第五号様式（第三条関係）
第一面

変 更 設 計 住 宅 性 能 評 価 申 請 書

年月日

日本ＥＲＩ株式会社 殿

申請者の氏名又は名称代表者の氏名

下記の住宅について、住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第３条第１項の規定に基づき、変更設計住宅性能評価を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記【計画を変更する住宅の直前の設計住宅性能評価】
第１．設計住宅性能評価書交付番号
２．設計住宅性能評価書交付年月日
３．設計住宅性能評価書交付者号年月日

４．変更の概要

※受付欄

※料金欄

第号

申請受理者氏名（注意） ① 数字は算用数字を用いてください。
② ※印のある欄は記入しないでください。
備考20220228

１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。
２ 共同住宅等に係る変更設計住宅性能評価の申請にあっては、この申請書を共同住宅等一棟又は複数の住戸につき一部とすることができます。

日本ERI株式会社

第五号様式（第三条関係）
第一面

変 更 設 計 住 宅 性 能 評 価 申 請 書
年
日本ＥＲＩ株式会社

月日

殿
申請者の氏名又は名称

代表者の氏名

下記の住宅について、住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第３条第１項の規定に基づき、変更設計住宅性能評価を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記【計画を変更する住宅の直前の設計住宅性能評価】
第１．設計住宅性能評価書交付番号
２．設計住宅性能評価書交付年月日
３．設計住宅性能評価書交付者号年月日

４．変更の概要

※受付欄

※料金欄

第号

申請受理者氏名（注意） ２

共同住宅等に係る変更設計住宅性能評価の申請にあっては、この申請書を共同住宅等一棟又は複数の住戸につき一部とすることができます。

備考

20220228１２

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。
共同住宅等に係る変更設計住宅性能評価の申請にあっては、この申請書を共同住宅等一棟又は複数の住戸につき一部とすることができます。

日本ERI株式会社

（第二面）
申請者等の概要【１．申請者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【２．代理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【３．建築主】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【４．設計者】【資格】【氏名】【建築士事務所名】（）建築士（（）建築士事務所（）登録号) 知事登録第号【郵便番号】【所在地】【電話番号】【５．設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】
別紙５による【６．長期使用構造等であることの確認の要否】
要否【７．備考】（建築物名称：20220228）

日本ERI株式会社

（第三面）
建築物に関する事項【１．地名地番】(住居表示）【２．都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】
都市計画区域内 (市街化区域
市街化調整区域
準都市計画区域内【３．防火地域】

防火地域【４．敷地面積】㎡【５．建て方】

一戸建ての住宅【６．建築面積】㎡【７．延べ面積】㎡【８．住戸の数】【建物全体】【評価対象住戸】【９．建築物の高さ等】【最高の高さ】【最高の軒の高さ】【階数】

区域区分未設定 )都市計画区域及び準都市計画区域外
準防火地域

指定なし

共同住宅等

階
階

㎡
㎡

階
階

㎡
㎡

階

㎡戸
戸
ｍｍ
地上（地下（）階）階
造【構造】【10．利用関係】
持家

貸家

一部
給与住宅

造
分譲住宅

【11．その他必要な事項】【12．備考】

20220228

日本ERI株式会社

第四面住戸に関する事項【1.番号】【2.階】

階【3.専用部分の床面積等】【居室部分の面積】【バルコニー等専用使用部分の面積】【専用部分の床面積】【4.当該住戸への経路】【共用階段】□無【共用廊下】□無【エレベーター】 □ 無

□有
□有□有

【5.界壁・界床の有無】【界壁の有無】□無【界床の有無】
□無□有
□有㎡
㎡㎡

（ □ 上階□ 下階 ）【6.その他必要な事項】【7.備 考】

20220228

日本ERI株式会社

第二面（別紙１）
複数申請者等の概要【申請者】（代表者となる申請者以外の申請者）【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【その他必要な情報】

20220228

日本ERI株式会社

第二面（別紙３）
複数申請者等の概要【建築主】（代表者となる建築主以外の建築主）【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【その他必要な情報】

20220228

日本ERI株式会社

第二面（別紙４）
複数申請者等の概要【設計者】（代表者となる設計者以外の設計者）【資格】 （）建築士 （【氏名】【建築士事務所名】）建築士事務所 （（【郵便番号】【所 在 地】）登録号）知事登録第号【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】（【郵便番号】【所 在 地】）建築士（）建築士事務所 （）登録号）知事登録第号【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】（【郵便番号】【所 在 地】）建築士（）建築士事務所 （）登録号）知事登録第号【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】（【郵便番号】【所 在 地】）建築士（）建築士事務所 （）登録号）知事登録第号【電話番号】【資格】 （【氏名】【建築士事務所名】（【郵便番号】【所 在 地】）建築士（）建築士事務所 （）登録

