D.I.D全日本モトクロス選手権シリーズ2022第戦HSR九州大会承認併催

出場申込書

ＭＦＪ
公認

ジュニアクロス(全日本MX承認併催)

部門

-MFJ
ライセンス
No.

(大会30日前エントリー締切)※エントリーは各大会主催者に送付して下さい

指定ゼッケン※2022年九州選手権の指定ゼッケン
No. No.を優先して流用します。九州選手権

未記入の場合、エントリーは無効とみなす

MYLAPS
ナンバーの指定ゼッケンNo.がない場合は、全日本MX九州大会用の指定ゼッケンNoを主催者で割り当てます。

所有者は必ず記入※参加する大会名及び日程をカレンダー又は特別規則をよく見て記入して下さい（裏面誓約書に必ず署名し、印鑑を押して下さい）※ライセンスが手元に届いてから競技会に申し込んで下さい。ライセンス申請中はエントリーすることができません。
開2022年

催

月日

月日・大日

会名

称

D.I.D全日本モトクロス選手権シリーズ2022第出生

地都 道
府 県

戦 HSR九州大会（プログラムに記載）(フリガナ)

ライダー氏

名

住所

生年月日㊞
〒年月@e-mail()

Tel()

Tel()

携帯電話

RH + ・ －型

緊急連絡先〒受 団 受取理体書人
送 名 名付㊞才)所属している
MFJ公認クラブ-

血液型

日 ((呼出方)-

住所
Tel()

※受理書送付欄はライダーの住所以外へ受理書の送付を希望する場合のみご記入下さい。
※空白の場合はライダーの住所へ発送します。
①

氏名

MFJピットクルーライセンスNo.

②

氏

ピッ ピットクルー
ピットクルー
トク ※ピットクルーはエントリー時までにピットクルーライセンスを取得していること。ライセンスNo.未記入は無効とし、参加は認められません。
ル ※出場申込後に、ここに記載されている者以外のピットクルーの追加登録はできませんのでご注意ください。
ー ※大会当日、上記ピットクルーライセンスが提示できないときの入場は有料とします。

名

MFJピットクルーライセンスNo.

-※その他、国内競技規則「全日本モトクロス大会特別規則 6 出場申し込み 6-1 ピットクルーの登録」をお読み下さい。

出場クラス

出場車

メーカー

車種

年式

気筒容積

エンジン打刻No.

フレーム打刻No. ※エンジン打刻形式・フジュニアクロスcc※音量測定時に必要となります。必ず記入して下さい。
プログラム・リザルトに掲載を希望するチーム名（15文字以内）

レーム打刻形式は頭番号のみ記入して下さい。
（例）ME03-0001の場合、ME03のみ記入

代
チ
表
名ム者ー氏

読み方：

※公序良俗に反するかまたは社会通念上、不適切な名称は掲載しません。
※ここに記載が無い場合チーム名は、プログラム・リザルトに掲載されません。
※読み方に記載なき場合、アナウンスでの読み間違いが発生することも予めご了承下さい。

キ リ ト リ 線

領出 ク
ラ場 ス
1クラス

収書

（参加受理書）殿

ジュニアクロス85cc（2スト）/150㏄（4スト）
エントリー料（領収額）

税抜き価格

消費税（10％）

MYLAPS発信機料(領収額)8,500円

7,728円

772円

2,000円

ゼッケンNo.

税抜き価格 消費税（10％）
1,818円

182円

上記金額を領収致しました。
貴殿はD.I.D全日本モトクロス選手権シリーズ2022第戦HSR九州大会にエントリーされ、競技規則に従うことを誓約されましたので、出場を許可します。
D.I.D全日本モトクロス選手権シリーズ2022第主戦HSR九州大会

催 ホンダセーフティ&ライディング・プラザ九州 ㊞

誓約書 （よく読んで必ず署名、捺印すること）
私達は、本大会特別規則ならびにFIM憲章及びMFJ国内競技規則に同意いたします。また競技参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び車両の受けた損害について決して主催者及び大会役員、係員、雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。また、運転者は適格な競技許可証の所有者でかつ競技が可能な技量を備えており、参加車両もコース、セクションに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います。なお、競技にあたっては安全の諸規則を守り他の競技者に危害を与えることのないよう注意することを誓います。また、本大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピュータ通信等での映像、音声使用は自由であることを承認いたします。なお、本大会への参加申込みに際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。

年月日

参加ライダー署名㊞【上記誓約書の署名欄には、毎戦、必ず署名と捺印をお願いします】（拇印は認めない）

保護者署名㊞（ライダーが未成年の場合は必ずご署名下さい）

個人情報の取扱について（一財）日本モーターサイクルスポーツ協会及び本競技会主催者は、ご記入頂きました会員の皆様の個人情報をもとに、公式プログラム、競技結果表及びアナウンス等、競技会運営に必要な業務並びに競技結果の公表及びポイント管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用さ資参せていただきます。また、業務遂行のために業務委託先等に提供を行うことがあります。
※個人情報保護方針はMFJホームページに掲示しております。
httpｓ://www.mfj.or.jp格加資参
格加料エ金ン
エトン
料リト
金ーリー
ご
注
ご意
注
下意
さ下い
さい

2022年度モトクロスジュニアライセンス所持者（2022年度ライセンスは2022年4月1日～2023年3月31日まで）
ジュニアクロス

7,728 円
772 円
8,500 円

エントリー料金
消費税額（10％）
合計

MYLAPS発信機料
レンタル料
1,818 円
消費税額（10％）182 円
合計2,000 円

※出場申込書をもれなくご記入の上、下記申し込み先へ郵送またはFAXにて送付してください。送付に合わせ、左記エントリー料金を下記振込先へお振込み下さい。
MYLAPSマイポンダーをお持ちではない方は、MYLAPS発信機レンタル料が必要です。

◎エントリー申込みの受付期間を厳守して下さい。各大会の30日前までに必ず申込みを済ませて下さい。
◎エントリー先は各大会ごとに異なる場合があります。お間違えのないようお送り下さい。
お間違えの場合は、転送料実費を差し引かせて頂きます。
◎電話による申込みやFAXによる申込みは一切認められません。
◎ライセンスNo,未記入など、書類に不備がある場合はエントリーは受理されませんのでご注意下さい。
◎一旦受理されたエントリー料等は返還されません。

①2022年度モトクロスライセンス

持大
参会
す大
当持る会
日参物
す当る日
物

②参加受理書、及び主催者より提出の指示を受けている書類など

ライダー③ライダー用パス及び車両パス（主催者発行のもの）④健康保険証※万一負傷された方で当日持参していない、または提示できない場合の治療費は全額実費負担となります。

⑤メディカルパスポート

ピットクルー※記入済みの物を受付でチェックのみ①2022年度ピットクルーライセンス②ピットクルー用パス及び車両パス（主催者発行のもの）

申込み・送付先Moto Sports Promotion〒243-0201神奈川県厚木市上荻野3683-20☎046-205-0874 FAX046‒265‒0010
エントリー費振込先 PayPay銀行 ビジネス営業部 普通 4714943
口座名：カ）モトスポーツプロモーションモトクロス

WEBエントリー※申込期間

https://www.ms-event.net/mfjweb/user/?a=race.race_entry_list

2022年8月 2日（火）～8月11日（木） 消印有効