独立行政法人大学改革支援・学位授与機構保有個人情報開示等取扱規則
平成１７年３月１５日
規則第８９号
最終改正 令和６年３月２９日
目次
第１章 総則（第１条－第４条）
第２章 開示（第５条－第２０条）
第３章 訂正（第２１条－第３４条）
第４章 利用停止（第３５条－第４５条）
第５章 異議申立て（第４６条）
第６章 雑則（第４７条）
附則
第１章 総則（目的）第１条

この規則は、独立行政法人大学改革支援・学位授与機構（以下「機構」という。）

における保有個人情報（行政機関等匿名加工情報（行政機関等匿名加工情報ファイルを構成するものに限る。）及び削除情報に該当するものを除く。以下同じ。）の開示、訂正
及び利用停止（以下「保有個人情報開示等」という。）の取扱いに関し、必要な事項を定めることを目的とする。
（法令との関係）第２条

この規則に定めのない事項については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号）その他関係法令の定めるところによる。
（定義）
第３条 この規則における用語の意義は、法において使用する用語の例による。
２

この規則において「部課室等」とは、監査室、企画室、管理部、評価事業部、大学連
携・支援部及び助成事業部の各課室、研究開発部、大学ポートレート・大学情報基盤センター事務室並びに高等教育資格承認情報センターをいう。
（個人情報保護窓口）

第４条

機構に、法第１２７条の規定に基づき、保有個人情報の開示の請求等に関する相談、案内、受付等を行う個人情報保護窓口を設置する。

２

前項に定める個人情報保護窓口は、管理部総務課に置く。
第２章 開示（開示請求）

第５条 保有個人情報の開示を請求しようとする者（以下「開示請求者」という。
）は、保有個人情報開示請求書（第１号様式。以下「開示請求書」という。
）を個人情報保護窓口に提出して行わなければならない。
２

前項により開示を請求する場合は、開示請求者は、次に掲げる書類のいずれかを提示し、又は提出しなければならない。
一

開示請求書に記載されている開示請求をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第３０条の４４第１項に規定する住民基本台帳カード、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号。（以下「番号法」という。）第２条第７項に規定する個人番号
カード、出入国管理及び難民認定法（昭和２６年政令第３１９号。以下「出入国管理法という。」）第１９条の３に規定する在留カード（以下「在留カード」という。）、日
本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第７１号。以下「特例法」という。
）第７条第１項に規定する特別永住者証明書（以下「特別永住者証明書」という。）その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該開示請求をする者が本人であることを確認す
るに足りるもの
二

前号に掲げる書類をやむを得ない理由により提示し、又は提出することができない

場合にあっては、当該開示請求をする者が本人であることを確認するため機構長が適当と認める書類
３

開示請求書を送付して開示請求する場合には、開示請求者は、前項の規定にかかわらず、次に掲げる書類を提出すれば足りる。
一 前項各号に掲げる書類のいずれかを複写機により複写したもの
二

その者の住民票の写しその他その者が前号に掲げる書類に記載された本人であることを示すものとして機構長が適当と認める書類（開示請求をする日前３０日以内に作成されたもの）４

未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人（以下「代理人」と総称する。
）が本人に代わって第１項の規定による開示請求をする場合には、当該代理人は、戸籍謄本、委任状その他その資格を証明する書類（開示請求をする日前３０日以内に作成されたもの）を提示し、又は提出しなければならない。

５

開示請求をした代理人は、当該開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに書面でその旨を機構に届けなければならない。

