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鈴木：バイオサイコソーシャルモデルと精神医学の統合

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精神医学の哲学（Philosophy of Psychiatry）―新しい潮流―

バイオサイコソーシャルモデルと精神医学の統合鈴木貴之

Engel, G. L. のバイオサイコソーシャル（BPS）モデルは，精神医学における多様な理論や方法の共存を可能にするものとして，広く受け入れられている．近年，Ghaemi, S. N. は，このモデルは折衷主義だと批判している．彼によれば，このモデルは，BPS の三要因をつねに考慮に入れるように命じるだけで，具体的な治療の方針を与えてくれないのである．これに代わって，Ghaemiは，何らかの原則に基づいて精神疾患ごとに異なる方法を使い分けるという多元主義を提唱する．心と脳の関係を，コンピュータのソフトウェアとハードウェアの関係と類比的に理解できるとすれば，多元主義は説得的な立場であるように思われる．しかし Ghaemi は，精神医学には説明と了解という本質的に異なる二種類の方法があるということも強調する．これを認めれば，コンピュータとの類比を成り立たせることは困難になる．精神医学の多元性と統一性の調停は，依然として困難な課題なのである．
＜索引用語：バイオサイコソーシャルモデル，ジョージ・エンゲル，ナシア・ガミー，多元主義＞

は じ め に

Ghaemi による批判の検討を通じて，BPS モデル

19 世紀に Kraepelin, E. らによって創始されたとはいかなるものであり，そこにはどのような問

現代精神医学は，当初，脳の器質的異常から精神題があるのか，そして BPS モデルにはどのような疾患を理解しようという生物学的アプローチを採代替案があるのかを明らかにすることである．

用していた．20 世紀になり精神分析が台頭すると，これに代わって心理学的なアプローチが主流

Ⅰ．Engel の BPS モデルとなった．20 世紀後半になり，統合失調症やうつBPS モデルを提唱した論文において，Engel は，病などの薬物療法が可能になると，生物学的アプ「すべての医学が危機的状況にある」3）（p.129）と指ローチが再び勢いを取り戻したが，心理学的なア摘する．彼によれば，「医学の危機は，『疾患』はプローチも認知療法などに受け継がれることに身体的パラメータで定義されるのだから，医師はなった．

医学の責任や権威の外に位置する心理社会的問題

このような歴史的経緯の結果，現代の精神医学にかかわる必要はない」（Ibid., p.129）という考えにはさまざまな理論や方法が併存している．このに起因する．そして Engel は，「医学モデルは患現状を理論面で支えているのが，Engel, G. L. が者，患者の生きる社会的文脈，疾患のもたらす害提唱したバイオサイコソーシャル（biopsychoso-

悪に対処するために社会が作り出したシステム，cial：BPS）モデルである．Ghaemi. S. N. は，近すなわち医師とヘルスケアシステムを考慮に入れ年出版された 2 冊の著書6,7）において，BPS モデルる必要がある．これにはバイオサイコソーシャルに対する批判を展開している．本論文の目的は，モデルが必要である」（Ibid., p.132）と主張する＊1．

著者所属：東京大学大学院総合文化研究科

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さらに Engel は，BPS 三要因の関係を理解するて，心理学的アプローチや社会的アプローチが有ためには，Von Bertalanffy, L. らの一般システム効である．精神医学においては，BPS モデルは，理論が重要な役割を果たすと主張する．
「システ

生物学的なアプローチと心理学的なアプローチのム理論は，組織のすべてのレベルは階層的な関係共存を可能にする考え方として，教育や臨床の場のなかで相互に結びついており，あるレベルにおを中心として，広く受け入れられていったのであける変化は他のレベルにおける変化に影響を与える＊3．

ると考える．それゆえ，この理論を科学的アプ

このように，一見したところ，BPS モデルの主ローチとして採用することで，全体論 還元主義

張はもっともらしいものにみえる．そこにはどのという二分法から逃れ，科学の専門領域間のコような問題があるのだろうか．Ghaemi の批判にミュニケーションを改善することができるだろ目を向けてみよう．

う」（Ibid., p.134）というのである．
このように，医学においては BPS 三要因すべて

Ⅱ．Ghaemi による BPS モデル批判とを考慮すべきだということ，そして三要因の関係多元主義の提唱を理解するためには新たな理論的枠組が必要だということが，Engel の主張である．
Engel 自身は内科医であり，彼自身が BPS モデ

