R5「退職金請求書」の他に、必要な書類（「退職金請求書類早見表」を参照）があります。
※

令和

令和

電話番号または日中連絡がつく電話番号

令和
記入例参照

令和

２. 振込口座を指定してください。
振込方法

添付書類
次のいずれかの書類を用意してください。
※金融機関名・支店名、口座名義、口座番号がわかるもの□通帳の見開きコピー□キャッシュカードのコピー□紹介画面の印刷
コピーは原寸大に切り取らずA4サイズの中央にコピーしてください。

退職所得確認欄
以下のA〜Cの該当区分に○印を記入していただき、「退職所得の受給に関する申告書」兼「退職所得申告書」に必要事項を記入して提出して下さい。
この申告書の提出(記入)がない場合は、退職金の20.42%（復興特別所得税を含む）に相当する額を源泉徴収いたします。
ただし、被共済者が死亡し遺族の方が請求される場合は、提出する必要はありません。

区分A
BC事

由

退職手当等の受給について以下のB・C欄に該当しない。
退職金請求事由が発生した年に他にも退職手当等の支払を受けたことがある。
退職金請求事由が発生した年の前年以前4年内に退職手当等の支払を受けたことがある。

３. 退職事由の証明欄（証明欄は事業所の方が全て記入してください）
令和（場合によっては代表者の方に確認することがあります）
契約者番号は、林退共の共済契約者以外は空欄で結構です。
以下、ご記入をお願いします。

R5

退職金請求必要書類早見表

被共済者本人による請求であれば①、②、③のうちいずれかの書類が必要です。
遺族による請求であれば④の書類が必要です。

被共済者本人による請求

遺族請求

退職金請求書

退職金請求書

共済手帳

共済手帳

税務署所定の退職所得申告書

請求人の住民票原本

通帳・キャッシュカード等の写し

通帳・キャッシュカード等の写し

住民票原本
個人番号カード（表裏の写し）住民票原本（個人番号付）

個人番号通知カードの写し（通知カードに記載された氏名・住所等が住民票と一致している
ときは、通 知カードを使 用できます。）

退職者と請求人の個人番号確認書類の写し（個人番号カードの表裏の写し、個人番号付住民票の原

本 、通 知 カ ード の 写し のうちいずれか１つ）

戸籍謄本など

身元確認書類の写し（身元確認書類を一点添付してください。）
下記※部分を参照

身元確認書類の写し（身元確認書類を一点添付してください。
）
下記※部分を参照（退職者と請求人との続柄により提出書類は異 なります。詳しくは各都道府県支部又本部へ）

①

②

③

④

□ 退職金請求書□ 退職金請求書□ 退職金請求書□ 退職金請求書□ 共済手帳□ 共済手帳□ 共済手帳□ 共済手帳□ 退職所得申告書□ 退職所得申告書□ 退職所得申告書□ 請求人の住民票原本□ 住民票原本□ 住民票原本□ 住民票原本（個人番号付）□個人番号カードの写し（裏表の写し）□ 通帳・キャッシュカード等の写し□ 個人番号通知カードの写し□

身元確認書類の写し※下記参照□

身元確認書類の写し※下記参照□ 通帳・キャッシュカード等の写し□ 通帳・キャッシュカード等の写し□□

被共済者の住民票除票
原本
請求人と退職者
個人番号確認書類の写し□ 戸籍謄本など□ 通帳・キャッシュカード等の写し※身元確認書類の写しとして使用できるもの（いずれか一点の添付が必要となります。）□ 運転免許証□ パスポート□ 資格の証明書□ 健康保険の被保険者証□ 年金手帳□ 在留カード□ 特別永住者証明◎各書類の写しは、紛失等のリスクがあるため A４サイズの紙でコピーしてご提出をお願い致します。
健康保険の被保険者証をコピーする際には、記号・番号は読み取れないようマスキングしてください。

