重要事項説明書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人 東札幌病院

代 表 者 氏 名

理事長 石谷 邦彦

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

札幌市白石区東札幌３条３丁目７番３５号
011-812-2311

法人設立年月日

昭和 58 年 4 月 15 日 開設

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

訪問看護ステーション 東札幌

介護保険指定0160390142
事 業 所 番 号
事 業 所 所 在 地 札幌市白石区東札幌３条３丁目７番３５号
連絡先 TEL 011-812-2600 FAX 011-812-2605
相談担当者名有倉 めぐみ
事 業 所 の 通 常 の 通常の事業の実施地域は、所在地より８Ｋｍ以内の札幌市白石区、豊平区、事 業 の 実 施 地 域 中央区、東区、北区、西区、南区とする。
(2) 事業の目的及び運営の方針
医療法人東札幌病院が設置する訪問看護ステーション東札幌（以下「事業所」という。
）において実施する指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕事業（以下「事業」という。
）の適正な運営を確保するために必要な人員及び事 業 の 目 的 運営管理に関する事項を定め、指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕の円滑な運営管理を図るとともに、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）の利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕の提供を確保することを目的とする。
１．指定訪問看護においては、要介護状態の利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図るものとする。
２．事業所は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防に資するよう、その療養上の目標を設定し、計画的に行うものとする。利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者との連携に努めるものとする。利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じるものとする。指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕の提供にあた
運 営 の 方 針っては、介護保険法第 118 条の２第１項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めるものとする。
３．指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、主治医及び居宅介護支援事業者へ情報の提供を行うものとする。
４．前７項のほか、「札幌市指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」「札幌市指定介護予防サービス事業者の指定並びに指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例」に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間・サービス提供可能な日と時間帯
営
営

業
業

時

日

月曜日〜金曜日（土日、祝祭日、１２月３０日〜１月３日を除く）

間

午前９時〜午後５時
２４時間、３６５日の緊急時訪問看護体制を整えております。
緊急時訪問看護加算の契約が必要です。

(4) 事業所の職員体制
管理者

看護師 有倉 めぐみ

職
1
管理者

2
3

看護職
員のう
ち
主として計
画
作
成等に従事す
る
者
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
音楽療法士

12
3
4
5
678
1
2

職 務 内 容主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。
従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。
利用者へ訪問看護計画を交付します。
訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。
指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。

人員数

常 勤１名

常 勤３名
非常勤２名

常 勤６名
（病院兼務）

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
主治の医師の指示及び利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向
訪問看護計画の作成や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供

訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
別紙 ： 訪問看護計画書参照

(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行
為(3) 提 供 す る サ ー ビ ス の 利 用 料 、 利 用 者 負 担 額 （ 医 療 ・ 介 護 保 険 の 適 用 に つ い て＊介護保険適用→訪問看護費・介護予防訪問看護費 加算について説明・同意書を参照＊医療保険適用→訪問看護療養費についての説明・同意書を参照
適用する保険とその負担割合によって、請求額が変わります。
４ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について① 請求方法等② 支払い方法等

利用料、利用者負担額（医療保険・介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 16 日までに利用者・希望請求先へお渡しまたは郵送します。
ア

請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア) 事業所指定口座への口座振替(イ) 現金支払い(ウ) 事業者指定口座への振り込み
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）
ア※ 利用料、利用者負担額（医療保険・介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から３か月以上滞納した場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
５ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する ア 管理者 有倉 めぐみ
訪問看護員の変更を希望される場 イ 連絡先電話番号 011-812-2600
合は、右の相談担当者までご相談ください。

同ファックス番号011-812-2605

ウ 受付日及び受付時間 平日 9 時～17 時※ 担当する看護職員は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
（6） ご利用者の禁止行為① 職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）② 職員に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）③ 職員に対するセクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等性的な嫌がらせ行為）

７ 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 有倉 めぐみ（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） 介護相談員を受入れます。
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
８ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する① 利用者及びその家族に関する秘法律についてのガイドライン」及び「医療・介護密の保持について関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」

という）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場
合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。

② 個人情報の保護について

記録開示手数料
記録等の種別開示の実施方法
閲覧・口頭での説明
複写機により複写したものの交付記録等支援に関する諸記録
電磁的記録(CD、DVD、USB メモリは事業所で用意する)

開示実施手数料の額
無料
用紙 1 枚につき 10 円
CD、DVD、USB メモリの実費分+
1 ページにつき 10 円

※郵送を希望する場合は、実費分を徴収する。

９ 緊急時、災害時の対応方法について① サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
主治医：氏名医療機関名担当ケアマネジャー名

居宅介護支援事業所名② 災害時はスタッフの安全を確保するため訪問ができない場合があります。また訪問中に災害が発生した場合スタッフの安全を確保するため訪問を中断し退出させていただく場合があります。
１０ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名：あいおいニッセイ同和損保(株)
保険名 ：損害保険 訪問看護事業者賠償責任保険
補償の概要：身体障碍・財物損壊・人格権侵害・管理受託物・被害者治療費等①訪問看護及び介護予防訪問看護の提供により事故が発生した場合、その内容を把握し、対応可能なものは即座に対応する。
③ 当該事故の状況及び事故に際してとった処置について記録する。
④ 自身の不在時でも事故への対応及び、迅速な伝達がとれるよう職員の指導にあたる。
⑤ 事故により、賠償すべき損害が生じた場合は、速やかに損害賠償を行う。
⑥ 事故の原因を解明し、再発予防策を講じるとともに、職員への周知徹底を行う。
⑦ ご利用者はもとより、ご家族様や介護支援事業者、必要に応じて市・区等に事故の内容・再発予防策を報告する。

１１ 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１２ 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１３ 居宅介護支援事業者等との連携① 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
１４ サービス提供の記録① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
④ 提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。
１５ 衛生管理等① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

１６ サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるたア

めの窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は、「利用者からの苦情をイ処理するために講ずる措置の概要」に基づきすすめ、記録します。
(2) 苦情申立の窓口
当事業所が行う訪問看護サービスについてのご相談、ご苦情を、下記窓口にて承ります。
当事業所相談窓口 訪問看護ステーション東札幌

担当：有倉

電話の場合

011-812-2600面接の場合

札幌市白石区東札幌３条３丁目７番３５号
医療法人 東札幌病院 内① 札幌市役所 介護保険担当課

011-211-2547② 白石区役所 保健福祉課保健福祉係(代)011-861-2400③ 北海道国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情相談専用ダイアル④ 高齢者・障がい者生活あんしん支援センター

011-231-5175

011-632-7355

１７ 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

当事業所は、重要事項について文書を交付し、説明しました。
札幌市白石区東札幌３条３丁目７番３５号
所 在 地

事
業者

法人

名

代 表 者 名事 業 所 名
説明者氏名

医療法人 東札幌病院
理事長 石谷 邦彦
訪問看護ステーション東札幌
有倉 めぐみ上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名

住 所
代理人
氏 名