English/英語
患者氏名 ：
患者 ID ：

PATIENT REGISTRATION FORM
Name
Date of birth(YYYY/MM/DD)//Sex□Male □Female

Ageyears oldAddress or accommodation in Japan

Address in home country (for short-term visitors only)

Phone No. (Home)

Phone No. (Mobile)

Nationality

Interpreter request

Native language

Occupation

Other languages
spokenSpecial requirements for

□Yes

□No

religious reasons

Emergency contact details
Name

Relationship

Address
Phone No. (Home)

Phone No. (Mobile)●Immigration status in Japan□Resident □Short-term stay (□Business □Vacation) □Student □Other ()●Reasons for choosing this hospital/clinic●Is this your first visit to this hospital/clinic?

□Yes

□No

●Do you have a referral letter?

□Yes

□No

●Do you have an appointment?

□Yes□NoType of health insurance□Japanese health insurance (□public □private)□Overseas health insurance (name of insurance company:*Please present your insurance certificate or related documents if available.

)□Uninsured
Medical departments you would like to visit□Orthopedics □Psychosomatic Medicine □Otorhinolaryngology □Dermatology □Internal Medicine□Surgery□Dentistry □Ophthalmology □Neurosurgery □Pediatrics □Obstetrics and Gynecology□Respiratory Medicine □Thoracic Surgery □Cardiology □Cardiovascular Surgery □Gastroenterology□Nephrology □Urology □Neurology*Your personal information will be handled in accordance with the regulations of the institution.
診療申込書 ： 2014 年３月初版

English/英語
患者氏名：
患者 ID ：

Medical Questionnaire (Dentistry)/歯科 問診票
Please check the appropriate boxes./ あてはまるものにチェックしてください。
Patient name/ 患者氏名

Date/ 日付

Date of birth/ 生年月日

year/ 年

Height and weight/ 身長・体重

month/ 月day/ 日 Sex/ 性別cmkg

Language/ 言語

yearmonthday/年/月/日□Male/ 男□Female/ 女Age/ 年齢years old/ 歳

Nationality/ 国籍

Living condition/ 生活状況
□With family member(s) who require nursing care/ 介護しなければならない家族がいる□Have young children/ 幼い子どもがいる□Aged household/ 高齢者世帯□Single parent/ 母子家庭

□Living alone/ 独居□Other/ その他()

Employment/ 職業□Full-time/ 常勤雇用

□Part-time/ パートタイム□Retired/ 退職□Unemployed/ 無職□Self-employed/ 自営業

Where is the problem?/ どこの具合が悪いですか？
□Decayed tooth/ 虫歯□False tooth/ 入れ歯□Wisdom tooth/ 親知らず

□Gums/ 歯ぐき□Tongue/ 舌□Lips/ くちびる

□Cheek/ 頬□Jaw joint/ あごの関節□Below the jaw/ あごの下

□Occlusion (contact between upper and lower teeth)/ かみあわせ□Other/ その他()

What symptoms do you have?/ どのような症状ですか？
□Pain/ 痛い□Swelling/ 腫れている□Sensitive tooth/ しみる□Pus/ うみがでる□Bleeding/ 血が出る

□Irritation/ 荒れている□A filling has come out/ つめ物がとれた□Bad breath/ 口臭□Dryness/ 乾く□Difficulty in opening the mouth/ 口が開きにくい□Other/ その他()

When did the symptoms start?/ それはいつからですか？
Since approximately:year/ 年

month/ 月day/ 日ごろから

Have you ever had a tooth removed?/ 歯を抜いたことがありますか？
□Yes/ はい□No/ いいえYour request for the treatment/ 治療に対する希望□I would like to have the entire damaged area treated./ 悪いところはすべて治したい□I would like to have only the teeth that currently hurt treated./ 今痛い歯だけを治したい□I do not mind paying for treatment that is not covered by insurance./ 自費診療でもかまわない□I would like to have only treatment that is covered by insurance./ 保険の範囲内で治したい□I would like to decide after discussing it with somebody./ 相談して決めたい
Are you currently undergoing treatment for any diseases?/ 現在治療している病気はありますか？
□Yes/ はい(Disease/ 病名:)

□No/ いいえ*Please fill in the reverse side of the all pages as well, where necessary./ ※裏面もご記入ください。
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歯科 問診票 ： 2014 年３月初版

English/英語
患者氏名：患者 ID ：Are you allergic to any foods or medications?/ 薬や食べ物でアレルギーがでますか？
□Yes/ はい →□Medication/ 薬□Other/ その他(

□Food/ 食べ物)

□No/ いいえ
Are you currently taking any medications?/ 現在飲んでいる薬はありますか？
Please show us the medications if you have them with you./ 持っていれば見せてください□Yes/ はい →□No/ いいえ

Have you previously had any of the diseases listed below?/ 今までにかかった病気はありますか？
□Gastrointestinal disease/□Kidney disease/□Liver disease/

胃腸の病気□Respiratory disease/

腎臓の病気□Brain / neurological disease/

肝臓の病気
呼吸器の病気脳・神経系の病気□Thyroid gland disease/ 甲状腺の病気□Diabetes/

糖尿病□Heart disease/

心臓の病気□Blood disease/

血液の病気□Cancer/

癌□Other/

その他()

How old were you when you became ill?/ それは何歳の時ですか？
Age:(years old)/歳

Do you smoke?/ たばこを吸いますか？
□Yes/

吸う→

□No, but I used to./ 以前吸っていた→□No/

Current amount/

現在:cigarettes/day/Previous amount/

過去:本/日cigarettes/day/

本/日

Duration/

喫煙歴:years/年

Duration/

喫煙歴:years/年

吸わない

Do you drink alcohol?/ お酒を飲みますか？
□Yes/

はいmL/day/ ml/日

→

□No/

いいえ

Have you ever had any surgery?/ 手術を受けたことがありますか？
□Yes/

□No/

はい

いいえ

When was the surgery?/ いつごろですか？
Approximately:

year/

Have you ever had any anesthesia?/
□Yes/

はい

□No/

いいえmonth/

年□General anesthesia/

→

□No/

はい

□No/

はい

□No/

はい

はい→

Are you breastfeeding?/
□Yes/

はい

はい

局所麻酔

いいえ
輸血をして何かトラブルがありましたか？

いいえmonths pregnant/

妊娠していますか、またその可能性はありますか？
ヶ月□I do not know/

わからない□No/

いいえ

授乳中ですか？

□No/

いいえ

Will you be able to bring an interpreter with you in the future?/□Yes/□Local anesthesia/

輸血を受けたことがありますか？

Is there a possibility that you are pregnant?/□Yes/

全身麻酔麻酔をして何かトラブルがありましたか？

Did you have any problems related to a blood transfusion?/
□Yes/

)

いいえ

Have you ever had a blood transfusion?/□Yes/

手術名:麻酔を受けたことがありますか？

Did you have any problems related to the anesthesia?/□Yes/(type of surgery/

月□No/

今後、通訳を自分で連れてくることができますか？

いいえ

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歯科 問診票 ： 2014 年３月初版