介護サービス第三者評価事業
様式７

アドバイス・レポート
平成３０年１２月２３日※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成 30 年 10 月 15 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（福知山市社会福祉協議会 三和支所）につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記
通番３

事業計画の策定

中・長期事業計画「第三次福祉山師地域福祉活動計画」と単年度事業計画が、多角的な視点から課題や問題点を把握され、法人理念・運営方針（目標）の実現に向けて策定されていました。事業所(居宅介護支援事業所

三和支所)の職員が福祉業務を遂行する上での指針となっていと思います。計画策定に当たり、福知山市内のさまざまな組織や団体、福祉サービスの利用者等、福知山市内の５７の組織や団体を対象に、プロジェクトチーム（10 人 2 人一組）が、所定のヒヤリン
グシートを活用し、高齢者の福祉に対する意向を丁寧に聴き取られ、その結果を活動計画に反映させておられました。法人の福知山市社会福祉協議会の活動が、福祉サービスの提供者と福祉サービス利用者、そして広く市民の願いに叶った内容になることが期待でき、情報満載の広報誌「しあわせ」に幸せを感じました。
特に良かった点とその理由（※）

通番 17・18・19・20

個別状況に応じた計画作成

ケアプランの作成にあたって、全社協様式をアセスメントツールに使い、多面的な角度からアセスメントされ、利用者のニーズや課題、特異事項などを把握されていました。また、多職種の調整と合意を得ながら、ケアプランの妥当性を、毎月のモニタリング訪問・利用者アンケート調査・担当者会議・入退院時カンファレンス等で確認され、丁寧に見直しをされていました。利用者と家族等の意向を尊重され、利用者の尊厳ある生活を支援されておられる様子が、実践記録で確認出来ました。
通番 32

高齢者の尊厳保持とプライバシーの保護「高齢者の尊厳保持とプライバシーの保護マニュアル」の運用を確かなものにする為の研修を重ねる中で、高齢者の尊厳保持やプライバシーの保護について理解を深めるには、日本国憲法の条項(11 条・13 条・25 条)を学習する必要があり、根拠となる法律に関心を持つことを課題に上げておられました。マニュアルに、介護支援専門員の活動現場の留意点が具体的に記述してありました。

介護サービス第三者評価事業

通番 34

利用者の意向（意見・要望・苦情）の聴き取

提供サービスの品質向上に向けて、利用者全員にアンケート調査を行い、利用者の意向をケアプランに反映させています。法人の「中・長期事業計画」「第三次福知山市地域福祉活動計画」に、市民の福祉に期待する声を反映させる目的で、事業所の管理者もプロジェクトチームの一員となり、関係団体や組織、施設等に足を運び、福知山市内の高齢者や障がい者等と対話をされました。このことは、介護支援専門員の専門性を高める貴重な経験だった思われます。
通番 39

今回、第三者評価を初めて受診するにあたって、第三者サービス評価委員会を設置し、委員会活動を福知山市社会福祉協議会三和支所全体で取り組まれていました。第三者サービス評価委員会で、利用者アンケート調査の結果を分析・評価し、事業の自己評価を行い、サービスの向上を目指した検討会を重ねて来られました。回収率 100％の利用者アンケートの調査の結果は良好でした。

通番 5.

法令遵守の取り組み

事業を実施する上で必要とされる法令をリストに挙げる等、明確にしていません。
通番 22．業務マニュアル・手順書の見直し
業務マニュアルや手順書等は整備され、実務書として活用されていましたが、一部に特に改善が望まれる点とその理由（※）

改定の履歴が確認できないものがありました。
通番 23．サービス提供に係る記録と情報の保護「個人情報取扱い規程」に、記録の保管・保存の規定はありましたが、文書の持ち出し・廃棄に関する規定が確認できませんでした
通番 35．利用者の意向・改善状況の公開
利用者から意見・要望・苦情を吸い上げ、迅速に対応し、随時改善されていますが、これら一連の流れと改善状況について、公開するまでにいたっていませんでした。

