留学・海外研修にあたっての健康調査報告書
心身共に留学や海外研修に充分耐えうる健康状態であることは海外で学ぶ上で基本となります。海外生活でのサポート準備のために下記の質問にお答えください。
「留学・海外研修にあたっての健康調査報告書は本学保健センターにて確認します。安全に参加していただく為に、必要に応じて主治医の意見書を求める場合があります。また、本学保健センターにご提出いただいた健康に関する情報は本学国際交流担当教職員や海外協定校担当教職員間で共有することを原則とし、関係者以外には公開されません。なお、現地で健康上の配慮が必要な場合、現地の受入体制によっては、留学もしくは海外研修への参加をお断りする場合があります。

所属学科
学籍番号

第学年

（フリガナ）

氏

名

携帯番号
希望の留学プログラムまたは海外研修名
留学または海外研修の期間(西暦)年月日から年月日まで

１．現在、医師の治療を受けている病気や健康上の問題（急性、慢性を含む）がありますか？
はい / いいえ「はい」の場合には病名および症状（どのような症状が出るか）を具体的に記入してください。
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２．現在、薬の服用をしていますか？
はい / いいえ「はい」の場合には薬名を記入してください。
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＊渡航に際し服用中の薬を持参する場合は、処方箋の写しや医師による証明書が必要となる場合があります。
国によっても対応が異なるため、持参方法を事前に確認し、具体的に記入してください。
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３．参加にあたって何か身体上の配慮が必要なことがありますか？
はい / いいえ「はい」の場合には内容を具体的に記入してください。
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４．何かアレルギーはありますか？（室内塵・動物・昆虫・樹木・草木・その他）
はい / いいえ「はい」の場合には内容を具体的に記入してください。
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５．食べ物に関して何か制限はありますか？（卵・乳及び乳製品・小麦・豆種実・甲殻類・果物・魚・肉類・その他）
はい / いいえ「はい」の場合には内容を具体的に記入してください。
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６．参加にあたって、以前の病気やけがなどについて大学や現地スタッフに知っておいてほしいことはありますか？
はい / いいえ「はい」の場合には内容を具体的に記入してください。
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上記記載内容に相違ありません。
年月日（フリガナ）

保証人氏名

印

学生との続柄