様式第２号の１－②【⑴実務経験のある教員等による授業科目の配置】※専門学校は、この様式を用いること。大学・短期大学・高等専門学校は、様式第２号の１－①を用いること。
学校名

麻生公務員専門学校北九州校

設置者名

学校法人 麻生塾

１．
「実務経験のある教員等による授業科目」の数

課程名

文化教養専門課程

学科名

公務員専攻科
公務員総合科

実務経験のある教
夜間･員等によ通信る授業科
制の目の単位場合
数又は授業時数

省令で定める基準単位数又
は授業時数

配
置
困
難80

＊

160

＊

夜・通信
夜・通信

（備考）

２．
「実務経験のある教員等による授業科目」の一覧表の公表方法

３．要件を満たすことが困難である学科
学科名 公務員専攻科（困難である理由）
公務員試験の合格を目的とした学校であり、授業科目は公務員試験合格のために必要となる科目で編成されているため。
学科名 公務員総合科（困難である理由）
公務員試験の合格を目的とした学校であり、授業科目は公務員試験合格のために必要となる科目で編成されているため。

様式第２号の２－①【⑵-①学外者である理事の複数配置】※ 国立大学法人・独立行政法人国立高等専門学校機構・公立大学法人・学校法人・準学校
法人は、この様式を用いること。これら以外の設置者は、様式第２号の２－②を用いること。
学校名

麻生公務員専門学校北九州校

設置者名

学校法人 麻生塾

１．理事（役員）名簿の公表方法
https://asojuku.ac.jp/about/disclosure/doc/aso/2023/directors.pdf

２．学外者である理事の一覧表
常勤・非常勤の別前職又は現職

任期

非常勤

株式会社麻生専務取締役

令和元年 10 月 10日～令和 5 年 10月9日

非常勤

麻生商事株式会社代表取締役会長

令和元年 10 月 10日～令和 5 年 10月9日（備考）

担当する職務内容
や期待する役割
麻生塾の運営状況に関する情報について、現状を十分に把握した上で参画し、運営に多様な意見を取り入れる観点から、より俯瞰的な立場で意見を述べる。
麻生塾の運営状況に関する情報について、現状を十分に把握した上で参画し、運営に多様な意見を取り入れる観点から、より俯瞰的な立場で意見を述べる。

様式第２号の３【⑶厳格かつ適正な成績管理の実施及び公表】
学校名
設置者名

麻生公務員専門学校北九州校
学校法人 麻生塾○厳格かつ適正な成績管理の実施及び公表の概要
１．授業科目について、授業の方法及び内容、到達目標、成績評価の方法や基準その他の事項を記載した授業計画書(シラバス)を作成し、公表していること。
（授業計画書の作成・公表に係る取組の概要）
授業計画書（シラバス）は以下のとおり作成及び公表している。
○教育課程（カリキュラム）の編成
前年度のカリキュラムの実施状況と成果の検証を行い、前年の６月に開催される、株式会社行政マネジメント研究所、北九州市社会福祉ボランティア大学校等からなる教育課程編成委員会で授業方針や教育課程（カリキュラム）の内容、到達目標について意見を聴取し、その後行われるカリキュラム会議において、聴取した意見を基に討議し、教育理念・学科の目標、業界ニーズに照らし合わせ、次年度のカリキュラムを編成する。
○授業計画書（シラバス）の策定
カリキュラム会議により確定したカリキュラムを基に、各授業科目担当が２月までに「学校法人麻生塾シラバス作成ガイドライン」に則り、授業計画書（シラバス）を作成している。シラバスには、授業目標・授業概要・授業計画・評価方法等を記載しており、履修する学生が各授業科目の内容と目標を理解し、主体的に学ぶことが出来るようになっている。
○授業計画書（シラバス）の公表
確定したカリキュラム及び授業計画書（シラバス）は、４月に Web ページに公開するとともに、学生に授業開始時に説明を行っている。
授業計画書の公表方法

