様式第１号（第７条関係）年月日

和泉市老朽危険空家等除却補助金事前調査申込書
和泉市長 あて
申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号
和泉市老朽危険空家等除却補助金の交付を受けたいので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第７条第１項の規定により、必要書類を添えて、事前調査を申し込みます。
種別□老朽危険空家

所在地番

建築物の概要種

類

構造□特定空家等□老朽危険空き長屋等

和泉市
□専用住宅

□併用住宅（

□共同住宅

□長屋住宅

床 面 積階㎡（除却部分）階㎡

所有者（登記名義）□その他（）

氏名

人・共有名義人）
申請者と所有者の続柄
土地□本人□相続人（）□利害関係者（）

氏名

所 有 者

□なし

所有権以外の権利等□あり（）□建物・土地 登記事項証明書（未登記の場合、固定資産課税台帳記載事項証明書）
添付書類□位置図(付近見取り図)及び建築物の外観写真□建築物の部分除却の場合、残置部分の措置がわかるもの□その他市長が必要と認める書類□立会調査希望日
立会調査

年

月日 午前・午後□立会いはできませんが、調査員による立入り調査について承諾いたします。
年月日

申請者 氏名備考※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

受付

様式第３号（第８条関係）年月日

和泉市長 あて
申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号
和泉市老朽危険空家等除却補助金交付申請書

和泉市老朽危険空家等除却補助金の交付を受けたいので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第８条の規定に基づき、必要書類を添えて申請します。
種別□老朽危険空家□特定空家等所在地番

和泉市

種

□専用住宅

□併用住宅（

□共同住宅

□長屋住宅

類

所有者（登記名義人・共有名義人等）
申請者と所有者の続柄）□その他（）

氏名□本人 □相続人（構造・延べ床面積
補助金の代理受領について□老朽危険空き長屋等造□希望しない）□利害関係者（）

㎡
□希望する

□申請者の前年分の所得額を証する書類□申請者の市税納税証明書（様式第１５号の提出でも可）□戸籍謄本（申請者が相続関係者の場合、所有者との相続関係がわかるもの）□利害関係者の同意に関する報告書兼誓約書（様式第３号の２）(申請者以外に当該建築物に係る利害関係者がいる場合)
添付書類□残置部分がある場合の同意書の写し□除却工事見積書及び内訳書□建設業法第３条第１項関係許可証の写し又は、解体工事業者登録証の写し（建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第２１条第１項関係）（工事契約相手方と工事施工者が異なる場合は、下請事業者の許可証等を提出）（申請前に除却工事の契約を締結した場合は、本補助金の対象とはなりません）□その他市長が必要と認める書類□和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第４条に規定する補助対象者の要件
誓約に該当していることに相違ありませんので、本申請を行います。
年月日

申請者氏名

備考
※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

受付

様式第３号の２（第４条関係）

利害関係者の同意に関する報告書兼誓約書年月日

和泉市長 あて

申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助金の交付申請にあたり、下記建築物を除却することについて、当該建築物の他の所有者（法定相続人を含む）及び所有権以外の権利を有する者並びに当該土地の所有者から同意を得ていることを報告します。
また、所有者及び権利者等の間で除却に係る紛争等が生じた際は、自己の責任において全て解決し、市に一切の損害を与えないことを誓約します。
記

建築物の所在地（地名地番）

和泉市〔注意事項〕
除却することにより地方税法第 349 条の 3 の 2 第 1 項の規定に基づく、固定資産税等の住宅用地特例が除外される場合があります。

※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

様式第６号（第１０条関係）年月日

和泉市長 あて
申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助事業着手届
年月日付け和泉 第号で交付決定のあった下記建築物について、除却に着手しましたので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第１０条の規定に基づき、必要書類を添えて届け出ます。

記
１ 建築物の所在地

和泉市

２ 除却着手日年月日

３ 除却工事施工者の氏名

４ 除却工事施工者の住所

５ 除却工事施工者の電話番号－－【添付書類】□ 工事契約書（写）□ 工程表□ 工事契約相手方と工事施工者が異なる場合、下請事業者の建設業の許可証（写）（建設業法第３条第１項関係）、又は解体工事業者の登録証（写）（建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第２１条第１項関係）□ 代理受領を希望する場合、和泉市老朽危険空家等除却補助金の代理受領に係る委任状（様式第１６号）□ その他市長が必要と認める書類※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

様式第１０号（第１２条関係）年月日

和泉市長 あて

申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助事業完了報告書

年月日付け和泉 第号で交付決定のあった下記建築物について除却を完了しましたので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、必要書類を添えて報告します。

記
１ 建築物の所在地
２ 除却完了日

和泉市年月日【添付書類】□ 除却工事作業及び除却工事後の現場写真□ 除却工事に要した費用のわかる明細書（写）□ 除却工事に要した費用のわかる領収書（写）※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

様式第１２号（第１３条関係）年月日

和泉市長 あて

申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助金請求書

年月日付け和泉 第号で交付額が確定した和泉市老朽危険空家等除却補助金について、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第１３条第２項の規定により下記のとおり請求します。

記

１ 建築物の所在地

和泉市

２ 交付確定金額

金円

３ 請求金額金円【添付書類】□ 口座振込依頼書※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

様式第１５号（第８条関係）年月日

和泉市長 あて
申請者

氏名

（所有者）

和泉市老朽危険空家等除却補助金交付申請に係る同意書

和泉市老朽危険空家等除却補助金の交付を受けたいので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第８条の規定に基づき、交付申請を行うにあたり、除却補助金交付申請者である私の□（市民税・軽自動車税・固定資産税など）の市税滞納の有無□前年分の所得額を証する書類を庁内で照会請求されることに同意します。

記

申請者住所

申請者生年月日年月申請者氏名※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

日 生

様式第１６号（第１３条関係）年月日

和泉市長 あて

申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助金の代理受領に係る委任状
年月日付け和泉 第号で交付決定のあった和泉市老朽危険空家等除却補助金の代理受領について、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第１３条第４項の規定により、下記のとおり委任します。

記
委任者（申請者）
住所
氏名

上記の権限の委任を受ける事に同意します。

受任者（代理受領事業者）

住所

会社名

代表者氏名
※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

（第１３条関係）

口座振込依頼書年月日

和泉市長 あて

年

月日付け和泉

第号で交付額が確定した和泉市老朽危険空家等除却補助金について、下記の口座に振込みを依頼します。

記

金融機関名

支店名
右づめでご記入ください

口座種別

口座番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)

口座名義人
（※）

※

口座名義人は、補助決定者又は代理受領事業者。

住 所
氏 名
連絡先