JUNE

2021

VOLUME 46

NUMBER 1

投稿

1. 本誌には金沢医科大学医学会正会員の未発表の総説，原著，症例報告および短報を掲載するが，正会員以外でも編集委員会の承認があれば掲載することができる。そのほか学会抄録，雑報，本学学位論文の審査要旨を掲載することがある。
2. 倫理規定：投稿論文は基礎研究，臨床研究のいずれにおいても生命倫理に十分な配慮がなされたものであること。また，個人情報の保護のために必要な処置を講じたものでなければならない。
1) ヒトを対象とする研究はヘルシンキ宣言の理念を踏まえ，「臨床研究法」「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」および金沢医科大学等の人を対象とする医学系研究に関する規定を遵守し，金沢医科大学等の各倫理審査委員会の承認を得た上で実施した旨を明記すること。特に，「患者の権利，プライバシーの保護」に努め，論文作成に際して，下記の指針を遵守すること。
a. 患者個人の特定が可能となる氏名やイニシャル，住所，カルテ番号，
入院番号等は記載しない。
b. 患者の職業や紹介先施設名・診療科名などについても，患者個人が特定される可能性のある場合は記載しない。
c. 日付は，患者個人を特定できないと判断される場合でも，年月までの記載とする。
d. 顔写真を掲載する場合は，患者個人を特定できぬよう目隠しを付す。
e. 以上の配慮をしても患者個人が特定される場合は，論文内容を提示した
うえで，患者本人 ( または遺族か代理人，小児では保護者 ) から発表に関する同意を得ること ( 同意書のコピーは投稿時に添付すること )。
2) 動物実験は「研究機関等における動物実験等の実施に関する基本指針( 文部科学省 )」もしくは「厚生労働省の所管する実施機関における動物実験等の実施に関する基本指針」の規定を遵守し，金沢医科大学等の動物実験委員会の承認を得た上で実施した旨を明記すること。遺伝子組換
え動物実験においては，金沢医科大学等の組換え DNA 実験安全委員会の承認を得た上で実施した旨を明記すること。
3) 遺伝性疾患やヒトゲノム・遺伝子解析を伴う症例の報告では，「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針」および金沢医科大学等のヒト
ゲノム・遺伝子解析研究に関する規定を遵守し，金沢医科大学等の倫理審査委員会の承認を得た上で実施した旨を明記すること。
4) 遺伝子治療臨床研究に関しては，「遺伝子治療等臨床研究に関する指針」の規定を遵守すること。
5) その他，国が告示した倫理指針に該当する研究は，各指針にそれぞれ合致している旨を明記すること。
3. 原稿様式：原稿は英文または和文とし，標題，要約，キーワード，ランニ
ングタイトル，本文，図，表，文献および要旨 ( 本文が和文の場合のみ，
英文の要旨が必要 ) を基本とする。また原稿は，A4 版用紙に Microsoft
Word で作成した文書ファイルまたは PDF とし，図表は Microsoft Word，Microsoft Excel，Microsoft PowerPoint 等で作成したファイルとする。図・
写真は 300dpi 以上の解像度で作成された JPEG，TIFF および PNG 形式のファイルでも受け付ける。原稿は，文字サイズ 11 ポイント，英文は 1 ページ当たり 20 行で 2000 字程度，和文は 40 字 ×20 行を目安に作成すること。
また用紙の上下左右は十分にあけ，用紙の下余白にページ番号を付記すること。原稿の長さは原則として，本文，図，表を合わせて 25 枚 ( 全角
20,000 字，半角 40,000 字 ) とすること。本文が英文の場合は半角入力とし，和文の場合は横書き，ひらがな，現代かなづかいとし，原則として当用漢字を使用する。和文中の外国語 ( 薬物一般名等 ) はすべて英語綴りの小文
字とし，文頭・人名・固有名詞・動植物学名・ドイツ語名詞・商品名・製品名は大文字ではじめる。
4. 標題：原稿第 1 頁に標題，著者名，所属の順で記入し，掲載希望区分を左肩に記入する。連絡著者名の右肩にアスタリスク (＊) を付し，連絡先として，連絡著者の所属機関・氏名・住所および E-mail アドレス等を記載する。
5. 要約：本文が英文の場合は 300 語以内，和文の場合は 600 字以内の要約をつける。論文の概要が具体的にわかるように，目的・対象と方法・結果・
結論，または背景・症例・所見・結論などに分けて記載する。
6. キーワード：5 個以内のキーワードをつけること。
7. ランニングタイトル：本文が英文の場合は英文 ( 半角 80 字以内 )，和文の場合は和文 ( 全角 40 字以内 ) のランニングタイトルを記入すること。
8. 本文：実験研究は，緒言 ( はじめに )，実験方法，結果 ( 成績 )，考察 ( 考按 )に区分する。臨床報告は，緒言 ( はじめに )，症例，考察 ( 考按 ) に区分する。
金沢医科大学等の倫理審査委員会の承認を得た研究である場合は，本文中にその旨を明記すること。倫理規定を逸脱していると編集委員会が判断したものについては，査読の結果にかかわらず不採択とすることがある。和文の場合，外国の人名，地名，物質名などは原則として外国語そのままを用いる。ただし，慣用の和名がある場合はカタカナで書く。適当な日本語訳のない用語は原綴を用いる。動植物，微生物などの学名はイタリック体で記載する。薬品名は原則として日本語の一般名を用いる。特殊な，あるいは特定分野のみで用いられている単位，符号，略語ならびに表現には必ず簡単な説明を加える。数字は原則としてアラビア数字を使用するが，「十数回」，「百分率」などの場合は例外とする。度量衡の記載は原則としてメートル法による。本文中に見出し符号を付す場合は，1，1)，(1)，ｉ) の順に付すこと。ただし，緒言，実験方法等の論文構成の各項目には付けないこととする。しばしば繰り返される語は略語を用いてもよいが，初出の際は規程

完全な用語を用い，以下に略語を使用することを明記する。統計処理を行った際には統計学的検定法を明記する。
9. 利益相反 (conflict of interest) の開示：投稿論文の内容に関する利益相反の有無を筆頭著者，共著者全員について論文の末尾に明記すること。またすべての著者は本誌所定の利益相反自己申告書を別途添付すること。
10. 文献：本文中の文献引用は，引用順に一連番号を本文と同行に (1)，(1-3)，(1，3-5) などと記し，肩付とはしない。文献欄の記載は，下記の要領により番号順に配列する。
1) 雑誌の場合は著者名 ( 筆頭著者から 3 名までとし，3 名をこす場合は「ほか」または「et al」と記載する )，標題，掲載誌名 ( 略名 )，発行年 ( 西暦 )，巻数，頁数 ( 開始頁－終了頁 ) の順に記載する。
・ Johnstone BM, Taylor KJ, Boyle AJ: Mechanics of the Guinea pig cochlea.
J Acoust Soc Am 1970; 47: 504-8.
・ Ferguson B, Matyszak MK, Esiri MM et al: Axonal damage in acute multiple
sclerosis. Brain 1997; 120: 393-9.
・ 柴田整一 , 三村信英 , 木村二郎ほか : 進行しない所謂“慢性腎炎”. 日腎誌
1962; 4: 31-7.
2) 単行本の場合は著者名 , 標題 , 編集者名 , 書名 , 版数 , 発行所所在地 , 発行
所 , 発行年 , 頁数 ( 開始頁―終了頁 ) の順とする。
・ Mostofi FK: Benign hyperplasia of the prostate gland. In Campbell MF,
Harrison JH (Eds), Urology (3rd ed), Philadelphia, WB Saunders, 1970;
1065-129.
・ 丸野義和 : 体液平衡異常と腎臓 , 東京 , 南江堂 , 1970; 75-7.
・ 河野祐治 , 吉良潤一 : HIV-1 と免疫変化概説 . 杉田秀夫 , 田平武 ( 編 ),HIV-1 感染による神経障害の診療マニュアル , 東京 , 新興医学出版社 ,1997; 118-37.
3) インターネット上の資料や情報を引用する場合，URL とアクセスした年月日を記載する。
・ 厚生労働省：がん対策推進基本計画 , http://www.mhlw.go.jp/bunya/
kenkou/dl/gan_keikaku02.pdf (2016 年 7 月 1 日にアクセス )．
4) 著者名が人名でないときは次のようにする。
・ 日本病理学会編 : 日本病理剖検輯報 , 14 輯 , 東京 , 日本病理剖検輯報刊行
会 , 1972.
5) 引用雑誌の略名は，MEDLINE または Index Medicus および医学中央雑誌収載誌目録によること。
6) オンラインジャーナル (Epub のみ ) および早期公開 (Epub on ahead) の場合，電子出版 (Epub) 年月日や DOI があれば掲載する。
7) 原則として，特殊な報告書，投稿中原稿，私信などで一般的に入取不可
能な資料は文献としての引用を差し控えること。
11. 図：出来上がり寸法は横幅 8 ㎝にするか，17 ㎝にするかを指定のこと。
12. 表：原則として本文が英文の場合は英文，和文の場合は和文 ( ただし，和文で表現し難い語句および字句は例外とする ) にて作成する。
13. 図の説明：原則として本文が英文の場合は英文，和文の場合は和文にて別紙に一括する。
14. 要旨：本文が和文の場合は，英文の標題，氏名，所属，要約 ( 総説・原著の場合は 400 語以内，症例報告・短報の場合は 200 語以内 )，キーワード，
連絡先を記載する。
15. 原稿の採否および掲載の順序は編集委員会で決定する。
16. 原稿の校正は初校・再校とも著者校正とし，校正時の大幅な変更は許されない。また校正期日は厳守のこと。
17. 投稿論文内容は他誌に発表されていないものに限る。また投稿論文の二重投稿や同時投稿は認めない。ただし，本誌掲載和文論文の他誌への英文化再掲載 (secondary publication) 等については編集委員会が特に認めた場合はこの限りではない。
18. 掲載費のうち，総説では組上がり 10 頁まで，原著では 8 頁まで，症例報告・短報では 5 頁までを無料とする。超過分および別冊はすべて著者の負担とするが，依頼原稿の超過分は無料とする。なお，原稿にカラー写真等のある場合，版代は著者の負担とする。
19. 原稿提出：紙原稿 1 部，原稿の電子データ，投稿申込書，チェックリスト，
誓約書，利益相反自己申告書を下記あてに提出する。論文が受理されたときは，最終版の電子データ ( 図表，写真含む ) を提出すること。
20. 本誌に掲載された著作物の著作権は，本医学会に帰属する。
＜連絡先＞ 〒 920-0293 石川県河北郡内灘町大学 1 − 1
金沢医科大学内 金沢医科大学雑誌編集委員会
TEL．076-286-2211 ( 内線 7242)
FAX．076-286-2346
この規定は 1979 年 1 月一部改正した。 この規定は 1985 年 5 月一部改正した。
この規定は 1986 年 11 月一部改正した。 この規定は 1988 年 2 月一部改正した。
この規定は 1989 年 9 月一部改正した。 この規定は 1995 年 2 月一部改正した。
この規定は 1997 年 2 月一部改正した。 この規定は 2000 年 3 月一部改正した。
この規定は 2003 年 3 月一部改正した。 この規定は 2013 年 4 月一部改正した。
この規定は 2020 年 2 月一部改正した。
以上

金沢医科大学雑誌
第 46 巻 第 1 号

2021 年 6 月

目

次

総

説
ESD 適応外早期胃癌に対する腹腔鏡内視鏡合同手術 ……………………………………………………… 1
北方 秀一，木南 伸一，伊藤透

原著
Evaluation of the Utility of Angiotensin Receptor Blockers for Renal Protectionin Japanese Renal Allograft Recipients ……………………………………………………………………… 7
Yuki Okushi, Kazuaki Okino, Kiyotaka Mukai, Norifumi Hayashi,
Keiji Fujimoto, Hiroki Adachi, Kengo Furuichi, Hitoshi Yokoyama

金沢医科大学総合医学研究所 2020 年度 研究セミナー 抄録 ……………………………………………… 19※ 新型コロナウイルス感染拡大防止のため，2020 年度精神神経科学教室懇話会は開催中止となった。

編

集

金沢医科大学医学会

編集委員

西野 善一（委員長），清川 悦子（副委員長），岩脇 隆夫，高村 博之，辻裕之，古市 賢吾，水野 史朗，山田 壮亮，米倉 秀人，
和藤 幸弘

金医大誌（J Kanazawa Med Univ）46：1 − 6, 2021

ESD 適応外早期胃癌に対する腹腔鏡内視鏡合同手術
北

方

秀
1)
2)

一 1)＊，木南伸一 2)，伊藤透 1)

金沢医科大学医学部消化器内視鏡学
金沢医科大学医学部一般・消化器外科学

要 約：内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD) の登場により早期胃癌の治療は大きく変化した。胃粘膜内癌の多くは内視鏡治療可能となり，胃を温存でき食事関連愁訴から解放され，QOL の向上につながった。一方，粘膜下層浸潤癌は胃癌治療ガイドラインではリンパ節郭清を伴う胃切除術が標準治療となっている。粘膜下層浸潤癌の約 8 割はリンパ節転移を認めないにもかかわらず，過剰なリンパ節郭清・胃壁切除が行われているのが現状である。術中センチネルリンパ節生検によりリンパ節転移の診断が可能であり，転移陰性の症例は縮小手術が可能となる。腹腔鏡内視鏡合同手術では，内視鏡で腫瘍の位置を確認しながら最適な切除範囲で腫瘍を切除できるため，胃壁の過剰な切除やそれに伴う狭窄や変形が回避できる。我々は漿膜をシリコンシートで被覆し胃の虚脱や胃液の流出を防ぎ，内視鏡下に胃壁全層切除を行う sealed EFTR を開発した。腹腔鏡内視鏡合同手術
は ESD 適応外早期胃癌に対する縮小手術として期待される。
キーワード： 早期胃癌，ESD，腹腔鏡内視鏡合同手術 (LECS)，センチネルノードコンセプト

