第一号様式（第五条第三項関係）（Ａ４）（第一面）

耐震診断の結果の報告書
年月日

所管行政庁 殿報告者の住所又は主たる事務所の所在地
報告者の氏名又は名称
及び法人にあっては、その代表者の氏名

建築物の耐震改修の促進に関する法律（以下「法」という。）第７条の規定に基づき、建築物の耐震診断の結果について報告します。
この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

（本欄には記入しないで下さい。）
受

付 欄

年

月

第
係員氏名
（注意）
この報告書は、建築物ごとに作成して下さい。

特記欄
日
号

整理番号欄

（第二面）
１．建築物及びその敷地に関する事項[建築物の名称][用途][地名地番]
[建築物

【階数】

地上

階 地下

（組積造の

【延べ面積】㎡

塀を除【建築面積】㎡く。）の場【構造方法】

階

造

一部

造

合]
[組積造の

【長さ】

ｍ

塀の場合]

【最高の高さ】

ｍ【種類】 □補強コンクリートブロック造□補強コンクリートブロック造以外（組積材の種類
１）

法第５条第３項第１号の規定により都道府県耐震改修促進計画に記載され
た建築物

【区分】（

）

【大規模地震が発生した場合の建築物の利用方法】
[法第７条

（

における建

２

）

築物の区

その敷地が法第５条第３項第２号の規定により都道府県耐震改修促進計画

分]に記載された道路に接する通行障害既存耐震不適格建築物
【区分】（

）

【都道府県耐震改修促進計画に記載された道路の名称】（
３）
その敷地が法第６条第３項第１号の規定により市町村耐震改修促進計画に記載された道路に接する通行障害既存耐震不適格建築物

【区分】（

）

【市町村耐震改修促進計画に記載された道路の名称】
（

）

（注意）
１．［建築物の名称］の欄は、建築物の耐震改修の促進に関する法律施行令（以下「令」という。）第４条第２号に掲げる組積造の塀（以下単に「組積造の塀」という。）の耐震診断の結果を報告する場合にあっては、当該塀が附属する建物の名称を記入して下さい。なお、戸建ての住宅又は戸建ての住宅に附属する組積造の塀の耐震診断の結果を報告する場合にあっては、記入する必要はありません。
２．［用途］の欄には、建築基準法施行規則別紙の表の用途の区分に従い、用途（組積造の塀の耐震診断の結果を報告する場合にあっては、当該塀が附属する建物の用途）をできるだけ具体的に記入して下さい。

３．［建築物（組積造の塀を除く。）の場合］の欄は、組積造の塀の耐震診断の結果を報告する
場合にあっては、記入する必要はありません。
４．［組積造の塀の場合］の欄は、組積造の塀以外の建築物の耐震診断の結果を報告する場合にあっては、記入する必要はありません。
５．［組積造の塀の場合］の欄の【長さ】及び【最高の高さ】は、前面道路に面する部分について記入して下さい。
６．［組積造の塀の場合］の欄の【種類】は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「補強コンクリートブロック造以外」の場合にあっては、組積材の種類を併せて記入
して下さい。
７．［法第７条における建築物の区分］の欄の１の【区分】には、令第２条各号のうち該当する号番号を記入して下さい。また、同欄の２及び３の【区分】には、令第４条各号のうち該当する号番号を記入して下さい。
８．［法第７条における建築物の区分］の欄の１の【区分】で「第２２号」と記入した場合のみ［法第７条における建築物の区分］の欄の１の【大規模地震が発生した場合の建築物の利用方法】を記入して下さい。

（第三面）
２．建築等の経過
年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

（注意）
新築、増築、改築、修繕又は模様替（以下「建築等」という。）について、古いものから順に、確認（建築基準法第６条第１項に規定する確認をいう。）を受けている場合は建築確認済証交付年
月日を、受けていない場合は建築等が完了した年月日を記入するとともに、それぞれ建築等の概要を記入して下さい。
３．耐震診断の実施者に関する事項[氏名のフリガナ][氏名][郵便番号][住所][電話番号][建築士の場合]【資格】 （）建築士 （）登録第【勤務先】（）建築士事務所（号）知事登録第号【勤務先の所在地】【登録資格者講習の種類】【講習実施機関名】【証明書番号】

