

本人に腹痛，下痢が出現した．来院当日午後，下痢，する．

発熱を主訴に近医を受診．急性胃腸炎が疑われたが，

症例【患者】59 歳，男性

四肢に著明なチアノーゼを認め，動脈血酸素飽和度（SpO2）が測定不能であったため，精査加療目的に当院を紹介受診となった．

A Case of Waterhouse-Friderichsen Syndrome caused by Streptococcus pneumonia Infection with Hypoplastic Spleen
Moe OGUCHI (Department of Emergency and Critical Care Medicine , Tokyo Womenʼs Medical University
Yachiyo Medical Center) et al.

37

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

表1
血算
WBC
RBC
Hb
PLT
好中球
破砕赤血球あり
生化学
Alb
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
T-Bil
CK
P-AMY
BUN
Cr
Na

図1

来院時検査所見

2040 /µl
469 万 /µl
16.0 g/µl
1.5 万 /µl
83％

3.7 g/dl
79 U/l35 U/l559 U/l
233 U/l93 U/l
1.4 mg/dl
146 mg/dl
44 U/l25.4 mg/dl
2.41 mg/dl
138 mEq/l

頭部 CT 検査

K
Cl
UA
CRP
凝固系
PT-secPT-%
PT-INR
APTT
Fibrinogen
FDP
D-dimer

4.0 mEq/l
102 mEq/l
7.2 mg/dl
14.65 mg/dl
22.9 sec
37 %1.91
104.9 sec
97 mg/dl
209 µg/ml
118.92 µg/ml

その他
インフルエンザ迅速：陰性
血液培養 2 セット：肺炎球菌検出
喀痰培養：肺炎球菌検出
便培養：常在菌のみ
髄液検査：施行せず

口腔内の乾燥を認めた．胸部聴診上，呼吸音心音ともに異常所見は認めなかった．腹部はチアノーゼが著明でやや膨満しており，腸蠕動音はやや減弱していた．圧痛は認めなかった．四肢のチアノーゼも著
明で冷感が強かった．
【来院時検査結果】血液検査では，白血球，血小板の低下，肝機能障害，腎機能障害，炎症反応の高値，乳酸アシドーシス，急性期 DIC 診断基準で 8 点の DIC（SIRS 4 項目陽性，血小板 1.5 万 /µl，PT-INR
1.91，FDP 209 µg/ml）を認めた（表 1）．
各種培養検査に関しては後日血液培養と喀痰培養から肺炎球菌が検出された．

両側脳室内に出血を認める

胸腹部のレントゲン検査，単純 CT 検査を施行したが，腹部 CT 検査での脾臓低形成以外に特記すべき異常所見は認めなかった．超音波検査では下大静脈，右室，右房の虚脱を認めた．
【来院後経過】診察上著明な脱水が疑われたため，急38【来院時現症】独歩で来院．血圧 100/85 mmHg，心速補液，重炭酸ナトリウムによるアシドーシスの補

拍数 92 /min，体温 35.5 ℃，SpO2 は測定不能であっ正が開始されたが，その後 GCS3 点まで意識レベル

た．意識は清明（GCS 15 点（E4V5M6））で会話可能の低下を認めたため救急医が診療に加わった．自発であった．眼瞼結膜の貧血や眼球結膜の黄疸はなく，呼吸が消失したため気管挿管の上人工呼吸管理を開日本救命医療学会雑誌

図2

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

胸部 CT 検査

左図（来院時）：特記すべき異常所見なし．
右図（来院 2 時間後）：両肺野背側に浸潤影を認めた．

図3

腹部造影 CT 検査

めた（図 2）．腹部造影 CT 検査では副腎腫大，副腎出血を新たに認めた（図 3）．
ICU 入室後も補液を継続し，抗菌薬としてメロペ
ネムの投与と新鮮凍結血漿の投与を行った．しかしアシドーシスは急速に進行し，pH は 6.75 まで低下，
呼吸状態も P/F 比 80-100 程度まで悪化を認めた．脳室内出血の悪化が危惧されたものの高度のアシドー
シスおよび無尿が継続するため CHDF を開始した．
収縮期血圧は来院後からおおむね 130-160 mmHg 前
後で推移していたが，入室後1時間40分後頃から徐々に低下した．ノルアドレナリン，ドブタミン，ドパミンの投与を行ったが昇圧は得られず，その後 15分ほどで心停止となり，蘇生に反応せず死亡した．

副腎の腫大と出血を認めた（左丸）．脾臓低形成を認めた（右丸）．

当院来院から死亡までおよそ 6 時間であった．急激な経過で死亡し病態が不明であったため，ご家族の承諾を得て頭部を除いた部位の病理解剖を行った．
【病理解剖所見】< 脾臓 > 一般に 90-120 g とされている 1）が，本患者始した．ICU 入室前に頭部 CT 検査，胸部造影 CT 検

では 15g と著明な低形成を認めた（図 4）．

査を施行したところ，頭部 CT 検査においては両側< 副腎 > 両側に肉眼的出血を認めた（図 5）．

脳室内に出血を認め（図 1），胸部 CT 検査では 2 時間

< その他 > 両側扁桃腺，左腎盂，左尿管，心外膜に前には認めなかった両肺野背側の著明な浸潤影を認

肉眼的に出血を認めた．

39

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

図 4 脾臓病理所見（肉眼所見）

15g と低形成を認めた

表2

副腎病理所見（肉眼所見）

両側に肉眼的出血を認めた

年齢層別にみた侵襲性肺炎球菌感染症の症例数，罹患率，致命率（2013 年度）【 最 終 診 断】臨 床 所 見， 病 理 所 見 な ど か ら 本 症 例は， 脾 臓 低 形 成 例 に 発 症 し た， 肺 炎 球 菌 に よ る
Waterhouse-Friderichsen 症候群と診断した．
考察
無菌的部位から肺炎球菌が検出される感染症を，40

図5（表 2）2）．
本症例のように脾臓低形成と肺炎球菌感染症を合併した症例は医中誌で検索し得た限りで 29 例の報告があった（1983 年から 2013 年までの文献を「脾臓
低形成」，「肺炎球菌」で検索し，合併例を抽出した．
会議録も含めた）．うち症例報告された 12 例を表 3

侵襲性肺炎球菌感染症と呼び，2013 年 4 月から 5 類にまとめた．いずれの症例も初発症状は発熱，腹痛，

感染症に追加され全例届け出が必要となった．2013

下痢，嘔吐，咽頭痛など軽微かつ非特異的であった．

年の総報告症例数は 1,481 例で，65 歳以上の罹患率

4 例で特記すべき既往歴はなかったが，その他の症は 10 万人あたり 2.43 だが致命率は 10.39％であり，

例では基礎疾患として糖尿病，慢性閉塞性肺疾患な高齢者にとって予後不良の疾患であることがわかるどを有しており，これらの症例に関しては脾機能低日本救命医療学会雑誌表3Vol. 29 2015
＜症例報告＞

脾臓低形成と肺炎球菌感染症合併例◯：生存，×：死亡，括弧内は在院日数あるいは死亡までの時間，W-F：Waterhouse-Friderichsen 症候群

下の可能性もあると考えられた．過去の報告では肺成を認める場合には，無脾患者と同様の対応を行う

炎球菌の同定はすべて血液培養または髄液検査でさべきであると考えられた．

れていた．髄膜炎を合併した症例（1 例）もあったが，その他の症例では感染源は不明だった．12 例中 10

おわりに例が死亡し，24 時間以内の死亡は 3 例認めた．そし脾臓低形成例に発症し，急激な経過で死亡した侵て 4 例 で Waterhouse-Friderichsen 症 候 群 を 合 併 し て

襲性肺炎球菌感染症を経験した．急激に進行する重いた．

症感染症の場合，肺炎球菌感染症を鑑別疾患として

脾臓低形成患者に肺炎球菌感染症を合併するとこ考慮する必要があるが，軽微な症状からはじまるこれが急激に進行し，高率に死亡する可能性が示唆さとがあるため注意が必要である．脾機能低下症例がれる．初発症状が軽微かつ非特異的であるため，初侵襲性肺炎球菌感染症を発症すると激烈な経過を辿期治療には限界がある．このため，脾臓低形成がある可能性があることから，脾臓低形成症例などには，

らかじめ判明している患者に対しては感染予防が重感染予防としてのワクチン接種，重症化予防のため要と考えられる．無脾患者の感染症予防として，ワの抗菌薬内服を考慮するべきであると考えられる．

クチン，予防的抗菌薬があげられ，脾摘が予定されている場合は手術 2 週間前までに肺炎球菌，インフ引用文献

ルエンザ菌，髄膜炎菌ワクチンの接種が推奨されて

1）中川浩美，佐々木彩，松本淳子，他：末梢赤血球中

いる ．予防的抗菌薬としては経口ペニシリンが推の Howell-Jolly 小体出現と脾臓低形成を認めた劇症

17）

奨されているがエビデンスには乏しい．無脾患者が発熱した場合，2 時間以内に経口抗菌薬を処方できる医療機関を受診することが望ましいが，受診できない場合は抗菌薬（AMPC，LVFX）を内服することが推奨されている．本症例のように著明な脾臓低形型肺炎球菌感染症の 2 症例 . 日救急医学誌 , 2011 ; 22:
330-3362）http://www.nih.go.jp/niid/ja/id/1373-diseasebased/ha/streptococcus-pneumoniae/idsc/iasr-

news/4729-pr4132.html（NID国立感染症研究所ホームページ）（2015 年 4 月 17 日検索）41

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 20153）宇津木光克，富澤麻衣，丸田栄，他：肺炎球菌ワク

8）神尾学，日比野壮功，松森響子，他：電撃性紫斑病 ,チン接種にもかかわらず再発症した脾臓低形成にWaterhouse-Friderichsen 症候群を呈した肺炎球菌感よる劇症型肺炎球菌敗血症の 1 例 . 日本内科学会誌 ,染症の 1 例 . 日本内科学会雑誌 , 2012；101：1382-

2013; 102: 1470-1473

13854）鈴木貴弘，伊藤愛美，佐藤友枝，他：成人における9）赤坂理，金子卓，阿南英明，他：脾臓低形成例に発劇症型肺炎球菌性敗血症の 2 症例について . 医学検症した肺炎球菌による Waterhouse-Friderichsen 症候

査 , 2009；58：184-188

群 . 日本救急医学会雑誌 , 2007；18：143-148

5）中西和雄，渡辺俊光，大塚龍，他：脾臓低形成によ10）小島直樹，石田順朗，寺田泰蔵，他：脾機能低下をる劇症型の肺炎球菌敗血症の 1 成人例 . 日本救急医背景とする劇症型感染症の臨床的検討 - 本疾患の啓学会雑誌 , 1998；9：348-352

蒙の重要性 -. 日臨救急医会誌 , 2005；8：335-360

6）深光岳，古賀まゆみ，河岡徹，他：脾臓低形成・糖尿病例に発症した劇症型肺炎球菌感染症による球菌感染症の 1 例 . 内科 , 2000；86：825-827

Waterhouse-Friderichsen 症 候 群 の 一 例 . 山 口 医 学 ,12）塩津弥生，八田告，丹田修司，他：脾臓低形成に2009；58：105-110
7）矢作善之，藤川博敏，堤菜津子，他：脾臓低形成により劇症型肺炎球菌敗血症，髄膜炎，多臓器不全を呈した一剖検例 . 日本内科学会誌 , 2013; 102: 433436

4211） 元田みずえ，山下秀一，椎屋智美，他：劇症型肺炎

Invasive pneumococcal bacteremia をきたした 1 例 . 日
本透析医学会雑誌 , 2007；40：925-929
13）Lorry G. Rubin, William Schaffner:Care of the Asplenic
Patient. N Engl J Med 2014; 371: 349-56

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

Refeeding 症候群により心停止を来したが，集学的治療により救命し得た神経性食思不振症の１例
東京医科大学八王子医療センター

長島

史明

池田 寿昭
上野 琢哉

特定集中治療部

池田 一美
須田 慎吾

小野

聡

神経性食思不振症にて加療中，Refeeding 症候群から心停止を来たした症例を経験した．症例：
37 歳女性．主訴：食欲低下，脱力，下痢．現病歴：2011 年夏より食欲低下と体重減少を認めた．同年 11 月，近医にて神経性食思不振症と診断され通院加療中であった．2012 年 1 月 9日，頻回の下痢と歩行困難を認めたため，当院消化器内科へ入院となった．理学所見：身長：165cm，体重 30.0kg，BMI11.0．血圧 95/54mmHg，心拍数 60bpm，呼吸数 12 回 / 分．第14 病日に腹痛，下血が出現し，腸重積と診断され緊急手術が施行された．術後 1 日目より経静脈栄養が開始され，術後 5 日目には，低 P 血症，低 K 血症および両側胸水を認め Refeeding症候群と診断されたが，翌日に心停止となり ICU 入室となった．ICU にて厳密な輸液，栄養管理を行い栄養状態の改善に努め，第 248 病日に独歩退院となった．
本症例は Refeeding 症候群の発症の可能性を予測できず，術後より，ガイドラインに示されている投与カロリーより高用量の栄養を投与したことで心停止に至ったと考えられた．
医療従事者が Refeeding 症候群の発症を予測し，適切な栄養管理を行うことで，発症を防ぐことが出来ると考えられた．
医療従事者の Refeeding 症候群の認知度は決して高いとはいえない．よって，医療従事者における Refeeding 症候群の認知度向上につながればと本症例を報告する．
Key Words：再栄養症候群，神経性食思不振症[ はじめに ]場合には，血管内から細胞内に水分や電解質が急激に移行するため，体液量と電解質の変化に関連した

Refeeding 症候群とは，飢餓状態での栄養投与が重篤な心肺機能および神経系の合併症を引き起こ

致命的な全身合併症を引き起こす病態である 1）2）．

し死に至ることもある 1）～ 3）． これまで，Refeeding

慢性の飢餓状態の患者に急激な栄養投与を行なった症候群に関する論文は多く存在するが，心停止に

A case of anorexia nervosa successfully treated with multidisciplinary intensive care after cardiac arrest caused byrefeeding syndrome
Fumiaki NAGASHIMA (Division of Critical Care Medicine, Hachioji Medical Center, Tokyo Medical University) et al.

43

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

図1

ICU 入室までの投与カロリー，血清 P，血清 Mg 値の推移

図2

至り救命できた症例報告は少ない．今回，神経性現病歴：2011 年夏より食欲低下と体重減少を認め

食思不振症で加療中に腸重責をきたし緊急手術後，た（6 か月間で 33% の体重減少）．同年 11 月，近医精Refeeding 症候群から心停止を来したが集学的治療

神科にて神経性食思不振症と診断され通院加療中でにより救命し得た症例を経験したので報告する．

あった．2012 年 1 月 9 日，頻回の下痢と歩行困難を[ 症例 ]
37 歳 女性

44

ICU 入室までの P，Mg の投与量の推移認めたため近医より精査加療目的に 1 月 10 日，当院
消化器内科へ紹介入院となった．
理学所見：身長：165cm，体重：30.0kg，BMI：11.0，

主訴：食欲低下，脱力，下痢

意識レベル：Ⅰ -1（JCS），血圧：95/54 mmHg 心拍数：

既往歴：特記すべきものはない

60 回 / 分，呼吸数：12 回 / 分，眼球結膜に貧血，口日本救命医療学会雑誌表1Vol. 29 2015
＜症例報告＞ICU 入室時血液検査所見

腔内乾燥，皮膚ツルゴール低下を認めた．

アドレナリン 1mg 投与で心拍再開し DOA 10 γの持

入院後経過：入院後より禁食とし経静脈栄養を開始

続投与を開始した．気管挿管を行った後に全身管理した．食思不振の精査のため，腹部レントゲン，腹目的で ICU 入室となった．

部 CT 検査を施行するも明らかな異常所見は認め

ICU 入室時意識レベル GCS:E1VtM4，両肺野で湿なかった．輸液量は 1500ml/ 日で投与カロリーは性ラ音（＋），収縮期血圧 70mmHg（DOA 10 γ投与

390Kcal/ 日程度であった．採血上，低 K 血症を認め下），胸部レントゲンで CTR46％（入院時 31％）と著たため，K 製剤を 20mEq/ 日で点滴内に混注し投与

しい心拡大を認めた．心エコー上左室駆出率（EF）

していた．その後も禁食とし経過観察をしていたと20％程度と心収縮能の低下を認めたが，下大静脈のころ，虚脱所見は認めなかった．表 1 に ICU 入室時の血液

第 14 病日，腹痛，下血が出現し，再度腹部 CT 検

検査所見を示すが，軽度の貧血（Hb 9.1），血小板減査を施行したところ回盲部腸管内に管腔構造を認

少（8.6 万），AST/ALT 上昇（270/248），電解質異常（低め，腸重積の診断にて緊急手術（空腸回盲部吻合）K，低 Mg）を認めた．

が施行された．術前の採血で低 K 血症，低 P 血症，

ICU 入室後，DOA 10 γで持続投与を継続し ICU

低 Mg 血症を認め，P，Mg の補正を開始した．図 1

入室 2 日目までに 5 γまで減量した．同時に DOB 5に手術から ICU 入室までの投与カロリー，血清 P 値，γより開始した．その後 DOA・DOB 共に減量でき

血清 Mg 値の推移，図 2 に P，Mg の投与量の推移を

ICU 入室 3 日目に DOA・DOB 共に投与終了となった．

示すが，第 15 病日（術後 1 日目）より経静脈栄養を気管挿管後，酸素化・換気ともに問題なく，自発呼開始した（約 23 kcal/kg/day）ところ，第 19 病日（術吸の出現も認めたため人工呼吸器離脱にむけウイー

後 5 日目）に低 P 血症（1.3 ㎎ /dl）低 K 血症（2.9 mEq/

ニングを進め，ICU 入室後 3 日目に抜管した．心拍l）および胸部レントゲンで両側胸水の貯留を認め，再開後，脳低体温療法も検討したが，心停止後，心Refeeding 症候群と診断した．術後 6 日目より投与カ

肺蘇生 1 サイクルで蘇生したため脳への影響は少

ロリーの減量，電解質の補正を行ったが，第 22 病ないと考え，脳低体温療法は行わない方針とした．

日（術後 8 日目）に意識障害（JCS Ⅲ -100），心停止と覚醒後，明らかな脳機能障害は認めなかった．まなった．バイスタンダーがあり，
心肺蘇生1サイクル，

た，静脈栄養を約 150Kcal/ 日へ減量し，急性期は 1

45

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

表2

Vol. 29 2015

Refeeding 症候群を引き起こす状態 6）

114 病日より経口摂取を少量より開始した．経口摂取量は数口からであったが，少しずつ増量していき
入院第 248 病日に体重は 35.4kg で杖歩行ながらも独歩退院となった．
[ 考察 ]
Refeeding 症候群の病態は，異化主体の代謝が行われている半飢餓状態の患者に大量のブドウ糖を投与することで，インスリン分泌が増加する．それに伴い，細胞内への P，K，Mg の取り込みが増加
し，低 P，低 K，低 Mg 血症が起こる 3）4）．また，インスリン作用により腎臓での Na の再吸収が促進され，体内への水分の貯留が起こり，浮腫が出現する．

