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岡嶋雅史 ： 当院の心臓リハビリテーション外来の効果についての検討

研究報 告

当院の心臓リハビリテーション外来の効果についての検討 *岡嶋雅史 ・ 日比野優 ・ 倉知真一 ・ 柳澤しより【抄録】【目的】 当院の心臓リハビリテーション外来の効果を検証する． 【方法】 当院の心臓リハビリテーション外来を 3 ヶ月以上継続できた 11 名の心疾患患者を対象とした． 評価項目は， 身体組成 （体重， BMI， 腹囲， 体脂肪率）， 運動機能 （膝伸展筋力， 握力， 片脚立位時間， Functional reach test， 10m 歩行速度， 6MWT）， QOL（SF-36 の PCS， MCS）， 血液検査値 （LDL-C， HDL-C， L/H 比， 中性脂肪） として， 開始時 （初期） と外来参加 24 回時 （最終） の結果を比較した． 【結果】 握力， 片脚立位時間， 10m 歩行速度， 6MWT， HDL-C は， 有意差をもって改善を認めた． 膝伸展筋力， Functional reach test， SF-36 （PCS）， LDL-C， L/H 比， 中性脂肪は，有意差は得られなかったものの改善が見られた． 身体組成の全項目と SF-36 （MCS） はほとんど変化がなかった． 【結語】運動機能は改善を認めたが，身体組成やQOLの精神的要素の改善には外来での運動療法に加えて，食事療法， 自宅での運動継続や身体活動量増進， 心理的支持などの包括的な関与が必要と考えられた．

キーワード ： 心臓リハビリテーション， 外来， 監視型運動療法

はじめに心疾患患者に対する心臓リハビリテーションは，視型運動療法の効果を検証し， 今後の運営に役立てることを目的とした．

運動耐容能の増加， 日常生活における諸症状の軽減， 生活の質 （QOL） の向上， 冠動脈事故発生率の対象と方法られている 1）． また， 外来監視型運動療法への参1．対象
2009 年 7 月から 2010 年 6 月までに当院の心リハ

加が， 心筋梗塞患者の回復期の運動耐容能増大と外来に参加し， 3 ヶ月以上継続できた 11 名 （男性 7脂質プロファイルの改善をもたらすだけでなく，名／女性 4 名， 平均年齢 67.7 ± 9.2 歳） を対象とし減少， 冠危険因子の是正など， 多くの効果が認め回復期から維持期までの医療費を有意に増大させた． 中枢神経疾患や認知症を合併する者はいなかないこと 2） や， 慢性心不全患者の再入院率や年間った． 対象者の属性については， 表 1 に示す．の医療費を軽減すること 3） が報告されている．
このようなエビデンスの蓄積を受けて， 当院では 2009 年 7 月に心大血管リハビリテーションⅠの尚， 心リハ外来期間中に表 1 に示した薬剤の変更があった対象は 2 名で， 1 名はβブロッカーの増量， 1 名はスタチンの減量であった．

施設基準を取得し， 心疾患患者への入院から外来につなげる心臓リハビリテーションを開始した．

表 1：対象者の属性
人数， 平均値±標準偏差

今回は， 開始から約 1 年間の当院の心臓リハビ
リテーション外来 （以下， 心リハ外来） における監* A survey of effects on our cardiac rehabilitation ofoutpatients
1） 総合病院 南生協病院 リハビリテーション科〒 459-8540 名古屋市緑区大高町平子 36
E-mail ： reha@minami.or.jp

疾患名 （人）AMI ： 4/CABG ： 3/CHF ： 3/AP ： 1※

年齢 （歳）

67.7± 9.2

性別 （人）

男 ： 7/ 女 ： 4

発症（術日）から参加までの期間（日）33.2± 6.3

心リハ外来実施期間 （日）122.1± 30.1

βブロッカー/スタチンの使用（人）3/8※ AMI ： 急性心筋梗塞， CABG ： 冠動脈バイパス術後，CHF ： 慢性心不全， AP ： 狭心症

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愛知県理学療法学会誌

第 23 巻ストレッチ第1号

2011 年 7 月

レジスタンストレーニング （下肢）レジスタンストレーニング （上肢）エルゴメーター
図12．方法
心リハ外来開始時 （初期） と外来参加 24 回時 （最終） に次項に示す各評価項目の測定を行い， その結果を比較， 検討した．

