「代替フロン等排出削減先導技術実証支援事業補助金交付申請書」
記入上の注意（総括的注意）・赤字で記入されている部分を熟読してください。
・申請書は、添付書類を含め、全てＡ４サイズとしてください｡（会社案内等もＡ４サイズでない場合は、Ａ４サイズにコピー）
・申請書は、各部ごとに左上をダブルクリップ等容易にはずれない方法でとめてください（ホチキス、製本等は行わないでください）。
・申請書の項目は削除・追加しないでください｡（申請書の注意事項等は削除してください）。
・特に注意がない場合は、項目間の行間は、適宜変更してください。
・申請書の記入内容は、簡潔明瞭を旨とし、申請書一式の厚さが１ｃｍ程度以下を目処としてください。
・両面コピーは行わないでください。
・正１部、写し（コピー）１部を提出してください。

平成２６年４月

一般財団法人日本冷媒・環境保全機構

1

（様式第１）番

社内文書番号がある場合は記入してください。

号

平成○○年○ 月○ 日

ない場合は削除してください。

（提出日を記載）

一般財団法人日本冷媒・環境保全機構
理事長

鳥 波 益

男

殿
申請者 住 所(例)○○県○○市○○町○－○名

称 ○ ○ ○ ○ 株 式 会 社

代表者名代表取締役社長 ○○ ○○印

・代表者名には、役職・氏名を記載してください。
・代表者は会社の代表権のある方とします。
・印は代表者の印が必要です。
・共同申請の場合、幹事申請者を１番上にして列記し

e-Radにおける研究機関コード（10桁）てください。

○○○○○○○○ ○○○平成２６年度代替フロン等排出削減先導技術実証支援事業補助金交付申請書

代替フロン等排出削減先導技術実証支援事業補助金交付規程第５条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について、下記のとおり申請します。
（この位置で改ページし、「記」以降を２ページ目に記載して下さい。）
記
１．補助事業の名称（事業内容が判る短く簡潔な名称とし、４０字以内で記入してください。）

２．補助事業の目的及び内容(補助による事業の目的及び内容を、２００字～２５０字以内で記入してください。)

３．補助事業の実施計画
添付資料１補助事業実施計画書による。
４．補助金交付申請額（金額は円単位で記入してください）（１）補助事業に要する経費（２）補助対象経費（３）補助金交付申請額
５．補助率円円
円／ 以内 (1／２以内または１／３以内と記入してください。１／２以内で申請の場合（冷凍空調機器の技術実証事業であって、機械装置等費が温室効果の大きい
ＨＦＣ等冷媒を用いる設備の機械装置等費（基準額）に対し、２倍以上の補助事業）は、様式第１別紙３を添付する必要があります。）

2

６．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙１）
７．補助事業に要する経費の四半期別発生予定額（別紙２）
８．補助事業の開始及び完了予定日（１）開始年月日

交付決定日（２）完了予定年月日

平成○○年○○月○○日

９．連絡先（担当者の氏名、所属、職名、住所、電話番号、ＦＡＸ番号、Ｅメールアドレス）（共同申請の場合、申請者ごとに記入してください。また、幹事申請者の連絡先を一番上となるように記入してください。）

担当者の氏名、所属、職名
住所、電話番号、ＦＡＸ番号、Ｅメールアドレス（注）（申請書提出時は、(注)以下の文章は削除してください。以下の様式でも同様です。）
１．この申請書には、以下の書面を添付すること。
（１）申請者の経理の状況を記載した書面（２）その他機構が指示する書面
２．消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。
補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額
３．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（添付資料は、元の資料がＡ４版以外の大きさであれば、コピーしてＡ４版とする。なお、様式は問いません。）

添付資料２－１として、会社案内を添付してください。
添付資料２－２として、直近２年分の損益計算書およびキャッシュフローと貸借対照表の部分のみ複写して提出してください。
添付資料２－３として、役員等名簿を添付してください。

