1．重要事項説明書（訪問看護サービス）
あなたに対する訪問看護サービス提供開始にあたり、厚生省令第３７号第８条に基づいて、当事業所があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。

1. 事業所概要
事業所名

わくわく訪問看護ステーションおやま

所在地

栃木県小山市駅東通り３－９－６

提供可能サービス

訪問看護 （機能強化型訪問看護管理療養費 1）

管理所及び連絡先
サービス提供地域

小薗江 一代

０２８５－２４－６５７５小山市 ・下野市（旧南河内町 旧国分寺町）
茨城県結城市

2. 事業の目的と運営方針
事業の目的

主治医が指定訪問看護の必要を認めた高齢者等に対し、その療養生活を支援し、その利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援する。

運営方針

高齢者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持・回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援する。
業務の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの密接な連携を図り、総合的なサービスの提供を努める。

3. 職員体制
職 種人員

勤務体制

看 護 師

13 名（管理者を含む）

常勤 10 名・非常勤 3 名

理学療法士

3名

常勤(兼務)3 名

事１名

務常勤

4. 営業時間（電話連絡 24 時間可能）
営業日

月曜日～金曜日

営業時間

午前８時３０分～午後５時３０分

５ 保険給付の請求のための証明書の交付
サービス証明書が必要な場合は、いつでも交付いたしますので、お申し出下さい。

12. サービス内容説明書・訪問看護サービス
当事業者が、あなたに提供するサービスは以下の通りです。

サービス内容⚫

全身状態・バイタルサイン測定、病状の観察など⚫

看護・介護技術の実施・指導・清拭、入浴、部分浴、洗髪等 ・口腔ケア
・排泄の援助・体位交換体位保持等・食事摂取⚫

・チューブ類の管理 ・医療機器装着の方の看護
医療的処置の実施・管理・指導 ・床ずれ、創傷の処置 ・吸入、吸引・薬の管理・点滴 （疼痛コントロール）⚫

主治医へ連絡調整⚫

リハビリテーション⚫

がん・難病・小児の看護⚫

終末期（在宅看取り）の支援⚫

介護者の相談・指導①

訪問看護の提供開始に際しては、主治医の文書による指示に従います。

・他事業所への連絡
・ 日常生活動作の訓練・指導 ・関節拘縮予防等
・ 嚥下練習緩和ケア※主治医の文書料につきましては、指示期間がありますので、発行にあたり主治医医療機関より請求が生じますのでご了承下さい。
② サービスの提供にあたっては、訪問看護計画に基づいて実施いたします。
③ 訪問看護計画書は、利用者に説明の上交付します。
④ サービスの提供は、懇切丁寧に行い、分かりやすいように説明します。
⑤ 個人情報は法令を遵守し、適切な管理の下に取り扱いいたします。
⑥ 提供した訪問看護に関しては、健康手帳の医療の記録に必要な事項を記載します。
⑦ 当事業所は主治医、毎月訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出します。
※特定行為研修区分
1）創傷管理関連 2）栄養及び水分管理に係わる薬剤投与関連
3）ろう孔管理関連 ４）呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連
上記の区分を終了した看護師による特定行為に関しては、個別に説明し、手順書や指示書を取り交わして行われるものです。
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２. 利用料及び支払方法

お持ちになっている医療保険証、指定難病特定医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証、自立支援医療受給者証、限度額適用認定証・標準負担額減額認定証等すべてご提示下さい。
月末締めで毎月１５日前後に請求書を、郵送もしくは担当看護師がお届けします。
直接お支払い下さい。
※ 利用料は別紙参照。
３. 緊急時の連絡先

昼 間（８：３０～１７：３０）

休 日（土・日・祭日）及び夜 間（１７：３０～８：３０）① ０２８５－２４－６５７５② ０２８５－３０－０９３３(わくわく訪問看護ステーションおやま)

０９０－４３９５－２４４６※ 病状の変化等でとくにお急ぎの場合は直接主治医ご連絡下さい。

４.事故発生の対応方法について

利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係わる居宅介護支援事業所に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
５. サービス内容に関する苦情相談申立窓口

事業者の窓口

ご利用時間 平日 午前８時３０分～５時３０分
ご利用方法 電話 ０２８５－２４－６５７５
面接 わくわく訪問看護ステーションおやま
担当 加藤 由布

６. 緊急時の対応方法
利用者の主治医又は事業者の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。また緊急連絡先に連絡いたします。
利用者の主治医

氏名
所属医療機関の名称
所在地
電話番号
3７.キャンセル料
キャンセルは、原則としてサービス提供日の前日までにお申し出下さい。急なキャンセルの場合はキャンセル料として２，０００円をいただきます。（但し、状況によりやむを得ない事情がある場合は不要です）

令和年月日

当事業者は、利用者に対する居宅サービスの提供開始にあたり、□利用者、□利用者の家族等に対してサービス内容説明書及び重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項を説明しました。
居宅サービス事業者主たる事務所所在地
名

