患者様へお渡しください

造影 MRI 検査 説明書
検査に際し 1.内容,目的,必要性,有効性 2.危険性,副作用,合併症 3.静脈注射について 4.受けなかった時の不利益 5.同意の撤回について 6.プライバシー保護 7.連絡先について次のように説明いたしました。不明な点がありましたら主治医に御相談ください。

１．内容、目的、必要性、有効性
磁力とコンピューターを使用して、体の内部を観察するものです。この検査があなたの状態をより深く理解し、治療する助けとなると考えています。この検査は撮影の途中で造影剤を静脈注射します。

２．MRI 造影剤の危険性、副作用、発現頻度・合併症使用する造影剤は、安全な薬剤ですが、場合によっては副作用がおこることがあります。副作用の種類は次のようなものです。
① 軽い副作用：起こる確率は約 2.4％です。
かゆみ、蕁麻疹、くしゃみ、胃の不快感

治療は必要としません。

② 重い副作用：アナフィラキシー（様）症状、呼吸困難、動悸、ひきつけ、腎機能障害、意識低下などがあります。これらの副作用は、1.9 万件に 1 件程度と報告されています。
③ 死亡：他の多くの薬剤と同じく完全に死亡率を 0％にする事はできないと考えます。
因果関係が完全には否定できない死亡例が 83 万件に 1 件程度と報告されています。

④高度の腎障害の方は全身の皮膚の硬化・肥厚をきたし、時に重篤になるとの報告があります。
⑤検査を行って数時間〜2,3 日後に全身のだるさ、湿疹、微熱、むくみなどが出現する事があります。
このような場合はご連絡ください。
万一、副作用が起こった場合には迅速かつ最善の処置を行います。

３．静脈注射について造影剤を注入する際、血管外に造影剤が漏れて注射部位が腫れたり、痛みを生じたりすることがあり、まれに切開などの処置が必要となる場合があります。

４．受けなかった時の不利益
造影剤を使わなくても MRI 検査は行えますが、正確に診断するための情報が得られない場合があります。

５．同意の撤回について同意書をいただいた後でも同意の撤回ができます。その場合は主治医・担当医にご連絡ください。なお、同意を撤回することにより不当な扱いを受けることはありません。

６．プライバシーの保護検査に関して得られた情報については秘密が守られます。また、得られた情報を医学研究や学会発表に使用する場合がありますが、名前や個人を識別する情報が使用されることはありません。

７．連絡先
本検査についてご不明な点がある場合には、説明した医師にご連絡ください。また、検査後に緊急の事態が生じた場合には、診療科に連絡してください。

以上のことを十分ご理解の上、検査を受けられることをおすすめします。

松江赤十字病院

Ver.3.3 2020.04.01 改版

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造影 MRI 検査 同意書
検査予定日： 令和年月日

病院記載欄 ＜同意書が得られない場合＞□ 患者様が、小児あるいは意識障害、知能障害等で同意をとれる状態にない□ 緊急のため同意書をとる時間的余裕がない□ 口頭もしくは電話で同意を得た□ 家族と連絡がとれない□ その他（年月日）

担当医師（自署）

確 認 者

(自署)

私は、造影検査について主治医から造影 MRI 検査説明書の交付を受け、担当医から十分な説明を受けるとともに、質問する機会を得ました。
【説明期日・説明場所・説明者】
年月日時分［説明場所：外来、（担当医師）

病棟］
（自署）
(自署)

私は、造影検査を受けることについて、担当医師から別紙説明を受け十分に理解できました
ので次のとおりとします。
□ 造影 MRI 検査について理解できましたので、受けることに同意します。
なお、このたびの検査実施中に緊急の措置を受ける必要が生じた場合には、その措置を受けることにについても同意します。
□ 造影 MRI 検査を受けることについては同意しません。

年月日時分［同意場所：］

松江赤十字病院
院長

大居慎治

あて

（患者本人）氏名（ご家族）氏名印

続柄 ()＊検査治療等にあたっては、ご家族の方がそのことを十分に理解されていることが望ましいので、ご家族の署名をお願いしています。
（ご家族の範囲については、現実に患者様の世話をされている親族及びこれに準ずる方を含みます） 但し、患者様本人のご了承が得られない場合は、この限りではありません。
＊患者様の容態によりご本人からの了解を得ることが困難であるときは、ご家族の同意をもってこれに代えさせていただきます。
（患者様が未成年の場合は、法定代理人である親権者といたします。
）

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要事前ＦＡＸ

検査当日、本紙を必ず病院へご持参ください

造影 MRI 検査 同意書
検査予定日： 令和年月日

病院記載欄 ＜同意書が得られない場合＞□ 患者様が、小児あるいは意識障害、知能障害等で同意をとれる状態にない□ 緊急のため同意書をとる時間的余裕がない□ 口頭もしくは電話で同意を得た□ 家族と連絡がとれない□ その他（年月日）

担当医師

（自署）

確 認 者

(自署)

