Aus der Klinik für Psychosomatik, Psychotherapie, Naturheilkunde undPraxis für Allgemeinmedizinder Medizinischen Fakultät Charité – Universitätsmedizin Berlin

DISSERTATION

Phytotherapie bei Rückenschmerzen:
zwei Anwendungsbeobachtungen zur Evaluation der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Weidenrinde und Johanniskraut bei Patienten mit chronisch unspezifischen Rückenschmerzen und depressiver Verstimmung

zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)vorgelegt der Medizinischen Fakultät
Charité – Universitätsmedizin BerlinvonHeide Zielischaus Rostock1

Gutachter/in:

1. Prof. Dr. med. M. Bühring
2. Priv.-Doz. Dr. med. Dr. rer. nat. W. Hopfenmüller
3. Prof. Dr. med. R. Saller

Datum der Promotion: 03.09.20102

Inhaltsverzeichnis

1. EINLEITUNG .......................................................................................................... 6

1.1. Chronisch unspezifische Rückenschmerzen.................................................. 6
1.1.1. Definition ....................................................................................................... 6
1.1.2. Epidemiologie ............................................................................................... 7
1.1.3. Pathogenese und Pathophysiologie .............................................................. 8
1.1.4. Naturheilkundliche Therapieansätze ........................................................... 10
1.1.5. Phytotherapie bei chronischen Rückenschmerzen ..................................... 121.2. Weidenrinde (Cortex salicis) .......................................................................... 14
1.2.1. Historischer Überblick ................................................................................. 14
1.2.2. Botanik ........................................................................................................ 15
1.2.3. Phytopharmakologie und Phytotherapie ..................................................... 16
1.3 Johanniskraut (Hypericum perforatum) ......................................................... 17
1.3.1. Historischer Überblick ................................................................................. 17
1.3.2. Botanik ........................................................................................................ 18
1.3.3. Phytopharmakologie und Phytotherapie ..................................................... 19
1.4. Fragestellung ................................................................................................... 20

2. MATERIAL UND METHODEN (GEMÄß BEOBACHTUNGSPLAN) ................... 24

2.1. Zielsetzungen................................................................................................... 24
2.2. Design............................................................................................................... 24
2.3. Patienten .......................................................................................................... 25
2.4. Präparate .......................................................................................................... 27
2.5. Zielgrößen ........................................................................................................ 28
2.6. Messinstrumente ............................................................................................. 29
2.6.1. Visuelle Analogskala (VAS) ........................................................................ 29
2.6.2. Hamilton Depression Scale (HAMD) ........................................................... 30
2.6.3. Funktions-Fragebogen Hannover – Rückenschmerz (FFbH-R) .................. 31
2.6.4. Depressivitäts – Skala (D-S) ....................................................................... 313

2.6.5. 36-Item Short-Form-Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-36) .......... 32
2.7. Ablauf der Anwendungsbeobachtungen ....................................................... 32
2.8. Vorzeitige Beendigung der Anwendungsbeobachtungen ........................... 34
2.9. Unerwünschte Ereignisse ............................................................................... 34
2.10. Datenmanagement und Statistische Auswertung ...................................... 37
2.10.1. Datenmanagement.................................................................................... 37
2.10.2. Statistische Auswertung ............................................................................ 37
2.11. Ethikkommission, Meldung an die Behörden ............................................. 38

3. ERGEBNISSE ...................................................................................................... 40

3.1. Auswertungskollektive.................................................................................... 40
3.2 Demographische und anamnestische Daten ................................................. 40
3.2.1 Demographische Daten ............................................................................... 40
3.2.2 Anamnestische Daten .................................................................................. 47
3.2.2.1 Diagnosen im Zusammenhang mit den Rückenschmerzen

47

3.2.2.2 Dauer und Verlauf der Rückenschmerzen

49

3.3 Zielgrößen ......................................................................................................... 50
3.3.1 Visuelle Ananlogskala (VAS) ....................................................................... 50
3.3.2 weitere Zielgrößen ....................................................................................... 53
3.3.2.1 HAMD (17) (Hamilton Depression Scale)53

3.3.2.2 FFbH-R (Funktions-Fragebogen Hannover - Rückenschmerz)

54

3.3.2.4 SF-36 (36-Item Short-Form-Fragebogen Gesundheitszustand)56

3.3.3 Wirksamkeit und Verträglichkeit im Patientenurteil ...................................... 60
3.4 Unerwünschte Ereignisse ................................................................................ 62
3.4.1 Unerwünschte Ereignisse am oberen Gastrointestinaltrakt.......................... 63

4. DISKUSSION ....................................................................................................... 65

4.1. Bewertung und Vergleich der Ergebnisse bezüglich derRückenschmerzsymptomatik und Rückenfunktion ............................................ 65
4.1.1. Bewertung der Ergebnisse bezüglich der Rückenschmerzsymptomatik undRückenfunktion ..................................................................................................... 65
4.1.2. Vergleich der Ergebnisse mit pflanzlichen und synthetischen Analgetika ... 68
4

4.1.3. Vergleich der Ergebnisse mit pflanzlichen und synthetischen Antidepressiva.............................................................................................................................. 73
4.1.4. Vergleich der Ergebnisse mit anderen komplementärmedizinischen
Verfahren .............................................................................................................. 74
4.2. Bewertung und Vergleich der Ergebnisse bezüglich der depressiven
Verstimmung........................................................................................................... 76
4.3. Demographische Daten................................................................................... 79
4.4. Unerwünschte Ereignisse und Verträglichkeit ............................................. 80

5. ZUSAMMENFASSUNG ....................................................................................... 83

6. ABBILDUNGSVERZEICHNIS.............................................................................. 85

7. LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................. 86

5

1. E inleitung
1.1. Chronisch unspezifische Rückenschmerzen

1.1.1. Definition
Eine einheitliche Definition für chronisch unspezifische Rückenschmerzen gibt es
nicht. Laut der Leitlinie für chronisch unspezifische Rückenschmerzen der Deutschen
Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation handelt es sich um einen
weit verbreiteten Symptomkomplex mit vielen, häufig undefinierten Ursachen, derdurch regional begrenzte Schmerzen und eine unterschiedlich stark ausgeprägte
Funktionseinschränkung der Wirbelsäule, insbesondere der Lumbosakralregion, charakterisiert ist. Typisch ist die Neigung zu Rezidiven und bei wiederholtem Auftreten
die Entwicklung einer chronischen Schmerzkrankheit.
Abzugrenzen von unspezifischen Rückenschmerzen sind Rückenschmerzen, deneneine spezifische Ursache zugrunde liegt und die meist von einer neurologischen
Symptomatik begleitet werden. Hierbei handelt es sich vor allem um Bandscheibenvorfälle mit und ohne Radikulärsyndrom, Tumorerkrankungen und Metastasierungen,entzündliche Erkrankungen wie Morbus Bechterew, Missbildungen, Traumen, Spinalkanalstenose und Osteoporose.
Rückenschmerzen sind zu etwa 85% vornehmlich unspezifisch.
Weiterhin abzugrenzen sind chronische von akuten Rückenschmerzen, wobei Uneinigkeit darüber besteht, wie Chronizität zu definieren ist (RUSSO und BROSE 1998).
Eine Analyse von 40 internationalen epidemiologischen und therapeutischen Studien
zwischen 1998 und 2000 zeigt, dass mehr als die Hälfte Chronizität rein zeitlich definieren, wobei die Zeiträume erheblich variieren: Die Zeitspanne reicht von Rückenschmerzen, die länger als vier Wochen bis zu mehr als drei, sechs oder zwölf Monate persistieren. Andere wählen komplexere Definitionen, die auch Einschränkungen
und Beeinträchtigungen durch Rückenschmerzen, Arbeitsunfähigkeit und Arztkonsultationen berücksichtigen (RASPE et al 2003).
Die Einteilung der chronisch unspezifischen Rückenschmerzen nach der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision – German Modification – (ICD-10-GM) ergibt folgende zugeordnete Diagnosen:
6M54.- Rückenschmerzen:
•

M54.2

Zervikalneuralgie (exkl. durch zervikalen Bandscheibenschaden)

•

M54.4

Lumboischialgie (exkl. durch Bandscheibenschaden)

•

M54.6

Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule (exkl. durch
Bandscheibenschaden)

•

M54.8

Sonstige Rückenschmerzen

•

M54.9

Rückenschmerzen, nicht näher bezeichnet

1.1.2. Epidemiologie
Rückenschmerzen weisen eine hohe Public-Health-Relevanz auf: Sie gehören zu
den häufigsten gesundheitlichen Beschwerden in der Bevölkerung, besitzen einehohe Chronifizierungsrate, gehen mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität einher und verursachen hohe direkte und indirekte Kosten.
Die durch Rückenschmerzen jährlich verursachten gesamtgesellschaftlichen Kosten
werden auf 16 bis 22 Milliarden Euro beziffert (SCHMIDT und KOHLMANN 2007).
Internationale gesundheitsökonomische Studien zeigen, dass diese Kosten – in erster Linie im Rahmen der gesundheitlichen Versorgung sowie durch Arbeitsunfähigkeit
und Produktivitätsverlust – vergleichbar sind mit den Kosten, die durch Erkrankungen
wie Diabetes mellitus, Herzerkrankungen oder Depression entstehen (MAETZEL und
LI 2002).
Im bundesweiten telefonischen Gesundheitssurvey aus dem Jahr 2005 wurden vierverschiedene Prävalenzen von Rückenschmerzen ermittelt. Die Zwölfmonatsprävalenz chronischer Rückenschmerzen, definiert als “drei Monate und länger anhaltende
Rückenschmerzen, und zwar fast täglich“, betrug 16% bei Männern und 22% bei
Frauen, die Lebenszeitprävalenz jeweils 24% und 30%. Über Rückenschmerzen(unabhängig von Dauer und Stärke) in den letzten zwölf Monaten wurde von 57% der
Männer und 66% der Frauen berichtet, über Rückenschmerzen am Vortag von 18%
der Männer und 27% der Frauen (NEUHAUSER et al 2005).
Regionale Unterschiede innerhalb Deutschlands in Bezug auf Häufigkeit und Intensität von chronischen Rückenschmerzen wurden in einer vergleichenden Gegenüberstellung von Daten des Nationalen Gesundheitssurveys Ost aus den Jahren 1991/92
und verschiedenen regionalen Studien aus Westdeutschland aus dem gleichen Zeitraum untersucht. Es fiel auf, dass Rückenschmerzen von Ostdeutschen deutlich sel7

tener als von Westdeutschen genannt wurden, obwohl alle in gleichem Maße unterallgemeinen Gesundheitsbeschwerden litten. Die ostdeutschen Befragten führten
leichte Schmerzen seltener an als die westdeutschen Befragten und sie nannten in
geringerem Maße Einschränkungen ihrer Funktionskapazität (BERGER et al 1996).
Assoziiert waren chronische Rückenschmerzen mit höherem Alter, weiblichem Geschlecht, einer Arthrose- oder Arthritisdiagnose, selbstberichteter Depression, einem
niedrigeren Bildungsniveau, Arbeitslosigkeit, Übergewicht oder Adipositas, keinem
Sport, Rauchen und Zusammenleben mit einem Partner. Die höchsten Prävalenzen
hatten Frauen über 45 Jahre mit Osteoporose sowie Männer und Frauen mit einer
Arthrose, Arthritis oder Depression (NEUHAUSER et al 2005).
Insbesondere für den Übergang von akuten zu chronischen Verläufen bei Rückenschmerzen spielen psychosoziale Faktoren eine wichtige Bedeutung. In Längsschnittstudien hat sich gezeigt, dass diese Einflussgrößen für die Prognose deutlich
aussagekräftiger sind als somatische und biografische Faktoren (BUER und LINTON
2002). Zu dieser Schlussfolgerung kommen auch FRITZ und GEORGE (2002) nachder Auswertung der Ergebnisse zahlreicher prospektiver Studien.
Auch SCHMIDT und KOHLMANN (2007) weisen psychischen Beeinträchtigungen im
Sinne von Depressivität, Distress, Somatisierung, Angst- und Vermeidungsüberzeugungen und Katastrophisieren eine größere Bedeutung für die Rekurrenz und Chronifizierung von Rückenschmerzen zu als anthropometrischen Größen wie Übergewicht und Körperlänge.

1.1.3. Pathogenese und Pathophysiologie
Chronisch unspezifische Rückenschmerzen sind ein komplexes, multikausales Phänomen, dem man im modernen Verständnis am ehesten mit dem biopsychosozialen
Schmerz- und Chronifizierungsmodell Rechnung trägt. Galt der Schmerz im traditionellen Sinn als direkter Ausdruck einer organischen Schädigung, dessen Intensität
dem Grad der Schädigung proportional ist (funktionelles Schmerzmodell), so wird derSchmerz jetzt als psychophysisches Gesamtereignis aufgefasst (BIRBAUMER und
LARBIG 1986). An seiner Entstehung und Aufrechterhaltung sind neben somatischen auch verhaltensmäßige, kognitive und affektive Komponenten beteiligt(MELZACK und WALL 1965), denen epidemiologisch eine größere Bedeutung beigemessen wird als den somatischen Faktoren.
8Neurophysiologisch werden, wie bei kaum einem anderen Schmerzbild, bei Rückenschmerzen unterschiedliche Schmerzmechanismen diskutiert. Hervorzuheben sindder pathophysiologische Nozizeptorschmerz und der neuropathische Schmerz, die
von ihnen erzeugte zentrale Sensibilisierung sowie Schmerzverarbeitungsmechanismen und kortikale Lernprozesse (SCHAIBLE 2004).
Hinzu kommen komplexe Schmerzverarbeitungsmechanismen, die in verschiedenen
Hirnstrukturen stattfinden.
Nach PRICE (2000) geschieht die Verarbeitung chronischer Schmerzen und die
Wahrnehmung von Affekten teilweise innerhalb identischer kortikaler Areale, wasbewirkt, dass der Schmerz neben der sensorisch-diskriminativen Komponente aucheine emotional-affektive Komponente aufweist. Ebenso wird dadurch eine gegenseitige Beinflussung von Schmerz und Affekt wahrscheinlich gemacht, womit der alten
Volksweisheit “Was kränkt macht krank.” eine neurophysiologische Basis erteilt wird
(UHLEMANN 2004).
Ein weiterer Mechanismus bei der Entstehung und Aufrecherhaltung chronischer
Schmerzen sind häufig kortikale Lernprozesse. Gerade emotional bedeutsame Reize
wie Schmerz sind besonders gute Verstärker für Lernprozesse. Im Rahmen der operanten Konditionierung wird gelernt, dass das Schmerzverhalten eine bestimmte Wirkung erzeugt, z.B. Zuwendung durch andere Menschen, Akzeptanz von Leistungsunfähigkeit oder Berentung. Durch diese assoziativen Lernprozesse kann dem
Schmerz eine Funktion zukommen, die von seiner ursprünglichen Bedeutung, dem
Erkennen eines noxischen Reizes, deutlich verschieden ist (SCHAIBLE 2007).
Im verhaltensmedizinischen Modell der Chronifizierung von Schmerzen wird davon
ausgegangen, dass in den meisten Fällen somatische Faktoren am Anfang der Kausalkette stehen und dass diese jedoch aufgrund der multiplen Beeinflussung durch
psychosoziale Faktoren zunehmend an Bedeutung verlieren. Es besteht keine kausale Beziehung mehr zwischen dem Ausmaß der Gewebeschädigung und den
Schmerzzuständen (CHAPMAN und GAVRIN 1999, KENDALL 1999).
Nach der Theorie des Angst-Vermeidungs-Konzeptes wird eine weitere Reizung derschmerzenden Region durch körperliche Aktivität und Belastung vermieden. Diese
Verhaltensänderung, die primär den Heilungsprozess fördert, scheint im Prozess der
Chronifizierung eine aktive Rolle einzunehmen, indem es durch die anhaltende Ru-

9higstellung des Körpers zu negativen Struktur- und Funktionsveränderungen kommt,
die zusätzliche Ursachen für Schmerz sein können (PFINGSTEN 2007).
Verschiedene Studien zeigen auch, dass eine deutliche ärztliche Zuwendung eher
die Chronifizierung von Rückenschmerzen fördert, weshalb somatisch orientierter
Aktionismus eingegrenzt und der Patient stattdessen eher zu Selbstkompetenz und
zu Eigenaktivitäten angeregt und angeleitet werden sollte (KLENERMANN et al
1995, PFINGSTEN 2003).

1.1.4. Naturheilkundliche Therapieansätze
Ausgehend vom biopsychosozialen Schmerz- und Chronifizierungsmodell werden
nach GREITEMANN et al (2006) zur Behandlung von chronisch unspezifischen
Rückenschmerzen seit einigen Jahren multimodale Therapieprogramme durchgeführt. Erklärtes Ziel ist nicht Erreichen von „Schmerzfreiheit“ sondern eine Verbesserung der Schmerzbewältigung, wobei die medizinische Behandlung unterschiedlicheärztliche Therapiemaßnahmen umfasst (DREINHÖFER et al 2007).
Naturheilkundliche bzw. physikalische Therapien benutzen seit jeher einen multimodalen Ansatz und stellen einen integralen Bestandteil in der Rückenschmerztherapiedar.
In der Hydro-/Balneotherapie werden vielfach Verfahren eingesetzt, die zu einer
Erwärmung und damit reflektorischen Muskellockerung und Abbau von schmerzhafter Verspannung führen sollen. Kutane Hyperämie bewirken Maßnahmen mit Moorbädern, Heupackungen, Schwefel- und CO2-Bädern sowie Bädern mit durchblutungsfördernden Pflanzenzusätzen. Solebäder wirken durch den verstärkten Auftrieb
muskulär entspannend. Über thermische Effekte entfalten auch die Elektro- und Ultraschalltherapie ihre Wirkung, wobei hier auch tiefer gelegene Strukturen erreicht
werden können.
Durch Massagen können Verspannungen gelöst werden, muskuläre Durchblutung
und Stoffwechsel werden angeregt. Die Verfahren der Manuellen Medizin sollen
Fehlstellungen im Bereich der Wirbelsäule ausgleichen und die normale Gelenkfunktion wieder herstellen. Der allgemeinen Kräftigung der Rückenmuskulatur, auch im
Sinne von Prävention, dienen unterschiedliche bewegungstherapeutische Maßnahmen, insbesondere Rückenschulprogramme.

10

Im Rahmen der Ordnungstherapie stehen Entspannungsübungen wie progressive
Muskelrelaxation nach Jacobson, Yoga und Atemtherapie im Vordergrund. Fernersollten Aspekte wie „Stress“ und „Schlaf“ die notwendige Beachtung finden, um die
Muskelspannung tagsüber und im Schlaf zu reduzieren. Eine französische Studie hat
herausgefunden, dass der Schlaf von chronischen Rückenschmerzpatienten signifikant mehr beeinträchtigt war als der der gesunden Vergleichsgruppe, wobei nicht
unterschieden werden konnte, ob die Schlafstörungen Ursache oder Folge derRückenschmerzen waren (MARTY et al 2008).
Es kann auch eine Psychotherapie sinnvoll sein, um die psychosomatischen Wechselwirkungen von „Haltung“, „Belastung“, „Nackenschlägen“, Rentenwunsch usw.
herauszuarbeiten, die gerade bei der Chronifizierung von Rückenschmerzen eine
bedeutsame Rolle spielen können.
In der Ernährungstherapie spiegelt sich, wie auch in Aspekten der Ordnungstherapie, am ehesten der Ansatz zur Förderung von Selbstkompetenz und Eigeninitiativedes Patienten wider.
Bei übergewichtigen Rückenschmerzpatienten ist das Ziel eine Gewichtsnormalisierung, was durchaus mit einer initialen Fastenkur angestrebt werden kann. Eine Ernährungsumstellung im Sinne einer weitgehend arachidonsäurefreien und möglichst
omega-3-fettsäurereichen Ernährung kann zu einer Dämpfung der allgemeine Entzündungsbereitschaft des Organismus führen und bei chronischen Rückenbeschwerden das Therapiekonzept ergänzen.
Die Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung des Modellvorhabens der Ersatzkassen bezüglich der Wirksamkeit und Therapiesicherheit der Akupunktur bei
Schmerzen der Lendenwirbelsäule und Arthroseschmerzen zeigen, dass auch die
Patienten mit chronischen LWS-Schmerzen deutlich und für die Dauer von mindestens sechs Monaten von der Behandlung mit Akupunktur im Vergleich zu einer
Nichtbehandlung profitieren. Da hierbei der Patient die Nichtbehandlung „kennt“,kann man jedoch nicht von einem „Plazebo-Vergleich“ ausgehen. Die Unterschiede
zwischen einer Schein-Akupunktur und einer gezielten Akupunktur sind dabei geringer und wecken Zweifel an der Notwendigkeit einer gezielten Akupunktur (WITT et al
2006, MELCHART et al 2006).
Die Autoren eines japanischen Reviews über neun klinische Studien zu Akupunktur
bei chronischen Rückenschmerzen kommen zu dem Schluss, dass die Beweislage

11für die bessere Wirksamkeit von Akupunktur gegenüber Plazebo begrenzt ist (ITOH
und KITAKOJI 2007).
Eine vielgenutzte Therapieform, durchaus in Kombination mit anderen Therapiemaßnahmen, ist die Phytotherapie.

1.1.5. Phytotherapie bei chronischen Rückenschmerzen
Phytotherapeutika kommen schon seit langem in der Rückenschmerztherapie zum
Einsatz. Als natürliche Vielstoffgemische bestehen sie zumeist aus mehreren wirksamkeitsmitbestimmenden Inhaltsstoffen, woraus ein Synergismus in der Wirksamkeit bei gleichzeitig risikoarmem Profil resultiert.
Phytotherapeutika werden sowohl in der innerlichen (Weidenrinde, Teufelskralle,
Brennnesselblätter und Weihrauch) als auch der äußerlichen Anwendung (Capsicum
und durchblutungsfördernde ätherische Öle) genutzt. Als Wirkmechanismen werden
dabei beispielsweise Effekte verschiedener Inhaltsstoffe (z. B. Harpagoside, Boswelliasäuren)

auf

die

Lipoxygenase

undCyclooxygenase

diskutiert.

