平成30年度障害福祉サービス等報酬改定に関する意見等
一般社団法人 日本自閉症協会
会長 市川 宏伸

一般社団法人 日本自閉症協会の概要
１．設立年月日：昭和４２年２月自閉症児親の会として発足 一般社団法人移行平成２７年４月１日
２．活動目的及び主な活動内容：
本協会は、自閉症スペクトラム障害の人達に対する福祉の増進及び社会参加の促進を図り、広く社会に貢献することを目的とし、下記のような事業を行なっている。保護者を中心として発足した団体ではあるが、当事者、支援者等会員層を拡大しつつ、国内外の関係団体等とも提携・協力を図りながら、長年にわたり活動している。
最近の主な活動○専門相談、一般相談、家族相談員による相談○加盟団体活動助成○機関紙「いとしご」・指導誌「かがやき」発行・自閉症ガイドブック等の販売○世界自閉症啓発デー関連イベントの主催、共催、後援○施策への提言と改善推進○ペアレントメンター事業○発達障害支援者の養成研修事業 発達障害者スーパーバイザー養成研修会○災害対策の推進 災害時対応要項を作成○全国大会○地域サポート事業
３．加盟団体数：５１団体（平成29年5月時点）
４．会員数： 12,731 （平成29年３月時点）
５．法人代表： 代表 市川 宏伸

平成30年度障害福祉サービス等報酬改定に関する意見等（概要）１ グループホームを利用している人に対する総合的な支援の充実
核家族化した社会の中で、日常的に支援をしている親の高齢化や当事者の高齢化も進んでいく。グループホーム、日中の支援体制を合わせ総合的な視点での整備が必要。
（１）グループホームにおける基本報酬単価の引き上げについて
・ 基本報酬単価について５％の引き上げを求める。
（２）大規模住宅減算の見直しについて・ 入居定員の規模が８名以上は報酬単価が減算となるが、大規模住宅減算となる人数について１１名以上とするよう若干の見直しを要望する。
(３) 独りで過ごせない人の、土・日・祝日の日中支援についての支給・ グループホーム利用者が、グループホームに残って過ごすときの加算を行う。
・ 土・日・祝日にも、生活介護、就労の場での別プログラムなどの支援について給付が行われるようにする。
・ 入所施設においても、同様の問題があり、休日の日中に必要な職員を配置できるよう、報酬の見直しをする。
(４) 利用者が入院している期間の報酬の改善
・ 現在、利用者が入院している期間は、利用日数にカウントされず通常の報酬を受けることができない。また、長期入院支援特別加算の制度も、入院期間が３カ月を超えると対象とならない。これらの改善を要望する。
(５) 夜間支援に関する問題の改善
・ グループホームや施設における夜間支援体制について、労働基準監督署より問題指摘がされることがあり、施設、グループホームともに大きな負担を求められることが生じている。報酬面で改善するか、労働基準監督署との調整を要望する。

２ 就労継続支援Ｂ型の目標工賃達成加算の制度の見直し（１）工賃向上の取り組みで、毎年、前年を上回らなければならない基準の見直し
・ 一定の基準に達していれば、目標工賃達成加算をゼロとせず、一定の加算を行うこととする。
(２） 就労移行支援に関する改善(３) 学校卒業後に就労継続支援Ｂ型を直接利用するための判断の見直し。

