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日呼吸誌●症

4（1），2015

例

健常者に発症し，敗血症性ショックと急性呼吸促迫症候群から救命しえた緑膿菌市中肺炎の 1 例
朗ａ

柳重久ａ

長野健彦ｂ信弘ａ

落合秀信ｂ

中里雅光ａ

佐々木松元

要旨：症例は生来健康な 57 歳，男性．宮崎大学医学部付属病院（当院）入院前日の午前 3 時に背部痛で覚醒した．日中も改善せず同日夕方に前医に入院した．高熱・低酸素血症・血圧低下・両肺野浸潤影があり翌日当院に転院した．広域抗菌薬併用投与と集学的治療により救命できた．当院の喀痰培養と前医入院時の血液培養から薬剤感受性パターンが同一の緑膿菌が検出された．健常者での市中緑膿菌肺炎はきわめてまれであるが，そのほとんどが急速に重症化し致死的である．敗血症性ショックを呈する健常人市中肺炎症
例での起炎菌として，緑膿菌も念頭に置く必要がある．
キーワード：緑膿菌，市中肺炎，敗血症性ショック，急性呼吸促迫症候群Pseudomonas aeruginosa, Community-acquired pneumonia, Septic shock,Acute respiratory distress syndrome（ARDS）

緒言

夕方に前医に入院した．低血圧と 39℃の発熱，低酸素血症（PaO2：59 Torr，経鼻 4 L/min）がみられた．胸部

緑膿菌は，院内肺炎の起炎菌として広く認識されていCT にて左上葉に浸潤影と両側下葉にすりガラス影がみる一方，きわめてまれながら健常者での市中緑膿菌肺炎られた．血液培養を採取後にセフトリアキソン（ceftri-．呼吸器系基礎疾患のない緑膿菌市中axone：CTRX）とミノサイクリン（minocycline：MINO）

肺炎は，院内肺炎や呼吸器系基礎疾患がある場合よりむの投与を開始され，ICU に入室した．しかし呼吸循環動しろ劇症の経過をたどる ．今回我々は，健常者に発症態が急速に悪化し，翌日午前に当院へ転院した．の報告がある

1）
〜6）

7）

し敗血症性ショックと急性呼吸促迫症候群（ARDS）を

当院入院時現症：血圧 74/49 mmHg，脈拍 130 回/分，呈した，緑膿菌による市中肺炎の 1 救命例を経験したの

体温 38.8℃．呼吸数 22/分，SpO2 93％（FiO2 0.8）．両肺で報告する．

野で ﬁne crackle あり．

症例

入院時検査所見（表 1）：好中球分画増加があり，CRPが 30.9 mg/dl と高値であった．血小板減少があり，急性患者：57 歳，男性．銀行員．

期 DIC スコアが 4 点であった．血中プロカルシトニンと主訴：左背部痛，呼吸困難．

エンドトキシンが高値で，喀痰で分葉球とグラム陰性桿

家族歴・既往歴：特記事項なし．

菌を多数認めた．免疫不全の誘因となる腎不全，耐糖能

喫煙歴：1 日 10 本，10 年間．20 年前に禁煙．飲酒歴：

異常，HIV や HTLV-1 感染はなく，IgG 値と補体価は正ワインボトル半分/日，週 5〜6 日．

常であった．胸部 X 線写真（図 1）で左全肺野と右下肺

現病歴：宮崎大学医学部附属病院内科（当科）入院前野に浸潤影がみられた．胸部 CT（図 2）では左上葉に浸日の午前 3 時に左背部痛で覚醒し，日中も改善せず同日

潤影と内部の空洞形成があり，両肺に広範に広がるすりガラス影と背側の浸潤影がみられた．既存の肺病変を示

連絡先：柳 重久
〒889‑1692 宮崎県宮崎市清武町木原 5200

唆する気管支拡張や低吸収領域や蜂巣肺はなかった．
入院後経過（図 3）：急性経過で呼吸不全と血圧低下おａ

よび発熱があり，左上葉の空洞を伴う広範な浸潤影と両ｂ

側下葉非区域性浸潤影がみられたことから，重症市中肺宮崎大学医学部内科学講座神経呼吸内分泌代謝学分野

同 附属病院救命救急センター（E-mail: yanagi@med.miyazaki-u.ac.jp）（Received 16 Jun 2014/Accepted 20 Oct 2014）

