精神経誌（2009 ）111 巻 7 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

チック障害との関連による OCD の検討
金 生

由 紀 子（東京大学医学部附属病院こころの発達診療部)

チック障害は一過性チック障害からトゥレット症候群まで幅広いが，一つのスペクトラムと考えられる．チックは半随意と考えられるようになっており，やらなくてはならないとの感覚（前駆衝動）に伴って起こることもある．チックに伴うまさにぴったりを求める感覚もしばしば問題になる．
チック障害にはしばしば強迫性障害（obsessive‑compulsive disorder：OCD）を併発するが，OCD の診断基準を満たさない強迫症状はより高率である．チック障害における強迫症状の特徴としては，強迫観念に伴う不安はあまりなく，強迫行為が自動的に起こる傾向がある． まさにぴったりにせずにいられない衝動性の高さを伴ってチック様と言えよう．チック障害における強迫症状をディメンジョン別にみると，「傷害，暴力，攻撃性あるいは天災による危害に関する強迫観念及び関連する強迫行為」が社会適応への影響を含めて重要かもしれない．
チック関連（tic‑related）OCD は，発症年齢が低く，男性に多く，感覚症状を伴うことが多い．
抗精神病薬の併用が有効とされるが，セロトニン再取り込み阻害薬をまず十分に使用することも重要である．
チック障害との関連でさらに OCD の検討を進めることは有意義と思われる．

は じ め にチック障害はとても幅広く，軽症なものまで含チック障害とは
1）チックの定義と主なチック症状

めると子どもの 5〜10人に 1人は該当するとされチックは，突発的，急速，反復性，非律動性，る．そのチック障害のスペクトラムの中で，最も常同的な運動あるいは発声であると定義されてい重症な側にあるのがトゥレット症候群である．トる．一般的に抵抗できないものと感じられるが，ゥレット症候群の名前の由来となったジル・ド・ある程度の時間であれば制御でき，その時間はラ・トゥレットによる 1885年の報告には，典型様々である．不随意運動とされてきたが，このよ的なチックに加えて，外的な刺激に誘発されてやうに部分的でも随意的抑制が可能であることから，りたくないことをやってしまう，考えたくないこ

半随意 と考えられるようになっている ．とを考えてしまうとか，言葉や表象が頭の中に半運動チックと音声チックは，それぞれが素早い自動的に浮かんでしまい，気がついてやめようと典型的な単純チックとややゆっくりで目的性があしても止まらず，それどころかかえってとらわれるように見える複雑チックに分けられる．複雑運てしまうという特徴が既に分かりやすく記載され動チックには，人やものに触る，自分を叩くなどていた ．このような強迫性と衝動性に着目して，が含まれ，外見だけからでは強迫行為との鑑別がトゥレット症候群をはじめとするチック障害と強難しい場合がある．複雑音声チックには，コプロ

迫 性 障 害（obsessive ‑compulsive disorder：ラリア（coprolalia，汚言症：社会に受け入れらOCD）との関連について検討したい．

れない，しばしば卑猥な単語を言ってしまうこシンポジウム：強迫性障害の現在とこれから811と）やエコラリア（echolalia，反響言語：他のレット症候群の強迫性と衝動性をよく表している

人の言った言葉などの繰り返し）が含まれ，言っが，診断に必須ではない．てはいけないと思うとかえって言ってしまうという傾向が認められる．

4）チック障害の併発症
しばしば併発する障害・症状があり，その中で

2）前駆衝動と まさにぴったり 感覚

も OCD は 注 意 欠 如 多 動 性 障 害（attention ‑チックをせずにはいられないという抵抗しがた

deﬁcit hyperactivity disorder：ADHD）と並んい感覚があり，チックをするとすっきりしたりほで高率に認められる．その他に，吃音症，抜毛症，っとしたりしてこの感覚が軽快・消失することが身体醜形障害，摂食障害，自閉症圏障害などの，少なくない．この感覚は，前駆衝動（premonito-