3

（別紙１）

補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（単位：円）
補助対象経費の区分補助事業に要する経費

補助対象経費の額

Ⅰ．機械装置等費**,000,000**,000,000*/***,000,000

Ⅱ．労務費**,000,000**,000,000*/***,000,000

Ⅲ．その他の経費**,000,000**,000,000*/***,000,000

Ⅳ．委託費・共同研
究費
消費税**,000,000**,000,000*/***,000,000

合***,000,000

計

補助率

補助金の交付申請額*,000,000***,000,000***,000,000

左記補助事業費のうち、補助対象とする部分の金額を記入してください。一般には、補助事業に要する経費と同額です。

補助対象費用額に補助率を乗じた額（千円単位で端数切捨て）を記入してください。

4

（別紙２）

補助事業に要する経費の四半期別発生予定額（単位：円）
補助事業に要する経費
平成２６年度補助事業に要する経費の区分
第１四半期

第２四半期

第３四半期

第４四半期

計

Ⅰ．機械装置等費**,000,000**,000,000**,000,000**,000,000**,000,000Ⅱ．労務費**,000,000**,000,000**,000,000**,000,000**,000,000

Ⅲ．その他の経費**,000,000**,000,000**,000,000**,000,000**,000,000

Ⅳ．委託費・共同研究費**,000,000**,000,000**,000,000**,000,000**,000,000*,000,000**,000,000*,000,000**,000,000*,000,000**,000,000*,000,000**,000,000*,000,000**,000,000

消費税
合計

5

（別紙３）
経費所要額調書(冷凍能力／製造業者等)

本補助事業の額
台数x単価＝金額（Ａ）

基準額
台数x単価＝金額（Ｂ）（単位：円）
経費の差額
比率（（Ａ）－（Ｂ）） （Ａ）／（Ｂ）○○○Kw／××ﾒｰｶｰ◇x■■■=□□□◇x▲▲▲=△△△□□□-△△△□□□/△△△◎◎◎Kw/✖✖ﾒｰｶｰ◆x○○○=○○○◆x◇◇◇=◇◇◇○○○-◇◇◇○○○/◇◇◇

補助対象経費 の区分

機器仕様

機械装置等費○両者は、冷凍能力は同等であり、原則として同一ﾒｰｶｰからの見積書等（客観性のあるもの）を添付してください○基準額（温室効果の大きいHFC等冷媒を用いる設備の機械装置等費）は、最新の製造時期の金額とすること。

合計◎◎◎▽▽▽◎◎◎-▽▽▽◎◎◎/▽▽▽１．
（Ａ）、（Ｂ）は、各々について発注先からの見積書等の客観的に額を証明するに足る証憑等を添付のこと。
２．
（Ａ）、（Ｂ）の比較は、条件を極力同一にするため、原則として両者同一の冷凍能力、製造業者（製造時期も明記）の機械装置等費を記入のこと。

比率が２以上であることを確認してください6

（添付資料１）（注）添付資料１は外部審査委員により評価に付されますので、評価材料として充分な内容を簡潔に記述してください。

補助事業実施計画書
１．補助事業の名称（様式第１１．補助事業の名称の欄に記載した通りに記載してください）

２．申請者の概要（共同申請の場合、幹事申請者を一番上に、申請者毎にまとめて記入）(1) 申請者名、住所、電話番号(2) 略歴（申請者の経歴であり、代表者の経歴ではありませんので注意してください）(3) 資本金
資本金千円

地方公共団体の場合、(3)～(5)は不要(4) 従業員数
従業員数
うち研究開発部門従事者数名
名(5) 現在の主要事業内容（主な製品等）

２．申請者の概要（１） 申請者名….
（２） 略歴（３）資本金（４）従業員数（５）現在の主要…
２．申請者の概要（１）申請者名….
～（５）現在の主要…
２．申請者の概要（１）申請者名….
～….のように記載

本補助事業に関連する、現在の事業内容（主な製品等）を記入してください。
また、過去5年間に市場に出した主要な新事業、又は新製品をあげ、その売上高を記入してください。
例：新事業/新製品名新事業/新製品の説明
売上高
Ｈ○○年度
新製品名１～～～～～○○○百万円
新製品名２～～～～～○○○百万円
Ｈ○○年度
～～
Ｈ○○年度

