1．品質目標①高齢者介護にあたる方の精神的な負担軽減とふれあいの里が相談できる場所であることを、周知するために高齢者の理解に繋がる資料を年 4 回作成し配付します。
②季節を感じる作品や陶芸作品等を製作し作品展を開催、ご利用者満足度 100％を目指します。
➀に対しての取り組みと成果
資料名を『ふれあい通信』と決めて、春、夏、秋、冬と年 4 回作成し配付することができました。春通信は「加齢による物忘れと認知症の違い」について、夏通信は「介護保険サービスを利用するための手順」について、秋通信は「認知症の方のコロナ禍での生活環境変化」について、冬通信は「高齢者の健康増進や生きがい作りの為に勧めたいダンス」について記載し、喜名公民館、座喜味公民館などの自治会や保育園の保護者、事業所近隣のお宅、運営推進委員の皆様へお配りして、ふれあいの里が高齢者介護について相談できる場所であることを周知することができました。ふれあい通信を読まれた方から介護保険サービスの利用と認知症についての相談があり助言することができ少人数ではありますが、精神的な負担を軽減できたかと思います。
②に対して取り組みと成果
一年を通して製作活動に取り組み、集大成としてご利用者作品展を開催し、ご家族や地域の方に見学して頂きました。日中活動に対する満足度確認では 1 名のご利用者が「屋外活動を楽しみたい」との不満のご意見を頂戴しましたが、庭や畑の活動を担当して頂くことで、改善へ繋げることができました（満足度調査 28 名中、満足 27 名・不満 1 名）

2．実施項目
令和 4 年度

目標達成実施項目実績

ふれあい通信に記載して欲しい内容をご家族から聴取、介護技術、地域貢献

福祉用具、リハビリ体操、認知症などの記載要望が有りました。

※情報収集
4月
製作活動

季節（春）を感じる壁画を制作しました。

※春の壁画

ふれあい春通信を配付しました
地域貢献※春通信の配付
5月

陶芸活動でコーヒーカップを製作
陶芸活動しました※コーヒーコップ
ご利用者と一緒に、芋の葉を収穫して、カンダバージューシーを作り園芸活動
6月※収穫した野菜の活用

昼食で頂きました。
「お母さんが作った味と似ている」「昔はよく食べていたよ」等、昔を思い出し懐かしみながら、美味しい、美味しいとたくさん頂いていました。

145令和 4 年度

7月

目標達成実施項目

製作活動

実

績

花火が上がる夏の風景を製作しました。

※夏の壁画

地域貢献
※夏通信の配付
8月
陶芸活動

ふれあい夏通信を配付しました
陶芸活動で来年の干支（兎）を製作しました※来年の干支9月

製作活動

ぶどうが実り、彼岸花が咲いている秋の※秋の壁画

風景を製作しました。

つる無し豆、ほうれん草、ネギを植えて、早めに収穫できたネギを使
園芸活動
10 月って「ヒラヤーチー」を作りました。
「つる無し豆やほうれん草は、何※収穫した野菜の して食べるかねぇ―」と次のおやつ会の相談しながら美味しく頂くこ活用とができました。

