584

日呼吸誌●症1（7），2012例

肺扁平上皮癌に合併した pulmonary tumor thrombotic microangiopathy の1 剖検例
芳賀高浩ａ

福岡みずきａ

森田瑞生ａ

長晃平ａ

栗原正利ｂ

小澤志朗ｃ

要旨：症例は 63 歳男性．2009 年 1 月より左胸痛を自覚し，2009 年 2 月前医を受診した．左大量胸水を認めたが，診断がつかず経過観察としていた．2009 年 12 月，胸部 CT にて左下葉に腫瘤影がみられ，右鎖骨上窩リンパ節の吸引細胞診にて扁平上皮癌と診断された．2010 年 2 月，日産厚生会玉川病院に転院し，化学療法を施行したが奏効せず，2010 年 9 月死亡した．病理解剖を行い，左下葉原発の肺扁平上皮癌に合併した pulmonary tumor thrombotic microangiopathy（PTTM）と診断した．肺扁平上皮癌に合併した PTTMの報告はこれまでになく，貴重な症例と考えられたため，報告する．
キーワード：PTTM，肺癌，扁平上皮癌
Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy, Lung cancer, Squamous cell carcinoma緒

嗜好歴：喫煙歴 15 本/日，18 歳から 60 歳まで．飲酒

言歴はなし．

Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy

現病歴：2009 年 1 月より左胸痛を自覚し，2009 年 2 月，（PTTM）は，悪性腫瘍に合併するまれな病態である．

前医を受診した．左大量胸水を認めたため胸腔ドレナー

肺動脈の腫瘍塞栓に引き続き，局所的な凝固亢進，血管ジを行い，胸水細胞診や各種培養検査を行ったが診断が内膜の肥厚が生じる．臨床症状として，肺高血圧症，溶つかず，排液後の画像所見でも明らかな異常所見を認め

血性貧血，播種性血管内凝固症候群などを呈する ．悪なかったため経過観察としていた．2009 年 12 月，胸部性腫瘍の原発臓器としては，胃，肺，乳房，卵巣などがCT で左下葉の腫瘤影と右鎖骨上窩リンパ節腫脹を認め多く報告されており，特に腺癌に合併することが多いとた．右鎖骨上窩リンパ節の吸引細胞診にて扁平上皮癌とされている ．我々は，肺扁平上皮癌に合併した PTTM診断され，肺扁平上皮癌T2aN3M0 stageIIIb と診断した．

1）1）の 1 剖検例を経験したので報告する．

症例2010 年 2 月，化学療法目的に日産厚生会玉川病院に転院し，カルボプラチン（carboplatin）＋パクリタキセル（paclitaxel）併用化学療法を 2 コース施行したが，肺癌患者：63 歳，男性．

取扱規約の効果判定基準で進行（progressive disease：主訴：全身倦怠感．

PD）と判定した．2010 年 4 月からゲムシタビン（gem-既往歴：COPD，間質性肺炎（ともに 2004 年，前医citabine）＋ビノレルビン（vinorelbine）併用化学療法をに指摘された．特に加療はされていなかった）．
家族歴：特記すべきことなし．

3 コース投与したが PD であった．その後，全身倦怠感が増悪したため，2010 年 8 月入院となった．
入院時現症：身長 165 cm，体重 45 kg，体温 36.6℃，連絡先：芳賀 高浩〒158‑0095 東京都世田谷区瀬田 4‑8‑1
ａ

日産厚生会玉川病院呼吸器内科ｂ

同ｃ

気胸研究センター

日産厚生会玉川クリニック（E-mail: tknhosp@yahoo.co.jp）（Received 26 Jan 2012/Accepted 15 May 2012）

血圧 108/72 mmHg，脈拍 84/min，SpO2 93％（室内気）．
眼球結膜黄染なく，眼瞼結膜貧血なし．径 5 cm 程度の弾性硬の右鎖骨上窩リンパ節を触知する．胸部聴診上両肺に ﬁne crackles を聴取した．心雑音なし．腹部に異常所見なし．神経学的に異常所見なし．下腿浮腫なし．
入 院 時 検 査 所 見（Table 1）：WBC 14,400/μl，CRP
14 .70 mg/dl と 炎 症 反 応 が 高 く， 腫 瘍 マ ー カ ー も肺扁平上皮癌による PTTM の剖検例

Table 1

585

Laboratory findings on admission［Hematology］［Blood chemistry］ ［Serology］
CRP
14.70 mg/dl
WBC14,400/μl
TP7.6 g/dl
CEA
3.4 ng/ml
Neut
95.00％
Alb
4.1 g/dl
CYFRA 180.0 ng/ml
Lymp 2.50％
AST
53 IU/L
Eo0.00％ALT
69 IU/L
Baso0.00％
LDH361 IU/L
Mono 2.00％
T.Bil
0.4 mg/dl
20.2 mg/dl
RBC
413×104/μl ALP
γ-GTP 94 mg/dl
Hb13.5 g/dl
13.6 mg/dl
Plt49.8×104/μl BUNCre
0.58 mg/dl
Glu164 mg/dl

Fig. 2 Chest CT scan on admission showed a tumor
shadow in the left lower lobe, a reticular shadow inthe bilateral peripheral lung field, and partial consolidation in the left lobe.

