日呼吸誌●症5（1），2016

37例

無治療の特発性肺線維症に合併した肺フサリウム症の 1 例
児玉秀治

吉田正道

寺島俊和

前田光

藤原篤司

油田尚総

要旨：症例は 70 歳，男性．特発性肺線維症を無治療で画像経過追跡中．胸部単純 CT で air-fluid level を伴う陰影が出現し気管支洗浄を施行．洗浄液培養で Fusarium solani が検出され，再検でも Fusarium sp. を確認．炎症所見があり，治療反応をみるためアムホテリシン B リポソーム製剤を使用したが変化なく慢性感染症と判断．しかし，後に患者は発熱胸痛，陰影悪化で入院．抗菌薬への反応は乏しく，ボリコナゾール投与で軽快したため肺フサリウム症と最終診断した．フサリウムによる呼吸器感染症はきわめてまれで治療報告も乏しく，貴重な症例と考えた．
キーワード：肺フサリウム症，特発性肺線維症，ボリコナゾール
Pulmonary fusariosis, Idiopathic pulmonary fibrosis, Voriconazole緒言

空気中には多くの真菌が浮遊しており，肺は深在性真（第 1 病日）の胸部 X 線写真（図 1a）で niveau 形成があり，単純 CT（図 1b）で嚢胞内の液体貯留を認め，嚢胞内感染の併発が疑われた．第 17 病日に右 B8 より気管支菌感染症における侵入門戸となっていることから，慢性洗浄を施行したところ，培養から呼吸器疾患症例ではアスペルギルスなどの真菌による感され，千葉大学真菌医学研究センターで染をしばしば併発する．フサリウムは血管侵襲性が強いと同定された．肺フサリウム症が疑われ，再現性確認の真菌で，免疫不全患者においてよく重篤な全身感染をきため第 52 病日に再度気管支洗浄を施行した．

sp．が検出たすことが知られているが1），慢性肺真菌症の起炎菌と診断時現症：身長 162 cm，体重 53 kg，意識清明，体してはまれで，報告例は少ない．今回我々は，無治療で温 35.8℃，呼吸数 14/min，脈拍 68/min，血圧 129/81

経過追跡を行っていた特発性肺線維症に合併した肺フサmmHg，経皮的動脈血酸素飽和度 98％（室内気吸入下）．

リウム症の 1 例を経験したので報告する．

心音異常なし．右下肺で fine crackle を聴取．ばち指な症

例し．眼内炎なし．皮疹なし．その他，身体所見に特記すべきことなし．

患者：70 歳，男性．

診断時検査所見（表 1）：血液検査では白血球 5,800/μl

主訴：右胸部痛．

で好中球比率が 59.5％，好酸球比率が 3.9％と正常，C 反

既往歴：狭心症，肺扁平上皮癌（右上葉切除）．

応性蛋白（CRP）も 0.43 mg/dl とほぼ正常であった．β-D-

職業歴：電気整備．

グルカンは上昇を認めず，血清アスペルギルス抗原およ嗜好歴：喫煙 20 本/日×43 年，機会飲酒．

びアスペルギルス沈降抗体も陰性であった．間質性肺炎

現病歴：患者は 2006 年に肺癌で右上葉切除術を受けのマーカーである KL-6 は 933 U/ml で SP-D は 246 ng/たが，その際に画像上の間質性肺炎（肺線維症）を指摘ml と，それぞれ上昇を認めた．

され，以後画像経過追跡されていた．緩徐な線維化およ治療経過：第 54〜61 病日の約 7 日間，アムホテリシン

び嚢胞性変化の進行を認めていたが，20XX 年 Y 月 Z 日

B リポソーム製剤（liposomal amphotericin B：L-AMB）
250 mg/日（5 mg/kg/日）点滴静注投与を行ったが腎障

連絡先：児玉 秀治〒510‑8561 三重県四日市市大字日永 5450‑132
三重県立総合医療センター呼吸器内科（E-mail: sogohos@mie-gmc.jp）（Received 11 Apr 2015/Accepted 20 Oct 2015）

害の出現あり，また慢性感染症と判断したため治療を中止した．第 74 病日に，第 52 日目の気管支洗浄液からsp. が検出された．同時期の検体の組織培養は陰性であった．第 144 病日に右胸痛で受診し，炎症反応（表 2）の上昇や単純 CT（図 2a）で浸潤影拡大と右胸水

