サービス種類

届 出 の 種 類

（介護予防）短期 LIFEへの登録添付書類【添付書類不要】

入所療養介護
人員配置区分

※介護老人保健施設の同項目を参照のこと。

【介護老人保健施設】

在宅復帰・在宅療養支
援機能加算【基本型・在宅強化型のみ】
人員配置区分【病院】【診療所】【療養機能強化型】
・介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本
サービス費に係る届出（別紙１３－３）・介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本
サービス費用チェック表（病院）（参考様式１９）・介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本
サービス費用チェック表（診療所）（参考様式２０）・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）※算定開始月のもの。

【療養機能強化型以外】
・介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出（別紙１３－４）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）※算定開始月のもの。

人員配置区分

※介護医療院の同項目を参照のこと。

【介護医療院】-1-

夜間勤務条件基準※各サービスの同項目を参照のこと。

【介護老人保健施設】、【介護医療院】
夜間勤務条件基準【多床室及び従来型個室における基準型並びに【病院】

夜間勤務等看護（Ⅰ）～（Ⅳ）を算定する場合】
・算定開始月の夜勤職員が記載されている勤務表※職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できるもの。
・算定開始月の１日平均夜勤職員数が基準に適合していることを確認できる算出表（任意様式）※事業所としての夜勤時間帯を明記すること。
・直近１月の夜勤職員が記載されている勤務表※職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できるもの。
・直近１月の夜勤職員の月平均夜勤時間数が、基準に適合していることを確認できる算出表（任意様式）※事業所としての夜勤時間帯を明記すること。
【ユニット型の基準型を算定する場合】
・算定開始月の夜勤職員が記載されている勤務表※職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できるもの。
※事業所としての夜勤時間帯を明記すること。

職員の 欠員 による 減 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
算の状況
ユニットケア体制（別紙７－３）・施設の平面図（別紙６）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）※算定開始月のもの。
※ユニット毎の看護、介護職員の勤務体制がわかるようにしてください。

・ユニットリーダー研修修了証書の写し
療養環境基準・平面図【病院】※内法で測定した廊下幅を記載すること

医師の配置基準・療養病床の使用許可証及び申請書【病院】

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）

-2-

設備基準

・平面図

【診療所】

※内法で測定した廊下幅を記載すること

食堂の有無

・平面図

【診療所】
療養環境基準（廊下） ・平面図
【介護医療院】※内法で測定した廊下幅を記載すること

療養環境基準（療養室 ・平面図）【介護医療院】

・各療養室の内法による床面積が確認できる書類（居室別面積等一覧表等）※平面図への記載でも可

夜勤職員配置加算※介護老人保健施設の同項目を参照のこと。

【介護老人保健施設】
リハビリテーション提供体制【言語聴覚療法】【介護老人保健施設】・理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書（別紙３３）
・従事者名簿（別紙３２）
・当該従事者の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）※加算算定開始月のもの。
・専用の施設の配置図及び平面図※専用の施設の床面積を記載すること。
【精神科作業療法】
・精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付
書類（別紙３４）
・従事者名簿（別紙３２）
・当該従事者の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）※加算算定開始月のもの。
・専用の施設の配置図及び平面図-3-※専用の施設の床面積を記載すること。
【その他】
添付書類不要認知症ケア加算※介護老人保健施設の同項目を参照のこと。

【介護老人保健施設】
若年性認知症入所者【添付書類不要】

受入加算
送迎加算

【添付書類不要】

特別療養費加算項目※介護老人保健施設の同項目を参照のこと。

【介護老人保健施設】
療養体制維持特別加※介護老人保健施設の同項目を参照のこと。

算【介護老人保健施設】
療養食加算【添付書類不要】

特定診療費項目・診療報酬算定の際に届け出た各々の診療費に係【病院】【診療所】

る届出の写し又は次の該当する書類【重症皮膚潰瘍管理指導】
・重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（別紙３０）
・当該従事者の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）※加算算定開始月のもの。
【薬剤管理指導】・薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（別紙３１）
・従事者名簿（別紙３２）※備考欄に、調剤、医薬品情報管理、病棟薬剤管理指導又は在宅患者薬剤管理指導のいずれに従事しているか（兼務の場合はその旨を）を記載すること。
・当該従事者の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）※加算算定開始月のもの。

-4-

・調剤所及び医薬品情報管理室の配置図及び平面図【集団コミュニケーション療法】
・理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書（別紙３３）
・従事者名簿（別紙３２）
・当該従事者の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）※加算算定開始月のもの。
・専用の施設の配置図及び平面図※専用の施設の床面積を記載すること。
リハビリテーション ・診療報酬算定の際に届け出た各々の診療費に係提供体制

る届出の写し又は次の該当する書類【病院】【診療所】【理学療法Ⅰ】【作業療法】【言語聴覚療法】
・理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書（別紙３３）
・従事者名簿（別紙３２）
・当該従事者の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）※加算算定開始月のもの。
・専用の施設の配置図及び平面図※専用の施設の床面積を記載すること。
【精神科作業療法】
・精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類（別紙３４）
・従事者名簿（別紙３２）
・当該従事者の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）※加算算定開始月のもの。
・専用の施設の配置図及び平面図※専用の施設の床面積を記載すること。
【その他】
添付書類不要特別診療費項目※介護医療院の同項目を参照のこと。

【介護医療院】
リハビリテーション※介護医療院の同項目を参照のこと。

提供体制-5-

【介護医療院】
認知症専門ケア加算

・認知症専門ケア加算に関する届出書（参考様式１８－２）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７－３）※加算算定開始月のもの。
（認知症介護実践リーダー研修、認知症介護指導者研修又は認知症看護に係る適切な研修の修了者のみ記載）

・認知症介護実践リーダー研修、認知症介護指導者研修又は認知症看護に係る適切な研修の修了証
重度認知症疾患療養※介護医療院の同項目を参照のこと。

体制加算【介護医療院】
サービス提供強化加・サービス提供体制強化加算に関する届出書

算（別紙１２－４）
・人材要件に係る算出表（参考様式１１）

併設本体施設における 【添付書類不要】
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算※きのくに介護deネットをご参照ください。

・介護職員等特定処遇改善加算-6-