日呼吸誌●症5（6），2016341

例

胸部放射線治療後に合併した慢性進行性肺アスペルギルス症の 2 例
上野浩志

坂上拓郎

大嶋康義

渡部聡茂呂寛菊地利明

要旨：症例 1 は 75 歳，男性．症例 2 は 64 歳，男性．いずれも，術後再発非小細胞肺癌に対する胸部照射後に出現した浸潤影を放射線肺炎と診断し，ステロイド治療を行った．陰影は急速に増大したために抗菌薬治療を行ったが不応性であった．喀痰または肺洗浄検体よりアスペルギルス属を検出し，その後長期にわたる抗真菌薬治療を必要とした．呼吸器内科医として日常遭遇する可能性が高く，鑑別診断に慎重を要する 2 症例と考えられ報告する．
キーワード：慢性進行性肺アスペルギルス症，肺癌，放射線肺炎，既存肺疾患，ステロイド
Chronic progressive pulmonary aspergillosis, Lung cancer, Irradiation pneumonitis,
Underlying pulmonary disease, Steroid緒言ルス症の急速な悪化と考えられる病態をきたした 2 例を経験した．

アスペルギルス属真菌は普遍的な環境常在菌であり，症

その呼吸器感染症の多くは日和見感染症であるが，その臨床病型は宿主側の要因により修飾を受けると考えられ【症例 1】ている．解剖学的な構造改変や，肺局所の免疫能の変化

患者：75 歳，男性．

をもたらす既存肺疾患を有する患者での肺アスペルギル

主訴：発熱，咳嗽，喀痰．

ス感染症は，慢性進行性肺アスペルギルス症の病態を呈

既往歴：特記事項なし．

することが多く，診断が困難で内科的治療に抵抗するこ

喫煙歴：20 本/日×48 年．ともある難治性感染症である．

例

現病歴：20XX 年 12 月に左上葉非小細胞肺癌に対して呼吸器日常診療では common と考えられる肺癌に対左上葉切除術＋リンパ節廓清術を施行した（pT2aN0M0

する照射後の放射線肺炎は，照射後数ヶ月以内に生じるstage IB）．20XX＋2 年 12 月，左下葉に再発結節を認め，有害事象であり，肺局所の器質的障害・線維化を伴い，20XX＋3 年 1 月から定位放射線照射 60 Gy/30 fr を施行

気道，肺胞の構造改変を呈する病態である．通常は，抗した．4 月下旬から労作時の呼吸困難を自覚し，外来受炎症療法であるステロイド治療が行われる．この病態で診時に胸部単純写真で左上肺野に浸潤影，網状影，すりは肺局所の易感染性のみではなく，ステロイドホルモンガラス影，左胸水貯留を認めた．照射後数ヶ月以内に生剤の使用による全身的な免疫能の低下が生じるためにア

じた照射野に一致した部位の陰影であることから，放射

スペルギルス属をはじめとして深在性真菌症の合併に注

線肺炎に細菌性肺炎を合併した病態と考え，プレドニゾ意が必要である．しかし，その鑑別は容易でなく，実臨

ロン（prednisolone，20 mg/日）とレボフロキサシン

床では病態が顕在化してから診断されることが多い．今（levoﬂoxacin）を開始した．画像所見は改善せず，約 1ヶ回我々は，肺癌に対する放射線治療後に生じた浸潤影に月の経過で同部位に空洞病変を認め精査加療目的に入院対し，ステロイド投与を行い，慢性進行性肺アスペルギした．
入院時現症：身長 158.6 cm，体重 43 kg，body mass

連絡先：坂上 拓郎〒951‑8510 新潟県新潟市中央区旭町通 1 番町 757
新潟大学医歯学総合病院呼吸器感染症内科（E-mail: stakuro@med.niigata-u.ac.jp）（Received 20 Jun 2016/Accepted 5 Aug 2016）index（BMI）17.2 kg/m2， 体 温 37.1℃， 血 圧 107/73mmHg，脈拍 73 回/min・整，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）90％（room air），左肺呼吸音減弱，吸気時終末に断続性雑音を聴取する，心雑音なし．
検査所見：白血球 15,390/μl，C 反応性蛋白（CRP）14.69