習癖異常や強迫スペクトラム障害に含まれる疾患，

ry urges）または感覚チック（sensory tics）と分離不安障害を含めた OCD 以外の不安性障害，呼ばれる ．すべてのチックが前駆衝動を伴うわ

睡眠障害なども問題になることが多い．

けではないが，チックよりも前駆衝動の方が生活上で問題になる場合があり見逃せない．

5）チック障害の経過中のチックと強迫症状

前駆衝動の発達的変化をみると，10歳を過ぎチック障害の発症年齢は 4〜11歳頃が多く，平ると前駆衝動の質問に応じる割合が増え，14歳均発症年齢が約 7歳である．OCD は早ければ 3以降で前駆衝動を認識する割合が大きく増大して歳頃に発症することもあるが，通常は，5〜6歳いたという ．一方，チックを随意的に抑制でき頃から徐々に発症が認められ始め，10歳前後かるとする割合は 14歳ではなくて 10歳を境に増加ら急激に頻度が増加する．従って，チック障害よしていた．前駆衝動の認識には認知発達も関連しりも OCD の方がやや遅く発症することが多いとている可能性があり，チックの随意的な抑制に必言えよう．

須かの検討はさらに必要だろう．

慢性のチック障害であるトゥレット症候群ではチックに伴う感覚としては， まさにぴったり

10〜15，6歳にチックが経過中で最悪を迎えるこ（just right） とするまで行為をしなくてはならとがほとんどであり，その後にはチックよりも強ないという感覚もしばしば問題になる ．前駆衝迫症状が前景に出ることがしばしばある（図 1）．

動を含めたチックに伴う感覚の大半は OCD の併発の有無で差がなかったが， まさにぴったり

チック障害における強迫症状の特徴

感覚のみは OCD の併発に特徴的であったとい

1）衝動と知覚現象う ．一方，すべての OCD 患者がこの感覚で悩

チック障害における強迫症状の特徴としては，むとは限らず，衝動性を伴うチック親和性の高い強迫観念に伴う不安はあまりなく，強迫行為が自強迫症状と言えるのかもしれない．

動的に起こる傾向があげられる ．チックと強迫症状との境目とも言える症状が，衝動（impul-3）チック障害の診断分類sion）としてまとめられている．衝動には，暴力チック障害はチックで定義される症候群である．

的でない衝動や思考や発想であるメンタルプレイ

チックの持続が 1年未満であれば一過性チック障（mental play）と共に，コプロラリアやエコラリ害である．チックの持続が 1年以上であれば慢性アなどが声に出すものも頭の中のものも合わせてのチック障害であり，その中で多様性の運動チッ含まれる．当然ながら衝動の頻度は OCD の併発

クと一つ以上の音声チックを有すると，トゥレッの有無にかかわらずトゥレット症候群で OCD 単ト症候群となる．ジル・ド・ラ・トゥレットの報

独よりも高いのだが，衝動の重症度はトゥレット

告で強調されたコプロラリアとエコラリアはトゥ症候群と OCD の併発でトゥレット症候群単独よ精神経誌（2009 ）111 巻 7 号

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図 1 トゥレット症候群におけるチックと強迫症状の典型的な経過りも大きかったという．

sessive‑Compulsive Scale（Y‑BOCS）を用いたまた，反復行動に伴う主観的体験を，認知現象因子分析研究から，チック障害を伴う OCD では，（思考，発想，イメージ），自律神経不安（不安のチックのない OCD と比べて，これらの中で 1.

