新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

目次
本報告書について2

エグゼクティブ・サマリー

4

第1章 はじめに：新たな医療のかたち

7

既存システムの功罪

7

価値に基づく医療の重要性

8”価値”の再定義

10

患者中心の医療とVBHC

11

異なる進化の度合い

13

第2章 PCCスコアカード

14

スコアカードの活用

14

調査結果

15

第3章 患者中心の医療：戦略と政策のギャップ

19

さらなる具体策の必要性

19

変化を妨げる要因

21

囲み記事：共同意思決定（SDM）の定義と影響

23

第4章 既存医療システムの最適化に向けて

26

既存プロセス見直しの必要性

26

診療記録開示の重要性

26

PCC実現に向けた道のり

27

囲み記事：Humana - 既存の枠組みを超えたPCC実現への取り組み

29

第5章 喫緊の課題：評価指標の確立とデータ収集

31

PROMが直面する課題

31

RREM・PCOM：新たな評価指標の広まり

33

囲み記事：患者の嗜好調査と医薬開発 - 真のエンゲージメント実現に向けて

33

データが持つ価値34

第6章 中国がもたらす教訓：患者不在のPCC推進？

36

求められる取り組み36

中国がもたらす教訓

36

患者不在の改革37

第7章 患者と患者コミュニティの連携に向けて

40

異なる役割

40

アドボカシーの問題：AIDSと“てんかん”患者グループの経験

41

戦略の必要性42

おわりに 患者中心の医療実現に向けた鍵© The Economist Intelligence Unit Limited 201944
1

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本報告書について『新たなパートナーシップの創造に向けて：患者の価値・患者中心のアプローチが医療にもたらす影響』は、グローバル・バイオファーマ企業 UCB による協賛の下、ザ・エコノミスト・
インテリジェンス・ユニット（The Economist Intelligence Unit ＝ EIU）が作成した報告書である。本報告書の中で示される調査結果や見解は EIU 独自のものであり、必ずしも協賛企業の見方を反映するものではない。

世界各国の既存医療体制は、家父長主義的な価値観と医療提供者中心の考え方が主流となってきた。しかし近年、医療財政の逼迫などの流れを背景とし、“ 患者中心の医療 ”（patient-centred-care = PCC）という革新的概念が注目を集めつつある。本報告書では、世界の高所得・中所得国 9 カ国（ブラジル・中国・フランス・ドイツ・イタリア・日本・スペイン・英国・米国）を対象に、PCC の実現に向けた鍵となる様々な要因について検証する。

報告書の作成にあたっては、様々な専門的調査が行われた。プロジェクトの中核となったのは、"PCC スコアカード ” の作成だ。EIU Healthcare によって作成された同スコアカードは、対象国の主要領域でのパフォーマンスを評価するために 26 のデータポイントを活用し、PCC実現に向けた取り組みの現状を評価するものだ。また今回は 45 の患者グループやその他ステークホルダーのアンケート調査も行われている。同調査は、てんかん・HVI/AIDS・精神疾患・
骨粗しょう症・乾癬の５つの疾患領域で活動するグループを対象とした。

本報告書の調査では、患者グループやシンクタンク、大学の専門家で構成される諮問委員会のインプットも重要な役割を果たした。本プロジェクトの一環として設立された同委員会のミー

ティングは、2018 年 5 月 17 日にロンドンで開催され、その知見は優先すべき調査テーマの特定やスコアカード・アンケート調査の内容に反映されている。EIU は患者グループ・医師・大学研究者・保険者・政策専門家 13 名への詳細にわたる聞き取り調査も実施し、各専門領域
における取り組みの現状や課題について様々な知見を得た。また今回の調査にあたっては、
EIU Healthcare による広範な文献レビューも行われている。

今回ご協力をいただいた下記の専門家（姓のアルファベット順に記載）には、この場を借りて感謝の意を表したい：
諮問委員会
z 英国 NCD Alliance 政策研究担当マネジャー Jessica Beagleyz ベルギー ヨーロッパ患者フォーラム 理事長 Nicola Bedlington
z 米国 医療評議会

2

CEO

Marc Boutin© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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z 英国 オックスフォード大学 公衆衛生学部 シニア・リサーチ・サイエンティスト Angela Coulterz 英国 ピッカー・インスティチュート・ヨーロッパ CEOz 米国 Planetree

Chris Graham（聞き取り調査にも参加）

国際ビジネス開発担当シニアディレクター Karin Jayz リトアニア がん患者連盟 理事長 Šarūnas Narbutas

聞き取り調査z 米国 患者擁護基金 CEO Alan Balchz 米国 Humana

最高医療責任者（CMO） Roy Beveridge

z ドイツ AOK Hessen 代表取締役 Isabella Erb-Herrmannz 中国 北京大学国家発展研究院 公共衛生学院 ディレクター Gordon Liu
z 米国 デューク大学

経営・医療・健康政策担当教授 Mark McClellanz 米国 AIDS United

政策・アドボカシー担当ヴァイスプレジデント William McCollz 英国 Granta Medical Practices 総合診療医 CEOJames Morrowz ドイツ 医療経済・医療管理研究所 医療経済・医療管理担当教授 Axel Mühlbacherz 日本 NPO 法人 ASrid 創設者・理事長 西村由希子
z 米国 医療評議会 シニアヴァイスプレジデント Eleanor Perfettoz 英国 国際患者団体連盟 CEO Kawaldip Sehmi
z イタリア イタリアてんかん連盟 最高科学責任者（CSO） Francesca Soﬁa

本報告書の執筆は Paul Kielstra、編集は Elizabeth Sukkar、PCC スコアカードの作成・ア
ンケート調査は EIU Healthcare の Anelia Boshnakova、Alan Lovell、Anisiah Shazlin、Samyukta Balsubramani が担当した2019 年 2 月© The Economist Intelligence Unit Limited 20193

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エグゼクティブ・サマリー
全ての医療は患者のニーズ・嗜好・価値観を尊重するべきである。しかし世界各国の医療シス
テムは、一見単純に見えるこの考えを依然として実践に移せずにいる。治療は、伝統的に医療従事者の意向やサービスの有無などを中心に患者に提供されてきた。こうした医療制度が、長年にわたり、健康・寿命の向上に大きく貢献してきたことは言うまでもない。しかし過去数十年、社会的変化やテクノロジーの進化、保険財政の逼迫などを背景に、医療を取り巻く環境が大きく変わりつつあり、医療者・患者間の情報格差が是正されてきたことによる、患者ニーズの多様化、医療者が持つ社会的権威の低下といった新たな流れも生じている。つまり、医療のあり方を根本的に見直す必要性が高まっているのだ。
こうした背景の下で生まれてきたのは、治療行為そのものよりもアウトカム（成果）を重視する、“ 価値に基づく医療 ”（value-based healthcare = VBHC）へのシフトという政策トレンドだ。
そしてここで言う “ 価値 ” の定義に、（治療結果だけでなく）患者の価値観・意向も含めるというアプローチが推進されている。しかし本報告書では、“patient value” ( 患者視点の価値 )という言葉をさらに踏み込んだ意味合いで使っている。治療結果を患者にとって価値を持つものにするだけでなく、何が重要なのかという価値判断自体を患者主導で行うべきだと考えるからだ。
こうした価値観に基づく医療では、医療従事者・予算が意思決定のベースとならない。患者の存在を軸に据え、個々の病という枠組みを超え、患者の総合的な健康状態を考慮に入れながら医療サービスを提供する必要がある。ここからさらに踏み込んだ考え方が、クリニカルパス（患者状態と診療行為の目標、および評価・記録を含む標準診療計画）や治療法の決定など、様々な側面で患者が積極的に意思決定に関わる “ 患者中心の医療 ”（patient-centred care =PCC）だ。
PCC 実現のためには文化・組織面で大きな変革が必要となる。しかしそれによって、従来の医療のあり方やその利点が根底から覆されるわけではない。効果的サービスの提供に医療者が果たす役割、そして治療の進歩に専門家が果たす役割は依然として重要だからだ。PCCは “ 医者が全能である ” という考え方から、“ 医療者・患者、各々が、医療の決断において重要な知見を持っている ” という考え方へのシフトと捉えるべきだろう。患者価値の最大化を目指す PCC の取り組みは、すでに多くの国々で始まっている。しかし変化のスピードは国や分野によってそれぞれに異なるのが実状だ。
ザ・エコノミスト・インテリジェンス・ユニット（EIU）は、現在の取り組みやその将来的示唆を検証するため、PCC スコアカード（patient-centred care scorecard）を作成した。
これはブラジル・中国・フランス・ドイツ・イタリア・日本・スペイン・英国・米国の 9 カ国を対象に、PCC の実現に向けた取り組みを様々な基準で評価したものだ。また本報告書の4© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割作成にあたっては、13 名の専門家への聞き取り調査、45 の患者グループ・その他ステークホルダーへのアンケート調査、主要諮問機関との意見交換、デスクリサーチも行われた。
今回の調査で明らかとなった主要な論点は以下の通り：“ 患者中心の医療 ” 実現に向けた取り組みは依然として道半ば
PCC スコアカードは、患者中心の医療に欠かせない主要な要因を対象国別に評価するもので、
11 の指標と 26 の準指標で構成される 4 つのカテゴリー（“ 政策の有無 ”・“ 全般的な医療サービス体制 ”・“PCC に基づく医療の提供 ”・“ 医療システムにおける患者・患者グループの役割 ”）を対象に分析が行われた。これらの指標はその性質上、高得点を獲得することは
難しくはない。したがって全指標で高スコアを獲得したとしても、それは（PCC の完全なる実現ではなく）PCC 推進に向けた基礎が整っていることを示すものだ。とはいえ 9 つの対象
国は少なくとも１つ低スコアのカテゴリーがあり、全体的に中程度あるいは低調なパフォーマンスが最も一般的なものだった。つまり対象国の多くは、PCC 推進に向けた基礎が整っていない状態にあるということだ。最も良好な成績を残した英国でも、取り組みの進展には分野ごとの差が見られた。
多くの国は “ 患者中心の医療 ” の実現を目指しているが、政策レベルの取組みは進んでいない
全ての調査対象国は、PCC への転換に向けた戦略を掲げており、その多くは患者の権利宣言を公表している。しかし PCC 導入に欠かせない多くの分野では、政策が大きな影響力を持っているにも関わらず、必ずしも取り組みの進展が見られない。例えば、“ 共同意思決定 ”（shared decision-making = SDM）推進に向けた政策を進める国は半数以下で、意思決定支援の仕組みを設けている国はさらに少ない。出来高払い（fee-for-service）から価値ベースの診療報酬制度への移行が広く実現されている国も、9 カ国中わずか 4 カ国だ。また 8 カ国では、PCC に関する研修が医療教育の一環として行われているものの、取り組みが限定的だ。
注目すべきは、上記の項目に関する評価が全項目の平均値を大きく上回っていたことだ。この結果は、PCC 推進の取り組みが遅々として進まない現状を浮き彫りにしている。
政策分野以外の取り組みはさらに遅れている
今回の調査によると、対象国では患者の視点をより重視する形でケアが行われている。例えば
多くの国では、総合医・かかりつけ医の診療予約が以前よりも容易になっている。診療記録の開示が法的に義務付けられている国も 9 カ国中 7 カ国を占めた。しかし個別化医療・統合医療の実施に関する平均スコアが低レベルにとどまるなど、全体としての取り組みは進んでいない。平均診療時間が 15 分を上回る国はわずか 2 カ国（フランス・米国）。スコア算出の際に代理変数として用いた 5 つの疾患全てで、統合医療のガイドラインが定められている国も英国だけだった。多くの国では診療記録の開示が未だ限定的である。
真に “ 患者中心の医療 ” を実現するためには、治療という枠組みを超えた取り組みが必要だ
取り組みの遅れが目立つ現状を考えれば、健康の社会的決定要因を考慮に入れた医療の実現に© The Economist Intelligence Unit Limited 20195

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割はさらに長い時間がかかるだろう。しかし米国では、保険会社の多くがこの問題の重要性を認識し、一定の取り組みを進めている。米国の保険会社 Humana が関連組織と連携して実施する食糧貧困・社会的孤立解消プログラムは、今後の医療のあるべき姿を示す一例だ。
現場レベルではアウトカム評価がほとんど行われていない
今回の調査で、患者グループの回答者が PCC 実現に向けた最重要事項として挙げたのは、
アウトカム重視のアプローチだ。アウトカムの達成を確認するためには、用いる基準を決め、評価を行う必要があるが、こうしたアプローチは今のところ定着しているとは言えない。唯一、英国だけが患者報告アウトカム指標（patient-reported outcomes measure = PROM）が広く活用されている国だ。しかし同国でも PROM の適用分野は減少しつつある。患者報告
経験指標（patient-reported experience measure）や患者中心アウトカム指標（patientcentred outcome measure）など、治療結果という枠組みを超えた指標を作成する試みは見られるが、必ずしも活用は進んでいない。患者嗜好調査についても状況は同じだ。ここで重要となるのは、単に評価を始めることではない。
重要なデータを有効活用するためには、研修・ワークフロー・経済的インセンティブなど様々な側面で改革を進める必要があるだろう。健康
管理デバイスや家庭用健康機器などで収集された患者データの活用についても、同様の対応が求められる。
患者エンゲージメントが進まない現状は、PCC 推進の足かせになる恐れがある
スコアカード調査の結果と、対象国政府が PCC を重視する度合いには一定の相関関係が見られる。しかし、スコアが最も低い国の１つ中国は例外的な存在だ。同国は 1997 年以来 PCC
を優先政策課題に掲げ、過去数十年にわたって医療改革に投資を行なってきたが、患者中心の医療は実現されていない。その一因は、患者の価値観重視を謳いながら、患者の関与なしに進められている改革のあり方だ。患者によるプライマリケアへの関心の低さや医療者に対する反感も、改革が患者不在で進められていることの証左だろう。
患者エンゲージメントはあらゆる疾病領域で推進する必要がある
PCC 実現に向けた取り組みの進展度は疾患領域によって異なる。例えば HIV・AIDS の領域
では、比較的早い時期から医療者・患者間の対話が進んでいる。しかし他の領域（例：イタリ
アにおけるてんかん治療）には、依然として数多くの障害があり、患者エンゲージメントは広まっていない。こうした現状の打破に必要なのは、治療プロセスでより積極的な役割を果たそうとする患者の意思だ。多くの患者コミュニティが、様々な疾病領域で同じ戦いを繰り返すよ
うな状況は回避しなければならない。そのためには、患者・医療者が連携して治療計画を共創できる土壌作りを進める必要がある。また決定支援や共同意思決定（SDM）など、両者の連携に役立つ支援ツール・プロセスの普及を促す取り組みも不可欠だ。

6© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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第１章