第【講習修了年月日】

年

号
月

日

[国土交通大臣が定める者の場合]【勤務先】【勤務先の所在地】（注意）
１．［建築士の場合］の欄の【登録資格者講習の種類】、【講習実施機関名】、【証明書番号】
及び【講習修了年月日】については、建築士が受講した登録資格者講習に係る内容を記載して下さい。
２．［国土交通大臣が定める者の場合］に該当する者は、国土交通大臣が定める者であることを証する事項を別紙に記載して添えて下さい。

（第四面）
４．耐震診断の概要
イ．耐震診断の実施年月日
年月日

ロ．耐震診断の方法の名称

ハ．実地調査の概要（注意）
実地調査の概要の欄には、当該建築物の構造耐力上主要な部分又は建物に附属する組積造の塀の配置、形状、寸法、接合の緊結の度、腐食、腐朽又は摩損の度、材料強度等及び当該建築物の敷地の状況について記入して下さい。

ニ．耐震診断の結果（注意）
耐震診断の結果を表す指標並びに地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性の度合いを可能な限り具体的に記入して下さい。

（第五面）
ホ．耐震改修、建替え又は除却の予定[事業の内容]耐震改修

・ 建替え ・ 除却[着工予定時期]

年月[完了予定時期]

年

月

[その他]
（注意）
１．この面は、耐震改修、建替え又は除却の予定について、法第９条の規定による公表を希望する場合に記載して下さい。
２．［事業の内容］欄は、「耐震改修」、「建替え」又は「除却」のうち該当するものを○印で囲んで下さい。

第二号様式（第十条第九号関係）（Ａ４）

登録資格者講習修了証明書
（氏
年
証明書番号

第

講習修了年月日

年

名）
月

日生
号

月

日

建築物の耐震改修の促進に関する法律施行規則第５条第１項第１号の登録資格者講習（造耐震診断資格者講習）を修了したことを証する。
年月日
講習実施機関名
代表者名印

第三号様式（第二十四条関係）（Ａ７）
（表）
年

月

日交付第

職 名

号（

年

月

日限り有効）

氏 名

生 年 月 日建築物の耐震改修の促進に関する法律第１３条第２項の規定による

立 入 検 査 証

（所管行政庁名） 印（裏）
建築物の耐震改修の促進に関する法律抜粋
第１３条 所管行政庁は、第８条第１項並びに前条第２項及び第３項の規定の施行に必要な限度において、政令で定めるところにより、要安全確認計画記載建築物の所有者に対し、要安全確認計画記載建築物の地震に対する安全性に係る事項（第７条の規定による報告の対象となる事項を除く。）に関し報告させ、又はその職員に、要安全確
認計画記載建築物、要安全確認計画記載建築物の敷地若しくは要安全確認計画記載建築物の工事現場に立ち入り、要安全確認計画記載建築物、要安全確認計画記載建築物の敷地、建築設備、建築材料、書類その他の物件を検査させることができる。ただし、住居に立ち入る場合においては、あらかじめ、その居住者の承諾を得なければならない。
２ 前項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。
３ 第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。
第４４条 第１３条第１項、第１５条第４項又は第２７条第４項の規定による報告をせず、若しくは虚偽の報告をし、又はこれらの規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避した者は、５０万円以下の罰金に処する。

