Ｈ３１年３月８日
いちき串木野市医師会
在宅医療・介護連携推進事業
コーディネーター 南新 敦子
1

事業運営体制

事業推進連絡協議会
推進チーム連絡会
お家に帰ろう班

チームＣＫＨ

チームトレプラ

在宅医療体制の構築
退院支援
医療・介護相談支援

地域資源調査在宅医療・介護についての研修企画

リーダー：看護師（訪問看護ステーション）

サブリーダー：看護師（病院）構成員：医師、薬剤師、看護師、介護支援専門員、理学療法士、市福祉課 等

地域への広報リーダー：理学療法士 （病院）
サブリーダー：社会福祉士（包括支援センター）

構成員：医師、歯科医師、看護師、介護支援専門員、理学療法士 等

リーダー：薬剤師（調剤薬局）
サブリーダー：ＳＷ（病院）
構成員：医師、薬剤師、看護師、包括支援センター、作業療法士、ＳＷ
介護支援専門員 等
3住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続ける事が出来る ”いちき串木野市”【達成目標】

地域住民が安心して、満足できる在宅生活が継続できる
１）在宅医療の体制を整備する（医師の体制つくり）

２）多職種がお互いの役割について、理解ができている
３）医療・介護職それぞれが在宅医療に対する知識・技術を高める
４）地域住民が在宅医療のことを知る
4

担当グループ

計画内容（グループ別）

事業項目

1) 在宅医療の体制を整備する① 各医療機関、介護事業所の特色を資料にする。
・資源マップを作るｱ）地域の医療・介護の資源の把握

・レスパイト入院の受け入れ情報の掲載
・医師の連絡手段、勤務日程や時間など
チームＣＫＨ2) 多職種がお互いの役割について理解ができる
3) 在宅医療の知識・技術を高める①医療、介護スタッフがそれぞれ何を知りたいかを調査する。

ｶ）医療・介護関係者の研修

4) 地域住民が在宅医療の事を知る。
・・地域住民向けの資源マップづくりｷ）地域住民への普及啓発④公民館への出前講座にて在宅医療について知ってもらう。
・パンフレット・マイライフノート配布

5

計画内容（グループ別）

担当グループ

事業項目2) 多職種がお互いの役割について理解ができる
3) 在宅医療の知識・技術を高める
・調査の情報を得ることで研修の内容検討や決定を行う。
②各医療機関、施設、事業所等に出向いて伝えるｶ）医療・介護関係者の研修ｶ）医療・介護関係者の研修（出向いての講座、研修等の実施）③多職種研修会の開催
・お互いの仕事内容がわかる。
チームトレプラｶ）医療・介護関係者の研修ｳ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

・顔の見える関係づくり
・技術の研修・症例発表を行い在宅での取組を知る④交流研修会ｶ）医療・介護関係者の研修

4) 地域住民が在宅医療の事を知る。
②市民フォーラムｷ）地域住民への普及啓発

・在宅医療を受けている本人、家族などの体験談、在宅看取りができることを伝えられるような内容、実際行っている人の講演

6

計画内容（グループ別）

担当グループ

事業項目

1) 在宅医療の体制を整備する②訪問診療を行っている医師を増やす

ｲ） 在宅医療・介護連携の課
題の抽出と対応策の検討

・医師会の定例会で検討してもらう。
・・意見交換会を行う・・訪問看護スタッフ
ケアマネｴ）医療・介護関係者の情報共有の支援

医療関係者 医師など
ｳ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進③体制づくり・急変時の受け入れ対応できるように・レスパイトの受け入れ体制
おうちに帰ろう班

2) 多職種がお互いの役割について理解ができる
3) 在宅医療の知識・技術を高める⑤ＭＣＳを用いて情報共有
4) 地域住民が在宅医療の事を知る。
①広報誌や防災無線を活用して在宅医療について伝えていくｴ）医療・介護関係者の情報共有の支援
ｷ）地域住民への普及啓発（内容について検討していく）③在宅医療の気軽に相談できる体制をつくる・・医療機関に相談

