＜様式 1＞

平成 25 年 6月 21 日

国土交通大臣殿

地域型住宅ブランド化事業 適用申請書
本申請書の内容により、地域型住宅ブランド化事業の適用を申請します。
この申請書及び添付資料に記載の事項は、事実に相違ありません。
地域型住宅の名称： 武蔵野ゆかりの家

グループの名称：

むさし野木の家ネットワーク

平成24年度
採択グループ番号：

01－0127－0127（平成25年度新規グループは、採択グループ番号は必要ありません）（グループ代表者）

代表者名：

佐々木 勲

代表者所属先：有限会社 佐々木住建

代表者印

代表者構成員番号： Ⅵ－10

代表者住所：

東京都八王子市犬目106-10

電話番号：

0426246157（グループ事務局）

事務局事業者名： むさし野木の家ネットワーク
事務局構成員番号： Ⅷ-3

事務局担当者名： 瀧島 忠典

印

事務局郵便番号： 190-0013
事務局住所：

東京都立川市富士見町4-23-1 株式会社 伊藤商店内

事務局電話番号： 0425242551
事務局ＦＡＸ：

0425242549

事務局担当者E-mail： takishima@ito-shouten.co.jp※ 平成24年度採択グループは、平成24年度に提出された適用申請書から変更点がある場合、その変更点が分かるように（文字の色を変更する、下線を引く等）記載して下さい。

＜地域型住宅の生産体制＞＜様式２－１＞■他の様式にリンクしますので、全て正確に記載してください。
１．地域型住宅の名称（必須）武蔵野ゆかりの家

２．グループの名称(必須）

むさし野木の家ネットワーク

３．地域型住宅供給対象地域（必須）

武蔵野地域（東京都多摩地区・埼玉県の一部）

４．結成年月（必須）平成23年4月

５．グループ代表者名（必須）佐々木 勲

６．グループ代表者の所属先（必須）

有限会社 佐々木住建

７．グループ代表者の構成員番号（必須）

Ⅵ－10

８．グループ代表者所在地（必須）

東京都八王子市犬目106-10

９．グループ代表者電話番号（必須）0426246157

１０．グループ事務局事業者名（必須）

むさし野木の家ネットワーク

１１．グループ事務局の構成員番号（必須）

Ⅷ-3

１２．グループ事務局担当者名（必須）

瀧島 忠典

１３．グループ事務局郵便番号（必須）

190-0013

１４．グループ事務局所在地（必須）東京都立川市富士見町4-23-1 株式会社 伊藤商店内

１５．グループ事務局電話番号（必須）0425242551

１６．グループ事務局FAX番号（必須）0425242549

１７．グループ事務局担当者E-mail（必須）takishima@ito-shouten.co.jp（構成員数） ※様式２－２の各シートからリンクする為、入力は必要ありません。
Ⅰ．原木供給7Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造

10Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

6

Ⅳ．プレカット

3

Ⅴ．設計

12

Ⅵ．施工

16

Ⅶ．木材を扱わない流通
3

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種対象となる地域材の名称

合法木材
Ａ．.使用する地域材に関する事項

地域材の産地認証制度等の名称

国内・国外

合法木材証明制度（必須）

地域型住宅の供給予定戸数（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）

うち長期優良住宅

Ｂ．平成２５年度における地域型住宅の供給予定戸数等 （必須）

16 戸

16 戸

（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）

地域型住宅による地域材使用予定量
うち長期優良住宅分

160 ㎥

当ネットワークは長期優良住宅に初めて取り組む構成員が主体となるため、各構成員の目標を最低1棟とし、長期優良住宅の施工実績のある構成員は24年度実績を参考に設定。

地域型住宅（武蔵野ゆかりの家）には構造の60％に地域材を使用するルールを定め、それに基づき設定。(1棟30坪と仮定し、おおよそ10㎥の地域材を使用する計算による）

