合併処理浄化槽設置整備事業補助金～申請の手引き～令和６年４月
南房総市
南房総市建設環境部環境保全課
TEL ０４７０－３３－１０５３

目

次

１

制度概要

・・・ １

２

補助金の交付申請について

・・・ ５

３

補助金の交付決定について

・・・１０

４

変更承認申請について

・・・１０

５

実績報告について・・・１１

６

完了検査について・・・１２

７

補助金の交付額の確定について

・・・１２

８

補助金の請求について

・・・１２

９

様式【記入例】

・・・１３

１０≪参考≫実績報告書添付写真

・・・２６

１

制度概要

（１）趣旨
南房総市では、公共用水域の水質汚濁を防止するため、単独処理浄化槽またはくみ取り便所から合併処理浄化槽に付け替える人に設置費用の一部を補助しています。
（２）補助対象浄化槽
合併処理浄化槽又は高度処理型合併処理浄化槽のいずれかに該当する浄化槽であって、環境配慮型浄化槽であること。
・合併処理浄化槽
し尿及び生活雑排水を併せて処理する浄化槽であって、生物化学的酸素要求量（ＢＯＤ）除去率９０パーセント以上及び放流水のＢＯＤ２０ミリグラム／リットル（日間平均値）以下の機能を有するものであり、かつ、合併処理浄化槽設置整備事業における国庫補助指針に適合する機能を有するもの。
・高度処理型合併処理浄化槽
合併処理浄化槽のうち、放流水の総窒素濃度が２０ミリグラム／リットル以下若しくは
総燐濃度が１ミリグラム／リットル以下の機能を有するもの又はＢＯＤ除去率９７パーセ
ント以上、かつ、放流水のＢＯＤ５ミリグラム／リットル（日間平均値）以下の能力を有するもの。
・環境配慮型浄化槽
次の表に定める消費電力基準以下の浄化槽をいう。
（単位：W/h）
人槽（人）

通常型

BOD10 ㎎/Ｌ以下

リン除去型

5

39

53

83

7

55

75

90

10

75

102

157

環境配慮型浄化槽の適合機種は、一般社団法人浄化槽システム協会 HP をご確認ください。

（３）補助対象建物
住宅（店舗等と併設する場合は、住宅部分の床面積が２分の１以上で、処理対象人員が１０人以下のもの）
補助対象条件

単独浄化槽からの転換

くみ取り便所からの転換

新築

×

×

元の家を撤去して建替え〇

×

増改築（リフォームを含む）

〇

〇

-1-

（４）補助対象地域
市内全域
・閉鎖性水域地域・・・富浦地区、富山地区、三芳地区
・その他地域・・・白浜地区、千倉地区、丸山地区、和田地区※令和４年２月１日付けで市内全域を浄化槽処理促進区域に指定しました。
（５）補助対象者
補助対象建築物に自ら居住し、又は第１０条に規定する実績報告書の提出日までに補助対象建築物に自らの住所を有する者で、転換事業を実施しようとする者。
（新築や別荘、別宅は対象外）
次のいずれかに該当する者は対象外となりますのでご注意ください。
(1) 建築基準法第６条第１項の規定による確認を受けず、又は法第５条第１項の規定による設置等の届出をしないで、補助対象浄化槽を設置する者(2) 補助金の交付を決定した日の属する年度の３月１５日までに転換事業を完了することができない者(3) 販売の目的で補助対象浄化槽付補助対象建物を建築する者(4) 補助対象建物を借りている者で、設置について賃貸人の承諾が得られないもの(5) 市税等を滞納している者(6)補助金の交付の決定の通知を受ける前に補助対象浄化槽の設置に係る工事に着手する
者(7) 浄化槽の保守点検を委託により実施する場合にあっては、浄化槽保守点検業者が法第１１条第１項に規定する検査の受検手続きを行う予定をしていない者又は浄化槽の保守点検を浄化槽管理者が自ら実施する場合にあっては、法第１１条第１項に規定する検査の受検を契約する予定をしていない者(8) 暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員の統制下にある者(9) 無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律第５条及び第８条に規定する処分を受けている団体又はその構成員の統制下にある者(10) 南房総市空き家利用促進奨励金交付要綱（平成２４年南房総市告示第１４０号）第８条第１項の規定による奨励金の交付決定を受けた補助対象建築物において、当該交付決定を受けた日の属する年度内に転換事業を実施する者-2-

