2024年度 夏期海外短期研修（ドイツ語）募集要項
１．募集プログラム
研修名

定員

研修先

研修期間

ドイツ語研修（オーストリア）

10名～

ウィーン大学語学センター

2024年9月2日（月）～9月20日（金）※新型コロナウイルス感染症の影響により、現地での研修実施が難しい場合、オンラインプログラムに切り替えを行うことがある。
※最少催行人数に満たない場合、研修は航空券の条件を変更して実施、または中止の可能性もある。
※上記の記載は研修予定期間となり、日程は変更されることがある。渡航日／帰国日は原則として研修開始前日または前々日／研修終了翌日となり、航空券予約状況によって追って確定される。
２．応募説明会
研修の概要及び応募手続き等について説明をする。
日程

時間

Teams会議リンク
https://teams.microsoft.com/l/meetup-join/19%3ameeting_MDczMDZhY2YtZTc1My
00YjYwLTliM2EtYTcxMGRiNmI0ZGY0%40thread.v2/0?context=%7b%22Tid%22%3a%22
2月1日（木）
12：10～12：40
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886-9d26-4c03172a437f%22%7d※後日kibacoの「海外留学協定校情報」に説明会の録画をアップ予定。

３．応募にかかる手続き(１) 応募資格①本学学部又は大学院の正規課程に在学する学生（休学者を除く）であること。
②2024年度後期に、本学に在籍予定であること。
③語学力を高めるという目的意識を持ち、積極的にプログラムに参加する意志があること。
④危機管理及び感染症対策を怠らず参加する意志があること。なお、渡航の1か月前の時点において渡航先の感染症危険レベルが2以上となった場合には、速やかに「誓約書」（【様式４】）記載の全項目について熟読、確認し、本人及び保証人が同意、署名の上、提出ができること。
(２) 応募受付期間（事前エントリーと応募書類受付）
２月１日（木）～２月２６日（月）１２：００（厳守）(３) 事前エントリー方法と応募書類
応募は、①事前エントリーと②応募書類の提出の2段階からなる。①と②の両方を行って、応募が完了したとみなす。
①事前エントリー
応募志願者は、下記のWeb システムにアクセスし、必要事項を入力して送信すること。
URL: https://forms.office.com/r/V3cavg7UDa
QRコード：②応募書類の提出
事前エントリー終了後に、下記の応募書類を提出すること。応募書類の各様式を含む募集要項は、kibaco「海外留学協定校情報」及び国際センター・国際課ホームページの”研修先一覧”のページからダウンロードすることができる。

URL: https://www.ic.tmu.ac.jp/study_overseas/list_for_training.html
応募書類
１．申込書

注意事項
【様式1】

カラー写真（4x3cm）を貼付すること。

２．同意書

【様式2】

保証人は、入学時に申請した人物と同じ人物とすること。

３．受験票

【様式3】

受験番号以外の箇所を記入し、提出すること。

４．学生証（コピー）
５．パスポート（コピー）表面のみパスポート未取得、または有効期限が2025年1月以前の場合は、申込書下部の枠内に、「未取得」と記入すること。また、派遣学生に決定次第、パスポートの発給または更新をすること。
※パスポートの発給には時間がかるため、注意すること！
（新規発給申請時の必要書類の一つである戸籍謄本又は抄本（原本）は、本籍地のある市区町村の役所にて発行可能）。

1

６．健康状況申告書【様式5】

各項目の記入及び項目へのチェックをして提出のこと。渡航にあたり健康上不安がある場合等には事前に医師に相談、確認のうえ応募すること。
（万一、提出された健康状況申告書に重大な不安要素等がある際には決定取消となる場合もあり、その時点で払込済の旅費その他に発生する旅行代金のキャンセル料等は学生の自己負担となる）。
※誓約書【様式４】については、応募時の提出は不要。 提出が必要となった場合に備え予め内容を確認しておくこと。
(４) 応募書類提出先、及び受付時間①国際課窓口（南大沢キャンパス国際交流会館１F））への提出受付時間：月～金 9:00 - 17:00（ 12:30 - 13:30 を除く ）※日野・荒川キャンパス所属の学生は、２月２２日(木)12:00まで、各々のキャンパスの学務課教務係窓口で提出可能。

