ISSN可188W58W

第26回学術集会記 録■︒−

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本救命医療学会雑誌

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

日本救命医療学会誌
JJSCCM
一

日本救命医療学会雑誌
Volunne26

第26回学術集会／2011年9月16日･17日
ホテルポ・
ポートプラザちば会長織田 成人

日本救命医療学会誌

JournalofJapanSocietyforCriticalCareMedicine

JJSCCM

零

一一一一口

巻頭

−

.

第26回日本救命医療学会会長織田成人

この度、平成23年9月15, 16日に第26回日本救命医療学会総会・学術集会を千葉で開催させていただ
きました。会員の皆様に、深く御礼申し上げます。

今回は3月1l日の大震災とその後に引き続く原発事故から半年しか経っておらず、未だ復興の最中という時期に開催することになりました。本学会は三次救急医療施設を中心とした専門医の集まりということで、どの施設の先生方も震災後いち早く被災地に駆けつけ、支援に当たられたことと思います。
当院でも、発災直後からDMATや医療救護班を派遣し、本学会が開催された9月の時点でも現地の病院支援を行っておりました。そのような状況下で学術集会を開催しても、参加される方がいないのではないかと危'具しておりました。しかしそのような中、多くの先生方にご出席いただき、盛会裏に終えることができたことを大変感謝しております。

今回のテーマは、救命医療の原点に立ち返り、 「限界への挑戦」といたしました。当初の企画として、

救命医療領域で依然として治療困難な病態である「心停止後症候群(post‑cardiacarrestsyndrome)」と、我々が教室のテーマとして取り組んできた「敗血症性多臓器不全」を取り上げようと考えておりました。しかし、3月の大震災が起きたことから、急暹企画を変更して「敗血症性多臓器不全」の代わりに緊急ワークショップ「大災害時の緊急対応一東日本大震災における経験から学ぶ−」を開催することといたしました。このワークシヨップでは、 7施設から現地での支援活動の実際と問題点が報告され、活発なディスカッションが交わされました。ご発表いただいた先生方にはあらためて御礼申し上げます。また特別講演では、当大学心臓血管外科の松宮護郎教授に「重症心不全に対する機械的補助循環治療」ということでお話しいただきました。そのほか一般演題3セッションと、イブニングセミナー、
ランチョンセミナーを実施させていただきました。

「千葉で学会」というと条件反射的に「幕張メッセ」という語が浮かびますが、今回はそれをやめて、あえて千葉市の中心部に近い千葉みなとで開催しました。幕張と違って少し交通の便が悪いため、
遠くから起こしの皆様にはご迷惑をおかけしたかもしれませんが、少しはデイープ千葉の雰囲気を味わっていただけたと思います。

本学会が、 「重症救急患者の救命」という原点に立ち返り、今後ますます発展することを祈念いたします。
平成24年8月

目
巻頭

次言 ……. .…・…・…・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ． ｡…第26回日本救命医療学会会長織田成人【一般演題】＜症例経験＞

急性冠症候群に対する超緊急冠動脈バイパス術の検討･ ･ ･…荻野隆史他･…

1＜症例報告＞

内視鏡的静脈結紮術とフィブリン接着剤局注の併用により止血しえた冑静脈瘤の一例

・…………･…･…･ ･ ･ ･ ･……須賀弘泰他…・

7

＜原著＞

外傷患者に対する気管挿管プロトコールとその安全性についての検討・ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･……･…． ．……． ．…･一二三亨他･…13＜症例報告＞

・

出血性合併症を繰り返した重症急性膵炎の1例･ ･ ･………･ ･高橋弘毅他･…19＜原著＞

出血性ショック後の腎障害に対する

高張食塩液とIL‑10が及ぼす影響・………･……･ ･ ･ ･ ･ ･ ･…･中尾隆美他･…25＜症例報告＞

可溶性CD14サブタイプ（プレセプシン）は敗血症の重症度を良く反映する: 1症例からの検討． .……石部頼子他…･ 29＜原著＞

大腸穿孔性腹膜炎に対する術前予後予測因子の検討･ ･ ･ ･…･山吉隆友他･…35

【緊急ワークショップ】『大災害時の緊急対応一東日本大震災における経験から学ぶ−』＜調査報告＞

東日本大震災における当院のDMAT隊活動
一第1隊のSCU活動と2次隊の病院支援一……･…･ ･ ･ ･…･ ･ ･……村尾佳則

他．…41＜調査報告＞

災害時における情報の伝達と共有のための方法
Facebookの有用性〜…･…． ．…･……･ ･ ･ ･…･ ･ ･ ･…･…･ ･ ･児玉貴光他…･ 45＜調査報告＞

救急救命士養成課程訓練生におけるビデオ喉頭鏡を用いた手技教育の調査・…． ．…． ．……･……･ ･………….…….米倉孝

他．…51

(再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂について．………・ ・ 日本救命医療学会（前)理事長鈴木忠．…

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会)･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･…･ ･ ･…･……・

57
58［英訳文］多臓器障害(MOF)の診断基準
Table:DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(draft)
JoumaloftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicineWl､41990より(4thReseaIchMeetingoftheJapaneseAssociationfbrCnticalCareMedicine) ・…・…翻訳原口義庫他…．

59

(再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数･…･ ･ ･…関西医科大学田中孝也.…61
役員名｢日本救命医療学会」会則･投稿規定
編集後記
索

引

日本救命医療学会雑誌恥l.262012＜症例淫険＞

急性冠症候群に対する超緊急冠動脈バイパス術の検討!国立病院機構高崎総合医療センターICU
3群馬大学大学院臓器病態外科学

荻野隆史1,2
山岸敏治3
森下靖雄3

小川哲史1,3
坂田一宏3
萩原周一4

z北関東循環器病院心臓血管外科
4群馬大学大学院臓器病態救急学

小谷野哲也2
高橋
徹3
大嶋清宏4

大木
聡2
竹吉
泉3
飯野佑一4

【背景】社会の高齢化に伴いPCIは増加しているが, PCI, CABGの術式の進歩は近年めざまし
く，待期的CABGも院内死亡率が3%以下の安全な術式となっている． しかし補助循環下でも血行動態が安定化せず，超緊急CABGを施行せざる得ない症例があり，緊急CABG手術成績の死亡率は12〜13％と未だ満足すべきレベルではない． 【目的】近年，緊急CABG症例に対しoff‑

pumpCABGを行い,良好な成細が報告されている． しかし,off‑pumpCABGは術中の血行動態が不安定になることや心室性不整脈の発生などの問題点があり，手術成績を左右する要因となっている. 【対象および方法】超緊急CABG(イベント発生より3時間以内)を施行し得た14例に対し，術前状態，術式を比較し手術成績を決める因子を検討した. 【結果】超緊急CABG症例(14例)における院内死亡率は35.7％(5例)と高率であった． しかしbeatingCABG症例(3例)をおいて死亡例はなかった． また社会の高齢化に伴いPCIは増加しているが, PCI非適応例の90%以上のLMT病変関連は14症例(78.6%)あり， うちPCI関連は50%であった． 【結語】超緊急CABGの自験例では, PVD合併例が57.1%, LAD複数病変合併率も42.9%と多く, O付‑pumpより血行動態が不安定になることや，心室細動発生の可能性が高いこと, on‑pumpへの移行にはリス

クが伴うと予想されるため,on‑pumpbeatingの選択により手術成績が向上する可能性が示唆された．

KeyWords:緊急冠動脈バイパス術，補助循環, BeatingCABGCABGの適応，術式も変化している．
はじめに：

しかし, PCIの非適応例や不成功例は現時点でも存在し，大動脈

近年，狭心症．急性心筋梗塞に対する冠動脈イン

バルーンパンピング法(intraaorticballoonpumping;

ターペンション(percutaneouscoronaryintervention;

IABP)や経皮的心肺補助法(percutaneouscardio‑

PCI)の進歩はめざましい. PCIの進歩とともに緊急

pulmonaIysupportsystem;PCPS)などの補助循環下にSuperemergencycoronaryarteIybypassgraftingfbracutecoronarysyndrome
TakashiOgino(DepartmentofintensiveCare,NationalHospitalOrganization.InkasakiGeneralMedicalCenter)etal

ノ日本救命医療学会雑誌Ⅶl.262012＜症例経験＞

TablelClinicalCharacteristicsoftheStudyPatients
14

No.ofpatientsAge(y)

45‑86

Range

69.6±10．4

Mean±SD

Sex

8(57.1％）6(42.9％）Male

FemaleArteroscleroticnskfactors

13(92.9.％）5(35.7％）3(21.4％）1（7.1％）HypeItension
Diabetes

Hypedipidemia
Hypemricemia
PreoperativeComplications

4(28.6％）3(21.4％）8(57.1％）

OMi

OCI
PVD

OMI;oidmyocardial infarction,OCI;oldcerebral infarcion
PVD;peripheralvasculardisease

おいても血行動態が安定化しないためCABGを施行

安定狭心症(unstableanginapectoris;UAP)5例であっせざる得ない症例も少なからず存在する．

また日本た．左冠動脈主幹部(LMT)病変合併例はll例であっ

胸部外科学会によると過去5年間で冠動脈バイパス

た. PCI非適応例は7例, PCI不成功例7例であった．

術(coronaIyarterybypassgrafting;CABG)の院内死亡

全例にIABPを挿入, 1例にPCPSを併用したが，血率は待期手術では3.1%からl.7%に低下したが，緊行動態および症状が安定しないため手術を施行した急手術(24時間以内)は14.9%から12.3%と軽度改善しているのみである')．

手術をおこなった症例の検討は少ない． そこで，超術前動脈硬化危険因子(高血圧，高脂血症，高尿なお本酸血症，糖尿病)，術前合併症(陳旧性心筋梗塞(old

稿では，発症3時間以内に実施されたCABGを超緊

myocardialinarction;OMI),脳梗塞の既往(oldcere‑

急CABGと呼ぶこととする．

bralinfarction;OCI),末梢血管病変(peripheralvascular

緊急手術を施行した症例について検討した．

disease;PVD),心臓カテーテル検査による左冠動脈

対象：

主幹部(leftmaintnmk;LMT)を含む冠動脈病変数，
イベン

左室駆出率(Qjectionfaction;EF),術前PCI施行や術ト発生より3時間以内のCABG(超緊急CABG)を施行

前循環補助装置(IABP, PCPS)装着の有無，人工心した14例(男性8名，女性6名))を対象とした．平均

肺使用心停止下CABG(on‑pumpCABG),人工心肺使

年齢は69.6士10.4歳(45〜86歳)であり，対象疾患は急

用心拍動下CABG(on‑pumpbeatingCABG).人工心性心筋梗塞(acutemyocardialinfarction;AMI)9例，不肺非使用心拍動下CABG(ofYLpumpCABG)等の術式，1995年5月より2005年4月までの10年間で，2

方法：

しかし，超早期にCABGの日本救命医療学会雑誌Wl.262012＜症例経験＞

Table2PreoperativeStatusofSuperEmergencyCABGpatients
2.6±0.5

NumberofCAD
range

2月5日

LMTlesion

11（78.6％）
11

above90%

multipleLADlesion

6(42.9％）

Catecholaminessupport
IABPsupport
PCPSsupport

14(100%)

PCIfailure7(50.0%)1（7.1％）
1 （7.1％）14(100%)1 （7.1％）SATinLMT

refractolyVT

CAD;coronaryarteiydisease,LMT; leftmaintrunk,LAD; leftanteriordescendingartery
SAT;subacutestentthrombosis,VT;ventriculartachycardia
ICUとCCU(0389･1194)36巻2号Pagel35‑140

バイパス本数および院内死亡率を検討した．

回旋枝領域吻合時血行動態不安定のためoHEpump

CABGよりon‑pumpbeatingCABGに移行した．院内

結果：

死亡は5例で，死因は4例が心不全，腎不全からの多患者の術前動脈硬化危険因子は高血圧92.9％

臓器不全, 1例がMRSA呼吸器感染症によるもので(13/14),脂質異常症21.4%(3/14),高尿酸血症7.1%

あった．術前の血液検査所見や，心臓超音波検査に(1/14),糖尿病35.7%(5/14)であり，術前合併症はよるejectionftaction(EF),動脈血ガス分析による

OMI28.6%(4/14),脳梗塞の既往21.4%(3/14),末

baseexcess(BE)を含めた種々riskbctorと生死との間梢血管病変(Peripheralvasculardisease;PVD)57.1%に関連はみられなかったが, LADにおける複数病変(8/14)であった(Tablel).平均EFは62.1%で, 11の存在の有無にのみ有意差がみられた(Table3)．し

例に90％以上(1例は100%)のLMT病変の合併がみかし当院でon‑pumpbeatingCABG,offLpumpCABG

られ， うち3例はPCIによるLMTの解離症例, 1例は導入後の2000年以降およびbeating下のCABGにおい

ステント挿入後亜急性冠動脈血栓閉塞(subacuteて超緊急手術の死亡例はみられていない．

thrombosis;SAT)によるものであった． また左冠動脈

考察：

前下降枝(lefianteriordescendingartery;LAD)における複数病変存在例は6例(42.9％)にみられた．術前急性心筋梗塞や不安定狭心症などの急性冠症候群

うちl例はPCPSも装着(acutecoronarysyndrome;ACS)に対する治療法はしたが，いずれの症例も循環動態および臨床症状のPCIが第一選択であるが, PCI非適応例や不成功例改善がみられず，超緊急CABGを施行した(Table

に対し緊急冠動脈バイパス術の適応となる. PCIに

2)．術式はon‑pumpCABGll例, on‑pumpbeating

伴う急性冠動脈閉塞の合併率は2〜13%発生すると

CABG2例, oHLpumpCABGl例であり，この'例は左いわれていたが2)，最近の技術，器材の進歩により全ての症例はIABP挿入し，

3

日本救命医療学会雑誌Wl.262012＜症例経験＞

Table30perativemetodsandresultsofpatients
alive(n=9)

dead(n=5)

pvalue72．2±7.1

69.4±15．3

0.64

63−86

45‑86

4/5

1/4

multipleLADdisease5(55.6％）6(66.7％）2(22.2％）4(80.0%)5(100.0%)4(80.0%)EF(%)

64.8士3.6

57.4士3.6

CPK

679．9±195.1

529．8i240.0

GOT120.2i36．9

68．0±15．1

WBC10511．1士971．6

8140．0士733．9BE(-)

4.1±1.0

2.7±0．9

3.2士0.4

2.6±0.2

O.26

3

0

0．14

77.5±10．2

67.Oi4.9

0．41

Aveargedage
Range
Sex(male/female)

LMTdisease

Opeartivemethods
Noofgrafts
BeatingCABG
ACCtime(min)

５３２３
６３Ｊ４
００００

PIeoperativelaboratoryexaminations

６４４０
３１０２
００００

AMI

0.20

1%以下といわれている3)4).近年におけるPCIの急LMT合併例が多いので心筋保護を十分行えないこ

速な進歩により緊急CABGは減少したが適応症例はとが多い．心筋保護液の逆行性注入またはグラフト存在し，可及的超緊急にrevascularzationが必要なからの注入の併用が望ましいともいわれている'2)．

CABG例はある．

しかし施設格差(適応，技術，成超緊急CABGを行ったにもかかわらず，院内死亡例

績)や緊急手術の定義などからPCI後の緊急CABG手の死因の80％は心不全であった．手術時の十分な心術成績は0〜26％と報告にばらつきがある，) 7)ため，筋保護が行われなかった可能性も考え得る．

超緊急CABGの検討には難しい面がある．

め心停止下の手術は好ましいと思われず, on‑pump

一般的に，補助循環下に血行動態が安定している

ACSに対しては，手術の際に起こると考え得る心筋

このたまたはoffpumpに関わらず, beating下によるCABGが好ましいと考える．

虚血また再灌流障害が心筋に悪影響を及ぼすと思わ

今回の検討では, LMT病変に多枝病変を合併しれるため， 2〜3日後に準緊急手術を行うことがよいた例とLADに複数病変を合併した例とが超緊急手術と思われる．

しかし, LMT合併かつ循環動態不安

例になることが多かった． さらに, offpumpより定な症例に対しは，全身状態の悪化を待たずに積極

on‑pumpへ移行した症例もあった． したがって術中的な治療法を選択せざる得ないこともある8)，)．

に血行動態が不安定になる場合はon‑pumpへ速やか

緊急CABGはon‑pumpが一般的であったが，最近に移行すべきであると考える．竹村ら'0)はoffpump

はoHEpumpで良好な手術成績の報告もある10)11). こ

CABGにおけるLCx吻合時の血行動態の悪化，心室のため術式はon‑pumpにすべきか, offLpumpにすべ性不整脈のリスクや高齢者における末梢病変の合併きか議論の分かれるところである. on‑pumpの場合やスタビライザーによる心筋損傷の危険を述べては血行動態が安定化した状態で手術を行えるが，おり, on‑pumpへの速やかな移行の必要性を述べて

日本救命医療学会雑誌Wl.262012＜症例経験＞

いる．

文献：

On‑pumpへの移行時は迅速さと簡便さからPCPSを用いることが多いが，本検討でも超緊急手術例は高齢者やPVDの合併が多く． offLpumpよりon‑pump
beatingが有用と考えられる．

1)YadaI,WadaH,ShinodaMetal :ThroracicandcaIdio‑
vascularsurgeIyinJapanduring2001.JpnJThrocCar‑
diovascSurg2003;51:699‑716.

2）光藤和明:PTCAの合併症とその対策−特に冠動脈Wasvalyら13)はAMI発症後6時間以内の手術死亡率

解離と急性冠動脈閉塞． 日臨2003;61:518‑523.

は17.4%と高いこと， またEF30%以下の低左室機能3)RotterM,PfimlerD,MaierWetal:Interventionalcardi‑

例， 70歳以上の高齢者が危険因子であることを報告

ologyinEuropel999.EurHeartJ2003;24:1164‑1170.
4）松本三明，末廣晃太郎，久保陽司，他:Sirolimms溶している．

またMoscucciら14)はPCI後AMI患者例における緊急CABGの手術死亡率は20.4%と報告して出性ステントの2枝同時亜急性血栓閉塞に対する緊急CABG.胸部外科2008;61:355‑358.

いる．超緊急CABGの院内死亡率は35.7%と高かっ

5)CraverJM,WeintraubWS,JonesELetal :Emergency

たが,beatingCABG例では院内死亡例がなく，死因のcoronaryartexybypasssurgeryfbrfailedpercutaneous

80%が心不全であり，

coronaryangioplasty;alO‑yearexperience.AnnSurg

また42.9%におよぶLADの複数病変合併例に対する超緊急CABG症例での院内死
亡率に有意差がみられたこと，超緊急CABGのため術前の虚血による影響はあまり多くないと考えられることより，術中の十分な心筋保護ができなかったことも，高死亡率の原因の可能性として疑われる．
超緊急CABG症例の手術成績は待期的手術に比べ未だ著しく不良であるが，われわれはon‑pumpbeating

1992;215:425‑434.

6)BarakateMS,BannonPG,HughesCFetal :Emergency
surgeryafterunsuccessfillcoronaryangioplasty;areviewofl5yeargexperience.AnnThomcSurg2003;
75: 1400‑1405.

7）福村好晃:OPCABを原則とした緊急CABG手術症

例の検討．

日冠疾会誌2009;15:211‑213.

8）幕内晴朗：急性冠症候群．胸外2004;57:663‑670.
9）上山圭史，大滝憲二，小山基弘他：急性心筋梗塞

CABGの選択により今後の手術成績の向上が期待で心室細動による意識障害に脳低体温療法を施行した

きると考える．

後，冠動脈バイパス術を行ったl例．

ICUとCCU

2012;36;135‑140.

まとめ：

1．超緊急CABG症例における院内死亡率は35.7%と高率であったが, beatingCABGにおいて死亡例はなかった．

2. PCI非適応例の90%以上のLMT病変関連は78.6％あり, PCI関連は50%であった．

10）竹村隆広，島村吉衛，津田泰利，他：緊急CABGにおけるOPCABの検討．胸外2003;56:672‑677.
11)鈴木友彰：急性冠症候群に対するCABG.冠疾患誌
2004;10: 167‑169.

12)BeckerH,Vinten‑JohansenJ,BuckbergGDetal :Crit‑
ical importanceofensuringcardioplegicdeliverywith
coronarystenoses.JThoracCardiovascSurgl981;81:507‑515.

3．超緊急CABGの場合, PVD合併例が57.1%,

LAD複数病変合併率も42.9%と多く , offLpumpk
り血行動態が不安定になることや．心室細動の発生する可能性が高いこと, on‑pumpへの移行にはリスクが伴う予想されるため, on‑pumpbeatingの選択により手術成績が向上する可能性が示唆された．

13)WasvalyH,ShannonEBassettJetal:Timingofcoro‑naIyarterybypassgraftinganeracutemyocardialmbrc‑
tion.AmSurgl997;63:710‑715.

14)MoscucciM,O'DonnellM,ShareDetal :Frequency
andprognosisofemergencycoronaryarterybypass

graftingafterpercutaneouscoronaryintervention
fbracutemyocardial infarction・AmJCardiol2003;
92:967‑969.

