様式１－２

令和４年度ヘルスケアサービス社会実装事業費補助金
地域や職域の課題に応えるビジネスモデル確立に向けた実証事業
特に指示がない場合、以下枠内の赤文字部分に黒字で上書きすること

提案書
事業名：

△△

代表団体名：

単独事業者での応募にあたっては、参加団体の記入は必要ない。
□□株式会社

参加団体：

株式会社▲▲、医療法人■■

協力団体：

一般社団法人●●、◎◎市、△〇協議会

実施地域：

××県ｘｘｘ市、ｘｘｘ府全域

テーマ：

Ⅰ．従業員の業務パフォーマンスを改善するサービス
Ⅱ．従業員の健康課題となっているメンタルヘルスや生活習慣病などに係るサービス
Ⅲ．ＰＨＲを活用したサービス
公募要領に基づき、いずれかⅣ．地域における潜在的な健康課題に対しアプローチするサービスを選択すること。
事業費は、様式2「事業収支計画書」の補助対象経費（B)を記入すること。 本事業における有料サ

右記より該当するテーマのみを記載すること。
複数選択可だが、メインとなるテーマ１つに下線を引くこと。

実施する調査：事業費（補助対象経費）：

実証調査 / 事業可能性調査

ービス提供の有無：

あり／なし

公募要領に基づき、いずれかを選択すること。

￥ｘｘ,ｘｘｘ,ｘｘｘ－

医療・介護関係者との連携の有無：あり／なし

健康経営銘柄等の取得状況：

なし／健康経営銘柄２０２２／健康経営優良法人２０２２

事業年度（もしくは暦年）において賃上げを表明している／表明していない

申請者またはコンソーシアムの地域版次世代ヘルスケア産業協議会（以下、地域版協議会）への参加
状況：① 地域版協議会会員である ／ 地域版協議会の活動に参加している② 地域版協議会は設立準備中であり、会員になる（参加する）予定である③ その他 （地域版協議会はあるが接触したことはない、地域版協議会がない、いずれかを選択すること。
設置準備中だが会員になる（参加する）予定はない、等）
補足： 「参加」の例： 自社の所属する業界団体等が会員であり、公募要領に基づき、いずれかを選択すること。

間接的に活動している場合、等

1

＜事業概要＞
１．事業の背景と課題解決シナリオ✓ 一読して理解できるよう、簡潔な言葉でまとめること✓ 枠は変更せずに、枠内の記載を上書きすること✓ 本ページは1枚に収めること✓ 提供するサービスの概要とそのサービスが必要とされる背景を200字以内で記載する。
✓ ・・・

現状及び問題解決すべき課題

必要とされるサービス✓ 生活者にとっての問題✓ 現状の問題が起こっている原因✓ 事業者・保険者・自治体等にとっての問題✓ 現状の問題を解決するために取り組むべきこと✓ 課題への対応として、誰に、どのようなサービスを提供するか✓ 社会全体にとっての問題✓ 誰にとってのどのような問題を解決すべきか等を記述する。

✓ 費用負担者、マネタイズの方法✓ 想定される市場規模等を記述する等を記述する✓ 一般的な課題認識に留まらず、できるだけ具体的な現状と課題を記載すること

2

＜事業概要＞
２．目指すビジネスモデルと成果目標✓ 一読して理解できるよう、簡潔な言葉でまとめること。
✓ 枠内の記載に上書きの上、事業の全体概要図と実施イメージを作成すること。
✓ 本ページは1枚に収めること✓ 持続的にサービスを提供するためのビジネスモデルの概要と、ビジネスモデル構築に向けて本事業で達成したい目標を200字以内で記載する。
✓ ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※●補助事業実施による成果目標について✓ 補助事業を通じて達成したい目標を定性・定量両面で設定し記述すること。
✓ 本事業で得る成果の活用箇所をビジネスモデル図に示すこと目指すビジネスモデル

実本
施事
す業
るに部お分いて成果②の活用
成果③の活用○○サービスの提供

補助事業の成果目標○○社（協力団体）
健康投資〇〇社（協力団体）

成果①の活用

○○データの提供○○サービスの料金支払
サービス利用者○○ハイリスク者(○○住民）○○サービスの提供○○サービスの料金支払

目標①：○○手法の確立○○サービスの提供、○○
人材の派遣

•

（株）○○
（事業実施主体）

目標②：見込み客X件開拓•○○サービスの料金支払○○サービスの提供○○保険者（協力団体）○○データの提供

既に実施している部分○○予防・生活支援サービスへの保険者からの介入方法として活用する方法を確立しマニュアルを作成する本事業の顧客ターゲットへXXXによってニーズや課題を把握し、X件の試験導入行う○○の支払い医療法人○○（ ○○サービス提供）○○の連携
地域版協議会（連携団体）