私は、造影検査について主治医から造影 MRI 検査説明書の交付を受け、担当医から十分な説明を受けるとともに、質問する機会を得ました。
【説明期日・説明場所・説明者】
年月日時分［説明場所：外来、（担当医師）病棟］
（自署）
(自署)

私は、造影検査を受けることについて、担当医師から別紙説明を受け十分に理解できました
ので次のとおりとします。
□ 造影 MRI 検査について理解できましたので、受けることに同意します。
なお、このたびの検査実施中に緊急の措置を受ける必要が生じた場合には、その措置を受けることにについても同意します。
□ 造影 MRI 検査を受けることについては同意しません。

年月日時分［同意場所：］

松江赤十字病院院長

大居慎治

あて

（患者本人）氏名（ご家族）氏名

印

続柄 ()

＊検査治療等にあたっては、ご家族の方がそのことを十分に理解されていることが望ましいので、ご家族の署名をお願いしています。
（ご家族の範囲については、現実に患者様の世話をされている親族及びこれに準ずる方を含みます） 但し、患者様本人のご了承が得られない場合は、この限りではありません。
＊患者様の容態によりご本人からの了解を得ることが困難であるときは、ご家族の同意をもってこれに代えさせていただきます。
（患者様が未成年の場合は、法定代理人である親権者といたします。
）

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造影 MRI 検査 問診票
氏名：様

検査予定日： 令和年

生年月日：月日

造影剤の使用に同意された方は以下の質問にお答えください。

体重ｋｇ ※体重により造影剤使用量を決めます。

①今までに造影剤を使った検査を行ったことがありますか？

⇒はいと答えた方へ：何か副作用がありましたか？

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

⇒はいと答えた方へ：いつ頃・何の検査でおこりましたか？
またそれに対してどのような治療を受けましたか？

今までに薬や食べ物で、アレルギー（じんましん）などがでたことがありますか？
⇒はいと答えた方へ：それはどんな薬（食べ物）ですか？

喘息、または過去に喘息といわれたことがありますか？

⇒はいと答えた方へ：最後に喘息発作が起きたのはいつ頃ですか？

アトピー等のアレルギー体質はありますか？

はい

いいえ

肝臓が悪いといわれたことがありますか？

はい

いいえ

腎臓が悪いといわれたことがありますか？

はい

いいえ

ご家族に喘息の方がおられますか？

はい

いいえ

⇒はいと答えた方へ：それはどんな内容ですか？

あなたが造影剤の使用に同意されても、検査時のあなたの体調及び今後の検査データ結果で、放射線科医師が造影剤使用を中止することがあります。ご了承ください。

患者様からご希望される事がありましたらご記入下さい。

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MRI 検査 問診票
氏名：
検査予定日： 令和

様年月日
記入日

年月日

MRI 検査では強い磁場の中に入っていただきます。金属でできた物や電子機器などを検査室内に持ち込まれると、ケガや故障の原因になることがあります。また、検査結果や機器に影響を与える可能性があります。
場合によっては検査ができないこともありますので、検査を安全に行う為、以下の問診にご協力ください。

1 脳動脈瘤などで、頭の手術を受けたことがありますか？ （はい ・ いいえ）

2 その他に今まで手術を受けたことがありますか？
はい と答えた方はどんな手術ですか？ （（はい ・ いいえ））

３ 心臓ペースメーカーがありますか？

（はい ・ いいえ）

４ 人工内耳など、体の中に電子機器がありますか？

（はい ・ いいえ）

５ 銃弾破片や鉄片などで怪我をしたことがありますか？

（はい ・ いいえ）

６ 補聴器をしていますか？

（はい ・ いいえ）

７ 入れ歯をしていますか？

（はい ・ いいえ）

８ 貼り薬をしていますか？

（はい ・ いいえ）

９ 狭い場所は苦手ですか？（閉所恐怖症）（はい ・ いいえ）

１０ 妊娠している可能性がありますか？（女性のみ）（はい ・ いいえ）

１１ その他、体内に金属や異物などがあれば○で囲んでください。
血管内ステント（金網）/心臓人工弁/人工骨頭・関節/金属プレート/手術クリップ・ワイヤー
インプラント/義手・義足/磁石を利用した義歯や義眼/カラーコンタクトレンズ/針治療の針
避妊リング/入墨(タトゥー)/かつら/その他（）※次のような物は検査室内に持ち込みできません。入室前に外していただきますようお願い致します。
時計、キャッシュカード等の磁気カード、携帯電話、PHS、補聴器、ヘアピン、かつら、入れ歯、アクセサリー、眼鏡、筆記用具、エレキバン、金属のついた下着、使い捨てカイロ、ライター、硬貨、鍵、安全ピン、名札など※アイシャドー、マスカラ、アイライン、カラーコンタクトレンズ、入墨（タトゥー）などは成分により発熱する可能性があります。
化粧は検査前に落としていただくことがあります。カラーコンタクトレンズは検査前に外していただきます。
入墨（タトゥー）のある方はご相談ください。

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