港区立箱根ニコニコ高原学園
指 定 管 理 者 公 募 要 項
様式集

令和６年２月港区教育委員会

目

次

１ 申請書類【様式１】【様式２】【参考様式Ａ】【参考様式Ｂ】【参考資料Ｃ】【参考資料Ｄ】
【様式３】
【様式４】
【様式５】
【様式６】
【様式７】
【様式８】

指定管理者指定申請書
宣誓書
共同事業体構成書 ※共同事業体の場合
共同事業体協定書兼委任状 ※共同事業体の場合
宣誓書 ※共同事業体の場合
安定運営の取組 ※共同事業体の場合
法人（団体）等の概要
担保提供資産について
債務の保証について
管理運営実績
情報セキュリティ確認チェックシート
労働環境確認チェックシート

２ 計画書類【様式９】【様式１０～１１】【様式１２～１６】【様式１７～２６】【様式２７～３２】【様式３３～３４】

計画書類提出書（表紙）
法人等の団体に関する書類
管理運営計画に関する書類
安全・安心の確保、危機管理の取組についての書類
効率的で質の高いサービス提供に関する書類
その他の書類

様式１
第８号様式(第１０条関係)
年月日(あて先)港区教育委員会

申請者主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者の氏名㊞

指定管理者指定申請書
港区立箱根ニコニコ高原学園の管理運営に関する業務を行いたいので、港区立箱根ニコニコ高原学園条例第１４条第１項の規定により、下記のとおり申請
します。

記

添付書類
１
２
３
４

定款、寄附行為又はこれらに類するもの
法人の登記事項証明書(法人の場合に限ります。)
事業計画書
港区立箱根ニコニコ高原学園又はこれに類する施設の管理運営に関する実績を記載した書類(実績がある場合に限ります。)
５ 貸借対照表及び損益計算書又はこれらに類するもの
６ 団体の組織、沿革その他事業の概要を記載した書類
７ その他区長が必要と認める書類

様式２

令和

年

月

日

（あて先）港区教育委員会
団体名
代表者名

宣

誓

㊞

書

下記の事項について虚偽の申請ではありません。
記
港区立箱根ニコニコ高原学園指定管理者公募要項「Ⅲ－１公募の手続・手順」の項目中（１）アからエの申請者の資格に該当し、同（１）オに該当する項目はありません。
公募要項上の資格要件
１

校外教育施設の運営に熱意を持ち、施設の効用を最大限に発揮するとともに効率的な管理運営が図れる者
２ 指定期間中、事業の管理運営を安定して行う物的能力、人的能力を有している者
３ 港区議会議員、区長、副区長、教育長並びに地方自治法第 180 条の５に規定する委
員会の委員及び委員が、無限責任社員、取締役、執行役若しくは監査役若しくはこれらに準ずべき者、支配人又は清算人となっていない法人や、その他の団体。区が資本金、基本金その他これらに準ずるものの二分の一以上を出資している法人その他の団体であって、区議会議員以外の者が役員等となっているものは可とする。
４ 校外教育施設事業、研修所・保養所等宿泊所に関する事業、及びこれらに類する事
業運営を行なっている事業者であること。
５ 団体又はその代表者が以下のいずれかに該当しないこと。
（ア）地方自治法施行令第 167 条の 4 第 2 項及び第 167 条の 5 第 1 項（同項を準用する
場合を含む。）の規定により港区における一般競争入札等の参加を制限されている者（イ）経営不振の状態（会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条第 1 項に基づき
更正手続開始の申立てをしたとき、民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）第 21 条

第 1 項に基づき再生手続開始の申立てをしたとき、手形又は小切手が不渡りになったとき等。）にある者（ウ）国税又は地方税を滞納している者（エ）指定管理者の指定の取消し（法人格の変更等に伴う指定の取消しを除く。）を受けてから２年間が経過していない者（オ）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条に掲げる暴力団、又は暴
力団若しくはその構成員でなくなった日から５年を経過していない者の統制下に
ある団体

様式Ａ

令和

年

月

日

（あて先）港区教育委員会
申請者

共同事業体の名称

共 同 事 業 体 構 成 書共同事業体名共同事業体所在地
代表団体名
代表者氏名

共同事業体の所在地について、事務所を新たに設けない場合は、「東京都☆☆区☆☆△丁目△△番△△号
株式会社●●●●内」など、最後に、必ず代表団体内と入れるようにしてください。

所在地
構成団体 1 の名称
構成団体 1 の代表者
氏名構成団体 1 の所在地
構成団体２の名称
構成団体２の代表者氏名
構成団体２の所在地
構成団体３の名称
構成団体３の代表者氏名
構成団体３の所在地※記入欄が足りない場合は、必要に応じて、行の追加等行い提出してください。
※事務所を新たに設けない場合は、共同事業体の所在地住所の最後に「（代表団体名）内」と記載してくだ
さい。

