２）
成24年の内閣府の「高齢者の健康に関する意識調査」
では、最期を迎えたい場所として、自宅で最期を迎えることを希望する人は、54.6％（男性62.4％、女性48.2％）となっている。年齢階級別にみても、ほぼ50％～ 56％の人が自宅で最期を迎えたいと希望をしている。この調査は全国の55歳以上の男女に対して、個別面接聴取法により平成24年９月27日～10月14日に行われ、標本数は3,000人、有効回収率は1,919人（64.0％）であった。
また平成26年３月の「厚労省終末期医療に関する意識調査等検討会報告書３）」の調査では、どこで過ごしながら医療を受けたいかの設問に対し、一般国
民は①末期がん（症状安定期）では居宅71.7％、医療機関19.0％、②末期がん（症状増悪期）では居宅37.4％、医療機関47.3％、③植物状態では居宅10.3％、医療機関71.5％である。
一方、平成29年３月22日の中医協「医療と介護の連携に関する意見交換４）」の資料（図１）によると、一般国民において「自宅で最後まで療養したい」との回答は約１割で、自宅で療養して、必要になれば医療機関等を利用したいと回答した者の割合を合わせると、約６割の国民が「自宅で療養したい」と回答しているとなっている（このデータは中医協で何度も出てくるが、相当古い）。
冒頭の北海道医療計画の表現は中医協における資料とは大きく乖離している。北海道医療計画の表現
は、前述のとおり内閣府の調査結果を参考にしたものであり、あながち間違いとは言えないものの、内閣府と厚労省のデータそのものの信ぴょう性が問われる。データを解釈する場合、何らかのバイアスがかかっているか、誰かに都合の良い統計処理をしたのか、あるいは最近流行りのデータの改ざんの可能性も考えなければならない。現場感覚としては、中医協のデータ（古いが）に近いものがあり、国民は「時々入院ほぼ在宅」を希望しているものと考えて良いのではないかと思われる。また現状では在宅死を希望している割合はほぼ１割程度と考えても良いと思われる。

指標
在宅医療の限界

副会長

藤原秀俊

地域の実情に応じて、高齢者が可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、医療・介護・予防・生活支援・住まい等が包括的に確保される体制、すなわち地域包括ケアシステムの構築が進められている。この地
域包括ケアシステム構築および地域医療構想推進に必須なものとして、在宅医療が求められているが、今後の在宅医療推進に向けて必要な条件を探ることを目的に記したい。
１）公表データの相違
北海道医療計画１）（平成30年度～ 35年度）によると、在宅医療の提供体制の説明の中で『全国的に実施された高齢者の健康に関する意識調査では、63.2％の人が自宅等（自宅、特別養護老人ホームなどの福祉施設、高齢者向けのケア付き住宅）で最期を迎えることを希望している一方で、本道では在宅等（自宅、特別養護老人ホーム等）における死亡の割合は12.7％であり、全国平均の19.9％を大きく下回っています』と記載されている。この元データである平図１．国民の意識①②

終末期の療養場所について③④⑤⑥②④⑥①③⑤※①～⑥の番号は当会追記
平成30年9月1日

北海道医報第1200号

20２）なぜ在宅死が必要なのか
前述のように、国民の最後まで自宅で過ごしたいという希望は、ほぼ１割程度と思われる。自宅で療養したいという希望が多いことは理解でき、診療報
酬においても（診療報酬による誘導は、ほぼ厚労省の希望と考えてよいと思われる）在宅に手厚くなっているが、その中でも在宅死（看取り）に対しては、かなり手厚い報酬がなされ、これは介護報酬においてもしかりである。
在宅死はなぜ必要なのか。この疑問は我々医療介護関係者にはかなりあるが、２つの大きな問題によって在宅重視の方向に向かっていると考えられる。
１つ目は医療費削減の考え方からと思われるが、これも２つの誤解から生じている。①入院加療より在宅療養の方が医療・介護費用が安いという根拠のない推測②病院での終末期医療に莫大な医療費がかかっているという、全く根拠のない誤った推測、さらにこれを引用した大臣の発言。
５）
二木立氏は、著書『地域包括ケアと地域医療連携』の中で、厚生労働省佐藤敏信保険局医療課長（当時）の言葉を引用している。
「在宅と入院とを比較した場合、在宅の方が安いと言い続けてきたが、経済学的には正しくない。例えば女性が仕事を辞めて親の介護をしたり、在宅をバリアフリーにしたりする場合のコストなどを含めて、本当の意味での議論をしていく時代になった」
６）
また二木氏は、著書『医療経済・政策学の探求』の中で、日医総研ワーキングペーパーから、入院直後に死亡した患者を除けば、死亡患者に特に濃厚な医療が行われていないことを示し、また医療経済研
究機構「終末期におけるケアに係る制度及び政策に関する報告書」の結論として、「死亡直前の医療費抑制が医療費全体に与えるインパクトはさほど大きくない」と述べていることを強調して、この報告書をまとめた片岡氏は、終末期ケアが「医療費の高騰につながる可能性は否定している」と明言したと紹介している。
２つ目は、多死社会を迎え約40万人の死に場所がなくなる７）との強迫観念によるもの（図２）。これに関しては、現在まだ解決策がないと思われるが、昨今の在院日数の低下により病院の収容能力が増加していること、「在宅」の概念を増やしている（いわゆる在宅等）こと、介護保険施設等での看取りを評価していることで対応可能と思われるが、まだ不確定要素が強い。

