森谷／日本保健医療行動科学会雑誌

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14－18〈特集論文〉 ���������������������������������������

新しい時代の「保健医療の行動科学再考」～医師の視点からみた社会的アプローチ：社会的処方とナッジ理論
森谷満＊＊

北海道医療大学

A New Era of Behavioral Science in Health Care Revisited:Social Approach from a Physician’s Perspective: Social Prescribing and Nudge Theory
Mitsuru Moriya ＊＊キーワード
健康の社会的決定因子
社会的処方
ナッジ

Health Sciences University of Hokkaidosocial determination of healthsocial prescribing
nudge

Ⅰ．はじめに医師，なかでも臨床医が行う社会的アプローチの歴史を振り返ると，1997 年 Engel はそれまでの生物医学（Bio-medicine）モデルに対して，新しい医学観として生物心理社会モデル（bio-psycho-social‫ݺ‬ਕ
16.3%approach）を提唱した。このモデルは心身医学やՊଔ 36.5%

プライマリケアの分野で深く浸透した。また，1995

ऀճ 31.7%

年 Stewart らの患者中心の医療（Patient-Centered１）

Medicine） は，人間を取り巻く家族・家計・教育・
就 労・ 社 会 的 支 援 な ど の 近 い 環 境（Proximal෈໎ 14.4%
図1

機能性ディスペプシア患者のストレスの対象とその割合

Context）と，地域や文化といった遠い環境（DistalContext）を含み家庭医療学の中心的概念として発Ⅱ．医学教育と医学会における社会的アプローチ展した。具体的には，当科で経験した機能性ディス2017 年文部科学省の医学教育コアカリキュラム

ペプシア 104 例にて症状に関連したストレスの解析で健康の社会的決定因子を概説できることが明記さで約３割が社会的ストレスであり（図１），心身医れた。また，日本プライマリケア学会と日本専門医療において社会的アプローチは重要であると考えら

機構は，2018 年開始の専門医制度の総合診療専門れる。近年健康の社会的決定要因や社会的処方が注研修プログラムで患者の社会的背景を意識して診察目され，社会的アプローチに新たな動向があった。

し対応できることを明記した。卒前教育および総合

本稿では，前半に人と人とがつながる重要性とその診療専門医養成課程において社会的処方に必要なス処方の可能性について，後半に行動変容を促す社会キルの標準化が進むと見込まれる２）。

的アプローチであるナッジ理論を医療現場で患者個人へ応用した例について論じる。

さらに 2020 年厚生労働省は研修医に対する「医師臨床研修制度における指導ガイドライン」を改訂し発行した。改訂点は，到達目標，実務研修の方略，

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到達目標の達成度評価を３つの柱とし，今まで曖昧いう Holt-Lunstad らの論文５） を引用して，予防医であった評価に明確な基準を設けた点である。到達学研究者の石川は「孤独は喫煙より悪い」友だちの目標の資質，能力として，医学・医療における倫理数で寿命は決まる，人との「つながり」が最高の健性，医学知識と問題対応能力，診療技能と患者ケア，康法とした６）。

コミュニケーション能力，チーム医療の実践，と並ま た， ハ ー バ ー ド 大 学 成 人 発 達 研 究 所 のんで社会における医療の実践も掲げられた。すなわ

Waldinger らは 1939 ～ 2014 年にボストンで育った

ち，研修医時代に社会的アプローチの習得が学習目

貧 し い 男 性 456 人（ グ ラ ン ト 研 究 ） と，1939 ～３）標になり，その指導が必須となった 。その疾病へ

1944 年にハーバード大学を卒業した男性 268 人（グの罹患を決定する重要な因子の一つに社会経済的要リュック研究）を合計 75 年間にわたって追跡調査

因があり，それを意識した効果的な医療の提供を行をした結果，幸福な人生を送るために「良い人間関う必要がある。その詳細を図２に示す。主に，医療係を築くこと」が最も重要であること７） が明らか

費の患者負担，健康保険公費負担医療などの保健医になった。

療に関する法規・制度，地域の予防医療・保健・健人間の幸福や健康は，年収，学歴，職業と直接的康増進や地域包括ケアシステム，その他のニーズ，には関係ない。関係があったのは『いい人間関係』で，災害や感染症パンデミックなどの非日常的な医療が友人の人数は関係なく，たった一人でも心から信頼想定されている。したがって，心身医学，プライマできる人がいるかどうかが重要であった。対人関係

