「東振協利用券・利用申込書発行システム」
について

東京金属事業健康保険組合
健康管理部
令和６年8月1日

組合ホームページ

ここをクリック

ここをクリック2共通画面①－東振協ホームページ（ホームページアドレス https://www.toshinkyo.or.jp）（専用アドレス https://www.toshinkyo.or.jp/influenza.html）

１．該当の接種をクリック

２．発行ボタンをクリック

3

共通画面②－個人情報 同意欄のチェック

１．個人情報の利用目的について同意した上でチェック。
２．チェック後、「次に進む」ボタンをクリック。
※チェックしないとクリックできません。

4

共通画面③－契約健保組合入力
該当の接種方法を表示※保険者番号は8桁（半角数字）フルチェック

保険者番号は、お持ちの被保険者証の赤い四角の数字です5院内接種①－医療機関の選択○○○○○○健康保険組合

東京都 墨田区 （12件）
所在地

電話番号

Ａクリニック

名称

墨田区＊＊町＊－＊－＊

03 - **** - ****

医療機関通信欄
対象年齢3,600円 対象年齢13歳以上。

選択Ｂ病院

墨田区＊＊町＊－＊－＊

03 - **** - ****

3,960円 受付終了しました。

選択

医療法人社団 東振協クリニック

東京都墨田区亀沢1-7-3
東京都ニット健保会館内

03-3626-7504

3,500円 予約制。事前にお問い合わせください。

選択Ｃ医院

墨田区＊＊町＊－＊－＊

03 - **** - ****

3,300円 ワクチン在庫あり。

選択

Ｄ診療所

墨田区＊＊町＊－＊－＊

03 - **** - ****

3,000円 予約不要。10月20日～接種開始。

選択

接種料金

3,890円
3,780円
3,890円

6ヶ月以上3,890円

東京都 江戸川区 （12件）
東京都 江東区 （28件）

該当の医療機関を選び、選択ボタンをクリック。

👈クリックして次へアラート画面が表示される

対象年齢
3,890円6

院内接種②－申込情報入力＞入力内容確認○○○○○○健康保険組合○○○○○○健康保険組合

医療法人社団 東振協クリニック

医療法人社団 東振協クリニック

医療法人社団 東振協クリニック○○○○○健康保険組合
06000011234

医療法人社団 東振協クリニック56789○○○○○健康保険組合

本人： 2,000円＊（税込） ／ 家族： 2,000円＊（税込）

1987年6月5日
2,000円＊（税込）入力
確認

06000011234

13歳未満2回利用可

56789※「健康保険証 番号は、「保険者番号」（「06」「63」「31」で始まる8桁の数字）ではなく、「記号」「番号」の「番号」を入力してください。

健康太郎

ケンコウ

西暦： 1987

印刷（利用券表示）

タロウ

6

13歳未満2回利用可

5

印刷（利用券表示）ボタンをクリックし、PDFを表示してください。
表示
確認

7院内接種③－利用券（院内接種・集合接種は同じフォーマット）
20YYMMDDhhmmss〇〇〇〇健康保険組合
令和XX年度 東振協専用インフルエンザ予防接種利用券（院内・集合予防接種用）（医療機関実施報告・請求書兼用）
有効期限
健保組合通信欄

20yy年mm月dd日

利用回数

有効期限内

特記事項

1回12才以下（小学生）は2回利用可

・当健康保険組合以外の方、資格喪失した方は利用できません。
・2回法で接種をする場合でも、利用券の利用は1人1回のみです。

組合補助金額本人\1,000*(税込)家族\1,000*(税込)