６

前項の規定による届出があったときは、当該開示請求は、取り下げられたものとみなす。
（開示請求書の補正）

第６条

前条により提出された開示請求書に形式上の不備があるときは、開示請求者に参考となる情報を提供して、その補正を求めることができる。
（開示請求書の写しの交付）第７条

個人情報保護窓口において開示請求書を受理したときは、開示請求者に開示請求書の写しを交付するものとする。
（開示請求書の写しの送付）
第８条

個人情報保護窓口において開示請求書を受理したときは、当該保有個人情報を管理する各部課室等の長に開示請求書の写しを送付するものとする。
（開示等の検討）第９条

各部課室等の長は、前条により開示請求書の写しの送付を受けたときは、当該保有個人情報の開示（部分開示を含む。以下同じ。
）又は不開示（法第８１条の規定による開示請求の拒否及び当該開示請求に係る保有個人情報を保有していない場合を含む。以下同じ。）を検討し、その結果を機構長に報告するものとする。
２

機構長は、前項の報告を受けて開示又は不開示（以下「開示等」という。
）の検討を行うに当たっては、必要に応じて、大学改革支援・学位授与機構企画調整会議（以下「企画調整会議」という。）に意見を求めるものとする。
（開示等の決定）

第１０条

機構長は、第６条に定める補正に要した日数を除き、開示請求があった日から３０日以内に保有個人情報の開示等の決定を行うものとする。
（開示等の決定通知）
第１１条

機構長は、保有個人情報の開示等の決定を行ったときは、保有個人情報開示決

定通知書（第２号様式）又は保有個人情報不開示決定通知書（第３号様式）により、当該開示請求者に通知しなければならない。
（開示等の決定通知の写しの送付）
第１２条

機構長は、前条の開示等の決定を通知したときは、当該保有個人情報を管理す

る各部課室等の長に開示等の決定通知の写しを送付するものとする。

（開示等の決定期限の延長）
第１３条

機構長は、法第８３条第２項の規定により開示等の決定を更に３０日以内の期間で延長するときは、開示決定等期限延長通知書（第４号様式）により当該開示請求者に通知しなければならない。
第１４条

機構長は、法第８４条の規定により開示請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分を除く残りの保有個人情報について、開示等の決定の期間を延長するときは、開示決定等期限特例延長通知書（第５号様式）により当該開示請求者に通知しなければならない。
（開示請求に関する事案の移送）
第１５条

機構長は、法第８５条第１項の規定により事案を他の行政機関の長等に移送するときは、開示請求事案移送書（第６号様式）により移送するものとする。
２

機構長は、前項により事案を移送したときは、開示請求事案移送通知書（第７号様式）により当該開示請求者に通知しなければならない。
（第三者の意見聴取等）

第１６条

機構長は、法第８６条第１項の規定により第三者から意見を聴取しようとする

ときは、第三者意見照会書（第８号様式）により当該第三者に通知し、第三者開示決定
等意見書（第１０号様式。以下この条において「意見書」という。
）により意見を聴取す
るものとする。
２

機構長は、法第８６条第２項の規定により第三者から意見を聴取しなければならない
ときは、第三者意見照会書（第９号様式）により当該第三者に通知し、意見書により意見を聴取するものとする。

３

機構長は、法第８６条第３項の規定により第三者の意に反して開示するときは、開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（第１１号様式）により当該第三者に通知しなければならない。
（開示の実施）第１７条

第１１条の規定により保有個人情報の開示を受ける者は、その求める開示の実

施の方法等について、開示の実施方法等申出書（第１２号様式）により個人情報保護窓
口へ申し出なければならない。
２保有個人情報の開示は、文書又は図画については閲覧又は写しの交付により、電磁的記録についてはその種別、情報化の進展状況等を勘案して機構長が別に定める方法により行う。ただし、閲覧の方法による法人文書の開示にあっては、機構長は、当該法人文

書の保存に支障を生ずるおそれがあると認めるときその他正当な理由があるときは、その写しにより、これを行うことができる。
第１８条

機構内での閲覧による保有個人情報の開示を実施する場合は、原則として個人情報保護窓口において実施するものとする。ただし、保有個人情報を移動すると汚損の危険性がある場合等には、当該保有個人情報を保有する各部課等において実施できるも
のとする。
（手数料）
第１９条