を認め原発巣と考えられた．腫瘍は左横隔膜に直接浸潤し，膀胱直腸窩と左脾弯曲部に腹膜播種，左肋骨と左右の鎖骨上窩および腋窩リンパ節にそれぞれ転移がみられた．両側肺の間質に線維化あり，多数の肺細動脈内に器質化血栓，腫瘍塞栓があり，内膜が肥厚し，血栓による閉塞像や再疎通像も認められた．また，腫瘍塞栓は肺扁平上皮癌と同じ組織像であった．以上のことから肺扁平Fig. 1 Chest X-ray on admission showed a mass shadow in the left lower lung field and a bilateral reticularshadow dominant in the lower lung field.

上皮癌に合併した PTTM と診断した．

考察

PTTM は固形癌のまれな合併症であり，臨床的には肺高血圧症，溶血性貧血，播種性血管内凝固症候群など
CYFRA が 180.0 ng/ml と高値であった．
入院時胸部単純 X 線写真（Fig. 1）：両下肺野の末梢を呈し，病理学的には肺動脈の腫瘍塞栓，線維性の血管内膜肥厚，血栓の器質化および再疎通を特徴とする1）．

優位に，網状影がみられた．左 costophrenic angle は鈍

PTTMは，進行性の呼吸困難を主訴とすることが多く，化し，左下肺野に左心とのシルエットサイン陰性の肺野

胸痛，咳嗽，倦怠感，体重減少を伴う．亜急性から急性濃度上昇を認めた．に進行するが，呼吸困難が出現してからの予後は 4〜12

入院時胸部 CT（Fig. 2）：両下葉優位に網状影，すり入院約1日後に死亡した例もみられる3）．
週とされており2），ガラス状陰影があり，左下葉は腫瘍でほぼ占められてい

PTTM の頻度は低く，固形癌患者の剖検例 630 例を検た．

討し，3.3％に PTTM が認められたとの報告や1），318 例

入院後経過：入院後，徐々に経口摂取が困難になり，を検討し，0.9％に PTTM が認められたとの報告がある2）．

化学療法の継続は困難であると判断した．呼吸状態は安PTTM を合併する癌は，腺癌が多いとされている．

定していたが，第 5 病日から急速に酸素化の悪化を認め，原発巣は胃癌が多いとされ，19 例の PTTM の症例を検

胸部単純 X 線写真では明らかな変化を認めず，肺血栓討し，11 例が胃癌，2 例が肺癌であったとの報告や1），9塞栓症や PTTM を疑った．しかし，本人，家族ともさ例の PTTM を検討し，5 例が胃癌，その他は肺癌，腎らなる精査を希望せず，best supportive care のみで対細胞癌，膵臓癌であったとの報告がある4）．我が国にお応し，第 11 病日に呼吸不全にて死亡した．

ける PTTM は本症例を含め，18 例が報告されている

剖検所見（Fig. 3）：肺左下葉に 10 cm 大の扁平上皮癌3）5〜20）．16 例が腺癌であり，原発巣は 11 例が（Table 2）

日呼吸誌

586

1（7），2012

ABCFig. 3 Autopsy findings of the lung.（A）Histological findings of the lung tumor demonstrate squamous cellcarcinoma（human enteric［HE］, ×200）（B）.
Tumor embolism, recanalization, and fibrocell intimal proliferation are observed in the small pulmonary arteries（HE, ×100）.（C）Tumor embolism, recanalization, and fibrocell intimal proliferation are observed in the pulmonary arterioles（HE, ×200）.
Table 2Author

Previous reports of pulmonary tumor thrombotic microangiopathy in Japan

Age/sex Primary cancer

SatoKinuyaChinnenNishikataHara
MiyanoSuzuki
Noguchi
Uruga
Takahashi

50/M
70/F
62/M
52/M
17/M
64/F
38/M
69/M
46/F
33/M

Gastric cancer
Gastric cancer
Gastric cancerGastric cancer
Gastric cancer
Gastric cancer
Gastric cancer
Gastric cancer
Lung cancer
Gastric cancer

Hazeki52/F

UnknownOta

67/F

Unknown

Uruga

53/M

Salivary ductcarcinoma

Yasui
Ishiguro
Takezaki

56/M
65/M
49/M

Gastric cancer
Unknown
Gastric cancer

Yamaguchi

59/F

Ovarian cancer

Haga

63/M

Lung cancer

Histologic type

Treatment

Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma

Chemotherapy
None
None
None
Unknown
Chemotherapy
Anticoagulant
NoneChemotherapy
Anticoagulant
Anticoagulant
Adenocarcinoma
thrombolysis
Adenocarcinoma Anticoagulant
Carcinoma
ex-pleomorphic Anticoagulant
adenoma
Adenocarcinoma Chemotherapy
Adenocarcinoma Chemotherapy
Adenocarcinoma None
Anticoagulant
Adenocarcinoma
thrombolysis
Squamous cellNonecarcinoma

PTTM, pulmonary tumor thrombotic microangiopathy; M, male; F, female.

