様式記入（例）その他（様式ファイルの最終ページにあります）

応募者要件をみたしているかどうか、応募資料を作成の際に最初にご確認ください。
©2021 JMA Consultants Inc.

1

応募提出書類一覧（＝様式６）共同事業者の業種は問いませんが、取り組みの支援の実績が分かる資料を提出ください（直近の取り組み支援テーマ・実施件数・支援期間・取り組み成果など）
会社概要について、WEBサイトの場合は企業概要ページを印刷し提出ください。

提出頂く書類は次のとおりです。
様式6には、必要な提出書類の一覧がありますのでそちらをご確認の上、提出ください。
（お願い事項）
書類は、PC等で作成頂いても、手書きでもどちらでも構いません。
記載にあたり、表などの縦横幅は調整頂いても構いません。
但し、項目の追加・削除は行わないようにお願いいたします。

また、Word以外の形式で作成頂いても構いませんが、同じレイアウトで作成ください。

提（出正漏１
れ部が・無副い２よ部
うのに計、３チ部ェ）ックの上提出ください©2021 JMA Consultants Inc.

2

様式１-1：補助事業申請書
内容をご確認の上、・提出日付・住所・企業名・代表者名を記入し捺印ください。
なお、印鑑は朱肉印でお願いいたします（認印可。電子印不可）©2021 JMA Consultants Inc.

3

様式１-2：補助事業申請書①：企業名および法人番号（個人事業主は法人番号不要）
法人番号（13桁）はhttps://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
国税庁 法人番号公表サイト で確認できます。
（会社概要・店舗概要の分かる、店舗外観写真・メニュー表などを別途ご用意いただき、様式６のNo.5として提出ください。）

法人番号：XXXXXXXXXXXXX 企業名 有限会社○△□☑ 接待飲食等営業を営む飲食店（風営法対象の飲食店）ではありません②-1：該当分類を選択（日本標準産業分類）
https://www.estat.go.jp/classifications/terms/10?search_method=keyword&search_word=&komokuSearchFlg_dum
my=1&komokuSearchFlg=1&info1SearchFlg_dumm
y=1&info1SearchFlg=1&info2SearchFlg_dummy=1&info2SearchFlg=1&revision=03&search_kind=10&
base_code=76&form_id=main_form&op=search&s
earchboxShow1=1&searchboxShow2=0&searchbox
Show3=0&page=&srchcndId=（飲食の営業許可書 を別途ご用意いただき、様式６のNo.8として提出ください。）②-2：接待事業者でない旨のチェック
募集要件となっておりますので、確認の上、チェックください
追加出店の場合は、以下のように記載ください
・既存店取り組み無し・追加出店のみ： 0（追加１）
・既存店取り組みも追加出店もあり： １（追加１）330平米（客席、調理フロア
バックヤードを含む）③募集条件および店舗規模を認識するため、全て記載ください。
・資本金・企業の総従業員数 ・企業の総店舗数
・補助事業を行う店舗数（３店舗のうち１店舗など）*もちろん総店舗１店舗のうち、１店舗で可・補助事業を行う対象店舗のフロア面積および、席数④第３者認証の取得の有無
・取得済みまたは申請中が条件ですので、どちらかをチェックください。
（取得済みの方は、認証の証明書。
申請中の方は、申請書類のコピーを様式６ No.9で添付ください）©2021 JMA Consultants Inc.

4

様式１-2：補助事業申請書⑤実績データ
募集要件となっている
令和元年から３年の飲食店事業の・売上・営業利益を記載ください。

飲食店事業以外の事業も営んでいる場合は、飲食店事業の売上・費用・利益を区分経理していることが必要です。
全体とともに、飲食店事業単体のデータが確認できる資料を添付ください。

⑥総事業費合計と（A）国庫補助金・補助金申請予定額
様式４経費内訳から、転記ください。

なお、その飲食店事業の売上高/コスト/利益のその証明を別途添付ください（様式６ No.7
決算報告書や確定申告書等）

25,850,000円

10,000,000円

以下の指標は、直近年度のデータを用いて、計算し、記入ください
・売上高減少率・売上高営業利益率
・FL比率

非採択となった過去の申請の場合は、「無し」で構いません。
申請中・採択されている案件は「有り」にチェックください。
申請内容は、補助金の名称だけでなく、申請している事業の内容を具体的に記載ください。

⑦その他確認事項（３点）
募集要件のため、それぞれ回答ください。
有りの場合は、その内容を補足ください。

©2021 JMA Consultants Inc.