開示請求手数料の額は、開示請求に係る保有個人情報が記録されている法人文書１件につき、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
一 次号に掲げる場合以外の場合 ３００円
二

情報通信技術を活用した行政の推進等に関する法律（平成１４年法律第１５１号）

第６条第１項の規定により同項に規定する電子情報処理組織を使用して開示請求をす
る場合 ２００円
２

開示請求者が、次の各号のいずれかに該当する複数の法人文書に記録されている保有
個人情報の開示請求を一の開示請求によって行う場合は、開示請求手数料については、
当該複数の法人文書を１件の法人文書とみなす。
一 一の法人文書ファイルにまとめられた複数の法人文書
二 前号に掲げるもののほか、相互に密接な関連を有する複数の法人文書

３

機構長は、特定個人情報の開示を受ける者が経済的困難により開示請求手数料を納付する資力がないと認めるときは、開示請求手数料を免除することができる。

４

前項の規定による開示請求手数料の免除を受けようとする者は、第５条による開示請
求を行う際に、併せて開示請求手数料免除申請書（第２８号様式）を機構長に提出しなければならない。

５

前項の申請書には、申請人が生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第１１条第１項各号に掲げる扶助を受けていることを理由とする場合にあっては、当該扶助を受けていることを証明する書面を、その他の事実を理由とする場合にあっては、当該事実を証明する書面を添付しなければならない。

６

機構長は、第３項の規定により開示請求手数料を免除するときは、開示請求手数料免除決定通知書（第２９号様式）により、当該開示請求手数料の免除を受けようとする者
又は当該開示請求者に通知するものとする。

７

機構長は、第４項により提出された開示請求手数料免除の申請理由が、第３項に規定する免除理由に該当しない場合は、その旨を、当該開示請求手数料の免除を受けようとする者に通知書（第３０号様式）により通知するものとする。

（移送された事案）
第２０条

法第８５条第２項の規定により他の行政機関の長等から移送された事案に係る開示等の検討及び決定並びに開示の実施については、第９条から前条までの規定に準じて行うものとする。
２

機構長は、前項の場合において、移送された事案に係る開示等の決定を行った場合は、当該移送をした行政機関の長等に第１１条の開示等の決定通知の写しを送付するものとする。
第３章 訂正（訂正請求）

第２１条 保有個人情報の訂正（追加又は削除を含む。以下同じ。
）を請求しようとする者（以下「訂正請求者」という。
）は、保有個人情報訂正請求書（第１３号様式。以下「訂正請求書」という。
）を個人情報保護窓口に提出して行わなければならない。
２

第５条第２項から第６項の規定は、訂正請求において準用する。この場合において、同規定中「開示請求」とあるのは、「訂正請求」と読み替えるものとする。
（訂正請求書の補正）

第２２条

前条により提出された訂正請求書に形式上の不備があるときは、個人情報保護窓口において訂正請求者に参考となる情報を提供して、その補正を求めることができる。
（訂正請求書の写しの交付）第２３条

個人情報保護窓口において訂正請求書を受理したときは、訂正請求者に訂正請

求書の写しを交付するものとする。
（訂正請求書の写しの送付）
第２４条

個人情報保護窓口において訂正請求書を受理したときは、当該保有個人情報を管理する各部課室等の長に訂正請求書の写しを送付するものとする。
（訂正等の検討）第２５条

各部課室等の長は、前条により訂正請求書の写しの送付を受けたときは、当該保有個人情報の訂正又は不訂正（以下「訂正等」という。
）を検討し、その結果を機構長に報告するものとする。
２