②郵送での提出
２月２６日(月)12:00までに郵送必着。
宛先：〒192-0397 東京都八王子市南大沢1-1 東京都立大学国際課留学生交流係(５) 応募書類作成及び提出にかかる注意①全ての提出書類は、黒色のボールペン又は耐水性ペンで、手書きで記入すること。消せるボールペンは不可。原本で提出が必要な書類について訂正がある場合、訂正箇所に二重線の上、訂正印を押印すること。
②募集要項は、国際センター・国際課ホームページの、”研修先一覧”のページからダウンロードすることもできる。
URL： https://www.ic.tmu.ac.jp/study_overseas/list_for_training.html③全ての提出書類は、コピー１部を控えとして各自保管しておくこと。
(６) 受験番号の通知
南大沢キャンパス国際課窓口にて応募書類を提出した学生は、受付時、受験票【様式 3】に受験番号を記載する。
日野･荒川キャンパス学務課教務係窓口にて応募書類を提出した学生には、後日e メールにて受験番号を通知する。万一、受験番号通知が届かない場合は、<shortdoc@jmj.tmu.ac.jp>まで問い合わせること。
(７) 参加学生の決定
応募者数が各研修の募集定員を超えた場合は、抽選の上、参加学生を決定する。

(８) 参加学生の発表

２月２９日（木）１２：００
CAMPUS SQUARE掲示板及び国際課前（南大沢キャンパス国際交流会館 1 F）掲示板での掲示にて発表する。
派遣学生として決定後、「海外短期研修派遣学生用ページ」のkibacoに登録を行う。

(９)海外短期研修経済支援金 ※給付型（返済の義務無し）［支援内容］ 本研修については、以下の支給額にて経済支援を行う。
①現地派遣での実施の場合、70,000円を支給する。
②新型コロナウィルス感染症拡大による渡航先国の方針によりオンラインプログラムへ変更となった場合には、各プログラムの授業料（滞在費その他を除いたもの）の50％（但し①の現地派遣プログラムの支給額を上限とする）相当の額を支給する。 ※この場合の換算レートは大学の規定に基づいて行う。
［支援受給のための条件］
参加学生は、以下の全てを履行した後に、海外短期研修経済支援金を受給することができる。
①経済支援金受給に必要な振込口座登録（本人名義口座）②全ての説明会やオリエンテーション等への出席③やむを得ない事情がある場合を除く、研修先の授業及び課外活動（オプションは除く）への毎回の出席④帰国後に実施するフィードバックミーティングへの出席⑤海外短期研修報告書及びアンケートの提出［注意事項］
オリエンテーションの欠席は、原則として認めない。ただし、正規授業への出席の場合は除く。無届の遅刻や欠席、また期限までの課題の提出を怠った場合、経済支援金を支給しない場合がある。なお、上記（９）の通り、経済支援金の金額は研修の実施方法（対面／オンライン）により異なる。

2

(10)単位認定
本研修について、人文社会学部専門教育科目２単位（他学部の学生も取得可）を取得することができる。単位認定の詳細については合格後の独文オリエンテーションにて案内がある。
（11） 参加学生決定後の予定
日程時間