Salicin-

Verbindungen etwa aus der Weidenrinde wirken analgetisch, ergänzt durch Flavonoide.
Nachfolgend seien exemplarisch die wichtigsten Heilpflanzen zur inneren Anwendung bei chronisch unspezifischen Rückenschmerzen kurz beschrieben. Die Weidenrinde wird ebenso wie das pflanzliche Antidepressivum Johanniskraut aufgrund
ihrer Relevanz für diese Arbeit in einem jeweils eigenen Kapitel abgehandelt.
Teufelskralle – Harpagophytum procumbens
Derzeit gelten als wirksamkeitsrelevante Substanzen Harpagoside, die auch im menschlichen Blut die 5-Lipoxygenase und die Cyclooxygenase hemmen; es werden
aber weitere Wirkmechanismen vermutet.
GAGNIER et al (2006) kommen in einem Review über zehn randomisierte Doppelblindstudien zu dem Schluss, dass die Beweislage für Teufelskrallenwurzelextrakte
bezüglich ihrer Überlegenheit gegenüber Placebo bei chronischen Rückenschmerzen plausibel ist.
Ein Review über 19 plazebokontrollierten Doppelblindstudien mit standardisierten
Harpagophytum-Präparaten bei rheumatischen Schmerzen unterstützt die Vermu12

tung, dass Harpagophytum im Vergleich zu den schlechter verträglichen chemisch
definierten

Antirheumatika

eine

Alternative

darstellen

könnte(ERNST

und

CHRUBASIK 2000).
Brennnessel – Urtica dioica
Brennnesselblätter sind neben Indikationen in Zusammenhang mit ihrer nierenanregenden Wirkung zusätzlich monographiert „zur unterstützenden Behandlung rheumatischer Beschwerden“, wobei die vorsichtige Formulierung die schlechte Evidenz und
nur sehr indirekte Plausibilität zum Zeitpunkt der Monographieerstellung im Jahr
1984 widerspiegelt. Erst seitdem mit der Kaffeoyläpfelsäure und deren Estern lipoxygenasehemmende Wirkstoffe gefunden wurden, hat das Interesse der Rheumatologie an der Brennnessel deutlich zugenommen (OBERTREIS et al 1996).
Es liegen eine Reihe von klinischen Studien mit günstigen Ergebnissen bei Osteoarthritis vor, wie die Autoren eines Reviews feststellen (SETTY und SIGAL 2005).
Weihrauch – Boswellia serrata
Weihrauch wird in der Ayurvedischen Medizin bei rheumatischen Beschwerden eingesetzt. Eine pharmakologische Untersuchung ergab eine Lipoxygenasehemmung,die auf die Gruppe der Boswelliasäuren zurückgeführt werden konnte. Die systemische Verfügbarkeit der Boswelliasäuren wird jedoch angezweifelt (AMMON et al1993).
Weiterhin reichten die vorgelegten klinischen Studien zur Wirksamkeit bei rheumatischen Beschwerden der Kommission E nicht für eine positive Bewertung aus, sodass
entsprechende Arzneimittel in Deutschland nicht zugelassen sind.
Inzwischen sind weitere kontrollierte Studien vorgelegt worden, die für eine symptomlindernde Wirkung bei rheumatischen Beschwerden sprechen. Noch wirksamer
scheint Weihrauch bei entzündlichen Darmerkrankungen zu sein (AMMON 2006). In
einer randomisierten, doppelblinden, mit Mesalazin verumkontrollierten achtwöchigen
klinischen Studie an 102 Patienten mit aktivem Morbus Crohn erwies sich Weihrauch
der Therapie mit Mesalazin als nicht unterlegen und bei gleichzeitiger Berücksichtigung der Verträglichkeit im Sinne einer Nutzen-Risiko-Bewertung günstiger als Mesalazin (GERHARDT et al 2001).

13

1.2. Weidenrinde (Cortex salicis)

1.2.1. Historischer Überblick
Bereits im Altertum stellten Weidengewächse (Salicaceae) wirtschaftlich bedeutende
Pflanzen dar, deren medizinische Verwendung seit ebenso langer Zeit bekannt ist.
So ist überliefert, dass Weiden im alten Ägypten zur Regierungszeit von Tutmosis I.
(1518 bis 1510 v. Chr.) nicht nur zur Herstellung von Flechtwerk und Kränzen, sondern auch zur Nutzung als Arzneien angepflanzt wurden. Der folgende Therapievorschlag findet sich aus jener Zeit: “Dann sollst du ihm Kühlmittel bereiten, um die Hitze aus der Öffnung der Wunde herauszuziehen: Blätter der Weide und Blätter vom
qsntj [bisher nicht gedeutet]” (HAHN und HAHN 2006).
Der griechische Arzt Dioskurides (1. Jh. n. Chr.) schreibt, dass Früchte, Blätter undRinde der Weide eine adstringierende Kraft hätten, die wir heute vor allem auf ihren
Gehalt an Salicinderivaten und Gerbstoffen zurückführen. In der mittelalterlichen
Klostermedizin wurde Weidenrinde als Mittel gegen Fieber und Schmerz eingesetzt,
womit schon damals die beiden wichtigsten heute noch gebräuchlichen Anwendungsgebiete bekannt waren (MAYER und UEHLEKE 2002).
Grünende Weiden finden sich auf vielen Marienbildern, z.B. “Madonna mit Kind” vonHans Burgkmair (1509, Germ. Nat. Mus., Nürnberg), was auf die Bedeutung der
Weide als Symbol Marias, der Mutter Christi, zurückzuführen ist. Die Weide auf dem
Gemälde “Der büßende Hieronymus” von Albrecht Dürer (1471 – 1528) kann hingegen als Symbol der Keuschheit gewertet werden, basierend auf Naturvorstellungenund medizinischen Überlegungen der Antike. Man nahm an, dass Weiden ihre Samen in unreifem Zustand abwerfen, was zu dem Glauben führte, dass sie sinnliche
Begierden im Menschen abtöten könnten. Dieses Symbol findet sich auch bei Konrad von Megenberg im >Buch der Natur< wieder: “Wer die Blüten [der Weide] imGetränk zu sich nimmt, der wird unfruchtbar.” (HAHN und HAHN 2006).
Im Jahr 1830 gelang es dem französischen Pharmazeuten Leroux, aus der Weidenrinde Salicin zu isolieren, und 6 Jahre später dem deutschen Chemiker Löwing, die
Substanz zu synthetisieren, was den Anbruch der Ära der synthetisch hergestellten
Salicylate markiert (FURLENMEIER 1981).

14

Das Wort Salix für Weide leitet sich wahrscheinlich vom indogermanischen sal,schmutzig-grau, ab, was sich möglicherweise auf die graue Rinde vieler Arten, vielleicht auch auf die matt-grauweißen Blätter einiger Spezies, bezieht.
Außerhalb unseres Kulturkreises gelten Weiden im Buddhismus als Symbol für Sanftmut. In China hingegen vergleicht man die schlanken biegsamen Weidenzweige
gern mit den Taillen junger Mädchen, weshalb diese beliebten Bäume oft in Liebesgeschichten auftauchen (HAHN und HAHN 2006).

1.2.2. Botanik
Die Familie der Salicacae (Weidengewächse) umfasst zwei Gattungen: Populus(Pappeln) und Salix (Weiden) mit ungefähr 400 Arten, von denen etwa 360 auf die
Weiden und 40 auf die Pappeln entfallen.
Es handelt sich ausschließlich um zweihäusige baum- oder strauchförmige Arten mit
wechselständig angeordneten und stets ungeteilten Blättern und Nebenblättern.
Gemeinsames Merkmal der Weiden sind die einfachen, meist schmallanzettlichen
oder eiförmigen Blätter. Die Blüten stehen in Kätzchen und erscheinen im zeitigen
Frühjahr meist vor den Laubblättern. Die Vermehrung erfolgt zum einen durch
Fremdbestäubung von Insekten, zum anderen zeigen alle Weiden ein starkes Ausschlagvermögen der Wurzelschösslinge. Weiterhin kann es

zu Windbestäubung

kommen, weshalb es bei den Weidenarten zahlreiche Bastardierungen gibt, dennPollen verschiedener Arten können auf ebenso unterschiedlichen weiblichen Pflanzen zur Fruchtbildung führen (ENNET und REUTER 2004).
Weiden sind in Eurasien und teilweise auch in Nordamerika heimisch und meist an
feuchten Standorten anzutreffen, da sie oft hohe Grundwasserspiegel vertragen.
Somit gehören sie zu den wichtigsten Gehölzen der Auwälder und Ufervegetation,die ökologisch für eine Waldregeneration und Flussauenrenaturierung bedeutsam
sind (FURLENMEIER 1981).
Als Drogenlieferanten dienen unter anderem die Knackweide (Salix fragilis), die
Korbweide (Salix viminalis) und die Silberweide (Salix alba). Wirksamkeitsmitbestimmende Inhaltsstoffe sind neben dem Salicin, das als Prodrug vorliegt, verschiedene Polyphenole. Ihr Gehalt ist in der Rinde (Cortex salicis) und hier im Februar, März
und April am höchsten. Deshalb wird in dieser Zeit die Rinde von kräftigen 2- bis

15

3jährigen Zweigen ringförmig und längs eingeschnitten, abgezogen und bei Temperaturen bis 60 °C getrocknet (ENNET und REUTER 2004).

1.2.3. Phytopharmakologie und Phytotherapie
Weidenrindenextrakte weisen im Gegensatz zu chemischen Antirheumatika , die nurüber eine Hemmung der Cyclooxygenase wirken, aufgrund ihrer Vielzahl von wirksamkeitsmitbestimmenden Inhaltsstoffen ein breiteres Wirkspektrum bei deutlich geringerem Ausmaß an unerwünschten Wirkungen auf (CHRUBASIK 2004).
Das Salicin, dem der Hauptteil der Wirkungen zugesprochen wird, liegt zunächst als
pharmakologisch unwirksames Glykosidgemisch vor. Diese natürliche Prodrugverbindung passiert unverändert den Magen. Die Metabolisierung zur, therapeutischdurch Hemmung der Cyclooxygenase wirksamen, Salicylsäure erfolgt in der Leber.
Dort wird die Bildung der Entzündungsprostaglandine E1 und E2 deutlich vermindert,
die Thromboxan B2-Synthese wird allerdings nur schwach und reversibel gehemmt.
Für die irreversible Hemmung der Thromboxan B2-Synthese wäre die mobile Acetylgruppe verantwortlich, wie sie in der Acetylsalicylsäure vorliegt (SCHILCHER und
KAMMERER 2003). Damit wird bei Weidenrindenextrakten bzw. Salicin eine ulzerogene Wirkung auf den Gastrointestinaltrakt nicht erwartet, allerdings können sie auchnicht als Thrombozytenaggregationsinhibitoren zur Kardioprotektion eingesetzt werden.
In einer Studie an 51 Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen wurde festgestellt,
dass die tägliche Einnahme eines Weidenrindenextraktes mit 240 mg Salicin die
Thrombozytenaggregation wesentlich weniger beeinflusst als 100 mg ASS täglich(KRIVOY et al 2001).
Pharmakologische Untersuchungen zeigen für Weidenrindenextrakte, neben der
Verminderung der Prostaglandinsynthese durch Hemmung der Cyclooxygenase, eine Hemmung der Leukotriensynthese und der Zytokinfreisetzung und zusätzlich eine
antioxidative Wirkung (CHRUBASIK und POLLACK 2002). Die Hemmung der Lipoxygenase und die antioxidative Wirkung wird den Flavonoiden zugeschrieben (MÄRZund KEMPER 2002, CHRUBASIK 2004).
Der Vorteil eines Vielstoffgemisches wie der Weidenrinde besteht darin, dass wedereine vollständige Blockade noch eine maximale Stimulierung biochemischer Prozesse stattfindet, woraus eine breitere Wirksamkeit und gute Verträglichkeit resultiert
16und dem Organismus noch Spielraum gelassen wird, über die eigenen Regulationsmechanismen das pathologische Geschehen zu modifizieren. Deshalb käme bei
chronischen Schmerzzuständen eine Basistherapie mit Weidenrindenextrakt in Frage, die, wenn es hierunter zu Schmerzen kommt, bedarfsweise mit geeigneten
NSAR ergänzt werden kann (SALLER 2005).
Indikationen nach Kommission E sind die Behandlung fieberhafter Erkrankungen,rheumatischer Beschwerden und Kopfschmerzen. Die European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP) gibt als Indikationen Fieber, symptomatische Behandlung leichter Rheumabeschwerden und Schmerzlinderung inklusive leichter Kopfschmerzen an. Es sind, bis auf allergische Reaktionen im Einzelfall, keine spezifischen

unerwünschten

WirkungenvonWeidenrindenextraktenbeschrieben(CHRUBASIK und POLLACK 2002).

1.3 Johanniskraut (Hypericum perforatum)

1.3.1. Historischer Überblick
Auch Johanniskraut wird schon seit der Antike als Heilpflanze beschrieben. Dioskurides (1 Jh. n. Chr.) unterschied vier Johanniskrautarten, die bei Blasenbeschwerden,
Fieber, Ischias und Brandwunden verwendet werden sollten.
Wegen ihrer strahlenförmigen Blütenstände galt die Pflanze seit alters als Symbol für
Licht und Helligkeit, man hielt sie für eng mit den positiven Kräften des Himmels verbunden. Im >Lorscher Arzneibuch<, dem ältesten erhaltenen Werk der Klosterheilkunde findet sich dann auch als Indikation die Melancholie (MAYER und UEHLEKE
2002).
Da im Mittelalter psychische Auffälligkeiten nicht als Krankheiten gesehen, sondern
mit dem Teufel, Hexerei oder Besessenheit in Verbindung gebracht wurden, erhielt
das Heilmittel den Namen: "fuga daemonum", was soviel wie Teufelsflucht oder Dämonenflucht heißt. Am Übergang zur Neuzeit wurde die Pflanze auch als Requisit
der Exorzisten zur Teufelsaustreibung verwendet. Wegen der Heilwirkung des Johanniskrauts schrieb man ihm übernatürliche magische Kräfte zu. Aus dieser Zeit
stammt auch die Legende, dass der Teufel so zornig über die Wirkung des Krauts

17

gewesen sei, dass er vor Wut kleine Löcher in die Blätter der Pflanze gestochen habe (CZYGAN 1993).
Die Bezeichnung “Hypericum perforatum” leitet sich vermutlich vom griechischen“hyper = über” und “eikon = Bild, Vorstellung” ab, womit gemeint wäre, dass die
Heilkraft der Pflanze über alle Vorstellung gehe. Das lateinische “perforatum” heisst“durchlöchert”, womit die von Öldrüsen durchsetzten Blätter gemeint sind. Die deutschen Namen “Johanniskraut”, “Blutkraut” und “Hartheu” weisen auf das Aufblühen
der Pflanze um den 24. Juni, dem Johannistag, den roten Saft der gequetschten gelben Blüten und die harten, schlechtes Heu ergebenden Stengel hin (FURLENMEIER
1981).

1.3.2. Botanik
Das Johanniskraut ist ein gelb blühendes, bis etwa 60 cm hohes Kraut aus der Familie der Teestrauchgewächse (Hypericaceae). Von den weltweit über 400 bekannten
Arten kommen in Mitteleuropa etwa zehn vor, wobei das heilkräftige Gemeine oder
Tüpfeljohanniskraut (Hypericum perforatum) bei uns am häufigsten ist.
Die Pflanze treibt im Frühjahr aus einem verzweigten Wurzelstock aufrechte, zweikantige, markige und verzweigte Stengel. Die gegenständigen Blätter sind ovallänglich, ganzrandig und von Ölbehältern im Mesophyll durchscheinend punktiert.
Die Blüten stehen in endständigen rispenartigen Blütenständen. Die fünf gelben Blütenblätter zeigen zahlreiche dunkle Punkte oder Striche. Blütezeit ist von Juni bis
September (ENNET und REUTER 2004).
Das Johanniskraut ist in Europa, Westasien und Nordafrika heimisch. Die Pflanze
wächst an Waldsäumen, Bahndämmen, Wegrändern, in Gebüschen, Eichenwäldern
und auf trockenen Grasflächen.

18

1.3.3. Phytopharmakologie und Phytotherapie
Als wirksamkeitsmitbestimmende Inhaltsstoffe gelten vor allem Hypericine, daneben
Flavonoide, Biflavonoide, Gerbstoffe und kleine Mengen an Xanthonen sowie neuerdings Hyperforin.
Als Wirkmechanismen werden aufgrund experimenteller Studien derzeit diskutiert:
eine Vermehrung der Neurotransmittermenge, eine Hemmung des Enzyms Catechol-O-Methyltransferase durch den Gesamtextrakt, eine Hemmung des Enzyms
Monoaminooxidase vom Serotonintyp, eine Modulation der Zytokininexpression,
hormonale Effekte wie die Verminderung des Cortisolanstiegs bei Stress, eine Beeinflussung von Rezeptorbindungen im ZNS, eine Beeinflussung des SerotoninMelaninstoffwechsels und eine Hemmung der präsynaptischen Serotonin- Dopaminund Noradrenalinwiederaufnahme (SCHILCHER und KAMMERER 2003).
Die Monographie, die von der Kommission E im Jahr 1984 publiziert worden ist,
nennt als Anwendungsgebiet für Johanniskrautpräparate: „Psychovegetative Störungen, depressive Verstimmungszustände, Angst und/oder nervöse Unruhe“. Nachheutigem Stand des Wissens muss Johanniskraut eindeutig als Antidepressivum
klassifiziert werden. Für die Gebrauchsinformation der Patienten wird in Deutschland
die Formulierung „leichte bis mittelschwere vorübergehende depressive Störung“
verwendet (SCHULZ und HÄNSEL 2004).
Als mögliche unerwünschte Wirkung, verursacht durch die Hypericine, gilt die Photosensiblisierung. Allerdings ist die Zahl der Meldefälle von Hautreaktionen bei therapeutischen Dosierungen am Menschen mit einem Fall pro 300000 Behandelten gering (SCHULZ 2001, SCHULZ 2006).
Ein höheres Risiko besteht hingegen bezüglich Interaktionen mit diversen Medikamenten, die über das Cytochrom P450 Isoenzyme metabolisiert und das Transportprotein P-Glykoprotein transportiert werden, da Johanniskraut eine Induktion dieser
Systeme und damit einen schnelleren Abbau bewirken kann (SCHULZ 2006).
Dabei wurden in Einzelfällen Wechselwirkungen im Sinne einer Abschwächung dertherapeutischen Wirksamkeit mit folgenden ebenfalls über das Cytochrom P450 metabolisierten Wirkstoffen genannt: Antikoagulantien vom Cumarin-Typ (z. B. Phenprocoumon, Warfarin), Immunsuppressiva (z. B. Cyclosporin, Sirolimus), Digoxin, Indinavir, Amitryptilin, Nortryptilin und Theophyllin. Bei gleichzeitiger Einnahme niedrig
dosierter oraler Kontrazeptiva sind in Einzelfällen Zwischenblutungen aufgetreten.
19

Für das Ausmaß der Induktion des Cytochrom P450, Isoenzym 3A (CYP 3A) scheint
die Menge des Hyperforins ausschlaggebender zu sein als die des Hypericins(MÜLLER et al 2006). Für die Interaktion von Johanniskraut mit Digoxin sowie mit
Cyclosporin sehen zwei weitere Studien einen Zusammenhang zwischen der Dosis
des Hyperforins und dem Ausmaß der Abschwächung der Wirksamkeit dieser Mittel(MAI et al 2004, MÜLLER et al 2004).

1.4. Fragestellung
Chronisch unspezifische Rückenschmerzen weisen eine hohe Public-HealthRelevanz auf, da sie zu den häufigsten gesundheitlichen Beschwerden in der Bevölkerung gehören, mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität einhergehen
und hohe gesamtgesellschaftliche Kosten verursachen (SCHMIDT und KOHLMANN
2007).
Psychosoziale Aspekte und insbesondere das Vorhandensein von depressiver Verstimmung stellen neben anderen einen wichtigen Faktor in der Entstehung und
Chronifizierung von Rückenschmerzen dar (NEUHAUSER et al 2005). Verschiedene
epidemiologische Studien haben eine Assoziierung von chronischen Rückenschmerzen mit Depressionen beschrieben; ja sogar eine wechselseitige Verbindung zwischen Depression und Rückenschmerzen im Sinne von Prädisponierung für Rückenschmerzen durch eine vorbestehende Depression als auch ein begünstigtes Auftreten von Depressionen bei Rückenschmerzen herausgearbeitet (PINCUS et al 2002).
Auf neurophysiologischer Ebene wird eine gegenseitige Beeinflussung von Schmerz
und Affekt durch Verarbeitung beider in teilweise identischen kortikalen Arealen als
wahrscheinlich angesehen (PRICE 2000).
Ausgehend vom biopsychosozialen Entstehungs- und Chronifizierungsmodell werden seit einigen Jahren multimodale Therapieprogramme durchgeführt, wobei naturheilkundliche Therapien, insbesondere die Phytotherapie, seit jeher integraler Bestandteil in der Rückenschmerztherapie sind (GREITEMANN et al 2006).
In der Phytotherapie sind Weidenrindenextrakte langjährig bekannte und bewährte
Phytoanalgetika und –antiphlogistika, die als Vielstoffgemische durch ihre Zusammensetzung aus Salicin und zusätzlichen Komponenten wie Polyphenole ein risikoarmes Profil aufweisen. Dies ist vor allem wegen der durch die Chronizität bedingten
Langzeittherapien von Rückenschmerzen bedeutsam, wenn man bedenkt, dass kon20

ventionelle Alternativen wie NSAR mit zum Teil erheblichen kardiovaskuären undgastrointestinalen unerwünschten Arzneimittelwirkungen einhergehen oder nur zusammen mit kostenintensiven gastroprotektiven Substanzen eingenommen werden
können.
Vor diesem Hintergrund gewinnt die Erforschung und Anwendung von naturheilkundlichen Ansätzen als Therapie chronisch unspezifischer Rückenschmerzen immer
mehr an Bedeutung.
Innerhalb dieses komplexen Themenfeldes schenkten wir dabei mehreren Fragen
unsere besondere Aufmerksamkeit. Zum einen galt unser Interesse der Evaluierung
der Wirksamkeit und Verträglichkeit eines zugelassenen Weidenrindenextraktes bei
Patienten mit chronisch unspezifischen Rückenschmerzen unter möglichst praxisnahen Bedingungen.
Darüber hinaus wollten wir die Häufigkeit der Assoziierung von chronisch unspezifischen Rückenschmerzen mit depressiver Verstimmung erfassen.
Darauf aufbauend interessierte uns, ob es Unterschiede zwischen Patienten mit undohne depressive Verstimmung im Ansprechen auf das Weidenrindenpräparat in Bezug auf die Schmerzsymptomatik und die Rückenfunktion gibt.
Des Weiteren wollten wir herausfinden, ob und inwieweit Rückenschmerzpatienten
mit einer depressiven Verstimmung als zusätzliche Erkrankung neben der Weidenrindentherapie von einer additiven Behandlung mit dem bewährten pflanzlichen Antidepressivum Johanniskraut bezüglich ihrer Schmerzsymptomatik profitieren. Bislang
konnten wir nur in Studien umgesetzte Strategien erkennen, die jeweils nur eine Erkrankung zum Ziel hatten. In der Praxis dürfte aber gerade die parallele oder sequentielle Behandlung beider Erkrankungen von großer Bedeutung sein.
Außerdem interessierte uns, ob diese Kombinationstherapie im Gesamtkollektiv sowie im Kollektiv der nichtdepressiven Rückenschmerzpatienten der Monotherapie mit
dem Phytoanalgetikum Weidenrinde überlegen ist. Die Kombinationstherapie aus
einem pflanzlichen Analgetikum und einem pflanzlichen Antidepressivum ist bislangnoch nicht systematisch untersucht worden, wohingegen der Einsatz von synthetischen Antidepressiva in der Therapie chronisch unspezifischer Rückenschmerzen
etabliert und evaluiert ist (STAIGER et al 2003).
Im Übrigen wollten wir die Wirksamkeit von Weidenrinde und Johanniskraut bezüglich der Rückenschmerzsymptomatik miteinander vergleichen.
21

Nicht zuletzt interessierte uns auch die antidepressive Wirksamkeit und Verträglichkeit des Johanniskrautpräparats bei diesen Patienten sowie die Wirkung des Phytoanalgetikums Weidenrinde bezüglich der depressiven Symptomatik im Zusammenhang mit einer Reduktion der Rückenschmerzen.
Um all diesen Fragen präzise nachgehen zu können, erachteten wir eine möglichst
hohe Fallzahl sowie eine möglichst lange Beobachtungszeit unter praxisnahen Umständen für wichtig. Diese Bedingungen ließen sich am ehesten im Rahmen der Behandlung unserer Patienten in der Hochschulambulanz für Naturheilkunde realisieren. Grenzen gesetzt waren uns durch den organisatorischen und finanziellen Aufwand einer klinischen Arzneimittelstudie. Wir legten uns deshalb auf den Studientyp
einer Anwendungsbeobachtung mit einem Gesamtkollektiv von mindestens 120 Patienten und einem Beobachtungszeitraum von drei Monaten fest.
Gemäß den Autoren des STROBE (Strengthening the Reporting of Observational
Studies in Epidemiology) – Statements, die sich durch die Erstellung von Leitlinien
für das Berichten von Beobachtungsstudien auszeichnen, können AWB für vielfältige
Zwecke eingesetzt werden und dabei auch Studien hauptsächlich explorativer Natur,die darauf ausgerichtet sind, interessante Hypothesen aufzustellen, einschließen(ELM et al 2008).
Die Durchführung einer AWB erlaubte uns allerdings nicht die Prüfung der Frage, obeine Kombinationstherapie aus Weidenrinde und Johanniskraut der Weidenrindenmonotherapie im Gesamtkollektiv der Rückenschmerzpatienten überlegen ist, da dieverabreichten Präparate in einer AWB nur innerhalb ihres Anwendungsgebiets eingesetzt werden dürfen (WEGENER 2007). Somit konnte Johanniskraut im Rahmen
einer AWB nicht Rückenschmerzpatienten ohne depressive Verstimmung verabreicht
werden.
Die Kombinationstherapie aus Phytoanalgetikum und pflanzlichem Antidepressivum
im Rahmen einer AWB war jedoch bei den Rückenschmerzpatienten mit depressiver
Verstimmung möglich. Um die Wirksamkeit dieser Kombinationstherapie mit der der
Monotherapien vergleichen zu können, bot sich, wie es in der Praxis üblich ist, eine
Zeitversetzung dieser Therapien an, um die Wirkungen und ggfs. Nebenwirkungender einzelnen Arzneimittel besser abschätzen zu können. Deshalb planten wir eine
Kombinationstherapie aus Johanniskraut und Weidenrinde für sechs Wochen nach22zunächst sechs Wochen Monotherapie mit entweder Johanniskraut oder Weidenrinde.
Der Beginn der Therapie beider Erkrankungen mit nur einem der beiden Präparate
wurde dadurch ermöglicht, dass gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinien bei
leicht- bis mittelgradigen depressiven Episoden im Sinne einer aktiv-abwartenden
Begleitung und auch bei chronisch unspezifischen Rückenschmerzen nach Ausschluss spezifischer Ursachen unter engmaschiger Kontrolle zunächst von einer
krankheitsspezifischen Behandlung abgesehen werden kann.