地域貢献※秋通信の配付
11 月
陶芸活動

ふれあい秋通信を配付しました。
紙粘土を使ってサンタクロースとスノーマンを製作しました。

※サンタクロース

12 月

1月

製作活動

新年に向けた壁画「いい正月でーび※冬の壁画る」を製作しました

園芸活動

ご利用者と一緒に、山芋を掘り起こし、※山芋の収穫

おやつで頂きました （63・5 キロ）

146

令和 4 年度

目標達成実施項目

実績

ふれあい冬通信を配付しました
地域貢献※秋通信の配付
2月

ご利用者作品展を開催しました
作品展の開
2 月 20 日～27 日
令和 4 年度品質目標達成の為の実施項目を計画的に取り組み、取り組

3月

満足度確認

んだ内容等に対して、ご利用者及びご家族がどのように受け止めているかを「日中活動に対する満足度」として確認することができました

3．ケアプラン策定
ご利用者が住み慣れた地域でその能力に応じて在宅生活が継続できるように心身の状況や置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを組み合わせた計画書を作成する事ができました。
①課題分析（アセスメント）により、解決すべき課題を抽出し、ご利用者及びご家族の要望を勘案したサービス計画書の原案を作成しました。
②サービス担当者会議を開催、ご利用者、ご家族、主治医、関係事業所及び介護サービス提供にあたる介護職員、看護職員を招集しサービス計画書原案の内容について専門的な意見を伺う事ができました。
③サービス計画書の内容についてご利用者又はご家族に対して説明し、文書によりご利用者の同意を得て交付しました。
④サービス計画書を作成後、サービス計画の実施状況を把握し必要に応じて内容を変更しました。
小規模多機能型居宅介護計画書を介護支援専門員及び担当職員にて作成する事が出来ました。
①日常生活において、食事、排泄、入浴、生活活動、機能訓練等で、ご本人の出来る部分を活用しできない部分の支援が実施できるように、又、日中活動が生きがい作りに繋がるように小規模多機能型居宅介護計画書の原案を作成しました。
②小規模多機能型居宅介護計画書の内容についてご利用者又はご家族に対して説明し、文書により、ご利用者の同意を得て交付しました.
③小規模多機能型居宅介護計画書を作成後、介護計画の実施状況を把握し、6 か月の期間で評価、見直しを行い必要に応じて計画書を変更することが出来ました。
目標が達成できた要因としては、提供した具体的な内容、ご利用者の心身の状況、その他必要な事項を日々の記録に記載し職員間で共有出来たことが挙げられます。今後も、ご利用者がその有する能力に応じて自立した日常生活が送れるように計画してサービスを提供していきます。

4．介護サービス
家庭的な環境のもとで、日常生活のお世話及び機能訓練等の介護サービスを提供、ご利用者の有する能力に応じ自立した日常生活が送れるよう支援することが出来ました。

147

(1)生活サービスと生き甲斐づくり支援
ご利用者の能力に応じ、食材の下ごしらえや洗濯物たたみ又は掃除などの家事作業、屋外では、日光浴や散歩、グランドゴルフを楽しみ、花壇や菜園の水やり、畑の種まきや収穫時の手伝いなどを行い収穫したものは、おやつで頂くことができました。
(2)食事サービス
管理栄養士が作ったメニュー表を基に食事を作り、ご利用者の状態に合わせた食事形態で提供し、ご利用者ひとりひとりに合った器やスプーン又はお箸の選択、食事量の確認を毎回行うことで、体重の増減及び体調状態に気を配ることができました。食事中には静かな音楽を流し落ち着いた雰囲気でゆったりと食事を楽しむことができました。
(3)排泄サービス
トイレでの排泄を可能にするために、個々の排泄パターンや習慣の把握に努め、ご利用者への声掛けや誘導などの排泄援助を実践することができました。又、トイレを気持ちよく使っていただく為に、その都度消毒し清潔に努めると共に使用中のプライバシーに気を配ることができました。
(4)入浴サービス
ご利用者の要望に沿って入浴日を調整し入浴することで清潔が保持でき、皮膚の観察を行うことで、皮膚状態の安定に努めることができました。入浴一連の動作で、ご本人で出来るところはやっていただくことで自立支援に繋げることができました。
(5)訪問サービス
ご利用者又はご家族の様態や置かれている状況に応じて、配食、訪問入浴、健康チェック、排泄援助、服薬確認、通所時の持物確認や整容、又は家族からの介護に関する相談に対しては、迅速に対応することで、ご利用者の安心・安全とご家族への介護負担軽減に繋げることができました。
(6)宿泊サービス
ご利用者、ご家族の様態や希望に応じて、宿泊を受け入れ、入眠、起床時間の把握に努め生活習慣に合わせて照明の調整、寝具の選定を行い、安心して眠れるよう環境を整えることができました。

