本報告書は、プライバシーに配慮した記載としております。取り扱いに際しては、関係者のプライバシーに十分に御留意いただくようお願いします。

令和 ５年度児 童虐待重 大事例
検証 報告書令和６年３月
埼玉県児童虐待重大事例検証委員会

目次

Ⅰ はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

Ⅱ 検証の目的等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
１ 検証の目的
２ 検証の方法

Ⅲ 志木市０歳女児死亡事例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２
１ 事例の概要等
２ 事例の検証 〜 整理した事実関係と課題、改善策の提言 〜

Ⅳ 本庄市５歳男児死亡事例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
１ 事例の概要等
２ 事例の検証 〜 整理した事実関係と課題、改善策の提言 〜

Ⅴ おわりに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２５【参 考】

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２８

Ⅰ はじめに
埼玉県では、埼玉県児童福祉審議会児童養護部会の下に「埼玉県児童虐待重大事例検証委員会」（以下「当委員会」という。）を設置しており、今回、２つの事例について、第三者による検証を実施した。
１例目は、令和３年６月、志木市において、母が布団の上に落としたことにより生後３か月の女児が死亡した事例、２例目は、令和４年１月、本庄市において 、
母や同居人からの虐待により５歳の男児が死亡した事例である。

Ⅱ 検証の目的等
１ 検証の目的
児童虐待の防止等に関する法律第 4 条第 5 項に基づき、対象事例の事実関係を把握し、課題を抽出した上で、県や市町村をはじめとする関係機関が、児童虐待による死亡事例等の未然防止・再発防止のために取り組むべき対策を提言することを目的とする。

２

検証の方法
児童相談所をはじめとする関係機関の関与に焦点を当て、市の検証結果、児童相談所等の記録書類、関係機関の職員へのヒアリング、公判の内容等の情報を基に検証を行った。

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Ⅲ 志木市０歳女児死亡事例
１ 事例の概要等～双子を持つ母が、 父からの束縛により 外出を許されず、家 事や育児について周 囲の協力が得られない などの状況がある中 で、苛立ちのまま突 発的に双子のうち第 ２子
を布団の上に落とし、死亡させるに至った事例～【キーワード】多胎（二卵性双胎）、双子の発育・発達の差、配偶者による束縛、市の支援事
業の不利用
（１）概要
令和２年９月、母から志木市（以下「市」という。）の健康増進センター（以下「健康増進センター」という。）に妊娠届の提出があった。出産予定日は令和３年４月初旬。多胎妊娠であることから、健康増進センターは市の多胎児グループ（多胎児の親子や妊婦を対象に行っている交流会）の案内を行った。
また、妊娠２８週頃に母に電話連絡し、状況を確認することとしていたが、出産後の４月中旬まで母とは連絡が取れなかった。
母は、令和３年３月、双子を出産し、当初、３〜４か月は里帰りする予定であったが、父の希望により１か月程度で自宅に戻った。
健康増進センターが同年４月３０日に新生児訪問を実施した際、２児とも発育・発達は良好で、母の体調にも不安定な様子はなかった。
同年６月１９日には母子保健推進員（各町内会長から推薦され、市長の委嘱を受け て妊 婦 や 子育 て 中 の 母親 を 支 援す る な ど 、地 域 で 様々 な 活 動 を行 っ て いる ボ ランティア）が母と２児に面会し、２児について「顔色よく元気そう」との報告が 健康増進センターになされた。
双子の第２子（以下「本児」という。）は、第１子と比べてミルクの飲みが悪く、授乳に１時間ほどかかることもあったところ（２児には体重の差があった）、同月２２日の朝は、いつも以上にミルクの飲みが悪かった。母は、父に協力を求めるも断られ、苛立ちのまま突発的に本児を膝くらいの高さから布団の上に落とし、同月２４日、急性硬膜下血腫で死亡させるに至った。
母は、父から生活費を渡されず、自宅から１人で外出することも許されない状態であり、家事や育児について周囲の協力を得られない環境下にあった。
なお、母及び本児については、市の要保護児童対策地域協議会（以下「要対協」という。）には登録されていなかった。

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（２）家族等の状況※ 本事例発生当時（令和３年６月２４日現在）［４人世帯］①

父（２０代）②

母（３６歳）・③

無職。
第１子（０歳３か月男児）

・
④

所属なし。
本

・

児（０歳３か月女児）
所属なし。

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（３）経過及び関係機関の対応状況等
ア 妊娠届の提出～里帰り出産までの経過〔令和２年〕
９月３日［健康増進センターによる妊娠届の受理及び面接］

父母が妊娠届を提出するため健康増進センターへ来所し、面接が行われた。
同センターは、多胎児グループへの参加を案内した。父には車で待機していたところを同席してもらった。
その後の母子支援会 議において、多胎妊 娠であることなどか ら、同センター
は、地区担当保健師によるフォローを決定し、妊娠２８週頃に電話連絡することとしたが、出産後の４月中旬まで母とは連絡が取れなかった。
〔令和３年〕
１月２９日［父から子ども支援課への連絡］
父から乳幼児医療費等の手続の関係で子ども支援課に電話があった。
３月中旬［本児らの出生］

母が双子を出産。本児は第２子であった。
出生から１週間後、第１子が母とともに退院した。
３月２３日［健康増進センターによる出生の確認］
健康増進センターが本児らの出生を確認し、地区担当保健師が何度か母に電話をするも応答はなかった。
３月２９日［本児の退院］
本児が退院した。
この日、地区担当保健師が母へ電話をしたところ、父が電話に出たが、病院で本児の退院手続中のため、ほとんど話しはできなかった。
４月

７日［健康増進センターと父とのやり取り］

健康増進センターが父に連絡し、母方実家の住所を確認するとともに、母方実家がある自治体に新生児訪問を依頼することについて父から了承を得た。母の里帰り期間は３〜４か月とのことであった。
イ 里帰り先からの帰宅～事件発生前までの経過
４月

初旬［里帰りからの母子の帰宅］

母子が母方実家から自宅に戻った。
4４月

中旬［健康増進センターと母方実家がある自治体及び母とのやり取り］

健康増進センターが新生児訪問を依頼した母方実家がある自治体に連絡した
ところ、母子が自宅に戻ったとの話があった。
健康増進センターは母と連絡を取ることができ、新生児訪問の日程調整を行った。
４月１５日［１か月児健診］
生まれた産院で２児が１か月児健診を受診した。２児とも発育・発達に問題はなかった。
４月３０日［新生児訪問］
健康増進センターが 新生児訪問を実施し 、２児とも発育・発 達は良好であった。母の体調にも不安定な様子はなく、３か月児健診でのフォロー予定となった。
＜訪問結果等＞
・養育状況は、双子であるが夫婦で協力し良好。父が沐浴や食事など、育児にも家事にもとて も協力的で、移動時 には必ず付き添って くれる。どうしても無理なときは父方祖父母が助けてくれるとのこと。