（６）補助金の額（限度額）
ア 補助金額（限度額）については、次のとおりです。
・単独処理浄化槽からの転換
地域区
分

補助対象
浄化槽の

内訳
人槽区分

補助限度額

種別

設置補助

閉鎖性

高度処理

5 人槽

812,000 円

332,000 円

水域地

型合併処

6～7 人槽894,000 円

414,000 円域

理浄化槽

8～10 人槽

1,028,000 円

548,000 円

その他

合併処理

5 人槽

812,000 円

332,000 円

地域

浄化槽

6～7 人槽894,000 円

414,000 円

8～10 人槽

1,028,000 円

548,000 円

撤去

宅内配管

180,000 円

300,000 円

・くみ取り便所からの転換
地域区
分

補助対象
浄化槽の

内訳
人槽区分

補助限度額

種別

設置補助

閉鎖性

高度処理

5 人槽

732,000 円

332,000 円

水域地

型合併処

6～7 人槽814,000 円

414,000 円域

理浄化槽

8～10 人槽

948,000 円

548,000 円

その他

合併処理

5 人槽

732,000 円

332,000 円

地域

浄化槽

6～7 人槽814,000 円

414,000 円

8～10 人槽

948,000 円

548,000 円

撤去

宅内配管

100,000 円

300,000 円イ

宅内配管工事費について
浄化槽本体費用及び本体の設置に必要な工事に付帯して行う宅内配管工事
費（浄化槽への流入管（便所、台所、洗面所、風呂等からの排水）、ますの設
置及び住居の敷地に隣接する側溝までの放流管の設置に係る工事費。
）
建替え（単独からの転換に限る。
）や新築同等のリフォームなどの場合、宅内配管工事費は対象外となります。また、転換と家屋の増築等工事を一緒に行う場合、増築等に伴う配管については補助対象外となりますので、環境保全課までご相談ください。

ウ 撤去費について
単独処理浄化槽又はくみ取り槽の撤去に必要な工事費（浄化槽設置にあたり撤去が必要な場合であって同一敷地内に浄化槽が設置される場合に限る。
）-3-

（７）補助金申請の流れ
期間等
4 月～
1 月末まで（土日の場合は
翌日まで）

申請者

市

補助金申請

受 付

審査(現地確認)

補助金交付
決定通知

決定通知
受領

備 考
工事着工前に申請

書類審査
現地確認（申請から交付決定
まで 2 週間程度）（工事着工）
浄化槽設置（工事完成）

3 月 15 日まで（土日の場合は
翌日まで）

補助金実績
報告書

受 付

完了検査
（書類審査）

確定通知
受領

補助金交付
確定通知

補助金交付
請求書

受 付

補助金支払

-4-

工事完了後、申請者・業者・市の立会により検査を実施

請求から 2 週間程度で振込

２

補助金の交付申請について
申請書に添付書類を１月末日（土、日曜日である場合には、これらの翌日）までに申請してください。受付は環境保全課窓口（南房総市役所 別館２）のみで、各地域センター窓口や郵送での受付はしていません。補助金の交付を受けるには、工事着工前までに交付決定を受ける必要があります。
（１）提出書類
合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書（別記第１号様式）（２）添付書類
(1)

書類

補足

法第５条第２項に規定する審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築基準法第６条第１項に規定する確認済証の写し

県（安房地域振興事務所）の受領印があり、受領日から１０日経過しているもの。浄化槽設置届出書の写しの場合は浄化槽概要書を添付。確認済証の写しの場
合は浄化槽調書も添付。

(2)

設置場所の案内図

任意様式。設置場所の所在地が分かるもの。

(3)

事業計画書（別記第２号様式）（p.15 記入例参照）(4)

補助対象浄化槽の構造図

浄化槽メーカーが認定を受けた「型式適合認定証」、「型式適合認定証別添仕様書
及び図面」、「認定証の写し」を添付。

(5)

補助対象浄化槽の設置及び敷地内 家屋内の間取りと、敷地内外の流末まで外の排水系統を含んだ建物の配置 の排水系統がわかるもの。建て替え等がある場合は新旧の間取りを添付。
図及び間取り(6)

転換事業に係る見積書の写し及び 任意様式。設置、撤去、宅内配管工事の内訳が分かるように記載。
契約書の写し(7)

当該補助対象浄化槽が国庫補助指 全国浄化槽推進市町村協議会発行の登録針に適合していることを示す書類 証の写しと管理票（C 票）を添付。
（登録証の写し及び管理票）(8)

一般社団法人千葉県浄化槽協会の 千葉県浄化槽協会の証明印があるものを添付。
保証登録証（市町村用）(9)

任意様式。申請者が賃貸人の承諾を得た
補助対象建築物を借りている者
は、当該補助対象建築物の賃貸人 ことが分かるものを添付。
の承諾書(10) 住所の確認及び市税等納付状況調 本人の直筆であること。
査に関する同意書（別記第３号様 （p.16 記入例参照）式）-5-