5月15日（水）12:05～12:55

5月中旬〜下旬
5月下旬
7月中旬～下旬（要点は12:55までに説明）

内容
合格者オリエンテーション（研修概要と申込手続きについて）
第１回独文教室オリエンテーション（単位認定等について）

12:10～12:50

異文化理解講座

12:05～13:35

第２回独文教室オリエンテーション（ドイツ語の事前学習方法等について）
外務省特別講演会

12:05～13:35（要点は12:55までに説明）

7月中旬～下旬

12:05～12:55

7月26日(金)18:00～19:00

会場
オンライン
（リンクは派遣者用kibacoにて案内予定）
5号館653教室
オンライン（リンクは派遣者用kibacoにて案内予定）

出発前オリエンテーション（渡航関連諸注意等について）

5号館653教室
オンライン（リンクは派遣者用kibacoにて案内予定）
国際交流会館大会議室

９月海外短期研修
9月30日(月)10月4日（金）
11月末

14:00～16:00
各自―

フィードバックミーティング
報告書とアンケートの提出締切
経済支援金の支給国際交流会館大会議室
kibacoの課題にアップロード―(1２) 応募にあたっての注意①研修費用は、参加学生数の増減、為替レートの変動等により変更される場合がある。
②応募者は、保証人の同意を得たうえで同意書を提出すること。申込時に未成年の場合、保証人は保護者とする。
③応募資格について確認が必要な場合は、事前に海外留学相談室または国際課に相談すること。
④海外短期研修に応募を希望する者で、障がいを有する等、研修参加にあたり特別な配慮の必要な方は、応募前にできるだけ早く国際課（南大沢キャンパス）に相談すること。
⑤参加学生に決定した後は、原則として辞退することはできない。現地派遣研修が新型コロナウイルス感染症等の理由により実施できず、オンラインプログラムに切り替わった場合も同様とする。
⑥現地派遣プログラムについては新型コロナウイルス感染症の影響等により、事前または研修中であっても中止（途中帰国）を決定する場合があり、時期により既に支払が発生している費用については払い戻しができない場合がある。これらの事態が生じる可能性があることを理解した上で応募し、万一の際は大学の決定及び指示に従うこと。
⑦現地派遣プログラム参加者については、病気・事故・事件等の万一の場合に備え、派遣全期間（自宅出発日から 帰宅日まで）について、本学の指定する保険会社及び補償内容の「海外旅行保険」と、本学の指定する「海外危機管理システム」に加入すること。この加入費用（15,000円程度）は自己負担となる。また、海外旅行保険が研修先の指定する補償要件を満たさない場合、研修先が指定する保険への加入も必須となる。
⑧本研修は長期休業中の日程となるため、次学期の授業開始日及びガイダンス等の日程を確認しておくこと。
新型コロナウイルスの水際対策による隔離等が発生する可能性を考慮し、授業等を欠席せざるを得ない場合があることを理解すること。
⑨参加学生は、全てのオリエンテーション（研修前）、フィードバックミーティング（研修後） に出席すること。
⑩応募者多数の場合、以下に該当しない学生が抽選に於いて優先される。
・国費外国人留学生
・東京都市外交人材育成基金及び東京グローバルパートナー奨学金プログラムにて受入中の外国人留学生
・過去に実施した海外短期研修（春期・夏期）に参加した学生【お問合せ先】
国際課（南大沢キャンパス）短期研修担当月～金 9:00 - 17:00（12:30 - 13:30を除く）
Email: shortdoc@jmj.tmu.ac.jp3ドイツ語研修（オーストリア）
研修実施機関

ウィーン大学 語学センター：ウィーン
Sprachenzentrum der Universität Wien
（https://sprachenzentrum.univie.ac.at/en/german-courses/summer-intensive-courses）

研修の目的

本研修は、言語と文化を結びつけたプログラムを通し、ドイツ語及びドイツ語圏の文化を学び、その理解を深め、グローバルな視野とグローバル社会への適応力を養うことを目的としたプログラムである。

研修の概要

ヨーロッパ言語共通参照枠（CEFR）に基づく A1～C2 のレベル別のコースにてドイツ語を学ぶ。初学者から上級者までプレイスメントテストを実施し細かいレベル分けを行うため、各自のレベルにあった授業を受けることができる。各国からの参加者と交流しつつ、講義に加えてゲームやグループワークなどを通じて生きたドイツ語を学ぶ。
ドイツ語を学びながら、オーストリアの歴史、文化について造詣を深めることができる。その他、有料・無料のアクティビティや追加クラスなどが準備されている。アクティビティの詳細については授業の初日に説明がある。
総時間数：56ユニット（週5日、1ユニット＝45分）

期待する研

ドイツ語初級者から大学入学準備コースまで、初級から中上級のドイツ語能力を持つ学生を対象としたレベル別のクラ修の効果

ス編成による授業を世界諸地域から参加する学生とともに受講し、実践的なドイツ語によるコミュニケーション能力を身につけることを期待する。

研修期間2024 年 ９月 2 日（月）～9 月 20 日（金） 現地時間 9:15～13:00
このうち土日・現地の祝日を除く※9 月 1 日日本出発、9 月 21 日現地出発予定
参加人数の変動により、出発日や渡航経路等が変更となる可能性あり

