【放射線治療研究会】

大阪大学医学部附属病院の井ノ上先生には前立

2021 年度放射線治療研究会報告

腺がんに対する定位放射線治療についてサイバ

今年度の研究会はて「定位照射に関する内容」

ーナイフを用いた治療計画から照射までのワーと「線量測定に関する内容」をテーマにしてＷ

クフローをご紹介頂き，ガイドラインや臨床試

ｅｂ開催した．参加者は 104 名であった．

験について解説して頂いた．

前半では「体幹部定位放射線治療の現状と展後半では，トヨタ記念病院の松永先生には，望」と題して，高知大学医学部放射線医学講座「TG218 IMRT 患者プラン検証」についてご講の木村先生をお招きして肺癌・肝癌・脊椎転移

演頂いた．
実測ベースの IMRT 線量検証の許容限およびオリゴ転移に対する定位照射についてご

界と方法論について，どのように臨床現場で活講演頂いた．診療ガイドラインや臨床試験等の用し，他施設と比較する際の注意点についてもエビデンスを用いて定位照射の立ち位置や他のご提示いただいた．大阪大学大学院医学系研究

局所療法との治療成績の比較について解説して科の秋野先生には，「TRS-483 小照射野の測定」

頂いた．
「体幹部定位放射線治療の導入」と題しについてご講演頂いた．小照射野の相対線量計て，広島大学大学院医系科学研究科の河原先生

測について解説していただいた．

には肺がん・肝がんに対する定位放射線治療にまた，最新情報として TG-155 についてもご紹介

ついて，実際のワークフローをご紹介いただき，頂いた．

呼吸制御法・治療計画装置のモデリング・線量

本報告書では，夏季学術大会について，その処方や照合方法の考え方についてご講演頂いた．

プログラムを記載し，詳細な内容に関しては抄録を参照していただきたい．

代表世話人

広島がん高精度放射線治療センター

山田 聖

2021 年度 JSRT 中国・四国支部 夏季学術大会 放射線治療研究会
日時：2021 年 7 月 4 日（日）9：00～13：15
開催：Web 開催
テーマ１：定位照射に関する内容
9：00～10：00

司会：広島大学病院 中島 健雄

体幹部定位放射線治療の現状と展望
高知大学医学部放射線医学講座

10：05～11：05

木村 智樹 先生

体幹部定位放射線治療の導入

肺がん・肝がんに対する定位放射線治療について
広島大学大学院

河原 大輔 先生

前立腺がんに対する定位放射線治療について
大阪大学医学部附属病院
テーマ２：線量測定に関する内容
11：10～12：10

司会：徳島大学大学院 佐々木 幹治

TG218 IMRT 患者プラン検証について
トヨタ記念病院

12：15～13：15

井ノ上 信一 先生

松永 琢磨 先生

TRS-483 小照射野の測定について
大阪大学大学院

秋野 祐一 先生

放射線治療研究会 座長集約
座長 広島大学病院 中島健雄
テーマ 1： 定位照射に関する内容 （9：00～11：05）
1. 体幹部定位放射線治療の現状と展望

高知大学医学部 木村智樹先生

2. 体幹部定位放射線治療の導入
肺がん・肝がんに対する定位放射線治療について
前立腺がんに対する定位放射線治療について

広島大学大学院 河原大輔先生

大阪大学医学部附属病院

井ノ上信一先生

テーマ 1 は定位照射に関する内容で，3 名の先がんに対する SBRT について，
実際のワークフロ

生方に御講演いただいた．

ーをご紹介いただき，モーションマネジメント・

はじめに高知大学医学部放射線医学講座放射RTPS の小照射野モデリング，体積処方への対応

線腫瘍学分野教授，木村智樹先生より「体幹部や照合法の妥当性などに至るまで論文や実例の定位放射線治療の現状と展望」と題して御講演紹介，シェーマなど交えながら大変わかりやすをいただいた．肺がん，肝がんの SBRT に加え，く解説いただいた．
河原先生の解説された通り，椎体の SBRT，オリゴ転移への定位放射線治療に高精度化する SBRT を成功に導くために大切なついて，診療ガイドライン，過去から現在に至ことは，我々が各々の施設の照射法，呼吸制御るまでの臨床試験等のエビデンス，具体的な症法，ツールの特性等を定量的に理解したうえで

例とその経過等を織り交ぜながら，大変わかり

品質管理を徹底する事であろう．

やすく解説を頂いた．SBRT は縮小手術・RFA と最後は「前立腺がんに対する定位放射線治療

比肩しうる良好な治療成績であり，保険適応はについて」と題して大阪大学医学部附属病院 井

拡大していっているということである．特にⅠ

ノ上信一先生から御講演いただいた．
講演では，期非小細胞肺癌に対しては手術不能例に対して

サイバーナイフを用いた前立腺 SBRT における推奨され，今後の前向き試験に期待ができると処方・分割の変遷，治療計画からデリバリの実のことであった．また脊椎転移は疼痛緩和のみ際まで詳しくご紹介いただき，治療成績，前立

ならず局所制御も期待でき，オリゴ転移に対し腺の動きに対する注意点，ガイドラインや臨床ては免疫チェックポイント阻害薬とのコンビネ試験に至るまで詳説いただいた．体幹部とは異ーションで SBRT の重要性が増している現状をなり膀胱直腸などの影響で不規則な動きを呈しご紹介いただいた．今後ますます臨床現場でのリスク臓器が隣接する前立腺への SBRT は，
膀胱

活用の可能性が広がっていくこの治療の可能性

直腸の管理や直前の CT 等による位置確認，ハをあらためて確認するとともに，より多くの患

イドロゲルスペーサーなどのデバイスの使用等者さんに届けることができるように我々は安全細心の注意を要する治療であることを再認識しかつ効率的な SBRT の治療提供体制を整えていた．

く必要があると痛感した．
2 席目は「肺がん・肝がんに対する定位放射線治療について」と題し，広島大学大学院 河原
大輔先生から御講演いただいた．肺がん，肝臓テーマ１の講演は，
いずれも今後の SBRT の臨
床活用に大変有用であったと確信する．

体幹部定位照射の現状と展望
高知大学医学部放射線医学講座（放射線腫瘍学分野） 木村 智樹
1.