160 ㎥

C．当提案が採択された場合の各住宅事業者 構成員1社に対し、1棟を割り当てる。（16棟の採択が得られた場合）1社1棟の配分が出来ない場合は、水曜日に受付を締切、木曜日に配分を発表。残が尐数になった場合は金曜日～水曜日までの受付期間内で長期優良住宅に初めてチャレンジする構成員の申請を優先における補助対象戸数の配分ルール（必須） する。申請は1社最大2棟までとし、3棟目以降は事務局が全構成員の受注状況を考慮しながら判断をする。
D．平成２４年度の執行状況（Ｈ２４年度採択グループのみ必須）

採択戸数 注４

完了実績見込み

交付申請件数4 戸

注１）代表者の所属先及び事務局事業者名は略さず正式名で記載してください。 例：株式会社○ (株)×注２）郵便番号は、ハイフンありで半角入力 例：123-4567
注３）電話番号・FAXは、ハイフンなしで半角入力 例：0123456789
注４）採択戸数は最終的な配分戸数を記入して下さい。

竣工済
3

戸

1 戸

竣工予定
2 戸

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅰ＞

Ⅰ．原木供給

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

Ⅰ． 原木供給

注3

所在地

構成員数：

電話番号 平成24年（1月～12月）実績7

地域材（丸太）供給量（㎥）9Ⅰ - 1 栃木県森林組合連合会

320-0046 宇都宮市西一の沢町8-220286371450

165,954 ㎥

33

Ⅰ - 2 岡山県森林組合連合会

700-0866 岡山市北区岡南町2-5-10

0862227671

181,957 ㎥

8

Ⅰ - 3 茨城県森林組合連合会

319-2205 常陸大宮市宮の郷2153-23

0294703620

72,758 ㎥

43

Ⅰ - 4 株式会社人吉素材流通センター

868-0095 球磨郡相良村大字柳瀬3451-18

0966248845

70,000 ㎥

9

Ⅰ - 5 株式会社栃毛木材工業

328-0212 鹿沼市下永野7770289840036

28,325 ㎥

8

Ⅰ - 6 株式会社ヨシナリ林業

319-3361 久慈郡大子町頃藤3498-1

0294740058

15,000 ㎥

11

Ⅰ - 7 株式会社ウッディーコイケ

369-1871 秩父市下影森181

0494222821

13,000 ㎥

Ⅰ - 8

㎥

Ⅰ - 9

㎥

Ⅰ - 10

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷに記載してください。

※） 国有林から原木を調達する場合など、原木供給事業者名を特定できない（グループ構成員として記載できない）が、地域材の調達手続きが明確な場合は、その旨を任意様式において説明してください。
※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅱ＞

