令和 6 年 2 月 1 日各位
公益財団法人みずほ農場教育財団
代表理事

下 山 一 郎奨学金給付期間満了のお知らせ
奨 学 金 給 付 は３月 末 日 をもちまして期 間 満 了 となります。満 了 に伴 い下 記 のとおり書 類 の提 出 をお願 いします。
なお、書 類 の提 出 について正 当 な理 由 なく怠 った場 合 もしくは遅 延 した場 合 は、
奨 学 金 の返 還 請 求 を行 う場 合 がありますのでご了 承 ください。
ご不 明 な点 は当 財 団 ウェブサイト「受 給 中 の方 へ」をご覧 いただくか、「お問 い合わせ」フォームからご連 絡 いただけますようお願 いします。
最 後 になりましたが、奨 学 金 を活 用 し勉 学 にご精 進 されました皆 様 方 の今 後 のご活 躍 をお祈 りしております。

記【提 出 書 類 】 ※全 て A4 判 印 刷
表 紙 ．奨 学 生 満 了 手 続 き 提 出 書 類 一 覧 （チェックシート）
１．卒 業 証 明 書 ※開 封 無 効
２．令 和 5 年 度 の成 績 証 明 書 ※開 封 無 効
３．生 活 状 況 報 告 書
当 財 団 ウェブサイト「受 給 中 の方 へ」→「高 校 生 以 上 が卒 業 したとき」→「満 了 手 続 き（PDF）」を印 刷 し、必 要 事 項 を記 入 してご提 出 ください。
記 載 漏 れが多 い場 合 は、再 提 出 になります。

４．保 護 者 の令 和 5 年 分 の収 入 額 がわかるもの
令和 5 年分の源泉徴収票 や確定申告書(控)のコピーを添付してください。

【提 出 期 限 】

令 和 6 年 4 月 10 日 （水 ）必 着
以上

【補足】
○

決定番号の記入

満了手続き提出書類

注意事項

決定番号は「奨学生決定通知書」に記載されています。

※決定番号の記載がない場合は受け付けすることができません。
○「奨学生現状届」および「生活状況報告書」の自署欄は必ずご本人が記名ください。

○「 生 活 状 況 報 告 書 」 1.奨 学 金 を 必 要 と す る ご 家 庭 の 状 況 の 記 入 は 必 須 で す 。

○

提 出 書 類 は す べ て A4 判 に 印 刷 し て く だ さ い 。

問合せ・提出先
公益財団法人みずほ農場教育財団

事務局

公 式 ウ ェ ブ サ イ ト www.mizuho-ef.or.jp「 お 問 い 合 わ せ 」ペ ー ジ か ら お 問 い 合 わせください。
郵 送 の 際 は 、下 記 の 宛 先 を 記 入 い た だ く か 、点 線 部 分 を 切 り 取 っ て 封 筒 に お 貼 りください。決定番号も 必ず記入ください。
この部分を切り取って封筒にお貼りください。
↓🏣319-2213
茨城 県 常 陸大 宮 市小 祝 1535 番地
公益 財 団 法人 み ずほ 農場 教 育 財団
奨学 生
決定 番 号満了 B係

【高 校 生 以 上 用 】

決定番号

奨学生満了手続き 提出書類一覧（チェックシート）
奨 学 生 ・保 護 者 の状 況 の確 認

チェック

１．ひとり親 家 庭 の子 女 である。

□

２．人 物 及 び学 業 がともに優 れて、品 行 方 正 である。

□３．保 護 者 の令 和 5 年 度 の年 収 が 300 万 円 以 下 である。
奨 学 生 が大 学 の場 合 は 400 万 円 以 下 である。

□提 出 書 類
１．卒 業 証 明 書※開 封 無 効

２．令 和 5 年 度 の成 績 証 明 書

チェック□※開 封 無 効□

３．生 活 状 況 報 告 書
チェック漏 れはありませんか？
記 載 漏 れはありませんか？

□※決 定 番 号 の記 載 がない場 合 は受 け付 けできません。
４．保 護 者 の令 和 5 年 分 の収 入 額 がわかるもの【提 出 期 限 】 令 和 6 年 4 月 10 日 （水 ）必 着□

様式第 11 号

令和 6 年月

生 活 状 況 報 告 書
公益財団法人みずほ農場教育財団
代表理事
下 山 一 郎様
決 定 番 号

第号

奨学生(自署)
保護者(自署)保護者住所

以下のとおり、生活状況を報告いたします。
報告に当たって、お手元にご用意いただく書類
以下をご用意のうえ、次のページにお進みください。
職業形態等用意する書類
会社員・公務員等
令和 5 年分給与所得の源泉徴収票（給与所得者）※確定申告をしている場合は確定申告書（控）
自営業等（不動産収入があ
令和 5 年分確定申告書（控）る方も含む）
公的年金受給者（老齢年金のみ。 令和 5 年分公的年金の源泉徴収票障害年金、遺族年金は含まない）※確定申告をしている場合は確定申告書（控）※収入がない場合は、住民税申告書（控）を用意してください。