介護サービス第三者評価事業
通番 5．
「法令」に基づく各種の規定や業務マニュアル等は、職員が理解しやすいように作成されています。これらをリスト化することで、「法令」が身近なものとなり、関係法令が沢山あることや、各種のマニュアルが法令を根拠に作成されていること等の気づきが深まると思います。
通番 22．規程や業務マニュアル、手順書等は、その時々の課題を踏まえて改定し、改定の日を明確にすることで、事業所運営の実用書として役に立つと思います。
具体的なアドバイス

通番 23．事業所の公文書は事業所のこれまでの運営や今後の運営に係る重要なものです。事業所の情報の保護規定の条項に、文書の持ち出しと廃棄に関する規定を定めておくことが必要と考えます。
通番 35．利用者の意見・要望・苦情等を個人が特定しない方法で、ホームページや法人及び事業所の広報誌に公開されては如何でしょう。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2672600372

事業所名

福知山市社会福祉協議会

受診メインサービス（1種類のみ）居宅介護支援三和支所

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

大項目

中項
目

小項目

通番

訪問調査実施日

平成30年11月15日

評価機関名

特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理ＡＡ念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意ＡＡ
志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1.福知山市社会福祉協議会【以下、法人とする】の理念と運営方針を明文化し、事業所に掲示している。職員は年度始めの全体研修で周知し、朝礼で唱和している。
三和支所（居宅介護支援）【以下、事業所とする】の重要事項説明書に明記し、契約時に利用者と家族等に周知している。
2.組織図(事務局機構図及び事務分掌）に法人の運営システム(役割分担)を明記し、理事・評議委員会、正副会長会、事務局会議、管理者会議、支所内会議、居宅支援事業所会議等の議事録を開示している。また、年1回、会長や支所長が全職員を対象に個別面談を行い、職員一人ひとりから組織や仕事に関する意向を聴き取っている。理念・運営方針の実現に向けて職員の意向を反映させる仕組みを構築し、組織の透明性を確保している。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課ＡＡ題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達ＢＢ成に取り組んでいる。
3.法人グループの管理者が、第三次福知山市地域活動計画(2018－2022 5年計画)策定のプロジェクトにチーム(10人)の一員となり、障害者の当事者団体・高齢者団体(老人クラブ連合会)・民間の福祉施設等の市内57の組織や団体等に出向き、「ヒヤリングシート」を使って福祉に関する意向調査を行っている。第三次福知山市地域活動計画や活動方針や、事業所の事業方針・取り組み目標が、調査の結果を踏まえて策定する仕組みとなっている。また、「利用者満足度調査」の結果も利用者にフィードバックするとともに、事業所の方針等に反映させている。「人材育成マネジメント」施行中である。
4.平成30年度事業所の事業方針と取り組み目標の進捗状況の確認は、「目標管理一
覧表」を使って行っている。確認には、毎月のモニタリング訪問で把握する利用者と家族の意向を反映させている。単年度課題の進捗状況の振り返りは1年を目途としている。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＢＢ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＢＢ

7（評価機関コメント）

大項目中項
目

小項目

通番

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いＢＡつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
5.管理者は京都府主催の介護保険法「集団指導」に出席し、資料をもとに職員に伝達している。事業所内で法令遵守の研修を行い、集団指導の資料や福祉六法等を事業所内に揃え、職員がいつでも確認できる様にしている。自主点検(年に1回)と自己評価(年3回)を実施しているが、事業を行う上で把握すべき法令のリストが作成されていなかった。
6.管理者の役割は「事務局機構図及び事務文章」に明示し、定例の法人グループの管理者会議に出席し、会議の内容を議事録で職員に周知している。管理者のリードのもとで、朝9時～9時30分の短い時間に、事例検討とミニ研修を行っている。管理者が職員を評価する仕組みや、職員がマニフェストを表明した管理者を評価する人
事考課の仕組みはないが、年一度、法人の常務・局長・会長が、職員の「自己申告書」をもとに個人面談を行い、職員一人ひとりの意向を丁寧に聴き取っている。
キャリアの積上げや技能向上を目標とした「人材育成マネジメント」システムを構築し、現在、施行中である。
7.「緊急時連絡網」に沿って、緊急時は、携帯で支所長から管理者に連絡が入る仕組みとなっている。管理者は、業務日誌や訪問後の報告書で事業の状況を把握している。「救急車を呼ぶタイミングについて(事故発生時)」をテーマにした職員研修を行っている。

