本報告書は、プライバシーの保護に配慮した記載としております。本報告書の利用や報道にあたっては、関係者のプライバシーの保護に配慮し、取扱いには十分に留意いただくようお願
いし ま す。

本庄市
要保護児童対 策地域協議会検証委員会
検証報告書
（公開版）

令和５年６月本庄市要保護児童対策地域協議会検証委員会

目次

１ はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
２ 検証の目的等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2（１） 検証の目的（２） 検証の対象事例（３） 検証の方法
３ 事例の概要等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3（１） 事例の概要（２） 家族の状況（３） 関係機関の概要
４ 事例の検証 ～ 整理した事実関係と問題点・課題、改善策の提言 ～ ・・・・ 8（１）令和 4 年 3 月 5 日（事件発覚）までの対応に係る事項◆経過及び関係機関の対応状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

8◆検証・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27（２） 本事例全般にわたる事項◆検証・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31
５ おわりに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32

【参 考】
資料１

要保護児童対策地域協議会について ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 33

資料２

本庄市要保護児童対策地域協議会検証委員会 開催状況、委員名簿、設置規程

38

１

はじめに
同居人（男女）及び母からの虐待により、令和４年１月頃に本庄市（以下「市」という。） で５歳男児（以下「本児」という。）が死亡するという痛ましい事例（以下「本事例」という。）が発生した。
市では、本庄市要保護児童対策地域協議会※１（以下「要対協」という。）の下に「本庄市要保護児童対策地域協議会検証委員会」（以下「当委員会」という。）を設置し、児童虐待の防止等に関する法律第 4 条第 5 項に基づき、児童虐待による死亡事例等の未然防止・再発防止のための対策を具体的に検討するため、第三者による検証を実施した。 報告書は、当委員会が実施した検証結果を取りまとめたものである。
なお、本事例については、逮捕・起訴された同居人（男女）及び母の公判が開始されていないことから、当該公判で明らかとなる事実は含んでおらず、現時点での情報による検証であることを留意されたい。
※１･･･児童福祉法第２５条の２に規定する要保護児童等への適切な支援を図ることを目的に地方公共団体が設置・運営する組織。地域の関係機関、関係団体及び児童の福祉に関連する職務に従事する者等で構成される。詳細については、【参考】資料１（ｐ33）を参照。

1

２

検証の目的等（１）

検証の目的

本検証は、特定の組織や機関及び個人の責任を追及、批判及び関係者の処罰を目的とするものではなく、本事例の事実関係を把握し、そこから問題点・課題を抽出し、市や県など関係機関が今後の児童虐待による死亡事例等の未然防止・再発防止のために取り組むべき改善策の提言を目的とする。
（２）

検証の対象事例

かねてより居所が掴めず、実態把握がなかなかできない中で、同居人（男女）及び母から暴行を受け、死亡した事例である。
発生日（発生地）

事例概要

令和４年１月頃

当該児童及び母は、かねてより居所が掴めず、実（本庄市）

態把握がなかなかできない中で、令和 4 年 1 月頃、
本児は同居人（男女）及び母より暴行を受け、死亡した。
同居人及び母は本児を死亡させた後、同居人宅の床下に遺棄した。警察の捜査により、令和 3 年１月
頃から虐待が行われていたとされ、同居人及び母は逮捕、死体遺棄罪、傷害致死罪、暴行罪、監禁罪で起訴された。

※

なお、本検証における居所不明とは、安否確認が取れないというものではなく、住民基本台帳の照会、聴取等による居住実態の把握が困難であったことを指すものである。

（３）
①.

検証の方法
当委員会において関係機関へのヒアリングや情報照会、資料提供の依頼を実施し、事実の把握、関係機関の対応や連携、組織上の問題点について、課題の抽出及び未然防止策・再発防止策の検討を行った。
②.

会議内容は、プライバシー保護の観点から非公開とした。
なお、検証結果等についてはプライバシーの保護に配慮しつつ、本報告書を取りまとめ公表することとした。

2

３

事例の概要等（１）

事例の概要

令和 3 年１月頃
同居していた友人 A さんとのトラブルで、母と本児が同居人（男）宅に行き、同居を始める。
令和 3 年 9 月 6 日
市内飲食店から市（子育て支援課）に、来店している児童に対する児童虐待と思われる事件を目撃した旨の連絡が入る。また、市内飲食店からの相談を受けた本児の通う保育園から、児童相談所に対して同内容の連絡が入る。
令和 3 年 9 月 7 日
児童相談所の依頼により、保育園にて市（子育て支援課）が母と面談を行う。
令和 3 年 9 月 8 日
本児は保育園に登園を継続。本児に身体的な外傷は認められない。保育園での見守りを依頼する。
令和 4 年 1 月 12 日
本児の最終登園日となる。
令和 4 年 1 月 20 日
母が市役所に来庁。保育園を退園する届出がある。また、この時、母は「本児は実家（母方）にいて元気です。」と話す。母が転出予定であると話したた
め、市（子育て支援課）は、母から母方実家の住所を聴取する。
令和 4 年 1 月 21 日
市（子育て支援課）が保育園から、最終登園日（令和 4 年 1 月 12 日）等の状況を聴取する。
令和４年１月頃
本児が、同居人（男女）及び母より暴行を受け、死亡した。
令和 4 年 2 月 8 日
市（子育て支援課）が母に連絡を取り、本児は母の実家で元気に生活していると聞く。
令和 4 年 2 月 18 日
母の転出手続が遅れていたため、市（子育て支援課）から母方実家住所地の市役所に安全確認を依頼する。
令和 4 年 3 月 2 日
母方実家住所地の市役所から市（子育て支援課）に、母子が実家に転居した
事実はないとの連絡がある。本児の居所が確認できないため、市（子育て支援3課）が、本庄警察署に相談する。
令和 4 年 3 月 5 日
本児の遺体が同居人宅で発見される。

4

家族の状況 （※ 年 齢 、 職 業 等 は 本 事 例 発 覚 当 時 （ 令 和 4 年 ３ 月 ５ 日 現 在 ） ）（２）

母：30 歳
同居人（男）：34 歳（無職）
同居人（女）：54 歳（無職）
本児：5 歳
父：31 歳①．母
・（埼玉県外から）市に転入。
・

父が県外へ転出してからは、本児と共に友人宅へ居候し、その後同居人（男）宅へ身を寄せるようになった。

・事件発覚当時は、市内で働いていた。

②．父・

県外へ転出済みであった。

③．本児・本事例発生時は市内保育園に在籍していた。

・

本庄警察署から児童相談所へ通告歴はあったが、要対協の管理対象ではなかった。

・

出生後の乳幼児健診、予防接種等は市において受診していた。

④．同居人（男）・

本事例発覚当時、単身世帯で市に住民登録あり。

・

令和 3 年 6 月 4 日に市（生活支援課）へ来所し、埼玉県社会福祉協議会特例
貸付（総合支援金）を借入れた。

・本児に対し、市内飲食店にて複数回にわたり叱責を行っていた。

⑤．同居人（女）・市への住民登録はなかった。

5

（３）

関係機関の概要

本事例に関わりのあった機関及び者について記載する。
なお、内容については、当委員会において実施したヒアリング及び提出資料に基づいたものである。（記載順については、ヒアリング実施順とした。）①．生活支援課、社会福祉協議会
生活支援課（令和３年度末まで「生活自立支援課」であったが、本報告書では「生活支援課」とする。）では、生活保護業務・生活困窮者への相談支援の業務にあたっている。生活困窮者の相談支援業務について、平成３１年４月から社会福祉法人本庄市社会福祉協議会に業務を委託しており、同協議会の職員が生活支援課の窓口に常駐し相談支援業務を行っている。
②．市民活動推進課
市民活動推進課では本庄市配偶者暴力相談支援センターとして、配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護を図るため、ＤＶ相談受付、問題の解決に向けた情報や制度及び相談機関等（庁内部署含む）の案内、緊急時における安全確保のための対応、ＤＶ被害者が住基支援措置や健康保険資格・年金受給等の特例措置を受けるための相談業務等にあたっている。
③．保育園
市内にある私立認可保育所で、本児が０歳から在籍していた。
④．健康推進課（保健センター(※２)、発達教育支援センター「すきっぷ(※３)」）
健康推進課では、市民の健康づくりについて、成人保健係・母子保健係・発達教育支援センター係・庶務係の４つの係に分かれて業務にあたっている。
今回支援を行い、関わりを持っていたのは、母子保健係と発達教育支援センター係となり、主な業務としては、乳幼児健診や育児学級など母子の健康づくり
に関することや発達障害についての相談支援となる。
※２･･･本庄市健康推進課が、市民に対して健診・相談等を行う施設のこと。本報告書において「保健センター」と記載あるものは、健康推進課または同課職員（主に保健師）のことを指す。
※３･･･発達が気になる子どもたちを支援する市（健康推進課）が所管する施設。市の職員が常駐し、保健師・公認心理師・作業療法士・言語聴覚士・医師等が相談
に応じる。

