基本カードの記入例（１枚目）●提出書類記載要領をよくお読みになって、まちがいのないように記入してください。
③のうち電話番号左から記入してください。
神津島（04992）は省略してください。

①受付番号
前回の入札参加資格の受付票の受付番号を記入してください。
前回に申込みしていない方は、記入しないでください。

③のうちふりがな
商号、名称のふりがなをひらがなで記入してください。
㈱㈲などには、ふりがなをつけないでください。
なお、濁点を含めて、１文字とします。

受付者印

基本カード
前回の申込をした方は前回の受付票の受付番号を記入してください。

①受付番号

④代表者
氏名のみ記入してください。
役職名（代表取締役）等は、記入しないでください。

契約

商 号 法人の組織名は（株）（有）（資）（名）等の略号で記入してください。
又は名 称
都 道区 市

府 県町 村営業所（支店）の名称

丁目番号

所 在 地

する 郵営業便

電番

話番番地

－号

事実上と異なる場合、区市町村名を記入

本 店 コ ー ド

登 記 上（都道府県コード又は国名）

市外局番04992は省略し、局番のあとに「‐」を記入してください。

号（ 直接指名を 受けられる番号）

所 連⑤代理人（役職名）
代理人を置く場合のみ役職名を記入してください。

（11字以降省略、すべてひらがなで、濁点を含めて1字）② ふりがな

絡所

表者

③ 経 審
1 有 0 無申 請②のうち連絡所

役職名は省略し、左側から氏名を続けて記入してください。（姓と名の間を一字あけてください。）

④代役

⑤

1

代

2

理

3人

4

職名

氏

許可又は登録等のある営業所等が神津島村になく「単なる連絡所」だけがある場合は、その所在地（東京都神津島村を省略して）を記入するとともに電話番
号欄に連絡所の電話番号を記入してください。

名⑰職員数
基準日での経審を受けた方は、経審の職員数を記入してください。
経審を必要としない業種を申込む方は、基準日現在の職員数を記入してください。ただし、経審を必要としない方の技術職員は、設計、測量、地質調査については、委託業務に従事する技術職員欄に、それ以外については、その他の技術者欄に記入してください。

⑥ 申 込 業 種

申込業種番号を上段左端から続けて記入してください。

⑦ 資 本 金
（申込日現在）兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千

千 ⑬営業年数 ⑭取引金融機関（電話番号を必ず記入してください。）
円
年⑧資本金のうち外国資本（ 基 準 日 現 在 ）千円⑨ 自 己 資 本
（基準日現在）⑩法人税（所得税）（ 納 付 済 額 ）千円 ⑮⑪ 法 人 （ 個人 ）事 業税

千円⑫消費税及び地方消費税（ 申 込 日 現 在 ）注）「事務職員」＝ⓐ-（ⓑ+ⓒ+ⓓ）
又は＝ⓐ-ⓕ「兼業事業の職員」＝ⓔ-ⓐ

下申記
込以者外の調設
査計の、申測込量者、地質⑱ 監 理 技 術 者(実印 ⑯使用印・代理人印（該当を○で囲む）

千円（ 契 約 す る 事 業 所に おけ るもの）

⑰ 職 員 建設業又は委託業務に従事する数
職員（人）ⓐ１ 完納
技
１級技術者（人）ⓑ

０ 未納
術職員 （ 実 人 員 ）２級技術者（人）ⓒ

その他の技術者（人）ⓓ

事務職員（人）ⓐのうち建設経理事務士等数
１級建設経理 ２級建設経理 ３級建設経理事務士等（人） 事務士等（人） 事務士等（人）兼業事業の職員（人）

総職員（人）ⓔ

委 託 業 務 に 従 事 す る 技 術 職 員実人員（人）ⓕ

内

訳 （ 延 人 員 ）建築設計(人） 土木設計(人） 設備設計(人）

実 人 員 （ 人 ）測量(人）ⓐのうち６０歳以上（人）

地質調査(人）内
舗装工事業（人）

土木工事業（人）ⓐのうち障害者（人）訳 （ 延 人 員 ）建築工事業（人）電気工事業（人）管工事業（人）鋼構造物工事業（人）造園工事業（人）（ 指定 建設 業種 に限 る）［注］ （１） 訂正は、訂正箇所のうえに白紙を貼って記入してください。（印鑑の訂正はカードの書き直しをしてください。）（２） 契約する営業所・代表者が直接契約する場合→本店（主たる営業所）･代理人が契約する場合→代理人の所属する営業所
基本カード １／２

⑱監理技術者
監理技術者（指定建設業種に限る）の実人員及び内訳（延人員）を記入してください。

②のうち所在地契約する営業所の所在地を記入します。丁目番地は３－５－１と省略せずに正確に記入してください。
また、「番、番地」、「号」は登記上にあわせ、使用するものを○で囲みます。

⑤代理人（氏名）代理人を置く場合のみ氏名を記入してください。

②のうち本店コード本店所在地（事実上）の都道府県コードを記入してください。
コード番号は本記入方法P.16を参照してください。

②のうち登記上の所在地
本店の所在地が「事実上」と「登記上」が異なる場合に、登記上の所在地を都道府県名を省略し市、区、町、村名のみ漢字で記入してください。

基本カードの記入例（２枚目）●提出書類記載要領をよくお読みになって、まちがいのないように記入してください。

⑲建設許可番号⑳許可業種
契約する営業所が受けている許可番号を記入し、その業種番号を○で囲んでください。

㉑ISO9001又は9002㉒ISO14001
契約する営業所で受けている認証取得があれば2継続・1新規のどちらかを○で囲んでください。（2継続の場合、有効期限を確認しますので、登録証等に記載のないものについては、審査機関に確認してください。

