＜様式 1＞

平成 25 年 6 月 22 日

国土交通大臣殿

地域型住宅ブランド化事業 適用申請書
本申請書の内容により、地域型住宅ブランド化事業の適用を申請します。
この申請書及び添付資料に記載の事項は、事実に相違ありません。
地域型住宅の名称： Save Energy & Long Life アース21の家

グループの名称：

地域に根ざした北海道の工務店ネットワーク アース21

平成24年度
採択グループ番号：

01－0197－0006＇平成25年度新規グループは、採択グループ番号は必要ありません（＇グループ代表者（

代表者名：

菊澤 里志

代表者所属先：株式会社 キクザワ

代表者印

代表者構成員番号： Ⅵ-3

代表者住所：

北海道恵庭市黄金中央2丁目3-15

電話番号：0123-32-2440＇グループ事務局（

事務局事業者名： 有限会社 住まいの相談室はしもと事務局構成員番号： Ⅶ-2

事務局担当者名： 橋本 政仁

印

事務局郵便番号： 061-1105
事務局住所：

北海道北広島市西の里東2丁目3-6

事務局電話番号： 011-374-3411
事務局ＦＡＸ：011-375-5422

事務局担当者E-mail： masa22@lemon.plala.or.jp※ 平成24年度採択グループは、平成24年度に提出された適用申請書から変更点がある場合、その変更点が分かるように＇文字の色を変更する、下線を引く等（記載して下さい。

＜地域型住宅の生産体制＞＜様式２－１＞■他の様式にリンクしますので、全て正確に記載してください。
１．地域型住宅の名称＇必須（

Save Energy & Long Life アース21の家

２．グループの名称(必須（

地域に根ざした北海道の工務店ネットワーク アース21

３．地域型住宅供給対象地域＇必須（

北海道全域

４．結成年月＇必須（

平成6年4月20日

５．グループ代表者名＇必須（

菊澤 里志

６．グループ代表者の所属先＇必須（

株式会社 キクザワ

７．グループ代表者の構成員番号＇必須（

Ⅵ-3

８．グループ代表者所在地＇必須（

北海道恵庭市黄金中央2丁目3-15

９．グループ代表者電話番号＇必須（

0123-32-2440

１０．グループ事務局事業者名＇必須（

有限会社 住まいの相談室はしもと

１１．グループ事務局の構成員番号＇必須（

Ⅶ-2

１２．グループ事務局担当者名＇必須（

橋本 政仁

１３．グループ事務局郵便番号＇必須（

061-1105

１４．グループ事務局所在地＇必須（

北海道北広島市西の里東2丁目3-6

１５．グループ事務局電話番号＇必須（

011-374-3411

１６．グループ事務局FAX番号＇必須（

011-375-5422

１７．グループ事務局担当者E-mail＇必須（

masa22@lemon.plala.or.jp＇構成員数（ ※様式２－２の各シートからリンクする為、入力は必要ありません。
Ⅰ．原木供給6Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造

10Ⅲ．建材流通＇木材を扱わない事業者を除く)

10

Ⅳ．プレカット

6

Ⅴ．設計

6

Ⅵ．施工

19

Ⅶ．木材を扱わない流通
1

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種対象となる地域材の名称

Ａ．.使用する地域材に関する事項

地域材の産地認証制度等の名称

北海道産材

北海道

北海道における新たな合法木材証明制度

合法木材

国内・国外

合法木材証明制度＇必須（

地域型住宅の供給予定戸数＇左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等（

うち長期優良住宅

Ｂ．平成２５年度における地域型住宅の供給予定戸数等 ＇必須（

175 戸

75 戸

地域型住宅による地域材使用予定量

うち長期優良住宅分

2800 ㎥

本補助金を活用により、平成24年度に長期優良住宅の実績がなかった工務店にも長期優良住宅の供給に積極的に取り組むことを奨励し、平成24年度実績の5割増しを設定。

＇左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等（
地域型住宅には過半以上の地域材を使用する事としていることから左記地域材使用予定量を設定。

1200 ㎥

補助金配分額を対象住宅1戸当たりの上限額100万円で割った戸数がグループ工務店数を上回る
C．当提案が採択された場合の各住宅事業者
における補助対象戸数の配分ルール＇必須（ 場合は、全社に最低1戸を配分し、残りは抽選で配分。下回る場合は抽選で配分。
完了実績見込み
採択戸数 注４
交付申請件数D．平成２４年度の執行状況
竣工済
竣工予定＇Ｈ２４年度採択グループのみ必須（

48 戸
注１（代表者の所属先及び事務局事業者名は略さず正式名で記載してください。 例：株式会社○ (株)×
注２（郵便番号は、ハイフンありで半角入力 例：123-4567
注３（電話番号・FAXは、ハイフンなしで半角入力 例：0123456789
注４（採択戸数は最終的な配分戸数を記入して下さい。

