第63巻第 1 号「厚生の指標」2016年 1 月

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肺炎球菌ワクチン接種率の地域差と背景要因
田代 敦志＊ 1 菖蒲川 由郷＊ 2 齋藤 玲子＊ 3 近藤 克則＊ 4

目的 高齢者における中学校区別の肺炎球菌ワクチン接種率に関する調査を行い，接種率の背景要因について個人要因と環境要因の双方から実態を明らかにし，定期接種化された後に接種率の向上に必要な取り組みについて検討した。
方法

Ｎ市在住の65歳以上の住民を対象として，要支援・要介護認定を受けていない8,000名の高齢者に郵送法で無記名自記式アンケート調査を実施した。57中学校区別に接種率を求め，住民構成を調整した後の地域差を分析した。接種の有無に関連する個人要因についてロジスティッ
ク回帰分析に加え，中学校区別の相関分析，個人と校区別集団の 2 つのレベルでマルチレベル相関分析を実施し，さらに，クラスタ標準誤差を使ったロジスティック回帰分析を行い，集団レベルの環境要因の影響も加味して接種率の地域差を評価した。
結果 肺炎球菌ワクチンの接種率は13.5％（男性14.5％，女性12.5％）で，男性の方が若干高い値であった。年代別では，男女とも前期高齢者では10％以下であり，80〜84歳では20％を超えていた。中学校区別の接種率では， 5 ％以下の地域が 4 カ所ある一方で20％を超える地域も 2 カ所存在し，性別と年齢を調整した後においても有意（Ｐ＜0.01）な接種状況の地域差が認められた。ロジスティック回帰分析の結果，ワクチン接種を促進する要因として，高い年齢（Ｐ＜0.01），低い主観的健康感（Ｐ＜0.05），呼吸器疾患あり（Ｐ＜0.01）が認められた。相関分析
で中学校区別の接種率と関連する要因は認めず，マルチレベル相関分析において個人レベルでのみ，高い年齢，低い主観的健康感，呼吸器疾患あり，短い教育年数が接種ありと有意に相関した（Ｐ＜0.01）。また，地域レベルの変数を説明変数に加えクラスタ標準誤差を使ったロジスティック回帰分析において，環境要因として中学校区別の教育年数や所得格差は有意ではなく，個人レベルの年齢，主観的健康感や呼吸器疾患の有無とは異なり，ワクチン接種に与える影響は認められなかった。
結論 高齢で主観的健康感が優れず呼吸器疾患を持った住民が多い地域において，肺炎球菌ワクチンの接種率が高く，調査した範囲で接種の有無に環境要因の影響は認められなかった。また，健康リテラシーが高いと推定される教育年数が長い集団ほど接種率は低い傾向が認められたことから，ワクチンの有用性について広く啓発活動を実施し，現在の健康状態に過信することなくワクチン接種を推奨する取り組みが求められている。
キーワード

肺炎球菌ワクチン，接種率，個人要因，環境要因，クラスタ標準誤差＊ 1 新潟市保健衛生部医監＊ 2 新潟大学大学院医歯学総合研究科国際保健学分野准教授＊ 4 千葉大学予防医学センター社会予防医学研究部門教授― 1 ―＊ 3 同教授

第63巻第 1 号「厚生の指標」2016年 1 月

用された調査票にＮ市独自の追加項目を加えて，Ⅰ 緒

言2013年11月に郵送法で無記名自記式アンケート調査を実施した。

肺炎は高齢社会の到来に伴い日本人の死因の第 3 位となった1）。肺炎の予防策として肺炎球（ 2 ） 調査項目

菌ワクチン接種が重要であり，わが国において

1) 肺炎球菌ワクチンの接種の有無

は2014年10月にワクチンが定期接種化された2）。

「これまでに肺炎球菌ワクチンの接種を受け肺炎球菌ワクチンは高齢者施設の長期入所者をた事がありますか」に「はい」「いいえ」の 2対象とした調査において，ワクチン接種により件法より回答を得た。

肺炎球菌肺炎の発症頻度を60％以上低下させ，

2) 個人変数

すべての肺炎を約45％減少させる事が明らかに

健康と暮らしの調査の基本項目より，性別，3）されている 。さらに，インフルエンザワクチ

年齢，世帯人数，主観的健康感，呼吸器疾患のン定期接種下の高齢者における臨床研究におい有無， 1 年間の入院歴の有無，教育年数，世帯て，後期高齢者に対する肺炎球菌ワクチン接種