5．リハビリテーション・余暇活動
朝の会で「高齢者リハビリ体操」を行い、ご利用者の体調を整え、気持ちよく一日を始めることができました。生活の質の向上を図るため、入浴、排泄、食事等で、ご利用者ができる動作は継続してやっていただくことで生活リハビリとなりました。廊下で行う歩行訓練や階段昇降、屋外での散歩などで機能訓練を実施し身体機能の維持向上に向けて取り組みました。余暇活動として、陶芸活動や園芸活動、手工芸や室内外でのゲームを楽しむことで意欲の向上に繋げることができました。

6．地域交流
令和 4 年度は新型コロナウイルス感染予防を行いながら、近隣保育園の入園式やこいのぼり掲揚式、マラソン大会に応援参加、読谷まつり見学や地域のミニ音楽祭へ参加しての交流、102 歳の山城様の展示会へ出向いての交流など、数多く交流することができました。

148

7．職員教育訓練
教育訓練計画に沿って社内・社外研修を実施し職員の力量確保とサービスの向上に努めました。
令和 4 年度

受講者

研修内容

実績
高齢者の自立を支援する役割を担っていることを忘れず

全職員

倫理及び法令順に、ご利用者に心から優しく接する事。法律や制度の下守(職員の心得)で施設が運営されていることを学び活かすことができました。

4月

全職員

新職員
伊良部

高齢者虐待防止

高齢者虐待防止のための指針を読み合わせ行うことで虐について待の種類や内容を理解することができました。
業務内容チェックシートを基に、業務の基本姿勢や介護新人研修内容、送迎手順を学ぶことができ、ご利用者の対応に活かすことができました。
緊急時の対応手順を再確認することで、実際に起こった

5月

全職員

緊急時の対応時に備える事ができました。避難誘導は何度も繰り返し(火事・地震等)演習することで慌てずに怪我することなく行動できるように致します。

6月

新職員
比嘉

業務内容チェックシートを基に、業務の基本姿勢や介護新人研修内容、送迎手順を学ぶことができ、ご利用者の対応に活かすことができました。
認知症は様々な症状がありますので、ご利用者の認知症認知症及び認知症のケア
7月

状は何に当たり、どのようなケア必要なのかを考えながらケアするようになりました。職員の優しい表情が認知症の方に伝わるように「ありがとう」の言葉を多く使ってサービスの提供ができました。

全職員

特殊寝台からの移乗は、ご利用者の残存機能を最大限に介護技術発揮してもらいながら、ご利用者自身に負担を掛けず、（移動・移乗）職員も腰を痛めないように、リクライニング機能を活用して移動や移乗の介助ができました。

感染症及び8月

全職員

食中毒の予防とまん延防止

新型コロナウイルスやノロウイルスなどの感染症を防ぐ
ためには、事業所に持ち込まない、拡げない、持ち出さないことが必要で、感染経路を遮断するために、正しい手洗い、マスク着用、手指消毒の徹底を実践できました。
ご利用者に「○○して下さい」と指示する声掛けではな

全職員

介護職員の言葉く「○○できますか？○○が良いですか？」とご利用者

遣い自身が選択できる声掛けを意識して使うようになりました。

9月
新職員
知念

業務内容チェックシートを基に、業務の基本姿勢や介護新人研修内容、送迎手順を学ぶことができ、ご利用者の対応に活かすことができました。

149令和 4 年度

受講者
全職員

10 月

職員
伊良部
比嘉

研修内容
上半期ヒヤリ・ハット事例

実績
上半期に提出された「ヒヤリ・ハット報告」21 件を分析、事故が起きそうな時間帯や場所などを特定、未然に事故を防ぐための改善策を実施することができました。
認知症の方へ寄り添う事と言葉遣いの大切さ、職員一人沖縄県認知症介での支援よりチームで対応することが大切であることを

