小規模多機能型居宅介護事業所アウル

１

重要事項説明書

事業主体概要事 業 主 体 名有限会社

法 人 の 種 類有限会社

代名

代表取締役

地

北海道伊達市弄月町５０－28

表所者
在法人の基本理念

グッドライフ宮崎直人

・ 穏やかで楽しい尊厳ある暮らし(生活)を保障する。
・ その人らしいあたりまえの暮らし(生活)を保障する。

２

事業所の概要事 業 所 の 目 的有限会社

グッドライフが開設する小規模多機能型居宅介護事業所（以下「事業所」という。）が行う小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模
多機能型居宅介護の事業（以下「事業」という。）は要介護者の居宅及び事業所において家庭的な環境と地域住民との交流の下で、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより利用者がその有する能力に応じその居宅において自立した日常生活が営むことができるようにすることを目的とする。

事業所の運営方針事業所の職員は、通いを中心として要介護者の様態や希望に応じて、随時訪問や宿泊を組み合わせ、サービスを提供することにより、利用者の居宅における生活の継続を支援するよう努めるものとする。
事業の実施に当たっては、関係市町村、地域包括支援センター、地域の保健・医療・福祉サービスの提供主体との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

事業所

名

小規模多機能型居宅介護事業所アウル

開 設 年 月 日

平成29年1月6日

介護保険事業者番号

指定番号０１９３７００１１９

所

在地

北海道伊達市弄月町５０－２８

管理者

武者洋充

介護支援専門員

宮﨑直人

電号

０１４２－８２－６０１５

Ｆ Ａ Ｘ 番 号

０１４２－２１－１７７１

交

ＪＲ伊達駅下車

話
通番の便

車で５分

道南バス舟岡バス停前

徒歩５分

敷地概要(権利関係)

所有

建物概要(権利関係)

所有

宿 泊 室 の 概 要

9.345㎡（3室）9.555㎡（6室、内２室は兼共用部分）計9室

共用施設の概要

トイレ(２箇所)、洗面所(４箇所)、浴室、脱衣室、台所、玄関
リビング、ダイニング、ホール、洗濯室、その他緊急対応、防犯設備等の概要
３

協力医療機関１
診

協力医療機関名療所
２診科
在療科
在聖ヶ丘病院

目

内科、整形外科、その他の科

地北海道伊達市舟岡町２１４－２２

協力医療機関名所
４

ナースコール(各居室)、自動火災通報装置、消火器等、火災報知器

はたけやま歯科クリニック

目歯科地

北海道伊達市竹原町３６番５

者

管理者兼介護相談員

職員体制
管理（ 常 勤 兼 務 ）１名【職務内容】
1 事業所の職員・業務管理を一元的に行います。
2 法令等において規定されている（介護予防）小規模多機能型居宅介護の実施に関し、職員に対し遵守すべき事項において指揮命令を行います。

介護支援専門員

介護支援専門員兼介護相談員（ 常 勤 兼 務 ）【職務内容】

１名

1 適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。
2 連携する医療・福祉サービス等との連絡調整を行います。
介護職員

