日呼吸誌●症4（6），2015433

例

ホルモン受容体陽性を呈する悪性胸水を認めた原発不明癌の 1 例
米田太郎

木場隼人

西川晋吾

曽根崇

木村英晴

笠原寿郎

要旨：症例は 43 歳，女性．胸部違和感を自覚し近医にて右胸水を指摘され当院に紹介となった．全身造影
CT では，肺野，腋窩，乳腺部に原発臓器を疑う病変は認めなかった．胸水セルブロックにて，腺癌と診断した．免疫染色では estrogen receptor（ER）陽性，progesterone receptor（PgR）陽性であった．本症例は腋窩リンパ節転移を認めず，ホルモン受容体陽性を呈する悪性胸水のみを伴う潜在性乳癌の可能性が高い症例と考えられた．
キーワード：悪性胸水，エストロゲンレセプター，プロゲステロンレセプター，原発不明癌，潜在性乳癌
Malignant pleural effusion, Estrogen receptor, Progesterone receptor,Cancer of unknown primary origin, Occult breast cancer

緒言

122/77 mmHg，呼吸数 16 回/min，脈拍 98/min・整，経．意識清
皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）98％（室内気）潜在性乳癌は全乳癌の 0.2〜0.3％程度であり，まれで明．結膜に貧血黄疸なし．右呼吸音は減弱．喘鳴認めある．潜在性乳癌は腋窩リンパ節に乳癌転移病変を有すず．心音雑音認めず．腹部所見に異常は認めなかった．

るものであるが，今回我々は，ホルモン受容体陽性を呈検査所見ならびに経過：初診時検査（表 1）では血清する悪性胸水のみを認め腋窩リンパ節転移を伴わない，CA15-3 が 99 U/ml（正常値：＜30 U/ml）と上昇していた．

原発不明癌を経験した．まれと考えられ，文献的考察を胸部造影 CT で右胸水を認めた．肺野に異常陰影は認め加えて報告する．

18
F-fluorodeoxyglucose positron emission toなかった．

症例

mography（FDG-PET）検査では右胸膜に18F-ﬂuorodeoxyglucose（FDG）集積を軽度認め，子宮周辺にも FDG 集

患者：43 歳，女性．

積を認めた（図 1）．気管支鏡検査では異常所見は認めな

主訴：胸部違和感．

かった．上部消化管検査では胃ポリープのみであった．

既往歴：子宮筋腫．胃ポリープ．

右胸腔穿刺を再度施行したが，滲出性胸水でアデノシン職業歴：教員．

デアミナーゼ（adenosine deaminase：ADA）やヒアル家族歴：母ロン酸の上昇は認めなかった（表 1）．胸水セルブロック

肺癌・乳癌．

喫煙歴：なし．

を作製し評価した．Hematoxylin-eosin（HE）染色では，飲酒歴：缶ビール 1 本程度/日．

粘液産生型腺癌との診断を得た．EGFR 遺伝子変異陰性，現病歴：2014 年 9 月，右胸部違和感を自覚して近医をALK 融合遺伝子陰性だった．免疫染色では CK7 陽性，受診し，胸部 X 線撮影にて右胸水を指摘された．右胸腔CK20 陰性，エストロゲンレセプター（estrogen recep-穿刺を施行し，胸水細胞診陽性であった．同年 10 月に精tor：ER）陽性，プロゲステロンレセプター（progester-査目的に当院に紹介となった．

one receptor：PgR）陽性，HER2 陰性，mammaglobin

現症：身長 159 cm，体重 52.2 kg，体温 36.8℃．血圧

陰性，TTF-1 陰性，SP-A 陰性，CDX2 陰性であった（図2）．乳腺科でのマンモグラフィは左右ともカテゴリー1

連絡先：米田 太郎〒920‑8641 石川県金沢市宝町 13‑1
金沢大学附属病院呼吸器内科（E-mail: taroyoneda@yahoo.co.jp）（Received 20 Apr 2015/Accepted 13 Aug 2015）

