日呼吸誌●症4（6），2015473

例

胸膜生検にて診断した胸膜炎合併 IgG4 関連疾患の 1 例
正木康晶ａ

古瀬秀明ａ

津田岳志ａ

鈴木健介ａ

阿保斉ｂ

谷口浩和ａ

要旨：症例は 70 歳，男性．大腸癌を認め FDG-PET-CT を行ったところ，縦隔リンパ節腫脹や後腹膜線維症の所見がみられ IgG4 関連疾患が疑われた．また少量の左胸水を認めた．2ヶ月後の CT で胸水増加を認め胸腔穿刺したところリンパ球優位の滲出性胸水と考えられ，アデノシンデアミナーゼおよび IgG4 の高値を認めた．胸水の抗酸菌塗抹・PCR 検査およびクオンティフェロン検査は陰性であった．胸膜生検を行い胸膜に IgG4 陽性形質細胞浸潤を認め，胸膜炎合併 IgG4 関連疾患と診断した．IgG4 関連疾患で胸膜炎を認めることはまれであるため報告する．
キーワード：IgG4 関連疾患，胸水，胸膜生検IgG4-related disease, Pleural effusion, Pleural biopsy

緒

粘膜切除術が行われたが，病理組織で腺腫の一部に高分言化型腺癌を認めた．術後に18F-ﬂuorodeoxy glucose posi-IgG4 関連疾患は 2001 年に，自己免疫性膵炎におけるtron emission tomography computed tomography

高 IgG4 血症の報告を契機に我が国から発信された新し（FDG-PET-CT）を行ったところ，縦隔リンパ節腫脹おい疾患概念である ．罹患臓器は膵臓，涙腺・唾液腺，腎よび FDG 集積，腹部大動脈周囲の軟部影に FDG 集積を臓，後腹膜など多臓器にわたるが，肺病変としては炎症認め，IgG4 関連疾患が疑われた．また，少量の左胸水も1）性偽腫瘍や間質性肺炎などが知られている ．IgG4 関連認めた．2ヶ月後に胸腹部造影 CT を撮像したところ，疾患で胸水貯留を認めた報告は少なく，その胸水や胸膜FDG-PET-CT 撮像時と比較して左胸水の増加を認めた．

所見に関する知見に乏しい．今回我々は，胸水貯留を認

初 診 時 身 体 所 見： 身 長 158 cm， 体 重 70 kg， 血 圧

め胸膜生検を行い胸膜炎合併 IgG4 関連疾患と診断した 1

130/75 mmHg，脈拍 73 回/min，整，体温 36.7℃，経皮例を経験したので，報告する．

，顎下腺・的動脈血酸素飽和度（SpO2）97％（室内気）2）症例

患者：70 歳，男性．
主訴：自覚症状なし．
既往歴：特記事項なし．
家族歴：特記事項なし．

涙腺腫脹なし，表在リンパ節触知せず，呼吸音は左右差なくラ音聴取せず，心雑音聴取せず，腹部平坦・軟，圧痛なし．
検査所見（表 1）：IgG 1,878 mg/dl，IgG4 352 mg/dl，IgE 464 IU/ml と高値であった．
画像所見：胸腹部造影 CT（図 1）では左側優位の胸膜

喫煙歴：20 本/日×50 年，現喫煙者．

肥厚および胸水貯留，縦隔リンパ節腫脹を認めた．また，

現病歴：高血圧症のため近医に通院していた．2011 年

腹部大動脈から総腸骨動脈周囲にシート状の軟部影を認の大腸癌検診で便潜血陽性を認め 2011 年 9 月に当科紹介

め後腹膜線維症が疑われた．FDG-PET-CT では縦隔リンとなった．下部消化管内視鏡で大腸腺腫を認め内視鏡的パ節および腹部大動脈周囲の軟部影に max standardized uptake value 4〜5 の集積を認めた．胸膜には有意

連絡先：正木 康晶〒930‑8550 富山県富山市西長江 2‑2‑78

な FDG 集積は認めなかった．
経過：左胸腔穿刺による胸水検査（表 2）ではリンパａ

球優位の滲出性胸水と考えられ，胸水アデノシンデアミｂナーゼ（adenosine deaminase：ADA）56.7 U/L，胸水

富山県立中央病院内科（呼吸器）

同 放射線診断科（E-mail: masaki19820323@yahoo.co.jp）（Received 4 Jan 2015/Accepted 30 Jun 2015）

