日本型セルフケアへのあゆみ

第 23 回

膵臓がんの治療とケア
児玉龍彦
東京大学先端科学技術研究センターがん・代謝プロジェクトリーダー
日本セルフケア推進協議会業務執行理事
日本在宅がん療養財団代表理事・会長

医学のあゆみ別Vol. 289 No. 4 2024. 4. 27

刷日本型セルフケアへのあゆみ
児玉龍彦
東京大学先端科学技術研究センターがん・代謝プロジェクトリーダー
日本セルフケア推進協議会業務執行理事
日本在宅がん療養財団代表理事・会長

第人生において，元気でいることは誰にとっても大事なことである．自分の健康と病気に関わることは正確に知りたい．さま
ざまな薬や治療法があるなら，自分の希望で決めたい．そうした願いをもとに，大きな転換がはじまろうとしている．イン
ターネットの普及により，医薬品・健康食品・病院に関する情報に誰でも容易にアクセスできるようになったが，正確性に欠けた情報も溢れかえっている．本シリーズでは，地に足をつけた “日本型セルフケア” へのあゆみを提唱していく．

23 膵臓がんの治療とケア回

POINT○あなたまたは家族が膵臓がんと言われたとき，医師と相談して治療方針を選ぶことになる．手術可能と診断されるのは約 2 割で，切除後の 5 年生存率は 3 割以下と低い．抗がん剤の併用療法が治療の中心となっているのが実情である．
○膵臓がんの検査はこれまで手術の可否を判断することが主な目的だったが，今後は遺伝学的検査を用いて適切な薬剤を調べることが重要になってきている．
○患者が残された人生を充実して過ごせるよう，在宅でも治療できるように抗がん剤の投与方法の改良が進み，また痛みや吐き気を抑える緩和ケアが大きく進歩している．

膵臓がんはまれな病気ではなくなった膵臓がんの 3 つの種別

膵臓がんは，“最も手強いがん”とよくいわれ日本膵臓学会の『膵癌取扱い規約 第 7 版』でる．これまでは，比較的まれながんと思われていは，膵臓がんを「①切除可能」「②ボーダーラインたが，その罹患者数は年々増加の一途をたどって（切除可能境界）」「③切除不能」の 3 つに分けるこいる．米国では，2030 年までに部位別のがん死亡とが提唱されている．「①切除可能」の場合，手術数で現在の第 4 位から肺癌に次ぐ第 2 位になるとが基本となる．「③切除不能」の場合は，薬物療法予測されており ，世界的にみても患者数は増加または化学放射線療法（薬物療法と放射線療法の傾向にある．

併用療法）が中心となる．一方，治療法の判断が難1）

手強い病気といわれる原因は，根治が難しいこしいのが「②ボーダーライン」の膵臓がんである．とにある．唯一根治を望める治療法は外科治療でボーダーラインとは，手術で目に見える範囲であるが，膵臓がんのなかで手術可能と診断されるはがんを切除できても，顕微鏡で見るとがん細胞のは約 2 割に留まるとされている．その理由は，が残ってしまう可能性のある膵臓がんを指す．膵

診断された時点で転移や浸潤が進行しており，手臓の周囲には，腹腔動脈・上腸間膜動脈といった術をしてもがんが残るケースが多いからである．

動脈と，腸から肝臓につながる門脈という静脈が切除可能症例に対して手術を行っても術後の再発通っている．動脈の半周以上に浸潤していれば切率が高く，表 1 に示すように，切除後の 5 年生存除不可能となるが，血管の半周未満の場合には率は 28.6％，10 年生存率は 15.8％と低い．一方

ボーダーライン膵臓がんと診断される．なお，門で，初期段階のステージⅠでは，切除後の 5 年生脈の場合は，半周以上に浸潤していても，門脈再存率は 5 割を超えている2）．

建が行えるものはボーダーライン膵臓がんと診断される．ボーダーライン膵臓がんのうち，門脈に290｜医学のあゆみ

Vol. 289 No. 4 2024. 4. 27Ⓒ医歯薬出版

無断複製・公衆送信は著作権侵害です日本型セルフケアへのあゆみ表 1 全国がんセンター協議会加盟施設における病期別にみた膵がんの5年・10年生存率（手術症例のみ）（A）5 年生存率部位