原発性非小細胞肺癌

おいて，SBRT の全生存割合は肺葉切除には劣る

１） 末梢性 T1 病変（腫瘍径 3cm 以下）の至適線量が，縮小手術（区域切除及び楔状切除）とは同

現在の腫瘍径 3cm 未満の IA 期非小細胞肺癌等という報告が多い．現在，いくつか進行中のに対する SBRT の標準線量は JCOG0403 で用いら

SBRT と手術のランダム化比較試験の結果が待れた 48Gy/4 回（アイソセンタ処方）と等価でたれる．

ある 42Gy/4 回（D95%処方）である．現時点での４） 中枢性病変の至適線量

IA 期非小細胞肺癌の SBRT の目指すべき治療成

中枢性肺癌に対する SBRT については，
様々な績としては，3 年局所制御割合約 90%，手術不線量分割法が報告されているが，安全性の面に能及び可能例の 3 年全生存割合はそれぞれ

おいて確立されたとは言えない状況である．国

60%，70%程度であるが，更なる治療成績の改善

内では 60Gy/8fr（アイソセンタ処方）（JROSG10-を目指して，IA 期非小細胞肺癌及び 3cm 以下

1），米国では 57.5 もしくは 60Gy/5 回（D95%処の組織未確定の肺腫瘍に対して，標準線量方）（RTOG0813）が推奨されている．一方で，寡（42Gy/4 回，D95%処方）より高線量（55Gy/4

分割照射法 75Gy/25 回（アイソセンタ処方）に回，D95%処方）の SBRT が生存割合を改善するかおいても，末梢性及び中枢性共に良好な結果がを検証する第 III 相試験（JCOG1408）が行われ報告されている．現在，JROSG19-1 にて中枢型ており，この結果が待たれる．

IA 期非小細胞肺癌に対する高精度少分割放射２） 末梢性 T2 病変（腫瘍径 3-5cm）の至適線量

線治療の多施設前向き登録が開始予定で，線量腫瘍径 3-5cm の末梢性 T2 病変に対する線量増制約に応じて，いずれも D95%処方で 42Gy/4 回，

加第 I 相試験である JCOG0702 の結果から，

50Gy/8 回（JROSG10-1 と等価）
，62.5Gy/25 回

PTV<100cc では，55Gy/4 回（D95%処方）が，PTV（75Gy/25 回_アイソセンタ処方と等価）の 3 つ≧100cc では 50Gy/4 回（D95%処方）がそれぞれの線量分割法で症例集積を行い，有効性と安全推奨線量となった．一方で，欧米では T2 病変性を検証する．

も含めた I 期全体に対して 54Gy/3 回，45Gy/3
回，34Gy/1 回（いずれも PTV 辺縁処方）が一
般的に用いられており，至適線量は未だ一定していないのが現状である．
３） 手術との比較

2.

肝細胞癌
各種ガイドラインにおいて，肝細胞癌に対する SBRT は，手術やラジオ波焼却術（以下，RFA）
が適応とならない場合の代替という位置付けで肺癌診療ガイドライン 2020 年版では，I 期非ある．3 年局所制御割合は 90%以上という良好

小細胞肺癌において SBRT は手術不能例では標な成績が報告されており，局所治療の 1 つの選

準治療，
標準手術
（肺葉切除もしくは区域切除）

択肢として認知されつつあるが，長期の治療成不能例では選択肢の一つという位置付けである．

績の報告や前向き試験がまだまだ乏しい状況で

現時点で手術と SBRT によるランダム化比較試ある．このような中，初発単発肝細胞癌に対す験の結果はないが，傾向スコアを用いた比較にる SBRT の多施設前向き試験（STRSPH 試験）が行われた．予定登録数に到達できなかったもの

4.

オリゴ転移

の，肝切除，RFA 非適応例が対象であるが 3 年

免疫チェックポイント阻害薬の登場により，全生存割合 78％，3 年局所制御割合 90%と良好

SBRT との併用でアブスコパル効果を期待して，な成績であり，早期肝細胞癌の有効な治療オプ

従来は局所治療の適応とならなかった転移巣にションであることが示された．

対する SBRT が注目されている．また，令和 2 年

現時点で手術，RFA，肝動脈塞栓化学療法

度から 5 個以内のオリゴ転移も新たに SBRT の（以下，TACE）といった他のモダリティと保険適応となり，これに拍車をかけている現状

SBRT について，傾向スコアを用いて多くの比である．オリゴ転移には様々な病態があり，

較がなされている．TACE 及び RFA との比較でESTRO-EORTC consensus において，時間軸及びは SBRT の方が局所無再発期間において良好で治療を考慮した分類が提唱された．つまり，同あったという報告が多い．手術との比較では全時性か異時性か，治療により誘発されたか，残生存割合が手術の方が良好であったとの報告が存病変か増悪病変かなど，いくつかの質問によ散見される．いずれにしても，他のモダリティ

り分類されている．エビデンスも蓄積されつつと比較において，ランダム化比較試験は存在しあり，複数のランダム化第 II 相試験において，ないため，結論を得るまでには至っていない．

標準治療である薬物療法と比較し，SBRT を中心

このような状況を改善するためにも SBRT に関とした局所治療を加えた群において無増悪期間

するエビデンスの構築が急務である．

の有意な改善が報告されている．一方で，適切な線量分割法が一定していない点や有害事象の3.