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図 1 （a）胸部 X 線写真．右中肺野の niveau．（b）胸部単純 CT．嚢胞内の液体貯留．
表1
血算
WBC
NeuLymph
Mono
Eos
Baso
Hb
Plt
生化学
TPAlbT.Bil
AST
ALT

表2
血算
WBC
NeuLymph
Mono
Eos
Baso
HbPlt
生化学
TPAlbT.Bil
ASTALT

血液検査（第 1 病日）

5,800 cells/μl
59.5％
29.3％
7％
3.9％
0.3％
13.6 g/dl
23.1×104 cells/μl
6.9 g/dl
3.9 g/dl
0.49 mg/dl
25 IU/L
13 IU/LLDH
213 IU/L
ALP
229 IU/L
Na
140 mEq/L
K
4.3 mEq/L
Cl
103 mEq/L
BUN
17.2 mg/dl
Cr0.85 mg/dl
Glu
108 mg/dl
CRP
0.43 mg/dl
KL-6933 U/ml
SP-D
246 ng/ml
β-D-glucan＜6.0 pg/ml
Bacteriologicalantigen（−）
antibody（−）

mg/日経口投与を行ったが，炎症所見の改善が得られな

血液検査（第 144 病日）

9,700 cells/μl
69.6％
18％
9％
3.1％
0.3％
12.3 g/dl
29×104 cells/μl
7.3 g/dl
4.2 g/dl
0.8 mg/dl
20 IU/L
10 IU/LLDHALPNaKCl
BUNCrGluCRP
KL-6PCTβ-D-glucan

234 IU/L
277 IU/L
136 mEq/L
4.7 mEq/L
99 mEq/L
19.9 mg/dl
0.98 mg/dl
94 mg/dl
13.9 mg/dl
714 U/ml
0.054 ng/ml＜6.0 pg/ml

かった．肺の病理所見はないが，気管支洗浄液の結果・症状・画像や治療経過から肺フサリウム症と考え，入院7 日目（第 151 病日）からボリコナゾール（voriconazole：VRCZ）の内服を 600 mg/日（6 mg/kg を 1 日 2 回）で開始，400 mg/日（1 回 200 mg を 1 日 2 回）で継続した．
炎症反応・画像所見（図 2b）や胸痛症状が改善傾向となり（図 3），入院 35 日目（第 179 病日）に退院となった．
その後は外来にて治療を継続し，VRCZ は計 1 年間投与を行った．肺浸潤影の軽減が得られた一方で，肺の嚢胞性変化が進行し，第 1 病日からの約 10ヶ月で肺活量が1.87 L から 1.20 L に激減した．現在患者は修正 British
Medical Research Council（MRC）グレード 4 の息切れで日常生活が大きく損なわれている．

考察増加を認めたため，翌日に入院となった．メロペネム

sp. は土壌中や植物内，大気中に広く分布し（meropenem：MEPM）1 g，12 時間ごと点滴静注投与，ている真菌で , 通常温暖な地域に多いとされるが，北極あわせてシプロフロキサシン（ciproﬂoxacin：CPFX）800圏でも見つかっており，世界中に分布しているものと思肺線維症に合併した肺フサリウム症の 1 例

39a

図2

図3b

胸部単純 CT．（a）浸潤影の拡大と右胸水の増加．
（b）右胸水の減少．

経過表．再上昇した炎症反応は一般抗菌薬に反応なく VRCZ 投与にて改善した．

われる2）．米国における空中浮遊真菌のサーベイランス

つ 69 歳の女性に発症した肺フサリウム症を報告していではアスペルギルスより多かった ．健康成人 27 名の咽るが，これが免疫抑制状態にない患者に発症した肺フサ

頭ぬぐい液の調査では 17％でフサリウムが発見されてリウム症として初報告である9）．文献検索したかぎりで

おり ，人間の生活環境中に広く生育しているのみならはほかに報告はなく，我々の報告が 2 例目であると思わず，一部ではヒトの体に定着しているものと考えられてれる．Gorman らの症例ではいる．

VRCZ 200 mg/日，4ヶ月投与で軽快に至っている．我々

3）4）

ヒトに対しては局所感染や播種性感染を引き起こす1）．
局所感染としては角膜炎が有名であるが，そのほか，眼の症例はが同定され，感染であったが，VRCZ が有効であった．