週間毎に緩徐に増量した．平行して P，Mg，K の補低リン血症により ATP 産生が減少し，2,3-DPG の充，ビタミン B1 や微量元素の補充を行った．さら低下が起こることにより，酸素解離曲線が左方シフに，バイタルサインのモニタリングを常時行い，水トすることで，Hb の酸素親和性が高まり，全身組

分バランスや電解質のモニタリングを行った．ICU

織の低酸素，エネルギー失調が起こり，多臓器不全

入室後 21 日目より経静脈栄養に併用し経管栄養もから致死的合併症が生じる 2）4）．

少量より開始した．投与カロリーの増量に伴い再び
Refeeding 症候群が発症することはなく，入院第 90

致死的合併症が生じる．

病日に一般病棟へ転棟となった．精神科の介入にてRefeeding 症 候 群 は 栄 養 療 法 の 種 類 に か か わ ら

神経性食思不振症に対する治療も並行して行なったず，経口，経鼻経管，経静脈栄養療法のいずれで結果，食思が認められるようになったため，入院第も起こりうる．発症早期の臨床症状が非特異的で

表346

また，低 K，低 Mg 血症にても不整脈が起こり，

神経性食思不振症患者における Refeeding 症候群の危険因子

日本救命医療学会雑誌表4Vol. 29 2015
＜症例報告＞

Refeeding 症候群の予防とモニタリング

あり，認識されにくく 1），発症の予防が大切である．

5 Kcal/kg/day で栄養を開始することとされている．

Refeeding 症候群の発症予防の為には，①医療従事

電解質・微量元素の補正は入院時から行なってい者が発症の可能性を認識すること．②電解質・微量たが，術後のエネルギー投与量が NICE ガイドライ

元素の補正を行なうこと．③エネルギー投与を少量

ン 8）に示されているハイリスク群への栄養投与量よから開始し緩徐に増量すること．④バイタルサイン・り約 4 倍多かった．またエネルギー増量の時期に関電解質・水分バランスをモニタリングすること．⑤

しては，4 ～ 7 日かけて緩徐に増量することが示さ

血清 P の低下傾向が認められたら迅速に P の補充をれているが，本症例は投与カロリーの増量が術後 2行なうことが重要である ．

病日と早く，術後第 4 病日には投与開始時の約 2 倍

1）Refeeding 症候群を引き起こす状態を表 2 に示した．
様々な状態で発症し得るが，その中でも，神経性
食思不振症は Refeeding 症候群を来す代表的な病態
である近くまで増量され急激であったため，Refeeding 症
候群を発症し，心停止に至ったと考えられる．
今回，神経性食思不振症患者に下痢，腸重積が発．また神経性食思不振症患者における症した．文献 9 によれば Refeeding 症候群の患者のを表 3 に示すが，本63.4％に下痢が認められたと報告している 9）．腸重症例は BMI 11.0，体重減少は 6 ヵ月で 33% に及ぶこ積は一般的に幼少期に多い疾患であり，成人の占めとなど，複数の危険因子を有しており，医療従事者

る割合は 6％程度と比較的まれである．腸重積が成が発症の可能性を認識することが求められた症例で人に発症する場合，80％以上は腸管内に大腸癌などあった．

の器質的原因があることが多いとされている 10）が，4）～ 6）

Refeeding 症候群の危険因子

4）7）

英国の National Institute for Health and Clinical

神経性食思不振症患者に腸重積が発症した報告はみExcellence：NICE に よ る ガ イ ド ラ イ ン 8）
（ 表 4）にられない．腸重積症の発生機序については以前より，

よると，Refeeding 症候群発症の可能性を認識した

何らかの刺激により腸管の輪状筋が痙攣性に収縮し，際は，予防のため，10 Kcal/kg/day で栄養を開始し，肛門側に隣接した弛緩腸管に嵌入して重積が起こる

緩徐にエネルギーを増量すること，また，BMI<14

痙攣説が有力とされている．器質的疾患を有する場

あるいは 2 週間以上の飢餓状態のハイリスク群では合はその部位を先進部として腸重積が起こるが，器47

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

質的疾患を有しない特発性腸重積症の場合は何を刺激として腸重積が生じるかは不明とされている．

10）

神経性食思不振症患者に腸重積が発症した原因として考えられるのは，極度の低栄養が続き，異化主体の代謝が行われている状況では腸管壁の非薄化，腹68：23-83）木暮香織：再栄養症候群（Refeeding syndrome）により低リン血症を呈した症例での臨床的・文献的検討
4）山東勤弥 : Refeeding syndrome そのメカニズムと予防・治療 . 臨床栄養 , 2007; 110: 759-63

膜垂の減少等により腸管の機能的・器質的異常をき

5）網谷東方：栄養管理中に遭遇するリスクとその対策

たし，下痢や腸重積を引き起こす原因になったので－病態別リスクマネージメント－ 神経性食思不振

はないかと考えられる．
[ おわりに ]神経性食思不振症患者が Refeeding 症候群を来し心停止となった症例を経験した．本症例は心停止後，回復に至ったが，医療従事者が Refeeding 症候群の発症を予測し，適切な栄養管理を行うことで，発症を防ぐことが出来ると考えられた．
参考文献
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日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

集中治療で軽快した腸管出血性大腸菌 O-157 腸炎に
溶血性尿毒症症候群を合併した成人例
昭和大学藤が丘病院救命救急センター

斎藤

千聖
高野 祐一
永山 嘉恭
渡邉 兼正
佐々木 純
林

新村
宗貴

一樹

症例は 40 代男性．飲食店で焼き鳥，豚肉，牛肉を摂取した 5 日後より下痢，腹痛が出現した．
近医を受診し抗菌薬の投与を受けたが症状は改善しなかった．さらに無尿となったため前医を受診し急性腸炎，急性腎不全の診断で当院に転院となった．入院時より急性腎不全，溶血性貧血，血小板低下の 3 徴を認め，便培養は陰性であったが血清 O-157 抗体が陽性であり，O-157
腸炎による溶血性尿毒症症候群と診断した．
集中治療により全身状態は改善したものの腎機能の回復が遅れ，約 1 か月にわたる透析を必要とした．最終的には透析を離脱し，経過良好で第 44 病日に退院した．
生肉を摂取した可能性がある腸炎患者では積極的に O-157 腸炎を鑑別に挙げ，便培養とともに抗体検査を同時に施行することが確定診断のために有用であると考察された．
Key Words：腸管出血性大腸菌，溶血性尿毒症症候群，抗 O-157LPS 抗体

はじめに

中枢神経症状を呈する．さらに急性期の死亡率は約
2 - 5％であり，急激かつ重症な経過に注意を要する

腸管出血性大腸菌（enterohemorrhagic Escheria coli,疾患である．今回我々は集中治療で軽快した，腸管EHEC）による溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic

出血性大腸菌 O-157 による腸炎に HUS を合併した成syndrome, HUS）は 志 賀 毒 素 に よ っ て 惹 起 さ れ る

人例を経験したので報告する．

血栓性微小血管障害であり，臨床的には急性腎障
害，微小血管症性溶血性貧血，血小板減少の 3 徴に症例

より診断される症候群である 1）．主に小児にみられ，

症例：40 代，男性

EHEC 感染者の約 1-10％に発症するとされている．

主訴：下痢，腹痛

HUS 発症者の 20 - 60％の患者が透析療法を必要とす

現病歴：某年 5 月に飲食店で焼き鳥，豚肉，牛肉をる急性腎障害を合併し，1/4 - 1/3 の患者が何らかの摂取した．5 日後より水様性下痢（20 行 / 日）・腹痛

Successful intensive treatment of an adult enterohemorrhagic Escherichia coli (O-157) infection with hemolytic uremic syndrome
Chisato SAITO (Department of Critical Care and Emergency Medicine, Showa University, Fujigaoka Hospital) et al.

49

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

表1

図1

a

入院時検査所見

腹部単純 CT（第 1 病日）b

著明な腹水貯留 (a) と右側優位の結腸に著明な壁肥厚(b) を認めた．

50が出現したため近医を受診し，レボフロキサシン，

mmHg，脈拍 96/min，眼球結膜黄染なし，眼瞼結膜

耐性乳酸菌，ベルベリン，エソメプラゾールを処方貧血なし，された．しかし下痢が持続し，無尿となったため 6

胸部に異常所見なし，腹部は平坦・軟，心窩部・

日後に前医を受診した．腹部単純 CT で右側優位の右季肋部に圧痛あり，反跳痛・筋性防御なし，腸蠕

著明な結腸の壁肥厚と大量の腹水を認め，血液検査

動音は減弱していた．

にてCre 5.28mg/dlと腎機能障害も認めた．急性腸炎・入院時検査所見（表 1）：著明な炎症反応の上昇およ急性腎不全の診断で当院へ転院搬送となった．

び腎機能障害を認めた．末梢血塗抹標本上破砕赤

既往歴：特記すべき事項なし

血球を確認し得なかったが，LDH および間接優位

海外渡航歴：なしのビリルビン上昇，ハプトグロビン低下があり，溶

家族歴：特記すべき事項なし

血 が 示 唆 さ れ た． 急 性 期 disseminated intravascular

入院時現症：意識清明，体温 36.9℃，血圧 107/61

coagulation（DIC）スコアは 8 点であった．便培養か日本救命医療学会雑誌

図2

a

b

c

d

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

下部消化管内視鏡検査（第 1 病日）

a. 横行結腸b. 下行結腸c. S 状結腸：腸管浮腫が強いため横行結腸までの挿入とした．下行結腸から S 状
結腸にかけて縦走傾向のある発赤したう
ろこ状粘膜を認めた．偽膜は認めなかった．
d. 直腸：正常粘膜を認めた．

図 3 下部消化管内視鏡検査（第 14 病日）

a

c

b

回腸末端まで挿入した．腸管浮腫は入院時に比べ明らかに改善していた．盲腸，
上行結腸，横行結腸に発赤した炎症粘膜，および縦走傾向のある浅いびらんを認めた．S 状結腸より肛門側は異常を認めなかった．
大 腸 生 検（ 第 14 病 日）HE 染 色 × 100：
上皮に異型を認めない．間質に好中球を中心とした密な炎症細胞浸潤を認める．
一部上皮剥離し，びらんを形成していた．
感染性腸炎として矛盾しない所見であった．

dらは有意な菌の検出はなかった．

した．腸管浮腫が強く横行結腸までの挿入であっ入院時画像所見：腹部単純 CT の結果，多量の腹水

たが，下行結腸・S 状結腸に縦走傾向のある発赤し貯留と右側結腸優位に全大腸の著明な壁肥厚を認めたうろこ状粘膜を認めた（図 2）．直腸粘膜は正常でた（図 1）．第 2 病日に下部消化管内視鏡検査を施行

あった．

51

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

図4

腹部単純 CT（第 1 病日）

腹水はほぼ消失し，入院時の腹部単純 CT と比較して腸管壁肥厚は著明に改善していた．

図5

腎生検（第 35 病日）

PAM 染色× 400：基底膜の肥厚と二重化，係蹄内腔の狭小化 と 拡大を認め，血栓性微小血管障害を示唆する所見が観察された．

52

入院後経過：入院日より絶食・中心静脈栄養・抗菌

thrombocytopenic purpura, TTP）の 中 枢 神 経 症 状 の薬（メロペネム 0.5g/ 日）・γ - グロブリン製剤の投与

可 能 性 を 考 慮 し， 第 4 病 日 よ り 血 漿 交 換（plasmaを開始した．急性期 DIC スコア 8 点で播種性血管内exchange, PE）を計 3 回施行した．しかし a disintegrin-

凝固症候群と診断し，遺伝子組み換えトロンボモ

like and metalloproteinase with thrombospondin type1

ジュリン製剤の投与も開始した．なお投与前に内motifs13（ADAMS13）抗 体を 認め ず ADAMS13 活性視鏡検査にて腸管内に活動性出血がないことを確

33.3％と軽度の低下で TTP は否定的であったため PE認した．また，入院時から無尿が続き第 2 病日よりは中止とした．精神科受診の結果 ICU せん妄と診断

間欠的血液透析（intermittent hemodialysis, HD）を開され，環境の改善とともに不穏は軽快した．繰り返

始した．入院当初から HUS が疑われたものの，便し行った便培養の結果はいずれも陰性であったが，培養から菌の検出がなく確定診断には至らなかっ

第 9 病日に血清 O-157 抗体が陽性と判明し，微小血た．第 4 病日に突然静脈ルートを自己抜去する不穏

栓性溶血・血小板減少・急性腎障害と HUS の 3 徴を行動があり，血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic

認めたことから O-157 腸炎による HUS と診断した．

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

第 14 病日に施行した下部消化管内視鏡検査では腸状出現 3 日後より抗体価の陽性がみられ，10 日過管の炎症・浮腫は明らかに改善していた．上行結腸ぎに最高値を示し 20 日過ぎより徐々に陰性化するから生検を施行した．組織学的に上皮に異型はなく，とされる 6）．また，無症状保菌者では陽性化せず 2），

感染性腸炎に矛盾しない所見であった（図 3）．第 17

感染初期の抗菌薬の投与等の影響を受けずに臨床

病日の腹部単純 CT で腹水はほぼ消失し腸管浮腫は上の感度 83.9％および特異度は 99.3％と極めて高い

著明に改善していた（図 4）．集中治療により全身状とされる 7）．成人患者の抗体レベルは小児と比較し態は改善したものの腎機能の回復が遅れ，約 1 か月て低く，陰性化するのも早い 6）が，本症例のようににわたる透析を必要としたが，徐々に尿量が増加し，便培養陰性の O-157 腸炎の確定診断には抗体価が上

第 30 病日に HD から離脱した．第 35 病日に腎生検昇している適切な時期の抗体検査が有用であると考を施行したところ糸球体に血栓性微小血管障害をえる．

示唆する所見が観察された（図 5）．第 44 病日に退院
した．

おわりに
腸管出血性大腸菌 O-157 感染症に HUS を合併した

考察

成人例を経験した．腸炎の際に，右側結腸優位の高本症例では腹部 CT 上，右側結腸優位の大腸に著度の腸管壁肥厚や腹水を認めた場合，O-157 腸炎をしい壁肥厚を認めた．サルモネラ，
カンピロバクター

鑑別の上位に挙げるべきである．また，本症例のよ腸炎等でも右側結腸優位に壁肥厚がみられ，鑑別がうに便培養で起因菌が検出されないこともあるため，必要となるが，堀木ら は，超音波検査や CT 検査

同時に血清抗体を測定することが確定診断のためにで大腸壁厚が 20mm 以上の著明な壁肥厚をきたした有用である．成人では HUS の合併頻度は少ないが，のは O-157 感染症のみであったと報告している．まHUS は致死的な疾患であり，機を逸さない適切なた，O-157 腸炎では他の感染性腸炎と比較して有意診断・治療が必要である．

2）に腹水貯留がみられたとしている ．本症例のよう
2）に生焼けの肉を摂取した可能性があり，右側優位の大腸壁肥厚と腹水貯留を認めた場合，O-157 腸炎を鑑別の上位に挙げるべきと考える．
HUS は主に 15 歳以下の小児に多く認められる．
EHEC 感染症の有症状者のうち，HUS 発症率は 0-9歳の年齢群では 6.5-7.0％なのに対し，15-64 歳の成人症例群ではわずか 0.9% である 3）．本症例は基礎疾患のない 40 代男性の発症であった．抗菌薬と HUS
発症の関係性について一定の結論はないが，キノロン系抗菌薬が志賀毒素産生を促進するという報告もあり，本症例においては HUS の誘因の 1 つとなった可能性も考えられた 4）5）．
感染性腸炎の診断は便培養で起因菌を同定することで確定するが，本症例では便培養中に起因菌が検出されなかった．便培養施行前に抗菌薬が投与されていたことがその原因となった可能性がある．IgM
抗体価である抗 O-157LPS 抗体価は早い症例では症

文献
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1997；71：130-13553

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

54

Vol. 29 20156） 足立枝里子，吉野健一，竹田多恵：腸管出血性大7） 竹田多恵，吉田祐司，足立枝里子，他：ラテックス・

腸菌 O157 の成人，小児患者および成人保菌者の抗ス ラ イ ド 凝 集 法 に よ る 大 腸 菌 O157LPS 抗 体 検 出

O157LPS 抗体価の変動．感染症学雑誌，1999；73；

キットの臨床的有用性．医学と薬学，1997；38：

772-777989-995

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

出血性ショックから心肺停止を来した出血性胃潰瘍の一完全復帰例
伊勢崎佐波医師会病院 救急医療科

須賀

弘泰

中川

隆雄

佐藤

孝幸

出口

善純

【はじめに】心肺停止状態となり搬入され，心肺蘇生術により心拍再開後に，緊急内視鏡止血を実施し，ほぼ後遺症を残さず回復できた出血性胃潰瘍の一例を経験したので報告する．
【症例】
57 歳，男性．糖尿病，高血圧等で近医に通院中で，最近体調不良を訴え近日中に受診予定であったが，仕事に出ようとしたところ大量吐血した．その後，意識障害となり家人が救急要請した．
救急隊接触時はショック状態で，車内収容後に心肺停止となり，救急隊員による心肺蘇生術の実施下に搬入された．搬入後，さらに 42 分の心肺蘇生後に心拍が再開した．循環動態の安定
後に緊急内視鏡を施行し，胃体上部前後壁と胃体下部後壁に出血性潰瘍を認め，クリップおよびフィブリン接着剤の局注による止血を行った．高度貧血，凝固因子低下，播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation; DIC）に対し補充療法施行しつつ脳低温療法施行した．また，急性腎不全に陥り血液濾過透析（hemodiafiltration; HDF）を導入した．心肺蘇生術による肋骨骨折によりしばらくの人工呼吸器管理下の内固定術を要した．また心機能の低下があるものの，蘇生後脳症等の意識障害，高次機能障害もなく，透析，人工呼吸器からも離脱する事ができ，第 77 病日目に転院となった．胃潰瘍出血等の出血性ショックに起因した心肺停止症例においては，蘇生後早期の確実な止血が重要である．本症例は自己心拍再開に 50 分以上要した出血性ショックからの心肺停止例であるにもかかわらず完全復帰できており，迅速かつ適切な蘇生術，確実な止血，適切な脳臓器保護の重要性があらためて認識された．
Key Words：急性心肺停止，出血性胃潰瘍，内視鏡止血，フィブリン接着剤【はじめに】

頻度の高い病態であり，容易に出血性ショックを来すからである．今回，胃潰瘍からの出血性ショック

消化管出血からの心肺停止はあまり報告されていによる心肺停止で搬入され，ほぼ後遺症を残さずないが，決して一般の臨床において軽視する事は回復できた出血性胃潰瘍の一例を経験したので報告出来ない．なぜなら，消化管出血は救急患者の中でする．

A fully recovered case of cardiopulmonary arrest due to hemorrhagic gastric ulcer
Hriroyasu SUGA (Department of Emergency Medicine, Isesaki Sawa Medical Association Hospital) et al.

