シンポジウム：ICD‑11に向けての課題

第805回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

パーソナリティ障害診断の現状と問題点：都立松沢病院病歴統計から
林直 樹（東京都立松沢病院精神科)

は じ め にれている．その定義は，米国精神医学会（Amer-世界保健機構（World Health Organization：

ican Psychiatric Association：APA）の策定しW HO） の 国 際 疾 病 分 類 （ Internationalた診断と統計のためのマニュアル第四版（DSM ‑Classiﬁcation of Diseases 10th Revision：ICD‑IV) の PD の定義でもほぼ同じ記述となってい10）は，2015年に改訂版（ICD‑11）が発表される．さらに，ICD ‑10の研究用診断 基 準（Diag-る運びとなっており，現在その改訂に向けた動き

nostic Criteria for Research：DCR) の全般的が活発化している． 精神及び行動の障害（F00診断ガイドラインは，そこで PD の基本的特性が〜F99 ）」セクションの改訂は，われわれが世界の示されているために，PD の実用的な定義と見る

精神医学の進歩を取り入れ，われわれの経験を世ことができる．そこでは，PD に確認されるべき界に伝える上できわめて意義の大きいものである．

特性として，⒜複数の機能領域，例えば感情，興筆者に与えられた課題は， 特定のパーソナリ

奮，衝動統制，知覚と思考の様式，および対人関ティ障害（F60）」の改訂について検討を加えるこ係の様式などにおける調和を欠いた態度と行動のとである．しかしそれは，とりわけ多くの問題をあること，その行動パターンが⒝長く持続してい抱えており，難航することを覚悟しなくてはならること，⒞広い範囲の適応不全を引き起こしていない領域である．

ること，⒟小児期あるいは青年期に始まっている

本稿では，まず，現在のパーソナリティ障害

こと，⒠個人的な相当の苦痛，⒡職業的および社（以下 PD と略）概念の特徴と問題点を示す．次会的遂行能力の重大な障害をもたらしていることには，都立松沢病院退院病歴統計を資料としてなどが挙げられている．この診断ガイドラインは

ICD‑10の PD 診断の実態を示し，最後に ICD 改

ほぼ同じ形で DSM ‑IV の PD 全般的診断基準に定の方向について若干の意見を述べることにした引き継がれている．ここでは，PD が広範囲の精い．

神機能を巻き込む，持続期間の長い病理であり，それが他の精神障害と診断されない程度のもので現行の PD 概念の特徴と問題点あることを特徴としていることが確認される．

1）PD の定義
ICD‑10 において PD とは， いくつかの根深2）PD の位置づけ

く，持続的な行動のタイプを含む…社会的状況に

ICD‑10での PD は，F60 とコードされて，他対する個人の柔軟性を欠く広範な反応パターン」の精神障害 と 同 列 に 扱 わ れ て い る け れ ど も，であり， しばしばさまざまな程度の主観的苦痛

DSM では，1980年の第三版以来，通常の I 軸のや社会的機能の障害を伴っている」ものと定義さ精神障害から別種の II 軸診断として措定されて

精神経誌（2008）110 巻 9 号

806いる．このように精神障害と PD とを独立に評価者が定められた数以上の診断基準項目に当てはまして，精神障害の成り立ちを理解しようとする発れば，その PD 類型が診断されるというものであ

想は，Kretschmer, E.の多次元診断（1919）や，る．この操作的診断手法の最大の利点は，診断の笠原嘉，木村敏のうつ病の分類（1975）にも見ら信頼性を高められることである．この診断手法は，れるものであり，精神医学の中で決して新奇なもICD‑10（DCR) にも採用されている．の で な い．PD の 取 り 扱 い に お い て ICD ‑10とDSM ‑III〜IV のどちらが適切かは早急に結論で・ミ ロ ン 臨 床 多 軸 目 録（M illon Clinical
Multiaxial Inventory：MCM I)

きないけれども，そこでは PD が通常の精神障害

DSM ‑III で PD 類型を定める際に用いられたからある程度独立した次元にあるもの，つまり基の は，MCMI で あ っ た．こ れ に は，伝 統 的 な本的な性質を異にするものであることが確認でき

