介護老人保健施設衣笠ろうけん予防通所リハビリテーション利用契約書

通知し、利用者及び保証人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日ま（約款の目的）でに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法

第１条によります。

介護老人保健施設衣笠ろうけん（以下「当施設」という。）は、要支援状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者（記録）が可能な限り自宅で、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう第６条に予防通所リハビリテーションを提供し、一方、利用者及び利用者の保証人は、当施設

当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。

に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合、その他必要と認められる目的とします。

場合、これに応じます。

（適用期間）（身体の拘束等）

第２条

第７条

本約款は、利用者が予防通所リハビリテーション利用同意書を当施設に提出したとき当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れから効力を有し、要介護認定有効満了日をもって終了とします。但し、期間満了日以前がある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、利用者の安全の為に要介護区分の更新・変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場に行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態合には、変更後の要介護認定有効期間満了日までとします。保証人に変更があった場合及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載すは、新たに同意を得ることとします。

ることとします。

（利用者からの解除）（秘密の保持）第３条

第８条

利用者及び扶養者は、当施設に対し、終了の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず、本約款に基づく予防通所リハビリテーション利用を解

当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は保証人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。退職後も同様と致します。

除・終了することができます。なお、この場合利用者及び保証人は、速やかに当施設及（緊急時の対応）

び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします。

第９条

但し、利用者が正当な理由なく、予防通所リハビリテーション実施時間中に利用中止

当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

を申し出た場合については、原則、基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます。
（当施設からの解除）
第４条

当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関をご案内致します。

当施設は、利用者及び保証人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく予防通所リハビリテーションサービスの利用を解除・終了することができます。

上記のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び保証人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

①

利用者が要介護認定において自立と認定された場合（要望又は苦情等の申出）②

利用者及び保証人が、本約款に定める利用料金を 2 か月分以上滞納し、その支払を第１０条

督促したにもかかわらず 15 日間以内に支払われない場合③

利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な予防通所リハビリテーションサービスの提供を超えると判断された場合④

利用者又は保証人が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑤

望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができます。
（賠償責任）
第１１条

予防通所リハビリテーションの提供に伴って、当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

利用者及び保証人は、当施設の提供する予防通所リハビリテーションに対しての要利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び保証人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用料金）（利用契約に定めのない事項）

第５条

第１２条

利用者及び保証人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく予防通所リハビリテーションサービスの対価として、重要事項の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
当施設は、利用者及び保証人に対し、前月料金の計算が出来た旨を、毎月 10 日までに

この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は保証人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

個人情報の利用目的
介護老人保健施設

衣笠ろうけんでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮

介護老人保健施設衣笠ろうけん予防通所リハビリテーション利用契約書する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます

介護老人保健施設衣笠ろうけんを通所利用するにあたり、介護老人保健施設予防通所リハビリテーション利用契約書を受領し、これらの内容に関して、担当者による【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務

説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
尚、万が一通所リハビリテーションに伴う無過失の事故が生じても、異議申し立てしないことを家族ともに承諾致します。
また、個人情報の利用目的についても同意します。

・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理

記－会計・経理１．介護老人保健施設－事故等の報告

２．使用料等の費用の支払については、介護老人保健施設－当該利用者の介護・医療の向上

衣笠ろうけんの諸規程を守り、職員の指示に従います。
衣笠ろうけんに対し一切迷惑をかけません。

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

以上

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅

年月日

サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当＜利用者＞者会議等）、照会への回答

住所氏

名－利用者の診療に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

印－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明＜保証人＞

・介護保険事務のうち

住所－保険事務の委託

氏名印－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】＜事業者＞
介護老人保健施設衣笠ろうけん＜代表者＞〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理業務のうち－外部監査機関への情報提供

社会福祉法人

日本医療伝道会

理事長

古屋 修身印