○東京藝術大学における行政機関等匿名加工情報の提供に関する細則
平成30年１月18日
制定
改正

平成31年３月６日
令和５年３月16日

令和元年７月18日
令和５年10月26日（趣旨）
第１条 本学における行政機関等匿名加工情報（行政機関等匿名加工情報ファイルを構成するものに限る｡)の提供に関し必要な事項については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という｡)その他関係法令の定めるもののほか、この細則の定めるところによる。
（定義）
第２条 この細則における用語の意義は、法及び東京藝術大学個人情報保護管理規則の定めるところによる。
（行政機関等匿名加工情報の作成及び提供等）
第３条 学長は、行政機関等匿名加工情報（法第60条第４項に規定する行政機関等匿名加工情報ファイルを構成するものに限る。以下同じ｡)を作成する場合は、法第５節の規定に従わなけれなならない。
２ 学長は、次の各号のいずれかに該当する場合を除き、行政機関等匿名加工情報を提供してはならない。
（１）法令に基づく場合（２）保有個人情報を利用目的のために第三者に提供することができる場合において、当該保有個人情報を加工して作成した行政機関等匿名加工情報を当該第三者に提供するとき。
３ 学長は、法令に基づく場合を除き、利用目的以外の目的のために削除情報（保有個人情報に該当するものに限る｡)を自ら利用し、又は提供してはならない。
４ 前項の「削除情報」とは、行政機関等匿名加工情報の作成に用いた保有個人情報から削除した記述等及び個人識別符号をいう。
（提案の募集に関する事項の個人情報ファイル簿への記載）
第４条 学長は、本学が保有している個人情報ファイルが法第60条第３項各号のいずれにも該当すると認めるときは、当該個人情報ファイルについては、個人情報ファイル簿に次に掲げる事項を記載しなければならない。この場合における当該個人情報ファイルについての法第75条第１項の規定の適用については、同項中「第10号」とあるのは、「第10号並びに法第108条各号」とする。
（１）法第110条第１項の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（２）法第110条第１項の提案を受ける組織の名称及び所在地（提案の募集）第５条 学長は、個人情報の保護に関する法律施行規則（平成28年個人情報保護委員会規則第３号。以下「個人情報保護委員会規則」という｡)、その他関係法令等（以下「法令等」という｡)で定めるところにより、定期的に、本学が保有している個人情報ファイル（個人情報ファイル簿に前条第１号に掲げる事項の記載があるものに限る。以下この節において同じ｡)について、次条第１項の提案を募集するものとする。
（行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案）
第６条 前条の規定による募集に応じて個人情報ファイルを構成する保有個人情報を加工して作成する行政機関等匿名加工情報をその事業の用に供しようとする者
は、行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書（別紙様式第１－１号）を企画総務課に提出し、学長に対し、当該事業に関する提案をすることができる。この場合において、代理人によって提案をする場合にあっては、当該代理人の権限を証する委任状（別紙様式第２号）を添付しなければならない。
２ 前項の提案書には、次に掲げる書面その他個人情報保護委員会規則で定める書類を添付しなければならない。
（１）誓約書（別紙様式第３号）（２）前項の提案に掛かる事業が新たな産業の創出又は活力ある経済社会若しくは豊かな国民生活の実現に資するものであることを明らかにする書面（欠格事由）
第７条 次の各号のいずれかに該当する者は、前条第１項の提案をすることができない。
（１）未成年者（２）心身の故障により前条第１項の提案に係る行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業を適正に行うことができない者として個人情報保護委員会規則で定めるもの（３）破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者（４）禁錮以上の刑に処せられ、又は法の規定により刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して２年を経過しない者（５）第15条の規定により行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を解除され、その解除の日から起算して２年を経過しない者（６）法人その他の団体であって、その役員のうちに前各号のいずれかに該当する者があるもの（提案の審査等）第８条 学長は、第６条第１項の提案があったときは、当該提案が次の各号に掲げる基準に適合するかどうかを審査しなければならない。
（１）提案をした者が前条各号のいずれにも該当しないこと。
（２）提案に係る行政機関等匿名加工情報の本人の数が、行政機関等匿名加工情報の効果的な活用の観点からみて個人情報保護委員会規則で定める数以上であり、かつ、提案に係る個人情報ファイルを構成する保有個人情報の本人の数以下であること。
（３）提案に係る行政機関等匿名加工情報の作成に用いる加工の方法が法第10条第１項の基準に適合するものであること。
（４）提案に係る行政機関等匿名加工情報の利用の目的及び方法その他当該行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業の内容が、新たな産業の創出又は活力ある経済社会若しくは豊かな国民生活の実現に資するものであること。
（５）提案に係る行政機関等匿名加工情報を事業の用に供しようとする期間が行政機関等匿名加工情報の効果的な活用の観点からみて個人情報保護委員会規則で定める期間を超えないものであること。
（６）提案に係る行政機関等匿名加工情報の利用の目的及び方法並びに当該行政機関等匿名加工情報の漏えい防止その他当該行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置が当該行政機関等匿名加工情報の本人の権利利益を保護するために適切なものであること。