43

戸

22 戸

21 戸

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅰ＞

Ⅰ．原木供給

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

Ⅰ． 原木供給

注3

所在地

構成員数：

電話番号 平成24年＇1月～12月（実績6

地域材＇丸太（供給量＇㎥（

13

Ⅰ - 1 物林株式会社

136-8543 江東区新木場1-7-220355343580

295,300 ㎥

1

Ⅰ - 2 下川町森林組合

098-1204 上川郡下川町单町133

0165542159

18,000 ㎥

1

Ⅰ - 3 扶桑林業株式会社

090-0810 北見市ひかり野5-1-40157246334

7,000 ㎥

1

Ⅰ - 4 丸十木材株式会社

089-1182 帯広市川西町西3線73-2

0155592101

4,500 ㎥1

Ⅰ - 5 大浦木材株式会社

059-0907 白老郡白老町末広町1-5-270144822127

2,500 ㎥

1

Ⅰ - 6 株式会社ハルキ

049-2306 茅部郡森町字姫川11-13

0137425057

300 ㎥

Ⅰ - 7

㎥

Ⅰ - 8

㎥

Ⅰ - 9

㎥

Ⅰ - 10

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

注１（ 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２（ 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。＇例：000-0000（
注３（ 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。＇例：00000000000（※（ 業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員＇ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上（による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※（

業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、平成24年＇1月～12月（実績の大きい事業者から順に記載してください。

※（

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷに記載してください。

※（ 国有林から原木を調達する場合など、原木供給事業者名を特定できない＇グループ構成員として記載できない（が、地域材の調達手続きが明確な場合は、その旨を任意様式において説明してください。
※（ 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※（ ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、＇株（や＇有（等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅱ＞

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

電話番号 平成24年＇1月～12月（実績

10

生産量

うち該当地域材

1

Ⅱ - 1 丸玉産業株式会社

092-0232 網走郡津別町字新町70152762111 260,000 ㎥ 260,000 ㎥

1

Ⅱ - 2 オムニス林産協同組合

089-0563 中川郡幕別町字千住42-60155561000 28,339 ㎥ 28,339 ㎥

1

Ⅱ - 3 扶桑林業株式会社

090-0810 北見市ひかり野5-1-40157246334 15,000 ㎥ 15,000 ㎥

1

Ⅱ - 4 協同組合オホーツクウッドピア

091-0033 北見市留辺蘂町栄町85

0157672323 10,711 ㎥ 10,711 ㎥

1

Ⅱ - 5 中田木材工業株式会社

080-1408 河東郡上士幌町字上士幌東3線239

0156422191

8,000 ㎥

8,000 ㎥

1

Ⅱ - 6 株式会社ハルキ

049-2306 茅部郡森町字姫川11-13

0137425057

7,600 ㎥

7,600 ㎥

1

Ⅱ - 7 東邦木材工業株式会社

095-0401 士別市朝日町中央4021

0165282316

7,000 ㎥

7,000 ㎥

1

Ⅱ - 8 大浦木材株式会社

059-0907 白老郡白老町末広町1-5-270144822127

4,080 ㎥

4,080 ㎥

1

Ⅱ - 9 丸十木材株式会社

089-1182 帯広市川西町西3線73-2

0155592101

3,500 ㎥

2,800 ㎥1

Ⅱ - 10 下川町森林組合

098-1204 上川郡下川町单町133

0165542159

3,000 ㎥

2,000 ㎥

Ⅱ - 11

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

注１（ 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２（ 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。＇例：000-0000（
注３（ 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。＇例：00000000000（※（ 業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員＇ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上（による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※（

業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、平成24年＇1月～12月（実績の大きい事業者から順に記載してください。

※（

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※（ 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※（ ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、＇株（や＇有（等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅲ＞

Ⅲ． 建材流通＇木材を扱わない事業者を除く)

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅲ． 建材流通＇木材を扱わない事業者を除く)

