222

日呼吸誌●症

5（4），2016例

胸腔鏡下胸膜生検後，胸腔ドレーンを留置した胸壁に膿瘍を形成した
結核性胸膜炎の 2 例
名嘉村敬

新垣紀子

伊志嶺朝彦

福里夏海

下地

玉城和則

勉

要旨：胸腔鏡下胸膜生検で診断した結核性胸膜炎の経過中，胸壁に膿瘍を形成した 2 例を経験した．1 例は抗結核薬による治療中，生検後に胸腔ドレーンを留置していた部位に膿瘍を形成した．膿からの結核菌培養が陽性で，胸腔ドレーンを介して結核菌が播種した胸囲結核と診断した．もう 1 例は抗結核薬による治療終了後に，胸腔内に突出する膿瘍を形成した．膿から結核菌は培養されず自然に消失したため，奇異性反応と診断した．結核性胸膜炎の診断に胸腔鏡下胸膜生検は有用であるが，生検後は胸壁に膿瘍を形成しないか注意が必要である．
キーワード：結核性胸膜炎，胸腔鏡下胸膜生検，胸腔ドレーン，胸囲結核，奇異性反応
Tuberculous pleurisy, Thoracoscopic pleural biopsy, Thoracostomy tube,
Chest wall tuberculosis, Paradoxical reaction/response緒

言35.4 U/L］に対して 20XX 年 6 月に全身麻酔下に胸腔鏡下胸膜生検を施行した．胸腔内にはフィブリン塊が多量

原因不明の滲出性胸水に対して，内科的胸腔鏡下胸膜にあり，それらを剥離後に露出した壁側胸膜には白色の生検は有用であり1），結核性胸膜炎の診断にもその有効隆起した小結節が多数みられた．背側の壁側胸膜を切離性が報告されている ．胸腔鏡下胸膜生検後には通常胸し検体として提出した．組織で類上皮細胞肉芽腫がみら

腔ドレーンを短期間留置するが，その後胸壁に膿瘍を形れたが，乾酪壊死は伴わず，抗酸菌は確認されなかった．

成した例の報告は少ない．今回，経過中に胸腔ドレーン

術中洗浄胸水で結核菌が 3 週後に培養陽性となり，結核

2）3）を留置していた胸壁に膿瘍を形成した結核性胸膜炎を 2性胸膜炎と診断した．術後は右第 7 肋間に胸腔ドレーン例経験したので報告する．

を留置し，2 日後に抜去した．イソニアジド（isoniazid：症例INH），リファンピシン（rifampicin：RFP），エタンブトール（ethambutol：EB），ピラジナミド（pyrazin-【症例 1】

amide：PZA）の 4 剤で治療を開始した．2ヶ月後に RFP

患者：42 歳，女性．

による薬剤熱と肝機能障害が出現した．リファンピシン

主訴：結核治療中の右側胸部痛．の減感作は副作用を危惧して，本人が拒否したため INH，既往歴：気管支喘息．

EB，レボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）に変更し職業：自営業（福祉関係）．

た．その 5ヶ月後に右側胸部痛が出現したため受診した．

嗜好歴：喫煙なし，飲酒なし．

身 体 所 見： 身 長 157 cm， 体 重 47.9 kg， 血 圧 108/66

家族歴：結核なし．

mmHg，脈拍 85/min，体温 37.1℃，呼吸音は正常，心音

現病歴：原因不明のリンパ球上昇を伴う滲出性右胸水は整で心雑音は聴取しなかった．右側胸部の胸腔ドレー［リンパ球比率は 89％，adenosine deaminase（ADA）はンを留置していた部位に発赤と圧痛を伴う皮下腫瘤を認めた．

連絡先：名嘉村 敬〒904‑2195 沖縄県沖縄市知花 6‑25‑5
中頭病院呼吸器内科（E-mail: nakamurakei0604@gmail.com）（Received 10 Sep 2015/Accepted 1 Apr 2016）

