日呼吸誌●症2（6），2013761

例

抗 CADM-140 抗体陽性の典型的皮膚筋炎に合併した
急速進行性間質性肺炎の 1 例
酒井麻夫ａ

北俊之ａ

市川由加里ａ

織部芳隆ａ

三宅美帆ｂ

笠原寿郎ｃ

要旨：症例は 60 歳代，男性．微熱，全身倦怠感，皮疹を主訴に金沢医療センター呼吸器内科入院となった．
Gottron 徴候を認め，CPK 高値であったことから典型的皮膚筋炎と診断した．胸部 CT では両肺にすりガラス状陰影を認め，急速に呼吸不全状態となった．急速進行性間質性肺炎と診断し，ステロイドパルス療法，エンドキサンパルス療法，血液透析を行うも死亡した．抗 CADM-140 抗体が陽性であった．本症例は典型的皮膚筋炎であったにもかかわらず，同抗体が陽性であった点，治療抵抗性の急速進行性間質性肺炎を合併した点において貴重な症例と考えられた．
キーワード：皮膚筋炎，抗 CADM-140 抗体，急速進行性間質性肺炎
Dermatomyositis, Anti-CADM-140 antibody, Rapidly progressive interstitial lung disease

緒言

筋力低下や血清筋原性酵素の上昇などの筋炎症状に乏主訴：微熱，全身倦怠感，皮疹．
既往歴：肝移植ドナー．
家族歴：母胃癌．

しい clinical amyopatic dermatomyositis（CADM）は，嗜好歴：喫煙歴なし，機会飲酒程度．

治療抵抗性の急速進行性間質性肺炎を併発することが特

職業歴：製薬会社販売業．

徴とされ，近年，抗 CADM-140 抗体が CADM 患者に

現病歴：201X 年 4 月中旬から 37℃台の発熱と咽頭痛特異的な早期診断マーカーとして期待されている．典型が出現した．市販の感冒薬を内服するも改善せず，その的皮膚筋炎（以下，典型的 DM）症例においても間質性後，背部・頭部に皮疹も認めるようになった．近医皮膚肺炎の合併を認めることがあり，予後規定因子と考えら科を受診し，ステロイド軟膏と内服薬（詳細不詳）を処れているが，一部の典型的 DM 症例で急速進行性間質方されたが，皮疹は悪化し四肢にも認めるようになった．

性肺炎を合併することも報告されている．我々は，典型また，四肢脱力が強く立位が困難な状況でもあった．精的 DM 症例で，抗 CADM-140 抗体が陽性であり治療抵査加療目的に 4 月下旬に金沢医療センター呼吸器内科受抗性の急速進行性間質性肺炎を合併した症例を経験した．

診となった．

典型的 DM でも同抗体陽性例では予後不良な急速進行

入院時現症：身長 166.5 cm，体重 69.7 kg，血圧 121/81

性間質性肺炎を合併することがあり，貴重な症例と考えmmHg，脈拍 103/min・整．体温 37.8℃，酸素飽和度られ報告する．

100％（室内気）．胸部聴診上は正常肺胞呼吸音で副雑音症

例

患者：60 歳代，男性．

を聴取しなかった．腹部正中には手術瘢痕を認めるも肝脾腎は触知しなかった．皮膚所見では，顔面および被髪部に紅斑を，また手背に角化性丘疹（Gottron 徴候）と爪囲紅斑を認めた．ヘリオトロープ疹は認めなかった．

連絡先：酒井 麻夫〒920‑8650 石川県金沢市下石引町 1‑1ａ

国立病院機構金沢医療センター呼吸器内科

ｂ

同ｃ

皮膚科

金沢大学附属病院呼吸器内科（E-mail: sakaiasao@gmail.com）（Received 28 Feb 2013/Accepted 28 Jun 2013）

神経学的所見では感覚障害は認めず，四肢近位筋左右対称性に manual muscle testing（MMT）4−と筋力低下を認めた．
入院時検査所見（表 1）：血清学的所見では，CPK は1,584 IU/L，アルドラーゼは 10.2 IU/L，LDH は 506 IU/
L と筋原性酵素が上昇していた．KL-6 は 361 IU/ml，
SP-D は 30.4 ng/ml と正常範囲内であったが，SP-A は

762

日呼吸誌表1Hematology
WBC
Neu
Lym
Mon
Eos
RBC
HbHt
Plt
Biochemistry
TPBUN
Cr
CPK
Aldorase
NaK
Cl
T.Bil
AST
ALT
ALP