臨床病期膵臓Pancreas
C25

例数割合

5 年実測生存率

5 年相対生存率

Ⅰ295

15％

49.7％

53.9％

Ⅱ1,097

57％

22.4％

24.1％

Ⅲ

251

13％

17.2％

18.4％

Ⅳ

189

10％

9.5％

9.9％

不明

784％

68.9％

74.2％

計

1,910

100％

26.6％

28.6％

臨床病期

例数

割合

10 年実測生存率

10 年相対生存率

Ⅰ

295

15％

34.7％

41.0％

Ⅱ

1,097

43％

10.1％

12.4％

Ⅲ

251

22％

5.4％

6.3％

Ⅳ

189

15％

4.3％

6.2％

不明

784％

39.6％

47.9％

計

1,910

100％

13.2％

15.8％

（B）10 年生存率部位膵臓Pancreas
C25

出典：公益財団法人がん研究振興財団「がんの統計 2021」．

浸潤していても切除可能とされるものを「BR－PV

いのもまた PDAC である．一方，同じ膵臓の腫瘍

膵臓がん」，膵臓の周辺の動脈に浸潤していてもでも，囊胞性膵腫瘍は良性のことが多く，予後も切除可能とされるものを「BR－A 膵臓がん」と呼比較的よい．米 Apple 創業者のスティーブ・ジョ称する．

ブズ氏が長年闘病した膵神経内分泌腫瘍（膵NET）も，膵臓がんと比較すると一般的に進行が膵臓がんの検査遅く，悪性度は低いといわれている．ただ，ジョ膵臓はがんが発生しても初期には無症状である

ブズ氏の場合は腫瘍が見つかった 2004 年時点でことが多く，早期発見が困難なことで知られる．

は手術を拒み，その結果がんが進行し，2009 年に進行してくると，食欲不振や腹部膨張感などの違手術を受けたが，2011 年に 56 歳の若さでこの世和感からはじまり，上腹部痛，体重減少，黄疸なを去った．腫瘍の発見時に，部位や進行度に応じどの症状がでてくる．何らかの症状や，膵臓がんた適切な処置を受けることが最初の分岐点であるの危険因子となる疾患（糖尿病や慢性膵炎など）のといえる．

有無，血液検査，超音波検査の結果などから膵臓

一般に膵臓がんでは，画像の検査のほかに，腫がんが疑われる場合には，肝胆膵内科の受診が推瘍 マ ー カ ー な ど の 血 液 検 査 を 行 う． こ れ に は奨され，精密検査が行われる．

CA19－9，DUPAN－2，SPAN－1，CEA などの種

膵臓に腫瘍がある場合は，良性か悪性（がん）か類があり，いずれの検査も血液検査で測定するこを判別することがまず問題となる．生検をして病とができる．腫瘍マーカーの値が高いときはがん

理診断を行えば確実だが，出血などを考慮して生の存在を疑う．また，がん治療の効果判定として検が難しい場合も多く，そういったときは画像診も有用である．

断や腫瘍マーカーから推定される．

同時に，体調や年齢的に手術や抗がん剤の治療

膵臓がんの多くは膵管に発生し，そのほとんどに耐えられるか，循環器，呼吸器，腎臓，肝臓なは膵管腺がん（pancreatic ductal adenocarci-

ど他臓器も含めた全身状態の検査も重要となる．

noma：PDAC）である．膵臓がんの死亡率の高さについては先述したが，5 年生存率が際立って悪医学のあゆみⒸ医歯薬出版

無断複製・公衆送信は著作権侵害です｜291

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療・緩和ケアのなかから，病状や体調を踏まえて，膵臓がんの手術本人や家族の希望も考慮して治療方針を決めるこ膵臓がんの治療には，手術・薬物療法・放射線ととなる．治療方針によって主治医の所属する診治療・緩和ケアがある．がんの進行の程度に基づ療科が変わり，場合によっては，複数の専門家のいた標準治療を基本としつつ，本人の希望や生活いる医療機関に転院することもある．

環境，年齢を含めた身体の状態を総合的に検討

治療方針を決めるにあたって，一般的には，がんのステージを TNM 分類〔腫瘍の広がり（T），し，担当医と治療方針を決定する．
がんの進行の程度は「ステージ（病期）」としてリンパ節転移（N），遠隔転移（M）によりがんを分分類する．膵臓がんでは 0 期～Ⅳ期まであり，が類する方法〕に基づき判断し，ガイドラインにんの大きさ，周囲への広がり，リンパ節や他の臓従って説明される．膵臓がんの治療の第一選択は器への転移があるかどうかによって決まる．分類

外科的切除なので，まずは切除可能かどうかを検にあたっては，日本では日本膵臓学会の『膵癌取

討する．だが，先述したとおり，手術で切除でき扱い規約』，または国際対がん連合（UICC）のる 膵 臓 が ん は 全 体 の 3～4 割 ほ ど で，PDAC に『TNM 悪性腫瘍の分類』（TNM 分類）が用いられ至っては 2 割程度である．手術症例の 5 年生存率ている．

