１回
目

痛みのクリニカルパス

２回目ナルサス®導入のパス
第2版
埼玉県立がんセンター・北足立郡市医師会地域連携版

３回
目

患者さんの名前
副作
用対策

痛みのクリニカルパスのご案内

埼玉県立がんセンターでは、北足立郡市医師会と協力し、患者さんにわかりやすく安全で質の高い痛みの治療を受けていただけるよう「痛みのクリニカルパス」を活用しています。クリニカルパスは、かかりつけ医（診療所）と患者さんが共同して利用できるカルテのようなものです。これを使用することで、がんセンターとかかりつけ医（診療所）が同じ方針で痛みの治療を行うことができるようになります。
このクリニカルパスは一般的に普及している痛みの治療方法を円滑に行うためのものです。また、このクリニカルパスを利用しても、痛みの治療がむずかしい場合にはかかりつけ医（診療所）が、がんセンターの緩和ケアの専門の医師に相談できるという体制が作られています。
このクリニカルパスは、患者さんの療養生活や診療の方針と合っているかどうかを考え、利用するほうが良いと考えた場合にお勧めしています。患者さん
やご家族と十分に相談しながら、利用していきます。途中で中止することもかまいません。また、このクリニカルパスの利用に関しての費用は一切かかりません。
ご不明な点があれば、いつでもご相談ください。

連絡先

かかりつけ医施設名
医師名

訪問看護ステーション

目次
ナルサス®導入までの流れ ........................................ - 1 1 回目
1-1. 初回 痛みの評価

年月日 ................. - 2 -1-2. 痛みの治療の説明 ......................................... - 3 1-3. 第一段階：非オピオイド鎮痛薬 ............................. - 3 2 回目
2-1. 痛みの評価

年月日 ..................... - 4 -2-2. ナルサス®導入の説明 ...................................... - 6 2-3. ナルサス®の副作用の説明 .................................. - 6 2-4. 第二段階：初回ナルサス®の処方 ............................ - 7 2-5. レスキューの説明 ......................................... - 7 3 回目
3-1. 痛みの評価

年月日 ..................... - 8 -3-2. 第三段階：ナルサス®の増量 ............................... - 10 3-3. 以降の痛みの評価とナルサス®の増量 ....................... - 10 副作用対策
4-1. 副作用 吐き気で困ったら ................................. - 11 4-2. 副作用 眠気で困ったら ................................... - 11 4-3. 副作用 便秘で困ったら ................................... - 11 -ナルサス®の導入パス
ナルサス®導入までの流れ
1-1. 初回 痛みの評価
痛みの緩和が必要
はい

経過観察
いいえ

1-2. 痛みの治療の説明

1-3. 第一段階：非オピオイド鎮痛薬

NSAIDs またはアセトアミノフェン（定時）、トラマール®（頓用）
1～2 週間以内に評価

2-1. 2 回目 痛みの評価
痛みの緩和が不十分
はい第一段階継続いいえ

2-2. ナルサス®導入の説明
2-3. ナルサス®の副作用の説明

2-4. 第二段階：初回ナルサス®の処方
2-5. レスキューの説明
1 週間以内に評価

3-1. 3 回目 痛みの評価
副作用の出現
はい

副作用対策4-1. 吐き気
4-2. 眠気4-3. 便秘

第二段階継続

痛みの緩和が不十分
はいいいえ3-2. 第三段階：ナルサス®の増量

3-3. 以降の痛みの評価① 痛み（－） 眠気（－）

そのまま継続② 痛み（－） 眠気（＋）

痛みを再評価、ナルサス®減量③ 痛み（＋） 眠気（－）

ナルサス®3～5 割増量④ 痛み（＋） 眠気（＋）

オピオイド抵抗性の痛み「緩和ケアコンサルテーション依頼」で相談-1-１回目
1-1. 初回 痛みの評価シート

年月□痛みの場所日□痛みの性質□するどい痛み（ズキン）□にぶい痛み（ジーン）□しびれ（ピリピリ・ビリビリ）□その他□痛みの強さ（NRS）

安静時

発作時

体動時

⇒目標とする痛みの強さ（NRS）
これ以上考えられない程全くない

0

ひどい

1234567・

週に8910□痛みの頻度・持続性□持続的 □間欠的（１日に回□患者さんの希望□痛みの緩和を希望する□痛みの緩和を希望しない□ 痛みの緩和の希望があれば、p.3（1-2）へ。
備考