5

日本救命医療学会雑誌北l.262012＜症例報告＞

内視鏡的静脈結紮術とフィブリン接着剤局注の併用によ ﾚノ
止血しえた冑静脈瘤の一例
東京女子医科大学東医療センター救急医療科

弘泰
出口 善純

須賀

中川隆雄
佐藤孝幸

仁科雅良
増田崇光

横山 利光
潤
篠原

堀江良彰

今回，内視鏡的静脈結紮術(Endoscopicvariceal ligation:EVL)で一時止血した後，フィブリン
接着剤(FG)局注の併用で良好な経過が得られた症例を報告する．症例は56歳男性. 3日前より下血を認め，病院へ向かう途中に吐血．出血性ショックとなり当センターに救急搬入となった．緊急内視鏡を施行したところ， 胃静脈瘤からの出血を認めEVLで止血した． その後の再検でEVL施行部からの出血があり， クリップ及びFG局注を行った． その後, Oリングの脱落部に再度FG剤局注を要したが再出血なく転院となった．胃静脈瘤は血流が多<,食道静脈瘤に比較し一次止血に難渋する事も少なくない． またEVL等で止血した後もその断端からの再出血に
より時に致死的となり， その後の処置が問題となる．一方，内視鏡的硬化療法(Endoscopic

injectionsclerotherapy:EIS)は非常に強力な血栓作用の反面，肝機能に悪影響を及ぼす等の制約がある.今回,胃静脈瘤に対しFG局注をEVLと組み合わせる事により止血でき,その後肝機能等にも影響なく良好な結果が得られた事より,FG局注は胃静脈瘤などに対し有効な−止血手技となりうる可能性が示唆された．

KeyWOrds:胃静脈瘤，内視鏡止血， フイブリン接着剤，内視鏡的静脈結紮術

血性ショック等の急性期の処置としては侵襲が少な【はじめに】

く，容易なEVLが頻繁に使用されている． しかし，

胃食道静脈の処置として,Sengstaken‑Blakemorembe

冑静脈瘤の出血においては部位，血流の多さから急(SBチューブ),内視鏡的静脈結紮術(Endoscopicvari‑性期においてはSBチューブの使用も少なくなく2)4)｡

ceal ligation:EVL),内視鏡的硬化療法(Endoscopic

またEVLにより一時止血した後にEVL脱落後の大量

injectionsclerotherapy:EIS)等があるがI) 4),吐血,出出血があり，次なる処置を必要とする4)．今回,EVL

AcaseofgasmcvaricescombinationtreaimcntofendoscopichemostasisWjih"QscopjcYWalJEationgldiibmlglueinicction
SUgaHrir5yasu(DepartmentofEmergencyMedicine,TokyoWomen'sMedicalUniversityMedicalCcnterEast)e!al7

日本救命医療学会雑誌W1.262012＜症例報告＞

表1搬入時検査炉一墾岬一掴緬甸一叫州卿

5．12/dl

BUN

47．2mg/dL

WBC12600/"L

2.8g/d1Cre

1.17mg/dL

RBC234xlO4/iIL

0．16mR/dl

CI

106mEq/L

Hb6.9E/dL

351U/LNa

144mEq/L

Ht

221U/LK

4．4mEq/L

PIt6.6xlO4/uL

1．6mg/L

BS

211mg/dLPH

HBV185IU/L

20､6％

7.23

ag(‑)

PCO2

25mmHg

1381U/L

ab(‑)

PO2

202mmHg

221U/LHCV ab( )HCOn10．5mmol/L
BE

−17−1

図1搬入時内視鏡所見
可

●

■

︒

け

坐竃や︼乙

妻拳・

﹃切
歩
P

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1

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︾陵五
国耳

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‐

−F・亨

2

１１

り
噛Ｌ
瀞

P

､

胃静脈瘤の怒張，出血ありEVL, クリップで止血を行った． しかし同日の再検でEVL施行部からの出血ありフィブ
リン接着剤の局注を追加したで一時止血した後， フィブリン接着剤局注の併用にな冷汗．腹部の膨満が認められた搬入時のデータより良好な経過が得られた症例について報告する．

(表1)で高度の貧血等を認めた【症例】

治療経過：急速輸液．輸血を行いつつ緊急内視鏡を施行したところ． 胃静脈瘤からの出血を認め, EVL

8

症例:56歳男性．

クリップで止血を行った(図1)

既往症肝硬変(通院歴については詳細不明）

検の内視鏡でEVL施行部からの出血あり， フイブ

現病歴：3日前より下血を認め，以前より肝硬変のリン接着剤の局注を追加した(図1).第5病日の内視ため通院中の病院へ向かう途中に吐血し， 出血性鏡再検では静脈瘤の残存. Oリング脱落部からの出ショックとなり救急車を要請し当センターに搬入さ血痕あり． クリップおよびフイブリン接着剤の局注れたを再度行った(図2)．その後．第7病日の内視鏡では搬入時現症:意識レベルJCS1,血圧80mmHg(触診),

再出血なく｡ Oリング脱落部の潰瘍増大もな<.再

心拍数135/min，体温34.7度呼吸回数12/min.経皮生上皮も認められたため(図3)．その後の治療のた

酸素飽和度100%(100%酸素マスク61/min).著明め通院中の病院へ転院となった

しかし．同日の再日本救命医療学会雑誌Vo1.262012＜症例報告＞

総図2第5病日の内視鏡所見
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Oリング脱落部からの出血痕あり，
クリップ及びフィブリン接着剤の局

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注を再度追加した．

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図3第7病日の内視鏡所見
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出血痕なく再生上度の出現も認める血流が多く．その分布が症例により様々なこと等に【考察】よると考えられる．食道静脈瘤においてはEVLに

胃静脈瘤は血流が多い事から，食道静脈瘤に比較よって多くは出血コントロールがされていた一方でまたEVL等

このような理由より急性期の冑静脈瘤破裂においてで止血した後も，その断端，脱落部からの再出血にはSBチューブの効果も再認識されていると考えらより．時に致死的となるため．その後の処置が問題れる')4)．

し一次止血に難渋する事も少なくなく，となる4)5)

それは冑静脈瘤が食道静脈瘤に比較し現在のところ、静脈瘤止血においてはSBチユー

9日本救命医療学会雑誌W1.262012＜症例報告＞

図4フィブリン接着剤使用症例
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胃潰瘍ル〃症例一竜合d"･"""j'湾.． 、識

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＊63症例中出血･手術となった症例は十二指腸潰瘍の1例のみで，止血率は98.4％・
フィブリン接着剤局注後の潰瘍の増大もなく再牛卜店の出現も良好である

ブ． EVL.

ﾉ0

クリッピング. EIS.バルーン下逆行性

当センターにおいても， 胃静脈瘤出血症例に対し，

経静脈的塞栓術(Ballonoccludedretrogradeoblitera‑

一次止血においてはEVL, SBチューブをしたうえ

tion:B‑RTO)等が用いられている )で．その後ヒストアクリルを用いた硬化療法を使用

しかし．それぞれの特徴より，急性期に有効なもの．一次止血が終してきた．

了後に待期的に根治性を目的とした手技として有効れてくるショック状態の患者には．一次止血の後になものなど様々なものが存在する．実際には各症例その効果が持続する間に硬化療法の適用可能な状態の状況に合わせ， これらの手技を組み合わせ治療はまでの改善が難しい症例も少なくなく．可能な限り行われている3). SBチューブEVL. クリッピング

持続的効果を得ることが出来，肝機能等の制約を受等一次止血は， ショックを呈しているような急性期

けない止血術が望まれる7)，)．

しかし， 3次救命救急センターに搬送さにおいては低侵襲で迅速に施行でき．非常に有効と当センターにおいては1998年より凝固￨臓害等，抗考えられるが．その一方で根治性はなく．その後の凝固療法中患者等の出血が危 ￨具される胃十二指腸潰

クリップEVLのOリングの脱落部からの大量出血

瘍食道静脈瘤潰瘍等の消化管出血に対する内視が問題となることがある2)6). EISについては非常に鏡止血症例36例および合併症を有する患者に対す

強力な血栓作用があり根治性を望める反面その強るポリペクトミー．内視鏡的粘膜切除(Endoscopic

力な組織障害性から，肝機能等の症例的制約を受け

mucosalresection:EMR)症例27例にフイブリン接着

またその施行手技が難しい事等の制約がある7) ，)剤局注を用いた結果，視野の確保が困難なため十分

またB‑RTOにおいても．根治性は得られるものの血に局注が出来なかった十二指腸潰瘍のl例を除き全流の分布状況．手技的観点からも制約を受ける6)．

て良好な成績を得られている(図4)'0)

そしてEIS. B‑RTOともにショックを呈する急性期

チ法を用いることにより通常の局注針で容易に使用に行う処置としては不向きと考えられる．

することができ10)，動物実験での創傷治癒止血効

サンドイッ日本救命医療学会雑誌Ⅶl.262012＜症例報告＞

果の持続の観点からも'0)'1), EVLが脱落し，破綻血管の断端よりの出血をコントロールできる可能性が示唆された．今回， 冑静脈瘤に対しEⅦと組み合わ瘤治療の基本とコツ胃（シアノアクリレート，結紮術)．消化器内視鏡， 2005：17： 1637‑1640

4）村島直哉：胃静脈瘤の治療選択． 日本消化器内視鏡
学会誌2010:52:3171‑3175

せる事により, EVLのOリングの脱落部の破綻血管，

5）瀧川政和，磯部義憲，矢内原久．他：止血のfrst

潰瘍に対する止血，創傷治癒効果は十分なものでchoice,secondchoice上部消化管出血消化器内視鏡，あったと考えられる． また，その後肝機能等にも影

2003:15: 198‑199

響なく良好な結果が得られたことより， フイブリン

接着剤の局注は組織障害がないことから十分な量の局注が可能であり，今後胃静脈瘤などに対しても有効な一止血手技となり得る可能性が示唆された．

6）安田宏， 山田雅哉吉田生馬，他：胃静脈瘤出血
に対する内視鏡下クリッピングによる一次止血日
門充会誌2002:8:269‑274

7）成高義彦，島川武，五十畑則之，他：胃静脈瘤出血に対する内視鏡的硬化療法(Histoacryl法）の手技と治療成績． 日門冗会誌， 2009：15：241‑245【結語】
フイプリン接着剤の局注は組織障害がないことか

ら十分な量の局注が可能で，今後胃静脈瘤などに対しても有効な一止血手技となり得る可能性が示唆された．

8）鈴木悟司，高橋寛，杉山圭一，他：食道静脈瘤硬化剤Histoaclyl(N‑Butyl‑2‑Cyanoacrylate)の臨床的応用と基礎的検討. GastroenにrolEndosc,1990:32:
1104‑1111

9）岩瀬弘明：胃静脈瘤と出血に対するヒストアクリルを用いた内視鏡的硬化療法．

日門冗会誌， 2010：

16： 1‑6【文献】
1）小原勝敏：静脈瘤に対する緊急止血術一食道・胃静脈瘤出血を中心に一・消化器内視鏡， 2005：17：
1937‑1942

2）古山準一，水尾仁志，森園竜太郎他：内視鏡的静脈瘤結紮術(EVL)による止血術後再出血時に静脈瘤としての形態を失った胃噴門部静脈瘤の1例．
北勤医誌， 2004：28：43‑48

10)SugaH.,NakagawaT.,SogaT.,etal :Endoscopic
hemostasisusingfibrinadhesivetotreathemorThagein

theupperdigestivesystem.SurgTbday, 2004:34:
902‑90611）濱田隆光，中川隆雄，須賀弘泰他：ラット胃澗瘍
に対する各種薬剤の創傷治癒効果についての病理組
織学的比較一胃演瘍の内視鏡止血術におけるフイプ

リン接着剤とbFGFの有効性の検証一．東女医大誌，
2008:78:448‑454

3）吉田智治，原田捻也岡沢正，他：内視鏡的静脈〃

日本救命医療学会雑誌恥l.262012＜原著＞

外傷患者に対する気管挿管プロトコールとその安全性についての検討
独立行政法人

国立病院機構災害医療センター

救命救急科

一二三亨

金村剛宗

吉岡早戸

岡田一郎

小笠原智子

長谷川栄寿

加藤

井上潤一

宏

小井土雄一
目的:外傷患者の気管挿管プロトコールの安全性を検討する．方法:前向きの観察研究．対象は平成23年4月1日からの5か月間，災害医療センター救命救急センターに救急搬送された外傷患者のうち初療室で気管挿管を施行した患者．結果:対象26症例の性別は男性21例，女性5例で，平均年齢46.8±19.4歳(平均±標準偏差)であった. ISSは27[16‑35](中央値【IQR])であった．挿
管目的は, Aの異常が2例, Bの異常が1例, Cの異常が10例, Dが9例， その他が4例であった．
プロトコール順守率は， 26例中24例(92％)であった．合併症は1例(3.8％)，開口困難のため筋弛緩薬を使用せざるを得なかった症例が1例(3.8％)であった．

結論:本研究により外傷患者の気管挿管プロトコールの安全性を確認することができたため，症例の蓄積を一年間行い，第2段階としてその有効性を検討する予定である．

KeyWords:鎮痛薬，鎮静薬，筋弛緩薬

止'7°生命に危険が及ぶほどの酸素飽和度の低下)をはじめに検討した結果，全体の14.6%(1,2,3,4を認めた)にも外傷患者の気管挿管は通常の内因性疾患における及ぶことを初めて報告した2)． また合併症症例を検気管挿管と異なり，口腔内の出血，顔面，下顎の変討し，意識レベルのよい男性に導入する場合に合併形などの影響で，症が起きやすいこと●

より高い技量が必要となる．

しかミダゾラムの投与量が多いとし，本邦において外傷患者の気管挿管における臨床

巾序低下をきたすことがあることやケタミン投与の研究は行われておらず，我々はColinら')が言及して際の合併症について注意喚起した．

いる外傷患者における気管挿管の合併症(1.昇圧剤

その一方で. JATECTMによる気道確保の指針は詳を必要とする程の著明な血圧低下， 2.嘔吐・誤嚥，

細に記載されているが3)，複雑であり実用的とは言3.気道確保困難,4.食道挿管, 5.気管支挿管,6.心停

い難い． そこで当センターでは，安全確実，迅速TheEndotracheallnmbationProtocolfbrTTaumaPatientsandtheAnalysisofitsSafety
TbmHIFUMI(NationalDisasterMedicalCenterBCriticalCareandTTaumatology)etal

ﾉ3

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.262012＜原著＞

表1外傷患者の気管挿管プロトコール

原則： 1．フェンタニルを使用する(循環動態には極めて安定）
2.鎮静薬:ケタミンは使用しない(循環抑制が少ない薬剤である反面，気道・喉頭反射が維持され，唾液･気管分泌液が冗進して喉頭痙箪を誘発することがある)，

ミダゾラムを使用する

3．筋弛緩薬を使用したRSIは第一選択としていない

実際： 1． リザーバー付き酸素マスクで酸素10L/minで3分間以上十分に酸素化する．口腔内に血液があれば十分に吸引する．

2.フェンタニル1A(100jg)を投与する．
3.出血性ショックが想定される場合は口腔内にキシロカインを噴霧のみ出血性ショックの可能性が全くない場合にはミダゾラム3‑5mgを投与して3分間待つ．
4.換気はしっかり補助する． その際はSellick法を併用する．
5.気管挿管を行う．必ず自発呼吸が残っているので丁寧に行う．

6.呼気, ETCO2,聴診器で気管挿管を確認後にベクロニウム10mg投与する．
RSI:RapidsequenceintubationETCO2:EndotidaICO2に外傷患者において気管挿管を行うためにより簡略なプロトコールを作成した(表1)． その概略は，鎮

本研究では,Colinらが言及している, 1.昇圧剤を痛薬としてフェンタニル1/2A‑IA(50‑100ILg)を投与必要とする程の著明な血圧低下， 2.嘔吐.誤嚥， 3.気後に，出血性ショックの可能性がある場合は， 口腔道確保困難， 4.食道挿管， 5.気管支挿管， 6.心停止，

内にキシロカインを噴霧して気管挿管を行い，出血

7．生命に危険が及ぶほどの酸素飽和度低下の7項目

性ショックの可能性が完全に否定できる場合にはミを合併症と定義した．

ダゾラム3‑5mgを投与後に気管挿管する方法である．

3.気管挿管の適応，実際

筋弛緩薬は気管挿管力轆実に確認できた後に投与し，全例でJATECTMガイドラインに準じた初期診療が

また鎮静薬として従来行われ，気管挿管が必要と判断された場合には救急ショックの患者の際に推奨されてきたケタミンも使科専門医の指導・介助下に同科初期研修医または後用しないプロトコールである．

期研修医が経口気管挿管を施行した．

気管挿管前には投与しない．

今回外傷患者の気管挿管プロトコールを使用するに当たり，まず第一段階の研究として前向きの観察研究を行い，その安全性を検討した．
方法
1.対象
平成23年4月1日からの8月31日までの5か月間，災

害医療センター救命救急センターに救急搬送された
外傷患者のうち初療室で気管挿管を施行した患者．

〃

2.合併症の定義

4.検討項目

①受傷時年齢②性別③InjurySeverityScore(ISS)④気管挿管理由⑤プロトコール遵守の有無⑥合併症の有無その詳細⑦開口困難のため筋弛緩薬を使用せざるを得なかった症例の有無，その詳細

日本救命医療学会雑誌W1.262012＜原著＞

挿管となった後に．施行者を救急専門医に交代し、

図'1

1回で挿管した．

なお．本症例において，顔面． 口腔咽頭喉頭あるいは頚部に気管挿管操作を妨げる高度な外傷は
●弗崖

なかった．

またすべての症例において輪状甲状靭帯切開を必要とした症例や挿管直後に著明な血圧低下を来すような危機的な合併症は全く認めなかった

3．開口困難のため筋弛緩薬を使用せざるを得なかった症例の詳細

34歳男性身長170cm.体重65kg頭部外傷に〆よる意識障害のため． フェンタニルIA(100ILg).

餅

曇

ミ

ダゾラム5mg投与後に気管挿管を試みたものの．開口困難であり．挿管困難であったそのため，ベク

ロニウム10mg投与後に経口気管挿管した．合併症は認めなかった．

左用のダブルルーメンチューブ白色カブは気管用カブ．青
色カブは左主気管支用カブである．

考察

我々の気管挿管プロトコールの特徴はすべての気管挿管症例で麻薬であるフェンタニルを使用すること鎮静薬をミダゾラムに統一したことであるさ
結果
1．患者背景対象26症例の性別は男性21例，女性5例で．平均
年齢468士19.4歳(平均士標準偏差)であったISSは
27[16‑35](中央値[IQR1)であった

らに医原性気道緊急に陥る可能性を考慮して筋弛緩薬を使用したRapidSequencelntubation(以下RSIと略す)を第一選択としないことである
腹膜炎などの敗血症の患者の気管挿管の際に，フェンタニルを使用して著明な血圧低下を経験した

挿管目的は. Airwayの異常が2例. Breathingの異救急医の中には出血性ショックの際にもフェンタ

常が1例. Circulationの異常が10例, Dysftlnctionof

ニルを投与すると血圧が下がるといった間違った認CentralNervousSystemが9例，その他が4例であった

識が一部であるようであるが．本研究においてすべ

プロトコール順守率は,26例中24例(92％)であったての症例にフェンタニルを投与したがそのような合併症はl例(3.8％)． 開口困難のため筋弛緩薬を使用せざるを得なかった症例がl例(3.8％)であった．
2.合併症群の詳細

53歳．男性背部刺創によるショック状態で救急合併症は認めなかった．
鎮静薬に関しては・米国ではEtomidateがスタン

ダードとなっているが4) 6)，本邦では販売されていないそのため・その代替としてJATECTMでは，チ

搬送分離肺換気による緊急手術の必要性が考慮さ

オペンタール・れたため．あらかじめダブルルーメンチューブ(マミンがそれぞれの状況下で推奨されている3)．鎮静

リンクロット社製Broncllo‑Cath@)(図1)を用意し、初薬の投与は， 出血性ショックの可能性がある外傷患療室でフェンタニル1A(100ILg)投与後にダブルルー者の場合には著明な血圧低下に直結しており， より

メンチューブを用いた気管挿管を救急専門医の介助

慎重に考慮しなければならない．

のもと，後期救急レジデントが施行した． 2回食道ミダゾラム，プロポフォール．

ケタ

ケタミンはその血圧維持作用から頭部外傷を除く

ﾉゴ

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.262012＜原著＞

外傷患者で推奨されてきたが7)，以下の理由から適応となり，

我々の気道確保プロトコールでは第一選択とはしな

デックスが保険適応となっており，今後は仮に筋弛かった．先の我々の研究でアトロピンを併用しな緩薬を投与して気道緊急となった場合でも拮抗薬のかったためケタミンの特徴である口腔内分泌物が増投与により自発呼吸が回復するため，輪状甲状靭帯

えて挿管・換気困難になった症例や， ケタミンは咽切開を必要とせず安全に気道確保できる可能性が広頭・喉頭反射を抑制しないために気管挿管時に喉頭がった．欧米では，すでにその有効性が多数報告さ

痙壁を誘発した症例を経験したために， 出血性れている12)13)．本プロトコールでは，筋弛緩薬を使

ショック症例に対するケタミンの盲目的な使用につ用しないため，開口困難症例については筋弛緩薬のいて注意喚起した．

使用を考慮したプロトコールの改良が今後の課題でその一方，ミダゾラムは鎮静薬として日常診療によく使われており，

プロポフォールと比較して血圧さらに2010年にはその拮抗薬のスガマ

ある．
おわりに

の低下が軽度であり，かつ少量の投与で鎮静作用が得られることから第一選択薬として採用した4)，)'0)．

本研究により外傷患者の気管挿管プロトコールに

ただし，先の研究によりミダゾラムも投与量が多い

よって重篤な合併症を来していないことが確認されと挿管後の血圧低下をきたすことから最大量を5mgたため，症例の蓄積を一年間行い，第2段階としてと設定した2)．

その有効性を検討する予定である．

さらに，その結ミダゾラム投与後に昇圧剤を

果をもとに筋弛緩薬の使用を含めたRSIプロトコー

使用しないといけない程度の血圧低下は認めておら

ルの安全性．有効性を今後は行っていく予定である

本研究においては，ず， また心停止や生命に危険が及ぶほどの酸素飽和文献：度低下などの重篤な合併症も認めていないことが確
I) ColinAG,DianB,JenniferMH,etal:Rapidsequence

認された．

食道挿管の合併症症例については，

ダブルルーメンチューブを使用し食道挿管となったl症例のみで2004;56: 1123‑1126.

2）一二三亨加藤宏，吉岡早戸ら．外傷初期診療におあり， ダプルルーメンチューブは，通常のシングル

ける気管挿管の合併症に関わる因子の検討日外傷

ルーメンチューブとはその形状や挿入方法が大きく

会誌2010;24:309‑313.

異なるため，不慣れな場合には気管挿管は容易ではないと考えられる．そのため，例外的な合併症とも考えられた．

また鎮静薬をミダゾラムから他の薬剤

3） 日本外傷学会・日本救急医学会：日本外科学会外傷研修コース開発委員会編．外傷初期治療ガイドライン．第3版．東京：へるす出版2008.

4) FieldsAM,RosboltMB,CohnSM.Inductionagentsfbrに変更して本合併症が改善されるかについて検討しinmbationofthetraumapatient. JTrauma.2009;67:

たが，

867‑869.

ミダゾラムは口腔内分泌物を増加させることはなく，鎮静作用についても他の薬剤と同等と考えられるため，改善されるものではないと考えられた．
本プロトコールにおいて開口困難のため．筋弛緩薬を投与した症例を'例認めたが，筋弛緩薬をルー

5)GoodingJM,CorssenG.EfTbctofetomidateonthecar‑
diovascularSyStem・AnesthAnal9.1977;56:717‑719.

6)BergenJM,SmithDC.Areviewofetomidatefbrrapid
sequenceintubationintheemergencydepartment. J
EmergMed.1997;15:221‑230.

チーンに使用した米国で推奨されているRSIの導入

7)ReichDL,SilvayG.Ketamine:anupdateonthefirstについては今後の大きな検討課題である11). RSIのtwenty‑fiveyearsofclinicalexperience.CanJAnaesth.

課題としては筋弛緩薬投与後の医原性気道緊急の可能性が指摘されてきた．

しかし本邦では，ベクロニ

ウム以来約20年ぶりに2007年にロクロニウムが保険

16

intubationoftraumapatientsinScotland・JTrauma

1989;36: 186‑197.

8）讃岐美智代義麻酔と救急のために、第7版． 広
島：広島大学大学院麻酔蘇生学教室内広島麻酔医学

日本教命医療学会雑誌Ⅶl.262012＜原著＞

会「麻酔と蘇生」編集部, 2008: 157‑158.

ologistS・CanJAnesth2004;51:174‑180.

