個人情報保護に係る通知等の様式について
平成１７年３月２９日
理

第１条

事

長

決

定

第一次改正

平成２３年１１月２５日

第二次改正

平成２８年

３月３０日

第二次改正

令和

元年

５月

第三次改正

令和

２年

９月２５日

第四次改正

令和

２年１１月３０日

第五次改正

令和

３年

１日

６月１１日

個人情報保護に係る通知等の様式は、別添様式第１号から第３０号までのとおり

とする。
第２条

前条の様式は、標準的な様式であり、実際の通知等に当たっては、適宜、必要に応じて修正のうえ使用することができる。
附則この理事長決定は、平成１７年４月１日から施行する。
附則この理事長決定は、平成２３年１２月１日から施行する。
附則この理事長決定は、平成２８年４月１日から施行する。
附則この理事長決定は、令和附

則この理事長決定は、令和附

２年１０月１日から施行する。

則この理事長決定は、令和附

元年５月１日から施行する。

２年１２月１日から施行する。

則この理事長決定は、令和３年６月１４日から施行する。

個人情報保護に係る通知等の様式について
目

次【開示請求関係】

様式第１号：保有個人情報開示請求書
様式第２号：保有個人情報開示決定通知書
様式第３号：保有個人情報不開示決定通知書
様式第４号：保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）様式第５号：保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）様式第６号：保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）規程第２５条第１項
様式第７号：保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）規程第２５条第２項
様式第８号：保有個人情報の開示決定等に関する意見書
様式第９号：反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）様式第10号：保有個人情報の開示の実施方法等申出書
様式第11号：保有個人情報の開示の実施方法等申出書（簡易型）【訂正請求関係】様式第12号：保有個人情報訂正請求書
様式第13号：保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）様式第14号：保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）様式第15号：保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）様式第16号：保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）【利用停止請求関係】

様式第17号：保有個人情報利用停止請求書
様式第18号：保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）様式第19号：保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）様式第20号：保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）様式第21号：保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）【その他】

様式第22号：開示実施手数料の減額（免除）に係る申請書
様式第23号：開示実施手数料の減額（免除）申請に係る処分決定通知書
様式第24号：開示実施手数料の減額（免除）について
様式第25号：諮問書※開示請求、訂正請求及び利用停止請求に応じてそれぞれ①～③を使い分けること。

様式第26号：地方公務員災害補償基金情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）様式第27号：開示請求手数料還付請求書
様式第28号：領収証書（兼領収済報告書）
様式第29号：不服の申立書
様式第30号：不服の申立てに対する決定書

様式第１号

保有個人情報開示請求書
年
地方公務員災害補償基金理事長（
支部扱い）※月日

殿

氏名（ふりがな）
住所又は居所〒℡（）

地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第15条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。
）

２

求める開示の実施の方法等（本欄の記載は任意です。
）

ア又はイに○印を付してください。アを選択された場合は、その具体的な方法等を記載してください。
ア

事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞

①

閲覧

②

写しの交付

③

その他（

）

＜実施の希望日＞

イ

写しの送付を希望する。

３

開示請求手数料（１件３００円。電子情報処理組織（インターネット等）を利用した開示請求（以下「電子申請」という。）の場合にあっては、１件２００円。）の支払方法
ア又はイに○印を付してください。

ア

窓口における現金納付イ

指定金融機関への振込納付（この場合、振込領収書の写しを添付してください。）

（受付印）

４

本人確認等
該当する番号に○印を付してください。

ア

開示請求者
①

イ

本人

②

法定代理人

③

委任を受けた代理人

開示請求者本人確認書類
①

運転免許証

②

共済組合員証③④

個人番号カード（住所記載のある面）

健康保険被保険者証⑤ その他（）※請求書を送付又は電子申請により請求する場合には、以下２点に御留意ください。
・住民票の写しを添付（電子申請により請求する場合であっても、別途原本を送付。）してください。
・共済組合員証又は健康保険被保険者証の写しを添付される場合には、保険者番号及び被保険者等
記号・番号が確認できないよう黒色で塗りつぶす等してください。

