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日呼吸誌●症

10（3），2021

例

胸腺腫に合併した細胞性/破壊性閉塞性細気管支炎の 1 例
上田永田裕介ａ
忍彦ｃ

木下
串間義晃ａ
尚子ａ伸光ｂ

池内寛ａ

石井

要旨：症例は 77 歳，男性．慢性咳嗽を主訴に受診した．胸部 CT で下葉優位の小葉中心性粒状影，気管支拡張像，前縦隔腫瘤を認めた．前縦隔腫瘍切除術および外科的肺生検が施行され，胸腺腫および細胞性/破壊性閉塞性細気管支炎と診断された．マクロライドを投与したが，呼吸機能障害や画像所見は緩徐に悪化した．
胸腺腫を合併した細胞性/破壊性閉塞性細気管支炎は過去に報告がなく，貴重な症例と思われた．
キーワード：細胞性/破壊性閉塞性細気管支炎，胸腺腫，びまん性汎細気管支炎
Cellular/destructive bronchiolitis obliterans (cellular/destructive BO),Thymoma, Diffuse panbronchiolitis (DPB)緒

1 年 4 月に当科外来を受診し，胸部 CT で右側優位の小葉言

中心性粒状影と下葉優位の軽度の気管支拡張像，また前細胞性/破壊性閉塞性細気管支炎（cellular/destructive

縦隔に 30 mm 大の腫瘤を認めた（Fig. 1）．モザイク陰影

bronchiolitis obliterans：cellular/destructive BO）は，気は認めず，呼気 CT画像でも明らかではなかった．20XX

道壁への炎症細胞浸潤による気道壁の破壊と気道内腔の＋1 年 7 月に前縦隔腫瘤摘出術ならびに粒状陰影の精査

閉塞や狭窄を特徴とする下気道疾患である．臨床的に1）2）を目的とし，右下葉の外科的肺生検を施行した．

は慢性気道感染や副鼻腔炎を合併し，症状の進行は比較

身体所見：身長158 cm，体重 63.4 kg，血圧121/81mmHg，．今回，胸腺腫に合併した cellular/de-，呼吸数 15 回/分．
脈拍 80/分・整，SpO2 98％（室内気）的緩徐である

1）2）

structive BO と診断され，長期経過を観察し得た 1 例を経験したので報告する．

症

呼吸音は両側背部に coarse crackles を聴取した．
入院時検査所見（Table 1）：抗核抗体は 80 倍（speck-例led pattern）と軽度上昇していたが，リウマチ因子やその他の自己抗体は陰性であった．寒冷凝集素価は 256 倍

患者：77 歳，男性．と高値であった．また抗アセチルコリン受容体抗体は陰主訴：慢性咳嗽．

性であった．

既往歴：65 歳時より慢性 B型肝炎，75 歳時より高血圧症．

呼吸機能検査（Table 1）：FEV1/FVC は 71.1％と軽度

家族歴：特記事項なし．の低下を認め，V50/V25 が 4.03 と高値で，末梢気道病変の生活歴：喫煙存在が疑われた．

20 本/日×58 年間．

44現病歴：20XX 年 12 月頃より夜間の黄色調の喀痰を伴臨床経過：前縦隔腫瘍は病理学的に胸腺腫と診断されう湿性咳嗽，鼻閉，膿性鼻汁を自覚するようになった．

た．背景肺には，形質細胞やリンパ球主体の慢性炎症細症状は緩徐に悪化し，次第に慢性的な労作時呼吸困難を胞浸潤を伴った細気管支炎の所見を認めた．病変の主座伴うようになった．禁煙しても症状は改善せず，20XX＋は膜性細気管支で，びまん性汎細気管支炎（diﬀuse panbronchiolitis：DPB）で特徴的な foamy macrophageは認

連絡先：石井 寛〒 818‒8502 福岡県筑紫野市俗明院 1‒1‒1ａ

福岡大学筑紫病院呼吸器内科．気道壁は炎症細胞浸潤によりめなかった（Fig. 2a〜c）
著しく肥厚し，気道壁の平滑筋の消失を認めた（Fig. 2d〜f）．また気道内には慢性炎症細胞浸潤による内腔閉塞ｂを認め，病理学的に cellular/destructive BO と診断したｃ（Fig. 2a，c，d，f）．肉芽腫は認めず，抗酸菌染色も陰性で

福岡大学病院呼吸器内科

福岡山王病院呼吸器内科（E-mail: hishii@fukuoka-u.ac.jp）（Received 7 Jan 2021/Accepted 1 Mar 2021）

あった．
20XX＋1 年 9 月からクラリスロマイシン（clarithromy-

細胞性 / 破壊性閉塞性細気管支炎の 1 例

255

Fig. 1 Chest radiograph in 20XX showing no obvious abnormalities. Chest computed tomography with a mediastinal window showing a well-deﬁned solid mass in the anterior mediastinum (arrow). Chest computed tomography with a lung window (5-mm slice) showing multiplecentrilobular nodules and mildly dilated bronchi predominantly in the lower lobes.