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

構成員数：

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

10

生産量

うち該当地域材

1,093,433㎥ 1,093,433 ㎥

34

Ⅱ - 1 中国木材株式会社

737-0134 呉市広多賀谷3-1-1

0823717141

13

Ⅱ - 2 株式会社ザイエンス

100-0005 千代田区丸の内2-3-2 郵船ビル410号

0332840501 517,165 ㎥

33

Ⅱ - 3 インノショウフォレストリー株式会社

708-0013 津山市二宮22-1

0868282111 144,000 ㎥ 138,000 ㎥

9

Ⅱ - 4 二宮木材株式会社

329-2746 那須塩原市四区町741-5

0287360056 60,000 ㎥ 60,000 ㎥

33

Ⅱ - 5 院庄林業株式会社

708-0013 津山市二宮22-1

0868282111 42,341 ㎥ 42,341 ㎥

43

Ⅱ - 6 ランバーやまと協業組合

861-3544 上益城郡山都町杉木字竹ノ脇474-1

0967723550 24,000 ㎥ 16,800 ㎥8

Ⅱ - 7 宮の郷木材事業協同組合

319-2205 常陸大宮市宮の郷2153-25

0294703901 20,988 ㎥ 20,988 ㎥

33

Ⅱ - 8 江与味製材株式会社

709-3415 久米郡美咲町江与味1133

0867272014 11,900 ㎥ 11,900 ㎥11

Ⅱ - 9 株式会社ウッディーコイケ

369-1871 秩父市下影森181

0494222821 11,000 ㎥ 11,000 ㎥

8

Ⅱ - 10 丸川木材株式会社

309-1211 桜川市岩瀬298

0296752558

1 ㎥

5,400 ㎥

3,600 ㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅲ＞

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

6

木材供給量 うち該当地域材

14

Ⅲ - 1 ナイス株式会社

230-8571 横浜市鶴見区鶴見中央4-33-1

0455215311 1,045,021 ㎥ 65,615 ㎥

13

Ⅲ - 2 株式会社ダイワコム

183-0031 府中市西府町3-22-20

0423632421 51,833 ㎥

0 ㎥

11

Ⅲ - 3 所沢資材株式会社

359-0032 所沢市若松町852

0429920231 1,080 ㎥

0 ㎥

13

Ⅲ - 4 株式会社フジモク

198-0024 青梅市新町5-9-11

0428317801

720 ㎥

0 ㎥

13

Ⅲ - 5 株式会社伊藤商店

190-0013 立川市富士見町4-23-1

0425242551

400 ㎥

0 ㎥

13

Ⅲ - 6 有限会社下嶋材木店

190-1214 西多摩郡瑞穂町むさし野2-54-100425524532

50 ㎥

13 ㎥

Ⅲ - 7

㎥

㎥

Ⅲ - 8

㎥

㎥

Ⅲ - 9

㎥

㎥

Ⅲ - 10

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅳ＞

Ⅳ． プレカット

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

構成員数：

Ⅳ． プレカット

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

3

プレカット戸数 うち長期優良住宅

22

Ⅳ - 1 株式会社三ツワ

411-0042 三島市平成台200559867550 2,709 戸

81 戸

14

Ⅳ - 2 ナイスプレカット株式会社

230-8571 横浜市鶴見区鶴見中央4-33-1

0457757751 2,701 戸

69 戸

11

Ⅳ - 3 株式会社ウッディーコイケ

369-1871 秩父市下影森181

0494222821 1,108 戸

240 戸

Ⅳ - 4

戸

戸

Ⅳ - 5

戸

戸

Ⅳ - 6

戸

戸

Ⅳ - 7

戸

戸

Ⅳ - 8

戸

戸

Ⅳ - 9

戸

戸

Ⅳ - 10

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅴ＞

Ⅴ． 設計

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

構成員数：

Ⅴ． 設計

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

12

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

13

Ⅴ - 1 株式会社アトリエ響

205-0001 羽村市小作台5-1-1 ルミエール・シモダ107 0425958031

222 戸

1 戸

14

Ⅴ - 2 木と住まい構造設計株式会社

230-8571 横浜市鶴見区鶴見中央4-33-1

0455036433

200 戸

100 戸

13

Ⅴ - 3 スタイルデザイン一級建築士事務所

205-0001 羽村市小作台1-18-2-502

0425554220

30 戸

10 戸

13

Ⅴ - 4 桑原建築設計事務者

192-0916 八王子市みなみ野1-8-3-904

0426361198

15 戸

13 戸

13

Ⅴ - 5 有限会社アビリティーホーム

193-0831 八王子市並木町36-6 高松第一ビル1F

0426631091

5戸

3 戸

13

Ⅴ - 6 新井建設一級建築士事務所

192-0032 八王子市石川町2610

0426486400

3戸

1 戸

13

Ⅴ - 7 村上建設株式会社

190-0033 立川市一番町4-43-2

0425312072

3戸

0 戸

13

Ⅴ - 8 有限会社エヌプランシステム

192-0043 八王子市暁町1-2-2

0426348273

3戸

0 戸

13

Ⅴ - 9 一級建築士事務所スタジオグリーンクラフ ト

187-0045 小平市学園西町1-10-6

0423446686

1戸

0 戸

13

Ⅴ - 10 有限会社鈴木商事

185-0011 国分寺市本多5-13-7 ナイスプラザ1F

0423210528

0戸

0 戸

22

Ⅴ - 11 株式会社三ツワ

411-0042 三島市平成台200559867550

0戸

0 戸

13

Ⅴ - 12 有限会社若月工務店一級建築士事務所

190-0002 立川市幸町1-28-60425366867

0戸

0 戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜様式 2-2・Ⅵ＞＜グループ構成員記入用リスト＞ Ⅵ． 施工
注1
県
番号