リケア・家庭医療学に限らず，研修医や指導医が社がうまくいっており信頼できる人がそばにいる状況会的アプローチを実践していく時代になった。教育では，緊張がほどけて脳が健康に保たれ，心身の苦方法としては，患者さんにふさわしい社会的アプ痛がやわらげられる効果が見られた一方，孤独を感ローチは千差万別であるため，研修医のポートフォじる人は病気になる確率が高く，寿命が短くなる傾リオ，指導医とのディスカッション，グループを形向も見られた。

成して KJ 法４）などが挙げられる。

また，幸福という観点からポジティブ心理学の創始者である Seligman はオーセンティック・ハピネスऀճͶ͕͜Ζҫྏ͹ࣰભᶅ ฯ݊ҫྏͶ‫ͤؖ‬Ζ๑‫و‬ʀ੏ౕ͹໪దͳ࢕ૌΊΝཀྵմͤΖɽᶆ ҫྏඇ͹‫ं׳‬ෝ୴Ͷഓྂͯͯ͢ɼ݊߃ฯ‫ݧ‬ɼޮඇෝ୴ҫྏΝన઀Ͷ‫ͤ༽׈‬Ζɽᶇ ஏҮ͹݊߃໲ୌΏωʖθΝ೼Ѵ͢ɼචགྷ͵ଲࡨΝ఑ҌͤΖɽᶈ ༩๹ҫྏʀฯ݊ʀ݊߃ଁ਒Ͷ౔ΌΖɽᶉ ஏҮใ‫ׇ‬ίΠεητϞΝཀྵմ͢ɼͨ͹ਬ਒Ͷ߫‫ͤݛ‬Ζɽᶊ ࡄ֒Ώ‫״‬ઝ঳Ϗϱυϝρέ͵ʹ͹ඉೖ৙ద͵ҫྏऩགྷͶඍ͓Ζɽ

図2

医師臨床研修制度における指導ガイド
ライン社会における医療の実態理論の中で幸福に至る５つの経路を提唱した。それらはポジティブ感情（Positive emotion），やりがいや没頭を意味するエンゲージメント（Engagement），
関 係 性（Relationships）， 意 味（Meaning），達成（Accomplishment）の頭文字をとって PERMA モデル８）といわれている。そのうち関係性は社会的，感情的スキルを高め，他者とより良い関係性を築くこととされている。すなわち関係性は幸福に至ると考えられる。
したがって，「つながり」は長寿（おそらく健康寿命にも），そして幸福につながる重要なキーワードと考えられる。では，つながりをどう処方するか？

Ⅲ．つながりを処方する？

例えば，ひとりでいて寂しいという視力障がいをつながりはなぜ重要か？寿命に影響を与える因子もつ糖尿病患者に。主治医意見書に訪問看護の必要について，148 の研究（約 30 万人）を対象とした性を書くのが精いっぱいである。医師との面接では，メタ解析行った結果，下位項目より太り過ぎない，支援センターや役所に尋ねるといった，おおまかな運動をする，お酒を飲み過ぎない，タバコを吸わな情報提供しかできないが，訪問看護師やケア・マネーいが挙げられ，最上位に「つながり」が位置したとジャーが介入すれば，友人づくりやボランティア参森谷／日本保健医療行動科学会雑誌

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加へのアイデアを出してくれるかもしれない。そう΢άϨη

いった期待のみが存在する現状である。

ҫࢥⅣ．社会的処方
わが国の医療へのアクセスは自由に受診できೖ ຌ

Free Access System といわれるが，イギリスの医ҫࢥ

療制度は受診の際 General Practitioner（GP）と呼ऀճదॴ๏ϨϱέϭʖΩʖʃϨϱέϭʖΩʖ়ղஏҮ‫׈‬ಊήϩʖϕஏҮ‫׈‬ಊήϩʖϕ

ばれる総合医に一度かかって必要に応じて専門医に図3振り分ける，いわゆる Gate Keeper System である。

リンクワーカーの存在

GP が患者の社会生活の支援を目的とした処方箋を，連携のキーパーソンであるソーシャルワーカーや地Ⅴ．ナッジ理論を診療現場で応用する域の保健師などに交付するという社会的処方 Social

ナッジ理論は 2017 年にノーベル経済学賞を受賞

prescribing が行われている。わが国の制度では介した米シカゴ大学のセイラー教授によって提唱され護保険の主治医意見書および療養と就労支援のためた理論である。ナッジというのは「肘でつく」あるの意見書が，社会的処方に相当する。イギリスにおいは「背中を押す」という意味で，人に強要するのいて社会的処方は医師だけではなく，看護師，ソーではなく自然に良い方向へ誘導し，自然な形で行動