(11) 市外に住所を有する者にあっては、誓約書（別記第４号様式）

本人の直筆であること。
（p.17 記入例参照）(12) 法第１１条第１項に規定する検査 本人の直筆であること。
（p.18 記入例参照）
に関する届出書（別記第５号様式）(13) 産業廃棄物収集運搬業許可証の写 千葉県知事の許可を得ており、有効年月
し及び産業廃棄物処分業許可証の 日が期限内であるもの。
写し(14) 浄化槽設備士免状の写し施工を担当する浄化槽設備士の免状の写しを添付。

(15) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
・プレキャスト板（ＰＣ板）施工
計画書及び委任状等※

PC 板を使用する場合は、当該メーカーより千葉県の承認を得た PC 板についての施工計画書と使用に係る委任状取得し、添付する。

申請対象者が２人以上いるときは、申請対象者全員の同意により代表者を決め、その代表者が申請する。この場合代表者は、申請者全員の同意を得たことを証する書類添付する。

-6-

【

参

考：建て替えやリフォームがある場合】

建物の建替え（単独浄化槽からの転換に限る。
）や新築同等のリフォームなどの場合、宅内配管工事費は補助対象外となります。
また、転換と家屋の増築等工事を一緒に行う場合は、増築等に伴う配管の延伸部分については補助対象外となります。
このため建替え（単独浄化槽からの転換に限る。
）や増築等を伴う合併浄化槽の整備の際には、必ず建替え前、建替え後又は増築等前、増築等後の配置図及び間取りを添付してください。
【添付書類(5)】
補助対象浄化槽の設置及び敷地内外の排水系統を含んだ建物の配置図及び間取り
建物の増築等
キッチンを増築した部分に移動し、宅内配管に延伸が発生した場合増築等に伴う配管の延伸部分は、宅内配管工事費の補助対象外となります。
合併処理浄化槽内訳書に補助対象と補助対象外の金額を分けて記載してくださ
い。

（対象外）
増築等に伴う
延伸部分

キッチン

ト
イ
レ

浴室

和室

ト
イ
レ

浴
キッチン

洋室

和室

和室
玄関

玄関

単独浄化槽

合併処理浄化槽-7-

第２号様式(第７条関係) 事
１

設置者

２

事業区分

３

住宅所有者

業

計

画

書

住

所

南房総市富浦町青木〇〇番地

氏

名

南房総 太郎１

単独処理浄化槽からの転換

２

くみ取り便所からの転換

１

本人

２ 共有（

人）

３ その他（）
１１０．０ m2

建築面積
４

５

宅

１１０．０ m2

２ 店舗等併用住宅

m2（うち居住部分の面積m2）

１ 専 用 住

建物

延べ面積

浄化槽の設

置に関する事設置場所

南房総市富浦町〇〇〇〇番地

浄化槽の名称株式会社 〇〇〇（型 式）〇〇〇－〇型

処理能力

項

５ 人槽

設置に係る経費 ※補助限度額に満たない場合
は、当該費用（千円未満切り捨て） （Ａ）

６

既設の単独

処理浄化槽又設置場所

南房総市富浦町〇〇〇〇番地

名称

〇〇〇〇

（型式）

〇〇 〇〇－〇〇

処理能力

はくみ取便槽の撤去に関す１０ 人槽〇〇〇〇 株式会社

処分業者

る事項

撤去費

許可番号 第〇〇〇〇〇〇〇〇〇号※補助限度額に満たない場合は、当該費用（千円未満切り捨て） （Ｂ）
１
７

宅内配管工 ２

事に関する事 ３項

建替え（単独浄化槽からの転換）を伴う転換事業
増築等を伴う転換事業

宅内配管工事費

交付申請額

180,000 円

転換事業※補助限度額に満たない場合

は、当該費用（千円未満切り捨て） （Ｃ）
８

332,000 円（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）

300,000 円
812,000 円

備考 設置に係る経費、撤去費、宅内配管工事費は、消費税及び地方消費税相当額を控除した額を記入すること。

（Ａ）
、
（Ｂ）
、
（Ｃ）及び交付申請額は補助金の申請額を記入すること。
（千円未満は切り捨て）-8-

合併処理浄化槽工事費内訳書（見積書・請求書）【見本】
千葉県南房総市〇〇〇〇番地〇〇〇〇会社設置、撤去、宅内配管工事の内訳が分かるよう記入代表取締役 〇〇 〇〇

印

様

工種

形状寸法

数量 単位 単価(円) 金額(円)

合計(円)