PD 類型が取り入れられていたこと，PD 特徴をる．

包括的に捉えようとしていたことといった特長がPD とパーソナリティの関係も不明瞭な部分があった．さらにその包括的把握から，従来にはな多い．それは PD の定義にパーソナリティの語がかった回避性 PD のような新しい類型が措定され含まれていないことにも表れている．そこには個た．そして，この回避性 PD は，ICD‑10にもほ人それぞれに尊重されるべきパーソナリティ（人ぼ相当する類型として不安性 PD が新設されるに格）に 障害」の語をつけることが問題視されてき至っている．

た歴史的，社会的事情もあろうが，何よりも両者これまで見てきたように，PD の定義，診断手の関係が明確にできないのが実情だと考えられる．

法，PD 類 型 の 採 用 な ど，ICD ‑10と DSM ‑IIIそれは異例のことである．例えば，気分障害にお〜IV とは密に連携して作成されてきた．両者のいて 気分」の語がなければ，その精神障害が十分PD 類型の対応を表 1に示す．に定義できるかどうかを考えれば，その特殊さがこの表に見られるように ICD‑10と DSM ‑IVおわかりいただけるだろう．そもそも PD の パの PD 分類は多くが共通であるが，重大な相違点ーソナリティ」とは，一般的概念とも心理学的概も あ る．そ れ は，ICD ‑10で 統 合 失 調 型 PD を念とも言いがたいものである．その実態は，ICD‑PD にではなく精神病性障害の一つとして位置づ

10 DCR や DSM ‑IV の診断基準の記述を見るなけていること，境界性 PD を情緒不安定性 PD のら，一般のパーソナリティの延長線上のものでな下位分類として扱いを狭めていること，ICD‑10く，パーソナリティ機能の障害に由来する不適応で自己愛性 PD を取りあげていないことである．

症状，もしくは精神症状と断じられない程度の周これらの相違点が ICD の改訂作業で問題とされ辺的（精神）症状からなる症候群だと考えるべきるのは間違いない．

である．

この他にも，PD 診断には多くの問題が残されている ．中でも最大の問題は，診断の妥当性確

3）PD の診断と類型分類

認の不十分さである．診断基準は，多神論的記述

現在の PD の診断方法の原型が確立されたのは，的症候論モデルに PD 類型概念を当てはめて作成

1980年の DSM ‑III に遡る．そこで導入されたされているが，それが正しく病態を反映している診断手法によって PD は精神医学的診断としてかが十分に確認されていないのである．その主な公認」されたのである．そこでは，次の 2つの診理由は，PD 診断に客観的基準が存在しないこと断，分類の手法が基礎とされている．に求められる．また，信頼性にも依然として問題・多神論的記述的症 候 論 モ デ ル（Polytheticdescriptive syndromal model）
多神論的記述的症候論モデルとは，診断対象患があるが，それは PD 診断において評価事項が多数あり，その出現期間も長期にわたるものであることから無理からぬものかもしれない．問題は，

シンポジウム：ICD‑11に向けての課題

807

表 1 ICD‑10と DSM ‑IV のパーソナリティ障害類型の対応
ICD‑10(1992)

DSM ‑IV(1994)

妄想性 PD
統合失調質 PD
［統合失調型障害
情緒不安定性 PD 境界型

F60.0
F60.1
F21.0］
F60.31

演技性 PD
不安性 PD
依存性 PD
強迫性 PD
情緒不安定性 PD 衝動型
非社会性 PD
その他
特定不能

F60.4
F60.6
F60.7
F60.5
F60.30
F60.2
F60.8
F60.9

妄想性 PD
統合失調質 PD
統合失調型 PD
境界性 PD
自己愛性 PD
演技性 PD
回避性 PD
依存性 PD強迫性 PD

301.00301.20301.22301.83301.81301.50301.82301.60301.40

反社会性 PD
その他
特定不能

301.70301.80301.90

診断手続きにもある．PD 診断では，評価項目がら退院した 7131人（延べ 9423例）（男性 4123人，多いので診断過程が煩雑になりやすいし，それが女性 3008人）の病歴である．この期間に複数回評価者や評価状況によって影響を受けてしまうこの入院治療を受けている患者では，最後の入院をとが知られている．例えば，構造化面接による診検討対象とすることとした．対象患者では，入院断では PD 診断の合併が多くなるが，臨床診断で時平均年齢（SD）が 40.4（14.5）歳，当該入院はそれがほとんどないという食い違いが生じる．

