小森／日本保健医療行動科学会雑誌

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68－74〈鍵概念〉 ����������������������������������������

ディグニティセラピー
小森康永
愛知県がんセンター

精神腫瘍科部

Dignity Therapy
Yasunaga Komori
Department of Psycho-Oncology,  Aichi Cancer Center Hospital

はじめに人生において果たした役割のうち，最も大切なもの

ディグニティセラピー（以下，DT）は，カナダ

は，何でしょう？の精神腫瘍学者ハーヴェイ・チョチノフによって開なのでしょう？

発された終末期患者に対する心理療法的アプローチだと思いますか？

なぜそれはあなたにとって重要
あなたはなぜそれを成し遂げたのである。多くの心理療法が心理療法家の試行錯誤的臨床経験から生まれるのに対し，本法は，チョチノ

一番大切って言うと，家庭だねえ。唯，自分なりフの「尊厳」に関する精神腫瘍学的研究を基に組みに一生懸命しただけでえ。毎日，忙しくこなしてき立てられたことが，特筆に値する。

ただけ。子どもに勉強みてやるでもないしね。みんDT は，クライエントのリクルートに「あなたのなと比べると，平々凡々で，それが幸せやったかも大切な人に最後のメッセージを残そう」と記されるしれんけど。子育ても，家庭がしっかりしてないとように，終末期患者に，これまでの人生を振り返り，ね，基本だと思うんです。行き着く所はね。

自分にとって最も大切なことをあきらかにしたり，唯，主人は８人きょうだいの長男だから，盆と正家族や周りの人々に一番憶えておいて欲しいものに月，５月の連休になると，みんな家へ来るのね。そついて話したりする。その際，その対話を文書にすうだ，うちの次男がね，まだ保育園のときにね，おることが，第二の特徴である。

風呂一緒に入っとったらね，「ぼうは，大きくなっまた，インテーク時，質問事項（表１）を渡して，たら，どこ行こうかな？」って言うんやね，そんな回答をイメージしておくよう依頼した上で，数日後深い意味はないと思って，「おまえ，どうして，どに録音面接を行う。DT は，その逐語録を文書にまこへ行くつもりなんや？」と言ったら，「ぼうは，とめ，クライアントに手渡すことで，完了となる。

大きょうなったら，このうちにはおれんで，どこ行最少３回の面接，五日間で終了する短期間のプログ

こうかな，東京行こうかな，名古屋行こうかな？」っラムであることも大きな特徴である。て言ったんです。そのときに，「ああ！」と思って，さらに，DT は，その治療効果について，ランダこのうちにおって，姉弟衆が帰ってくるのを見とっム化試験によるエビデンスまで揃っているところて，自分が弟だからこのうちにおれんということをが，第四の特徴であろう。

自然に感じたんだと思うんです，それで，ああ可愛

ここで，DT によって残される文書の一部を例示しておこう。

いなと思ったときに，ああ，この可愛さは，お父さんもお母さんも同じように感じたんだろうなと思って，そのときに，きょうだい衆が帰ってきたときは，（家族，職業，地域活動などにおいて）あなたがあんばようしてやらないかんなあと，そのとき思っ小森／日本保健医療行動科学会雑誌表１33（1），2018

68－7469ディグニティセラピーの質問（Chochinov, 2005）

たもんです。盆や正月は，楽しく過ごして帰っても死にゆく患者の尊厳感覚を侵害する苦痛の源を記述らえるようにと思ったんです。

するよう計画されたチョチノフの質的研究 2，3）に，会社に行っとってもね，12 日から休みとって来その出自がある。3）死にゆく患者本人にとっては，るのを待っとってあげて。お正月でもね，手作りの霊的および心理的健康を促進し，苦悩を軽減し，意ごちそう作って待っとるとね，弟の嫁，「ああ，こ味や目的を生み出すことができる。時に，人々に死の料理見ると，待っとってくれたんだなって，感ずの準備をさせたり，残り時間におけるやすらぎを提るねー」って，そう言ってくれたのが嬉しかったね。

供したりする。遺族にとっては，DT は，この世か長男だから，みんなのいろんなことが，私たちの生ら去っていこうとしている大切な人の気持ちや考え活に入ってくるしね。８人兄弟の長男のところに嫁を表現する文書を提示し，悲嘆反応をやわらげる上いだことは，私の人生で大きな意味を持っていますで役立つ。4）セラピストが注意深く編集した逐語ね。32 人で食べたこともあるしね，赤飯も４升ね。

