（様式第１）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
申請者

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助金交付申請書
貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第４条の規定に基づき、下記のとおり経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の交付を申請します。
記
１．補助事業の名称

２．補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費の総額（２）補助対象経費の総額円
円

３．補助事業に要する経費、補助対象経費、補助金の額及び補助対象スキャンツールの型式等（別紙による）４．補助事業の開始及び完了予定年月日（１）開 始 年 月 日
交 付 決 定 年 月 日（２）完了予定年月日
令和年月日（注）申請書には、次の事項を記載した書面を添付すること。
（１）補助対象事業者であることを証する地方運輸局長等が交付した認証書（写）又は指定書（写）若しくは認定書（写）、また、自動車整備士を該当施設に配置されている場合は、地方運輸局長等が交付した整備士合格証明書（写）若しくは整備士手帳（写）であって、補助対象設備を設置する事業場のもの。
（２）補助事業に要する経費の見積書（対象機器のメーカー名・名称・型式・品番・ソフトのバージョンが明記されているもので、補助対象経費・対象外経費が明確に区分されているもの。消費税別表示であること。）（３）法人にあっては役員名簿、個人事業者にあっては申請者情報（別紙２）（４）その他ＰＣＫＫが指示する書面等（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進
事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（別紙）【補助対象スキャンツールを設置する事業場】
認証・指定
・認定番号
事業場

または、

設備を設置する事業場名

所在地（現住所）

整備士
合格証書番号
事業場１

号

〒

事業場２

号

〒

【補助対象スキャンツールの型式等】
事業場

メーカー名/ｺｰﾄﾞ

名称・型式/ｺｰﾄﾞ品番/ｺｰﾄﾞ

ｿﾌﾄのﾊﾞｰｼﾞｮﾝ/ｺｰﾄﾞ

事業場１
事業場２
（注）【補助対象設備一覧】に記載の無い設備については、製造・販売事業者の会社概要及び当該スキャンツール
の型式等が補助対象機器等であることが確認できるカタログ等を添付すること。

【補助事業に要する経費、補助対象経費、補助金の額】（単位：円）
補助事業に

内訳

要する経費

補助対象経費

補助率

事業場１

１／３以内

事業場２

１／３以内

補助金の額

合 計
（注）
（１）補助事業に要する経費、補助対象経費、補助金の額には消費税相当分の金額は含まないこと。
（２）補助対象経費を補助率で乗じた額が15万円を下回る場合の補助金の額欄に記載する金額は、
1,000円未満を切り捨てた額とする。
（３）補助対象経費を補助率で乗じた額が15万円を超える場合の補助金の額欄に記載する金額は、
150,000円とする。

【本交付申請書に係る質問等連絡先及び担当者名】
担当部署及び役職

担当者名

電話、FAX及びE-mail
（電話）
（FAX）
（E-mail）【通知書等送付先宛名】
住所（申請者と異なる場合のみ記入）〒
法人名

担当部署及び役職

担当者名

（別紙２）

令和

年

月

日

役員名簿（個人事業主の場合は申請者情報）
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）

生年月日
役職名

氏名 漢 字

氏名 カ ナ

和
暦

年

月

日

性別

（注）役員名簿については、氏名カナ（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も
全角で１マス空け）、生年月日（全角で大正はＴ、昭和はＳ、平成はＨ、数字は２桁全角）、性別（全角で男
性はＭ、女 性はＦ）
、法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）及び役職名を記載する。
また、外国人については、氏名漢字欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。

（様式第２）
令和

第
年

月

号
日

殿
パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長印
令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助金交付決定通知書
下記１の補助金交付申請書をもって申請のありました経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金については、貨物輸送
事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。
記
１．補助金の交付の対象となる事業の内容は、次の補助金交付申請書に記載のとおりとします。
提 出 日

令和

文書番号

第

申請書名

令和

年

月

日
号

年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推

進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助金交付申請書
２．補助金の交付に係る交付決定番号、補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとします。
交付決定番号

第号（単位：円）
事業場

補助事業に要する経費

補助対象経費

補助率

補助金の額

事業場１
事業場２
計
(注) 補助対象経費を補助率で乗じた額が15万円を超える場合の補助金の額は、150,000円。
ただし、補助事業の内容が変更された場合における補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額については、別に通知するところによるものとします。
３．補助事業者は、以下の交付条件に従って補助事業を実施しなければなりません。
（１）補助事業者は、法律、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進
事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程（以下「交付規程」という。）、
補助金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うべきこと。
（２）補助事業者は、交付規程第７条の規定に基づく当該交付の決定に係る申請の取下げをしようとするときは、パシフィックコンサルタンツ株式会社（以下「ＰＣＫＫ」という。）に速やかに報告すべきこと。