護基礎研修学び実践することができました。研修内容はミーティン
グで報告し全職員へ伝達しました。
介護保険サービスを利用するときの手順やサービスの種類を学ぶことで、近所で困っている人に対して介護サー

全職員

介護保険

ビスの利用方法などアドバイスすることができました。
サービスを利用することで、ご本人やご家族の精神的、身体的負担を軽減できましたが、社会全体で支えていく12 月

ことが大事であると思いました。
個人情報及びプ
全職員

ライバシーの保護

職員同士の会話の中に個人情報が含まれていることが多いので、場所を移して話すようになり、興味本位でサービスに関係ないご家族のプライバシーへの介入はありませんでした。
入浴を促すときの声掛けの仕方や浴室の環境（温度など）

1月

全職員

介護技術を整えること、ご利用者の残存機能を活かす方法などを、入浴介助実際のご利用者を対象として演習することができました。
身体拘束でスピーチロックについて学びました。「ちょっと待って」など、普段何気なく使っている言葉を、言

2月

全職員

身体拘束い換えて演習しました。習慣化している言葉を直すには、意識して何度も言い換えていかないといけませんので、職員同士で注意しながら適切な言葉がつかえるように実践していきます。

3月

全職員

下半期ヒヤリ・ハット事例

下半期に提出された「ヒヤリ・ハット報告」21 件を分析、事故が起きそうな時間帯や場所などを特定、未然に事故を防ぐための改善策を実施することができました。

8．防災管理実際に火災が発生したことを想定して、9 月・3 月に防災訓練（連絡・避難・消火・体調確認など）を実施することができました。今後も非常時の対応が迅速に行えるよう年 2 回の実施訓練を継続するとともに、自治会職員や近隣保育園職員をはじめとする地域との協力体制を図ってい
きます。

150

9．行事 ※新型コロナ感染拡大予防の為に、中止または内容を変更して実施しました
令和 4 年度

行事

参加数

実施内容
4 月 26 日（火）4月

鯉 の ぼ り 利用者・職員
フエスタ27 名

3 月後半からご利用者と一緒に、こいのぼりのほつれなどを直し、掲揚式に向けた準備を始めました。当日は、晴天で掲揚式を終えた後はグランドゴルフを楽しみ、軽いおやつをいただきながら楽しく過ごすことができました。
6 月 24 日（金）新型コロナ感染拡大の為に、外出を控え、ふれあいの里中

6月

社会見学

利用者・職員 庭でグランドゴルフを楽しみ、昼食にロータリードライブ
26 名インのチーズバーガーセットを頂きました。中庭にテントとガーデンテーブルを設置、いつもと違う雰囲気で和気あいあいと楽しく食事ができました。

7月

夏祭り

中止
9 月 23 日（金）敬老会を中止して、ふれあい夏まつりを開催しました。祭

9月

ふれあい利用者・職員祭り

27 名りの雰囲気を味わってもらうために、やぐら風の台を準備、周りを手づくりちょうちんで飾り、ご利用者はハッピ、職員は浴衣を着て盆踊りを行い、じゃんけんゲームを楽しみました。初めての試みでしたが、ご利用者の楽しそうな笑顔が印象的でした。
10 月 29 日（土）

よみたん
10 月

まつり見学

3 年ぶりに読谷まつりへ出かけました。あいにくの雨で少人利用者・職員 数での外出となりましたが、出店などを見て回り楽しく過8名ごせました。事業所で待っている他利用者の為に楚辺ポーポーをお土産として購入し、帰所後におやつで頂きました。
進貢船前での記念撮影は思い出となりました。
11 月 23 日（水）100 歳の方の選手宣誓から始まり、ラジオ体操、玉入れ、パ

11 月

運動会

利用者・職員 ン食い競争にボール運びなどの競技を行いました。青年時
31 名

代や子育て時代に参加した運動会を思いだしながら、赤と白のハチマキ巻いたご利用者が、いつも以上の力を発揮していました。
12 月 23 日（金）クリスマス飾りをいっぱい施した会場で、クリスマスツリーボードに開けた穴にボールを入れるゲームや箱の中に手