5

※補足：個人事業主（飲食事業）の場合、添付記載頂く箇所は以下のとおりです。
白色

青色①

補助金等の雑収入を含む売上金額

補助金等の雑収入を除く
売上金額

営業利益

営業利益

青色②
P/L（損益計算書）
補助金等の雑収入を除く
売上金額

複数事業として、飲食売上を記載頂く場合、別表にて飲食分の売上、売上原価・販管費を分けて資料を提示ください。

売上金額営業利益©2021 JMA Consultants Inc.

6

様式２：事業計画書

事業計画書フォーマットをご確認いただき、以下、・事業計画名・１転換等の事業内容（概要）・２転換等の事業内容（詳細）・３実施体制・４事業の成果目標を記入ください。

©2021 JMA Consultants Inc.

7

様式２：事業計画書②実現イメージは現状と実現予定・将来像が分かるように記載ください。
細かくは、次項 ２．転換等の事業内容（詳細）および様式6 No.3 事業計画補足説明書でご説明ください。

©2021 JMA Consultants Inc.

8

様式２：事業計画書②活動の詳細は、今回の何を行うかが分かるように記載ください。
本事業費に関わる活動として該当するものにチェックを入れて記載ください。
後述の・様式３スケジュール
・様式４経費内訳書（費目・細目）と差異がないように留意ください。
当該欄および補足説明をとおしてなお、取り組み前・後で比較確認・検証を詳細に記載されているほど、行います。そのため、本計画書に合わせて具体化されており、実現性が高く、精度が高い積算がされている・改修工事は現況写真等の画像・図面着実に実施でき、検証されると改修予定の計画図面評価されます。
・設置する場合は、設置前の状況が分かる画像
・設置予定のモノのカタログ（画像・スペックが分かる資料）
・技術導入や専門家コンサルティングの場合は、その技術の内容やコンサルティング推進内容が分かる資料（専門家からの提案書等）
・WEBの見直しの場合は、現サイトの掲載内容が分かる資料
・研修内容はどのような研修プログラム内容を当該ページに記載頂くか、様式6 No.3
事業計画補足説明書に添付ください。
©2021 JMA Consultants Inc.

9

様式２：事業計画書©2021 JMA Consultants Inc.

10

様式２：事業計画書

取り組み成果目標を、該当欄から選び、指標と目標水準を設定いただきます。
１つ以上選択ください。数を増やして頂いても構いません。

左表で記載頂いた目標について、その目標設定の背景や、その目標値の取得方法について記載ください。
©2021 JMA Consultants Inc.

11

様式３：実施スケジュール画像は差し替え開始・完了報告までのスケジュールを作成ください。
2月15日までに完了報告頂くことを条件としています。
実施事項を記載し、実施の時期を → で表記 or 色を塗って記載ください（いつからいつまで行うかが分かれば、→ 表記でも色塗でもどちらでも構いません。）
スケジュールのポイント（左記朱書き事項）など、簡単に補足ください。
詳細に記載があるほど、まずは、具体化されていると評価されます。
©2021 JMA Consultants Inc.

12

こちらに記載している金額はあくまで例であり、金額の目安となるものではありません。
また、審査の際の適否の基準となるものでもありません。

様式４：経費内訳書(更新版)
別紙様式4(更新版／2次申請書用)
経費内訳書＜留意事項＞
・事業にかかる経費は、補助金の対象費目に関わらず、全て計算し提出してください。
・金額単位は円で記載してください。いずれも、消費税は除いて記載ください（なお、本様式に記載不要の消費税額については、補助対象外・全額事業者自己負担となります）
・各費目の細目など、より詳細に記載する場合や行が不足する場合は、適宜行を追加してください。
単価