以前の松沢病院への平均入院回数が 1.8（1.9）

この診断手続きの問題については，後に改めて取回，平均入院日数が 232（1287）日であった．解り上げることにしたい．

析においては，多重比 が行われていたため，有このような問題点 に 対 し て 1994年 の DSM ‑意水準は一律に p＝0.005とした．

IV では，PD 診断の合併を減らす工夫がなされPD 診断の頻度は，7.2％（513 7131）で あ っており，さらに一般パーソナリティ理論に基づいた．PD 患者は，そうでない患者に比べて，平均た Neuroticism, Extraversion and Other Five‑

年齢が若い〔31.8（10.5）歳 vs.41.0（14.6）歳

Factor Inventory（NEO ‑FFI) や Tempera-（括 弧 内 は SD）， p＜0.0001， F＝196.7， df＝ment and Character Inventory（TCI) といっ

1,7129〕，女性に多い（男性 189人 女性 324人，た評価法によるディメンジョナルモデルの採用がp＜0.0001，Pearsonʼs χ ＝99.7，df＝1）といっ提案されている ．

た特徴があった．
表 2に PD 類型の頻度，性比，合併精神障害の精神科病院における ICD‑10 パーソナリティ種類・比率，合併精神障害のない患者の比率を示

障害診断の実例

す．情緒不安定性 PD は PD 患者全体の半数以上

次に ICD‑10診断使用の実例として都立松沢病（59％）におよんでいる（情緒不安定性 PD で下院の退院時病歴データにおける PD 診断を挙げ，位分類まで記載されていたのは境界型 64人，衝その特徴や問題点について検討することにしよう．

動型 7人であったので，その大多数は境界型であ

これは，入院治療を担当した精神科医による PDったと推定される）．次いで頻度が高い類型は，の臨床診断である．

特定不能 PD と非社会性 PD であった．その他の検討対象となったのは，都立松沢病院 1996年

パーソナリティ障害類型は，合計しても PD 診断

1月から 2003年 3月までの期間に精神科病棟か全体の 3％ 未満であった．すなわち，情緒不安精神経誌（2008）110 巻 9 号808

表 2 パーソナリティ障害患者の頻度，性比，年齢，合併精神障害の有無
PD 類型

Code

人数（男性比率)

平均年齢（SD)

妄想性 PD
統合失調質 PD
非社会性 PD
情緒不安定性 PD
演技性 PD
強迫性 PD
不安性 PD
依存性 PD
その他の PD
特定不能の PD
混合性 PD

F60.0
F60.1
F60.2
F60.3
F60.4
F60.5
F60.6
F60.7
F60.8
F60.9
F614645302
7353
12116
1037.3
24.7
34.6
29.3
35.9
31.7
45.6
33.3
34.3
35.6
42.2

( 75％)( 50％)( 89％)( 22％)( 71％)(100％)( 80％)( 67％)( 67％)( 42％)( 70％)

合併精神障害なし(14.3)( 3.2)( 8.8)( 8.2)(18.3)( 5.7)( 9.2)(15.5)( 9.4)(12.9)(17.7)

25％
83％
16％
72％
14％
33％
20％
0％
25％
59％
60％

注：F60とコードされていた 28例は F60.9に含めた．PD 診断の重複は 2例に見られた．2番目の診断はいずれも F60.8であったので，これらでは，第一の PD 診断のみ解析に含めた．
この表では，それぞれの PD 類型ごとにそれのない PD 患者との年齢，性比の比 が行われた．
a：p＜0.0001，χ ＝57.4，df＝1 非社会性 PD は男性 40人，女性 5人
b：p＜0.0001, χ ＝70.9，df＝1 情緒不安定性 PD は男性 66人，女性 236人
c：p＜0.0001，F＝47.4，df＝1，512
d：p＜0.0001，F＝20.1，df＝1，512

表 3 ICD‑10精神障害におけるパーソナリティ障害の合併比率
全 PD(5/272)

非社会性 PD
0.4％(1/272)

情緒不安定性 PD
1.1％(3/272)

特定不能 PD

器質性障害 F0

1.8％

0.0％(0/272)

物質使用障害 F1

5.9％ (91/1549)