はじめに：新たな医療のかたち
既存システムの功罪
古代ギリシャの哲学者ヒポクラテスが、医師の倫理・任務についてギリシャ神に宣誓した『ヒポクラテスの誓い』。現代人がこれを読んでまず気づくのは、患者という視点が奇妙なほどに欠落していることだ。新任医師が神と同僚への忠誠を誓った上で、「最大限の能力・判断力」
を以って病人を救うと宣言をする。しかし患者に耳を傾けるということはおろか、患者が治療に何を望むのかについては一切言及がない ¹。患者はあくまでも治療対象であり、自立した
ステークホルダー・パートナーとは考えられていなかったのだ。
現代医療でこの宣誓が歴史文書以上の価値を持つことはないが、行間ににじみ出る家父長主義
的な価値観は少なからず残っている。患者の視点の重要性が叫ばれるようになったのはつい最近のことだ。患者の権利確立の先駆的存在である米国でさえ、“ インフォームド・コンセント ”という言葉が使われ始めたのは 1957 年の医療過誤裁判でのことだ ²。そしてさらに急進的な患者の自主性という概念が市民権を得たのは、1979 年に Thomas Beauchamp と James
Childress の先駆的な著作『生命医学倫理（The Principles of Biomedical Ethics）』が出版されて以降のことだ。この概念はピッカー・インスティチュート（Picker Institute）の努力により、1987 年になってようやく “ 患者中心の医療 ”（PCC）という考え方に進化を遂げる ³。
インターネットの情報を元に患者が医師と話し合うというアプローチが世界各国の医師会に受け入れられたのも、たった 15 年前のことだ。
今世紀に入っても、家父長主義的な医療慣行は依然として根強く残っている。例えば日本では、多くの医師が 2005 年になっても（大半の患者の意思に反して）がんの診断情報を患者に公開していなかった ⁴。またオーストラリアのビクトリア州では、2011 年になっても電気ショック療法が（場合によっては患者の意向に反し、法的根拠のない形で）幅広く利用されていた ⁵。基本的コミュニケーションの不在がもたらす同様の事例は、新興国でも数多く見られる。例えば 2008 年にブラジルで実施された調査では、アルツハイマー型認知症を患者に告知する専門医が全体の半数を下回った ⁶。また 2018 年に中国で行われたある調査によると、がん患者の半数以上が化学療法を開始するまで病名を知らなかったと回答している ⁷。
こうした事例は決して例外的存在ではない。Humana の最高医学責任者（CMO）を務め、腫瘍学分野で 20 年以上の経験を持つ Roy Beveridge 氏によると、家父長主義的な価値観を擁護する医療者はほとんどいないものの、その名残は今も根強く残っている。
「医療の世界では “ 医大を出ているから、患者にベストな治療法はわかっている” という考え方が未だに蔓延している。例えば現代に入っても “ 患者が治療指示に従わなかった ” といった表現が普通に使われている」という。患者が指示に従わないのは、根拠のない反抗心からではなく、全く© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

1. Hippocrates, The Oath, Loeb Classic
Library.
2. Dennis J Mazur, “Influence of the law onrisk and informed consent,” BMJ, 2003.
3. https://www.picker.org/about-us/pickerprinciples-of-person-centred-care/
4. H Miyata et al. “Disclosure preferences
regarding cancer diagnosis andprognosis: to tell or not to tell?” Journalof Medical Ethics, 2005.
5. “Mental health care inquiry,” The Age,
September 6th 2011.
6. Irina Raicher et al, “Alzheimerʼs diseasediagnosis disclosure in Brazil: a surveyof specialized physiciansʼcurrent
practice and attitudes,” International
Psychogeriatrics, 2008.
7. Yuxiu Liu et al, “Disclosure ofcancer diagnosis in China,” Cancer
Management and Research, 2018.

7

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異なった視点を持っているからだ。医師・患者の思考傾向を検証した 46 の論文を元に作成された 2013 年の研究レビューによると、両者の考え方には大きな違いが見られるという ⁸。
特に目立つのは、“ 全能感 ” を持つ医師と “ 自分が常に正しい ” と考える患者の対立だ。

価値に基づく医療の重要性
ここまで、根強く残る家父長主義的な価値観と、その現代的な意味合いについて検証してきた。しかし、これはあくまでも複雑な全体像の一部に過ぎない。米国医療評議会（National
Health Council）のシニアヴァイスプレジデント Eleanor Perfetto 氏によると、「家父長主義的な側面は未だに見られるが、価値観は確実に変化しつつある」という。今回聞き取り調査を行なった専門家の多くは、（程度の差はあるものの）概ねこの見方に同意している。この変化は、医療の目的・提供アプローチという分野で過去数十年に生じてきた大きな価値転換を反映するものだ。
純粋な医療という側面から考えれば、この変化は決して不可避なものではない。提供者主導の医療システムは、（数々の問題があるにせよ）これまで健康環境の向上に重要な役割を果たしてきたからだ。世界の多くの国で、過去１世紀半以上にわたり平均寿命が伸びていることは、
既存医療が有効に機能してきたことを物語っている ⁹。
しかし、数十年前から近年にかけて生じた様々な社会的・経済的トレンドを背景に、今大きな変化の波が訪れている。特に注目に値するのは７つのトレンドだ。
多くの国々で発生した人権運動が患者に大きな影響をもたらしている
テクノロジー革命を背景に消費者市場の利便性が向上する中、医療のあらゆる分野で患者の期待値が高まっている
急性疾患・伝染性疾患中心の医療から、継続的・統合的なケアを必要とする
慢性疾患への重点シフトが進んでいる慢性疾患を数年以上にわたって経験し、豊富な専門知識を備えた患者が増加している
インターネットの普及などを背景に、疾患やその治療法、患者の経験といった情報へのアクセスが向上している
テクノロジーの進化により、測定・評価可能な健康アウトカムが増加している
8. Axel Mühlbacher and Christin Juhnke“Patient Preferences Versus Physiciansʼ
Judgement: Does it Make a Differencein Healthcare Decision Making?” Applied
Health Economic and Health Policy,
2013.
9. Jim Oeppen and James Vaupel, “Broken
Limits to Life Expectancy,” Science,
2002.

8

財政問題を背景とした医療費削減圧力の高まりにより、治療上の意思決定をめぐる保険者の影響力が高まっている
こうしたトレンドを背景に、情報非対称性の解消や医療者の社会的権威の低下が進んでおり、
医療提供者を軸とする制度の財政的持続可能性が疑問視されている。これまで様々な形でメリットをもたらしてきた医療のあり方は、
現代の経済的・社会的環境にそぐわなくなっているのだ。
© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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ただしここで留意すべきは、新たな仕組みが既存制度と同様、あるいはそれ以上に効果的な医療を実現しなければならないという点だ。英国で国民保険サービス（NHS）の総合診療医（GP）を務める James Morrow 氏によると、現在直面する問題は医療従事者の権限を縮小し、患者に移譲すれば解消するというほど単純なものではない。慢性疾患を抱える患者の多くは「自分の病気について豊富な専門知識を持っている。そして医師は彼らの治療や症状管理をサポートする存在だ。しかし消費者中心の考え方を医療へむやみに持ち込めば、薬の誤用や見当違いのリサーチ、（エビデンスではなく）感情に基づいた治療方針の決定など、望ましくない
結果を招く恐れがある。バランスの取れたアプローチが必要だ」と同氏は指摘する。治療の選択肢や優先度を判断する際に ― また最低でも何が可能な選択肢なのかを考える際に ― 医療者が重要な役割を果たすことは確かだろう。
また医療者が、患者の選択肢拡大という名目で倫理的・法的責任を放棄できるわけではない。ドイツの保険会社 AOK Hessen 代表取締役の Isabella Erb-Herrmann 氏によると、知識豊富な患者が未承認の革新的治療法を試すといったケースでは、法的問題が起こりやすいという。「患者中心の医療は、患者を保護するものでなければならない。これは本当に難しい問題だ。」また Morrow 氏も「患者とのパートナーシップが誤った形で実践されれば、医療過失責任を問う訴訟につながりかねないため、患者にとって重要で必要なことを優先する
よりも訴訟回避を優先した治療が行われる恐れがある」と指摘する。この問題を考える上で鍵となるのは、“ 患者の価値 ” と “ 患者中心の医療 ” という２つ密接に関連する概念だ。これ
ら２つの言葉の定義は依然として確立されていないが、本報告書ではこれらの言葉を用いることにする。
近年 “ 価値に基づく医療 ”（value-based healthcare = VBHC）をめぐって行われている
論争は、“ 患者の価値 ” と “ 患者中心の医療 ” にも影響を与えている。VBHC は医療の評価軸を診療・手術の回数などのインプットから “ 価値 ” にシフトするという考え方だ。ここでいう“ 価値 ” は、診療アウトカム（成果）をコストで割ったものと定義されている。つまり治療行為の量よりもその成果が重要になるのだ ¹⁰。VBHC への移行で期待されるのは、アウトカ
ムの向上だけではない。無駄を減らし、医療コストを削減することが究極的な狙いだ。そして
このアプローチを活用すれば、患者と保険者の影響力を高めることにもつながるだろう。
VBHC が様々な側面で診療アウトカムを向上させることは、数多くの研究で証明されている。
費用対効果という意味ではその有効性にばらつきがみられるものの ¹¹、これは複数のアプローチの存在や初期投資、新たなプロセスへの習熟期間といった要因が影響を与えている可能性が高い。120 の保険者を対象に最近米国で実施された調査によると、近年には経済的メリッ
トも確認され始めている。VBHC を導入した医療機関では、昨年の医療費が 5.6% 削減されたという ¹²。新たな取り組みにつきものの課題はあるが、VBHC は米国・英国・日本・スペイン（一部地域）など様々な国の政策目標に掲げられており、医療改革の手段として大きな注目を浴びているのだ ¹³。

© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

10. VBHCを初めて議論・提唱したのは：Michael Porter and Elizabeth Teisberg,
Redefining Health Care: Creating Valuebased Competition on Results, 2006.
11. Lawton Burns and Mark Pauly,“Transformation of the Health Care
Industry: Curb Your Enthusiasm?”
Millbank Quarterly, 2018; David Bailey,“Value-Based Care Alone Wonʼt Reduce
Health Spending and Improve Patient
Outcomes,” Harvard Business Review,2017.
12. ORC International, Finding the Value in
Value Based Care, 2018.
13. VHBCに関する議論と各国の現状については
EIUの特設ページを参照。

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割“ 価値 ” の再定義
VBHC が抱える問題は “ 価値 ” をどのように、そして誰が定義するかだ。この点については今も活発な議論が行われている。英国など国民皆保険制度の国々で見られる定義の１つは、“ 国民全体の健康向上に向け、限りあるリソースを（疾患分野・地域間で）最も効果的に分配すること ” だ。しかし医療者の観点から見れば、この定義は医療効率化の基本原則に過ぎない ¹⁴。
一方、VBHC の支持者は、“ 患者が重視するアウトカムを実現すること ” という定義を提唱している。しかし、一見この定義に則ったアウトカムを選択しているようでも、患者の意向が実際に反映されていない場合がある。米国患者擁護基金（National Patient Advocate
Foundation）の CEO Alan Balch 氏によると、「米国では、“ 価値 ” という言葉が何を意味するのか、患者のため “ 価値 ” をいかに実現すべきかを十分理解しないまま VBHC が推進されてきた。現在、医療システム全体がこの点について見直しを図っている」という。
患者が政策上の意思決定に何らかの形で関与するケースもある。しかし、米国や他の国々で患者が VBHC 推進に果たした役割は不明な点も多い ¹⁵。ドイツの医療経済・医療管理研究所（the Institut Gesundheits.konomie und Medizinmanagement）の Axel Mühlbacher
教授は、こうした現状に批判的だ。
「患者不在で “ 価値 ” を定義することなどできない。患者の視点に沿った定義を、患者以外が考えることはできないからだ。我々は医療者・患者間の情報非対称性を考慮に入れ、意思決定の一部を国に任せてきた。しかし国は、患者の声を反映する代わりに自らの価値判断で意思決定を行っている。民主主義と独裁主義を取り違えるべきではない」と同氏は指摘する。この点については Perfetto 氏も同意し、“ 価値 ” という言葉をどう定義するにせよ「患者の意向を重視し、彼らが望む目標の達成を支援するものでなければならない」という見方を示している。
こうした現状を反映するため、本報告書では患者の価値（あるいは価値一般）を “ 患者にとって重要なだけでなく、患者自身が選択したアウトカムに基づくもの ” と定義することにする。
この新たな定義が VBHC にもたらす影響は、アウトカムの評価にとどまらない。特に次の3 点が、当該レポートの議論において極めて重要だ。まず１つ目は、“ 患者の価値を反映した
アウトカム ” という概念に、治療結果だけでなく患者体験という新たな要因が含まれる点だ。
14. 価値の概念に関する議論については：
Muir Gray et al, How to Get Better Value
Healthcare, 2017.
15. Eleanor Perfetto et al, “Value to
Whom? The Patient Voice in the Value
Discussion,” Value in Health, 2017.
16. Marc Boutin, “The Patient Trifecta: A
Basis for a Truly Patient-Centric Health
System,” American Journal of Pharmacy
Benefits, 201510

Balch 氏は、
「移動コストや介護者の負担、仕事との両立など、治療法によって影響の出方や度合いは様々だ。倫理的観点から治療法が１つしかない場合でも、より幅広いケアという側面
で患者体験を個別化できる可能性はある」と指摘する。
２つ目は、アウトカムという言葉の意味合いが伝統的なそれをはるかに凌駕することだ。例えば米国医療評議会（National Health Council）は、診療アウトカムだけでなく個人的環境・治療法選択の際の人生目標も重視し、“ 患者が考慮すべき３つの要因 ”（patient trifecta）として提唱している ¹⁶。
© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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3 つ目は、個々の患者にとって意味のある（望ましい）アウトカムが大きく異なる可能性だ。
例えば Humana の Beveridge 氏によると、「70 才に達した患者の多くが望むのは、マラソン大会に出場して完走することではなく、孫の結婚式まで元気でいることだ。」もたらされる
副作用は治療法によって異なるため、似たような病気を抱えていても、目指す目標に応じてベストの選択肢が変わる可能性もある。
Morrow 氏によると、この問題はこれまで個人差の解消を重視してきた医療のあり方に大きな波紋を投げかけている。「治療へのアクセス、治療技術の反映としてのアウトカムといった面で生じる個人差は解消されなければならない。しかし選択肢という意味での個人差は別問題だ。国が全てを管理するような医療のあり方を避けると同時に、賢明な判断に見えなくても、意味を理解している限りは患者の意志を尊重するというアプローチも考える必要がある」という見方を示している。

患者中心の医療と VBHCVBHC は医療提供のあり方を根底から変えることを目指している。治療行為そのものよりもアウトカムを重視することで、患者を軸とした医療を実現するというのがその狙いだ。患者という存在を中心に据えれば、専門領域ごとに縦割りで行われていた医療を、複数の専門家で構成されるチームによる継続的かつ統合的な医療へと転換することも可能になる。
こうしたアプローチには数多くの利点があるが、特に次の 4 つは注目に値する。
治療だけでなく予防・教育も考慮に入れた包括的ケアの実現。医療ニーズや治療法の選択肢を、合併症や生活環境など個々の患者に特有の状況によって判断可能になる。
各患者の個別ニーズに応えるために医療者が連携を図る、連携医療（co-operative treatment）が実現できる。
これにより一貫性の高い治療が実現。治療が患者にもたらす負担を減らすことで、患者体験が向上し、治療途中での離脱リスクを軽減することができる。
検査・治療の重複を減らし、医療費を削減できる。

