個人情報保護方針

1 基本⽅針全ての職員は、当院の職員として、職務上知り得た個⼈の情報を、正当な事由なく第三者に漏らさないことを徹底いたします。
当院では、患者様の個⼈情報を利⽤するにあたり、特定の場合を除き、利⽤⽬的の範囲を超えて使⽤することはいたしません。
患者様の個⼈情報を、正確かつ最新の状態に保ち、漏洩、紛失、⻭かい、改ざん、不正アクセス等を防⽌することに努めます。
開⽰、修正、利⽤停⽌等の請求を受けた場合には、遅延なく内容を確認し適切に対応いたします。
適切に個⼈情報保護を⾏えるよう、担当委員会を中⼼に、仕組みの継続的な改善を図ります。

2 利⽤⽬的当院では、患者さん、利⽤者のみなさんの個⼈情報の利⽤⽬的を定め、その取扱いには万全の管理体制で取り組んでいます。
＜院内での利⽤＞
１．患者様に提供する医療サービス
２．医療保険事務
３．⼊退院等の病棟管理
４．会計・経理
５．医療事故等の報告
６．患者様への医療サービスの向上
７．院内医療実習への協⼒
８．医療の質の向上を⽬的とした院内症例研究
９．その他、患者様にかかる管理運営業務＜院外への情報提供＞
１． 他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
２．他の医療機関等からの照会への回答
３．患者様の診療のための、外部の医師等の意⾒・助⾔を求める場合
４．検体検査業務等の業務委託

５．ご家族等への病状説明
６．保険事務の委託
７．審査⽀払機関へのレセプトの提出
８．審査⽀払機関または保険者からの照会への回答
９．事業者等から委託を受けた健康診断に係る、事業者への結果通知
10．医師賠償責任保険等に係る、医療機関に関する専⾨の団体や保険会社等への相談または届出等
11．医療従事者育成機関からの実習⽣や研修⽣の指導
12. その他、患者様への医療保険事務に関する利⽤＜その他の利⽤＞
１．医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
２．外部監査機関への情報提供

3 個⼈情報の適正管理
紙媒体により保存されている診療記録等の保管については、毎⽇の業務終了時に保管場所に収納し、減失、毀損、盗難等の防⽌に⼗分注意いたします。
診療記録等は、原則として院外へ持ち出しをしないこととしております。職務遂⾏上やむを得ず持ち出す場合には、病院⻑の許可を得ることとしております。
診療情報管理室責任者は、所管する診療記録等の院外持ち出し及び返却に関して、⽇時、利⽤者、持ち出しの⽬的を記録し５年間保存することとしております。
法定保存年限⼜は、病院所定の保存年限を経過した診療記録等を廃棄処分する場合には、裁断⼜は溶解処理を確実に実施することとしております。
コンピュターにより保存している診療情報等は、コンピュターの利⽤実態等に応じて、情報へのアクセス制限等を適宜適切に実施することとしております。また、通信回線等を経由しての情報流出、外部からの不正侵⼊等の被害を未然に防ぐよう、厳重な措置を講じております。特に、職員以外の者が⽴⼊る場所または、その近くにおいてコンピュター上の診療記録等を利⽤する際には、モニターに表⽰された画⾯を通じて患者の個⼈情報が本⼈以外の外部の者の⽬に触れることがないよう留意することとしております。
コンピュターに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が減失や⾒読不能となることのないよう、各部署において適宜バックアップの装置を講じております。

4 個⼈情報の適正利⽤及び提供
患者の診療中や事務作業中など、診療記録等を業務に利⽤する際には、減失、毀損、盗難等の防⽌に⼗分注意するとともに、記録の内容が他の患者などの外部者等の⽬に触れないように配慮いたします。
コンピュター内の診療記録等の全部⼜は、⼀部を院外での利⽤のために、他のコンピュター⼜は、記録媒体に複写すことは、原則として禁⽌しております。職務遂⾏⽌む得ない場合には、病院⻑の許可、管理のもとに⾏うこととしております。
コンピュター等に電磁的に保存された個⼈情報をプリントアウトした場合には、紙媒体の診療記録と同等に厳重な扱いをするものとしております。
個⼈情報保護法の定める利⽤⽬的の制限の例外に該当する場合を除き、あらかじめ患者本⼈の同意を得ずに、利⽤⽬的の達成に必要な範囲を超えて患者の個⼈情報を取り扱わないことを徹底しております。
患者の診療記録等に含まれる情報を、診療及び診療報酬請求事務以外の場⾯で利⽤する
場合には、その利⽤⽬的を達しうる範囲で、可能な限り匿名化をいたします。

