甲州市学校給食
食物アレルギー対応ガイドライン

平成２６年 ６月 策定
令和 ２年 ４月 改訂
令和 ３年 ４月 改訂
令和 ５年 ４月 改訂

甲州市教育委員会

目次
はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P1
１．基本的な考え・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P2～P3
２．食物アレルギーに対する役割分担・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P4～P6
３．食物アレルギーの把握から決定まで・・・・・・・・・・・・・・・・・・P7～P10（１）基本的な流れ（２）年度途中での食物アレルギー更新の流れ（３）食物アレルギー対応中止の流れ（４）対応申請等の資料・様式について（５）書類の保管及び更新
４．食物アレルギー対応について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P11～P12（１）食物アレルギー対応食の種類（２）食物アレルギー対応食提供の流れ（３）食物アレルギー対応食提供の具体的手順と配慮事項
５．学校における食物アレルギー対応の体制について・・・・・・・・・・・・P13
６．緊急時対応・連絡先等ついて・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P14～P15
６．各種様式・資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P16～P44
・資料１
学校給食における食物アレルギー対応について「新入児保護者用」（就学時検診案内に同封）
・資料２
学校給食における食物アレルギー対応について「中学校新入生保護者用」（中学校入学説明会案内に同封）
・資料３
学校給食における食物アレルギー対応に関わる書類の提出について
・様式１
・様式２
・様式３
・様式４
・様式５
・様式６
・様式７－①
・様式７－②
・様式８－①
・様式８－②
・様式８－③

食物アレルギー対応申請書（保護者記入）
食物アレルギー個人調査表（保護者記入）
食物アレルギー対応決定通知書（教育委員会記入）
食物アレルギー対応決定承諾書（保護者記入）
食物アレルギー対応中止申請書（保護者記入）
食物アレルギー面談記録票
アレルギー疾患の治療薬について(保護者記入)
医療用医薬品預かり書 (保護者記入)
アドレナリン自己注射薬に係る情報提供について(保護者・学校記入)
経過記録票 (学校記入)
アドレナリン自己注射薬に関わる救急隊への情報提供票(学校記入)

・参考資料１ 給食時の対応と指導についての手引き
・参考資料２ 食物アレルギー対応表記入例
・学校生活管理指導表
・参考文献・引用文献

はじめに「甲州市学校給食センター食物アレルギー対応ガイドライン」の運用を始めて、９年が経過しようとしています。年々、多様化している食物アレルギーについて、
よりきめ細やかに、そして的確に対応できるよう常に見直しをすることが大切です。
令和２年度の見直しでは、甲州市の学校給食全体のガイドラインとの位置付けを明確にするため、名称を、現在の「甲州市学校給食食物アレルギー対応ガイドライン」と変更しました。また、食物アレルギーのある児童生徒の実情を踏まえ、除去
食対応としていたアレルギー原因食材を７品目に拡大し対応しました。
令和３年度には学校給食費無償化をスタートしたのに伴い、それに合わせ内容を変更しました。
今回の改訂では、令和３年度策定した「甲州市行政手続等における書面規制、押印、対面規則の見直し基準」に基づき保護者氏名の押印の廃止等を行います。
学校及び保護者、主治医等と連携を密にし、食物アレルギーに関する正確な知
識と情報を共有し、児童生徒に必要な配慮を行うことに認識を深めていきたいと考えます。全ての児童生徒が、給食時間を楽しく過ごすことができるよう、学校
給食に関わる全ての関係者で食物アレルギー対応に取り組んでいきたいと思います。
本ガイドラインを活用し、「安全・安心」な学校給食の提供に努めるとともに、アレルギー発症の未然防止に十二分に留意していきます。

令和５年４月吉日
甲州市教育委員会
教育長

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小林

俊彦

１．基本的な考え対象となるのは、即時型・口腔アレルギー症候群・食物依存性運動誘発アナフィラキシー等の病型をもつ食物アレルギーの児童生徒である。しかし、乳糖不耐症等も同様に考えることとする。
（１）甲州市の学校給食の対応は以下の６つの方法で実施する。いずれの場合も、実施献立
表や使用食材を明記した資料提供を行う。
①提供された資料により児童生徒が自ら除去対応を行う。
②一部弁当持参③完全弁当持参④除去食の提供⑤牛乳の停止※①～④については P１１を参照（２）除去食については、甲州市で設定している対応品目（表１）をアレルゲンにもち、医師により学校給食における対応が必要であると診断されている児童生徒とする。
（表１）
特定原材料（表示義務のある食品のうち７品目）
牛乳
もも
(加工品)
乳製品
※除去食とは、食物アレルギーの原因となる食品（アレルゲン）を調理過程で取り除いた
食事を提供することをいう。
※除去の程度は、アレルゲン食品の種類や対象者のアレルギーの重症度によって様々であるため、除去食を７品目とし、その中で可能な範囲で提供していくこととする。
（３）学校生活管理指導表に基づいて実施する。
(1)に掲げるいずれの対応においても 12 カ月ごとに医師が作成する学校生活管理指導
表を提出することが必須条件とする。
※乳糖不耐症等の方については、診断書を提出することが必須条件とする。
卵

そば

落花生
(ピーナッツ)えびかに（４）アレルゲンを除くことで、料理として成立しない場合は、除去食の提供が困難なため、家庭から一部弁当を持参する。
（例えば、卵除去のオムレツや衣に卵を使用している既製品の魚フライ等）（５）教育委員会・保護者・学校内関係者・給食関係者との連携を密にして対応する。
（６）調理施設・設備・人員等をふまえた上で、対応方法を協議する。
（７）アレルギーをもつ児童生徒に対しては、学校および学級で十分な教育上の配慮をする。
（８）アレルギー対応が不要になった時は、申請書及び解除の証明書（学校生活管理指導表）の提出を受け、通常給食を提供する。
（９）勝沼地区単独調理場については、除去食の提供なし。

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２．食物アレルギーに対する役割分担〈教育委員会・給食センター〉①学校給食における対応について共通理解が持てるよう学校と連携を図り、指導する。
②食物アレルギーをもつ児童生徒の学校給食における対応内容を把握する。
③アレルギーをもつ児童生徒に申請内容の協議結果を通知するため「食物アレルギー対応決定通知書」を交付する。
④個人面談に出席し、保護者に基本的な考え方を説明すると共に、アレルゲンや症状、家庭での対応状況を把握する。
⑤人的及び物理的な環境の整備をすると共にアレルギー対応食を可能とする体制を整える。
⑥「甲州市学校給食食物アレルギー対応ガイドライン」を策定する。
⑦必要に応じ、「甲州市学校給食食物アレルギー対応ガイドライン」検討会を開催する。検討会の構成員は次のとおりとする。
「教育長・所長・医療関係者・保護者（ＰＴＡ代表）
・校長会代表・教頭会代表・給食主任
代表・養護教諭代表・栄養士・その他教育委員会が必要と認めるもの」〈校長〉① 関係職員の共通理解を図るために「甲州市学校給食食物アレルギー対応ガイドライン」「学校生活管理指導表」に基づいて指導する。
②「食物アレルギー対応申請書（保護者記入）」「食物アレルギー個人調査票（保護者記入）」「学校生活管理指導表」を配布、回収し、教育委員会に提出する。
（「学校生活管理指導表」
については、原本を保存しコピーを提出する）③「食物アレルギー対応決定通知書（教育委員会記入）」により対象児童生徒の対応方法を把握する。その後、「食物アレルギー対応決定承諾書（保護者記入）」の提出を保護者に求める。
④教育委員会への対応実施の諮問、保護者への対応決定の伝達を行う。
⑤校内食物アレルギー対応委員会を設けて組織的に対応する。委員会の構成員は、校長・教頭・学級担任・給食主任・養護教諭・栄養士・医療関係者・調理員代表などとする。
⑥「食物アレルギー緊急時対応マニュアル」作成の指示をする。
⑦食物アレルギーをもつ児童生徒の実態把握及び情報収集を指示する。
〈教頭〉①実態把握の総括及び集約情報の管理をする。
②保護者等との面談を実施するため関係者の調整を行い、個人面談を実施する。
③校内研修を計画し実施する。
④校内体制の連絡調整をする。
⑤「食物アレルギー緊急時対応マニュアル」の管理、確認をする。
⑥除去食の有無を含め担任、養護教諭、用務員と連携し提供されるべき内容を確認する。
⑦栄養士との連絡調整にあたる。

