（２）北 海 道 医 報

平成１６年７月１日

第１０３０号

平成１
６年度の指導について
三常任理事・医療保険部長

宅直樹

去る５月１８日北海道医師会、北海道社会保険事

冒頭、平成１５年度の指導状況の報告が行われ務局、北海道保健福祉部国民健康保険課の三者にた。集団指導については表１のとおりであった。

よる平成１
６年度の医療保険に関する打合せが行わ７月・８月・９月の３カ月間の保険医受講者が多れた。席上、社会保険事務局と北海道から平成１
６いのは新規に保険医に指定された新卒の若い医師

年度社会保険医療担当者指導実施計画（案）の提の出席によるものである。

案および説明がなされ、確認、検討の上、合意が集団的個別指導状況は表２のとおりである。指得られたので報告する。

導割合は９６．
４％であった。

昨年度は集団的個別指導において、名義貸し問

上記各指導とも事務職員のみの出席は受講とは題に関連して、全ての病院を対象に１時間の追加認められず、新規保険医（集団指導）、管理者指導が行われた。昨年度末実施の稚内地方の病院（集団的個別指導）の出席が義務づけられていを除いて、本年度は病院を対象とした追加指導はる。法に定められた指導であるため、理由なく欠行われないこととなった。集団指導、個別指導に席した場合はペナルティーとして、後日個別指導関する内容は概ね昨年と同じである。

が行われるので全員出席されたい。１
５年度欠席の

表１ 平成１
５年度集団指導状況（指定時講習会）
区

分

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

１
２月

２月

合計

通知数

保 険 医

０００

１０
９１００

６２

４０

２２７７

医療機関

１
４

１７１２２５５

７１０

１０

８２

保 険 医

３００

７４６２

７４２４１１２
３９

管 理 者

２３２３

１４

７８

８１５１６２２１３６

事務職員

１０

７４２６６８

１１１３６７合

３
６３０

１８８３

７６８８４７２８３６４４２出席数

計

表２ 平成１５年度集団的個別指導状況
総区数

病院

診 療 所

分
対象数

指導数 指導割合 出席者数 対象数

指導数 指導割合 出席者数 対象数

指導数 指導割合 出席者数

集団部分

件
７５１件
７２４％
９６．
４

人
２，０８２件
５６３件
５４２％
９６．
３

人
１，７０９件
１８８件
１８２％
９６．
８

人
３
７３

個別部分

−−−−−−−−−−−−

※

実施地区

：札幌地区 ３３０件
小樽地区 ４９件
帯広地区 ４６件
函館地区
５７件
滝川地区 ３７件
釧路地区 ４４件
室蘭地区
２９件
旭川地区 ７７件
苫小牧地区 ３８件
北見地区 ４４件※ 未実施地区：稚内地区
１４件（注）指導対象件数は、年度当初（前年度分を含む）の対象保険医療機関からその後廃止等となった機関を除いた件数

北 海 道 医 報

第１０３０号

平成１６年７月１日（３）

９病院と未実施の１２病院、合計２
１病院は本年度のう。）について１件当たりの平均点数が高い順に集団的個別指導の対象となる（本年度は昨年度欠選定する。

席病院のペナルティーとしての個別指導は行わな

なお、集団的個別指導または個別指導を受けたいので必ず集団的個別指導を受講していただきた

保険医療機関等については、翌年度および翌々年い）。

度は集団的個別指導の対象から除く。

個別指導の状況は表３のとおりである。病院１０件は全て札幌医科大学の名義貸しに関連した指導個別指導の選定基準である。１
０件中７件が監査を要し、６件が保険医'療機関指定取消の処分を受けた。

都道府県個別指導次に掲げるものについて、原則として全件都道◇

府県個別指導を実施する。
!