5 個⼈情報の修正⼀度記録した診療記録等を後⽇書き改める場合には、もとの記載が判別できるように⼆重線で抹消し、訂正箇所に⽇付及び訂正印を押印することとし、診療記録等を書き改めた場
合には、改ざんしたものとみなされることがないように、⼗分留意いたします。

6 個⼈情報の第三者への提供
患者様の個⼈情報を第三者に提供する場合には、あらかじめ通知している場合を除き、原則として本⼈の同意を得なくてはならないものとしております。個⼈情報保護法に基づく第三者であっても、第三者提供をするか否かを病院が任意に判断しうる場合には、提供に際して原則として本⼈の同意を得ることとしております。
ただし、以下の場合には、個⼈情報保護法第２３条の規定により、本⼈の同意を得ることなく第三者へ提供させていただきます。
（１）法令上の届出義務、報告義務等に基づく場合。
（２）⼈の⽣命、⾝体⼜は財産の保護のために必要がある場合であって、本⼈の同意をえることが困難であるとき。
（３）公衆衛⽣の向上⼜は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本⼈の同意を得ることが困難であるとき。
（４）国の機関若しくは、地⽅公共団体⼜はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂⾏することに対して協⼒する必要がある場合であって、本⼈の同意をうることにより当該事務の遂⾏に⽀障を及ぼすおそれがあるとき。

7 開⽰請求患者様は、当院が保有する⾃⼰の個⼈情報について開⽰を、書⾯にもとづいて請求することができます。院⻑は患者から⾃⼰の個⼈情報の開⽰を求められた場合には、主治医、記録作成者、その所属⻑らを含む検討委員会において協議のうえ、開⽰請求に応じるか否かを決定し、開⽰請求を受けた時から原則として１４⽇以内に、開⽰を拒む場合にはその理由も付して書⾯にて、申請者にご回答させていただきます。
開⽰を請求できる⽅は、以下の通りといたします。
Ⅰ．患者本⼈
Ⅱ．未成年者⼜は成年被後⾒⼈の法定代理⼈
Ⅲ．診療契約に関する代理権を付与されている任意後⾒⼈
Ⅳ．患者本⼈から委任をうけた代理⼈
Ⅴ．患者が死亡した場合、患者の配偶者、⼦、親及びこれに準じる者。
法定代理⼈等、開⽰の求めを⾏い得る者から開⽰の求めがあった場合、原則として患者・利⽤者本⼈に対し保有個⼈データーの開⽰を⾏う旨の説明を⾏った後、法定代理⼈等に対して開⽰をおこなうことといたします。
以下の事由に該当する場合、院⻑は開⽰を拒むことができることとさせていただきます。
Ⅰ．本⼈⼜は第三者の⽣命、⾝体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
Ⅱ．当院の業務の適正な実施に著しい⽀障を及ぼすおそれがある場合。
Ⅲ．開⽰することが法令に違反する場合。

8 修正請求患者様が、患者様本⼈に関する情報に事実でない内容を発⾒した場合には、書⾯にもとづいて訂正・追加・削除（以下「訂正等」という）すべき旨を請求することができます。訂正等の請求を受けた際には、訂正等の請求に応じるか否かを決定し、訂正等の請求を受けたときから原則として１４⽇以内に書⾯を⽤いて院⻑より回答させていただきます。
患者様からの個⼈情報の訂正等の求めが、次のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、院⻑は訂正等を拒むことができるものとさせていただきます。
Ⅰ．当該情報の利⽤⽬的からみて訂正等が必要でない場合。
Ⅱ．当該情報に誤りがあるとの指摘が正しくない場合。
Ⅲ．訂正等の対象が事実でなく評価に関する情報である場合。
Ⅳ．対象となる情報について当院には、訂正等の権限がない場合。
診療記録等の訂正等を⾏う場合には、訂正前の記載が判読できるよう当該箇所を⼆重線等で抹消し、新しい記載の挿⼊を明⽰し、併せて訂正等の⽇時、事由等を付記しておくものといたします。訂正等の請求に応じなかった場合においても、請求があった事実を当該部分に注記させていただきます。

9 利⽤停⽌請求
患者様 が、当院が保有する当該患者様の個⼈情報の利⽤停⽌、第三者提供の停⽌、⼜は消去（以下、「利⽤停⽌等」という）を希望する場合は、書⾯によりその旨を申し出る事ができます。利⽤停⽌等の請求を受けた際には必要に応じて利⽤停⽌等の請求に応じるか否かを決定し、請求をうけた時から原則として１４⽇以内に書⾯を⽤いて、院⻑より請求者に回答させていただきます。
患者様からの個⼈情報の利⽤停⽌等も求めが、以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、院⻑は利⽤停⽌等を拒むことができるものとさせていただきます。
Ⅰ．利⽤⽬的の逸脱が認められない場合。
Ⅱ．当該個⼈情報の取得に際して、不正は認められなかった場合。
Ⅲ．その他法令で定める場合。