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〈学級担任・教諭〉①保護者からの申し出を速やかに関係職員に伝え、連携を図ると共に緊急時の体制を周知する。
②食物アレルギーをもつ児童生徒の実態を把握し、養護教諭、給食主任等との連携を図る。
③個人面談に出席し、アレルゲンや症状、家庭での対応方法を把握する。
④「給食時の対応と指導についての手引き」を基に、アレルギー対応食を間違いなく喫食させる。（担任不在の場合は代わりの担当教諭が確認する。）⑤食物アレルギーをもつ児童生徒が、安全で楽しい給食時間を送れるよう配慮する。
⑥他の児童生徒に対して、食物アレルギーを正しく理解させる。
〈給食主任〉①個人面談に出席し、アレルゲンや症状、家庭での対応状況を把握し、職員の共通理解を図る。
②食物アレルギーをもつ児童生徒の学校全体での実態を把握し、学級担任や栄養士との連携を図る。
③栄養士との連絡調整にあたる。
④「給食時の対応と指導についての手引き」を基に共通理解を図る。
〈養護教諭〉①個人面談に出席し、アレルゲンや症状、家庭での対応方法を把握し、学級担任、給食主任、栄養士と連携を図る。
②「学校におけるアレルギー疾患対応マニュアル改訂版(山梨県教育委員会)」を基に「食物アレルギー緊急時対応マニュアル」を作成し、緊急時の対応を全職員に周知徹底する。
③必要に応じ、主治医や学校医との連携を図る。
④他の児童生徒に対して、食物アレルギーを正しく理解させる。
⑤栄養士と連携して、個別指導を行う。
〈食物アレルギー担当〉① アレルギー対応表の配布・回収を行う。
② アレルギー対応表のアレルギー対応覧と各担当印の確認を行う。
〈栄養士〉①個人面談に出席し、アレルゲンや症状、家庭での対応状況を把握し、学級担任、給食主任、養護教諭と連携を図る。
②給食での対応範囲について、保護者に説明を行う。
③学校との連絡調整にあたる。
④養護教諭と連携して、個別指導を行う。
⑤給食調理員に学校給食での食物アレルギー対応内容を説明し、周知徹底を図る。
⑥家庭との連絡を密にし、食物アレルギー対応表を学校を通して保護者へ渡し、対応方法の確認をする。必要に応じてアレルゲン食品成分規格書（食品に含まれている成分を示した資料）を保護者へ提供する。
⑦アレルギー対応食の「食札」を作成する。
⑧除去食の調理において混入がないように「調理指示書」「作業工程表」を使用し、調理員への指示及び周知徹底を図り指導する。
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⑨給食時の指導について、学級担任と連携を図り、食物アレルギーをもつ児童生徒が安全で楽しい給食時間を送れるよう配慮する。
〈食物アレルギー対応調理員〉① 栄養士と連携し、必要に応じて保護者との個人面談にも立ち会う。
② 食物アレルギーをもつ児童生徒の実態について理解し、アレルギー内容を確認する。
③ 栄養士の指示を基に、除去食の調理について混入がないように「調理指示書」「作業工程表」「除去食対応 学校別一覧表」を確認し細心の注意をはらい調理作業に当たる。
④食札等を確認して誤配を防ぐ。
〈用務員〉①校長からの指示により配送された給食コンテナを受け取る。
〈児童生徒の主治医〉①学校と連携し、食物アレルギー対応に関する指導・助言を行う。

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３．食物アレルギーの把握から決定まで（１）基本的な流れ【小学校の場合】【中学校の場合】

新入児

新入生

就学時健診書類送付時に、「学校給食における食物アレルギ
ー対応について」のお知らせ（資料１）を同封する。

入学説明会案内時に、「学校給食における食物アレルギー対応について」のお知らせ（資料２）を配布する。

【小・中共通】
現在対応中の児童生徒
新規希望児童生徒
転入学児童生徒

入学説明会時に食物アレルギー対応希望者に聞き取りを行い、
食物アレルギー対応の有無を確認する。
保健調査票に、給食での対応が必要と記入のあった家庭、申し出のあった家庭、継続の家庭に、「学校給食における食物アレルギー対応書類の提出について」のお知らせ（資料３）と「食物アレルギー対応申請書（保護者記入）」（様式１）、「食物アレルギー個人調査票（保護者記入）」（様式２）、学校生活管理指導表（用紙）を配布する。
※乳糖不耐症等の場合は「食物アレルギー対応申請書（保護者記入）」（様式１）と「食物アレル
ギー個人調査票（保護者記入）」（様式２）を配布し、医師の診断書を提出するよう保護者に伝える。

保護者、教頭、所長、養護教諭、給食主任、担任、アレルギー担当、栄養士等で面談を行う。
（必要に応じて調理員も参加する。）様式１、様式２、学校生活管理指導表（乳糖不耐症等の場合は診断書）の内容について確認する。給食の献立の内容・使用食材等、給食での対応範囲の説明をする。面談記録票（様式６）に基づいて個人面談の記録をとる。(記録は栄養士が行う)必要に応じてアレルギー疾患の治療薬について(様式７－①)及び医療用医薬品預かり書(様式７－②)を配布する。

学校は、様式１・様式２・様式６のコピーを取り原本を教育委員会へ提出する。学校生活管理指導表（乳糖不耐症等の診断書）については、原本を保管しコピーを教育委員会へ提出する。

教育委員会は、ここまでの提出書類を基に、施設設備の整備状況や人員の配置状況なども含め慎重に判断し、食物アレルギー対応決定通知書（教育委員会記入）（様式３）を学校と保護者へ送付する。保護者へは、食物アレルギー対応決定承諾書（様式４）を同封する。

保護者は、様式４を確認・署名し、学校に提出する。

学校は、様式４のコピーをとり、学校保存とし、原本を教育委員会へ提出する。
必要に応じてアドレナリン自己注射薬に係る情報提供について(様式８－①)を保護者が記入・署名したものを学校長は、消防署に提出する。