新事業１～～～～～○○○百万円

新製品名○～～～～～○○○百万円

３．技術実証の体制等(1) 研究組織（図示すること）
・図中に、研究者全員（労務費対象者は漏れなく）の氏名・役職を記入してください。
・研究者の中で、当補助事業への専従度が５０％以上の方には、氏名の前に＊印を付してください。
・会社組織ではなく、補助事業をどのような体制で実行する予定であるかを記載してください。
・共同申請の場合、それぞれの役割分担を明示してください。
(2) 技術実証の実施場所 （名称および住所を記述してください）(3) 主任研究者の氏名、職名、所属、略歴及び連絡先（共同申請の場合、申請者ごとに記述してください。）
氏名
職名
所属補助事業を遂行する際の責任者です。事
略歴
業の遂行を管理し、各種文書の提出や登（得意分野、取得特許、発表論文等）
録研究員の従事日誌の確認等を行いま連絡先す。共同申請の場合、申請者毎に登録が郵便番号 住所必要です。又、登録研究員が実施責任者
電話番号、ＦＡＸ番号を兼ねることも可能です。
Ｅメールアドレス7

(4) 技術実証に従事する人員
研究員
補助員
計名
名名

（共同申請の場合、申請者ごとの内訳がわかるように記述してください。）(5) 他からの指導者又は協力者
指導者又は協力者の所属・役職・氏名を記入してください。
例)○○冷機製作所 △△部長（技術実証におけるメーカーの協力者)○○大学工学部△△工学科 ◇◇教授など。

(6) 経理担当者の氏名、職名、所属、略歴及び連絡先（共同申請の場合、申請者ごとに記述してください。）
氏名、所属、職名、略歴
連絡先
郵便番号 住所、電話番号、ＦＡＸ番号、Ｅメールアドレス

４．技術実証の内容等(1) 具体的ニーズと使用が予定される環境（マーケットの現状及び将来の規模、競争環境）
普及効果等も含めて、具体的かつ簡潔に説明してください。
(2) 技術実証の目標
代替フロン等４ガスの排出削減見込量（CO2換算ﾄﾝ）を記載ください。
代替フロン等４ガス排出削減見込量とは本事業の成果として、事業終了から５年後の年度末（２０２０年３月）までの間に見込まれる代替フロン等４ガスの累積排出削減量（ＣＯ２換算トン）とします。
事業期間中に実施する技術実証に関する具体的・定量的な目標を述べるとともに、当該申請事業の実施成果として見込まれる代替フロン等４ガス排出削減量(CO2換算トン)（現状で予測される排出量との差）について定量的に述べてください。
また、代替フロン等４ガスを含有する製品からの代替フロン等の排出を削減するための設備・システム等の技術実証事業であっては、事業終了から５年後の年度末までに使用を開始する当該事業の成果に基づく製品のライフサイクルにおける代替フロン等４ガスの累積排出削減見込効果を表示ください。ライフサイクルとは、当該製品の製造から廃棄に至るまでの全ての段階を指すものとします。
（記載例）………を………することにより、………から排出される………ガスの除害効率をCO2換算で現状の□□％から□□％に改善することを目標とする。
本事業の実施成果として、下記の排出削減効果が見込まれる。
・２０２０年３月末までの代替フロン等４ガス排出削減量：○○○万CO2換算トン

代替フロン等４ガスを含有する製品からの代替フロン等の排出を削減するための設備・システ
ム等の技術実証事業であっては、………を………することにより、………製品から排出される温室効果ガスを､現状の□□CO2換算トンから□□CO2換算トンに削減することを目標とする。
本事業の実施成果として、下記の排出削減効果が見込まれる。
・２０２０年３月末までの代替フロン等４ガス排出削減量：○○○万CO2換算トン
・ライフサイクルにおける累積排出削減量：○○○万CO2換算トン算出に用いるＧＷＰ値(地球温暖化係数：CO2を１(基準)とした換算値)は、日本ﾌﾙｵﾛｶｰﾎﾞﾝ協会
が公表している｢ﾌﾙｵﾛｶｰﾎﾞﾝ類の環境・安全ﾃﾞｰﾀ一覧表(2012/2/23) ｣を使用してください。
→ http://www.jfma.org/database/table.html
ライフサイクルの年数は製品の標準的な耐用年数を使用ください。