342日呼吸誌

5（6），2016

図 1 胸部画像所見の変化（症例 1）．（A）入院 2ヶ月前，（B）入院 1ヶ月前，（C）入院時の胸部
単純 X 線写真．入院 1ヶ月前に出現した左上肺のすりガラス影と浸潤影が入院時には空洞形成を伴い拡大している．（D）入院 2ヶ月前，（E）入院時の胸部単純 CT．気腫肺を背景とし，入院時には空洞形成をきたし，その周囲には厚く浸潤影を伴った．

mg/dl と炎症反応の上昇を認めるが，そのほかの生化学

熱，喀痰の減少や炎症反応の低下を認め，画像所見も浸所見に特記事項なし．β-D グルカン（ファンギテック G

潤影の軽快が得られた．経過中に軽度の低カリウム血症，アスペテスト MK：MK 法）は 20.3 pg/ml（正常＜20）を認めたが，補充にて対処可能であった．退院前に再度ルギルス抗原は 3.2 index と陽性であった．

VRCZ の内服へ変更し，TDM による血中濃度調整のも画像所見（図 1）：入院 1ヶ月前の胸部 X 線では，左上とに有害事象の生じないことを確認し，第 72 病日に退院

肺野に入院 2ヶ月前（照射終了約 1ヶ月）の X 線写真でとなった．

はみられなかったすりガラス影と浸潤影を認め，入院時【症例 2】には浸潤影の拡大を認めた．胸部単純 CT で入院 2ヶ月

患者：64 歳，男性．

前には気腫肺，胸膜側の嚢胞性変化を認めていた．入院

主訴：発熱，血痰，倦怠感．

時の単純 CT では左上葉に空洞を伴う浸潤影を認め，気既往歴：特記事項なし．

管支拡張も認めた．

喫煙歴：30〜40 本/日×34 年．

入院後経過：入院前日の喀痰培養から，現病歴：20XX 年 10 月左非小細胞肺癌に対して左肺上が検出され，慢性進行性肺葉 切 除＋ リ ン パ 節 郭 清 術＋ 肺 動 脈 形 成 術 を 施 行し た

アスペルギルス症の比較的急速な増悪と診断し，第 1 病（pT2aN1M0 stage IIA）．術後化学療法としてシスプラ日よりボリコナゾール（voriconazol：VRCZ）（loadingチン（cisplatin）＋ビノレルビン（vinorelbine）療法をdose：600 mg/日）で治療を開始した．しかし，thera-4 コース行った．20XX＋1 年 7 月に左肩甲骨転移を認め，

peutic drug monitoring（TDM）で血中濃度の調整が困

8 月に同部位に姑息的放射線照射 45 Gy/15 fr を行った．

難であったために，第 38 病日からアムホテリシン B リ

同年 9 月には縦隔リンパ節にも再発病変を認め 10 月からポソーム製剤（liposomal amphotericin B）に変更し，解放射線照射 50 Gy/20 fr を行った．11 月になり左上肺野

放射線治療後の肺アスペルギルス症

343

図 2 胸部画像所見の変化（症例 2）．
（A）入院 1ヶ月前，（B）入院 12 日前の単純 X 線写真．左上肺野にすりガラス影が出現している．（C）入院時の胸部単純 X 線写真．左上肺野のすりガラス影は悪化し，一部空洞形成を疑う．
（D）入院時の胸部単純 CT．周囲に浸潤影を伴う空洞病変を左上葉に認めた．に浸潤影を認めた．照射後数ヶ月以内に生じた，照射野ラス影を認めた．入院時には陰影部位に空洞形成が疑わに一致した部位の陰影であることから，放射線肺炎に細れた．単純 CT では入院時，左肺尖部に浸潤影を認め，菌性肺炎を合併した病態と考えレボフロキサシン，クラ一部空洞様病変を認めた．

リスロマイシン（clarithromycin），プレドニゾロン（20

入院後経過：気管支鏡洗浄検体と胸水からmg/日）の内服を開始した．約 10 日の経過で急速な空洞，を認め，慢性進行性肺アスペルギルス症の性病変の増大や浸潤影の増悪を認め，精査加療目的に入急速な増悪と診断した．VRCZ（loading dose：720 mg/院した．

