□就業指定校変更（□慣例区 □引越 □その他）□確約書 □聞き取りあり（コピー済み）
法人 □育児休業（□育児休業中利用 □要復職確認） □おやつ代免除
記入欄
A：父の状況
点＋B：母の状況
点＋C:加算・減算項目
点＝合計

2024年度 児童クラブ入所申込書

児童クラブ利用（兼児童台帳）2023年度に入所しているクラブ社会福祉法人喜寿福祉会 理事長

フ

入所
児
童児

リガ

童

□初めて宛

ナ

性申請

月別
新日※日割り計算はできません

者
西暦

□男
生年月日名

□２回目以降※入所していない場合は記載不要

入所希望日

入所案内および確認書等の内容を理解し、児童クラブへの入所を希望しますので、次のとおり申し込みます。

新規用点

□女

20

年月日

希望 □ グリーンクラブ湘南 大越クラブ □ グリーンクラブ湘南 大越第２就学指定校
小学校年生※☑をつけたクラブが第１希望、ついてない方が第２希望となります。

入所（申込）しているきょうだいについて（申込児童と別のクラブへの入所となった場合について☑してください）
新

□ 入所
□ 待機

児童名
年生

〒-(家庭状況□父母

固定電話がない場合には記載不要

*
日中
連連 ①
絡
絡
先が電
取 ②
話
れる
順 ③

転
居先

保護者

□ 入所
□ 待機年生

自宅-

現住所
〒

新

児童名

月

□父子

入所児童との続柄

日転居予定)□母子
フ

リガ氏□離婚前提の別居（離婚調停中等）ナ

名

児童との同居

□同居
□別居
□同居
□別居
□同居
□別居□無）)□自宅 □父携帯□母携帯 □他()□自宅 □父携帯□母携帯 □他()□その他（）

児童クラブを必要とする理由□ 就労 □ 求職□ 看護・介護□ 就学□ 出産□ 疾病・負傷□ 育児休業□ 障がい□災害□ 就労 □ 求職□ 看護・介護□ 就学□ 出産□ 疾病・負傷□ 育児休業□ 障がい□災害□ 就労 □ 求職□ 看護・介護□ 就学□ 出産□ 疾病・負傷□ 育児休業□ 障がい□災害

延長利用（１８時以降の利用）□利用する（きょうだいでの利用：□有□利用しない□自宅 □父携帯□母携帯 □他(入所料の減額□対象になる *生活保護受給証明書または所得（課税）証明書□対象にならない

第１希望のクラブへ入所が出来なかった場合
下記①～④よりひとつ選択してください。（③・④を選択された方は⑤もご確認いただき、必要な場合は☑をお願いします。）□ ①申し込みを取り下げる。
□ ②自宅待機(申し込みを継続し、空きを待つ。)□ ③空きがあれば、第２希望の児童クラブへ入所しながら空きを待つことを希望する。
□ ④空きがあれば、第２希望の児童クラブへ年度内は入所を希望する。
□ ⑤第２希望のクラブへも入所が出来なかった場合、第３希望として他学区の児童クラブを希望する。
第３希望

第４希望

（例）杉の子児童クラブ、虹の子児童クラブ

出産日

育児
休業

西暦20

取得期間
入所できない場合

年月□産休後復職□育休取得□児童クラブを利用しない日

出産後

母 ： 西暦20年月日～

西暦20年月日

父 ： 西暦20

年月日

～

西暦20

年月日

□育児休業を延長し、入所申込を継続する。*育児休業以外の申込児童が入所したあと空きがある場合のみ入所可能となります。
□育児休業を延長するため、入所を取り下げる。
□育児休業を延長せず復職し、入所申込みを継続する。

同居の家族等（入所児童および父母は除く）
職業・学校名・保育所等入所児童との続柄

氏

名

会社員・自営業・パート・〇〇学校新〇年生・

住

民

票

保育園入園予定・高校進学予定・大学進学予定等□同居 □別居□同居 □別居□同居 □別居□同居 □別居□同居 □別居

現在のお子さんの姿についてあてはまるところにチェックをしてください
排泄

食事

言葉
【やりとり】

これまで教室・保育室から大人に相談せずに□ 大小ともに一人でできる□ 大小できるが、拭き取りは難しく配慮が必要□ もよおす感覚が鈍く、声掛けが必要□ 一人で箸やスプーンを使い食べられる□ 自分で口に運べるが食べこぼしは多い□ 自分で食べる事はできず、補助が必要□ 友だちとやりとりができる□ 友だちとのやりとりが苦手で苛立つ事がある□ 友だちとのやりとりを好まず、一人が好き

