高額医療費共同事業及び保険財政共同安定化事業の交付金算定誤りに関する報告書

Ⅰ

事故報告書

Ⅱ

業務改善報告書Ⅲ

業務等の事故発生対応マニュアルⅣ

現行業務全般における業務マニュアルの点検状況報告書

Ⅴ

現行業務全般における点検・確認状況
報告書

令和２年３月 27 日

秋田県国民健康保険団体連合会

Ⅰ

事故報告書

昨年、平成 29 年度まで秋田県国民健康保険団体連合会（以下「本会」という。）の事業として実施しておりました高額医療費共同事業及び保険財政共同安定化事業において、交付金が過大に算定されていたことが判明し、県、市町村及び国保関係者の皆様に多大なるご迷惑をおかけする結果となりました。
この事務誤りについて、詳細に調査いたしましたので、以下のとおり報告いたします。

１

事務誤り内容及び原因等について（１）事務誤りの内容について
高額医療費共同事業の交付金の算定にあたって、平成 20 年度から導入された前期高齢者の財政調整額の算定に用いられる後期高齢者支援金及び病床転換支援金係数（以下「係数」という。）を 25 倍に設定したため、交付金が過大に算定されました。
保険財政安定化共同事業においても、同様であります。
システムの基準拠出ファイルを設定する場合に、国民健康保険中央会作成の説明資料（別紙１「基準拠出対象額テーブル」）では、№39 後期高齢者支援金及び№40 病床転換支援金の項目は、全国版保険者（99999999）欄のみに設定する旨の記載がありましたが、実際に担当者が基準拠出フ
ァイルを設定する際、別紙２「基準拠出対象額投入データ」のエクセルシートに、係数を保険者毎に入力してしまったため、結果的に 25 倍の数値が設定されました。
なお、高額医療費共同事業及び保険財政共同安定化事業の概要は、別紙３のとおりです。
（２）原因について
平成 20 年度の制度改正によりシステムが改修され、システム説明資料を基に別紙２「基準拠出対象額投入データ」用シートを作成しましたが、項番 15「後期高齢者支援金」及び 16「病床転換支援金」の入力欄を「99999999」の１箇所のみとすべきところ、保険者毎に入力可能としたことが原因となったものであります。
また、20 年度当時引継書はあったものの、事務処理マニュアルは存在しませんでした。
（３）再算定方法について
現行の国保総合システムでは再算定できないため、委託電算会社から

1

必要な数値をＣＳＶデータで提供してもらい、本会においてエクセルフ
ァイルにより再算定を行い、検証を行いました。
（４）長期に渡って事務誤りが継続された要因について
高額医療費共同事業及び保険財政共同安定化事業に係る業務は、平成
29 年度まで事業企画課企画調整班（平成 20 年度は企画調査班）が担当しておりました。
担当者は班長と班員の２名で、主担当・従担当の体制となっておりましたが、実質、主担当１名で業務を行っている状況でありました。
従担当は入力数値の確認は行っていましたが、入力箇所の誤りには気付かず、上司によるチェックも行っておりませんでした。
29 年度までに、人事異動による担当者の変更はあったものの、前任者が作成した作業マニュアルを基に作業を行っており、算定結果の検証までは行っていませんでした。

２

人員等配置、事務分担などの事務執行体制について（１）平成 20 年度当時及び 29 年度時点の事務執行体制について
平成 20 年度は、後期高齢者医療や特定健診等の開始などの制度改正があり、本会では課・班の再編を行いました。
事業企画課においては、第三者行為損害賠償求償事務を行う求償班（正職員２名、専門員１名）を新たに創設しました。
また、それまで統計業務を中心に高額医療費共同事業及び保険財政共同安定化事業を主に担当していた情報管理班（２名）を廃止し、高額医療費共同事業及び保険財政共同安定化事業の業務は、３名から２名に減員となった企画調査班（調査広報班から名称変更）へ移し、従来の国保運営協議会連絡会や広報、物資斡旋等の業務に追加しました。
しかし、26 年度に求償班を廃止し、第三者行為損害賠償求償事務を企画調整班（企画調査班から名称変更）の業務に追加し、事業企画課の体制は、企画調整班（正職員２名、専門員１名）、保健事業班（正職員５名、保健師２名）の２班体制となりました。
29 年度時点での事業企画課の体制は、企画調整班４名（正職員２名、専門員２名）と保健事業班５名（正職員４名、保健師１名）となっておりました。