機構長は、前項の報告を受けて訂正等の検討を行うに当たっては、必要に応じて、企画調整会議に意見を求めるものとする。
（訂正等の決定）

第２６条

機構長は、第２２条に定める補正に要した日数を除き、訂正請求があった日から３０日以内に保有個人情報の訂正等の決定を行うものとする。
（訂正等の決定通知）
第２７条

機構長は、保有個人情報の訂正等の決定を行ったときは、保有個人情報訂正決定通知書（第１４号様式）又は保有個人情報不訂正決定通知書（第１５号様式）により、当該訂正請求者に通知しなければならない。
（訂正等の決定通知の写しの送付）
第２８条

機構長は、前条の訂正等の決定を通知したときは、当該保有個人情報を管理す

る各部課室等の長に訂正等の決定通知の写しを送付するものとする。
（訂正等の決定期限の延長）
第２９条

機構長は、法第９４条第２項の規定により訂正等の決定を更に３０日以内の期間で延長するときは、訂正決定等期限延長通知書書（第１６号様式）により当該訂正請
求者に通知しなければならない。
第３０条 機構長は、法第９５条の規定により訂正等の決定に特に長期間を要すると認め、相当の期間内で延長するときは、訂正決定等期限特例延長通知書（第１７号様式）により当該訂正請求者に通知しなければならない。
（訂正請求に関する事案の移送）
第３１条

機構長は、法第９６条第１項の規定により事案を他の行政機関の長等に移送するときは、訂正請求事案移送書（第１８号様式）により移送するものとする。
２

機構長は、前項により事案を移送したときは、訂正請求事案移送通知書（第１９号様式）により当該訂正請求者に通知するものとする。
（訂正の実施）第３２条

各部課室等の長は、機構長が訂正の決定を行った場合は、当該保有個人情報の訂正を実施し、当該保有個人情報の訂正実施後は、その旨を機構長に報告するものとする。

（保有個人情報の提供先への通知）
第３３条

機構長は、第２６条による訂正の決定を行った場合において、必要があると認めるときは、訂正決定通知書（第２０号様式）により当該保有個人情報の提供先に通知

するものとする。
（移送された事案）
第３４条

法第９６条第２項の規定により他の行政機関の長等から移送された事案に係る訂正等の検討及び決定並びに訂正の実施については、第２５条から前条までの規定に準じて行うものとする。
２

機構長は、前項の場合において、移送された事案に係る訂正等の決定を行った場合は、当該移送をした行政機関の長等に第２７条の訂正等の決定通知の写しを送付するものとする。
第４章 利用停止（利用停止請求）第３５条

保有個人情報の利用の停止、消去又は提供の停止（以下「利用停止」という。）

を請求しようとする者（以下「利用停止請求者」という。
）は、保有個人情報利用停止請求書（第２１号様式。以下「利用停止請求書」という。
）を個人情報保護窓口に提出して行わなければならない。
２

第５条第２項から第７項の規定は、利用停止請求において準用する。この場合において、同規定中「開示請求」とあるのは、「利用停止請求」と読み替えるものとする。
（利用停止請求書の補正）

第３６条

前条により提出された利用停止請求書に形式上の不備があるときは、個人情報保護窓口において利用停止請求者に参考となる情報を提供して、その補正を求めることができる。
（利用停止請求書の写しの交付）第３７条

個人情報保護窓口において利用停止請求書を受理したときは、利用停止請求者に利用停止請求書の写しを交付するものとする。
（利用停止請求書の写しの送付）
第３８条

個人情報保護窓口において利用停止請求書を受理したときは、当該保有個人情報を管理する各部課室等の長に利用停止請求書の写しを送付するものとする。

（利用停止等の検討）
第３９条

各部課室等の長は、前条により利用停止請求書の写しの送付を受けたときは、当該保有個人情報の利用停止又は不利用停止（以下「利用停止等」という。
）を検討し、

その結果を機構長に報告するものとする。
２

機構長は、前項の報告を受けて利用停止等の検討を行うに当たっては、必要に応じて、企画調整会議に意見を求めるものとする。
（利用停止等の決定）

第４０条

機構長は、第３６条に定める補正に要した日数を除き、利用停止請求があった日から３０日以内に保有個人情報の利用停止等の決定を行うものとする。
（利用停止等の決定通知）
第４１条