目標③：利用者X％の行動変容•

利用者目標X名中Y名が○○によって行動変容することを目指す。その結果を踏まえ、本事業導入による費用対効果を算出する●目指すビジネスモデルについて✓ 誰が誰にどのような商品・サービスを提供するのか、商品・サービス提供のために必要なリソースと調達先等を金の流れとともに図示する。
✓ 既に実施している部分がある場合は、本事業において実施する部分が明確に分かるように示す。
✓ 医療・介護関係者、地域版協議会、自治体等と連携する場合やコンソーシアムを組成する場合は、各団体との連携内容を記載する。

3

＜事業の詳細＞ １．事業の背景と課題解決シナリオ①事業の背景・経緯✓ 本事業の構想・実現に至るまでの貴団体これまでの取組✓ なぜ本事業の着想に至ったのか、どのようなニーズ・シーズから本事業のアイディアが生まれたのか✓ 貴団体による独自の調査や関係者との協議、類似サービス提供等の経緯✓ 貴団体の取組からわかった、生活者、事業者・保険者・自治体等における現状、問題点、その原因に係る事実関係を具体的に記述すること。

4

＜事業の詳細＞ １．事業の背景と課題解決シナリオ②社会実装を目指すサービス✓ 想定するサービスの利用者の状態像、利用者にとってのサービスの価値✓ サービスの特長、既存の類似サービス・動向やそれらとの違い✓ サービスイメージ図・写真✓ サービスの価格体系、費用負担者とマネタイズの方法の想定✓ 当該サービスの市場性や将来性とその根拠✓ 事業の拡大を見据えたデジタル活用等の工夫を具体的に記述すること。

5

＜事業の詳細＞ ２．目指すビジネスモデルと成果目標①目指すビジネスモデル✓ 事業実施主体やパートナー事業者の強み✓ サービスの品質確保の方策✓ 顧客獲得や流通拡大の方策✓ 規制・制度上の課題とその対応策（グレーゾーン解消制度あるいは企業実証特例制度の利用につながる可能性のある場合には、それらの記述も含む）✓ モデル収支（採算を確保できる売上・経費の構造、顧客数、単価等）✓ その他、目指すビジネスモデルの実現可能性を裏付ける根拠等を具体的に記述すること。

6

＜事業の詳細＞ ２．目指すビジネスモデルと成果目標②ビジネスモデル構築に向けた事業計画✓ 申請時点における、目指すビジネスモデルに向けた到達点（現時点でわかっていること、できているもの）✓ 目指すビジネスモデルの実現に向けた中長期（5か年程度）のステップ✓ 各ステップにおけるマイルストーン（達成したい目標）を具体的に記述すること。

7

＜事業の詳細＞ ３．補助事業の実施内容①成果目標の達成に向けた計画✓ 本補助事業により達成したい成果目標の詳細✓ 目標達成に向けた計画とそのポイントや工夫する点✓ 提供するサービス、調査する内容、協力者、フィールド、対象者と人数、実施方法等について、可能な限り具体的な数値や名称を記載すること。

8

＜事業の詳細＞ ３．補助事業の実施内容②実施事項の詳細✓ 目標達成に向けて取り組む具体的な作業項目と担当する団体名を記述すること。（未定の場合はその旨明記すること）✓ 作業項目は大・中・小項目に分けるなど、わかりやすくかつ詳細に記述すること。
✓ 次項目のスケジュール表の実施事項の項目と対応させること。
✓ サービスを実施することによって得られる健康効果を具体的に示すKPI（健康アウトカム指標）を設定し計測する場合は、その評価デザイン（評価の目的、対象者、募集方法、人数、提供サービス、期間、評価項目、評価データの収集方法、評価を支援する研究機関等）を記述すること。

9

＜事業の詳細＞ ３．補助事業の実施内容③スケジュール✓ 本事業の開始（８月頃）から終了（２０２３年２月）までのスケジュールを記述すること。
✓ 事業を効率的に進めるためのスケジュール上の創意工夫等がある場合は示すこと。

スケジュール記述例

実施事項

担当団体

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

実施項目1
①
②
実施項目2
①
②
実施項目3
①
②
実施項目4
①
②
実施項目5
①
②
実施項目6
①
②
実施項目7
①
②

10

＜事業の詳細＞ ３．補助事業の実施内容④個人情報保護方針✓ 本事業実施における個人情報保護方針（個人情報を保護するための取組み及び漏洩した場合の対策・運用方法等）を示すこと。
•本事業において取得する個人情報保護対象と考えられる情報を列挙すること。

