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日呼吸誌●症6（4），2017

例

肺腺癌による乳び腹水に対しリンパ管造影が有効であった 1 例
安井裕智ａ

牧野靖ａ

三上智ａ

清水賢司ａ

八田貴広ａ

小沢直也ｂ

要旨：症例は 64 歳，男性．呼吸困難を主訴に受診し肺腺癌臨床病期 IV と診断された．化学療法施行中に腹水貯留した．腹水穿刺し，癌性腹膜炎，乳び腹水と診断した．乳び腹水を併発後は腹部膨満感のため毎週の腹水穿刺が必要となった．腹水コントロール目的にヨード化ケシ油脂肪酸エチルエステル注射液（リピオドール®）によるリンパ管造影を施行し，漏出部位の特定に至った．リンパ管造影後は，腹水穿刺の頻度は約2ヶ月に 1 回となった．リンパ管造影が病態の把握と改善に有用であった．
キーワード：肺癌，乳び腹水，リンパ管造影
Lung carcinoma, Chylous ascites, Lymphangiogram緒

かった．2015 年 3 月から咳嗽，4 月から労作時呼吸困難

言があり，5 月から左胸部違和感を自覚した．改善を認め

乳び腹水は外傷，術後，リンパ腫，結核，サルコイドー
シスやリンパ脈管筋腫症（LAM）など多くの原因が報告されているが，肺癌が原因となることは非常にまれである ．

ないため近医を受診したところ胸部単純 X 線にて左胸水を認め，2015 年 6 月に当院紹介受診となった．
初診時の身体所見：身長 166 cm，体重 65.4 kg，ECOG

1）

performance status（PS）1，血圧 175/97 mmHg，脈拍

乳びの喪失は体液の喪失，脂質や蛋白喪失，リンパ球82 回/min，体温 36.8℃，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）

漏出となり，栄養失調，電解質異常や免疫低下の原因と95％（室内気），表在リンパ節は触知しなかった．心音はなり，コントロールが困難な場合は致命的となりうるた

純・整，肺音は左呼吸音減弱を認めるが副雑音は聴取しめ，乳び漏出への対応は重要である ．

なかった．腹部は平坦・軟で異常所見を認めなかった．

2）

今回，肺癌治療中に乳び腹水を発症し，リンパ管造影

下肢に浮腫はなく神経学的所見に異常を認めなかった．

により原因部の特定と乳び漏出のコントロールが容易と検査所見：初診時の血液検査所見は白血球 7,400/μl，なった症例を経験したため，報告する．

症例

Hb 13.0 g/dl，Plt 28.0×104/μl，TP 7.2 g/dl，Alb 4.1 g/dl，BUN 12.0 mg/dl，Cr 0.66 mg/dl，AST 20 U/L，ALT17 U/L，Glu 116 mg/dl であった．左胸水は細胞数 2,480/

症例：64 歳，男性．

μl（多核球 80％，単核球 20％），pH 7.8，蛋白 6,430 mg/

主訴：労作時呼吸困難．

dl，糖 74 mg/dl，LDH 1,029 U/L，CEA 381 ng/ml であっ既往歴：気管支喘息．

た．胸水細胞診にて TTF-1，Napsin A 陽性の腺癌（ade-家族歴：特記事項なし．

nocarcinoma）を検出した．EGFR 遺伝子変異，ALK 遺

喫煙歴：20 歳から 10 本/日（現喫煙者），職業歴：工伝子転座はともに陰性であった．

場勤務だが粉塵やアスベスト曝露なし．
現病歴：2014 年 12 月の健康診断では異常を認めな

画像検査：胸部 X 線写真で左胸水を認めた．排液後の造影 CT では左上葉に小棘形成を伴う 3 cm の腫瘤を認め，左胸膜播種，縦隔リンパ節腫大，左鎖骨上窩に 4

連絡先：安井 裕智〒436‑8555 静岡県掛川市菖蒲ヶ池 1‑1ａ

中東遠総合医療センター呼吸器内科ｂ名古屋大学医学部附属病院呼吸器内科（E-mail: hirohiro98765@hotmail.co.jp）（Received 14 Feb 2017/Accepted 20 Apr 2017）cm の腫瘤を認めた．腹部リンパ節，鼠径リンパ節の腫大は認めなかった．頭部造影 MRI，骨シンチグラフィで他の遠隔転移は認めなかった．
治療経過：2015 年 6 月に胸水コントロール目的に入院し，トロッカーカテーテルを留置後に全身検索を行い，画像所見と胸水細胞診所見から左上葉肺腺癌 cT1bN-

