第十八号の二様式 （第三条の七、第三条の十関係）（A4）

記入例

構造計算適合性判定申請書（第一面）

建築基準法第6条の3第1項(同法第18条の2第4項の規定により読み替えて適用される場合を含む。）の規定による構造計算適合性判定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

株式会社 都市居住評価センター

御中
申請書第二面・建築計画概要書・委任状の建築主と整合。

令和年月日

申請者氏名
虎ノ門 株式会社代表取締役社長 日本 太郎

設計者氏名

代表となる設計者と整合させてください。

手数料請求先※手数料欄

会社名

請求書の宛名と請求書送付先をご記入ください。

代表者名
住所

令和年

月日 受領

金額円

所属/担当者名
電話/FAX番号
※受付欄
令和
第UHEC
係員氏名

※決裁欄
年

月日

※適合判定通知書番号欄
令和号

第UHEC
係員氏名

年月日号

（第二面）

建築計画概要書・委任状の建築主と整合。

【1.建築主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】

トラノモン カブシキカイシャ ダイヒョウトリシマリヤクシャチョウ ニッポン タロウ
虎ノ門 株式会社 代表取締役社長 日本 太郎〒012-0123
委任状により建築主から委任を受けて申〇〇県 〇〇市 ◎◎丁目 ◎◎ 請を行う者を記入。建築計画概要書の代012－012－0123
理者との整合は不要。（構造設計者でも可）【2.代理者】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】（ 一級 ） 建築士
東京 太郎（ 一級 ） 建築士事務所〇〇設計事務所 株式会社
〒123-1234〇〇県 〇〇市 〇〇丁目 〇〇123－123－1234（大臣）

登録第 AAAAAA 号（ 〇〇都（県） ） 知事登録第aaaaaaa 号【3.設計者】（代表となる設計者）
大臣
登録第 AAAAAA 号（ 一級 ） 建築士（）
東京 太郎（ 一級 ） 建築士事務所（ 〇〇都（県） ） 知事登録第 aaaaaaa 号〇〇設計事務所 株式会社
〒123-1234【ﾆ.郵便番号】〇〇県 〇〇市 〇〇丁目 〇〇【ﾎ.所在地】
123－123－1234【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】 すべての設計図書（構造図、構造計算書を除く）【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（その他の設計者）（ 一級 ） 建築士
埼玉 三郎（ 一級 ） 建築士事務所△△設計事務所 株式会社
〒234-2345【ﾆ.郵便番号】〇〇県 〇〇市 △△丁目 △△【ﾎ.所在地】
234－234－2345【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】 意匠図（（ 一級 ） 建築士
志摩 四郎（ 一級 ） 建築士事務所◇◇設計事務所 株式会社
〒345-3456【ﾆ.郵便番号】〇〇県 〇〇市 ◇◇丁目 ◇◇【ﾎ.所在地】
345－345－3456【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】 構造図、構造計算書（【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】

大臣）

登録第 BBBBBB 号（ 〇〇都（県） ） 知事登録第 ｂｂｂｂｂｂ 号

設備図を作成または確認した設計者は記載不要。
構造計算適合性判定申請外の建築物の設計者の記入は不要。
大臣）

登録第 CCCCCC 号（ 〇〇都（県） ） 知事登録第cccccc 号

大臣
登録第 BBBBBB 号（ 一級 ） 建築士（）
五島 五郎（ 一級 ） 建築士事務所（ 〇〇都（県） ） 知事登録第 ｂｂｂｂｂｂ 号△△設計事務所 株式会社
〒234-2345【ﾆ.郵便番号】〇〇県 〇〇市 △△丁目 △△【ﾎ.所在地】
234－234－2345【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】 （駐車場棟）構造図、構造計算書【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】

関与をしない建築（安全証明書を交（構造設計一級建築士である旨の表示をした者）付する建築物)の場合、記入不要。
上記の設計者のうち、■建築士法第２０条の２第１項の表示をした者
構造設計一級建築士が自ら設計し
志摩 四郎【ｲ.氏名】た場合に記載。
【ﾛ.資格】 構造設計一級建築士交付第号■建築士法第２０条の２第３項の表示をした者 構造設計一級建築士が法適合確認した場合に記載。
志摩 四郎【ｲ.氏名】（五島氏が構造一級建築士でないため駐車場棟の設【ﾛ.資格】 構造設計一級建築士交付第号
計図書を法適合確認）‣都（県）から記載。

【4.敷地の位置】【ｲ.地名地番】 東京都港区虎ノ門一丁目21番地【ﾛ.住居表示】 未定(委任状・建築計画概要書と整合）‣住居表示は未定の場合は未定と記載。（建築計画概要書と整合）【5.確認の申請】■申請済（ 〇〇建築確認株式会社□未申請（東京都葛飾区・指定確認検査機関名その事務所の住所を都県 ）区市町村まで記載。
）
・都県又は市町村に申請の場合はその名称のみを記載。

