令和６年度滑川町競争入札参加資格審査追加申請要領
１

申請対象者
令和６年度（令和６年４月１日から令和７年３月 31 日まで）に滑川町（上下水道課を含む。）が締結する「物品・その他」業務の競争入札又は随意契約（見積り）に参加しようとする者は、この要領にしたがって競争入札参加資格審査申請をしなければなりません。
（令和５・６年度滑川町競争入札参加資格に申請済の者は今回申請不要。
）① 物品の販売、催物及び広告の企画・制作、電算業務等、その他

２②

建設資材の納入契約③

建築物維持管理

申請できない方
次のいずれかに該当する者は、資格審査を受けることができません。
①

地方自治法施行令第 167 条の４第１項の規定（同令第 167 条の 11 第１項において準用する場合を含む。
）に該当する者②

地方自治法施行令第 167 条の４第２項の規定（同令第 167 条の 11 第１項において準用する場合を含む。
）により、滑川町の競争入札に参加させないこととされた者③

極めて悪質な談合・独占禁止法違反行為等により、滑川町競争入札参加資格を抹消され、２年間経過していない者④

申請時点において、法人税（個人の場合は所得税）、消費税、地方消費税のうちいずれかに未納がある者 ※⑤

滑川町内に事業所等を有する場合は、申請時点において、納付期限が到来している町税等について未納がある者 ※⑥

申請日前２年間において振り出した小切手又は手形が不渡りとなり、銀行取引を停止されている者⑦

登録･免許･許可等を営業の要件とする営業種目について、当該登録･免許･許可等を受けていない者※納税の猶予制度の適用を受けている場合にはｐ９をご覧ください。

３

申請受付
①

申請期間

令和６年１月 15 日（月）～令和６年１月 26 日（金）まで※１月 26 日（金）の消印有効です。
※申請期間外に提出されたものは一切受理できません。

② 申請方法郵送による受付のみといたします（持参不可）。郵送の際は、信書を送ることが可能で、到達確認ができる方法（簡易書留、レターパック等）で郵送してください。

③ 送付先〒355-8585 埼玉県比企郡滑川町大字福田 750-1
滑川町役場 総務政策課 企画調整担当※封筒（会社名が明記されたもの。Ａ４版、角型２規格、色指定なし）には、「令和６年度滑川町競争入札参加資格審査追加申請書

４在中」と明記してください。

申請書類①

申請書類、様式等は、滑川町ホームページに掲載しますので、必要に応じて最新の申請書類をダウンロードして使用してください。
（ https://www.town.namegawa.saitama.jp/soshikikarasagasu/somuseisakuka/nyusatsu_keiyaku/2899.html）

