入 札 公 告 兼 説 明 書
キシレン・ホルマリン・廃油収集運搬及び処分業務に係る一般競争入札公告

地方独立行政法人岐阜県総合医療センターが発注するキシレン・ホルマリン・廃油収集運
搬及び処分業務について、一般競争入札を行うので、公告する。

2022 年 1 月 17 日
地方独立行政法人岐阜県総合医療センター
理事長 滝谷博志
１ 一般競争入札に付する事項
委託業務の名称
キシレン・ホルマリン・廃油収集運搬及び処分業務

一式

委託業務の内容
仕様書による
履行期間2022 年 4 月 1 日（金）から 2023 年３月 31 日まで（金）履行場所
岐阜県総合医療センター
入札書類等
交付期間
2022 年１月 17 日（月）から 2022 年 2 月 2 日（水）まで
交付方法
ホームページ上で交付する。
担当部局〒500 - 8717 岐阜県岐阜市野一色 4 丁目 6 番 1 号
岐阜県総合医療センター管財課管財担当 藤澤
電話 058 - 246 - 1111（内線 5500）
電子メール fujisawa-haruki@gifu-hp.jp

1

２ 入札参加者の資格
入札に参加するためには、下記（１）～（８）の要件をすべて満たしている必要があります。
処分業務と収集運搬業務、両方の許可を持っており、単独で入札を行う場合は、下記（１）～（８）の要件をすべて満たしている必要があります。
また、処分業者と収集運搬業者が提携して業務を行いたい場合には、提携して業務を行う者から確約書兼申立書（別記様式４）の提出を受け、処分業者又は収集運搬業者のどちらかが入札を行ってください。なお、提携できる処分業者については下記（１）～（７）の要件を、収集運搬業者については下記（１）～（６）及び（８）の要件をすべて満たしている必要があります。
地方独立行政法人岐阜県総合医療センター契約事務取扱規程第７条第１項に該当すること。
（岐阜県入札参加資格者名簿に登載されていること。）
地方独立行政法人岐阜県総合医療センター契約事務取扱規程第８条第１項に該当しないこと。
（当該入札にかかる契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者は参加できない。
）
地方独立行政法人岐阜県総合医療センター契約事務取扱規程第８条第３項に該当していないこと。（岐阜県から入札参加資格者名簿登載者にかかる入札参加資格停止の措置を受けている者は参加できない。
）
病床数が 300 床以上の病院において、１の（１）に定める業務内容がほぼ同じである契約を締結し、2019 年４月１日以降において 12 箇月以上継続して履行した実績を有する者であり、受託業務を迅速かつ確実に履行できる者であること。
2019 年４月１日から入札日までの間において、廃棄物及び環境保全に関する法律等に違反した行政処分の適用を受けていないものであること。
入札に参加しようとする者は、入札期日までにおいて次の場合に該当することとなったときは入札者の資格を失うものとし、入札を辞退していただきます。
(ア)

破産、再生手続開始、会社整理又は会社更正手続開始の申立がなされたとき。

(イ)

手形交換所による取引停止処分、主要取引先からの取引停止等の事実があり入札者の事実執行が困難と見込まれるとき。

(ウ)その他、事業を遂行することが、困難と見られる事由が発生したとき。

処分場については環境省の定める処分又は再生（中間処理）基準の要件をすべて満たすこと。
収集運搬業者については環境省の定める収集運搬基準の要件をすべて満たすこと。また、積替え保管を行う場合は保管基準を満たす施設であること。

2

３ 入札参加資格の審査
申請手続
提出書類
入札参加希望者は、下記期限までに入札参加資格確認申請書（別記様式１）に当該申請書において規定する書類を添付した上で、競争入札参加資格の確認を受けなければならない。この場合の経費は、提出者の負担とする。
ア２（１）に関する証明
2022 年 1 月 1 日（土）時点の岐阜県入札参加資格者名簿に登載されている必要があるが、当方で当該名簿に登載されていることを確認するため、証明の必要はないものとする。

イ２（４）、２（７）～（８）に関する証明
２（４）については任意様式で履行実績を証明できるもの。２（７）については登録、認定等の写しと別記様式１の２のチェ
ックシート。２（８）については登録、認定等の写しと別記様式１の３のチェックシート。