https://asojuku.ac.jp/about/disclosure/apkc

２．学修意欲の把握、試験やレポート、卒業論文などの適切な方法により、学修成果を厳格かつ適正に評価して単位を与え、又は、履修を認定していること。
（授業科目の学修成果の評価に係る取組の概要）
成績評価・単位履修認定については、学則及び「成績評価に関する規程」の定めに基づき実施している。
○授業科目に対する成績評価
定期試験及び学修状況（履修状況）等に基づいて、特別の場合を除き、学期末（前期・後期）に行う。学修状況については、随時行う試験・レポート・実技試験・作品及び実習状況などのいずれか、又はこれらを総合したものとする。科目毎の評価方法
は、シラバスに記載した評価方法に基づき行う。また、評価については、授業科目の「到達目標」に応じて、定期試験（追試験、再試験を含む）および学修状況を総合的に勘案した総合評価とする。特に定めがない場合、100 点を満点としてのＳ・Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄの区分により示し、Ｓ・Ａ・Ｂ・Ｃを合格、Ｄを不合格とする。

○履修認定について
各授業科目の授業回数の３分の２以上の出席を行った者に対し、規程で定める成績評価で合格した授業科目に対して履修を認定する。

３．成績評価において、ＧＰＡ等の客観的な指標を設定し、公表するとともに、成績の分布状況の把握をはじめ、適切に実施していること。
（客観的な指標の設定・公表及び成績評価の適切な実施に係る取組の概要）
学習成果を総合的に判断する指標として、成績評価について「GPA（Grade PointAverage）」制度を導入し、各学科別に相対的な成績分布を把握し、適切に実施している。
○GPA 対象科目
開講する全ての授業科目をＧＰＡの対象授業科目としている。但し、次に掲げる授業科目に該当する場合は、ＧＰＡの対象外とする。
①授業評価においてランクを付けずに合格（R 評価）不合格（D 評価）のみで判定する授業科目②学生が他校等で履修した授業科目（本校における履修とみなし単位を与えるものに限る。
）③校長等がＧＰＡ算出除外科目として定める授業科目○GPA（Grade Point Average）
学生が履修した授業科目の成績の GP は、下表のとおりとする。
評 語
ＳＡ
Ｂ
ＣＤGP
４３
２
１０

ＧＰＡは、次の式により計算するものとし、その数に小数点以下第二位未満の端数があるときは、小数点以下第三位の値を四捨五入するものとする。
ＧＰＡ＝ 【履修科目の単位数×GP】の合計
履修した講義の総単位数○GPA 算出方法の公表
GPA 規程を Web ページに公開するとともに、学生に授業開始時に説明を行っている。
客観的な指標の算出方法の公表方法

https://asojuku.ac.jp/about/disclosure/doc/apkc/2019/
gr_06.pdf

４．卒業の認定に関する方針を定め、公表するとともに、適切に実施していること。
（卒業の認定方針の策定・公表・適切な実施に係る取組の概要）
本校では、教育理念を基にディプロマポリシーを定め、「進級・卒業に関する規程」に基づき適切に実施している。
○卒業認定
卒業は、以下のすべてに該当する者で、校長が認めた者としている。
１ 学則に定める当該学科所定の全ての科目に対し履修認定を受けている者
２ 学年の出席率が９０％以上である者
卒業の認定については、担任が卒業要件の確認を行い、卒業判定会議において校長が判定する。卒業要件の全てを満たさない者については卒業判定会議において協議の上、校長が判定を行う。尚、その者については一定の補講等を行い、校長が再判定する。
○ディプロマポリシー及び卒業認定基準の公表
ディプロマポリシー及び進級・卒業に関する規程を Web ページに公開するとともに、学生に年度始めに説明を行っている。
卒業の認定に関する方針の公表方法

https://asojuku.ac.jp/about/disclosure/doc/apkc/2019/gr_04.pdf

様式第２号の４－②【⑷財務・経営情報の公表（専門学校）】※専門学校は、この様式を用いること。大学・短期大学・高等専門学校は、様式第２号の４－①を用いること。
学校名
麻生公務員専門学校北九州校
設置者名
学校法人 麻生塾