- 1 -

５

②

様式は、旧埼玉県統一様式や埼玉県電子入札用様式とは異なりますのでご注意ください。

③

どれにも該当しない業務は「その他業務情報」の「その他」で申請してください。

④

申請書類の詳細については、ｐ３をご覧ください。

申請にあたっての留意事項①

申請書類の宛名は、「滑川町長」としてください。

②

提出書類サイズは、すべてＡ４版に統一してください。

③

事業所単位（本店・支店・営業所等）で申請をお願いします。

④

記入に当たっては、黒インクまたは黒ボールペンを使用し、楷書ではっきりと記入してください（ＰＣでの入力も可。消せるボールペン・鉛筆の使用不可）。

⑤

書き損じた場合は、修正液等を用いて修正してください。訂正印は不要です。

⑥

申請に必要の無い書類（会社案内・商品見本・パンフレット・名刺等）は提出しないでください。

⑦

申請内容について問い合わせをする場合がありますので、申請書類の写しをお手元に保管していただきますようお願いいたします。

⑧

軽微な記入漏れ等は、電話確認等をし、町で修正をさせていただく場合があります。

⑨

審査結果については通知しません（申請書の提出により審査を行い、審査終了後、受領書の発送をもって、入札参加資格に認定したものといたします）。

⑩
６

郵送方法の詳細については、ｐ６をご覧ください。

資格の有効期間
入札参加資格の有効期間は、「令和６年４月１日から令和７年３月 31 日まで」の１年間です。

７

業務区分

【物品・その他】●物品（物品納入）
文具、和洋紙、書籍、地図出版、事務機器、印章、徽章、楽器、運動具、金物、雑貨用品、ゴム製品、皮革製品、被服縫製、塗料、写真関係、飼肥料、陶器、看板、交通標識、室内装飾、寝装具、木工家具、鋼製家具、百貨店、一般燃料、自動車燃料、自動車部品、自転車、自動車、薬品、医療機器、理化学機器、計量計測、光学機器、精密機器、電気製品、通信放送、厨房機器、教育機器、実験台、消防機材、空調設
備、工作機器、建設農業、スポーツ用品、衛生器材、水道管他、建設資材（砂、再生砂、砂利、砕石、山ズリ、セメント、コンクリート製品、アスファルト合材、アスファルト乳剤、鋼製品、鋳鉄製品、凍結防止剤、その他）、その他●その他（委託業務等）
印刷、催物、映画・広告等、電算業務、地図情報、レンタル・リース、消防・防災設備、自動ドア、浄化槽管理、床・窓・ガラス、給排水・受水槽、電気・通信設備、空調設備、エレベーター、害虫駆除、室内環境測定、調査・計画、意識調査、輸送・観光、給食調理、会議録、産業廃棄物、舞台照明、火煙、集団検診、水道検針、選挙用品、警備、洗濯、プール管理、その他
８

問い合わせ先〒355-8585 埼玉県比企郡滑川町大字福田 750-１
滑川町役場 総務政策課 企画調整担当
TEL

0493‐56‐6910（直通）

E－MAIL

na3411104@town.namegawa.lg.jp- 2 -【申請書類一覧表】
書類名
１

提出条件

提出書類チェックリスト必須

令和６年度 指名競争入札参加資格者台帳（物品その他）

必須

様式名
チェックリスト（記入例あり）

別紙１（記入例あり）

２ ＊２枚ありますので、印刷の際は両面印刷（長辺とじ）してください。
＊申請業種の制限はありません。希望する業務に○を付けて下さい。
＊「物品・その他 個別情報」（様式第２号）で申請した希望業種と同一にしてください。

指名競争入札参加資格審査申請書（基本共通情報）

必須

様式第１号
（記入例あり）

３ ＊２枚ありますので、印刷の際は両面印刷（長辺とじ）してください。
※新型コロナウィルス感染症等の影響により、消費税及び地方消費税の納税猶予を受けている場合には「未納なし」を選択してください。

物品・その他 個別情報

必須

様式第２号
（記入例あり）

４ ＊申請業種の制限はありません。希望する業務に○を付けて下さい。
＊「指名競争入札参加資格者台帳（物品その他）」（別紙１）で申請した希望業種と同一にしてください。

委任状

○

様式第３号
（記入例あり）

５＊代理人を置く場合のみ提出してください。

使用印鑑届

○

様式第４号
（記入例あり）

６＊申請事業所が本店であって、申請書（様式第１号の１枚目）の「申請者印」とは別の印鑑を契約印として使用する場合のみご提出ください。
（代理人を置く場合は、委任状の様式により提出してください）

業務経歴書

○

７ ＊直近の代表的なもの１０件程度をご記入ください。

様式第５号（記入例あり）＊可能な限り、官公庁発注の業務を記入してください。
＊指定した項目が記入されていれば、任意の提出でもかまいません。
＊提出は任意ですが、発注の参考にいたしますので、可能な限り提出をお願いします。

- 3 -障害者雇用状況報告書○

ハローワークに提出した報告書又は様式第６号（記入例あり）

８ ＊【提出義務がある事業所】

該当する場合のみ提出してください（ハローワークに提出した直近の報告書の写し）。
＊【提出義務がない事業所】
障害者を雇用している場合は、様式第６号を提出してください。

財務諸表（直近１年度分）（写し可）

必須

各社決算書

９ ＊法人：貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書（又は利益処分計算書か損失処理計算書）の写し＊個人：直近の確定申告書の青色申告決算書（又は収支内訳書）の写し

納税証明書（写し可）

必須

発行者様式（税務署）＊税務署等が申請日前３ヵ月以内に発行したものを提出してください。
＊納税証明書様式「その３の３」（法人用）又は「その３の２」（個人用）のいずれかの写しを提出してください。

10 ※新型コロナウィルス感染症等の影響により納税の猶予制度の適用を受けていて、納税証明書が税務署で発行されない場合は、ア、イどちらかの書類を提出してください。
ア 納税の猶予許可通知書の写し
イ 猶予制度の適用を受けていることがわかる「納税証明書（その１）」※ ア、イの書類については、新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度を受けていることがわかるものを提出してください。
※ ア、イの書類の発行方法等については、税務署にお問合せください。

