国家建設高水平大学公派研究生項目
CSC-山梨大学奨学金申請書
Application Form for CSC-UY Scholarship
INSTRUCTIONS（記入上の注意）

PHOTO(4.5cm×3.5cm）
写真（4.5×3.5 ㎝）

1. The application should be typed in English or Japanese.
（英語又は日本語で明瞭に記入すること｡）

Paste your photograph ordigital image taken within
the past 6 months. Write
your name in BLOCK
letters on the back of thephoto.

2. Numbers should be in Arabic numerals.
（数字は算用数字を用いること｡)
3. Proper nouns should be written in full and not abbreviated.
（固有名詞はすべて正式な名称とし，一切省略しないこと｡)

1. Name（氏名）*Write your name exactly as it appears in your passport.（綴りはパスポートの表記と同一にすること。）

自国語
Native Language(Family name)(First name)(Middle name)(Family name)(First name)(Middle name)

英語
English

2. Date of birth（生年月日）, Age（年齢）, Sex（性別）//☐ Male（男）YYYY / MM / DD

☐ Female（女）AgeSex3. Current status, including home institution or company’s name（現職在籍大学名又は勤務先名まで記入すること。)

4. Contact Information（連絡先情報）
Current address（現住所）

E-mail address（E メール）

Phone Number（電話）5. Prospective Department at University of Yamanashi（山梨大学で所属予定の専攻）

6. Prospective Student Status（予定する学生身分）☐ Applicants for the Doctoral Degree☐ Special research students

7. The date of enrollment（希望する入学時期）
Please check the applicable item. （該当する項目にチェックすること。
）☐ 2024 年 4 月

April 2024

☐ 2024 年 10 月

October 2024

8. Academic Advisor at University of Yamanashi（山梨大学における受入研究者）
Affiliation（所属）Position（職名)Name（氏名）☐

在学生

Enrolled students

9. Research subject（研究課題）

10. Education background（学歴）Name and Address of School（学校名及び所在地）
Primary Education（初等教育）Name （学校名）

Year and Monthof Entrance andCompletion（入学及び卒業年月）

To（卒業）

Secondary Education（中等教育）Name （学校名）

From（入学）

Middle School/JuniorHigh School（中学校）Location（所在地）To（卒業）

Name（学校名）

From（入学）

Upper Secondary
School /(Senior) High School（高校）
Higher Education（高等教育）
Undergraduate（大学）

Graduate（大学院）

Diploma or Degree
awarded,Major subject（学位・資格，専攻科目）

From（入学）

Location（所在地）

Elementary School（小学校）

Duration ofAttendances（修学年数）

Location（所在地）To（卒業）

Name（学校名）

From（入学）

Location（所在地）To（卒業）

Name（学校名）

From（入学）

Location（所在地）

years（年）
andmonths（月）years（年）
andmonths（月）years（年）
andmonths（月）years（年）
andmonths（月）years（年）
andmonths（月）To（卒業）

Total years of schooling mentioned above（以上を通算した全学校教育修学年数）

years
（年）

11 Employment Record: Begin with the most recent employment, if applicable. （職歴）Name and address of organization（勤務先及び所在地）

Period of employment（勤務期間）

Position（役職名）Type of work
（職務内容）

FromToFromTo12. Foreign language proficiency: Evaluate your level and check the box(es) “□”.
（外国語能力を自己評価のうえ、該当欄“□”にチェックすること。
）
Japanese Language
JLPT etc. Grade, Scores (スコア)☐Excellent 優☐Good 良Proficiency☐Fair 可☐Poor 不可（日本語能力）
English Language
Proficiency（英語能力）☐Excellent 優☐Good 良☐Fair 可☐Poor 不可TOEFL/TOEIC/IELTS etc.

Scores（スコア）Research Plan（研究計画）

List of Research Achievements（研究業績リスト）

Titles of academic papers, research reports, conference
presentations, publications, graduation thesis and patents(Names of the authors [in order of entry])
学術論文、研究報告、学会等発表、卒業論文、著書、特許等の名称（全著書の氏名（記載順））

Date of issue
orpublication
発行又は発表の年月

Names of the publication
offices, magazines, andconference presentations
発行所、発表雑誌等、又は発表学会等の名称

Outline(Within150 characters in Japanese or 75 words in English)
概要（日本語の場合は 150 字以内で、英語の場合は 75words 以内で記載してください。）

Please write down any specific achievements. （その他アピールしたいこと）