2016/9/1

抗菌薬耐性菌感染症は医療の質・安全・コスト上の⼤きな問題

メディアセミナー
AMRとは• 死亡率増⾼・合併症増加
Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:813.

国⽴国際医療研究センター• 医療コストの増⼤国際感染症センター
⼤曲

Avoidable Costs in U.S. Healthcare, IMS Institute for Healthcare Informatics, 2013

貴夫
1

2050年には耐性菌による死亡者数が悪性腫瘍のそれを超える
薬剤耐性菌︓1,000万⼈

新規の抗微⽣物薬の開発は減少

悪性腫瘍︓820万⼈
薬剤耐性菌
現在は70万⼈

Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations
The Review on Antimicrobial Resistance Chaired by Jim O’Neill (December 2014)4「新薬による問題克服」⼀本槍では限界

既存薬・新薬を重要な「医療資源」として継続して使っていくための戦略が必要

561

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医療分野での抗微生物薬適正使用

AMRに関する国際社会の動向

WHOグローバル・アクション・プランで求められる項目

 2015年５⽉のＷＨＯ総会で、薬剤耐性に関するグローバル・アクショ
ン・プラン採択→•

医師による処方の必須化•

抗微生物薬の質保証•

薬剤添付文書上、不適切な用法・用量の適正化•

加盟各国に今後２年以内にナショナル・アクショ不適切処方を減らすための誘導 等

 主に途上国における医薬品管理・規制が主体

ンプランを策定するよう要請 2015年６⽉のエルマウ・サミットで、ＷＨＯのグローバル・アクショ先進国での抗微生物薬適正使用

ン・プランの策定を歓迎するとともに、ワンヘルス・アプローチの強•抗微生物薬の適切な選択、用法用量、投与期間化と新薬等の研究開発に取り組むことを確認•

微生物学的検査結果に基づく治療適正化•

広域抗菌薬の適切な管理下での使用•
１

施設毎の薬剤感受性パターンに基づく適正使用 等

 医師の処方行動にフォーカス8

⽶国感染症学会の取り組み
2016年4⽉13⽇にガイドライン改訂

医療関連感染、MRSA感染症の義務的報告を採⽤する州の増加

Clin Infect Dis. (2016)doi: 10.1093/cid/ciw118
910「⽶国の医療関連感染症は減っている」
CDCʼs annual National and State Healthcare-Associated Infections Progress
Report (2014 年分データ)• ⼊院患者25⼈中1名が医療関連感染症に罹患• 中⼼静脈カテーテル関連⾎流感染2008年から20014年で• カテーテル関連尿路感染症︓2009年から2014年で50％減少
不変• SSI（10⼿術⼿技が対象）︓ 2008年から20014年で17％減少• 院内発症C. difficile感染症

8％減少

2011年から2014年で• 院内発症MRSA菌⾎症︓2011年から 2014年で13％減少• Long term acute care hospitals︓2013年から2014年でCLABSIは9％、CAUTIは11％減少• ⼊院リハビリテーション医療機関︓ 2013年から2014年でCAUTIは14％減少
http://www.cdc.gov/hai/surveillance/index.html 最終アクセス2016年4⽉16⽇
11Lancet Infect Dis 2014;14: 742–50
Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (CDDEP), USA
http://www.cddep.org/tool/2016_lamontagne_lecture#sthash.X90LSGFV.dpbs

122

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Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (CDDEP), USA
http://www.cddep.org/tool/2016_lamontagne_lecture#sthash.X90LSGFV.dpbs

Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (CDDEP), USA
http://www.cddep.org/tool/2016_lamontagne_lecture#sthash.X90LSGFV.dpbs13

14

イングランド公衆衛生局 “Start Smart, Then Focus”ガイダンス
抗菌薬適正使用 治療アルゴリズム

Start SmartThen Focus
48‐72時間後の臨床的評価および決定細菌感染の臨床的根拠なしに抗菌薬を開始してはならない

1.
2.

