日呼吸誌●症

10（5），2021427

例

外科的肺生検で診断が確定した IgG4 関連呼吸器疾患の 1 例
渡邉安藤菜摘ａ真弘ａ

杉野圭史ａ

五十嵐誠治ｂ小野坪井紘貴ａ永保ａ

要旨：69 歳，男性．乾性咳嗽と胸部異常陰影で紹介受診した．3 ヶ月後より両肺の網状陰影に加え胸水貯留，縦隔リンパ節腫大などの多彩な病変が出現し，血清 IgG4 475 mg/dLと上昇していた．胸腔鏡下肺生検を施行し，胸膜，小葉間および気管支血管束周囲間質，肺胞壁内，リンパ節内に多数の IgG4 陽性形質細胞の浸潤，閉塞性血管炎の所見を認めた．以上より IgG4 関連呼吸器疾患と診断し，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）30 mg/日を開始したところ，胸水は減少し，肺内病変は著明に改善した．
キーワード：IgG4 関連呼吸器疾患，特発性間質性肺炎
IgG4-related respiratory disease, Idiopathic interstitial pneumonia

緒言dLと軽度上昇していた．KL-6 504 U/mL，SP-D 197.4 ng/mL，SP-A 66.1 ng/mL，抗核抗体 160 倍（homogeneous），

IgG4 関連疾患の肺病変は，腫瘤影や浸潤影などさまざ

IgG 2,885 mg/dLと上昇していた．動脈血液ガス分析は室まな陰影を呈するが，今回，胸部 CT で間質性病変を示

内気で pH 7.44，PaO2 75.8 Torr，PaCO2 34.3 Torr，HCO3−し，かつ縦隔リンパ節腫大と胸水など，多彩な肺病変を22.9 mmol/L，A-aDO2 31.3 Torrであった．呼吸機能検査

呈した IgG4 関連疾患を経験したので報告する．

では％VC 76.6％，FEV1/FVC 79.1％，％DLco 120.9％と症例患者：69 歳，男性．

拘束性換気障害を認めた．
胸部単純 X 線写真：両側上肺野から下肺野にかけて網状陰影を認める．

主訴：乾性咳嗽．

胸部 HRCT（Fig. 2B）：肺野条件；両側上葉に傍隔壁既往歴：特になし．

型の気腫性病変を認める．右下葉は胸水で圧排されてお職業歴：大工（アスベスト曝露歴あり）．

り，左下葉胸膜直下に小葉辺縁性網状陰影を認める．縦喫煙歴：20 本/日，47 年間（20〜67 歳）．

隔条件；両側胸膜肥厚と両側胸水を認める（右＞左）．

現病歴：20XX−2 年頃より乾性咳嗽が出現した．20XX

縦隔リンパ節の腫大を認める．

年 2 月の検診で施行された胸部単純 X 線写真で異常陰影

入院後経過：胸腹骨盤造影 CT では横隔膜以下の臓器を指摘され，当院を受診した．胸部 CT で，両側下葉胸異常は認めなかった．右胸腔穿刺による胸水検査では滲膜直下に網状陰影と，わずかな左胸水，縦隔リンパ節腫出性胸水であり， 細胞分画は組織球 6.5％， リンパ球大を認めた（Fig. 2A）．初診から 3 ヶ月間，無治療で経過92.4％，好中球 1.2％と，リンパ球優位であった．胸水観察していたところ，新たに右胸水が出現したため，精adenosine deaminase（ADA）51.6 U/Lと高値であり，胸査目的で当科に入院となった．

水ヒアルロン酸も 100,300 ng/mL と高値であった．胸水

入院時現症：明らかな異常所見は認めず．

細胞診は Class Ⅰ，細菌培養，抗酸菌塗抹・培養，核酸

入院時検査所見（Table 1）：血液検査ではCRP 2.81 mg/検査（PCR-TB，PCR-MAC）は陰性であった．右胸水排液後の胸部 CT では，右下葉にも左下葉と同様に，胸膜連絡先：杉野 圭史〒 963‒0197 福島県郡山市安積町長久保 1‒10‒13ａｂ

慈山会医学研究所付属坪井病院呼吸器内科

同 病理診断科（E-mail: ks115108@tsuboi-hp.or.jp）（Received 29 Mar 2021/Accepted 16 Jul 2021）

直下を中心に小葉辺縁優位の網状陰影を認めた．全身検
索 目 的 に 18F-ﬂuorodeoxyglucose-positron emission tomography（FDG-PET）検査を施行したところ，両肺の網状陰影内に異常な FDG 集積（SUVmax＝4.2）を認め，さらに両側耳下部・頸部・腋窩・縦隔・腹部傍大動脈・骨盤・鼠径部のリンパ節腫大と FDG 集積（SUVmax＝日呼吸誌

