提出日：

適格外国仲介業者の承認申請書
受付印

国 税 庁 整 理 欄
For official use only

APPLICATION FORM FOR QUALIFIED FOREIGN INTERMEDIARY
この申請書は、租税特別措置法第５条の２（振替国債等の利子の課税の特例）第５項第４号若しくは第５条の３（振替社債等の利子の課税の特例）第４項第５号に規定する適格外国仲介業者の承認を受けようとする場合又はそれらの承認を併せて受けようとする場合に提出します。
この申請書の記載に当たっては、３頁の注意事項を参照してください。

承認：有、無.
This form is submitted in claiming
approval of Qualified Foreign
Intermediary under subparagraph 4 of paragraph 5 of Article 5-2 orsubparagraph 5 of paragraph 4 of Article 5-3 of the Special Taxation
Measures Law, or claiming approval of Qualified Foreign Intermediary
above at the same time. See instructions on the page 3
国税庁長官

殿

To : The Commissioner National Tax Agency□

振替国債の場合□

振替地方債及び振替社債等の場合

In the case of Book-entry transfer Japanese Government Bonds (JGBs)
In the case of Book-entry transfer Japanese Local Government Bonds (JLGBs) and Japanese Corporate Bonds,etc (JCBs)

１

申請をする者に関する事項；
Details of applicant

代表者名President's Name
（ フ リ ガ ナ ）Japanese syllabary

名称担当者Name of contact personName

住所地
Address

部署Section

電話番号Telephone number

本店又は主たる事務所の所在地
Place of head or main office（所在国）Country

設立又は組織された場所
Place where the Corporation wasestablished or organized（所在国）Country

事業が管理・支配されている場所
Place where the business ismanaged or controlled（所在国）Country

適用を受ける租税条約その他日本国が締結した国際約束(情報交換規定を有するものに限る。)に関する事項
Applicable Income Tax Convention and other international agreements:ⅰ) to which Japan is a partner ; andⅱ) which has an Article of Exchange of Information ; andⅲ) under which the Applicant is regarded as resident
corporation of a contracting state other than Japan.

名□
日本国内の恒久的施設の状況
Permanent
establish-mentin Japan

有日本国とThe Income Tax Convention and other international agreements
between Japan andとの間の租税条約その他国際約束

称Name

担当者Name of contact person

部署Section

If “Yes"

開業申請書提出年月日(・・)Date of submission ofOpening Business Application in Japan

所 在 地
Address□無

If “No"

国内の事
務所等の名
称
Name ofoffice inJapan

所 在 地
Address

電話番号Telephone number

担当者Name of contact person

部署Section

電話番号Telephone number

名称

特定国外営業所等

Name

Specified Foreign
Branches (SFBs)

名

右の欄に書き切れな.
い場合には、別紙に記載して添付してください。

称
Name（所在国）
Country

所 在 地
AddressIf you have morethan five SFBs, youmaywritein
separate sheet andattach it with thisapplication

名

称
Name
（所在国）
Country

所 在 地
Address
名称
Name□：別紙添付有り
separate sheet
attached２（所在国）Country

所 在 地
Address（所在国）Country

所 在 地
Address

申請者又は申請者が口座の開設を受けている外国間接口座管理機関等が口座の開設を受けている特定振替機関等の国内にある営業所等に関する事項；
Branch or office located in Japan of specified book entry transfer institution,etc that established an account of the Book-entry JGBs or JLGBs and JCBs in
Japan for the applicant, or the Foreign Indirect Participant or Foreign Re-Indirect Participant which established an account of the Book-entry JGBs or
JLGBs and JCBs for the applicant.

名

称
Name

所 在 地
Address

特定振替機関等の国内にある営業所等

名

称
Name

Branchorofficelocated in Japan of

所 在 地
Address

specified book entry
transfer institution,etc

名

称
Name

所 在 地
Address３

代理人に関する事項；
Details of the Agent

代 理 人 の 資 格
Capacity of Agentin Japan

納税管理人の届出をした税務署名
Name of the Tax Office where theTax Agent is registered

氏名（名称）
Full name

住所（居所・所在地）
納税管理人 ※
Domicile
Tax Agent(Residenceorその他の代理人
location)
Other Agent※ 「納税管理人」とは、日本国の国税に関する申告、申請、請求、届出、納付等の事
項を処理させるため、国税通則法の規定により選任し、かつ、日本国における納税地の所轄税務署長に届出をした代理人をいいます。

(電話番号□□４Telephone Number)

税 務 署Tax Office※ “ Tax Agent" means a person who is appointed by the taxpayer and is registeredat the District Director of Tax Office for the place where the tax payer is to pay histax, in order to have such agent take necessary procedures concerning theJapanese national taxes, such as filing a return, applications or claims, paymentof taxes, etc , under the provisions of the General Law for National Taxes.