-2-回）

1-2. 痛みの治療の説明「痛みの治療は、痛みの強さや性質に応じて行っていきます。まずはバファリン ®の仲間の解熱鎮痛薬から使ってみます。」などと説明します。
また、「解熱鎮痛薬をきちんと飲んでいても痛みが出てきた場合に備えて、即効性のトラマール®を出しておきます。」とレスキュー（臨時追加投与）についてもここで触れておきます。

１回目

1-3. 第一段階：非オピオイド鎮痛薬禁忌）□ アスピリン喘息□ 腎機能障害□ 活動性の胃・十二指腸潰瘍□ 非オピオイド鎮痛薬のアレルギーの既往

すい推奨定時） ナイキサン® 600mg 分 3 朝昼夕食後ネキシウム®

２回目

20mg (1Cp) 分 1 朝食後レスキュー） トラマール® 25mg 痛い時 １回１錠
（1 時間間隔で何回でも可であるが、1 日に 3 回以上のレスキューが必要であれば受診をすすめる）

NSAIDs が禁忌のとき
ナイキサンの代わりに、アセトアミノフェン 2400mg～4000mg 分 3～4 を処方。
ネキシウム®は不要。

３回目

1～2 週間以内に評価。p.4（2-1.）へ。

-3-副作
用対策

2 回目
2-1. 痛みの評価シート

年月日□痛みの場所□痛みの性質□するどい痛み（ズキン）□にぶい痛み（ジーン）□しびれ（ピリピリ・ビリビリ）□その他□痛みの強さ（NRS）

安静時発作時体動時⇒目標とする痛みの強さ（NRS）

これ以上考えられない程全くない

0ひどい

1234567・

週に8910□痛みの頻度・持続性□持続的 □間欠的□トラマール®の効果

（１日に回

□あり

□使用していない□なし回

これ以上考えられない程全くない0）

ひどい

123

456

78910

□患者さんの希望□痛みの緩和を希望する□痛みの緩和を希望しない□ 痛みの緩和が十分であれば、現在の痛みの治療を継続。痛みの緩和が不十分になった時点で p.6（2-2）へ。
□ 痛みの緩和が不十分な場合、p.6（2-2）へ。
備考-4-このページは痛みの緩和が十分であった方が、不十分になったときに記入するものです。

痛みの再評価シート

年月

１回目日

□痛みの場所□痛みの性質□するどい痛み（ズキン）□にぶい痛み（ジーン）□しびれ（ピリピリ・ビリビリ）□その他□痛みの強さ（NRS）

安静時

発作時

体動時

⇒目標とする痛みの強さ

これ以上考えられない程全くない

0２回
目

ひどい

1234567・

週に8910□痛みの頻度・持続性□持続的 □間欠的□トラマール®の効果

（１日に回

□あり

□使用していない□なし回）
これ以上考えられない程全くない

0

ひどい

1234

56

7

89

３
回
目

10

□患者さんの希望□痛みの緩和を希望する□痛みの緩和を希望しない□ 痛みの緩和が不十分な場合、p.6（2-2）へ。

-5-

副作
用対策

2-2. ナルサス®導入の説明「痛みの治療は痛みの強さや性質に応じて行っていきます。今までの痛み止めで十分に痛みが緩和されない場合は少量のナルサス®を始めてみます。」などと説明します。

2-3. ナルサス®の副作用の説明例

便秘・・・「今、便秘をしていなくても、ほとんどの場合便秘になりますので、ナルサス®の便秘を解消するスインプロイク®を定時に飲むようにします。もし便秘が続くようであれば他の便秘治療薬を追加して調整しますのでご相談ください。」
吐き気・・・「ナルサス®を使い始めた初期や量を増やしたときに吐き気が出ることがありますので、吐き気止めをお渡しします。吐き気が出たら内服し、治まったら中止してください。吐き気止めの効果が不十分な時は他の薬へ変更することもできますのでご相談ください。」
眠気・・・「最初の 1 週間くらいは眠気が出ますが、段々と眠気はとれてきますので、心配はいりません。それまでは、眠いときには眠ってもいいですよ。どうしても眠気が嫌なときには言ってください。」-6-