１．財務諸表等
財務諸表等

公表方法

貸借対照表
収支計算書又は損益計算書
財産目録
事業報告書
監事による監査報告（書）https://asojuku.ac.jp/about/disclosure/doc/aso/2023/finance_02.pdf
https://asojuku.ac.jp/about/disclosure/doc/aso/2023/finance_03.pdf
https://asojuku.ac.jp/about/disclosure/doc/aso/2023/finance_04.pdf
https://asojuku.ac.jp/about/disclosure/doc/aso/2023/finance_01.pdf
https://asojuku.ac.jp/about/disclosure/doc/aso/2023/finance_05.pdf

２．教育活動に係る情報①学科等の情報分野

課程名

文化・教養

修業年限

昼夜

１年

昼

学科名

専門士

高度専門士

文化教養専門課程
公務員専攻科
全課程の修了に必要な総開設している授業の種類
授業時数又は総単位数
講義
演習
実習
実験

855 単位時間／単位

315

540

単位時
間/単位単位時
間/単位単位時
間/単位単位時
間/単位

実技
単位時
間/単位

855 単位時間／単位
生徒総定員数140 人

生徒実員

うち留学生数

専任教員数

兼任教員数

総教員数

0人

4人

3人

７人

85 人

カリキュラム（授業方法及び内容、年間の授業計画）（概要）
授業計画書（シラバス）は以下のとおり作成及び公表している。
○教育課程（カリキュラム）の編成
前年度のカリキュラムの実施状況と成果の検証を行い、前年の６月に開催される、株式会社行政マネジメント研究所、北九州市社会福祉ボランティア大学校等からなる教育課程編成委員会で授業方針や教育課程（カリキュラム）の内容、到達目標について意見を聴取し、その後行われるカリキュラム会議において、聴取した意見を基に討議し、教育理念・学科の目標、業界ニーズに照らし合わせ、次年度のカリキュラムを編成する。
○授業計画書（シラバス）の策定

カリキュラム会議により確定したカリキュラムを基に、各授業科目担当が２月までに「学校法人麻生塾シラバス作成ガイドライン」に則り、授業計画書（シラバス）を作成している。シラバスには、授業目標・授業概要・授業計画・評価方法等を記載しており、履修する学生が各授業科目の内容と目標を理解し、主体的に学ぶことが出来るようになっている。
○授業方法及び内容
授業は講義と演習を中心とする。授業は学習内容に応じて、シラバスに記載の授業外学習指示に基づき、事前の課題学習や事後の課題を含めて展開していく。
成績評価の基準・方法（概要）
成績評価・単位履修認定については、学則及び「成績評価に関する規程」の定めに基づき実施している。
○授業科目に対する成績評価
定期試験及び学修状況（履修状況）等に基づいて、特別の場合を除き、学期末（前期・後期）に行う。学修状況については、随時行う試験・レポート・実技試験・作品及び実習状況などのいずれか、又はこれらを総合したものとする。
科目毎の評価方法は、シラバスに記載した評価方法に基づき行う。また、評価については、授業科目の「到達目標」に応じて、定期試験（追試験、再試験を含む）および学修状況を総合的に勘案した総合評価とする。
特に定めがない場合、100 点を満点としてのＳ・Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄの区分により示し、Ｓ・Ａ・Ｂ・Ｃを合格、Ｄを不合格とする。但し、規定する評価区分がそぐわない授業科目の評価は、合格の「Ｒ」、不合格の「Ｄ」のいずれかとする。
卒業・進級の認定基準（概要）
教育理念を基にディプロマポリシーを定め、「進級・卒業に関する規程」に基づき適切に実施している。
○卒業認定
卒業は、以下のすべてに該当する者で、校長が認めた者としている。
１ 学則に定める当該学科所定の全ての科目に対し履修認定を受けている者
２ 学年の出席率が９０％以上である者
卒業の認定については、担任が卒業要件の確認を行い、卒業判定会議において校長が判定する。卒業要件の全てを満たさない者については卒業判定会議において協議の上、校長が判定を行う。尚、その者については一定の補講等を行い、校長が再判定する。
学修支援等
（概要）
○クラス担任制
各クラスに１名、担任を配置し、学生の出席状況の把握、修学支援、進路支援等を個別で行っている。
○定期的な個別面談の実施。

