別記様式第１号（第３条関係）
年
板倉町長

月日

あて
板倉町移住支援金支給申請書

板倉町移住支援金事業交付要綱に基づき、移住支援金の交付を申請します。
１

申請者欄
フリガナ

性別

生年月日

氏名

年
〒

住所月日

電話番号

メールアドレス
転入年月日

２年月日

就業年月日

年月日

移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）

単身・世帯

単身世帯の場合は同時に移住した

世帯

人

家族の人数（１の申請者は含まない）
上記家族の人数のうち 18 歳未満の者

人の人数

移住支援金

就業

就業の種類

（一般）

（専門人材）

３

テレワーク

起業

関係人口

東京 23 区又は東京圏での在住履歴（転入日の前日を含む 10 年間のうち通算５年以上かつ転入日の前日を含む連続した１年以上の期間の在住履歴を記載）
期間

在住地※移住元の住民票の除票の写しについては、３で記載した全ての在住地から取得してください。

（裏面に続く）1

（裏）４

東京 23 区への通勤（通学）履歴（転入日の前日を含む 10 年間のうち通算５年以上かつ転入日の前日を含む連続した１年以上の期間の通勤（通学）履歴を記載）※東京 23 区の通勤（通学）者に該当する場合のみ期間

勤務先（大学等）名称勤務先（大学等）所在地※東京 23 区での通勤履歴は、住民票を移す３か月前の時点まで続いている必要があります。また、移住直前に東京 23 区以外での通勤履歴がある場合、移住支援金の交付対象となりません。
※東京圏に在住しつつ、東京 23 区内の大学等へ通学し、東京 23 区内の企業等へ就職したかたについては、通学期間も対象期間とすることができます。
５

各種確認事項（該当する欄に○をつけてください）※

別紙１「移住支援金の支給申請に関する誓Ａ．誓約する

Ｂ．誓約しない

Ａ．同意する

Ｂ．同意しない

Ａ．意思がある

Ｂ．意思がない

Ａ．意思がある

Ｂ．意思がない

Ａ．３親等以内のＢ．３親等以内の親族営を担う者との関係親族に該当しないに該当する【テレワークの場合のみ】

Ａ．自己の意思でＢ．所属からの命令で板倉町への移住の意思についてあるある約事項」に記載された内容について
別紙２「板倉町移住支援金事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について申請日から５年以上継続して、板倉町に居住し、かつ、地域の担い手となる意思について【就業・起業の場合のみ】
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について【一般の就業の場合のみ】
就業先の法人の代表者又は取締役等の経※各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象とはなりません。
６（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署
住所

勤務先へ行く頻度〒
週 ・ 月 ・ 年回程度 ／ 行くことはない ／ その他（

管理コード（板倉町使用欄）2）

別記様式第１号別紙１（第３条関係）
板倉町移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１ 板倉町移住支援金事業に関する報告及び立入調査について、板倉町から求められた場合には、それに応じます。
２ 以下の場合には、板倉町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。
（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額（２）移住支援金の申請日から３年未満に板倉町以外の市区町村に転出した場合：全額（３）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額（４）移住支援金の要件を満たす起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額（５）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に板倉町以外の市区町村に転出した場
合：半額

別記様式第１号別紙２（第３条関係）
板倉町移住支援金事業に係る個人情報の取扱い

板倉町は、板倉町移住支援金事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
また、板倉町は、当該個人情報について、群馬県又は他の都道府県において実施する移住支援金事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。別記様式第２号（第３条関係）
年

板倉町長

月日

あて
所在地
事業者名
代表者名

印

電話番号
担当者
板倉町移住支援金申請用就業証明書（一般）
下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業年月日
応募受付年月日
雇用形態

年月日

週２０時間以上の無期雇用

勤務者と代表者又は取締約などの経営を３親等以内の親族に該当しない担う者との関係

板倉町移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、板倉町の求めに応じて、同町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
管理コード（板倉町使用欄）

別記様式第３号（第３条関係）
年

板倉町長

月日

あて
所在地
事業者名
代表者名

印

電話番号
担当者
板倉町移住支援金申請用就業証明書（専門人材）
下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業年月日
応募受付年月日年

雇用形態
転職先への定着の意思
カテゴリ

月日

週２０時間以上の無期雇用

特定のプロジェクト等の目的達成後に離職することが前提ではない□ プロフェッショナル人材事業□ 先導的人材マッチング事業

板倉町移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、板倉町の求めに応じて、同町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
管理コード（板倉町使用欄）

別記様式第４号（第３条関係）
年

板倉町長

月日

あて
所在地
事業者名

印

代表者名
電話番号
担当者
板倉町移住支援金申請用就業証明書（テレワーク）
下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
勤務先部署の所在地
勤務先電話番号
移住の意思

