群馬大学医学部附属病院院内がん登録実施規程
平成23．11．8 制定
改正 平成30. 4. 1
平成31. 4. 1

（趣 旨）
第１条 この規程は，がん登録等の推進に関する法律（平成25年法律第111号），院内がん登録の実施に係る指針（平成27年厚生労働省告示第470号）及び院内がん登録運用マニュ
アル（平成30年11月国立がん研究センター）に基づき，群馬大学医学部附属病院（以下「本院」という。）におけるすべてのがん患者（以下「対象患者」という。）の診断，診療及び予後に係る情報の登録（以下「院内がん登録」という。）並びに登録された情報（以下「院内がん登録情報」という。）の運用に関し必要な事項を定める。
（業 務）
第２条 次の各号に掲げる業務は，診療情報管理部が行う。
（１）院内がん登録に関すること。
（２）院内がん登録をした対象患者の予後調査に関すること。
（３）院内がん登録情報の管理に関すること。
（４）院内がん登録情報の集計，報告及び公表に関すること。
（５）がん登録事業実施機関への情報提供に関すること。
（６）その他がん情報の提供に関すること。
２ 院内がん登録情報の利用及び評価と，活用に関する検討は，診療情報管理委員会（以下「委員会」という。）がん登録審査部会において行う。
（院内がん登録の項目）
第３条 院内がん登録を行う項目は，国立がん研究センターが提示する「がん診療連携拠点病院院内がん登録標準登録様式」に従う。
（対象患者の予後調査）
第４条 対象患者の予後調査については，次の各号に掲げる追跡調査をし，生死及び死因の把握に努める。
（１）都道府県からの生存及び死亡情報の提供（２）前号により生存及び死亡情報が得られなかった者については，市区町村役場への住民票照会（報告及び公表）
第５条 診療情報管理部は，院内がん登録情報の集計結果を委員会に報告する。
２ 診療情報管理部は，院内がん登録情報の集計結果を公衆衛生の向上に寄与することを目的として，特定の個人を識別することができない情報について，委員会で承認を得た後，本院ホームページ等を活用し，公表に努める。
（がん登録事業実施機関への情報提供）
第６条 診療情報管理部は，がん登録事業のため，次の各号に掲げるがん登録事業実施機関へ院内がん登録情報の提供を行う。
（１）独立行政法人国立がん研究センター（２）財団法人群馬県健康づくり財団（３）がん診療に係る公的調査実施機関（院内がん登録情報のセキュリティポリシー）
第７条 本院に，がん登録情報に関するシステム運用責任者及び保護管理者を置き，診療情報管理部長をもって充てる。
２ 院内がん登録情報を保護するため，院内がん登録を行う部屋（以下「登録室」という。
）に，次の各号に掲げる措置を講ずるものとする。
- 1 -（１）登録室の入退出の管理（入退出者の日時・氏名・所属等を記録し，保護管理者が定期的に確認を行う。ただし，医事課診療情報管理係及び診療情報管理部に所属する者を除く。）。
（２）登録室を不在にする場合の施錠
３ 院内がん登録情報システムへのアクセス権限は，登録担当者に限る。
４ 院内がん登録情報システムの管理及び情報機器の取扱いについては，群馬大学医学部附属病院の保有する診療関連個人情報管理規程（平成21年１月13日制定）に準じる。
（院内がん登録情報の利用）
第８条 院内がん登録情報は，本院職員及び本院職員と共同で利用する本院職員以外の者が院内で利用する場合であって，当該情報を利用することについて相当な理由のあるときに限り，利用することができる。
２ 前項の場合において，利用できる院内がん登録情報は，次の各号に掲げるものとする。
（１）統計用資料 統計解析を目的とするもので，個人を特定しうる可能性のある情報を含まないがん診療情報に関する資料をいう。
（２）患者情報資料 がんの診断，治療および予防を研究目的とするもので，個人を特定しうる可能性のあるがん診療情報に関する資料をいう。
３ 院内がん登録情報の利用を希望する本院職員（以下「利用申請者」という。）は，院内がん登録利用申請書（別紙様式第１号）に本院職員以外の者を含めた利用するすべての者の氏名を明記の上，診療情報管理部長へ提出し，委員会がん登録審査部会のデータ利用審査を経て，承認を得なければならない。
４ 前項の場合において，患者情報資料を学会発表，論文作成等の目的のため院外で利用する場合又は研究目的に使用する場合には，前項の承認のほかに，臨床倫理委員会の承認（本院職員と共同で利用する本院職員以外の者が所属する病院等の倫理に関する委員会の承認を含む。）を得た後，前項に規定する様式とあわせて，倫理審査承認書の写しを，診療情報管理部長へ提出するものとする。
５ 前２項により利用の承認を得られた院内がん登録情報は，診療情報管理部が必要なデータを作成し，利用申請者に提供する。
（受領書の提出）
第９条 前条によりデータの提供を受けた利用申請者（以下「利用者」という。）は，院内がん登録情報資料受領書（別紙様式第２号）を診療情報管理部長へ提出しなければならない。
（利用者の責務）
第10条 利用者は，次の各号に掲げる事項を遵守するとともに，院内がん登録情報利用に係る誓約書（別紙様式第３号）を診療情報管理部長に提出しなければならない。
（１）承認された利用目的以外に提供データを利用してはならない。
（２）第三者に提供データを譲渡，貸与及び閲覧させてはならない。
（３）提供データから得た患者個人の情報を他に漏らしてはならない。
（４）提供データを複製又は複写してはならない。
（５）提供データの保管には最大限配慮しなければならない。
（６）患者用資料の保管は，ネットワークから遮断されたパソコンで行い，ファイルへのアクセスパスワードの設定を行わなければならない。
（７）利用期間が満了したとき，又は利用期間内であっても利用目的を達成したときは，提供データを速やかに返却又は消去し，直ちに院内がん登録情報資料返却・消去報告書（別紙様式第４号）を診療情報管理部に提出しなければならない。
２ 診療情報管理部長は，利用者が前項の遵守事項に違反したときは，提供データの返却を求めるとともに，以後，院内がん登録情報の利用を制限することができる。
（研究成果の報告）第11条 利用者は，研究成果物に院内がん登録を利用した旨を明記しなければならない。
- 2 -

