ATTESTATION SUR L’HONNEUR
DEMANDE DE DISPENSE DU PRELEVEMENT OBLIGATOIRE A
TITRE D’ACOMPTE D’IMPOT SUR LE REVENU – 2023
Demande à adresser par e-mail (sgssddpo@sgss.socgen.com), ou par courrier à l'adresse suivante : SOCIETE GENERALE - EMETTEURSDISPENSE ACOMPTE - SGSS/SBO/CIS/TAX - 32 rue du champ de tir - CS 30812 - 44308 NANTES CEDEX 3 - FRANCE
Les informations ci-dessous sont présentes sur vos relevés de compte Société Générale Securities Services

Code émetteur : |_|_|_ |_ |_|N° d’identifiant Société Générale (obligatoire) :Société dont vous détenez des avoirs (obligatoire) :|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_|_|_ |_ |_|_|_||_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|/|_|_ |_ |_ |_|_|_|_|TITULAIRE 1

TITULAIRE 2(si la demande concerne un compte joint entre époux ou partenaires de PACS) Mme

Je soussigné(e) : Mme

Je soussigné(e) : M.

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Nom

Nom

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Prénoms

Prénoms|_ |_|/|_ |_|/|

3 M.

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Date de naissance

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Lieu de naissance

Lieu de naissance|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_||_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_|

Adresse postale (ligne 1)

Adresse postale (ligne 1)|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_||_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_|

Adresse postale (ligne 2)

Adresse postale (ligne 2)|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_||_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_|

Adresse postale (ligne 3)

Adresse postale (ligne 3)|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_||_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_ |_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_ |_ |_|_|_|

Pays de résidence fiscale

Pays de résidence fiscaledonne (donnons) instruction à Société Générale de ne pas appliquer le prélèvement obligatoire à titre d’acompte (plusieurs choix possibles) : sur tous mes (nos) revenus ayant la nature de dividendes ou assimilés, inscrits sur mon (notre) compte-titres au nominatif
pur ouvert auprès de Société Générale Securities Services.
 sur tous mes (nos) revenus ayant la nature d’intérêts inscrits sur mon (notre) compte-titres au nominatif pur ouvert auprèsde Société Générale Securities Services.
J’atteste (nous attestons) à cette fin, sous ma (notre) propre responsabilité, remplir les conditions légales qui me (nous) permettent debénéficier de cette dispense, à savoir que le revenu fiscal de référence du foyer fiscal auquel j’appartenais en 2021, figurant sur mon (notre)
avis 2022 d’impôt sur le revenu, n’excède pas les montants suivants :REVENU FISCAL DE REFERENCE 2021 (RFR) PERMETTANT DE BENEFICIER D’UNE DISPENSE D’ACOMPTE :DIVIDENDESINTERETS

Contribuables mariés, pacsés, soumis à imposition commune

RFR < 75 000€

RFR < 50 000€

Contribuables veufs, célibataires ou non soumis à imposition commune

RFR < 50 000€

RFR < 25 000€

Je reconnais (nous reconnaissons) avoir été informé(e)(s) que :•En cas de dispense demandée irrégulièrement, j’encours (nous encourons) les sanctions légales applicables aux contribuables ayant
fourni à tort une demande de dispense à leur établissement payeur : soit une amende de 10% du montant des prélèvementsobligatoires ayant fait l’objet de la dispense irrégulière, recouvrée par l’Administration Fiscale (1).

•À défaut de dispense, le prélèvement obligatoire prélevé s'impute sur l'impôt sur le revenu (taxation forfaitaire par défaut au taux de 12,8 %ou, sur option expresse du foyer fiscal au moment du dépôt de la déclaration des revenus, au barème progressif de l’impôt sur le revenu) dûau titre de l'année au cours de laquelle il a été opéré. S'il excède l'impôt dû, l'excédent est restitué par l’administration fiscale. Je dois (nous•

Cette dispense est valable à compter du 1 er janvier 2023 pour les revenus perçus du 01/01/2023 au 31/12/2023. Elle doit être reçue
par nos services au plus tard le 30/11/2022, date de réception par nos services, pour pouvoir être prise en compte. Elle est àrenouveler annuellement.

•Si je détiens (nous détenons) des titres au nominatif pur de plusieurs sociétés émettrices, je dois (nous devons) effectuer une demandede dispense distincte par société.

•Cette dispense n'est pas valable pour mes (nos) éventuels comptes ouverts dans le réseau Société Générale. Je me rapproche (nousnous rapprochons) de mon (notre) agence concernant les modalités de demande de dispense de l'acompte obligatoire sur ces
comptes, le cas échéant.

4Date (obligatoire) : |_ |_|/|_ |_|/|__|_ |_ ||

Signature(s) du ou des titulaires du compte (2) (obligatoire) :Nom et Signature du représentant légal (le cas échéant) :Votre dispense ne sera recevable que si les cadres 1, 2, 3 et 4 ont été complétés.
(1) Art. 1740-0 B du code général des impôts(2) Pour les comptes en indivision et les comptes joints, la signature de tous les titulaires est obligatoire pour que la demande puisse être prise en compte.

DDEDISACO_20210709_FRdevons) communiquer à Société Générale Securities Services tout changement de mon domicile fiscal.