3．評価項目a） 身体組成 （体重， BMI， 腹囲， 体脂肪率）
体重， 体脂肪率の測定は， 体脂肪計 （タニタ社製， InnerScan ： BC-612） を用いた．

心リハ外来の内容 （図 1） は， ①問診 ・ バイタル

腹囲はメタボリックシンドロームの定義と診断チェック ： 10 分， ②ウォーミングアップ （ストレ基準 6） に基づき立位， 軽呼気時， 臍の高さで測定ッチ） ： 10 分， ③有酸素運動 （エルゴメーター） ：した．

30 分， ④レジスタンストレーニング （マシン ・ 重b） 運動機能 （膝伸展筋力， 握力， 片脚立位時間，錘トレーニング） ： 30 分， ⑤クールダウン （ストレFunctional reach test， 10m 歩行速度， 6MWT）ッチ） ： 10 分で構成され， 1 回につき 1 時間 30 分の

膝伸展筋力は， Hand Held Dynamometer （ANIMA

内容を週 1 ～ 2 回の頻度で行った．

社製， μ -Tas F-1） を用い， 平澤ら 7） の測定方法に負荷設定は， ガイドライン 1） や先行研究 4） 5） を準じて， 下腿下垂位にてベルト固定した最大努力参考とし， 有酸素運動は， RPE （自覚的運動強度）による等尺性膝伸展筋力を左右各 2 回測定し， 左11 ～ 13， 安静時心拍数＋ 20 ～ 30 回／分 （β ブロッ

右それぞれの最大値の平均 （kgf） を体重で除した値

カー服用者は＋ 10 ～ 20 回／分） を目標値として，を測定値 （kgf/kg） とした．

レジスタンストレーニングは， 上肢 ： 重錘 0.5 ～握力は， 握力計 （日本医療機器研究所製， 日医式1.0kg， 下肢 ： 1RM × 40 ～ 60％を目標値として， 実握力計） を用い， 座位での上肢下垂位， 前腕中間位施期間内で漸増していった． また， 患者教育としにて左右各 2 回測定し， 左右それぞれの最大値をて管理栄養士による栄養指導を 3 ヶ月ごとに 30 分平均し， 測定値 （kg） とした．の講義を 3 回， 集団で行った． 自宅での運動は推片脚立位時間は， 開眼し上肢支持がない状態か奨程度に留まり， 時間や歩数管理などは行っていら片脚を挙げ， できるだけ片脚で立ち続けるようない． また， 臨床心理士などによる心理的サポー指示し， 挙上側の下肢が床に触れるまでの時間をトも行っていない．

測定した． 左右各 2 回測定し， 左右それぞれの最大値を平均し， 測定値 （秒） とした． 尚， 測定時間

岡嶋雅史 ： 当院の心臓リハビリテーション外来の効果についての検討

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体的健康感 （general health: GH）， ⑤活力 （vitality:の上限は 60 秒とした．
Functional reach test は， 對馬 8） らの測定方法にVT）， ⑥社会生活機能 （social functioning: SF）， ⑦

準じ， 肩関節 90 度挙上位から片側上肢を可能な限

精神的な日常役割機能 （role-emotional: RE）， ⑧心り前方へリーチさせ， その到達距離を測定した． 2の健康 （mental health: MH）， から成り立っている．

回の測定のうち距離が長い記録を採用し， 測定値

今回は， 8 つの下位尺度のうち①～④を身体的サ（cm） とした．

マリースコア （physical component summary ： PCS），

10m 歩行速度は， 助走路を設け， 計測開始地点⑤～⑧を精神的サマリースコア （mental componentのテープを越えた接床から 10m 先のテープを越え

summary ： MCS） として算出した． 方法は日本語版

た接床までの時間を測定した． 歩行はできるだけSF-36v2 マニュアル 9） に則り， 質問紙への自己記入

速く歩くよう指示し， 2 回の計測のうち時間の短い式とした．

記録を採用し， その速度を測定値 （m/ 秒） とした．

d） 血液検査値 （LDL-C， HDL-C， L/H 比， 中性脂

6MWT は， 1 周 30m のコースを時間内にできるだ肪）

け速く， 多く周回するよう指示し， 心電図及びパ初期及び最終評価日の前後1ヶ月以内に行っルスオキシメーターにてモニタリングを行いながて い る 血 液 検 査 値 の う ち， 直 近 の デ ー タ か ら，ら 1 回施行， その最大歩行距離を測定値 （m） とし

