はじめに超高齢社会の到来が告げられる中、新たにがんに罹患した方のうち 65 歳以上の高齢者が占める割合は 70 ％を超えました。一方、がんで亡くなる方のうち、同じく高齢者は 85％を超えるに至っています。すでにわが国では、がん医療は高齢者医療と大きく重なっていると言えるでしょう。
また近年では、侵襲の少ないがん治療法および効果的な支持療法が開発されてきています。75 歳前後までは標準治療を受ける場合が多いなど、高齢者でも積極的ながん治療を受ける機会も増えてきました。一方、高齢者は、併存症や社会的状況等の個別性が高いこと、治療に対する価値観も多様なことから、がん治療に関する具体的な内容、方法、治療効果などの情報を医療者と話し合いながら治療を決定し、本人の価値観に沿う生活が実現するよう支援することが重要です。
正しく「地域包括ケア」の視点をもったがん患者のケアが望まれます。
現在、わが国のがん診療連携拠点病院では、どの施設においても「緩和ケアチーム」や「がん相談支援センター」が設置され、がん患者およびその家族の抱える様々な問題に対して、チームアプローチが行われています。
本書の編者 2 人は、2004 年に国立病院機構大阪医療センターにおいて、緩和ケアチーム「がんサポートチーム」で活動していました。当時、外来診療が一段落した夕刻、細々とチームで各病棟をラウンドするのが常でした。病棟に出向くと、治療を目的に入院したもののせん妄が遷延して対応のしようがない方、退院を目指しているのだけれども入院中に認知機能が低下してしまい家に戻れない方などの高齢がん患者に出会いました。その多くは、がんの罹患やがん治療をきっかけに認知機能障害が進行した結果であり、今で言うところの「治療がフレイルをつくっている」状態でした。認知機能障害のある患者は、自分の苦痛を医療スタッフに訴えることが十分できず、病棟スタッフは患者の行動の意味をつかみかねてとまどい、怒りを感じていたのです。せん妄が遷延し、すっかり変貌してしまった患者の様子を見て、家族はうろたえ、無力感に苦しんでいました。結果として、病棟スタッフも担当医も患者の今後の方向性が見えなくなり、途方に暮れていたと言えます。誰もが良かれと思ってがんばっているのにどうにもならない、そのような病棟で、病棟看護師や担当医師と共に、がんおよび治療による身体的問題の与える日常生活への影響、認知機能の評価、家族の介護力などをアセスメントし、自分たちに何ができるのかを悩みながら探していた日のことが、本書の原点にあります。その後、本書で一部解説した「看護師主導型の包括的せん妄対応プログラム（ DELirium Team Approach program；DELTA program ）」を提案し、高齢者支援に向けた最初の一歩の方向性を示してきましたが、臨床の現場のニーズはiiはじめにさらにその先に及び、認知症看護とがん看護との協働を求めるに至っています。
その点で、本書『認知症 plus がん看護』の刊行は時代の要請ともいえるでしょう。
本書は、2 部構成となっています。
「 Part 1 がん患者にみられる認知機能障害（せん妄・認知症）を理解する」では、認知機能障害について、高齢者の特徴を理解し、せん妄と認知症を鑑別しながら、アセスメント、リスク評価、対応を考えることができるような内容としました。
「 Part 2 認知症ケアの展開（入院〜治療期〜退院〜外来通院）」では、認知機能障害のある高齢がん患者に対する治療期の看護、認知症のある高齢がん患者が入院し、治療を受ける経過の中でせん妄を生じた場合の看護、家族へのケア、在宅で暮らすための地域包括ケア、終末期のせん妄を合併した場合のケアなど、具体的な場面を取り上げました。
認知症の高齢がん患者が望む療養の場を探り、がん治療を継続し、療養生活の質が少しでも向上するように支援をするためには、患者の安心できる環境を整え、患者の表現を助け、希望や意思を表出できるよう支援することが、意思決定支援の第一歩となります。さらに、患者を取り巻く地域と連携をとりながら、包括的かつ継続的にアセスメント、修正をし、患者の望みや生き方を尊重した生活が継続できるようかかわることが看護に求められています。各項目の執筆者には、臨床でよく遭遇する患者をイメージし、看護アセスメントや看護目標、看護ケアを具体的にお示しいただきました。本書によって認知機能障害をもつがん患者をケアする看護師の理解が深まり、臨床現場で患者の看護問題やケアの方向性、具体的なケアの工夫や評価が議論されれば幸いです。
最後に、認知症看護とがん看護をつなぐというチャレンジングな着想や企画を、長きにわたりサポートいただいた日本看護協会出版会の金子あゆみさんに感謝いたします。
2019 年 8 月

小川 朝生
田中 登美iii

1
がん患者にみられる認知機能障害（せん妄・認知症）を知る
超高齢社会を迎え、高齢者に対してがん治療を実施する機会が増えてきた。高齢者に対は、高齢のがん患者への支援を考える上で新たな視点を切り開く可能性がある。