9） McCollumJS,DundeeJWbComparisonofinduction12)KessellG, rappJN.Rocumniumandsuganunadexfbr

characteristicsoffburintravenousanaestheticagents.

rapidsequenceinductionofobstetricgeneralanaesthe‑Anaesthesia.1986;41:995‑1000.

siaActaAnaesthesiolScand.2011Sep27.

10） SwansonER,FosnochtDE,JensenSC・Comparisonof13) BuchananCC,O'DonnellAM.Casereport: sugam‑

etomidateandmidazolamfbrprehospitalrapid‑sequencemadexusedtosuccessmllyneversevecuronium‑induced

intubation.PrehospEmeIgCare.2004;8:273‑279.

neuromuscularblockadeina7‑month‑oldinfant・ Paedi‑ll) GeorgeK,J・AdamL,JohnR,etal:Acuteairwayman‑

trAnaesth.2011;21: 1077‑1078

agementintheemergencydepartmentbynon‑anesthesi‑ﾉﾌ日本教命医療学会雑誌W1.262012＜症例報告＞

出血性合併症を繰ﾚﾉ返した重症急性膵炎の1例
関西医科大学附属枚方病院救命救急センターi）

高橋弘毅1)
岩村拡'）

北澤康秀l)
楠田武生1)

同外科2）

櫻本和人l)
里井壮平2)

同放射線科3）

中嶋麻里l)
谷川
昇3)

出血性合併症を繰り返す重症急性膵炎に対し, interventional radiology(IVR)による止血と膵体尾部切除を行い救命しえた1例を経験した．症例は43歳，男性．上腹部痛を主訴に転院搬送された．膵仮性褒胞内出血を認めたために塞栓術を施行し止血した． 胃体部後壁に仮性膵嚢胞と交通する瘻孔を認め血腫は急速に縮小したが，同部位から再度出血した．繰り返す出血性仮性
膵嚢胞に対し，待機的に膵体尾部切除を施行した． その後，再度吐血した. IVRを施行したところ残存脾動脈が動脈瘤と化し， その分枝から胄内へのextravasationを罷め，塞栓術を施行した． 93病日に転院となり，社会復帰を果たした．

膵仮性嚢胞内出血に対しては, IVRによる止血が迅速かつ低侵襲であり第一選択であるが，出血を繰り返す場合は，外科的切除を考慮する必要がある．重症急性膵炎において出血性合併症のコントロールは救命上で重要な要素であると思われる．

KeyWords:膵仮性臘庖，膵切除術， インターベンシヨナル・ラジオロジー

行し， さらに術後の膵液瘻による出血合併症に対しはじめに重症急性膵炎は，診断・治療法の発達と普及により近年では明らかに予後が向上している．一方，最wRを施行することで救命し得た症例を経験したので報告する．
症例

重症の急性膵炎であると今もなお30％以上の死亡率である． また，急性期をうまく脱しても膵仮性嚢胞，

症例:43歳の男性

膵液瘻，感染，出血などの後期合併症が問題となる

主訴:上腹部痛ことが多い．今回．膵仮性嚢胞内出血を契機に出血

既往歴:気管支端息，胆嚢胆石症

性合併症を繰り返した重症急性膵炎に対し, interb

家族歴:特記事項なし

ventionalradiology(IVR)にて一時止血を試みた．しか

生活歴:機会飲酒，喫煙歴なし

し，再度出血したため待機的に膵体尾部切除術を施

現病歴: 1か月前から胃部不快感あり．市販の胃薬をACasereportofsevereacutepancreatitisassociatedwithrepeatinghemorrhagiccomplication.
HirokiTAKAHSHI(DepartmentofEmergencyandCriticalCareMedicine,KansaiMedicalUniversityHirakataHospital)etal.

ﾉ，日本救命医療学会雑誌Wl.262012＜症例報告＞

Tablel来院時検査データ
生化学

末梢血
WBC

21.000

/以I

Na

137

mEq/L

RBC

623

x104/"1

K

3．8

mEq/L

Hb

18．4

g/dL

q

101

mEq/L

Ht

51．9

％

BUN

12

mEq/L

PIt

3.3

×104/"I

Cr

0．9

mg/dL

Ca

7．2

mg/dL

Alb

3．7

g/dL

血液ガス(roomar)

AST

29

U

mmHg

ALT

33

U

pO2

69．1

mmHg

f‑BH

3．1

mg/dL

HCO3‑

23．4

mEq/L

ALP

197

U

pH

7.442

pCO2

35

BE

0

mM

LDH

516

U

Lac

27

mg/dL

Amy

551

U

ﾖﾛ

、R（

p‑AmV

478

U

TG

110

mg/dL

予備因子は3点に相当する(LDH・ Ca, CRP)

20

内服していた．焼肉を食べた後から腹痛あり，近医

人工呼吸器管理とCHDFを実施した．第18病日に呼を受診し急性膵炎の診断で入院した．入院後も炎症吸器を離脱し，経口摂取を開始した．全身状態，炎反応の上昇と画像所見の増悪を認めたため，膵炎の症反応ともに軽快していたが，第21病日に腹部膨満重症化と判断され当施設へ紹介搬送された．

感が出現した．造影CTにて，腹腔内に巨大血腫を

入院時現症：意識清明，血圧150/93面mHg,心拍数

認め，膵仮性嚢胞内出血と診断した(Figurelb)．嚢

90回/分，呼吸数20回/分,体温37.3･C.腹部は平坦硬胞内にExtravasationを認めたため(Figurelc),血管で上腹部に自発痛，圧痛を認めた．

造影を施行．左胃動脈からの活動性出血を認めたた

入院時検査所見:炎症反応は高値で,著明な脱水を認

め血管塞栓術(transcatheterartenalembolization;以下

めた. Ca値は低値,LDHは高値であった(Tablel).

TAE)を施行した． その後，膵仮性嚢胞のサイズに

入院時造影CT:膵臓周囲脂肪組織の濃度の上昇を認変化がないことを確認し，保存的に経過観察した．

めた．胆嚢頚部に2cm大の結石を認めた．総胆管の第44病日(TAE後23日)に黒茶食の嘔吐物を認め，同拡張は認めなかった．少量の腹水を肝下面に認めた

日CTを施行．膵仮性嚢胞は残存していたが，血腫浮腫像を腎下極以遠にまで認めた．膵実質に造影不の急速な縮小を認めた(Figureld)．上部内視鏡にて，良域を認めなかった(Figurela).

胄体部後壁に仮性膵嚢胞と交通する瘻孔を認めた．

経過：入院時の検査所見から，予後因子3点(LDH,

第48病日，大量の吐血後に出血性ショックを来した．

Ca,CRP),CTgrade2(腎下極以遠に波及する炎症像）

補液と輸血にてショックからは離脱したが，上部内と評価し重症急性膵炎と診断した．膵炎の原因は特視鏡とⅣRでは， 出血部位の同定はできなかった．

定できなかった．臨床経過をFigure2に示す．入院

反復する大量出血であり， 出血部位が同定できない

後から5日間の膵動注療法を施行したが敗血症性ことから，手術適応と判断し，全身状態の改善後，ショック･播種性血管内凝固を合併し，第4病日から第56病日に膵体尾部切除術･脾臓胆嚢摘出術･胃穿孔

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.262012＜症例報告＞

Figurel蔵中｜ﾘ−−−−ニミニご雪学"騎圃竺竺二一

、〜一一ｰ
勇〜

…−．．｡一一一I＝一a:膵臓周囲脂肪組織の濃度上昇を認め，炎症性浮腫像は腎下極以遠にまで波及していた(CTgrade2).

．

b:腹腔内に巨大血腫を認め,膵仮性嚢胞
内出血と診断したc：嚢胞内にextravasationを認めた(C).
d:血腫の急速な縮小を認めた(胃管の先‐ 一幸…』弓苦苫.蚕一ご･ユー茜謡一．

〜‑掌‑‑二雪−−彌噺室:昌患"‑鰐…

‐ わ坤可凹凸Q①唖qわび‑

F̲̲ ̲

̲

端が胃内で高吸収域を示している)

三一→よ−岬一一一一Figure2予後因子とCRPの推移
謹咽職
砺遮切
飽鋤部
窪血罐
仮吐縢

動産程1｢ｽ覇羅重1

破ｚａ４

1"膵仮性嚢胞内出血→T乳E

5

10

15

20

25

30

35

L

40

45

50

55

60

65

70

75

80

ノ

1

噸蕨囲州

︵弓動且嵐︒

０３
０２
０１
００
４

８６４２０

50

入院病日

①第21病日，②第44病日，③第48病日，④第56病日，⑤第66病日

閉鎖術・腸鯉増設術を施行した術後経過は良好でがみられ，壊死石灰沈着を伴っていた．脾臓は著あったが．第66病日に再度吐血した. IVRにて，残明に腫大していた存膵動脈の動脈瘤分枝から冑内へのextravasationを

病理組織所見：膵尾部周囲には壊死性浸出物．炎症認め(Figure3).TAEにて止血し得た以後出血は認

性肉芽組織を壁とする嚢胞構造がみられ，仮性嚢胞

めず．第93病日に転院した．転院後の1年間の経過が形成されていた．周囲脂肪織は広範囲に変性，壊中には新たな仮性褒胞の形成再出血．耐糖能異死出血へモジデリン沈着石灰沈着好中球や常なく経過し，社会復帰を果たしている

組織球を主体とする炎症細胞浸潤．線維化を認めた摘出標本肉眼所見：膵尾部周囲脂肪織内に嚢胞構造

膵実質の炎症は軽度で小範囲に変性壊死を認めるの

刀日本救命医療学会雑誌Vb1.262012＜症例報告＞

Figure3
迩一

F

■画司壷■

︐潮

零蝋

Ｆ■恩

〜

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●
や

ｰ』夢

〃

琴〃

園

︾︾一

残存脾動脈が動脈瘤と化し， その分枝から胃内へのextravasation(‐)を

％

認めた．

みであった．腫瘍性病変や特異な肉芽腫様変化は認告があり，動脈性で局在化された出血に対し第一選めなかった

択と考えられる．

考察

しかしながら. IVR施行後の再出｣Ⅲ率は27％と高い6)7)．本症例においては，血管造影にて左胃動脈からの出血に対し. IVRにより一時止重症急性膵炎は，診断治療法の発達と普及により
近年では明らかに予後が向上している．一方最重した．

症の急性膵炎は今もなお30％以上の死亡率である'）

外科的治療は．嚢胞・消化管吻合による内疲術．

また急性および￨曼性棒炎の10〜15%に仮性膵嚢胞

外煙術，切除術に分類される．長期的に術後再発のが発生し、嚢胞内出血は仮性嚢胞の約10%に生じる可能性を考慮すれば切除術が理想的であるが．癒着

その死亡率は25〜45％と報告されており2)．仮性嚢

や易出血性が問題となり．症例によって治療法を選胞の合併症のうち最も高い死亡率である．発生機序

択すべきである膵体尾部切除は．膵頭十二指腸切として．①炎症が近接動脈に及んで仮性動脈瘤を形除にくらべ死亡率は低いが．術後合併症発生率が22成して生じるもの3)，②嚢胞内に逆流した消化液に〜47％と高く、特に膵液漏の発生は15〜30%前後とより嚢胞内の膵酵素が活性化され嚢胞内小血管が破高頻度である8)9)．膵液漏による血管の脆弱化によ綻するもの4)．③襄胞内圧の上昇から嚢胞壁の層状り仮性動脈瘤が形成され．その破綻は重篤な合併症

壊死に起因する表在血管が襄胞内へ破綻するものがの一つである10)

ある5)本症例では．膵の炎症が隣接する左胄動脈よる腹腔内出血の報告があり．経過をみるうえでのに及び仮性動脈瘤を形成し、それが嚢胞内に穿破し注意が必要であるll).本症例においても，癒着・易た①の機序が想定されるさらに．経過中に膵仮性出血性が顕著で．手術時間は8時間36分，出血量は膵嚢胞が胃内に穿破し瘻孔を形成していたことから

8,709mLに及んだまた術後10日目に膵液漏による②の機序も合併したと考えられる．

残存脾動脈の動脈瘤破裂を合併した．重症急性膵炎膵仮性嚢胞内出血に対しては，近年ⅣRによる止血が積極的に試みられている．止血率は78％との報22

血が得られたが再出血したため外科的治療を選択

術後5か月過ぎてからの膵液漏ににおいて出血性合併症のコントロールは救命の重要な要素であると思われる

日本救命医療学会雑誌Vol.262012＜症例報告＞

5)BeattieGC,HardmanJG,RedheadD:Evidencefbra

結語

centralrolefbrselectivemesentericangiographyinthe

膵仮性嚢胞内出血に対しては，ⅣRによる止血がmanagementofthemajorvascularcomplicationsofpan‑
creatitis.AmJSurg.2003;185(2):96‑102.

迅速かつ低侵襲であり第一選択であるが，本症例の6）又木雄弘新地洋之，野間秀歳他：出血を繰り返ように出血を繰り返す場合は，外科的切除も考慮す

す膵仮性嚢胞に対しinterventionalradiology(IVR)

る必要がある．現時点では治療法に定まったものはによる止血と膵体尾部切除を行ったl例． 日腹部救ないが，急性膵炎や膵仮性嚢胞自体は良性疾患であり，治療後のQOLも考慮にいれて適切な治療法を選択することが肝要である．

急援会誌2008;28:625‑628.

7）杉本誠一郎，村上正和，太田哲哉他：出血性膵仮

性嚢胞の破裂による腹腔内出血のl例．日臨外会誌
2005；66：3053‑057.

出血性合併症を繰り返した重症急性膵炎に対し，

8)LorenzU,MaierM,StegerU,etal :Analysisofclosure

放射線科，消化器外科との連携により救命しえた症

ofthepancreaticremnantafterdistalpancreaticresec‑

例を報告した．

tion・HPB2007;9:302‑3079)ButturiniG,MaI℃ucciS,MolinariE,etal :Complica‑

tionsafterpancreaticoduodenectomy: theproblemof

参考文献

currentdefInitions.HepatobiliaryPancreatSurg2006;
1) 急性膵炎診療ガイドライン2010

13:207‑211

2） StabileBE,WilsonSE,DebasHT:Reducedmortality

frombleedingpseudocystsand

pseudoaneurysms

causedbypancreatitis・ArchSurgl983;118:45‑51.
3） Dardikl,DardikH:Pattemsofhemorrhageintopancre‑

aticpseudocysts,AmJSurgl968;115:774‑776.
4） GreensteinA,DeMaioEENabsethDC:Acutehemor‑10)BassiC,DervenisC,ButturiniG,etal :Postopemtive

pancreaticfismla:anintemationalsmdygroupdefini‑tion・SURGERY2005;138:8‑1311）川原隆一，堀内彦之，中山剛一他:膵体尾部切除後5カ月後に認められた脾動脈瘤破裂の1例日臨外会
誌2010;71:517‑520

rhageassociatedwithpancreaticpseudocysts. SuIgery
1971 ;69:56‑62

23

日本救命医療学会雑誌Wl.262012＜原著＞

出血性ショック後の腎障害に対する
高張食塩液とIL‑10が及ぼす影響

近畿大学医学部附属病院救命救急センター， 病理学＊

中尾隆美

村尾佳則

濱口満英

太田育夫

丸山克之

坂田育弘

佐藤

隆夫＊

高張食塩液を用いると臓器障害が軽減されるとされているが，我々は抗炎症性サイトカインであるInterleukin‑10(IL‑10)に着目し，出血性ショック後の腎障害発生に対する高張食塩液とIL‑10の効果を検討した． ワイルドタイプのC57BL6/JマウスとIL‑10ノックアウトマウス(B6.129P2(IL‑10))を用いた(各群n=6).全身麻酔下に左大腿動脈にPE10のカテーテルを挿入
し，ヘパリン100U/kgを投与後脱血し血圧を40±5mmHgに60分保つ．蘇生液として4ml/kgの7.5%NaClと脱血血液;HS群ならびに脱血血液の2倍量のラクテートリンゲル液と脱血血液；

2LR群を作成し，無処置のControl群とHS群及び2LR群の蘇生後2時間のIL‑10の測定， ならびに48時間での腎障害の程度を組織学的に検討した．出血性ショック時，高張食塩液は乳酸リンゲル液による蘇生に比べて腎障害を軽減しなかった. IL‑10が存在しない方が腎障害が軽減された．

KeyWordS:インターロイキン10,急性腎障害

resuscitationはかかる臓器障害を軽減するとされていはじめにる6)7)が，さらに我々は抗炎症性サイトカインであ出血性ショック後に輸液や輸血及びそれに続く止るInterleukin‑10: (IL‑10)に着目し，出血性ショック

血術により蘇生に成功してもARDS(Acuterespirato‑後の腎障害発生8)に対する高張食塩液とIL‑lOの効果

rydistresssyndrome:急性呼吸急迫症候群)や多臓器不を検討した．

全が発生するメカニズムについては様々な要因が考
えられる．

実験方法

この発生メカニズムに炎症性サイトカイ

ンや好中球機能， また炎症反応のモデュレーターと

1 ．出血性ショックモデルの作製してのNOや組織のアポトーシスなどが関与していワイルドタイプのC57BL6/JマウスとIL‑lOノックると報告されている!) ，)．高張食塩液を用いたnuid

アウトマウス(B6. 129P2(IL‑10))を用いた(各群EffectofhypertonicsalineandIL‑lOonacutekidneyiniuIyafterhemorrhagicshock.
TakamiNAKAO(CriticalCareMedicalCenter,KinkiUniversityFacultyofMedicine)etal

25

日本救命医療学会雑誌Wl.262012
＜原著＞

図1

IL‑10(蘇生後2時間）

ミ

ミ

pg/ml
800

600

400

200

圭下匡討○茎薑

一竜ｒのエ○蓮皇

壱曇ｇ○○茎昌一ｇ︑菫

0mean±SEM

各群、=6

ワイルドタイプ群ではIL‑10の増加が鯛められるもののIL‑10ノックアウトタイプではIL‑10の出現を甥めなかった．

またワイルドタイプ群での高張食塩液群と乳酸リンゲル液群の両輪液間でのIL‑10の有意差は鯛められなかった．

n=6).全身麻酔下に左大腿動脈にPElOのカテーテ

6)glomeruluscongestionを障害の程度に応じて0:no

ルを挿入し，ヘパリン100U/kgを投与後脱血し，血i可uryi

圧を40i5mmHgに60分保った後，約5分間かけて以

injuIyi 3:severei可uryとし,それぞれのスコアの合計

下2群の蘇生液を投与した．蘇生液の種類により，を組織障害スコアとした．

HS群と2LR群に分類した．尚，それぞれの輸液と輸O.5:slight injuryb

l:mildinjury,

2:modemte

以上， ・ワイルドタイプとIL‑10ノックアウトのコ血で允llresuscitationが得られた．

ントロール群(n=6)を追加し，各群n=6とした．

①4ml/kgの7.5%NaCl+脱血血液;HS群

4．統計②脱血血液の2倍量のラクテート(乳酸リンゲル

統計学的検討は, one‑wayanalysisofvariance

液十脱血血液;2LR群(ANOVA)を用いてP<0.05を有意差有りとした．

2． IL‑10の測定
ワイルドタイプマウスとIL‑lOノックアウトマウ

26

結果スのそれぞれで無処置のコントロール群とHS群と1 . IL‑10の変動：ワイルド群ではIL‑10の増加が認

2LR群の蘇生液投与2時間後に全身麻酔下に開腹術められるもののIL‑10ノックアウト群ではその出現を行い，大静脈より採血を行い, IL‑lOの測定をを認めなかった．

行った．

群と乳酸リンケル液群の両輸液間のIL‑10の有意な

3．腎組織の組織障害スコア

差異は認められなかった(図1)．

また，

ワイルド群での高張食塩液

無処置のコントロール群並びに各群の蘇生48時間

2．腎の組織所見：出血性ショック蘇生後48時間に後の腎臓を取り出し， ホルマリン固定後HE染色を見られた腎障害の組織所見では前述の組織障害のう行い，腎障害の程度を組織学的に検討した．腎の組

ち主な障害の所見は, renalmbularvacuolation並びに織障害は, 1)neutrophilinfrltration,2)lymphocyte

renalmbularepithelialcellnecrosisであった(図2).

infiltration, 3)renal tubularvacuolation, 4)hemor‑

3．腎障害のtotalscore(図3) :蘇生48時間後においrhage, 5)renal tubularepithelialcellnecrosis,て， ワイルドタイプHS群よりもノックアウトタイ

日本救命医療学会雑誌Vol262012＜原著＞

図2腎組織像
renal tubularvacuolation

妄×20

renal tubularepithelialcel lnecrosis

＝

×4

×20

HE染色

◎がrenaltubuiarvacuolationを示す染色されない部分が空胞である○がrenal tubularepithelialcellnecrosisを示すHE染色で核が消失し，好塩基性に染色される部分が壊死である．

図3TotalScore
P=0.0654

2．5

P<0.05￨ n.s.

｢−− 一一1

2

士由

1．5

1

0.5

Ｍ毛
Ｅ
ｎ
ｓ
唯群
漉各

奎壷亨唾当﹃○茎亀了単一︒︼■■■
一︒撞匡○○○蓮一電善Ｉ唾﹃﹃︑琴雲篭亨︲ぬエ更簔

もや筐︒︒︑垂垂0T

ワイルドタイプHS群よりもノックアウトタイプHS群の方が腎障害の程度は軽減していた(P<0.05). またワイル
ドタイプ2LR群よりもノックアウトタイプ2LR群に比べ腎障害の程度は軽減する傾向を示した(P=0.0654)

27

日本救命医療学会雑誌恥l.262012＜原著＞

プHS群が腎障害の程度は軽減していた(P<0.05). まことから，他の抗炎症のメカニズムの存在または，たワイルドタイプ2LR群よりもノックアウトタイプ

抗炎症性サイトカインのIL‑10が存在することによ

2LR群が腎障害の程度は軽減する傾向を示したり組織で障害を来している可能性が示唆された．

(P=0.0654). しかし，ワイルド群，

ノックアウト群

ともに高張食塩液は乳酸リンゲル液に比較して腎障

文献

1)BahramiS,ZimmennannK,SzelenyiZ,etal. :Small‑

害を抑制する効果は認めなかった．

volumenuidresuscitationwithhypertonicsaline考察

preventsinnammationbutnotmortalityinaratmodelof
hemorThagicshock・Shock;25:283‑9,2006.

出血性ショックを離脱できても臓器障害は起こる

2)BulgerEM,TbwerCM,WamerKJ,etal.:Increasedとされており，急性腎障害・急性腎不全を発生した

neutrophiladenosinea3receptorexpressionisassociated

場合は，複数の臓器に影響を及ぼし。多臓器不全に

withhemorrhagicshockandinjuryseverityintrauma

陥りやすい．高張食塩液は肺や小腸では臓器障害を軽減させることが報告されている，)'0)．

またiNOS

panents・Shock;36:435‑9,2011.