第四号様式（第二十七条関係）（Ａ７）
（表）
年

月

日交付第

号（

職 名

年

月

日限り有効）

氏 名

生 年 月 日建築物の耐震改修の促進に関する法律第１５条第５項において準用する同法第１３条第２項の規定による

立 入 検 査 証
（所管行政庁名） 印（裏）
建築物の耐震改修の促進に関する法律抜粋
第１３条 所管行政庁は、第８条第１項並びに前条第２項及び第３項の規定の施行に必要な限度において、政令で定めるところにより、要安全確認計画記載建築物の所有者に対し、要安全確認計画記載建築物の地震に対する安全性に係る事項（第７条の規定による報告の対象となる事項を除く。）に関し報告させ、又はその職員に、
要安全確認計画記載建築物、要安全確認計画記載建築物の敷地若しくは要安全確認
計画記載建築物の工事現場に立ち入り、要安全確認計画記載建築物、要安全確認計
画記載建築物の敷地、建築設備、建築材料、書類その他の物件を検査させることができる。ただし、住居に立ち入る場合においては、あらかじめ、その居住者の承諾を得なければならない。
２ 前項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。
３ 第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。
第１５条 ４ 所管行政庁は、前２項の規定の施行に必要な限度において、政令で定めるところにより、特定既存耐震不適格建築物の所有者に対し、特定既存耐震不適格
建築物の地震に対する安全性に係る事項に関し報告させ、又はその職員に、特定既存耐震不適格建築物、特定既存耐震不適格建築物の敷地若しくは特定既存耐震不適
格建築物の工事現場に立ち入り、特定既存耐震不適格建築物、特定既存耐震不適格
建築物の敷地、建築設備、建築材料、書類その他の物件を検査させることができる。
５ 第１３条第１項ただし書、第２項及び第３項の規定は、前項の規定による立入検査について準用する。
第４４条 第１３条第１項、第１５条第４項又は第２７条第４項の規定による報告をせず、若しくは虚偽の報告をし、又はこれらの規定による検査を拒み、妨げ、若し
くは忌避した者は、５０万円以下の罰金に処する。

第五号様式（第二十八条第一項及び第二項関係）（Ａ４）（第一面）

認 定 申 請 書
年月日

所管行政庁 殿申請者の住所又は主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称

建築物の耐震改修の促進に関する法律第１７条第１項の規定に基づき、建築物の耐震改修の計画について認定を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

（本欄には記入しないで下さい。）
受 付 欄
年
第
係員氏名

月

認定番号欄
日
号

年
第
係員氏名

月

決裁欄
日
号

（第二面）
１．建築物及びその敷地に関する事項[地名地番][建築物の階数]

階[延べ面積]㎡[建築面積]㎡[構造方法]

造

一部

造

[用途]
[工事種別]（注意）
１．［用途］の欄には、建築基準法施行規則別紙の表の用途の区分に従い用途をできるだけ具体的に記入して下さい。
２．［工事種別］の欄には、「増築」、「改築」、「修繕」若しくは「模様替」又は「敷地の整備」のうち該当するものを記入して下さい。

（第三面）
２．建築物の耐震改修の事業内容[柱、壁等の補強又は増築の概要][構造耐力上主要な部分の配置の状況]
じん[構造耐力上主要な部分が靭性を持つための方法][構造耐力上主要な部分の接合部に係る措置][構造耐力上主要な部分の錆止め若しくは防腐のための措置又は白蟻その他の虫による害を防ぐための措置][基礎の状況][敷地の整備の状況][その他]

（第四面）
３．建築物の耐震改修の事業に関する資金計画
支

出

内

訳

工

事 費

事

務 費

金

額

（百万円）

借入金利息
〇

〇 〇
計

収

入

自 己 資 金
借

入 金

（借入先）
〇

（

）

〇 〇
計

４．建築物の耐震改修の事業の実施時期[事業の着手の予定年月日]

年

月

日

[事業の完了の予定年月日]

年

月

日

第六号様式（第二十八条第二号、第三十三条第二項第一号及び第三十七条第一項関係）（Ａ４）
木造の建築物又は木造と木造以外の構造とを併用した建築物の木造の構造部分の状況［欠込みの有無］［筋かいの端部の柱又ははりその他の横架材との緊結の状態］［継手又は仕口の緊結の状態］［防腐のための措置又は白蟻その他の虫による害を防ぐための措置の内容］