2-4. 第二段階：初回ナルサス®の処方
すい推奨定時） ナルサス® 2mg 分 1 寝る前

１回目

スインプロイク® 0.2mg 1 錠 分 1 朝食前または朝食後（必要に応じてナイキサン® 600mg 分 3 朝昼夕食後、PPI）
レスキュー）

ナルラピド® 1mg(レスキューは 1 時間間隔で何回でも可)頓用） トラベルミン®配合錠（制吐剤） １回１錠 吐き気時
（吐き気が続く場合は 1 日３回まで服用可。吐き気が治まったら中止）

２回目

2-5. レスキューの説明例【定期的にナルサス®を飲んでいても、途中で痛くなったら】・効き目の速い痛み止めのナルラピド®を 1 錠飲むようにします。10～30 分位で効いてきます。1 時間たっても痛みが十分にとれない場合は、もう１錠飲むようにします。痛みで辛いときにガマンしていると痛みがとれにくくなることがありますので、ガマンせずに早めにナルラピド®を飲むようにしてください。

３回
目・ナルラピド®は１時間あければ 1 日に何回飲んでも構いませんが、1 日に４回以上飲む必要がある場合は、ナルサス®の量が不十分な可能性がありますので、ご連絡ください。

1～2 週間以内に評価。p.8（3-1）へ。

-7-

副作
用
対策

3 回目
3-1. 痛みの評価シート

年月日□痛みの場所□痛みの性質□するどい痛み（ズキン）□にぶい痛み（ジーン）□しびれ（ピリピリ・ビリビリ）□その他□痛みの強さ（NRS）

安静時

発作時

体動時

⇒目標とする痛みの強さ

これ以上考えられない程全くない

0

ひどい

12345678・

週に910□痛みの頻度・持続性□持続的 □間欠的□ナルラピド®の効果

（１日に回

□あり

□使用していない□なし

回

これ以上考えられない程全くない

0
副作
用評価）

ひどい

1234567□ 眠気□全くなし □一人でいるとうとうと

□ 吐き気

□なし

□あり□ 便秘□なし□あり

便の回数や性状（１日に回・□硬い便

8910□食事中でも眠ってしまう

□普通便

□水様便）

□患者さんの希望□痛みの緩和を希望する□痛みの緩和を希望しない

痛みの緩和が十分であれば、現在の痛みの治療を継続。痛みの緩和が不十分になった時点で、p.9 で再評価。
□ 痛みの緩和が不十分な場合、p.10（3-2～3-3）へ。
□ 副作用で困ったら、p.11～12（4-1～4-3）へ。
-8-このページは痛みの緩和が十分であった方が、不十分になったときに記入するものです。

痛みの再評価シート

年

月

１
回
目

日

□痛みの場所□痛みの性質□するどい痛み（ズキン）□にぶい痛み（ジーン）□しびれ（ピリピリ・ビリビリ）□その他□痛みの強さ（NRS）

安静時

発作時

体動時

⇒目標とする痛みの強さ

これ以上考えられない程全くない

0

２回
目

ひどい

12345678・

週に910□痛みの頻度・持続性□持続的 □間欠的□ナルラピド®の効果

（１日に回

□あり

□使用していない□なし回

これ以上考えられない程全くない

0副作用評価）ひどい

1234567□ 眠気□全くなし □一人でいるとうとうと

□ 吐き気

□なし

□あり

□ 便秘

□なし

□あり

便の回数や性状（１日に回・□硬い便

89３回
目10□食事中でも眠ってしまう

□普通便

□水様便）

□患者さんの希望□痛みの緩和を希望する□痛みの緩和を希望しない□ 痛みの緩和が不十分な場合、p.10（3-2～3-3）へ。
□ 副作用で困ったら、p.11～12（4-1～4-3）へ。
-9-副作用対策

3-2. 第三段階：ナルサス®の増量推奨定時） ナルサス® 4mg 分 1 寝る前
スインプロイク® 0.2mg 1 錠 分 1 朝食前または朝食後（必要に応じてナイキサン® 600mg 分 3 朝昼夕食後、PPI）
ナルラピド® 1～2mg （レスキューの効果に応じて調節）

レスキュー）(レスキューは 1 時間間隔で何回でも可)頓用） トラベルミン®配合錠（制吐剤） 吐き気時 １回１錠
（吐き気が続く場合は 1 日３回まで服用可。吐き気が治まったら中止）

・3-3.