検査所見：血液検査では貧血と C 反応性蛋白（CRP）の軽度上昇がみられた（Table 1）．胸部造影 CT（Fig. 1）
では右側胸部胸壁に辺縁が濃染する低吸収域がみられた．同部位を穿刺し得られた膿では抗酸菌塗抹が陽性であり，結核菌が培養された．結核菌ポリメラーゼ連鎖反胸腔鏡下胸膜生検後に膿瘍を形成した結核性胸膜炎

Table 1
Hematology
WBC
NeutLym
EosMonRBC
HbPltESR
Serology
CRP

223

Laboratory findings of case 1

5,730/μl
64.6％
23.2％
2.1％
9.1％
430×104/μl
10.6 g/dl
27.8×104/μl
17 mm/h

1.22 mg/dl

Biochemistry
AlbT-bilirubin
AST
ALT
ALP
LDH
BUN
Cr

3.9 mg/dl
0.4 mg/dl
25 U/L19 U/L
181 IU/L
143 IU/L
7.7 mg/dl
0.5 mg/dl

Abscess of chest wall
Acid fast bacteria stain
Culture for mycobacterium
PCR test forpositive
positivepositive

側胸膜を生検した．病理組織で乾酪壊死を伴う類上皮細胞肉芽腫がみられた．胸膜の抗酸菌培養で結核菌が陽性となり，結核性胸膜炎の診断を得た．術後第 7 肋間より胸腔ドレーンを留置し，翌日に抜去した．INH，RFP，EB，PZA の 4 剤で治療を開始，2ヶ月後より INH，RFPの 2 剤とし，合計 6 カ月で治療を終了した．経過中胸部X 線写真において胸水は減少していた．その 2 カ月後に人間ドックで胸部 X 線写真の異常を指摘され受診した．
Fig. 1 A thoracic computed tomography scan of case
1 revealed an abscess formation of the right lateralchest wall.

身 体 所 見： 身 長 150 cm， 体 重 50 kg， 血 圧 107/65mmHg，脈拍 82/min，呼吸音は正常で左右差はなかった．心音は整で心雑音は聴取しなかった．体表には発赤や腫瘤はなかった．
検査所見：血液検査では軽度の白血球低下以外に特記応（polymerase chain reaction：PCR）も陽性であった．

すべき所見はなかった（Table 2）．治療前の胸水，胸膜いずれの抗結核薬に対しても耐性はなかった．

組織から培養された結核菌は，いずれの抗結核薬に対し

経過：ドレーンの留置部位に発症した胸囲結核と診断ても耐性はなかった．胸部造影 CT（Fig. 2）では右第 7し，INH，EB，LVFX に PZA を追加したが膿瘍は増大し肋間の胸壁に胸腔側へ突出する，リング状に濃染されたたため，本人を説得し，RFP を減感作後に追加した．増結節がみられた．同部位を穿刺し得られた膿は抗酸菌の大した皮下膿瘍は自壊し，痂皮化した．RFP の減感作後塗抹が陽性であったが，抗酸菌培養は陰性であり，結核は INH，RFP，EB を 2ヶ月内服後に INH，RFP を 7ヶ月菌 PCR も陰性であった．

内服し治療を終了した．その後再発はみられていない．

経過：胸腔側に突出する結節は，胸腔鏡下胸膜生検後に胸腔ドレーンを留置した部位と同じ右第 7 肋間に出現【症例 2】

していた．治療終了時の胸部 X 線写真で結節はなく，新患者：40 歳，女性．

たに出現したものであったため，当初は結核の再発を主訴：なし（無症状）．

疑った．同部位をエコー補助下に穿刺し得られた膿の抗既往歴：気管支喘息．

酸菌培養は陰性，結核菌 PCR も陰性であったため，奇異

嗜好歴：喫煙なし，飲酒なし．

性反応（paradoxical reaction または paradoxical re-

家族歴：結核なし．

sponse）に伴う膿瘍形成と診断した．再治療は行わず経現病歴：20XX 年 1 月に原因不明のリンパ球上昇を伴過観察とした．膿瘍は胸部 X 線写真で徐々に縮小し，う滲出性右胸水（リンパ球比率は 84％，ADA は 60.2 U/L）に対して，局所麻酔下に胸腔鏡下胸膜生検を施行した．壁側胸膜に隆起した白色結節が多数みられ，背側壁6ヶ月後の胸部造影 CT では自然退縮していた．