ESD の開発と胃粘膜内癌に対する治療の現状
内視鏡的粘膜下層剥離術 (endoscopic submucosal dissection;
ESD) は，早期胃癌の内視鏡的切除において大きな革新をもた② 3cm 以下の潰瘍がある分化型の M 癌，③ 2cm 以下の潰瘍のない未分化型の M 癌が臨床研究としての ESD 適応拡大病変とされた。

らした (1)。従来の EMR では切除できないような大きな病変にさらに，ESD の有効性と安全性を評価する多施設前向き試験

対しても一括切除が可能となり，内視鏡的切除の可能性を大き(JCOG0607) の結果をもとに，2018 年の胃癌治療ガイドライン

く拡大した。高周波メスの改良や牽引のためのデバイスの登場

第 5 版 (2) から①②は ESD 適応病変として扱われるようになっにより ESD の技術はさらに進歩し，病変の部位やサイズによるた (5, 6)。

技術的制約はほとんどなくなってきた。
日本胃癌学会による胃癌治療ガイドライン (2) では，内視鏡

胃粘膜下層浸潤癌に対する治療の現状と縮小手術の可能性的切除の適応の原則は，リンパ節転移の可能性がほとんどなく，

一方，粘膜下層浸潤癌 (SM 癌 ) はリンパ節転移を認めるため，腫瘍が一括切除可能である大きさと部位であることとされてい胃癌治療ガイドライン (2) では，D1+ もしくは D1 のリンパ節郭る。外科切除例によるリンパ節転移頻度の検討 (3) により，腫清を伴う胃切除術が推奨されている。

瘍径 2cm 以下の潰瘍を伴わない分化型粘膜内癌 (M 癌 ) にはリ

しかし，SM 癌のリンパ節転移率は約 20％であり (3, 7)，多く

ンパ節転移を認めないことが示され，ESD の適応病変とされた。

の SM 癌はリンパ節転移がないにも関わらず，広範囲な郭清を

その後 ESD の普及と技術の向上により 2cm を越える病変や伴う胃切除術が行われている。リンパ節郭清の際，迷走神経の潰瘍を合併する病変も一括切除が可能となってきたため，2014

損傷が起きるため，早期膨満感・ダンピング症候群・体重減少

年の胃癌治療ガイドライン第 4 版 (4) では，リンパ節転移の可など食事関連愁訴の原因となり得る (8)。そのため，リンパ節能性が極めて低い

転移陰性症例に対しては根治性を保ちつつ，郭清範囲，切除範＊① 2cm を超える潰瘍がない分化型の M 癌，

金沢医科大学医学部消化器内視鏡学
石川県河北郡内灘町大学1 −1
Tel: 076-218-8415,機能再建外科学
Fax: 076-218-8416,
金沢医科大学E-mail:kitakata@kanazawa-med.ac.jp
石川県河北郡内灘町大学
1-1
2021 19
年 年２月
2 月24 日受理
平成
13 日受理囲を縮小し，機能温存を目指した縮小手術が望まれる (9)。
リンパ節転移の診断には術中センチネルリンパ節生検が不可欠である。センチネルリンパ節は，がん細胞がリンパ流にのって最初に到達するリンパ節と定義され，リンパ節転移はセンチネルリンパ節から始まるという考えが，センチネルノードコン
1

北方 / 木南 / 伊藤
セプト (SN 理論 ) である (10)。言い換えると，センチネルリン

Sealed EFTR

パ節に転移がなければ他のリンパ節にも転移はないと判断でき適応る。
「胃癌センチネルリンパ節生検に関する多施設共同試験」

EMR,ESD の適応外の早期胃癌のうち，SN 理論が成り立つ

により，cT1N0 で 4cm 以下の胃癌にはセンチネルノードコンセ

4cm 以下，cT1N0 胃癌が対象となる。具体的には，① 潰瘍瘢痕プトが成立することが示され，転移陰性例ではリンパ流域以外

や局所再発のため ESD が困難な M 癌，② Ul(+) で 3cm を超えるの郭清は省略可能となり，低侵襲・機能温存手術が可能となる

分化型 M 癌，③ Ul(+) もしくは 2cm を超える未分化型 M 癌，④と考えられた (11)。

分化型 SM 癌が対象と考えられる。

腹腔鏡内視鏡合同手術による局所全層切除術た症例が適応となる。転移陽性の場合は，定型的リンパ節郭清

術中にセンチネルリンパ節生検を行い，転移陰性と診断されリンパ節陰性の早期胃癌に対し，機能温存の観点から腹腔鏡を追加し，定型手術を行う。

下楔状切除 (12, 13) など局所切除が行われたことがかつてあったが，腹腔側から病変の位置を正確に認識することはできない

準備ため，腫瘍径に比べ切除範囲が大きくなり機能性が損なわれる，

漿膜を被覆するために，シリコンシート，PGA シート ( ネオ切除範囲を小さくすると断端陽性となり再発例が見られるなど

ベール ®，グンゼ )，フィブリン・トロンビン液を準備する。シ

問題点が指摘され，この術式は次第に行われなくなった (13)。

リコンシートは，血管縫合などで組織を保護するために用いら

消化管間質腫瘍 (gastrointestinal tumor; GIST) など粘膜下腫れるものを，病変径より数 cm 大きな円形にカットし使用する。

瘍に対し正確にかつ必要最小限の切除を行うために比企ら (14)PGA シートはポリグルコール酸で作られた不織布で，シリコンが考案した腹腔鏡内視鏡合同手術 (laparoscopic and endoscopic

シートより 3,4cm大きくカットする。シリコンシートと PGAシー

cooperative surger y; LECS) は，内視鏡で病変を確認しながらトは中心に糸をかけ，漿膜に結紮するためのリングを作ってお正確に切離線を決め，ある程度全層切開を行った後，腹腔鏡でくと，漿膜の被覆の際，中心を合わせるのが容易になる。

切離と縫合を行うという，比較的簡便な手技で正確に切除ができるため，広く普及した。しかし，上皮性腫瘍や delle のある

手技

GIST では，病変が腹腔側へ反転し播種の危険性があるため，

1. 粘膜・粘膜下層切開

適応とはならなかった。

ESD に準じて粘膜全周切開を行う ( 図 1. a, b)。局注液はボス腹腔への露出を避け，胃を解放させず腫瘍を切除する手技とミン加生食を用いる。局注量は ESDの場合と比べ少なくてよい。

して，CLEAN-NET(combination of laparoscopic and endoscopic

ヒアルロン酸は，術後長期間にわたり停滞し，一過性狭窄の原

approaches to neoplasia with non-exposure technique)(15) や因となると考えられ使用しない。切開は，筋層が露出する程度

NEWS (non- exposed endoscopic wall-inversion surgery)(16) がまで深く，可能な限り均等に行う。

考えられた。これらの手技では，まず，内視鏡で病変の位置を

2. 腹腔鏡操作による漿膜被覆確認しながら漿膜にマーキングを行い，漿膜側から腹腔鏡の高切開線上の漿膜側に 4 箇所マーキング ( 図 1. c, d) を行ったの

周波メスで切開を行う。そのため，切開を行う際，腫瘍が確認

ち，マーキングを指標に，シリコンシートと PGA シートをおく。

できないデメリットがある。粘膜下腫瘍のように厚みのある腫

シートがずれないように，リングと漿膜を結紮し固定する ( 図 1.

瘍の場合は，鉗子で把持する際の感触で腫瘍の存在を確認する

e, f)。PGAシート全体にフィブリン・トロンビン混合液を散布し，ことは可能であるが，厚みのない上皮性腫瘍を切開する場合，

漿膜に接着させる ( 図 1. g, h)。数分で接着すると，表面にゲル腫瘍を視認せず切開することは切除断端陽性となるリスクをは状の膜が張っているように見える。シリコンシートのサイズはらんでいる。

切開線が完全に覆われるように，腫瘍径より一回り大きく設定

病変を視認しながら切開するためには，ESD の技術を応用しする。PGA シートはシリコンシートより直径で 3, 4cm 大きく設た内視鏡的局所全層切除術 (endoscopic full-thickness resection;

定する。シリコンシートの外側部分が，漿膜との接着部分となる。

EFTR) が適している (17)。EFTR では，内視鏡下に病変の位置

3. 内視鏡による漿筋層切開を確認しながら全層切除を行うので，過不足のない切除が可能

フックナイフで漿膜に孔を開け，フックナイフを挿入する。

となる。しかし，胃を切開すると胃内の空気が漏出するため胃シリコンシートの上を滑らせるように，シースが筋層の表面にが縮み，視野が不良となる欠点がある。また，胃液の流出によあたる深さでフックナイフを進め，漿筋層を切開する (図 1. i, j)。

る感染や腫瘍の逸脱による腹腔内播種を起こさないための対策

10 分程度で全周性に切開可能である。

が必要となる。そこで我々はブタを用いシミュレーションを行

粘膜下層切開の際に筋層を十分に露出させておくことが重要

い，視野を維持するため，胃内容物の流出を防ぐための手技にとなる。切開の順序は，最後に重力の上方向が残るように進めついて検討し，胃壁にシリコンシートを接着させ被覆し切開をるのがポイントとなる。上方向から切開を行うと，腫瘍の重み行う被覆法 (sealed EFTR) を考案した (18, 19)。

のため下方向の切開線が見えにくくなるためである。

2

早期胃癌に対する腹腔鏡内視鏡合同手術

図1．sealed EFTR の実際
a, b． 粘膜・粘膜下層の全周切開：筋層が露出するまで深く，均等に切開を行う。
c, d． 漿膜へのマーキング ： 粘膜 ・ 粘膜下層切開のライン上にフックナイフを押しあて，4 箇所マーキングをおく。漿膜は穿孔させず，焼灼痕がつく程度でよい。( △：漿膜側マーキング )e, f． シリコンシートの固定 ： 漿膜のマーキングを指標にシリコンシートをおく。シリコンシートの中心に作成した結紮用リングがマー
キングの中心に一致するように，リングと漿膜を結紮し固定する。( △：漿膜側マーキング，矢印：リングの結紮部 )g, h．漿膜被覆：PGA シートにフィブリン・トロンビン液を散布し，漿膜に貼り付ける。
i, j． 漿筋層切開：フックナイフで漿筋層を切開する。重力の上方向が残るように切開を進める。
k, l． 創閉鎖：シリコンシートとPGA シートをはがし口から回収後，腹腔鏡下に全層縫合を行う。

3

北方 / 木南 / 伊藤
4. 切除病変の回収

表1．症例の内訳

シリコンシートを固定した糸をフックナイフで切断し，切除
標本を口から回収する。標本回収後，シリコンシートと PGAシー
トを漿膜からはがし，胃の中に押し込む。このとき，腹腔鏡鉗子で胃を把持し，胃液の流出がおきないよう留意する。シリコ
ンシートと PGA シートは口から回収する。
5. 腹腔鏡による切開創閉鎖
切除創は腹腔鏡下で外科的に手縫い縫合にて閉鎖する。胃の変形がなるべく起きないようにデザインして縫合閉鎖する ( 図
1. k, l)。層別縫合を基本とし，V-Loc ( コヴィディエン ) で連続®

ESD適応外となった理由
cT1b (SM), diff.

12cT1a (M), undiff., ＞20mm3cT1a (M), diff., UL(+)

1

センチネルリンパ節生検SN(-)

12 ( 75%)

SN(+)

4

縫合する。閉鎖後，約 1L の生理食塩水で腹腔内洗浄を行い，手術を終了する。
治療成績
JCASE 研究会倫理委員会および当院倫理委員会における審査，承認を得たのち，臨床治験を行った。
ESD の適応外と診断された 4cm 以下の cT1 胃癌を対象に，術中センチネルリンパ節生検を行い，転移陰性と診断された症例に対し内視鏡的全層切除術 (EFTR) を施行した。転移陽性の場
合はリンパ節郭清を伴う定型的な胃切除術を行った。
対象となる早期胃癌 16 例のうち，術前 EUS で深達度 SM と診断された症例は 12 例，深達度 M であるが強度の潰瘍瘢痕を伴い ESD 適応外と判断された症例は 1 例，20mm 以上の未分化型で ESD 適応外の症例は 3 例であった ( 表 1)。センチネルリンパ節転移陰性であった症例は 12 例 (75%) であり，そのうち 11 例に EFTR を行った。1 例はセンチネルリンパ節転移陰性であったが，リンパ流域が 3 領域にわたり術後の血流不全が起こる可能性があったため EFTR を断念し，分節切除を行った。センチネルリンパ節転移陽性であった 4 例は腹腔鏡下幽門側胃部分切除術 (LADG) を行った。
肉眼型は 0-IIc, 0-IIa+IIc が多く，腫瘍径は 20 〜 30mm が多く見られた。20mm 以上の未分化型の症例および強度の瘢痕を有する症例以外はすべて SM2 であり，術前の深達度診断は妥当であっ表2．EFTR を施行した症例の臨床病理学的特徴 (n=11)

年齢
性別
肉眼型
0-IIc
0-IIa+IIc
0-IIc+III
0-III
0-IIa

59 - 88( 平均 75.9)
M:F = 7:4

胃の3領域区分U
M
L
胃の断面区分
GC.
LC.
ant.
post.