8

冷凍空調機器の場合の排出削減効果の算出に使用する使用時漏洩量の計算時は製品別に下記に記載の数値を使用してください。
経済産業省産業構造審議会化学・バイオ部会地球温暖化対策小委員会（第２１回）資料「冷凍空調機器の使用時排出係数」
ライフサイクルの年数は製品の標準的な耐用年数を使用ください。
ライフサイクルでの削減効果には、廃棄時の漏洩（回収できないで排出した量）も含まれます。
冷凍空調機器の回収率は３４％（平成２４年度実績推計値）を標準的な数値としてください。
各々上記と異なる数値を用いる場合はその根拠を明示してください。
事業の目標と現状の水準との対比を数値で記入するなど、具体的かつ簡潔に説明してください。
共同申請の場合、それぞれの目標等を明示してください。
当該申請事業の成果として事業完了予定日以前の代替フロン等４ガス排出削減を見込める場合は、それらを累積予想値に含めても構いません。
(3) 上記目標設定の理由
上記目標の設定根拠について具体的かつ簡潔に説明してください。なお、削減量算出のための前提条件や計算手順については省略せず全て記載すること。併せて、既存の機器、設備、施設との関連や内外における技術動向等について説明してください。
共同申請の場合、それぞれの理由等を明示してください。
(4) 技術実証の内容と課題(2)の目標を達成するために必要な技術実証の内容と検証すべき技術課題を明らかにしてください。
また、その問題を解決する手段、今回の開発で達成できるレベルを、簡潔にできるだけ図表等を使用して記入してください。
共同申請の場合、それぞれの役割分担等を明示してください。
また、提案する開発内容の新規性、独創性、優れていると考えられる点を説明（アピール）してください。
(5) 技術実証の独創性・新規性の根拠①技術実証の基盤となる取得特許、ノウハウ等の内容（代表的特許等のコピーを添付すること。）
特許については、「審査請求中」、「特許取得済み」等、状況も記載してください。
添付していただきます資料はＡ４の用紙にコピーしてください。
②国内・国外他社における関連特許の取得状況③内外における技術との相違及び内外における特許との関連
競合他社に対する優位性についても述べてください。特に自社の保有する技術蓄積を今回の提案でどのように活用するのか、具体的に説明してください。
④技術実証の基となる技術を生み出したプロジェクト等
申請者（法人）が技術実証の基となったプロジェクト、開発活動等について、自社開発の有無(自社開発以外である場合は、共同研究先)、研究期間、研究内容、得られた成果を記述してください。
また、共同申請の場合、申請者ごとに記述してください。
なお、ＮＥＤＯを含む国家プロジェクトの成果を使用する場合は、委託事業等の名称、実施期間を記述してください。

9(6) 他の補助金制度等による交付金受給の有無（当該技術実証の全てもしくは一部及び当該研究開発発に関連した開発で、これまでに国、ＮＥＤＯ（独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構）、地方自治体等からの委託又は補助金交付を受けたことがある場合あるいは現在申請中の場合には、概要を明記すること。）
国、ＮＥＤＯ、地方自治体を問わず、過去から現時点で関連しているものを不採択になった案件を含め、全て記述してください。また、現時点で申請中の案件もその旨記述してください。記述内容
としては、実施機関の名称、制度名称、対象期間、交付金の額等をお書きください。
なお、「２６年度省エネルギー型代替フロン等排出削減技術実証支援事業」に同内容で同時に申請することは原則できません。

(7) その他（申請に係る技術実証の実施について特に問題意識や背景があれば具体的に説明すること。）
技術実証に関しての問題意識や背景を記述してください。
また、技術面以外で解決すべき課題があれば記述してください。
さらに、ご提案いただく技術実証テーマの内容を容易に推定できるキーワードを３語程度記載してください。

