日呼吸誌

338●症7（5），2018

例

第 Xa 因子阻害薬，エドキサバンの内服中に破裂した末梢性肺動脈瘤の 1 例
眞水飛翔

大坪亜矢

田中知宏

太田毅古川俊貴

石田卓士

要旨：症例は 80 歳男性．1 年前よりエドキサバン（edoxaban）を内服していた．定期検査の胸部単純 X線写
真で右下肺野にすりガラス影を指摘されたが無症状だった．1 週間後に喀血が出現し，胸部 CTで右中葉に造影剤で濃染される結節を認めた．気管支動脈造影で右下肺野に 13 mm 大の動脈瘤を認め，喀血は肺動脈瘤の破裂によるものと診断した．その原因として抗凝固薬の関与が推測された．抗凝固薬として投与されていた薬剤が比較的出血リスクの低い第 Xa因子阻害薬であったため，出血は緩徐に持続するにとどまったと考えられた．
キーワード：エドキサバン，肺動脈瘤，喀血Edoxaban, Pulmonary artery aneurysm, Hemoptysis緒

肺野にすりガラス影を認めたため，B病院を胸部 CTの検言査目的で紹介，受診された．胸部単純 CT では，右中葉

肺動脈瘤は稀な疾患で，先天性心疾患や肺高血圧が基

S4 に気道に沿って拡がる浸潤影があり，肺炎を疑われた．

礎にある場合や，感染，炎症，外傷，肺動脈硬化症や中1 週間後に B病院での胸部 CTの結果説明のため A医院を膜などの肺動脈壁成分の欠損などが原因でおこる場合が受診した．同日朝より血痰を認めており，その後に鼻，口考えられている．今回我々は既存の気管支・肺疾患のなから大量の出血を認めたため，当院へ紹介，入院となった．

い患者で抗凝固薬のエドキサバン（edoxaban）内服中に入院時現症：身長 160 cm，体重 55 kg，意識清明，体温破裂した末梢性肺動脈瘤の 1 例を経験したため，文献的36.5℃，血圧 128/68 mmHg，脈拍 106 回/分・不整，呼吸考察を含め報告する．

回数 15 回/分，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）95％（室症内気）．衣服に大量の血液の付着あり．肺雑音は聴取せず．

例

入院時検査所見（表 1）：WBC 6,500/μL，C反応性蛋白患者：80 歳，男性．

（CRP）0.8 mg/dLと炎症所見は認めなかった．Hb 11.8 g/dL

主訴：喀血．
既往歴：77 歳

急性胆嚢炎，79 歳

心房細動，80 歳

表1脳出血．
家族歴：特記事項なし．
生活歴：喫煙・飲酒なし．
現病歴：A 医院に定期通院しており，20XX−1 年より心房細動に対してエドキサバンの投薬を受けていた．これまで鼻出血など，出血傾向はなかった．20XX年 7 月に同院を受診したときに，定期検査として胸部単純 X 線写
真が撮影された．その際，自覚症状はないものの，右下連絡先：眞水 飛翔〒 943‒0192 新潟県上越市新南町 205
新潟県立中央病院呼吸器内科（E-mail: albirex̲mami@yahoo.co.jp）（Received 9 Mar 2018/Accepted 28 Jun 2018）

血算
WBC
Neu
Lym
Mono
Eos
Baso
RBC
Hb
Ht
Plt
凝固
PT-INR
APTTFbg

入院時検査所見6,500 /μL
72.6 ％
14.8 ％
11.3 ％
1.1 ％
0.2 ％420×104 /μL
11.8 g/dL
36.3 ％
13.7×104 /μL

1.26
53.3 s413.6 mg/dL

生化学
TPAlb
BUN
Cr
T-bil
AST
ALT
LDH
ALP
NaK
Cl
CRP
Glu
HbA1c

7.9 g/dL
3.6 g/dL
20.5 mg/dL
0.78 mg/dL
0.8 mg/dL
14 U/L
8 U/L
122 U/L
410 U/L
135 mmol/L
4.7 mmol/L
101 mmol/L0.8 mg/dL
121 mg/dL
5.5 ％エドキサバン内服中に破裂した肺動脈瘤の 1 例

A339B

図 1 胸部単純 X 線写真所見．（A）最初に異常を指摘された時点のもの．右下肺野にすりガラス影を認めた．（B）1 週間後（第 1 病日）では，右下肺野のすりガラス影は拡がっていた．