炎（A-DROP スコア 4/5），肺膿瘍と診断した．感染症発症に伴い SIRS 診断基準の 3 項目（体温 38℃以上，心拍111

健常人に発症した重症市中緑膿菌肺炎の 1 救命例

表 1 入院時検査所見WBC5,200/μl
β-D glucan
Neut.
86.7％
Procalcitonin
Lymph.
10.2％
Endotoxin
Mono.
3.0％
UrinaryAg
Eo.
0.1％
UrinaryAg
RBC
427×104/μl
IgA
Hb
13.4 g/dl
Hct39.8％
IgG
AbPlt.
11.4×104/μl
HIV AbTP
4.61 g/dl
HTLV-1 AbAlb
2.21 g/dl
Sputum culture
BUN
28.5 mg/dl
Blood cultureCre
1.06 mg/dlAntibiotic sensitivity testingT-Bil
0.2 mg/dl
AST
38 IU/LPIPC
ALT
15 IU/LCAZ
LD
236 IU/L
CZOP
CK
258 IU/L
CFPM
Glu
94 mg/dl
IPM/CSNa
141 mEq/L
MEPM
K
3.4 mEq/L
AZT
Cl
102 mEq/L
GM
CRP
30.9 mg/dl
PT-INR
2.07
TOB
AMK
APTT
44.3 sMINO
C376 mg/dl
CPFX
C495 mg/dl
LVFX
CH50
28 U/ml
IgG
1,133 mg/dl
Arterial blood gas（FiO2 0.8, PEEP 10 cmH2O）pH
7.43
54.8 Torr
PaO238.5 Torr
PaCO225.1 mmol/L
HCO3−BE1 mmol/L
Lac
24.0 mg/dl

6.0 pg/ml
147 ng/ml
121.2 pg/ml
（−）
（−）
（−）
0.31（−）
0.17（−）
（−）
（−）
（−）

Ag

［Sputum culture］［Blood culture］
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
I
I
S
S
S
S
＞8.0
＞8.0
S
S
S
S

数 90 回/分以上，呼吸数 20 回/分以上）を満たし，急性検出された．入院第 7 病日よりセフタジジム（ceftazi-

臓器不全（敗血症誘発性低血圧，乳酸値上昇，凝固障害）

dime：CAZ）1 g q8h に de-escalation した．徐々に酸素を呈する重症敗血症の状態に加え，適切な輸液蘇生にも化が改善し，第 17 病日に抜管した．CAZ の投与は 14 日

かかわらず低血圧から回復していないことから，敗血症間で中止したが再増悪せず，第 40 病日に退院した．退院性ショックとそれに引き続く重症 ARDS と診断した．

1ヶ月後の胸部 CT では左上葉の炎症瘢痕のみとなった．

治療として大量補液とドパミン，ノルアドレナリンに加え，エンドトキシン吸着療法を施行した．その後第 3 病

考察

日にエンドトキシン値が 29.7 pg/ml に低下し，P/F ratio

緑膿菌は自然界に広く存在し，主に好中球減少症や呼と収縮期血圧が上昇し，昇圧剤の減量が可能となった．

吸器基礎疾患をもつ患者の呼吸器感染症の起炎菌としてグラム陰性桿菌肺炎に対し，シプロフロキサシン（cipro-重要である7）．1975 年から 2003 年の間に緑膿菌による院ﬂoxacin：CPFX）600 mg q24h とメロペネム（Meropen-内感染の割合は 9.6％から 18.1％に上昇した8）．院内肺炎em：MEPM）1 g q8h を投与した．DIC に対しトロンボと人工呼吸器関連肺炎で最も頻度が高いグラム陰性桿菌

