福井県医師会だより

第672号

平成29年５月25日発行

No. 75「糖尿病腎症予防プログラム」をご存知ですか？
福井県糖尿病対策推進会議副会長

笈田耕治

まず、これまでの「スキルアップ糖尿病」に「健診」と「レセプト」データを把握している執筆して頂いた各先生方に深く感謝いたします。のは、「保険者」（国保や協会けんぽなど）です

今回は、先行き不透明な執筆担当者の間を繋ぐので、このプログラムの主役は「保険者」とい形で、糖尿病腎症予防プログラムと尿アルブミうことになります（図と表１）。このプログラムンの測定の話をさせて頂きたく存じます。

を先行して、平成26年から実施している埼玉県

平成28年４月、厚労省は日本医師会、日本糖では、受診勧奨の実施前後で新規受診者の割合尿病対策推進会議と糖尿病性腎症重症化予防にが約1.8倍増加。さらに、重症化予防の保健指係る連携協定を締結しました。厚労省はこの協導後には HbA1c 値も改善したとのことです。

定に基づいて糖尿病腎症予防プログラムを策定

糖尿病腎症予防プログラムの最大の目的は医し、本プログラムを都道府県・市町村に周知し療費の抑制と言っても良いでしょう。人工透析取組を進めるように依頼するとともに、日本医の医療費は一人あたり年間500万円と言われて師会及び日本糖尿病対策推進会議にも自治体のいます。人工透析の最大の原因は糖尿病ですの取組への協力を依頼しました。各自治体での動で、糖尿病の方が透析にならないように糖尿病きが本格化するのは平成29年度からですが、おの治療を徹底すれば、かなりの医療費が抑制で隣の石川県を含む６つの自治体では既に活動がきることになります。厚労省は、糖尿病性腎症開始されているようです。福井県は平成29年度

重症化予防プログラムを実施する医療保険者に中にプログラムの具体案をまとめ、30年度から対して支援金などのインセンティブ（目標を達の運用になると思われますので、ここで取り上成するための刺激）を与える方針で、すでに国げるには時期尚早かもしれませんが、既に動い保については平成28年度から前倒しで開始され、ている市町もあるようですので今後「糖尿病腎症予防プログラム」という言葉を耳にする機会（図）プログラム対象者の抽出方法の例も多くなるのではないかと思います。
糖尿病腎症予防プログラムと聞くと、糖尿病腎症を早期に発見してその進行を防ぐプログラムとお考えになる方が大多数と思われますが、必ずしもそうではありません。このプログラム
では、「健診」と「レセプト」のデータを活用し、介入すべき対象者を抽出します。２型糖尿病で医療機関を受診していない方や通院を中断している方には受診を強く勧めます。また、既に通院中の方でも腎症２期〜４期に該当する場合にはかかりつけ医の同意を得た上で保健指導を行います。

①健康診査・レセプト等で選定されたハイリスク者②医療機関からの紹介③治療中断、健診未受診者― 253 ―

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第672号

平成29年５月25日発行（表１）プログラム対象者への対応例＊医療機関との連携を取りながらスキルの高い専門職が保健指導を実施することも考えられる〔厚生労働省 Web サイトより〕が認められており、外来受診時のスポット尿で150億円の交付金が投入されています。
では、私たち「医師」は具体的に何をすれば判定が可能です。尿アルブミン／尿クレアチニ良いのでしょう。このプログラムの福井県版がン比が30〜300（mg/g クレアチニン）の場 合

走り出すと、糖尿病、あるいは糖尿病と腎障害に早期腎症（微量アルブミン尿期）と判定されが疑われる方が受診勧奨を受けて医療機関を受ます。尿アルブミン値は変動が大きく、本来な診する場合が出てくることになりますので、糖らば複数回測定して判定することが望ましいと尿病あるいは腎障害の把握と治療をしっかりし専門書には記載されていますが、保険診療ではて頂くことになると思います。また、既に通院３ヶ月に１回の測定しか認められていないとい中の糖尿病の方については、腎障害の有無や程う現実があります。また、既に検尿でたんぱく度を正しく把握、その進行をできるだけ防ぐよ尿が認められる場合には、尿アルブミンの測定うにして頂く必要があります。後者は、糖尿病は認められません。糖尿病の病名があれば、尿腎症予防プログラムの有無に関係なく今からでアルブミンの測定には新たな病名の追加は必要も実行が可能です。