LDL-C （mg/dl）， HDL-C （mg/dl）， L/H 比， 中性脂た． なお， 心拍数が予測最大心拍数の 85％に達し肪 （mg/dl） の値を採用した．

た場合や， 危険な不整脈が発生した場合， 経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）が 90％を下回った場合は，4．統計処理
初期と最終の各評価項目の比較には， Wilcoxon

その時点で中止とし， 中止地点までの歩行距離をの符号付順位和検定を用い， 有意水準を 5％未満と測定値とした．

した．

c） QOL （SF-36 ／ PCS ・ MCS）
健康関連 QOL は SF-36v29）を用いて評価した．

5．倫理的配慮
本研究は，南生協病院倫理委員会の承認を得た．

SF-36 とは， 36 項目の質問に対する答えを点数化して， 自覚的健康感を客観的に評価する方法で，

結果

8 つの下位尺度， すなわち， ①身体機能 （physical

初期と最終評価の結果を表 2 に示す． 評価結果

functioning: PF）， ②身体的な日常役割機能 （role-を比較すると， 握力， 片脚立位時間， 10m 歩行速physical: RP）， ③体の痛み （bodily pain: BP）， ④全度， 6MWT， HDL-C において有意差をもって改

表 2 ： 初期及び最終評価の結果

身体組成

運動機能QOL

血液検査値

初期

最終P値

変化率

体重 （kg）

58.9 ± 10.0

59.0 ± 10.5

n.s.

0.2

BMI

23.1 ± 3.4

23.2 ± 3.7

n.s.

0.4

腹囲 （cm）

85.5 ± 9.0

85.1 ± 8.8

n.s.

-0.4

体脂肪率 （%）

26.2 ± 7.0

25.4 ± 7.2

n.s.

3.1

膝伸展筋力 （kgf/kg）

51.6 ± 13.2

57.7 ± 19.1

n.s.

11.8

握力 （kg）

26.8 ± 7.6

30.7 ± 8.7

P<0.0114.5

片脚立位時間 （秒）37.4 ± 22.0

45.7 ± 19.9

P<0.0122.3

Functional reach test （cm）

30.6 ± 5.0

33.4 ± 4.3

n.s.

9.1

10m 歩行速度 （m/s）

1.78 ± 0.2

2.0 ± 0.4

P<0.05

12.3

6MWT （m）

402.5 ± 105.5

526.3 ± 85.5

P<0.0130.7

SF-36 （PCS） （点）42.5 ± 13.0

46.4 ± 10.3

n.s.

9.2

〃 （MCS） （点）56.1 ± 7.3

55.6 ± 6.1

n.s.

-0.9

LDL-C （mg/dl）

126.3 ± 38.3

114.1 ± 37.7

n.s.

-9.6

HDL-C （mg/dl）

50.8 ± 15.8

57.3 ± 14.9

P<0.0512.8

L/H 比

2.8 ± 1.5

2.1 ± 0.8

n.s.

-24.9

中性脂肪 （mg/dl）

158.5 ± 55.0

129.4 ± 47.4

n.s.

-18.4

初期 ・ 最終 ： 平均値±標準偏差， 変化率 ： （最終平均値－初期平均値） ／初期平均値 ×100 （％）
n.s. ： not signiﬁcant

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愛知県理学療法学会誌

第 23 巻

第1号

2011 年 7 月

善を認めた． 膝伸展筋力， Functional reach test，エビデンスレベル A に位置づけられており， 運動

SF-36 （PCS）， LDL-C， L/H 比， 中性脂肪においてによる改善が期待できる因子とされている． 今回

は， 有意差は得られなかったものの初期値に対しの心リハ外来においても同様の結果が得られたこて 5％以上の改善方向の変化が見られた． 一方， 体とは， 運動療法の一定の効果と考えられる． 一方，重， BMI， 腹囲， 体脂肪率と SF-36 （MCS） は， 初