提出部数 各１部
提出期限 2022 年 2 月 2 日(水)17 時まで提出場所 １（５）③に同じ。
提出方法 持参または郵送とする。
守秘義務等ア

当法人は、提出された書類について、本件入札参加資格確認以外の目的で使用することはない。

イ

提出された書類の返却はしない。

ヒアリングの実施等
審査は原則として上記（１）の①の提出書類により行うが、これらの書類からだけでは入札参加資格の確認をすることができない場合は、別途ヒアリングを行い、または追加の資料の提出を求めることがある。
入札参加希望者は、当法人から審査に関する上記の資料に関する説明、追加資料の提出等を求められた場合、入札参加希望者の負担において誠実に対応しなければならない。
審査結果の通知確認の結果は、2022 年 2 月 4 日（金）までに通知する。
入札参加者
上記の提出書類を上記期限までに提出しない者及び確認の結果入札参加資格がないと認められたものは、入札に参加することができない。

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４ 質問及び回答質問がある場合は下記期限までに質問書（別記様式８）を提出すること。
提出先１（５）③に同じ。

提出期限 2022 年 1 月 24 日（月）17 時まで
提出方法 電子メール
到着確認 質問提出時は１（５）③の連絡先に電話で到着確認を行うこと。
質問内容及び回答は、2022 年 1 月 26 日（水）までに電子メールまたは電話で回答する。
５ 入札の日時及び場所
日時 2022 年 2 月 9 日（水） 10 時 30 分から 11 時 00 分
（入札を郵便で行う場合には、2022 年 2 月 8 日（火）17 時までに必着のこと。
）
場所 岐阜県岐阜市野一色 4 丁目 6 番 1 号
岐阜県総合医療センター 情報交流棟 3 階 講堂
６ 入札保証金及び契約保証金
地方独立行政法人岐阜県総合医療センター契約事務取扱規程第 13 条及び第 39 条に該当するときは免除とする。
７ 入札方法
入札書の提出方法
ア

代理人による入札
代理人により入札するときは、入札前に委任状を提出すること。

イ

郵便による入札
入札を郵便で行う場合は、書留郵便により確実に郵送先まで送付すること。
（上記期限厳守）(ⅰ)郵送先 １（５）③に同じ(ⅱ)その他

二重封筒とし、入札書を中封筒に入れ密封のうえ、入札者の氏名を記し、外封筒の封皮に「岐阜県総合医療センターのキシレン・ホルマリン・廃油収集運搬及び処分に関する入札書在中」と朱書すること。なお、代理人が入札書を記載し、押印する場合は、会社代表者からの委任状も同封すること。
入札書
入札は、入札書により行う。入札書の作成に当たっては、次の事項に注意すること。

4

注意事項
ア

入札書は、1 件ごとに 1 通を作成して封書にし、入札者の氏名を表記して提出すること。

イ

入札書は、インク又は墨等消散し難いもので記入、かつ、記名押印するものとし、その記載事項について訂正したときは、訂正印を押すこと。

ウ

代理人が入札に参加する場合に提出する委任状は、代理権の範囲、代理人の氏名及び代理人が使用する印鑑を明示し、委任者（一般には代表者）が記名押印したものであること。なお、この場合における入札書の入札者名及び押印は、代理人が記名押印すること。

エ

入札書の金額及び数量は、訂正することはできない。

オ

一度提出した入札書は、これを書き換え、引き換え、又は撤回することはできない。

カ

落札者が消費税法に係る免税事業者の場合、その旨書面（様式は任意とする）により届け出願います。

入札書に記載する金額
落札決定にあたっては、入札金額に 100 分の 10 に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満未の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって落札価格とするので､様式記入者は､消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず､見積もった契約希望金額の 110 分の 100 に相当する金額を様式に記入してください。使用する様式については次の事項に注意すること。
ア

処分業務と収集運搬業務、両方の許可を持っており、単独で入札を行う場合「別記様式３－１」に収集運搬に係る金額及び処分に係る金額の両方を記載してください。その合計金額を入札金額とします。