収入，暮らしのゆとりを使用した。世帯人数は，により有意にすべての肺炎の発症頻度と入院頻「ご自身を含めて何人で暮らしていますか」で度を減らし，医療費の削減効果がある事も報告

尋ね，主観的健康感は，「現在のあなたの健康されている4）。また，65歳以上の高齢者におけ状態はいかがですか」に，「とてもよい」「まあるワクチンの接種率は，メディケアや民間保険よい」「あまりよくない」「よくない」の 4 件法で負担される米国では50％を超える一方で，こより回答を得たものを，「とてもよい」と「まれまで公費負担を行う自治体が限られていた日

あよい」，「あまりよくない」と「よくない」の本では17.5％程度といわれており5），接種率の2 群に分けた。教育年数は，「あなたが受けら実態についてもこれまで十分に明らかにされてれた学校教育は何年間でしたか」に，「 6 年未いない。

満」「 6 〜 9 年」
「10〜12年」「13年以上」「その本研究では，地域包括ケアの地域単位とされ他」の 5 件法より回答を得たものから「そのる中学校区別の肺炎球菌ワクチン接種率を，こ他」を除外し，「 6 年未満」と「 6 〜 9 年」，れまで公費助成制度がなかったＮ市において高「10〜12年」と「13年以上」の 2 群に分けた。

齢者を対象に調査し，接種率の背景要因につい世帯収入は世帯人数で定義した「世帯全体の合て個人と環境の両面から分析し実態を明らかに計収入額（年金を含む）」で，平成24年の 1 年間する事で，定期接種化された後に接種率の向上で，次のうちどれにあてはまりますか（税引きに必要な取り組みについて検討する事を目的と前で）に「50万円未満」から「1200万円以上」した。

まで15件法より回答を得た。暮らしのゆとりについては，「あなたの現在の経済的な暮らしのⅡ 方

法

状況を総合的に見て，どう感じていますか」に，「苦しい」「やや苦しい」「ややゆとりがある」「ゆとりがある」の 4 件法より回答を得たもの（ 1 ） 調査の概要
Ｎ市在住の65歳以上の住民を対象として，要を，「苦しい」と「やや苦しい」，「ややゆとり支援・要介護認定を受けていない高齢者を系統がある」と「ゆとりがある」の 2 群に分けた。

抽出法により57中学校区別に一定数の割り当て3) 中学校区別の変数を行い，全体で8,000名をランダムに抽出した。

中学校区別の変数は，呼吸器内科標ぼうの診

本調査は2013年に全国規模で約20万人を対象

7）
療所数，Gini係数，QOL指標（EQ‑5D）とした。

として行われた，健康と暮らしの調査（JAGES

診療所数については，保健所に登録されている

6）
2013，回収率70.3％）の一環であり，統一使

医療機関名簿より呼吸器内科を標ぼうする診療― 2 ―第63巻第 1 号「厚生の指標」2016年 1 月

所を抽出し，開設地の住所からGIS（地理情報SPSS（Ver11.0）により強制投入法でロジスシステム）を用いて中学校区別の数を求めた。

ティック回帰分析を行った。

中学校区別のGini係数は，各校区内の対象者の次に，中学校区別の接種率と呼吸器内科を標世帯収入から近似的に求めた等価所得よりRをぼうする診療所数，QOL，Gini係数の関係につ用いてローレンツ曲線を描き算出した。QOL

いて相関分析を行い，主観的健康感，呼吸器疾指標については，中学校区内の対象者に対して患，入院歴，性別，年齢，教育年数，暮らしのＮ市で独自に実施したEQ‑5Dの平均得点としゆとり，等価所得，接種の有無について，個人た。また必要に応じて，個人変数から適宜，中レベルの要因以外に集団レベルの違いがワクチ

学校区別の変数を算出して使用した。

ンの接種率に影響を与えているか，個人と中学校区別集団の 2 つのレベルでマルチレベル相関分析をHAD12.08）を用いて実施した。さらに，（ 3 ） 分析方法
接種率の地域差をみるために，中学校区別の目的変数を接種の有無，説明変数に個人レベル接種率に加えて各中学校区の性別と年齢構成を以外に中学校区レベルの教育年数とGini係数を調整した後においても校区別の有意差が存在す

加えてクラスタ標準誤差を使ったロジスティッ

るか，説明変数に接種率をカテゴリー化したダク回帰分析をHAD12.08）により行い，環境要因ミー変数を加え，SPSS（Ver11.0）によりロジの影響も加味して接種率の地域差を両側検定でスティック回帰分析を行った。