55

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

表1

搬入時の血液検査所見

表2

【症例】
症

56

治療経過

HR30/min 程度の PEA ～心静止，体温 low，呼吸なし，
著明な冷汗，貧血，腹部膨満を認めた．

例：57 歳，男性．

搬入時検査所見：搬入時の血液所見では，高度の貧既往症：糖尿病，高血圧

血，肝腎機能障害，ショックによるアシデミアを認

現病歴：数日前より体調不良を訴え，近日中に受診めた（表 1）．

予定であったが，仕事に出ようとしたところ大量吐

治療経過：心肺蘇生術施行を継続した．搬入 42 分

血した．その後，意識障害を来し家人が救急要請し後に心拍再開となった（表 2）．単純 X-P では特記すた．救急隊接触時はショック状態で，車内収容後にべき所見なく，頭部 CT においても特記すべき所見

心肺停止（心電図モニターでは PEA）となり，救急は認められなかった．照射赤血球液（RBC），新鮮隊員による心肺蘇生術の施行下に搬入された．

凍結血漿（FFP）の補充を開始するとともに循環動態

搬入時現症：脈拍触知不能，心電図モニター波形は安定後に緊急内視鏡を施行し，胃体上部前後壁の出日本救命医療学会雑誌

図1

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

内視鏡（第１病日：①）

胃体上部前後壁に潰瘍を認めクリップ，FG 局注を用いて止血を行った．

図2

治療経過１

血性胃潰瘍で，クリップ，フィブリン接着剤（ﬁbrin

ため FFP 投与を 2 日間追加したものの，更なる RBC

glue；FG）の局注で止血し得た（図 1）．

補充を要することなく貧血，肺炎等も軽快した（図高度貧血，凝固因子低下に対し RBC，FFP を搬

2）．透析については，循環動態が維持できた事，内入当日に RBC-LR2 を 8 本，FFP 240 を 8 本の補充を視鏡的止血処置後である事も配慮し，持続的血液濾行った．第 2 病日には DIC，炎症所見の出現等も認

過透析（continuous hemodiaﬁltration；CHDF）ではな

め．その後低体温療法（34℃ 2 日間．36℃で 5 日間），

く HDF とした．

HDF も導入したが再出血はなく，凝固因子補充の

第2病日の内視鏡検査で胃体下部に新たに57

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

図3

内視鏡（第２病日：②）

胃体下部にさらに Dieulafoy 潰瘍を認めクリップ，FG 局注を追加したが，前日の止血潰瘍は出血なく，
エタノールを用いた時などに生じる潰瘍の増大もない．

図4

内視鏡（第７病日：③）

第７病日には，2 日目に処置したものも含めほぼ治癒している．

Dieulafoy 潰瘍を認めクリップ，FG 局注を要したが，終的には改善し，胸骨圧迫による肋骨骨折により人その後の内視鏡検査では再出血は認めず（図 3），再工呼吸器からの離脱時間を要したものの，高次機能生上皮の出現も良好であった（図 4）．また，肝腎機障害など全く認めず完全回復することができ，37

能においては，急性腎不全に陥り，HDF を導入．そ病日に一般病棟に移り，77 病日にその後の心機能のの後 11 回の HDF により透析より離脱．肝機能も保評価，糖尿病の治療のため転院する事が出来た（図存的に回復することが出来た（図 5）
．

5, 6）
．

蘇生，止血後は，肺うっ血，肺炎像を認めたが最58

日本救命医療学会雑誌

図5

図6

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

治療経過２

治療経過中の胸部 X-P

くつかの注意点が注目され，中でも凝固線溶系への【考察】

影響については血小板の機能変化等，様々な報告が

急性心肺停止症例における自己心拍再開後の様々なされている 1）～ 5）．そのため，出血を病態の主体な臓器障害は，近年心肺蘇生後症候群（post cardiacとする外傷，消化管出血等からの心肺停止である場

1）

arrest syndrome；PCAS）と し て 報 告 さ れ て い る ．

合，導入をためらう事も少なくない．なぜなら，低

これは，ただ単なる心肺蘇生ではなく脳蘇生を目的

体温による凝固線溶系の変化より，蘇生成功後にコとした包括的集中治療の必要性を示すものである．

ントロール出来た出血病態を再燃させることが危惧

中でも脳低体温療法は脳保護療法として確立し，現されるからである．それゆえに，脳低体温療法導入

在では様々なガイドラインにおいても推奨されてい前の確実な止血処置を必要とする．

る 1）2）．しかし，脳低体温療法は全身管理の上でい一方，心肺停止の原疾患として消化管出血はあま

59

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

り報告されていないが，救急医療の現場では軽視出来ない消化管出血からの心肺停止症例は，迅速な輸血による補充とともに蘇生後の確実な止血と，適切

1）Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al：Post-cardiac

な集中治療によって良好な治療結果が得られる可能arrest syndrome :epidemiology, pathophysiology.

性もある．本例においては，心拍再開後の確実な止血により脳低温療法をはじめとする集中加療が安全に実施出来，完全社会復帰するに至った．
内視鏡的止血法として様々な方法が報告されているが，中でも 1996 年より FG 局注法が注目されている 6）7）．我々も 2001 年より，本法を抗凝固療法患者，DIC 合併患者等に導入し，良好な成績を得ている 8）．本法は，現在よく用いられているエタノール

treatment, and prognostication. A scientific statementfrom the international liaison committee on resuscitation,
et al．Circulation, 2008；118：2452-2483．
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や高張ナトリウム・エピネフリン（hypertonic saline施行患者における DIC の基礎病態―凝固線溶系バepinepherine；HSE）の局注に比較して組織侵襲が少ランス異常と生体侵襲反応―．バイオメディカル，

なく，持続止血効果も期待でき 9），創傷治癒効果も期待できる 7）8）．本症例は，大量出血による DIC，
低体温，透析等による出血傾向下にあり，FG 法の良い適応であったと考えられる．
また，本症例においては，病院前 11 分，また到着後 42 分の蘇生時間を要したものの，後遺症を何ら残さず完全回復することが出来た．その要因として，適切な蘇生術がすみやかに実施され，それが絶え間なく継続されたことに加え，確実な止血により脳低温療法が安全に施行出来たことがあげられる．
【結語】
胃潰瘍出血による出血性ショックに起因した心肺1999；9：75-81．
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8）Suga H, Nakagawa T, Soga Y, et al：Experimental
study of hemostasis with local injection of fibrin glue
to treat hemorrhagic ulcer in the upper digestive tactin comparison with ethanol. J Tokyo Wom Med Univ，
2003；73（12）：508-515.

停止症例に対し，蘇生後早期に確実な止血をするこ9）Suga H, Nakagawa T, Soga Y, et al：Endoscopicとによりその後の治療を安全に実施出来，完全復帰

hemostasis using ﬁbrin adhesive to treat hemorrhage in

へとつながった．

60【文献】

the upper digestive system. Surg Today，2004；34：
902-906

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

経皮的ドレナージが奏効した
重症急性膵炎後の感染性被包化壊死の 1 例
久留米大学医学部救急医学

田代

恵太

高須
修
萬木真理子

永瀬 正樹
坂本 照夫

金苗

幹典

急性膵炎後の膵局所合併症である感染性の被包化壊死（Walled-off necrosis，以下 WON）に対し，経皮的ドレナージが奏効した 1 例を経験した．症例は 30 代の男性．前医で重症急性膵炎治療中に巨大な膵嚢胞様病変を形成したが，感染徴候なく本人の希望もあり外来フォローされていた．退院 3 カ月後に腹痛が再燃し前医受診．膵嚢胞内出血が疑われ精査加療目的に当センターに搬送となった．意識清明，血圧 100/55mmHg，脈拍 150bpm，呼吸 35/min，体温 37.8℃．
腹部膨隆と圧痛を認めたが，腹膜刺激症状は認めなかった．血液検査上，白血球数，CRP，プ
ロカルシトニンの上昇と，軽度の貧血，腎機能障害（Cr 3.1mg/dL）を伴っていた．血管造影検
査で嚢胞内への出血は認めず，感染性 WON による敗血症性ショックと診断した．搬入 22 時
間後，及び入院 3，4 日目に各々右側腹部，腹部正中，左側腹部よりドレナージチューブを挿入・留置し，入院 5 日目より嚢胞内洗浄を開始した．CT による洗浄効果の確認とドレナージチュー
ブのサイズアップを行いつつ保存的に加療した．出血や逆行性感染なく WON は縮小し，入院
73 日目に紹介医へ転院となった．本症例では，感染性 WON に対する感染巣コントロールと，
腹部コンパートメント症候群に対する腹腔内圧の減少という 2 つの意味で経皮的ドレナージが有効であった．
近年，急性膵炎後の感染性膵壊死あるいは WON に対するインターベンションとして，経皮的あるいは内視鏡的ドレナージ等の低侵襲的アプローチから，必要に応じて外科的ネクロセク
トミーなどを追加する step-up approach が推奨されている．低侵襲的な治療からの step-up ap
proach を行う場合には，常に選択したインターベンションの効果と限界を評価しながら stepup のタイミングを逸しないことが重要と考えられた．
Key Words：重症急性膵炎，改訂 Atlanta 分類，walled-off necrosis（WON），step-up approach 法，
経皮的ドレナージ

A case of infected walled-off necrosis after acute pancreatitis treated successfully with percutaneous drainage
Keita TASHIRO (Department of emergency and critical care medicine, Kurume university school of medicine) et al.

61

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

図1

搬入時胸腹部 X-P

胸部 X-P（左）では，横隔膜の挙上と，心拡大，無気肺の形成を認める．腹部 X-P（右）では，腸管ガスは乏しく，両側の腸腰筋陰影は消失していた．

はじめに急性膵炎後に生じる嚢胞様病変には，無症状に経

生活歴・家族歴：飲酒歴，喫煙歴はなく，特記すべ
き家族歴もない．

過し自然消褪するものから，嚢胞内出血や感染をき搬入時身体所見：意識清明，血圧 100/55mmHg，脈たし死に至るものまで様々なものがある．治療適応

拍 150bpm，呼吸 35/min，体温 37.8℃，腹部の膨満や治療タイミングの決定，治療法の選択等にあたっと腹痛のため苦悶様顔貌を呈していた．心音，呼吸ては，大きさ，発症からの時間，膵や膵周囲組織の音に異常なし．腹部全体に圧痛を認め腸蠕動音は低

壊死の有無，さらには感染の有無等への考慮が重要下していたが，筋性防御や反跳痛は認めなかった．

となる．今回，重症急性膵炎後の感染を伴った巨大眼瞼結膜に高度な貧血はなく，四肢末梢の冷感も認な被包化壊死 1）に対して経皮的ドレナージが奏効しめなかった．

た 1 例を経験したので報告する．

搬入時 X 線所見（図 1）：胸部 X-P（臥位撮影）では両症例

側横隔膜の挙上と左右下肺野の無気肺を認めた．心胸郭比（CTR）は 59% と計測されたものの，横隔膜症例：30 歳代の男性

挙上の影響があるものと推察した．腹部 X-P では腸

主訴：腹痛

管ガスは乏しく，両側腸腰筋陰影の消失を認めた．

現病歴：脂質異常症が原因と考えられる重症急性膵

一部に小腸ガスを認めたが拡張は伴っていなかった．

炎（壊死性膵炎）を発症し，近医で約 3 カ月間入院治

血液検査所見：搬入時血液検査結果を表 1 に示す．

療が行われていた．経過中，膵を中心に上腹部を占WBC, CRP, プロカルシトニンいずれも異常高値で，拠する巨大な嚢胞様病変の形成を認めていたが，感中等度の貧血，膵酵素の上昇，腎機能障害を認めた．

染徴候なく自覚症状に乏しいことに加え，本人の強また PT-INR と APTT の延長など凝固異常を認め，急い希望もあり保存的に経過観察されていた．同病

性期 DIC スコアは 4 点であった．さらに P/F ratio は院退院約 1 カ月後に腹痛が再燃し再入院となったが，99.7 と低値で肺酸素化能の障害がみられ，搬入当日

貧血の進行と腹部造影 CT 検査上，膵嚢胞内への出の APACHE-II score は 21 点であった．

血が疑われたため，精査加療目的に当施設に転院搬

62

異常症を指摘されていた．

腹部 CT および血管造影所見：搬入時腹部 CT を図入となった．

2 に示す．上腹部から骨盤腔に及ぶ嚢胞様病変を認

既往歴：高血圧，胆石性胆嚢炎．前医入院時に脂質

め，特に上腹部では膵周囲から腹腔を圧排，占拠す日本救命医療学会雑誌表1

図2

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

搬入時血液検査データ

搬入時腹部造影 CT

嚢胞様病変は上腹部から骨盤腔内まで及び，嚢胞壁に造影効果を認める．嚢胞内部は不均一に造影されており，膵実質は不明瞭である．
右腎盂に軽度の拡張を認める．

63

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

図3

a
b
c

64

腹部 CT の経過

 院 22 日目，洗浄範囲を確認するため，ドレナージチューブより希釈した造影剤を注入し撮影．膿瘍腔が造入影されている．
入院 42 日目，WON の縮小を認める．矢印頭は残存する腔とドレナージチューブを示す．
当院退院 5 カ月後，WON はほぼ消失している．

るように，また腸腰筋前方から腎下極を超えるレベの補充を行った後，感染巣と考えられる WON に対ルに連続して存在した．膵実質は一部を除いてそのし腹部超音波ガイド下に経皮的ドレナージを行うこ

形態が不明瞭で，嚢胞壁および不規則な隔壁構造にととした．同時に前医入院歴を考慮し，Meropenem

は造影効果が認められ，壊死性膵炎後の被包化壊死

Hydrate と Teicoplanin の投与と輸液負荷，カテコラ

walled-off necrosis（ 以下 WON）に感染を伴った状態

ミン投与による循環管理を開始し，急性腎障害に対（以下 infected-WON）1）と診断した．前医入院時（当し持続血液濾過透析（continuous hemodiaﬁltration, 以院入院 2 日前）の CT と比較すると腹部正中の嚢胞径

下 CHDF）を導入した．

が軽度増大し，嚢胞周囲組織の毛羽立ち様所見がみ

入院後，血小板減少がさらに進行したため，血小られた．また腹水が増加していた．嚢胞内への出血板，新鮮凍結血漿による凝固因子の補充を行った後，が否定できなかったため血管造影検査を施行したが，搬入 22 時間後に右側腹部から腹部超音波ガイド下造影剤の明らかな血管外漏出は確認できず，下膵に経皮的腹腔ドレナージを施行した．24 時間かけ

十二指腸動脈の末梢，横行膵動脈に広狭不整や途絶て約 3L の嚢胞内容物をドレナージし，腹腔内圧（膀が確認されたのみであった．

胱内圧）は 21 mmHg から 10 mmHg まで低下し，腹入院後経過：前医から輸液負荷が行われていたが普部症状も軽減した．嚢胞内容物は黒褐色で，膵型ア段の血圧より 30mmHg 以上低下した状態が持続し，ミラーゼ 6,794 U/L，リパーゼ 9,204 U/L と異常高値

頻脈，高乳酸血症（3.2 mmol/L）を呈していることかであった．同ドレナージ液の細菌培養検査では細菌

らショック状態と判断した．搬入後も輸液負荷を継は検出されなかった．

続したが，脈拍数は 120 ～ 140bpm の頻脈が持続した．

入院 3 日目に腹部超音波検査上ドレナージ効果がしかし搬入後検査をすすめている間も貧血の進行は不十分と考えられた膿瘍部位に対し，新たに腹部正なく，発熱，血液検査上の炎症反応の上昇，血管造中から経皮的ドレナージを追加した．粘稠度の高い影検査の結果も踏まえ，WON への感染を原因とす

黒赤色の排液を回収し，膵型アミラーゼ 34,513 U/L，

る敗血症性ショックと診断した．凝固因子，血小板

リパーゼ 125,543 U/L と右側腹部からのドレナージ

日本救命医療学会雑誌

図4Vol. 29 2015
＜症例報告＞

臨床経過

排液と異なる性状であった．さらに入院 4 日目に腹不全の進行やショックの再燃はなく順調に経過した．

腔内ドレナージチューブからの洗浄を目的に，左側CT 検査において被包化壊死領域の縮小を確認後（図腹部にドレナージチューブを追加挿入し，入院 5 日

3），継続治療のため入院 73 日目に前医転院となった．

目から生理食塩水による嚢胞内洗浄を開始した．以後，洗浄ドレナージ効果を高めるため，ドレナージ

考察

チューブのサイズアップを適宜行いながら，また入膵仮性嚢胞や膵膿瘍といった急性膵炎の局所合院 19 日目に右下腹部よりドレナージチューブを追併 症 に 対 し て， こ れ ま で は 1992 年 に 提 唱 さ れ た

加し，保存的に加療した．この間，希釈した造影剤

Atlanta 分類 2）に則り治療方針が考えられることが（ウログラフィンⓇ）の嚢胞内注入下に腹部 CT 撮影

多かったが，膵実質や膵周囲組織の壊死の有無やを行い，洗浄範囲とドレナージ効果を確認，評価し膵炎後の時間経過によって治療効果，治療成績がつつ，連日 1,000 ～ 2,000mL の嚢胞洗浄を行った（図異なる事から，治療を念頭においた新たな 4 つのカ

3a）．これらの治療により，徐々に解熱し，腹圧（膀テゴリー，すなわち①急性膵周囲液体貯留（Acute胱内圧）および炎症所見は改善した（図4）．ドレナー

peripancreatic ﬂuid collection: APFC），② APFC が器質

ジ開始後尿量は増加し入院 3 日目には CHDF を離脱，化した膵仮性嚢胞（Pancreatic pseudocyst: PPC），③

さらに入院 7 日目には急性期 DIC スコアが 2 点まで

壊死性膵炎に基づく急性壊死性貯留（Acute necrotic

改善し，ガベキサートメシル酸塩の投与を中止し

collection: ANC），④ ANC が器質化された被包化壊

た．呼吸状態は腹腔内圧の低下，炎症所見の改善に死（Walled-off necrosis: WON）が改訂 Atlanta 分類 1）と伴って徐々に良好となったが，入院 43 日目に人工して報告された．

呼吸器を離脱するまで気管切開下に呼吸器管理が必

本症例は，時間経過と腹部造影 CT 所見上，膵実

要であった．また，イレウス状態が持続したため経質内部の造影効果が不均一で，膵実質と膵周囲の壊管栄養の開始が入院 9 日目となったが，以後，臓器死を巻き込んで嚢胞様病変が形成されていることか65