（７）前各号に掲げるもののほか、個人情報保護委員会規則で定める基準に適合するものであること。
２ 学長は、前項の規定により審査した結果、基準のいずれにも適合すると認めるときは、当該提案をした者に対し、審査結果通知書（別紙様式第４－１号）により、その旨を通知するとともに、契約の締結に関する書類を送付するものとする。
３ 学長は、第１項の規定により審査した結果、第６条第１項の提案が基準のいずれかに適合しないと認めるときは、当該提案をした者に対し、審査結果通知書（別紙様式第５－１号）により、理由を付して、その旨を通知するものとする。
（行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結）
第９条 前条第２項の規定による通知を受けた者は、行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結の申込書（別紙様式６号）を提出し、第14条に定める手数料を納付することにより、本学との間で、行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結することができる。
（行政機関等匿名加工情報の作成等）
第１０条 学長は、行政機関等匿名加工情報を作成するときは、特定の個人を識別することができないように及びその作成に用いる保有個人情報を復元することができないようにするために必要なものとして個人情報保護委員会規則で定める基準に従い、当該保有個人情報を加工しなければならない。
２ 前項の規定は、本学から行政機関等匿名加工情報の作成の委託（二以上の段階にわたる委託を含む｡)を受けた者が受託した業務を行う場合について準用する。
（行政機関等匿名加工情報に関する事項の個人情報ファイル簿への記載）
第１１条 学長は、行政機関等匿名加工情報を作成したときは、当該行政機関等匿名加工情報の作成に用いた保有個人情報を含む個人情報ファイルについては、個人情報ファイル簿に次に掲げる事項を記載しなければならない。この場合における当該個人情報ファイルについての第４条の規定により読み替えて適用する法第75条第１項の規定の適用については、同項中「並びに本細則第４条各号」とあるのは、「、本細則第４条各号並びに第11条各号」とする。
（１）行政機関等匿名加工情報の概要として個人情報保護委員会規則で定める事項（２）次条第１項の提案を受ける組織の名称及び所在地（３）次条第１項の提案をすることができる期間（作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案等）
第１２条 前条の規定により、個人情報ファイル簿に同条第１号に掲げる事項が記載された行政機関等匿名加工情報をその事業の用に供しようとする者は、作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書（別紙様式第１－２号）を提出し、学長に対し、当該事業に関する提案をすることができる。当該行政機関等匿名加工情報について第９条の規定により行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結した者が、当該行政機関等匿名加工情報をその用に供する事業を変更しようとするときも、同様とする。
２ 第６条から第８条まで及び第９条の規定は、前項の提案について準用する。この場合において、第８条中「第６条第１項の提案」とあるのは「第12条第１項の提案」と、同条第１項中「次の各号」とあるのは「次の第１号及び第４号から第７号まで」と、同条第２項中「別紙様式第４―１号」とあるのは「別紙様式第４―２号」と、同条第３項中「別紙様式第５―１号」とあるのは「別紙様式第５―２号」と読み替える。
(記載事項変更申出書)
第１３条 第６条第１項又は前条第１項の規定により提出した提案書の記載事項に変更が生じたとき(前条第１項後段の行政機関等匿名加工情報をその用に供する事業を変更しようとするときを除く｡)は、記載事項変更申出書(別紙様式第７号)の提出により、学長に申し出なければならない。
（手数料）
第１４条 学長は、第９条の規定により行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結する者が納付しなければならない手数料の額は、21,000円に次に掲げる額の合計額を加算した額とする。
（１）行政機関等匿名加工情報の作成に要する時間１時間までごとに3,950円（２）行政機関等匿名加工情報の作成の委託を受けた者に対して支払う額（当該委託をする場合に限る｡)
２ 第12条第２項において準用する第９条の規定により行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結する者が納付しなければならない手数料の額は、次の各号に掲げる行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結する者の区分に応じ，それぞれ当該各号に定める額とする。
（１）既作成の行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結するもの 第９条の規定により当該行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結する者が納付しなければならない手数料の額と同一の額（２）第９条（第12条第２項において準用する場合を含む｡)の規定により当該行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結した者であって，当該行政機関等匿名加工情報をその用に供する事業の変更に関する契約を締結する者 12,600円
３ 手数料の納入は、本学が指定する期日までに、本学が指定する銀行口座へ振り込むことにより行うものとする。
（行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の解除）
第１５条 学長は、第９条の規定により行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結した者が次の各号のいずれかに該当するときは、当該契約を解除することができる。
（１）偽りその他不正の手段により当該契約を締結したとき。