23

2. Material und Methoden (gemäß Beobachtungsplan)
2.1. Zielsetzungen•

Erfassen der Häufigkeit einer Assoziierung von chronisch unspezifischen
Rückenschmerzen mit depressiver Verstimmung•

Evaluation der Wirksamkeit einer Weidenrindenmonotherapie bezüglich
der Rückenschmerzen bei Patienten mit und ohne depressive Verstimmung•

Evaluation der Wirksamkeit einer Kombinationstherapie aus einem Weidenrinden- und einem Johanniskrautpräparat bezüglich der Rückenschmerzen bei Patienten mit depressiver Verstimmung•

Vergleich der initialen Weidenrinden- und Johanniskrautmonotherapien indiesem Patientenkollektiv•

Evaluation der antidepressiven Wirksamkeit des Johanniskraut- und Weidenrindenpräparats•

subjektive Wirksamkeitseinschätzung der Patienten; subjektive und objektive Verträglichkeitseinschätzung beider Präparate

2.2. Design
Aufgrund der komplexen Fragestellung entschieden wir uns für die Durchführung vonzwei Anwendungsbeobachtungen.
Nach Screening der Patienten mit chronisch unspezifischen Rückenschmerzen auf
eine depressive Verstimmung, wurden diese der entsprechenden AWB zugeordnet:
Rückenschmerzpatienten mit depressiver Verstimmung der AWB 1 und Rückenschmerzpatienten ohne depressive Verstimmung der AWB 2.
AWB 1:
Zweiarmig und mit zeitversetzter Kombinationsbehandlung: Die Patienten im Arm 1
der AWB 1 erhielten zunächst nur das Weidenrindenextrakt für sechs Wochen unddann zusätzlich das Johanniskrautextrakt für weitere sechs Wochen. Die Patienten
des Arm 2 der AWB 1 bekamen umgekehrt zunächst nur das Johanniskrautextrakt24

und anschließend für weitere sechs Wochen zusätzlich das Weidenrindenextrakt.
Um die AWB methodologisch aufzuwerten, wurde die Reihenfolge der stufenweise
einsetzenden Kombinationstherapie randomisiert und die behandelnde Ärztin bis zur
Zwischenuntersuchung geblindet.
AWB 2:
Einarmig: Die Patienten erhielten nur das Weidenrindenpräparat über einen Beobachtungszeitraum von zwölf Wochen.

AWB 1

initial Johanniskraut

AWB 1

initial Weidenrinde

Johanniskraut

Johanniskraut undWeidenrinde

Weidenrinde

Weidenrinde undJohanniskraut
Weidenrinde

AWB 2
Woche 0Woche 6Woche 12

Abb 1: Zeitlicher Ablauf der AWB mit Weidenrinde und Johanniskraut

2.3. Patienten
Eingeschlossen werden sollten insgesamt mindestens 120 weibliche und männliche
Patienten, die die Hochschulambulanz der Abteilung für Naturheilkunde, Charité Campus Benjamin Franklin im Immanuel-Krankenhaus wegen chronischer Rückenschmerzen aufsuchten. Der Zeitraum der AWB betrug für jeden einzelnen Patienten
zwölf Wochen. Um saisonale Schwankungen der Beschwerdesymptomatik als Fehlerquelle in der Auswertung zu minimieren, wurde der Zeitraum der gesamten AWB
auf ein Jahr (von Sommer 2006 bis Sommer 2007) festgelegt.
Obwohl für AWB nicht zwingend erforderlich, bietet sich die Erstellung von Ein- undAusschlusskriterien zur Definition des zu beobachtenden Patientenkollektivs an, ohne dass dabei der nicht-intervenierende Charakter einer AWB verletzt würde (KRAFT
et al 1997).

25

Wir entschieden uns für folgende Einschlusskriterien:
1. Frauen und Männer > 18 und < 70 Jahre
2. Seit mindestens sechs Monaten bestehende chronische oder chronisch rezidivierende Rückenschmerzen
3. Rückenschmerzintensität der letzten sieben Tage bestimmt mit der VAS mindestens 40 mm (VAS-Skala von 0 – 100 mm)
4. nur für AWB 1: Vorliegen einer depressiven Beschwerdesymptomatik (Summenscore der ersten 17-Item-Version der HAMD 10-17 Punkte)

Folgende Kriterien schlossen eine Aufnahme in die AWB aus:
1. Gesicherte spezifische Ursache des Rückenschmerzes wie z. B. Bandscheibenvorfall

mit

oder

ohne

Radikulärsyndrom,

Tumorerkran-kung/Metastasierung, entzündliche Wirbelsäulenerkrankung/Morbus Bechterew/Diszitis, Missbildungen, Spinalkanalstenose, Osteoporose
2. Einnahme von mehr als 500 mg Diclofenac oder Äquivalentdosis eines anderen NSAR pro Woche
3. Neubeginn oder Absetzen einer medikamentösen Behandlung der Rückenschmerzen oder Depression innerhalb von sechs Wochen vor Beginn der
AWB
4. Beginn einer Psychotherapie vor weniger als sechs Monaten
5. Beginn oder Absetzen einer Behandlung der Rückenschmerzen durch physikalische Therapie und/oder Akupunktur vor weniger als einem Monat
6. Klinisch relevante Erkrankungen (z.B. der Leber, Niere, Herz/Kreislauf, Atemtrakt, zerebrovaskulär, metabolisch) oder progressive Erkrankungen (z.B. Malignome, hämatologische Erkrankungen) sowie Hinweise auf das Vorliegen einer Fibromyalgie, die den Verlauf der AWB beeinflussen konnten
7. Relevante psychiatrische Diagnosen wie z.B. Schizophrenie, schwere Depression (Summenscore der ersten 17 Items der HAMD >17), Psychosen, Hypochondrie und relevante psychosomatische Erkrankungen
8. Gleichzeitig oder nicht weniger als vier Wochen zurückliegende Teilnahme an
Arzneimittelstudien
9. Schwangerschaft und Stillzeit
10. Regelmäßige Einnahme von Weidenrinden- und/oder Johanniskrautzubereitungen (jede Dosis)
2611. Bekannte Überempfindlichkeit auf Weidenrindenextrakt (nur für AWB 1: oder
Johanniskraut)
12. Einnahme von Medikamenten, bei denen klinisch relevante Wechselwirkungen mit dem Weidenrindenextrakt wie z.B. Antikoagulantien, Kortikoide, blutzuckersenkende Mittel (nur für AWB 1: oder mit dem Johanniskrautextrakt wie
z.B. Antikoagulanzien, Immunsuppressiva, Digoxin, Proteaseinhibitoren in derAnti-HIV-Behandlung, Theophyllin, niedrigdosierte Kontrazeptiva) bekanntsind oder vermutet werden.
13. Einnahme von chemisch definierten Antidepressiva
14. nur für AWB 1: bekannte Photosensibilisierung

2.4. Präparate
Als Weidenrindenpräparat kam das apothekenpflichtige Mittel Proaktiv® der Firma
Steigerwald zum Einsatz. Bei Proaktiv® handelt es sich um Hartkapseln à 480 mg
Weidenrinden-Trockenextrakt. Es zeichnet sich durch einen hohen Salicingehalt (120mg/Kapsel) und einen hohen Gesamtpolyphenolgehalt aus. Das Droge-ExtraktVerhältnis beträgt 16-23:1. Da die Wirkstoffe der Weidenrinde besonders gut wasserlöslich sind, dient bei Proaktiv Wasser als Auszugsmittel. Proaktiv® wird innerlich bei
rheumatischen Beschwerden eingesetzt. Das Anwendungsgebiet und die Verträglichkeit von Weidenrindenpräparaten sind durch mehrere Studien gut belegt.
(WEGENER 2009).
Die Wirksamkeit von Salicinen wird erst nach Hydrolyse und Resorption im Dünndarm sowie anschließender Oxidation in Blut bzw. Leber zur pharmakologisch wirksamen Salicylsäure erreicht. Die Resorption aus einem pflanzlichen Fertigarzneimittel führt zu einer maximalen Plasmakonzentration an Salicylsäure nach zwei bis drei
Stunden. Bei wiederholter Einnahme nach vier Stunden wurde ein deutlich erhöhter
Blutspiegel nachgewiesen, der nach einer dritten Applikation nicht weiter anstieg(FACHINFORMATION PROAKTIV® 2006).
In den AWB wurden die Originalpackungen (N3 à 100 Stück) von Proaktiv® (Hartkapseln) verwendet. Jeweils eine Kapsel sollte morgens und abends mit reichlich
Flüssigkeit oral eingenommen werden.

27

Als Johanniskrautpräparat verwendeten wir das apothekenpflichtige Johanniskrautextrakt Laif® 900 der Firma Steigerwald. Es enthält 900 mg Trockenextrakt Johanniskraut bei einem Droge-Extrakt-Verhältnis von 3-6:1. Als Auszugsmittel dient 80
Vol.-% Ethanol. Seit Anfang der 80er Jahre wurde die klinische Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Johanniskrautextrakt-Präparaten in zahlreichen klinischen Studien überprüft. Mittlerweile ist die therapeutische Wirksamkeit und Verträglichkeit vonJohanniskrautextrakten allgemein sehr gut belegt (CLEMENT et al 2006, LINDE et al
2005, LINDE und KNÜPPEL 2005).
Als wirksamkeitsmitbestimmende Inhaltsstoffe gelten vor allem Hypericine, Hyperforin und Flavonoide. In Rezeptor- bzw. Transmittermodellen hemmte Johanniskrautextrakt in vitro die Wiederaufnahme der monoaminergen Neurotransmitter Noradrenalin, Dopamin und Serotonin in präsynaptische Neuronen. Das führte zu einer Erhöhung der Transmitterkonzentration im synaptischen Spalt und an der postsynaptischen Membran aufgrund der verlängerten Verweildauer der Transmitter im synaptischen Spalt. Hierauf beruht der antidepressive Effekt (FACHINFORMATION LAIF®
900, 2006).
In der AWB wurden die Originalpackungen (N3 à 100 Stück) von Laif® 900 (Tabletten) verwendet. Jeweils eine Tablette Laif®900 sollte nach dem Frühstück unzerkaut
mit Flüssigkeit oral eingenommen werden.

2.5. Zielgrößen
Um möglichst präzise Antworten auf die von uns verfolgten Zielsetzungen erhalten
zu können, entschieden wir uns für die Festlegung folgender Zielgrößen unter Verwendung weiter unten beschriebener Messinstrumente:
wichtigste Zielgröße:•

1. Veränderung der aktuellen Rückenschmerzen in ihrer Intensität, ermittelt
durch die VAS (Visuelle Analogskala):
1.1 unter der Weidenrinden- und Johanniskrautmonotherapie:
für AWB 2 (nur Weidenrinde): nach sechs und nach zwölf Wochen Therapie
für beide Arme der AWB 1: nach jeweils sechs Wochen Therapiezeit
1.2 nur für AWB 1: unter der Kombinationstherapie aus beiden Präparaten:nach zwölf Wochen Therapiezeit

28weitere Zielgrößen:•2. nur für AWB 1: Vergleich der Weidenrinden- und Johanniskrautmonotherapien miteinander nach sechs Wochen Therapiezeit•

3. nur für AWB 1: Veränderung der depressiven Stimmungslage unter den jeweiligen Einzelpräparaten und der Kombinationsbehandlung; ermittelt durch
die HAMD (17) (Hamilton Depression Scale)•

4. Veränderung der durch die Rückenschmerzen bedingten körperlichen
Funktionseinschränkung, ermittelt durch den FFbH-R (Funktions-Fragebogen
Hannover–Rückenschmerz)•

5. nur für AWB 1: Veränderung der depressiven Stimmungslage, ermittelt
durch die D-S (Depressivitäts-Skala)•

6. Veränderung der Lebensqualität, ermittelt durch den SF-36 (36-Item ShortForm-Fragebogen zum Gesundheitszustand)•

7. Wirksamkeit und Verträglichkeit beider Präparate im Patientenurteil•

8. aufgetretene unerwünschte Ereignisse (UE)

2.6. Messinstrumente

2.6.1. Visuelle Analogskala (VAS)
Eines der meistgenutzten und validierten Verfahren zur Einschätzung der Schmerzintensität bei Rückenschmerzen ist das Selbstbeurteilungsverfahren Visuelle Analogskala (VAS) (OSTELO und DE VET 2005). Bei der VAS handelt es sich um eine 100
mm lange Linie, deren Endpunkte extreme Zustände darstellen. Die Skala reicht von„Kein Schmerz“ bis „Stärkster vorstellbarer Schmerz". Der Patient gibt auf dieser Linie entweder seine aktuellen Schmerzen, seine durchschnittlichen Schmerzen innerhalb der letzten 24 Stunden oder seine durchschnittlichen Schmerzen innerhalb der
letzten sieben Tage an. Auf der Rückseite liest man dann einen dazugehörigen Wert
von Null (entspricht keinem Schmerz) bis Hundert Millimeter (entspricht stärkstem
vorstellbarem Schmerz) ab. In unseren AWB fragten wir die aktuelle Intensität derRückenschmerzen mittels VAS ab. Durch die hohe Zahl an Antwortkategorien (beieiner millimetergeführten 100 mm langen VAS-Skala können 101 Level erhoben
werden), ist die VAS sensitiver gegenüber Veränderungen der Schmerzintensität als
29Verfahren mit einer geringeren Anzahl von Antwortkategorien (VON KORFF et al2000). Nach OSTELO und DE VET (2005) besteht eine hohe Evidenz bezüglich derValidität. Ebenso ist die Reliabilität der VAS nachgewiesen worden (CARLSSON
1983). Die VAS ist ein einfach zu handhabendes Verfahren von kurzer Bearbeitungsdauer. Sie muss dem Patienten jedoch vorher sorgfältig erklärt werden, um
mögliche Fehlerquellen zu minimieren.

2.6.2. Hamilton Depression Scale (HAMD)
Es handelt sich um das am weitesten verbreitete Fremdbeurteilungsverfahren zur
Einschätzung des Schweregrades einer Depression. Die ursprüngliche Skala bestand aus 17 Items (HAMILTON 1960). Später wurde sie auf 21 Symptome(BAUMANN 1976) erweitert. Die einzelnen Items werden jeweils auf mehrstufigen
Kategorieskalen beurteilt, die sich auf die Intensität der Symptomatik beziehen. Als
Bezugsrahmen gelten die letzten Tage bzw. eine Woche vor dem Patienteninterview.
Nur die ersten 17 Items (17-Item-Version) werden zu einem den Schweregrad repräsentierenden Skalenwert zusammengefasst. Mit den vier zusätzlichen Variablen
kann der Typ der Depression charakterisiert werden.
Reliabilität: Nach den umfassenden Zusammenstellungen von HEDLUND und
VIEHWEG (1979) liegt die Interrater-Reliabilität im Bereich von r = .52 bis .98. Die
Schätzungen der inneren Konsistenz bewegen sich zwischen .52 und .95. Die entsprechenden Konsistenzkoeffizienten (Cronbach`s Alpha) liegen in der Untersuchungvon BAUMANN (1976) zwischen .73 und .88 bei der 17-Item-Version.
Validität: Zwischen der HAMD und dem Beck Depressions-Inventar (BDI) wurden
Korrelationen zwischen r = .16 bis .82 beobachtet. Korrelationen zwischen der HAMD
und der Zung´schen Self Rating Depression Scale (SDS) lagen im Bereich von .22
und .95. Die Korrelation mit Globalbeurteilungen unterschiedlicher Form betrug r =.70 bis .95 (HEDLUND und VIEHWEG 1979).
Bearbeitungsdauer: Das Interview mit dem Patienten sollte etwa 30 Minuten betragen. Dabei ist darauf zu achten, dass die Informationen nicht durch direktes Abfragen der Items gesammelt werden.

30

2.6.3. Funktions-Fragebogen Hannover – Rückenschmerz (FFbH-R)
Der FFbH-R dient der Messung der Funktionskapazität bei Alltagstätigkeiten, wenndiese durch eine Behinderung bei Komplexbewegungen, insbesondere durch Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule, beeinträchtigt ist. Es handelt sich um einen
Selbstbeurteilungsfragebogen. Er enthält 12 Fragen, die Tätigkeiten aus dem täglichen Leben abfragen. Es ist eine 3-stufige Antwortskala mit den Alternativen „Ja“,„Ja, aber mit Mühe“ und „Nein oder nur mit fremder Hilfe“ vorgegeben.
Reliabilität: Die Reliabilität bzw. Homogenität des FFbH-R ist sehr zufriedenstellend.
Die mittlere Item-Interkorrelation beträgt 0,5, die Test-Retest-Korrelation bei Messwiederholung nach ca. 1 Woche ist größer als 0,75, der Reliabilitätskoeffizient Cronbach`s Alpha erreicht Werte im Bereich von 0,90 (KOHLMANN und RASPE 1994).
Validität: Zur Frage der kriterienbezogenen (Konvergenz-)Validität zeigen Untersuchungen, dass die Korrelation des FFbH-R mit externen Vergleichsgrößen bei methodisch verwandten Messinstrumenten (Health Assessment Questionnairen RolandMorris-Skala, MOPO-Skalen, Pain Disability Index) im allgemeinen Werte von mindestens 0,75 erreicht. Die Korrelation mit Fremdbeurteilungen der Funktionskapazität
durch den Arzt liegt im Bereich von 0,60 bis 0,7, die Zusammenhänge mit einfachen
klinischen Parametern (u. a. Finger-Boden-Abstand, Schober) sind erwartungsgemäß deutlich geringer ausgeprägt (KOHLMANN und RASPE 1994, ROESE et al1996).
Bearbeitungsdauer: Etwa drei bis fünf Minuten.

2.6.4. Depressivitäts – Skala (D-S)
Die Depressivitäts-Skala D-S stellt eine Selbstbeurteilungsskala dar. Mit dem Verfahren werden emotionale Beeinträchtigungen ängstlich-depressiver Qualität erfasst(HENTSCHEL et al 1976). Die Depressivitäts-Skala beinhaltet 16 Items, welche mittels einer Skala entsprechend der Intensität der Beschwerden vom Patienten beurteilt werden. Erfasst wird die depressive Symptomatik als depressive, ängstliche oderauch reizbare (dysphorische) Verstimmung. Veränderungen in den Ergebnissen der
Skalen zeigen subjektive Veränderungen bezüglich der Verfassung der Patienten.
Reliabilität: Die Paralleltest-Reliabilität liegt zwischen r = .85 und r = .91.
31

Validität: Es liegen Untersuchungen zur inhaltlichen und kriterienbezogenen Validität
vor.
Bearbeitungsdauer: Bei Gesunden zwei bis zehn Minuten, bei Patienten je nach Art
und Ausmaß ihrer Störung bis zu 15 oder 20 Minuten.

2.6.5. 36-Item Short-Form-Fragebogen zum Gesundheitszustand(SF-36)
Der SF-36 ist ein krankheitsübergreifendes Messinstrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten (WARE und SHERBOURNE
1992). Er umfasst acht Dimensionen, die sich konzeptionell in die Bereiche "körperliche Gesundheit" und "psychische Gesundheit" einordnen lassen: körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, körperliche Schmerzen, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion und psychisches Wohlbefinden. Die Auswertung erfolgt mit den Statistikprogrammen SAS oder SPSS.
Reliabilität: Die interne Konsistenz (Cronbach`s Alpha) der Subskalen liegt zwischen
α = .57 und α = .94
Validität: Es werden die Studien zur konvergenten, diskriminanten Validität und Sensitivität des Verfahrens angeführt.
Bearbeitungsdauer: Etwa zehn Minuten.

2.7. Ablauf der AWB
Einschlussuntersuchung:
Die Ein- und Ausschlusskriterien zur Aufnahme in eine der AWB wurden in der Baselineuntersuchung anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung überprüft. Die behandelnde Ärztin füllte nach ausführlichem Interview die Hamilton Depression Scale (HAMD) aus. Bei Vorliegen eines Summenscore der ersten 17 Items
der HAMD zwischen 10-17 Punkten (leichte bis mittelgradige depressive Verstimmung) wurde der Patient in die AWB 1, bei einem Summenscore der HAMD < 10
Punkte in die AWB 2 eingeschlossen.
Der Patient wurde über Ziel und Ablauf der AWB aufgeklärt und um sein schriftliches
Einverständnis gebeten. Dann erfolgte die Bestimmung der momentanen Ausprä32

gung des Rückenschmerzes mittels der Visuellen Analogskala (VAS) durch den Patienten. Anschließend erhielt er eine Unterweisung bezüglich der Bearbeitung derFragebögen.