）知事登録第号

号【電話番号】【その他必要な情報】

20220228

日本ERI株式会社

第二面（別紙５）【設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】
１．構造の安定に関すること□ １－２ 耐震等級（構造躯体の損傷防止）□ １－４ 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ １－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
２．火災時の安全に関すること□ ２－１ 感知警報装置設置等級（自住戸火災時）□ ２－２ 感知警報装置設置等級（他住戸火災時）□ ２－３ 避難安全対策（他住戸等火災時・共用廊下）□ ２－４ 脱出対策（火災時）□ ２－５ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部））□ ２－６ 耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部以外））□ ２－７ 耐火等級（界壁及び界床）
５．温熱環境・エネルギー消費量に関すること「５－１」又は「５－２」、もしくは「５－１」と「５－２」両方の選択が必要となります□ ５－１ 断熱等性能等級□ ５－２ 一次エネルギー消費量等級
６．空気環境に関すること□ ６－１ ホルムアルデヒド対策（内装及び天井裏等）□ ６－２ 換気対策
７．光・視環境に関すること□ ７－１ 単純開口率□ ７－２ 方位別開口比
８．音環境に関すること□ ８－１ 重量床衝撃音対策□ ８－２ 軽量床衝撃音対策□ ８－３ 透過損失等級（界壁）□ ８－４ 透過損失等級（外壁開口部）
９．高齢者等への配慮に関すること□ ９－１ 高齢者等配慮対策等級（専用部分）□ ９－２ 高齢者等配慮対策等級（共用部分）
１０．防犯に関すること□ １０－１ 開口部の侵入防止対策【地盤の液状化に関する情報提供】□ 地盤の液状化に関する情報提供を行う□ 情報提供の内容は申出書（別添）による□ 情報提供の内容は設計住宅性能評価と同じ□ 地盤の液状化に関する情報提供を行わない（注意）①選択を希望する性能表示事項にチェックしてください。
②「５．温熱環境・エネルギー消費量に関すること」については「５－１ 断熱等性能等級」又は「５－２ 一次エネルギー消費量等級」、もしくは両方の選択が必要となります。

20220228

日本ERI株式会社

委任状

私は下記の者を代理者と定め、日本ＥＲＩ株式会社に対する申請に関する手続き及び交付される文書の受領の権限を委任します。

記

委任する業務
（該当項目をチェック）□ 設計住宅性能評価□ 建設住宅性能評価■ 変更設計住宅性能評価□ 変更建設住宅性能評価

建 築 物 名 称
地

名地番
（会社名）

委
任先（ 氏 名 ）（ 代 理 者 ）住所年

20220228

住所

氏名

月日

日本ERI株式会社

委

任状

私は下記の者を代理者と定め、日本ＥＲＩ株式会社に対する申請に関する手続き及び交付される文書の受領の権限を委任します。

記

委任する業務
（該当項目をチェック）□ 設計住宅性能評価□ 建設住宅性能評価■ 変更設計住宅性能評価□ 変更建設住宅性能評価

建 築 物 名 称
地

名地番
（会社名）

委
任先（ 氏 名 ）（ 代 理 者 ）
住所

年

住所

氏

名

年

20220228

住所

氏名

月日

月日

日本ERI株式会社

委

任状

私は下記の者を代理者と定め、日本ＥＲＩ株式会社に対する申請に関する手続き及び交付される文書の受領の権限を委任します。
記
委任する業務
（該当項目をチェック）□ 設計住宅性能評価□ 建設住宅性能評価■ 変更設計住宅性能評価□ 変更建設住宅性能評価

建 築 物 名 称
地

名

地番
（会社名）

委
任
先（ 氏 名 ）（ 代 理 者 ）
住所

年

住所

氏

名

年

住所

氏

名

年

20220228

住所

氏

名

月日

月日

月日

日本ERI株式会社

委任状別紙
年

住所

氏

名
年

住所

氏

名
年

20220228

住所

氏

名

月日

月日

月日

日本ERI株式会社

地盤の液状化に関する情報提供 申出書（別添）
住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第一条第十一号に基づいて以下の情報を提供しますので評価書に記載してください。
項

目提供を行う液状化に係る参考情報の内容
情報の種別

情報の有無

液状化マップ□ 有表記内容等液状化に（イ）関すること

広域的□ 無（情報□ 不明【備考・出典】【液状化に関する表記】
）

（）

液状化履歴

□ 有

【住宅敷地周辺の液状化履歴】

に関する情報□ 無【備考・出典】

□ 不明
地形分類

□ あり

□ なし

（）

□ 有

【該当する地形名称】

□ 無
□ 不明

【備考・出典】（）（その他土地利用 □ 有【旧土地利用】

履歴に関する資料 □ 無□ 不明）

種別： □ 水田

□ 池沼・川□ 海

敷地の地盤調査 □ 有の記録
□ 無

個別の【地盤調査】
方法：

□ 不明

住宅敷地の情報））（（ロ）□ その他（【備考・出典】

仕様：【試料採取】

□ あり

□ なし

【備考】
（地下水位□ 有【地下水位】の情報

□ 無
□ 不明

【測定方法】）

（）

（）

【備考】
（地盤調査から□ 有得た液状化に□ 無）【指標・備考】

関する指標
宅地造成工事□ 有【造成図面】の記録

□ 無
□ 不明

【備考】
（）

液状化に関連□ 有【工法分類】 （）して行う地盤□ 無□ 不明【工法名称】 （）に関する工事の記録・計画

□ あり

□ なし

【施工時期】 （）【工事内容】 （）２ 共同住宅等に係る変更設計住宅性能評【工事報告書】 □ あり

□ なし

複数の住戸につき一部とすることができ【備考】（）

その他地盤に□ 有【工法分類】 （）関する工事の□ 無【工法名称】 （）

記録・計画

□ 不明

【施工時期】 （）【工事内容】（【工事報告書】 □ あり）
□ なし

【備考】

（ハ）
液状化に

□ 有

して行う住宅□ 無（）【工法分類】 （）【工法名称】 （）関する

基礎等に関する □ 未定

【施工時期】 （）当該住宅工事の記録・計画【工事内容】基礎等に（おける【備考】

工事の（情報備液状化に関連））

考※上記の記載事項以外で評価書に記載したい事項がありましたら別紙に記載して添付してください。

20220228

日本ERI株式会社