保険金請求書 兼 同意書

旅 行 事故 緊 急 費 用・航 空 機 遅 延・航 空 機 寄 託 手 荷 物 遅 延

エイチ・エス損害保険株式会社 宛
本書の内容が事実と相違ないことを確認し、保険金を請求します。また、保険金請求にあたり、下記の項目に同意します。なお、本書の写も本書と同じ効力があるものと認めます。

１．他の保険契約等がある場合同一の損害または費用に対して、本保険金請求書の対象となる保険契約および他の保険契約等（保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約をいいます。以下、本書面では同様とします。）から、保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払いを受けた場合には、保険契約で定められた保険金等を超えた額について、エイチ・エス損害保険（株）または他の保険契約等の損害保険会社・共済などへ直ちに返還します（エイチ・エス損害保険（株）または他の保険契約等の保険会社・共済から返還方法の指定があった場合には、その方法に従います
約等の保険会社・共済から返還方法の指定があった場合には、その方法に従います。）。）。 また、他の保険契約等がある場合、エイチ・エス損害保険（株）がその保険契約等の損害保険会社・共済などに対してエイチ・エス損害保険（株）の負担部分を超える額を求償することに同意します。また、他の保険契約等の通知が行われず、二重支払となった場合は、損害額を超える部分について速やかに返還します。

２．他の保険会社への照会等
私に関する一切の保険契約および保険金請求に関する事項について、エイチ・エス損害保険（株）が（社）日本損害保険協会・（社）外国損害保険協会・損害保険料率算出機構・他の損害保険会社・共済等に照会をし、また、これらのものに対し情報を開示することに同意します。

３．再保険出再契約の場合
再保険会社（外国の再保険会社を含みます。）における当該保険契約の保険金・給付金等支払に関する利用のために）における当該保険契約の保険金 給付金等支払に関する利用のために、エイチ
エイチ・エス損害保エス損害保険（株（株）が当該業務遂行に必要な個人情報を再保険会社（外国の再保険会社を含みます。）に提供することに同意します。
）に提供することに同意します

４．EEA（欧州経済領域）在住者の個人情報・個人データの取扱い
EEA（欧州経済領域）における在住者（日本国内からの旅行者を含みます。）の個人情報・個人データについて、当社が保険金支払に係る損害調査業務上必要な範囲内で取得し、当社、）の個人情報・個人データについて、当社が保険金支払に係る損害調査業務上必要な範囲内で取得し、当社第三者提供先、委託先、または共同利用先へ移転され、日本国または EEA 外の諸国のサーバーに保存されることについて同意 します。

＜個人情報の取扱いに関する同意＞
裏面の「個人情報の取扱い」および上記事項に同意ご記入日（ご請求日）：ご記入日（ご請求日：年

代理人による請求の場合は代理者名
右欄にご記入ください

した上で、保険金を請求します。

月印日
弊社

保険金請求者とのご関係

受付印● 保険金を請求される方ご本人がご署名、押印してください。
但し、ご本人による記入が困難な場合は、法定代理
但し、ご本人による記入が困難な場合は 法定代理人（親権者、（親権者、後見人など）、配偶者、付添人等が代筆することができます。
● 法人の場合は法人名にてご記入、押印してください。
● 被保険者が未成年の場合には、親権者の方がご記入ください。

