第 14 回

取材・文

QOL向上を目指す食支援レポート

白取芳樹

しらとり・よしき 編集者として各種出版物の制作、ライターとして食支援を中心に介護関連の取材・執筆に従事。

軽度から看取りまで、段階に応じて食・栄養面を支援
特養の利用者に楽しみを聞くと「食事」という声は多い。多くの人にとって食べることは最期まで楽しみなのだろう。同胞互助会（東京都昭島市）は特養、デイサービス、ショートステイ、包括などを運営し、居宅療養管理指導も行う社会福祉法人。特別養護老人ホーム内に診療所を併設する特性を活かし、NST を軸に軽度から看取りまで、施設から在宅まで展開する、同法人のトータルな食・栄養支援の取り組みや考え方を紹介する。

“生活期の N S T ”で利用者をトータルに把握する特養愛全園

絞ったミールラウンドではなく、全利用

コロナ禍では部屋での面談を極力控者を対象に。それを可能にしてきた要えており、この日は娯楽室でのミーティ因に、特養内に診療所（ 医務室ではングに。Aさん（ 80 代女性 ）は、2022

多職種連携で患者の栄養管理を適ない）を併設することがある。診療所

年 12月上旬同園のショートステイ利用切に行うN S T は、一定規模の医療所長で特養常勤医でもある蓮村友樹から入所になって3 週程度（ 取材時 ）。

機関では普及しているが、介護施設で久医師（ 内科医 ）は言う。
「 栄養は最要介護 3。重度のアルツハイマー型認は珍しい。同胞互助会は2011 年からも大事な所。栄養がよくないとすべて知症で、B M I が18. 4、体重が半年

特養「 愛全園 」で、N S Tと位置づけがうまくいきません。高齢者には慢性期で6 kg 減など低栄養だった。各担当て行ってきた。加算を目的に対象者をに施設や在宅でこそ、長いスパンでのが N S T 情報シートを踏まえて状況をN S Tが必要だと考えて始めました」。

報告する。例えば中野さんは、声かけ

同園は定員 112 名で平均要介護度しないと食事を取らないこと、また12月は4. 2 。毎週水曜午前に3、4 人（コ半ばに V E（ 嚥下内視鏡 ）検査を行

ロナ禍では2、3 人 ）を多職種でラウンって食形態は現状で問題ないことを確※１

お話を聞いた人
蓮村友樹久さん医師。同胞互助会愛全診療所所長、特養愛全園常勤医。医学博士、認知症サポート医。NPO法人
多摩胃ろう・摂食嚥下ネットワー
ク理事。

丸山和代さん
同胞互助会業務執行理事、特養愛全園施設長、昭島市高齢者在宅サービスセンター愛全園所長、社会福祉士。

中野ももさん
管理栄養士。特養愛全園栄養課課長。一般社団法人日本健康・栄養システム学会が認定する臨床栄養師でもある。

※2

ドする。管理栄養士の中野ももさんが、 認、下旬に栄養評価を行ったが体重各利用者につき年に１回はまわるよう年が増えておらず、栄養補助を試行して間計画を立てるが、新入所、体重やいくと報告した。そして介護スタッフのB M Iの著しい減少、褥瘡、看取り期押す車椅子で Aさんが来場。中野さの利用者は優先する。介護ソフトで作ん、次いで相談員の話しかけに終始、成した「 N S T 情報シート」（ 図 1 参照 ） にこやかで楽しそうに、快活に答えた。
へ、各担当者は実施前に「 事前情報 」 「 朝夕は自分で食事を作り、昼は弁当と「 決定・変更事項 」欄を記入。そしを取っているんです」。て、ラウンド実施日に上がった課題も踏

ミーティング時に丸山和代施設長は、まえて１週間後にフィードバック。次回相談員の報告のなかで集会室の T Vのラウンド時に参加者で確認する。の前が居場所になっているとあったの取材日には対象者 2 人。通常なら利に着目し、こう指示した。
「テレビは選用者の部屋前でミーティング、次に部択的に観るならいいですが、ついてい屋で利用者と面談するのが基本だが、 るのを受身でぼーっと観るのは脳の活※ 1 N S T：栄養サポートチーム

