在宅医療のしおり～そよかぜから地域へ～

令和 6 年 6 月改定

第8版

『住み慣れた環境で看てあげたい・・・』『なるべく家で過ごしたい、入院はしたくない・・・』『最期は家で迎えたい・・・』など

住みなれた地域で安心して暮らせていけるように療養生活をお手伝いします
1. 事業所の概要
事業所名

医療法人社団そよかぜ

所在地

兵庫県朝来市山東町矢名瀬町８４７番地

管理者

院長

電話番号

079-676-3153

FAX 番号

079-676-3212

介護保険事業所番号

2814900946

岡本

そよかぜ診療所

静子

2. 事業の目的と運営方針◆目的「楽しく生きて、楽に死ぬ」「地域医療はゾーンディフェンス」という診療所理念を貫き、在宅医療の一環として訪問診療・看護を行います。
＊ゾーンディフェンス・・・診療所単独の医療では住民の健康すべてを守り切ることはできない。健康増進、病気の予防、合併症の予防、早期発見、早期治療、治療後の管理、在宅診療、看取り、などの医療の様々な局面を他の医療機関や福祉、家族の協力のもと、連携しながら、医療を点ではなく、面（ゾーン）で展開していくことを目標にしている。

◆運営方針
そよかぜ診療所の医師・看護師は、要介護者等の心身の特性を踏まえ、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるよう支援します。

◆個人情報の取り扱いについて
そよかぜ診療所では個人情報を正確かつ安全に取り扱うため、厚生労働省のガイドライン・当院の個人情報保護方針に基づき、個人情報の適切な管理に努めます。
個人情報保護方針(プライバシーポリシー)
当診療では、患者さんの医療・介護サービスを最大限効果的に実践するという目的で、患者さんの個人情報を収集、記録、保管、活用させていただきますのでご了承ください。
個人情報の利用目的について
当診療所では、患者さんの個人情報を別記の目的で利用させていただくことがあります。 これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて患者さんまたはご家族から同意をいただくことにしております。 また、別記の個人情報の利用に同意なさらない事項があればお申し出ください。

個人情報の利用目的(患者さんへの医療提供)
1. 当診療所での医療サービスの提供
2. 他の医療機関・薬局及び福祉機関、行政機関との連携
3. 他の医療機関からの照会への回答
4. 患者さんへの医療提供のために必要な、外部の医師などの意見を求める場合
5. 検体検査業務の委託、その他の業務委託
6. ご家族への病状の説明
7. その他、患者さんへの医療提供に関する利用(医療保険事務)
1. 保険事務の委託
2. 審査支払機関へのレセプトの提出
3. 審査支払機関または保険者からの照会への回答
4. その他、医療保険事務に関する利用(当診療所の管理運営業務)
1. 会計・経理
2. 医療事故等の報告
3. 当該患者さんへの医療サービスの向上
4. 企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
5. 医師・看護師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届出等
6. 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
7. 外部監査機関への情報提供
8. 保険会社からの入院証明、診断書等のへの書類
9. 法令に基づく伝染病等公衆衛生に関する届け出、通知
10. 当診療所が受け入れている学生の実習、当診療所以外の医療機関、介護機関に属する研修生の研修
11. 医療事務、電子計算機業務などを当診療所以外の機関に委託する場合
12. その他、当院の管理運営業務に関する利用(法律に基づく事項)
1. 上記のうち、他の医療機関への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を申し出ください。
2. お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます
3. これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることができます。

3. サービス体制・内容◆提供サービス
訪問診療

訪問看護

訪問リハビリ◆サービス提供時間
訪問日

平日

月曜日～金曜日

年末年始・臨時休診日を除く

診療は外来診察時間外の 13：00～15：30 （水曜日は 13:00～18:00、木曜
日は 15:30～18:00）、訪問時間

看護・リハビリ(病状により必要な方)は 9：00～17：00 の間で訪問します。
病状や他のサービス利用時間を考慮し訪問予定を組みます。
前月に訪問スケジュールをお渡しします。
緊急時の対応を行うためには、患者さんの普段からの様子を把握させてい24 時間緊急対応

ただくことが必要です。当診療所では、月 2 回以上の定期訪問診療をご利用の患者さん(在宅時医学総合管理料を算定させていただきます)、月 1 回の訪問看護をご利用の患者さんに対して夜間・休日の対応を行っています。