Er

füllteselbstständig

den

Funktionsfragebogen

Hannover-Rückenschmerz (FFbH-R), die Depressivitäts-Skala (D-S) sowie den 36-Item ShortForm-Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-36) aus.
Die Patienten der AWB 1 erhielten nach Randomisierung entweder das Johanniskraut- oder das Weidenrindenextrakt für die ersten sechs Wochen der AWB durch eine medizinischen Hilfskraft ausgehändigt. Die Patienten der AWB 2 bekamen das
Weidenrindenextrakt für die ersten sechs Wochen.
Telefonische Kontrollen nach einer und nach drei Wochen:
Der Patient wurde von der behandelnden Ärztin telefonisch nach Zustand, Begleitmedikation und unerwünschten Ereignissen gefragt.
Zwischenuntersuchung nach sechs Wochen:
Der Patient wurde von der behandelnden Ärztin nach Zustand, Begleitmedikation
und unerwünschten Ereignissen gefragt sowie orientierend körperlich untersucht. DieÄrztin füllte die HAMD(17) nach dem Patienteninterview aus. Der Patient bestimmte
die momentane Ausprägung des Rückenschmerzes mittels VAS und füllte die Fragebögen FFbH-R, D-S und SF-36 aus. Er erhielt dann die Kombinationstherapie, bestehend aus dem Weidenrinden- und dem Johanniskrautextrakt, für die verbleibenden sechs Wochen (AWB 1) bzw. nur das Weidenrindenextrakt für die verbleibenden
sechs Wochen (AWB 2) ausgehändigt.
Telefonische Kontrolle nach neun Wochen:
Der Patient wurde von der behandelnden Ärztin telefonisch nach Zustand, Begleitmedikation und unerwünschten Ereignissen gefragt.
Abschlussuntersuchung nach zwölf Wochen:
Der Patient wurde von der behandelnden Ärztin nach Zustand, Begleitmedikation
und unerwünschten Ereignissen gefragt sowie orientierend körperlich untersucht. DieÄrztin füllte die HAMD(17) nach dem Patienteninterview aus. Der Patient schätzte
anhand eines Fragebogens die Wirksamkeit und Verträglichkeit der angewandten

33

Medikation ein. Er bestimmte die momentane Ausprägung des Rückenschmerzes
mittels VAS und füllte die Fragebögen FFbH-R, D-S und SF-36 aus.

2.8. Vorzeitige Beendigung der AWB
Abbruch bei einem Patienten:
Jeder Patient konnte ohne Angabe von Gründen jederzeit aus der AWB ausscheiden, was dann eine zeitnahe Durchführung der Abschlussuntersuchung erforderlich
machte.
Mögliche Gründe für den Ausstieg eines Patienten konnten sein:•

Auftreten unerwünschter Ereignisse, sofern die behandelnde Ärztin oder derPatient den Abbruch wünschten oder für nötig befanden•

Erkrankung, die eine unerlaubte und unter die Ausschlusskriterien fallendeBegleittherapie/-medikation erforderte•nachträgliche Feststellung, dass Auswertungskriterien nicht erfüllt worden
waren

•

nachträgliche Feststellung von Kriterien, die zum Ausschluss von der Auswertung führten•mangelnde Compliance des Patienten•

schwerwiegender Verstoß gegen den Beobachtungsplan•

jede Situation, in der nach Meinung der behandelnden Ärztin eine Fortsetzung
der AWB den Interessen des Patienten zuwiderlief.

2.9. Unerwünschte Ereignisse
Definition von unerwünschten Ereignissen (UE):Ein unerwünschtes Ereignis (UE) umfasst alle nicht erwünschten, durch Noxen, pathologische Vorgänge und Unfälle hervorgerufenen Veränderungen des gesundheitlichen Zustandes des Patienten während der laufenden Untersuchung (einschließlich
Laborwertveränderungen und allergischer Reaktionen). Diese sind unabhängig voneinem möglichen kausalen Zusammenhang mit der Einnahme der verwendeten Präparate.

34

Definition von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (SUE):
Schwerwiegend sind unerwünschte Ereignisse (SUE), wenn sie:•den Tod zur Folge haben•

lebensbedrohlich sind•einen bleibenden oder signifikanten Schaden oder eine Behinderung
zur Folge haben•

die Einweisung ins Krankenhaus erfordern oder die stationäre Verweildauer
verlängern•

eine angeborene Fehlbildung/konnatalen Defekt darstellen.

Definition von nichtschwerwiegenden unerwünschten Ereignissen:
Alle UE, die nicht der vorgenannten Definition eines SUE entsprechen, werden als„nicht schwerwiegend“ klassifiziert.
Evaluierung unerwünschter Ereignisse:
Die behandelnde Ärztin war verpflichtet, jeden Patienten der AWB hinsichtlich desAuftretens von UE zu befragen und ggf. zu untersuchen.
Die Beschreibung eines UE schloß die Zeit des Auftretens, die Persistenz, die Gefährlichkeit, die Intensität, die Prognose und die Beziehung des UE zur verabreichten
Medikation ein.
Die Intensität des UE wurde durch die behandelnde Ärztin anhand der folgenden
Klassifikation eingeschätzt:Leicht:Das UE ist tolerierbar und stellt für den Patienten kein Problem dar.
Routineaktivitäten des Patienten werden dadurch nicht beeinflusst.

Mittel:Durch das UE wird Routineaktivität beeinträchtigt.

Schwer: Dem Patienten ist es unmöglich, Routineaktivität durchzuführen.
Die Bewertung der Intensität eines UE war streng von der Beurteilung, ob ein
schwerwiegendes UE (SUE) vorlag, zu trennen. Ein „stark“ ausgeprägtes UE mußte
nicht „schwerwiegend“ sein.
Kausalität: Die behandelnde Ärztin nutzte folgende Definitionen, um einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines UE und der Behandlung zu bewerten:

35

Kein Zusammenhang: Diese Kategorie wird bei UE angewandt, die klar und ohne
Zweifel durch externe Gründe bedingt sind.
Unwahrscheinlich: Das UE ist in keinem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung aufgetreten und entspricht auch keinen zu erwartenden Reaktionen auf
die Behandlung. Bei wiederholter Behandlung lässt sich dieser Effekt nicht reproduzieren. Wahrscheinlich könnte es durch den klinischen Status des Patienten, durch
die Umweltbedingungen oder toxische Noxen bzw. durch ein anderes Therapieregime, dem der Patient unterliegt, erklärt werden.
Möglich: Das UE erscheint in einem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlungoder der zu erwartenden Wirkung derselben. Es könnte aber auch durch den klinischen Status des Patienten, durch die Umwelt oder toxische Noxen bzw. durch ein
anderes Therapieregime, welchem der Patient unterliegt, begründet sein.
Wahrscheinlich: Das UE erscheint in einem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung oder der zu erwartenden Wirkung derselben. Es ist nicht begründbar mit
dem klinischen Status des Patienten, mit der Umwelt oder toxischen Noxen bzw.
einem anderen Therapieregime, dem der Patient unterliegt. Das UE verschwindetoder wird abgeschwächt durch ein Absetzen der Behandlung.
Nicht einschätzbar: Es sind zu wenig Daten vorhanden, um das UE in eine deroben genannten Kategorien einzustufen. Es bestehen begründete Zweifel zwischen
dem Vorhandensein eines UE und ihrer regelrechten Beschreibung durch den Patienten.
Dokumentation:
Alle auftretenden UE, unabhängig von kausalen Zusammenhängen, sowie jegliche
notwendige Behandlungsmaßnahmen wurden von der behandelnden Ärztin dokumentiert. Die Dokumentation erfolgte anhand der oben beschriebenen Klassifikationin die entsprechenden Formblätter des Beobachtungsbogens des jeweiligen Patienten. Gleichzeitig wurden die Patienten angehalten, bei Befindlichkeitsstörungen diebehandelnde Ärztin zu kontaktieren.
Alle SUE mußten darüber hinaus innerhalb von 24 Stunden durch die behandelndeÄrztin an den Leiter der AWB gemeldet werden:36

Vorsichts- und Notfallmaßnahmen:
Beim Auftreten von medizinischen Notfällen war die behandelnde Ärztin für eine
adäquate Einleitung von entsprechenden Therapiemaßnahmen verantwortlich. Der
Patient wurde zu Beginn der AWB schriftlich informiert, unter welchen Telefonnummern die behandelnde Ärztin und der Projektleiter während des gesamten Zeitraums
der AWB erreichbar waren.

2.10. Datenmanagement und Statistische Auswertung2.10.1. Datenmanagement
Nach Überprüfung der Beobachtungsbögen und Durchführung erforderlicher Korrekturen und Ergänzungen wurden die Daten von externen Personen in eine entsprechend programmierte Datenbank eingegeben. Es wurden Plausibilitätskontrollen
durchgeführt und die erkannten Unstimmigkeiten und/oder Missing data, wenn möglich, von der behandelnden Ärztin korrigiert.
Danach wurde die Datenbank geschlossen und in Form von Access-Datasets für die
Auswertung freigegeben.

2.10.2. Statistische Auswertung
Auf Grund des gewählten Studientyps einer AWB stand die explorative Statistik bei
der Auswertung im Vordergrund. Die erhobenen Daten wurden im Zeitverlauf untersucht und mittels statistischer Kennwerte deskriptiv beschrieben. Kontinuierliche Daten wurden mit Mittelwert, Standardabweichung, Minimum, Maximum und Anzahl
gültiger Werte beschrieben und kategoriale Daten mittels absoluter und prozentualer
Häufigkeit dargestellt.
Die Aufstellung und Überprüfung einer Hypothese ist in AWB grundsätzlich nicht vorgesehen und wird nur in Ausnahmefällen durchgeführt (Wegener 2007).
Durch die randomisierte Reihenfolge der zeitversetzten Kombinationsbehandlung
wurde in AWB 1 ein Gruppenvergleich ermöglicht. Wir legten prospektiv fest, dasswir als besonders innovatives Element dieser Arbeit auf Gruppenunterschied (Weidenrinde versus Johanniskraut in AWB 1) der Veränderungen der aktuellen VAS
37

nach sechs Wochen mittels Mann-Whitney-U-Test zweiseitig auf einem Signifikanzniveau von 0,05 testen würden. Um den Charakter des Studientyps AWB nicht zu
verfälschen, verzichteten wir auf eine weitere konfirmatorische Analyse und beschränkten uns auf eine abschätzende Wertung der übrigen deskriptiv beschriebenen Ergebnisse.
Die Auswertung erfolgte zunächst für alle eingeschlossenen Patienten als IntentionTo-Treat (ITT-) Analyse. Wegen der Dropout-Rate entschlossen wir uns zur Untersuchung eines Per Protocol- (PP-) Subkollektivs für alle Parameter, die im gesamten
Verlauf der AWB beurteilt wurden. Für den oben erwähnten Gruppenvergleich erweiterten wir das PP-Kollektiv der AWB 1 um alle Patienten, die einschließlich bis zur
sechsten Woche an der AWB teilnahmen, um so viele Daten wie möglich auswerten
zu können. Dieses Kollektiv wurde PPerweitert genannt.
Die Patienten erhielten zur internen Identifizierung bei Einschluss eine fortlaufende
dreistellige Patientennummer: bei Zuordnung zur AWB 1 beginnend mit „1“ und bei
Zuordnung zur AWB 2 beginnend mit „0“.
Die Randomisierung in der AWB 1 basierte auf einer Randomliste, die zuvor als
Blockrandomisierung eigens für diese AWB erstellt wurde.
Alle auftretenden unerwünschten Ereignisse (UE) wurden einzeln beschrieben.

2.11. Ethikkommission, Meldung an die Behörden
Das Votum der für Arzneimittelprüfungen zuständigen Ethikkommission musste nicht
eingeholt werden, da es sich um AWB zweier bereits auf dem Markt befindlicher undzugelassener Phytopharmaka handelte. Lediglich die Reihenfolge einer stufenweise
einsetzenden Kombinationstherapie wurde randomisiert. Eine zeitversetzte Kombinationsbehandlung ist medizinisch sinnvoll und üblich, um sowohl Effekte als auchunerwünschte Ereignisse besser dem verantwortlichen Medikament zuordnen zu
können. Vor- oder Nachteile der Reihenfolge einer Kombinationsbehandlung vonPatienten mit chronisch unspezifischen Rückenschmerzen und depressiver Verstimmung mit Weidenrinden- und Johanniskrautextrakt sind nicht bekannt und liegen im
Belieben der ärztlichen Therapieplanung.
38

Die Vorlage bei der für Nicht-Arzneimittelstudien zuständigen Ethikkommission derCharité, Campus Benjamin Franklin ergab keine ethischen Bedenken gegen die Studie als solches. Allerdings wurde der Status als AWB in Frage gestellt, da eine Randomisierung auf das Vorliegen einer Klinischen Arzneimittelstudie hinweisen würde.
Da es sich jedoch nicht um eine randomisierte Zuweisung zu verschiedenen Behandlungsarmen handelt, sondern nur zur Reihenfolge der zeitversetzten Kombinationsbehandlung sollte dazu das BfArM befragt werden.
Die Durchführung der AWB ist am 21. Mai 2007 gemäß § 67 Abs. 6 AMG dem BfArM
als zuständige Bundesoberbehörde angezeigt worden. Vom BfArM kam kein Einwand gegen die Einstufung als AWB.

39

3. E rgebnisse
3.1. Auswertungskollektive
In beide AWB wurden insgesamt 121 Patienten eingeschlossen.
Bei 41,3% (50 Patienten) bestand zusätzlich zu den chronisch unspezifischen Rückenschmerzen eine depressive Verstimmung. Diese Patienten wurden der AWB 1 mit
der zeitversetzten Kombinationsbehandlung mit Johanniskraut und Weidenrinde zugeordnet.
Die anderen 58,7% (71 Patienten), bei denen keine depressive Verstimmung bestand, nahmen an der AWB 2 nur mit Weidenrinde teil.
Insgesamt brachen 23,1% (28) Patienten, davon 22,0% (11) Patienten die AWB 1
und 23,9% (17) Patienten die AWB 2, vorzeitig ab. Somit beendeten 76,9% (93) die
AWB protokollgemäß, davon 78,0% (39) Patienten die AWB 1 und 76,0% (54) die
AWB 2.
Es brachen 9,1% (11) der Patienten die AWB wegen eines unerwünschten Ereignisses ab (8,5% (6) AWB 2 und 10,0% (5) AWB 1). Bei 5,8% (7) aller Dropouts wurde
ein Kausalzusammenhang zwischen dem UE und den eingesetzten Präparaten fürmöglich erachtet (5,6% in AWB 2 und 6,0% in AWB 1).
Eine genauere Aufschlüsselung der UE findet sich in Abschnitt 3.4 Unerwünschte
Ereignisse.

3.2 Demographische und anamnestische Daten
3.2.1 Demographische Daten
Anthropometrische Daten
In der ITT-Gruppe (n = 121) waren 70,2% (85) der Patienten weiblich, davon in AWB
1 mit depressiver Verstimmung zu 84,0% (42) und in AWB 2 ohne depressive Verstimmung zu 60,6% (43).

40

Variable Geschlecht in den Auswertungskollektiven
Kollektiv

ITT

PP

gesamt

AWB 1
n = 121AWB 2
n = 50n = 71

männlich

36 (29,8%)8 (16%)

28 (39,4%)

weiblich

85 (70,2%)

42 (84%)43 (60,6%)

männlich

29 (30,4%)

6 (15,4%)23 (40,7%)

weiblich

64 (69,6%)

33 (84,6%)

31 (59,3%)

n = 93n = 39n = 54

Tab. 1: anthropometr. Daten: Geschlecht absolut/prozentual

Das mittlere Alter aller Patienten lag bei ca. 53 Jahren. Auffällig ist lediglich bei einem Vergleich des Range über alle Gruppen, dass die Minimalwerte in allen PPGruppen höher sind als die der entsprechenden ITT-Gruppen.
Variable Alter in den Auswertungskollektiven
Kollektiv

ITT

PP

gesamtMW ± SD

AWB 1
n = 121

53,4±
±11,3

AWB 2
n = 50n = 7153,4±11,6

53,4±11,2

28/70

23/70

min/max

23/70

MW ± SD

53,7±10,8

54,7±10,4

52,9±11,1

min/max

31/70

31/70

31/70

n = 93n = 39n = 54

Tab. 2: anthropometr. Daten: Alter Mittelwert, Standardabweichung, Minimum, Maximum

Im Mittel waren die Patienten 170 cm groß und wogen ca. 73,5 kg. Mit einem mittleren BMI von rund 25 kg/m2 befanden sich die Patienten durchschnittlich im oberen
Normbereich an der Grenze zu leichtem Übergewicht, wobei einzelne Patienten auchstark übergewichtig waren.

41

Größe, Gewicht, BMI in den Auswertungskollektiven
Kollektiv

Variable

ITT

Größe

MW ± SD

170±11,1

168±11,1

172±11,4(cm)

min/max

154/197

154/197

156/196

Gewicht

MW ± SD

73,5±13,770,0±12,1

75,9±14,3(kg)

min/max

45/11645/10051/116BMI

MW ± SD25,3±3,8

24,8±3,925,7±3,7

min/max

18,3/37,2

18,3/36,7

18,4/37,2

in MW ± SD

170±11,1

168±11,1

172±11,4

cm

min/max

154/197

154/197

156/196

Gewicht

MW ± SD

74,2±14,3

70,5±12,7

76,8±14,9

in kg

min/max

45/11645/10051/116BMI

MW ± SD

25,5±3,925,0±4,025,9±3,7

min/max

18,3/37,2

18,3/36,7

18,4/37,2

PP

gesamt

Größe

AWB 1

n = 121n = 93AWB 2
n = 50n = 39n = 71n = 54

Tab. 3: anthropometr. Daten: Größe, Gewicht, BMI. Mittelwert, Standardabweichung, Minimum, Maximum

Weitere sozio-demographische Daten
Bei den Angaben zur Beschäftigung ergeben sich keine Unterschiede zwischen den
Kollektiven mit (AWB 1) und ohne (AWB 2) depressive Verstimmung.
Variable aktuelle Beschäftigung in den Auswertungskollektiven
Kollektiv

ITT

PP

gesamtn = 121AWB 1
n = 50

AWB 2
n = 71

Berentet

35 (28,9%)15 (30%)20 (28,2%)

Teilzeit

21 (17,4%)

8 (16%)

13 (18,3%)

StudentIn

4 (3,3%)

2 (4%)

2 (2,8%)Vollzeit

53 (43,8%)

21 (42%)32 (45,1%)

arbeitslos

6 (5%)

3 (6%)

3 (4,2%)

Hausfrau/-mann

2 (1,7%)

1 (2%)

1 (1,4%)

Berentet

27 (29%)13 (33,4%)

14 (25,9%)

Teilzeit

14 (15,1%)

6 (15,4%)

8 (14,8%)StudentIn

2 (2,2%)

1 (2,6%)

1 (1,9%)Vollzeit

45 (48,4%)

16 (41%)29 (53,7%)

arbeitslos

4 (4,3%)2 (5,1%)2 (3,7%)

Hausfrau/-mann

1 (1,1%)1 (2,6%)0n = 93n = 39n = 54

Tab. 4: derzeitige Beschäftigung: absolut/prozentual42Beim Familienstand zeigen sich keine Unterschiede zwischen den beiden AWB.
Variable Familienstand in den Auswertungskollektiven
Kollektiv

ITT

PP

gesamtn = 121

AWB 1

AWB 2

n = 50n = 71verheiratet/Lebenspartner

75 (62%)32 (64%)43 (60,1%)

geschieden

23 (19%)8 (16%)

15 (21,1%)

verwitwet

6 (5%)

2 (4%)

4 (5,6%)ledig

15 (12,4%)

8 (16%)

7 (9,9%)k. A.

2 (1,7%)0

2 (2,8%)verheiratet/Lebenspartner

61 (65,6%)

25 (64,1%)

36 (66,7%)

geschieden

16 (17,2%)

5 (12,8%)

11 (20,4%)

verwitwet

3 (3,2%)2 (5,1%)1 (1,9%)ledig

12 (12,9%)7 (17,9%)5 (9,3%)k. A.

1 (1,1%)0

1 (1,1%)n = 93n = 39n = 54

Tab. 5: Familienstand: absolut/prozentualÜber drei Viertel der Patienten hat Kinder, in der AWB 2 sind es sogar noch mehr.
Variable Kinder in den Auswertungskollektiven
Kollektiv
ITT

PP

gesamtn = 121AWB 1
n = 50

AWB 2
n = 71

Kinder97 (80,2%)

38 (76,0%)59 (83,1%)

keine Kinder

24 (19,8%)

12 (24,0%)

12 (16,9%)

Kinder76 (81,7%)

29 (74,4%)47 (87%)keine Kinder

17 (18,3%)

10 (25,6%)

7 (13%)

n = 93n = 39n = 54

Tab. 6: Situation bezüglich der Kinder: absolut/prozentual

Fast die Hälfte der Patienten mit depressiver Verstimmung haben gegenüber einem
Drittel der Patienten ohne depressive Verstimmung einen akademischen Abschluss(Hochschul-/Fachhochschulabschluss AWB 1: 46,0% versus AWB 2: 29,6%). Es fällt
ein vergleichsweise hoher Anteil von nicht gemachten Angaben in dieser Rubrik auf.

43

Variable höchster Bildungsabschluß in den Auswertungskollektiven
Kollektiv

ITT

PP

gesamtn = 121

AWB 1

AWB 2

Hochschulabschluss

25 (20,7%)

13 (26,0%) 12 (16,9%)

n = 50n = 71

Fachhochschulabschluss

19 (15,7%)

10 (20,0%)9 (12,7%)

Ausbildung an einer Fach-, Meister-, Technikerschule, Berufs- oder Fachakademie
beruflich-schulische Ausbildung

15 (12,4%)

5 (10,0%)10 (14,1%)

21 (17,4%)

6 (12,0%)15 (21,1%)

beruflich-betriebliche Ausbildung

14 (11,6%)

5 (10,0%)9 (12,7%)

Abitur4 (3,3%)

1 (2,0%)3 (4,2%)

Realschule

6 (5%)

2 (4,0%)4 (5,6%)

Hauptschule

3 (2,5%)

1 (2,0%)2 (2,8%)k. A.

14 (11,6%)

7 (14,0%)

7 (9,9%)Hochschulabschlussn = 9318 (19,4%)

n = 398 (20,5%)n = 5410 (18,5%)

Fachhochschulabschluss

16 (17,2%)

9 (23,1%)

7 (13%)

Ausbildung an einer Fach-, Meister-, Technikerschule, Berufs- oder Fach-akademie
beruflich-schulische Ausbildung

11 (11,8%)

3 (7,7%)8 (14,8%)15 (16,1%)

5 (12,8%)

10 (18,5%)

beruflich-betriebliche Ausbildung

13 (14%)5 (12,8%)

8 (14,8%)

Abitur3 (3,2%)

1 (2,6%)

2 (3,7%)

Realschule

5 (5,4%)2 (5,1%)

3 (5,6%)

Hauptschule

3 (3,2%)

1 (2,6%)

2 (3,7%)k. A.

