住友病院

FAX送信先がん薬物療法(全般)
処方医

先生

患者ID
患者名同意は得ていないが､同意を得た。

06-6447-3033
年

月

書

(大阪版)

服科

患者同意

FAX番号
報告日

宛

保名称

険

住所

薬TEL

局

FAX

薬情報

提担当薬剤師

治療上重要と考えるため報告します。

日 対応者

本人

家族

レジメン

確認

投薬時

その他

・薬剤名

方法

テレフォンフォロー時

確認日

発熱

年

月

なし

(37.5度以上)

感染症様症状なし(喉の痛み､排尿時痛など)

受診勧奨の実施

なし

あり

→

供日

あり

呼吸困難､息切れ､空咳

あり

重篤な出血

上記症状のため

その他(()
患者からの問合せ時(消化管出血・血尿・喀血など)

Grade3以上のため)

なし

あり

なし

あり

休薬が必要と思われたため（※）皮膚科・腫瘍内科コンセンサス会議

有害事象

Grade1（軽症※）【CTCAEｖ5.0】

下痢なし

等度増加;身の回り以外の日常生活動作の制限

不定期または間欠的な症状;便軟化薬/緩下剤

緩下薬または浣腸の定期的な使用を要する持続的な症

摘便を要する頑固な便秘;身の回りの日常生/食事の工夫/浣腸を不定期に使用

状;身の回り以外の日常生活動作の制限

活動作の制限顕著な体重減少, 脱水または栄養失調を伴わカロリーや水分の経口摂取が不十分;経管栄ない経口摂取量の減少

養/TPN/入院を要する

悪心なし

摂食習慣に栄養のない食欲低下

嘔吐なし

治療を要さない

食欲不振

なし

摂食習慣の変化を伴わない食欲低下

末梢神経障害

高血圧

手足症候群（※）
ざ瘡様皮疹（※）
味覚異常なし

らの排泄量の高度増加;身の回りの日常生活動作の制限

経管栄養/TPN/入院を要する
顕著な体重減少または栄養失調を伴う(例:カロリーや水分の経口摂取が不十分); 静脈内輸液/経管栄養/TPN
要する

高度の疼痛;経口摂取に支障がある

中等度の症状;身の回り以外の日常生活動作

高度の症状;身の回りの日常生活動動作の制の制限

限

身の回り以外の日常生活動作を制限するだる

身の回りの日常生活動作を制限するだるさがさがある､または元気がない状態ある､または元気がない状態

収縮期血圧(sBP)120-139 mmHgまたは拡張期血圧

sBP140-159またはdBP90-99;内科的治療の変更;症

sBP≧160またはdBP≧100;2種類以上の薬物治療また(dBP)80-89 mmHg

状を伴うdBP＞20の上昇;単剤の薬物治療を要するは以前よりも強い治療を要する

手掌、足底に違和感があり、発赤はないか、わずかに手掌、足底に発赤、水疱形成がみられ、疼痛を時に感見られ、疼痛はなく、日常生活の作業に差し支えない

じ、日常生活の差表、歩行に差し支えることがある

だるさがある､または元気がない

なしの変化; 経口栄養剤による補充を要する

瘍;経口栄養剤による補充を要するなし

なし

顕著な体重減少や栄養失調を伴わない摂食量

経口摂取に支障がない中等度の疼痛または潰症状がない(臨床所見または検査所見のみ)

なし

要する

いなし

：成人

外来での静脈内栄養を要する;内科的治療を症状がない､または軽度の症状;治療を様さな(末梢性ﾆｭｰﾛﾊﾟﾁｰ)