様式Ｂ

令和

年

月

日

（あて先）港区教育委員会
申請者（共同事業体の代表団体）
共同事業体名
所在地
代表
代表者の氏名㊞

共 同 事 業 体 協 定 書 兼 委 任 状
港区立箱根ニコニコ高原学園の指定管理者として申請するため、公募要項に基づき共同事業体を結成し、港区教育委員会との間における下記事項に関する権限を代表団体に委任して申請します。なお、当該施設の指定管理者に指定された場合は、各構成団体は指定管理者としての業務の遂行及び業務の遂行に伴い当共同事業体が負担する債務の履行等に関して詳細な協定を取り交わしたうえで、連帯して責任を負います。
共同事業体の名称
共同事業体の所在地
共同事業体の代表団体（受任者）

共同事業体の構成団体（委任者）

所在地
団体名

所在地
団体名

代表者氏名

㊞

代表者氏名

㊞

共同事業体の構成団体（委任者）
共同事業体の構成団体（委任者）
所在地
所在地
団体名
団体名
代表者氏名
㊞
代表者氏名
㊞
令和
年
月
日から当該指定管理者の指定終了後３ヶ月を経過する日まで。
共同事業体の成
ただし、当共同事業体が当該施設の指定管理者とならなかった場合は、ただちに解散し立、解散の時期ます。また、当共同事業体の構成団体の脱退又は除名については、事前に区の承認がな
及び委任期間ければこれを行うことができません。
１ 指定管理者の指定の申請に関する件
共同事業体の代 ２ 港区教育委員会との指定管理に係る協定締結に関する件
表団体の権限３ 指定管理委託料等の請求受領に関する件
４ その他本指定管理に係る契約に関する件
１ 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡いたしません。
その他
２ 本協定書に定めのない事項については、構成団体全員により協議することします。
※共同事業体の構成員が４以上となる場合はこの様式に準じて構成団体欄を増やして作成してください。
※事務所を新たに設けない場合は、共同事業体の所在地住所の最後に「（代表団体名）内」と記載してください。

様式Ｃ

令和

年

月

日

（あて先）港区教育委員会

申請者（共同事業体の代表団体）
共同事業体名
代表
代表者の氏名宣誓㊞書

下記の事項について虚偽の申請ではありません。
記

港区立箱根ニコニコ高原学園指定管理者公募要項「Ⅲ－１公募の手続・手順」の項目中（１）アからエの申請者の資格に該当し、同（１）オに該当する項目はありません。

公募要項上の資格要件

１

校外教育施設の運営に熱意を持ち、施設の効用を最大限に発揮するとともに効率的な管理運営が図れる者

２

指定期間中、事業の管理運営を安定して行う物的能力、人的能力を有している者

３

港区議会議員、区長、副区長、教育長並びに地方自治法第 180 条の５に規定する委員会の委員及び委員が、無限責任社員、取締役、執行役若しくは監査役
若しくはこれらに準ずべき者、支配人又は清算人となっていない法人や、その他の団体。区が資本金、基本金その他これらに準ずるものの二分の一以上を出資している法人その他の団体であって、区議会議員以外の者が役員等となっているものは可とする。
４

校外教育施設事業、研修所・保養所等宿泊所に関する事業、及びこれらに類する事業運営を行なっている事業者であること。

５

団体又はその代表者が以下のいずれかに該当しないこと。

（ア）地方自治法施行令第 167 条の 4 第 2 項及び第 167 条の 5 第 1 項（同項を準用する場合を含む。）の規定により港区における一般競争入札等の参加を制限されている者（イ）経営不振の状態（会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条第 1 項に基づき更正手続開始の申立てをしたとき、民事再生法（平成 11 年法律第 225号）第 21 条第 1 項に基づき再生手続開始の申立てをしたとき、手形又は小切手が不渡りになったとき等。
）にある者（ウ）国税又は地方税を滞納している者（エ）指定管理者の指定の取消し（法人格の変更等に伴う指定の取消しを除く。）
を受けてから２年間が経過していない者（オ）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条に掲げる暴力団、又は暴力団若しくはその構成員でなくなった日から５年を経過していない者の統制下にある団体

様式Ｄ

安 定 運 営 の 取 組
指定期間中、グループ内で安定して運営していくために必要と考える取組について各項目記
入してください。
① 業務実施時におけるグループ内での意思決定の方法について② グループ内でのリスク分担についての基本的な考え方について③ 指定期間中に運転資金が不足することが想定される事項とその場合のグループ内での対処方法※本様式は、Ａ４判３枚以内としてください。
※文字のフォントは、「BIZ UDP 明朝 Medium 11 ポイント」で入力してください。

