昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

No. 51

第622号

平成25年３月25日発行

その②

Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑪ 「現代の欧米糖尿病学会と「患者中心」の概念」⑵福井県糖尿病対策推進会議

幹事

夏井耕之

さて、前回に引き続き、2012年春に発表され不全、骨折、薬物相互作用などの面においてた Position Statement of the American Diabetes「安全第一」とすべき。低血糖予防の戦略こAssociation (ADA) and the Europian Association

そ第一である。

for the Study of Diabetes (EASD) 2012…

・それに対して、より健康で余命が期待されるManagement of Hyperglycemia in Type2群においては、時間とともに血管合併症リDiabetes: A Patient-Centered Approach (Juneスクが蓄積されるので、より低い血糖目標

2012 Diabetes Care 35:P1-16) の後半を概略紹介（A1c6.5〜7.0）、体重、血圧、血中脂質につさせていただいて、そののち、その Statementいての厳密な管理が必要である。これには通で使われる「患者中心」という言葉と我々がこ常、併用療法が必要で、早期治療は QOL のこで述べているそれとの「違い」を、感じ取っ維持につながる。ていただければ、と願うものであります。
体重
そのほかの検討

・２型糖尿病患者の大多数（〜80%）が過体重

年齢ないし肥満である。彼らにおいては、強化さ・高齢者（65〜70歳以上）はしばしば、より高れたライフスタイルへの介入によるちょっと度の動脈硬化症、腎機能低下、そのほかの併した体重減少によって、身体能力、血糖管理、発症を持ち、多剤併用による副作用リスクも心血管リスク要因の改善が可能である。

高く、社会経済的に不利で、長期合併症によっ・インスリン抵抗性が肥満2型患者における優て余命は短くなるし、低血糖による危険も増位な発症促進因子と考えられるが、実は彼ら加する。低血糖→ふらつき→転倒骨折、あるも、より痩せた患者と同様、膵ランゲルハン

いは心臓に弱点のある場合の危険性増大などス島細胞機能不全をもっている。おそらくそ（前述）。そこで高齢者では、コントロール目の結果、肥満患者では薬物の併用療法がより標はより緩く、単純な介入とすべき。

必要となるだろう。

・高齢者では、A1c（国際標準値≒ NGSP 値）

・メトホルミンは、体重を減らす／増やさないで7.5〜8.0% が妥協点であり、さらに年齢がという性質によって、より体重の重い患者に高くなり、セルフケア能力、認知力、心理的よく使われるが、痩せた患者にも（血糖上）および経済的な状況やサポート状況が減少し同程度の効果がある。てくれば、さらに高めにすべきである。

・一方 TZD（チアゾリジン誘導体）は、患者・高齢者ではどんな年齢においても（ライフスの体重増加と関連するにもかかわらず、逆説タイル変化がうまくいっている状況で）、薬的に BMI が高い患者のほうにより効くよう物療法においては…特に低血糖、心不全、腎だが、そういう過体重患者への使用は望まし― 153 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第622号

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・あきらかな性差はないが、TZD による骨減いものではない。

少のように、ある種の副作用においては女性・GLP-1受容体作動薬は、体重減少に関連するのほうでより目配りが必要である。

が、これはある種の患者にとっては本質的利益であろう。
・抗肥満手術はより重度の肥満に対して症例数合併症が増えている。2型糖尿病患者でも、この方冠血管疾患法でしばしば急速な改善が得られる。患者の・２型糖尿病患者では、動脈硬化疾患が増加す大多数がこの方法で血糖降下薬を減らせるかるゆえ、よりよい血糖と冠血管疾患リスクのまったく止めることができるが、その永続的管理が必要。

効果についてはまだ定かではない（日本では・低血糖は心筋虚血を惹起したり、不整脈の原アフターケアも含め保険適応外の自費診療）。

因となったりするので、虚血性心疾患の既往・痩せた患者において考えるべきは、成人型のがある患者においては低血糖を可能な限り避潜在発症自己免疫糖尿病（LADA）で、これけるべきである。しかしながら、血糖管理目は緩徐進行形の1型糖尿病（≒ SPIDDM）で標達成に（その強化）治療が必要なら、患者ある。その患者の多くは当初、軽度の高血糖は低血糖リスク減少のための教育を受けるべで経口糖尿病薬にもよく反応するが、徐々に、きである。

より重症の高血糖となって強化インスリン療

・心筋の K チャンネルに対する有効性のため、法が必要となる。膵島関連自己抗体価測定（抗ある種の SU 薬は、虚血の予備状態があればGAD 抗体など）が鑑別の助けとなり、より早それを悪化させるとされてきたが、実際の臨期のインスリン治療移行を進めることになる。