・

予定より早く里帰りから戻ったのは、父の希望によるとのこと。

５月１０日［健康増進センターへの来所］
予防接種問診票を紛 失したとのことで母 が健康増進センター へ来所した。この際、健康増進センターは、母に改めて多胎児グループを案内した。
６月１７日［医療機関での３か月児健診］
生まれた産院で２児が３か月児健診を受診した。
本児については、長 時間ミルクをあげ続 けてしまうと疲れて 飲めなくなってしまうので、間隔を変えたり、時間を変えてみた方がいいとの指摘があった。
６月１９日［母子保健推進員による訪問］
母子保健推進員が母と２児に面会した。家族の健康状態について、母は「心配なことはない」とのことで、２児とも「顔色よく元気そう」との報告が母子保健推進員から健康増進センターになされた。

5ウ 事件の発生及び発生後の経過〔令和３年〕
６月２２日［母による本児への暴行］
この日の朝、いつも以上に本児のミルクの飲みが悪く、父に協力を求めるも断られ、母は、苛立ちのまま突発的に本児を膝くらいの高さから布団の上に落とした。
その後、本児に痙攣が見られたことから、病院に相談の電話をしたところ、様子を見ておかしければ大きな病院に行くよう言われ、少ししたら症状が落ち着いたため、様子をみることとした。
６月２３日［本児の受診］
再び本児に痙攣が見られたため、病院を受診。複数の病院を回り、最終的には大学病院へ救急搬送された。
６月２４日［本児の死亡］
急性硬膜下血腫で本児が死亡した。
８月１日［母の出頭］母が管轄の警察署に出頭し、６月２２日の犯行を自白した。
〔令和４年〕
１月２７日［母の逮捕］
母が傷害致死容疑で逮捕された（R4.2.16 起訴）。
〔令和５年〕
７月２０〜２１日、２４日、２６日、８月２日［公判］
母に懲役３年、保護 観察付き執行猶予５ 年の判決が言い渡さ れた（さいたま地裁）。
＜公判で明らかになったこと＞
・

母が本児らの出産を経て里帰りから自宅に戻った後、新生児訪問の前後までは父が家事・育児に協力していた。

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２ 事例の検証～ 整理した事実関係と課題、改善策の提言 ～以下、本事例について、記録等により整理した事実関係、それらに対する課題を挙げ、再発防止の観点から取り組むべき改善策を提言する。
（１）生活実態を捉えたアセスメントについて【事実関係】
健康増進センター は 、妊娠届提出時の 面 接の際、父にも同 席 してもらった中で、多胎妊娠であ ることなどを把握し 、母へのアンケート では、父や両祖父母のサポートがあ るとの回答があった が、具体的にどのよ うなサポートがあるかなどについては確認していなかった。
また、出産後の令 和 ３年４月中旬まで 母 とは連絡が取れな か った中で、新生児訪問の際も父が 同席していたが、こ の際、健康増進セン ターは、双子で育児の負担が大きい にも関わらず、家の 中が綺麗なこと、父 の求めに応じて母が予定よりも早く 里帰りから自宅に戻 ったことなどを把握 した一方、妊娠届の提出後に母と連 絡が取れなかった理 由や、誰が掃除や買 い物、料理をしているのか、父や両 祖父母から具体的に どのようなサポート があるのかといったことなどについては確認していなかった。
事件の３日前には 母 子保健推進員が母 子 宅を訪問している が 、健康増進センターとの間で、住 所や氏名、連絡先、 出生体重といった対 象家庭に係る基本的な情報以外は共有されていなかった。
【課題】
市町村の 母子 保健担 当部署に は、 支援を 必要とす る家 庭を早 期に発見 して適切な支援につなげ、児童虐待等を未然に防止する役割が期待されている。
保護者か ら支 援の希 望や困り ごと の相談 が無い場 合で も、当 該家庭の 生活実態を把握し、ニーズを的確に捉えて適切な支援につなげる必要がある。
【改善策（再発防止に向けた提言）】
県及び市 町村 は、市 町村の母 子保 健担当 部署の職 員を 対象と して、配 偶者間におけ る問題 の早 期発見を はじめ 、ア セスメン ト力の 向上 を図るた めの実
践的な研 修等を 定期 的に実施 するこ と。 その際、 虐待に よる 乳児の死 亡事例に共通する判断のポイントを整理するなどして研修に生かすこと。
併せて、 市町 村の母 子保健担 当部 署は、 父母に対 して 別々に 話を聞く 機会
や、支援 の希望 がな くても家 庭が抱 える 問題を把 握する 端緒 となるよ うなア
ンケート 項目を 設け るなど、 支援を 必要 とする家 庭の早 期発 見に取り 組むこと。面談 におい てど のような 事項の 確認 をするの か、ア ンケ ートの二 次質問をどのよ うに掘 り下 げていく のかに つい ては、十 分な検 討を 行うとと もに、研修への参加等を通じてスキルの向上を図ること。
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また、複数の職種や機関が関わる中で、医療機関を含む関係機関と連携し、妊娠期か ら出産 後に わたって 可能な 限り 情報共有 と情報 集約 を行い、 支援の方向性を検討すること。
（２）妊産婦への支援について【事実関係】
健康増進センター は 、多胎妊娠である こ となどから、地区 担 当保健師によるフォローとして、 妊娠２８週頃に母に 連絡することとして いた。母は専業主婦であったが、出 産後の令和３年４月 中旬まで健康増進セ ンターは母と連絡を取ることができなかった。
また、健康増進セ ン ターは、妊娠届の 提 出を受けた際には 「 多胎児グループ」の案内、産後には「はじめて赤ちゃん学級」（生後２か月の第１子の親子を対象に、保健師による講話、子育て支援サービスの紹介、交流会を実施）を案内したものの、母の参加はなかった。
母には、多胎妊娠（多胎児）であることに加え、車の運転免許を有していない、父から自由に外出を許されていないなどの事情があった。
【課題】
児童虐待 を予 防する ためには 、問 題を抱 える家庭 を適 切に支 援してい くことが重要である。
市町村の 母子 保健担 当部署は 、支 援が必 要な妊産 婦と の連絡 が取れな い場
合には、 各家庭 の状 況等を踏 まえ、 早期 に母子の 状況が 確認 できるよ う対応する必要がある。
また、母子に対する支援事業の実施に当たっては、妊産婦が利用・参加しやすいよう環境を整える必要がある。
【改善策（再発防止に向けた提言）】
市町村の 母子 保健担 当部署は 、支 援が必 要な妊産 婦と の連絡 が取れな い場
合には、 家庭訪 問の 実施など 、電話 以外 の母子の 状況確 認の 方法につ いても検討すること。
また、母 子に 対する 支援事業 の実 施に当 たっては 、妊 産婦の 移動等の 負担を軽減で きるオ ンラ インツー ルの活 用な ど、妊産 婦がよ り利 用・参加 しやす
い方法を検討すること。