身体感覚），知覚現象（身体知覚，精神知覚）に〜3.の 3つのディメンジョンが高得点との結果が分けて検討すると，認知現象と自律神経不安は，得られた ．

トゥレット症候群の併発 の 有 無 に か か わ ら ず

Y‑BOCS を基にディメンジョン別アプローチ

OCD でトゥレット症候群単独よりも高率であっ用に改訂した評価尺度に Dimensional Y‑BOCS

たが，反復行動を行おうという衝動やまさにぴ（DY‑BOCS）があり，強迫症状を 6つのディメったり 感覚を含めた知覚現象は，OCD の併発ンジョンに分けて評価する （図 2）．自験例での有無にかかわらずトゥレット症候群で OCD 単

DY‑BOCS の全般的合計得点をみると，トゥレ独よりも高率であったという．

ット症候群患者 40名（男 29名，女 11名；平均にせずに18.8歳）で 30点満点中で 平 均 9.1（SD：7.7）

いられない衝動性の高さを伴うチック様強迫症状

チック障害では， まさにぴったりであり，健常対照 23名（男 17名，女 6名；平均が特徴的であり，OCD の診断基準をも満たす場16.9歳）で平均 1.0（SD：2.2）であるのと比べ合にはそれがより重症になると思われる．て有意に高得点であった．ディメンジョン別重症度得点をみると，身体感覚への執着や衝動の問題

2）ディメンジョン別検討の試み

を 含 む 「 そ の 他 」 が 15点 満 点 中 で 平 均

最近では強迫症状を複数のディメンジョンに分3.1（SD：3.7）で 最 も 高 く，「対 称 性」が 平 均

けて検討することがしばしばあり，少なくとも2.4（SD：3.2），「攻 撃」が 平 均 2.3（SD：3.2）

1. 攻撃的，性的，宗教的などの強迫観念及び確で次いでいた．また，GAF 得点とディメンジョ認に関する強迫行為，2. 対称性に関する強迫観

ン別重症度得点との相関をみると，いずれも有意念及び整理整に関する強迫行為，3. 保存に関水準に達しなかったものの， 攻撃」で最も強いする強迫観念及び強迫行為，4. 汚染に関する強負の相関を得た（r＝−0.295，p＜0.1）．トゥレ

迫観念及び掃除と洗浄に関する強迫行為という 4ット症候群において，「傷害，暴力，攻撃性あるつには分けられるとされる ．Yale‑Brown Ob-

いは天災による危害に関する強迫観念及び関連すシンポジウム：強迫性障害の現在とこれから

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図 2 Dimensional Yale‑Brown Obsessive‑Compulsive Scale（DY‑BOCS）の構成

表 1 チック関連 OCD（tic‑related OCD）の特徴
発症年齢
性別
知覚現象
汚染に関する強迫症状
家族性SSRI の効果
抗精神病薬の併用

早発が多い男性が多い
有りが多い
無しが多い
有りが多い
不十分が多い有効が多いのようにまとめられよう．但し，チックと発症年齢や性別や薬物療法との関係については後述する
ようにさらなる検討が重ねられている．
2）チックと発症年齢及び性別とのさらなる検討
OCD の成人患者 186名（平均 32.0歳；チックの併発 25名）で強迫症状のディメンジョン別にる強迫行為」が社会適応への影響を含めて重要と検討したところ，チックの併発については対称性示唆された．のディメンジョンとの関連が示唆された．発症年
齢については対称性及び性的 宗教的なディメン

チック障害との関連からみた OCDジョンが早期発症と関連しており，性別について

1）チック関連 OCD の特徴

は汚染 洗浄のディメンジョンが女性で多い一方，これまで述べてきたように，チック障害の併発

性的 宗教的のディメンジョンが女性で少なかっで強迫症状の性状をはじめとする臨床特徴が異なたという ．

るとの知見が重なり，OCD をチック関連（tic‑OCD の成人患者 330名（平均 32.9歳；チックrelated）OCD と非チック関連（non tic‑relat-の併発 91名）についてチックの併発の観点からed）OCD とに分けるとの 提 案 が さ れ て い る．

みると，チックの併発は早期発症，短い罹病期間，OCD の中でより均質な亜型を得ようとして，チADHD 及び不安障害の併発と関連していたといックに加えて発症年齢や性別による検討もされてう．また，均質な群に分けるカットオフとなる発いる．チック障害との関連を中心にすると，表 1症年齢は決定できなかったが，10歳または 17歳