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

ら，WON の状態と診断された．腹部を占拠するよ腹腔内圧のコントロールという意味においてもドレうな非常に大きなものであったが，前医で保存的にナージが大きな意義を有したと考えられた．

経過観察されていた時点では腹痛や発熱，消化不良

感染性膵壊死，あるいは WON に対するインターなどの症状に乏しく，その後に感染と出血を合併し，ベンションの方法として，従来の外科的オープンネ

当院搬入時には感染を伴った infected WON の状態

クロセクトミーよりも，経皮的，内視鏡的あるいに陥っていたと考えられた．

は鏡視下低侵襲外科手術などの低侵襲ネクロセク

急性膵炎後の嚢胞様局所合併症に対する治療に関トミーや，経皮的ドレナージをまず行い，必要にして，壊死組織を含まない，いわゆる “ 仮性嚢胞 ”

応じて低侵襲ネクロセクトミーを追加する “step-up

に対しては，症状の有無や感染，出血の合併，あapproach 法 ” の有効性が報告されている 9）．本症例

るいは増大傾向の有無を考慮した上で，いわゆるにおける日々の治療方針に関する議論のなかで，感6cm-6 week criteria に従うことが多い ．すなわち，染巣の早期コントロールという意味から，経腹腔径が 6cm に満たない嚢胞は 6 週間程度で自然消褪す

経路あるいは経後腹膜経路による外科的ネクロセ

る可能性が高く，径が 6cm を超えるような嚢胞は消クトミーを選択すべきとの意見も出されたが，step-

褪し辛く嚢胞内出血や感染，破裂などの合併症リス

up approach 法の考え方に基づき，まず経皮的ドレクが高まることから，径 6cm 以上で発症後 6 週間経ナージを優先させ，ドレナージチューブからの朝過した場合に治療適応となることが多い

夕 2 回の 1000 ～ 2000mL 前後の洗浄に加え，洗浄時

3）

．

4）5）

一方，本症例のような WON の治療適応についてと同様に，希釈した造影剤を膿瘍腔へ注入した後明確な治療指針は定まっていない．しかし，壊死性CT を撮影することにより，洗浄範囲の確認や経皮膵炎に対する早期手術の治療成績は不良であるこ

的ドレナージの効果と限界を評価しながら，“step-とが知られ，本邦の急性膵炎の診療ガイドライン

up approach” へのタイミングを逸しないよう常に念2010 でも，壊死性膵炎に対するネクロセクトミー頭においた治療を行った．さらに，十分な膿瘍内容のタイミングとして，正常膵と壊死に陥った組織と物の排出と洗浄効果が得られるようにドレナージの境界が判別しやすく，出血の軽減や正常膵の不要チューブを徐々に 18Fr までサイズアップするなどな摘出が回避できることから，可能な限り後期（発治療を計画的に行なえたことが，経皮的ドレナージ症から 3 ～ 4 週以降）に施行すべきことが推奨されのみで治療できた理由と考えられた．

3）．これに対し本症例では，嚢胞形成から

本例では，出血や膵瘻などの重篤な合併症を生じ

すでに 8 週間以上経過していたこと，さらに感染がることなく治療できたが，経皮的ドレナージでは出加わっていたことから，止血凝固系機能を確認し補血や逆行性感染のリスクに加え，外科的アプローチ

正した後，直ちに経皮的ドレナージを行った．

に比べ入院期間が延長することが報告されている 10）．

ている

6）7）

可及的速やかに，経皮的ドレナージにより感染巣

本症例でも当院だけの入院期間が 73 日に及んだこコントロールを開始したことが，敗血症から臓器不とは欠点の一つとして認識しておく必要があると思全への進行を防止し得た一つの要因と考えられる．

われた．

さらに，本症例では搬入時腹部膨隆が著明で，腹腔内圧（Intra abdominal pressure: IAP，膀胱内圧を測66

結語定）は 21mmHg と IAH grade Ⅲ 8）に相当し，呼吸不全，

巨大な infected WON に対して経皮的ドレナージ法

腎機能障害を認めていたことから，腹部コンパートで軽快した 1 例を経験した．低侵襲的な治療からのメント症候群を合併した状態と診断した．ドレナー

段階的な治療戦略 step-up approach を行う事が重要とジにより IAP を 10mmHg まで低下させることにより，考えられるが，常に選択したインターベンションの

特に腎機能の速やかな回復につながったと考えられ，効果と限界を評価しながら step-up のタイミングを

日本救命医療学会雑誌

逸しないことが重要と考えられた．
本論文の要旨は第 29 回日本救命医療学会で発表した．
本症例報告において，利益相反はない．
引用文献
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Vol. 29 2015
＜症例報告＞

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drainage of pancreatic pseudocycts is associated with ahigher failure rate than surgical treatment in unselectedpatients. Ann Surg 1999; 229: 781-7.

67

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

診断に難渋した急性肝炎重症型の一例
東京女子医科大学

康

美理
並木みずほ
齊藤眞樹子
武田

救急医学

後藤泰二郎
宗和
矢口

斎藤
有乃

倫子

69 歳女性．生物咬傷による，右膝腫脹を主訴に近医受診後，当院へ搬送となった．来院
時 意 識 清 明， 脈 拍 82 回 / 分， 収 縮 期 血 圧 135/63mmHg， 体 温 35.7 ℃， 呼 吸 回 数 20 回 /分，oxygen saturation of peripheral artery（SpO2）94%（room air），眼球結膜黄染，右膝に疼痛，発赤，腫脹を認めた．血液検査で Aspartate transaminase（AST）5627U/L，Alaninetransaminase（ALT）7071U/L，Lactate dehydrogenase（LD）3662U/L，Total bilirubin（T-Bil）4.1mg/dL，Prothrombin Time（PT%）<10.0% であり急性肝炎重症型と診断した．ICU に入室し，肝炎に対し血漿交換と右膝の蜂窩織炎に対し抗生剤投与を開始した．第 3 病日には PT%58.7%と肝機能の改善を認めた．急性肝炎重症型の成因として，右膝蜂窩織炎による敗血症からの肝不全合併，ウイルス性肝炎，自己免疫性肝炎が考えられたが，A, B, C 型ウイルス抗体は陰性，
Epstein-Barr virus（EBV），Cytomegalovirus（CMV）は既感染パターン，抗核抗体陰性，抗ミトコンドリア抗体 M2 抗体陰性でウイルス性肝炎，自己免疫性肝炎，原発性胆汁性肝硬変は否定され，右膝創培養から細菌は検出されなかった．本症例は，服用していた健康食品サプリン
メント 2 種類が Drug lymphocyte stimulation test（DLST）陽性であり薬剤起因性が最も考えられた．急性肝炎重症型は成因により劇症化する頻度や予後が異なるため早期治療に加え早期診断も重要である．本症例は早期治療介入により良好な経過を辿ったが，その成因特定に難渋した．
Key Words：急性肝炎重症型，薬剤性肝障害，健康食品，グルコサミン

はじめに

重症型（acute hepatitis sever type）は肝性脳症を伴わない急性肝炎であり，30% が劇症肝炎に移行すると我が国における劇症肝炎の患者数は年間 450 例と言われているため，急性肝炎の重症型ではなく，劇推定されており，厚生労働省の研究班による調査に症肝炎の前駆病変として認識することが重要であは年間 100 例弱の症例が登録され，1990 年以降の年

る 3）．急性肝炎重症型の原因にはウイルス性や薬物間発生数はほぼ一定と推察されている 1）．急性肝炎

性の頻度が多く，成因により劇症化する頻度や予後

A case of acute hepatitis severe type suffered for the diagnosis
Miri KANG (Department of Critical Care and Emergency Medicine, Tokyo Womenʼs Medical University) et al.

69

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

図 1 来院時右膝写真

既往歴：特記すべきことなし
家族歴：母

心疾患，姉

心疾患

現病歴：入院 1 週間前頃，フィリピンのセブ島で海水浴シュノーケリング中に右膝周囲を何らかの生物に咬まれ同部位の腫脹と，疼痛を訴え前医を受診した．血液検査にて肝酵素の上昇あり急性肝炎疑いの診断にて当院へ救急搬送となった．
入院時現症：身長 155cm, 体重 54kg, 意識 Japan coma
scale（JCS）Ⅰ-1，脈拍 82 回 / 分，収縮期血圧 135/63
mmHg， 体 温 35.7 ℃， 呼 吸 回 数 20 回 ／ 分，oxygen
saturation of peripheral artery（SpO2）94%（room air）で
右膝周囲に発赤および腫脹を認め，一部水疱を伴っていた．

あった．眼球結膜は黄染しており右膝周囲に発赤および腫脹を認め，一部水疱を形成していた（図 1）．
入 院 時 検 査 所 見（ 表 1）
： 動 脈 血 液 ガ ス 分 析 で は，Base excess（BE）-4.0mmol/L，Lactate 58.1mg/dL と乳が異なるため早期治療に加え早期診断も重要であ酸の蓄積を認めた．生化学検査では，肝胆道系酵素

る ．今回我々は，診断に難渋した急性肝炎重症型の上昇，高ビリルビン血症，腎機能障害，炎症所見症例を経験したので報告する．

の軽度上昇を認めた．出血凝固系検査では，凝固系

3）の延長を認めた．アンモニアは 181µg/dL と高値を症例示していた．免疫学的検査では A, B, C 型肝炎ウイ

患者：69 歳，女性

ルス検査は陰性，EBV，CMV は既感染パターンで

主訴：右下腿痛あった．抗核抗体，抗ミトコンドリア抗体は陰性で

表170

入院時血液検査所見

日本救命医療学会雑誌

図2

来院時腹部造影 CT 検査

図3

肝腫大無，辺縁鋭角，表面平滑，腫瘤認めず．

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

来院時下肢造影 CT 検査

矢印：右膝周囲前面の脂肪組織の高信号域を認め，蜂窩織炎
の所見．

図4

入院後経過

MEPM: meropenem hydrate,
CLDM: clindamycin,
AT-III: antithrombin III■ ALT: Alanine transaminase (U/L),● AST: Aspartate transaminase (U/L),○ Total bilirubin(mg/dL)◆ へパプラスチンテスト（％）の値を示す．
水平軸：入院日数（日）右縦軸：ALT,  AST (U/L)
左縦軸：Total bilirubin (mg/dL),
へパプラスチンテスト（％）を示す．

あり，自己免疫性肝炎は否定された．

下肢造影 CT 検査（図 3）：右膝周囲前面の脂肪組織

胸部単純 X 線検査：縦隔，肺野，心陰影に特記すべの高信号域を認め，蜂窩織炎の所見であった．

き所見なし

右 膝 周 囲 筋 お よ び 軟 部 組 織 病 理 検 査：Soft tissue

腹部単純 X 戦検査：異常ガス像なし

Inﬂammatory change，軽度から中等度の好中球浸潤

腹部骨盤造影 CT 検査（図 2）：肝腫大なく，辺縁はを認めた．

鋭角，表面は平滑であり，腫瘤は認めなかった．肝経過（図 4）：Prothrombin Time（PT）が 40% 以下であ周辺臓器にも異常所見を認めなかった．

るが，肝性昏睡を伴わないため急性肝炎重症型と71

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

表2

DLST（Drug lymphocyte stimulation test）検査結果

表 3 DDW-J（Digestive Disease Week-Japan）2004
    薬物性肝障害ワークショップのスコアリング

診断し 3），急性肝炎重症型に対して入院日より血漿よび腫脹の改善あり，臨床所見より第 20 病日に抗交換を連日計 5 回行い，肝機能の改善が乏しく連日

生剤を中止した．腹部超音波および CT による画像

血液濾過透析を併用した．来院時アンチトロンビン

検査では胆道系の閉塞を認めず，広範な肝実質壊Ⅲ（AT- Ⅲ）が 35% と低値であったことから AT- Ⅲ製

死を疑わせる斑状もしくは地図状の低吸収変化も剤 3,000 単位を第 1 病日より 3 日間投与した．皮膚所認めなかった . 入院後の問診にて 1 年前より輸入サ

見及び血液検査で白血球増多を認め，下肢造影 CT

プリメントである「スーパーマルチビタミンミネラ

で蜂窩織炎を認めたため海洋生物の咬傷による重ル」，「フィッシュオイル」を摂取開始，2 ヶ月前よ症感染症と考え，メロペネム 1 ｇ／日，クリンダマ

りグルコサミンとヒアルロン酸を配合した「ジョイイシン 600mg ／日を開始し，免疫グロブリン 5g/ 日

ントスーサー」というサプリメントを摂取していたを計 5 日間投与した．来院時の急性期 Disseminated

ことから，薬剤リンパ球刺激試験（Drug lymphocyte

Intravascular Coagulation（DIC）スコア 4 点 であり，

stimulation test: DLST）を提出した．結果，「ジョイDIC に対してトロンボモジュリン 6400 単位を計 8 日

ントスーサー」と「スーパーマルチビタミンミネラ

間投与した．第 3 病日には PT 58.7% と肝機能の改善

ル」が陽性であった（表 2）．Digestive Disease Week-を認めた．その後 T-Bil 23.1mg/dL をピークに低下傾Japan（DDW-J）2004 の薬剤性肝障害スコアリング 4）向であったが，T-bil 15mg/dL 前後と高ビリルビン血

では ALT 値が正常上限の 2 倍超過かつ ALT 比／アル症の遷延を認めた．血液検査にて C-reactive protein

カリフォスファターゼ（ALP）比が 5 以上であり，肝（CRP）3.22mg/dL と軽度炎症所見を認めたが右膝創細胞障害型に分類され，スコアは 11 点と，判定基部培養，血液培養から細菌は検出されず，発赤お準より薬物性肝障害の可能性が高い結果であった2）

72

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜症例報告＞（表 3）．右膝の発赤に関しては当初，海洋生物毒に形性関節炎などの骨関節炎に有効とされている 11）．

よる壊死性筋膜炎が疑われ，皮膚切開を行ったが，現在，グルコサミンは世界各国で多く販売されてお皮下軟部組織に壊死所見はなく病理検査の結果蜂窩り，肝障害については少数の症例報告があり，これ織炎の診断であり，連日生理食塩水による洗浄とらのうち多くが薬剤の投与中止により改善していユーパスタ（白糖・ポピンヨード配合剤）塗布による 10）．また，「スーパマルチビタミンミネラル」にり，発赤は消失傾向となった．肝機能は第 50 病日

関しては国内外での肝障害を呈した症例報告はなく，に ALT 40U/l，T-Bil 16.0mg/dl，HPT% 54.5% ま で 改

販売会社でも把握されていなかった．グルコサミン

善し第 53 病日自宅近隣の病院へ転院となった．肝やビタミン製剤は天然に人体に存在する物質であり，生検については発熱や腹水貯留を認めるため施行で薬効成分以外の形成剤や添加物が起因薬物となってきず，その後も患者の同意が得られず行なわなかっいることが指摘されており，本症例も主成分以外のた． 転 院 後 第 108 病 日 T-bil 1.1mg/dl，HPT% 80.0%

内容物が発症に影響したことが考えられるが 8），明まで改善し退院となった．

確な根拠はない．

考察
急性肝炎重症型はプロトロンビン時間が 40％以下に低下しているが，肝性脳症が認められない，なまた海洋生物毒による肝障害も鑑別に挙げられた．
珊瑚，イソギンチャク，クラゲなどは毒物注入の原因となることが多いが皮膚症状としてかゆみが一般的であり，肝障害の報告はない 12）．

いしは昏睡Ⅰ度の急性肝炎と定義される 3）．急性肝本症例は早期治療介入により良好な経過を辿った炎重症型の約 30％が脳症を発症し劇症肝炎に移行が，その成因特定に難渋した．急性肝炎重症型は成する 3）．よって劇症肝炎の前駆病変として認識し治因により劇症化する頻度や予後が異なるため，早期療を行うことが重要である．劇症化率はウイルス性治療介入に加え，入念な病歴聴取や補助診断により47.6%，自己免疫性 6.9%，薬物性 9.6%，成因不明

早期診断することが重要であると考えられた．

32.1％，分類不能 3.9% となっており，成因により異なる 3）．近年，国民の健康に対する関心の高まりを背景に，様々な健康食品が販売されているが，これ結語診断に難渋した急性肝炎重症型の一例を経験した．

らによる薬物性肝障害も増加する傾向にある．為田

急性肝炎重症型は成因により劇症化する頻度や予後らの検討では 1989 年から 1998 年の間薬物性肝障害が異なるため，早期治療に加え成因の特定も重要で起因薬のうち，健康食品の占める割合は 0.7% であっあると考えられた．

たのに対し，滝川らの 2002 年から 2006 年の検討では，14% に増加していた 5）6）．健康食品による薬物性肝障害について，近年の疫学調査では，一般の薬物性肝障害と比較して高齢女性に 多くみられ，病型としては肝細胞障害型が多く，DLST 陽性率が高いと

文献
1）難治性の肝炎のうち劇症肝炎 . 難病情報センター
ホームページ ;http://www.nanbyou.or.jp/entry/242.
Accepted March 27, 2015

されている 7）．また一般的に被疑薬中止のみで軽快

2）丸藤哲, 池田寿昭, 石倉宏恭, 他: 急性期DIC診断基準,

することが多いが，劇症肝炎に至り強力な肝庇護療

第二次多施設共同前向き試験結果報告 , 日救急医会法や肝移植の適応となった症例の報告もある 9）．
本症例の原因薬物と考えられた健康食品のグルコ
サミンは糖の一種であり，動物の皮膚や軟骨，甲殻誌 2007; 18: 237-272
3）持 田 智 : 急 性 肝 不 全 と 再 生 医 療

劇症肝炎の現状（2）劇症肝炎の診断 . 臨床消化器内科 , 2008; 13:
1749-1758

類に含まれる．一般的に関節の動きを滑らかにする

4）滝川 一 , 恩地 森一 , 高森 頼雪 , 他：DDW-J2004 ワー

効用が言われており，ヒトでの有効性については変

クショップ 薬物性肝障害診断基準の提案 肝臓 .