428

Table 1
Complete blood cell countWBC
63.0×102 /μL
Neu
65.1 %
Lym
28.1 %
Mon
5.7 %Eos0.8 %Bas0.3 %RBC
488×104 /μL
Hb13.8 g/dLPlt
20.0×104 /μL
Arterial blood gas（room air）
pH
7.44
34.3 Torr
PaCO2
75.8 Torr
PaO2
22.9 mmol/L
HCO3−
31.3 Torr
A-aDO210（5），2021

Laboratory data on admission

Biochemical examination
TP
8.5 g/dLAlb
3.9 g/dL
AST
20 U/LALT
19 U/LLDH
174 U/L
ALP
350 U/Lγ -GTP
18 U/L
T-bil
0.5 mg/dL
CK
31 U/LAmy
86 U/L
BUN
7.3 mg/dL
Cr
0.69 mg/dL
Na
137 mmol/L
K
4.0 mmol/L
Cl
104 mmol/L
Ca
8.4 mg/dL
IL-6＜8 pg/mL

A

CRP
IgG
IgG4IgMIgAIgE
ANARF
Anti-CCP ab
Anti-SS-A ab
Anti-SS-B ab
C3C4KL-6
CEAsIL-2R
ACE
MPO-ANCA
PR3-ANCA
T-SPOT.TB

2.81 mg/dL
2,885 mg/dL
475 mg/dL
66 mg/dL
168 mg/dL
22 IU/mL
160 times
26 U/mL
0.5 U/mL＜0.5 U/mL＜0.5 U/mL
53 mg/dL
2.4 mg/dL
504 U/mL
4.3 ng/mL
1,238 U/mL
16 U/Lnegative
negative
negative

BCFig. 1 CT and FDG-PET ﬁndings. (A) CT scan shows reticulation and right pleural
eﬀusion, 3 months after the initial visit. The blue arrows indicate thickening of theinterlobular septum. (B) FDG-PET images demonstrate abnormal FDG accumulationin the orbital region, bilateral parotid glands, supraclavicular lymph nodes, axillary
lymph nodes, mediastinal lymph nodes, (C) subpleural interstitial changes, abdominal para-aortic lymph nodes, and inguinal lymph nodes.

7.1）を認めた（Fig. 1）．追加した血液検査では血清可溶

学的所見では，胸膜が線維性に肥厚し，周辺の肺胞壁や性 IL-2R 1,238 U/mL，血清 IgG4 475 mg/dL と高値であ小葉間の結合織の線維化を認めた．線維化のなかに小円り，IL-6 8 pg/mL未満であった．IgG4 関連疾患，サルコ形炎症細胞浸潤を認め，形質細胞が目立った．
（右下葉）

イドーシス，悪性リンパ腫，悪性胸膜中皮腫，結核性胸肺組織のIgG4陽性形質細胞は90/high power ﬁeld（HPF），膜炎の鑑別のために，胸腔鏡下右下葉，壁側胸膜・縦隔/IgG陽性細胞数（IgG＋）＝ 49％
IgG4 陽性細胞数（IgG4＋）

リンパ節生検を施行した（Fig. 3）．右肺下葉の病理組織であった．一部には花筵様の線維化を認め，線維化の内IgG4 関連呼吸器疾患の 1 例

AB

At initial visit

429C

Three months
after the initial visit

Seven months
after an administrationof prednisolone

Fig. 2 Chest HRCT ﬁndings. (A) Chest CT scan shows reticulation and interlobular septal thickening
in both lower lobes and emphysematous change in the bilateral upper lobes, at initial visit. (B) Threemonths after the initial visit, right pleural eﬀusion and mediastinal lymph node enlargement are evident on the chest CT scan. (C) After administration of prednisolone, chest CT image abnormalities
had gradually ameliorated.

AC

B

IgG

IgG4

D

Fig. 3 Pathological ﬁndings. (A) The lung biopsy specimens obtained by video assisted thoracic
surgery show marked lymphoplasmacytic inﬁltration in the pleura, interlobular and peribronchialinterstitium, and alveolar walls (Elastica van Gieson stain). (B) Immunohistochemical staining of
IgG4 shows numerous IgG4-positive plasma cells with an increased IgG4-positive/IgG-positive
cell ratio of about 50%. (C) Higher-power view of storiform ﬁbrosis amid a lymphoplasmacytic inﬁltrate (hematoxylin-eosin stain). (D) Higher-power view of obliterative phlebitis accompanied byintimal and mural inﬂammatory cell inﬁltration (Elastica van Gieson stain).

