様式第１号（第７条関係）
年

大野市長

月日

様（住所）

（氏名）

大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金交付申請書
大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業について、補助金の交付を受けたいので、大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１

補助事業の目的及び内容

２

補助事業の実施期間

３（工事着手予定）年月日（支払完了予定）年月日

年月日

交付申請額（千円未満切り捨て）
金

４～円

市税の納付等に係る誓約及び同意
下記の事項を確認し誓約及び同意する場合はチェックしてください。
同意できない場合は、住民票及び納税証明書を添付してください。
□ 市税を滞納していないことを誓約する。
□ 申請に際し、住民基本台帳及び市税の納入状況等、市が有する情報のうち、審査に必要なものについて、市が調査することに同意する。

様式第２号（第７条関係）
年月日

事業計画書
１

基礎情報
設備設置場所について
申請者氏名
住所
区分

□既存住宅 □新築住宅 □建売住宅

電話番号
メールアドレス２

事業概要（１）導入方法等
余剰電力売電の有無

有・

無売電先（上記、「有」の場合）
売電単価（上記、「有」の場合）（２）設置場所（添付①）「補助対象設備の配置図」のとおり

導入設備概要（添付②）補助対象設備の仕様・諸元が分かる書類を添付（太陽光パネル、パワーコンディショナー、蓄電池それぞれ）（添付③）単線結線図・システム系統図等の補助対象設備が需要先（敷地内の設備）に電気的に接続されることを示す図面を添付

太陽光パネル合計出力

kW

パワーコンディショナー出力

kW

蓄電池設備容量kWh※添付①「補助対象設備の配置図」は、補助対象設備を設置する敷地又は建物と補助対象設備との位置関係が分かる図面とすること。
レイアウト図又は写真でも可。

３

年間の商用電力使用量の状況とその効果（見込み）期間

現行（導入前１年）
実績
年４月
～年３月

設置後（導入後１年）
見込
年４月
～年３月

効果
（現行－設置後）

年間商用電力使用量

kWh

kWh

kWh

年間二酸化炭素排出量t-CO2t-CO2t-CO2※二酸化炭素排出量算定のための排出係数は“０．４７０”としてください。

４

運用計画（申請時）

設備導入前
（実績）

設備導入後
（見込み）

①②③④⑤

商用電力使用量（設備導入前）太陽光発電量

自家消費割合（③/②×100）

商用電力使用量（設備導入後）
（①－③）

［kWh］

［kWh］

自家消費電力量（②のうち自家消費した分）⇒設備導入効果
［kWh］

［%］

［kWh］

４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
１月
２月
３月
合計

（以下に示す関係書類を添付しチェック欄にチェックしてください。
）□補助対象設備導入前の商用電力使用量が確認できる資料□太陽光発電電力量の算出の考え方が分かる資料

様式第３号（第７条関係）
年月日

事業工程表

（工事着手予定）年月日（支払完了予定）

年

月日

主な工種

月
11121～

年

月
11121月月
11121日月
11121月11121月11121月11121月11121

備考

様式第４号（第７条関係）
年補助対象経費算定根拠

業務項目

金額（単位：円）①太陽光発電設備
例）太陽光発電システム一式例）架台費
例）設置工事費

小計②蓄電池設備

小計
合計（①＋②）※金額の根拠となる見積書及び見積内訳書の写し等を添付すること。

備考

月日様式第５号（第７条・第１３条関係）補助要件チェックリスト
該当する場合に☑を入れてください。チェック欄全てに当てはまらない場合は、原則補助金を交付することができません。なお、チェックした項目については、別途、確認させていただく場合があること、予めご了承ください。
補助申請者氏名
項目

確認内容

チェック欄

（補助事業者要件）
3.1.(2)

市税の滞納がないこと。

3.1.(3)

暴力団または暴力団員等と関わりがないこと。（詳細は交付要綱第３条第２項参照）□□（補助事業要件）
事業全般(1)

本補助事業が二酸化炭素の排出の削減に効果があること。

(2)