床的な証拠はなおはっきりしない。
・メトホルミンは明らかな禁忌である場合以外、性別／人種／民族／遺伝／における差異

心血管にいくらか良い効果をもち、心血管疾

・ある種の人種 / 民族的要因が糖尿病発症リス患既往患者でも有効と思われる。

クを増大させることはよく知られている（ラ・ピオグリタゾン（TZD）は心血管疾患既往患

テン民族のインスリン抵抗性は高い／東アジ者で、その後の大きな心血管イベントを減ら

ア民族ではより膵β細胞機能不全が多い）が、したとされたので、心不全が現存しなければその情報をもとに望ましい治療戦略を練るこ検討すべきである。とができるのは乳幼時期に限られる。この疾・GLP1受容体作動薬と DPP4I とは、まだ非常患が多因子遺伝パターンであることは想定内に予備的な段階の報告において心血管リスクである。

そのものやリスクの要因の改善に関係するとされるが、なお臨床的な結果とするほど長期・現実的に、とある患者の高血糖の元となる原にわたるデータはない。

因に対して一定の薬物の作用をマッチングさせることは論理的と考えられるが、そのため・αGI とブロモクリプチンに関して心血管イのデータはほとんどない。若干の例外がある

ベントを減らすことを示唆する、非常に限らが、それは主に、MODY のように、2型と混れたデータがある。

同されることの多い単一遺伝子変異を含む疾患に対してである。その幾つかの遺伝子系は心不全SU（スルホニルウレア薬）に限っては反応

・人口高齢化と、近年の心筋梗塞死亡率の減少にともない、進行心不全をもつ糖尿病患者のする。
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増加が世界共通のシナリオになっている。こになったら減量、30になるまでは使用可能、の患者群は、多剤服用、入院の繰り返し、おとなっている。現代の eGFR による広範囲なよび多くの薬が禁忌となる、といった点におレポートは、このガイドラインが非常に合理いてユニークな問題を提起する。

的であることを示している。
・ほとんどの分泌刺激薬は（レパグリニドとナ・TZD は避けるべきである。
・メトホルミンは以前から心不全には禁忌とさテグリニド以外）腎で大部分代謝されるので、れているが、現在では、心室機能低下がそれCKD 患者では低血糖危険が高まる。これら

ほど深刻でなく、患者の心血管の状態が安定

ほとんどの薬で腎不全が進行するほどより厳していて、腎機能が正常であるなら、使うこ重な注意が必須である。Glyburide（ヨーロッとができるとされる。

パでは Glibenclamide として知られる）は（ダ・先に述べたように、インクレチン関連治療のオニール・オイグルコン・パミルコンほか）、心血管への有効性は、その心室機能への効果

長い効果と活性代謝物をもち、CKD 患者群も含め現在研究されつつある。

では特に避けるべきである。
・ピオグリタゾン（TZD）は腎代謝排泄ではCKDないので、CKD への使用に制限はない一方、・腎機能障害は２型糖尿病に高率に起こる合体液貯留について気を配る必要がある。

併症で、中等度から高度腎不全（eGFR<60）

・DPP4I の中では、シタグリプチン（ジャヌビア・グラクティブ）、ビルダグリプチン（エは最大で患者の20〜30% に発症する。

クア）、サクザグリプチン（オングリザ）は・進行腎不全患者においては、低血糖のリスク

腎排泄優位で進行腎不全においては減量が必が高まるが、これは多因子的である。
・インスリン、およびインクレチンもいくらか、要。リナグリプチン（トラゼンタ）は例外で、腎代謝性の血糖降下薬同様、その代謝消失が消化管−肝排泄である。（日本における各薬より遅延する。ゆえに投薬量減量が必要であ剤添付文書のニュアンスと少し異なる）。

り、薬によっては禁忌になる。また低血糖、・GLP-1受容体作動薬（日本では現状バイエッ体液貯留などの望ましくない効果について注タ）については腎排泄なので CKD４〜５の意深い観察が必要。

末期腎不全には禁忌、リラグルタイド（ビク・メトホルミンは、これまでのアメリカにおトーザ）＝ GLP1アナログについては、薬物ける治療ガイドラインでは、Cre 値が男性で動態学のスタディが示すところでは、代謝に1.5、女性で1.4以上の患者については警告扱腎機能を必要としないので、血中濃度は腎機いだった。メトホルミンは腎代謝排泄であり、能の影響を受けないようであるが、安全性は腎不全患者での乳酸アシドーシスが報告されなお確立されていない。てきた。しかし、現在ではこれらの基準は厳・より深刻な腎不全は、すべてのインスリン代しすぎるのではないか、軽度 ~ 中等度の腎不謝を遅延させる。ゆえに、作用がより遷延す

