介護老人保健施設
介護予防短期入所療養介護利用約款（約款の目的）第１条
多根介護老人保健施設てんぽーざん（以下「当施設」という。
）は、要支援状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、介護予防短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び利用者の連帯保証人かつ身元引受人（以下「連帯保証人等」という。
）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条
本約款は、利用者が介護老人保健施設介護予防短期入所療養介護利用同意書を当施設に提出したのち、令和４年４月１日以降から効力を有します。但し、連帯保証人等に変更があった場合は、新たな連帯保証人等の同意を得ることとします。
２ 利用者は、第４条又は第５条による解除がない限り、また、前項に定める事項の他、本約款、別紙１及び別紙２の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用できるものとします。
（連帯保証人等）
第３条
利用者は次の各号の要件を満たす連帯保証人等を立てます。但し、利用者が連帯保証人等を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。
）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 連帯保証人等は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額５０万円の範囲内で、利用者と連携して支払う責任を負います。
３ 連帯保証人等は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用者が解除もしくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、連帯保証人等と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 連帯保証人等が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び連帯保証人等に対し、相当期間内にその連帯保証人等に代わる新たな連帯保証人等を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 連帯保証人等の請求があったときは、当施設は連帯保証人等に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条
利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより利用者の介護予防サービス計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお、この場合、利用者及び連帯保証人等は、速やかに当施設及び利用者の介護予防サービス計画作成者に連絡するものとします。
（本条第２項の場合も同様とします。
）
２ 連帯保証人等も前項と同様に入所利用を解除・終了することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除）
第５条
当施設は、利用者及び連帯保証人等に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合
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② 利用者の介護予防サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護予防短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合④ 利用者及び連帯保証人等が、本約款に定める利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな連帯保証人等を立てることを求めたにもかかわらず、新たな連帯保証人等を立てない場合。但し、利用者が新たな連帯保証人等を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第６条
利用者及び連帯保証人等は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護予防短期入所療養介護の対価として、利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 利用者及び連帯保証人等は、連帯して、当施設に対し、前月料金の合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払の方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
（記録）第７条
当施設は、利用者の介護予防短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。
（診療録については、５年間保管します。
）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、連帯保証人等が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が連帯保証人等に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が連帯保証人等に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び連帯保証人等以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束・虐待の防止等）
第８条
当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は担当医が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
２ 当施設は、利用者の人権の擁護・虐待の防止のために、苦情解決体制を整備し職員に虐待防止研修を実施します。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条
当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、連帯保証人等又は利用者若しくは連帯保証人等の親族等に関する個人情報の利用目的を別紙２のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき業務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 介護予防支援事業所（地域包括支援センター）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者の病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
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（緊急時の対応）
第１０条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護予防短期入所療養介護での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、連帯保証人等又は利用者若しくは連帯保証人等が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第１１条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の連帯保証人等又は利用者若しくは連帯保証人等が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）第１２条 利用者、連帯保証人等又は利用者の親族は、当施設の提供する介護予防短期入所療養介護に対して要望又は苦情等について、相談担当者に申し出ることができ、又は「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１３条 介護予防短期入所療養介護の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場
合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び連帯保証人等は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１４条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は連帯保証人等と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞
介護老人保健施設てんぽーざんのご案内
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
多根介護老人保健施設てんぽーざん
・開設年月日及び開設者
平成１２年３月３０日 社会医療法人きつこう会
・所在地
大阪市港区築港３丁目４番２５号
・電話番号06-6599-1616
ＦＡＸ番号 06-6599-1617
・管理者名
刀山 五郎
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（２７５０４８００１０号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針（目的）
医療法人きつこう会が開設運営する介護老人保健施設「多根介護老人保健施設てんぽーざん」は要支援状態の方に対し、医学管理の下、必要な看護、介護サービス、リハビリテーション、支援サービスなど統合的に提供するものである。
（運営理念）① ご利用者様の人権を尊重し、生活の質の向上に努める。
② ご利用者様の自立を支援する。
③ ご利用者様とそのご家族様が安心して暮らせる街づくりに貢献する。
（運営方針）① ご利用者様個々の心身の状態、病歴に応じた具体的プログラムをもって早期の家庭復帰を目指す。
② ご利用者様が、明るく楽しみながら療養生活を送れるように家庭的な雰囲気を大切にし、きめ細やかなサービスの提供に努める。
③ 家族や地域との結びつきを大切にし、地域、家庭介護に対する援助指導に努め、地域における在宅介護支援の拠点となる。
④ 職員は施設の方針を理解し、その専門性を発揮するとともに、互いに強調、連携しながらその目的達成に努める。
（３）施設の職員体制及び職務内容
介護保険法等により下記の職種の職員が当介護老人保健施設に勤めております。
施設長
医師
薬剤師
管理栄養士
看護職員及び介護職員
理学療法士又は作業療法士
介護支援専門員
その他