１ 合併処理浄化槽設置
合併処理浄化槽 浄化〇〇－51

基350,000

350,000

土工事

1

式

150,000

150,000

基礎工事

1

式

65,00065,000据付工事

1式

130,000

130,000

695,000

設置に係る経費が補助限度額に満たない場合は、当該費用（千円未満切り捨て）
事業計画書（第２号様式）（Ａ）へ記載

２ 既存浄化槽撤去
浄化槽撤去

清掃含む

1

式

210,000

210,000

処分費

1

式

20,00020,000埋戻1

式30,00030,000260,000

撤去費が補助限度額に満たない場合は、当該費用（千円未満切り捨て）
事業計画書（第２号様式）（Ｂ）へ記載

３ 宅内配管土工事

1式

135,000

135,000

流入放流配管

ＶＵφ1001

式

90,00090,000

汚水桝

φ150

1

式

80,00080,000305,000

宅内配管工事費が補助限度額に満たない場合は、当該費用（千円未満切り捨て）
事業計画書（第２号様式）（Ｃ）へ記載

３ その他
配管費

増築分

1

式

50,00050,000

諸経費

書類作成費等1

式

100,000

100,000

小計
消費税等

増築等を伴い補助対象外となる宅内配管工事費などは、その他に分けて記載

総合計

150,000

1,410,000
141,000
1,551,000-9-３ 補助金の交付決定について
補助金交付申請の内容を審査し、内容に不備がなければ受付します。
受付後、職員が現地に伺い、現況状況、放流先の確認及び事前着手されていないことなど確認します。（申請者の立ち合いは必要ありません。
）
申請書類内容審査、現地事前確認を終えた後、補助金の交付が決定した場合に「合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付決定通知書（別記第６号様式）」が申請者に通知されます。
この通知を受領後、工事の着手をお願いします。
４ 変更承認申請について補助金交付決定通知を受領後、工期の変更などの補助金申請内容を変更する
場合や工事を中止、あるいは補助事業を中止する場合には、合併処理浄化槽設
置整備事業変更(中止・廃止)承認申請書（別記第８号様式）の提出が必要となります。
変更又は中止若しくは廃止を承認したあと、合併処理浄化槽設置整備事業変更（中止・廃止）承認（不承認）通知書（別記第９号様式）を送付します。

- 10 -

５ 実績報告について
工事完了後１箇月以内又は交付決定年度の３月１５日（当該日が日曜日又は土曜日である場合には、これらの日の翌日）のいずれか早い日までに、実績報告書に添付書類を添えて提出してください。
（１）提出書類
合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書（別記第１０号様式）（２）添付書類
(1)

(2)

書類

補足

次のいずれかの書類
ア 浄化槽の保守点検を委託により実施する場合にあっては、法第１１条 第１項に規定する検査に係る公益社団法人千葉県浄化槽検査センターの千葉県
浄化槽一括契約制度要綱に基づく一括契約書の写しイ 浄化槽の保守点検を浄化槽管理者が自ら実施する場合にあっては、浄化槽清掃業者との業務委託契約書及び法第１１条第１項に規定する検査の受検を契約したことを証する書面の写し

県の許可を受けた保守点検業者、市の許可を受けた清掃業者と契約を締結していること。

転換事業に係る請求書又は領収書及び内訳書 任意様式。交付決定後、金額が変更となる場合は、変更申の写し請が必要となります。

(3)（p.26 参考例参照）
工事写真
ア 浄化槽設備士が実地に監督していることを証する写真
イ 基礎工事の状況を示す写真
ウ 据付工事の状況を示す写真
エ かさ上げの状況を示す写真
オ 管きょの接続状況を示す写真(4)

施工結果報告書（別記第１１号様式）(5)

法第７条に規定する検査に要する費用を納付 浄化槽設置届に付随する参考様式の写しまたは浄化槽したことを証する書面の写し（p.22 参考例参照）

調書の添付図書（裏面）の写し- 11 -

(6)第７条第１項の規定による提出の時点において、市内に住所を有していない者にあっては、住民票の写し（当該提出の日以後実績報告書の提出の日までに発行されたものに限る。
）

申請時に誓約書を提出した
場合、本市に転入し、対象建築物へ居住することを確認するために住民票の写しを
添付。

(7)

単独処理浄化槽又はくみ取便所を適正に処分 処分の受託の受入済印と処したことを確認できる書類（産業廃棄物管理 分完了印、最終処分終了日の処分完了印があること。
票 E 票の写し）(8)

単独処理浄化槽又はくみ取便所を補助対象浄 （p.29 参考例参照）
化槽に付け替えている状況を示す写真
ア 撤去工事の着工前の状況を示す写真
イ 汚泥清掃又はし尿くみ取りの状況を示す写真
ウ 消毒作業の状況を示す写真
エ 撤去作業及び埋戻し作業の状況を示す写真
オ 撤去工事及び埋戻し工事完了時の状
況を示す写真

(9)