その他参考となるべき事項；
Other relevant matters

５誓約；
私は、次のことにつき、偽りがなく真実であることを誓約します。
① 申請者は、「１ 適用を受ける租税条約その他日本国が締結した国際約束に関する事項」に記載した租税条約の締約国又は締約者の法人であること② 申請書の記載事項に変更（異動）があった場合は、日本銀行又は（株）証券保管振替機構を経由して速やかに届け出ること③ 本申請に基づく非課税の適用に関して税務署長の資料提出要求が行われた場合に遅滞なくこれを提出すること④ 非課税適用申告書の提出があった場合に、租税特別措置法第５条の２第11項（第５条の３第５項において準用する場合を含む。）に規定するところにより確認を行うこと

5

Certification

I hereby declare that the below statements are true and correct.
I am a resident corporation of a contracting state of a tax treaty to which Japanis a partner, as mentioned in 1 above.
ii In case of any alternation to the description in this application form, I willreport them to, or file a new application form with, the District Director of eachTax Office via Bank of Japan or Japan Securities Depository Center,Inc.(JASDEC) without delay.
iii In case where the District Director require to submit documents as to applying
tax exemption under article 5-2 of the Special Taxation measures Law(STML), I
will cooperate to do so without delay.
iv In case of submitting Tax Exemption Application, I will confirm the contents ofapplications in accordance with the paragraph 11 of Article 5-2 including thecase applied under the paragraph 5 of Article 5-3 of the STMLi

日 付Date
申請者の署名，
Signature of the applicant (authorized official thereof)
又はその代理人の署名
or its authorized Agent

「適格外国仲介業者の承認申請書」に関する注意事項
INSTRUCTIONS FOR APPLICATION FORM FOR QUALIFIED FOREIGN INTERMEDIARYINSTRUCTIONS

注 意 事 項
申請書の提出について
１ この申請書は、租税特別措置法第５条の２（振替国債等の利子の課税の特例）第５項第４号若しくは同法第５条の３（振替社債等の利子の課税の特例）第４項第５号に規定する適格外国仲介業者の承認を受けようとする場合又はそれらの承認を併せて受けようとする場合に提出します。
２ この申請書は、振替国債にあっては日本銀行を経由して、振替地方債及び振替社債等にあっては（株）証券保管振替機構を経由して国税庁長官に提出してください。
３

適格外国仲介業者の承認書を所持していない場合、この申請書を納税管理人以外の代理人によって提出する際は、その委任関係を証する委任状をその邦訳文とともに添付してください。
４ この申請書の提出後、申請書の提出があった日の属する月の翌月末日までに国税庁長官から承認又は却下の処分がなかったときは、同日において承認があったものとみなされます。
５

国税庁長官から適格外国仲介業者の承認を受けた場合に、その旨の国税庁長官による公表を希望しない場合には、その旨を申し出てください。
□：国税庁長官による公表を希望しない

Completion of the FORM
６ Applicable boxes must be checked.

申請書の記載について６ 申請書の□欄には、該当する項目についてレ印を付してください。

□Submission of the FORM
１ This form is submitted in claiming approval of Qualified Foreign Intermediary
under subparagraph 4 of paragraph 5 of Article 5-2 or subparagraph 5 ofparagraph 4 of Article 5-3 of the Special Taxation Measures Law, or claiming
approval of Qualified Foreign Intermediary above at the same time.
２ This form must be submitted to the Commissioner National Tax Agency via
Bank of Japan in the case of JGBs, and to the Commissioner National Tax Agency
via JASDEC in the case of JLGBs and JCBs.
３ An Agent, other than the Tax Agent, must attach a power of attorney, together
with its Japanese translation without approval papers of Qualified ForeignIntermediary.
４ If applicant does not receive the granting or rejection of the application fromthe Commissioner National Tax Agency until the last day of the next month of themonth when the applicant submitted this form, the applicant shall be regarded ashaving gotten an approval as of that last day.
５ If applicant does not desire an announcement of the approval by Commissioner
National Tax Agency after the approval of Qualified Foreign Intermediary,
check the next box.
□：no announcement desired

振替国債の場合( In the case of JGBs)

・日本銀行の証明；
Certification of the Bank of Japan証 明 書
Certificate
当行は、申請者が国債振替決済制度の外国間接参加者であることを証明します。

Date□I hereby certify that the applicant is Foreign Indirect Participant in the JGB
Book-entry System.

Signature of authorized official, the Bank of Japan

振替地方債及び振替社債等の場合(In the case of JLGBs and JCBs)

・（株）証券保管振替機構の証明；
Certification of JASDEC

証 明 書
Certificate
当社は、申請者が当社が運営する振替制度の外国間接口座管理機関であることを証明します。

Date

Signature of authorized official, JASDEC

I hereby certify that the applicant is Foreign Indirect Account Management
Institution in the Book-entry Transfer System I am managing.