10 個⼈情報保護の組織体制
当院における個⼈情報保護のため、個⼈情報管理責任者（以下「管理責任者」という）および個⼈情報保護委員会を「コンプライアンス委員会」が担当しております。管理責任者は院⻑とし、個⼈情報保護の適正な実施につき統括しております。
個⼈情報に関する患者等からの申請・苦情・相談等は、医事課に設けた「個⼈情報相談窓⼝」で対応させていただきます。

医療法人社団同善会同善病院

適切な意思決定支援に関する指針
策定：令和元年 9 ⽉ 1 ⽇
改定：令和５年 4 ⽉ 1 ⽇

1．基本⽅針医療法⼈社団同善会同善病院で⼈⽣の最終段階を迎える患者が、その⼈らしい最期を迎えられるよう、厚⽣労働省「⼈⽣の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、多職種から構成される医療・ケアチームで、患者とその家族等に対し適切な説明と話し合いを⾏い、患者本⼈の意思決定を尊重し、医療・ケアを提供することに努める。

2．⼈⽣の最終段階における具体的な医療・ケアの⽅針決定⽀援

2-1：患者本⼈の意思が確認出来る場合・患者本⼈による意思決定を基本とし、家族（もしくは主たる介護者）も関与しながら、厚⽣労働省の「⼈⽣の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」を参考に、医療・ケアチームが協⼒し、医療・ケアの⽅針を決定する。決定内容は診療録に分かりやすく記録する。
・時間の経過、⼼⾝の状態変化、医学的評価の変更、患者や家族を取り巻く環境の変化等により、意思は変化することがあるため、医療・ケアチームは、患者が⾃らの意思をその都度⽰し、伝えることが出来るように⽀援する。患者が⾃らの意思を伝える事が出来なくなる可能性もあるため、その時の対応についても予め家族等を含めて話し合いを⾏う。

2-2：患者本⼈の意思が確認出来ない場合・家族等が患者本⼈の意思を推定出来る場合には、その推定意思を尊重し、患者にとっての最善である医療・ケアの⽅針を医療・ケアチームとともに慎重に検討し、決定する。
・家族等が患者本⼈の意思を推定出来ない場合には、本⼈にとって何が最善であるかについて、家族等と医療・ケアチームにより⼗分に話し合い、決定する。

・家族等がいない場合、または家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、患者にとって最善と思われる医療・ケアの⽅針を医療・ケアチームが慎重に検討し、決定する。

3．認知症等で⾃らが意思決定をすることが困難な患者の意思決定⽀援

障害者や認知症等で、⾃らが意思決定をすることが困難な場合は、厚⽣労働省の作成した「認知症の⼈の⽇常⽣活・社会⽣活のおける意思決定ガイドライン」を参考に、出来る限り患者本⼈の意思を尊重し反映した意思決定を、家族及び関係者、医療・ケアチームやソーシャルワーカー等が関与して⽀援する。

4．⾝寄りが無い患者の意思決定⽀援

⾝寄りが無い患者における医療・ケアの⽅針についての決定プロセスは、本⼈の判断能⼒の程度や⼊院費⽤等の資⼒の有無、信頼できる関係者の有無等により状況が異なるため、介護・福祉サービスや⾏政の関わり等を利⽤して、患者本⼈の意思を尊重しつつ厚⽣労働省の「⾝寄りがない⼈の⼊院及び医療に係る、意思決定が困難な⼈への⽀援に関するガイドライン」を参考に、その決定を⽀援する。

5．参考資料・⼈⽣の最終段階における医療・ケアの決定、プロセスにおけるガイドライン厚⽣労働省
2018 年 3 ⽉改訂
・⾝寄りがない⼈の⼊院及び医療に係る、意思決定が困難な⼈への⽀援に関するガイドライ
ン 研究代表 ⼭縣然太朗
・認知症の⼈の⽇常⽣活・社会⽣活のおける意思決定ガイドライン
厚⽣労働省 2018 年 6 ⽉

初診時の機能強化加算について
当院では、かかりつけ医機能を有する医療機関として初診時に「機能強化加算」を算定しています。
•情報通信を⽤いた診療の初診の場合は、向精神薬は処⽅できません•

相談⽀援専⾨員からの相談に適切に対応致します•

28 ⽇以上のリフィル処⽅箋の交付を⾏えます•

健康相談、予防接種に係る相談を実施しています

⼀般名処⽅箋について、患者様へご説明させていただきます

東京都医療機関案内サービス「ひまわり」
https://www.himawari.metro.tokyo.jp/