日）とミカファンギン（micafungin）の 2 剤を開始した．

入院時現症：身長 176.2 cm，体重 61 kg，BMI 19.7 kg/

VRCZ は TDM を行い，血中濃度を調整した．次第に炎m2，体温 37.3℃，血圧 111/68 mmHg，脈拍 100 回/min・症反応は軽快傾向となった．経過中に空洞病変の穿破に，左肺呼吸音減弱，心雑音なし．
整，SpO2 97％（room air）よる緊張性気膿胸を発症し開窓術を要するなど，治療に

検査所見：白血球 15,130/μl，CRP 26.48 mg/dl と炎症難渋したが，抗真菌薬を継続した結果，発熱，喀痰は軽反応の上昇を認めた．生化学所見では血清アルブミン値快し，画像上も浸潤影の縮小を認め，第 110 病日に自宅は 2.2 g/dl と低下し，肝逸脱酵素の軽度上昇を認めた．

退院した．

β-D グルカンは 14.4 pg/ml と正常範囲内で，アスペルギルス抗原は 0.7 index と陽性であった．

考察

画像所見（図 2）：入院 1ヶ月前の胸部単純写真では左アスペルギルス属による呼吸器感染症は，2014 年に上肺の術後変化を認めるのみで明らかな異常所見は指摘で梓された我が国深在性真菌症のガイドライン作成委員会きなかった．入院 12 日前には左上肺野に浸潤影，すりガによる深在性真菌症の診断・治療ガイドライン 20141）に

344

日呼吸誌

5（6），2016

よると，その臨床病型は単純性肺アスペルギローマ，慢られているが，この値は侵襲性アスペルギルス症での性進行性肺アスペルギルス症，侵襲性肺アスペルギルスデータから得られた値である．慢性進行性肺アスペルギ症の 3 病型に分類される．いずれも免疫能の低下した例

ルス症においては，現行のカットオフ値では，感度は 50に認められる日和見感染症であるが，その病像は肺局所〜60％程度，特異度は 68.6％との報告があり，偽陽性がでの解剖学的構造改変・防御能低下などの局所要因，ま30％近くとなるために確定診断に用いることは困難であた個体における免疫状態の全身性要因により影響される9）10）．藤内らは，この欠点を解消するために特異度がる．具体的には，局所要因としてサルコイドーシスや慢

90％ 程 度 に ま で 上 が る カ ッ ト オ フ 値 で あ る 1.0〜0.7

性閉塞性肺疾患，陳旧性肺結核などにみられる破壊性肺index にすることを提唱しており10）臨床的には検討すべ病変の有無，全身性要因では低栄養，糖尿病，悪性腫瘍，き点と考えられる．しかし現行では，各検査が陰性でもアルコール常用，ステロイド治療などの全身の免疫能低

患者背景を踏まえ，臨床的に気道内の真菌の腐生を考慮下の有無が挙げられる2）．

する必要があると同時に，より診断有用性の高いバイオ尾関らは，左上葉の無気肺で発見された扁平上皮癌にマーカーの検討が急務である．

対し放射線治療を行い，完全寛解を得た後，照射部位に今回我々は，気腫性変化を伴う背景肺に生じた肺癌に一致した気管支の局所的な障害部位にアスペルギルスが対して，手術・放射線照射で治療を行い，マクロ・ミク腐生的に定着，増殖し，アレルギー性アスペルギルス感

ロの両面から局所の構造改変が加わった肺に，ステロイ染症を引き起こした症例を報告している ．Carpagnano

ド治療を行った結果として慢性進行性肺アスペルギルス

らは，無症状の肺癌患者の 27.9％から気道内にアスペル症の急速な増悪を呈した 2 例を経験した．放射線肺炎は

3）

ギルスの colonization を検出したと報告しており ，Lass-照射部位，発症時期，陰影などから臨床的に診断される

Flori らは 56 人の未治療の担癌患者と 18 人の突然死の患ことが多い．その局所は構造改変，局所免疫能が低下し者の剖検肺を調べ，6 割の患者の気道に真菌の検出を認た状態であり，容易に真菌の腐生的な定着をきたす母地め，そのうちの 53％がアスペルギルスであったとしていとなっていることが推察された．いずれの症例も呼吸器

