お申込みは[F A X の 場 合]

FAX:024-536-5266●この申込書をそのままご送信ください。

[ご郵送の場合]〒960-8625 福島市万世町２番５号◎最寄りの営業店窓口まで、直接お持ちいただいても結構です。

株式会社 福島銀行 御中

福島銀行 コールセンター宛

保証委託先 SMBCコンシューマーファイナンス株式会社 御中

カードローン『ニューフリーライフ』
仮審査申込書■私は、株式会社福島銀行（以下「銀行」という。）にカードローン『ニューフリーライフ』の利用を申込みます。
■私は、標記ローンの保証を依頼するにあたって保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。また、その場合、銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。
※銀行または保証会社は、私が本同意条項の内容の全部または一部を承認しない場合（ご署名がいただけない場合を含む）、取引のお申込みに対する承諾をしないことがあります。

ご署名必ず、上記の同意事項および下記の「個人情報の取扱いに関する同意書」（以下「同意書」という。）をお読みください。同意する場合は右の書名欄にご署名ください。同意書にはお客様の個人情報の利用目的などの重要な事項が記載されています。

記入上のご注意■必ずお申込みになるご本人様が、自署にて太ワク内の全ての項目を正確にお書きください。■ご送付いただいた仮審査申込書類はご返却いたしませんのでご了承ください。■本お申込みは「仮審査申込み」であり、審査の結果仮承認となった場合でも再度正式なお申込みが必要です。その際には、ご本人確認のために確認資料などをお送りいただきます。■この仮審査申込書の記載内容と、正式なお申込書の記載内容が相違している場合や、他のお借入状況によっては仮審査の結果にかかわらず、ローン取引をお断りさせていただくこともございます。■この仮審査申込書に関して、銀行並びに保証会社より、ご勤務先、ご自宅へ確認のご連絡をさせていただく場合がございます。

※50万円超のお申込みを希望される場合には所得証明書類をあわせて提出（FAXか郵送）してください。
お申込日

年月

お申込経緯日カードローン『ニューフリーライフ』お申込商品

A．テレビ
B．ラ ジ オ
C．新 聞
D.雑 誌
H . ダイレ クトメー ル
I ．知 人J ．銀 行 窓 口

0 万円

新規お申込みの方

別印（旧姓：F．AT M コ ー ナー
G．インター ネット
L ．交 通 広 告
M ．そ の 他（）

0 万円

増額お申込みの方
昭 和・平成

生年月日

男・女

性

フリガナ
お名前

E．新 聞 チ ラ シ
K ．銀 行 職 員

運転免許番号）

年月日

第号

フリガナ
ご自宅
住 所
お電話番 号〒−※アパート・マンション・団地名、号までご記入ください。

ご自宅

（）

−

携帯電話

（）

−

お住まい

1.持家（本人名義） ２.持家（本人名義・ローン中） ３.持家（家族名義） ４.社宅・官舎 ５.寮 ６.公営住宅 ７.賃貸マンション・借家 ８.アパート

ご家族

1.妻（夫）
・子供あり

2.妻（夫）あり・子供なし

3.独身でご家族と同居中

Ａ．ご自宅
Ｂ．お勤め先Ｃ．携帯希 望連絡先

4.独身でご家族と別居中

5.独身で子供のある方

フリガナ

配偶者の生年月日

配偶者のお名前

配偶者はこのお申込みをご存知ですか

家賃（住宅ローン月返済額）

昭和・平成千円
年月日

はい ・ いいえ●お勤め先についてご記入ください。なお、専業主婦の方は配偶者（夫）のお勤め先についてご記入ください。
フリガナ

０．本人勤務
１．配偶者
（夫）勤務

お勤め先名
（または屋号）万円

税込年収

所属部課

給料日

毎月日

フリガナ

入社年月

昭和・平成・令和

年

月入社

お勤め先
所在地

最終学校卒業年月

昭和・平成・令和年月卒業

お勤め先電話番号

代表・直通（）−（内線

出向先/派遣先会社名）

出向先/派遣先電話番号

事業内容
（業種）

１ ．農 業・林 業・漁 業 ２ ．鉱 業 ３ ．土 木・建 築 ４ . 製 造 ５ ．卸 売・小 売・飲 食 店
６ ．金 融・保 険 ７ ．不 動 産 ８ ．運 輸・通 信 ９ ．電 気・ガ ス・水 道 1 0 ．サ ー ビ ス

