児童死亡事例についての検証報告書（令和２年度発生分）

令和６年１月京都市はぐくみ推進審議会児童福祉分科会
児童支援部会

報告書の利用や報道に当たっては、プライバシーに配慮した取扱いがなされますよう
お願いいたします。

目

次

はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

Ⅰ 検証について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１ 検証について
２ 検証の目的
３ 検証の方法
４ 報告書の構成

２

Ⅱ 事例①
１ 事例の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（１）事例の概要（２）世帯構成（３）経過概要
２ 検証において明らかになった問題点・課題 ・・・・・・・・・・・・・・・・（１）対応における問題点・課題（２）関係機関連携における問題点・課題（３）アセスメントにおける問題点・課題（４）その他
Ⅲ 事例②
１ 事例の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（１）事例の概要（２）世帯構成（３）経過概要
２ 検証において明らかになった問題点・課題 ・・・・・・・・・・・・・・・・（１）対応における問題点・課題（２）関係機関連携における問題点・課題（３）アセスメントにおける問題点・課題
Ⅳ 再発防止に向けた提言 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１ 援助希求が困難な状況にある世帯への支援
２ 安全な出産に向けた妊婦への支援
３ 関係機関の連携強化と各機関の役割等に係る基礎知識の向上
４ 要保護児童対策地域協議会への積極的な登録と活用（１）登録に関すること（２）活用に関すること
５ 専門性の確保・向上

３

４

７

７

９

＜参考資料＞ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １２
１ 京都市はぐくみ推進審議会児童福祉分科会児童支援部会委員名簿
２ 検証のための会議の開催経過
３ 京都市はぐくみ推進審議会条例
４ 京都市はぐくみ推進審議会条例施行規則
５ 京都市児童虐待死亡事例等検証実施要領
６ 京都市要保護児童対策地域協議会設置運営要綱

はじめに
京都市においては、令和２年度に、１７歳の子どもが母親に絞殺され母親が自らも飛び降りを図るという事件、母親が自宅で出産した子どもの遺体を遺棄するという事件が発生した。
当該事件においては、児童虐待を受けている又は児童虐待を受けているおそれがあるとして
京都市児童相談所（京都市第二児童相談所を含む。以下同じ。
）が関与していた子どもや特定妊婦ではなかったが、当該子ども等のいる世帯に対しては、行政機関（保健福祉センター、児童福祉センター等）が継続的に支援を行っていた。
京都市の関与があった中で、このような事態となったことは残念でならず、改めて亡くなった子どもたちの御冥福をお祈りする。
このような事件の発生を踏まえ、なぜ、このような痛ましい事件が生じたのか、どのような支援が必要だったのかなどを検証し、尊い子どもの命が失われることが二度とないよう、児童相談所の関与の有無にかかわらず検証を行うこととした。
検証に当たっては、支援に関する当時の記録及び関係機関へのヒアリング等から、可能な限り事実関係を把握し、事例の分析・検証に努めたが、検証の対象となった事例の発生から２年が経過し、収集できる情報も限られるなかで、残念ながら不明瞭な点もあった。
また、検証組織では、計１３回に渡る検証のための会議において、事実経過や支援内容等について、具体的に検証、議論を重ねてきたが、当事者のプライバシー保護の観点から、本報告書の記載内容には制約がある。このことから、問題点・課題や再発防止に向けた提言を述べるに当たっては、抽象的・一般的な内容を含んだものとなっている。
なお、同様の理由により、各事例に関与していた京都市の機関の具体的な名称の記載も控えているが、日常的な支援においては、各機関がそれぞれの役割や職責を十分に理解し、それを果たすことが必要であることは論を俟たない。
京都市におかれては、以上の検証の趣旨のほか、「児童の権利に関する条約」の精神及び「児童福祉法」、「児童虐待の防止等に関する法律」を踏まえ、子どもの権利を擁護、保障し、保護者への支援を充実すべく、本報告書に示した内容に基づき、速やかに再発防止や児童虐待の予防に向けた具体的な施策、取組に着手されることを切に望むものである。

令和６年１月京都市はぐくみ推進審議会児童福祉分科会
児童支援部会1

Ⅰ 検証について
１ 検証について
これまで、京都市においては、児童虐待の防止等に関する法律（平成２８年法律第８２号）に基づき、京都市児童相談所が関与していた子どもに係る虐待による死亡事例等についての検証を実施してきたが、令和２年度においては、児童虐待を受けている又は児童虐待を受けているおそれがあるとして児童相談所が関与していない子どもに係る死亡事例が複数件発生した。
こうした痛ましい事例の発生を重く受け止め、児童相談所が関与していない子どもに関する事例についても、同様の事例の発生を防ぐため、新たに検証を実施することとし、令和４年度から検証のための仕組みを構築したうえ、令和２年度に発生した２事例について、京都市はぐくみ推進審議会児童福祉分科会児童支援部会（以下「検証組織」という。
）において検証を行い、この度、報告書としてとりまとめた。
なお、検証に当たっては、ヒアリング等により可能な限り事実関係の把握を行った上で、事例の分析・検証を行ったが、本報告書においては、当事者のプライバシー保護の観点から、記載内容について一部制約していることをお断りしておく。また、事実関係が明確にならない点もあったため、本報告書で示す問題点・課題及び提言については、抽象的・一般的な内容を含んだ事項を取り上げている場合もあることに留意されたい。
２ 検証の目的
本検証は、児童虐待の防止等に関する法律第４条第５項に基づき、京都市内で発生した虐待による子どもの死亡事例等について、事実の把握を行い、死亡した子どもの視点に立って発生原因の分析等を行い、必要な再発防止策を検討するために行う。
なお、検証は特定の組織や個人の処罰、批判、責任追及を目的とするものではない。
３ 検証の方法
本検証は、令和２年度に京都市内で発生した２事例について、京都市の対応に焦点を当て、
令和４年度の検証時において、各事例に関与していた機関から提供を受けた記録、当該機関へのヒアリング等により収集した情報を基に、検証組織において実施した。
検証のための会議は、プライバシー保護の観点から非公開で行った。また、報告書についても、当事者のプライバシーに配慮して作成している。
４ 報告書の構成
２事例について、それぞれ「Ⅱ」及び「Ⅲ」において事例の概要及び検証において明らかになった問題点・課題について述べる。そのうえで、両事例を通じて共通の課題等が浮かび上がってきたことを踏まえ、「Ⅳ」において、両事例共通の課題等に対し、再発防止のための提言
を述べる。