第七号様式（第二十八条第三項関係）（Ａ４）
１．認定の申請に係る建築物が建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けていることの証明［建築基準法又はこれに基づく命令若しくは条例（以下「建築基準法令」という。の
うち認定の申請に係る建築物が適合しない規定及び当該規定に係る部分］［建築基準法令に適合しない規定に係る部分の工事を含む工事に着手した時期］［建築基準法令に適合しない規定に係る部分の工事を含む工事に着手した時期における建築基準法令との適合性］

２．耐震改修の事業の内容が法第１７条第３項第３号に掲げる基準に適合していることの証明[地震に対する安全性の向上を目的としない工事の有無][建築基準法令に適合しない規定に係る部分が工事後も建築基準法令に適合しないこととなることがやむを得ない理由]

第八号様式（第二十八条第四項関係）（Ａ４）［工事により耐火建築物に係る規定に適合しないこととなることがやむを得ない理由］［火災の発生を有効に感知することができる装置の種類及び内容］［工事の計画に係る建築物を常時管理する者が居る場所に連絡することができる装置の種類及び内容］［工事の計画に係る建築物を常時管理する者］［工事の計画に係る建築物を常時管理する者が居る場所］

第九号様式（第二十八条第五項関係）（Ａ４）［工事に係る建築物について容積率に係る許可・認定等を受けている場合はその許可・認定等に係る事項］［地震に対する安全性の向上を目的としない工事の有無］［工事により容積率関係規定に適合しないこととなることがやむを得ない理由］

第十号様式（第二十八条第六項関係）（Ａ４）［工事に係る建築物について建ぺい率に係る許可・認定等を受けている場合はその許可・認定等に係る事項］［地震に対する安全性の向上を目的としない工事の有無］［工事により建ぺい率関係規定に適合しないこととなることがやむを得ない理由］

第十一号様式（第三十条第二項関係）（Ａ４）

認 定 通 知 書
認定番号

第

認定年月日

年

号
月

日

殿
（所管行政庁名）

印

下記による申請書の記載の計画について、建築物の耐震改修の促進に関する法律第１７条第３項の規定に基づき認定しましたので通知します。
記
１．申請年月日
２．建築物の位置
３．建築物の概要（１）用途（２）延べ面積（３）その他の事項

年月日

第十二号様式（第三十三条第一項及び第二項第二号関係）（Ａ４）（第一面）

認 定 申 請 書
年月日

所管行政庁 殿申請者の住所又は主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称
及び法人にあっては、その代表者の氏名

建築物の耐震改修の促進に関する法律第２２条第１項の規定に基づき、地震に対する安全性に係る基準に適合している旨の認定を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

（本欄には記入しないで下さい。）
受 付 欄
年
第
係員氏名

月

認定番号欄
日
号

年
第
係員氏名

月

決裁欄
日
号

（第二面）
１．建築物及びその敷地に関する事項[地名地番][建築物の階数]

地上[延べ面積]㎡[建築面積]㎡[構造方法]

階 地下

造

一部

階

造

[用途]
２．建築等の経過
年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

（注意）
新築、増築、改築、修繕又は模様替（以下「建築等」という。）について、古いものか
ら順に、確認（建築基準法第６条第１項に規定する確認をいう。
）を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は建築等が完了した年月日を記入するとともに、それぞれ建築等の概要を記入して下さい。

第十三号様式（第三十三条第二項第一号関係）（Ａ４）（第一面）

認 定 申 請 書
年月日

所管行政庁 殿申請者の住所又は主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称
及び法人にあっては、その代表者の氏名

建築物の耐震改修の促進に関する法律第２２条第１項の規定に基づき、地震に対する安全性に係る基準に適合している旨の認定を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

（本欄には記入しないで下さい。）
受 付 欄
年
第
係員氏名

月

認定番号欄
日
号

年
第
係員氏名

月

決裁欄
日
号

（第二面）
１．建築物及びその敷地に関する事項[地名地番][建築物の階数]

地上[延べ面積]㎡[建築面積]㎡[構造方法]