基準日現在、契約する営業所で取得しているものを記入してください。（取得許可業種は該当する番号を○で囲んでください。）㉓～㉔
該当業種に申込む方のみ、保有状況又は、雇用状況の該当項目を○で囲んでください。
（記載がないと申込めません。）⑲
建 国土交通大臣 00
設業
東京都知事 13許可
番 都道府県知事号

特－01・51 土 07・57 屋 13・63 ほ 19・69 内 25・75 具⑳
許可 02・52 建 08・58 電 14・64 しゅ 20・70 機 26・76 水
業種

第号

第号 01～

般－
特－03・53 大 09・59 管 15・65 板 21・71 絶 27・77 消

般－28

04・54 左 10・60 タ 16・66 ガ 22・72 通 28・78 清は一般

特－
第号

般－

51～7805・55 と 11・61 鋼 17・67 塗 23・73 園 29・79 解は特定06・56 石 12・62 筋 18・68 防 24・74 井

申込日現在、契約する営業所でＩＳＯ規格を認証取得しているものがあれば記入してください。
㉑対象規格

ISO9001 又は ISO9002

2 継続

1 新規 ㉒対象規格

下記業種（19･20･30・40・41・42・43・62）を申し込まれる方は、（

ISO14001

2 継続

1 新規）の有・無について必ず記入してください。

㉓ 19 しゅんせつ埋立て （ポンプ船の保有）

1 有0 無㉔ 20 しゅんせつ （しゅんせつ船の保有）

1 有0 無㉕ 30 鉄骨プレハブ、40 鉄骨架構、41 鋼けた、42 ＰＣけた、43 水門門扉 （工場の保有）

1 有0 無㉖ 62 石綿処理 （石綿作業主任者（特定化学物質等作業主任者）及び特別管理産業廃棄物管理責任者の雇用）

1 有0 無1 有0 無㉗対象事業者
事業協同組合が対象事業者方式で申込む場合は1有を、組合の経審方式で申込む場合は、0無を○で囲んでください。

協同組合を対象事業者方式で申し込まれる方は、必ず 1 有に○をつけてください。
㉗ 対象事業者 （協同組合のみ）

11建築設計・14測量・12土木設計・15地質調査・17船舶 を申し込みする方は、該当する登録（許可）番号を記入してください。
㉘建築士事務所登録㉞～㊶
経審を必要としない
業種を申込む方は、該当区分を○で囲む、又は、数字を記入してください。

㉙測量業者登録 （） 第㉛地質調査業者登（録） 第㉝
指定工事

東京都 知事
知事

級建築士事務所

13㉚建設コンサルタン号（ト許 可号 ㉜造船業
登 録号） 第号

第第号
号

東京都又は東京都の市町村の指定を受けた方のみ記入してください。
区

都 ・ 市 ・ 町 ・ 村名分番号

第号

第号

第号

第号上 水 道業者

第下 水 道等

基準日現在で、㉞～㊵の有無又は人数について、記入してください。（③で「0 無」を○で囲んだ方のみ）適用㉞雇用保険の加入
2
1 有
0 無 ㉟企業年金制度の導入
除外㊱健康保険及び厚生年金の加入

2

適用除外

（厚生年金基金又は適格退職年金契約）

1 有

0 無

㊲法定外労働災害補償制度の加入㊴業務災害による死傷者数㊳賃金不払い（基準日直前１年）

件 （基準日直前２年）㊵退職一時金制度の導入

1 有死亡者

1 有

0 無

1 有

0 無人
人

数

負傷者数（連続休業４日以上）

0 無

基準日現在で記入してください。（③で「1 有」を○で囲んだ方のみ）㊸関係する会社関係する会社で、都の競争入札参加資格の申込みをしている会社について必ず記入してください。また、該当する区分を○で囲み、ア又はイの場合は、（ ）内に比率を記入してください。

㊶建設業退職金共済制度の加入

1 有

0 無

㊷日雇労働者の社会保険の加入

1 有0 無㊸「関係する会社」で神津島村の競争入札参加資格の申し込みをしている会社について、必ず記入してください。
受付番号

商号又は名称所在地

代 表 者※「関係する会社」の区分
ア （％ ） ・ イ （％ ） ・ ウ

ア （％ ） ・ イ （％ ） ・ ウ

ア （％ ） ・ イ （％ ） ・ ウ

ア （％ ） ・ イ （％ ） ・ ウ

ア （％ ） ・ イ （％ ） ・ ウ※「関係する会社」の区分（該当するものを○で囲んでください。ア又はイに該当する場合は比率について記入してください。
ア 他の会社の発行済株式総数又は資本の出資口数を２５％以上有する場合
イ 他の会社によって発行済株式総数又は資本の出資口数を２５％以上所有されている場合
ウ 会社の代表者あるいは役員が他の会社の代表者あるいは役員を兼ねている場合
基本カード ２／２㊶の建設業退職金共済組合の加入基準日での経審に従って、1有0無のどちらかを○で囲んでください。

㉘～㉜
許可・登録・指定の状況を（受けている登録等の番号）を記入してください。