第３回鳥取市国民健康保険運営協議会

国民健康保険事業の運営について（諮問資料）

資料１

諮問の趣旨
１．国の動向（１）国民健康保険制度改革の背景
国民皆保険の基盤をなす市町村国民健康保険（以下、「国保」という。
） は、被保険者の年齢が高く医療費水準が高い、退職者や年金生活者が多くを占め被保険者の所得が低い、所得に対する保険料負担が重いなどの固有の構造的課題を抱えています。
また、全国共通の保険給付制度でありながら保険料負担は市町村ごとに大きく異なり、財政赤字を補填するための一般会計からの繰入額が増加するなど、市町村財政の負担となっています。
これらの課題を解消するため、平成３０年度より国保の財政責任を都道府県が担うことを含む制度改革が施行されます。

（２）制度見直しの柱ア

国保にかかる公費拡充
国による 3400 億円（平成 27 年度から 1700 億円、平成 30 年度から 1700 億円追加）の追加的な財政支援が行われますイ

都道府県と市町村の役割分担
都道府県と市町村がともに国保の保険者となり、財政責任は都道府県が担います。

（３） 制度改革の主な内容
国は、「公費の拡充」と「運営の都道府県化」を軸とする国保制度改革を行い、市町村国保の財政安定化を図るとともに、県及び市町村に対し、主に次のとおり取組むことを求めています。
ア 「決算補填等を目的とした法定外繰入」の計画的な解消法に定めがなく、市町村が政策的に行っている一般会計からの繰入のうち、保険料の負担緩和など、結果的に国保特別会計決算の赤字を補填することとなる繰入については、被保険者への影響に配慮しつつ解消に取組むこと。（鳥取市は赤字繰入無し）
イ 国保保険料の負担水準の平準化
市町村間の保険料負担の格差解消のため、同じ都道府県内においては、負担能力に応じた標準的な負担を段階的に実現していき、将来的には各都道府県内で保険料率の統一を目指していくこと。
ウ 医療費適正化等への積極的な取組

1

医療費の伸びを抑制するため、特定健康診査受診率・特定保健指導実施率の向上、糖尿病重症化予防等の取組を推進すること。

（４）平成３０年度国保料にかかる国基準の改正
国の平成３０年度「税制改正の大綱」が閣議決定され、平成３０年度の国民健康保険料の賦課限度額基準は基礎賦課額（医療分）を引き上げ、併せて保険料軽減制度に係る２割軽減及び５割軽減の所得判定基準を引き上げる政令改正が行われます。
【平成 30 年度国保料賦課限度額（国基準）】
・医療分（基礎賦課額）

５８万円（現行５４万円）

・後期高齢者支援分

１９万円（現行どおり）

・介護納付金分

１６万円（現行どおり）【平成 30 年度国保料軽減判定所得基準】◎５割軽減世帯の所得判定基準の引き上げ
所得が「２７.５万円×人数」未満の世帯（現行２７万円）◎２割軽減世帯の所得判定基準の引き上げ
所得が「５０万円×人数」未満の世帯（現行４９万円×人数）◎７割軽減世帯の所得判定基準は現行どおり

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鳥取県国保運営方針の概要（主な内容）

ア 決算補填等を目的とした法定外一般会計繰入について
鳥取県国保運営方針では、「一般会計繰入の考え方を整理しながら、決算補填のための法定外一般会計繰入の解消・削減に段階的に努める」としています。
なお、法定外一般会計繰入のうち、「特別医療費助成の実施に係る国の減額措置の財源補填方法については、別途市町村と協議して決定する」として結論が先送りされています。
イ 保険料の負担水準の平準化
県は、「納付金の算定は国が示すガイドラインに基づき行い、これを基に市町村が保険料（税）を決定する」とし、「将来的な保険料率の統一化については、市町村の具体の意見を伺い、その合意事項について県国保運営協議会に諮る」としています。
ウ 医療費適正化等への積極的な取組「県・市町村ともに健康づくりの推進、重症化予防、後発医薬品の促進、医薬品の適正使用等により、医療費の増大を抑制するとともに、県民の医療費負担軽減につながるよう取組を進める」としています。

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３．本市の収支見通し（１）平成２９年度決算見込み
平成２９年度の国保会計は、一人当たりの給付費の伸長は継続しているものの、被保険者数の減少により、保険給付費の総額は前年度に比べ減少する見込みです。
これに対し、歳入は平成２９年度の保険料率を据え置きとしたこともあり、予定どおりの収納率が確保できれば、歳出に必要な歳入総額は確保できる見通しです。
今後、突発的な医療費の急増がなく、また、国からの調整交付金等が例年どおり交付されれば、前年度以上の収支黒字が維持できる状況にあります。