３ 児童発達支援事業および放課後等デイサービスの見直し(１) 定員規模別報酬基準の見直し
・ 規模の大きな事業所の単価が大幅に下がることについて改善が必要。

４ 質の向上に向けた整備が必要(１) 専門性を向上させるための考え方平成30年度障害福祉サービス等報酬改定に関する意見等（詳細版）
１．グループホームおよび施設を利用している人に対する総合的な支援の充実（１） グループホームにおける基本報酬単価の引き上げについて【意見・提案を行う背景、論拠】
・ 基本報酬で賄うべき主な費用は、次のものである。
○ 職員に係る費用（給与・賞与、社会保険料、通勤費、退職金、福利厚生、教育研修など）○ 事業所及び法人の運営にかかる事務などの費用（電話、パソコン、プリンター、用紙など）○ 交通費（関係機関との打合せ、教育研修、支援に係る費用で利用者から受け取ることができないもの）○ 大規模災害など万が一への備え、新規施設建設の準備
・ グループホームの仕事は、夜間・早朝が中心で、職員個人の生活を考えると大変な仕事である。さらに、給与水準が低いということ
では、職員の確保が難しい。正社員として将来に希望が持てる給与が払える報酬としてほしい。
・ 職員の処遇については、２００９年１０月より処遇改善加算の制度が開始され、７年半の期間をかけて最高で月額37,000円の改善が可能となった。なお、施設長やサービス管理責任者はこの処遇改善の加算対象となっていないが、これらの職種についても一般企業と比べて極めて低水準にあり、サービスの質の向上や人材確保の観点から引き上げが必要である。37,000円以上の改善が必要である。
・ ２０１４年4月に消費税は３％引き上げられ、物価も最近になり上昇傾向となっているが、報酬に十分反映されていない。
・ 新規施設建設については、国や地方の財政が厳しい中、補助を受けることが難しくなっており、自力で建設しなければならないことが多くなっている。（さらに、消費税が３％上がり、建設費が増加している）。また、実際の利用が開始するまでに、職員の採用、教育、その他さまざまな出費もかかるが、この費用は開設する法人の持ち出しとなっている。法人はこれらの費用もねん出する必要があるが、現在の報酬では新規開設が困難となる。
・ 消費税が２０１４年４月に３％引き上げられた。また、物価も少しずつ上昇傾向にある。

【意見・提案の内容】
・ 個別の項目について加算をつけて対応する方法が多くとられているが、論拠として記載した内容は、個別に算定する加算方式にはなじまないと考える。基本報酬単価について５％の引き上げを要望する。

（２） 大規模住宅減算の見直しについて【意見・提案を行う背景、論拠】
・ 家庭は核家族化し、日常的に支援をしている親の高齢化が進み、自閉症や発達障害、知的障害などの障害を持つ人が社会の中で自立した生活を支援する場としてグループホームの必要性が高まっている。
・ 知的に重度の方のグループホーム利用や、知的に重度ではなくても他者との関わりに困難性や問題を抱える人などの利用にあたっては、個別に手厚い対応が必要となる利用者への対応力を高めることが必要である。

・ これまで推奨されてきた４～５名の小規模の定員よりも、８名前後の職員配置の方が、同時間に多くの 職員を配置することができるため、一人ひとりに応じた柔軟な対応を行いやすい。待つことができない利用者の方もいるが、柔軟な対応ができなければ、このような人の利用が制約されてしまう。
・ 新規に建屋を建設すると、障害の状態に応じた設計ができるが、この場合、４～５人の規模では効率が悪い。
新規に建設できる土地の確保が容易ではない状況では、できる限り効率的に建設することが重要である。また、土地を効率的に利用することは、家賃を低く抑えることにも貢献する。国や自治体の財政難から補助金を受けられずに、自力で開設するケースが多くなっていることを考えると、建築コストを削減できるよう工夫が必要である。

【意見・提案の内容】
・ 入居定員の規模が８名以上は報酬単価が減算となるが、少ないコストで質の高い支援体制の整備を進めるため、大規模住宅減算となる人数について１１名以上とするよう若干の見直しを要望する。

（３） 休日における日中支援加算について【意見・提案を行う背景、論拠】
・ 土・日・祝日などは、平日に利用している事業所の多くは営業日ではなく、また、支給日数も最大２３日となっていることがほとんどであり、障害が重い人など日中に一人で過ごすことが困難な人については、共同生活援助の事業所において日中に支援を行う必要がある。何も支援を行わずに、一人で自由にさせることは、重大な事故などが発生する可能性もあり、合理的な配慮の提供を怠っているということにもなりかねない。
・ 休日に共同生活援助の事業所の職員が個別対応した場合、人件費は平日よりも１万円以上の多く要する。
・ 土・日・祝日などは、日中一時支援やホームヘルプサービスなどの需要が多く、これらの外部サービスを利用することができないことが少なくない。
・ グループホームの制度は、帰宅後の生活支援を中心とした制度で、当初はある程度一人で過ごせる利用者が中心であった。重度で休日に一人で過ごせない人の支援は、現在の報酬体系には反映できていない。
・ 共同生活援助を利用している人の中で、土・日・祝日などに一人で過ごすことができない人については、共同生活援助の住居の中で職員の支援を受けて過ごす方法が考えられるが、平日に利用している就労継続支援事業所や生活介護事業所を利用することで、安定した生活ができるようにすることも考えられる。特に自閉症スペクトラムなどの特性を持つ人は、やることがないと不安定になる人も多いことから、平日と同じ事業所で安定した活動を行うことは一つの方法である。

