医師資格証発行申請書（新規発行）の記入例（医師資格証電子証明書サービス）

記入例

新規申請とは、医師資格証の発行を初めて申請する方のものです。

1 申請日を記入
西暦又は和暦いずれも可

日本医師会 医師資格証 発行申請書 (新規）
（医師資格証電子証明書サービス）*印は必須項目です。

1 ① 申請日

2023

2（本名・現姓）*

生年月日*

3

住民票に記載の住所

5

ローマ字
フリガナ*

セイ

ニチイ

メイタロウ

医師資格証カードには、左記の氏名

漢字*

姓

日医名太郎と、印刷されます。

医籍登録番号*

SEI

Mei

24 年 1 月 1 日〒1234-5678 〇〇県△△市□□町３
□□□ビル
大正

住所*

日

旧字、異体字などは、JIS2004文字に置き換えることがあります。ローマ字表記は特に希望がある場合のみご記入ください。
記入がない場合ヘボン式にて表記します。「ō」などの長音記号や「-」ハイフンは使用できません。

② 申請者登録情報
氏名10 月 23年昭和第□✓□123456

□ 男

性別*

平成

昭和

9

□ 3. 日医非会員

8

医療機関名*

医療機関住所*

④ 連絡先

962

令和

「生年月日」、「性別」、「住民票住所」を正確に転記してください。

△△市医師会

1年月

1日

876543

暗証番号*56271219

写真貼付欄*

4 所属都道府県医師会、所属郡市区等医師会を記入してください。医師会に所属していない方は、「なし」と記入してください。

法人名がある場合は、法人名も記入してください。勤務先がない場合は、「なし」と記入下さい。

フリガナ
ニチイイイン（法人名）（医療機関名）名称
日医医院〒 223-1234 〇〇県△△市□□町１０－３（ビル名など）（所属・診療科など）〇〇ビル5F

医療機関コード

医療機関情報*平成6

カードを利用するための暗証番号です。
任意の数字４桁をご記入ください。
暗証番号は、忘れないようご留意ください。
暗証番号は、「0000」や「生年月日」などを使わないように願います。

③ 申請者勤務先

3

所属医師会名*（所属なしは「なし」と記入）〈都道府県医師会名）

日医会員番号（会員ID) 不明の場合は記入不要

2. 申し込み3ヶ月以内の新規日医会員（右「会員ID」記入不要）

医師資格証
暗証番号*

4

□ 女〇〇県医師会

1. 日医会員

日医会員ID*

氏名をカタカナ、漢字で記入してください。
ローマ字は、原則として認証局で自動的にフリガナをヘボン式ローマ字に置き換えます。ロー
マ字は、 NICHII Taro と印刷されます。
特にご希望のローマ字表記がある場合にのみ申請者にて記入願います。（姓名を表さないもの、誤解を生じる恐れがあるもの等、お引き受けできない場合があります。）

NICHII Taro

（郡市区等医師会）

医籍登録年月日*号

2

電話*

××-××××-××××

□ 法人

□ 個人

□ 中央官庁/地方公共団体/その他

種別*

□ 診療所

□ 有床診療所□ 病院

・ 6ヵ月以内に撮影された写真を貼付してください。
・ 品質はパスポート申請用写真の規格に準じるものとします。
・ 品質に不足がある場合は、受付できないことがあります。

(該当がない時は、近いものを選択）□ その他

本申請書や医師資格証に係るお知らせ等の連絡先に ☑ してください。

連絡先電話番号*

連絡先住所*□ 住民票に記載住所(②と同じ)

その他の住所〒□ 勤務先住所(③と同じ)

医師免許証から「医籍登録番号と登録年月日」を正確に転記してください。
日医会員または非会員に✔してください。会員の場合は、会員番号を記入してください。不明な場合は未記入で結構です。

6

新規発行する医師資格証の任意の暗証番号（パスワード、任意の数字４桁）を記入してください。
忘れないよう記憶しておいてください。

パスポート写真サイズ
35mm×45mm

内科

設立形態*

5

パスポート規格の写真を貼り付けてください。

7 （カラー、モノクロのいずれも可） 無背景で鮮□ その他の住所を下記に記載

明なもの。

（ビル名・所属・診療科など）（右に記載）
できるだけ記入してください

メールアドレス⑤ 医師資格証の受取場所

＠

地域によって受け取りができない医師会があります。ご希望の医師会が受け取り可能かご確認の上でご記入ください。

以下のいずれかに☑して、地域の医師会の場合は都道府県名と医師会名を記入してください。

10

ご希望の受取場所*（都道府県名）□地域の医師会（医師会名を記入してください。）〇〇県△△市医師会□

通称名の併記希望は、住民票に記載された通称名のみ可能です。
⑥ その他の事項（該当者のみ記載）
旧姓の併記希望は、旧姓の分る戸籍（抄）謄本または旧姓も記載された住民票を添付してください。
ローマ字表記は特に希望がある場合のみご記入ください。記入がない場合ヘボン式にて表記します。「ō」｢-｣などの記号は使用できません。
SEIMei
ローマ字

通称名または 医師資格証の券面に、旧姓名の併□ 本名に加えて通称名の記載を希望する記

11□ 現姓に加えて旧姓の記載を希望する128〒113-8621 東京都文京区本駒込2-28-16
公益社団法人 日本医師会 電子認証センター

フリガナ

セイ

ヤマダ

メイタロウ

通称名または旧姓名

姓

山田名

太郎

9

勤務先を記入してください。複数の場合は代表的なものを記入してください。勤務されていない方は、「なし」と記入してください。

医師資格証に関するお知らせ、ご連絡に使用します。
メールアドレスは、できるだけ記入してください。

私は以下の内容を確認し、医師資格証およびセカンド電子証明書の発行を申し込みます。
・『日本医師会認証局運用規程（CPS）』および『医師資格証電子証明書サービス利用規約』に同意します。
・この情報は、日本医師会個人情報保護方針に則り取り扱います。
・顔写真、氏名、生年月日、医籍登録番号、日医会員の場合に日医会員番号（非会員の場合は非会員と記載）が、医師資格証の券面に記載されることに同意します。
・通称名使用者は本名と通称名の両方が、旧姓使用者は現姓名と旧姓の両方が郵便物の宛名人になります。

13
申請者氏名*（自署）（本名・現姓）

10以下の枠内に申請者氏名を楷書で自署してください。

日医 太郎「医師資格証」および「セカンド電子証明書の設定用QR通知」を、申請者ご自身が対面して受け取ります。
受け取りを希望する場所を選択してください。

ICカードの部材不足が発生した場合等は、セカンド電子証明書を先に発行し、遅れて医師資格証を発行することがあります。詳細はホームページでご案内します。
Ver.5.04

C-RRAI-GA01-011

11（該当する方のみ）
医師資格証に本名・現姓に加えて「通称名・旧姓」の印刷を希望される方は、✔して記入してください。
※通称名は住民票に記載されているもののみ可能です。
「通称名・旧姓」を証明する公的書類（戸籍（謄）抄本又は住民票、旧姓が記載されたマイナンバーカード、運転免許証など）の提出が必要です。
ローマ字は、原則として認証局で自動的にフリガナをヘボン式ローマ字に置き換えます。
特にご希望のローマ字表記がある場合にのみ申請者にて記入願います。（姓名を表さないもの、誤解を生じる恐れがあるもの等、お引き受けできない場合があります。）

12

同意事項です。ご確認ください。

13

最後に、申請氏名をご自身で署名してください。 スタンプ、印刷は不可です。