費目及び細目建物費

機械装置・システム構築費

技術導入費
専門家経費
専門家により、規程の単価があります
運搬費
外注費
広告宣伝・販売促進費
研修費
その他
委託費

・車輌購入
・車輌改修費
・取付用作業台
・取付調理具・取付冷蔵庫・注文予約システム利用料

数量

金額（円）

数量

補助対象フラグ

単位

小計

補助
対象

3,000,000
5,000,000
200,000
300,000
400,000

1 台
1 一式
2 個
1 台
1 個

3,000,000
5,000,000
400,000
300,000
400,000

レ
レ
レ
レ

40,000

3 ヶ月

120,000レレ・セルフオーダーシステム導入
・セルフオーダーシステムに係るオーダー端末（i-pad)
・Wi-Fi端末
・自動配膳システム（ロボット）

2,000,000

補助対象外

2,000,000
1,000,000

レ

50,0002,000,000

1 台
6 台

50,00012,000,000

レ

レレ

・自動配膳システム導入設定

300,000

1 一式

300,000

レ・キャッシュレス決済端末無し

50,0005 ヶ月

客数増に向けた分析・アドバイス

40,000

12 回

250,00000
480,000
00
0000
80,000300,000
80,00080,0000
10,000000100100 のべ種類個数

6,050,000

レ

レ
レ
レ
レ
レ

6,435,000

9,285,000000480,000

240,000

240,000

00

0

0

0

0

460,000

230,000

230,000

80,00040,00040,000

代表者１名が外部研修受講

10,000

5,000

5,000

※営業時資材は補助対象外

00

025,850,000↑①
補助事業に要する経費（A）＋（B）
負担区分計

自己資金
融資資金
その他
資金計

添付書類No.
各種見積書No.

補足説明書①
見積書No.①
補足説明書②
見積書No.②
見積書No.③

i-pad XX
15,720,000

レ

業態転換等事業総事業費合計（税抜）

資金計画

3,050,000

型番XX-XXX（カタログ○○）
型番XX-XXX（カタログ○○）
本事業期間中のアプリ利用料（3ヶ月）

1 一式

1 式
1 回
1 回
1 人

試算内容
（設備名称、型番、システム名、備考等）

車種○○
9,100,000

10 台

80,000300,000
80,00080,000（B）
その他計（自己負担分）（A）＋（B）- 国庫補助金（A）

レ

100,000

無し
・無し
・・店内告知掲示・ポスター制作
・自社WEBサイト修正
・グルメサイト更新
・システム利用に伴う研修・・テイクアウト資材検討用資材
・無し
・

細目別計（税抜）（A）
国庫補助金（補助金申請分）
補助対象の1/2以内＊上限1000万円（A）＋（B）
補助事業に要する経費
費目及び細目別小計（計）10,000,000

配膳ロボット○○（カタログXX） 見積書No.③
見積書No.②
本事業期間中のアプリ
見積書No.②
利用料（3ヶ月）
i-pad XX
見積書No.②
補足説明書③

補足説明書④
補足説明書⑤
見積書No.④

15,850,000 申請上限額1000万以内です。

↑②↑①-②
国庫補助金（A)
その他（B)
補助金申請予定額←
負担区分 →

16,850,000 ④
9,000,000 ⑤
0 ⑥
25,850,000 ④＋⑤＋⑥＝①（検算用）©2021 JMA Consultants Inc.

13

様式４：経費内訳書（公募要領で対象となる経費を確認）
別紙様式4(更新版／2次申請書用)

いずれの金額も、事業にかかる費用を税抜での記載をお願細目別に詳細に＜留意事項＞
い致します。
・事業にかかる経費は、補助金の対象費目に関わらず、全て計算し提出してください。
記載いただきます。

各種取得された見積書の金額と本経費内訳書の記載金額があっていることが分かるように、ナンバリングされるなどの工夫をお願い致します。

車輌購入や家賃、他でも流用できるPCなどは補助
経費内訳書
対象外経費です。記載される場合、補助対象外分としてチェックの上、記載ください。

・金額単位は円で記載してください。いずれも、消費税は除いて記載ください（なお、本様式に記載不要の消費税額については、補助対象外・全額事業者自己負担となります）
・各費目の細目など、より詳細に記載する場合や行が不足する場合は、適宜行を追加してください。
単価

費目及び細目建物費

機械装置・システム構築費

技術導入費
専門家経費
専門家により、規程の単価があります
運搬費
外注費
広告宣伝・販売促進費
研修費
その他
委託費

・車輌購入
・車輌改修費
・取付用作業台
・取付調理具・取付冷蔵庫
・注文予約システム利用料

金額（円）

数量

数量

補助対象フラグ

単位

小計

補助
対象

3,000,000
5,000,000
200,000
300,000
400,000

1 台
1 一式
2 個
1 台
1 個

3,000,000
5,000,000
400,000
300,000
400,000レレレ
レ

40,000

3 ヶ月

120,000レレ・セルフオーダーシステム導入
・セルフオーダーシステムに係るオーダー端末（i-pad)
・Wi-Fi端末
・自動配膳システム（ロボット）

2,000,000

補助対象外

3,050,000

6,050,000
型番XX-XXX（カタログ○○）
型番XX-XXX（カタログ○○）
本事業期間中のアプリ
利用料（3ヶ月）

1 一式

2,000,000
1,000,000

レ

50,0002,000,000

1 台
6 台

50,00012,000,000

レレ
レ・自動配膳システム導入設定

300,000

1 一式

300,000

レ・キャッシュレス決済端末無し

50,0005 ヶ月

客数増に向けた分析・アドバイス

40,000

12 回

250,00000
480,000
0000
00
80,000300,000
80,00080,000010,000
000レ

レレ
レレレ

業態転換等事業総事業費合計（税抜）

添付書類No.
各種見積書No.