3)CotogniRBiniR,TrombettaA,etal. :Pyrrolidine
dithiocarbamatemodulatesHSP70, iNOS,andapoptosis

ノックアウトマウスを用いた研究では, iNOSが発

duringhemorrhagicshockresuscitationinrats.JInvest

現していなければ高張食塩液投与に関わらず， 出血

Surg;23:295‑302,2010.

ず性ショック後の免疫抑制を改善させるという報告が4)MuraoY;IsayamaK,SaitoFbetal.:EfYectofhypertonic

ある4)，)．そこで，私どもは腎障害に対してIL‑lOとsalineresuscitationonCD4+CD25+regulatoIyTcells

高張食塩液がどの程度影響するのか， また相互作用がどのようなものかを検討するためにIL‑10ノック
アウトマウスを用いて出血性ショックモデルを作製

resuscitationinrelationtoapoptosisandiNOS・ J
Trauma;67:975‑82,2009

5) IsayamaK,MumoYbSaitoRetal.:EfYectsofhypertonic

し実験をおこなった．今回の検討では高張食塩液のsalineonCD4+CD25+Foxp3+regulatoryTcellsafter

臓器障害防御効果を示す有意な結果は得られなかっhemorThagicshockinrelationtoiNOSandcytokines.J

た．一方，抗炎症性サイトカインであるIL‑lOを
ノックアウトしたマウスにて組織障害がHS群・2LR

群ともに軽減，または軽快する傾向を示した．すな

SurgRes.;172: 137‑45,2012

6)VelascolT;PontieriVjRochaeSilvaMJr,etal.:Hyper‑
osmoticNaClandseverehemorrhagicshock.AmJ
Physiol.;239:H664‑73,1980

わち腎臓においては抗炎症性サイトカインである

7)RizoliSB,RhindSG,ShekPN,etal.:TTleimmunomod‑

IL‑10が存在しないほうが組織障害が軽減されるとulatoryeffectsofhypertonicsalineresuscitationin

いうことが考えられた． このことは，他の抗炎症性の作用を持った物質が関与したか，あるいは臓器障害にいたるには炎症性のサイトカインなどの物質により惹起された組織において，抗炎症サイトカインのn‑10が加わることで組織障害が起こる可能性が考えられた． これらに関しては，今後の研究が待たれる．

randomized,controlled,double‑blindedtrial.AmSuIg.;
243:47‑57,2006

8）清水章，三井亜希子. AKIの腎生検の適応と病理
診断．医学のあゆみ, 231, 142‑149, 20099)MuraoYiLoomisWbWolfRetal.:EHectofdoseof
hypertonicsalineonitspotentialtopreventlungtissue
damageinamousemodelofhemorrhagicshock.Shock;
20:29‑34,2003

resuscitationreducesapoptosisandtissuedamageofthe

出血性ショック時，高張食塩液は乳酸リンゲル液による蘇生にくらべて腎障害を軽減しなかった．

patientssustainingtraumatichemorrhagicshock:a10)MuraoY;HataM,OhnishiK,etal.:Hypertonicsaline

結語

また, IL‑10が存在しないほうが腎障害が軽減された28

andgammadeltaTcellsafterhemomhagicshockand

smallintestineinamousemodelofhemorrhagicshock.
Shock;20:23‑8,2003

日本救命医療学会雑誌Wl.262012＜症例報告＞

可溶性CD14サブタイプ(プレセプシン)は敗血症の重症度を良く反映する:1症例からの検討

石部

頼子！

小豆鴫立頼！

高橋

学｜

小鹿雅博！

佐藤

佐藤

諒！

増田卓之！

佐藤寿穂！

松本尚也｜

塩谷

眞壁

秀幸】

鈴木

山田裕彦！

岡村佳和2

遠藤

泰｜

１１ｌ
幸
喜厚
正信重

l)岩手医科大学医学部救急医学･岩手県高度救命救急センター
2)三菱化学メデイエンス株式会社研究開発部門

我々は新しい敗血症診断マーカーとしてプレセプシンを開発した．敗血症性ショック患者におけるプレセプシンと重症度について検討した．患者は70歳代の男性で，熱傷面積60%の広範囲熱傷患者である.第9病日目に敗血症性ショックを併発し,APACHEIIスコアが29,SOFAス

コアが9，急性期DIC診断基準で7点であった．プレセプシン値は敗血症性ショック時に980ng/mlまで上昇したが第10病日目から漸減した.APACHEIIスコア,SOFAスコアは臨床症状の改善に伴い，プレセプシンとほぼパラレルに漸減した．経過中のプレセプシン値とAPACHEIIスコア間に有意の相関関係がみられた．プレセプシン値は敗血法の診断マーカーとしてのみならず，敗血症の重症度を反映する良いマーカーとなることが示唆された．

KeyWordS:プレセプシン，可溶性CDl4サブタイプ，敗血症，診断法APAcCHEnスコア

Iはじめに

solubleCD14‑subtype(sCD14‑ST)(プレセプシン）と命名し， これを特異的に測定するenzyme‑linked

CDI4はエンドトキシンとlipopolysaccharidebind‑absorbentassay(ELISA)キットを新たに作成し，そingprotein(LBP)との複合体の細胞膜上のレセプの敗血症診断法としての有用性について報告してきターであり，エンドトキシンの細胞内シグナル伝達

た2) 4)．宮田らは簡便な半定量法も開発した5)．

を担うとされている．血漿中にはその可溶分画が存かしこれらはいずれも血清を用いるものであった．

在しそれが49kDと55kDの2つの形態に分けられるこ

最近, ShozushimaらはPATHFAST蓮6)を用いて全血中とがBasilらによって報告されているI)．一方13kD形のプレセプシン値を測定する簡便で迅速な測定法を態の可溶性分画がありものの由来は感染症などの刺開発した7)．

激で膜表面上のCD14が切り離される． われわれはし今回この方法を用いて敗血症患者のプレセプシ

SolubleCD14subtype(presepsin)substantiallyrenectstheseverityofsepsis:Acase[EpoIt･
YOrikolshibe(DeparmentofCriticalCareMedicine,SchoolofMedicine,IwateMedicalUniversity.IwatePrefecmralAdvanced
CriticalCareandEmergencyCenter)etal.

29

日本救命医療学会雑誌Wl.262012＜症例報告＞

表1

敗血症性ショック時の検査データ

WBC18,200/mm3Na

138mEq/L

pH

7.186

RBC

328×104/mm3K

4.1mEq/L

PaCO2

41.3mmHg

P口

7.2×104ﾉmm3CI

98mEq/L

PaO2

104.2mmHg

TP

5．39ﾉdLLDH

239IU/L

HCO3‑

7.2mEq/L

Alb

3.19/dLAST

34IUﾉL

BE‑16.3mEq/L

BUN

38.2mgﾉdLALL

36IUﾉLPT比

1.4

1.8mg/dL

TLBil

1.2mg/dL

FDP

25.6ug/L

24.6mgldL

灯とlll

54％

C「

CRP

表2

重症度の指標として, acutephysiologyandchronic

体温

38.4℃

心拍数

102/分

呼吸数

26/分

白血球数

18,200/mm3

血小板数

7.2×104ﾉmm3

PT比

1.4

FDP

25.6ug/L￨…Ⅷ

healthevaluationscore(APACHEIIスコア)'')およびsequentialorganfailureassessmentscore(SOFAスコ
ア'2)を用いた．

これらのスコアの算定に関しては, infectioncon‑
troldoctor(ICD)および救急科専門医の両資格を有す.

ま急性期DICスコア7点

る複数の医師とclinicalresearchcoordinator(CRC)の合議で行った．

プレセプシンの診断のための検体採血は, EDTA
添加のエンドトキシンフリーのシリンジで行い，化各項目から急性期DICスコアは7点である

学発光酵素免疫測定法であるPATHFAST⑭を用いて測定した7)．健常者のプレセプシンは現在の所

400pg/ml以下である．
Tilmornecrosisfactorq(TNF‑u)およびinterleukin6

ンンを継続的に測定し，重症度との関係について検(IL‑6)はいずれもenZyme‑linkedimmunosorbentassay

討した．

(ELISA)(TFB,東京)で測定した．

Ⅱ方法

相関関係はPearsonの式を用いて, p<0.05で有意差ありとした．

本研究は岩手医科大学倫理委員会の承認および家族の同意を得て行った．

敗血症の診断はMembersoftheAmericanCollegeof

症例：70歳代の男性．

ChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineCon‑

既往歴：高血圧症で約10年前より投薬治療中．

sensusConferenceCommittee(ACCP/SCCMConsen‑

臨床経過：事故による熱傷患者で，熱傷面積はtotal

suSConferenceCommittee)の基準によった8).

bumsurfacearea(TBSA)60%であった．受傷早期の今回はl症例の検討である．

ショックを乗り切り，第5病日目に植皮術を施行しDICの診断としては急性期DIC診断基準9)を用いた

たが，第7病日目頃より感染徴候がみられ，第9病日

Acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)の診断

目に敗血症性ショックを合併した．敗血症性ショッは, Bemardらの報告している基準によったIO).

30

Ⅲ症例

ク発症時のデータを表1,2に示す．

日本救命医療学会雑誌

恥1．262012＜症例報告＞

図1

プレセプシン値，サイトカイン値の推移←…
AnthmbinP1,500mgﾉ日

一

PIPC49/日,CPFx600mglB
シペレスタツトナトリウム300mg旧

メシル酸ガペキセート2,0"mg旧
30

1.000

20

500

10

コミロＥ︶Ｑ匡○づ↑×．Ｅ蔵旦︶○ＯＬ之卜

ゴミｇ︶雫当︒︒Ｅ己三八八柄早△柄

1.500｢、Ⅱ■Do−o■■・E1

0

0
9

10

11

12

13

14

15病日

図2DICスコア，血小板数，およびP/F値の推移
400

15

グ

，，L

グ
グ

印一一一一、

10

300

埋些且

ｕ令内︼一

卜ｎＫｏ己↑ろ↑×嗜巨鍾騨吾目

ひ一0

5

200

生｡｡…｡…｡…･･…が

100

0
9

10

11

APACHEIIスコアは29, SOFAスコアは9,急性期

12

13

14

15病日

てARDSから離脱した(図2).

DIC診断スコアは7点であった．敗血症性ショック

プレセプシン値は敗血症性シヨ
プレセプシン値は敗血症性ショ ック時にはに対しては十分な補液と昇圧剤を，感染に対しては

980ng/mlと上昇したが，第lO病日目から漸減した

抗菌薬とγ‑グロブリン製剤を, DICに対しては蛋白(図l).プレセプシン値の推移はTNF‑α値と同じ傾分解酵素阻害剤とAILIII製剤を, ARDSに対しては向を示した．一方, IL‑6値とCRP値は同様な推移をエラスターゼ阻害剤を投与した(図1)．

示したが，第13病日目には血小板数は11.6万/mm3まで上昇しDICから離脱した．

また, PaO2/FIO2値は300を越え

プレセプシン値やTNF‑α値よりほぼ一日遅れて低下した(図l).

APACHEIIスコア, SOFAスコアは臨床症状の改善

3ノ日本救命医療学 会雑誌Wl.262012
く症例報告＞

図3プレセプシン値と重症度の推移
15

30

1.500

●

叱

︒

◆

●

ゆ

●

■
争

■

ｅ
■

■

■
争

池

●

鈴

﹃

︑

中
●
ｇ

ａ

︑

５

一四一

9

11

10

12

13

14

トｎＫ窯﹂○の△△ｒ

一トｎＫ二山エ︒迂匡く

？
︒

迩恒

︒
●
●

ユ

０１
０
２

凸

︑﹄
︾
●
●︑
△□
一
ｅ﹄
﹄
︑
﹃
︑
﹃
圭

１

０５
０
０

コＥ扇三八瓢柄や当柄

0

0

0

10

15病日

図4プレセプシン値とAPACHEIIスコアおよびSOFAスコアとの相関関係
1000

1000

０
５

０

︵眉蔵三八杁柄や△柄

500＝U,b型固b､＝、1句、。

0

0

0

10

20

30

APACHEIIスコア

0

5

10

15

SOFAスコアに伴い低下した．プレセプシンとAPACHEIIスコア血症に特異的に早期に上昇し，重症度とも良く相関はほぼパラレルに推移したが, SOFAスコアはプレする結果が得られた2)3)．

セプシンより遅れて上昇し，遅れて低下した(図3)．

前処理を必要とし測定に5時間前後を必要とした.迅

プレセプシン値とAPACHEIIスコア間には強い相関速さを要求される救急・集中治療分野では実用性と関係が認められたが，プレセプシン値とSOFAスコ

いう観点においては解決しなければ問題が残されてア間には同じような傾向を示したが有意な相関関係

いた．今回，新たに化学発光酵素免疫測定法を用いは認められなかった(図4)．

た全血によるMTHMST趣を用いた迅速測定法を開しかし本測定法は検体の発した6)．本測定法は検体の処理を必要とせず，全Ⅳ考察

血での測定が可能であり，短時間(約20分)での測定

プレセプシンは敗血症診断に有用な新規マーカー
である．

32

これまでのELISAキットによる検討では敗が可能となり，臨床の現場では非常に有用である．

現在本装置を用いてcreatinekinasemyoglobin(CK‑日本救命医療学会雑誌Wl.262012＜症例報告＞MB), brainnamureticpeptide(BNP)などの測定が行われている．

我々はこれまでプレセプシンが敗血症の重症度を良く評価できることを報告してきた13) 15).今回，キットの検討.岩手医誌2007;59:325‑330.
6)KurihamT;YanagidaA,YbkoiH,KoyataA,etal:Eval‑
uationofcardiacassaysonabenchmpchemiluminescent

enzymeimmunoassayanalyzer,PATHFAST・ Anal
Biochem.2008;375:144‑146.

PATHFASTを用いる迅速診断法により敗血症性7) ShozushimaT;TakahashiG,MatsumotoN,etal:Usehll‑

ショック患者の早期から継続してプレセプシンと炎

nesSofpresepsin(sCD14‑ST)measurementsasamark‑

症性サイトカインを測定した． これまでのELISAに

erfbrtheddiaglosisandseverityofsepsisthatsatisfied

よる測定と同様にプレセプシンが敗血症の重症度をdiagnosticcriteriaofsystemicinnammatoIyresponse

syndmme.JInfectChemother2011;17:764‑769

良く反映していることが示された． このことはベッ

8)MembersoftheAmericanCollegeofChestPhysicians/

トサイドにおいて敗血症の診断と同時に重症度の判

SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConference定も可能とすることが示唆され，今後の臨床応用がCommittee:Definitionsfbrsepsisandorganfailureand

期待される．

また，本症例において，第lO〜15病日でプレセプ
シンはTNF‑q値の推移と異なり低下が緩徐であるのは，感染が十分コントロールされていない事を反映しており，プレセプシンの値は感染に対する治療の中止時期決定にも参考となることが示された．

謝辞：本研究の一部は厚生労働省科学研究費補助金
文部科学省科学研究費，および日本私立学校振興・共済事業団の助成によった．

guidelmesfbrtheuseofinnovativetherapiesinsepsis.
Chest l992;101: 1644‑55/CritCareMedl992;20:
864‑874.

9）丸藤哲,射場敏明,江口豊,他：急性期DIC診断基準.日救医会誌2005;16:188‑202.
10)BemardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal:TheAmeri‑

can‑EuropeanConsensusConferenceonARDS・Difni‑
tion,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicalmal
coordination. AmJRespirCritCareMedl994;149:
818‑824.

11)KnausWA,DmperEA,WaglerDRetal:Aseverityof
diseaseclassificationsystem.CritCareMedl985;13:

文献

818‑829.

1)BasilVandStromingerJL:Sheddingasamechanismof
downmodulationofCD14onstimulatedhumanmono‑cytes.JImmunoll991;147:1567‑1574.

2)YaegashiYiShirakawaK,SatoN,etal:Evaluationofa
newlysolubleCD14subtypeasamarkerfbrsepsis.J
InfectChemo2005;11:234‑238.

3）遠藤重厚，八重樫泰法，佐藤信博，他新しい敗血症の診断マーカーである可溶性CDI4サブタイプの有用性について.エンドトキシン血症救命治療研究
会誌2005;9:46‑50,2005.

4）遠藤重厚,八重樫泰法,佐藤信博,他:敗血症における可溶性CD14と可溶性CD14サプタイプの比較検討.MedicalPostgaduates2006;44:381‑385.

5）宮田美智子,佐藤信博,高橋学,他： 敗血症診断における可用性CD14サブタイプの有用性と簡易診断

12)VincentJL,MorenoR,TakalaJ,etal:UseoftheSOFA

scoretoassesstheincidenceoforgandyshmction/failure
inintensivecareunits:Resultsofamulticentre,prospec‑tivesmdy・CritCareMedl998;26:1793‑1800.

13)KQjikaM,TakahashiG,MatsumotoN,etal:Semmlev‑
elsofsolubleCD14subtyPereflecttheAPACHEIland
SOFAscores:MedicalPostgraduates2010;48:46‑50.

14)小豆鴫立頼,高橋学,小鹿雅博,他：可溶性CDI4サ
ブタイプはpolymyxin‑Bimmobilizedfiber‑direct

hemoperfilsion(PMX‑DHP)施行効果をよく反映す
る：症例報告.岩手医誌2010;62:405‑409.
15) ThkahashiG,SuzukiY;KqjikaM,etal:Severityassess‑mentofsepsisbydetenninationofthesolubleCD14

subtypeusingthePOCtest.MeddicalPostgraduates
2010;48:25‑27.

33

日本教命医療学会雑誌W1.262012＜原著＞

大腸穿孔性腹膜炎に対する術前予後予測因子の検討
北九州市立八幡病院救命救急センター外科

山吉隆友

岡本好司

郡家聖史

馬場雅之

渋谷亜矢子

野口純也

新山

井上征雄

木戸川秀生

伊藤重彦

新

目的:大腸穿孔は容易に敗血症を合併し,死亡率も高い.今回,その予後を向上するため予後を予測する背景因子ならびに術前因子について検討した．方法： 1997年1月から2010年12月までに緊急手術を施行した大腸穿孔症例48例を対象とし,年齢,性別,術前合併症,穿孔原因と部位，手術術式,手術までの時間,術前血圧,SIRS,白血球数,血小板数，クレアチニン,APACHEII

score(AS), SOFAscore(SS)を救命群と非救命群で比較検討した．結果:救命群は41例,非救命群は7例で,死亡率は14.6％であった．単変量解析では術前の予後判定因子は平均動脈圧，
ショックの有無,血小板数,クレアチニン, AS,不全臓器数, SSであった． 口ディスティック
回帰を用いた多変量解析ではSS≧5が有意に予後不良であった．考察:SSは有意な予後予測因子と考えられた．術前に際しては,臓器不全に対する評価は重要であると考えられた．

KeyWords:大腸穿孔,予後因子,SOFAscore,臓器不全はじめに施行した腹部救急手術1165例中,大腸穿孔にて手術を行った48例(4.1%)を対象とした．術後28日以上生

大腸穿孔は全消化管穿孔の中で占める頻度が30％存した症例を救命群とし,救命群41例,非救命群7例程度と比較的低いものの1)2),糞便性の腹膜炎から比の2群(死亡率: 14.6%)に分け,年齢,性別,術前合併

較的短時間でショックや敗血症を引き起こし,播種症,穿孔原因,穿孔部位,手術までの時間,手術術式，性血管内凝固(disseminatedintmvascularcoagulation;

エンドトキシン吸着療法(PMX‑DHP)の有無,術後合以下DIC)や多臓器不全に移行しやすい重篤な疾患

併症の有無,白血球数(WBC),血小板数(Plt),クレア

である．今回,大腸穿孔の予後を改善するため,術前チニン(Cr),baseexcess(BE),平均動脈圧とショックにおける予後を予測する因子につき自験例を用いて(収縮期圧80mmHg未満をショックとした)の有無，検討したので報告する．

systemicinnammatoryresponsesyndrome(SIRS)の有

対象と方法

1997年1月から2010年12月までの期間に当院にて無,APACHEIIscore(以下,AS),SOFAscore(以下，SS),不全臓器数を比較検討した．統計学的有意差の検定にはFisherのX2検定,Mann‑Whimeyのt検定を用

Preopemtiveproglosticfactorsinpatientswithcolorectalperforation
ThkatomoYAMAYOSHI(KitakyusyucityyahatahospitalCriticalcaremedicalcenter)etal

日本救命医療学会雑誌恥1.262012＜原著＞

表1非救命群の詳細

1

部位

｢−

衛前不全

手術から

発症から手術

術前

まで

ショック

厘麹
(SOFA≧3）

死亡まで

ハルトマン

5帖

あり

心､帥

S

人工肛門

31商

あり

C

回盲部切除

4肺

特発性

S

人工肛門

/F

大凰題

A

6

84/M

偽厘性間炎

7

94/M

特発性

死因

血液浄化

1フhr

ショックから改筈せず

不可

心､肺､瞳

衛死

ショックから改唇せず

不可

なし

なし

29膨

心筋炎.心停止

13hr

あり

心

10h『

ｼｮｯｸから改曽せず

PMX

右結臓切除

20hr

なし

肺

17日

肝､腎不全､DIC

拒否

S

ハルトマン

38賊

あり

心､凝固系

10日

腎不全､DIC

拒否

S

ハルトマン

15粒

あり

心､肺

8hr

直後に心停止改普せず

不可

息者

原因

I

86/･M

大腿癌

S

2

32/M

特発性

3

54/M ヘルニア嵌頓

4

80/F

5

術式

1

．

PMX＋
閉DF

表2大腸穿孔症例の背景因子

左右

37

5

4

2

va1ue
nB

0.031

ns

ns

ns

6

＜24

6

1

172分

153分

あり
PMX−DHP

なし

あり

Ｓ︑
Ｓ
ｎ

13．7時間

35

ns

２５ ４３

11.2時間

９
２ ２
８１
３
１２

全体
≧24

手術時間

術後合併症

74．3

なし

穿孔部位
手術までの時間

非救命群

67.2

５ ２ ５ ２ ３４

あり
基礎疾患

救命群

７１
４ 加副
瞳調 ２

即帥

性別

全体

こぐ 男女

年齢

n＄

ns

なし

ns:notsignincance

いて単変量解析を行い,多変量解析はロジスティッ

あった(表1)．

ク回帰を用い,p<O.05をもって有意差ありと判定し1.大腸穿孔症例の背景因子(表2）た.値は平均値士標準偏差で表記した．

(1)年齢と性別

48例全体の内訳は男性32例,女性16例,平均年齢
結果

非救命群の死因は,手術直後からの循環不全が改善せず24時間以内に死亡したものが4例,敗血症に伴う多臓器不全が2例，心筋炎による心停止がl例で3668.2士19.8歳(20〜94歳)であった．性別間,平均年齢(救命群67.2士19.4歳,非救命群74.3m2.7歳)において死亡率に有意差は認めなかった．