階 地下

造

一部

階

造

[用途]
２．建築等の経過
年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

（注意）
新築、増築、改築、修繕又は模様替（以下「建築等」という。）について、古いものから順に、確認（建築基準法第６条第１項に規定する確認をいう。）を受けている場合は建築確認済証交付年
月日を、受けていない場合は建築等が完了した年月日を記入するとともに、それぞれ建築等の概要を記入して下さい。

（第三面）
３．耐震診断の実施者に関する事項[氏名のフリガナ][氏名][郵便番号][住所][電話番号][建築士の場合]
【資格】（

）建築士（

【勤務先】（）登録第）建築士事務所（号）知事登録第号【勤務先の所在地】【登録資格者講習の種類】【講習実施機関名】【証明書番号】

第【講習修了年月日】

年

号
月

日

[国土交通大臣が定める者の場合]【勤務先】【勤務先の所在地】（注意）
１．［建築士の場合］の欄の【登録資格者講習の種類】、【講習実施機関名】、【証明書番号】及び【講習修了年月日】については、建築士が受講した登録資格者講習に係る内容を記載して下さい。
２．
［国土交通大臣が定める者の場合］に該当する者は、国土交通大臣が認める者であることを証する事項を別紙に記載して添えて下さい。

第十四号様式（第三十四条第二項関係）（Ａ４）

認 定 通 知 書
認定番号

第

認定年月日

年

号
月

日

殿
（所管行政庁名）

印

下記による申請書の記載の建築物について、建築物の耐震改修の促進に関する法律第２２条第２項の規定に基づき認定しましたので通知します。
記
１．申請年月日
２．建築物の位置
３．建築物の概要（１）用途（２）延べ面積（３）その他の事項

年月日

第十五号様式（第三十五条第二項関係）

基準適合認定建築物
この建築物は、建築物の耐震改修の促進に関する法律第２２条第２項の規定に基づき、耐震関係規定又は地震に対する安全上これに準ずるものとして国土交通大臣が定める基準に適合していると認められます。
建築物の名称
建築物の位置
認定番号
認定年月日
認定者
（注意）
１．大きさは、表示を容易に識別することができるものであること。
２．基準適合認定建築物とその他の建築物を区別できるように表示すること。
３．第３５条第１項各号に掲げるものに表示を付する場合は、文字の部分は省略することができる。
４．基準適合認定建築物が戸建ての住宅である場合は、建築物の名称は省略することができる。

第十六号様式（第三十六条関係）（Ａ７）
（表）
年

月

日交付第

号（

職 名

年

月

日限り有効）

氏 名

生 年 月 日建築物の耐震改修の促進に関する法律第２４条第２項において準用する同法第１３条
第２項の規定による

立 入 検 査 証
（所管行政庁名） 印（裏）
建築物の耐震改修の促進に関する法律抜粋
第１３条 所管行政庁は、第８条第１項並びに前条第２項及び第３項の規定の施行に必要な限度において、政令で定めるところにより、要安全確認計画記載建築物の所有者に対し、要安全確認計画記載建築物の地震に対する安全性に係る事項（第７条の規定による報告の対象となる事項を除く。）に関し報告させ、又はその職員に、
要安全確認計画記載建築物、要安全確認計画記載建築物の敷地若しくは要安全確認
計画記載建築物の工事現場に立ち入り、要安全確認計画記載建築物、要安全確認計
画記載建築物の敷地、建築設備、建築材料、書類その他の物件を検査させることができる。ただし、住居に立ち入る場合においては、あらかじめ、その居住者の承諾を得なければならない。
２ 前項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。
３ 第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。
第２４条 所管行政庁は、前条の規定の施行に必要な限度において、政令で定めるところにより、第２２条第２項の認定を受けた者に対し、基準適合認定建築物の地震に対する安全性に係る事項に関し報告させ、又はその職員に、基準適合認定建築物、基準適合認定建築物の敷地若しくは基準適合認定建築物の工事現場に立ち入り、基準適合認定建築物、基準適合認定建築物の敷地、建築設備、建築材料、書類その他の物件を検査させることができる。
２ 第１３条第１項ただし書、第２項及び第３項の規定は、前項の規定による立入検査について準用する。
第４４条 第１３条第１項、第１５条第４項又は第２７条第４項の規定による報告をせず、若しくは虚偽の報告をし、又はこれらの規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避した者は、５０万円以下の罰金に処する。

