（125）症例報告
高度の血小板増多を里した骨髄異形成症候群の1例
奈良県立医科大学総合医療・病態検査学教室

団 野 大 介，神 野 正 敏，
藤 本 眞 一，中 村忍
奈良県立医科大学第1内科学教室

川田啓之，原田幸児，
中谷公彦，橋本俊雄
A CASE OFMYELODYSPLASTICSYNDROME
WITHREMARKABLETHROMBOCYTOSISDAISUKE DANNO，MASATOSHIKANNO，
SHINICHI FUJIMOTO and SHINOBU NAKAMURA
功卸吻削拍化払m川如貼附仇〃肋血相彫減画加，HIROYUKIKAWATA，KqIHARADA，
KIMIHIKO NAKATANI and TosHIOHASHIMOTO
凡作とかゆαγ触g乃f〆加わmdルね虚血ちAb和几免血dこ加わの妙
ReceivedFebruary14，2003

Abstract：A69−year−01d woman was admitted to our hospital because ofginglVal
bleedingonMay1997・ShehadbeenouroutpatientfortreatmentofanglnapeCtOrissince1987．She had had stomatorrhagia and slight fever since April1997．0n the present
admission，ShehadnormocyticnormOChromicanemiaandmyeloblastwithAuerbodiesin
herperipheralblood．Shealsohaddysplasiainhermarrowcells．Shewasdiagnosedas
having MDS侃AEB−T）．AlthoughMDSis usually associated with pancytopenia，thispatienthadremarkablethrombocytosis・The5q−Syndromesometimeshasthrombocytosis・However，her chromosome analysis showed normal karyotype，and she did not havechromosomeaberration．ThrombopoietinandIL−6whichareknownasgrowthfactorsof
platelet did notincrease・The present caseis a rare case of MDS with remarkable
thrombocytosis．Her thrombocytosis may have been caused by neoplasticincrease of
megakaryocyteandplateletinbonemarrow・
Keywords：MDS，RAEB了r，thrombocytosis

団

（126）

はじ

め野大に

骨髄異形成症候群hyelodysplasticsyndromes，MDS）
は，後天的な造血幹細胞異常による血液疾患であり，無効介他7名

骨髄像では，有核細胞数は24．5万／〟1であるが，巨核球数は683／〃1に増加していた．造血3系統の細胞に異形成を認め，特に巨核球では核の分乗を認めた．骨髄芽球は有核細胞の27．2％を占め，Auer小体を有していた．染

造血と血球異形成像を主徴とする1）．MDSでは，大多数色体検査は正常女性型で，異常を認めなかった．凝血学の症例が末梢血での汎血球減少を示し，過形成の骨髄像的検査は正常で，血小板凝集能検査（化学療法後に測定）を示す場合が多い2・3）．しかし，1974年にVandenBergheもristocetin，adenosinediphosphate，およびcollagenによる血小板凝集能はいずれも正常であった．

ら4）は，MDSの病態をとりながら血小板増多と5番染色体短腕欠損の遺伝子異常を有し，経過が比較的緩徐で急性白血病への進展が少ない症例のあることを示し，5q−症候群として報告した5￣11）．さらに血小板増多を伴うMDSとして，3q異常12），trisomy913），trisomy1914），および20q−15）の染色体異常を伴った例が報告されている．
今回著者らは，これらの染色体異常を有さない高度の血小板増多を呈した骨髄異形成症候群の1例を経験したので報告する．
症例

患者：69歳女性

Thrombopoietinおよびinterleukin−6OL−6）は正常範囲であった．
胸部レントゲン所見：心胸郭比は50％であり，肺うっ血像も認められなかった．
心電図所見：異常所見を認めなかった．
入院後経過：入院時の骨髄所見で，造血3系統の細胞に異形成が認められたことと，Auer小体を有する骨髄芽球が27．2％に出現していたことからMDSの中のrefractory anemia with excess of blastsin
transformation侃AEB−T）と診断した．血小板は第5病日に117万／〃1に増加した．また末梢血骨髄芽球は第9病

主訴：出血傾向日には51．0％に増加した．入院時に扁桃炎を認めたが，既往歴：58歳 狭心症，本態性高血圧，僧帽弁閉鎖不cefazolinsodiumの投与により治癒した．第19病日から全症．

cytarabine29．4mg／日とfilgrastim73．5Fg／日を2週間投

現病歴：昭和62年から狭心症で当院に通院していた．

与した．好中球が減少したので，第35病日からfilgrastim

平成9年4月14日から眼前暗黒感を自覚するようになっの投与を再開した．第38病日以降，末梢血に骨髄芽球はた．同年4月29日の起床時に，歯肉からの少量の出血に出現しなかった．第41病日の骨髄所見では，骨髄芽球が気づいた．同年5月2日から上口唇に7mmX7mmの出血斑，同年5月3日には口蓋扁桃の腫脹と微熱が出現し1．6％に減少し，血小板数は25．0万／〃1に改善した．出血傾向が消失し，末梢血の正常化が認められたので第82病た．血液検査で貧血，血小板の著増，および末梢血中に日に退院した．外来で経過を観察いていたが，第200病骨髄芽球が認められたので，5月8日に当院に入院した．