指導は指導大綱によって定められている。指導支払基金等、保険者、被保険者等から診療対象の選定基準を大綱より抜き出してみると下記内容または診療報酬の請求に関する情報の提のごとくである。

供があり、都道府県個別指導が必要と認められた保険医療機関等"

集団指導の選定基準
次の選定基準に基づいて選定する。
'

た保険医療機関等または「経過観察」であっ新規指定の保険医療機関等については、概ねて、改善が認められない保険医療機関等#１年以内にすべてを対象として実施する。
(

個別指導の結果、措置が「再指導」であっ

診療報酬の改定時における指導、保険医療機監査の結果、戒告または注意を受けた保険医療機関等$

関等の指定更新時における指導、臨床研修指定

集団的個別指導の結果、指導対象となった病院等の指導、保険医等の新規登録時における大部分の診療報酬明細書について、適性を欠指導等については、指導の目的、内容を勘案しくものが認められた保険医療機関等%て選定する。

集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績においても、なお高点数

集団的個別指導の選定基準

保険医療機関等に該当するもの（ただし、集保険医療機関等の機能、診療科等を考慮した上団的個別指導を受けた後、個別指導の選定基で診療報酬明細書（調剤報酬明細書を含む。以下

準のいずれかに該当するものとして個別指導同じ。）の１件当たりの平均点数が高い保険医療を受けたものについては、この限りでない。
）&機関等（ただし、取扱件数の少ない保険医療機関等は除く。以下「高点数保険医療機関等」とい正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した保険医療機関等

表３ 個別指導状況
内
年

訳

総数

病院

診

療所

指導対象数

指導数

割合

指導対象数

指導数割合

指導対象数

指導数

割合

平成１１年度

３，５２８件

１１件

０．
３％

６４４件

１件

０．
２％

２，８８４件

１０件

０．
３％

平成１２年度

３，
５
３
１件

１４件

０．
４％

６
４１件

４件

０．
６％

２，８９
０件

１０件

０．
３％

平成１３年度

３，
５４
１件

１２件

０．
３％

６
３６件

５件

０．
８％

２，
９０
５件

７件

０．
２％

平成１４年度

３，
５
４
３件

１７件

０．
５％

６
３５件

７件

１．
１％

２，
９０
８件

１０件

０．
３％

平成１５年度

３，
５
２
４件

１
１件

０．
３％

６
２９件

１０件

１．
６％

２，
８９
５件

１件

０．
０％

度

（注）'指導対象数は、各年度の４月１日現在の件数(特定共同指導、共同指導を除く（４）%+!

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平成１６年７月１日

その他特に都道府県個別指導が必要と認め第１０３０号上記の選定基準を詳細に解説すると、新規指定られる保険医療機関等

は保険医療機関の開設者、管理者並びに請求事務共同指導担当者および新規登録した保険医を対象とする講

過去における都道府県個別指導にもかかわらず、診療内容または診療報酬の請求に改善習会形式で行い、本年度の日程は表４のとおりである。

が見られず、共同指導が必要と認められる保◎特定共同指導・共同指導

険医療機関等"#$

支払基金等から診療内容または診療報酬の請求に関する連絡があり、共同指導が必要と時における集団指導は行われない。

認められる保険医療機関等◎集団的個別指導

集団的個別指導を受けた保険医療機関等の指導大綱の抜粋にある「高点数保険医療機関うち、翌年度の実績においても、なお高点数等」は以前より批判の対象となっており、北海道保険医療機関等に該当するもの（ただし、集では以下の如き要領で実施される。ただし前述の団的個別指導を受けた後、個別指導の選定基如く病院の指導は稚内地区と昨年度欠席病院のみ準のいずれかに該当するものとして個別指導となる。病院２
１件、診療所４
７０件が予定されていを受けたものについては、この限りでない。
）

る。

その他特に共同指導が必要と認められる保平成１６年度

険医療機関等,本年度は特定共同指導の予定はないため同指導

特定共同指導!

