介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
令和３年１１月１３日※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
令和３年９月１５日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 京都市柊野特別養護老人ホーム ）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)マニュアルの充実
各種マニュアルがしっかり整備され見直しも行われていました。マニュアルに従って行われていない場合に事故が起こるという認識の元に事故の検討も行い、必要に応じてマニュアルの変更などにも反映しておられました。研修もマニュアルの記載内容に基づいて行い、マニュアルは常に職員が見られる場所に置き周知がはかられていました。
2)質の向上に対する検討

特に良かった点とその理由

法人内の３つの特養が集まる特養連携会議にて事業の取り組みを共有した(※）

り、職種が揃う専門職会議や組織体制検討会議で質の向上に努めておられました。近隣に法人内の施設があることを活かして大きなイベントを開催した
り、人事異動も行い質の向上に努めておられました。
3)継続的な研修・OJT の実施
プリセプターシップによる育成体制が整備されており、新任者の気づきに対して指導者が丁寧にコメントされています。また、課題別研修や階層別研修といった研修が計画的に行われており、常に質の向上に取り組まれています。
1)職員間の情報共有
会議や研修は正規職員を中心に開催されており非正規職員が直接参加する機会が少ないようです。非正規職員は議事録で確認していると聞き取りまし
たが、押印等の確認できるものがありませんでした。
2)事業所情報等の提供

特に改善が望まれる点とそ各種情報源となるポスターが１階に掲示されていましたが、利用者が生活の理由（※）

される２階では確認することが出来ませんでした。職員から利用者に口頭で伝えられると聞き取りましたが、利用者が自発的に参加できるように利用者目線のサービス提供が望まれます。
3)実習の受け入れ
実習対応マニュアルは作成され毎年更新もされていましたが、実習指導者の育成や実習受け入れに向けての研修は行われていませんでした。

様式７1)職員間の情報共有
正規職員に比べて限られた時間で勤務する非正規職員には書類の回覧等が難しい側面もあるかとは思われます。しかし実際にケアを担う職員としては常に同じ量の情報を持ってケアにあたらないとケアの統一が難しくなってきます。また、組織の動きや決定事項など雇用形態に関わらず知っておく必要があることもたくさんあります。雇用形態に関わらず情報共有を行う事を前提に書類の回覧をされてはいかがでしょうか。また会議の名称が正社員会議となっているところからも正規・非正規間の垣根を感じるものがあります。
会議の名称についても検討されてみてはいかがでしょうか
2)事業所情報等の提供

具体的なアドバイス

利用者が自力で１階に降りることが困難な状況では、生活の場である２階に情報提供がなされていないと利用者自身のサービス選択が難しいのではないかと思われます。理念や組織図等も利用者や家族の目に留まるところに掲示
して「風通しの良い施設」をアピールされてはいかがでしょうか。
3)実習の受け入れ
実習に来る学生が減っている中で、実際に実習生を受け入れる機会は少ないかもしれません。しかし建物内に居宅部門があり、近隣にも同法人の施設があります。法人内で実習受け入れに向けての研修や実習指導者の育成等も検討されてはいかがでしょうか。実習生の受け入れは新人職員等の育成にも通じるところがあり、指導する側の職員の成長や学びの機会にもなると思われます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2670100037

事業所名

京都市柊野特別養護老人ホーム

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)介護老人福祉施設（介護予防）短期入所生活介護、居宅介護支
援、通所介護訪問調査実施日

令和3年10月11日

評価機関名

大項目

中項目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実
践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AAAA1)法人理念や運営方針はフロアに掲示するとともにホームページにも記載し周知されていました。職員には入職時研修、マニュアル伝達研修で伝えられていますが理念について職員に周知する機会は入職時のみとのことでした。2)事業所長会議や正社員会議など毎月開催されて情報共有、意思決定を伝えるとともに意見を吸い上げられる仕組みを整えておられました。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AA

A

A

3)単年度の事業計画、中長期の計画ともに法人で策定しておられます。計画策定にあたっては正社員会議で職員の意見やアンケート結果などを検討し反映しておられます。
4)特養全体の目標や計画を設定して6ヶ月ごとに振り返りを行っておられます。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

B

A

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

A

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

5)法令はマニュアルに整理してファイリングされ介護室内に設置して、職員が何時でも見られるようにしてあります。年1回の法令遵守・権利擁護の勉強会を実施しておられます。6)組織図や職務分掌に役割を記載し、会議で職員に伝達しておられます。管理者は職員面談の中で評価を確認し、また法人内監査を通じて評価を受けておられます。7)
管理者とは常時携帯電話で連絡が取れる体制を整えられています。事業の実施状況は介護日誌を毎日確認しておられます。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識9 や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備し10ている。
8（評価機関コメント）

AA

B

A

B

B

8)職員の採用は法人全体で行い、毎月の会議で職員の配置状況や常勤非常勤の割合など把握対応されています。就職後の資格取得支援として研修やテキスト代の支給、模擬試験の添削をしておられます。9)新人に対しては先輩職員が1対1でついて指導する(プリセプターシップ)育成体制があり、それ以外にも階層別研修、課題別研修が整備されていました。10)実習受け入れマニュアルを整備し周知もしておられますが実習指導者に対する研修は行われていませんでした。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろ12
げ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11（評価機関コメント）AABB

