□ 増事務長・室長

健 康 保 険 被 扶 養 者 ( 異 動 ) 届 【削 除 用】

〒１１３０ デンソー健康保険組合 御中主 務健
１． この届は次の場合、必要書類を添付して速やかに提出して下さい。既に被扶養者である方が、被扶養者でなくなる場合（就職、結婚、収入限度超過、死亡等）
保組
２． 健康保険法第２１７条により、虚偽の申請をしたり、職員の質問に答弁しなかったり、虚偽の答弁をした場合は、処罰されますのでご注意下さい。
☑ 減合
３． 裏面に記載の添付書類、注意事項を必ずご確認のうえ、ご提出ください。
健保受付印
４． 必ず、削除手続きを行う、被扶養者のデンソー健保の保険証を添付してください。
５． 勤務先にて健康保険に加入した日以降に、デンソー健保の保険証を使用していた場合は、医療費を請求させていただきます。
2023.8 改提出日 ： 令和
６． 氏名を本人自ら署名した場合には、本人の押印は不要です。
記 号番 号
ふりがな
性別
生 年 月 日
従業員番号
健康保険
被保険者
被 被保険者証印
男・女昭・平年
月日
戸籍氏名
保所 属
氏名(ﾌﾙﾈｰﾑ)：
部
工場・室課
係
班 （内線℡－）険担〒－℡ （）－
当者 現住所
社内メール ： 〒書記欄
住 民 票 □現住所と同じ〒－
内線番号 ：
登録住所 □現住所と異なる ⇒ 住民票登録住所記入

年＜A4横 両面印刷＞
係 員

月－※ 個人情報保護に関しては、 https://www.denso-kenpo.or.jp/policy をご覧下さい。なお、本帳票の記載事項（氏名・住所等）は「保健事業等の案内」「機関紙の発送」「給付金のお知らせ」に使用致します。
氏 名※楷書で丁寧にご記入下さい （略字不可）
被扶
養者の異動記入欄

続 柄※省略不可

性別

職業収入の有無と金額（年間収入換算額）
有

ふりがな

・

無

男
・
女

氏名
生年月日 Ｓ・H・R

年

月

生年月日 Ｓ・H・R

円

有年月日

1. 勤務先の健康保険に加入（就職等）→保険証ｺﾋﾟｰを貼付

就職日・収入超過が判明した日、
その他 異動が発生した日を記入

3. 失業給付受給（国民健康保険に加入）

・無

4. その他（理由：）

1. 勤務先の健康保険に加入（就職等）→保険証ｺﾋﾟｰを貼付

男・
女

氏名

扶養しなくなった日（削除日）

2. 収入超過（国民健康保険に加入）

日

ふりがな

理由（該当する番号に〇をつけてください）

削除
年 月 日

2. 収入超過（国民健康保険に加入）

令和

年月日

就職日・収入超過が判明した日、
その他 異動が発生した日を記入

3. 失業給付受給（国民健康保険に加入）
円

4. その他（理由：）

勤務先の健康保険発行 保険証のコピー貼付場所

勤務先の健康保険発行 保険証のコピー貼付場所

勤務先の健康保険に加入している場合は、勤務先の健康保険で 発行された保険証のコピーを貼付してください。

勤務先の健康保険に加入している場合は、勤務先の健康保険で 発行された保険証のコピーを貼付してください。

（記号・番号、保険者番号は塗りつぶして見えないようにしてください）（記号・番号、保険者番号は塗りつぶして見えないようにしてください）

保険証の表面のみ貼付してください。裏面コピーは不要です。

保険証の表面のみ貼付してください。裏面コピーは不要です。

死亡診断照合

令和年月日

/②㈱
デン
ソー
以外の方

①㈱
デン
ソーの方

申
請者
→
事
業主・人
事
（総務）
→
健康
保険組
合

申請者
→
書記
→
健康
保険組合

所在地
名称
事業主

失業給付受給期間印

異動入力

喪失証明送付

３号喪失

死亡日

経路

※事㈱業デ主ン
ソ署ー
名除欄 く/

保険証のコピーは、不要な部分は切り取り、貼付場所にのりまたはセロテープではがれないように貼ってください。

日～/
案内日間

住所入力

１．被扶養者削除に必要な添付書類

２．書類記入上の注意事項

添付書類は、必ず全て添付の上、健保へ提出してください。
削 除 理 由裏面

(1) 太枠内は全てご記入ください。

添 付 書 類□ 健康保険被扶養者(異動)届【削除用】
削除対象者のデンソー健保の保険証(就職先、パート・アルバイト先で健康保険に加入) □□ 勤務先健康保険発行の保険証コピー□ 健康保険被扶養者(異動)届【削除用】□ 削除対象者のデンソー健保の保険証
2. 収入超過（※2 国民健康保険に加入）□ ※国民年金第３号被保険者関係届（被扶養配偶者非該当・死亡）手続依頼書
1. 勤務先の健康保険に加入(2) 電子印の押印は、受付できません。氏名を本人自ら署名していない場合は、印刷した異動届に認印(シャチハタ印可)を押印してください。
(3) 収入の有無と金額…年間収入換算額が不明な場合は、空欄で構いません。