するがん治療をめぐる課題には、治療適応のここでは、特に、認知機能の面から、高齢判断の複雑さに加えて、予想外の身体機能のがん患者への支援にどのようにつながるかを低下やせん妄の発症、転倒や服薬・処置のア検討したい。

ドヒアランス不良、ラインの自己抜去等の「安全に治療を進める上での問題」が併せて高齢者の治療あげられることが多い。これらの医療安全上まず、比較的若年の成人と比べて、高齢のの問題は、一見別々の問題として臨床現場でがん患者を治療する上で何が異なるのかを考は生じるため、「高齢者のがん治療はあれこえてみたい。

れ大変」と言われがちになる。

高齢者の診療上の特徴は、加齢に伴う生理しかし、上で示した予想外に生じる問題の的な変化を伴っている点である。加齢性変化

多くは、高齢者の治療やケアではお互いに関はそれ自体病的ではないものの、生理的な予連しながら生じがちであることから、老年症備能を低下させ、治療により些細な負荷がか候群として取り扱われることが多い。老年症

かるだけでも恒常性を維持することが難しく候群という枠組み自体が、とらえ方が曖昧ななる。

点はあるものの、背景となる要因が共通する

そのため、高齢者の治療では、合併症や有ことから、これらの難しい問題に対していか害反応で中断しやすかったり、たとえがん自に取り組むかを考える切り口となる。

体は治癒したとしても、がん治療中に身体・わが国では、高齢化が他国に先駆けて進ん精神機能低下が進行し、結果として QOL のでいる一方、高齢医学の観点から全体を見渡落ちた生活にならざるを得ない事態を生じやして検討することは十分にはなされていなすくなる。

い。特に、がん医療はその進歩の早さや治療では、その加齢性変化をとらえればよい、の複雑さも加わり、特化をして扱われがちでとなったとしても、加齢性の変化や徴候は非あり、認知症をはじめとする高齢者の問題が、常に多様で把握しづらい点がある。
そのため、がん治療にどのような影響を及ぼすのか、ま医療者も患者も想定外のことが起こると、だ十分に把握されていない課題がある。高齢「年だから仕方がない」と総括し、その問題者を包括的にとらえる視点を導入することを改めて検討することを控えてしまい、大き002

Part 1 がん患者にみられる認知機能障害（せん妄・認知症）を理解する

な問題になってから気づき直すことを繰り返しがちである。

フレイルとはこのような臨床現場の「見落とされがち」フレイルをきたす機序はまだ完全には明らな症状をまとめ直し、積極的に拾い出し、身かになっていないが、環境や遺伝要因に加え体・精神機能と療養生活の質を向上させる取て、慢性疾患に由来する炎症が作用し、内分り組みがなされてきた。

泌機能低下、生理機能低下を引き起こし、脆老年症候群 1）弱性が増していることが想定されており、がん領域での悪液質と重なるところが大きい。
フレイルは、身体的要因のほか、認知機能障めたものが老年症候群である。何を老年症候

害や抑うつなどの精神・認知機能的要因、独群としてとらえるかは、そのセッティング（入居や社会的孤立などの社会的要因も含む。

院か在宅か、あるいは施設か）によって異なる

フレイルは早期の段階では可逆性があるたものの、おおよそ表 1-1-1 に示すような症め、修正・除去可能な要因に対して適切に介状を含むことが多い。

入することにより進行に歯止めをかけ、改善

例えば、せん妄や機能低下、転倒、褥瘡、失禁の徴候に対して、その要因を系統的に調べたところ、もとから存在する認知機能障害、生活機能障害、身体機能障害、高齢が共通要因としてあげられる。

できる可能性が高い。

認知症
1. 認知症を疑う判断ポイント高齢者特有の問題の 1 つに、認知症があすなわち、認知機能障害や生活機能障害がる。認知症は、以下の 3 点を満たし、かつあるということは、単に「患者が高齢である」意識が清明である（せん妄のような意識障害でことを意味するだけではなく、軽い負荷に対はない）場合を指す。

しても広範な機能低下が生じ得る脆弱な状態（フレイル［ frailty ］）であるということも示して①知的機能が持続的に低下する（知的障害を除く）。

いる。認知症やせん妄を扱う上でも、「単に②複数の認知機能障害がある。

認知機能が低下している」状態だけではな③その結果、日常生活や社会生活に支障をく、続けて体重減少や低栄養、転倒等を引き起こし、身体機能低下を引き起こすハイリスクとしてとらえることが重要である。

きたしている。
しばしば、「認知症は難しい」と思われがちである。おそらくその理由に、認知症かどうかを判断する基準が何かわかりにくいこ

表 1-1-1｜老年症候群の症状◦せん妄や認知機能低下◦抑うつ状態◦転倒◦失禁◦褥瘡◦身体機能低下、生活機能低下◦食欲不振、体重減少、低栄養◦疼痛と、一般には「もの忘れがある」ことが認知症の判断基準だと誤解されていることがある。
認知症を疑う判断のポイントは、上記③の「日常生活や社会生活に支障をきたす」、言い換えれば「 1 人で社会生活を送ることが難しくなった」状態を目安にしている点である。
003