１ 保険金を請求される方（保険金請求者）・保険の対象となる方（被保険者）
証券番号または契約証番号
保 険 金 請 求 者

フリガナ

E-mail男

印

女

お名前

生年月日
生年月日

年

月

日生 （）歳同 意書同 意印 兼 用
同意書同意印兼用

〒

日中のー

電話番号
電話番号

ご住所

ご連絡先

ご 自宅
自宅ーーーーE-mailフリガナ
被 保 険 者

男

印

保険金請求者に同じ

女

お名前

生年月日
生年月日

年

月日生 （）歳

同 意書同 意印 兼 用
同意書同意印兼用

〒

日中のー

電話番号
電話番号

ご住所

ご連絡先

ご 自宅
自宅ーーーー

２ 家族旅行特約がセットされている場合
１の被保険者以外の被保険者にも損害がある場合

印

印

印

印

印

印

は、右記にご署名いただくことにより本請求書にてご請求いただけます。本請求書の同意事項および４の保険金支払先にお振込みすることに同意の被保険者名

うえご署名、ご捺印ください（個別契約の場合はそれぞれご提出ください）。
それぞれご提出ください

３ 保険金支払先

定期預金口座等の貯蓄口座へはお振込ができません。

【支払指図書】保険金は下記に指定する金融機関口座へお支払いください。振込をもって支払いがなされたものと認めます。
銀行
ＪＡ

信用金庫

本店

店番号

口座種類

口座番号

普通信用組合支店

当座口座名義（カタカナ）左づめでご記入ください
外貨を日本円に換算してお支払いする場合は、保険約款に基づき外貨建てのお支払い金額が確定した日の前営業日の交換比率を適用いたします。

４ 旅行事故緊急費用・航空機遅延費用・航空機寄託手荷物遅延について品目が多い場合は、別紙（レポート用紙など）にご記入のうえご申告ください。
支出した項目

購入日時・支出日時

お支払いになった通貨単位でご記入ください。

内容（購入先、ご利用の区間、ホテル名等）

月日時頃

月日時頃

月日時頃

月日時頃

月日時頃

金額

ページをめくり、ページをめくり「５ 航空機遅延による事故の場合は、以下の欄もご記入ください」以降についても航空機遅延による事故の場合は、以下の欄もご記入ください」以降についても、ご記入ください。

■緑 ■黒TK160664A̲HS 請求書兼同意書（緊急費用・遅延）
2018.08.28

前ページからの続きです。必要事項をご記入ください。
旅行事故緊急費用・航空機遅延・航空機寄託手荷物遅延
５ 航空機遅延による事故の場合は、以下の欄もご記入ください
航空機遅延による事故の場合、①から③のうち該当したもの全てを○で囲んでください。
航空機遅延による事故の場合①から③のうち該当したもの全てを○で囲んでください。
１

出発遅延・欠航・搭乗不能
便

航空会社

搭乗予定だった便名
搭乗
搭乗地（出発予定日時
２

月午前日）
午後時

着陸
着陸地 （）

実際の出発日時

分

月

日

午前

午後時分

着陸地変更
航空会社

便

搭乗したが着陸地が変更した便名

搭乗地（搭乗） 着陸予定地（着陸予定 （）実際に着陸した日時

月日

午前

午後時分

着陸地から実際に出発した日時

月日

午前

午後時

分

着陸変更地

３

乗継遅延
便

搭乗したが乗継地への到着が遅れた便名

搭乗地 （
搭乗年

乗継便の当初の出発予定日時

午前

月

午後

上記に該当した理由

時

天候航空会社）日

乗継地への分

実際の到着日時

機械故障

年
午前

乗継乗継地 （月午後時）
日

乗継地からの年

分

実際の出発日時

午前

午後

その他（

月日時分）

６ 航空機寄託手荷物遅延について被保険者の目的地到着日時

年

月日

時分頃

手荷物が手元に届いた日時

年

月日時分頃

７ 他の保険契約等
他の保険契約□ 無

今回の事故で、同一の損害または費用を補償する他の保険契約等がありましたら下記欄に必ずご記入ください。（お持ちのクレジットカードに海外旅行保険が付帯されている場合がございますので、別紙「他の保険契約についての申告書」に正確に記入しご提出ください。）□ 有▶「有」の場合は「有」の場合は、以下をご記入ください。
以下をご記入ください。

保険会社名

証券番号

＜個人情報の取扱い＞
当社は、個人情報保護の重要性に鑑み、また、損害保険業に対する社会の信頼をより向上させるため、「個人情報の保護に関する法
当社は、個人情報保護の重要性に鑑み、また、損害保険業に対する社会の信頼をより向上させるため「個人情報の保護に関する法律 （個人情報保護法（個人情報保護法）」、「行政手続における特定「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（番号法）」その他の法令ガイドラインおよび一般社団法人日本損害保険協会の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（番号法」その他の法令ガイドラインおよび一般社団法人日本損害保険協会の 「損害保険会社に係る個人情報保護指針」「損害保険会社に係る個人情報保護指針 を遵守して、個人情報を適正に取り扱います。また、金融庁および一般社団法人日本損害保険協会の実務指針に従って、適切な安全管理措置を講じます。詳しくは当社ホームページ「個人情報保護宣言」をご参照ください。 ホームページアドレス：https://www.hs-sonpo.co.jp/privacy/
１．個人情報の取得（第三者からの取得を含む。
）
１．
１．当社は、業務上必要な範囲内で、適法、かつ公正な手段により個人情報を取得します。
当社は、業務上必要な範囲内で、適法、かつ公正な手段により個人情報を取得します。
２．
２．各種お問い合わせ、相談、事故報告等お電話でご連絡いただいた場合、正確に内容を記録するため、通話内容を録音させていただくことがあります。
各種お問い合わせ、相談、事故報告等お電話でご連絡いただいた場合、正確に内容を記録するため、通話内容を録音させていただくことがあります。

