日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（1）：1 6, 2014.

高度大腿骨頭すべり症に対して大腿骨頭前方回転骨切り術とKramer 変法による屈曲骨切り術を行った 4 例
仙台赤十字病院

野要口森 幸・北大 沼 正純・大 山 正宏・後 藤 昌 子瑞旨 PTA が 60°以上の大腿骨頭すべり症（すべり症）に対して大腿骨頭前方回転骨切り術（ARO）と転子間屈曲骨切り術（TFO）を行った 4 症例を経験した．症例 1：12 歳，男子．左すべり症（PTA70°）両側骨端固定術を行い，2 か月後に左 ARO50°TFO30°を施行．骨頭壊死なく歩行安定．
症例 2：11 歳，女子．右すべり症（PTA62°）で右 ARO60°TFO30°施行．術中に頸部後枝を損傷，骨頭圧壊したが疼痛なく歩行可能．症例 3：14 歳，男子．右すべり症（PTA80°）で右 ARO50°
TFO30°施行．骨頭壊死なく長距離走可能．症例 4：11 歳，女子．両側すべり症（PTA 右 30°左 70°）．
右骨端固定術の 1 か月後に左 ARO50°TFO30°施行．骨頭壊死出現も疼痛なく歩行安定．ARO とTFO の併用は高度すべり症の矯正に有効だが，術前に骨頭の血行状態を把握し，術中に血行路温存を図る工夫が必要である．

はじめに後方傾斜角（以下，PTA）が 60°以上の大腿骨頭すべり症（以下，すべり症）に対する術式選択については，今なお定まった見解がない．われわれは
PTA が 70°,62°,70°，70°の 4 症例（表 1）に対し，大腿骨頭前方回転骨切り術（以下，ARO）に Kramer 変法による転子間屈曲骨切り術（以下，TFO）を併用（図 1）して行ったので，骨頭壊死発生の点から考察を加え報告する．
症例

表 1．症例（※受診時はつえなし歩行が可能であったが，透視下の確認で骨端部に不安定性が確認された）
症例 1

症例 2

症例 3

症例 4性男女

男

女

年齢（歳）

12111411

発症
acuteacute
acutechronic（type） on chronic on chronicon chronic
安定性
unstable unstable※ stable（type）

unstable

BMI

28282523

ローレル
指数164180156161

初診時所見：歩行は不能で，車椅子で来院した．

症例 1：12 歳男子

左股関節は屈曲外旋位を呈していた．可動域は屈主曲 60°,外転 35°,内転 10°，外旋 50°,内旋−30°と

訴：左鼡径部痛

現病歴：1 年前から左鼡径部痛があり，野球の試合中に疼痛が増悪し，近医受診後に当科へ紹介された．

制限されていた．
画像所見：PTA は X 線ダンロップ像で 70°であった（図 2‑A）
．術前の造影 MRI 像で左大腿骨Key words：slipped capital femoral epiphysis（大腿骨頭すべり症），
transtrochanteric anterior rotationary osteotomy（大腿骨頭前方回転骨切り術），modiﬁed Kramer s method（クレーマー変法）
連絡先：〒 984-8501 宮城県仙台市若林区清水小路 3 番地の 1 仙台市立病院整形外科 野口森幸 電話（022）266-7111
受付日：2013 年 5 月 6 日

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

高度大腿骨頭すべり症に対して大腿骨頭前方回転骨切り術と Kramer 変法による屈曲骨切り術を行った 4 例°）術を行い PTA は 15°に改善した（図 2‑C）．術
後 1 年 8 か月後，股関節屈曲 105°/95°，外転 50°/35°，内転 30°/20°，外旋 60°/50°，内旋 35°/−10°，脚長差が 12 mm あるが骨頭壊死なく（図2‑D）歩行は安定している．
症例 2：11 歳，女子．
主訴：右鼡径部痛