ウエ

本人の状況等（代理人が請求する場合にのみ記載してください）
（ア）

本人の状況

①

未成年者（

年

月

（イ）

本人の氏名（ふりがな）（ウ）

本人の住所又は居所日生）②

成年被後見人

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類（請求資格確認書類）を提示又は提出してください。
①

戸籍謄本

②

登記事項証明書

③

その他（

）

※電子申請により請求する場合であっても、別途原本を送付。

オ

委任を受けた代理人が請求する場合、次の書類を提示又は提出してください。

（ア） 本人が署名捺印した委任状及び印鑑登録証明書（電子申請により請求する場合であっても、別途原本を送付。）（イ）

本人確認書類（次のいずれかの写し）① 運転免許証②

共済組合員証③④ 個人番号カード（住所記載のある面）

健康保険被保険者証
⑤

その他（

）

※請求書を送付又は電子申請により請求し、共済組合員証又は健康保険被保険者証の写しを添付される場合には、保険者番号及び被保険者等記号・番号が確認できないよう黒色で塗りつぶす等してください。

※

支部文書にあっては当該支部名を記載し、本部文書にあっては本部扱いとする。

様式第２号＜（注）文書番号は各支部又は本部原課の番号を使用する。以下の様式の文書番号において同じ＞（ 注 ）地 基 ○ 第
年

月

号
日

保有個人情報開示決定通知書（開示請求者） 様
地方公務員災害補償基金
理事長

○○

○○

（○○○支部扱い）○年○月○日付けで請求のありました保有個人情報の開示について、地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程（以下「規程」という。）第21条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することとしましたので通知します。
記１

開示する保有個人情報の名称（全部開示・部分開示）

２

不開示とした部分とその理由

この決定に不服がある場合には、規程第40条第１項の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、地方公務員災害補償基金に対して不服の申立てをすることができます。

３

開示の実施の方法等(1) 開示の実施の方法等
開示請求書で希望された方法によるほか、下表に記載した方法によることも可能です。また、保有個人情報の種類、数量等については、下表をご覧ください。

保 有 個 人 情 報 開示の実施の方法の種類・数量等
Ａ４判文書

①閲覧
枚

Ａ

判文書
枚

※

算定基準（開示の実施の方法及び保有個人情報全体につい手数料の額等について（平成17年て開示の実施を受けた場

３月29日付理事長決定）
別表）

合の基本額

100枚までごとにつき100円②複写機により複写し 白 黒：用紙１枚につき10円
たものの交付
カラー：用紙１枚につき20円※両面印刷の用紙を用いるときは、片面を１枚として額を算定する。

円
円

上表の右欄に記載した金額は、基本額であり、実際にかかる開示実施手数料ではありません。詳しくは、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」をご覧ください。また、同封の説
明事項についても必ずお読みください。

(2) 事務所における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く。
）
時間：10:00～12:00、13:00～17:00
場所：（支部又は本部の所在地名） ○○支部○○会議室※

上記以外の日時における開示の実施をご希望の場合は、下記担当課までご連絡ください。

(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送料（見込み額）
日数：「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」が提出された日から１週間後までに発送予定
送料（見込み額）：通常郵便物（定形）○○ｇまで○○円＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL ：○○○－○○○－○○○○【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

＜説明事項＞
１

保有個人情報の開示の実施の申出について開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から30日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」に所要の開示実施手数料を納付して、申出を行ってください。
「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」を郵送で提出する場合は、保有個人情報
開示決定通知書上に記載された担当課宛てにお送りください。

２ 「開示の実施の方法等」の選択について開示の実施の方法は、３(1)「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。必要な部分のみの開示を受けること（例えば、100頁ある文書について冒頭の10頁のみ閲覧する等）や部分ごとに異なる方法を選択すること（冒頭の10頁は「写しの交付」を受け、残りは閲覧する等）もできます。一旦、閲覧をした上で、後に必要な部分の写しの交付を受けることもできます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、３(2)「事務所における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時から、ご希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、お手数ですが、「担当課等」に記載した担当までご連絡ください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の３日前には、当方に届くようにご提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」にその旨を記載してください。
なお、この場合は、開示実施手数料のほかに、送料が必要になります。
３ 開示実施手数料の算定について(1) 手数料額の計算方法
開示実施手数料は、選択された開示の実施の方法に応じて、定められた算定方法に従って基本額（複数の実施の方法を選択した場合はそれぞれの合算額）を計算し、その額が開示請求手数料（300円（※））までは無料、当該手数料の額を超える場合は当該基本額から当該手数料額を差し引いた額となります。
（※）電子情報処理組織（インターネット等）を利用した開示請求（以下「電子申請」という。）の場合にあっては、200 円。
（例１）150頁ある法人文書を閲覧のみする場合：
100枚までごとにつき100円 → 基本額200円 → 手数料は無料（200円－300円）（例２）
150頁ある法人文書の写しの交付のみを受ける場合（電子申請の場合）：用紙１枚につき10円 → 基本額 1500円 → 手数料は1300円（1500円－200円）