（２）第７条各号（第12条第２項において準用する場合を含む｡)のいずれかに該当することとなったとき。
（３）当該契約において定められた事項について重大な違反があったとき。
（識別行為の禁止等）
第１６条 学長は、行政機関等匿名加工情報を取り扱うに当たっては、法令に基づく場合を除き、当該行政機関等匿名加工情報の作成に用いられた個人情報に係る本人を識別するために、当該行政機関等匿名加工情報を他の情報と照合してはならない。
２ 学長は、行政機関等匿名加工情報、第３条第４項に規定する削除情報及び第10条第１項の規定により行った加工の方法に関する情報（以下この条及び次条において「行政機関等匿名加工情報等」という｡)の漏えいを防止するために必要なものとして個人情報保護委員会規則で定める基準に従い、行政機関等匿名加工情報等の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。
３ 前２項の規定は、行政機関等から行政機関等匿名加工情報等の取扱いの委託（二以上の段階にわたる委託を含む｡)を受けた者が受託した業務を行う場合について準用する。
（従事者の義務）
第１７条 次に掲げる者は、その業務に関して知り得た行政機関等匿名加工情報等の内容をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に利用してはならない。
（１）行政機関等匿名加工情報等の取扱いに従事する本学の職員又はこれらの職にあった者（２）前条第３項の委託を受けた業務に従事している者若しくは従事していた者（匿名加工情報の取扱いに係る義務）第１８条 学長は、匿名加工情報（行政機関等匿名加工情報を除く。以下この条において同じ｡)を第三者に提供するときは、法令に基づく場合を除き、個人情報保
護委員会規則で定めるところにより、あらかじめ、第三者に提供される匿名加工情報に含まれる個人に関する情報の項目及びその提供の方法について公表するとともに、当該第三者に対して、当該提供に係る情報が匿名加工情報である旨を明示しなければならない。
２ 学長は、匿名加工情報を取り扱うに当たっては、法令に基づく場合を除き、当該匿名加工情報の作成に用いられた個人情報に係る本人を識別するために、当該個人情報から削除された記述等若しくは個人識別符号を取得し、又は当該匿名加工情報を他の情報と照合してはならない。
３ 学長は、匿名加工情報の漏えいを防止するために必要なものとして個人情報保護委員会規則で定める基準に従い、匿名加工情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。
４ 前２項の規定は、行政機関等から匿名加工情報の取扱いの委託（二以上の段階にわたる委託を含む。）を受けた者が受託した業務を行う場合について準用する。
第１９条 本学は、行政機関等匿名加工情報の取扱いに関する苦情の適切かつ迅速な処理に努めなければならない。
（事務）第２０条 この細則に定める行政機関等匿名加工情報の提供に関する事務は、関係部局等及び事務局関係各課の協力を得て、企画総務課において行う。
（雑則）
第２１条 この細則に定めるもののほか、行政機関等匿名加工情報の提供に関し必要な事項は別に定める。
附 則
この細則は、平成30年２月１日から施行する。
附 則
この細則は、平成31年３月６日から施行する。
附 則
この細則は、令和元年７月18日から施行し、令和元年７月１日から適用する。
附 則
この細則は、令和５年３月16日から施行する。
附 則
この細則は、令和５年11月１日から施行する。

