セカンドオピニオン外来のご案内
東京大学医学部附属病院
地域医療連携センター

当院でのセカンドオピニオンは・・・

主治医とは別の専門医に「第 2 の意見」を聞く場です

治療や検査は行いません

主治医からの紹介状が必ず必要です

健康保険適用外のため全額自費となります
30 分まで 22,000 円 / 30 分から 60 分まで 44,000 円

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お申込みは、所定の書類を送付してください
送付していただくもの：患者さんが記入する申込書類、主治医からの紹介状や検査データ等

近年、医療をとりまく環境の急速な変化により、セカンドオピニオンを求める患者さんが大幅に増加しています。その結果、外来受診中にセカンドオピニオンを求める方に十分な時間をかけてお話することが難しくなっているだけでなく、他の一般外来の患者さんをお待たせする時間が長くなり、ご迷惑をおかけしております。
そのため、当院でもセカンドオピニオンの提供を専門とする外来を設置し、運用を行っております。

本紙 1～１２の項目をよくお読みいただき、趣旨を十分ご理解の上、お申し込みください１．セカンドオピニオン外来とはセカンドオピニオン外来では、当院以外の主治医におかかりの患者さんを対象に、現在の診断･治療に関して当院の専門家が意見を提供いたします。その意見や判断を、患者さんがご自身の治療法を選ぶ際の参考にしていただくことが目的です。
主治医の診断や治療方針に関しての意見を提供することが目的ですので、主治医からの診療情報提供書が必要です。患者さんからのお話や主治医からの資料をもとに意見提供しますので、検査データなどが必要になります。
なおセカンドオピニオン外来で新たな検査や治療は行いませんので、ご注意ください。

２．セカンドオピニオン外来の対象となる方・患者さんご本人の相談を原則とします。
・やむを得ず患者さんご本人が来院できない場合は、相談同意書･続柄確認書類【戸籍謄本等】をお持ちになればご家族だけでも相談可能です。
（一部除外有り）※一般外科「腹膜播種を伴う胃癌」の相談については患者さん本人の来院が前提となります。
※ご家族とは＝３親等以内とします。
※患者さんが１８歳未満の場合には、必ずしも相談同意書を必要としませんが、続柄を確認できる書類（健康保険証など）をお持ちください。

３．国外在住で日本の保険証をお持ちでない方
・セカンドオピニオン外来の対応は行っておりません。

４．相談内容・現在の診断･治療法に関する専門医としての意見提供
・今後の治療法や見通しに関する専門医としての意見提供

５．セカンドオピニオンをお受けできない場合
・ご本人･ご家族（3 親等以内）以外からの相談。
・ご家族でもご本人の相談同意書をお持ちでない場合（ただしご本人が１８歳未満の場合を除く）。
・セカンドオピニオン外来相談時に、当院での治療など診療行為を希望される場合
・最初から転医、転院をご希望の場合・主治医に対する不満、医療過誤および裁判係争中に関する相談・死亡した患者さんを対象とする場合
・医療費の内容、医療給付に関する相談・主治医が了承していない場合
・当院から指定された相談に必要な資料（診療情報提供書･検査データ･レントゲンフィルムなど）を提出できない場合
・相談領域に対応できる専門医が当院にいない場合
・予約をしていない方（完全予約制です）

６．相談可能な診療科と疾患
別紙１参照※対象となっている場合でもセカンドオピニオンを実施できない場合がございます。

７．相談日と時間帯、場所・完全予約制です。
・相談日は診療科により異なります。セカンドオピニオン実施可となった場合、候補日をお知らせし、日程を調整いたします。（実施できない場合もございます）
・相談時間は、３０分を原則とさせていただきます。相談内容により最長６０分まで延長いたします。
・料金は実際にかかった診察時間で決定されます。なお、提出いただいた資料を拝見する時間も、相談時間に含まれますので、ご承知おきください。
・相談時間終了後、主治医への返信を作成し、患者さんにお渡しします。
※当日のお渡しが困難な場合は主治医に直接送付いたします。
・ご相談は各診療科の診察室で実施します。

８．料 金
・３０分単位 ２２,０００円。 ３０ 分超６０分まで４４,０００円 （最長６０分です）
・全額自費で、健康保険は適用されません。
・相談料金は、ご相談が終了した後に会計窓口でお支払いください。
・お問い合わせやご予約に料金はかかりません。

