38愛知県理学療法学会誌

第 30 巻第1号

2018 年 6 月

研究報 告回復期リハビリテーション病棟脳卒中患者の入棟時アルブミン値と初回非麻痺側下肢筋力および歩行能力の関連性 *山野井順矢 ・ 西田崇人

【要 旨】
【目的】 本研究は回復期病棟脳卒中患者の入棟時アルブミン （以下， Alb） 値と初回測定時の非麻痺側下肢筋力および歩行能力の関連性を明らかにする事を目的とした． 【方法】 対象は回復期病棟に入棟した脳卒中患者 17 名で， 入棟時 Alb 値をカルテより抽出し， 入棟中の初回測定時の非麻痺側下肢筋力および歩行能力 （10m 歩行テスト （以下， 10m 歩行）， Timed Up and Go test （以下， TUG）） を測定した． Alb 値は 3.6 g/dl 以上 （以下， 良好群）， 3.6g/dl 未満 （以下， 低栄養群） に分類し， 各指標間の相関関係と 2 群間の比較検討を行った． 【結果】 入棟時 Alb 値と非麻痺側下肢筋力は r = 0.77 （p < 0.05） の正の相関， TUG は r = -0.83（p < 0.01）， 10m 歩行は r = -0.58 （p < 0.05） の負の相関を認めた． 低栄養群は良好群より非麻痺側下肢筋力（p < 0.05） は低値を示し， TUG （p < 0.01） および 10m 歩行 （p < 0.05） の秒数に遅延を認めた． 【結論】 入棟時 Alb 値が非麻痺側下肢筋力および歩行能力に関係することが明らかにされた． Alb 値は骨格筋との関連性がある為， 非麻痺側下肢筋力および歩行能力に関連性を示したと考えられる．

キーワード ： 脳卒中， 栄養， 歩行能力

はじめに
近年， 回復期リハビリテーション病棟 （以下，回復期病棟） では栄養サポートチーム （以下，NST） や NST 専門療法士の拡充， NST の介入による診療報酬の加算などがあり回復期病棟においても栄養状態は着目されている． リハビリテーション病棟に入棟した低栄養高齢者とリハビリテーションの効果を検討したシステマティックレ
ビューでは， リハビリテーションにおける低栄養は機能回復や退院後の Quality Of Life の向上を阻害することが示されている 1）． また， 一般病棟，回復期病棟， 療養型病棟， 地域コミュニティーの* Relationship between admission serum albumin and initial
non-paretic lower limb strength, gait ability of stroke
patients in a convalescent rehabilitation ward.
社会福祉法人恩賜財団済生会
愛知県済生会リハビリテーション病院（〒 451-0052 愛知県名古屋市西区栄生 1 丁目 1-18）
Jyunya Yamanoi, PT, Takato Nishida, PT: Department ofRehabilitation, Aichi saiseikai Rehabilitation Hospital# E-mail: jyunya19940701@gmail.com

中での低栄養割合は， 回復期病棟が一番多く低栄養を合併しており， 50.5% を占めている 2）． そのため， 回復期病棟においても栄養状態を把握し低栄養の合併を防ぐ必要がある．
一般的に低栄養とは， 健康維持に必要なエネルギーや栄養素の量的 ・ 質的な不足による病的状態とされ， 直接的な原因は消費と供給のバランス不良によるエネルギー量や特定の栄養素の欠乏と述べられている 3）． 低栄養状態を把握するにあたり多くの指標が用いられている． その中でも血清アルブミン （以下， Alb） 値は低栄養を判定する際に最も適したマーカーとしてあげられ 4）， 入院施設において一般的に評価する事が可能な生化学所見の一つである． 正常値は様々あるが， 若林らは基準値の 1 つとして 3.6g/dl 未満を低栄養としている 5）．
低栄養は， 脳卒中を発症することによっても生じやすく， 一般病棟の報告では 6.1-62％が合併しているといわれている 6）． また， 回復期病棟の低栄養脳卒中患者においては入棟時， 退棟
時 Activities of Daily Living が低いと報告されている 7）． これらから回復期病棟の脳卒中患者におい山野井順矢 ： 回復期リハビリテーション病棟脳卒中患者の入棟時アルブミン値と初回非麻痺側下肢筋力および歩行能力の関連性ても栄養状態は重要な因子の 1 つと考えられる．
さらに， 脳卒中の発症は低栄養に加えて全身状態管理や身体機能状態などによる活動量低下が余儀なくされる． Biolo らは安静と不十分な栄養では蛋白質の異化作用を進行すると報告している 8）．
また， 阿部らは発症早期から麻痺側下肢のみならず， 非麻痺側下肢にも筋厚の減少が生じると報告している 9）． これらから， 脳卒中患者は活動量低下と低栄養により， 早期より非麻痺側下肢筋力も機能障害が生じやすい． そのため， 脳卒中ガイドラインにおいても廃用症候群の予防や早期離床，栄養管理が推奨されている 10） 11）． 更に脳卒中患者の非麻痺側下肢筋力は歩行能力との関連性について報告 12-14） がされており， 歩行能力を考える上で非麻痺側下肢筋力を考慮する必要がある．
以上から， 脳卒中患者の歩行能力を予測する上で栄養状態も把握する必要がある． しかし， 脳卒中患者の栄養面と身体機能および歩行能力についての研究報告は少なく， 脳卒中患者を評価および治療するにあたって運動学的， 神経学的側面に偏ってしまう問題がある． そこで本研究は， 回復期病棟入棟時の Alb 値と初回測定時の非麻痺側下肢筋力および歩行能力の関連性を調査し， 脳卒中患者の初回測定時の非麻痺側下肢筋力および歩行能力に入棟時 Alb 値が関連するか明らかにすることを目的とした．