２．個人情報の利用目的
当社は、保険金支払に係る損害調査業務等（国内外を問いません。）のために取得した個人情報を、必要な範囲を超えて利用しません。なお、利用目的の達成に必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うときは、個人情報保護法第16条第3
個人情報を取り扱うときは、個人情報保護法第3項各号に掲げる場合を除き、ご本人の同意を得るものとします。
項各号に掲げる場合を除き、ご本人の同意を得るものとします。

３．個人情報の第三者への提供
当社は、以下の場合を除き当社は以下の場合を除き、ご本人の同意なく第三者に個人情報を提供しません。
ご本人の同意なく第三者に個人情報を提供しません。
法令に基づく場合・再保険手続きを行う場合（外国にある再保険会社を含みます。）・当社のグループ会社、提携先企業との間で共同利用を行う場合・損害保険会社等の間で共同利用を行う場合・当社の業務遂行上必要な範囲内で、保険代理店を含む委託先（外国にある委託先を含みます。
利用を行う場合・当社の業務遂行上必要な範囲内で保険代理店を含む委託先（外国にある委託先を含みます。）に提供する場合・「キャッシュレス・医療サービス」、「旅行かばん／カメラ・ビデオカメラ等修理サービス」等の各種サービスの提供・案内を行うために本邦および外国の医療機関・修理会社等へ提供する場合。
ん／カメラ・ビデオカメラ等修理サービス

４．個人データの取扱いの委託
当社は、利用目的の達成に必要な範囲において、個人データの取扱いを外部に委託することがあります（外国にある委託先を含みます。）。当社が、外部に個人データの取扱いを委託する場合には、委託先の選定基準を定め、あらかじめ委託先の情報管理体制を確認するなど委託先に対する必要かつ適切な監督を行います。

５．グループ会社・提携先企業との共同利用
当社および当社のグループ会社・提携先企業は、その取り扱う商品・サービスを案内または提供するために、各社間で個人データを共同利用することがあります。

６．情報交換制度等（損保業界の情報交換制度について）
６．情報交換制度等（損保業界の情報交換制度について）
当社は、保険契約の締結または保険金の請求に際して行われる不正行為を排除するために、損害保険会社等との間で、個人データを共同利用します。
詳細につきましては、一般社団法人日本損害保険協会のホームページまたは損害保険料率算出機構のホームページをご覧ください。
・ 一般社団法人日本損害保険協
一般社団法人日本損害保険協会（ホームページアドレス：（ホームページアドレス：http://www.sonpo.or.jp/）
http://www.sonpo.or.jp/）

・ 損害保険料率算出機構（ホームページアドレス：
損害保険料率算出機構（ホームページアドレス：https://www.giroj.or.jp/）
https://www.giroj.or.jp/）

７．特定個人情報の取扱い
当社は、個人番号および特定個人情報を法令で限定的に明記された目的以外のために取得・利用しません。法令で限定的に明記された場合を除き、個人番号および特定個人情報を第三者に提供しません。

８．個人データの安全管理措置の概要
当社は、取り扱う個人データ、個人番号および特定個人情報の漏えい、滅失またはき損の防止その他、個人データ、個人番号および特定個人情報の安全管理のため、取扱規程等の整備および安全管理措置に係る実施体制の整備等、十分なセキュリティ対策を講じます。

CLAIM -05
CLAI058-MZ
MZ-1801809-5K
LCD15 206
LCD15-206■緑 ■黒TK160664B̲HS 請求書兼同意書（緊急費用・遅延用）
2018.08.29