注2
構成員
番号

事業者名

代表者名 郵便番号（元請の年間新築住宅供給戸数が50戸程度未満の中小

Ⅵ． 施工 住宅生産者が5～10事業者程度以上）

注3
所在地

構成員数：

電話番号

16

注４

補助金
被災地
の活用
に該当
実績
元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年（1月～12月）実績

Ｈ24年実績 直近3年平均 Ｈ24年実績 直近3年平均

13

Ⅵ - 1 有限会社アビリティーホーム

193-0831 八王子市並木町36-6 高松第一ビル1F 0426631091

11

Ⅵ - 2 株式会社槻川住建工業

350-1203 日高市旭ケ丘105-2

0429857427

5 戸

5 戸

0 戸

0 戸

13

Ⅵ - 3 有限会社下嶋材木店

190-1214 西多摩郡瑞穂町むさし野2-54-10 0425524532

4 戸

4 戸

2 戸

1 戸

13

Ⅵ - 4 有限会社若月工務店

190-0002 立川市幸町1-28-60425366867

4 戸

3 戸

0 戸

0 戸

13

Ⅵ - 5 有限会社新井建設

192-0032 八王子市石川町2610

0426486400

3 戸

3 戸

1 戸

1 戸

13

Ⅵ - 6 村上建設株式会社

190-0033 立川市一番町4-43-2

0425312072

3 戸

3 戸

0 戸

0 戸

13

Ⅵ - 7 株式会社フジモク

198-0024 青梅市新町5-9-11

0428317801

2 戸

1 戸

0 戸

0 戸

13

Ⅵ - 8 有限会社住まいの三貴

207-0033 東大和市芋窪4-1423-3

0425649205

2 戸

3 戸

0 戸

0 戸

13

Ⅵ - 9 有限会社有山工務店

187-0022 小平市上水本町3-14-90423247296

2 戸

1 戸

0 戸

1 戸

13

Ⅵ - 10 有限会社佐々木住建

193-0802 八王子市犬目町106-10

0426246157

1 戸

2 戸

0 戸

0 戸

13

Ⅵ - 11 株式会社矩義社寺

198-0061 青梅市畑中3-930-2

0428782027

0 戸

1 戸

0 戸

1 戸

13

Ⅵ - 12 株式会社伊藤商店

190-0013 立川市富士見町4-23-1

0425242551

0 戸

0 戸

0 戸

0 戸

13

Ⅵ - 13 株式会社ウッドライフ

192-0081 八王子市横山町13-4

0426860152

0 戸

0 戸

0 戸

0 戸

13

Ⅵ - 14 有限会社鈴木商事

185-0011 国分寺市本多5-13-7 ナイスプラザ1F 0423210528

0 戸

0 戸

0 戸

0 戸

11

Ⅵ - 15 所沢資材株式会社

359-0032 所沢市若松町852

0429920231

0 戸

0 戸

0 戸

0 戸

13

Ⅵ - 16 有限会社吉沢創建

185-0005 国分寺市並木町1-5-3

0423221811

0 戸

0 戸

0 戸

0 戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

5 戸

5 戸

3 戸

3 戸

○
○

○

○

○

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注４） 過去に地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けて下さい。
注５） ※「被災地」については、「施工」の事業者の主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。
参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
Ⅵ．施工については、所在地は本社の情報、戸数については支社や営業所等を含む会社全体の戸数を記入してください。また、「直近３年平※） 均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

注５※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

○

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1＜様式 2-2-Ⅶ＞

Ⅶ．木材を扱わない流通
注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅶ．木材を扱わない流通

注3

所在地

電話番号

構成員数：

0

備考

Ⅶ - 1
Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅶ - 5
Ⅶ - 6
Ⅶ - 7
Ⅶ - 8
Ⅶ - 9
Ⅶ - 10Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種（畳、瓦、襖等の住宅資材の供給事業者等）＜様式 2-2・Ⅷ＞