浄化槽使用廃止届出書の写し

県（安房地域振興事務所）の受領印があるもの。

(10) 浄化槽の保守点検、清掃及び定期検査に関す 本人の直筆であること。
（p.24 記入例参照）
る誓約書（別記第１２号様式）
６

完了検査について
実績報告提出後、工事の完成検査を実施します。合併処理浄化槽に接続される排水系統の排水状況など現地で確認します。
補助事業申請者及び浄化槽施工業者の立会が必要となります。
７ 補助金の交付額の確定について
実績報告書を審査し、完了検査問題がなければ合併処理浄化槽設置整備事業
補助金交付額確定通知書（別記第１３号様式）が通知されます。
８ 補助金の請求について
補助金交付額確定通知書受領後、合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付請
求書（別記第１４号様式）により補助金の請求を行ってください。
請求から概ね２週間程度で指定された口座に補助金を振り込みます。
- 12 -

９

様式【記入例】

別記第１号様式（第７条関係）

書類確認後、提出時記載

合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書
令和〇年〇〇月〇〇日
申請時点の住民登録地で記入
南房総市長

宛

直筆の場合、押印は不要です。
申請者 住所氏名

南総市富浦町青木〇〇番地
南房総 太郎印○

電話番号 〇〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇
次のとおり合併浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けたいので、南房総市合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、申請します。
記
設置、撤去、宅内配管工事含めた補助金の申請額を記入

1

交付申請額

８１２，０００円

2

事業完了予定年月日

令和〇年〇〇月〇〇日

3

添付書類 別紙のとおり

申請後、完了予定を超える場合は変更申請が必要となります。
実績報告提出締切日となる翌年３月１５日（令和６年度は令和７年３月１７日）を超える日付の設定できません。

- 13 -

別紙(1) 法第 5 条第 2 項に規定する審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築基準法第 6 条第 1 項に規定する確認済証の写し(2) 設置場所の案内図(3) 事業計画書(別記第 2 号様式)
(4) 補助対象浄化槽の構造図(5) 補助対象浄化槽の設置及び敷地内外の排水系統を含んだ建物の配置図及び間取り(6) 転換事業に係る見積書の写し及び契約書の写し(7)

当該補助対象浄化槽が国庫補助指針に適合していることを示す書類(登録証の写し及び管理票)(8) 一般社団法人千葉県浄化槽協会の保証登録証(市町村用)(9)

補助対象建築物を借りている者は、当該補助対象建築物の賃貸人の承諾書(10) 住所の確認及び市税等納付状況調査に関する同意書(別記第 3 号様式)
(11)

市外に住所を有する者にあっては、誓約書(別記第 4 号様式)

(12) 法第 11 条第 1 項に規定する検査に関する届出書(別記第 5 号様式)
(13) 産業廃棄物収集運搬業許可証の写し及び産業廃棄物処分業許可証の写し(14) 浄化槽設備士免状の写し(15) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類- 14 -

第２号様式(第７条関係)
事
１

業

計

住

所

南房総市富浦町青木〇〇番地

氏

名

南房総 太郎

設置者

２

事業区分

３

住宅所有者

画

１

単独処理浄化槽からの転換

２

くみ取り便所からの転換

１

本人

２ 共有（

人）

書

３ その他（）
１１０．０ m2

建築面積
４

延べ面積

５

宅

１１０．０ m2

２ 店舗等併用住宅

m2（うち居住部分の面積m2）

１ 専 用 住建物

浄化槽の設置に関する事設置場所

南房総市富浦町〇〇〇〇番地

浄化槽の名称株式会社 〇〇〇（型 式）〇〇〇－〇型

処理能力

項

５ 人槽

設置に係る経費 ※補助限度額に満たない場合
は、当該費用（千円未満切り捨て） （Ａ）

６

既設の単独

処理浄化槽又設置場所

南房総市富浦町〇〇〇〇番地

名称

〇〇〇〇

（型式）

〇〇 〇〇－〇〇

処理能力

はくみ取便槽の撤去に関す１０ 人槽〇〇〇〇 株式会社

処分業者

許可番号 第〇〇〇〇〇〇〇〇〇号

る事項
撤去費

※補助限度額に満たない場合は、当該費用（千円未満切り捨て） （Ｂ）
１
７

宅内配管工 ２

事に関する事 ３項

建替え（単独浄化槽からの転換）を伴う転換事業
増築等を伴う転換事業

宅内配管工事費

交付申請額

180,000 円

転換事業※補助限度額に満たない場合

は、当該費用（千円未満切り捨て） （Ｃ）
８

332,000 円（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）

300,000 円
812,000 円

備考 設置に係る経費、撤去費、宅内配管工事費は、消費税及び地方消費税相当額を控除した額を記入すること。

（Ａ）
、
（Ｂ）
、
（Ｃ）及び交付申請額は補助金の申請額を記入すること。
- 15（千円未満は切り捨て）

第３号様式(第７条関係)
住所の確認及び市税等納付状況調査に関する同意書
令和〇年〇〇月〇〇日

書類確認後、提出時記載
南房総市長 宛
南房総市合併処理浄化槽設置整備事業補助金の交付に必要な限りにおいて、私の住所及び第 5 条第 2 項第 5 号に規定する滞納状況について調査することに同意します。
申請時点の住民登録地で記入

