日呼吸誌●症4（3），2015249

例

好酸球性胸水を認めたアレルギー性気管支肺アスペルギルス症の 1 例
谷村恵子

古谷渉

伊達絋二久保田豊

要旨：症例は 79 歳，男性で，発熱および呼吸困難を主訴に受診し，左肺野に気管支拡張や浸潤影，胸水貯留を認めた．診断基準の喘息を欠いてはいたが，末梢血好酸球増多や血清 IgE 高値，アスペルギルス沈降抗体陽性，即時型皮内反応陽性を呈しアレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）と診断した．経口ス
テロイドに抗真菌薬を併用することで良好な病勢コントロールが得られ，好酸球性胸水も同様に改善を認めた．ABPA に好酸球性胸水を伴った報告は過去に 2 例とまれであり，報告する．
キーワード：アレルギー性気管支肺アスペルギルス症，胸水，好酸球増多Allergic bronchopulmonary aspergillosis（ABPA）,Pleural effusion, Eosinophilia緒

言アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergiccoarse crackle を聴取する．腹部所見異常なし．表在リンパ節触知せず．四肢末梢に浮腫なし．神経学的異常所見なし．

bronchopulmonary aspergillosis：ABPA）は，アスペル

胸部単純 X 線写真（Fig. 1）：両側肺尖の胸膜肥厚は以ギルスに対してのアレルギー反応による疾患概念であ前と比較し著変なし．左側優位の両側上肺野の浸潤影おる．近年，診断基準を満たさない症例や胸水を伴った症

よび左胸水貯留が新たに認められた．

例といった，非典型的な ABPA の報告がみられている．

胸部単純 CT 検査（Fig. 2）：左上葉に中枢性気管支拡

我々は喘息を欠き，好酸球性胸水を伴った ABPA の症例張を伴った浸潤影を認めた．左胸水貯留は中等度認めらを経験したため，ここに報告する．

れた．粘液栓の所見は明らかではない．

症例

検査所見（Table 1）：血液検査では，白血球数は 5,100/μl，好酸球 13％と好酸球分画の上昇を認め，CRP 1.32

患者：79 歳，男性．

mg/dl で IgE 7,150 IU/ml と異常高値を示した．IgE-ra-

主訴：呼吸困難．

dioallergosorbent test（IgE-RAST）ではアスペルギルス

既往歴：58 歳，喉頭癌．63 歳，右気胸．77 歳，アレがクラス 4，アスペルギルス沈降抗体陽性であり，アス

ルギー性鼻炎．78 歳，高血圧症・逆流性食道炎．

ペルギルス即時型皮内反応も陽性であった．呼吸機能検

家族歴：30 年前に息子が結核．

査では拘束性障害を認めた．喀痰検査では真菌培養は陰現病歴：2013 年 7 月より労作時呼吸困難，湿性咳嗽，性で，多数の好酸球を認めた．胸水の外観は黄色混濁で，38℃の発熱が出現し，症状が増悪したため同年 9 月に当好酸球分画の増多を伴う滲出性胸水であるが，そのほか科外来を受診．胸部異常陰影を認め精査加療目的で入院には異常所見は認めなかった．

した．

臨床経過：上記の検査結果より好酸球性胸水を伴う現症：身長 160 cm，体重 58 kg，意識清明，血圧 110/62

ABPA と診断し，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）

mmHg，脈拍 104 回/min，体温 37.4℃，酸素飽和度 96％

30 mg/日の投与を開始した．治療開始後は速やかに炎（室内気下）．眼球・眼瞼結膜に異常なし．両側肺野に症所見および末梢血好酸球数は低下したが，第 12 病日に25 mg/日に減量したところ炎症所見の悪化を認めた．

連絡先：谷村 恵子〒602‑8026 京 都 府 京 都 市 上 京 区 釜 座 通 丸 太 町 上 ル
春帯町 355‑5
京都第二赤十字病院呼吸器内科（E-mail: kei̲gemjam@yahoo.co.jp）（Received 23 Oct 2014/Accepted 13 Jan 2015）

第 15 病日で PSL を増量し，イトラコナゾール（itraconazole：ITCZ）150 mg/日を併用開始したところ炎症所見および血清 IgE 値も低下に転じた．以後はステロイドの漸減中も増悪なく経過し，左上肺野の浸潤影および左胸水も改善した（Fig. 3〜5）．

250

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Fig. 2 Chest CT on admission showed bilateral upper
lobe infiltrate, bronchiectasis, and left-sided pleural effusion.
Fig. 1 Chest radiograph on admission showed infiltrate and bronchiectasis in the left upper lung field
and left-sided pleural effusion.