IgG4 331 mg/dl と高値を認めた．胸水の抗酸菌塗抹・PCR-TB・MAC 検査は陰性であり，細胞診は Class II で

474

日呼吸誌

4（6），2015

表 1 血液検査所見
血算
WBC
Neut
Eos
Baso
Mono
Lymp

5,000/μl
52.5％
6.4％
0.8％
6.2％
34.1％

生化学
TPAlb
AST
ALT
γ -GTP
T-Bil

7.5 g/dl
4.0 g/dl
20 IU/L
14 IU/L
17 IU/L
1.2 mg/dl

ClGlu
HbA1c
赤沈

103 mEq/L
98 mg/dl
5.6％
58 mm/h

血清CRP0.26 mg/dl

RBC

483×104/μl

ALP

182 IU/L

IgG

1,878 mg/dl

HbHt
PLT

15.4 g/dl
45.4％
19.1×104/μl

LDH
CK
BUN
CrNa
K

179 IU/L
139 IU/L
14 Mg/dl
0.8 Mg/dl
138 mEq/L
4.3 mEq/L

IgA
IgM
IgE
IgG4
ANA
s-IL-2R

338 mg/dl
125 mg/dl
464 IU/ml
352 mg/dl
80倍
676 U/ml

図 1 胸腹部造影 CT 所見．胸水貯留，胸膜肥厚，縦隔リンパ節腫脹を認める．また，腹部大動脈から総腸骨動脈周囲のシート状の軟部影を認める．

表2pH
比重色
WBC
Neut
Eos
Lymp
TPLDH
Glu
AMY

7.41.023
黄色3,800/μl
19％3％78％
5.7 g/dl
390 IU/L
92 mg/dl
22 IU/L

対して IgG4 陽性形質細胞は 34 個であり IgG4/IgG 陽性

胸水検査所見T-cholTGCEA
ADA
IgG4培養一般細菌
抗酸菌
PCR-TB
PCR-MAC細胞診

128 mg/dl
25 mg/dl
1.0 ng/ml
56.7 U/L
331 mg/dl
陰性陰性陰性
陰性Class II

細胞比は 89％であった．結核性胸膜炎を疑う肉芽腫形成を認めず，Ziehl-Neelsen 染色でも抗酸菌は認めなかった．クオンティフェロン®（QuantiFERON®）TB 検査も行ったが陰性で，胸水の抗酸菌塗抹・PCR 結果もふまえ結核性胸膜炎は否定的であり胸膜炎合併 IgG4 関連疾患と診断した．
プレドニゾロン（prednisolone：PSL）30 mg/日の投与を開始したところ，胸水・後腹膜線維症の改善（図 3）や血清 IgG，IgG4 の減少を認めた．4 週間 PSL 30 mg/日を継続した後に 2 週ごとに 5 mg ずつ PSL を漸減し現在は維持量として PSL 5 mg/日を継続しているが胸水の再形質細胞は少量認めるのみであった．当初はリンパ球優貯留なく経過している．

位の滲出性胸水で ADA が高値であり結核性胸膜炎を考疑ったが，画像所見および高 IgG4 血症からは IgG4 関連察疾患の存在が疑われ，胸水 IgG4 も高値であったため胸IgG4 関連疾患は，血清 IgG4 高値と罹患臓器への著明膜炎を合併した IgG4 関連疾患も考えられた．病理学的な IgG4 陽性形質細胞浸潤を特徴とする，全身性の慢性評価のため左第 6 肋間中腋窩線でコープ針による胸膜生炎症性疾患である．

検を行った．胸膜病理組織所見（図 2）では線維素性胸2011 年に IgG4 関連疾患包括診断基準3）が提唱され診断膜炎を呈し，胸膜下層の血管周囲に，線維増生とともに基準として，（1）臨床的に単一または複数臓器に特徴的限局性に形質細胞浸潤を認め，IgG 陽性形質細胞 38 個になびまん性あるいは限局性腫大，腫瘤，結節，肥厚性病

