大森裕介：腰部脊柱管狭窄症術後患者の退院時連続歩行距離に影響する因子について

研究報 告179

第 19 回愛知県理学療法学術大会・学術大会賞受賞論文

腰部脊柱管狭窄症術後患者の退院時連続歩行距離に影響する因子について *大森裕介 1）・ 森坂文子 1）・ 森嶋直人 1）・ 八木吉原永武 2）・ 太田 進 3）
【要了 1）旨】

手術に至った腰部脊柱管狭窄症患者の神経性間欠跛行改善に影響する術前因子の把握は理学療法介入の一助になると考え， 腰椎除圧術が施行された 53 名の退院時連続歩行距離に影響する術前因子を検討した． 方法は， 術前と退院時の歩行能力を日本整形外科学会の腰椎疾患治療成績判定基準により判定し， スコアの改善状況を調査した． さらに， 対象者を退院時連続歩行距離 500 ｍの可， 不可により区分し， 両群の年齢， 罹病期間， 術前歩行距離， 術前筋力， 神経障害型式を比較した． 結果は対象者の 73.6％に歩行能力の改善を認めた． 両群間の比較では罹病期間， 術前の中殿筋筋力， 神経障害型式に有意差を得た． 罹病期間が１年以内か否か， 中殿筋筋力 MMT5 の有無， 神経根型か否かが退院時連続歩行距離 500 ｍ可， 不可予測の一指標となることが示唆された．

キーワード ： 腰部脊柱管狭窄症， 連続歩行距離， 術前因子

はじめに屈位での休息により緩解する症状」と定義される 3）．

腰部脊柱管狭窄症 （lumbar spinal canal stenosis ；また， 間欠跛行は日常生活の行動範囲を制限し心以下 LCS） は脊柱管や椎間孔に先天性あるいは後天理状態に多大な影響を与える要因となるため， 改性に狭窄性病変が生じることにより， 馬尾や神経善の重要性が指摘されている 4, 5）．

根に圧迫性変化や血流障害， 軸索伝導障害などがLCS 治療の第一選択は薬物療法， ブロック療法，発生し神経症状を呈する病態である 1）． 狭窄の原因

装具療法， 運動療法などの保存治療であり， 軽症には黄色靭帯の肥厚， 椎間関節の変形性変化， 椎例の多くは完全な寛解に至らないまでも， 日常生間板の膨隆， 骨棘形成， すべり， 側彎， 不安定性活に支障のない程度の改善が得られている 6, 7）． 一などの因子が複雑に関与しており， 多様な神経症方で， 近年の高齢人口増加や高齢者の活動性向上状が出現する ． そのうち間欠跛行は典型的な神に伴い LCS に対する手術治療の件数は増加傾向に経症状で 「下肢の疼痛， 痺れ感， 知覚異常， 脱力なある 8）． 一般的な LCS の手術適応は保存治療の難どが歩行や起立により発生憎悪し， 体位変換や前治例や運動麻痺， 膀胱直腸障害を呈する症例 9） と2）されるが， 手術施行の最終判断は患者本人の意思* Influential factors to continuous walking distance after
decompressive surgery for lumbar spinal canal stenosis.

に従うため手術に至った患者の状態は多彩である．
現在， 手術治療は飛躍的に進歩し術後早期からの離床が可能となり入院期間の短縮化が進んでい

1） 豊橋市民病院 リハビリテーションセンター
Rehabilitation Center, Toyohashi Municipal Hospital
Yusuke Omori, RPT． Ayako Morisaka, RPT．
Naohito Morishima, RPT． Ryo Yagi, MD2） 豊橋市民病院 脊椎外科
Department of Spine Surgery,Toyohashi Municipal Hospital
Hisatake Yoshihara, MD3） 名古屋大学 医学部保健学科
School of Health Sciences, Nagoya University School
Susumu Ota, RPT, PhD

る． 当院における LCS 除圧術の入院スケジュール（表 1） は約 2 週間であり， 限られた期間内で理学療法の介入が求められる． しかしながら， 神経性間欠跛行の改善に影響する術前因子を調査した研究報告は少なく， 入院早期より予後を予測した効率的な運動療法， ADL および自主練習指導が行えているとは言い難い． そこで今回， 神経性間欠跛行を日本整形外科学会の腰椎疾患治療成績判定基準180

