日呼吸誌●症5（5），2016269

例

アスベスト曝露後に発症した原発性滲出性リンパ腫類似リンパ腫の 1 例
穴澤梨江ａ,ｂ

河野正和ｂ

酒井俊彦ｂ

塩野さおりｃ戸島洋一ｂ

要旨：症例は 76 歳の男性．建築現場の作業でアスベスト曝露歴があった．経過観察中に胸水増加を認め，胸水および胸腔鏡検査の結果から腫瘤形成を伴わず胸水・胸膜に限局したびまん性大細胞型 B 細胞悪性リンパ腫と判明した．免疫染色で HHV-8 は陰性だった．体液腔のみで増殖する原発性滲出性リンパ腫（PEL）に類似するが，免疫不全を伴わず HHV-8 陰性の症例は原発性滲出性リンパ腫類似リンパ腫（PEL-LL）と解釈されている．本症例は PEL-LL に該当し，アスベストによる慢性胸膜炎が悪性リンパ腫の発症に影響を与えたと考えられる．
キーワード：アスベスト，胸水，原発性滲出性リンパ腫類似リンパ腫
Asbestos, Pleural effusion, Primary effusion lymphoma-like lymphoma

緒言

悪性リンパ腫のなかで，原発性滲出性リンパ腫（pri-症例

患者：76 歳，男性．

mary eﬀusion lymphoma：PEL）は明らかな腫瘤形成を

主訴：胸部異常陰影精査．

認めず体液腔のみで増殖するまれな疾患である．近年，既往歴：高血圧症．

PEL に類似するが human herpes virus-8（HHV-8）は陰

喫煙歴：20〜60 歳まで 1 日 20 本．

性で，予後良好な症例が日本を中心に報告されるように家族歴：結核罹患者なし．

なった．これらは原発性滲出性リンパ腫類似リンパ腫

職歴：20〜65 歳まで建築現場勤務，一般家庭や鉄筋ビ（PEL-like lymphoma：PEL-LL）と解釈されるようになルで間仕切りを扱い，アスベストの間接曝露があった．

り，hepatitis C virus（HCV）感染や体液過剰状態との現病歴：2013 年 10 月に前医にて両側胸水を指摘され関連が指摘されているが発症機序は明らかになっていな

たが経過観察となった．2014 年 2 月に当科へ紹介となり，い．今回，我々が経験した症例は HCV 感染などの既往

単純 CT は前医の所見と著変なかったため良性石綿胸水はなく，アスベスト曝露による慢性胸膜炎を呈していが疑われ経過観察となった．2015 年 1 月の定期受診時にた．慢性炎症はリンパ腫発症の原因の一つであり，本症

単純 CT で右胸水の増加を認めた．胸腔穿刺を行い胸水例においてはアスベスト曝露がリンパ腫の発症に何らか細胞診が class V であったため精査目的に入院となった．の影響を与えたと考えられた．これまでアスベスト曝露

入院時現症：体温 36.9℃，血圧 132/78 mmHg，脈拍と悪性リンパ腫の発症に関しては明らかな関連性は示さ

60 回/min（整），呼吸数 16 回/min，経皮的動脈血酸素れておらず，今後の症例蓄積の必要性を考慮すると本症，右肺野の呼吸音は低下
飽和度（SpO2）96％（室内気）例は貴重である．

しており背側で coarse crackles を聴取した．
検査所見（表 1）：血液検査では LDH，C 反応性蛋白（CRP）の軽度上昇を認めるのみで腫瘍マーカーは可溶性
インターロイキン 2（IL2）レセプターを含めすべて基準

連絡先：穴澤 梨江〒260‑0856 千葉県千葉市中央区亥鼻 1‑8‑1ａ

千葉大学医学部附属病院呼吸器内科値内であった．胸水検査を再度行ったところ，性状は黄色混濁，リンパ球優位（92％）の白血球増多があり，ヒアルロン酸 32,300 ng/ml，アデノシンデアミナーゼ（ad-ｂenosine deaminase：ADA）53.3 IU/L であった．細胞診ｃで class Ⅴの異型細胞が認められた．