3.
4.

5.
6.

完全な薬剤アレルギー歴の聴取
重症敗血症や命に関わる感染症患者については、診断後1時間以内（あるいはできる限り早く）の有効な抗菌薬治療の開始
各病院の抗菌薬処方ガイダンスに従うこと
臨床的適応（および必要ならば重症度）、用法、用量、投与方法について薬剤チャートおよびカルテに記載する治療の評価、中止、あるいは期間を記載する
可能な限り治療前に培養を採取する（しかし、治療が遅れてはならない）

臨床評価、微生物学的検査の確認、明確な治療プランの作成。決定事項について記載する。

1.
2.
3.
4.
5.

中止
静注‐経口スイッチ
抗菌薬変更
継続
外来経静脈治療決定事項の記載 ＆
次回の評価日ある
いは治療終了日を記載

すべての決定事項について記載
15

http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/349/fr3493.html
17Lancet Infect Dis 2014;14: 742–50
Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (CDDEP), USA
http://www.cddep.org/tool/2016_lamontagne_lecture#sthash.X90LSGFV.dpbs

Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (CDDEP), USA
http://www.cddep.org/tool/2016_lamontagne_lecture#sthash.X90LSGFV.dpbs16183

2016/9/1

カルバペネム耐性K. pneumoniaeの状況

本邦での取り組み• 1980年代

メチシリン耐性⻩⾊ブドウ球菌(MRSA)等の薬剤耐性菌による院内感染が問題に• 1996 年4 ⽉

厚⽣労働省、診療報酬改定において「院内感染防⽌対策加算」を新設• 2000年

院内感染対策サーベイランス（JANIS）事業開始• 2002年

厚⽣労働省• 2006年

医療法改正(良質な医療を提供する体制の確⽴を図るための医院内感染対策有識者会議設置

療法等の⼀部を改正する法律（平成18 年法律第84 号）)において、全医療機関に対し、院内感染対策指針の策定、院内感染対策委員会の設置（無床診療所、⻭科診療所は責任者の設置でも可）、全従業者への院内感染講習会の実施等が義務づけ• 2015年

院内感染対策中央会議「薬剤耐性菌対策に関する提⾔」

1920

厚生労働省医政局指導課長

医療現場での抗微生物薬の適正使用は重要「医療施設における院内感染の防止について」より

９．手術と感染防止
予防的抗菌薬は、手術創分類において清潔手術・準清潔手術に対して、手術直前にセフェム系第一世代もしくは第二世代抗菌薬（下部消化管などではこの限りではない）を一回投与し、長時間手術等の場合には術中に追抗菌薬使用量と耐性率には関係がある

加投与することがある39-51)。術後長期間に亘る予防的抗菌薬投与は行なってはならない。消化器外科手術でEmerg Infect Dis. 2004;10:1432.

は術後3 日間程度の投与が一般的である。
１１．抗菌薬耐性菌対策
薬剤耐性菌の検出状況や感受性パターンなどのデータを把握し、抗菌薬の濫用を避けなければならない。薬剤師と協力して抗菌薬使用のマニュアルを作成し71-76)、重要な抗菌薬の使用を許可制にすると同時に、治療薬剤モニタリング（therapeutic drug monitoring: TDM）77-81)を行なうことが望ましい。
平成15 年度 厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）
分担研究報告書： 「国、自治体を含めた院内感染対策全体の制度設計に関する緊急特別研究「医療施設における院内感染（病院感染）の防止について」
2122

医療用抗菌薬の使用量（EU諸国との比較） 2012年
Tetracyclines (J01A)
Sulfonamides and trimethoprim(J01E)
Other antibacterials(J01X)

Beta‐lactams,penicillins(J01C)
Macrolides, Lincosamides and streptogramins(J01F)
Sum(J01B, J01G,andJ01R)*

Antimicrobial resistant E. coli

Other betalactam antibacterials (J01D)
Quinolones (J01M)