AB

図 2 胸部造影 CT（第 1 病日）所見．（A）右中葉に consolidationを認め，（B）内部に造影剤で，肺動脈と同時相で濃染される結節を認めた．

内部に造影剤で濃染される結節を認めた（図 2A，B）．3 年
前に急性胆嚢炎で当院に入院した際にも造影 CT 検査が行われていたが，そのときには同様の所見を認めなかった．
入院後経過：血行動態は安定していたが，喀血が持続していたため，治療は気管支動脈塞栓術（bronchial arterial embolization：BAE）を選択した．気管支動脈造影で，右下肺野に 13 mm大の動脈瘤を認めた（図 3）．造影剤の漏出は認めなかったが，造影 CT 所見も併せて，破裂した動脈瘤からの出血を疑い，ゼラチンスポンジ細片で BAEを行った．エドキサバンを内服中であり，出血傾向と予想されたため，入院後より内服を中止した．BAE
図 3 気管支動脈造影（第 1 病日）所見．右下肺野に 13 mm 大の動脈瘤を認めた（矢印）．

後は暗赤色の血痰は認めるものの，新鮮血を伴う血痰や喀血はなく経過した．胸部単純 X 線写真で右下肺野のすりガラス影が改善したため第 16 病日に退院となった．発熱や炎症所見は入院時から退院時まで認めなかった．Hbと貧血を認めた．ANCAは陰性であった．痰培養からはも入院時と同程度で推移し，貧血は今回の喀血によらな常在菌のみ検出され，抗酸菌塗抹は陰性であった．

いものと判断した．退院後は慎重に経過観察を続けてい入院時画像所見：胸部単純 X 線写真で右下肺野にすりガラス影を認め，1 週間前よりも陰影は拡がっていた（図1A，B）． 胸部造影 CT で右中葉に consolidation を認め，るが，1 年以上経過した現在でも，喀血，血痰は認めていない．

340

日呼吸誌

考

察7（5），2018

固カスケードにおいて，活性化血液凝固第 X 因子（activated coagulation factor X：FXa）はプロトロンビンか

本症例では，気管支動脈造影で気管支動脈の最末梢らトロンビンを生成し，フィブリン形成を促進すること部，すなわちシャント部に動脈瘤を認めた．気管支動脈により血栓を形成する．エドキサバンはこの FXaを選択瘤や肺動脈瘤が考えられたが，造影 CT 検査で他の肺動的，可逆的かつ直接的に阻害することにより，血栓形成脈の濃染と同時相で動脈瘤が描出されたことも併せ，肺抑制作用を発現する．このように単一凝固因子の活性阻動脈瘤と診断した．

害に標的を絞ることで，複数の凝固因子に作用するワル肺動脈瘤は稀な疾患とされており，発生部位により肺ファリン（warfarin）よりも出血性の副作用を少なくし動脈幹および左右主肺動脈に生ずる中枢性と，その末梢て安全性を高めている9）．心房細動患者でエドキサバンに生ずる末梢性に分類される1）．中枢性は先天性心疾患とワルファリンの脳卒中の発症抑制を比較する ENGAGE

およびそれらに続発した肺高血圧や血管炎を成因とする

AF-TIMI 48 試験 10）では，エドキサバンの投与量によらことが多い．末梢性は感染，炎症，外傷などを契機に発ず，ワルファリンよりも出血の合併症の発現率が少ない症する続発性と，肺動脈硬化症や中膜などの肺動脈壁成と報告されている．また，同 study ではエドキサバン内分の欠損などが原因でおこる特発性に分けられる2）．

服患者の致死的な出血の年間発現率はエドキサバン 60 mg

本症例は末梢性肺動脈瘤であり，その原因として先天群で 0.21％，30 mg群で 0.13％ときわめて稀であると報告

性心疾患および肺高血圧，血管炎を示唆する所見はなされている．検索した限りではエドキサバン内服患者でかった．動脈瘤の原因となる外傷もなかった．また，最呼吸器系の大出血を認めた報告はなかった．

初に胸部単純 X 線写真で異常を認めたときには自覚症状

エドキサバン内服中に破裂した末梢性肺動脈瘤の 1 例は全くなく，当院受診時にも炎症所見や発熱を認めなを報告した．肺動脈瘤の破裂の原因として抗凝固薬の関かったことから感染の関与も否定的であった．これより，与が推測された．抗凝固薬として投与されていた薬剤が胸部単純 X 線写真の所見は肺炎などの炎症ではなく出血比較的出血リスクの低い FXa阻害薬であったため，出血であり，何らかの原因で肺動脈瘤を形成し，少なくともは緩徐に持続するにとどまったと考えられた．

喀血の 1 週間前には破裂していたと推測された．
本症例の病態として，抗凝固薬であるエドキサバンを謝辞：本症例において気管支動脈塞栓術をご担当いただいた
新潟県立中央病院放射線科の木原好則先生に深謝いたします．