（例３）150頁ある法人文書のうち100頁を閲覧し、20頁について写しの交付を受ける場合（残りの30頁は開示を受けない）：
閲覧に係る基本額100円 ＋ 写しの交付に係る基本額200円 = 計300円→ 手数料は無料（300円－300円）(2) 手数料の減免
生活保護を受けているなど経済的困難により手数料を納付する資力がないと認められる方については、開示請求1件につき2,000円を限度として、手数料の減額又は免除を受けることができます。減額又は免除を受けたい方は、ご相談ください。
(3) 手数料の納付
開示実施手数料は、直接来所の上、現金により納付する方法、または、下記の銀行口座に振込する方法により納付してください。
＜銀行口座＞○○銀行 ○○支店 口座種別：○○ 口座番号：○○○○○○
口座名義 ○○○○○○○○○○
４

不開示部分に係る不服の申立て等
今回の決定に不服がある場合には、地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第４０条第１項の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、地方公務員災害補償基金に対して不服の申立てをする
ことができます。
なお、不服の申立て先住所は下記のとおりです。
【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

５

開示の実施について
事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、本通知書をご持参ください。

６

担当課等
開示の実施の方法等、開示実施手数料の算定・納付方法、不服の申立ての方法等について、ご不明な点等がございましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。

様式第３号

地基○第○○○号○年○月○日保有個人情報不開示決定通知書（開示請求者）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）○年○月○日付けの保有個人情報の開示請求について、地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程（以下「規程」という。）第21条第２項の規定に基づき、下記のとおり、開示しないことと決定しましたので通知しま
す。

記

１

不開示決定した保有個人情報の名称

２

不開示とした理由＊

この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、規程第40条第１項の規定により、地方公務員
災害補償基金に対し不服の申立てをすることができます。

＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第４号
地基○第○○○号○年○月○日（ 開示請求者 ）様
地方公務員災害補償基金
理事長

○○

○○

（○○○支部扱い）

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、地方公務

員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第22条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
延 長 後 の 期 限
延

長

の

理

年

月

日

由

＜本件連絡先＞
地方公務員災害補償基金○○○支部
担当者名：○○○Ｔ Ｅ Ｌ ：
（内線）

様式第５号
地基○第○○○号○年○月○日（ 開示請求者 ）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、地方公務
員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第23条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等規程第23条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用することとした理由残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（○年○月○日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期
限までに開示決定等する予定です。）
年月日＜本件連絡先＞
地方公務員災害補償基金○○○支部
担当者名：○○○Ｔ Ｅ Ｌ ：
（内線）

様式第６号
地基○第○○○号○年○月○日（ 第三者利害関係人 ）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、地方
公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第15条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同規程第25条第１項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）
に関する情報の内容
意見書の提出先〒
地方公務員災害補償基金○○○支部（担当：○○）意見書の提出期限年月日＜本件連絡先＞
地方公務員災害補償基金○○○支部
担当者名：○○○Ｔ Ｅ Ｌ ：（内線）
Ｆ Ａ Ｘ ：

様式第７号
地基○第○○○号○年○月○日（ 第三者利害関係人 ）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、地方
公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第15条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同規程第25条第２項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示請求の年月日

年

規程第25条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由

適用区分（適用理由）

月日□ 第１号、□ 第２号

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）
に関する情報の内容
意見書の提出先〒
地方公務員災害補償基金○○○支部（担当：○○）意見書の提出期限年月日＜本件連絡先＞
地方公務員災害補償基金○○○支部
担当者名：○○○Ｔ Ｅ Ｌ ：（内線）
Ｆ Ａ Ｘ ：

様式第８号

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年
地方公務員災害補償基金理事長
（

月

日

殿

支部扱い）※
氏名（ふりがな）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）（法人その他の団体にあっては、その団体の主たる事務所の所在地）

〒
℡
年

月

（

）

日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示に関しての御意見□ 保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□ 保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分（２）支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

様式第９号
地基○第○○○号○年○月○日（反対意見書を提出した第三者）様

地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から○○年○月○日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程（以下「規程」という。
）第25条第３項の規定に基づき通知します。
記
１ 開示決定した保有個人情報の名称

２

開示することとした理由

３

開示を実施する日＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○

この決定に不服があるときは、規程第40条第１項に基づき、この決定があった
ことを知った日の翌日から起算して３月以内に地方公務員災害補償基金に対して不服の申立てをすることができます。
【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第10号
年月日

