通所介護

介護保険施設等現況報告書（通所介護・介護予防通所介護）※ 色の付いた部分に入力（記載）願います。
平成記入年月日

１ 事業所の概要
法人名
法人所在地
法令遵守責任者名
法人電話番号
事 業 所 名 称
事 業 所 番 号
事業所所在地事業所電話番号
電子メールアドレス
所 属
記入者
職 名

社会福祉法人 赤平友愛会
赤平市幌岡町４７番地
小林 貢
０１２５－３２－０５００
あかびらエルムデイサービス
177200045
赤平市幌岡町４７番地
０１２５－３２－０６００
erumu@leaf.ocn.ne.jp
あかびらエルムデイサービス
事務長

28

法人ファックス番号

年

4月

28

日

０１２５－３２－０６００

事業所ファックス番号 ０１２５－３２－０６００
氏

名

村上 聖一

２ 従業員の職種・員数
生活相談員

看護職員

介護職員

（注２・注３）

（注２）

（注２）

専
常勤（人）
非 常 勤（人）

従兼

務

1

専

従兼務

専

従兼機能訓練指導員（注２・注３）

務

1

管理栄養士
専 従兼 務専

従兼務
1

言語聴覚士
専 従兼 務3
歯科衛生士
専 従兼 務常勤（人）非 常 勤（人）注１ 当該年度の４月１日現在の状況を記入すること。
注２ 従業員の職種別必要員数（１）利用定員１１人以上の場合（通所介護 １９人以上・介護予防通所介護 １１人以上）①生活相談員
提供日ごとに、当該指定通所介護を提供している時間帯に生活相談員が勤務している時間数の合計数を当該指定通所介護を提供している時間帯の時間数で除して得た数が１人以上※生活相談員又は介護職員のうち１人以上は常勤でなければならない。
②看護職員（看護師又は准看護師）
・単位毎に専従１人以上
・以下のいずれの要件も満たしている場合についても看護職員が確保されているものとする。
① 病院、診療所、訪問看護ステーションとの連携により、看護職員が営業日ごとに健康状態の確認を行っていること。
② 病院、診療所、訪問看護ステーションと指定通所介護事業所が提供時間帯を通じて、密接かつ適切な連携が図られていること。
③介護職員
単位ごとに、当該指定通所介護を提供している時間帯に介護職員が勤務している時間数の合計数を当該指定通所介護を提供している時間帯の時間数で除して得た数が、利用者が１５人までは１人以上、１５人を超える場合は１５人を超える部分の数を５で除して得た数に１人を加えた数以上※単位ごとに介護職員を常時１人以上当該指定通所介護に従事させなければならない。
④機能訓練指導員 １人以上
（２）利用定員１０人以下の場合（介護予防通所介護 １０人以下）①生活相談員
提供日ごとに、当該指定通所介護を提供している時間帯に生活相談員が勤務している時間数の合計数を当該指定通所介護を提供している時間帯の時間数で除して得た数が１人以上※生活相談員又は看護職員又は介護職員のうち１人以上は常勤でなければならない。
②看護職員又は介護職員
単位ごとに、当該指定通所介護を提供している時間帯に看護職員又は介護職員が勤務している時間数の合計数を提供単位時間数で除して得た数が１人以上※単位ごとに、看護職員又は介護職員を常時１人以上当該指定通所介護に従事させなければならない。
③機能訓練指導員 １人以上
注３ 従業員の職種別資格要件（１）生活相談員
特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準（平成１１年厚労省令第４６号）第５条第２項に定める生活相談員に準ずる。
（２）機能訓練指導員①理学療法士②作業療法士③言語聴覚士④看護職員⑤柔道整復師⑥あん摩マッサージ指圧師

1

通所介護
（２）利用定員

３ （１）利用者の状況（前年度）
居宅サービス

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

１１月

１２月

１月

２月

３月
計

実人員
延利用数

（

一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（

一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（

一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（

一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（

一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（

一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（

一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（

一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（

一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（

一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（

一月間の利用者の数の平均

実人員
延利用数

（介護予防サービス（人）（人）
501829792） （）（145185026281） （）（134501628983） （）（144491431777） （）（144471526756） （）（133481527166） （）（313471528281） （）（134511827581） （）（134461724179） （）（124441421060） （）（103461325561） （）（133471226561） （）（123575
1853231 ） （878 ） （計2568389 ）1968343 ）
1766372 ）1863394 ）1862323 ）
1663337 ）
1662363 ）
1769356 ）1763320 ）1658270 ）
1359316 ）
1659326 ）
157604109 ）注） １ 各月ごとの利用実人員を記入すること。（ ）内は延べ利用回数を記入すること。
２

一月間の利用者の平均数は、定員超過利用の基準に該当するかを判断するために用います。
計算式は、当該月におけるサービス提供日ごとの同時にサービスの提供を受けた者の最大数の合計（延利用数）
÷当該月のサービス提供日数（小数点以下を切り上げのこと）。