73

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

2005; 46: 85-90
5）為田靭彦 , 足立幸彦 , 渡辺明治 , 他 : 薬剤性肝障害の全国集計 . 最新肝臓病学 , 新興医学 , 東京 , 2005:
50-61

138: 852-858
10）Aileen Smith, John Dillon: Acute liver injury associated6）滝川 一 , 向坂彰太郎 , 相磯光彦 , 他 : 薬物性肝障害のwith the use of herbal preparations containing

最近の動向 2002 から 2006 年（366 例）の検討 . 肝臓

glucosamine three case studies : BMJ case report

2007; 48: 517-521

2009; 1603

7）恩地森一 , 滝川 一 , 村田洋介 , 他 : 民間薬及び健康11） グルコサミン . 厚生労働省 健康食品の素材データ

食 品 に よ る 薬 物 性 肝 障 害 の 調 査 . 肝 臓 2005; 46:

ベースホームページ ;142-148

http://hfnet.nih.go.jp/conternts/detail24.html

8）横島孝雄 , 徳永ゆみ , 佐藤元昭 , 他 : 後発医薬品「アAccepted April 2014

ルセノール」の添加物が原因と考えられた薬剤性

12）Mark H. BEERS, Robert S. Porter, Thomas V. Jones,

肝障害の 1 例 . 岩手県立病院医学会雑誌 2003; 43:

et al：咬傷と刺傷 , メルクマニュアル日本語版 , 第 18

167-1719）Estes JD, Stolpman D, Olyaei A, et al: High prevalence74

of potentially hepatotoxic herbal supplement use inpatients with fulminant hepatic failure. Arch Surg 2003;

版（福島雅典,, 編）, 日経ＢＰ社 , 東京 , 2006：28052819

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

麻酔管理中に原因不明の気道出血が発生した一症例
東京医科大学茨城医療センター
同 集中治療部 b）

室園美智博 a）

長島

麻酔科 a）

史明 a） 安藤 千尋 a）
柳田 国夫 b）

武田

明子 a）

症例は 66 歳，男性．胆嚢結石のため腹腔鏡下胆嚢摘出術が施行された．全身麻酔管理下にて予定手術を施行し終了後，自発呼吸出現とともに気管チューブ内に血液の流出（噴出）が認められた．気管支鏡検査では両側気管支ともに粘膜が腫脹し浮腫状を呈していることを確認した．
気道出血の原因も特定できずかつ出血が持続していたため，ICU 管理となった．ICU 入室後第７病日までは気管支からそれ以下の末梢まで粘膜腫脹・発赤が強く出血が見られた．その所見は次第に軽減傾向を示し，ICU 入室後 2 週間経過した時点で気管粘膜の腫脹はあるものの出血はなかったため，抜管した．抜管後，再度気道出血は発生せず ICU 退室となった．本症例は広範囲の気道表面に著しい発赤・腫脹を認めたが，現時点ではその原因は明らかになっていない．
再度手術を受ける際には今回の出血のエピソードを考慮して慎重に行うべきである．
Key Words：気道出血，麻酔管理，気道浮腫剤

我々は，手術内容として呼吸器に対する侵襲もなく，【はじめに】

また患者自身気道出血する素因も低い状況で，突然気道出血は血痰のみの場合から，窒息の危険を伴う大出血まで程度は様々である．臨床上気道出血を来す原因疾患として考慮すべきものは，外傷性，異物誤飲 1），肺血管障害，炎症性肺病変，肺真菌症 2），の喀血が発生し術後に ICU 管理となったので，若干の考察を加えて報告する．
【症例】

肺腫瘍など多岐にわたっているが 3），診断の確定し【症例】66 歳，男性．身長 154cm，体重 54kg．

なかった症例も報告されている【主訴】特になし（手術希望）．

．また手術にお4）5）

いても気道に影響する肺の手術や開心術のような手【既往歴】高血圧症，高脂血症，
急性虫垂炎（手術既往）．

術内容または感染症や気管支遺物など患者側の原因【家族歴】特記すべきことなし．

から術中に気道出血を生じることがある【現病歴】昨年より胆嚢炎のため 2 回入院，今回胆嚢．今回1）2）6）

One case that unidentiﬁed hemoptysis generated during anesthetic management
Michihiro MUROZONO (Department of Anesthesia, Tokyo Medical University Ibaraki Medical Center) et al.

75

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

図1

気道出血発症前後の胸部 X-P(A) 気道出血前（手術終了直後）

気道・肺野ともに異常は認めない．

76(B) 気道出血直後

気道出血による血液が，主に右気管支に流れ込んだ事による陰影が右下肺野に認められる．

結石症に対し腹腔鏡科下胆嚢摘出術予定となり入院【ICU 入室後経過】ICU 入室後，鎮静下での人工呼吸となった．

管理を行なった．ICU 入室初期の気管支鏡による気【手術・麻酔経過】プロポフォール・レミフェンタニ

道所見では，右主気管支から上葉支・底幹支の腫ル・ロクロニウムにより麻酔導入，維持はセボフル

脹と出血，右下葉入口部の気道隆起を認め（図 2A），

ラン・レミフェンタニル・ロクロニウムとフェンタ

左主気管支から上葉支入口にかけての発赤・腫脹をニルさらに疼痛対策として腹横筋膜面ブロックを施認めた．ICU での治療として，主に浮腫対策として行した．手術開始後約 45 分に胆嚢を摘出し順調に

ステロイドの静脈投与と吸入による局所投与を行い，手術は進行した．手術終了後には手術による異常確

さらにアルブミンと利尿剤を使用した（図 3）．ICU

認のための胸腹 X-P を撮影し（図 1A），患者体内に入室以降は，気管チューブから吹き出すような出血

特に異常を認めなかったことを確認後，麻酔を中止

は無く，出血量は著しく減少した．そのため明らかして患者を覚醒させた．自発呼吸が出現し咳嗽が認

な貧血は認めなかったので，輸血は施行しなかった．

められたところで，気管チューブ内に血痰が突然噴

ICU 滞在中に出血傾向は認めず，喀痰の結核菌塗出するように出現，人工鼻のフィルターまで血液が抹・PCR は陰性だった（表 1）．また ICU 滞在中での浸透した．気道出血が出現したため，再度鎮静を加

胸部 X-P 上，明らかな無気肺や肺炎など末梢気道・えて気管支鏡により気管支内を観察したところ，両肺胞における病変はみられなかった（図 4）．胸部側主気管支より末梢側の出血・浮腫を認めた．気道CT（図 5）では，両側胸水貯留により軽度の圧排性

出血発生直後に胸部 X-P にて確認したところ，出血

無気肺を認め，右中葉枝と下葉支において気管支血が右主気管支に流れたことによると思われる影を認

管束の肥厚（図 5-b 矢印）が認められた．それ以外

めるのみで，広範囲の無気肺像は認めなかった（図の異常は認めなかった．血液検査・生化学検査（表1B）．出血・浮腫の状況を十分に確認するために

1）においては，白血球・CRP の一過性に軽度上昇

ICU 入室となった．

を認めたが，その後感染症になることもなく改善し日本救命医療学会雑誌

図2

Vol. 29 2015
＜症例報告＞ICU 管理中の気管支鏡における気道所見(A) ICU 滞在 4 日目

(B) ICU 滞在 15 日目①；気管分岐部，②；右中葉支，③；右底幹支，④；右下葉支
右中間幹から底幹にかけて粘膜腫脹・発赤を認め，接触での易出血性が目立った．また右下葉支入口部粘膜の隆起が特徴的であった．

①；気管分岐部，②；右中間幹，③；右底幹支，④；左第２分岐部
中枢性気道粘膜発赤・腫脹は改善傾向．

図3

ICU 管理中の主な治療・処置

ICU 入室時は propofol と dexmedetomedine による鎮静下での人工呼吸管理とした．人工呼吸管理中，気管支鏡による気道の状況を観察しながら主に浮腫対策としてステロイド・アルブミン・利尿剤を投与した．また気道表面に対する抗浮腫・出血防止も含めた吸入を行った．ICU 滞在中は感染予防としての抗生剤も投与した．

た．また総蛋白・アルブミンの低下はアルブミン投（図 2B）．第 16 日目の抜管後は突然の気道出血はな

与で改善した．ICU 第 15 日目の気管支鏡による所見

かった．Venturi mask による呼吸管理となり第 20 日

では，出血は見られず粘膜腫脹だけが残存していた

目，一般病棟に退室となった．

77

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

表1

術後（ICU 滞在を含む）の検査結果

血液検査所見では術後 ICU 滞在中に白血球と CRP の上昇を認めたが，ICU 退室後も肺炎など感染症を認めること無くデータも改善した．軽度の低蛋白血症もアルブミン投与以降は改善した．結核に関する検査では，陰性だった．

図4

ICU 滞在中の胸部 X-P

第 2 日目と第 10 日目は人工呼吸管理下，第 18 日目は自発呼吸下での画像である．ICU 滞在中に胸部 X-P 上，明ら
かな肺炎や無気肺などは認めなかった．

ICU 退室後も気道出血などの症状を認めることなく，術後第 44 日目に退院となった．
【考察】

78

た．術前の患者背景として呼吸器系の疾患も報告されておらず，疑うべき病名等も予想されなかった．手術内容や麻酔管理に関連して気道出血を生じうる病態を検討すると，手術での腹腔鏡による気腹今回，本症例は術後気道出血が発生し，原因をは気道内圧を上昇させるが，今回記録された気道内検索する必要があると判断されて ICU 管理となっ圧は通常認める程度（最高気道内圧 25cmH2O）で気日本救命医療学会雑誌

図5(a) 肺尖部レベル

明らかな異常は認めない．

Vol. 29 2015
＜症例報告＞

第 20 日目の胸部 CT 画像(b) 右中・下葉支入口部レベル(c) 心室レベル

軽度両側胸水を認める．右中葉枝と下葉 両側胸水と軽度の圧排性無気肺を認める．
支において気管支血管束の肥厚（矢印）を認める．

道に損傷を与える気道内圧とは考えづらい．気管支⑧血液疾患：出血性素因，血液凝固異常など，⑨外傷：

鏡による気道の所見（浮腫が目立つ）よりアレルギー

胸部外傷，気管内異物など，⑩その他：異所性子宮反応を疑わせる気道粘膜の浮腫を認め，麻酔薬に対内膜症など．本症例は炎症反応および感染症に関すする反応による出血も考えたが，吸入麻酔薬が気道る検査結果では現在まで①を疑う所見は認めていなに影響したとすれば気管支よりむしろ中枢側に位置

い．胸部 CT の画像や気管支鏡による所見では②にする気道粘膜そのものに異常所見を認めるべきであ

含まれる疾患の可能性も少ない．また気管支鏡検査る．また吸入麻酔薬を使用している手術中にも換気にて気道の肥厚部分（右下葉入口部：図 5-b 矢印）が不良，低酸素状態，血圧低下また不整脈など呼吸・認められ，その部分を生検してみたが，腫瘍を疑う

循環に関する異常を認めるべきではないかと思われ所見は認めず，その他の明らかな組織的異常も見らるが，術終了直後の胸部 X-P も含めて異常な兆候・れなかった．心臓・血管性病変を鑑別するには血管所見はなかった．その他の静脈投与の薬剤に関して造影検査など詳細な情報が必要だが，今回は行われは，ICU でも使用しており今回の出血への関与は否ていない．しかし CT 画像上，血管病変を疑う所見

定的である．次に一般的な血痰・喀血を誘発する可を認めていない．また今回胸部 CT の画像所見や気能性のある疾患であるが，それらは以下のように分管支鏡での所見より，出血は区域支より末梢の気道類される 3）7）8）．①炎症性疾患：気管支拡張症，肺結核，や肺胞からのものではなかったので④は否定的であ肺膿瘍など，②腫瘍性疾患：原発性肺癌，気管支腫

る．⑤に含まれる疾患は本症例では現在まで既往が瘍，カルチノイド，食道癌・甲状腺癌の気管内浸潤

無い．⑥のような解剖学的異常は CT による画像上など．③心臓・血管性病変：肺動静脈瘻，大動脈瘤は認めなかった．現在までに医原性の気道出血を疑

気管支内穿破裂，肺水腫など，④肺胞出血：特発性う手術内容や検査は見当たらない．また出血傾向を肺出血など，⑤全身性疾患：ベーチェット病，ウェ

伴う薬剤は使用しておらず，検査上出血傾向を疑う

ゲナー肉芽腫，Goodpastureʼs 症候群など，⑥肺内解結果も得られなかった．また⑨のような外傷や異物

剖学的異常：肺分画症，肺嚢胞など，⑦医原性：気の存在などは現在まで確認されていない．

管支鏡検査，抗血小板剤，抗凝固剤の過剰投与など，

以上のように，現在のところ気道出血の誘因と79

日本救命医療学会雑誌＜症例報告＞

Vol. 29 2015

なった病態を推定できていないが，上記に挙げた疾の原因を検索したが，気道出血の原因は突き止めら患を完全に否定できてはいない．また再出血など異れなかった．しかし本症例が再度手術を受ける場合，常な兆候が認められない現状では，特定の疾患を

今回の情報を活用して慎重に行うべきである．

疑って更なる侵襲の強い検査等を行い詳細な結果を得るのは難しい．
喀血を生じた症例に対して原因を検討すると，日1）石井 美佐子，高橋 純一，佐藤 公泰，他： 長期間放常診療においては原因が特定できない，いわゆる特置された気管支異物の除去術中に気道より大量出血

発性の喀血を経験することは多く，喀血の原因の中で最も多いという報告もある 4）．
本症例での気道出血は手術終了直後が最も出血が多く，その後約 2 週間浮腫と発赤が続いたが，出血そのものは術後時間が経過するとともに減少していた．この臨床経過と気管支鏡による所見からは手術当日にアレルギー反応が発生した可能性が強い．現を来した 1 症例 . 麻酔 , 1993；42(11) :1688-1691
2）瓦口 至孝，木内 恵子，福光 一夫 他：術中に肺アス
ペルギルス症が原因と思われる大量肺出血をきたした 1 症例 . 麻酔 , 2002; 51(3) : 277-279
3）片岡 健介，近藤 康博：ER の呼吸器診療喀血 . 呼吸 ,2007; 26(8) : 747-750
4）坂東 政司，大野 彰二，杉山 幸比古：気道出血の対応血痰・喀血症例の臨床像と気管支内視鏡の役割 .

日本気管食道科学会会報 , 2005; 56(2) :133-137

在のところその原因物質は不明である．しかし本症

5）川崎 亮輔，齋藤 克憲，岩代 望，他：特発性気道出

例で今後他の手術・麻酔などの侵襲があった場合，

血の 1 例 . 北海道外科雑誌 , 1998; 43(2)：175-178

再び気道出血を起こすことも危惧される．それを防6）本多 泰子，金澤 雅，笹野 淳，他：人工心肺離脱

ぐには更なる検索をする必要もあるのではないかと
考える．
【結語】
今回，麻酔管理中に突然の気道出血を生じた症例を経験した．気道出血発生後は主に気道表面の腫脹と発赤が継続し，ICU にて管理をしながら気道出血

80【引用文献】

直後に原因不明の気道出血を来たした 1 症例 . 2005;
26(2) :156-158
7）真砂 勝泰，三嶋 理晃：【日常診療でよくみる症状・病態 - 診断の指針・治療の指針 -】胸部の異常 喀血・血痰 . 綜合臨床 , 2011; 60( 増刊 ) :1089-1092
8）中島 好晃，田中 伸幸，岡田 宗正，他：【救急胸部画像診断

症状からのアプローチ】喀血 . 臨床画像 ,2008; 24(1) :20-27

日本救命医療学会雑誌 Vol. 29 2015
＜学会へのレター＞

北海道（道南圏）における災害時救急医療での航空搬送
雄心会函館新都市病院救急センター，市立函館病院救命救急センター 1），
札幌医科大学高度救命救急センター 2）

浅井

康文

武山

佳洋 1）

丹野

克俊 2）

道南圏の自然災害の主な事例は，1929 年の駒ヶ岳大噴火（死者 2 名），1954 年の洞爺丸沈没事故（死者・行方不明者 1155 人），1993 年の北海道南西沖地震（死者・行方不明 230 人），
2011 年の東日本大震災（１名死亡）などがある．
広大な北海道において，ドクターヘリの運航範囲外であった函館を中心とする道南圏では，
2015 年２月 16 日から北海道で 4 機目，全国で 44 機目のドクターヘリ（アウグスタ社：通常のヘリコプターより広く，最高速度：時速 290Km と早く，航続距離：785Km と長い）が，市立函館病院を中心として運航を開始した．道南圏において，函館市にドクターヘリを設置することで搬送時間短縮と予後改善が期待でき，奥尻島からの搬送や，交通事故による外傷を含む地域救急医療体制の向上に大きく寄与すると考えられる．これに自衛隊機（C- １）などの中型機だけでなく，2011 年から３年間に渡って行われた医療優先固定翼機（Medical wings）研究運航事業で実施した小型固定翼機「メディカルウイング」（セスナ式サイテーション／ジェット機とターボプロップ／プロペラ機）を組み合わせる構想を前進させ，交通事故での外傷治療や災害時医療に役立てたい．
災害時は，災害を受けた地域の医療機関が機能を失うことが多く，重度の外傷患者や熱傷患者，
さらに慢性に透析を受けている患者などを広域搬送する必要がある場合がある．この場合，多数の DMAT 隊員を搬送するには中型機が必要であるが，適切な患者搬送としては，北海道において実施されたメディカルウイングのような小型固定翼機の活躍が今後想定される．
Key Words：道南圏，航空搬送，災害，ドクターヘリ，メディカルウイング

はじめに
道南圏は，北海道の南西部の渡島半島に位置し，太平洋を東に，日本海を西に，津軽海峡を南に望み，南北に長い海岸線を有している．道南圏には奥尻島が含まれ，津軽海峡を隔てた対岸に青森県がある．
道南圏の今後の救急医療と災害時での航空搬送の展望について述べる．

Air transportation of emergency patients at the disaster in the southern Hokkaido area
Yasufumi ASAI (Emergency center, Hakodate Shintoshi Hospital) et al.