は 28.6％と，3 割以下である．
切除不能膵臓がんに対する治療は，抗がん剤に1．切除可能膵臓がん
切除可能な膵臓がんに対しては，手術のみ，もよる化学療法が中心となる．転移のある膵臓がん

しくは手術と薬物療法や放射線治療を組み合わせに は， 以 前 は ゲ ム シ タ ビ ン と い う が ん 細 胞 のた集学的治療を行う．手術の前や後に一定期間薬DNA 合成を抑える薬が使われていたが，ゲムシ物療法を受けると再発しにくくなることや，生存タビン単独では十分な効果は得られなかった．一方，DNA の複製を抑える白金系のプラチン製剤期間が延長することが示されている．
2．ボーダーライン膵臓がん（シスプラチンやオキサリプラチン）と，DNA 合

ボーダーライン膵癌に対しては，手術を先行し成を抑える 5－FU などの併用が有効な場合が多いて行うと取り残す可能性が高いため，手術の前にことがわかってきて，その改良が進み，現在では薬物療法や化学放射線療法を行い，がんを縮小・「mFOLFIRINOX（フォルフィリノックス）療法」

死滅させてから手術を行う治療法も行われていという 4 種類の薬の併用治療の有効性が証明される．現時点ではまだエビデンスが確立されておらている．mFOLFIRINOX 療法は，5－FU・イリノず，ボーダーラインの膵臓がんの治療法は，医師

テカン・オキサリプラチンの 3 種類の抗がん剤に，や病院によって判断が分かれやすいのが実情であ5－FU の増強剤であるレボホリナートを加えた治る．

療法である．最も推奨度の高い治療のひとつだ

3．切除不能膵臓がんが，副作用の頻度も高く，十分な体力があり，全切除不能膵臓がんに対する標準治療は化学療法

身状態が良好な方が対象となる．

や化学放射線療法である．完全に治癒することはまたゲノムシタビンも，ナブパクリタキセルと難しく，腫瘍の進行を遅らせることが主目的とないう微小管（microtubule）の機能を妨害する薬をる．しかし近年，有効な化学療法の出現により，組み合わせる併用治療が，有効性を証明されてき切除不能な膵臓がんが化学療法によって切除可能た．このゲムシタビンとナブパクリタキセルの併になる場合が増えてきた．このようなケースで行用療法は，ゲムシタビンとナブパクリタキセルのわれる切除を“コンバージョン手術”とよぶ．

頭文字をとって GnP 療法と呼ばれる．または，ゲムシタビンの製品名「ジェムザール」とナブパク

膵臓がんの薬物療法

リタキセルの製品名「アブラキサン」をとって「ア検査が終わると，手術・薬物療法・放射線治
292｜医学のあゆみ

ブジェム」と呼称されることもある．

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mFOLFIRINOX 療法や GnP 療法などの多剤併

mFOLFIRINOX 療法の特徴は，46 時間にわ

用療法はがんを縮小させる力が強く，従来行われたって 5－FU の持続静注を行うことである．約 2てきたゲムシタビン単独療法に比べ，生存期間を日間の持続投与を外来・在宅で行うには，特殊な延長させる効果が高いことが明らかになってい機器が必要になる．薬を少しずつ送り込むためのる．したがって，全身状態が良好なら多剤併用療ポンプと，ポンプから送られてくる薬を静脈に送法を選択し，それが難しい場合は他の薬剤によるり 込 む た め に 皮 下 に 埋 め 込 む CV
（C e n t r a l

化学療法を選択することとなる．2 次治療を行うVenous）ポートである．外来・在宅で治療を行う

場合には，1 次治療と系統の異なる化学療法を選前に，この CV ポートを造設する小手術を行う必択するのが基本となる．

要がある．

切除不能膵臓がん患者では，mFOLFIRINOX

手術症例の場合でも薬物を投与する場合は多療法や GnP 療法を基本に，さらにさまざまな改良

く，副作用の対策が一層重要となる．手術をするを加えた複合療法によって生存予後が顕著に改善場合にも，腫瘍の広がりを抑えるのと，画像に映したことが臨床試験で確認されているらない小さな転移のがん細胞を殺すため，やや副．