倦怠感

7回/日以上の排便回数増加;入院を要する;人工肛門か4-6回/日の排便回数増加;人工肛門からの排泄量の中スラインと比べて人工肛門からの排泄量が軽度に増加

なし

なし

Grade3（重症※）ベースラインと比べて＜4回/日の排便回数増加;ベー

便秘

口腔粘膜炎

Grade2（中等症※）

顔面を中心に全体で20個前後の丘疹、膿疱を認める。
疼痛、そう痒はない。日常生活は気にならない

食生活の変化を伴わない味覚変化

手掌、足底に発赤が著明で、大型の水疱がみられ、強い疼痛を常に感じ、日常生活の作業が行いづらく、歩行しづらい

顔面、躯幹に全体で50個前後の丘疹、膿疱を認める。

顔面、躯幹、四肢に全体で100個前後の丘疹、膿疱を疼痛、そう痒を時に感日。症状について他人から指摘認める。疼痛、そう痒を常に感じる。他人との面会がされる

億劫である

食生活の変化を伴う味覚変化(例：経口サプリメント);不快な味;味の消失

疼痛(部位・NRS・コントロールの状況など)､症状の詳細､指導内容､提案事項､その他

病院記載欄

返信日

報告内容を確認しました。

報告内容を確認し､処方医へ報告しました。

提案内容を医師へ伝えました。

次回受診時・診察前面談時に検討します。

その他(

注意：本情報提供書による情報提供は、疑義照会ではありません。

病院名)

年月日

住友病院

薬剤師

大阪府がん診療連携協議会

薬物療法連携部会作成

Ver．1.1

【その他（3項目選択可能）
味覚異常なし皮膚乾燥（※）なし

そう痒（※）なし

爪囲炎（※）】
食生活の変化を伴わない味覚変化

食生活の変化を伴う味覚変化(例：経口サプリメント);不快な味;味の消失

体表面積(BSA)＜10%を占め, 紅斑やそう痒

BSA10-30%を占め, 紅斑またはそう痒を伴BSA＞30%を占め, そう痒を伴う;身の回りは伴わないう; 身の回り以外の日常生活動作の制限の日常生活動作の制限

軽度または限局性;局所的治療を要する

広範囲かつ間欠性;掻破による皮膚の変化; 内服治療を要する; 身の回り以外の日常生活動作の制限
局所的治療や内服治療を要する; 疼痛を伴う爪襞の浮なし

爪襞の浮腫や紅斑;角質の剥脱腫や紅斑; 滲出液や爪の分離; 身の回り以外の日常生
活動作の制限皮疹なし(斑状丘疹状皮疹)

蕁麻疹なし

湿疹なし

浮腫

症状の有無は問わない(例: そう痒, 熱感,ひきつれ);体表面積(BSA)＜10%を占める斑状疹/丘疹の回り以外の日常生活動作の制限;BSA＞30%を占める皮疹

限; 副腎皮質ステロイドの全身投与または免疫抑制療法を要する

外科的処置を要する;抗菌薬の静脈内投与を要する; 身の回りの日常生活動作の制限
中等度/高度の症状を伴う, BSA＞30%を占める斑状疹/丘疹; 身の回りの日常生活動作の制限

体表面積(BSA)＜10%を占める蕁麻疹; 局所BSA10-30%を占める蕁麻疹; 内服治療を要

BSAの＞30%を占める蕁麻疹; 静脈内投与に治療を要する

するよる治療を要する

症状がない, または軽度の症状; ベースライ中等度; 外用薬または内服治療を要する;ベースライン

重症または医学的に重大であるが, ただちに生命を脅

ンを超える内科的治療の追加を要さない

を超える内科的治療の追加を要する

かすものではない; 静脈内投与による治療を要する

身の回り以外の日常生活動作に支障がある;

身の回りの日常生活動作に支障がある;静脈内服治療を要する

内投与による治療を要する; 皮膚の離開

休息によって軽快しない疲労; 身の回り以外休息によって軽快しない疲労で, 身の回りのの日常生活動作の制限

日常生活動作の制限を要するなし

診察で明らか; 1+の圧痕浮腫なし

休息により軽快する疲労(全身性浮腫)

疲労症状の有無問わない, BSA10-30%の斑状疹/丘疹; 身広範囲かつ常時; 身の回りの日常生活動作や睡眠の制

注意：本情報提供書による情報提供は、疑義照会ではありません。

大阪府がん診療連携協議会

薬物療法連携部会作成

Ver．1.1