介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）重要事項説明書（約款の目的）第１条
介護老人保健施設シルバーケアホームのぞみ（以下「当施設」という。
）は、要介護状態（介護予防短期入所療養介護にあたっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）を提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下「扶養者」という。
）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条
1.本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書を当施設に提出したのち、令和 6 年 4 月１日以降から効力を有します。
但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２.利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡（利用者からの解除）
第３条
利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び扶養者は､速やかに当施設及び利用の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします｡（当施設からの解除）
第４条
当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
１.利用者が要介護認定において自立と認定された場合
２.利用者の居宅介護サービス（介護予防サービス）計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合
３.利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供を超えると判断された場合
４.利用者及び扶養者が、本約款に定める利用料金を１か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合
５.利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
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６.天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第５条
１.利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の対価として、別紙 1 の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２.当施設は、利用者及び扶養者が指定する請求先に対し、利用料の請求書及び明細書を、退所時にお渡しし、利用者及び扶養者は、利用料を退所時に支払うものとします。
３．当施設は、利用者又は扶養者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び扶養者が指定する請求先に対して、領収書をお渡しします。
（記録）
第６条
1.当施設は、利用者の短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については５年間保管します。）
2.当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、扶養者その他の者に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第７条
当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。
この場合には、当施設の医師がご利用者様の心身の状況、緊急やむを得なかった理由、身体拘束の内容、目的、拘束の時間、経過観察や検討内容を記録し、５年間保管します。
又、施設として身体拘束をなくしていく為の取組を積極的に行います。
① 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともにその結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図ります。
② 身体的拘束等の適正化のための指針を整備します。
③ 介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。
（感染症対策）第8条
1.当施設は、施設内で発生が予測される感染症に対し、すべての職員が同じ手順で対策が行われるように感染症対策マニュアルを作成しています。
2.ご利用者様の使用する施設、食器その他の整備又は引用に供する水について、衛生な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
3.食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
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4.当施設において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 当施設における感染症又は食中毒の予防及びまん延防止のための対策を検討する 委
員会をおおむね３月に１回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底します。
② 当施設における感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための指針整備をしています。
③ 職員に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延防止のための訓練（シュミレーション）を定期的に実施します。
④ ①から③までのほか、厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる 際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。
（高齢者虐待防止）
第 9 条 当施設は、ご利用者様等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する責任者：理事 虐待防止に関する担当者：リスクマネージャー② 成年後見制度の利用を支援します。
③ 職員が支援にあたっての悩みや苦悩を相談できる体制を整えるほか、職員がご利用者様等の権利擁護に取り組める環境整備に努めます。
④ 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図っています。
⑤ 虐待防止のための指針の整備をしています。
⑥ 職員に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
⑦ サービス提供中に、当該施設職員又は養護者（現に養護している家族・親族・ 同居人等）による虐待を受けたと思われるご利用者様を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
（ハラスメント対策）
第 10 条 介護サービス事業者の適切なハラスメント対策を強化する観点から、男女雇用 機会均等法等におけるハラスメント対策に関する当施設の責務を踏まえ、適切なハラスメント対策をおこないます。
ハラスメントに対する相談窓口：事務長・看護師長（秘密の保持及び個人情報の保護）
第 11 条１．当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外とし次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター（介護予防支援事業所））等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
3④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２．前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 12 条１.当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２.当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３.前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 13 条１．サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２．施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３．前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 14 条
利用者及び扶養者は、当施設の提供する短期入所療養介護（介護予防短期入所療養
介護に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は備え付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 15 条
１．短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害をするものとします。
２．利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 16 条
この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞

介護老人保健施設 シルバーケアホームのぞみ重要事項説明書（令和 6 年 4 月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
医療法人 桂慈会 介護老人保健施設シルバーケアホームのぞみ
・開設年月日平成７年１２月１日
・所在地
栃木県芳賀郡益子町大字塙３１６・電話番号
０２８５－７２－７０５０
・ファックス番号 ０２８５－７２－３２３４
・管理者名
西澤 高士
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（０９５２７８００１３号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設シルバーケアホームのぞみの運営方針］「明るく家庭的な雰囲気の中で、老人の自立を支援し、家庭や地域との結びつきを重視し、家庭の復帰を目指すことを目的とする。
」（３）施設の職員体制
常・医師
・看護職員
・薬剤師
・介護職員
・支援相談員
・作業療法士・管理栄養士
・介護支援専門員
・事務員
・その他

勤
１6
1
14 以上
1 以上
1 以上
1
1 以上
1４

非常勤

（４）入所定員等・定員 ６０名
・療養室
２人室 ４室、 ４人室 １３室

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夜 間

業務内容
日常的な医学的対応
健康管理・医療補助
調剤・薬剤管理・服薬指導
生活全般の介護・環境の整備
利用者や家族との相談
リハビリテーションの実施
栄養管理・栄養状態の管理
施設サービス計画の立案
請求及び記録の整備
調理員等

