けんこう

エスニコ健康データ

Esuniko Kenkoudētaに ほん ご ばん

やさしい日本語版 Yasashii Nihongoban
ねん

年 nen
ひつ よう じこう

かYJ-1801

がつにち

月 gatsu

ようび

日 nichi

曜日 youbi

くだ必要事項を書いて下さい Hitsuyoujikou o kaite kudasai
な まえ

名前namae

せい ねん がっぴ

生年月日 seinengappi

ねんれいねん年齢 nenrei

けつえきがたRH:□＋

血液型 ketsuekigata
せいべつ□－

身 長 shinchoucm

体 重 taiju

健康保険

□AB

□わからない wakaranai㎏
こ くみんけ んこうほけん□ない nai□国民健康保険 kokuminkenkouhoken

しゃ かい ほけん

kenkouhoken□Ｏ才 sai□ 女 onna

たいじゅう

けん こう ほけんさい

日 nichi

おんな□ 男 otoko

しんちょうにち月 gatsu

□Ａ □Ｂ

おとこ

性別 seibetsu

がつ

年 nen

た□社会保険 shakaihoken□その他 sonota

こくせき

国籍 kokuseki
ぼ こ く ご母国語 bokokugo
はな

話せることばhanaseru kotoba

げんじゅうしょえいご

ちゅうごくご□英語Eigo □中国語Chugokugo

た□その他 sonota〒

現住所

genjusho
じたくでんわばんごう

自宅電話番号 jitaku denwa bangou
ばんごう

ＦＡＸ番号 fakkusu bangou
けいたいで んわばんごう

携帯電話番号 keitai denwa bangou
Ｅメールアドレス īmēru adoresu
し ごと

仕事

だいがくせいshigotoりゅうがくせい

きょういん□大学生 daigakusei □留 学 生 ryugakusei
かいしゃいん□会社員 kaishain
むしょくこうむいん□ 教 員 kyouin
じえい□公務員 koumuin□自営 jiei

た□無職 mushoku□その他 sonota

し ごとさき がっこうめい

仕事先/学校名 shigotosaki/gakkoumei
し ごとさきがっこう

じゅうしょ

でん わ

仕事先または学校の 住 所、電話〒
でん わば んごう

shigotosaki matawa gakkou no jusho,denwaに ほんす

い電話番号 denwabangou
しゅうかんいない

日本にはどれくらい住んで居ますか□１週間以内isshukan inai

Nihon niwa dorekurai sunde imasuka□１年以内ichinen inai

ねんいないか げついない□1ヶ月以内ikkagetsu inai
ねん

□１～３年ichi～sannen

ねんいじょう

□３年以上 sannen ijou
いっしょす

ひと

一緒に住んでいる人
issho ni sundeiru
きんきゅうじれんらくさき□いない inai
ちちhito□父chichi

でん わば んごう

おっとつま□ 夫 otto □妻tsuma
ははゆうじん□友人yujin

きょうだいしまいた□母haha □兄弟姉妹kyoudai shimai □その他 sonota〒

緊急時の連絡先、電話番号

でん わば んごう

kinkyuji no renrakusaki,denwa bangou
さけ

電話番号 denwa bangouのお酒はのみますか□飲まない nomanai

Osake wa nomimasuka□毎日飲む mainichi nomuにちこ□子ko

ときどきの□時々飲む tokidoki nomu

まいにちのす

すた□その他sonota
ぽん

1日に、たばこをどれくらい吸う？

□吸わない suwanai □１～10本ichi～juppon

Ichinichini tabako o dorekurai suu?