LDL コレステロール値は改善傾向にはあったが，期値に対する変化率が 5％以内で， ほとんど変化が冠動脈疾患患者における二次予防の目標値 14） であ見られなかった．

る 100mg/dl 以下には達していない． 近年， 運動療法単独では， LDL コレステロール値をわずかしか考察減少させられないというランダム化比較試験の成

今回， 心疾患患者を対象とした当院の心リハ外績も報告されている 15）．

来における監視型運動療法の効果を検証した． そよって， 運動療法のターゲットは， 中性脂肪のの結果， 改善が見られたのは主に運動機能に関す減少を介した HDL コレステロール値の増加と， そる項目であった． 一方， 身体組成や精神的な健康れによる L/H 比の相対的低下であり， LDL コレス感に関する項目では， 悪化はないもののほとんどテロール値の減少には， 食事指導やスタチンを主変化が見られなかった． この二分された結果につとした薬剤コンプライアンスの向上が有効な介入いて， 以下の様に考察した．

手段 16） であることが理解でき， 今後は食事療法や薬物療法との包括的な連携の重要性が改めて示唆

1．改善項目について結果より， 有意差をもって改善を認めた項目は，された．

5 項目中 4 項目が運動機能の指標， 1 項目が血液検査値であった． これに， 5％以上の改善があった項

2．不変項目について身体組成の全項目 （体重， BMI， 腹囲， 体脂肪率）目を加えると， 運動機能と血液検査値の全項目がと， QOL の中の SF-36 （MCS） は， 初期と最終間で該当し， QOL の中の身体的要素も有意差はなかっの変化率が 5％以内でほとんど変化がなかった． そたものの改善傾向が見られた．の理由として， 初期評価時より， BMI は平均 23.1

らは， 12 週間の外来型運動療法プロと日本肥満学会 17） が示す 18.5 以上～ 25 未満の標準グラムを 40 ～ 70 歳代の冠動脈疾患患者に実施した範囲に入っており， 体脂肪率も平均 26.2％と㈱タ

結果， 運動耐容能が改善し， その改善度は年齢差

ニタ 18） が提示している 60 歳以上の標準値 （男性 ：を認めなかったと報告している． また， 森尾 11） ら

14 ～ 24％， 女性 ： 23 ～ 36％） に近かったことが要は， 心疾患患者の運動耐容能に関わる要因を共分因の一つとして考えられた．

Williams10）

散構造分析した結果， 壮年群 （35 ～ 64 歳） は， 筋力

但し， 腹囲は男女合わせての平均だが， 初期値が直接的に影響を及ぼし， 高齢群 （65 歳以上） は，85.5cm とメタボリックシンドロームの定義 6） から筋力とバランス能力が， 歩行能力を介して間接的も改善が望ましい数値であった． しかし， 最終評に運動耐容能に影響すると述べている．

価においても変化が見られなかったことから， 肥今回の結果も， 平均年齢が 67.7 歳である対象者満に対しては運動の効果は補助的 19） で， 食事療法の筋力やバランス能力， 歩行能力は全て改善傾向との併用が重要である可能性が改めて示唆された．にあり， 運動耐容能も改善を認めている． これは，また， 肥満や腹囲の減少には運動だけでなく， 仕心リハ外来におけるレジスタンストレーニングや事や家事などの日常生活動作も含めた身体活動の有酸素運動が改善に寄与したと思われ， 基礎的な増進も有効 20） とされており， Izawa 21） らは， 心疾運動療法の有用性が改めて示唆された． また， レ患患者を対象とした無作為化比較対象試験においジスタンストレーニングは， 筋力増強に加え， 運て， 通常の運動療法に加え， 身体活動記録表を用

動耐容能や QOL の改善に重要な役割を果たす

12） 13）いた在宅でのセルフモニタリング法を実施した群という報告もあることから， 今回の運動機能の改は， 運動療法単独群に比べ身体活動量， 運動継続善が， QOL の中の身体的要素である PCS の向上に率及び歩行に対する自己効力感が有意に高かった好影響を与えた可能性が考えられた．

ことを示している． 今回， 対象者の病前の運動習

血液検査値では， HDL コレステロール値が唯一慣， 及び心リハ外来期間中の自宅での運動や活動有意差をもって改善した． 心血管疾患におけるリ量を把握できていなかったため， 効果発現が一定