Table 1
Hematology
WBC
NeutEosin
BasoLymph
Mono
RBC
Hb
Plt
Biochemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
BUN
Cr

6,500 /μL
64.9 %
2.3 %0.3 %23.7 %
8.8 %
4.95×106 /μL
14.8 g/dL
22.3×104 /μL

7.9 g/dL
3.7 g/dL
0.9 mg/dL
20 U/L
12 U/L232 U/L
15 mg/dL
0.7 mg/dL

Laboratory ﬁndings and pulmonary function tests
Serology
CRP
KL-6
SP-A
SP-D
IgG
IgA
IgM
IgE
ANA（speckled）
RFPR3-ANCA
MPO-ANCA
C3CH50Anti AChR antibody
Cold agglutinin

1.92 mg/dL
601 U/mL
81.1 ng/mL
63.3 ng/mL
2,005 U/mL
641 U/mL
120 U/mL
198 U/mL×80
8 IU/mL＜10 EU/mL＜10 EU/mL
148 mg/dL
256 U/mL
0.4 nmol/L
×256

Pulmonary function tests
FVC
2,770 mL
%FVC
90.8 %
1,970 mL
FEV1
71.1 %
FEV1/FVC
4.03
V50/V25
RV/TLC %predicted
110 %%DLco
160 %%DLco/VA
143 %
44

Blood gas analysis（room air）
pH
7.47
76.5 Torr
PaO2
PaCO2
33.9 Torr
HCO3−24.2 mmol/L
Base excess
1.2 mmol/L

cin：CAM），L-カルボシステイン（L-carbocisteine），モ的に低下を認めた．喀痰培養では 20XX＋1 年はインフルンテルカスト（montelukast）を開始したところ，副鼻腔エンザ桿菌が，20XX＋ 2 年からは持続的に緑膿菌が検出炎症状は改善した．20XX＋2 年には画像上の粒状影もされた．経過中に時折微熱や CRPの軽度高値（2〜4 mg/

いったん消退傾向となったが，その後徐々に気管支拡張dL）が認められ，慢性下気道感染の存在が疑われた．

像は悪化した（Fig. 3）．努力性肺活量および 1 秒量は経時

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日呼吸誌

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abcdefFig. 2 Lung biopsy specimens (hematoxylin-eosin staining). A lower magniﬁcation view showing thickening of bronchiolar
walls and narrowing of the airway lumen in membranous bronchioles (a). In contrast, there are no abnormalities in a respiratory bronchiole (b). A higher magniﬁcation view showing that the bronchiolar lumen had been narrowed by severe
inﬂammatory cell inﬁltration into the bronchiolar walls and intraluminal accumulation of inﬂammatory cells [(c), inset of(a)]. A lower magniﬁcation view showing ﬁbrotic lesions with inﬂammatory cell inﬁltration in the bronchovascular bundle (d). A higher magniﬁcation view showing focal destruction of the bronchiolar wall (arrow) [(e), inset of (d)]. In anotherbronchiole, there is little smooth muscle (arrowheads) remaining in the bronchiolar walls [(f), inset of (d)].

acb20XX+120XX+220XX+8Fig. 3 Chest images from 20XX+1 (a) showing some centrilobular nodules and mild bronchiectasis. These ﬁndings slightly
improved in 20XX+2 (b) but worsened in 20XX+8 (c).

細胞性 / 破壊性閉塞性細気管支炎の 1 例考257

ことで気道病変が進行する可能性が指摘されている10）．

察

本症例も慢性気道感染を繰り返しながら細気管支拡張が閉塞性細気管支炎（BO）の記述は，1901 年の Lange

進行したと考えられたが，Good症候群に特徴的な末梢リによる報告が始まりとされている ．しかし当時は気腔内ンパ球数低値，低 γ グロブリン血症，易感染性を疑わせる

ポ リ ー プ を 呈 す る bronchiolitis obliterans organizing

病歴は明らかではなかった．胸腺腫と cellular/destruc-pneumonia（BOOP）と，細気管支の線維化閉塞を呈す

tive BOの関連を裏づけるには，さらなる症例の集積が必るものが混同されていた．1973 年に Gosinkらは，後者を要である．

3）

constrictive bronchiolitis と定義し BOOP と区別した4）．

Cellular/destructive BO の診断に際しては，DPB との2011 年 に Sugino ら は， 病 理 像 に よ り BO を endobron-

区別も時に重要である2）11）．本症例では画像上小葉中心

chial obliterans と cellular/destructive BO の 2 種類に分性の粒状影や気管支壁の肥厚を伴う点で DPBと類似して類した2）．Endobronchial obliterans は，Gosink らが提唱いたが，病変は右側優位でありびまん性の病変分布は呈した constrictive bronchiolitis と同等の概念である ．一していなかった．病理学的には cellular/destructive BO

方 cellular/destructive BO の病理像は，高度の小円形細の病変の主座は小気管支〜膜性細気管支であるのに対胞が気道壁全層に浸潤し，リンパ濾胞形成や線維化などし，DPBの病変の主座はより末梢の呼吸・終末細気管支を伴い気道壁が破壊され，気道内腔の閉塞もしくは狭窄であり，傷害される気道のレベルが異なる1）2）11）．臨床的所見を呈するとした1）2）．には，DPBではマクロライド少量長期療法が著効するこ4）

