（８）様式第４号
様式第３号に記載する全ての教員について、①履歴書②教育研究業績書③教員就任承諾書を提出すること。
（様式第３号を作成しない「教育職員免許法施行規則第６６条の６に定める科目」のみを担当する教員については提出不要。
）なお、各書類において本人の自筆署名及び押印は不要とする。
ⅰ）①履歴書＜作成例＞（１４）【○田】―
様式第４号（教員個人に関する書類）

履歴書
フリガナ
氏 名
現住所

履
歴
ﾌﾘ ｶﾞﾅ性別男○田 ○夫〒000-0000 東京都千代田区○丁目○番○○
学年

月

平成○○年 4 月
平成○○年 4 月
平成○○年 4 月

昭和○○年○月○日（満○○歳）

事

項○○大学○○学部○○学科 卒業（学士（教育学））○○大学大学院○○研究科○○専攻 修了（博士（教育学））
職

年

生年月日
（年齢）

歴月

昭和○○年 3 月
平成○○年 3 月

書

歴事項○○大学○○学部○○学科 講師（平成○○年 3 月まで）○○大学○○学部○○学科 准教授（平成○○年 3 月まで）△△大学□□学部□□学科 教授（現在に至る）【過去の課程認定委員会における教員審査（単独担当「可」）】○○概論（平成○○年度、○○大学 准教授）
特別支援教育（平成３０年度、△△大学 准教授）＜再課程認定＞
学会及び社会における活動等

現 在所属し ている学会
年 月
平成○○年○月
平成○○年○月
年
年

月

日本○○学会、△△学会
事
日本○○学会 会員（現在に至る）
全国○○協議会 会員（平成○○年○月まで）
賞
罰
事

月項

項

特記事項なし令和 4 年 3 月 ○日

上記のとおり相違ありません。
氏名 ○ 田 ○ 夫①大学設置認可申請用の様式を使用しても構わない。その場合は、年収などの本様式にない項目については空欄とすること。
②ヘッダーにおいて、「（様式第３号で付した教員の通し番号）」、「【教員の姓】」を作成例に従って記入し、「－（ハイフン）」の後に、『１．申請要領（５）申請書の作成・提出方法⑦』において振ることとしているページ番号が表示されるように設定すること（文字が重複しているなど、読みづらい状態になっていなければ構わない。
）。
③本調書を記載した日付（令和３年４月１日～申請書提出日まで）及び調書記載時点の年齢を記載すること。

64

④「学歴」欄は、大学・高等専門学校（又はこれと同等以上の学校）卒業以上の学歴を、学位・称号を含めて記載すること。
（該当するものがない場合は最終学歴を記載すること。）⑤「職歴」欄は、以下のとおり記載すること。
○ 全ての職歴（自営業、主婦、無職等含む）を記載するとともに、職名、職位等についても明記すること。
○ 各職歴について在職期間を明確にし、現職については「現在に至る」と記載し、下線を引くこと。
○ 申請書記載日以降に所属が変わる予定がある場合は、「就任予定」「昇任予定」等と記載すること。
研究者としての外国の大学等への留学歴も記載すること。
○ 過去１０年以内の課程認定委員会における教員審査※（審査年度：平成２４年度～令和３年度）で、単独担当（クラス分けにより担当する科目で、各クラスを単独で担当する場合も含む。
）で「可」とされた者は当該審査に係る審査年度・大学・職名及び担当授業科目名を記載すること。
（6 ページ（４）教員審査において「審査結果を尊重」する対象となる授業科目に限る。
）※ 再課程認定（審査年度：平成３０年度）による教員審査については、以下の事項を含む、一種又は二種免許状の科目について単独担当で「可」とされた者のみ記載が可能。
その場合においては、当該審査に係る審査年度・大学・職名及び担当授業科目名に加えて＜再課程認定＞と記載する。
 小学校の教職課程の「各教科の指導法 外国語（英語）」又は「教科に関する専門的事項外国語（英語）」 中学校及び高等学校（英語）の教職課程の「英語文学」
 幼稚園、小学校、中学校、高等学校、養護教諭及び栄養教諭の教職課程の「特別の支援を必要とする幼児、児童及び生徒に対する理解」
 小学校、中学校及び高等学校の教職課程の「総合的な学習の時間の指導法」
 養護教諭及び栄養教諭の教職課程の「総合的な学習の時間に関する内容」⑥「学会及び社会における活動等」欄は、申請時における所属学会及び専攻、研究分野等に関連する事項を記載すること。
⑦「賞罰」欄は、公的機関、学会、出版社等からの表彰又は職務上の懲戒処分、研究費の不正受給に係る処分等を記載すること。
⑧各事項について記載事項がない場合は、空欄とせず「特記事項なし」と記載すること。

