146日呼吸誌●症1（2），2012

例

難治性気胸を繰り返した Hermansky-Pudlak syndrome の 1 例
切士

紗織

出雲雄大

長岡深雪

多賀谷悦子

玉置淳

永井厚志

要旨：症例は 59 歳，男性．小児期より出血傾向と白皮症があり 55 歳時に間質性肺炎を指摘され東京女子医科大学病院呼吸器内科を紹介受診．57 歳時よりステロイドによる治療を開始，その後 4 回気胸による入退院を繰り返し，第 5 回入院時に出血傾向，白皮症および肺病変から Hermansky-Pudlak syndrome（HPS）と診断した．HPS は眼皮膚色素脱出症，血小板二次凝集抑制に起因する出血傾向，網内系細胞へのセロイド様リポフスチンの沈着を 3 徴とする症候群で，本邦ではこれまで約 100 例の報告がある．気胸を繰り返した症例は 2 例しか報告がなく，貴重な症例と考えられた．
キーワード：Hermansky-Pudlak syndrome，難治性気胸，白皮症，血小板二次凝集異常
Hermansky-Pudlak syndrome，Intractable pneumothorax，Oculocutaneous albinism，Storage pool deficiency

緒

言年12月，胸部X線写真にて間質性陰影を指摘された．徐々に咳嗽および間質性陰影の増強を認め，2008 年 1 月よHermansky-Pudlak syndrome（HPS）は，全身のチりプレドニゾロン（prednisolone：PSL）5 mg/日の内ロシナーゼ陽性メラニン色素脱出による眼皮膚色素脱出

服を開始したが咳嗽は持続し，KL-6 は 500 ng/ml 台か症，血小板二次凝集抑制に起因する出血傾向，網内系細ら 800 ng/ml 台 へ 上 昇 し た た め 同 年 7 月 よ り PSL 10胞へのセロイド様リポフスチンの沈着を 3 徴とする症候mg/日へ増量した．2008 年 11 月上旬，右気胸を発症し．本邦では 1983 年以降約 100 例の報告があ東京女子医科大学第一内科に第 1 回入院，胸腔ドレナーるが，間質性肺炎・肺線維症を合併したものがほぼ半数

ジでは再膨張が得られず，胸部 CT にて多発 bulla を認を占めている．今回我々は難治性気胸を繰り返しためたため，東京女子医科大学呼吸器外科にて胸腔鏡下にHPS の症例を経験した．我々が検索しえた範囲では難右 S6 の 3 cm 大の bulla と上中葉間の bulla を切除し，治性気胸を呈した HPS の報告は 2 例しかなく，貴重な第19病日OK432 5 KEにて胸膜癒着術を施行し退院した．

群である

1）
2）症例と考えられ文献的考察を加え報告する．

症例2009 年 3 月，労作時呼吸困難が増強し在宅酸素療法．
を導入（安静時 1 L/分，労作時 2 L/分）下（第 2 回入院）
2009 年 10 月，咳嗽後に呼吸困難が出現し，右気胸の診症例：59 歳，男性．

断にて第 3 回入院となった．トロッカーカテーテルを挿主訴：呼吸困難．

入，−15 cmH2 O 持 続 吸 引 で は 改 善 せ ず，−40 cmH2 O

既往歴：51 歳，冠攣縮性狭心症．55 歳，肺炎，間質にて持続吸引したところ右肺は再膨張し，OK432 10 KE性肺炎，肺気腫．
家族歴：父，気管支喘息
生活歴：喫煙，20 本/日×35 年（50 歳時に禁煙）．飲酒，焼酎 500 ml/日．職業，元理学療法士．
現病歴：小児期より鼻出血を繰り返していた．2006

にて胸膜癒着術を施行し退院となった．
12 月下旬，しゃがみこんだときに咳き込み，呼吸困難が出現したため救急車を要請，搬送中に心肺停止となり心肺蘇生を行い約 5 分で蘇生し，近医に搬送された．
左気胸の診断にてトロッカーカテーテルを挿入し虚脱は改善，呼吸状態も安定したため同日抜管され当科に転院，連絡先：切士 紗織〒162‑8666 東京都新宿区河田町 8‑1
東京女子医科大学第一内科（E-mail: kirishi@chi.twmu.ac.jp）（Received 21 Jun 2011/Accepted 26 Sep 2011）

第 4 回入院となった．
転院時は左肺尖部に軽度の虚脱を認めるのみで呼吸状態は安定しており，第 2 病日には non-invasive positive
pressure ventilation（NIPPV）から離脱，その後は徐々に低酸素血症の改善を認めた．トロッカーカテーテルは

