eLetter 2015 年春号

心不全とサイエンス

第五回「Modeling Disease」
塩井 哲雄
京都大学大学院医学研究科循環器内科学

先日、薬理学の世界的権威であるオランダのライデン

Modeling に必要とされる、膨大な基礎データの取得と大学の Meindert Danhof 教授の講演を聴く機会があっ処理、および、数理モデルの作成に必要とされる知力をた。Danhof 教授は薬物動態を専門とし数理モデル作成考えるとき、その大変さに慄然とし、誰もが諦めかけてを数多く手がけておられる。教授の講演で印象的であっしまうのではないかと思ってしまった。病気のモデルはたのは以下の言葉である。

おろか生理的状態のモデルすら存在しないのに。
今後、次世代シークエンサーやイメージング技術など病気における薬剤の効果＝データ計測技術の進歩により、データ量は莫大なものと“Modeling Disease” ＋ “Modeling Pharmacology”

なり、人間が五感により感知できる限界を容易に超える。
コンピューター技術の進歩によりデータ処理はある程度この言葉はまさにそのとおりであり、絶対的に必要な容易になると思われる。しかし、最終的なデータの統合医学研究の１つの方向を示すものである。筆者は心不全は、1 人の人間の頭の中で完結するものであるように思の病態生理を研究してきたので “Modeling disease” という。よって、このように絶対的に必要ではあるが極めてう言葉に、はっとさせられた。また、この連載の最初の困難に思えてしまうことを行い続けるには、研究者が集回で心臓リモデリングの概念図を提示したし、現在は代い、刺激しあい、励まし合う機会が必須であることを切謝に関するデータ収集を行っている。しかし、あまたにに感じた。

病気 は 存 在 す る のに、心不全１つをとっても、 そ の1

日本心不全学会

心不全研究のオピニオンリーダー

心不全研究を振り返って ―『出会い』を大切にしたい
大手 信之
名古屋市立大学大学院医学研究科
心臓・腎高血圧内科学 教授

大学院生時時代、培養心筋細胞の培地にジギタリスを学研究に従事するリサーチフェローを募集しているとの添加して不整拍動を惹起後にキニジンとジルチアゼンム情報があり応募した。教授より許された留学期間が 1の抗不整脈効果に関する検討テーマを与えられて、今か年半だったので、それを伝えたら「2 年以上の滞在でなら考えれば集中力を欠いた実験していた（ご指導いただ

いとプロダクティブではない」と受け入れを拒否された。

いた先生に申し訳ない限りである）。当時、CCU におけ

そこで、どうしても収縮機能に依存する左室弛緩と内因る心臓集中治療がとても先進的に思え、また PTCR・性の左室弛緩の分離に関する研究をしたいと再度アピー

PTCA が導入された頃で内科医がバルーンで冠動脈狭窄ルしたところ一転受け入れ可能の手紙が送られてきた。

を治すのがこれまた画期的に思えた。自分の興味が研究ここが私の人生の転機になったことは間違いない。

室的なものから臨床現場へと向い、毎日臨床に忙殺され当地では左室内に圧トランスデユーサーと容積計測用るのが心地よく感じていた。当時断層心エコー装置が普の 3 ペアの超音波クリスタルを挿入し、高頻度ペーシ及し始め、心臓の可視化により診断学が急速に進歩してングによって心不全を発症させた慢性覚醒心不全犬におおり、循環器内科医としてこれを専門にしない手はないける強心薬や血管拡張薬の急性効果を左室圧―容積関係と感じた。また、心臓カテーテル検査や冠動脈インター（PV loop）から検討していた。研究の内容は高度ではな