本補助事業実施時における最新の各種法令等に遵守した事業である
こと(3)

本補助事業の実施により取得した温室効果ガス削減効果について、Jクレジット制度への登録を行わないこと。

(4)

本補助事業によって得られる効果等について、様式１６号に基づく利用実績報告書により報告すること。

(5)

本補助事業によって、得られる環境価値のうち、需要家に供給を行った電力量に紐づく環境価値を需要家に帰属させるものであること。

(6)

ＦＩＴ又はＦＩＰ制度の認定を取得しないこと。

(7)

電気事業法第２条第１項第５号ロに定める接続供給（自己託送）を行わないものであること。

(8)

補助対象設備で発電する電力量のうち３０％以上を、補助事業者が当該補助対象設備を設置した敷地内で消費すること。

(9)

本補助事業以外の、国又は地方自治体等から他の補助等を受けて事業を実施するものでないこと。

(10)□□□□□□□□□

自らが居住する住宅又はその住宅の敷地内に補助対象設備を設置する事業であること。なお、野立ての太陽光発電設備を設置する場合に□ついては、居住する住宅と同じ敷地内に設置するものに限る。
(11)

再エネ特措法に基づく「事業計画ガイドライン（太陽光発電）」（資源エネルギー庁）に定める遵守事項等に準拠して事業を実施すること。
特に、次に示す（ア）～（シ）について遵守すること。

□ア

地域住民や地域の自治体と適切なコミュニケーションを図るとともに、地域住民に十分配慮して事業を実施するよう努めること

イ

関係法令及び条例の規定に従い、土地開発等の設計・施工を行うこと

ウ

防災、環境保全、景観保全を考慮し交付対象設備の設計を行うよう努めること。

エ一の場所において、設備を複数の設備に分割したものでないこと。

オ

20kW 以上の太陽光発電設備の場合、発電設備を囲う柵塀を設置する□□□□とともに、柵塀等の外側の見えやすい場所に標識（交付対象事業者の名称・代表者氏名・住所・連絡先電話番号、保守点検責任者の名称・氏名・住所・連絡先電話番号、運転開始年月日、本交付金により設置した旨を記載したもの）を掲示すること。

□※20kW 未満や屋根上などを理由に該当しない場合は、下記にその旨を記載し、右欄に☑を記入してください。
（カ）

電気事業法の規定に基づく技術基準適合義務、立入検査、報告徴収に対する資料の提出に対応するため、発電設備の設計図書や竣工試験デ□ータを含む完成図書を作成し、適切な方法で管理及び保存すること。
キ

補助対象設備の設置後適切な保守点検及び維持管理を実施すること。

ク

接続契約を締結している一般送配電事業者又は特定送配電事業者から国が定める出力制御の指針に基づいた出力制御の要請を受けたと□□きは、適切な方法により協力すること。
ケ

防災、環境保全、景観保全の観点から計画段階で予期しなかった問題が生じた場合、適切な対策を講じ、災害防止や自然破壊、近隣への配□慮を行うよう努めること。
コ

補助対象設備を処分する際は、関係法令（立地する自治体の条例を含む。
）の規定を遵守すること。

サ□

補助対象設備の解体・撤去等に係る廃棄等費用について、「廃棄等費用積立ガイドライン」（資源エネルギー庁）を参考に、必要な経費を算定し、積立等の方法により確保する計画を策定し、その計画に従い□適切な経費の積立等を行い、発電事業の終了時において、適切な廃棄・リサイクルを実施すること。
シ

災害等による撤去及び処分に備えた火災保険や地震保険、第三者賠償保険等に加入するよう努めること。

□太陽光発電設備(1)

商用化されており、導入実績があるものであること。

□(2)

未使用品であること。
（中古品は補助対象外）□(3)

固定方法は、「JIS C 8955:2017 太陽電池アレイ用支持物の設計用荷重算出方法」など、一定の基準（固定荷重、風圧荷重、積雪荷重、地震荷重など）を満たすものであること。