2

Ⅱ 事例①
１ 事例の概要（１）事例の概要
令和２年７月１７日、京都市内において、母が、重度の知的障害があり総合支援学校※1
高等部に在籍していた男児（１７歳）（以下Ⅱにおいて「本児」という。
）を自宅で絞殺し、自らも飛び降りを図るという事件が発生した。
（２）世帯構成（年齢等は事件発生当時）
母（５０代、無職、精神疾患あり）、本児（１７歳、総合支援学校高等部２年生）（３）経過概要
時期

年齢
※2

H17

2

H18

3

H19

4

H20

5

H21

6

H22

7

H23
H24
H25
H26

8
9
10
11

H27

12

H28

13

H29

14

行政機関の対応
本児及び家庭の状況

保健福祉センター、児童福祉センター、学校

・本児がウイルス性脳炎にかかり、後遺症による知的障 ・家庭訪問等
害が残る
・家庭訪問等
・本児の小児科受診及び心理判定を実施
・療育手帳発行
・障害児通所支援施設利用決定
・家庭訪問等
・家庭訪問等
・本児の心理判定（療育手帳判定）
・家庭訪問等
・本児の心理判定（療育手帳判定）
・家庭訪問等
・小学校入学（育成学級）
・障害児通所支援施設利用解除
・移動支援の支給を決定
・本児の心理判定（療育手帳判定）
・家庭訪問等
・家庭訪問等
・家庭訪問等
・家庭訪問等
・障害児通所支援、放課後等デイサービス
支給を決定
・家庭訪問等
・総合支援学校中等部入学
・本児の心理判定
・家庭訪問等→母から本児が家庭内で暴れることを聴取※1

学校教育法に基づく特別支援学校及び特別支援学級を、京都市では「総合支援学校」及び「育成学級」と呼称している。
※2
本児の年齢（各年度における誕生日を迎えた後の満年齢を記載）
3

時期

年齢
※2

H30

15

R1

16

R2.3.5〃R2.4.1R2.5.15
R2.7.217〃〃

R2.7.15〃

R2.7.16〃R2.7.17〃

行政機関の対応
本児及び家庭の状況

保健福祉センター、児童福祉センター、
学校

・総合支援学校高等部進学・家庭訪問等→母から本児が家庭内で暴れること、祖母の介護負担について聴取
・家庭訪問等→母から本児が家庭内で暴れること、祖母の介護負担、母の体重減少について聴取

・新型コロナウイルス感染症
・臨時休校期間は週１回、母へ電話連絡に拡大予防のための臨時休校よる状況把握（～R2.5.31）
・進級（高等部２年生）
・電話連絡による近況聴取
・施設見学
・個人懇談
→母から本児が家庭内で暴れること、祖母の介護負担、母の体重減少について聴取
・施設見学
・施設見学後、母に架電するも不通
・母が本児を絞殺、自らも飛び降りを図る

２ 検証において明らかになった問題点・課題（１）対応における問題点・課題
ア 援助希求が困難な状況にある世帯※3への積極的なアプローチ（アウトリーチ、ニーズの把握）
・ 当該世帯に関わる、京都市の機関（以下「行政機関」という。
）は母からその時々に近況を聴取していたものの、母からは具体的な援助希求はなされていなかった。そのため、各行政機関においては、積極的な支援が必要との認識を有しておらず、具体的なニーズの把握と、介入の視点を持った対応がなされていなかった。結果、母からの援助希求を明確に把握できず、積極的なアプローチにつながらなかった。
・ 対象者からの援助希求は、「支援が必要」といった直接的なメッセージで語られるとは限らない。非言語のメッセージや身体的、心理的、社会的な状況の中で示唆されることも十分にあり得る。こうしたことも念頭に置き、各行政機関においてアウトリーチとニーズの把握、アセスメントを行い、必要性を判断し、積極的に家庭を支援するような対応が必要であった。
イ 障害のある子どもを育てる家庭へのライフステージを見通した支援・ 本事例では、行政機関において、障害のある子どもへの福祉サービスの利用等に係る支援が行われていたが、当該福祉サービスも、母からの申請に基づき決定等がなされており、行政機関から積極的に子育て支援に係るニーズ把握とアセスメントがなされていなかった。本児の幼少期から学童期・思春期、成人期への移行を見通し、ライフステー※3

ここでの「援助希求が困難な状況にある世帯」とは、子どもや保護者からのＳＯＳを発していない／発する
ことが困難な状況にある世帯と、ＳＯＳを発しているにもかかわらず行政機関等の支援者側がＳＯＳとしてキャッチ・把握していない／キャッチ・把握困難な状況にある世帯のことをいう。
4