宿泊施設

学生寮（キャンパス外、詳細は語学センターホームページで確認可能）

参加費用

約600,000円（12月11日時点のレート1EUR =157円で計算。）
為替・参加人数及び燃油サーチャージ等の変動によって参加費用等が変更となる可能性あり＜内訳＞【研修費用】約600EUR（約9万5000円）【研修費用以外】宿泊費：約700EUR（約11万円）
学生寮*、食事なし**、原則として個室***、バス・トイレは共用の可能性あり。
渡航費用：航空券代約350,000円****、空港から大学までの送迎費用2~3万円（人数によって変動）
海外旅行保険および『危機管理システムJ-TAS』会費：約15,000円（渡航期間）*寮が満室の場合は、大学近辺の宿泊施設での滞在となる。
**プログラム中の食事は全て自己負担。
***空き状況によりシェアルームとなる可能性がある。
****参加者が６人以上の場合。６人未満の場合、9月1日 OS52便と９月21日 OS51便を個人で手配することとなる。（国際課から案内があるまで手配はしないこと！）
研修費用・宿泊費の正確な金額は、2024年２月以降、研修実施機関欄のウェブサイトに掲載される。

申し込み期
日・支払期日支払方法

2024年3月13日(水)（申し込み、支払いとも）
クレジットカード払い（VISA, MasterCard）

【様式 1】

2024年度 夏期

海外短期研修 参加申込書
写真（4cm×3cm）【応募受付期間】 2024年2月1日（木） ～ 2月26日（月） 12:00【受 付 時 間】 9:00 - 17:00（12:30 - 13:30 を除く）
【提出先】 国際課（南大沢キャンパス国際交流会館 1 階）
※ 日野・荒川キャンパス所属の学生は、各キャンパス学務課教務係窓口で提出することもできる

応募を希望する研修に〇を記入すること
応募研修()ドイツ語研修（オーストリア・ウィーン大学語学センター）

ﾌ ﾘ ガナ

氏名

ローマ字（必ずパスポートと同じつづりを記入）

氏名
所属

学部学科

（○で選択）

研究科

専攻 ・ 学域
生 年

学修番号系コース

西暦年

（続柄：）

月 日

月日 （年次才 ）〒現住所
TEL(自宅)：Email( PC )：TEL(携帯)：Email(携帯)：ﾌ ﾘ ガナ

保証人
住所㊞

氏名
〒

TEL(自宅)：Email( PC )：TEL(携帯)：Email(携帯)：

海外短期派遣プログラム参加歴※過去に本学実施の海外短期派遣プログラムに参加歴がある場合は記載すること。応募者多数の場合、当該プログラムの参加歴の無い者が抽選に於いて優先される。
英語試験のスコア（あれば任意）IELTS

点TOEFL-iBT

点

TOEIC

点

実用英語技能検定（英検）級

ドイツ語関連検定等のスコ
ア（あれば任意）私及び上記の保証人は、募集要項に記載された事項及び研修内容を十分理解した上で本研修に応募します。また上記の個人情報を、研修先大学等に研修実施及び緊急時の対応に必要な範囲内において提供することに同意します。
申込書提出日：2024 年

月日

申込者の署名：※ ①既に事前エントリー済みであること、及び②下記の書類を添付していることを、申込者本人が確認の上、欄内に丸印（○）を記載すること。
事前エントリー

同意書

受験票

【様式2】

【様式3】

学生証（写）

健康状況申告書【様式5】

パスポートコピー【様式 ２】
同 意 書
東京都立大学 学長 殿
私は、以下の事項A～Cについて内容を十分に理解し、同意した上で 2024年度夏期海外短期研修に応募いたします。