評価した。

さらに，肺炎球菌ワクチンの接種状況はどのような指標と関連があり，地域差はどう説明さ（ 4 ） 倫理的配慮れるかを明らかにする目的で，目的変数をワク

アンケート調査票を郵送する際に説明用紙をチン接種の有無，説明変数を性別，年齢，主観同封し，データの使用を含んだ調査研究への協的健康感，呼吸器疾患の有無，入院歴の有無，力に同意する場合のみアンケート調査票を返送

教育年数，暮らしのゆとり，等価所得としてしてもらうことにより，回答者からの同意を取得した。本研究は，疫学研究に関する倫理指針

表 1 分析対象者の属性を遵守し，新潟大学医学部倫理委員会の承認を
人数（名）

性別
男性
女性
年齢
平均年齢±標準偏差（歳）
主観的健康感
わるい
よい
呼吸器疾患なし
あり
入院歴なし
あり
教育年数
9 年未満
9 年以上
暮らしのゆとり苦しい
ゆとりがある
等価所得＜100万円
100〜200
200〜300
300〜400＞400

受けた後に実施した（承認番号：1504）。

1 850
1 818Ⅲ 結果

73.7±6.0

アンケートの回収は4,983名（男性2,302名，639
3 029
3 471
197

図１ 年代別肺炎球菌ワクチンの接種率％
25
男性
女性

3 232
436

20

1 556
2 112

15

1 610
2 058

10537
1 323
938
526
344

5

0

― 3 ―

65〜69歳

70〜74

75〜79

80〜84

85〜89

90〜44

第63巻第 1 号「厚生の指標」2016年 1 月

表 2 性別と年齢を調整したロジスティック回帰分析
オッズ比性別
男性
女性
年齢
接種率
5≧
5 ＜X≦10
10＜X≦15
15＜

95%信頼区間

表 3 肺炎球菌ワクチン接種ありを従属変数としたロジスティック回帰分析

有意確率

対照
0.83
1.08

0.67‑1.01
1.06‑1.10

0.07＜0.01**

対照
2.01
3.16
5.05

1.14‑3.52
1.84‑5.422.90‑8.79

0.02*＜0.01**＜0.01**

注 1） 従属変数：肺炎球菌ワクチン接種あり
2） 年齢（歳），接種率（%）3） すべての変数を同時投入
4） **ｐ＜0.01，*ｐ＜0.05

女性2,681名），回収割合は62.3％であり，分析対象者は回答に欠損のない3,668名（男性1,850名，女性1,818名）とした（表 1 ）。中学校区別では最も少ない校区から62名，最も多い校区から102名の回答が得られた。肺炎球菌ワクチンの接種率は，全体で13.5％，男性14.5％，女性12.5％で男性の方が若干高い値であった。年代

オッズ比95%信頼区間

有意確率

対照
0.85
1.07

0.69‑1.05
1.05‑1.09

0.13＜0.01**

対照
0.75

0.58‑0.960.03*

対照
2.22

1.56‑3.16＜0.01**

対照
1.00

0.73‑1.35

0.98

対照0.830.67‑1.03

0.09

対照
1.07
1.00

0.86‑1.34
1.00‑1.00

0.520.73

性別
男性
女性
年齢
主観的健康感
わるい
よい
呼吸器疾患なし
あり
入院歴なし
あり
教育年数
9年未満
9年以上
暮らしのゆとり苦しい
ゆとりがある
等価所得

注 1） 年齢（歳），等価所得（万円）
2） すべての変数を同時投入
3） **ｐ＜0.01，*ｐ＜0.05

別では，男女とも前期高齢者では10％以下であできなかった。さらに，個人と校区別の集団レり，80〜84歳では20％を超えていた（図 1 ）。

ベルでマルチレベル相関分析を行った結果，接中学校区別の接種率では， 5 ％以下の地域が種の有無との関係において個人レベルで相関が4 カ所ある一方で20％を超える地域も 2 カ所存

有意な変数と相関係数は，主観的健康感−0.07

在し，ロジスティック回帰分析において性別と（Ｐ＜0.01），呼吸器疾患0.10（Ｐ＜0.01），年

年齢を調整した後においても有意（Ｐ＜0.01）

齢0.16（ Ｐ ＜0.01）， 教 育 年 数 −0.06（ Ｐ ＜に接種率が高い地域を認めた（表 2 ）。さらに，0.01）であり，呼吸器疾患があり主観的健康感

