（表面）

様式第2号（第1条の4関係）

父母のうち、常時所得の多い方
三

朝町

長

請

求

⑥住所
（法人の主たる事務所の所在地）

⑧支払希望
金融機関

み さ さ

は な み

三 朝
〒 ６８２ -

花 美㊞

大瀬6543番地21

みささ

続柄

⑩職業

平成 27 年

平成童

年
月

平成月

無

8 7 6 5 4 3 2

控円
裏面の注意をよく読んでから記入してください。

除

三朝 花見

住所

監護の有無

生計関係

※児童との関係で、該当する場合に○印

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

⑫個人
番号

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 8

ウ．被用者等でない者

同・別

平成年

月

A県B市C町3丁目2番地1
三朝 波子 様方有・無同一
・維持

同・別

平成年

月

大瀬6543番地21
花咲ハイツA棟403号有・無同一
・維持・未成年後見人→ 「自分の保険証」のコピー
・父母指定者
・同居父母※3歳以上小学校修了前 ※小学校修了後中学校の児童○印
修了前の児童○印※3歳未満の児童○印

次の書類を併せて提出してしてください。
・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

・請求者が社会保険被保険者本人のとき（子どものではない）

同・別

平成年

月

有・無同一
・
維持

同・別

平成年

月

有・無同一
・
維持

・未成年後見人・転入等により、請求者と配偶者のどちらかに税情報がないとき・父母指定者→ 個人番号制度における「情報連携」により前住所地での・同居父母同・別

平成年

月

有・無同一
・
維持

所得課税情報を照会します。
・未成年後見人・父母指定者
・同居父母⑮ 譲 渡 所 得 の 有 無有無⑯扶養親族等及び児童の数

・人

うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数

カ．その他（）平成⑰所得の状況

認定・却下
年月日認定・却下

平成額

医円

療費

控除規掛円

・

控 除 後 の 所 得 額

平成所 得制

限・限

模金

手当月額
3歳未満分

度 額
・特例給付

年分所得額円円
小額・区分

支給開始年月

・児童手当

人

控損

ミササ ハナミ（口座名義）

海外留学をしている
場合の出国年月オ．国民年金ウ．国家公務員共済◎・号

同居・別居の別エ．地方公務員等共済⑭加入している年金等の年 金 手 帳 、 組 合 員 証 イ．私立学校教職員共済
又 は 加 入 者 証 の 種 別雑番（ﾌﾘｶﾞﾅ）

A県B市C町3丁目2番地1日

ア．厚生年金保険査有

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2座（番号））

日
年月分
額

⑤配偶者の有無（ １２３４ ） ５６７８⑪住所

イ．公務員（勤務先：日年

平成年
計・ア．被用者

平成 18 年

子０９０

☑ 普通
□ 当座

三朝営業所

生年月日

児合・ウ．被用者等でない者

口5 月 5日成得 の平成④職業 イ．公務員⑦個人
番号（種別）

きょうすけ

子

三朝 泉

３ ・ ８ ・ １７

昭和 ・ 平成（本支所店名）

めろん銀行

名※受付確認年月日

ア．被用者

明治 ・ 大正称（金融機関名）5 月 5日

※ 平
審 所

③生年月日

女

電話

三朝 温
⑬・

花咲ハイツA棟403号

児童手当又は特例給付の支給要件の該当性を審査するため、市区町村が必要な税情報の公簿等の確認を行うことに同意します。
氏

男

②性別

三朝 橋介
氏名

提出年月日

０１２１

鳥取県東伯郡三朝町大字⑨（ふりがな）
配偶者等

→ア

平成２８・ ２ ・ １

名者社保（本人）認定請求書
国保や社保（家族） →ウ様①（ふりがな）
氏名（法人名等）

児童手当・特例給付円円
3歳以上小学校修了前分円
中学生分円
計円

除企業控

共除済等

障障額円

害人者・控
特除
障額人寡学円※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押印に代えて、署名することができます。

婦・生

寡夫控・ 勤除

労 児 童 手 当 法 施 行 令
額 第３条第１項による控除円

80,000円

（裏面）注意
１ ①の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
２ ⑥の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
３ ⑦の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ ②、③、④、⑤、⑭、⑮及び⑰の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ ⑨、⑩、⑪及び⑫の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
⑪の欄は、配偶者等が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合のみ記入してください。
６ ⑬の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
７ 児童が海外に留学している場合は、⑬の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
８ ⑬の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
９ ⑭の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「カ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「カ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
10 ⑯の欄は、市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
11 ⑰の欄は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。以下同様です。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額、短期譲渡所得金額及び先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦（寡夫）控除又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。
12 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。
ア 児童が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の属する世帯の全員の住民票の写し
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 請求者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書
ケ 「10」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類
コ 請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類

備考
１． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。