２

利用者は，院内がん登録情報の利用目的を達成したときは，診療情報管理部へ研究成果物を提出しなければならない。
（院内がん登録情報の保存期間）
第12条 院内がん登録情報の保存期間は，無期限とする。
（規程の改廃）第13条 この規程の改廃は，病院運営会議の議を経て，病院長が行う。ただし，法令等に基づく条文の整備又は所掌事務を遂行するために必要な改正，その他軽微な改正に関しては，会議への付議を省略することができる。
附 則
この要項は，平成23年11月８日から施行する。
附 則
この要項は，平成30年４月1日から施行する。
附 則
この規程は，平成31年４月１日から施行する。

- 3 -別紙様式第１号 （第８条関係）

院内がん登録情報利用申請書
申請年月日

群馬大学医学部附属病院
診療情報管理部長年月日

殿

院内がん登録情報の利用を下記のとおり申請します。
なお，情報の利用にあたっては，群馬大学医学部附属病院院内がん登録実施規程を遵守し，個人情報の適正な取扱いに留意します。
所属・職名
申
請者

㊞

申請者名
連絡先

内線

ＰＨＳ

連絡可能日

研究課題名

利用目的

解析方法の概要

倫理審査委員会

申請の有無□ 有 （承認の可否：□可※承認を得ている場合は 倫理審査委員会の名称「倫理審査承認書」を添付すること
承認日
年

提供希望データ

対象部位
抽出期間

提供希望項目月□否））日□ 無

別紙様式第１号 （第８条関係）

個票データの利用期間

利用許可日から年月日まで

データ保存場所および安全管理の方法

申請者以外のデータ利用者

データ利用（管理）責任者㊞

診療科長承認その他 特記事項【審査結果】
診療情報管理委員会
がん登録審査部会□ 承認

診療情報管理部長

齋藤

□ 否認
繁

□ 承認決定日

年月日

決定日

年月日

印
□ 否認

特記事項

受渡年月日

年

月日

担当者

別紙様式第２号 （第９条関係）

院内がん登録情報

資料受領書
受領年月日
年

群馬大学医学部附属病院
診療情報管理部長

月日

殿所属職

名

氏名

㊞

年
月日 付けで承認された群馬大学医学部附属病院院内がん登録情報を受領しました。
なお，情報の利用に当たっては，群馬大学医学部附属病院院内がん登録実施規程を遵守し，個人情報の適正な取扱いに留意します。
記（１）承認された目的以外に資料を利用しない。
（２）第三者に資料を譲渡，貸与，閲覧しない。
（３）提供データから得た患者個人の情報を漏らさない。
（４）提供データの保管に最大限配慮する。
（５）利用期間が終了したとき，又は利用期間内であっても利用目的が完了したときは，入手したデータをすべて破棄する。
（６）研究成果物について，群馬大学医学部附属病院院内がん登録を利用した旨を明記する。
（７）研究成果物を診療情報管理部長に提出する。

別紙様式第３号 （第10条関係）

院内がん登録情報利用に係る誓約書
年

群馬大学医学部附属病院
診療情報管理部長

月日

殿

所

属

職

名

氏

名

㊞

院内がん登録データを使用するにあたり，下記の付帯条件を含む利用規約を遵守し，適正に扱うことを誓約いたします。

記

12
3
45
6
78910

提供された情報を申請書に記載した目的以外に利用しないこと。
提供されたデータはネットワークから遮断されたパソコンを使用し，データの複製は行わないこと。
申請者以外のデータ利用者について申請書に記載した者以外の第三者に転写，貸与及び提供しないこと。
提供された個票情報は他に漏れないよう厳重に管理すること。
個票情報は申請書に記載した範囲で適正に管理を行うこと。
個票情報の利用状況について，必要に応じて監査を受け，指示に伺うこと。
事故又は災害発生時は報告を行うこと。
利用期限終了後は，集計等に用いた調査票情報を速やかに破棄し，報告すること。
誓約に違反した場合は，契約を解除し個票情報を速やかに返却するなど，指示に従うこと。
その他必要事項については，誠意誠実をもって対応すること。

《付帯条件》
1) イントラネットを含むLAN等を接続されるパソコンには，データを移行させないこと。
2) 集計結果等については，解釈上の問題もあり，可能な限り事前に，診療情報管理部に公表内容を通知して了解を得ること別紙様式第４号 （第10条関係）

院内がん登録情報資料返却・消去報告書
報告年月日
年

群馬大学医学部附属病院
診療情報管理部長

月日

殿所

属職名

氏名

年
月日 付けで承認された群馬大学医学部附属病院院内がん登録情報資料の利用期限が終了した（利用目的が完了した）ため，下記のとおり措置したので報告します記

1 ． □ 返却返却日2 ． □ 消去
消去日
※ 消去方法
□ 焼却
□ 裁断
□ その他

㊞