10

５．補助事業に係る計画（１）補助事業実施日程計画
開始予定日
終了予定日

交 付 決 定 の 日
平成○○年○○月○○日
日

程表

年度
技術開発項目

平成２６年度
第１四半期

第２四半期

○○装置の開発○○装置の設置○○装置の評価
日程表は事業期間に合わせて作成願います。

（注）１．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること

11

第３四半期

第４四半期

(２)補助事業に要する資金及び費用の内訳（共同申請の場合、総括表を記述してください。また、申請者ごとにも記述してください。）
支出項目の金額算出の根拠を別紙として添付してください。
平成○○年度（単位：円）

区分金額

Ⅰ．自己資金収Ⅱ．借入金
Ⅲ．その他の収入（小計）入Ⅳ．補助金交付申請額
合計
区分
Ⅰ．機械装置等費

補助金交付申請額（補助率 ○／○）

金額(Ⅰ.1.～3.の合計を記入)※1(Ⅱ.1.～2.の合計を記入)※1(Ⅲ.1.～4.の合計を記入)※1

１．土木・建築工事費
２．機械装置等購入費
３．保守・改造修理費

支

Ⅱ．労務費
１．研究員費
２．補助員費出

Ⅲ．その他の経費

委託費・共同研究費も支出項目の金額算出の根拠を別紙として添付してください。

１．消耗品費
２．旅費
３．外注費
４．諸経費

Ⅳ．委託費・共同研究費

※1合※2

計

※1 左記の額（Ⅰ.～Ⅳ.） × 補助率 以内とし、千円単位で端数切り下げの金額を記入。
※2 「補助金交付申請額」欄のⅠ.～Ⅳ.の合計金額を記入。
（注）
１．「事業期間」における補助事業に要する総費用及び調達額を各区分毎に記載すること。
２．補助金交付申請額については、千円未満の端数を切り捨てること。
３．支出については、別紙様式による積算内訳を添付すること。
４．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とし、縦位置とすること。

12

（別紙）
補助事業に要する費用、補助対象費用及び補助金の額
補助事業者の名称及び住所
補助事業の名称
補助金の額
区分細目注１）Ⅰ．機械装
１．土木・建築置等費
工事費
２．機械装置等製作・購入費○○○○株式会社
東京都豊島区△△△△××××××の技術実証
金234,400,000
種別仕様

円（補助率 ○／○ ）単位数量単価（円）

実験用建家の建設式

1△△装置
□□装置

台式

11

３．保守・改造修理費
Ⅱ.労務費
１．研究員費
研究員Ａ
研究員Ｂ

時間
時間

300200補助員

日50

２．補助員費
Ⅲ.その他
経費

１．消耗品費
試薬Ａ
器具Ｂ
材料Ｃ

箱個個

10020200

旅費（研究員Ａ）

回

10○○の分析式

5測定器リース月

3

A大学への委託費

式

1

２．旅費
３．外注費
４．諸経費
Ⅳ.委託費・共同研究費

機械装置費合計
Ⅰ．１ 小計5,000,000
Ⅰ．２ 小計5,000,000
25,000,000
Ⅰ．３ 小計0
労務費合計
Ⅱ．１ 小計3,000
2,000
Ⅱ．１ 小計9,000
その他経費合計
Ⅲ．１ 小計10,00020,00025,000
Ⅲ．２ 小計
１00,000
Ⅲ．３ 小計300,000
Ⅲ．４ 小計50,000Ⅳ 小計
1,000,000

補助事業に要する経費（円）注２）
35,000,000
5,000,000
5,000,000
30,000,000
5,000,000
25,000,000
00
1,750,000
1,300,000
900,000
400,000
450,000
450,000
9,050,000
6,400,000
1,000,000
400,000
5,000,000
1,000,000
1,000,000
1,500,000
1,500,000
150,000
150,000
1,000,000
1,000,000