飛び出し

自傷
・
他傷
体力

□ 出ていく事はなかった□ 出ていく事が複数回あった□ 園庭・園外へ出ていく事が複数回あった□ 自分や他の児童を傷つける行為はない□ 状況により自分を傷つける行為がある□ 状況により他の児童を傷つける行為がある□ 遠足や散歩等、他の児童と共に活動できる□ 疲れやすく他の児童との活動は配慮が必要

自分の思いを学校から児童クラブへ□ 言葉にして伝える事ができる言葉【発語】 □ 言葉ではなくジェスチャー（体）で表現する□ うまく伝えられず苛立ちや叩いて表現する移動□ 自力で安全に歩いて通える□ 歩けるが急な飛び出し等配慮が必要□ 大人が引率・補助が必要

チェック項目の中で詳しく伝えておきたい事がありましたらこちらにご記入ください。

指導上で伝えておきたいこと集団生活を送るうえで注意を要することや、習い事での外出等知らせておきたい事をご記載ください。

□ 無 □ 有 …枠内ご記入ください

出身の保育園・幼稚園
保育園

2・幼稚園

食物アレルギーの有無□無□ 有 次の①～⑤についてお答えください。
①原因となる食物

□卵
□かに

□乳製品
□その他(

□小麦

□そば

□落花生

□えび)

②どの部分に、どのような症状があらわれるか詳しくご記入ください。

③緊急時に備えた医薬品をお持ちの場合、該当するところに☑をしてください。
□内服薬□アドレナリン自己注射薬『エピペンⓇ』□その他(④おやつの提供について該当するところに☑を入れてください。
□持 参□配慮が必要□特別な配慮は不要⑤食物・食材を扱う行事について該当するところに☑をしてください。
□不参加□配慮が必要□特別な配慮は不要□無)児童の心身の発達・発育状況(該当するところにすべてに☑をしてください)□ 疾病・障がい等
診断名()□ 手帳等の有無□身体障がい者手帳□特別児童扶養手帳
□療育手帳
□相談等
□就学相談
□県立総合療育相談センター□児童相談所
□南保健センター□その他()□ 支援について□特別支援学級(予定を含む)□ことばの教室(予定を含む)□すまいる教室(予定を含む)
健康面でとくに注意すること□無□ 有 *具体的にご記入ください。

既□無

□ 有
□熱性痙攣(□その他(往歳頃症回))

確認事項兼同意書（１）入所案内1１ページの内容を確認・理解し、その内容に同意します。
（２）入所申込にあたり、入所要件を満たすかの確認をする為、以下①②に同意します。
① 各相談機関・学校および保育園・幼稚園に情報提供を求めること② 保護者へ事前連絡なしに、関連機関に情報提供を求めること（３）必要書類が期限までに提出されない場合や判定に係る部分が未記入であった場合、判定の点数に加算されないことに同意します。
（４）法人様式の書類以外での提出の場合は、判定の際に不利となることを了承します。
また、保護者の状況を確認できる書類が期限（入所後3か月目の15日まで）に提出されない場合、退所決定がされても異議を申し立てません。
有効期限：２０２5年３月３１日まで

保護者氏名
3

提出書類を確認のうえ、提出書類に☑をしてください。

提出書

保護者の状況を確認する書類
児童クラブを必要とする理由
類

父母

□

□

就労・就学証明書

就労□□

就労・就学証明書

就学□□

医師による意見書(診断書)□□

障がい者手帳等の写し□□

看護(介護)状況申告書および介護の必要性がわかる書類

書類の提出期限

疾 病・負 傷障がい各申込受付期日

看 護・介 護

□

罹災証明書

災害

□母子健康手帳の写し

出産加算に関する書類□住民票□

離婚調停中と判断できる書類□

養育者申告書□

児童の身体障がい者手帳の写しまたは療育手帳の写し

ひとり親どちらか一方の書類を提出
各申込受付期日養育者世帯申込児童が該当の手帳をお持ちの場合入所料減額に関する書類

生活保護受給証明書

□父

母

□

□

入所案内９～１０ページをご確認ください。
ひとり親の場合、住民票の提出が必要となります。

所得(課税)証明書

就学指定校を変更する場合
指定期日ま就学指定校変更承認済証明書等
でに提出

誓約書

就学指定校変更手続き終了後に発行される書類＊未提出書類がある場合のみ

児童クラブへの入所申し込みをしましたが、必要書類の提出ができませんでした。つきましては、必要書類が期限までに提出できない場合、加算されていないことに同意します。
また、保護者の状況が確認できる書類が期限までに提出できない場合、退所決定がされても異議を申し立てません。
保護者署名

法人記入欄
受

4付者