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
地方公務員災害補償基金理事長
（
支部扱い）

殿
氏名又は名称（ふりがな）
住所又は居所
連絡先電話番号地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第26条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
日
付：
年
月
日
文 書 番 号：地基第号

２

求める開示の実施の方法
下表から実施の方法を選択し、該当するものの番号に○印を付してください。
保有個人情報の名称

３

１

閲覧

２

複写機により複写したものの交付

実施の方法
全部
一部（
全部
一部（

）
）

開示実施手数料の計算方法同封の「計算方法」をご覧の上、次の計算表をもとに上記の求める開示の実施方法にて選択した開示実
施手数料を計算してください。
算定基準（開示の実施の方法及び左の実施方法で開示をｂ欄とｃ欄をもとに実施の方法
手数料の額等について（平成17年
希望する文書量
算出した額 基本額（ａ） ３月29日付理事長決定）別表 (b)
（ｃ）
（ｄ）
１
100枚までごとにつき100円円
２
用紙１枚につき10円
円
基本額 計
円（ｅ）
基本額計（ｅ）
円－
円＝円↑上記金額が開示実施手数料になります。
開示請求手数料

４

開示の実施を希望する日
年
月
日

５

「写しの送付」の希望の有無

６

１
２
１
２

種類・量

有
無

：同封する送料の額円

開示実施手数料及び送料の納付該当する番号に○を付してください。
開示実施手数料円
１ 窓口における現金納付
送料円

指定金融機関への振込納付（この場合、振込領収書の写しを添付してください。）※担当課等（本書の郵送先）〒
地方公務員災害補償基金
支部

（受付印）

２

係

＜計算方法＞
１ はじめに開示実施手数料は、「保有個人情報の開示の実施の方法及び手数料の額等について（平成17年３月29日付
理事長決定）」に基づき、計算することとなりますが、開示の実施方法、文書量等によって計算方法が異なりますので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」の３に示した計算表をもとに計算していただくことになります。
ここでは、上記計算表の記載方法についてご説明します。
※

この記載例は、１５０ページある法人文書に対して１００ページを閲覧し、残り５０ページについては、写しの交付を希望する場合のものです（電子情報処理組織（インターネット等）を利用しない
開示請求の場合）。

２

求める開示の実施の方法
下表から実施の方法を選択し、該当するものの番号に○印を付してください。
保有個人情報の名称
○○報告書

１

閲覧

２

複写機により複写したものの交付

３

１
２
１
２

種類・量
Ａ４判文書
１５０枚

実施の方法
全部
一部（１ｐから１００ｐまで
全部
一部（１０１ｐから１５０ｐまで））

開示実施手数料の計算方法同封の「計算方法」をご覧の上、次の計算表をもとに上記の求める開示の実施方法にて選択した開
示実施手数料を計算してください。
実施の方法

算定基準（開示の実施の方法及び左の実施方法で開示を手数料の額等について(平成17年

希望する文書量

ｂ欄とｃ欄をもとに
算出した額

基本額

３月29日付理事長決定)別表)
（ａ）

（ｂ）

閲覧

100枚までごとにつき100円

複写機により複写したものの交付

用紙１枚につき10円

（ｃ）

（ｄ）

１００ページ

１００円

５０ページ

５００円

※両面印刷の用紙を用いるとき
は、片面を１枚として額を計算
する。

基本額 計
基本額計（ｅ）６００円－３００円＝３００円↑上記金額が開示実施手数料になります。
開示請求手数料

２

６００円（ｅ）

計算表の各欄の説明・記載方法
ａ欄：開示請求のあった保有個人情報について、可能な開示の実施方法を列挙してあります。
ｂ欄：ａ欄に示した方法によった場合の算定基準を示してあります。
ｃ欄：左のａ欄の実施方法で開示を希望する文書量を記載してください。
ｄ欄：ｂ欄とｃ欄をもとに算出した金額を記載してください。
ｅ欄：ｄ欄の縦計を記載してください。

ここまで計算表を作成しましたら、ｅ欄の金額から開示請求手数料３００円（電子情報処理組織（インターネット等）を利用して開示請求を行う場合にあっては、２００円。）を差し引いてください。この差し引いた金額が開示実施手数料になります。

様式第11号○年○月○日保有個人情報の開示の実施方法等申出書
地方公務員災害補償基金理事長
（
支部扱い）

殿
氏名又は名称（ふりがな）
住所又は居所
連絡先電話番号

保有個人情報開示決定通知書（
年月日付け地基 第号）により通知のありました保有個人情報について、既報のとおり開示を受ける
ので、地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第26条第３項の規定に基づき、申出をします。