＊24 時間緊急対応は待機看護師が対応し、訪問が必要と判断される場合にはお伺いいたします。

◆職員体制
医師

３名

看護師

常勤６名

理学療法士

３名

◆診療内容
在宅患者訪問診療／在宅成分栄養経管栄養法／在宅中心静脈栄養法／在宅酸素療法／在宅自己注射／膀胱留置カテーテル／胃ろう管理／気管切開の管理／在宅人工呼吸器管理／ペースメーカー管理／血圧・体温・脈拍測定／経皮的酸素飽和度測定／血液・尿検査／点滴／心電図検査／インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン接種／床ずれなどの皮膚処置／薬の処方箋発行など◆看護内容
訪問看護は患者さんの居宅において看護師その他省令で定める者が療養上の世話または必要な診療の補助を行うサービスで主治医の指示に基づき次の内容のサービスを行います。
① 病状・症状の観察② 清拭・洗髪・入浴等による清潔の保持③ 食事及び排せつなど日常生活の指導④ 床ずれの予防・処置⑤ ターミナルケア

⑥ 療養生活や介護方法の指導⑦ 尿道留置カテーテル、胃ろうカテーテル等の管理⑧ 寝たきり予防指導⑨ その他医師の指示による医療処置(経管栄養法・吸引・末梢点滴・中心静脈栄養療法・人工呼吸療法・在宅酸素療法など)⑩ 看取りに関する支援◆リハビリ内容① 起きて座って立つといった基本的活動の訓練② 床ずれ防止のためのポジショニング指導③ 硬くなった身体に対するストレッチ・運動訓練④ 食事・排泄・整容・更衣・入浴・屋内移動といった自宅内での日常生活活動の訓練
環境整備・助言指導⑤ 外出活動・趣味活動・社会参加活動による精神心理的支援⑥ サービス提供時間は、おおむね１時間程度です。
※医師主導の治療維持を目的としたリハビリです◆受け入れ基準①

当診療所を在宅医またはかかりつけ医とすること②

山東町・和田山町と夜久野町の一部地域(診療所より原則片道 16km 圏内)に在住の方③

疾患や病状については下記を参考にして下さい。下記の状態に該当する方は緊急時の対応に備えて月 2 回以上の定期訪問診療を前提としたご契約になります。下記以外の状態の方でもお気軽にご相談下さい。

膀胱留置カテーテル
床ずれ

○

人工肛門
人工膀胱

○

胃ろう

○

気管切開
在宅酸素
人工呼吸器
腹膜透析

○
要相談

認知症
末期がん

ALS
(筋委縮性側索硬化症)

末梢点滴

中心静脈栄養療法○
病状や治療内容によっては要相談○

感染症(結核、疥癬、MASA など)

治療後要相談4. お問い合わせからサービスを受けるまでの流れ

お問い合わせ患者さん・ご家族からケアマネージャーから
他の医療機関から訪問診療・看護の提供

患者さん、ご家族の来院
院内カンファレンス

・当診療所の訪問概要について訪問の可否や具体的なケア内容を検討します

説明します・患者さんの情報を伺います

訪問計画の患者さん、ご家族の来院立案と同意・契約・必要書類を提出していただきます

訪問予定をお渡しします＊在宅療養計画書をお渡しして内容をご案内します。また在宅療養計画書
は担当ケアマネージャー、行政福祉やグループホーム等の担当者とのスムーズな連携にも役立てます。

5. 注意事項① ケア実施に必要な患者宅の水道、ガス、電気、電話等の費用は患者さん側の負担となります。
② 患者さんへのケア提供においてタオルや洗面器、クッションや枕などの日常生活用品をお借りします。看護師が使用する手袋やマスク等の衛生材料は持参しますのでご用意して頂く必要はありません。
③ ケア提供中に、容態の変化などがあった場合は、主治医、ご家族、医療連携体制施設の他に救急隊や介護支援事業者などへ連絡します。
④ 月 2 回以上の定期訪問診療をご利用の患者さんで、医師が入院を必要と判断した場合には、後方支援病院と連携して治療にあたります。
⑤ 当院では処方箋の発行はいたしますが、お薬の配達業務は行っておりません。お薬の配達をご希望の方はかかりつけ調剤薬局にご相談下さい。
⑥ 犬や猫などペットを飼っていらっしゃるご家庭はケージに入れるなどのご配慮をお願いします。
⑦ ハラスメント行為等で注意しても改善されない場合はサービスの停止もありえます。
⑧ 警報の発令等、災害時において訪問が不可能と判断した場合、訪問の中止または変更になることがあります。

サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。

そよかぜ診療所

在宅療養相談室(当診療所の診療時間内)

０７９－６７６－３１５３

アクセス

お問い合わせ先
医療法人社団そよかぜ

在宅療養相談室〒６６９－５１０３
兵庫県朝来市山東町矢名瀬８４７番地℡０７９－６７６－３１５３
Fax０７９－６７６－３２１２