（２）平成３０年度の収支見通し
平成３０年度に施行される新しい国保制度においては、保険給付費（葬祭費、出産育児一時金を除く）及び後期高齢者支援金、並びに介護納付金を支出するための財源に関しては、都道府県が全額を確保することになりますので、当該年度の市町村国保会計に赤字が生じるリスクはなくなります。
市町村は、県が必要とする額を各市町村の医療費水準や所得水準を勘案して算定する「国保事業費納付金」を納付します。その納付に必要な額を保険料として被保険者の皆さんへ賦課し、徴収することとなります。
〇歳出
平成３０年度の歳出のうち保険給付費は２９年度と同様に一人当たり給付額の伸長が継続するものと考えられますが、被保険者数の減少により、保険給付費総額は２９年度を下回るものと見込んでいます。
また、医療保険者が拠出しなければならない後期高齢者支援金及び介護納付金については、後期高齢者支援金は増額、介護納付金は減額が見込まれます。
（これらの拠出金は県が社会保険診療報酬支払基金に納付）。
〇歳入
新しい国保制度においては、前述のとおり市町村任意給付を除く保険給付費は全額が県の交付金で賄われることとなります。
したがって平成３０年度からの保険料は、県に納付する「国保事業費納付金」、被保険者の疾病予防等に係る「保健事業費」、保険給付費のうち市町村の任意給付となる「葬祭費」、「出産育児一時金」等の支出に必要な額が算定基礎となります。
平成３０年度の保険料率を据え置きしたと仮定して収支を試算すると、歳出に必要な歳入を確保し、かつ余剰が生じる見通しとなっています。

3収支見込み年
科度

目２８２９（決算見込）

３０（試算）

Ａ 歳

入21,610,936 千円

21,132,478 千円

17,519,812 千円

Ｂ 歳

出21,137,082 千円

20,630,340 千円

17,480,611 千円

473,854 千円

502,138 千円

541,339 千円

360,985 千円

473,854 千円

502,138 千円

112,869 千円

28,284 千円

39,201 千円

Ｃ収（支Ａ差－Ｂ引）

Ｄ 前 年 度 繰 越 金
単 年 度 収 支（ Ｃ － Ｄ ）※３０年度の収支見込は、新制度の枠組みで保険料率を現行料率のまま据え置きしたと仮定して試算

４．諮問事項（１）国民健康保険料の賦課限度額の改定について【改正案】基礎賦課額（医療分）の賦課限度額を国の基準どおり引き上げる。
・医療分（基礎賦課額）

５８万円（現行５４万円）

・後期高齢者支援分

１９万円（現行どおり）

・介護納付金分

１６万円（現行どおり）（２）国民健康保険料率について【改正案】保険料率を以下のとおりに改める。

医療分

支援分介護分

改正後

現行

所得割

7.2%

7.1%

資産割

－

16.0%

均等割

23,000 円

22,000 円

平等割

24,600 円

23,000 円

所得割

2.7%

2.6%

資産割

－

4.4%

均等割

9,200 円

8,400 円

平等割

9,000 円

6,200 円

所得割

2.4%

2.3%

資産割

－

4.8%

均等割

9,400 円

9,000 円

平等割

7,000 円

6,000 円4

【参考】鳥取県算定標準保険料率との比較

医療分

支援分

介護分

鳥取市（案）

鳥取県標準料率

所得割

7.2%

6.79%

資産割

－－

均等割

23,000 円

27,599 円

平等割

24,600 円

18,345 円

所得割

2.7%

2.74%

資産割

－－

均等割

9,200 円

11,039 円

平等割

9,000 円

7,337 円

所得割

2.4%

2.10%

資産割

－－均等割

9,400 円

11,477 円

平等割

7,000 円

5,844 円

５．国及び県の方針に対する鳥取市の国保運営の考え方
ア 決算補填等を目的とした法定外一般会計繰入について
本市は、一時的な赤字を計上した平成２２年度を除き、決算補填のための法定外一般会計繰入は実施しないことを原則としています。
また、決算補填以外に特別医療費助成の実施に係る国の減額措置の財源補填のため、減額された全額を一般会計から繰入し、保険料に上乗せしない運用を行っています。
この繰入れに対しては、特別医療費助成の共同実施主体である鳥取県に２分の１の負担を求めてきましたが、県は負担を行わない方針を示したことを受け、繰入金額を半額に減額します。
イ 保険料の負担水準の平準化
県は、国のガイドラインに基づいて市町村別に平成 30 年度の標準保険料率を算定し、提示されましたが、「鳥取県国保運営方針」においては、この標準保険料率に対する県の考え方、或いは平準化の目標などについては、明示されませんでした。
本市は、被保険者の負担の公平性を確保する観点から、県内の保険料負担の平準化は重要と考えており、平成３５年度までの激変緩和措置期間を保険料水準の平準化の目標期間とし、標準保険料率への移行を検討していきます。
ただし、保険料負担のあり方についての従来からの本市独自の方針も反映しつつ、現行の保険料水準から被保険者の負担に激変が生じないよう配慮していきます。
ウ