転移性脊椎腫瘍
令和 2 年度から直径 5cm 以下の転移性脊椎腫

最小限化など多くの課題が残されており，さらなるエビデンスの構築が急務である．

瘍が新たに SBRT の保険適応となり，日常臨床でも脊椎転移に対する SBRT を行う機会が増加し最後に，本講演を通じて SBRT の臨床的な状況ている．ASTRO ガイドラインでは連続する 1-2について理解がより一層深まっていれば幸いで椎体/非連続 3 椎体が良い適応であり，MRI が必ある．このような貴重な機会を与えて頂きまし須である．線量分割に関しては 24Gy/2 回などた日本放射線技術学会中国四国支部治療部会の様々な方法が用いられており，定まった線量分

皆様に厚く御礼申し上げます．

割法がない状況であるが，ら除痛効果及び局所
制御割合は良好であるとの報告が多い．通常分割照射との比較では，疼痛緩和 CR 率が SBRT で有意に良好であったという報告もあり，SBRT が認知されつつあると言える．一方で，1 回線量が高い場合には放射線脊髄症や圧迫骨折のリス
クが増すことが報告されており，治療計画も含
め，実施には十分な注意が必要である．

肺がん・肝がんに対する定位放射線治療について
広島大学大学院医系科学研究科放射線腫瘍学 河原 大輔
I.

はじめに

体幹部定位放射線治療（SBRT）では多方向から高い位置精度を保ちながらピンポイントで大IGRT (Image guided radiotherapy)，照射を行う．各フローでのポイントに関して下記解説する．

線量照射を行う高精度放射線治療技術であり，比較的小さな肺，肝臓の腫瘍などが対象となる．肺ではリンパ節転移や遠隔転移のない原発性肺癌及び原発巣は制御され他臓器転移がない
転移性肺癌が対象となる．肝臓では肝細胞癌（hepatocellular cell carcinoma，以下，
HCC）または転移性肝腫瘍に対して SBRT が用いられることが多い．当院では 1999 年の SBRT 開
始当初から呼吸制御において呼気息止め法の導入，処方方法を体積処方へ移行，FFF(Flattening filter free)ビーム搭載装置の導入，VMAT (Volumetric Modulated Arc
Therapy)への移行など様々な装置，技術導入があった．
本稿では肺がん，肝がんに対する SBRT において当院のワークフローを紹介し，SBRT 実施に必要な品質管理や臨床運用におけるポイントに関して当院がこれまで行ってきた取り組みを中心に紹介する．

図 1 当院における SBRT ワークフロー
Simulation では固定具作成，呼吸制御法の決定，治療計画用 CT 撮影を行う．固定具作成
では手や腕への照射を避けるために手上げとし，体幹部は吸引式固定具などを使用して固定する必要がある．呼吸制御法について当院の例を図 2 に示す． 当院では自由呼吸下で腫瘍または周辺のランドマークの呼吸性移動距離が 1
cm 以内であれば自由呼吸下での治療としている．ここでランドマークとして使用するのは肝臓癌であれば横隔膜面，肺腫瘍で気管に近く視認ができない場合は気管など，周辺の呼吸性移II. ワークフロー及び SBRT のポイント
SBRT の基本的なワークフローを図 1 に示す．ワークフローについて Simulation,
Planning, Delivery の 3 つに分けられる．
Simulation では固定具作成，呼吸制御法の決定，CT 撮影を行い，患者固定や呼吸管理を行う．Planning では照射技術の決定，ビームア
レンジメント，さらに線量最適化を行うもので動のある臓器とすることもある．腫瘍の呼吸性
移動距離 1 cm 以上であれば呼吸性移動を補償するために必要な照射範囲の拡大をしなければならず，これにより正常臓器への被ばく線量の増加が懸念されるため安静時呼気停止下治療を検討する．当院では Abches（エイペックスメ
ディカル社）を使用し安静時呼気停止を行う．
安静時呼気停止を採用している理由は，過去の撮影した CT 画像において最適な線量分布を作

研究 1)より安静時呼吸停止の Intrafractional

成する．Delivery では線量検証，照射前のerror が吸気時に比べ呼気時の方が小さいためである．安静時呼気停止位置の再現性は X 線透視を数回撮影して確認する．当院の過去 59 症
例で息止めの再現性の検討を行った（図３）が3.2mm 以内であり良好な再現性であった．安静時呼気停止が困難な場合は呼吸同期照射を検討する．呼吸同期照射法を用いる場合，X 線透視を数回撮影し呼吸サイクル，波形のばらつきが小さいか確認する必要がある．
図 3 横隔膜面をランドマークとした
呼気停止再現性

図 2 当院における呼吸制御フロー
上記は当院の呼吸制御フローであるが，各施設

図 4 体積処方による治療計画の装置のスペックや呼吸制御器具などから呼吸用している．最大線量としては PTV の D2cc

制御フローを作成しておく必要がある．治療計(体積中の 2 cc が含まれる高線量域)が 125-

画において近年では VMAT など IMRT

130%以内，線量最適化では正常臓器の線量の低(Intensity-modurated radiotherapy)での治療減は必須であるが，その他 PTV の 2 cm 周囲計画も行われるようになり，当院でも 2017 年（D2 cm）の最大線量に線量制約を設定し線量