所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない

交付金による勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ

資金提供(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない

勤務先へ行く頻度

週・月・年回程度 ／ 行くことはない ／ その他（）

板倉町移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、板倉町の求めに応じて、同町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

管理コード（板倉町使用欄）

別記様式第５号（第３条関係）
板倉町長

年 月 日

あて
板倉町移住支援金の関係人口要件に係る申請書

板倉町移住支援金支給要綱に基づき、移住支援金を申請します。

１ 申請者欄
フリガナ

性別

生年月日

氏名

年
〒

住所月日

電話
番号

メールアドレス２

移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯

単身世帯の場合は同時に移住した世帯人

家族の人数（１の申請者は含まない）
上記家族の人数のうち 18 歳未満の者

人の人数

３

関係人口の該当要件及び添付書類（１）下記の選択事項のいずれかに該当し、かつ続いて掲げられている条件 1 及び条件 2 のいずれも満たしている場合、板倉町の関係人口として申請することが可能です。

該当する欄に○を付けるとともに、証明となる必要書類が添付されているかご確認ください。
○選択事項

ﾁｪｯｸ欄

必要書類

板倉町へのふるさと納税者□

寄附受領証明書

板倉町への居住歴があるかた□

板倉町への通勤・通学歴があるかた□

板倉町に親族が居住しているかた□（２）条件 1

下記のいずれかに該当していること○条件

板倉町への居住歴がわかる書類（住民票又は戸籍の附票等）
退職証明書又は卒業証明書等
６親等内であることがわかる書類（戸籍謄本等）

ﾁｪｯｸ欄

必要書類

□住民票等

年齢が 50 歳未満であること
配偶者の年齢が 50 歳未満であること同一世帯において 15 歳に達する日以後の最初の 3 月 31 日までの間にある子を養育していること（裏面に続く）1

（裏）（３）条件 2

下記のいずれかに該当していること○条件
板倉町住宅取得支援事業補助金交付要綱（平成 27 年板倉町告示 69 号）第 10 条に

ﾁｪｯｸ欄

必要書類

□

住宅取得支援事業補助金交付確定通知書□

就農する意思があることがわかる書類

規定する補助金の確定を受けていること
新規就農者であること（誓約書【別紙１】）

管理コード（板倉町使用欄）2様式第５号別紙１（第３条関係）
誓約書
年月日

板倉町長 あて申請者 住所
氏名
連絡先(電話)

私は、板倉町移住支援金支給要綱の規定を遵守し、就農することを誓約します。
なお、支給要綱の規程により、当該支援金の取り消しを行い、一部又は全部を返還することについて、異議はありません。その際には、既に交付を受けた資金の一部又は全部を返還することを保証人の署名、捺印を添えて誓約します。

保証人

住所氏名印

別記様式第６号（第４条関係）

年 月 日
様
板倉町長
板倉町移住支援金事業に係る移住支援金の支給決定通知書
板倉町移住支援金交付要綱の規定に基づき、以下のとおり移住支援金を支給することを決定しましたのでお知らせいたします。

移住支援金円（備考）
１ 板倉町は、板倉町移住支援金支給要綱の規定に基づき、以下の場合には、移住支援金の全額又は半額の返還を請求します。
・申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額・申請日から３年未満に板倉町以外の市区町村に転出した場合：全額・申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職（一般若しくは専門人材として就業又は関係人口の要件に該当し就農した場合）を辞した場合：全額・移住支援金の要件を満たす起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額・申請日から３年以上５年以内に板倉町以外の市区町村に転出した場合：半額
２ 板倉町は、板倉町移住支援金支給要綱の規定に基づき、板倉町移住支援金事業が適切に実施されたかどうか等を確認するため、必要な事項の報告を求め、及び関係する場所に立入調査を行います。報告及び立入調査に応じない場合、虚偽の内容を申請したものと推定し、備考１に定める返還請求を行う場合があります。

（裏面に続く）別記様式第６号（第４条関係）（裏）
３ 【フラット３５】地方移住支援型の金利引下げの適用について
・この通知書は【フラット３５】地方移住支援型の金利引下げの適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合は【フラット３５】地方移住支援型の金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金を受領したかたに対する【フラット３５】地方移住支援型の金利引下げ制度の適用を受けるためには、交付決定日から５年以内に取扱金融機関への申込が必要となります。
４ 株式会社日本政策金融公庫の創業者向け融資制度における特別利率の適用について
・この通知書は日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は特別利率の適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合は日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受けられない場合があります。

管理コード