2

（２）業務の担当者について主担当は人事異動により、平成 20 年度、21 年度～23 年度、24 年度、25 年度～26 年度、27 年度～28 年度、29 年度と延べ６人が担当しました。
（３）人員の配置等について特に偏った配置ではありませんでした。
また、時間外勤務についても、特に多い部署ではありませんでした。
（参考 平成 20 年度【事業企画課】の一人当たり時間外勤務時間
企画調整班 48 時間、保健事業班 135 時間、求償班 87.5 時間※連合会全体 80.19 時間、（４）事務分担の状況について
実質、主担当１名で業務を行うことが常態化し、複数によるチェック体制が機能しておりませんでした。

３

算定誤りによる影響について（１）市町村国保への影響について市町村の国保財政が非常に厳しい状況の中、再算定による精算等のため、市町村においては市町村長への説明、返還金と精算金の補正予算に係る議会対応等で、大きな負担をかけることとなりました。
（２）誤りの期間と金額の全体像について
高額医療費共同事業：期間 平成 20 年度～29 年度
過大交付額
8,012,336,189 円
保険財政共同安定化事業：期間 平成 20 年度～26 年度
過大交付額 16,122,445,877 円※保険財政共同安定化事業は、平成 27 年度から交付対象金額が変更となったことに伴い、システムの運用の一部が変更となったため、算定に誤りはありませんでした。
（３）拠出金と交付金の精算期間及び精算額について
高額医療費共同事業：期間 平成 26 年度～29 年度
精算額合計
169,765,031 円
保険財政共同安定化事業：期間 平成 26 年度
精算額合計
179,053,642 円

3

（４）国庫負担金と県負担金の返還額について
高額医療費共同事業
国平成 26 年度～29 年度
返還金合計 1,114,008,872 円
県
平成 26 年度～29 年度
返還金合計 1,114,008,872 円

４

事務誤りが判明した後のこれまでの経緯について（１）県への報告について高額医療費共同事業については、平成 31 年４月に口頭で報告し、対応について指示を求めました。
保険財政共同安定化事業については、令和元年 11 月 27 日、口頭で報告しました。
（２）市町村への報告について高額医療費共同事業については、市町村へ報告するためには、国及び県の指示に基づき、今後の対応等を示す必要があると考えました。その結果、令和元年９月 26 日の秋田県国民健康保険事業等市町村連絡会議のワーキンググループ会議において算定誤りについて報告し、その後、全市町村に説明に回りました。
保険財政共同安定化事業については、県に報告後、12 月４日に文書で通知しました。また、12 月 16 日に主管課長を対象に説明会を開催しました。
（３）理事会への報告について
高額医療費共同事業については、令和元年９月 19 日に理事長へ報告しましたが、緊急の理事会を開催出来なかったことから、持ち回りの理事会として報告しました。※11 月８日付け
保険財政共同安定化事業については、12 月３日に理事長へ報告し、12月 26 日開催の第４回理事会で報告しました。
（４）事務誤り判明時の内部管理体制について
今回は、誤りが判明した時点で担当課長から事務局長へ報告があり、事務局長が常務理事へ、常務理事が理事長へ報告しました。

4

また、事務局長、次長（２名）、事業企画課長を中心に状況調査と原因究明を進め、前担当者が誤りの検証と再算定の作業を行いました。
本会では、今回のような重大な事務誤り発生時の対応を定めておらず、通常の事務誤りと同様の対応としてしまったことが、対応の遅れの要因となったと認識しております。

５

今後の対応等について（１）今後の対応について① 本会理事会において精算期間を決定し、令和２年１月、市町村へ精算額決定通知書を送付② ２月、請求書の送付（拠出金の差額分より交付金の差額分が多い市町村）③ ３月、振込通知書の送付（交付金の差額分より拠出金の差額分が多い市町村）④ ４月中旬、交付金差額分の受入（拠出金の差額分より交付金の差額分が多い市町村）⑤