6）
Ghaemi は，『現代精神医学原論』
において，精神医学のさまざまなアプローチを 4 つの立場に分類している＊4．

ルを提唱した目的は，内科診療における心身医学第一のアプローチは教条主義（dogmatism）で，やコンサルテーション・リエゾン精神医学の重要BPS いずれかの要因によってすべての精神疾患性を強調することにあった＊2．とはいえ，BPS モが理解可能だという立場である．すべての精神疾

デルは，精神医学のあるべき姿を示したものとし患は脳の機能不全として理解可能であると考えるて理解することも可能である．第一に，家族の死生物学的な立場と，すべての精神疾患を無意識のによる悲しみや過酷な職場環境がうつ病の発症を欲求などによって理解しようとする精神分析の立引き起こすという例を考えれば明らかなように，場は，いずれも教条主義に分類される．Ghaemi

多くの精神疾患には心理的要因や社会的要因が関は，これらの立場はそれぞれのアプローチの限界係している．第二に，うつ病治療には，抗うつ薬を無視しているとして，教条主義を退けている．の投与だけでなく，認知療法や職場環境の改善もBPS モデルは，第二のアプローチである折衷主有効であるということからわかるように，精神疾義（ecleticism）に分類される．折衷主義は，精神患の治療においても，生物学的アプローチに加え疾患を理解するうえで BPS の三要因すべての関＊1

何人かの論者が指摘しているように5,11），BPS モデルは自然科学におけるいわゆるモデルというよりは，医学あるいは精神医学に関するより一般的な見方である．その意味では，BPS モデルという名称はややミスリーディングであり，BPS アプローチのような名称がより適切だと考えられるが，以下では Engel の用語法に従って BPS モデルという語を用いる．
＊2

実際，Engel が論文4）でくわしく検討している症例は，冠動脈閉塞による心筋梗塞である．彼が BPS モデルを提唱するに至った経緯については，Brown, T. M.1）がくわしく論じている．

＊3「ここで提案されたバイオサイコソーシャルモデルは，研究の青写真，教育の枠組，現実世界のヘルスケアにおける行3）動計画を提供する」（p.135）という Engel の言葉からもわかるように，BPS モデルは，教育および臨床における方針であると同時に，理論的研究に関する主張でもあるという点に注意が必要である．
＊4

Ghaemi の分類には，本文で言及した 3 つの立場に加えて，すべての心的過程は脳過程の産物であるという前提に立ち，すべての精神疾患は神経の変容として理解可能であると考える統合主義（integrationism）がある．Ghaemi によれば，生物学的な教条主義が還元主義的であるのに対して統合主義は非還元主義的であるという点で両者は異なり，統合主義は多元主義と両立可能である．

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与を認める．前節で見たように，これは一見したば，多元主義と折衷主義には重要な違いがある．と こ ろ も っ と も ら し い 主 張 で あ る． し か し，「どの単一の方法もそれで十分ということはない．

Ghaemi は，このような立場は精神医学に関係すどの方法も皆部分的で限界がある．そして，それる要因をリストアップしているにすぎず，「それらは別々に，それぞれ純粋に用いなければならなぞれに異なる状況でのそれぞれに異なる精神医学い―この点が，多元主義と折衷主義の相違点で的病態において，それら 3 つの側面をどのように6）ある」（p.20）と Ghaemi は述べる．折衷主義があ理解すべきかという点については，何も言ってはらゆる精神疾患において無原則に BPS すべてを＊5くれない」（Ibid., p.12）と批判する ．
Ghaemi によれば，臨床の場面においては，折衷主義はつぎのような態度をもたらすことになる．

考慮に入れるよう命じるのに対して，多元主義は精神疾患ごとに（あるいは症例ごとに）考慮に入れる要因を使い分けるよう命じるのである．
Ghaemi によれば，多元主義のこのような態度

すべてのことが生物学的であり心理社会的でもあるのだから，すべての人が薬物療法と精神は，Jaspers, K. の「方法論的自覚」という考え方に由来する．

療法を受けることになる．しかし，薬物療法がうまくいったりいかなかったりするのはどうい

それぞれの方法は，長所と強みがあり，他のうときなのかそしてなぜなのか，精神療法が効方法よりも，特定の諸側面を効果的かつ正確に果的であったりなかったりするのはどういうと捉えることができる．一方でそれぞれの方法にきなのかそしてなぜなのか，あるいは，両者をは短所，弱点があり，特定の諸側面については組み合わせるとうまくいく（あるいはうまくい見落としてしまう．（中略）「方法論的自覚」とかない）のはどういうときなのか，といったこは，それぞれの方法の長所と限界を認識し，特とを特定しようという努力はほとんどなされな定の状況（疾患，診断，病態）に対してもっとい．（Ibid., p.114）も適したものを適用するところにある．このことが，精神医学における科学的方法の理論に対精神医学における BPS モデルは，どの精神疾患（あるいはどの症例）において BPS のいずれが重するヤスパースのもっとも重要な貢献であろう．
（Ibid., p.109）