東京労災病院呼吸器内科

同 病理科（E-mail: mosscap6@hotmail.com）（Received 31 Jan 2016/Accepted 12 May 2016）

胸部単純 X 線写真（図 1）：右側胸水と左右の胸膜肥厚を認めた．

270

日呼吸誌

表1
Hematology
WBC
NeutLym
Mon
Eos
Bas
RBC
Hb
Ht
Plt
Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
BUN
Cr

6,300/μl
62.5％
30.0％
6.2％
0.8％
0.5％
455×104/μl
14.3 g/dl
42.8％
24.2×104/μl

7.9 g/dl
4.0 g/dl
26 U/L23 U/L228 U/L
15 mg/dl
0.82 mg/dl

5（5），2016

入院時検査所見

FerritinNa
K
Cl

196.2 ng/ml
140 mEq/L
4.1 mEq/L
103 mEq/L

Serology
CRP
CEA
CYFRA
sIL-2R
HBs-AgHCV-AbHIV-Ab
T-SPOT
s-MRP

0.34 mg/dl
2.6 ng/ml
1.3 ng/ml
508 U/ml
0 IU/mlnegative
negative
negative
1.1 nmol/L

Coagulation
PT
APTT

101％
28.6 sPleural effusion
pHTPLDH
Hyaluronic acid
ADA
CEA
CYFRA
WBC
Neut
Lym

6.91
4.8 g/dl
4,852 U/L
32,300 ng/ml
53.3 IU/L
1.2 ng/ml＜1.0 ng/ml
620/μl8％92％

Cytology

class V

見では検体の大部分が壊死組織で少数の大型異型細胞を認めるのみであったが，免疫染色では白血球共通抗原（leukocyte common antigen：LCA）陽性の細胞が多数描出され TTF-1，Napsin A，カルレチニン（calretinin）はすべて陰性だった（図 3）．胸水セルブロックでは hematoxylin-eosin（HE）染色で異型大型核を有する類円形細胞が多数認められた．免疫染色では B リンパ球を示す
CD20，Epstein-Barr virus（EBV）感染細胞の核に陽性となる EBER，感染 B リンパ球の不死化に中心的な役割を 果 た す 必 須 蛋 白 を 標 的 と す る EBNA2 が 陽 性 で，
図 1 胸部単純 X 線写真．右側胸水と左右の胸膜肥厚を認めた．

HHV-8 は陰性であった（図 4）．以上より EBV 陽性びまん性大細胞型 B 細胞悪性リンパ腫（diffuse large B-celllymphoma：DLBCL）と診断した．診断後は化学療法による治療が必要と判断し専門病院へ紹介した．

胸部単純 CT（図 2）：（2014 年 2 月）石灰化を伴う胸膜プラーク，びまん性胸膜肥厚，円形無気肺，右側胸水貯留を認めた．（2015 年 1 月）基本的に前回と変化はな
いが，右側胸水が増加していた．

考察

PEL は腫瘤形成がみられず体液腔内のみに病変が限局し，HHV-8 の感染を認めると定義されている1）．Hu-Positron emission tomography（PET）：円形無気肺にman immunodeﬁciency virus（HIV）感染者や免疫抑制

maximum standardized uptake value（SUVmax）2 程度状態にある若年〜中年の患者に多い．一方 HHV-8 の有の集積があったが，胸膜や胸水への明らかな集積は認め病率が高い地中海地方では HIV 陰性の高齢者でも発症なかった．

する2）．近年，国内を中心に HHV-8 陰性で PEL と類似し臨床経過：入院後局所麻酔下胸腔鏡検査を施行した．

た臨床像を持つリンパ腫が報告されており，PEL-LL と右胸腔内に淡血性の胸水が貯留し，胸膜全体は滑らかで認識されるようになった3）．高齢発症で，免疫状態は正胸膜プラークを認めるものの明らかな腫瘤性病変は認め常なことがほとんどである．Alexanian らの報告では約なかった．右下葉背側に一部壁側胸膜表面が不整な箇所