ベンションが虚血性心疾患の治療において主流となるとかったかもしれないが、心機能の変化を１心拍ごとに予測され、是非これも教室の先頭に立ってやっていきた

PV loop の変化として目の当たりに観察して、それまでいと思った。このころは心エコードプラ法による非観血

いかに自分が心臓力学・心機能について無知であったか

的心機能指標の意義を心臓カテーテル検査時に付随的にを 思 い 知 っ た。 心 拍 出 量 は、 左 室 の 内 因 性 収 縮 性得られた観血的心機能指標との関連から検討して学会発（contractility）、前負荷、後負荷、心拍数によって規定表するという、臨床と研究が同時にできる効率の良い環されることは周知である。どれか一つの指標に変化を与境を作ることができたと自負していた。そして、かろうえたときに他の指標が同時に変化するのは当然と理解しじて日循総会や心臓病学会で発表することを喜んでいていても、それを PV loop の形や位置の変化として視認た。さて、カテ先マノメータを用いて左室圧 peak －できたことは本当に印象的であった。このときの研究をdP/dt や左室弛緩時定数 tau を求め、心エコードプラ法通じて、左室の収縮機能や後負荷が左室弛緩に著しい影による左室拡張機能指標の臨床的意義をそれら観血指標響を与えること、心不全犬にトレッドミル運動負荷試験との比較で検討していた時に、良好な左室収縮機能は左を行ったときの PV loop の挙動と運動耐容能障害の関室弛緩を促進する、いわゆる elastic recoil という概念係、心不全の左室エナジェティクス、左室のエネルギーに遭遇した。そして収縮機能に依存する左室弛緩と内因効率が左室―大動脈のカップリングに依存して決まるこ性の左室弛緩（筋小胞体における Ca 再吸収に依存）とと等、多くのことを学ばせていただいた。主任教授であっの関係をいかに理解したらよいかと漠然と思い悩でいた Dr. William C. Little（現 Mississippi 大学）とは、当た。そんなある日、米国ノースカロライナ州ウィンスト

時よりも今の方が親しく付き合っており、研究や論文作

ンセーラムにある Wake Forest 大学（写真）で心臓力成についての助言だけでなく、時には「生き方」につい2

eLetter 2015 年春号てのサジェスションをもしてくれる。Dr. Little の元へ

緩に与える影響等についてお教えいただいていた。このの留学生達は、帰国後 Wake Forest Club のメンバーと知識を基にして、収縮機能の良好な左室で生じる elasticして世代を超えて交流を続けている。

recoil を収縮機能の良好な左室が大動脈血流に与える慣さて、それなりに厳しいラボの環境や家族を日本に残性力に置き換えて定量することを思いついた。1 心周期しての単身赴任であったこともあって、刑期を終了したにおける左室圧（P）－ dP/dt 関係（phase loop）を平気持ちで帰国したが、後で振り返ればこの留学によって面上に描記すると慣性力を有する左室と有さない左室を得たものは、その後の自分のキャリアメーキングにとっ容易に見分けることができる。慣性力の有無イコールて計り知れないものであった。しかし、元々の課題であelastic recoil の有無であることは phase loop 上で明らる左室の elastic recoil に依存した左室弛緩と内因性のかであり、このとき elastic recoil に依存した左室弛緩左室弛緩の分離は未解決のままであった。その後どこでと内因性の左室弛緩を分離できたことを確信した（『イ開催された心エコー図学会であったかは失念したが、当メージで理解する心エコー・ドプラ・循環力学』、文光堂）。

時東京女子医大におられた菅原基晃教授とお話をさせてちっぽけな研究者自身の長年にわたる疑問に関して解答いただく機会に恵まれた。等容弛緩期における左室内心を得た瞬間であった。

尖部方向血流についてお話しするうちに、「君、それはその後も現在に至るまで心機能・心不全に関する研究2D カラードプラで見えるよ」というご示唆をいただき、を続けている。心臓力学は、循環器内科学のなかではす心エコー装置の設定を工夫して毎秒 48 フレーム、画角でに古典分野であるかもしれないが、この領域の理解は15 度でこの血流が確かに視認できた。左室収縮末期容患者を目の前にしてその病態の解釈・治療方針の決定に積が十分に小さく、心尖部に壁運動異常の無い左室にお今なお極めて重要であることは間違いない。

いてのみこの血流が見られたことから、この血流の存在

私のように大した業績を挙げていない者が言うのもおに elastic recoil の関与を考えた。しかし elastic recoil

こがましいが、研究の遂行上で、誰と出会い、誰からヒをどうしても定量的に捉えることができない。このころントをもらうかが「非常に大切である」いや「ほとんど菅原先生から収縮機能の良好な左室が収縮後期大動脈血の全てである」という気がしてならない。
『出会い』を流に慣性力を与えること、その定量法、慣性力の左室弛大切にしたい。

3日本心不全学会

若手医師の研究紹介川上 利香
奈良県立医科大学附属病院
第一内科学教室

1）これまでの研究の経緯

京都大学でのナトリウム利尿ペプチドの研究生活開始か

すでに、若手というにはかなり抵抗のある年齢に達しら約 7 年が経過し、そろそろ本格的に臨床の循環器医ましたが、このような機会をいただきましたので、これとして働きたいと考えていたころ、中尾教授のご推薦で、までの心不全研究の経緯について執筆させていただき