第十七号様式（第三十七条第一項関係）（Ａ４）（第一面）

認 定 申 請 書
年月日

所管行政庁 殿申請者（管理者等）の住所又は主たる事務所の所在地
申請者（管理者等）の氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名

建築物の耐震改修の促進に関する法律第２５条第１項の規定に基づき、区分所有建築物について耐震改修を行う必要がある旨の認定を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

（本欄には記入しないで下さい。）
受 付 欄
年
第
係員氏名

月

認定番号欄
日
号

年
第
係員氏名

月

決裁欄
日
号

（第二面）
１．区分所有建築物及びその敷地に関する事項[地名地番][建築物の階数]

地上[延べ面積]㎡[建築面積]㎡[構造方法]

階 地下

造

一部

階

造

[用途]
２．建築等の経過
年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

（注意）
新築、増築、改築、修繕又は模様替（以下「建築等」という。）について、古いものか
ら順に、確認（建築基準法第６条第１項に規定する確認をいう。
）を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は建築等が完了した年月日を記入するとともに、それぞれ建築等の概要を記入して下さい。

（第三面）
３．耐震診断の実施者に関する事項[氏名のフリガナ][氏名][郵便番号][住所][電話番号][建築士の場合]
【資格】（

）建築士（

【勤務先】（）登録第）建築士事務所（号）知事登録第号【勤務先の所在地】【登録資格者講習の種類】【講習実施機関名】【証明書番号】

第【講習修了年月日】

年

号
月

日

[国土交通大臣が定める者の場合]【勤務先】【勤務先の所在地】（注意）
１．［建築士の場合］の欄の【登録資格者講習の種類】、【講習実施機関名】、【証明書番号】及び【講習修了年月日】については、建築士が受講した登録資格者講習に係る内容を記載して下さい。
２．
［国土交通大臣が定める者の場合］に該当する者は、国土交通大臣が認める者であることを証する事項を別紙に記載して添えて下さい。

第十八号様式（第三十八条第二項関係）（Ａ４）

認 定 通 知 書
認定番号

第

認定年月日

年

号
月

日

殿
（所管行政庁名）

印

下記による申請書の記載の区分所有建築物について、建築物の耐震改修の促進に関する法律第２５条第２項の規定に基づき認定しましたので通知します。
記
１．申請年月日
２．区分所有建築物の位置
３．区分所有建築物の概要
①用途
②延べ面積
③その他の事項

年月日

第十九号様式（第三十九条関係）（Ａ７）
（表）
年

月

日交付第

職 名

号（

年

月

日限り有効）

氏 名

生 年 月 日建築物の耐震改修の促進に関する法律第２７条第５項の規定による

立 入 検 査 証
（所管行政庁名） 印（裏）
建築物の耐震改修の促進に関する法律抜粋
第１３条 所管行政庁は、第８条第１項並びに前条第２項及び第３項の規定の施行に必要な限度において、政令で定めるところにより、要安全確認計画記載建築物の所有者に対し、要安全確認計画記載建築物の地震に対する安全性に係る事項（第７条の規定による報告の対象となる事項を除く。）に関し報告させ、又はその職員に、要安全確認計画記載建築物、要安全確認計画記載建築物の敷地若しくは要安全確認計
画記載建築物の工事現場に立ち入り、要安全確認計画記載建築物、要安全確認計画
記載建築物の敷地、建築設備、建築材料、書類その他の物件を検査させることができる。ただし、住居に立ち入る場合においては、あらかじめ、その居住者の承諾を得なければならない。
２ 前項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。
３ 第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。
第２７条 ４ 所管行政庁は、前２項の規定の施行に必要な限度において、政令で定めるところにより、要耐震改修認定建築物の区分所有者に対し、要耐震改修認定建築物の地震に対する安全性に係る事項に関し報告させ、又はその職員に、要耐震改修
認定建築物、要耐震改修認定建築物の敷地若しくは要耐震改修認定建築物の工事現場に立ち入り、要耐震改修認定建築物、要耐震改修認定建築物の敷地、建築設備、
建築材料、書類その他の物件を検査させることができる。
５ 第１３条第１項ただし書、第２項及び第３項の規定は、前項の規定による立入検査について準用する。
第４４条 第１３条第１項、第１５条第４項又は第２７条第４項の規定による報告をせず、若しくは虚偽の報告をし、又はこれらの規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避した者は、５０万円以下の罰金に処する。

