請求省令附則第二条による免除届出書「介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令」附則第２条第２項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

附則第２条第２項
請求省令附則第２条第１項（※）の規定による届出を行おうとする請求事業者は、平成３０年３月３１日までに、届け出るものとする。
※

電子情報処理組織又は光ディスク若しくはフレキシブルディスクによる請求を行うことが特に困難と認められるもの（表中⑦及び裏面参照）であって、その旨を審査支払機関に届け出たものは、書面による請求を行うことができる。

令和開（ 審 査 支 払 機 関 名 ）

御 中設

年月日

者

所在地（住所）
名称及び代表者名（氏名）①印

介護保険事業者番号
フリガナ

②

事業所名称

③

郵便番号

⑤

事業所所在地⑥

サービスの種類

⑦

届出事由

－

④

電話番号

※該当する項目の太枠に○をつけてください。
支給限度額管理が不要なサービス（居宅療養管理指導、特定施設入居者生活介護（短期利用以外）、認知症対応型共同生活介護（短期利用イ以外）、地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外）、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護予防居宅療養管理指導、介護予防特定施設入居者生活介護（短期利用以外）及び介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外））一種類のみを行うサービス事業所

ロ

支給限度額管理が必要なサービス、居宅介護支援若しくは介護予防支援又は総合事業（以下単に「支給限度額管理が必要なサービス」という。）一種類のみを行うサービス事業所

ハ

支給限度額管理が不要なサービス一種類及び支給限度額管理が必要なサービス一種類を行うサービス事業所

ニ

施設サービス（介護福祉施設サービス及び介護保健施設サービス）のみを行う50床未満の介護保険施設

ホ

施設サービス及び支給限度額管理が不要なサービス一種類を行う50床未満の介護保険施設

ヘ

施設サービス及び支給限度額管理が必要なサービス一種類を行う50床未満の介護保険施設

ト

施設サービス、支給限度額管理が不要なサービス一種類及び支給限度額管理が必要なサービス一種類を行う50床未満の介護保険施設

※ 受付印

⑧

備考

【記入に当たっての説明】
・・

本届出は、事業所ごとに行うこと。
⑦欄は、該当する項目の太枠に○を記入すること。

〔ウラ面〕

電子情報処理組織又は光ディスク等による介護給付費等又は総合事業費請求の届出について（平成12年２月15日/23日介護保険制度施行準備室事務連絡）１．介護給付費等又は総合事業費に関する費用の請求（１）請求事業者は、介護給付費等又は総合事業費に関する費用を請求しようとするときは、審査支払機関に電子情報処理組織によるか、又は光ディスク若しくはフレキシブルディスク（以下「光ディスク等」という。）を提出しなければならない。
（２）次に掲げる事業所等については、（１）にかかわらず、介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令（平成12年厚生省令第20号。以下「請求省令」という。）に定める帳票を用いて介護給付費等又は総合事業費の請求を行うことができる。
① 電子情報処理組織又は光ディスク等を用いた請求を行うことが困難と認められる次の事業所等であって、平成30年3月31日までに、その旨を審査支払機関に届け出たもの
イ 支給限度額管理が不要なサービス（居宅療養管理指導、特定施設入居者生活介護（短期利用以外）、認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）、地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外）、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護予防居宅療養管理指導、介護予防特定施設入居者生活介護（短期利用以外）及
び介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）をいう。以下同じ。）一種類のみを行うサービス事業所
ロ 支給限度額管理が必要なサービス、居宅介護支援若しくは介護予防支援又は総合事業（以下単に「支給限度額管理が必要なサービス」という。）一種類のみを行うサービス事業所
ハ 支給限度額管理が不要なサービス一種類及び支給限度額管理が必要なサービス一種類を行うサービス事業所
ニ 施設サービス（介護福祉施設サービス及び介護保健施設サービスをいう。以下同じ。）のみを行う50床未満の介護保険施設
ホ 施設サービス及び支給限度額管理が不要なサービス一種類を行う50床未満の介護保険施設
ヘ 施設サービス及び支給限度額管理が必要なサービス一種類を行う50床未満の介護保険施設
ト 施設サービス、支給限度額管理が不要なサービス一種類及び支給限度額管理が必要なサービス一種類を行う50
床未満の介護保険施設（以下略）請求省令附則第三条第二項又は第三項による免除（非該当）届出書「介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令」附則第３条（第２項・第３項）の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
附則第３条第２項（免除該当）
請求省令附則第３条第１項（※）の規定による届出を行おうとする請求事業者は、平成３０年３月３１日までに、届け出るものとする。
※