機構長は、保有個人情報の利用停止等の決定を行ったときは、保有個人情報利用停止決定通知書（第２２号様式）又は決定通知書（第２３号様式）により、当該利用停止請求者に通知しなければならない。
（利用停止等の決定通知の写しの送付）
第４２条

機構長は、前条の利用停止等の決定を通知したときは、当該保有個人情報を管理する各部課室等の長に利用停止等の決定通知の写しを送付するものとする。
（利用停止等の決定期限の延長）
第４３条

機構長は、法第１０２条第２項の規定により利用停止等の決定を更に３０日以内の期間で延長するときは、利用停止決定等期限延長通知書（第２４号様式）により当該利用停止請求者に通知しなければならない。
第４４条

機構長は、法第１０３条の規定により利用停止等の決定に特に長期間を要すると認め、相当の期間内で延期するときは、利用停止決定等期限特例延長通知書（第２５号様式）により当該利用停止請求者に通知しなければならない。
（利用停止の実施）
第４５条

各部課等の長は、機構長が利用停止の決定を行った場合は、当該保有個人情報の利用停止を実施し、当該保有個人情報の利用停止実施後は、その旨を機構長に報告す
るものとする。
第５章 異議申立て（異議申立てに対する措置）
第４６条

機構長は、法第１０５条第１項の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問するときは、諮問書（第２６号様式）により諮問するものとする。
２

機構長は、前項の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問したときは、通知書（第２７号様式）により法第１０５条第２項各号に掲げる者（以下「異議申立人等」という。）に通知しなければならない。
第６章 雑則（雑則）
第４７条

この規則に定めるもののほか、保有個人情報開示等に関し必要な事項は、機構長が別に定める。
附 則
この規則は、平成１７年４月１日から施行する。
附 則（平成１８年３月１３日）
この規則は、平成１８年４月１日から施行する。
附 則（平成１９年３月１２日）
この規則は、平成１９年４月１日から施行する。
附 則（平成２３年３月２８日）
この規則は、平成２３年４月１日から施行する。
附 則（平成２３年９月１６日）
この規則は、平成２３年９月１６日から施行する。
附 則（平成２４年７月９日）
この規則は、平成２４年７月９日から施行する。
附 則（平成２８年３月３１日）
この規則は、平成２８年４月１日から施行する。
附 則（平成２９年３月３１日）
この規則は、平成２９年４月１日から施行する。
附則（平成２９年９月１２日）

この規則は、平成２９年９月１２日から施行する。
附則（平成３１年４月９日）

この規則は、令和元年５月１日から施行する。
附則（令和元年５月２４日）

この規則は、令和元年６月１日から施行する。
附則（令和元年８月２３日）

この規則は、令和元年９月１日から施行する。
附則（令和３年３月３１日）

この規則は、令和３年４月１日から施行する。
附則（令和４年３月３１日）

この規則は、令和４年４月１日から施行する。
附 則（令和５年３月３１日）
この規則は、令和５年４月１日から施行する。
附則（令和６年３月２９日）

この規則は、令和６年４月１日から施行する。

第１号様式（第５条関係）

保有個人情報開示請求書
年月日

独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長 殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付□その他（＜実施の希望日＞ （元号）年月日
イ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
ウ 写しの送付を希望する。

３

）

手数料
手数料
（1件300円※）
機構が指定する銀行口座へ振り込み、振込証の写しを添付してく※オンラインによる請求 ださい。の場合には、１件200円

４

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人（特定個人情報請求時のみ可）イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

(ア)

本人の状況

□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

第２号様式（第１１条関係）

第年（開示請求者）

月号
日様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授
与機構長を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３