（３）補助事業者は、補助事業を遂行するため、第三者との間で売買契約、請負契約その他の契約を締結する場合は、交付規程第８条に従うべきこと。
（４）補助事業者は、交付規程第９条第１項各号のいずれかに該当するときは、あらかじめＰＣ
ＫＫの承認を受けるべきこと。
（５）補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、交付規程第１１条の規定に基づき速やかに
ＰＣＫＫに報告し、その指示を受けるべきこと。
（６）補助事業者は、ＰＣＫＫが補助事業に係る実績の報告等を受け、その報告等に係る補助事業の実績が補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めたときは、
ＰＣＫＫの指示に従うべきこと。
（７）補助事業者は、ＰＣＫＫが交付規程第１７条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消したときは、これに従うべきこと。
（８）補助事業者は、ＰＣＫＫが交付規程第１７条第４項の規定による補助金の全部又は一部の返還を請求したときは、ＰＣＫＫが指定する期日までに返還するとともに、同条第５項の規定に基づき加算金を併せて納付すべきこと。この場合において、当該期日までに返還しなかったときは、同条第８項の規定に基づき延滞金を納付すべきこと。
（９）補助事業者は、ＰＣＫＫが補助事業の適正な遂行に必要な範囲において報告を求め、又は現地調査等を行おうとするときは遅滞なくこれに応ずべきこと。
（１０）補助事業者は、補助事業の実施により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、善良なる管理者の注意をもって管理し、その管理に係る台帳を備え、その管理状況を明らかにしておくとともに、取得財産等を処分（補助金の交付の目的に反して使用し、売却し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保提供等に供することをいう。）しようとするときは、あらかじめＰＣＫＫの承認を受けるべきこと。
（１１）補助事業者は、交付規程第２０条第３項及び第２１条第５項の規定に基づく取得財産等の処分により収入が生じたときは、ＰＣＫＫの請求に応じ、その収入の全部又は一部（消費税及び地方消費税相当額を除く。）を納付すべきこと。
（１２）補助事業者は、補助事業終了後、ＰＣＫＫの指示に従い、補助事業の効果等を報告すべ
きこと。
４．補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。
以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従わなければなりません。
なお、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意してください。
（１）適正化法第１７条の規定による交付決定の取消し、交付規程第１７条第４項の規定による補助金等の返還、交付規程第１７条第５項の規定による加算金の徴収及び交付規程第１７条第８項の規定による延滞金の徴収（２）適正化法第２９条から第３２条までの規定による罰則（３）相当の期間補助金等の全部又は一部の交付決定を行わないこと。
（４）補助事業者等の名称及び不正の内容の公表
５．その他、ＰＣＫＫの付した条件を遵守しなければなりません。
（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第３）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付申請取下げ届出書
下記２をもって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ
性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る交付の申請は、下記のとおり取下げることとしたので、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第７条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１．補助事業の名称

２．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号

第交付決定年月日

令和

号
年

月

日

３．交付の申請の取下げ理由

４．取下げられた交付の申請に係る補助対象経費
補助対象経費円【本取下げ届出に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話、FAX及びE-mail
（電話）
（FAX）
（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第４）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助事業計画変更承認申請書
下記３をもって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ
性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る上記補助事業計画を下記のとおり変更したいので、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第９条第１項の規定に基づき、承認を申請します。
記
１．補助事業の名称

２．対象となる事業場の名称（事業場１：（事業場２：
３．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号
交付決定年月日
４．変

更

の

内

５．変

更

の

理

）
）

第
令和

年

容（事業場１：（事業場２：
由（事業場１：（事業場２：

月

号
日
）
）
）
）

６．変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額（別紙による）（注）（１）中止又は廃止若しくは承継に当たって中止又は廃止若しくは承継後の措置を含めてこの様式に準じて申請すること。
（２）承継に当たっては、承継に関する当事者の契約書の写し、承継者の経歴及び状況を示す事業概要書及び承継する補助事業の責任ある遂行に関する承継者の誓約書を添付すること。
（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（別紙）変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額

