Ｈ29年3月23日在宅医療・介護推進に係る活動報告会
いちき串木野市医師会
在宅医療・介護連携推進事業
コーディネーター 南新 敦子
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本日「の内容
１．県医師会在宅医療提供体制推進事業からの継続項目と事業運営体制
２．推進チーム連絡会の活動
３．人材育成のための研修、住民向け普及啓発
４．総括：（１年間の活動を 振り返って）2

県医師会在宅医療提供体制推進事業から、市町村による在宅医療・介護連携推進事業（地域支援事業）への継続項目【地域の課題】①医療サービス②関係機関の連携促進・相談支援体制の構築【成果項目】
訪問看護の充実並びに在宅医療を担う医師との連携構築

市民向けフォーラム
出前講座・高齢大学での講話③住民意識

在宅ケアパンフレット作成と配布④医療・介護職員の知識・技術

退院支援における顔の見える関係性の構築並びに多職種連携の向上⑤疾病について情報共有ツール「いちき串木野市
認知症ケアパス」作成【継続項目】
・２４時間連携におけるチーム医療体制の構築に向けた検討
・より良い在宅医療や介護サービス提供のための研修・事例検討会の実施
・在宅医療・介護資源情報共有ツールの作成と運用
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第１回在宅医療・介護連携推進事業推進委員連絡協議会• Ｈ２８年７月５日第１回連絡協議会開催• 事業推進委員 多職種代表 １８名で構成
推進委員長
花牟禮 康生 先生
推進副委員長 牧野 虎彦 先生
事業についての説明
取組計画について事業運営に向けての体制構築
推進チーム連絡会とワーキンググループの設置へ

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事業運営体制

事業推進連絡協議会
推進チーム連絡会
お家に帰ろう班
在宅医療体制の構築
退院支援
医療・介護相談支援
リーダー：看護師
訪問看護ステーション
サブリーダー：病院 看護師

医師、薬剤師、看護師、介護支援専門員、理学療法士、市福
祉課、等
１４名

チームＣＫＨ

チームトレプラ

地域資源調査在宅医療・介護についての研修企画

地域への広報リーダー：理学療法士 病院
サブリーダー：社会福祉士
包括支援センター

医師、歯科医師、看護師、介護支援専門員、理学療法士
等
１２名

リーダー：薬剤師 調剤薬局
サブリーダー：ＳＷ 病院
医師、薬剤師、看護師、包括支援センター、作業療法士、ＳＷ
介護支援専門員 等
１３名

5Ｈ２８年度 いちき串木野市医師会在宅医療・介護連携推進事業実施スケジュール表
事業内容

回数

連絡協議会

2回

4月

5月

6月

7月

8月

チーム会

チームＣＫＨ
チームトレプラ

毎月・適宜

保健医療圏域医療・介護連携推進事業連絡会

5回以上

人材育成のための研修

3回以上

11月

12月

1月

2月

3月
3月14日

3回

その他

10月

7月5日

お家に帰ろう班推進

9月

WG 9/13

WG11/22

WG 2/7

WG 9/13

WG11/22

WG 2/7

WG 9/13

WG11/22

WG 2/7

包括ミーティング
4月28日

5月24日
推進事業連絡会 8月25日

介護支援専門 医療・介護関
退院支援員代表者会議 係者合同会議 ルール説明会

連携合同委員会

医療・介護関係者研修

地域エリア会議予定
在宅医療・介護連携事業
コーヂィネー
ター研修認知症
家族の会

ころばん
体操研修

住民向け普及啓発

全20回

地域ケア会
議4月8日

地域ケア会議
5月13日

地域ケア会
議4月15日地域ケア会議
5月27日

地域ケ会議
６月1０日

地域ケ会議
７月８日

地域ケア会議 地域ケア会議 地域ケア会議 地域ケア会議 地域ケア会議 地域ケア会議 地域ケア会議 地域ケア会議
８月５日
９月９日
１０月７日
１１月1４日
１２月２日
１月12日
２月1０日
３月1０日