年月日

年分

税務署長
市町村長
退職
手
当の支
払者の退職所得の受給に関する申告書
現東京都豊島区東池袋1-24-1

あなたの名
称
（氏名）

独立行政法人 勤労者退職金共済機構
林業退職金共済事業本部

法 人 番 号※提出を受けた退職手当の支払者が記載してください。

（個人番号）

70

退職所得申告書13－〒〒170-8055

所 在 地
（住所）

兼殿

30500190

住氏

所
名個 人 番 号
その年１月１日現在の住所

3

このＡ欄には、全ての人が、記載してください。（あなたが、前に退職手当等の支払を受けたことがない場合には、下のＢ以下の各欄には記載する必要がありません。）①

退職手当等の支払を受けることとなった年月日③年月日

この申告書の提出先から受ける退職手
当等についての勤続期間

自年月日

至年月日

有無有
無有
無有
無

自年月日

至年月日

うち 特定役員等勤続期間
Ａ
②

一般・
障害

退職の区分等

うち 一般勤続期間との重複勤続期間

生活の扶助

有・

無

うち 短期勤続期間との重複勤続期間
うち 短期勤続期間

④Ｂ

自年月日

至年月日

自年月日

至年月日

自年月日

至年月日

年年年
年年
年
年
年年
年
年
年
年
年

月月
月月月月月月月月月月
月月日日日日日日日日日日日日日日

あなたが本年中に他にも退職手当等の支払を受けたことがある場合には、このＢ欄に記載してください。
⑤
自③と④の通算勤続期間月日年
至本 年 中 に支 払を 受け た他 の退 自職手当等についての勤続期間
月日
有
至年
自
うち 特定役員等勤続期間
無至
自
うち 一般勤続期間 有年との重複勤続期間 無至
有自年月日
うち 特定役員等勤続期間
自うち 短期勤続期間 有
無自年月日との重複勤続期間 無至有自
うち 全重複勤続期間
無至年有自有うち 短期勤続期間
自年月日
うち 短期勤続期間無至
無自年月日
自うち 一般勤続期間 有との重複勤続期間 無至年
年年年年年年年年年年
年

あなたが前年以前４年内（その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には、14年内）に退職手当等の支払を受けたことがある場合には、このＣ欄に記載してください。
⑦ ③又は⑤の勤続期間のうち、⑥の勤⑥月日
年年
自続期間と重複している期間
前 年 以 前 ４年 内（ その 年に 確定年月日
至Ｃ
拠 出 年 金 法に 基づ く老 齢給 付金 自㋑日
年月日
年年月
自
うち 特定役員等勤続 有と し て 支 給さ れる 一時 金の 支払期間との重複勤続期間 無日
年月月日
年至を 受 ける 場合 には 、14 年内 ）の 至㋺
退職手当等についての勤続期間
年日
年月
自うち 短期勤続期間 有と の 重 複 勤 続 期 間 無年月日
至Ａ又はＢの退職手当等についての勤続期間のうちに、前に支払を受けた退職手当等についての勤続期間の全部又は一部が通算されている場合には、その通算された勤続期間等について、このＤ欄に記載してください。
年 ⑩ ③又は⑤の勤続期間のうち、⑧又は⑨の
自年月日
年⑧ Ａの退職手当等についての勤続年月日
自期間（③）に通算された前の退職勤続期間だけからなる部分の期間
年月日
至年月日
至
手当等についての勤続期間㋩年
有 自年月日
年有年月日
自うち 特定役員等勤続期間
うち 特定役員等勤続期間
無 至年月日
無年月日
至㋥年
有 自有年年月日年月日
自Ｄ
うち 短期勤続期間
うち 短期勤続期間
無 至
無年月日
年月日
至年⑪日
自年
月年
⑨ Ｂの退職手当等についての勤続年月日
自期間（④）に通算された前の退職⑦と⑩の通算期間
至年
月日
年月日
至
手当等についての勤続期間
㋭年
有 自年
年月日
年月日
自
うち 特定役員等勤続期間
うち ㋑と㋩の通算期間
無 至年
月日
年月日
至
㋬年
有 自年
月日
年年月日
自
うち ㋺と㋥の通算期間
うち 短期勤続期間
無 至年月日年月日
至Ｅ