９．相談に際して必要なもの■申し込みに必要な書類（要・事前送付）
・セカンドオピニオン外来申込書
・セカンドオピニオン外来相談シート
・診療情報提供書※一般外科「腹膜播種を伴う胃癌」についてのお申し込みは所定の診療情報提供書が必要です。
当院ホームページからダウンロードの上、主治医へ記入依頼をしてください。
・意見提供するうえで必要なデータ、資料
病気の状態に応じて必要な書類は異なりますが、具体的には次のようなものです。
＊血液検査記録＊生理学的検査の結果（心電図、呼吸機能、脳波など）＊レントゲンフィルム＊超音波検査の結果と画像＊MRI 検査、CT 検査のフィルム＊病理組織検査の報告書ご注意）プレパラートの送付はご遠慮ください※ご本人が来院できず、ご家族だけでご相談を受けられる場合・患者さんご本人の署名・捺印がある相談同意書（申込書類と併せて事前送付ください）・病状等により同意書の記入ができない場合は、その旨を書面に追記ください。
・当日、患者さん本人との続柄を示す書類（戸籍謄本など・全員分）をお持ちください。
・ご本人が１８歳未満の場合、相談同意書は不要ですが、患者さんご本人との続柄を示す書類（健康保険証など）を当日お持ちください。

１０．セカンドオピニオンを受けるまでの主な手順①主治医にセカンドオピニオンを受けたい旨相談し、同意を得る。
②申し込みに必要な下記書類をホームページよりダウンロードする。
・セカンドオピニオン外来申込書
・セカンドオピニオン外来相談シート
・【患者さんご本人が来院できない場合のみ】相談同意書※ダウンロードできない場合には東大病院セカンドオピニオン担当へ電話でご相談ください。連絡先は次頁、「１１．お問い合わせ先・書類送付先」をご覧ください。
③「セカンドオピニオン外来のご案内」（本紙）をよく読み、セカンドオピニオンを希望する診療科を決め、申込書類を記入する。
※申込書の連絡先は、平日の日中につながる電話番号の記載をお願いします。
④主治医に診療情報提供書、検査データ等の提供を依頼する。

⑤下記必要書類を地域医療連携センター宛へ送付する。
※送付先は下記、「１１．お問い合わせ先・書類送付先」 をご覧ください。
・セカンドオピニオン外来申込書
・セカンドオピニオン外来相談シート
・診療情報提供書、意見提供するうえで必要なデータ、資料
・【患者さん本人が来院できない場合のみ】相談同意書
・【老年病科のみ】服用しているお薬のリストまたは、お薬手帳のコピー⑥当院より、相談の可否、追加で必要な資料、相談日などについて通知がある。
⑦相談日時の６０分前までに来院し、外来棟１階 ①初診窓口にて受付をする。
⑧セカンドオピニオン外来終了後、主治医にセカンドオピニオン相談結果を報告する。

１１. お問い合わせ先・書類送付先■お問い合せ先【東大病院予約センター セカンドオピニオン担当】
電話：０３－５８００－８６３０※自動音声ガイダンスが流れます。番号選択になりますので、セカンドオピニオンの「４」を選択してください。
受付時間：１０:００～１７:００（土、日、祝日、年末年始を除く）■書類送付先〒１１３－８６５５
東京都文京区本郷 ７－３－１
東京大学医学部附属病院「地域医療連携センター セカンドオピニオン外来担当」 宛１２．その他
・申し込みのキャンセルや相談日の変更を希望する場合は、お早めにご連絡ください。
・本院のセカンドオピニオン外来では、その場で転医をお勧めすることはありません。
最初から転医をご希望の場合には、この外来の対象とはなりません。
・実施当日、相談内容が[セカンドオピニオンをお受けできない場合]に該当する内容であった場合は途中であっても中断いたします。
※ 料金は経過した時間で発生いたします。
・相談中の録音・録画はご遠慮願います。
・指定の来院時刻より到着が大幅に遅れた場合、当日ご受診いただけず、別日へ変更になる可能性があります。時間に余裕を持ってご来院ください。
また、交通事情などにより遅れてしまう場合は早めにご連絡下さい。