より VMAT で SBRT を実施している．近年では分布の広がりを防ぐことも有用である．

FFF ビームにより高線量率での照射が可能とな治療計画においては計画者の負担を軽減する

り，息止め時間，息止め回数が減りでスループため各社治療計画装置メーカーでもスクリプトットも向上している．処方方法に関して従来は機能や自動計画など機能の充実化が図られていポイント処方でアイソセンタなどを処方点としる．当院では治療計画のワークフローの簡素化ていたが，近年 IMRT が使用されるようになりのためテンプレート化を積極的に行っている．

標的に対する線量カバレッジが向上したため体治療計画のワークフローを図 5 に示すが，当院積処方も行われるようになった．2020 年に高ではコンツーリングセット，照射ビーム角度な精度外部照射学術大会で SBRT の全国調査結果

どが含まれるプラン，最適化用のが報告されており，約 3/4 の施設では既に体積

Optimization テンプレートを Eclipse 内で作処方で行われていることも明らかとなった．当成している．線量評価については In-house の院も肺では 42 Gy，肝臓では 40 Gy とし，どちプログラムを作成し，Eclipse より Export とらも 80% Isodoseline 処方である体積処方を採した DVH (Dose volume histogram)データを別プログラムで解析し線量制約を満たしているか腫瘍の代用とできる．図 6 は当院の過去症例で評価を行っている．これにより治療計画の負担

リピオドールを標的とした場合の骨照合，横隔軽減を図れ，さらにヒューマンエラーも防ぐこ

膜面照合との位置誤差である 3)．横隔膜をランとができるため効率的かつ安全な治療計画を実ドマークとすることで有意に位置誤差が低減可

施きるよう努めている．

能である．

図 5 当院治療計画ワークフローとスクリプトを使用したワークフローの簡素治療計画終了後，患者へ治療を実施する前に上記がフローに沿った SBRT のポイントであ線量検証を行うが IMRT では照射方法が複雑なため計算ベースでの検証は行われず実測による検証が多く行われている．絶対線量検証において FFF ビームでは従来使用してきた FF ビームに比べて線質が低く，線質変換係数が 0.5%程
度異なるという報告もある 2)．さらに FFF ビー
ムでは平坦な線量プロファイルでないため，測定に使用する線量計の体積が大きいと有感体積

図 6 標的（リピオドール）照合に対する骨照合、横隔膜面照合との位置誤差の大きさによって線量の見積もりが異なる．これは体積平均効果と呼ばれる．Pinpoint 線量計と Farmer 型線量計の体積平均効果について
6 MV FFF ビームで約 0.4%, 10 MV FFF ビーム
で約 0.7%であったことが過去の研究で報告されている 3)．当院では線質補正のみを行っているが標準測定 12 でも明確な取り決めはないた
め各施設で各補正について検討し取り入れるべ
きか判断すべきである．SBRT のような小照射野の線量分布検証ではフィルムなど分解能が高い検出器を使用することが求められる．
位置照合では 3 次元画像による腫瘍照合が推奨される．肺がんであれば腫瘍照合を行うことが可能であるが，肝がんでは腫瘍を同定することが困難な場合があり，その場合は横隔膜または肝臓をランドマークとして照合を行うことでる．その他，SBRT を開始する前に検証する項目
として小照射野線量検証や Inter play effect
検証が挙げられる．小照射野線量検証では治療計画装置のモデリングの精度を実測と比較する
ことで検証することである．Eclipse では 3×3
cm2 以上のデータを Commissioning 時の入力データとすることが推奨されており，それ以下の照射野の線量検証はユーザーが行う必要がある．
また，Interplay effect 検証は IMRT 導入の際に検証すべき項目である．当院で体積処方による VMAT を行う際の検証を図 7 に示すが，周期，ビームオン時の位相の違いでの線量差は 3%以内であり問題ないことを確認した．文献も含め導入前の品質管理項目を整理しておくことが求められる．

図 7 Interplay effect 検証
III.

まとめ

SBRT のワークフロー，及び SBRT 実施に必要な物理的，技術的な取り組みに関して当院の経験を中心に紹介した．SBRT におけるポイント
は各施設のスペック等を考慮し呼吸制御フローを作成すること，体積処方など治療計画法の変遷に対応するため治療計画のコツをおさえること，各施設の位置照合による位置誤差をマージンへフィードバックすること，SBRT を開始す
る前に小照射野線量検証，Inter play effect
検証など品質管理を徹底することである．本講演が SBRT 導入，SBRT 実施に貢献できれば幸い
である．
参考文献
1.

Kimura T, et al. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2004 Nov 15;60(4):1307-13.

2.

McEwen M, et al. Med Phys.
2014;41:041501–041520.

3.

Kawahara D, et al. Phys Med. 2016
Apr;32(4):557-61.