要であるかについての原則を一切欠いており，それゆえ，具体的な治療の方針を与えてくれないの無原則な折衷主義に対して，原則に応じて方法である．Ghaemi は，BPS モデルのこのような姿を使い分ける多元主義は，方法論として優れてい勢を，「それは見かけ上寛容であるが，要するに心る，というのが Ghaemi の主張である．これは直の無秩序状態（アナーキズム）にほかならない」7）

観的にもある程度説得的な主張だが，多元主義に＊6

より積極的な正当化を与えることは可能だろうか．

（p.39）と批判している ．
このように，Ghaemi は教条主義と折衷主義をともに退ける．これらに代わって彼が提唱するのⅢ．多元主義の正当化は，多元主義（pluralism）と呼ばれる立場であBPS モデルの妥当性を論じる文脈で，何人かのる．多元主義もまた，精神医学に BPS の三要因が論者はコンピュータとの類比に訴えている9,10）．

関与することを認める．しかし，Ghaemi によれ多元主義について考えるうえでも，この類比が手＊5以下，Ghaemi の著作の引用は邦訳に依拠し，邦訳の頁数を示す．

＊6

McHugh, P. R. と Slavney, P. R. も，「［BPS アプローチ］は材料を明らかにするが，精神障害を説明する際にこれらの10）材料をどのように用いるかを特定するレシピを与えてくれない」（p.288）と批判している．

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がかりとなるように思われる．

も複数のレベルで異常が生じる可能性があり，そデジタルコンピュータは，真空管やトランジスれに応じて異なる対処法が必要なのである．このタなど，さまざまな材料によって作ることができように考えれば，精神医学における多元主義は説る．材料が何であれ，しかるべき仕方で各部品が得的な立場であるように思われる．

関係づけられ，しかるべき仕方で動作するならさらに，この類比からはいくつかのことが帰結ば，それはデジタルコンピュータだと言うことがする．第一に，統一理論が存在しないことが，精できる．このとき，あるコンピュータは，真空管神医学の特徴としてしばしば指摘される2）．しかやトランジスタといったハードウェアのレベルでし，これは，精神医学の未熟さや不整合性を示す

記述することも，ハードウェアの違いを捨象したものではなく，精神疾患の原因が多様であること

ソフトウェアのレベルで記述することも可能であからの当然の帰結だと考えることができるかもしる．前者のレベルでは，コンピュータは物理的なれない9）．

語彙を用いて記述されるが，後者のレベルでは，第二に，このような見方によれば，Engel の第より抽象的な計算論的な語彙を用いて記述される

二の主張，すなわちレベル間の相互作用を認めることになる ．

ことは困難になる．ソフトウェアレベルとハード＊7

コンピュータが故障した場合にも，レベルの違

ウェアレベルは，1 つのコンピュータの異なるレいは重要な意味をもつ．プログラムのバグが原因

ベルにおける記述であり，因果関係はそれぞれのでコンピュータが正常に動作しないときには，レベルで完結している．BPS 三要因の関係も同様

ハードウェアのレベルでは，コンピュータは正常だとすれば，心理学レベルの現象が生物学レベルに作動している．異常を特定し，それに対処するの現象を引き起こすというような因果関係は，文には，ソフトウェアレベルに注目する必要があ字通りには認められないことになるのである＊8．

る．これに対して，例えばハードディスクが物理他方，このような類比に訴えて多元主義を擁護的に破損した場合には，ハードウェアレベルで異するためには，さらに説明すべき課題もある．第常を特定し，それに対処する必要がある．故障の一に，多元主義が折衷主義と一線を画した立場とタイプに応じて，異なるアプローチが必要となるなるためには，何らかの原則に基づいて方法を使のである．