難治性気胸を呈した HPS の 1 例

147−10 cmH2 O にて持続吸引し，第 12 病日には air leak-乏しく，同日 2 本目のトロッカーカテーテルを挿入した．

age は消失，再虚脱を認めなかったため，胸膜癒着は行

その後酸素化は改善したが，左下肺の虚脱は残存し翌日わずにトロッカーカテーテルを抜去した．しかし，その3 本目のトロッカーカテーテルを挿入した．その後自覚

3 日後（第 15 病日）より 38℃台の発熱と，胸部 X 線写症状は改善し，SpO2 99％（リザーバーマスク 5 L/分）

真にて両下肺野の透過性低下，CRP 21.98 mg/dl と炎症で安定した．トロッカーカテーテルは 3 本ともに−30反応の上昇を認め胸膜炎が疑われ，タゾバクタム/ピペ

cmH2O で持続吸引を継続したが，左下肺の虚脱は改善

ラシリン（tazobactam/piperacillin：TAZ/PIPC）4.5 g 1 日せず，air leakage も持続した．

3 回投与を開始した．第 22 病日夜間に呼吸困難が出現，第 30 病日に施行した胸部 CT では両側肺に bulla が

胸部 X 線写真にて左気胸の再発が確認された．再びト多発しており，左肺の虚脱を認めた．残存肺にも網状陰ロッカーカテーテルを挿入し脱気したが酸素化の改善は影が著明で，1 年前の CT と比較すると特に右肺の bullaが著明に拡大しており，陽圧換気によって進行したものと考えられた．全身麻酔下での外科手術は困難と判断さ

Table 1

Laboratory findings on admission

WBC
NeutLymph
Mono
EosBaso
RBC
HbHt
Plt

10,980/μl
78.70％
9.90％
5.60％
5.30％
0.50％
4.82×106/μl
14.0 g/dl
44.30％
20.0×104/μl

PT
PT-INR
APTT
FIB
D-dimer

10.7 s0.88
29.1 s
519 mg/dl
4.40 μg/ml

れ，局所麻酔下での胸腔鏡下癒着目的に第 30 病日他院に転院となった．同院にて 2 度の胸腔鏡検査を施行，下LTP
Albumin
T-bil
AST
ALTLDALPCK
BUNCrUANaKClCaCRP6.0 g/dl
3.2 g/dl
0.4 mg/dl
15 U/L
12 U/L259 U/L
301 U/L
27 U/L
15.5 mg/dl
0.86 mg/dl
2.6 mg/dl
142 mEq/L
4.7 mEq/L
100 mEq/L
8.7 mg/dl
8.62 mg/dl

Glu
HDL-Chol
TG179 mg/dl
55 mg/dl
18 mg/dl

ダイマーが 4.40 μg/ml と上昇していたが前回入院時もKL-6587 U/ml

胸部 X 線写真（Fig. 1a）：左肺は虚脱，右肺は不整に葉に瘻孔のある bulla が確認されボルヒールによる癒着が試みられたが部分癒着となり，加療の継続を目的に 2
月上旬当科に転院，第 5 回入院となった．
入 院 時 現 症： 身 長 169.5 cm， 体 重 47.1 kg，BMI 16kg/m2 と痩せ型．意識清明で血圧 124/89 mmHg，体温36.6℃，脈拍数 114/分，NIPPV（CPAP 5 cmH2O，FiO20.45）下で SpO2 99％と保たれていたが，呼吸回数は 40回/分と頻呼吸であった．皮膚は薄桃色で毛髪は茶色であった．胸部聴診にて左呼吸音は減弱していたが肺尖部まで聴取可能で，右背側にて fine crackles を聴取した．
ばち状指があり，これ以外には腹部，四肢には明らかな異常所見を認めなかった．
入院時検査所見（Table 1）：白血球 10,980/μL，CRP 8.62
mg/dl と炎症反応の上昇を認めた．凝固系検査では D9〜13 μg/ml で経過していた．

Fig. 1 （a）Chest X-ray on admission, showing a left pneumothorax and adhesion of the right lung for irregularity.（b,c）Chest computed tomography on admission, showing multiple bulla and ground-glass appearance in both lung fields
and a left pneumothorax.

日呼吸誌

148

1（2），2012

Fig. 3 Microscopic findings of usual interstitial pneumonia（UIP）. Histologically there was pleura-based
fibrosis associated with muscle tissue proliferation,
structural remodeling, and microscopic honeycombing.
Fig. 2 Platelet cell on electron microscope, showing
granulars like an empty sack（circle）.