前立腺がんに対する定位放射線治療について
大阪大学医学部附属病院 医療技術部放射線部門 井ノ上信一
により動きが生じるため注意が必要である１）．

【はじめに】
当院の前立腺がんに対する放射線治療は，【線量増加臨床試験】

IMRT/VMAT（Varian 社製 True Beam），定位放射

当院では 2014 年 8 月から 2016 年 12 月まで

線治療(Accuray 社製 CyberKnife G4)，小線源治

線量増加臨床試験２）を行った．線量は 35，36.5，

療(Elekta 社製 MicroSelectron HDR)，125I を用

40Gy と増加させ，いずれも５ｆｒで 25 例ずつ

いた永久挿入療法の 4 種類がある．今回主に定行った．36.5 や 40Gy で有害事象が泌尿器系に

位放射線治療についての概説を行った．

多く見られたため当院では 35Gy で行うことに【分割照射】

なった．ASTRO，ASCO，AUA のガイドライン３）で線量分割を分類すると次のようになる．当院

総線量は35Gy または36.5Gy で5 日間行う場合，の定位放射線治療は超寡分割照射を行っている．

連日ではなく隔日照射を推奨するということで通常分割照射 Conventional fractionation 1あるので当院でも現在は隔日照射を行っている．

回 1.8～2Gy【再照射】

前立腺 2Gy×38fr

寡分割照射 Hypofractionation

近年，前立腺がんに対して再照射も行ってい

1 回 2.4～3.4Gy 前立腺 2.5Gy×28fr

る．PSMA－PET の臨床試験 4）を行っていてまた超寡分割照射Ultra-Hypofractionation 1 回5前立腺がんの再発発見に役立っている．再照射～8Gy 前立腺 7Gy× 5fr

はまだ数例しかおこなっておらず線量は海外の【定位放射線治療の流れ】

文献 5）6）を参考にしている．

治療の流れは金マーカ（VISICOIL セティ社製）
を 3 個とハイドロゲルスペーサ (space OAR【まとめ】
通常照射と定位照射の比較論文も近年見られBoston Scientific社製)を１泊２日の入院で埋今後益々普及していくとみられる 7）．

め込む．約 1 週間後に治療計画 CT，MRI を撮影

まとめと今後の課題は以下のとおりである．

する．治療計画 CT 時は尿道の位置確認のため① 線量は 35Gy/5fr 隔日照射で行う

尿道カテーテルを挿入して撮影を行う．
その後，② 膀胱/尿道の線量制約検討

治療計画作成，検証を行い，1 週間後に治療開③ CyberKnifeで行う場合治療前直前CTでPTV，

始する．毎回の治療前に確認 CT を撮影する．こ膀胱，直腸の状態を要確認のCT 画像と計画画像をfusion してPTV や膀胱，

④ 晩期障害は今後も follow

直腸等の位置の確認を行う．

⑤ 再照射も検討（少しずつ増加）【治療計画・治療中】⑥ Covid-19 の流行で普及治療計画について線量，マージンおよび線量【参考文献】

制約を Table1 に示す．
治療は金マーカを用いて

1)Y,koike et al. Dosimetric impact of

行うが，金マーカの位置によって fiducial

intra-fraction prostate motion under aspacing error が生じ，6 軸補正のできない症

tumour-tracking system in hypofractionated

例がほとんどで，3 軸補正で行っている．前立

robotic radiosurgery PLOS ONE April 5腺は治療前また治療中に膀胱容量や直腸の状態(2018)

2)R,nakamura et al. Stereotactic Body

7)Anders Widmark, et al. Ultra-

Radiotherapy Using CyberKnife® for

hypofractionated versus conventionally

Localized Low- and Intermediate-risk

fractionated radiotherapy for prostate

Prostate Cancer: Initial Report on a Phase

cancer: 5-year outcomes of the HYPO-RT-PC

I/II Trial ANTICANCER RESEARCH 40: 2053-

randomized, non-inferiority, phase 3 trial

2057 (2020)

Lancet Vol 394:385-395(2019)3)Scott C. Morgan et al. HypofractionatedRadiation Therapy for Localized Prostate
Cancer: Executive Summary of an ASTRO,ASCO, and AUA Evidence-Based Guideline
Practical Radiation Oncology (2018) 8,354-360
4)Tadashi Watabe Clinical research for
PET imaging for prostate cancer begins at
Osaka University Hospital Press Release(2019.9.18)
5)Thomas Leroy et al. Salvage robotic SBRT
for local prostate cancer recurrence afterradiotherapy: preliminary results of theOscar Lambret Center Radiation Oncology(2017) 12:95
6)Donald Fuller et al. Retreatment for
Local Recurrence of Prostatic Carcinoma
After Prior Therapeutic Irradiation:
Efficacy and Toxicity of HDR-Like SBRT Int
J Radiation Oncol Biol
Phys,Vol.106,No.2,291-299(2020)
Table1 線量、マージンおよび線量制約
CTVマージン

前立腺に 3 mm(直腸側のみ1 mm) + 精嚢基部 1 cm程度を含める

PTVマージン

CTV + 全方向 2 mm

処方線量

PTVにD95処方 処方線量は最大線量の80%程度とし、70-90%を許容

Rectum

D2cc≤35Gy

Bradder

D10cc<35Gy V50%<35cc V100%<5cc

UrethraD10%<50Gy D30%<45Gy

Femoral head

V40%<5%D5cc≤30Gy V50%<40%

放射線治療研究会 座長集約
座長 徳島大学大学院 佐々木幹治
テーマ２： 線量測定に関する内容 （11：10 ～13：15)
TG218 IMRT 患者プラン検証について トヨタ記念病院 松永卓磨 先生
TRS-483 小照射野の測定について 大阪大学医学部附属病院 秋野祐一 先生
テーマ２では線量測定に関する内容として２

ネルギー光子ビームの世界的な線量測定の基準

名の外部講師をお招きし，旬のテーマであるは TRS-398，TG-51 とその Addendum であり，国American Association of Physicists in