1.7％ (26/1549)

2.2％ (34/1549)

1.0％ (16/1549)

精神病性障害 F2

1.1％ (45/4109)

0.2％(8/4109)

0.4％ (18/4109)

0.2％ (10/4109)

感情障害 F3

5.2％(25/485)

0.2％(1/485)

1.6％(8/485)

2.5％(12/485)

神経症性障害 F4

10.7％(26/243)

0.8％(2/243)

5.3％(13/243)

2.9％(7/243)

摂食障害 F5

20.8％(5/24)

4.2％(1/24)

12.5％(3/24)

0.0％(0/24)

発達遅滞 F7

6.3％(19/304)

2.0％(6/304)

2.3％(7/304)1.3％(4/304)

小児精神障害 F9

4.9％(2/41)

2.4％(1/41)

2.4％(1/41)

0.0％(0/41)

注：発達障害 F8 の 36例に PD 診断はなかった．PD 患者の中で表 2の PD 類型と精神障害との関連を検定した．
a：p＜0.0001，χ ＝54.2，df＝1，b：p＝0.0019，χ ＝9.7，df＝1

定性 PD 境界型と特定不能 PD，非社会性 PD が合併精神障害のない症例の比率は，特に情緒不PD の主要な評価・治療の対象となっていたとい

安定性 PD で高い．これは，情緒不安定性 PD がうことである．さらに，非社会性 PD では男性が単独で臨床診断になりうることを反映している所

多い，情緒不安定性 PD では女性が多く，平均年見だと考えられる．

齢が若い，特定不能 PD では平均年齢が高いとい

表 3は，ICD‑10の精神障害ごとの PD もしくった所見が見出された．これらの PD の性比や平は PD 類型の比率を示している．物質使用障害

均年齢には，それぞれの類型の特徴が現れている（F1）では非社会性 PD の比率が，感情障害ではと考えられる．

特定不能 PD の比率が高かった．

シンポジウム：ICD‑11に向けての課題809

表 4 精神障害における PD 合併症例と非合併症例の比
例数

入院時年齢

入院回数

物質使用障害 F1
PD 合併群PD 非合併群

64116935.0 (10.3) 2.4 (3.1)
44.0 (13.2) 1.8 (1.7)

120 (312)
75 (137)

精神病性障害 F2
PD 合併群PD 非合併群

19223135.2 (11.9) 2.2 (2.5)
39.0 (13.5) 2.0 (1.6)

138 (300)
268(1127)

感情障害 F3PD 合併群
PD 非合併群

12320

32.6 (9.7)
52.0 (14.8)

122 (271)
103 (219)

神経症性障害 F4PD 合併群
PD 非合併群

18165

34.1 (11.3) 2.2 (2.6) 110 (227)38.2 (15.6) 1.4 (1.8) 60.5 (100)

付：情緒不安定性
PD 単独診断群

99 29.6 (7.7) 2.0 (2.1)

2.1(1.4)
2.2(2.4)

入院期間

52 (118)

その他の所見左の所見には，非社会性 PD と情緒不安定性 PD における相違が影響している．転帰では不変，未治が多い．退院時入院形態では医療保護，措置入院が多い．これらの所見は，F15 でもっとも顕著であった．
退院時入院形態では PD 患者に医療保護入院が多い．退院後治療では他院通院が多い．
転帰では不変，未治が多い．
左の年齢差には，情緒不安定性 PD での差が寄与している．
転帰では不変，未治が多い（非社会性，情緒不安定性 PD が寄与）．
退院時入院形態では，医療保護入院（69％），転帰では未治（32％），退院後治療
では他院通院（35％）が多い ．

注：F0，F7 については省略した．
a：過去の松沢病院における入院回数．
b：全 PD，情緒不安定性 PD，非社会性 PD，特定不能 PD，および年齢，入院回数，退院時入院形態，入院転帰，退院後治療のそれぞれの関連を検定して得られた有意（p＜0.005）な所見．
c：p＜0.0001，F＝34.7，df＝1，1231
d：p＜0.0001，F＝20.3，df＝1，330
e：p＜0.0001，F＝63.8，df＝1，4393
f：これは情緒不安定性 PD のある患者とない患者との比 である．

