薬の専門家ならば安易なジェネリックへの変更は、するなかれ。
滋賀県立成人病センター病院長／京都大学名誉教授

宮地 良樹

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MYO PI N I O N
─明日の薬剤師へ─

取材／武田 宏文／及川 佐知枝
撮影／木内 博05

な解説を加えながら記事をつくっていきたいと思う。すでに熟知している方は読み飛ばして、次のパラグラフに目を■外用薬では、 先発品と後発品の向けていただきたい。

ど）を溶解するもので、軟膏やクリーム、ローションなど基剤とは、外用薬に主薬（ステロイドや抗真菌薬成分な効き目の違いが特に顕著年間という長きにわたり京都大学で皮膚科の教授を務の差はこの基剤の差によるもの。外用薬の組成のほとんどがなければ病院トップにはなれない。定年まで２年半を残されていた時代は、とうの昔に遠のき、今では、経営手腕離れる医師に対し、名誉職のように病院長のポストが用意ターの病院長に就任したばかりだ。定年を迎えて教授職をいる（【資料】）。

膚浸透性など大きな製剤学的差異があることが報告されて主薬でも基剤の違いにより、ジェネリックでは溶解度や皮だ。東京逓信病院薬剤部の大谷道輝氏のデータでは、同じ

膚刺激、保湿能などに大きな差異があるのは周知のとおりは基剤で、この基剤により主薬の溶解度や皮膚浸透性、皮宮地氏は「たとえば」と言って、アンテベート軟膏（一リックの使用を躍起になって推し進め、保険薬局において医療費削減のために厚生労働省（以下、厚労省）はジェネへの移行を患者に安易にすすめる姿勢を問題視する。現在軽減をしたりする目的で、ワセリンで希釈する処方が多く「ステロイド外用薬では効果をマイルドにしたり副作用のの治療に処方される。

るステロイドの塗り薬で、通常、湿疹や皮膚炎、乾癬などを例に挙げて説明してくれた。同薬は、皮膚の炎症を抑え

般名：ベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸エステル）

ジェネリック使用量が全体の一定割合を超える場合には加倍に希釈しても、血ェネリックへの変更をすすめられることを制度化した。こ期待どおりに効果の減弱や副作用が軽減できません。つま管収縮効果は希釈前と変化しないことが報告されており、見られますが、アンテベート軟膏をれらにより、保険薬局の中には、加算ほしさに患者にジェ薄めても、薄めたワセリンにも主薬が溶解するため効果やを見れば一目瞭然なのですが、先発品とジェネリックの効薬剤師の先生の存在の重要性をあらためて認識しました」に突いてくれた内容で、私は、非常に評価するとともに、きには、大いにびっくりしました。皮膚科医の盲点を見事

これは薬剤師の先生の論文から知った事実で、読んだと副作用に差が出ないと想定されています。

き目に明らかな違いがあるものがあります。特に皮膚科のき目の違いがしばしば見られます」
薬剤師の皆さんをメインの読者対象としている本誌においては、たとえば、『メルクマニュアル』や『オレンジブッ ク 』に 関 し て 今 さ ら 説 明 を 要 さ な い と 考 え る が、 現 状、■処方されるようにチェックをするず、ジェネリックへの変更をすすめる薬剤師がいる事実を「僕は、湿疹・皮膚炎群、乾癬などの治療にマイザー軟膏めるきっかけになったのは苦い体験だった。

宮地氏が、ジェネリックについて疑問を持ち、見識を深踏まえて、知っていて当たり前と思われる単語にも、簡単外用薬で先発品とジェネリックの効果が違うにもかかわら外用薬では、 必ず先発品が治療で多用される外用薬では、基剤によるのでしょう、効す。 し か し、『 メ ル ク マ ニ ュ ア ル 』や『 オ レ ン ジ ブ ッ ク 』「医療費抑制のためにジェネリックが有効なのは理解しま況に警鐘を鳴らす。

り、もともと主薬はほとんど溶解していないために、多少16ネリックをすすめる動きが出ている。宮地氏は、そんな状ば、処方医に確認しなくても保険薬局の薬剤師は患者にジ算をつける、処方せんにジェネリック不可の指示がなけれまずは、保険薬局で後発医薬品（以下、ジェネリック）力の高さの片鱗を見せてくれた。

して、自治体病院の病院長に抜擢された宮地氏は、薬剤師

10や保険薬局業界の課題について明快な意見を示し、経営能めた宮地良樹氏は、この月１日から滋賀県立成人病セン

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したマイザー軟膏が、保険薬局でジェネリックに変えられ生に次のように言われて衝撃を受けました。『先生が処方よく処方するのですが、あるとき、知り合いの開業医の先が……（笑）。