【６.工事種別】
■新築

□増築

□改築

□移転

□大規模の修繕□大規模の模様替【7.備考】（仮称）虎ノ門〇〇マンション新築工事（物件名称）
委任状・建築計画概要書と整合。

（第三面）

確認申請書第六面のうち適判対象物件のみ記入。
複数棟の場合、棟ごとに作成。

建築物独立部分別概要【1.番号】
1-1（Ａ棟）・第三面は棟ごとに作成。
・設計図書（意匠図、構造図書）に表示された棟番号・棟名称を記載。

【2.延べ面積】
2000.00 ㎡【3.建築物の高さ等】【ｲ.最高の高さ】

39.130 ｍ【ﾛ.最高の軒の高さ】

38.530 ｍ【ﾊ.階数】

地上 （13

法令上の表記で記入。
≠RC造）

地下 （鉄筋コンクリート 造【ﾆ.構造】-）

一部【4.特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別】

造

既存不適格増築の場合は特定増改築構造計算基準に記入。（別途「既存不適格調書・安全証明書写し」の添付が必要）■特定構造計算基準□特定増改築構造計算基準【5.構造計算の区分】■建築基準法施行令第81条第2項第1号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第2項第1号ロに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第2項第2号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第3項に掲げる構造計算⇒ルート３⇒限界耐力等⇒ルート２⇒ルート1【6.構造計算に用いたプログラム】【ｲ.名称】 〇〇 〇〇 Ｖｅｒ.ｘ.ｘ.ｘ

一貫計算プログラムの名称を記入。

【ﾛ.区分】□建築基準法第20条第1項第2号イ又は第3号イの認定を受けたプログラム（大臣認定番号）■その他のプログラム

大臣認定プログラムの非認定利用の場
合は「その他プログラム」にチェック。

【7.建築基準法施行令第137条の2各号に定める基準の区分】（）

特定増改築構造計算基準を適用する場合のみ記入。
・第一号イ：構造上一体増築
・第一号ロ：Ｅｘｐ，Ｊ増築
・第二号イ：延べ面積1/2以下増築
・第三号イ：延べ面積1/20以下かつ ５０ｍ２以下増築【8.備考】

申請書に添付する設計図書 設計者の記名表示（記入例）
意匠図
東京 太郎
埼玉 三郎

構造図
志摩四郎

構造図(駐車場棟）
志摩四郎（法適合確認）
五島五郎

構造計算書
志摩 四郎
（作成）

構造計算書
（駐車場棟）
志摩四郎（法適合確認）五島五郎

第十八号の三様式 （第三条の七、第三条の十関係）（A4）

記入例

計画変更構造計算適合性判定申請書（第一面）

建築基準法第6条の3第1項(同法第18条の2第4項の規定により読み替えて適用される場合を含む。）の規定による計画の変更の構造計算適合性判定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

株式会社 都市居住評価センター

御中

申請書第二面・建築計画概要書・
令和
委任状の建築主と整合。

年月日

申請者氏名
虎ノ門 株式会社代表取締役社長 日本 太郎

設計者氏名

代表となる設計者と整合させてください。

【計画を変更する建築物の直前の構造計算適合性判定】【適合判定通知書番号】

第【適合判定通知書交付年月日】

令和【適合判定通知書交付者】【計画変更の概要】

手数料請求先号年月日⇒交付者：プルダウンで選択可。
⇒計画変更内容を記載。申請書
３面備考欄にも同様に記載。
※手数料欄

会社名

令和

年

月日 受領

代表者名
住所

金額

円

所属/担当者名
電話/FAX番号
※受付欄
令和
第UHEC
係員氏名

※決裁欄
年月日

※適合判定通知書番号欄
令和号

年月第UHEC
係員氏名（注意）① 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
② 数字は算用数字を用いてください。
③ ※印のある欄は記入しないでください。

日号

（第三面）
建築物独立部分別概要【1.番号】
1-1（Ａ棟）【2.延べ面積】
2000.00 ㎡【3.建築物の高さ等】【ｲ.最高の高さ】〇〇.〇〇〇 ｍ【ﾛ.最高の軒の高さ】△△.△△△ ｍ【ﾊ.階数】

地上 （◇◇）

鉄筋コンクリート 造【ﾆ.構造】

地下 （-）

一部造【4.特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別】■特定構造計算基準□特定増改築構造計算基準【5.構造計算の区分】■建築基準法施行令第81条第2項第1号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第2項第1号ロに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第2項第2号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第3項に掲げる構造計算【6.構造計算に用いたプログラム】【ｲ.名称】 〇〇 〇〇 Ｖｅｒ.ｘ.ｘ.ｘ【ﾛ.区分】□建築基準法第20条第1項第2号イ又は第3号イの認定を受けたプログラム（大臣認定番号）■その他のプログラム【7.建築基準法施行令第137条の2各号に定める基準の区分】（【8.備考】）

・第一面の【変更内容の概要】の記載内容を記載する