ジに基づくアセスメント、支援計画の作成が必要であった。
・ 平成２９年以降、一部行政機関においては、本児が家庭内で暴れることを度々聴取しており、また祖母の介護負担、母の体重減少についても聴取しているが、聴取した先の対応が必要であった。具体的には、ニーズ把握とアセスメント、その結果を踏まえての要支援児童としての情報共有、要保護児童対策地域協議会の活用等（福祉行政機関と学校教育機関との連携、情報共有等）が考えられる。
・ 令和２年の事件発生直前にも、上記と同様の内容が聴取されていることから、事態はより一層深刻になっていたことが推察される。この時点で行政機関による危機介入的な対応が必要であった。
（２）関係機関連携における問題点・課題
ア 関係機関の連携
・ 当該世帯には複数の行政機関が関わっていたが、それぞれの持つ情報や見立ての共有がなされず、連携が十分になされていなかった。また、母の精神疾患については、一部の機関のみが把握している状況であった。
・ 当該世帯の全体像を各行政機関が十分に把握できていなかったことが、事件発生の直前まで、いずれの機関も当該世帯の状況に危機感を持つまでに至らなかった一因と考えられる。
・ 複合的な課題を抱える世帯や援助希求が困難な状況にある世帯については、単一の機関が当該機関の持つ情報のみに基づき支援した場合、問題の全体像や原因等が明確にならないまま支援することとなりかねない。結果として、不幸な事態を招かないためにも、支援の初期段階からの関係機関の連携と情報共有が必要である。
イ 要保護児童対策地域協議会の活用
・ 当該世帯については、地域における子育て支援を担う行政機関である子どもはぐくみ
室は関わっていなかった。
・ 同室は、地域の要保護児童対策調整機関を担っている。行政機関に限らず、支援に携わる関係機関等が同室に当該世帯の対応について相談し、同室において保護者の養育を支援することが特に必要と認めた場合は、要保護児童対策地域協議会に登録される。それにより、個別ケース検討会議で関係機関が情報共有し、対応を協議することも可能となる。
ウ 教育と福祉の連携
・ 本事例において、当該世帯との距離が近く、日常的なやりとりがなされていたと考えられる行政機関に学校がある。学校の職員は、子どもの様子の変化によって、また、そのために保護者とやりとりすることによって、支援の対象となる世帯のその時々の状況を最もよく知ることができる関係・立場にある。
・ 後述する「経時的なアセスメント」は、特に子どもの成長と変化を日々見守っている
学校の情報を福祉行政機関（保健福祉センター、児童福祉センター等）に共有してこそ可能になると考えられる。本事例においては、学校が把握している子どもや母に関する情報や、母から聴き取った内容について、当該世帯に関わる福祉行政機関とも共有できる仕組みを、予め構築しておくことが必要であった。
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（３）アセスメントにおける問題点・課題
ア 世帯の全体像をとらえたアセスメント
・ 当該世帯の状況について、各行政機関は、それぞれが所管する施策等の実施に当たって必要と考える範囲で確認していたが、世帯の全体像（同居家族一人ひとりの身体的、心理的、社会的状況やニーズ等）を把握したアセスメントが十分に行われていなかった。
・ 特に、平成２９年以降、本児の家庭内暴力の問題を把握した際、各行政機関は改めて
アセスメントしたうえで、支援を継続していくことが必要であった。本事例においては、母が直接的に支援を求めるものではなくとも、世帯の抱える問題（本児の家庭内暴力、祖母の介護負担、母の体重減少等）について一部機関に対して伝えられていた。問題を把握した機関においては、問題の生じている状況及び求められる支援を、サービス等が十分であるかも含めて、世帯全体を捉えた視点から改めて検討することが必要であった。
イ 子どもの成長や世帯状況を踏まえた経時的なアセスメント
・ 当該世帯においては、本児から目が離せないことや、身体が大きくなるに連れて本児が暴れた際の対応等が母の負担となるなど、母の養育を支援することが必要な状況となっていた。また、本児の成長に加え、祖母の介護の必要が生じるなど、行政機関との長期的な関わりの中で、世帯状況が変化していた。
・ 他方、先述のとおり、関与していた行政機関が母からの援助希求の把握・認識に至らなかったことから、介入的な対応がなされていなかった。また、地域における子育て支援を担当する子どもはぐくみ室や児童相談所が関わっておらず、本児の成長過程や世帯状況を踏まえた子育てに関するアセスメントの視点が十分でなかった。
・ 世帯状況の変化を注視し、継続的に世帯を支え、適切なタイミングで支援を行えるよう、世帯の変化を見逃さず経時的にアセスメントすることが必要であった。特に、日常的に当該世帯と接触する機関においては、世帯の変化を敏感にとらえ、関係機関と共有することが、再アセスメントや介入・支援のきっかけとなり得ることを認識して世帯と関わる必要があった。
（４）その他
ア 新型コロナウイルス感染症の拡大による影響
・ 新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、令和２年３月５日から同年５月３１日まで本児の所属する学校は臨時休校となり、本児が在宅で過ごす時間が増えるとともに、職員の関わりも原則、電話連絡のみとなった。また、その他の行政機関との関わりも電話連絡となるなど、当該世帯の状況が各機関から見えにくくなり、母にとっては、一層、各機関への相談や、周囲の手を借りたり、助けを求めたりすることが困難な状況になった可能性がある。
・ 行政機関は、未知の感染症の流行という事態に対し、感染症の拡大防止と支援の継続の両立を図るべく取組を検討・実施してきたものであるが、結果的に家庭の養育状況の変化に気づくことができず、事件の発生を防ぐことができなかった。

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Ⅲ 事例②
１ 事例の概要（１）事例の概要
令和２年９月１５日、京都市内において、母が自宅で出産した男児（以下、Ⅲにおいて「本児」という。
）の遺体を台所の流し台下の収納に遺棄したとして逮捕される事件が発生した。当時、父は母の妊娠を知らなかったと話している。
（２）世帯構成（年齢等は事件発生当時）
父（５０代、無職）、母（３０代、パート）、長男（８歳、小学生）、本児（０歳）（３）経過概要
時期

