自費料金一覧

令和6年8月泉大津市立病院

使用量または使用日数に応じた実費負担となります。 [※出産にかかる場合のみ非課税]①特別療養環境室（個室）
個室部屋番号金額(税別） 金額（税込）

室料(1日につき）¥6,000３１２，３１３，３１５，３１６，４０１，４０２，４０３¥6,600 ６０１，６０２，６０３，６０５，６０６，６０７，６０８，６１０，６１１，６１２，６１３②保険対象外のもの（1件、1枚、1個、1通につき）項 目
病衣貸与料（1日につき）スリッパ［大人用］

¥50
¥130

（救急車搬送後、帰宅時使用分）

スリッパ［子供用］¥280（救急車搬送後、帰宅時使用分）

プリペイドカード（テレビ、冷蔵庫、洗濯機、乾燥機）

文書料（1通につき）①治癒証明書、領収証明書②普通診断書等③死亡診断書④保険関係診断書等⑤保険関係診断書・自動車損害賠償法に関するもの等
面談料死後の処置料
画像データ作成料(CD)/1枚診察券（再発行）
紙オムツ（小児・入院用）
紙オムツ（小児・外来用）
オンリーワンケア フィッティングテープＳ
オンリーワンケア フィッティングテープＭ
オンリーワンケア フィッティングテープＬ
オンリーワンケア フィッティングテープＸＬ
オンリーワンうす型パンツ前後フリーＭ
オンリーワンうす型パンツ前後フリーL-LL
オンリーワンパッド からだカーブロング
オンリーワンパッド からだカーブスーパーロング

オンリーワンパッド からだカーブワイド
ディスパース スリムフラット
ケアパッド３００
ネピア パンツタイプS
ネピア 尿パッド なんでもﾊﾟｯﾄﾞミニ
ハクゾウ シートタイプ３０Ｐ
入院セット（ティッシュ、マグ、歯ブラシ、石鹸、スプーン、箸）ディスポーインナーショーツ(3枚入）
ディスポーインナートランクス(2枚入）項 目
お産パット（Ｌ）¥55
お産パット（Ｍ）¥143
ソフィ ボディフィット

金額(税別） 金額（税込）¥308

金額(税別） 金額（税込）

やわらかタオルベビーローション入（おしりふき）

¥90
¥99
¥50
¥55
¥20¥22
¥110
¥121
¥160
¥176
¥660
¥726
¥1,730¥1,903¥420¥462¥6,000 ¥2,090¥2,299¥6,000¥6,600¥7,000¥7,700¥8,000¥8,800¥800¥880¥1,400¥1,540¥1,600¥1,760¥960¥1,056¥22,860 ¥25,146
¥380
¥418
¥150 ¥50,000 -¥5,000¥5,000¥1,000
¥100
¥50
¥100
¥90
¥100
¥110
¥140
¥80
¥90
¥40
¥50
¥70
¥30
¥20
¥80
¥20
¥20

Ｔ字帯1号
OP腹帯フリー¥1,000
かんたん腹帯L
αショーツ（産褥ショーツ）¥550 お産セット（テキスト代含む）¥1,100 ﾒﾃﾞﾗNEWﾆｯﾌﾟﾙｼｰﾙﾄﾞ2個入(S/M/L)（乳頭保護器）¥3,300 トコちゃんベルトⅡ（Ｍ）¥4,400 トコちゃんベルトⅡ（Ｌ）トコちゃんベルトⅡ（ＬＬ）¥5,500エンゼルボックス（小）¥5,500 エンゼルボックス（中）¥5,500 エンゼルボックス（大）¥1,100 『悲しみのそばで』¥110 天使セット¥55 臍帯箱¥110 胎児超音波画像作成料（ＤＶＤ）¥99 持続硬膜外麻酔による和痛(無痛)分娩¥110¥201,136 ¥221,249¥121 出生前診断：母体血胎児染色体検査（NIPT)（羊水染色体検査含む）¥154 ※検査前に前納金の入金が必要です※ 検査前前納金（￥230,000）¥88¥99 個人情報開示請求等に係る費用
複写機による複写 (白黒)/1枚¥44¥10
複写機による複写 (カラー)/1枚¥55¥50
画像データ作成料 (CD-R)/1枚¥77¥1,000¥1,100
¥33
¥22
¥88
¥22
¥22

¥1,850¥2,035

¥530
¥530

¥583
¥583

¥500
¥1,000¥3,000¥4,000¥5,000③選定療養費に関するもの項目
初診時保険外併用療養費（紹介状持参なしの場合）
制限回数を超える検査についてのもの①α－フェトプロテイン（ＡＦＰ）精密測定②癌胎児性抗原（ＣＥＡ）精密測定（１回につき）（１回につき）金額（税別）
1,000円

金額（税込）
1,100円

1,380円
1,390円

1,518円
1,529円

分娩費用について分娩費用
(概算）

初産婦

約 50万円

経産婦

約 45万円○上記金額は1胎につき、めやすの金額です。
母子の健康状態、入院期間、出産時の状況などにより個人ごとに異なります。

○出産育児一時金の直接支払制度を利用の場合、支給額を差し引いた金額が請求額となります。 ※出産育児一時金支給額：50万円(ご加入の健康保険から支給されます）○室料差額料金は含まれておりません。有料個室を利用の場合は別途室料差額が発生します。1日につき￥6,000（分娩の場合は非課税）