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Ⅳ 本庄市５歳男児死亡事例
１ 事例の概要等～行政の継続的な関わりがある中で、ＤＶ等の複合的な問題を抱えた家庭の幼児が母とともに友人宅、 知人宅へと転居・居 候し、保育所には登 園していたものの、 居所や生活実態が不明なまま、母及び同居者からの虐待により死亡するに至った事例～【キーワード】複合的な問題を抱える世帯、児童相談所と市との連携（通告後の初期対応や取扱いの終結について）、居所・生活実態不明、要対協未登録（１）概要
本件母子は、生活困窮や子供（以下「本児」という。）の発育・発達に関することなどで本庄市（以下「市」という。）の各関係課と関わりを有していた中で、父のＤＶから逃れるため、令和２年７月頃から友人宅に転居し、さらに令和３年１月頃からは、事件現場となった知人宅に転居して居候生活を送っていた。
知人宅への転居後、同居人の女が主導し、返事をしないことや声が小さいこと、
お 漏ら し を した こ と な どを 理 由 に、 母 及 び 同居 人 の 男女 か ら 本 児へ の 虐 待が 行 われるようになった。
令和３年９月６日、市内の飲食店から市子育て支援課（以下「子育て支援課」という。）へ、また、本児が通う保育所から熊谷児童相談所（以下「児童相談所」という。）へ、同飲食店での食事の際に本児が２時間ほど正座をさせられ、同居人の男 から 叱 責 され て お り 、母 は そ れを ス マ ー トフ ォ ン で撮 影 し て いた と の 虐待 通 告がなされた。
児 童相 談 所 及 び子 育 て 支援 課 は 、 同 居人 の 男へ の 通 告 内 容の 確 認や 指 導 は 行わず、母との面談等を経て、本児が問題なく保育所に登園していること、本児の身体に痣傷が無いこと、母との連絡も取れることなどから、居所や生活実態の確認ができないまま、保育所に見守りを依頼することとした。
母 と児 童 相 談 所及 び 市 との や り 取 り は同 年 ９月 中 旬 以 降 なく 、 児童 相 談 所 と市とのやり取りも１０月中旬を最後になされず、１０月下旬、児童相談所は本件の取扱いを終結していた。市は、取扱いの終結を児童相談所から知らされていなかった。
令和４年１月１８日、母子が居候していた知人宅において、母が本児に足をかけて後方に倒す暴行を複数回加えた後、同居人の男が本児を持ち上げ、２度にわたって背面から畳に叩きつけたところ、本児は意識を失い、後頭部打撲による脳幹損傷で死亡するに至った。
なお、本児については、市の要対協には登録されていなかった。

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（２）家族等の状況※ 本事例発覚当時（令和４年３月５日現在）［母子が属する世帯について］①

母（３０歳）

派遣社員

・

結婚後、父からＤＶを受けるようになった。

・

令和 2 年 7 月頃から父と別居していた。

②

本児（５歳）

所属なし

・

病気等はなく、出生後の乳幼児健診、予防接種等も問題なく受けていた。

・

令和４年１月２０日に市内の保育所の退所届が出されており、母によると母方実家へ転居したことになっていた（転出届は未提出）。

③

同居人の男（３４歳）

無職・

単身世帯として市に住民登録あり。同居人の女とは内縁関係。

・

令和３年８月頃までは就労していた。

④

同居人の女（５４歳）
・

無職

市への住民登録なし。同居人の男とは内縁関係。

［父について］父（３１歳）
・

県外へ転出していた。

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（３）経過及び関係機関の対応状況等
ア 本児の出生～母子の知人宅への転居までの経過〔平成 28 年〕
８月２０日［本児の出生］
本児が出生した。
８月３０日［市生活自立支援課への来課］
父母が市生活自立支援課（以下「生活自立支援課」という。）に来課した。これ以降、令和３年６月までに、市は、生活困窮に係る父母からの相談等を生活自立支援課で少なくとも２０回以上受けているほか、市健康推進課（以下「健康推進課」という。）の乳幼児健診等を通じて、本家庭との関りを持つことになる。
〔平成 29 年〕
４月

１日［本児の保育所への入所］

本児が生後８か月で市内の保育所に入所した。
４月１８日［保育所から健康推進課への相談］
保育所への保健師訪問の際、発育・発達が気になる子として保育所から健康推進課へ相談があった。
母とのやり取りも踏 まえ、健康推進課と しては、乳幼児健診 等で状況を確認していくことになった。
〔平成 30 年〕
１２月１０日［子育て支援課及び生活自立支援課と母との面談］
母が相談のため来庁した。子育て支援課及び生活自立支援課は、話を聞いた上で無料法律相談等を案内した。
〔令和２年〕
７月１９日［父母間のトラブル］
父母間でトラブルがあり、母子は警察に保護され、ホテルへ避難した。
７月２０日［市市民活動推進課による母子との面談］
前日の出来事を受け、母子が市市民活動推進課（以下「市民活動推進課」という。）と面談した。当初、母はシェルターに避難する意思を有していたものの、警察から市に引き継がれた後、携帯電話の利用制限等を理由に翻意する。
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面談後、市民活動推進課同席のもとで市社会福祉協議会に転居費支援の相談をするも、支援決定に時間がかかることなどもあり、母の友人宅に身を寄せることとなった。
７月２１日［本庄警察署から児童相談所への児童虐待通告］
７月１９日の出来事について、本庄警察署（以下「警察署」という。）が児童相談所に対し、本児に対する心理的虐待事案として通告した。児童相談所としては、母に連絡して状況を確認の上、必要な助言指導をすることとなった。
８月１３日［父母間のトラブル］
７月１９日に続き、父母間でトラブルが発生。
８月１４日［警察署から児童相談所への児童虐待通告］
前日の出来事について、警察署が児童相談所に対し、本児に対する身体的虐待事案として通告した。児童相談所としては、７月２１日の通告についてもこの時点でまだ母と連絡が取れておらず、再度母に連絡を試みる方針となった。
８月２６日［児童相談所と母とのやり取り］
児童相談所からの電話に母が応答。児童相談所は、７月２１日及び８月１４
日の警察署からの通告やその後の状況について母から聞き取りを行い、父とのトラブルが予想される場合には、躊躇なく警察の援助を求めること、大人の喧嘩や口論を子供に見せることは心理的虐待にあたるので避けるよう指導した。
８月２７日［児童相談所による取扱いの終結］
児童相談所は、必要な助言指導を行ったとして取扱いを終結した。
市は、児童相談所が取扱いを終結したことを知らされていなかった。
イ 母子の知人宅への転居～事件発生前までの経過〔令和３年〕
１月１０日［保育所への母子の転居の情報提供］
保育所に対し、母子 が身を寄せていた先 の友人から、仲違い によって母子が知人宅に移ったとの電話があった。