12 月

クリスマ
ス忘年会

利用者・職員 を入れて中に入っている物を当てるゲームなどを楽しみま32 名した。食事は、ピザとスープに手づくりパスタ、食後のケーキも準備しました。クリスマスソングに合わせたリズム体操や飛び入りでのダンスで大変盛り上がった会となりました。
151

令和 4 年度

行事

参加数

実施内容
令和 5 年 1 月 6 日（金）
手づくり鳥居をふれあい神社と名付けました。ご利用者は利用者・職員新年会鳥居の前で一礼、鳥居をくぐった先で、おみくじを引いて27 名もらいました。その後「福笑い」ゲームで大笑い、笑顔いっぱいの新年会となりました。
1 月 25 日（水）1月

悪天候の為に、予定していた保育園児による演舞は中止となりましたが、掘り起こし前の鍬入れを、ご利用者やボラ新春利用者・職員 ンティアを交えて行うことができました。掘り起こした山山芋初起

27 名

こし会

芋は「63.5 キロ」あり、小さな畑からこれだけの芋が収穫できたことに、指導して下さった方をはじめ、ご利用者も驚いていました。山芋は蒸かした後で軽く塩を振って炒め美味しく頂くことができました。
2 月 22 日（水）生年祝いの該当者がいませんでしたので、お楽しみ会に変お楽しみ

2月利用者・職員 更して実施しました。雨天の為に屋外レクができず、輪投会

27 名げゲームを楽しみました。おやつは大きなカップケーキを一人一個召し上がって頂きました「毎日、お楽しみ会でもいいね」と大満足の様子が見られました。
3 月 3 日（金）1 か月前より、練習していたひな祭りの歌に合わせた手話を3月利用者・職員 ご利用者と職員で披露しました。その後、職員手作りのおひな祭り

26 名

雛様とお内裏様が描かれた顔出しプレートに顔を出して記
念撮影、照れくさそうに顔を出すご利用者の表情が印象的でした。

10．資格保持数（単位：人）
介護福祉士

介護支援専門員81

令和 5 年 3 月 31 日現在
正・准護師 社会福祉主事
11

社会福祉士

認知症専門士

合計

0

1

12

11．統計資料(1)利用・終了状況
4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

合計

新規

202

1

3003

1002

14終了

01

2

302

11111013(2)地域別

令和 5 年 3 月 31 日現在

長浜喜名

宇座

130

座喜味
横田
3

波平

高志保

大木

比謝親志

32140152

古堅
渡具地
2大湾
2

都屋楚辺
4伊良皆

合計

328

(3)介護度別令和 5 年 3 月 31 日現在

要支援 1

要支援 2

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

平均

00

7

99

3

0

2.3

(4)延人数・稼働率①通い （定員 1 日 18 名）
月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

平均

延人数

505

515

415

477

500

477

479

492

499

492

429493

471

稼働率

93.5

92.3

93.9

85.5

90.0

88.3

85.8

91.1

89.488.2

85.1

88.4

89.3

②泊まり （定員１日 9 名受け入れ可）
月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

平均

延人数

144

150

127

154

159

142

159

199

202

200

154

244

169.5

稼働率

26.7

26.9

23.5

27.6

28.5

26.3

28.5

36.9

36.2

35.8

30.6

48.4

31.3

月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

3月

平均

延人数

299

339

286

303

316

317

292

338

481

505

465

520

372

③訪問

(5) 平均年齢
性別

平均年齢

男性

90.0

女性

84.4

平均87.2

12．データ分析
令和 5 年 3 月実施 （満足度チェック）

利用者28名実施（１）ご利用者の様子や健康状態についての報告（連絡帳及び電話）に満足していますか？
満足

不満

わからない

28名

0名

0名

【ご意見】
・食事内容と摂取量が確認できるので、たくさん食べた日の食事内容を家で参考にしています。
・無口な父で、家では何も話さないのですが、連絡帳でその日の活動が分かるので安心です。
・体調異変時には、すぐに連絡いただき対処することができています。
・何もしたがらない母ですが、連絡帳で手工芸やゲームなど行ったと報告あり驚きました。職員の促し方が良かったと推測しています。
・母から聞く話と連絡帳の内容が違うことが度々あったのですが、職員に確認すると、母の物忘れが多くなったことに気づかされました。これからは連絡帳の活動内容を話題にして母と語っていきたいと思います。