年齢

H25

－

H26～R2－R2.5.7R2.6.6R2.6.18
R2.7.12R2.9.15－－－－0

本児及び家庭の状況
・京都市に転入・長女が入院（複数回。R2 死亡※4）・長男が小学校入学（H30.4.1）

行政機関の対応
保健福祉センター、
児童福祉センター
・家庭訪問等
・家庭訪問等
・医療機関等との連携（長女）・来所面談
・父母と連絡・来所面談
・家庭訪問

・母が本児を自宅で出産、本児が死亡

２ 検証において明らかになった問題点・課題（１）対応における問題点・課題
ア 援助希求が困難な状況にある妊婦に対する情報発信や様々なアプローチ
・ 本事例において、当該世帯は主に長女の養育に関して行政機関と既に関わりがあったにもかかわらず、母は本児の妊娠を家族や行政機関に告げず、妊婦健診も受けることなく自宅出産に至っている。
・ 「子ども虐待による死亡事例等の検証結果等について」（第１９次報告）において、心中以外の虐待死では０歳児が２４人と最も多く（48.0％）、第１次報告から第１９次報
告までの推移においても０歳が最も多い結果となっている。また、０歳のうち月齢０か
月児が６人（25.0％）であり、０歳児において最も高い割合を占めている。
心中以外の虐待死で実母が妊娠期・周産期に抱えていた問題は、「予期しない妊娠／計画していない妊娠」が 32.0％で最も多く、「妊婦健康診査未受診」が 28.0％であった。
妊娠期に適切な支援を受けることなく出産し、子どもが死亡に至った事例が多いことが示されている。
・ こうした妊婦については、援助希求が困難な状況にあることも考えられるため、支援を届けるための情報発信や様々なアプローチを検討することが必要である。

※4

長女は先天性疾患により医療的ケアが必要な子どもであり、京都市が継続的に関わっていた。
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（２）関係機関連携における問題点・課題
ア 要保護児童対策地域協議会の積極的な活用
・ 当該世帯からは、本児の妊娠に係る相談等がみられず、行政機関への援助希求に関する状況把握が困難な状況にあった。特に母については、妊娠を家族に伝えられなかった
状況を踏まえると、積極的に支援する必要があったと考えられる。
・ 当該世帯について、転入当初から行政機関が関わっており、長女の支援においては、保護者の同意に基づく医療機関等との情報共有（カンファレンスを含む）及び連携した支援を実施していた。
・ 支援が必要な子どもがいる世帯については、積極的に要保護児童対策地域協議会を活用することで、様々な情報を関係機関と共有することができる。同協議会を積極的に活用し、後述する「世帯全体に対するアセスメント」に取り組むことで、当該世帯の（特に母に関する）ニーズに気づき、支援を行うことができた可能性があると考えられる。
（３）アセスメントにおける問題点・課題
ア 世帯全体に対するアセスメント
・ きょうだい児の監護について問題が見られなくとも、きょうだい児やきょうだい児に関するやりとりを通じて家庭の状況を把握することや、母の話を聞き、寄り添うことにより、当該世帯を多角的な視点から見ることができたと考える。
・ 当該世帯に関しては、行政機関は医療的ケアを必要とする長女に対する支援を行っていたが、長男の所属学校と日常的な情報共有はなされていなかった。日常的な連携を強化し、世帯の変化に関する情報、気になる状況や各行政機関の対応等をその都度共有できていれば、リスクの早期把握等につながった可能性もあったと考える。
・ 一般的に、課題がある世帯のうち、一見、養育上の問題がないと思われる子どもであっても、その子どもに関する情報収集を通して、世帯全体の状況が見えてくることもある。したがって、世帯全体に関するアセスメントを行い、主な支援対象となる子どもに対するものでなくとも、家庭内にリスクがある場合は、広く関係機関に情報と支援方針を共有し、モニタリングのためのネットワークを構築することが必要である。

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Ⅳ 再発防止に向けた提言「Ⅱ－２」及び「Ⅲ－２」で述べたとおり、事例①及び事例②に係る問題点・課題の抽出を行
う中においては、両事例を通じて共通の課題が浮かび上がってきた。これらを踏まえ、両事例のような事例の再発を防止するため、京都市に対し以下のとおりを提言する。
１ 援助希求が困難な状況にある世帯への支援
・ 保護者自身の自己肯定感が著しく低い場合、相談しても状況が改善しない経験を重ねてきた場合など、支援を必要とするにもかかわらず周囲に援助を求めにくいことにより、支援に繫がらない事例は多く見られる。
・ 直接的な言語等による援助希求がみられない場合も、援助希求が困難な状況にある可能性があり、実際は支援を要している状況であるかもしれないとの想定の下に、最大限に配慮をしてこそ寄り添うことができる。
・ 保護者に寄り添い支援することが、子どもの命や育ちを守ることにもつながる。特に、妊婦に対しては、援助希求が困難な状況にあることも想定し、行政機関から関連する情報（後述の妊娠や出産等に関する情報、予期しない妊娠への支援施策等）を積極的に発信しながら、寄り添い支援することが必要である。
・ 支援を担う各機関が、援助希求が困難な状況にある世帯への支援の必要性、支援の手法やアセスメントにおける留意点等について理解を深め、共有するための取組が必要である。例
えば、行政機関による合同研修の実施により共通理解を図ること等が考えられる。
・ 関与が長期間に渡る場合は、支援を行っている機関が変化に気づきにくい、異常を正常の範囲内のことと捉えてしまう錯誤が起こりやすいなど、特に注意が必要である。援助希求がないと思われる場合でも、世帯状況や家族全体の機能が変化している可能性に留意して再ア
セスメントし、支援していくことが重要である。こうした経時的なアセスメントの実施と支援の検証に関する研修の充実に、速やかに取り組まれたい。
２ 安全な出産に向けた妊婦への支援
・ 援助希求が困難な状況にあると思われる妊婦や特定妊婦等に対しては、安全な出産に向けて、積極的に支援を行う必要がある。行政機関には、妊婦の意思や気持ちを尊重するとともに、わかりやすい情報発信や、支援者としての意見や見通し等も共有しながらアプローチすることが求められる。
・ 行政機関が妊婦（妊娠）を把握してから出産まで時間的余裕がない場合も考えられる。日頃から、妊婦やそのパートナーのみならず広く市民に対して、妊娠や出産、避妊に関する正しい情報や、予期しない妊娠への支援施策について積極的に周知することが望まれる。
・ 支援が必要な世帯は、情報へのアクセスが弱い場合もある。家庭訪問等のアウトリーチ型の支援を行いながら、様々な機会をとらえて周知していくことが必要である。
・ 予期しない妊娠や子育てに関する相談がしやすいよう相談支援体制（ＳＮＳを利用した相談等）の更なる整備も図られたい。
・ 養子縁組や里親制度に関する情報についても積極的に発信することが望ましい。
３ 関係機関の連携強化と各機関の役割等に係る基礎知識の向上
・ 複数の機関が支援している場合においても、各機関の役割・機能、支援内容の理解や情報共有が十分になされていなければ、有機的な連携支援につながらないおそれがある。
9

