◆お子様の様子に、一番近い内容の □ にチェックを入れて下さい。
◆対応方法・具体的な状況や、特別な事情を記入して下さい。

１．食事をとることについて （食べやすくする・口まで運ぶ・調味料を使う など）□ ① 自分ひとりで、箸やスプーンを使ったり、調味料を使って食事をとることができ、ほとんど支援を必要としない。
□ ② 声かけや見守り、一口大に切る、途中から口に運ぶなど、部分的な介助を必要とする。
□ ③ 食事中のほとんどを一人で行うことが困難なため、全面的な介助を必要とする。
＜特記事項・具体的な状況＞

２．排せつ・トイレの利用について□ ① 自分でトイレまで移動し、排尿・排便、清拭、後始末などができ、ほとんど支援を必要としない。
□ ② 声かけや見守り、下着の上げ下げや後始末など、部分的な介助を必要とする。
□ ③ おむつなどの排泄用具を使用していたり、時間誘導や排便中のほとんどを一人で行えないため、全面的な介助を必要とする。
□ ④ 排泄物をもてあそぶ等の行為がある。

➡ □ ⑤ ほぼ毎日ある。
□ ⑥ 週に１回以上ある。
□ ⑦ 月に１回以上ある。

＜特記事項・具体的な状況＞

３．入浴について （着替えの準備・体や頭を洗う・入浴用品や用具の片づけ など）□ ① 自分一人で着替え、洗身・洗髪、入浴後の処理などを行うことができ、ほとんど支援を必要としない。
□ ② 自分で行うが不十分な部分が多く、声掛けや見守り、仕上げなど、部分的な介助を必要とする。
□ ③ 全身清拭を行っていたり、麻痺や理解不足によりほとんどを一人で行えないため、全面的な介助を必要とする。
＜特記事項・具体的な状況＞

４．移動について （日常生活の中で、必要な場所に移動すること など）□ ① 自分一人で目的の場所に移動することができ、ほとんど支援を必要としない。
□ ② 一人では行動ができず、声かけや見守り、必要に応じて手をつなぐなど、部分的な介助を必要とする。
□ ③ 車いすを押すため一人で移動できない、多動や突発的な飛び出しのため手を離せないなど、全面的な介助を必要とする。
＜特記事項・具体的な状況＞

５－１．移乗について （椅子に座る・椅子から椅子にうつる・車いすの乗り降り など）□ ① 自分一人で問題なく行うことができ、支援を必要としない。
□ ② ほとんど自分で行えるが、危険回避のための見守りや、椅子を押さえるなどの部分的な支援を必要とする。
□ ③ 手を添える、体を支えるなどの、部分的な介助を必要とする。
□ ④ 自分で行うことが困難であり、抱きかかえるなどの全面的な介助を必要とする。
＜特記事項・具体的な状況＞

５－２．歩行について□ ① 支えや器具を使わず、自分一人で歩くことができるため、支援を必要としない。
□ ② 杖、歩行器、手や手すりで支えるなど、部分的な支援を必要とする。
□ ③ 歩行困難であり、車いす等を使用している（全面的な介助を必要とする）。
＜特記事項・具体的な状況＞

５－３．危険の認識と回避行動 （火元や刃物の管理・道路に飛び出さない・緊急時に指示に従う など）□ ① 危険を認識でき、状況に応じて回避することができるため、ほとんど支援を必要としない。
□ ② 状況によっては危険性を認識できず、緊急時には手を引くなど、部分的な支援を必要とする。
□ ③ 危険な状況を認識することができず、安全な行動をとることができない（全面的な介助を必要とする）。
＜特記事項・具体的な状況＞

５－４．買いものについて （商品の選択・代金の支払い・商品の持ち帰り など）□ ① 自分で商品を選択し支払いをしたり、不明点を店員に確認したりできるため、ほとんど支援を必要としない。
□ ② 商品の選択や確認はできるが、代金の支払いはできないなど、部分的な介助を必要とする。
□ ③ 一人で行うことが困難なため、全面的な介助を必要とする。
＜特記事項・具体的な状況＞