９人以上(うち非常勤含み、法人内事業所との兼務あり)【職務内容】
ご家族、地域と連携し利用者に対し必要な支援を行います。

看護職員

１名以上（非常勤・兼務あり）【職務内容】
健康チェック（バイタル測定）健康状態の把握、医療機関との連携を行います。

５

６

７営業日・時間等

営業日３６５日
通いサービス時間

基本 ９：００～１７：００

宿泊サービス時間

基本 ２０：００～９：００

訪問サービス時間

２４時間

事業の実施区域

伊達市（大滝区を除く）

登録定員・利用定員 登録定員２９名

勤務体制
昼 間 の 体 制

通いサービス時間

１５名 （１日）

宿泊サービス時間

９名 （１日）

常

9:00
7:00
11:00
9:00
7:00
14:30
20:00
16:00

勤

非 常 勤

夜 勤 の 体 制

１人宿直
１人夜勤

日勤
早出
遅出
日勤
早出
遅出

～～～～～～～～

18:00
16:00
20:00
14:30
12:30
20:00
翌7:00
翌10:00８

提供するサービス内容小規模

1 サービスの提供開始時に、利用者が住み慣れた地域で生活を継続することができるよ

多機能型

う、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及び居宅介護計画

その置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス、及び宿泊サービスをの作成

柔軟に組み合わせ、他の従業者との協議の上、援助目標、当該目的を達成するための具体的なサービス内容を記載した小規模多機能型居宅介護計画を作成します。
2 利用者に応じて作成した介護計画について、利用者及びその家族に対して、その内容について説明し同意を得ます。
3 計画を作成した際には、当該小規模多機能型居宅介護計画を利用者に交付します。
4 作成に当たっては、利用者の状態に応じた多様なサービスの提供に努め、さらに作成後は実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更を行います。

相談・援助等

1 利用者の心身の状況等を的確に把握し、利用者・家族の相談に適切に応じ、支援を行います。当事業所では具体的な処遇目標を記載した小規模多機能型居宅介護計画（ケアプラン）に基づいてサービスを提供します。この計画は、利用者の心身の状況、希望及び在宅時の環境を踏まえた上で、全員でアセスメントできる様式を使用し、計画作成担当者が作成します。その際、利用者・ご家族の希望を十分に取り入れ、また計画の内容については同意をいただくこととなります。

通いサー
ビス
および
宿泊
サー
ビスに関する内容

介護サービス 1 移動･移乗介助：介助が必要な利用者に対して、室内および屋外の移動、車いすへの移乗等のの介助を行います。
2 排せつの介助：介助が必要な利用者に対して、トイレ誘導、おむつ交換を行います。
3 見守り等：利用者の安否確認等を行います。
健康チェック 1 血圧測定・体温測定・利用者の健康状態の把握に努めます。
機 能 訓 練 1 日常生活動作を通じた訓練：利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日常生活動作を通じた訓練を行います。
2 レクリエーションを通じた訓練：利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーショ
ンや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。
入浴サービス 1 入浴の提供及び介助が必要な利用者に対して、入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
食事サービス 1 食事の提供及び、食事の介助を行います。
2 食事は食堂で召し上がっていただけるよう努めます。
3 身体状況・嗜好・栄養バランスに配慮して作成した献立表に基づいて提供します。
送迎サービス 1 事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。
身 体 介 護 1 排せつ介助・おむつの交換
2 食事介助3 入浴（全身浴・部分浴）・清拭・洗髪・身体整容等

訪
問サービスに関する内容

4 床ずれ予防のため、体位変換
5 移動・移乗介助
6 外出介助7 起床及び就寝介助
8 健康チェック
9 服薬介助10 自立生活支援のための見守り的援助
生 活 介 護 【利用者に関する】
1 日常生活に必要な買い物・薬の受け取り
2 一般的な調理
3 居室の掃除や整理整頓
4 衣類等の洗濯その他 1 利用者の安否確認等。

９

利用料
保険給付サービス

自己負担分（介護保険給付額の１割から3割、割合については介護保険負担割合証に記載）を事業所に支払うことになります。

基本

単基本単位位

要支援・要介護区分 同一建物に居住しない方 同一建物に居住しする方

加算

料

金

月単位数

日割り

月単位数

日割り

要支援

13,450

113

3,109

102

要支援

2

6,972

229

6,281

207

要介護

1

10,458

344

9,423

310

要介護

2

15,370506

13,849456

要介護322,359735

20,144663

要介護424,677812

22,233731

要介護527,209895

24,516806

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
（自己負担割合は介護保険負担割合証をご確認ください）
令和6年5月31日まで

区分加算名
介護職員

計算方法

加算Ⅰ

加算Ⅱ

加算Ⅲ

基本サービス費

10.2%

7.4%

4.1%

各種加算減算ⅠⅠⅠ

処遇改善加算
介護職員等

×区分割合

＋

ⅡⅡ

Ⅱ

基本サービス費

改善加算
介護職員等

1.5% 1.2% 1.5% 1.2% 1.5% 1.2%

各種加算減算ﾍﾞｰｽｱｯﾌﾟ等

1.7%

特定処遇×区分割合＋

基本サービス費×区分割合＋
各種加算減算支援加算

令和6年6月1日から
加算名

区分計算方法

介護職員等

加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅱ 加算Ⅲ

基本サービス費14.9%

各種加算減算処遇改善加算

＋

14.6%

13.4%

10.6%

×区分割合

加算
要介護度による区分なし
認知症行動・
心理症状緊急対応加算

基本算定回数等単位

200/日

医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急に短期利用居宅介護を利用することが適当であると判断した者に対し、サービスを行った場合に算定
認知症介護実践ﾘｰﾀﾞｰ研修等修了者を規定数以上配置
自立度Ⅲ以上認知症加算（Ⅰ）