4
4
1
1
1
1
8
2
3
2
5
1

腫瘍径
～ 20
21 ～ 30
31 ～ 40
組織型
pap
tub1
tub2
por
sig
深達度
M
SM1
SM2

3
7
1
1
1
6
1
2
4＊
0
7

＊: うち3例は未分化型, 1例は強度のUL(+)
GC. 大弯, LC. 小弯, ant. 前壁, post. 後壁た。部位は M 領域が多く，大弯，前壁側が多く見られた ( 表 2)。
他癌死した 1 名を除き，平均観察期間 6 年 (2-9 年 ) の経過観
察中，転移，再発を認めていない。

結語

粘膜下層浸潤癌を含め ESD 適応外の早期胃癌に対する新たな今後の課題

治療手技の開発について，当科で行っている治験を交えて概説

病変の部位により操作の難易度が変わる。前壁および大弯のした。現在，粘膜下層浸潤癌の標準治療はリンパ節郭清および

病 変 は 漿 膜 被 覆 な ど の 腹 腔 鏡 に よ る 操 作 が 容 易 で，sealed

胃部分切除術であるが，リンパ節転移陰性症例に対して腹腔鏡

EFTR の良い適応となる。一方，後壁側の病変の場合は胃を脱内視鏡合同手術による局所全層切除を行えば，胃の切除範囲を転させて行う必要があり，操作に難渋することが見られ，今後最小限にとどめることができ，術後の食事関連愁訴を減らすこの課題と考えられた。また，胃角小弯や，噴門，幽門近傍は胃とが可能となると考えられる。センチネルノードコンセプトとの形状が複雑で平坦なシリコンシートでは被覆できないため，

組み合わせることで，根治性を保ちつつ過不足のない個別化治素材の改良や手技の工夫が求められる。

療が可能になると考えられる。

4

早期胃癌に対する腹腔鏡内視鏡合同手術
利益相反の開示
本論文に関する著者の利益相反はない。
文

献

1. Gotoda T, Kusano C, Moriyasu F: Future perspective of gastric cancer
endotherapy. Ann Transl Med 2014; 2: 25.
2. 日本胃癌学会編 : 胃癌治療ガイドライン , 第 5 版 , 東京 , 金原出版 , 2018.
3. Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M et al: Incidence of lymph nodemetastasis from early gastric cancer: estimation with a large number ofcases at two large centers. Gastric Cancer 2000; 3: 219-25.
4. 日本胃癌学会編 : 胃癌治療ガイドライン , 第 4 版 , 東京 , 金原出版 , 2014.
5. Hasuike N, Ono H, Boku N et al: A non-randomized confirmatory trial ofan expanded indication for endoscopic submucosal dissection forintestinal-type gastric cancer (cT1a): the Japan Clinical Oncology Group
study (JCOG0607). Gastric Cancer 2018; 21: 114-23.
6. 小野裕之 , 八尾建史 , 藤城光弘ほか : 胃癌に対する ESD/EMR ガイドライ
ン . Gastroenterol Endosc 2014; 56: 310-23.
7. Ito H, Inoue H, Ikeda H et al: Clinicopathological characteristics andtreatment strategies in early gastric cancer: a retrospective cohort study. J
Exp Clin Cancer Res 2011; 30: 117.
8. 木南伸一 , 藤村隆 , 伏田幸夫ほか : 幽門温存手術の pitfall とその対策 . 外科
治療 2007; 96: 1067-74.
9. Itoh T, Kitakata H, Kinami S et al: New treatment strategy for submucosainfiltrating gastric cancer without sentinel node metastasis: a pilot study oflaparoscopy-assisted endoscopic full-thickness resection in an in vivo
porcine model. ENDOSC FORUM digest dis 2015; 31: 17-26.

10. Morton DL, Wen DR, Wong JH et al: Technical details of intraoperative
lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392-9.
11. Kitagawa Y, Takeuchi H, Takagi Y et al: Sentinel node mapping for gastriccancer: a prospective multicenter trial in Japan. J Clin Oncol 2013; 31:
3704-10.
12. Kitano S, Shiraishi N: Minimally invasive surgery for gastric tumors. Surg
Clin North Am 2005; 85: 151-64.
13. Ohgami M, Otani Y, Kumai K et al: Curative laparoscopic surgery for earlygastric cancer: five years experience. World J Surg 1999; 23: 187-92.
14. Hiki N, Yamamoto Y, Fukunaga T et al: Laparoscopic and endoscopic
cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection. Surg
Endosc 2008; 22: 1729-35.
15. Inoue H, Ikeda H, Hosoya T et al: Endoscopic mucosal resection,
endoscopic submucosal dissection, and beyond: full-layer resection for
gastric cancer with nonexposure technique (CLEAN-NET). Surg Oncol
Clin N Am 2012; 21: 129-40.
16. Goto O, Mitsui T, Fujishiro M et al: New method of endoscopic fullthickness resection: a pilot study of non-exposed endoscopic wall-inversion
surgery in an ex vivo porcine model. Gastric Cancer 2011; 14: 183-7.
17. Abe N, Mori T, Takeuchi H et al: Successful treatment of early stage
gastric cancer by laparoscopy-assisted endoscopic full-thickness resection
with lymphadenectomy. Gastrointest Endosc 2008; 68: 1220-4.
18. 北方秀一 , 伊藤透 , 木南伸一ほか : 腹腔鏡・内視鏡合同手術 (LECS) の最
新手技 早期胃癌に対するセンチネルノードナビゲーション sealed
EFTR. 手術 2015; 69: 1465-71.
19. Kitakata H, Itoh T, Kinami S et al: Sealed endoscopic full-thickness
resection for gastric cancer: a pilot study in an ex vivo and in vivo porcine
model. Endosc Int Open 2019; 7: E36-42.

5

北方 / 木南 / 伊藤

Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgery for Early Gastric Cancer without ESD Indication
Hidekazu Kitakata 1) *, Shinichi Kinami 2), Tohru Itoh 1)
1)
2)

Department of Gastroenterological Endoscopy, Kanazawa Medical University
Department of General and Digestive Surgery, Kanazawa Medical University

Abstract: The development of ESD has significantly changed
the treatment of early gastric cancer. Most intramucosal gastriccancers can be treated endoscopically, which saves thestomach and avoids postoperative diet-related complaints,
leading to improved quality of life. On the other hand, forsubmucosal invasive gastric cancer, gastrectomy with lymph
node dissection is the standard treatment according to theguidelines of the Japanese Gastric Cancer Association.
Although about 80% of submucosal invasive cancers do nothave lymph node metastasis, excessive lymph node dissection
and gastric wall resection are performed. Intraoperative
sentinel lymph node biopsy is useful for diagnosing the
Key Words:＊

6

presence or absence of lymph node metastasis, and reduction
surgery is possible in cases with negative metastasis.
Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery (LECS) areused to avoid excessive resection of the gastric wall andsubsequent postoperative complications, such as stenosis ordeformity. In this procedure, the tumor can be confirmed
endoscopically to determine the appropriate resection line. We
have developed sealed EFTR technique in which the serosa iscovered with a silicone sheet to prevent collapse of thestomach and outflow of gastric juice. It is expected to be auseful procedure of laparoscopic and endoscopic cooperative
surgery for early gastric cancer without ESD indication.

early gastric cancer, endoscopic submucosal dissection (ESD), laparoscopic and endoscopic cooperative surgery(LECS), sentinel node concept

Department of Gastroenterological Endoscopy, Kanazawa Medical University, 1-1 Daigaku, Uchinada, Kahoku,
Ishikawa 920-0293, Japan
Tel: +81-76-218-8415, Fax: +81-76-218-8416
E-mail: kitakata@kanazawa-med.ac.jp

J Kanazawa Med Univ 46：7 − 18, 2021

Evaluation of the Utility of Angiotensin Receptor Blockers
for Renal Protection in Japanese Renal Allograft Recipients
Yuki Okushi *, Kazuaki Okino, Kiyotaka Mukai, Norifumi Hayashi, Keiji Fujimoto,
Hiroki Adachi, Kengo Furuichi, Hitoshi Yokoyama
Department of Nephrology, Kanazawa Medical University

Abstract: Introduction: The beneficial effects of angiotensin receptor blockers (ARB), particularly thedifferential effects of their subclasses, on renal transplant recipients currently remain unclear. Therefore,
we herein investigated the effects of irbesartan and losartan on graft function in a single center cohort ofrenal allograft recipients.
Methods: Seventy-nine Japanese renal allograft recipients with hypertension were enrolled in the present
study. They were randomly divided into two groups based on their demographic factors and were given
irbesartan (50-100 mg/day; Group Ir, n=35) or losartan (25-50 mg/day; Group L, n=37). During the study
period, the dosage was adjusted to control blood pressure (BP) levels. Physiological and biochemicalparameters were measured before and after the 48-week study period.
Results: The administration of ARB was successfully maintained throughout the 48-week study period in
28 patients in Group Ir (70%) and 32 patients in Group L (82.1%). Mean BP significantly decreased from
94.7 to 91.2 (-3.5) mmHg in Group L and from 96.6 to 91.3 (-5.4) mmHg in Group L (p=0.047 and
p=0.003, respectively). Changes in the estimated glomerular filtration rate (ΔeGFR) were observed inboth groups (-2.8 and -1.7 mL/min/1.73m2/year, respectively). No significant differences in albuminuria
or serum creatinine or urinary MCP-1 levels were detected among the groups. A sub-analysis of thetreatment (Tx) patterns of ARB revealed that eGFR was stable in a subgroup with continuous ARB Tx,
but decreased in other subgroups without ARB and add-on ARB. Reductions in albuminuria weresignificantly greater for add-on ARB than in the other groups (p=0.004).
Discussion/Conclusion: Irbesartan and losartan both decreased BP in Japanese renal allograft recipientswith hypertension. Newly administered ARB, including irbesartan and losartan, significantly decreased
BP and albuminuria. Long-term ARB therapy may improve the outcomes of renal allografts.
Key Words: renal transplantation, hypertension, angiotensin II receptor blockers, monocyte chemoattractant protein-1

Introduction
Hypertension is prevalent in renal transplantation
patients and exerts adverse effects on kidney graftfunction and survival (1). Chronic allograft failure isalso a common complication of renal transplantation.
Immunological and non-immunological factors, such as
chronic rejection, proteinuria, and hypertension, havebeen
implicatedin chronic allograft failure (2, 3).
1)Kohzaburo
Fujikawa-Yamamoto
Division of Cell Medicine, Research Institute of Medical Science,
Kanazawa Medical University, Uchinada, Ishikawa 920-0293,* Department of Nephrology, Kanazawa Medical University, 1-1
Japan
Daigaku, Uchinada, Kahoku, Ishikawa 920-0293, Japan
Corresponding author:Kohzaburo Fujikawa-Yamamoto
Email: okushi@kanazawa-med.ac.jp
Accepted: November 30, 2006
Accepted: February 1, 2021

Proteinuria, even albuminuria within the normal range,
is a significant risk factor for the progression of both
renal diseases and cardiovascular diseases (CVD) (4, 5).
Proteinuria, defined as daily proteinuria of more than
0.5 g/day 1 year after transplantation, is also associatedwith poor renal allograft survival and glomerulopathy,
which are indicative of a limited prognosis (6-8).
Urinary monocyte chemoattractant protein (MCP)-1
has also been identified as a risk factor for various
proteinuric kidney diseases, including glomerulardiseases, such as IgA nephropathy, lupus nephritis, anddiabetic nephropathy (9, 10). MCP-1 and cognate cc
chemokine receptor 2 (CCR2) were shown to befunctionally active in glomerular capillary podocytes in7		vitro and may contribute to podocyte injury increscentic glomerulonephritis and other glomerulardiseases (11). In renal transplantation, MCP-1 is anearly signal of ongoing acute renal allograft rejection inhumans, and its expression was also up-regulated in a
rat model of chronic renal allograft rejection (12-14).
Angiotensin II type 1 receptor blockers (ARB) are
widely used in the treatment of chronic kidneydiseases (CKD), particularly in cases involving
proteinuria, because of their renoprotective effects(15). ARB are the first-line treatment for hypertension
associated with proteinuria according to the guidelinesof the Japanese Society of Hypertension. The target
blood pressure (BP) for treatment is 130/80 mmHg inpatients with CKD, and a more intensive target BP of
125/75 mmHg is recommended for cases with aurinary protein level of more than 0.5 g/day (15).
Irbesartan and losartan have both been reported toexert renoprotective effects in CKD, including diabetic
nephropathy, glomerulonephritis, and hypertensive
nephropathy (16-18). The use of angiotensinconverting enzyme inhibitors (ACEi) or ARB wasshown to induce clinically important reductions inproteinuria and the mortality rate in renal transplant
recipients. However, previous clinical trials involving
renal transplant patients have not had sufficient
statistical power to confirm whether ACEi or ARB
therapy prolongs graft survival (19-22), except for along-term observational study of cyclosporine-induced
post-transplant hypertension (23). In Japanese renal
allograft recipients, gradual increases in the dose of an
ARB, candesartan, to its maximal dose reduced
systolic BP (SBP), proteinuria, albuminuria, theestimated glomerular filtration rate (eGFR), andhemoglobin levels and increased plasma potassium
and creatinine (Cr) levels (24). In addition, another
ARB, irbesartan directly blocked MCP-1 production
by monocytes (25) and the interaction between MCP-1
and CCR2b (26). However, the beneficial effects of
ARB, particularly the differential effects of theirsubclasses, on renal allograft recipients currently
remain unclear.
The purpose of the present study was to investigate
the effects of irbesartan and losartan on graft function
and urinary surrogate markers, such as albuminuria
and urinary MCP-1 levels, in a single center cohort ofJapanese renal allograft recipients. The results
obtained revealed that (1) irbesartan and losartan bothdecreased BP; (2) there were no significant differencesin ΔeGFR, urinary albumin levels, or MCP-1 levels
between the groups; (3) correlations were observed
among eGFR, urinary albumin levels, and MCP-1
levels in Japanese renal allograft recipients; and (4) ina sub-analysis, eGFR was stable in the subgroup
receiving continuous ARB therapy.
8

Okushi/Okino/et al.

