第4回
西尾市「はぁと」在宅ケアチームカンファレンス
第4回テーマ

在宅での緩和ケア西尾市「はぁと」在宅ケアチームカンファレンス

緩和ケアを開始する時期
従来の医療モデル

近年の医療モデル

疾病の治療

緩和ケア

疾病の治療
緩和ケア

緩和ケアは時期を問わずに行われ、終末期に限定したものではない
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世界保健機関(WHO)による緩和ケアの定義(2002年)

緩和ケアとは、生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して、疾患の早期より痛み・身体的問題・心理社会的問題・スピリチュアルな(霊的な・魂の)問題に関してきちんと評価を行い、それが障害とならないように予防したり対処したりすることでQOL(生活・生命の質)を改善するためのアプローチである。
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緩和ケアのポイント①チーム医療②意思決定支援③家族ケア＜在宅で緩和ケアを行った症例＞①非がん患者におけるケア②がん患者におけるケア(宮崎仁先生)

①チーム医療西尾市「はぁと」在宅ケアチームカンファレンス

多職種連携で支える医療
医師看護師 ケアマネージャー

ヘルパー

理学療法士

管理栄養士

作業療法士
言語聴覚士

薬剤師
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西尾市での多職種交流会

当日のスライドには、H29.3.9(木)に行われた「第2回 医療と介護の交流会」の写真使用

暮らし活き生き一色プロジェクト
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訪問看護師さんとの連携
患者さん宅を訪問した際に看護記録を見させていただいています

緊急時にはFAXも利用
当日のスライドには、実際に訪問看護師が書いたファイルの写真使用
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ケアマネージャーさんとの連携

緊急時には患者さん宅で待ち伏せ

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これからの連携は・・・

ICTで情報共有

リビングウィル

「患者と家族の希望」を書く欄も設けてある患者宅に患者/家族も記入するノートを

在宅看取り率
やわらぎ日記使用群：42%
非使用群：14%(2017年5月16日付 中日新聞より)
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遺族からアンケート調査を行いました訪問診療を行った
在宅死：21名・病院死：10名の遺族から郵送によるアンケート調査

終末期がん患者の遺族からの調査結果(J-HOPE3)と比較(H26.1月～H29.3月)

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家族の評価(ケアに対する評価尺度: Care Evaluation Scale)
問：医師・看護師・ケアマネなどのスタッフ同士の連携はよかった

全くそう思わない1

2

非常にそう思う

3

4

5

6

80

100

(%)

7

一般病棟
(n=814)終末期がん患者
遺族から調査(J-HOPE 3より)緩和ケア病棟(n=7294)

在宅ケア診療所(n=1018)

様々な疾患の患者遺族から調査在宅死：21名
病院死：10名

当院(n=31)

02040(数字(%)は「そう思う」: 6と「非常にそう思う」: 7の合計)

60

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医師が在宅で行う様々な緩和ケア

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麻薬の使用疼痛・呼吸困難といった症状緩和に用います

当日のスライドには、実際の医療麻薬の写真使用
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在宅酸素導入
酸素化改善目的・呼吸困難に対して使用

当日のスライドには、在宅酸素利用中の患者さん写真使用
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体液穿刺
体液貯留による呼吸困難に対して施行

腹水

エコーで確認するとより安全に穿刺できます

当日のスライドには、実際に在宅で腹腔穿刺を行っている患者さんの写真使用

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終末期に輸液を行う必要はあるのか「終末期がん患者の輸液治療に関するガイドライン」より
日本緩和医療学会

2013年版

・経口摂取ができない場合、輸液治療単独でQOLが改善することは少ない

・輸液は胸水・腹水・浮腫・気道分泌による苦痛を悪化させる可能性がある

・輸液は口渇を改善させないことが多い

・口渇に対しては口腔ケア(看護ケア)が最も重要である
・輸液は急性の脱水症状を改善させることによりQOLの改善に寄与する場合がある
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終末期に輸液を行う必要はあるのか
医療者が適切と考える治療と患者家族の希望が異なるときどうするか？
家族：「食べられないから点滴してほしい」
医師：「ガイドライン的にも点滴の必要性はないんだけどなぁ・・・」

そこで・・・
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Time-limited trial（期間限定のお試し)○○才女性 子宮内膜癌 多発転移 腹水貯留
家族：「食べられないから点滴してほしい」
Time limited trial

500ml/日の輸液を開始

溢水徴候の変化(悪化)を患者・家族と一緒に評価～1週間後の評価～

浮腫(側腹部・足)が悪化
胸水・腹水の増悪なし
症状(倦怠感)改善なし
点滴だけではむくみが多くなると理解：点滴中止
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②意思決定支援西尾市「はぁと」在宅ケアチームカンファレンス

訪問診療開始時にリビング・ウィルを確認しています(生きているうちに自分自身の治療に関する意思表示)

当院のリビング・ウィル聴取後の結果
回収率 62.5%(25/40人)
希望が尊重された割合 92%(23/25人)

終末期を迎える場所について
自宅 23人

22人

1人

自宅

医療施設 2人

1人

1人

病院
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患者満足度(終末期のQOL評価尺度: Good Death Inventory)
全くそう思わない

非常にそう思う

問：患者さまは望んだ場所で過ごせた
1

2

3

4

5680100(%)