Rates of E. coli non‐susceptibility to clinically important antimicrobial drugs
JANIS Annual Reports 2001–2013%

GreeceRomania (a)Belgium
FranceCyprus (a)Luxembourg
Italy
Ireland
Portugal
Malta
Iceland (a)Croatia
Spain (b)United Kingdom
Slovakia
PolandFinland
Bulgaria
Czech Republic
NorwayDenmark
Lithuania
Germany
Slovenia
SwedenAustria
Hungary
LatviaEstonia
Netherlands
Japan

40%

%

3535%

3030%

2525%

2020%

LVFX

IPM
AMK
CTX

CTX
1515%

1010%

55%

CAZ
LVFX

CAZ
DDD（Defined Daily Dose）
成人の平均抗菌薬使用量/日/1000人

IPM0%00510

出典： ECDC AMR Surveillance report 2012より引用作図1515.82025302335

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

CLSI 2007 244

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Trend of MRSA rate among S. aureus

⽇本のCREとしてのIMP産⽣菌

100%
MRSA rate
80%

60%

40%

20%

0%
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Year

2014

CLSI 2007

Diagn Microbiol Infect Dis. 2013 May;76(1):119-21. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2013.02.030. PMID: 23541689.

Microb Drug Resist. 2013 Mar 20. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23514607.



Antimicrob Agents Chemother. 2012 Aug;56(8):4554-5. doi: 10.1128/AAC.00617-12. PMID: 22664972



Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Jan;72(1):109-12. PMID: 22078906.

2625

薬剤耐性（ＡＭＲ）対策アクションプラン（案）（概要）

資料１－１

背景
○1980年代以降、ヒトに対する抗微生物薬の不適切な使用等を背景として、病院内を中心に新たな薬剤耐性菌が増加○先進国における主な死因が感染症から非感染性疾患へと変化する中で、新たな抗微生物薬の開発は減少○国外においては、多剤耐性・超多剤耐性結核（抗酸菌）、耐性マラリア等が世界的に拡大○動物における薬剤耐性菌は動物分野の治療効果を減弱させるほか、畜産物等を介して人に伝播する可能性

国際社会の動向○2015年５月のＷＨＯ総会で、薬剤耐性に関するグローバル・アクション・プランが採択➡加盟各国に今後２年以内にナショナル・アクションプランを策定するよう要請○2015年６月のエルマウ・サミットで、ＷＨＯのグローバル・アクション・プランの策定を歓迎するとともに、ワンヘルス・アプローチの強化と新薬等の研究開発に取り組むことを確認

我が国の対応○2015年11月、薬剤耐性（ＡＭＲ）タスクフォースを厚生労働省に設置○ 〃 12月、「国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議」の枠組みの下に、「薬剤耐性に関する検討調整会議」を設置

薬剤耐性（ＡＭＲ）対策アクションプラン
○概要：ＷＨＯの「薬剤耐性に関するグローバル・アクション・プラン」を踏まえ、関係省庁・関係機関等がワンヘルス・アプローチの視野に立ち、協働して集中的に取り組むべき対策をまとめたもの○計画期間 ： 今後５年間（2016～2020年）○構成：以下の６つの分野に関する「目標」や、その目標ごとに「戦略」及び「具体的なアクション」等を盛り込む
分野
１ 普及啓発・教育
２ サーベイランス・モニタリング
３ 感染予防・管理４ 抗微生物剤の適正使用
５ 研究開発・創薬
６ 国際協力27

分野
１普及啓発・教育２

サーベイランス・モニタリング
３

感染予防・管理４

抗微⽣物剤の適正使⽤５研究開発・創薬

６

国際協⼒目標薬剤耐性に関する知識や理解を深め、専門職等への教育・研修を推進
薬剤耐性及び抗微生物剤の使用量を継続的に監視し、薬剤耐性の変化や拡大の予兆を適確に把握
適切な感染予防・管理の実践により、薬剤耐性微生物の拡大を阻止
医療、畜水産等の分野における抗微生物剤の適正な使用を推進
薬剤耐性の研究や、薬剤耐性微生物に対する予防・診断・治療手段を確保するための研究開発を推進
国際的視野で多分野と協働し、薬剤耐性対策を推進