４月中旬、拠出金差額分の支払（交付金の差額分より拠出金の差額分が多い市町村）（２）高額医療費共同事業の拠出金と交付金の差額精算期間及び時期について拠出金と交付金の差額精算期間は、地方自治法第 236 条第１項に規定する金銭債権の消滅時効が適用されることから、平成 26 年度分から 29年度分までの４年分とし、年度内に精算を行います。
（３）保険財政共同安定化事業の拠出金と交付金の差額精算期間及び時期について拠出金と交付金の差額精算期間は、地方自治法第 236 条第１項に規定する金銭債権の消滅時効が適用されることから、平成 26 年度分から 29年度分までの４年分とし、算定誤りのない 27 年度から 29 年度を除く 26年度分について年度内に精算を行います。
（４）理事会、総会等の対応について令和元年 12 月 26 日開催の第４回理事会において、精算期間について協議を行いました。

5

６

平成 23 年度の事務誤り再発防止策が機能しなかった理由について
平成 23 年度の事務誤りは、高額医療費共同事業拠出金及び保険財政共同安定化事業拠出金の算定基礎となる基準拠出対象額について、決定した過去３年間の交付金実績で算定すべきところを、拠出金データを用いて算定したことによる誤りでありました。
そのため、当時、再発防止策の一つとして作成された事務処理マニュアルには、交付金の算定基礎となる前期高齢者交付金額及び交付金から除外される第三者行為損害賠償求償により取得した保険給付額を市町村から提出いただき確認することなど、全般についての作業手順については記載してありましたが、20 年度から始まった交付金算定における前期高齢者の財政調整等に必要な基礎数値（後期高齢者支援金及び病床転換金支援金）に関することは盛り込まれておらず、チェックに対しては不十分なものとなっておりました。
また、27 年度の保険財政共同安定化事業の交付対象額の拡大（対象が 30 万円を超えるものから１円以上）の制度改正時は、見直しの良い機会でありまし
たが、高額医療費共同事業の事務処理マニュアルは変更されていませんでした。
以上のことから、前任者が作成した作業マニュアルを基に作業し続けたため、23 年度の事務誤り再発防止策が機能しない結果となりました。
（別紙４参考資料

平成 23 年４月 28 日付け「保険財政共同安定化事業及び高額医療費共同事業における拠出金算定誤りについて」参照）

７

職員の処分について秋田県国民健康保険団体連合会職員服務規則に基づいて処分を行いました。
なお、処分内容については、正副理事長及び常務理事の三役会議において協議されました。
決裁過程等は、秋田県国民健康保険団体連合会事務局規則により、職員の身分、進退及び賞罰に関することは、理事長専決事項となっています。

以上

6

78910

別紙３〇高額医療費共同事業の概要
高額医療費共同事業は、高額な医療費に対する給付の発生が国保財政に与える影響を緩和することを目的として、昭和 59 年度から開始し、その後国保法の一部改正により平成 15 年度に同事業の拡充・制度化が図られ、国保連合会が事業を実施している。
なお、平成 18 年度に健康保険法の一部改正により交付基準額が 80 万円に拡大され、平成 30 年度の国保制度改革により、国保連合会事業としては廃止となっている。
交付対象額は、「レセプト１件当たり 80 万円を超える医療費につき、80 万円を超える部分の 100 分の 59（給付費総額から定率国庫負担 34％分＋都道府県調整交付金７％分を除く）に相当する額」となり、平成 20 年４月から退職者医療の廃止に伴い、前期高齢者の財政調整制度を考慮した交付金の算出式になっている。
80 万円を超える医療費の合算額 × 0.59 ＋ 前期高齢者の財政調整額※前期高齢者の財政調整額
下記の計算式の（Ⅰ）納付金分 －（Ⅱ）交付金分となり、秋田県では交付金が納付金より多いことから、財政調整額分はマイナスとなる。

