介護サービス第三者評価事業

様式７ア ド バ イ ス・ レ ポ ート2011 年 5 月 6 日

2010年 7月 20日 付 け で 第 三 者 評 価 の 実 施 を お 申 込 み い た だ い た ク ロ ー バ ー・デ イ
サービスセンター につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバ
イ ス を い た し ま す の で 、今 後 の 事 業 所 の 運 営 及 び サ ー ビ ス の 提 供 に 役 立 て て く だ さ い 。

記（ 通番13地 域への 情報公 開）

法人のリ ーフレ ットに は「誰も が健や かに暮 ら せる地域 を目指して・・・」と 理念が 明記さ れてお り、そ の 基本理念 と収益性に優先 順位を 置かな いＮＰ Ｏ法人 としての 基 本姿勢・特徴的な活動は、毎月発 行の「クロ ーバー だより」で 明確に確 認することがで きる 。また 、健 康マー ジャン や多様 な カルチャ ー教室の開催など介護保険事業以外の事業メニューが推進されていることは 、地域と の関わ りを大 切にし ている 取 組みとし て高く評価でき る。
（ 通番29特 に良 かった 点とそ の理 由 (※)

事 故の再 発防止 ）現理事長 就任後、発生し た事故 の把握 や事実 の 収集に関 しては、「 事故報告 書」及び「ひや りはっと 報告書 」をよ り適切に作成・記録 し、ヘルパ ー会議 等にお いて報 告・検討がな される等、組織的に有効に行われている状況を確認することができた。
（ 通番30人 権等の 尊重）

「自分がサービスを受ける立場だったら、どうしてほしいか」と いう発 想で 、利用 者尊重 を第一 にした サ ービス提 供の姿
勢が、現場 の様子、職 員ヒア リング、利用者 ア ンケート 等から伺えた 。服務 規律に は人権 意識に ついて 明示し 、内部 研修を 重ねる等 、職員 の人権 意識が 高く現 場では 事務的 ではない「心 からのサー ビス」に努 められ ている。この点 は事業 所が目指 す「助け合い」の 基本で あり、利用 者や家 族、地域 か らも高く 評価されている 。

介護サービス第三者評価事業（ 通番３事 業計画 等の策 定）

単年度事 業計画 は策定 されて いるが、中長期 計 画は策定 されていない 。中 長期的 な視点 からの 経営・事業 計 画の策定 が望まれる。

特に改 善が望 まれ る点とそ の理 由 (※)（ 通番22業 務マニ ュアル の作 成）サービス 提供に 係る標 準的な 実施方 法（ 業務マ ニュアル ）は作成され ている が、マニ ュアル に基づ いて実 施 されてい るかどうかを確 認する ための 仕組み や、マニ ュアル の 見直しに ついての仕組み が確認 できな かった 。
（ 通番36利 用者満 足度の 向上 の取り 組み）

日常的に利用者や家族が意見を言いやすい環境整備に努められてい るが、定 期的に 満足度 調査を 実施し て 課題を明 確にする体制が 未整備 であっ た。アンケ ート等 を通し て、多 角的な 視点でサー ビスを 見直す 仕組み を作る ことが望 ま れる。

具体的 な アド バイ ス

「住民参 加と助 け合い の精神 のもと に、地域 に 根ざした 介護サービス を提供 し、全て の人々 が健や かに暮 ら せる地域 づくりと社会全 体の福 祉の増 進に寄 与する こと 」を基 本理念に 、ク ローバー・サー ビスは 、福 祉分野 で地域 づくり に 取組む非 営利組織（ＮＰＯ）として１ ９８８ 年に発 足、２０ ０ ０年に特 定非営
利活動法 人を取 得して、地域の高 齢者介 護・子 育て支援・障害者サポー ト等に 取り組 んでこ られま した。
また、「ＮＰ Ｏらし さ」という 視点か らのサ ー ビスのア プローチが顕 著に見 受けら れ、介護保 険等公 的サー ビス外に「助 け合い（掃 除、洗 濯、子 守、通 院や買 い物の同 行 ）」「み んな、おいデイ（ 軽体操 、ゲー ム）」「ク ラブ活 動・イベント（ 絵手紙教室、健 康マー ジャン）」等 さまざ まなイ ン フォーマ ルサー
ビス（ 公的外 サービ ス）が提供 されて いる状 況 は高く評 価できます。
無理のな い地域 に根ざ した成 長の軌 跡が見ら れ ますが、一方で、職員・ス タッフも ５０名 近くな り、事業 所 規模とし ては次の段階に 移行・マ ネジメ ントす べきか どうか の 過渡期的 な組織状況にあ るよう にも見 受けら れます 。
一定の書 類等の 整備は なされ ていま したが、現 在行われ ている実践に 対する 評価や マニュ アルの 見直し等 は 、さらに 組織的な取組み と工夫 が求め られま す。また 、中長 期 的な視点 からの経営・事 業計画の 策定は 組織全 体の取 組みと し て今後大 いに期待したい ところ です。
現理事長 が、理事長 職を引 き受け る条件 として「第三 者評価の受診を するこ と！ 」と強 くリー ダーシ ップを 発揮され 、当 日の第三者 評価に 臨まれ た状況 は、訪問 調査時 に もおおい に見受けること ができ ました 。今 後、この第 三者評 価 の結果等 も参考にしてい ただき 、充実 した運 営の継 続が望ま れ ます。
以下、 今回の 評価で 気が付 いたこ とを記載 し ます。
・単年度事 業計画 は策定 されてい ますが、中・長期計画 の策定を確認す ること ができ ません でした 。事業所 の 規模とし ては、今後の 成長拡 大・継続維 持等の 戦略に よっ て、対応す べき組織課 題が変 わって くるも のと考 えられま す 。今後も フォ介護サービス第三者評価事業