別紙様式第１－１号（第６条関係）行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書

（元号）

年月日

国立大学法人東京藝術大学長 殿
郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。）（ふりがな）
氏
名（自筆で記入したときは、押印を省略できる。法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは押印を省略できる。）
印
連 絡 先 （連絡のとれる電話番号及び電子メールア
ドレスを記載すること。担当部署等がある場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること。）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 110 条第 1 項の規定により、以下のとおり行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案をします。
１ 個人情報ファイルの名称
２ 行政機関等匿名加工情報の本人の数
３ 加工の方法を特定するに足りる事項
４ 行政機関等匿名加工情報の利用（１）利用の目的（２）利用の方法（３）利用に供する事業の内容（４）上記（３）の事業の用に供しようとする期間
５ 漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置

６ 行政機関等匿名加工情報の提供の方法（１）提供媒体□ＣＤ－Ｒ□ＤＶＤ－Ｒ（２）提供方法

□窓口受領

□郵送

（記載要領）
１ 「個人情報ファイルの名称」には、国立大学法人東京藝術大学のホームページにおいて公表されている個人情報ファイル簿（個人情報の保護に関する法律第110 条第１項の提案の募集をする個人情報ファイルである旨が個人情報ファイル簿に記載されている個人情報ファイルに限る。以下同じ｡)の「個人情報ファイルの名称」を記載すること。
２「行政機関等匿名加工情報の本人の数」には、提案をする者が提供を求める行政機関等匿名加工情報に含まれる本人の数（下限は千人）を記載すること。

３ 「加工の方法を特定するに足りる事項」には、本学において具体的かつ明確に加工の方法を特定できる情報を記載すること。具体的には、個人情報ファイル簿に掲載されている「記録項目」のうち行政機関等匿名加工情報として提供を希望する記録項目名及び当該記録項目名ごとの情報の程度（例えば、記録項目が「住所」であれば「都道府県名のみ」とする。）を記載すること。
なお、提案のあった個人情報ファイルを構成する保有個人情報に、独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律第５条第１号以外の不開示情報が含まれる場合、当該不開示情報に該当する部分は加工対象から除かれることに注意すること。
４「行政機関等匿名加工情報の利用」には、（１）から（４）までの事項を具体的に記載すること。また、（４）の「上記（３）の事業の用に供しようとする期間」には、事業の目的、内容並びに行政機関等匿名加工情報の利用目的及び方法からみて必要な期間を記載すること。

５ 「漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置」には、個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（匿名加工情報編）」を踏まえて記載すること。
６「行政機関等匿名加工情報の提供の方法」には、該当する□のチェックボックスに「レ」マークを入れること。

７

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙様式第１－２号（第１２条関係）作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書

（元号）

年月日

国立大学法人東京藝術大学長 殿
郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、本店又は主たる事務所の所在地を記載すること｡)（ふりがな）
氏名（自筆で記入したときは、押印を省略できる。法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは押印を省略できる。
印
連 絡 先（連絡のとれる電話番号及び電子メールアドレスを記載すること。担当部署等がある場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること｡)
個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 116 条第 1 項前段及び第 116 条
第 1 項後段の規定により、以下のとおり作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業（又は事業の変更）に関する提案をします。

