提出書類確認票
施設・事業名（申込中）（ふりがな）（申込中）（ふりがな）（申込中）（ふりがな）

児童氏名
児童生年月日

年月日

年月日

年月日

該当の提出書類のチェック欄【太枠内】に（✓）を記入してください。

必要書類 ❶ （下記すべての書類の提出が必要です）
提出書類

提出チェック

【新規申込書】 施設型給付費・地域型保育給付費 教育・保育給付認定申請書兼保育施設等利用（調整）申込書【転園申込書】 現況届兼転園にかかる保育施設等利用(調整)申込書
入園前確認票
提出書類確認票（本紙）マイナンバーの確認及び申込者の本人確認をするための書類 （保育園・認定こども園等利用のご案内P5参照。郵送時はコピーを同封）

必要書類 ❷ （保護者それぞれの保育事由に該当する書類の提出が必要です）
児童を保育できないことを証明する書類です。以下の保育事由の中から、該当する書類を提出していただきます。

提出書類

保育事由

提出チェック父その他（就 労・就労証明書

就 学・就学（予定）証明書

病人の介護等

・介護・看護状況申告書＋介護・看護を受ける方の診断書（原本）または障がい者手帳等のコピー

疾病・障がい・申立書＋診断書（原本）または障がい者手帳等のコピー （診断書には、「保育ができない旨」の記載が必要）

妊娠・出産・申立書＋母子健康手帳のコピー （母の氏名を記載したページと分娩予定日を記載したページ）

求職活動

・申立書

育児休業・就労証明書 （育休期間及び復帰予定日が記載されているもの）

母） その他（）

・申立書＋り災証明書等
災害復旧※原則、保護者全員分の書類が必要です。
下記の「ひとり親家庭に準ずる場合」または「ひとり親家庭」の書類がある場合、保護者いずれか1名の保育ができないことを証明する書類の代わりとします。
※きょうだいがいる場合は人数分の提出が必要です。（原本が1部あれば、きょうだい分は写しでも可。）

必要書類 ❸ （該当する事由があれば、書類の提出が必要です）
世帯状況を証明する書類
事由

提出書類

認可外保育施設を利用
ひとり親家庭に準ずる場合
ひとり親家庭
障がい者がいる世帯
生活保護世帯

提出チェック

市が指定する様式の認可外保育施設等の利用証明書
拘禁証明書、調停期日通知書、警察への行方不明者届
児童扶養手当証書またはひとり親家庭医療証の写し、3ヶ月以内に発行された戸籍の全部事項証明（戸籍謄本）

障がい者手帳や療育手帳の写し
生活保護受給証明書

和泉市に転入予定の方・和泉市に転入された方・育休延長希望の方
事由

提出書類

転入予定の方

提出チェック

転入誓約書＋転入予定であることが分かる書類（保育園・認定こども園等利用のご案内P6参照）

下記の①②に当てはまる方はご提出ください。既に転入された方も該当する場合は提出が必要です。

①令和６年1月1日時点で住民票が和泉市外の方②令和７年1月1日時点で住民票が和泉市外の方
育児休業延長に関する減点を希望する方提出にあたっての確認事項

課税証明書（令和6年度）※令和6年9月から令和7年8月選考を希望する場合に必要課税証明書（令和7年度）※令和7年9月から令和8年3月選考を希望する場合に必要

育児休業に関する減点同意書※必ずご確認の上、チェックしてください。

チェック「保育所等利用申込みにおける留意事項」（本紙裏面）、「保育園・認定こども園等利用のご案内」の内容を確認しましたか。

□ 確認しました

必要書類が全て揃わないと選考できません。

□ 確認しました●以下、該当する場合のみチェックしてください。
郵送の場合：「保育所等申込みにおける留意事項」（本紙裏面）について後日内容確認ができるようにコピーやホームページからダウンロードしましたか。 （ご提出いただいた本紙は、返却しません）
郵送の場合：マイナンバー確認ができる書類のコピーと申込者の本人確認ができる書類のコピーが必要です。同封していますか。