現病歴：9 か月前から右股関節痛出現し近医数か所を受診したが問題ないと言われた．縄跳びを図 1．術式Kramer 変法により 15°の前方楔状骨片を後方に挿入することにより大転子で 30°屈曲矯正の後，症例に応じて ARO を併用する．

してから疼痛が増悪し近医受診後に当科へ紹介さ

骨端部外側の造影効果不良と右大腿骨頭骨端線の可動域が屈曲 60°,外転 20°,内転 20°,外旋 70°,内高輝度変化を認めた（図 2‑B）．

旋−50°と制限されていた．

経過：両側にスクリューによる骨端固定術を施行し，その 2 か月後に左 ARO（50°）と TFO（30れた．
初診時所見：歩行時痛はあったが杖は不要であった．右股関節に Drehmann 徴候が陽性で，

画像所見：PTA は X 線ダンロップ像で 62°であった（図 3‑A）．

図 2．症例 1：12 歳，男子
A：X 線正面像，ダンロップ像
B：MRI T1 造影像（骨端前方の造影不良）
C：左 ARO ＋ TFO 後 X 線正面像，ダンロップ像（屈曲 30°，前方 50°）
D：術後 1 年 8 か月 X 線像 骨頭壊死なし
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

高度大腿骨頭すべり症に対して大腿骨頭前方回転骨切り術と Kramer 変法による屈曲骨切り術を行った 4 例

図 3．症例 2：11 歳，女子
A：X 線正面像，ダンロップ像
B：右 ARO ＋ TFO 後 X 線正面像，ダンロップ像（屈曲 30°，前方 60°）
C：MFCA 造影像．術前に比べ術後骨頭の造影効果を認めず MFCA 描出不良
D：術後 5 か月 X 線像．骨頭圧壊出現E：術後 8 年 X 線像．骨頭扁平化あり

過： 右 ARO（60 °）と TFO（30 °）を 行 い

初診時所見：歩行は困難であり，松葉づえ歩行

PTA は 9°に改善した（図 3‑B）．術中に大腿方形で来院した．右股関節は屈曲外旋位を呈してい筋を横切する操作中に，その尾側で内側回旋動脈た．可動域は屈曲 70°，外転 15°，内転 20°，外（以下，MFCA）の頸部後枝を損傷した．術後の旋 80°，内旋−60°と制限されていた．

経MFCA 造影像では術前に比べ骨頭の造影効果が減少していた（図 3‑C）．術後 5 か月に圧壊を生じた（図 3‑D）．術後 8 年時股関節屈曲 90°，外転画像所見：PTA は X 線ダンロップ像で 70°であった（図 4‑A）．
経過： 右 す べ り 症（PTA70 °）の 診 断 で 右60°，内転 20°，外旋 70°，内旋−30°，脚長差 30ARO（50°）と TFO（30°）を施行し PTA は 12°にmm で骨頭は扁平化を認めるが疼痛なく，歩行は改善した（図 4‑B）．術後右 MFCA 造影像で骨頭安定している（図 3‑E）．

全体が均一に造影されていることを確認し（図症例 3：14 歳，男子4‑C），術後 8 か月から全荷重歩行開始，術後 8主年 6 か月（図 4‑D）で股関節屈曲 120°
，外転 65°，

訴：右鼡径部痛

現病歴：1 年半前と半年前に右膝痛で一時的に歩行困難となったが近医で問題ないと言われ，整内転 30°，内旋 35°，脚長差が 10 mm あるが骨頭壊死なく長距離走が可能である．

骨院に通っていた．2 か月前から長距離歩行で右症例 4：11 歳，女子．

鼡径部痛が出現した．痛みが残るため他院を受診主し，当院へ紹介となる．

現病歴：10 か月前の運動会の練習後から左鼡訴：両鼡径部痛日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