・ 関係機関の役割・機能に係る相互理解を深めるとともに、日常的な連携や顔の見える関係の構築を通じ、わずかな変化であっても共有できるような連携の仕組みの構築が必要と考える。
・ まずは行政機関（保健福祉センター、児童福祉センター、学校）における連携を一層強化
し、それぞれの支援を家族支援として有効に機能させることが必要である。この点、行政機関同士の連携強化については、これまでから様々な場面で検討されてきたものと思料する。
改めて両事例を通して、十分な連携に至ることができなかった要因について、具体的に検討を深めることが有用であると考える。
・ 学校は子どもや保護者の変化にも気づきやすい立場にある。気づきを具体的な支援につなげるため、保健福祉センターの役割等に係る更なる理解促進、スクールソーシャルワーカーのより積極的な活用や充実した配置を図られたい。スクールソーシャルワーカーは福祉行政機関との窓口となるほか、その知識や専門性を活かして教職員へのコンサルテーションや研修等を行うことにより、教育と福祉の一層の理解促進や連携強化が期待できる。
・ 行政機関による支援は、対象者によって、とりわけ援助希求が困難な状況にある世帯にとっては、相談のハードルが高いと感じられる場合もある。例えば、妊婦の支援においては、
子どもはぐくみ室と産婦人科など、行政機関以外で妊婦や女性の支援を行っている機関との更なる連携に取り組むことが望ましい。
・ 精神科医療機関とは、精神疾患のある保護者のいる世帯への支援において、特に連携が重要となる。連携強化のため、地域の精神科医療機関に対し虐待通告や要保護児童対策地域協
議会等について改めて周知するなど、積極的な情報発信を行うことが有効である。加えて、個別支援においては、積極的に主治医と接触、世帯の課題を共有したうえ、協働して支援することが重要である。
・ 民間の事業者等も含めた地域の社会資源の一層の活用について検討されたい。また、連携強化の取組とあわせて、特に障害のある子どものいる世帯に対する支援に関して、社会的資源が十分かどうかも検討されたい。
４ 要保護児童対策地域協議会への積極的な登録と活用（１）登録に関すること・ 支援が必要な子どものいる世帯については、要保護児童対策地域協議会に登録することで、守秘義務のもと、情報共有や協働でのアセスメント等を行うことができる。
・ 保護者同意のもと関係機関同士が連携している場合においても、同協議会の活用は効果的である。家族の生育歴や家族関係、きょうだい児の状況等も含め、各機関が持つ様々な情報を幅広く収集・共有したうえ、協働でアセスメントすることで、リスクの見落としを防ぐことにもつながる。
・ 平成２８年児童福祉法等改正法においては、支援を要する妊婦、子ども及びその保護者に日頃から接する機会の多い病院、診療所、児童福祉施設、学校等が、これらの者を把握した場合には、市区町村への情報提供に努めることとされた。支援の対象となる世帯が要
保護児童対策地域協議会に登録されていない場合も、こうした枠組みも活用し、積極的に同協議会の活用につなげられたい。
・ 他方、要保護児童対策調整機関が支援対象世帯に直接関わっていない場合は、同協議会への登録の判断が難しいこともある。
・ 京都市では、要支援児童としての要保護児童対策地域協議会への登録は、各区役所・支所子どもはぐくみ室で判断のうえ実施しているが、具体的な判断基準は示されていない。
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同協議会において支援することが必要な世帯が漏れなく登録されるよう、関係機関から子どもはぐくみ室に相談等があった場合の判断基準の作成や対応の標準化等に取り組むことが必要である。
（２）活用に関すること・ 要保護児童対策地域協議会を活用し、行政機関から医療機関や民間の事業者等と積極的に連携することも必要である。特に、援助希求が困難な状況にある世帯に対しては、官民問わず当該世帯に関わる様々な機関との密接な連携を図ることが必要である。
・ 各機関においては、同協議会において共有した認識のもと、所管施策等の活用だけでな
く、アウトリーチによる積極的な支援を行うことが望ましい。
・ 重篤な事例が発生した場合は、進行管理を担う機関を中心に個別ケース検討会議の開催を呼びかけ、関係機関が協働で対象世帯を総合的にアセスメントし、要因分析や再発防止も含めた支援方針を共有することが望ましい。そうした対応が担保されるような仕組みの構築を図られたい。
・ 関係機関が要保護児童対策地域協議会を積極的に活用できるよう、同協議会の機能や意義、調整機関の役割等について理解を深められるような取組も望まれる。合同研修により共通理解の構築を図るほか、同協議会の取組の中でも適宜認識を共有するなど、連携に係る基礎知識を充実させることも必要である。
・ 要保護児童対策地域協議会を、より有効に活用できるような会議運営や体制確保については、引き続き検討を行われたい。
５ 専門性の確保・向上
・ 障害のある子どものいる世帯への支援、医療的ケアが必要な子どものいる世帯への支援、援助希求が困難な状況にある世帯への支援、保護者の精神疾患やその他複合的な課題を抱える世帯への支援、関係機関連携や協働でのアセスメント・支援方針策定など、対象世帯にとって効果的な支援を実施するためには、支援に携わる職員の専門性の確保・維持・向上が欠かせない。
・ 児童福祉に携わる行政職員への研修のほか、その他の福祉分野、保健や教育に携わる職員の合同研修を実施するなど、行政職員の専門性を高めるような取組の実施を検討されたい。
・ その他の関係機関についても、要保護児童対策地域協議会を活用した研修や事例検討を合同で実施すること等により、支援に携わる職員が様々な視点を共有し、それぞれが専門性を高め合えるような取組が期待される。
・ なお、要保護児童対策地域協議会は、児童福祉法第２５条の２に基づき設置され、子どもの支援に関わる様々な関係機関や関係者等によって構成される。京都市では既に様々な機関・団体が参画されていることから（参考資料６参照）、各機関・団体と連携しながら、上述のような取組を進められたい。