サービスに従事する常勤の介護職員その他の従業者の年齢が、平成３０年３月３１日において、いずれも６５歳以上であるものであって、その旨を審査支払機関に届け出たものは、書面による請求を行うことができる。

附則第３条第３項（免除非該当）
請求省令附則第３条第１項の規定による届出を行った請求事業者において、平成３０年３月３１日における年齢が６５歳未満である常勤の介護職員その他の従業者がサービスに従事することになった場合（※）は、当該従業者に係る氏名・生年月日を 速やかに審査支払機関に届け出なければならない。
※

この場合は、当該届出の日の属する月及びその翌月に限り、書面による請求を行うことができる。

令和
開（ 審 査 支 払 機 関 名 ）

御 中設

年月日

者

所在地（住所）
名称及び代表者名（氏名）①印

介護保険事業者番号
フリガナ

②

事業所名称

③

郵便番号

⑤

事業所所在地⑥

該当内容 免除 （⑧

常勤の介護職員その他の従業員の人数・氏名
・生年月日

－該当

※欄が足りない場合は、備考欄に記載すること【常勤人数】

・非該当④） ⑦

電話番号

サービスの種類

氏名

生年月日
大 ・ 昭

年

月日

大 ・ 昭年月日

大 ・ 昭年月日

大 ・ 昭年月日

人※兼務の場合も１と数えてください

※ 受付印

⑨

備考

【記入に当たっての説明】
・・・

本届出は、事業所ごとに行うこと。
⑥欄は、貴事業所（施設）の該当内容に○印を付けること。
⑧欄は、該当事業所で従事する常勤職員の人数（総数）・全員分の氏名・生年月日を記入すること。

請求省令附則第四条による免除届出書「介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令」附則第４条第５項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
附則第４条第５項
第１項から前項まで（※）の規定による届出を行おうとする請求事業者は、平成３６年３月３１日までに、届け出るものとする。
※ 書面による請求を行っている介護療養型医療施設等が介護保険施設等へ移行した場合であって、引き続き電子情報処理組織又は光ディスク若しくはフレキシブルディスクによる請求を行うことが特に困難と認められるもので、その旨を審査支払機関に届け出たものは、書面による請求を行うことができる。

令和
開（ 審 査 支 払 機 関 名 ）

御 中

設

年

月日

者

所在地（住所）
名称及び代表者名（氏名）①印

介護保険事業者番号
フリガナ

②

事業所名称

③

郵便番号

⑤

事業所所在地⑥

サービスの種類

⑦

届出事由

－

④

電話番号

※該当する項目の太枠に○をつけてください。

イ「請求省令附則第二条による免除届出書」を提出済みの介護療養型医療施設から特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院のいずれかに移行し、移行後も引き続き単一サービス提供等事業者であるサービス事業所

ロ「請求省令附則第三条第二項又は第三項による免除（非該当）届出書」を提出済みの介護療養型医療施設から特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院のいずれかに移行し、移行後も引き続き65歳以上従事者事業者であるサービス事業所

ハ「請求省令附則第二条による免除届出書」を提出済みの介護療養型老人保健施設から介護医療院に移行し、移行後も引き続き単一サービス提供等事業者であるサービス事業所

ニ「請求省令附則第三条第二項又は第三項による免除（非該当）届出書」を提出済みの介護療養型老人保健施設から介護医療院に移行し、移行後も引き続き65歳以上従事者事業者であるサービス事業所※上記イ～ニにおける免除届出書を提出済みの介護療養型医療施又は介護療養型老人保健施設の名称等を記入してください。