ＡＭＲに関する国内対策の更なる推進及びアジア地域等におけるリーダーシップの発揮

１

⽇本の外来診療において⽬標
薬剤耐性に関する知識や理解を深め、専⾨職等への教育・研修を推進
薬剤耐性及び抗微⽣物剤の使⽤量を継続的に監視し、薬剤耐性の変化や拡⼤の予兆を適確に把握
適切な感染予防・管理の実践により、薬剤耐性微⽣物の拡⼤を阻⽌• 上気道炎患者の60％において抗菌薬が処⽅されていた– 第3世代セフェム系 46％, マクロライド系 27％, キ

医療、畜⽔産等の分野における抗微⽣物剤の適正な使⽤を推進
薬剤耐性の研究や、薬剤耐性微⽣物に対する予防・診断・治療⼿段を確保するための研究開発を推進

ノロン系 16％※上気道炎︓感冒、急性気管⽀炎、急性副⿐腔炎、急性咽頭炎（細菌性と同定されたものを除く）、急性咽喉頭炎、急性上気道感染症

国際的視野で多分野と協働し、薬剤耐性対策を推進
東北大学 具芳明先生より提供

Intern Med 2009;48:1369‐1375.

295

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抗菌薬に関する市⺠の知識と意識についてのインターネット調査

抗菌薬に関する市⺠の知識と意識についてのインターネット調査

抗菌薬は細菌に効く

風邪で受診したら必ず抗菌薬を処方してほしい

抗菌薬はウイルスに効く常備薬として処方箋なしで抗菌薬を購入したい

具芳明 第89回日本感染症学会総会（京都、2015年4月）で発表

具芳明 第89回日本感染症学会総会（京都、2015年4月）で発表

プライマリ・ケアにおける抗菌薬使⽤ガイドライン

抗微生物薬適正使用(Antimicrobial Stewardship: AMS)のための介入ポイント“Right Antibiotics for right dose, right route and right duration.”

主訴

問診・診
察

臨
床
推論

鑑
別診
断・専門チーム
によるサポート・臨床決断 支援

検査・微生物学的検査実施の必須化

初期診
断経
験的
治療

確
定診
断・特定抗菌薬の許可監視制
・用法・用量の自動最適化
・各施設毎の抗菌薬感受性表の作成

確
定的
治療

• 外来診療⽤のシンプルなガイドラインが必要
治療終了• 公的機関の作成が望ましい
スウェーデンベルギー

東北大学 具芳明先生より提供

⾹港

・治療最適化実施の必須化・専門チームによるサポート

迅速同定検査の導入（初期治療期間の短縮）
抗菌薬適正使用ガイドラインの整備
専門チームによるサポート・監視・フィードバック

33

AMR Local Indicators: UK

AMR Local Indicators: UK

http://fingertips.phe.org.uk/profile/amr-local-indicators

http://fingertips.phe.org.uk/profile/amr-local-indicators

6

2016/9/1

必要な対策(私案)

耐性菌対策は国の政策の⼤きな課題• 現場⽀援（リソース、制度）• ⼤規模データベースの導⼊・連動による活⽤

1. Global Health Security AgendaのAMR分野ではリード国に• 質指標の開発導⼊

2. 国の国際的に脅威となる感染症対策︓• 確実に実⾏される改善⼿法の開発と発信（実際に現AMRが⼤きな柱の⼀つ

3. AMRアクションプラン

場を動かすための⽅法）• 国際的に発信（例︓超⾼齢社会からのエビデンス）

37

38

⽇本がAMR対策の取り組みを⾏い、結果を世界に発信し、世界でのリーダーになる

http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/349/fr3493.html

3940

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