愛知県理学療法学会誌

表 1：当院の腰椎除圧術リハビリテーションスケジュール
手術 2 日前

入院

手術

安静

起立 ・歩行可能： 軟性コルセット装着下で起立 ・歩行 （歩行器） 練習（ドレーン抜去後よりリハビリテーションセンターへ）～： 体幹および下肢筋力強化， ス
トレッチング
屋外歩行， 階段昇降， 自転車
エルゴメーター

14 日目

退院第3号

2010 年 3 月

表 3：両群の基本情報： 術 前 評 価， 自 主 練 習 お よ び
ADL 指導術後 1 日目 ベッドアッ ： ベッド上運動 （足関節底背屈運
プ 30°動， Patellar setting）
2 日目

第 21 巻

良好群
30 名

不良群
23 名

264212

1.9 ± 0.9（1-4）

2.0 ± 0.9（1-4）

平均手術時間

97 分

100 分

平均出血量

197 mL172 mL

入院期間

15 ± 4 日

17±5日

術式
後方除圧
後方除圧＋椎間板摘出
椎間数＊両群間の術式， 椎間数， 平均手術時間， 出血量， 入院期間に統計学的有意差はみられない．

： 退院時自主練習および ADL 指導

罹病期間， 術前歩行距離， 術前筋力， 神経障害型式について比較した．
表 2：日本整形外科学会 腰椎疾患治療成績判定基準（歩行能力）

年齢は手術時の年齢とし， 罹病期間 （神経症状出現時から手術までの期間）， 術前歩行距離は患者本

3点

まったく正常に歩行が可能

人からの聞き取りの情報を参考とした． 術前筋力2点

500 ｍ以上の歩行が可能であるが疼痛， 痺れ，脱力を生じる

は中殿筋， 大腿四頭筋， 前脛骨筋の MMT 値とした．

1点500 ｍ以下の歩行で疼痛， 痺れ， 脱力を生じ，歩けない10）0点

100 ｍ以下の歩行で疼痛， 痺れ， 脱力を生じ，歩けない

神経障害型式は歩行時の症状出現状況から菊地らの提唱する 3 型に分類した． 神経根型は主に一側に放散する疼痛を主訴とし単一神経根障害が示唆されるもの， 馬尾型は両下肢や陰部の異常感覚 （痺れ） を主訴とし複数の神経障害が示唆されるもの，混合型は両者の症状を有し複数の神経障害が示唆（以下 JOA スコア， 表 2） における歩行能力と連続されるものとした． 情報はすべて後方視的にカル歩行距離により評価し， 腰椎除圧術後の歩行能力

テより収集した．

改善状況と退院時連続歩行距離に影響する術前因子を検討した．

統計処理は年齢を対応のないｔ検定， 罹病期間，術前歩行距離， 術前筋力をマンホイットニー順位
和検定， 神経障害型式をイエーツ補正 m × n カイ二対象乗検定にて処理し， 有意水準 5％未満を有意差あ平 成 19 年 11 月 1 日 か ら 平 成 21 年 10 月 31 日 の 2りとした． また， 有意差を認めた数量および順序年間に当院にて直視下の腰椎除圧術 （固定術併用

データの項目については退院時連続歩行距離 500

例， 再手術例， 脊髄症合併例は除外） が施行されｍの可， 不可判定の感度と特異度より， ROC 曲線

た 81 名のうち， 術前から間欠跛行を有さない者 11（receiver operating characteristic curve） を作成し，名， 閉塞性動脈硬化症の診断を受けている者 3 名，感度および特異度が高値となる点をカットオフ値

術後合併症によりスケジュールから外れた者 4 名，として選出した．

術後からのリハビリ依頼者 3 名， 歩行距離不明者 7名を除外した 53 名， 平均年齢 71 歳 （54 ～ 83 歳） を結果対象とした．

1）歩行能力の改善状況 （表 4）
退院時の歩行能力 JOA スコアが術前よりも改善方法

したのは 39 名 （73.6％） であった． 改善を示さなか術前および退院時の歩行能力を JOA スコアにより判定し， スコアの改善状況を調査した． さらに，った 14 名 （26.4％） は全例とも入院時と同じ歩行能力であった．

対象者を退院時連続歩行距離 500 ｍの可 （JOA スコ
ア 3， 2 点）， 不可 （JOA スコア 1， 0 点） により良好群30名と不良群23名に区分し（表3），両群間の年齢，2）群間比較 （図 1， 2）
年齢は良好群が平均 70 ± 7 歳， 不良群が平均 73

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大森裕介：腰部脊柱管狭窄症術後患者の退院時連続歩行距離に影響する因子について
表 4：歩行能力の改善状況