介護保険事業者番号
フリガナ

事業所名称

郵便番号

－

事業所所在地サービスの種類【記入に当たっての説明】
・・

本届出は、事業所ごとに行うこと。
⑦欄は、該当する項目の太枠に○を記入すること。

電話番号

［ウラ面］

附則第４条第１項
指定居宅サービス事業者のうち、介護療養型医療施設（健康保険法等の一部を改正する法律（平成十八 年法律第八十三号）
附則第百三十条の二第一項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第二十六条の規定による改正前の介護保険法第八条第二十六項に規定する介護療養型医療施設をいう。以下この条において同じ。）から平成三十年四月一日以降に移行（当該介護療養型医療施設の全部又は一部を廃止するとともに、特定施設入居者生活介護に係る法第四十一条第一項の本文の指定を受けることをいう。以下この項において同じ。）したものであって、当該移行の際現に附則第二条第一項又は前条第一項の規定により書面による請求を行っており、かつ、当該移行後も引き続き単一サービス提供等事業者又は六十五歳以上従事者事業者である旨を審査支払機関に届け出たものは、第二条の規定にかかわらず、書面による請求を行うことができる。
附則第４条第２項
介護保険施設のうち、介護療養型医療施設から平成三十年四月一日以降に移行（当該介護療養型医療施設の全部又は一部を廃止するとともに、介護保険施設を開設することをいう。以下この項において同じ。）したものであって、当該移行の際現に附則第二条第一項又は前条第一項の規定により書面による請求を行っており、かつ、当該移行後も引き続き単一サービス提供等事業者又は六十五歳以上従事者事業者である旨を審査支払機関に届け出たものは、第二条の規定にかかわらず、書面による請求を行うことができる。
附則第４条第３項
介護医療院のうち、介護老人保健施設（介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十号）附則第十三条に規定する転換を行って開設したものに限る。以下この項において「介護療養型老人保健施設」という。）
から平成三十年四月一日以降に移行（当該介護療養型老人保健施設の全部又は一部を廃止するとともに、介護医療院を開設することをいう。以下この項において同じ。）したものであって、当該移行の際現に附則第二条第一項又は前条第一項の規定により書面による請求を行っ ており、かつ、当該移行後も引き続き単一サービス提供等事業者又は六十五歳以上従事者事業者である旨を審査支払機関に届け出たものは、第二条の規定にかかわらず、書面による請求を行うことができる。
附則第４条第４項
指定介護予防サービス事業者のうち、介護療養型医療施設から平成三十年四月一日以降に移行（当該介護療養型医療施設の全部又は一部を廃止するとともに、介護予防特定施設入居者生活介護に係る法第五十三条第一項本文の指定を受けることをいう。以下この項において同じ。）したものであって、当該移行の際現に附則第二条第一項又は前条第一項の規定により書面による請求を行っており、かつ、当該移行後も引き続き単一サービス提供等事業者又は六十五歳以上従事者事業者である旨を審査支払機関に届け出たものは、第二条の規定にかかわらず、書面による請求を行うことができる。
附則第４条第５項
第一項から前項までの規定による届出を行おうとする請求事業者は、平成三十六年三月三十一日までに、届け出るものとする。
附則第４条第６項
第一項から第三項までの規定による届出（六十五歳以上従事者事業者である旨の届出に限る。）を行った請求事業者であって、当該請求事業者において、平成三十年三月三十一日における年齢が六十五歳未満である常勤の介護職員その他の従業者が新たに指定施設サービス等又は指定居宅サービスに従事することとなったものは、当該従業者に係る氏名及び生年月日を、速やかに審査支払機関に届け出なければならない。
附則第４条第７項