補助対象経費（円） 補助金額（円）
注３）
注４）35,000,000
17,500,000

1,750,000

875,000

9,050,000

4,525,000

1,000,000

500,000

備考

合計
46,800,000
23,400,000
注1)公募要領１.４（３）を参照してください。
注2)細目毎に先頭行に積算金額を記入し、金額(単価×数量)を記述してください。記載する金額は、消費税抜きです。公益法人は消費税込みとなる場合がありますので、確認ください。
注3)左記補助事業費のうち、補助対象とする部分の金額を記入してください。一般には、補助事業に要する経費と同額です。
注4)様式第１の別紙１に記述の補助率に従って、区分毎に左記の補助対象費用額に補助率を乗じた額（千円単位で端数切捨て）を記入してください。

13

(３) 技術実証期間における資金計画
上記表を補足するため、必要な資金をいつどのように確保するか記入してください。
６．期待される効果と実現計画
終了後５年間の代替フロン等４ガス排出削減を実現するための展開計画について記入ください。
また、一般的な期待される効果に加えて、補助事業終了後、本事業の実施により、国内生産・雇用、輸出、内外ライセンス収入、国内生産波及・誘発効果、国民の利便性向上等、様々な形態を通じ、我が国の経済再生に如何に貢献するかについて説明して下さい。
７．本事業の目標を達成するための有効性
本事業の目標「代替フロン等４ガス排出削減」を達成するために実施する、技術開発テーマ名等を重要度の高いものから順に記入し、各々について、この目標と技術開発テーマとの関係を記入してください。
さらに、技術開発テーマがもたらす、目標の達成に対する有効性について記述してください。有効性についてはできるだけ定量的に記載してください。また、必要があれば図表等を使用してください。
また、この補助事業で開発した技術と既存技術（既存技術に同じ技術がない場合には、類似技術）とを比較して、どの程度その有効性が向上したかを，算出根拠を含め、具体的な数値で示してください。

（注）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。

14

（別紙１）
提案書類受理票（JRECO控）
提案書類受理番号 （記入しない）「代替フロン等排出削減先導技術実証支援事業」に対する提案書類
技術実証テーマ「（様式第1の補助事業の名称と同様）」

平成年

月日（提出日を記入）

会 社 名：○○○○○株式会社
代表者名：代表役取締役社長 ○○ ○○所 在 地：〒○○県○○市……

担当者：所属 ○○部○○課
役職 ○○○○部（課）長
氏名
印
TEL
Ｅメールアドレス＊連絡先が上記所在地と異なる場合は、連絡先も記載して下さい。
割印

切り取り
提案書類受理番号：（記入しない）「代替フロン等排出削減先導技術実証支援事業」に対する提案書類

技術実証テーマ「（様式第1の補助事業の名称と同様）」
提案受理票
平成
会社名
担当者名 （記入しない）

年

月日（記入しない）

殿

貴殿から提出された標記提案書類を受理いたしました。
一般財団法人 日本冷媒・環境保全機構印

15

（別紙２）

申請時提出書類の確認

１．補助金交付申請書(正)□1)補助金交付申請書□2)補助事業実施計画書□3)会社案内□4)損益計算書およびキャッシュフロー等の直近のバランスシート等経営状況を示す書類□5)役員等名簿□ １式(様式第１)(添付資料１)(添付資料２－１)(添付資料２－２)

２．補助金交付申請書の（写し）□1)補助金交付申請書□2)補助事業実施計画書□3)会社案内□4)損益計算書およびキャッシュフロー等の直近のバランスシート等経営状況を示す書類□5)役員等名簿□ １式(様式第１)(添付資料１)(添付資料２－１)(添付資料２－２)(添付資料２－３)(添付資料２－３)

３．提案書受理票（別紙１）提出書類に不足がないか、上記リストの □欄にてチェックしてください。
申請書は左上をダブルクリップ等容易にはずれない方法でとめてください（ホチキス､製本などしないでください）。

表：チェックリスト
(本用紙)

様式第１
添付資料１
添付資料２－１

提案書類受理票
申請書(正) １部

添付資料２－２
添付資料２－３

申請書(写し)申請書１式のまとめ方

１部

提出書類１式のまとめ方

16