3,4）

手術の場合も薬物投与を検討する

作用の少ないゲムシタビンと S－1 を併用する GS療法を 2 クール程度行うことが多い．薬物中心の切除可能膵臓がんやボーダーライン膵臓がんの治療方針の場合は，さらに回数を増やして腫瘍場合でも，薬物療法を合わせて検討することが多マーカーが下がってから手術をするほうが理想的い．患者や家族にとっては，切除が可能だと聞くと考えられる．と「一刻も早く手術を」と考えがちだが，目に見抗がん剤の代表的な副作用として，吐き気・嘔えない散らばったがん細胞を死滅・減少させるた吐があげられる．抗がん剤による吐き気・嘔吐は，め，薬物療法との組み合わせが必要になる．先述

薬剤が消化管の粘膜や脳内の神経を刺激して起このとおり，手術の前・後に薬物療法を受けると生ると考えられているが，まだその機序が完全には存期間が延長することが示されている．ボーダー

わかっていないところもある．最近では，治療開ライン膵臓がんは「目に見える範囲では取り切れ始前に制吐薬を使うことで，ある程度吐き気をコても，顕微鏡で見るとがん細胞が残ってしまう可ントロールすることが可能となっている．吐き気能性のある膵臓がん」と定義されている．そこで，の抑制に詳しい専門家に，治療開始当初から参加手術と合わせて，抗がん剤の術前・術後投与を行してもらい，急性嘔吐などのリスクを抑え込んでうことが求められる．

おくことが大事である．

薬物療法の副作用対策

痛みのケア

mFOLFIRINOX 療法の場合，主な副作用は以膵臓がんでは，診断時に痛みがある人も少なくない．痛みがあるときには，手術前や薬物療法中下があげられる．
・自覚症状があるもの：食欲不振，吐き気・嘔であっても，解熱鎮痛薬や医療用麻薬のオピオイ吐，下痢，末梢神経障害，便秘，口内炎，発熱，ド鎮痛薬を服用して軽減することが望ましい．腹疲労感，発疹，脱毛，手足症候群など部が膨張して苦しいという症状にも，医療用麻薬・自覚症状がないもの（血液検査からわかるもや麻酔薬を用いた神経ブロックが有効な場合があの）：骨髄抑制（白血球減少・赤血球減少・血小板る．精神面のケアを含めた痛みのコントロールを減少など），肝機能障害，腎機能障害など早期から行ったほうが治療成績がよいという報告

重症感染症，間質性肺炎等の重大な副作用は，もあり，ペインクリニックの専門家とも相談し，急激に重篤な状態に陥り，最悪の場合には死に至痛みのケアを考えていくことが重要といえる．

るおそれがある．
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者は，全体の 10％程度といわれている．

がん遺伝子パネル検査
がん遺伝子パネル検査とは，患者のがん組織や治療中でも旅行は可能？

血液から DNA などを取り出し，がんの発生に関2022 年，キャンピングカーで日本一周を行う

わる複数のがん関連遺伝子の変異を一度に調べるYouTuber「サニージャーニー」のメンバー・み検査である．高速で大量のゲノムの情報を読み取ずきさんが膵臓がんに罹患したことを公表した．

る次世代シークエンサーを用いて，1 回の検査でステージⅣの膵腺房細胞がんと診断され，抗がん多数（多くは 100 以上）の遺伝子を同時に調べる．

剤治療を行っても長くて余命 2 年と告げられたとこれによって，遺伝子変異を解析し，一人一人のいう．一時は活動を中止したものの，本人の望み体質や病状に合わせて治療などを行う“がんゲノを叶えるために活動を再開させ，海外旅行に出かム医療”が現実のものとなっている．

けた動画をアップロードした．すると，一部の心膵臓がんも例外ではなく，現在，多くの膵臓がない視聴者から「がん患者なのに元気すぎる」とんには共通する 4 つの遺伝子変異（KRAS，いう疑念や批判が寄せられ，詐病疑惑まで噴出すTP53，CDKN2，SMAD4）があることがわかってる事態となった．

おり，近年，KRAS をターゲットとする分子標的みずきさんは誤解を解くために，実際にウィッグをカメラの前で取り，治療の副作用で髪を抜け薬が開発されている．
ただし，がん遺伝子パネル検査は誰でも初めかている様子を公開した．また，皮下に埋め込まれら受けられるものではない．現行の保険診療の原ている CV ポートや内服薬，診断書も明示した．

則では，標準治療がない，または標準治療が終了

さらに遺伝子パネル検査の結果を示し，BRCA のとなった状況で，全身状態および臓器機能などか変異があることを説明した．家族性乳がん卵巣がら，遺伝子パネル検査後に化学療法の適応となるん症候群の原因でもある BRCA 変異には，PARP可能性が高いと判断される場合に限定されてい阻害薬という分子標的薬がよく効くことが知られる．さらに，検査の結果に基づいたがんゲノム医ている．治療が奏効して体調は改善し，主治医の療を行えるのは，がんゲノム医療拠点病院・連携許可が出たため休薬期間を設けてから旅行に出た病院に限られている．がん遺伝子パネル検査ではことを説明して，ネット上の論争もひと段落し多くのゲノム情報が得られる可能性がある一方，た6,7）．これは，がん治療やその副作用に対する，それを正しく解釈できなければ，得られた情報を世間の無理解が招いた出来事だといえる．

