昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第582号

平成21年11月25日発行

No. 30

糖尿病薬の使い方症例検討⑥福井県糖尿病対策推進会議

番幹事

度行

弘

電図、腹部エコー検査は異常なし。入院を強く今回は以下の症例における治療法の選択に関勧めたが、仕事の関係で向こう１ヵ月間は無理する質問です。とのこと。
処方内容

Ｑ．65歳男性。団体職員。６年前に職場の健診®
①ノルバスク（2.5mg）

で初めて糖尿病と高血圧を指摘され、以後近医１錠／朝®

にて下記内服治療を受け、HbA1c ６〜７％台②ベイスン OD 錠 （0.3mg）
３錠／毎食直前を維持していた。半年前より会長職になりス③グリミクロン ®
（40mg） １錠／朝トレスが増え食事時間が不規則になった。この頃より内服の継続と生活習慣に対し実行可

さて本症例に対する現時点で行うべき薬物療法

能な範囲のアドバイスを行い是正を促したが、として最も適切な選択肢は次のうちどれでしょ

HbA1c10％台と著明な高血糖が持続するよううか？になったため、当科へ紹介となった。最近１ヵ月間で4.5kg の体重減少、口渇と夜間の多尿傾

１）グリミクロン ® の増量向（２〜３回）を認めている。身長 160cm、

２）メトホルミンの追加

体重48.2kg、BMI 18.8３）アクトス ® の追加

血糖値 298mg/dl（食後２時間半）、HbA1c 10.5％、血清クレアチニ

４）超速効型インスリンの毎食前３回注射

ン 0.9mg/dl。尿ケトン体弱陽性。空腹時 IRI 5.8５）その他のインスリン療法

μU/ml、GAD 抗体陰性、胸部レントゲン、心図１

インスリンの分泌動態― 67 ―

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第582号

平成21年11月25日発行

A．本例はやせ型のいわゆる SU 薬２次無効＊が早期から失われることが特徴とされていま症例で、１型糖尿病の鑑別指標である GAD 抗す（図１）。この結果起こってくるのが、近年体こそ陽性でないものの、明らかな体重減少の DECODE（文献１）、DECODA 研究（文献（−4.5kg ／月）、尿ケトン体弱陽性、口渇、多２）などから、心血管イベント発症に強く係わ尿等の顕性症状など内因性インスリン分泌の高ることが分かってきた「食後の高血糖」です。

度の低下が推測され、No.26で掲載した表１（イ

本例でも食後２時間半で298mg/dl とかなりのンスリン療法の適応）における相対的適応また食後過血糖を認め、さらに半年前より会長職には図１（生活習慣病の診療ガイドライン第１版）

つき食事時間が不規則であること、やせた方での「尿ケトン陽性 or 体重減少あり」に該当す

特にインスリン過量による夜間等の低血糖を避ることより、インスリンの適応であることはまけたいこと、また空腹時 IRI 5.8μU/ml より基ず間違いないと思います。また既に口渇、多尿礎分泌はまだある程度残存している可能性が高等の明らかな異化症状を認めることより１）
２）

いこと等より、最も適切と考えられるインスリ３）の経口薬変更のみの対応では、基本的な病ンの打ち方は、４）の超速効型インスリン（商態の改善は望めないと思います。さて、問題は品名；ヒューマログ注 ®、ノボラピッド注 ®、「どのようなインスリンの打ち方で始めるべきアピドラ注 ®）の毎食直前３回注射と考えます。

か」です。

超速効型と従来の速効型インスリンの大きな健常人のインスリン分泌は食間あるいは夜間違いは、前者は皮下注射後の作用発現が10分に食事とは関係なく膵臓のβ細胞から分泌され前後と後者（30分前後）より速やかで、作用る「基礎分泌」と食事摂取と共に急速に分泌さのピークが40分〜1時間程度と後者（２〜４時れる「追加分泌」の２つの成分から成り立って間）に比べて早く、かつ高く、作用持続時間がいます（図１）。日本人の２型糖尿病ではこの３〜４時間程度と後者（６〜８時間）に比べてうち特に「追加分泌」、中でも特に最初に勢い明らかに短いことです（図２）。これらの特徴

よく分泌される「初期分泌」と呼ばれる成分

より超速効型インスリンは食前30分前の注射

図２2；1型糖尿病患者 : 超速効型 or 速効型インスリン皮下注後の血中インスリン濃度の推移（平均15.4単位）― 68 ―

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だよりが必要な速効型と異なり、食直前注射が可能と第582号