Hematology
WBCNeutro.
Eosino.
Baso.
Lymph.
RBC
HbHt
Plt
Biochemistry
TPAlbT-BilGOT
GPT
LDHGluBUNCrNaK
Cl

5,100/μl
67％
13％
1％
16％
434×104/μl
13.6 g/dl
41.10％
20.2×104/μl

Laboratory data on admission

Serology
CRPIgE
KL-6
SP-D
T-spot.TB
Specific IgEHouse dust
House dust mite

Pleural effusion
Total cell
Neutro.
Eosino.
Mono.
Lymph.
TPGlu
ADA
4（21.5 UA/ml）
3（12.1 UA/ml）
Acid-fast bacteria
Other bacteria4（18.2 UA/ml）
Cytology

1.32 mg/dl
7,150 IU/ml
301 IU/ml
89.2 ng/M（−）

Precipitating antibody
7.8 g/dl（＋）
4.06 g/dl
antigen（−）
0.6 mg/dl
17 IU/L
Skin test（immediate）
10 IU/L（＋）
156 IU/L
135 mg/dl
10.9 mg/dl Sputum
Bacteriology（−）
0.57 mEq/L
Cytology
eosinophil（＋）
138 mEq/L
4.2 mEq/L
99 mEq/L

考察

Pulmonary function test
VC％VC
FEV1
FEV1/FVC

2,500/μl
0％
44％
1％
55％
5.28 g/dl
101 mg/dl
19.8 IU/L（−）（−）
class I

1.76 L
55.90％
1.45 L81.25％

Flow (L/s)

Table 1

応陽性，④アスペルギルス沈降抗体陽性，⑤血清総 IgE
高値，⑥肺浸潤影あり，⑦中枢性気管支拡張あり，と喘ABPA は 1952 年に Hinson らによって提唱された疾患

息症状を除く 6 項目が該当し，アスペルギルス特異的概念 であり，1977 年に Rosenberg らが提唱した診断基

IgE 抗体の高値を参考所見として加え，ABPAと診断した．

準2）が広く用いられている．Rosenberg 一次基準におい胸水を伴う ABPA の報告は過去に 7 例あり，うち好酸て，①喘息なし，②末梢血好酸球増多，③即時型皮内反球性胸水は 2 例であった3）〜5）．好酸球性胸水の原因とし

1）

好酸球性胸水を認めた ABPA の 1 例

251（U/ml）（mg/dl）（/µl）

Fig. 3Clinical course.

Fig. 5 Chest CT obtained after 3 months of treatment
with corticosteroids and itraconazole showed the central bronchiectasis, although infiltrate and pleural effusion were improved.
Fig. 4 The infiltrate and pleural effusion were improved after 3 months of treatment with corticosteroids and itraconazole.

症を惹起，の 3 つの仮説を提唱している5）．本症例において無気肺は認められず，胸水の真菌培養も陰性であった．左上葉の濃厚な浸潤影に関して気管支鏡検査は未施
行であるが，末梢血や喀痰内の好酸球増多所見から，気ては，胸膜の傷害，悪性腫瘍，肺塞栓症，薬剤性，感染管支および肺における好酸球性炎症の存在が強く示唆さ症，慢性好酸球性肺炎，関節リウマチ，eosinophilicれ，炎症が胸膜へと波及したものと推察している．

granulomatosis with polyangiitis など があげられるが，Patterson ら6）は ABPA の病期を 5 段階に分類してお本症例ではこれらの疾患は否定的で，ステロイドおよびり，ABPA としてのエピソードは今回が初発であること抗真菌薬の治療による浸潤影の増悪・改善に伴って胸水から acute stage に該当すると判断した．本症例では基が増減した経過から，ABPA に起因する胸水と判断し礎疾患に喘息はないが，以前から指摘されていた陳旧性た．