Methods

Study design
This was a prospective, single-center, randomized
two-arm study. This study consisted of a 4-week run-in
period for screening and a 48-week treatment period.
The trial was performed in compliance with the
Declaration of Helsinki. The local Ethics Committee
approved the study protocol (No.177), and written
informed consent was obtained from all patients before
enrollment. This study was registered at the University
Hospital Medical Information Network Clinical Trials
Registry (UMIN-CTR: UMIN000003359).
Patient entry
One hundred and nine Japanese renal allograft
recipients with serum Cr levels lower than 2.5 mg/dL
were selected from the original cohort. Seventy-nine
Japanese renal allograft recipients with hypertension
were enrolled in the present study (shown in Fig. 1).
All patients were randomly divided into two groups
based on demographic factors, such as age (<47 years
old), gender, SBP (< 125 mmHg (24)), body massindex (BMI; <20.6 if female, <21.2 if male), allograftdonor status (living or cadaver), serum Cr level (<1.2mg/dL), urinary albumin level (<65 mg/gCr), urinary
MCP-1 level (<15 pg/mL), prescribed renin-angiotensin
system (RAS) inhibitors (e.g. ARB and ACEi), andprescribed statins. Patients were excluded if they had
clinically active cancer, marked inflammation (such asacute infection and chronic inflammatory disorders),
advanced liver disease, or were pregnant.
Seventy-two patients were ultimately administeredirbesartan (50-100 mg/day; Group Ir, n=35) or
losartan (25-50 mg/day; Group L, n=37). During thestudy period, the dosage of each drug was adjusted tocontrol BP levels (<130/80 mmHg (15)).
The administration of other anti-hypertensive drugs(such as amlodipine as a Ca-channel blocker, diuretics,
α-blockers, and β-blockers) was continued during
the study provided that their dose was not changed.
The administration of drugs that affect metabolic
parameters, such as anti-dyslipidemic drugs, was also
continued provided that their dose was not changed.
Dosing schedule
After obtaining written informed consent and performing
randomized selection, irbesartan was initiated at a doseof 50 mg or losartan at a dose of 25 mg, and the drug
dose was increased up to 100 mg for irbesartan or 50 mg
for losartan during the first 4-8 weeks. Target BP was<130/80 (mean <97) mmHg in patients with urinary
protein/Cr ratios of less than 0.5 g/g Cr and <125/75
mmHg in those with urinary protein/Cr ratios of greaterthan 0.5 g/g Cr. The ARB dose titration was terminated if

Evaluation of the Utility of ARB for Renal Protection

Fig. 1. Enrollment and follow-up of subjects (I-LORD study).
Seventy-nine patients were randomly assigned to either irbesartan (n=40) or losartan therapy (n=39) During the run-in period, 5 patients in theirbesartan group and 2 in the losartan group were excluded because of low BP (SBP <100 mmHg) in 3, elevated serum creatinine levels (sCr, >2.5 mg/dL) in 3, and possible pregnancy in one.
Table 1. Characteristics and demographics of groups in the sub-analysis.

Clinical findings at 0w
Systolic BP mmHg
Diastolic BP mmHg
Mean BP mmHg
Serum creatinine mg/dl
eGFR mL/min/1.73m2
uACR mg/gCr
uMCP-1 pg/gCr
Clinical findings at 48w
Systolic BP mmHg
Diastolic BP mmHg
Mean BP mmHg
eGFR mL/min/1.73m2
uACR mg/gCr
uMCP-1 pg/gCr

Group I (n=15)Group II (n=40)

Group III (n=34)

P value

118.8 (9.4)
74.4 (12.4)
89.1 (9.2)
1.30 (0.38)
47.0 (16.4)
171 (234)
28.9 (16.7)

130.8 (9.4)
81.1 (9.2)
97.7 (7.7)
1.30 (0.42)
48.7 (14.8)
171 (303)31.2 (14.9)

123.0 (13.1)
77.3 (10.3)
92.5 (9.4)
1.35 (0.40)
48.0 (14.8)
168 (263)
24.9 (11.7)

0.001
0.032
0.001
0.672
0.865
0.687
0.233

119.7 (13.7)
73.7 (12.1)
89.1 (11.8)
43.8 (15.8)
166 (221)29.2 (17.4)

122.3 (12.8)
74.3 (8.0)
90.3 (8.5)
45.8 (13.9)
113 (242)
32.7 (22.8)

123.1 (11.1)
76.9 (7.8)
92.2 (7.2)
48.0 (15.8)
256 (350)
34.1 (34.7)

0.557
0.348
0.444
0.788
0.028
0.834

Values are expressed as the mean ± SD (SD).
Group I: 15 patients followed without angiotensin-receptor blockers (ARB). Group II: 40 patients newly given either
irbesartan (50-100 mg/day, n=21) or losartan (25-50 mg/day, n=19). Group III: 34 patients continued ARB.
BP, blood pressure; eGFR, estimated glomerular filtration rate; uACR, urinary albumin-to-creatinine ratio; MCP-1,
monocyte chemoattractant protein-1
9		

hypotension or SBP <110 mmHg was recorded. On theother hand, if BP was greater than 140/90 mmHg, anincreased dosage of ARB or the addition (or increased
dosage) of a Ca-channel blocker was allowed, andattempts were made to maintain the target BP level. The
highest possible ARB dose was maintained until the endof the study.
BP monitoring and sampling of blood and urine
Measurements of BP and body weight, and blood andspot urine sampling were performed 0, 4, 12, 24, and48 weeks after the start of the study. Blood samples
were examined with an autoanalyzer to obtain bloodurea nitrogen, Cr, sodium, potassium, uric acid, totalcholesterol (TC), LDL-cholesterol (LDL-C), HDLcholesterol (HDL-C), and blood glucose (BS) levels.
We calculated eGFR using the 3-variable GFRestimating equation for Japanese (194 × SCr-1.094 ×
Age-0.287 [× 0.739 for females]) (27).
Urine specimens obtained at 0, 24 and 48 weeks
were used to measure albumin, MCP-1, and Cr levels,
and urine albumin/Cr (uACR, mg/gCr) and MCP-1/Cr
ratios (pg/gCr) were calculated. Urine albumin and
MCP-1 levels were measured using a turbidimetricimmunoassay (Auto-Wako microalbumin assay; Waco
Junyaku, Tokyo, Japan) and ultra-sensitive ELISA
assay (Quantikine Human MCP-1 Immunoassay;
R&D Systems, Minneapolis, MN), respectively.
Endpoints
The primary endpoint of the present study was toevaluate changes in these physical and blood/urine
parameters after the ARB treatment for 48 weeks. The
secondary endpoint was to investigate the relationships
between each patient’s eGFR and changes in theseparameters.
Sub-analysis of subgroups based on the pattern of
the ARB treatment
Eighty-nine Japanese renal allograft recipients withhypertension out of 109 patients of the study subjects
were enrolled in the sub-analysis (Table 1). Fifteen
patients were followed without ARB during the study
period (48 weeks) (Group I) as controls. Seventy-four
patients were treated with ARB during the study
period, with 40 (Group II) being newly administeredirbesartan (50-100 mg/day, n=21) or losartan (25-50
mg/day, n=19). The other 34 patients (Group III)
continued ARB before and during the study period.
They were 7 patients of irbesartan, 24 patients oflosartan, 2 patients of valsartan and a patient oftelmisartan. Prior to the study, verbal/written informed
consent was obtained from all patients (Clinical Study
Ethics Review Board of Kanazawa Medical
University, approval Nos. 42 and 186).
10

Okushi/Okino/et al.

Statistical analysis
Results are expressed as the mean ± standard deviation(SD). Regarding comparisons of changes in parameters
between before and after the study, the Student’s paired
t-test was used to assess parametric factors and the chisquared test, Wilcoxon signed-rank test, or KruskalWallis test to examine non-parametric factors. The
relationship between each pair of parameters wasevaluated by a regression analysis. Independent
predictors of renal dysfunction and albuminuria were
examined using a multivariate regression analysis. Allanalyses were performed using SPSS 18.0J software(SPSS Inc., Chicago, IL, USA). P values of less than
0.05 were considered to be significant.

Results
Patient baseline characterization
Seventy-nine patients were randomly assigned toirbesartan (n=40) or losartan therapy (n=39) (shownin Fig. 1, Table 2). The final dosage of irbesartan was
50mg in 26 patients and 100mg in 2 patients. The
final dosage of losartan was 25mg in 20 patients and
50mg in 12 patients. The mean age of participants was
50.0 years (range: 20-72 years; males: 64.9%; living
donors: 75.9%; prior ARB or ACEi use: 26.6%; statin
use for dyslipidemia: 48.1%). At the baseline, BPlevels and target BP achievement rates (as judged by
SBP) were similar in both therapy groups. The groups
also had similar background characteristics, except for
their serum sodium levels, which were slightly higher
in the irbesartan therapy group. During the run-in
period, 5 patients in the irbesartan group and 2 in thelosartan group were excluded for the following
reasons: low BP (SBP <100 mmHg) in 3, elevatedserum Cr levels (>2.5 mg/dL) in 3, and possible
pregnancy in one.
Follow-up and efficacy of endpoints
We successfully continued the administration of ARB
throughout the one-year study period in 60 patients(83.3%) (shown in Fig. 1). Twelve patients werewithdrawn from or lost to the follow-up because of
low BP (SBP <100 mmHg, 2 in the irbesartan groupand 4 in the losartan group), elevated serum Cr levels(>2.5 mg/dL, 3 in the irbesartan group and one in thelosartan group), and other reasons (2 in the irbesartangroup). However, no serious adverse effects wereobserved in either group. As shown in Figure 1, 28
patients who received irbesartan therapy (80%, at adose of 50 mg for 26 and 100 mg for 2) and 32 who
received losartan therapy (86.4%, at a dose of 25 mg
for 20 and 50 mg for 12) completed the 48-weektreatment period and were included in efficacy
analyses.

Evaluation of the Utility of ARB for Renal Protection

Primary efficacy endpoints: Change in BP
Irbesartan therapy reduced SBP from 128.8±9.8 to122.7±11.5 (after 4 weeks), 122.9±11.4 (after 12 weeks),
121.3±11.6 (after 24 weeks), and 123.3±12.1 (after 48
weeks) mmHg (p=0.064; the Kruskal-Wallis test), while
losartan therapy reduced SBP from 128.2±9.6 to122.7±9.8 (after 4 weeks), 121.4±8.8 (after 12 weeks),
123.2±6.9 (after 24 weeks), and 122.8±11.6 (after 48
weeks) mmHg (p=0.006; the Kruskal-Wallis test)(shown in Fig. 2, Table 3). Diastolic BP (DBP) also

decreased from 77.6±9.7 to 74.4±10.5 (after 4 weeks),74.5±8.7 (after 12 weeks), 74.4±10.1 (after 24 weeks),
and 75.2±7.9 (after 48 weeks) mmHg in the irbesartan
therapy group (p=0.09; the Kruskal-Wallis test), while
losartan therapy reduced DBP from 80.8±8.5 to
77.2±8.2 (after 4 weeks), 77.1±7.3 (after 12 weeks),76.6±8.8 (after 24 weeks), and 75.5±9.4 (after 48
weeks) mmHg (p=0.001; the Kruskal-Wallis test)(shown in Fig. 2, Table 3). Mean BP after 48 weeks oftreatment significantly decreased from 94.7±8.1 toTable 2. Baseline characteristics and demographics.