電話番号 平成24年＇1月～12月（実績10

木材供給量 うち該当地域材

13

Ⅲ - 1 物林株式会社

136-8543 江東区新木場1-7-220355343580 298,800 ㎥ 298,800 ㎥

1

Ⅲ - 2 昭和木材株式会社

078-8212 旭川市2条通23丁目右1号

0166314781 38,087 ㎥ 38,087 ㎥

1

Ⅲ - 3 株式会社ハルキ

049-2306 茅部郡森町字姫川11-13

0137425057 26,760 ㎥

1

Ⅲ - 4 丸十木材株式会社

089-1182 帯広市川西町西3線73-2

0155592101 22,400 ㎥ 18,600 ㎥

1

Ⅲ - 5 佐藤木材工業株式会社

049-0101 北斗市追分3-1-50138497800 8,400 ㎥

8,400 ㎥

1

Ⅲ - 6 中田木材工業株式会社

080-1408 河東郡上士幌町字上士幌東3線239

0156422191 8,000 ㎥

8,000 ㎥

1

Ⅲ - 7 東邦木材工業株式会社

095-0401 士別市朝日町中央4021

0165282316 7,000 ㎥

7,000 ㎥

1

Ⅲ - 8 田島木材株式会社

049-0111 北斗市七重浜7-13-3

0138492121 3,150 ㎥

3,150 ㎥

1

Ⅲ - 9 早川建築資材株式会社

068-0025 岩見沢市五条西10-1

0126224055 1,350 ㎥

1,350 ㎥1

Ⅲ - 10 有限会社瀬上製材所

089-0533 中川郡幕別町札内新北町76-4

0155567000

596 ㎥

596 ㎥

Ⅲ - 11㎥㎥

Ⅲ - 12

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

4,460 ㎥

注１（ 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２（ 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。＇例：000-0000（
注３（ 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。＇例：00000000000（※（ 業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員＇ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上（による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※（

業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、平成24年＇1月～12月（実績の大きい事業者から順に記載してください。

※（

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※（ 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※（ ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、＇株（や＇有（等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅳ＞

Ⅳ． プレカット

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅳ． プレカット

電話番号 平成24年＇1月～12月（実績6

プレカット戸数 うち長期優良住宅

1

Ⅳ - 1 佐藤木材工業株式会社

049-0101 北斗市追分3-1-50138497800

970 戸

30 戸

1

Ⅳ - 2 昭和木材株式会社

078-8212 旭川市2条通23丁目右1号

0166314781

941 戸

30 戸

1

Ⅳ - 3 株式会社ハルキ

049-2306 茅部郡森町字姫川11-13

0137425057

450 戸

9 戸

1

Ⅳ - 4 北海道プレカットセンター株式会社

059-1374 苫小牧市晴海町410144559260

434 戸

0 戸

1

Ⅳ - 5 丸十木材株式会社

089-1182 帯広市川西町西3線73-2

0155592101

238 戸

36 戸

1

Ⅳ - 6 東邦木材工業株式会社

095-0401 士別市朝日町中央4021

0165282316

180 戸

0 戸

Ⅳ - 7

戸

戸

Ⅳ - 8

戸

戸

Ⅳ - 9

戸

戸

Ⅳ - 10

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

注１（ 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２（ 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。＇例：000-0000（
注３（ 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。＇例：00000000000（※（ 業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員＇ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上（による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※（

業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、平成24年＇1月～12月（実績の大きい事業者から順に記載してください。

※（

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※（ 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※（ ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、＇株（や＇有（等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅴ＞

Ⅴ． 設計

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

構成員数：

Ⅴ． 設計

電話番号 平成24年＇1月～12月（実績6

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

1

Ⅴ - 1 有限会社ウッズ建築設計事務所

080-0841 帯広市緑ケ丘一条通5-8-1

0155233120

107 戸

27 戸

1

Ⅴ - 2 松倉建築設計工房

061-1147 北広島市里見町6-8-50118266630

38 戸

19 戸

1

Ⅴ - 3 口’DASH

006-0016 札幌市手稲区富丘六条7-2-110116843998

36 戸

20 戸

1

Ⅴ - 4 鈴木建築設計

061-3776 石狩郡当別町太美町1473-104

0133275011

30 戸

10 戸

1

Ⅴ - 5 株式会社石塚建築設計事務所

061-1444 恵庭市京町77-1

0123333856

30 戸

5 戸

1

Ⅴ - 6 株式会社真未来

071-0173 旭川市西神楽北1条4-234-172

0166756555

12 戸

7 戸

Ⅴ - 7

戸

戸

Ⅴ - 8

戸

戸

Ⅴ - 9

戸

戸

Ⅴ - 10

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

注１（ 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２（ 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。＇例：000-0000（
注３（ 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。＇例：00000000000（※（ 業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員＇ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上（による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※（

業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、平成24年＇1月～12月（実績の大きい事業者から順に記載してください。

※（

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※（ 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※（ ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、＇株（や＇有（等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜様式 2-2・Ⅵ＞＜グループ構成員記入用リスト＞ Ⅵ． 施工
注1
県
番号

注2
構成員
番号

事業者名

代表者名 郵便番号＇元請の年間新築住宅供給戸数が50戸程度未満の中小

Ⅵ． 施工 住宅生産者が5～10事業者程度以上（

注3
所在地

構成員数：

電話番号

19

注４

補助金
被災地
の活用
に該当
実績
元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年＇1月～12月（実績