病変へのアスペルギルスの腐生が原因である可能性が考5）

ABPA における胸水貯留の機序としては，Kirschner

えられた．

らは，①肺組織の炎症が胸膜に波及，②粘液栓による限ABPA の経過中に喘息を発症した症例の報告は複数

局性無気肺への反応性胸水，③胸腔内の真菌が胸膜に炎あり7）〜9），気管支に腐生したアスペルギルスに対する好252

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酸球性炎症が長期間に及ぶことで，気管支粘膜の器質的変化や気道過敏性を獲得し，喘息の発症に至る可能性が示唆されている9）．また増悪を繰り返すことで肺の線維化といった不可逆的な病態に発展するため ，早期から6）のステロイドによる炎症のコントロールが予後の改善に必要とされている．本症例ではステロイドでの改善は一時的であったが，抗真菌薬の併用が効果的であった．ス
テロイドを用いず抗真菌薬のみで治療しえたとの報告もあり10），真菌抗原量のコントロールが ABPA の治療において重要であることが示されている．また，ステロイド使用下での真菌感染症への進展11）を防ぐという点からも，抗真菌薬の併用が望ましいと考えられた．

aspergillosis. Ann Intern Med 1977; 86: 405‑14.
3）小笠原隆，他．再燃時に胸水貯留を来たしたアレル
ギー性気管支肺アスペルギルス症の 1 例．日呼吸会
誌 2003; 41: 905‑10．
4）Madan K, et al. Pleural eﬀusion in a patient with allergic bronchopulmonary aspergillosis. Respir Care2012; 57: 1509‑13.
5）Kirschner AN, et al. Eosinophilic pleural effusion
complicating allergic bronchopulmonary aspergillosis. Respiration 2011; 82: 478‑81.
6）Patterson R, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: staging as an aid to management. AnnIntern Med 1982; 96: 286‑91.

以上，我々は明確な喘息症状を呈さず，好酸球性胸水7）Glancy JJ, et al. Allergic bronchopulmonary fungalを伴う ABPA としては非典型的な症例を経験した . 好酸

disease without clinical asthma. Thorax 1981; 36:

球増多や胸水貯留を呈する症例で，真菌の腐生が疑われるような場合には，ABPA も鑑別にあげて適切な診断に努める必要がある．

345‑9.
8）Chapman BJ, et al. Pulmonary eosinophilia with andwithout allergic bronchopulmonary aspergillosis.
Thorax 1989; 44: 919‑24.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

9）北英夫，他．気管支粘膜生検所見を検討した喘息症状を伴わないアレルギー性気管支肺アスペルギル
ス症の 1 例．日呼吸会誌 2003; 41: 411‑5.
10）恐田尚幸，他．一区域に限局し喘息症状を認めない

引用文献

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の 1 例．日
呼吸会誌 2007; 45: 898‑902．

1）Hinson KFW, et al. Bronchopulmonary aspergillo-11）Ganassini A, et al. Invasive pulmonary aspergillosis

sis: a review and a report of eight new cases. Tho-complicating allergic bronchopulmonary aspergillo-rax 1952; 7: 317‑33.

sis. Respir Med 1995; 89: 143‑5.

2）Rosenberg M, et al. Clinical and immunologic criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary

Abstract

A case of eosinophilic pleural effusion associated with allergic bronchopulmonary aspergillosis
Keiko Tanimura, Wataru Furutani, Kouji Date and Yutaka Kubota
Department of Respiratory Medicine, Kyoto Second Red Cross Hospital

Allergic bronchopulmonary aspergillosis（ABPA）is a hypersensitivity reaction to colonizedspecies, that typically occurred in asthmatic patients. A 79-year-old man was admitted with low-grade fever and infiltrate and bronchiectasis of the left lung. He had no asthmatic symptoms, but showed eosinophilic pleural effusion. He was diagnosed with ABPA due to the following Rosenbergʼs criteria: peripheral blood eosinophilia, ahigh serum IgE level, positive precipitating serum antibodies to, immediate skin reaction toantigens, pulmonary infiltrate, and central bronchiectasis. This case was successively controlled by the addition of an antifungal agent to corticosteroids used as monotherapy, the eosinophilic pleural effusion was also improved. This is the third reported case of ABPA with eosinophilic pleural effusion. We discuss the association
between ABPA and pleural effusion, and the efficacy of the combination of corticosteroids and antifungal therapy for ABPA.