6

⑤．埼玉県熊谷児童相談所
熊谷児童相談所では、①子ども、保護者等から子どもの福祉に関する相談に応じること。②調査等を実施した上で、支援や指導等を行うこと。③必要に応じ、一時保護や児童福祉施設等への入所措置等を行うこと。④子ども、保護者等の関係調整を行い、家庭復帰に関する支援を行うこと。の業務を行っている。
①②については、市町村も同様の役割を担っている。③については、児童相談所に与えられている行政権限となる。④については、特に③を実施した家庭について、家族を再統合させる（子どもが家庭に戻る）ためのプロセスを指している。その他、療育手帳の判定業務等も行っている。
⑥．子育て支援課
子育て支援課は、子育て支援係、給付係、前原児童センター係、日の出児童センター係、児玉児童センター係の５係を所掌し、子育て支援係で家庭児童相談や児童虐待対応等を行っている。本事例では主に、子育て支援係で母への面談や保育園へ登園状況等の確認を行っていた。
⑦．市内飲食店
本児、母、同居人（男女）の４名が利用していた飲食店であり、令和３年 9月６日に店内で児童虐待と思われる場面を目撃し、保育園へ相談した後、市（子育て支援課）に通報した。

7

４

事例の検証 ～整理した事実関係と問題点・課題、改善策の提言 ～以下に、本事例について、検証により整理した事実関係、それらに対する問題
点・課題を挙げ、未然防止・再発防止の観点から取り組むべき改善策を提言する。

（１）令和 4 年 3 月 5 日（事件発覚）までの対応に係る事項◆経過及び関係機関の対応状況〔令和 2 年〕
１０月

７日

母から着電

市（市民活動推進課）

・

母から住所変更に関して問合せを受けた。

・

住所をどこに置いたらよいのか確認したいとのこと。

・

現在の居所への変更は、A さんに断られたということであったが、支援措置を受ければ、住所が判明するリスクは非常に低いことを説明し、再度 A さんに頼んでみるように伝えた。

・

結果はやはり不可とのことで、住所変更はせずそのままとなった。

・

居所も教えるわけにはいかないとのこと。

・

警察からは、住所を移すようにとのアドバイスはしていない。

・

母には避難の意思は変わらずない。

１１月２４日

母が保育園の継続通園手続のため市（保育課）へ来所
市（市民活動推進課）

・

状況は変わらない様子であった。

１２月１４日保育園記録による母子の状況

（保育園）

・

A さんの送迎が続いている。

・

A さんからの話によると、母は２０時まで残業をしており、本児は A さんが見ているとのこと。

・

今後は、土曜日も１７時まで勤務したいので土曜保育を申請するとのこと。

１２月２８日母が来所

市（生活支援課）・

母は本児と共に、友人宅に身を寄せている。

・

新型コロナウイルスの影響を受け仕事量が減った。

・

未だ仕事が安定せず生活が大変な様子。

・

仕事や本児の保育園の関係で市外への転居は考えていない。

・

制度の説明を行う。申請について検討し、必要書類を用意し再度来所することで
退所。
8

・

同日午後、再び来所し借入れを希望したため、申請手続を支援し、社会福祉協議会へ持参してもらうこととした。

〔令和３年〕
１月１０日

A さんから着電（保育園）

・

母とのトラブルで、母と本児が同居人（男）の家にいったとの連絡を受ける。

・

今後は、母の送迎となるが、同居人（男）はコロナのこともあるので登園を控えさせたいとのこと。

・

母は仕事に行っているが、本児は同居人（男）が見ているため休園が続く。

３月
・

９日

保育園記録による本児の園での様子（保育園）

本児がお友達にちょっかいをだすことが増え、度を超して危険なことがある。

５月１１日
・

保育園記録による母の状況（保育園）休みが多く、母にも伝えるが、「同居人（男）がコロナを怖がっている」、「母方実
家からおばあちゃんが来ている」等の回答。

・

今年度は保護者会の役員を引き受けていただいたので、役員会などには出席をお
願いする。

・

今月は、布団を持ち帰りの日でも理由をつけて持ち帰らない。

６月４日

同居人（男）が相談に来所

市（生活支援課）・同居人（男）はアパートに一人暮らし。

・

新型コロナウイルスの影響を受け、仕事量が減り、収入が減収。埼玉県社会福祉協議会の特例貸付（緊急小口資金）を借入れた。いまだに仕事が安定せず生活が大変なため、総合支援資金の申請を希望。

・

状況確認後に申請手続を支援し、社会福祉協議会に持参してもらうこととした。

・

併せて住居確保給付金制度を説明し、給付要件を確認し該当になるようであれば、必要書類を用意し再度来所することとなった。

・

その後の来所なし。

６月８日

保育園記録による園での本児の状況等

（保育園）

・

友達に手が出ることが多く、遊びの中でも危険行動が目立つ。

・

本児だけでなく、母にも話をする。

・

本児は、悪いことを分からずにやっている様子であるため、今後も注意しながら見守っていくこととなる。
9

６月２５日保育園記録による本児の園での様子

（保育園）

・

前回から変わらず危険行動が毎日のようにある。

・

良い部分は褒めて、危険行動がダメであることを伝えながら見守るようにしてい
く。

８月

５日

５歳児健康相談のため保育園に訪問

市（健康推進課）（健康推進課の記録）
・

保育園に市職員（保健師）と心理師で訪問、決められた内容での取組状況を確認。

・

その後、保育園と情報を共有し、保育園での関わり方についても確認する。

・

結果としては、就学に向けどう関わると良いかを知ってもらえると良いだろうと、講演会の案内を保護者に郵送することになる。

（保育園の記録）・

本児は、家庭の状況が複雑であるために反発してしまう部分がある。

・

そのために危険行動が多い。

・

母はコミュニケーションが上手ではなく、子育てが分からないが、今までの生活状況が不安定で困難を抱えてきたために、生活保護や支援についての話をしようとしても耳を傾けない。

・

母からの求めがあるまでは、支援者側から無理に働きかけをしない方が良いと思われるとのこと。

日付不明（但し、令和３年９月以前）
・保育園からの目撃情報

保育園からの聴き取りによると、保育園から本児が帰る際に、同居人（男）が路上駐車で待っていた車に「遅れて申し訳ありません」と言って乗り込む姿を見かけたとのことである。