81

日本救命医療学会雑誌＜学会へのレター＞

Vol. 29 2015

図1

道南圏で導入されるドクターヘリ（アウグスタ社製）

道南圏の自然災害
道南圏の自然災害の事例を紹介する．

時は，医療機関が壊滅した奥尻町から，函館や札幌への北海道や自衛隊ヘリコプターによる患者搬送が1．駒ヶ岳大噴火：1929 年（昭和 4 年）6 月 17 日に駒ヶ行われた．なお北海道南西沖地震の 10 年前の 1983

岳大噴火が起こり，火砕流が発生し，死者 2 名，負年に起こった日本海中部地震では，新潟県を中心に傷者 4 名を出した．その後 1980 年に，周辺の森町，

104 名が亡くなったが，津波は奥尻島まで押し寄せ，

旧砂原町，鹿部町，旧南茅部町，七飯町の 5 町により，

奥尻島・青苗で 2 名が死亡している．すなわち奥尻「駒ヶ岳火山防災会議協議会」が設置された．大噴

島では津波の脅威は知られていたが午後 10 時過ぎ

火を起こした際には，過去の活動から周辺市町村のの夜間帯の津波で多くの犠牲者を出した．

埋没，対岸への津波の発生など破局的な被害が想定され，現在ハザードマップが作成されている． また，脆弱な火山噴出物が降雨毎に流出することから，山
麓では砂防工事，治山工事が進められている．

なお 2011 年 3 月 11 日の東日本大震災においては，
津波で函館市において 1 名が亡くなっている．
航空搬送

2，洞爺丸沈没事故：1954 年 9 月 26 日（昭和 29 年）22

道南では，2015 年 2 月 16 日から北海道で 4 機目，時 43 分頃，台風 15 号により，青森と函館を結ぶ青全国で 44 機目のドクターヘリが運航された．使用

函航路で，青函連絡船洞爺丸が沈没し，死者・行方されるヘリコプターは，アウグスタ社：担架搭載時不明者あわせて 1155 人に及び，日本海難史上最大の座席数は 4 席で，鹿児島についで 2 機目の導入での惨事となった．この台風では洞爺丸以外にも 4 隻あり，通常のヘリコプターより広く，最高速度：時の連絡船が沈没している．いずれも貨物船であった

速 290Km と早く，航続距離：785Km と長く，特に為に乗客はいなかったが，乗組員のほとんど（43 名

奥尻島や北檜山から，函館市への患者搬送の円滑化

救助，275 名死亡）が死亡している．この事故が契が期待されている（図 1）．

機となり，海底トンネルでは世界最長の青函トンネ

82

202 人，行方不明 28 人，重症者 81 人を出した．このまた北海道では，「北海道地域再生医療計画」でルが作られ，1988 年に開通した．

2011 年から医療優先固定翼機（Medical wings）研究

3，1993 年（平成 5 年）7 月 12 日の 22 時 17 分頃，奥尻

運航事業が 3 年間に渡って行われ，道南圏より小児

島を中心とする北海道南西沖地震が起こり，死者症例などが札幌に搬送された．小型固定翼機である

日本救命医療学会雑誌 Vol. 29 2015
＜学会へのレター＞

図2

メディカルウイング（セスナ式サイテーション • ジェット機）と札幌市消防ヘリコプターの連携）

セスナ式サイテーション／ジェット機とターボプ

では道南圏に属する南渡島や，宗谷，道東の根室な

ロップ／プロペラ機が使用され，この小型固定翼機

ど，都市部から遠い地域ほど不足が顕著であった．

は災害地からの患者搬送においても，今後は一つの一方で，現在いる医師の数は 11,346 人で，2011 年よオプションになると考える（図 2）．要請件数は 134

り 1255 人増えても不足医師数が横ばいだった原因件で，出動は 85 件（68.4%）であった．医療優先固定について，同課は「高齢化や医療の高度化で医師の翼機の有効性・利点として，1）与圧がされており，仕事量が増え，人手が足りなくなっているのでは」

通常会話が可能で，少ない振動で患者の身体的負と分析している．しかし，道内の人口 10 万人あた

担 が 少 な い，2）早 い 速 度 で 長 い 航 続 距 離 の た め

りの医師数は全国平均とほぼ同じで，今後は札幌や都道府県境を大きく越える広域搬送が可能である，旭川に集中する医師を，いかに道内各地に分散させ3）ヘリコプターよりも広い機内スペースで，安定るかが課題とされている．

した環境おいて医療処置が可能であるなどが確認さ
れた ．
1）

考案

広い面積を有する北海道ではヘリコプターが使用され，遠距離搬送に対しては，固定翼機が日本で一番多く使用されている．北海道のヘリコプターは，
北海道の消防防災ヘリ，札幌市の消防ヘリ，さらに北海道は，日本全土の約 22％の広大な面積を占自衛隊，海上保安庁のヘリコプターがあり，札幌市

め，全国で一番へき地が多く，道南圏の奥尻島を含の丘珠空港にある北海道防災航空室が任務にあたっ

む 5 つの離島を有し，医療機関は札幌を中心とするている．これに道央（札幌市），道北（旭川市），道

道央圏に集中しており，昨今の地域医療の崩壊と相東のドクターヘリが半径 100Km（通常は半径 50Km）

まって地域格差が拡大してきている．北海道保健福で運航している．患者搬送において，現在使用され祉部地域医療課が 2014 年 6 月時点の医師の充足状況ているヘリコプターは搬送地が半径 150Km を超えを，497 の病院から調査した結果をみると，2014 年

る場合は，ヘリコプターの給油の問題や飛行時間がの時点での北海道で医師が少なくとも 1072 人不足

長く患者の容態の変化に対応出来ない可能性がある．

している．同様の調査は 2011 年に続き 2 回目で，前夜間飛行では自衛隊や海上保安庁の固定翼機が選択

回の調査より医師の数は 1255 人増えたが，不足数されている 2）．

は横ばいで医師不足は改善していなかった．地域別

この広大な北海道において運航範囲外であった函

83

日本救命医療学会雑誌＜学会へのレター＞

Vol. 29 2015

図3

C-1 による患者搬送（花巻空港から千歳空港）

館を中心とする道南圏では，2015 年 2 月 16 日から北海道で 4 機目，全国で 44 機目のドクターヘリが，市

北海道では固定翼機による長距離搬送は最後の手

立函館病院を中心として運航を開始した．道南圏に段という観点から検討がなされ，これも北海道防災

おいて，函館市にドクターヘリを設置することで搬

航空室にて，陸上自衛隊，航空自衛隊，第一管区海送時間短縮と予後改善が期待でき，奥尻島からの搬

上保安本部の同時要請を行っている 2）5）．日本では，

送や，交通事故による外傷を含む地域救急医療体制

1991 年 6 月 3 日の長崎県の雲仙普賢岳火砕流で死傷の向上に大きく寄与すると考えられる．今後の課題

者 52 名が発生したが，発災初期には県内での搬送として，1）北海道の他のドクヘリとの連携，2）北に留まったため重症熱傷患者への対応が不充分とな

海道防災ヘリ，札幌市消防ヘリ，北海道警察ヘリ，

り救命できない例もあった．この経験から，日本熱自衛隊ヘリ，海上保安庁ヘリとの連携，3）道南圏

傷学会は多数熱傷患者発生の場合は，固定翼を使用と，東北地方（青森）との連携などがある．青森県

して他の都道府県に患者を搬送して，充分な ICU 管の大間原発開発問題で議論のある大間と対岸の函館

理や手術が行われることの必要性を提唱した．2000

市までは，最短距離で約 23Km と近く，災害時での年 3 月 31 日の北海道の有珠山噴火では，厚生省を中連携も将来の課題としてある．北海道南西沖地震で心に日本各地から災害医療の関係者が集結した．避は，医療機関も壊滅的打撃を受け，ヘリコプター搬

難指示地域の 100 名以上の一時帰宅者の存在や，噴送が行われた ．これは北海道では広大な面積のた

火規模の予測が困難なことから，避難指示地域外でめ，へき地離島の患者を搬送するヘリコプターを中の受傷者も発生する可能性が指摘された．噴火によ心とする航空機搬送が，日本国内のうちでも発達しる火砕流による重症熱傷患者が多数発生した場合，

ていたからである．またこの地震が発生した震源地

北海道内で治療できる患者数を超えることが予想さの近くに，北海道電力の泊発電所があり，2011 年のれたため，「有珠山噴火における，重症熱傷患者・

東日本大震災における津波による福島電発事故と同多発外傷患者多数発生の場合の北海道内および北海

じような事故となる可能性もあった ．現在奥尻島道外への搬送体制」が構築され，本州や九州などへの周囲約 84Km の内，約 14Km を防波堤が囲んでいる．

の固定翼機での患者搬送を想定した 6）．このシステ

津波の脅威として，その高さ，速さ，破壊力があムは 2000 年 7 月 11 日の沖縄サミット，2008 年 7 月 8

げられるが，防波堤の老朽化も留意しなければなら

日の北海道洞爺湖サミットで生かされた 7）．

3）

4）

84

ない．

日本救命医療学会雑誌 Vol. 29 2015
＜学会へのレター＞

図4

津波肺（搬入時：胸部 CT 上両側浸潤陰影，肺炎）

図5

津波肺（退院時）

災害時は，災害を受けた地域の医療機関が機能を輸送機」，C-130 は「戦術輸送機」に区分される．多失うことが多く，重度の外傷患者や熱傷患者，さら数の DMAT 隊員を搬送するには中型機が必要であるに慢性に透析を受けている患者などを搬送する必要が，適切な患者搬送としては，北海道において実施がある場合がある．広域医療搬送適応疾患として，されたメディカルウイングのような小型固定翼機の胸腹部外傷，頭部外傷，クラッシュ症候群，広範囲活躍が今後想定される．

熱傷，津波肺などの重症呼吸不全で集中治療を要す

実際に 2011 年 3 月 12 日 5:15am に，花巻から C-1る患者などが挙げられる．2011 年 3 月 11 日の東日本

によって新千歳に搬送された患者は 4 人で，最重症大震災では，大規模な DMAT 隊員の搬送と患者の輸例は左腕デグロービングを伴う津波肺の患者であっ送が自衛隊が保有する中型輸送機である C-1（図 3）

た（図 4）．阪神・淡路大震災ではクラッシュ症候群

や C-130 を使用して行われ，花巻空港や仙台の霞目への対応が注目されたが，東日本大震災では津波肺飛行場への DMAT の空路参集が行われた．使用されが注目された．津波肺は，津波災害に遭った後に罹た固定翼機は，航空自衛隊の区分では C-1 は「中型患しやすい肺炎で，津波に呑まれた際に海水や，津85

日本救命医療学会雑誌＜学会へのレター＞

Vol. 29 2015

波が途中で巻き込んだ汚泥，瓦礫，重油，普段の環

カルウイング」を組み合わせる構想を前進させ，交境では接する事のない海底のヘドロ等に生息してい通事故での外傷治療や災害時医療に役立てたい．

る病原性微生物や化学物質が粉塵となって呼気から肺に侵入することで炎症を起こすもので，肺炎の中でも重症に陥りやすいとされる．最重症例は津波被1）医療優先固定翼機研究運航事業：研究運航実績報

災後の進行する低酸素症に対して気管挿管されてお告書，北海道航空医療ネットワーク研究会，1-96,

り，津波溺水による肺炎を伴う急性呼吸促迫症候群（ARDS）と診断されていた．札幌医科大学高度救20142）浅井康文：北海道の救急医療体制における，航空搬送の活用（ドクターヘリと消防ヘリ等の連携），平

命救急センターへ入院した際の P/F 比（酸素化率）は

成 19 年度救急救命の高度化の推進に関する調査研

100． 気道圧開放換気（APRV）開始後 P/F 比 150 と究事業，救急医療財団，1-116, 2008

重度の肺障害を認めた．37℃台の発熱，喀痰は黄褐
色粘稠，白血球数 14200, プロカルシトニン 15, 胸部
CT 上両側浸潤陰影があった．抗菌薬は海水溺水に対してシプロフロキサシン（CPFX），土壌誤嚥に対してクリンダマイシン（CLDM）を選択した．人工呼吸管理と抗菌薬により改善し（図 5），札幌より宮古市へ退院した．
結語
北海道の道南圏では北海道で 4 機目，全国で 44 機
目のドクターヘリが2015年2月16日より導入された．
これに自衛隊機（C-1）などの中型機に加え，北海道
地域医療再生計画で実地した小型固定翼機「メディ

86

引用文献

3）浅井康文，金子正光，今泉均：事例から学ぶ災害医療・北海道南西沖地震，48-61, 1995（南江堂）
4）浅井康文，丹野克俊，森和久，鈴木靖：北海道南西沖地震と泊原子力発電所の災害体制，放射線防護医療，6:14-18, 20105）鈴木 靖，前川邦彦，上村修二，奈良 理，丹野克俊，
森 和久，浅井康文：北海道における航空機搬送の歴史と固定翼機を用いたシュミュレーション実験の検討，日本航空医療学会雑誌，2010；1（1）：9-136）浅井康文他：2000 年有珠山噴火における重症患者
多数発生時の救急医療の確保について，日本集団災害医学会会誌，5:17-21, 2000
7）浅井康文他：北海道洞爺湖サミットにおける救急医療態勢の計画と経験 , 日本集団災害医学会会誌，
13:153-157，2008

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015

（Vol. 17 より再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害（MOF）診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15 年を経ております．
本基準制定に関して，当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の 2 段階とすることになりました．
すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では，この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません．したがって，それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．
この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました．しかし一方で，この15年間にMOF治療もかなり進歩しました．この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け，このまま今後も使用できるか，また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか，検討することになりました（第16回日本救命医療学会理事会）．今後，会員の先生方には，MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが，よろしくご協力の程お願い申し上げます．
平成 15 年 9 月吉日

日本救命医療学会理事長

鈴

木

忠

87

日本救命医療学会雑誌（Vol. 17 より再掲載）

Vol. 29 2015

多臓器障害（MOF）の診断基準（第 4 回救命救急医療研究会，1990 年）

1）多臓器障害の定義： ⑴ 心，腎，肺，肝，中枢神経系，凝固系，消化管（出血）の臓器やシステムのうち，⑵ 二つ以上の臓器，システムが，⑶ 同時に，あるいは短時間のうちに連続して，⑷ 機能不全に陥った重篤な病態である．
救命救急医療研究会誌

3, 99（1989）より引用

2）広義の MOF と狭義の MOF
対象としては，腎・呼吸器・肝・心血管系・DIC・消化器・中枢神経の 7 臓器ないし臓器システムとする．
緩い基準に示す臓器障害を 2 以上みたす際を MOF（広義）とする．
更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき，2 臓器以上をみたしたものを
狭義の MOF とする．

腎
呼吸器
肝
ＤＩＣ
心血管系

（1）緩い基準機能障害関連項目
1）尿量＜600ml/day2）BUN＞50mg/dl3）血清クレアチニン＞3mg/dl
1）PaO2＜60mmHg（Room air）
2）PaO2/FiO2＜350mmHg
22＝1.0）
3）AaDO（FiO＞300mmHg
4）Q̇s/Q̇t＞20％1）血清ビリルビン＞3.0mg/dl2）s-GPT＞100U/l3）AKBR＜0.7
1）厚生省DIC基準で2点以上の項目が1つ以上（FDP≧20µg/ml, 血小板数≦8万,
血漿フィブリノーゲン≦100mg/dl）2）1～2日以内でのFDP，血小板，血漿フィブリノーゲンの急激な悪化（正常値の3倍ないし1/3）
3）厚生省DIC基準で，DICの疑い（6点）
1）CVP＞10mmHg2）Major arrhythmia*の出現
3）Forrester分類Ⅳ4）末梢血管抵抗＜1000dyne･sec･cm－5

消化器

1）吐下血
2）潰瘍の確認

中枢神経

1）JCS ＞ 10
2）GCS ＜ 12

治療関連項目1）血清クレアチニン＞5mg/dl2）CH2O＞0.0ml/hr
3）FENa＞3.0％
1）人工呼吸を要した（5日間以上：PEEP, CPAP,
IMVを含む）1）ヘパリン投与＞ 50 単位 /kg/day

1）厚生省DIC基準に基づくDIC

1）血圧低下に対して昇圧剤を要する（2時間以上）1）Forrester分類Ⅳ＋Shock2）Life threatening arrhythmia*
3）急性心筋梗塞
4）心停止
5）Major arrhythmia*の出現＋血圧低下
1）血圧低下を伴う消化管出血
2）消化管穿孔，壊死［3）膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］

1）輸血2パック/day以上

注 2）MOF と診断した際には，広義・狭義を併記する．

（*Goldberger に基づく）

88

1）PaO2/FiO2＜250mmHg
22）2）AaDO（FiO＞400mmHg
3）Q̇s/Q̇t＞30％1）血清ビリルビン＞5.0mg/dl2）AKBR＜0.4

注 1）以上の各項目の 1 つ以上を満たせば，臓器障害が存するとする．
注 3）広義の MOF には，以下の項目も含める．
ただし，その際は，厳しい基準に基づく．
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害（2）厳しい基準

1）JCS ＞ 100
2）GCS ＜ 83）意識消失を伴う痙攣発作
4）ABR に対する無反応，脳死注 4）以下の項目は除外する．
ア）癌末期と考えられる異常，悪液質による変化（急性の合併症は含める）
イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後
注 5）将来の目標として，以下を念頭におく．
⑴ 各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
⑵ MOF の原因・背景病態，臓器障害の有機的関連を追及し，究明する．

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015

Table : Diagnostic Criteria of MOF and MOD (draft)
Journal of the Japanese Association for Critical Care Medicine Vol. 4 1990
(4th Research Meeting of the Japanese Association for Critical Care Medicine)
1. Deﬁnition of multiple organ failure (MOF)/dysfunction (MOD) : A serious condition in which(1) Among the following 7 organ(s) or organ systems: heart, kidney, lung, liver, central nervous system,
coagluation system (bleeding or DIC), gasterointestinal (GI) system(2) Two or more organs or systems(3) Simultaneously or consecutively within a short time frame(4) become dysfunctional(Journal of Japan Society for Critical Care Medicine, 1989 ; 3 : 99)

2. MOF in the broad sense and MOF in the narrow sense (MOD)This relates to following 7 organs or organ systems: kidney, respiratory organs, liver, cardiovascular system, DIC,
digestive organs, and central nerves.
When there are two or more organ disorders indicated in the loose criteria, it will be considered MOF or MOD in
the broad sense.
Furthermore, when there are two or more organ disorders indicated in the strict criteria (criteria that are considered
to indicate organ disorder more reliably), it will be considered MOF in the narrow sense.