80歳以上の17例は,死亡率29.4%(5/17)と80歳末日本救命医療学会雑誌W1.262012＜原著＞

表3穿孔原因と部位
原因

計

部位

医原性

腫癌

直腸

4

1

2

s状結腸

7

10

4

5

1

1

下行結腸
横行結腸

1

炎症性疾患

特発性

その他

1

4

2

1

上行結腸

2

盲腸

1

計

13

８狸２２２２

憩室

1
11

9

7

5

3

48

満の6.3%(2/31)に比し有意に高かった．

に認め,その内訳は腹膜炎症状に乏しく観察時間を(2)基礎疾患

要した症例5例,ポリペクトミー後に遊離ガスを認め

転帰に影響を与える可能性のある基礎疾患としてた医原性1例,偽膜性腸炎にて入院経過中の発症l例

心(心筋梗塞,狭心症,高血圧,不整脈),肺(肺気腫，であった．この7例と24時間未満の41例の2群間でも気管支喘息),肝(肝炎,肝硬変)等のいずれかの疾患検討したが,有意差は認めなかった．

を有する症例は23例(47.9％)であり，救命群20例

術式は開腹時所見と全身状態を考慮して主治医の(48.8％)，非救命群3例(42.9％)と有意差を認めな判断により選択した.Hartmann手術21例,人工肛門かった．

造設のみ7例,穿孔部切除十吻合6例,穿孔部切除吻(3)穿孔部位と穿孔原因

合十人工肛門造設6例,穿孔部縫合閉鎖4例,穿孔部縫穿孔部位と原因の内訳を表3に示した．穿孔部位

合閉鎖十人工肛門4例という結果であった．また,手はS状結腸が32例(66.7％)と最も多く，次いで直腸8

術時間は救命群172土67分,非救命群153i63分で有意例(16.7%),下行結腸･横行結腸･上行結腸･盲腸がそ差を認めなかった．術中腹水の培養は38例に行い検れぞれ2例(4.2％)ずつであった．脾弩曲部を境に右出菌の主なものとしてEsche"c"αco": 17例,E"rem‑側,左側の2群に分類した場合の死亡率は右側結腸CO

33.3％(2/6),左側結腸ll.9%(5/42)であり有意差は認

K""陀脆属:7例,Baaemitたs属:3例,また陰性2例でめなかった(表2)．

あった．

穿孔原因としては憩室13例,医原性ll例,大腸癌

9例,炎症性腸疾患7例,特発性5例,その他3例(宿便性ﾉheca恥: 12例,S"匂うfOCOCC"Sα"邸"os":8例，(5)PMX‑DHPの有無と予後

術後21例(43.8%)にPMX‑DHPを施行し,死亡率は

l例,鼠径ヘルニア嵌頓l例,潰瘍1例)であった．

9.5%(2/21)であった．未施行症例の死亡率は18.5%(4)手術までの時間と手術術式(5/27)で両群間に有意差は認めなかった．

発症から手術までの時間は救命群ll."ll.3時間，(6)術後合併症

非救命群13.7±ll.7時間で有意差はなかった．ゴール

術後合併症は32例(SSI12例,その他20例)に認め

デンタイムとされる24時間以上を要した症例は7例た．合併症の有無による2群間の有意差は認めな

37

日本救命医療学会雑誌Wl.262012＜原著＞

表4予後因子の検討
「

vaIue
87.7

66．3

あり

7

5

なし

34

2

平均動睡庄
ショック

O‘“2

２５

６２
５
１

あり
SlRS

ns

7310

6044

Ｓ︑
Ｓ
ｎ

PIt

23.4

14．6

0.0343

Cr

0.9

1．7

0.

BE

‑0.12

−4，2

ns

全体

9.75

20．5

＜0．0001

≧15

6

5

＜15

35

2

全体

2.3

8．7

≧5

5

6

＜5

36

1

≧1

6

5

0

35

2

SOFA3以上唾畢

.

15

0.

5

１０
１
０
００
くく

SOFAscorD

００
叩

APACHEnscore

４４
く室

全体

２５

２
１９
２

なし

WBC

1

0．037

0.

48

ns:notsignincanCe

かつた．

(3)ASによる比較

ASは救命群9.7"4.7,非救命群20.5士8.6と有意に2.予後因子の検討(表4）

非救命群で高値であった． また,AS15以上の症例は(1)術前血圧,ショックの有無とSIRS

死亡率45.5%(5/ll)であり, 15未満の症例の死亡率

術前の平均動脈圧は救命群87.7±22.3mmHg,非救命群66.3i35.4mmHgと有意差を認め,術前ショックは救命群の17.1%(7/41),非救命群の71.4%(5/7)でみられ非救命群で有意に高頻度であった．

38

5.4％(2/37)と比較して有意に高かった．

(4)SS,術前臓器不全の有無
SSは救命群2.3±1.7,非救命群8.7士3.3と有意に非救命群で高値であった.SSの非救命に対する感度と特SIRSの診断基準を満たした症例は救命群で39.0%

異度による相対累積度数分布から推定される最適境(16/41),非救命群で28.6%(2/7)であり，有意差は認

界値はSS5であり（図1),SSS以上の症例は死亡率めなかった．

54.5%(6/ll)で5未満の症例の2.7%(1/37)と比較し(2)術前血液検査による比較て有意に高かった． SSの算定において各々の臓器で術前白血球数は救命群7310士5638/mm3,非救命群

3以上を認めたものを臓器不全ありとみなした場合，6044i3804hnm3と有意差を認めなかった.3000/mm3

不全臓器の総数は救命群0.28,非救命群l.15と有意差を境界とした死亡率を比較すると3000/mm3未満を認めた．不全臓器を1以上認めた場合の死亡率はll.1%(1/9), 3000/mm3以上15.4%(6/39)であり有意

45.5%(5/11)であり, 1未満であった場合の5.4%

差はなかった.BEは救命群‑0.12i4.3mmol/l,非救命(2/37)と比較して有意に高かった．

群4.2ilO.9mmoⅥで有意差を認めなかった．血小(5)予後因子の多変量解析

板数は救命群23.4士9.6×104/mm31非救命群14.6±6.2x

上述した予後規定因子について,単変量解析に

104/mm3と有意差を認めた．血清クレアチニンは救て有意差を認めた因子をロジステイック回帰によ命群0.9".5mg/dl,非救命群l.7iO.6mg/dlと有意差をる多変量解析で検討したところ,SS5以上であるか認めた．

否かの項目のみが有意に予後への影響を示した

日本教命医療学会雑誌恥1.262012
＜原著＞

図1

SSの非救命に対する相対累積度分布曲線

死亡率(％）
100

80

60

÷感度
◆

一特異度

40

20

0

0

5

(p=0.0302.Oddsmtio: 19.78.95%confidenceinterval :15SOMscore

10

術式の適切な選択のためには予後予測を含めた術
前の全身的な重症度評価が必要である．諸家の報告

l.33〜294.29).

では,大腸穿孔の予後不良因子として70歳以上,術前考察

ショック，重症術前合併症,WBCの低下(≦4000),

大腸穿孔における予後は一般に不良であるとされBE≦‑5,AS≧20,発症から手術までの時間(24時間ている．最近の諸家の報告による死亡率は12.2以上),腹腔内汚染度,などが指摘されている3)5)11).

32.6％であり3)4),本検討では14.6%と同様の結果で今回の単変量解析では80歳以上,術前ショック,血小あった．

板数,クレアチニン,AS≧l5,などが有意であり，こ穿孔原因としては大腸癌が最多とする報告が多く

れらに加えてSSが非救命群で有意に高かった．多変3)，),憩室,特発性がそれに続くとされる．本検討では

量解析ではSS5以上の症例で有意に死亡率が上昇し憩室穿孔が13例(27.1%)と最も多く，大腸癌穿孔は9ていた．

穿孔部位はS状結腸が32例

SSは,6臓器(呼吸,凝固,肝臓,心血管,中枢神経，(66.7％)と最も多く諸家の報告と一致しており3)6)7)，

腎臓)について,それぞれ0‑4の5段階で臓器ごとの障穿孔の原因となる大腸癌や憩室がS状結腸や直腸に害程度を表し,それらの総和で重症度を表現しよう

好発していることも原因の1つと考えられた．

とするものであるl2)13).予後の予測に使用する際は経例(18.8%)であった．

大腸穿孔治療の原則は穿孔部位の処理と腹腔内洗時的な測定が必要であり,桑原ら'3)は104例の大腸穿浄ドレナージである．術式は予後に影響しないとさ孔症例を検討し術後1日目のSS総和5以上が予後にれているが4)10) ,各々の症例の開腹時所見と全身状影響を与えると報告している．初診時の測定により態に応じた術式の選択が不可欠であり, 1期的に根治臓器機能低下または臓器不全の程度を定量化するこ術を行うか,人工肛門のみで高度腹膜炎からの全身ともできる'4)とされ今回の検討でも術前SS3以上の状態改善を図り2期的な根治術を施行するか,など選

臓器不全を'臓器以上認めたものは有意に死亡率が択に迷う場合も多々経験する．

高<, SS総和5以上は多変量解析にて有意な予後不39

日本救命医療学会雑誌W1.262012＜原著＞

良因子であった．

437‑444

死亡率の高い大腸穿孔の治療において何より大切なことは,治療の開始,施行とともに速やかに予後不良因子を有する症例を見極めることである．当院ではEarlygoal‑directedthempyに準じて特にDICや急性検討.日本大腸肛門病会誌

1996;49: 177‑182

7）鳥越敏明,國崎忠臣,菅村洋治,他：非外傷性大腸穿孔35例の臨床的検討．日臨外会誌

1991;52:2421‑

2427

呼吸障害,腎不全を考慮し可及的早期の抗菌薬,好中8） 日高秀樹,佛坂正幸,千々岩一男,他：大腸穿孔例の球エラスターゼ阻害薬,蛋白分解酵素阻害薬,抗凝固予後因子の検討．日本大腸肛門病会誌2006;59：

薬,昇圧剤等の使用を行うとともにPMX‑DHPも積極的に導入する方針としている．

54‑58

9）浅野道雄,原春久,服部佳広,他：大腸内視鏡検査・治療に関連した医原性大腸穿孔の検討.日腹部救急

初療時より考慮すべき因子は多数あるものの,生会誌

1999;45:451‑456

命予後に最も大きな影響を与える臓器不全の有無を10）藤川亨,渡部通章,小川匡市,他：大腸穿孔性腹膜炎

念頭においた評価は非常に重要であり，その点でSS予後因子の検討.外科治療1999;81: 111‑116は有用であり参考の一旦とするべきであると考えられた．

11)鹿股宏之,小林健二,加瀬建‑9他：大腸穿孔の予後因子とエンドトキシン吸着療法の適応についての検討.日腹部救急会誌2009;29:957‑963

12）武山直志,田中孝也,加納秀記,他：救急集中治療に

引用文献

おける重症度評価と臓器機能障害度指標.日救急医

1）寺本賢一,中村豊,菱山豊平,他：大腸穿孔症例の臨床的検討一術後死亡に関わる要因について−．日臨

会誌2010;21:327‑342

13)VincentJL,MorenoR, 'IhkalaJ,etal :TheSOFA(sep‑sis‑relatedorganfailureassessment) scoretodescribe

外会誌2001;62: 1121‑11282）番場竹生,矢島和人,酒井靖夫,他：左側大腸穿孔症

organdysfimction/failure.Onbehalfoftheworking

例の手術術式の選択と治療成績の検討.日臨外会誌

grouponSepsis‑relatedproblemsoftheEumpeansoci‑2007;68:2442‑2448

etyofintensivecaremedicine. IntensiveCareMed3）福田賢一郎,木ノ下修,永田啓明,他:大腸穿孔症例における予後因子の検討.日消外会誌2008;41:605‑

予後判定因子と術後合併症の検討.日消外科会誌

patients.JAMA2001;286:1754‑1758

15)桑原公亀,隈元議介,石橋敬一郎,他：大腸穿孔術後の在院死を予測する因子のロジステイック回帰分

2010;43: 1007‑1013

5）黒田久弥,伊藤彰博,井戸正佳,他：大腸穿孔の予後判定と治療法の選択．日腹部救急会誌

1996;22:707‑710

14) FerTeriaFL,BotaDRBrossA,etal:Serialevaluationof
theSOFAscoretopredictoutcomeincriticallyill

6114）陳尚顯,藤田竜一,河喜鉄,他：大腸穿孔例の術前の40

6）竹内邦夫,都築靖,安藤哲,他：大腸穿孔例の臨床的

1999;19:

析.日外感染症会誌2011;8:279‑284

日本救命医療学会雑誌Wl.262012＜調査報告＞

東日本大震災における当院のDMAT隊活動
一第1隊のSCU活動と2次隊の病院支援一

近畿大学医学部附属病院救命救急センター

村尾佳則

植嶋利文

松島知秀

太田育夫

石部琢也

濱口満英

畠中剛久

藤田周作

石川

坂田育弘

久

東日本大震災に際して，近畿大学DMAT(DisasterMedicalAssistanceTeam)隊は第1隊として

SCU(stagingcareunit,広域搬送拠点臨時医療施設)活動を行い, 1名の広域搬送を行った．震災発生後3日目の病院支援要請のため，第1隊の帰院後直ちに， 2次隊を結成し派遣した．岩手
県DMAT調整本部の要請により，岩手県立大船渡病院で赤色にトリアージされた患者の病院支援を行った．今回のDMAT隊活動において，急性期では阪神淡路大震災のときの建物倒壊などによる外傷患者が多数占めたのと違い，東日本大震災では津波による溺死などが死因の92％と多く，急性期以降に発生した慢性疾患の増悪患者が多く見られた．今回の様な大規模津波災

害では， 48時間を活動の目処とするということではなく，臨機応変に対応し， また状況に応じて1次隊， 2次隊， 3次隊というような活動も選択枝とする対応が必要であると思われた．

た，国，県，市町村, DMAT隊，

ま日本赤十字，民間医療施設，警察， 自衛隊などとの情報の共有，及び， それらの機関との協力体制が今後の来る大災害の備えには必要と思われる．

KeyWords:地震，津波，広域搬送はじめに遣した．第1隊のSCU(stagingcareunit,広域搬送拠点
臨時医療施設)活動と，引き続いて派遣した2次隊

平成23年3月ll日に発生した東日本大震災は地震の規模が極めて大きかったため，阪神淡路大震災の災害時などの急性期医療に対応するために創設されたDMATチームでは十分な活動が出来なかったといえる．今回，我々は東日本大震災に対し2隊のDMArチーム(DisasterMedicalAssistanceTbam)を派による病院支援活動を行った経験より問題点を報告
する．

活動状況
第1隊の派遣経緯：

当施設のDMATチームは第1隊(医師2名，看護師2

MissionfbrtheGreatEastJapanEarthquakebyourdisastermedicalassistantteam‑thefirstteamfbrStagingCareUnitandthe
secondteamfbrhospitalsupport‑.
YOshinoriMURAO(CriticalCareMedicalCenter,KinkiUniversityFacultyofMedicine)etal.

ｲノ日本救命医療学会雑誌W1.262012＜調査報告＞

表1
2011年3月ll日金曜日

DMAT第1隊の活動

l4時46分地震発生

2011年3月ll日

15時14分待機要請

2011年3月12日

5時00分近畿大学医学部附属病院DMAr第1隊出発

2011年3月12日

9時50分岩手花巻空港に到着

2011年3月12日

ll時00分活動開始SCU立ち上げの補助

2011年3月13日

22時00分患者を患者搬送開始、機内搬入開始

2011年3月13日

23時00分Cl輸送機離陸

2011年3月13日

23時40分羽田空港到着

2011年3月14日

0時30分患者搬送終了、羽田空港裏のケートで解散

表2第2次隊の支援内容①主な患者診察（3月16日）
l . 50歳台、女性、呼吸困難の喘息患者
2． 80歳台、女性の心不全患者

これらの患者は、薬が流されて、服用できず持病が悪化したものによるものだった。

3． 90歳台、女性。自宅でこたつに入っていたら、意識障害で搬送、眼球の右側共同偏視を認め、画像診断するも、何も検出されず｡結局､血液ガｽで一酸化炭素中毒と診断された｡練炭こたつによる一酸化炭素中毒と判明した。

4．家族の車で来院した60歳台の男性、下血。この患者は日勤帯にカメラを施行した。

5． 70歳台、女性。意識レベルが低下の患者、来院後意識レベル軽快。臭いで練炭こたつと推定した。
画像よりも血液ガス測定を最初の行い、一酸化炭素中毒と診断した。
②支援物資の寄付
大船渡病院での医療資材が底をつきかけていたので、救急車に積んでいて使わなかった医療支援物資の寄付を行った。また、蓄えていた食料も帰路で必要な分以外は差し入れとした。

名，医療調整員1名)を3月12日に派遣し，主にSCU活動を行い3月14日に撤収した．花巻空港に到着し，統括DMATのもと，入り口トリアージ，搬出トリ

ｲ2

第2次隊の派遣経緯：

災害発生後3日目(約72時間)の3月14日，岩手県と福島県より救護班の派遣要請があった．

アージ，治療チーム，域内搬送チーム，広域搬送2次隊(医師2名，看護師1名，医療調整員1名，運チームに分かれ，その内4隊が広域搬送チームに割転手1名)は，医療支援並びに支援物質の供給と現地り当てられ，近畿大学DMAI､は広域搬送チームとでの移動が容易となることを目的として， 3月15日5なった．主な活動は，表1に示す如くである．震災時(a.m.),

直前に岩手県の海岸線にある某病院でイレウスの手

21時に到着した．岩手県DMAI調整本部よりの要請術が行われた患者である．術後，循環動態は安定しで， 3月16日，大船渡病院に入り救命救急センターていたが引き続き集中治療が必要な患者であり広域に救急車で来院する患者を中心とした赤色トリアー

搬送の適応となった．羽田空港への広域搬送の役割

ジ患者対応の医療支援を行った．表2に示す如く，を担った．

練炭こたつによる一酸化中毒や薬が流されたことにドクターカーで岩手県に向けて出発し，

日本救命医療学会雑誌Vol.262012＜調査報告＞

よる慢性疾患の急性増悪などの患者が多かった．医

燃料の不足により，搬送手段が限定され，十分な医療支援終了時には未使用の医療支援物資などの寄付療を受けられない地域もあった．

を行い，帰院した．
考察

私どもは第1隊が撤収してきた日に，新たに医療救護班としての参集要請があったため，第2隊を出すことになった．我々の第2次隊の活動では，救命DMAI隊は阪神淡路大震災の災害救護の反省より，

救急センターに来院した患者は震災の発生後， 5日設立されたものである．大規模災害，広域地震災害目であったことより，慢性疾患患者の薬紛失によるなどの際に，災害現場・被災地域内で迅速に救命治増悪や，寒さに対して使用した練炭などによる一酸療を行えるための専門的な訓練を受けた機動性を有化炭素中毒や， ストレスによる消化管出血などが多する災害派遣医療チームで医師．看護師，業務調整く見られた．被災地域一帯では，員(医師・看護師以外の医療職および事務職員)で構に行い得ない地域もあり，今後ともに継続的な医療成され，大規模災害被災地域で，急性期(概ね48時

支援が必要であると思われた．

間以内)に活動するとされる．今回の東日本大震災

外といわずに，あらゆる状況に臨機応変に対応する

では, DMAT隊活動においては様々な問題が浮かび必要があると思われる．

上がった．

日常の医療が十分

また，災害には想定

今回の様な大規模津波災害では，阪神淡路大震災

今回のDMAr隊活動において，急性期では阪神淡の被災状況とは大きく異なっているため， 48時間を路大震災のときの建物倒壊などによる外傷患者が多活動の目処とするということではなく，状況に応じ数占めたのと違い，東日本大震災では津波による溺て,次隊， 2次隊， 3次隊というような活動も選択枝

死などが死因の92%')と多<.急性期以降に発生しとする対応が必要であると思われた．

た慢性疾患の増悪患者が多く見られた．太平洋沿岸

市町村,DMAT隊，での大規模津波災害により，死者，傷病者とともに，察，医療施設そのものの被災，交通手段の寸断など，被関との協力体制が今後の来る大災害の備えには必要

災地域全体の日常の生活基盤が損なわれた2)．東日と思われる．

本大震災では．空路で多数のDMAr隊が花巻空港に参集しSCU対応の準備をしたものの．相応の患者が搬送されて来なかった3)．

また，国，県，

日本赤十字，民間医療施設，警自衛隊などとの情報の共有，及び，それらの機

以上，東日本大震災に際して，第1隊2次隊を派遣した経験と大震災資料をもとに報告した．
文献

一方，被災地域では，絶対的な医療の供給不足が起きていた．概ね48時間以内とする医療支援では，絶対的に不足している医療ニーズには，答えきれていない．短期間でDMAT隊が撤退したことにより，次の救護隊が到着するまでの間に空白期間が生じたようである．一方，太平洋沿岸部では，道路の寸断，l)長谷川学：東日本大震災における被災状況および救急搬送件数． 日医雑誌， 141；75‑81, 2012.
2）震災医療成果と反省（東日本大震災取材班)，

日経メディカル， 532；44‑67, 2012.
3）東日本大震災におけるDMAT活動報告（大阪府健康医療部保健医療室医療対策謀) 1‑97, 2011.