内炎，爪真菌症，皮膚真菌症をしばしば引き起こす．ま前述のように，米国においては空気中の浮遊真菌としれな感染症としては骨髄炎，関節炎，耳炎，副鼻腔炎，てはアスペルギルスを上回る頻度で検出されており，咽脳膿瘍がある．播種性感染は血液悪性疾患や臓器移植患頭への定着率も高いが，慢性肺真菌症の起炎菌としては者などの，免疫抑制患者において報告が散見される5）〜8）．

報告がない．フサリウムと下気道は親和性が悪く，播種その病状は侵襲性肺アスペルギルス症に似るとされる性フサリウム症でみられる肺病変では菌の侵入門戸は気が，皮膚病変をきたす頻度と菌血症をきたす頻度の高い道以外の可能性が考えられる．

ことが異なる．我々の症例では血液培養を採取すること

sp. に対する薬剤感受性については，2013 年ができていなかったが，副鼻腔炎・眼内炎・腹膜炎・皮に Guarro が報告している10）．フサリウムの菌種により膚症状などの播種性フサリウム症を疑う所見に乏しかっ薬剤感受性には違いがありたことから，局所感染と判断している．

小発育阻止濃度（MIC）は，AMPH が 2.39 mg/L に対し

今回我々は，免疫抑制状態にない特発性肺線維症患者に対しての平均最て VRCZ は 9.82 mg/L と不良であったと報告されていに発症した肺フサリウム症を経験した．Gorman らはる．しかし VRCZ はではに対して活性2006 年に，慢性閉塞性肺疾患と肺非結核性抗酸菌症をもが低いものの，腹膜炎・肺炎・皮膚感染症・固形癌にお40

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ける播種などの局所感染症の場合には有効な事例がある

and large intestine. N Engl J Med 1969; 280: 638‑41.としており，我々の症例でも有効であった．
下気道との親和性の低いフサリウムによる呼吸器感染症を報告した．免疫抑制状態にない患者でのフサリウム感染症は非常にまれである．今回の症例や今までの報告から，フサリウム感染症に対しての治療として VRCZ が一つの選択肢になりうると考えられた．
謝辞：稿を終えるにあたり，原因真菌の菌種同定にご尽力賜りました千葉大学真菌医学研究センター

4）Cohen R, et al. Fungal ﬂora of normal human small

亀井克彦先生に深謝いたします．

5）西尾久明，他．播種性 Fusarium solani 感染症を合併した Ph1 陽性急性リンパ芽球性白血病の 1 剖検例．
感染症誌 2002; 76: 67‑71.
6）Nucci M, et al. Fusarium infections in immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 695‑704.
7）Lortholary O, et al. International retrospective analysis of 73 cases of invasive fusariosis treated withvoriconazole. Antimicrob Agents Chemother 2010;

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

54: 4446‑50.
8）Muhammed M, et al. Fusarium infection: report of26 cases and review of 97 cases from the literature.
Medicine（Baltimore）2013; 92: 305‑16.

引用文献9）Gorman SR, et al. Fusarium oxysporum pneumonia
in an immunocompetent host. South Med J 2006; 99:1）Dignani MC, et al. Human fusariosis. Clin Microbiol

613‑6.

Infect 2004; 10（Suppl 1）:67‑75.

10）Guarro J. Fusariosis, a complex infection caused by2）Nelson PE, et al. Taxonomy, biology, and clinical as-a high diversity of fungal species refractory topects of Fusarium species. Clin Microbiol Rev 1994;

treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013; 32:

7: 479‑504.

1491‑500.

3）Caplin I, et al. Molds on the Southern California deserts. Ann Allergy 1983; 50: 260‑3.

Abstract

A case report of no-treatment idiopathic pulmonary fibrosis in the merger pulmonary fusariosis
Shuji Kodama, Masamichi Yoshida, Toshikazu Terashima, Hikaru Maeda,
Atsushi Fujiwara and Hisamichi Yuda
Pulmonary Department of Mie Prefectural General Medical Center

A 70-year-old man had been undergoing image-based clinical observation without treatment for idiopathic
pulmonary fibrosis. A bronchial wash was performed because computed tomography imaging revealed a shadow
with an air-fluid level during a regular checkup.
was detected in the culture from the bronchial
washing fluid, andsp. was detected at the reexamination that was performed about one month later.
Therefore he was diagnosed with pulmonary fusariosis. Subsequently, he was hospitalized for pyrexia, chest
pain, and aggravated pulmonary shadow. The patient was discharged after oral administration of voriconazole
resulted in improvement of his condition. We believe that this case provides valuable information because chronic respiratory infection caused by
is extremely rare, and few reports have described treatment for thiscondition.