高度大腿骨頭すべり症に対して大腿骨頭前方回転骨切り術と Kramer 変法による屈曲骨切り術を行った 4 例

図 4．症例 3：14 歳，男子
A：X 線正面像，ダンロップ像
B：右 ARO＋TFO 後 X 線正面像，ダンロップ像（屈曲 30°，前方 50°）
C：術後 MFCA 造影像（均一に造影）
D：術後 8 年 6 か月．X 線正面像，ダンロップ像

径部痛が出現し，整骨院に通院していた．今回，90°，外転 50°/25°，内転 30°/30°，内旋 20°/0°，

階段で転倒し右大腿を強打してから右鼡径部痛も脚長差 35 mm，骨頭は硬化し扁平化しているが出現，近医で両側すべり症（PTA 右 30°，左 70°）

（図 5‑D），疼痛なく歩行は安定している．と診断され当院紹介となる．
初診時所見：歩行は困難であり，車椅子で来院考察した．左股関節は屈曲外旋位を呈していた．可動

大腿骨頭前方回転骨切り術は，高度なすべり症

域 は 屈 曲 90 °/20 °,外 転 50 °/25 °,内 転 30 °/30 °，に対して良好な矯正が得られ4）5），加えて術中に外旋 80°/80°,内旋 0°/−10°と制限されていた．

関節包輪状切開を行うので，すべり部の軟骨の状

画像所見：PTA は X 線ダンロップ像で 30°/態を直視下に観察できる，外転筋の作用点が温存70°であった（図 5‑A）．造影 MRI 像で左大腿骨できる，転子部の変形をきたさないなどの利点が骨端部内外側の造影効果不良を認めた（図 5‑B）．

挙げられている2）．矯正量については 90°の前方

経過：右大腿骨骨端固定術を施行，その 1 か回転が可能であるが，MFCA が過度に伸長され

月 後 に 左 ARO（50 °）と TFO（30 °）を 施 行 し 左ること，および頸部骨折が危惧されるため，70°

PTA は 30°に改善した（図 5‑C）．術後 CT で左以上の高度のすべり症に対しては Kramer 変法

大腿骨骨端固定に使用した kirschner 鋼線が頚部との組み合わせが奨められている2）．Kramer 変

内側後方に突出している事が判明し抜去した（図法は原法が頸部で屈曲骨切りを行うのに対して，5‑C）．術後 7 か月の MRI 像で左大腿骨頭壊死像

より遠位の転子間で骨切りを行うため，血管損傷を認めた．術後 1 年 10 か月で股関節屈曲 105°/のリスクが軽減できると考えられる．本症例は 4日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

高度大腿骨頭すべり症に対して大腿骨頭前方回転骨切り術と Kramer 変法による屈曲骨切り術を行った 4 例

図 5．症例 4：11 歳，女子
A：X 線正面像，ダンロップ像
B：造影 MRIcoronal 像（左大腿骨骨端部内外側の造影不良）
C：左 ARO＋TFO 後 X 線正面像，ダンロップ像（屈曲 30°，前方 50°）
CT 像で kirschner 鋼線が頚部後方に突出していることが判明（矢頭）
D：術後 8 年 6 か月 X 線正面像，ダンロップ像．骨頭壊死後骨硬像・扁平化

例とも同方法を行って良好に矯正が得られた．しかし，症例 2 においては，大腿方形筋の切離中にMFCA 後枝損傷をきたし動脈性の出血が生じ，術後の血管造影で同損傷を示唆する所見が得られた．症例 4 においては，術前から MRI で骨端部の造影効果が減少していたので因果関係は不明だ
が，固定のために用いたキルシュナー鋼線が頸部後方に突出し，MFCA 後枝を損傷した可能性が否定できない．すべり症においては骨頭が大きく

図 6．大腿骨頭すべり症時の血管変位と外旋筋群の関係後方に移動することにより，後方の血管枝が本来よりも遠位に移動している可能性があり，外旋筋能であれば血管造影を行い，両者の結果をもとに群切離の際に MFCA 後枝損傷のリスクが通常よ