９月
・

６日

市内飲食店から保育園が電話にて相談を受ける

本児、母と一緒に住んでいるとみられる夫婦が来店し、本児を 2 時間正座させて叱っていたとのこと。

・

市内飲食店には児童相談所や市（子育て支援課）に連絡するよう依頼。

・

保育園としても児童相談所に架電。

同

日

（内

容）

市（子育て支援課）が市内飲食店から電話にて児童虐待通告を受理

・

本児と母、一緒に住んでいる夫婦とみられる４人で月に１～２回来店する。

・

店には１～２時間ほど滞在。その間、本児は正座をさせられ、同席している男性
10

から強く説教を受けている。食事も与えられていない。店に来るたびに怒られている。
・

母は、本児がその男性に叱られているところをスマートフォンで動画を撮っている。

・

店主が同席している女性に聞くと、父親ではないとのことであり、なぜ父親でもない他人が本児のことを強く叱責しているのか、虐待になるのではないかと思い、電話をした。

・

本児は保育園在園。保育士に知り合いがいて、保育園でも心配をしていると聞いた。保育園が母に聞くが、母から何もあがってこない。

・

同居している夫婦の名字を確認。家族同様に一緒に暮らしていると言う。

・

飲食店（通報者）が本児の頭をなでようとすると、身を構える仕草が見られる。

・

飲食店は、日常的に虐待があるのではないかと心配していた。
※この際、飲食店の連絡先を伺った。

・

飲食店の印象として、２回３回４回と来店するたびに（店主の記憶によれば４人での来店は４回）同じ状況が続き、本児への説教にしてはちょっと度が過ぎている
ものと感じた。また、本児が正座をしていたり、うつむいていたり、見るからに異常な状況であった。こうした状況下、その脇では母たちが普通にご飯食べているのも何か異様な状況だと思った。

・

飲食店は、４度目の来店時に、この４人の関係性について初めて把握した。その際、これまで父親だと思っていた人物（男）が、全く赤の他人だということを聞
き、すごく衝撃を受け、これは本当にただ事ではないと思った。保育園の先生を通じて、その４人は同居していることを聞き、さらに衝撃を受け、相当の危機感を持って市役所（子育て支援課）に連絡を入れた。

・

飲食店としては、しつけだとしても理解できない上に、叱っていた人物が実の父親ではないこと、また一つ屋根の下で同居していることを知り、ただ事ではないと感じた。公衆の面前で、度が過ぎた説教などを繰り広げているならば、家の中では一体どんな扱いをされているのか、想像するだけで恐ろしくなった。この状況を何とかしなければという思いで、まずは保育園に相談し、その後に市（子育て支援課）へ通報した。

・

飲食店からの聴き取りによると、飲食店が本児の頭をなでようと本児の近くに寄った時に、何かびくつくような、何かそういう素振りを見せたため、印象に残っているとのことだった。

・

飲食店からの通報を受けた市（子育て支援課）職員からの聴き取りによると、スマートフォンで動画を撮っている母ではなく、その男性（男）から強く叱責を受けていると強く感じたとのこと。

11

同

日

（内

容）

・

県（熊谷児童相談所）が保育園から電話にて児童虐待通告を受理

外食中に、知人男性が本児を怒り、食事も食べさせない状態で、２時間正座させていたとの内容。

・母はその様子を携帯電話で撮影しており、本児は知人男性に名前を呼ばれただけで委縮していたとの情報もあった。

・

通告によれば、母子と来店したのは「居候先の夫婦」であり、知人男性とはこの夫婦の男性であるとのことであった。

・

通告元の保育園の職員が、外食していた飲食店の知り合いで、通告内容を知り、当所に連絡してきたという経過である。

・

なお、同日、市（子育て支援課）に対しても、同飲食店から同内容の通告が入っているとのことであった。

・保育園からの聴き取りによると、県（熊谷児童相談所）に通報した際、同居人（男）の名前と車のナンバーも伝え、恐らく同居人（男）が主でやらせていると考えている旨を伝えたとのこと。

・県（熊谷児童相談所）からの聴き取りによると、本通告に係る虐待について、同居人らによる初めて（1 回目）の虐待であるとの認識だった。

同・

日市（子育て支援課）が児童虐待通告について事前調査を実施

住民基本台帳、児童扶養手当の手続状況、市（健康推進課）へ５歳児健診の情報の調査を実施。

・県（熊谷児童相談所）が保育園からの通告時に聞き取った母の居候先と思われる
住所を住民基本台帳で検索したが、該当世帯は見当たらず。

・
同・県（熊谷児童相談所）へ報告。
日

県（熊谷児童相談所）にて緊急受理会議を実施

保育園の登園状況や定期健診、予防接種の状況を市（子育て支援課）を通じて確認した。

・対応方針は、保育園への登園状態を確認した上で、母と面談し、知人男性に怒られていた件について市（子育て支援課）に確認を依頼するとともに、本児の居所について市（子育て支援課）に調査を依頼することとした。

・県（熊谷児童相談所）としては、母から見れば、母が何もしない、子どもを守らないネグレクトであり、同居人（男）から見れば、子どもに長時間の正座をさせる
身体的虐待である、との認識であった。

・県（熊谷児童相談所）としては、心理的虐待、ネグレクト、身体的虐待等、それらを複合的に行うケースは少なからずあるため、その分類だけでリスクが高いとい12

う判断はしなかった。
同日・

市（子育て支援課）にて課内協議を実施

県（熊谷児童相談所）の緊急受理会議の結果により上記依頼を受けることとした。早急に本児の安全確認を行う方針とし、保育園へ架電、翌日に本児の安全確認を行うための調整をした。

９月

７日

保育園に架電市（子育て支援課）

・母との面談を行いたい旨を伝える。

・

他の園児や父兄の状況も踏まえ、保育園の一室にて面談を調整。

・

事前に保育園から本児の状況について話を聞き、保育園からは、市（子育て支援課）で現在の住所等を確認するよう依頼を受ける。

同・

日

県（熊谷児童相談所）から市（子育て支援課）に架電

市（子育て支援課）での対応状況を確認。本日の本児の登園を確認でき、本日夕方、市（子育て支援課）職員が保育園を訪問して母と面談する予定であることを聴
取した。

同
・

日

保育園にて市（子育て支援課）が母と面談を実施

母は同居している人に迷惑がかかるため、現在住んでいる住所や同居者の氏名は言えないと話す。

・

通告内容について、母は「しつけの一環と思っている」と述べ、虐待は否定した。

・県（熊谷児童相談所）から連絡があった話にも、心当たりがないと母は話す。

・

母は、正座については否定しなかった。

・

生活実態と住民登録が異なっている状況について、一致させるように母に指導したが、承知しなかった。

・

支援措置についても説明したが、母は自治体の不備で情報が漏れた例を挙げ、行わない意向であると話した。

・

従前生活していたアパートは契約解除している。

・

郵便物は月１回、郵便局に行って受け取っている。

・

今の同居人のところに来て半年くらい。（保育園の情報では１年は経つ）

・

生活費は同居人に払っている。経済的には厳しい。

・

児童扶養手当の申請はしたいが、同居人の家に調査に来られるのは困る。
住所を移すつもりである。市（市民活動推進課）からすぐに移さなくても良いと
言われた。
13

・

現住所を母の一存で言うことはできない。同居人に相談する。

・市（子育て支援課）が母の連絡先を預かる。連絡がないときは市（子育て支援課）から架電することを伝えた。

（母が語った本児について）・

母は本児に、人の話を聞くときは、きちんと相手の目を見て話を聞くようにさせていると話す。怒ると本児は黙ってしまい、時間が長くなる。

・本児が悪いことをしたときは、母が怒っても「えへ」という感じで入っていかない。怒ると怖い大人がいることを本児に分かってもらいたいので、同居人に頼んでいる。

・市（子育て支援課）から母へ、５歳児に長時間、説教をしても効果がないことを指導、本児への身体的な暴力がないことも確認した。母は、同居人と本児の関係性は良いと話した。

・市（子育て支援課）職員が、本児への声かけと様子の確認を行った。

・

シェルターの利用は、基本的には生活保護を伴う手続であり、母は、生活保護を受けることに対して、あまり良い印象を持っていなかった。生活保護を伴うのであれば、シェルターは使えません（使わない）、と話していた。

・

保育園からの情報提供として、本児が、保育園の休み明けに少しハイテンションになることがあるとのこと。この点について、家庭環境が影響しているのではないかと思われるが、保育園として具体的な原因は分からないとのことだった。