7

一般病棟(n=814)緩和ケア病棟(n=7294)

在宅ケア診療所(n=1018)

当院(n=31)

0

20

40(数字(%)は「そう思う」: 6と「非常にそう思う」: 7の合計)

60

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患者満足度(終末期のQOL評価尺度: Good Death Inventory)
全くそう思わない

非常にそう思う

問：納得がいくまで治療を受けられた
1

2

345680100(%)

7

一般病棟(n=814)緩和ケア病棟(n=7294)

在宅ケア診療所(n=1018)

当院(n=31)

020

40(数字(%)は「そう思う」: 6と「非常にそう思う」: 7の合計)

60

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③家族ケア

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病院退院前カンファレンス
医師

訪問看護師

訪問入浴担当者
福祉用具担当者

退院調整看護師

家族

病棟看護師

ケアマネ

当日のスライドには、実際に病院で行った退院前カンファレンスの写真使用

退院前に情報共有 →家族に安心感
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自宅での担当者会議
福祉用具担当者
訪問入浴担当者

訪問看護師

ケアマネ

家族

当日のスライドには、実際に患者さん宅で行ったカンファレンスの写真使用

退院前に情報共有 →家族に安心感
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患者・家族向け資料を使用する

予後の予測人が亡くなるまでのパターン

悪性腫瘍

Palliative Prognosis Score→30日の生存率

Palliative Prognostic Index→3週間以内に亡くなる確率

慢性疾患(心臓・肺・肝臓疾患)

認知症・老衰(BMJ 2005 ; 330 :1007-11より改変)

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＜症例＞○○才 女性＜病名＞慢性心不全＜キーパーゾン＞息子

家族の介護負担が増えた症例
アゾセミド30mg

BNP(pg/mL)：心臓の負担
2000
入院

スピロのラクトン25mg

1600

入院

1200

入院
800
400
0

フロセミド10mg

2週毎の訪問体重測定
内服の管理

2年半の間入院なく経過

訪問診療開始入院

医療としては成功

ADLと介護負担
Zarit介護負担尺度

Barthel Index(できるADL)
10088

ADLが低下し介護負担が増加

良好
8060

66

60点以上：介護量少ない
44402220

良好
00

ADLと介護負担の関連性
相関係数=0.866
P値=0.012
人数=7人

Zarit介護負担尺度：変化量
30ADL：
介護負担：20

疾患：慢性心不全・脳梗塞・癌・寝たきり
8.6±3.0ヶ月後に再調査

100-10-20-30-20-100102030

Barthel Index(できるADL):変化量

家族の評価(ケアに対する評価尺度: Care Evaluation Scale)
問：全般的に患者様が自宅で最期に受けた医療は満足であったか

非常に不満足124060

非常に満足

3456

一般病棟
(n=814)緩和ケア病棟(n=7294)

在宅ケア診療所(n=1018)

当院(n=31)

020(数字(%)は「満足」: 5と「非常に満足」: 6の合計)

80

100(%)

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＜在宅で緩和ケアを行った症例＞①非がん患者におけるケア

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【症例】 ○○歳、男性【主訴】 心不全増悪からの頻回の入退院【現病歴】 ○○歳で急性心筋梗塞(前壁中隔)発症しPTCR施行。○○歳時に完全房室ブロックからペースメーカ(DDD)植え込みを行っているが、その後1年間で計4回の心不全増悪から入退院を繰り返していた。平成xx年3月に入院加療を行った
際に、頻回の通院が困難となってきた背景もあって当院へ在宅訪問診療の依頼があり介入することとなった。
【既往歴】 急性心筋梗塞、 完全房室ブロック→ペースメーカ植え込み【家族歴】 特記すべきことなし【キーパーソン】 妻
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心不全増悪から入退院を繰り返していた症例
妻といっしょにリハビリ(散歩)入浴リハ・サチュレーションモニターをつけて散歩 ・入院中は入浴していなかった
・前後でバイタル測定

・その後は訪問看護の際に入浴当日のスライドには、本症例の写真使用

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○○才男性
慢性心不全
心不全増悪から入退院頻回
要介護1、訪問看護週3回

1年以上入院せず自宅で過ごすことができました
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在宅医療開始から1年2ヶ月後に心不全増悪から入院し、その後・・
在宅酸素＋陽圧呼吸療法
BNP(pg/mL)：心臓の負担
2500ケアマネージャーによる意思決定支援

2000

退院

入院

食欲低下
倦怠感
呼吸困難

1500

1000

ずっとリビングウィルについて確認できずにいました

500

0141516171819202122(月)西尾市「はぁと」在宅ケアチームカンファレンス

Advance Care Planning（事前ケア計画）

心不全終末期の緩和ケア

息切れのスコア

適宜オキシコドン5mg追加

0 感じない10mg
オキシコドン5mg(息切れ)

1 やや弱い6

在宅酸素＋陽圧呼吸(17時間/日使用)

2 弱い

5

3
4 多少弱い45 強い
367 とても強い

2

自宅で看取り8

1

90

10 非常に強い
0

2

4

6810

12

1416

18202224(日)西尾市「はぁと」在宅ケアチームカンファレンス

＜在宅で緩和ケアを行った症例＞①がん患者におけるケア
宮崎医院

宮崎仁先生

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