様式第１号（第３条関係）
年

月日

月日

富岡市長 様移住支援金支給申請書

富岡市移住支援金支給要綱第３条の規定により、移住支援金の交付を申請します。
１

申請者欄
フリガナ

生年月日

性別

氏名

西暦
〒年

電話番号

住所
メールアドレス２

移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください。）
単身・世帯

移住支援金の種類

３

単身

就業
（一般）

世帯

世帯の場合は同時に移住した世帯の人数（１の申請者は含まない。）

人

上記世帯の人数のうち、18歳未満の被扶養者の人数人

就業（専門人材）

テレワーク

関係人口

起業

各種確認事項（該当する欄に○を付けてください。）

別紙１「移住支援金の支給申請に関する誓約事項」に記載された内容について

Ａ．誓約する

Ｂ．誓約しない

別紙２「群馬県移住支援金事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について

Ａ．同意する

Ｂ．同意しない

申請日から５年以上継続して富岡市に居住し、かつ、地域の担い手となる意思についてＡ．意思がある

Ｂ．意思がない（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して就業・起業する意思について

Ａ．意思がある

Ｂ．意思がない(一般の就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係

Ａ．３親等以内の親族に該当しない

Ｂ．３親等以内の親族に該当する(テレワークの場合のみ記載）
富岡市への移住の意思について

Ａ．自己の意思であるＢ．所属からの命令である※

各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
管理コード（富岡市使用欄）

様式第１号

別紙１
移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１

富岡市移住支援金事業に関する報告及び立入調査について、富岡市から求められた場合には、それに応じます。

２

以下の場合には、富岡市移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。

（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額（２）移住支援金の申請日から３年が経過する前に富岡市以外の市区町村に転出した場合：全額（３）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職（一般又は専門人材として就業した職）を辞した場合：全額（４）移住支援金の要件を満たす起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額（５）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に富岡市以外の市区町村に転出した場合：半額

様式第１号

別紙２
富岡市移住支援金事業に係る個人情報の取扱い

富岡市は、群馬県移住支援金事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
また、富岡市は、当該個人情報について、群馬県又は他の都道府県において実施する移住支援金事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。

様式第２号（第３条関係）
年
富岡市長

月日

様
所在地
事業者名

㊞

代表者氏名
電話番号
担当者

就業証明書(一般）

下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業年月日
応募受付年月日
雇用形態

週20時間以上の無期雇用

勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係３親等以内の親族に該当しない。

※富岡市移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、富岡市の求めに応じて、提供することについて、勤務者の同意を得ています。

管理コード（富岡市使用欄）

様式第３号（第３条関係）年
富岡市長月日

様
所在地
事業者名

㊞

代表者氏名
電話番号
担当者

就業証明書(専門人材）

下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業年月日
応募受付年月日
雇用形態

週20時間以上の無期雇用

転職先への定着の意思

特定のプロジェクト等の目的達成後に離職することが前提ではない。

カテゴリ□ プロフェッショナル人材事業□ 先導的人材マッチング事業※富岡市移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、富岡市の求めに応じて、提供することについて、勤務者の同意を得ています。

管理コード（富岡市使用欄）

様式第４号（第３条関係）
年
富岡市長

月日

様
所在地
事業者名

㊞

代表者氏名
電話番号
担当者

就業証明書（テレワーク）

下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
勤務先部署の所在地
勤務先電話番号
勤務状況最上段に記載された勤務者は、証明日時点で当社に継続勤務していることに相違ありません。

移住の意思

所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等を含む。）ではない。

交付金による資金提供

勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない。

勤務先へ行く頻度

週 ・ 月 ・ 年回程度 ／ 行くことはない ／ その他（）※富岡市移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、富岡市の求めに応じて、提供することについて、勤務者の同意を得ています。

管理コード（富岡市使用欄）

様式第５号（第３条関係）
年月日

富岡市長 様移住支援金の関係人口要件に係る認定申請書

富岡市移住支援金支給交付要綱第３条の規定により、移住支援金の関係人口要件に係る認定を申請します。
１ 申請者欄
フリガナ

生年月日

性別

氏名

西暦
〒

住所年月日

電話
番号

メールアドレス

２ 移住支援金の種別（該当する欄に○を付けてください。）
単身・世帯

単身世帯

世帯の場合は同時に移住した世帯の人数（１の申請者は含まない。）

人

上記世帯の人数のうち、18歳未満の被扶養者の人数人

３ 関係人口の該当要件及び添付書類（該当する欄に○を付けてください。）（１）必須要件（○がつかない場合は対象外となります。）
該当要件

チェック欄

チェック欄

39歳以下であること。
（申請日の属する年度の初日時点）

添付書類
写真付き身分証明書（２）選択要件
チェック欄

該当要件

チェック欄

添付書類

ふるさと納税の納税者であること。
（直近３年間のうち２年以上）

寄付受領証明書

市内に住宅を取得したこと。

住宅購入に係る契約書の写し
不動産登記の全部事項証明書

移住交流事業への参加経験があること。
移住体験住宅の利用経験があること。

管理コード（富岡市使用欄）移住体験住宅契約書の写し

（表）様式第６号（第４条関係）
年月日

様
富岡市長

印

移住支援金支給決定通知書
富岡市移住支援金支給要綱第４条の規定により、次のとおり移住支援金を支給することを決定しましたのでお知らせいたします。
移住支援金○振込予定日

年 月円

日

※指定の振込口座に入金されるまでに、数日かかる場合がございます。御了承ください。
※移住支援金は、指定いただいた以下の口座に振り込みます。
振込先金融機関名：
振込先口座番号（下３桁）：
振込先口座名義：（備考）
１ 富岡市は、富岡市移住支援金支給要綱第５条の規定に基づき、以下の場合には、移住支援金の全額又は半額の返還を請求します。
・申請に当たって、虚偽の内容を申請した場合：全額・申請日から３年未満に富岡市から転出した場合：全額・申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職（一般又は専門人材として就業した職）を辞した場合：全額・移住支援金の要件を満たす起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額・申請日から３年以上５年以内の期間に富岡市から転出した場合：半額
２ 富岡市は、富岡市移住支援金支給要綱の規定に基づき、富岡市移住支援金事業が適切に実施されたこと等を確認するため、必要な事項の報告を求め、及び関係する場所に立入調査を行います。報告及び立入調査に応じない場合、虚偽の内容を申請したものと推定し、備考１に定める返還請求を行う場合があります。

（裏）３ フラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用について
・この通知書はフラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合はフラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金を受領した方に対するフラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げ制度の適用を受けるためには、交付決定日から５年以内に取扱金融機関への申込みが必要となります。
４ 株式会社日本政策金融公庫の創業者向け融資制度における特別利率の適用について
・この通知書は、日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は特別利率の適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合は日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受けられない場合があります。

管理コード（富岡市使用欄）

移住支援金支給請求書年月

富岡市長 様
請求者 住 所 富岡市
氏 名

富岡市移住支援金について、次のとおり請求します。

請求金額

金

銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合
労働金庫

金融機関名

口座番号円

普通

当座

フリガナ
口座名義人
氏 名

貯蓄

本店（所）
支店（所）

日