ｲ3

日本救命医療学会雑誌恥1.262012＜調査報告＞

災害時における情報の伝達と共有のための方法
Facebookの有用性〜
聖マリアンナ医科大学病院防災対策委員会

児玉貴光

和田崇文

災害時における基本対策の1つとして情報の伝達があげられているが，甚大なインフラ被害がもたらされた東日本大震災においてはその手段の確保が困難であった．当院防災対策委員会メンバーは院内災害対策本部，神奈川県庁で統括業務を行うDMAT,被災地へ派遣するDMAT,
医療救護班など時間的・空間的に離れた場所で活動するにあたって，情報の伝達と共有のための手段を多層栂築して連携を深めることができた．複数の手段を講じることで緊急時にも迅速かつ綿密な連絡を取ることが可能になり，全病院的に円滑な対応を実現させることが可能となった．特にSocialNetworkingService(SNS)の一種である｢Facebook｣の有用性が高<,今後の災害時におけるコミュニケーション･ツールの1つとして活用が期待される．

KeyWords:ソーシャル・ネットワーキング・サービス，通信, Facebook

院では情報伝達手段を多層構築することによって，はじめに災害時に活動する多機関および多チームの連携を促進して迅速かつ効率的な医療を提供するためには，情報の伝達と共有手段の確保が大きな課題となる．

時間的・空間的に隔絶された環境で活動する全職員が綿密に連携を取り，現場の医療活動に生かすことができたため報告する．
方法

2011年3月ll日に発生した東日本大震災において当院防災対策委員会メンバーは，神奈川県庁での神

時間的・空間的に分散して活動する職員の情報の奈川DisasterMedicalAssistanceTbam(DMAT)全体の伝達と共有方法として，以下の方法を活用した．

統括業務を担当する統括DMAT,被災地派遣DMAT①会議による伝達(仙台市にlチーム)や医療救護班(気仙沼市に合計19②紙媒体による告知チーム)としての業務を行うことになった．

③無線機の配布

電話による通信機能が著しく低下したなかで， 当④緊急連絡網の策定

CommunicationmethodsattheLaIge‑scaleDisaster〜Usenllnessof.Facebook'

TakamitsuKODAMA(CommitteeofDisasterControlandPrevention,St・MariannaUniversityHospital)etal＃5

日本救命医療学会雑誌Wl.262012＜調査報告＞

表1情報の伝達と共有のための方法
方法

利点

欠点

tce‑to‑faceによる蟻瞼が可能①会溌による伝達

診療業務時間が制限されることがある

責任者･担当者への直接伝達が可能②紙媒体による告知

多くの職員に伝達可能

大量の印刷を要する

優れた機動性を有する③無線機の配布

全員が携帯できるわけではない

電気や既存の通信網を必要としない④緊急連絡網の策定

連絡方法としては最も迅速輻綾や停電による使用制限のﾘスク⑤電子メールの使用

電子ファイルの送受信が可能

通信環境によっては文字化けや遅配を生じる⑥MLの立ち上げ

ログの保管やストレージの併用が可能

通信理境によっては遅配を生じる

アクセスデバイスが多様⑦SNSの活用

タイムラグ無く情報の伝達が可能

通信環境によってはアクセスが不可能となる情報の入手･共有が簡易

輻峻:電話交換機が一定時間内に処理できる能力を越える電騒が集中することにより発生する『電気通信網の渋滞｣のこと｡電鱈がきわめて繋がりにくい状態。

⑤電子メールの使用③無線機の配布⑥MailingList(ML)の立ち上げ⑦SocialNetworkingService(SNS)の活用

特定小電力無線機は取り扱いが容易であるばかり
でなく，電話通信網や電力供給が停止している場合にも使用可能という利点があるため，被災地に派遣

結果した医療チームには最大通話距離が5kmの無線機3

情報伝達手段を多層化することで，迅速かつ確実に情報伝達と共有が行われた(表1)．

が聴取することも可能であるため，①会議による伝達

指揮命令系統の確立において有用なツールであった．

リーダーによる

最も確実なhce‑to‑faceによる情報伝達は，当初1それだけではなく，ある程度の耐水性や耐衝撃性を

日2回のペースで開催された災害対策会議の場で行備えていることから災害現場など屋外での使用にもわれた．災害対策本部からの告知事項に関しては，適しており，被災地における通信手段として活用さ

各部署の責任者や実務担当者に口頭と書類で伝えられた．

れた．直接，顔を合わせることができるため，議論④緊急連絡網の策定や質疑応答が行われることで情報共有が確実に促進

平時より各部署には緊急連絡網が策定されていた

された．

が，通信の輻穣などを考慮して登録する連絡先の種②紙媒体による告知

類を増やすことにした．従来の携帯電話番号に加え口頭で伝えきれない場合や， より多くの職員に確て，携帯電話メールアドレス， 自宅電話番号，複数

実に情報を通達する場合には，紙媒体による告知ものパソコンのメールアドレスなども登録して確実性併用された．口頭による伝達ミスを防ぐだけではなを担保した．実際には携帯電話だけで十分に連絡をく，各所の院内掲示板に掲示することで周知徹底が取ることができたが，いくつかの連絡手段を講じてなされるようになった．

おくことでトラブル発生時に緊急連絡が停滞しない

しかし，節電達成のためのコピー機使用の抑制や製紙工場の操業停止による印46台を基本装備に含めた. 1人の発言をその他の全員ようにした．

刷用紙の不足という事態が惹起されたため，最重要

しかし，今回の震災は電力供給などの問題から病伝達事項以外はローカルネット内掲示板での告知に院や職員自宅が停電に陥った．そのため，固定電話

切り替えざるを得なかった．

やファックス，パソコンによる情報伝達には制限が日本救命医療学会雑誌Vo1.262012＜調査報告＞

表2
期間

段階

３６
２
１

第2段階 3月12日から

参加人数
5名

名名

第1段階 3月11日からFacebook活用の履歴

第3段階 4月6日から7月31日まで

内容

スレッド数
144件

筆者の個人的な｢友達｣間のみの情報交換

287件｢病院災害対策本部｣間のみの情報交換

1,180件｢医療救護班｣メンバーを含めた情報交換生じたことも事実である．

間を超えて密接なコミュニケーションを築くことが⑤電子メールの使用可能になった．

あまり緊急性が高くない情報については，関係者

当院では段階を踏んでFacebookの利用範囲を拡大

に対して電子メールによる情報配信を行った．ある

した(表2)．その結果として, Facebook内のグルー程度の容量のファイルを添付して配布することが可

プでつながった｢友達｣は合計80名で，書き込まれた能であり，重要な情報を保存する際に役立った．

スレッドは合計1,611件にのぼった．関係職員が気しかし，電子メールを用いた通信については，個軽に情報を発信できるだけではなく、受信も容易で人のパソコンを使用している場合は通信環境さえ整あったため，病院災害対策本部メンバーから現場でえば簡単に行えるが，院外で活動を行う際など自身活動する職員にいたるまで確実な情報の伝達と共有のパソコンを使用できない場合はウェブメールを使が行われるようになった．

用せざるを得なかった． ウェブメールは環境によっこれら複数の手段で行われた情報については，病ては文字化けを起こしたり，添付ファイルを正確に

院災害対策本部においてホワイトボードに転記され開けないなどのデメリットが認められた． さらに電るとともに担当者によってデジタルカメラによる撮子メール自体の遅配による数時間のタイムラグを生影とパソコンへのファイル保存がなされた． リリー

じたほか，確実に受信者に情報が伝達されたかどう

スされた情報は，最終的にはローカルネット内へのかを確認する術が無いという欠点も認められた．

再掲示，院内報，法人新聞，法人内学術集会で報告⑥MLの立ち上げされることで全職員に共有されて法人全体としての部署によっては以前よりMLによる情報伝達方法が採用されてきたが，全病院的対応となった今回の災害対策･医療支援を実現することができた．
考察

震災では組織横断的な枠組みによる新たなグループのための新規MLをいくつか立ち上げて情報の伝達

災害時における現場対応に関する優先事項についルートを構築した．企業が提供するMLサービスにて, CSCATITというアプローチが提唱されている．

は無料でオンラインストレージが利用できるものが

これは｢C(CommandandControl :指揮と統制)｣， 「Sあり， ログの保管と併せて情報の管理・保存に有用(Safety〜SelfScene, Survivors〜：安全確保)｣， 「Cであった．

(Communication:情報伝達)｣, ｢A(Assessment:評価)｣，⑦SNSの活用｢T(Triage: トリアージ)｣, ｢T(Treatment:応急処置)｣，

病院内外で活動するDMATや医療救護班の情報伝｢T(Transportation:救急搬送)｣を表しており，わが国達と共有を目的として利用した．中でもFacebookはの災害医療において採用されている概念である')．

ユーティリティが高く最も活用されたSNSとなった．

また，災害現場における基本対策として3つの｢C」「友達｣間のウォールに書き込みを行うこと，画像やである｢Community(共同体)｣, ｢Communication(情報資料のアップロード，

メッ伝達)｣, ｢Coordination(調整)｣が重要視されている2).

セージのやり取りなどを駆使することで，時間や空いずれの考え方においても｢Communication｣の重要

ウェブ上でのリンク，

47

日本救命医療学会雑誌Ⅶ1.262012＜調査報告＞

表3災害時に期待される情報の伝達と共有のためのツールに関する条件
機能

内容

双方向性

誰もが情報の発信と受信が可能

即時性
同報性

情報の発信から受信までにタイムラグを生じない
同時に大人数､あるいは不特定多数に情報発信が可能

情報受信確認
大容量情報伝達関連情報提示情報の受信についてメンバーに通知する機能
写真､動画､音声ファイルの添付が可能
ウェブ上の情報にリンクが可能

守秘機能

部外者に対する秘密漏洩の阻止

顔の見える関係
簡易なアクセス

実名による登録
色々なデバイスからのアクセスが可能

ネットワークの拡張性

組織内外での容易な交流

図1

Facebookによる関連情報の提示

蟻薮灘

石上饗耀

http://www3輿側鰍"crjp/news/"""調11""/tl"蕊鐇9991"9.htm(
気執溺灘戯大海ようやく蕪水郷職K墨導"‑蕊
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駕戦蕊の鐡燐濯湾の大欝紘蓑災の彰蕎で本土からつなが患灘慧の水議霧が破擬して猿水力輪いて轆康もたが、ようやく水蕊驚の鐸溌終わり、 1Bから、演次、溌

水誹鎗蕊りまむた。

鐙い跡捻1 ．鳶ﾒﾝﾄず篭,投穣髪ﾌ謙蕊〜する｡シ拳ア 2 1年索'罵鱒錘蕊譲蕊繍灘灘灘灘鍵蕊灘性が指摘されている．

でグループを立ち上げることで専用の｢ウォール｣に大規模災害においてはインフラの損害だけではな

自由に書き込みができるようになっただけではなく，く通信量が大幅に増加するため，重要通信の確保を

その内容がすぐに反映されて供覧することが可能で行うために通信会社が通信規制を行うことで，さらあった． また，発信された情報を受信したことを表に輻穰が著明となる．東日本大震災においても固定明するために｢いいね！」ボタンをクリックすること

電話の通信規制は80〜90％にのぼり，平常時の情報をルール化することで共有の確認とすることができ伝達手段は大きく損なわれることになった3)．

こうた．それだけではなく，危険な被災地で活動するメ

した状況においては．①従来の情報伝達手段の継続

ンバーからの｢いいね！」クリックは余震発生時などと，②準備していた新たな情報伝達手段の併用などの安否確認機能としても使用されたによる，情報伝達手段の多層化が不可欠である．
種々の問題を総合的に考慮すると災害時に求めらルは｢写真(アルバム)｣に保管することができた．

れる情報の伝達と共有には，表3のような機能が必

ウェブ上の関連情報に対してはリンクを貼ることで要と考えられる．

リード記事が表示されるため，情報を閲覧したメン

われわれが利用したFacebookはこれらの条件を満たしていることから，情報伝達と共有の手段として優れていると考えられた．防災対策に関連した職員

8

また，被災地の情報を共有するための画像ファイバーはその内容を簡単かつ迅速に把握できる利点が認められた(図1)．
Facebookの大きな特徴は完全な実名登録制という日本救命医療学会雑誌恥l.262012＜調査報告＞

点である．素性を明かした上での登録であるため，る身近なコミュニケーション・ツールとしてFace‑

職場の同僚という関係から｢友達｣になることに抵抗

bookを活用していく意義は非常に大きいと言える．

が少ない．

さらに非公開グループを立ち上げること

で承認メンバー以外への情報漏洩を防ぐことが可能

結語

タブレッ

情報伝達手段の確立が重要課題となる災害時にはト型コンピュータ，一般携帯電話， スマートフォン

SNSを含めた複数の手段を講じる必要がある．そのなどからも容易にアクセスできる優れたaccessibility

1つとしてFacebookの積極的を活用が望まれる．

が特記すべき事項である．

本稿の一部要旨は第26回日本救命医療学会(2011年9となっている．

また，何よりもパソコン，

ウォールに書き込まれた情報はウェブ上に永久に記録されるため，経時的に月，千葉)にて発表した．

活動を振り返る際にも非常に役立った．

また，筆者が発災翌日にわが国の現状を米国集中治療医学会のウォールに書き込んだところ,「米国集中治療医学会は全力で日本を支援する」というメールが副理事長より送られてきた．

このことは後に福島第一原子力発電所の事故が深刻化した際に米国集中治療医学会の放射線災害に関するテキストが無料公開される端緒となった．

文献
1）一般社団法人日本集団災害医学会監修:DMAT標
準テキスト，へるす出版，東京， 20112）原口義座，友保洋三：我が国の災害医療体制を考える，救急医療ジャーナル2006；80：42‑45
3）瀬戸山順一：東日本大震災おける情報通信分野の主な取り組み〜被害の状況・応急復旧措置の概要と今後の課題〜，立法と調査， 2011 ；317：44‑55

医学領域におけるSNSの応用については始まった

4)MoubarakG,GulotA,BenhamouYietal. :Facebook

ばかりであり, Facebookに関する文献は多いとは言

activityofresidentsandfellowsanditsimpactonthe

えない．

まして、災害時の応用に関する言及はPubMedでは1件しかヒットしない6)ため， われわれの活動は非常に先進的なものであったと考えている

doctor‑patientrelationship, JMedEthics,2011 ;37:
101‑1M

5)Ben‑YakovM,SniderC.Howfacebooksavedourday!
AcadEmeIgMed,2011 ;18:1217‑1219

2004年にサービスを開始したFacebookのユーザー

6)KeimME,NqjiE:Emergentuseofsocialmedia:anew

は，今や全世界で5億人を突破しており，世界最大

ageofopportunityfbrdisasterresilience,AmJDisaster

規模となっている．登録ユーザーの50％以上は毎日Facebookにアクセスしており,

1日あたり10億以上のチャットメッセージがやり取りされている7)．そMed,2011;6:47‑54

7）横田真俊:hCebook基本＆便利技，技術評論社，東京, 20118)TheAtlantic. HowAmericansUseSocialTooIsin

して，近年の調査では米国国民の18％が緊急時の情

Emergencies.

報収集手段としてFacebookを利用するという結果がhttp://www.theatlantic・com/technology/archive/2011/

得られている8)． わが国におけるFacebookユーザー

数は2011年5月に311万人となり, 2011年7月には月刊ページビューがll.5億に達して国内SNSで第1位となった9)．今やSNSはわれわれの生活に無くてはな

08/infbgraphic‑how‑americans‑use‑social‑tools‑in‑emergencieS/244216/,2011
9)webR25.facebookの7月PVmixi超えとのデータ．
http://r25.yahoo.co.jp/fUshigi/jikenbo̲detail/？id=20110907‑00021377‑r25，

2011

らない身近なものになっているため，災害時におけ

ｲ9

日本教命医療学会雑誌W1.262012＜調査報告＞

救急救命士養成課程訓練生におけるビデオ喉頭鏡を用いた手技教育の調査l)国際医療福祉専門学校救急救命学科

2)国士舘大学大学院救急システム研究科

米倉鈴木絢子2）
杉本勝彦2）孝l)

中山友紀2)
伊藤挙2）

内藤祐子2）

本研究はマルチビュースコープによる手技教育の有効性を検討した．気管挿管を習得済みの養成課程訓練生30名に， マルチビュースコープとマッキントッシ1型喉頭鏡の2群に分類し，手技のみの練習を10分間実施した． その後，手技確実性，時間測定とアンケート調査を行った．
マルチビュースコープによる成功率は80％であったが，群間に有意差はなかった．喉頭鏡挿入から喉頭蓋視認までの手技時間はマルチビュースコープで6.3±3.1秒， マッキントッシ1型喉頭鏡は5.6±3.0秒．喉頭蓋視認からコーマックグレードIまでの手技時間はマルチビュース

コープで10.8±4.0秒，マッキントッシ1型喉頭鏡は14.6±9.5秒であった．両手技も群間に有意差はなかった．アンケート調査結果では， 「喉頭展開手技｣が苦手と回答した者が77％いた．

現段階で我が国の病院前救護現場でマルチビュースコープは活用されていない為，教育上で今後活用していくことが有用である．

KeyWords:病院前救護現場，気管挿管，喉頭展開手技，マルチビユースコープ，マツキントツシユ型喉頭鏡

施率は全気道確保手技中23％と報告されている')．
1

背景

諸外国のEmergencyMedicalTechnician(以下

救急救命士による気管挿管は平成16年以降，心肺EMT)‑Paramedicにおける気管挿管は, EMT‑

停止傷病者に対する気道確保法の一つとして，養成

Paramedicライセンス維持に必要不可欠な処置とし課程訓練生の段階から訓練されている．

て考えられており，養成期間だけでなく継続教育

種々ある気道確保法の中で気管挿管は，傷病者に内でも実技実習や臨床実習をさせ，技術維持を保っ

対し，確実な酸素化が出来る手技である． しかし病ている2)．Maharaj， TongやWoollardらは, EMT‑

院前救護現場では，災害現場や一般住宅等といったParamedicの気管挿管技術維持の為に多くの教育時処置が実施し難い環境下で救急救命士は安全及び確間を設けても，マツキントッシュ型喉頭鏡､(以下

実に気管挿管を実施しなくてはならず，現場での実MT)による気管挿管は高い技術を必要とし，現場でTheskilltrainingofvideolaryngoscopyfbrpammedicsmdentsofemergencylifesavingtechnician
TakashiYONEKURA(IntemationalmedicalandwelfarecollegeEmergencymedicalcourse)etal.

〃

日本救命医療学会雑誌Vbl262012＜調査報告＞

図1救急救命士養成課程訓練生によるビデオ
一
一

一︒﹄

目

一軍

魁嘩鰹
﹃画

噂

凶
途

……
一一些一

通

蝉︲甦

限

隆静
胤寧ゞI

奇

琴慾
』
』
』

喉頭鏡であるマルチビュースコープでの喉頭展開手技練習実施様子の誤挿管は12%と報告している3) 5).

査し，

救急救命士が現場で気管挿管を安全及び確実に実

ビデオ喉頭鏡による手技教育の必要性を検討することを目的とした．

施する為には，継続的な手技訓練が重要となるが，トレーニングモデルを用いた気管挿管手技を習得

MTで詳細な訓練を行うと，実施者の手技を邪魔すしている救急救命士養成課程訓練生(救急救命士合る場合もある．従って，実施者の邪魔することなく

計養成時間2,000時間中, 1,800時間終了者),計30名

評価者も｢喉頭展開手技前における喉頭蓋の視認｣や(22."1.0歳)を対象とした．

｢喉頭展開手技時にてこ操作(喉頭鏡本体を傷病者の頭側に引く操作)をすることなくコーマックグレー

3方法

ドI (喉頭展開手技時に声帯全体が視認出来る状態）

ビデオ喉頭鏡であるMVS(MedicalProductslnter‑にしたか｣等の手技を点検可能な喉頭鏡を用いて継national)とMT(WelchAllyn)の2種類を使用した

続的に訓練する必要があるしかし．評価者も詳細

MVSは実施者だけでなく指導者も内蔵されているな手技点検可能なマルチビュースコープ⑭(Multi

モニタで詳細に喉頭展開手技を評価可能で．喉頭鏡

ViewScope;以下MVS,本体及び喉頭鏡ブレードの合の構造はMTと変わらないのが特徴である

計価格50万円)は高価であることから，訓練上では余り使用されていない．
2

人形はデラックスディフィカルトエアウェイ1、

レーナ｡(Lacrdal社)を使用した

30名の養成課程訓練生にくじを用い、①MVSを目的用いた群15名,@MTを用いた群15名の2群に分類し52

た．

トレーニングモデル人形を用いて，喉頭展開手

本研究は救急救命士養成課程訓練生に対し，

ビデ

オ喉頭鏡と従来型喉頭鏡のどちらかを使用させ．

ど技のみの練習を10分間実施後(図1).手技時間測定

ちらが安全及び確実な喉頭展開手技を実施出来るのと喉頭展開手技の確実性について調査最後にアンか．

ケート調査も実施した．調査内容を下記に示す

また．両喉頭鏡で手技時間に差があるのかを調日本救命医療学会雑誌恥l.262012＜調査報告＞

表1

各喉頭鏡における喉頭展開手技の確実性★MVS

喉頭展開手技の成否

（％）

★★MT

統計学的検肘80

60***N.S.

に

100

93

N.S.

気管挿管実施規定時間の

93

87

N.S.