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９月
※

6 日［市内飲食店から子育て支援課への児童虐待通告］
同日、市内飲食店はまず保育所に相談し、その後、市に通告している。

通告内容（電話）・

本児と母、同居している夫婦とみられる４人で月に１〜２回来店する。

・

店には１〜２時間ほど滞在。その間、本児は正座をさせられ、同席している男性から強く説教を受けている。食事も与えられていない。店に来るたびに怒られている。

・

母は、本児が男性に叱られている様子をスマホで動画撮影している。

・

なぜ父でもない他人が本児のことを強く叱責しているのか、虐待になるのではないかと思い電話した。

・

本児が通う保育所の保育士に知り合いがいて、保育所でも心配をしていると聞いた。保育所が母に聞くが、母からは何もあがってこないとのこと。

・（店主が）本児の頭をなでようとすると、身構える仕草が見られる。

・

日常的に虐待があるのではないかと心配である。

同日［保育所から児童相談所への児童虐待通告（電話）］
通告内容（電話）・

知り合いの飲食店からの情報で、母子と居候先の夫婦が食事に来るが、本児が居候先の男性に怒られて、食べられずに２時間正座させられていた。

・

母は本児の怒られている様子を携帯電話で撮っていた。

・

他にも、本児は男性に呼ばれただけで委縮していた。

・

他の客からも店員に対し、本児は大丈夫なのかと心配の声があった。

・

１〜２週間前の休み明けに、右目尻に１㎝くらいの傷（かさぶたの状態）があり、本児に理由を聞くと、目を逸らしたり様子がおかしかった。母に話を聞くと、家でつんのめって転んだと答えていた。

・

父のＤＶが原因で母子は家を出たが、友人宅でうまくいかず、友人から紹介された夫婦の家に居候している。

・

２時間の正座は虐待に当たるのではないか。家でも正座をさせられたり、他にも暴力を受けているのではないか。

＜児童相談所における緊急受理会議＞
子育て支援課に対し、翌日以降の本児の保育所への登園状況や、母と接触した上での居所や同居人、通告内容についての確認を依頼することとなった。
同日、子育て支援課に連絡し対応を依頼。

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９月

7 日［子育て支援課による母との面談］

面談内容
・

母は、同居人に迷惑がかかるため、現在の住所や同居人の氏名は言えな
いと話す。

・

通告内容について、母は「しつけの一環と思っている」と述べ、虐待は否定したが、正座については否定しなかった。

・

生活実態と住民登録が異なっている状況について、一致させるように母に指導したが、「同居人が認めない」と話し、ＤＶ等支援措置についても、自治体の不備で情報が漏れた例があるので、申出はしないとのこと。

・

従前生活していたアパートは契約解除している。

・

生活費は同居人に払っている。経済的には厳しい。

・

子育て支援課から母へ、５歳児に長時間説教をしても効果がないことを指導、本児への身体的暴力がないことも確認した。

・

本児が悪いことをしたとき、母が怒ってもちゃんと聞かないため、怒ると怖い大人がいることを本児に分かってもらいたく、同居人に頼んでいる
とのこと。

・

母は、同居人と本児の関係性は良いと話した。

・

子育て支援課の職員が、本児への声かけと様子の確認を行った（子育て支援課の職員を怖がる素振りを見せたため、聞き取りは行わず）。

・

シェルターの利用には後ろ向き。

・

現住所を明かすことについては、同居人に相談するとのこと。

・

母の連絡先を預かり、連絡がないときは子育て支援課から母に連絡することを伝えた。

＜その他の事項＞
・同日、子育て支援課は、保育所からの情報提供に基づき住民基本台帳を確認し、提供された同居人の男の名前で住民登録があることを確認したが、女性の名前では確認できなかった。

・

また、児童相談所としても、子育て支援課に架電し、この日の本児の登園状況と市による母との面談予定を確認している。

９月

8 日及び９日［児童相談所と子育て支援課との情報共有］

児童相談所と子育て支援課が前日の面談内容及び①〜③の市の支援方針について情報共有を行い、児童相談所は、子育て支援課に継続対応を依頼した。
①

母から連絡がなければ、市から母に連絡し状況確認を行う。

②

保育所に見守りを依頼し、痣傷等がないように注意してみてもらう。

③

飲食店には、（今後）同様の心配があれば警察に相談することを提案する。
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９月９日［子育て支援課による対応］

子育て支援課が市内 飲食店に架電し、今 後、店で同様のこと があれば警察に連絡して欲しいと依頼した。
また、同課は保育所 にも架電し、面談後 の母子の様子を確認 するとともに、本児の見守りを依頼した。
９月１６日［子育て支援課と母とのやり取り］
子育て支援課へ母から折り返しの電話があり、同居人の了承を得られず住民票の異動はできていないとのこと。この時も母は居所を明かさなかった。
同課からは、母に対 し、住民票の職権消 除の対象となるため 住民サービスが受けられなくなる可能性について説明し、今後も状況を確認することの了解は得られたが、母から保育所にはもう来ないで欲しいとの訴えがあった。
９月１８日［子育て支援課と保育所とのやり取り］
子育て支援課と保育所との間で、９月１６日の母とのやり取りについて情報共有がなされた。
１０月１３日［児童相談所と子育て支援課との情報共有］
児童相談所と子育て 支援課との間で、９ 月１６日の子育て支 援課と母とのやり取り等が情報共有され、児童相談所は、見守りの継続と痣傷等の変化が見られた際には連絡するよう子育て支援課に依頼した。
１０月２５日［児童相談所による取扱いの終結］
児童相談所は、９月６日の通告内容について市から母に指導していること、保育所の見守りがあり、登園状況や本児の様子に心配がないこと、住民票の異動についても市から指導を行い、今後も市が経過を確認していくとのことから取扱いを終結した。
市は、児童相談所が取扱いを終結したことを知らされていなかった。
１０月２９日［子育て支援課から保育所への本児の状況確認］
子育て支援課から保育所に状況確認を行った。本児は問題なく登園しているが、母は、保育所に対しても居所や誰と住んでいるかを伝えないと言っているとのことであった。