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月刊ケアマネジメント 2023. 3※2

2022 年 3月時点

図1

NST 情報シートのフォーマット

①事前情報

①

②

③②決定・変更事項（事前に入力。NSTラウンド実践後に調整）▲写真1

特養愛全園での N S T

写真 2

N S T ラウンドで話す③モニタリング（翌週のNSTラウンドで報告）▲

ラウンドでの様子（ コロナ禍以前 ）利用者と管理栄養士の中野さん※上記はシートの裏面。表面は管理栄養士により、体重の推移と、下記の内容が記載される。
身体状況／食事内容、喫食状況／姿勢、介助方法／改訂水飲みテスト／ブリストルスケールなど性化の面で認知症にはよくない。ご本風味も損なわれにくい。同法人はキザ

人がお好きなもの、脳が働くものを。
体操

ミ食などを廃止して2014年に導入した。 蓮村医師とミーティングし、食形態が適なども、園の Y o u T u b e 動画も活用しほかにも薬の調整、歯科医師への誘切かなども確認する。
「『 体重増は良いつつ楽しみながら効果につなげる方法導、機能訓練への反映、家族への説けれど、あまり増え過ぎると血糖値が高を。
改めて積極的にコミュニケーションを明など。蓮村医師は言う。
「 例えばおくなる方だから注意が必要 』『 その体取って来週報告をお願いします」。

通じ。尿や便の量、ブリストルスケール重低下は心不全で水分制限をしたりしこのことにも表れているが、同法人も介護者が介護ソフトで記録し、それているからで、もう少し落ちると思うし、の場合、N S Tとはいえ扱うテーマはを私は毎日チェックして、必要に応じて栄養不足での体重低下ではない 』など栄養面だけでない。法人があげるケア下剤の調整などもできます」。また、同とアドバイスをもらいます 」と中野さん。の四原則「 快眠、快食、快便、快感 」

特養はここ数年、看取り率が90％を超V E 検査は現在では経口維持加算を総合的に評価し、今の状況・対応えるが、「 看取りが近くなったケースでの算定要件ではないが、愛全園ではが適切かを多職種 で協議する場には、その対応や書類作成にも」。

実施する。口から食べられるか、どの※3た体重測定の結果などをもとに月１回、している。
「 利用者について総合的に、とはいえ、愛全園では経口維持加程度か、経口維持加算などへの取り多職種で把握し、みんなで方針を決め算、経口移行加算にも積極的に取り組組みが必要かを判断するための科学ることが必要 」と丸山施設長は話す。

んでおり、算定者は常時、前者で80的根拠となり、家族にも見てもらうことで名以上、後者も5 名程度いる。算定状態をわかってもらいやすいのが理由。

上はそれらだけでは足りないが、カバ毎週火曜に利用者 3、4 人を設定。合科学的な根拠をもとに説明
N S Tでの連携を同園では次のようーを可能とする取り組みはほかにもある。 わせて多職種のミールラウンドも行い、に活かす。まず、食形態の決定・変更。 「もともとやっているものに、加算で必各専門職が検査に同席したうえで嚥下

法人では食事面で常食以外に「 凍結要な要件のために合わせる部分を合わ評価をし、必要な支援を確認する。
「認含浸食 」
（ 写真 3 ）、それをミキサーにせる、という感じです 」と管理栄養士

知症の方が多いですし、いきなりV Eかけた「 手作り流動食 」なども用意すの中野さんは言う。

だと抵抗感があります。そこで、ビフテる 。凍結含浸食は凍結含浸法（ 広中野さん自身は、出勤日は基本的にキや寿司などふだん食べられないよう島県の公設試験研究機関による特許

昼食時にラウンドし、利用者の様子をな弁当を用意して食べ物への興味を引技術 ）による料理。食材に酵素を浸み見たり介護スタッフらから聞き取りを行いたり、ビールを出したりして和やかな込ませることで、形が維持され歯茎やい、食事摂取に問題があるとS N Sや雰囲気を作ってから行います 」と蓮村舌で潰せる柔らかさになる。栄養分も直接行くなどして蓮村医師に報告。ま医師。

※4※ 3 同法人では管理栄養士、医師、看護師、介護職、機能訓練指導員（ 理学療法士など）、歯科医師、薬剤師、相談員らが関わる。
※4 特 養愛全園での食事形態の比率：常食 25％、凍結含浸食 46％、手作り流動食 14％など。ほかに濃厚流動食、胃ろうのケースも（ 2023 年 1月時点 ）。

