利 用 者 負 担 説 明 書
介護老人保健施設をご利用される利用者のご負担は、介護保険の給付にかかる１割、２割又は 3割の自己負担分と保険給付対象外の費用（居住費、食費、利用者の選択に基づく特別な療養室料及び特別な食費、日常生活で通常必要となるものに係る費用や、理美容代、倶楽部等で使用する材料費、診断書等の文書作成費、要介護認定の申請代行費等）を利用料としてお支払いいただく２種類があります。
なお、介護保険の保険対象となっているサービスは、利用を希望されるサービス（入所、短期入所療養介護、通所リハビリテーション）毎に異なります。
また、利用者負担は全国統一料金ではありません。介護保険給付の自己負担額は、施設の所在する地域（地域加算）や配置している職員の数、また認知症専門の施設（認知症専門棟加算）で異なりますし、利用料も各施設の設定となっております。当施設の利用者負担につきましては、次項以降をご参照下さい。
介護保険には、大きくわけて、入所をして介護保険を利用する施設サービスと在宅にいて種々のサービスを受ける居宅サービスがありますが、それぞれ利用方法が異なっています。
施設サービスを希望される場合は、直接施設にお申し込みいただけますが、短期入所療養介護、通所リハビリテーションは、居宅サービスであり、原則的に利用に際しては、居宅支援サービス計画（ケアプラン）を作成したあとでなければ、保険給付を受けることができませんので注意が必要です。また、加算対象のサービスも、居宅支援サービス計画に記載がないと保険給付を受けることができませんので、利用を希望される場合は、居宅支援サービス計画に記載されているか、いないかをご確認ください。
居宅支援サービス計画は、利用者ご本人が作成することもできますが、居宅介護支援事業所（居宅支援サービス計画を作成する専門機関）に作成依頼することもできます。
詳しくは、介護老人保健施設の担当者にご相談ください。

A 入所の場合の利用者負担
１ 保険給付の自己負担額
法定施設サービス費の負担額をお支払いいただきます。
（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります）
２ 利用料① 食費（１日当たり） １，７６０円＊（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。
）② 居住費（療養室の利用費）（１日当たり）＊
外泊中の場合も居住費をお支払いいただきます。
・個室
１，７２８円
・多床室
４３７円（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。
）＊ 上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から第３段階①②まで）の利用者の自己負担額については、≪別紙資料≫をご覧下さい。

理美容代

教養娯楽費

１回につき １，８００円（カット）

１日につき２４０円

１日につき ２，２００円
個室利用料
１日につき ３，３００円

ご希望の方のみシャンプー600 円、パーマ（カット別）4,000 円
毛染め（カット別）4,000 円、顔そり 500 円
ヘアマニキュア（カット別）4,000 円

レクリエーションなどを希望された際に使用する、折り紙、風船、遊具、ビデオ、カラオケソフト等、施設で用意する物品の費用、材料費であり、それらの１日当りの利用料です
利用を希望された方
トイレなしの療養室 洗面、冷蔵庫あり
７００７号室、７００８号室、７００９号室※外泊時にも室料をいただくこととなります
利用を希望された方トイレ付きの療養室 洗面、冷蔵庫あり
７００４号室、７００５号室、７００６号室※外泊時にも室料をいただくこととなります

上記金額は税込金額です。消費税については、１０円未満四捨五入と致します。
B 短期入所療養介護の場合の利用者負担
１ 保険給付の自己負担額をお支払いいただきます。
（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります）
２ 利用料① 食費／１日 ・朝食３１０円 ・昼食６９０円 ・おやつ１３０円 ・夕食６３０円＊（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。
）② 滞在費（療養室の利用費）／１日＊・個室
１，７２８円
・多床室
４３７円（ただし、滞在費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。
）＊ 上記①「食費」及び②「滞在費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から第３段階まで）の利用者の自己負担額については、≪別紙資料≫をご覧下さい。