卒業者数、進学者数、就職者数（直近の年度の状況を記載）
卒業者数

就職者数
（自営業を含む。）

進学者数

106 人
（100％）（主な就職、業界等）（10 人9.4％）

その他

83 人
78.3％）（13 人
12.3％）（

官公庁、地方自治体等（公務員）（就職指導内容）
公務員採用試験合格に向けた筆記試験対策、人物試験対策
民間企業就職希望者への個別面談、人物試験指導（主な学修成果（資格・検定等））
各種公務員試験（初級・高卒程度）

受験者 106 名

最終合格者数 93 名

（備考）（任意記載事項）

中途退学の現状
年度当初在学者数

年度の途中における退学者の数
118 人

中退率

11 人

9.3％

（中途退学の主な理由）
公務員合格、進路変更（中退防止・中退者支援のための取組）
担任、学校カウンセラーによるガイダンス、家庭への電話連絡や三者面談の実施

分野

課程名

文化・教養

修業年限

２年

昼夜昼

学科名

専門士

高度専門士

文化教養専門課程
公務員総合科○
全課程の修了に必要な総開設している授業の種類
授業時数又は総単位数
講義
演習
実習
実験

1,710 単位時間／単位

495

1,215

単位時間/単位単位時間/単位単位時間/単位単位時間/単位

実技

単位時間/単位

1,710 単位時間／単位
生徒総定員数

生徒実員

うち留学生数

専任教員数

兼任教員数

総教員数

160 人

142 人

0人

6人

6人

12 人

カリキュラム（授業方法及び内容、年間の授業計画）（概要）
授業計画書（シラバス）は以下のとおり作成及び公表している。
○教育課程（カリキュラム）の編成

前年度のカリキュラムの実施状況と成果の検証を行い、前年の６月に開催される、株式会社行政マネジメント研究所、北九州市社会福祉ボランティア大学校等からなる教育課程編成委員会で授業方針や教育課程（カリキュラム）の内容、到達目標について意見を聴取し、その後行われるカリキュラム会議において、聴取した意見を基に討議し、教育理念・学科の目標、業界ニーズに照らし合わせ、次年度のカリキュラムを編成する。
○授業計画書（シラバス）の策定
カリキュラム会議により確定したカリキュラムを基に、各授業科目担当が２月までに「学校法人麻生塾シラバス作成ガイドライン」に則り、授業計画書（シラバス）を作成している。シラバスには、授業目標・授業概要・授業計画・評価方法等を記載しており、履修する学生が各授業科目の内容と目標を理解し、主体的に学ぶことが出来るようになっている。
○授業方法及び内容
授業は講義と演習を中心とする。授業は学習内容に応じて、シラバスに記載の授業外学習指示に基づき、事前の課題学習や事後の課題を含めて展開していく。
成績評価の基準・方法（概要）
成績評価・単位履修認定については、学則及び「成績評価に関する規程」の定めに基づき実施している。
○授業科目に対する成績評価
定期試験及び学修状況（履修状況）等に基づいて、特別の場合を除き、学期末（前期・後期）に行う。学修状況については、随時行う試験・レポート・実技試験・作品及び実習状況などのいずれか、又はこれらを総合したものとする。
科目毎の評価方法は、シラバスに記載した評価方法に基づき行う。また、評価については、授業科目の「到達目標」に応じて、定期試験（追試験、再試験を含む）および学修状況を総合的に勘案した総合評価とする。
特に定めがない場合、100 点を満点としてのＳ・Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄの区分により示し、Ｓ・Ａ・Ｂ・Ｃを合格、Ｄを不合格とする。但し、規定する評価区分がそぐわない授業科目の評価は、合格の「Ｒ」、不合格の「Ｄ」のいずれかとする。
卒業・進級の認定基準（概要）
教育理念を基にディプロマポリシーを定め、「進級・卒業に関する規程」に基づき適切に実施している。
○進級認定
進級は、以下のすべてに該当する者で、校長が認めた者とする。
１ 当該学年に１年以上在学している者
２ 学則に定める当該学年所定の全ての科目に対し履修認定を受けている者
３ 学年の出席率が９０％以上である者○卒業認定
卒業は、以下のすべてに該当する者で、校長が認めた者としている。
１ 学則に定める当該学科所定の全ての科目に対し履修認定を受けている者
２ 卒業基準検定を取得している者