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅷ．

注3

所在地

電話番号

構成員数：

3

13

Ⅷ - 1

一般社団法人JBN

104-0032 中央区八丁堀3-4-10 京橋北見ビル東館6階 0355406678

13

Ⅷ - 2 一般社団法人全国木造建設事業協会

104-0032 中央区八丁堀3-4-10 京橋北見ビル東館6階 0355406678

13

Ⅷ - 3 むさし野木の家ネットワーク

190-0013 立川市富士見町4-23-1 株式会社伊藤商店内 0425242551

備考

Ⅷ - 4
Ⅷ - 5
Ⅷ - 6
Ⅷ - 7
Ⅷ - 8
Ⅷ - 9
Ⅷ - 10Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３-1＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

武蔵野ゆかりの家

武蔵野地域（東京都多摩地区・埼玉県の一部）(グループの名称）（結成年月）

むさし野木の家ネットワーク
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 1 2 7 － 0

1

平成23年4月
2 7 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ア．特徴あるブランド化の目標設定（必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a.【地域型住宅「武蔵野ゆかりの家」の取り組み】
首都圏の中では自然が多く積雪の多い地域であり、夏場は高温多湿、冬は乾燥して寒い。また、郊外型の都市整備がされた地域が多く、ベッドタウンであり学校も多く、インフラが整った地域である。
この地域特性を踏まえ、下記の取り組みを行う。
○国産合法木材を主要構造材の60％に使用する○土台と通し柱には桧120角以上を使用する○家族構成の変化に対応した可変性のある設計とする（耐力壁の配置図添付）○内装に調湿性に優れた杉の羽目板を20㎡以上使用する○省エネトップランナー基準をクリア○JAS認定工場と山林を見学するツアーを開催し、国産材を積極活用する意義を広める（年に２～３回開催）【平成24年度の取り組みにおける課題】
1.構造計算を行い耐震等級3を取得する耐震タイプは構造計算に時間を要し、限られた期間内に業務を行わなければならない本事業においてお施主様より希望が得られず、構成員からも本事業において現実的ではないという意見が多くあった。
2.本事業を通し、消費者に対して補助金の取得だけを目的にするのではなく、長期優良住宅の主要構造部に「長期」に耐えうる国産の木材とその木材を使用することによる国土保全の意義と重要性を理解してもらう目的で山林見学ツアーを企画したが、一部の構成
員のみの参加にとどまってしまった。
【課題解決に向けた平成25年度の取り組み】
1.平成24年度は終の棲家型、耐震型の2タイプであった武蔵野ゆかりの家を平成25年度は終の棲家型のみに絞った。
2.チラシ、ホームページ等の告知にとどまらず、構成員のツアー参加をグループ参加の条件とする。
具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

上記を踏まえた地域型住宅の特徴等（性能や地域性等）における共通ルール（任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

東京都安全、安心まちづくり条例に基づく「住宅におチェックシートを作成し確認する
ける犯罪防止に関する指針」の規定に適合させる。

イ．効率的で持続性のある住宅生産体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【住宅生産の合理化・効率化及び品質維持に向けた取り組み】○プレカット加工を標準として現場における材料のムダ、ごみの発生を軽減し品質の維持とコストダウンの両立を図る。
○二宮木材(株)とナイス(株)多摩木材市場の協力により内装に使用する杉の羽目板を二宮木材(株)製品に統一を図ることにより価格面での協力を得る。（標準見積書とグループ特価見積書による）○企画・設計、調達・加工、施工・監理において合理化勉強会を開催し、全国平均より２割高いといわれる東京の住宅の合理化によるコストダウンに取り組む。
【平成24年度の取り組みにおける課題】
この項目に関しては大きな課題もなく、構成員間のメリットの追求ができたと考える。

b. 【住宅生産におけるグループの信頼向上に資する取り組み】○東京都安全、安心まちづくり条例に基づく「住宅における犯罪防止に関する指針」の規定に適合するようにチェックシートをもってチェックする。
○現場施工写真撮影箇所の共通化と監理チェックシートを作成し、写真台帳を作成しグループ、施工構成員、施主で同一のものを保管する。
○すべての物件で構造現場見学会、完成現場見学会を開催する。
【平成24年度の取り組みにおける課題】
24年度は設計監理契約と工事請負契約を分離し契約をするとしていたが、設計監理契約を別途結ぶことによるコストアップを施主にご理解いただくことに難しい面があった。
【課題解決に向けた平成25年度の取り組み】
現場施工写真撮影箇所の共通化と監理チェックシートをもって、設計構成員と施工構成員が責任をもって現場監理を行うこととする。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

