東実空連技第２１０２号
令和３年５月２３日
団体会員
個人会員

各位各位

一般社団法人東日本実業団空手道連盟会長
保 坂三 藏

令和３年度第一回 連盟段位（ 初段 ～ 四段 ）審査会の開催について拝啓 新緑の候、会員の皆様におかれましては益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は、本連盟の事業運営にご理解ご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、当連盟において第１回段位審査会を下記のとおり開催いたします。新型コロナウイル
ス感染症の終息に見通しが経たない中での開催予定の為、会員の皆様には感染防止の徹底をお願いいたします。
なお、受審者と関係者につきましては審査会２週間前から当日までの間、「健康管理チェック表」をご記入いただき審査会当日、受付へご提出いただきますようお願い申し上げます。
何卒、ご理解の上、貴所属会員の皆様へご周知をいただき、受審下さいますようお願い申し上げます。
敬具記
１．審 査 日

令和３年７月１１日（日）受付： 午後 １時００分
審査開始： 午後 １時３０分 ～ 午後 ４時 ３０分（終了予定）※ 審査は非公開で実施しますので見学等は出来ません。
ご協力をお願い致します。

２．場所

千代田区立スポーツセンター ２階 剣道場
住 所：〒101-0047 東京都千代田区西神田２－１－８
ＴＥＬ：０３－３２５６－８４４４
交 通：ＪＲ神田駅 西口下車 徒歩約５分
東京メトロ銀座線 『神田駅』 2 番出口より徒歩約 6 分
東京メトロ・都営地下鉄『大手町』駅 Ａ２出口より徒歩約６分

３．審査項目 （１） 形 （ ・平安・ゲキサイ・ピンアン・鉄騎・サンチン は除く ）一級 ： 得意形１つ・自由組手１試合
初段 ： 得意形１つ・自由組手１試合
弐段 ～ 四段 ： 得意形２つ・自由組手２試合※得意形は、全空連競技規程の得意形リストに記載されているものとします。

（２） 自由組手

新型コロナウイルス感染防止に配慮し、今回は自由組手を約束組手に変更致します。

※新型コロナウイルス感染防止の為、会場内ではマスクの着用をお願い致します。
審査当日は、フェイスシールドや口元用シールド等の貸し出しは行いません。

４．申請方法① 受審申請書 「 受審者本人の写真を貼付のこと 」※ 判子の押し忘れにご注意ください。
② 第１回連盟段位審査会 振込み完了連絡票※ ご利用明細票の写しを貼付③ １級または現在有している段位の免状のコピー※ Ａ４サイズに縮小コピーしたもの④ 段審査合格時の段位証送付先について※ 免状は、団体へまとめて送付となりますので必ずご提出ください。
以上４点を各団体において一括し､当連盟 段位部へ郵送 をお願い致します。

５．受審申請書 記入及び提出時の注意点（ 受審申請書は指定の用紙をコピーしてご使用下さい ）アイ
ウエ

受審者本人の顔写真を貼付ください。
受審者本人の「捺印」をお願い致します。
流派（剛柔・松濤館・和道・糸東のいずれか）を必ずご記入ください。
初段を受審される方は(一社)東実空連 又は （公財）全空連の１級 免状をＡ４サイズに縮小コピーし、受審申請書 と合わせて段位部へ送付ください。
オ 弐段～四段を受審される方は、現在、有している段位免状をＡ４サイズに縮小コピーし、受審申請書と合せて段位部へ送付ください。

６．受審資格当連盟の登録会員で次の要件をそなえた者。
初段：１級取得者 （受審日当日満１５歳以上かつ義務教育を修了した者）
弐段： 初段取得後１年以上 (〃)参段： 弐段取得後１年以上 （ 満１８歳以上 ）四段： 参段取得後２年以上 （ 満２３歳以上 ）７．受 審 料

１ 級 ： ２，０００円 ＋ ３，０００円（受審料 ＋ 登録料）
初 段 ： ４，０００円
弐 段 ： ５，０００円
参 段 ： ６，０００円
四 段 ： ９，０００円

※ 当日、欠席された場合、受審料は返金いたしません。
※ 受審料送金後は、ご利用明細票の写しを「振込み完了連絡票」に貼付の上、受審申請書と合せて提出下さい。

８．受審料 振込先 「払込取扱票の記入例を参照ください」
金 融 機 関 ： ゆうちょ銀行（振替口座）
口座記号・番号 ： ００１４０－７－９０６１３
加 入 者 名 ： （一社）東日本実業団空手道連盟※ 通信欄に「令和３年度第１回連盟段位審査会」「団体名」「団体番号」「代表者氏名」「連絡先」を必ずご記入して下さい。
※ 入金目的が不明な場合は、当連盟から連絡することがあります。