中殿筋
単位；人

術後JOA

大腿四頭筋

前脛骨筋

P＜.051010101010100点

術前JOA1点
2点

3点

合計

５５５0点50005４４４1点

1170018３３３2点

7102019２２２（人）

(人）

(人）

3点

731011１１１

JOAスコア改善者

25131039（73.6%）

０００JOAスコア非改善者

572014（26.4%）± 8 歳で両群間に有意差を認めなかった． 罹病期間

良好群

不良群

良好群

不良群

良好群

不良群

図 2 ： 術前筋力 （MMT）
中殿筋筋力のみ両群間に有意差 （P ＜ .05） を認めた．

（図1）は両群間に有意差を認めた．術前歩行距離（図1）は両群間に有意差を認めなかった． 術前筋力（図筋と前脛骨筋は有意差を認めなかった． 神経障害
型式別 （神経根／馬尾／混合） の人数は良好群が，ROC曲線1.02） は中殿筋 のみ両群間に有意差を認め， 大腿四頭

罹病期間 1年 感
感度67％ 度
特異度 70％

それぞれ 19 ／ 4 ／ 7 （人）， 不良群が， それぞれ 5 ／0.5

9 ／ 9 （人） で両群間に有意差を認めた．
3）ROC 曲線・カットオフ値 （図 3）
罹病期間の ROC 曲線は曲線下面積 0.70， 漸近有

中殿筋 MMT5
感度53％
特異度 74％0.0

意確率 0.015， 95％信頼区間 0.55 ～ 0.84 であり， 術0.0

前の中殿筋筋力の ROC 曲線は曲線下面積 0.68 ， 漸0.5

1.0１－特異度

近有意確率 0.023， 95％信頼区間 0.54 ～ 0.83 であった． 罹病期間のカットオフ値は 1 年以内か否とした場合に感度 67％， 特異度 70％と他の時期よりも高値を示した． 術前中殿筋筋力のカットオフ値はMMT5 の有無とした場合に感度 53％， 特異度 74％と他のランクよりも高値を示した．

図 3 ： 退院時 500 ｍ連続歩行判定の予測精度
罹病期間 ： 曲線下面積 0.70， 漸近有意確率 0.015，95％信頼区間 0.55 ～ 0.84
中殿筋筋力 ： 曲線下面積 0.68， 漸近有意確率 0.023，
95％信頼区間 0.54 ～ 0.83

考察
罹病期間 P＜.05～8年

3良好群

28840

術前歩行距離43984（人）50尾ら 11） は術後 6 カ月以上経過した LCS 患者を対象2として， 対象者の 94.9％に歩行能力の改善を認

100

退院時の歩行能力改善状況について手術による L C S 患者の歩行能力改善率については諸家により良好な成績が報告されている． 松

4500ｍ～ 0～500ｍ～250ｍ～100ｍ～50ｍ～10ｍ

2良好群

7～3ヶ月

5不良群

6～4年～2年～1年～6ヶ月

5（人）

35（人）めたと報告している． また， 松本ら 12） は術後 2 年以上経過した後方除圧術後の患者を対象として，不良群

2対象者の 95.8％に歩行能力の改善を認めたと報2

告している． 本研究の術後歩行能力の改善率は5773.6％とやや低値であった． これは調査時期が術75（人）後 2 週間と早期であったことが原因で， 今後リハビリを継続することで更なる改善が見込めると

図 1 ： 罹病期間および術前歩行距離
罹病期間は両群間に有意差 （P ＜ .05） を認めた．

考える．

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愛知県理学療法学会誌

退院時の連続歩行距離に影響する因子について
今回， 退院時の連続歩行距離が良好な群では，罹病期間が短く術前の中殿筋筋力が保たれていた．
島田ら13）

は連続歩行における下肢筋の活動状態を

第 21 巻第3号

2010 年 3 月【参考文献】

1) 馬場久敏， 彌山峰史 ： 腰部脊柱管狭窄症． 臨床
スポーツ医学 23 （12） ： 1513-1529， 2006．
2) 林信宏， 玉置哲也 ・ 他 ： 自然経過－間欠跛行

糖代謝評価にて測定し， 長時間の歩行遂行には股を有する症例の検討－． 総合リハ 24 （9） ： 801-

関節外転や伸展といった股関節周囲筋群が重要な

805， 1996．

役割を果たしていると報告している． また， 高齢者の LCS は加齢に伴う退行性変化により惹起されるため， 長い経過のなかで徐々に悪化し活動量低3) 若林紘一， 平林洌 ・ 他 ： 間欠跛行． 整形外科