ｵ）在宅医療・介護連携に関する相談支援窓口を設ける。
・窓口の明確化（医師会事務局の相談窓口設置）

・一貫して対応ができる体制づくり

7H２８年度～H３０年度の推進チーム活動
チーム名

CK
H

トレプ
ラ

お家に
帰ろう班

平成２８年度
達成目標
年間計画作成アクションプラン作成

達成目標
年間計画作成アクションプラン作成

平成２９年度

平成３０年度

地域医療・介護関係者への意識調査
データ集計
資源マップ作成に向けての資源調査データ集計

資源マップ作成にむけての準備（調査資料整理・掲載内容整理・構成）
10月 資源マップ説明会（民生委員の会）
10月 資源マップ配布開始(2000部作成）
地域医療・介護関係機関、公民館・地域支援関係者等へ配布

８月２３日
在宅医療推進事業についての講演会開催

9月２２日
在宅医療・介護支援について研修会開催（医療・介護、在宅サービス関係機関対象）

H３０年２月７日・２月２１日
退院支援に向けて研修会開催（医療従事者と介護従事者を対象に研修会を企画）（医療・介護従事者対象に地域資源について情報共有を行い、利用についてグループワークを行う）

１１月１４日
在宅医療・介護支援について研修会開催（医療・介護従事者対象に地域資源を活かす在宅支援について情報共有並びに意見交換を行う）

達成目標
年間計画作成アクションプラン作成

４月 MCS運用について出前講座
６月 在宅医療について講話（医師会総会）
11月 在宅医療、介護相談会（まちなかサロン）
12月 市来ふれあいフェスタ医療・介護相談会
地域公民館出前講座 ：訪問看護について
地域医療機関出前講座：介護保険、サービスについて

４月 看取り支援グループ構築会議開催
在宅医療についての折込チラシ作成（いちき串木野市広報誌5月～10月に毎/月に配布）

８月 看取り支援プループ開始
10月 在宅医療先進地視察研修実施
1２月 MCS運用についての座談会開催
Ｈ31．２月在宅医療先進地視察報告研修会開催
8

実施項目についての成果
チーム
名CKH

トレプ
ラ

お家に
帰ろう班

実施項目

成果

事業取り組み項目

地域医療・介護関係者への意識調査

・在宅医療についての認知度や、意識の現状、連携についての困りごとや、要望など知ることにより、在宅医療推進における課題の抽出と、関係者の知識向上に向けた研修会開催の参考となった。
・地域の医療、介護資源状況の把握を行う事により今後必要な資源の検討や提案を行っていく。医療、介護に従事する地域関係者や住民が、どのような資源情報を必要としているかを調査した事でより活用される資源マップ作成の参考資料となった。
・地域関係職種より、地域医療・介護資源情報が明確となり連携を行う上で活用できている。

イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

在宅医療推進事業についての講演会

・地域関係者への在宅医療、介護連携推進事業について認知する。

カ）医療・介護関係者の研修

退院支援連携について研修会開催

・医療、介護関係従事者が共に退院支援連携について共通理解し、多職種の役割について理解が深まった。
患者家族の想いを聴くことにより、患者側の気持ちを知り、退院支援に活かせる対応や多職種連携の流れを具体的に理解できる。

イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
ウ）切れ目のない連携体制の構築

資源マップ作成に向けての資源調査
資源マップ配布並びに説明講座

在宅医療・介護支援について研修会
開催（医療介護資源情報共有並びに活用について学ぶ）

MCS運用について出前講座
在宅医療について講話
在宅医療、介護相談会
出前講座（訪問看護・介護保険、サービス）
看取り支援グループ構築
在宅医療についての折込チラシ作成
在宅医療先進地視察研修実施
MCS運用についての座談会開催

・地域の医療・介護資源情報や利用について共通理解することにより、医療、介護の連携をスムーズに行える。
・地域医療介護に従事する多職種の顔見える連携構築に繋がっている。
・IT運用について理解し利用に繋げることで、患者情報を明確に伝達し、情報共有を行う事により、適切な対応やスムーズな連携に繋がっている。
・在宅医療・介護保険、サービス利用について理解することで、退院から在宅支援に向けての連携がスムーズに行える。
・医療・介護について相談を受け在宅医療介護サービスへの支援に繋がる情報提供を行う
・地域住民が、訪問看護や在宅訪問診療等を理解することで、在宅療養の選択肢を広げる。在宅看取りについての選択肢を広げる。
・看取り支援グループによる実績はないが、構築により看取りを担う医師の負担軽減や、かかりつけ医不在による患者の不安軽減となると考えている。
・在宅医療を意欲的に取り組む施設を視察することで、地域での在宅医療の取り組みに活かして行く。学んだ知識を地域関係機関へ伝達し、共通認識できることで、在宅支援連携を円滑にして行く。

