昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第600号

平成23年5月25日発行

No. 41

糖尿病薬の使い方症例検討⑭福井県糖尿病対策推進会議

幹事番度

行弘

既に達成しており、現行治療の継続に問題

今回も前回に引き続き、現行ガイドラインをはない。

踏まえた糖尿病患者に合併する多危険因子の管

３）バイアスピリンは抗血小板薬の中で糖尿病理についての質問です。

患者の脳梗塞再発防止のために最も有効なＱ．65歳男性。自営業。10年前より近医で糖尿薬剤であることが確立されており、この意病の通院加療を行っていたが、今回転居に伴い味で本薬の継続投与は必須といえる。

当院へ紹介された。身長162cm、体重72.9kg、

４）脳卒中及び心血管イベント再発予防の立場

BMI 27.6、空腹時血糖98mg/dl、HbA1c 6.0%から EPA 製剤の追加投与は選択肢のひと（JDS 値）、血圧136/88mmHg、血清クレアチ

つである。

ニ ン1.2mg/dl、LDL-C 118 mg/dl、 ３ 年 前 に５）脳梗塞および心筋梗塞再発予防の面から、急性心筋梗塞（PCI 施行後）、半年前にアテロー

診察室血圧は少なくとも130/80mmHg 未ム血栓性脳梗塞（軽度の右不全麻痺あり）の既満を目標に、降圧薬の追加投与を検討すべ往あり。胸部レントゲン CTR=50％、肺うっきである。

血なし。心電図：前壁梗塞（陳旧性）心室性不整脈。
食事療法は可能な範囲で遵守されている。

Ａ．まず、本例の血糖コントロールについてです が、一 見 HbA1c は6.0%（JDS 値 ）と「 良 」のコントロール状態を達成しており、このままの〈投薬内容〉①アマリール（3） 2T/ 朝、夕治療継続でも良いようにも思われます。しかし、②メバロチン（10）１錠 / 朝

よくこの症例を眺めてみると１）中等度腎機能バイアスピリン（100）1錠 / 朝障害（eGFR：CKD ステージ３）があるにもか

レニベース（10）1錠 / 朝

かわらず、アマリール６mg/ 日と最大用量の SU薬が使用されていること、２）糖尿病の罹病期③シグマート（5）３錠 / 朝、昼、夕
酸化マグネシウム間は少なくとも10年以上と比較的長いこと、３）

1.5g/ 朝、昼、夕

脳梗塞と心筋梗塞の既往者であること、などよ
さて本症例に対する現時点における治療方針

り重篤な低血糖を誘発するリスクが極めて高いと評価として正しいと思われるものは次のうち症例であることが分かります。したがって、本どれでしょうか？

例の 場 合、まず SU 薬（アマリール ®）を2〜4mg/ 分2程度に減量し、これによって HbA1c１）HbA1c は「良」のコントロール状態を達がどの程度増加するかを見極めた上で、今後は成しており、現行の治療をこのまま継続すできる限り特に夜間の低血糖を避けうるようなる。

薬剤の組み合わせ（少量メトホルミンやαGI、２）LDL-C はハイリスク群（カテゴリーⅢ）

アクトスとの併用、DPP４阻害薬などの使用なの脂質管理目標値である120mg/dl 以下をど）を慎重に検討すべきと考えます。したがっ― 105 ―

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平成23年5月25日発行て１）は必ずしも適切な判断とは言えないと思卒中治療ガイドライン2009」p103では「糖尿われます。

病その他高リスクを合併する脳梗塞症例の再発

次に No.38でもお話しした「動脈硬化性疾患予防にはアスピリンよりもシロスタゾールが優予防ガイドライン2007年版」p16の「リスク別脂れている可能性がある。
」と付記されています。

質管理目標値」では、本例のような心筋梗塞の以上より、本例で特に心筋梗塞再発予防の立場既往をもつ患者さんは「１次予防のハイリスク群からアスピリンを継続投与することに問題はな（カテゴリーⅢ）」ではなく、「２次予防」に相当いにしても、本薬が「糖尿病患者の脳梗塞再発することに注意が必要です。このため本例にお防止のための抗血小板薬として最も有効である

ける LDL-C 管理目標値は「100mg/dl 未満」とことが確立されている」かどうかは未だ断定でなり、118mg/dl ではまだ十分とは言えないこときず、したがって３）は必ずしも正しい文章とになります。したがって２）は誤りです。今後ははいえないことになると思います。

①食事療法の強化（コレステロール摂取量の制®

限など）、②メバロチン 10mg からストロングス®

®

®

Japan EPA Lipid Intervention Study（JELIS）のサブ解析（文献７）では、脳卒中再発予防にタチン（リピトール 、リバロ 、クレストール ）おけるスタチン製剤（メバロチン ® 10mg またはへの変更などを積極的に検討すべきと考えます。

リポバス ® 5mg）単独投与群とスタチン製剤＋

さ て、ESPS（ 文 献 １）
、TASS（ 文 献 ２）
、EPA（Eicosapentaenoic acid）投与群を、約５APT Studt（文献３）の成績から、本例のような糖尿病患者では非糖尿病患者より、45〜72％aも脳梗塞の再発率が高いことが知られています。因みに Cilostazol Stroke Prevention Study（CSPS）は発症後１〜６ヶ月の日本人の心原性脳塞栓症を除く脳梗塞患者1,052例を対象に、シロスタゾ ール（プレタール ®： 200mg/ 日、n=526）による脳梗塞再発抑制作用をプラシボ対照（n=526）で検討した二重盲検比較試験です。平均1.8±1.3年間の追跡期間中、本薬により全体でプラシボ比41.7％の有意（P=0.02）な脳梗塞再発抑制が認められ（文献４）、この効果