ハビリテーションに関するガイドライン 1） では，でなかったことも考えられる． 在宅での運動指導

運動療法による HDL コレステロール値の増加は，や身体活動量増進方法の併用が， 身体組成を改善

岡嶋雅史 ： 当院の心臓リハビリテーション外来の効果についての検討

19

する一つの方策である可能性が考えられ， 今後の・ 結 果 か ら， 主 に 運 動 機 能 の 改 善 が 認 め ら れ，課題となった．

QOL の身体的要素や脂質異常に関する血液検査

また， SF-36 （MCS） については， 初期評価時よ値にも好影響を与えることが確認された． 反面，り国民標準値である 50 点を上回っていたことが，身体組成や QOL の精神的要素は変化が乏しかっ改善が乏しかった要因の一つとして考えられた．

た．

井澤は 22）， 442 例の心疾患患者へ 3 ヶ月間の回復期

・ 今後は， 運動療法だけでなく， 食事療法， 自宅心臓リハビリを実施し SF-36 の変化を検討した結での運動継続や身体活動量増進， 心理支持的介果， PCS ・ MCS ともに改善を認め， 3 ヵ月後の MCS入など包括的な関与が必要であり， 課題である

平均スコアは 65 歳以下の壮年群で約 50 点， 65 歳ことが認識された．

以上の高齢群で約 54 点であったと報告している．
【文今回の結果は， 初期評価時より MCS スコアが平均56.1 点と， 井澤が報告した 3 か月後のスコアと同等

献】

1) 野原隆司， 安達仁 ・ 他 ： 循環器病と診断に関の比較的高い値を示しており， 外来開始時より参するガイドライン （2006 年度合同研究班報告）．

加者の精神的な健康感は低下が少なく， また最終心血管疾患におけるリハビリテーションに関評価時でもそれが維持できていることが伺えた．

す る ガ イ ド ラ イ ン （2007 年 改 訂 版 ）， http://また， Morrin23）

らは， 6 ヶ月間の心臓リハビリにおける SF-36 の変化について， 身体的側面を構

www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2007_nohara_h.pdf

成する下位項目は， 開始から最初の 3 ヶ月で改善

2) 斎藤雅彦， 上島賢冶 ・ 他 ： 心臓リハビリテーを見るのに対して， 精神的側面を構成する下位項

ションの運動療法の費用対効果． 心臓リハビ

目は 6 ヶ月後の後期段階にかけて徐々に改善してリテーション 11 （1） ： 167-171， 2006．

いく特徴があったと報告している． 今回の心リハ

3) 内山覚， 栗原美智 ・ 他 ： 在宅慢性心不全例の現外来は平均で約 4 ヶ月の実施であり， MCS の改善状と問題点． 心臓リハビリテーション 12 （1） ：にはより長期の介入が必要であることも考えられ，

44-46， 2007．

心リハ外来終了後も運動継続ができるような指導

4) 高橋和代， 勝木達夫 ・ 他 ： 運動処方におけるや方策の重要性が QOL の観点からも示唆された．

安静時心拍数からの簡易式の妥当性． 心臓リ

また， Izawa

24）

らは， 124 例の急性心筋梗塞患者

ハビリテーション 14 （1） ： 94-97， 2009．

への 8 週間の運動療法の効果を検証した報告で，

5) 大宮一人 ： 運動処方とは－心疾患患者に対すSF-36 の身体的側面に関する下位項目は改善を認る最適運動強度と運動指導－． Heart View12

めたが， 運動療法のみでは精神的側面の改善は十（5） ： 26-29， 2008．

分ではなかったとも考察している． 従って， 運動6) メタボリックシンドローム診断基準検討委員

療法に加え， 精神的側面に対する心臓リハビリの会 ： メタボリックシンドロームの定義と診断基

方法論を検討する必要がある

ことも考えられ，

準． 日本内科学会雑誌 94 （4） ： 794-809， 2005．

臨床心理士などによる心理的カウンセリングやス7) 平澤有里， 長谷川輝美 ・ 他 ： 健常者の等尺性膝25）トレスマネジメントプログラムの活用

24）も今後の課題となった．

伸展筋力． PT ジャーナル 38 ： 239-333， 2004．
8) 對馬均， 成田大一 ： Functional reach test． 臨床リハ 17 （1） ： 78-80， 2008．

