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CONVENTION DE COMPTE DE TITRES NOMINATIFSFORMULAIRE D'ADHESION | PERSONNE PHYSIQUE
Document à compléter, dater, signer et renvoyer à :Société Générale Securities Services – SGSS/SBO/CSS/BOC/IER – 32 rue du champ de tir – CS 30812 – 44308 Nantes Cedex 3 - FRANCEIDENTIFIANT (L’information ci-dessous est présente sur vos relevés de compte Société Générale Securities Services)
N° d’identifiant : |_|_|_|_|_|_|_|_|/|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nom émetteur :Code émetteur : |_|_|_|_|_|IDENTIFICATION DU TITULAIRE DU COMPTE DE TITRES NOMINATIFS

Personne physique
Civilité (cochez la mention utile) : Mme

 M.

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Nom d’usage|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom de naissance (pour les personnes mariées)|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prénoms|_|_|/|_|_|/|__|__|_|_|
Date de naissance (jj/mm/aaaa) (1)|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Lieu de naissance (1)|_|_|Code du département de naissance (pour les personnes nées en France uniquement) (1)|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Pays de naissance (1)|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nationalité (1)INTERMEDIAIRE INSCRIT (dans l’affirmative, cocher la case)❑ Je déclare agir pour compte de tiers non-résidents en qualité d'intermédiaire inscrit (article L.228-1 du Code de commerce).
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Date d’inscription (jj/mm/aaaa)

ADRESSE FISCALE (si différente de l’adresse postale)

ADRESSE POSTALE
Rue/voie/lieu-dit :Rue/voie/lieu-dit :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Code postal :Code postal :|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|

Ville :

Ville :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Pays de résidence postale

Pays de résidence fiscale|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|CONTACTS
Téléphone mobile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Téléphone fixe : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Email : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Nous n'utiliserons votre adresse email que dans le cadre exclusif de la gestion de votre compte. Votre adresse email est obligatoire en cas d’option pour les e-services et pour profiter pleinement
des services proposés par SGSS via son site SHARINBOX.

E-SERVICES (cochez la case si vous souhaitez bénéficier des e-services)

Société Générale
S.A. au capital de 1 066 714 367,50 EUR

Paris 552 120 222 R.C.S PARIS
Siège social : 29, bd Haussmann 75009 PARISFOCCT_PP_202101_FR❑ Je souhaite que mes relevés de comptes, avis d'opérations et avis fiscaux soient mis à ma disposition au format électronique sur le site Internet
www.sharinbox.societegenerale.com en lieu et place d’un envoi par courrier postal.

RESTRICTIONS EVENTUELLES (cocher les cases correspondantes et indiquer les coordonnées du / des représentants)❑ Mineur :❑ Majeur protégé :❑ Administration légale
❑ Tutelle❑ Sauvegarde de justice❑ Curatelle❑ Tutelle❑ Habilitation familiale

COORDONNEES DU REPRESENTANT A

COORDONNEES DU REPRESENTANT B|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

NomNom|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prénoms

Prénoms|_|_|/|_|_|/|__|__|_|_||_|_|/|_|_|/|__|__|_|_|

Date de naissance (jj/mm/aaaa) (1)Date de naissance (jj/mm/aaaa) (1)|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Lieu de naissance (1)Lieu de naissance (1)|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nationalité (1)Nationalité (1)|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Pays de résidence postale(1) Ces informations sont exigées par l’administration fiscale française (Cf CGI, Annexe II, Article 76).

Pays de résidence postale

sw

CARACTERISTIQUES DU COMPTE DE TITRES NOMINATIFS (cocher la case correspondante)❑ COMPTE INDIVIDUEL EN PLEINE PROPRIETE❑ COMPTE JOINT
Titulaire A :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de naissance (JJMMAAAA)

Prénoms|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Lieu de naissance (ville + pays)

Titulaire B :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de naissance (JJMMAAAA)

Prénoms|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Lieu de naissance (ville + pays)❑ COMPTE EN INDIVISION ENTRE : Nombre de co-titulaires : |_ _||Titulaire A :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de naissance (JJMMAAAA)

Prénoms|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Lieu de naissance (ville + pays)

Titulaire B :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de naissance (JJMMAAAA)

Prénoms|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Lieu de naissance (ville + pays)

Titulaire C :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de naissance (JJMMAAAA)

Prénoms|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Lieu de naissance (ville + pays)

Titulaire D :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de naissance (JJMMAAAA)

Société Générale
S.A. au capital de 1 066 714 367,50 EURPrénoms

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Lieu de naissance (ville + pays)

Paris 552 120 222 R.C.S PARIS
Siège social : 29, bd Haussmann 75009 PARIS❑ COMPTE DEMEMBRE (Usufruit / Nue-propriété) : Nombre de co-titulaires : |_ _||Titulaire A : Nu-propriétaire – Quote-part (en %) : |_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
NomPrénoms