□

≪屋根等に太陽光発電設備を設置する場合≫
積雪を考慮したうえで、太陽光発電設備を設置できる耐荷重を有する建物であること。
（太陽光設備の設置場所が屋根で無いなど、本項目に該当しない場合は、下記に設置場所の概要を記載し、右欄に☑を記□入してください。
）（例：建物敷地内の未利用地）

蓄電池設備
(1)

上欄に示す太陽光発電設備の付帯設備であること。

□(2)

商用化されており、導入実績があるものであること。

□(3)

未使用品であること。
（中古品は補助対象外）□(4)

再エネ発電設備によって発電した電気を蓄電するものであり、平時において充放電を繰り返すことを前提とした設備であること。

□(5)

停電時のみに利用する非常用予備電源でないこと。

□(6)

定置用であること。

□(7)

15.5 万円/kWh 以下の価格（工事費込み・税抜き）の蓄電システムであること。

□様式第８号（第１１条関係）
年
大野市長

月日

様
（住所）

（氏名）

大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金補助事業計画変更承認申請書
年月日付け大野市指令第号で補助金等の交付決定を受けた大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金に係る事業の計画（事業内容、経費配分）を下記のとおり変更したいので承認をお願いします。
記
１

変更の理由

２

変更の内容

（注）
１

変更の理由を証する書類を添付すること。

２ 変更の理由及び内容は、できるだけ詳細に記入すること。

様式第９号（第１２条関係）年
大野市長月日

様
（住所）

（氏名）

大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金補助事業中止（廃止）承認申請書
年月日付け大野市指令第号で補助金の交付決定を受けた大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金に係る事業を下記のとおり中止（廃止）したいので承認を申請します。
記１

中止（廃止）の理由

２

中止の時期（廃止の期間）（注）１

中止・廃止の理由を証する書類を添付すること。

２

中止・廃止の理由は、できるだけ詳細に記入すること。

様式第１０号（第１３条関係）年
大野市長月日

様
（住所）

（氏名）

大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金完了実績報告書
年月日付け大野市指令第号で補助金等の交付決定を受けた大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金に係る事業が完了したので、大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金交付要綱第１３条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。
記
１

補助事業等の名称
大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金

２

３

補助事業の実施期間（工事期間 ）

年月日

（支払完了日）年

月日

補助金等の交付決定額及びその精算額
金４

補助事業の成果円～

年月日

様式第１１号（第１３条関係）
年月日

事業実績書
１

基礎情報
設備設置場所について申請者氏名
住所区分□既存住宅 □新築住宅 □建売住宅

電話番号
メールアドレス２

事業概要（１）導入方法等
余剰電力売電の有無

有・

無売電先（上記、「有」の場合）
売電単価（上記、「有」の場合）（２）設置場所（添付①）「補助対象設備の配置図」のとおり

導入設備概要（添付②）補助対象設備の仕様・諸元が分かる書類を添付（太陽光パネル、パワーコンディショナー、蓄電池それぞれ）（添付③）単線結線図・システム系統図等の補助対象設備が需要先に電気的に接続されることを示す図面を添付

太陽光パネル合計出力

kW

パワーコンディショナー出力

kW

蓄電池設備容量kWh※添付①「補助対象設備の配置図」は、補助対象設備を設置する敷地又は建物と補助対象設備との位置関係が分かる図面とすること。
レイアウト図又は写真でも可。

３

年間の商用電力使用量の状況とその効果（見込み）期間

現行（導入前１年）
実績
年４月～年３月

設置後（導入後１年）
見込
年４月～年３月

年間商用電力使用量

kWh

kWh

kWh

年間二酸化炭素排出量t-CO2

t-CO2

t-CO2

※二酸化炭素排出量算定のための排出係数は“０．４７０”としてください。
４効果（現行－設置後）

設備写真 次の写真を［導入設備等個別調書］に貼り付け・設置した設備の全景写真
・太陽光パネルの型式及び設置枚数が分かる写真
・パワーコンディショナーの型式及び設置台数が分かる写真
・蓄電池設備の型式及び設置台数が分かる写真