9 (9,7%)5 (12,8%)

4 (7,4%)

Tab 7: höchster erreichter Bildungsabschluss: absolut/prozentual

Der höhere Akademikeranteil bei den Patienten mit depressiver Verstimmung spiegelt sich nicht in höheren Einkommen nieder; eher ist der Anteil der sozial Schwachen mit 16,0% in AWB 1 deutlich höher als mit 8,5% bei den Patienten ohne depressive Verstimmung in AWB 2. Es fällt auch hier ein vergleichsweise hoher Anteil
von nicht gemachten Angaben auf.

44

Variable Haushaltsnettoeinkommen in den Auswertungskollektiven
Kollektiv

ITT

PP

gesamtn = 121

AWB 1

AWB 2

n = 50n = 71<1000 €

14 (11,6%)

8 (16,0%)

6 (8,5%)1000 bis < 2250 €

52 (43%)22 (44,0%)30 (42,3%)2250 bis < 3500 €

24 (19,8%)8 (16,0%)16 (22,5%)

3500 bis < 5500 €

10 (8,3%)

3 (6,0%)7 (9,9%)> 5500 €

3 (2,5%)

1 (2,0%)2 (2,8%)k. A.

18 (14,9%)8 (16,0%)10 (14,1%)

n = 9310 (10,8%)n = 396 (15,4%)n = 544 (7,4%)1000 bis < 2250 €

38 (40,9%)

17 (43,6%)

21 (38,9%2250 bis < 3500 €

21 (22,6%)

7 (18%)

14 (26%)

3500 bis < 5500 €

9 (9,7%)

3 (7,7%)

6 (11,1%)> 5500 €2 (2,2%)0

2 (3,7%)k. A.

13 (14%)6 (15,4%)

7 (13%)<1000 €

Tab. 8: Haushaltseinkommen Netto: absolut/prozentual

In beiden Kollektiven überwiegen die kleinen Haushalte mit ein oder zwei Personen.
Bei den Patienten der AWB 1 lebt sogar mehr als ein Viertel in Singlehaushalten.
Variable Haushaltsgröße in den Auswertungskollektiven
Kollektiv

ITT

PP

gesamtn = 121AWB 1
n = 50

AWB 2
n = 71

1 Person26 (21,5%)

13 (26,0%)

13 (18,3%)

2 Personen

49 (40,5%)

19 (38,0%)30 (42,3%)

3 Personen

19 (15,7%)

5 (10,0%)14 (19,7%)

4 Personen

13 (10,7%)

5 (10,0%)8 (11,3%)> 4 Personen

3 (2,5%)

1 (2,0%)2 (2,8%)k. A.

11 (9,1%)

7 (14,0%)4 (5,6%)n = 9318 (19,4%)

n = 3910 (25,6%)

n = 548 (14,8%)2 Personen

42 (45,2%)

17 (43,6%)

25 (46,3%)

3 Personen

14(15,1%)

3 (7,7%)

11 (20,4%)

4 Personen

12 (12,9%)

4 (10,3%)

8 (14,8%)> 4 Personen

2 (2,2%)

1 (2,6%)

1 (1,9%)k. A.

5 (5,4%)4 (10,3%)

1 (1,9%)1 Person

Tab. 9: Haushaltsgröße: absolut/prozentual

Der moderate Alkoholkonsum unterscheidet sich nicht zwischen den beiden AWB.
45

Variable Alkoholkonsum in den Auswertungskollektiven
Kollektiv

ITT

PP

gesamt

AWB 1

n = 121AWB 2

n = 50n = 71nie

12 (9,9%)

5 (10,0%)

7 (9,9%)gelegentlich

76 (62,8%)32 (64,0%)44 (62,0%)regelmäßig (>1x/Wo)

33 (27,3%)

13 (26,0%)

20 (28,1%)

n = 939 (9,7%)n = 394 (10,3%)n = 545 (9,3%)gelegentlich

59 (63,4%)

25 (64,1%)

34 (63%)regelmäßig (>1x/Wo)

25 (26,9%)

10 (25,7%)

15 (27,8%)

nieTab. 10: Alkoholkonsum: absolut/prozentual

Die Gruppe der Nichtraucher macht in beiden AWB über die Hälfte aus, wobei ihr
Anteil in AWB 1 noch höher ist. Etwa ein Viertel der Patienten gaben an zu rauchen,
in AWB 1 etwas mehr als in AWB 2. Der Anteil der ehemaligen Raucher ist in AWB 2
hingegen etwas höher als in AWB 1.
Variable Nikotinkonsum in den Auswertungskollektiven
Kollektiv

ITT

gesamtn = 50

AWB 2
n = 71

Nichtraucher

70 (57,9%)31 (62,0%)39 (54,9%)

ehemalige Raucher (seit mindestens 1

16 (13,2%)

5 (10,0%)11 (15,5%)

Raucher

32 (26,4%)

14 (28,0%)

18 (25,4%)k. A.

3 (2,5%)0

3 (4,2%)n = 9354 (58,1%)

n = 3924 (61,5%)

n = 5430 (55,6%)

16 (17,2%)

5 (12,8%)

11 (20,4%)

Raucher

22 (23,7%)

10 (25,6%)

12 (22,2%)

k. A.

1 (1,1%)0

1 (1,9%)Jahr nicht geraucht)PPn = 121

AWB 1

Nichtraucher
ehemalige Raucher (seit mindestens 1
Jahr nicht geraucht)

Tab. 11: Nikotinkonsum: absolut/prozentualEs zeigt sich ein deutliches Stadt-Land-Gefälle: Die Patienten mit depressiver Verstimmung kommen häufiger aus dem Umland (Brandenburg) als aus der Stadt Berlin, während die Stadt Potsdam zwischen beiden liegt.

46

Variable Wohnort in den Auswertungskollektiven
Kollektiv

ITT

PP

gesamtn = 121

AWB 1

AWB 2

n = 50n = 71

Berlin (Stadt)

51 (42,1%)

17 (34,0%)34 (47,9%)

Brandenburg(Land)
Potsdam (Stadt)

41 (33,9%)20 (40,0%)21 (29,6%)

17 (14%)7 (14,0%)10 (14,1%)

anderes

4 (3,3%)2 (4,0%)2 (2,8%)k. A.

8 (6,6%)

4 (8,0%)4 (5,6%)

Berlin (Stadt)

37 (39,8%)

13 (33,3%)

24 (44,4%)

Brandenburg(Land)
Potsdam (Stadt)

36 (38,7%)

18 (46,2%)

18 (33,3%)

12 (12,9%)

3 (7,7%)9 (16,7%)anderes

4 (4,3%)2 (5,1%)2 (3,7%)k. A.

4 (4,3%)3 (7,7%)

1 (1,9%)n = 93n = 39n = 54

Tab 12: derzeitiger Wohnort: absolut/prozentual

3.2.2 Anamnestische Daten
3.2.2.1 Diagnosen im Zusammenhang mit den Rückenschmerzen

Am häufigsten wurde von den Patienten mit etwa fünfzig Prozent die Angabe „degenerative Veränderungen der WS“ gemacht; in AWB 2 spielten sogar bei mehr als derHälfte der Patienten Degenerationen eine Rolle im Zusammenhang mit den Rückenschmerzen. Nicht näher bezeichnete Schmerzsyndrome bilden mit gut einem Viertel(in AWB 1 fast einem Drittel) die nächsthäufig genannte Diagnosegruppe. Fehlhaltungen und weitere Diagnosen scheinen in der Gesamtschau nur von untergeordneter Bedeutung für die chronische Rückenschmerzsymptomatik zu sein.

47

Diagnose1n (abs/proz) AWB 1

AWB 2

gesamt (Mehrfachnennungen möglich)

141 (100%)

55 (100%)

86 (100%)

degenerative Veränderungen der Wirbelsäule

69 (48,9%)23 (41,8%)46 (53,5%)

Schmerzsyndrom der WS ohne nähere Angaben

38 (27,0%)

17 (30,9%)21 (24,4%)Skoliose, Hyperlordose, Kyphose

13 (9,2%)

4 (7,3%)9 (10,5%)

M. Scheuermann in der Anamnese

3 (2,1%)1 (1,8%)2 (2,3%)(Lumbo-)ischialgie

3 (2,1%)2 (3,6%)

1 (1,2%)

Pseudoradikuärsyndrom

3 (2,1%)2 (3,6%)

1 (1,2%)keine Diagnose

3 (2,1%)2 (3,6%)

1 (1,2%)(Pseudo-)spondylolisthesis

2 (1,4%)

1 (1,8%)

1 (1,2%)

muskuläre Verspannung

2 (1,4%)

1 (1,8%)

1 (1,2%)Blockierung in der Wirbelsäule

2 (1,4%)

1 (1,8%)

1 (1,2%)

Wirbelsäulen-Trauma in der Anamnese

2 (1,4%)0

2 (2,3%)

1 (0,7%)

1 (1,8%)0ohne pathologisches Residuum
Hypermobilität

Tab. 13: genannte Diagnosen bezgl. Rückenschmerzen im ITT-Kollektiv: absolut/prozentual

Diagnose2n (abs/proz) AWB 1

AWB 2

gesamt (Mehrfachnennungen möglich)

113(100%)

46 (100%)

67 (100%)

degenerative Veränderungen der Wirbelsäule

56 (49,6%)

20 (43,5%)

36 (53,7%)

Schmerzsyndrom der WS ohne nähere Angaben

28 (24,8%)

12 (26,1%)

16 (23,9%)Skoliose, Hyperlordose, Kyphose

10 (8,8%)

3 (6,5%)7 (10,4%)

M. Scheuermann in der Anamnese

2 (1,8%)

1 (2,2%)

1 (1,5%)(Lumbo-)ischialgie

3 (2,7%)

2 (4,3%)

1 (1,5%)

Pseudoradikuärsyndrom

3 (2,7%)

2 (4,3%)

1 (1,5%)keine Diagnose

3 (2,7%)

2 (4,3%)

1 (1,5%)(Pseudo-)spondylolisthesis

2 (1,8%)

1 (2,2%)

1 (1,5%)muskuläre Verspannung

2 (1,8%)

1 (2,2%)

1 (1,5%)Blockierung in der Wirbelsäule

2 (1,8%)

1 (2,2%)

1 (1,5%)

Wirbelsäulen-Trauma in der Anamnese
ohne pathologisches Residuum
Hypermobilität

1 (0,9%)0

1 (1,5%)

1 (0,9%)1 (2,2%)0

Tab 14: genannte Diagnosen bezgl. Rückenschmerzen im PP-Kollektiv: absolut/prozentual

1
2

Die Angaben beruhen auf Patientenmitteilungen
Die Angaben beruhen auf Patientenmitteilungen48

3.2.2.2 Dauer und Verlauf der Rückenschmerzen

Dauer der Rückenschmerzen
Im Mittel bestanden die Rückenschmerzen bei allen Patienten seit 17 Jahren. Als
längster Zeitraum wurden 48 Jahre angegeben und als kürzester ein Jahr.
Bei den Patienten mit zusätzlicher depressiver Verstimmung (AWB 1) bestanden die
Rückenschmerzen im Schnitt seit 19,2 Jahren, bei den Patienten ohne depressive
Verstimmung (AWB 2) seit 16,8 Jahren.
Dauer der Rückenschmerzen

AWB 1 (n=50)

AWB 2 (n=71)

gesamt (n=121)

0 bis </= 5 Jahre

5 (10,0 %)

10 (14,1 %)

15 (12,4 %)> 5 bis </= 10 Jahre

8 (16,0 %)

17 (23,9 %)

25 (20,6 %)> 10 Jahre

37 (74,0 %)

44 (62,0 %)81 (67,0 %)Tab 15: Dauer der Rückenschmerzen im ITT-Kollektiv: absolut/prozentual

Dauer der Rückenschmerzen

AWB 1 (n=39)

AWB 2 (n=54)

gesamt (n=93)

0 bis </= 5 Jahre

4 (10,3 %)

11 (20,4 %)

15 (16,1 %)> 5 bis </= 10 Jahre

5 (12,8 %)

10 (18,5 %)

15 (16,1 %)> 10 Jahre

30 (76,9 %)

33 (61,1 %)

63 (67,8 %)Tab 16: Dauer der Rückenschmerzen im PP-Kollektiv

Verlauf der Rückenschmerzen
Bei allen Patienten überwiegt deutlich ein intermittierender Verlauf der Schmerzsymptomatik, wobei ihr Anteil bei den Patienten mit depressiver Verstimmung mit
90% noch höher ist als bei den Patienten ohne depressive Verstimmung.
Schmerzverlauf

AWB 1 (n=50)

AWB 2 (n=71)

konstant

5 (10,0%)17 (23,9%)intermittierend

45 (90,0%)54 (76,1%)

Tab 17 :Schmerzverlauf im ITT-Kollektiv: absolut/prozentual

Schmerzverlauf

AWB 1 (n=39)

AWB 2 (n=54)

konstant

4 (10,3%)

11 (20,4%)

intermittierend

35 (89,7%)

43 (79,6%)

Tab 18 :Schmerzverlauf im PP-Kollektiv: absolut/prozentual493.3 Zielgrößen
3.3.1 Visuelle Analogskala (VAS)
Bei allen Patienten ist eine deutliche Senkung der Rückenschmerzintensität, ermittelt
durch die aktuelle VAS (Visuelle Analogskala) zu erkennen.
VAS im Zeitverlauf: AWB 1, AWB 2
80

mm

60

40

20

0
Woche 0Woche 6Woche 12
AWB 1

Woche 0Woche 6AWB 2

Woche 12

Abb. 2: VAS (aktueller Rückenschmerz) (PP-Kollektiv) AWB 1(n=39) und AWB 2 (n=54); Mittelwert, Standardabweichung

Im Kollektiv der nicht depressiv verstimmten Patienten (AWB 2) zeigte sich nachsechs Wochen eine Senkung der aktuellen VAS um 36,2% bzw. 22,8 mm und nachzwölf Wochen Weidenrindenmonotherapie eine Senkung um 47,1% bzw. 29,6 mm.
Die Patienten mit depressiver Verstimmung (AWB 1) zeigten demgegenüber trotz
Kombinationstherapie nach zwölf Wochen eine insgesamt etwas geringere Senkung
der aktuellen VAS um 37% bzw. 23 mm.
VAS im Zeitverlauf, AWB 1 initial Johanniskraut, AWB 1 initial
Weidenrinde
80

mm

60

40

20

0
Woche 0Woche 6Woche 12AWB 1 initial Johanniskraut

Woche 0Woche 6Woche 12AWB 1 initial Weidenrinde

Abb. 3: VAS (aktueller Rückenschmerz) (PP-Kollektiv) AWB 1 initial Johanniskraut (n=18) und initial Weidenrinde (n=21);
Mittelwert, Standardabweichung50

Bei den Patienten der AWB 1, die von Anfang an Johanniskraut erhielten, betrug die
Senkung nach zwölf Wochen Therapie 36,4% bzw. 22 mm, bei denjenigen, die vonAnfang an Weidenrinde erhielten, betrug sie fast gleiche 36,9% bzw. 22,6 mm.
Im Zeitverlauf zeigt sich, dass in der AWB 1 in der ersten Behandlungsphase nachden ersten sechs Wochen unter Weidenrinde eine stärkere Senkung (34,8% bzw.
21,2 mm) der VAS als unter Johanniskraut (13,5% bzw. 8,2 mm) resultiert. Diese
Senkung unter Weidenrinde ist bei den Patienten ohne depressive Verstimmung inder AWB 2 (36,2% bzw. 22,8 mm; s.o.) gleichermaßen zu beobachten und setzt sichbei ihnen in der zweiten Behandlungsphase nur leicht abgemildert fort.
In der Weidenrindengruppe der AWB 1 flacht sich der weitere Verlauf trotz zusätzlicher Johanniskrautbehandlung (3,5% bzw. 1,3 mm) in der zweiten Phase deutlichab. Hingegen zeigt die geringere Senkung der VAS unter initial Johanniskraut in derersten Behandlungsphase im weiteren Verlauf unter zusätzlich Weidenrinde (26%bzw. 13,3 mm) eine stärkere Senkung als in der ersten Phase. Dies führt dazu, dassbeide stufenweisen Kombinationstherapien der AWB 1 zu einem sehr ähnlichen
Endergebnis (38 % bzw. 23 mm und 36 % bzw. 22 mm; s.o.) führen.
Gruppenunterschied (AWB 1: Weidenrinde versus Johanneskraut):
Die Senkung der VAS in der AWB 1 ist bei denen, die in der ersten Therapiephasedas Weidenrindenpräparat genommen haben, nach sechs Wochen Therapie signifikant stärker als bei der Gruppe, die mit dem Johanniskrautpräparat begonnen hat. (p< 0,037 - Mann Whitney U –Test: zweiseitig, Signifikanzniveau 0,05).
Mann – Whitney – U-Test für PPerw 3
1,00 = Johanniskraut 2,00 = Weidenrinde

VAR00001

VAR00002

N

Mean Rank Sum of Ranks

1,00

20

25,00

500,00

2,00

21

17,19

361,00Total

41

Tab. 19: Ranks

3

PPerw: PPerweitert ist das Patientenkollektiv (n = 41), das die erste Behandlungsphase von sechs
Wochen der AWB 1 protokollgemäß abgeschlossen hat.

51

VAR00001
Mann-Whitney U

130,000

Wilcoxon W

361,000

Z-2,091

Asymp. Sig. (2-tailed),037

Tab. 20: Test Statistiken

Abb 4: Boxplots für VAS-Differenzen in AWB 1: Gruppenvergleich im PPerw-Kollektiv Balken in Box: Median, Box: zwei Quartile,
Fehlerbalken: +1.5 Standardabweichung des Mittelwertes, Kreise: Ausreißer

52

3.3.2 weitere Zielgrößen
3.3.2.1 HAMD (17) (Hamilton Depression Scale)

Im HAMD (17) zeigen sich erwartungsgemäß deutlich unterschiedliche Ausgangswerte zwischen AWB 1 und AWB 2. Im Zeitverlauf profitierten auch die nichtdepressiven Patienten der AWB 2 leicht von der Einnahme von Weidenrinde.
HAMD: AWB 1, AWB 2

20
16
12
8
4
0
Woche 0Woche 6
AWB 1

Woche 12Woche 0Woche 6AWB 2

Woche 12

Abb. 5: HAMD (17) (PP-Kollektiv) AWB 1 (n=39), AWB 2 (n=54); Mittelwert, Standardabweichung

Die Senkung des HAMD (17) ist bei den Patienten der AWB 1 unter beiden zwölfwöchigen Kombinationstherapien vergleichbar: diejenigen, die Johanniskraut von Anfang an erhielten, zeigten eine Senkung der Mittelwerte um 34%, diejenigen, die Johanniskraut erst zusätzlich nach initial Weidenrinde erhalten haben, zeigten eine
Senkung um 39,3%.

20

HAMD: AWB 1 initial Johanniskraut, AWB 1 initial Weidenrinde

16
12
8
4
0
Woche 0Woche 6Woche 12AWB 1 intital Johanniskraut

Woche 0Woche 6Woche 12AWB 1 initial Weidenrinde

Abb. 6: HAMD (17) (PP-Kollektiv) AWB 1initial Johanniskraut (n=18), AWB 1 initial Weidenrinde (n=21);
Mittelwert, Standardabweichung53

Im Zeitverlauf zeigen sich weitgehend deckungsgleiche Verläufe. Auch mit Weidenrinde initial wird der HAMD (17) im Verlauf fast genauso gut gesenkt wie unter Johanniskraut, welches initial eine etwas größere Senkung des HAMD (17) zeigt. Dafür
ist der Verlauf der initialen Johanniskrautgruppe in der zweiten Behandlungsphase
unter zusätzlich Weidenrinde etwas geringer.
3.3.2.2 FFbH-R (Funktions-Fragebogen Hannover - Rückenschmerz)
FFbH-R: AWB 1 und AWB 2

100
80
60
40
20
0
Woche 0Woche 6
AWB 1

Woche 12Woche 0Woche 6AWB 2

Woche 12

Abb 7: FFbH-R (PP-Kollektiv) AWB 1 (n=39) und AWB 2 (n=54); Mittelwert, Standardabweichung

Der Funktionsfragebogen zeigt nach zwölfwöchiger Therapie in beiden AWB eineleichte Verbesserung der Werte bei insgesamt guten Ausgangswerten. Die initialen
Werte sind in der AWB 2 etwas besser als in der AWB 1, in AWB 1 zeigt sich einestärkere Verbesserung als in AWB 2. In den Untergruppen der AWB 1 differieren die
Ausgangswerte trotz Randomisierung deutlich.

54

FFbH-R: AWB 1 initial Johanniskraut und initial Weidenrinde
100
80
60
40
20
0
Woche 0Woche 6Woche 12

initial Johanniskraut

Woche 0Woche 6Woche 12

initial Weidenrinde

Abb 8: FFbH-R (PP-Kollektiv) AWB 1 initial Johanniskraut (n = 18) und AWB 1 initial Weidenrinde (n = 21);
Mittelwert, Standardabweichung

Im Zeitverlauf zeigt sich, dass während der Behandlungsphase mit Johanniskraut die
größeren Veränderungen eintreten, während sich mit Weidenrinde nur eine schwache und verzögerte Verbesserung der Funktion zeigt.

3.3.2.3 D-S (Depressions-Skala)
Da die DS-Scores zur Zuordnung zu AWB 1 oder AWB 2 herangezogen wurden, unterscheiden sich die Baselines erwartungsgemäß deutlich. In der AWB 1 ist eineausgeprägte Verbesserung erst nach 12 Wochen zu verzeichnen. Eine deutlichschwächere Besserung zeigt sich auch in AWB 2.
DS: AWB 1, AWB 2

DS-Score

20

100
Woche 0Woche 6Woche 12 Woche 0

AWB 1

Woche 6Woche 12AWB 2

Abb. 9: D-S-Score (PP-Kollektiv) AWB 1 (n=39) und AWB 2 (n=54); Mittelwert, Standardabweichung55

In der AWB 1 zeigt die Gruppe, die mit Johanniskraut begonnen hat, einen höheren
Baseline-Score. Die Senkung der D-S in der initialen Johanniskrautgruppe ist überdie gesamten zwölf Wochen hinweg annähernd gleichbleibend. Bei den Patienten,
die in den ersten sechs Wochen Weidenrinde bekommen haben, steigt der Score
zunächst sogar an, während sich in der zweiten Therapiephase unter der Hinzugabe
von Johanniskraut dann ebenfalls eine deutliche Besserung zeigt.
DS in AWB 1 initial Johanniskraut, AWB 1 initial Weidenrinde

DS-Score

20

100
Woche 0Woche 6 Woche 12 Woche 0

AWB 1 initial Johanniskraut

Woche 6 Woche 12

AWB 1 initial Weidenrinde

Abb. 10: DS-Score (PP-Kollektiv) AWB 1 initial Johanniskraut (n=18) und AWB 1 initial Weidenrinde (n=21); Mittelwert,
Standardabweichung

3.3.2.4 SF-36 (36-Item Short-Form-Fragebogen zum Gesundheitszustand)SF – 36: Körperliche Funktionsfähigkeit:
Die körperliche Funktionsfähigkeit verbessert sich sowohl in der AWB 1 als auch inder AWB 2 leicht, wobei die Ausgangswerte bei den Patienten ohne depressive Verstimmung etwas besser sind. Die Patienten mit depressiver Verstimmung verbessern
sich im Zeitraum der Kombinationstherapie zwischen sechs und zwölf Wochen deutlicher als in den ersten sechs Wochen unter der jeweiligen Monotherapie.
SF 36: Körperliche Funktionsfähigkeit
Woche 0Woche 6Woche 12

MW

SD

MW

SD

MW

SD

AWB 1 n= 39

22,9

±4,4

23,4

±4,8

24,9

±3,9

AWB 2 n= 54

24,6

±3,7

25,0

±3,4

25,8

±3,3

AWB 1 initial Johanniskraut n= 18

21,7

±4,1

22,8

±3,9

24,3

±4,2

AWB 1 initial Weidenrinde n= 21

24,0

±4,5

24,0

±5,4

25,5

±3,7

Tab. 21: SF-36 Subskala Körperliche Funktionsfähigkeit (PP-Kollektiv), Mittelwerte, Standardabweichung56

SF – 36: Körperliche Rollenfunktion:
Die körperliche Rollenfunktion verbessert sich sowohl in der AWB 1 als auch in AWB
2, wobei die Ausgangswerte bei den Patienten ohne depressive Verstimmung besser
sind. Die Patienten mit depressiver Verstimmung verbessern sich stärker während
der Kombinationstherapie zwischen sechs und zwölf Wochen als in den ersten sechs
Wochen unter der jeweiligen Monotherapie, wo nur eine leichte Verbesserung stattfindet.

