介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成26年2月6日※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成25年9月12日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（特別養護老人ホーム沓掛寮）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)情報の発信
法人・施設の事業概要や諸規定、パンフレットや入居者の現況等をよく整理して、準備・作成しておられます。外部の方々にもわかりやすく記載されています。「就職活動中の皆様へ」の冊子には、貴法人・施設の運営上の考え方も丁寧に示されており、第三者や就職活動中の者には役立つガイドブックであると思います。
2)業務マニュアルの活用
業務マニュアルを毎年見直して、非常勤職員にも、全職員に配付し、内特に良かった点とその理由(※）
容を年々充実させながら業務の統一化をはかっておられます。
3)施設機能の充実
同一法人内の沓掛寮診療所をはじめ、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター等との連携をもって施設運営に当たり、またデイサービスセン
ターの外部への移転に伴う空きスペースを特養のスペースに活かすなど、施設の経年化、入居者の重度化に対応して、徐々に施設機能の充実をはかってきておられます。
1)居住空間の工夫
ユニットケアの導入、推進、発展の過程において、以前は家庭にある家具類をフロアに置いてしつらえをして、落ち着いた場を作ろうとしてこられましたが、現在では、必ずしも家具による仕切りが有効とは言えないようでした。場面によっては、雑然としていたり通行の障壁となったりしていました。現在の時点でもう少し整理された空間の取り方を工夫されてはいかがでしょうか。
2)業務レベルの課題設定
特に改善が望まれる点とそ各業務レベルの課題設定が文章化されていないため、課題が職員間で明の理由（※）
確になりにくいように思われました。具体的に文章にして業務レベルの課題を職員間で明らかにして取組まれることが必要かと思います。
3)サービスの向上に向けた取組み
利用者の満足度調査や、事業所独自の自己評価の実施について、施設の方針としての位置付けが不足しているように思われました。利用者や家族の思いを尊重したサービスの組み立て、職員自身の気づきによる業務改善などを一層推進するために、再考してみられることを期待致します。

具体的なアドバイス

1)居住空間の工夫
個々の入居者にとって居心地の良いフロアや空間をしつらえることと、小集団グループのユニットケアとは、必ずしも一致しない場合があります。スタッフが目指す目標は何なのか、個々の入居者の生活の質をいかに保持・向上させるのか、といった各グループの課題、方針を再確認して、ユニット(グループ)に当てはめにくい従来型の特養のケアを、より明確にしていくことも必要ではないでしょうか。
2)業務レベルの課題設定
各業務レベルの固有の課題を設定して、半期ごとに達成状況を確認する、というサイクルを確立されると、施設全体の方針と各部署の方針が連動して、自分たちが今どのレベルにあって何を目指しているのか、よりわかりやすくなるのではないでしょうか。その上で各グループ合同の、取組みを発表しあうような場を持つと更に有効な学びの場にすることが出来ると思います。
3)サービスの向上に向けた取組み
まずは、利用者満足度調査を実施するための委員会を組織して、準備会議を開いて、何を目的にして、どのような方法で、いつ、誰が実施するか等、検討する場を作ることから始められてはいかがでしょうか。場合によっては、ボランティアや学生にアンケート調査を依頼するという方法も考えられます。その結果を集計し分析して、その結果を公表する、というサイクルを確立させることが重要です。
また、ケアプランの策定に際しても、常に本人やご家族の思いを聴き取ることを基本とし、そのためにそれぞれの利用者・家族に応じた方法で意向を確認したり、カンファレンスへの参加を促す計画を個別に策定されてはいかがでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号2674000076

事業所名

特別養護老人ホーム沓掛寮

受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

併せて評価を受けたサービ短期入所生活介護、居宅介護支援、介護予防支援ス(複数記入可)

大項目

中項
目

小項目

訪問調査実施日

平成25年10月7日

評価機関名

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

毎年、全職員に「マニュアル見直し研修」にて理念の周知をされています。家族総会においても事業所の方針を周知しておられます。また、毎月１回の「特養管理職員会議」にて具体的事業方針の決定や職員の意見反映の機会としておられます。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

事業計画の達成期間がやや不明確です。また、各業務レベルの課題設定については、グループ毎の討議はされていますが、紙面にて確定して、見直していくまでには到っていませんでした。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ｂ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ（評価機関コメント）

事業所の各規程はパソコンで閲覧出来ます。経営責任者・管理者と職員との対話はされていますが、職員からの信頼度の把握等の仕組みまでは出来ていませんでした。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備10している。
8（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

就職活動中の人に向けて法人・事業所について丁寧なパンフレットを作成しておられます。また、職員にはキャリアパス規程を示して、資格取得を促し、実習生の受入れにも積極的です。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働ＡＡ環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12Ｂ
Ｂ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
超過勤務管理は部署毎にされています。移動介助にリフトの導入をしたり、入浴を分散して介護負担軽減を図っておられます。職員のための外部カウンセラーは配置され（評価機関コメント）ていませんでした。隣接する「ふれあい会館」で昼食や夜の勉強会に使うことは出来ますが、職場内の休憩スペースはやや不充分でした。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＡＡ

Ａ

Ａ

地域の祭りを共催実施されたり、自治連合会への参画や、職員による消防互助会活動もされています。

通番

評価項目評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡＡＡ

ホームページやパンフレットを活用して、情報発信しておられます。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

必要に応じて、成年後見制度について紹介をするケースもあるとのことでした。

(３)個別計画に応じた計画作成
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20る。
17（評価機関コメント）

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

施設独自の「個別援助表」をもとにアセスメントを実施しておられますが、サービス担当者会議に、本人や家族の参加を促す働きかけが弱いように思われました。計画作
成にはホームの診療所医師との連携を基本にされています。３カ月毎のプラン実施表を使って、モニタリング、アセスメントは定期的に実施されています。

(4)関係者との連携多職種協働21（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

近隣の協力病院の地域連携室との協働や、ホームの医師と連携を取って対応しておられます。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＢ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

ＡＡ

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

マニュアルは全職員に毎年配付し、年度末には見直しを部長中心に行われています。
サービス提供の記録等は整備されていますが、記録書類等の「持ち出し」規程が未整備なので、御検討下さい。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

感染症のリスクが見られた場合は、必要に応じて緊急の全員職員会議を開催して、対処されています。通常の施設内の清掃は、職員間で当番制で実施して、臭気対策にも留意されています。

(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１ＡＡ回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
Ａ
Ａのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以30ＡＡ
上、必要な研修又は訓練が行われている。
年に１回は医務研修にて、緊急対応などの勉強会を実施し、介護事故については分析・予防の会議を、ケース会議・グループ会議・管理会議等で重層的に検討しておら（評価機関コメント）れます。地域防災は「ふれあいの里内の施設地域」で協定を結んで対処されています。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

身体拘束禁止については実践されています。プライバシー保護は、年１回のマニュアル研修の中で取り上げられています。また、入所申込みのケースは、医師と協議の上、入所拒否されることはないとのことでした。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

Ａ

Ａ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＢＡ

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

Ｂ

Ｂ（評価機関コメント）

投書箱の設置、傾聴ボランテイアの受入れをされています。要望・苦情等の改善状況は、公表するように改善しておられました。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

Ｂ

Ｂ

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

利用者の満足度調査の毎年実施や、事業所自身の自己評価など、外部に施設の内容が見えるような取組みを実施される努力が望まれます。