2,900/μl
70.9％
18.7％
8.8％
1.6％
484×104/μl
15.4％
45.1％
12.1×104/μl
6.6 g/dl
21.8 mg/dl
0.65 mg/dl
1,584 IU/L
10.2 U/ml
136 mEq/L
3.6 mEq/L
101 mEq/L
0.7 mg/dl
138 IU/L
72 IU/L
422 IU/L

2（6），2013

入院時検査所見

γ -GTP
LDH
HbA1c（NGSP）
Glu
Serology
CRP
IgG
IgE
IgM
C3C4CH50
ANA
Anti-Jo-1 Ab
Anti-CADM-140 AbMPO-ANCA
PR3-ANCA
Anti-ARS Ab
Lupus anticoagulant
Anti-cardiolipin Ab
Mycoplasma IgM
β-D-Glucan
CMV antigen（pp65）

178 IU/L
506 IU/L
6.6％
114 mg/dl
6.8 mg/dl
1,251 mg/dl
202 IU/dl
190 mg/dl
143 mg/dl
47 mg/dl
57.1 mg/dl＜40（−）（＋）＜10 EU＜10 EU（−）（±）＜1.2 U/ml（−）
4.4 pg/ml（−）

KL-6SP-A
SP-D
Tumor marker
CEASCC
CA19-9Urine

361 IU/ml
106 ng/ml
30.4 ng/ml
4.4 ng/ml
1.7 ng/ml
10 IU/mlAg
negative
Legionella Ag
negative
Sputum examination and culture
Smear
Gaffkynegative
CultureNormal flora
Acid fast bacillus
negative
PCR
Tuberculosis
negative
MAC
negative
Blood gas analysis（room air）
PH
7.43
PCO245.1 mmHg
PO269.0 mmHg
22.1 mmol/L
HCO3−

図 1 （a）入院時胸部単純 X 線写真．右中下肺野に網状影を認めた．（b）胸部単純 CT 写真．
両側肺底部にすりガラス状陰影を認め，右下葉には一部浸潤影を認めた．

106 ng/ml と上昇していた．免疫学的検査では，後に抗フロキサシン（levoﬂoxacin）を開始した．咽頭痛は改CADM-140 抗体が陽性と判明したが，抗 Jo-1 抗体およ善したが，呼吸不全を呈したため酸素投与も開始した．

び抗 ARS 抗体は陰性であった．

第 2 病日に気管支鏡検査を施行した．右 B5 より施行し胸部単純 X 線写真（図 1a）：右肺優位に両側多発斑状影を認めた．
胸部単純 CT 検査（図 1b）：両側胸膜直下を中心に網状影と班状影を認め，一部は内側にも認めた．
入院後経過：第 1 病日より非定型肺炎を想定し，レボ

た気管支肺胞洗浄液の分析では，回収率は 66％，総細胞数は 3.1×105 個/ml と増加し，リンパ球比率は 59％と増加を認め，CD4/CD8 比は 0.93 と低下していた．また，経気管支肺生検では，肺胞隔壁は浮腫状でリンパ球主体の炎症細胞浸潤により隔壁の軽度〜中等度肥厚を認典型的皮膚筋炎に合併した急速進行性間質性肺炎の 1 例

図2763

臨床経過．

め，非特異性間質性肺炎パターンとして矛盾しない所見を合併し，各種治療に抵抗性の予後の不良な症例であっであった．病理所見および典型的な皮膚所見から皮膚筋た．

炎に関連した急速進行性間質性肺炎と考え，第 6 病日よ多発性筋炎（polymyositis：PM）/皮膚筋炎（dermato-りステロイドパルス療法を開始した．しかし，その後もmyositis：DM）は骨格筋を主体とした原因不明の全身陰影は悪化し，急速に呼吸不全が進行したため，第 8 病性炎症性疾患で，特に肺合併症として間質性肺炎（inter-日にはメロペネム（meropenem：MEPM）3 g/日とア

stitial lung disease：ILD）は比較的高率に合併するといジスロマイシン（azithromycin：AZM）500 mg/日に抗われており，間質性肺炎の合併は予後因子として報告さ菌薬を変更し，シクロホスファミド（cyclophosphamide：れている1）2）．ILD 合併 DM は，ILD 合併 PM よりも予（sivelestat）
CPA）
750 mgのパルス療法とシベレスタット