い分けることが不可欠である．しかし，この原則人間の心が脳を基盤としたシステムであるといがどのようなものであり，具体的にどの精神疾患うことを考えれば，精神医学についても類比的ににどの方法が用いられるべきであるのかは明らか考えることができるように思われる．例えば，認でない．多元主義者は，これらに関して具体的な知療法が有効なある種の精神疾患においては，脳提案を示す必要がある．第二に，精神疾患のなかの生物学的なメカニズムそのものに大きな異常はには，うつ病のように，複数の治療法が有効なもなく，心理学的なメカニズムのみに異常が生じてのがある．なぜこのようなことがありうるのかにいるのかもしれない．それに対して，認知療法はついて，多元主義の立場から説明を与えること有効ではないが薬理学的治療が有効な別種の精神も，重要な課題である＊9．

疾患においては，脳の生物学的なメカニズム自体に異常が生じているのかもしれない．人間の心に＊7

正確に言えば，ソフトウェアレベルとハードウェアレベルの違いとは，マクロなレベルとミクロなレベルのスケールの違いではなく，ある因果的機能とそれを実現するものの違いである．

＊8

実際には，「家族の死による悲しみが神経伝達物質のバランスの変化を引き起こした」というように，異なるレベル間に因果関係が成立するかのような語り方がしばしばなされる．レベル間の相互作用を認めない立場では，このような語り方は，不正確あるいは省略的な語り方として分析されることになる8）．

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Ⅳ．BPS モデルと説明⊘了解形式で，一人称的な観点から意味理解に基づいてこのように，精神医学のあるべき姿を描いたも現象を説明する方法である．Ghaemi は，精神医のとして，Ghaemi の多元主義は折衷主義よりも学はこの 2 つの方法を必要に応じて使い分ける必説得的な立場であるように思われる．しかし，要があると主張しているのである．

Ghaemi の多元主義には，もう 1 つ重要な主張がここで問題となるのは，BPS という区別と，説含まれており，それが問題をもたらすように思わ明と了解という区別はどのような関係にあるのれる．

か，ということである．1 つの解釈は，生物学的ふたたび Jaspers に依拠して，Ghaemi は，精神なレベルが説明に相当し，心理学的なレベルと社医学には説明（Erklären，explanation）と了解会的なレベルが了解に相当する，というものだろ（Verstehen，understanding）という 2 つの異なう．上の引用も，このような見方を示唆しているる方法が存在するということを強調する．

ように思われる．しかし，BPS の関係をこのようなものと考えるならば，コンピュータとの類比は心の病気の分類をまとめあげる一つのやり方成り立たないことになる．コンピュータの事例には，これら三つのカテゴリーを二つにまとめるおいて問題になっているのは，ここでいう説明に方法かもしれない．すなわち，生物学的な病気おける 2 つの階層の関係であるのに対して，説明（既知の身体的なもの，あるいは身体的な基礎の対象となる領域と了解の対象となる領域は，異が疑われるもの）と，（極端なパーソナリティになる原理に基づくまったく異質な 2 つの領域だかよるものであれ，単に極端なライフ・イヴェンらである．コンピュータとの類比に訴えるならトによるものであれ，それらの組み合わせであば，コンピュータがある意味では真空管やトランれ）人生における問題との二つである．ヤスジスタといった物質にほかならないといえるのとパースのメソード・ベイスド・アプローチを用同じ意味で，心は脳にほかならないということがいるならば，第一のタイプの病気は，Erklärenできる．しかし，説明と了解の異質性を強調すれによって最良の分析がなされ，身体的手段（薬ば，コンピュータとの類比はもはや成り立たず，物）によって最良の治療がなされる．第二のタ

古典的な心身二元論に立ち返ることになってしま

イプの病気は，Verstehen によって，最良に理うのである．

解され，（宗教的，霊魂的，あるいはそれ以外のさらに，このように説明と了解の異質性を強調精神的手段によって）医学の分野の外部で，あすれば，精神医学はいかなる意味で統一性をもつ

るいは精神療法によって，最良の治療が与えらのかが明らかでなくなってしまう，ということもれる．（p.324 325）問題となる．コンピュータとの類比によれば，生7）

物学的なアプローチと心理学的なアプローチは，説明と了解の区別は，自然現象と人間行動には同じ現象を異なるレベルあるいは異なる抽象化に根本的に異なる説明原理が必要であるということおいて捉えるものだと考えることができた．これを示すものとして，19 世紀以来一般的なものであに対して，説明と了解という対比のもとでは，説る．説明とは自然科学的な説明様式で，三人称的明が適用される領域と了解が適用される領域にな観点から因果法則によって現象を説明する方法は，人間に関する事柄であるという以上の共通性である．了解とは人文科学的・社会科学的な説明は見出せなくなってしまうのである．