全では、メトホルミンは害より益のほうが大る可能性について注意を払いつつ、インスリきいのではないか、と言われつつある。イギン用量は慎重に調整すべきである。

リス国家健康臨床有用性機関（NICE）のガ
イドラインは、アメリカよりもよりエビデン

肝機能障害スに基づくものになっており禁忌はよりゆる・２型糖尿病患者は多くが脂肪肝ほかの肝障害めである。そこでは一般に、GFR で45以下を併発。予備的なエビデンスであるが、脂肪― 155 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第622号

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肝患者に対してピオグリタゾン（TZD）に一因として報告されることが少なく、真の頻度日の長があるとされる。
（一方肝障害副作用のは完全には明らかではないかもしれない。

報告があるので）活動性肝疾患あるいは GOT・おそらく、もっと重大なことには、繰り返すレベルが正常上限の2.5倍を越えるような患者

低血糖の結果として仕事ができなくなったり、にはピオグリタゾンは使うべきでない。脂肪独立して生きていくことに対する患者の（そ肝はあるが肝機能検査での異常がよりマイルして家人やケアを担当する人の）信頼度を損ドな場合には有利ということになる。

ねる結果がおこる。そこで、低血糖の危険が・SU は極まれに肝機能検査異常をもたらすが、より大きい患者では、イベントを起こしにく特に禁忌ではない。グリニドも使用可能であい薬を選び、一般的に血糖管理目標を中程度る。にすべきである。

・（しかし、より）肝障害が重症なら低血糖危これからの探索、研究の必要性

険がますので分泌刺激薬は避けるべき。
・インクレチン関連薬は肝障害が軽度なら使え

・２型糖尿病の血糖管理のため、比較対照できる一方、膵炎の既往があれば例外的に禁忌とるエビデンスの基礎研究は不足している。特なる。にメトホルミン単剤治療の次にくるものについてそうである。

・インスリンには使用制限はなく、実際重症肝・より質の高い比較対照研究がより必要になっ疾患ではもっとも優先的に使用される。ているが、それは血糖管理という観点だけで低血糖はなく、治療費、および QOL や死亡や人生を・２型糖尿病における低血糖は1型ほどはおこ限られたものにしてしまう合併症、特に心血らないため、長い間些細な問題とされてきた。

管疾患を避ける、という、大多数の患者にとっしかし主に最近の臨床研究において、低血糖て現実的問題となる結果についてのものであを繰り返す患者における脳機能不全のリスクろう。

増大についてのいくつかの横断的研究エビデ・そのほかの関心事としては、代謝コントロー

ンスから、以前よりも大きく注目されるようルを安定させ、患者のさらなる治療負担を軽になっている。

減しうるような「治療の効果持続」（しばしばβ細胞保護として記述される）というコンセ・ACCORD 試験において、強化療法中の患者で、プトについてのデータが必要とされる。

軽重を問わず低血糖の頻度は高かった。強化療法群で、低血糖頻度が死亡率を増加させる

・薬物−遺伝学は将来、治療への反応や副作用かどうかはまだ明らかでない。しかし、明ら可能性の予測に基づく、患者個人個人へどうかに高齢者のほうがいっそう危険であるし、いう治療を推奨するかという点について臨床血糖の管理目標が低いほど低血糖もより多く家のガイドとなるよう、よりよく情報化されなる。低血糖によって不整脈が惹起されると得る。遺伝型やその他の患者 / 疾患の特徴がされるが、同様に事故や転倒（これは高齢者

どのように薬物選択を進めるかについては、でより危険だ）、浮遊感（転倒を招く）、精神より多くの臨床データが必要だ。

混乱（そのほかの治療を行わない、あるいは・新しい薬剤については、これまでの最良とさ不正確になる）、さらには感染症（肺炎を惹起れた治療法と比較するため、有意なデータをする睡眠中の誤嚥のような）をも招きうる。
（そもたらすだけの十分なサイズと継続期間とをういう事情から）低血糖は、システム的に死兼ね備えたスタディによって、有効性および― 156 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第622号

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チ、医療者と患者とがパートナーとして情報安全性を示さなければならない。
・しかし、すべての薬剤・治療法においてひとを交換し熟考するべきで、こうした方法が有つひとつその組み合わせと並び替えとを比較効であることを支持する優れた知見が存在すする、といった研究は、あまりにも大きなもるし、そうすることで治療へのアドヒアランのになるだろう。したがって、知識情報に基スを強化しうる。

づく判断と経験を積んだ臨床家の、専門家と・２型糖尿病は病態病理も臨床症状においても、しての（Empiric な）意見は、これからも常複数多因子なものだ、という点を、患者各個に必要とされるであろう。