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要ＢＡな人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・
9
Ｂ
Ａ的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がＯＪＴの実施ある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整実習生の受け入10ＡＡ備している。
れ
8.人材や人員体制については、法人が管理・整備している。事業所は介護支援事業所であるため、職員は全て有資格者(介護支援専門員)である。研修は全て勤務扱いとし、交通費と受講料を全額補助している。「人材育成マネジメント」の施行中であり、全職員一人ひとりが研修目標を立て、自己管理している。
9.職員は「京都府社協研修計画」と「市社協職員研修計画」の外部研修を受講している。管理者は、研修報告書で履修の成果を確認し、コメントを記入している。ま（評価機関コメント）
た、主任ケアマネ研修のスーパーバイザーを担っている。
10.実習生受け入れマニュアルに沿って、介護支援専門員の実習生を一人3日間、昨年度同様、受け入れている。実習生受け入れ事業所として、管理者は「社会福祉士実習指導者研修」を受講している。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労ＡＡ働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12ＡＡ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11.職員の有給や時間外労働に関する管理は、法人が行っている。「安全衛生委員会」を設置し「安全衛生計画チェックリスト」を活用して、健康意識の向上・長時間労働勤務による健康障害の予防・交通ルールの徹底などを、○×式で自己管理している。毎週木曜をノー残業デーとしている。
12.パソコンを職員一人ひとりに与え、業務の効率化を図っている。休憩室を畳に設（評価機関コメント）
え、足を伸ばして休息できるようにしている。産業医と契約し「ストレスチェック表」を使って、職員のメンタル面の健康管理をしている。年1回実施の会長面接がメンタルヘルスケアとなっている。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＡＡＡＡ

13.法人の広報誌『しあわせ』のコーナー「地域のつながり」に、法人の様々な取り組みをカラー写真入りで掲載し、全戸配布している。「三和支所だより」に、三和支所開催の「いきいきサロン」や「買い物支援バス」、身体障害者交流会「みわの集い」等の活動をカラー写真入りで紹介している。
14.月1回実施の「ふれあい福祉相談」では、前日に有線放送で地域に公報し、地域の方々から、困りごと・悩みごと・なんでも相談を受け付けている。法人主催の「三和地域いきいきサロン」活動に、「認知症ケアについて」をテーマに出前講座を提供している。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提ＡＡ供している。
15.ホームページや広報誌で三和支所の情報を発信している。利用者からの相談を随時受け、「相談受付用紙」に記録している。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、ＡＡ
利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
16.利用者に、利用料金等の費用負担に関する情報を、利用契約書と重要事項説明書で説明している。現在のところ、成年後見制度の利用者はいない。法人内の「権利擁護センター」と連携し、必要時には情報を提供するとともに、利用の橋渡しをしている。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアＡＡ
セスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18Ａ
Ａて、利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照Ａ
Ａる意見照会会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20Ａ
Ａる。の見直し
17.アセスメントは、全社協様式を使って実施している。アセスメントは、実施記録
から、利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえて実施していることがわかる。
18.アセスメントで利用者のニーズと課題を明確にし、家族等の要望を尊重したサー
ビス利用計画書(原案)を策定し、サービス担当者会議に提案している。医師の参加が必要な時は、往診時に合わせて会議を開く等の工夫をしている。
19.サービス提供事業所の多くが旧三和町に存在している為、主治医・理学療法士・（評価機関コメント）
作業療法士・看護師等の関係者のほとんどがサービス担当者会議に出席している。
サービス利用計画書には、介護保険外のサービスも記載している。入退院時のカンファレンスに出席し、医療関係者と利用者の医療情報を共有している。
20.利用者に状態変化等が生じた時は、その都度、担当者会議を開き、関係者の意見を聴取し見直しを行っている。。また、毎月、モニタリング訪問で現状を把握し、その都度、サービス利用計画書を見直している。全面的な見直しは1年を基準としている。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携Ａ
Ａ体制又は支援体制が確保されている。
21.関係機関との間で連携体制・支援体制を確保している。関係者や担当者への呼びかけには協力的である。所定の「連絡報告書」を活用し、利用者の情報を関係機関と共有しながら支援している。実践記録で確認できた。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＢ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＢ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報ＡＡ交換を行っている。
22.支援業務は、各種の「業務マニュアル」や「手順書」に基づき行っている。マニュアルや手順書の見直しの基準の定めや改定履歴が確認できなかった。
23.利用者の支援内容を丁寧に記録し、利用者が現在、どのような状況にあるのかが理解できる様にしている。「文書保護規程」に、文書の保管・保存は定められていたが、持ち出・廃棄に関しては定められていなかった。情報の保護と開示について
は「個人情報取扱い規程」に定め、「重要事項説明書」に明記し、本人・家族、職員に周知している。職員は、研修「個人情報について」を履修し、理解している。
24毎週、事業所内会議で利用者の支援について検討し、職員間で情報を共有している。
25.月1回のモニタリング訪問(自宅)で本人・家族等と面談し、利用者の状況を確認している。家族が不在の時は電話等で情報を得ている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行ってＡＡいる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を事業所内の衛生
27ＡＡ行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26.法人が策定した「感染症対策マニュアル」活用している。流行期には外出時のマスク着用や手洗い等を励行し、予防に努めている。職員は、消防署員が作成した小冊子「感染症について」を使った研修や、市の保健センターの保健師による結核・（評価機関コメント）感染症等の研修を受講している。
27.事務所の清掃は、土曜日の出勤者が行っている。室内は整理、整頓されていた。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年にＡ
Ａ１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防
29Ｂ
Ｂ止のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30
ＢＡ以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28.事故発生時の対応の手順(マニュアル)を策定している。救急救命の研修を受講し、市の防災訓練や建物(市役所)内の消防訓練に参加している。また、市消防署が作成した小冊子を使った学習会で理解を深めている。重要事項説明説明書に緊急時の対応方法を記載し、利用者・家族から理解を得ている。
29.事故やヒヤリハット事例を報告書に記載し、利用者の支援経過記録に書き留め、事故・ヒヤリハット事例を再発防止に役立てているが、報告書（法人で管理）がマ（評価機関コメント）
ニュアル等の見直しに活用されているかどうかを確認出来なかった。
30.法人の「災害対応マニュアル」を活用し、緊急連絡網を事業所内に掲示している。福知山市「災害ボランティアセンター」が市民からの募金口座を開いている。
毎年、職員は、福知山市防災訓練に参加している。三和町は災害リスクの低い地域である。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