イ

処分業者が収集運搬業者と提携し入札に参加する場合「別記様式３－２①」に処分業務に係る金額のみを記載するとともに、提携する収集運搬業者が作成した「別記様式４－１①」（確約書兼申立書）、及び「別記様式４－２①」（確約金額書）を入札書に同封し入札を行ってください。この場合、「別記様式３－２①」に記載された処分に係る金額と「別記様式４－２①」（確約金額書）に記載された収集運搬に係る金額を合計した金額を入札金額とします。

ウ

収集運搬業者が処分業者と提携し入札に参加する場合「別記様式３－２②」に収集運搬業務に係る金額のみを記載するとともに、提携する処分業者が作成した「別記様式４－１②」（確約5書兼申立書）、及び「別記様式４－２②」（確約金額書）を入札書に同封し入札を行ってください。この場合、「別記様式３－２②」に記載された収集運搬に係る金額と「別記様式４－２②」（確約金額書）に記載された処分に係る金額を合計した金額を入札金額とします。
８ 入札の無効
次のいずれかに該当する場合は、その入札は無効とする。
入札者が入札参加資格の確認において虚偽の申請を行ったとき。
入札者が同一事項に対し、二以上の入札をしたとき。
処分業者と収集運搬業者の提携による場合を除いて入札者が他人の代理をし、又は他人の代理を兼ねたとき
入札保証金を免除した場合を除き、その全部又は一部が納付されていないとき。
入札に関し談合等の不正行為があったとき。
入札書に記名押印がないとき。
入札書の記載事項の確認ができないとき。
入札参加資格を有しない者が入札をしたとき。
岐阜県から、岐阜県が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱に基づく入札参加資格停止措置を、本通知の日から入札の日までの間に受けたとき。
提携により入札に参加した者が、提携業者の確約書を提出しないで入札をしたとき。
提携により入札に参加した者が落札者となった場合に、提携業者が契約を締結しないとき。
その他契約責任者があらかじめ指定した事項に違反したとき。
９ 開札の日時及び場所５に同じ。
１０ 開札方法
開札は、入札者又はその代理人の立ち会いのもと行う。この場合において、入札者又はその代理人が立ち会わないときは、当該入札事務に関係のない職員を立ち会わせてこれを行う。
１１ 入札又は開札の中止による損害
天災その他やむを得ない理由により、入札又は開札を行うことができないときは、これを中止する。
入札又は開札の中止による損害は、入札者の負担とする。
１２ 落札者の決定方法

6

原則
予定価格の制限の範囲内で最低（最低制限価格を設けた場合にあっては、最低制限価格以上のうちの最低）の価格のものを落札者とし、落札価格は、入札金額に当該金額の 10％に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てます。）とする。落札基準は総額で決定し、最低落札業者と単価契約を行う。
くじによる決定落札となるべき同価の入札をした者が２人以上あるときは、くじにより落札者を決定する。なお、この場合において、当該入札者又はその代理人が立ち会わないときは、当該入札事務に関係のない職員にくじを引かせるものとする。なお、くじを引くことを辞退することはできないこととする。
入札回数入札は１回のみとする。なお、予定価格を超過し不落の場合は、最低入札者と随意契約交渉を行う。
１３ 談合対策
談合情報があった場合は、談合の事実の有無にかかわらず、そのすべてを公表することがある。
談合情報どおりの開札結果となった場合は、談合の事実の有無にかかわらず、契約の締結をしないことがある。なお、この場合は、原則として改めて公告をし、入札を行うものとする。
１４ その他
落札者及び落札者である共同企業体の構成員が、岐阜県から、「岐阜県が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱」に基づく入札参加資格停止措置を、入札の日から本契約締結の日までの期間内に受けたときは、当該落札者と契約を締結しない。
また、契約後に同要綱に基づく入札資格停止措置を受けた場合は、原則、契約を解除する。
提携により入札に参加した者が落札者となった場合に、その提携業者との契約金額は、落札決定を受けた入札書に添付し提出された確約書に記載された確約金額に、当該金額の 100 分の 10 に相当する金額を加算した額により行うものとします。
（３）