153

（２）送迎または介助時、職員によるご利用者への対応に満足していますか？
満足

不満

わからない

27名

0名

1名

【ご意見】
※分からない（1名）：送迎は家族で行っているので分からないとしました。
・車椅子での移動ですが、優しく対応してもらっています。
・体調不良で通所できない時には、訪問サービスに切替えて配食してもらうので助かっています。
・いつも、いつも笑顔で迎えに来てくれて、帰宅時は「又、迎えに来ますね」と言ってくれるのでとても気持ち良いです。
・人見知りが強いので、通所サービスを利用できたことに驚きました。午後まで利用でき、今では16時迄利用できていることに感謝です。
（３）介護で困った時などに職員へ相談し、そのアドバイスに満足していますか？
満足

不満

わからない

27名

0名

1名

【ご意見】
※分からない（1名）：サービス利用間もなく相談する内容がありませんでした。
・認定更新の調査を一人で受けるのは不安だと相談すると、職員が一緒に立ち合ってくれて落ち着いてできました。
・親子喧嘩でお互いの顔を見たくないと相談すると落ち着くまでの間は配食で対応してもらいました。その後、喧嘩も収まり通常に戻りましたが、その時の対応は大満足でした。
（４）ふれあいの里の柔軟なサービスに満足していますか？
満足

不満

わからない

28名0名

0名

【ご意見】
・家族のできない時間帯を訪問や宿泊サービスで補ってもらえるので安心して生活できています
・朝早い時間から夕方遅くまで通所サービスが利用できるので、家族は安心して仕事に就いています（５）ふれあいの里での日中活動（作品作り）やふれあい通信に満足していますか？
満足

不満

わからない

26名

1名

1名

【ご意見】
※不満（1名）：庭でグランドゴルフ等をしたい。外での活動を増やして欲しい（是正処置実施）※わからない（1名）：サービス利用間もなく、お答えできないとの返答でした。
・2 月の作品展を見学することで、たくさん活動していることが分かりました。
・職員に良くしてもらい、とても満足しています。リハビリ機器があれば更に満足（購入起案）
・義母は凄く個性の強い人ですが、ふれあいの里で行われる四季折々のイベントや日中活動に、154

上手く誘導して参加させていただきとても満足しています。
・満足しているが、もっとやることがあっても自分は大丈夫です。
・簡単な折り紙や塗り絵などをするだけで、大きな壁画が作れているので満足しています。それを教えてくれる職員がえらいと感謝しています。
・指の動きが鈍いが、制作や畑作業など、色々とさせてくれるからリハビリになっています。
【自由記入欄に書かれた内容】
・貴所の「居宅サービス計画書（１）（２）」のニーズに記載されています通りの内容で、家族は非常にありがたく思っております。これからも宜しくお願い致します。
・通所利用日を一日増やして欲しいです。
・配食で訪問してくれますが、職員はマスクをしているため名前と顔が一致しません。職員さんを覚えたいのですが、何か良い方法はありませんか？（是正処置実施）
・良くしてもらっています。できれば毎日利用したいです。
・皆様のお陰で、私の負担が減り助かっています。大変なお仕事ご苦労様です。
・認知症の母を看てくださり感謝しています。ふれあいの里が利用できなくなったら僕が仕事を辞めて看ていくつもりです。
・ご飯を食べても、食べても要求してくる母に戸惑いましたが職員さんの話を聞いていく内に「これが認知症の症状なのか」と考えるようになりました。