診療に活用することができない．そのため，多職種の専門家が集まり，ゲノム情報の臨床的解釈をおわりに行う「エキスパートパネル（専門家会議）」と呼ば人は普段，あまり遠い未来のことは考えない．

れるプロセスが不可欠となる ．現時点で遺伝子人生に限りがあることは誰でも知っているが，そパネル検査の解釈を行うエキスパートパネルの対れに向き合うことは少ない．だが，がん，特に予応能力（月あたりの検討可能症例数）には限界があ後が厳しい膵臓がんと診断されると，残された人

り，施設の拡充や専門家の育成，プロセスの効率

生で何をしたいかを考えはじめる．

5）化などで対応能力を向上させていく必要がある．

かつては医療の分野でも「由らしむべし，知らなお，がん遺伝子パネル検査を受けても必ずそしむべからず」（詳細は教えずに，信頼させて従わの人にあった治療法が見つかるわけではない．治せればよい）というパターナリズム的な考えが療選択に役立つ可能性がある遺伝子変異が見つかあった．予後が悪いことを本人に伝えるのは酷でるのは，患者の約半数に留まる．また遺伝子変異あるという配慮もあったが，「言ってもらえながあっても，使用できる薬がない場合もある．自かったから，やりたいことがほとんどできなかっ分に合う薬の使用（臨床試験を含む）に結びつく患た」と患者や家族が後悔することも多い．近年は294｜医学のあゆみ

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インフォームド・コンセプトの観点から，本人のれは他人の考えに従って生きることと同じです．

治療選択権を重視することが当たり前になった．

他人の考えに溺れるあまり，あなた方の内なる声膵臓がんの治療で主流となってきているがかき消されないように．そして何より大事なのmFOLFIRINOX 療法や GnP 療法の副作用は投与は，自分の心と直感に従う勇気を持つことです．

後の約 1 週間後が最も厳しい．そこで，2～4 週おあなた方の心や直感は，自分が本当は何をしたいきに回復させて治療を繰り返す．医師による診察のかもう知っているはず．ほかのことは二の次でが投与のタイミングのみだと，回復した状態しかかまわないのです．」8）

見ないことになり，副作用が最も厳しい時期の患者の様子をつかみきれない．訪問医療，訪問看護，文献／URL

介護との連携が鍵となる．他の診療科や職種の医

1）Park J et al. Quantifying the potential benefits of early detection for pancreatic cancer through a counterfactual simulation modeling analysis. Sci Rep 2023;13（1）:20028.
2）がん研究振興財団．がんの統計 2023．
3）Springfeld C et al. Chemotherapy for pancreatic cancer.
Presse Med 2019;48（3Pt2）:e159－74.
4）Petrelli F et al. Comparison of different second line treatments for metastatic pancreatic cancer:a systematic review
and network meta－analysis. BMC Gastroenterol 2023;23（1）:212.
5）日本臨床腫瘍学会，日本癌治療学会，日本癌学会．次世代シークエンサー等を用いた遺伝子パネル検査に基づくがん診療ガイダンス 2.1 版．2020 年 5 月 15 日．（https://www.
jsmo.or.jp/about/doc/20200310.pdf）
6）朝日新聞デジタル．2023 年 9 月 6 日．（https://www.asahi.
com/articles/ASR946DWYR8MOXIE00Z.html）
7）All About ニュース．2023 年 6 月 12 日．
（https://news.allabout.co.jp/articles/o/62344/）
8）日本経済新聞．2011 年 10 月 9 日．
（https://www.nikkei.com/article/DGXZZO35455660Y1A001C1000000/）

療従事者間で患者の情報を共有し，本人や家も加わって，最適の治療を議論していくことになる．
米スタンフォード大の卒業式で，膵臓がんを患うジョブズ氏はこう語った．
「自分はまもなく死ぬという認識が，重大な決断を下すときに一番役立つのです．なぜなら，永遠の希望やプライド，失敗する不安……これらはほとんどすべて，死の前には何の意味もなさなくなるからです．本当に大切なことしか残らない．
（中略）あなた方の時間は限られています．だから，本意でない人生を生きて時間をむだにしないでください．ドグマにとらわれてはいけない．そ

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