対象および方法

1．対象
対象は， 当院の回復期病棟に平成 29 年 8 月から 10 月の間に入棟した初発脳卒中患者 26 名で，そのうち除外基準の対象者を除いた 17 名 （男性 ：8 名 女性 ： 9 名） を対象とした （図 1）． 除外基準は， Japan Coma Scale （以下， JCS） 10 以上， 炎初発脳卒中患者

39症所見 （CRP 1.0 以上） あり， 既往歴に肝臓 ・ 腎臓の内部系疾患および内部系慢性疾患を有する，非麻痺側下肢筋力および歩行能力が測定不可能であった患者を除外した．
2．方法
採血して得られた Alb 値を若林らの基準に沿って Alb 値 3.6 g/dl 以上 （以下， 良好群） と 3.6 g/dl未満の （以下， 低栄養群） の 2 群間に分類した．
測定項目は入棟時から約 1 週間以内に初回測定す
る非麻痺側下肢筋力 （非麻痺側膝関節伸展筋力），
歩 行 能 力 （10m 歩 行 テ ス ト （ 以 下， 10m 歩 行 ），Timed Up and Go Test （以下， TUG）） を測定した． 非麻痺側下肢筋力は Hand Held Dynamometer（アニマ株式会社製の µTas F-1） を使用し， 非麻痺側膝関節伸展をベルト固定下で KATOH 15） らの方法に沿って測定し最大筋力 （N） を採用した．
10m 歩行は Collen 16） らの方法に沿って測定し TUG
は Podsiadlo ら 17） の方法に沿って測定し伴に 2 回練習後に 2 回測定し最速時間 （秒） を採用した．
統計解析方法は回復期病棟入棟時 Alb 値と初回測定時の非麻痺側下肢筋力及び歩行能力 （10m 歩行， TUG） との関連性は Shapiro-Wilk 検定の後，Pearson の相関係数または Spearman の順位相関係数にて検討した． 良好群と低栄養群の 2 群間での初回測定時の非麻痺側下肢筋力と歩行能力の比較
は Shapiro-Wilk 検定および等分散性の検定 （レーベンの検定） の後， Mann-Whitney’ s U 検定または 2 標本 t 検定もしくは Welch の t 検定にて検討した． 統計解析ソフトは SPSS statistics21 を用い， 有意水準を 5% とした．
本研究はヘルシンキ宣言に則り， 当院の倫理的委員会の承認 （承認番号 ： 201602） を得て実施した． 対象者へは口頭および文書にて説明し同意を得た．

結果（n=26 男性 n=11 女性 n=15）

除外基準

・JCS10 以上（n=3）
・炎症所見 （n=2）
・既住歴に肝臓・腎臓の内部系疾患および内部系慢性疾患を有する患者（n=2）
・非麻痺側下肢筋力および歩行能力が測定不可能であった患者（n=2）

対象（n=17 男性 n=8 女性 n=9）

図 1．本研究の対象

患者の内容および評価結果を表 1 に示す． 本研
究の対象者は， 年齢 74.6 ± 5.6 歳， 体重 53.1 ±9.3 kg， 当院に入棟までの期間 30.5 ± 6.9 日で，疾患内訳は脳梗塞 8 名 / 脳出血 9 名であった． 入棟時の Alb 値は 3.5 ± 0.6 g/dl で， 良好群 8 名 /低栄養群 9 名であった． 回復期病棟入棟時 Alb 値と非麻痺側下肢筋力は r = 0.77 （p < 0.05） の正の相関が認められた． また， TUG では r = -0.83 （p< 0.01）， 10m 歩行は r = -0.58 （p < 0.05） の負の相関が認められた （図 2A-C）． 2 群間の比較において初回測定時の非麻痺側下肢筋力は， 低栄養群