Impairedorgan

Criteria of each organ
or organ system

Dysfunction (upper column)
Failure (satisﬁes both the upper and lower columns)

Degree and proposed
dysfunction points

KidneyUrine output
or BUNor Creatinine＜ 600ml/day＞ 50mg/dl
5mg ≧ Crt ＞ 3mg

Dysfunction

1Creatinine
CH2O
FENa

＞ 5mg
＞ 0.0ml/hr＞ 3.0%

Failure2

Dysfunction

1

Lung

Liver

DIC

＜ 60mmHg
PaO2: room air
350mmHg ＞ PaO2/FIO2 ≧ 250mmHg
or PaO2/FIO2
400mmHg ≧ A-aDO2 ＞ 300mmHg
or A-aDO2 (FIO2=1.0)
or Q̇s/Q̇T
30% ≧ Q̇s/Q̇T ＞ 20%
or mechanical respiration for more than 5 days (including PEEP, CPAP, IMV)PaO2/FIO2
A-aDO2 (FIO2=1.0)
Q̇s/Q̇T＜ 250mmHg＜ 400mmHg＞ 30%

Failure2

Bilirubinor s-GTP
or AKBR5.0mg/dl ≧ Bilirubin ＞ 3.0mg/dl＞ 100IU/
0.4 ≦ AKBR ＜ 0.7

Dysfunction

1

Bilirubin
or AKBR＞ 5.0mg/dl＜ 0.4

Failure2

FDP≧ 20µg/ml
or platelet≦ 80,000/µg
or ﬁbrinogen≦ 100mg/dl
or acute exacerbation of FDP, platelet, ﬁbrinogen within 2 days
from the onset (more than 3 times or one third of normal values)
or probable DIC
by DIC criteria of the Ministry of Healthand Welfare of Japan (1988)
or administration of heparin＞ 50 units/kg/day

Dysfunction

1

Deﬁnite DIC

Failure2

by DIC criteria of the Ministry of Healthand Welfare of Japan (1988)89

日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015

Impairedorgan

Criteria of each organ
or organ system

Cardiovascular

CVP＞ 10mmHg
or major arrhythmia*
by Goldberger*
or Forrester classiﬁcation: IVor peripheral vascular resistance＜ 1000dyne·sec·cm － 5
or inotropic agents care for more than two hours

Dysfunction

1

Forrester classiﬁcation: IV with shockor life threatening arrythmia*
or acute myocardial infarction
or cardiac arrestor major arrythmia* with hypotension

Failure2

Hematemesis, melena
or ulceror blood transfusion more than 2 units/day

Dysfunction

1

GI bleeding with hypotension
or perforation, necrosis

Failure2

Digestive
tract

CentralnervesDysfunction (upper column)
Failure (satisﬁes both the upper and lower columns)

by Goldberger*

Degree and proposed
dysfunction points

by Goldberger*

JCS: Japan Coma Scaleor GCS:Glasgow Coma Scale

100 ≧ JCS ＞ 10
8 ≦ GCS ＜ 12

Dysfunction

1

JCS
or GCSor convulsion with unconsciousness
or no auditory brain stem responseor brain death

＞ 100
＜8

Failure2

Note
When describing the condition, discriminate MOF or MOD (MOF in a broad sense)
In the criteria of MOD, the following condition are included (the criteria is based upon the severe one)(1) Function disturbance inﬂuenced by the primary disease(s)(2) Organ disorder caused by acute trauma
The following condtion(s) are excluded.
(1) Endstadium of cancer and the metabolic abnormality/cachexia (acute exacerbation are not excluded)(2) Abnormal values of chronic disease patient just before death(3) After diagnosis of brain deathIn the future(1) Search for indexes that reﬂect accurately the degree of organ failure(2) Research and clarify the mechanism of mutual relationships of organ failure

Translated with modiﬁcation from the original Japanese version, proposed 1989 and 1990

注）前掲の多臓器障害（MOF）の診断基準（第 4 回救命医療研究会）の英訳文です。
研究会で討論がなされたスコア（ポイント）に関しても呈示しました（試案）。
不備な点も多いと思いますので、ご指摘をお待ちしております。
［翻訳・修正：原口 義座・星野 正巳］

90日本救命医療学会雑誌

Vol. 29 2015

（Vol. 16 : P87 より再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12～14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか，などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．
総点数が同じでも，N1, R3, K1（total 5）と C1, R1, H1, K1, D1（total 5）とでは 1 臓器（肺）の障害の程度，点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察
しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して，より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌 12 ～ 14 巻を参照していただきたい．
なお，日本救命医療学会誌 15 : 127, 2001 に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．
（文責

関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数
指数

0

1

≧12

≦11、
≧8

0

呼吸機能
（R）
P/F ratio
Compliance**

中枢神経
（N）
*
Glasgow Coma Scale

2

3

≦7

≦7

現疾患が
一次性病変によるもの

現疾患が一次性病変でないもの

≦5

＜15

≧15

P/F≧300

≧150

≧75

＜75

または

または

または

または

Comp≧45

≧35

≧25

＜25

≧5.0

循環動態
（C）
Dopamine＋
Dobutamine投与量（µg/kg/min）

肝機能（H）
HPT(%), PT(%), AKBR

HPT、
PT＝40‑ 70≧10 または
HPT、
PT＜40
かつ AKBR＜0.7

腎機能
（K）

≦4.9

≦5.0

または

または

乏尿

乏尿

＜100、
≧50

＜50

Total Bilirubin（mg/dl）

Serum Creatinine（mg/dl）

t-Bil＜1.2

≦1.1

＜5.0

または

≦2.9

尿量

凝固能
（D）
血小板数
（×10 3 mm3）

≧150

＜150、
≧100

* 中枢神経：気管内挿管前の状態で評価。鎮静剤使用中は一時中止して評価。
** Compliance：Tidal volume/(peak pressure-PEEP)

91平成27年4月1日現在

役 員 名 一 覧
名誉会員

相

川

直

樹

理

〃

明

石

勝

也

評 議 員

石 松

伸

一

〃

浅

井

康

文

〃

磯

谷

栄

二

〃

太

田

宗

夫

〃

井

上

義

博

〃

加

来

信

雄

〃

江

口

〃

黒

川

顕

〃

大

友

康

裕

〃
〃

小
小

濱
林

啓
国

次
男

〃
〃

北 野
小井土

光
雄

秀
一

〃

坂

田

育

弘

〃

小

澤

修

一

〃

篠

﨑

正

博

〃

坂

本

哲

也

〃

篠

澤

洋太郎

〃

坂

本

照

夫

〃

島

崎

修

次

〃

貞

廣

智

仁

〃

杉

山

貢

〃

鈴

木

幸一郎

〃

鈴
高

木
橋

〃

鈴
鈴

木
木

淳

愛

忠
樹

一
泰

中
川

孝
隆

也
雄

〃

〃

田
中

彦
志

〃

中

谷

壽

久

〃

野

口

〃

林

〃

原

〃

平

〃

〃

吉

事

〃

井

宏

豊

〃

平
武

山

泰
直

男

〃

丹

正

勝

宏

〃

長

尾

成

之

〃

中

尾

博

之

口

義

座

〃

仁

科

雅

良

澤

博

之

〃

二

宮

宣

文

山 本 保 博石 倉 宏 恭

〃
〃

籏
平

本
川

恵
昭

介
彦

〃

遠

藤

重

厚

〃

藤

島

清太郎

〃

織

田

成

人

〃

星

野

正

〃

小

池

薫

〃

松

田

潔

〃

谷
本

穣 治
雄一郎

〃

〃

小
阪

〃

村
山

井
本

俊

映
郎

〃

澁

谷

正

徳

〃

行

岡

秀

和

〃

堀

進

悟

〃

横

田

裕

行

〃

松

田

兼

一

〃

渡

邉

栄

三

〃

溝

端

康

光

池

田

寿

昭

〃

矢

口

有

乃

北

澤

康

秀

〃

理

事

監

事
〃

建

巳

編 集 委 員 名
編集委員長

澁

谷

正

徳

編集委員

北

野

光

秀

編集委員

高

須

編集委員

池

田

弘

人

〃

貞

廣

智

仁

〃

星

野

正

巳

〃

石

川

雅

健

〃

庄

古

知

久

〃

増

野

智

彦

〃

織 田

成

人

〃

鈴

木

泰

〃

溝

端

康

光

〃

北

康

秀

〃

平

澤

泰

修

彦
（50 音順）「日本救命医療学会」会則
第1章

総則の目的に著しく反したときは，理事会，評（名称および事務局）
第1条

議員会の議を経てこれを除名することができる

本会は，日本救命医療学会（Japan Society
for Critical Care Medicine）（JSCCM）と称し，（資格の喪失）事務局を岩手医科大学医学部救急医学講座

第8条

に置く

会員は次の理由によりその資格を喪失する⑴ 退会⑵ 会費の2年間以上滞納

第2章

（目的）
第2条

目的と事業

⑶ 除名
⑷ 制限能力者の宣告

本会は，救命医療に関する研究を行い，救⑸ 死亡

命医療の進歩，発展に寄与することを目的

（年会費）

とする

第9条

本会会員の年会費は，付則に定める

（事業）
第3条

本会は，第2条の目的を達成するために，

第4章

次の事業を行う（役員）⑴ 年1回の学術集会の開催

第10条⑵ 機関誌などの刊行

役員
本会に，次の役員をおく⑴ 理事（理事長および副理事長を含む）：⑶ 救命医療に関連した事項の調査および研究事務局に所属する庶務担当理事を含む⑷ 関係団体との連絡および協力

10名以上13名以内⑸ その他の必要な事業⑵ 監事：1名以上2名以内⑶ 評議員：会員総数の10％前後

第3章

（構成）
第4条

会員
本会は，次の会員によって構成する⑴ 正 会 員：

⑷ 会長
⑸ 次期会長（選出）
第11条

・救命救急センター，大学病院救急部等の三⑴ 役員は別に定める細則により選出する

次救急またはそれに準ずる医療施設の医師⑵ 監事は理事を兼ねることはできない

・ 本会の目的に賛同する医師，または医療関係者⑶ 会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議員会の議を経て総会に報告する⑵ 賛助会員：本会の趣旨に賛同し，所定の賛助（職務）

会員会費を納めた個人，法人あるいは団体

第12条⑶ 名誉会員：本会の発展に特に功労のあった正会員で，理事会が推薦し，評議員会で承認⑵ 理事長に事故あるときまたは理事長が欠けた本会に入会を希望する個人，組織，団体は，⑶ 理事は，理事会を組織し，会務の審査およびときは，副理事長が理事長の職務を代行する
所定の入会申込書を事務局に提出し，理事会の承認を得るものとする

（退会）
第6条

本会の運営に関する実務を分担する⑷ 庶務担当理事は，事務局の業務を担当する⑸ 監事は，本会の会計およびその他の会務の執退会しようとする者は，退会届けを事務局

行を監査するに提出することとする⑹ 評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上

会員が本会の名誉を傷つける，または本会⑺ 会長は学術集会を主催する

（除名）
第7条

する

を経て総会で報告される
（入会）
第5条

⑴ 理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括

必要な事項について審議する

⑻ 会長に事故あるときまたは会長が欠けたときは，理事会において会長代理を選任し，その者が学術集会を主催する⑼ 直前会長，次期会長は，会長を補佐する
（任期）
第13条

らの請求があるときは，臨時評議員会を召集しなければならない⑷ 評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の2分の1以上の出席を要する⑸ 評議員会における議事は，出席評議員の過半

本会の役員の任期は，次のとおりとする⑴ 理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとする．ただし再任は妨げない⑵ 理事長の任期は，3年とする．再任を妨げな数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる⑹ 名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べることができるが，議決に加わることはでき
ない

いが，連続して2期を超えることはできない⑺ 評議員は正当な理由がなく，3回連続して評⑶ 評議員の任期は，3年とする．ただし再任を

議員会を欠席した場合はその資格を失う

妨げない⑷ 会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から
当該学術集会終了の日までとする⑸ 補充または増員によって選任された役員の任期は，前任者の在任期間とする⑹ 役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期中の学術集会終了の日までとする

（総会）
第16条
⑴ 総会は正会員，賛助会員，および名誉会員で構成する⑵ 理事長は原則として年1回の総会を期間中に召集し，理事会および評議員会の決定事項を報告する⑶ 次の各号は，総会での承認を要する①事業計画および収支予算

第5章

（理事会）

会議

第14条

②事業報告および収支決算③その他理事長が必要と認めた事項⑷ 総会の議長は，会長とする⑴ 理事会は，理事および監事で構成する⑵ 理事長は, 理事会を召集し, その議長を勤める⑶ 理事長は，理事の2分の1以上または監事の請求がある時は，理事会を召集しなければなら第6章（学術集会）
第17条

ない⑷ 理事会は，現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできな
い．委任状が提出された場合は，これを出席とみなす⑸ 理事会における議決は，出席理事の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決する

学術集会

学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開
催する

（発表者）
第18条
⑴ 学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない⑵ 発表者以外の者も発表する者とみなして明記
する

ところによる⑹ 監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない（評議員会）
第15条⑴ 評議員会は，評議員および名誉会員で構成する⑵ 理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長をつとめる⑶ 理事長は，評議員の2分の1以上または監事か

第7章

（委員会）
第19条

各種委員会

本会は, その事業を遂行するために, 次の各号に従って委員会を設置することができる⑴ 委員会の設置および解散は，理事会の議決による⑵ 委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議を経て理事長がこれを委嘱する⑶ 委員長の任期は，3年とする．再任を妨げな

設におくいが，連続して2期を超えることはできない⑷ 委員の任期は，3 年とする．ただし，再任を第 10 章

妨げない

会則の変更

（会則変更）

第8章

会計

第24条

本会の会則の変更は，理事会および評議員（資産の構成）
第20条

会の議を経て定める

本会の経費は，会費，寄付金，その他をもってこれにあてる．ただし，寄付金の受領は理事会の承認を得るものとする（事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）
第21条の監査を受け，理事会および評議員会の議を経て総会に報告し，承認を受ける（会計年度）

補則（施行細則）
第25条

本会の会則の施行に必要な細則は，理事会

本会の事業計画，収支予算，ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し，監事

第22条

第 11 章の議を経て別に定める「付則」⑴ 日本救命医療研究会の名称を 2000 年 11 月 7 日
をもって日本救命医療学会に変更する⑵ 本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継

本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3月31日までとするぐ⑶ 日本救命医療研究会から日本救命医療学会への名称変更と組織変更に伴う移行措置として，

第9章

（事務局）
第23条

事務局

常任幹事を理事，幹事を評議員とする⑷ 本会則は，2006 年 1 月 1 日から施行する本会の事務局を，当分の間，理事長所属施

日本救命医療学会会則施行細則
第1章
第1条
第2条

第2章
第3条

理事長の選出等に関する細則⑴ 満 65 歳未満の正会員

出する⑵ 施設責任者またはそれに準ずるもの（1 施設，理事長の選出方法は別に定める理事の選出，任期等に関する細則

理事は評議員のなかから理事会において選
出される

第4条

れる

理事長は理事のなかから理事会において選役員を含め 2 名までとする）
第9条

評議員は理事会の議を経て選出される

第5章

会費に関する細則

第10条

年会費

本会の年会費は次のとおりとする

副理事長は理事長の指名により，理事会の①正 会 員：5 千円

承認をうる②賛助会員：1 口 5 万円

第5条

理事の選出方法は別に定める③名誉会員：会費は徴収しない

第3章

監事の選出等に関する細則

第6条

監事は評議員の中から選出される

第7条

監事の選出方法は別に定める「付則」⑴ 理事長，理事，監事の選出方法を 3 年以内に決定するものとする⑵ 本細則は，2006 年 1 月 1 日から施行する

第4章
第8条

評議員の選出

評議員は次項に定める有資格者から選出さ

投

稿

規

定

日本救命医療学会雑誌（Journal of Japanese Society

５．論文の記載方法

for Critical Care Medicine，以下本誌と略す）は，日【Ａ】記載方法の原則

本救命医療学会の機関誌であり，救命医療の進歩に

１）ワード文書形式，Power Point, テキストファイ

寄与することを目的とするものである．
本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，総説，原著，臨床研究，症例報告，等とする．
論文は査読制とし，その採否は編集委員会において決定する．

ルを用いて，原則として和文で記述する．
２）横書きでA4判の用紙に25字×32行で印字する．
英文はdouble spaceで印字する．
３）用語は現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．
４）外国人名，地名は原語を用いる．

１．投稿内容投稿論文は上記の趣旨をふまえた創意に富んだ論文で，他誌に発表されていないものとする．
同一の論文を他誌に投稿中の場合には採用しない．
論文の一部を他誌に発表している場合には，それを５）薬品名は一般名で記載し，商品名を記載するときは括弧内に記す．
６）特殊な試薬，機器などは必要に応じ，種類，会
社名と，外国の場合はその所在地（国名）を括弧内に記載する．

引用していることを明記し，コピーあるいは別冊を

６）度量衡はCGS単位とする．

付けて投稿する．

７）論文にしばしばくりかえされる語は略語を用い

ま た， 一 定 の 要 件（ 参 照：secondary publicationて差し支えないが，初出のときは完全な用語をのための要件）を満たしており，編集委員長がそ用い，以下に略語を使用することを明記する．

の こ と を 認 め た 場 合， そ の 投 稿 論 文 を secondary

８）著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削

publication として査読の対象とする．

除は原則として認めない．

日本語もしくは英語での投稿を受け付ける．英語で投稿の場合，あらかじめネイティブスピーカーの【Ｂ】表紙

校正を受け英文校正証明書（書式自由）を添付する．

１） 論文の種類

また英文抄録とともに和文抄録を付すこと．

総説，原著，臨床研究，症例報告，等の区分を記載する．

２．投稿者の資格
筆者または共同著者のうち 1 名は本学会会員であ
ること．

２）表題
表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．
略語は使用しない．実験的研究の表題には実験的研究と判るように，使用した種またはモデル

３．論文の構成①タイトルページ，②和文抄録（英文投稿では英を明記する．
３）所属

文抄録 + 和文抄録），③本文，④引用文献，⑤図・

４）著者名（著者の数は7名以内とする）

写真の説明文，⑦図・写真，⑧表，の順に記載する．

５）英文表題６）英文所属名

４．論文の長さ

７）英文著者名（First FAMILY）

１）投稿原稿はＡ4判800字詰め（25字×32行）用紙

８）索引用語（5語以内）

で，総説，原著，調査研究は20枚以内，症例報
告は12枚以内とする．
２）和文抄録は総説，原著，調査研究で800字（英文400 words）以内，症例報告で400字（英文200 words）以内とする．
３）図・写真・表1枚は，それぞれ用紙半ページ（400字相当）と計算し，原稿枚数に含める．

● 物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると

ともに，慣用されているものはカタカナでも併記する．
● 英文で投稿した場合には索引用語も英単語とする．
９）筆頭著者連絡先
郵便番号，所在地，所属機関，部署名（もしくは自宅連絡先），電話，FAX，e-mail address【E】表１）表は白黒に限る．やむなくカラー写真を用いる【C】論文本体
原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録，はじめに，方法（対象と検討方法），結果，考察，場合は，著者が実費を負担する．
２）脚注には，表番号，タイトル，データの表示方
法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

おわりに（または，結語），（謝辞），引用文献の順で記載する．症例報告の記載は，原則として和文抄録，【Ｆ】図・写真

はじめに，症例，考察，おわりに（または，結語），

１）図・写真はMicrosoft Excel/Power Pointで作成する．

引用文献の順で記載する．

２）図・写真は白黒に限る．やむなくカラー写真を別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠用いる場合は，著者が実費を負担する．

する．

３）組織像には，染色法と倍率を明記する．

【D】引用文献【Ｇ】図，写真の説明文

１）本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番

１）図・写真の説明文は，図・写真とは別にＡ 4 用

号を付け記載する．
２）誌名略記について，日本文献は医学中央雑誌略名表に，外国文献は Index Medicus に従う．

紙にまとめて記載する．
２）説明文では図・写真番号，タイトル，データの表示方法，図中の略語，記号について記載する．

３）著者，編集が 3 名以上の際には 3 名まで列記し，それ以上は，他，または et al. とする．
（1）雑誌の場合，著者名：題名 . 雑誌名，年；巻：６．倫理規定ヒトを対象とした研究にあたっては，インフォー

始頁－終頁の順に記す．

ムドコンセントおよび所属施設の倫理委員会ないし例1）Ehrnthaller C, Amara U, Weckbach S, et al: Alterationof complement hemolytic activity in different trauma andsepsis models. J Inﬂamm Res 2012; 5: 59-66.