９．申込期限令和 ３ 年 ７ 月 ３ 日 (土) 必着【厳守】１０．携 帯 品① 空手衣②帯③ 汗拭き用タオル③ マスク（予備用）④ アルコール消毒等の感染対策用品⑤ 給水用ドリンク※審査会当日、帯などの貸し借りはご遠慮ください。

１１．送 付 先 （問い合わせ先）〒233-0016 神奈川県横浜市港南区下永谷６－１９－４（一社）東日本実業団空手道連盟 段位部
山口文利 宛
自宅 ＴＥＬ／ＦＡＸ ０４５－８２２－００１８
携帯 ０９０－６１１６－３４７２

１２．合否の判定
合否通知は当日にいたします。
合格者は審査当日から１ヶ月以内に下記口座へ登録料の納入をお願いいたします。

１３．免状の送付
免状は、「 段審査合格時の段位証送付先について 」に記載された団体（個人）毎にまとめての発送となります。

１４．登録料 振込先 ※受審料の振込先と異なりますので、ご注意ください。
《 合格者 登録料 》
初 段 ： １０，０００円
弐 段 ： １１，０００円
参 段 ： １２，０００円
四 段 ： １５，０００円《 振込先 》
金融機関：ゆうちょ銀行
預金種目：通常貯金記
号：１０７８０番
号：３５５１９４１１
口座名義：シャ）ヒガシニホンジツギョウダンカラテドウレンメイ《 他金融機関からの振込みの場合 》
金融機関：ゆうちょ銀行
店
名：Ｏ七八（読み ゼロナナハチ）
店
番：０７８
預金種目：普通預金
口座番号：３５５１９４１
口座名義：シャ）ヒガシニホンジツギョウダンカラテドウレンメイ
１５．新型コロナウイルス感染防止の対策
・開催の１週間前から開催日までの間に３７，５度以上あった場合は、医療機関での新型コロナウイルス感染症やインフルエンザ、ノロウイルス等の感染症でないことを予めご確認いただき、問題がない場合は参加をお願い致します。
（※ただし、確認されていない場合は、当日の入館をお断りさせていただきます）
・健康管理チェック表を事前にご記入いただき、受付（検温時）にご提出ください。
・審査受付時の検温において、発熱が（３７．５度以上）あった場合は、時間をおいて再度、検温いたします。
（１人２回までの検温）
２回目の検温でも３７．５度以上の熱があった場合は、審査を実施せずにご帰宅いただきますのでご了承ください。
・会場では、マスクを着用し、こまめな手洗い、消毒をお願い致します。
・会場内での不要な会話はお控えください。
・ソーシャルディスタンスを心掛け「蜜」にならないようご協力をお願い致します。
・段位審査後は、会食等はせずに、速やかに自宅へお帰り下さい。
・万が一、新型コロナウイルスへの感染があった場合は、当連盟（段位部）へご連絡をお願い致します。
・お忘れ物があった場合は、保管をせずに廃棄させていただきますので、お帰りの際には十分にご確認の上、ご帰宅ください。
１６．そ の 他
新型コロナウイルス感染拡大の状況によっては、連盟段位審査会の実施を中止することがあります。予め、ご了承下さいますよう宜しくお願い申し上げます。
以上

（一社）東日本実業団空手道連盟
段位部 部長 山口 文利 殿
団 体 名：
団 体 番 号：
受審者氏名：

段審査合格時の段位証送付先について段審査受審にあたり、合格時の段位証はまとめて、下記に送付をお願いいたします。

記

１．団 体 名 ：２．団 体 番 号 ：３．発送先住所 ： 〒

４．氏

名 ：

５．Ｔ Ｅ Ｌ ：以上

※ 本紙に記入の上、受審申込み時に同時に送付してください。
※ 合格時の段位証は受審者・団体毎にまとめての送付（上記記載住所）となります
のでお間違いの無いようにお願いいたします。
※ 郵便番号は、必ず記入をお願いいたします。