Table 2Platelet aggregation test: The response to collagen was normal, but those to epinephrine and adenosine
disphosphate（ADP）were attenuatedDrug

ADPADP

ADP

ADP

ADP

ADP

Concentration of reagent（μmol/L）
Maximum aggregation rate（％）
Appearance time（h：min）
Aggregation 5 min（％）
Slope（°）

0.5
140：29
439

1.0
28
0：36
672

2.0
38
0：56
879

4.0
50
1：21
40
80

8.0
65
3：59
64
81

20.0
71
5：146880

Drug

Collagen

Collagen

CollagenEpinephrine

Epinephrine

Epinephrine

0.5
16
1：53
661

1.0
40
2：03
30
76

5.0
72
4：27
71
82

1.0
17
2：21
1654

5.0
22
3：32
2058

10.0
75
5：35
7268Concentration of reagent（μg/ml）
Maximum aggregation rate（％）
Appearance time（h：min）
Aggregation 5 min（％）
Slope（°）

癒着している．

（Table 2）．

胸部 CT 写真（Fig. 1b，c）：両側に多発する bulla お

骨髄検査は患者本人の同意が得られず，肺生検は呼吸よび左気胸を認める．
残存肺にすりガラス影がみられる．

状態不良のために施行できなかった．2008 年に気胸を入院後経過：入院後 3 本の胸腔ドレナージにて持続吸起こした際の bulla 切除の病理検体では bulla を伴う肺引を行ったが肺の再膨張は得られず，徐々に呼吸状態の気腫様の部分もあるが，肺胞壁の線維性肥厚や，一部間悪化を認め，2 月 11 日死亡した．鼻出血や皮下出血を質の線維化や細気管支の軽度の拡張を示す通常型間質性呈することが多く，白皮症を認めること，両親が血族結肺炎（usual interstitial pneumonia：UIP）パターンの婚であることから，HPS の可能性を考えた．毛根のチ所見も呈していた（Fig. 3）．増生している肺胞上皮におロシナーゼ活性は陽性で，血小板を電顕で観察したとこ

いては泡沫状の胞体を有し，surfactant apoprotein A のろ，empty sack like に濃染顆粒の減少および欠落像を免疫染色陽性の II 型肺胞上皮が目立った．肺胞腔内に認めた（Fig. 2）．血小板凝集能を確認すると，エピネフは CD68 陽性の組織球が集蔟する部分もあり，組織球のリン（epinephrine）およびアデノシン二リン酸（ade-胞体内には PAS 反応陽性物質が含まれていたもののnosine diphosphate：ADP）で凝集能が低下していたHE 染色では褐色色素ははっきりしなかった．病理解剖

難治性気胸を呈した HPS の 1 例

149

は家族の同意が得られなかったため行わなかったが，白で前向き二重盲検試験を行い，同様に肺機能の悪化を抑皮症，出血傾向，肺病変の存在から HPS に矛盾しない制したとの報告がある6）．

ものと考えられた．なお現時点では患者本人以外の肉親

本邦では，我々が検索しえた限り 1983 年以降 96 例の（兄弟，子供）には HPS を疑う症状を呈しているものはHPS の報告があるが，間質性肺炎・肺線維症を合併したものはほぼ半数の 47 例であった．HPS における間質いない．

考

察性肺炎像は，IPF と比較すると下肺野だけでなく上中肺野にも病変がみられ，肺の容積減少は軽度で進行ととも

HPS は 1959 年に Hermansky と Pudlak によって，眼に上肺野に bulla を形成しやすくなる傾向があるといわ皮膚色素脱出症に，血小板二次凝集抑制に起因する出血れており7），本症例においても上葉に bulla が多発して傾向と，骨髄に異常な色素沈着を有する網内系細胞を認いた．胸腔鏡検査では瘻孔を認め，ボルヒール散布にてめる 2 症例が，報告された1）．その後，全身のチロシンも 癒 着 は 不 完 全 で， 徐 々 に 治 療 困 難 と な っ た．またキナーゼ陽性メラニン色素脱失と，セロトニンなどの血HPS で難治性気胸を呈した症例はこれまで 2 例の報告

小板濃染顆粒内容物の欠損による血小板放出異常症に起があるのみで8）9），本症例もまれな症例と考えられた．

因した出血傾向を認め，組織局所網内系細胞でのライソHPS において，どのような機序によって肺の bulla が形ゾーム活性低下に基づいたセロイド様リポフスチンの組成され気胸に至るかはいまだ不明であり，今後のメカニ織沈着をあわせもつ，常染色体劣性遺伝の症候群であるズムの解明が期待される．