内では標準計測法 12 のプロトコルに基づき，Medicine（AAPM）Task group (TG)-218 および臨床運用されている．これらの校正条件が有効

TRS-483 について講演いただいた．

な基準条件は 10 cm×10 cm の基準照射野であ

トヨタ記念病院の松永卓磨先生には，AAPＭる．しかし，線質係数の kQ に入力する基礎デから 2018 年に発刊された「実測ベースの IMRT

ータの違いが，放射線治療における基準線量の線量検証の許容限界と方法論（TG-218）」につ国際的な統一の障壁となっていると考えられて

いて講演いただいた．TG-218 出版の背景と目いる．そこで，前述した IAEA と AAPM の合同の的，方法論として線量分布の測定手法である

国際ワーキンググループが設立され，極小照射

true composite，perpendicular field-by-

野および複合された極小照射野に特化した形式

field，perpendicular composite の長所と短論が発表された．秋野先生からは，TRS-483 と所，種々の測定デバイスを用いた測定方法の特標準計測法との違い，小照射野の定義，電離箱

徴と注意点，線量再構成についての注意点や線量計や半導体検出器等，どの線量計を使用しγ 解析評価の際の特徴と注意点を示していたても適切なアウトプットを得るための考え方，

だいた．また，結果の解釈や解析ソフトによる

電離箱，ダイオードの擾乱係数，種々の検出器

パス率の違い，許容限界と介入限界の考え方との特徴，小照射野の相対線量計測についてご教

算出方法について解説いただいた．さらに，授いただき，解説いただいた．また，最新の情TG-218 で推奨されている測定手法やパス率の報として「極小照射野および非電子平衡状態に不合格となったときの考え方についても解説いある光子ビームの評価（TG-155）」について今ただいた．最後に，TG-218 の推奨事項や記載

後，臨床現場で対応すればよいかの情報提供も項目をどのように臨床現場で活用するか，まいただいた．TG-155 は AAPM 会員のみに公開さた，他施設の結果と比較する際の注意点についれており，非会員では原文を拝読することはでてまとめていただいた．

きない．ただし，2015 年の AAPM で Indiana 大大阪大学医学部附属病院の秋野祐一先生に学の Das 先生から TG-155 のオーバービューには，IAEA と AAPM の合同の国際ワーキンググル

ついて講演された動画

ープから 2017 年に発刊された「光子ビーム放（https://www.aapm.org/education/vl/vl.asp

射線治療に用いられる極小照射野の線量測定に?id=4806）が無料で公開されているため，興味特化した実施基準（TRS-483）」について講演いのある方は視聴いただければ幸いです．

ただいた．現在，放射線治療で使用される高エAAPM TG-218 IMRT 患者プラン検証について
トヨタ記念病院 放射線治療品質管理グループ 松永 卓磨【はじめに】

それぞれに許容値を設定し，実測と計画の線量2018 年 3 月に Tolerance limits and

分布の一致度を定量的に評価する 2）,3）．γ 解

methodologies for IMRT measurement-based

析を用いる際は，その振る舞いを理解する必要

verification QA: Recommendations of AAPMがある．正規化は線量比較結果の解釈に重要な

Task Group No. 218（実測ベースの IMRT 線量役割を果たす．線量差の許容値は通常，比較さ1）

検証の許容限界と方法論） が発刊された．こ

れている線量分布の最大線量，もしくは処方線のレポートでは，IMRT 患者プラン検証のプロ量に対する割合（グローバル正規化）か，局所

セスを包括的にレビューし，これまで各施設に線量に対する割合として表すことができる（ロ

委ねられてきた，実測による IMRT 患者プランーカル正規化）．空間分解能は線量分布の比較

検証の測定・評価の手法や許容値に関して具体精度に大きな影響を与える．補間を行わない場

的な推奨事項が述べられている．

合は，評価分布の空間分解能が γ の計算精度に影響を与える 2）．評価線量分布の分解能は【プロセスのレビュー】
TG-218 では，IMRT 患者プラン検証のプロセスの理解と一貫性を改善することを目的として，システムの包括的なレビューを行っている．
線量分布の測定手法で最も一般的なものとし

DTA の許容値の 1/3 以下にすべきであり，評価
線量分布がこれを満たさないのであれば補間を使用した方が良い．
許容限界は，プロセスが正常に動作していると見なされる境界として定義され，ランダムエ
ラーの影響を大きく受ける．介入限界は患者にて True Composite (TC)法，Perpendicular

害を及ぼすことなく品質基準の逸脱を許容されField-by-Field (PFF)法，Perpendicular

る量として定義される．許容限界および介入限Composite (PC)法という 3 つの手法を挙げてい界を使用するには，十分なコミッショニングがる．TC 法は，治療ビームを実際と同じ幾何学実施されていなければならない．コミッショニ的条件で照射し，全てのビームの合算線量を評

ングプロセス中に，系統的なエラーを識別し，価する手法である．PFF 法は，ガントリー下向可能な限り排除する必要がある．

き固定または実際と同じ幾何学的条件で，治療ビームに対して垂直に配置された検出器に対し【TG-218 における推奨事項】て照射し，ビーム毎に線量評価する手法であ

文献データや TG-218 のグループメンバーのる．PC 法は，PFF 法と同じ手法にて，全てのビ臨床経験に基づき，γ 解析を用いた IMRT 患者

ームの合算線量を評価する手法である．この手

プラン検証のためのガイドラインを作成し，許法での VMAT の測定は PC と見なされる．

容限界と介入限界の推奨を提供する．

γ 解析は線量差 (dose difference)と等線測定手法は TC 法で実施する．ただし，機器

量曲線の位置のズレ (distance toが対応していない場合は PFF 法で実施する．QA

agreement：DTA)を組み合わせた試験であり，測定の前に基準線量に対してキャリブレーショ

ンを実施し，測定線量を絶対線量として扱う．

なりつつある．一方で IMRT 患者プラン検証に正規化はグローバル正規化を使用する．以上の関して，各施設はその方法や合格基準などを各手法にて測定した線量に対して γ 解析を行