□ 確認しました□ 確認しました

チェック項目については必ず確認していただきチェックをお願いします。チェックがない場合、不備となり選考できない場合があります。
上記内容について全て確認しましたので利用申込みをします。

保護者氏名(自署)保育所等利用申込みにおける留意事項●利用調整方法□ 保育を必要とする証明等の内容に基づき、点数制で利用調整します。先着順ではありませんので、随時順位の変動が生じます。
□ 市町村民税課税額（以下、課税額という）が不明な方は利用調整で優先順位が下がる場合があります。収入がない場合でも、原則税申告が必要です。

また、令和６年１月２日以降に和泉市へ転入（予定）の方は、課税証明書の提出が必要です。なお、修正申告を行った場合はこども未来室までご連絡ください。

●認定結果・利用調整結果について【年度当初（４月）入所の結果】□ １次選考の結果は２月上旬まで、２次選考の結果は３月上旬までに文書で通知予定です。３次選考の結果は利用が決定した方には３月２０日頃に電話連絡をします。利用が決定しなかった方には後日文書で通知します。
※利用調整結果については、初回のみ全員に通知します。
１次選考で利用が決定しなかった方の２次選考及び３次選考の結果は利用が決定した場合のみ通知します。

【途中（５月以降）入所の結果】□ 利用が決定した方には入所希望月の前月２０日頃に電話連絡をします。利用が決定しなかった方には後日文書で通知します。
【共通事項】□ 選考締切日の時点で書類に不備がある場合は選考できません。一度提出された書類は、原則返却しませんので再度ご用意ください。
□ 利用が決定した場合は、支給認定証と入所承諾書、利用が決定しなかった場合は、支給認定証と入所保留通知書を送付いたします。
なお、利用調整結果の通知と支給認定証は別送される場合があります。

□ 入所保留通知書は利用申込みの初月に対してのみ発行し、翌月以降は原則発行しません。再発行の必要がある場合はご連絡ください。
なお、発行には1週間程度の時間を要します。

□ 希望月に入所いただけない場合、当該年度３月まで途中入所の利用調整対象となりますので、改めて申込みいただく必要はありません。
ただし、次年度の申込み（例年秋頃に受付）は改めて必要です。また、利用申込みを取り下げる場合は、必ずご連絡ください。

□ 第２希望以降の園に利用決定後、上位希望園に空きが出た場合であっても繰り上げ案内は行いません。利用決定施設以外への入所を希望される場合は転園の申込みが必要です。

□ 利用申込みから利用決定までに提出された証明書の内容に変更（退職・雇用形態の変更等）がある場合、利用調整時の指数に影響しますので、速やかに新しい証明書等をご提出ください。利用決定後に優先順位の下がる事実を確認した場合、認定と施設の利用決定を取り消すことがあります。
【例】育休復帰予定で証明書を出したが、その雇用先から退職・転職している。就労予定（内定あり）で申込みしていたが、就労していない。
就労理由で申込みしたが、妊娠・出産の認定期間にある、等。

□ 申込み後に、こどもの健康状態等に変化があれば、必ずご連絡をお願いいたします。状況により入所できない場合があります。

また、アレルギー等の対応は、集団給食の範囲内で行います。対応が難しい場合はお弁当持参をお願いすることがありますので、ご了承ください。

●利用申込み内容の変更等について【不備書類の提出及び希望園等の変更期限】□ 令和７年度１次選考希望の方は令和６年１１月８日（金）まで。２次選考希望の方は令和７年２月１０日（月）まで。３次選考希望の方は令和７年３月７日（金）まで。途中入所希望の方は希望月の前月１０日（土日、祝日の場合は前開庁日）まで。
※１次選考のみ申込受付期間と不備書類の提出期間が異なります。申込受付期間は１０月３１日（木）までです。
不備書類の提出は期間内に申込みをされた方のみが対象です。