３．書類提出上の注意事項※ ㈱デンソーの配偶者のみ提出

配偶者
3.失業給付受給（※2 国民健康保険に加入）□ 健康保険被扶養者(異動)届【削除用】□ 削除対象者のデンソー健保の保険証□ 雇用保険受給資格者証両面（写）または、雇用保険受給資格通知両面（写）または、「失業給付開始後の手続きについて」(健保から事前送付があった場合)(1) 保険証の返却が必要なため、電子データでの提出は受付できません。
必ず、異動届原紙と添付書類をセットにして健保へご提出ください。
(2) デンソー健保の保険証は、切り込み等は入れず、そのまま返却してください。

□ ※国民年金第３号被保険者関係届（被扶養配偶者非該当・死亡）手続依頼書

4. その他 ※2※ ㈱デンソーの配偶者のみ提出(3) デンソー健保の保険証を紛失・廃棄し、返却ができない場合は、デンソー健保の□ 健康保険被扶養者(異動)届【削除用】

ホームページから 「健康保険被保険者滅失(紛失)届」 を印刷し異動届と□ 削除対象者のデンソー健保の保険証□ 新しい保険証コピー → 次の健康保険に加入されている場合のみ□ ※国民年金第３号被保険者関係届（被扶養配偶者非該当・死亡）手続依頼書一緒に提出してください。

※ これから国民健康保険に加入する、㈱デンソーの配偶者のみ提出□ 健康保険被扶養者(異動)届【削除用】
削除対象者のデンソー健保の保険証(就職先、パート・アルバイト先で健康保険に加入) □□ 勤務先健康保険発行の保険証コピー□ 健康保険被扶養者(異動)届【削除用】
2. 収入超過（※2 国民健康保険に加入）□ 削除対象者のデンソー健保の保険証□ 健康保険被扶養者(異動)届【削除用】□ 削除対象者のデンソー健保の保険証
3.失業給付受給（※2 国民健康保険に加入）□ 雇用保険受給資格者証両面（写）または、雇用保険受給資格通知両面（写）1. 勤務先の健康保険に加入

配偶者以外または、「失業給付開始後の手続きについて」(健保から事前送付があった場合)
4. その他 ※2□ 健康保険被扶養者(異動)届【削除用】□ 削除対象者のデンソー健保の保険証□ 新しい保険証コピー → 次の健康保険に加入されている場合のみ※2 国民健康保険加入に必要な「資格喪失証明書」は、削除処理完了後、発行致します。

(4) 勤務先健康保険発行の保険証コピーは、正しい日付で削除処理を行うため に必要な書類です。削除日に記入ミス、記入漏れがあると、健保で確認・修正作業が発生します。またマイナンバーの突合処理時に日付の誤りが判明すると、データの訂正が必要となります。スムーズな処理を行うために必ず提出をお願いします。勤務先健康保険での保険証発行に時間を要する場合、資格取得日が記載された、資格証明書等コピーの添付でも構いません。
(5) 勤務先にて健康保険に加入した日以降に、デンソー健保の保険証を使用した
場合は後日、健保負担分の医療費を請求させていただきます。
新しい保険証が手元に届く前に病院へ受診される際は、「保険証切り替え中」である旨をお伝えいただき、病院の指示に従ってご受診ください。
(6) 健康保険の収入は【事実が生じたときから1年間の見込み収入】で判断をします。
1か月あたりの収入が108,334円(60歳以上、障がい者は150,000円)以上の月が3か月以上、継続すると判明した時点で、扶養削除手続きが必要です。

国民年金第3号被保険者関係届（被扶養配偶者非該当・死亡）手続依頼書は、人事インフォメーションサイトから印刷をしてください。
http://info.jinji.denso.co.jp/contents/ja/product/manual/sinpen/sinpen-ne/sinpen-ne-haiguu/sinpen-ne-haiguu-sousitu/(7) 記載の添付書類以外にも、必要に応じて証明書等の提出をお願いすることがあります。

デンソー健康保険組合〒４４８-８６６１ 刈谷市昭和町１丁目１番地 （社内メール 〒１１３０）
外線ＴＥＬ ０５６６－２５－３１２１ ＦＡＸ ０５６６－２４－６３０１ 内線ＴＥＬ (㈱ﾃﾞﾝｿｰ)５５１－８９１３４ (㈱ﾃﾞﾝｿｰ以外)５５１－８９１３９、８９１３８、８９１３７