後が悪く3），DM 合併 ILD の一部で，急速に呼吸不全が300 mg/日 の 持 続 点 滴， さ ら に 血 漿 交 換 療 法 お よ び

進 行 す る 予 後 不 良 な 急 速 進 行 性 間 質 性 肺 炎（rapidlyPMX エンドトキシン吸着療法も行った．呼吸不全に対

progressive interstitial lung disease：RP-ILD）を合併しては，非侵襲的人工呼吸管理を行ったが，さらに呼吸することが知られており，早期診断および治療が必要と不全が悪化したため，第 11 病日に気管内挿管・人工呼考えられている．近年，Sontheimer らが，筋炎症状の吸管理となった．その後も呼吸不全は改善せず，播種性軽微な hyopomyopathic DM あるいは筋炎症状を認めな血管内凝固症候群を合併し，第 18 病日に死亡した（図 2）．

い amyopathic DM か ら な る clinicaly amyopathic DM

死後，家族の承諾を得て剖検を行った．

（CADM）を提唱しており4），その報告では，CADM 症

肉眼的病理所見では，全体的に肺容量は腫大していた．

例に RP-ILD を合併する症例が多いと報告されている5）．

hematoxylin-eosin（HE）染色では肺胞内に赤血球が貯皮膚筋炎の診断基準としては，Bohan らによる診断留しており肺胞出血を認め，肺胞上皮が消失し，硝子膜基準6）7）がよく用いられている．本症例は，筋電図検査はの存在，間質は炎症性肉芽組織様の構造を認めており，行っていないが，①身体所見で四肢近位筋の筋力低下を病理組織学的には器質化期のびまん性肺胞障害と診断し呈していたこと，②筋生検にて筋線維壊死を起こしていた（図 3）．

たこと，③血清中 CK 値の上昇，④典型的な皮膚症状

考察

本症例は，典型的な皮膚筋炎に急速進行性間質性肺炎（Gottron 徴候，膝・内踝・顔面の皮疹）の 4 項目を満たし，典型的 DM の症例と考えられた．Mukae らの症例報告では，典型的 DM に合併した RP-ILD は，いずれ764

日呼吸誌

2（6），2013

図 3 肺および筋組織の剖検所見．（a）肺の肉眼的所見（冠状断）．（b）HE 染色．びまん性に肺胞硝子膜形成を認めた．また，肺胞腔内には器質化や炎症細胞浸潤を認めた．
（c）Elastica
van-Gieson（EVG）染色．明らかな線維化は認めなかった．（d）左大腿四頭筋．横紋筋融解を認めた．

もステロイド，免疫抑制薬にて軽快し，予後良好であっ陽性例では RP-ILD の併発が同抗体陰性例と比べ有意にたとされているが ，典型的 DM で RP-IP を合併した 4高頻度であるといわれている．本症例においては，典型例中，2 例が 7 週間以内に死亡したという予後不良な転的 DM であったにもかかわらず，後に抗 CADM-140 抗帰を示した Gono らの報告もあり ，予後に関しては一体陽性と判明したまれな症例と考えられた．

8）

9）

定の見解が得られていない．本症例においては，間質性治療に関しては，RP-ILD を合併した皮膚筋炎では，肺炎・呼吸不全を認めた比較的早期から集学的治療を致死的となる可能性が高いため，ステロイドパルス療法行ったにもかかわらず，治療抵抗性であり予後不良な経や免疫抑制剤の積極的な早期投与が望ましいと考えられ過をたどった．ているが16），これらは CADM 症例での報告がほとんど

近年，CADM 患者において，佐藤らは特異的に約 140である．ステロイドパルス療法に加え，免疫抑制剤が有kDa 蛋白 を 認 識 する新たな自 己抗体を見いだし， 抗効であるとの報告や，CPA のパルス療法が有効であっ

CADM-140 抗体と命名した ．抗 CADM-140 抗体は，た報告17），血液透析が有効であるとの報告もある18）．本ウイルス感染時に I 型インターフェロンを誘導すること

症例では，シクロスポリン A（cyclosporin A：CsA）

で，自然免疫におけるウイルス感染防御に重要な役割をの有効性について検討された報告19）で早期に CsA を投担っている RIG ファミリーに属する蛋白 MDA5 を対応与した場合は有効であるが，無効例の多くは呼吸不全が抗原とする抗体である ．この MDA5 はピコルナウイ進行した時点での投与であることから，より強力な免疫

10）

11）

ルス感染を認識するが，ピコルナウイルス科であるコク抑制効果を期待し，CPA のパルス療法を選択した．典サッキーウイルスの抗体価の上昇が小児 DM 症例で報型的 DM の症例であったが，呼吸不全の急速な悪化が告されており，このウイルス感染との関係が考えられてみられたため，抗 CADM-140 抗体陽性が判明する前にいる ．本症例も先行する感冒症状があり，何らかのウ早期に治療を開始し，血漿交換療法および PMX エンドイルス感染があった可能性がある．同抗体は CADM でトキシン吸着療法も行ったが改善しなかった．