11)有給休暇の消化を奨励し、年1回リフレッシュ休暇で5日から7日連続で休暇が取れるようにしておられます。育児休暇を利用している職員もおられます。12)メンタルヘル
スやハラスメントの相談窓口を掲示して職員に案内しておられます。休憩室は準備されていますがロッカーが置かれていて狭く感じました。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

B

B

B

A

13)法人でホームページを開設しパンフレットをロビーの棚に設置しておられます。機
関紙も作成しておられますが配付は家族のみで地域への配布はしておられませんでした。14)新型コロナウイルスの拡大で中止されていますが、年1回法人で健康福祉フェアを開催しておられました。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA15)ホームページやパンフレットに事業所の概要が分かり易く記載されています。希望があればパンフレットは郵送されるとのことです。見学希望者にはタブレットで動画を見てもらいパンフレットと合わせて案内されています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA16)入所対象者は重度認知症で理解力の低下があることが多いため代理人となる方に重要事項の説明を行われています。成年後見制度を利用されている方もおられ、成年後見制度を紹介出来るように受付にパンフレットを準備されています。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利18
用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

AA

A

A

AA

20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

AA

17（評価機関コメント）17)法人で作成したアセスメント様式を使用して定期的に実施されています。18)サービ
ス担当者会議に利用者本人が出席出来る場合は出席してもらい、家族には電話での意向確認をしておられます。19)サービス担当者会議には主治医、看護師、栄養士、介護士、生活相談員など多職種の出席または意見照会をしておられます。20)3カ月に1回モニタリングを行い、計画見直しは必要に応じて行われています。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

BA21)病院を退院される際は地域連携室との連携や退院前カンファレンスの出席などを通じて情報共有が行われています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自立22
支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

A

A

A

A

AA

23

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
25（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

22)業務マニュアルは法人と特養それぞれで作成し、年度ごとに見直しを行われています。変更点については伝達研修を行い職員に周知しておられました。23)記録はパソコン入力されており、画面はスクリーンセイバーで見えなくするなど個人情報保護についても配慮されていました。記録の管理規定についても規定を設け、職員に対して研修が行われていました。24)朝夕の申し送りで情報共有が行われています。フロア会議を月２回以上開催してケース検討が行われているほか、急を要する場合はそれ以外のタイミングでもカンファレンスを開催しておられます。25)年２回の手紙やライン電話の活用、サービス担当者会議開催にあたっての意向確認などで家族との情報交換を行われていました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

AA

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AA（評価機関コメント）

26)法人で業務マニュアルを作成されているほか事業所独自の感染症マニュアルも作成し、年２回感染症研修を実施されています。感染症対策委員会で毎月感染症発生時のシミュレーションも行われています。27)施設内の清掃はクリーンスタッフによって行われ清潔に保たれています。空気除菌機や脱臭機を設置して気になる臭気もありませんでした。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止の29ために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以30
上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

大項目

中項
目

小項目

A

A

A

A

A

A

28)事故や緊急時対応のフローチャートを作成し介護士室に設置してありました。緊急時対応訓練も行われています。29)事故やヒヤリハット報告書は即日作成提出され全職員に周知しておられました。改善策が有効かリスクマネジメント会議で毎月検証しておられます。30)年２回消防訓練、年１回地震や水害想定の訓練を行われています。防災マニュアルは毎年見直しを行われています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32サービスの提供を行っている。

AAAA

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

31（評価機関コメント）31)権利擁護に関する研修を年１回、高齢者虐待防止マニュアルについての研修を年２回行い職員に周知徹底しておられます。32)個人情報保護、プライバシーに関する研修を実施して職員に問題意識を持つよう指導されています。多床室がカーテンで仕切っているところを個室に近い形にする建物の改装について検討中とのことです。33)入所判定委員会を開催し、基本的に申し込みは全て受け付けられるとのことです。自傷行為があるなど受入が困難な方に対しては受診を勧める場合もあるそうです。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

BB（評価機関コメント）34)年１回アンケートを実施して利用者や家族からの要望を把握して会議で検討、改善しておられます。35)苦情解決に関するマニュアルを整備しておられます。アンケートの集計結果は広報誌で公開されています。36)苦情相談窓口となる第三者委員の連絡先をロビーに掲示しておられましたが、利用者の生活される２階には掲示がありませんでした。介護相談員や市民オンブズマン等の外部の相談者は確保されていませんでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

AA

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとと
39
もに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

AABA

38

（評価機関コメント）37)年１回利用者家族アンケートを実施して満足度を把握し、職員会議で話し合い改善に繋げられています。38)施設内部の専門職会議や法人内の３特養合同の特養連携会議を開催して、サービス内容の検討や他施設の取り組みを共有しておられます。39)法人
内監査を実施して自己評価に繋げられています。