"医師等の卒後教育修練や高度な医療を提供

成１
２年５月３１日保発第１０５号）および「指導大綱する医療機関である臨床研修指定病院、大学関係実施要領」を基本に行うが、対象保険医療機附属病院、特定機能病院等の保険医療機関

関の選定は、次により選定するものとする。

同一開設者に係る複数の都道府県に所在す

１

対象保険医療機関*

る保険医療機関等#集団的個別指導実施要領（医科）平成１
６年度の指導については、「指導大綱」（平その他緊急性を要する場合等であって、特平成１６年度更新予定（みなし更新を含む）の保険医療機関+に特定共同指導が必要と認められる保険医療機関等

なお、平成１５年度未実施地区等の保険医療機関（更新予定以外も含めて）を対象とす◇る。

本年度の指導について各形態ごとに記載する。

２

次の保険医療機関については、対象から除く*◎集団指導（指定時講習会）

平成１３年度、平成１４年度および平成１５年度において個別指導または集団的個別指導を受けた保険医療機関。

表４ 集団指導日程（指定時講習会）
開催

日

平成１６年４月７日'

開+
催

日

平成１６年９月７日&平成１６年５月７日)

平成１
６年１０月７日(平成１６年６月８日&

平成１６年１２月７日&

平成１６年７月７日'

平成１
７年２月８日&

今年度に個別指導を予定している保険医療機関。

３

指導形態
*

集団部分については、地区ごと（概ね１０地区程度）の会場において講習会形式により実施する。

+

ただし、病院にあっては概ね２時間程度とす

平成１６年８月１０日&◎時間◎場所

午前１０時〜午後３時３０分
北海道医師会館（ただし、９月７日はKKR札幌）

指導時間は、概ね１時間程度とする。
る。

,

個別部分については、今年度は、実施しな第１０３０号

北 海 道 医 報

い。
４

カ

指導内容

正当な理由がなく集団的個別指導を拒否しキ

観的な選定方法であることおよび「保険医療機医療監視の結果、問題があった保険医療機関（通知）関および保険医療養担当規則」等の説明、過去

クの指導事例等について、講習、講演方式により検察または警察からの情報により、指導の必要性が生じた保険医療機関（通知）行う。

ケ

通知時期

他の保険医療機関等の個別指導または監査に関連して、指導の必要性が生じた保険医療実施日の概ね３週間前を目途に通知する。
６（５）た保険医療機関（大綱）

指導内容は、保険診療は契約であること、客５

平成１
６年７月１日機関（通知）

その他

コ

今年度実施未了となった場合は、翌年度に実会計検査院の実地検査の結果、指導の必要性が生じた保険医療機関（通知）施する。

サ

新規指定から概ね６カ月を経過した保険医療機関（通知）

◎個別指導

シ

指導大綱の選定基準の他に厚生労働省等の通知

その他、特に個別指導が必要と認められる保険医療機関（大綱）による選定も行われる。詳細は下記のごとくで（通知）のみの項目にも留意されたい。

昨年度は名義貸し関連の個別指導が病院に対して行われたが本年度も北海道大学と旭川医科大学集団的個別指導に優先して実施するものとし、次の保険医療機関について実施する。
なお、「ア」に該当するものは速やかに実施する。
アの名義貸し関連の指導が１５件含まれている。病院
２７件、診療所２１件が予定されている。本年度で病院の名義貸し関連指導は終了するとされている。
以後は名義貸しに関連した保険医に対する指導が支払基金等、保険者、被保険者等から診療内容または診療報酬の請求に関する情報の提なされる事が予想される。なお個別指導の実施要
領は下記のとおりである。

供があり、必要と認められた保険医療機関
（大綱）
（通知）
イ

平成１
５年度以前において共同指導および個

平成１
６年度
１!