本件委託に係る予算が理事会において成立しなかったときは、契約を締結しない。この場合において、入札参加者または受託予定者に損害が生じた場合にあっても、地方独立行政法人岐阜県総合医療センターは、その損害について一切負担しない。

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１５ 附属資料
別記様式１の１ 入札参加資格確認申請書
別記様式１の２ 処分業者用チェックシート
別記様式１の３ 収集運搬業者用チェックシート
別記様式２ 誓約書
別記様式３ 入札書
別記様式４ 確約書兼申立書・確約金額書
別記様式５ 委任状
別記様式６ 入札辞退届
別記様式７ 質問書
別添１ 仕様書
別添２ 契約書（案）8別記様式１の１
年月日

地方独立行政法人岐阜県総合医療センター
理事長 滝谷 博志 様
住所

商号又は名称印

代表者氏名

入札参加資格確認申請書

2022 年 1 月 17 日付けで公告のありました貴センターにおいて行われるキシレン・ホルマリ
ン・廃油収集運搬及び処分業務に係る一般競争入札に参加したいので、下記書類を添えて確認申請します。
なお、成年被後見人及び被保佐人並びに破産者で復権を得ない者でないこと並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。

岐阜県入札参加資格者名簿登録番号

記

添付書類

１．誓約書
２．入札参加者の資格「２（４）、２（７）～(８)」を証明する書類

9

別記様式１の２

処分業者用チェックシート
事業者名
事業場名（施設名）及び住所代表者（役職及び氏名）

基本項目
１

許可状況

評価

（１）産業廃棄物処理（運搬又は中間処理若しくは最終処分）の許可を得

□はい

□いいえ

（２）対象廃棄物処理が許可品目に含まれているか。

□はい

□いいえ

（３）対象廃棄物処理を受託する期間が許可期限内か。

□はい

□いいえ

①整備されているか。

□はい

□ いいえ

②委託した処理は適切に記載されているか。

□はい□いいえ（２）マニフェストは適切に記載され、保管されているか。

□はい

□いいえ

（３）委託契約書は適切に保管されているか。

□はい□いいえているか。

２

書面の保存状況（当院または他事業者との契約関係書類・マニフェスト等）（１）帳簿※について※

廃棄物処理法により、産業廃棄物処理業者が、その産業廃棄物の処理について記載し、保存するように義務付けられています。廃棄物処理法施行規則第 10 条の８及び第 10 条の 21 に、帳簿の記載事項が規定されています。

10

処分業の処理施設●中間処理施設１

処理施設の状況評価（１）廃棄物処理法施行令第７条に規定される処理施設の場合、必要な設

□はい

□いいえ

（２）施設に腐食が発生していない等、十分な維持管理が施されているか。 □はい□いいえ（３）産業廃棄物の飛散、流出及び地下への浸透を防止するための必要な

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

（５）排水を放流する場合は、必要な排水処理設備を設けているか。

□はい□いいえ（６）産業廃棄物の保管施設は、周囲に囲いが設けられているか。

□はい

□いいえ

（７）産業廃棄物の保管施設は、必要な事項※を表示した掲示板が見やすい

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

置許可を得ているか。
（焼却能力が 200kg／時間以上のもの、又は火格子面積が２㎡以上のもの）

措置が取られている施設か（保管施設を含む。）。
（４）悪臭、騒音及び振動等の発生により、生活環境の保全上支障が生じないように必要な措置が取られている施設か。

箇所に設けられているか。
※

保管する産業廃棄物の種類、保管の場所の管理者の氏名又は名称及び連絡先、（屋外で容器を用いない場合）最大積上高さ、保管上限（８）産業廃棄物の保管施設は、保管に伴い汚水が生ずるおそれがある場
合には、排水溝等の設備を設けるとともに、底面を不浸透性の材料で覆っているか。
（９）石綿含有産業廃棄物※又は特別管理産業廃棄物の保管施設は、その他の物と混合するおそれがないように仕切りを設ける等必要な措置を講じているか。
※２