•本事業において取得する個人情報等を必要な事業者間で共有する際の、具体的な情報項目の提示や個人からの同意等を得る仕組みを示すこと。

＜情報管理及び秘密保持について （交付規程第20条第1項より再掲）＞• 補助事業者は、補助事業の遂行に際し知り得た第三者の情報については、当該情報を提供する者の指示に従い、又は、特段の指示がないときは情報の性質に応じて、法令を遵守し適正な管理をするものとし、補助事業の目的又は提供された目的以外に利用できません。
• なお、情報のうち間接補助事業者その他の第三者の秘密情報（間接補助事業者が取得した研究成果、事業関係者の個人情報等を含むがこれらに限定されません。）については、機密保持のために必要な措置を講ずるものとし、正当な理由なしに開示、公表、漏えいできません。

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＜事業の詳細＞ ３．補助事業の実施内容⑤実施体制✓ 予定している全ての団体と役割・体制を記載すること。
✓ 連携する医療・介護関係者と申請団体またはコンソーシアムの関係性を記載すること。
✓ 連携する地域版協議会及び地方経済産業局と申請団体またはコンソーシアムの関係性を記載すること。
✓ 申請団体におけるプロジェクト内の役割・体制を記載すること。

•事業計画の立案、事業実施における全体把握・管理を中心的に担う人員については、保有するノウハウ・能力等について記載し事業全体を問題なく推進できることを説明すること。

・以下に示した形式（図・表）で記載すること。
・協力団体については、提案時点での協業確度を記載すること。
（調整済み、調整中、今後調整予定など）

記述例

コンソーシアム

単独事業者での応募にあたっては、単独事業者内での実施体制、人員の役割等を記載すること。

記述例
プロジェクトリーダー

代表団体：○○
参加団体：××

参加団体：□□

参加団体：△△

委託先管理担当

協力団体：△□地域版協議会
協力団体：○□（調整中）（調整済み）●●実施担当関係事業者（例）

役割担当者

従事予定者数

単独事業者

サブリーダー

会計担当■■実施担当▲▲実施担当

役割

作業内容

代表団体

○○

×人

XXXXXXX

XXX XXXXXプロジェクトリーダー

XXXXXXX

参加団体

×××人

XXXXXXX

XXX XXXXX

サブリーダーXXXXXXX

参加団体

□□×人

XXXXXXX

XXX XXXXX

会計経理担当XXXXXXX

参加団体

△△×人

XXXXXXX

XXX XXXXX○○実施担当XXXXXXX

協力団体○□XXXXXXX

協力団体△□XXXXXXXXXX XXXXX■■実施担当XXXXXXX
プロジェクトリーダー及びサブリーダーには、組織の長（会長、社長、事業部長等）ではなく、実際に本プロジェクトの運営推進に関わる人
XXX XXXXX▲▲実施担当XXXXXXXを任命すること。

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＜事業の詳細＞ ３．補助事業の実施内容⑥医療・介護等関係者との連携体制
医療・介護分野の関係者と連携している場合（本提案書p１において「医療・介護等関係者との連携の有無」にありと回答している場合）は、連携内容について記載する。

✓ 連携している医療・介護分野の関係者の名称、連携を開始した時期、連携に至る経緯、連携の内容を記載すること。
✓ 本事業が医療・介護分野の関係者との連携を踏まえている場合は、医療・介護分野関係者の役割について記載すること。
✓ 申請団体が医療・介護分野の関係者である場合は、法人・事業の概要とともに、本事業の実現に係るこれまでの取組を記載すること。

✓ 医療・介護関係者との連携において地域版協議会との連携がある場合は記載すること。

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＜事業の詳細＞ ３．補助事業の実施内容⑦事業費✓ 事業費概算を、様式3：積算内訳を基に、単位千円にて、下表内に直接記載すること。
千円未満切り捨て
経費項目

経費（単位：千円）

人件費

人件費

X,XXX

事業費

旅費

XXX

会議費

X

謝金

XXX

備品費

XXX

借料及び損料

XXX

消耗品費

XX

印刷製本費

XXX

補助員人件費X,XXX

その他諸経費XX

参加団体に対する委託費は個別に記載
すること
参加団体以外に対する外注費の計

委託・外注費 （参加団体A）

X,XXX委託・外注費 （参加団体B）

X,XXX

委託・外注費 （その他外注費）

X,XXX（事業費計）

XX,XXX

総事業費（補助対象経費）

XX,XXX

・事業の種別ごとに上限額が異なる。
実証調査 ：
上限２千万円程度
事業可能性調査： 上限１千万円程度
・様式２「事業収支計画書」の(B)の千円未満切り捨て額と一致すること
・様式３「積算内訳」合計の千円未満切り捨て額と一致すること

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