事業場

補助事業に要する経費
交付
変更
変更後
申請額
差額
の金額

補助対象経費
交付
変更
変更後
申請額
差額
の金額

補助率

（単位：円）
補助金の額
交付
変更
変更後
申請額
差額
の金額

事業場１

事業場２

合

計

（注）
（１）補助事業に要する経費、補助対象経費、補助金の額には消費税相当分の金額は含まないこと。
（２）補助対象経費を補助率で乗じた額が15万円を下回る場合の補助金の額欄に記載する金額は、1,000円未満を切り捨てた額とする。
（３）補助対象経費を補助率で乗じた額が15万円を超える場合の補助金の額欄に記載する金額は、150,000円とする。

【本補助事業計画変更承認申請に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話、FAX及びE-mail
（電話）
（FAX）
（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

（様式第５）
令和
パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者

第
年

月

号
日

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助事業事故報告書
下記２をもって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ
性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る上記補助事業の遅延等について、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）交付規程第１１条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号

第交付決定年月日

令和

号
年

月

日

３．対象となる事業場の名称（事業場１：（事業場２：））

４．事故の原因及び内容
５．事故に係る金額

金円

６．事故に対して採った措置
７．事故が補助事業に及ぼす影響
８．補助事業の遂行及び完了予定日（添付書面等）事故の内容等が確認できる書面等【本補助事業事故報告に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話、FAX及びE-mail
（電話）
（FAX）
（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第６）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助事業経費の使用状況報告書
下記２もって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部
門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る上記補助事業の実施状況について、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）交付規程第１２条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号
第交付決定年月日
令和
年

月

号
日

３．補助対象経費の使用状況（単位：円）
補助対象経費の区分

交付決定額

補助対象経費実績額（年月日～年月日）

支出見込額（年月日～年月日）

設備費

合

計

【本補助事業実施状況報告に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話、FAX及びE-mail
（電話）
（FAX）
（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第７）
第年

令和
パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者

月

号
日

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助事業実施状況報告書
下記２をもって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ
性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る上記補助事業の実施状況について、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第１２条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号
第交付決定年月日
令和
年
３．事業場の名称

月

号
日

事業場１（
事業場２（

）
）

４．補助事業の実施状況の概要
５．検証結果（１）検証方法（２）検証期間
事 業 場

検証開始日

完了済は
チェック

検証完了日

事業場１

令和

年

月

日

令和

年

月

日

□

事業場２

令和

年

月

日

令和

年

月

日

□

（３）検証内容、データ（注）（１）表等を横位置に記入するときは、表等の右側を上にすること。
（２）説明上必要な資料を適宜添付すること。
（３）検証内容、データについてはＰＣＫＫが別に定める実施状況報告（総括表）に記載して添付すること。
（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第８）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助事業実施状況報告停止承認申請書
下記２をもって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ
性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る上記補助事業の実施状況に係る報告の停止承認を受けたいので、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事
業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第１２条第３項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の名称
２．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号
第交付決定年月日
令和
年

月

号
日

３．対象となる事業場の名称（
４．実施状況報告停止期間
令和
年
月

）

日

～

令和

年

月

日

５．実施状況報告停止の理由

６．今後の見込み（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第９）令和
パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者

第
年

月

号
日

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助事業実績報告書
下記２をもって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ
性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る上記補助事業が完了しましたので、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第１３条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．実施した補助事業（１）補助事業の名称（２）補助事業の報告

実施状況報告（総括表）による

２．補助金の交付決定番号、交付決定年月日及び交付決定額（１）交 付 決 定 番 号第（２）交 付 決 定 年 月 日
令和年月（３）補助金の交付決定額
金

号
日
円

３．補助対象経費の実績額の総額及び事業完了年月日（１）補助対象経費の実績額の総額
金（２）事 業 完 了 年 月 日
令和
年

円
日

月

４．補助事業の収支決算（別紙による）（注）報告書には、次の書面等を添付すること。
（１）支払領収証書（写し）（２）検証内容、データを記載したＰＣＫＫが別に定める実施状況報告（総括表）（３）その他ＰＣＫＫが指示する書面等【本補助事業実績報告に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話、FAX及びE-mail
（電話）
（FAX）
（E-mail）【通知書等送付先宛名】
住所（申請者と異なる場合のみ記入）〒（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（別紙）
収支明細表
（単位：円）
交付決定額

交付決定額

及び
決算額

補助対象経費

補助対象

補助金の額

経費の区分
設備費（内訳）
事業場１
事業場２

合 計
（単位：円）
決算額
支出

設備費（内訳）
事業場１
事業場２

合 計

補助対象経費の

補助対象

実績額

経費

備考
補助率

補助金の額

（様式第１０）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助事業承継承認申請書
下記５をもって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ
性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第１４条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の名称
２．旧補助事業者名
３．新補助事業者名
４．補助事業の地位の承継理由
５．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号