石綿含有産業廃棄物の中間処理の方法は、環境大臣が定める方法（溶融等）により行うこととされています（廃棄物処理法施行令第６条第１項第 2 号二（2））
。

処理施設における産業廃棄物の処理の状況評価（１）処分されている産業廃棄物は許可品目に含まれているか。

□はい

□いいえ

（２）搬入される産業廃棄物の内容、量を適切に確認しているか。

□はい

□いいえ

（３）産業廃棄物が飛散、流出していないか。

□はい

□いいえ

（４）悪臭、騒音又は振動により生活環境の保全上支障を生じていないか。 □はい□いいえ（５）産業廃棄物は決められた場所に保管されているか。

□はい

□いいえ

（６）保管されている産業廃棄物の量が保管上限を超えていないか。

□はい

□いいえ

（７）産業廃棄物の保管に伴い発生する汚水は適正に処理されているか。

□はい

□いいえ

（８）屋外で容器を用いずに産業廃棄物を保管する場合にあっては、積み□はい□いいえ上げられた産業廃棄物の高さが最大積上高さを超えていないか。

11

（９）産業廃棄物の保管施設には、ねずみの生息、及び蚊、はえ等の害虫

□はい

□いいえ

□はい

□いいえの発生を防止するための措置は取られているか。
（10）委託先が中間処理した後の産業廃棄物を委託して処理している場
合、この中間処理後の産業廃棄物の適正な処理を確認しているか。
（委託先が中間処理した後の物を有価物として使用又は販売している場合、この中間処理後の物の適正な使用又は販売を確認しているか。）

12

●最終処分場
１

処分場の状況

評価（１）最終処分場の設置許可を得ているか。

□はい

□いいえ

（２）施設に腐食が発生していない等、十分な維持管理が施されているか。 □はい□いいえ（３）産業廃棄物の飛散、流出を防止するための必要な措置が取られてい□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

□はい

□いいえる施設か。
（４）悪臭等の発生により、生活環境の保全上支障が生じないように必要な措置が取られている施設か。
（５）最終処分場の入口の見やすい箇所に、産業廃棄物の最終処分場であることを表示する立札その他の設備が設けられているか。
（６）埋立地の周囲には、みだりに人が埋立地に立ち入るのを防止することができる囲いが設けられ、産業廃棄物の処分の場所であることの表示がされているか。
（７）浸出液による公共の水域及び地下水の汚染のおそれがある場合、必要な設備の設置等の措置を講じているか。
２

処分場における産業廃棄物の処理の状況

評価（１）処分されている産業廃棄物は許可品目に含まれているか。

□はい

□いいえ

（２）最終処分場の残存容量は十分か。

□はい

□いいえ

（３）搬入される産業廃棄物の内容、量を適切に確認しているか。

□はい

□いいえ

（４）産業廃棄物が飛散、流出していないか。

□はい

□いいえ

（５）悪臭等により生活環境の保全上支障を生じていないか。

□はい□いいえ（６）安定型最終処分場にあっては、安定型産業廃棄物以外が混入して処

□はい

□いいえ

（７）浸出液は適正に処理されているか。

□はい

□いいえ

（８）産業廃棄物の種類ごとに埋立基準（廃棄物処理法施行令第６条第３

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

分されていないか。

号へからムまで及び第６条の５第３号ニからツまでに掲げられる基準）に合った処分をしているか。
（９）ねずみの生息、及び蚊、はえ等の害虫の発生を防止するための措置は取られているか。

13

別記様式１の３

収集運搬業者用チェックシート
事業者名
事業場名（施設名）及び住所代表者（役職及び氏名）

基本項目
１

許可状況

評価

（１）産業廃棄物処理（運搬又は中間処理若しくは最終処分）の許可を得

□はい

□いいえ

（２）対象産業廃棄物処理が許可品目に含まれているか。

□はい

□いいえ

（３）対象廃棄物処理を受託する期間が許可期限内か。

□はい

□いいえ

①整備されているか。

□はい

□ いいえ

②委託した処理は適切に記載されているか。

□はい□いいえ（２）マニフェストは適切に記載され、保管されているか。

□はい□いいえ（３）委託契約書は適切に保管されているか。

□はい□いいえているか。

２

書面の保存状況（当院または他事業者との契約関係書類・マニフェスト等）（１）帳簿※について※

廃棄物処理法により、産業廃棄物処理業者が、その産業廃棄物の処理について記載し、保存するように義務付けられています。廃棄物処理法施行規則第 10 条の８及び第 10 条の 21 に、帳簿の記載事項が規定されています。

