(\--,\('\I,_, ノ, __ノ提出用

I給付奨学金確認書〔兼現行給付奨学金の辞退及び第 一 種奨学金契約変更の承諾書〕独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿私は、2020年度よリ独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」と いう。）の新しい給付奨学金（大学等にお1ナる修学の支援に関する法律第4条及び独立行政法人日本学生支援機構法第17条の 2に規定する学資支給金をいう。）をインタ ー ネットから申し込むにあたり、2020年度在学採用給付奨学金案内に記載の内容を確認し、関係法令上、貴機構の諸規程並びに裏面記載事項について同意の上、私の国籍又は在留資格並びに生計維持者及び 私と私の生計維持者の資産の状況 が記載のとおりで相違ないことを誓約し、本確認書兼承諾書を提出します。
私は、給付奨学生として採用された後、毎年度、適格性の審査があり、その審査により、成績不振や性行不良が認め られたとき は、法令等の定めによリ、奨学金が一 定期陛停止されるか又は廃止される場合 があること、成績不振等の状況によっては交付された奨学金を返還しなけれぱならない場合があることを承知しています。また、適格性の審査 は経済状況についても行われ、法令等の定めによリ、奨学金の支給額が見直される場合 があること 及び 一 定期間停止される場合があることも承知しています。
また、本確認書に記載した内容及び貴機構に届け出る事項に虚偽があった場合 には、奨学生としての採用が取り消され、支給された奨学金全額の100分の140を一 括で返金しなければならない場合があることも承知しています。
なお、新しい給付奨学金を受給することとなった場合において、私が貴機構の第 一 種奨学金又は現行の給付奨学金の貸与もしくは支給を受けているときは、当該第一種奨学金の貸与月額については、法令等 の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるとき は機構の定める額）に変更されることがあることに同意し、現在受給している給付奨学金については、省令の規定に基づき辞退することに同意します。
毎年度貴機構が行う適格性の審査等により新しい給付奨学金の支給額が見直された場合においても、私が貴機構の第 一 種奨学生であるとさは、当該第 一 種奨学金の貸与月額が、法令等の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるときは機構の定める額）に変更されることがあることに同意します。
私と私の生計維持者が貴機構にマイナンパ ー を提出しているときは、貴機構が「行政手続きにおける特定 の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」及び関連法令て定められた範囲で、各自のマイナンパ ー を利用すること及び地方税情毅等を利用することに同意します。
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校［［ir、｛'、,｀、印----｀- ‘、ヽ-字氏ab日本国籍f 永住者の配偶者等本人と生計維持者の資産の合計額生年月日）.'''''』''9':i ・, I 電話番号（自宅）（携帯）'', -'''''''昭和•平成d 定住者（永住の意思がある者に限る）c 永住者※d�fの該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（I :1生
月和 平成昭 •―年

月生年 昭和•平成
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日性別（任意）年日本人の配偶者等
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名申込者フリ沿 I
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続柄日
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I本人が未成年者の場合には、親権者（民法で定める親権者のことで通常は両親（いずれかがいないときは 一 人））が上記本人の奨学金申込みに同意の上、下記に自署・押印してください。親権者がいない場合は、民法で定める未成年後見人が自署・押印してください。
,,--、. 生年 昭和• 平成人 の親本柄と氏 名,J一D、、 、, 月日続権日年月者1）（〒現住所は未,.-----, 生年 昭和• 平成本と人 の,.. 印1氏 名，： 月日続柄日月年後2）(T現住所人

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また、 行政機関及び公益法等から奨学金の重複支給の防止等のために照会があった場合は、 適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。
人絵付確認書（本人控）は、誓約書を提出するまで大切に保管してください。

学校番号口工三(\--,\('\I,_, ノ, __ノ本人控

I給付奨学金確認書〔兼現行給付奨学金の辞退及び第 一 種奨学金契約変更の承諾書〕独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿私は、2020年度よリ独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」と いう。）の新しい給付奨学金（大学等にお1ナる修学の支援に関する法律第4条及び独立行政法人日本学生支援機構法第17条の 2に規定する学資支給金をいう。）をインタ ー ネットから申し込むにあたり、2020年度在学採用給付奨学金案内に記載の内容を確認し、関係法令上、貴機構の諸規程並びに裏面記載事項について同意の上、私の国籍又は在留資格並びに生計維持者及び 私と私の生計維持者の資産の状況 が記載のとおりで相違ないことを誓約し、本確認書兼承諾書を提出します。
私は、給付奨学生として採用された後、毎年度、適格性の審査があり、その審査により、成績不振や性行不良が認め られたとき は、法令等の定めによリ、奨学金が一 定期陛停止されるか又は廃止される場合 があること、成績不振等の状況によっては交付された奨学金を返還しなけれぱならない場合があることを承知しています。また、適格性の審査 は経済状況についても行われ、法令等の定めによリ、奨学金の支給額が見直される場合 があること 及び 一 定期間停止される場合があることも承知しています。
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なお、新しい給付奨学金を受給することとなった場合において、私が貴機構の第 一 種奨学金又は現行の給付奨学金の貸与もしくは支給を受けているときは、当該第一種奨学金の貸与月額については、法令等 の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるとき は機構の定める額）に変更されることがあることに同意し、現在受給している給付奨学金については、省令の規定に基づき辞退することに同意します。
毎年度貴機構が行う適格性の審査等により新しい給付奨学金の支給額が見直された場合においても、私が貴機構の第 一 種奨学生であるとさは、当該第 一 種奨学金の貸与月額が、法令等の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるときは機構の定める額）に変更されることがあることに同意します。
私と私の生計維持者が貴機構にマイナンパ ー を提出しているときは、貴機構が「行政手続きにおける特定 の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」及び関連法令て定められた範囲で、各自のマイナンパ ー を利用すること及び地方税情毅等を利用することに同意します。
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名申込者フリ沿 I
本氏漠人国籟又は在留資格【該当を0で囲む】一..—提出年月日（西暦）....,子

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I本人柄との続I 2.000万円未満（生計維持者が1人の場合は1,250万円未満）託ニニ：：二：二：：二：：二：二：：ニニニ：：二：：二：二：二：：二：：二：二：二：二二二：：二：：二二二：二：：二：二ニ：：二：二二：二：：：本人が未成年者の場合

I本人が未成年者の場合には、親権者（民法で定める親権者のことで通常は両親（いずれかがいないときは 一 人））が上記本人の奨学金申込みに同意の上、下記に自署・押印してください。親権者がいない場合は、民法で定める未成年後見人が自署・押印してください。
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氏 名，： 月日続柄日月年後2）(T現住所
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また、 行政機関及び公益法等から奨学金の重複支給の防止等のために照会があった場合は、 適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。
人絵付確認書（本人控）は、誓約書を提出するまで大切に保管してください。

学校番号口工三