“ 価値 ” と同様、“ 視点 ” も医療のあり方に影響を及ぼす要因だ。理論的に言えば、統合ケアは
医師主導の医療を少し見直し、効率化を図れば実現できる。しかし患者中心の医療（PCC）は、概念として密接な相関関係を持つ VBHC からさらに一歩踏み込んだ考え方だ。Perfetto 氏が指摘するように、「“ 患者中心 ” という言葉は、患者のため（for）にでなく、患者と共（with）に治療を行う」ことを意味するのだ。
イ タ リ ア て ん か ん 連 盟（Federazione Italiana Epilessie） の 最 高 科 学 責 任 者（Chief
Scientiﬁc Oﬃcer）Francesca Soﬁa 氏は、両者の違いを示す例として、イタリアのある大手© The Economist Intelligence Unit Limited 201911

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

医療機関のケースを挙げている。同院では患者同士の情報共有をはじめとする活動が奨励されている。しかし、研究や治療方針について患者が意見交換を行う諮問委員会の設置は、“ 問題外 ”だという。こうした取り組みが PCC の実現に大きな意味を持つにもかかわらずだ。
この例が示すように、
PCC という考え方には様々な解釈が存在する。確立された定義を持たず、現在も進化を遂げているのだ。例えば世界保健機関（WHO）は、既存制度の枠組みを超えた
コミュニティケアの重要性を強調し、“ 人中心の統合ケア ”（integrated people-centredcare）という言葉を使うことが多い。中核となる概念自体は変わらなくても、それを表現する言葉自体は今後数年で変化する可能性がある。
こうした特質を反映し、医療関連機関は概念の根幹部分に特化した独自の定義を用いることが多い ¹⁷。組織によって内容が異なる部分もあるが、その差は本質というより、枝葉の部分に関するものだ。多くの定義の中で挙げられる項目は、次の 3 つにまとめることができる。
１

統合医療の前提条件となる要因：患者の価値や経験を中心に据えた効果的・効率的医療へのアクセス

２

医療における患者（とその家族・介護者）の役割：自らの治療に関する選択権を持ち、治療費など制度上の意思決定に関与するなど、治療計画策定・推進のパートナーとして重要な役割を果たす

3

統合ケアと患者による積極的な治療参加を実現・促進するプロセス・仕組み：
例えば患者教育や価値の高いアウトカムを評価する制度の推進、統合ケアの実現・維持に向けた経済的インセンティブなど

ここで留意すべきは、PCC が医療者に求めるのは権限の委譲ではなく、治療対象となる患者とのコミュニケーション向上だという点だ。今回 EIU が患者グループを対象に行った調査もこの点を示している。PCC の実現に情報技術（IT）がもたらすメリットとして多くの回答者
17. 影響力の高い定義は例えば：Picker Institute; “Picker Principles
of Person Centred Care;” Instituteof Medicine, Crossing the Quality
Chasm: A New Health System for the
21st Century, 2001; World HealthOrganisation, “Framework on integrated,people-centred health services,” Sixtyninth World Health Assembly A69/39:
Provisional agenda item 16.1, 2016.
18. Cathal Doyle et al, “A systematic review
of evidence on the links between
patient experience and clinical safety
and effectiveness,” BMJ Open, 2013;
Lori Delaney, “Patient-centred care as
an approach to improving health care inAustralia,” Collegian, 2018.

12が挙げたのは、医療者・患者間のコミュニケーション向上だ（例：新たなコミュニケーション・
チャンネルの活用、オンライン診療予約など）。一方、診療記録へのアクセス、あるいは独立した立場からのデータ分析といった項目を選んだ回答者はごく僅かだった。PCC が（医療者の役割低下ではなく）患者とのパートナーシップ拡大につながることは、この結果からも明らかだ。
では PCC は実際に機能するのか？その答えは、何をどのような基準で評価するかによる。同分野の研究は、特定領域で見られる実例の検証という形で行われることが多い。文献レビュ
ーの多くは、PCC と診療効果の間にプラスの（少なくともマイナスではない）相関関係を認めている ¹⁸。ただし診療効果はあくまでも評価基準の１つにすぎない。例えば、治療が患者にもたらす心理的影響も重要な尺度となるだろう。過去 20 年に日本で幅広く実施されてきた© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

調査の多くは、医療者・患者間の円滑なコミュニケーションや患者の自主性尊重が、満足度の向上につながるという結果を示している ¹⁹。しかし、診療アウトカムという枠組みを超えた効果を評価するのは決して容易でない。現行の医療体制には、適切な評価基準が必ずしも確立されていないからだ。この点は次のセクションで議論する。

異なる進化の度合い
評価基準の問題が何であるにせよ、患者の価値あるいは患者中心の医療という考え方が幅
広く受け入れられていることは揺るぎない事実だ。ドイツ医療経済・医療管理研究所のMühlbacher 氏が指摘するように、「現在ほぼ全ての国々が患者重視のアプローチを掲げている。しかし問題は、それを “ どのように実践しているか ”」だ。
この問いに対する答えは、地域や経済発展の度合いによって大きく異なる。国際患者団体連盟（International Alliance of Patientsʼ Organisations = IAPO）の CEO Kawaldip Sehmi 氏によると、アジア（特に新興国）では「家父長権主義が依然として蔓延しており、患者の視点にはほとんど関心が払われていない。“ 物乞いはえり好みするべからず ”（beggars canʼt be
choosers）という考え方が主流」だという。
一方、ヨーロッパではより良好な環境が見られるものの、依然として国・地域による大きな差があると指摘するのは、PCC の推進に特化した NPO ピッカー・インスティチュート（Picker
Institute）CEO の Chris Graham 氏。同氏によると、ヨーロッパ各国は「大きく分けると 3
つの発展段階にある。1 つ目は、患者の役割拡大に向けた取り組みが進む国。２つ目はやや取り組みが遅れているが、患者のフィードバックを聞くという考え方が定着しつつある国。３つ目のさらに遅れている国では、問題に対する理解がいまだに浸透しておらず、実態を把握しようとしている段階にある。
」また、同氏によれば経済発展と取り組みの進展度には一定の相関関係が見られるという。
進展の度合いに影響を及ぼしているのは地域や経済力だけではない。一国の中でも、分野によって大きな差が見られる場合がある。米国患者擁護基金の Balch 氏によると、多くの医療者
が患者の声を反映させる取り組みを行っているものの、「医療にはクリニカルパスや電子診療記録システム、質の評価、意思決定支援など患者が関わるものだけでも実に多くの側面がある。
これらの多くでは、依然として家父長主義的な考え方が蔓延している。意図的にせよ無意識的にせよ、患者の視点が制度設計の原則として取り入れられていない」のだ。
だがこうした現状には改善の兆しも見られる。今回患者グループを対象に行われた調査では、自国政府が PCC 実現に向けて海外事例から学ぶ姿勢を見せていると答えた回答者が半数を大きく上回った。では世界の国々はどのような取り組みが行われ、どの程度の進展が見られるのだろうか？次章では対象国の現状を詳細に分析し、PCC の実現に向けた課題をさらに検証する。
© The Economist Intelligence Unit Limited 201919. Tomoko Kawashima, “What makes
Patients Satisfied with their Healthcare?
Nationwide Patient Experience Surveys
in Japan,” Journal of Nursing & Care,
2015.

13

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

第2章

PCC スコアカード
スコアカードの活用
ザ・エコノミスト・インテリジェンス・ユニット（EIU）は、患者中心の医療（PCC）実現に向けた取り組みについて評価するために “PCC スコアカード ” を作成し、世界の主要経済国 9カ国（ブラジル、中国、フランス、ドイツ、イタリア、日本、スペイン、英国、米国）の現状を、
11 の指標と 26 の準指標で構成される 4 つのカテゴリー（下記参照）にわたって検証した。
４つのカテゴリーは、
PCC 推進に向けた戦略・方策（政策を含む）、患者の権利の法制化、価値ベースの診療報酬モデル活用
PCC をベースとした医療提供体制（アクセスを含む）と継続的な治療・研修
PCC をベースとした診療アプローチ（個別化医療、患者による意思決定への関与など）
患者の役割向上（患者のフィードバックを活用した評価システムなど）、
患者エンパワーメントに向けた取り組み、対象国における患者グループの役割・性質
今回用いられた指標・準指標には３つの種類がある。１つ目は、国レベルの研修や通常診療における患者報告アウトカム指標（PROM）の活用など、PCC の推進につながる取り組みの有無を示す二者択一式の指標。２つ目は医師による平均診療時間といった定量的指標。そして３つ目は、“Global Access to Healthcare Index 2017”（医療へのアクセス指標 2017 年版）など、EIU がこれまでに作成した報告書で用いられた指標だ。
（カテゴリー・指標の詳細については、“Adoption of patient-centred care: Findings and Methodology”（『患者中心の医療：主要な論点と方法論』）を参照。patientcentredcare.eiu.com で閲覧可［英語］）。
PCC スコアカードについては 2 つの留意点がある。まずこうした調査の結果は、国際比較
データの有無に大きく左右されることだ。情報にアクセスできない、あるいは情報が存在しないために、利用できなかった指標もある。また合併症患者のコミュニケーション能力を評価する目安として診療時間の長さを検証するなど、代替指標を用いた項目もある。
２つ目の留意点は、スコアカードによるベンチマーキングが、厳密な数値よりも印象に基づいたものである点だ。特に取り組みが複数分野にまたがる領域では、現状の大まかな理解という意味合いが強い。調査結果は、対象国の優劣を競うものではなく、伸ばすべき強みと解消
すべき課題に関する議論の起点として活用されるべきだ。

14© The Economist Intelligence Unit Limited 2019新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

スコアカード内の 3 割以上の項目で高得点を取得した英国のこうした現状を考えれば、他の国がどのような状態にあるかは想像に難くない。例えばフランスと米国は、英国よりも “ 高い ”と評価された項目が少なく、その他ヨーロッパ諸国、ブラジル、アジア諸国のパフォーマンス
はさらに低調だ。
中庸な評価を獲得したイタリアだが、イタリアてんかん連盟の Soﬁa 氏によると、「過去 10 年、
PCC について多くの議論が行われてきた。アウトカム向上に果たす患者の役割についてメデ
ィアで取り上げられる機会は増えており、医療費抑制の手段としても関心が高まっている。
しかし PCC は今のところ一種の流行語に過ぎず、医療制度の中で患者が実際に重要な役割を与えられているわけではない」と指摘する。この状況はイタリアだけでなく、その他多くの国々に当てはまるだろう。
スコアカードを含めた今回の調査では、PCC 実現に向けて克服すべき 3 つの課題が浮き彫りになっている。

政策目標と実践のギャップ
一般医療と個別化医療に見られるアクセスのギャップ
評価アプローチ・基準の曖昧さ

次章ではこれらの課題について検証する。

18© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

第3章

患者中心の医療：戦略と政策のギャップ
さらなる具体策の必要性
ピッカー・インスティチュートの Graham 氏は、「患者ニーズを重視する考え方は、政策レベルでも広まりつつある」と指摘しているが、この流れは今回作成したスコアカードからも見て取れる。多くの国々では、“ 患者中心の医療 ”（PCC）の推進に不可欠な政策的枠組みが整備されつつあるのだ。
例えば、3 カ国（イタリア・スペイン・米国）を除いた調査対象国では、全てあるいは多くの分野で PCC 推進に向けた政策が打ち出されている。上記 3 カ国（特にイタリア・スペイン）でも、プライマリケアの分野では政策的取り組みが見られる。その他分野で取り組みが進まない原因は、（関心の低さというよりも）地域主義のもたらす制約だ。これらの国々では、医療行政が地域（米国の場合は地区）単位で行われており、国レベルの政策を全国規模で徹底することが容易でない。こうした現状が 3 カ国の低スコアにつながっているのだ。
また中国・日本を除く全対象国では、患者の権利を謳った宣言・法令が採択されている（ブラジルの場合は憲法の条文に含まれている）。こうしたコミットメントが変化の第一歩として大きな意味を持つことは言うまでもない。しかし Graham 氏が指摘するように、「真に重要なのは、医療提供者がこうした宣言・法令をどの程度実践しているか」だ。現在のところ、実践のレベルは国によって様々だ。PCC スコアカードでは、政策担当者が実質的権限を持つ 3 つの領域を検証している。その 1 つは共同意思決定（SDM）で、国あるいは同等レベルでの政策・ガイドラインがあるかどうかを評価したものだ。
（表 3 参照）。今回の調査では、政策・ガイ
ドラインのある国が、ブラジル・フランス・ドイツ・英国・米国の 5 カ国にとどまった（ただしブラジルでは現場レベルにおける SDM 導入が遅れていることも確認された）。政策・ガイドラインのなかった残り 4 カ国は、SDM の実現から程遠い状態にあると言える。
例えば、NPO 法人 ASrid 創立者・理事の西村由希子氏によると、「日本でも、方針を患者に伝えた上で治療を行うのが一般的だが、患者と医療者には大きな情報非対称性が存在し、前者が後者の指示に従うものだという考え方が依然として根強い」という。

表3：共同意思決定
指標

準指標

ブラジル

中国

フランス

ドイツ

イタリア

日本

スペイン

英国

米国

共同意思決定への患者の関与

共同意思決定に関する国レベルの
政策

1

0

1

1

0

0

0

1

1

0 = ない／存在が報告されていない 1 = 共同意思決定に関する国レベルの政策が存在する© The Economist Intelligence Unit Limited 201919

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SDM の取り組みが進まない現状は、他の領域にも深刻な影響を与えている。米国患者擁護基金の Balch 氏によると、「共同意思決定、そして患者との連携を通じて作られた治療計画
は、真の意味で患者中心の医療を設計する際に不可欠だ」という。つまり、インフォームド・
コンセントという概念からさらに踏み込んだ、“ ケアの共創 ” という考え方が求められるのだ（囲み記事参照）。
2 つ 目 の 分 野 は 財 源 の 確 保 だ。 デ ュ ー ク 大 学 経 営・ 医 療・ 健 康 政 策 担 当 教 授 の Mark
McClellan 氏によると、この領域は極めて重要な意味を持っており、「PCC 実現のためには、報酬制度の重点を患者と彼らが求める最善のアウトカムにシフトさせる必要がある」という。
だがスコアカードの結果が示すように、取り組みは遅々として進んでいない（表 4 参照）。
全ての対象国が価値ベースの診療報酬制度を取り入れているものの、
9 カ国中 5 カ国
（ブラジル・
中国・ドイツ・日本・米国）では依然として規模が限定的だ。また他の 4 カ国の１つスペインでは、導入規模に地域ごとの差が見られる ²¹。McClellan 氏によると、同分野で良好なスコアを獲得した英国でも、医療機関の対応状況にばらつきがあるという。

表4：価値ベースの診療報酬制度
指標

準指標

PCC 実現のインセンティ なし
ブとなる価値ベースの診療
報酬制度

ブラジル

中国

フランス

ドイツ

イタリア

日本

スペイン

英国

米国

1

1

2

1

2

1

2

2

1

0 = ない／存在が報告されていない 1 = PCC実現のインセンティブとなる価値ベースの診療報酬が活用されている領域がある
2 = PCC実現のインセンティブとなる価値ベースの診療報酬が医療制度全体で活用されている

政策・規制が変化に重要な役割を担う３つ目の分野は、医療者の規制と教育だ。対象国中 8
21. Economist Intelligence Unit, Valuebased healthcare country snapshot:
Spain, 2016.