14

収集運搬業の積替え保管施設※積替え保管施設を使用する場合は提出すること
１

積替え保管施設の状況

評価（１）積替施設は、周囲に囲いが設けられ、かつ、積替えの場所であるこ□はい □いいえとについて表示されているか。
（２）保管施設は、周囲に囲いが設けられているか。

□はい □いいえ（３）保管施設であることについて必要な事項 ※を表示した掲示板が見や□はい □いいえ

すい箇所に設けられているか。
※ 保管する産業廃棄物の種類、保管の場所の管理者の氏名又は名称及び連絡先、（屋外で容器を用いない場合）最大積上高さ、保管上限（４）産業廃棄物が飛散し、流出し、及び地下に浸透し、並びに悪臭が発□はい □いいえ

散しないように必要な措置が講じられているか。
（５）保管に伴い汚水が生ずるおそれがある場合には、排水溝等の設備を□はい □いいえ設けるとともに、底面を不浸透性の材料で覆っているか。
（６）石綿含有産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物の積替え保管施設は、 □はい □いいえその他の物と混合するおそれがないように仕切りを設ける等必要な措置を講じているか。

２

積替え保管施設における産業廃棄物の処理の状況

評価（１）対象産業廃棄物は許可品目に含まれているか。

□はい

□いいえ

（２）搬入される産業廃棄物の内容、量を適切に確認しているか。

□はい

□いいえ

（３）産業廃棄物が飛散、流出していないか。

□はい

□いいえ

（４）悪臭、騒音又は振動により生活環境の保全上支障を生じていないか。 □はい□いいえ（５）産業廃棄物は決められた場所に保管されているか。

□はい

□いいえ

（６）保管されている産業廃棄物の量が保管上限を超えていないか。

□はい

□いいえ

（７）産業廃棄物の保管に伴い発生する汚水は適正に処理されているか。 □はい□いいえ（８）屋外で容器を用いずに産業廃棄物を保管する場合にあっては、積み □はい□いいえ

上げられた産業廃棄物の高さが最大積上高さを超えていないか。
（９）ねずみの生息、及び蚊、はえ等の害虫の発生を防止するための措置が取られているか。

15

□はい

□いいえ

別記様式２

誓約書

私は一般競争入札説明書に記載の「入札参加者の資格に関する事項」について、当誓約書提出日現在において、同項目を満たしていることを誓約します。また、入札期日までに、いずれか一の項目について満たさないこととなった場合は、直ちに報告することをあわせて誓約いたします。

年月日

住所

氏名

印

法人にあっては、法人名及び代表者役職氏名を記入し、法人印及び代表者印を押印すること。

地方独立行政法人岐阜県総合医療センター
理事長 滝谷 博志 様

16

別記様式３－１【単独入札用（収集運搬業務＋処分業務）】
日付

年月日

住所

法人

代表代理

本書のとおり入札します。
（単位：円 税抜き）№

123

廃棄物の種類単位

キシレンｋｇ

ホルマリンｋｇ

廃油ｋｇ
小計合計

予定数量

収集運搬金額

処分金額円

円

（）（）

（）（）

（）（）

1,300

8,100600

備考 金額記入欄上段の（ ）には税抜き単価、下段に合計金額を記載すること。

17

・別記様式３－２①【提携入札用（処分業者が応札する場合）】
日付

年月日

住所
法人

代表代理

本書のとおり入札します。
（単位：円 税抜き）№

廃棄物の種類単位

予定数量

1キシレンｋｇ

1,300

2

ホルマリンｋｇ

8,1003

廃油ｋｇ

600

小処分単価

処分金額円

円

計 （A）

収集運搬費合計（別記４－２①の合計金額） （B）

合

計 （A）＋（B）

備考 必ず、提携収集運搬業者が作成した確約書兼申立書（別記様式４）を添付してください。

18

別記様式４－１①
確約書兼申立書年月日

地方独立行政法人岐阜県総合医療センター
理事長 滝谷 博志 様

住所又は所在地
氏名又は名称
代表者氏名

印

私は、2022 年 1 月 17 日付けで通知のあったキシレン・ホルマリン・廃油収集運搬業務及び処分業務について、入札者が落札した場合には下記のとおり履行することを確約します。
また、2019 年４月１日以降において、廃棄物の処理及び清掃に関する法律、大気汚染防止法ほか廃棄物及び環境保全に関する国または地方自治体の定める法律、条例、マニュアル等に違反したことによる行政処分の適用を受けていないこと及び入札説明書２（１）の参加者資格を満たしていることを申し立てます。
記