上記の住宅生産の合理化・効率化に 杉の羽目板の共通化をはかることでナイス(株)から 通常価格料金表と値引き価格の分かる見積書を添付資する取組、安定供給の長期維持体 の仕入れ価格の値引き制、グループの信頼向上に資する取組における共通ルール（任意）注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３－２＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

武蔵野ゆかりの家

武蔵野地域（東京都多摩地区・埼玉県の一部）(グループの名称）（結成年月）

むさし野木の家ネットワーク
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 1 2 7 － 0

1

平成23年4月
2 7 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ウ．長期にわたる住宅メンテナンス体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a.【地域型住宅における維持管理に関する取り組み】○ＪＢＮ維持管理計画書の提出と指定図書を住宅履歴情報として「いえもり・かるて」（情報サービス機関）に蓄積する。
○指定期間（1年・3年・5年・10年・15年・20年・25年・30年）の点検の実施と完了報告を維持管理計画書をもって行う。（点検マニュアル作成）○「ＪＢＮ住まいの管理手帳」を使い住宅のお手入れの仕方を説明し引渡説明確認書に施主の署名押印をいただく。
○住宅引渡時に「武蔵野ゆかりの家証明書」を発行。（グループルールに則って建築されたことをチェックシートを以て確認できた物件に対し）【平成24年度の取り組みにおける課題】
住宅履歴登録を行ったことのない構成員が多数なのに対し、蓄積情報の統一が図られていなかったために現場が混乱した。蓄積情報に関する認識を統一を図る必要があった。
【課題解決に向けた平成25年度の取り組み】
住宅履歴の蓄積情報に関する検討会及び、住宅履歴管理に関する勉強会を開催する。

b. 【施工事業者の廃業等に対する取り組み】○施工構成員の廃業等に際し、グループ構成員でその後の物件の維持管理を継承する。（委員会設置）【平成24年度の取り組みにおける課題】
施工事業者の廃業等に対する取り組みとして、完成保証制度への加入義務付けも検討したが全会員が必ず加入できない制度である
ため見送り。グループ構成員でその後の物件の維持管理を継承するというルールではあるが、継承プロセスの明確化の必要性があった。
【課題解決に向けた平成25年度の取り組み】
継承プロセスを明確化するための委員会を設置する。

地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

グループの長期にわたる住宅維持管
理体制における共通ルール（任意）JBN維持管理計画書に基づき、定期点検と点検箇所の共通化。

維持管理計画書の写しの提出。定期点検の報告。

住宅履歴情報の保存方法（任意）「いえもり・かるて」に登録。住宅履歴情報の蓄積。

住宅履歴預かり証と蓄積図書一覧の提出

エ．グループの技術力の向上（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【長期優良住宅建設に対する技術支援に関する取り組み】○JBNの研修会の活用。
○設計構成員を講師としたネットワーク内研修会の開催。（長期優良住宅未経験者必須）○構成員の建築現場を利用した施工見学会を相互で行い、施工における安全性、確実性、技術の習得をはかる。
○補助金枠は原則申し込み順とするが、残り枠が尐なくなった場合は長期優良住宅未経験工務店のチャレンジ枠を優先した調整を事務局が行う。
【平成24年度の取り組みにおける課題】
実績３棟という結果で構成員相互の現場での施工見学会が思うような形で開催できず、参加者が振るわなかった。まずは、実績棟数を増やすための努力と並行して、長期優良住宅未経験工務店に対する講習会、研修会あり方に課題を残した。
【課題解決に向けた平成25年度の取り組み】
設計構成員を講師としたネットワーク内研修会において、長期優良住宅未経験者出席必須の研修会を開催して未経験者の長期優良住宅へのチャレン
ジ環境を整える。