内服しており，肺動脈瘤のわずかな損傷が十分に修復されず，少量の出血が持続したため，破裂してから喀血するまで時間を要したと予想された．末梢性肺動脈瘤は 40〜60％が破裂し3），さらに破裂症例の 54〜87％が死亡す
る4） とされており，診断がつき次第，病因や動脈瘤径，症状の有無にかかわらず治療適応とすべきとの報告もある2）5）6）．ただ，Veldtmanらの報告では，低圧の肺動脈瘤は破裂する危険性が低く，保存的加療も勧められている7）．
本症例では肺動脈瘤の破裂後，無症状で経過しており，著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
1）Ungaro R, et al. Solitary peripheral pulmonary artery aneurysms. Pathogenesis and surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71: 566‒71.

検索した限りでは同様の報告はなかった．また，気管支2）稲葉浩久，他．孤立性末梢性肺動脈瘤の 2 例．日呼吸会誌 1998；36：384‒8．

動脈造影で動脈瘤から造影剤の漏出を認めなかったこと

3）Monchik J, et al. Solitary aneurysm of the middleから，出血自体は少量と考えられた．そのため，まずゼラチンスポンジによる塞栓術を行った．低圧の肺動脈瘤であったため，動脈瘤の表面をフィブリンや器質化が覆い，保存的加療のみで止血できたと推測された．
欧州心臓病学会は抗凝固療法中の心房細動患者における出血リスクとして高血圧，腎機能障害，肝機能障害，脳卒中，出血素因・貧血，不安定な PT-INR，年齢（＞65 歳），薬剤，アルコールを評価項目として挙げている8）．
このうち 3 項目以上が当てはまると大出血の発現率が高いとされる．本症例では脳卒中，出血素因・貧血，年齢の 3 項目が該当し，出血のリスクは高かった．
エドキサバンは低分子の経口抗凝固薬である．血液凝lobe artery. A case report and review of solitary peripheral pulmonary artery aneurysms. Ann Thorac

Surg 1974; 17: 496‒503.

4）Benveniste O, et al. Ruptured mycotic pulmonary
artery aneurysm: an unusual complication of right-sided endocarditis. Scand J Infect Dis 1998; 30: 626‒9.

5）牧本伸一郎，他．大量喀血をきたした末梢性肺動脈瘤破裂の 1 例．日臨外会誌 2001；62：2658‒61．
6）松永壮人，他．緊急コイル塞栓術を施行した末梢性肺動脈瘤破裂の 1 例．日臨外会誌 2012；73：2215‒8．
7）Veldtman GR, et al. Low pressure giant pulmonary
artery aneurysms in the adult: natural history andmanagement strategies. Heart 2003; 89: 1067‒70.

エドキサバン内服中に破裂した肺動脈瘤の 1 例341

8）Pisters R, et al. A novel user-friendly score (HASBLED) to assess 1-year risk of major bleeding in pa-探る．池田康夫，他編．Xa阻害薬のすべて．東京：
先端医学社．2007；68‒75．

tients with atrial ﬁbrillation: the Euro Heart Survey.

10）Giugliano RP, et al. Edoxaban versus warfarin in9）小嶋哲人．抗凝固薬の歴史と Xa阻害薬の開発目的を

patients with atrial ﬁbrillation. N Engl J Med 2013;
369: 2093‒104.

Chest 2010; 138: 1093‒100.

AbstractA case of a ruptured peripheral pulmonary artery aneurysm
in a patient taking edoxaban, a factor Xa inhibitor
Hikaru Mamizu, Aya Ohtsubo, Tomohiro Tanaka, Takeshi Ohta,
Toshiki Furukawa and Takashi Ishida
Department of Respiratory Medicine, Niigata Prefectural Central Hospital

An 80-year-old man with a history of taking edoxaban for 1 year presented with ground-glass opacity in theright lower lung ﬁeld on chest radiograph at his regular checkup, although he was asymptomatic at that time.
One week later, he was referred to our hospital with hemoptysis. Chest contrast-enhanced computed tomography images showed a nodule in the middle lobe of the right lung. Furthermore, selective bronchial angiography
revealed an aneurysm with a diameter of approximately 13 mm in the right lower lung ﬁeld. Therefore, a diagnosis of a ruptured pulmonary aneurysm was conﬁrmed. The anticoagulant might have caused the pulmonary artery aneurysm to rupture, but because the risk of hemorrhagic diathesis is low with factor Xa inhibitors, it hadrestricted the speed and volume of the bleeding after the rupture.