ネリックを教えてくれれば、量を減らして処方するのです

異が生じることがわかりました。血中濃度が高くなるジェ

発品をくらべた結果、場合によっては血中濃度に数倍の差「 あ る 大 学 の 薬 剤 部 の 先 生 が、 数 種 類 の ジ ェ ネ リ ッ ク と 先爪白癬を中心に頻用されている薬だ。ているために、芳しい効果が出ていないようです。そうい（一般名：ジフルプレドナー ト ）と い う ス テ ロ イ ド 軟 膏 をった患者さんが当院に来て、ジェネリックにできないよう

あるいは、先発品と製剤学的差異が大きい内服薬では、必僕は、これら一連の経験を踏まえて外用薬の処方せん、ず先発品が処方されるようにチェックをすることにしていにして先発品のマイザー軟膏を処方すると、とたんに治っ俄然、ジェネリックに対して疑問を持つようになった彼【資料】外用薬における先発品とジェネリックとの製剤学的特性の差異の大きさ

基剤によって皮膚透過性がこんなに異なる○：ジェネリックＢ▲：ジェネリックＥ△：ジェネリックＦ＊10時間（ 時間 ）Statistically different between A and Ｃ,Ｄ,Ｅ,Ｆ

96
72
48
240＊
検出限界で測定できず

0＊：ｐ＜0.05.

（ 出典：大谷道輝・他, 日本皮膚科学学会雑誌, 121, 2257-2264, 2011）

ートなどナンセンスなので利益相反はないと言っていいでが出るような古い商品の薬価は、すでに高くはなく、リベるものではありませんので、ありえません。ジェネリック

どと囁かれたりもしますが、外用薬などは製薬会社が儲か部では、製薬会社からのリベートをもらっているからだな

主流なのに、なぜ日本では広まらないのかが議論され、一方するのに躊躇します。よくアメリカではジェネリックが経験をすると、ジェネリック全体に対する不安が生じ、処「 さ す が に 直 接、 患 者 さ ん か ら『 効 き ま せ ん 』と 言 わ れ る誘導しようとも、先発品を指定するからであろう。

実を重く見て、どんなに厚労省が処方せんの様式を変えてネリックが普及しないのは、彼同様に、医師たちがその事床試験があまりに乏しいと主張しているのだ。日本でジェに否定するものではない。ただ、日本ではきちんとした臨

前述したように、宮地氏はジェネリックの使用を全面的臨床試験のデータを追加すれば良い■

小手先の誘導作戦など無駄ます」ていく。お陰様で、名医になってしまいそうです（笑）』」
は、内服薬についてのデータも調べ始める。ターゲットは□：ジェネリックＤ

日本の医師は、ある意味で、正義感が強いのだと思いましょう。

す。だから、安易にジェネリックに流れたりしない。自分で、安全で効果も同等だと確信ができなければ処方しないのです。

日本でジェネリックを増やそうとするならば、小手先の誘導作戦ではなく、アメリカのようにきちんとした臨床試

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イトラコナゾール。皮膚科領域でもよく使う抗真菌薬で、■：ジェネリックＣ

クロベタゾールプロピオン酸エステル軟膏の皮膚透過量20●：標準製剤Ａ＊
累積皮膚透過量（μg ／ π㎝2）

MYO PI NI O N

験を行い、医師を納得させれば良いのです。行政も審査に必要な人員と予算を確保して対応すべきです。きっちりしたデータがあれば、私たちは自信を持ってジェネリックを処方します。その意味で、先発メーカーが製造するオーソライズドジェネリック（先発メーカーが子会社などに同じ成分でつくらせたジェネリック）は、安心して処方してい臨床データを重視する医師の正義感が、ジェネリックがます」
広まらない最大の原因だとしたら、加算のニンジンをぶら下げられて、薬の専門家であるにもかかわらず、先発品からジェネリックへの移行をすすめる薬剤師に正義はあるのか ──。ふと、そんな思いがよぎった。もちろん、すべての保険薬局で安易なジェネリック推奨の動きがあるわけではない。ただ、このように二極化した状況を放置しているのには大いに疑問を感じざるをえない。業界として、統一見解を出すべきではないだろうか。
また、ジェネリックに変更するのであれば、薬のプロフェッショナルなら、先発品と成分がまったく同様のオーソ
ライズドジェネリックであるか否か、あるいは、効果がほぼ同じとの臨床試験のデータに関する知識を持っていってもらいたいものだと、宮地氏の弁を聞いて強く感じた。

