補助⾦交付申請書（様式第１）①（様式第１）

第●●●●号
令和●年●月●日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長

殿

パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長

殿

②

申請者

住所

東京都●●区●●町●－●－●

法人名
代表者名

●●運送株式会社代表取締役 物流 太郎

③
令和

５

年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）補助金交付申請書
AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第４条の規定に基づき、下記のとおり上記補助金の交付を申請します。
記
１．補助事業の名称●●運送株式会社 トラック輸送の省エネ化推進事業

２．補助事業の実施計画（別添実施計画書による）

３．補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費

8,800,000円（２）補助対象経費

7,200,000円

４．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額（別紙１による）④５．補助事業の開始及び完了予定年月日（１）開 始 年 月 日

交 付 決 定 年 月 日（２）完了予定年月日

令和●年

●月 ●日

⑤（注）申請書には、次の事項を記載した書面を添付すること。
（１）申請者の役員名簿（別紙２）（２）その他ＰＣＫＫが指示する書面等（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

補助⾦交付申請書（様式第１）⼊⼒について
本書式は、補助事業のホームページよりダウンロードし、ファイル内に記載された⼿順に沿って⼊⼒すること。
①第●●●●号

︓⽂書番号 社内で書類等が番号管理されている場合のみ⼊⼒。空欄可能。

令和●年●⽉●⽇︓公募公表後の書類作成⽇であること。
②申請者︓本補助事業を申請する者の住所、法⼈名、代表者名を⼊⼒すること。
※公募要領を理解し、採択後、事業の完了まで補助事業を円滑に遂⾏し、適切な報告ができる者であること。
③令和●年度︓本補助事業の実施年度であること。
1．補助事業の名称︓本補助事業を実施する（取組を⾏う）申請者の法⼈名であること。
2．補助事業の実施計画添付書類「実施計画書」に本補助事業の計画内容を⼊⼒すること。
3．補助⾦交付申請額（１）補助事業に要する経費
本補助事業で取り組みに活⽤する設備費等であるが補助対象外の経費と補助対象経費との合計のこと。
（２）補助対象経費
本補助事業の取り組みに必要な補助対象経費のこと。
４．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助⾦の額
別紙１で該当するシステムの欄に経費の詳細を⼊⼒し、補助⾦の額を計算すること。
④ ５．補助事業の開始及び完了予定年⽉⽇（１）開始年⽉⽇

交付決定年⽉⽇

補助事業の開始⽇である。
よって機器の発注等は、事務局より通知される交付決定⽇以降開始となるため、留意すること。
公募要領P.36 「４．補助事業の開始から完了までの流れ」を確認すること。
（２）完了予定年⽉⽇

令和 ●年 ●⽉ ●⽇

補助対象設備の設置、⾃⼰評価の報告が完了し、かつ本補助事業に係る全ての⽀払いを完了した⽇を想定した完了予定年⽉⽇を⼊⼒すること。
⑤（注）申請書には、次の事項を記載した書⾯を添付すること。
（１）申請者の役員名簿（別紙２）
別紙２で申請者の法⼈に所属する役員すべてを⼊⼒すること。
共同で申請する場合、法⼈単位で作成すること。
（２）その他ＰＣＫＫが指⽰する書⾯等
公募要領P.44 「5）申請時の提出書類⼀覧」を確認してもれなく提出すること。

補助⾦交付申請書（様式第１）（別紙１）（別紙１）
補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額①Ⓐ

補助事業に補助対象経費の区分と内訳
車両動態管理システム事業費（クラウド型）

要する経費Ⓒ （単位：円）Ⓑ
補助対象経費

補助率

設備費8,000,000

6,440,000

諸経費

800,000

760,000

計

8,800,000

7,200,000

定額又は1/2以内

補助金の額

3,600,000

設計開発

Ⓓ予約受付
システム等事業費（ｼｽﾃﾑ名：●●●●●）

費
設備費
諸経費
1/2以内

計
設計開発
配車計画
システム事業費

費
設備費
諸経費
1/2以内

計
設計開発
AI･IoTによるシステム連系ツール事業費

費
設備費
諸経費
1/2以内

計

Ⓔ合 計

8,800,000

7,200,000②【本交付申請書に係る質問等連絡先及び担当者名】
担当部署及び役職
運⾏管理者

担当者名
貨物 花⼦

電話及びE-mail（電話）●●●●●●●●●●（E-mail）●●●●＠●●●●.jp（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