Total

Irbesartan (I)Losartan (L)P value
I vs. L79
50.0 (11.4)
64.6
75.9
20.4 (3.1)
39.2
25.0

40
49.2 (12.4)
65.0
75.0
20.2 (3.0)
38.5
21.4

39
50.9 (10.4)
64.1
76.9
20.6 (3.1)
40.0
28.6

NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS

26.6
48.1

20.0
42.5

33.3
53.8

NS
NS

128.6 (9.4)
79.8 (8.7)
96.1 (7.4)
43.0
1.26 (0.38)
47.7 (14.8)[22.7-88.0]

129.1 (9.3)
78.8 (9.2)
95.6 (7.8)
42.5
1.30 (0.41)
47.5 (15.8)[22.7-81.0]

128.1 (9.6)
80.7 (8.2)
96.5 (7.0)
43.6
1.23 (0.34)
47.9 (13.9)[27.6-74.0]

NS
NS
NS
NS
NS
NS

uACR (mg/gCr) [min:max]

196.8 (329.0)[2.7-1488.8]

250.2 (406.0)[2.7-1488.8]

NS

uMCP-1 (pg/gCr) [min:max]

29.9 (14.7)[7.5-71.7]

140.3 (212.2)[3.4-880.4]
29.2 (15.3)[7.5-64.8]

30.6 (14.4)[9.8-71.7]

NS

Na (mEq/L)
K (mEq/L)
Cl (mEq/L)
Uric acid (mg/dL)
TG (mg/dL)
Total cholesterol (mg/dL)
LDL-C (mg/dL)
HDL-C (mg/dL)
Non-HDL-C (mg/dL)
HbA1c (JDS, %)141.1 (2.1)
4.1 (0.3)
106.1 (2.4)
6.9 (1.5)
146.6 (59.4)
204.5 (30.4)
113.6 (26.2)
62.4 (18.6)
141.9 (28.9)
5.8 (0.7)

141.6 (1.7)
4.1 (0.3)
106.5 (2.4)
6.8 (1.7)
147.5 (70.2)
202.8 (33.1)
112.9 (26.8)
60.4 (19.5)
142.4 (32.5)
5.8 (0.9)

140.6 (2.3)
4.1 (0.4)
105.7 (2.4)
7.0 (1.4)
145.7 (48.2)
206.0 (28.1)
114.3 (25.9)
64.4 (17.7)
141.4 (25.3)
5.8 (0.6)

0.035
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS

Subjects (n)Age (year)
Male (%)
Living donor (%)
BMI (kg/m2)
BMI >21.2 if male (% )BMI >20.6 if female (%)
Pretreatment
ARB or ACEi (%)
Statins (%)
Clinical blood pressure (BP)Systolic BP (mmHg)
Diastolic BP (mmHg)
Mean BP (mmHg)
Target SBP achievement＊ (%)
Serum creatinine (mg/dL)
eGFR (mL/min/1.73m2) [min:max]

Values are expressed as the mean ± SD (SD). ＊: SBP <125 mmHg. NS: not significant (p>0.05).
BP, blood pressure; eGFR, estimated glomerular filtration rate; uACR, urinary albumin-to-creatinine ratio; MCP-1,
monocyte chemoattractant protein-1; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C, high-density lipoproteincholesterol11		

91.2±7.8 mmHg in the irbesartan therapy group andfrom 96.6±7.3 to 91.3±9.2 mmHg in the losartan
therapy group (p=0.047 and p=0.003, respectively; thepaired t-test). Target SBP (<125 mmHg) and DBP(<75 mmHg) achievement rates did not significantly
differ between the two therapy groups. However, thetarget mean BP (<97 mmHg) achievement rate wasmarkedly higher in the irbesartan therapy group(85.7%) than in the losartan therapy group (62.5%)(p=0.04; the chi-squared test).
Secondary efficacy endpoints: Changes in blood/urine parameters
Serum Cr levels slightly increased from 1.27±0.36 to
1.32±0.40 mg/dL after 48 weeks of treatment(p=0.004; the paired-t test). However, changes in
eGFR (ΔeGFR) were observed in both groups(-2.8±5.3 (-16.3-10.1) mL/min/1.73m 2/year in all
patients, -2.9 ± 5.4 (-16.3-5.38) mL/min/1.73m2/yearin the irbesartan therapy group, and -1.7±5.3 (-14.510.1) mL/min/1.73m 2/year in the losartan therapy

Okushi/Okino/et al.

group). No significant differences were observed inserum Cr levels, eGFR, or ΔeGFR between the twogroups during the 48-week treatment period (shown in
Fig. 3. a and b, Table 3). In addition, pre-treatment meaneGFR and ΔeGFR values in this single center cohort(n=120) were 50.3 ± 18.5 mL/min/1.73m2 and -2.2 ±
3.7 (-14.3-7.0) mL/min/1.73m2/year, respectively. No
significant differences were noted in ΔeGFR values
after ARB therapy (data not shown).
The ARB treatment reduced uACR from 183 ± 308(3~1345) mg/gCr to 180 ± 314 (3~1743) mg/g Cr after
24 weeks and 151 ± 266 (4~1347) mg/gCr after 48
weeks (p<0.001; the Kruskal-Wallis test); however,there were no significant differences in uACR between
the two groups during the 48-week treatment period(shown in Fig. 4. a, Table 3). However, urinary MCP-1
levels increased from 29.5±14.3 to 35.4±29.1 (after 24
weeks) and 32.1±21.4 (after 48 weeks) pg/gCr(p=0.006; the Kruskal-Wallis test). No significant
differences were found in urinary MCP-1 levels among
the groups after 48 weeks (shown in Fig. 4. b, Table 3).

Fig. 2. Effects of irbesartan (n=28) and losartan (n=32) on systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DPB).
Irbesartan therapy reduced SBP from 128.8±9.8 to 123.3±12.1 (after 48 weeks) mmHg (p=0.064; the Kruskal-Wallis test), and losartan therapy reduced
SBP from 128.2±9.6 to 122.8±11.6 (after 48 weeks) mmHg (p=0.006; the Kruskal-Wallis test). DBP also decreased from 77.6±9.7 to 75.2±7.9 (after 48
weeks) mmHg in the irbesartan therapy group (p=0.09; the Kruskal-Wallis test), and losartan therapy reduced DBP from 80.8±8.5 to 75.5±9.4 (after 48
weeks) mmHg (p=0.001; the Kruskal-Wallis test).

12Evaluation of the Utility of ARB for Renal Protection

Losartan therapy reduced serum uric acid levels(p=0.017), whereas irbesartan therapy did not (shownin Fig. 5). Neither therapy affected other biochemicalparameters, such as serum sodium, potassium, TC,
LDL-C, or HDL-C levels during the 48-week treatment
period (Table 3).
Relationships between ΔeGFR, albuminuria,
urinary MCP-1, and clinical parameters
In the multivariate regression analysis, initial eGFR
and urinary albumin and MCP-1 levels weresignificant predictors of ΔeGFR (Table 4-1). ΔeGFR
induced by ARB therapy was estimated using thefollowing formula and the initial values obtained
before the ARB trial: ΔeGFR (mL/min/1.73m2 peryear) = 6.702 – 0.358 × [uAlb, 100 mg/gCr] – 0.047 ×[eGFR, mL/min/1.73m2] – 0.108 × [uMCP-1, 10 pg/
gCr] (R2=0.307, p<0.001).
Higher urinary albumin levels, non-HDL
cholesterol levels, statin use, BMI before the study,
and decreased BP levels during the study wereselected as predictors of reductions in albuminuria
induced by ARB (Table 4-2). Changes induced inalbuminuria by ARB therapy were also estimatedusing the following formula: ΔuACR (100 mg/gCr) =0.939 – 0.542 × [uACR, 100 mg/gCr] + 0.308 ×[Non-HDL-C cholesterol, mg/dL] – 0.289 × [Δmean
BP, mmHg] + 0.223 × [if treated with statins, 1] –0.283 × [BMI, kg m-2] (R2=0.493, p<0.001).
Increases in urinary MCP-1 levels induced by
ARB therapy positively correlated with changes inalbuminuria (r=0.251, p=0.047).

Table 3. Characteristics and demographics of cases that completed the treatment for 48 weeks.

Subjects (n)Age (year)
Male (%)
Living donor (%)
ARB or ACEi (%)
Statins (%)
Clinical BP
Systolic BP (mmHg)
Diastolic BP (mmHg)
Mean BP (mmHg)
Target BP achievement
SBP <125 mmHg (%)
DBP <90 mmHg (%)
Serum creatinine (mg/dL)
eGFR (mL/min/1.73m2)[min:max]uACR (mg/gCr)[min:max]
uMCP-1 (pg/gCr)[min:max]
Na (mEq/L)
K (mEq/L)
Uric acid (mg/dL)
LDL-C (mg/dL)
HDL-C (mg/dL)
LDL-C/HDL-C ratio

Irbesartan

LosartanP＊

2850.3 (12.5)
64.3
71.4
25.0
46.4

32
50.7 (10.5)
68.8
78.1
40.6
53.1

NS
NS
NS
NS
NS
NS
P＊＊
0.029
0.006
0.003

0w
128.8 (9.8)
77.6 (9.7)
94.7 (8.1)

48 w
123.3 (12.1)
75.2 (7.3)
91.2 (7.8)

P＊＊
0.028
NS
0.047

0w
128.2 (9.6)
80.8 (8.5)
96.6 (7.3)

48w
122.8 (11.6)
75.5 (9.4)
91.3 (9.2)

39.3
57.1
1.29 (0.41)
48.6 (16.5)[18.3-82.2]
131.6 (211.2)[3.4-880.0]
28.7 (15.4)[7.5-62.2]
141.6 (1.7)
4.1 (0.3)
6.7 (1.8)
113.4 (27.1)
60.1 (20.0)
2.07 (0.82)

57.1
85.7
1.36 (0.45)45.8 (15.3)[14.5-73.1]
156.2(282.4)[3.7-1025.4]
34.6 (27.6)[7.2-135.2]
142.1 (2.1)
4.2 (0.4)
6.8 (1.7)
109.6 (23.4)
61.9 (20.3)
1.93 (0.69)

NS
NS
NS
0.009

37.5
59.4
1.25 (0.31)
48.5 (13.5)[28.9-80.8]
227.3 (370.8)[2.7-1345.0]
30.3 (13.6)[9.8-71.7]
140.4 (2.2)
4.1 (0.3)
7.1 (1.2)
114.3 (26.6)
64.2 (18.3)
1.88 (0.62)

59.4
62.5
1.29 (0.37)
46.8 (13.2)[25.7-76.5]
145.8 (254.9)[5.2-1346.9]
29.9 (14.1)[9.0-64.6]
140.9 (2.3)
4.2 (0.4)
6.7 (1.1)
112.2 (32.8)
61.9 (17.5)
1.94 (0.66)

NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS

NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS

Values are expressed as the mean ± SD (SD). ＊: p value (irbesartan vs. losartan), ＊＊: p value (0w vs. 48w). NS: notsignificant (p>0.05). BP, blood pressure; eGFR, estimated glomerular filtration rate; uACR, urinary albumin-to-creatinine ratio; MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1; LDL-C, low-density lipoprotein-cholesterol; HDL-C, high-density lipoprotein-cholesterol
13		

Okushi/Okino/et al.

Fig. 3. Changes in serum creatinine levels and the estimated glomerular filtration rate (eGFR) induced by ARB.
[A] Serum creatinine levels are expressed as the mean ± SD; [B] eGFR before (closed columns) and after 48 weeks’ ARB therapy (open columns).

Fig. 4. Urinary albumin and MCP-1 levels.
Urinary albumin levels [A] and urinary MCP-1 levels [B] before and after 48 weeks of ARB therapy. There was no significant difference in each groupby the Wilcoxon signed-rank test. Values are expressed as the mean ± SD.

14

Evaluation of the Utility of ARB for Renal Protection

Sub-analysis of subgroups based on the pattern of
ARB treatment
The mean age of participants was 48.0 years (range:
20-72 years; males: 65.2%; living donors: 79.8%; prior
ARB or ACEi use: 38.2%; statin use for dyslipidemia:
48.3%). Mean BP significantly decreased from 97.7 to
90.3 (-7.4) mmHg in group II (p<0.001). Reductions inalbuminuria were significantly greater in group II thanin the other groups (shown in Fig. 6. a, p=0.004; theKruskal-Wallis test). On the other hand, a decrease ineGFR was observed in groups I and II, but not ingroup III (-3.13, -2.88, and 0.00 mL/min/1.73m2/year,
respectively, shown in Fig. 6. b, p=0.016; the KruskalWallis test). In the multivariate regression analysis ofgroup II, alterations in urinary albumin levels correlatedwith ΔeGFR (beta index, 1.016, p=0.01). In addition,higher urinary albumin levels, initial SBP, decreased
BP during the study, initial eGFR, and being female
were selected as predictive factors for reductions inalbuminuria by ARB (beta index, -0.824, p=0.001;
0.543, p=0.001; 0.293, p=0.007; -0.227, p=0.029;-0.484, p=0.001, respectively).

Fig. 5. Alterations in serum uric acid levels.
Losartan therapy induced decreases in serum uric acid levels (p=0.017;
the Kruskal-Wallis test), whereas irbesartan therapy did not. Values are
expressed as the mean ± SD.

Discussion/Conclusion
The present results revealed that (1) irbesartan andlosartan both decreased; (2) there were no significant
differences in ΔeGFR, urinary albumin levels, or
MCP-1 levels between the groups; (3) correlations

Table 4. Relationship between each pair of parameters evaluated by a regression analysis.