○

開示実施手数料及び送料の納付該当する番号に○を印を付してください。
開示実施手数料
１ 窓口における現金納付円
２ 指定金融機関への振込納付（この場合、振込領収書の写しを添付してください。）
送料
円

＊

担当課等
地方公務員災害補償基金
所在地：〒
TEL ：
－

支部

係

（受付印）

（担当者名）－（※）様式第11号は、開示の日時、実施方法等について、開示請求者の意向が明らかであり、かつ、
そのとおりに実施することが可能な場合に使用するものであるが、開示請求者の意向は、開示請求当時から変わることもあり得るので、開示請求者の意向が明確でない場合は様式第10号を使うことが望ましい。

様式第12号

保有個人情報訂正請求書
年
地方公務員災害補償基金理事長（
支部扱い）※月日

殿

氏名（ふりがな）
住所又は居所〒℡（）

地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第28条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記１

２

訂正を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。
）

請求の趣旨及び理由
（趣 旨）

（理

由）

※保有個人情報の内容が事実でないことを証明できる客観的資料を添付してください。

３

本人確認等
該当する番号に○印を付してください。

ア

訂正請求者
①

イ

本人

②

法定代理人

③

委任を受けた代理人

訂正請求者本人確認書類
①

運転免許証

②

共済組合員証③④

個人番号カード（住所記載のある面）

健康保険被保険者証⑤ その他（）※請求書を送付又は電子情報処理組織（インターネット等）を利用した訂正請求（以下「電子申請」という。）により請求する場合には、以下２点に御留意ください。
・住民票の写しを添付（電子申請により請求する場合であっても、別途原本を送付。）してください。
・共済組合員証又は健康保険被保険者証の写しを添付される場合には、保険者番号及び被保険者等
記号・番号が確認できないよう黒色で塗りつぶす等してください。

ウエ

本人の状況等（代理人が請求する場合にのみ記載してください）
（ア）

本人の状況

①

未成年者（

年

月

（イ）

本人の氏名（ふりがな）（ウ）

本人の住所又は居所日生）②

成年被後見人

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類（請求資格確認書類）を提示又は提出してください。
①

戸籍謄本

②

登記事項証明書

③

その他（

）

※電子申請により請求する場合であっても、別途原本を送付。

オ

委任を受けた代理人が請求する場合、次の書類を提示又は提出してください。

（ア） 本人が署名捺印した委任状及び印鑑登録証明書（電子申請により請求する場合であっても、別途原本を送付。）（イ）

本人確認書類（次のいずれかの写し）① 運転免許証②

共済組合員証③④ 個人番号カード（住所記載のある面）

健康保険被保険者証
⑤

その他（

）

※請求書を送付又は電子申請により請求し、共済組合員証又は健康保険被保険者証の写しを添付される場合には、保険者番号及び被保険者等記号・番号が確認できないよう黒色で塗りつぶす等してください。

※

支部文書にあっては当該支部名を記載し、本部文書にあっては本部扱いとする。

様式第13号
地基○第○○○号○年○月○日（ 訂正請求者 ）様
地方公務員災害補償基金
理事長

○○

○○

（○○○支部扱い）

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、地方

公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第32条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延 長 後 の 期 限
延

長

の

理

年

月

日

由

＜本件連絡先＞
地方公務員災害補償基金○○○支部
担当者名：○○○Ｔ Ｅ Ｌ ：
（内線）

様式第14号
地基○第○○○号○年○月○日（ 訂正請求者 ）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、地方公務
員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第33条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等規程第33条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用することとした理由訂正決定等の期限

年月日＜本件連絡先＞
地方公務員災害補償基金○○○支部
担当者名：○○○Ｔ Ｅ Ｌ ：
（内線）

様式第15号
地基○第○○○号○年○月○日（訂正請求者）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）○年○月○日付けの保有個人情報の訂正請求について、地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程（以下「規程」という。）第31条第１項の規定に基づき、下記のとおり、訂正する旨決定しましたので通知します。

記１

訂正請求に係る保有個人情報の名称

２

訂正請求の趣旨

３

訂正決定をする内容及び理由（訂正内容）（訂正理由）＊

この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、規程第40条第１項の規定により、地方公務員
災害補償基金に対し不服の申立てをすることができます。

＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第16号
地基○第○○○号○年○月○日（訂正請求者）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）○年○月○日付けの保有個人情報の訂正請求について、地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程（以下「規程」という。）第31条第２項の規定に基づき、下記のとおり、訂正をしない旨決定しましたので通知します。

