重要事項説明書
指定居宅介護支援事業所東札幌
令和

年月日

様
居宅介護支援サービスの開始にあたり、厚生省令第 38 号第 4 条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
1. 事業者の概要
事業者の名称
医療法人 東札幌病院
所在地
札幌市白石区東札幌 3 条 3 丁目 7-35
法人種別
理事長
電話番号

医療法人
石谷 邦彦
(011)812-2311

2.事業所の概要
事業所の名称

指定居宅介護支援事業所東札幌

指定番号
所在地
電話番号

0110317286
札幌市白石区東札幌 3 条 3 丁目 7-35(011)812-2500

ＦＡＸ番号
通常の事業の実施地域(011)812-2533
札幌市白石区、豊平区（美園・豊平）
その他の区域に関しては相談に応じることとする

3.営業時間営業日
営業時間

月曜日～土曜日(祝祭日・12 月 30 日～1 月 3 日を除く)
月曜日～金曜日 ：午前 8 時 30 分～午後 5 時土曜日
:午前 8 時 30 分～午後 12 時 30 分
緊急時は、24 時間連絡体制として、携帯電話等により連絡を取ることができ、必要に応じて相談に応じます。

4.職員体制
職種

員数

勤務体制

管理者
介護支援専門員主任介護支援専門員

１人
9人
3人

常勤（介護支援専門員兼務）
常勤 8 名（うち管理者兼務 1 名）非常勤 1 名
常勤 3 名（うち管理者兼務 1 名）

5.運営の方針
要介護状態になった利用者がその有する能力に応じて自立した生活を営むことができるように配慮し、利用者の心身の状況やその置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づいた適切な保健医療福祉サービスが多様な事業者から総合的かつ効果的に提供されるよう支援を行なう。

6.サービスの概要
提供サービスサービスの内容

要介護認定の代行申請

事業者は、利用者が要介護認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行なえるよう利用者を援助します。
また、利用者が希望する場合は要介護認定を受けるための申請手続きを代行します。

居宅サービス計画

介護支援専門員(ケアマネジャー)が利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報収集し解決すべき課題を把握作成した上で居宅サービス計画(ケアプラン)を作成します。
ケアプラン作成に関してサービス事業者の選定又は、推薦にあたり、利用者又はその家族の希望を踏まえつつ、公正中立に行います。
ケアの内容、サービスの提供方法、費用負担等についても利用者や家族と相談しながら作成します。
利用者は複数の居宅サービス事業者等の紹介を求めることができます。また、ケアプランに位置づけた指定サービス事業者等の選定理由の説明を求めることが可能です。
また、事業者が作成するケアプランのうち、訪問介護等が位置付けられたケアプランの割合、同一サービス事業者によって提供されたものが占める割合を別紙で提示いたします。

居宅サービス計画 作成した居宅サービス計画書をご説明のうえ、利用者、主治医、各の交付指定サービス事業者に交付いたします。
医療機関との連携医療機関との連携を推進するため、利用者の心身又は生活状況に係る情報を得た場合には、それらの情報のうち、主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師の助言が必要であると判断したものについて、主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供します。
利用者が入院する必要が生じた場合には、担当ケアマネジャーの氏名及び連絡先を該当病院又は診療所にお伝えいただくようご協力お願いいたします。

居宅サービスの実施状況の把握と調整

居宅サービスが計画どおりに実施されているか、また計画の内容が適切なものであるか等を、電話・訪問等により把握し、必要に応じて調整します。また、利用者の状態の変化等に応じて、要介護区分変更申請、居宅サービス計画の変更の支援を行ないます。

居宅サービスの給付管理

サービス利用票を利用者に交付し、月ごとにサービスの実施管理をします。

7.虐待防止事業所は利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため、対策を検討する委員会を設置して虐待の発生や再発を防止します。利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するた
め緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等を行いません。身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。

8.秘密の保持
当事業所が指定居宅介護支援サービスを提供する上で知り得た利用者及び家族の秘密は堅く保持します。なお、問題解決のために必要な情報をサービス事業者などに提供する場合も、利用者の了解をいただいた上で行ないます。

9．利用料金(1)当事業所が行う指定居宅介護支援サービスに係る費用については、介護保険制度から全額支給されるので利用者の自己負担はありません。
(2)但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、介護給付費体系に基づくサービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。
(3)当事業所では、要件に則り特定事業所加算Ⅱを算定しております。
(4)詳細は別紙【利用料金】を参照
10．解約
利用者は、当事業所が行なう指定居宅介護支援サービスについてはいつでも解約することができ、その際の料金は一切かかりません。

11．サービスに関する苦情窓口
当事業所が行なう指定居宅介護支援サービスおよび居宅介護サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を、下記窓口にて承ります。
当事業所相談窓口その他
123

指定居宅介護支援事業所東札幌
担当 平田
電話 (011)812-2500
住所 札幌市白石区東札幌 3 条 3 丁目 7 番 35 号

当事業所以外に、市役所・区役所、国民健康保険団体連合会の 相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
札幌市役所(011)211-2547
白石区役所(011)861-2400
役所( )北海道国民健康保険団体連合会(011)231-5175(介護制度担当課)(保健福祉課)()(苦情処理担当)

サービスに対する苦情への対応

苦情・相談
利

居宅介護支援事業所
東札幌
苦情窓口

苦情の対応・分析
平田

サービスの改善

連絡
報告

苦情・相談

サービス事業者

用

苦情・相談

白石区役所

調査・指導助言（保健福祉課）

者
苦情・相談

札幌市役所

調査・指導助言（介護制度担当課）

苦情・相談

北海道国民健康保険団体連合会

調査・指導助言（苦情処理担当）

12．緊急時および事故発生時の対応方法(1)サービス提供により事故が発生した場合は、利用者の主治医または事業所の協力医療機関へ連絡し、医師の指示に従います。また登録されている緊急連絡先に連絡いたします。
(2)サービス提供により事故が発生した場合は、速やかに市区町村・利用者家族・利用者に関わる居宅サービス事業者等に連絡を行ない必要な措置を講じます。
(3)緊急時および事故の状況や対応について記録します。
(4)サービスの提供により、賠償すべき事故が生じた場合には、速やかに損害賠償を行います。なお、当事業所は、損害賠償保険に加入しております。
(5)事故が生じた際には、その原因を解明し、再発防止策を講じます。
協力医療機関

医療機関名
理事長
所在地
電話番号

医療法人
東札幌病院
石谷 邦彦
札幌市白石区東札幌 3 条 3 丁目 7 番 35 号
011-812-2311

協力福祉機関

施設名

厚別老人保健施設 ディ・グリューネン

所在地
電話番号

札幌市厚別区下野幌 38 番 18011-898-5580

氏名
利用者の主治医

医療機関
所在地
電話番号
①

氏名（利用者との関係）
住所
電話番号

②

氏名（利用者との関係）
住所

緊急連絡先

電話番号

令和

年月日

当事業所は、居宅介護支援サービスの提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業所
所在地
名称

札幌市白石区東札幌 3 条 3 丁目 7 番 35 号
指定居宅介護支援事業所東札幌
印
管理者 平田 麻紀子

説明者

氏名

印

私は、本書面により、事業者から居宅介護支援サービスについての重要事項の説明を受けました。
私は、指定居宅介護支援事業所東札幌による居宅介護支援サービスの提供開始に同意します。
利用者
住所
氏名

印

代筆者
住所
氏名
利用者との関係
代筆理由印