様式３
令和

年

法 人 （団 体） 等 の 概 要 （

年

月
月

日
日現在）

団体の名称
所在地
代表者
設立年月日

年

月

日

資本金等

事業経歴

業務内容

法人運営に関する基本的な
考え方・理念役員・評議員の構成 別紙参照
9000s（品質ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）取得状況

有・無

年

月

取得

14000s（環境ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）取得状況

有・無

年

月

取得

ISO 等のプライバシーマーク取得状況

有・無

年

月

取得

取得状況

都道府県労働局長の次世代育成

有・無

年

月

取得

有・無

年

月

取得

支援認定（マーク取得）
その他（

）
名

職員数
（内訳）

１年間の育児
休業取得者数

正規職員名（平均勤続年数

年）

非正規職員

名

（うち契約職員

名

人材派遣

名

その他

名）

名
（うち正規職員
非正規職員

名、
名）

高齢者の

65 歳以上の職員数

名

雇用状況

61 歳から 65 歳の職員数

名

名雇用
障害者
雇用率
※該当項目に○％（雇用すべき人数名）※法定雇用率［達成・未達成・非該当］※雇入れ計画［提出済・未提出・非該当］※過去３年間の障害者雇用納付金の滞納［ある・ない・非該当］

公正採用選設置している

考人権啓発

（

推進員

年

設置していない月※ 役員・評議員の構成は別紙を添付してください。
※ ISO 等取得している場合はそれを証する書類の写しを１部提出してください。

日届出）

様式４
令和

年

月

日

法人等の名称：担 保 提 供 資 産 に つ い て
質
１

問

事

項

回

貴法人の資産に、借入金は(グループ法人・第三者を含む)

い

答

欄

・

いいえ

の担保として提供してい ※ 「はい」の場合、提供資産、提供先、借入金の残高等る資産がありますかを記入してください。
①

②

③

④

⑤

※記入欄が足りない場合は、必要に応じて、追加印刷の上、提出してください。

様式５

令和

年

月

日

法人等の名称：

債 務 の 保 証 に つ い て
質

問

事

項

１ 貴法人の借入金について、

答

欄

い

・

いいえ

は

回

理事長、役員、グループ法人、第三者が債務保証をしていま 「はい」の場合、保証先・形態〈単純保証、連帯保証、根保証等の別〉、保証金額、保証人名を記入してください。
すか①≪内容・形態≫≪保証金額≫≪保証人名≫
円②≪内容≫≪保証金額≫≪保証人名≫
円③≪内容≫≪保証金額≫≪保証人名≫
円
は