大項目

中項
目

小項目

28

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32てサービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

Ａ

31.虐待防止を謳った法人理念を、事業所の朝礼時に唱和し、認識・周知徹底している。事業所内で「高齢者虐待防止法」や身体拘束に関する研修を事例を基に行なっている。
32.手順書(マニュアル)を策定し、「高齢者の尊厳保持とプライバシーの保護」をテーマに、日本国憲法11条・13条・25条等の法的根拠を知る研修を行っている。
33.相談があればそれに応じ、希望される場合は全て受け入れている。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するととも35 に、サービスの向上に役立てている。
34

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者36 及びその家族に周知している。
ＡＡ
34.給付管理を行なっている利用者全員を対象にしたアンケート調査を実施し、月1回のモニタリング訪問等で利用者・家族の意向を聴き取り、一定の様式で集約している。
35.アンケート結果をまとめ、対応と改善状況について利用者・家族の全員に書面で（評価機関コメント）通知しているが、ホームページや広報誌等で公開するまでには至っていない。
36.苦情解決のマニュアルを策定し、相談窓口として、市役所、国保連合会、第三者委員3名を設置し、組織外に相談できる体制を整えている。事業所の重要事項説明書に記載し、利用者・家族に周知している。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
38
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
37

39（評価機関コメント）

サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

37.利用者全員を対象としたアンケートの集計結果を職員間で共有し、利用者全員に書面で知らせている。それらを「Ｑ＆Ａ」形式でまとめ、公開することを検討中である。
38.月1回の法人内管理者会議でサービスの質の向上について検討している。また、他法人の居宅介護支援事業所と事例検討会や合同研修会を開く計画を立てている。
39.法人内の他の事業所が第三者評価を受審した際、同時に事業所も独自で自己評価を行っているが、三和支所（居宅介護支援事業所）の第三者評価（自己評価を含む）は、今回がはじめてである。