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１０月３０日［発達教育支援センターから母への連絡］
健康推進課の発達支 援センターから母に 連絡し、５才児健康 相談時の本児の状況を伝えるも、母は特に困っていることはないとのこと。本児の発達の状況
から市が実施している療育相談に誘うが、参加希望はなかったため、心配があるようなら連絡をして欲しいと伝達した。
これが事件発生前の市と母との最後のやり取りとなる。
ウ 事件の発生及び発生後の経過〔令和４年〕
１月１２日［本児の保育所への最終登園日］
保育所では普段と変わらない様子であった。
１月１８日［本児の死亡］
母らの暴行により、本児が後頭部打撲による脳幹損傷で死亡。翌１９日頃、居宅床下に掘られた穴に遺体が遺棄された。
１月２０日［子育て支援課と母とのやり取り］
母が、保育所の退所届を提出するため市役所に来庁した。この時、声をかけた子育て支援課に対し、母は、母方実家に本児を預けており、転出手続をするところだと話した。子育て支援課は、母方実家の住所を聴取するとともに、必ず転出手続をするよう伝えた。
その後、母は保育所を訪れ、集金の清算と荷物の受け取りをしている。
2月

8 日［子育て支援課と母とのやり取り等］

子育て支援課が、母子の住民基本台帳上の住所へ訪問を実施した。居住者がいることは確認できたが、インターホンを鳴らすも応答はなかった。
また、子育て支援課 へ母から折り返しの 電話があり、本児は 母方実家で元気に過ごしているとのこと。子育て支援課は、早く住所を移して保育所や幼稚園に入園するよう指導した。
これ以降、母に電話をしても応答しなくなる。
2 月１８日［本庄市と母方実家がある自治体とのやり取り］
母による本児の転出届の提出がないことを確認し、子育て支援課から母方実家がある自治体に安全確認を依頼した。
※

この日の依頼が担当者に伝わっていなかったため、改めて３月１日に子育て支援課から母方実家がある自治体に連絡し、安全確認を依頼。
16

3月

2 日［母方実家がある自治体による安全確認］

母方実家がある自治体から子育て支援課に対し、母方実家について安全確認を実施したが、本児を確認できなかったとの連絡があった。
このため、子育て支 援課は、警察署同行 のもとで母子の居候 先住所へ安全確認を行ったが、応答はなかった。
3月

5 日［本児の遺体の発見及び母らの逮捕］

本児の遺体が母子の居候先であった知人宅床下で発見され、母及び同居人の男女ら３名が死体遺棄容疑で逮捕された（R4.4.15 起訴）。
３月２６日［再逮捕］
３名が本児への傷害致死容疑で再逮捕された（R4.4.15 起訴）。
５月１１日［再逮捕］
３名が本児への暴行・監禁容疑で再逮捕された（R4.6.1 追起訴）。
６月

６日［再逮捕］母及び同居人の女が本児への暴行容疑で再逮捕された（R4.6.16 追起訴）。
７月

５日［再逮捕］同居人の女が本児への暴行容疑で再逮捕された（R4.7.15 追起訴）。
〔令和５年〕
８月２８〜３０日、９月１日、８日［母及び同居人の男に係る公判］
母に懲役１０年、同 居人の男に懲役１２ 年の実刑判決が言い 渡された（さいたま地裁）。
１１月８〜１０日、１３〜１４日、１６日、２４日［同居人の女に係る公判］
同居人の女に懲役１３年の実刑判決が言い渡された（さいたま地裁）。
＜公判で明らかになったこと＞
・

母は、通帳やキャッシュカードを同居人の女に預けていた。

・本児への虐待は、食べるのが遅いこと、返事をしないこと、声が小さいことなどを理由として、知人宅に住み始めてからすぐに行われるよう
になった。

・

虐待は同居人の女が自分で行うこともあったが、基本的には、母や同居人の男に指示していた。
17

・

虐待について、母が同居人の女に「厳し過ぎるのもどうなのか」と言ったところ、「そういうことを言うならもう面倒を見ない」と言われ、出て行くあてもない母は、逆らわないようにしようと決めた。

18

２ 事例の検証～ 整理した事実関係と課題、改善策の提言 ～以下、本事例について、ヒアリング等により整理した事実関係、それらに対する課題を挙げ、再発防止の観点から取り組むべき改善策を提言する。
（１）母子保健担当部署及びＤＶ対応担当部署における予防的支援について
ア 母子保健担当部署における支援【事実関係】
本児妊娠中におけ る 母の妊婦健診の受 診 状況は、公費で賄 わ れる１４回中６回のみであり、何らかの問題を抱えている可能性があった。
また、本児は発育・発達がゆっくりで、健康推進課において、乳幼児健診等
で経過観察すること とされていたほか、 母子の生活困窮につ いて、生活自立支援課から情報共有 が行われていた。健 康推進課の職員と母 が電話でやり取りしている際に、背後で父が怒鳴っていたこともあった。
健康推進課は、乳 幼 児健診等の際、母 に 対して、家庭で何 か 問題を抱えていないか確認していたが、「大丈夫」との回答だったため、母との関係も考慮し、深くは追求しなかった。
【課題】
市町村の 母子 保健担 当部署に は、 支援を 必要とす る家 庭を早 期に発見 して適切な支援につなげ、児童虐待等を未然に防止する役割が期待されている。
保護者か ら支 援の希 望や困り ごと の相談 が無い場 合で も、何 らかの悩 みや問題を抱 えてい るこ とが推察 される 場合 には、保 健師や 助産 師等の専 門職による家庭 訪問等 を行 うことで 援助関 係を 形成し、 悩みや 問題 を的確に 把握して早期に適切な支援につなげる必要がある。
【改善策（再発防止に向けた提言）】
県及び市 町村 は、市 町村の母 子保 健担当 部署の職 員を 対象と して、ア セス
メント力 の向上 を図 るため、 家族病 理に 関する内 容をは じめ 、虐待防 止対策に資する 模擬事 例を 用いた演 習によ る研 修等を定 期的に 実施 すること 。研修等につい ては、 虐待 対応担当 部署等 の支 援に携わ る職員 が幅 広く参加 できるものとすること。
また、市町村の母子保健担当部署は、支援対象となる家庭の状況に応じて、同行訪問等、関係部署と連携して対応するほか、対応困難な事例については、
児童相談 所や保 健所 等に対し てスー パー バイズの 要請を 行い 、的確な 対応方
針の検討を行うこと。