称
説明者

栃木県小山市駅東通り３－９－６
わくわく訪問看護ステーションおやま印

氏 名

私は、この重要事項に基づいて説明を受け内容を確認し、訪問看護提供開始に同意をしました。
利用者氏名

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―利用料金一覧表―
後期高齢者医療被保険者

１割・２割・３割

高齢受給者
特定医療受給者
健康保険

基本療
養費

国民健康保険R6.6.1 施行

１割・２割・３割

一般医療

３割

乳幼児医療

３割（３歳未満の乳児は２割）

料金

１割負担

２割負担

３割負担

週３回までの訪問
1 日につき5,550 円

555 円

1,110 円

1,665 円

※週 4 回目以降の訪問
1 日につき6,550 円

655 円

1,310 円

1,965 円※Ｐ.8 難病等（別紙参照）の利用者様、特別指示書の交付を受けた利用者様に限ります。

管理療
養費

料金

1 割負担

２割負担

３割負担月の初日

13,230 円

1,323 円

2,646 円

3,969 円

2 日目以降 1 日ごと3,000 円

300 円

600 円

900 円

※機能強化型訪問看護管理療養費 1 を算定しております。

《その他の加算料金》※下記金額の医療保険の自己負担額の割合分になります。
□24 時間対応体制加算（月 1 回）

２４時間連絡がとれ、必要に応じて訪問が受けられる体制をとっており、看護業務の負担軽減の整備が行われている事業所に対しての加算□

緊急訪問看護加算（1 日につき 1 回）

ご利用者様やご家族様の緊急の求めに応じて、主治医の指示を受けて計画外に訪問看護を行った場合に算定6,800 円

※月 1４日目まで2,650 円※月１５日目以降

2,000 円□特別管理加算Ⅱ（月 1 回）

別紙参照 P8.②イ～オ

2,500 円□特別管理加算Ⅰ（月 1 回・重症等の高い方）

別紙参照 P8.②ア5,000 円

5□□□□□□□□□

訪問看護情報提供療費 1（市町村等）
訪問看護情報提供療費 2（義務教育諸学校）
訪問看護情報提供療費 3（保険医療機関等）

ご利用者様の同意を得て、市町村・都道府県や保育所等、保険医療機関等に対して、訪問看護に関する情報を提供した場
合に算定

ご利用者様、ご家族のご意向などを踏まえて、心身状態の把握・対応など主訪問看護ターミナルケア
治医との連携の下、ターミナルケアに療養費 1
かかわる計画、支援体制の実施をした時に、死亡月に１回算定
・退院月に１回・退院月に 2 回（別紙参照 P6.基準告示第退院時共同指導加算
2 の 1 に規定する疾病等のご利用者）
・退院月に 1 回（別紙参照 P8.基準告示
特別管理指導加算
第 2 の 1 に規定する疾病等のご利用者）

25,000 円

8,000 円
2,000 円

退院支援指導加算

退院日に訪問を行った月に 1 回6,000 円

訪問看護基本療養（Ⅲ）［試験外泊］

入院中に一回又二回・特掲診療料の施設基準等別表七に掲げる疾病等の方・特掲診療料の施設基準等別表八に掲げる状態等の方・診療に基づき、試験外泊時の訪問が必要であると認められた方

8,500 円

難病等複数回訪問加算

別紙参照 P8
基準告示第 2 の 1 に規定する疾病等のご利用者
・1 日に 2 回目の訪問
・1 日に 3 回目以上の訪問

長時間訪問看護加算

週 1 日を限度。
※15 歳未満の超重症児又は準超重症児若しくは 15 歳未満のであって、特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる場合
は週 3 回を限度

5,200 円

別に厚生労働大臣が定める者に該当する
場合

1,800 円

上記以外の場合

1,300 円イ. 他の看護師と行う場合（週 1 回算定）
ロ. 他の準看護師と行う場合（週 1 回算定）
ハ.看護補助と行う場合（週 3 回算定）

4,500 円

乳幼児加算（6 歳未満）
（１日につき１回）□1,500 円

複数名訪問看護加算

4,500 円
8,000 円

3,800 円
3,000 円喀痰吸引等特定行為業務を実行する介護□

看護・介護職員連携指導
職員等へ訪問看護ステーションが支援を加算行った場合月 1 回
62,500 円

オンライン資格確認により利用者の診療情□

訪問看護医療 DX 情報活報を取得し訪問看護の実施に関する計画用加算的な管理を行った場合、月１回算定□

訪問看護ベースアップ評を算定しているご利用者様１人につき、月１価料Ⅰ回を限度として月１回算定□

夜間・早朝訪問看護加算

夜間：午後 6 時から午後 10 時まで
早朝：午前 6 時から午前 8 時まで

2,100 円

□深夜訪問看護加算

深夜：午後 10 時から午前 6 時まで

4,200 円

50 円

訪問看護療養費（月の初日の訪問の場合）

780 円《その他利用料・医療保険適応外費用》
２時間を越える訪問看護 ３０分毎に2,000 円★ 土日祭日・時間外の訪問看護

1,000 円★ エンゼルケア料金

10,000 円★料金には、別途消費税がかかります。
・指定難病特定医療受給者証、小児慢性特定疾病医療をお待ちの方は、自己負担上限額の上限まで料金をいただきます。
・駐車場がなく、近隣の有料駐車場を利用させていただく場合は、利用した料金を実費精算させていただきます。
・サービス実施に必要な物品、衛生材料（オムツ・ガーゼ等）の購入は、利用者様の負担となります。

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【基準告示第 2 の 1 に規定する疾病等の利用者】特掲診療料の施設基準等別表七に掲げる疾病等の者
末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病
関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ハーエン・ヤールの重症度分類がステージ 3 以上であって、生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群。）プリオン病、亜急性硬化性症、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷又は人工呼吸器を使用している状態の者① 特掲診療料の施設基準等別表第八の各号に掲げる者
ア. 在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理、在宅強心剤持続投与指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態
イ. 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養指導管理、在宅成分栄養経管栄養指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人口呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理をうけている状態にある者
ウ. 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態である者。
エ. 真皮を越える褥瘡の状態にある者
オ. 在宅患者訪問点滴注射管理指導を算定している者※特別な管理を必要とする利用者のうちで重症度等の高いものとは、ア.に掲げる状態の方になります。

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