同

日

・

市（子育て支援課）が保育園からの情報提供に基づき住民基本台帳を確認

同居人（男）は住民登録有り。同居人（女）は確認できなかった。

９月８日

県（熊谷児童相談所）へ架電

市（子育て支援課）（子育て支援課の記録）
・

面談状況、支援方針について報告。

（支 援 方 針）・母から連絡がなければ、市（子育て支援課）から母に連絡し状況確認を行う。

・

保育園に見守りを依頼し、痣傷等がないように注意してみてもらう。

・

飲食店には、母と本児に同様の心配があれば警察に相談することを提案する。

・県（熊谷児童相談所）からは現在の対応状況及び今後の市（子育て支援課）の方針

14

について了解が得られ、継続対応の依頼を受けた。
・母に対して、今後も同居人宅で生活するのか、転居するのか、確認するよう、県（熊谷児童相談所）から依頼を受けた。

〈子育て支援課へのヒアリングに基づく支援方針等に係る事実〉・

この時点では、本児が保育園に在籍しており、母も安全確認の際の面談を拒否することなく、関係性が築けていたことから、市（子育て支援課）では要対協で扱う案件にするという方針には至らなかった。

・市（子育て支援課）は同居人（男）の住所を確認できたが、そこに母子が同居しているかどうか確信がない状況であった。そのため、現地を訪れて確認する方針とはならなかった。

・市（子育て支援課）としては、長期的な母とのやりとりの中で居所を教えてもらいたいとの考えもあり、母と市（子育て支援課）の今後の信頼関係が崩れてしまうことも視野に入れた上で、この時点では様子を伺うという方針をとった。

・県（熊谷児童相談所）と市（子育て支援課）の両方に通報があったが、主体的に対応するのはどちらかという点について、明確に決めて対応したわけではなかった。

・県（熊谷児童相談所）から市（子育て支援課）に対して、今後、保育園に見守りをお願いしてほしいとの明確な話はなかった。

・県（熊谷児童相談所）から市（子育て支援課）への市町村送致の方針ではなかった。

（熊谷児童相談所の記録）
・市（子育て支援課）での対応状況を確認。昨日、保育園を訪問し、母と保育園と市（子育て支援課）職員の三者で面談を実施した。

・

通告内容について、母は「しつけの一環と思っている」と述べ、虐待は否定した。

・

生活実態と住民登録が異なっている状況について、一致させるように母へ指導したが、承知しなかった。

・

支援措置についても説明したが、母は自治体の不備で情報が漏れた例を挙げ、行わない意向であると話した。

・市（子育て支援課）は、今回の市（子育て支援課）から母への指導内容を同居人にも伝え、再度住民票の異動を行うように相談し、結果を市（子育て支援課）に報告す
るように伝えた。

・

同居人の住所は最後まで明かされなかった。

・

今後の市（子育て支援課）の方針は、母から連絡がなければ、市（子育て支援課）
から母に連絡し状況確認を行うこと、保育園に見守りを依頼し、痣傷等がないように注意してみてもらうこと、飲食店には母と本児と接触したことを伝え、同様の心配があれば警察への相談を提案することとの説明を受けた。
15

・

県（熊谷児童相談所）は、現在の対応状況及び今後の市（子育て支援課）の方針について了解し、継続対応を依頼した。

・

加えて、母には今後も同居人宅で生活するのか、転居するのか、確認を依頼した。

同日市（子育て支援課）から保育園に架電、面談後の母子の様子を確認

・

母子は、特段変わった様子はない。

・本児が原因で他児の口の中が切れたことを保育園から母に伝えたところ、母は「あ～、そうなんですか。」と言うのみであった。

・

本児は周りが見えない。自分がやりたいことがあるとコントロールできない。自分が他児に怪我をさせたという自覚がない。

・

５歳児相談の結果が保育園に届いたため、保育園から母に渡した。発達教育支援センターすきっぷの通知もあり、保育園から利用を勧めているが反応がない。

・

今後も保育園へ本児の見守りの継続を依頼。

９月

９日

市内飲食店に架電

市（子育て支援課）

・

今後、お店で同様なことがあれば警察に連絡して欲しいと依頼した。

・

飲食店からの聴き取りによると、同店から児童虐待通報をしたのち、４人が再び来店することはなかったとのことである。

同

日

保育園に架電市（子育て支援課）

・

面談後の母、本児の様子を伺う。

・

保育園へ本児の見守りを依頼。

同・

日市（子育て支援課）に架電

県（熊谷児童相談所）

９月７日の母面談の様子について、実際に面談を行った市（子育て支援課）職員から状況を再度聴取した。

・母には「県（熊谷児童相談所）から市（子育て支援課）に連絡があり、本児が長時間正座させられ説教されていたと聞いた」と伝えたところ、母は「お店に入る前から怒られており、人の話を聞くときは目を見て姿勢を正さないと」と説明した。

・市（子育て支援課）からは、本児に対して長時間正座させることは不適切であると指導し、本児のしつけにとって逆効果であると伝えたが、母は「はぁ」という反応であった。

・

加えて、母は、本児に怒っても「えへっ」として話が入らないので、怖い大人に怒ってもらうと話した。

・

保育園の情報では、同居人男性の名前は「●●●●●」であるが、住民基本台帳を確認しても、女性の登録はなく、判然としなかった。
16

・市（子育て支援課）からは飲食店に連絡を入れ、同様のことがあれば警察への相談を勧めてあるとのことであった。

・県（熊谷児童相談所）としては、飲食店で行われていた本児に対する虐待について、母が加担していたとの認識があった。

・県（熊谷児童相談所）の認識としては、当時の状況では一時保護をするきっかけが
なかった。

９月１３日
・

母から着電

市（健康推進課）

５歳児健康相談の結果通知が届き、講演会の案内が入っていたが参加しないとだめなのかという問合せの連絡がある。

・

母は、仕事があり、なかなか難しいと話す。

・

母は、心配事はないとのことであったが、家での様子について少し確認をさせていただければと、食事ややり取り、体の使い方などいくつか質問をさせてもらう。

・母からは「大丈夫」という返答で、心配があるという状況は確認できなかった。

・

忙しいかもしれないが、２日間同じ内容で実施するので参加していただけると良いと再度声をかける。

・

成長を促すために今後も褒めていただき、本児の挑戦する気持ちを促したり自信をつけてもらえると良いと伝え、電話を終了する。

９月１６日

母から着電（架電後折り返し）

市（子育て支援課）

・

母は、住所については同居人の了承を得られないと言った。

・市（子育て支援課）は、住所が違うところに住んでいる場合、市として対応（住民票の職権消除等）することがあるので、再度、母に連絡をすることを伝えた。

・

母は保育園には来て欲しくないと言う。保育園の目があるのでやめて欲しいと言った。

・市（子育て支援課）は母と話ができれば保育園に行くことはないと伝えた。

９月１８日
・

市（子育て支援課）

母とのやりとりについて情報共有した。

１０月
・

保育園に架電１日

保育園記録による母子の様子（保育園）

５歳児健康相談の結果を受けて、発達教育支援センターすきっぷへの母からの連絡が無いとのこと。

・保育園から母には発達教育支援センターすきっぷに連絡するように伝えるが、３月までは忙しいとの返答。

・

住所のことについても、小学校の入学までにはきちんとしますとのこと。
17

・

本児の危険行動も続いており、集団遊びの際、お友達が誰もペアを組んでくれないことが増えている。

・

母や同居人が本児に「なぜ悪いことをするの？」と聞くと「パパがやっていたから」と答えるとのことだった。

１０月１３日・市（子育て支援課）に架電

県（熊谷児童相談所）

市（子育て支援課）での対応状況について確認した。

（市（子育て支援課）での対応内容）
・

同年９月１６日に母と連絡が取れた。

・

母は、同居人の了承を得られなかったために住民票の異動はできていないと説明した。

・

また、母は居住地を明かさなかった。

・

これに対し、市（子育て支援課）からは住民票の職権消除の対象となるため住民サービスが受けれらなくなる可能性について説明したが、母は「それなら仕方ない」との考えを示した。

・

引き続き市（子育て支援課）が母に対し生活状況を確認することについては了解を得られたが、保育園にはもう来ないでほしいと訴えた。

・

郵便物については、局留めにしており、月に１回取りに行っていると話した。

・

保育園に本児の登園状況を確認したところ、心配な様子はなく登園していることを確認している。

（県（熊谷児童相談所）から市（子育て支援課）に伝えたこと）・県（熊谷児童相談所）からは、本児への見守りの継続を依頼し、痣傷等の変化が見られた際には連絡が欲しいことを再度伝えた。