申請者

住

所 南総市富浦町青木〇〇番地

氏

名 南房総 太郎
(本人の直筆とすること)- 16 -

第４号様式（第７条関係）

書類確認後、提出時記載
誓約書
令和〇年〇〇月〇〇日

南房総市長

宛

申請時点の住民登録地で記入

申請者 住所 南総市富浦町青木〇〇番地
氏名 南房総 太郎
電話番号 〇〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇（本人の直筆による）
私は、今般南房総市において、合併処理浄化槽設置整備事業補助金の交付申請を行うに当たり、下記のとおり実績報告書提出日までに住所を移転することを誓約します。
記
１ 移転予定住所

南総市富浦町青木〇〇番地

２ 転入及び転居予定日 令和〇年〇〇月〇〇日- 17 -

実績報告書提出日以前

書類確認後、提出時記載
第５号様式（第７条関係）法第１１条第１項に規定する検査に関する届出書
申請時点の住民登録地で記入
南房総市長

令和〇年〇〇月〇〇日

宛
申請者

住所 南総市富浦町青木〇〇番地
氏名 南房総 太郎
電話番号 〇〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇（本人の直筆による）

私は、法第１１条第１項に規定する検査に関し、下記のとおり届け出します。
記
浄化槽の保守点検を委託により実施し、かつ、法第 11 条第 1 項に規定する検査に係る公益社団法人千葉県浄化槽検査センターの千葉県浄化槽一括契約制度要綱に基づく一括契約を結ぶことを予定しています。
浄化槽の保守点検を浄化槽管理者が自ら実施し、かつ、法第１１条第１項に規定する検査の受検を契約することを予定しています。

備考 「浄化槽の保守点検を委託により実施し、かつ、法第 11 条第 1 項に規定する検査に係る公益社団法人千葉県浄化槽検査センターの千葉県浄化槽一括契約制
度要綱に基づく一括契約を結ぶことを予定しています。
」及び「浄化槽の保守点
検を浄化槽管理者が自ら実施し、かつ、法第１１条第１項に規定する検査の受検を契約することを予定しています。
」については、不要のものを消すこと。

- 18 -

第８号様式(第９条関係)書類確認後、提出時記載
合併処理浄化槽設置整備事業変更(中止・廃止)承認申請書
令和〇年〇〇月〇〇日
申請時点の住民登録地で記入
南房総市長

宛

直筆の場合、押印は不要です。
補助対象者 住所 南総市富浦町青木〇〇番地

決定通知書の右上の日付・文

氏名 南房総 太郎

書番号を参照し記入

印○

電話番号 〇〇〇〇-〇〇-〇〇〇
令和〇年〇月〇〇日付け

南環

第

〇〇〇

号で補助金交付決定を受けた南房総市合併処理浄化槽設置整備事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更(中止・廃止)した
いので、承認願います。
記1

補助金申請内容の変更(1) 変更事項

変更の場合 1、5 を記載(2) 変更内容

中止の場合 2、3、5 を記載

ア 変更前

廃止の場合 4 、5 を記載

イ 変更後
2

補助事業の中止

3

事業の再開の見通し(事業を中止する場合のみ)(1) 中止期間

年

月

日から

(2) 完了予定日

年

月

日

4

補助事業の廃止

5

事業を変更(中止・廃止)する理由

年

備考 「変更(中止・廃止)」については、不要のものを消すこと。

- 19 -

月日まで

書類確認後、提出時記載
第１０号様式（第１０条関係）
合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書
令和〇年〇〇月〇〇日
実績報告時の住所を記載（市内）
南房総市長

宛

決定通知書の右上の日付・文書番号

直筆の場合、押印は不要です。

補助対象 住所 南総市富浦町青木〇〇番地
氏名 南房総 太郎

を参照し記入印○

電話番号 〇〇〇〇-〇〇-〇〇〇

令和〇年〇月〇〇日付け

南環

第

〇〇〇

号で交付決定の通知を受けた南房総市合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。
記
１ 補助金交付決定額