SF 36: Körperliche Rollenfunktion
Woche 0Woche 6Woche 12

MW

SD

MW

SD

MW

SD

AWB 1 n= 39

5,7

±1,7

5,9

±1,6

6,6

±1,4

AWB 2 n= 54

6,2

±1,9

6,5

±1,9

6,7

±1,7

AWB 1 initial Johanniskraut n= 18

5,5

±1,8

5,6

±1,6

6,2

±1,5

AWB 1 initial Weidenrinde n= 21

5,9

±1,7

6,1

±1,6

6,9

±1,3

Tab. 22: SF-36: Subskala Körperliche Rollenfunktion (PP-Kollektiv), Mittelwerte, StandardabweichungSF – 36: Körperliche Schmerzen4:
Bezüglich körperlicher Schmerzen verbessern sich sowohl die Depressiven der AWB
1 als auch die Nichtdepressiven der AWB 2 leicht bei annähernd gleichen Ausgangsund Endwerten. Diese geringgradige Verbesserung ist allgemeine in den zweiten
sechs Wochen etwas stärker ausgeprägt.

SF 36: Körperliche Schmerzen
Woche 0Woche 6Woche 12

MW

SD

MW

SD

MW

SD

AWB 1 n= 39

6,0

±0,8

6,1

±0,8

6,3

±0,7

AWB 2 n= 54

5,8

±0,9

5,9

±0,8

6,1

±0,7

AWB 1 initial Johanniskraut n= 18

5,9

±0,7

6,2

±0,8

6,3

±0,7

AWB 1 initial Weidenrinde n= 21

6,0

±0,8

6,0

±0,9

6,2

±0,7

Tab. 23: SF-36: Subskala Körperliche Schmerzen (PP-Kollektiv), Mittelwerte, StandardabweichungSF – 36: Allgemeine Gesundheitswahrnehmung:
Die allgemeine Gesundheitswahrnehmung verbessert sich in der AWB 1 kontinuierlich, in der AWB 2 nimmt sie zunächst etwas ab und verbessert sich dann ebenfalls
leicht bei deutlich besseren Ausgangswerten.

4

ein hoher Wert zeigt ein geringes Ausmaß an körperlichen Schmerzen an.

57SF 36: Allgemeine Gesundheitswahrnehmung
Woche 0Woche 6Woche 12

MW

SD

MW

SD

MW

SD

AWB 1 n= 39

15,0

±3,3

15,6

±3,5

16,3

±3,2

AWB 2 n= 54

17,6

±3,1

17,0

±3,1

17,8

±3,1

AWB 1 initial Johanniskraut n= 18

14,3

±2,6

15,0

±3,2

16,1

±3,0

AWB 1 initial Weidenrinde n= 21

15,5

±3,7

16,0

±3,8

16,5

±3,3

Tab. 24: SF-36: Subskala Allg. Gesundheitswahrnehmung (PP-Kollektiv), Mittelwerte, StandardabweichungSF – 36: Vitalität:
Die Vitalität verbessert sich in beiden AWB. Die Verbesserung fällt in AWB 2 bei etwas besseren Ausgangswerten schwächer aus als in AWB 1.

SF 36: Vitalität
Woche 0Woche 6Woche 12

MW

SD

MW

SD

MW

SD

AWB 1 n= 39

12,6

±3,5

13,6

±3,4

14,4

±3,2

AWB 2 n= 54

15,4

±3,4

16,0

±3,3

16,3

±3,6

AWB 1 initial Johanniskraut n= 18

11,6

±3,9

13,2

±2,7

13,3

±3,2

AWB 1 initial Weidenrinde n= 21

13,6

±2,8

14,0

±4,0

15,3

±3,0

Tab. 25: SF-36: Subskala Vitalität (PP-Kollektiv), Mittelwerte, StandardabweichungSF – 36: Soziale Funktionsfähigkeit:
Die soziale Funktionsfähigkeit verbessert sich in beiden AWB geringfügig bei etwas
besseren Ausgangswerten der Patienten ohne depressive Verstimmung. Die AWB 1,
insbesondere die initiale Johanniskrautgruppe, profitieren am meisten.

SF 36: Soziale Funktionsfähigkeit
Woche 0Woche 6Woche 12

MW

SD

MW

SD

MW

SD

AWB 1 n= 39

7,2

±2,1

7,6

±1,9

8,3

±1,8

AWB 2 n= 54

8,8

±1,3

9,0

±1,5

9,0

±1,4

AWB 1 initial Johanniskraut n= 18

6,4

±1,8

7,1

±1,7

7,8

±1,8

AWB 1 initial Weidenrinde n= 21

8,0

±2,1

8,0

±2,0

8,7

±1,7

Tab. 26: SF-36: Subskala Soziale Funktionsfähigkeit (PP-Kollektiv), Mittelwerte, StandardabweichungSF – 36: Emotionale Rollenfunktion:
Die emotionale Rollenfunktion verschlechtert sich bei den Patienten der AWB 2 bei
besseren Ausgangswerten leicht. Sie verbessert sich in der AWB 1 in den ersten
sechs Wochen und bleibt dann gleich. Am deutlichstens profitiert die initiale Weidenrindegruppe.

58

SF 36: Emotionale Rollenfunktion
Woche 0Woche 6Woche 12

MW

SD

MW

SD

MW

SD

AWB 1 n= 39

4,6

±1,3

5,1

±1,1

5,0

±1,2

AWB 2 n= 54

5,5

±1,1

5,5

±1,2

5,3

±1,3

AWB 1 initial Johanniskraut n= 18

4,6

±1,3

4,8

±1,2

4,8

±1,3

AWB 1 initial Weidenrinde n= 21

4,7

±1,4

5,3

±1,1

5,2

±1,1

Tab. 27: SF-36: Subskala Emotionale Rollenfunktion (PP-Kollektiv), Mittelwerte, StandardabweichungSF – 36: Psychisches Wohlbefinden:
Das psychische Wohlbefinden verbessert sich in der AWB 1 und bleibt in der AWB 2
bei besseren Ausgangswerten der Patienten ohne depressive Verstimmung konstant. Der deutlichste Anstieg ist in der initialen Johanniskrautgruppe zu verzeichnen.

SF 36: Psychisches Wohlbefinden
Woche 0Woche 6Woche 12

MW

SD

MW

SD

MW

SD

AWB 1 n= 39

18,8

±4,7

19,9

±4,7

20,8

±4,5

AWB 2 n= 54

23,6

±4,1

23,9

±3,7

23,6

±4,2

AWB 1 initial Johanniskraut n= 18

17,1

±4,2

18,7

±3,3

19,4

±3,9

AWB 1 initial Weidenrinde n= 21

20,3

±4,8

21,0

±5,4

21,9

±4,8

Tab. 28: SF-36: Subskala Psychisches Wohlbefinden (PP-Kollektiv), Mittelwerte, StandardabweichungSF – 36: Veränderung des Gesundheitszustandes
Die empfundene Veränderung des Gesundheitszustandes nimmt sowohl in der AWB
1 als auch in der AWB 2 bei annähernd gleichen Ausgangswerten etwas ab.

SF 36: Veränderung des Gesundheitszustandes
Woche 0Woche 6Woche 12

MW

SD

MW

SD

MW

SD

AWB 1 n= 39

3,2

±0,9

3,0

±0,8

2,6

±0,9

AWB 2 n= 54

3,2

±0,9

2,8

±0,8

2,8

±0,8

AWB 1 initial Johanniskraut n= 18

3,1

±1,0

2,8

±0,9

2,6

±0,9

AWB 1 initial Weidenrinde n= 21

3,2

±0,8

3,2

±0,6

2,6

±0,9

Tab. 29: SF-36: Subskala Veränderung des Gesundheitszustands (PP-Kollektiv), Mittelwerte, Standardabweichung59

3.3.3 Wirksamkeit und Verträglichkeit im Patientenurteil
Patientenurteil der AWB 1
Die Wirksamkeit sowohl von Weidenrinde als auch von Johanniskraut in Bezug auf
die Rückenschmerzsymptomatik wurde von über 60% der Patienten der AWB 1 als
gut bis sehr gut bewertet. Circa 8% der Patienten beurteilten Weidenrinde und ein
Zehntel Johanniskraut als schlecht wirksam bezüglich der Rückenschmerzen.

Patientenurteil AWB 1: Wirksamkeit von Johanniskraut
schlecht
10%

sehr gut
21%

mäßig
28%

gut
41%

Abb. 11: Patientenurteil Einschätzung der Wirksamkeit von Johanniskraut, PP-Kollektiv, AWB 1 (n=39)

Patientenurteil AWB 1: Wirksamkeit von Weidenrinde
schlecht
8%

sehr gut
15%

mäßig
31%
gut
46%

Abb. 12: Patientenurteil Einschätzung der Wirksamkeit von Weidenrinde, PP-Kollektiv, AWB 1 (n=39)

Die Verträglichkeit beider Präparate wurde von etwa 90% der Patienten der AWB 1
als gut bis sehr gut eingestuft.

60

Patientenurteil AWB 1: Verträglichkeit von Johanniskraut
schlecht3%
sehr gut
63%

mäßig
8%

gut
26%

Abb. 13: Patientenurteil Einschätzung der Verträglichkeit von Johanniskraut, PP-Kollektiv, AWB 1 (n=39)

Patientenurteil AWB 1: Verträglichkeit von Weidenrinde

mäßig
3%

schlecht
8%
sehr gut
63%
gut
26%

Abb. 14: Patientenurteil Einschätzung der Verträglichkeit von Weidenrinde, PP-Kollektiv, AWB 1 (n=39)

Patientenurteil der AWB 2:
Die Wirksamkeit von Weidenrinde in Bezug auf die Rückenschmerzsymptomatik
wurde von über der Hälfte der Patienten der AWB 2 mit gut bis sehr gut bewertet. Ein
knappes Fünftel stufte die Wirksamkeit als schlecht ein. Die Verträglichkeit des Präparats wurde von mehr als 90% als gut bis sehr gut beurteilt.

61Patientenurteil AWB 2: Wirksamkeit von Weidenrinde

schlecht
19%

mäßig
28%

sehr gut
22%

gut
31%

Abb. 15: Patientenurteil Einschätzung der Wirksamkeit von Weidenrinde, PP-Kollektiv, AWB 2 (n=54)

Patientenurteil AWB 2: Verträglichkeit von Weidenrinde
mäßig
4%

sehr gut
59%

gut
37%

Abb. 16: Patientenurteil Einschätzung der Verträglichkeit von Weidenrinde, PP-Kollektiv, AWB 2 (n=54)

3.4 Unerwünschte Ereignisse
Mindestens ein unerwünschtes Ereignis (UE) gaben aus dem Gesamtkollektiv von121 ITT-Patienten 71 Patienten (58,5%) bzw. 53 (57,0%) von 93 PP-Patienten an.
Von den insgesamt 71 (PP: 53) Patienten, die über UE berichteten, gehörten 35 (PP:26) Patienten in die AWB 1 und 36 (PP: 27) Patienten in die AWB 2.
Ein Kausalzusammenhang mit den eingesetzten Präparaten wurde bei einem Drittel
der UE sowohl im ITT-Kollektiv als auch im PP-Kollektiv beider AWB für möglich oderwahrscheinlich erachtet, was dem ausgesprochen positiven Patientenurteil bezüglich62der Verträglichkeit von Weidenrinde und Johanniskraut entgegen steht (siehe Abschnitt 3.3.3).

3.4.1 Unerwünschte Ereignisse am oberen Gastrointestinaltrakt
Am häufigsten (insgesamt 21 mal in beiden AWB) traten gastrointestinale Beschwerden als UE auf, davon 14 mal unter der Einnahme von Weidenrinde, fünf mal unter
der Einnahme beider Präparate und zwei mal unter Johanniskraut.
Insgesamt zehn mal bestand zum Zeitpunkt des Auftretens des UE eine Begleittherapie mit zumindest einem Medikament mit bekanntem gastrointestinalen Risikoprofil.
Aufgeteilt nach AWB 1 und AWB 2 traten in der AWB 1 zehn mal unerwünschte
Ereignisse am oberen Gastrointestinaltrakt auf, in der AWB 2 elf mal.

63

Unerwünschtes

Komedikation

Ereignis

Präparat(e) zum Zeitpunkt des UE

Magenschmerzen

HCT, Enalapril, Candesartan

Weidenrinde

Sodbrennen, Übelkeit

Lisinopril

Weidenrinde

Akute Exazerbation einer
chronischen Gastritis
Magenschmerzen für 3 h

Fosinopril, HCT, Bisoprolol, Olmesartan, Lanzoprazol,
Candesartan, Perindopril, Indapamid, Nebivolol, Ezetimib,
ISDN
Desogestrel (Cerazette)

Weidenrinde

rez. Aufstoßen mit Geschmack nach Weidenrinde, Sodbrennen für 3 d
Magendruck
Aufstoßen mit unangenehmem Geschmack
Magenschmerzen, Übelkeit
rez. Magenschmerzen,Übelkeit
Aufstoßen mit unangenehmem Geschmack
Sodbrennen abends
Oberbauchschmerzen

Weidenrinde

Weidenrinde

Doxazosin, Felodipin, Triamteren HCTDoxazosin, Felodipin, Triamteren HCT
L-Thyroxin

Weidenrinde-

Weidenrinde

Ibuprofen, Paracetamol

Weidenrinde & Johanniskraut
Weidenrinde & Johanniskraut
Weidenrinde
Weidenrinde

Calcimagon D3

Magendruck
Ibuprofen, Paracetamol, Jodid
rez. Magenschmerzen und ASSÜbelkeit
Magendruck
L-Thyroxin
krampfartige Magenschmerzen
Magenschmerzen, Sodbrennen
Aufstoßen mit bitterem
Geschmack
Sodbrennen-

Magenschmerzen
Magenschmerzen-

Weidenrinde
Weidenrinde
Weidenrinde

Weidenrinde & Johanniskraut
Johanniskraut

ASS, Ibuprofen, Ramipril

Weidenrinde & Johanniskraut
Gabapentin, L-Thyroxin, Metop- Weidenrinde
rolol
Clindamycin, Metronidazol
Johanniskraut
Weidenrinde
Weidenrinde & Johanniskraut

Tab 30: UE mit Manifestation am oberen GIT (fett = Begleitmedikation mit bekannten gastrointestinalen UAW)

64

4. Diskussion
4.1. Bewertung und Vergleich der Ergebnisse bezüglich derRückenschmerzsymptomatik und Rückenfunktion

4.1.1. Bewertung der Ergebnisse bezüglich der Rückenschmerzsymptomatik und Rückenfunktion
Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass das Weidenrindenpräparat die Schmerzsymptomatik bei Patienten mit chronisch unspezifischen Rückenschmerzen gut senkte. Das trifft sowohl für die AWB der Patienten mit depressiver Verstimmung (AWB 1)
als auch für die der Patienten ohne Depressionen (AWB 2) zu. Vergleichen wir bei
den depressiv Verstimmten die Untergruppe der Patienten, die in der ersten Therapiephase von sechs Wochen zunächst nur Weidenrinde erhielt, mit den Nichtdepressiven der AWB 2, die über den gesamten Beobachtungszeitraum ausschließlich mit
dem Weidenrindenpräparat versorgt wurden, sehen wir, dass nach einem Zeitpunkt
von sechs Wochen in beiden Gruppen die Senkung der Rückenschmerzintensität,
ermittelt durch die VAS, annährend gleich ist (AWB 2: Nichtdepressive – nur Weidenrinde: 22,8 mm bzw. 36,2%; initial Weidenrindengruppe in der AWB 1: depressiv
Verstimmte: 21,2 mm bzw. 34,8% gegenüber einer Senkung von 8,2 mm bzw. 13,5%
in der initial Johanniskrautgruppe nach sechs Wochen).
Das lässt vermuten, dass für die analgetische Wirkung des Weidenrindenextraktes
das Vorhandensein einer leicht- bis mittelgradigen Depression offenbar keine größere Rolle spielt.
Unterstützt werden diese Ergebnisse durch die Resultate des SF-36. In diesem
Selbstbeurteilungsverfahren zeigt sich eine Verbesserung der körperlichen Schmerzen bei annährend gleichen Ausgangs- und Endwerten sowohl in der AWB 1 als
auch in AWB 2.
Betrachten wir in der AWB 1 die beiden einzelnen Untergruppen, also die, die in derersten Therapiephase von sechs Wochen Weidenrinde erhielt, mit der, die in den
ersten sechs Wochen Johanniskraut bekam, sehen wir, dass das Johanniskrautpräparat allein auch die Schmerzsymptomatik senkt, jedoch in einem viel geringerem

65

Ausmaß als Weidenrinde. Dieser Unterschied zwischen dem Weidenrindenpräparat
und dem Johanniskrautextrakt in der Senkung auf der Schmerzskala (VAS) ist signifikant.
Daraus könnte man für Weidenrinde gewissermaßen einen Wirksamkeitsnachweis
ableiten, wenn man davon ausgeht, dass das pflanzliche Antidepressivum Johanniskraut analgetisch nicht schlechter als Plazebo wirken sollte. Zudem spricht die
relativ kleine Fallzahl von 41 Patienten5 für eine hohe Effektstärke von Weidenrinde.
Im Zeitverlauf zeigt sich, dass die in der ersten Behandlungsphase während der ersten sechs Wochen zunächst stärkere Senkung der Schmerzsymptomatik unter dem
Weidenrindenpräparat im weiteren Verlauf bei zusätzlicher Johanniskrautbehandlung
deutlich abflacht.
Hingegen zeigt sich unter initial Johanniskraut eine geringere Senkung der VASWerte in der ersten Behandlungsphase. In der zweiten Phase zeigt sich dann unterzusätzlich Weidenrinde eine stärkere Senkung als in der ersten Phase. Dies führt
dazu, dass beide stufenweisen Kombinationstherapien zu einem sehr ähnlichen
Endergebnis nach zwölf Wochen führen (Senkung der VAS um 38% bzw. 36% nachzwölf Wochen).
Interessant wäre zu untersuchen, ob sich überhaupt bei depressiv verstimmten
Rückenschmerzpatienten die zusätzliche Gabe eines pflanzlichen Antidepressivums
in Kombinationstherapie der alleinigen Gabe eines Weidenrindenpräparates in Bezug
auf die chronischen Rückenschmerzen als überlegen erweist oder nicht. Dies könnte
in Form von einer klinischen Studie im Anschluss an diese AWB geschehen, in dereine Untergruppe der depressiv verstimmten Patienten randomisiert über den gesamten Zeitraum nur Weidenrinde erhält und die andere Untergruppe eine Kombinationstherapie aus Weidenrinde und Johanniskraut.
Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang allerdings, dass unabhängig davon die
subjektive Wirksamkeitseinschätzung durch die Patienten der AWB 1 für beide Präparate deutlich besser ausfällt als die der nichtdepressiven Patienten der AWB 2 fürdie Weidenrindenmonotherapie.

Patientenkollektiv (n = 41), das die erste Behandlungsphase von sechs Wochen der AWB 1 protokollgemäß abgeschlossen hat.

5

66

Von den Patienten der AWB 2 bewerteten 54% die Wirksamkeit des Weidenrindenpräparats mit „gut“ bzw. „sehr gut“. Hingegen bescheinigten fast 62% der Patienten
der AWB 1 sowohl dem Weidenrindenextrakt als auch dem Johanniskrautpräparateine gute bzw. sehr gute Wirksamkeit6 bezüglich ihrer Rückenschmerzen. Erstaunlicherweise wurden beide Mittel von den Patienten in etwa gleich positiv bewertet, obwohl das Weidenrindenpräparat die Rückenschmerzsymptomatik signifikant stärker
senkte als das Johanniskrautextrakt. Somit bleibt zu vermuten, dass der stimmungsaufhellende Effekt des Johanniskrauts dieses positive Patientenurteil mit beeinflusst
haben könnte.
Fraglich ist, inwieweit die Nichtverblindung der Patienten Einfluss auf die Ergebnisse
hatte. Patienten, die zunächst das Johanniskrautpräparat erhielten, könnten durch
das Studieren der Packung und der Packungsbeilage dem Nozeboeffekt ausgesetzt
gewesen und zu dem Schluss gekommen sein, dass ein Antidepressivum nichts oderallenfalls geringfügig etwas an ihrer Schmerzsymptomatik verbessere. Eine herabgesetzte Erwartungshaltung bezüglich des Johanniskrauts könnte durchaus die Ergebnisse für dieses negativ beeinflusst und damit den Unterschied zum Weidenrindenpräparat, auf dessen Packung Rückenschmerzen als Indikation ausgewiesen sind,vergrößert haben. Eine solche von vornherein für Johanniskraut zu niedrig und für
Weidenrinde zu hoch beeinflusste Erwartungshaltung kann zwar nicht die positiven
Ergebnisse für Weidenrinde komplett relativieren; der Wirksamkeitsnachweis für
Weidenrinde sollte dadurch aber zurückhaltend interpretiert werden.
Weitere Untersuchungen zur Einordnung dieser Ergebnisse sind nötig. Um den Einfluss der Erwartungshaltung herauszufiltern, wäre es interessant zu sehen, wie die
Ergebnisse bei gleich angelegtem Design, aber vertauschtem Packungsinhalt (Weidenrindenpräparat in Johanniskrautpackung und umgekehrt) ausfallen würden. Da
diese Art des Vorgehens vermutlich ethisch bedenklich wäre und auch wieder eine,wenn auch dieses Mal umgekehrte, Erwartungshaltung produzieren würde, wäre die
Planung einer doppelblind geführten, randomiserten klinischen Studie am sinnvollsten.

Das Johanniskrautextrakt wurde sogar von noch etwas mehr Patienten (21%) mit „sehr gut“ als das
Weidenrindenextrakt (15%) mit „sehr gut“ bewertet.

