福井県医師会だより

第638号

平成26年７月25日発行

No. 59Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑲ 「多理論統合モデル（変化ステージモデル）・準備期」
福井県糖尿病対策推進会議

幹事

夏井耕之

多理論統合モデル（変化ステージモデル）に基づく療養指導のヒントを続けます。
ステージ（原語）
定義１
定義２
より具体的な状況
Precontemplation ６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り は ・抵抗がある
動 変 化 を 考 え て ない、できない。 ・認識していない
いない。
・意欲がない・意気阻喪
・考えたくない
Contemplation
６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り だ ・遅らせる
動 変 化 を 考 え て が、迷っている。 ・迷っているいる。
・わかっているが準備ができていない
Preparation
１ ヶ 月 以 内 に 行 す ぐ に 始 め る つ ・少し始めている
動 変 化 を 考 え て もりがある。
・始めるつもりがあるいる。
・基準に達していない
Action
行 動 変 化 を 起 こ 始 め て い る。 た ・基準とする行動が始まっている
して６ヶ月以内。 だし６ヶ月以内。 ・エネルギーを投入している・後戻りが最も多い
Maintenance行 動 変 化 を 起 こ 始めている。６ヶ ・新しい行動の安定化
し て ６ ヶ 月 を 越 月を超えている。 ・自信大える。
・再発を防ぐ

今回は、この表の三段目、準備期（Preparation）

日本語訳出語
前熟考期

熟考期

準備期

行動期

維持期

できている「望ましい行動」＝禁煙、ですから、できている／できていないは綺麗に二分されまについて解説致します。
prepare、で準備する。in preparation で「準した。しかし糖尿病セルフケアにおける「望ま備中」。もうすぐ開店します、ただいまいろいしい行動」は、半分できている、やりかけていろと用意しています、というところです。１ヶるがまだ十分でない、という過渡的状況が含ま月以内に行動を変化させるつもりがある。まだれますね。一日1600kcal が望ましいが、以前していないがすぐに始めるつもりがある（ただより減っていてもまだ1800kcal は食べている、し、内服・運動・食事・インスリン療法など、という状況、あるいは一日３千歩ほどは歩ける何か１つの行動について）、という時期を意味ようになってだんだんと増えている状況、など。

します。

療養についてある程度学習し、習得していかな

また、すでに始めてはいてもまだ望ましい基ければできない。それは単に「決心した」とい準に達していない、それを徐々に近づけていこうだけの段階ではなく、行動（期）にむかってうとしている場合も含みます。変化ステージモ「助走」する期間もここに含めるのです。

デルは、もともと禁煙プログラムのためのもので、「できているかそうでないか」は一目瞭然、・まあ、ちょっと食事を減らしてみようか、言― 194 ―福井県医師会だより

第638号

平成26年７月25日発行→できる限り決断は自由意思で、本人の「必われた薬も飲んでみようかな。
・全然動いていなかったけれど、ちょっと歩き然としての」選択であるべきです。

始めてみよう。でもいきなり一万歩は無理。

自分で決断した事こそ長続きするし、管理の・SMBG 自分でしてみた、でも手順はややこし

中心は自分であり、その結果には自分が責任をいし、痛いし、血がでるのはいやだなあ。

負う、という想いが不足すると、うまくいかなかった時や辛かったとき、提案（指示）した他行動を（変えないよりも）変えたほうがよい、人のせいにしがちになるものです。
「だから私はやりたくなかったのに…」

変えよう、と決心できた状態です。
これは、「副作用がいやだったのに…」得られる利益（価値）＝行動を変える方が良「よくなるって保証されたからやったのに…」

いとする考え（Pros という）などの表現は、単に治療効果について言って不利益（障害）＝行動を変えないほうがよい

いるだけではなく、指示した我々との関係性やとする考え（Cons という）信頼性について言及しているのです。の対立の迷いから一歩すすみ、Pros が Cons を「あんたがあんまりやりなさい、とやいやい上回りはじめ、変化していこうとしている時期言うもんだから（失敗したのはあんたのせいです。そのためにはどんな行動が必要なのか、だ）。」