録を創造することによって，生成継承性を支持する。

この頃またね，甥や姪がね，今度は自分たちが子どもたちを連れてね，実家へ来たがるの。小さい頃，

Ⅱ．ディグニティセラピーの実施 4）

楽しかったのかなって思う。お花を贈ってくれたり

１．参加の適応基準：1）生命を脅かすか生命予後するから，ありがたいなって思って。懐かしく思っを限定する状況に直面し，2）参加に関心があり，てくれるんだなって。（63 歳女性，悪性リンパ腫）

動機付けられていて，3）治療者および逐語録作成者と同じ言語を話す人。

Ⅰ．背景

２．適応除外基準：1）病状がかなり進行しており，

１．定義：ディグニティセラピーは，生命予後が限二週間以上の生命維持が期待されないか，2）せん妄，られた人々の実存的および心理的苦悩に対処するよ

意識混濁ないし認知障害のように認知能力に欠損がう計画された，患者を肯定する心理療法的介入であある場合。

る 1）。

３．DT の実際：インテーク実施時には，DT の質

２．特徴：1）終末期患者に大切な，ないし思い出問一覧も持参し，後日のインタビューで話すことのに残る出来事を振り返るよう励ますことによって，イメージアップを依頼する。第２回面接（１時間ほ

人々の QOL を改善することを目的とする点が，ユど）は録音され，速やかに逐語録にされ，生成継承ニークである。2）患者の尊厳の意味を明確化し，性文書としてまとめられる。第３回面接では，それ小森／日本保健医療行動科学会雑誌

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を読み合わせ，事実確認，ニュアンスの異同などをしい変化を示し，開始時に深い絶望を示した患者は，整えた後，手渡される。

より大きな恩恵を被ることが判明した。DT が役立

４．ディグニティセラピー質問（表１）

つとした患者は，人生に意味があり，高い目的意識① あなたの人生についてすこし話してほしいのでと生きる意思を持ち，苦悩が低いことを報告する傾すが，まずは，特に記憶に残っていること，あるい向にあった。

は最も大切だと考えていることは，どんなことで２．2011 年には，「終末期患者の苦痛と人生の終わしょう？

りの経験に対するディグニティセラピーの効果」と② あなたが一番生き生きしていたのは，いつ頃でしてランダム化試験の結果が発表された 5）。チョチ

すか？

ノフらは，カナダ，米国，オーストラリアの病院ま③ あなた自身について，大切な人に知っておいてたは地域施設で緩和ケアを受けていた 18 歳以上のほしいこととか，憶えておいてもらいたいことが，終末期患者 326 例を DT（108 例），患者中心療法（107

何か特別にありますか？

例），標準緩和ケア（111 例）のいずれかにランダ④（家族，職業，地域活動などにおいて）あなたがムに割り付けた。結果は以下のとおりである。１）

人生において果たした役割のうち，最も大切なもの

DT 群では，治療が有効，QOL が改善，尊厳感が増大，は，何でしょう？

なぜそれはあなたにとって重要家族の見方が変化し，家族にも恩恵があったと報告

あなたはなぜそれを成し遂げたのする割合が他よりも有意に高かった。２）精神的豊なのでしょう？
だと思いますか？

かさの向上（患者中心療法と比べ），悲しみとうつ⑤ あなたにとって，最も重要な達成は何でしょうの軽減（標準緩和より）において優れていた。３）

か？

苦痛レベルは群間差なし。

何に一番誇りを感じていますか？

⑥ 大切な人に言っておかなければならないと未だ３．国内では，有効性の検証が不十分であり，海外に感じていることとか，もう一度話しておきたいことの文化的な相違も注意しながら対応を検討する必とが，ありますか？