ア）在宅医療、介護の資源の把握
キ）地域住民への啓発

エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
ウ）切れ目のない連携体制の構築
イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
オ）在宅医療・介護連携に関する相
9
談支援【推進チーム取り組み紹介】

お家に帰ろう班による医療・介護相談会開催

広報誌チラシ配布：“在宅医療について”６回シリーズ

出前講座：「知って安心訪問看護」

在宅医療と介護資源マップ

10

研修会開催状況
平成２９年８月在宅医療・介護連携推進事業講演会開催

平成３０年２月医療・介護従事者研修会開催（退院支援について）11

研修会開催状況
平成３０年８月地域医療・介護資源についての研修会開催

平成３０年１１月
地域医療・介護資源を利用した患者支援についての研修会開催

12

研修会開催参加状況
開催日

研修内容

参加人数

在宅医療・介護連携推進講演会

H29・8・23「住み慣れた地域の暮らしを支える為に」
鹿児島地域振興局保健福祉環境部健康企画課
課長 永山 広子氏
医療と介護の連携で“その人らしく生きる”を支える
びっぐすまいる訪問看護ステーション 管理者 柳田 千草氏「もう一度、家族と暮らしたい」

H30・2・7～患者家族の想いを地域の専門職で支える～
脳神経外科センター 作業療法士 士長 山下 孔明氏「もう一度、家族と暮らしたい」

H30・2・21～患者家族の想いを地域の専門職で支える～
脳神経外科センター 作業療法士 士長 山下 孔明氏

２４１名

９３名
７４名

デイサービス至誠舎くしきの 管理者
作業療法士 永原 真一氏

脳神経外科センター 作業療法士 山下 孔明氏
至誠舎 くしきの理学療法士 永原 真一氏

H30・2・22

延参加数

リハビリ（ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ）社会福祉士
介護士、介護職・その他「

介護関係機関：医師・包括支援センター、市職員
薬剤師・看護師・介護支援専門員・リハビリ（ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ）
介護福祉士・介護職・その他

１５９名

医師・歯科医師・薬剤師・看護師
ケアマネージャー・リハビリ（ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ）
介護福祉士・社会福祉士・ＭＳＷ・行政 事務職
その他「在宅医療専門機関～医療法人 ゆうの森たんぽぽクリニックにおける在宅医療の取組紹介」
訪問看護ステーションさくら 所長 畑中 勇二氏
いちき串木野市健康増進課 課長補佐 松崎 知人氏
脳神経外科センター リハビリ部長
浦底 まゆみ氏「視察研修を活かした患者の関わりについての事例紹介
社会福祉協議会 居宅介護支援事業所 管理者 和田 麻美氏

医療機関：医師・歯科医師・薬剤師・看護師

１８５名「在宅生活を支える地域の社会資源」

H30・11・14

医師・歯科医師・薬剤師・看護師
ケアマネージャー・リハビリ（ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ）
介護福祉士・社会福祉士・ＭＳＷ・行政 事務職
その他

医師・歯科医師・薬剤師・看護師
ケアマネージャー・リハビリ（ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ）
介護福祉士・社会福祉士・ＭＳＷ・行政 事務職
その他「在宅生活を地域の社会資源で支える」

H30・8・22

参加職種

医療機関：看護師 ・居宅支援事業所：介護支援専門員
地域包括支援センター：介護支援専門員

５７名

809名

13

＜在宅医療先進地視察研修＞• 研修日・・平成30年10月15日• 研修地・・愛媛県松山市• 医療機関・・・医療法人ゆうの森 たんぽぽクリニック• 参加人数・・・８名 （看護師３名・理学療法士１名・介護支援専門員１名
・事務職１名 市職員１名・医師会事務局１名）
患者さん、家族の想いを第１に考え、スタッフ全員でその想いを共有し、チームで関わって行く姿勢が浸透している印象を強く受けました。更に患者さんの喜びが、スタッフの喜びでもあるように皆さんが楽しそうに患者さんと向き合っている様子にとても感銘を受けた研修でした。

＊平成31年２月２２日に視察報告研修会を開催しました。
14ＭＣＳ拡大にむけての取組
Ｈ２９年１０月１８日
ＭＣＳ説明会開催
未登録施設
参加者１０名Ｈ30年１2月１８日
MCS座談会開催
参加者４３名運用にあたり、それぞれの職種でどのように活用されているのか、今後の要望、改善してほしい点、困りごとなど自由な形で意見を出して頂き情報共有を図ることが出来ました。