請求省令附則第五条による免除届出書「介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令」附則第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
附則第５条第１項
請求事業者のうち、次の各号に掲げるもの（※）に該当する旨をあらかじめ審査支払機関に届け出たものは、それぞれ当該各号に掲げる介護給付費等又は総合事業費の請求について、書面による請求を行うことができる。
※

各号については、裏面参照

令和開（ 審 査 支 払 機 関 名 ）

御 中

設

年月日

者

所在地（住所）
名称及び代表者名（氏名）①印

介護保険事業者番号
フリガナ

②

事業所名称

③

郵便番号

⑤

事業所所在地⑥

サービスの種類⑦届出事由－④電話番号※請求省令附則第５条第１項各号のうち該当する号の太枠に○を記入した上で該当項目を記入してください

１号 回線機能障害理由
２号 事業者との契約日

平成年月日

３号

平成年月日 工事又は臨時施設終了予定日

・休止

工事又は臨時施設開始日

４号 廃止又は休止予定日
５号

（廃止）

作業完了予定日

平成年月

平成年月日

平成年月日日特に困難な事情の内容

※ 受付印

⑧

備考

【記入に当たっての説明】
・・
目

本届出は、事業所ごとに行うこと。
⑦欄は、該当する届出事由（請求省令附則第５条第１項各号のうち、該当する号）に○を記入した上で、該当する項を記入（４号に該当する場合は廃止・休止の別に○を記入）すること。※各号については裏面参照。

【添付書類の説明】
・⑦欄で○を付した届出事由の内容を確認できる資料を添付すること。

〔ウラ面〕

附則第５条第１項各号（本文）請求事業者のうち、次の各号に掲げるものに該当する旨をあらかじめ審査支払機関に届け出たものは、それぞれ当該各号に掲げる介護給付費等又は総合事業費の請求について、書面による請求を行うことができる。

●１号（電気通信回線設備の機能に障害が生じた場合）
電気通信回線設備の機能に障害が生じた請求事業者

当該障害が生じている間に行う介護給付費等又は総合事業費の請求●２号（電子請求を行うための設備の設置又はソフトウェアの導入に係る作業が未完了の場合）
電子計算機の販売又はリースの事業を行う者との間で電子情報処理組織又は光ディスク等による請求に係る設備の設置又はソフトウェアの導入に係る契約を締結している請求事業者であって、当該設置又は導入に係る作業が完了しておらず、介護給付費等又は総合事業費の請求の日までに電子情報処理組織又は光ディスク等による請求ができないもの 当該設置又は導入に係る作業が完了するまでの間に行う介護給付費等又は総合事業費の請求●３号（改築工事中又は臨時の施設において事業を行っている場合）
改築の工事中である施設又は臨時の施設において指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定施設サービス等、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予防支援又は総合事業を行っている請求事業者 当該改築の工事中である施設又は臨時の施設において指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定施設サービス等、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予防支援又は総合事業を行っている間に行う介護給付費等又は総合事業費の請求●４号（事業所等の廃止又は休止に関する計画を定めている場合）
廃止又は休止に関する計画を定めている請求事業者

廃止又は休止するまでの間に行う介護給付費等又は総合事業費の請求●５号（その他電子請求を行うことが特に困難な事情がある場合）
その他電子情報処理組織又は光ディスク等による請求を行うことが特に困難な事情がある請求事業者

当該請求附則第５条第２項
請求事業者は、前項の規定による届出を行う際、当該届出の内容を確認できる資料を添付するものとする。
附則第５条第３項
請求事業者は、第１項第１号、第２号又は第５号に該当する旨の同項の規定による届出を行うに当たり、当該届出をあらかじめ行えないことについてやむを得ない事情がある場合には、当該届出に係る介護給付費等又は総合事業費の請求の日に当該届出を行うことができる。この場合にあっては、前項の資料は当該介護給付費等又は総合事業費の請求の事後において、速やかに審査支払機関に提出するものとする。