4-1. Model 3 for ∆eGFR (mL/min/1.73 m2/year)(Constant)
Albuminuria (100 mg/gCr)
Initial eGFR (mL/min/1.73 m2)
Urinary MCP-1 (10 pg/gCr)

B
6.702-0.608-0.099-1.083

SE
2.706
0.785
0.043
0.487

beta
-0.358-0.252-0.283t
2.477-2.793-2.280-2.223

p
0.016
0.007
0.026
0.030

∆eGFR (mL/min/1.73 m2 per year) = 6.702 - 0.358 × [uAlb, 100mg/gCr] - 0.047 × [eGFR, mL/min/1.73 m2] - 0.108 ×[uMCP-1, 10 pg/gCr], (R2=0.307, p<0.001)
4-2. Model 5 for ∆UACR (100 mg/gCr)(Constant)
Albuminuria (100 mg/gCr)
Non-HDL-C cholesterol (mg/dL)∆mean BP (mmHg)
Statins use (yes: 1)
Body mass index (kg m-2)

B
0.939
-0.495
0.033
0.102
1.456
-0.249

SE
2.348
0.088
0.011
0.034
0.599
0.107

beta
-0.542
0.308
0.289
0.223
-0.235t
0.400-5.649
3.041
2.978
2.429
-2.322

p
0.691
0.000
0.004
0.004
0.018
0.024

∆uAlb (100 mg/gCr) =0.939 - 0.542 × [uAlb, 100 mg/gCr] + 0.308 × [Non-HDL-C cholesterol, mg/dL] - 0.289 ×[∆mean BP, mmHg] + 0.223 × [if treated by statins, 1] - 0.283 × [BMI, kg m-2], (R2=0.493, p<0.001)
eGFR, estimated glomerular filtration rate calculated from serum creatinine levels, age, and gender; MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1; HDL-C, high-density lipoprotein-cholesterol; BP, blood pressure
15

		

were observed among eGFR, urinary albumin levels,and MCP-1 levels in Japanese renal allograft recipients;and (4) in a sub-analysis, eGFR was stable in thesubgroup administered continuous ARB therapy.
In the present study, irbesartan and losartan atmoderate doses were both continuously administeredthroughout the 48-week study period to 83.3% of
patients without serious adverse side effects, anddecreased BP was observed after 48 weeks of treatment
in both treatment groups. These results suggest that
ARB may be safely used at moderate doses by renaltransplant patients, provided that these patients arecarefully monitored. In this notion, Okumi et al.
reported that gradual increases in the dose of an ARB(candesartan) to its maximal dose resulted in reductionsin SBP and mild increases in plasma potassium and Cr
levels (24). These findings suggest that at moderate tomaximal doses, ARB may be used to control BP,
particularly SBP, in Japanese patients with renal
allografts provided that they are carefully monitored.
Proteinuria or albuminuria is an early and sensitivemarker of kidney damage, even in patients with renal
allografts. Daily proteinuria of more than 0.5 g 1 year
after transplantation has been identified as a prognostic
factor of poor renal allograft survival (6-8). Proteinuria
is also associated with mortality and CVD events inrenal allograft recipients (28-30). Accordingly,

Okushi/Okino/et al.

proteinuria or albuminuria needs to be controlled inorder to achieve a favorable prognosis in renaltransplant recipients. ACEi and ARB are widely used in
the treatment of CKD, particularly as first-line drugs
for hypertension associated with proteinuria because of
their renoprotective effects (3, 15). In the sub-analysis
conducted in the present study, uACR was significantly
reduced by 48 weeks of ARB therapy, particularly ingroup II with add-on ARB. In the regression analysis,
the reduction in uACR was also related to decreases inmean BP, the severity of albuminuria, and metabolic
factors, such as BMI, non-HDL-C cholesterol, andstatin use. The present results suggest that the antialbuminuric effects of ARB are affected by BP levels
and other factors related to metabolic syndrome, evenin renal allograft recipients. Previous studies indicatedthat the anti-proteinuria effects of RAS blockers, suchas ARB, are independent of BP, even in renal transplant
recipients (24, 31). Hence, the present results at least
partially support this finding.
Glomerular hyperfiltration or hypertension may
cause albuminuria in various glomerular diseases,
such as early-phase diabetic nephropathy, nephrondepletion, or obesity-related nephropathy (32, 33).
Renal allograft recipients are in a state of nephrondepletion because they only have one kidney and/or
have kidney damage caused by nephrotoxic drugs,

Fig. 6. Reductions in albuminuria and alterations in the estimated glomerular filtration rate in sub-analyses.
[A] Reductions in albuminuria (ΔuACR) were significantly greater in group II than in the other groups (p=0.004; the Kruskal-Wallis test). [B]Alterations in the estimated glomerular filtration rate (ΔeGFR) were observed in groups I and II, but not in group III (-3.13, -2.88, and 0.00 mL/
min/1.73m2/year, respectively, p=0.016; the Kruskal-Wallis test).

16

Evaluation of the Utility of ARB for Renal Protection

such as calcineurin-inhibitors after transplantation,and may also have glomerular hypertension andhyperfiltration. ACEi and ARB were shown to beeffective against proteinuria in patients with bothdiabetic and non-diabetic native kidney disease (1618). Similarly, albuminuric renal transplant recipientswere found to derive greater benefits from long-term
ARB therapy than non-albuminuric renal transplant
recipients in the present study. Furthermore, a recent
study showed that combination therapy involving
ARB (losartan) and diuretics was more effective atcontrolling morning hypertension and reducing urine
albumin levels than high-dose ARB (losartan) in
hypertensive Japanese subjects (34). These findings
appear to support the present results; a treatment witha moderate dose of ARB in combination with otherantihypertensive drugs, including diuretics, may be
the optimal treatment for controlling hypertension andreducing urine protein (albumin) excretion in renal
allograft recipients in a state of nephron depletion.
Therefore, ARB may function as anti-albuminuric
agents through BP-dependent and independent effects,
even in renal allograft recipients.
Regarding the effects of ACEi and ARB on renal
allograft survival, these RAS inhibitors induce
clinically important reductions in proteinuria,
hematocrit levels, and the glomerular filtration rate inrenal transplant recipients; however, limited
information is currently available on their effects ongraft survival (19, 21). Nauta et al. recently showed thatalbuminuria is a better predictor of renal failure intransplant patients than proteinuria (32). Thus, we usedalbuminuria to examine the effects of ARB therapy inthe present study. In addition, a recent meta-analysis
showed that transplant patients receiving RAS blockers
displayed a reduced GFR of approximately 5.8 mL/
min/year (19). On the other hand, the present results,
particularly those from the sub-analysis of thetreatment pattern of ARB, revealed that eGFR was
stable in a subgroup with continuous ARB therapy(group III) for 48 weeks, but decreased in othersubgroups without ARB and add-on ARB. Further
studies are needed to clarify whether the reduction in
eGFR is due to the renal protective effects of ARB, as
has been reported in non-transplant CKD patients.
There are several limitations in the present study
that need to be addressed. (1) It was a single centersmall cohort study, and (2) the follow-up period was
only 48 weeks. Hence, randomized trials of sufficient
power and duration may provide a more detailed
understanding of the effects of ARB (and theirsubclasses) on the mortality and renal allograft
survival of Japanese allograft recipients in the future.
Irbesartan and losartan both safely decreased BPin Japanese renal allograft recipients withhypertension. However, no significant differences in
ΔeGFR, urinary albumin, or MCP-1 levels weredetected between the groups. The reductions inducedin the urinary albumin and MCP-1 levels of renal
allograft recipients by ARB may ameliorate thedecline in their eGFR.
Acknowledgements
The authors gratefully acknowledge the help andassistance of their colleagues at the Department ofNephrology. We also sincerely thank Ms. Tomoko
Wada-Miwa and Ms. Michiyo Nagahara for preparing
the manuscript.

Statement of Ethics
The local ethics committee approved the study
protocol (No.177), and written informed consent was
obtained from all patients before enrollment. This
study was registered at the University Hospital
Medical Information Network Clinical Trials Registry(UMIN-CTR: UMIN000003359). This study was
conducted according to the principles of the
Declaration of Helsinki and Istanbul

Funding Sources
This study was supported in part by Grants for
Intractable Renal Disease Research and for Health andLabour Sciences Research from the Ministry of Health,Labour, and Welfare of Japan (HY); a Grant-in-Aid forInvestigating New Evidence to Understand the Safetyof Renal Transplantation from Marginal Donors;
Practical Research Project for Renal Diseases from theJapan Agency for Medical Research and Development(AMED) under Grant Number JP19ek0310011 (KF,
HY) and JP20ek0310011 (KF, HY).

Author Contributions
YO wrote the manuscript, interpreted clinical data.
KO, KM, NH and HA helped in gathering clinicaldata for this research. K. Fujimoto advised thestatistic of clinical research, helped in gathering
clinical data. K. Furuich did manuscript editing. HY
designed the study and manuscript editing as a
general adviser and planner of this study. The
manuscript was drafted and written by YO, with input
as appropriate from the rest of the investigators.
Conflicts of Interest Statement
The authors declare that no conflict of interest exists.
References

1. Opelz G, Wujciak T, Ritz E: Association of chronic kidney graft failure withrecipient blood pressure. Collaborative Transplant Study. Kidney Int 1998;
53: 217-22.
2. Cravedi P, Perico N, Remuzzi G: Non-immune inter ventions to protect
kidney allografts in the long term. Kidney Int Suppl 2010; 119: S71-5.

17		
3. Hillebrand U, Suwelack BM, Loley K et al: Blood pressure, antihypertensive
treatment, and graft survival in kidney transplant patients. Transpl Int 2009;
22: 1073-80.
4. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium: Association of estimatedglomer ular filtration rate and albuminuria with all-cause andcardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative
meta-analysis. Lancet 2010; 375: 2073-81.
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant WorkGroup: KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant
recipients. Chapter 16: Hypertension, Dyslipidemias, Tobacco Use, andObesity. Am J Transplant 2009; 9 Suppl 3: S71–9.
6. Halimi JM, Laouad I, Buchler M et al: Early low-grade proteinuria: causes,
short-term evolution and long-term consequences in renal transplantation.
Am J Transplant 2005; 5: 2281-8.
7. Amer H, Fidler ME, Myslak M et al: Pr oteinuria after kidneytransplantation, relationship to allograft histology and sur vival. Am J
Transplant 2007; 7: 2748-56.
8. Amer H, Lieske JC, Rule AD et al: Urine high and low molecular weightproteins one-year post-kidney transplant: relationship to histology and graft
survival. Am J Transplant 2013; 13: 676-84.
9. Yokoyama H, Wada T, Furuichi K et al: Urinar y levels of chemokines(MCAF/MCP-1, IL-8) reflect distinct disease activities and phases ofhuman IgA nephropathy. J Leukoc Biol 1998; 63: 493-9.
10. Wada T, Fur uichi K, Sakai N et al: Up-r egulation of monocyte
chemoattractant protein-1 in tubulointerstitial lesions of human diabetic
nephropathy. Kidney Int 2000; 58: 1492-9.
11. Bur t D, Salvidio G, Tarabra E et al: The monocyte chemoattractant
protein-1/cognate CC chemokine receptor 2 system affects cell motility incultured human podocytes. Am J Pathol 2007; 171: 1789-99.
12. Grandaliano G, Gesualdo L, Ranieri E et al: Monocyte chemotactic
peptide-1 expression and monocyte infiltration in acute renal transplant
rejection. Transplantation 1997; 63: 414-20.
13. Dubiński B, Boratyńska M, Kopeć W et al: Activated cells in urine andmonocyte chemotactic peptide-1 (MCP-1): sensitive rejection markers inrenal graft recipients. Transpl Immunol 2008; 18: 203-7.
14. Szabo A, Lutz J, Schleimer K et al: Effect of angiotensin-converting enzyme
inhibition on growth factor mRNA in chronic renal allograft rejection in therat. Kidney Int 2000; 57: 982-91.
15. Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H et al: The Japanese Society ofHyper tension Guidelines for the Management of Hyper tension (JSH2009). Hypertens Res 2009; 32: 3-107.
16. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al: Renoprotective effect of theangiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy
due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851-60.
17. Perico N, Remuzzi A, Sangalli F et al: The antiproteinuric ef fect ofangiotensin antagonism in human IgA nephropathy is potentiated byindomethacin. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 2308-17.
18. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al: Effects of losartan on renal
and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and18

Okushi/Okino/et al.
nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861-9.
19. Hiremath S, Fergusson D, Doucette S et al: Renin angiotensin system
blockade in kidney transplantation: a systematic review of the evidence.
Am J Transplant 2007; 7: 2350-60.
20. Her nández D, Muriel A, Abraira V et al: Renin-angiotensin system
blockade and kidney transplantation: a longitudinal cohort study. Nephrol
Dial Transplant 2012; 27: 417-22.
21. Hiremath S, Fergusson DA, Fergusson N et al: Renin-angiotensin system
blockade and long-term clinical outcomes in kidney transplant recipients: ameta-analysis of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 2017; 69:
78-86.
22. Saglimbene V, Palmer SC, Ruospo M et al: The long-term impact of reninangiotensin system (RAS) inhibition on cardiorenal outcomes (LIRICO): a
randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2018; 29: 2890-9.
23. Marienhagen K, Lehner F, Klempnauer J et al: Treatment of cyclosporine
induced hypertension: results from a long-term observational study using
different antihypertensive medications. Vascul Pharmacol 2019; 115: 69-83.
24. Okumi M, Kawada N, Ichimar u N et al: Safety and ef ficacy ofadministering the maximal dose of candesar tan in renal transplant
recipients. Clin Exp Nephrol 2011; 15: 907-15.
25. Proudfoot JM, Croft KD, Puddey IB et al: Angiotensin II type 1 receptor
antagonists inhibit basal as well as low-density lipoprotein and plateletactivating factor-stimulated human monocyte chemoattractant protein-1. J
Pharmacol Exp Ther 2003; 305: 846-53.
26. Marshall TG, Lee RE, Marshall FE: Common angiotensin receptor
blockers may directly modulate the immune system via VDR, PPAR andCCR2b. Theor Biol Med Model 2006; 3: 1.
27. Matsuo S, Imai E, Horio M et al: Revised equations for estimated GFRfrom serum creatinine in Japan. Am J Kidney Dis 2009; 53: 982-92.
28. Reichel H, Zeier M, Ritz E: Proteinuria after renal transplantation:
pathogenesis and management. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 301-5.
29. McLaren AJ, Fuggle SV, Welsh KI et al: Chronic allograft failure in humanrenal transplantation: a multivariate risk factor analysis. Ann Surg 2000;
232: 98-103.
30. Halimi JM, Matthias B, Al-Najjar A et al: Respective predictive role ofurinary albumin excretion and nonalbumin proteinuria on graft loss anddeath in renal transplant recipients. Am J Transplant 2007; 7: 2775-81.
31. Martínez-Castelao A, Hueso M, Sanz V et al: Treatment of hypertension
after renal transplantation: long term efficacy of verapamil, enalapril, anddoxazosin. Kidney Int Suppl 1998; 68: S130-4.
32. Anderson S, Brenner BM: Pathogenesis of diabetic glomerulopathy:
hemodynamic considerations. Diabetes Metab Rev 1988; 4: 163-77.
33. Morales E, Praga M: The effect of weight loss in obesity and chronic
kidney disease. Curr Hypertens Rep 2012; 14: 170-6.
34. Ueda T, Kai H, Imaizumi T; MAPPY Study Investigators: Losar tan/hydrochlorothiazide combination vs. high-dose losartan in patients withmorning hypertension--a prospective, randomized, open-labeled, parallelgroup, multicenter trial. Hypertens Res 2012; 35: 708-14.