２

い

・

いいえ

貴法人以外の債務に対し※「はい」の場合、保証先・保証形態〈単純保証、連帯保て保証していますか
証、根保証等の別〉、保証金額、保証人名を記入してください。

①≪保証先・形態≫≪保証金額≫≪保証人名≫円②≪保証先≫≪保証金額≫≪保証人名≫

円※記入欄が足りない場合は、必要に応じて、追加印刷の上、提出してください。

様式６
団体名
類似施設の管理運営実績について
施設名

1

建物
所在地

施設面積
（㎡）

形態

契約期間・指定期間

管理運営に
配置
年間
要する年間経費 職員数 利用者数
（円）

指定管理

〜

2

〜

3

〜

4

〜

5

〜

※共同事業体の場合は、団体ごとに１枚ずつ使用し作成してください※記入欄が不足する場合は適宜追加してください。

（人）

（人）

当該施設における団体の具体的業務内容

様式７「指定管理業務における指定管理者の情報システム利用基準」に基づく
情報セキュリティ確認チェックシート（あて先）港区教育委員会
法人等名称：
代表者氏名：

No

確認事項

はい いいえ1 セキュリティポリシー（社内規程等）を整備している。

2 情報セキュリティに関する事件・事故等が発生した場合に、組織的な対応を取る体制が整備されている。

3 実施している情報セキュリティ対策の運用状況を定期的に点検及び見直しを実施している。

4 第三者機関による認証（ISMS認証、プライバシーマーク等）の取得または同等のセキュリティマネジメントの運用を行っている。

5 過去に情報セキュリティに関する事件・事故等がない。または発生したが、再発防止策を講じ恒久対応をしている。

6 システム利用者（社員等）に対して、セキュリティ研修を定期的に実施している。

備考「いいえ」とした理由（必要があれば記入）

労働環境チェックシート

様式８【労働基準法に関する事項】
チェック項目
就業規則
労働条件の明示

労働時間

確認事項

根拠条文
法89条

回答

1 就業規則の内容が最新の状態でかつ法令に準じて適正に作成されている

はい ・ いいえ

則49条 則第52条の2 2 事業所ごとに所轄労基準監督署(港区の場合は三田労働基準監督署）に届出をし、かつ、周知をしている
法15条 則5条

法32条

はい ・ いいえ

3 労働契約の締結に際し、労働者に労働条件を書面で明示している（就業規則の提示、労働条件通知書等）

はい ・ いいえ

4 所定労働時間は、適正に定められている

はい ・ いいえ

5 労働時間及び時間外労働勤務について客観的な記録をもとに管理している（タイムカード等の記録方法をご記載下さい：）

はい ・ いいえ

6 時間外労働時間数の算出は適正である（一日ごとに端数の切捨等を行っていないか）

はい ・ いいえ休憩

法34条

7 休憩は適正に付与している

はい ・ いいえ

休日

法35条

8 休日は適正に付与している

はい ・ いいえ

年次有給休暇法39条

9 年次有給休暇は、法定どおり継続勤務に応じた日数を付与し（上回る場合も含む）、原則として請求された時季に与えている

はい ・ いいえ

時間外・休日労働

割増賃金

法36条

法37条
則19条～21条

10

いいえと回答した場合はその状況

時間外・休日労働に関する協定届（３６協定）は、事業場ごとに締結され、所轄労働基準監督署（港区の場合は三田労働基準監督署）に適正に届けられている

はい ・ いいえ

11 ３６協定の範囲内で時間外・休日労働をさせており、その時間を超えた時間外労働はさせていない

はい ・ いいえ

12 割増賃金の計算の基礎となる単価は適正である

はい ・ いいえ

13 法定労働時間を超えた時間外労働、休日労働、深夜労働について、適正に割増賃金を支払っている

はい ・ いいえ【労働安全衛生法に関する事項】
チェック項目根拠条文

安全衛生管理体制

安衛法第3章

健康診断

則44条

確認事項

回答

14 事業場の業種と規模(常時使用する労働者数)に応じた安全衛生管理体制を整備している (衛生推進者・産業医等)

はい ・ いいえ

15 毎年定期的に健康診断を実施している

はい ・ いいえ

いいえと回答した場合はその状況【労働者災害補償保険・雇用保険法に関する事項】
チェック項目
適用事業所
保険加入要件

確認事項

根拠条文

雇保法4条 6条

回答

16 設置届又は非該当申請を提出している

はい ・ いいえ

17 要件を満たす者は全員、雇用保険の被保険者資格を取得させている

はい ・ いいえ

いいえと回答した場合はその状況【健康保険・厚生年金保険法に関する事項】
チェック項目

確認事項

根拠条文

回答

適用事業所

18 社会保険の適用事業所である場合、適用を受けている

はい ・ いいえ

保険加入要件

健保法3条 35条
19 要件を満たす者は全員、健康・厚生年金保険の被保険者資格を取得させている
厚年法第9条 第12条

はい ・ いいえ

保険料20 算定基礎届、月額変更届、賞与支払届は適正に届出が行われている

いいえと回答した場合はその状況

はい ・ いいえ【ワークライフバランスに関する事項】
チェック項目
ワークライフバランス

根拠条文

確認事項

回答

21 年次有給休暇の取得を促進させる措置を講じている（計画的付与制度の活用、年間の取得計画の作成等）

はい ・ いいえ

22 育児・介護休業等を利用しやすい環境を整備している（広報誌等を活用した諸制度の周知等）

はい ・ いいえ

はいと回答した場合はその具体的内容

様式９

令和

年

月

日

（あて先）港区教育委員会
申請者主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者の氏名印○

指定管理者計画書類等提出書「港区立箱根ニコニコ高原学園指定管理者公募要項」に基づき、下記のとおり計画
書類を提出します。

記
１．添付書類
管理運営計画に関する書類（様式 10～34）

２．担当者連絡先
所

属

フリ

ガナ

電

話

氏

名

ＦＡＸ
Ｅ-mail様式10
法人等の名称：

資金・収支計画書（事業計画）
収入

令和７年度

区指定管理料等

令和８年度

令和９年度

（単位：円）
令和11年度

令和10年度

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

指定管理料
利用料金収入
収入合計
支出

令和７年度

令和８年度

令和９年度

令和10年度

令和11年度

職員人件費

0

0

0

0

0

光熱水費

0

0

0

0

0

修繕費

0

事業運営費

0

0

0

0

0

施設管理経費

0

0

0

0

0

その他経費

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

本部経費
事務管理費
運営費
租税公課
支出合計

増減理由等

※

各項目の内訳については、適宜、行の追加、削除等して記入してください。

※

指定管理者に選定されても、事業提案に要するすべての経費が認められるとは限りません。

※

費用が生じない項目については「0円」としてください。

様式10

作成例
法人等の名称：・記載されている費用項目や金額（赤字部分）は例示です。例示を参考に各施設の管理運営に必要な経費を記載してください。
・費用項目はどのような内容かイメージしやすいよう、分かりやすい名称で記載願います。
資金・収支計画書（事業計画）
・指定管理者に選定されても、事業提案に要するすべての経費が認められるとは限りません。
収入