（Ⅰ）納付金分
当該年度の前年度の前期高齢者

当該年度の前年度の１月１日から同年度の３月 31 日までの納付金の納付に要する費用の額

× 当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る 80 万円超合算額（３か月分）

当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る医療給付額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の 12 分の３

当該年度の前期高齢者納付金の＋ 納付に要する費用の額（９か月分）

当該年度の４月１日から同年度の 12 月 31 日までの× 当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る 80 万円超合算額
当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る医療給付額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の 12 分の９11

（Ⅱ）交付金分
当該年度の前年度の前期高齢者交付金の額（３か月分）

当該年度の前年度の１月１日から同年度の３月 31 日までの× 当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る 80 万円超合算額
当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る医療給付額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の 12 分の３

当該年度の前期高齢者交付金の＋ 額（９か月分）

当該年度の４月１日から同年度の 12 月 31 日までの× 当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る 80 万円超合算額
当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る医療給付額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の 12 分の９交付金の財源は、市町村保険者の拠出金が２分の１、残りの２分の１を国と県が各々４分の１負担する。
市町村の確定拠出額は、標準高額医療費拠出金から、国保中央会が行う超高額医療費共同事業における連合会拠出金と国保中央会からの交付金との差額、及びこの事業に対する国庫補助金を考慮して算出している。

【参考】＜事業の財源図＞（超高額医療費共同事業）

秋田県国民健康交付金

保険団体連合会

国民健康保険中央会
拠出金

交付金

拠
出金
1/4 を負担市町村国保保険者

県

121/4 を負担
国補助金

〇保険財政共同安定化事業の概要
保険財政共同安定化事業は、都道府県内の市町村国保間の保険料の平準化、財政の安定化を図るため、平成 18 年 10 月より１件 30 万円を超える医療費について、都道府県単位で行う市町村からの拠出金を財源に事業が創設された。
なお、平成 27 年度からは対象医療費がすべての医療費に拡大された。
交付対象額は、「レセプト１件当たり 30 万円を超える医療費について、30 万円を超える部分に 100 分の 59 に相当する額から高額医療費共同事業交付金の交付額を減じた額」となり、平成 20 年４月から退職者医療の廃止に伴い、前期高齢者の財政調整制度を考慮した交付金の算出式になっている。
30 万円を超える医療費の合算額 × 0.59 － 高額医療費共同事業交付金＋ 前期高齢者の財政調整額※前期高齢者の財政調整額
下記の計算式の（Ⅰ）納付金分 －（Ⅱ）交付金分となり、秋田県では交付金が納付金より多いことから、財政調整額分はマイナスとなる。

（Ⅰ）納付金分
当該年度の前年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額（３か月分）

当該年度の前年度の１月１日から同年度の３月 31 日までの× 当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額
当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る医療給付額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の 12 分の３

当該年度の前期高齢者納付金の＋ 納付に要する費用の額（９か月分）

当該年度の４月１日から同年度の 12 月 31 日までの× 当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額
当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る医療給付額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の 12 分の９13

（Ⅱ）交付金分
当該年度の前年度の前期高齢者

当該年度の前年度の１月１日から同年度の３月 31 日までの× 当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額交付金の額（３か月分）

当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る医療給付額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の 12 分の３

当該年度の前期高齢者交付金の＋ 額（９か月分）

当該年度の４月１日から同年度の 12 月 31 日までの× 当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額
当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る医療給付額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の 12 分の９交付金の財源は、保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の半額を前々年度及び直前２箇年度の基準拠出対象額の合算額で按分し、残りの額を前々年度の一般被保険者の数で按分して算出する。
【参考】＜事業のイメージ図＞
以下により各市町村から拠出

医療費実績に応じ（高額）医療費実績（保財）被保険者数及び医療費実績

高額医療費共同事業

市町村へ交付金を１件 80 万円を超える高額な医療費に関す交付る互助事業（1/4 ずつ国・県で負担）
80 万円

A市

B町

A市

保険財政共同安定化事業
１件 30 万円を超える医療費に関する互助事業

B町（国・県の負担なし）
C村

30 万円

C村

平成 27 年度から安定化事業の対象がすべて(１円以上)の医療費に拡大された

14

15