３

学年の出席率が９０％以上である者

進級及び卒業の認定については、担任が進級・卒業要件の確認を行い、進級・卒業判定会議において校長が判定する。進級・卒業要件の全てを満たさない者については進級・卒業判定会議において協議の上、校長が判定を行う。尚、その者については一定の補講等を行い、校長が再判定する。
学修支援等
（概要）
○クラス担任制
各クラスに１名、担任を配置し、学生の出席状況の把握、修学支援、進路支援等を個別で行っている。
○定期的な個別面談の実施。

卒業者数、進学者数、就職者数（直近の年度の状況を記載）
卒業者数

就職者数
（自営業を含む。）

進学者数

69 人
（100％）（主な就職、業界等）

0人0％）（（62 人89.9％）その他（7人10.1％）

官公庁、地方自治体等（公務員）（就職指導内容）
公務員採用試験合格に向けた筆記試験対策、人物試験対策
民間企業就職希望者への個別面談、人物試験指導（主な学修成果（資格・検定等））
各種公務員試験（初級・高卒程度）

受験者 69 名

最終合格者数 56 名

（備考）（任意記載事項）

中途退学の現状
年度当初在学者数

年度の途中における退学者の数

142 人（中途退学の主な理由）
進路変更、学修意欲低下（中退防止・中退者支援のための取組）

中退率

8人

担任、学校カウンセラーによるガイダンス、家庭への電話連絡や三者面談の実施

5.6％

②学校単位の情報ａ）「生徒納付金」等
入学金

授業料
（年間）

その他

公務員専攻科120,000 円

640,000 円

380,000 円 書･教材費、検定費、維持費

公務員総合科120,000 円

640,000 円

340,000 円 書･教材費、検定費、維持費

学科名

備考（任意記載事項）
施設・設備費、維持費、教科施設・設備費、維持費、教科修学支援（任意記載事項）ｂ）学校評価
自己評価結果の公表方法（ホームページアドレス又は刊行物等の名称及び入手方法）
https://asojuku.ac.jp/about/disclosure/doc/apkc/2023/self-assessment.pdf
学校関係者評価の基本方針（実施方法・体制）○基本方針
実践的な職業教育の質を確保するため、自己評価結果の客観性・透明性を高めるとともに、設置学科の関連業界、卒業生、保護者など学校と密接に関係する者の理解促進と継続した連携協力体制の確保により、学校運営等の改善を図るため、外部委員による学校関係者評価を実施し、結果を公表する。
○評価項目
１教育理念（理念、目的、育成人材像）
２学校運営（運営方針、事業計画、運営組織、人事・給与制度、意思決定システム）
３教育活動（教育課程の編成・実施、目標設定、教育方法・評価、成績評価・単位認定、教育体制 教員組織、能力開発）
４学修成果（就職率、資格の取得率、退学率、キャリア形成）
５学生支援（修学支援、進路支援、学生相談、健康管理、経済支援、学生生活、保護者との連携、卒業生・社会人）
６教育環境（施設・設備、学外学習、インターンシップ、安全管理）
７学生募集（受け入れ方針、募集活動、入学選考、学生納付金）
８財務(財政的基盤、予算計画、監査、財務情報の公開)
９法令遵守（関係法令・設置基準の遵守、個人情報の保護）
１０内部質保証（学校評価、教育情報の公開）
１１社会貢献・地域貢献（社会貢献・地域貢献、ボランティア活動）
１２国際交流（留学生受け入れ、相談体制、海外留学プログラム）○評価委員の構成
保護者、卒業生、地域住民、企業関係者、高等学校関係者及び教育に関する有識者から最低各１名、５名以上を学校自ら選任し、構成する。
○評価結果の活用方法
６月に開催される学校関係者評価委員会において、自己評価結果及び改善計画について説明した上で、委員からの意見・助言を求めている。
７月以降、委員からの意見について、重点項目、評価項目毎に整理し、教育活動等へ具体的な活用について、校長代行を責任者として方策を策定し、次期重点目標設定、評価の改善活動に反映する。