金医大誌（J Kanazawa Med Univ）46：19 − 23, 2021
研究発表

金沢医科大学総合医学研究所

2020 年度 研究セミナー 抄録
日時：2021 年 3 月 19 日 ( 金 )会場：金沢医科大学

機構の解析
生命科学研究領域 細胞機能研究分野

辰野貴則

転写後のRNA に関して，一部の塩基のメチル化や脱アミノ化

13：00 〜 18：10

医学教育棟 5 階

1. m6A 結合タンパク質 YTHDC1 によるスプライシング制御

E51 講義室などの化学的修飾がスプライシングやRNA 分解，翻訳と遺伝子発現制御に関わることが知られている。その化学修飾はtRNAに主として施されており，真核生物では 100 種類以上が同定されている。また，tRNA 以外にもrRNA やmRNA，ncRNA におい

退職記念講演
生活習慣病予防 / 健康寿命延伸における新規ターゲット Toxic
AGEs (TAGE) ～ TAGE 研究のこれまでとこれから～総合医学研究所 先端医療研究領域 糖化制御研究分野

教授

竹内正義
生活習慣病の原因物質として体内で生成される毒性終末糖化
産物 (Toxic AGEs, TAGE) を世界で初めて特定し，TAGE の影響を抑えることが生活習慣病の予防や健康寿命の延伸につながる研究を四半世紀に渡って続けている。
これまでの研究から，私達の体内では色々な経路から様々な
AGEs が生成されることが明らかになってきた。中でも，ブドウ糖や果糖代謝中間体の 3 単糖であるグリセルアルデヒドに由来するAGEs は，強い細胞障害性を示すことから， TAGE という概念を提唱している。TAGE は糖尿病や糖尿病血管合併症の発症・進展に強く関わっているのみならず，非アルコール性脂肪
肝炎や心血管疾患，認知症，不妊症等の多様な疾患にも関与することが示されており，TAGE の影響を抑えることが生活習慣病の予防及び治療戦略上，必要なことが分かってきた。
また，血中 TAGE 量の変動は糖尿病 / 非糖尿病を問わず，未病も含めた生活習慣病の予防や早期診断，治療の有効性を評価す
る有用な新規バイオマーカーになり得ることを明らかにした。
すなわち，血中 TAGE レベルの把握により将来的な病気の発症・進展予測が早期に可能となって，生活習慣病の予防や健康寿命の延伸に貢献できることが期待される。
本講演では，生活習慣病における「TAGE 病因説」の概要および現代の飲食物の習慣的過剰摂取とTAGE 蓄積との関連性，ならびに今後のTAGE 研究の展開についても紹介する。
【主なTAGE 関連総説】
1 ) Takeuchi M: Toxic AGEs (TAGE) theory: a new concept for preventing
the development of diseases related to lifestyle. Diabetol. Metab. Syndr. 12:
105 (2020)
2 ) Takeuchi M: Serum levels of toxic AGEs (TAGE) may be a promisingnovel biomarker for the onset/progression of lifestyle-related diseases.
Diagnostics 6: 23 (2016)3 ) 竹内正義他 : 生活習慣病の発症・進展における Toxic AGEs (TAGE) の関
与：−新たな予防戦略−〜食事性 AGEs および糖毒性の真実〜．金医大誌 40: 95-103 (2015)
4 ) 竹内正義 : 生活習慣病の発症・進展における Toxic AGEs (TAGE)-RAGE系の関与：−新たな治療戦略−．金医大誌 37: 141-161 (2012)ても様々な塩基が修飾されていることが知られており，中でも，mRNA 上で高頻度に見られるN6- メチルアデノシン (m6A) が特に注目されている。m6A 修飾はMETTL3 やMETTL14 からなる複合体により行われ，また，FTO やALKBH5 によって脱メチル化されて元のアデノシンへと戻る可逆的修飾である。近年，
m6A 修飾は脳形成異常，発育遅延などに影響を与えるだけでな
くその代謝物がアレルギーなどの炎症反応を惹起することが明らかになるなど，RNA のメチル化機構が重要視されている。
YTH タンパク質ファミリーはm6A に結合し，RNA の輸送・翻訳等を制御するタンパク質である。その中でも核内に局在することが知られるYTHDC1 は様々なRNA 結合タンパク質と協調してスプライシングや核外への輸送を行っていることが報告されている。
これまでに我々の研究室では，RNA 結合複合体 Exon Junction
Complex の構成因子 Y14 を始めとしたセリン・アルギニン繰り返し配列をもつタンパク質のリン酸化とその機能に関して研究を行ってきた。セリン・アルギニン繰り返し配列をもつ種々のSR タンパク質はYTHDC1 と結合して，その機能に関して重要な役割を担うことがこれまでに報告されていたが，そのメカニズ
ムに関して詳細には明らかとなっていなかった。本発表では，
YTHDC1 とSRSF3 の結合時におけるリン酸化状態及び結合に関わるドメインについて報告を行う。
2. 動物個体レベルで生じる細胞ストレスとその応答機構の実態解明 (2020)
生命科学研究領域 細胞医学研究分野

黒田絵莉子

本研究セミナーではUMAI マウス (2017 年に発表 ) の改良に関する進捗状況とミトコンドリア特異的ストレス応答の可視化技術開発に関する試みを中心に紹介する。
UMAI はuORFs mediated ATF4 indicator の頭文字にちなんで名付けられた。ATF4 は様々な細胞ストレスに応答する遺伝子であり，mRNA 上には真の翻訳域に加えて，その上流 (5’ 側 ) に
偽の翻訳域 (uORF) を持つ。それら翻訳域の利用はeIF2αのリン酸化状態で決まる。リン酸化 eIF2α＞脱リン酸化 eIF2αであれば，真の翻訳域が優先される。逆であれば，偽の翻訳域が優先される。eIF2αをリン酸化するキナーゼは哺乳動物において 4
種類 (GCN2，HRI，PERK，PKR) が同定されており，それぞれ異なったストレスに応じてeIF2αをリン酸化する。この反応は異19		なったストレスがeIF2αのリン酸化に統合されることから「統形質膜を含む各細胞内小器官膜へと輸送されるとともに，形質合ストレス応答」とよばれる。近年，この統合ストレス応答は膜にも存在するSMS が様々な刺激により産生されるセラミドを様々な疾患と関連することが報告されており，この反応をマウSM にすることで，セラミド /SM バランスを保っている。発表

ス生体レベルで可視化する技術のニーズも高い。このニーズに者はこれまでにSMS が様々な細胞刺激においてセラミド /SM

応えるため 2017 年にATF4 の翻訳制御機構を利用して統合スト

バランスを介して生理作用を示していることを細胞レベルで報レス応答をルシフェラーゼ発現 ( 発光 ) に変換できるモデル

告してきたが，生体においてもその重要性を示すため，様々な(UMAI) マウスを開発した。現在は幅広い用途を考え，赤色蛍光病態モデルをSMS 欠損マウスにおいて検証してきた。

タンパク質を利用したUMAI マウスの改良に取り組んでいる。
その過程で得られた 2 種類のマウスでは期待通りの性質を確認

本発表では，これまでに報告されているSMS 欠損マウスでの病態モデルの表現型を概説する。

できている。
一 方 で 2020 年 初 め にDELE1 の 機 能 が 明 ら か に さ れ た。
DELE1 はミトコンドリアで特異的なストレスに応答してHRI の4. 毒性終末糖化産物 (TAGE) が及ぼす肝臓への障害機構
先端医療研究領域 糖化制御研究分野

逆井 ( 坂井 ) 亜紀子

活性を調節するようである。そのミトコンドリアで生じるスト

私達が健康に暮らしていくためには，五大栄養素をバランス

レスも様々な疾患や老化と関連することが報告されており，ミよく摂取しなければならない。特に糖質であるグルコースは空トコンドリアのストレス状態をマウス生体レベルで可視化する

腹状態においてもある一定量存在しないと生体は正常な機能を技術のニーズは高い。そこでDELE1 の機能を発光／蛍光レポー

営むことができない。一方，その弊害として体内では常に蛋白

ターの活性に変換できる技術の開発に取り組んでいる。現在は

質糖化反応が進行し，様々な終末糖化産物 (AGEs) が生成されDELE1 機能の検証 ( 報告データの再現性確認など) を丁寧に進ることが明らかになってきている。中でも，グルコースや果糖めながら，開発に必要なヒントを探っている。

代謝中間体のglyceraldehyde (GA) に由来するAGEs (GA-AGEs)
は他の経路から生成されるAGEs と異なって強い細胞障害性を

3. C e r a m i d e / S p h i n g o m y e l i n R h e o s t a t R e g u l a t e d b y

TAGE は生体内に存在し，ヒトの血液中のTAGE 量の増加は，非Sphingomyelin Synthases in Murine Models
生命科学研究領域 ゲノム損傷応答研究分野

谷口

示すことから，toxic AGEs (TAGE) という概念を提唱している。

真アルコール性脂肪肝炎 (NASH)，心血管病などの発症・進展とのセラミド (Ceramide) とスフィンゴミエリン (Sphingomyelin,

正相関が見られることが明らかになっている。つまりTAGE がSM) はスフィンゴ脂質の一種であり，細胞膜の主要構成脂質で様々な疾患を引き起こす共通原因の一つと予想されるが，細胞ある。セラミドは，細胞膜としての機能だけでなく，アポトーシ

への障害機構は不明な点が多い。特に，過剰な糖を代謝する肝ス，細胞分化やオートファジーを誘導する生理活性脂質として臓は生体内でのTAGE 生成の中心になると考えられるが，その機能することが知られている。他方，細胞膜のSM は膜内で散在毒性機序の解明は肝臓における疾患の抑制に繋がることが期待性に局在しているのではなく，「脂質マイクロドメイン」と呼ばされる。

れる微小領域を形成しており，このSM が形成する脂質マイクロ

そこで本研究では，肝実質細胞内 TAGE の生成・蓄積によるドメインが受容体 - リガンド応答を介した炎症や増殖などのシグ肝細胞障害機序を詳細に検討した。ヒト肝癌由来細胞株 HepG2

ナル伝達，ウイルス感染などの場として生体機能に重要である細胞にGA を添加処理すると，アポトーシス実行の中心的な役割ことが示唆されている。SM は，ゴルジ体においてセラミドとホを果たすcaspase-3 のTAGE 化による酵素機能喪失と，ネクロー

スファチジルコリンからSM 合成酵素 (SMS) により合成され，シス型細胞死が観察された。また，TAGE 蓄積に伴う活性酸素の増加が，細胞死の直接的な引き金になることを明らかにした。そこで，活性酸素上昇の原因を探索した結果，カタラーゼ活性に異常は見いだされなかったが，細胞内の活性酸素の供給源であるミトコンドリア異常が検出された。これら一連の現象に対する抑制阻害が，NASH 病態の新たな治療ターゲットになることが予想される。
5. 次世代シークエンサーを利用したTSC スプライシングバリ
アント解析
先端医療研究領域 ゲノム疾患研究分野

浦大樹

ゲノム疾患研究分野では，遺伝性疾患や癌に対する包括的なゲノム解析を行っている。近年，次世代シークエンサー (NGS)の登場によりゲノム解析が促進されているが，本分野ではNGS
20

を利用した様々な解析技術を導入し，これを応用発展させるこ

ウイルスベクター (SeV) を用いて作製 ( 後，一部を研究室へ持ちとで，より実践的な技術を開発している。今年度はLong PCR-

出して研究グレードに移行 ) したものを用いた。SeV-hiPSCs かbased NGS 解析による変異検出や，より精度の高いがん遺伝子

らNPCs を誘導し，各種の特性についてin vitro 及びin vivo で検パネル解析技術，さらには転写スプライシングバリアント解析討した。

技術を独自に開発し，論文として報告している 1,2,3。
ヒトでは 90% 以上の遺伝子において，選択的スプライシング

本研究は，米国カリフォルニア大学サンディエゴ校との国際共同研究によるものである。

が起きていると推測されており，そのメカニズムは機能的に制御されている。さらにスプライシングのメカニズムの破綻によ

7. 翼状片と眼部 UV 被ばく量および白内障 6 病型の関係

り，疾患に繋がることも示唆されている。しかしながら，どの組

プロジェクト研究センター

織でどのようなスプライシングバリアントがどの様な比率で存特別研究部 環境原性視覚病態研究部 初坂奈津子

在しているかは，技術上の問題から未だに明らかとなっていな

紫外線 (UV) 被ばくが主因とされる翼状片眼における白内障 6い。結節性硬化症の原因遺伝子であるTSC1/2 においても様々な病型のリスクを検討し，翼状片と白内障の関連性および白内障病

スプライシングバリアントが報告，予想がされているが，具体

型別のUV 被ばくに対するリスクを間接的に検討した。天空 UV

的にどのようなスプライシングバリアントが発現し，病態にど強度の異なる 3 地域 ( 三亜，太原，台中 ) の漢民族を対象に行ったのような影響を与えているかは明らかとなっていない。本研究

疫学調査の参加者から 50 歳以上の 1,547 名の右眼を対象としたではNGS 技術を応用・開発することで，細胞内におけるTSC1/2( 平均年齢は 60.4±9.1 歳，男性 597 名，女性 950 名 )。翼状片およのスプライシングバリアントのより正確な状態を同定した。さび白内障の診断は同一医師が行い，白内障は 3 主病型 ( 皮質，核，らに患者においてTSC2 内のイントロンの点変異による新たな後囊下 ) と 3 副病型 (Retrodots：RD，Waterclefts：WC，Fiber