サービス利用満足度

満足136

不満
1わからない
3020406080100120140160（２）顧客満足アンケートの分析結果
利用者 28 名に対して満足度調査を実施することができました。不満（1 件）の内容は、屋外活動を増やして欲しいとのご要望でしたので、通所利用日には花や野菜のお世話係りをお願いすることで屋外活動を増やすことができました。自由記入欄に書かれた「職員の顔と名前を一致させて覚えたい」のご意見に対しては訪問時に玄関で名前を名乗って入室することを手順としたことで、契約時にお渡ししている職員の顔写真と合わて確認ができ、ご家族の安心に繋がりました。その他アンケートには職員に対する感謝が多く記載され、介護職員としての知識や介護技術が評価された結果及び品質目標である地域貢献及び日中活動（製作・陶芸・園芸など）
155

を計画的に実施したことによりご満足いただけるサービスに繋がったと考えております。これからも、小規模多機能型居宅介護事業所として、ご家族ができない部分を柔軟なサービスで補い、日中活動の活性化で、ご利用者に楽しんでいただけるように支援していきたいと思います。
事故・ニアミス、是正処置、不履行報告□事故・ニアミス（気づき）…（0 件）□是正処置…（0 件）□不履行…（0 件）（３）事故ニアミス(気づき)、是正処置、不履行及び予防処置の分析結果
ミーテイングや毎朝の申し送りで、事故に対する注意を呼びかけたこと及び職員によるご利用者の見守りを徹底することで事故は起きませんでした。日頃からヒヤリ・ハット（気づき）を意識して改善策を実行しているため是正や不履行も起きませんでした。
□予防処置（ヒヤリ・ハット報告21 件）①屋外ベンチに、火が付いたままのタバコの吸い殻を発見しヒヤッとしました。
改善：タバコを吸う場所を、屋外ベンチから職員の目の届く玄関先に変更することで消し忘れがなくなり改善できました。
②ご利用者を自治会で開催されるミニデイ（ゆいまーる共生事業）に連れて行くために 10 時に電話を入れると、ミニデイの開始が 10 時からだと聞いてヒヤッとしました。
改善：時間を間違わないように予定表に 10 時開始と書き込みました。
③ 宿泊予定のご利用者を自宅に送ろうと送迎車に乗せてしまいました。
改善：職員間の申し送りが不十分だったことが原因なので連絡を受けた職員は申込簿に書き込む前に、先ずはホワイトボードに記入することを手順としました。
④ 昼の配食時、ランチジャーの汁容器のフタが開かずにヒヤッとしました。
改善：配食担当者は、配食の準備をする際にランチジャー汁物容器の蓋を軽く開けて内圧を抜くように改善しました。
⑤ 歩行器がないと歩くことが難しいご利用者が、送迎車から一人で下りようとしているところを発見し驚きました。
改善：他のご利用者を事業所に案内するときに送迎車のドアは開けっ放しにしていましたが、ドアを閉めてから案内するようにしました。
⑥ 夜勤時に脱衣所の窓が開いたままになっていることに気づきヒヤッとしました。
改善：超遅番の担当者は、戸締りをしっかり確認する手順であることを再度周知しました。
⑦ リハビリパンツ内にトイレットペーパーがたくさん挟まれており驚きました。
改善：排泄後は、職員でズボン等を整えながらパンツ内を確認するように改善できました。
⑧ 昼の点眼を忘れてしまいヒヤッとしました。
改善：食後は服薬や口腔ケアなどで忙しいため、忘れることが無いように食前に点眼するように変更し改善できました。
⑨ 数名のご利用者が、食堂ホールから離れたソフアーに座り、口をモグモグさせているのを発見し何を食べているのかとヒヤッとしました。
改善：事業所に食べ物を持ってくることは禁止であることを理由も含めて説明しました。その後、持ち込みはありません。
⑩ 他利用者のジャケットを自分のものだと勘違いされて、持って帰ろうとしていました。