Ｂ又はＣの退職手当等がある場合には、このＥ欄にも記載してください。
源泉特別徴収税額退職手当等の支収 入 金 額
区分 払 を 受 け る こ と徴収税額
市町村民税 道府県民税（円）となった年月日
（円）
（円）
（円）

支 払 を受 け た
年 月 日

一般

・・・ ・

特定Ｂ
役員・・・ ・

短期・・・ ・Ｃ（注意） 1・・・ ・

退職の区分
一般

支払者の所在地（住所）・名称（氏名）

障害
一般
障害
一般
障害
一般
障害

この申告書は、退職手当等の支払を受ける際に支払者に提出してください。提出しない場合は、所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額は、支払を受ける金額の20.42％に相当する金額となります。また、市町村民税及び道府県民税については、延滞金を徴収されることがあります。
2 Ｂの退職手当等がある人は、その退職手当等についての退職所得の源泉徴収票（特別徴収票）又はその写しをこの申告書に添付してください。
3 支払を受けた退職手当等の金額の計算の基礎となった勤続期間に特定役員等勤続期間及び短期勤続期間が含まれる場合は、その旨並びに特定役員等勤続期間、短期勤続期間、年数及び収入金額等を所定の欄に記載してください。
03.09改正

申 告 書 の 書 き 方
1「①」欄には、退職年月日（会社の役員等の退職手当等で、株主総会等の決議を要するものは、その決議により支払を受ける金額が具体的に定められた年月日）記載します。
2 「②」欄には、在職中に障害者となったことに直接基因して退職した人は、「障害」にチェックを入れ、（ ）内に障害の状態、身体障害者手帳等の交付年月日等を記載します。その他の人は、「一般」にチェックを入れます。また、その年１月１日現在で生活保護法による生活扶助を受けている人は、生活扶助の「有」を、その他の人は「無」にチェックを入れます。
3 「③」欄には、この申告書を提出して今回支払を受ける退職手当等についての勤続期間とその年数（１年未満の端数は切上げ）を記載します。
この場合、勤続期間は、原則としてその支払者の下で引き続き勤務した期間（その支払者から前に退職手当等の支払を受けている場合には、前の退職手当等の計算の基礎となった勤続期間の末日以前の期間を除きます。）によります。ただし、次の期間がある場合には、その期間を加えた期間によります。
(1) その支払者から受けた前の退職手当等の計算の基礎となった勤続期間で、今回の退職手当等の計算の基礎となる勤続期間に通算された期間(2) 一時他に勤務していたなどのため、その支払者の下での勤務が中断した人の、その中断前に引き続き勤務した期間（一時他に勤務することとなった際に、その支払者から退職手当等を受けなかった場合に限ります。）(3) 他に勤務していた期間（その支払者の下で勤務しなかった期間に限ります。）で、今回の退職手当等の計算の基礎となる期間に通算された期間
また、「③」欄の内書には、上記の勤続期間のうち、特定役員退職手当等(※1)に係る勤続期間（以下「特定役員等勤続期間」といいます。）の有無及び短期退職手当等(※2)に係る勤続期間（以下「短期勤続期間」といいます。）の有無、有の場
合は、その勤続期間及びその年数（１年未満の端数切上げ）を記載します。
更に、特定役員等勤続期間の内書として、特定役員等勤続期間と一般退職手当等(※3)に係る勤続期間（以下「一般勤続期間」といいます。）の重複の有無及び特定役員等勤続期間と短期勤続期間の重複の有無、有の場合は、その重複勤続期間及びその年数（１年未満の端数切上げ）を記載します。
※1