ワクチン接種に関連する要因として，ロジスが低く年齢が高いことに加え，教育年数が短い

ティック回帰分析より，年齢が高い（Ｐ＜0.01）， 個人において接種率が高い傾向を認めたが，集主観的健康感が低い（Ｐ＜0.05），呼吸器疾患団レベルで有意な変数は認められなかった（表がある（Ｐ＜0.01）が明らかとなった（表 3 ）。

4）。

相関分析において中学校区別の接種率と診療また，表 5 に示すように集団レベルの変数と所数，QOL，Gini係数は関連を見いだすことがして中学校区レベルの教育年数とGini係数を説

表 4 個人と中学校区別のマルチレベル相関分析
主観的健康感
主観的健康感
呼吸器疾患
入院歴
性別年齢
教育年数
暮らしのゆとり等価所得
接種の有無

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

呼吸器疾患

入院歴

性別

年齢

教育年数

暮らしの
ゆとり

‑0.12**
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

‑0.22**
0.06**
0.00
‑0.16
0.06
‑1.05
‑4.54
‑1.28
‑1.24

0.03
‑0.05**‑0.10**
0.01
0.66
0.45
‑0.30
0.14
0.78

‑0.13**
0.06**
0.08**
0.00
0.01
‑0.04
1.20
0.12
0.53

0.08**‑0.02‑0.01‑0.14**‑0.23**
0.08**
0.31
0.79**‑0.18

0.12**‑0.04*‑0.04*
0.03*
0.07**
0.07**
0.00
1.260.42

注 1） 対角行列（太字）は級内相関，上三角行列は個人レベル相関，下三角行列は集団レベル相関を示す。
2） **ｐ＜0.01，*ｐ＜0.05― 4 ―等価所得 接種の有無
0.09
‑0.02
‑0.03
‑0.04
‑0.05
0.19
0.31
0.01
‑0.02

‑0.07**
0.10**
0.03‑0.03
0.16**‑0.06**
0.01
‑0.02
0.00

第63巻第 1 号「厚生の指標」2016年 1 月

明変数に加え階層的投入法によるク

表 5 集団レベルの変数を加えたロジスティック回帰分析（クラスタ標準誤差）

ラスタ標準誤差を使ったロジス
ティック回帰分析において，環境要因として中学校区別の教育年数や所得格差は有意ではなく，個人レベルの年齢，主観的健康感や呼吸器疾患の有無とは異なり，ワクチン接種に与える影響は認められなかった。

Ⅳ 考

察

回帰係数 標準誤差
切片
個人レベル
主観的健康感呼吸器疾患
教育年数
年齢
集団レベル
教育年数
Gini係数注

95%信頼区間

Ｚ値

有意確率

‑7.93

1.25

‑10.37−‑5.48‑6.36＜0.01**

‑0.26
0.72
‑0.15
0.06

0.12
0.17
0.11
0.01

‑0.50−‑0.02
0.38−‑1.06‑0.36−‑0.05
0.05−‑0.08

‑2.14
4.18
‑1.45
8.11

0.03*
＜0.01**
0.15＜0.01**

0.17
1.90

0.56
2.09

‑0.92−‑1.26‑2.20− 6.00

0.31
0.91

0.76
0.36

1） 従属変数：肺炎球菌ワクチン接種あり
2） すべての変数を同時投入
3） **ｐ＜0.01，*ｐ＜0.05

これまで日本において肺炎球菌ワ
クチンの接種率を詳細に調査した報告は知られとに類似性を持ち階層構造を持ったデータで説ていないが，東日本大震災後に公費で接種が行

明変数の独立性が仮定できない場合に行う階層

われた岩手県，宮城県，福島県を除くと低い値線形モデルの代用となる一般化線形モデルを5）であり，全体で17.5％程度と推定されている 。

使ったアプローチであるが，その結果，個人レ

本研究では，65歳以上の要支援・要介護認定を

ベルの年齢，主観的健康感，呼吸器疾患の有無

受けていないＮ市の高齢者において，この推定のみが接種率に影響を与えていることが明らか値よりもやや低い結果が得られた。また，接種になった。これらは説明変数の独立性を仮定し率のピークは男女共80〜84歳であり，平均寿命て個人要因として行ったロジスティック回帰分に近い高齢者世代の接種率が最も高い結果で析と同じ結果であり，居住地域の教育年数や所あった。Ｎ市では調査時点でワクチン接種の公得格差といった周辺環境は，ワクチン接種の有的補助を行っていないことから，主治医の下で無と関連しなかった。さらに，マルチレベル相患者が高齢で肺炎のリスクが高いと判断された