モデュリン製剤，アンチトロンビン III 製剤を投与した．

は緑膿菌であり9），院内肺炎の起炎菌として主要な位置

前医入院時に施行された 2 セットの血液培養と当院の喀を占めることが広く認識されている．

痰培養ともに感受性が同一の緑膿菌（非ムコイド型）が一方，緑膿菌は市中肺炎の起炎菌にもなりうる．緑膿112

日呼吸誌

4（1），2015

図 1 入院時胸部 X 線写真．左全肺野と右下肺野に浸潤影と両側下肺野にすりガラス影がみられる．肺容積の減少はみられない．

菌市中肺炎の危険因子には，好中球減少症，気管支拡張症や慢性閉塞性肺疾患等の呼吸器基礎疾患，直前までの入院歴や抗菌薬投与歴，挿管の既往，経管栄養などがある7）．本例は基礎疾患がなく，免疫不全を示唆する検査所見もなかった．また軽快後の胸部 CT でも，呼吸器系基礎疾患を示唆する構造異常はなかった．
市中緑膿菌肺炎では，温水浴槽など，緑膿菌に汚染されたエアロゾルへの曝露を発症の一因とする報告がある1）5）．本例では発症前に公共入浴施設の利用や sick contact はなかった．重症緑膿菌肺炎を発症した患者側の要図 2 入院時胸部高分解能 CT 画像．左肺上葉に内部空洞（矢印）を伴う浸潤影がみられる．両側肺野には広範に広がるすりガラス影と背側の浸潤影がみられる．
滲出期から増殖早期病変の ARDS 所見と考えられる．
既存の肺病変を示唆する低吸収領域や気管支拡張，網状影，蜂巣肺はみられない．両側胸水がみられる．

因として，これまでの報告例では喫煙例が多いことから1）〜3）5），過去の喫煙歴や現在の飲酒習慣が本例の発症リ菌血流感染からの分離菌と医療機関関連の緑膿菌血流感スクを高めた可能性が考えられた．
緑膿菌が起炎菌となる市中肺炎の頻度は 0.1〜2.0％と染からの分離菌（いずれも感染源は肺炎が最多）間で III低い10）．33,148 例の市中肺炎のうち緑膿菌肺炎は 18 例型分泌装置の発現に差がないことが報告されており13），（0.05％）とわずかである一方，死亡率は 61％にものぼる

現在のところ市中緑膿菌肺炎が重症化する機序は不明でと報告されている（基礎疾患の有無は不明） ．また，ある．今後，菌体外毒素の発現等さらなる検討が必要で5,130 例の市中肺炎の前向き検討では，22 例（0.4％）のある．市中肺炎と日和見呼吸器感染症での緑膿菌の薬剤緑膿菌感染が報告された ．ICU 入室を要した市中肺炎感受性の相違について，市中緑膿菌血流感染からの分離では緑膿菌が起炎菌である頻度が 1.8〜8.3％とされ，死菌は医療機関関連のものと比較して CPFX と CAZ に対亡率は 50〜100％と非常に高い ．本例のように健常人する耐性の頻度が少ないとされ13），本例の薬剤感受性で市中肺炎で緑膿菌感染が証明された報告はきわめて少なも両剤に感受性がみられた．

11）

12）

7）く，我が国では本例を含め 4 例のみである．これまでの．

3 報も激烈な経過をたどっていた

2）〜4）

本例は敗血症性ショックに対し第 2 病日よりエンドトキシン吸着療法を施行した．その後酸素化と循環動態の市中緑膿菌肺炎が重症化する病原微生物側の要因につ改善が得られた．抗菌薬の選択が本例を救命できた主因

いて，健常人発症の重症市中肺炎から分離された緑膿菌と考えられるが，発症早期にエンドトキシン吸着療法を株と PAO1 株との間でバイオフィルム形成能と肺炎動物含めた集学的治療を行ったことも救命につながったと考モデルの死亡率を比較した結果，いずれも PAO1 株の方えられた．