b. 【新たな技術等の導入・開発に関する取り組み】○JBNの協力指導を受け設計実務に関する研修会や、施工に関する研修会（大工技術者）を実施する。
○企画・設計、調達・加工、施工・監理において合理化勉強会を開催し、全国平均より２割高いといわれる東京の住宅の合理化によるコストダウンに取り組む。
○地域型住宅「武蔵野ゆかりの家」説明会、長期優良住宅研修会への参加義務付け。
【平成24年度の取り組みにおける課題】
各研修会への参加を任意としていたため、各回ごとの勉強会、研修会の出席者に偏りが見られた。
【課題解決に向けた平成25年度の取り組み】
地域型住宅「武蔵野ゆかりの家」仕様説明会、長期優良住宅研修会への参加を義務付け、地域型住宅及び長期優良住宅への理解を深めていただく。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

グループの技術力の向上における共通ルール（任意）

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

地域型住宅「武蔵野ゆかりの家」仕様説明会、長期事務局において参加者の管理を行う。
優良住宅研修会への参加義務付け。

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３－３＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

武蔵野ゆかりの家

武蔵野地域（東京都多摩地区・埼玉県の一部）(グループの名称）（結成年月）

むさし野木の家ネットワーク
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 1 2 7 － 0

平成23年4月
2 7 注１

1

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
オ．地域産業の活性化（ａ、必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【「武蔵野ゆかりの家」地域材の選定基準】
当ネットワークの対象地域における産出材として、多摩産材（東京）・西川材（埼玉）が挙げられるが、多摩産材については年間15,000立方メートル程度の供給量であり、森林面
積も全国的にみると小さく画一的な製品を安定生産するためには不向きと考える。西川材についても同じであり、地域産出材にこだわりすぎることなく国産材を適材適所に使用することが現実的と判断した。
【地域材の具体的な使用部位とその使用量】○主要構造材の60％に国産合法木材を使用し、土台、通し柱は4寸角以上を使用する。
【平成24年度の取り組みにおける課題と平成25年度の取り組み】
平成24年度は運用に大きな問題はなかった。平成25年度も主要構造材の60％を国産合法木材としたが、平成24年度には盛り込まなかった残り40％も合法木材を使用してもらうため地域材を国内、国外合法木材とした。

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

主要構造材（柱、梁、桁、土台）の60％を国産合法木材を使用し、土台、通し柱には4寸角以上を使用す 木拾い表と合法証明、納品伝票を添付る。
b. 【使用する地域材情報のグループ構成員による共有方法】
平成24年度は特に具体的な取り組みは行わなかった。特に平成24年度はそのことによるトラブルは発生していないが、現在の資材価格
高騰、一部資材の品薄傾向を鑑みて平成25年度は事務局より定期的に構成員に対し地域材を中心とした資材の情報を発信する。
地域材利用に関する共通ルール（必須）c. 【地場産業（瓦、畳、襖等）・地場産材の積極的な活用】
東京多摩地域には住宅関連資材の地場産業と呼べるものが存在せず平成24年度において特段の定めは設けなかった。平成25年度においても特段の定めを設ける予定はない。（ルールとはしないが、構造用合板に関して資材供給状況を鑑みた上で被災地支援という位置づけで出来る限りセイホクグループ産の構造用合板を使用するようグループ内で努める。）

d. 【地域の街並み・景観ガイドライン等との整合性】
平成24年度は東京都安全、安心まちづくり条例に基づく「住宅における犯罪防止に関する指針」の規定に適合するようにチェックシートを作成した。特に課題はなし。平成25年度も同様。

地域材情報の共有、地場産業等の積極的活用、街並みガイドライン等に関する共通ルール （任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