920/月

従業者に対し、認知症ｹｱに係る会議を定期的に開催
認知症介護指導者研修終了者を1名以上配置し、指導等を実施
認知症ケアに関する研修計画を作成し、実施又は実施を予定
認知症介護実践ﾘｰﾀﾞｰ研修等修了者を規定数以上配置

認知症加算（Ⅱ）

890/月

自立度Ⅲ以上従業者に対し、認知症ｹｱに係る会議を定期的に開催

認知症加算（Ⅲ）

760/月

認知症加算（Ⅳ）

460/月

100/月

（Ⅰ）

栄養スクリーニング加算

算定する１月当たりの加算料金です。
導員等が生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成（変更）することで算定できます。
また、当該理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師は、通所リハビリテーション等の現場やictを活用した理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が、利用者のもとを直接訪問又は、事業所に直接訪問したうえで200/月

（Ⅱ）
口腔・

要介護２であって、周囲の者による日常生活に対する注意を必要とする利用者（日常生活自立度Ⅱ）の場合に動画等により、利用者の状態を把握した上で、助言を定期的に行う必要があります。

（①訪問 ②通所）
生活機能向上連携加算

活自立度Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ）の場合に算定する１月当たりの加算料金です。

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師からの助言を受けたうえで、①サービス提供責任者②機能訓練指（①訪問 ②通所）
生活機能向上連携加算

日常生活に支障のきたすおそれのある症状または行動が認められることから介護を必要とする利用者（日常生利用者の状態評価、助言を行い、その助言に基づいて、サービス提供責任者が生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成（変更）することで算定できます。
②個別機能訓練計画を作成(3月に1回以上評価・見直し)
介護職員等が実施可能な口腔スクリーニングと現行の栄養スクリーニング加算の取組を一体的に評価し、介護

20/回

サービス事業所の従業者が、利用開始時及び利用中6月ごとに利用者の口腔の健康状態及び栄養状態について確認を行い、当該情報を利用者を担当する介護支援専門員に提供すること。（6ヶ月に１回を限度）
利用者ごとの、ADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情

科学的介護推進体制加算

40/月

報を、厚生労働省に少なくとも3月に1回提出し、必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービスの提供に当たって、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること(Ⅱ)の要件を満たし、(Ⅱ)のデータにより業務改善の取組による成果が確認されていること。

生産性向上推進体制加算
（Ⅰ）

100/月

見守り機器等のテクノロジーを複数導入していること。
職員間の適切な役割分担(いわゆる介護助手の活用等)の取組等を行っていること。
１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供（オンラインによる提出）を行うこと。
利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や、必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っていること。

生産性向上推進体制加算
（Ⅱ）

10/月

見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していること。
１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供（オンラインによる提出）を行うこと。

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

750/月

介護福祉士70％以上/勤続10年以上の介護福祉士25％以上

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

640/月

介護福祉士50％以上

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

350/月

介護福祉士40％以上/常勤60％以上/勤続7年以上の者30％以上

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

25/日

介護福祉士70％以上/勤続10年以上の介護福祉士25％以上

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

21/日

介護福祉士50％以上

12/日

介護福祉士40％以上/常勤60％以上/勤続7年以上の者30％以上

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

総合マネジメント加算

加算Ⅰ：1,200/月 地域密着型サービス事業者を対象に、日々の多職種との連携、地域との連携や環境に合わせた計画の見直しな
加算Ⅱ： 800/月 どを行うことを評価する加算保険対象外サービス