４

開示する保有個人情報の利用目的

開示の実施の方法等（裏面の説明事項をお読みください。）(1) 開示の実施の方法等(2) 機構内における開示を実施することができる日時、場所
期間：
月
日から
月
日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1 電話番号 042-307-1512

第３号様式（第１１条関係）

第年（開示請求者）

月号
日様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授
与機構長を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第４号様式（第１３条関係）

第年（開示請求者）

月号
日様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり
開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期限

年

月

日

延長の理由

＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第５号様式（第１４条関係）

第年（開示請求者）

月号
日様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第８４条の規定（開示決
定等の期限の特例）を適用
する理由

残りの保有個人情報について開示決定等をする期
限

（

年

月

日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定する予定で
す。）
年

月

日
＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第６号様式（第１５条関係）

第年
行政機関の長（独立行政法人等）

月

号
日

殿
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所・開示請求書・移送前に行った行為の概要記録
添付資料等（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）
備考＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第７号様式（第１５条関係）

第年（開示請求者）

月号
日様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関（独立行政法人等）において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
行政機関の長（独立行政法人等の長）（連絡先）
移送先の行政機関の長

部局課室名
住

所

電話番号

＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第８号様式（第１６条関係）

第年（第三者利害関係人）

月

号
日

様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７６条の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

意見書の提出先

意見書の提出期限

独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512年

月日

第９号様式（第１６条関係）

第年（第三者利害関係人）

月

号
日

様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７６条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日
法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用
区分及びその理由

年月日

適用区分 □第１号、 □第２号
（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

意見書の提出先

意見書の提出期限

独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512年

月日

第１０号様式（第１６条関係）

年

月

日

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長殿（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月
意見を提出します。

日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり

記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
保有個人情報を開示されることについて
□

支障はない

□支障がある※該当する箇所の□にレ点を記入してください。
（１）支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見（２）支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

第１１号様式（第１６条関係）

第年（反対意見書を提出した第三者）

月

号
日

様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から
年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しました
ので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授
与機構長を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構

管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第１２号様式（第１７条関係）

年

月

日

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

２

付：

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人情報の名称等

実 施 の 方 法
①全部

(１)閲覧

②一部 （

）

(２)複写したもの ①全部
の交付

②一部 （

(３)その他
（
３

①全部
）

②一部 （

）

開示の実施を希望する日
年

４）「写しの送付」の希望の有無

月日 午前・午後
有 ：同封する郵便切手等の額円

無＜本件連絡先＞
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第１３号様式（第２１条関係）

年

月

日

保有個人情報訂正請求書
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開年示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保
有個人情報

月

開示決定通知書の文書番号：日
日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

（理由）

１
２

訂正請求者
□ 本人
□ 法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状）

第１４号様式（第２７条関係）

第年（訂正請求者）

月号
日様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり
訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授
与機構長を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第１５号様式（第２７条関係）

第年（訂正請求者）

月号
日様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授
与機構長を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
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電話番号 042-307-1512

第１６号様式（第２９条関係）

第年（訂正請求者）

月号
日様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
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第１７号様式（第３０条関係）

第年（訂正請求者）

月号
日様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
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第１８号様式（第３１条関係）

第年
行政機関の長（独立行政法人等）

月

号
日

殿
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり
移送します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所・保有個人情報訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録（複数の他の独立行政法人等及び行政機関の長に移送する場合には、その備考

旨）＜本件連絡先＞
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電話番号 042-307-1512

第１９号様式（第３１条関係）

第年（訂正請求者）

月号
日様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関（独立行政法人等）において行われます。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
行政機関の長（独立行政法人等の長）移送先の機関

（連絡先）
部局課室名
住

所

電話番号
備考
＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第２０号様式（第３３条関係）

第年（他の行政機関の長等）

月

号
日

殿
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等 （氏名、住所等）
保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容 （訂正内容）
及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
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電話番号 042-307-1512