Ｈ24年実績 直近3年平均 Ｈ24年実績 直近3年平均○

1

Ⅵ - 1 株式会社大洋建設

007-0843 札幌市東区北四十三条東19-2-2 0117801006

38 戸

38 戸

3 戸

4 戸

○

1

Ⅵ - 2 株式会社岡本建設

089-0614 中川郡幕別町緑町40-32

0155542733

19 戸

18 戸

5 戸

6 戸

○

1

Ⅵ - 3 株式会社キクザワ

061-1449 恵庭市黄金中央2-3-15

0123322440

18 戸

18 戸

11 戸

13 戸

○

1

Ⅵ - 4 株式会社ハウザー

049-0111 北斗市七重浜8-8-70138481661

12 戸

10 戸

7 戸

7 戸

○

1

Ⅵ - 5 株式会社川田建設工業

050-0081 室蘭市日の出町2-2-60143479522

8 戸

10 戸

2 戸

3 戸

○

1

Ⅵ - 6 株式会社芦野組

078-8308 旭川市旭神町28-106

0166657087

8 戸

10 戸

0 戸

2 戸

○

1

Ⅵ - 7 有限会社広岡建設

080-0015 帯広市西五条单24-170155247373

7 戸

10 戸

4 戸

4 戸

○

1

Ⅵ - 8 武部建設株式会社

068-0005 岩見沢市五条東18-31

0126222202

7 戸

9 戸

2 戸

4 戸

○

1

Ⅵ - 9 有限会社北清建設

061-1409 恵庭市黄金单3-1-170123332032

7 戸

6 戸

3 戸

4 戸

○

1

Ⅵ - 10 有限会社新濱建設

071-0173 旭川市西神楽北1条4-234-42 0166753134

7 戸

6 戸

2 戸

2 戸

○

1

Ⅵ - 11 株式会社藤井光雄工務店

071-1514 上川郡東神楽町北二条東2-9-1 0166835517

5 戸

5 戸

1 戸

1 戸

○

1

Ⅵ - 12 有限会社トレーダー

003-0029 札幌市白石区平和通8丁目北5-24 0118462110

5 戸

6 戸

5 戸

5 戸

○

1

Ⅵ - 13 株式会社青木建設

084-0912 釧路市星が裏大通3-8-32

0154510553

4 戸

4 戸

1 戸

1 戸

○

1

Ⅵ - 14 丸作吉田建産株式会社

063-0005 札幌市西区山の手五条5-1-38 0116413136

4 戸

5 戸

3 戸

4 戸

○

1

Ⅵ - 15 株式会社北海道ハウジング

070-8002 旭川市神楽2条11-2-16

0166625133

3 戸

3 戸

1 戸

1 戸

○

1

Ⅵ - 16 株式会社柴田建築工房

061-1355 恵庭市島松寿町1-12-2

0123368049

3 戸

5 戸

0 戸

0 戸

1

Ⅵ - 17 有限会社北美建

047-0156 小樽市桜1-10-210134520031

1 戸

1 戸

0 戸

1 戸

○

1

Ⅵ - 18 株式会社伊藤工務店

069-1133 夕張郡由仁町三川旭町104

0123862924

1 戸

1 戸

1 戸

1 戸

○

1

Ⅵ - 19 株式会社外田組

089-3733 足寄郡足寄町西町8-1-120156252045

0 戸

0 戸

2 戸

1 戸

○

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

注１（ 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２（ 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。＇例：000-0000（
注３（ 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。＇例：00000000000（
注４（ 過去に地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けて下さい。
注５（ ※「被災地」については、「施工」の事業者の主たる事業所＇本店（が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。
参照：内閣府ＨＰ＇http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html（※（ 業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員＇ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上（による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
Ⅵ．施工については、所在地は本社の情報、戸数については支社や営業所等を含む会社全体の戸数を記入してください。また、「直近３年平※（ 均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
※（

業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、平成24年＇1月～12月（実績の大きい事業者から順に記載してください。

※（

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

注５※（ 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※（ ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、＇株（や＇有（等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

○

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1＜様式 2-2-Ⅶ＞

Ⅶ．木材を扱わない流通
注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅶ．木材を扱わない流通

注3

所在地

電話番号

構成員数：

0

備考

Ⅶ - 1
Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅶ - 5
Ⅶ - 6
Ⅶ - 7
Ⅶ - 8
Ⅶ - 9
Ⅶ - 10Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ -注１（ 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２（ 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。＇例：000-0000（
注３（ 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。＇例：00000000000（※（ 業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員＇ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上（による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※（

業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、平成24年＇1月～12月（実績の大きい事業者から順に記載してください。