月刊ケアマネジメント 2023.347

図 2 利用者の体重変化の一例

（kg）
48.0

体重の変化

46.0

44.0

体重42.040.0

月１度の NST フォロー

38.0

36.0
1 カ月

2 カ月

3 カ月

4 カ月

5 カ月

6 カ月

7 カ月

入所

写真 3 凍結含浸食。独自の調味料を要し工程も時間がかかるが、法人は既存

8 カ月

9 カ月 10 カ月 11 カ月 12 カ月 13 カ月 14 カ月

出所：同胞互助会による数値データ

低栄養で入所した利用者の体重、B M I などが栄養管理などの入念な介入での調理設備の利用などの工夫でコストの割高化を回避した。柔らかさは日本「 V 字回復 」するケースも多いという。一例として、グラフは 60 代のある入所度。水分をほとんど加えずに済み、栄養価も高くなる。

しりも減り、クラブ活動などでの離床が増え、表情も豊かになったという。

摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021でコード3 程度。利用者や家族に好評。凍結含浸食をミキサーにかけた手作り流動食はコード2-1程ある認知症の利用者は、3 年間いた者のケース。認知症で火傷を機として全介助になり、入所。嚥下状態に合わせた食事や栄養剤の処方などで体重が増えた。また、皮膚への治療で掻きむり、定員は認知症対応型 36、一般 30族に説明します。口のケアはどうしても療養病床からの入所。そこではずっとの計 66 人。凍結含浸食は同デイでも、 後回しになりがちです 」と丸山施設長。

胃ろうで夜、「 腹が減った」と叫ぶのでその利用者の家族らの介護力や、同管理栄養士は昼食を巡回して観察。

不穏とされ、抗精神病薬を処方されて法人の配食サービス利用などで食形

例えば固いものを残している場合は、いたという。だが入所後に V E 検査を態、柔らかさを家でもそろえられるかを本人に話を聞いたり、歯科衛生士に口行うと、嚥下機能が残っていると判断確認したうえで提供している。取材日

腔内の状態などを確認のうえ、代替食できた。
「 唾が飲み込めたんです 」（蓮は7 名。提供は認知症対応型が多い。 の提案なども行う。歯科衛生士との連村医師 ）。そこで、用意しておいた寿また、デイでも機能訓練と栄養、口携は体重減が見られる場合も同様。原司を出したら食べることができた。
「そ腔の連携を重視。昼食は、年間を通因が口腔内にあるケースもある。また、のご利用者は涙を流して『 生きててよじて筋肉量を維持・向上できるよう、 相談員とも連携し、在宅で食・栄養面かった 』と言ったんです。そのとき、医筋肉量維持に有効な昼食を提供してに不安をもつ利用者がいればつないで者をやっていてよかったと思いました」 いるという。口腔ケアに力を入れているもらい助言する。登録利用者（ 150名 ）と蓮村医師は話す。抗精神病薬はそのは特養と同様で、歯科衛生士が利に、栄養アセスメント加算、口腔栄養の日から不要になり、ぐっすり眠れるよう用者の口腔内を確認し、問題があるスクリーニング加算への取り組みも実になったという。そして、胃ろうを利用場合や歯科受診が必要な場合は家族施。独居の認知症の利用者など食事しながら1日1 食は口から食べている。

やケアマネジャーに報告。各利用者の状況の把握については課題もあり、より歯の状態を歯式（チャート）などで記効果的な方法を模索中だという。

デイサービス、在宅をカバー録し、必要に応じて歯科医師に渡たせ

同法人は、管理栄養士による居宅同園はデイ（ 昭島市高齢者在宅サるようにしている。
「お渡しすると、『す療養管理指導も行っている。認定栄ービスセンター愛全園 ）を併設しておぐ歯医者に連れていきます 』と動いて養ケア・ステーション愛全園在籍の5 名くださるご家族もいます。また、『 薬を （ 非 常 勤 含む）が担当しており、利写真 4 デイでの昼食の様子。

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月刊ケアマネジメント 2023. 3

薬局へ自分で歩いて取りにいけるように用者がショートステイを利用することもあなった 』というご利用者もいます。元気る。それはデイも同じだが、同一法人になっていただくのがデイの役割 」と丸内で連携も取りやすい。

山施設長は話す。口腔機能向上加算

凍結含浸食はショートステイでも提供にも取り組む。算定率は、一般では10する。デイと同様、家でも同程度の食～20％だが認知症対応型では80％程形態に対応できる場合に。ショートステ度になる。
「 認知症対応型では、口腔イとデイでは外来受診の位置づけで愛状態を確認のうえ介入の必要性をご家全診療所で V E 検査を行い、根拠をも図3 特養愛全園の施設内看取り数の推移

図 3 特養愛全園の施設内看取り数の推移（人）
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施設内 病院死亡 死亡年度