12）

は 40〜70％と比較的特異的に認められる一方，典型的Gono らの報告9）では，抗 CADM-140 抗体陽性の DM．

症例における RP-ILD 合併例の生存率は 54％であり，また，RP-ILD との関係については，抗 CADM-140 抗体

典型的 DM においても同様に予後不良であると考えら

DM では 0〜10％と比較的まれといわれている10）13）〜15）

典型的皮膚筋炎に合併した急速進行性間質性肺炎の 1 例

れる．また，Fiorentino らは，CADM 症例に限らず DM全体で RP-ILD 併発頻度を検討しており，抗 CADM-140抗体陽性例では 22.2％，陰性例では 4.5％との結果から
抗 CADM-140 抗体陽性と RP-ILD 併発との関係を示している13）．典型的 DM 症例に関しても，抗 CADM-140抗体は致死的な RP-ILD と関連する予後因子である可能性が示唆される．また，これまでの報告にも典型的皮膚筋炎と考えられる予後不良の急速進行性間質性肺炎を伴った報告はあるが，抗 CADM-140 抗体が測定される以前であり，本症例と同様にこれらの症例は抗 CADM140 抗体が陽性であった可能性がある．
Tanizawa ら は，PM/DM-ILD に 対 し て 高 感 度 CT（HRCT）所見が抗 CADM-140 抗体と同様に予後を予測できると報告している20）．下葉の浸潤影あるいはすりガラス状陰影（ground-glass attenuation：GGA）パター
ンが器質化肺炎やびまん性肺胞障害（diﬀuse alveolardamage：DAD）を反映して，90 日以内の死亡率と関係していることを示している．本症例においても，初診時の HRCT では陰影の範囲は比較的限局はしていたものの両下葉の浸潤影とGGAパターンを呈しており，また，剖検肺でも器質化肺炎およびびまん性肺胞障害を認めていたことを考えると，初診時の HRCT 所見が予後不良を示唆していたのではないかと考えられる．
本症例のように抗CADM-140抗体が陽性である場合は，予後が不良であることが示唆され，同抗体陽性は強い予後不良因子で致死的な RP-ILD と関連している可能性が2005; 32: 58‑64.
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謝辞：診断にあたりご教示賜りました国立病院機構金沢医療センター臨床検査科の川島篤弘先生，神経内科の新田永俊先生，皮膚科の稲沖真先生，抗 ARS 抗体および抗 CADM-140 抗体の測定をしていただきました金沢大学附属病院皮膚科准教授の藤本765

学先生，講師の濱口儒人先生に感謝いたします．

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著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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Abstract

A case of rapidly progressive interstitial pneumonia with classic dermatomyositis
with anti-CADM-140 antibody positiveaAsao Sakai a, Toshiyuki Kita a, Yukari Ichikawa a, Yoshitaka Oribe a,Miho Miyake b and Kazuo Kasahara c

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Kanazawa Medical Centerb
Department of Dermatology, National Hospital Organization Kanazawa Medical Centerc
Department of Respiratory Medicine, Kanazawa University Hospital

A 60-year-old man was admitted to our hospital for fever, loss of appetite, malaise, and skin eruptions on hisface and extremities. Chest computed tomography revealed interstitial pneumonia. A diagnosis of antiCADM-140 antibody‒positive classic dermatomyositis（DM）was made based on characteristic skin lesions, muscle symptoms, and elevated CPK levels. This patient was also diagnosed with rapidly progressive interstitiallung disease（RP-ILD）. The chest HRCT scan showed a nonspecific interstitial pneumonia pattern on his admission. We initiated steroid pulse therapy, cyclophosphamide pulse therapy, meropenem, and sivelestat at 300 mg/. However, the patient required meday and direct hemoperfusion with polymyxin B‒immobilized fiber（PMX）
chanical ventilation and died of respiratory failure 18 days after admission. On autopsy, lung tissues revealed organizing phases of diffuse alveolar damage. It is known that rapidly progressive interstitial pneumonia with poor
prognoses can occur in patients with clinically amyopathic dermatomyositis（CADM）.Even classic DM patientshave RPIP. Thus we believe that a patient with anti-CADM-140 antibody positive is quite likely to have a poor
prognosis, and anti-CADM-140 antibody positive is a poor prognostic factor for classic DM.