※（

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※（ 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※（ ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、＇株（や＇有（等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種＇畳、瓦、襖等の住宅資材の供給事業者等（
注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅷ．
13＜様式 2-2・Ⅷ＞

Ⅷ - 1 ジャパンホームシールド株式会社

注3

所在地

電話番号

構成員数：

1

130-0026 墨田区両国2-10-14 両国シティコア

備考0356241545

Ⅷ - 2
Ⅷ - 3
Ⅷ - 4
Ⅷ - 5
Ⅷ - 6
Ⅷ - 7
Ⅷ - 8
Ⅷ - 9
Ⅷ - 10Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ -注１（ 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２（ 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。＇例：000-0000（
注３（ 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。＇例：00000000000（※（ 業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員＇ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上（による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※（

業種＇Ⅰ、Ⅱ・・・（毎に、平成24年＇1月～12月（実績の大きい事業者から順に記載してください。

※（

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※（ 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※（ ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、＇株（や＇有（等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域＇必須（＜様式３-1＞＇地域型住宅の名称（＇地域型住宅供給対象地域（

Save Energy & Long Life アース21の家

北海道全域(グループの名称（

２．グループの名称・結成年月＇必須（ 地域に根ざした北海道の工務店ネットワーク アース21
３．平成２４年度のグループ番号＇必須（

0

1 － 0

1

9

7 － 0

0

＇結成年月（

平成6年4月20日
0 6 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ア．特徴あるブランド化の目標設定＇必須（【平成25年度における対応方針】 ＇平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください（a.【地域型住宅「Save Energy & Long Life アース21の家」の取組み】
寒冷多雪地域であり地震多発地帯でもある北海道は、面積が広大で道央・道单・道北・道東の主要圏域毎に、気候・風土、文化及び街並み等に大きな違いが見られるが、極寒の気象条件のもと、歴史的に防寒住宅－寒地住宅－北方型住宅を通じて、高い断熱施工水準に到達している。また、北海道内の主な森林資源であるトドマツ、カラマツの集成材や合板等も製造されているが、施工性や維持管理面、コスト面で課題を抱え、生産・供給体制が十分ではない。また、地場産材に比べ割安な北米の2×4用製材を用いた枠組壁工法の住宅が戸建住宅着工戸数の20%以上を占める。これらの地域特性を考慮して、下記、取組みを行う。
○省エネ対策4等級を上回る高断熱・高気密な家づくり＇Q値1.4w/㎡k以下、C値0.5c㎡/㎡以下（○北方型住宅の設計施工基準への適合と住宅履歴管理システム＇北方型サポートシステム（の活用○SDS工法(ｽｸﾘｭｰ・ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ・ｻｳﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ)調査による地盤調査を全棟実施する○グループで指定する地域材を主要構造材及び主要構造材以外の指定部位に50%以上使用○本会共通のデザインコードに基づく寒冷地向けの木造デザイン(屋根等における落雪への配慮、单面の大開口窓による日射取得、道産材を内外装・ウッドデッキ等に使用)の積極的な採用○本会独自に毎年発行している「住まい造り情報誌」における、本会が取り組む木造長期優良住宅の特集記事を掲載する○本会独自に開催している「市民向けセミナー」で、本会が取り組む木造長期優良住宅の普及啓発を行う【平成24年度の取組みにおける課題】
近年の記録的な豪雪により寒冷地向け住宅デザインの必要性が再認識されたが、都市部と郊外で落雪への配慮の仕方が異なり、地域の特性に合致しない屋根形状にせざるを得ないなどの問題が生じ、また、地域型住宅に対する消費者の認知度も低かった。
【課題解決に向けた平成25年度の取組み】
平成25年度には、上記の課題の解決を図るため、以下の取組みを行う。
○デザインコードの一部を見直し、地域の気候・風土により適した、建築主の希望にも対応できる柔軟な運用を行う。
○「住まい造り情報誌」と「市民向けセミナー」の中で平成24年度に地域型住宅の供給実績のある施工グループ構成員が事例報告を行う。
具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

上記を踏まえた地域型住宅の特徴等＇性能や地域性等（における共通ルール＇任意（

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

省エネ対策4等級を上回る高断熱・高気密な家づくり＇Q値
熱損失係数計算書、気密測定試験の成績書、
1.4w/㎡k以下、C値0.5c㎡/㎡以下（、北方型住宅の設計施
北方型住宅サポートシステムの基準シート・登工基準への適合、SDS工法(ｽｸﾘｭｰ・ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ・ｻｳﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ)録保管書の写し、及び地盤調査証明書の添付調査による地盤調査を全棟実施
本会共通のデザインコードに基づく寒冷地向けの木造デザ 設計図書及び仕上表に基づくデザインコードへインの積極的な採用の適合をチェック