カ国では、医療関連職の少なくとも 1 つで PCC の概念が導入されている（表 5 参照）。唯一の例外となった日本でも、こうした考え方は関心を集めている。今回の調査で制度化された
取り組みは確認できなかったが、ASrid の西村氏によると「研修にゲストスピーカーとして招くなど、患者への理解を深めようという動きが近年広まっている」という。今回のスコア

表5：医療従事者の教育・支援指標

準指標

ブラジル 中国

医療従事者の教育・支援

医療・看護教育機関のカリキュ 1
ラムの一環として PCC に関する医療者向けの教育・研修

サービス環境に関する医療者のサポート0

フランス ドイツ

イタリア 日本

スペイン 英国

米国

1

1

1

1

0

1

1

1

0

1

0

0

0

1

1

0

教育・支援： 0 = ない／存在が報告されていない 1 = 医療・看護教育機関のカリキュラムの一環としてPCCに関する医療者向けの教育・研修が行われている
医療従事者の支援： 0 = ない／存在が報告されていない 1 = サービス環境に関する医療者の支援が行われている20© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

カード指標は、医療関連職向け教育の一環として PCC に関する研修が行われているかどうかを評価するものだ。つまりカリキュラム全体が PCC の実践を目指したものであるかどうかは問題とならない。
その大きな理由は、こうした方向性の改革を進め、成功を収めている国が見当たらないことだ。
今回の聞き取り調査では、米国テキサス州オースチンのデル医科大学やカリフォルニア州のカイザーパーマネンテ医科大学、オランダのラドバウド大学医療センターなど、同分野で興味深い取り組みを行う医療機関が数多く挙げられた。しかし広範な成果が見られる国を例として挙げる専門家は皆無だった。例えば国際患者団体連盟の Sehmi 氏は、変化の兆しを認めながらも「断片的で遅々として進んでいない」と指摘している。英国 NHS の Graham 氏によると、「教育カリキュラムには PCC の概念が取り入れられており、医大生が卒業までに問題をより深く理解できるようになっている。しかし患者による協力・参加の下で研修が行われることは稀だ」という。
また Soﬁa 氏は、「医療機関には患者との協力の下で治療計画を策定する体制が整っていない。
患者参加型の医療に関する教育が大学レベルで行われるようになれば、PCC の推進に大きな効果をもたらすだろう」と指摘する。McClellan 氏もこの見方に同意している。同氏によると新任医師は患者に高い関心を持ち、治療に熱意を抱いているが、必ずしも患者中心のアプ
ローチ実践に積極的ではない。
共同の意思決定・支払い制度・教育という 3 分野で対象国が獲得したスコアは、PCC 実現に向けた取り組みが十分でない現状を反映している。そして後に紹介するように、他の分野では取り組みがさらに遅れているのが現状だ。McClellan 氏が指摘するように、「適切な取り組みが着実に行われているものの、PCC は依然として長期的な目標にとどまっている」のだ。

変化を妨げる要因
PCC 実現に向けた進化のペースが遅く、分野によって差が見られる現状には様々な背景があり、その中でも特に注目すべきは以下３点である。
1 つ目は、既存医療から PCC への移行に必要な変化は過大評価してもしきれないほど大きい、という点だ。Graham 氏が指摘するように、PCC の実現には「これまでの医療のあり方を根本から見直す」必要があり、変化につきものの様々な課題が生じがちだ。そして医療分野でのイノベーション実現は極めて難しい ²²。
2 つ目の要因は、PCC 実現に伴う変化を全てのステークホルダーが無条件で受け入れているわけではないことだ（政策レベルで支持されていたとしても）。AOK Hessen の ErbHerrmann 氏によると、例えばドイツでは医師の意識改革が「遅々として進んでいない。
」「彼らは権限や影響力を失うことを恐れている。知識豊富な患者から “ 私はこうしたい ” と© The Economist Intelligence Unit Limited 201922. 医療分野で見られる変化実現の障壁については： Clayton Christensen et al, The
Innovatorʼs Prescription, 2009.

21

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割言われるよりも、敬意に満ちた態度で “ どうすべきか教えて下さい ” と言われる方がやりやす
いからだ。
」Graham 氏もこの見方に同意し、「非専門家に同等の地位を与えれば自分の権威が脅かされるため、患者参加型の医療は医師にとって脅威になりかねない」と指摘する。問題克服の鍵を握るのは、患者・医療者が全く異なる専門知識とノウハウを持っているという認識を定着させることだ。
権威の低下を恐れているのは医師だけではない。2013 年以降の PCC 関連研究を対象としたあるレビューによると、「病院経営者・医師・看護師は例外なく、自分の組織が他の組織よりも積極的に PCC へ取り組んでいると考えがちだ」という。一方、患者グループでも、他グループの活動を軽視し、より賛否の分かれる取り組み（例：一般的な患者が望む以上の意思決定権限など）推進の道具として PCC を利用する傾向が見られる。同レビューが論じるように、
PCC という概念は「医療体制における主導権争いの武器として悪用されやすい」のだ ²³。
この点で、もう 1 つ課題となるのはコストだ ²⁴。Graham 氏が指摘するとおり、大きな変化の実現にはコストが伴う。例えば、「大規模調査を実施したり、新たな職務を設ければ、ほぼ例外なく費用が発生する。多くの医療機関が財源不足に直面する中、こうした取り組みを進めるのは容易でない。
」Erb-Herrmann 氏もこの見方に同意している。患者の意向を汲んだ治療を行えば、一定分野でのコスト増加が避けられない。「患者の意向・価値を重視した治療には、
革新的アプローチが求められることも少なくない。こうしたアプローチの多くは高額の費用がかかる」という。
だが適切な理解があれば、コストを変化の推進要因として活かすことも可能だ。Graham 氏
が指摘するように、
PCC とコストは “win-win” の関係を築くこともできるのだ。同氏によると、
例えば入院日数の短縮や予期せぬ再入院の削減など、患者中心の評価基準をさらに活用すれば、コスト削減につなげることもできる。現在のところ大きな成果は上がっていないが、そもそもコスト削減は VBHC が掲げる目標の 1 つなのだ。
患者が効果の高い革新的治療法に関心を持ちやすいのは事実だが、知識を得れば得るほど高額
23. Sara Kreindler, “The politics of patientcentred care,” Health Expectations,2013
24. この問題については例えば： Grant Martsolf
et al, “Cost of Transformation amongPrimary Care Practices Participating in a
Medical Home Pilot,” Journal of General
Internal Medicine, 2016, which looks at
the costs of changing from a traditional
primary care practice to a patientcentred medical home in the US.
25. Dawn Stacey et al, “Decision aidsfor people facing health treatment
or screening decisions,” Cochrane
Database of Systematic Reviews, 201722のケアを選択するとは限らない。ある統計調査の結果によると、意思決定支援ツール（例えばパンレット、動画、あるいは治療の選択肢・副作用などを説明するオンライン講座など）の活用は知識拡大や自らの選択に対する信頼など、患者にプラス効果をもたらすという。
糖尿病治療や遺伝子変異の認められる乳がん患者の予防的乳房切除など、意思決定支援ツール
が革新的治療法の選択を促す場合もある。しかし同研究によると、患者が知識を備えれば備えるほど、通常の治療法（特に手術の場合）を選択する傾向が見られるという。具体的な研究が十分に行われておらず、現時点で費用対効果を実証するのは難しい。しかし患者の知識獲得が医療費削減につながる可能性もあるだろう ²⁵。PCC や統合医療の実現に投資が必要なことは言うまでもない。しかし VBHC と同様、長期的に見ればコストの抑制・削減を見込める可能性があるのだ。
© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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3 つ目の要因は、PCC 実現の取り組みが非常に多面的で複雑なことだ。「今日では多くの医療者・組織が PCC について議論を行っている。しかし必ずしも全体像は理解されていない」と指摘するのは米国医療評議会の Perfetto 氏。PCC への移行は「行動様式の複雑な変化を伴い、非常に多面的だ。そしてステークホルダー間の共通理解や経営チームを含む組織全体の後押し、入念な研修、適切な支援ツール、実現に適した環境などが求められる。その 1 つでも欠ければ、PCC の実現は難しい」という。

共同意思決定（SDM）の定義と影響ある諮問委員会のメンバーは、“ 患者中ような、大まかな議論が行われているの心の医療 ”（PCC）実現に不可欠な要因が現状なのだ。では SDM に不可欠な要として「非常に急進的な概念」である

件とはどのようなものだろうか？

“ 共同意思決定 ”（SDM）を挙げている。
ある研究 ²⁸ によると、意思決定を SDM
だ が そ の 重 要 性 に も 関 わ ら ず、 今 のと定義するには少なくとも次の３つのところ SDM の定義は確立されていな特徴を備えている必要がある。

い。2007 年に発表されたある文献レビューによると、定義を明らかにしない、あるいは特異な定義を用いる SDM 関連研究は全体の 4 分の 1 に上っている²⁶。また 2015 年に作成された別のレビ
ューは、定義に大きなばらつきがある
ため、インパクトの検証は困難という見意思決定の必要性が認識・共有
されている
実現可能な最善のエビデンスが確認・理解されている
患者の価値・意向が決定に反映されている解を示している ²⁷。こうした現状がもたらす影響は、分析という領域にとどま

これらは、医療者が診断を下し、実行らない。ドイツ医療経済・医療管理研究

可能な選択肢を示し、患者が適切だと思所の Mühlbacher 氏によると、SDM をわれる様々な要因を考慮に入れてその活用し「患者の意向を医師・患者間で話１つを選択するという意味において、イし合うための体系的アプローチは現在のンフォームド・コンセントの進化型と説ところ確立されていない」という。

明しても差し支えないだろう。

つまり SDM については、“ 歩き方と鳴しかし米国患者擁護基金の Balch 氏にき方が似ていればアヒルである ” というよると、SDM はさらに先進的なアプロ© The Economist Intelligence Unit Limited 201926. N Moumjid et al, “Shared decision
making in the medical encounter: are
we all talking about the same thing?”
Medical Decision Making, 2007.
27. L Shay and J Lafata, “Where is theevidence? A systematic review ofshared decision making and patient
outcomes,” Medical Decision Making,2015.
28. France Légaré and Holly Witteman,“Shared Decision Making: Examining
Key Elements And Barriers To Adoption
Into Routine Clinical Practice,” Health
Affairs, 2013.

23

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割ーチだ。
「SDM では、人として大事にを尊重することも、質の高いケアに欠かしているものは何か。人生の目標は何か。

せない要因だ」と同氏は指摘する。

職場や社会的環境はどのようなものか。
“ 生活の質 ” のどの側面を重視している

もちろん SDM という考え方にも制約はのか、といったところから患者・医師間ある。例えば決定者が誰であれ、現実的のコミュニケーションが始められるべきな選択肢は限られる可能性がある。病種だ」という。こうしたやり取りをベース

によっては選択肢が１つあるいは全くに、治療ガイドラインやコストなどの要ないケースもあるからだ。

因を考慮に入れ、その患者のニーズを最も満たす治療法を導き出す。つまり医師

また患者が選択可能な治療法を十分理解には、優れたサービス企業と同様の発想するためには、広範なサポートが必要が求められるのだ。

なケースもある。AOK Hessen の ErbHerrmann 氏によると、「患者が治療法

Balch 氏は、情報の非対称性に基づいてを設計・議論する場合、医療に関する非医師が会話をリードするのではなく、患常に高いレベルの知識が必要」だ。その者・医師が双方の意見を出し合うことがため AOK Hessen では、患者に膨大な重要だと考えている。
「患者は自らの望情報を提供しているという。

みを最もよく理解する専門家だ。一方、医療者は医学とその活用法の専門家だ。

しかし今回作成したスコアカードの結果

両者の専門知識を組み合わせ、患者にとを見ると、国レベルではこうした取り組って現時点で最適な治療法を生み出すみが十分に行われていない。患者の意思のが SDM のあるべき姿だろう。結論の決定支援が幅広く行われている国は 9

出ない堂々巡りの議論を行うことも時に

カ国中 4 カ国（ドイツ・スペイン・英国・

は必要だ。
」

米国）
。一定レベル以上の進展が見られる国も 1 国（フランス）だけだ。

一 方、 英 国 NHS の 総 合 診 療 医（GP）

24

を務める James Morrow 氏は、こうし取り組みの不在も問題となることはさる

た意見交換を意義深いものにするため、ことながら、患者の意向反映を妨げる可会話スタイルの変更にとどまらない新た能性があることもまた、SDM の欠点だ。

な取り組みが必要だと考えている。特にASrid の理事・創設者 西村由希子氏に重要なのは、「尊重されるような形で意

よると、一定の条件（年齢・疾病の種類・見を言える環境作り」など、より広範な

家族環境など）によっては医師主導の治体系的変化だという。
「待合室で長時間療を患者自身が希望する場合もある。

待たせたり、即決を強いたり、ベッドにMorrow 氏もこの見方に同意している。

寝た状態で決断を促したりすれば、患者患者が決定を下す前に様々な情報を必要は適切な意思決定を行う力を削がれてしとするかどうかは「性格や病状によってまう。患者の時間や尊厳、塾考する権利も異なる。意識的な決断であれば、医者© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割が最善と考える治療を行うのも有効なア

理解度に相関関係が認められるなど、プローチだ。複数の選択肢の中から選ぶ

従来型の治療よりも優れた面があることことを強いれば、アドバイスが欲しいとは確かだ。ある諮問委員会のメンバー

いう患者の意向を無視することになる。」

が指摘するとおり、「患者個人の目標・
意向は、治療結果と同様に重要」なのだ。

今回の調査ではこうした問題に関する質問が設けられていない。しかし回答者

また同レビューによると、SDM のメリには、選択肢を示すリストの有無よりも、ットは患者自身が意思決定に関わったと副作用に関する正確な情報を得られるこ信じた際にのみ実現するという。一方、と、家族・介護者が意見交換に参加でき医師だけが共同で意思決定を行ったとることなどを重視する傾向が見られた。

感じているケースでは、アウトカムの向上は見られない。つまり SDM を実際

SDM というアプローチは実際に機能すに機能させるためには、患者が真の意味るのか？その答えは SDM の効果をどうで意思決定プロセスに関与しなければな

評 価するかによる だろう。2015 年 にらないのだ。同レビューは、「この調査発表された研究レビューによると、この結果がもたらす課題の 1 つは、患者に問題に関して検証した研究は極めて少な

意思決定を関わることができた、と感じい。SDM がマイナス影響をもたらしたさせる要因が何なのか、そして SDM をとする研究はわずか 4％だったが、診療推進しメリットをいかに実現するかとアウトカムの向上につながったと言える

いう点が定かでないことだ」という結論

ほどのエビデンスは存在しないのが実で締めくくられている ²⁹。その答えを状だ。ただし、SDM と患者の満足度・

知る唯一の存在は “ 患者 ” だ。

29. L Shay and J Lafata, “Where is theevidence? A systematic review ofshared decision making and patient
outcomes,” Medical Decision Making,2015.