ありません。逆に糖尿病腎症の病名があると査糖尿病腎症はご存知のように、１期（腎症前定されてしまうかもしれません。私の記憶が正期）、２期（早期腎症期：微量アルブミン尿期）、しければ、レセプト上の糖尿病腎症は、３期以３期（顕性腎症期）、４期（腎不全期）、５期（透析療法期）に分けられます。糖尿病腎症の病期分類になじみのない方は、CKD の重症（表２）CKD重症度分類と糖尿病腎症（第1〜5期）の関係
蛋白尿区分度分類を用いて頂いても結構です（表２）。
腎症の把握のためには GFR と尿微量アルブミンの測定が必要です。血清クレアチニン値を基に GFR を推定する eGFR は既に広く普及しているように思います。検査会
社に eGFR を表示するようにお願いすれば、自分で計算する必要はありません。尿アルブミンの測定は糖尿病の方にだけ保険適用

正常

GFR区分
（mL/min1.73㎡)

90以上
60〜89
45〜59
30〜4415〜2915

第1期

透析療法中は第5期
微量アルブミン尿（30〜300mg/g・cre)― 254 ―

微量アルブ 顕性アルブ
ミン尿ミン尿
第2期

第4期

第3期

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平成29年５月25日発行の減少、eGFR 低下の抑制）ことが報告されて上と判断されるからです。
糖尿病腎症の早期発見やリスク評価に尿アルブミンの測定が強く推奨されていますが、以上おり、腎症予防に GLP-1受容体作動薬を積極的に使用しようとする動きもあります。のようなややこしい側面があるので、多忙な外SGLT2阻害薬も最近注目されています。経来診療では尿アルブミン測定は怠りがちになり口糖尿病薬として初めて主要評価項目であるます。実際、外来での尿アルブミン測定はレセ心血管イベント（３ポイント MACE）の二次プトデータ（20~69歳）の分析によると約12%

予 防 効 果 を 示し 大 変 注 目され た EMPA-REGの実施率に過ぎないとの報告があります。あるOUTCOME 試験ですが、腎アウトカムも改善

糖尿病腎症の大御所が福井で講演された際に、することが発表されました。糖尿病の標準治

尿アルブミン測定月間を設けているとのことで療にエンパグリフロジンを上乗せ治療した場合したので、私もまねをして最低１年に１回は尿に、プラセボと比較して腎置換療法（透析なアルブミンを測定するようにしています（←審ど）の開始を55%、血中クレアチニンの倍化を査委員の先生方にはご理解のほどよろしくお願44%、顕性アルブミン尿への進行を38%、それい致します）。

ぞれ減少しました。ただ、SGLT2阻害薬はその尿アルブミンを測定して早期腎症とわかって作用特性上、ある程度の腎機能がないとその効も何の意味があるのだ？と思う方がいらっしゃ果を発揮することができません。EMPA-REGるかも知れません。しかしながら、がんの病期OUTCOME 試験では eGFR30未満の方はエン分類が重要であるのと同様に、腎症の病期を把トリーされていません。GLP-1受容体作動薬や握して糖尿病の治療にあたることは大変重要な

SGLT2阻害薬の腎症予防効果については、今後ことだと思われます。早期腎症については、血の更なるエビデンスにより慎重に判断される必糖のコントロールの強化が最大の武器になりま要がありますが、期待の持てる薬剤といえるです。高血圧があれば減塩を徹底し、必要ならばしょう。

RAS 阻害薬をベースとした血圧管理も重要です。

最後に、スキルアップ糖尿病 No.62で岩野教

顕性腎症でも血糖や血圧の管理を中心に集約的授が述べられたように、アルブミン尿やたんぱな治療が奏功すると、腎症の改善や寛解が認め

く尿だけで糖尿病腎症を診断すると50% 近くをられるとの報告もありますが、やはり早期腎症誤診してしまう恐れがあることは肝に銘じておの段階からの介入が効果的と思われます。

く必要があります。鑑別のためには腎生検が必

糖尿病治療薬で腎症の抑制効果があるもの要だと強調されています。自戒を込めてその文はないのか？その中で特に注目されているの章を引用させて頂くと、「糖尿病性網膜症が無が、GLP-1受容体作動薬です。リラグルチドはい患者では、約70% は糖尿病性腎症ではありまLEADER 試験という海外大規模試験によって、せん。また、糖尿病罹患歴が10年未満では、蛋心血管イベントだけでなく顕性アルブミン尿の白尿が出るような糖尿病性腎症にはなりません。

新規発症がプラセボ群と比較して26% 有意に抑血糖コントロールが常に良好（HbA1c<7.0）な制されました（ただし、日本の使用量とは異な患者に蛋白尿がみられた時や、肉眼的血尿を含ります）。小規模試験ですが、国内でもリラグル

む高度血尿が出現する時も、糖尿病腎症以外のチドが顕性腎症の進行を抑制する（たんぱく尿疾患が疑われます」― 255 ―