イ．効率的で持続性のある住宅生産体制の整備＇ａ 必須（【平成25年度における対応方針】 ＇平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください（a. 【住宅生産体制の整備と品質維持に向けた取組み】○気密関連部材(防湿気密シート、防風透湿シート、換気関連部材等)をグループ構成員より調達し、コスト削減を図る【平成24年度の取組みにおける課題】
気密関連部材の一般的な納入価格が地域により異なっていたため、コスト削減に地域差が生じた。
【課題解決に向けた平成25年度の取組み】
グループ内で情報交換を行い地域毎の一般的な納入価格を調査・検討の上、道央・道单・道北・道東の主要圏域毎の納入価格表を作成する。

b. 【住宅生産におけるグループの信頼向上に資する取組み】○現場管理費及び一般管理費に係る積算ルール＇標準割合（を遵守する○施主に提示する工事費積算内訳書＇見積書（の標準化○過去のクレーム事例や相談事例への対応をまとめた本会共通の「Ｓａｖｅ Ｅｎｅｒｇｙ＆Ｌｏｎｇ Ｌｉｆｅな家づくり」チェックブックの作成、一般ユーザーに配布する【平成24年度の取組みにおける課題】
標準化された工事積算内訳書の作成について、個々の施工グループ構成員により対応力に差があり、チェックに時間を要する。
【課題解決に向けた平成25年度の取組み】
グループ構成員を登録したメーリングリストを設置・運営しており、この中で積算ルールと工事費積算内訳書に関する情報交換を行い、施工グループ構成員が情報を共有できるようにする。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容
現場管理費及び一般管理費に係る積算ルール＇標準割

上記の住宅生産の合理化・効率化に資 合（を遵守、施主に提示する工事費積算内訳書＇見積書（する取組、安定供給の長期維持体制、 の標準化グループの信頼向上に資する取組にお 気密関連部材(防湿気密シート、防風透湿シート、換気関ける共通ルール＇任意（
連部材等)を構成員より調達し、コスト削減を図る

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段
積算項目の標準モデルの作成、及びこれに基づく工事費積算内訳書のチェック
一般的な納入価格の一覧表を作成、工事費積算内訳書に値引き価格を記載

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※（ それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※（ 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域＇必須（＜様式３－２＞＇地域型住宅の名称（＇地域型住宅供給対象地域（

Save Energy & Long Life アース21の家

北海道全域(グループの名称（

２．グループの名称・結成年月＇必須（ 地域に根ざした北海道の工務店ネットワーク アース21
３．平成２４年度のグループ番号＇必須（

0

1 － 0

1

9

7 － 0

0

＇結成年月（

平成6年4月20日
0 6 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ウ．長期にわたる住宅メンテナンス体制の整備＇ａ 必須（【平成25年度における対応方針】 ＇平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください（

a.地域型住宅の長寿命化に向けて履歴情報の管理、グループとしての点検内容・診断基準を設定し、住まい手の安心と信頼を確保する。
○住宅履歴管理システム(北方型住宅サポートシステム)を活用し、住宅履歴情報の管理保管及び、メール通知機能を用いて点検時期
等の時期を建主及び設計施工者に通知する○本会共通の「定期点検マニュアル」を作成し、初期の実施時期(1・3・5年後)に設備業者と連携して定期点検を実施する○本会共通の「Ｓａｖｅ Ｅｎｅｒｇｙ＆Ｌｏｎｇ Ｌｉｆｅな家づくり」アドバイスブックの作成し、一般ユーザーに配布する○引渡し時、地域の気候風土に応じた本会共通の「維持管理マニュアル」を提示し、重要事項説明を行う【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】
近年の記録的な豪雪により発生した雪害を踏まえて、平成24年度に作成した「定期点検マニュアル」と「維持管理マニュアル」の内容を更新する。
b. 施工事業者の廃業や業態の変化への対応は、住まい手の信頼の確保に対してグループとして以下の取組みを行う。
○グループ事務局内に「アース21の家相談窓口」を設置し、廃業時等に地域型住宅の住まい手へメンテナンス等に関する情報提供を行う【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】
グループ構成員の廃業等が地域型住宅の引渡し後に発生しなかったが、地域型住宅の住まい手へのグループとしての長期にわたるサ
ポートを行う事とした。万が一に備えた体制構築の取組みに、平成25年度から上記項目にて対応を行う。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

グループの長期にわたる住宅維持管
理体制における共通ルール＇任意（

引渡し後30年間までの維持保全計画書の作成、及び引渡維持管理計画書の添付と維持管理の説明マ
し時における維持管理の重要事項説明の共通実施、定期
ニュアルの作成
点検の実施