完納証明書（写し可）○

発行者様式（滑川町）＊滑川町に対して納税義務がある場合のみ提出してください

11 ＊滑川町が申請日前３ヵ月以内に発行したものを提出してください。
※新型コロナウィルス感染症等の影響により納税の猶予制度の適用を受けていて、完納証明書が発行されない場合は、「徴収猶予許可通知書〈写し可〉」を提出してください。

法人番号指定通知書の写し○

発行者様式（国税庁）

12 ＊法人事業者のみ提出してください。
＊国税庁から送付された通知書の写しを提出してください。
＊通知書がお手元にない場合は、「国税庁法人番号公表サイト」の画面の写しを提出してください。

組合員名簿

○

13 ＊中小企業等協同組合に限ります。
＊任意の様式で作成してください。

- 4 -様式任意身分（元）証明書及び住民票（写し可）

○

発行者様式

14 ＊個人事業者のみ、申請日前３ヶ月以内に発行したもので、現状を反映しているものに限ります。

商業登記簿謄本又はこれに類するもの（写し可）○

発行者様式（法務局）

15 ＊法人事業者のみ、申請日前３ヵ月以内に発行したものを提出してください。
＊現状を反映している「履歴事項全部証明書」又は「現在事項全部証明書」に限ります。

各種登録書又は免許証（写し可）
16○＊業務の執行上で必要な場合のみ提出してください（申請日現在有効なもの）。

ⅠＳＯ認証取得登録証（写し可）○

17＊申請業務について取得済みの場合のみ、提出してください。

返信用封筒（定型郵便サイズ）※84 円切手貼付

必須

18 ＊受領書（町作成）を返送するための封筒です。84 円切手を貼付してください。
＊封筒には、返信先の住所、申請者名等を必ず記載してください。
＊返信用封筒は、二つ折りにしないでください。

※○印は、該当する場合のみ提出してください。

※

各項目において、提出書類が２枚以上ある場合は、ホチキスでとめてください。

※

封筒に入れる際は、「提出書類チェックリスト」を一番上にし、提出書類をまとめ、左上をダブルクリッ
プ等でとめてください。

※

印刷は白黒印刷でかまいません。

- 5 -【郵送方法について】
１

書類は全てＡ４サイズとしてください。

２

下記のとおり、提出書類を順番に重ね、会社名を明記した封筒（Ａ４版、角型２規格、色指定なし）に入れて提出してください。

３

書類は、クリアファイル等に入れないでください。

４

提出書類は各１部です。

・・・↓ダブルクリップでとめる（返信用封筒も一緒に）提出書類チェックリスト

提出書類チェックリスト

書類を「提出書類チェックリスト」

封筒に入れるに記載順のとおりに重ねる（送付先）〒355-8585
埼玉県比企郡滑川町大字福田 750-1
滑川町役場 総務政策課 企画調整担当〒355-8585
切手
切手※封筒は、会社名が明記されたもので、「Ａ４版、角型２規格、色指定なし」とします。
※「令和６年度滑川町競争入札参加資格審査追加申請書 在中」と明記してください。
※到達確認ができる方法（簡易書留、レターパック等）で郵送してください（１月２６日（金）の消印有効）- 6 -在 在中 中行‐※申請期間は令和６年１月 1５日（月）から令和６年１月２６日（金）までです。