667

Bezüglich der Rückenfunktion zeigen sich trotz Randomisierung im Selbstbeurteilungsverfahren FFbH-R erhebliche Unterschiede bei den Ausgangswerten zwischenden einzelnen Untergruppen der AWB 1. Es tritt bei beiden Untergruppen eine Verbesserung der ohnehin recht guten Ausgangswerte ein. Interessanterweise ist die
Verbesserung der Rückenfunktion unter der Therapie mit dem Johanniskrautpräparatin beiden Untergruppen stärker ausgeprägt als unter dem Weidenrindenextrakt; das
heißt, bei den Patienten, die mit Johanniskraut begonnen haben, in den ersten sechs
Wochen unter der Johanniskraut-Monotherapie und bei den Patienten, die mit Weidenrinde begonnen haben, erst zum Zeitpunkt der Kombinationstherapie mit zusätzlicher Johanniskrautgabe. Hier liegt der Verdacht nahe, dass für die Verbesserung
der leicht eingeschränkten Rückenfunktion der stärkere antidepressive Effekt desJohanniskrautpräparats einen größeren Einfluss haben könnte als der stärkere analgetische Effekt des Weidenrindenextraktes.
Die Patienten der AWB 2 zeigen unter der Weidenrindenmonotherapie eine annähernd gleichbleibende leichte Verbesserung der Rückenfunktion über den gesamten
Therapiezeitraum von zwölf Wochen bei etwas günstigeren Ausgangs- und Endwerten als die Patienten der AWB 1. Offenbar scheint damit das Vorhandensein einer
leicht- bis mittelgradigen Depression für eine leicht eingeschränkte Rückenfunktion
eine größere Rolle als die Schmerzsymptomatik zu spielen, ebenso wie bei diesen
Patienten die Rückenfunktion unter der Behandlung mit einem pflanzlichen Antidepressivum anscheinend günstiger beeinflusst wird als unter einem pflanzlichen Analgetikum. Um diese ausgemachten Tendenzen besser beurteilen zu können, wäre
wieder die Planung einer nichtbeobachtenden interventionellen Studie sinnvoll.

4.1.2. Vergleich der Ergebnisse mit pflanzlichen und synthetischen
Analgetika
In der Literatur finden sich Wirksamkeitsnachweise für Weidenrinde bei chronischunspezifischen Rückenschmerzen.
Es existieren zwei randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte klinische Studien
bei Patienten mit Arthrosen der großen Gelenke oder im Bereich der Wirbelsäule undeine weitere bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen mit positivem Wirksamkeitsbeleg für Weidenrinde.

68Neuere Studien

DesignZielparameter Ergebnis

Chrubasik S et al.,Am J Med 2000
Schmid B et al. Z
Rheumatol 2000/
Phytother Res 2001
Chrubasik S et al.,Rheumatology 2001
Biegert C et al., J
Rheumatol 2004

D-bl RCT vs Plc
4 Wo, N=210
D-bl RCT vs Plc
2 Wo, N=78

Arhus Index+

WOMAC, VAS+

Arhus Index

=

WOMAC

-

Offen, RCT vs. COX-2Inhib., 6 Mo, N=228
D-bl RCT vs Diclofenac vs
Plc, 6 Wo, N=127

Tab 31: Klinische Studien zur Wirksamkeit von Weidenrinde bei Osteoarthrose

In einer dreiarmigen, randomisierten, doppelblind kontrollierten Studie an 210 Patienten mit Kreuzschmerzen wurden Plazebo oder ein Weidenrindenextrakt mit täglich
120 mg bzw. 240 mg Salicin über vier Wochen verabreicht. Als Hauptzielparameter
diente der Arhus Index. Es zeigte sich ein signifikant positives Ergebnis, wobei nachvier Wochen der Anteil der schmerzfreien Patienten in der Hochdosisgruppe 27, in
der Niedrigdosisgruppe 15 und in der Plazebogruppe vier Patienten betrug(CHRUBASIK et al 2000). Erschwert wird die Vergleichbarkeit dieser Ergebnisse mit
den von uns erzielten Resultaten allerdings durch die Verwendung unterschiedlicher
Zielgrößen.
In einer offenen, randomisierten sechsmonatigen Studie aus dem Jahr 2001 an 228
Rückenschmerzpatienten wurde die Wirksamkeit eines Weidenrindenpräparates mit
der des selektiven COX-2 Inhibitors Rofecoxib verglichen (CHRUBASIK et al 2001).
Auch in dieser Studie wurde der Arhus Index als primärer Zielparameter verwendet,
was wiederum die Vergleichbarkeit zu unseren Ergebnissen einschränkt. 114 Patienten erhielten ein Weidenrindenextrakt mit 240 mg Salicin und 114 Patienten 12,5 mg
Rofecoxib täglich, wobei sich kein signifikanter Unterschied in der Wirksamkeit beider
Therapieregimes zeigte. Die Behandlung mit Rofecoxib war jedoch um 40 Prozent
teurer als die mit dem Weidenrindenextrakt.
Die empfohlene Tagesdosis für Rofecoxib betrug zwar 12,5 mg bis 25 mg (RUSS
2004), in der Praxis hatte sich jedoch die Dosierung mit 25 mg als üblich erwiesen.
Somit ist die Dosis der Verumkontrolle in dieser Studie zwar noch an der Untergrenze der empfohlenen Dosis, aber praktisch gesehen, möglicherweise zu niedrig angesetzt und dadurch in ihrer Aussagekraft eingeschränkt.

69

SCHMID et al (2000) weisen in einer zweiwöchigen randomisierten, plazebokontrollierten Doppelblindstudie an 78 Patienten einer Rehabilitationsklinik mit Cox- oder
Gonarthrose eine moderate analgetische Wirksamkeit eines Weidenrindenextrakts ineiner Dosierung von 240 mg gegenüber einem Plazebo nach. Als Hauptzielparameter diente die Schmerzdimension des WOMAC-Arthrose-Indexes, ein Nebenzielparameter war die Visuelle Analogskala zum aktuellen Schmerz. Alle Teilnehmer erhielten eine standardisierte physikalische Begleittherapie.
Die Verbesserung des klinischen Zustandes unter Verum wurde nach zwei Wochen
mit 17 mm auf der VAS-Skala signifikant besser als unter Plazebo bewertet (in unserer Arbeit: 22, 8 mm bzw. 21,2 mm nach sechs Wochen). Somit ist die in unserer Arbeit erreichte Verbesserung der Schmerzsituation noch deutlicher ausgeprägt als inder Arbeit von SCHMID et al, allerdings erst nach sechs Wochen (nach zwei Wochen
erfolgte bei uns keine Abfrage). Ebenso ist zu bedenken, dass in unserer Arbeit der
Fokus auf einer anderen Schmerzlokalisation, nämlich der Therapie chronischer
Rückenschmerzen und nicht Arthrose der großen Gelenke lag und wir, bei zwaräquivalenten Tagesdosen Salicin, ein anderes Präparat als SCHMID ET AL verwendeten. Dennoch ist eine so rasche Verbesserung um 17 mm auf der VAS–
Schmerzskala in einem Zeitraum von nur zwei Wochen bei einem Phytotherapeutikum erstaunlich, da bei einem solchen, wie allgemein bekannt, mit einem insgesamt
langsameren Wirkungseintritt zu rechnen ist. Das war für uns auch der Grund, nicht
schon nach ein oder zwei Wochen eine erste Abfrage der VAS–Schmerzskala
durchzuführen, was nun jedoch die Vergleichbarkeit zu dieser Studie einschränkt.
SCHMID et al diskutieren nicht, inwieweit die besondere Rehakliniksituation der Patienten außerhalb ihres Alltages während der Studie diese Ergebnisse mitbeeinflusst
haben könnte.
Einzig die Autoren einer randomisierten, kontrollierten Doppelblindstudie über sechs
Wochen an 127 ambulanten Schmerzpatienten mit Cox- oder Gonarthrosen kommen
zu dem Schluss, dass das verwendete Weidenrindenextrakt entsprechend 240 mg
Salicin pro Tag keine relevante Wirksamkeit zeigt (BIEGERT et al 2004). Die Studie
war dreiarmig mit einem Weidenrindenextraktarm (240 mg Salicin pro Tag), einem
Plazeboarm und einem Verumarm (Diclofenac 100 mg pro Tag) unter Verwendung
der Schmerzdimension des WOMAC-Arthrose-Indexes als primären Zielparameter
geführt worden. Sowohl die Weidenrinden- als auch die Diclofenacgruppe zeigten

70demnach eine Verbesserung gegenüber Plazebo, wobei jedoch nur in der Diclofenacgruppe dieser Unterschied signifikant war.
Die Ergebnisse dieser Studie stehen damit offenbar im Widerspruch zu den von uns
und auch von anderen Autoren erzielten Resultaten (GAGNIER et al 2007,
CHRUBASIK et al 2001, CHRUBASIK et al 2000). Wie auch BIEGERT et al (2004)
formulieren, sehen auch wir hier einen direkten Vergleich der Ergebnisse aufgrund
der verschiedenen untersuchten Krankheitsbilder (Arthrose der großen Gelenke einerseits und chronische Rückenschmerzen andererseits) sowie der unterschiedlichen verwendeten Zielgrößen als schwierig an.
Diese Datenlage lässt GAGNIER et al (2007) in einem Review zu dem Schlusskommen, dass bei chronischen Rückenschmerzen eine moderate Evidenz für die
bessere Wirksamkeit von Salicin in Tagesdosen zu 120 mg oder 240 mg gegenüber
Plazebo besteht. Ebenso würde eine relative Gleichwertigkeit zu Tagesdosen von
12,5 mg Rofecoxib demonstriert. Weitere Studien, die Weidenrindenpräparate gegenStandardtherapien testen, seien nötig.
Zu beachten sind die methodischen Unterschiede im Design und die verschiedenen
benutzten Messinstrumente. In den von den Autoren herangezogenen Vergleichsstudien wurde nicht die Visuelle Analogskala zur Messung der Schmerzen verwendet, sondern der seltener verwendete Arhus Index (GAGNIER et al 2007). Der Arhus
Index ist ein rückenspezifisches Messinstrument, das jeweils die körperliche Beeinträchtigung, den Schmerz und das Ausmaß der Behinderung misst und in einem Gesamtscore zusammenführt (MANNICHE et al 1994).
In unserer Arbeit kamen Tagesdosen von 960 mg Weidenrindenextrakt, entsprechend 240 mg Salicin, eines darüber hinaus besonders polyphenolreichen Präparates zum Einsatz. Präklinische Untersuchungen weisen darauf hin, dass die antioxidative und antiinflammatorische Wirkung mit dem Gehalt an Polyphenolen in den Weidenrindenpräparaten korreliert. Darüber hinaus sind in vitro chondroprotektive Eigenschaften herausgearbeitet worden (FIEBICH 2003). Diese Untersuchungen sind bisher nicht durch klinische Studien bestätigt worden.
Da es sich bei unserer Arbeit um beobachtende Studien handelt, haben wir keine
Plazebokontrolle durchführen können. Der Schritt hin zu einer klinisch-kontrollierten
Studie mit einer Plazebo- und gegebenenfalls Verumkontrolle ist bei den von uns

71erzielten Ergebnissen bereits angesprochen worden. Da Rofecoxib aufgrund seines
ungünstigen kardiovaskulären Risikoprofils im Jahr 2004 vom Markt genommen worden ist, käme als Verumkontrolle mit einem konventionellen Pharmakon nur ein anderer COX-2 Inhibitor in Frage oder aber beispielsweise ein nicht-selektives NSAR
wie Diclofenac, was allerdings die Vergleichbarkeit zu der oben vorgestellten Studie
von CHRUBASIK et al einschränken würde. Überlegenswert wäre ebenfalls, ob wir
gegebenenfalls einen anderen Schmerzindex, beispielsweise den Arhus-Index zum
besseren Vergleich mit den vorgestellten Weidenrindenstudien wählen sollten. Andererseits ist die VAS zur Bestimmung des Schmerzes international ein viel gebräuchlicheres Messinstrument als der Arhus-Index, wodurch sich die erzielten Ergebnisse
besser mit denen anderer bewährter medikamentöser (wie z.B. NSAR) und nichtmedikamentöser Verfahren in der Rückenschmerztherapie vergleichen lassen.
Gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation wird als Teil der Therapie bei chronisch unspezifischen Rückenschmerzen die Gabe von Analgetika bzw. Antiphlogistika empfohlen (CONRADI und RIEDE
2001). Mittel der ersten Wahl in der medikamentösen Therapie sind nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Paracetamol und bei ungenügender Wirksamkeit NSAR (BECKER et al 2003).
Dabei ist die Beweislage für die Wirksamkeit von NSAR bei chronisch unspezifischen
Rückenschmerzen nach wie vor ungenügend, wie VAN TULDER et al (2007) in einem Review anhand von 51 Studien mit insgesamt 6057 Patienten, die als Schmerzzielparameter die Visuelle bzw. Numerische Analogskala verwendeten, bemerken(LYNTON und MULLER 2003).
MENS (2005) stellt fest, dass es unter den Mitteln der ersten Wahl – NSAR, Paracetamol und schwachwirksame Opioide - keinen Beweis dafür gibt, dass eines wirksamer als die anderen in der Therapie von Rückenschmerzen ist.

72

4.1.3. Vergleich der Ergebnisse mit pflanzlichen und synthetischen
Antidepressiva
Bei mehr als 41% der Patienten konnten wir neben der Rückenschmerzsymptomatikeine leicht- bis mittelgradige depressive Verstimmung zum Einschlusszeitpunkt in die
AWB diagnostizieren.
Obwohl zahlreiche epidemiologische Studien den engen Zusammenhang zwischen
chronischen Schmerzen und depressiver Verstimmung belegen (GUREJE et al 2001,
LÉPINE und BRILEY 2004, KAPFHAMMER 2007) und bekannt ist, dass psychosoziale Aspekte und insbesondere das Vorhandensein von Depressionen ein wichtiger
Faktor bei der Entstehung und Chronifizierung von Rückenschmerzen sind
(NEUHAUSER et al 2005, BUER und LINTON 2002), waren keine offizielle Zahlen
zu finden, wie viel Prozent der chronischen Rückenschmerzpatienten zusätzlich unter einer Depression leiden.
In einer Studie mit 800 Teilnehmern stellten CARROLL et al (2004) fest, dass Menschen mit Depressionen eine vier mal höhere Wahrscheinlichkeit hatten, heftige
Rückenschmerzen zu entwickeln als nichtdepressive Teilnehmer, woraus sie ableiteten, dass Depressive auf Schmerzen eher mit Passivität reagierten als Nichtdepressive, was zu einer Verstärkung schon geringer Beschwerden führen würde.
Sowohl klinische Querschnitts- als auch Longitudinaluntersuchungen sprechen füreine starke Assoziierung von depressiven Störungen einerseits und somatoformen
Störungen, besonders chronischen Schmerzzuständen andererseits (DE WAAL et al
2004, KATON et al 2001, SMITH et al 2005).
Zudem wird gezeigt, dass depressive Störungen der Chronifizierung von Rückenschmerzen Vorschub leisten (PINCUS et al 2002), so wie allgemein in der Verlaufsperspektive depressive und Angststörungen als Folge somatoformer Störungen zu
einer Chronifizierung und Komplikation Letzterer beitragen (HENNINGSEN et al
2003, KAPFHAMMER 2007).
Depressiogene kognitive Schemata und Verhaltensmuster scheinen eine wichtige
Vermittlungsrolle zu spielen und bei vorliegenden persistierenden Schmerzen zu einer Depressionskomorbidität entscheidend beizutragen (DERSH et al 2002).
Diese Erkenntnisse spiegeln sich in der Therapie chronischer Rückenschmerzen wider, in der Antidepressiva als Wirkverstärker der Analgetika diskutiert und eingesetzt

73

werden. Auch im WHO – Stufenschema zur Therapie chronischer Schmerzzustände
sind chemische Antidepressiva seit langem ein Bestandteil.
Dennoch ist die wissenschaftliche Evidenz bezüglich der Wirksamkeit von Antidepressiva in der Therapie chronischer Rückenschmerzen widersprüchlich, wie
URQUHART et al (2008) in einem systematischen Review über zehn plazebokontrollierte Studien feststellen.
Hingegen kommen STAIGER et al (2003) in einem Review, der auf der Auswertungvon 22 randomisierten und plazebokontrollierten klinischen Studien basiert, zu dem
Schluss, dass tri- und tetrazyklische Antidepressiva in der Therapie chronischer
Rückenschmerzen einen mäßigen Rückgang der Schmerzsymptomatik bewirken.
Dieser Nutzen ist offenbar unabhängig vom Depressionsstatus. Dagegen scheinen
SSRI keinen Vorteil in der Therapie chronischer Rückenschmerzen zu bringen. In
Bezug auf die Verbesserung des Funktionsstatus` ist die Beweislage für Antidepressiva laut STAIGER et al (2003) widersprüchlich. Studien, die sich mit der Wirksamkeit
von Johanniskraut bei Rückenschmerzen befassen, sind in diesen Reviews nicht
aufgeführt.
Einzig in einer sechswöchigen multizentrischen, randomisierten und plazebokontrollierten Studie an 151 ambulanten Patienten zeigen VOLZ et al (2002) die
Wirksamkeit von Johanniskraut 600 mg täglich bei Somatisierungsstörungen. Allerdings findet sich als Zielparameter kein Schmerzindex. Als primäres Zielkriterium
wurde die Verbesserung des somatischen Teils der Hamilton-Angstskala (HAMAsom) erfasst, die unter anderem allgemeine muskuläre Symptome wie Rückenschmerzen enthält. Die Verbesserung auf dieser Skala war in der Verumgruppe im
Vergleich zur Plazebogruppe signifikant.

4.1.4. Vergleich der Ergebnisse mit anderen komplementärmedizinischen Verfahren
Rückenschmerzen sind die häufigste Indikation für die Nutzung komplementärmedizinischer Verfahren (EISENBERG et al 1998), wobei die populärsten Therapieverfahren Akupunktur, Phytotherapie, Massagen und manuelle Therapien sind (ERNST
2004).

74

Phytotherapeutika können nicht nur mit synthetischen Mitteln, sondern auch mit diesen Therapieverfahren verglichen werden bzw. können die einzelnen Verfahren einander gegenübergestellt werden.
In einem Review über 39 randomisierte, kontrollierte Studien mit der VAS oder einerähnlichen Schmerzskala als Zielparameter, in dem manuelle Therapie, medikamentöse Behandlung mit Analgetika und physikalische Therapie bei chronischen Rückenschmerzen miteinander verglichen wurden, kommen die Autoren zu dem Schluss,dass kein Verfahren dem anderen überlegen ist (ASSENDELFT et al 2004).
Zu einer ähnlichen Einschätzung gelangen VAN TULDER et al (2006) in einem aktuelleren Review, in dem sie verschiedene medikamentöse und nichtmedikamentöse
Verfahren bezüglich chronischer Rückenschmerzen vergleichen und zu der Auffassung gelangen, dass sowohl NSAR und Antidepressiva als auch Rückenschule,progressive Muskelentspannung, Physiotherapie und intensive multidisziplinäre Behandlung eine kurzzeitige Verbesserung der Schmerzsymptomatik und der Rückenfunktion bewirken; die Autoren sehen aber bei keiner der Interventionen einen Langzeiteffekt.
Ein Review über acht randomisierte klinische Studien vergleicht Massagen mit verschiedenen anderen nichtmedikamentösen Verfahren. Massagen erweisen sich danach gegenüber Akupunktur und Entspannungstherapien als überlegen und gegenüber manueller Therapie und transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS) als
unterlegen (FURLAN et al 2002).
Die Ergebnisse aus dem Modellvorhaben Akupunktur der Techniker Krankenkasse
und anderer Krankenkassen zeigen bezüglich chronischer Lendenwirbelsäulenschmerzen zwar eine signifikante Überlegenheit der Akupunktur gegenüber der Wartelistegruppe, aber keine Überlegenheit gegenüber der Minimal- oder Scheinakupunktur (WITT et al 2006, MELCHART et al 2006).
Vergleichen wir unsere Ergebnisse mit diesen Resultaten, stellen wir fest, dass indieser Studie mittels Akupunktur zunächst eine starke Senkung der VAS–Mittelwerte
erzielt werden konnte (BRINKHAUS et al 2006). Diese Senkung ist etwas ausgeprägter als in unserer Arbeit mit Weidenrinde. Allerdings zeigt sich in den folgenden
Wochen in dem Akupunktur – Modellprojekt wieder ein leichter Anstieg auf derSchmerzskala, womit ein Angleich an den unsrigen, insgesamt flacheren aber kontinuierlicheren Verlauf mit Weidenrinde sowohl in der AWB 1 als auch der AWB 2

75

stattfindet. Berücksichtigt werden muss das unterschiedliche Design der beiden Projekte, so dass der hier beschriebene Vergleich nicht mehr als eine Tendenz andeuten kann.

4.2. Bewertung und Vergleich der Ergebnisse bezüglich derdepressiven Verstimmung
Unsere Ergebnisse zeigen in der AWB 1 eine Senkung der HAMD–Mittelwerte um
39,3% bzw. 34% unter der Kombinationstherapie von Johanniskraut und Weidenrinde, wobei die Patienten, die mit Johanniskraut begonnen haben, initial eine etwas
größere Senkung zeigen als die Untergruppe, die zunächst mit Weidenrinde angefangen hatte.
Auch im Selbstbeurteilungsverfahren D-S, ist die Senkung in beiden Gruppen nachzwölfwöchiger Therapie etwa gleich, wobei sie bei den Patienten, die in den ersten
sechs Wochen das Weidenrindenextrakt bekommen hatten, zunächst etwas schwächer ausgeprägt ist, als im zweiten Teil der AWB unter der Hinzugabe des Johanniskrautpräparats. In der Gruppe, die mit Johanniskraut begonnen hat, ist die Senkungüber die gesamten zwölf Wochen hinweg annährend gleichbleibend.
Der SF-36, unterstützt diese Ergebnisse ebenfalls, indem er bei den depressiven Patienten eine Verbesserung ihres psychischen Wohlbefindens aufzeigt.
In Bezug auf Depressionen ist die therapeutische Wirksamkeit und Verträglichkeit
von Johanniskrautextrakten mittlerweile allgemein sehr gut untersucht und belegt. In
einem Review kommen CLEMENT et al (2006) zu dem Schluss, dass Johanniskraut
bei Patienten mit leichten bis mittelgradigen Depressionen einen signifikanten Rückgang der Werte auf der HAMD-Skala im Vergleich zu Plazebo bewirkt. LINDE et al(2005) kommen in einer Metaanalyse von 37 doppelblind randomisierten und kontrollierten klinischen Studien zu einem ähnlichen Resultat. Sie fanden heraus, dass Johanniskraut in der Therapie von leichten bis mittelgradigen Depressionen bei Erwachsenen die Symptome ähnlich wie synthetische Standardantidepressiva undmehr als Plazebo verbessert. Patienten mit schweren Depressionen hingegen profitierten nur wenig mehr von Johanniskraut als von Plazebo. Unter Johanniskraut traten weniger unerwünschte Ereignisse als unter synthetischen Antidepressiva auf.