第２１号様式（第３５条関係）

年

月

日

保有個人情報利用停止請求書
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

日

開示決定通知書の文書番号：、日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
個人情報の名称等

年

月

（趣旨）
請求に係る趣旨及び理由□第１号該当→□利用の停止、□消去□第２号該当

→

提供の停止

（理由）

１
２

利用停止請 求 者
□本人
□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類
５□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

）

日

第２２号様式（第４１条関係）第年（利用停止請求者）

月

号
日

様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授
与機構長を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第２３号様式（第４１条関係）第年（利用停止請求者）

月

号
日

様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこと
とした理由

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授
与機構長を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第２４号様式（第４３条関係）第年（利用停止請求者）

月

号
日

様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
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電話番号 042-307-1512

第２５号様式（第４４条関係）

第年（利用停止請求者）

月

号
日

様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第２６号様式（第４６条関係）

第年

諮

情報公開・個人情報保護審査会

問

月

号
日

書

殿
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条（９３条、１０１条）の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定により諮問します。

＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

（別紙１）８２条関係
１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る開示決 （１） 開示決定等の日付、記号番号
定等（２） 開示決定等をした者（開示決定等の種類）□開示決定（３） 開示決定等の概要□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（写し）

７担当課、担当者名
電話、住所等③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報⑥

その他参考資料

（別紙２）９３条関係１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る訂正決 （１） 訂正決定等の日付、記号番号
定等（２） 訂正決定等をした者（訂正決定等の種類）□訂正決定（３） 訂正決定等の概要□不訂正決定３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）（写し）

７担当課、担当者名
電話、住所等③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

（別紙３）１０１条関係
１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る利用停 （１） 利用停止決定等の日付、記号番号
止決定等（２） 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定（３） 利用停止決定等の概要□不利用停止決定
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）
（写
し）

７

担当課、担当者名
電話、住所等③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

第２７号様式（第４６条関係）

第
年

月

号
日

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）（審査請求人等）

様
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

年
月日付けの独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長に対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条の規定により通知します。
記
審査請求に係る保有個人
情報の名称等審査請求に係る開示決定等(1) 審査請求日
審査請求(2) 審査請求の趣旨
諮問日・諮問番号

年

月

日・

諮問

号

＜本件連絡先＞
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構
管理部総務課〒187-8587 東京都小平市学園西町1-29-1
電話番号 042-307-1512

第２８号様式（第１９条第３項関係）

年

月

日

開示請求に係る手数料の免除申請書
独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

殿

氏名住所又は居所
連絡先電話番号

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律施行令第３３条第２項に基づき、下記のとおり、保有個人情報の開示請求に係る手数料の免除を申請します。
記１

開示を請求する保有個人情報

２

免除を求める理由① 生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第１１条第１項第受けており、手数料を納付する資力がないため。
②

号に掲げる扶助を

その他（注） ①又は②のいずれかに○印を付してください。
①に○を付した場合は、生活保護法第１１条第１項のうち該当する号を記載するとともに、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
②に○を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明する書面を添付してください。

第２９号様式（第１９条第４項関係）

第年月

開示請求に係る手数料の免除決定通知書（開示請求者）

様

独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

年月日付けで請求のありました開示請求に係る手数料の免除申請について、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２９条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法
律第８９条第３項の規定に基づき、下記のとおり、免除することとしましたので通知します。
記対象となる保有個人情報の名称号
日

第３０号様式（第１９条第４項関係）

第
年

月

号
日

開示請求に係る手数料の免除をしない旨の決定通知書（開示請求者）

様

独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長

年月日付けで請求のありました開示請求に係る手数料の免除申請については、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２９条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法律に規定する免除理由に該当しませんので通知します。
記※１

対象となる保有個人情報の名称

２

免除が認められない理由等

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授与機構長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人大学改革支援・学位授
与機構長を被告として、同法第１２条に規定する裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。