＊

教育委員会は、提出された資料を参考に各学校の実態把握に努める。
-6-

（２）年度途中での食物アレルギー変更の流れ
変更がある場合は、保護者が学校へ申し出る。（主治医の診断による）

生活管理指導表（原本）を保護者へ返却し、生活管理指導表（原本）は医師に記入してもらう。

必要に応じて、保護者、教頭、担任、養護教諭、栄養士等で面談を行う。面談記録
票（様式６―②）に基づいて個人面談の記録をとる。(記録は栄養士が行う) 給食の献立の内容・使用食材等、給食での対応範囲の説明をする。再提出済みの生活管理指導表（原本）と提出済みの「食物アレルギー対応申請書（保護者記入）
」
（様
式１）
（原本）
、
「食物アレルギー個人調査票（保護者記入）」
（様式２）
（原本）を
保護者へ配布し、面談時に、（様式１）、（様式２）へ変更内容を記入してもらう。
学校生活管理指導表（乳糖不耐症等の場合は診断書）の内容について確認する。必要に応じてアレルギー疾患の治療薬について(様式７－①)及び医療用医薬品預かり書(様式７－②)を配布する。

対応が変わる場合

対応が変わらない場合

学校は、様式１、様式２のコピーを取り原本を教育委員会へ提出する。学校生活管理指導
表（乳糖不耐症等の診断書）
については、原本を保管しコピーを教育委員会へ提出する。

学校は、様式２のコピーを取り原本を教育委員会へ提出する。学校生活管理指導表（乳糖不耐症等の診断書）については、原本を保管しコピーを教育委員会へ提出する。

教育委員会は、ここまでの提出書類を基に、施設設備の整備状況や人員の配置状況なども含め慎重に判断し、食物アレルギー対応決定通知書（教育委員会記
入）（様式３）を学校と保護者へ送付する。保護者へ
は、食物アレルギー対応決定承諾書（様式４）を同封する。

保護者は、様式４を確認・署名し、学校に提出する。

学校は、様式４のコピーをとり、学校保存とし、原本を教育委員会へ提出する。
必要に応じてアドレナリン自己注射薬に係る情報提供について(様式８－①)を保護者が記入・署名したものを学校長は、消防署に提出する。

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（３）食物アレルギー対応中止の流れ
食物アレルギー対応や乳糖不耐症等を中止する場合は、保護者が学校へ申し出る。
（主治医の診断による）学校は、食物アレルギー対応中止申請書（様式５）と生活管理指導表を保護者へ配付する。

保護者は、様式５と生活管理指導表（主治医が管理不要と記入した）を学校へ提出する。

学校は、様式５のコピーをとり、コピーを教育委員会へ提出、原本は学校へ保管する。

（４）対応申請等の資料・様式について様式については、ファイルサーバ→４０学校給食→食物アレルギー様式一覧フォルダより活用する。
【 流れの見方 】
教＝教育委員会
学＝学校
保＝保護者
消＝消防署
書

類

名

流

れ

資料・様式名「学校給食における食物アレルギー対応について」（新入学児童向け）

教 → 保

資料１

「学校給食における食物アレルギー対応について」（新入学生徒向け）

教 → 保

資料２

「学校給食における食物アレルギー対応書類の提出について」

学 → 保

資料３

食物アレルギー対応申請書（保護者記入）

学→ 保 → 学 → 教

様式１

食物アレルギー個人調査票（保護者記入）

学→ 保 → 学 → 教

様式２

学校生活管理指導表（アレルギー疾患用「医師記入」）

学→ 保 → 学 → 教

食物アレルギー対応決定通知書（教育委員会記入）

教 → 保と学様式３

食物アレルギー対応決定承諾書（保護者記入）

教 → 保 → 学 → 教

様式４

食物アレルギー対応中止申請書（保護者記入）

学 → 保 → 学 → 教

様式５

面談記録表

栄養士 → 学 → 教

様式６アレルギー疾患の治療薬について

学→保→学→教様式７－①

医療用医薬品預かり書（依頼書）

学→保→学

様式７－②

学 → 保 → 学 → 消

様式８－①

経過記録表

学→消・教

様式８－②

アドレナリン自己注射薬に係わる救急隊への
情報提供票

学→消・教

様式８－③

アドレナリン自己注射薬に係わる情報提供について
（依頼）

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（５）書類の保管及び更新①様式１～６と学校生活管理指導表を更新の都度保管する。保管場所は、すみやかに内容確認できるように職員室と教育委員会とする。
②書類の確認や更新の手続きなどについては、学校と教育委員会が行う。
③定められた様式以外の献立内容にかかわる資料の作成は、給食センターが行う。
④様式５「食物アレルギー対応中止申請書（保護者記入）」が提出された時点で対応終了となるが、所属校卒業までは保管する。
⑤書類については、年度ごとに再確認し、本ガイドラインに沿って更新を行う。
⑥年度途中で提出した場合は、次年度末まで有効とする。
⑦乳糖不耐症等の診断書については、卒業時まで有効とする。

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４．食物アレルギー対応について（１）食物アレルギー対応食の種類
給食調理での対応

給食調理以外（家庭、本人）での対応

対応① 本人除去対応② 一部弁当持参対応③ 完全弁当持参対応⑤ 牛乳停止

対応④ 除去食提供＊食べない【対応④除去食の対応での注意点】
そば、落花生（ピーナッツ）はアレルギー症状が重篤であることを考慮して、加工品の選定や使用頻度については、献立に配慮する。
コンタミネーション（食品を生産する際に、原材料として使用していないにもかかわらず、アレルギー物質が微量混入してしまう場合）については表示義務がないため、コンタミネーションが予想されるものについて保護者と相談し、除去食対応を行う。

（２）食物アレルギー対応食提供の流れ
毎月の対応食の内容について、前月中に保護者、学校、学校給食センター間で食物アレル
ギー対応表（参考資料２）にて確認を行う。食物アレルギー対応表は、コピーを家庭へ戻し、原本を給食センターへ提出・保管する。学校はコピーを保管する。
対応表とは、１ヶ月分の献立について、保護者がアレルギー食品を含む料理に対して希望する対応方法（除去
食、家庭より持参、食べない、自分で除去する）を選択・確認するものです。

期間

給食センター

学校

保護者

中旬

【資料提供】【資料確認】
食物アレルギー対応表・ 該当児童を通して、保護
献立詳細表、原材料資料 者へ渡す。
を配布する。

下旬【対応表確認】
対応④除去食について
は、給食センターで調理工程を確認し、混入を防ぐ。

【対応表への記入】
食物アレルギー対応表へ記入し、資料確認の印を押す。

【対応表確認】【対応表提出】
対応①②③⑤の児童生徒 食物アレルギー対応表を
については、対応表を基 学校へ提出する。
に学校で対応する。
【対応表のコピーを戻す】

必要に応じて面談を行う
当日【給食提供】【除去食の提供】【一部弁当の持参】対応表を基に除去食を用 対応表を基に、給食を提 対応表を基に一部弁当を
供する。
意する。
用意する。
注：今日は何を食べるかということを毎日
必ずお子さんと確認する。

注：学校は、給食時の対応と手引き（参考資料１）を基に誤配を防ぐ。

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（３）食物アレルギー対応食提供の具体的手順と配慮事項①除去食がある場合
ア）対象の児童生徒に応じた除去食を別の容器（保温機能付お弁当箱）にて提供。
イ）容器には食札が貼り付けてある。
ウ）コンテナで除去食が運ばれてくる。
エ）受け取り時担当者が除去食の確認をし、サインをする。
オ）校内手順（例）①確認