インフルエンザ予防接種ご利用にあたって の注意事項① この利用券は、契約医療機関以外では使用できません。

④ 受診するときは、事前に電話等で申込(予約)をしてください。

契約医療機関については、ホームページをご覧ください。

「予約不要」の医療機関もありますので、接種方法や予約等

ホームページアドレス：https://www.toshinkyo.or.jp/influenza.html

については、医療機関の指示に従って受診してください。

② 受診するときは、契約医療機関の窓口に、利用券の提出と⑤ 予防接種料金は、利用券の券面に「組合補助金額」が表示

健康保険証の提示をしてください。なお、健康保険証の提示がしてある場合、その差額を窓口でお支払いください。

ない場合又は、受診当日、健康保険の資格を喪失されている⑥ 予防接種後に、身体に異変を感じた場合は、担当の医師に場合は受診できませんのでご注意ください。

相談し、指示に従ってください。

③ 利用券の有効期間は本年度10月1日～有効期限までとなります。

【利用者記入欄】

■太枠内の

アミカケ

欄は利用者がご記入ください。

保 険 者 番 号 6000001
保保険者

名 〇〇〇〇健康保険組合

記号

1234

生年月日

証番号56789

性 別利フリガナ

ケンコウ タロウ

氏

健康 太郎

西暦

XXXX 年

XX月XX

日

険

個人情報
同意欄

用者名男性

続 柄

別紙「インフルエンザ予防接種における個人情報の取扱いについて」をご確認のうえ、同意をお願いします。

本人

同意チェック欄☑

※利用者記入欄に記載がな い場合、又は記載内容に誤りがあった場合、補助金申請が出来な い場合があります。
※健康保険証の記載内容と異な る場合は【 利用者記入欄】 の該当箇所を手書き等で 修正して ください。

【契約医療機関記入欄】

イ ン フ ル エ ン ザ 予 防 接 種 実 施 報 告 (兼 )請 求 書《報告・請求書送付先》

一般社団法人

東京都総合組合保健施設振興協会（東振協）〒130-0014

東京都墨田区亀沢1-7-3東京都ニット健保会館内☎ ０３－５６１９－４１２１

上記の方にインフルエンザ予防接種を実施しましたので、実施報告・請求をいたします。
所

在地〒XXX-XXXX〇〇〇〇〇〇〇〇X－XX－XX

電 話 番 号☎

医療 機関 名称〇〇〇〇クリニック

東 振 協 契 約
医療機関コード

A■接種料金

XX-XXX-XXXX

999㊞

99￥9■接種日月日※「 ■接種料金」 欄の記入について･例外として 、小児や高齢者等で 「 契約料金より安価で 接種した場合」 のみ、 その安価料金を記入して ください。
･ 通常の契約料金で 接種した場合は記入不要で す。

20YYMMDDhhmmss

8集合接種①－会場の選択
PDF出力○○○○○○健康保険組合

最寄駅

実施医療機関名

予約先選択**月**日(＊)