156

改善：同じ色や柄の服が多い事と記名されていないことが原因でしたので、記名されていない服は職員で記名し、間違いが起きないように改善しました。
⑪ ご利用者が屋外の自動販売機前で座り込んでいるのを発見しヒヤッとしました。
改善：屋外に出て飲物を購入する時には、職員が同行することを取り決め改善できました。
⑫ 視力の弱いご利用者が湯呑にお茶を入れようとしたが、実際はテーブルの上に注いでおり火傷しないかとヒヤッとしました。
改善：ご利用者の近くにはお茶などの危険なものは置かず、近くに座るご利用者や職員に依頼することを決めて対応できました。
⑬ ご利用者が職員を呼ぶためにナースコールを押したがコール音が鳴らず、気づくのを遅れてしまいました。
改善：ナースコール本体で復旧ボタンを押す操作は禁止、コール（点灯）している場所で復旧ボタンを押すことを手順としたことで、ナースコールの復旧忘れがなく改善できました。
⑭ 立位訓練中にバランスを崩して、ゆっくりと座り込む様子を見てヒヤッとしました。
改善：訓練中は、職員はご利用者の側を離れることなく手の届く範囲に居ることを取り決めて対応できました。
⑮ 朝の送迎車の点検で、サイドブレーキが掛けられていないことに気づきヒヤッとしました。
改善：駐車や停車の際には、「窓、サンドブレーキ」と声出し確認行うことで改善できました。
⑯ 車椅子へ移乗するときにご利用者の立位バランスが崩れて転倒しそうになりました。
改善：ご本人及びご家族と相談して、介護職員が一人しかいない夜間は P トイレを使用して安全に排泄することになり改善できました。
⑰ 職員が見ていない隙に帰宅するため、外に出ようとしていました
改善：理由がある帰宅願望でしたが、顔認証見守りシステムに登録して安全を強化しました。
⑱ お肉や魚の摂取量が少ないご利用者を様子観察していると、魚を前歯で噛み切る際に上下の入歯が同時に飛び出してくるのを見て驚きました。
改善：入歯の調整が必要であることをご家族に伝え、魚や肉は一口サイズにカットして、前歯で噛み切ることなく食べていただけるように改善しました。
⑲ 食事時や服薬の際に、むせてしまうご利用者にヒヤッとしました
改善：食事前の口腔トレーニングを取り入れることで咀嚼能力を高めていけるように改善しました。
⑳ ご利用者の送迎表が、相談なく書き換えられていて出発前に気づいてヒヤッとしました。
改善：送迎表を書き替える時には、送迎担当者を含めて、出勤している職員に相談することを手順として実践できました。
㉑

ご利用者の入浴介助中に、シャワーから冷たい水が出てヒヤッとしました。

改善：業者に連絡して修理していただく事で入浴中の不安が無くなりました。
予防処置件数
786426421

1７月

８月

0４月

５月

６月

157

9月

発生時間帯
18時～0時

212時～18時

66時～12時

120時～6時

102468101214

発生場所
6食堂ホール
車両内

2

屋外（庭）

2

トイレ

2

廊下

1

洋間

1

和室

2

浴室

2
3

その他
0

1

234

5

6

7（4）予防処置分析結果
下半期のヒヤリ・ハット報告（21 件）は、改善策が実施されたことで大きな事故（転倒・骨折）の発生を未然に防ぐことができました。発生場所で一番多かった食堂ホールは、職員が常時見守っていることで、食事中の異変や服薬時のむせ等、気づくことが多かったのではないかと分析しています。食堂ホール以外の発生場所はほぼ同件数で、どこででも事故は起こる得ることを示しています。発生時間帯は、朝の 6 時～12 時とご利用者の送迎や機能訓練、入浴など、職員が忙しく活動する時間帯に多く発生していることが分かりました。多く発生している場所や時間帯を中心に、職員の見守り活動を徹底し、これからもヒヤリ・ハット報告に重点を置き予防処置を行うことで、事故予防、職員の業務改善、サービスの質の向上に繋げていきたいと思います。
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