3,600,000

補助⾦交付申請書（様式第１）（別紙１）⼊⼒について
本書式は、補助事業のホームページよりダウンロードし、ファイル内に記載された⼿順に沿って⼊⼒すること。
①補助対象経費の区分と内訳２社以上から取得した⾒積書のうち、最低価格を提⽰した⾒積書※を確認して、該当する⾦額を⼊⼒すること。
導⼊可能なシステムについては、公募要領 P.4 「４．補助対象事業者」を確認すること。
※⾒積書の取得については、ホームページ掲載の「⾒積書（書式例）Excel」の注意点を確認すること。
Ⓐ補助事業に要する経費
補助対象外経費と補助対象経費の設備費、諸経費の合計を該当蘭に⼊⼒すること。
Ⓑ補助対象経費
補助対象経費の設備費、諸経費の合計を該当蘭に⼊⼒すること。
Ⓒ補助⾦の額導⼊するシステムの補助率や補助⾦上限額に従って計算し⼊⼒すること。
公募要領 P.5 「５．補助率及び補助⾦上限額」を確認すること。
Ⓓ予約受付システム等事業費
括弧内の“システム名”に以下より該当する“システム名称”を⼊⼒すること。
・予約受付システム
・ASN システム
・受注情報事前確認システム
・パレット等管理システム
・パレタイズシステムⒺ 導⼊するシステムⒶⒷⒸの経費の合計を⼊⼒すること。
②本交付申請書に係る質問等連絡先及び担当者名
 本補助事業に係る、事務局からの問い合わせに対応できる担当者を選出し、担当部署や役職、担当者名、電話番号やメールアドレスを⼊⼒すること。
 本補助事業に申請した申請者の法⼈に所属する者※であること。
※新規利⽤登録の際に、証明書類を提出し登録した者であること。
なお、補助事業開始以降に変更がある場合は、事務局へ報告し、その指⽰を仰ぐこと。
 連絡が取れない等、不備の解消の遅れは、審査に影響するため、事務局からの問い合わせには遅滞なく対応すること。
 補助⾦交付申請書（様式第１）はじめ、本補助事業に係る書類については、必ず控えを適切に保管しておくこと。

補助⾦交付申請書（様式第１）（別紙２）①（別紙２）

令和●年●月●日
役員名簿

②

法人名

●●運送株式会社

③
役職名

氏名

漢 字

氏名

生年月日

カ ナ

性別
和暦年月日

代表取締役

物流 太郎

ブツリュウ タロウ

S

434１

M

常務取締役

配送 順⼦

ハイソウ ジュンコ

S6083

F

監 査 役

輸送 道⼦

ユソウ ミチコ

H101010F（注）役員名簿については、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、氏名カナ（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（全角で大正はＴ、昭和はＳ、平成はＨ、数字は２桁全角）、性別（全角で男性はＭ、女性はＦ）、法人名及び役職名を記載する。
また、外国人については、氏名漢字欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。

補助⾦交付申請書（様式第１）（別紙２）⼊⼒について
本書式は、補助事業のホームページよりダウンロードし、ファイル内に記載された⼿順に沿って⼊⼒すること。
⾃動で表⽰される箇所と⾃⾝で⼊⼒する箇所とがあるため、漏れがないようにすること。
①令和●年●⽉●⽇︓公募公表⽇以降の作成⽇であること。
②法 ⼈ 名︓様式第１に⼊⼒した、申請者の法⼈名であること。
③役員名簿︓名簿の下部にある（注）に従って、必要箇所に正しく⼊⼒すること。
代表申請者の代表者については、⾃動で表⽰される。
カナ、⽣年⽉⽇、性別、その他役員については、⾃⾝で⼊⼒すること。
共同で申請する場合は、法⼈単位で役員名簿を作成すること。
共同申請者の情報は、⾃動では表⽰されないため、⾃⾝で⼊⼒すること。