地域ケ会議
７月1９日

地域ケ会議
８月1９日

リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議

その他
事業

3/4健康フェスタ

リハコア会議退院支援ルール
アンケート調査

関係機関・地域住民ニーズ調査

パンフレット作成・配布

地域ケア会議 地域ケア会議
１月２７日
２月２４日
12月4日いちき ふれあいフェスタ

1回以上

月毎

地域ケア会議 地域ケア会議
１０月２１日
１１月１８日「マイライフノート」「頑張りすぎない介護」 配布

資源マップ・福祉ガイド作成

さくらネットの活用・啓発

在宅医療（訪問看護利用に向けた啓発)

出前講座

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本日の内容１．県医師会在宅医療提供体制推進事業からの継続項目と事業運営体制
２．推進チーム連絡会の活動
３．人材育成のための研修、住民向け普及啓発
４．新任コーディネーターとして、１年間の活動を振り返って7

第１回推進チーム連絡会開催
鹿児島地域振興局技術補佐兼健康増進係長

堀之内広子氏講演「在宅医療と介護連携」～最後まで望む生活ができる
いちき串木野市～

地域の実情に応じた 医療介護の連携構築が重要である。何を目指して取り組むのかを皆で共通理解して進んでいく事が重要です。

いつまでも住み続ける事ができる、いちき串木野市の地域づくりについて３グルプに分かれ活発な意見が出されました。

Ｈ２８年９月１３日【グループワーク】
チーム名は お家に帰ろう班
チームＣＫＨ
チームトレプラという親しみやすいネーミングになりました。

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グループ リーダーミーティングの実施【目的】
推進チーム連絡会のグループワークをスムーズに進めて行く為の打ち合わせや次回協議内容の確認等を行っています
開催は、推進チーム連絡会後、グループリーダー、サブリーダーと日程調整し、開催しています。
• 第１回・・Ｈ２８年１１月７日 （次回推進チーム連絡会の進め方について）• 第２回・・Ｈ２８年１２月２１日 （アクションプラン整理、グループ担当決定）9

住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続ける事が出来る ”いちき串木野市”【達成目標】

地域住民が安心して、満足できる在宅生活が継続できる
１）在宅医療の体制を整備する（医師の体制つくり）

２）多職種がお互いの役割について、理解ができている
３）医療・介護職それぞれが在宅医療に対する知識・技術を高める
４）地域住民が在宅医療のことを知る
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第２回推進チーム連絡会

Ｈ２８年１１月２２日• 達成目標に沿ったアクションプランを考える
各グループのアクションプランを整理する。
チームトレプラ

チームＣＫＨ

お家に帰ろう班

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担当グループ

計画内容（グループ別）

事業項目

1) 在宅医療の体制を整備する① 各医療機関、介護事業所の特色を資料にする。
・資源マップを作るｱ）地域の医療・介護の資源の把握

・レスパイト入院の受け入れ情報の掲載
・医師の連絡手段、勤務日程や時間など
チームＣＫＨ2) 多職種がお互いの役割について理解ができる
3) 在宅医療の知識・技術を高める①医療、介護スタッフがそれぞれ何を知りたいかを調査する。

ｶ）医療・介護関係者の研修

4) 地域住民が在宅医療の事を知る。
・・地域住民向けの資源マップづくりｷ）地域住民への普及啓発④公民館への出前講座にて在宅医療について知ってもらう。
・パンフレット・マイライフノート配布

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計画内容（グループ別）

担当グループ

事業項目2) 多職種がお互いの役割について理解ができる
3) 在宅医療の知識・技術を高める
・調査の情報を得ることで研修の内容検討や決定を行う。
②各医療機関、施設、事業所等に出向いて伝えるｶ）医療・介護関係者の研修ｶ）医療・介護関係者の研修（出向いての講座、研修等の実施）③多職種研修会の開催
・お互いの仕事内容がわかる。
チームトレプラｶ）医療・介護関係者の研修ｳ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