令和７年度

令和８年度

令和９年度

（単位：円）
令和10年度

令和11年度区指定管理料等

226,790,000

229,735,000

232,809,550

235,976,337

239,238,127

指定管理料
利用料金収入事業参加費

156,780,000
70,000,000
10,000156,225,000
73,500,000
10,000155,624,550
77,175,000
10,000154,932,587
81,033,750
10,000154,142,689
85,085,438
10,000226,790,000

229,735,000

232,809,550

235,976,337

239,238,127

収入合計
支出

令和７年度

職員人件費

105,500,000

正 常勤職員給与
規 非常勤職員給与
正 契約/非常勤職員給与
規
パート等/非常勤職員給与以
外 派遣/非常勤職員給与
シルバー人材センター
法定福利費
福利厚生費
通勤交通費
光熱水費
電気料金
ガス料金
水道料金
修繕費
施設修繕費
事業運営費

「収入合計」と「支出合計」の金額は一致させてください。
令和８年度
令和９年度
令和10年度
令和11年度
114,726,337

117,988,127

10,000,000
10,300,000
10,609,000
10,927,270
30,000,000
30,900,000
31,827,000
32,781,810
・「港区指定管理者制度導入施設における最低賃金水準額に関する
2,000,000
2,060,000
2,121,800
2,185,454
手引き」で定める金額以上の賃金としてください。
・定期昇給についても忘れずに加味してください。
1,500,000
1,545,000
1,591,350
1,639,091
1,000,000
1,030,000
1,060,900
1,092,727
・「職員配置表・雇用区分確認表」で配置することとしている職員区
15,000,000
15,450,000
15,913,500
16,390,905
分ごとに記載してください。
40,000,000
41,200,000
42,436,000
43,709,080
5,000,000
5,000,000
5,000,000
5,000,000
1,000,000
1,000,000
1,000,000
1,000,000

108,485,000

111,559,550

11,255,088
33,765,264
2,251,018
1,688,263
1,125,509
16,882,632
45,020,352
5,000,000
1,000,000

65,000,000

65,000,000

65,000,000

65,000,000

65,000,000

30,000,000
20,000,000
15,000,000

30,000,000
20,000,000
15,000,000

30,000,000
20,000,000
15,000,000

30,000,000
20,000,000
15,000,000

30,000,000
20,000,000
15,000,000

5,000,000

5,000,000

5,000,000

5,000,000

5,000,000

5,000,000

5,000,000

5,000,000

5,000,000

5,000,000

14,090,000

14,050,000

14,050,000

14,050,000

14,040,000●●●サービス事業費▲▲▲サービス事業費
消耗品費
講師謝礼
車両費
広告宣伝費
研修費
交通費（通勤交通費以外）
保険料
事務機器等賃借料
通信費
振込手数料

3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
1,010,000
1,010,000
1,010,000
1,010,000
500,000
500,000
500,000
500,000
1,000,000
1,000,000
1,000,000
1,000,000
施設に関するホームページ維持費、印刷製本費等は「事業運営費」に計上してください。
3,000,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
1,200,000
1,200,000
1,200,000
1,200,000
本社（本部）が実施する研修費用は、「その他経費」に計上してください。
100,000
100,000
100,000
100,000
200,000
200,000
200,000
200,000
250,000
250,000
250,000
250,000
200,000
200,000
200,000
200,000
50,00050,00050,00050,000モバイルルーター利用料（利用者貸出用）
20,00020,00020,00020,000キャッシュレス決済端末導入費
40,000000キャッシュレス決済手数料
20,00020,00020,00020,000
施設管理経費21,700,000
21,700,000
21,700,000
21,700,000
給排水衛生設備・空調設備・エレベーター設備・自動扉・消防設備等の点検・保守費用
設備点検保守費12,000,000
12,000,000
12,000,000
12,000,000

3,500,000
3,000,000
1,000,000
500,000
1,000,000
3,000,000
1,200,000
100,000
200,000
250,000
200,000
50,00020,0000
20,00021,700,000
12,000,000