５－５．交通機関の利用について （目的地までの手段の判断や選択・切符の購入・乗り降り など）□ ① 自分で切符を購入し、バスや電車に乗って目的地へ行くことができるため、ほとんど支援を必要としない。
□ ② 切符の購入や、乗降時に声掛けや見守りが必要であるなど、部分的な介助を必要とする。
□ ③ 一人で行うことが困難なため、全面的な介助を必要とする。
＜特記事項・具体的な状況＞

５－６．視力について□ ① 日常生活に問題なく見える□ ④ ほとんど見えない□ ② １ｍ離れたものが見える□ ⑤ まったく見えていない□ ③ 目の前のものが見える□ ⑥ 見えているのか判断できない＜特記事項・具体的な状況＞

６－１．コミュニケーション（意思疎通）について （身振り手振り・絵カード・サイン・手話・筆談・トーキングエイド 等を含む）□ ① 日常生活の中では、保護者以外の人も含め誰とでもコミュニケーションすることができる。
□ ② 本人が日常的に行っていることや、家族や先生などの特定の人に対してのみ、コミュニケーションすることができる。
□ ③ 手話や筆談、メール、意思伝達装置等、ある程度共通理解のあるの方法で、コミュニケーションすることができる。
□ ④ 身振り、手振り、触手話など、特定の相手しか理解できない独自の方法で、コミュニケーションを行う。
□ ⑤ 意思疎通が困難であり、本人の訴えがほとんどわからない。
＜特記事項・具体的な状況＞

６－２．説明の理解について （言葉以外の方法を含む）□ ① 説明を概ね理解し、返事や頷きなどの反応をし、説明に応じた行動をすることができる。
□ ② 説明の多くを理解できず、状況によっては説明に応じた行動ができない場合がある。
□ ③ 説明を理解できているかどうか判断できない。
＜特記事項・具体的な状況＞

６－３．大声や奇声を出すこと （思い通りにならないときや、関心の強いものを見た時など）□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある➡ □ ⑥ １日に何回もある□ ② 週に１回以上ある＜特記事項・具体的な状況＞□ ⑦ １日中絶えず継続する□ ③ 月に１回以上ある□ ④ 稀に（数か月に１回以上）ある□ ⑤ ないまたはほとんどない

６－４．食べられないものを口に入れる行動□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある□ ② 週に１回以上ある□ ③ 月に１回以上ある□ ④ 稀に（数か月に１回以上）ある□ ⑤ ないまたはほとんどない＜特記事項・具体的な状況＞

６－５．多動や行動の停止 （集中力がなく落ち着きなく動き回ったり、特定の物や人にこだわって動かなくなる 等）□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある＜特記事項・具体的な状況＞□ ② 週に１回以上ある□ ③ 月に１回以上ある□ ④ 稀に（数か月に１回以上）ある□ ⑤ ないまたはほとんどない

６－６．不安定な行動 （予定や環境が変わると大声をだしたり、興奮してパニック状態になる など）□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある＜特記事項・具体的な状況＞□ ② 週に１回以上ある□ ③ 月に１回以上ある□ ④ 稀に（数か月に１回以上）ある□ ⑤ ないまたはほとんどない

６－７．自らを傷つける行為 （自分の頭をたたく、髪の毛を引っ張る、爪を噛む、指しゃぶりや掻きむしり など）□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある➡ □ ⑥ １日中ある□ ② 週に１回以上ある＜特記事項・具体的な状況＞□ ⑦ １日に１回程度ある□ ③ 月に１回以上ある□ ④ 稀に（数か月に１回以上）ある□ ⑤ ないまたはほとんどない

６－８．他人を傷つける行為 （他人を叩く、髪の毛を引っ張る、押す、蹴る など）□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある➡ □ ⑥ １日に何度もある□ ② 週に１回以上ある＜特記事項・具体的な状況＞□ ③ 月に１回以上ある□ ④ 稀に（数か月に１回以上）ある□ ⑤ ないまたはほとんどない

６－９．不適切と思われる行為 （突然抱きつく、他人の物をとってきてしまう、距離が近すぎる など）□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある＜特記事項・具体的な状況＞□ ② 週に１回以上ある□ ③ 月に１回以上ある□ ④ 稀に（数か月に１回以上）ある□ ⑤ ないまたはほとんどない