１０月２５日・９月６日の通告事案について扱いを終結

県（熊谷児童相談所）

市（子育て支援課）が保護者に対して必要な指導等を行っており、引き続き母と本児の生活状況を確認していくとともに、児童は保育園での継続的な見守りができていたため。

・県（熊谷児童相談所）からの聴き取りによると、母と市（子育て支援課）の面接において、市（子育て支援課）から母に対して、「しつけの一環としてもこういうことは虐待になりますよ」という話をしたほか、最終的には、母が「分かりました」と納得したこと、「もう二度としません」と了解したとのことから、しばらくはこのようなことがないように見守るという市の方針だと認識していた。

・

保育園には、市から確認してもらい新たな虐待の兆候（痣を作ってきたり登園渋りをするようなこと）はないということを確認した。
18

・県（熊谷児童相談所）としては、母に対して市（子育て支援課）が注意したこと、市（子育て支援課）が継続して見守りの対応をとっていたことを以て、この事案の扱いを終結とした。

１０月２９日・市（子育て支援課）から保育園に架電し、母子の状況を確認

母は、保育園に対しても母と本児の生活実態がある住所や、誰と住んでいるかを伝えないと言っている。

・

保育園からは、登園状況は良好で（※）、問題なく登園できている、園での様子も問題なく通えているとの回答を得ていた。

・

保育園からは、身体的な痣傷は見られず、本児が継続して通園しているとの報告があった。このような状況を以て、市（子育て支援課）は要対協の案件としていなかった。
※当委員会で本児の登園状況を確認したところ、令和３年になった頃から、欠席日数が増えていることを確認した。コロナ禍における登園自粛など考慮すべき事情もあったが、客観的記録によると本児の登園状況に変化が生じていたといえる。

同・

日

保育園から着電

市（健康推進課

発達教育支援センター「すきっぷ」）

本児のことで伝えておきたいことがあるとのことで、家庭環境が複雑で精神面の心配があることや発達の心配もあることなど情報を共有。

同
・

日

母から着電

市（健康推進課

発達教育支援センター「すきっぷ」）

保育園から、発達教育支援センターすきっぷに連絡をするようにと言われ連絡した。

・

友達を叩いたりしてしまう事はあるようだが、母の困り感はなく市（健康推進課）に連絡をしたことも話してくれた。

・

担当が不在だったため折り返すことになる。

１０月３０日

母に架電

市（健康推進課

発達教育支援センター「すきっぷ」）

・

５歳児健康相談時の本児の状況を伝えるも、特に困っていることはないとのこと。

・本児の発達の状況を考え、さくらんぼ教室（※４）も誘うが参加希望はなかったた
め、心配があるようなら連絡をして欲しいと伝えた。

・

また、今後、保育園に訪問することもあるので、様子については伝えられることもあわせて話をして終了となる。
※４･･･健康推進課で実施している、作業療法士・言語聴覚士による療育相談。

19

同

日

・

保育園に架電市（健康推進課

発達教育支援センター「すきっぷ」）

発達教育支援センターすきっぷの相談につながらなかったことや東京に引っ越す予定であること、母とすると心配ごとがなく仕事も忙しいため相談には行くことができないという状況だったことを報告する。

・

保育園での様子で心配があるようなら、市（子育て支援課）に連絡をしてもらうことも伝える。

１１月１日

保育園にて園内会議の実施

（保育園）

・

保育園内職員間で以下の内容について情報共有。

・母からの連絡で発達教育支援センターすきっぷに連絡し、仕事の都合で通えないこと、本児のことについては気になることはないと伝えたとのこと。

・

その後、発達教育支援センターすきっぷから連絡があり、母には発達教育支援セン
ターすきっぷの利用を勧めるが、聞いてもらえなかった。

・

家庭環境の影響で、子育てにまで手が回らない状況かもしれないとのこと。

・保育園からも母には本児の日頃の様子を伝えるが、気にしていない様子。

・

東京に引っ越し予定とのことだが、誰にも言わないでほしいとのことだった。

１１月頃
・

保育園から母に継続通園の手続を指導（保育園記録より）新年度に向けての継続通園のための書類について、以前の住所で提出されていたことから、保育園から母に、当該書類を市（保育課）に直接持って行って現状を伝え、住所が従前のままであることなどを確認してくるよう伝えた。この際、本児の危険行動についても母に伝えたが、話を聞きたがらず話もしたくないといった様子が見られ、「小学校に行くまでには何とかする」との答えであった。

〔令和４年〕
１月６日

保育園記録より母がお迎えの際、話をする

（保育園）

・

本児の成長について心配しているとのこと。

・ネットなどの情報を見ずに、目の前の本児と向き合って本児の成長を信じて見守るよう伝えると、笑顔で本児と帰る様子が見られた。

１月１２日
・

保育園記録による本児の園での様子（保育園）

普段と変わらず笑顔で過ごし、事務所を覗いて手を振ったり園長を気遣って荷物を持ってあげたりする姿が見られた。
※本児の最終登園日となる。

20

１月１７日母から保育園に電話

・クラスでのPCR検査を実施する旨をメールで伝えると、母から連絡があった。

・

本児は１３日から登園しておらず、元気なのでPCR検査は受けなくても良いかという内容であった。

・

保育園としては、検査を受けないことを了承する。

１月２０日

市（市民活動推進課）へ訪問

市（子育て支援課）

・市（市民活動推進課）での取扱い及び現住所の聴き取りをしているか確認。

・

住民基本台帳上の住所のみ。実態のある住所は母が教えてくれなかったとのこと。

同日

母が保育園の退所手続のため来所

市（子育て支援課）

・

市（保育課）来所時に、声を掛け、面談を行った。

・

母は、本児の退所後の養育状況について実家や親戚が見てくれていると答えた。

・

母は、現在、住んでいる場所は、以前の面談時に居候していると言っていたところと変わらないと言った。

・

母は、本児のみ現在、自身の実家に先に預けており、転出手続を行うところだと言った。

・

母は、本児は実家にいるため、現住所を聞いても意味がないと言った。

・市（子育て支援課）は、住所異動がされなかった経緯もあるため、実家の住所を教えてほしいと問う。母はしぶりながらも答えた（母方実家の住所を聴取）。

・

母は、保育園も転出先で探さないといけないため、転出手続も近々行う予定と言った。

・市（子育て支援課）は、転出手続をとらないと、警察等による調査等もかけ、本児の安全確認をしないといけなくなることもあるため、必ず転出手続をしてもらうよう伝えた。

・

当日対応した市（子育て支援課）職員の印象として、母の変わった様子や挙動不審
なところは特に見られなかった。

同
・
同
・
同
・

日

市（保育課）に状況確認

市（子育て支援課）

退所届の退所理由が母方実家住所地へ転出となっていることを確認。
日

市（子育て支援課）にて課内協議を実施

保育園に最終登園日の確認を行う方針となる。
日

母から着電

１２時頃

（保育園）

休園措置が取られているなか、実家に帰るので退園の手続をしてきたとのこと。
21

・

すぐに母方実家に行きたいので本日中に荷物を取りに行き、集金の精算をしたいとのこと。

・

１５時なら準備ができることを伝える。

同

日

母が来園

（保育園）

・

１５時２０分頃、母が歩いて来園。

・

集金を精算し、荷物を受け取る。

・

担任、副園長が対応するが、いつもと変わらない様子。

・

本児について尋ねると、「元気にしてます」とのこと。

・

急な引っ越しで寂しくなること、実家のお母さんに頼ることができて良かったとい
うこと、今は大変でもきっと本児が母を助けてくれるようになること等を話し、母も笑顔で「そうですね」と答えていた。

