健康診査問診票
Questionário de Exame de Saúde※ Preencher com lápis preto no quadrado em negrito./※鉛筆で太枠内を記入してください。

Questionário: Marque com um círculo 〇 no número da resposta correspondente.
問診：該当する番号に〇をつけてください
B．
Doenças que já teve/Curado

Em tratamento

Abandonado

今までにかかった病気

治癒

治療中

放置

1.Pressão alta/高血圧症

123

2.Diabetes/糖尿病

123

3.Dislipidemia/脂質異常症

123

4.Doença hepática/肝臓病

123

5.Gota/痛風

123

6. Arteriosclerose 動脈硬化症

123

7.Doença renal/腎臓病

1231238.Outros/その他()

C．
Tem alguma preocupação com a condição física

Sim/

Não/

Tem alguma preocupação com a condição física

Sim/

Não/

neste último mês?/こ こ 1 か 月 気 に な る 体 調ありなし

neste último mês?/こ こ 1 か 月 気 に な る 体 調ありなし

1.Palpitação/動悸

1

2

11.Dor lombar/腰痛

12

2.Aperto no peito/胸のしめつけ

12

12.Dor nas juntas/関節痛

123.Falta de ar/息切れ

1

2

13.Outros/その他(124.Tontura (vertigem)/め ま い ( た ち く ら み )1

2

14.Insônia/不眠

12

5.Dor de cabeça/頭痛1

2

15.Dificuldade de urinar/尿が出にい12

6.Língua enrolada (dificuldade para falar)

1

2

16.Parece que vai vazar de repente/ 急に漏れ

1212舌のもつれ)そうになることがある

7.Dormência nas mãos e pés/手足のしびれ

1

2

8.Inchaço/むくみ

129.Boca seca/口の渇き

12

17.Vazamento de urina/尿が漏れる
18.Vezes de excreção durante o dia/日中の排泄回数
1:Mais de 8 vezez/8 回以上

10.Corpo mole/体がだるい

12

2:Menos de 7 vezes/7 回以下

19.Urina durante a noite/夜間排尿(vezes/回)

D．
Hábitos da vida diária 1/生活習慣 1Sim/はいNão/いいえ

1.Atualmente usa medicamentos para reduzir a pressão/現在、血圧を下げる薬を使用している

12

2. Atualmente usa medicamentos para reduzir o nível de açúcar no sangue ou injeções de insulina

12

12

12

現在、血糖を下げる薬を使用している又はインスリン注射を使用している
3. Atualmente usa medicamentos que reduzem o colesterol e os triglicerídeos
現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を使用している
4. Atualmente, tem o hábito de fumar/現在、たばこを習慣的に吸っている※“Atualmente, quem tem o hábito de fumar” é “quem fuma 100 cigarros ou mais, ou fumou por um período
superior a 6 meses”, e ainda estava fumando há pelo menos 1 mês.
「現在、習慣的に喫煙している者」とは「合計 100 本以上、又は 6 か月以上吸っている者」であり、最近 1 か月間も吸っている者

E．
Doença familiar 家族の病気(血縁者)

Tem/いるNão tem/いない

1.Doença cardíaca/心臓病

12

2.Doença cerebrovascular 脳血管疾患

123. Hipertensão/高血圧症

124. Diabetes/糖尿病

12125.Outros/その他()

G．
Hábitos da vida diária 2/生活習慣 2
1. Já foi diagnosticado alguma vez que sofre de apoplexia (derrame, acidente vascularcerebral) e recebeu tratamento?医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞)にかかっていると言われたり、治療を受けたことがある

1.Sim/はい

2. Já foi diagnosticado alguma vez que sofre de doença cardíaca (angina peitoral, infarto domiocárdio) e recebeu tratamento? 医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞)にかかっていると言われたり、治療を受けたことがある

1.Sim/はい

3. Já foi diagnosticado alguma vez que sofre de doença renal crônica ou insuficiência renale recebeu tratamento (como diálise).医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっていると言われたり、治療(人工透析など)を受けている
4. Já foi diagnosticado alguma vez com anemia?
医師から、貧血と言われたことがある