６－１０．突発的な行動 （突然走っていなくなる、興味や関心の強いものをみると急に飛び出す など）□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある＜特記事項・具体的な状況＞□ ② 週に１回以上ある□ ③ 月に１回以上ある□ ④ 稀に（数か月に１回以上）ある□ ⑤ ないまたはほとんどない

６－１１．過食・反すう等、食に関する行動上の問題 （気分が悪くなるまで食べ過ぎる、飲みすぎる、極端な偏食 など）□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある➡ □ ⑥ ほぼ毎食ある□ ② 週に１回以上ある＜特記事項・具体的な状況＞□ ③ 月に１回以上ある□ ④ 稀に（数か月に１回以上）ある□ ⑤ ないまたはほとんどない６－１２．てんかん発作＜特記事項・具体的な状況＞□ ① ない□ ② 年に１回以上ある□ ③ 月に１回以上ある□ ④ 週に１回以上ある

６－１３．気分が憂鬱で悲観的になったり、時には思考力が低下したりすること＜特記事項・具体的な状況＞□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある□ ② 週に１回以上または□ ③ ないほとんどないまたは１か月に２回以上の週が２週以上

６－１４．再三の手洗いや、繰り返しの確認行動のため、日常動作に時間がかかる＜特記事項・具体的な状況＞□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある□ ② 週に１回以上または□ ③ ないほとんどないまたは１か月に２回以上の週が２週以上

６－１５．不安や緊張、感覚過敏等により外出や集団参加ができなかったり、自室に閉じこもって何もしない＜特記事項・具体的な状況＞□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある□ ② 週に１回以上または□ ③ ないほとんどないまたは１か月に２回以上の週が２週以上

６－１６．学習障害による読み書き困難や学習の遅れ＜特記事項・具体的な状況＞□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある□ ② 週に１回以上または□ ③ ないほとんどないまたは１か月に２回以上の週が２週以上

６－１７．こだわりが強く、生活や移動の際に困難となる□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある□ ② 週に１回以上または□ ③ ない

ほとんどないまたは➡ □ ④ 1日に何度もある

１か月に２回以上の週が２週以上＜特記事項・具体的な状況＞

６－１８．物を壊してしまう行動□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある□ ② 週に１回以上または□ ③ ないほとんどないまたは➡ □ ④ 1日に何度もある

１か月に２回以上の週が２週以上＜特記事項・具体的な状況＞

６－１９．睡眠障害 （夜眠れない、何度も目が覚める、朝起きられない など）□ ① ほぼ毎日（週に５日以上）ある□ ② 週に１回以上

または＜特記事項・具体的な状況＞

１か月に２回以上の週が２週以上□ ③ 月に１回以上ある□ ④ ないまたはほとんどない

７．医療的なケアについて （該当する場合は、別途「医師の判定スコア」の記入が必要になります）□ ① 人工呼吸器の管理（鼻ﾏｽｸ式、ﾊｲﾌﾛｰｾﾗﾋﾟｰ、間歇的陽圧吸入法、排痰補助装置、高頻度胸壁振動装置を含む）□ ② 気管切開の管理□ ③ 鼻咽頭エアウェイの管理□ ④ 酸素療法□ ⑤ 吸引（口鼻腔、気管内吸引）□ ⑥ ネブライザーの管理□ ⑦ 経管栄養（経鼻胃管、胃ろう、経鼻腸管、経胃ろう腸管、腸ろう、食堂ろう、持続経管注入ポンプ）□ ⑧ 中心静脈カテーテルの管理□ ⑨ 皮下注射□ ⑩ 血糖測定（持続血糖測定器による血糖測定を含む）□ ⑪ 継続的な透析□ ⑫ 導尿（間欠的導尿、尿道留置カテーテル、膀胱瘻、腎瘻、尿路ストーマ）□ ⑬ 排便管理（消化管ストーマ、摘便、洗腸、浣腸）□ ⑭ 痙攣時の坐剤挿入、吸引、酸素投与、迷走神経刺激送致の作動等の処置