エスニコ健康データ S-NICO Health Data
英語訳版 Japanese-English JE-1801
年 Year月 Month日 Date

曜日 Day

必要事項をお書き下さい Please fill in the following.
氏名Name
生年月日 Date of Birth 年齢 Age

年 Year

血液型 Blood type

ＲＨ：□＋□－

性別 Sex□男 Male□女 Female

身長 Height

月 Month

体重 Weight□Ａ日 Date□Ｂ□Ｏcm

才Years old□ＡＢ□不明 Unknown

㎏

健康保険

□ないＮo

□社会保険 Social Insurance

Health Insurance□国民健康保険 National Health Insurance (Japanese)□その他 Other

国籍 Nationality
母国語 Native Language
話せる言語名□中国語 Chinese

Languages spoken□その他 Other

現住所〒□ロシア語 Russian□韓国語 KoreanAddress
自宅電話番号Home Phone

ＦＡＸ番号

Fax

携帯電話番号

MobileＥメールアドレス E-mail address
職業□大学生 University student □留学生 Student from overseas

Occupation□教員 Teacher □会社員 Company employee □公務員 Government worker□自営 Self-employed□サービス業 Service industry□無職 Unemployed□その他 Other

勤務先又は学校名 Office/School Name
勤務先又は学校の所在地、電話番号〒Office/School Address & Phone

電話 Phone

現在までの在日期間□1 週間以内 Under 1 week

□1 ヶ月以内 Under 1 month

How long have you been in Japan?

□1 年以内 Under 1 year

□1～3 年

1～3years□3 年以上 More than 3 years
同居家族□いない None□夫 Husband □妻 Wife □子 Children □友人 Friend

Who do you live with?

□父 Father□母 Mother□兄弟姉妹 Brother/Sister□その他 Other
緊急時の連絡先、電話番号 Contact in〒case of emergency, Address & Phone

電話 Phone

飲酒□全く飲まない Not at all □時々飲む Sometimes

Alcohol consumption□毎日飲む Everyday□その他 Other1 日の喫煙□吸わない No

Smoking/a day□11～20 本 11～20cigarettes

習慣上食べられないもの Are there any □ない No□1～10 本 1～10cigarettes□21 本以上 more than 21cigarettes□豚肉 pork □牛肉 beef □鶏肉 chicken

foods that you can’t eat?

□その他 other

食物アレルギーFood allergies□ない No □ある Yes

薬品アレルギー Medicine allergies□ない No □ある Yes 薬品名

服用中の薬はありますか？

□ない NoAre you taking any medication now?
現在治療中の病名

食物の名 Name
Name□ある Yes
薬品名Name

Are you being

treated for any disease at present?
既往症□ない None□はしか Measles□虫垂炎 Appendicitis

Previous illnesses□結核 Tuberculosis

持病□ない None

Chronic disease□心臓病 Heart disease □その他 Other

現在気になる症状はありますか？

□ない No □ある Yes□その他 Other□ぜんそく Asthma□痛風 Gout

どんな症状ですか？What kind of symptoms?

Are you experiencing any symptoms now?
診 断 に よ っ て は 入 院 で き ま す か ？ □不可能 No□可能 Yes□不明 Unsure

Depending upon the diagnosis, could
you enter the hospital immediately?
入院が不可能な方、理由は？

□経済的理由 Financial □仕事上 Business □家族の世話 Family

If not, why?

□その他 Other

入院時に保証人になってくれる日本人は □いない No □いる Yes
い ま す か ？ Do you know any Japanese

氏名 Nameperson who could be your guarantor if

連絡先 Address

you are hospitalized?
病院に対して不安はありますか？

電話 Phone□ない No□ある Yes

Do you feel uneasy about hospitals?

□治療費 Money □言語 Language□習慣 Customs□その他 Other
輸血を受けたくない宗教的その他の理由 □ない No□ある Yesがありますか？Are there any religious

理由 Reasonsor other reasons that would prevent you □不明 Unsurefrom agreeing to a blood transfusion?
宗教あるいは別の事柄で医療機関に知ら □ない No□ある Yes

せておくことがありますか？Are there□キリスト教 Christianity

religious or any other restrictions□仏教 Buddhism

that the hospital should know about?

□イスラム教 Islam□ヒンズー教 Hinduism□その他 Other

この対訳問診票は、外国人医療のサポートのためにＮＰＯ法人エスニコが独自に作成したものです。営業目的のために無断でコピー、販売、使用することを禁じます。These original documents are made by NPO S-NICO, an NPO dedicated tosupporting foreigner’s medical care in Japan.
of this information is strictly forbidden.

The use of this information for any other purpose is prohibited.

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