グを行った場合に、口腔・栄養スクリーニング加算として、次に揚げる区分に応じ、1 回につき次に揚げる介護老人保健施設衣笠ろうけん予防通所リハビリテーション重要事項金額が加算されます。ただし、次に揚げるいずれかの加算を算定している場合においては、次に揚げるその他の加算は算定せず、当該事業所以外で既に口腔・栄養スクリーニング加算を算定している場合にあっては◇介護保険証の確認算定しません。

説明を行うに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
◇予防通所リハビリテーションについての概要
予防通所リハビリテーションについては、要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設のご利用をいただき、理学療法、作業療法その他の必要なリハビリテーシ
ョンを行い、利用者の心身の機能の維持回復を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたって

口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅰ)

1 割負担22 円、2 割負担 43 円、3 割負担64 円

口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)

1 割負担

6 円、2 割負担16 円

11 円、3 割負担＊別に厚生労働大臣が定める基準に適合していると施設が認められた場合、事業所評価加算として月額割負担

127 円、2 割負担

254 円、3 割負担380 円加算されます。

＊別に厚生労働大臣が定める基準に適合すると施設が認められ、必要な情報を厚生労働省に提供し、必要なは、利用者に関わる医師及び理学療養士、作業療法士その他専ら通所リハビリテーションの提供にあたる従情報を活用した場合は、科学的介護推進体制加算として、1 月につき業者の協議によって、予防通所リハビリテーション計画が作成されますが、その際、利用者・保証人（ご家担族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

＊別に厚生労働大臣が定める基準に適合すると施設が認められた場合、所定単位数○予防通所リハビリテーション費
・要支援１
1 割負担

・要支援２

月額

1 割負担

2,166 円、2 割負担

4,332 円、3 割負担

93 円、2 割負担
月額

1 割負担

1 割負担

186 円、3 割負担 279 円
4,219 円、2 割負担

186 円、2 割負担

8,438 円、3 割負担12,657 円

372 円、3 割負担 557 円＊生活行為の内容の充実を図るための目標及び当該目標を踏まえたリハビリテーションの実施内容等をリハ
ビリテーション実施計画にあらかじめ定めて、利用者に対して、リハビリテーションを計画的に行い、当該利用者の有する能力の向上を支援した場合は、生活行為向上リハビリテーション実施加算として、リハビリ
テーション実施計画に基づく指定通所リハビリテーションの利用を開始した日の属する月から起算して 6月以内の期間に限り、1 月につき1 割負担

593 円、2 割負担1,186 円、3 割負担1,779 円加算されます。
＊利用を開始した日の属する月から起算して 12 月を超えた期間に指定介護予防通所リハビリテーションを行う場合、1 月につき次に揚げる金額を減算します。
・要支援 1 1 割負担

22 円、2 割負担 43 円、3 割負担64 円・要支援 2 1 割負担

43 円、2 割負担 85 円、3 割負担127 円＊運動機能向上サービスを行った場合、月額1 割負担238 円、2 割負担475 円、3 割負担712 円加算されます。
＊利用者に対して、管理栄養士が介護職員等と共同して栄養アセスメントを行った場合は、栄養アセスメント加算として、1 月につき 1 割負担×20/1000 に相当する＊ 別に厚生労働大臣が定める基準に適合すると施設が認められた場合、1 月につき所定単位数×6,498 円

サービス提供体制加算(Ⅰ)253 円、2 割負担106 円、3 割負担159 円加算されます。ただし、当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間及び当該栄養改善サービスが終了した日の属する月は、算定しません。
＊低栄養状態にある利用者又はそのおそれのある利用者に対し、当該利用者の低栄養状態の改善等を目的として、個別的に実施される栄養食事相談等の栄養管理であって、利用者の心身の状態の維持又は向上に資すると認められるもの（以下この注において「栄養改善サービス」という。）を行った場合は、栄養改善加算として、3 月以内の期間に限り 1 月に 2 回を限度として 1 回につき 1 割負担負担×47/1000 に相当する単位数が、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）として加算されます。