Constrictive BOと cellular/destructive BOは病理像のとが多い12）13）が，一方で cellular/destructive BO に対すみならず臨床的にも違いがある．Constrictive BOは亜急るマクロライドの効果は不明である．本症例ではマクロ性に発症し気道感染や慢性副鼻腔炎などは伴わないが，ライドを使用したが，呼吸機能障害や画像所見は緩徐に

cellular/destructive BO は慢性経過をたどり，慢性気道悪化した．鈴木ら14）の Sjögren 症候群に合併した cellu-感染や副鼻腔炎を合併する1）2）． 画像上は constrictive

lar/destructive BOの報告でもエリスロマイシン（eryth-BOは air trappingを反映したモザイクパターンの陰影をromycin：EM）が試みられているが，明らかな有効性は呈するのに対し，cellular/destructive BO は小葉中心性示されておらず，本症に対するマクロライドの効果に関の粒状影と気管支拡張像を呈する．本症例では，小葉中しては今後の検証が必要である．

心性の粒状影や気管支拡張像が目立ち，明らかなモザイ胸腺腫を合併した cellular/destructive BO の 1 例を報クパターンの陰影は認めない点が cellular/destructive

告した．Cellular/destructive BO の臨床的特徴は未だ十BO に合致する．また constrictive BO は予後不良である

分に明らかにされておらず，今後の検討が望まれる．のに対し，cellular/destructive BO の進行は比較的緩徐であると報告されている1）2）．ゆえに，本症例の臨床像は後者に典型的なものである．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

Cellular/destructive BO は自己免疫性疾患を背景に持引用文献

つことが多い2）．Suginoらの報告 2）では，cellular/destructive BO の 3 例中 3 例が関節リウマチを合併しており，蛇澤ら1）の報告でも 12 例のうち 5 例が関節リウマチを，1 例が Sjögren 症候群を合併していた．しかし，本症例では明らかな自己免疫性疾患の合併は認められなかった．
本症例は cellular/destructive BO と胸腺腫が併発している点で興味深く，両者の合併例はこれまで報告されていない．胸腺は T 細胞分化に重要な役割を果たすが，胸腺上皮細胞由来の腫瘍である胸腺腫は，重症筋無力症，赤芽球癆，全身性エリテマトーデス，Good症候群などのさまざまな自己免疫性疾患を合併する5）．Good症候群は，胸腺腫に低 γ グロブリン血症や多彩な免疫不全を合併した
比較的稀な病態と定義されている6）．副鼻腔気管支症候群あるいは DPB類似の病態が指摘されており，本症例における重要な鑑別疾患である7）〜9）．Good 症候群は免疫機能低下を背景として，気道への細菌感染が繰り返される

1）蛇 澤晶， 他． 閉 塞 性 細 気 管 支 炎 の 病 理． 呼 吸2008；27：265‒74．

2）Sugino K, et al. Histopathological bronchial reconstruction of human bronchiolitis obliterans. Pathol
Int 2011; 61: 192‒201.
3）Lange W. Ueber eine eigenthumliche Erkrankung
der kleinen Bronchien und Bronchiolen (Bronchitis
et bronchiolits obliterans). Dtsch Arch Klin Med
1901; 70: 342‒64 (in German).
4）Gosink BB, et al. Bronchiolitis obliterans. Roentgenologic-pathologic correlation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973; 117: 816‒32.
5）Bernard C, et al. Thymoma associated with autoimmune diseases: 85 cases and literature review. Autoimmun Rev 2016; 15: 82‒92.

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日呼吸誌

10（3），20216）Good RA. Agammaglobulinemia: a provocative ex-11）Kang EY, et al. Bronchiolitis: classiﬁcation, comput-periment of nature. Bull Univ Minn Hosp Minn Med
Found 1954; 26: 1‒19.

ed tomographic and histopathologic features, andradiologic approach. J Comput Assist Tomogr 2009;33: 32‒41.

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obliteransを合併した原発性 Sjögren症候群の 1VATS
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Abstract

A case of cellular/destructive bronchiolitis obliterans in association with thymomaaYusuke Ueda a, Yoshiaki Kinoshita a, Nobumitsu Ikeuchi b,Nobuhiko Nagata c, Hisako Kushima a and Hiroshi Ishii a

Department of Respiratory Medicine, Fukuoka University Chikushi Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, Fukuoka University Hospitalc
Department of Respiratory Medicine, Fukuoka Sanno Hospital

A 77-year-old male was admitted to our hospital because of chronic cough. Chest computed tomography
showed centrilobular nodules, bronchiectasis, and an anterior mediastinal mass. An anterior mediastinal mass excision and a surgical lung biopsy were performed, leading to diagnoses of thymoma and cellular/destructive
bronchiolitis obliterans, respectively. The patient was treated with a macrolide antibiotic, but the respiratory
dysfunction and imaging ﬁndings gradually worsened. We herein report a rare case of cellular/destructive bronchiolitis obliterans associated with thymoma.