住宅履歴情報の保存方法＇任意（

住宅履歴管理システム(北方型住宅サポートシステム)を活用し、住宅履歴情報の管理保管及び、メール通知機能を 第三者機関から発行された住宅履歴情報登録
用いて点検時期等の時期を建主及び設計施工者に通知す 保管書の添付る。

エ．グループの技術力の向上＇ａ 必須（【平成25年度における対応方針】 ＇平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください（a. 長期優良住宅を上回る性能をもつ地域型住宅を確実に供給するため、施工グループ構成員を主な対象とした研修会を行う。
○定例の例会＇年5回実施（を活用した会員向けのレベルアップ構造現場研修を実施する○造林・造材の現場視察を実施する○製材・プレカット工場等の視察研修を実施する○会員事業者＇設計・施工（に対して、構造設計及び省エネに係る最新の技術情報研修会を実施する○施工の資格者(作業主任者、玉掛、建て方)養成に取り組む○インターンシップ等を通じて住宅建築を志す学生等に対して、施工グループ構成員が就労促進の技術指導等も行う【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】
デザインコードなどの地域型住宅の細かな仕様について設計・施工グループ構成員への周知が不十分だったため、平成25年度には平成24年度の供給実績をまとめて地域型住宅の事例集として設計・施工グループ構成員へ提供する。

b. Save Energy＇省エネ・省CO2（のさらなる追求をグループで継続的に行うため、以下の取組みを行う。
○ネット・ゼロ・エネルギーが可能な住宅仕様＇躯体外皮及び設備関係（の技術的検討を行う○ＨＥＭＳ等の導入に係る技術研修を実施する○太陽光・太陽熱以外の自然エネルギー等(雨水活用、バイオマス)の活用に係る技術研修会を実施する○薪ストーブ、ペレットストーブの効率的利用に係る勉強会の実施【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】
個々の検討会、研修会、及び勉強会の成果をグループで共有・実践する体制整備を図るため、グループ内に設置されている技術委員
会を中心に各会を統括する検討会を組織し、定例の例会において検討会の報告を行う。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

グループの技術力の向上における共通ルール＇任意（

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

地域型住宅に係る研修会への施工グループ構成員積極的な参加

施工グループ構成員の研修会への参加率のチェック

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※（ それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※（ 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域＇必須（＜様式３－３＞＇地域型住宅の名称（＇地域型住宅供給対象地域（

Save Energy & Long Life アース21の家

北海道全域(グループの名称（

２．グループの名称・結成年月＇必須（ 地域に根ざした北海道の工務店ネットワーク アース21
３．平成２４年度のグループ番号＇必須（

0

1 － 0

1

9

7 － 0

0

＇結成年月（

平成6年4月20日
0 6 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
オ．地域産業の活性化＇ａ、必須（【平成25年度における対応方針】 ＇平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください（a. 地域型住宅「Save Energy & Long Life アース21の家」では、以下の2点に留意し地域材の選定を行った。
【地域材の具体的な使用部位とその使用量】○使用する地域材として主に、合法木材＇国内及び国外（、及び北海道の新たな合法木材証明制度により産地証明された道産材を使用する○主要構造材＇柱、梁、桁、土台（の50%以上に合法木材を使用する○主要構造材以外＇大引、羽柄材、下地材、合板、内装材、外装材のいずれか1つ（の50%以上に産地証明された道産材を使用する【平成24年度の取組みにおける課題と平成25年度の取組み】
地域材の名称にトドマツ・カラマツ・エゾマツを樹種として指定したため、有力な道産材の一つである道单杉を地域材＇地場材（として利用できなかった。
平成25年度は、この点を考慮し、より多くの道産材を利用できるように、地域材の樹種を指定せず、北海道の新たな合法木材証明制度
で産地証明されたすべての道産材を地域材として利用できることとする。

地域材利用に関する共通ルール＇必須（

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

主要構造材＇柱、梁、桁、土台（の50％以上に合法木材＇国
合法木材の証明書または北海道の新たな合法
内及び国外（を使用、主要構造材以外＇大引、羽柄材、下地
木材証明制度で産地証明された合法木材の証材、合板、内装材、外装材のいずれか1つ（の50％以上に産明書、及び出荷証明・納品書を添付
地証明された道産材を使用

b. 【使用する地域材情報のグループ構成員による共有方法】
グループ構成員を登録したメーリングリストを設置・運営しており、この中で地域材の供給グループ＇原木供給・製材・集成材・合板・流通（が情報提供を行う。また、定例の例会において、供給グループは地域材情報の提供と施工事業者との意見交換を行う。

c. 該当無し

d. 該当無し

地域材情報の共有、地場産業等の積極的活用、街並みガイドライン等に関する共通ルール ＇任意（

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

該当無し

該当無し

その他 ＇任意（【平成25年度における対応方針】 ＇平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください（【補足】地域型住宅の地域材の供給の流れ
平成２５年度から施行された北海道の新たな合法木材証明制度に対応した地域材供給体制を整備する。