令和 5 年度の状況について、次の当てはまるものに☑チェック、または必要事項をご記入ください。

１．奨学金を必要とするご家庭の状況を具体的にご記入ください。
（記入必須）

２．保護者の収入の状況① 申込人の就業状況について、申請又は更新継続時から変化はありましたか？
□ 変化があった□ 変化はない② ①で「変化があった」を選択した方は、変更後の状況を具体的にご記入ください。
（就業先、雇用状況、仕事の内容、など）

日

様式第 11 号③ 就業していない方はその理由について次のいずれかにチェックまたはご記入ください。
□ 医師の判断による休養□ 職業訓練中□ 学生□ その他（）④ 収入の状況
項A 給与収入※ご用意いただいた源泉徴収票や確定申告書（控）をもとにご記入ください。
目金額説
明円 給与の源泉徴収票の支払い金額の欄に記載さ□無れている金額を記入してください。源泉徴収票が複数枚ある場合は、合計金額を記入してください。
※確定申告をされた方は確定申告書（控）の収入金額の給与の欄となります。

B 公的年金収入円 公的年金の源泉徴収票の支払い金額の欄に記□有□有□無（老齢年金のみ。障害年金、遺族年金は含まない）

円 確定申告書（控）の所得金額の「営業等」のC 営業所得
□有

載されている金額を記入してください。公的年金を２か所以上から受給している場合は、合計金額を記入してください。
※確定申告をされた方は確定申告書（控）の収入金額の「雑（公的年金等）」の欄となります。

□無欄に記載されている金額を記入してください。

円 確定申告書（控）の所得金額の「農業」の欄

D 農業所得に記載されている金額を記入してください。

□有□無E 不動産所得□有□無円 確定申告書（控）の所得金額の「不動産」の欄に記載されている金額を記入してください。

円 確定申告書（控）の所得金額の「利子」の欄

F 利子所得に記載されている金額を記入してください。

□有□無円 確定申告書（控）の所得金額の「配当」の欄

G 配当所得に記載されている金額を記入してください。

□有□無円 確定申告書（控）の所得金額の「雑（そのH 雑所得□有□無円 確定申告書（控）の所得金額の「総合譲渡・一J 譲渡所得□有□無時」の欄または第三表の所得金額の「分離課税」の欄に記載されている金額を記入してください。

円 確定申告書（控）第三表の所得金額の「山K 山林所得□有他）」の欄に記載されている金額を記入してください。

□無林」の欄に記載されている金額を記入してください。

様式第 11 号

３．手当等（直近月額） ※金額欄には直近の月額をご記入ください。
項

目金額

①児童手当
□有
□無②児童扶養手当□有□無③特別児童扶養手当・障害児福祉手当□有□無④特別障害者手当□有□無項円円円円

目金

⑤養育費
□有
□無⑥失業手当・傷病手当□有□無⑦障害年金・遺族年金（老齢年金は含まない）□有□無⑧生活保護費□有□無⑨同居家族からの援助□有□無⑩他の奨学金□有□無⑪学校の就学支援金等□有□無⑫その他の収入（）□有□無額円円円円円円円円

４．同居家族の状況① 保護者及び奨学生以外の同居家族の有無
同居家族には、別居していても仕送り等で経済的な関係がある家族や、世帯を分けている同居家族も含みます。
□ 同居家族有り□ 同居家族なし② 同居家族と収入情報
祖父母以外にも同居家族（奨学生以外のお子さん等）がいる場合はチェックのうえ、続柄及び令和 5 年分の収入額をご記入ください。
奨学生との続柄
年齢
収入（令和 5 年分）
□

祖父歳

円

□祖母歳

円

□歳

円

□歳

円

□歳

円

様式第 11 号

５．住居の状況□持家（保護者自身の所有）□持家（保護者以外の所有）
申込人と所有者の関係（）

住居費（光熱水費等）の負担の有無□有（月額円）
□無

□

賃貸

月額家賃円

６．連絡先の確認① メールアドレスの確認
すでにご報告いただいているメールアドレスに変更があった場合は、下記にご記入をお願いいたします。なお、個人情報を守るため、個人が特定されるようなメールアドレスは使用しないでください。
@※受信拒否設定をされている方は設定変更をお願いします。
② 電話番号の確認
申請時にご記入いただいた電話番号等に変更があった場合や、日中にご連絡できる電話番号をご記入ください。
持ち主
区 別
電話番号
通話不可能な時間帯等□自宅 □携帯保護者□その他□自宅 □携帯奨学生□その他

７．進学先、就職先差し支えなければ進学先、就職先をご記入ください。未記入でも構いません。
進学先
就職先