© The Economist Intelligence Unit Limited 201925

新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

第4章

既存医療システムの最適化に向けて
既存プロセス見直しの重要性“ 患者中心の医療 ”（PCC）の実現が遅々として進まない要因の１つは、政策的取り組みが十分活用されていないことだ。
今回の調査対象国となった国々の大半は、EIU の『医療へのアクセスグローバル指数』（Global
Access to Healthcare Index）で 60 カ国中トップ 11 に選ばれる（中国を除く）など、世界でも有数のアクセス環境を備えている ³⁰。PCC の実現が遅れていても、医療へのアクセスが高い点は重要であり、こうした点は評価されるべきだろう。例えば ASrid の西村氏によると、「日本の平等な医療システム」は大きなメリットをもたらしているという。
また対象国となった全ての国において、医療技術評価機関など革新的テクノロジーの導入促進に向けた仕組みが備えられており、中でも英国の国立医療技術評価機構（National Institutefor Health and Care Excellence）はリーダー的存在だ。その他、ブラジル・中国を除く全調査対象国において、かかりつけ医へのアクセス、診療予約の容易さが担保されていることが確認された。
IT は医療のアクセス・利便性向上に不可欠な存在だ。オンライン診療予約や医師とのコミュ
ニケーションなど、その活用法は多岐にわたっており、国によっては今後医療機関へ直接足を運ぶ必要がなくなる可能性もある。例えば英国の NHS（国民保健サービス）は、2017 年
からロンドンにおいてスマートフォンを活用した遠隔医療の仕組みを試験的に導入している。
30. Global Access to Healthcare: Building
sustainable health systems, 2017.
31. “NHS offers smartphone GP
appointments,” BBC News, November
6th 2017; “Telemedicine via smartphone
apps gaining in popularity in Japan,”Japan Times, September 18th 2018;
French Ministry of Health, Arrêté...
portant approbation de lʼavenant no 6
à la convention nationale organisant les
rapports entre les médecins libéraux etlʼassurance maladie signée le 25 août2016, August 1st 2018.

日本・フランスでは、2018 年よりオンライン診療が診療報酬の対象となった ³¹。

診療記録開示の重要性
今回の調査では、診療記録の開示という領域でも PCC 実現に向けた変化の兆しが見られた。
例えばブラジル・中国を除く全ての対象国では、診療記録の開示が義務づけられている（表６）。
これは患者による意思決定上の役割拡大に重要な意味を持つ。しかしこうした変化を過大評価すべきではない。記録開示の法制化が、オンライン診療記録の活用拡大につながるとは限らないからだ。

表6：患者による診療記録へのアクセス
指標

準指標

ブラジル

中国

フランス

ドイツ

イタリア

日本

スペイン

英国

米国

共同意思決定への患者の関与

患者への診療記録の開示義務

0

0

1

1

1

1

1

1

1

0 = ない／存在が報告されていない 1 = 患者への診療記録開示が義務付けられている

26© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

ASrid の西村氏によると、日本でも申請に応じた診療記録の開示が義務付けられているが、医療過誤訴訟などの特殊ケースを除けば、開示請求が行われることはめったにない。そして「請求には高額の費用がかかる上、医療機関に足を運ぶ必要があることや、開示義務が課せられる対象期間も極めて短い」など、実践上の様々なハードルは高いという。
課題が存在する国は日本だけではない。例えばイタリアの場合、電子診療記録にはごく基本的な情報しか記載されておらず ³²、実用性に乏しい。ドイツでは開示に保険者の許可が必要となる一方、英国ではオンライン閲覧サービスの本格的開始が 2020 年になるなど、現時点では様々な制約が見られるのだ ³³。オンラインアクセスが実現している国でも、利便性の問題を抱えるケースが多い。例えばフランスでは 1 つの ID・パスワードであらゆる診療記録が閲覧できる一方、米国など医療機関ごとに異なった ID・パスワードが求められる国もある ³⁴。
また記録開示の効果にも不明な点が多い。患者の知識拡大、セルフケア、医師とのコミュニケーションといった面での効果を指摘する研究もあるが、過去 10 年に行われた文献レビューの多くは、エビデンスが曖昧あるいは不十分なため、効果の証明が難しいという立場を取っている ³⁵。
患者も情報開示を優先課題とは考えていない。患者グループを対象とした今回の調査では、
共同意思決定（SDM）に不可欠な要因として診療記録・治験結果へのアクセスを挙げる回答
者がほとんど見られなかった。より重視されたのは、選択可能な治療オプションの情報、あるいは意見交換に積極的な医師の姿勢といった項目だ。
医療記録開示の取り組みが、既存体制からの脱却という意味で重要性を持つことは間違いない。
しかし PCC の実現という文脈では、小さな一歩に過ぎない。

PCC 実現に向けた道のり
PCC スコアカードの対象国では、統合ケア・個別化医療の実現に重要な分野で取り組みの
遅れが目立つ。これらの国では、比較的優れた医療体制が整っていることを考えれば状況は深刻だ。
例えば、平均診療時間が 15 分を上回る * 国がわずか 2 国（フランス・米国）にとどまるなど、
個別化医療へのシフトはほとんど見られない。
（* 今回の調査では、合併症患者への対応状況を示す代替指標として診療時間の長さが用いられた［表７参照］。
）

32. Lidia Di Minco, “Electronic Health
Record (EHR): Implementation in Italy,”
conference presentation, April 5th2017.
33. Boston Healthcare, “Digital healthexpands in Germany, providing newopportunities for global medical device
and diagnostics innovators,” [2018];“Give patients access to their medical
records,” BMJ, 2017.
34. Anna Essén et al, “Patient access toelectronic health records: Differences
across ten countries,” Health Policy andTechnology, 2018.
35. Elske Ammenwerth, “Adult patient
access to electronic health records,”
Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2017.

© The Economist Intelligence Unit Limited 201927

新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

表7：合併症患者の治療に関する包括的アプローチ
指標

準指標

患者の価値・意向に基づく
個別化医療

合併症患者の治療 0に関する包括的ア
プローチ

0 = 通常診療の時間が10分以下

ブラジル

1 = 10〜14分

中国

フランス

ドイツ

イタリア

日本

スペイン

英国

米国

0

2

0

0

0

1

0

2

2 = 15分以上一見すると些末な問題のようだが、これは大きな意味を持つ結果だ。イタリアてんかん連盟の Soﬁa 氏によると、あらゆる疾患の患者グループは「医師・研究者と話をする時間・機会が非常に少ないという問題に直面している。憂慮すべき状況だが、その責任を医師だけに押しつけるべきではない。医療制度の構造的問題に由来する部分が大きいからだ」という。多くの国で平均診療時間が５〜１０分に限られる中、患者の複雑な状況について十分なコミュニケーシ
ョンを図る、あるいは患者の異変の兆しを感じ取るのはほぼ不可能だ。西村氏によると、希少疾患の検知するのには平均５〜７年もの歳月を要するという。
統合ケアの実現という面でも体制の整備は遅れている。例えば、HVI/AIDS・てんかん・乾癬・
骨粗しょう症・精神疾患という全ての領域で複数専門医の連携を推奨している国は英国だけだ（表８参照）。PCC スコアカードでは、進歩が伺える分野もある。しかし、合併症患者が複数医療機関で治療を受けるのは非常に難しい。つまり PCC 実現に不可欠な要因であるにもかかわらず、患者を軸とする統合医療は未だに進んでいないのだ。

表8：連携医療・糖業医療の推進に向けた国レベルの診療ガイドライン
指標

準指標

ブラジル 中国

ケアの継続性

複数領域にわたる連携医療・統合 0医療の推進に向けた、国レベル診療ガイドライン（特定疾患領域）

0フランス ドイツ

イタリア 日本

スペイン 英国

米国

0

0

0

0

0

0

1

0 = ５つの特定疾患領域中、国レベルの診療ガイドラインが存在しない領域が３つ未満
1 = ３つ以上

デューク大学の McClellan 氏によると、「多くの医療機関は体制づくりへ真剣に取り組み、
試行錯誤を繰り返しているが、今のところ成功を収めていない。新たな医療モデルに対応する能力や仕組みが備わっていないからだ。大きな混乱を避けながら変化を実現する方法を見いだ
さなければならない。進展の兆しはいくつかの分野で見られるが、統合医療の実現にはまだ時間がかかるだろう。どの国でも状況はほぼ同じだ」という。
連携医療・統合医療の実現にまつわる問題には、ここまで取り上げてきた医療全体の問題との共通点が多い。またその性質は、国によって大きく異なる傾向がある。例えば日本では、

28© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

総合診療医（GP）の役割拡大をつうじた包括的ケアの実現に取り組んでいる ³⁶。一方、GPが長年大きな役割を担ってきた英国では、システム・イノベーションの財源不足が足かせとなっている ³⁷。Graham 氏が指摘するように、「各国はそれぞれの環境に適した改革を進める必要がある。英国で効果を上げたアプローチが、ドイツで機能するとは限らない。
」
ここで留意すべきは、統合ケアや連携ケアの実現が変革の究極目標ではないことだ。米国の患者グループ AIDS United の政策・アドボカシー担当ヴァイスプレジデント William McColl氏によると、ある状況への対応を試みることで他の問題が浮き彫りになることがある。低所
得層の HIV 患者向けに包括ケアを提供する米国のライアン・ホワイト・プログラム（RyanWhite Programme）は、まさにこの問題に直面した。
「例えば患者にとって極めて重要な食事・栄養分の摂取は、治療の一部と考えられていない。
この問題に直面しているのは HIV 患者だけではない。肝臓病を抱える患者が必要な食事を取ることができなければ、健康の悪化につながるだろう。」
こうした問題への対応という意味で、米国大手保険会社 Humana の事例は非常に興味深い。
2000 万人以上の加入者を抱え、約 26 万人を対象とした医療機関の運営も手掛ける同社は、患者中心のアプローチを通じて、既存医療の枠組みを超えた健康環境の向上に取り組んでいる（囲み記事参照）。

HUMANA

既存の枠組みを超えたPCC実現への取り組み
医療評価の基準を治療の回数から個々のれば、病気を完全に治療することはでき患者に求められている「結果」に移行すない。患者は診察に行くお金がなくてれば、患者に提供される適切な診療、治療を受けられないのかもしれない。

またその診療領域は拡大する。最近米国

あるいは糖分の多い缶詰食品しか購入で行われた調査によると、健康の社会的することができないために血糖値が下決定要因を考慮に入れる民間・公共医療がらないのかもしれない。こうした状況

機関は全体の 81％に上っている ³⁸。

を避けるためには、より幅広い視野から治療について考える必要がある」と同氏

Humana の 最 高 医 療 責 任 者（CMO）

は指摘する。Humana は推進するのはRoy Beveridge 氏によると、こうしたまさにこうしたアプローチだ。

取り組みは決して宣伝効果を狙ったもの
で は な い。「 包 括 的 ケ ア を 提 供 し な け© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

Beveridge 氏によると、同社ではまず

36. 冨田清行 『転換期迎えた医療介護制度（
上）：医療介護政策の担い手は地域に―持続性確保の鍵は"質の向上"』 東京財団
政策研究所（ウェブサイト） 2017年9月
27日
37. Ben Collins, “Adoption and spread ofinnovation in the NHS,” Kingʼs FundPaper, 2018.
38. Change Healthcare, The 8th Annual
Industry Pulse Report, 2018.

29新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

数千人の保険加入者を対象とする聞き

フードバンク代表者との面談を提案。

取り調査を行い、嗜好やニーズを理解

86％がそれに同意し、ほぼ全員が緊急することから始めた。その結果判明し食糧支援キットを受け取った。またプロ

たのは、「低所得層の患者にとって交通

ジェクトの一環として、ソーシャルワー

費が大きな問題であることだ。彼らはカーが政府の食料支援サービス “ フード

診察がいやで病院へ行かないわけでは

スタンプ ”（Food Stamp）への加入手ない。タクシーで病院に足を運ぶ経済的続き支援を行っている ⁴⁰。

余裕がないのだ。」同社のフロリダ州事業部はこの調査を受け、病院までの交通

Beveridge 氏によると、同社はフード

手段あるいは交通費の一部を提供するとバンクの支援対象者と非対象者の入院率いう項目を公的医療保険（Medicare）

や一人当たり医療費にどのような違いがの契約内容に追加した。この取り組みは生じるのか検証するため、長期間のラン

大きな効果をもたらしている。

ダム調査も実施しているという。

「 前 回 マ イ ア ミ に 訪 れ た 際 に は、

この調査は、同社が掲げる大きな戦略のHumana がフロリダ最大のバス会社に一環として行われているものだ。“Boldなったのではないかと思うぐらい多くのGoal”（大胆な目標）と呼ばれる同プロ

利用者を見かけた」と同氏は語る。またグラムでは、米国の 11 都市を対象に

同社は、提携医療機関で様々な領域の医師・NPO・研究者・企業・コミュニ診療を行い、薬局も併設。1 回の通院でティリーダーと連携を図り、食環境や多くのサービスを受けることを可能に

孤独、社会的孤立といった健康の社会的した。

決定要因についてエビデンス・ベースの対策を研究している。

同社の保険加入者がもう１つの問題と39. Dominic Decker and Mary Flynn,“Food Insecurity and Chronic Disease:
Addressing Food Access as a
Healthcare Issue,” Rhode Island Medical
Journal, 2018.
40. Humana, Health Happens Where You
Are: 2018 Bold Goal Progress Report,
2018; “Humanaʼs CMO Speaks of theʻBold Goalʼ Embedded in the Companyʼs
Population Health Work,” Healthcare
Informatics, September 14th 2018.

30

して挙げるのは、質の低い食環境だ。

これは決して CSR（企業の社会的責任）

特に糖尿病や心臓病など慢性病患者のではなく、あくまでも同社が手がける広多 く は こ の 問 題 に 直 面 し て い る ³⁹。

義の医療活動だ。コストが異なる様々な

同社は 2016 年、地元フードバンクや選択肢から、様々な人口グループに効果

提携先の病院チェーン Continucare と的な対策を検証するのが同社の狙いだ。

の協力を通じ、問題解消に向けた 4 週

今後は調査結果をベースに対策の選別を間の実証研究を南フロリダ州で実施した。

行い、効果の高いものに注力するという。
健康な加入者も含め、「自分にとって何

これは 3 つの指定医療機関の患者（加が大切なのかを理解することは非常に重入保険会社は問わない）を対象に、食環要だ。それによって患者の寿命が延びる境に関する聞き取り調査を行うものだ。

だけでなく、我々も医療コストを削減で調査が行われた約 1500 人のうち、条件きる。お互いに大きなメリットを享受でに当てはまる 46％の患者にはその場できる取り組みだ」と Beveridge 氏は語る。

© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

第5章

喫緊の課題：
評価指標の確立とデータ収集
PROM が直面する課題“ 人は目指す基準に応じて成長を遂げる ” という古い格言は、医療の世界にも当てはまる。ピッカー・インスティチュートの Graham 氏によると、“ 患者中心の医療 ”（PCC）の実現に向けた最初の重要なステップは、患者の経験を理解することで現状を見極め、変化が必要となる理由を理論的に確立することだという。
「体系的な評価指標がなければ、重要な変化を実現することはできない」のだ。
患者グループもこの見方に同意している。今回の調査では、患者アウトカムを PCC に不可欠な要因として選択した対象者が、患者の経験や共同意思決定（SDM）といった要因を上回った。
しかしスコアカード対象国の多くは、こうした PCC 評価関連指標で最も低いパフォーマンス
を示した。例えば、
患者エンパワーメントに関する評価ツールを利用する国はわずか 2 カ国
（英国・米国）だ（表 9 参照）。この 2 カ国に加え、SDM の質的評価を部分的にでも行っている
国はドイツ 1 国にとどまった（表 3 参照）。

表9：医療提供者による患者エンパワーメント評価ツールの活用
指標

準指標

ブラジル

中国

フランス

ドイツ

イタリア

日本

スペイン

英国

米国

患者
エンパワーメント

医療提供者による患者エンパワーメント
評価ツールの活用

0

0

0

0

0

0

0

1

1

0 = ない／存在が報告されていない 1 = 活用されている

今回の調査で最も注目すべきは、
近年関心が高まっている “ 患者報告アウトカム指標 （PROM）”
に関する結果だ。PROM は、肉体的・精神的症状の有無、患者の健康状態、治療にまつわる生活の質といったアウトカムを患者が評価するためのツールで、妥当性評価・標準化が行われたアンケートという形を取ることが多い。アンケートの質問は、一般的なものと疾患に特化されたものがあり、正確な検証のために治療前後で行われるのが一般的だ（治療後については複数回行われる場合もある）⁴¹。

© The Economist Intelligence Unit Limited 201941 この点に関する詳細は：Charlotte Kingsleyand Sanjiv Patel, “Patient-reported
outcome measures and patient-reported
experience measures,” BJA Education,2017 and Theresa Weldring and Sheree
Smith, “Patient-Reported Outcomes(PROs) and Patient-Reported Outcome
Measures (PROMs),” Health Services
Insights, 2013.