病的スプライシングバリアント (intron retention) を同定した。

folds：FF) の 6 病型を評価し，さらに皮質は楔状，車軸状，輪状の1 ) Togi S, Ura H, Niida Y. J Mol. Diagn.2021 (doi;10.1016/j. jmoldx. 2020. 12.
009)2 ) Ura H, Togi S, Niida Y. Int J Mol Sci. 2020 (doi: 10. 3390/ijms21103530)
3 ) Ura H, Togi S, Niida Y. RNA Biol. 2021 (doi: 10. 1080/15476286. 2021.
1872961)

3病型および瞳孔領3mm以内の混濁有無 (CEN+/-) も分類した。
テムの使用頻度からcumulative ocular UV exposure (COUV) を算出した。翼状片と各種白内障発症に対するリスクはロジスティッ
ク回帰分析を行い，年齢，性別，眼軸長，糖尿病の有無を調整し

6. ヒト iPS 細胞を用いた先端医学研究
先端医療研究領域 ヒト幹細胞制御研究分野

眼部 UV 被ばくは問診により聴取した戸外活動時間，UV 対策アイ

加藤友久

山中等による最初の iPS 細胞 (iPSCs) 作製に関する発表(Takahashi & Yamanaka, Cell. 2006 Aug 25; 126(4): 663-76.) から
今年で 15 年，山中伸弥博士のノーベル生理・医学賞の受賞からは 9 年になり，iPSCs の医療応用の実現化については，京大・iPS
細胞研究所 (CiRA) が作製した HLA マッチ他家ストック株を用いた臨床研究，治験が進んでいる。一方で，日進月歩の基礎研究により，初期化の効率も向上し，iPSCs 発明時に期待された患者
本人の細胞，つまり自家細胞株を用いた医療応用が可能となりつつある。我々は，これまでに近交系ミニブタから作製した
iPSCsを用いて同系および同種iPSC由来の神経前駆細胞 (NPCs)の脊髄への移植後の生存に関する検討によって，同系 ( 自家 ) 移
植が現実的であることを示している (Strnadel et al. Sci Transl
Med. 2018 May 9; 10(440): eaam6651.)。
次世代のヒト iPSCs (hiPSCs) を用いた医療応用においては，
その hiPSC 株の分化特性，安定性と共に，分化誘導した前駆細胞の ( ストックからの) 拡張性，遺伝的安定性そして生体内移植後の分化特性及び安全性が重要になる。本発表では，hiPSC 株
ストックの構築の過程で試作された研究用株を用いた神経系疾患に対する先端医療に関する基盤研究について報告する。
hiPSC 株は，大日本住友製薬が神経系および眼科領域への医療応用に関する独占ライセンス取得の上 GMP 準拠の下でセンダイ行った。翼状片の有病率は 3 地域で 23.3% であり，翼状片発症には
COUV が最も強く影響していた。翼状片に合併しやすい白内障病型は，核白内障が最も高くOR：6.56 (4.68-9.18 (95%CI), p<0.001)，
次にRD 2.55 (1.91-3.42, p<0.001) であった。他には瞳孔領混濁の無い車軸型の皮質白内障，輪状型の皮質白内障，後囊下白内障も有意な相関があった。COUVと翼状片には有意な相関をみとめ，
COUV が翼状片発症リスクを予測する指標になることがわかった。これは翼状片が眼部 UV 被ばく量の指標として有用であることを示唆する結果と考える。また，翼状片眼で観察された白内障
病型は，UV 被ばくがリスクになることを間接的に示している可能性があり，核白内障，RD，皮質白内障，後囊下白内障においてUV 被ばくがリスクとなることを示唆するものと考える。
8. 肺胞 II 型上皮細胞における新合成肺サーファクタントプロ
テイン B の輸送経路
生命科学研究領域 遺伝子機能研究分野

長内和弘

肺サーファクタントはフォスファチジルコリン (PC) を主成分とする脂質と肺サーファクタントプロテイン (SP) -A, -B, -C,-D の複合体である。肺胞の液・空気界面において表面張力を低下することによって肺の虚脱を防ぐ機能を発揮し，呼吸に不可欠な肺特有の複合物質である。SP-B は肺胞 II 型上皮細胞 (II 型細胞 ) において 42 kDa のproSP-B として合成され，酵素分解により 8 kDa の成熟型 SP-B に加工されることが知られている。II21

		
型細胞には肺サーファクタントの貯蔵顆粒である層状封入体

異的 Cre マウスにより，コンディショナル UBR4KO マウスを作(LB) が発達している。しかし，肺サーファクタント成分の多く製した。その中で腸上皮特異的な表現型を見出したので紹介すは再びII 型細胞に取り込まれ再利用されるため，合成後の正確る。タモキシフェン誘導による腸上皮特異的 UBR4 欠損のみでな分泌経路には不明な点も残されている。日本白色種ウサギかは，野生型との違いは見いだせなかったが，AOM/DSS 投与によらブタ膵エラスターゼ消化とイオパミドール密度勾配遠心法にり，大腸炎関連大腸がんモデルを作製したところ，UBR4 欠損群

よりII 型細胞を単離し，250μCi/ml の[ S] メチオニン / システイ

では大腸炎の程度が悪化する傾向にあることが分かった。大腸ンを加え 1，3，6，24 時間培養した。培養上清，細胞に分離し，洗がんの発がん頻度は現在解析中である。大腸炎が発がん促進に

浄後の細胞からダウンスホモジナイザー，スクロース密度勾配

関わっていることから，UBR4 が大腸炎関連大腸がんを抑制し遠心法によりLB 分画を単離した。培養上清，細胞，LB 分画それている可能性がある。

35

ぞれより抗ブタ SP-B モノクロナール抗体 (8B5E) を用いてSP-B

以上，in vitro，in vivo 両方の研究において，がん抑制遺伝子とを免疫沈降しSDS-PAGE，オートラジオグラフィーを行った。

してのUBR4 の生理学的機能が示唆された。さらに詳細な解析[35S]proSP-B は培養１時間後より細胞内に現れ，3 時間後には成を進めていきたい。

熟型 [35S]SP-B も現れ，6 時間後にはLB 分画にも成熟型 [35S]SP-B
が現れた。培養上清中には 6 時間後に痕跡程度の成熟型 [35S]
SP-B が検出され，24 時間後には細胞全体の約 10％程度の成熟型[ S]SP-B が認められた。24 時間後の細胞全体の[ S]SP-B の約
3535

10. 抗がん剤耐性・癌幹細胞・細胞初期化に共通するメカニズ
ムについて
先端医療研究領域 アンチエイジング研究分野

島崎猛夫

80％は成熟型となり，約20％が[35S]proSP-Bであった。培養上清，何故抗がん剤は完全に効かないのであろうか？実験系では有LB 分画には成熟型 [35S]SP-B のみが検出された。細胞内小胞輸

効な抗がん剤も，実際の臨床場面では十分な効果を発揮しない送をゴルジ装置レベルで抑制するブレフェルジン A とともに培ことも多い。我々はこれまでに，生体組織内で低濃度になった養すると[35S]proSP-B の成熟型 [35S]SP-B への加工およびLB への抗がん剤が，がん細胞自体の生存や転移に悪影響している可能

輸送，培養上清への分泌が抑制された。以上の結果よりSP-B は性を見出して解析を行ってきた。そして抗がん剤は 2 つの意味

II 型細胞で合成されてから，ゴルジ装置を経て直接 LB へ輸送さで諸刃の剣であることを明らかにしつつある。①抗がん剤はがれてから分泌されることが判明した。この経路はわれわれが以ん細胞自身にEMT を誘導し，転移のきっかけとなる細胞乖離を前に報告したPC あるいはSP-A の輸送経路とも異なっている。

誘導する。②ダメージを受けた細胞が細胞修復因子放出を介して癌細胞の生存にとって有利に働く可能性や癌幹細胞を誘導し9. ユビキチンリガーゼ UBR4 の生理学的機能と分子機構てしまう可能性の 2 つである。癌幹細胞は，その概念において癌

生命科学研究領域 蛋白質制御研究分野の発生段階から幹細胞が存在する先天性説と後天性に誘導され田崎隆史

Arg/N-degron pathway は，N 末端アミノ酸残基をタンパク質て幹細胞が出現する説がある。我々の研究では，後天性癌幹細分解シグナル (N-degron) とするユビキチンタンパク質分解系

胞誘導説を示唆する結果が得られたことから，それらを証明すの一経路である。N-degron を特異的に認識・結合するユビキチ

るために，正常系細胞を用いて同様の解析を行なった。結果，細ンリガーゼ群をN-recognin と呼んでいる。UBR box N-recognin

胞初期化に関する新たな知見が得られたため，昨年特許出願を4 (UBR4) は，N-recognin の一つで分子量 570,000 の巨大タンパ行った。本セミナーでは，抗がん剤耐性・癌幹細胞・細胞初期化

ク質で，多細胞生物において進化的に保存されているが，そのに共通するメカニズムとそれらに潜んでいる生物学的暗証番号

生理学的機能と分子機構は不明な点が多く，本研究の目的はinともいえる共通メカニズムの存在について報告する。

vitro，in vivo 両側面から明らかにすることである。
In vitro 研究として，UBR4/HPV16 E7 相互作用を紹介する。
ヒトパピローマウイルス HPV16 はhigh risk 型で子宮頸がんの原因であり，そのE7 は発がん機構に直接関与している。タンパ
ク質結合解析により，E7 のN 末領域とUBR4 が強く結合し，UBR
box 領域の関与を示唆する結果を得た。HEK293 細胞のUBR4 を不活化させたところ，E7 タンパク質が安定化し，外来 UBR4 により再び不安定化させることができた。この結果は，UBR4 の生理学的機能としてがん抑制遺伝子の役割があることを示唆している。
In vivo 研究では，UBR4 遺伝子欠損 (KO) マウスを用いている。UBR4KO マウスはYalk Sac における血管新生異常を伴う胎生致死である。そこでUBR4flox マウスと，肝臓，腎臓，腸上皮特22Fig 1．仮説「低濃度抗がん剤領域の細胞が残存し，腫瘍耐性に関与している。」

11. HPV 関連病変の原因となるHPV 型網羅的解析

DNA の有無を網羅的に検索した。軽度腟上皮病変 (VAIN1) は子

プロジェクト研究センター

宮頸部の同等の異常 (CIN1) の約 3 割，高度異常 VAIN2/3 は同等

寄附研究部 産婦人科微生物・がん免疫研究部

笹川寿之の頸部病変 CIN2/3 の 6％の頻度であり，HPV 感染病変としての

ヒトパピローマウイルス (HPV) は，子宮頸癌の原因とされてVAIN1 は予想以上に多く，VAIN2/3 はやはり少なかった。腟上

いる。癌を誘発するいわゆる 高リスク型 HPV が感染し，そこ皮から癌誘発型を含めた 30 タイプ以上のHPV 型が検出されたで持続感染化することが癌化の必須条件であり，持続感染化後ことより，腟壁はあらゆるHPV 型の温床になっていると思われに発現するE6, E7 蛋白がOncoprotein として重要な役割を演じた。一方，CIN2/3 の解析では高リスク型と高リスク候補型がほる。この過程でこれらの遺伝子の発現をコントロールする

ぼすべての症例に陽性であり，低リスク型の単独感染は皆無でE1,E2 遺伝子領域が欠失するとされる一方でE6,E7 領域はがんあった。以上の結果から，腟や子宮頸部の扁平上皮細胞で産生細胞内に保持される。我々はこれらの領域を増幅して検出できされた高リスクおよび高リスク候補型 HPV は子宮頸部の扁平・る

Uniplex E6/E7 PCR 法を杏林大学と共同で開発し，細胞や円柱上皮境界部に存在する幹細胞に感染し癌化を誘導する。一微小な組織中に存在する微量のHPV 遺伝子を検出するシステム

方，低リスク型 HPV の多くは扁平上皮にとどまり発病しない。

を開発した。このシステムでは，高リスク型とされる 14 タイプ

今回，我々は子宮頸部異常の治療後に持続的に異常を示す症例

以外にも，高リスク候補型の 10 タイプを含めた 39 タイプの粘膜の多くにVAIN が共存することを発見した。これらの多くは非型 HPV を検出できる。

癌化病変であり，その存在を細胞検診で検出してしまうことは

女性の悪性腫瘍のうち，腟癌の発生頻度は子宮頸癌の 1％以下とされている。腟の前がん病変 (VAIN) のパラフィン切片から不必要な精密検査や過剰治療の原因になりうる。子宮頸がん検
診に高リスク型 HPV 検査を用いる利点はここにもある。

病変部位のみをMicrodissection 法で切り出し，組織中のHPV 型

23

JOURNAL OF KANAZAWA MEDICAL UNIVERSITYCONTENTS

J Kanazawa
Med Univ

Review
Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgery for Early Gastric Cancer
without ESD Indication ………………………………………………… 1
Hidekazu Kitakata, Shinichi Kinami, Tohru Itoh

Original Article
Evaluation of the Utility of Angiotensin Receptor Blockers
for Renal Protection in Japanese Renal Allograft Recipients ……………… 7
Yuki Okushi, Kazuaki Okino, Kiyotaka Mukai, Norifumi Hayashi,
Keiji Fujimoto, Hiroki Adachi, Kengo Furuichi, Hitoshi Yokoyama

Published by Kanazawa Medical University Press 3 times a year
1-1 Daigaku Uchinada, Ishikawa, 920-0293 Japan
発行

金医大誌

金 沢 医 科 大 学 出 版 局

920-0293 石川県河北郡内灘町大学1-1

ISSN

0385-5759

JUNE
2021
Volume 46
Number 1

年3回発行