がん患者にみられる認知機能障害（せん妄・認知症）を知る

これらの「見落とされがちな症状」をまと

1

B

認知症にせん妄が合併した場合

3

がん薬物療法に伴うせん妄：
プラチナ製剤＋タキサン系
1

薬物有害反応が早期に出現した場合

ケアのポイント
もともと脆弱な患者にがん薬物療法を行う場合の治療に沿ったケアの流れを表 2-B-3-1-1 に示す。
表 2-B-3-1-1｜治療に沿ったケアの流れ
化学療法
せん妄のリスクとなる
有害反応

Day 1

Day 2

Day 3

Day 4

急性の悪心Day 5

Day 6

Day 7

遅発性の悪心アレルギー反応

食欲不振
倦怠感
便秘
関節痛、筋肉痛

Step 1 せん妄の予防ケアのポイント

Step 2

せん妄の対応ケアのゴール□せん妄のリスク要因を把握し、予防、早期発見・早期対応につなげる

ケアのゴール□有害反応に対する症状マネジメントを行い、せん妄症状を改善し、治療を継続できるよう支援する

予測される有害反応への予防的介入□認知症の程度、理解力、コミュニケーション力などを把握し、患者のセルフケア能力を査定□適正な制吐薬の使用□せ ん妄の原因となるベンゾジアゼピン系薬剤の使用を避ける

せん妄の原因のアセスメント
患者の苦痛、せん妄の要因となる原因を継続的にアセスメントし、除去する
□脱水
□疼痛
□悪心
□便秘
□不眠
薬剤調整
□せん妄の原因となるベンゾジアゼピン系薬剤の使用を避ける□抗精神病薬の使用を検討する

患者・家族への説明□治 療のスケジュールや予測される有害反応とその対応についてパンフレットを用いて説明

家族へのケア□せん妄に対する家族の思いを確認し、家族のつらさを理解する□せん妄の病態や対応について説明する
せん妄に対する非薬物的介入□時間・場所・状況について現実的な見当識を与える□いつも使用しているメガネや義歯などの使用を促す□日中の活動を促すなど昼夜のリズムをつける□安心感を与えるかかわりに配慮する□安全な環境を調整する

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Part 2 認知症ケアの展開（入院～治療期～退院～外来通院）

1. 抗がん薬投与におけるせん妄のリスク要因のアセスメント▪急性や遅発性の悪心、食欲不振などの消化器症状に伴う脱水、腫瘍崩壊症候群、電解質異常、関節痛・筋肉痛による苦痛の増強など★1★2▪カルボプラチン＋パクリタキセル投与による可逆性後部白質脳症による精神神経障害▪支持療法に用いられるステロイドの使用量★32. 薬物有害反応の管理と合わせたセルフケア支援▪食欲不振や脱水の予防など予測される薬物有害反応への予防的介入を行う。
▪患者の認知や理解力を把握し、家族や介護者と共に治療に関するオリエンテーションを行うことが望ましい。
▪予測される有害反応やその対処方法について繰り返し説明を行うこ★1：カルボプラチン
プラチナ（白金）製剤の抗がん薬。主な有害反応として、悪心・嘔吐、食欲不振、倦怠感などがあげられる。
★2：パクリタキセル
タキサン系の微小管阻害薬。
主な有害反応として、末梢神経障害、関節痛、筋肉痛などがあげられる。
★3
患者自身の能力を最大限に活用し、不足するセルフケアを家族や介護者が支援できるよう、身体的側面、心理社会的側面、認知的側面を継続して総合的にアセスメントすることが必要である。とで、自分自身に関心を向け、セルフケア能力を維持向上させるよ3

う支援する。
がん薬物療法に伴うせん妄 ： プラチナ製剤＋タキサン系

3. 夜間の睡眠レベルをアセスメントし、睡眠を確保する対応を行う▪夜間眠っているように見えても、睡眠が浅く、頻回に起き上っていたり、ぼーっとベッド周囲のものを触っていたり、トイレに何度も行ったりするなどの行動がみられることがある。まずはその状況を看護記録に記載し、看護チームで共有することが重要である。
▪夜間の不眠に関しては、静かで落ち着ける環境を提供する。また、ベンゾジアゼピン系の薬剤は使用せず、抗精神病薬で調整し、睡眠の質を高めるケアが必要である。

4. 日中の覚醒を促す対策を多職種で検討する▪日中の覚醒を促すために、離床を積極的に進めていく。全身清拭やシャワー浴などの清潔ケアや、リハビリテーション・散歩などの運動を強化する。また、医療者や家族とのコミュニケーション、テレビ・音楽鑑賞、趣味の実施なども生活リズムを付けていく上で重要である。
K さん、75 歳、女性。卵巣がんの手術後、カルボプラチン＋パクリタキセルによる術後補助療法が開始となった。軽度の認知症があり、エピソード記憶は曖昧で、会話のつじつまが合わないこともあったが、日常生活は自立していた。夫と死別し、一人暮らしで、近B 認知症にせん妄が合併した場合

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