種ガイドラインや文献，施設の経験などに基づ

い，許容値 3%/2mm，線量閾値 10%にて γ パス

いてそれぞれで決定し，実施してきた．TG-218率の普遍的許容限界は 95%，普遍的介入限界は

は，IMRT 患者プラン検証の適切な実施を保証

90%とする．

するための推奨事項を提案した．それらは実際

介入限界を満たさなかった場合，γ 分布をに多くの施設で実装可能な推奨基準であると考評価し，不合格点の位置にて線量差が臨床的にえられ，施設間でも比較が可能になってくるで無関係であるかどうかを判断する．無関係と判あろう．現状の現場レベルに合ったガイドライ断された場合，その治療計画は臨床的に許容でンであると考える．本発表が自施設の手法を再きる．不合格点が標的または重要臓器全体に分確認するきっかけとなれば幸いである．

布しており，臨床的に問題となる線量レベルである場合，その治療計画は使用すべきではな【参考文献】

く，原因究明を行う．また，許容限界を満たし

1)

Miften M, et al. Tolerance limits andていたとしても，γ パス率が 100%未満の場合

methodologies for IMRT measurement-は，γ 分布を慎重に見直し，他の関連する γ

based verification QA:

値（最大，平均，最小，中央値）やヒストグラ

Recommendations of AAPM Task Group

ムの解析を実施すべきである．

No. 218. Med Phys. 2018;45;e53-e83

IMRT の照射精度は，治療器ヘッドの構造

2)

Low DA, Dempsey JF. Evaluation of the（MLC・加速器）によって影響を受ける可能性

gamma dose distribution comparisonがある．さらに，QA 機器の構造，治療部位，

method. Med Phys. 2003;30:2455–2464.

IMRT 計画の複雑さ，許容値，照射，そして測3)

Low DA, Harms WB, Mutic S, Purdy JA.

定なども結果に影響を及ぼし得る．許容限界おA technique for the quantitative

よび介入限界を満たすことができない結果とな

evaluation of dose distributions. Medる場合，違いの原因を特定してそれらを修正す

Phys. 1998;25:656–661.

るために包括的な分析を実行すべきである．セットアップ・ビーム・QA ソフトウェア・MLC・
TPS，これらの項目から QA が不合格となった潜在的な原因を調査する．また，IMRT 患者プラン検証が不合格となり，それが通常よりも複雑な変調が行われている場合，再計画を考慮し，より複雑でない強度パターンで計画目標を達成するように試みる必要がある．
【まとめ】
IMRT は多くの疾患部位に対して標準治療に

IAEA TRS-483 小照射野の測定について
大阪大学大学院 医学系研究科 放射線治療学講座 秋野 祐一
１．はじめに
小照射野計測の国際的なガイドラインとして，2017 年にInternational Atomic Energy Agency(IAEA) Technical Reports Series no. 483(TRS-483)１）が出版された．このガイドラインには，標準計測・小照射野の相対線量計測について記載されている．これまで IAEA TRS-398 や
AAPM Task group 51 (TG-51) では対応していなかった 10 × 10 cm2 照射野の平坦ビームを作れない特殊な装置（サイバーナイフやトモセ
ラピーなど）や，フラットニングフィルターフ
リー (flattening-filter-free: FFF) ビームの標準計測の手法について，線質変換係数 (kQ)，FFF ビームの体積平均効果補正係数，阻止能比の補正係数などが提供されている．また小照射野については，実際に起っている現象，様々な検出器の特性，そして 2008 年に Alfonso らが提唱した検出器依存の影響を補正する output
𝑓𝑓clin ,𝑓𝑓msr ２）
correction factor (𝑘𝑘𝑄𝑄clin,𝑄𝑄msr ) について記載されている．
2021 年 6 月には，AAPM から新しい小照射野のガイドラインである TG-155３）が出版された．
TG-155 では，他のガイドラインとの重複を抑えながら補完することを目的としており，検出器の補正係数を適用するための枠組み，小照射野の相対線量計測の実用面について記載されている．PDD や TPR，OCR の測定における注意点などが具体的に記載されており，また治療計画装置のモデリングについても述べられている．
２．小照射野で起こっている現象【荷電粒子平衡の不成立】 通常照射野では微小空間の外に出てしまう荷電粒子と同程度の荷電粒子が流入してくる平衡状態にある．しかし
小照射野では，流出する粒子が流入する粒子を上回り，平衡状態が成立しない．もともと荷電粒子平衡が成立していない両側のペナンブラがオーバーラップしたような状態である．
【線源の部分的遮蔽】 電子ビームがターゲッ
トに当たってX線を発生させる線源部分は直径1mm程度のサイズがある．小照射野では下流の点から見上げたときに線源の一部はコリメータによって遮蔽されてしまうため，一次光子が遮蔽されビーム中心の出力も低下し，特にオフセン