日から再度，微熱，全身倦怠，および肉眼的血尿が出現

入院時身体所見：身長154cm．体重42kg．脈拍108／した．末梢血中の白血球数が480，500／〃1に増加しており，分，整．血圧132／60mmHg．意識は清明．結膜は貧血

骨髄芽球は100％，血小板数は5．7万／〃1であった．骨髄様であるが，黄巣はない．歯肉に出血痕を認める．上口
唇に7mm X7mmの出血斑を認める．口蓋扁桃腫脹を認

穿刺所見で有核細胞数643，000／〃1，骨髄芽球は97．6％でめる．心尖部に全収縮期心雑音軋evine3／VI）を聴取する．

cytarabineとidarubicinhydrochlorideを併用投与した．

呼吸音は正常肺胞音で，副雑音を聴取しない．腹部は平投与後，白血球数が700／〃1，骨髄芽球が8．0％に減少し坦，軟で，肝・牌・腎を触知しない．腫癌を触知しない．

たが，第227病日には骨髄芽球が96．0％に増加したので，表在性リンパ節を触知しない．下腿に浮腫を認めない．

同日から再びcytarabineとidarubicinhydrochlorideを神経学的に異常を認めない．

併用投与した．第237病日には白血球数は300／頭，血小あり，MDSの急性転化と診断した．入院直後から

入院時検査成績：血液学検査では，正球性正色素性貧板は3，800／〟1に減少し，左下葉気管支肺炎を併発した．抗血と83．2万／〃1の著明な血小板増多を認めた．白血球は生物質を授与していたが，第251病日に喀血にて死亡し3，300／〟1に減少し，骨髄芽球の出現を認めた．好中球アた．剖検所見は，MDSRAEBintransformationであり，ルカリ

肝と牌に白血病細胞の浸潤を認めた．

フオス

フア

ターゼheutrophilalknlinephosphatase：NAP）活性は正常範囲内であった．赤沈は高度に促進していた．血液生化学では，異常を認めなかった．ハブトグロビンは10mg／dl以下と低値であった．