ことがわかった．症状としてはメラニン色素の貯蔵障害

謝辞：本稿を執筆するにあたり，井上記念病院病理科による眼皮膚色素脱出症，濃染顆粒内容物の欠損による崎家春先生，東京女子医科大学第一病理学教室

血小板機能異常に基づく出血傾向，ライソゾーム活性の生に深謝申し上げます．

異常により網内系細胞内で分解されるべき老廃物の沈着

本症例では前述のように白皮症と出血傾向，間質性肺炎の存在から，HPS の可能性を疑い，呼吸不全が進行性であったため全身状態をみながら可能な限りの検索を行った．血小板凝集能はコラーゲンと ADP において二次凝集の低下を認め，毛髪チロシンキナーゼ活性は陽性であった．bulla 切除の際の肺の病理では，組織球の胞体内には PAS 反応陽性物質が含まれていたものの HE染色では褐色色素ははっきりせず，セロイドの確定には至らなかった．また 1996 年以降日本人を含む非プエル
トリコ症例においても HPS-1 遺伝子が同定され，さらには HPS-2 遺伝子の同定も可能となってきているが2），本症例においては患者家族の同意が得られず，検索できなかった．
HPS は現時点では有効な治療法が確立されておらず，血小板機能障害に対しては 1-deamino-8-D-arginine vasopressin（DDAVP）や血小板輸血を行い，肺線維症に対してはコルチコステロイド（corticosteroid）やシクロ
ホ ス フ ァ ミ ド（cyclophosphamide），アザチオプリン（azathioprine）などの免疫抑制剤が使用されてきたが，近年はピルフェニドン（pirfenidone）の有効性が注目されている3）4）．Gahl らは 21 例の HPS 患者の線維化肺に pirfenidone を使用し，FVC が 50％以上の症例において pirfenidone が FVC，FEV1，TLC の悪化を抑制したと報告している5）．また本邦においては特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）の患者 107 例

山本智子先引用文献に起因した肺線維症や肉芽腫性大腸炎，腎炎，心筋障害などがみられる2）．

山

1）Hermansky F, Pudlak P. Albinism associated withherorrhagic diathesis and unusual pigmented reticular cells in the bone marrow: Report of two caseswith histochemical studies. Blood 1959; 14: 162‑9.
2）半田誠．Hermansky-Pudlak 症候群．血栓止血誌

2001; 12: 223‑230.
3）貫和敏博．間質性肺炎の病態と治療への展望．日呼吸会誌 2004; 42: 3‑10.
4）Pierson D, Ionescu D, Qing G, et al. Pulmonary fibrosis in Hermansky-Pudlak syndrome. Respiration
2006; 73: 382‑95.
5）Gahl W, Brantly M, Troendle J, et al. Effect of pirfenidone on the pulmonary fibrosis of HermanskyPudlak syndrome. Mol Genet Metab 2002; 76: 234‑42.
6）Azuma A, Nukiwa T, Tsuboi E, et al. Double-blind,placebo-controlled trial of pirfenidone in patientswith idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit
Care Med 2005; 171: 1040‑7.
7）岡野昌彦，佐藤篤彦，千田金吾，他．HermanskyPudlak 症候群における間質性肺炎の検討．日本胸部疾患学会誌 1991; 29: 1596‑602.
8）金子文彦，坂巻文雄，鈴木秀和，他．自然気胸をくり返した Hermansky-Pudlak 症候群の一例．日本内科学会関東地方会抄録集 1994; 5: 124.
9）久保田益亘，大久保博史，山田剛司，他．Hermansky-Pudlak Syndrome（HPS）に発症した難治性気胸の 1 例．広島医学 2007; 60: 477.

150日呼吸誌

1（2），2012

Abstract

A case of Hermansky-Pudlak syndrome with repeated intractable pneumothorax
Saori Kirishi, Takehiro Izumo, Miyuki Nagaoka, Etsuko Tagaya, Jun Tamaoki and Atsushi Nagai.
First Department of Medicine, School of Medicine, Tokyo Womenʼs Medical University

A 59-year-old man had suffered from oculocutaneous albinism along with a bleeding disorder since childhood,and he was diagnosed with interstitial lung disease at the age of 55. He was referred to this hospital for consultation. Steroid treatment was initiated at the age of 57. Subsequently, the patient was in and out of the hospital 4times with pneumothorax, and upon his fifth admission to the hospital he was diagnosed with Hermansky-Pudlaksyndrome（HPS）as a result of his bleeding disorder, oculocutaneous albinism, and pulmonary disease. HPS is adisease involving the triad of oculocutaneous albinism, a bleeding disorder caused by secondary inhibition of platelet aggregation and deposition of ceroid-like lipofuscin to reticuloendothelial cells, with approximately 100 cases
having been reported in Japan. Of these, only 2 cases have been reported as having repeated pneumothorax, andso this was believed to be a rare case.