胸膜炎合併 IgG4 関連疾患の 1 例

475bac

図 2 胸膜生検免疫組織学的所見．（a）Hematoxylin-eosin（HE）染色，（b）IgG 染色，（c）IgG4染色．HE 染色上は非特異的な線維素性胸膜炎を呈しているが，胸膜下層の血管周囲に形質細胞浸潤を認め，形質細胞の IgG4/IgG 陽性細胞比は 89％であった．閉塞性血管炎の所見は認めなかった．

図 3 胸腹部単純 CT 所見（治療開始 25 日目）．胸水の減少，縦隔リンパ節および腹部大動脈から総腸骨動脈周囲の軟部影の縮小を認める．

変を認めること，（2）血液学的に高 IgG4 血症（135 mg/［①気管支血管束周囲，小葉間隔壁，胸膜などの広義間質dl 以上）を認めること，（3）病理組織学的に，「①組織への著明なリンパ球，形質細胞の浸潤，② IgG4/IgG 陽所見：著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化を認め

性細胞比＞40％，かつ IgG4 陽性形質細胞＞10/HPF，③る，② IgG4 陽性形質細胞浸潤：IgG4/IgG 陽性細胞比

閉塞性静脈炎，もしくは閉塞性動脈炎，④浸潤細胞周囲40％以上，かつ IgG4 陽性形質細胞が 10/high power ﬁeldの特徴的な線維化］，（4）胸郭外臓器にて IgG4 関連疾患（HPF）を超える」こと，があげられている．また 2015の診断基準を満たす病変がある，があげられている．

年に IgG4 関連呼吸器疾患診断基準 が公表され，診断基4）

本症例は，胸膜病変，後腹膜線維症を認め血清 IgG4準として（1）画像所見上，肺門縦隔リンパ節腫大，気管352 mg/dl と高値，病理所見として胸膜に著明な形質細支壁/気管支血管束の肥厚，小葉間隔壁の肥厚，結節影，胞浸潤（IgG4/IgG 陽性細胞比 89％，IgG4 陽性細胞 38

浸潤影，胸膜病変のいずれかを含む胸郭内病変を認める，個/HPF）を認めた．呼吸器疾患診断基準としては，病（3）病（2）血清 IgG4 高値（135 mg/dl 以上）を認める，

理所見で閉塞性血管炎や花筵状線維化に準ずる線維化を

理所見上，呼吸器の組織において以下の①〜④を認める

認めず，胸郭外病変は後腹膜しか認めず生検を行ってい476

日呼吸誌ないため（4）を満たさず疑診例となるが，包括的診断基準はすべて満たしており包括的診断基準に準じると確定

4（6），2015

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

診断例となる．

引用文献

IgG4 関連呼吸器疾患としては間質性肺炎や炎症性偽腫瘍が知られているが，胸膜病変として胸水貯留を呈する症例報告は少ない5）〜7）．そのなかで，田中ら5）と鈴木ら6）の報告にも胸水の ADA 値や白血球分画についての

1）Hamano H, et al. High serum IgG4 concentrations
in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl JMed 2001; 344: 732‑8.

記載があり，両者ともリンパ球優位の滲出性胸水で胸水

2）Matsui S, et al. Respiratory involvement in IgG4-re-ADA 高値であった．従来，リンパ球優位の滲出性胸水

lated Mikuliczʼs disease. Mod Rheumatol 2012; 22:

で胸水 ADA 値の高値は結核性胸膜炎を示唆する所見と31‑9.

されており，胸水 ADA 値のカットオフ値を 45〜60 U/Lとすると結核性胸膜炎の診断に対する感度は 87〜100％，特異度は 95〜97％と報告されている8）9）．IgG4 関連疾患
は現在のところ病因は不明であるが，自己抗原や感染性病原体による抗原刺激が Th2 細胞や制御性 T 細胞を活性化し IL-4，5，10，13 が産生され B 細胞や形質細胞から IgG4 や IgE が産生されるという仮説が報告されている10）．IgG4 関連疾患により胸水が貯留するとの報告は少ないが，胸水 ADA 値はリンパ球の活性化により上昇す
るため IgG4 関連疾患で高値を呈しても矛盾しないと考えられる ．