考察

血小板増多を認めるMDSには，5q−症候群4ト11），高度の血小板増多を呈した骨髄異形成症候群の1例（127）

Tablel．Laboratoryexaminationonadmission

Auerbody
neutrophil
eosinophil
lymphocyte
monocyte
Plt
NAP

3，300／〝1

Ketonebody

19．0％
（＋）

36．0％
1．0％
43．0％
1．0％

Serology
CRP
Interleukin−6
Tbrombopoietin

6．7m釘d1
2．5p釘ml
O．27FMOUml

83．2×104／〃1

SCOre

79

ratio

155

ESR

︵

myeloblast

Occultblood
Glucose

︵WBC

24．1％
7．4釘dl︵241×104／〟1︵UrinalysisProtein︶ ︶ ︶ ︶＋ ± 一 岬

Hematology

Chromosomeanalysis
46ⅩⅩ

115／1hBloodchemistry

Hemostasis

T−Bil

0．6m釘dl

ALP

169IU川141IU〃
16IU〃
7IU／1
351IU〃
198IU月14IU月Am

35．8secPTll．9 sec

Bleedingtime

2．5min6．8釘d1

Adenosinodiphosphate nomal
Collagen nomal

AMY
GOTGPT
LDH
ChE
γ−GTP
TP
Alb

3．5g／dl

T−ChoI

172mg／d1

TG

54m釘dl12m釘dlO．6m釘dl

BUN
Scr
NaK
CI
Ca
FBS

138mEq川3．7mEqn
103mEq〃9．0m釘d191m釘dl

Platelet aggregationtest
Ristocetin

normal（128）

Bonemarrowpicture
U02

Promyelocyte

4′′0L

2StabU

3．2％

Basophilic

Segmented（＋）

cytarabine闘圏

薗idarubicinl lmgrastimE≡ヨplatelet≠l

Platelet myeloblast whitebloodcell（×104／山）（仙1）伸1）

02040

ゆ棚

60

80200

whitebloodcell
platelet一一本−−

myeloblast

Fig．1．Clinicalcourse．

220

240

U

27．2％

Myeloblast
Auerbody％％％％0GranulocytesO

3

Lymphocyte
PlasmaCell′b24．0％
2．2％

O

Polychromatic
Orthochomatic

Myelocyte
Monocyte2

Basophilic

2．0％

O

Eosinophil

NormOblast

U

4

Myelocyte
Metamyelocyte

Erythroblasticseries
Macroblast％％％％％

2

Neutrophil

8

Nucleatedce11count24．5×104／LLl
Megakaryocyte
683／〝12．09：1
M／E

高度の血小板増多を呈した骨髄異形成症候群の1例（129）とからthrombopoietinが血小板産生のみならず骨髄巨核球産生をも調節していると考えられている23）．本例では，thrombopoietin値は正常範囲内であり，著明な血小板増多，および骨髄における骨髄巨核球の増加はthrombopoietinの過剰産生によるものではないと考えられる．
本例は，血小板凝集能が正常であり，本態性血小板血症の合併も可能性が低いと考えられた．以上のことから，
本例での血小板増多の原因として，骨髄巨核球ならびに血小板の腫瘍性産生先進によるものが最も考えやすい．
本例でみられたようなMDSでの血小板の腫瘍性産生克Fig．2．Megakaryocytesinbonemarrow炬iemsastainX400）

trisomy1914），3q異常12），trisomy913），20q−15）の染色体進については，現在確認し得ていない遺伝子異常の関与も否定できない．今後，本例のような症例を集積して，遺伝子解析を行うことが望ましいと考える．

異常が報告されている．これらの血小板増多の詳細な発生機序は不明であるが，3q異常のうちq21とq26の異常を有する特異な造血異常を示す一群として報告された
軸21q26症候群16・17）の巨核球系異常の機序は，軸21にコードされている巨核球系造血に関与する遺伝子の異常によまとめ

高度の血小板増多を皇した，特異的なMDSであると考えられる1例を経験したので報告し，若干の文献的考察を加えた．本例では，血小板増多の原因は不明である

ると考えられている18）．本例は染色体異常がなく，正常が，発症機序として骨髄巨核球および血小板の腫瘍性産女性型であった．したがって本例の血小板増多は染色体生によるもの，もしくは現在確認し得ていない遺伝子異異常によるものではないと考えられる．

常の存在が推測される．

血小板産生を刺激する主なサイトカインに，IL−6およびthrombopoietinが知られている．IL−鳩は池渕ら24）により造血幹細胞の増殖を刺激することが初めて報告された．

本論文の要旨は，第155回日本内科学会近畿地方会（平成10年6月，神戸）で発表した．
文

IL−6投与によってマウスやサルでは血小板数増加がみられた．また骨髄巨核球の大型化が認められたが，数については，増加と不変の両報告がある25・26）．ヒト骨髄巨献

1）須永真司：骨髄異形成症候群．内科79：1546−1549，
1997．

核球はIL−6の産生能とともにIL−6受容体を有している

2）青田弥太郎：骨髄異形成症候群（MDS）．臨床 成人

ので，骨髄巨核球の産生には，IL−6の自己分泌機構が関病24：2129−2133，1994．
3）寺田秀夫：骨髄異形成症候群．日常診療と血液4：与していると考えられている27・28・甜）
なお本例ではIL−6倍は正常範囲にあり，IL−6の過剰分泌による二次性血小板増多症は否定的であると考えられ660−662，1994．

4）Vanden Berghe，H．：Distinct haematologicalる．

disorderwithdeletionoflongarmOfNO．5chr0−

一方thrombopoietinは，1994年に血小板産生を特異的に促進する造血因子と して報告された19〜22）

mosome．Nature251：437−438，1974．

5）Mathew，A．：The5q−Syndrome：Singleinstitu−

Thrombopoietinは332個のアミノ酸からなり分子量はtion studyof43consecutivepatients．Blood81：35，000と推測されている．この遺伝子は3q36に局在して1040−1045，1993．

おり，その発現は肝細胞に多く，ついで腎の近位尿細管

6）小山敦子・白川 親・辰巳陽一・堀内房成・ 漬崎

細胞に多い．骨髄の間質細胞でも産生される．

浩之・藤本卓也・佐藤充董・入交清博・堀内

Thrombopoietinは血小板減少時に増加し，その血小板増加作用は強力かつ特異的である．血小板産生の約80％

蔦：5q一症候群の2例．臨床血液30：707−712，1989．
7）Sokn1，G．：Anewhaematologicsydromewitha

がthrombopoietinにより調節される23）．担癌患者に遺伝

distict karyotype：the5q−thromosome．Blood46：

子組換え型thrombopoietinを投与したところ血小板増加は投与後直ちに起こり，12日に最大となった．このこ

519−533，1975．

8）verhest，A．：Specificity ofthe5q−Chromosome

団（130）野

in a distinct type of refractory anemia．J．Natl．

大介

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