であった．乳腺造影 MRI でも悪性を疑う所見は認めなかった．骨盤造影 MRI では子宮筋層内に 6 cm 大の結節を多数認めた．多発子宮筋腫として矛盾しない所見であった．子宮の FDG 集積は子宮筋腫の変性と推測された．乳腺科にて乳癌に準じてホルモン療法を開始した．

434

日呼吸誌

表1BloodWBC
RBC
Hb
Plt

CRP
7,960/μl
464×104/μl
11.5 g/dl
33.7×104/μl

4（6），2015

入院時検査成績
0.5 mg/dl

Pleural effusionpH＜0.2 ng/ml
TP
2 ng/ml
LDH
112 pg/ml
Glu
ADA
9.1 ng/ml
42 ng/ml
T-Cho
99 U/ml（＜30）
CEA
Hyaluronic acid
2.6 U/ml

TPT-Bil

6.9 g/dl
0.5 mg/dl

CEA
CYFRA
proGRP
NSE
SLX
CA15-3AST

15 U/L

NCC-ST-439

ALT
LDH
BUNCr
NaK
Cl
Glu

12 U/L159 U/L
7 U/L
0.43 mg/dl
140 mEq/L
3.2 mEq/L
106 mEq/L
156 mg/dl

CA125

89 U/ml（＜35）

LH
FSHEstradiol

8.9 mIU/ml
1.9 mIU/ml
215 pg/ml

7.317
5.6 g/dl
1,367 U/L
78 mg/dl
28.5 U/L
164 U/L＜0.2 ng/ml
24,370 ng/ml

図 1 （A）初診時胸部 X 線写真．右大量胸水を認めた．
（B，C）初診時胸部造影
CT．右大量胸水を認める．肺野に明らかな結節影は認めなかった．胸膜肥厚を
18
F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography（FDG軽度認めた．
（D〜F）
PET）検査．肺野，縦隔，腋窩，乳腺部に FDG 集積は認めなかった．胸膜の一部に FDG 集積を認めた．骨盤底に子宮体部由来と思われる腫瘍病変を認めた．

ホルモン受容体陽性の悪性胸水を認めた原発不明癌435

図 2 胸水セルブロック病理所見（弱拡大）．（A）HE 染色．微小腺腔や細胞質粘液を有する偏在核細胞が混在．（B）TTF-1（−）．
（C）ER（＋）（Allred-Score 6）．
（D）PgR（＋）（Allred-Score 6）．

（U/ml）

図3

ホルモン療法の経過．

経過では右胸水は減少を認めず，OK-432 による胸膜癒腫瘤は消失した（図 3）．一方で，右胸膜には FDG の集着術を施行した．しかし，血清 CA15-3 は上昇傾向を示積を認めたが，これは胸膜癒着術による炎症と考えた．

した．ホルモン療法を 3ヶ月施行し FDG-PET による再そ の 後 3ヶ 月 間， ホ ル モ ン 療 法 を 継 続 し た． さ ら に検査を実施した．治療前に FDG が集積していた子宮のCA15-3 の上昇を認め，新たに右側側胸部に結節を認め

436

日呼吸誌

表2症例

年齢

性別

12345678910111213141516171819435657605178426356606059
60 代
5756625456
43

女
女
女
女
女
女
女
女
女
女
女
女
女
女
女
女
女
女
女

本症例

42女

腋窩リンパ節腫大の最大径（mm×mm）
44×36
25×20
最大径記載なし
55×35
20×20
7×7
最大径記載なし
最大径記載なし
最大径記載なし
最大径記載なし
最大径記載なし
最大径記載なし
35×29
30×30
37×35
17×19
25×21
1819
腋窩リンパ節腫大なし
悪性胸水4（6），2015