年
学修番号

月日
学生署名

保証人は本同意書内の記載事項に同意し、また学生本人が同意事項を遵守することを保証いたします。
保証人署名（学生との関係：）＜事項 A： 参加申込書提出前に特に留意すべきこと＞
１．参加申込者及び保証人は、共に募集要項を熟読し理解した上で参加申込を行うこと。
２．参加学生の決定は、本学が定める方法により本学が行う。
３．応募者は、海外短期研修に係る費用について十分理解し、保証人等の経済的負担者の了解を事前に得た上で参加申込を行うこと。また、費用は定められた期日までに支払うこと。
４．応募者は、参加学生に決定後は原則として辞退出来ない。現地派遣研修がオンライン研修に切り替えとなった場合も同様とする。
５．参加学生としての責務を怠った、または参加学生として適当でないと学長が認めた場合、経済支援金の支給を取り消す場合がある。この場合、既に支払った旅費等については払い戻し不可となることがある。
６．参加学生は、本学の研修運営、広報等の情報共有のため、研修中の学修や生活情報を本学へ提供し、報告書、報告会及びホームページ等に於いて自身の体験を伝える等の協力をすること。
７．本学は、研修先での成績や語学試験の成績情報等を、研修先や試験実施機関から取得する。
８．現地派遣研修の場合、研修に係る研修参加費用の徴収、その他事務手続きを本学が指定する旅行代理店（以下、代理店という）が行う場合がある。
９．現地派遣研修の場合、本学は、研修実施及び緊急時の対応に必要な範囲内で研修先や代理店等へ個人情報を提供する場合がある。
10. 現地派遣研修の場合、新型コロナウイルス感染症の影響下における渡航であることを理解し、感染症対策を怠らず参加する
意志をもって、また以下についても了承の上申し込みをすること。
11．渡航の1か月前の時点において渡航先の感染症危険レベルが2以上となった場合には、速やかに「誓約書」（【様式４】）記載の全項目について熟読、確認し、本人及び保証人が同意、署名の上、提出すること。
12．派遣決定から研修修了までの各時点において、渡航先国または日本の方針により必要となる手続き等については各自で行うこと（費用本人負担）。またその手続きや必要書類提出の遅れ、未提出等により発生するキャンセル料等についても自己負担となる。
＜事項 B： 参加決定後からプログラム開始までに特に留意すべきこと＞
１．海外短期研修参加にあたり、出席が義務付けられているオリエンテーションや説明会等には、全て出席すること。また、英語研修に参加する学生は、研修前後に、本学が指定する語学試験を受験すること。欠席は、原則として正規授業への出席の場合以外認めない。無届の遅刻や欠席があった場合は、経済支援を支給しない場合がある。
２．研修参加に必要な諸手続き（研修先に提出する各種書類の作成、参加費用の支払等）は、自らの責任に於いて行うこと。
３．提出が必要な書類の提出期限を厳守すること。提出方法についてはオリエンテーションまたはメール等にて国際センター、国際課より通知する。
４．参加費用の支払期限を厳守すること。支払方法（振込、海外送金、クレジットカード決済など）については、オリエンテーションでの案内に沿って支払を行うこと。
５．やむを得ない事由により、プログラムへの途中参加や参加のキャンセル等が発生した場合であっても、原則払い戻しは不可となる。
＜事項 C： プログラム開始後に特に留意すべきこと＞
１．現地派遣プログラムについては新型コロナウイルス感染症の影響等により、事前または研修中であっても中止（途中帰国）を決定する場合があり、時期により既に支払が発生している費用については払い戻しができない場合がある。これらの事態が生じる可能性があることを理解した上で応募し、万一の際は大学の決定及び指示に従うこと。

２．本研修は長期休業中の日程となるため、次学期の授業開始日及びガイダンス等の日程を確認しておくこと。新型コロナウ
イルスの水際対策による隔離等が発生する可能性を考慮し、欠席せざるを得ない場合があることを理解すること。
３．研修中は、本学の学生として責任ある行動をし、研修先での学業に精力的に取り組むこと。
４．研修終了後は速やかに海外短期研修報告書とアンケート課題を提出すること。またフィードバックミーティングに出席すること。課題の提出を期限までに行わない、また無届の遅刻や欠席があった場合は、経済支援金を支給しない場合がある。

【様式３】
上下両方の表の太枠内を、ボールペン又は耐水性ペンを使用して記載し提出すること。

2024年度夏期海外短期研修（ドイツ語）参加候補者選考受験票
受験番号

学部学科 ・ 系ｺｰｽ

研究科

専 攻 ・ 学域

年次

（国際課記入欄）

学

修番 号

氏 名

【注意】
この受験票は、2024年度夏期海外短期研修（ドイツ語）参加候補者選考結果が発表されるまで大切に保管すること。

国際課控2024年度夏期海外短期研修（ドイツ語）参加候補者選考受験票
受験番号

学部学科 ・ 系ｺｰｽ

研究科

専 攻 ・ 学域

年次

（国際課記入欄）

学

修 番 号

氏 名

【様式４】

東京都立大学学⾧ 殿

新型コロナウイルス感染症の影響下における渡航に関する誓約書
私は、海外渡航するにあたり、渡航先国・地域では自分自身で安全を確保しなければならないことを理解し、自覚と責任を持って、安全と健康に十分な注意を払うとともに、下記の事項を承諾・厳守することを誓約します。

記✓欄

1. 渡航先国・地域が新型コロナウイルス感染症の影響により外務省による感染症危険情報レベル２（不要不急の渡航取り止め）又はレベル３（渡航中止勧告）であることを確認し、自らの判断と責任で渡航します。
２. 渡航中における新型コロナウイルスへの感染については、自らの責任として対処します。
３. 渡航中の疾病に対し、十分な補償が受けられる海外旅行保険に加入しています。
（保険会社名：証書番号：）