関分析において個人レベルで認められた教育年

り，基礎疾患を持つ高齢者本人が予防的な意味数と接種率の関係についても，健康状態といっ合いで接種を希望したりした結果であると推測た交絡要因の存在する可能性が考えられる。

される。ワクチン接種においては，接種を受け今回の調査では，地域により 4 倍以上の接種る側の個人要因とそれを取り巻く社会的な環境率の差が認められ，その多くは年齢以外に主観要因の 2 つが接種率に影響を与えていると考え的健康感や呼吸器疾患の有無により説明が可能られるが，本研究では，肺炎球菌ワクチンの接であった。さらに，今回の分析では，健康リテ種率に影響があると考えられる性別と年齢を調ラシーが高いと推定される教育年数が長い集団整した後においても接種に関する有意な地域差ほど接種率は低い傾向が認められた。このことが認められた。一方で地域相関研究において，は，ワクチンの有用性についての周知が現状で接種機関へのアクセスの指標と考えられる呼吸は不十分であることを示唆している。広く啓発

器内科を標ぼうする診療所数や地域住民の活動を実施し，現在の健康状態に過信すること

QOL指標，所得格差指標としてのGini係数と接なくワクチン接種を推奨する取り組みも求めら

種率との間に関連を見いだすことはできなかっれている。

た。

Ⅴ 結

本研究ではこれらに加えて，接種率に影響す語る可能性がある環境要因について，クラスタ標準誤差を使ったロジスティック回帰分析を用いこれまで公的補助を行っていないＮ市において評価を行った。クラスタ標準誤差は，集団ごて，高齢者の肺炎球菌ワクチン接種の現状につ― 5 ―第63巻第 1 号「厚生の指標」2016年 1 月

いて調査分析を行い，接種の状況が中学校区単3 ）Maruyama T, Taguchi O, Niederman MS, et al.

位で大きく異なっていることを明らかにした。

Efficacy of 23‑valent pneumococcal vaccine in

この地域差は主として高齢で呼吸器疾患を持っpreventing pneumonia and improving survival in

た肺炎のリスクが高い人の集積の有無により説nursing home residents：double blind, ran-明が可能と考えられた。一方で定期接種化されdomised and placebo controlled trial. BMJ 2010；

た後に自己負担が必要となった場合，これまで

340：c1004．とは別に社会経済的状況やアクセシビリティに4 ）大石和徳．65歳以上の成人における肺炎球菌ワク

由来する新たな接種率の地域差が生じる可能性

チンとインフルエンザワクチンの併用効果に関すも考えられることから，今後も注意深く動向をる検討．厚生労働省科学研究費補助金見守る必要があると思われる。

度総括・分担研究報告書．2009：85‑90．

平成20年5 ）成人の肺炎球菌ポリサッカライドワクチン．国立感 染 症 研 究 所 健 康 危 機 管 理 講 習 会．2012年10月

謝辞（http://www.nih.go.jp/niid/images/idsc/kiki本アンケート調査にあたり，実施主体となっkanri/H24/20121017‑06.pdf）2014.12.8．

たＮ市福祉部高齢者支援課地域支援室の皆様に

6 ）日本老年学的評価研究JAGES（Japan Gerontologi-

深く感謝を申し上げます。

cal Evaluation Study）プロジェクト 2014年（http://文www.jages.net/）2014.12.8．

献1 ）平成25年（2013）人口動態統計（確定数）の概況．

7 ）池田俊也，池上直己．健康関連QOL尺度/EuroQol．

2014年 9 月（http://www.mhlw.go.jp/toukei/
saikin/hw/jinkou/kakutei13/dl/10̲h6.pdf）

総合リハビリテーション

2003；31（ 8 ）：793．

8 ）清水裕士，村山綾，大坊郁夫．集団コミュニケー

2014.12.8．

ションにおける相互依存性の分析（ 1 ）コミュニ

2 ）第 9 回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会

ケーションデータへの階層的データ分析の適用．

予防接種基本方針部会．2014年 5 月（http://www.

電子情報通信学会技術研究報告

mhlw.go.jp/stf/shingi/0000045754.html）

1‑6．

2014.12.8．

― 6 ―2006；106（146）：