骨頭の血行状態を十分に把握する必要がある．まり高くなっている可能性が考えられる
（図 6）
．上

た，術中にドップラーエコーを用いて MFCA 後皮膜動脈の起始部の屈曲によって，術前から骨頭枝を同定してから外旋筋群を切離するなどの工夫

1）
3），すべりにより，術中損傷を回避する努力が必要である．

症の ARO を行う際には，術前に造影 MRI と可術後は壊死発生の有無を厳重に把握することが重骨端部に虚血が生じる可能性もあり

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

高度大腿骨頭すべり症に対して大腿骨頭前方回転骨切り術と Kramer 変法による屈曲骨切り術を行った 4 例

要と考えられる6）．今回の症例で骨頭壊死発生率

参考文献が高率であったことからも，その適応決定や手術

1）北の実施には慎重さが必要であると思われる．
結語

1）高度すべり症に対して，ARO に Kramer 変法による屈曲骨切り術を併用した 4 症例につき報告した．
2）
ARO と頸部屈曲骨切り術の併用は，高度すべり症の矯正に有効だが，頸部後方の血管枝が遠位に移動している可能性があり，その術中損傷を防ぐ工夫が必要である．
3）
術前に骨頭の血行状態を十分に把握し，術前後の壊死発生の有無把握に努める必要がある．

純：大腿骨頭すべり症における徒手整復術・骨頭下頚部骨切り術の適応と手技. 整・災外
38：631‑638, 1995.
2）佛淵孝夫：大腿骨頭すべり症の対策. 整・災外
38：639‑644, 1995.
3）Maeda S et al: Vascular supply to slipped
capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop21：664‑666, 2001.
4）杉岡洋一：大腿骨頭すべり症に対する骨切り術.
日小整会誌 1：51‑55, 1991.
5）Sugioka Y: Transtrochanteric anterior rotational
osteotomy of osteonecrosis aﬀecting the hip; anew osteotomy operation. Clin Orthop 130：190,1978.
6）楊 雪梅，北純ほか：大腿骨頭すべり症の手術療法─骨頭下頚部骨切り術・大腿骨頭前方回転骨切り術の 3 症例─. 整・災外 48：983‑990, 2005.

Trantrochanteric Anterior Rotational Osteotomy with Modiﬁed Kramer sMethod for Severe Slipped Capital Femoral Epiphysis ： Report of Four Cases
Moriyuki Noguchi, M. D., et al.
Department of Orthopaedic Surgery, Japanese Red Cross Sendai Hospital
We report the use of trantrochanteric anterior rotational osteotomy（ARO）combined withtrochanteric ﬂexion osteotomy（TFO）̶known as modiﬁed Kramer s method̶for severe slipped
capital femoral epiphysis（SCFE）in four cases. Case 1 involved a 12-year-old boy with left SCFE（PTA 70°）. After bilateral in situ ﬁxation using pins, we performed ARO（50°）with TFO（30°）. At
most recent follow-up, there is no femoral head necrosis, and he can walk normally. Case 2 involved
an 11-year-old girl with right SCFE（PTA 62°）. We performed ARO（60°）
with TFO（30°）. Therewas slight intraoperative damage to the posterior column branch of the medial femoral circumﬂex
artery, and at most recent follow-up, there is femoral head ﬂattening with necrosis, and she canwalk normally. Case 3 involved a 14-year-old boy with right SCFE（PTA 80°）. We performed ARO（50°）with TFO（30°）.At most recent follow-up, there is no femoral head necrosis, and he can walknormally and run long distances. Case 4 involved an 11-year-old girl with bilateral SCFE（PTAright 30 °, left 70 °）. We performed right in situ ﬁxation using pins, and at one month later we
performed left ARO（50°）with TFO（30°）. These ﬁndings suggest that ARO combined with TFO
was eﬀective for treating severe SCFE. It is important to identify the medial femoral circumﬂex
artery before and during the operation, and to consider femoral head necrosis.

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014