９）シャルワーカー，薬剤師なども行うことができる 。

変容を促す理論である。図４に糖尿病患者に対するこれら専門職が地域活動グループ，いわゆる処方先変化ステージ別の心理社会的アプローチ 10）を示すの情報を十分にもっているとは限らない。そこで医が，ナッジは本来社会に対するアプローチであるが，療職と地域活動グループをマッチさせる非医療職の最も介入が困難とされる前熟考期の患者にも行動をリンクワーカーが登場した（図３）。リンクワーカー

促す情報を提供し有用な介入方法と考えられる。

を制度化して，研修システムと資格認定を行っている。一方，わが国では，社会的処方の評価法のエビデンスそのものが確立されておらず，効果検証が難౸೚බ‫ं׳‬ͶଲͤΖรԿητʖζพৼཀྵऀճదΠϕϫʖο

しいとされ，従来からある主治医意見書の利用の促ৼཀྵదΠϕϫʖοऀճదΠϕϫʖο৚ๅΝ఑‫ͤڛ‬Ζψρζ

進が望ましいとされている。一方，市民レベルでリ઴ज़ߡ‫غ‬‫ं׳‬͹ߡ͓Ώ‫״‬৚Νซ͚

ンクワーカーのコンセプトや心構え，スキルを共有ज़ߡ‫غ‬ཤӻ্֒ώϧϱηΝร͓Ζ ౸೚බ‫࣪گ‬͹‫ָݡ‬し，できる範囲でやっていく文化にしようという意६ඍ‫غ‬໪ඬઅఈ ߨಊ‫ک‬Կ౸೚බ‫࣪گ‬Ͷ೘Ζߨಊ‫غ‬ҵ୦ʀ࠸൅༩๹ଲࡨ౸೚බ‫ࢂ࣪گ‬Յң࣍‫غ‬ϧ΢ϓ΢ϗϱφଲॴ౸೚බ‫ࢂ࣪گ‬Յ見９）もある。まちのみんなが「リンクワーカー的」に働く社会である。みんながもっているちょっとしたつながりを広めていくことになり，まちが楽しい方向へ活性化していくのが目標である。
わが国の現時点では社会的処方は主治医意見書に

図4

糖尿病患者に対する変化ステージ別
心理社会的アプローチ

限られるが，社会的処方の実際は処方を受ける側のがん検診受診率向上のため厚生労働省が作成した好みの要因が非常に大きく，国民のひとりひとりが受診率向上施策ハンドブック明日から使えるナッジ「リンクワーカー的」に働く社会になればより詳細

理 論 は 有 名 で あ る。 英 国 の The Behaviouralな情報提供が可能となり，理想的な社会であろう。

Insights Team（BIT）による実際の現場で使いやすい「EAST」という手法（図５）11）を用いている。

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んはコロナ・ワクチンをうっていますよ。」< EAST >Easy؈ୱAracve ຳྙSocialऀճ‫و‬൥Timelyν΢ϞϨʖ

図5< MINDSPACE >MessengerϟριʖζIncenve΢ϱιϱτΡϔ
Normsඬ६
Defaults
υϓΧϩφSalienceགྷ఼PrimingઞࡑқࣟAffect‫״‬ಊCommitment ༁଍Egoࣙը

ナッジ実践のヒント：EAST とMINDSPACE

Timelyタイムリーな働きかけに反応しやすい

医師 「昨年の今頃はハローウィンの仮装の話をされました。」
患者 「今度は鬼滅の刃の仮装をします。落ち込んでいる暇はなさそうです。」＜ MINDSPACE 例＞
Messenger

権威ある人からのメッセージとして

医師 「糖尿病の権威，東大の門脇先生が糖尿病であっても健康な人と変わらない人生を目指すと＜厚生労働省のがん検診受診率向上のための EAST ＞

言っています。糖尿病があっても有意義なあなたのEasy

人生を一緒に考えていきましょう。」

簡単に意思決定のプロセスを減らして，Incentive

楽にする「どこで受けるか」に焦点を絞る
Attractive

ご褒美（インセンティブ）は事前に渡増えることより，失うことを避ける

医師 「たばこを吸い続けるとたばこ代だけではなく医療費が増えるかもしれません。」
患者 「わかってます。経済的にきびしいので，すのがよい「検診を受けてもらえれば，来年も検査キットをたばこを減らすかやめるかしかないです。」