１ 提案に係る行政機関等匿名加工情報を特定するに足りる事項

２ 行政機関等匿名加工情報の利用（１）利用の目的（２）利用の方法（３）利用に供する事業の内容（４）上記（３）の事業の用に供しようとする期間

３．漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置

４ 独立行政法人等非識別加工情報の提供の方法（１）提供媒体□ＣＤ－Ｒ□ＤＶＤ－Ｒ（２）提供方法□窓口受領□郵送

（記載要領）１ 不要な文字は、抹消すること。
２ 「提案に係る行政機関等匿名加工情報を特定するに足りる事項」には、個人情報の保護に関する法律（以下「法」という｡)第115条の規定により個人情報ファイル簿に記載された行政機関等匿名加工情報の概要を記載すること。
３「行政機関等匿名加工情報の利用」には、（１）から（４）までの事項を具体的に記載すること。また、（４）の「上記（３）の事業の用に供しようとする期間」には、事業の目的、内容並びに行政機関等匿名加工情報の利用目的及び方法からみて必要な期間を記載すること。

４「漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置」には、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（匿名加工情報編）」を踏まえて記載すること。

５ 「行政機関等匿名加工情報の提供の方法」には、該当する□のチェックボックスに「レ」マークを入れること（法第116条第１項前段の提案をする場合に限る｡)
６ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙様式第２号（第６条関係）

委任状

郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所受任者（ふりがな）
氏
名連

絡

印

先

上記の者を代理人とし、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 110 条
第１項、第 116 条第１項前段、第 116 条第１項後段、第 113 条及び第 117 条の規定による手続に関する一切の権限を委任します。

（元号）

年月日

郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所
委任者（ふりがな）
氏名連絡

印

先（記載要領）
１ 不要な文字は、抹消すること。
２

自筆で記入したときは、押印を省略できる。法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは押印を省略できる。

３

委任者が法人その他の団体にあっては、住所又は居所には本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。

４

連絡先には連絡の取れる電話番号及び電子メールアドレスを記載すること。担当部署がある場合は、当該担当部署及び担当者を記載すること。

５ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。別紙様式第３号（第６条関係）

誓約書

（元号）

年月日

国立大学法人東京藝術大学長 殿（ふりがな）
氏

名（自筆で記入したときは、押印を省略できる。
法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは押印を省略できる。）
印

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 110 条第３項及び第 116 条第２項において準用する第 110 条第３項の規定により、提案する者（及びその役員）が同法第 111条各号に該当しないことを誓約します。

（記載要領）
１ 不要な文字は、抹消すること。
２ 役員とは、取締役、執行役、業務執行役員、監査役、理事及び監事又はこれらに準ずるものをいう。
３ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙様式第４－１号（第８条関係）

第（元号）

審（提案者）

号年月日

査 結 果 通 知 書

様
国立大学法人東京藝術大学長印

年

月日付け「行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」について、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 112 条第１項各号に掲げる基準に適合すると認めるので、同条第２項の規定により、以下の事項を通知します。
１ 契約の締結
国立大学法人東京藝術大学長との間で行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結することができます。
行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結を申し込む場合は、下記２に従って手数料を納付の上、次に掲げる書類を年月日（必着）までに提出 してください。

・ 行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結の申込書（別紙様式第９号）
・ 行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約書
２ 手数料（１）納付すべき手数料の額（２）手数料の納付方法（３）手数料の納付期限
３ 行政機関等匿名加工情報の提供の方法

４ その他

注

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙様式４－２号（第１２条関係）

第（元号）

審

（提案者）号年月日

査 結 果 通 知 書

様
国立大学法人東京藝術大学長
印

年
月日付け「作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」
について個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 116 条第２項
で準用する第 112 条第１項第１号及び第４号から第７号までに掲げる基準に適合すると認めるので、同条第２項の規定により、以下の事項を通知します。
１ 契約の締結
国立大学法人東京藝術大学長との間で行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結することができます。
行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結を申し込む場合は、下記２に従って手数料を納付の上、次に掲げる書類を年月日（必着）までに提出してください。