31新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

表10：日常ケアにおけるPROMの活用指標

準指標

BrazilChina

FranceGermany Italy

Japan

Spain

UK

US

PROM（患者報告
アウトカム指標）の活用

日常ケアでの PROM 活用

0

0

0

0

0

0

0

1

0

患者による
PROM 妥当性評価

0

0

0

0

0

0

0

0

0

日常ケアでの活用

0 = ない／存在が報告されていない 1 = 活用されている 患者による妥当性評価

0 = ない／存在が報告されていない 1 = 行われている

つまり PROM は、医療機関主導の生物医学的な治療結果から、症状改善の有無（や度合い）に関する患者体験へと評価軸をシフトさせる取り組みといえる。PCC 実現に PROM が不可
欠なのはそのためだ。
しかし今回の対象国で PROM を利用するのは英国だけで、他の国ではほとんど活用が進んでいない（表 10 参照）。また英国でも PROM の活用領域が縮小され、現在対象となっているのは人工ひざ関節・人工股関節置換術だけだ ⁴²。つまり利用拡大とは全く逆の流れが生じているのだ。他の治療分野と異なり、英国では人工関節置換術を民間医療機関が行うケースも多い *（2017 年時点で全体の 38％）⁴³。また 2017 年に実施された調査によると、収集された PROM のデータを実際に活用する医師は半数を下回っている ⁴⁴。
（* 医療費は国民保険制度（NHS）が負担する場合もある。
）
42 NHS Digital, “Patient Reported Outcome
Measures (PROMs),” website accessed
October 19th 2018.

PROM が抱える大きな問題は、比較的新しい概念であるため理解が十分に浸透していない

43 National Joint Registry, “NJR
StatsOnline,” website accessed October
19th 2018.

カムを評価する取り組みは依然として稀だ。現在広く利用されている PROM は、病種・症状

44 NHS England, National Patient
Reported Outcome Measures (PROMs)
Programme Consultation Report, 2017.
45 Birgit Prodinger and Paul Taylor,“Improving quality of care throughpatient reported outcome measures(PROMs),” BMC Health Services
Research, 2018.
46 Birgit Prodinger and Paul Taylor,“Improving quality of care throughpatient reported outcome measures(PROMs),” BMC Health Services
Research, 2018; Anja Desomer et al,Use of patient-reported outcome andexperience measures in patient careand policy, 2018; Joanne Greenhalgh et
al. “How do doctors refer to patientreported outcome measures (PROMS)
in oncology consultations?” Quality ofLife Research, 2013.
47 Bianca Wiering et al, “Patient
involvement in the development ofpatient-reported outcome measures: ascoping review,” Health Expectations,
2017.

32

ことだ。米国患者擁護基金の Balch 氏は、「個別医療という概念を反映する形で患者がアウトの進行度・年齢・人種や民族ごとの価値観・通院にまつわる負担など、患者の価値観・経験を細かく反映できるような設計になっていない」と指摘する。医療制度全体の評価には有効だが、患者とのコミュニケーションに PROM をどう活用すべきか、あるいはどのような結果が “ 良い傾向 ” を示しているのかを、医師・看護師が必ずしも理解していないのだ ⁴⁵。
また日常レベルのケアに PROM を導入するためには、制度改革が不可欠だ。通常診療プロセスの妨げとなる恐れから、PROM の実施やデータ活用に難色を示す医療従事者は少なくない。
さらなる普及のためには、研修やワークフローの改革、診療報酬の対象化といった取り組みが必要となるだろう ⁴⁶。
こうした実践上の課題は努力により克服可能だが、PROM の活用拡大に求められるのはそれだけではない。皮肉なことだが、PROM の設計そのものをより “ 患者の価値中心に ” 変えていく必要があるのだ。米国・英国・ドイツを対象として実施された 2017 年の調査によると、
PROM 作成の際、評価対象となるアウトカム選定に患者が関与したケースはわずか 11％。
アンケート内容に関する患者への聞き取りが全く行われないケースも 26％に達している。
また内容が患者の視点を広く反映しているか確認したケースも半数程度だ ⁴⁷。Graham 氏は
この点について、「患者不在で PROM が設計されることは珍しくない。医師の価値観を患者が評価するような仕組みは重要だ」と指摘する。
© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割PREM・PCOM：新たな評価指標の広まり
医療評価は PCC を推進する上で不可欠な取り組みだ。しかし PROM の活用が十分進んでいない現状を見ると、その進展にはさらに長い時間がかかる可能性が高い。近年、アウトカムという枠組みを超え、治療に関する満足度や体験を評価するアプローチ “ 患者報告経験指標 ”（patient-reported experience measure = PREM）が注目を集めており、一部の対象国では活用が始まっている。例えばフランスでは、患者に治療経験の満足度を聞き、その結果を公開するプログラム “e-Satis” への参加が、全ての医療機関に法的に義務付けられている。また英国でも、プライマリケア・専門ケアに関する患者の満足度を調査する取り組みが国レベルで実施されている。しかし世界全体で見ると PREM の活用は限定的で ⁴⁸、収集されたデータ
が（システムレベルではなく）各医療機関レベルで利用されることは稀だ ⁴⁹。
ま た PREM の 他 に も、 患 者 中 心 ア ウ ト カ ム 指 標（patient-centred outcome measure= PCOM）と呼ばれるアプローチの活用が始まっている ⁵⁰。これは患者が独自評価を行う
仕組みで、治療の枠組みを超えた領域も対象となることが多い。デューク大学の McClellan氏によると、PCOM の評価対象となるのは、「たとえばがん患者にとって最も重要なことが、大きな家族行事に参加することができているか、であった場合、それを評価指標として用いる。
またコミュニティの中で日常生活を送ることができるか」といった要因も含まれる。また同氏
は、ユーザーが特定商品・サービスを知人・友人に勧める可能性を評価するネットプロモーター・
スコア（NPS）など、他業界の評価指標も将来的には有効だと考えている。英国 NHS は、患者が家族・友人にサービスを勧めるか評価した NPS データの収集をすでに 2013 年から開始している。
しかし全体としてみれば、患者による医療評価の活用は依然として初期段階にある。各国にはPROM などの取り組みを、目標から実践へと変えていく努力が求められているのだ。こうした指標は、医薬開発の分野でも重要な役割を果たすだろう（囲み記事を参照）。

患者の嗜好調査と医薬開発

真のエンゲージメント実現に向けてPROM・PREM は、 患 者 や 医 療 者、プロセスへの患者の関与が義務付けら保険者にメリットをもたらす取り組みだ

れている（意思決定権限を持たない場

が、こうしたアプローチは新薬開発（医合もある）。しかしドイツ医療経済・医薬品承認審査と薬価の設定）の分野でも療管理研究所の Mühlbacher 氏による活用され始めている。例えば規制機関と、「患者が “ お飾り ” 的な意味しか持や医療技術評価機関の多くでは、承認たないケースも少なくない」という。

© The Economist Intelligence Unit Limited 201948 Anja Desomer et al, Use of patientreported outcome and experiencemeasures in patient care and policy,
2018.
49 Ronen Rozenblum et al, “The patientsatisfaction chasm: the gap between
hospital management and frontline
clinicians,” BMJ Quality Safety, 2013.
50 International Rare Diseases ResearchConsortium, Patient-Centered Outcome
Measures Initiatives in the Field of Rare
Diseases. 2016; R Bryant-Waugh, “Whatmatters to me?: Development and useof a person centred outcome measure(PCOM) for parents of children withfeeding disorders,” Poster presentation,
BMJ Archives of Childhood Disease,
2017.

33

新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

例えばドイツでは、患者グループの代表

Drug Administration = FDA）を挙げがプロセスに参加するが投票権は与えらている ⁵¹。また欧州医薬品庁（European

れていない。また新薬承認プロセスに

Medicines Agency = EMA）もデータ

おいて、患者の視点をどう反映させる収集などの試験的取り組みを行っているのかという点についても不明瞭な部分

という。

が多い。
「患者の視点を意思決定に反映する体系的アプローチを示した文書は取り組みをさらに拡大する上で課題と存在しない」のだ。

なるのはコストだ。同氏によると、研究の実施には通常 20 万〜 30 万ドル（約同氏によると、こうした現状を反映して2200 万 〜 3300 万 円 ）、 最 も 高 度 な「患者の視点に関する研究が着実に増加

アプローチを使えば約 50 万ドル（約しつつある」という。新薬開発に反映さ5500 万円）の資金が必要になるという。

れるべき患者ニーズ、治験で評価対象とこの金額をどう評価するかは、どの視点

すべき項目、新薬の潜在メリットとリスからこの額を評価するかによる。治験

クのバランスといった側面について患者にはさらに莫大な費用がかかること、の視点を積極的に取り入れるのが目的だ。

そして新薬の価値を患者目線で正確に理解できることを考えれば、必ずしも

51 FDA, “Patient-Focused Drug
Development: Collecting Comprehensive
and Representative Input Guidance forIndustry, Food and Drug Administration
Staff, and Other Stakeholders DRAFTGUIDANCE,” June 2018.

しかしこうした流れはまだ始まったばか

高くないというのが Mühlbacher 氏のりだ。Mühlbacher 氏は、こうした研究意見だ。
「治験のわずか 1％のコストで、を現在最も積極的に取り入れている機関

患者にとって価値のある新薬を作れるのとして米国の食品医薬品局（Food andならば、意義ある投資だろう。
」

データが持つ価値
現代社会には、血糖値・血圧など健康状態の測定・監視に役立つ様々な機器が普及している。

52 IDC, “Global Wearables Market Grows
7.7% in 4Q17 and 10.3% in 2017 asApple Seizes the Leader Position,” press
release, March 1st 2018.

携帯用心電計や自らのルーツ・健康状態を調べる DNA 検査キット、フィットネストラッカ

53 Deborah J Cohen et al, “Integrating
Patient-Generated Health Data Into
Clinical Care Settings or Clinical
Decision-Making,” JMIR Human Factors,
2016; US Office of the National
Coordinator for Health Information
Technology, Conceptualizing a Data
Infrastructure for the Capture, Use,and Sharing of Patient-Generated
Health Data in Care Delivery andResearch through 2024, 2018; AM
Lai et al, “Present and Future Trends
in Consumer Health Informatics andPatient-Generated Health Data,” IMIA
Yearbook of Medical Informatics, 2017.

健康にまつわる膨大なデータが日々生成されている。

34

ーなども急速に広まっている。スマートウォッチをはじめとするウェアラブル端末は、2017
年だけで年間 1 億 1500 万台の売上を記録しており ⁵²、エクササイズ量、睡眠パターンなど

英国 NHS の Grahama 氏は、「今の時代、かつて医療関係者が望んでいた以上に豊富なデータを簡単に集めることができる」と指摘する。患者生成健康データ（patient-generated
health data = PGHD）の活用が医療にもたらすメリットは計り知れない。患者の健康状態についてより正確なデータが得られるだけでなく、家庭での生活状況も理解できるため、より精度の高い治療計画を実現できるのだ ⁵³。だが PGHD の活用には問題も伴う。測定機器
やソフトが無数にあり、データの質が安定しない、あるいは標準的な診療記録のフォーマット
に準じていない、患者が途中で計測を止めたためデータが不完全であるといった問題が生じる© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割可能性があるのだ。また PGHD には多くの種類があり、主要情報源としての活用も始まったばかりだ。そのため、有用性が広く実証されていない。診療データとして PGHD の活用が進めば、情報への過度な依存あるいは軽視によって、データ所有権・プライバシー・法的責任などの問題が生じる可能性もあるだろう ⁵⁴。
しかしこうした課題に直面しながらも、PGHD の活用に取り組む医療者は増加している。
「妥当性が確保された患者データは積極的に活用している」と語るのは英国 NHS の Morrow
氏。家庭用の健康管理デバイスで継続的に健康状態をチェックすれば、医療機関で単発の検査を行うよりも正確なデータが得られることもあるからだ。
ただし同氏によると、PGHD の活用には優れた判断力が求められる。家庭用デバイスといっても「その質は “ 玉石混交 ”」で、医学的に疑わしい効果を謳うものもあるからだ。
「こうしたデータを患者が治療に持ち込めば、エビデンスベースの医療をかえって妨げることになりかねない。ここで重要となるのは、医師に対する患者の信頼だ。医師が患者の意向をどこまで受け入れるのか。データの利用を黙認し、効果が疑わしいツールの利用を助長するのか。両者の関係が活用のアプローチを大きく左右する。
」
例えば Morrow 氏は、どの薬ががんに効きそうかを見るために個人用のがん遺伝子検査
キットを購入した患者をとても強く支持している。一方で、微量元素 * 不足を相談に来た患者
が、髪の毛を利用した検査データを持ち込んでも「あまり治療の役に立たない」としている。
残念ながら、どちらの患者も適切かつ重要なデータだと信じていることが、問題をさらに複雑にしている。PCC 実現に向けた患者・医師間のコミュニケーション向上に役立つ場合もあれば、かえって意思疎通の手間を増やす場合もあるのだ。
（* 微量元素 = 人体を構成する元素のなかで、酸素、炭素、水素、窒素の 4 つを除いた他の元素をミネラルと呼び、極めて少量しか存
在しないものを微量元素と呼ぶ。
）
こうした潜在的問題はあるものの、PGHD は大きなメリットをもたらす存在だ。米国医療評
議会の Perfetto 氏は、「近い将来、データを自動収集するデバイスが普及し、診察で PGHD
を利用することが必須となるかもしれない」と指摘する。英国 NHS はこうした流れを先取りし、慢性病患者向けの健康データ収集アプリの民間企業による開発を奨励している。将来的にはこうしたデータが電子診療記録とシームレスに統合されていくだろう ⁵⁵。
しかし現在のところ、PGHD の活用には大きな壁が立ちはだかっている。米国の国家医療 IT
調 整 室（Oﬃce of the National Co-ordinator for Health Information Technology） が最近実施した調査によると、「多くの医療機関・研究機関は、技術インフラと機能的ワークフ
ローの欠如、労働力不足、研修制度の不備といった問題を抱えている」という。データ活用のノウハウが不足しているだけでなく、「患者が PGHD を持ち込めば、仕事が増え、診療の流れを妨げかねないと敬遠されている」のだ ⁵⁶。PGHD 活用を進めるためには、医療シス
テム全体の改革を推進し、診療報酬の対象とするといった取り組みが求められるだろう。
© The Economist Intelligence Unit Limited 201954 Peter West et al. “Information Quality
Challenges of Patient-Generated
Data in Clinical Practice,” Frontiers in
Public Health, 2017; Peter West etal. “Common Barriers to the Use ofPatient-Generated Data Across ClinicalSettings,” Proceedings of the 2018
CHI Conference on Human Factors in
Computing Systems, Paper No. 484,
2018; AM Lai et al, “Present and Future
Trends in Consumer Health Informatics
and Patient-Generated Health Data,”
IMIA Yearbook of Medical Informatics,
2017; US Office of the National
Coordinator for Health Information
Technology, Conceptualizing a Data
Infrastructure for the Capture, Use, andSharing of Patient-Generated Health
Data in Care Delivery and Researchthrough 2024, 2018.
55 “Linking patient health data is ahuge opportunity for the UK,” EIU
Perspectives, June 29th 2018.
56 Conceptualizing a Data Infrastructure
for the Capture, Use, and Sharing ofPatient-Generated Health Data in Care
Delivery and Research through 2024,
2018.

