【RC-7 EtDフレームワーク（Clinical recommendation: Individual perspective）】
疑問
CQ：がん薬物療法薬のEVリスクを考慮した場合、ホスアプレピタント投与を行うことは推奨するか？
集団

末梢静脈から抗悪性腫瘍剤を投与するがん患者

介入

ホスアプレピタントを投与する

比較対照

ホスアプレピタントを投与しない

主要なアウトカム

抗がん薬の血管外漏出、ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ投与時の血管炎・血管痛・注射部位反応、嘔吐の完全制御、点滴時間の延⾧セッティング

性別・年齢は問わず。外来化学療法室・病室

視点

individual perspective(個々の視点)
ホスアプレピタントは経口摂取が出来ない患者、内服コンプライアンスの悪い患者に対して、経口のアプレピタントの代替として使用される場合がある。ホスアプレピタントを使用すると、併用した抗悪性腫瘍剤の種類によっ背景ては、血管外漏出リスクが増加するという報告があり、併用時にはより注意が必要となる可能性がある。ホスアプレピタント併用時の血管外漏出リスクについてのエビデンスを明らかにすることは、より安全な投与への注意喚起になると考える。

利益相反なし評価
基準1. 問題

この問題は優先事項か？

判断

リサーチエビデンス

追加的考察

J-1,12,E-16,

他のガイドラインに他、計7本で血管外漏出について記載あり記載が無く、もしエ○ いいえ

ビデンスがあれば新○ おそらく，いいえ

しい知見である。支

○ おそらく，はい

持療法薬が、抗がん● はい

薬の血管外漏出リス
クに影響を与えるの○ さまざまであれば、注意喚起○ 分からないのためにも必要である。

基準2. 望ましい効果 予期される望ましい効果はどの程度のものか？
判断

○ わずか
○ 小さい○中● 大きい○ さまざまリサーチエビデンス

追加的考察

嘔吐の完全制御

プラセボ対照のRCT

RCT14本では、すべてfAPR半数の試験において対照群がAPRであったが、メタ の優越性を示していアナリシスでもfAPRの優越性を示しているる。

後方視的・前向き・review・network study等/12本
retrospective studyでプラセボとの比較が少ないが、postiveな結果も多い○ 分からない

基準3. 望ましくない効果 予期される望ましくない効果はどの程度のものか？
判断

リサーチエビデンス

追加的考察【抗がん薬の血管外漏出】E32

後方視的・in vivo

EPI単独ではネク7本

fAPRおよびfAPRによる抗がん薬漏出の現象は散見されるが明確 ローシスは認められに検証されたものではなく間接的な結果にとどまる ていないが、fAPRためエビデンスレベルは弱い。一方で統計的レとEPIが混在するこビューや基礎的検証による漏出メカニズムも報告さ とによりれている。

「interaction」を起E32

こすと考察に記載あfAPRおよびEPI単独ではネクローシスは認められていないが、fAPRとEPIが混在することにより○ 大きい「interaction」を起こすと考察に記載あり。

○中
● 小さい

【ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ投与時の血管炎・血管痛・注射部位反○ わずか応】
RCT

2本○ さまざま制吐効果を検証した試験における副次的な評価であ○ 分からないる。両群にfAPRは入る試験もあり血管痛を主要評価とする場合エビデンスとしては弱い
後方視的19本

ほぼretrospective studyにとどまるが、fAPRによる血管炎は複数で報告されている。その他アンスラサイクリン系薬剤との併用によるリスク増加およびfAPR投与自体が血管炎のリスク因子として抽出されているり。

基準4. エビデンスの確実性効果に関する全体的なエビデンスの確実性はどの程度か？

判断

リサーチエビデンス

追加的考察○ 非常に弱い嘔吐の完全制御にはRCT14本ありエビデンスは強い●弱が、抗がん薬の血管外漏出に関しては、直接的なエ○中ビデンスがなく弱い。

○強○ 採用研究なし
基準5.

価値観 人々が主要なアウトカムをどの程度重視するかについて重要な不確実性やばらつきはあ判断

リサーチエビデンス○ 重要な不確実性またはばら文献としては、見当たらなかった。【患者の意見】 悪心に関しては、ほつきあり○ 重要な不確実性またはばらつきの可能性あり

追加的考察「多少の害は許容できるので、悪心はできるだけ予 とんどの人が辛いと防したい」、「EVの方が頻度は少ないため、起きた 感じるため、益の方ときに全力で対応してもらいたい」

が大きく感じると思われる。

● 重要な不確実性またはばらつきはおそらくなし○ 重要な不確実性またはばらつきはなし

基準6. 効果のバランス 望ましい効果と望ましくない効果のバランスは介入もしくは比較対照を支持する
判断○ 比較対照が優れている

リサーチエビデンス

追加的考察○ 比較対照がおそらく優れて・嘔吐の完全制御いる

望ましくない効果○ 介入も比較対照もいずれも・抗がん薬の血管外漏出

支持しない・ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ投与時の血管炎・血管痛・注射部位反● おそらく介入が優れている

応

望ましい効果○ 介入が優れている○ さまざま○ 分からない
基準7. 費用対効果 その介入の費用対効果は介入または比較対照のどちらが優れているか？
判断○ 比較対照の費用対効果がよい○ 比較対照の費用対効果がおそらくよい○ 介入も比較対照もいずれも支持しない● 介入の費用対効果がおそらくよい○ 介入の費用対効果がよい○ さまざま
○ 採用研究なし