11

参

考

資

12

料

参考資料１
京都市はぐくみ推進審議会児童福祉分科会児童支援部会 委員名簿
５０音順 敬称略
役職名

氏名
い べ

きょうこ

伊部 恭 子
く ぼ

じゅり

久保 樹里
さだもと

定 本 ゆきこ
ほそだ

り え

細田 梨恵
み き

かおる

三木

馨

備考

佛教大学社会福祉学部教授

部会長

花園大学社会福祉学部准教授

令和５年３月まで

京都少年鑑別所医務課長（精神科医）
弁護士
京都弁護士会子どもの権利委員会委員
西日本こども研修センターあかし

令和５年４月から研修事業課長参考資料２
検証のための会議の開催経過
開催日
第１回

令和４年１１月２８日

第２回
第３回
第４回

令和４年１２月 ５日
令和４年１２月２６日
令和５年 ２月 ６日

第５回

令和５年 ３月 ６日

第６回
第７回

令和５年 ３月２７日
令和５年 ４月２４日

第８回

令和５年 ５月２２日

第９回

令和５年 ６月２６日

第１０回

令和５年 ７月２４日

第１１回
第１２回
第１３回

令和５年 ９月 ８日
令和５年１０月２３日
令和５年１１月２７日

内容
・検証の目的について
・事例の概要について
・検証の進め方について・事実関係の確認・明確化が必要な事項の確認
・聴取事項について（事例①及び②）
・関係者からの聴取結果について（事例①及び②）
・関係者からの聴取結果について（事例②）・問題点・課題の抽出について（事例②）・問題点・課題の抽出について（事例①及び②）
・問題点・課題の抽出について（事例①及び②）
・問題点・課題の抽出について（事例①及び②）
・再発防止に向けた提言について（事例①及び②）
・再発防止に向けた提言について（事例①及び②）
・再発防止に向けた提言について（事例①及び②）
・報告書案について
・報告書案について
・報告書案について
・報告書案について

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参考資料３
京都市はぐくみ推進審議会条例
平成３０年３月２９日条例第２５号
京都市はぐくみ推進審議会条例（設置）第１条 子ども及び若者に関する施策の総合的かつ計画的な推進に関し必要な事項並びに当該施策の実施の状況に関する事項について、調査し、及び審議するとともに、当該事項について市長に対し、意見を述べるための機関として、並びに次に掲げる規定に規定する合議制の機関として、京都市はぐくみ推進審議会（以下「はぐくみ審議会」という。
）を置く。
（１） 児童福祉法第８条第３項（２） 就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第２５条（３） 子ども・子育て支援法（以下「法」という。
）第７２条第１項（組織）
第２条 はぐくみ審議会は、委員３０人以内をもって組織する。
２ 委員は、次に掲げる者のうちから、市長が委嘱する。
（１） 法第６条第２項に規定する保護者（２） 事業主を代表する者（３） 労働者を代表する者（４） 法第７条第１項に規定する子ども・子育て支援（以下「子ども・子育て支援」という。
）に関する事業に従事する者（５） 子ども・子育て支援に関し学識経験のある者（６） 若者の支援に関する事業に従事する者（７） 若者の支援に関し学識経験のある者（８） 前各号に掲げる者のほか、市長が適当と認めるもの（委員の任期）
第３条 委員の任期は、２年とする。ただし、補欠の委員の任期は、前任者の残任期間とする。
２ 委員は、再任されることができる。
（会長及び副会長）
第４条 はぐくみ審議会に会長及び副会長を置く。
２ 会長及び副会長は、委員の互選により定める。
３ 会長は、はぐくみ審議会を代表し、会務を総理する。
４ 副会長は、会長を補佐し、会長に事故があるときは、その職務を代理する。
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５ 会長及び副会長に事故があるときは、あらかじめ会長が指名する委員がその職務を代理する。
（特別委員）
第５条 はぐくみ審議会に、特別の事項を調査し、又は審議させるため必要があるときは、特別委員を置くことができる。
２ 第２条第２項の規定は、特別委員について準用する。
３ 特別委員は、特別の事項に関する調査又は審議が終了したときは、解嘱されるものとする。
（招集及び議事）第６条 はぐくみ審議会は、会長が招集する。ただし、会長及びその職務を代理する者が在任しないときのはぐくみ審議会は、市長が招集する。
２ 会長は、会議の議長となる。
３ はぐくみ審議会は、委員の過半数が出席しなければ、会議を開くことができない。
４ はぐくみ審議会の議事は、出席した委員の過半数で決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。
５ 特別の事項について会議を開き、議決を行うときは、前２項の規定の適用については、当該事項に係る特別委員は、委員とみなす。
（児童福祉分科会）
第７条 はぐくみ審議会に、児童福祉に関する事項を調査し、及び審議させるため、児童福祉分科会を置く。
２ 児童福祉分科会は、会長が指名する委員及び特別委員をもって組織する。
３ はぐくみ審議会は、その定めるところにより、児童福祉分科会の決議をもってはぐくみ審
議会の決議とすることができる。
（部会）
第８条 はぐくみ審議会及び児童福祉分科会は、専門の事項を調査し、及び審議させるため必要があると認めるときは、部会を置くことができる。
２ 部会は、会長が指名する委員及び特別委員をもって組織する。
３ 部会は、他の部会と共同して会議を開くことができる。
４ はぐくみ審議会は、その定めるところにより、部会又は複数の部会が共同して開いた会議の決議をもってはぐくみ審議会の決議とすることができる。
（秘密を守る義務）
第９条 委員（特別委員を含む。
）は、職務上知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退15