４ 通常の事業の実施地域以外で送迎を実施した地域及び人員（前年度）なし
注 運営規程で定める通常の事業の実施地域以外で、送迎を行った地域と実人員を記入すること。

0５ 苦情の状況（主な内容及び処遇状況） 【前年度苦情件数件】（苦情の内容）（処理状況）

注 前年度に受けた利用者からの苦情について、その内容と処理結果を簡潔に記入すること。

2

人

通所介護
６ 非常災害対策（１）計画の策定等
策定していない
策定している① 非常災害に関する具体的計画の策定
火災
地震
土砂災害
想定している災害
風水害
津波② 非常災害時の関係機関への通報及び連整備している
整備していない
携体制の整備周知している
周知していない③ ①及び②の定期的な従業者への周知④ 避難、救出訓練等の状況（前年度）2実施日
回
６月１５日、９月１６日
実施日
うち自然災害を想定した避難、救出訓練の状況
回
1
うち夜間を想定した避難、救出訓練の状況
実施日 9月16日
回
注１ 「非常災害に関する具体的計画」とは、消防法施行規則第3条に規定する消防計画（これに準ずる計画を含む。）及び風水害、地震等の災害に対処するための計画をいう。
注２ 「避難訓練」欄は、前年度の実施回数及び月日を記入すること。

（２）主な防火安全対策
消防法施行令上の義務○消防法施行令に掲げる主な防火安全対策義務なし① 防火管理者の選任・届出

当該事業所等の整備状況

義務あり

整備している

整備していない※整備していない場合、その理由② 消火器の設置

241
面積③ スプリンクラーの設置義務なし

面積義務あり㎡ ※整備していない場合、その理由
義務なし
義務あり
※義務ありの場合免除なし

241⑤ 自動火災報知設備と連動した消防機関へ通報する火災報知設備
241の設置整備していない

平成
義務なし

義務あり

※義務ありの場合
免除なし

免除あり

年

整備している月予定
整備していない※義務有・免除無で未整備の場合、その理由※整備予定時期

平成㎡
面積

整備している※整備予定時期※免除ありの場合、その理由

241

整備していない

免除あり※免除ありの場合、その理由④ 自動火災報知設備の設置

整備している※義務有・免除無で未整備の場合、その理由

㎡
面積

小林 貢

氏名：防火管理者又は防火管理責任者

義務なし

義務あり

※義務ありの場合
免除なし

免除あり

年

整備している月予定
整備していない※義務有・免除無で未整備の場合、その理由※免除ありの場合、その理由※整備予定時期

平成㎡
年月予定
注１ 「面積」、「消防法施行令上の義務」及び「免除」の有無については、地元の消防機関へ確認の上、記入すること。
注２ 消防法令の改正は、平成27年4月1日から施行となり、既存施設については、次のとおり経過措置が設けられているが、設置義務がある場合は経過措置期間であっても義務ありに記入すること。

③スプリンクラーの設置
平成30年3月31日まで設置④自動火災報知設備の設置 平成30年3月31日まで設置⑤自動火災報知設備と連動した消防機関へ通報する火災報知設備の設置

平成30年3月31日まで設置

注３ 「当該事業所等の整備状況」については、消防法令上の義務がなくても、整備している場合は、実態どおりに記入すること。

（３）消防機関の立入検査の状況（前年度）実施年月日
平成２８年 ２月１７日

指導指示等の内容（文書） なし（口頭） なし（上記に対する改善措置）

注 該当がある場合のみ記入すること。

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通所介護
７ 介護サービスの質の評価（自己評価）の実施状況（前年度）有
無自己評価の実施の有無
８ 通所介護事業所の設備を利用しての通所介護以外の宿泊サービス（いわゆる「お泊まりデイサービス」）の実施状況① 宿泊サービスの実施の有無② 届出の有無③ 運営規程の有無
設置場所
食堂
機能訓練指導室④ 宿泊室
静養室
その他 （）
宿泊用個室⑤ サービス内容

サービス提供日
食事の提供の有無⑥ 夜間体制有有有

利用定員（）人（）人（）人（）人（）室 （無無無（（有 （有 （）人有有間仕切り）区画）区画）区画）区画

通所介護の提供日と同じ
月
火
水木
朝食
夜勤

無無無無

通所介護の提供日と異なる
金
土日
祝夕食
無宿直

無

注 宿泊サービスを実施している場合、防火安全対策について、宿泊業務が常態化し、「要介護状態区分が３～５の者」の割合が、当該施設の宿泊利用者全体の半数以上であることを目安として、消防法施行令上の義務が生じる場合があるので、地元の消防機関に確認のうえ、６（２）を記載すること。

この報告書は介護保険法第24条の規定に基づき報告を求めるものです。提出しない場合や基準違反等が疑われた場合は、実地指導等により確認させていただく場合があります。

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