平 成 ２ ３・２ ４ 年 度 建 設 工 事 等

記入しないでください。

は、平成21年10月1日から平成22年9月30日の1年間の中で、該当する決算日をいいます。
（個人営業の方は、原則として平成20年12月31日が基準日となります。
（例）3月31日決算の会社は、22年3月31日が基準日となります。
9月30日決算の会社は、22年9月30日が基準日となります。
10月31日決算の会社は、21年10月31日が基準日となります。

番号

項

①

受目付

説

番 号

商号又は名称営業所(支店)の名称
ふ り が な

所

在地

②
郵
電便
話

連

番 号
番 号
絡

③
④

本
登経代

⑤

代

⑥申

⑦

■資

⑧
⑨所

店記
上審 申 請表者

法人の組織名を略記〔㈱、（有）等〕し、名称を記入してください。

○○支店、○○営業所などを記入してください｡(代理人を置く場合に記入してください｡)
組織名を除き、ひらがなで濁点を含め１字として記入してください。
都道府県名から省略せずに記入してください。
「○丁目」の○は漢数字で記入してください。
「□番地」「□番」「□号」は算用数字で記入してください。
番地／番はいずれか抹消してください。
ビル名等は必要に応じ記入してください。 （例）二丁目８番１号
７桁の番号を記入してください。
東京 03 局は省略し、それ以外は市外局番から全て記入してください。
契約する営業所（本店・支店）が都外にあり、都内に連絡所がある場合は、区市町村から所在地を記人してください。
（実際に業務の連絡がとれることが必要です。
）
本店の都道府県コードを、（外国籍の場合は国名を）記人してください。
所在地が登記上の所在地と異なる場合、登記上の所在市区町村名を記入してください。
いずれかを○で囲んでください。
（建設業者は必須要件です。）
役職名を除き、代表者氏名を記人してください。
代表者に代わり、代理人を置いた場合のみ記入してください。
この場合、代理人の所属する営業所等は、許可、登録を取得していなければなりません。役職名は、取締役東京支店長、専務取締役○○事業本部長などと記入してください。

業 種

申込書の内容と一致します。同時に申し込むことができない業種に注意してください。また、建設業許可の許可業種や経営事項審査受審項目、その他の許可・登録との関係を確認のうえ記入してください。

本金

資本金のうち外国 資 本
・自 己

全社：空欄のまま記入しないでください。

人理込

明

資本

申込日現在の払込資本金を記入してください。登記簿上の資本金の金額です。
切り捨て)(千円単位、端数該当する場合、基準日現在での外国資本の金額を日本円に換算し記入してください。レー卜は基準日現在です。
(干円単位、端数切り捨て)
財務諸表により算出した金額を記入してください。
(千円単位、端数切り捨て)⑩法
人税(所 得 税)基準日以前１年間の営業年度の法人税（個人は、21 年 1 月～12 月の所得税）の納付済額を記入してください。
⇒納税証明（その１）を提示してください。（３か月以内のもの）Ｏ円の場合は納税証明の提示は必要ありません。但し、特例として還付金等を受け納税額が０円の場合は、控除前の金額を記入できます｡（確定中告書の控えを提示してください｡）（千円単位、端数切り捨て）⑨

法人事業税(個人事業税)基準日以前１年間の営業年度の事業税（個人は、21 年 1 月～12 月の事業税）の納付済額を記入してください。⇒納税証明（事業税）を提示してください。（３か月以内のもの）事業税は契約する営業所が所在する都道府県での納税額です。
（千円単位、端数切り捨て）⑩⑩

消費税及び地方消費税

■営 業

年数

中込日現在での完納・未納を記人してください。
⇒納税証明（その３）を提示してください。（３か月以内のもの）
基準日現在での営業年数（端数切り捨て）を記入してください。登記簿の設立年月日を参照してください。但し建設業については、建設業許可を取得した時点からとなります。

⑩

取引先金融機関

取引先の金融機関を記入して下さい。電話番号は必ず記入してください。

⑩

実提出する印鑑証明の代表者印を押印してください。

⑩

印

使用印・代理人印「使用印」は、契約等に実印を使用しない場合に必要な印鑑です。また、「代理人印」は、代理人を置く場合に必要な印鑑です。それぞれ実印と類似したものの使用は避けてください。

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―５―

ア

記人上の注意件
工事（業務）の件名及び施行場所の都道府県名を記入してください。
名⑤（５ページ参照）の東京都に従って記入してください。

都
発
注
他官公庁者

国の省庁、道府県、市町村や、公社、公団等のうち、印紙税法第５条に規定する者の名称を記入してください。

民間

着工（手）

施 年 月 日行時
期 完成年月日施工できるもの得意とする業務分野

工事(業務)完成時
期

都又は他官公庁の工事（業務）を協同組合が受注し、組合員が一括下請負をした場合の経歴は、都又は官公庁の実績としますからこの欄に記入してください。

「都」及び「他官公庁」以外のものを記入してください。
工事（業務）を着工（手）した年月日を記入してください。

工事（業務）を完成した（完成予定）年月日（完成予定の場合は契約書に記載してあること）を記人してください。ただし、完成予定が平成 23 年 4 月１目以降のものは記入できません。
該当する業種を中込みする方は、記入してください。

過去２年間

平成 21 年 4 月１日から平成 23 年 3 月 31 日まで

過去２年間とした業種

平成 21 年 4 月１日から平成 23 年 3 月 31 日まで
19 しゅんせつ埋立て、 25 地下鉄工事

02 橋りょう工事、

03 河川工事、

指 定 地 域〔工事（業務）の施行場所〕

東京都、神奈川県、干葉県、埼玉県、茨城県、栃木県、群馬県ただし、山梨県又は静岡県に本店（主たる営業所）を有する者は、上記に両県を加えたものを指定地域とします。

指定地域をはずした業種〔工事（業務）施行場所は日本国内であればよい〕

11 建築設計、12 土木設計、13 設備設計、14 測量、17 船舶、19 しゅんせつ埋立て、21 潜かん、23 シールドエ事、24 推進工事、25 地下鉄工事、43 水門門扉、45 水処理装置、46 焼却設備、52 計装装置、53 沈砂池・沈殿池機械設備工事、55 送風機機械設備工事、56 ばっ気槽散気設備工事、57 汚泥脱水設備工事、58 消化槽機械設備工事、59 ガス貯留設備工事、61 水道管更生工事、62 石綿処理、97 パイプライニング、99(15)ろ過層処理

請

負金 額

請負金額の例外イ

工事（業務）１件の請負金額（受託額）（消費税込み）を記入してください。請負金額（受託額）（消費税込み）に増減額がある場合は、契約書提示の際、関係書類をあわせて提示したものに限り、１件の工事（業務）として認めます。ただし、第１期工事（業務）と第２期工事（業務）の場合や、本工事（業務）と追加工事（業務）の場合は、あわせて１件の工事（業務）としては認めません。また、一括下請負工事（業務）は認めません。なお、単価契約の場合は、一回の最高請負金額です。
23 シールドエ事又は 24 推進工事を申込みする場合は、04 水道施設工事、05 下水道施設工事、25 地下鉄工事と重復できます。ただし、請負金額は、23 シールドエ事又は 24 推進工事の部分の金額のみとなります。

契約書について提示する契約書は、仕様書及び関係図面等を添付した写しで結構です。
注文書だけでは実績として認めません。

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