・

荷物を渡すと、大きなゴミ袋に詰めて持ち帰っていた。

１月２１日
・

保育園に架電市（子育て支援課）

本児の最終登園日の確認のため、本児の最終登園日が１月１２日であることを確
認。

同

日

・

市（子育て支援課）にて課内協議を実施

母に連絡をとり、本児の転出届を提出するよう指導する。

２月８日

市（子育て支援課）が家庭訪問を実施

・

母と本児の住民基本台帳上の住所へ訪問を実施。

・

カーテンや家具等は窓から確認でき、誰だが分からないが、居住者がいることは確
認できた。

・
同

電気が付いていたため、インターホンを鳴らすも、応答無し。
日市（子育て支援課）にて課内協議を実施

・

家庭訪問の状況を報告。今後の対応について検討。

・

本日、母に架電し、転出手続の進行状況について話を聞く。

・本児のみ母方実家へ行っているとのことであるため、本児だけでも住所異動を済ませるよう話をする。

・

遅くなるようであれば、母方実家住所地の市役所へ安全確認をお願いしなければならないことを伝える。

22

同

日

母から着電（架電後折り返し）

市（子育て支援課）

・

母は、不機嫌そうな声で「なんですか」と言う。

・

１月２０日来庁時に話をした件と伝えると、「わかっている。今、コロナが心配なので様子を見ているところ」「何かあれば連絡する」と言う。

・

母は早く電話を切りたい様子。質問に対して素っ気なく答える。本児は母の実家にて元気に過ごしていると言った。

・

早く住所を移して保育園や幼稚園に入園をするよう指導した。

（対 応 方 針）・母に連絡をとる。

・

母の応答の有無に関わらず、本児の転出届が２月１８日までに無い場合は、本児の転出先の自治体に安全確認を依頼する。

※

２月１８日まで待ったのは、通常住民異動の届出の期限が事実発生から１４日以内であることを踏まえ判断したものである。

同

日

・

９日

母に架電

市（子育て支援課）

架電するもつながらず。

２月１４日
・

母に架電

市（子育て支援課）

架電するもつながらず。
※令和４年２月１４日時点

２月１５日
・

市（子育て支援課）

架電するもつながらず。

２月
・

母に架電（２度）

住民基本台帳異動なし。

市（市民課）から情報提供

市（子育て支援課）

市（収納課）から市（市民課）に住民票の職権消除の依頼があったことに係る市（子育て支援課）への調査。

・

父の所在は不明。母が、母は市内の知人宅、本児は母方祖母宅にいると言っていた。

・

市（子育て支援課）では、母に連絡しているがつながらないことが多く、母方実家住所地へ本児の安全確認を依頼する予定であることを伝えた。

23

２月１７日・

母へ架電

市（子育て支援課）

架電するもつながらず。
※令和４年２月１７日時点

住民基本台帳異動なし。

（対 応 方 針）・

２月１８日に母方実家住所地の市役所に安全確認を依頼する。

２月１８日
・

市（子育て支援課）にて課内協議を実施

保育園から聞いた母が居候している住所に確認を行うことについては、市（子育て支援課）だけで訪問は行わないこととした。

・

まずは、母方実家住所地の市役所に安全確認を依頼。

・

その際は、母が市役所に対し、情報を漏らす機関との認識があり、連絡が取れないと安全確認を行う必要があると母に話はしているが、母に了解は得られていないことを伝えた上で、安全確認をしていただく。

・

必要に応じ、母が居候している住所に市（子育て支援課）が訪問等を行う。（その際は、警察への同行依頼をする。）

同

日

・

母方実家住所地の市役所に架電

市（子育て支援課）

本ケースの取扱について説明し、母から聞き取った住所への本児の安全確認を依頼した。

・

課内で検討し、回答をしてくださることとなった。（回答及び対応についてはおそらく来週以降になるとのこと。）

同

日

・

市（子育て支援課）

留守番電話にメッセージを残した。

３月
・

母に架電

１日

母方実家住所地の市役所に架電

市（子育て支援課）

市（子育て支援課）は２月１８日に本児の安全確認を依頼したが、本日、市（子育て支援課）担当者が問合わせたところ、母方実家住所地の市役所の担当者が不在で、安全確認の可否が不明で、後日連絡するとの回答であったことを問合わせた。

・

母方実家住所地の市役所は状況を把握していなかったことから、既に２月１８日に市（子育て支援課）担当者が母方実家住所地の市役所にケース概要の説明と本児の安全確認を依頼していることを伝え、再度市でのケース取扱い概要と母から聞き取った
母方祖母宅の住所を伝えた。

・市（子育て支援課）は本児の生活実態と住民記録が一致しない場合は、安全確認を24

行う必要があると母に話はしているが、母方祖母宅への訪問について母から了解を取れていないことを伝えた。
３月２日

母方実家住所地の市役所から着電・安全確認実施・

安全確認先：母方実家

同

日

・

10時30分市（子育て支援課）

本児確認できず。

母方祖母、母の姉

市（子育て支援課）にて課内協議を実施

本庄警察署に相談し、本日中に安全確認を行う。

同

日

・

本庄警察署に架電

１３時３０分市（子育て支援課）

同行での安全確認を依頼。

同日市（子育て支援課）が本庄警察署員２名と安全確認を実施

１４時１５分・同居人（男女）宅・

チャイムを鳴らしたが応答なし。

・

２階建て一軒家、雨戸は閉め切ってあった。

・

猫が数匹おり、庭先に猫の空になった餌皿が置いてあった。

・

昨晩、風が強かったため餌皿が残置されていることから、在宅はしている可能性がある。

・

本庄警察署は、本部にも報告をして対応を検討すると言った。

・市（子育て支援課）は、本児が在籍した保育園に、保育園が母の居候先を知った経過等の聞きとりをもう一度行い、母へ頻繁に連絡をとることになった。

同

日

・

県（熊谷児童相談所）に架電

市（子育て支援課）

現在の状況について報告。

同

日

・

市（子育て支援課）から着電（保育園）

本児と母の所在が確認できないとのことで、写真等の情報を市（子育て支援課）に
提供する。

同
・
３月
・

日

本庄警察署が保育園を訪問（保育園）

本児と母について所在が分からないとのことで本庄警察署へ情報提供を行う。
５日

本児の遺体が発見される

本児の遺体が同居人（男女）宅で発見される。
25

（その他）市職員の専門性等について
・

市においては、職員の人事異動に伴い、行政職員が突然、ケースワークを行うということになる。本事例のようなケースに特化した専門職の配置はないのが現状であ
る。

26

◆検証
＜児童虐待通告、同居生活下の母子への対応、見守り

等＞

検証に係る主な事実関係／論点に関わるもの
u 令和 3 年 9 月 6 日、市内飲食店から市（子育て支援課）及び保育園に電話で児童虐待通告があった。この際、児童相談所に対して保育園から電話で本事案の通告がなされ、受理された。
u 児童相談所の「母によるネグレクト」との判断を受け止め、市も同様の判断をした。市と母の面談を経た上で、市が「保育園での見守り」の対応を取った。
以後、令和 4 年 1 月 12 日の最終登園まで、見守りの状況が続き、令和 4 年 3
月 5 日、本児の遺体が同居人（男女）宅で発見された。

問題点・課題l

リスクアセスメントを実施し、客観的に本事案の取扱いを判断すべきだった。
アセスメントの欠如が、要対協の案件にならなかった原因と考えられる。
なお、本事案からは、高リスクと認識すべきチェック項目として、以下の3 点が挙げられる。
（1）居所が掴めなかった（居所を明かさなかった）こと。
（2）親族以外の実態把握が困難な者と同居していたこと。
（3）複数回に及ぶ虐待の兆候が市民から報告されていたこと。

l

リスクの高い状況が続くなか、市、児童相談所、さらに警察との連携はやや欠如しており、虐待の回数等について市と児童相談所で齟齬があった（※）
点など、情報共有も十分ではなかった。
※ 市は、本児に対する虐待が複数回にわたると認識していた一方、児童相談所は、その虐待が初めて（1 回目）との認識だった。

l

児童虐待通告を受けて、本件のような高リスク事案では一時保護の措置も視野に入れて、要対協の個別検討会議の案件にするなど、速やかに明確な対応を取るべきであった。

l

児童虐待通告後、市は、保育園での見守りの対応を取り、保育園から本児の状況について報告を受けていたが、出席簿などの客観的な記録に基づく登園状況の把握はしていなかった。そのため、見守りは機能していなかった可能
性が高い。

l

母によるネグレクトではなく、同居人（男）による身体的虐待との判断がなされていれば、同居人（男）にアプローチしたはずであり、同居していた母子が解放されるなどその後の状況が変わったと考えられる。また、児童相談27