導入設備等個別調書
No.
設備（工事）名称
写真No.
設備（工事）名称
写真※必要に応じて写真添付欄を追加してください。

様式第１２号（第１３条関係）
年

補助対象経費報告書

業務項目

金額（単位：円）①太陽光発電設備
例）太陽光発電システム一式例）架台費
例）設置工事費

小計②蓄電池設備

小計
合計（①＋②）※補助対象経費の支出証拠書類（請求書及び領収書）の写しを添付すること。

備考

月日様式第１３号（第１３条関係）
大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金取得財産管理台帳

財産名

規 格

単 位数 量

単 価

金 額

取 得

保 管（円）

（円）

年月日

場 所

（注）
１

取得年月日は、検収年月日を記載すること。

２

金額は、消費税を含む額を記載すること。

様式第１５号（第１５条関係）

備 考

年
大野市長

月日

様（住所）（氏名）

大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金補助金交付請求書
年 月 日付け大野市指令 第号で交付決定（額の確定）の通知があった補助金を交付されるよう大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金交付要綱第１５条の規定により請求します。

今回請求額円様式第１６号（第１８条関係）
年月

大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金
利用実績報告書

設備導入前
（実績）

設備導入後
（見込み）

①

②

③

④⑤

商用電力使用量（設備導入前）太陽光発電量

自家消費割合（③/②×100）

商用電力使用量（設備導入後）
（①－③）

［kWh］

［kWh］

自家消費電力量（②のうち自家消費した分）⇒設備導入効果
［kWh］

［%］

［kWh］

４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
１月
２月
３月
合計
（以下に示す関係書類を添付しチェック欄にチェックしてください。
）□商用電力消費量・太陽光発電電力量・自家消費電力量が確認できる資料

日様式第１７号（第１９条関係）
年
大野市長

月日

様
（住所）

（氏名）

大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金設備毀損（滅失）届出書
年月日付け大野市指令第号で補助金の交付決定を受けた住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金において取得した設備について、次のとおり、毀損（滅失）しましたので届け出ます。
記１

毀損（滅失）した設備の名称

２

毀損（滅失）の時期

３

被害の状況

４

毀損（滅失）の原因

５今後の方針（修繕、買替など）（注）被害の状況について、できる限り詳細に記載し、写真等を添付すること

様式第１８号（第２０条関係）
年
大野市長

月日

様
（住所）

（氏名）

大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金取得財産等処分承認申請書
年月日付け大野市指令

第号をもって補助金の交付決定を受けた取得財産等を下記のとおり取り扱いたいので、大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金交付要綱第２０条第２項の規定により承認を申請します。
記
１

処分の内容

（１）処分する取得財産等の名称（２）処分の内容（有償・無償の別も記載のこと。
）及び処分予定日（３）処分の相手方（住所、氏名または名称、使用の目的等）

２

処分の理由

（注）
１ 交付決定通知書の写しを添付すること。
２ 処分する取得財産等の名称は、取得財産等管理台帳の財産名を記載すること。
３ 処分にかかる費用の見積書を添付すること。
４ 処分の理由は、できるだけ詳細に記入すること。

様式第１９号（第２０条関係）
年
大野市長

月日

様
（住所）

（氏名）

大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金取得財産等の処分等による収入金報告書

年 月 日付け大野市指令 第号をもって承認通知を受けた取得財産等の処分等の取り扱いにより下記のとおり収入金があったので、大野市住宅の太陽光・蓄電池設備導入促進事業補助金交付要綱第２０条第２項の規定により報告します。
記１

処分した取得財産等の名称

２

取得財産等の取得年月日

３

取得財産等の取得金額

４ 処分の内容（１）処分した月日（２）処分の相手方（住所、氏名または名称、使用の目的等）（３）処分による収入金の合計額（４）処分による収入金の内訳（注）
１ 交付決定通知書の写しを添付すること。
２ 処分した取得財産等の名称は、取得財産等管理台帳の財産名を記載すること。