430

日呼吸誌

10（5），2021

部に閉塞性血管炎の像も散見された．壁側胸膜には線維一致すると考えられる．病理所見においても，胸膜，小化が目立ち，多数の形質細胞の集簇を認めた．縦隔リン葉間隔壁への形質細胞浸潤，閉塞性静脈炎を認め，IgG4パ節は濾胞過形成を生じており，濾胞間には形質細胞浸関連呼吸器疾患の診断基準に挙げられている典型的な病潤を認めた．縦隔リンパ節の IgG4 陽性形質細胞は 163/理所見と一致していた．

HPF，IgG4 /IgG ＝57％であった．肺内にアスベスト小前述したように，IgG4 関連呼吸器疾患は多彩な胸部画体は認めなかった．以上の結果より，IgG4 関連疾患包括像所見を呈するため，他疾患との鑑別が重要である．サ

診断基準 1）で deﬁnite（histological）と診断した．有症状

ルコイドーシス，多中心性キャッスルマン病を含むリンであるため治療適応と判断し，プレドニゾロン（pred-パ増殖性疾患もまた，多彩な肺病変を呈する．サルコイnisolone：PSL）30 mg/日内服を開始した．以後は 4 週間ドーシスの典型的な画像所見は，両側縦隔・肺門リンパ＋＋ごとに 5 mg/日ずつ漸減した．治療開始から 7 ヶ月後の節腫脹，小葉中心性粒状影，リンパ路に沿った陰影の分

胸部 CT では両側胸水の減少，縦隔リンパ節の縮小に加布，両側上葉優位の線状影などであるが，下葉優位の病え， 網状陰影の改善を認めた（Fig. 2C）． 現在，PSL変や胸水貯留を認める場合もあり10），IgG4 関連肺疾患の10 mg/日まで漸減した時点でも画像上再増悪なく経過画像所見と類似している．多中心性キャッスルマン病にし，呼吸機能検査では％VC 83.3％と改善を認めている．

おいても，縦隔・肺門リンパ節腫大，小葉中心性結節，

考

嚢胞性病変，気管支血管束の肥厚，小葉間隔壁の肥厚を察認める11）．血清 IgG4 値の上昇は IgG4 関連疾患に特異的

IgG4 関連疾患の診断基準としては，2011 年にわが国でな所見ではなく，Otani らは特発性多中心性キャッスル

発表された IgG4 関連疾患包括診断基準 が広く浸透してマン病の患者 22 人（うち有効データは 16 人）のうち 14 人いるが，生検が不可能な症例では疑診にとどまること，（88％）で血清 IgG4 値の上昇を認めたと報告している12）．

組織所見が典型的な IgG4 関連疾患と異なるにもかかわらまた，特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumo-

ず組織中の IgG4 陽性形質細胞の数のみにより確定診断

nias：IIPs）に原発性肺癌や悪性胸膜中皮腫を合併した例とされてしまうケースが存在する等の問題があり，場合には，本症例のように縦隔リンパ節腫大や胸水貯留2020 年には新規の診断基準である IgG4-related diseaseを認めるケースも存在する．これらの鑑別には病理組織

classiﬁcation criteria が発表され，American College of所見が重要であり，ビデオ下胸腔鏡手術による肺生検は，

Rheumatology/European League Against Rheumatism

病理診断のために十分な検体を採取することができるた（ACR/EULAR）より承認を受けた．松井らによる IgG4

め非常に有用であった．画像所見だけでは他疾患との鑑

関連呼吸器疾患の診断基準 3）によれば，本症例は組織学別が困難な場合には，本症例のように積極的に外科的肺的確定診断を満たしていた．また，病変の局在評価には生検を行って診断を確定し，適切な治療を早期から行う

1）

2）

FDG-PET が有用であり，本症例で FDG 集積を認めた

4）5）ことが重要である．

病変についても，IgG4 関連疾患の胸郭外病変と判断した．

IgG4 関連疾患はステロイド治療への反応が良好である

Matsui らは IgG4 関連呼吸器疾患の 18 人の画像所見にが，正木らは前向き試験のなかで IgG4 関連疾患の治療とついて，肺門・縦隔リンパ節腫大，気管支壁・気管支血して中等度ステロイド PSL 0.6 mg/kg/日を初期投与量と管束・小葉間隔壁の肥厚，結節，胸膜下の浸潤影，気管し，中央値 7 mg/日で維持したなかで，ステロイド漸減支血管束周囲の浸潤影を認めたと報告している ．また，中に 14.6％が再燃したと報告していた13）．自己免疫膵炎

胸水貯留と胸膜肥厚も認められると報告していた7）．胸により発症した IgG4 関連疾患に対して，ステロイドで治膜病変と間質性変化を合併した症例の報告もあり，肺内療導入した後，維持投与中に胸膜病変により再燃した報病変は，それぞれ気管支血管束の肥厚と末梢優位網状陰告 14）もある．本症例でも，ステロイドにより肺野病変は影 8），結節とすりガラス影および小葉間隔壁肥厚 9）であっ著明に改善を認めているが，ステロイドを漸減した際に，た．間質性変化と胸水を伴う本症例の画像所見は，IgG4