お仕事内容

１．事 務 ･ 管 理 職

社員数２ ．労 務 ･ 製 造

３ ．専 門・技 術・保 安

４ ．販 売５ ．営 業11 ．公 務健康保険証の種類

１ ．社 会 保 険
２ ．国 民 健 康 保 険
３ ．共 済･ 組 合 保 険
４ ．船 員 保 険

７ ．経 営

本社所在地

都道府県

６ ．歩 合 セ ー ル ス

A . 〜４ 名 B .５〜９名 C .10 〜１９名 D .２０〜２９名 E .３０〜４９名 F.５０〜９９名
Ｇ．１００〜４９９名 Ｈ．５００〜９９９名 Ｉ．１０００名 以 上 Ｊ ．公 共・公 的 機 関

ご利用目的

1. 生 活 費
2. 飲 食・交 際 費
3.レジャー 資 金
4. 冠 婚 葬 祭 費
7.借 入 金 返 済 資 金
8. 車 の 購 入・整 備 費
9.そ の 他（

当行とのお取引

１．あり

２．なし

取引開始時期取引口座

１.普 通・貯 蓄

２.当 座口座振替

１.公 共料 金

２．クレジットカード

昭和・平成・令和

３.定 期・積 立・財形年

４.住 宅ローン

3. 家 賃・駐車 場 等

5.入 院・治 療 費
月

A.個人事業主 B.公務員 C.正社員 D.契約社員
E.派遣社員 F.アルバイト・パート（就労者）

就業形態

6.教 育 資 金）

お借入の状況

無担保ローンについてご記入ください
Ａ．なし Ｂ．あり（件

お取引店（お取引希望店）万円）

支店・出張所

５.そ の 他ローン

ご返済用口座番号

４.そ の 他(学 資・税 金 等 )自動振込

１.給与振込

２.年金受取<銀行・保証会社使用欄>
受付番号

―

―

告知結果

備考欄

銀行
1.

Ｐ

月日

2.

1.渉外

月日

4.
2.窓口来店

5.
3 . センター 受 付

必ず以下の同意書をお読みの上、同意する場合は「仮審査申込書」の署名欄にご署名ください。

保証委託先 SMBCコンシューマーファイナンス株式会社 御中

私（以下「申込人」という。）は、カードローン『ニューフリーライフ』の申込みにあたって次の事項および第１条（個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について）、第２条（個人情報の取得、保有、利用について）および第３条（個人情報の第三者への提供について）に同意します。
申込人は、カードローン『ニューフリーライフ』の保証を依頼するにあたって保証委託先であるSMBCコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」という。）の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。また、その場合、株式会社福島銀行（以下「銀行」という。）から融資を受けられないことに異議を述べません。
※銀行および保証会社は、申込人が本同意書の内容の全部または一部を承認しない場合（ご署名いただけない場合を含む）、取引のお申込みを承諾しないことがあります。ただし、以下の利用目的で個人情報を利用することについてご同意いただけないことを理由として、取引のお申込みをお断りすることはありません。また、以下の利用目的で個人情報を利用することについて、申込人から中止の申し出があった場合は、それ以降銀行ならびに保証会社での以下の利用目的での利用を中止する措置を取ります。
〔利用目的〕「金融商品等のセールス目的のダイレクトマーケティング（ダイレクトメールの送付やテレマーケティング等）のため」
第1条 個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について
1.個人情報の使用
申込人は、銀行または保証会社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に申込人の個人情報が登録されている場合には、銀行および保証会社が当該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。
2.申込情報の加盟先機関への提供
申込人は、銀行および保証会社が、申込人に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号等）、ならびに申込日および申込商品種別等の情報。以下「申込情報」という。）を、加盟先機関に提供することに同意します。
3.申込情報の登録申込人は、加盟先機関が、当該申込情報を、各加盟先機関が定める期間（本申込をした事実について、全国銀行個人信用情報センターは申込日から１年を超えない期間、株式会社日本信用情報機構は申込日から６ヶ月を超えない期間、株式会社シー・アイ・シーは照会した日から６ヶ月間）登録することに同意します。
4.申込情報の他会員への提供
申込人は、加盟先機関が、当該申込情報を、加盟会員に提供することに同意します。加盟先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済または支払能力を調査する目的のみに使用します。
5.個人情報の加盟先機関への提供
申込人は、銀行および保証会社が、申込人に係る本契約に基づく個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等））を加盟先機関に提供することに同意します。
6.個人情報の他会員への提供
申込人は、加盟先機関が、当該個人情報を加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供することに同意します。加盟先機関の加盟会員および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を返済または支払能力を調査する目的のみに使用します。
7.開示等の手続き
申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。
8.加盟先機関（１）銀行が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター（ＫＳＣ）
Tel.03-3214-5020
https://www.zenginkyo.or.jp/