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

第6章

中国がもたらす教訓：
患者不在の PCC 推進？
求められる取り組み
今回作成された PCC スコアカードの結果は、全体として容易に説明がつくものだ。例えば“ 患者中心の医療 ”（PCC）実現に向けた英国の取り組みは依然として道半ばだが、他の対象国と比べ進んだ状態にある。その大きな要因は、1991 年に最初の患者憲章を制定し、1997
年には正式な政策目標として PCC を掲げるなど、長年取り組みを続けていることだ ⁵⁷。また同国では、数十年以上前からプライマリ・ケアベースの医療体制が導入されていることも挙げられよう。
一方、日本のスコアが比較的低調だった理由は、近年まで PCC への関心が低かったことだ。
医師・病院主導の医療体制は、日本における平均寿命の向上に重要な役割を果たした。しかし
現在、その成功がかえって改革の足かせとなっている。患者中心の統合ケア推進といった改革がようやく始まったのは約 10 年前のことで ⁵⁸、総合診療科が専門領域として認められたのも2017 年になってからだ ⁵⁹。
医療の効率化に向けた取り組みの将来的方向性については様々な意見がある。若手官僚や外部関係者の参加を通じて厚生労働省が作成した提言書『保健医療 2035』では、患者の自律性や共同意思決定をベースとした “ 価値に基づく医療 （VBHC）”の実現が高らかに謳われているが、策定懇談会のメンバーには、患者の視点を代表する専門家が 1 人も含まれていない ⁶⁰。
しかし ASrid の西村氏によると、「参加型医療は日本でも徐々に広まりつつあり」、特に若手
57 Ruth Thorlby and Jo Maybin, A highperforming NHS? A review of progress
1997-2010, 2010.
58 Kenji Shibuya et al eds, Japan Health
System Review, 2018; Economist
Intelligence Unit, The shifting landscapeof healthcare in Asia-Pacific, 2015;
OECD, OECD Reviews of Health Care
Quality: Japan, 2014.
59 Makoto Kaneko, “Current trends inJapanese health care: establishing asystem for board-certificated Gps,”
British Journal of General Practice,2017.
60 報告書は右記リングよりダウンロード可能：
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hokabunya/shakaihoshou/
hokeniryou2035/

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医療者の間では積極的に受け入れられているという。

中国がもたらす教訓
今回の調査で最も有用な教訓を示すのが、中国の取り組みだ。同国はスコアカードに用いられた 11 の指標のいずれでも最高得点を獲得できず、準指標レベルでも 26 のうち 4 つにとどまるなど、あらゆる分野で低調な成績だった。発展段階が異なる国を対象としたベンチマーキ
ング調査では、リソースに限りのある新興国が先進国に遅れを取ることが珍しくない。しかし
今回の調査結果には、さらに複雑な背景がある。
中国の興味深い点は、低スコアの原因が財源不足にないことだ。2009 年以降、中国政府は大規模な予算を投じて医療制度改革に取り組んでおり、政府予算と公共医療保険の年間支出
は 2015 年までに 3 倍（3380 億ドル）へ達した ⁶¹。これは同期間の GDP 成長の約 1.5 倍に© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

あたる数字だ。改革では縦割りで医療機関中心のシステムを、プライマリケアをベースとした
重層的システムに変革するという目標が掲げられている ⁶²。
中国政府は長年 PCC 実現を重視しており、1997 年の改革でも医療政策の一大目標として掲げた ⁶³。「政府関係者は、施設・機器・処方箋の向上や診療待ち時間の短縮など、ケアの質・アクセスを向上し患者ニーズに応える医療制度の実現を重視している」と語るのは、北京大学
国家発展研究院の経済学教授で、医療改革関連の政府諮問委員を務める Gordon Liu 氏。
同国の改革はこれまでいくつかの重要な成果を上げている。例えば、基本医療保険に加入す
る国民の割合は 2002 年時点でわずか 10％だったが、現在 95％まで増加している ⁶⁴。また
総合医療インフラの整備に向けた大規模投資も行われており、都市部でプライマリケアを提供
するコミュニティ医療機関の数は、2008 年〜 2014 年の間に 24,260 件から 34,238 件まで
拡大 ⁶⁵。プライマリケア医療機関向けの政府補助金も、2008 〜 2015 年の間に 7 倍増加し、203 億ドルに達している ⁶⁶。
こうした進展にもかかわらず、同国は PCC や統合医療の実現という面で大きく遅れをとっている。世界銀行・WHO（世界保健機関）と中国の複数省庁が最近実施した共同調査によると、同国の医療制度は「依然として医療機関主導で行われており、縦割りの組織構造やボリュー
ム重視の治療といった問題が見られる。医療サービスも、（健康アウトカム向上より）多くの治療をこなすことが優先されている。また治療は病院中心に行われ、コミュニティレベルの医療は進んでいない。
」⁶⁷。
同調査は患者についても言及し、「参加型医療に向けた包括的な取り組みや、患者・医療者の明確な役割定義は依然として見られない。中国には患者中心のアプローチへの移行を進める努
力が求められる。ケアの質に対する懸念や、患者を尊重しない医療者の態度が、市民の不信感を招いている」と指摘している ⁶⁸。

患者不在の改革1997 年以降の改革（特に統合医療の実現を目指した 2009 年の改革）が失敗した背景としては、様々な要因が考えられる。その 1 つは本報告書と密接に関わるテーマ、つまり患者不在で改革が行われてきたことだ。例えば 2010 年以前の政策では、医師・患者のケア共創
よりも、医療機関のサービス向上を通じて PCC の実現を試みていた ⁶⁹。

61 WHO Global Health Expenditure
Database, accessed October 27th 2018.
62 Zhu Chen, “Launch of the health-carereform plan in China,” Lancet, 2009.
63 Jingqing Yang, “The side-effects ofChinaʼs patient-centred healthcare
reform,” Social Policy Association[UK] conference paper, 2010; Central
Committee of the Communist Partyof China, 关于卫生改革与发展的决定 [Decision on health reform anddevelopment], January 15th 1997.
64 Gordon Liu et al, “Chinaʼs Health Reform
Update,” Annual Review of Public Health,2017.
65 National Bureau of Statistics China,“Health Care Institutions,” Table 22-1,
China Statistical Yearbook 2015, 2015.
66 Xi Li et al, “The primary health-caresystem in China,” Lancet, 2017.

近年では患者の視点を反映する取り組みも見られる。例えば Liu 氏によると、政府は近年、67 Deepening Health Reform In China:
Building High-Quality And Value-Based
Service Delivery, 2016.

医療機関に対する患者の不満を取り上げるメディア報道や研究論文への関心を高めている（例：68 同上

法外な医療費請求など）。しかし中国には「政策・医療保険・サービス提供体制に関する議論に患者の声を反映させる仕組みや方法が存在しない。
状況の改善には長い時間がかかる」という。
こうした問題は 2009 年の改革にも影響を与えた。特に顕著なのは、プライマリケアへの© The Economist Intelligence Unit Limited 201969 Jingqing Yang, “The side-effects ofChinaʼs patient-centred healthcare
reform,” Social Policy Association [UK]conference paper, 2010.

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新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割移行を支援する取り組みの欠如だ。政府統計によると、プライマリケアを提供するコミュニ
ティ医療機関の利用者数は、
2010 〜 2017 年にかけて横ばい状態あるいは微増が続いている。
しかし Liu 氏によると、「三次医療機関 * の利用者数は同時期に急増した。つまり外来患者は減るどころか増えているのだ」という。
* 一次医療機関 = 外来診療によって患者の基本医療を担当する医療機関

二次医療機関 = 入院治療を必要とする重症患者の医療を担当する医療機関

三次医療機関 = 二次医療機関で対応できない重篤患者に高度医療や先端医療を提供する医療機関

この現象の背景としては、2 つの可能性が考えられる。その 1 つは、公共医療保険の適用範囲が拡大し、二次・三次医療機関を利用しやすくなったことだ。さらに重要なのは、一次医療機関の質が（特に都市部の大病院と比較した場合）大きく劣ると考えられていることだ ⁷⁰。
その結果、全体の 8％を占める同国の三次医療機関が、外来診療 48％分の受け皿になると70 Gordon Liu et al, “Chinaʼs Health Reform
Update,” Annual Review of Public Health,2017.
71 Huixuan Zhou et al, “The developmentof indicator measure for monitoring
the quality of patient-centered care in
Chinaʼs tertiary hospitals,” PLoS One,2018.
72 Gordon Liu et al, “Chinaʼs Health
Reform Update,” Annual Review of
Public Health, 2017; Huixuan Zhou
et al, “The development of indicatormeasure for monitoring the quality ofpatient-centered care in Chinaʼs tertiary
hospitals,” PLoS One, 2018.
73 William Wong et al, “Primary care
workforce and continuous medical
education in China,” BMJ Open, 2017;
William Wong et al, “Availability anduse of primary care facilities in China:
a nationwide representative survey,”
Lancet (poster abstract), 2016.

いう事態が生じている ⁷¹。多くの三次医療機関はこうした需要の増加に対応できず、15 分の診療を受けるための待ち時間が 2.5 〜 8 時間まで拡大している ⁷²。
プライマリケアに対する患者の不安感は、ある意味で理に適っている。コミュニティレベルでサービスを提供する一般診療者の約半数は、大学すら卒業していない。また一次医療機関の64％には婦人科診療に必要な機器がなく、誤診も横行している ⁷³。しかし優れた経験・資格を持っていても、過労状態の医師がより良いアウトカムを実現できるとは限らない。高血圧・糖尿病患者を対象としたある調査によると、中国の医療機関は診断・症状管理のアウトカム・レベルが総じて低い。一貫して三次医療機関で診療を受けた患者のアウトカムは、一次医療機関の結果を若干上回るものの、差はほとんど見られないという ⁷⁴。
プライマリケアの利用を拡大するためには医師の質向上が求められるかもしれない。しかし
プライマリケア自体を魅力あるものとするために、患者とのコミュニケーションを改善し、そのニーズに対する理解を深めることも重要だろう。中国は医療従事者全体に対する不信感という深刻な問題にも直面している。最近実施された２年間にわたる民族学的調査によると、

74 Xi Li et al, “The primary health-caresystem in China,” Lancet, 2017.

対象となった患者とその家族ほぼ全員が、医師への不信感を示した ⁷⁵。不満を抱いた患者が75 Cheris Chan, “Mistrust of physiciansin China: society, institution, andinteraction as root causes,” Developing
World Bioethics, 2017.

大きな社会問題となっている。中国医師協会が 2016 〜 17 年に行ったアンケート調査では、

76 “Chinese doctor stabbed to death after
row with patientʼs husband,” South
China Morning Post, March 15th 2018;“Beaten, stabbed and threatened: whoʼdwant to be a doctor in China?” Inkstone,
March 16th 2018; “Chinaʼs Health Care
Crisis: Lines Before Dawn, Violence andʻNo Trust,ʼ” New York Times, September
30th 2018.
77 Therese Hesketh et al, “Violence against
doctors in China,” BMJ, 2012.

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医師・看護師に対して暴力を振るう問題は、“ 医閙 ”（医療トラブル）と呼ばれ、過去数年
暴力・暴言を受けた経験があると回答した医師が 66％に上っている。また最高人民検察院が2018 年３月に発表した報告書によると、医療関係者への暴力行為や医療機関での抗議行動で検挙された容疑者数が 2016 年以来 7816 名に達しているという ⁷⁶。不満を抱いた患者が犯罪組織を雇い、治療の改善を求めて脅迫を行う事態も発生している ⁷⁷。
だが Liu 氏によると、医師・患者間のこうした軋轢は、技術力や治療体験の質から生じている
わけではない。中国の医療者は、欧米と比べても大きく引けを取らない能力を持っているという。むしろ深刻な影響を与えているのは、医療ニーズが膨大であることから「患者とのコ
ミュニケーションもままならない現状だ。患者に敬意を示し、会話に時間を割けば、状況は© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

大きく改善するだろう。つまり問題となっているのは、患者に対する敬意・尊厳という意識が医師に不足していることだ」という。このためには、プライマリケア提供体制の改善と患者の利用拡大が不可欠だと同氏は指摘する。
中国の政府関係者がこうした状況を認識していることは言うまでもない。2017 年 7 月に発表された国家衛生健康委員会と公安部の共同声明では、医療トラブル対策の一環として、病院警護の強化や暴力事件の厳罰化を打ち出すだけでなく、患者重視のアプローチへの移行を医療機関に促している ⁷⁸。また 2015 年の医療改革プログラムの下で前者が掲げたアクションプ
ランでは、より統合的・継続的なケアの提供、治療アクセス・患者体験の向上といった方策が盛り込まれた。患者体験向上の具体策としては、医師・患者間コミュニケーションと治療環境の改善に向けたメディカル・ソーシャル・ワーカーの配置、そして診察待ち患者への書籍・
飲食サービスや公共スペースでの娯楽サービスの提供といったアイデアが掲げられている ⁷⁹。
だがこうした政府の取り組みには、依然として患者の視点が欠けている。国家衛生健康委員会
は、国内の主要三次医療機関を対象に、PCC の質を評価する 56 の指標を開発した。指標には患者体験向上を医療機関に促す狙いがあるが、医療政策に患者の視点を反映するものは１つもない ⁸⁰。
Liu 氏は、こうした現状がすぐに変わることはないと考えている。
「今の中国には、患者グループが国の政策に影響を及ぼせる環境がない。そして政府がこうした流れを積極的に推進する見込みは薄いだろう。」ただし政策担当者が優先すべき研究分野といった議論に関して、患者の参加を促す可能性はある。
「今後、患者の声を政策に反映するチャンネルが作られることを願っている。しかしそれがいつなのかを予測するのは難しい」と同氏は語る。
１つだけ確かなのは、患者の役割が拡大しなければ、PCC や統合医療の実現に向けた取り組みの成果が限られたものになるということだ。

78 国家卫计委等三部门亮“组合拳”防控伤医医闹行为 The National Health and Family
Planning Commission and three otherdepartments work together to preventand control violence against doctors],
China Central Television News, July 13th
2017; 官方严惩涉医犯罪： 行为异常患者
由保卫人员陪诊 [Officials severely punish
drug-related crimes: patients withabnormal behavior are accompanied by
security personnel], Peopleʼs Daily, July
12th 2017.
79 ““进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020
年” [Further Improvement of Medical
Services Action Plan (2018-2020)],2018.
80 Huixuan Zhou et al, “The developmentof indicator measure for monitoring
the quality of patient-centered care in
Chinaʼs tertiary hospitals,” PLoS One,2018.