Prognosis after
diagnosis of PTTM

Year

Diagnosed by autopsy
Diagnosed by autopsy
Diagnosed by autopsy
Diagnosed by autopsy
Diagnosed by autopsy
Alive, 6 months
Diagnosed by autopsy
Death, 10 days
Alive, 6 months
Diagnosed by autopsy

1995
2002
2005
2005
2005
2007
2007
2008
2008
2009

Diagnosed by autopsy

2009

Diagnosed by autopsy

2009

Diagnosed by autopsy

2010

Diagnosed by autopsy
Alive, 3 months
Diagnosed by autopsy

2011
2011
2011

Diagnosed by autopsy

2012

Diagnosed by autopsy2012

肺扁平上皮癌による PTTM の剖検例胃癌であった．

587

senting as “primary tumor hypertension”. Thorax

PTTM を合併した扁平上皮癌の報告は，我が国ではみられなかった．海外では，子宮頸癌 と肛門管癌 が1）21）報告されているが，肺扁平上皮癌の報告は認められなかった．PTTM は扁平上皮癌では合併しにくいのであろうか．PTTM の病変形成には VEGF-A が関与していると報告されている4）．VEGF-A は血管新生に関わると考えられており22），肺癌において予後不良因子とされている23）．肺癌において VEGF-A の発現を組織別に検討し た 報 告 で は， 肺 腺 癌 で 26.1％ に， 肺 扁 平 上 皮 癌 で44.9％に発現していたと報告されている24）．VEGF-A の発現の有無では，PTTM を合併した扁平上皮癌の報告が少ない理由は説明できない．

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我が国の 18 症例の PTTM において，生前に確定診断しえた症例は 4 例であり，診断方法は TBLB，CT11）18）

ガイド下肺生検12），胸腔鏡下肺生検10）であった．4 例のうち，全身状態が比較的良好であった 3 例で化学療法が施行され10）12）18），全例軽快していた．剖検にて確定診断
された症例は 14 例であるが，凝固線溶系の異常，心臓超音波検査の右心負荷，造影胸部 CT の肺動脈内の明らかな血栓の欠如，肺血流シンチグラフィーの多発性の欠損像などの所見から，多くの症例で PTTM を生前から疑っていた．14 例のうち全身状態が比較的良好であった 2 例で化学療法が施行され5）17），全身状態が不良であった 12 例のうち 6 例で抗凝固療法や血栓溶解療法が施行されていたが3）13）〜16）20），効果は乏しかった．本症例は入院後，急速な酸素化障害がみられてから 6 日間で死亡した．急速な酸素化障害の原因として，肺血栓塞栓症，PTTM などを疑ったが，本人，家族とも精査を希望せず best supportive care のみで対応した．生前に診断のため，心臓超音波検査，造影胸部 CT，肺血流シンチグラフィーを施行すべきであったと考えられたが，全身状態が不良であり，化学療法など積極的治療の適応はなかったと考えられた．
肺扁平上皮癌による PTTM の 1 例を経験した．肺扁平上皮癌患者においても，経過中急速な呼吸不全がみられた場合には，PTTM の合併を考慮する必要があると考えられた．

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謝辞：本例の診断につき，病理所見をご指導いただきました日産厚生会玉川病院病理科，三浦妙太先生に深謝いたします．

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588

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An autopsy case of pulmonary tumor thrombotic microangiopathy associated with lungsquamous cell carcinoma
Takahiro Haga a, Mizuki Fukuoka a, Mizuo Morita a, Kouhei Cho a, Masatoshi Kurihara b andSirou Ozawa ca

Department of Respiratory Medicine, Nissan Tamagawa HospitalbPneumothorax Research Center, Nissan Tamagawa HospitalcNissan Tamagawa Clinic

A 63-year-old male developed left chest pain in January 2009 and sought treatment at another hospital inFebruary 2009. A large amount of pleural effusion was found, but the diagnosis was not confirmed. The patient
remained under careful observation in an outpatient setting. Chest CT revealed a tumor shadow in the left lobe,
and it was diagnosed as squamous cell carcinoma by aspiration cytology of a right supraclavicular lymph node inDecember 2009. He was referred to this hospital in February 2010 and underwent chemotherapy. It was unsuccessful, and he died in September 2010. The autopsy findings revealed squamous cell carcinoma of the lung, primarily in the left lower lobe and pulmonary tumor thrombotic microangiopathy（PTTM）. There are no reportsof PTTM being caused by lung squamous cell carcinoma, and this is therefore considered to be a valuable case.