退所

2012

12932013

1274302014

1412252015

12902016

1250102017

140052018

23502019

23912020

11142021

1350454035201502012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

退所

施設内死亡

病院死亡

（年度）

出所：同胞互助会による数値データとに食形態を決める。

施設での胃ろう交換を実現

写真 5（ 左 ）看取りのための部屋。

写真 6（ 右 ）看取り食の一つ「 愛全園ケーキ」。管理栄養士の中野さんが担当。ゼラチンをスポンジに使い食塊形成しやすくするなどの工夫を施す。そのほか「愛全園食 」はケースバイケースで、例えばうなぎや奈良漬を凍結含浸食にしたり、ドリップコーヒーを枕元に置いて香りを楽しんでもらったりしたことも。もあります 」。80～90 代でも3 食完全べていただけない。コーヒーゼリーをお経口摂取が可能になったケースが過去出ししたときは、介護課から『ご利用15 年程で2 件ある、とも話す。

者がおいしい、と言っていた。聞かせ

利用者には胃ろうが必要なケースも例えば、本人の楽さという観点からあり、造設の場合は隣接の福生市に家族に胃ろうを勧めるケースや、胃ろう法人で一貫した食支援を提供するある目白第二病院（ 医療法人社団悦にしないで看取ったほうが本人が楽だ

意義について、丸山施設長は次のよう伝会 ）に設置を依頼している。 以前と思われるケースもある。
「胃ろうは誤に話した。
「この地で70 年間やらさせはカテーテルの交換も同院で行ってい解されている面もあります。メリット、デていただいているので、地域貢献したたが、2014 年に、胃ろうの穴を通り抜メリットも併せて情報を伝えたうえで、ごいということが第一です。いろいろなサけて270 度反転することで交換後の留家族に選んでいただきます」。

ービスがあって、合うものにタイミングを※5置が確認できる超細径内視鏡を導入。
施設内での胃ろう交換を可能にした。

タイミングを逃さないようにてあげたかったわ 』と言われました」

逃さず対応しやすい。ご縁をいただいた方には最期まで尽くす。最近も『 愛その結果、カテーテルをバンパー型から同園には看取りのための部屋があ全園に来て本当によかった。こんなに交換時に痛みの少ないバルーン型に変る（ 写真 5 ）。昭島市の助成も得て作安心できた何年かはありませんでした 』

更でき、また車の手配や人員が取られるった家庭的な雰囲気の部屋で、家族とおっしゃっていたご家族がいました。

こともなくなり、利用者や家族、職員の負は宿泊して利用者とともに過ごせる。ま亡くなるとスタッフ皆で体にアロマをぬっ担軽減、コスト削減にもつながった。

た、同園では看取り食も用意する（ 呼てエンゼルメイクなどをして、玄関から「胃ろうの方のうち約半分かそれ以称 は「 愛 全 園 食 」。 写 真 6は 一 例

お見送りする。旅立たれるときの美しい上、当園では口からも食べています 」 で、嚥下食にも対応 ）。
「その人に合っお顔を見ると、よい看取りだったと感じと蓮村医師。胃ろうでも定期的に V Eた特別な個別対応食です 」と蓮村医ます。それは医療と介護の両輪があっ検査を行い、必要に応じて経口移行に師。好きな食べ物は入所時に聞き取り、 てこそ。その多職種連携を作るうえでも取り組む。
「 定期的に痰の吸引が必N S Tラウンド、ケース会議でも改めてもN S Tの存在は大きいと思います」。

要な場合は基本的に無理。でも、胃ろ聞いて情報をスタッフ間で共有するが、蓮村医師はこう話す。
「壁を取り除けうなのに吸引が不要な人もいる。それ何を出すかはそのときの家族や利用者られれば、在宅で N S T ができればとはご自分の唾を飲み込めているから。 の話などにもよる。中野さんは言う。
「例考えて始めたのが『 昭島 N S T 』 で※6

その場合は食べられる可能性がありまえば、『ちょっとおでんが食べたいわ 』 す」。園での NSTラウンドについては、す。それで量を食べられないので胃ろと言われたその日の昼に出したり。食「コロナ禍明けにはご家族の参加も実うにして、お楽しみで少量は口から食べたいものを言われた際は、すぐにや現できれば、と考えています 」と目標をべたり、3 食中1 食を経口にできる場合ってさしあげます。タイミングを逃すと食語った。

※5

同病院の水野英彰医師（ 外科医 ）に依頼。愛全園での胃ろう交換実現でも水野医師のアドバイスがあった。

※ 6 昭島 N S T：昭島市周辺の医療・福祉の専門職が集まり、食・栄養支援について学ぶ勉強会。

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