次に死亡退 院 と 転 院 症 例 を 除 い た 治 療 症 例

このような表 2〜4に見られる所見は，われわ4395例（PD 270例を含む）について検討してみれの臨床的感覚にそぐうものであり，多くの点でよう．その平均入院日数は 192（938）日，退院構造化面接による診断に基づく研究知見と傾向と時入院形態は医 療 保 護 入 院 55.3％，任 意 入 院

して一致している．しかし，そこには重大な相違

32.9％，措置入院 9.9％，転帰は軽快 79.7％，がある．従来の研究所見と明らかに異なるのは，

不変 10.4％，未治 8.4％，退院後治療は自院外PD 診断の頻度である．例えば，わが 国 の Ono

来 57.6％，他院外来 22.4％ であった．

ほか による外来患者の国際パーソナリティ障害

精神障害診断ごとの PD 患者の臨床特徴を表 4評価（International Personality Disorder Ex-に示す．ここでは，物質使用障害および感情障害amination：IPDE）による PD 診断の調査では，の PD 患者が PD でない患者よりも平均年齢が低41％が何らかの PD があると診断されている．

い，情緒不安定性 PD 単独患者がその他の患者よ本報告で提示した入院患者でなら，外来患者よりりも平均年齢が低いなどの所見が認められている．

も高い PD の比率が報告されてしかるべきところ

特に PD 患者で未治退院や他院への紹介の比率がである．また，PD 診断の合併も，Gunderson ほ高いという所見は，その患者で治療効果が上がりか の報告する平均 3〜4個という値よりも著しにくいこと，治療関係の継続が困難であることをく小さい（表 2の注参照）．これは端的に言って，示唆している．

臨床診断で PD の特徴の多くが見落とされている

精神経誌（2008）110 巻 9 号

810
表 5 構造化面接に基づく診断と臨床診断の比
構造化面接に基づく診断

臨床診断

信頼性が高く，研究では不可欠．網羅的評価で見落としが少ない．

信頼性が低い．前景にある問題が中心に扱われて見落としが多い．

手続きが煩雑．一定の構造の下でしか診断ができない．

シンプル．通常の診療の枠組の中で行われる．

問題を拾いすぎる．PD 合併診断が多数生じる．診断は，重症例だと数個に及ぶことは稀でない．
多数の診断によって臨床で重点をおくべきところが不明瞭になりやすい．

前景にある問題に影響される．診断名は少数(1，2個)に限られる．
臨床・治療で重点をおくべき問題を示す．

表 6 ICD と DSM の相違点と今後
ICD

DSM
多軸診断．PD を独立の II 軸診断として重視．

現多軸診断ではない．しかし IPDE など，PDを独立に評価する診断面接が開発されているなど，他の診断と独立とみる考え方はある．

状

PD 類型の選択が保守的．

統合失調型 PD を残している．境界性 PD を重視．自己愛性 PD を取り上げている．

ディメンジョナルモデルへと向かう．
すでに DCR は，多神論的記述的症候論モデルとなっている．
PD 診断の普及を促進できるか

さらに徹底した一般パーソナリティ理論に基づくディメンジョナルモデルに向かうかPD と一般パーソナリティを分けて評価するかどうか

DSM ‑V の改訂をどこまで取り入れるか

統合失調型 PD（と境界性 PD）を通常の I 軸精神障害に移すか今後ゆえと考えられる．

PD の臨床診断と構造化面接による PD 診断のこのように研究と臨床とで所見が大きく乖離す

相違を表 5にまとめる．それぞれに得失があり，ることは問題である．それでは，研究の知見を臨どちらも必要である．両者の並存は当面やむをえ床に還元できないことになるし，臨床経験を研究まい．しかし，少なくとも臨床診断と構造化面接の方向を導くために利用しがたいのである．本稿による研究の知見とが互いに参照できるものとなで提示した臨床診断には，ある種のステレオタイることが必要である．

プに基づいて行われている可能性がある．例えば，

次に ICD 改訂の方向について考えてみよう．

情緒不安定性 PD 境界型の頻度の高さは，その概

ここでは，その改訂作業が 2012年に発表される念の普及度に由来しているものと思われる．反面，予定の DSM ‑V と連動することが予想されるの臨床診断は，そのシンプルさによって患者の情報で，まず表 6に ICD と DSM とを対比して現状や病態の情報をごく効率的に伝えるという利点もと今後に予想される動きを示し，次いでそれにつあろう．それに対して，構造化面接による診断は，いて若干の考察を加えたいと思う．