要がある 6）。

⑦ 大切な人に対するあなたの希望や夢は，どんなことでしょう？

Ⅳ．治療者の役割⑧ あなたが人生から学んだことで，他の人たちに

１）治療者は，どんな患者であれ，いかなる状況で伝えておきたいことは，どんなことですか？

あれ，いつでも尊厳を肯定するスタンスを維持しなあなたの（息子，娘，夫，妻，両親やその他の人（たければならない。

ち）に）残しておきたいアドバイスないし導きの言

２）治療者は相手の話に没頭できる積極的な聴き手

葉は，どんなものでしょう？

でなければならない。
３）治療者は，患者に関わり導く準備ができていな

Ⅲ．有効性の根拠ければならない。

１．最初の臨床試験は，2001 年から 2003 年にかけ

４）治療者と患者は，メタフォリカルなアルバムをて実施され，100 名の患者が集積された 1）。参加者

通してものごとを見ることができる。の大多数は，終末期がん患者であった。インテーク

５）治療者は，患者がさまざまな種類の話を明かし面接から死までの平均的生き残り時間は，51 日間ていることを忘れてはならない。

であった。DT の有効性を評価するために，参加者

６）治療者は，話の細部を明確化するよう患者を援は，身体的，心理学的，そして実存的な問題や心配助しなければならない。

に関する広範な領域を網羅する質問に答えなければ

７）治療者は，患者の気持ちに付いていかなければならなかった。この臨床試験において，苦悩と抑うならない。

つの程度は大幅に改善した。尊厳，絶望，死の願望，８）治療者は，患者が思い出すべてを語らなくてよ

不安，生きる意思と自殺に関する測定はすべて好まいことを保証しなければならない。

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図１33（1），2018

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症状の悪循環と症状改善（筆者作成）

９）治療者は，セラピーが患者の能力に最もマッチせん）が生まれる。④時間の歪みの訂正や，未来イするようペースを合わせなければならない。

メージと行動計画，そして情緒の調和を得ることに

10）治療者は，患者とのデブリーフィング（振り返よって，その人の未来に対する制御感覚は修復されり）の時間を確保しなければならない。

る。
以上を図１に示してみたが，そこには症状形成上Ⅴ．動機づけとしての時間感覚の悪循環と時間感覚修正による良循環への誘導とい

前節第３項の３で述べたように日本での再現性がう仮説があきらかであろう。ちなみに，西洋社会の低い理由は，医療体制の違い，文化社会的状況など

直線的時間枠組みでは，時間の基本的構成要素は速さまざまな議論があろうが，本節では，それを考え度（持続時間），シークエンス（継続），そして一定る上で有効と思われる，終末期患者の時間感覚につの時間を過去および未来に振り当てる時間志向性かいて，時間精神医学，文化人類学，そして哲学かららなる。これらの仮定を統合する基本的な理論枠組の知見を簡単に紹介する。終末期とは，未来が限定みはサイバネティクス理論であり，上記仮定によっされるが故に，過去を現在に持ち込むことで代償すて（特に，さまざまな程度の未来制御喪失とさまざる時間感覚にあると考えられ，当人の行動に大きくまなタイプの精神疾患におけるらせんの理解と治療影響することは必須だからである。

を誘導することにより），この研究が臨床精神医学

１．時間精神医学：これは，1982 年にフレデリック・上，適切なものとなることが，意図されている。

タウン・メルゲスが『時間と内的未来』“Time and２）異なる未来展望による精神医学カテゴリーの再the inner future” 7）において提唱したものの，その分類：①精神病においては，未来制御の大きな喪失後忘れ去られた精神医学的アプローチである。タイが認められる。精神病が未来を侵すことによって，トルにある「内的未来」とは，未来を時間的に展開

未来イメージ，行動計画，そして情緒は混乱し，無していく際のその人の内面にある見方を指す。

秩序化する。②うつ病では，未来は停止するよう

１）一般的仮定：①人間は本質的に目標に向かってだ。うつ状態になった人は，自分の行動計画が未来進む生き物である。
②人は，未来イメージ，行動計画，イメージや目標に到達する上でもはや有効ではない

そして情緒の相互作用を通して，自らの未来を制御と信じるに至る。③神経症においては，未来は不確しようとする。③心理的時間の歪みは，その人の未かで不吉なものになる。神経症患者は，未来におい来制御感覚を阻害し，それによって心理的悪循環（らて何か破滅的なことが起こると感じている。

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図２33（1），201868－74

４つの基本的時間形態（真木，1981）

２．文化人類学（真木の時間分類）：上記のようなまう（p.172）。これでは，過去を振り返る DT に気時間精神医学で，終末期患者の時間感覚を捉えるに乗りしないのも頷けよう。そして，緩和ケア病棟には齟齬があるように感じられるのは，終末期が「疾は特有の時間が流れているとして，「緩和時間」と患」ではないからだろうか。それでも，終末期とい呼んだ。
「機械式時計が発明され，分刻みで人間のう時間を経験している人々が，その先にある死に対生活や労働が管理されるようになった後の時間といする恐怖をどのように克服するかは，当人の時間感