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表 1. 患者の内訳
全対象者

良好群 （n = 8）

低栄養群 （n = 9）

男性 8 名男性 3 名

男性 5 名女性 9 名女性 5 名女性 4 名脳梗塞 8 名脳梗塞 6 名脳梗塞 2 名脳出血 9 名脳出血 2 名脳出血 7 名年齢 （歳）

74.6 ± 5.6

77.0 ± 8.2

72.5 ± 3.7

ns

体重 （kg）

53.1 ± 9.3

56.3 ± 10.9

50.2 ± 7.7

ns

当院に入棟までの期間 （日）30.5 ± 6.9

28.0 ± 5.8

32.9 ± 7.9

ns

非麻痺側下肢筋力 （N）

104.7 ± 30.3

137.0 ± 44.7

72.3 ± 15.8＊

TUG （秒）

21.6 ± 12.9

13.7 ± 5.6

30.0 ± 7.8＊＊

10m 歩行 （秒）25.4 ± 7.1

20.5 ± 7.830.3 ± 6.5＊

性別疾患内訳

ns : 有意差なし ＊ : p < 0.05 ＊ : p < 0.01
平均値 ± 標準偏差を記載

50

250r = 0.77200（p < 0.05）

150
100

TUG（秒）

非麻痺側下肢筋力（N）

300

40r = -0.83

30（p < 0.01）

20

50

100

00 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

入棟時Alb値（g/dl）
図 2A．入 棟時 A l b 値と初回測定時の非麻痺側下肢筋力との相関関係

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

入棟時Alb値（g/dl）
図 2B．入棟時 Alb 値と初回測定時の Timed Up and Go
Test との相関関係

60

10m歩行（秒）504030r = -0.58（p < 0.05）

201000 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

入棟時Alb値（g/dl）
図 2C．入 棟時 A l b 値と初回測定時の 10m 歩行テストとの相関関係（72.3 ± 15.8N） が良好群 （137.0 ± 44.7N） より筋力低下が有意に認められた （p < 0.01） （表 1，図 3A）． ま た TUG で は， 低 栄 養 群 （30.0 ± 7.8秒） が良好群 （13.7 ± 5.6 秒） より有意に遅延する事が認められ （p < 0.01） （表 1， 図 3B）， 10m 歩行も低栄養群 （30.3 ± 7.2 秒） が良好群 （20.5 ±7.8 秒） より有意に遅延する事が認められた （p <0.05） （表 1， 図 3C）．

考察
本研究によって， 回復期病棟脳卒中患者の入棟時 Alb 値と回復期病棟の初回測定時の非麻痺側下肢筋力と歩行能力との関連性が明らかにされた．
また， 入棟時低栄養群は良好群より， 初回測定時

山野井順矢 ： 回復期リハビリテーション病棟脳卒中患者の入棟時アルブミン値と初回非麻痺側下肢筋力および歩行能力の関連性
300.0
250.0
200.0
150.0
100.0

＊：p < 0.05

40.0
30.0
20.0
10.0

50.00.00.0
良好群

低栄養群

入棟時Alb値(g/dl)
図 3A．初回測定時の非麻痺側下肢筋力の比較

50.0

＊＊

40.0
TUG(秒)＊

50.0＊：p < 0.05

10m歩行(秒)

非麻痺側下肢筋力(N)

60.0

＊

41

＊＊：p < 0.01

30.0
20.0
10.00.0
良好群低栄養群

入棟時Alb値(g/dl)

図 3B．初回測定時の Timed Up and Go Test の比較の非麻痺側下肢筋力および歩行能力が有意に低下している事が明らかにされた．
脳卒中患者の低栄養の主な原因は， 飢餓 （嚥下障害， 投与量不足など）， 慢性疾患の合併症 （悪液質， 反復性肺炎など）， 急性炎症 ・ 侵襲 （手術など） がある 3）． 本研究の対象は， 既往歴の慢性疾患や炎症所見を含まないことから， 低栄養群は飢餓による低栄養状態のみ対象としている． 若林
は， 飢餓とは， エネルギー摂取量がエネルギー消費量より少ない状態が続き， 栄養不良となることであると述べている 18）． 飢餓はエネルギー摂取量が乏しいため消化器からのアミノ酸の吸収も乏しくなり， 肝臓でのアミノ酸代謝が低下し Alb 値の合成低下が招かれ低 Alb 値が生じる． また，消化器からの分岐鎖アミノ酸 （以下， Branched
Chain Amino Acids ： BCAA） の吸収も低下する．