ターでは出力が急峻に低下する．
【平均体積効果】 小照射野ではOCRに平坦化領域がないため，検出器の有感体積に応じて平均体積効果の影響を受ける．有感体積の大きな検出器では，測定結果は中心線量より低下してしまう．
３．小照射野に適した検出器【ダイヤモンド】 ダイヤモンド検出器は原子番号が人体組織に近く，
小照射野から大照射野，
更に電子線や陽子線まで広く測定に利用できる．
密度が3.5g/cm3とやや高く，極小照射野ではやや過大応答するが，有感体積の直径が2.2 mmとダイオードより大きく，その体積平均効果により影響が緩和されると報告されている．
【非シールド型ダイオード】 ダイオード検出
器は空間分解能に優れており，温度依存性や線量率依存性，方向依存性など注意すべき特性もあるが，小照射野計測に有用で広く用いられている．光子用のシールド型ダイオードは低エネ
ルギー散乱線により起こる過大応答を抑えられるため中-大照射野も計測可能だが，小照射野では，シールドで起こる擾乱のため過大応答してしまう．そのため小照射野計測に適しているのは非シールド型ダイオードである．ただし10
× 10 cm2照射野でも過大応答するため，4 × 4
cm2程度の中間照射野以上は電離箱を使用し，途中でデータをつなぐDaisy-chain法を使用することが推奨される．
【プラスチックシンチレータ】 シンチレータ
から光ファイバーまで水等価に近い物質で構成されているため，阻止能比や擾乱の影響が少な
く，小照射野も精度良く計測できる．またシンチレーション光の発光は広いエネルギー範囲において与えられたエネルギーと直線性が保たれており，エネルギー依存性は小さい．しかし検出される光にはシンチレーション光だけではな
くチェレンコフ光も混在しており，その影響を取り除く必要がある．
４．Output correction factors
2008年に提唱された新しい数式[2] では，臨𝑓𝑓clin床の小照射野 (clin) の線量𝐷𝐷𝑤𝑤,𝑄𝑄
は以下の
clin
式で表される．

𝑓𝑓

𝑓𝑓

𝑓𝑓

,𝑓𝑓

clin
msr
msr
𝐷𝐷𝑤𝑤,𝑄𝑄= 𝐷𝐷𝑤𝑤,𝑄𝑄∙ 𝛺𝛺𝑄𝑄clin
,
clin
msr
clin ,𝑄𝑄msr

𝑓𝑓

,𝑓𝑓

msr
𝛺𝛺𝑄𝑄clin=
clin ,𝑄𝑄msr

𝑓𝑓
𝑀𝑀𝑄𝑄clinclin
𝑓𝑓
𝑀𝑀𝑄𝑄msr
msr

𝑓𝑓

,𝑓𝑓

clin msr∙ 𝑘𝑘𝑄𝑄clin,𝑄𝑄msr ,(１)(２)

ここでfclin, fmsrはそれぞれ小照射野とmsrの照射野サイズ，QclinとQmsrはそれぞれ小照射野とmsrの線質を表す．
小照射野において電位計の読み値の比は使用する検出器に依存して変わるため，真の出力係数を表しているとは言えない．
そ こ で 検 出 器 の 影 響 を 補 正 す る output
𝑓𝑓clin ,𝑓𝑓msr
correction factors (𝑘𝑘𝑄𝑄clin,𝑄𝑄msr ) を読み値の
𝑓𝑓

,𝑓𝑓

msr
比に乗算し，真の出力係数である𝛺𝛺𝑄𝑄clin
clin ,𝑄𝑄msr(field output factor) を求める． TRS-483で𝑓𝑓clin ,𝑓𝑓msr
は𝑘𝑘𝑄𝑄clin,𝑄𝑄msr の値が様々な検出器についてまとめられているが，±5%を超える補正は推奨していない．

５．治療計画装置のモデリング
小照射野ではフラットニングフィルター，コリ
メータからの散乱のばらつきは小さく，治療計
画装置のモデリングで重要となるのは線源のサ
イズ・形状と，コリメータの形状・MLCリーフ先端の透過率である．
例えばVarian社のEclipseであれば，前者はeffective target spot size，後者はdosimetric leaf gap (DLG) というパラメータを設定できる．これらの値を最適化する
ことにより，小照射野の出力やペナンブラ形状
を合わせこむことが可能であるが，全照射野の計算結果に影響し，特にDLGはIMRT/VMATにも大きく影響するため，調整をする場合は小照射野から大照射野，IMRT/VMATまで全体を注意深く見ながら行う必要がある．
6．最後に小照射野では測定時のファントムや検出器のセットアップに最新の注意を払わないと不適切な測定結果を生む可能性がある．小照射野の正確な線量計測をするのは非常に難しく，もし検出器の特性により影響を受けマシン出力と乖離したビームデータが治療計画装置に登録されている場合，患者に投与される線量のばらつきにつながる可能性がある．施設によって整えることができる検出器や測定用ファントムにも制限はあるが，自施設の測定結果にどの程度の不確かさが含まれているのか，どこまでが精度を担保できる限界なのかを把握しておくことが重要で
ある．

参考文献
1)

IAEA, Dosimetry of small static
fields used in external beam
radiotherapy: an IAEA-AAPM
International Code of Practice forreference and relative dose
determination, Technical Report
Series No. 483. International Atomic
Energy Agency, Vienna, Austria, 2017.

2)

Alfonso R, Andreo P, Capote R, et al.
A new formalism for reference
dosimetry of small and nonstandard
fields. Med Phys 2008;35:5179-86.

3)

Das IJ, Francescon P, Moran JM, etal. Report of AAPM Task Group 155:
Megavoltage photon beam dosimetry insmall fields and non-equilibrium
conditions. Med Phys 2021.