国立循環器病研究センター心臓血管内科の医員として働ます。私の研究は、京都大学第二内科（現在の内分泌代く機会をいただきました。循環器病研究センターでの直謝内科）から始まります。当時、第二内科教授の中尾一属の上司である後藤葉一部長には虚血性心疾患、心不全和先生と斎藤能彦先生（現奈良県立医科大学教授）からをはじめ、循環器一般についてはもちろん特に心臓リハ与えられたテーマは、脳性ナトリウム利尿ペプチドビリについてのご指導をいただきました。心臓リハビリ（BNP）と心筋梗塞（MI）との関係でしたが、当時はマを行うことで、心筋梗塞後や心不全患者の QOL、ADLウスの MI モデル作成のノウハウはなく、まずは、正常改善を目の当たりにし、あらためて心臓リハビリの重要マウスを用いた MI モデル作成からスタートしました。

性を認識いたしました。循環器病研究センターでは過去安定した MI モデル作成までに様々な工夫が必要でしたの心不全レジストリのデータを用いて様々な学会での発が、約半年が経過した所で漸く BNP を過剰発現する表の機会をいただきました。このことが奈良県立医科大BNP 遺 伝 子 改 変 マ ウ ス（BNP- ト ラ ン ス ジ ェ ニ ッ ク

学での前向き心不全レジストリへの取り組みにつながっ（BNP-Tg）マウス）を用いた本実験が開始となりました。

たように思います。

このマウスを用いた研究で、心筋梗塞急性期の BNP 過剰発現は好中球浸潤と collagen 分解に関与する matrix
metalloproteases-9 発現を増加することを報告いたしました。

2）現在の取り組み : 急性非代償性心不全レジストリ
本邦では、全ての心疾患の終末的な病態である心不全患者は増加の一途にあり、依然として予後不良の疾患の私が所属していた研究室である心臓グループは先述しままです。そこで当院では、1）病態解明とエビデンスた斎藤先生をヘッドとして、常時 10 人前後の大学院生構築、2）有効な治療法の可能性を見出す、3）今後のなどが心臓・血管の基礎研究に携わっていました。大学

新たな前向き介入試験に結びつけることを目的に NAraに戻って研究室を選択する際、心臓グループの大学院生

Registry and Analyses for Heart Failure（NARA-HF） 研間の評判はあまり芳しいものでなく、過酷で厳しいとこ究を開始しました。NARA-HF 研究は、当院に入院したろであると散々脅されましたが、結局、何とかなるだろ

急性非代償性心不全（ADHF）患者を毎年登録、継続すうとお気楽に考えお世話になることにしました。確かにる縦断的なダイナミックコホート研究であり、2007 年

噂にたがわず甘くはない研究生活でしたが、斎藤先生を1 月～ 2011 年 3 月は後ろ向きに登録、2011 年 4 月～

はじめ研究室の先輩や同級生はもちろん、直接研究のご前向きに登録し、現在も全例登録、進行中です。NARA-指導をいただいた岸本一郎先生（現国立循環器病研究セ

HF 研 究 は 現 在 大 学 院 生 に も 手 伝 っ て い た だ き、 ①ンター医長）のおかげで自分自身はまずまず満足できる

mean corpuscular volume（MCV）高値は ADHF 患者の研究生活であったように思います。そうこうするうちに予後の指標である、②高齢者の ADHF 患者において非4eLetter 2015 年春号

血管死、特に感染による死亡が有意に多い、③ ADHF で態を把握し、更なる病態解明に努めたいと考えています。

入院した患者の退院後 1 年の腎機能悪化は予後との強また、国立循環器病研究センターを中心とした多施設

い関連がある、④ ADHF 患者における RAS 阻害薬内服共同研究である「本邦における拡張期心不全の実態に関下でのレニン活性の意義などを明らかにし、4 本の論文する多施設共同調査（JASPER）研究」にも参加させてが accept されました。今年の夏には第 2 回目の予後調いただいており、ADHF で入院した患者のうち拡張期心査が開始となり、レジストリされた患者も増加している不全、いわゆる HFpEF 患者においてその病態や予後、ことから、ADHF の病態との関連についてさらに多くの特に、当院では HFpEF 患者の心機能の自然経過につい報告を行う予定です。今後は当院の関連病院も含めた登て今後検討予定です。

録患者数の増加につとめ、real world の心不全患者の実

American Heart Association Scientific Sessions 2014（シカゴ）にて撮影。
前列左から順に、奈良医大 竹田、大学院生の妹尾、川上（筆者）、斉藤教授、渡辺、西和医療センター部長 土肥、同病院 鈴木
後列左から順に、奈良医大 矢野、西和医療センター 橋本、一緒に NARA-HF 研究を行い、論文発表してくれた大学院生の上田、奈良医大 添田、御領、石原5

