第２号様式
記入日

20

年月日

子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書(法第30条の4第2号・第3号)
和泉市長【申請にあたって同意していただく事項】
1. 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2. 申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供す
3. 子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6. 認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできません。

以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業も利用する(※1))、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
※1. 預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。

認定希望日（施設利用開始日）
フリガナ

氏名

保護者

〒－
□父
居住地
申請
□母
子どもとの続柄 □ その他 現住所が市外の場合 〒市内転入後の住所（）印※

自署の場合は印は不要です。

年月日

年月日

－

生年月日
（西暦）

日中の連絡先（電話番号）＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい。
①20②（続柄：） □携帯 □自宅 □ その他 （）（続柄：） □携帯 □自宅 □ その他 （）子
申ど
請もフリガナ

認定種別□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している(第2号)□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある(第3号)

現住所 〒－

申請者と異なる場合のみ記載

氏名

生年月日（西暦）年月日
左記で第3号に該当し、市民税非課税世帯に該当する場合は、下の□にレ点を付けて下さい。

□ 市民税非課税に該当保育を 該当する□にレ点を付けて下さい。
必要と 続 □ 父 ・ □ その他（ ）□ 就労 □ 妊娠・出産 □ 疾病・障害 □ 介護・看護 □ 災害復旧 □ 求職活動等 □ 就学 □する
理由 柄 □ 母 ・ □ その他（ ）□ 就労 □ 妊娠・出産 □ 疾病・障害 □ 介護・看護 □ 災害復旧 □ 求職活動等 □ 就学 □その他 （）その他 （）

上記「認定種別」が(第3号)に該当する場合に記入して下さい。
認定希望日の前年1月1日現在の住所 (母親)
(父親)
※2
□ 現住所と同じ□ 現住所と同じ
認定希望日の前々年1月1日現在の住 (母親)
(父親)
所
□ 現住所と同じ□ 現住所と同じ現住所と異なる場合は、記入した住所地の市町村で発行される前年(前々年)1月1日を賦課年度とする市町村民税所得割額がわかる証明書（課税証明書※2.3.など）を添付して下さい。

同居者を全員記入して下さい。
フリガナ(生申計請の子
中心ど者もの番の号保に護〇を者付及けびて下同
さ居い者

氏名

申請子どもとの続柄

1

父2母345)6

就労・通学・通園先又は単身赴任先

生年月日（西暦）
生年月日

年月日

生年月日

年月日

生年月日

年月日

生年月日

年月日

生年月日

年月日

生年月日年月日

要介護認定又は障害者手帳

□有□有
□有□有
□有
□有
事務処理欄
（記載不要）＜必ず裏面も記入して下さい＞

幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
フリガナ
〒－℡

所在地施設名）（利用開始予定日

年月日

認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入して下さい。

利用するサービスの種類

フリガナ

施設名

認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動
認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動
認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動
認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動

保育を必要とする理由に応じて記入して下さい。
母親の状況□ 居宅外労働□ 自宅□
就労 □ 自営 ⇒種別□ 自宅以外□□ 内職□ その他： （介護・看護

TEL－－TEL－－TEL－－－〒－〒□ 居宅外労働□ 自営 ⇒□ 自宅□ 自宅以外□ その他：）□ 内職）

通勤手段

□□

年月日

年月日

年月日

年月日

中心者協力者）（徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。

通勤時間 約分（往復時間を記入して下さい。）① 就労先名：就労期間：

から② 就労先名：就労期間：

から

から年月日
（手帳交付）（疾病・障害名）□有 □ 無（申請子どもとの続柄：被介護者名）（手帳交付）□有□無（申請子どもとの続柄：）

傷病・障害名

求職活動等□ 入院中 通院 (月・週□ 通所・通学 （週回）回））

活動の内容：

就学の目的
期間□卒業後就労するため年月）□ その他 (日まで卒業後□週日、１日（就労日数・時間）の予定□月
保育を行うことが困難と認められる内容
その他添付書類回）
回）

施設名 （災害の状況：）

活動の内容：

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（
通学手段 通学手段※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。
・時間
通学時間 約分（往復時間を記入して下さい。）

123456789
10

－

から

⇒
（予定日）
（疾病・障害名）□ 入院中 通院 (月・週受診等の状況 □ 通所・通学 （週
施設名 （災害の状況：災害復旧

就学－－

〒

① 就労先名：妊娠・出産 □ 無（申請時点） □ 有
疾病・障害等TEL□無□有 ⇒

就労期間：② 就労先名：
就労期間：１日以降の転職〒中心者
協力者

通勤手段 通勤手段※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。
・時間
通勤時間 約分（往復時間を記入して下さい。）□無
前年１月 □ 有 ⇒

利用開始予定日

父親の状況

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（就労

所在地
－

通学手段

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（通学時間 約)□）※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。
分（往復時間を記入して下さい。）

卒業後就労するため
年時間就労 （就労日数・時間）

月

□週
□月

□ その他 (日まで日、１日保育を行うことが困難と認められる内容（下線書類については、市の様式をご利用ください。）

就労
妊娠・出産
疾病・病気
病人の介護等
災害復旧
求職活動
就学
育児休業取得中の継続利用
その他
認可外保育施設の利用を希望される方)就労証明書
申立書と母子健康手帳の写し(氏名と出産予定日が記載されているページ)
申立書と診断書，身体障がい者手帳等の写し
介護・看護状況申告書と診断書等申立書と罹災証明書等申立書と求職活動状況が確認できる資料等
就学（予定）証明書と毎日の授業時間が確認できる資料等
就労証明書（育休復帰日が記載されているもの）
事情により異なりますので、詳しくはお問い合わせください。
保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書

時間就労