る5）．気道は常にウイルス，細菌，真菌などの吸入病原体

内科医としては日常遭遇する可能性の高い病態と考えらに曝露されており，肺の構造改変や全身の免疫力低下をれるが，深在性真菌症のリスクを上昇させるステロイド持つ患者が，アスペルギルスを無症候に保菌している可

治療の判断には慎重な検討が必要であることが示唆さ能性が高いことは想像に難くない．これらを踏まえアス

れ，教育的な 2 症例と考え報告した．

4）

ペルギルス感染症の局所要因を考察した場合には，症例1，2 ともに肺癌の再発病変への放射線治療による障害や，長期の喫煙歴に伴う肺胞構造の破壊などにより，局所へ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．の真菌の腐生するリスクは低くなかったと考えられる．

引用文献

また本報告での 2 症例において全身性要因を検討すると，担癌や低栄養などによる全身性の免疫力の低下のほか，医原性の要因としてステロイド治療が挙げられる．
ステロイドホルモン剤は真菌の発育を増加させるだけで

1）深在性真菌症のガイドライン作成委員会．深在性真菌症の診断・治療ガイドライン 2014．2014.
2）松浦駿，他．肺がんに合併した肺アスペルギルス

なく，単球やマクロファージ，好中球などの貪食能や機症の臨床的検討．日呼吸会誌 2009; 47: 455‑61.

能低下を引き起こし，感染症を増悪させることが知られ

3）尾関雄一，他．肺がんに対する定位的放射線治療部ている ．実際に，岡田らは肺癌術後の患者にステロイ位に発症し左肺上葉無気肺を呈した気管支アスペル

6）ド投与を行いアスペルギルス感染症の増悪をきたした症例を報告している ．本 2 症例はステロイド治療の開始
7）後に急速な増悪がみられており，病歴などからアスペルギルスの保菌が考えられる場合は，ステロイド治療の導入に慎重な検討が必要といえる．
しかし，アスペルギルス感染症の診断の確定は現状の診断手法では難しく，同様に保菌の有無を十分に評価することも困難である．感染症診断の基本である喀痰や気管支肺胞洗浄液からの培養によるアスペルギルス属の検出率は 40〜50％と低い8）．また，血清アスペルギルス抗原を用いた診断では，カットオフ値は≧0.5 index と定め

ギルス症の一例．気管支学 2012; 34: 33‑7.
4）Carpagnano GE, et al.

sspp. colonizationin exhaled breath condensate of lung cancer patients from Puglia Region of Italy. BMC Pulm Med2014; 14: 22.
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7）岡田秀明，他．複数の抗真菌剤にて改善を認めた，

放射線治療後の肺アスペルギルス症

345

重症侵襲性肺アスペルギルス症の 2 例．日呼吸会誌

and2009; 47: 912‑7.

the diagnosis of chronic pulmonary aspergillosis.

8）藤内Respirology 2009; 14: 701‑8.

智，他．既存肺疾患に続発した肺アスペルギ10）藤内

ルス感染症の検討．日呼吸会誌 2004; 42: 865‑70.
9）Kitasato Y, et al. Comparison of

precipitating antibody testing for

智，他．慢性壊死性肺アスペルギルス症臨床

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galacto-ルカン値の検討．日呼吸会誌 2009; 47: 7‑11.

mannan antigen testing with a new cut-off index

Abstract

Two cases with chronic progressive pulmonary aspergillosis
after thoracic irradiation for non-small cell lung cancer
Hiroshi Ueno, Takuro Sakagami, Yasuyoshi Oshima,
Satashi Watanabe, Hiroshi Moro and Toshiaki Kikuchi

Department of Respiratory Medicine and Infectious Disease, Niigata University Medical and Dental Hospital
A 75-year-old man and a 64-year-old man were administered with corticosteroids for irradiation pneumonia
after irradiation therapy for recurrent non-small cell lung cancer. Their infiltrate shadow then progressed rapidly. Invasive pulmonary aspergillosis was diagnosed and treated with antifungal agents. In such cases, immunosuppressive therapy may lead to life-threatening exacerbation of systemic fungal infection. We need to consider
the possibility ofinfection in subjects with underlying lung disease.