各個人の食物アレルギー対応表を職員室に掲示し、全職員で確認する。該当日については、教頭が担任、養護教諭、用務員と当日の除去食の内容を把握する。

②受け取り

用務員（確認サインをする）③保管

職員室ワゴンにて職員室へ運ぶ（用務員）。

④除去食の確認、手渡し

職員が確認（確認サインをする）、本人が直接職員室にとりにくる。

⑤配膳

本人⑥配膳と食べ方、給食指導担任（担任不在の場合は、代わりの教諭）（確認サインをする）⑦片づけ

本人が直接コンテナ室へ

⑧健康観察

全職員

☆学校は、これを基にそれぞれの担当を決める。
☆低学年等で④⑤⑦に対応できない場合は、補助者を事前に決める。
カ）誤配が起きないよう細心の注意をはらい、除去食を該当児童生徒が間違えなく食べられるよう配慮する。
キ）喫食状況を確認し、食札の喫食状況の欄に〇をつける。
ク）予定献立の変更があった場合の食品の変更、連絡にも注意する。
ケ）おかわりはすべて禁止する。
②自分で除去する場合
ア）食物アレルギー対応表を基に、担任と本人が当日の給食内容を確認する。
イ）保護者が食物アレルギー対応表に注意し、本人に取り除く食品をよく理解させておくよ
うに指導し協力を求める。
ウ）配食時に除去する場合は、給食当番や学級の児童生徒を指導し協力を得る。
エ）アレルギーをもつ児童生徒が自分で取り除いて食べられるよう、学級の児童生徒も正しく理解するように指導する。特に低学年では、自己管理能力が不十分なので学級担任等が補佐する。
オ）誤って食べてしまった場合の対処方法を確認しておく。
③一部弁当・完全弁当を持参する場合
ア）食物アレルギー対応表を基に、担任と本人が当日の給食内容を確認する。
イ）持参した一部弁当・完全弁当は、安全かつ衛生的に保管できるよう、本人が職員室へ持参し、給食まで職員室で管理する。気温に応じて冷蔵庫で管理する。
（夏季の高温時や教室
移動で教室が無人になる時を考慮する。
）
ウ）おかわりはすべて禁止する。
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５．学校における食物アレルギー対応の体制について
各学校の実情に応じて、食物アレルギー対応委員会等を組織し、対応方法の検討・決定、全教職員への周知等を行う。

参考例【学校におけるアレルギー疾患対応マニュアル（改訂版）山梨県教育委員会】抜粋

学校での対応■ 対応委員会の設置・具体的なアレルギー対応について、一定の方針を定める
・児童生徒ごとの取り組みプランを作成する
・症状の重い児童生徒に対する支援を重点化する■ 全教職員での対応
・特定の教職員に任せずに、組織的に対応する■ 疾患の理解に向けての研修会、緊急時の実践的な研修の実施- 12 -

６．緊急時対応・連絡先等について
食物アレルギー発症時は、山梨県教育委員会作成「学校におけるアレルギー疾患対応マニュ
アル（改訂版）」や各学校における「食物アレルギー緊急時対応マニュアル」に沿って対応する。
学校給食が疑わしい食物アレルギーの緊急時の対応後は、原因究明や再発防止、食物アレルギ
ー対応内容の再確認等のため、すみやかに給食センターへ報告する。

参考例１）【学校におけるアレルギー疾患対応マニュアル（改訂版）山梨県教育委員会】抜粋・一部付加

緊急時の職員役割分担（例）

児童生徒の異変①本人からの訴え②周囲の児童生徒からの連絡③教職員からの連絡

学級担任または発見教職員
児童生徒の特定養護教諭への連絡
関係職員への連絡

養護教諭

校長または教頭

他の教職員

症状の確認
救急処置

教職員の
役割分担指示指示を元に分担

取り組み対応プランをもとに、緊急時の対応実施
保護者への連絡
状況報告
今後の対応確認

必要に応じて主治医や学校医に指示を受ける
必要時緊急に備える
処方薬の使用も考慮

必要時 内服薬投与 エピペン使用
救急車への同乗

必要時
救急車要請指示

状況把握
計時と状況記録

救急車要請

周辺児童生徒への対応
他の児童生徒への対応
救急車の誘導栄養教諭・栄養職員

受診先救急隊員への情報・経過の伝達

給食にかかわる
情報提供

救急車で医療機関への移送
事後措置・振り返り・取り組みプランの見直し＊給食センターへの連絡
給食が原因の食物アレルギーであった
場合、給食センターへ連絡をする。給食センターは、学校と連絡を密にし、原因究明、再発防止に努める。

給食が原因の食物アレルギーが疑わしい場合、給食センターは、食材に関する詳しい資料提供の要
求が学校からあった場合、速やかに提供する。

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参考例２）【学校におけるアレルギー疾患対応マニュアル（改訂版）山梨県教育委員会】抜粋・一部付加】

アナフィラキシー発症時の対応の流れ（例）●異常を示す症状
皮膚・粘膜症状：じんましん、かゆみ、目の充血
呼吸器症状：咳、ゼーゼー・ヒューヒュー、呼吸困難
消化器症状：吐気、嘔吐、腹痛
アナフィラキシーショック：血圧低下、頻脈、意識障害・消失

異常に気づく（発見者）●応援を呼ぶ
経過記録票(様式８－②)及びアドレナリン自己注射薬に関わる救急隊への情報提供票(様式８－③)を記入する
発見者及び応援にかけつけた養護教諭等の教職員●意識があるか？

あり

なし＊ 緊急常備薬（抗ヒスタミン薬、抗アレルギ
ー薬、副腎皮質ステロイドなど） があれば内服し、症状を観察する。

●状態の把握・意識状態、呼吸、心拍等の把握・症状、経過の把握
・基礎情報の確認（管理指導表確認）●１１９番通報●エピペンの注射●AED の準備＊ 症状は分単位で急速に進行することが多く、最低１時間は目を離さない。
● 一次救命措置
・気道確保＊ 自発呼吸がない、心停止
もしくは心停止の疑いがある場合
・心臓マッサージ・人工呼吸 ・AED 使用●応急処置
・管理指導表の指示に基づいて行う。
・エピペンなど、緊急時の処方がなされている場合には、使用する環境を整える。

校長・教頭等●緊急時の対応
１ 対応者への指示
２ 救急車要請などの判断
３ 緊急時連絡先への連絡・相談
４ 保護者への連絡
等

周囲の教職員１ 観察者とともに応急処置に参加２ 管理指導表の確認
３ 症状の記録
４ 周囲の子どもの管理
５ 救急隊の誘導
等＊ エピペンが医師から認められている場合には、自己注射する。
＊ エピペンは、アナフィラキシーの補助没療薬であり、呼吸困難などの呼吸器系症状が出現してきたら、すぐに使用すべきである●救急車要請の目安
・アナフィラキシーの症状が見られる場合
・食物アレルギーでの呼吸器症状の疑いがある場合
・管理指導表で指示がある場合
・エピペンを使用した場合・主没医、学校医または保護者からの要請がある場合原因となるアレルゲ
ンや状況を医師に正確に伝える。
付き添った医療機関に管理指導表を持参する。

救 急 隊 へ の バ ト ン タ ッ チ＊給食センターへの連絡
食物アレルギー対応児童生徒の緊急時の対応については、管理指導表を持参する。必要に応じて「献立表」や「献立食材詳細資料」を持参する。また、対応児童生徒以外の場合で、給食が原
因の食物アレルギーが疑わしい場合についても、献立表を持参すると共に、必要に応じて、給食センターへ「献立食材詳細資料」提供の連絡をする。