下記料金に従い利用に応じた自己負担となり料金の改定は理由を付して事前に連絡されます。
食事に要する費用

日常生活費

朝食

370円 /1食

日用品

150円 /1日

昼食

590円 /1食

入

浴費150円 /1回

夕食590円 /1食

光 熱 水 費150円 /1日

お や つ

100円 /1日

教養娯楽費150円 /1日

宿泊に要する費用
3,000円/1泊

その他

指定小規模多機能型居宅介護の提供において提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、その利用者に負担させることが適当と認められる費用については実費となります。
（理美容代、おむつ代など）

利用料の支払方法

利用料金は、毎月月末に介護保険の自己負担分及び自費負担分を合算し、翌月の15日を目安に請求書をお届け致します。契約者はこれを翌月１５日までに事業者が指定する方法（口座引き落とし）で支払うものとします。支払いの確認をしましたら、領収書をお渡しいたしますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

短期利用居宅介護

1 当事業所は、次の場合に限り、当事業所に登録のない者に対し、短期利用居宅介護を提供する。
⑴ 当事業所の登録者の数が、登録定員未満であること。
⑵ 利用者の状態や利用者の家族等の事情により、介護支援専門員（以下｢居宅支援事業所の介護支援専門員｣という。）が、緊急に利用する事が必要と認めること。
⑶ 当事業所の居宅介護支援専門員が、短期利用居宅介護を提供しても、登録者に対する小規模多機能型居宅介護の提供に支障がないと認めること。
2 短期利用居宅介護の開始に当たっては、あらかじめ７日以内（利用者の日常生活上の世話を行う家族等の疾病等やむを得ない事業がある場合は14日以内）の利用期間を定めるものとする｡
3 短期利用居宅介護の利用に当たっては、居宅支援事業所の介護支援専
門員が作成する居宅介護サービス計画の内容に沿い、当事業所の介護支援専門員が小規模多機能型居宅介護計画を作成することとし、当該小規模多機能型居宅介護計画に従いサービスを提供する。
要支援度

短期利用基本単位

単位/1日

要介護度

単位/1日

要支援

1424

要介護

1572

要支援2531

要介護

2640

要介護

3709

要介護

4777

要介護

5843

短期利用加算料金加算

基本

要介護度による区分なし

単位

認知症行動・心理症状緊急対応加算

算定回数等

医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での200/日 生活が困難であり、緊急に短期利用居宅介護を利用することが適当であると判断した者に対し、サービスを行った場合に算定
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師からの助言を受けたうえ
で、①サービス提供責任者②機能訓練指導員等が生活機能の向上を目（①訪問 ②通所）
生活機能向上連携加算（Ⅰ）

100/月的とした訪問介護計画を作成（変更）することで算定できます。また、当該理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師は、通所リハビリテーション等の現場やictを活用した動画等により、利用者の状態を把握した上で、助言を定期的に行う必要があります。
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が、利用者のもとを直接（①訪問 ②通所）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）

訪問又は、事業所に直接訪問したうえで利用者の状態評価、助言を行
200/月 い、その助言に基づいて、サービス提供責任者が生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成（変更）することで算定できます。②個別機能訓練計画を作成(3月に1回以上評価・見直し)

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

25/日 介護福祉士70％以上/勤続10年以上の介護福祉士25％以上

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

21/日 介護福祉士50％以上

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

12/日 介護福祉士40％以上/常勤60％以上/勤続7年以上の者30％以上※処遇改善に係る加算は上記の通り

10

非常災害時

通いサービスの提供中に火災・風水害・地震等の災害に対処するための計（契約書第２1条参照） 画を策定し、年3回以上の訓練を実施します。天災その他の災害が発生した場合には、サービス従事者は利用者の避難等適切な措置を講じます。また、管理者もしくは防火管理者は、日常的に具体的な対処方法、避難経路及び協力機関との連携方法を確認し、災害時には避難等の指揮を執ります。
11

事故発生時の対応

1（契約書第２2条参照）

利用者に対する小規模多機能型居宅介護サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、契約者、ご家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

2

前項の事故の状況及び事故に際して行った処置については記録を整備します。

12

緊急の対応

事業者は、現に通いサービスの提供を行っているときに利用者の病状の急（契約書第２3条参照） 変が生じた場合、その他必要な場合は、家族または緊急連絡先へ連絡するとともに速やかに主治の医師、または協力医療機関の医師等に連絡を取る等必要な措置を講じます。
13