図２３）訪問看護
訪問診療のパートナーとして、訪問看護ステーションの存在が必須（特に看取りを行う場合）なものと考えられるが、訪問看護ステーションの経営自体が成り立たない地域では、当然訪問看護（特に看取り）を行うことは困難となる。
訪問看護に関するTKCデータ８） によると、訪問看護ステーションの一事業所あたり損益分岐点売
上高は、固定費74,545千円÷限界利益率＊98.2％＝75,911千円で、一人当たり損益分岐点売上高は75,911千円÷平均従業者数15.7人＝4,835千円となり、ほぼ一人当たり年間500万円の収入確保が必要となる。
［＊限界利益率を知ると損益分岐点が判る。限界21

平成30年9月1日

北海道医報第1200号

利益率は限界利益÷総売上高で計算される。限界利益は総売上高－変動費で計算される。損益分岐点は固定費÷限界利益率で計算される。従って損益分岐点＝固定費÷［（総売上高－変動費）÷総売上高］で計算される。これは損益分岐点＝固定費×総売上高÷（総売上高－変動費）となる。結論として、損益分岐点を下げるためには、①固定費を少なくするか②限界利益率を高くする必要があり、変動費を極力低くする必要があることになる。]
北海道総合在宅ケア事業団のデータでは、月平均利用者数50名、利用者一人当たりの訪問回数は月５回以上、常勤換算看護師の一人当たり訪問回数は１
日3.5人以上が訪問看護ステーションとしておおむね黒字になっている。広域分散型の本道の場合、往復１時間以上かけて患家を訪問し看護を１時間程度行うことは、効率的な訪問看護を困難にしている。
従って対象者が散在している地域では、訪問看護はステーションとして行うことより、医療機関からの訪問看護がより効率的である。これに関しては、公衆衛生学的検討が必要になる。

５）今後の在宅医療に何が必要か
平成28年７月６日開催の全国在宅医療会議に提出された、在宅医療にかかる地域別データ集10） によると、全国の自宅死の割合は13.0％であり、老人ホームでの死亡は6.9％で、トータル19.9％である。
一方、本道では自宅死は8.9％、老人ホームは2.7％でトータル11.6％となっている。都市部の自宅死には孤独死が含まれており（約4割が孤独死）、大都市では自宅死が多く本道には少ないと卑下する必要はないが、厚労省のデータでも自宅死は今後も12％～13％程度と推測しており、本道もそのレベルまでは到達する必要がある。そのためには都市部での在宅医療を進める必要がある。地方での在宅医療は、医療機関にとってもまたそのパートナーとなる訪問看護も財政的に厳しいことは前述のとおりである。
北海道医療計画１）においても、『積雪寒冷で広域分散型の本道において、在宅医療の提供体制の整備には様々な課題があり、あらゆる地域で在宅医療を等しく推進していくことは現実的ではありません。』と記載しており、これが正しい考え方と思われる。
本道では、今後、北海道総合保健医療協議会（総医協）地域医療専門委員会の中に、在宅医療小委員会を設けることとなっている。小委員会では今後の本道の在宅医療の推進のためには何が必要か検討されると思われるが、きめ細かい調査が不可欠となり、そのためには公衆衛生学や医療経済学的検討等、大学関係者の協力が是非必要になる。

４）訪問診療厚労省が期待する訪問診療を担う医療機関として、在宅療養支援診療所・病院があるが、その要件として診療所は①24時間連絡体制②他の医療機関との連携による24時間往診体制③連携による24時間訪問看護の提供体制④緊急入院体制等が必要になる。
病院においては、上記に加えて200床未満であること、病院を中心とした半径４㎞以内に診療所が存在しないこと、在宅医療を担当する常勤の医師が３名以上配置していることが要件になっている。これらの要件は、ある程度の人口規模の町では容易であるが、難しい地域もある。地域で訪問診療を１件のみで行っている診療所では経営が厳しいし、また200床以上の病院で訪問診療を行っている場合も支援病院にはなりえない。200床未満の病院が訪問診療を行っていても、近隣に訪問診療を行っていない診療所がある場合にも支援病院になれない。医療現場ではこのような現状がある。本道の平成28年４月１日
現在の在宅療養支援診療所は333で支援病院は49であった。さらに訪問実績のある診療所（平成26年９月の実績）は496、病院は188であり、かなりの医療機関が、届出はしていないが訪問診療を行っていることが判る。訪問診療を行う場合、前述の訪問看護ステーションとの連携が必要であるが、訪問診療を行う上でも、効率的に訪問をする必要がある。患家訪問に20分～ 30分かかるようでは効率的ではない。
地方では広域分散している地域の方々を、集住系のケア付き高齢者住宅９） に住んでいただくことも必要であると思われるが、これには現在の診療報酬（同一建物居住者の訪問診療）が足かせになる。今後は細やかな配慮が必要になる。
平成30年9月1日

北海道医報第1200号

参考文献
１）北海道 北海道医療計画 平成30年３月 120頁、124頁
２）内閣府 高齢者の健康に関する意識調査 平成24年
３）厚労省 終末期医療に関する意識調査等検討会
報告書 平成26年３月
４）中医協 医療と介護の連携に関する意見交換
平成29年３月
５）二木立 地域包括ケアと地域医療連携 勁草書房 平成27年 15頁
６）二木立 医療経済・政策学の探求 勁草書房
平成30年 475－476頁
７）迫井正深 地域包括ケアシステムの構築 都道
府県介護予防担当者・アドバイザー合同会議資料 平成27年５月
８）訪問看護に関するTKCデータ 平成30年
９）島崎謙治 日本の医療 平成23年 308頁
10）厚労省 第１回全国在宅医療会議 在宅医療にかかる地域別データ集 平成28年７月

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