送ります」

Norms 他の人がやっていることに強く影響される

Social

周囲の人々に影響されやすい「健診に行かないのはあなただけ？」
Timely気になる時に，気になることを伝えましょ

患者 「運動っていうけど先生さ，何やってんの？」医師 「ジョギング２時間くらい。」
患者 「えっ。おれも２時間くらい歩こうかな。

う。
要精密検査の検査結果の説明を受ける際に 医師による受診勧奨の実施を開始

ぜひどうぞ。」
Defaults

あらかじめセットされたものに従う

医師 「糖尿病教育入院はひととおりのセットにまた，ESAT 同様，ナッジの手法として MINDSPACE
12）なっています。」（図５） も提唱されている。これらを医療現場で糖尿病

Salience

目立つものや自分たちに適しているものとうつの患者個人へ応用した例を示す。に惹かれる
患者 「ネットでみると，ことごとくうつに当て＜ EAST 例＞

はまるので，認知行動療法をぜひ受けたいです。」

EasyPriming

簡単で楽な行動をとりやすい

医師 「歩行がむずかしければ，体操とか。」
患者 「ラジオ体操ならできそうです。
」
Attractive

魅力的なものに惹かれる

医師 「あと５kg やせたら９号サイズの服が着れるようになりますよ。
」
患者 「えっ！ダイエット頑張ります。
」
Social

多くの人がやっているなど社会的な規範に従う
医師 「副反応を心配しながら，高齢者のみなさ潜在意識が行動のきっかけになる

患者 「ライザップのＣＭが頭から離れません。
ダイエットを始める時期ということでしょうか？筋トレしようかな。」Affect

感動するものに惹かれる

医師 「白内障手術で良く見えるようになって感動した人がいます。」
患者 「受けます。」
Commitment

約束を公表すると実行する

患者 「おやつにクリームパン６個はやめるよう森谷／日本保健医療行動科学会雑誌

18にします。
」
Ego

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14－18８）G r e e n S & P a l m e r S （ 2 0 1 8 ）. P o s i t i v e

自分たちが心地よい方向に行動をとる

Psychology Coaching in Practice, 163-192,

患者 「インスリンうったり，血糖を測るのはと

Routledge, London & New York，（西垣悦代（監ても面倒だけど，HbA １c がいいと健康だなって訳）（2019）ポジティブ心理学コーチングの実感じます。
」

践．金剛出版９）西智弘：社会的処方 43-80，学芸出版社，京都，Ⅵ．おわりに2020

医学教育において医師における社会的アプローチの重要性は増してきたものの，現時点の社会的処方は主治医意見書にとどまる。今後看護師，保健師，

10）石井均：糖尿病医療学入門
イドブック

こころと行動のガ

92-190，医学書院，東京，201111）The Behavioural Insight Team: Four simple

ソーシャルワーカーなどのすべての医療職との多職

ways to apply behavioural insights

種連携にとどまらず，市民レベルの社会的処方相当

h ttps://www.bi.team/wp-content/uploads/の活動が期待される。

2015/07/BIT-Publication-EAST_FA_WEB.pdf

ナッジ理論は変化ステージの前熟考期の患者個人にも応用可能と考えられ，今後の発展が期待される。

2022 年４月８日アクセス12）Dolan P., Hallsworth M, Halpern D, King D,Vlaev I: MINDSPACE Influencing behaviour

引用文献

through public policy１）S t e w a r t M . , B r o w n J B , W e s t o n W . ,h ttps://www.bi.team/wp-content/uploads/

McWhinney IR, McWilliam C, Freeman T :2015/07/MINDSPACE.pdf 2022 年４月８日ア

Patient-Centered Medicine: Transforming theクセス

Clinical Method（3rd ed）89-106, CRC Press,New York, 2013２）西岡大輔，近藤尚己：社会的処方の事例と効果に 関 す る 文 献 レ ビ ュ ー． 医 療 と 社 会 29： １-18，2020３）厚生労働省：医師臨床研修指導ガイドライン．
https://www.mhlw.go.jp>content>ishirinsyo
kensyu_guideline_2020４）中 川米造：連載／教育媒体使い方シリーズ 17KJ 法，医学教育 18 ：425-427，1987
５）Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB: Social
relationships and mortality risk: a metaanalytic review, PLoS Med. 27; 7（7）: e1000316,
2010６）石川善樹：友だちの数で寿命はきまる

人との「つながり」が最高の健康法 130-153，マガジン
ハウス . 東京，2014７）Waldinger R: What makes a good life? Lessons
from the longest study on happiness | TED
h ttps://www.youtube.com/watch?v=8KkKuTCFvzI&t=15s

2022 年４月８日アクセス