国家公務員共済組合連合会立川病院

もの忘れ外来 受診前問診票（記入日：年月日）

もの忘れ外来を受診される患者様とご家族にお尋ねします。
記入が難しい個所は空欄のままで構いませんので、できる範囲でご記入ください。
不快に思われる質問もあるかもしれませんが、さまざまな患者様が受診されるため、ご理解、ご協力をいただけますと幸いです。
患者様ご本人について記入者： 本人・家族（続柄：）・その他（）

１．これまでの生活史について、おうかがいします。
出身地：、きょうだい（何人中何番目）：人中番目

最後に出た学校名：
小学１年生以降の通学年数（例：中学校卒業→９年、高校卒業→12 年）
仕事経験〔ない・ある（歳～歳）年〕

２．現在の状況についておうかがいします。
〇食欲 〔

普段以上・普段通り〇睡眠 〔 よく眠れている ・・睡眠時間：１日・あまりない・ない〕

・ あまり眠れない ・ 眠れない 〕

時間、時～時 〔 安定している・していない 〕

・睡眠中に大声を出したり、手足を大きく動かすことがありますか？〔 ある ・ ない 〕
〇実際にはないものが見えたり聞こえたりすることがありますか？
〔 ない ・ ある（例：） 〕

３．現在、身体障害あるいは精神障害の手帳をお持ちですか。
〔 ない・ある（ 身体障害者手帳 ・ 精神障害者手帳 ）〕4．現在、運転免許証をお持ちですか？
〔 ない ・ ある（運転頻度：週 3 回以上 ・ 週 1～2 回 ・ 月に数回 ・ しない）〕
1

５．ご本人の介護保険およびサービスの利用状況についておうかがいします。
（１）介護保険は申請していますか。
〔 いいえ・はい（ 要支援：１・２／要介護：１・２・３・４・５）〕（２）利用しているサービスがありましたら、当てはまるものに〇をつけてください。
①デイサービス、②ホームヘルパー、③ショートステイ、④配食サービス、⑤入浴サービス、⑥訪問看護、⑦日常生活用具（ﾚﾝﾀﾙ）、⑧緊急通報システム、⑨住宅改修、⑩その他（）

６．以下では、もの忘れや日常生活の様子についてお尋ねします。
当てはまる記号（a～d）に〇をつけてください。
※回答者〔１

ご本人 ・ ご家族 ・ その他（

もの忘れが多いと感じますか

１年前と比べて、もの忘れが増えたと感
じますか
財布や鍵など、物を置いた場所がわか３らなくなることがありますか
５分前に聞いた話を思い出せないこと４がありますか
自分の生年月日がわからなくなること
５がありますか
今日が何月何日かわからないときがあ６
りますか
自分のいる場所がどこだかわからなくな
７
ることはありますか
道に迷って家に帰ってこられなくなるこ
８とはありますか
電気や水道やガスが止まってしまった
９
ときに、自分で適切に対処できますか
一日の計画を自分で立てることができ
10
ますか
季節や状況に合った服を自分で選ぶこ11とができますか２

12 一人で買い物に行けますか
バスや電車、自家用車などを使って一人で外出できますか
貯金の出し入れ、家賃や公共料金の14
支払いは一人でできますか132）〕
d.とても感じる
d.とても感じるa.感じないb.少し感じる

c.感じる

a.感じないb.少し感じる

c.感じる
ひんぱん

b.時々あるc.頻繁にある

d.いつもそうだ

ひんぱん

b.時々あるc.頻繁にある

d.いつもそうだ

ひんぱん

b.時々あるc.頻繁にある

d.いつもそうだ

ひんぱん

b.時々あるc.頻繁にある

d.いつもそうだ

ひんぱん

b.時々あるc.頻繁にある

d.いつもそうだ

ひんぱん

d.いつもそうだ

a.全くないa.全くないa.全くないa.全くないa.全くないa.全くないb.時々あるa.問題なくできる

b.だいたいできる

c.頻繁にあるc.あまりできない

a.問題なくできる

b.だいたいできる

c.あまりできない

d.全くできない

a.問題なくできる
a.問題なくできる
a.問題なくできる

b.だいたいできる
b.だいたいできる
b.だいたいできる

c.あまりできない
c.あまりできない
c.あまりできない

d.全くできない
d.全くできない
d.全くできない

a.問題なくできる

b.だいたいできる

c.あまりできない

d.全くできない

d.全くできないa.問題なくできるa.問題なくできる
a.問題なくできる

b.だいたいできる
b.だいたいできる
b.だいたいできる

c.あまりできない
c.あまりできない
c.あまりできない

d.全くできない
d.全くできない
d.全くできない

18 入浴は一人でできますか

a.問題なくできる

b.見守りや声かけを要する

c.一部介助を要する

d.全介助を要する

19 着替えは一人でできますか

a.問題なくできる

b.見守りや声かけを要する

c.一部介助を要する

d.全介助を要する

20 トイレは一人でできますか

a.問題なくできる

b.見守りや声かけを要する

c.一部介助を要する

d.全介助を要する

a.問題なくできる

b.見守りや声かけを要する

c.一部介助を要する

d.全介助を要する

22 食事は一人でできますか

a.問題なくできる

b.見守りや声かけを要する

c.一部介助を要する

d.全介助を要する

23 家の中での移動は一人でできますか

a.問題なくできる

b.見守りや声かけを要する

c.一部介助を要する

d.全介助を要する

ｃ×3

Ｔｏｔａｌ

15 電話をかけることができますか
16 自分で食事の準備はできますか17

21

自分で、薬を決まった時間に決まった分量のむことはでいますか

身だしなみを整えることは一人でできま
すか

事務処理欄
（No3～23）

ａ×1

ｂ×2

ｄ×4

30/31

７．普段の生活や、社会生活の中でお困りになる場面はありますか？また、ご自身のことで心配や不安はありますか？あるようでしたら、ご自由に記載してください。

ご本人様へのご質問は以上になります。ご協力ありがとうございました。
※次ページからは、患者様のご家族への質問になります。
3（いらっしゃらない場合は、ご記入いただかなくて結構です）

ここからは、患者様の日常生活をサポートしているご家族にうかがいます
記入者のお名前：、続柄：、年齢歳８．以下の各項目のうち、あなた（記入されている方）から見て、患者様に当てはまると思う番号を〇で囲んでください。

ほ全 と 時 よ 常
く ん 々 く にな ど あ あ あ
い な る る るい
1 同じことを何度も何度も聞く

0--1--2--3--4

2 よく物をなくしたり、置き場所を間違えたり、隠したりしている

0--1--2--3--4

3 日常的な物事に関心を示さない

0--1--2--3--4

4 特別な理由がないのに夜中起きだす

0--1--2--3--4

5 特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける

0--1--2--3--4

6 昼間、寝てばかりいる

0--1--2--3--4

7 やたらに歩き回る

0--1--2--3--4

8 同じ動作をいつまでも繰り返す

0--1--2--3--4

9 口汚くののしる

0--1--2--3--4

10 場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする

0--1--2--3--4

11 世話されるのを拒否する

0--1--2--3--4

12 明らかな理由なしに物を貯め込む

0--1--2--3--4

13 引き出しやタンスの中身を全部出してしまう

0--1--2--3--4

9．ご家族から見て、ご本人が日常生活や社会生活でお困りになることはどんなことです
か？ご自由に記載してください。具体的なエピソードで記載してくださると助かります。

4

質問は以上です。ご協力ありがとうございました。