□ 書類を郵送する際は、簡易書留や特定記録郵便など記録に残る方法で郵送してください。不備・遅延・紛失等の責任は一切負えませんのでご了承ください。
【受入れ予定人数の公表について】□ 受入れ予定人数を市ホームページにて公表いたします（令和７年度１次選考は令和６年１０月１日、２次選考は２月上旬、３次選考は３月上旬に公表予定）。
途中入所は次月分について、毎月１日（１日が閉庁日の場合、翌開庁日）頃に公表いたします。

●その他□ 芦部保育園は令和８年度に現在(R6.9.1)の消防本部敷地(一条院町)に移転民営化し、和泉保育園と国府幼稚園は令和９年度に現在(R6.9.1)の教育センター敷地(府中町四丁目)に移転統合し公立認定こども園となり、北松尾保育園と北松尾幼稚園は、令和8年度に現地で統合し、公立認定こども園とする予定です。
また、鶴山台第一保育園は令和７年度末で廃園とする予定です。

□ 令和２年９月１日時点で鶴山台第一保育園若しくは芦部保育園に入所中の児童又は令和３年９月１日時点で和泉保育園に入所中の児童が当該園より転園を希望する場合は、優先的に利用調整します。なお、該当する在園児が当該園に入所中の期間については、その兄弟姉妹が新規入所を希望する場合、当該園に限らず「当該保育所等に兄弟姉妹が入所中」の１０点を加点します。

□ 和泉市内の認可保育施設に就労または就労予定の保育士等については、所定の手続きにより優先的に利用調整します。
詳しくは、就労先の保育施設等にご確認ください。

□ ２歳児クラス以下の児童で育休復帰予定の方は入所月の月末までに復帰することが入所の条件となります。また、３歳児クラス以上の児童で、育休取得中（復帰月よりも早い時期）の入所を希望される方は年度末までに復帰することが入所の条件となります。期限までに復帰しない場合には施設の利用を解除（退園）することになります。

□ 育児休業対象のこどもが保育施設等を利用開始し、保護者のいずれもが復職した後に育児休業を再取得（分割取得）する場合、当該育児休業対象のこどもは継続利用できません。育児休業対象のこども以外のこども（きょうだい）は、継続利用可能です。

□ 育休復帰予定・就労予定（内定あり）で利用が決定した場合は、利用開始月中の復帰日・就労開始日が明記され、復帰後・就労開始後に作成された就労証明書を提出してください。提出がない場合、勤務先へ連絡する場合があります。

□ 転入予定の方は、利用決定月の前月末日までに本市へ転入することが施設の入所の条件となります。期日までに転入手続きが完了していない場合は、認定と利用決定を取り消します。

□ 認可外保育施設を月極で64時間以上利用しており、認可外保育施設等の利用証明書（市指定様式）を提出された場合は、利用調整の際に加点となる場合があります。ただし、利用状況や利用施設によっては加点となりません。（求職活動及び育休中の利用、認可外の届出をしていない施設の利用は対象外）□ ２歳児クラス以下の児童の保育料は、原則児童の保護者の課税額の合計で決定します。３歳児クラス以上の児童の保育料は無償です。
ただし、保育料以外に各施設での諸経費が別途かかります。詳しくは各園にお問合せ下さい。

□ 保護者の合計年収が１０３万円に満たない場合で、年収３００万円を超える祖父母等が同居（別世帯含む）している場合は、最多収入者の課税額と合算し、保育料を決定します。

●和泉市以外の保育所等を希望される場合□ 認定は本市で行いますが、利用調整は希望施設のある市町村で行われます。利用調整の結果が本市に届いた後、文書にて通知いたしますので、本市選考結果の通知時期とは異なる場合があります。

□ 利用調整については、希望施設のある市町村に在住の児童が優先となりますので、本市在住の児童は優先順位が低くなる場合があります。
□ 他市の保育所等については、利用が決定した場合でも、毎年度新規利用申込みが必要です。また、次年度以降、継続して利用できない場合がありますので、本市の保育所等の希望もご検討ください。