ーマルサ ービル（公 的サー ビス ）とイ ンフォ ー マルサー ビスをバラン スよく 両立し 運営す るため にも、中 長 期的な視 点からの経営 ・事業 計画の 策定が 望まれ ます。
・地域 に根ざ し、地域の 特色を うまく 取り入 れ た事業活 動をされていま すが 、規模 からみ ても実 績から 言って も、そ ろそろ次の段階 に入る タイミ ングで もある ようにも 見 受けられ ます。そこ で、例 えば、 各課題 に対す る委員会 を 設置する 等、具体的に 組織づ くりを 進めて いかれ るための 検 討が望ま れます。
・ 今回の第 三者評 価受診 にあた り、全 職種から 成 る「サー ビス評価委 員会」 を設け て自己 評価に 取り組ま れ た経過は 、今後の業 務体制 整備に 大きく 役立つ と期待し て います。
外部の視 点に加 え、内 部の視 点から サービス を 見直すこ とも重要で す。利 用者満 足度を 調査、 把握して 、 その結果 を分析検討 する委 員会等 の体制 構築が 望まれま す 。サービ スの質の検 討体制 を強化 するこ とで、 定員15人 の 家庭的な 雰
囲気がさ らに活 かされ 、事業 所が目 指す一人 ひ とりに必 要
な「心か らのサ ービス 」が実 現して いくもの と 考えます 。
※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2671500193

事業所名

クローバー・デイサービスセンター

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

小項目

通番

介護予防通所介護・居宅介護支援・訪問介護・介護予防訪問介護
2011年2月22日（火）特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク一期一会

評価機関名

大項目 中項目

通所介護

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＢＡ

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

１．法人の基本理念はリーフレットに明記されており、年頭式等で周知が図られている。利用者等には機関紙「クローバーだより（毎月発行）」にて周知されている。法人のリーフレットには、「基本理念と収益性に優先順位を置かないＮＰＯ法人としての特性に基づいた事業メニューが介護保険事業以外でも多様に表記、推進されている。
２．クローバー・デイサービスセンター運営規定や組織図が整備されており、「リーダー会議」「デイ・ヘルパー各部門会議」等、公正なプロセスにおいて意思決定およびスタッフの意見が汲み上げられている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＢ

Ｂ

Ａ

３．単年度事業計画は策定されているが、中長期計画は策定されていない。
４．デイ会議やヘルパー会議の各部門別会議において課題等の把握・協議が行われ、定期的な確認や必要に応じた見直しが行われている状況を聞き取った。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＢＢ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

５．法令遵守の観点での研修が全職員を対象として行われている状況は確認できたが、関連法令のリスト化や整備、周知に対する取組みについては、さらに工夫が求められる。
６．管理者の役割と責任は、「職員及び事業体制図」において明記され、また個別面談を行う等、個別にもコンセンサス（合意形成）の場面設定がなされている。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

ＡＡ

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

Ｂ

Ａ

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＣＣ

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

８．必要な人材や人事管理に関する基本的な方針を聞き取ることができた。
９．介護福祉士等積極的な有資格者の採用に加え、指定基準以上の人員配置を実施している。新任採用研修に加え、年間研修計画が体系的に策定されている。接遇マナーについての研修も適切に実施されている。
１０．実習生を受け入れた実績および受入れ体制は確認できなかった。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に
12
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11ＡＡ