日用品費

１日につき２４０円

理美容代

１回につき １，８００円
（カット）

教養娯楽費

１日につき２４０円

１日につき ２，２００円
個室利用料
１日につき ３，３００円

おしぼり、タオル、石鹸、シャンプー、ティッシュペーパー、ペーパータオルなど日常お使いいただく方が希望された場
合の１日当りの利用料です
ご希望の方のみシャンプー600 円、パーマ（カット別）4,000 円
毛染め（カット別）4,000 円、顔そり 500 円
ヘアマニキュア（カット別）4,000 円
レクリエーションなどを希望された際に使用する、折り紙、風船、遊具、ビデオ、カラオケソフト等、施設で用意する物
品の費用、材料費であり、それらの１日当りの利用料です
利用を希望された方
トイレなしの療養室 洗面、冷蔵庫あり
７００７号室、７００８号室、７００９号室
利用を希望された方トイレ付きの療養室 洗面、冷蔵庫あり
７００４号室、７００５号室、７００６号室

上記金額は税込金額です。消費税については、１０円未満四捨五入と致します。
Ｃ 通所リハビリテーションの場合の利用者負担
１ 保険給付の自己負担額をお支払いいただきます。
（介護保険制度では、要介護認定による要介護状態の程度によって利用料が異なります）
２ 利用料 （※ 短時間通所リハビリテーションの場合は、ご利用内容に応じてご相談させていただきます。
）① 食費
昼食 ６９０円
おやつ １３０円
おしぼり、タオル、石鹸、シャンプー、ティッシュペーパー、ペーパータオルなど日常お使いいただく方が希望された場
合の１日当りの利用料です
レクリエーションなどを希望された際に使用する、折り紙、風船、遊具、ビデオ、カラオケソフト等、施設で用意する物
品の費用、材料費であり、それらの１日当りの利用料です

日用品費

１日につき１６０円

教養娯楽費

１日につき１６０円

１枚につき４０円

利用を希望された方のみ１枚につき５１円

利用を希望された方のみ１枚につき１２２円

利用を希望された方のみ

オシメ・リース料(布・紙・尿パット )オシメ・リース料(長時間用尿パット )オシメ・リース料(ﾊﾟﾝﾂﾀｲﾌﾟ )理美容代

１回につき １，８００円（カット）

ご希望の方のみシャンプー600 円、パーマ（カット別）4,000 円
毛染め（カット別）4,000 円、顔そり 500 円
ヘアマニキュア（カット別）4,000 円

上記金額は税込金額です。消費税については、１０円未満四捨五入と致します。
各種レンタルセットサービスについて
日用品、衣類、オムツ、私物洗濯サービスを必要とされる方は、取引会社との契約をすることができます。
別紙をご覧ください。
利用者負担限度額段階について利用者負担は、所得などの状況により国が定める第１～第４段階に分かれています。
第１～第３段階①②の利用者は負担軽減策が設けられており、市町村より発行を受けた「介護保険負担限度額認定証」を利用施設に提示することにより利用者負担額を軽減することができます。ただし、「認定証」の提示がないと、いったん「第 4 段階」の利用料をお支払いいただくことになります。利用者の自己負担額については、≪別紙資料≫をご覧下さい。

介護老人保健施設のサービス提供に伴う利用者負担にかかる同意書
年月日

多根介護老人保健施設てんぽーざん
施設長殿＜利 用 者＞
住所

電話番号
氏名

印

＜利用者の連帯保証人等＞
住所

電話番号
氏名

印

＜その他の連絡先＞
住所

電話番号
氏名

印

利用者との関係（）

介護老人保健施設のサービス（入所、短期入所療養介護、通所リハビリテーション）を利用するにあたり、多根介護老人保健施設てんぽーざん利用約款に基づき、重要事項に関するこれらの利用者負担に関して、担当者による説明を受けました。その内容を十分に理解し、介護老人保健施設のサービスを利用した場合に、これらの対価として施設の定める料金を支払うことに同意すると共に下記事項を厳守することを誓約します。

記

１． 多根介護老人保健施設てんぽーざんの諸規則を守り、職員の指示に従います。
２． 使用料等の支払いについては、多根介護老人保健施設てんぽーざんに対し一切迷惑をかけません。

以上