65ⅱ）②教育研究業績書
本調書は、担当授業科目に関連する教育上の能力に関する事項、職務上の実績に関する事項、研究業績等に関する事項について作成し、６ページ以内にまとめること。
＜作成例＞（１４）【○田】―

教育研究業績書
氏名
教科及び教科の指導法に関する科目
・社会心理学Ⅰ（オムニバス）
・社会心理学Ⅱ（オムニバス）
事項１

教育方法の実践例

２

作成した教科書・教材認定を受けようとする課程における担当授業科目
大学が独自に教育の基礎的理解に設定する科目
関する科目等

令和４年３月○○日○ 田 ○ 夫
特別支援教育に関する科目

・生徒指導・教育相談（単独）

教育上の能力に関する事項
年 月
概要
授業において配布する資料を事前に WEB 上に掲載し、学生が予習・復習に活用できるようにしている。
平成 25 年 4 月～
また、オフィスアワー及びメールにて、学生からの相談を随時受け付けている。
生徒指導・教育相談の授業において、○○に関する事項を
平成 25 年 4 月～
取りまとめた教材を作成し、授業において活用している。

３

教育上の能力に関する大学等の評価

平成 28 年 3 月○○大学より、平成２８年度優秀教員表彰を受賞した。

４

実務の経験を有する者についての特記事項

平成 26 年 10 月○○高等学校３年生を対象とした大学講義体験授業（心理学）の講師を務めた。

５

その他

１

資格，免許

２

学校現場等での実務経験

３

実務の経験を有する者についての特記事項
４ その他

担当授業科目
社会心理学
Ⅰ、Ⅱ（オムニバス）

特記事項なし職務上の実績に関する事項
平成○年○月小学校教諭一種免許状（免許状番号：昭○小一普第 00 号）
平成○年○月○○心理士（登録番号：0000）○○小学校 教諭（平成○年 4 月～△年 3 月）
10 年△△小学校 教諭（教務主任）（平成□年 4 月～◇年 3 月）
平成○年○月○○市教育委員会主催の○○研修会の研修講師を務めた。

特記事項なし担当授業科目に関する研究業績等
概要

著書、学術論
文等の名称

単著
共著

発行
年月

出版社又は(著書)
1.○○○○

単

平成 25 年 3月

○○○

240

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。

共平成 29 年 7月△△△

10（16）△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△△。
（執筆担当部分：◇◇について）単

平成 30 年 1月□□□40（50）発行雑誌等の名称

執筆ページ数（総ページ数）（共著の場合は全員の著者名を記載）（共著及び執筆ページ数が抽出できない場合は執筆箇所を詳述）(学術論文等)

1.△△△△

著者：○川○夫、△山△成(教育実践記録等)

1.□□□□

生徒指導・教育相談（単独）□□□□□□□□□□□□□□。
□□□□□□□□□□□□□□。

(著書)
1.○○○○

単

平成 25 年 3月

○○○

220

（再掲のため、略）(その他)
1.◇◇◇◇

共令和 2 年 2月◇◇◇

（抽出不可）（30）◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇。
（執筆担当部分：◇◇について）
著者：○川○夫、△川△介（計○名）①「認定を受けようとする課程における担当授業科目」欄は、認定を受けようとする学科等の教職課程において担当する全ての授業科目について記載すること。
②複数の授業科目を担当する場合は、様式第２号の授業科目記載順に合わせ、科目名の後に括弧書きで「（単独）」「（複数）」「（オムニバス）」「（クラス分け・○○）」等の担当形態を記載するこ66

と。科目名称及び担当形態は様式第２号及びシラバスと一致させること。
「教科及び教科の指導法に関する科目」欄の名称は、必要に応じて「領域及び保育内容の指導法に関する科目」、「養護に関する科目」、「栄養に係る教育に関する科目」に変更すること。それら複数の区分で担当授業科目のある教員については、複数の区分を２段書きにするなどして一つの枠内に記載すること。
大学院の場合は、「教科及び教科の指導法に関する科目」「教育の基礎的理解に関する科目等」「特別支援教育に関する科目」欄のいずれかに担当授業科目名を記載し、「大学が独自に設定する科目」欄には斜線を引くこと。
③「教育上の能力に関する事項」欄は、以下の点に留意の上、それぞれ記載すること。なお、各項目について特記事項のない場合は、「特記事項なし」と記載すること。
（申請時点における担当授業科目がある教員のほか、過去に高等教育機関で担当授業科目があった教員についても記載。
）
１