■

スイッチＯＴＣの時代がくれば、 薬局の価値は立地ではなく薬剤師の質で決まる
保険薬局の薬剤師が、薬の専門家たる知識、誇りを持たず、薬詰めを主たる仕事としている実態を肌で感じている
宮地氏は、「今は良くても、いずれこのままでは、激しい淘汰の時代を迎えることになる」と予言する。
「近い将来、多くの薬剤はＯＴＣ にスイッチされるでしょう。胃薬や風邪薬、ステロイド外用薬や水虫薬など、医師に処方されるのではなく、セルフメディケーションで薬を購入する場面が増えるような政策がとられるようになるのは自明です。医療費抑制への効果は計りしれないと思いますよ。
そうなると、スキルを持っていない皮膚科医院は潰れる（ みやち・よしき）

PROFILE1971年 京都大学医学部入学

1977年 京都大学医学部卒業

1978年 京都大学医学部附属病院研修医（ 皮膚科 ）天理よろづ相談所病院内科レジデント

1979年 京都大学医学部皮膚科助手

1982年 米国ミネソタ大学内科（ 臨床免疫学・リウマチ学 ）教室留学

1986年 京都大学医学部皮膚科講師、病棟医長

1990年 天理よろづ相談所病院皮膚科部長

1992年 群馬大学医学部皮膚科教授

1998年 京都大学大学院医学研究科皮膚科教授

2014年 滋賀県立成人病センター病院長

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MYO PI NI O Nん。結局、手術ができるとか、何かサブスペシャリティを買ってすむようになったら、患者さんは減って儲かりませでしょう。抗ヒスタミン薬もステロイド外用薬もOTCをを医療者や患者さんに情報発信してほしい。病院の服薬指当に効果が出る服用の仕方、あるいは外用薬の塗り方などていただきたい。それによって、薬の安全性を確認し、本に出て行ってほしい。そして、たくさんのクレームを聞い謝しています。

導はまさに薬剤師の本領発揮の場面で、私たちもとても感持っていないと立ちいかなくなります。
そうした影響は、保険薬局のあり方を大きく変えます。
今までは、病院の門前にある保険薬局に患者さんが集まり歳で、病院で亡くなりました。最後の飲み薬が出ていて、看護師は時間がくると飲ませようとす

半年くらいは意識がありませんでしたが、見舞いに行くと僕の母は、昨年所にあるから、品ぞろえが良いから、薬剤師の人が適切なましたが、処方せんなしで薬を買う人が増えれば、家の近アドバイスをしてくれるから ──といった事柄が、保険薬るのですね。そばにいて誤嚥性肺炎になるのではないかと新たな薬剤が生まれる現在、全領域を網羅した知識を持つ「昔と違って、医学の進歩とともに薬剤の数も増え、日々、れば、何か適切な方法を提案してくれたのではないでしょーん』と思いましたね。もし、その場に薬剤師の先生がい潰して鼻にチューブを入れて服薬させていましたが、『うに言われたとおりに飲ませないといけないと思う。結局は医師はなんとなく、必要だから処方する。看護師は医師ハラハラしました。

局を選ぶ要因になります」
何より立地の良さが集客数につながっていた時代は終わりを告げ、薬剤師の専門性が保険薬局の存続を左右する時のは不可能ですし、薬剤師も何かスペシャリティを持ったうか。

代がくる。

ほうがいいのではないでしょうか。自分自身もやり甲斐をそして大きな話になりますが ──。医療費の削減、迫ら

ど れ も 難 題 で す が、れる在宅医療の充実、急増する慢性期疾患患者への対応。

持てるし、楽しいのではないかと思います。
循環器薬に強いとか、消化器薬なら誰にも負けない知識るに違いない。

性も見せつけてくれ

薬剤師の多様な可能と の 関 係 を 模 索 し、け、 新 た な 保 険 薬 局

病院薬剤師の位置づう宮地氏は、新たな院経営をするであろ試みをし、果敢な病

あ っ て、 さ ま ざ ま な

激動する医療界にのです」

口に近づけると思うることで、解決の糸の活躍シーンが増え僕はいずれも薬剤師があるとか。皮膚科の専門薬剤師になれば、皮膚科は外用薬や化粧品も関係するので、コンシューマーには重宝されるはずです。アメリカでは看護師が専門を持つのは当たり前になっていて、皮膚科の専門看護師はダーマトロジー・ナースと呼ばれています。日本でも最近、スペシャリティを持つ看護師が生まれていて、がんや緩和、皮膚・排泄などの分野で活躍しています。薬剤師にも同様なトレンドが必ず訪れるでしょう」

薬品庫から出て、 臨床の現場に出て行き■医師へアドバイスやアイデアの提供を最後に、薬剤師にさまざまな可能性を感じている宮地氏に、大いなる期待を語ってもらった。
「 薬 を 詰 め る の だ け が 薬 剤 師 の 仕 事 で は な い と 考 え ま す。
薬を正確に詰めるだけなら、いずれ機械でも可能になるはず。ぜひ、薬品庫から出て、患者さんのそば、臨床の現場

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