地域材の生産・加工・供給・利用に係る流れ

認証・証明

Ⅰ 原木供給者
道有林・民有林

国有林

ＰＥＦＣ・ＦＳＣ認証林等
海外認証林

合法木材＇産地証明を含む（

Ⅱ 製材・集成材・合板製造
合法木材証明認定事業者
Ⅲ 建材＇木材（流通
認証・証明合法木材証明認定事業者

Ⅵ 地域工務店

海外
木材供給業者

輸入業者

認証・証明
認証・証明
認証・証明
認証・証明

Ⅳ プレカット加工
合法木材証明認定事業者

認証・証明 認証・証明
Ⅳ
構造計算支
建築士事務所
認証・証明
Ⅲ 建材＇木材（流通
合法木材証明認定事業者
設計・工事監理／構造計算・申請事務支援

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※（ それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※（ 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。
※（ グループの取組に関する補足説明は、様式３－３の「その他」の欄に記載してください。

（様式２－２）

グループ構成員の追加申請
グループ番号 03-0250-0010

グループ名称

地域に根ざした北海道の工務店ネットワーク アース21

追加構成員リスト
県番号

No

事業者名

代表者名

郵便番号

所在地

電話番号

Ⅰ．原木供給Ⅰ - 1 中田木材工業株式会社
080-1408 河東郡上士幌町字上士幌東3線239 0156422191
Ⅰ - 2
Ⅰ - 3
Ⅰ - 4
Ⅰ - 5
Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造
Ⅱ - 1
Ⅱ - 2
Ⅱ - 3
Ⅱ - 4
Ⅱ - 5
Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く）
Ⅲ - 1
Ⅲ - 2
Ⅲ - 3
Ⅲ - 4
Ⅲ - 5
Ⅳ．プレカット
Ⅳ - 1
Ⅳ - 2
Ⅳ - 3
Ⅳ - 4
Ⅳ - 5
Ⅴ．設計
Ⅴ - 1
Ⅴ - 2
Ⅴ - 3
Ⅴ - 4
Ⅴ - 5
Ⅵ．施工

注6

注７

被災地

補助金活
用実績

平成24年（1月～12月）実績
地域材（丸太）供給量（㎥）7,769 ㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
生産量

うち該当地域材

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
木材供給量

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
うち該当地域材㎥㎥㎥㎥㎥
プレカット戸数㎥㎥㎥㎥㎥
うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年実績直近3年平均 平成24年実績 直近3年平均

Ⅵ - 1

戸
戸
戸
戸
戸

Ⅵ - 2
Ⅵ - 3
Ⅵ - 4
Ⅵ - 5
Ⅶ．木材を扱わない流通
Ⅶ - 1
Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅷ．その他（
Ⅷ - 1
Ⅷ - 2
Ⅷ - 3
Ⅷ - 4

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

）

■記載上の注意
注1） グループNoの欄は、「平成25年度地域型住宅ブランド化事業に関するグループの採択の結果について（採択通知）別紙」記載のグループ番号を記入してください。（例：03-0XXX-0$$$）
注2） 事業者名、代表者名、郵便番号、所在地、電話番号は、「様式２－３確認念書」に記載の内容を正確に転記してください。
注3） 県番号の欄は、「県番号」のシートを参照して入力してください。
注4） 郵便番号は、半角文字で、ハイフォン付きで入力してください。（例：000-0000）
注5） 電話番号は、半角文字でハイフォンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注6） 「被災地」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）
注7） 「補助金活用実績」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、過去に、地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けてください。なお、平成２４年度地域型住宅ブランド化事業については、補助金の交付はまだなされていな
くても、補助金交付決定が下りている事業者については、○を付けてください。
注8） 構成員は本社を登録してください。すなわち、所在地は本社の情報、実績は支社や営業所等を含む会社全体の実績を記入してください。また、「直近３年平
均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
注9） 複数の業者がある場合、業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。
）内に業種名を記入ください。
注10） Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷその他に記載してください。（
注11） 行が不足する場合は、行末に追加して下さい。
注12） この用紙の大きさは、日本工業規格A4としてください。

（様式２－４）

グループ構成員の削除申請

グループ番号０

グループ名称

地域に根ざした北海道の工務店ネットワーク アース 21

３

―

０

２

５

０

削除する構成員のリスト
業種
Ⅱ—１

事業者名
丸玉産業株式会社

―

０

０

１

０