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就学時検診案内に同封
学校給食センター用

【資料１】

令和

年

月

日

新入児保護者 各位
甲州市教育委員会
教育長 ○○ ○○学校給食における食物アレルギー対応について
初秋の候、新入児保護者の皆さまにおかれましては、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。
お子様の小学校入学まであと半年ほどとなりました。各ご家庭では入学を心待ちに準備を進めていらっ
しゃることと思います。
さて、小学校に入学すると学校給食が始まります。現在食物アレルギーがある方は、その旨を保健調査票に記入してください。
【保健調査票記入例】

今までにかかった病気やけが機能性障害
アトピー性皮膚炎
食物アレルギー （食品名
（給食での対応

卵
必要

牛乳
不要

）
）

なお、学校給食における食物アレルギー対応を希望される場合は、給食開始までに学校生活管理指導表（医師記入）・その他書類などを提出していただきます。
甲州市における学校給食対応内容は、以下のとおりです。
①②③④

提供された資料により児童生徒が自ら除去対応を行う。
家庭より一部弁当を持参（一部、献立で食べられない料理を家庭より持参）
完全弁当持参除去食の提供（卵、そば、落花生（ピーナッツ）、えび、かに、牛乳・乳製品、もも（加工品）の７品目に限る）⑤ 牛乳の停止

代替食の提供は行っておりません。詳しくは後日実施する個人面談にてお伝えします。

【連絡先】
甲州市教育委員会教育総務課
学校給食担当 ℡ 0553-33-4403- 15 -

就学時検診案内に同封
勝沼地区調理場用

【資料１】

令和

年

月

日

新入児保護者 各位
甲州市教育委員会
教育長 ○○ ○○学校給食における食物アレルギー対応について
初秋の候、新入児保護者の皆さまにおかれましては、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。
お子様の小学校入学まであと半年ほどとなりました。各ご家庭では入学を心待ちに準備を進めていらっ
しゃることと思います。
さて、小学校に入学すると学校給食が始まります。現在食物アレルギーがある方は、その旨を保健調査票に記入してください。
【保健調査票記入例】

今までにかかった病気やけが機能性障害
アトピー性皮膚炎
食物アレルギー （食品名
（給食での対応

卵
必要

牛乳
不要

）
）

なお、学校給食における食物アレルギー対応を希望される場合は、給食開始までに学校生活管理指導表（医師記入）・その他書類などを提出していただきます。
甲州市における学校給食対応内容は、以下のとおりです。
① 提供された資料により児童生徒が自ら除去対応を行う。
② 家庭より一部弁当を持参（一部、献立で食べられない料理を家庭より持参）③ 完全弁当持参④ 除去食の提供（卵、そば、落花生（ピーナッツ）、えび、かに、牛乳・乳製品、もも（加工品）の７品目に限る）⑤ 牛乳の停止

代替食の提供は行っておりません。詳しくは後日実施する個人面談にてお伝えします。

【連絡先】
甲州市教育委員会教育総務課
学校給食担当 ℡ 0553-33-4403- 16 -

【資料２】

中学校入学説明会案内時に同封
学校給食センター用
令和

年 月 日

中学校新入生保護者各位

甲州市教育委員会
教育長 ○○ ○○学校給食における食物アレルギー対応について
残寒の候、新入生保護者の皆さまにおかれましては、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。
お子様の中学校入学まであとわずかとなりました。各ご家庭では入学を心待ちに準備を進めていることと思います。
さて、中学校での学校給食において、現在食物に対してアレルギー等の心配があり、学校に相談をしたいとお考えの方は、その旨を入学予定先の中学校へ申し出てください。
なお、学校給食における食物アレルギー対応を希望される場合は、給食開始までに学校生活管理指導表（医師記入）・その他書類などを提出する必要があります。

甲州市における学校給食対応内容は、以下のとおりです。
① 提供された資料により児童生徒が自ら除去対応を行う。
② 家庭より一部弁当を持参（一部、献立で食べられない料理を家庭より持参）③ 完全弁当持参④ 除去食の提供（卵、そば、落花生(ピーナッツ)、えび、かに、牛乳・乳製品、もも（加工品）の７品目に限る）⑤ 牛乳の停止

代替食の提供は行っておりません。詳しくは後日実施する個人面談にてお伝えします。

【連絡先】
甲州市教育委員会教育総務課
学校給食担当 ℡ 0553-33-4403- 17 -

【資料２】

中学校入学説明会案内時に同封
勝沼地区調理場用
令和年 月 日

中学校新入生保護者各位

甲州市教育委員会
教育長 ○○ ○○学校給食における食物アレルギー対応について
残寒の候、新入生保護者の皆さまにおかれましては、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。
お子様の中学校入学まであとわずかとなりました。各ご家庭では入学を心待ちに準備を進めていることと思います。
さて、中学校での学校給食において、現在食物に対してアレルギー等の心配があり、学校に相談をしたいとお考えの方は、その旨を入学予定先の中学校へ申し出てください。
なお、学校給食における食物アレルギー対応を希望される場合は、給食開始までに学校生活管理指導表（医師記入）・その他書類などを提出する必要があります。

甲州市における学校給食対応内容は、以下のとおりです。
① 提供された資料により児童生徒が自ら除去対応を行う。
② 家庭より一部弁当を持参（一部、献立で食べられない料理を家庭より持参）③ 完全弁当持参④ 除去食の提供（卵、そば、落花生(ピーナッツ)、えび、かに、牛乳・乳製品、もも（加工品）の７品目に限る）⑤ 牛乳の停止

代替食の提供は行っておりません。詳しくは後日実施する個人面談にてお伝えします。

【連絡先】
甲州市教育委員会教育総務課
学校給食担当 ℡ 0553-33-4403- 18 -

【資料３】
保護者 各位

令和年 月日

甲州市教育委員会
教育長 ○○ ○○甲州市立 ○○ 学校
校 長 ○○ ○○学校給食における食物アレルギー対応に関わる書類の提出について
保護者様におかれましては，ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。また，日頃より本校の教育活動にご協力いただき，心から感謝申し上げます。
さて，「甲州市学校給食食物アレルギー対応ガイドライン」に基づき，今後も学校給食において食物アレルギー対応を希望する場合は，下記の提出書類が必要となりますので期限までに提出くださいますようお願いします。
なお，必要に応じて個人面談も実施いたしますので是非，ご理解とご協力のほどよろしくお願いい
たします。

記

【提出書類】
１．食物アレルギー対応申請書（保護者記入）・・・・・・・・様式１２．食物アレルギー個人調査票（保護者記入）・・・・・・・・様式２
３．学校生活管理指導表（医師記入）【提出期限】
令和

年

月

日

【連絡先】
甲州市教育委員会教育総務課
学校給食担当 ℡ 0553-33-4403- 19 -

【様式１】

令和年 月

日

食物アレルギー対応申請書（保護者記入）
甲州市教育委員会
教育長 ○○ ○○様
甲州市立 ○○ 学校
校長 ○○ ○○ 様
食物アレルギーによる学校給食への対応について、下記のとおり食物アレルギー個人調査票（保護者記入）と学校生活管理指導表を添えて申請します。

保護者氏名(自署)