いた後も、同様とする。
（委任）第１０条 この条例に定めるもののほか、はぐくみ審議会に関し必要な事項は、市長が定める。
附 則（施行期日）
１ この条例は、平成３０年４月１日から施行する。
（関係条例の廃止）
２ 次に掲げる条例は、廃止する。
（１） 京都市青少年活動推進協議会条例（２）京都市子ども・子育て会議条例（委員の任期の特例）
３ この条例の施行の日から平成３２年３月３１日までの間に市長が委嘱した委員の任期は、第３条第１項の規定にかかわらず、同日までとする。
附 則（令和５年３月３０日条例第４７号抄）（施行期日）
１ この条例は、令和５年４月１日から施行する。

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参考資料４
京都市はぐくみ推進審議会条例施行規則
平成３０年３月２９日規則第５０号
京都市はぐくみ推進審議会条例施行規則（分科会長）
第１条 京都市はぐくみ推進審議会（以下「はぐくみ審議会」という。
）の児童福祉分科会（以下「分科会」という。
）に分科会長を置く。
２ 分科会長は、分科会に属する委員及び特別委員（以下「分科会員」という。
）のうちから、会長が指名する。
３ 分科会長は、分科会の事務を掌理する。
４ 分科会長に事故があるときは、あらかじめ分科会長の指名する分科会員がその職務を代理する。
（分科会の招集及び議事）
第２条 分科会は、分科会長が招集する。ただし、分科会長及びその職務を代理する者が在任しないときの分科会は、会長が招集する。
２ 分科会長は、会議の議長となる。
３ 分科会は、分科会員の過半数が出席しなければ、会議を開くことができない。
４ 分科会の議事は、出席した分科会員の過半数で決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。
５ 分科会長は、分科会の調査又は審議が終了したときは、当該調査又は審議の結果をはぐく
み審議会に報告しなければならない。
（部会長）
第３条 はぐくみ審議会及び分科会の部会ごとに部会長を置く。
２ 部会長は、その部会に属する委員及び特別委員（以下「部会員」という。
）のうちから、会長が指名する。
３ 部会長は、その部会の事務を掌理する。
４ 部会長に事故があるときは、あらかじめ部会長の指名する部会員がその職務を代理する。
（部会の招集及び議事）
第４条 部会は、部会長が招集する。ただし、部会長及びその職務を代理する者が在任しないときの部会は、会長が招集する。
２ 部会長は、会議の議長となる。
17

３ 部会は、部会員の過半数が出席しなければ、会議を開くことができない。
４ 部会の議事は、出席した部会員の過半数で決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。
５ 部会長は、部会の調査又は審議が終了したときは、当該調査又は審議の結果をはぐくみ審
議会に報告しなければならない。
（共同部会長）第５条 京都市はぐくみ推進審議会条例第８条第３項の規定により共同して会議を開く複数の部
会により構成される合議体（以下「共同部会」という。
）ごとに共同部会長を置く。
２ 共同部会長は、その共同部会に属する委員及び特別委員（以下「共同部会員」という。
）のうちから、会長が指名する。
３ 共同部会長は、その共同部会の事務を掌理する。
４ 共同部会長に事故があるときは、あらかじめ共同部会長の指名する共同部会員がその職務を代理する。
（共同部会の招集及び議事）
第６条 共同部会は、共同部会長が招集する。ただし、共同部会長及びその職務を代理する者が在任しないときの共同部会は、会長が招集する。
２ 共同部会長は、会議の議長となる。
３ 共同部会は、共同部会員の４分の１以上が出席し、かつ、その共同部会を構成する各部会の部会員がそれぞれ一人出席しなければ、会議を開くことができない。
４ 共同部会の議事は、出席した共同部会員の過半数で決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。
５ 共同部会長は、共同部会の調査又は審議が終了したときは、当該調査又は審議の結果をはぐくみ審議会に報告しなければならない。
（庶務）
第７条 はぐくみ審議会の庶務は、子ども若者はぐくみ局において行う。
（補則）
第８条 この規則に定めるもののほか、はぐくみ審議会の運営に関し必要な事項は、会長が定める。
附 則（施行期日）
１ この規則は、平成３０年４月１日から施行する。
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（関係規則の廃止）
２ 次に掲げる規則は、廃止する。
（１） 京都市青少年活動推進協議会条例施行規則（２） 京都市子ども・子育て会議条例施行規則19参考資料５京都市児童虐待死亡事例等検証実施要領
１ 趣旨
この要領は、京都市における児童虐待による死亡事例等の検証の実施について必要な事項を定めるものとする。
２ 検証の目的
検証は、児童虐待の防止等に関する法律（平成２８年法律第８２号）第４条第５項に基づき、京都市内で発生した虐待による児童の死亡事例等について、事実の把握を行い、死亡した児童の視点に立って発生原因の分析等を行い、必要な再発防止策を検討するために行う。
検証は、特定の組織や個人の処罰、批判、責任追及を目的とするものではない。
３ 実施主体及び検証組織
実施主体は京都市とし、検証組織は、その客観性を担保するため、京都市はぐくみ推進審
議会児童福祉分科会児童支援部会とする。また、検証のための会議の開催に当たって、必要があるときは、京都市はぐくみ推進審議会条例第５条に基づく特別委員を加える。
なお、京都市が特別な理由があると判断する場合は、当該部会とは異なる検証組織を臨時的に設置し、検証を行うことができるものとする。
４ 検証対象の範囲
検証の対象は、京都市内で発生した虐待による児童の死亡事例（心中を含む）とする。また、死亡に至らない事例及び本市が虐待による死亡であると断定できない事例についても、検証することで再発防止につながる教訓が得られると考えられる場合は、併せて対象とする。
なお、本市児童相談所等が関与していない事例についても、情報収集を行い、関与しなかった事情も含め、可能な限り検証を行う。
５ 会議の開催
死亡事例等が発生した場合、準備が整い次第、検証組織の会議により検証を開始する。また、必要な場合は臨時の会議を開催し、検証を行う。
６ 検証方法⑴ 事例ごとに行う。なお、検証に当たっては、その目的が再発防止策を検討するためのものであり、関係者の処罰を目的とするものでないことを明確にする。
⑵ 検証に係る調査等については、検証組織の委員の意見を尊重して進めるとともに、討議時
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間を十分確保して行う。
⑶ 京都市は、関係機関等から事例に関する情報の提供を求めるとともに、関係者からヒアリ
ング等を行い、情報の収集及び整理を行う。その情報を基に、検証組織は関係機関ごとのヒ
アリング、現地調査その他の必要な調査を実施し、事実関係を明らかにするとともに発生原因の分析等を行う。
⑷ 検証組織は、調査結果に基づき、スタッフ、組織などの体制面の課題、対応・支援のあり方など運営面の課題、地域の児童福祉の提供体制及び当該事例の家族の要因等を明らかにし、再発防止のために必要な施策の見直しを検討する。
７ 報告等⑴ 検証組織は、検証結果とともに、再発防止のための提言をまとめ、また、提言に対する京都市の取組状況の報告を基に評価を行い、京都市に報告するものとする。
⑵ 京都市は、検証組織の報告を公表するとともに、報告を踏まえた措置の内容及び当該措置の実施状況について、検証組織に報告するものとする。
⑶ 京都市においては、検証結果について、国に報告するものとする。
附則（実施期日）
１ この要領は、令和４年４月１４日から実施する。