第二十号様式（第五十条関係）（Ａ７）
（表）
年

月

日交付第

号（使用期間１年）

職 名

氏 名

生 年 月 日建築物の耐震改修の促進に関する法律第４１条第２項の規定による

立 入 検 査 証
（所管行政庁名） 印（裏）
建築物の耐震改修の促進に関する法律抜粋
第４１条 国土交通大臣は、支援業務の公正かつ適確な実施を確保するため必要があると認めるときは、センターに対し支援業務若しくは資産の状況に関し必要な報告を求め、又はその職員に、センターの事務所に立ち入り、支援業務の状況若しくは帳簿、書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができる。
２ 前項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。
３ 第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。

第二十一号様式（附則第三条関係）（Ａ４）（第一面）

耐震診断の結果の報告書
年月日

所管行政庁 殿報告者の住所又は主たる事務所の所在地
報告者の氏名又は名称
及び法人にあっては、その代表者の氏名

建築物の耐震改修の促進に関する法律（以下「法」という。）附則第３条第１項の規定に基づき、建築物の耐震診断の結果について報告します。
この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

（本欄には記入しないで下さい。）
受

付 欄

年

月

第
係員氏名

特記欄
日
号

整理番号欄

（第二面）
１．建築物及びその敷地に関する事項 [建築物の名称][地名地番][建築物の階数]

地上[延べ面積]㎡[建築面積]㎡

階 地下[構造方法]

造[階別用途別床面積]【階別用途別】

一部

階

造（ 用途 ）（ 床面積

）

階（

）（

㎡）

（

）（

㎡）

階（

）（

㎡）

（

）（

㎡）

階（

）（

㎡）

（

）（

㎡）

階（

）（

㎡）

（

）（

㎡）

階（

）（

㎡）

（

）（

㎡）

（

）（

㎡）

（

）（

㎡）

（

）（

㎡）

【用途別】

[危険物]
【区分】
【貯蔵量又は処理量】【外壁又はこれに代わる柱の面から敷地境界線までの距離】

（第三面）（注意）１．[階別用途別床面積]の欄の【階別用途別】は、建築物の耐震改修の促進に関する法
律施行令（以下「令」という。）第８条第１項各号に掲げる建築物の用途に供する部分について、最上階から順に記入し、当該用途に供する部分の床面積を記入して下さい。該当する用途が複数あるときは、それらを全て記入して下さい。
２．[階別用途別床面積]の欄の【用途別】は、【階別用途別】の用途ごとに床面積の合計を記入して下さい。
３．[危険物]の欄の【区分】は、令第７条第２項各号に掲げる危険物の区分のうち、該当するものを記入して下さい。 該当する区分が複数あるときは、それらを全て記入して下さい。
４．[危険物]の欄の【貯蔵量又は処理量】は、【区分】に記入した危険物の区分ごとに、その貯蔵量又は処理量を記入して下さい。
５．[危険物]の欄の【外壁又はこれに代わる柱の面から敷地境界線までの距離】は、消防法第２条第７項に規定する危険物、可燃性固体類、可燃性液体類又はマッチの貯蔵場又は処理場であって、川、海その他これらに類するものに接するものにあっては、
外壁又はこれに代わる柱の面から川、海その他これらに類するものの反対側の境界線までの距離を記入して下さい。