224

日呼吸誌

Table 2Hematology
WBCNeutLym
EosMon
RBC
HbPlt
ESR

Laboratory findings of case 2

3,700/μl
68.1％
23％
1.9％
6.5％
447×104/μl
13.7 g/dl
14.1×104/μl
6 mm/hSerology
CRP5（4），2016＜0.05 mg/dl

BiochemistryT-bilirubin
AST
ALTALP
LDH
BUNCr
Abscess of chest wall
Acid fast bacteria stain
Culture for mycobacterium
PCR test for0.6 mg/dl
13 U/L9 U/L
116 IU/L
122 IU/L
6.2 mg/dl
0.57 mg/dl

positive
negativenegative例を報告している7）．また Navani は結核性胸膜炎に対して 2 日間胸腔ドレーンを留置し，抗結核薬での治療を行うも，5ヶ月後に胸腔皮膚瘻を形成し，胸囲結核（論文中は cold abscess と記載）を併発した例を報告している8）．
胸腔ドレーン留置期間が長期になると，結核菌が播種されるリスクは高くなると予想されるが，Navani の報告では 2 日と短期間しか留置していない．本症例においても胸腔ドレーンは 2 日のみであり，短期間の留置でも医原
Fig. 2 A thoracic computed tomography scan of case
2 showed an abscess protruding into intrapleualspace through the right posterior chest wall.

性胸囲結核のリスクとなる可能性が示唆される．また，RFP を用いない 5ヶ月間の治療が胸囲結核を発症した一因になっている可能性もある．胸囲結核の治療は，抗結核薬による内科的治療と切開排膿のみでは再発のおそれがあり，掻爬による完全切除を要する9）．症例 1 では，膿考察

瘍が増大後に自壊し，その後縮小が得られたため，幸い外科的治療を要さず改善が得られた．

結核性胸膜炎は，穿刺して得られた胸水において抗酸症例 2 については結核の治療終了後に，壁側胸膜側か菌塗抹，培養，結核菌 PCR を確認し，胸水中の adenos-ら胸腔内に突出する膿瘍が出現した．穿刺で得た膿から

ine deaminase や細胞分画も参考にするが，胸水のみでは抗酸菌染色で菌体が確認されたが，結核菌培養陰性，は診断がつかないことが多い4）．Wang2）や三好3）は，結核結核菌 PCR 陰性であり死菌と判断した．膿瘍はその後性胸膜炎の診断に局所麻酔下胸腔鏡が有用であると報告

自然に消失し，経過から結核の再燃ではなく，奇異性反している．今回の 2 例も胸水穿刺で診断がつかず，1 例応と診断した．奇異性反応は抗結核薬開始後に発熱，リは全身麻酔下に，もう 1 例は局所麻酔下に胸腔鏡下胸膜

ンパ節腫脹などの臨床所見や画像所見が悪化する現象で生検を施行し，結核性胸膜炎の診断を得た．2 例とも生ある10）．奇異性反応は結核とヒト免疫不全ウイルス（hu-検後は胸腔ドレーンを留置し，症例 1 は 2 日後に，症例

man immunodeﬁciency virus：HIV）の重感染者におい2 では翌日ドレーンを抜去した．症例 1 は治療中にドて，抗結核薬での治療中に抗レトロウイルス療法を開始

レーン刺入部に胸囲結核を併発した．新妻らは胸囲結核することで結核が増悪する，免疫再構築症候群としてもについて，結核全体の 20％程度である肺外結核の中でも，報告されている10）．また Jung らは奇異性反応が HIV 陰胸囲結核は 1％以下で非常にまれと報告している5）．胸性の結核性胸膜炎のうち 23％（139 例中 39 例）でみら囲結核の発生機序の一つに，胸腔穿刺により医原性に胸れ，免疫が正常な患者でもまれではないと報告してい腔から胸壁へ結核菌が播種されるとの説があるが6），本る11）．本症例では HIV 検査は施行していないが，経過中症例のように胸腔ドレーン留置後に，医原性の胸囲結核に免疫不全状態を示唆する所見はなく，免疫正常者に発を発症した報告例は少ない．小宮は，結核性胸膜炎に対症した奇異性反応であった．また胸腔ドレーンを留置しして 2 週間胸腔ドレーンを留置後に胸囲結核を併発したたことが直接奇異性反応の誘因となっているかは不明で