19

イ ＤＶ対応担当部署における支援【事実関係】
令和２年７月２０ 日 の市民活動推進課 と のＤＶ相談の際、 母 は、携帯電話の使用制限があるこ と、職場や本児の保 育所を変更したくな いことなどを理由にシェルターへの避難を望まず、友人宅に身を寄せることとなった。
当該ＤＶは本児へ の 心理的虐待にも該 当 するものであった が 、市民活動推進課と子育て支援課 及び児童相談所との 間で、この日の状況 等についての情報共有は行われていなかった。
【課題】
ＤＶ被害者と同伴 す る子供が早期に生 活 を安定させるため に は、状況に応じて一時保護施設への入所や適切な避難につなげることが重要である。
ＤＶ対応担当部署 は 、ＤＶ被害者であ る 保護者のニーズが 必 ずしも子供の利益に合致しないこ ともあるため、保護 者の意思を過度に重 視せず、子供の権利擁護の点から、 子供の立場も踏まえ て相談支援を行う必 要がある。その際、一時保護施設へ の入所については、 保護されている間や 保護された後の生活を具体的にイメ ージできるよう支援 の見通しを示すこと で、一時保護施設への入所の抵抗感を少なくすることが必要である。
また、ＤＶと児童 虐 待が併存している 場 合には、支援の実 効 性が上がるよ
うＤＶ対応担当部署 と虐待対応担当部署 が情報共有を行い、 連携して対応する必要がある。
【改善策（再発防止に向けた提言）】
県及び市 町村 は、Ｄ Ｖ対応担 当部 署の職 員を対象 とし て、児 童虐待が 併存する事例 におけ る相 談支援技 術の向 上を 図るため の研修 等を 定期的に 実施すること。 研修等 につ いては、 虐待対 応担 当部署等 の支援 に携 わる職員 が幅広く参加できるものとすること。
また、県及び市町村は、フローチャートを作成するなどして、ＤＶ対応担当
部署と虐待 対応担 当 部署とが情 報共有 や 連携をする ための 体 制を整える こと。
ウ 要対協の活用【事実関係】
市の各関 係課 間にお いては、 生活 困窮や 父からの ＤＶ 等、本 件母子に 係る
情報共有 が折に 触れ て行われ ていた が、 アセスメ ントや 支援 方針の検 討を協働で行い 、共有 する といった ことが 行わ れないま ま、母 子と の関わり が継続されていた。
【課題】
複合的な 問題 を抱え る家庭に つい ては、 １つの部 署だ けで適 切な支援 を行20

うことは 困難で ある 。関係部 署が確 実に 情報共有 を行う とと もに、共 有された情報に 基づき 連携 してアセ スメン トを 行い、役 割分担 や責 任を明確 にして支援を行う必要がある。
【改善策（再発防止に向けた提言）】
市町村内 部の 関係部 署だけで なく 、外部 の関係機 関か らも助 言を得ら れ、
情報共有 や連携 した アセスメ ント等 の対 応を行う 仕組み とし て要対協 があることから 、市町 村は 、要対協 に登録 する ケースの 判断基 準や 個別ケー ス検討会議を開 催する タイ ミング等 を再確 認し 、要対協 を積極 的に 活用する こと。
県は、県 内市町 村の 要対協の 運営実 態を 踏まえ、 ＤＶ対 応担 当部署の 職員を構成員に 加える など 体制を整 えるこ とや 、スーパ ーバイ ザー の参加を 促進するなど、より効果的な運営についての助言を行うこと。
なお、児 童虐 待の事 例であっ ても 、要対 協におけ る主 たる支 援機関が 児童相談所や 市町村 の虐 待対応担 当部署 であ る必然性 はなく 、状 況に応じ て、母子保健担当部署等が主となり必要な支援を行うこと。
（２）同居者を含む家庭全体の状況を踏まえたアセスメントについて
ア 同居者等に関する調査【事実関係】
令和３年 ９月 ６日の 通告につ いて 、児童 相談所は 、同 居人と される男 が本児に長時 間正座 をさ せる身体 的虐待 を母 が放置し ている もの として、 統計上の考え方に基づき、母によるネグレクトの事例と分類した。子育て支援課は、
児童相談所からの依頼を受けて、母に対して、どこに誰と住んでいるのか、一緒に住んでいるのはどのような人なのかを確認することとした。
母は、同居人に迷惑がかかるとのことで居所や同居人の氏名等を明かさず、同居人の了承が得られないとのことで住民票の異動も行わずにいたが、母の拒否が続く場合に、いつの時点でどのように対応するかということが決まっておらず、居所への訪問や、飲食店での体罰に関する同居人の男への確認及び指導は行われなかった。
母子の居 所や 生活実 態、同居 人が どのよ うな人で ある かとい うことが 把握されておらず、調査が不十分であった。
なお、子育て支援課は、保育所からの情報により、同月７日の時点で同居人の男の住民登録（住所）を確認しており、居所へ訪問することは可能な状況で
あった。
【課題】
児童に保護者以外の同居者がいる（と考えられる）場合には、虐待の状況や背景を正 確に理 解す るため、 同居者 も含 めた家庭 全体に つい ての状況 を把握
21