肺野での再発または胸郭外病変での再発がないかどうか関連呼吸器疾患として妥当であるといえる．

注意深く観察する必要がある．

6）

IgG4 関連疾患の病理所見は，小葉間間質や気管支血管

謝辞：病理診断にご協力いただきました，地方独立行政法

束，胸膜への IgG4 陽性形質細胞浸潤と線維化を伴い，時人総合病院国保旭中央病院臨床病理科に好酸球浸潤もきたす．閉塞性動脈炎，花筵状線維化もなる謝意を表します．

蛇澤晶先生に深甚特徴とされる6）．本症例の肺病理所見では，胸膜から小葉間隔壁を含む間質に，線維化と IgG4 陽性形質細胞の浸潤による炎症が波及しており，この所見は胸部 CT における胸膜直下の小葉辺縁性網状陰影，小葉間隔壁の肥厚に

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

IgG4 関連呼吸器疾患の 1 例

431

Respirology 2013; 18: 480‒7.

引用文献7）Matsui S. IgG4-related respiratory disease. Mod
Rheumatol 2019, 29: 251‒6.

1）Umehara H, et al. Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD), 2011. Mod8）宮本武明，他．胸水貯留を呈した IgG4 関連疾患の 1
例．呼吸 2015；34：614‒8．

Rheumatol 2012; 22: 21‒30.

9）鈴木信明，他．IgG4 関連疾患に胸膜炎を合併した 2症例の検討．日呼吸会誌 2011；49：97‒102．

2）Wallace ZS, et al. The 2019 American College of
Rheumatology/European League against rheuma-10）Ramachandraiah V, et al. Pulmonary sarcoidosis: anupdate. Postgrad Med 2017; 129: 149‒58.

tism classiﬁcation criteria for IgG4-related disease.
Ann Rheum Dis 2020; 79: 77‒87.

11）Johkoh T, et al. Intrathoracic multicentric Castle-3）松井祥子，他．第 54 回日本呼吸器学会学術講演会
シンポジウム報告 IgG4 関連呼吸器疾患の診断基準．
日呼吸会誌 2015；4：129‒32．
4）Zhang J, et al. Characterizing IgG4-related disease

man disease: CT ﬁndings in 12 patients. Radiology
1998; 209: 477‒81.
12）Otani K, et al. Idiopathic multicentric Castlemanʼsdisease: a clinicopathologic study in comparison
with IgG4-related disease. Oncotarget 2018; 9: 6691‒

with 18F-FDG PET/CT: a prospective cohort study.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014; 41: 1624‒34.

706.

5）Mitamura K, et al. Disease activity and response to13）正木康史，他．IgG4 関連疾患に対する治療：前方視的臨床研究を中心に．臨リウマチ 2017；29：140‒6．

therapy monitored by [18F] FDG PET/CT using
volume-based indices in IgG4-related disease.

14）尾下豪人，他．悪性胸膜中皮腫との鑑別を要したIgG4関連胸膜炎の 1 例．日呼吸会誌 2020；9：360‒4．

EJNMMI Res 2020; 10: 153.
6）Matsui S, et al. Immunoglobulin G4-related lung disease: clinicoradiological and pathological features.

Abstract

A case of IgG4-related respiratory disease diagnosed by surgical lung biopsy
Natsumi Watanabe a, Keishi Sugino a, Hirotaka Ono a,
Masahiro Ando a, Seiji Igarashi b and Eiyasu Tsuboi aa

Department of Respiratory Medicine, Tsuboi Hospital
Department of Diagnostic Pathology, Tsuboi Hospitalb

A 69-year-old male was referred to our hospital due to a history of dry cough and abnormalities on chest Xray. Three months after the initial visit, chest computed tomography revealed pleural eﬀusion and mediastinal
lymph node enlargement, in addition to bilateral subpleural reticulation. Serum IgG4 was elevated (475 mg/dL).
Lung biopsy specimens obtained by video-assisted surgery revealed marked lymphoplasmacytic inﬁltration in
the pleura, interlobular and peribronchial interstitium, and alveolar walls, and obliterative phlebitis and arteritis
accompanied by intimal and mural inﬂammatory cell inﬁltration. In addition, immunohistochemical staining ofIgG4 showed numerous IgG4-positive plasma cells. Consequently, he was diagnosed with IgG4-related respiratory disease and treated with prednisolone (30 mg/day). As a result, his clinical condition and chest imaging abnormalities markedly improved.