別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan【SAMPLE】

For applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY

法務大臣

殿

写 真

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域 中国 （China）
Nationality/Region

2 生年月日

年20××

Date of birth

40mm×30mm

月

1YearMonth日××

Day

LEE ×× ＊Your name MUST be exactly same as shown on your passport.

3 氏 名
Name

＊Please write your name in alphabet and block letters.

Family name男

4 性 別MaleSex

7 職 業

Occupation

・女/ Female

Given name→

5 出生地

Place of birth有

6 配偶者の有無

中国 河南省 （Henan, China）

無・

Married /Marital status＊Write Country and City name.

Single8 本国における居住地 3 College Rd, Purchase, 12345, Beijing, China

学生 （Studenｔ）

Home town/city

9 日本における連絡先 〒252-0882 神奈川県藤沢市遠藤 5322 慶應義塾大学 政策・メディア研究科
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

0466-49-3407

Telephone No.

10 旅券(1)番 号

Passport(2)有効期限

AB34567890

Number―Cellular phone No.

年

20××

Date of expiration

11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。） Purpose of entry: check one of the followings□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ 「文化活動」□ Ｋ 「宗教」"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」□ Ｌ 「研究（転勤）」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「介護」"Nursing Care""Cultural Activities""Artist""Skilled Labor"□ Y 「技能実習（1号）」"Researcher"□ Ｏ 「興行」"Highly Skilled Professional(i)(a)"20××

14 滞在予定期間

Year

3月

16 査証申請予定地"Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"Month"Long Term Resident"□ Ｕ 「その他」"Highly Skilled Professional(i)(c)"

20 日

13 上陸予定港

Day"Dependent"□ Ｔ「定住者」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(b)"□ Ｒ 「家族滞在」□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)"Port of entry

OthersNarita Airport * Write intended port of entry.
You may change it later depending on your plan

15 同伴者の有無

2年 （2years）

Intended length of stay

"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Spouse or Child of Permanent Resident"

年"Trainee"□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"□ 「高度専門職（1号ロ）」□ Ｑ 「研修」"Student"□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National""Journalist""Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"■ Ｐ 「留学」"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) " "Entertainer""Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"□ 「高度専門職（1号イ）」□ Ｌ「報道」"Engineer / Specialist in Humanities / International Services""Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」

Day□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」□ Y 「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( i )Date of entry"Business Manager”□ Ｖ「特定技能（2号）」□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」

日1Month□ M 「経営・管理」 □ Ｎ 「研究」 □ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Researcher (Transferee)""Specified Skilled Worker ( i ) "12 入国予定年月日"Religious Activities"□ Ｎ 「技能」 □ Ｎ「特定活動（研究活動等）」□ Ｖ「特定技能（1号）」

月

1

Year

Accompanying persons, if any

有 ・ 無Yes / No

北京 （Beijing） ＊Please write the name of city

Intended place to apply for visa where Japanese Embassies or Consulates.

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

年月日 から 20×× 年
20×× Year
9 Month 14 Day
Yearto18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容回数2回

time(s)

直近の出入国歴

The latest entry fromYes ( Detail:19 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数

9月

Month日21 Day） ・ 無)

/

No

有 ・ 無

Yes / No回

年

直近の送還歴time(s) The latest departure by deportation

Year月Month日Day

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者

Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無

Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following column

/

No続 柄

氏 名

生年月日 国 籍・地 域 同居予定の有無 勤務先名称・通学先名称

Relationship

NameDate of birth

N/A * If no familiy staying iｎJapan or co-residents, write N/A.

Nationality/Region

Intended to residewith applicant or not

Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 P ("Student")

21(1)名 称

Name of school(2)所在地
Address

For certificate of eligibility【SAMPLE】

通学先 Place of study慶應義塾大学 政策・メディア研究科(3)電話番号神奈川県藤沢市遠藤５３２２

0466-49-3407

Telephone No.

22 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

16

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

Years

23 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school(1)在籍状況
■ 卒業
□ 在学中
□ 休学中
□ 中退
Registered enrollment

Graduated

In school□ 大学院 （博士）□ 大学院 （修士）

□ 高等学校□ 中学校

Doctor(2)学校名Name of the school□ 小学校□ その他 （Bachelor

Elementary school

Junior high school

Withdrawal□ 短期大学

MasterSenior high school

Temporary absence■ 大学

College of technology）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月

××Univesity□ 専門学校Junior college

年

20××

Date of graduation or expected graduation

Year3月Month24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）

Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))* If you have never studied Japanese, please leave Item 24 blank.
■ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score

日本語能力試験N1□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間Organization and period to have received Japanese language education機関名
Organization

期間：

年

月

Year

Period fromMonthから年

toYear

月 まで

Month

□ その他
Others25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）

Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間

Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名

Organization

期間：

年

月

Year

Period fromMonthから年

toYear

月 まで

Month

* You MUST refer to the "Part2_ATTENTION" sheet before writing Item 26.
26 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)■ 本人負担■ 在外経費支弁者負担円

50,000

Self

Yen

Supporter living abroad□ 在日経費支弁者負担円

Supporter in Japan

□ 奨学金

Yen

□ その他円OthersYen

100,000円

Yen円

Scholarship

Yen

Must write the same amount.
(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円■ 外国からの送金円
100,000
Carrying from abroad

Yen（携行者携行時期

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash

Remittances from abroadYen） □ その他

円

OthersYen(3)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名
Name

②住 所Address

Chen ××
3 College Rd, Purchase, 12345, Beijing, China③職業 （勤務先の名称）
Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

××Co.Ltd

3,000,000

円
Yen

電話番号
Telephone No.

電話番号
Telephone No.

××-××-××××
××-××-××××

[Part2_ATTENTION (Item 26)] *This sheet is not required to submit.*●If you check "self" in (1), skip (2) and write down information of you in (3). If you do notearn income, write “self‐saving” in ③. And write your deposit balance in④.
●If you check "Supporter living abroad" in (1), check “Remittances from abroad” in (2)and write down the same amount as "an amount of support by Supporter living abroad”
written in (1). Then, write down information of your “Supporter living abroad” in (3). If
your supporter does not earn income, write “saving” in ③. And write his/her deposit
balance in④. Also, select the relationship between you and "Supporter living abroad" in(4).
●If you check "Scholarship" in (1), skip(2) and (3). Then, fill in (5).

申請人等作成用 ３Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用【SAMPLE】

For applicant, part 3 P ("Student")

For certificate of eligibility(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan)□夫□妻Husband■父Wife□ 兄弟姉妹□母Father□ 祖父Mother□ 祖母Grandfather□ 養父Grandmother

Foster father□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母） □ 受入教育機関
Uncle / Aunt

Brother / Sister□ 友人・知人の親族□ 養母
Foster mother□ 友人・知人

Educational institution

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship) * multiple answers possible□ 外国政府□ 日本国政府

Foreign government□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （27） □ その他 （Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation
卒業後の予定 Plans after graduation■帰 国）

Others□ 日本での進学

Return to home country

Enter school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in Japan

Others）

28 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant＊Please leave this secion blank.

(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

29 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name(3)住 所
Address

Relationship with the applicant

受入機関担当職員〒252-0882
神奈川県藤沢市遠藤 5322 慶應義塾大学 湘南藤沢キャンパス アドミッションズ・オフィス

電話番号
Telephone No.

0466-49-3407

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

携帯電話番号-Cellular Phone No.

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年月日YearMonthDay

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(representative) must correct the part concerned and sign their name.
person※ 取次者 Agent or other authorized＊Pleaseleave this secion blank.
(1)氏 名(2)住 所Name(3)所属機関等Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.