学校関係者評価の委員所属
北九州市社会福祉ボランティア大学校
校長
株式会社行政マネジメント研究所代表取締役
福岡県立 八幡南高等学校

校長

地域住民代表公務員総合科 保護者任期
令和 4 年 4 月 1 日～
令和 6 年 3 月 31 日
令和 4 年 4 月 1 日～
令和 6 年 3 月 31 日
令和 5 年 4 月 1 日～
令和 7 年 3 月 31 日
令和 5 年 4 月 1 日～
令和 7 年 3 月 31 日
令和 4 年 4 月 1 日～
令和 6 年 3 月 31 日

学校関係者評価結果の公表方法（ホームページアドレス又は刊行物等の名称及び入手方法）
https://asojuku.ac.jp/about/disclosure/doc/apkc/2022/hyoka.pdf
第三者による学校評価（任意記載事項）

ｃ）当該学校に係る情報（ホームページアドレス又は刊行物等の名称及び入手方法）
https://asojuku.ac.jp/apkc/

種別

企業、関係者
企業、関係者
高等学校
地域住民
保護者

（別紙）
※ この別紙は、更新確認申請書を提出する場合に提出すること。
※ 以下に掲げる人数を記載すべき全ての欄について、該当する人数が1人以上10人以下の場合には、当該欄に「－」を記載すること。該当する人数が0人の場合には、「0人」と記載すること。
学校コード

H140310000169

学校名

麻生公務員専門学校北九州校

設置者名

学校法人

麻生塾

１．前年度の授業料等減免対象者及び給付奨学生の数前半期
支援対象者（家計急変による者を除く）

内
訳

後半期

年間

53人

47人

第Ⅰ区分

27人

32人

第Ⅱ区分

15人

－

第Ⅲ区分

11人

－

55人

家計急変による支援対象者（年間）0人

合計（年間）

55人（備考）※ 本表において、第Ⅰ区分、第Ⅱ区分、第Ⅲ区分とは、それぞれ大学等における修学の支援に関する法律施行令（令和元年政令第４９号）第２条第１項第１号、第２号、第３号に掲げる区分をいう。
※ 備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

２．前年度に授業料等減免対象者としての認定の取消しを受けた者及び給付奨学生認定の取消しを受けた者の数（１）偽りその他不正の手段により授業料等減免又は学資支給金の支給を受けたことにより認定の取消しを受けた者の数
年間

0人（２）適格認定における学業成績の判定の結果、学業成績が廃止の区分に該当したことにより認定の取消しを受けた者の数

右以外の大学等

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

年間修業年限で卒業又は修了できないことが確定

前半期

後半期
0人

0人

0人

0人

出席率が５割以下その他学修意欲が著しく低い状況－

0人「警告」の区分に連続して該当

0人

0人

計－

0人

修得単位数が標準単位数の５割以下（単位制によらない専門学校にあっては、履修科目の単位時間数が標準時間数の５割以下）（備考）※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

上記の（２）のうち、学業成績が著しく不良であると認められる者であって、当該学業成績が著しく不良であることについて災害、傷病その他やむを得ない事由があると認められず、遡って認定の効力を失った者の数
右以外の大学等
年間

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

前半期

0人 後半期

0人（３）退学又は停学（期間の定めのないもの又は３月以上の期間のものに限る。）の処分を受けたことにより認定の取消しを受けた者の数
退学－

３月以上の停学

0人

年間計－

（備考）

※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

３．前年度に授業料等減免対象者としての認定の効力の停止を受けた者及び給付奨学生認定の効力の停止を受けた者の数
停学（３月未満の期間のものに限る。）又は訓告の処分を受けたことにより認定の効力の停止を受けた者の数
３月未満の停学

0人

訓告0人

年間計0人

（備考）

※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

４．適格認定における学業成績の判定の結果、警告を受けた者の数
右以外の大学等

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

年間

前半期

後半期

修得単位数が標準単位数の６割以下（単位制によらない専門学校にあっては、履修科目の単位時間数が標準時間数の６割以下）

0人

0人

ＧＰＡ等が下位４分の
１

0人

－

出席率が８割以下その他学修意欲が低い状況

－

0人

計－－

（備考）

※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。