（第四面）
２．建築等の経過
年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

（注意）
新築、増築、改築、修繕又は模様替（以下「建築等」という。
）について、古いものから順に記
入し、確認（建築基準法第６条第１項に規定する確認をいう。以下同じ。）を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は建築等が完了した年月日を、併せて記入し、それぞれ建築等の概要を記入して下さい。

（第五面）
３．耐震診断の実施者に関する事項[氏名のフリガナ][氏名][郵便番号][住所][電話番号][建築士の場合]
【資格】（

）建築士（

【勤務先】（）登録第）建築士事務所（号）知事登録第号【勤務先の所在地】【登録資格者講習の種類】【講習実施機関名】【証明書番号】

第【講習修了年月日】

年

号
月

日

[国土交通大臣が定める者の場合]【勤務先】【勤務先の所在地】（注意）
１．［建築士の場合］の欄の【登録資格者講習の種類】、【講習実施機関名】、【証明書番号】及び【講習修了年月日】については、建築士が受講した登録資格者講習に係る内容を記載して下さい。
２．［国土交通大臣が定める者の場合］に該当する者は、国土交通大臣が定める者であることを証する事項を別紙に記載して添えて下さい。

（第六面）
４．耐震診断の概要
イ．耐震診断の実施年月日
年月日

ロ．耐震診断の方法の名称

ハ．実地調査の概要（注意）
実地調査の概要の欄には、構造耐力上主要な部分の配置、形状、寸法、接合の緊結の度、腐食、腐朽又は摩損の度、材料強度等及び当該建築物の敷地の状況について記入して下さい。

ニ．耐震診断の結果（注意）
耐震診断の結果の欄には、耐震診断の結果を表す指標並びに地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性の度合いを可能な限り具体的に記入して下さい。

（第七面）
ホ．耐震改修、建替え又は除却の予定[事業の内容]耐震改修 ・ 建替え ・ 除却[着工予定時期]

年月[完了予定時期]

年

月

[その他]
（注意）
１．この面は、耐震改修、建替え又は除却の予定について、法附則第３条第３項において準用する法第９条の規定による公表を希望する場合に記載して下さい。
２．［事業の内容］欄は、「耐震改修」、「建替え」又は「除却」のうち該当するものを○印で囲んで下さい。

第二十二号様式（附則第四条関係）（Ａ７）
（表）
年

月

日交付第

号（

職 名

年

月

日限り有効）

氏 名

生 年 月 日建築物の耐震改修の促進に関する法律附則第３条第３項の規定において準用する法第１３条第２項の規定による

立 入 検 査 証
（所管行政庁名） 印（裏）
建築物の耐震改修の促進に関する法律抜粋
第１３条 所管行政庁は、第８条第１項並びに前条第２項及び第３項の規定の施行に必要な限度において、政令で定めるところにより、要安全確認計画記載建築物の所有者に対し、要安全確認計画記載建築物の地震に対する安全性に係る事項（第７条の規定による報告の対象となる事項を除く。）に関し報告させ、又はその職員に、
要安全確認計画記載建築物、要安全確認計画記載建築物の敷地若しくは要安全確認
計画記載建築物の工事現場に立ち入り、要安全確認計画記載建築物、要安全確認計
画記載建築物の敷地、建築設備、建築材料、書類その他の物件を検査させることができる。ただし、住居に立ち入る場合においては、あらかじめ、その居住者の承諾を得なければならない。
２ 前項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。
３ 第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。
附 則
第３条 ３ 第８条、第９条及び第１１条から第１３条までの規定は、要緊急安全確認
大規模建築物について準用する。この場合において、第８条第１項中「前条」とあり、並びに第９条及び第１３条第１項中「第７条」とあるのは「附則第３条第１項」と、第９条中「前条第３項」とあるのは「同条第３項において準用する前条第３項」と、第１３条第１項中「第８条第１項」とあるのは「附則第３条第３項において準用する第８条第１項」と読み替えるものとする。
５ 第３項において準用する第１３条第１項の規定による報告をせず、若しくは虚偽の報告をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避した者は、５０万円以下の罰金に処する。