所の「母によるネグレクト」の判断に対して、市として疑問を持ったならば、児童相談所と議論を行うべきであった。
l

同居人（男）と母が従属関係にあるかもしれないという点も踏まえ、従たる虐待者である母だけにアプローチをするのではなく、主たる虐待者の同居人（男）にもアプローチをするべきであった。市でできないのであれば、警察や児童相談所に情報提供し、協力や援助を要請するべきであった。

l

市が、母との関係性を保つことに重きをおいたことが、同居人（男）への接触を阻害する要因になったと考えられる。

l

市内飲食店は、店内での母子及び同居人のやりとりに「衝撃を受けた」「ただ事ではない」との思いで危機感を持って児童虐待通告をしたが、通告者の持っていた危機感、市民としての感覚を各関係機関が正確に受け止められていたとは言えず、市民と行政の感覚にズレがあった。

l

児童相談所は、本事案の対応を市に任せきりにし、市から積極的に情報を取得しようとしなかった。また、市から児童相談所に対する情報提供も十分とは言えなかった。検証を進める中、児童相談所と市が把握していた情報には一致していない点もあり、情報共有が図れていなかったと言わざるを得ない。
情報共有をより細かく行うべきであった。

l

本事案が要対協の案件に挙がらなかった背景には、要保護児童の保護を行う
上で、要対協がやや実効性を欠くものと認識されていた可能性がある。

28

改善策 （再発防止に向けた提言）l

本事案では、（1）居所が掴めなかった（居所を明かさなかった）こと、（2）
親族以外の実態把握が困難な者と同居していたこと、（3）複数回に及ぶ虐待の兆候が市民から報告されていたこと、以上の３点を高リスクと認識すべき項目として挙げたが、このようなリスクの高い事案があった（続いた）場合に、市、児童相談所、警察が密に連携、情報共有ができるよう改善を図ること。どういう場合に、どの時点で連携するかを具体的にし、共有された情報をしっかりと分析した上で意思決定ができるよう、現場対応のための危機管
理マニュアルを策定すること。

l

稀に起きる事案や複合的な問題のある世帯等に対しては、早期に要対協の案件として扱い、多角的な調査・アセスメントの実施を視野に入れて対応すること。また、要対協で扱う案件や対象範囲について見直すこと。

l

市と児童相談所の双方に、リスク評価をチェックする体制が必要である。客観的なチェックを行うためのリスト等を用意し、これに基づいた判断、情報共有をすべきである。また、以下のように行政と警察ではリスク評価（リスクに対するそもそもの姿勢）に違いがあるため、情報共有後、どのように動くかを予め決め、ルール化しておくべきである。
＜リスク評価に対する行政と警察の姿勢＞
行政）できるだけ最悪の事態がないようにという姿勢
警察）最悪の事態を想定して行動するという姿勢※ 行政（市・児童相談所）も、警察と同様に、高リスク事案に対しては最悪の事態を想定して対応すべきである。

l

リスクの高い事案においては、必ず行政が主体となって実効性のある対応をとることとし、保育園や学校での見守りは、補完的な対応に留めること。

l

見守りを行う際には、各所属（保育園、学校等）の出席簿や日誌、連絡帳など、客観的な記録により状況を把握すること。

l（市は、「身体的虐待」の疑いを持ちながら、児童相談所の「ネグレクト」の判断を受け止めた点を踏まえ）児童相談所と市の両者が十分にコミュニケー
ションを取った上で、通告事案の分類や虐待者の特定、また対応方針の決定を行うこと。

l

虐待者が複数存する場合、主たる虐待者から事情聴取すべきである。児童相
談所や警察と情報共有し、市のみでの対応が困難であれば連携すべきである。

l

一般市民からの虐待等の通告を受ける際、市民の持つ危機感を共有し、市民感覚とのズレが生じないように改善を図ること。また、関係機関の間で情報を伝達する際には、通告者の持つ危機感を正確に伝えるよう努めること。通29

告者の持つ危機感が正確に伝達されない場合、事案に対する判断に影響を及ぼす可能性があるので、この点にも留意すること。
l

児童相談所の措置機能、市町村援助機能、相談機能、一時保護機能について、
第三者による外部評価を行い、その結果を公表するよう、市から埼玉県へ働
きかけをするなどし、児童相談所機能の質の向上を促すこと。

l

要対協について、第三者による外部評価を行い、評価結果に基づき実効性を高める措置を講じること。また、外部評価の結果及び講じた措置については公表すること。

30

（２）本事例全般にわたる事項◆検証
問題点・課題l

市民に対して、市は様々なシステムや場・機会を提供しているが、そこに参加していない市民が、本事例のような事件に巻き込まれていると考えられる。

l

本事例は、情報共有の不十分さ、リスクアセスメントの欠如、一時保護措置等の必要性といった共通する問題点・課題がある他の事例（美里町の事例等）
から教訓を得ていなかった。

l

人事異動に伴い、行政職員が突然、ケースワークを行うということになるた
め、ケースに特化したような専門職の職員は市にはいない。

改善策 （再発防止に向けた提言）l

市内の転入人口が増えている状況下（※）で起こりうる様々な事案を想定して、市の職員が最前線に出向き、相談窓口やメール・SNS 等について宣伝し、その場で参加してもらう、待つのではなく、出向くという行政の仕事のあり方、職員の意識の持ち方へと転換を図ること。また、積極的な広報活動にとどまらず、市が市民に提供しているシステムや場・機会の活用など、市民に参加してもらうための仕掛けについても併せて考えること。
（※）市の人口：近年、自然増減（出生数・死亡数）については減少傾向だ
が、社会増減（転入数・転出数）については増加傾向にある。

l

本報告書で提言した改善策の実行にあたっては、市職員の業務量増加が予想されることから、市の業務をトリアージ・断捨離し、人材分配の再評価をするとともに、リスク管理の観点から市職員の配置を見直すこと。

l

他市町村の事例や児童相談所から学ぶことにより、事案に直接処遇する市職員の資質向上に努めること。

l

市は、市職員や一般市民に向けて、虐待についての勉強会や講演の機会を設け、市全体で虐待防止に取り組めるよう計画すること。

l

市には、本事例のようなケースに特化した専門職がいないことを踏まえ、虐待事案等を扱う専門職の配置を検討すること。

l

本報告書で提示した改善策について、市及び児童相談所の改善状況を要対協において確認すること。

31

５ おわりに
当委員会では、令和４年７月から８ヶ月間にわたり検証を行ってきた。本事例は、母が本児とともに友人や同居人との不可解な生活を送る中、同居人と母により本児が虐待され亡くなったとされる、誰も予想だにしない奇異なものであった。
そのため、今回の検証では、令和３年９月６日の児童虐待通告及び通告以降の事
実や関わりだけではなく、母子がなぜこのような状況に至ることとなったのか、本児が生まれたところまで遡り、議論を重ねてきた。行政の関係機関に加え、社会福祉協議会や保育園、さらには一市民として勇気ある通告をした飲食店などの関係者に調査・ヒアリングを行った結果、本事例の発生要因や問題点・課題が見えてきた。
本事例に関わった関係機関等におかれては、本報告書で提言した児童虐待の未然防止・再発防止に向けた改善策、保護者及び児童への支援のあり方をしっかりと受
け止めていただき、それぞれの立場で再発防止等に徹底して取り組んでいただきたい。また、今後、同様に起こり得る奇異な事例に対して、この報告書が何らかの参考になれば幸いである。
冒頭でも触れたが、本検証には公判で明らかになる事実は含まれておらず、なぜこのような結果に至ってしまったのか、明らかにされていない部分も多い。公判が全て終わり事実が明らかになった後に、改めてこの報告書をもって検証されたい。
最後に、この痛ましい事件で命を奪われた無辜の児童に対して、心より哀悼の意を表するとともに、本報告書を糧として、子どもたちが自身の生まれ育った環境や境遇によって命を奪われることがないよう、切に願うものである。