26％の患者が HCV 抗体陽性で，50％以上は肝硬変や心が存在し，同部位から生検を行った．胸膜の病理組織所疾患による体液過剰状態にある4）．組織学的には中型かアスベスト曝露歴のある胸膜原発悪性リンパ腫の 1 例

図 2 胸部単純 CT．2014 年には石灰化を伴う胸膜プラーク，両側のびまん性胸膜肥厚，円形無気肺，右側胸水貯留を認めた．2015 年は基本的に変化がないが，右側胸水がやや増加していた．

図 3 組織所見 1．胸膜生検．（a，b）Hematoxylin-eosin（HE）染色．大部分が壊死組織でごく少数の viable な細胞の核を微小な青点として認めた．強拡大（b）にて核縁不整で N/C 比の高い異型変性細胞を少数散見した．（c，d）抗 LCA 抗体免疫染色．リンパ球を褐色に染めており，壊死組織が陽性反応を示した．強拡大（d）では壊死に陥った細胞の輪郭が描出され，壊死組織は多量のリンパ球組織であることがわかった．a，c：×40．b，d：×400．

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日呼吸誌

5（5），2016

図 4 組織所見 2．胸水セルブロック．
（a）HE 染色で核小体の目立つ異型大型核を有する類円形細胞を多数認めた．（b，c）抗 LCA 抗体（b），抗 CD20 抗体（c）免疫染色のいずれも大型異型細胞の細胞膜が陽性を示した．（d）EBNA2 は大型異型細胞の核が陽性を示した．すべて：×500．

ら大型の細胞で，CD19，CD20，CD22，CD79a に陽性を胞の攻撃を防御することで EBV に感染した B 細胞が増示すことが多い．約 30％の患者で EBV 感染があり，加し腫瘍化すると考えられている9）．PAL は WHO 分類

遺伝子の転座は認めない5）6）．予後は PEL に比べてで慢性炎症関連 DLBCL と分類されており，橋本病に関良好で，穿刺排液やステロイド投与のみでの改善例も報連した悪性リンパ腫や告されている．化学療法は（R）CHOP［リツキシマブ

MALT リンパ腫も同様である ．本症例ではアスベスト（rituximab），シクロホスファミド（cyclophosphamide），関連胸膜炎から胸腔内が慢性炎症状態となり，局所的なドキソルビシン（doxorubicin），ビンクリスチン（vincris-

免疫抑制状態になったため EBV 感染 B 細胞が腫瘍化し，tine），プレドニゾロン（prednisolone）］療法が多く約胸腔内に限局したリンパ腫を発症したと考えられる．病

80％の患者で完全または部分寛解が得られる ．

理学的に石綿小体や石綿繊維の証明はできていないが，2）6）

本症例は免疫抑制状態にない高齢者で，病変は体液腔に限局し病理学的には DLBCL の診断で免疫染色の結果感染による
8）

職業歴や画像所見から臨床的にアスベスト曝露があったといえるだろう．

より HHV-8 陰性，EBV 陽性であることから PEL-LL と診

アスベスト曝露と悪性リンパ腫の因果関係は明らかに断した．PEL-LL の発症機序は明らかではないが，HCVなっていないが，Giardino らは結核性胸膜炎などの既往が B 細胞に感染しリンパ球の増殖異常を引き起こすことはなくアスベスト曝露がある患者に胸膜原発悪性リンパは報告されており7），HCV 感染が癌化に関与している可能腫が発症した例を報告している10）．また国内からもアス性は高い．他に炎症性のものではなく肝硬変や心不全なベスト曝露後に発症した PEL-LL が報告されている11）．