3．研究の限界
今回の検討は， 心リハ外来非参加群との比較がないため， 得られた結果が心リハ外来単独の効果

9) 福原俊一， 鈴鴨よしみ ： SF-36v2 日本語版マニュアル． NPO 健康医療評価研究機構， 京都，2004．とは断定できないという限界があり， また症例数10) Williams MA， Maresh CM， et al ： Early exercise

も 11 例と少ないため， 今後は症例者を増やし対象

training in patients older than age 65 years

群との比較も検討する必要がある．

compared with that in younger patients after acute
myocardial infarction or coronary artery bypass

結語
・ 今回， 心疾患患者に対して行った当院の心臓リハビリテーション外来の効果を検討した．
・ 心リハ外来は， 疾患発症後約 1 カ月から開始し，約 4 ヶ月間継続した．

grafting． Am J Cardiol 55 ： 263-266， 1985．
11) 森尾裕志， 井澤和大 ・ 他 ： 心疾患患者における運動耐容能に関わる運動機能指標の相互関係について． 心臓リハビリテーション 13 （2） ：299-303， 2008．

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愛知県理学療法学会誌

第 23 巻12) 山崎裕司 ： 回復期心筋梗塞患者に対する筋力トレーニングが筋力， 運動耐容能に及ぼす影
響． J Cardiol 26 ： 341-347， 1995．
13) Pollock ML， Franklin BA， et al ： Resistance
exercise in individuals with and without

第1号

2011 年 7 月

田卓， 松永篤彦

編， 株式会社メジカルビュー

社， 東京， 2009， pp226-233．
20) 厚生労働省 ‐ 運動所要量 ・ 運動指針の策定検討会

編 ： 健康づくりのための運動基準 2006

報告書， 2006．

cardiovascular disease ： Beneﬁts, rationale, safety,21) Izawa KP， Watanabe S， et al ： Effect of the self-and prescription ： An advisory from the committeemonitoring approach on exercise maintenanceon exercise, rehabilitation, and prevention,

during cardiac rehabilitation ： a randomized,council on clinical cardiology, American Heart

controlled trial． Am J Phys Med Rehabil 84 ：Association． Circulation 101 ： 828-833， 2000．

313-321， 2005．

編 ： 動脈硬化性疾患予防22) Izawa KP ： Age-related difference in physiological

ガイドライン 2007 年版． 日本動脈硬化学会，and psychosocial outcomes following phase 2東京， 2007．

cardiac rehabilitation in Japanese cardiac patients．

14) 日本動脈硬化学会

15) Holme I， Hostmark AT， et al ： ApoB but not

The 73rd annual scientiﬁc meeting of the Japanese

LDL-cholesterol is reduced by exercise training incirculation society, co-medical program andoverweight healthy men. Results from the 1-year

abstracts， 91， 2009．

randomized Oslo Diet and Exercise Study． JIntern Med 262 （2） ： 235-243， 2007．
16) 上林加代子， 小笹寧子 ・ 他 ： 心臓リハビリテー

23) Morrin L， Black S， et al ： Impact of duration ina cardiac rehabilitation program on coronary risk
proﬁle and health-related quality of life outcomes．

ション参加患者における脂質管理状況の検J cardiopulm Rehabil 20 ： 115-121， 2000．

討． 心臓リハビリテーション 16 （1） ： 113-117，

24) Izawa K, Yasuyuki H， et al ： Improvement in2011．
17) 日本肥満学会

physiological outcomes and health-related quality
編 ： 肥満症治療ガイドライン

2006． 肥満研究 12 （臨時増刊号）， 2006．
18) ㈱タニタ ： http://www.tanita.co.jp/company/press/BC302_303.pdf， 2006．
19) 平木幸治 ： 循環器理学療法の理論と技術． 増of life following cardiac rehabilitation in patientswith acute myocardial infarction． Circ J 68 （4） ：315-320， 2004．
25) 井澤和大， 岡浩一朗 ・ 他 ： 虚血性心疾患患者の QOL． 理学療法 26 （8） ： 992-999， 2009.