が高かったことが報告されている ．また，市中の緑膿
2）

本例は当初近医にて，肺炎球菌と非定型病原体を標的

健常人に発症した重症市中緑膿菌肺炎の 1 救命例

113

図 3 臨床経過図．CTRX：ceftriaxone，MINO：minocycline，MEPM：meropenem，CPFX：ciprofloxacin，CAZ：ceftazidime，CHDF：continuous hemodiafiltration，NA：noradrenaline，DOA：dopamine，ATIII：
antithrombin III，rTM：recombinant thrombomodulin，IVIG：intravenous immunoglobulin，PMX-DHP：polymyxin B-immobilized fiber column direct hemoperfusion．

として CTRX と MINO を投与されていたが，時間単位

市中緑膿菌肺炎の死亡例のうち抗菌薬選択の記載があっで急速に呼吸不全と敗血症性ショックに進展した．当院

た 8 例については，上記の組み合わせでの抗菌薬の併用

転院後，喀痰でグラム陰性桿菌を多数認めたことから，投与例はなかった1）4）〜6）．集学的治療に加え，抗菌薬を抗抗菌薬を MEPM と CPFX の併用投与に変更した．Sur-

緑膿菌活性のある MEPM と CPFX の併用投与に早期にviving Sepsis Campaign Guidelines 2012 では，治療困難切り替えたことが，本例を救命することができた大きな例で敗血症性ショックを伴う場合，要因と考えられた．

属や緑膿菌をカバーするために，広域β-ラクタム剤にアミノグリコシドまたはフルオロキノロンを併用すべきであるとしている ．さらに IDSA/ATS 成人市中肺炎ガイドラ
14）

インでは，ICU 入室を要する重症市中肺炎において，肺炎球菌やレジオネラ以外にも，インフルエンザ菌や腸内細菌科，黄色ブドウ球菌，緑膿菌を起炎菌として想定することが必須であることを明記している15）．気管内採痰や喀痰のグラム染色，血液培養にて緑膿菌の感染が疑われる場合，基礎疾患の有無にかかわらず，抗肺炎球菌活著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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菌活性の高いフルオロキノロン，すなわち CPFX もしくnant community-acquired Pseudomonas aeruginosa

はレボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）の併用投与を推奨している ．我が国の 2 報の救命例も喀痰等によ15）

りグラム陰性桿菌を確認後，MEPM と CPFX もしくはLVFX の併用投与に変更していた2）3）．一方，健常人発症

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日呼吸誌

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健常人に発症した重症市中緑膿菌肺炎の 1 救命例

115AbstractA case of severe community-acquired pneumonia with septic
shock and acute respiratory distress syndrome as a result ofPseudomonas aeruginosa in a healthy manaAkira Sasaki a, Shigehisa Yanagi a, Takehiko Nagano b,
Nobuhiro Matsumoto a, Hidenobu Ochiai b and Masamitsu Nakazato a

Division of Neurology, Respirology, Endocrinology, and Metabolism, Department of Internal Medicine,Faculty of Medicine, University of Miyazakib
Trauma and Critical Care Center, Faculty of Medicine, University of Miyazaki

A heretofore healthy 57-year-old man developed left back pain and high fever 1 day ago. Based on findingsof his chest X-ray, pneumonia was diagnosed, and intravenous administrations of ceftriaxone and minocycline
were begun by a primary care physician. However, he progressed to septic shock and acute respiratory distresssyndrome within 12 hours after commencement of the above treatment, and he was transferred to our hospital.
Chest CT demonstrated consolidation with cavitation in the left upper lobe and ground-glass opacity and consolidation in both lung fields. Treatment with mechanical ventilation and administrations of dopamine and noradrenaline were undertaken. A Gram stain of sputum detected numerous Gram-negative bacilli, and we then changed
the antimicrobial regimen to a combination treatment with meropenem and ciprofloxacin, which resulted in animprovement of his systemic conditions. All cultures from sputum and blood culture grewwith the identical profiles of antibiotic resistance patterns.
community-acquired pneumonia（CAP）in previously healthy individuals is very rare, although it progresses rapidly and exhibits high lethality.
should be considered as pathogenic bacteria in critically ill patients with CAP.