それに準ずる機関の承諾を得ていることが望ましい．

例2 ） 小 野 寺 ち あ き , 小 鹿 雅 博 , 高 橋 学 , 他 ： 敗 血 症
ショック患者に対する抗tumor necrosis factor モノク
ローナル抗体（TNFMab）投与が効果的であった一症
例．日救命医療会誌 2011; 25: 43-48.

（2）書籍（単行本）の場合，著者名：題名．書籍
名，巻，版，（編集者名，編），発行所，発行地，
年：始頁－終頁の順に記す．発行地は1ヶ所のみとする．
例）日本日本呼吸器学会 ARDS ガイドライン作成委員会：
ALI/ARDS 診療のためのガイドライン , 第２版．学研
メディカル秀潤社 , 東京 , 2010, pp18-21.

（3）電子媒体（インターネット）の場合，（著者：）
題名．Webアドレス，アクセス日，年の順に記す．
例）平成 21 年人口動態統計月報年計（概数）の概況 . 厚
生労働省ホームページ；
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/
nengai09/index.html. Accessed March 10, 2011.

また個人情報保護のため，匿名化し，個人が特定されるような記載は避ける . 十分な匿名化が困難な場
合には，同意を文書で得ておくこと．
７．利益相反臨床研究（医薬品，医薬部外品，健康食品，医療機器等）に関する論文は，利益相反関係（例：研究費・特許取得を含む企業との財政的関係・当該株式の保有等）の有無を本文末尾に明記しなければならない．
利益相反がある場合には，関係する企業・団体名を明記する .
注）利益相反に関する記載例
・本研究は○○○○の資金提供を受けた．
・○○○の検討にあたっては△△△△から測定装置の提供を受けた．
・利益相反はない．
８．原稿送付について

４）電子媒体（インターネット）によるものは，引１）E-mail に原稿データを添付して送信する．添付

用内容の科学性や倫理性を加味して変更を求め

す る デ ー タ は Microsoft Word/Excel/Power Point

る場合がある．

等，編集可能な形式とする．郵送の場合は，

５）学会・研究会等の抄録は文献としては認めない．

CD-R または DVD-R を送付する（返却はできません）．

２）primary versionの編集者からsecondary publication

２）送信先：mtdshibuya@gmail.com
送付先 〒 271-8511の同意が得られていること．

千葉県松戸市上本郷 4005 番地
国保松戸市立病院

救命救急センター

日本救命医療学会編集事務局
Tel 047-363-2171

渋谷正徳あてFax 047-363-2189

９．その他
１）掲載後の全ての資料の著作権は社団法人日本救命医療学会に帰属するものとする．
ただし，著作権を移譲した著者が自ら作成した

３）secondary versionの論文のタイトルページの脚
注に，primary versionの論文を参考にしたことを明確に記載する．
４）primary versionのコピーあるいは別冊を付けて投稿する．
５）出版の優先権はprimary versionにあり，少なくとも1週間の間隔をあけて出版する．

図表等を再使用する場合には，出典を明記すれば本会の許諾を必要としない．

（平成 26 年 9 月 19 日改訂）

２）別冊は希望により，実費にて作成する．
【参照】secondary publication ための要件

編集委員長

渋谷正徳

編集委員

池田弘人，石川雅健，織田成人，

１）secondary publicationとは日本語以外の言語で出北澤康秀，北野光秀，貞廣智仁，版されたprimary versionのデータ・解釈に関し，

庄古知久，鈴木泰，平泰彦，高須修，

それを忠実に反映して日本文で書かれたもので

星野正巳，
増野智彦，
溝端康光
（50音順）

ある．

（参考にして下さい．
）【記載上の注意】〔A〕和文抄録（800 字以内）
1. 抄録には研究の目的，対象・材料および方法，重要な新しい知見（可能なら実際のデータ），主な
結論を明確に記述する．
2．略語および参考文献を記載しない〔B〕はじめに要約する．過剰なデータを記載しない．
2．結果は，本文中，表中，図中に重複して表示されていないか留意すること．
3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しない
こと．
スライドは表示時間も短く，繰り返しての表示

1．研究背景，研究目的を記載する．

は出来ない．限られた時間内で如何に演者の主

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

張を理解してもらうかに重点を置いて印象的な〔C〕方法（対象･材料および方法，統計処理を含む）
1．必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方法，
統計，など）を用いる．
2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載する．
3．倫理に関しては以下のように報告する．
● 動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．
● 臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．
4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差，標準偏差，など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．
〔D〕結果
1．本文中では重要な知見を強調し，主要な結果を図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライド
から白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．
4． 数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．
〔E〕考察
1．緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．
2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．
（平成26年9月19日改定）

編 集 後 記
日本救命医療学会雑誌編集長

渋

谷

正

徳

今年も本当に暑い夏が続いていますが、東日本大地震から早いもので 4 年がすぎました。
福島の原発の処理はまだまだのようですが、その他の地域では地震の爪痕もどうにか治癒過程にはいって、少しずつ再建がはじまっているようです。
ただ、あの地震で日本の地下構造が変化してしまったのでしょうか。いたるところで日常茶飯事のごとく地震が発生し、加えて火山活動もきわめて活発になってきています。昨年の御嶽山（木曽）の噴火では多くの命が失われましたし、今年も箱根や桜島で火山活動が活発になってきています。小松左京の「日本沈没」でも読み直して対策をたてた方がいいのではという気分です。
さて、第 29 回の学術集会は池田会長のもと、東京医大八王子医療センターを会場に開催されました。東京はよく来るけれど、八王子は初めてという人も多かったのではないでしょうか。幸い、集中治療領域を中心に多数の演題発表があり活発な討論が行われました。
その発表の中から今回も多数の投稿をいただき、このたび第 29 巻の本誌を発行することになりました。学術集会での熱い討論が反映されていればと思います。
本誌は救命医療関連であればジャンルを問いません。また医師ばかりでなく、救急救命士や、看護師をはじめとするコメディカルの方々の応募も歓迎いたします。是非明日の救急医療のために、熱いディスカッションを期待しています。
最後に、少しでもよき論文をめざして、御苦労いただいた執筆者はもちろん、きびしいご指摘をいただいた査読の先生方に深く感謝いたします。

平成 27 年盛夏

＜著者名＞索

▼五十音順

あ

引

斎

藤

倫

子 ･･････････････ 69

平

川

昭

彦 ･･････････････ 19齊藤眞樹子 ･･････････････ 69

廣

島

健

三 ･･････････････ 37

坂

本

照

夫 ･･････････････ 61

廣

瀬

陽

介 ･･････････････ 37

佐

々

木

純 ･･････････････ 49

浅

井

康

文 ･･････････････ 81

貞

広

智

仁 ･･････････････ 37

安

藤

大

吾 ･･････････････ 27

佐

藤

孝

幸 ･･････････････ 55

安

藤

千

尋 ･･････････････ 75

佐

藤

直

樹 ･･････････････ 13

増

田

崇

光 ･･････････････ 1

安

藤

雅

樹 ･･････････････ 33

新

村

一

樹 ･･････････････ 49

松

岡

香

里 ･･････････････ 27

五十嵐由

美 ･･････････････ 13

須

賀

弘

泰 ･･････････････ 55

松

田

池

田

一

美 ･･････････････ 43

須

田

慎

吾 ･･････････････ 43

宮

部

浩

池

田

寿

昭 ･･････････････ 43

室園

美智博 ･･････････････ 75

磯

谷

栄

二 ･････････････ 1,27

萬木真理子 ･･････････････ 61

岩

瀬

敬

亮 ･･････････････ 33

植木穣 ･･････････････ 27

高

須

上

野

琢

哉 ･･････････････ 43

高

須

宏

江 ･･････････････ 33

太

田

祐

介 ･･････････････ 33

高

田

浩

明 ･･････････････ 7

矢

口

有

乃 ･･････････････ 69

小笠原智子 ･･････････････

7

高

野

祐

一 ･･････････････ 49

柳

田

国

夫 ･･････････････ 75

た修 ･･････････････ 61

ま潔 ･･････････････ 13
道 ･･････････････ 19

や

小

口

萌 ･･････････････ 37

高

橋

宏

之 ･･････････････ 1

山

村

英

治 ･･････････････ 13

小野聡 ･･････････････ 43

高三野淳

一 ･･････････････ 37

吉

川

和

秀 ･･････････････ 1

武

田

明

子 ･･････････････ 75

吉

田

文

哉 ･･････････････ 13

武

田

宗

和 ･･････････････ 69

武

山

直

志 ･･････････････ 19

渚 ･･････････････ 27

武

山

佳

洋 ･･････････････ 81

宏 ･･････････････

邉兼

正 ･･････････････ 49

か
加

藤

加

藤

7

田

代

恵

太 ･･････････････ 61

加

納

秀

紀 ･･････････････ 19

丹

野

克

俊 ･･････････････ 81

川

名

由

浩 ･･････････････

1

出

口

善

純 ･･････････････ 55

美理 ･･････････････ 69

富

野

敦

稔 ･･････････････ 19

康
金

苗

幹

典 ･･････････････ 61

菊

池

有

史 ･･････････････ 13

木

村

友

則 ･･････････････ 37

霧

生

信

明 ･･････････････

7

長

島

史

明 ････････････ 43,75

栗

山

桂

一 ･･････････････

1

永

瀬

正

樹 ･･････････････ 61

黒

川

な

顕 ･･････････････ 13

中

川

隆

雄 ･･････････････ 55

小井土雄

一 ･･････････････

7

永

山

嘉

恭 ･･････････････ 49

河

野

貴

史 ･･････････････ 37

並木みずほ ･･････････････ 69

後藤泰二郎 ･･････････････ 69

小

林

孝

子 ･･････････････ 27

小

林

利

通 ･･････････････

柴尉

充･･･････････････ 19

長谷川栄寿 ･･････････････ 7

服友紀 ･･････････････ 19

宗

貴 ･･････････････ 49

1

は
波

さ

部

斉

藤

静

香 ･･････････････ 27

林

斎

藤

千

聖 ･･････････････ 49

一二三

亨 ･･････････････ 7

わ
渡

索

引＜著者名＞
Kimura Tomonori ･･････････････ 37▼アルファベット順

Suga Hriroyasu ････････････････ 55

Kiriu Nobuaki ･････････････････ 7
Kobayashi Toshimichi･･･････････ 1

Ａ

Koido Yuichi ･･････････････････ 7

ＴAndo Chihiro ･････････････････ 75

Kono Takashi ･････････････････ 37

Takada Hiroaki ････････････････ 7

Ando Masaki ･･････････････････ 33

Kuriyama Keiichi ･･････････････ 1

Takahashi Hiroyuki ･････････････ 1

Asai Yasufumi ･････････････････ 81

Kurokawa Akira ･･･････････････ 13

Takamino Junichi ･･････････････ 37
Takano Yuichi ･････････････････ 49
Takasu Hiroe ･･････････････････ 33

Ｄ

Ｍ

Deguchi Yoshizumi ･････････････ 55

Masuda Takamitsu ･････････････ 1

Takeda Akiko ･････････････････ 75

Matsuda Kiyoshi ･･･････････････ 13

Takeda Munekazu ･･････････････ 69

Miyabe Hiromichi ･･････････････ 19

Takeyama Naoshi ･･････････････ 19

Moroki Mariko ････････････････ 61

Takeyama Yoshihiro ････････････ 81

Murozono Michihiro ････････････ 75

Tanno Katsutoshi ･･････････････ 81

ＧGoto Taijiro ･･･････････････････ 69

Takasu Osamu ･････････････････ 61

Tashiro Keita ･･････････････････ 61

Ｈ
Hasegawa Eijyu ･･･････････････

Ｎ
7

Nagase Masaki ････････････････ 61

Hashiba Masamitsu ･････････････ 19

Nagashima Fumiaki ･･････････ 43,75

Hattori Tomonori･･･････････････ 19

Nagayama Yoshikuni ･･･････････ 49

Hayashi Munetaka ･････････････ 49

Nakagawa Takao ･･･････････････ 55

Hifumi Toru･･･････････････････

Namiki Mizuho ････････････････ 69

7

Hirakawa Akihiko ･･････････････ 19
Hirose Yosuke ･････････････････ 37
Hiroshima Kenzo ･･････････････ 37

Ｏ
Ogasawara Tomoko･････････････ 7
Oguchi Moe ･･････････････････ 37

Ｉ
Igarashi Yumi ･････････････････ 13

Isotani Eiji ････････････････････

1

Iwase Keisuke ･････････････････ 33

Ueno Takuya ･･････････････････ 43

Ｗ
Watanabe Kazumasa ････････････ 49

ＹYaguchi Arino ･････････････････ 69

Ota Yusuke ･･･････････････････ 33

Yamamura Eiji ････････････････ 13
Yanagita Kunio ････････････････ 75

Ｓ
Sadahiro Tomohito ･････････････ 37
Saito Chisato ･･････････････････ 49
Saito Makiko ･･････････････････ 69

ＫＵ

Ono Satoshi ･･･････････････････ 43

Ikeda Kazumi ･････････････････ 43
Ikeda Toshiaki ･････････････････ 43

Tomino Atsutoshi ･･････････････ 19

Saito Noriko ･･････････････････ 69

Kang Miri ････････････････････ 69

Sakamoto Teruo ･･･････････････ 61

Kannae Mikinori ･･･････････････ 61

Sasaki Jun ････････････････････ 49

Kano Hideki ･･････････････････ 19

Sato Naoki････････････････････ 13

Kato Hiroshi ･･････････････････

7

Sato Takayuki ･････････････････ 55

Kawana Yoshihiro ･･････････････

1

Shinmura Kazuki ･･････････････ 49

Kikuchi Yuji ･･････････････････ 13

Suda Shingo ･･････････････････ 43

Yoshida Fumiya ･･･････････････ 13
Yoshikawa Kazuhide････････････ 1

＜ Key Word ＞索
step-up approach法 ････････････ 61

▼五十音順

引

▼アルファベット順

あたＡ

院外心肺停止 ････････････････ 13

体外循環式心肺蘇生 ･･････････ 13

Acute Hepatitis Severe Type ･･････ 69

院内肺炎 ････････････････････

7

大動脈内バルーンパンピング ･･ 13

Air Transportation ･･････････････ 81

Waterhouse-Friderichsen症候群 ･･ 37

腸管出血性大腸菌 ････････････ 49

Airway Mucosal Edema ･････････ 75

ADL回復 ････････････････････ 19

超高齢者 ････････････････････ 19

Anesthetic Management ･････････ 75

東京湾北部地震 ･･････････････ 27

Anorexia Nervosa ･･････････････ 43

道南圏 ･･････････････････････ 81

Antipsychotic ･････････････････ 33

かドクターヘリ ････････････････ 81

改訂Atlanta分類 ･･････････････ 61
気道出血 ････････････････････ 75
気道浮腫 ････････････････････ 75
急性肝炎重症型 ･･････････････ 69

Ｃ
な
内視鏡止血 ･･････････････････ 55

急性心肺停止 ････････････････ 55
救命救急センター ････････････ 19
グルコサミン ････････････････ 69

Cardiopulmonary Arrest ･･･････ 13,55

ＤはDisaster ･･････････････････････ 81

経皮的心肺補助装置 ･･････････ 13

抜管後呼吸不全 ･･････････････ 1

Doctor Helicopter ･･････････････ 81

経皮的ドレナージ ････････････ 61

脾臓低形成 ･･････････････････ 37

Drug Overdose ････････････････ 33

血小板数減少 ････････････････

7

フィブリン接着剤 ････････････ 55

Drug-Induced Hepatitis ･･････････ 69

健康食品 ････････････････････ 69

副作用 ･･････････････････････ 7

抗O-157LPS抗体 ･････････････ 49

副腎出血 ････････････････････ 37

航空搬送 ････････････････････ 81
合同訓練 ････････････････････ 27

ま麻酔管理 ････････････････････ 75

さEndoscopic Hemostasis ･････････ 55
Extracorporeal Cardiopulmonary
Resuscitation ････････････････ 13

メディカルウイング ･･････････ 81

再栄養症候群 ････････････････ 43
災害 ････････････････････････ 81
災害拠点中核病院 ････････････ 27

Ｆや

災害対策本部機能 ････････････ 27

薬剤性肝障害 ････････････････ 69

再挿管 ･･････････････････････

1

陽陰圧体外式人工呼吸器 ･･････ 1

重症急性膵炎 ････････････････ 61

溶血性尿毒症症候群 ･･････････ 49

集中治療 ････････････････････ 19
出血性胃潰瘍 ････････････････ 55
腎機能障害 ･･････････････････

Ｅ

7

神経性食思不振症 ････････････ 43
侵襲性肺炎球菌感染症 ････････ 37
心肺停止 ････････････････････ 13

Fibrin Glue ･･･････････････････ 55

Ｇ
Glucosamine ･･････････････････ 69

索引＜ Key Word ＞

Ｈ

Ｗ

Health Food･･･････････････････ 69

Walled-off Necrosis（WON）･･････ 61

Hemoptysis ･･･････････････････ 75

Waterhouse-Friderichsen

Hemorrhagic Gastric Ulcer ･･･････ 55
High Flow Nasal Cannula
Oxygen ････････････････････

1

ＩIntra-Aortic Balloon Pumping ････ 13

Ｍ
Medical Wings ････････････････ 81ＯOut-of-Hospital Cardiopulmonary
Arrest･･････････････････････ 13

Ｐ
Percutaneous Cardiopulmonary
Support ････････････････････ 13

Ｒ
Refeeding Syndrome････････････ 43

ＳSouthern Hokkaido Area ･････････ 81
Step-up Approach ･･････････････ 61

ＴThromboembolism ･････････････ 33

Syndrome ･･････････････････ 37

編

集

委

員

澁

谷

正

徳（委員長）

池

田

弘

人

石

川

雅

健

織

田

成

人

北

澤

康

秀

北

野

光

秀

貞

廣

智

仁

庄

古

知

久

鈴

木

泰

平

泰

彦

高

須

修

星

野

正

巳

増

智

彦

溝

端

康

光

野

EDITORIAL BOARD
Shibuya Masanori（Editor-in-Chief）
Hoshino Masami

Ikeda Hiroto

Ishikawa Masatake

Kitano Mitsuhide

Kitazawa Yasuhide

Masuno Tomohiko

Mizobata Yasumitsu

Oda Shigeto

Sadahiro Tomohito

Shoko Tomohisa

Suzuki Yasushi

Taira Yasuhiko

Takasu Osamu

日本救命医療学会雑誌
平成27年9月20日

第29巻
定価4,320円（本体4,000円）

発行

発行人
事務局

渋 谷 正 徳
日

本

救

命

医

療

学

会

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