２．サービス内容①短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案②食事
朝食 ７時３０分～８時００分
昼食 １１時３０分～１２時００分
夕食 １８時００分～１８時３０分③入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者
は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）④医学的管理・看護⑤介護（退所時の支援も行います）⑥リハビリテーション⑦相談援助サービス⑧栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑨利用者が選定する特別な食事の提供⑩基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した
場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名 称
医療法人 桂慈会 菊池病院
・住 所
栃木県芳賀郡益子町大字塙３１６
・協力歯科医療機関
・名 称
ウエスト歯科クリニック・住 所
栃木県芳賀郡益子町大字塙１１６３◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

6４．施設利用に当たっての留意事項
・施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただ
きます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面会 …ご利用者との関係を絶やさないため、頻繁な面会をお願いいたします。
面会時間は、AM9：00～PM8：00 です。面会時には、面会簿の記入をお願いします。
＊感染時期に関しては、別途対応となります。
・ 飲酒・喫煙…行事等の当施設の指定日以外は、禁酒といたします。
・ 火気の取扱い…当施設内では火気の使用は禁止といたします。
・ 設備・備品の利用…施設の設備・備品の利用をご希望の方は、ご相談ください。
・ 所持品・備品等の持ち込み…所持品、備品等については、名前を明記の上、個人の責任において管理していただきます。
・ 金銭・貴重品の管理…個人の責任において管理をお願いしています。
・ 宗教活動…当施設では、宗教の自由は尊重いたしますが、他の利用者、職員に迷惑のかかる宗教活動は禁止しています。
・ ペットの持ち込み・・・原則として、ペットの持ち込みは禁止しています。
５．非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

当施設では、防火設備、消防用設備を設置しています。
避難訓練を年２回実施しています。

６．業務継続計画
感染症や非常災害の発生時において、利用者様に対するサービスの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該計画に従って必要な措置を講じます。
（1）職員に対し、当該計画について周知し、必要な研修・訓練を定期的に実施します。
（2）定期的に計画の見直しを行い、必要に応じて変更を行います。
７．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
８．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話０２８５－７２－７０５０）
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、施設に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
また以下の窓口でも苦情をお受けいたします。
益子町高齢者支援課 介護保険係 （電話 0285-72-8852）
栃木県国民健康保険団体連合会 介護福祉課（電話 028-643-2220）
栃木県運営適正化委員会（電話 028-622-2941）

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＜別紙２＞

短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）について（令和６年４月１日現在）

１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の概要
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）は、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者・扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）基本料金
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です）
2 割負担の場合
1,626 円
1,726 円
1,850 円
1,954 円
2,062 円

3 割負担の場合2,439 円
2,589 円
2,775 円
2,931 円
3,093 円

1 割負担の場合
601 円
758 円

2 割負担の場合
1,202 円
1,516 円

3 割負担の場合
1,803 円
2,274 円

（３）加算料金
1 割負担の場合＊療養食加算(1 食)8円＊個別リハビリテーション実施加算 240 円＊送迎加算（片道あたり）
184 円＊サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 22 円

2 割負担の場合
16 円
480 円
368 円
44 円

3 割負担の場合
24 円
720 円
552 円
66 円

・要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５1 割負担の場合
813 円
863 円
925 円
977 円
1,031 円（２）介護予防短期入所療養介護の基本料金（以下は１日あたりの自己負担分です）

・要支援１・要支援２

8＊介護職員処遇改善加算Ⅰ
所定単位数の３.９％を加算※負担金額は利用者により異なります。
（令和６年５月３１日まで）＊介護職員等処遇改善加算(Ⅰ～Ⅳ)
所定単位数の４.４～７.５%相当 (国の基準に基づく割合)が加算 ※負担金額は利用者により異なります。(令和６年６月１日から)※負担金額は利用者により異なります。
（４）その他の料金①食費／１日 ・朝食 450 円 ・昼食 710 円 ・夕食 650 円（令和 6 年 7 月 31 日まで）
（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）
食費／１日 ・朝食 480 円 ・昼食 740 円 ・夕食 680 円（令和 6 年 8 月 1 日より）
（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）②居住費（療養室の利用費）／１日（令和 6 年 7 月 31 日まで）
・多床室
４３０円
（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。）
居住費（療養室の利用費）／１日（令和 6 年 8 月 1 日から）
・多床室
５００円
（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。）③電気使用料／１日

31 円④その他（利用者が選定する特別な食事の費用、日常生活品費、教養娯楽費等）は、別途資料をご覧ください。

４支払い方法・退所時に、請求書を発行します。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、受付窓口で現金でお支払いいただきます。

9＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和６年４月１日現在）
介護老人保健施設シルバーケアホームのぞみでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設
理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上※場合によっては事実の明確化をする為写真撮影や個人の名前の表記をする場合もあります。
〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究－趣味活動・創作活動において作成した作品の展示－行事活動等の写真の掲示－居室・食札・座席・下駄箱等への氏名の掲示〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

10介護老人保健施設短期入所療養介護利用同意書
介護老人保健施設シルバーケアホームのぞみを入所利用するにあたり、介護老人保健施設短期入所療養介護約款利用及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
また、利用者の写真及び映像が施設ホームページやパンフレットに使用されることへの同意について、□同意します。
□同意しません。

令和年月日
＜利用者＞
住所氏
名

＜扶養者＞
住所氏
名
介護老人保健施設シルバーケアホームのぞみ
管理者 西澤 高士
殿

11印

印