【意見・提案の内容】
・ 日中に支援を行った場合の日中支援加算を次のとおり適用する。
○ 対象とする人 ６５歳以上または障害支援区分３以上の障害者○ 一人を支援した場合1,000単位○ 二人以上を支援した場合700単位／人・ 入所施設においても同様の状況にあり、報酬の見直しを要望する。
・ 65歳以上もしくは障害支援区分が３以上の人については、土・日・祝日などに就労継続支援事業所および生活介護事業所を利用できるようにする。
・ このため、必要な人については就労継続支援事業または生活介護事業の支給日数を３１日／月とする。
・ 就労支援事業所および生活介護事業所が、これらの対象となる人を受け入れる場合は、当該対象者の当該対象日における報酬単価を130％とする。

(４) 利用者が入院している期間の報酬の改善【意見・提案を行う背景、論拠】
・ 家族の高齢化など家庭が支援を行うことが困難な状況が増えてくる。また、利用者も年齢が高くなってくることや重度の利用者が増えてくることなどを考えると、利用者が病気などで入院することへの対策が必要である。
・ 現在の共同生活援助の事業では、利用者が入院をすると当日は利用していないこととなり、事業所には当該入院者については基本的な報酬が入らないこととなる。
・ 利用者の一人が入院しても、事業所としては事業所外にいる利用者の支援を行う必要があり、実際には職員を削減することは困難であり、通常以上に職員の仕事が増加することも考えられる。
・ 現在、「入院時支援特別加算」と「長期入院時支援特別加算」の制度があるが、事業所の負担について適切に評価されておらず、利用者が入院した場合に事業所の経営を圧迫することとなる。
・ また、「長期入院時支援特別加算」の制度は入院期間３カ月までを対象としており、これを超えた場合には対象外となる。入院した人をグループホームから退所させ退院後の行き先がなくなるようなことは避けなければならない。入院が長期となった場合の対応についても、制度の整備が必要である。

【意見・提案の内容】
・ 長期入院時支援特別加算を次のとおりとする。
１日につき所定の報酬単価の１／２を算定する。
なお、１カ月間に算定できる日数の上限を過去２カ月間の平均利用日数とする。
また、期間に上限は設けない。

(５) 夜間支援体制に関する 問題の改善【意見・提案を行う背景、論拠】
・ グループホームや施設において、夜勤の最中の休憩は呼び出しがあればいつでも勤務に入れる状態であることから、労働基準監督署より休憩時間も労働時間として取り扱うという指導がされるケースがある。さらに休憩をとらせなければ、労働基準法の違反となり、休憩時間には他の職員を配置しなければならないこととなり、現在の報酬では対応できない。
【意見・提案の内容】
・ これらに対応できる水準の報酬とするか、労働法令上の問題とならないよう調整を要望する。

２．就労継続支援Ｂ型の目標工賃達成加算の制度の見直し（１） 工賃向上の取り組みで、毎年、前年を上回らなければならない基準の見直し【意見・提案を行う背景、論拠】
・ 民間の企業でも、市場の変動や製品のライフサイクルなどさまざまな理由から売上高などが必ず前年を上回ることを継続することは難しい。
・ 力のある利用者が一般就労でき、作業があまりできない利用者が新たに入った場合は、一人ひとりは前年以上の作業ができていても、事業所の平均では前年を下回る可能性がある。
・ 障害の状況などから、通所が安定せず、利用時間数や利用日数が少ない利用者がいると平均工賃が低下する可能性が高くなる。このような人には、ストレスをかけず長い目で見ることが必要。
・ 平均工賃が前年を下回らないようにするため、力のある利用者を残し、重度の人や利用が安定しない人を受け入れないようにすれば、平均工賃の向上は達成しやすいが、これは事業の本来の趣旨に叶わない。
・ 目標工賃達成加算を受けていた事業所が対象外になると事業所の経営への影響が非常に大きい。

【意見・提案の内容】
・ 目標工賃達成加算が適用されていた事業所の平均工賃額が、次に記載するAの基準を満たさない時の取り扱い
A 原則として、前年度の工賃実績が前々年度の工 賃実績を超えていること。（経済状況等により 低下する場合を除く。）＜基準＞
前年度の工賃実績が前々々年度の工賃実績を超えている場合は、基準となる加算額の90％を加算する。
※ 補足
前々年度を超えていない場合でも前々々年度の実績を上回ることで、長期的に見て向上を図る。
なお、条件を満たさないことから減額をするが、大きな変動を避け90％の水準とする。