衛生検査費

1,200,000

1,200,000

1,200,000

1,200,000

1,200,000

清掃業務費
植栽管理費
警備費
廃棄物処理費
入退館システム費
その他経費

3,000,000
1,500,000
2,000,000
1,000,000
1,000,000
15,500,000

3,000,000
1,500,000
2,000,000
1,000,000
1,000,000
15,500,000

3,000,000
1,500,000
2,000,000
1,000,000
1,000,000
15,500,000

3,000,000
1,500,000
2,000,000
1,000,000
1,000,000
15,500,000

3,000,000
1,500,000
2,000,000
1,000,000
1,000,000
15,500,000

本部経費
事務管理経費
運営費
租税公課
支出合計

増減理由等

事務管理経費：本社(本部)等による施設支援に係る、人件費等、会議費、出張費等8,500,000
8,500,000
8,500,000
8,500,000
8,500,000
運営費：本社(本部)等による施設支援に係るシステム維持管理費、賃借料、光熱水費、リース料等
6,000,000
6,000,000
6,000,000
6,000,000
6,000,000
1,000,000
1,000,000
1,000,000
1,000,000
1,000,000
226,790,000
229,735,000
232,809,550
235,976,337
239,228,127
・キャッシュレス決済端末導入費は初年度のみ生じる・施設利用前年度5%増を想定
・定期昇給3%を想定

・施設利用前年度5%増を想定
・定期昇給3%を想定

・施設利用前年度5%増を想定
・定期昇給3%を想定

各年度の経費の増減理由についても必ず記載してください。
※

各項目の内訳については、適宜、行の追加、削除等して記入してください。

※

指定管理者に選定されても、事業提案に要するすべての経費が認められるとは限りません。

※

費用が生じない項目については「0円」としてください。

・施設利用前年度5%増を想定
・定期昇給3%を想定

様式11
法人等の名称：

令和○○年度 受 託 経 費 見 積 書
支出項目

金額(円)

備考(算出根拠等）

職員人件費

0

光熱水費

0

修繕費

0

事業運営費

0

施設管理経費

0

その他経費
本部経費
事務管理費
運営費
租税公課
支出合計（税込）

00※各項目の内訳については、適宜、行を追加・削除等してください。
※費用が生じない項目については「0円」としてください。
※各項目ごとに内訳の算出根拠を必ず示してください（別紙可）。
※「その他経費」については、本部経費として必ず指定する内訳を示してください。また、算定の考え方や方法等を明らかに示す資料を添付してください。

作成例

様式11

法人等の名称：・記載されている費用項目や金額（赤字部分）は例示です。例示を参考に各施設の管理運営に必要な経費を記載してください。
令和○○年度 受 託 経 費 見 積 書・支出項目はどのような内容かイメージしやすいよう、分かりやすい名称で記載願います。
・各項目ごとに内訳の算出根拠を必ず記載してください（別紙可）。
支出項目
金額(円)
備考(算出根拠等）
人件費
正 常勤職員給与
規 非常勤職員給与
正 契約/非常勤職員給与規
以 パート等/非常勤職員給与
外 派遣/非常勤職員給与
シルバー人材センター
法定福利費
福利厚生費
通勤交通費
光熱水費
電気料金
ガス料金
水道料金
修繕費
施設修繕費
事業運営費
●●●サービス事業費▲▲▲サービス事業費
消耗品費
講師謝礼
車両費
広告宣伝費
研修費
交通費（通勤交通費以外）
保険料
事務機器等賃借料
通信費
振込手数料

105,500,000
10,000,000
30,000,000
2,000,000
・「港区指定管理者制度導入施設における最低賃金水準額に1,500,000
関する手引き」で定める金額以上の賃金としてください。
1,000,000
15,000,000
・「職員配置表・雇用区分確認表」で配置することとしてい
40,000,000
る職員区分ごとに記載してください。
5,000,000
1,000,000
65,000,000
30,000,000
20,000,000
15,000,000
5,000,000
5,000,000
14,090,000
3,500,000
3,000,000
1,010,000
500,000
1,000,000
3,000,000
1,200,000
100,000
200,000
250,000
200,000
50,000モバイルルーター利用料（利用者貸出用）
20,000キャッシュレス決済端末導入費
40,000キャッシュレス決済手数料
20,000
施設管理経費21,700,000
設備点検保守費12,000,000
衛生検査費
1,200,000
清掃業務費
3,000,000
植栽管理費
1,500,000
警備費
2,000,000
廃棄物処理費1,000,000
入退館システム費
1,000,000
その他経費
15,500,000
本部経費
事務管理費
8,500,000
運営費
6,000,000
租税公課
1,000,000
支出合計（税込）
226,790,000※各項目の内訳については、適宜、行を追加・削除等してください。
※費用が生じない項目については「0円」としてください。
※各項目ごとに内訳の算出根拠を必ず示してください（別紙可）。
※「その他経費」については、本部経費として必ず指定する内訳を示してください。また、算定の考え方や方法等を明らかに示す資料を添付してください。