平成21年11月25日発行

図３なりました。実際、食後過血糖のピークを押さえる力は速効型より強く、削れた追加分泌の補充手段としては速効型より優れた手段と言え、不規則な食事時間にも対応しやすいことより本例にはより適した注射法と言えます。昨年、大阪から出された Nippon ultra-rapid Insulin anddiabetic Complication Evaluation Study（NICEStudy）の成績（文献３）では２型糖尿病患者のインスリン頻回注射療法で、速効型に比して超速効型インスリン毎食直前３回注射により5年間で心血管障害イベントの発症が43％抑

図４制されたとの成績が出されました（11.1％ vs6.4%、HR： 0.57、CI 0.34-0.95 P<0.02）（文献３）。同時に本療法は１日の内、最も高い食後１〜２時間前後の血糖値を超速効型インスリンで平たくすることより、ブドウ糖毒性＊＊が最も効率よく低減できる打ち方とも考えられ、著者はイメージ的に別名「もぐらたたき戦法」とも呼んでいます。事実、福井県済生会病院では本療法でインスリン外来導入を行ったところ、141名中32名（22.7％）が、ブドウ糖毒性の低減を通してインスリンからの完全離脱が可能と

図５なり（図３、４、５）、笈田耕治先生が今年の第52回糖尿病総会で発表された「本県において超速効型インスリンの毎食前３回注射で導入された75例の解析」でも、HbA1c は 10.5±2.0%から20週後には6.9±1.5% に明らかに改善し、インスリン離脱率は23% であり、患者満足度も高く継続性も良好であったことが報告されています（文献４）。
ただし、ここで読者の先生方は以下の様な多くの質問や疑問を抱かれることと思います。
たとえば、① . ５）のその他のインスリン療法、例えば中間混合型朝、夕２回注射ではだめなのは得られがたく、夜間低血糖の心配もあり、本か？確かに昼の注射がどうしても無理な場合は例のような不規則な生活環境にある方の場合、次善の策になる可能性が高い注射法です。ただ第一にお勧めできる方法とはやはり言えないとし、本法は少なくとも食事時間や内容がある程思います。

度一定していないと安定した血糖コントロール② . ４）で始める場合、何単位から始めるのか？
― 69 ―

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だよりこれも定められた基準はありません。低血糖の＊第582号

平成21年11月25日発行

SU 薬が最初から効かないことを「１次無発現を確実に避け、まずインスリンそのものに効」、当初は効果があったが大体半年〜１年慣れて頂くことを目的にまず2単位程度で始め以上の経過で徐々に効かなくなることを「２て頂いても結構ですし、HbA1c8% を超えてい次無効」と呼びます。

る場合、３単位程度で始めても経験的にほとん＊＊

高い血糖値が却って、膵臓からのインスリ

ど低血糖は（特に夜間に関しては全く）起こりン分泌を低下させ、肝臓や筋肉などのインスません。

リンの効果を悪くする現象で、結果として「高③インスリンを開始する際、他の経口薬は中止血糖がさらなる高血糖を呼ぶ」悪循環を形成するのか？これも一定のルールはありません

することになります。具体的には食後血糖値が、著者らはインスリンが十分に注射されない160mg/dl 程度より既に認められるとする報最悪の事態を想定して、SU 薬半量（本例の場告があります。

®

合なら HA グリミクロン （20mg）１錠／朝）は最低限残すように心掛けています。
④血糖自己測定は何時から指導するのか？

文献１：The DECODE study group: Lancet 354:

こ617-621, 1999

れもいろいろな意見があると思いますが、当院

文献２：Nakagami T et al:Eur J Cardiovasc

では患者が希望しない限り原則インスリン注射

Prev Rehabil 13:555-561,2006と同時には行っていません。これは一度に両方

文献３：H.Nishimura:Diabetes 57,Sup1,A49,2008の手技を教えると、特に高齢者の場合は２つの文献４：笈田耕治ら 糖尿病 52, Sup1, Ⅲ -P-159

プロセスがこんがらがってどちらもうまく修得できなくなる可能性があるためです。また、既述の投与量であれば、低血糖（特に夜間低血糖）はまず起こりませんので、インスリン注射手技に慣れた頃を見計らって、慌てずに指導を始めています。
紙面の都合で書ききれないことが多くありますが、この点も含めて次回は本症例のその後について述べさせて頂きたいと思います。
解答：４）（状況によって５）― 70 ―