別指導を実施した結果、「再指導」となった保ウオ

指導は、診療報酬明細書、診療録および関険医療機関および「経過観察」であって改善係書類等に基づき、面接懇談方式により懇切が認められない保険医療機関（大綱）（通知）

丁寧に行う。
"

監査の結果、戒告または注意を受けた保険医療機関（大綱）（通知）エ

個別指導実施要領（医科）

指導形態

指導時間は、原則として診療所にあっては２時間程度、病院については６時間程度とす

集団的個別指導の結果、指導対象となったる。

大部分の診療報酬明細書について、適正を欠ただし、新規指定保険医療機関に対する個くものが認められた保険医療機関（大綱）

別指導については、診療所が１時間程度、病集団的個別指導を受けた保険医療機関のう
ち、翌年度の実績においても、なお、高点数院は２時間程度とする。
２

使用するレセプト

保険医療機関に該当するもの（ただし、集団原則として、指導月前の連続した２カ月分の的個別指導を受けた後、個別指導の選定基準診療報酬明細書（社保、国保、老健分）とすのいずれかに該当するものとして個別指導をる。

受けたものについては、この限りでない。）
（大綱）
（通知）

ただし、情報提供等、特に必要があると認められる場合は、この限りでない。

（６）

３

北 海 道 医 報

平成１６年７月１日

指導場所保するため、指定医療機関に対し、制度の趣旨

病院については、当該保険医療機関とし、診および医療扶助に関する事務取扱い等につい療所は、原則として別会場で行う。
４て、周知徹底を図り、指定医療機関と保護の実

通知時期!
"

第１０３０号

施機関との連携協力体制を推進し、生活保護法実施日の概ね３週間前を目途に通知する。

による医療扶助受給者の適切な処遇を図ること

指導対象となる患者の診療録等については、指導日の前日に通知する。

を基本方針とする。
２

着眼点!

個別指導においては、レセプト誤請求にかかわ医療扶助に対する理解の状況
ア

る自主返還を求められ、医療機関の経済的損失が生活保護制度の趣旨および医療扶助に関する事務取扱いの理解の状況生ずることが多い。集団的個別指導、個別指導共イ

診療報酬請求の適否の状況に北海道医師会ならびに地元医師会の立会が必要ウ

精神保健福祉法、結核予防法等他法活用であり、行政の指導応対、指導内容に異議あるいは疑義が無いか中立な立場で臨むことが主旨と考の取扱い状況
"

えている。

医療扶助受給者に対する適切な処遇確保の状況◇
生活保護法による指定医療機関の個別指導

ア

保護の実施機関に対する協力の状況

イ

医師、看護師等医療従事者確保の状況

去る５月６日北海道医師会、北海道保健福祉部

ウ

医療扶助受給者に対する個別処遇の確保

保護課との間で平成１
６年度生活保護医療に関するエ

診療録の記載および保存の状況打合せが行われ同意がなされた。個別指導実施要オ

診療内容からみた診療報酬明細書と医療綱は平成６年度以降変更はない。基本方針と着眼

要否意見書の適否の状況点を抜粋したので対象医療機関の参考にしていたカ

入院患者日用品費の取扱い状況

だきたい。
本年度の実施予定と選定基準は表５のとおりで
１

基本方針ある。

生活保護法による医療扶助の適正な実施を確

表５
１

平成１
６年度生活保護法による指定医療機関の個別指導の選定について要綱の第６「個別指導の選定基準」により、本年１月分の生活保護法による医療券発行枚数を基準として選定する。
!

市所在の指定医療機関は該当市福祉事務所から交付される医療券の発行数が５０枚以

上"郡部所在の指定医療機関は該当支庁保健福祉事務所から交付される医療券の発行枚数が２０枚以上
２１のうち５年以上個別指導が実施されていない医療機関を優先するものとする。

３

渡島支庁管内の実施については、基準該当医療機関が多数存在するため、実地による個別指導に加え、函館市に所在している医療機関について集合指導として実施する。
※平成１６年度指定医療機関
病

個別指導実施医療機関数

院 ２９カ所、診療所 ２３カ所、合計 ５２カ所