東京都安全、安心まちづくり条例に基づく「住宅における犯罪防止に関する指針」の規定に適合するよう チェックシートによる適合確認にチェックシートを作成する。

その他 （任意）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）【地域材供給の流れと構成員連携体制】

地域材供給の流れ

国内、国外合法木材

むさし野木の家ネット
事務局

役員会

全木協

JBN
ビルダーズ
セクション

Ⅱ.製材業者（ＪＡＳ認定工場ほⅣ.プレカット業者

Ⅲ.建材流

第三者サポート機関

製材事業者

原木供給者

Ⅰ.原木供給Ⅴ.設計事務Ⅵ.施工

むさし野木の家
ネットワークアーキテクト
セクション

武蔵野

マテリアル
セクション

武蔵野ゆかりの

武蔵野ゆかりの家では構造材の６０％以上に国産合法木

プレカット

施

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。
※） グループの取組に関する補足説明は、様式３－３の「その他」の欄に記載してください。

（様式２－２）

グループ構成員の追加申請
グループ番号 03-0075-0150

グループ名称

むさし野木の家ネットワーク

追加構成員リスト
県番号

No

事業者名

注6

代表者名 郵便番号

所在地

Ⅰ．原木供給
Ⅰ - 1
Ⅰ - 2
Ⅰ - 3
Ⅰ - 4
Ⅰ - 5
Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造
Ⅱ - 1
Ⅱ - 2
Ⅱ - 3
Ⅱ - 4
Ⅱ - 5
Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く）
Ⅲ - 1
Ⅲ - 2
Ⅲ - 3
Ⅲ - 4
Ⅲ - 5
Ⅳ．プレカット
Ⅳ - 1
Ⅳ - 2
Ⅳ - 3
Ⅳ - 4
Ⅳ - 5
Ⅴ．設計
〒192-0914 東京都八王子市片倉町629-24
13 Ⅴ - 1 株式会社 福安工務店
Ⅴ - 2
Ⅴ - 3
Ⅴ - 4
Ⅴ - 5
Ⅵ．施工

電話番号

注７

補助金活
被災地 用実績

平成24年（1月～12月）実績
地域材（丸太）供給量（㎥）

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
生産量

うち該当地域材

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
木材供給量

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
うち該当地域材㎥㎥㎥㎥㎥
プレカット戸数㎥㎥㎥㎥㎥
うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

0426388050

3 戸

3 戸

戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸

元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年実績直近3年平均 平成24年実績 直近3年平均

13

Ⅵ - 1 株式会社 福安工務店〒192-0914 東京都八王子市片倉町629-24

Ⅵ - 2
Ⅵ - 3
Ⅵ - 4
Ⅵ - 5
Ⅶ．木材を扱わない流通
Ⅶ - 1
Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅷ．その他（
Ⅷ - 1
Ⅷ - 2
Ⅷ - 3
Ⅷ - 4

0426388050

○

3 戸
戸
戸
戸
戸

4 戸

3 戸

2 戸

戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸

）

■記載上の注意
注1） グループNoの欄は、「平成25年度地域型住宅ブランド化事業に関するグループの採択の結果について（採択通知）別紙」記載のグループ番号を記入してください。（例：03-0XXX-0$$$）
注2） 事業者名、代表者名、郵便番号、所在地、電話番号は、「様式２－３確認念書」に記載の内容を正確に転記してください。
注3） 県番号の欄は、「県番号」のシートを参照して入力してください。
注4） 郵便番号は、半角文字で、ハイフォン付きで入力してください。（例：000-0000）
注5） 電話番号は、半角文字でハイフォンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注6） 「被災地」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）
注7） 「補助金活用実績」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、過去に、地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けてください。なお、平成２４年度地域型住宅ブランド化事業については、補助金の交付はまだなされていなくても、補助金交付決定が下りている事業者については、○を付けてください。
注8） 構成員は本社を登録してください。すなわち、所在地は本社の情報、実績は支社や営業所等を含む会社全体の実績を記入してください。また、「直近３年平均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
注9） 複数の業者がある場合、業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。
）内に業種名を記入ください。
注10） Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷその他に記載してください。（
注11） 行が不足する場合は、行末に追加して下さい。
注12） この用紙の大きさは、日本工業規格A4としてください。