４. 危機管理サービスに加入しています。
（危機管理会社名：サービス名：）

５. 渡航先国・地域の政府からの指示や在外公館からの通知に注意を払い、現地の法令を遵守するとともに、責任のある行動をとります。
６. 渡航先国・地域の治安や感染症の状況により、東京都立大学が帰国勧告等を決定する場合があることを理解し、その場合は速やかに指示に従います。
７. 渡航先国・地域が、感染症危険情報レベル 4 となった場合、東京都立大学の指示に従い速やかに帰国します。
８. 裏面「新型コロナウイルス感染症の影響により感染症危険情報レベル２以上に指定された国・地域への渡航前に確認すべき項目」を確認し、内容について理解しました。
年月日

所属：
学修番号：
学生の署名・印
上記誓約書に記載されている事項及び学生の海外渡航に同意し、学生本人が誓約事項を遵守することを保証します。
年
保証人続柄：保証人の署名・印

上記のとおり、確認し渡航を認める。
学部⾧、研究科⾧記名・印

月日

裏面

新型コロナウイルス感染症の影響により感染症危険情報レベル２以上に指定された国・地域への渡航前に確認すべき項目（１）渡航先国・地域における最新の感染状況を把握している。
（２）原則として、新型コロナウイルスのワクチン接種を完了し、出発前までに十分な免疫ができる期間を設けている。
（３）渡航先国・地域への渡航手段がある。
（４）渡航先国・地域に入国の可否及び入国に必要な手続について申請中であるか又は申請が完了している。
（５）渡航中の疾病に対し、十分な補償が受けられる海外旅行保険又は現地の保険に加入している。
（６）渡航先国・地域への入国時における水際措置及び入国後に取るべき行動について把握している。
（７）渡航先国・地域で感染の疑いが生じた場合、濃厚接触者として指定された場合及び感染した場合に渡航先国・地域において取るべき行動及び相談先を具体的に把握している。
例：・相談できる機関・検査できる機関
・受け入れ可能な医療機関
・滞在先（８）渡航先国・地域で必要な生活物資が確保できる。
（９）（留学の場合）受入先大学等において留学生の受け入れ体制が取られている。
（10）（留学の場合）受入先大学等において十分な防疫措置がとられている。
（11）渡航先国・地域における新型コロナウイルス感染拡大抑止のための法令（マスクの着用等）を把握している。
（12）今後、渡航先国・地域において感染拡大した際に取るべき対応をシミュレーションしている。
（13）海外渡航を学生本人が望んでおり、保証人もそれに同意している。
（14）渡航先において重大事案に遭遇した際に、渡航先国・地域への入国時の水際措置等により、日本からの迅速な救援活動が行えない可能性があることを理解している。
（15）中止や延期に際した緊急帰国時や入国時の水際措置による費用等、新型コロナウ
イルス感染症の影響に際して発生する費用については学生自身の負担となることを理解している。
（16）感染症危険情報レベル２又はレベル３での渡航における特別措置は、新型コロナウイルス感染症の影響に限定した取扱いであることを理解している。

【様式5】【健康状況申告書】
現在の健康状態について、以下のQ1～Q4の項目のa.またはb.に〇印をつけ、該当するところにはできるだけ詳しくご記入いただき、下部「申告内容」欄にご署名の上応募書類とともに提出をお願いします。
※下記の情報は、今回の海外渡航における参加希望者の健康状態の確認のためにのみ使用し、それ以外の目的では使用しません。

Q1：

現在医療機関に通っているケガや病気がありますか。
a. ない

b. ある

ある の場合、 いつ（疾患名（
Q2月頃）から）

過去3年の間に大きなケガや病気、手術をしたことがありますか。
a. ない

b. ある

ある の場合、 いつ（疾患名（
Q3年年月頃））

現在医師による運動や行動の制限がありますか。
a. ない

b. ある

ある の場合、 内容（
Q4）

その他、健康状態において留意すべき点、もしくは気になる点はありますか。（アレルギーを含む）
a. ない

b. ある

（b.ある の場合は内容）

申告内容：
私は、海外渡航を伴う年度期海外短期研修への参加にふさわしい身体状況にあることを申告します。

令和
参加申込者 氏名（署名）

保証人 氏名（署名）年月日