15

ＭＣＳ運用状況
アカウント取得者数（職種別）

Ｈ30・２月現在
Ｈ31・2月現在

登録
施設数

登録患者数

医師

歯科医師

薬剤師

4213152195

看護師

262763272761リハ

栄養士介護支援専門員

社会福祉士

介護福祉士

介護士

歯科衛生士

事務職

その他

小計

162

28

3441

17

9

182

24

2

294

6

4

115

ＰＴ
ＯＴ
ＳＴ

199

16平成30年度在宅医療・介護連携推進事業実施スケジュール
事業内容

回数

連絡協議会

2回

お家に帰ろう班
推進

チームＣＫＨ

チーム会

チームトレプラチームリーダー・包括・MCS・ミーティング・

３回以上

4月

7月

4/17在宅取り 支援 体制構築会議

6/5連絡会議
6/21視察研
修打ち 合わせ会

4/24
チーム会

6/5
連絡会議

資源マップ
打ち合わせ

6/5連絡会議
6/26チーム会

7/17
チーム会

５/2
リーダー会議

適宜

8月

9月

3回以上

全20回

住民向け普及啓発

1回以上

地域支援活動

月毎

11月

12月

1月

2月

3月
3/8会議開催

資源マップ
打ち合わせ

10/2
連絡会議

12/3
連絡会議

資源マップ
打ち合わせ

10/2連絡会議

12/3
連絡会議

9/18
チーム会

10/2
連絡会議

8/23
リーダー会議

9/18
チーム会

12/3
連絡会議

10/24
リーダー会議

地域ケア会
議4月13日地域ケア会議
5月11日

地域ケア会
議4月27日地域ケア会議5月25日
退職者クラブ出前講座

コーディネーター・
リーダーシップ 研修

8/22医療・介護 関係者
研修会開催

認知症
家族の会

認知症
家族の会

地域ケ会議
6月8日

9/14
医療・介護関
係者研修会

1/7
リーダー会議

10/15
先進地視察
研修

11/14医療・介護 関係者
研修会開催

認知症
家族の会

2/22
視察報告
研修会
認知症
家族の会

認知症
家族の会

地域ケ会議
７月7日

地域ケア会議 地域ケア会議 地域ケア会議 地域ケア会議 地域ケア会議 地域ケア会議 地域ケア会議
8月4日
9月1日
10月6日
11月2日
12月1日
１月10日
2月8日

地域ケ会議
7月21日

地域ケ会議
8月18日

高齢者クラブ 高齢者クラブ

地域ケア会議 地域ケア会議
10月２0日
11月１7日
まちづくり
出前講座

地域公民館
出前講座

地域ケア会議3月8日

地域ケア会議 地域ケア会議
１月25日
2月22日
12/2いちきふれあいフェスタ

地域公民館
出前講座

地域公民館
出前講座

リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議 リハコア会議

12/18
MCS座談会

MCS活用・啓発
パンフレット作成・配布

在宅医療（訪問看護利用に向けた啓発)