具体的な課題や目標を明らかにしていく時期、決断は「終わり」「上がり」ではなく、そこつぎの行動（Action）に対しての準備（Ready）からが「始まり」であり、そこから本人なりの段階です。だから未だ変化していないがすぐに問題解決努力が必要です。だからこそ自分自身でも変化するつもりがある（１ヶ月以内）、とで「やる」と決めなければならない。

いう人がこの段階に含まれます。
その一方で、「まだ自信がない、本当にでき２）小さな行動変化を不十分だと言わないるのかどうか不安、失敗するかもしれないと心→準備期、それはあくまで「準備段階」「開配している（Fear to failure）」のであり、こ店前」「助走期間」です。

りゃ駄目だと感じたら、すぐに撤退する（前の「それくらいではあまり治療の足しにならないね」

熟考期や前熟考期に）準備もできている（Be「その程度ではまだ血糖は下がらないよ」

Ready）わけですね。
少しでも Pros が上回れば望ましい方向へ変等と言わないようにすべきです。こういった言化しますが、逆に少しでも Pros が減る（Consい方は、変化への芽を摘むことになるでしょう。

が上回る）と後戻りするのです。石井先生はい「これくらいで今は精一杯なのに、それがダメわれます。
「行動変化はらせん状に進んでいく。

なんじゃ、もうやる気になんてならないよ。
」

進んでいるようにみえて、下の方向へ戻ってい…

る。
踏み外せば元に戻る。変化は常にダイナミッ→重要なことは、「量的変化」（どのくらい効果的な変化がおこったか）ではなく、「質的変化」

ク（動的）である。」と。

（しない→する）なのです。最初は「量」のこと
１、Don t：このステージでしてはいけない関は問わないようにしなければ。

わり方
１）決断を無理強いしない（エンパワーメン

３）非現実的な目標を立てない→その患者さんに変化の兆しが…そこですト参照）― 195 ―

福井県医師会だより

第638号

ぐに「じゃあ、明日からご飯を一回150g にし平成26年７月25日発行

します」て、おかずのタンパクは２単位ずつにして、間→このような態度は相手を罰すること、相手食やめて、１時間一万歩歩きましょう」などと、に強要することになります。百害あって一利な患者の能力や置かれた状況を無視した目標をし、相手（と自分と）を感情的にし、不安がら提示したらどうなるでしょう。その患者さんはせ、変化の芽をつみ、物別れ・中断にも至るで「ちょっとその気」になっただけなのに、医療側しょう。そうではなく、以下「勧められる関わが嵩にかかってやいやいいうと…やはり躓くこり方」で述べるような、援助、強化、ステップとになるでしょう。その患者さんごとの変化のアップ、と言った観点を用いることです。

スピードに留意して計画を立てるべきです。
２、Do：このステージで勧められる関わり方
１）決断を援助する

４）大まかな行動目標を提示しない（エンパ→何度も繰り返しになります。患者が自分のワーメント「ステップ５評価」参照）→これも非常に特徴的で留意すべき点です。

意思として選択し、決断すること、「するかし前項３）と逆のことを言っているようですが、ないかは自分の意思で決定できる」と思える事「もっとカロリーを減らしましょう」

が重要なのです。

「食事療法を頑張りましょう」→「だれもあなたに強制できない」というこ「運動量を増やしましょう」とを保証しつつ、一緒になって考え、Pros を「頑張ってください」

増やし Cons を一つでも減らしていく。これがなどのような曖昧な目標を立てるのは良くな

必然的に決断を援助する、「やろう」という気いとされます。こういう言い方は、医療側はあ持ち /Commitment に自然とつながるわけです。

まり深く考えることなく、さらりと口に出せるし、患者さんもまた自動的に返事ができる。

２）糖尿病教室に入る / 糖尿病教育を行う「はーい、わかりました」→この段階に至れば、これ以前のステージで→ところがこれでは、実際にどうすればいいは必然ではなかった、「情報」「知るということ」のかはわかりませんね。気持ちだけ頑張っていも、Pros を増やし Cons を減らすことにきわめるということになりますし、この次のセッショて有用となってきます。逆にいえば、このときンで、評価することもできません。にこそ、情報を与え、行動変化にとって障壁と「ガンバれました？」「はあ」…