図１．糖尿病合併の有無におけるシロスタゾール脳梗塞年間再発率
Shinohara, Y. et al.: Cerebrovasc. Dis., 26(1), 6370, 2008 【PU10508E09】は特に糖尿病合併例において顕著でした（図１）（文献５）。続いて昨年11月、Lancet Neurology（Online）に同様の日本人2,757例を対象にアスピリン81mg とシロスタゾール200mg との直接比較試験（CSPS ２）の結果が報告されました（文献６）。ここでは平均29ヶ月間の観察期間でシロスタゾール群ではアスピリン群に比し脳卒中の再発が26％有意に抑制され（ハザード比0.74、95％ CI 0.56〜0.98；P ＝0.036）（ 図 ２）、出血性イベントもシロスタゾール群はアスピリン群に比し有意（P=0.0004）に低減していました。
「脳― 106 ―

図２．主要評価項目：
脳卒中（脳梗塞再発脳出血クモ膜下出血）の発症

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年間比較しました。観察期間中の脳卒中発症は、年間で23％（ハザード比0.77、95％ CI 0.63〜両群で差はありませんでしたが、脳卒中既往歴0.96）と有意（P ＝0.017）に主要冠動脈イベンのある者の再発率は、スタチン単独投与群でトの再発を抑制しました（図４）。特に血糖正常457例中48例（10.5%）、スタチン＋ EPA 投与群における冠動脈イベント発症抑制率は約５年群で485例中33例（6.8％）であり、スタチン＋間で18％（ハザード比0.82、95％ CI 0.66〜1.01）

EPA 投与群において脳卒中再発が20％抑制さと有意差に至らなかったのに対して、本例のよれました（ハザード比0.80、95％ CI 0.64〜0.997）

うな糖尿病を含めた糖代謝異常群での抑制率は（図３）。この成績を受けて「脳卒中治療ガイド

22％（ハザード比0.78、95％ CI 0.60〜0.998）

ライン2009」p89では「低用量スタチン系薬剤と有意差に至りました（文献９）。このように脳で脂質異常症を治療中の患者において、EPA卒中及び心血管イベント再発予防の立場から本製剤の併用が脳卒中再発予防に有効である（グ例における EPA 製剤の投与は選択肢のひとつレード B）。
」と記されています。また、同試験であるとする４）は間違いではないと言えます。

での冠動脈疾患再発予防に関するサブ解析（文最後に本例の血圧管理についてですが、「高献８）では、EPA 投与群は対照群に比し約５血圧治療ガイドライン2009」p11表2-5の「降図３．脳卒中再発率（JELIS サブ解析）

図４．主要冠動脈イベントの再発（JELIS サブ解析）
NNT：number needed to treat HR：hazard ratio

NNT: number needed to treat

表１．降圧目標（JSH2009）― 107 ―

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Dis 9: 147-157, 2000

圧目標」
（表１）および「脳卒中治療ガイドライン2009」p85の脳梗塞慢性期の高血圧管理第600号

文献５：Shinohara Y et al: Cerebrovasc Dis 26:63-70, 2008に関する記載などより、再発予防の立場から診察室血圧の降圧目標値は両側頚動脈高度狭文献６：Shinohara Y et al: Lancet Neurology,

窄例や主幹動脈閉塞例を除き、「少なくとも2010 DOI: 10.1016/51474-4422 (10)140/90mmHg 未満」を目標に、治療開始後１70198-8〜３ヶ月かけて徐々に降圧することが重要とさ

文献７：Tanaka K et al: Stroke 39: 2052-2058,
2008

れています。糖尿病一般や心筋梗塞後患者の「130/80mmHg 未満」よりやや緩めの設定がな

文献８：Saito Y et al: Atherosclerosis 200: 135140, 2008

されているのは、過度の降圧に伴い脳梗塞の再発率がかえって上昇してしまう、
いわゆる J カー

文献９：Oikawa S et al: Atherosclerosis 206:535-539, 2009

ブ現象が完全には否定できないことが、その最大の理由のようです。Irie K らの報告（文献

文献10：Irie K et al: Stroke 24: 1844-1849, 199310）では、降圧薬の種類別の解析はないものの、最も脳梗塞の再発の低い拡張期血圧はラクナ梗

＊約２年半にわたりこの「ワンポイント・スキ

塞80〜84mmHg、アテローム血栓性脳梗塞85

ルアップ糖尿病」に寄稿させて頂きましたが、〜89mmHg であったとしています。したがっ正直先生方の糖尿病臨床にお役に立てそうなて５）は正しいとはいえないことになります。

ネタも乏しくなり、このたび笈田副会長の了承も得られましたので、次回からは担当を福

解答：４）

井赤十字病院の夏井耕之先生へバトンタッチ

文献１：Sivenius J et al: Stroke 23: 851-854,させて頂きます。
長らくご愛読頂きました福井県医師会の先生

1992
文献２：Grotta J et al: Neurology 42: 111-115,

方、本当に有難うございました。今後とも本企画を末永くご愛読頂きますよう引き続き宜1992

しくお願い申し上げます。

文献３：APT: BMJ 308: 81-106, 1994
文献４：Gotoh F et al: J Stroke Cerebrovasc― 108 ―