様式 12
施設運営に関する基本的な考え方、管理運営体制に関する書類「施設運営に関する基本的な考え方、管理運営体制」について、次のア、イの項目ごとに考えを述べてください。
ア 箱根ニコニコ高原学園の果たす役割等を踏まえ、今後５年間で目指すこと
イ 繁忙期の職員体制・勤務体系等の管理運営体制について※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式13
指定管理施設職員の職員配置表
法人等の名称：
正規（正社員）
区

分

常勤

非常勤
＊

契約社員
非常勤
常勤
＊

非正規
パート、アルバイト等
非常勤
常勤
＊

常勤

委託

派遣
非常勤
＊

シルバー
人材

その他

-

-

施設長
副施設長
○○○
職 ○○○
種 ○○○
等 ○○○
○○○
シルバー（派遣）
シルバー（委託）
計＊複数の施設に配置されている等、事業者での雇用形態が常勤の職員（内数）※雇用区分確認表を参照のうえ作成すること

-

-

-

指定管理施設職員の雇用区分確認表
一般的呼称〔参照用〕様式13常勤／非常勤

雇用期間

適用法

正社員

無期

常勤

フルタイム

直接雇用

短時間正社員

無期

非常勤

短時間

直接雇用

契約社員

有期
(上限３年)

常勤／
フルタイム／
直接雇用
非常勤
短時間
常勤／
フルタイム／
直接雇用
非常勤
短時間
常勤／
フルタイム／
間接雇用
非常勤
短時間
雇用契約ではない

正規職員

パートタイマー
非正規職員
アルバイト等

有期

派遣

有期

―

委託

労働三法 労働契約法
パートタイム
労働法
労働者派遣法※区分について[正規職員] →指定管理事業者内での呼称が「正規の職員・従業員」である者[非正規職員]→指定管理事業者内での呼称が「パート」「アルバイト」「契約社員」「労働者派遣事業所の派遣社員」「その他」である者※勤務時間[常勤＝フルタイム]→施設での所定の労働時間が週38時間45分以上 または 就業規則等に定める勤務時間[非常勤＝短時間] →施設での勤務時間がフルタイムよりも短い※労働三法・・・労働基準法、労働組合法、労働関係調整法

様式14

職員ローテーション表
①月～金
職種等

常勤
・
非常勤別

時間
7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

16

17

18

19

20

21

22

16

17

18

19

20

21

22

②土
職種等

常勤
・
非常勤別

時間
7

8

9

10

11

12

13

14

15

③日
職種等

常勤
・
非常勤別

時間
7

8

9

10

11

12

13

14

15

※１施設１枚に記入してください。
※職種等は、施設長、事務員、看護師、運動指導員、清掃員、用務員、シルバー（派遣）、シルバー（委託）等の名称を記入してください。
※職種等がシルバー（委託）の場合は、常勤・非常勤別の欄は「委託」を選択してください。
※勤務時間を塗りつぶしてください。

様式 15
令和年月日

法人等の名称：施 設 長 予 定 者 の 勤 務 し た 実 績
氏 名・年

齢

職種・資格等
施設名

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

年

月 から

年

月 まで

年

月 から

年

月 まで

年

月 から

年

月 まで

年

月 から

年

月 まで

年

月 から

年

月 まで

年

月 から

年

月 まで

年

月 から

年

月 まで

年

月 から

年

月 まで

年

月 から

年

月 まで

年

月 から

年

月 まで

施設の種類

【施設長としての抱負】※記入欄が足りない場合は、必要に応じて行を追加してください。

職

種

役職等

特記すべきこと

様式 16
職員の確保・育成に対する考え方に関する書類「職員の確保（非常時のバックアップ体制含む。）・育成、職員体制、ワーク・ライフ・バラン
スに対する考え方」について、述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。

※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 17
苦情解決及びサービス評価、顧客満足度への具体的取組に関する書類「苦情解決、サービス評価、顧客満足度（CS）への具体的な取組」について、考えを述べてください。
※利用者の要望把握や利用者が行うサービス評価方法、利用者からの苦情に関する受付や回答方法及び解決に向けた透明性のある取組を示してください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 18
会計処理等適正な事務執行に対する考え方と具体的な取組に関する書類「会計処理等適正な事務執行に対する考え方と具体的な取組」について、述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 19
環境に配慮した施設運営の考え方と具体的な取組に関する書類「環境に配慮した（節電・節水等含む。
）施設運営の考え方と具体的な取組」について、述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 20
関係機関や地域との連携・交流に関する具体的な取組に関する書類「関係機関や地域との連携・交流に関する具体的な取組」について、考えを述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 21