記１

訂正請求に係る保有個人情報の名称

２

訂正請求の趣旨３

訂正をしないこととした理由＊

この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、規程第40条第１項の規定により、地方公務員
災害補償基金に対し不服の申立てをすることができます。

＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第17号

保有個人情報利用停止請求書
年
地方公務員災害補償基金理事長（
支部扱い）※月日

殿

氏名（ふりがな）
住所又は居所〒℡（）

地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第34条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記１

２

利用停止を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。
）

請求の趣旨及び理由（趣 旨） 該当する欄にレ印を付けてください。
□第１号該当 → □利用の停止、□消去□第２号該当 → 提供の停止（理 由）※保有個人情報が趣旨に記載された取扱いがされていることを証明できる客観的資料を添付してください。

３

本人確認等
該当する番号に○印を付してください。

ア

利用停止請求者
①

イ

本人

②

法定代理人

③

委任を受けた代理人

利用停止請求者本人確認書類
①

運転免許証

②

共済組合員証③④

個人番号カード（住所記載のある面）

健康保険被保険者証⑤ その他（）※請求書を送付又は電子情報処理組織（インターネット等）を利用した利用停止請求（以下「電子申請」という。）により請求する場合には、以下２点に御留意ください。
・住民票の写しを添付（電子申請により請求する場合であっても、別途原本を送付。）してください。
・共済組合員証又は健康保険被保険者証の写しを添付される場合には、保険者番号及び被保険者等
記号・番号が確認できないよう黒色で塗りつぶす等してください。

ウエ

本人の状況等（代理人が請求する場合にのみ記載してください）
（ア）

本人の状況

①

未成年者（

年

月

（イ）

本人の氏名（ふりがな）（ウ）

本人の住所又は居所日生）②

成年被後見人

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類（請求資格確認書類）を提示又は提出してください。
①

戸籍謄本

②

登記事項証明書

③

その他（

）

※電子申請により請求する場合であっても、別途原本を送付。

オ

委任を受けた代理人が請求する場合、次の書類を提示又は提出してください。

（ア） 本人が署名捺印した委任状及び印鑑登録証明書（電子申請により請求する場合であっても、別途原本を送付。）（イ）

本人確認書類（次のいずれかの写し）① 運転免許証②

共済組合員証③④ 個人番号カード（住所記載のある面）

健康保険被保険者証
⑤

その他（

）

※請求書を送付又は電子申請により請求し、共済組合員証又は健康保険被保険者証の写しを添付される場合には、保険者番号及び被保険者等記号・番号が確認できないよう黒色で塗りつぶす等してください。

※

支部文書にあっては当該支部名を記載し、本部文書にあっては本部扱いとする。

様式第18号
地基○第○○○号○年○月○日（ 利用停止請求者 ）様
地方公務員災害補償基金
理事長

○○

○○

（○○○支部扱い）

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、

地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第38条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求のあった
保有個人情報の名称
延 長 後 の 期 限
延

長

の

理

年

月

日

由

＜本件連絡先＞
地方公務員災害補償基金○○○支部
担当者名：○○○Ｔ Ｅ Ｌ ：
（内線）

様式第19号
地基○第○○○号○年○月○日（ 利用停止請求者 ）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、
地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第39条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等規程第39条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用することとした理由
利用停止決定等をす
る期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
地方公務員災害補償基金○○○支部
担当者名：○○○Ｔ Ｅ Ｌ ：
（内線）

様式第20号
地基○第○○○号○年○月○日（利用停止請求者）

様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）○年○月○日付けの保有個人情報の利用停止請求について、地方公務員災害補
償基金の保有する個人情報の保護に関する規程（以下「規程」という。）第37条
第１項の規定に基づき、下記のとおり、利用停止する旨決定しましたので通知し
ます。

記
１

利用停止請求に係る保有個人情報の名称

２

利用停止請求の趣旨

３

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止決定の内容）（利用停止の理由）＊

この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、規程第40条第１項の規定により、地方公務員
災害補償基金理事長に対し不服の申立てをすることができます。

＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第21号
地基○第○○○号○年○月○日（利用停止請求者）

様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）○年○月○日付けの保有個人情報の利用停止請求について、地方公務員災害補
償基金の保有する個人情報の保護に関する規程（以下「規程」という。）第37条
第２項の規定に基づき、下記のとおり、利用停止をしない旨決定しましたので通
知します。

記
１

利用停止請求に係る保有個人情報の名称

２

利用停止請求の趣旨

３

利用停止をしないこととした理由＊

この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、規程第40条第１項の規定により、地方公務員
災害補償基金に対し不服の申立てをすることができます。

＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第22号○年○月○日開示実施手数料の減額（免除）申請書
地方公務員災害補償基金理事長（○○○支部扱い）

殿
氏名又は名称
住所又は居所
連絡先電話番号

保有個人情報の開示の実施の方法及び手数料の額等について（平成17年３月
29日付理事長決定）第７条第２項の規定に基づき、下記のとおり、保有個人情報の開示実施手数料の減額（免除）を申請します。

記
１

開示決定のあった保有個人情報の名称等（開示決定通知書の日付・番号：

２

減額（免除）を求める額

３

減額（免除）を求める理由）① 生活保護法（昭和25年法律第144号）第11条第１項第○号に掲げる扶助を受けており、手数料を納付する資力がないため。
②

その他（注）①又は②のいずれかに○印を付してください。
①に○を付した場合は、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
②に○を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明する書面を添付してください。

様式第23号
地基○第○○○号○年○月○日開示実施手数料の減額（免除）決定通知書（ 開 示 請 求 者 ）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）○年○月○日付けで請求のありました開示実施手数料の減額（免除）申請について、地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第27条第３項の規定に基づき、下記のとおり、減額（免除）することとしましたので通知します。

記
１

２

対象となる保有個人情報の名称とその開示の実施方法

保有個人情報の名称：

開示の実施方法：

開示実施手数料を減額（免除）する額

様式第24号
地基○第○○○号○年○月○日開示実施手数料の減額（免除）について（開示請求者）様
地方公務員災害補償基金
理事長

○○

○○

（○○○支部扱い）○年○月○日付けの開示実施手数料の減額（免除）申請については、地方公務
員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第27条第３項に規定する減額（免除）理由に該当しませんので通知します。
記１

対象となる保有個人情報と、その開示の実施方法
保有個人情報の名称：

開示の実施方法 ：２減額（免除）を求める開示実施手数料の額

３ 減額（免除）が認められない理由等（注）開示の実施を受ける場合には、上記２の開示実施手数料の追納が必要です。

様式第25号の１

諮問書（開示決定等）
地基○第○○○号○年○月○日諮地方公務員災害補償基金
情報公開・個人情報保護審査会

問書

様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第21条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、不服の申立てがあったので、同規程第41条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１

不服の申立てに係る保有個人情報の名称

２

不服の申立てに係る開示決定等（開示決定等の種類）
□

開示決定

□

部分開示決定(1)

開示決定等の日付、記号番号(2)

開示決定等した者(3)

開示決定等の概要(1)

不服の申立日(2)

不服の申立人(3)

不服の申立ての趣旨（該当不開示条項）□

不開示決定（該当不開示条項）

３

不服の申立て

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

７

基金担当課、担当者名、電話、住所等①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報開示決定等通知書（写し）③

不服の申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料（第三者からの反対意見書等）

様式第25号の２諮問書（訂正決定等）
地基○第○○○号○年○月○日諮地方公務員災害補償基金
情報公開・個人情報保護審査会

問書

様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第31条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、不服の申立てがあったので、同規程第41条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１

不服の申立てに係る保有個人情報の名称

２

不服の申立てに係る訂正決定等（訂正決定等の種類）

３

□

訂正決定

□

不訂正決定

不服の申立て

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

７

基金担当課、担当者名、電話、
住所等

(1)

訂正決定等の日付、記号番号(2)

訂正決定等した者(3)

訂正決定等の概要(1)

不服の申立日(2)

不服の申立人(3)

不服の申立ての趣旨①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報訂正決定等通知書（写し）③

不服の申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

様式第25号の３諮問書（利用停止決定等）
地基○第○○○号○年○月○日諮地方公務員災害補償基金
情報公開・個人情報保護審査会

問書

様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第37条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、不服の申立てがあったので、同規程第41条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１

不服の申立てに係る保有個人情報の名称

２

不服の申立てに係る利用停止決(1)

利用停止決定等の日付、記号番号(2)

利用停止決定等した者(3)

利用停止決定等の概要(1)

不服の申立日(2)

不服の申立人(3)

不服の申立ての趣旨

定等（利用停止決定等の種類）

３□

利用停止決定□不利用停止決定

不服の申立て

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

７

基金担当課、担当者名、電話、住所等①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報利用停止決定等通知書（写し）③

不服の申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

様式第26号
地基○第○○○号○年○月○日
（不服の申立人等）

様

地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○地方公務員災害補償基金情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）○年○月○日付けの地方公務員災害補償基金理事長に対する不服の申立てについて、下記のとおり地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第42条の規定により通知します。
記１