補足説明書①
見積書No.①
補足説明書②
見積書No.②
見積書No.③

i-pad XX
15,720,000

6,435,000

00480,000

240,000

240,000

000000460,000

230,000

230,000

80,00040,00040,000

代表者１名が外部研修受講

10,0005,000

5,000※営業時資材は補助対象外

000

レ

単価10万円以上のものはすべて、その根拠となる見積書および発注先選定理由書の添付提出が必要です（様式6 No.4）
資金計画
自己資金
見積書には、見積企業の捺印を求めます。
融資資金

試算内容
（設備名称、型番、システム名、備考等）

車種○○
9,100,000

10 台

専門家経費は、支援の内容および、（B）
その他計（自己負担分）（A）＋（B）- 国庫補助金（A）

レ

100,000

無し
単価×日数（回数）を記載ください
・無し
・・店内告知掲示・ポスター制作
80,0001 式
・自社WEBサイト修正
300,000
1 回
・グルメサイト更新
80,000
1 回・システム利用に伴う研修
80,0001 人・・テイクアウト資材検討用資材
100
100 のべ種類個数・無し
・細目別計（税抜）（A）
国庫補助金（補助金申請分）
補助対象の1/2以内＊上限1000万円（A）＋（B）
補助事業に要する経費
費目及び細目別小計（計）25,850,000

10,000,000↑①
補助事業に要する経費（A）＋（B）
負担区分計

9,285,000

配膳ロボット○○（カタログXX） 見積書No.③
見積書No.②
当該ケースでは、総額が1000万円を本事業期間中のアプリ見積書No.②超えるため、この費目で国庫補助金が利用料（3ヶ月）
i-pad XX
見積書No.②1,000万円に納まるように配分を調整0しています。

特に補助対象外経費がなければ（A）と（B）は2分の１ずつのため、同額となります
補足説明書④
補足説明書⑤
見積書No.④

15,850,000 申請上限額1000万以内です。

↑②↑①-②
国庫補助金（A)
その他（B)
補助金申請予定額←
負担区分 →

上記、記入例上の青枠が、総事業費④および、補助金申請予定額となります。
⑤

補足説明書③©2021 JMA Consultants Inc.

14

様式４：経費内訳書（公募要領で対象となる経費を確認）②補助金申請予定額が上限1000万円を超えていないことを確認してください。超える倍は②（A）を1000万円とし、差分（①ー②）がその他（B）になるよう、調整ください。

①総事業費（税抜）
業態転換等事業総事業費合計（税抜）25,850,000↑①
補助事業に要する経費（A）＋（B）
負担区分計

資金計画

自己資金
融資資金
その他
資金計

10,000,000

15,850,000 申請上限額1000万以内です。

↑②↑①-②
国庫補助金（A)
その他（B)
補助金申請予定額←負担区分 →

16,850,000 ④
9,000,000 ⑤0 ⑥①総事業費と同額になるよう、資金計画の金額を記載ください＊前払いではありません。一旦、お支払い頂いたあとの事後精算です。

25,850,000 ④＋⑤＋⑥＝①（検算用）

補助上限を超える場合、それ以上は自己負担です。

©2021 JMA Consultants Inc.

15

※対象となる経費（経費内訳書の 費目・細目）*公募要領参照©2021 JMA Consultants Inc.

16

様式５：連絡先一覧©2021 JMA Consultants Inc.

17

No.6 発注先選定理由書（例）

見積対象：◯◯

見積対象：■■

見積額 補足（設定仕様・導入条件など）
A社：＊＊円（見積書①-1）

見積額 補足（設定仕様・導入条件など）
A社：＊＊円（見積書②）

B社：＋＋円（見積書①-2）

B社：無し

C社：＠＠円（見積書①-3）

C社：無し

選定先：A社

選定先：A社

選定理由：例）
・比較し、最低低価格である・当社の◯◯とのシステムの親和性が高く、移行等連携がスムーズである。
・日頃から◯◯メンテナンスを行っている企業であり、弊社の設備について我々の利用特性を含めて熟知している。 等選定理由：例）・我々の事業として□□の機能が不可欠でありA社の◯◯だけが□□の機能を有しているため。
※期間的に見積取得が難しかったといった理由書は理由として認めておりませんので、ご注意ください。
※相見積を取得された場合は、選定企業先以外の見積書も合わせて提示ください。
©2021 JMA Consultants Inc.

18