潜在性乳癌の報告例と本症例の比較
ERPgR

HER2

MammaglobinGCDFP15

引用
文献

（＋）
（−）
（＋）
（＋）
（＋）
（＋）
（−）
（＋）
（−）
（−）
（−）
（−）
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（＋）
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（−）

記載なし
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（−）
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記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
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（−）
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（＋）
（＋）
（＋）
（＋）

記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
（＋）
（−）〜（±）
（＋）
（＋）
（＋）
（−）
（＋）

記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
（＋）
（−）
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
（−）
（−）
（＋）
（−）
（＋）
（＋）

12）
13）
14）
15）
16）
17）
18）
19）
19）
19）
19）
19）
20）
6）
6）
6）
6）
21）
21）

（＋）

（＋）

（−）

（−）

（−）

FDG-PET を再検したところ，右側側胸部の結節に FDGは卵巣癌のなかでは頻度が低い．さらに卵巣粘液性腫瘍の集積を認めた．同部位の生検では，胸水と同じ粘液産は，免疫染色が CK7 陽性，CK20 陽性のパターンが多く，生性腺癌を認めた．免疫染色では ER 陽性，PgR 陽性のER，PgR は卵巣粘液性腫瘍浸潤癌では 1 例も染まらなほか，mammaglobin 陰性，GCDFP-15 陰性，TTF-1 陰かったとの報告4）があり，本症例が卵巣粘液性腫瘍であ性，Napsin A 陰性であった．FDG-PET で，骨盤の一部る可能性は否定的だった．よって本症例は，潜在性乳癌に骨転移も確認された．増悪と判断し，現在化学療法にを疑う原発不明癌と診断した．潜在性乳癌の予後は 5 年変更し治療を継続中である．

生存率 70.7％，10 年生存率 64.3％と報告される5）6）．乳癌

考の予後因子として，転移リンパ節の個数5）7），ホルモン受察容体の有無が報告されている．治療方針としては，潜在

原発不明癌の頻度は成人の腫瘍中 1.6％で発生部位別性乳癌では同側の乳房切除にて 40〜70％に乳癌が認め

1）ではリンパ節 73％，骨 36％，肝 20％，肺 17％である ．

られ5）8），局所療法と術後化学療法またはホルモン受容体

潜在性乳癌は 1907 年に Halsted2）が最初に報告した．頻陽性例には内分泌療法を併用することが多いが，標準的度は乳癌全体の 0.2〜0.3％で，腋窩腫瘤を初発症状とすな治療方針はない．本症例では腋窩リンパ節転移は認める癌では潜在性乳癌が最も多い ．本症例は腋窩リンパず，ホルモン受容体検査にて乳癌「luminal B type」に相節転移を認めず，ホルモン受容体陽性を呈した悪性胸水当すると判断し，ホルモン治療としてゴセレリン（gose-のみであった．胸水セルブロック病理所見で TTF-1 陰relin）・タモキシフェン（tamoxifen）併用療法を開始し性，SP-A 陰性であり，後の右胸膜生検病理所見でもた．経過で胸水は増加，さらに血清 CA15-3 が上昇し，ホNapsin A 陰性から肺癌の可能性が低いと考えられた．

ルモン療法に抵抗性であった．乳癌では，ホルモン受容CDX2 陰性であり，消化管由来である可能性も低かった．

体陽性でも約 3 割はホルモン療法抵抗性である．タモキ

ER 陽性，PgR 陽性にて，原発臓器として乳腺，子宮，卵シフェン代謝酵素の遺伝子多型にて不応性になることが巣が鑑別にあげられた．婦人科にて子宮内膜細胞診，子報告9）されており，関連がある可能性がある．胸水 ER 陽