１名（医師）
介護老人保健施設に携わる従業者の総括管理・指導など
介護老人保健施設として必要とされている数以上
利用者の日常的な医学的対応
介護老人保健施設として必要とされている数以上（時間内のみ）
利用者の調剤や薬剤管理、服薬指導など
１名以上（時間内のみ）
利用者の栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の管理入院患者様３名につき１名以上（交代制）
利用者の施設サービス計画に基づく看護・介護
１名以上（時間内のみ）
リハビリテーションの実施の指導
１名以上（時間内のみ）
施設サービス計画の作成及び管理調理師が勤めています（時間内のみ）※「時間内」は平日午前９時００分～午後５時（土曜日は午後０時まで）勤務であり、それ以外の時間外、深夜については、看護職員は１名以上、介護職員も２名以上が従事しています。また、朝食時や夕食時は食事介助のため介護職員が各療養棟につき２名以上、休日日中については、看護職員・介護職員は各療養棟について２名以上従事しています。なお医師は併設病院と合わせての業務となっています。
（４）入所定員等・定員
１００名（うち認知症専門棟 ５０名）
・療養室
個室 １２室（平均面積 12.92 ㎡）、４人室 ２２室（１人当り平均面積 8.41 ㎡）

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２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。
）
朝食 午前７時４５分
昼食 午前１１時４５分
夕食 午後６時⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）⑧ リハビリテーション⑨ 相談援助サービス⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑪ 理美容サービス（原則月１回実施します。
）⑫ 行政手続代行＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名 称
多根第二病院（診療科目：内科、神経内科、リウマチ科、リハビリテーション科）
・住 所
大阪市港区築港 3-4-25（電話番号：06-6599-1212）
・名 称
多根総合病院（診療科目：内科、外科、整形外科、婦人科、脳神経外科、皮膚科、泌尿器科、耳鼻咽喉科）
・住 所
大阪市西区九条南 1-12-21（電話番号：06-6581-1071）
・協力歯科医療機関
・名 称
新大阪デンタルクリニック・住 所
大阪市淀川区東三国 2-22-6（電話番号：06-6395-2915）
・名 称
ミナミ歯科クリニック・住 所
大阪市淀川区西中島 5-12-15 ２F（電話番号：06-6309-8830）◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先、又は、利用者若しくは連帯保証人等が指定する連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
施設利用中の食事は、特段の理由がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただ
きます。
来訪・面会
外出・外泊
居室・設備・器具の利用
喫煙・飲酒
迷惑行為等
所持品の管理宗教活動・政治活動・営利行為
動物飼育

面会時間は午前１１時から午後９時。他の入所者様のご迷惑にならない様お願いします。ご面会の方は、詰所前にある「面会届け」にご記入下さい。
外出外泊の際には必ず行き先と帰所日時を職員に申し出て、許可をお取りください。
施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償させていただくことがあります。
健康管理上、禁止とさせていただきます。
騒音等他のご利用者様の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、やみくもに他のご利用者様の居室等に立ち入らないようにしてください。
現金をはじめ盗難や紛失の恐れがありますので、日常必要なもの以外の物品の持込や多額の現金を持ち入れませんようにご家族様の協力をお願いします。施設内での盗難や紛失については当施設では責任は負いかねます。
施設内での他のご利用者様に対する執拗な宗教活動、政治活動、及び営利行為はご遠慮下さい。
施設内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。
5 / 7５．非常災害対策
・防災設備
スプリンクラー・自動火災報知機・誘導灯・ガス漏れ感知器・避難階段・防火扉・屋内消火栓・非常通報装置・漏電火災報知機・非常用自家発電装置
各療養室のカーテンは防火機能のあるものを使用しています。
・防災訓練
年２回
６．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話 ０６－６５９９－１６１６）
要望や苦情などは、相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応しますが、「ご意見箱」にお申し出いただくこともできます。
行政窓口等関係機関
・おおさか介護サービス相談センター（電話番号 ０６－６７６６－３８００）
・大阪府国民健康保険団体連合会（電話番号 ０６－６９４９－５４１８）・大阪市福祉局介護保険課指定・指導グループ（電話番号 ０６－６２４１－６３１０）
・港 区 地域保健福祉課 介護保険係（電話番号 ０６－６５７６－９８５９）・西 区 地域保健福祉課 介護保険係（電話番号 ０６－６５３２－９８５９）・大正区 地域保健福祉課 介護保険係（電話番号 ０６－４３９４－９８５９）・浪速区 地域保健福祉課 介護保険係（電話番号 ０６－６６４７－９８５９）・此花区 地域保健福祉課 介護保険係（電話番号 ０６－６４６６－９８５９）

介護老人保健施設
介護予防短期入所療養介護利用同意書
多根介護老人保健施設てんぽーざんを入所利用するにあたり、介護老人保健施設介護予防短期入所療養介護利用約
款、別紙１及び別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

（説明担当者：）
年月日

多根介護老人保健施設てんぽーざん
施設長 殿
＜利用者＞
住 所氏 名印＜利用者の連帯保証人等＞
住 所氏 名印

連絡先電話番号6 / 7＜別紙２＞

当施設における個人情報の利用目的○医療提供➢ 当施設での医療サービスの提供➢ 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携➢ 他の医療機関等からの照会への回答➢ 利用者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合➢ 検体検査業務の委託その他の業務委託➢ ご家族等への病状説明➢ その他、利用者様への医療提供に関する利用○診療費請求のための事務➢ 当施設の医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託➢ 審査支払機関へのレセプトの提出➢ 審査支払機関又は保険者からの照会への回答➢ 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答➢ その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用○当施設の管理運営業務➢ 会計・経理➢ 医療事故等の報告➢ 当該利用者様の医療サービスの向上➢ 入退所等の病棟管理➢ その他、当施設の管理運営業務に関する利用○企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知○医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等○医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料○当施設内において行われる医療実習への協力○医療の質の向上を目的とした当施設内での症例研究○外部監査機関への情報提供
1. 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたいものがある場合には、その旨お申し出ください。
2. お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
3. これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

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