10月

5/22
情報共有

認知症
家族の会

地域支援事業6月

7/5開催

保健医療圏域医療・介護連携推進事業連絡会
人材育成のための研修

5月「マイライフノート」「頑張りすぎない介護」 配布

出前講座

県医師会
ＭＣＳ運用
意見交換会

「在宅医療と介護の資源マップ」 配布

17

【在宅医療に関する、出前講座実施状況】
出前講座
実施年度

実施件数

参加述べ人数

訪問先 集会名

備考

２８年度

４２

７５４名

ころばん体操（内１件）訪問看護についての講話

２９年度

３４５２４名

ころばん体操高齢者クラブ・大学（内３件）訪問看護についての講話

ころばん体操
高齢大学
公務員退職者会
民生委員会（内７件）訪問看護についての講話

３０年度

１９３２７名

合計

９５

１６０５名

地域公民館数１４５件

18出前講座参加者アンケート集計結果
平成２８年（７月）～３１年（２月）
年齢別

性別

90歳代40歳代 50歳代
2%
2% 0%

80歳代
29%

家族構成
男
22%

60歳代
21%

お一人
23%

その他
25%

女
78%

70歳代
46%

内容はわかりましたか

ご夫婦
52%

参考になりましたか
興味をもった 4.1%

よくわからなかった 1.2%

話を聞いて、自宅で過ごしたいと思いましたか
無回答
0.8%

あまりならなかった 1.4%

思わなかった
1.9%

無回答
1.2%

だいたいわかった35.2%

よくわかった 63.6%

参考になった 93.8%

思ったがまだ不安 35.9%

思った
60.9%

19

訪問看護利用提供指数
訪問看護ステーションさくら

こじか訪問看護ステーション

20いちき串木野市訪問診療医療機関数の現状• いちき串木野市医師会（平成３０年１２月現在２７機関）• 在宅療養支援診療所 ・・・２か所• 在宅療養支援病院 ・・・・１か所
いちき串木野市医師会往診・訪問診療医療機関
16141210864
20可

応相談

平成２６年現在
往診対応

可

応相談
平成３０年現在

訪問診療対応21

事業取り組みの評価
在宅医療の体制を整備する。
（医師の体制づくり）

いちき串木野市における在宅療養支援診療所も３０年度に１医療機関が登録され現在２か所と在宅療養支援病院は１か所となっている。
実績は無いが、３０年８月に在宅看取り支援グループが開始されている。
訪問診療を行う医療機関も件数的には増えてきている。
訪問看護の利用件数や看取り件数も増えてきている。
ＭＣＳの利用により患者情報の共有が図られ、在宅支援の充実に向けたシステム構築が進んで来ている。

多職種がお互いの役割について理解が出来ている。

事業推進チームで開催した研修会（グループワーク）を通して、多職種の役割について深められてきている。
多職種の研修会を実施することにより、顔も見える連携が更に構築されている。

医療・介護それぞれが在宅医療に対する知識・技術を高める。

研修会・講演会を通して、在宅医療についての知識や、退院支援連携
地域資源情報や活用について理解を深めている。
退院支援ルール等も活用され退院カンファレンス等への参加も増えてきている。

地域住民が在宅医療の事を知る

地域公民館等で出前講座を実施し、在宅医療に取組や、いつまでも自宅で生活できる為の支援サービスについて理解や興味が深められてきている。
22

まとめ
住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続ける事が出来る ”いちき串木野市”• 地域住民の全世帯や、幅広い年齢層への広報の充実は図れていない。
• 在宅医療、介護サービス、介護申請についてなど、理解不足や、知識不足はあり、家族の在宅への受け入れという所では、安心と思う人は６割（出前講座アンケートデータ）あるが地域全体としては不明瞭である。
• 医療、介護関係者の在宅支援連携は各医療機関によって格差もあり、医療機関自身が問題視していない現状もある為、なかなか受け入れが難しい。
• 地域関係機関、住民への在宅医療介護相談室窓口としての認知度が低い為相談連絡に至らない現状がある。
23

継続される課題
在宅医療の体制を整備する。
（医師の体制づくり）

看取り支援グループについての運用状況など今後に向けての検討会議を定期的に開催していきたいと考える。
ＭＣＳ活用による医療、介護情報共有のシステム構築拡大、運用利用についての情報交換会の定期開催は継続していく。
在宅医療・介護連携支援センターの相談窓口の機能を果たす多職種がお互いの役割について理解が出来ている。

多職種との在宅医療や医療介護連携についてなど、新年度に向けた研修会の企画（事例検討会など）、内容検討は今後も継続していく必要がある。
（更なる連携強化、医療と介護の切れ目のない連携促進を図って行く。）＊研修会へ参加していない医療機関の参加数を増やしていく

医療・介護それぞれが在宅医療に対する知識・技術を高める。

地域関係職種に従事する職員の知識向上のための研修、人材育成のための研修会開催を進めて行く（昨年は視察研修等を実施したが、新年度、在宅医療専門機関スタッフに向けた在宅医療や看取りに関する講演等の企画検討）＊地域医療・介護機関の格差のない退院支援連携の構築を目指したい

地域住民が在宅医療の事を知る

地域住民への広報として市民フォーラム、講演会等の開催（在宅医療や看取りについての講演会企画）
マイライフノート配布と必要性についての地道な出前講座の実施
資源マップ・その他在宅医療・看取りについてのパンフレット配布
在宅医療、介護についての出前講座＊広い年齢層への広報24• 来年度も継続される事業協力をよろしくお願い致します• ご清聴 ありがとうござました。

25