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を境に大きく異なると示唆された ．

療法単独，プラセボの場合には併発の有無で差がOCD の小児患者 74名（平均 9.7歳；チックのなかったが，sertraline 単独の場合にはチック有併発 46名）についてチックの併発の有無で検討

りで投与後の Children Y‑BOCS（CY‑BOCS）した研究では，チックを併発した場合には，男性得点が高く，効果が乏しかった．また，臨床的寛が多く，数える強迫行為や汚染に関する強迫観念解がチック有りで少なかった（チック有りで 17や性的な強迫観念が少なかったという ．

％，チック無しで 32％） ．

これらの最近の研究からも，チックの併発で，チック関連 OCD では抗精神病薬の併用の有効早期発症が多く，男性が多く，ADHD の併発が性が強調されがちであるが，まず SRI を十分に多いことが確認された．強迫症状のディメンジョ使用する必要があると確認された．同時に，SRIンとしては，対称性が多く，汚染が少ないことは単独では効果が不十分で抗精神病薬や認知行動療確実だろう．OCD の小児患者と成人患者とでい法との併用で有効なことも少なくないと言えよう．

くらか異なる所見が得られたのは，OCD の小児患者がすべて成人まで強迫症状を持ち続けるとはおわりに：OCD におけるチック障害限らないからかもしれない．との関連の意義
本稿では，OCD におけるチック障害との関連

3）チックと薬物療法とのさらなる検討について，症状や治療を中心に述べたが，病因・抗精神病薬の併用に関する二重盲検プラセボコ病態を含めて多方面にわたって重要と思われる．

ントロール研究 9件に参加した OCD 患者 278名

病因・病態についてはここでは触れなかったが，（実薬 143名）のデータをメタアナリシスした結家族研究から OCD の一部はトゥレット症候群と果，最大量のセロトニン再取り込み阻害薬（ser-共通する遺伝的要因を有するとの指摘があり，まotonin reuptake inhibitor：SRI）を少なくともた，OCD もチック障害も皮質‑線条体‑視床‑皮質3ヶ月服用した後に抗精神病薬の併用を検討すべ

回路上の異常が想定されている ．遺伝研究や脳きと示唆された．一方，治療抵抗性の OCD の 1

機能研究などを進める上でチック障害との関連は3で抗精神病薬が有効で，チックの併発でその傾無視できない．

向 が 強 か っ た と い う．抗 精 神 病 薬 の 中 で はまた，予後との関連でみると，約 60％がチッ

haloperidol または risperidone の有 効 性 が 明 確

クを伴っているとされる OCD の小児患者には，であった ．

長期にわたって強迫症状が持続する場合もあれば，OCD の成人患者 74名（平均 34.3歳；チック軽快したり他の精神疾患へ発展したりする場合もの併発 13名）での ﬂuoxetine の 8週間のオープあるだろう．その中で，成人になっても一定以上ン研究についてチックの併発の観点から検討するの強迫症状を認めて治療を要する場合にはチックと，Y‑BOCS 得点の減少でみた強迫症状の改善関連 OCD である可能性が高いと思われる．OCDは，併発の有無で差がなかったという．しかし，の成人患者はチック関連 OCD の小児患者の中でY‑BOCS 得点が 25％以上低下した者の割合はチ軽快しなかった者と遅発 OCD 患者で主として構ック無しで高率であった（チック有りで 38.5％，成されるかもしれない．少なくとも予後を考えるチック無しで 70.5％） ．

上でもチック障害との関連での検討は有意義と言OCD の 小 児 患 者 112名（7〜17歳；チ ッ ク のえよう．

併 発 17名）で の sertraline，認 知 行 動 療 法 の 4
種類の組み合わせによる 12週間の二重盲検研究

文献についても，チックの併発の有無で検討されてい

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シンポジウム：強迫性障害の現在とこれから

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