なっている誤解や思い込みを訂正し、欠如して→先にも述べましたが、あくまでも患者自身いる知識を増やすような指導が重要になってくに決めてもらうとして、いつ、どこで、なにを、るのです。

どれくらい、というふうな、後ほど「定量的に」→そのためには、患者の Needs（ なにを必評価可能なような目標とすること。あとでもう要としているか）を知る必要があります。そし一度述べます。て Needs（患者さんが求め必要とするもの）の質を高め、糖尿病教室にも自分から積極的に知５）行動を促進する手段としての「罰」は原識を求めて参加できるように援助することが重要です。食品交換表が読めるようになって、い則として用いない→「次までにちゃんとしてこないなら、もうろいろな食物の一単位当たりの重量がわかるようになることも必要でしょうが、それよりもそ診てあげませんよ」「こんな無駄な時間はもうとらないことにの患者さんがいつも食べている、興味を持って― 196 ―福井県医師会だより

第638号

平成26年７月25日発行

いる食品のカロリーを知ることのほうが興味深

３）段階的に目標設定いし、変化に繋がりやすいでしょう。また、「実Donʼt 3）非現実的な目標を立てない、の裏際のインスリン注射がどのような手間で、どれ返し、ですね。

くらい痛いものか」を知ることはインスリン製→この時期の患者さんは、しくじった、だめだ、剤おのおのの薬理学的特徴を知るよりも、自己無理、と思った時に熟考期や前熟考期に撤退（後注射への障壁を下げる（Cons を減らす）こと戻り）します。したがって、「無理だ」「できない」に繋がるのではないでしょうか。と思わせたら失敗なのです。そこで、１、具体的→糖尿病教室は、単に講義形式の集団指導でで ２、到達可能な目標をまず設定することです。

はなく、患者が参加し、共同で作り上げていく→「主食を減らす」というような漠然としたと（みんなで運動、バイキング、目や歯の模型

目標でなく「まず毎日夕食のときだけでも主食見学、インスリン試し打ちなど）、非常に有効を計量してみる」「週に一回、午後、昼食後に、となるでしょう。

一回15分、自宅の周りを歩く」など、ごく具体的・「すべてを覚える必要はありません、今自分即物的で、その時の患者にとって到達可能な目が興味を持っている、必要と思う、自分の役に標を設定します。それは、（その結果が小さくて立つところを学んでください。
」「またあとで、も）、あとで検証できるようなものです。
→そして、できたことについては積極的に評必要となった時に、思い出したり本を開きなおしたりしていただければよいです。」

価（賞賛）します。行動心理学でいう「強化」の原則です。

行動目標の設定（「患者の自発的提案」を尊重）

目標設定の３条件
・小さい・具体的（量と期間）
・達成可能

例：休日以外に、もう１日（曜日と時間を決 める）、15 分歩く、２週間続ける。

達成（＋）→賞賛が報酬

達成（−）→目標や期間を再設定（より小さく）

行動目標設定法

糖尿病医療学入門、石井均

2011

P134

図３-10

行動学的方法が成功するかどうかで、重要な鍵となるのは計画の立案である。計画は、具体的、小さい、実行可能なものとすること、および患者と一緒に考えることが必要である。
そして最終的には、いくつかのプランの中から患者が選択することが決め手である。その後は再び実行可能かどうかを確認する。それでも成功しなかった場合は、もう一度計画を見直して、「実験」する。

― 197 ―

福井県医師会だより

第638号→それでもうまくいかなかった場合には、目標をさらに小さく、手近に、設定し直します。

平成26年７月25日発行

開始するのか、はっきりと患者さんと「契約」する、言葉に出して、確認し合います。

こうして、小さな行動変化を強化し、増幅し、→今日帰ったら、明日から、次の会議のとき連続的に新しい行動を形成していくことが重要から、今度夫と話し合いをして、など……こうです。前頁の図をご参照ください。

することによって、まださまよっていた決断の「背中を押して」あげ、やっぱりやめた、と後ろを向きにくい心持ちになるよう援助できるでしょう。

４）いつから開始するか決める→決断したら、いつから始めるか、どのよう今度こそ…

〜いつやるの、「今」でしょ〜。に始めるかについて具体的な援助します。その変化、新しい行動を、実際に、いつ、（どこで）― 198 ―では、次回は「行動期」について解説致します。