76

Unterstützt wird diese Bilanz von den Schlussfolgerungen von LINDE und KNÜPPEL
(2005) aus einem großangelegten Review über 16 Anwendungsbeobachtungen mit
insgesamt 34.804 Patienten. Die Autoren sehen eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von Johanniskrautextrakten in der alltäglichen Behandlung von leichten undmittelgradigen Depressionen.
FAVA et al (2005) kommen in einer randomisierten, doppelblinden, plazebo- undverumkontrollierten Studie mit 135 Teilnehmern sogar zu dem Schluss, dass Johanniskraut (900 mg pro Tag) signifikant besser wirkt als Fluoxetin (20 mg pro Tag) bei
Patienten mit mittelgradigen Depressionen.
Für Weidenrinde hingegen ist, wie in unserer Arbeit beobachtet, eine antidepressive
Wirkung, wenn auch schwächer ausgeprägt als bei Johanniskraut, in der wissenschaftlichen Literatur nicht beschrieben. Einzig WINTERHOFF (2006) beobachtete inpräklinischen Untersuchungen von Weidenrindenextrakten eine antidepressive undanxiolytische Wirkqualität, die allerdings klinisch nicht untersucht worden ist.
Nicht auszuschließen ist, dass das, was wir an Weidenrinde in Bezug auf Depressionen beobachtet haben, einmal Gegenstand klinischer Forschung werden könnte.
Es besteht die Möglichkeit, dass es in der Weidenrindenuntergruppe einen direkten
und einen indirekten Wirksamkeitseffekt auf die depressive Verstimmung gegebenhat.
Der direkte Effekt erklärt sich aus der Methodik des HAMD. Das Vorhandensein vonmuskuloskelettalen Schmerzen wird in diesem Verfahren mit bis zu zwei Punkten
bewertet. Somit kann eine rein analgetische Wirkung des Präparats bereits eine Verbesserung um zwei Punkte auf der HAMD-Skala ausmachen. Darüber hinaus wäre
es möglich, dass in der Weidenrindengruppe die Reduktion der Schmerzsymptomatik
zumindest zum Teil auch eine Stimmungsaufhellung nach sich gezogen hat, wasdann als indirekter Effekt zu bezeichnen wäre.
Mit aufzunehmen in die Überlegungen ist weiterhin der immer wieder diskutierte Plazeboeffekt von Antidepressiva. So wird in aktuellen Publikationen und von den Zulassungsbehörden die Wirksamkeit von Antidepressiva angezweifelt. Der Arzneiverordnungsreport räumt erstmals in seiner Ausgabe von 2002 ein, dass im Durch-

77schnitt der absolute Unterschied der Responsrate zwischen Antidepressiva und Plazebo 20% beträgt (SCHWABE und PAFFRATH 2002, GAEDKE et al 2007).
KIRSCH et al (2008) kommen in einer Metaanalyse, für die sie die Daten aus den
klinischen Versuchen zur Zulassung der Wirkstoffe Fluoxetin, Venlafaxin und Paroxetin bei der US-Arzneimittelbehörde (FDA) ausgewertet haben, sogar zu dem Schluss,dass die Gruppe der SSRI keinen anderen Effekt als Plazebo bei Patienten mit mittelschweren Depressionen hat. Eine Überschätzung der Wirksamkeit der Wirkstoffe
ergibt sich nach TURNER et al (2008) aus der einseitigen Veröffentlichung positiver
Studien und der Nichtveröffentlichung von Studien mit negativen oder fragwürdigen
Ergebnissen7 (SCHAABER 2008).
Möglich wäre, dass in unserer Arbeit das Weidenrindenpräparat einen gewissen antidepressiven Plazeboeffekt inne hatte. Nach SCHULZ (2007) sprechen erfahrungsgemäß 50 bis 70% aller Patienten mit Depressionen bei ambulanter Behandlung mit
Antidepressiva auf die Therapie an. Zieht man von dieser hausärztlichen Responsrate die oben zitierte zwanzigprozentige Differenz in der Responsrate zwischen Antidepressiva und Plazebo ab, so bleibt ein Zweidrittel-Rest übrig, der sich nicht vorrangig mit pharmakodynamischen Effekten erklären lässt. Somit resultiert der dominante Erfolgsanteil in der Praxis nicht aus der Pharmazie oder Pharmakologie derWirkstoffe, sondern aus den Selbstheilungskräften bzw. deren Stimulation durch das
therapeutische Umfeld.
Während der Beobachtungszeit zu dieser Arbeit bestand eine engmaschige Betreuung im Rahmen eines intensiven Ärztin-Patienten-Verhältnisses, was durchaus einen
gewissen antidepressiven Effekt in beiden Untergruppen nach sich gezogen haben
könnte, der sich von dem rein pharmakologischen und pharmazeutischen Effekt beider Präparate gar nicht trennen lässt.
Zu beachten ist ferner, dass es auch immer wieder selbstlimitierende Verläufe bei
Depressionen gibt.

7

Von 74 Studien, die der FDA zu zwölf verschiedenen synthetischen Antidepressiva vorliegen, sprechen 38 füreinen Nutzen der Präparate und sind, bis auf eine, alle veröffentlicht. Die restlichen 36 Studien mit negativenoder fragwürdigen Ergebnissen wurden, mit drei Ausnahmen, entweder überhaupt nicht veröffentlicht (22 Studien) oder so publiziert, dass die Medikamente in einem positiven Licht erscheinen.

78

4.3. Demographische Daten
In unseren Anwendungsbeobachtungen gaben 18% der Patienten an, konstant unter
Rückenschmerzen zu leiden. Das ist nahezu übereinstimmend mit den Ergebnissen
aus der Lübecker Rückenschmerzstudie mit 1367 Teilnehmern von KOHLMANN und
RASPE (1994), in der 16% der Befragten unter persistierenden Schmerzen litten(SCHMIDT und KOHLMANN 2007).
Es zeigten sich in unserer Arbeit Unterschiede zwischen den Patienten der AWB 1
und der AWB 2 in Bezug auf die Schmerzverläufe. Die depressiv Verstimmten zeigten mit fast 90% (10% konstanter Verlauf) noch viel öfter einen intermittierenden
Schmerzverlauf als die Nichtdepressiven mit 76% (24% konstanter Verlauf). Es
konnte nicht ermittelt werden, inwieweit die Rückenschmerzepisoden im Zusammenhang mit depressiven Phasen standen. Da Rückenschmerzen als multifaktorielles
Geschehen gesehen werden und der besondere Einfluss von psychosozialen Faktoren wie Depressionen, Ängstlichkeit und emotionale Instabilität bekannt ist(DREINHÖFER 2007), könnte durchaus eine zeitliche Übereinstimmung zwischen
depressiven Phasen und Perioden von Rückenschmerzen bestehen.
Als häufigste Ursachen im Zusammenhang mit den Rückenschmerzen wurden in
unserer Arbeit mit knapp 50% degenerative Veränderungen genannt, gefolgt vonnicht näher benannten Schmerzsyndromen der Wirbelsäule mit fast 27%. Im orthopädischen Schrifttum wird eine Klassifikation nach Ursachen vorgenommen, wonachstatische und degenerative Veränderungen in sogar 98% der Fälle als Ursache vonKreuzschmerzen im Vordergrund stehen (KRÄMER 2006).
Bezüglich des Geschlechts fiel auf, dass sowohl im Kollektiv der depressiv verstimmten als auch der nichtdepressiven Patienten die Frauen überwogen, in der AWB 1 mit
84% sogar noch deutlich mehr als in der AWB 2 mit knapp 61%. Hier wird zum einender von HÄRTEL und VOLGER (2004) beschriebene Genderbias in der generellen
Nutzung von Naturheilverfahren zum Tragen kommen. Der deutlich höhere Anteil
von Frauen bei den depressiv verstimmten Rückenschmerzpatienten könnte allerdings auch dafür sprechen, dass bei depressiven Frauen eher eine Somatisierungstendenz als bei depressiven Männern besteht. SILVERSTEIN (1999) konnte in einer
Analyse der epidemiologischen Daten aus dem National Comorbidity Survey aus den
USA zeigen, dass der Anteil der Frauen bei den somatoformen Depressionen höher

79liegt als der Anteil der Männer, wohingegen keine Geschlechtsunterschiede bei den„reinen“ Depressionsformen bestehen (KAPFHAMMER 2007).

4.4. Unerwünschte Ereignisse und Verträglichkeit
Die Verträglichkeit beider Präparate erwies sich im Patientenurteil als ausgezeichnet.
Im Vergleich zu Weidenrindenextrakten ist das Profil, sowohl in Bezug auf die Häufigkeit als auch Schwere von unerwünschten Wirkungen, bei NSAR als ungleich ungünstiger zu bewerten.
Die Prävalenz für Dyspepsie erstreckt sich nach SINGH et al (1996) unter der Einnahme von NSAR zwischen 5 bis 50%. Wegen des Auftretens von dyspeptischen
Beschwerden brechen zwischen 5 und 15% der Patienten mit einer NSAR–
Dauertherapie die Behandlung innerhalb von sechs Monaten ab (WOLFE et al 1999).
KÖHLER et al (1997) verzeichnen in einem Review eine Inzidenz von NSAR–
induzierten gastrointestinalen Läsionen von 12 bis 30%, wobei am häufigsten Magen- und Duodenalulzera mit etwa 15% auftreten (RÖSCH et al 1998). Erschwerend
kommt hinzu, dass diese Ulzera aufgrund der analgetischen Wirkung von NSAR lange asymptomatisch bleiben können. NSAR–bedingte Ulkuskomplikationen wie gastrointestinale Blutungen oder Perforationen sind nach KÖHLER et al (1997) immerhin
mit einer Häufigkeit von bis zu zwei Prozent zu verzeichnen. In Deutschland werden
jährlich circa 40000 Patienten wegen solcher NSAR–Komplikationen in die Kliniken
eingewiesen und die Zahl der Todesfälle beträgt schätzungsweise 6000 pro Jahr
(FESSLER 2006). In den USA sterben nach konservativen Schätzungen jedes Jahr
165000 Menschen durch NSAR–bedingte Komplikationen (WOLFE et al 1999).
Für die Therapie mit Weidenrindenextrakten sind keine solchen schwerwiegenden
Komplikationen oder gar Todesfälle bekannt. Eine ulzerogene Wirkung ist bei Weidenrindenextrakten schon deshalb nicht zu erwarten, da das Salicin erst in Blut bzw.
Leber zu Salicylsäure metabolisiert wird. Durch das Fehlen der Acetylgruppe ist unter
der Einnahme von Salicinextrakten auch keine erhöhte Blutungsneigung zu erwarten(KRIVOY et al 2001). Weiterhin übt der Synergismus der einzelnen wirksamkeitsmit-

80

bestimmenden Inhaltsstoffe in Weidenrindenextrakten einen positiven Einfluss auf
ihre Verträglichkeit aus.
Dies spiegelt sich in den Ergebnissen unserer Arbeit wider. Die Verträglichkeit desWeidenrindenpräparates wurde in der AWB 1 von mehr als 97% der Patienten mit„sehr gut“ bzw. „gut“ bewertet.
Ungefähr gleich, nämlich mit mehr als 96% „sehr gut“ bzw. „gut“, wurde das Weidenrindenextrakt von den Patienten der AWB 2 beurteilt, so dass das Vorhandensein
einer Depression offenbar keinen Einfluss auf die Verträglichkeit der Weidenrinde
hat.
In der Literatur sind, bis auf Allergien gegen Salicylate, keine spezifischen unerwünschten Wirkungen von Weidenrindenextrakten beschrieben. Allerdings existiert
nur eine offene Studie an 228 Patienten, die über einen Zeitraum von sechs Monaten
durchgeführt wurde (CHRUBASIK et al 2001). Alle anderen beschriebenen Studien
mit Weidenrindenpräparaten fanden höchstens über einen Zeitraum von sechs Wochen statt. Weitere Langzeitbeobachtungen zur Evaluierung der Wirksamkeit, unerwünschter Wirkungen und der Verträglichkeit von Weidenrindenextrakten sind daher
dringend geboten.
In unserer Arbeit traten insgesamt 19 Mal unerwünschte gastrointestinale Ereignisse
unter der Therapie mit Weidenrinde auf. Bei genauerer Betrachtung dieser Zahl ist
jedoch festzustellen, dass es sich ausnahmslos um leichte Ereignisse wie temporäre
Magenschmerzen oder -druck, Übelkeit, Sodbrennen oder Aufstoßen mit unangenehmem Geschmack handelte. Weiterhin fällt auf, dass bei 15 unerwünschten Ereignissen zeitgleich eine Begleittherapie bestand, wovon insgesamt elf Mal mindestens
ein Medikament der Begleittherapie ein ausgewiesenes gastrointestinales Risikoprofil
hatte. So bleiben in einem Zeitraum von zwölf Wochen lediglich vier Ereignisse (drei
Episoden von Magenschmerz bzw. –druck und einmal Aufstoßen mit unangenehmem Geschmack) übrig, bei denen zum Zeitpunkt des gastrointestinalen Ereignisses
einzig das Weidenrindenpräparat eingenommen wurde.
Während des gesamten Beobachtungszeitraumes trat kein allergisches unerwünschtes Ereignis auf.
Auch die Verträglichkeit des Johanniskrautextrakts wurde von der großen Mehrheit
der Patienten positiv, nämlich von über 94% mit „sehr gut“ bzw. „gut“ bewertet.

81

Unsere Ergebnisse der ausgezeichneten Verträglichkeit von Johanniskraut deckensich mit den Resultaten zahlreicher klinischer Studien und Übersichtsarbeiten, in denen Johanniskraut insgesamt eine gute Verträglichkeit mit insgesamt weniger unerwünschten Ereignissen zeigte als synthetische Antidepressiva (LINDE undKNÜPPEL 2004, LINDE et al 2005).

82

5. Zusammenfassung
Chronische Rückenschmerzen weisen eine hohe Public-Health-Relevanz auf, da sie
zu den häufigsten gesundheitlichen Beschwerden in der Bevölkerung gehören, mit
erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität einhergehen und hohe gesamtgesellschaftliche Kosten verursachen.
Psychosoziale Aspekte und insbesondere das Vorhandensein von Depressionen
sind neben anderen ein wichtiger Faktor in der Entstehung und Chronifizierung von
Rückenschmerzen. Ausgehend vom biopsychosozialen Schmerz- und Chronifizierungsmodell werden seit einigen Jahren multimodale Therapieprogramme durchgeführt, wobei naturheilkundliche Therapien, insbesondere die Phytotherapie, seit jeher
integraler Bestandteil in der Rückenschmerztherapie sind.
In dieser Arbeit wurde untersucht, wie sich das klassische Phytoanalgetikum und antiphlogistikum Weidenrinde auf chronisch unspezifische Rückenschmerzen auswirkt. Darüber hinaus wollten wir wissen, inwieweit bei depressiven Rückenschmerzpatienten die zusätzliche Gabe des pflanzlichen Antidepressivums Johanniskraut die
Schmerzsymptomatik (wichtigste Zielgröße: VAS aktueller Schmerz) und die Rückenfunktion (FFbH-R) beeinflusst.
Als weitere Zielgrößen dienten die HAMD-Skala, der SF-36 und die D-S.
Die Kombinationstherapie aus Weidenrinde und Johanniskraut ist bisher nicht wissenschaftlich untersucht worden.
Wir führten zwei Anwendungsbeobachtungen (AWB 1 und AWB 2) über jeweils zwölf
Wochen mit insgesamt 121 ambulanten Patienten durch. Die Patienten, bei denen
sich zusätzlich zu den Rückenschmerzen eine leicht- bis mittelgradige depressive
Verstimmung diagnostizieren ließ, wurden der AWB 1 zugeordnet und erhielten inzeitversetzter, randomisierter Reihenfolge in den ersten sechs Wochen entweder
Weidenrinde oder Johanniskraut und in den folgenden sechs Wochen alle eine Kombinationstherapie aus dem Weidenrinden- und dem Johanniskrautpräparat. Die Patienten ohne Depression (AWB 2) bekamen über die gesamten zwölf Wochen eine
Weidenrindenmonotherapie.
In der Auswertung sahen wir bei fast der Hälfte (41%) der Rückenschmerzpatienten
eine leicht- bis mittelgradige depressive Verstimmung (HAMD > 10 Punkte).
Bei ihnen hatte Weidenrinde (Senkung VAS: 35%) in einem Zeitraum von sechs Wochen die Schmerzsymptomatik signifikant (p < 0,037: Mann Whitney U –Test) mehr83gesenkt als Johanniskraut (Senkung VAS: 16%). Die additive Gabe des jeweils anderen Präparates nach sechs Wochen führte in beiden Untergruppen zu einem sehrähnlichen Endergebnis (Senkung VAS: 38% bzw. 36%) nach zwölf Wochen Therapiedauer.
Nach unseren Ergebnissen übt das Vorhandensein einer depressiven Verstimmung
keinen Einfluss auf die Wirksamkeit der Weidenrinde aus, da in der AWB 2 die Senkung der VAS nach sechs Wochen Weidenrindentherapie mit 36% annährend gleich
mit der der initial Weidenrindengruppe in der AWB 1 nach sechs Wochen (Senkung
VAS: 35%) ist.
Bezüglich der Rückenfunktion sahen wir sowohl unter Weidenrinde als auch unter
Johanniskraut eine Verbesserung im FFbH-R bei leicht eingeschränkter Rückenfunktion in der Ausgangslage. Diese Verbesserung war in beiden Untergruppen unter
Johanniskraut stärker ausgeprägt als unter Weidenrinde, so dass möglicherweise derantidepressive Effekt des Johanniskrauts bei der Rückenfunktion eine größere Rolle
spielt als der analgetische Effekt der Weidenrinde.
In der subjektiven Wirksamkeitseinschätzung der Patienten bewerteten 54% der
AWB 2 Weidenrinde mit „gut“ bzw. „sehr gut“. In der AWB 1 waren es mit 62% deutlich mehr Patienten, die sowohl dem Weidenrinden- als auch dem Johanniskrautextrakt eine gute bzw. sehr gute Wirksamkeit bezüglich ihrer Rückenschmerzen bescheinigten, obwohl Weidenrinde die Schmerzsymptomatik signifikant mehr senkte
als Johanniskraut. Danach scheint der antidepressive Effekt des Johanniskrauts inder subjektiven Einordnung des Schmerzes für die Patienten eine größere Rolle zu
spielen als bei der eigentlichen Schmerzstärke, bei der der analgetische Effekt der
Weidenrinde von größerer Bedeutung ist.
Weitere Untersuchungen in Form von kontrollierten klinischen Studien gegen Plazebo und Standardtherapien und in Form von Langzeitbeobachtungen zur Evaluation
der Wirksamkeit und Verträglichkeit sind zur Einordnung der von uns erzielten Ergebnisse nötig.

84

6. Abbildungs verz eichnis
Seite
Abb.1

Zeitlicher Ablauf der AWB mit Weidenrinde und Johanniskraut

Abb. 2 VAS (aktueller Rückenschmerz) in AWB 1(n = 39) und AWB 2(n=54); Mittelwert, StandardabweichungAbb. 3 VAS (aktueller Rückenschmerz) in der AWB 1 initial Johanniskraut(n = 18) und initial Weidenrinde (n=21); Mittelwert, StandardabweichungAbb.4

Boxplots für VAS-Differenzen in AWB 1: Gruppenvergleich im
PPerw-Kollektiv Balken in Box: Median, Box: zwei Quartile, Fehlerbalken: +1.5 Standardabweichung des Mittelwertes, Kreise: Ausreißer

25
50

50

52

HAMD (17) (PP-Kollektiv) AWB 1 (n = 39), AWB 2 (n= 54), Mittelwerte, Standardabweichung53

Abb. 6 HAMD (17) (PP-Kollektiv) AWB 1initial Johanniskraut (n = 18), AWB
1 initial Weidenrinde (n= 21), Mittelwerte, Standardabweichung53

FFbH-R in AWB 1 (n = 39) und AWB 2 (n = 54) für PP-Kollektiv;
Mittelwert, Standardabweichung

54

Abb.5

Abb.7
Abb.8

FFbH-R in AWB 1 initial Johanniskraut (n = 18) und AWB 1 initial
Weidenrinde (n = 21) für PP-Kollektiv; Mittelwert, Standardabweichung55

D-S-Score im PP-Kollektiv AWB 1 (n = 39) und AWB 2 (n=54); Mittelwerte, Standardabweichung55

Abb.10 DS-Score im PP-Kollektiv AWB 1 initial Johanniskraut (n = 18) und
AWB 1 initial Weidenrinde (n=21); Mittelwerte, Standardabweichung56

Abb.11 Patientenurteil Einschätzung der Wirksamkeit von Johanniskraut,
PP-Kollektiv, AWB 1 (n=39)

60

Abb.12 Patientenurteil Einschätzung der Wirksamkeit von Weidenrinde, PPKollektiv, AWB 1 (n=39)

60

Abb.13 Patientenurteil Einschätzung der Verträglichkeit von Johanniskraut,
PP-Kollektiv, AWB 1 (n=39)

61

Abb.14 Patientenurteil Einschätzung der Verträglichkeit von Weidenrinde,
PP-Kollektiv, AWB 1 (n=39)

61

Abb.15 Patientenurteil Einschätzung der Wirksamkeit von Weidenrinde, PPKollektiv, AWB 2 (n=54)

62

Abb.16 Patientenurteil Einschätzung der Verträglichkeit von Weidenrinde,
PP-Kollektiv, AWB 2 (n=54)

62

Abb.9

85

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96

8. Danksagung
Für die Überlassung des interessanten Themas danke ich meinem verehrten Doktorvater, Herrn Prof. Dr. med. M. Bühring, ehem. Leiter der Abteilung für Naturheilkunde
der Charité im Immanuel-Krankenhaus in Berlin-Wannsee.
Für die umfassende Betreuung bei der Erstellung dieser Arbeit möchte ich mich bei
dem Leiter der Abteilung für Naturheilkunde Prof. Dr. med. A. Michalsen sowie Dr.
med. Dr. rer. nat. Bernhard Uehleke und Dr. med. Rainer Stange bedanken.
Dem Institut für Biometrie und Klinische Epidemiologie, namentlich Herrn PD Dr. rer.
nat. Dr. med. Werner Hopfenmüller möchte ich für die biometrische Beratung und
Begleitung dieser Arbeit danken.
Danken möchte ich weiterhin den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Abteilung fürNaturheilkunde und des Büros Bley, die mir bei der Durchführung und Auswertung
der Anwendungsbeobachtungen hilfreich zur Seite standen; insbesondere: Claudia
Heinze, Sylvia Schaper, Sabine Saalfeld, Sabine Täubert, Ernestine Kiehr, Dr. med.
vet. Martina Bley und Carsten Fehr.
Mein ganz besonderer Dank gilt meiner lieben Familie, die mich stets unterstützt,motiviert und aufgemuntert hat: meinem Mann Tobias, meiner Mutter Helga, meiner
Tochter Ida und meinem Sohn Paul.

97

9. Lebenslauf"Mein Lebenslauf wird aus datenschutzrechtlichen Gründen in der elektronischen
Version meiner Arbeit nicht veröffentlicht."98

E rklärung
„Ich, Heide Zielisch, erkläre, dass ich die vorgelegte Dissertation mit dem Thema:„Phytotherapie bei Rückenschmerzen: zwei Anwendungsbeobachtungen zur Evaluation der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Weidenrinde und Johanniskraut bei Patienten mit chronisch unspezifischen Rückenschmerzen und depressiver Verstimmung“ selbst verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt, ohne die (unzulässige) Hilfe Dritter verfasst und auch in Teilen keine Kopien anderer Arbeiten dargestellt habe.“

Datum

Unterschrift99