リサーチエビデンス

追加的考察

Clinical Therapeutics

イメンド

Volume 41, Issue 5, May 2019, Pages 929-942円

FosAPR 14,545円

アプレピタントの後APR

11,638.2円

5,000,000円/ QALYと仮定すると、APRの追加は費8,324.6

発品は、3909.4円

用効果が高いが、FosAPRは費用効果がないことが示唆された。

プロイメンドFosAPRの薬価が25％下がってもWTPを下回りませ13,346円んでした。 FosAPRの費用対効果を向上させるため

ホスアプレピタントに、将来の薬価改定やジェネリック医薬品の登場に の後発品は、6041より、薬価をさらに削減する必要があることが示さ 円と半額以下になっれた。

たため、再分析の必要があるものの、費用対効果はおそらく高くなったと考えられる。

基準8. 必要資源量 資源利用はどの程度大きいか？
判断

リサーチエビデンス

追加的考察

論文なし

30分の点滴が追加されるが、点滴治療の○ 大きな増加患者であり新たに準○ 中等度の増加

備する医療資源も少● 無視できるほどの増加や減ない。また内服の場

少合は服用の確認、時○ 中等度の減少間管理も必要であり○ 大きな減少

医療者の負担はそれほど増えないと思わ○ さまざまれる。

○ 分からない

基準9. 容認性 この選択肢は重要な利害関係者にとって妥当なものか？
判断

リサーチエビデンス

追加的考察

○ いいえ

論文なし

通常の保険診療で行○ おそらく，いいえ

われており、問題な○ おそらく，はいい。

● はい○ さまざま○ 分からない
基準10. 実行可能性 その介入は実行可能か?
判断

リサーチエビデンス

追加的考察

○ いいえ

J15

保険承認されて以○ おそらく，いいえ

利便性の向上および服薬忘れ等のリスク軽減を目的 降、全例に投与する○ おそらく，はいに全面変更した。

● はい

ように変えた施設もあるくらいどの施設
でも実行は可能であ○ さまざま○ 分からないる。

判断の要約判断
おそらく，おそらく，いいえ

はい

わずか

小さい

望ましくない効果大きい

エビデンスの確実性問題

いいえ

望ましい効果価値観

効果のバランス

費用対効果

はい

さまざま

分からない

中

大きい

さまざま

分からない

中

小さい

わずか

さまざま

分からない

非常に弱い

弱

中

強

重要な不確

重要な不確

実性または実性またはばらつきあばらつきのり可能性あり

比較対照が優れている

比較対照がおそらく優れている

重要な不確
実性またはばらつきはおそらくなし介入も比較
対
照もいずれも比較対照の比較対照の介入も比較

費用対効果

費用対効果

対照もいず

ががおそらくれも支持しよい

よい

ない

採用研究
なし

重要な不確
実性またはばらつきはなし
おそらく介入が優れている

介入が優れている

介入の費用

介入の費用対効果がお対効果がよ

そらくよい

い

さまざま

さまざま

分からない

採用研究
なし

無視できる

必要資源量

大きな増加

中等度のほどの増加

中等度の増加や減少

大きな減少さまざま分からない

はいさまざま分からないはいさまざま

分からない

減少

容認性

いいえ

実行可能性

いいえ

おそらく，おそらく，いいえ

はいおそらく，おそらく，

いいえ

はい

推奨のタイプ
当該介入に反対する 当該介入に反対する 当該介入または比較 当該介入の条件付き 当該介入の強い推奨
強い推奨

条件付きの推奨

対照のいずれかにの推奨ついての条件付きの推奨

○

○

○

●

○

結論
推奨
ホホスアプレピタントの使用は、制吐効果があるものの、がん薬物療法薬のEVのリスクを高めるというエビデンスはないが、血管痛などの注射部位反応の増加が報告されているため、アプレピタントの内服ができない患者など対象を限定し、注射部位反応に注意しながら使用することを弱く推奨する。
（エビデンスレベル「低い」、行うことは「弱い推奨」とする）
正当性
ホスアプレピタントを制吐剤として使用することは、保険承認されており問題はない。

サブグループに関する検討事項
ホスアプレピタントの後に投与されるがん薬物療法薬の種類によっては、漏出が起きやすくなるという報告があるが、アントラサイクリン系以外の報告が少ないため検討が必要である。
実施に関わる検討事項
ホスアプレピタントを使用する患者を施設ごとに検討する必要がある。

監視と評価
がん薬物療法薬のEVの報告を集積し、ホスアプレピタントの併用・がん薬物療法薬の種類を評価する。
研究上の優先事項
ホスアプレピタントの後に投与されるがん薬物療法薬の漏出の現象は、報告があるが明確に検証されたものではなく間接的な結果である。しかし、がん薬物療法薬の漏出を前向きに割り付けることは倫理的な部分に抵触するため検証限界を感じる。そのため、観察研究や基礎的なアプロー
チ、systematic reviewによりエビデンスを蓄積していくことが必要と考える。
出典：Schünemann H, Broźek J, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength ofrecommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment.org/handbook.
より作成