教育方法の実践例
大学・短期大学・大学院などの高等教育機関において授業科目を担当している教員が、学生の理解を図るため、工夫を凝らした分かりやすい授業を実施している場合、その内容を記載すること。
（例）・ＩＣＴ等を活用した授業方法
・学生の授業外における学習効果促進のための取組
・授業内容のＷＥＢ上での公開

２

作成した教科書・教材
教員が、学生の理解を図るために作成し、大学での授業や教職指導などにおいて活用している教科書や教材等を記載すること。
また、本欄に記載した事項が「担当授業科目に関する研究業績等」にも該当する場合は、それぞれに記載すること。
３ 教育上の能力に関する大学等の評価
教員が、学生の理解を図るために行っている教育上の取組（大学での授業や教職指導などを通じた取組）に対して、大学等から特に高い評価を受けたものがあれば記載すること。
（例）
・各大学における自己点検・自己評価での評価結果
・学生による授業評価（FD アンケート）の結果、教員相互による評価結果

４

実務の経験を有する者についての特記事項
教員の、学校現場等での教育に関する取組の中で学生の理解を図ることに資するものがあれば記載すること。
（例）・幼稚園、小学校、中学校、高等学校又は特別支援学校での教育実績（出前講座など）・大学から受け入れた教育実習生等に対する指導

５

その他
教員が学生の理解を図るために行っている取組のうち、上記に該当しないものを記載すること。
（例）
・大学教育改善に関する団体等での活動の概要④「職務上の実績に関する事項」欄は、以下の点に留意の上、それぞれ記載すること。なお、各項目について特記事項のない場合は、「特記事項なし」と記載すること。
（申請時点における担67当授業科目がある教員のほか、過去に高等教育機関で担当授業科目があった教員についても記載。
）
１

資格、免許教員が、担当授業科目と関連のある教員免許等の資格、免許等を有している場合は記載すること。教員免許状等の資格を記載するに当たっては、その登録番号等も併記すること。

２

学校現場等での実務経験教員が、学校現場等において担当授業科目と関連のある実務経験（職歴）を有している場

合は、「年月」にその実務経験の年数を、「概要」に時期、勤務先と主な職務内容等を記載すること。
なお、申請書作成時点において現職の場合は、時期に「（現在に至る）」と記入し、認定後も現職を継続する場合は下線を引くこと。
３

実務の経験を有する者についての特記事項
教員の、学校現場等での教育に関する取組の中で担当授業科目と関連のあるものがあれば記載すること。
また、本欄に記載した事項と関連して教育実践記録等を作成している場合は、「担当授業科目に関する研究業績等」にも併せて記載すること。
（例）
・研究指定校での教育課程の研究開発
・教員を対象とした研修等の講師の経験
・教育委員や学校評議会の委員等の経験

４

その他
担当授業科目と関連のある職務上の実績のうち、上記に該当しないものを記載すること。

⑤「担当授業科目に関する研究業績等」欄は、以下の点に十分に留意の上、教職課程における担当授業科目ごとに関連する当該教員の研究業績等をそれぞれ記載すること。
例年、記載方法の誤りや、平成２４年３月以前の業績、活字業績でない業績が記載されている書類が散見されるため、申請書作成時には、以下の内容が正しく記載されているかを確認すること。66 ページの作成例を参照すること。
＜全般的事項＞
1） 「担当授業科目に関する研究業績等」欄に記載可能なのは、公刊済の活字業績のみである。
それ以外の業績については、｢教育上の能力に関する事項｣又は「職務上の実績に関する事項」欄に記載すること。
2） 教育研究業績書作成日以降に発行予定の業績については記載しないこと。
（論文として発表済であっても、未刊行の場合は記載できない。
）＜「担当授業科目」欄＞
1） 様式第２号の記載順に合わせて授業科目名及び担当形態を記載すること。
2） 担当授業科目ごとに区分線を引き、研究業績を記載すること。（研究業績ごとに担当授業科目名称を記載しないこと。
）ただし、△△指導法Ⅰ～Ⅳなど番号違いのみの一連の科目については、一つの枠にまとめて記載することができる。