MOOK41 ： 109-119， 1985．
4) 松平浩， 岸本淳司 ・ 他 ： 腰部脊柱管狭窄症の下に伴う廃用要素が混在する 1, 14）． したがって， 術

実態－症状と抑うつおよび健康関連 QOL の関係

前からの筋力低下および代謝効率低下といった中－． 日本腰痛学会誌 13 （1） ： 192-196， 2007．

殿筋の機能低下が， 退院時の連続歩行距離に影響

5) 吉田宗人， 赤木繁夫 ・ 他 ： 腰痛 ・ 歩行障害を訴を及ぼしていることが推察される． 本研究におけえる患者の大規模実態調査報告 （第二報）． 医学る ROC 曲線の曲線下面積は罹病期間， 中殿筋とものあゆみ 225 （2） ： 197-204， 2008．に 0.70 程度であり予測精度としては低値であるが，罹病期間が１年以内か否か， 中殿筋筋力 MMT5 の有無といったカットオフ値が退院時連続歩行距離 500

6) 小西宏昭 ： 1． 保存的治療の適応とその限界． 整形外科 53 （8） ： 971-975， 2002．
7) 中村滋， 磯部真一郎 ： 腰部脊柱管狭窄症の保ｍの可， 不可予測の一指標となることが示唆され存療法の適応および限界． 日本腰痛学会誌 9 （1） ：る．

52-57， 2003．

神経障害型式別では， 退院時の連続歩行距離が良好な群に神経根型が多い傾向を示した． 笠井ら
15）は間欠跛行を有する LCS 患者の術後歩行距離と神経障害型式の関連を調査し， 術前歩行距離が 108) 飯田尚裕， 野原裕 ： 手術療法の考え方と進め方 3） 腰部脊柱管狭窄症の手術治療． リウマチ科
34 （6） ： 645-652， 2005．
9) 金山雅弘 ： 治療⑤手術 - 適応と手技－ B 脊柱管狭ｍ以下の馬尾型や混合型例は術後の改善状況が不窄症． 痛みと臨床 7 （2） ： 56-62， 2007．

良で神経根型例は良好に改善する傾向を示したと

10) 菊地臣一 ： 腰痛． 医学書院， 東京， 2003．

報告しており， 本研究も同様の結果であった． ま11) 松尾篤， 芝啓一朗 ・ 他 ： 高齢者 （65 歳以上）た， 手術による疼痛改善と痺れの残存報告は散見の腰部脊柱管狭窄症の手術成績． 整形外科と災される臨床症状である 16）． つまり， 疼痛が主体の害外科 48 （2） ： 666-672， 1999．

神経根型例は手術による除痛効果で， 早期に歩行

12) 松本大成， 大賀正義 ・ 他 ： 腰部脊柱管狭窄症に能力が改善する傾向にあると捉えられる． 以上よおける後方除圧の成績． 整形外科と災害外科 51

り神経障害型式の把握は退院時連続歩行距離 500 ｍ（3） ： 524-526， 2002．の可， 不可予測に有益な情報と考える．

13) 島田裕之， 石渡喜一 ・ 他 ： 長時間歩行時の下肢筋の活動状態 ： [18F]Fluorodeoxyglucose を用いまとめ
腰椎除圧術が施行された LCS 患者 53 名における退院時歩行能力の改善状況と連続歩行距離に影響する術前因子を調査した． 本研究における JOA ス

た Positron Emission Tomography による検討． 理学療法学 35 （6） ： 271-278， 2008．
14) 田中宏太佳， 緒方甫 ・ 他 ： 健常中高年者の日常生活の活動性と下肢筋力 ・ 筋横断面積． リハ

コアに基づいた退院時歩行能力の改善率は 73.6％

ビリテーション医学 27 （6） ： 459-463， 1990．

であった． 退院時連続歩行距離に影響する因子に

15) 笠井裕一， 森下浩一朗 ・ 他 ： 腰部脊柱管狭窄症

ついては罹病期間と中殿筋筋力， 神経障害型式ににおける臨床症状の新知見． 骨 ・ 関節 ・ 靱帯 16有用性を得た． 罹病期間が１年以内か否か， 中殿筋（2） ： 117-122， 2003．

筋力 MMT5 の有無， 神経根型か否かが退院時連続16) 片岡秀雄， 伊藤

孝 ・ 他 ： 腰部脊柱管狭窄症に歩行距離 500 ｍ可， 不可予測の一指標となることがおける間歇跛行の検討． 中四整会誌 4 （2） ： 415-示唆された．

418， 1992．