級 位 受 審 申 請 書
受審番号（一社）東日本実業団空手道連盟会 長

保 坂 三 蔵

殿

本人写真

申請日

令和年月日

審査日

令和年月日

（35×40mm 以下）
受審級位級

性別

フリガナ

受審者氏名

㊞

男・女

生年月日
Ｓ．Ｈ．Ｒ

年月日
（受審者
電話番号

流派名
〒－受審者
現住所

団体名

団体番号

フリガナ

代表者
電話番号

代表者氏名

団体住所

備考

〒－歳）

段 位 受 審 申 請 書※受審番号

一般社団法人 東日本実業団空手道連盟会 長
保 坂 三 藏 殿
このたび連盟段位の受審をいたしたく申請します。

申請日

令和

審査

年月日

本人写真
(35X40mm以下）

日
流派

令和

年月段

審査申込段位

日
１．一般部
２．少年部

小 ・中年生※免状は、下記氏名通りとなりますので、正確にご記入ください。 （例）辺・邉・邊 / 高・髙 / 沢・澤 / 富・冨 /斉・斎・齋

ﾌﾘｶﾞﾅ

生

１：男子

年

月日

受審時年齢

性別

受審者
氏 名印
（〒-２：女子

年

昭和・平成）

日 （S・H・Ｒ

年月日

S・H・Ｒ

年月日

電話番号

受審者
住 所

F A X

団体名

団体代表者氏名

団体番号

代表者連絡先 ☎現在級位級級位証番号第号

空手道暦 現在段位段

段位証番号第号

修 行 年 数年

取得
年月日
取得年月日ヶ月

申請団体責任者（免状の送付先、申請の問合せ先）
団体名

団体番号

責任者
氏 名

電話
番号
（〒住歳）

月－）

所

備考

※連盟会員登録をされていない方は、受審資格がありません。必ず、事前に登録して下さい。

（記入例）１級と初段を受審する場合

００１４０ ７

９０６１３

９０００

一社）東日本実業団空手道連盟

令和３年度 第１回連盟段位審査会
１級受審料￥2,000、登録料￥3,000
初段受審料￥4,000 合計￥9,000【団体番号】【団体名】

００１４０ ７９０６１３一社）東日本実業団空手道連盟

９０００【 受審料の振込先 】
ゆうちょ銀行 振替口座
口座記号・番号 ００１４０－７－９０６１３
加入者名（一社）東日本実業団空手道連盟
払込取扱票は（青色）をご使用いただき、振込手数料は会員様にてご負担いただきますようお願い申し上げます。
【 振込金額 】
・１ 級
・ １ 級・初 段
・初 段
・２ 段
・３ 段
・４ 段

￥５，０００－（受審料・登録料）￥９，０００－（１級の受審料・登録料、初段の審査料）￥４，０００－（既に１級を有している場合）￥５，０００－￥６，０００－￥９，０００－∞∞∞

第１回連盟段位審査会

振込み完了連絡票∞∞∞

一般社団法人 東日本実業団空手道連盟
段位部 山口 文利

【送付先】

行

〒２３３－００１６
神奈川県横浜市港南区下永谷６－１９－４
ＴＥＬ

団

体

０４５－８２２－００１８

名：

団 体 番 号：
代表者氏名：
ＴＥ

Ｌ：

令和３年度 第１回連盟段位審査会

受審料

振込み領収書コピー貼付欄

健康管理チェック表
提出先 ：（一社）東実空連・段位部

記入日： 西暦

令和３年度

事業名

「当日、受付へご提出下さい」

７月１１日

講習会

第１回 段位審査会

年
会場名

（日）

団体名

月日 （）

千代田区立スポーツセンター

団体番号

フリガナ

西暦

年

月日

生年月日
受審者氏名

（歳）

受審者
電話番号
〒
受審者住所

フリガナ
団体代表者
団体代表者

電話番号

氏 名
本健康管理チェック表は、新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、受審者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康管理チェック表に記入いただいた個人情報について、当連盟は、厳正なる管理のもとに保管し、関係者の健康状態の把握に必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除き、ご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、本会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所や実施会場等に提供することがあります。

＜ 審査会 2週間前から当日までの体温 ＞
日付

起床時体温

日付

起床時体温

日付

起床時体温日付起床時体温６/２６ (土)℃

６/２７ (日)℃

６/２８ (月)℃

６/２９ (火)℃

６/３０ (水)℃

７/１ (木)℃

７/２ (金)℃

７/３ (土)℃

７/４ (日)℃

７/５(月)℃

７/６ (火)℃

７/７ (水)℃

７/８ (木)℃

７/９(金)℃

７/１０ (土)℃

７/１１ (日)℃＜ 審査会２週間前からの健康状態で、該当するものに「✓」を記入してください 〉
チェック項目① 平熱を超える発熱② 咳（せき）、のどの痛みなどの 風邪の症状③ だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）④ 嗅覚や味覚の異常⑤ 体が重く感じる、疲れやすい等⑥ 新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触⑦ 同居家族や身近な知人に感染が疑われる方⑧ 過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触⑨ その他、気になること（以下に自由記述）（ 受審者が未成年の場合 ）保護者 氏 名 ：電 話 番 号 ：ありなし