© The Economist Intelligence Unit Limited 201939

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

第7章

患者と患者コミュニティの連携に向けて異なる役割
患者が “ 患者中心の医療 ”（PCC）に求めるものは、様々な条件によって異なる。英国 NHSの Graham 氏によると、先進国では医療制度への積極的な関与が求められる一方、新興国
では患者の安全対策が重視されることが多い。今回の調査で英国の回答者は、PCC 実現に重要な要因として共同意思決定（SDM）とアウトカムをほぼ同じ割合で挙げている。一方、
その他全ての対象国ではアウトカムを優先する傾向が強く見られた。
また興味深いことに、PCC 実現の最重要課題に関する患者グループの回答は、疾患領域によって大きく分かれた。例えば HIV・AIDS の患者グループは、効果的な診療予約・紹介プ
ロセスを PCC の最重要課題として挙げている。その他疾病の患者グループでも同様の傾向が見られるが、患者の考えに耳を傾ける医療者の存在も重視されている。HIV・AIDS の患者グループがこの要因を重視しない背景には、医師とのコミュニケーションを積み重ねてきた
これまでの経緯が影響していると考えられる。
患者や患者グループが持つ影響力のレベルは、PCC 実現の取り組みに大きな影響を及ぼすことが多い。84 カ国の 1016 に上る患者グループを対象として、コンサルティング企業
PatientView が 2018 年に実施した自己評価調査によると、“ 医療政策に影響を与えた ” と考える回答者が 25％、“ おそらく影響を与えた ” とする回答者が 37％に上った。しかし調査結果は、疾患の種類によって大きく異なる。例えば、HIV・AIDS の患者グループが活動の成果に自信を示す一方、神経疾患などの患者グループは成果を控えめに評価する傾向が見られた ⁸¹。
国際患者団体連盟の Sehmi 氏によると、罹患者が多い慢性病のグループは豊富な資金力を持ち、効果の高い患者アドボカシー（advocacy）を実現する傾向が見られる。
「政府もこうした患者グループの影響力を認識し、その疾患に大きな関心を払いがちだ。一方、希少疾患の場合は患者の絶対数が少なく、アドボカシーの経験値も低い。そのため、メディアの注目を集められずに、患者の声がないがしろにされているのが現状だ。各国政府は、30 〜 40 年前に非感染症領域の医療改革で犯した過ちを今も繰り返している」と同氏は指摘する。
ある疾患（とその患者）が、世間の注目を集めることができるかどうかは、環境にも左右される。
その要因の 1 つとなるのは社会的イメージだ。Morrow 氏によると、例えば「小児病は、高齢者に多い疾患や精神疾患よりも、資金とメディアの注目を集めやすい」という。
81 Benchmarking the Patient Movement,
2018.

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© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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アドボカシーの問題：AIDS と “ てんかん ” 患者グループの経験
患者が自らのニーズを理解し発信する能力は、アドボカシーに重要な影響を及ぼす。米国のHIV/AIDS 患者とイタリアのてんかん患者の対照的な経験は、その意味で象徴的だ。
患者グループ AIDS United の McColl 氏によると、HIV/AIDS が米国で拡散した背景が、患者の声を医療改革に反映させる上でプラスに働いたという。「HIV/AIDS が広まり、多くの人々が死にゆく姿は恐ろしく、人々に強い印象を残した。そのこと自体が活動の推進力となった」と同氏は語る。発病者が当時偏見の目で見られていた LGBT コミュニティに集中し、生物学的指標でその相関関係が立証されたことで、「HIV/AIDS は他の慢性病にないアイデンテ
ィティを持つことになった。このアイデンティティは、人々が団結して、患者としてのニーズ
を理解・発信する上で大きな役割を果たした」という。
包括的アイデンティティが確立されたことで、社会的に対等な存在としてそのニーズを発信する素地が作られたのだ。
「“ 顧客” や “ 患者”、あるいは耳障りの悪い “ 被害者 ” といった言葉を使わずに、“人間” として運動を展開することができたのはそのためだ」と McColl 氏は指摘する。
HIV/AIDS 患者のコミュニティ意識と自尊心は、患者運動の成功に重要な役割を果たした。
過去数十年の変化を背景に、患者のニーズは変化しつつある。米国の HIV/AIDS 患者が現在重視しているのは、ライアン・ホワイト・プログラムを通じた低所得者への包括的ケア提供や、同病の患者に多い合併症への効果的対応、ウィルス量を検知不可能なレベルにまで減少させる
抗レトロウィルス薬の活用を通じた症状進行の抑制・停止といった問題だ。こうしたニーズの変化の中でも、コミュニティ意識と自尊心は大きな結束の力となっている。McColl 氏によると、
この結束力が「“ 我々にはこういうニーズがあり、こうすればケアが効果的になる ”」と発信する自発的アプローチを支えているという。
一方、イタリアにおける “ てんかん ” 患者の経験は、米国 HIV/AIDS 患者と対照的だ。イタリ
アてんかん連盟の Soﬁa 氏によると、この領域では患者や家族ではなく医療者がアドボカシーを推進することが多く、医師・患者の関係にも「依然として家父長主義的な傾向が見られる」という。今回 EIU が行った調査にも両者の大きな差は反映されている。米国 HIV/AIDS 患者のほぼ全員が、ケアプランの作成や意思決定に患者が関与していると回答した一方、イアリアのてんかん患者ではその数がほぼゼロだった。
イタリアでは、患者の役割拡大に抵抗感を持つ医療者が今も少なくない。Soﬁa 氏が数年前に患者アドボカシー活動を始めた際、てんかん患者である娘の主治医は「ひどく失望し、怒りの表情さえ見せた。私がてんかんの研究といった分野にも関心を持ったからだ。主治医は、私が家族支援の運動などに集中すべきだと考えていた。
」© The Economist Intelligence Unit Limited 201941

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同氏は医師の意識改革以外にも大きな問題に直面した。HIV/AIDS 患者のようなコミュニティ
づくりに取り組んだものの、社会的偏見や取り組みの遅れを背景に患者の参加が進まなかったのだ。同氏によると、てんかん患者の約半数は、現在入手可能な薬で症状をコントロールすることができる。そして「これらの患者たちは、自らの病気について語りたがらない」という。
一方、症状のコントロールが難しい患者は疎外感を持ち、また、何十年もの間、医療の進展がなく、「諦めの境地で現状を受け入れている」というのが同氏の見方だ。
同氏は長期的な見通しに楽観的だが、現在のところヨーロッパにはてんかん患者のコミュニ
ティがほとんど存在しない。運動拡大のためにまず重要なのは、「患者自身が変わることだ。
患者として、より積極的な参加意識を持たなければならない。そのためには自らの視点を認識し、発信する努力が必要だ」と同氏は指摘する。
こうした問題に直面するのはてんかん患者だけではない。現在感染症の中で最も死亡者数の多い結核でも同様の傾向が見られる。多くの国で社会的偏見が根強いこともあり、患者や元患者が病名の公表に積極的でなく、患者運動の拡大が進まないのだ。結核患者のアドボカシーを推進する関係者の多くは、HIV/AIDS の患者グループでアドボカシーを経験した者で占められている ⁸²。
McColl 氏によると、アドボカシー推進の鍵を握るのは、患者としてのアイデンティティを前向きに捉え「積極的に発信し運動を推進できる仲間を探す」ことだ。HIV/AIDS のケース
では、致死率が高く、既存の LGBT コミュニティと重なる部分が多かったこともプラスに働いたという。他の領域で同じような環境を作るのは決して容易でないが、「患者としての声を発信する情熱と結束力」があれば、政策レベルで影響を及ぼすことは可能だろう。

戦略の必要性
ここまで取り上げてきた米国・イタリアの事例は、PCC の実現という意味でいくつかの教訓を示唆している。１つ目は、真に価値のある PCC を実現するためには、患者の積極的関与が不可欠となることだ。しかし患者というだけで運動への参加を強いるようなアプローチは避けなければならない。HIV/AIDS など、過去に見られた運動の中にはある種の熱気が重要な役割を果たしたケースもある。しかしこの方法が成功を収めたのは、家父長主義的な医療制度が今よりも色濃く残っていたからだ。各国政府が優先順位に応じて疾患を取捨選択し、制度全体としての成果を目指している現在の文脈で効果的発信を行うためには異なった戦略が必要だ。

82 Economist Intelligence Unit, Ancient
enemy, modern imperative: A time forgreater action against tuberculosis,
2014.

42

患者や家族、医療関係者には、パートナーシップ形成をあらゆる疾病領域で必須の取り組みにする努力が求められる。パートナーシップを通じて患者の視点を環境改善につなげるケースが増えれば、参加拡大に向けた様々な壁は解消していくはずだ。そして患者コミュニティがより© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

明確に自らのニーズを理解・発信し、政策へさらに取り入れられるというプラスの循環を生み出す事ができるだろう。
ここで求められるのは、患者グループがこうした関係を医師・患者に押しつけることではない。
医療者が積極的に患者とのパートナーシップを構築するというアプローチが必要だ。また意思決定支援や共同意思決定といったツール・プロセスの普及も重要な鍵となる。患者の自発的な参加を待つだけでは、大きな進歩を期待できない。
Soﬁa 氏が指摘する通り、PCC 実現に向けた取り組みが進めば、病気の効果的治療という共通目的に対する理解が深まることになる。
「病気を抱えながら生きる患者は、非常にユニークな視点を共有できる存在だ。どんなに経験を積んだ医師でもこの視点は提供できない。てんかんを抱えながら生活する患者が、医療に参加するというチャレンジ・責任を積極的に受け入れる
日が来ることを願っている」と同氏は語る。

© The Economist Intelligence Unit Limited 201943

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患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

おわりに：
患者中心の医療実現に向けた鍵
患者の価値観を重視する “ 患者中心の医療 ”（PCC）は、医療のあるべき姿として多くの国に支持されている。治療重視・医療者主導の従来型アプローチよりも現代社会のニーズに即した医療が提供できるだけではない。伝統的治療という意味でも、患者にとって重要な価値という意味でも優れたアウトカムを（より低コストで）実現できる可能性があるのだ。この考え方は、
今回調査対象となった 9 カ国でも政策宣言・戦略という形で謳われている。
欧米諸国を中心に一定の進展は見られる。しかし PCC が依然として理念にとどまっている国も少なくない。そして変化は、医療システム全体というよりも、一部の分野に限られるのが現状だ。
今回対象となった国の多くは、比較的容易に実現可能な領域でも低スコアに終始している。
真の意味での変化には、公的宣言という枠組みを超えた具体的アクションが不可欠だ。医療のあり方は国によって大きく異なるため、万国共通の改革チェックリストは存在しない。しかし
今回の調査では、多くの国で重要となるいくつかのポイントが浮き彫りとなっている。
PCC の実現には、基本政策の抜本的改革が求められる
PCC という考え方は多くの国で支持されている。しかし患者（そして家族・介護者）を中心とする医療の実現に向けて、全てのステークホルダーが一致団結することは現実問題として難しいだろう。共同意思決定や関連支援ツールの活用が（例外措置ではなく）必須となるのはそのためだ。また予算調整も治療の数よりも治療によってもたらされる価値を基準とすることも重要だ。そして医療従事者の教育・研修は、治療プロセスへの PCC 導入を念頭に入れて行われるべきだ。一見これらの項目に共通点を見出すのは難しいが、いずれも政策担当者が大きな影響力を及ぼすことのできる分野だ。そして今回の調査結果を見ると、影響力は必ずしも有効に活用されていない。
医療改革の軸を既存プロセスの改善から抜本的な制度見直しへとシフトする必要がある
今回の調査対象となった多くの国では、新たなテクノロジーを活用したオンライン診療予約の導入が進むなど、医療制度の利便性向上が進んでいる。しかしこうした取り組みが、PCC・VBHC の実現につながるとは限らない。統合医療・個別化医療の導入は依然として道半ばで、ワークフローや診療報酬など医療制度のあらゆる面で抜本的な見直しが必要だ。診療記録の開示など一定の進展が見られる分野においても、法制化が必ずしも現場レベルでの効果的な導入や実践に結びついていないからだ。

44© The Economist Intelligence Unit Limited 2019

新 た な パ ー トナ ー シップ の 創 造 に 向 け て

患 者 の 価 値・患 者 中 心 の ア プ ロ ー チ が 医 療 に 果 た す 役 割

PCC 実現につながる適切な評価指標の導入が必要だ
PCC 推進につながる医療プロセス・アウトカム評価の導入は遅々として進んでいない。特にPROM 活用の遅れ、そしてその開発が患者のインプット不在で行われている現状は大きな懸念材料だ。PROM は PCC 実現に向けた最初のステップに過ぎない。患者体験や治療以外の領域のアウトカムを理解するためには、
その他関連評価指標の活用も進めなければならない。
またこれらの指標を有効に機能させるためには、ワークフロー・診療報酬・研修といった分野での改革も並行して進める必要がある。包括的な取り組みが行われなければ、適切な評価シス
テムの（ひいては PCC の）実現は困難だろう。
患者の治療プロセス関与が常識とならなければ PCC 実現は困難だ
患者不在で PCC の実現を目指しても、失敗に終わる可能性が高い。膨大な投資と高邁な理念だけで患者の価値観やニーズの理解が進まないことは、20 年にわたる中国の経験を見ても明らかだ。こうした問題を抱えるのは中国だけではない。ある疾患領域で活発なアドボカシー
が PCC の進展につながった結果、その他の疾患領域が軽視されるといった状況は多くの国で見られるものだ。こうした現状を克服するための鍵となるのは、文化面の変革だろう。患者の積極的関与を促すためには、その妨げとなる要因を解消する必要があるからだ。医療従事者・医療機関から患者へと権限を委譲するという意味ではない。PCC は医療従事者と患者が “ パートナーシップ ” を組んでこそ実現されるのだ。この考え方こそが、医療従事者と患者の「常識的関係」となるべきなのだ。そのために求められるのは医療者・患者の文化的変革だけではない。政策担当者が患者の声に耳を傾け、PCC 実現につながる形でアクションを実践することが極めて重要となるだろう。

© The Economist Intelligence Unit Limited 201945

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