再委託を予定している業務
委託内容

委託を行う理由

１

委託予定金額
委託予定先の名称
委託予定先の所在地
委託予定先の選定理由

委託内容

委託を行う理由２

委託予定金額
委託予定先の名称
委託予定先の所在地
委託予定先の選定理由

委託内容

委託を行う理由３

委託予定金額
委託予定先の名称
委託予定先の所在地
委託予定先の選定理由※ 区の事前承認を得た場合に限り、再委託が可能です。なお、本様式により、委託内容、金額、委託先等を承認するものではありません。
※ 記入欄が不足する場合は適宜追加してください。

様式 22
個人情報保護の取組・情報セキュリティの取組に関する書類「個人情報保護、情報セキュリティに関する考え方と具体的な取組」について、述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 23
施設の安全確保に対する具体的な取組に関する書類「施設管理の安全確保（セキュリティを含む。）に対する具体的な取組」について、考えを述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 24
地震・防災、事故等、危機管理への具体的取組に関する書類「噴火・地震等危機管理への具体的な取組や夜間・休園日の緊急対応への具体的な取組、病人・怪我人が出た場合の対応」について、考えを述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 25
食事の提供に関する食品衛生・環境衛生への配慮等具体的な取組に関する書類「食事の提供に関する食品衛生・環境衛生への配慮等具体的な取組」について、考えを述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 26食物アレルギー対応等の具体的な取組に関する書類「食物アレルギーや宗教への配慮が必要な児童への対応の具体的な取組」について、考えを述べてください。
※除去食対応が原則です。学校や保護者との連携、作業工程等を含め、具体的に述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 27
地域情報の収集及び提供並びに相談に関する具体的な提案に関する書類「地域情報（火山活動含む。
）の収集及び提供並びに相談に関する具体的な提案」について、考えを述べてください。
※学校や社会教育活動等を行う団体向けに提案してください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 28
移動教室、夏季学園の実地踏査における活動支援に関する提案に関する書類「移動教室、夏季学園の実地踏査における教育委員会、学校への活動支援の提案」について、述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 29
移動教室、夏季学園の実施時における活動支援の提案に関する書類「移動教室、夏季学園実施時の活動支援の提案」について、述べてください。
※緊急時の学校への支援や天候不良等の理由により、学園建物内で行う事業、また学園内の設備を利用した事業も含めて、学校への活動支援について述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 30
食育の推進に関する提案に関する書類「食育の推進に関する提案」について、述べてください。
※教育委員会では、「港区学校教育食育推進指針」に基づき、各学校において、更なる食育を推進していきます。当学園で実施可能と思われる食育について述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 31
社会教育活動を行う団体の活動支援及び利用促進に関する提案に関する書類「社会教育活動等を行う団体の活動支援」について、次のア、イの項目ごとに考えを述べてください。
ア 「社会教育活動等を行う団体の活動支援の提案」について、食事の提供方法等も含め、述べてください。
イ 「社会教育活動等を行う団体の利用促進（通年）に関する提案」について、考えを述べてください。
※ 原則として、５月から１０月までは移動教室・夏季学園が行われますが、その他の期間は、基本的に学校利用がないため、社会教育活動等を行う団体の利用が可能です。ただし、学校
利用と社会教育活動等を行う団体が同時期に利用（同日の利用は想定していません。
）する場
合、アレルギー食材の管理等の課題が発生することが想定されます。各課題を踏まえ、利用率向上に向けて提案してください。
また、冬季利用の促進についても提案してください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 32
自主事業計画に関する書類「自主事業計画」（自然体験活動の事業を含む）について、述べてください。
※自主事業の提案について、具体的に述べてください。
※特に、学校利用における学園の施設や周辺環境の活用、地域や周辺施設との連携による自然体験等が充実した魅力的かつ実現性のあるプログラムの提案について、具体的に述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 33
教育委員会や学校との連携についての具体的な取組に関するの書類「教育委員会や学校との連携についての具体的な取組」について、考えを述べてください。

※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。

様式 34
高齢者の雇用促進、障害者雇用率達成見込みと雇用促進に向けた取組に関する書類「高齢者及び障害者の雇用促進」について、次のア、イの項目ごとに考えを述べてください。
ア 高齢者の雇用促進に関する具体的な取組
イ 障害者の法定雇用率の達成見込みと障害者の雇用促進に関する具体的な取組※本様式は、Ａ４サイズで２枚以内としてください。参考資料等を別紙で添付することはできません。
※文字のフォント及びサイズは、原則としてユニバーサルデザインフォント、11 ポイント以上としてください。