・顔の見える関係づくり
・技術の研修・症例発表を行い在宅での取組を知る④交流研修会ｶ）医療・介護関係者の研修

4) 地域住民が在宅医療の事を知る。
②市民フォーラムｷ）地域住民への普及啓発

・在宅医療を受けている本人、家族などの体験談、在宅看取りができることを伝えられるような内容、実際行っている人の講演

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計画内容（グループ別）

担当グループ

事業項目

1) 在宅医療の体制を整備する②訪問診療を行っている医師を増やす

ｲ） 在宅医療・介護連携の課
題の抽出と対応策の検討

・医師会の定例会で検討してもらう。
・・意見交換会を行う・・訪問看護スタッフ
ケアマネｴ）医療・介護関係者の情報共有の支援

医療関係者 医師など
ｳ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進③体制づくり・急変時の受け入れ対応できるように・レスパイトの受け入れ体制
おうちに帰ろう班

2) 多職種がお互いの役割について理解ができる
3) 在宅医療の知識・技術を高める⑤ＭＣＳを用いて情報共有
4) 地域住民が在宅医療の事を知る。
①広報誌や防災無線を活用して在宅医療について伝えていくｴ）医療・介護関係者の情報共有の支援
ｷ）地域住民への普及啓発（内容について検討していく）③在宅医療の気軽に相談できる体制をつくる・・医療機関に相談

ｵ）在宅医療・介護連携に関する相談支援窓口を設ける。
・窓口の明確化（医師会事務局の相談窓口設置）

・一貫して対応ができる体制づくり

14第３回推進チーム連絡会

Ｈ２９年２月７日開催• アクションプランを基に平成２９年度スケジュールの作成
今回はいちき串木野市議会から５名の傍聴参加がありました。
「地域づくりについて多職種の皆さんが熱心に取り組んでいる場に参加できたことは、自分たちの町が、高齢化社会になることを、しっかり考える機会となりました。」とコメントがありました。

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在宅医療・介護連携推進事業ワーキンググループ
平成2 8 年度

グループ

平成2 9 年度

医師、歯科医師、看護師、リハ職、薬剤師
ケアワーカー、ケアマネ、介護福祉士、ＭＳＷ、歯科衛生士、栄養士、ヘルパー、医療事務①各医療機関、介護事業所の特色を資料にする。
④公民館への出前講座を行う（伊東・重信・田中・松崎）②医療介護スタッフが何を知りたいかを調査する。
（江藤・志村・松崎・福屋・大山・川口）・．
とりあえずイベント等を使って調査から③地域住民向けの資料、マップ作り

チ ーム
ＣＫＨ

１．在宅医療の研修会（１）在宅医療の発表①ケアマネ②訪問看護 ③医療
（２）先進地事例の研修（３）多職種研修
２．出向いての講座
３．ＣＫＨからの情報収集
・研修内容の検討

チ ーム
トレ プラ

H.2 8
11月

12月

Ｈ.2 9
1月

2月

3月

４月

５月

６月

市民フォーラム

7月

８月

９月

1 ０月

1 １月

１２月

H.3 0
１、2 、３月

・アンケート調 在宅医療先進
査依頼
地視察企画検・訪問看護在討
宅医療についての地域住民への講座（定期的に実施）

おうちに帰ろ う班

チ ーム
トレ プラ

平成3 0 年度

・在宅診療医師数の10年後見据えていく・・（現時点では不足している。医師 の高齢化も進む中、増員の対策が必要である。
・科を超えた参加を促していく
・医師へのアンケート実施する。①訪問診療をしていますか？
・②今後する予定がありますか？
・③訪問診療擦るにあたり問題点、疑問はなんですか？
・グループ診療の検討：医師の負担軽減についての連携体制構築・後方支援病院やレスパイ
ト受け入れの連携体制構築、通院困難な患者対応（医師会としてメディカルステーション設置案など医師全体で話し合う機会をもつ）
・在宅診療のニーズ調査・地域の在宅医療についての知識、理解度調査
・在宅医療の先進地視察：医師を含めたメンバー構成の企画検討