胸腔鏡下胸膜生検後に膿瘍を形成した結核性胸膜炎あるが，膿瘍を形成した部位はドレーンを留置した肋間2254）Jeon D, et al. Tuberculous pleurisy: an update. Tuberc Respir Dis （Seoul）2014; 76: 153‑9.と同じ部位であり，関連は否定できない．
結核性胸膜炎に対して，局所麻酔下胸腔鏡下胸膜生検は有用であり，今後施行例が増加すると予想される．それに伴い本症例のようにまれではあるも，短期間のドレーン留置後に胸囲結核を併発する例，奇異性反応による膿瘍形成が出現する例も出現しうると考えられ，注意深い観察が必要である．

5）新妻一直，他．胸囲結核．呼吸 2013; 32: 460‑3.
6）野中誠，他．結核性胸壁膿瘍の 1 治験例―その発生機転と治療に対する考察―．日胸疾患会誌 1993;
31: 1190‑4.
7）小宮幸作，他．結核性胸膜炎に対する胸腔ドレーン留置後に発症した胸壁冷膿瘍の 1 例．結核 2010; 85:673‑7.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

8）Navani N, et al. Pleuro-cutaneous ﬁstula complicating chest drain insertion for tuberculous eﬀusion. QJ Med 2010; 103: 799‑800.
9）Kim YT, et al. Complete resection is mandatory for

引用文献

tubercular cold abscess of the chest wall. Ann Thorac Surg 2008; 85: 273‑7.

1）Agarwal R, et al. Diagnostic accuracy and safety of10）Bell LC, et al. Paradoxical reactions and immune re-semirigid thoracoscopy in exudative pleural effu-

constitution inﬂammatory syndrome in tuberculo-

sions: a meta-analysis. Chest 2013; 144: 1857‑67.

sis. Int J Infect Dis 2015; 32: 39‑45.

2）Wang Z, et al. Diagnostic value and safety of medi-11）Jung JW, et al. Risk factors for development of par-cal thoracoscopy in tuberculous pleural effusion.

adoxical response during anti-tuberculosis treat-Respir Med 2015; 109: 1188‑92.

ment in HIV-negative patients with pleural tuber-3）三好祐顕，他．結核性胸膜炎の診断における局所麻culosis. Tohoku J Exp Med 2011; 223: 199‑204.

酔下胸腔鏡検査の有用性．結核 2011; 86: 964‑6.

Abstract

Two cases of tuberculosis pleurisy with abscess formation of chest wallby indwelling thoracostomy tubeKei Nakamura, Tomohiko Ishimine, Natsumi Fukuzato,
Noriko Arakaki, Tsutomu Shimoji and Kazunori Tamaki

Department of Respiratory Medicine, Nakagami General Hospital
We here report two cases of tuberculous pleurisy complicated by abscess formation of the chest wall resulting from an indwelling thoracostomy tube. Both patients were diagnosed as having tuberculosis pleurisy by thepathological examination using the procedure of thoracoscopic pleural biopsy. The abscess of the first case wasformed after the biopsy, andwas isolated, regardless of using antitubercular agents,from abscess of the chest wall where the thoracostomy tube had been placed. The abscess of the second caseprotruded into intrapleural space through the chest wall after the treatment of tuberculosis pleurisy. The paradoxical reaction was suspected in this case, since no organisms were isolated from the abscess specimens without additional antitubercular chemotherapy. It should be a concern that patients with tuberculous pleurisy havea risk of abscess formation of the chest wall resulting from placement of thoracostomy tube after thoracoscopic
pleural biopsy.