に対して最も望ましい治療を決定する上で考えるべきである。

−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

・患者の欲求と価値観をも考慮すべき、血糖管いかがでしたでしょうか。

理には患者の能動的な参加と責任とを必要とこの Statement のまとめ自体については、多するからであるいかなる目標であっても、患くの偉い先生方が、様々な場所で様々にコメン者と臨床家との同意が反映される。より血糖トされており、また、我が国の糖尿病学会治療を低くする目標が、より簡単で副作用もないガイドラインにも、おいおいとその影響が出てか最小限であればあるほど魅力的である。
・広く共通する健康食の方法に従いつつ、個人くるはずです。の好みや文化にのっとった食事のアドバイス

し か し、 ど う か、 ご 一 読 の の ち、 今 一 度をすべき。

No.50を読んでいただければと考えます。私には、この Statement にいう「患者中心」がひと4444 4 444444 4444444444444444・治療はその個別の患者に特化すべきで、高血4えに「患者の Physical な、縦断的状態にもと糖の程度や患者の全体としての治療許容範囲

444づいて、個別に（そしてできれば安上がりに）に従うことが鍵。こういった「強化療法」イ

444

治療法をオーダーメイドせよ」というふうに読ンスリン調整をする上で、SMBG のデータのめるのです。

傾向が特に役に立つことは重要な点である。

44444444444444444

もう一度本文中に出現する「Patient-Centered・繰り返すが、このようなより複雑なレジメにApproach」に関連するいくつかの文章を、順ついてはそのコストパフォーマンスを慎重に不同で並べてみます。

検討すべきである。

・患者を中心とするケアとは、「患者ひとりひと前回、私は、石井先生のいわれる「患者中心」

りの嗜好、必要、有用性、そして臨床的な決という言葉について、以下の様な順序でその成定すべてが相応の価値を持つものだと請け合立発展を述べて参りました。

うことについて、丁寧に共感的にケアを供給

１．
（慢性疾患における）医者−患者関係は、能動−受動、指導−協力、そして「父権主義」する」ことである。
・しかし治療法選択や治療の流れに不明確な点から「相互参加」へと変わるべきである。

が多く、慢性疾患のなかでも特に2型糖尿病

２．治療決定のプロセスには、患者も積極的にでは、ライフスタイル・薬物療法・生活の必要・参加すべきである。そのため医療者には、社会的 / 個人的資財の活用などについて、究コミュニケーション技術や人間理解（心理極的には患者本人が決断する。

感情も含む）が必要とされる。

・医学上の決断に患者が参加することの優先度

３．そして、患者さんが自律性をもって意思決をはかりつつ決断を援助するようなアプロー― 157 ―定するよう支援すべきである。

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４．エンパワーメント、それは、「見放す」のなる目標でも医療者と患者との同意が反映されでもなく「押し付ける」のでもなく、繰りるべき、個人的な治療目標が重要、と言いつつ、返し「治療同盟」を確認して、患者さん自「そのために患者個人を如何に、如何に接して、らが自らの療養・人生を選び取れるよう、どう関係を築いていくか」というところの方法常に専門的援助を怠らないようにする。

論は（それほどアルゴリズミックではないにしこれと比べれば一目瞭然ではないでしょう

ろ各個別の薬の使い方については非常に具体的か。欧米の糖尿病治療メインストリームにいうに述べているのに対して）まったく語られてい「患者中心」というのは、ここで我々が示そうませんし、患者ひとりひとりのストーリーや感としているものと、言葉は同じでもまったくニュ情についても触れられていません。そして、「治アンスが異なる、というより以って非なるもの

療法選択や治療の流れに不明確な点が多く、慢というべきでしょう。

性疾患のなかでも特に２型糖尿病では、ライフ石井先生のご本には、エンパワーメントの提スタイル・薬物療法・生活の必要・社会的 / 個唱者 Anderson が、「エンパワーメントという言人的資財の活用などについて、究極的には患者葉・方法は多くの人が最も役立った方法として本人が決断する。
」という言い方に、そこはか選んでくれたが、実は、その意味するところをとなく「見放し」心理がこもっていると感じる正しく理解していなかった」と嘆く言葉が出てのは私の僻目、なのでしょうか。

きます。この Statement には、患者の感情のこ次回よりは、より我々「糖尿病療養学」の徒とも、糖尿病という物語、ヒストリーのことも、としての本分をお伝えできるような、具体的な癒すことも、出てはまいりません。ひとりひと手法について述べていく予定といたします。次りに「丁寧に共感的に」ケアを供給する、患者回 No.52以降はまず、この No.50、No.51−①、をパートナーとすることがアドヒアランスが強②で再三登場した、「糖尿病エンパワーメント」化される、患者の欲求や価値観を考慮し、いかについて、概説してまいります。

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