どによる液体貯留そのものによりリンパ腫が発症するとまだ症例数が少なく機序もわかっていないが，本症例という考え方もある4）．本症例においては上記のような疾患

上記 2 例の共通点は多い．アスベスト曝露により発生すは認めておらず，アスベスト曝露による胸腔内の慢性炎

る悪性疾患は肺癌と胸膜中皮腫が一般的であるが，悪性症がリンパ腫の発症に関与している可能性が考えられた．

リンパ腫もアスベスト曝露の合併症となる可能性があ

胸腔内に発生するリンパ腫のなかで膿胸関連リンパ腫（pyothorax-associated lymphoma：PAL）は EBV との関連が指摘されている8）．膿胸などの慢性炎症により胸腔内が免疫不全状態になることや，肥厚した胸膜が T 細り，さらなる症例蓄積が必要である．
謝辞：本症例の診断においてご尽力いただきました，がん研有明病院病理科

坂田征士先生に深謝いたします．

アスベスト曝露歴のある胸膜原発悪性リンパ腫の 1 例

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に273

of a rare case and review of 54 cases in the literature. Am J Clin Pathol 2013; 140: 258‑73.

関して特に申告なし．

6）Carbone A, et al. PEL and HHV8-unrelated eﬀusion

引用文献

lymphomas. Classification and diagnosis. Cancer
2008; 114: 225‑7.

1）Said J, et al. Primary eﬀusion lymphoma. In: Swerd-7）Tasleem S, et al. Hepatitis C associated B-cell Non-low SH, et al, ed. WHO Classiﬁcation of Tumors ofHodgkin lymphoma: Clinical features and the role

Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed.

of antiviral therapy. J Clin Transl Hepatol 2015; 3:

Lyon: IARC Press. 2008; 260‑1.

134‑9.

2）Yoonjung Kim, et al. Current concepts in primary8）Aozasa K. Pyothorax-associated Lymphoma. J Clineffusion lymphoma and other effusion-based lym-Exp Hematopathol 2006; 46: 5‑10.

phoma. Korean J Pathol 2014; 48: 81‑90.

9）深山正久．Epstein-Barr virus と膿胸関連リンパ腫．

3）Ichinohasama R, et al. Herpes virus type 8-negative

病理と臨 1995; 13: 1103‑9.

primary eﬀusion lymphoma associated with PAX-510）Giardino A, et al. Primary pleural lymphoma with-gene arrangement and hepatitis C virus: a case re-out associated pyothorax. J Clin Oncol 2011; 29:

port and review of the literature. Am J Surg Pathol

413‑5.

1998; 22: 1528‑37.

11）Hara N, et al. Lymphoproliferative disorder in pleu-4）Alexanian S, et al. KSHV/HHV8-negative eﬀusion-

ral eﬀusion in a subject with past asbestos expo-

based lymphoma, a distinct entity associated withsure. Respir Med Case Rep 2015; 16: 169‑71.

fluid overload states. Am J Surg Pathol 2013; 37:
241‑9.
5）William W, et al. Human herpes virus 8-unrelated
primary eﬀusion lymphoma-like lymphoma. Report

Abstract

A case of primary effusion lymphoma-like lymphoma with asbestos exposure
Rie Anazawa a,b, Masakazu Kono b, Toshihiko Sakai b, Saori Shiono c and Hirokazu Tojima baDepartment of Respiratory Medicine, Chiba University Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, Tokyo Rosai Hospitalc
Department of Pathology, Tokyo Rosai HospitalThis case involves a 76-year-old male patient with a history of asbestos exposure at construction sites. During follow-up for pleural plaques and pleural effusion, the pleural effusion and a thoracoscopic examination resulted in a diagnosis of malignant lymphoma（ML）confined to the pleural effusion/pleura and without mass formation. Of the malignant lymphomas, primary effusion lymphoma（PEL）is a disease that proliferates only in fluidfilled body cavities; however, cases that resemble PEL with no immunodeficiency and that test negative forhuman herpes virus 8（HHV-8）have come to be interpreted as PEL-like lymphoma（PEL-LL）. The patient inthis case had diffuse large B-cell malignant lymphoma confined to the pleural effusion/pleura and was negativefor HHV-8; he was therefore diagnosed with PEL-LL. Chronic pleuritis resulting from asbestos may have influenced an onset of ML in this case.