□11～20本juichi～nijuppon

ぽん

ぽん い じょう□21本以 上 nijuippon ijou

しゅうかんじょう たぶたにく

ぎゅうにく

とりにく

習 慣 上 食べられないもの□ない nai □豚肉butaniku □ 牛 肉 gyuniku □鶏肉toriniku

shukanjou taberarenai mono

□その他sonota

たたもの□ない nai □ある aru

食べ物のアレルギー

たtabemono no arerugī
くすり□ない nai

薬 のアレルギー

くすりな薬 の名 kusuri no na

くすり

今飲んでいる 薬 ima nondeiru kusuri□ない nai

ち りょうちゅう

びょうめい

びょうめい

治 療 中 の 病 名chiryouchu noいまbyoumei

びょうき

今までにかかったことのある病気□ある aru

なおくすり

な薬 の名 kusuri no na

病 名 byoumei□ない nai□はしか hashika

ちゅうすいえん

けっかく□虫 垂 炎 chusuien □結核kekkaku

たimamade ni kakatta kotonoaru byouki□その他 sonota

びょう き

治らなくて、ずっとかかっている 病 気□ない nai□ぜんそく zensoku

つうふうしんぞうびょう□痛風tsufu□心 臓 病 shinzoubyou

たnaoranakute zutto kakatteiru byouki
いま きな□ある aru

kusuri no arerugī
いま のもの

食べ物の名 tabemono no na□その他sonota

しょうじょう□ない nai

今気になる 症 状 はありますか□ある aru

どんなことですか donna koto desuka

Ima kininaru shoujou wa arimasuka
しんだんにゅういん□できない dekinai

診断によっては 入 院 できますか□できる dekiru□わからない wakaranai

Shindan ni yotte wa nyuin dekimasukaにゅういん

かたりゆう

なん

入 院 ができない方、理由は何ですか

かねもんだいしごとじょうかぞくもんだいた□お金の問題okane no mondai □仕事上 shigoto jou

Nyuin ga dekinai kata,riyu wa nandesuka □家族の問題kazoku no monndai □その他 sonotaにゅういんじ

ほしょうにんにほんじん

入院時 に保証人 になってくれる日本人 は □いない inai

□いる iru
しめい

い ま す か Nyuinji ni hoshounin ni
nattekureru

Nihonjin wa imasuka?

びょういん

ふあんたい

氏名 shimei
れんらくさき連絡先 renrakusaki□ない nai

病 院 に対して不安はありますか

Byouin ni taishite fuan wa arimasuka□わからない wakaranai
ちりょうひ□ある aru→□治療費 chiryouhi

げんごしゅうかん□言語 gengo □ 習 慣 shukan

た□その他 sonota
ゆけつうりゆう□ない nai

輸血を受けたくない理由がありますか
Yuketsu o uketakunai riyuga

□ある aru→arimasuka
しゅうきょう□わからない wakaranai
しゅうきょうりゆう

たりゆう□ 宗 教 の理由 shukyou no riyu
□その他の理由 sonota no riyu

いり ょう きかん

し宗 教 など医療機関 に知 らせておきたい□ない nai

ことがありますか□ある aru→ □キリスト 教 Kirisuto kyou

きょう

きょう

ぶっきょう

□ 仏 教 Bukkyou
きょうShukyou nado iryoukikan ni shirasete□イスラム 教 Isuramu kyou □ヒンズー 教 Hinzū kyou

okitai koto ga□その他たarimasuka

けんこう

がいこく じんいりょう

ほ うじんsonota
ど く じさくせい

えい り もくてき

この健康データは、外国人医療サポートのためにＮＰＯ法人エスニコが独自に作成したものです。営利目的でむだん

はんばい

し よ うきんの無断コピー、販売、使用することを禁じます。Kono kenkoudēta wa,gaikokujin

iryou sapōto notameni

NPOhoujin Esuniko ga dokujini sakuseishitamono desu.Eirimokuteki deno mudankopī,hanbai,shiyousurukotoo

とくていひえいりかつどうほうじん

特定非営利活動法人 エスニコ Tokutei hieiri katsudouhoujin Esuniko

kinjimasu.にほんごばん

けん こう

エスニコ健康データ
じ ひょう きやさしい日本語版 YJ-1801 Esuniko Kenkoudēta Yasashii Nihongoban
しきじ つづりかたひょうさんしょうはん だん

へん かんローマ字 表 記はヘボン式ローマ字 綴 方 表 を参 照 し、エスニコの判断で変換しています。Rōmajihyouki
wa Hebon shiki rōmaji tsuzurikatahyou o sanshoushi、Esuniko no handan de henkan shite imasu.