コーマツ クグレー
したか
（％）

正確性

ド

I

（％）

･･MVS･はマルチビュースコープの略．．"MT風はマツキントッシュ型喉頭鏡の略…"N.S."は有意差なしの略から喉頭蓋視認までの時間，②喉頭蓋視認からコー(1)喉頭展開手技の確実性

喉頭展開手技の確実性に関しては，①喉頭展開手

マックグレードIにするまでの時間，の2項目を測技の成否，②コーマックグレードIにしたか，③気定した．

管挿管実施規定時間の正確性，の3項目を調査した

トするようにした．

①②③の各結果を割合で示し, X2検定を用いて有また実施規定時間は，被験者自身がカウン

各時間測定項目結果においては対応のないt検定を用いて， 5％未満を有意差ありとした．

意水準5％未満を有意差ありとした．
喉頭展開時にコーマックグレードⅡ(喉頭展開時に後部軟骨群のみが視認出来る状態)及びⅢ(喉頭展(3)喉頭展開手技実施後のアンケート調査

開時に喉頭蓋のみが視認出来る状態)と被験者自身①気管挿管手技の中で苦手を感じる項目，②その理が判断した場合，被験者もしくは介助者による由について回答させた．

BURP法(喉頭展開時に甲状軟骨を動かし，

コー

マックグレードⅡ及びⅢをコーマックグレードIにする手技)を実施させ，

尚①の質問においては，複数回答可能とした．
4倫理的配慮

コーマックグレードIにさせ評価した.MTでのコーマックグレード評価は，事前に本研究の意義，測定する項目内容，

アン

被験者がコーマックグレードI宣言後にそのままのケート内容と個人情報の保護について口頭で説明し，体勢で維持してもらい，評価者が確認した．

承諾を得た．

また病院前救護現場での気管挿管実施規定に基づ

5結果

き，手技失敗時の再実施は1回とし, 1回の実施時間は30秒以内とした．

(1)喉頭展開手技の確実性(表1）
A喉頭展開手技の成否(2)喉頭展開手技に掛かった時間

指交差にて開口させ，各喉頭鏡のブレードを口腔内に挿入するところから開始とした．①喉頭鏡挿入

MVSを用いた喉頭展開手技は80%(12名),MTは60%(9名)が確実に手技を実施出来ていたが，群間に有意差はなかった．

53

日本救命医療学会雑誌Ⅶl.262012＜調査報告＞

図2手技時間匡ヨマルチビュースコープ(n=15)（秒）

睡團マツキントッシュ型喉頭鏡(n=15)

30．0(N.S.)(n=30)
250◆ゅ○戸■ ●●…緯…● …一○いむ■等ゆ｡q･■◆凸qーD−bq■■今｡■■■■■色■■p■けp■●■●誼ザ●■■面守一…■寺■

20．0

15．0

ｳ…0◆｡p■｡◆･…◆●…●◆凸争

軸も ●凸◆りゅ←CG垂ら凸凸▲凸｡一｡△坐｡■与ら■坐■…一■▲､■ー■■d■■一｡一■…

(N.S.)
一一ｰ…一ー一■早一一一一■一■ー■

10．0

5.0

0.0

韓陸｜

：

§鍵誕I 5脅6王3
喉頭鏡挿入〜喉頭蓋視腿まで

喉頭蓋視認〜声術視認まで

救急救命士養成課程訓練生30名を対象にビデオ喉頭鏡であるマルチビュースコープ(15名)、従来型喉頭鏡である
マツキントッシュ型喉頭鏡(15名)による手技時間(喉頭鏡挿入から喉頭蓋視認まで、喉頭蓋視認から声帯視認まで）結果

両喉頭鏡の失敗した9名全員が｢喉頭展開手技時のてこ操作による歯牙損傷｣が理由であった．
BコーマックグレードIにしたか

B喉頭蓋視認から声帯視認までの手技時間
MVSは.10.8:t4.0秒,MTは14."9.5秒で， 群群 間に有意差がみられなかった．

MVSでは100%(15名),MTは93%(14名)が確実にコーマックグレードIにしており，群間に有意差(3)喉頭展開手技実施後のアンケート調査はなかった．

A気管挿管手技の中で不得意と感じている

喉頭展開手技時にコーマックグレードⅡ以上で手技項目

BURP法を実施したのは,MVSが13%(2名),MTは「喉頭展開手技｣は23名(77％)と一番多く，「舌圧排23％(3名)であった. BURP法実施後，全員がコー

手技｣が12名(40％)， 「喉頭鏡ブレードを口腔内に挿マックグレードIであった．

入する手技｣が5名(17%),「スニッフイングポジショ

C気管挿管実施規定時間の正確性

ン｣が3名(10%),「開口操作｣が3名(10%), ｢気管挿管

口腔内に喉頭鏡ブレード挿入から喉頭展開手技実チューブを声帯に挿入する手技｣， 「気管挿管チュー

施まで30秒以内であったのはMVSで93%(14名),

ブの固定手技｣, ｢BURP法｣， 「介助者からの気管挿管MTが87%(13名).群間に有意差はみられなかった．

チューブ受け取り｣が1名(3％)と,「その他の手技｣は0名(0％)であった．

(2)喉頭展開手技に掛かった時間(図2）
A指交差から喉頭蓋視認までの手技時間
MVSは6.3±3.1秒,MTは5.6±3.0秒で，群間に有意差がみられなかった．

54

B不得意と感じている手技理由について

不得意と感じている手技理由を回答した者は28名(93％)であった．

日本救命医療学会雑誌恥l.262012＜調査報告＞

男女問わずに， 「上手く力が入らない｣と回答した

被験者が14名(50％)と一番多い回答であった．

また，

シミュレーター人形の特性で｢舌が硬いことから上導が可能な喉頭鏡を用いた方が，訓練の質が向上する．確実な手技の基に実施規定時間で実施出来る技術を習得する為にも,MVSが必要となる．

手く舌圧排が出来ない｣と回答したのが8名(28％)，｢喉頭鏡が上手く使用出来ない｣と回答したのが4名(2)喉頭展開手技に掛かった時間
両喉頭鏡の手技時間に差はみられなかった.MVS(14%)であった．

はモニタが内蔵されていてもMTと同様の喉頭鏡構6考察造であったことが，今回の結果に影響したと考える

手技時間結果を踏まえれば，(1)喉頭展開手技の確実性

どちらの喉頭鏡を訓練

ビデオ喉で使用しても変わらない為，評価者も手技を邪魔す

頭鏡を用いた場合，平均85％の成功率で有効である

ることなく確認可能なMVSを主で使用した方が理と報告されている6)7)．我が国では最近になってビ想的と考える．

気管挿管困難事例に対する気管挿管で，デオ喉頭鏡が活用され始めた為，手技失敗を発生す

しかしMVS(合計価格50万円以上)を含むビデオ

る恐れが多くても．扱いに慣れているMTを用いた喉頭鏡は,MT(合計価格9万円)よりも高価であり，方が，迅速及び確実に実施可能であると報告もされ我が国の病院前救護現場では活用されていないのがてもいる3)8)，)．

現状である．従って，教育上でMVSを今後活用しどちらの喉頭鏡も優劣判断が難しい

為，今後はどちらの喉頭鏡も訓練で活用していくこていくことが有用である．

とが理想と考える．

今回の喉頭展開手技の確実性調査で,MVSは実(3)喉頭展開手技実施後のアンケート調査結果

施者の手技を邪魔することなく詳細な手技指導が可

どちらの喉頭鏡を使用したに関わらず， 77％の被能であった為，手技成功率も80％と高かったが，験者が｢喉頭展開手技｣を気管挿管手技の中で一番苦MTとの差はなかった．

しかしAziz, LeungやGupta

手と回答していた．利き手の人が少ない左手で手技

らは, EMTLParamedicにビデオ喉頭鏡を使用するこをする為，上手く力が入らないことが原因とみられ，とで喉頭展開手技が上達し，気管挿管手技成功率がMVSを用いても本要素の改善は難しい．

94％になったと報告している9)‑'1)．単にMVSを用MVSは詳細な手技指導が可能である為，今後本喉いて訓練しても，喉頭展開手技成功率に繋がる可能頭鏡を用いて改善していく必要性はあると考える．

性は低い．内蔵されているモニタを上手く活用出来また｢舌圧排手技｣も，

しかしどちらの喉頭鏡を使用してれば,MT使用時よりも手技成功率に繋がる可能性も40％の被験者が苦手と回答した．

シミュレーターはあると考える．

人形は生体と異なり，舌が硬い等の構造特徴を有し「喉頭蓋視認方法｣で33％の被験者が喉頭鏡のブている為，実際に訓練で確実に手技指導を行っても，レードを喉頭蓋よりも奥に挿入し過ぎていた．確実

実施者が手技のコツを上手く掴めていなかったことに喉頭蓋を視認し，喉頭蓋谷に喉頭鏡ブレードの先が原因と考える．本手技はどちらの喉頭鏡を用いて端を挿入する手技は救急救命士が安全に喉頭展開手も教育可能な為，確実に喉頭鏡の構造を理解させる技を実施する上で重要となる．MVSは本手技も見のと併せて指導する必要がある．

逃すことなく教育可能な為，必要と考えられる．

7結語

今回，気管挿管規定実施時間を超えていた被験者
は両喉頭鏡を合わせて10%いた.MVSはMTと喉頭鏡構造が異ならない為，どちらを使用しても喉頭展

開手技は必要となる．訓練にて， より詳細な手技指本研究は救急救命士養成課程者を対象にMVSとMTのいずれかを用い，喉頭展開手技の成功率手
技時間と問題点を調査した．

55

日本救命医療学会雑誌恥l.262012＜調査報告＞

手技時間は両喉頭鏡で有意差がみられなかったが，喉頭展開手技成功率は,MVSは80%で,MTの60%と比べて高い傾向がみられた．

またMTでは指導困難である， 「喉頭蓋視認方法｣といった手技を実施者

encedprehospital laryngoscopistsmanagingamodelof
dimcultinmbation・Anaesthesia2008:63:26‑31

6) SerockiG,BeinB,ScholzJetal. :ManagementofthepredicteddiHicultairway:acomparisonofconventional
bladelaryngoscopywithvideo‑assistedbladelaryn‑の邪魔することなく教育可能である.MVSはMTに

goscopyandtheGlideScope・EurJAnaesth2010;

比べ高価であることから，現場での普及の前に，喉27(1):24‑30

頭展開手技教育の場において活用することが望まし

いと考えられる．

7)OmimsC,GeoIgiosK,ApostolosKetal. :ACompari‑
sonBetweentheAirtraqoandMacintoshLaryngoscopes
fbrRoutineAirwayManagementbyExperiencedAnes‑

引用文献

thesiologists:ARandomizedClinicalTTial.ActaAnaesth
Thiwan2010;48(1):15‑201）総務省消防庁：平成21年度版救急・救助の現況．

manceoftheAirtraqTMlaryngoscopeafterfailed

http://www・fama.go.jp/neuter/topics/houdou/2112/

conventionaltracheal inmbation:acaseseries・

02̲pomt.pdf

AnaesthScand2009;53:858‑863

Acta2）田中秀治，米倉孝：救急救命士の近未来像．消防組

9)H.Ueshima,TAsai :Tmchealinmbationindaylightand

織における生涯教育と医学的知識．プレホスピタル

inthedark:arandomisedcomparisonoftheAirway

MOOK,8,第1版,田中秀治（編)．永井書店.東京．

Scope@,Ai汀raq@,andMacintoshlaryngoscopeina

2009： 121‑137

manikin.Anaesthesia2010;65:684‑687

3)C.H.Mallarai,J.FCostello,B.D.Higginsetal. :Leaming

10)AzizM,DillmanD,KrischJRetal. :Videolaryn‑

andpe㎡brmanceoftraachealinmbationbynoviceperson‑

goscopywiththemacintoshvideolaryngoscopein

nel :acomparisonoftheAirtraq@andMacintoshlarygo‑

simulatedprehospitalscenariosbyparamedicsmdents.

scOpe.Anaesthesia2006;61:671‑677

PrehospEmergeCare2009;13(2):251‑5

4) JLTbng,AJGait,MWoollardetal. :AIRWAYMAN‑

11)LeungYY,HungCT;ThnST :Evaluationofthenew

AGEMENTATFLOORLEVEL:ACOMPARISONOF

Viemaxlaryngoscopeinasimulateddifficultairway.

TRACHEALINTUBATIONUSINGTHEMACIN‑

ActaAnaesth2006;50(5):562‑7

TOSHANDAIRTRAQLARYNGOSCOPES.JRAmy
MedCorps;154(1):21‑255)M.Woollard,D・Lighton,W.Mannionetal. :Airtraqvs
standardlaryngoscopybysmdentparamedicsandexperi‑

568)E・MALIN,J.MONTBLANC,Y:YNINEBetal. :Permre

201012)GuptaAK,ShannaB,KumarAetal. : Improvementin
ConnackandLehanegradingwithlaparoscopicassis‑
tancedunngtrachealinmbation.IndianJAnaesth2011;55(5):508‑12

日本救命医療学会雑誌Vol.262012(Vol. 17より再掲載）

日本救命医療学会多臓器障害(MOF)診断基準と改訂についてこの診断基準は，本学会の前身である救命救急医療研究会で制定したものであり，すでに15年を経ております．

本基準制定に関して， 当時は救急施設ごとに考え方の違いが比較的大きいものでしたが，それでもどの施設でも利用でき，医学研究の際に共通のメジャーになることを重視し，緩い基準と厳しい基準の2段階とすることになりました．

すなわち，臓器障害と確実に診断できる所見を重視して制定したものが厳しい基準ですが，救急領域で扱う重症患者では， この基準を満たしてから治療を開始したのでは，手遅れになる患者が少なくありません． したがって，それより早期にMOFを念頭にして治療を開始すべき所見を緩い基準としました．緩い基準は治療開始基準，厳しい基準はMOF診断基準ともい
えます．

この基準も現在では文献などに引用される場合が多くなってきました．

しかし一方で， この15年間にMOF治療もかなり進歩しました．この診断基準が現在の医療レベルに適合しているか再検討する必要があります．そこで今回の総会を機に検討委員会を設け， このまま今後も使用できるか， また使用上問題があるとすればどのように改訂をする必要があるか，検討することになりました(第16回日本救命医療学会理事会).今後，会員の先生方には,MOF診断基準検討委員会から節目節目にご意見を求められることになると思いますが， よろしくご協力の程お願い申し上げます．
平成15年9月吉日

日本救命医療学会理事長

鈴木

忠

57

日本救命医療学会雑誌Vol.262012(Vol. 17より再掲赦）

多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命救急医療研究会, 1990年）
1）多臓器障害の定義: (1)心，腎，肺，肝， 中枢神経系，凝固系，消化管（出血）の臓器やシステムのうち，(2)二つ以上の臓器システムが，(3)同時に， あるいは短時間のうちに連続して，(4)機能不全に陥った重篤な病態である．

救命救急医療研究会誌3,99 (1989)より引用
2）広義のMOFと狭義のMOF対象としては，腎・呼吸器・肝･ ｣L､血管系・DIC･消化器・中枢神経の7臓器ないし臓器システムとする．
緩い基準に示す臓器障害を2以上みたす際をMOF(広義） とする．

更に，厳しい基準（臓器障害をより確実に示すと考えられる基準）に基づき， 2臓器以上をみたしたものを
狭義のMOFとする．

(1)緩い基準機能障害関連項目

呼吸器3）血清クレアチニン>3mg/dl
1)PaO2<60mmHg(Roomair)
2)PaO2/FiO2<350mmHg
3)AaDO2(FiO2=1.0)>300mmHg4)Os/Ot>20%1）血清ビリルビン>3.0mg/dl

Ｑ６６０６９９Ｕ９９Ｕ申０９９９０９９９８９凸1）尿量<600ml/da y腎 2)BUN>50mg/dl1）血清クレアチニン>5mg/dl2)CH20>0.0ml/hr
3)FENa>3.0%l)人工呼吸を要した(5日間以上:PEEP,CPAP,
1MVを含む）3)Os/Ot>30%2)AKBR<0.4

2） 1〜2日以内でのFDP,血小板，血漿フィブリノーゲンの急激な悪化（正常値の3倍ないし1/3）
3）厚生省DIC基準で, DICの疑い(6点）

2)MajoranThythmia*の出現
3)Forrester分類Ⅳ4）末梢血管抵抗<1000dyne.sec.cm ‑51）血圧低下に対して昇圧剤を要する(2時間以上）Ｆ●■●●凸●旬︒●︒︒︒●︒︒勺ｑｄｄｄ９９ ０９０００４■︒

Ｏ吃

Ｓ鮨
肥Ｇ

剤く

とする．

注2)MOFと診断した際には，広義・狭義を併記する．
注3）広義のMOFには，以下の項目も含める．
ただし，その際は，厳しい基準に基づく．
ア）原疾患の悪化
イ）外傷による臓器障害

1）厚生省DIC基準に基づくDIC

1)FoITester分類Ⅳ+Shock2)Lifethreateningarrhythmia*
3）急性心筋梗塞
4）心停止

5)Majorarrhythmia*の出現十血圧低下
1）輸血2パック/day以上

1）吐下血
2）涜瘍の確認ｊｌｊ
２

消化器 中枢神経

Ｂもりゆゅ◆０申■■■■■ＤＧＣ●寺︒●︒︒︒︒■４９０４４○９９０９０４日

心血管系

1)CVP>10mmH9６０６◆ＧＧｅＧＧ号︒●○口●●■■●９０６６００ＤＩＣ1）厚生省DIC基準で2点以上の項目がIQI I)ヘパリン投与＞50単位/kg/day
以上(FDP≧20jJg/ml,血小板数≦8万，
血漿フイプリノーケン≦100mg/dl)注l)以上の各項目の1つ以上を満たせば，臓器障害が存する

58

1)PaO2/FiO2<250mmHg2)AaDO2(FiO2)>400mmHg1）血清ビリルビン>5.0mg/dl

肝 2) s‑GPT>100U/1
3)AKBR<0.7(*Goldbergerに基づく）(2)厳しい基準

治療関連項目

1）血圧低下を伴う消化管出血
2）消化管穿孔，壊死[3)膵炎，胆嚢炎：他に原因を認めない］
1) JCs>100
2)GCS<83）意識消失を伴う痙箪発作
4)ABRに対する無反応，脳死注4）以下の項目は除外する．
ア）癌末期と考えられる異常，悪液質による変化（急性の合併症は含める）
イ）慢性化した例における死亡直前にみられた異常値
ウ）脳死確定後
注5）将来の目標として，以下を念頭におく．
(1)各臓器障害を確実に反映する指標を求める．
(2)MOFの原因・背景病態臓器障害の有機的関連を追及し,究明する．

日本救命医療学会雑誌Vol､262012

Table:DiagnosticCriteriaofMOFandMOD(draft)
JournaloftheJapaneseAssociationforCriticaICareMedicineVol.41990(4thResearchMeetingoftheJapaneseAssociationfbrCriticalCareMedicme)
l.De6nitionofmultipleorganfailure(MOF)/dysfimction(MOD):Aseriousconditioninwhich(1)Amongthefbllowing7organ(s)ororgansystems:heart,kidney, lung, liver,ceniralnervoussystem,
coagluationsystem(bleedingorDIC),gasterointestinal(GDsystem(2)Twoormoreorgansorsystems(3)Simultaneouslyorconsecutivelywithinashorttimeffame(4)becomedysfimctionai(JoumalofJapanSocietyfbrCritical aIEMedicine,1989;3:99)

2.MOFinthebroadsenseandMOFinthenarrowsense(MOD)Thisrelatestofbllowing7organsoroIgansystems:kidney,1℃spiratoryorgans, liver,cardiovascularsystem,DIC,
digestiveorgans,andcentralnerves.
Whentherearetwoormoreorgandisordersindicatedintheloosecritena, itwillbeconsideredMOForMODm
thebroadsense.

Furthennore,whentherearetwoormoreorgandisordersindicatedinthestrictcriteria(criteriathatareconsidered
toindicateorgandisordermorereliably),itwillbeconsideredMOFinthenaITowsense.
Impaired

Criteriaofeachorgan

organ

ororgansystem

KidneyUrineou｡ut

Dyshmction(uppercolumn)
Failure(satisiiesbothtlleupperandlowercolumns)

Degreeandproposed
dyshmctionpoints<600ml/day>50mg/dl
5mg≧CIt>3mg

Dyshmction＝一一一●牢｡●−●･●●一■一一一▲CCC今●●今今心心一一●｡−むら。凸凸凸一凸｡一一申一一守寺●＝■｡●■…●●●｡−今冬■凸一心。｡▲一一幸÷甲一●−‐一一−−−●orBUN
orCIeatinine｡ー◆G●ー一一一つ●や一‐申申一寺●寺争一●ーー●■●ー●●●●…●●の一等●今●ーむつ凸｡G一◆●‐や‐●句●■■●争争●申●CQ●●一ー冬■一。。。‐。一。‐凸一今企■−−−−争。一口今■一口②−｡一●｡●●＝｡ーaα凸一一。一・凸。−−−−−●●●･一●Lung

CI℃atinine

>5mg

CH20

＞0.0ml/hr

FENa

＞3.0％

PaO2:roomair

orPaO2/FIOz<60mmHg
350mmHg>PaO2/FIOz≧250mmHg

orA‑aDO2(FIO2=1.0)

400mmHg≧A‑aDO2>300mmHg

orOs/QT

30%≧Os/QT>20%l…−

Failu正2

Dyshmction

1

Failure2

Dyshmctionlormechanicalrespirationfbrmorethan5days(includingPEEP,CPAP,IMV)■一句●●●･･･●｡｡●●●｡●一一cc｡CQ｡｡｡●②‐｡②一○○一一申幸申中＝◆→守一一℃●凸･幸争の●｡ー●●●ー●･●己ら■■邑邑一●｡G一幸一●ーで・■●■①●●●｡●●●ー｡ーロー凸申や一宇一申マ■寺●A‑aDO2(FIO2=1.0)
Qs/QT<400mmHg＞30％5.0mg/dl≧Bilimbin>3.Omg/dl>lOOmソ
0.4≦AKBR<0.7
■

●

﹄

旬

一

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●

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緬鉦僻一榊錘

<250mmHg

団︑砿一画︑

Liver■幸ローーー宇一＝‐ーe守缶一一色●町一・●●●ー｡■●のPaOz/FIO2章｡■●ー争心凸申一｡■■甸一申・寺。。・・・・函・■｡■■の。。。■由一心一凸一一■幸｡−口■。ｰ。。■一・・・・・・・・・一・一一一口｡｡−申一也今ーーや・甲一一寺寺争・＝・・・一一・由−．■。−

一一一一−一由一一一■■●−−>5.0mg/dl

Failure2

Dyshmction

l

＜0.4
DIC

FDP
orplatelet≧20jdgml≦80,000"@gornbrinogen≦100mg/dl

oracuteexacerbationofFDP,platelet,fibrinogenwithin2days
homtheonset(morethan3timesoronethirdofnonnalvalues)
orprobableDIC
byDICcriteriaoftheMinishyofHealthandWelfareofJapan(1988)
oradministrationofheparin>50units/kg/day

企中●●●●−つ●●ロ■一‐‐‐ロー‐e■吟一一■■■●ゆゆ缶●‐●●p■●申申一●幸毎■■■｡■■旬争●の｡●●●●●●ｰ■●●■●。●今■．一ー■■●ザ●●･●｡●・・・今毎．一・吟｡凸■＝■＝一幸◆争写ママ■■｡■●●●｡●−．−｡◆企一■｡■■■・・・・・

DefiniteDIC

byDICcriteriaoftheMinistxyofHealthー■●卓一由｡‐さ−＝申一一一・｡●一●●一●●○一凸｡‐○一−−ー

Failure2

andWelfareofJapan(1988)

59

日本救命医療学会雑誌Vol､262012

Impaired

Cnteriaofeachorgan

organ

oroIgansystem

Cardio‑CVP

vascularormajoraITythmia*

Dyshmction(uppercolumn)
Failure(satisiiesboththeupperandlowercolumns)

Degeeandproposed
dyshmctionpoints>lOmmHg
byGoldberger*

Dyshmction｡●●−｡■●･−●■●｡｡●●●｡●−●｡●争●｡●｡■■●●＝●●●①師●●●●＝●●今●●cc｡｡中●＝●■■｡■●■●｡｡●｡●●｡。中中●●●●中●ゆわ●●p申ゆむ争■凸曲毎句。。●｡｡■■pF

lorForresterclassincation:W−２●●一■■ａ

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−ｒ
↑
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９

●●■●

Dysiimction

ｇ

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JCS

０−

JCS:JapanComaScale
orGCS:GlasgowComaScale

１２
診勺一
ＣＳ一

幅一一狐印

CentralｓＳｅｍ︾︾︾一峠︾

Digestive
tract

nerveS一︾︾姻呼・輌

一︑伽︑正︑
言ｆＯＯＯｏorperipheralvascularresistance<1000dyne･sec･cm‑5
orinotropicagentscarefbrmorethantwohours

守一一●一一−今今｡−｡■一つ｡｡一一●■。−むら■ー

Failure2

Dyshmctionl

一●●。−■●■。。●｡●っ●。●−●●＝●●■■●●−｡‐｡｡●●●｡｡一●−毎一一口■■●−●●●●の●●曲

FailuIE

2

orGCS

orconvulsionwithunconsciousness

ornoauditorybrainstemresponse
orbraindeath

Note

Whendescribingthecondition,discriminateMOForMOD(MOFinabroadsense)
InthecriteriaofMOD,thefbllowingconditionareincluded(thecriteriaisbaseduponthesevereone)(1)Functiondisturbanceinnuencedbytheprimalydisease(s)(2)Organdisordercausedbyacutetlauma
Thefbllowingcondtion(s)areexcluded.
(1)Endstadiumofcancerandthemetabolicabnormality/cachexia(acuteexacerbationarenotexcluded)(2)Abnormalvaluesofchronicdiseasepatientjustbefbredeath(3)A"rdiag'osisofbraindeath
Inthehlmre(1)Searchfbrindexesthatrenectaccuratelythedegeeoforganfailure(2)Resea【℃handclarifythemechanismofmutualrelationshipsoforganfailure