肺癌由来の乳び腹水に対するリンパ管造影の 1 例

275

A

B

図 1 （A）乳び腹水の写真．乳黄色の胸水を認めた．
（B）乳び腹水診断時の造影 CT．腹膜に小結節影と脂肪織混濁を認める（矢印）．

表1Hematology
WBC
NeutLymEosMon
Bas
RBC
HbPlt

8,400/μl
82.6％
10.9％
1.0％
5.1％
0.4％
488×104/μl
14.8 g/dl
31.4×104/μl

血液検査，腹水検査所見

Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
BUNCrNaKCl
Ca
Glu
TG
TC
LDL
CRP

6.8 g/dl
3.6 g/dl
20 U/L19 U/L309 U/L
23.1 mg/dl
0.8 mg/dl
140 mEq/L
4.0 mEq/L
103 mEq/L
9.6 mg/dl
129 mg/dl
122 mg/dl
276 mg/dl
181 mg/dl
0.98 mg/dl

Ascites
細胞数
多核球
単核球
比重
pH
TP
Alb
Glu
LDH
Amy
CEA
TG
TC
ADA
Culture843/μl
97％
3％
1.042
7.8
5,590 mg/dl
3,850 mg/dl
121 mg/dl
1,141 U/L
367 U/L
1,167 ng/ml
524 mg/dl
258 mg/dl
30.4 U/L
negative

3M1a PLE，stage IV と診断した．OK-432 10KE にて胸sone：DTX）と，本人の経済的問題からニボルマブ膜癒着術を行い，トロッカーカテーテルを抜去した．

（nivolumab）はそれぞれ選択せず，2016 年 5 月から 2nd2015 年 8 月から 1st line シスプラチン（cisplatin：CDDP）（dayline ビノレルビン（vinorelbine：VNR）（25 mg/m2），ペメトレキセド（pemetrexed：PEM）（500（75 mg/m2）

1，8：3 週ごと）を開始した．全身検索では原発巣，縦mg/m2）（3 週ごと）を 4 コース施行し，効果判定は stable

隔リンパ節，左鎖骨上窩の腫瘤は 2015 年 8 月と変化な

disease（SD）で，PEM 維持療法を 2 コース行った．2016

く，癌性腹膜炎と腹水を除く新たな遠隔転移は認めな

年 2 月に腹水が出現し，CTCAE（ver 4.0）Grade 2 の倦かった．腹水に対して利尿薬を併用しつつ，VNR を 6怠感を認め，本人の希望もあり化学療法を中止した．腹コース行い SD にて 2016 年 8 月で終了した．

水悪化傾向にあり，2016 年 4 月に腹水穿刺で乳黄色の腹VNR 終了後に腹水が悪化傾向で腹部膨満感が強くな水を認めた．TTF-1，Napsin A 陽性の腺癌を検出し，肺り，2016 年 10 月に腹水穿刺をしたところ，乳黄色の腹癌由来の癌性腹膜炎，悪性腹水と診断して progressive

水を認め乳び腹水が疑われた（図 1A）．血液検査（表 1）

disease（PD）と判定した．単純 CT で右下葉に小葉間は TG 122 mg/dl，TC 276 mg/dl であり，腹水（表 1）は隔壁肥厚と線維化が新たに疑われた．

TG 524 mg/dl，TC 258 mg/dl で培養陰性であり癌性腹間質性肺炎の疑いにてデキサメサゾン（dexametha-膜炎による乳び腹水と診断した．腹水中の細胞診は

276

日呼吸誌

6（4），2017

BA

図 2 （A）リンパ管造影．左鼠径リンパ節から L3〜4 レベルまでのリンパ管が造影されており，そこから先は途絶している（矢印）．（B）リンパ管造影後 CT．リンパ管造影が途絶した部位にリピオドール®の貯留を認める（矢印）．

TTF-1，Napsin A 陽性の腺癌であり，重複癌を示唆する

他には寄生虫，LAM，リンパ管形成異常などの先天性疾所見は得られなかった．

患なども原因として報告されている1）．肺癌での報告は腹部膨満の症状が出現し，間質性肺炎の疑いのため化まれであり，論文で報告されているものは検索する限り学療法の選択肢が少なく，さらに本人よりプラチナ製剤4 例であった．肺腺癌が 2 例，小細胞癌が 2 例であり本投与の強い希望があったため，2016 年 11 月 2 日から 3rd

症例は 5 例目である2）〜5）．

line カルボプラチン（carboplatin：CBDCA）（AUC 5），乳び腹水の診断基準は①腹腔内ドレーンまたは腹水穿

テガフール・ギメラシル・オテラシル（tegafur-gimer-刺により乳白色の排液があり，②感染の否定，③腹水中

acil-oteracil：S-1）（80 mg/m2）（day 1〜14：3 週ごと）をの TG＞10 mg/dl であるが，TG＞200 mg/dl とする報告開始した．治療開始時の全身検索では原発巣，縦隔リンがある．腹水中の細胞数＞500/μl，serum-ascites albu-