68

＜「著書、学術論文等の名称」欄＞
1） 各担当授業科目に関連する研究業績について、（著書）、（学術論文等）、（教育実践記録等）、（その他）の順で該当するものを記載すること。新たな区分を設けないこと。
○（著書）は、出版社を通して流通し、書店などにおいて販売されている書籍の書名を記載すること。

○（学術論文等）は、国際学術雑誌、学会機関紙、研究報告等に学術論文として発表したものの題名を記載すること。学位論文については、その旨を記載すること。

○（教育実践記録等）は、大学や教職員支援機構等での指導や研究会等での研究発表、校内研修での実践発表などにおける実践的・実証的研究成果の発表記録や著作等で活字化したもの（いわゆる「研究紀要」「研究集録」「研究レポート」「実践レポート」「教育論文」等）を記載すること。なお、栄養に係る教育に関する科目の担当教員については学校給食関係雑誌、冊子等で実践経験に基づく研究成果を発表した業績等を記載すること。

○（その他）は、担当授業科目に関連する報告書や教育関係雑誌など、活字として発表し、広く世間一般に向けて刊行されている研究業績を記載すること。

＜「単著共著」欄＞
1） 当該著書等に記載された著作者が１人である場合には「単」、著作者が複数で単独執筆ページがある場合は「共」と記載すること。
2） （著書）の場合は、単独執筆の箇所がある場合であっても、著作者が複数の場合は「共」と記載すること。
3） （学術論文等）（教育実践記録等）（その他）の場合は、当該論文等に係る単著・共著の別を記載すること。
（掲載媒体の単著・共著ではない。）＜「発行年月」欄＞
1） 当該業績が活字として発行された年月を記載すること。過去１０年以内（平成２４年４月～本調書作成日まで）の年月となっているか確認すること。

＜「出版社又は発行雑誌等の名称」欄＞
1） （著書）の場合は出版社を、（学術論文等）（教育実践記録等）（その他）の場合は掲載媒体の名称（巻・号を含む。
）を正確に記載すること。

69

＜「執筆ページ数（総ページ数）」欄＞
1） 当該業績において本人が単独で執筆したページ数の合計を「執筆ページ数」欄に記載すること。（具体的なページ番号は不要。）
2） 単著・共著及び発行形態の別を問わず、当該業績の総ページ数と本人が執筆したページ数の合計が異なる場合においては、本人が執筆したページ数の合計に加えて、当該書籍又は学術論文総ページ数を括弧書きで記載すること。
（研究紀要などの論文集については、論文集の総ページ数ではなく当該学術論文の総ページ数を記載する。
）
3） 共同研究等により本人が執筆したページ数の合計が記載できない場合に限り、執筆ページ数の代わりに（抽出不可）と記載し、当該業績の総ページ数を括弧書きで記載すること。

＜「概要」欄＞
1） 複数の授業科目を担当する場合で、同一の研究業績等の同一の内容が複数の授業科目に関係する場合、２科目目以降は「概要」欄に「再掲のため、略」と記載することができる。その場合でも、「概要」欄以外は略すことができないので留意すること。（ただし、「担当授業科目に関する研究業績等」欄内で複数回記載する場合が対象。
「作成した教科書・教材」等に記載したことを理由に「概要」欄を省略することはできない。）なお、同一の研究業績等であっても、授業科目ごとに関連する箇所が異なる場合には、「再掲のため、略」とせず、授業科目ごとに「概要」欄を書き分けること。
2） 「概要」欄には、著書等の内容を 200 字程度の日本語で記載し、担当授業科目と特に関係する記述の箇所に下線を引くこと。なお、共著の場合は、当該業績全体の概要とは別に、本人が執筆した内容を記載すること。
3） 共著の業績は、「概要」欄に本人を含めた著者全員の氏名を漏れなく記載すること（著者が非常に多数にわたる場合は、本人を含めた主要な著者の氏名及び著者の合計人数を「計○名」と記載する。
）。その上で、本人の氏名に下線を引くこと。
4） 「執筆ページ数」欄に「抽出不可（総ページ数）」と記載した場合、当該著書等（学術論文の場合は当該論文）の執筆箇所において本人が果たした具体的な役割を「概要」欄の最後に記載すること。なお、役割が監修、編集、翻訳、執筆指導、発表、実験データ提供など、本人が当該著書等を直接執筆していないものは本人の活字業績とみなすことができないため、この場合は「教育上の能力に関する事項」又は「職務上の実績に関する事項」欄に記載すること。

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