することが重要である。
保護者からの聴き取りはもちろん、同居者（と考えられる者）に直接会って住所や名 前等の 確認 、必要に 応じて 虐待 に係る指 導を行 うほ か、家庭 訪問により家庭内の実際の状態を確認する必要がある。
【改善策（再発防止に向けた提言）】
児童相談 所及 び市町 村の虐待 対応 担当部 署は、調 査事 項や調 査方法等 の児童虐待対応における基本的事項を改めて確認すること。
また、調 査に 当たっ ては、必 要な 情報が 得られな い場 合の対 応の手順 を予め決めて おくこ と。 特に同居 者への 聴き 取りや家 庭訪問 につ いて、危 険が伴う場合や 行きづ らさ がある場 合には 警察 に同行を 依頼す るな ど、関係 機関・部署と連 携して 対応 し、民生 ・児童 委員 への調査 依頼や 近隣 住民への 確認といった方法も検討すること。
イ リスクアセスメント【事実関係】
本事例で は、 本児が 問題なく 保育 所に登 園してい るこ と、本 児の身体 に痣傷が無いこと、母への指導を行い、母との連絡も取れることなどから、保育所を通じた見守りが行われることとなった。
しかし、 居所 や生活 実態が不 明な ままで の保育所 にお ける見 守りは、 本児が生きて いるか どう かの確認 に過ぎ ず、 生活困窮 や父か らの ＤＶがあ り、友人や知人を頼って居候生活をしていること、飲食店からの通告内容、「怒ると怖い大人がいることを本児にわかってもらいたいので、同居人に頼んでいる」との母の 話、友 だち に手を出 したり 、頭 をなでよ うとす ると 身構える といった保育所 での本 児の 様子など からす れば 、保育所 以外の とこ ろで深刻 な虐待が行われているリスクを孕んでいた。
【課題】
リスクア セス メント は、虐待 の早 期発見 、早期対 応の 起点と なるもの であり、類似のケースが散見される場合でも、個別の事情を踏まえ、丁寧に行うことが求められる。
虐待による最悪の事態（虐待死）の発生も視野に入れた上で、リスクとなる兆候や要因を慎重に見極める必要がある。
【改善策（再発防止に向けた提言）】
県及び市町村は、児童相談所や市町村の虐待対応担当部署の職員を対象として、アセスメント力の向上を図るため、模擬事例を用いた演習による研修等を不断に実施すること。

22

（３）児童相談所及び市町村の連携強化について【事実関係】
令和３ 年９月 ６日 、子育て 支援課 には 、本児が 正座を させ られ叱責 されているのを 目撃し た飲 食店から 直接の 通告 が入り、 児童相 談所 には、そ れとほ
ぼ同じタイミングで、飲食店に話を聞いた保育所からの通告が入った。
このよう な状 況下で 、子育て 支援 課は、 児童相談 所が 母によ る「ネグ レクト」の事 例であ ると 分類した ことに 疑問 を抱いて いたが 、専 門性を有 する児童相談所 に対し て一 歩引いた 姿勢と なっ ており、 児童相 談所 の判断を 受け止めることとした。
また、児童相談所は、どこに誰と住んでいるのか、一緒に住んでいるのはどのような 人なの かを 母に確認 すると いう 対応方針 につい て、 子育て支 援課から特に意 見がな く了 解を得ら れたた め、 子育て支 援課と して はどのよ うな対応を検討 してい るの かを確認 せず、 両者 の間で初 期の対 応方 針の擦り 合わせは行われなかった。
同月７日、児童相談所からの依頼に基づき子育て支援課が母と面談を行い、通告内容 の確認 と指 導を行っ た。同 月８ 日及び９ 日には 、児 童相談所 と子育て支援課 が前日 の母 との面談 内容や 、保 育所に見 守りを 依頼 するとい った市の支援方 針につ いて 情報共有 を行い 、児 童相談所 は、子 育て 支援課に 継続対応を依頼した。
その後、同月１６日を最後に子育て支援課から母への連絡は行われず、母子の居所や生活実態が不明なまま、保育所を通じた見守りが継続されることとなった。
見守りについては、同月１８日、子育て支援課から保育所に対して同月１６日の 母との やり 取りの情 報共有 がな され、同 年１０ 月２ ９日、子 育て支援課から 保育所 に対 して本児 の登園 状況 等の確認 が行わ れて いるが、 その他に子育て支援課と保育所とのやり取りはなかった。
児童相談 所は 、同年 ９月６日 の通 告内容 について 市か ら母に 指導して いる
こと、保 育所の 見守 りがあり 、登園 状況 や本児の 様子に 心配 がないこ となどから、同 年１０ 月２ ５日に本 事例の 取扱 いを終結 したが 、そ のことが 子育て支援課に は伝わ って おらず、 同月１ ３日 の電話で のやり 取り 以降、令 和４年３月２日まで、児童相談所と子育て支援課とのやり取りはなかった。
児童相談 所は 、子育 て支援課 に対 し、見 守りの継 続と 本児に 痣傷があ るな
どの変化 が見ら れた 際には連 絡が欲 しい と依頼し ていた 一方 で、子育 て支援課として は、対 応に ついて児 童相談 所か ら他に何 らかの 指示 があるも のと考
えていた。

23

【課題】
児童相談 所と 市町村 の虐待対 応担 当部署 が相互に 依存 し合う ことによ り、
ケースへの対応が疎かになってしまう可能性がある。
ケースに 対す る認識 に齟齬が ある と考え る場合や 、相 手方の 判断に疑 義がある場合 に協議 や確 認を求め るのは もち ろんのこ と、そ れぞ れが持つ 情報や認識を共有し、協働してアセスメントや対応方針の検討を行う必要がある。
【改善策（再発防止に向けた提言）】
児童相談 所と 市町村 の虐待対 応担 当部署 は、日頃 から 活発な 意見交換 が行
われるよ う良好 なコ ミュニケ ーショ ンを とること に加え 、相 互に根拠 を示して意見や判断を伝え合うなど、それぞれが主体性を持って対応すること。
いつ、どの機関が、何をするか、ケースの進行管理をどうするかといった役
割分担や 責任を 明確 にし、認 識の共 有を 行うとと もに、 一方 が対応を 終結しようと考 える場 合に は、その 旨を理 由と 併せて他 方に明 確に 伝えるよ う方法
等についてルールを定めること。
また、市 町村 内部の 関係部署 だけ でなく 、外部の 関係 機関か らも助言 を得られ、情 報共有 や連 携したア セスメ ント 等の対応 を行う 仕組 みとして 要対協があるこ とから 、市 町村は、 要対協 に登 録するケ ースの 判断 基準や個 別ケー
ス検討会 議を開 催す るタイミ ング等 を再 確認し、 要対協 を積 極的に活 用すること。県は、県内市町村の要対協の運営実態を踏まえ、ＤＶ対応担当部署の職員を構成 員に加 える など体制 を整え るこ とや、ス ーパー バイ ザーの参 加を促進するなど、より効果的な運営についての助言を行うこと（再掲）。

24Ⅴ おわりに１ 志木市０歳女児死亡事例について（１）市における検証
本事例については、令和４年度に志木市の要対協において検証が行われ、報告書が取りまとめられている。
その中では、配偶者間における問題や児童虐待に関する職員の認識を深めることなどが課題として挙げられ、対応について職員のスキルアップを図るとともに、ケースに関わる中で生じる疑問点を解消するため、より丁寧に情報収集することなどが改善策として示されている。
（２）第１審判決
母は、傷害致死罪で起訴されていたが、令和５年８月２日、懲役３年、保護観察付き執行猶予５年の判決が言い渡された（確定）。
裁判では、専業主婦だった母が、父から生活費を渡されず、自宅から１人で外出することも許されない中、家事や育児について周囲の協力が得られず、精神的にも肉体的にも辛い環境下で、突発的に犯行に及んだことが明らかとなった。
（３）当委員会における考察
検証を踏まえた本事例の特殊性について、当委員会としての考察を述べる。
○