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Date de naissance (JJMMAAAA)

Lieu de naissance (ville + pays)

Titulaire B (cocher la mention utile) : Usufruit
 Nu-propriétaire - Quote-part (en %) : |_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
NomPrénoms

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Date de naissance (JJMMAAAA)

Lieu de naissance (ville + pays)

Titulaire C (cocher la mention utile) : Usufruit
 Nu-propriétaire - Quote-part (en %) : |_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
NomPrénoms

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Date de naissance (JJMMAAAA)

Lieu de naissance (ville + pays)

Titulaire D (cocher la mention utile) : Usufruit
 Nu-propriétaire - Quote-part (en %) : |_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
NomPrénoms

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Date de naissance (JJMMAAAA)

Lieu de naissance (ville + pays)

PIECES JUSTIFICATIVES1 à joindre obligatoirement à votre envoi
Il est impératif de joindre au présent formulaire une copie des justificatifs, en cours de validité, listés en Annexe 2 « liste des documents etjustificatifs recevables à l’ouverture du compte et durant la relation d’affaire pour toute modification » et Annexe 3 « modalités particulières à
l’ouverture du compte » des conditions générales de la convention de compte de titres nominatifs :•Deux pièces justificatives d’identité•
Pièce justificative d’adresse postale et d’adresse fiscale (si différente)•
Pièce justificative de coordonnées bancaires•Pièces justificatives nécessaires pour les comptes à modalités de fonctionnement particulières (mineurs, majeurs protégés, comptes
indivis, joints, démembrés, et désignation d’un mandataire)! ATTENTION : En fonction de votre situation, SGSS se réserve le droit de demander aux titulaires des justificatifs complémentaires ou unecertification des documents remis (article R561-20 du Code Monétaire et Financier).

Je déclare : • adhérer à la convention de compte de titres nominatifs, qui se compose des conditions générales et de ses annexes ;• avoir pris connaissance du fait que Société Générale m'attribue la classification MIF de "client détail" qui me permettra de bénéficier
du régime d’information et de protection le plus élevé. Si vous souhaitez une catégorisation différente et/ou pour toute information surles conséquences qui en résulteraient quant à votre degré de protection, veuillez-vous reporter à l’annexe 1 des conditions générales.
Cette convention entrera en vigueur pour une durée indéterminée, à réception du présent formulaire d’adhésion, complété, daté et signé et del’ensemble des documents justificatifs nécessaires.

Date : |

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Signature(s) :La signature du titulaire du compte et de son (ses) éventuel(s) représentant(s) légal (aux) précédée des nom, prénom et qualité. En
cas de compte joint, compte en indivision ou compte démembré, la signature de tous les co-titulaires est exigée.

En cas de pluralité de titulaires (comptes joints, compte en indivision ou compte en usufruit et nu propriété), merci de photocopier cette pageen autant d’exemplaire qu’il y a de co-titulaires du compte, de la compléter et de la joindre à l’envoi (un exemplaire par co-titulaire).

Société Générale Securities Services est amenée à traiter en qualité de responsable de traitement vos données personnelles notamment pour l'ouverturedu (des) compte(s) et/ou la mise à disposition des produits et services dont vous souhaitez bénéficier. Vous pouvez retrouver le détail des traitements
réalisés, en ce compris les données traitées, les finalités, les bases légales applicables, les destinataires, les durées de conservation et les informations
relatives aux transferts hors Espace Economique Européen dans les conditions générales de la convention de compte-titres disponibles sur le sitewww.sharinbox.societegenerale.com ou sur demande de votre part auprès des services de Société Générale Securities Services dont les coordonnées
figurent dans cette convention (article 19).
Vous disposez d’un droit d’’accès et de rectification, d’effacement, de limitation du traitement, ainsi que d’un droit à la portabilité de vos données. Vouspouvez également vous opposer pour des raisons tenant à votre situation particulière, à ce que vos données à caractère personnel fassent l’objet d’untraitement mais il est précisé que l’exercice de certains de ces droits peut entraîner pour Société Générale l’impossibilité de fournir le service demandé.
Vos droits peuvent être exercés aux coordonnées mentionnées à l’article 19 de la convention de compte-titres.
Tout Titulaire physique a le droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), autorité decontrôle en charge du respect des obligations en matière de données à caractère personnel.

1Société Générale Securities Services, conformément à la réglementation applicable, est tenue d’obtenir des titulaires la justification de leur identité, notamment de leur date et lieu de naissance s’il s’agit de personnes
physiques ainsi que de leur domicile réel ou siège social s’il s’agit de personnes morales. D’autre part, Société Générale Securities Services est soumise à une obligation de vigilance renforcée dans le cadre de la lutte
contre le blanchiment d’argent et le financement du terrorisme.

Société GénéraleS.A. au capital de 1 066 714 367,50 EUR

Paris 552 120 222 R.C.S PARIS
Siège social : 29, bd Haussmann 75009 PARIS