特定役員退職手当等とは、役員等としての勤続年数（以下「役員等勤続年数」といいます。）が５年以下である人が支払を受ける退職手当等のうち、その役員等勤続年数に対応する退職手当等として支払を受けるものをいいます。
上記の役員等とは次に掲げる人をいいます。
イ 法人税法第２条第15号に規定する役員
ロ 国会議員及び地方公共団体の議会の議員
ハ 国家公務員及び地方公務員
2 短期退職手当等とは、短期勤続年数（役員等以外の者として勤務した期間により計算した勤続年数が５年以下であるものをいい、この勤続年数については、役員等として勤務した期間がある場合、その期間を含めて計算します。以下同じです。）に対応する退職手当等として支払を受けるものであって、特定役員退職手当等に該当しないものをいいます。
3 一般退職手当等とは、退職手当等のうち、特定役員退職手当等及び短期退職手当等のいずれにも該当しないものをいいます。
4 「④」欄には、本年中に支払を受けた他の退職手当等についての勤続期間を上記３の方法で計算して記載します。また、内書は、上記３「③」欄の内書に倣い記載します。
5 「⑤」欄には、「③」欄と「④」欄の勤続期間について、重複する部分は二重に計算しないように通算した勤続期間とその年数（１年未満の端数切上げ）を記載します。
また、内書の「うち 特定役員等勤続期間」並びにその内書の「うち 一般勤続期間との重複勤続期間」、「うち 短期勤続期間との重複勤続期間」及び「うち 短期勤続期間」の各欄は、上記３「③」欄の内書に倣い記載しますが、これらの重複勤続期間には全重複勤続期間（特定役員等勤続期間、短期勤続期間及び一般勤続期間が重複している期間をいいます。以下同じです。）を含みません。
6 「⑥」欄には、前年以前４年内（その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には、14年内）に支払を受けた退職手当等（以下「４年内の退職手当等」といいます。）がある場合に、その４年内の退職手当等についての勤続期間を記載します。
ただし、４年内の退職手当等の収入金額がその退職手当等についての退職所得控除額に満たなかったときは、その４年内の退職手当等の収入金額に応じ、その４年内の退職手当等についての勤続期間の初日から次表の算式によって計算した数（小数点以下の端数切捨て）に相当する年数が経過する日までの期間を記載します。
４年内の退職手当等の収入金額800万円以下の場合800万円を超える場合
7算式
その収入金額÷40万円（その収入金額－800万円）÷70万円＋20「⑦」欄には、「③」欄又は「⑤」欄の勤続期間のうち、「⑥」欄の勤続期間と重複している期間を記載します。また、「㋑」欄及び「㋺」欄には、この重複している期間のうち、「③」欄又は「⑤」欄の特定役員等勤続期間又は短期勤続期間と重複する期間の有無、有の場合は、その重複勤続期間及びその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。
8 「⑧」欄又は「⑨」欄には、「③」欄又は「④」欄の勤続期間のうち、その勤続期間に通算された、前の退職手当等についての勤続期間（上記３の(1)又は(3)の期間（(3)の期間については、その「他」の勤務先から前に退職手当等の支払を受けている場合に限ります。））とその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。また、内書には、その勤続期間のうち、特定役員等勤続期間又は短期勤続期間の有無、有の場合は、その特定役員等勤続期間又はその短期勤続期間及びその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。
9 「⑩」欄には、「③」欄又は「⑤」欄の勤続期間のうち、「⑧」欄又は「⑨」欄の勤続期間だけからなる部分の期間とその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。また、「㋩」欄及び「㋥」欄には、その勤続期間のうち、特定役員等勤続期間又は短期勤続期間の有無、有の場合は、その特定役員等勤続期間又はその短期勤続期間及びその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。
10 「⑪」欄には、「⑦」欄と「⑩」欄の勤続期間について、重複する部分は二重に計算しないように通算した勤続期間とその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。また「㋭」欄及び「㋬」欄には、「㋑」欄と「㋩」欄及び「㋺」欄と「㋥」欄の勤続期間について、重複する部分は二重に計算しないように通算した勤続期間とその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。