多胎育児は、心身ともに母の負担が非常に大きいものであるところ、本事例の母は、第１子に比してミルクの飲みが悪く、体重の増え方も少ない本児について、特に負担に感じていたと考えられる。

○

背景にあった父による束縛については、精神的暴力の側面が強く、母自身の認識も乏しいなど、外からは見えにくいものであった。このような配偶者間における問題をどのように把握するかということは難しい問題である。

○

例えば、新生児訪問の際、多胎育児であるにも関わらず家の中は綺麗であったとのことであるが、乳幼児がいる生活はどのようなものであるか、職員が想像を膨らませ、目の前の状況とのギャップに違和感を持ち得たならば、生活実態の把握につながる問いかけや確認をすることができた可能性がある。

○

また、母が「多胎児グループ」や「はじめて赤ちゃん学級」といった市の支援事業に参加することができていれば、他の参加者に悩みを吐露したり、育児等に関する情報交換を行うことで、自身や家庭の問題に気が付き、周囲に支援を求めることができた可能性もある。

○

母から悩みや困りごとに関する訴えが無い中で、市がどのように生活実態を捉え、問題を把握し、適切な支援につなげていくかが問われた。

25

２

本庄市５歳男児死亡事例について（１）市における検証
本事例については、令和４年度に本庄市で第三者による検証が行われ、報告書が取りまとめられている。
その中では、児童相談所と市との連携や情報共有の不十分さ、市民と行政との感覚のズレなどが課題として挙げられ、主に以下のような改善策が示されている。
・①居所が掴めなかったこと、②親族以外の実態把握が困難な者と同居していた
こと、③複数回に及ぶ虐待の兆候が市民から報告されていたことの３点を高リス
クと認識すべき項目として挙げたが、このようなリスクの高い事案があった場合に、市、警察、児童相談所が密に連携、情報共有ができるよう改善を図ること。

・

児童相談所と市の両者が十分にコミュニケーションを取った上で、通告事案の分類や虐待者の特定、また対応方針の決定を行うこと。

・

一般市民からの虐待等の通告を受ける際、市民の持つ危機感を共有し、市民感
覚とのズレが生じないように改善を図ること。

（２）第１審判決
母及び同居人の男女ら３名は、死体遺棄・傷害致死・暴行・監禁罪等で起訴されていたが、令和５年９月８日、母に懲役１０年、同居人の男に懲役１２年の実刑判決が言い渡され、同年１１月２４日には、同居人の女に懲役１３年の実刑判決が言い渡された（確定）。
裁判では、父のＤＶから逃れるに当たり、ほとんど頼るあてのない母が友人を介して知り合った知人宅に居候し、経済的にも精神的にも弱い立場に置かれていたこと、一方で、同居人らの影響は否定できないものの、他に取り得る選択肢もあった中で、結局は自らの判断により本児への虐待に及んでいたことが明らかとなった。
（３）当委員会における考察
検証を踏まえた本事例の特殊性について、当委員会としての考察を述べる。
○

母子が生活困窮やＤＶ等の複合的な問題を抱え、市が継続的に関わっていた中で、早期に効果的な支援ができていれば、知人宅へ転居する状況に陥らず結果は違っていた可能性がある。

○

令和３年９月６日の飲食店及び保育所からの通告について、児童相談所と市は、より積極的に対応を議論すべきであった。
特に初期対応に関し て、母によるネグレ クトであると児童相 談所が分類したことは統計上の考え方を踏まえたものであり適切であったが、市はそのことについて疑問を持っていながら、踏み込んで確認したり、協議したりすることは26

なかった。また、児童相談所も、通告を受けて市としてはどのような対応を検討しているのかを確認せず、両者の間での対応方針の擦り合わせが十分ではなかった。
○

居所と思われる場所への訪問や同居人への接触は行われず、母子の居所や生活実態は不明であったが、本児の保育所への登園には問題がなかったため、表面的には大きなリスクがあるようには見えず、児童相談所は取扱いを終結し、市も保育所に見守りを委ねていた中でリスクが発現してしまった。

○

ＤＶ等が原因で友人宅や知人宅へ転居するケースの取扱いは珍しくないとしても、友人宅に約６か月間、飲食店と保育所から通告があった時点で、友人を介して知り合った内縁関係の夫婦宅に約８か月間、子供を連れて居候するというのは、一般的には異様な状況であるといえる。

○

飲食店及び保育所から通告があり、本児が被虐待者として浮かび上がってきた中で、児童相談所及び市がどのように本事例を見立て、対応するかが問われた。

児童虐待相談対応件数は依然として高い水準で推移しており、虐待による重大な事例の発生を防止するためには、虐待対応担当部署と母子保健担当部署やＤＶ対応担当部署との連携がより一層重要となっている。
また、検証の中では、増加を続ける児童虐待相談への対応に追われる中で、児童相談所や市町村の職員に十分なノウハウが蓄積されていないのではないかとの意見もあった。個別のケースにおける顕在化した１つ１つの事実や事象を見逃すことな
く、感度を高く持って丁寧に対応し、それによって専門的な知識を深め、技術を磨
いていくことが肝要である。
児童相談所や市町村の職員をはじめ、児童福祉に携わる方がこの報告書に目を通し、日々の業務に役立てることで、本事例のような悲惨な事件が２度と繰り返されないことを強く願うものである。

27

【参

考】

１

児童虐待重大事例検証委員会の開催状況
開

２

催

日

場

所

第１回

令和５年

７月２０日

埼玉会館

第２回

令和５年

８月３０日

埼玉会館

第３回

令和５年

９月１４日

埼玉会館

第４回

令和５年１１月

８日

埼玉会館

第５回

令和５年１１月３０日

埼玉会館

児童虐待重大事例検証委員会

委員名簿

※敬称略

令和５年１１月３０日現在
分

野

氏

名

所

属

等

児童福祉（学識経験者）

◎大竹

智

立正大学

教授

心理学（学識経験者）

○須藤

明

文教大学

教授

社会福祉（社会福祉士）

栗原直樹

埼玉県社会福祉士会 社会福祉士

小児医療（医師）

峯

法律（弁護士）大谷部

母子保健（学識経験者）

関

◎

委員長

〇

眞人

美雪

副委員長

28

峯小児科
雅典

院長

新埼玉法律事務所
埼玉県立大学教授

弁護士