①以降の痛みの評価とナルサス®の増量□痛みの緩和は十分かつ□ 眠気なし または眠気軽度（一人でいるとうとうと）そのまま継続②□ 痛みの緩和は十分

かつ□ 眠気強度（食事中でも眠ってしまう）

p.11（4-2.副作用③□痛みの緩和は不十分

かつ眠気で困ったら）へ。

□ 眠気なし または眠気軽度（一人でいるとうとうと）

3 日以上の間隔をあけて評価。3～5 割ずつの増量。

推奨
ナルサスⓇ 2mg 分 1 → 4mg 分 1 → 6mg 分 1 → 8mg 分 1→ 10mg 分 1 → 12mg 分 1 → 14mg 分 1→ 以降、30％ずつ増量。眠気なければ上限なし。
レスキューのナルラピド®の投与量は鎮痛効果に応じて調節する。

④□ 痛みの緩和は不十分

かつ□ 眠気強度（食事中でも眠ってしまう）

かかりつけ医が県立がんセンター「緩和ケアコンサルテーション依頼」で相談。

- 10 -

副作用対策4-1. 副作用 吐き気で困ったら
推奨
すい

１
回目

トラベルミン®配合錠からミルタザピンへ変更
処方） ミルタザピン 15 ㎎ 0.5 錠（7.5mg） 分１ 寝る前（漫然とした長期投与は避けること）

4-2. 副作用 眠気で困ったら□ 眠気の強さ

眠気□軽度（一人でいるとうとうと）□ 眠気が不快かどうか 眠気が □不快□ 他の眠気の原因の除外□強度（食事中でも眠ってしまう）□不快ではない（心地よい）

２回目□高カルシウム血症：補正 Ca（実測 Ca＋4-アルブミン値）≧12mg/dl□高アンモニア血症：血清アンモニア＞80μg/dl

痛みの再評価を行い、鎮痛薬の検討を行う。
鎮痛薬の効果を見ながら、ナルサス®の減量を行う。

【神経障害性疼痛の場合】
処方） タリージェ® 5 ㎎ ２錠 分２ 朝夕食後 （腎機能が正常の場合）

３回
目【体動時痛の場合】痛くなる動作を避けた生活指導や環境の設定を行う【ぜん動痛の場合】
処方） ブスコパン®錠 10mg

1 回 1〜2 錠 腹痛時- 11 -

副作
用対策

4-3. 副作用 便秘で困ったら□ 排便がない日が 3 日未満

すい推奨
スインプロイク®は継続し、適宜、以下のいずれかを追加
処方） リンゼス® 0.2５mg 1～2 錠 分 1 食前 もしくはグーフィス® ５mg 1～2 錠 分 1食前□ 排便がない日が 3 日以上□ 直腸診で直腸内の便塊を確認。
□ 直腸内に便塊があり、自力で排便できないとき

すい推奨
スインプロイク®は継続し、グリセリン浣腸 60ml 施行後、翌日から以下のいずれかを追加処方） リンゼス® 0.2５mg 1～2 錠 分 1 食前 もしくはグーフィス® ５mg 1～2 錠 分 1

食前□ 直腸内に便塊がないとき□ 腸閉塞がなければ

すい推奨
スインプロイク®は継続し、適宜、以下のいずれかを追加
処方） リンゼス® 0.2５mg 1～2 錠 分 1
グーフィス® ５mg 1～2 錠 分 1- 12 -

食前 もしくは食前痛みのクリニカルパス ナルサス®導入のパス（第 2 版）
2019 年 12 月発行
作成：埼玉県立がんセンター・北足立郡市医師会地域連絡協議会
出版：北足立郡市医師会- 13 -