「個人情報の保護に関する法律」第 33 条第 1 項の規定に基づく中小企業診断士試験にかかる保有個人情報の開示請求の申請手続きについて
一般社団法人

中小企業診断協会

標記保有個人情報の開示請求の申請手続きは次のとおりです。申請にあたっては、記載されている内容をよくお読みになり、提出書類等について確認をしたうえで、申請してください。
１．開示請求の対象範囲(1) 開示請求申請受付日以前の直近５回以内に合格発表（第２次試験については口述試験後の合格発表）があった中小企業診断士試験における個人情報のみが開示請求の対象となります。
・口述試験を受験する資格を得た方の発表は第２次試験の合格発表ではありませんので、ご注意ください。
・対象範囲外については開示をしておりません。対象範囲外の場合はその旨のみ通知します。
(2) 開示範囲は次のとおりです。これ以外については開示しておりません。
・受験番号
・受験した科目ごとの得点・受験した科目ごとのランク（第２次試験の筆記試験のみに限る）
２．開示請求の申請に際し提出すべき書類等
開示請求の申請を行う場合は、下記の申請書および書類等を提出してください。なお、複数の年度（または試験区分）についてまとめて請求を行う場合、提出書類は各 1 部でかまいません。その場合は、請求年度（または試験区分）が一目で分かるように申請書を作成してください。提出書類に不備等があって６０日以内にその不備等が解消されない場合は、(4)の返信用封筒にてお送りいただいたすべての書類を返送いたしますのでご了承ください。
(1)

保有個人情報開示請求申請書
別紙の所定様式に、必要事項を全て記入し押印または署名してください。

(2)

本人確認のための書類
次の書類のうち、いずれかひとつの複写物（コピー）を添付してください。なお、申請書に記載している氏名および住所と同一のものが書類に記載されていることをご確認ください。
これらの書類が提出できない場合は、「４．開示請求の申請先」に事前に相談してください。

・運転免許証（住所変更をしている場合は、裏面も必ずコピーしてください。）
・個人番号（マイナンバー）カード（個人番号は不要ですので、個人番号の記載がない表面のみコピーしてください。個人番号通知カードでは代用できません。）
・旅券（パスポート）
・外国人登録証明書
・健康保険被保険者証（住所が記載されている面も必ずコピーしてください。コピー後に、被保険者記号・番号を復元できないようにペンなどで黒く塗りつぶしてください。）(3)

住民票の写し開示請求申請の前 30 日以内に作成され、申請書記載の氏名および住所が記載されているもの。地方自治体から発行された原本に限り、複写物（コピー）による提出は認められません。
なお、申請者本人のみが記載されているものであり、個人番号（マイナンバー）や住民票コードの記載のないものに限り、これ以外のものは認められません。

(4)

返信用封筒・切手開示請求の申請に対する回答は郵送で通知しますので、下記により返信用封筒を作成し、同封してください。返信用封筒は折りたたんでも構いません。
① 封筒の大きさは、定形（12cm×23.5cm 以内）でお願いします。
② 封筒の表面には、申請書と同一の住所とお名前を記載してください。
③ 434 円分の郵便切手（定形郵便 84 円と簡易書留郵便 350 円の合計）を貼ってください。
（切手代は、封筒の大きさが上記①の定形を超えた場合には別料金となりますので、ご注意ください。）(5) 結婚または移転等で受験申込書に記載した氏名または住所等を変更した場合は、個人事項証明書（戸籍抄本）、住民票の写し等の氏名または住所等の変更の経緯が確認できる書類を添付してください。
３．代理人による開示請求の申請
代理人により開示請求の申請をする場合は、上記２の書類に加えて、下記の書類もあわせて添付してください。なお、上記２．(3)「住民票の写し」については代理人にかかるものを添付してください。
(1) 委任状（本人が押印したもの。原本に限り、複写物（コピー）は認められません。）(2) 代理人本人であることを確認するための書類（上記２．(2)の注意事項もご参照ください。）
運転免許証、個人番号（マイナンバー）カード、旅券（パスポート）、外国人登録証明書、健康保険被保険者証のうち、いずれかひとつの写しを添付してください。なお、申請書に記載している代理人の氏名および住所と同一のものが書類に記載されていることをご確認ください。
４．開示請求の申請先
開示請求の申請は、下記まで原則として簡易書留郵便による郵送によりお願いします。
申請書の到着確認は行っておりません。発送をもって代えさせていただきます。到着を確認されたい方は簡易書留郵便でお出しください。
〒104-0061
東京都中央区銀座 1-14-11
一般社団法人電銀松ビル 5 階

中小企業診断協会

話：03-3563-0851(代)

試験業務課

ﾌｧｸｼﾐﾘ：03-3567-5927

５．開示請求申請に対する回答方法
開示請求の申請に対する回答は、申請書記載の住所あてに当協会より書面をもって回答します。
回答には 1 か月から 1 ヶ月半程度のお時間を頂いております。なお、第２次試験合格発表後の請求に対する回答は、通常より日数がかかりますことをご承知ください。
６．開示請求の申請に関して取得した個人情報の取扱い
開示請求の申請に伴い取得した個人情報は、当該開示請求の申請に対応するため必要な範囲でのみ取り扱います。
７．その他
開示請求の申請を来会により行う場合は、事前のアポイントメントが必要です。ただし、この場合も郵送による回答となります。なお、手続き等は担当者にご確認ください。
以上

令和年月日保有個人情報開示請求申請書
一般社団法人

中小企業診断協会

試験業務課

あて

生年月日
フリガナ

印
氏名
（氏名を記載し押印することに代えて、署名することができます。）

現住所（または居住地）
受験時の住所（現昭和・平成（いずれかに〇印）

年月日

〒

〒

住所と異なる場合）

日中の連絡先電話番号

個人情報の保護に関する法律第３３条第１項の規定に基づき、下記のとおり、わたくしにかかる保有個人情報の開示請求を申請します。
記［請求事項］
下記の受験年度および試験区分にかかる中小企業診断士試験の個人情報
・受験年度（和暦）：（）年度（元号と年度を記入してください。）（申請受付日以前の直近５回以内に合格発表があった試験（２次試験は口述試験後の合格発表）のみ対象となります。）
・試験区分：第１次試験・第２次試験（請求する区分を〇で囲んでください。）＊開示範囲は、受験番号、受験した科目ごとの得点、受験した科目ごとのランク（第２次試験の筆記試験のみに限る）です。

＊代理人が請求する場合には、次の欄にも代理人について記入してください。
住 所
〒氏 名印

（氏名・押印に代えて、署名可。）

連絡先電話番号＜注意事項＞
１．申請年月日、氏名・生年月日・現住所、電話番号、受験年度・試験区分を正確に記入してください。
２．本人が請求する場合は、下記の書類が必要です。（各書類の内容については、「申請手続きについて」の「２．」を必ずご参照ください。）
本人であることを証明する書類の複写物 (コピー。申請書記載の氏名および住所と同一のもの。)
住民票の写し(申請前 30 日以内に作成され申請書の氏名、住所と同一のもの。複写物(コピー)の提出は認められません。)
申請書と同一住所記載の 434 円分郵便切手を貼付した定形（12cm×23.5cm 以内）返信用封筒

３．代理人が請求する場合の書類については、「申請手続きについて」の「３．」を必ずご参照ください。
（試験業務課使用欄）＊この欄は当協会で使用しますので、記入しないでください。