宮内膜全面掻爬生検を行うも悪性所見は認めなかった．

性で子宮に腫瘤を認め本症例と類似した報告があるが，子宮の FDG 集積は子宮筋腫の変性として矛盾しなかっ

原発臓器は卵巣で10）病理所見では漿液性腺癌であり，た．本症例は粘液産生型腺癌であった．卵巣粘液性腫瘍

PAX8 陽性であった．これに対し本症例は粘液性腺癌で3）

ホルモン受容体陽性の悪性胸水を認めた原発不明癌あった．転移巣でのホルモン受容体陽性である原発不明癌症例では，漿液性か粘液性であるかが原発巣の鑑別に重要と思われた．ほかに悪性胸水を伴う潜在性乳癌の報
告では，後に乳房に病変を認め乳癌の診断に至った ．
11）

本症例のように，悪性胸水のみの潜在性乳癌の報告例は確認できなかった．腋窩リンパ節腫大を伴う潜在性乳癌の報告と，本症例を比較した（表 2）．本症例は若年発症，
mammaglobin 陰性であることが特徴であった．今回，
腋窩リンパ節転移を伴わない潜在性乳癌はまれと考え報告した．
謝辞：ご指導いただいた，金沢大学附属病院乳腺科
雅史先生，病理部

井口池田博子先生に深謝いたします．

4377）増田慎三，他．乳癌における至適リンパ節廓清．日外会誌 2001; 102: 465‑72.
8）Ellerbroek N, et al. Treatment of patients with isolated axillary nodal metastases from an occult primary carcinoma consistent with breast origin. Cancer 1990; 66: 1461‑7.
9）前佛均，他．タモキシフェン代謝酵素の遺伝子多形と効果．医のあゆみ 2009; 230: 50‑6.
10）椎名真一，他．PAX8 の免疫細胞化学染色が原発巣推定に有用であった正常大卵巣癌症候群の 1 例．北臨技会誌 2014; 12: 84‑8.
11）安藤英也，他．癌性心胸膜炎で発症し，化学療法後に診断された潜在性，炎症性乳癌の 1 例．日臨外会
誌 2006; 67: 2314‑8.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に

12）高塚雄一，他．乳腺 occult carcinoma の 1 例．外科
診療 1984; 26: 493‑7.

関して特に申告なし．

引用文献
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cases. Bull Cancer 2001; 88: 619‑27.
2）Halsted WS. The results of radical operations forthe cure of carcinoma of the breast. Ann Surg 1907;
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日呼吸誌

4（6），2015

Abstract

A case of cancer of an unknown primary origin with malignant pleural effusionindicative of a hormone receptor-positive tumor
Taro Yoneda, Hayato Koba, Shingo Nishikawa, Takashi Sone, Hideharu Kimura and Kazuo Kasahara
Department of Respiratory Medicine, Kanazawa University Hospital

A 43-year-old woman felt chest discomfort and was diagnosed with right pleural effusion by performing
chest X-ray by a nearby clinic. The pleural effusion cytodiagnosis was positive. She was admitted to our hospitalfor intensive examination and treatment. A chest pelvis computed tomography（CT）scan revealed no signs ofprimary lesions. However, the patient reported past history of a myoma of the uterus. Furthermore, 18F-fluorodeoxyglucose（FDG）positron emission tomography was performed for an intensive examination. Because FDG
was accumulated in the previously affected part of the myoma of the uterus, the possibility of uterine cancer wasalso considered. Pathological investigations revealed adenocarcinoma on the pleural effusion cell block. Moreover,immunostaining of this block showed estrogen receptor（ER）（＋）,progesterone receptor（PgR）（＋）staining.
Because a hormone receptor-positive adenocarcinoma was diagnosed, uterine, ovarian, and breast cancers wereconsidered as distinct possibilities. Although cytology of the endometrium was performed several times, a malignant tumor was not identified. This patient exhibited malignant pleural effusion, which did not result in metastasis-to-axillary lymph nodes and was shown to be hormone receptor ER（＋）and PgR（＋）. It was regarded ascancer of an unknown primary origin, with a possibility of occult breast cancer.