サービス提供体制加算(Ⅰ)1

月額43 円、2 割負単位数が、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）として加算されます。

１ 保険給付の自己負担額

月額1 割負担85 円、3 割負担 127 円加算されます。

＊別に厚生労働大臣が定める基準に適合すると施設が認められた場合、所定単位数◇利用料金

1211 円、2 割負担422 円、3 割633 円加算されます。ただし、栄養改善サービスの開始から 3 月ごとの利用者の栄養状態の評価の結果、低栄養状態が改善せず、栄養改善サービスを引き続き行うことが必要と認められる利用者については、引き続き算定することができます。
＊利用開始時及び利用中 6 月ごとに利用者の口腔の健康状態のスクリーニング又は栄養状態のスクリーニン10/1000 に相当する単位数が、介護職員等ベースアップ等支援加算として加算されます。
２ 利用料
① 食費
７５０円
施設で提供する昼食をお取りいただいた場合にお支払いいただきます。
② おむつ代
紙パンツ
１５０円
紙オムツ
１５０円
ケアパット
３０円
利用者の身体の状況により、おむつの利用が必要な場合に、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
③ 送迎費／片道
基本的には、保険給付の自己負担の範囲となりますが、通常の事業の実施地域以外の地域に居住する方が送迎を依頼した場合にお支払いいただきます。
片道５㎞まで５００円、５㎞超えるごとに５００円加算④ その他の費用（その都度実費をいただきます。
）
３ 支払い方法
・毎月１０日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行します。
・お支払い方法は、現金、銀行振込、金融機関口座自動引き落としの 3 方法あります。
利用申込み時にお選びください。
◇施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
社会福祉法人日本医療伝道会 介護老人保健施設衣笠ろうけん
・開設年月日平成 7 年 7 月 18 日
・所在地
横須賀市小矢部 2-23-1
・電話番号046-852-1185
・ファックス番号 046-852-1186
・管理者名
武藤 正樹
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（ 1451980002 号）

（２）施設の職員体制

・施設内での飲酒、喫煙、携帯電話の利用はご遠慮下さい
常勤・管理者(医師)1(0.1)

・介護職員

2(2.0)

・理学、作業療法士
・管理栄養士

非常勤

夜 間

業務内容
業務統括、医療全般

・設備、備品の取り扱いには十分ご注意下さい

介護全般

・所持品にはご記名をして下さい

3(0.4)

理学、作業機能訓練

・金銭、貴重品の持ち込みは、原則ご遠慮願います1(1.0)

栄養管理全般・宗教活動はご遠慮下さい

3(1.7)（令和 4 年 4 月 1 日現在）
12 名

・提供時間

月・火・水・木・金・土

9：40～15：55

月～土

・防災設備スプリンクラー、消火器、屋内消火栓、火災報知器、非常灯、熱探知器

・防災訓練

年 12 回◇禁止事項

但し 12/29～1/3 までを除きます
・営業時間

・ペットの付き添いはご遠慮下さい◇非常災害対策（３）利用定員等・定員・火気の取扱いはご遠慮下さい

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、8：30～17：00

特定の政治活動」は禁止します。

（４）送迎サービス提供地域◇身体の拘束等

・横須賀市内（逸見、本庁、衣笠行政センター管内）

当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを◇サービス内容①

予防通所リハビリテーション計画の立案得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、利用者の安全の為に行動を制限する行為を行うことがあり②

食事（原則として食堂でおとりいただきます。）ます。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なか③

入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応）った理由を診療録に記載することとします。

④

医学的管理・看護⑤

介護⑥

機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑦

相談援助サービス⑧

行事、季節等による特別な食事の提供⑨

その他◇要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話046-852-1185）
要望や苦情などは、支援相談員担当にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、玄関に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。
・横須賀市福祉部介護保険課給付担当（電話 046-822-8253）

これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもあります・神奈川県国民健康保険団体連合会（電話 045-329-3447）

ので、具体的にご相談ください。

◇その他◇キャンセルについて

・当施設についての詳細はパンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

・利用者がサービスの利用を中止する際には、速やかに次の連絡先までご連絡下さい。

・当書類の使用期間は契約期間に準じます

連絡先（電話）０４６－８５２－１１８５
・利用者の都合でサービスを中止する場合には、できるだけサービス利用の前日までにご連絡ください。
なお、利用者の容態急変など、緊急やむを得ない事情がある場合は当日でもかまいません。
・キャンセル料は、利用者負担の支払に合わせてお支払いただきます。
時期キャンセル料

備考

サービス利用日の当日

730 円

食費相当分

年月日

○上記の通り重要事項を説明し、交付しました（社）日本医療伝道会◇協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。

介護老人保健施設

衣笠ろうけん

協力医療機関・名

称総合病院

衣笠病院・住所

横須賀市小矢部 2-23-1

説明者氏名○上記の通り重要事項の説明を受け、同意し交付を受けました

協力歯科医療機関
・名称

衣笠ヘルスケア歯科・住所

横須賀市衣笠町 1-40

利用者氏名

◇緊急時の連絡先緊急の場合には、「同意書」に記入していただいた保証人宛に連絡します。
◇施設利用に当たっての留意事項

利用者家族氏名