第交付決定年月日

令和

号
年

月

日

６．交付決定通知書に記載された補助金の額
金円【本補助事業承継承認申請に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話、FAX及びE-mail
（電話）
（FAX）
（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第１１）
令和

第
年

月

号
日

殿
パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長印
令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助事業交付金額確定通知書
令和
年
月
日付第
号をもって実績報告のありました経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金については、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第１５条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金の額を決定したので通知します。
記
１．補助金の額の決定の対象となる事業の交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号

第交付決定年月日

令和

号
年

月

日

２．補助事業の額の確定は、次のとおりとします。
補助金の確定額金円

３．補助事業者は、補助金の確定額を交付規程第１６条第２項の規定に基づき様式第１２の精算払
請求金額に本通知書による補助金の確定額等を記載し、ＰＣＫＫ補助金担当部署へ速やかに請求しなければならない。
（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第１２）
令和
パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者

第
年

月

号
日

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助金精算払請求書
令和年 月 日付第号をもって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事
業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の精算払を受けたいので、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第１６条第２項の規定に基づき、下記のとおり
請求します。
記
１．補助事業の名称
２．補助金の額の確定番号及び確定年月日
額の確定番号
第
確定年月日
令和
年
月

号
日

３．精算払請求金額（算用数字を使用すること。）
金

円

４．振込先
（フリガナ）
預金の名義
金融機関名

支店名

銀行ｺｰﾄﾞ

支店ｺｰﾄﾞ

預金の種別

口座番号

（注）金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義（フリガナ）は間違いのないよう記入すること【本精算払請求に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話、FAX及びE-mail
（電話）
（FAX）
（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第１３）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助金返還報告書
令和年 月 日付第号をもって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事
業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る補助事業について、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第１７条第７項の規定に基づき、下記のとおり
報告します。
記
１．補助事業の名称
２．補助の額の確定通知番号及び確定年月日
額の確定番号
第確定年月日
令和年
３．既に交付を受けている補助金の額
金円

４．返還を請求された金額及び年月日
返還請求された金額
金
請 求 年 月 日
令和
５．返還した金額及び年月日（１）返還金（２）加算金（３）返還年月日

号
日

月

令和

年

年

月

円
日

月

円
円
日

【本返還請求に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話、FAX及びE-mail
（電話）
（FAX）
（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第１４）
取得財産等管理台帳

区分

財産名

規格

数
量

（令和

年度）

単価

金額

円

取得
年月日

処分
制限
期間

保管場所

備考

円

（注）
（１）対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２１条第１項に定める処分制限額
以上の財産とする。
（２）財産名の区分は、（ア）不動産、（イ）船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドツク、（ウ）（ア）（イ）に掲げるものの従物、（エ）車両及び運搬具、工具、器具及び備品、機械及び装置、（オ）無形資産、（カ）開発研究用資産、（キ）その他の物件とする。
（３）数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
（４）取得年月日は、検収年月日を記載すること。
（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進
事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第１５）
取得財産等管理明細表
（令和

区分

財産名

規格

数
量

年度）

単価

取得
年月日

金額

円

処分
制限
期間

保管場所

備考

円

（注）
（１）対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２１条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
（２）財産名の区分は、（ア）不動産、（イ）船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドツク、（ウ）（ア）（イ）に掲げるものの従物、（エ）車両及び運搬具、工具、器具及び備品、機械及び装置、（オ）無形資産、（カ）開発研究用資産、（キ）その他の物件とする。
（３）数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
（４）取得年月日は、検収年月日を記載すること。
（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進
事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

（様式第１６）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者

住所
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）
代表者名
印

令和
年度貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助事業財産処分承認申請書
下記３をもって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ
性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る補助事業について、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第２１条第３項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の名称
２．対象となる事業場の名称（
３．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号
第交付決定年月日
令和）年

４．処分しようとする財産及び理由
財産名
財産の名称
数量
（仕様）

月

号
日

処分の方法
（注１）

処分の理由

備考
（処分の時期等）

５．相手方（住所、氏名、使用の場所及び流用の目的）
６．処分の条件（注２）（注）（１）処分の方法として売却、譲渡、交換、貸与、担保提供等の別を記載する。
（２）売却、譲渡、交換、貸与、担保提供等の相手方のある場合は、それぞれの相手方及び条件について記載する。

【本補助事業財産処分承認申請に係る連絡先】
担当部署及び役職
担当者名

電話、FAX及びE-mail
（電話）
（FAX）
（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エ
ネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推
進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。