1.Sim/はい2.Não/いいえ

1.Sim/はい2.Não/いいえ

2.Não/いいえ

3.Em tratamento/現在治療中
2.Não/いいえ

3.Está em tratamento/現在治療中

3.Em tratamento/現在治療中

5. Engordou mais que 10 kg em comparação ao seu peso aos 20 anos de idade?
1.Sim/はい2.Não/いいえ
20 歳の時の体重から 10kg 以上増加している
6. Para transpirar levemente, tem o hábito de fazer exercícios por um tempo superior a 30 1.Sim/はい2.Não/いいえminutos, 2 vezes ou mais por semana por mais de 1 ano?
1 日 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 回以上、1 年以上実施している
7. No seu dia a dia você caminha ou faz alguma quantidade equivalente de atividade física 1.Sim/はい2.Não/いいえ
por um tempo superior a 1 hora por dia?
日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施している
8. A sua velocidade ao caminhar é mais rápida quando comparada com a velocidade de uma 1.Sim/はい2.Não/いいえ
pessoa da mesma idade e sexo?ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い
9. Quando mastiga os alimentos durante a refeição./食事を噛んで食べるときの状態はどれにあてはまりますか
1. Consegue mastigar qualquer alimento./何でも噛んで食べることができる
2. Tem dificuldade de mastigar por causa de incômodo nos dentes, gengiva ou ao morder.
歯や歯茎、かみ合わせなど気になる部分があり、噛みにくいことがある
3. Quase não consegue mastigar./ほとんど噛めない
10.A sua velocidade ao se alimentar é mais rápida quando comparada com outras pessoas?/
人と比較して食べる速度が速い

1.Rápido/速い

11. Você janta 2 horas antes de dormir, pelo menos 3 vezes ou mais por semana?
就寝前の 2 時間以内に夕食を取ることが週に 3 回以上ある
12. Consumo de bebida doce ou lanche além das 3 refeições, café da manhã, almoço e janta.
朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか

1.Sim/はい

13. Você deixa de tomar café da manhã 3 vezes ou mais por semana?
朝食を抜くことが週に 3 回以上ある
14. Freqüência de consumo de saquê (saquê, shochu, cerveja, licor ocidental, etc.)
お酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度

1.Sim/はい

2.Normal/普通

3.Demorado/遅い
2.Não/いいえ1.Diariamente/毎日

2.Às vezes/時々

3.Quase nunca/ほとんど摂取しない
2.Não/いいえ1.Diariamente/毎日

2Às vezes/時々

3.Quase nunca bebo(Não posso beber)/ほとんど飲まない(飲めない)

15. Qual a quantidade de álcool consumido por dia? /飲酒日の 1 日当たりの飲酒量
Estimativa de Sake (180ml)/日本酒 1 合(180ml)の目安：
cerveja 500ml/ビール 500ml、shochu 25graus(110ml)/焼酎 25 度(110ml)
wisky duplo 1 dose(160 ml)/ウイスキーダブル 1 杯(60ml)、vinho 2 doses (240 ml)/ワイン 2 杯(240ml)
16. Você dorme bem o suficiente? / 睡眠で休養が十分とれている

1.Menos de 1 dose/1 合未満
2.Menos de 1 a 2 doses1～2 合未満
3.Menos de 2 a 3 doses/2～3 合未満
4.Mais de 3 doses/3 合以上
1.Sim/はい2.Não/いいえ

17. Para melhorar os hábitos da vida diária (exercícios, vida alimentar, etc.)運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか
1. Não pretende melhorar/改善するつもりはない
2. Pretende melhorar (dentro de 6 meses)/改善するつもりである(概ね 6 か月以内)
3. Planejo melhorar em um futuro próximo (geralmente dentro de um mês) e estou começando aos poucos/
近いうちに(概ね 1 か月以内)改善するつもりであり、少しずつ始めている
4. Já está se esforçando para melhorar (menos de 6 meses)
すでに改善に取り組んでいる(6 か月未満)
5. Já está se esforçando para melhorar (mais de 6 meses)
すでに改善に取り組んでいる(6 か月以上)
18. Se tiver oportunidade de receber instruções para melhorar os hábitos da vida diária, 1.Sim/はい2.Não/いいえgostaria de receber?
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。