日本心不全学会

心不全認定看護師が行く
影山 紗季
地方独立行政法人 広島市立病院機構
広島市立安佐市民病院
慢性心不全看護認定看護師

私は、CCU・HCU 病棟での循環器看護の経験を得て、や家族と一緒に同席をし、患者や家族の反応をみます。

慢性心不全看護認定看護師を取得しました。資格を取得

そして、栄養指導後、再度患者や家族との面談を行い、して、約半年が経過しました。現在、私は、CCU 病棟理解度の確認や最終の調整を行っていきます。

でスタッフの一員として働きながら、慢性心不全看護認退院後は、外来につなげていきます。当院では、慢性定看護師としての活動を行っています。CCU 病棟で働心不全看護認定看護師は私を含め 2 名います。もう 1

く私は、急性期の心不全患者と関わることがほとんどで人の認定看護師が心不全外来を行っており、認定看護師す。これまでは、疾患にばかり目がいっていましたが、へ情報提供を行い、外来でも継続して支援を行っていま

現在は、患者を生活者と捉え、今後の生活のことを急性す。指導したこと、継続的に教育や確認をしてもらいた期からスタッフと一緒に考え、早期からの介入を目指しいことなどの情報を提供しています。それにより、自宅ています。また、患者の状態を的確にアセスメントをしに帰ってから生じた新たな問題に対しても対応することたうえで、急性期だからこそできる患者教育の実践をが可能になっています。さらに、心不全外来での様子を行っています。

教えていただき、私自身も退院後の様子を知ることがで

CCU 病棟では、毎朝、CCU 病棟に入室しているすべきています。ての患者に対して、医師や看護師、薬剤師、栄養士、理また、院内で心臓病教室を定期的に開催しています。

学療法士（心臓リハビリ指導士）、ソーシャルワーカー

私も、認定看護師の立場から、心不全に関する講義をさとの多職種でカンファレンスを行っています。
そこでは、せてもらっています。当院の心臓病教室の特徴としては、医師より、病態と今後の治療方針についてプレゼンテー

医療者からの講義だけでなく、グーループワークを設けションを行います。その上で多職種が、それぞれの立場ていることです。参加者を数名のグループに分けて、そから患者や家族に対して必要な介入を早期より話し合のグループに医師や看護師、薬剤師や栄養士が 2 名 1い、多職種と情報共有していきます。さらに、当院独自組となってグループワークに参加します。そこでは、患で作成した「心不全包括スクリーニング用紙」を記載し、者や家族から質問を受けます。日頃、医療者に聞けない一般病棟に引き継いでいき、退院まで活用し、情報を共ことを何でも話してもらい、それに対して助言を行って有しています。

います。入院中ではなく、自宅に戻り生活をしている患

循環器一般病棟では、教育プログラムを立ち上げ、重者や家族と関わりを持つことで、入院中では分からない、点的な教育が必要のある患者を医師と一緒に選出し、一実際に生活してみて困っていることを聴くことが出来ま

般病棟の担当看護師と共同し、教育を行っています。患す。入院中には気づくことができなかったことに気づか者の病態を把握したうえで、患者や家族との直接面談と、されることも多く、私自身も勉強になっています。

担当看護師からの情報をもとに、患者に対して必要な教さらに患者同士でも、自分の体験談を話たりします。

育プランの立案を行います。例えば、栄養指導が必要な

そうすることで、患者自信が自己の経験と結びつけ、患患者であれば、栄養士へ指導の依頼を行い、栄養士より者同士で話をしている場面を見かけることもあります。

指導をしていただきます。私は指導の際には必ず、患者参加者からは、「自分より歳が多いのに頑張っている。

6

eLetter 2015 年春号

私も頑張らないと。
」などと言った発言も聞かれ、患者き、ケアに活かすことができています。今後も様々な場同士のピアサポートのような場にもなっています。また、面で認定看護師と共同していきたいと考えています。

対象者を患者や家族だけでなく、訪問看護師といった地そして、慢性心不全看護認定看護師が 2 名という強域に対しても告知を行い、心臓病教室に参加していただみを生かしつつ、認定看護師として自分しかできない看いています。一緒に心疾患をもつ患者について考えたり護により力を入れ、心不全患者や家族の支援を行っていするだけでなく、地域との情報交換を行っています。

きたいと考えています。今後は、地域の人を対象とした当院には、多くの認定看護師が様々な分野で活躍して心不全について研修をさせていただく場があるため、そいます。最近では、CCU 病棟においても終末期の患者こで地域での心不全患者や家族について一緒に考えていと関わる場面が多くなってきています。そこで、心不全きたいです。また、自分自身について知ってもらう機会

患者の終末期について、緩和ケア認定看護師と共同し、を増やしていき、顔のみえる地域連携に今後も力をいれカンファレンスを行い様々な角度から考えることがでていきたいと考えています。

写真 1：慢性心不全看護認定看護師（向かって左が筆者）

写真 2：心臓病教室

7