８１２，０００ 円

２ 事業開始年月日

令和〇年〇月〇〇日

３ 事業完了年月日

令和〇年〇月〇〇日

４ 設置した補助対象浄化槽(1) 製造番号〇〇００００００００(2) 使用開始年月日

令和〇年〇月〇〇日

５ 添付書類 別紙のとおり- 20 -

別紙(1) 次のいずれかの書類
ア 浄化槽の保守点検を委託により実施する場合にあっては、法第 11 条第 1 項に規定する検査に係る公益社団法人千葉県浄化槽検査センターの千葉県浄化槽一括契約制
度要綱に基づく一括契約書の写し
イ

浄化槽の保守点検を浄化槽管理者が自ら実施する場合にあっては、浄化槽清掃業

者との業務委託契約書及び法第 11 条第 1 項に規定する検査の受検を契約したことを証する書面の写し(2) 転換事業に係る請求書又は領収書及び内訳書の写し(3) 工事写真ア 浄化槽設備士が実地に監督していることを証する写真
イ 基礎工事の状況を示す写真
ウ 据付工事の状況を示す写真
エ かさ上げの状況を示す写真
オ 管きょの接続状況を示す写真(4) 施工結果報告書（別記第１１号様式）(5) 法第 7 条に規定する検査に要する費用を納付したことを証する書面の写し(6) 第 7 条第 1 項の規定による提出の時点において、市内に住所を有していない者にあっては、住民票の写し(当該提出の日以後実績報告書の提出の日までに発行されたもの
に限る。)
(7)

単独処理浄化槽又はくみ取便所を適正に処分したことを確認できる書類(産業廃棄物管理票 E 票の写し)(8) 単独処理浄化槽又はくみ取便所を補助対象浄化槽に付け替えている状況を示す写真
ア 撤去工事の着工前の状況を示す写真
イ 汚泥のくみ取り作業の状況を示す写真
ウ 消毒作業の状況を示す写真
エ 撤去作業及び埋戻し作業の状況を示す写真
オ 撤去工事及び埋戻し工事完了時の状況を示す写真(9) 浄化槽使用廃止届出書の写し(10) 浄化槽の保守点検、清掃及び定期検査に関する誓約書(11) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類- 21 -

第１１号様式（第１０条関係）
施工結果報告書
検査

項目

チェックのポイント欄１

流入管きょ及び放流管きょの勾配

汚物や汚水の停滞がないか。

✓

２

放流先の状況

放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ、逆流のおそれはないか。

✓

生活排水がすべて接続されているか。

✓

３

誤接合等の有無
雨水や工場廃水等が流入していないか。

✓

起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切な升が設置されている
４升の位置及び種類✓
か。

５

流入管きょ、放流管きょ及び空気配管の露出等により変形、破損のおそれはないか。

✓

バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか。

✓

保守点検、清掃を行い難い場所に設置されていないか。

✓

保守点検、清掃の支障となるものが置かれていないか。

✓

コンクリートスラブが打たれているか。

✓

管の変形、破損のおそれ
６

かさ上げの状況７

浄化槽本体の上部及びその周辺の状

況
８

漏水の有無

漏水が生じていないか。

✓

９

浄化槽本体の水平の状況

水平が保たれているか。

✓

嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に変形や破損はないか。

✓

しっかり固定されているか。

✓

各装置に変形や破損はないか。

✓

送装置の変形、破損、固定及び稼動の状

しっかり固定されているか。

✓

況

空気の出方や水流に片寄りはないか。

✓

消毒設備に変形や破損はないか。

✓

しっかり固定されているか。

✓

薬剤筒は傾いていないか。

✓

１０ 接触材等の変形、破損、固定の状況

１１

ばっ気装置、逆洗装置及び汚泥移

１２ 消毒設備の変形、破損、固定の状況

ポンプますに変形や破損はないか。
ポンプますに漏水のおそれはないか。
ポンプが 2 台以上設置されているか。
１３

ポンプ設備(流入ポンプ及放流ポンプ)の設置、稼動状況

設計どおりの能力のポンプが設置されているか。
ポンプ設備が無い場合は斜線
ポンプの固定が十分行われているか。
ポンプの取りはずしが可能か。
ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼動を妨げるおそれはないか。
防振対策がなされているか。

✓

固定が十分行われているか。

✓

１４ ブロワーの設置、稼動状況- 22 -

アースはなされているか。

✓

漏電のおそれはないか。

✓

上記のとおり確認したことを証します。
令和〇年〇月〇〇日

担当浄化槽設備士が記入

担当浄化槽設備士 氏名 〇〇 〇〇 ㊞

する。

(浄化槽設備士免状の交付番号)