年

自宅 ・ 勤務先 ・ 携帯 ・ 入電

ＡＭ・ＰＭ ：
3.

受付区分

個 人情 報 の取 扱 いに関する同 意 書株式会社 福島銀行 御中

銀行受付日

保証番号
担当

検印

取扱店名

―

（２）保証会社が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下のとおりです。
株式会社日本信用情報機構（ＪＩＣＣ：貸金業法に基づく指定信用情報機関）
Tel.0570-055-955
https://www.jicc.co.jp/
株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ：割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
Tel.0120-810-414
https://www.cic.co.jp/
9.提携先機関全国銀行個人信用情報センターと株式会社日本信用情報機構ならびに株式会社シー・アイ・シーは相互に提携しております。
第2条 個人情報の取得、保有、利用について
1.個人情報の取得、保有
銀行および保証会社は、保護措置を講じたうえで申込人の個人情報を取得、保有します。
2.個人情報の利用目的
銀行および保証会社は、申込人の個人情報について、以下の利用目的の範囲内で適正に利用します。
①銀行および保証会社の現在および将来における与信判断のため②銀行および保証会社の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため③銀行および保証会社において、申込人の所在が不明になった場合に申込人の所在を確認するため④銀行および保証会社の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため⑤銀行および保証会社と申込人との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため⑥銀行および保証会社における市場調査、分析および金融商品、サービスの研究および開発のため⑦銀行および保証会社のローン、クレジットカード等の金融商品およびサービス等を申込人に案内するため
第3条 個人情報の第三者への提供について銀行および保証会社は、保護措置を講じたうえで申込人の個人データを第三者に提供することがあります。
1.提供する第三者の範囲①銀行および保証会社の相互間②銀行の有価証券報告書に記載されている子会社ならびに関連会社③銀行および保証会社のホームページで公表している提携会社
2.第三者に提供される情報の内容①申込日、申込商品種別等の申込事実情報②申込人の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先名、勤務先住所等の本人特定情報③収入、支出、資産、負債等の与信に関する情報④職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情報⑤本人確認書類に記載された本人確認情報
3.提供を受けた第三者の利用目的
銀行および保証会社から提供を受けた第三者は、第２条2.に記載された利用目的の範囲内で適正に利用します。この場合、第２条2.にある「銀行および保証会社」を「提供する第三者」に読み替えます。
（注）銀行および保証会社の「個人情報保護に関する基本方針」、第２条2.⑥⑦に記載の「金融商品」、第３条1.③に記載の「提携会社」等は、以下の銀行および保証会社のホームページで公表しています。
銀行の窓口：株式会社福島銀行 https://www.fukushimabank.co.jp/
保証会社の窓口 ：SMBCコンシューマーファイナンス株式会社 https://cyber.promise.co.jp/

以上