・ 行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結の申込書（別紙様式第９号）
・ 作成された行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約書
２ 手数料（１）納付すべき手数料の額（２）手数料の納付方法（３）手数料の納付期限３ 行政機関等匿名加工情報の提供の方法

４ その他

注

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙様式第５－１号（第８条関係）

第（元号）

審

（提案者）

号
年

月日

査 結 果 通 知 書

様
国立大学法人東京藝術大学長
印

年

月日付け「行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」について、以下の理由により、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）
第 112 条第１項第号の基準に適合しないと認めるので、同条第３項の規定により通知します。
（提案が個人情報の保護に関する法律第 112 条第１項各号に掲げる基準に適合しないと認める理由）（記載要領）
１「 提案が個人情報の保護に関する法律第 112 条第１項各号に掲げる基準に適合しないと認める理由」は、適合しないと認める該当基準及びその判定内容をできる限り具体的に記載すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙様式５－２号（第１２条関係）

第（元号）

審（提案者）

号年月日

査 結 果 通 知 書

様
国立大学法人東京藝術大学長
印

年

月日付け「作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」について、以下の理由により、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 112 条第１項第号の基準に適合しないと認めるので、同条第３項の規定により通知します。
（提案が個人情報の保護に関する法律第 116 条第２項で準用する第 112 条第１項第１号及び第４号から第７号までに掲げる基準に適合しないと認める理由）（記載要領）
１「提案が個人情報の保護に関する法律第 116 条第２項で準用する第 112 条第１項第１号及び第４号から第７号までに掲げる基準に適合しないと認める理由」は、適合しないと認める該当基準及びその判定内容をできる限り具体的に記載すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること

別紙様式第６号（第９条関係）行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結の申込書

（元号）

年

月日

国立大学法人東京藝術大学長 殿

郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。）（ふりがな）
氏
名（自筆で記入したときは、押印を省略できる。法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは、押印を省略できる。）
印
連 絡 先 （連絡のとれる電話番号及び電子メールアドレスを記載すること。担当部署等がある場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること。）

年月日付け第号の「審査結果通知書」を受領しましたので、人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 113 条及び第 116 条第２項で準用する第 113 条の規定により行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結を申し込みます。

（記載要領）
１ 不要な文字は、抹消すること。
２

行政機関等匿名加工情報の利用に係る手数料は、審査結果通知書により通知した事項に従って納付すること。
３ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙様式第７号（第１３条関係）

（元号）

年

月日

記載事項変更申出書

国立大学法人東京藝術大学長 殿

郵 便 番 号（ふりがな）
住所又は居所（ふりがな）
氏
名（自筆で記入したときは、押印を省略できる。法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは押印を省略できる｡)
印
連 絡 先（連絡のとれる電話番号及び電子メールアドレスを記載すること。
担当部署等がある場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること｡)

年

月日付け行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」
又は「作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」
について、記載事項に変更があったので、次のとおり申し出ます。
１ 変更内容変更事項

変 更

２ 変更事項に係る添付書類名

前変 更後変更年月日

備考

（記載要領）
１ 氏名の変更の場合、氏名にふりがなを付すこと。
２

行政機関等匿名加工情報の取扱いに従事する者（以下「取扱従事者」という｡)に変更が生じた場合、当該取扱従事者の氏名、所属部署、連絡先等を「備考欄」に記載すること。

３

取扱従事者でなくなった者が個別に取り扱っていた行政機関等匿名加工情報に関する安全管理の具体的な措置内容を「備考欄」に記載すること。
４ 上記１の「変更内容」欄に記載する場合に煩雑となるときは、別紙とすること。
５ 上記２の「変更に係る添付書類名」に列記した書類を添付すること。
６ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。