パ節，左鎖骨上窩の腫瘤は初回治療開始時と変わりなく，min gradient（SAAG）＜1.1，腹水中コレステロール＜

腹部リンパ節と鼠径リンパ節の腫大は認めず，腹水と癌

血中コレステロールなどの所見も参考となる6）7）．本症例性腹膜炎の悪化を認めた（図 1B）．腹部膨満感のためほは乳黄色の腹水であったが，腹水中の TG およびコレス

ぼ毎週 1 回の腹水穿刺を必要とし，精査および治療目的テロールの値から乳び腹水と診断した．癌性腹水と同時のため，2 コース後の 2016 年 12 月 19 日にリンパ管造影に乳び腹水であることが乳黄色であった要因と考えられを行った．左鼠径リンパ節からヨード化ケシ油脂肪酸エた．癌性腹膜炎以外の乳び腹水をきたす，他の原因を示

チルエステル注射液（リピオドール ）5 ml を注入したと唆する所見は得られなかった．

®

ころ L3/4 レベルでリンパ管左側にリピオドール の貯留

乳び腹水の治療は低脂質高蛋白食による食事療法がまを認め，同部位でのリンパ管の破綻が疑われた（図 2）．

ず選択される．他の保存的治療としてオクトレオチド

リンパ管造影中，造影後のいずれでも合併症や副作用は（octreotide）投与，絶食と完全静脈栄養，ミノサイクリ特に認めなかった．リンパ管造影後は腹部膨満感の症状

ン（minocycline），OK-432 投与，フィブリン糊散布などは改善し，腹水は残存するが増加は乏しくなり，腹水穿があり，手術療法としてはリンパ管損傷箇所の結紮や腹刺は約 2ヶ月に 1 回の頻度となった．3rd line の化学療法

腔・静脈シャントなどがある8）．癌性腹水や肝硬変に対を継続中である．

する治療として腹水濾過濃縮再静注法（cell-free concen-®

考察

trated ascites reinfusion therapy：CART）は有用とされ，難治性の乳び腹水に対して有効であったとの報告も

乳び腹水はまれな疾患であり，20,000〜187,000 人に 1あり，補助療法の一つとしても有用である9）10）．乳び腹水人の割合と報告されている．乳び腹水の原因は外傷や腹はその原因や全身状態，病状に応じて治療法を選択する部，心血管系領域の手術後での報告が多いが，非外傷性必要がある．

では腹腔内の悪性腫瘍やリンパ腫，肝硬変，結核が多く，リンパ管造影は鼠径リンパ節を穿刺し，リピオドー肺癌由来の乳び腹水に対するリンパ管造影の 1 例

ル® を注入することでリンパ管を描出する方法で，リンパ管破綻部位の特定に有効な検査である ．リピオドー11）

ル は肝細胞癌の経カテーテル動脈塞栓術（TAE）で塞®

栓物質として使用されているため，リンパ管の破綻部位に貯留して破綻部を塞栓することも期待される．近年，乳び胸や乳び腹水に対してリンパ管造影が有効であったとの報告もあり，Matsumoto らは術後の乳び漏出に対してリンパ管造影で 89％が改善したと報告している12）．
本症例は肺癌で化学療法中であり，生命予後と生活制限などについての患者希望から，侵襲性と治療効果を検討してリンパ管造影を選択した．
肺癌による乳び腹水はまれな疾患であり，それに対してリンパ管造影を行い乳び腹水のコントロールが得られた報告はなく，貴重な症例と考えて報告した．リンパ管造影は手術療法の際の術前検査としても有用であり，また，治療効果も期待できるため保存的治療を選択する場合でも有効な手段であると考えられる．
謝辞：本症例に関してリンパ管造影をご指導，ご施行いただきました，中東遠総合医療センター放射線科

橋本成弘先生，橋本奈々子先生に深謝いたします．

2772）吉村克洋，他．乳び腹水を合併した小細胞肺癌の 1
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著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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Abstract

Lymphangiogram for chylous ascites due to lung adenocarcinoma
Hirotoshi Yasui a, Yasushi Makino a, Satoshi Mikami a, Kenji Shimizu a,
Takahiro Hatta a and Naoya Ozawa b
Department of Respiratory Medicine, Chutoen Medical Center
Department of Respiratory Medicine, Nagoya University Hospitalab

We presented the case of a 64-year-old man who consulted because of dyspnea. He had been diagnosed aslung adenocarcinoma stage IV and was on chemotherapy. In the course of chemotherapy, he developed carcinomatous peritonitis with chylous ascites, which necessitated repeated paracentesis due to compressive symptoms
on the bowel. Lymphangiogram with instillation of iodized oil emulsion（Lipiodol®）was attempted and finally enabled us to detect the site of leakage to control the chylous ascites. He had not complained of bowel distention after the lymphangiography. Lymphangiogram might be effective in identifying the source and improve carcinomatous peritonitis.