うよりもむしろ，自然の周期的な流れのなかに身を8）置くような，さらに遡れば，時間という概念すらなによれば，時間は可逆的か否か，量的か質的かによいような時代に連なる時間であるということが見えり４つの基本的時間形態に分類される（図 2）。こてくる（p.181）」。

れに基づくなら，素朴に以下のような仮定が導かれ

３．哲学（クロノスとアイオーン）：ヘツキとウィる。死後の世界を想定する線分的時間が共有されてンスレイド 10） は，上記の分類とも異なる哲学的時いるのであれば宗教的援助が，そして円環的時間が間概念を緩和ケア領域に導入した。ドゥルーズ 11）

共有されていれば輪廻転生が救いとなるかもしれなが抽出した時間についての二つの思考方法である。

い。また，現代人の常としての直線的時間を共有す

ドゥルーズは，古代ストア派を引いて，ひとつはる人々には，実存主義的アプローチが（死の直面化

クロノス chronos と呼び，もう片方をアイオーンを代償に）安らぎを提供するかもしれない。最後に

aion と呼んだ。クロノスは，時間を秒，時，そし残る反復的時間とは，臨死場面での医学的環境下でて日と同様，過去，現在，そして未来に分割された

際立つ，呼吸，脈拍（心臓の収縮・拡張リズム），ものとして考える慣習的方法であるが，アイオーン睡眠リズム，そして痛みの出現消失などに寄り添う

では，過去，現在，そして未来は，狭く分割されたことと関連するものであろう。

範疇に区別されず，流動的で，互いに逆流し，順流覚と分けては考えられないはずだ。真木（1981）9）岸本 によれば，終末期を生きる患者のなかには，する。しかし，ドゥルーズは，時間についてのこの「今」が突出した時間を体験している者がいる。「一二つの「読み」は互いに葛藤ないし競合するものと瞬一瞬がかけがえのないものとして痛切に感じられしてではなく，夫々の時間感覚が可能にするものをるようになり，「今日１日」，「今現在」がその強度両方とも受け入れるよう誘う。終末期に関して，人を増してとても鮮明なものとなる。と同時に，それは，死の入り口を経験する時，クロノスという時間と反比例するかのように，過去と未来は色あせてしの中で，存在の外側に踏み出すと言われている。つ小森／日本保健医療行動科学会雑誌

図３33（1），2018

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足場作り会話（胃がん，65 歳男性）

まり，死という出来事は，クロノスの今において起認知誘導を目指す会話のメタレベルにあるような会きるのであるが，今はすみやかに歴史となり，その話の技術である。

人の死という感覚は，アイオーンの論理の中で形をこれについては，ナラティヴ・セラピーの「足場成し始める。DT に必要な過去の想起は，アイオー作り会話」12）が有益な情報を提供する。ホワイトは，ンの中でこそ存分に展開されるということになろヴィゴツキーの「発達の最近接領域」13）を援用し，う。治療的に言うなら，アイオーン的時間の中にあ人々が既知の身近なものから漸増的に距離を置き，る人の方が DT に対してより動機付けられていると未知ではあるが知ったりやったりできそうな物事へいうことにもなるわけだが，その評価は，実際には，向かうことを援助する 12）。例えば，胃がんの 65 歳

面接者との対話の中でしか行われにくいと同時に，男性は，幼少時からの「内気さ」を乗り越えるべくアイオーン自体がそこで誘導されるということにも格闘していた時期こそが自分が最も生き生きしていなろう。

たと誇らしげに語った（図３）。しかし，その契機が，少年期における「何も考えていない」という同Ⅵ．足場作りとしてのディグニティセラピー級生からの非難にあったと語ると，その直後に，自実際の面接では，どんな対話がなされるのか。