TmnslatedwithmodificationfTomtheoriginalJapaneseversion,proposedl989andl990

注）前掲の多臓器障害(MOF)の診断基準（第4回救命医療研究会）の英訳文です。
研究会で討論がなされたスコア(ポイント)に関しても呈示しました(試案)。
不備な点も多いと思いますので、ご指摘をお待ちしております。
［翻訳・修正：原口義座・星野正巳］

60

日本救命医療学会雑誌Vol.262012(Vol. 16:P87より再掲載）

日本救命医療学会が提言する臓器障害度指数
本学会（第12〜14回）パネルディスカッションで，救命領域での臓器障害の評価として
SOFAが適切か，新たな評価法が必要でないのか，各臓器障害の程度を誰もが頭に描ける簡素化された評価法はないか， などに関して討議され，以下の指数が本学会臓器障害度指数として承認された．

総点数が同じでも, N1,R3,KI(total5)とCl,Rl,Hl,Kl,DI (total5)とではl臓器(肺)の障害の程度。点数の重みが異なるため，前者の方が生命予後にとってより危険であるのは容易に察

しがつきます．本指数は多臓器の障害を表現する場合，総点数のみでなく，個々の障害程度を記載し，誰もがその障害の程度と予後に関して， より理解できることを目的に作成されています．本指数決定に至った経緯に関しては本会雑誌12〜14巻を参照していただきたい．
なお， 日本救命医療学会誌15: 127,2001に記載不備がありましたことをお詫び申し上げます．

（文責関西医科大学田中孝也）

日本救命医療研究会臓器障害度指数I■■■■■■■

0I■■■■■■■

中枢神経(N)*■■■■■■■

ﾛ■■■■■■

1

2

3■■I■■■■■■■■■■■■

≦7

≦7

現疾患が
一次性病変によるもの

現疾患が一次性病変でないもの

I■■■■■■■

ロ■■■■■■≧12≦11，≧8

0

≦5

＜15

≧15

呼吸機能(R)

P/F≧300

≧150

≧75

＜75

P/Fratio

または

または

または

または

Compliance．。

Comp≧45

≧35

≧25

く25

t‑Bil<1.2＜5．0

GlasgowComaScale

循環動態(C)
Dopamine+

Dobutamine投与量(I｣g/kg/min)

肝機能(H)≧5．0≧10またはまたはHPT､PT<40

HPT(%),PT(%),AKBR

HPT､PT=40‑70

かつAKBR<0.7

腎機能(K)

≦4．9

≦5.0

または

または

乏尿

乏尿

<100､≧50<50

TotaIBilirUbin(mg/dl)

SerumCreatinine(mg/dl)

≦1.1

≦2.9

尿量

凝固能(D)
血小板数(×103mm3)≧150＜150，≧100

・中枢神経：気管内挿管前の状態で評価。鍍静剤使用中は一時中止して評価。
・・CompliaT℃e:Ti"IvoIume/("akpressure‑PEEP)

6ノ平成24年4月1日現在

役員名

一

覧

議〃〃〃

宗

〃

′

〃

〃

〃

〃

″〃

″″

貢
忠

愛樹

〃

″″〃〃

″″〃〃″

〃

事員

理評

樹夫次男博次啓国正修

川田濱林崎崎山木橋中口口
澤本藤石井川川田田澤田
相太小小篠島杉鈴高田野原林平山遠明浅石黒織坂篠横

直

名誉会員

孝也
宏

義座
成之

博之

事〃〃〃

保博

〃

長事

理理

〃″″″〃″

〃

重厚
勝也

康文
雅健

〃

〃

顕

大友

康裕

北澤

康秀

小池

薫

小澤

修一

坂本

哲也

坂本

照夫

澁谷

正徳

東海林

哲郎

鈴木

淳−

鈴木

幸一郎

相馬

一亥

丹正

勝久

長尾

建

中川

隆雄

仁科

雅良

平川

昭彦

星野

正巳

益子

邦洋

松田

兼一

〃

山本

俊郎

育弘

〃

横田

裕行

青木

克憲

池田

寿昭

監

順一朗

〃

宏

成人

洋太郎

〃

吉井

事
〃

(50音順）

編集委員名

北坂坂篠

田成

員

川雅

編

〃

木克

繧〃〃〃

〃

谷正

徳憲健人

編集委員

澁青石織

編集委員長

澤康秀

編集委員

澁谷

正徳

本哲也

〃

東海林

哲郎

本照夫

〃

鈴木

幸一郎

澤洋太郎

〃

星野

正巳

｢日本救命医療学会」会則
第1章総則の目的に著しく反したときは，理事会，評(名称および事務局）

議員会の議を経てこれを除名することがで第1条本会は， 日本救命医療学会(JapanSociety

きる

fbrCnticalCareMedicine)(JSCCM) と称

し，事務局を岩手医科大学医学部救急医学(資格の喪失）第8条会員は次の理由によりその資格を喪失する
(1)退会

講座に置く

（2）会費の2年間以上滞納第2章目的と事業

（3）除名

(目的）

（4）制限能力者の宣告

第2条本会は．救命医療に関する研究を行い，救（5）死亡

命医療の進歩，発展に寄与することを目的

(年会費）

とする

第9条本会会員の年会費は，付則に定める(事業）第3条本会は，第2条の目的を達成するために，

第4章役員
(役員）

次の事業を行う

第lO条本会に，次の役員をおく(1)年1回の学術集会の開催(1)理事（理事長および副理事長を含む) :(2)機関誌などの刊行(3)救命医療に関連した事項の調査および研究事務局に所属する庶務担当理事を含む（4）関係団体との連絡および協力

10名以上13名以内(2)監事: l名以上2名以内(5)その他の必要な事業(3)評議員：会員総数の10%前後

第3章会員

（4）会長

(栂成）

（5）次期会長

第4条本会は，次の会員によって構成する

(選出）
第ll条

(1)正会員：・救命救急センター，大学病院救急部等の三(l)役員は別に定める細則により選出する

次救急またはそれに準ずる医療施設の医師(2)監事は理事を兼ねることはできない

・本会の目的に賛同する医師，

または医療関(3)会長は評議員の中から理事会が推薦し，評議員会の議を経て総会に報告する

係者(2)賛助会員：本会の趣旨に賛同し、所定の賛助(職務）

会員会費を納めた個人，法人あるいは団体

第12条(3)名誉会員：本会の発展に特に功労のあった正会員で，理事会が推薦し，評議員会で承認(1)理事長は，本会を代表し，本会の会務を統括する(2)理事長に事故あるときまたは理事長が欠けたを経て総会で報告される

ときは，副理事長が理事長の職務を代行する(入会）
第5条本会に入会を希望する個人，組織，団体は，所定の入会申込書を事務局に提出し，理事(3)理事は，理事会を組織し，会務の審査および本会の運営に関する実務を分担する（4）庶務担当理事は，事務局の業務を担当する会の承認を得るものとする(5)監事は，本会の会計およびその他の会務の執(退会）
第6条退会しようとする者は，退会届けを事務局に提出することとする

必要な事項について審議する(除名）
第7条会員が本会の名誉を傷つける，

行を監査する(6)評議員は，評議員会を組織し，本会の運営上
または本会(7)会長は学術集会を主催する

らの請求があるときは，臨時評議員会を召集(8)会長に事故あるときまたは会長が欠けたときしなければならない

は，理事会において会長代理を選任し，その(4)評議員会の成立は，委任状を含めて評議員の者が学術集会を主催する

2分の1以上の出席を要する(9)直前会長次期会長は，会長を補佐する(5)評議員会における議事は， 出席評議員の過半(任期）数をもって決し，可否同数のときは議長の決第13条本会の役員の任期は，次のとおりとするするところによる(1)理事および監事の任期は，選出された定期総会の翌日から3年後の定期総会の日までとす(6)名誉会員は，評議員会に出席し，意見を述べることができるが，議決に加わることはできる． ただし再任は妨げない(2)理事長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない(3)評議員の任期は， 3年とする．

ない(7)評議員は正当な理由がなく， 3回連続して評議員会を欠席した場合はその資格を失う

ただし再任を(総会）妨げない（4）会長の任期は，前回学術集会終了の翌日から

第16条（1）総会は正会員，賛助会員， および名誉会員で当該学術集会終了の日までとする(5)補充または増員によって選任された役員の任構成する(2)理事長は原則として年1回の総会を期間中に期は，前任者の在任期間とする(6)役員の定年は，満65歳とするが，役員の任期中に定年に達した場合の任期は，役員任期中召集し，理事会および評議員会の決定事項を報告する(3)次の各号は，総会での承認を要するの学術集会終了の日までとする①事業計画および収支予算

第5章会議②事業報告および収支決算(理事会）③その他理事長が必要と認めた事項(4)総会の議長は，会長とする

第14条(1)理事会は．理事および監事で構成する(2)理事長は,理事会を召集し,その議長を勤める

第6章学術集会(3)理事長は。理事の2分の1以上または監事の請(学術集会）

求がある時は，理事会を召集しなければなら第17条学術集会は定期集会のほか時宣に応じて開催する

ない(4)理事会は，現在理事数の3分の2以上の出席がなければ議事を行い，議決することはできな

い．委任状が提出された場合は，

これを出席

とみなす

(5)理事会における議決は， 出席理事の過半数をもって決し，可否同数のときは議長の決するところによる(6)監事は，理事会において意見を述べることができるが，議決に加わることはできない(評議員会）
第15条(1)評議員会は，評議員および名誉会員で構成する(2)理事長は，定期総会の前に評議員会を召集し，その議長をつとめる(3)理事長は，評議員の2分の1以上または監事か

(発表者）
第18条
(1)学術集会において発表する者は本会の会員でなければならない(2)発表者以外の者も発表する者とみなして明記
する

第7章各種委員会(委員会）

第19条本会は,その事業を遂行するために,次の各号に従って委員会を設置することができる(1)委員会の設置および解散は，理事会の議決による(2)委員会の委員長ならびに委員は，理事会の議を経て理事長がこれを委嘱する(3)委員長の任期は， 3年とする．再任を妨げないが，連続して2期を超えることはできない

(4)委員の任期は， 3年とする． ただし，再任を妨げない

第10章会則の変更(会則変更）

第24条本会の会則の変更は，理事会および評議員

第8章会計会の識を経て定める(資産の構成）

第20条本会の経費は，会費，寄付金，その他を

第11章補則もってこれにあてる．ただし，寄付金の受(施行細則）

領は理事会の承認を得るものとする

第25条本会の会則の施行に必要な細則は，理事会（事業計画，収支予算，事業報告，収支決算）
第21条本会の事業計画，収支予算， ならびに事業報告，収支決算は，理事長が編成し，監事の監査を受け．理事会および評議員会の識を経て総会に報告し，承認を受ける(会計年度）の識を経て別に定める「付則」(1)日本救命医療研究会の名称を2000年11月7日
をもって日本救命医療学会に変更する(2)本学会は日本救命医療研究会の全てを引き継ぐ

第22条本会の会計年度は，毎年4月1日から翌年3月31日までとする（3）日本救命医療研究会から日本救命医療学会への名称変更と組織変更に伴う移行措置として。常任幹事を理事，幹事を評議員とする

第9章事務局(4)本会則は， 2006年1月1日から施行する(事務局）
第23条本会の事務局を．当分の間，理事長所属施設におく

日本救命医療学会会則施行細則
第1章理事長の選出等に関する細則
第1条理事長は理事のなかから理事会において選出する

第2条理事長の選出方法は別に定める

れる(1)満65歳未満の正会員(2)施設責任者またはそれに準ずるもの（1施設，役員を含め2名までとする）

第9条評議員は理事会の識を経て選出される第2章理事の選出，任期等に関する細則
第3条理事は評議員のなかから理事会において選出される

第5章会費に関する細則第10条年会費本会の年会費は次のとおりとする①正会員：5千円

第4条副理事長は理事長の指名により，理事会の②賛助会員： 1口5万円

承認をうる．

③名誉会員：会費は徴収しない

第5条理事の選出方法は別に定める

章条条
冗︒６７
第第第

監事の選出等に関する細則
監事は評議員の中から選出される
監事の選出方法は別に定める｢付則」(1)理事長理事．監事の選出方法を3年以内に決定するものとする(2)本細則は, 2006年1月1日から施行する第4章評蟻員の選出
第8条評議員は次項に定める有資格者から選出さ

投稿
I.総則
l. 日本救命医療学会雑誌(JoumalofJapanese規定
9．著者校正は初校のみとする．校正時の追加，削除は原則として認めない．

SocietyfbrCnticalCareMedicine,以下本誌と略す）は， 日本救命医療学会の機関誌とする．
2．本誌の掲載論文は，救命医療の進歩に寄与しう【B】表紙には以下の各項目を記載する
l.論文の種類

る創意に富んだ論文で，他誌に発表されていな

原著，臨床研究，症例報告，総説，等の区分をいものとする．同一の論文を他誌に投稿中の場記載する．

合には採用しない．論文の一部を他誌に発表し2．表題ている場合には，それを引用し，別刷りを付け

表題は簡潔でかつ必要な情報を盛り込むこと．

て投稿する．

略語は使用しない．

3．本誌の掲載論文は，投稿または依頼によるものとし，原著， 臨床研究．症例報告，総説，等とする．

実験的研究の表題には，実験的研究と判るように，使用した種またはモデルを明記する．
3．所属

4．筆頭著者は本学会の会員に限る．

4．著者名

5．本誌の論文は査読制とし．その採否は編集委員

5．英文表題会において決定する．

6．英文所属名
7．英文著者名(FirstFAMILY)●■■■■●●■

Ⅱ仏１２

8．索引用語（5語以内）

投稿規定
記載方法の原則

ともに，慣用されているものはカタカナでも原稿は，原則として和文で記述する．

併記する．

ワードプロセッサーにて作成し，横書きでA4判（またはB5判）の用紙に20字×20行で印字
する．

3．

4．

ないこと

9．筆頭著者連絡先
郵便番号，所在地，所属機関，部署名（もしく究，総説は20枚以内，症例報告は12枚以内とす

は自宅連絡先）る．

電話, FAX, e‑mailaddress

図・表1枚は，原稿用紙1枚と計算し，原稿枚数

10.別刷

希望により実費にて作成する．

現代かな使いにしたがい，医学用語を除き常用漢字とする．

6●索引用語はタイトルで使われた単語と重複し400字詰め原稿用紙に換算して，原著，臨床研

に含める．
5．

●物質名，外国の固有名詞は原語で表記すると【c】論文本体
原著・臨床研究の記載は，原則として和文抄録，るが，慣用語は片仮名を用いてもよい．薬剤おはじめに，方法（対象と検討方法)，結果，考察，よび化学薬品は一般名で記載し，商品名は括弧

おわりに（または，結語)， （謝辞)，引用文献の順

内に記す．

で記載する．

度量衡はCGS単位とする．

別に記した【記載上の注意】を読んでこれに準拠

論文にしばしばくりかえされる語は略語を用い

すること．

●
７Ｇ８

外国人名，薬品名などの科学用語は原語を用いて差し支えないが，初出のときは完全な用語を用い，以下に略語を使用することを明記する．

【D】引用文献

印画紙に焼き付けるか，

レーザープリンターで

l .本文に肩付けした引用番号で示し，引用順に番出力したものが望ましい．

プリンターで出力す

号を付け記載する．記載用法は以下の如くとす

る場合はA4(またはB5)の用紙に直接印刷しる．

て支障ない．

2．誌名略記は医学中央雑誌収載目録略名表および

7．組織像には，染色法と倍率を明記すること．

IndexMedicusに準ずる．

3．著者，編集が3名以上の際には3名まで列記し，それ以上は，他，

またはetal.とする．

4．書籍の発行地は,1ケ所のみとする．

Ⅲ原稿送付
l .原本， およびそのコピー2部を下記に書留にて郵送する．

2．査読の後，再投稿の際には原本,およびそのコ●例：雑誌の場合

著者名：題名，雑誌名，年；巻：始頁一終頁●例：書籍（単行本）の場合

著者名：題名，書籍名，巻，版， （編集者名，
編)，発行所，発行地，年：始頁一終頁

ピー2部とともに，必ずフロッピーディスクも同封すること．

3． フロッピーディスク入稿では，

フォーマットしたOSを明記するとともに，使用したアプリケーションの名称， その固有の文書スタイルとは【E】表

別に，必ずteXtファイルに変換したデータを添

l .表は学会スライドの表をそのまま用いるのでは付する．

なく，別途，印字する．

2．脚注には，表番号，

タイトル，データの表示方

法，略号，有意差の記号の解説，等を記す．

（例えばWindowsでMSWordを使用した場合には,Wordの文書とともにteXt形式に変換したデータを添える）
4．送付先〒190‑0014東京都立川市緑町3256【F】図，写真の説明文

独立行政法人国立病院機構災害医療センター

l.学会スライドの図をそのまま用いるのではな

臨床研究部

く， 【記載上の注意】に記された作成上の注意点に留意し，論文用の図として別途,作成する．
2．図の説明文には，

日本救命医療学会編集事務局原口義座あてTel（内線2303）

タイトルを付けるとともに，データの表示方法，図中の略語，記号は全て説O42‑548‑1287又は042‑526‑5511

Fax

O42‑526‑5540,

5535

明する．

編集委員長原口義座【G】図，写真
1 ．図および写真の大きさは原則としてキャビネ版

編集委員

青木克憲，石川雅健，織田成人，

北澤康秀，坂本哲也，坂本照夫，篠澤洋太郎，(13×18cm)とし，図，写真は論文の最後にま渋谷正徳，東海林哲郎，鈴木幸一郎．中谷壽男．

とめて台紙に添付する．

星野正巳（50音順）

2．写真は台紙に貼り付けずに，剥がせるように固定する．

3．写真の裏面には図番号，著者名，上下の判りに
くい図は上下（天地）を表示する．

【記載上の注意】 （参考にして下さい. ）(A]和文抄録(400字以内）
l .抄録には以下の事項を明確に記述する．

4．写真・図表は白黒に限る．

研究の目的，対象・材料および方法，重要な

5．やむなくカラー写真を用いる場合は，著者が実新しい知見（可能なら実際のデータ)，主要費を負担する．
6．図はそのままで印刷できる明瞭なものに限る．

な結論

2．略語および参考文献を記載しない

[B]はじめに3．学会スライドに用いた図をそのまま流用しな

1 .研究背景，研究目的を記載する．

いこと．

2．実際の研究データあるいは結論を記載しない．

スライドは表示時間も短く，繰り返しての表[c]方法(対象･材料および方法，統計処理を含む）

示は出来ない．限られた時間内で如何に演者

1 ．必要に応じ適切な小見出し（対象，材料，方の主張を理解してもらうかに重点を置いて印法，統計, など）を用いる．

2．研究の対象（材料）および方法を明確に記載
する．

3．倫理に関しては以下のように報告する．
●動物実験では準拠した動物の取り扱いに関するガイドラインを記載する．

●臨床研究では，侵襲の加わる場合は患者の同意などについて記載する．

4．統計解析の項では，結果の表示方法（平均値，標準誤差．標準偏差， など）使用した統計学的手法，信頼限界を記載する．
[D)結果

1 ．本文中では重要な知見を強調し，主要な結果

象的な図を作成すべきである．一方，論文中の図は正確さに重点を置いて記載すべきで，スライドの図を流用すべきではない．特にカラースライドから白黒の図にした場合には，グレーの濃淡の区別などに留意すべきである．

4．数値で記載する場合には，有効数字の意義について検討した上で記載すること．
[E)考察

l .緒言，方法，結果で述べたことをくり返さずに簡潔に記載する．

2．研究の重要な知見を強調し，その知見の意味することについて論じる．

を要約する．過剰なデータを記載しない．

2．結果は，本文中，表中。図中に重複して表示されていないか留意すること．

(平成13年lO月18日改訂）

編集後記
日本救命医療学会雑誌編集長渋谷正徳
第26巻の本誌を無事発行することになりました。少しでもよき論文をめざして、御苦労いただ
いた執筆者はもちろん、査読を担当された先生方に深く感謝いたします。
これまで原口義座先生が編集長として長く本誌にたずさわってこられましたが、今回より、渋谷が担当させていただくことになりました。そこで、本誌のこれまでを少し振りってみることにしました。

ご存じの通り、本学会のはじまりは1986年(昭和61年)10月25日に東京の経多繊鰯躯翁

団連会館で行われた救命救急医療研究会です。そして翌1987年に救命救急医【里亙り￥E恩'､且垂屯瓦

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頭言の中で、「多臓器不全｣をテーマとした発表と討論があまりに素晴らしく
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療研究会雑誌第1巻が発行されました。日本医大の故大塚敏文先生は､その巻て、この研究会誌を発刊することになったと記されています。

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この第1巻の10編の症例報告の筆頭著者をみると、菅井桂雄先生(千葉大)、
中谷寿男先生(帝京大学)田中秀治先生(杏林大学)小関一英先生(日本医大）

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前川和彦先生(北里医大)矢崎誠治先生(駿河台日大)など、その後日本の救急

呂認霊医療を引っ張ることになる鍔々たる先生方がずらりと並んでおり、救急医として若き血を燃やされていたことが紙面からあふれ出てきます。
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第9回(1994)から全国規模の日本救命医療研究会となり、1995年の第9巻か*した。

この第9巻では発表演題35題中91％にあたる32論文が掲載されています。
このように高い掲載率をみると、学会発表を必ず論文に昇華させようという筆者のみならず当時の編集委員会の強い意志が感じられます。

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第16回(2001)から日本救命医療学会へと昇格し、これ

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灘*職織鯨拳錬灘鰯*毅織嘩拳裳総に伴い､この年発刊された第'5巻から｢日本救命医療学会

溌灘鳶鍵､鋳，溌灘漁鍵辮雑誌｣へと脱皮することになりました。

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紙面もB5版からA4版へとリニユーアルされました｡こ残＝患･−．禽碧隼F竜一
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やや古くなってしまった面もあり、このたび大幅な改定を行い、会員諸氏がより投稿しやすい環境を整備していく予定です。

本誌は救命医療であればジャンルを問いません。また一昨年の東日本大震災などを経験して災害医療にも目を向けた発表が見られるようになっています｡救急医療の重要性はますます高まっています。本学会の前身である救命医療研究会発足時のように、若い先生方が、これからの救急医療を熱くディスカッションしていただく場として利用していただければ幸いです。
最後に､本誌編集委員として長年ご尽力いただいた青木克憲先生が本年7月3日逝去されました。
先生のご冥福を謹んでお祈り申し上げます。

平成24年盛夏索引く著者名＞

佐藤
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石部琢也
石部頼子

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日本救命医療学会雑誌第26巻
定価4,200円（本体4,000円）

平成24年8月31日発行

発行人

渋谷正徳

事務局

日

本救命医療学会

岩手医科大学医学部救急医学講座〒020‑8505岩手県盛岡市内丸19‑1

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