主な費用項目（自費）項 目
時間内料 金
初産婦
1胎経産婦

分娩料
または分娩介助料

時間外

初産婦¥90,500
1胎

経産婦¥145,500¥95,500

初産婦
深夜¥140,500¥150,500
1胎

経産婦¥100,500

普通分娩
母体処置料

1回

¥23,000

帝王切開¥26,000

持続硬膜外麻酔による無痛（和痛）分娩 ※1 一連¥50,000

お産セット(テキスト代含む）

1セット¥6,000

新生児管理保育料（一日につき）1日¥15,000

産科医療補償制度保険料

1胎¥12,000

出生証明書(税込）

1通¥1,100上記のほか、入院料、食事、薬剤、検査、処置等の料金は診療報酬点数に準じ、自費計算となります。
※1 持続硬膜外麻酔による無痛（和痛）分娩料金は2024年10月から￥100,000に変更になります。

泉大津市立病院
2024年6月

文書(診断書等）料金一覧
一般的なもの金額（税別）

金額（税込）

診断書（病院所定のもの）¥1,000¥1,100健康診断書（一般的なもの）¥1,000¥1,100

学校生活管理指導表（食物アレルギーは除く）¥1,000¥1,100

食物アレルギー意見書・学校生活管理指導表（食物アレルギー）

健康保険（自己負担分）

リハビリテーション意見書¥1,000¥1,100

検査結果報告書¥1,000¥1,100

医師連絡票（病児・病後児保育用）¥1,000¥1,100¥500¥550¥1,000¥1,100

治癒証明書（通園・通学）、登校（登園）許可書
各種報告書・意見書・指示書（簡易なもの）

※１

※１
※１

泉大津市内の保育所・幼稚園・こども園・小中学校は無料（特に規定するものは有料）

保険会社に関するもの

金額（税別）

金額（税込）

入院・手術証明書¥5,000¥5,500

通院証明書¥5,000¥5,500

死亡証明・死亡診断書¥5,000¥5,500

症状調査書¥5,000¥5,500

医師との面談料¥5,000¥5,500

年金・福祉に関するもの

金額（税別）

金額（税込）

国民年金・厚生年金診断書¥5,000¥5,500

身体障害者認定診断書・意見書¥5,000¥5,500

自立支援申請診断書（精神通院医療）¥1,000¥1,100

自立支援申請診断書（更生医療・初回のみ）¥1,000¥1,100

特別児童扶養手当・特別障害者手当等認定書¥5,000¥5,500

特定疾患臨床調査個人票¥4,000¥4,400

小児慢性特定疾患医療意見書
小児慢性特定疾患重症患者認定意見書
交通事故に関するもの

健康保険（自己負担分）
金額（税別）

金額（税込）

自賠責診断書¥5,000¥5,500

自賠責明細書¥5,000¥5,500

後遺障害診断書¥5,000¥5,500

労働災害に関するもの

金額（税別）

金額（税込）

休業補償給付請求に関するもの¥2,000¥2,200

障害補償給付請求に関するもの¥4,000¥4,400

診断書・所見書¥5,000¥5,500

その他
領収証明書・金額証明書

金額（税別）

金額（税込）¥500¥550

おむつ使用証明書¥1,000¥1,100

出産育児一時金・出産手当金に関する支給申請書¥1,000¥1,100

妊娠・出産・出生に関する証明書¥1,000¥1,100母性健康管理指導事項連絡カード¥1,000¥1,100

産科医療補償制度補償請求用診断書¥5,000¥5,500

死亡証明・死亡診断書（市町村等へ提出のもの）¥3,000¥3,300

診療情報提供書

健康保険（自己負担分）
泉大津市立病院

上記に記載ないものは１F診断書受付までお問合せください。

2024年6月

予防接種料金一覧（自費）

項

目

６歳未満

６歳以上

金額(税別） 金額(税込） 金額(税別） 金額(税込）

おたふくかぜワクチン¥6,660¥7,326¥5,910¥6,501

麻しんワクチン¥6,710¥7,381¥5,960¥6,556

風しんワクチン¥6,710¥7,381¥5,960¥6,556

水痘ワクチン

¥7,910¥8,701¥7,160¥7,876¥4,890¥5,379

二種混合ワクチン--

四種混合ワクチン¥10,410¥11,451¥9,660 ¥10,626

五種混合ワクチン¥18,510¥20,361 ¥17,760 ¥19,536

日本脳炎ワクチン¥6,960¥7,656¥6,210¥6,831

ロタウイルスワクチン【ﾛﾀﾃｯｸ】¥9,260¥10,186 --ロタウイルスワクチン【ﾛﾀﾘｯｸｽ】¥13,650¥15,015 --ヒブワクチン¥8,312¥9,143¥7,562¥8,318

Ｂ型肝炎ウイルスワクチン¥6,126¥6,739¥5,620¥6,182

ＢＣＧワクチン¥10,410¥11,451¥9,660 ¥10,626

ＭＲワクチン¥9,960¥10,956¥9,210 ¥10,131

小児用肺炎球菌ワクチン¥11,110¥12,221 ¥10,360 ¥11,396

高齢者肺炎球菌ワクチン--¥7,895¥8,685

ＨＰＶワクチン【ｶﾞｰﾀﾞｼﾙ】--¥14,955 ¥16,451

ＨＰＶワクチン【ｼﾙｶﾞｰﾄﾞ9】--¥24,160 ¥26,576

上記金額は公費適用期間外または公費対象外の1回あたりの接種価格です。

公費適用期間や推奨期間を確認のうえ、接種をお願いします。
（令和6年6月診療報酬点数改定に伴い、価格が改定されました。）

泉大津市立病院
令和6年6月