設置者 氏名 南房総 太郎
設置場所

南房総市富浦町青木〇〇番地

浄化槽の製造業者名及び名称㈱〇〇〇 〇〇〇－5 型- 23 -

書類確認後、提出時記載
第１２号様式(第１０条関係)
浄化槽の保守点検、清掃及び定期検査に関する誓約書
令和〇年〇〇月〇〇日
南房総市長

宛

私は、南房総市から補助金の交付を受ける補助対象浄化槽について、浄化槽法を遵守し、下記の事項を適正に実施するとともに、違法行為その他の理由により補助金の返還を命じられたときは、補助金を返還することを誓約します。

記1

法第 10 条に規定する保守点検及び清掃

2

法第 11 条に規定する定期検査

実績報告時の住所を記載（市内）

住所 南総市富浦町青木〇〇番地
氏名 南房総 太郎(本人の直筆とすること)- 24 -

第１４号様式(第１２条関係)

書類確認後、提出時記載

合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付請求書
令和〇年〇〇月〇〇日
実績報告時の住所を記載（市内）
南房総市長

様

押印必須（申請書に押印した場合は同じものを押印）
補助対象 住所 南総市富浦町青木〇〇番地

確定通知書の右上の日付・文書

氏名 南房総 太郎

番号を参照し記入㊞

電話番号 〇〇〇〇-〇〇-〇〇〇
令和〇年〇月〇〇日付け

南環

第

〇〇〇

号で額の確定のあった南房総市合併処理

浄化槽設置整備事業補助金を次のとおり請求します。
交付確定額

８１２，０００ 円

申請者本人の口座名義を記入

確定通知書の金額を参照し記入

振込先
金融機関名

〇〇銀行

支

預 金 種 別

店

名

〇〇支店

普通 ・ 当座

ふ り が なみなみぼうそう たろう

口座名義人

南房総

口 座 番 号〇〇〇〇〇〇〇太郎
ゆうちょ銀行を指定した場合、漢数字の支店名を記載すること

申請者本人の口座名義を記入（口座番号は 7 桁）

- 25 -

１０≪参考≫ 実績報告書添付写真

必要に応じて説明できる写真を追加してください。また、その他工事（擁壁等）が必要な
場合は、根拠資料及び写真等を追加してください。
工事写真①浄化槽設備士が実地に監督していることを証する写真
浄化槽の設置場所に浄化槽設備士が、正面を向いて標識（浄化槽工事業者登録票、届写真出済票）を掲げ、背景に工事を行う場所の周辺状況が分かるように撮影②基礎工事の状況を示す写真②-1 基礎工事の状況
栗石地業を行ったことのわかる写真

写真（100 ㎜以上）
栗石の突き固めが終了後、深さの分かるス
ケールとともに撮影②-2 基礎工事の状況
捨コンクリート打設後、厚さの分かるスケ

写真

ールとともに写した写真（50 ㎜以上）②-3 基礎工事の状況
コンクリートの配筋状況

写真（D10-200＠）
配筋のピッチが分かるスケールとともに写した写真（スペーサー使用）- 26 -

②-4 基礎工事の状況
コンクリートの状況

写真

基礎コンクリート打設後、コンクリート厚の分かるスケールとともに写す。

（プレキャスト板（ＰＣ板）設置に係る写真）
基礎工事の状況※使用するＰＣ板の施工計画書により、栗写真石、砕石、から練りモルタル等の基礎工事が確認できる写真（スケールとともに写した写真）を添付
ＰＣ板の全体の寸法、厚さ及び設置後の水平が確認できる写真③据付工事の状況を示す写真
水張りを行い、本体の水平を確認しつつ埋め戻しの作業を行っていることがわかる写

写真

真を写す。
（水平器、埋め戻し高さを示すス
ケール、水張り水じめ用ホース、つき固め用の器具及び埋め戻し用土砂等を写す。
）④かさ上げの状況を示す写真④-1 かさ上げの状況
コンクリートスラブ配筋状況の分かるスケ
ールとともに写した写真

写真- 27 -

④-2 かさ上げの状況
コンクリートスラブ打って完成したことが
分かる写真

写真
④-3 かさ上げの状況
かさ上げをした場合、高さが分かるスケー

写真

ルとともに写した写真⑤管きょの接続状況を示す写真⑤-1 管きょの接続状況
宅内配管工事中の写真（遠景）写真⑤-2 管きょの接続状況
宅内配管工事中の写真（近景）写真- 28 -

単独処理浄化槽又はくみ取り便所を補助対象浄化槽に付け替えている状況を示す写真①撤去工事の着工前の状況を示す写真
単独浄化槽又はくみ取り便槽の写真

写真②汚泥清掃又はし尿くみ取りの状況を示す写真

写真③消毒作業の状況を示す写真

写真④撤去作業及び埋戻し作業の状況を示す写真

写真- 29 -

⑤撤去工事及び埋戻し工事完了時の状況を示す写真

写真- 30 -