開催日時**時～**時＊＊＊＊＊＊

会場名

東京都＊＊区＊＊町＊－＊
（map）

所在地

＊＊＊＊駅

＊＊＊＊＊＊

03 - **** - ****

接種料金

3,960円 受付中（要予約）
3,960円医療機関通信欄

選択**月**日(＊)**月**日(＊)**時～**時＊＊＊＊＊＊

東京都＊＊区＊＊町＊－＊
（map）

＊＊＊＊駅

＊＊＊＊＊＊

03 - **** - ****

3,600円 ※受付終了しました。

選択11月30日(土)9時～12時
13時～15時

東振協ホール東京都墨田区亀沢１－７－３
（map）

両国駅

医療法人社団
東振協クリニック03-5619-4121

3,960円 受付中（要予約）選択**月**日(＊)**時～**時**時～**時＊＊＊＊＊＊

東京都＊＊区＊＊町＊－＊
（map）

＊＊＊＊駅

＊＊＊＊＊＊

03 - **** - ****

3,960円 ※受付終了しました。

3,960円

3,600円

3,960円選択

選択**月**日(＊)**月**日(＊)**時～**時＊＊＊＊＊＊

東京都＊＊区＊＊町＊－＊
（map）

＊＊＊＊駅

＊＊＊＊＊＊

03 - **** - ******月**日(＊)**時～**時**時～**時＊＊＊＊＊＊

埼玉県＊＊市＊＊町＊－＊（map）＊＊＊＊駅＊＊＊＊＊＊

048 - *** - ****

3,600円 受付中（要予約）3,600円

3,960円
3,960円 ※受付終了しました。

👈クリックして次へ該当の会場を選び、選択ボタンをクリック。

アラート画面が表示されます

9集合接種②－申込情報入力->入力内容確認○○○○○○健康保険組合○○○○○○健康保険組合

東振協ホール

東振協ホール

11月30日（土） 9時～12時 13時～15時
東振協ホール

11月30日（土） 9時～12時 13時～15時

医療法人社団 東振協クリニック

東振協ホール○○○○○○健康保険組合
06000001
1234

医療法人社団 東振協クリニック

56789
健康 太郎

○○○○○○健康保険組合

ケンコウ タロウ

本人： 2,000円＊（税込） ／ 家族： 2,000円＊（税込）

本人
1987年6月5日

0600001

入力
確認

1234
56789

2,000円＊（税込）
男性
13歳未満2回利用可※「健康保険証 番号は、「保険者番号」（「06」「63」「31」で始まる8桁の数字）ではなく、「記号」「番号」の「番号」を入力してください。

太郎

健康ケンコウタロウ

印刷（利用券表示）
西暦： 1987年

6月

13歳未満2回利用可

5日

印刷（利用券表示）ボタンをクリックし、PDFを表示します。
※ PDFは院内接種利用券と同じフォーマット（Page8）

表示
確認

10

出張接種①－医療機関の選択○○○○○○健康保険組合

東京都 墨田区 （3件）
名称
選択選択選択所在地

Ｂ病院
医療法人社団ニック

東振協クリ

Ｅ健康管理センター

TEL・FAX

接種料金

医療機関通信欄

墨田区＊＊町＊－＊－＊

03 - **** - ****
03 - **** - ****

3,960円 1事業所1回訪問100名以上

東京都墨田区亀沢1-7-3
東京都ニット健保会館内

03 - **** - ****
03 - **** - ****

3,300円 原則、墨田区周辺の事業所に限り対応可。

墨田区＊＊町＊－＊－＊

03 - **** - ****
03 - **** - ****

3,600円 予約専用問い合わせ先：03-****-****

人数は応相談。

東京都 江戸川区 （5件）
東京都 江東区 （12件）

該当の医療機関を選び、選択ボタンをクリック。

アラート画面が表示されます

👈クリックして次へ
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出張接種②－申込情報入力->入力内容確認○○○○○○健康保険組合○○○○○○健康保険組合

医療法人社団 東振協クリニック

医療法人社団 東振協クリニック

入力確認

医療法人社団 東振協クリニック

医療法人社団 東振協クリニック○○○○○○健康保険組合○○○○○○健康保険組合

1人1回 本人：2,000円＊（税込）／家族：2,000円＊（税込）

本人： 2,000円＊（税込） ／ 家族： 2,000円＊（税込）06000001
1234

06000001株式会社 東振協1234

03 （3626） 7504

株式会社 東振協

健康 一郎

03（3626）7504
姓： 健康
西暦：20yy年

20yy 年 10月 1日 ～ 20yy 年 10月 3日
名： 一郎一郎

10月1日

13歳未満2回利用可
13歳未満2回利用可
XX年
20yy年
～ 西暦： 20yy年

10月3日
Excelダウンロード（利用申込書）

ダウン
ロード

Excelダウンロード（利用申込書）をクリックして、ダウンロード。
Excelを表示します。

toshinkyo-flu20yy-SC.xls

Excelを表示

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出張接種③－利用申込書（Excel 3sheetにて出力）・申込者情報・接種予定者リスト

・注意事項¥3,890円＊（税込）
全額組合負担¥3,890円＊（税込）
全額組合負担※ 接種予定者はExcel出力後に、直接Excelへ入力してください。
入力行はコピー・貼付けで追加することができます。

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