不服の申立てに係る保有個人情報の名称

２

不服の申立てに係る開示
決定等

３

４

不服の申立て諮問日・諮問番号(1)

不服の申立日(2)

不服の申立ての趣旨（元号）○年○月○日・（元号）○年諮問第○号

担当課等
所在地

： 地方公務員災害補償基金 ○○課： 〒102-0093 東京都千代田区平河町２－１６－１
平河町森タワー ８Ｆ
TEL ： ０３－５２１０－○○○○

注1)

「２

不服の申立てに係る開示決定等」の欄については、開示決定等の日付・記号番号、開示決定等した者、

開示決定等の種類（開示決定、部分開示決定、不開示決定、訂正決定、不訂正決定、利用停止決定又は不利用停止決定）を記載すること。
注2)

４の「諮問番号」は、地方公務員災害補償基金情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。

様式第27号

開示請求手数料還付請求書
開 示 請 求 者
開示請求年月日
開示請求に係る保有個人情報名
銀行等
還付金の払渡しを 口座振込 名 称
受ける方法及び払渡しを希望する機
預金種類
関
口座番号
支部
窓口支払

銀行

1 普通口座（総合口座）2 当座預金
3 通知預金
4 別段

還 付 金 額還 付 理 由円

上記のとおり、開示請求手数料の還付を請求します。
年

月

日
住所
氏名

殿
（※現金により手数料の還付を受けた場合、記入すること。）
受
領書
上記の金額を領収しました。
年

月

日
住所
氏名

※

決裁欄

支店

様式第２８号
領収証書（兼領収済報告書）
年度
（住

所）

名）

（本部又は○○○支部）（小項目）雑千収

号（中項目）雑収入
殿

領△△

地方公務員災害補償基金

普通補償経理
（氏

第

金

百

十

万

千

入
百

十

円

額

年

月

日

上記のとおり、保有個人情報の開示請求にかかる手数料として領収しました。

（出納主任又は出納員の職氏名）又は（領収者名）（注） ①

必要事項に記入のうえ発行し、手数料納付者に交付すること。
（ここでいう必要事項とは、「住所・氏名」、右上の「年度」、「第△△号（発行番号）」及び「本部又は○○○支部（本部、支部の別）」、「領収金額」欄への記入、及び、「領収年月日」、「出納主任又は出納員の職氏名」
欄への記入をすることである。）②③

右上の「第△△号」欄には、発行番号を付し、発行番号は年度ごとの一連番号とすること。
発行後、一部複写（コピー）し、収入の証拠書類として整理すること。なお、複写の余白部分には事務担当者が「発行日」及び「氏名」を記入し、原本と相違ないことを証明すること。

（例：複写の余白部分への記入例）
原本と相違ないことを証明します。
（事務担当者の氏名）
年月日

様式第29号
年

地方公務員災害補償基金理事長

月

日

殿

氏名又は名称
住所又は居所○○年○月○日付け地基○○第○○号の開示決定（又は不開示決定、訂正決定、
不訂正決定、利用停止決定、不利用停止決定）について、地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第40条第１項の規定に基づき、下記のとおり、不服の申立てをします。
記
１．不服の申立てに係る決定の内容

２．不服の申立てに係る決定があったことを知った年月日

３．不服の申立ての趣旨及び理由

４．基金の不服の申立ての教示の有無及びその内容
教示の有無：
教示の内容：※不作為についての不服の申立ての場合は、本様式に準じて「不服の申立てに関する手続きについて」（平成15年９月26日理事長決定）３の（２）各号に掲げる事項を記載のうえ、提出すること。

様式第30号

決定書

不服の申立人

氏名又は名称
住所又は居所

上記不服の申立人から○○年○月○日付けをもって提起された地方公務員災害補償基金の保有する個人情報の保護に関する規程第○条第○項の規定に基づく保有個人情報開示決定（又は不開示決定、訂正決定、不訂正決定、利用停止決定、
不利用停止決定）に係る不服の申立てについては、次のとおり決定します。
主

文

・・・
・・・・・
・・・・
・・
・・・・
・・・・・
・・・・・
・・・・
・・
・。
不

服

の

要

旨

理

由

・・・
・・・・・
・・・・
・・
・・・・
・・・・・
・・・・・
・・・・
・・。
決

定

の

・・・
・・・・・
・・・・
・・
・・・・
・・・・・
・・・・
・
・・・
・
・・。
よって主文のとおり決定する。

○○年○月○日

地方公務員災害補償基金
理事長○○○○