記
学校名
新学年

新

年

（ふりがな）

平成
令和

年

月

日生

年齢

児童生徒名
住所

生年
月日

電話
番号

〒

緊急連絡先
記入例

電話
番号

緊急連絡先①

電話番号

緊急連絡先②

電話
番号

かかりつけの病院・主治医電話
番号

希望する対応内容（該当項目に◯をしてください）① 献立表と詳細資料で内容を確認し自分で除去② 一部食べられない献立がある場合、一部弁当を持参
学校給食に③ 毎日給食を食べずに完全弁当を持参
おける対応④ 除去食の提供（卵、そば、落花生(ピーナッツ)、えび、かに、牛乳・乳製品、もも（加工品）の７品目に限る）⑤ 牛乳の停止- 20 -

勝沼地区調理場用
【様式１】

令和

年 月

日

食物アレルギー対応申請書（保護者記入）
甲州市教育委員会
教育長 ○○ ○○様
甲州市立 ○○ 学校
校長 ○○ ○○ 様
食物アレルギーによる学校給食への対応について、下記のとおり食物アレルギー個人調査票（保護者記入）と学校生活管理指導表を添えて申請します。

保護者氏名(自署)

記
学校名
新学年

新

年

（ふりがな）

平成
令和

年

月

日生

年齢

児童生徒名
住所

生年
月日

電話
番号

〒

緊急連絡先
記入例

電話
番号

緊急連絡先①

電話番号

緊急連絡先②

電話
番号

かかりつけの病院・主治医電話
番号

希望する対応内容（該当項目に◯をしてください）① 献立表と詳細資料で内容を確認し自分で除去②

一部食べられない献立がある場合、一部弁当を持参③

毎日給食を食べずに完全弁当を持参

学校給食に
おける対応

④ 除去食の提供（卵、そば、落花生(ピーナッツ)、えび、かに、牛乳・乳製品、もも（加工品）の７品目に限る）
5
○

牛乳の停止

- 21 -

【様式２】

令和年 月

日

食物アレルギー個人調査票（保護者記入）
学校名
新

年

（ふりがな）

氏 名【質問１】食物アレルギーの原因食品は何ですか？
食品名：【質問２】ご家庭では上記の食品を除去していますか？
□ はい

□ いいえ

□ その他

【質問３】原因食品を摂取後に起こる症状を教えてください。
原因食品

症

状

ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰの有無
□ 有

□ 無

□ 有

□ 無

□ 有

□ 無

□ 有

□ 無

□ 有

□ 無

【質問４】アナフィラキシーが有りと答えた方に質問します。
過去に何回発症しましたか？
最後に発症したのはいつですか？

回
才

月頃

その時食べた食品：【質問５】食物アレルギー症状を発症した時、又は治療及び発症を予防するために、現在使用している
薬はありますか？
□ いいえ
□ はい

→

（ 内 服 薬 ：）（ 吸 入 薬 ：）（ 外 用 薬 ：）（ 注 射 薬 ：）（ そ の 他 ：- 22 -

【質問６】使用している薬があると答えた方に質問します。
学校に携帯を希望する薬はありますか？
□ いいえ
□ はい

→

（ 内 服 薬 ：）（ 吸 入 薬 ：）（ 外 用 薬 ：）（ 注 射 薬 ：）（ そ の 他 ：）【質問７】その薬は児童・生徒自身で管理及び使用ができますか？
□ いいえ → 学校と要相談 →□ はい【質問８】主治医に直接、食物アレルギーに関する問い合わせをしても良いですか？
□ はい

□ いいえ

【質問９】その他何かありましたらお書き下さい。

- 23 -

学校給食センター用

【様式３】

令和
（

保護者氏名

年

月

日

） 様

甲州市立○○○学校
校長 ○○○○ 様
甲州市教育委員会
教育長 ○○○○

食物アレルギー対応決定通知書（教育委員会記入）
令和○○年○○月○○日付で申請のありました、お子様の学校給食における食物アレルギーの対応について、協議の結果、下記のとおり対応する事に決定したので通知します。
今後ともご理解ご協力をお願い申し上げます。
記

学 校 名
児童・生徒名年

ふりがな

組 （氏名）

献立表と詳細資料で内容を確認し自分で除去
一部食べられない献立がある場合、一部弁当を持参
学校給食に
おける対応

毎日給食を食べずに完全弁当を持参
除去食の提供（卵、そば、落花生(ピーナッツ)、えび、かに、牛乳・乳製品、もも（加工品）の７品目に限る）
牛乳の停止※ 決定事項に○を付ける。

別紙【様式４】の決定承諾書は、学校へ提出をお願いします。なお、決定通知書についてご質問等がありましたら、甲州市教育総務課学校給食担当（ ℡ 0553-33-4403 ）へお問い合わせください。

- 24 -

【様式３】
令和
（

保護者氏名

年

月

日

） 様

甲州市立○○○学校
校長 ○○○○ 様
甲州市教育委員会
教育長 ○○○○

食物アレルギー対応決定通知書（教育委員会記入）
令和○○年○○月○○日付で申請のありました、お子様の学校給食における食物アレルギーの対応について、協議の結果、下記のとおり対応する事に決定したので通知します。
今後ともご理解ご協力をお願い申し上げます。
記

学 校 名
児童・生徒名年

ふりがな

組 （氏名）

献立表と詳細資料で内容を確認し自分で除去
一部食べられない献立がある場合、一部弁当を持参
学校給食に
おける対応

毎日給食を食べずに完全弁当を持参
除去食の提供（卵、そば、落花生(ピーナッツ)、えび、かに、牛乳・乳製品、もも（加工品）の７品目に限る）
牛乳の停止※ 決定事項に○を付ける。

別紙【様式４】の決定承諾書は、学校へ提出をお願いします。なお、決定通知書についてご質問等がありましたら、甲州市教育総務課学校給食担当（ ℡ 0553-33-4403 ）へお問い合わせください。

- 25 -

【様式４】

食物アレルギー対応決定承諾書（保護者記入）

甲州市教育委員会
教育長 ○○○○ 様
甲州市立○○○学校
校長 ○○○○ 様

食物アレルギーによる学校給食への対応については、別紙「食物アレルギー対応決定通知書」
及び以下について、承諾します。

・アレルギー対応食の提供にあたり、コンタミネーション※の可能性があること。
・提出された申請書類等に記載された内容を関係者が、情報共有すること。

令和

年

月

日

児童・生徒氏名:
保護者署名:※コンタミネーションとは、食品を生産する際に、原材料として使用していないにもかかわらず、アレルギー物質が微量混入してしまう場合をいう。

- 26 -

【様式５】

食物アレルギー対応中止申請書（保護者記入）

甲州市教育委員会
教育長 ○○○○ 様
甲州市立○○○学校
校長 ○○○○ 様

学校給食における食物アレルギー対応について、下記の理由により対応の中止を申請します。

中止する理由

令和

年

月

日

児童・生徒氏名:
保護者署名:

学校
年

確
認- 27 -

月

学校給食担当日

年月日

学校給食センター用【様式６-①】

教育長

課長

所長

令和
年
AM・PM

月
：

日 （
～

学校長

秘 食物アレルギー面談記録○
票
学校名 学年

年

日

時

児童生徒名
保護者氏名
住

面 談 者
対 応 者

所

連 絡 先

－

－

）
：

教頭 所長 給食主任 学級担任
養護教諭 栄養士 調理員

記録者氏名①原因となる食品・症状が出る量・加熱の有無・果物（生・缶詰）など食べられる状態を教えてください。
例）原因食品が卵の場合、ハンバーグや揚げ物のつなぎ程度であれば食べられる。果物ならば、缶詰ならば食べられる。えびの場合、そのものを食べなければ、症状が出ない等。