分を「おとなしい」と肯定的に評価した祖母との関DT では，あらかじめ質問事項が手渡されているもわりを突然想起する。その対話の中で，これまでののの，この対話によって，思いもしなかった内容が努力が，いわゆる内気さの克服というより，自らの想起されることも多い。通常の心理療法面接では，浅はかさを克服しようとする自己表現だったことが問題に対する何らかの認知ないし行動の変化が目標理解される。
「内気さ」という言葉では，それを克とされるわけだが，DT では，それとは異なり，過服したサクセスストーリーとしかならなかったもの去の出来事に関する想起が主たる目的となる。例えが，同級生の非難や祖母の愛情というエピソードとば，「生き生きとしていた時期」を問われれば，そ共振することで，対話が，忘れられていた自らの内れを具体的に描写するエピソードを想起することが面を再発見する旅に向かったと示唆される。
「内気目指される。気がつくと，こんなことまで喋っていさ」に関して「足場作り会話」がなされたのである。

たという，従来，対話の名手とされる人々の話芸の最後に，対話を記録した逐語録がどの程度，編集ような技術が要求されるわけだ。つまり，治療的なされるかについて補足しておきたい。編集の幅は治小森／日本保健医療行動科学会雑誌

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療者の裁量に任されているのだが，最終確認の段階

for final days. Oxford University Press. 2012

でクライエントから却下されるようなものであって（小森康永，奥野光訳：ディグニティセラピー：はならない。また，原法では，逐語録がそのまま文

最後の言葉，最後の日々，北大路書房，2013）書にされているが（舞台脚本が一般的に読みづらい

5）Chochinov, HM et al. Effect of dignity therapy

ことからも）モノローグへの改変も許容されるのでon distress and end-of-life experience inはないかと思われる。

terminally ill patients: a randomized controlled
trial. Lancet Oncology 12: 753-762, 2011

おわりに6）Akechi, T., Akazawa, T., Komori,Y. et al.

ディグニティセラピーは，終末期という医療者にDignity therapy: Preliminary cross-cultural

とって不全感を残しやすい領域において，エビデfindings regarding implementation among

ンスの高い数少ない治療である。そのため，ユーJapanese advanced cancer patients. Palliat Med

ザーよりも医療者の方が色めき立つことにもなる。

2012 26: 768 DOI: 10.1177/0269216312437214

ここでこそ，私たちは，ソンダースの言葉を想起

7）Melges, FT. Time and the inner future: Aすべきである。
「あなたは患者に何を言わせたいの

temporal approach to Psychiatric disorders.

か？」

14）

Wiley-Interscience, New York, 1982
8）真木悠介：時間の比較社会学，岩波書店，1981

文献9）岸本寛史：緩和ケアという物語—正しい説明と

1）Chochinov, HM et al. Dignity Therapy: A Novel

いう暴力，創元社，2015

Psychotherapeutic Intervention for Patients

10）
Hedtke, L and Winslade, J. The Crafting of

Near the End of Life. Journal of ClinicalGrief: Constructing Aesthetic Response to Loss,

Oncology 23: 5520-5525, 2005（小森康永＋チョ

Routledge, New York, 2017（小森康永，奥野光，チノフ，HM『ディグニティセラピーのすすめ

ヘミ和香訳：手作りの悲嘆，北大路書房，近刊）

大切な人に手紙を書こう』金剛出版，2011 に所11）
Deleuze, G. The logic of sense (M. Lester,Trans.) New York, NY: Columbia University  収）
2）Chochinov, HM et al. Dignity-Conserving Care:
A New Model for Palliative Care. Journal ofPress（小泉義之訳：意味の論理学，河出文庫，2007）

the American Medical Association. 287: 2253-

12）
White, M. The Maps of Narrative Practice.

2260, 2002（小森康永＋チョチノフ，HM『ディWW. Norton, New York, 2007（小森康永，奥野

グニティセラピーのすすめ

光訳，ナラティヴ実践地図，金剛出版，2009）

大切な人に手紙を書こう』金剛出版，2011 に所収）
3）Chochinov, HM. Dignity and the Eye of theBeholder. Journal of Clinical Oncology 22: 13361340, 2004（小森康永＋チョチノフ，HM『ディグニティセラピーのすすめ

大切な人に手紙を書こう』金剛出版，2011 に所収）
4）Chochinov, HM: Dignity Therapy: Final words

13）Vygotsky, L. Thought and Language. MITPress, Cambridge.1986（柴田義松訳 : 思考と言語，新読書社，1962/2001）14）Saunders, C. Telling patients. District Nursing,
September: 149-54, 1965.（小森康永編訳：シシリー・ソンダース初期論文集 1958-1966，北大路書房所収）