＊9

1 つの説明は，ソフトウェアのバグで計算に時間がかかる場合に，ソフトウェアを修正することだけでなく，CPU の性能を上げることでも問題を解決することが可能であるように，本質的なレベルにおける介入とは別の方法によっても問題が解決可能な場合があるというものだろう．

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このように，Ghaemi の多元主義には，穏健な主張と大胆な主張の両者が含まれている．そして，両者のあいだには緊張関係が存在するように思われるのである．

model：a challenge for biomedicine. Science, 196（4286）；
129 136, 19774）Engel, G. L.：The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry, 137（5）；535 544,
1980

お わ り に以上の検討からは，何が明らかになっただろう
か．第一に，精神医学において BPS の三要因がすべて重要な役割を果たすということは，間違いな

5）Frankel, R. M., Quill, T. E., McDaniel, S. H.：Thefuture of the biopsychosocial approach. The Biopsychosocial Approach：Past, Present, Future（ed. by Frankel, R.,
Quill, T., et al.）. University of Rochester Press, Rochester,
p.255 267, 2003

いように思われる．第二に，三要因の関係が厳密

6）Ghaemi, S. N.：The Concepts of Psychiatry：Aにいってどのようなものかということは，それほPluralistic Approach to the Mind and Mental Illness.

ど明らかではない．第三に，それゆえ，精神医学がいかなる意味で統一性をもつのかということも，明らかではない．いかにして精神医学の多元性と統一性を調停できるかという問題は，精神医学にとっていまなお重要な理論的課題なのである．
本論文は科学研究費補助金（16K13152）による研究成果の一部である．

Johns Hopkins University Press, Baltimore, 2007（村井俊哉訳：現代精神医学原論．みすず書房，東京，2009）7）Ghaemi, S. N.：The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model：Reconciling Art and Science in Psychiatry. Johns Hopkins University Press, Baltimore, 2010（山岸洋，和田央，村井俊哉訳：現代精神医学のゆくえ―

バイオサイコソーシャル折衷主義からの脱却―．みすず書房，東京，2012）8）Kendler, K. S.：A psychiatric dialogue on the

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献1）Brown, T. M.：George Engel and Rochesterʼsbiopsychosocial tradition：historical and developmentalperspectives. The Biopsychosocial Approach：Past, Present, Future（ed. by Frankel, R., Quill, T., et al.）. Universityof Rochester Press, Rochester, p.199 219, 2003
2）Cooper, R.：Psychiatry and Philosophy of Science. Acumen Publishing, Stocksfield, 2007
3）E n g e l , G . L .：T h e n e e d f o r a n e w m e d i c a lmind body problem. Am J Psychiatry, 158（7）；989 1000,20019）Malmgren, H.：The theoretical basis of the biopsychosocial model. Biopsychosocial Medicine：An Integrated Approach to Understanding Illness（ed. by White,P.）. Oxford University Press, Oxford, p.21 38, 200510）McHugh, P. R., Slavney, P. R.：The Perspectivesof Psychiatry, 2nd ed. Johns Hopkins University Press,Baltimore, 199811）McLaren, N.：A critical review of the biopsychosocial model. Aust N Z J Psychiatry, 32；86 92, 1998

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Biopsychosocial Model and the Integration of PsychiatryTakayuki SUZUKI

George Engelʼs biopsychosocial model is widely accepted in psychiatry because it enables
different theories and methods to coexist. In his recent books, Nassir Ghaemi criticized thismodel as a version of eclecticism. He claimed that the model tells us to always keep three factors in mind and does not provide a specific scheme for treatment. As an alternative to eclecticism, Ghaemi proposed pluralism, which tells us to apply different methods to different diseases on a certain methodological basis. If we can understand the relationship between themind and the brain in an analogous way as we understand the relationship between the software and hardware of a computer, pluralism may be a plausible view of psychiatry. Ghaemi
claimed, however, that there are two fundamentally different methodologies, causal explanationand meaningful understanding, in psychiatry. If we also accept this claim, it will be difficult tomaintain the analogy between mind/brain and software/hardware. How to accommodate theplurality and unity of psychiatry remains one of the most important theoretical issues.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：biopsychosocial model, George Engel, Nassir Ghaemi, pluralism＞