業務継続に向けた

1 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する小規模多機能型取り組みについて居宅介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
2 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
3 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

14

感染症対策について 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
1 感染症対策に関する担当者及び責任者を選定しています。
感染症対策に関する責任者 管理者

感染症対策に関する担当者 看 護 職 員

武者洋充

梅林美代子

2 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
3 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立し定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
4 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
5 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

15

権利擁護について身体拘束等の禁止

事業者は、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為(以下「身体的拘束等」という。）を行いません。
1 身体的拘束等に関する担当者及び責任者を選定しています。
身体的拘束等に関する責任者

代表取締役

宮﨑直人

身体的拘束等に関する担当者

管武者洋充理者

2 従業者に対する身体拘束等適正化対策検討研修を実施しています。
3 身体拘束等適正化対策検討委員会を設立します。
4 身体的拘束等適正化対策検討のための指針を作成します。
緊急やむを得ない場合⑴ 緊急やむを得ない場合に該当する、以下の要件を全て満たす状態であるか管理の検討者、介護支援専門員、看護職員、介護職員で構成する検討会議を行います。
・ 緊 急 性 ：直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
・ 非 代 替 性 ：身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
・ 一 時 性 ：利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

家族への説明⑵ 緊急やむを得ない場合は、あらかじめ利用者の家族に、身体的拘束等の内容、目的、理由、拘束等の時間帯、期間等を、詳細に説明し、同意を文書で得た場合のみ、その条件と期間内においてのみ行うものとします。

身体拘束等の記録⑶ 身体的拘束等を行う場合には、上記の検討会議録、利用者の家族への説明、経過観察や再検討の結果等を記録します。

再検討⑷ 身体的拘束等を行った場合には、日々の心身の状態等の経過観察を行い検討会議にて、拘束の必要性や方法に関する再検討を行い、要件に該当しなくなった場合は、直ちに身体的拘束等を解除します。また、一時的に解除して状態を観察する等の対応も考えます。

虐待防止の推進

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止のために、次に挙げるとおり必要な措置を講じます。
1 虐待防止に関する担当者及び責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

代表取締役宮﨑直人

虐待防止に関する担当者

管武者洋充

理者

2 成年後見制度の利用を支援します。
3 従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施していま4 虐待の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
5 虐待防止のための指針を作成します。

16

ハラスメントの防止 事業者は、介護現場で働く職員の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメントの防止に向け取り組みます。
1 事業所内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織として許容しません。
⑴ 身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為⑵ 個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為⑶ 意に沿わない性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為
上記は、当該法人職員、取引先事業者の方、ご利用者及びその家族等が対象となります。
2 ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発防止会議等により、同時案が発生しない為の再発防止策を検討します。
3 職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。また、定期的に話し合いの場を設け、介護現場におけるハラスメント発生状況の把握に努めます。
4 ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する必要な措置、利用契約の解約等の措置を講じます。

17

苦情の受け付けについて(契約書第２5条参照)

1 当事業所における苦情の受付
・ 苦情受付窓口 ： 介護支援専門員
・受付時間

宮﨑直人

： 毎週月曜日から金曜日
9：00～17：00

2 行政機関、その他の苦情受付期間
各市町村介護保険担当課及び下記へお問い合わせください⑴ 国民健康保険団体連合会
所在地

札幌市中央区南2条西14丁目

電話番号011－231－5161

FAX

011－233－2178

国保会館1階⑵ 北海道社会福祉協議会
所在地

札幌市中央区北2条西7丁目

電話番号011－241－3976

FAX

011－251－3971

かでる2.7

重要事項説明同意書

令和年月日（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスの提供の開始にあたり、本書面に基づいて重要事項の説明を行いました。

事業所所在地伊達市弄月町５０ー２８

小規模多機能型居宅介護事業所
説明者氏名

介護支援専門員

アウル
宮崎直人

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスの提供開始に同意しました。

契約者
（利用者）

住所
氏名

代筆者

続柄 （印）

住所
氏名
ご家族

続柄 （印）

住所
氏名

※

印

この重要事項説明書は、地域密着基準第８８条、基準第３条の７に基づき、利用申込み者又は、ご家族への重要事項のために作成したものです。