原因食品

家での食事（除去食・出さないなど）の様子

症状が出る量と症状

具体的なアレルゲンの状況

記入例）
えび

微量でも蕁麻疹がでる。

生、加熱どちらも食べられない。エキスや調味料程度なら可。そのもの不可

出していない。

記入例）
もも青果で食べると蕁麻疹

缶詰、ゼリーは可。すもも不可。

自分で食べないようにしている。

②ごく微量（コンタミネーション：同一ライン）でもアレルギー症状を引き起こす可能性はありますか？
（ ある ・ ない ）アレルギー専用の調理設備はあるが、調理過程上、ごく微量混ざる可能性も、除去食品によってはあることを伝える。給食では、揚げ物の油を複数回使いまわしていることを説明した上で確認する。
- 28 -

- 29 -

③給食での具体的な対応について教えてください。
ア 原因食品が給食に出た時、自分で除去できますか？
イ

完全弁当又は一部弁当を持参する場合がありますか？

ウ 牛乳停止を希望しますか？
エ 除去食を希望しますか？（７品目について説明）する④アナフィラキシーを起こしたことがありますか？
＊「ある」と答えた方で、食事後の運動で発症した経験はありますか？

しない（ ある ・ ない ）（ ある ・ ない ）⑤現在、食物アレルギー疾患の治療のために使用している薬はありますか？
（ ある ・ ない ）＊「ある」と答えた方はアレルギー疾患の治療薬について 様式７－①の保護者記入をお願いいたします。

⑥学校生活（給食時間や各種行事等）の中で、配慮を希望しますか？
（ 希望する ・ 希望しない
※希望内容

⑦その他

⑧対応方法
□ ①自分で除去□ ②一部弁当持参□ ③完全弁当持参□ ④除去食提供□ ⑤牛乳停止- 30 -）

【様式６-①】

秘
○

教育長

課長

所長

令和
年
AM・PM

月
：

日 （
～

学校長

食物アレルギー面談記録票
学校名 学年

年

日

時

児童生徒名
保護者氏名
住

面 談 者
対 応 者

所

連 絡 先

－

－

）
：

教頭 所長 給食主任 学級担任
養護教諭 栄養士 調理員

記録者氏名①原因となる食品・症状が出る量・加熱の有無・果物（生・缶詰）など食べられる状態を教えてください。
例）原因食品が卵の場合、ハンバーグや揚げ物のつなぎ程度であれば食べられる。果物ならば、缶詰ならば食べられる。えびの場合、そのものを食べなければ、症状が出ない等。

原因食品

家での食事（除去食・出さないなど）の様子

症状が出る量と症状

具体的なアレルゲンの状況

記入例）
えび

微量でも蕁麻疹がでる。

生、加熱どちらも食べられない。エキスや調味料程度なら可。そのもの不可

出していない。

記入例）
もも青果で食べると蕁麻疹

缶詰、ゼリーは可。すもも不可。

自分で食べないようにしている。

②ごく微量（コンタミネーション：同一ライン）でもアレルギー症状を引き起こす可能性はありますか？
（ ある ・ ない ）アレルギー専用の調理設備はあるが、調理過程上、ごく微量混ざる可能性も、除去食品によってはあることを伝える。給食では、揚げ物の油を複数回使いまわしていることを説明した上で確認する。

- 31 -

③給食での具体的な対応について教えてください。
ア 原因食品が給食に出た時、自分で除去できますか？
イ

完全弁当又は一部弁当を持参する場合がありますか？

ウ 牛乳停止を希望しますか？
エ 除去食を希望しますか？（７品目について説明）する④アナフィラキシーを起こしたことがありますか？
＊「ある」と答えた方で、食事後の運動で発症した経験はありますか？

しない（ ある ・ ない ）（ ある ・ ない ）⑤現在、食物アレルギー疾患の治療のために使用している薬はありますか？
（ ある ・ ない ）＊「ある」と答えた方はアレルギー疾患の治療薬について 様式７－①の保護者記入をお願いいたします。

⑥学校生活（給食時間や各種行事等）の中で、配慮を希望しますか？
（ 希望する ・ 希望しない
※希望内容

⑦その他

⑧対応方法
□ ①自分で除去□ ②一部弁当持参□ ③完全弁当持参□ ④除去食提供□ ⑤牛乳停止- 32 -）

【様式６-②】

面談等記録票
○ ○

○

○

学校
年

年月日

氏名

組

面談記録・連絡事項

○

○

対応内容

※この書式は，２回目以降の面談や日常生活の中でのメモに使用する。

- 33 -○○

記録者

【様式７－① 保護者記入】

アレルギー疾患の治療薬について（食物アレルギー用）
甲州市立
児童生徒名：

学校

学年組＊ 現在食物アレルギー疾患の治療のために使用している薬がありますか？
（ ある ・＊ ｢ある｣と答えた方で、食事後の運動で発症したことがありますか？
（ ある ・

内服薬

ない

）

ない

）

現在使用中の薬品名

変更後の薬品名

変更後の薬品名

現在使用中の薬品名

変更後の薬品名

変更後の薬品名

エピペン注射薬量等

エピペン注射薬量等

エピペン注射薬量等（（（（ ある・ない ）吸入薬（ ある・ない ）エピペン所持（ ある・ない ）

）㎎

保管場所
（

学校に携帯を

）㎎

保管場所
）

（

）㎎

保管場所
）

（

）

薬品名

薬品名

薬品名

保管場所

保管場所

保管場所

希望する薬

（ ある・ない ）

（

（

）

）

（なるべく具体的に記載）（なるべく具体的に記載）

軽度のアレルギー発
作時の対処は、どのようにするのか- 34 -（（なるべく具体的に記載））

【様式７－②（表）】

医療用医薬品預かり書（依頼書）
児童名

性別

保護者名

生年月日

男

・
年

女
月

診断名
主な症状等
学校生活での注意事項
緊急時の対応（確認事項）
薬の保管場所
医薬品名
医薬品に 使用に当たっ
つ ての注意事項
い
て
保管上の
注意・禁忌

点検または交換時期

医療機関名
医
住
所
療
機
電話番号
関
情
報
主治医名

（

優先順位

）

－

科

先生 （ 直通電話

科

先生 （ 直通電話
氏名

続柄

連絡先

（ 電話番号 ）①
緊急時連絡先②③
その他連絡事項
学校における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を教職員で確認することに同意しますか。
年
１． 同意する
２． 同意しない