(２） 就労移行支援に関する改善【意見・提案を行う背景、論拠】
・ 就労移行支援事業所、就労継続支援A型事業所、就労継続支援B型事業所などで、それぞれ一般就労に移行できるように支援を行っているが、報酬単価に違いがある。

【意見・提案の内容】
・ 就労継続支援A型事業所、就労継続支援B型事業所において就労移行支援を行った場合の報酬を引き上げて、就労移行支援事業所と同一水準とする。

(３) 学校卒業後に就労継続支援Ｂ型を直接利用するための判断の見直し【意見・提案を行う背景、論拠】
・ 学校卒業後に、直接就労継続支援Ｂ型の事業所を利用することができないこととなり、事前にアセスメントを受けることが必要となったが、アセスメントを行うことができる事業所が近くにないところもある。障害が重い人が、アセスメントのために遠くへ通うことは負担が大きすぎる。

【意見・提案の内容】
・ 障害の重い人は、アセスメントを受けなくても就労継続支援B型の事業所を利用できるようにする。

３ 児童発達支援事業および放課後等デイサービスの見直し（１） 定員規模別報酬基準の見直し【意見・提案を行う背景、論拠】
・ 児童発達支援事業および放課後等デイサービス事業については、定員が増えるに従い報酬が大幅に下がるような構造となっている。このため、定員が１０名から２０名、３０名と増える都度、経営が苦しくなることから、報酬単価が高い１０名規模の事業所が多数となる傾向にある。このことは、これらの事業の利用者の平均単価が高くなることにもつながっている。
・ 参考資料として、定員と報酬額の関係を表にして添付したが、定員の変動による減額幅が大きすぎる。

【意見・提案の内容】
・ 定員20名、30名の単価の減額幅を縮小させる。

４ 質の向上に向けた整備が必要（１） 専門性を向上させるための考え方【意見・提案を行う背景、論拠】
・ 障害福祉サービスの事業について、専門性が低い事業所が多く改善を求める声が届いている。
・ 自閉症の特性を持つ人は社会性、コミュニケーション、興味の狭さなどに特徴があるが、このような特性に十分配慮されていないケースがみられる。「集団に入れれば社会性が伸びる」など単純な発想が聞かれることもあるが、他の人と一緒に活動をさせた結果、本人につらい思いをさせ、不適応などを起こさせることもある。
・ また、自閉症スペクトラムや発達障害など目で見てわからない障害について、指導者が障害をよく理解できておらず、言葉での指示で教えようということもよく見られる。
・ 加算などにより、質の高い事業に誘導する考えが制度に織り込まれているが、資格、面積、職員人数など、外形的なものが中心で職員が利用者の障害についての理解し、適切な支援ができるかどうかの判断がない。

【意見・提案の内容】
・ 障害福祉サービスの利用者には、自閉症スペクトラムや発達障害の特性のみられる人が少なくない。このような特性を持つ利用者が利用する事業所における児童発達管理責任者、サービス管理責任者については、このような障害についての基本的な理解と支援の経験を積んだ人を配置できるよう、研修や制度の整備を求める。

（参考資料）（１） 児童発達支援および放課後等デイサービスの定員数による報酬金額について
報酬単価
定員

基本部分

利用人数による１日あたり報酬額（単10円とした場合）

児童発達管 指導員
理責任者専 加配加 合計
任加算
算101214

1620253035

児童発達支援放課後等デイサービス

10人以下

620

205

195 1,020 102,000 122,400

11人以上
20人以下

453

102

130

685

68,50082,20095,900 109,600 137,000 171,250

21人以上

364

68

78

510

51,00061,20071,40081,600 102,000 127,500 153,000 178,500

10人以下

473

205

195

873

87,300 104,760

11人以上
20人以下

355

102

130

587

58,70070,44082,18093,920 117,400 146,750

21人以上

276

68

78

422

42,20050,64059,08067,52084,400 105,500 126,600 147,700※ 報酬単価の加算は、他にもあるが一般的と思われるもので作成。
● 定員１０人で１０人利用の場合１日102,000円の収入となるが、定員11人を超えると14人の利用でも95,900円