32

【参

考】

資料１

要保護児童対策地域協議会について

33

34

本庄市要保護児童対策地域協議会規約
制

定

最終改正

平成１９年２月２３日
令和４年４月１日（趣旨）
第１条

この規約は、児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号。以下「法」という。）第２５条の２の規定により、要保護児童（法第６条の３第８項で定める児童をいう。以下同じ。）の早期発見や適切な保護並びに要保護児童及びその家族又は要支援児童（同条第５項に規定する要支援児童をいう。以下同じ。）若しくは特定妊婦（同項に規定する特定妊婦をいう。以下同じ。）への適切な支援を図るために設置する本庄市要保護児童対策地域協議会（以下「協議会」という。）の組織及び運営に関し必要な事項を定める。
（事業内容）
第２条

協議会は、要保護児童若しくは要支援児童及びその保護者又は特定妊婦（以下「支援対象児童等」という。）の適切な保護を図るため、必要な情報の交換を行うとともに、支援対象児童等に対する支援等の内容に関する協議及び調整を行う。
（組織）
第３条
２

協議会は、別表に掲げる関係機関をもって組織する。

協議会を円滑に運営するために、協議会に代表者会議、実務者会議及び個別ケース検討会議を置く。
（会長）

第４条

協議会に会長を置き、本庄市保健部長をもってこれに充てる。

２

会長は、協議会を代表し、会務を総理する。

３

会長に事故があるとき、又は会長が欠けたときは、あらかじめ会長が指名する者がその職務を代理する。
（代表者会議）第５条

この協議会に、関係機関の代表者からなる代表者会議を設置し、次に掲げる事項について協議する。
（１）

支援対象児童等の支援に関するシステム全体の検討（２）

実務者会議から受けた活動報告の評価（３）

その他協議会の設置目的を達成するために必要な事項（実務者会議）第６条

この協議会に、実際に保護、支援等を行う実務者からなる実務者会議を設置し、次に掲げる事項について協議する。
（１）

支援対象児童等の情報交換や、個別ケース検討会議で課題となった点の35

さらなる検討（２）

支援対象児童等の実態把握や、支援を行っている事例の総合的な把握（３）

要保護児童対策を推進するための啓発活動（４）

協議会の年間活動方針の策定、代表者会議への報告（５）

その他実務者会議の設置目的を達成するために必要な事項（個別ケース検討会議）
第７条

この協議会に、個別ケース検討会議を設置し、次に掲げる事項について協議する。なお、個別ケース検討会議については、必要に応じて、この協議会に属していない機関に協力を求めることができる。
（１）

支援対象児童等の状況の把握や問題点の確認（２）

支援対象児童等に係る支援の経過報告及びその評価、新たな情報の共有（３）

支援対象児童等に対する援助方針の確立と役割分担の決定及びその認識

の共有
（４）

支援対象児童等を主として担当することとなる機関及び担当者の決定（５）

支援対象児童等に係る援助、支援方法、支援計画の検討（６）

その他個別ケース検討会議の設置目的を達成するために必要な事項（要保護児童対策調整機関）
第８条

法第２５条の２第４項の規定により、要保護児童対策調整機関として指定された本庄市保健部子育て支援課（以下「調整機関」という。）の業務は、次に掲げるとおりとする。
（１）

協議会の事務の総括（２）

支援対象児童等に対する支援の実施状況の把握（３）

関係機関との連絡調整（４）

その他協議会運営に関する業務（会議の招集）第９条

代表者会議、実務者会議及び個別ケース検討会議の開催は、調整機関が招集する。
（秘密の保持）第 10 条協議会の構成員は正当な理由なく協議会の職務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。協議会の構成員は法第２５条の５の規定により、守秘義務を負う。
（その他）
第 11 条

この規約に定めるもののほか、必要な事項は、協議会が別に定める。

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別表（第３条関係）
区

分

関

係

機

関

国、埼玉県及び市の関係機関 さいたま地方法務局熊谷支局（ 児 童 福 祉 法 第 ２ ５ 条 の ５ 埼玉県熊谷児童相談所
第１号）

埼玉県北部福祉事務所
埼玉県本庄保健所
埼玉県本庄警察署
埼玉県児玉警察署
埼玉県立本庄特別支援学校
本庄市校長会
本庄市教育委員会学校教育課
本庄市市民生活部市民活動推進課
本庄市福祉部生活支援課
本庄市福祉部障害福祉課
本庄市保健部健康推進課
本庄市保健部保育課
本庄市保健部子育て支援課

法人（児童福祉法第２５条の 社団法人本庄市児玉郡医師会
５第２号）

社会福祉法人報徳至誠会（児童養護施設桑梓）

上記以外のもの（児童福祉法 本庄市民生委員・児童委員協議会
第２５条の５第３号）

熊谷人権擁護委員協議会本庄部会
本庄市私立保育園園長会
本庄市私立幼稚園協会37資料２ 本庄市要保護児童対策地域協議会検証委員会
○

開催状況
開

○

催

日

場

所

第１回

令和４年

７月

７日

本庄市役所

第２回

令和４年

８月

３日

本庄市役所

第３回

令和４年

９月

８日

本庄市役所

第４回

令和４年

９月２１日

本庄市役所

第５回

令和４年１０月２０日

本庄市役所

第６回

令和４年１２月

８日

本庄市役所

第７回

令和５年

1 月１３日

本庄市役所

第8回

令和５年

２月１６日

本庄市役所

委員名簿

※敬称略

令和５年３月現在
分

野

氏

名

所

法律（弁護士）◎竹中宏明

竹中法律事務所

DV（公的機関）飯田朋宏

埼玉県北部福祉事務所長

児童福祉・保育（学識経験者）

今井邦枝

高崎健康福祉大学人間発達学部
子ども教育学科教授

犯罪心理学（学識経験者）

桐生正幸

東洋大学社会学部長・社会学部
社会心理学科教授 学術博士

警察（公的機関）瀬戸徹哉

埼玉県本庄警察署生活安全課長

地域（民生委員・児童委員）

田邊晶子

本庄市民生委員・児童委員

小児医療（医師）

富沢

峰雄

富沢医院

◎

委員長

38

属

医師

等

弁護士

○

本庄市要保護児童対策地域協議会検証委員会設置規程

（趣旨）
第１条

令和４年 1 月に本市において発生した児童死亡事例（以下「本事例」という。）について、保護者及び児童への支援のあり方を検証し、再発防止に向けた方策等を検討することを目的として、本庄市要保護児童対策地域協議会（以下「市要対協」という。）において検証委員会を設置することに関し必要な事項を定めるものとする。
（意見等を求める事項）
第２条

検証委員会において意見又は助言を求める事項は、次のとおりとする。

（１）

本事例における保護者及び児童への支援のあり方等の検証（２）

本事例の検証を踏まえ、児童虐待の再発防止に向けた対応方策の検討及

び提言
（３）

その他前条の目的の達成に必要なこと。

（組織）
第３条

検証委員会は次に掲げる者で構成する。

（１）

市要対協関係機関から選出された者（２）

識見を有する者（３）

その他市長が必要と認める者

（運営）
第４条

検証委員会の委員は、その互選により会議を進行する委員長を定めるものとする。
２

委員長は、必要があると認めるときは、検証委員会に関係者の出席を求め、その意見若しくは説明を聞き、又は、資料の提出を求めることができる。
（非公開）

第５条

検証委員会は、個人情報の保護の必要上、非公開とする。

（守秘義務）
第６条

検証委員会の委員は、職務上知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も、同様とする。
（庶務）
第７条

検証委員会の庶務は、保健部子育て支援課において処理する。

（その他）
第８条

この規定に定めるもののほか、検証委員会の運営に関し必要な事項は、市長が別に定める。
附

則

この規定は、令和４年５月２７日から施行する。
39