資格
審
査
申請書

資格
審査
追加申請書

令和６年度
滑川町
競争
入
札
参加

滑川町役
場
総企 務
画 政
調 策
整 課
担
当埼
玉県
比
企郡
滑川町
大字福田
七五〇
一

会社名【様式等の記入要領】（共通）【別紙１】令和６年度 指名競争入札参加資格者台帳（物品その他）【様式第１号】指名競争入札参加資格審査申請書（基本共通情報）【様式第２号】物品・その他 個別情報
・日付は、「提出日」を記入してください。
１．商号等（本社情報）について＜商号又は名称 (カナ)＞・法人格名のフリガナ（カブシキガイシャ・ユウゲンガイシャ等）は記入しないでください。
・全角カタカナで入力してください。
＜商号又は名称＞
・法人格名は省略しないでください（○株式会社、×（株））＜代表者役職名＞
・商業登記簿謄本どおりに記入してください。（○代表取締役、×代表取締役社長）
・個人の場合は、「代表者」と記入してください。
＜代表者氏名＞・漢字、フリガナともに「氏」と「名」の間に、１スペースを空けてください。
・フリガナは全角カタカナで記入してください。
※以降、氏名を記入する場合は、同様とします。
＜法人番号＞
・法人のみ、13 桁の法人番号を記入してください。個人の場合は記入不要です。
＜所在地＞
・商業登記簿謄本に記載されている所在地を記入してください。
・「丁目」「番地」等については、「－（ハイフン）」で記入してください。
※以降、所在地を記入する場合は同様とします。
２．申請事業所の事項について・本店申請の場合（代理人を置かない場合）、「２．申請事業所の事項」欄には、「１．商号等（本社情報）」で記入した情報と同一であれば、「本店」と記入してください。
＜申請事業所名＞
・申請事業者が本社の場合は、「本店」と記載し、支店等の場合は、その事業所名を、本店内で代理人を選定する場合は、「○○部」などと記載してください。
- 7 -＜申請事業所の所在地＞
・「本店」で申請する場合、登記上と実際の本店の所在地が異なる場合は、実際の本店の所在地を記入してください。代理人を置く場合は、申請事業所の所在地を記入してください。
＜申請者印＞
・本店で登録の場合は代表取締役印（実印）を、代理人を置く場合は当該代理人の職印（使用印鑑）を押印してください。
※本店での登録で、使用印鑑が異なる場合には、別紙の「使用印鑑届」（様式第４号）をご提出ください。
※代理人を置いて登録する場合は、委任状の受任者印と同一のものを使用してください。
＜申請事務担当者＞
・この申請書類及び添付書類を作成した方、又はこの申請の内容に係る質問等に対応できる方の氏名等を記入してください。
３．会社情報について＜年間売上（実績）高＞・審査基準日（直近の営業年度の決算日）を含む直近１年間の会社全体の売上（実績）高を記入してください。
・単位は「千円」ですので、記入する際はご注意ください。
＜障害者雇用状況＞
・「障害者の雇用の促進等に関する法律」に基づく「障害者雇用状況報告書」の提出義務のある事業者（従業員 45.5 人以上）と、提出義務はないが、申請日現在に実際に障害者を雇用している事業者が対象です。
＊【提出義務がある事業所】
ハローワークに提出した直近の報告書の写しを提出してください。
＊【提出義務がない事業所】
障害者を雇用している場合のみ、様式第６号を提出してください。
＜ISO9000 シリーズ／ISO14000 シリーズ＞
・申請業務について、申請日現在取得している場合は記入してください。なお、取得している場合は、「ⅠＳＯ認証取得登録証（写し可）」の提出もお願いします。
・「登録・更新年月日」は西暦で記入してください。
＜資本金・自己資本額＞
・単位は「千円」ですので、記入する際はご注意ください。
＜営業年数＞
・申請業務のうち、営業年数の長いものを記入してください。

- 8 -＜職員数＞
・物品・その他に係る従業員の実人数を記入してください（パート・アルバイトは除く）。
４．物品納入情報・その他業務情報について・申請業務数の制限はありません。
・「令和６年度 指名競争入札参加資格者台帳（物品その他）」（別紙 1）と「物品・その他 個別情報」（様式第２号）の申請希望業種は同一としてください。
・申請業務に該当が無い場合は、「その他」の欄に「○」を付け、具体的な品目、内容等を記入してください。

【様式第３号】委任状・委任状の提出は、代理人を置く場合のみ提出してください（本店での申請の場合は提出不要です）。
・日付は、「提出日」を記入してください。
・押印については、委任者は代表者印（実印）を、受任者は代理人使用印鑑を押印してください。
・２．委任期間の日付については、（１）について「提出日」から令和７年３月３１日まで、（２）から（７）については、「令和６年４月１日から令和７年３月３１日まで」としてください。

【様式第４号】使用印鑑届・申請事業所が本店であって、様式第１号（１枚目）に押印のものとは別の印鑑を契約印として使用する場合のみご提出ください。
・日付は、「提出日」を記入してください。
５．新型コロナウィルス感染症等の影響による納税の猶予制度の適用を受けている場合の対応
方法について【納税証明書】
・新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度の適用を受けていて、納税証明書【その３の３】又は【その３の２】が税務署で発行されない場合は、ア、イどちらかの書類を提出してください。
ア 納税の猶予許可通知書の写し
イ 猶予制度の適用を受けていることがわかる「納税証明書（その１）」※ ア、イの書類については、新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度を受けていることがわかるものを提出してください。
※ ア、イの書類の発行方法等については、税務署にお問合せください。

【完納証明書】
・新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度の適用を受けていて、完納証明書が発行されない場合は、「徴収猶予許可通知書〈写し可〉」を提出してください。

- 9 -