おうちに帰ろ う班

チ ーム
ＣＫＨ

（H.29.2.7）

3/21 19:00～
市来庁舎
ミーティング
アンケートの作
成

掲載内容についての検討

用紙配布
回収

アンケート回収
冊子作成

集計してトレプラへ（アンケート調査）
アンケートを完成させる

在宅医療の研修会（在宅医療とは）在宅医療の研 ＣＫＨからの調修会 （先進地 査内容をもらう事例研修）
研修内容検討２月 冊子製本
３月 配布

在宅医療の研修会

16本日の内容１．県医師会在宅医療提供体制推進事業からの継続項目と事業運営体制
２．推進チーム連絡会の活動
３．人材育成のための研修、住民向け普及啓発
４．新任コーディネーターとして、１年間の活動を振り返って17

医療・介護関係者研修会
いちき串木野市主催
介護支援専門員協議会いちき串木野支部共催
在宅医療・介護連携推進事業共催• ９月１６日（金） アクアホール【講演】 ～終末期における基礎知識と観察ポイント・ケアについて知ろう～
鹿児島大学緩和ケアセンター 緩和ケア認定看護師 長瀬 恵氏

看護師、リハ職、介護士ケ
アマネ、相談員、薬剤師等
地域の多職種 １００名以上の参加がありました。

【事例発表】訪問看護ステーションさくら所長 畑中勇二氏
脳神経外科センター作業療法士 松山和宏氏【グループワーク】
医療、介護関係者意見交換会
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地域住民への広報活動• 地域公民館への出前講座（H28.6～H29.2までに39公民館で実施）【講話】Ⅰ.～いつまでも自宅で暮らすために～ 在宅医療について
Ⅱ.～がんばりすぎない介護を応援します～退院支援について【講師】 包括支援センター 久保小百合保健師 ・ 医師会コーディネーター 南新敦子
【パンフレット配布】
・「頑張りすぎない介護を応援します」
・マイライフノート

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地域公民館への出前講座参加者の状況
Ｈ２８年６月～Ｈ２９年２月集計で ３９公民館 総数７０３名

17(人)
3%

12(人)
2%

187(人)
29%

139(人)
22%

278(人)
44%

50歳代

60歳代

70歳代

80歳代

90歳代

20

地域公民館への出前講座【内容の理解】話を聞いて、自宅で過ごしたいと思われましたか

15(人)
2%

3(人)
1%

271(人)
43%

344(人)
54%

ア.思った
イ.思ったがまだ不安

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地域公民館への出前講座【講話内容の検討】• 訪問看護師による、自宅での看取りの事例や訪問看護について• 介護保険についての利用や在宅医療の費用について• 訪問診療可能な医療機関の情報提供• 高齢者に限らず、多年齢層への講座を実施し、在宅医療・介護について地域住民に知ってもらう

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本日の内容１．県医師会在宅医療提供体制推進事業からの継続項目と事業運営体制
２．推進チーム連絡会の活動
３．人材育成のための研修、住民向け普及啓発
４．総括 （１年間の活動を 振り返って）23

Ｈ２８年度 総括【コーディネーターとしての役割】【Ｈ２８年度活動】
事業推進体制整備事業推進に向けての達成
目標の設定

・受託医師会として行政との連携を図り、市としての方向性を確認しながら事業を推進していく。
・推進チーム活動のために地域医療機関、在宅介護関係機関、行政との連絡、調整を行う

具体的活動計画の作成

出前講座による地域への広報

・在宅医療体制構築のために訪問診療医師、訪問看護師等との連携を図り在宅医療の現状について把握し、医師負担軽減のための支援に繋げる。

【新年度にむけて活動】
人材育成のための多職種研修や事例検討会等の実施
地域に向けてのセミナーやフォーラムの開催
事業先進地への視察研修
出前講座等の充実

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