ＢＢ

１１．職員の就労状況の把握は適切に行われている状況が見受けられた。
１２．福利厚生制度の加入状況や職員が休憩する場所の確認はできるが、専門家等による相談支援体制は確認できなかった。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目ＢＡＡＡ

１３．月1回の「クローバーだより」は、法人の会員・利用者だけではなく、京丹波町の関係事業所に対して350部発行され、情報の発信が行われている。
１４．健康マージャンや多様なカルチャー教室が開催されている。理事長自らが地域包括支援センターと連携して、「認知症サポーター養成講座」を実施する等、地域に対して専門性を発揮している。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

Ａ

Ａ

１５．施設のパンフレット、ホームページにてサービス選択に必要な情報提供がなされていることを確認した。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＢＡ

１６．重要事項説明書に、サービス内容及びその料金について明記されており、成年後見制度について、実際に家族を代理人として契約を結んだことがあることを聞き取りにて確認した。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

１７．契約時・更新時に利用者ごとの「基本情報シート」を使って聞き取りがされており、それ以外にも、状況変化等に応じて随時家族等との連絡を取っており、定期的なアセスメントが実施されていると確認できた。
１８．「基本情報」の中に個別援助計画は盛り込まれており、利用者及び家族の同意欄が設けられていて、明確に記載されていることを確認した。
サービス担当者会議への出席、ケアカンファレンス、主治医の意見書等が参照されていた。
１９．ことあるごとにケアマネージャーと緊密に連絡をとりあっていることを聞き取った。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

２１．必要に応じて利用者状況を医師に報告していることを聞き取り、「地域ケア会議」への毎月出席、地域包括支援センターとの連携等を確認した。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25を行っている。の情報交換

ＢＢ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ａ

２２．マニュアルは整備されているが、定期的な見直しや、見直し基準を定めている状況は確認できなかった。
２３．利用者ごとの「個人別ファイル」にて記録の管理がされていることを確認した。記録の保管・保存・持ち出し・廃棄の各規程の他、情報開示規定の整備が確認できなかった。
２４．申し送りノートや連絡帳、ホワイトボードへの書き込み等で情報共有を確実にしようとする取り組みがなされていた。
２５．送迎時の対面での話し合い、連絡ノートでの情報交換を確認。できうる限りのコミュニケーションをとろうとする姿勢が見受けられた。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＢＢＡＡ

２６．「感染症予防マニュアル」を確認した。感染症に罹患している利用者の受入マニュアルは整備されていないが、実際には医師の指導のもと受入実績があることも確認できた。
２７．臭気については対策に問題ないことを現場の状況から伺えた。お風呂はひとりひとり入浴のたびにお湯を入れ替えており、清潔で快適な環境への配慮がされていた。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応

28

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

ＢＢ

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

ＡＡ（評価機関コメント）

２８．「緊急時対応マニュアル」は整備されている。火災訓練は今年度は未実施とのことだったが、3月中には実施する予定と聞き取ることができた。
２９．「事故報告書」「ひやりはっと報告書」を確認した。事故が起きた場合の報告についてもマニュアルに明記されていることを確認した。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護利用者の決定方
法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。
30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

３０． 「利用者の人権や意思を尊重したサービス提供」について、契約書、重要事項説明書、運営規程に明示されている。また、服務規律に人権意識向上について位置付け、利用者尊重への共通理解が図られている。
３１．倫理、プライバシー保護等に関する内部研修を重点的に行い、職員に周知徹底している。一人ずつ入浴できる浴槽や脱衣室、トイレにもカーテン等の配慮や工夫がみられる。
３２．基本的に希望があった場合はすべて受け入れようという姿勢で、利用申込を断ることはない。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＢＢ

ＢＢ

ＢＢ

３３．日常的に一人ひとりとの会話を大切にして、利用者が意見を言いやすい環境整備がされていることは、職員の関わり方やヒアリングからも伺えた。
３４．苦情に関しては、「苦情受付簿」 「苦情等処理記録」により迅速な対応がされているが、改善状況についての公開はされていない。
３５．重要事項説明書に、保険者や国保連合会の苦情受付について記載している。

(2)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＣＣＡ

Ａ

Ｃ

Ｃ

３６． 「サービス向上」を今年度重点事項に定めたが、利用者の満足度調査については今年度実施しなかった。
３７．全担当者が出席する「デイ会議」「ヘルパー会議」において、理事長参加のもとサービスの向上について検討を続けている。南丹市の認知症対応型デイに職員全員を順次派遣し、体験学習を通して自事業所のサービスについて検討している。
３８．総会で、第三者評価受診を今年度の重点項目と決定し、「サービス評価委員会」を中心に全職員で検討しながら自己評価を進めた。今回の結果を次年度に活かし具体的な改善を図る計画である。