医療費適正化等への積極的な取組
本市は、平成 26 年度に策定した「鳥取市国民健康保険保健事業実施計画（データヘ5ルス計画）」及び平成 25 年度に改訂した「鳥取市国民健康保険特定健診等実施計画（第2 期）」を改訂し、新たに平成 30 年度から６ヵ年の計画として事業を推進します。
今後もレセプトデータ等を活用した重症化予防や健康づくり等の施策を計画的に進め、被保険者の健康の維持・増進及び医療費負担の軽減に努めます。
エ鳥取市国保運営準備基金について
市町村が県に国保事業費納付金を負担する際に、収納率の悪化や大規模倒産等による財源不足等により財政不足を生じ、県が市町村に貸付を行った場合は、３年で返済が必要となり、納付金に上乗せされることになるため、保険料の算定に影響します。
また、財政主体の県への移行に際し、被用者保険からの交付金（前期高齢者交付金）は翌々年度精算であるため、過年度分の返還金等、一時的な財政負担が必要な場合も想定されます。
このため、鳥取県国保運営方針においても「引き続き保有することが望ましい」とされており、本市の国保事業費準備基金（残高１１億２４９３万円）は引き続き保有することとします。

6平成２９年度答申における建議事項の対応状況
平成２９年度答申における建議事項
平成２９年度の鳥取市国民健康保険費特別会計は、堅調な財政運営により保険料の引き上げを検討する状況にないことは、当協議会としても望ましい状況であるが、国保加入者の多くを占める年金生活者や低所得者にとっては、保険料負担感は大きく、料率引き下げを望む意見もあることを踏まえ、保険者としてのさらなる努力を求めるものである。
とりわけ、平成３０年度に予定されている財政責任主体の都道府県への移行に当たっては、保険料負担水準が可能な限り低くなるような制度設計に取り組むとともに、広域化のメリットを十分に活かし、被保険者にとって有意義なものとなることを期待する。
当協議会は、国保の制度改革に向けて、今後の財政の健全化及び被保険者のさらなる負担軽減のため、次の点について意見を申し述べる。

１

運営主体の都道府県化の協議に際しては、被保険者の保険料負担の軽減と地域間格差の平準化の両立につながる制度設計となるよう努めること。
（本市の対応状況）
国保の都道府県化においては、現行制度以上に県域の市町村間の支え合いの要素が強くなります。
本市は、県域内に居住する被保険者の負担が同水準であるべきこと、支える側の市町村の負担が過重にならないようにすることを考慮し、負担の公平性の観点から、早期に保険料負担の平準化を図っていくべきことを主張してきましたが、納付金制度により、県主導による平準化の取組は見送られました。
被保険者負担のあり方については、新制度の施行後も引き続き協議していきたいと考えております。

２

地方単独事業に係る国庫負担金の減額措置（ペナルティ）の影響額については、県に納付する納付金に上乗せされることがないよう県の応分の負担を要望すること。
（本市の対応状況）
知事への直接要望及び鳥取県市長会として４市長連名で、国の減額措置に対する県7の応分の負担を要望しております。
県は、県の内部決定の問題として、県の国保運営方針においても本件に関する考え方を明らかせず、協議に応じないまま市町村の納付金に上乗せしています（資料作成日現在。）。引き続き県に強く要望していきます。

３

広域化のメリットを活かして、事務の効率化や県と市町村の財政負担の調整、県内サービス基準の統一化などに取り組み、被保険者へのサービス向上に努めること。
（本市の対応状況）
広域化による被保険者へのサービス向上策として、「県内転居時の高額療養費多数該当回数の継続」などの法定による変更を除き、具体的な内容は合意に至らず、平成３０年度以降に先送りしておりますので、引き続き協議を進めていきたいと考えております。

４

被保険者に不公平感が生じないように収納率向上対策に引き続き努めるとともに、徴収にあたっては生活状況に十分配慮しつつ行うこと。

（本市の対応状況）
平成２９年度の現年度分保険料については、７年連続となる収納率の向上を達成するよう鋭意努力をしています。
口座振替手続きの簡素化やコンビニ納付サービス等により、納付に係る利便性を高め、収納率の向上に努めているところです。

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