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参考資料６京都市要保護児童対策地域協議会設置運営要綱（設置）第１条 児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号。以下「法」という。
）第２５条の２第１項の規定に基づき、法第２５条の２第２項に規定する要保護児童等（以下「要保護児童等」という。
）の適切な保護又は支援を図るため、「京都市要保護児童対策地域協議会」（以下「市協議会」という。
）を設置する。
（構成）
第２条 市協議会は、別表に掲げる行政機関及び関係機関並びに団体等（以下「関係機関等」という。
）から選任された者をもって構成する。
（取組事項）
第３条 市協議会は、次の各号に掲げる事項に取り組むものとする。
⑴ 要保護児童等に関する情報その他要保護児童等の適切な保護又は支援を図るために必要な情報交換⑵ 要保護児童等に対する支援の内容に関する事項⑶ 前２号に掲げるもののほか、市協議会の目的を達成するために必要な事項（会長等）第４条 市協議会に会長を置き、会長は、児童相談所長とする。
２ 会長は、会務を総理し、市協議会を代表する。
３ 会長に事故あるときは、会長があらかじめ指名する者がその職務を代理する。
（会議）
第５条 市協議会は、原則として年１回以上開催する。
２ 会長は、第３条各号の事項に取り組むに際し必要があると認めるときは、第２条に掲げる者
以外の関係者の出席又は協力を求めることができる。
３ 会長は、第３条各号の事項に取り組むに際し必要があると認めるときは、法第２５条の３の規定に基づき、第２条及び前項に掲げる者に対し、資料又は情報の提供、意見の開陳その他必要な協力を求めることができる。
（区役所等協議会）
第６条 区役所及び区役所支所（以下「区役所等」という。
）の所管区域内における第３条各号
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の事項に係る取組を推進するため、区役所等の所管区域ごとに「区役所等協議会」を置くことができる。
２ 区役所等協議会の組織及び運営に関し必要な事項は別に定める。
（事務局及び所在地）
第７条 市協議会の事務局は、子ども若者はぐくみ局子ども若者未来部子ども家庭支援課に置く。
２ 事務局の所在地は、京都市中京区烏丸通御池下る虎屋町５６６番地の１ 井門明治安田生命ビル２階 子ども若者はぐくみ局子ども若者未来部子ども家庭支援課内とする。
３ 市協議会の事務局は、法第２５条の２第５項に規定する「要保護児童対策調整機関」に位置付ける。
（守秘義務）
第８条 第２条及び第５条第２項の規定により会議に出席した者は、法第２５条の５の規定に基
づき、市協議会の職務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。また、その職を退いた後においても同様とする。
（その他）
第９条 この要綱に定めるもののほか、市協議会の組織及び運営に関し必要な事項は、会長が定める。
附 則
この要綱は、平成２１年３月１３日から施行する。
附 則
この要綱は、平成２１年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成２２年５月３１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成２２年１０月６日から施行する。
附 則
この要綱は、平成２４年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、平成２５年８月３０日から施行する。
附 則
この要綱は、平成２９年４月１日から施行する。ただし、別表の規定中「会長が指定する区役
所・支所保健福祉センター子どもはぐくみ室」の規定に関する部分及び「会長が指定する区役所
保健部」の削除に関する部分は、平成２９年５月８日から、これを施行する。
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附 則
この要綱は、平成３１年４月１日から施行する。
附 則
この要綱は、令和２年１１月２７日から施行する。
別表（第２条関係）
京都市文化市民局共生社会推進室
京都市保健福祉局障害保健福祉推進室
京都市こころの健康増進センター相談援助課
京都市子ども若者はぐくみ局子ども若者未来部育成推進課
京都市子ども若者はぐくみ局子ども若者未来部子ども家庭支援課
京都市子育て支援総合センターこどもみらい館事業課
京都市児童福祉センター総務課
京都市児童福祉センター児童相談所
京都市第二児童福祉センター第二児童相談所
京都市子ども若者はぐくみ局幼保総合支援室
会長が指定する区役所・支所保健福祉センター子どもはぐくみ室
京都市消防局
京都市教育委員会指導部学校指導課
京都市教育委員会指導部総合育成支援課
京都市教育委員会指導部生徒指導課
京都市教育相談総合センター カウンセリングセンター
京都地方法務局
京都少年鑑別所
京都府警察本部
京都弁護士会
一般社団法人京都府医師会
特定非営利活動法人きょうとＣＡＰ
京都児童養護施設長会
京都障害児者親の会協議会
京都市小学校長会
京都人権擁護委員協議会
京都市立総合支援学校長会
京都知的障害者福祉施設協議会
京都市民生児童委員連盟
京都母子生活支援施設協議会

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児童死亡事例についての検証報告書（令和２年度発生分）
令和６年１月京都市はぐくみ推進審議会児童福祉分科会児童支援部会（事務局）
京都市子ども若者はぐくみ局子ども若者未来部子ども家庭支援課