１ 確約事項
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 14 条の４第１項の規定による許可業務について、２に記載する確約金額に消費税及び地方消費税を加算した額により、貴センターと契約を締結します。

２ 収集運搬する感染性産業廃棄物の種類及び確約金額
別記様式４－２①「確約金額書」のとおり

19

別記様式４－２①
確約 金 額 書（単位：円 税抜き）№

収集運搬する廃棄物の種類

単位

予定数量

単価円

1キシレン㎏

1,300

2

ホルマリン㎏

8,100

3

廃油㎏

600

合

計

20金額円

・別記様式３－２②【提携入札用（収集運搬業者が応札する場合）】
日付

年月日

住所
法人

代表代理

本書のとおり入札します。
（単位：円 税抜き）№

廃棄物の種類単位

予定数量

1キシレンｋｇ

1,300

2

ホルマリンｋｇ

8,100

3

廃油ｋｇ

600

小

収集運搬単価

収集運搬金額円

円

計 （A）

処分費合計（別記４－２②の合計金額） （B）

合計 （A）＋（B）

備考 必ず、提携処分業者が作成した確約書兼申立書（別記様式４）を添付してください。

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別記様式４－１②
確約書兼申立書年月日

地方独立行政法人岐阜県総合医療センター
理事長 滝谷 博志 様

住所又は所在地
氏名又は名称
代表者氏名

印

私は、2022 年 1 月 17 日付けで通知のあったキシレン・ホルマリン・廃油収集運搬業務
及び処分業務について、入札者が落札した場合には下記のとおり履行することを確約します。
また、2019 年４月１日以降において、廃棄物の処理及び清掃に関する法律、大気汚染防止法ほか廃棄物及び環境保全に関する国または地方自治体の定める法律、条例、マニュアル等に違反したことによる行政処分の適用を受けていないこと及び入札説明書２（１）の参加者資格を満たしていることを申し立てます。
記

１ 確約事項
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 14 条の４第１項の規定による許可業務について、２に記載する確約金額に消費税及び地方消費税を加算した額により、貴センターと契約を締結します。

２ 処分する感染性産業廃棄物の種類及び確約金額
別記様式４－２②「確約金額書」のとおり

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別記様式４－２②
確約 金 額 書（単位：円 税抜き）№

処分する廃棄物の種類

単位予定数量

単価円

1

キシレン㎏

1,300

2

ホルマリン㎏

8,100

3

廃油㎏

600

合

計

23

金額円

別記様式５委任状

代理権の範囲 貴センターにおいて行われるキシレン・ホルマリン・廃油収集運搬及び処分業務に係る一般競争入札に関すること

代理人の氏名代理人が使用する印鑑

上記のとおり委任します。

年月日

住所

氏名

印

法人にあっては、法人名及び代表者役職氏名を記入し、法人印及び代表者印を押印すること。

地方独立行政法人岐阜県総合医療センター
理事長 滝谷 博志 様

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別記様式６入札

辞退届

以下の理由により、貴センターにおいて行われるキシレン・ホルマリン・廃油収集運搬及び処分業務に係る一般競争入札を辞退したいので、届け出ます。

入札辞退の理由：

年月日

住所

氏名

印

法人にあっては、法人名及び代表者役職氏名を記入し、法人印及び代表者印を押印すること。

地方独立行政法人岐阜県総合医療センター
理事長 滝谷 博志 様

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別記様式７

質

問書

質問日

業務名

キシレン・ホルマリン・廃油収集運搬及び処分業務

事業者名
（法人名）
担当者連絡先

部署

職名

氏名

電話

電子メール
質問内容

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