エスニコ健康データ“Эснико” Эрүүл Mэндийн Үзүүлэлтүүд

モンゴル語訳版 Монгол орчуулгатай хувилбар年 Он月 СарJM-1801日 Өдөр曜日 Гариг

必要事項をお書き下さい Доорх асуултуудад хариулна уу.
氏名 Овог нэр
生年月日 Төрсөн он
年齢血液型сарөдөр

年 он月 сар日 өдөрнастай才НасЦусны性別Хүйс

身長Өндөр

ＲＨ：□＋бүлэгЭр

□男体重健康保険 Эрүүл□－ｃｍдаатгал

ＢＯＡＢ□3 □1 □4□ない Байхгүйсм

㎏ кг□社会保険 Нийгмийн даатгал

□国民健康保険 Японы үндэсний эрүүл□その他□不明 Мэдэхгүй□女 ЭмЖин

мэндийнＡ□2мэндийндаатгал

Бусад

国籍 Иргэншил
母国語 Төрөлххэл

話せる言語名Эзэмшсэн□英語гадаадхэл□韓国語

現住所 Одоо амьдарч хаяг自宅電話番号Гэрийн утасны

〒Англи□中国語СолонгосХятад□ロシア語 Орос□その他 БусадШуудангийн дугаардугаар

ＦＡＸ番号 Факсын дугаар
携帯電話番号

ГарＥメールアドレスутасныдугаарИ-майл хаяг職業 Мэргэжил

□大学生 Оюутан

□留学生 Гадаадад суралцдаг оюутан

□教員 Багш

□会社員 Компаны ажилтан

□公務員 Төрийн албан хаагч
□サービス業□自営 Хувиараа

Үйлчилгээний байгууллагад ажилладаг

□無職 Ажилгүй
□その他 Бусад
勤務先又は学校名
Ажлын газрын эсвэл сургуулийн нэр
勤務先又は学校の所在地、電話番号
Ажлын газрын эсвэл сургуулийн
хаяг、утасны дугаар

〒Шуудангийн дугаар

Утасны дугаар:現在までの在日期間□1 週間以内 7 хоног хүртэл

□1 ヶ月以内 1 сар хүртэл

Японд хэр удах вэ?

□1 年以内 1 жил хүртэл

□1～3 年

1～3 жил

□3 年以上 3-aac дээш жил
同居家族□いない Байхгүй

Хэнтэйгээ амьдардаг вэ?

□子 Хүүхдүүдийн хамт□夫 Нөхрийн хамт□父 Эцгийн хамт□妻 Эхнэрийн хамт□友人 Найзын хамт□母 Эхийн хамт□兄弟姉妹 Ах/Эгч дүүсийн хамт□その他 Бусад
緊急時の連絡先、電話番号〒Шуудангийн дугаарЯаралтай үед холбоо барих хүнийхаяг, утасны дугаар

Утасны дугаар:Огт хэрэглэдэггүй飲酒□全く飲まないСогтууруулах ундаа хэрэглэдэг эсэх

□毎日飲む

Өдөр

1 日の喫煙□吸わないТатдаггүй

Өдөрт татдаг тамхины тоо ширхэг

□11～20 本

11～20 ширхэг

習慣上食べられないもの□ない Байхгүй

Иддэггүй хоол хүнс байдаг эсэх□鶏肉 Тахианы махбүр□時々飲む Хааяа

□その他 Бусад1～10 ширхэг

□1～10 本21-c дээш ширхэг

□21 本以上□豚肉 Гахайн мах□牛肉 Үхрийн мах□その他 Бусад
食物アレルギー□ない Байхгүй

Хоол хүнсний харшилтай эсэх□あるБайгаа

食物の名 Хоол хүнсний нэр□ない Байхгүй

薬品アレルギーЭмийн бодисын

харшилтай эсэх□あるБайгаа

薬品名 Эмийнбодисын

нэр

服用中の薬はありますか？Одоогоор □ない Байхгүй
хэрэглэж буй эм байгаа юу?
□ある Байгаа
薬品名 Эмийн нэр
現在治療中の病名Одоогоор эмчилгээтэй байгаа өвчин
байгаа юу?
Өмнө нь өвдөж байсан эсэх

既往症

□特にない□虫垂炎

Өвдөж байгаагүй
Мухар олгой□はしか□結核Улаан бурхан

Сүрьеэ

□その他 Бусад持病Архаг хууч өвчтэй эсэх□特にない Өвчингүй

□ぜんそく Багтраа

□痛風 Тулай өвчин

□心臓病 Зүрх судасны өвчин
□その他 Бусад
現在気になる症状はありますか？

□ない Байхгүй

Одоогоор

□ある Байгаатэмдэг

мэдрэгдэжбайгаа вэ?

буйшинж

どんな症状ですか？Ямар шинж тэмдэг вэ?

診 断 に よ っ て は 入 院 で き ま す か ？ □不可能 Боломжгүй
Өвчний
оношноосхамаараад
эмнэлэгт хэвтэх

□可能 Боломжтой

□不明 Тодорхойгүй

боломжтой эсэх?
Санхүүгийн байдлаас

入院が不可能な方、理由は？Эмнэлэгт □経済的理由хэвтэх боломжгүй бол яагаад?

□仕事上 Ажлын байдлаас

□家族の世話 Гэр бүлийн байдлаас
□その他 Бусад

入院時に保証人になってくれる日本人 □いないは い ま す か ？ Эмнэлэгт хэвтэн
эмчлүүлэх тохиолдолд батлан даах□いる Байгаа

電話 Утасны дугаар

病院に対して不安はありますか？
хэвтэн氏名 Овог нэр

連絡先 Xолбоо барих хаяг,япон хүн байгаа эсэх?

ЭмнэлэгтБайхгүй□ない Байхгүйэмчлүүлэхтэй □ある Байгаахолбоотой сэтгэл зовоосон асуудал

□治療費 Эмчилгээний төлбөр□言語 Гадаад хэлний бэрхшээлбайна уу?

□習慣 Соёл ёс заншилтай холбоотой бэрхшээл□その他 Бусад

輸血を受けたくない宗教的、その他の □ない理 由 が あ り ま す か ？
Цус □あるсэлбүүлэхгүй

байхшалтгаан(Шашинтай холбоотой эсэх эсвэлбусад)БайхгүйБайгаа

理由 Шалтгаан
□不明 Тодорхойгүй

宗教、あるいは別の事柄で医療機関に □ない Байхгүй知らせておくことがありますか？

□ある БайгааЭмнэлгийн зүгээс анхаарвал зохих

□キリスト教Христын шашин

зүйлс (Шашинтай холбоотой эсэх□イスラム教 Исламын шашинболон бусад)□ヒンズー教 Хиндийн шашин

□仏教 Буддын шашин

□その他 Бусад

この対訳問診票は、外国人医療のサポートのためにＮＰＯ法人エスニコが独自に作成したものです。営業目的のために無断でコピー、販売、使用することを禁じます。 Мөн энэхүү асуумжийн хуудас нь “Эснико” ТББ-ын өмчтул зөвшөөрөлгүйгээр хуулах, худалдах болон ашиглахыг хориглоно.
特定非営利活動法人 エスニコ“Эснико”

エスニコ健康データ モンゴル語訳版 JM-1801“Эснико” Эрүүл Mэндийн Үзүүлэлтүүд, Монгол орчуулгатай хувилбар