法の開発に関する研究班，新規疾患，IgG4 関連多臓器リンパ増殖性疾患（IgG4＋MOLPS）の確立のための研究班．IgG4 関連疾患包括診断基準 2011．日
内会誌 2012; 101: 795‑804.
4）松井祥子，他．IgG4 関連呼吸器疾患の診断基準．日呼吸誌 2015; 4: 129‑32.
5）田中秀幸，他．胸水貯留を契機に診断された全身性IgG4 関連疾患の 1 例．日呼吸会誌 2011; 49: 214‑20.
6）鈴木信明，他．IgG4 関連疾患に胸膜炎を合併した 2症例の検討．日呼吸会誌 2011; 49: 97‑102.
7）Ishida M, et al. Concomitant occurrence of IgG4-re-11）

本症例は大腸癌を合併していたが，IgG4 関連疾患患者は各種悪性腫瘍の発症率が高いと報告されており ，本
12）

症例でも大腸癌と IgG4 関連疾患が関係している可能性は否定できない．IgG4 関連疾患の診断時やフォローアップ時に悪性腫瘍の発症に注意すべきである．
また，本症例では FDG-PET-CT が IgG4 関連疾患診断の契機となったが，IgG4 関連疾患において活動性炎症巣に FDG が集積することは知られている13）．FDG-PET-CT
は IgG4 関連疾患に対して保険適用はないが，IgG4 関連疾患は多臓器に及ぶ全身性疾患であり病変の局在を詳細に評価できる有用な検査と思われる．
IgG4 関連疾患は新しい疾患概念であるが胸水貯留をきたす鑑別疾患として重要と考えられ，結核性胸膜炎との鑑別が問題となる．両者の鑑別のため，積極的に胸膜生検を行い病理学的な評価を行うことや胸郭外病変の有無を評価することが肝要と思われるが，胸膜炎のみを呈している場合には診断に細心の注意を払うべきと思われる．

3）IgG4 関連全身硬化性疾患の診断法の確立と治療方

lated pleuritis and periaortitis: a case report withreview of the literature. Int J Exp Pathol 2014; 15:
808‑14.
8）Riantawan P, et al. Diagnostic value of pleural ﬂuid
adenosine deaminase in tuberculous pleuritis withreference to HIV coinfection and a bayesian analysis. Chest 1999; 116: 97‑103.
9）Valdés L, et al. Tuberculous pleurisy a study of 254
patients. Arch Intern Med 1998; 158: 2017‑21.
10）Stone JH, et al. IgG4-related disease. N Engl J Med
2012; 366: 539‑51
11）高橋唯郞．肺胸膜疾患における Adenosine deaminase 活性測定の臨床的意義に関する検討．北里医学 1982; 12: 39‑46.
12）Yamamoto M, et al. Risk of malignancies in IgG4-related disease. Mod Rheumatol 2012; 22: 414‑8.
13）徳江梓，他．核医学所見―特に FDG PET の有用性―．臨画像 2014; 30: 65‑74.

胸膜炎合併 IgG4 関連疾患の 1 例477Abstract

A case of IgG4-related disease with pleuritis

aYasuaki Masaki a, Hideaki Furuse a, Takeshi Tsuda a, Kensuke Suzuki a,Hitoshi Abo b and Hirokazu Taniguchi a

Division of Respirology, Department of Internal Medicine, Toyama Prefectural Central Hospitalb
Department of Diagnostic Radiology, Toyama Prefectural Central Hospital

A 70-year-old man was admitted to our hospital because of having colon cancer. His FDG-PET-CT showed
mediastinal lymphadenopathy and retroperitoneal fibrosis, he was suspected of IgG4-related disease. His FDGPET-CT at first examination showed slight pleural effusion, and his chest CT two months later showed an increase of pleural effusion. His pleural effusion was exudative and showed an increased number of lymphocytes
and a high level of adenosine deaminase. Immunological tests showed elevated IgG4 levels in his serum and pleural effusion. Histological examination of a pleural biopsy showed infiltration of numerous IgG4-positive plasma
cells, and we diagnosed him as having IgG4-related disease with pleuritis. It is important to consider IgG4-relateddisease as one of differential diagnoses when we encounter patients with pleural effusion.