良好群低栄養群

入棟時Alb値(g/dl)
図 3C．初回測定時の 10m 歩行テストの比較

BCAA は肝臓で分解されず骨格筋で分解され骨格筋の合成に作用する． しかし， 飢餓による低栄養時は BCAA の摂取不足に加えて肝臓でのアミノ酸代謝の低下が生じるため， 骨格筋のアミノ酸代謝が亢進し BCAA が異化される 19） ことでエネルギー産生が生じる． そのため， 飢餓による低栄養時は骨格筋の合成能が低下しやすい． Schalk らや
Baumgartner らは低 Alb 値を呈する高齢者は筋力低下および筋肉量と独立して関連していると報告している 20） 21）． また， 米澤らや Hara らは Alb を産生するための材料および合成を促進する要素として BCAA が関与すると報告しており 22） 23）， Alb値と骨格筋との関連性が示されている． これらから， 回復期病棟脳卒中患者においても入棟時 Alb
値が低値である程初回測定時の非麻痺側下肢筋力が筋力低下を示し， 低栄養群では良好群より非麻痺側下肢筋力の筋力低下を示したと考えられる．
脳卒中患者の非麻痺側下肢筋力は歩行能力との関連性が示されている 12-14）． 宮らは， 脳卒中患者の非麻痺側下肢筋力は初回歩行時の最大歩行速度の決定因子と報告している 24）． また， 高橋らは退院時に歩行能力が高い患者は発症早期より非麻痺側下肢筋力が高い傾向にあり， 転院早期のうちに歩行獲得に必要な非麻痺側下肢筋力を確保することが重要であると報告している 25）． これらから， 非麻痺側下肢筋力は脳卒中患者の歩行能力において重要な因子の 1 つであると考えられる． しかし，本研究の結果， 入棟時 Alb 値が低値である程初回測定時の非麻痺側下肢筋力は筋力低下を示す傾向が明らかにされている． そのため， 回復期病棟
入棟時の Alb 値が低値である程初回測定時の歩行能力は低値を示す傾向を示し， 低栄養群は良好群より歩行能力の低下が生じたと考えられる． 特に42

愛知県理学療法学会誌

TUG は 10m 歩行と違い歩行のみだけでなく日常生活場面に近い条件での動的バランス評価指標としても用いられている 26）． 動的バランスは膝関節伸展筋力との関連性がされている 27）， また，TUG に含まれる起立動作， 着座動作では大腿四頭筋が主働筋として作用し 28）， 特に起立動作時には大腿四頭筋の筋力が要求される 29）． そのた
め， TUG は 10m 歩行より Alb 値との関連性が強く， 低栄養群と良好群との間での差が開大したと考えられる．
本研究の限界は本研究の対象の脳卒中患者は高齢者が多い点である． 高齢者は， 健常時でも筋蛋白代謝は負に傾いており， 十分な蛋白摂取下においても安静臥床を続ける事で筋蛋白合成， 筋量，筋力はさらに低下する 30）． そのため， 病前の生活や脳卒中の発症による活動量低下により非麻痺側下肢筋力だけでなく他の骨格筋の筋力低下を助長し， 歩行能力に影響を及ぼした可能性がある． また， 本研究は栄養面を Alb 値のみで評価したが，Alb 値は特異性が高いとはいえず 31） Alb 値のみで栄養状態を把握するのは困難である． そのため
Alb 値だけでなく Total Protein やプレアルブミンなどの所見に加えて Geriatric Nutritional Risk Index
や Mini Nutritional Assessment， 下腿周径などを用いて栄養状態を把握する必要があった．
今後の展望として， 入棟時の栄養面だけでなく退院時の栄養面の評価を実施し， 縦断的に栄養面に関連する因子および栄養面が動作や機能面等に与える影響を比較検討する必要がある． また， 本研究は対象者数が少なく重症度別に詳細に分析することができなかったため， 重症度別に群間分けし， 比較検討をする必要がある．

結論
回復期病棟脳卒中患者の入棟時 Alb 値は， 初回測
定時の非麻痺側下肢筋力と歩行能力とに関連していることが明らかにされた． また， 良好群は低栄養群より非麻痺側下肢筋力および歩行能力が高値である事が示され， 脳卒中患者においても低栄養は早期より改善する必要があることが示唆された．

謝辞
本研究を進めるにあたり， 御協力頂いた患者様や御指導を頂いた西田崇人先生， 北村哲也先生，片寄純一先生に感謝致します． 又， 日常の議論を通じて多くの知識や指導を頂いた社会福祉法人恩賜財団愛知県済生会リハビリテーション病院のスタッフの皆様に感謝いたします．

第 30 巻第1号

2018 年 6 月【文 献】
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