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イタリア語訳版 Giapponese-Italiano JIt-1901
年 Anno月 Mese日 Data

曜日 Giorno

必要事項をお書き下さい Per favore, compila il seguente modulo.
氏名Nome
生年月日 Data di Nascita 年齢 Età

年 Anno

血液型 Gruppo Sanguigno

ＲＨ：□＋ □－

性別 Sesso□男 Uomo

身長 Altezza

月 Mese日 Data才Anni□Ａ □Ｂ □Ｏ □ＡＢ □不明 Sconosciuto□女 Donna

体重 Pesocm㎏

健康保険□ないＮo □社会保険 Assicurazione Sociale

Assicurazione Sanitaria□国民健康保険 Assicurazione Sanitaria Nazionale (giapponese)□その他 Altro

国籍 Nazionalità
母国語 Lingua madre
話せる言語名□中国語 Cinese

Lingue parlate□その他 Altro

現住所〒□ロシア語 Russo□韓国語 CoreanoIndirizzo
自宅電話番号Telefono di casa

ＦＡＸ番号

Fax

携帯電話番号

Telefono cellulare

Ｅメールアドレス Indirizzo E-mail職業□大学生 studente universitario□留学生 Studente dall’esteroOccupazione□教員 Insegnante □会社員 Impiegato aziendale□公務員 impiegato statale□自営 Lavoratore autonomo□サービス業 Settore terziario□無職 Disoccupato □その他 Altro
勤務先又は学校名 Nome Ufficio/Scuola
勤務先又は学校の所在地、電話番号〒Indirizzo e numero di telefono di

電話 Telefono

Ufficio/Scuola
現在までの在日期間□1 週間以内 Meno di una settimana □1 ヶ月以内 Meno di un mese

Da quanto tempo sei in Giappone?

□1 年以内 Meno di un anno □1～3 年 1-3 anni
□3 年以上 Più di 3 anni

同居家族

□いない Nessuno □夫 Marito □妻 Moglie □子 Bambini □友人 Amici

Con chi vivi?

□父 Padre□母 Madre □兄弟姉妹 Fratello/Sorella□その他 Altro
緊急時の連絡先、電話番号 Contatto in 〒caso di emergenza, indirizzo e numero

電話 Telefono

飲酒□全く飲まない Mai □時々飲む Qualche volta

Consumo di alcolici□毎日飲む Ogni giorno □その他 Altro

1 日の喫煙□吸わない No □1～10 本 1～10 sigarette

Sigarette al giorno□11～20 本 11～20 sigarette □21 本以上 Più di 21 sigarette

習慣上食べられないもの C’è qualche □ない No□豚肉 maiale □牛肉 manzo □鶏肉 pollo

cibo che non puoi mangiare?

□その他 altro________________________________________

食物アレルギー Allergie alimentari□ない No □ある Sì 食物の名 Nome__________________________

薬品アレルギー Allergie a medicinali□ない No □ある Sì 薬品名 Nome______________________________

服用中の薬はありますか？

□ない NoStai prendendo dei medicinali ora?
現在治療中の病名□ある Sì
薬品名 Nome

Stai venendotrattato per qualche malattia?
既往症□ない Nessuna □はしか Morbillo □虫垂炎 Appendiciti

Malattie precedenti□結核 Tubercolosi □その他 Altro

持病□ない Nessuna

Malattie croniche□心臓病 Malattie cardiache □その他 Altro

現在気になる症状はありますか？

□ない No □ある Sì どんな症状ですか？Che tipo di sintomi?

□ぜんそく Asma □痛風 Gotta

Hai qualche sintomo ora?
診 断 に よ っ て は 入 院 で き ま す か ？ A □不可能 No□可能 Sì

□不明 Non lo soseconda della diagnosi, ti faresti
ricoverare ora?
入院が不可能な方、理由は？

□経済的理由 Finanziaria

Se no, per quale ragione?

□その他 Altro□仕事上 Lavoro □家族の世話 Familiare

入院時に保証人になってくれる日本人は □いない No □いる Sì
い ま す か ？ Conosci
giapponese

cheunapotrebbe

personafarti

氏名 Nomeda

連絡先 Indirizzo

garante nel caso venissi ricoverato?
病院に対して不安はありますか？

電話 Telefono□ない No□ある Sì

Ti senti a disagio per quanto riguarda□治療費 Soldi □言語 Lingua □習慣 Abitudini

gli ospedali?

□その他 Altro

輸血を受けたくない宗教的その他の理由 □ない No□ある Sìが あ り ま す か ？ Ci sono ragioni

理由 Ragione

religiose o di altro tipo per cui ti □不明 Non lo so
rifiuteresti di fare una trasfusione
di sangue?
宗教あるいは別の事柄で医療機関に知ら □ない No□ある Sì

せ て お く こ と が あ り ま す か ？ Ci sono

□キリスト教 Cristianesimo □イスラム教 Islamrestrizioni

religiosedicui□仏教 Buddismo □ヒンズー教 Induismo

l’ospedale

dovrebbe

venirea□その他 Altroconoscenza?
この対訳問診票は、外国人医療のサポートのためにＮＰＯ法人エスニコが独自に作成したものです。営業目的のために無断でコピー、販売、使用することを禁じます。Questi sono documenti originali fatti da NPO S-NICO, un NPO dedicato alsupporto delle cure mediche degli stranieri in Giappone. L’uso di queste informazioni per altri propositi è proibito. La
vendita di queste informazioni è severamente proibita.

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