保護者署名- 35 -

月日日

【様式 7－②（裏）
】

学年・組
年

組

担任名
・

年

組

・

年

組

・

年

組

・

年

組

・

日 時

学年・組
年
組

経過観察 及び 面談記録

- 36 -

担任名・記録者

【様式８－①】

東山梨消防本部長

発第

－

号

年

月

日

様
甲州市立
校長

学校

アドレナリン自己注射薬に係る情報提供について（依頼）下記の児童生徒について、緊急時の対応にご配慮いただきますようお願いいたします。
記

１

フリガナ：
対象児童生徒：氏
名：
生年月日：平成
学年 組：

２
３
４

５

保 護 者 氏 名：
住所：
緊急時連絡先：①②③
児童生徒の状況について

性別： 男 ・ 女
年

月
組

年

（続柄）
（続柄）
（続柄）

日

電話番号
電話番号
電話番号

① 診 断 名：② 原因食材等：③ 処方を受けた医療機関
医療機関名：病院（科）
医 師 名：
先生
住
所：
電話番号：
－
－
④ 処方されているアドレナリン自己注射薬
エピペン®注射薬 0.15mg または エピペン®注射薬 0.3mg ＜どちらかに○印＞⑤ 処方されているアドレナリン自己注射薬の校内での保管場所
６

保護者の承諾
上記の情報提供について、承諾します。
令和

年

月

日

保護者署名
※ 医療機関、処方されているアドレナリン自己注射薬が変更になった場合は、再度通知する。
※ 該当児童生徒が、卒業、転校した等で対応の必要がなくなった場合は、その旨を通知する。
- 37 -

【様式８－②】

経過記録票
名前

体重

生年月日

年

月

日

保護者氏名
住所
発症時間

平成

年

月

日

時

分

食べたものと
その量

行った対応

初期処置

□口の中のものを取り除く

内服対応

内服時間

内服量

使用時の症状

接種時間

エピペン

□洗う

□触れた部分を洗い流す
対応者

接種者

連絡先
臓器

□保護者
□所轄消防署重症度
Ａ
部分的なじんましん、赤み、かゆみ

皮膚症状□うがいをする

Ｂ

粘膜

呼吸

□医療機関
臓器

広範囲なじんましん、あかみ
強いかゆみ

Ａ

軽い唇やまぶたの腫れ

Ｂ

明らかな唇やまぶた、顔面全体の腫れ

Ｃ

飲み込みにくさＤ

声、声が出ない、のどが締め付けられるＡ

鼻汁、鼻閉、単発の咳Ｂ

時々繰り返す咳

Ｃ
時間

重症度

全身

喘鳴（ゼーゼー、ヒューヒュー）、呼吸困難症状

普段よりやや元気がないＢ

明らかに元気がない、立っていられないＣ横になりたがる、ぐったり

Ｄ

消化器

強い咳き込み、声がれＡ

脈拍（回／分）血圧低下
意識レベル低下～消失、失禁

Ａ

軽い腹痛、単発の嘔吐

Ｂ

明らかな腹痛、複数回の嘔吐・下痢

Ｃ

強い腹痛、繰り返す嘔吐や下痢

呼吸数（回／分）

体温（℃）

：
：
：
：
経過観察

：
：
：
：
：

記録者
医療機関

医療機関名

主治医名

電話番号

- 38 -

備考

備考

【様式８－③】

担当教師名

アドレナリン自己注射薬に関わる救急隊への情報提供票

下記の児童生徒について救急要請をいたしました。状況にあっては以下のとおりです。
●発見時の児童生徒の症状（該当に○）
皮膚・粘膜症状

じんましん

かゆみ

眼の充血

呼吸症状

咳

ゼーゼー

ヒューヒュー

消化器症状

吐気

嘔吐

腹痛

アナフィラキシーショック

血圧低下

頻脈

意識低下・消失●意識低下又は消失したためエピペンの注射

実施

未実施

（自己注射ができない）

実施

未実施

気道確保

呼吸困難

●継続的な状態の把握
皮膚・粘膜症状

じんましん

かゆみ

眼の充血

呼吸症状

咳

ゼーゼー

ヒューヒュー

消化器症状

吐気

嘔吐

腹痛

アナフィラキシーショック

血圧低下

頻脈

意識低下・消失●呼吸停止

心肺蘇生の実施

実施

未実施

ＡＥＤの装着実施

未実施

ショックの実施

実施

未実施●ＡＥＤ使用の場合

その他（症状回復等があれば詳しく）- 39 -

呼吸困難

１

児童生徒名

２

保護者氏名

：

３

住

：

４

緊急連絡先

所

性別

（平成

氏名

年

続柄

月

日生）

学年

組

電話番号

①
②
③
５

児童生徒の状況について① 診 断 名② アレルギー原因物質③ 処方をうけた医療機関
医療機関名（科）医師名
住所・電話番号④ 処方されているアドレナリン自己注射薬
エピペン®注射液0.15mg または、エピペン®注射液0.3mg⑤ 処方されているアドレナリン自己注射薬の保管場所- 40 -＜どちらかに○印＞

給食時の対応と指導についての手引き【参考資料１】
除去食を提供する場合

事
前
の
確
認

自分で除去する場合代替食（弁当）を持参する場合○当日の献立と除去内容の確認をする。
☆事前の打ち合わせ・確認○学校の実状に応じ、持参した弁当等が安全か
つ衛生的に保管できるよう適正な保管場所と方法を決める。
○弁当等を給食開始まで確実に保管する。

学級担任→学級の児童生徒

給
食
準
備

・教諭や本人はもちろん、当番や他の児童生徒への説明を十分に行い、誤配がないよう注意する。
・アレルギーの原因食品が該当児童生徒の食器等に付着しないよう注意する。

・給食時間に該当児童生徒が職員室に取りに行く。
・持参した弁当等を給食の食器に盛りつけるなどの配慮をする。

学級担任→アレルギー児童生徒○児童生徒の発達段階により、必要に応じて、教師の指導の下で確実に除去できるようにする。

学級担任→アレルギー児童生徒

給
食
時
間

給
食
終
了
時

・除去食が該当する児童生
徒に確実に手元に届いたか確認した上で食べ始める。

・自分で除去しながら食べていることを確認する。

・持参した弁当等がそろっているか確認し、食べ始める。

学級担任→学級の児童生徒
・クラスの児童生徒には、アレルギーは好き嫌いでないことを理解させ、食べることを強要した
り、勧めたりしないように指導する。
・食事中は、まわりの児童生徒からの誤飲・誤食に十分注意する。
・誤飲・誤食があった場合は各学校の緊急対応マニュアルに沿って対応を行う。

学級担任→アレルギー児童生徒
・食物アレルギーをもつ児童生徒の健康観察を行う。

札幌市教育委員会「学校給食における食物アレルギー対応の手引き」引用一部変更- 41 -

【参考資料２】

食物アレルギー対応表記入例○月食物アレルギー対応表

給食センターが除去食提供状況を記入。
（除去食提供ができない場合は×を記入する。
）

保護者に確認印を押してもらい、学校へ戻す。学校は 3 部コピーをとり、２部を学校、
1 部を家庭、
原本は給食センターで保管する。

保護者記入、対応方法に○をつける。

日々のメニュー入っている食材を明記した資料を毎月提供します。どのメニューに何が入っているかを保護者にも確認して頂きます。

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【参考文献・引用文献】
・学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン財団法人 日本学校保健会
・「食物アレルギーの栄養指導」医歯薬出版株式会社
・「保育所におけるアレルギー対応ガイドライン」財団法人日本学校保健会（平成２１年７月）
・「学校におけるアレルギー疾患対応マニュアル（改訂版）山梨県教育委員会（平成３１年３月）
・「食物アレルギー疾患に対する取り組み」北杜市教育委員会（平成２５年９月１日改定）
・「学校給食における食物アレルギー対応の手引き」札幌市教育委員会（平成２２年３月）- 44 -