PD 同士の診断合併が高頻度で，簡潔な情報伝達・ディメンジョナルモデルへの動きが困難であることが問題とされる．

PD 診断が今後，ディメンジョナルモデルによシンポジウム：ICD‑11に向けての課題

811る評価に向うことは間違いないだろう．それは，た．それに対して ICD はずっと保守的な立場をPD が一般の人々との間に連続性があると想定さ取ってきている．統合失調型 PD を PD でなく精れる障害であるため，当然のことといえる．また，

神病性障害（F21）として位置づける一方で，境ディメンジョナルモデルには，信頼性と妥当性を界性 PD を情緒不安定性 PD の下位類型としてい向上させることができる，時間的な安定性が高い

わば格下の扱いをしている．元々の 境界例」
が境などの利点がある．DSM ‑III〜IV で導入された界的な性質の病理であることを考えれば，それをMCMI を応用した多神論的記述的症候論モデルどのように位置づけるかはずっと微妙な問題であは，PD 類型ごとに合致する診断基準項目の数にりつづけているといえる．自己愛性 PD の採否もよって診断がなされるので，ディメンジョナルモ

ICD と DSM の重大な相違点であるが，それにつデルの一種といえる．それを ICD‑10DCR が採いての研究は特に活発化していないようだ．

用したことから，ICD‑10は既にディメンジョナ

このような錯綜した状態に対する解決策は，ルモデルに足を踏み入れていると見ることができ

PD の生物学的研究や他の精神障害との関連の研る．

究からもたらされることが期待されている ．ししかし問題は，NEO‑FFI や TCI を使った一かし決定的な知見が見いだされない場合，改訂方般パーソナリティ理論に基づくディメンジョナル

針は，米国と欧州各国，その他の諸国の意見を集モデルを取り入れるかどうかである．筆者はこれ約する中で定まってゆくものとなろう．

について否定的意見である．Svrakic ほか

は，・PD 診断の普及を目指す

TCI のスコアと PD 類型との対応を示しており，構造化面接による PD 診断は，研究において必

その大枠が実証されてはいるけれども，その相関要であるが，煩雑すぎて一般の臨床現場での使用

はせ い ぜ い 0.5未 満 で あ り（例 え ば，文 献 4，に無理が生じやすい．しかし先に示したように11），従来の PD 診断にとって替わるのはそれらPD の臨床診断には見落としが多いという大きなと PD の病態とのよほど確かな関連性が実証され問題がある．ICD では，DSM ‑III〜IV においてなければなるまい．現行の PD についての研究で実現されたような，PD の診断率を上げる工夫がは，それが一般パーソナリティ特性の延長線上にこらされるべきである．そこでは同時に，研究用あるのか，または一般のパーソナリティ機能と異の構造化面接による診断と臨床診断を近づけよう

質のものであるかという問題の結論は出ていなとする努力を怠るべきでない．

い ．また，一般パーソナリティ特性の評価には，一定の手続きが必要であり，ICD のようなさま

結語ざまな状況での診断が求められる診断体系にはそ

特定の PD」の改訂作業は，解決困難な問題をぐわないことも指摘されなければならない．少な多く抱えている．DSM ‑V 作成のための研究指

くとも，ディメンジョナルモデルの診断を普及さ

針 では，PD の領域を大きく変えようという意せるためには，それに基づく簡便な診断法を提供気込みが記されている．しかしそれは，PD の病することが必要である．

態の解明が十分進んでいないため，依然として先・PD の分類・類型の整備
ICD‑III〜IV では，PD 類型の拡充が図られた．

が見通せない状態にあるように思われる．
ICD‑11および DSM ‑V への改訂作業の中で，その眼目は，従来 境界例」と呼ばれていた障害を現行の PD 診断の欠陥を補い，わが国でスムーズ

統合失調型 PD と境界性 PD とに二分して PD にに受け入れられるものが作成されることを望みた

編入したことである．それによって PD 概念の臨い．

床的有用性が格段に高まり，PD 診断が普及し，その臨床的有用性が確認されるという動きが生じPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2008）110 巻 9 号

812
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