＜様式 1＞

平成 25 年 6 月 21 日

国土交通大臣殿

地域型住宅ブランド化事業 適用申請書
本申請書の内容により、地域型住宅ブランド化事業の適用を申請します。
この申請書及び添付資料に記載の事項は、事実に相違ありません。
地域型住宅の名称： 信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家

グループの名称：

信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家普及協議会

平成24年度
採択グループ番号：02－0016－0054（平成25年度新規グループは、採択グループ番号は必要ありません）（グループ代表者）

代表者名：

矢野 健太郎代表者所属先：株式会社 竹花組

代表者印

代表者構成員番号： Ⅴ－７、Ⅵ－６

代表者住所：

長野県佐久市望月３０－１

電話番号：0267532345（グループ事務局）

事務局事業者名： 株式会社 オークサ・マテックス
事務局構成員番号： Ⅲ－２

事務局担当者名： 庄司 厚

印

事務局郵便番号： 385-0053
事務局住所：

長野県佐久市野沢９４－１

事務局電話番号： 0267622345
事務局ＦＡＸ：0267622344

事務局担当者E-mail： atsushi.shouji@oxa.co.jp※ 平成24年度採択グループは、平成24年度に提出された適用申請書から変更点がある場合、その変更点が分かるように（文字の色を変更する、下線を引く等）記載して下さい。

＜地域型住宅の生産体制＞＜様式２－１＞■他の様式にリンクしますので、全て正確に記載してください。
１．地域型住宅の名称（必須）

信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家

２．グループの名称(必須）

信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家普及協議会

３．地域型住宅供給対象地域（必須）長野県東信・北信地域

４．結成年月（必須）平成24年5月

５．グループ代表者名（必須）矢野 健太郎６．グループ代表者の所属先（必須）株式会社 竹花組

７．グループ代表者の構成員番号（必須）

Ⅴ－７、Ⅵ－６

８．グループ代表者所在地（必須）長野県佐久市望月３０－１

９．グループ代表者電話番号（必須）0267532345

１０．グループ事務局事業者名（必須）株式会社 オークサ・マテックス

１１．グループ事務局の構成員番号（必須）

Ⅲ－２

１２．グループ事務局担当者名（必須）

庄司 厚

１３．グループ事務局郵便番号（必須）

385-0053

１４．グループ事務局所在地（必須）長野県佐久市野沢９４－１

１５．グループ事務局電話番号（必須）0267622345

１６．グループ事務局FAX番号（必須）0267622344

１７．グループ事務局担当者E-mail（必須）atsushi.shouji@oxa.co.jp（構成員数） ※様式２－２の各シートからリンクする為、入力は必要ありません。
Ⅰ．原木供給3Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造

5Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

2

Ⅳ．プレカット

1

Ⅴ．設計

20

Ⅵ．施工

18

Ⅶ．木材を扱わない流通

1

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種対象となる地域材の名称

Ａ．.使用する地域材に関する事項（必須）

認証制度等の名称

長野県産材

長野県

信州木材製品認証制度

合法木材

国内

合法木材証明制度

群馬県産材

群馬県

ぐんま優良木材品質認証

ハイブリッドビーム

アメリカ北西部

合法木材証明制度

ドライビーム・ラミナビーム

アメリカ北西部

合法木材証明制度

地域型住宅の供給予定戸数（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）

うち長期優良住宅

Ｂ．平成２５年度における地域型住宅の供給予定戸数等 （必須）

地域材の産地41 戸

41 戸

地域型住宅による地域材使用予定量

うち長期優良住宅分

410 ㎥

410 ㎥

本補助金の活用により、長期優良住宅の受注に集中的に取り組むこととし、平成２４年度の実績がある会員は純増1棟を目標とし、実績がない会員は一律２棟を目標として長期優良住宅の供給予定個数を設定する。

（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）
地域型住宅では過去の使用実績から戸当り１０㎡以上の地域材の使用が見込まれることから、左記地域材使用予定量を設定。

C．当提案が採択された場合の各住宅事業者 補助事業への参加を希望する工務店全社に最低1戸を配分し、その上で、これまで長期優良住宅への取り組み実績が少ない工務店やにおける補助対象戸数の配分ルール（必須） 受注が確実視されている工務店等に優先的に配分していく。

D．平成２４年度の執行状況（Ｈ２４年度採択グループのみ必須）

採択戸数 注４

完了実績見込み

交付決定件数10 戸

注１）代表者の所属先及び事務局事業者名は略さず正式名で記載してください。 例：株式会社○ (株)×注２）郵便番号は、ハイフンありで半角入力 例：123-4567
注３）電話番号・FAXは、ハイフンなしで半角入力 例：0123456789
注４）採択戸数は最終的な配分戸数を記入して下さい。

竣工済
8 戸

竣工予定
戸

8 戸

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅰ＞

Ⅰ．原木供給

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

Ⅰ． 原木供給

注3

所在地

構成員数：

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

3

地域材（丸太）供給量（㎥）20

Ⅰ - 1 長野県森林組合連合会

380-8567 長野市大字中御所字岡田30-16

0262262504

196,376 ㎥

34

Ⅰ - 2 ひろしま木材事業協同組合

737-0134 呉市広多賀谷3-1-1

0823717141

40,769 ㎥

10

Ⅰ - 3 下仁田町森林組合

370-2623 甘楽郡下仁田町大字下小坂45-70274822306

10,000 ㎥

Ⅰ - 4

㎥

Ⅰ - 5

㎥

Ⅰ - 6

㎥

Ⅰ - 7

㎥

Ⅰ - 8

㎥

Ⅰ - 9

㎥

Ⅰ - 10

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷに記載してください。

※） 国有林から原木を調達する場合など、原木供給事業者名を特定できない（グループ構成員として記載できない）が、地域材の調達手続きが明確な場合は、その旨を任意様式において説明してください。
※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅱ＞

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

構成員数：

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

5

生産量

うち該当地域材

1,093,433㎥ 1,093,433 ㎥

34

Ⅱ - 1 中国木材株式会社

737-0134 呉市広多賀谷3-1-1

0823717141

20

Ⅱ - 2 瑞穂木材株式会社

389-2301 下高井郡木島平村大字穂高3228-1

0269823118

5,937 ㎥

5,637 ㎥

20

Ⅱ - 3 株式会社青木屋

385-0031 佐久市内山7007

0267621283

4,600 ㎥

3,500 ㎥

10

Ⅱ - 4 小井土製材株式会社

370-2626 甘楽郡下仁田町南野牧9678

0274842424

4,000 ㎥

3,600 ㎥

20

Ⅱ - 5 有限会社井出製材所

384-0412 佐久市田口1082

0267823014

690 ㎥

228 ㎥

Ⅱ - 6

㎥

㎥

Ⅱ - 7

㎥

㎥

Ⅱ - 8

㎥

㎥

Ⅱ - 9

㎥

㎥

Ⅱ - 10

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅲ＞

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

構成員数：

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

2

木材供給量 うち該当地域材

20

Ⅲ - 1 株式会社アスカ木材

388-8008 長野市合戦場3-760262932593 12,000 ㎥

200 ㎥

20

Ⅲ - 2 株式会社オークサ・マテックス

385-0053 佐久市野沢94-1

0267622345 1,500 ㎥

280 ㎥

Ⅲ - 3

㎥

㎥

Ⅲ - 4

㎥

㎥

Ⅲ - 5

㎥

㎥

Ⅲ - 6

㎥

㎥

Ⅲ - 7

㎥

㎥

Ⅲ - 8

㎥

㎥

Ⅲ - 9

㎥

㎥

Ⅲ - 10

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

Ⅳ． プレカット20＜様式 2-2・Ⅳ＞

Ⅳ． プレカット

Ⅳ - 1 北信地域材加工事業協同組合

注3

所在地

構成員数：
381-0003 長野市大字穂保字中ノ配341-1

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

1

プレカット戸数 うち長期優良住宅

584 戸

30 戸

Ⅳ - 2

戸

戸

Ⅳ - 3

戸

戸

Ⅳ - 4

戸

戸

Ⅳ - 5

戸

戸

Ⅳ - 6

戸

戸

Ⅳ - 7

戸

戸

Ⅳ - 8

戸

戸

Ⅳ - 9

戸

戸

Ⅳ - 10

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

0262513200

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅴ＞

Ⅴ． 設計

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

Ⅴ． 設計

構成員数：

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

20

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

20

Ⅴ - 1 有限会社春原木材

381-1222 長野市松代町豊栄6414-5

0262784111

19 戸

0 戸

20

Ⅴ - 2 株式会社田中住建

385-0021 佐久市長土呂819-2

0267674736

13 戸

5 戸

20

Ⅴ - 3 空間工房株式会社

381-0034 長野市大字高田654-1

0262199090

12 戸

0 戸

20

Ⅴ - 4 小山木材株式会社

381-1231 長野市松代町松代1550262782216

10 戸

0 戸

20

Ⅴ - 5 株式会社新津組

384-1102 南佐久郡小海町大字小海4399-1

0267922323

8戸

0 戸

20

Ⅴ - 6 一級建築士事務所ウスダ建築企画

385-0061 佐久市伴野849-4

0267634182

7戸

2 戸

20

Ⅴ - 7 株式会社竹花組

384-2202 佐久市望月30-1

0267532345

6戸

0 戸

20

Ⅴ - 8 株式会社アルカディア

385-0004 佐久市安原1034-1

0267685682

6戸

0 戸

20

Ⅴ - 9 株式会社黒澤組

384-1105 南佐久郡小海町大字千代里3162

0267922158

5戸

0 戸

20

Ⅴ - 10 株式会社ナガノ建築サービス

380-0948 長野市差出南2-27-10

0262276657

5戸

0 戸

20

Ⅴ - 11 株式会社上田建装社

386-0034 上田市中之条382-4

0268229692

4戸

2 戸

20

Ⅴ - 12 伊東建設株式会社

389-2232 飯山市大字下木島11-1

0269623447

4戸

0 戸

20

Ⅴ - 13 有限会社流石建築設計事務所

381-2205 長野市青木島町大塚1567-34

0262137790

4戸

0 戸

20

Ⅴ - 14 株式会社平林組

385-0042 佐久市高柳28-20267623765

3戸

0 戸

20

Ⅴ - 15 有限会社良建築設計事務所

385-0022 佐久市岩村田1291-1

0267663580

3戸

0 戸

20

Ⅴ - 16 飯山ブロック株式会社仲條一級建築士事務所

389-2254 飯山市南町23-22

0269620136

2戸

0 戸

20

Ⅴ - 17 中部建設工業株式会社

380-0935 長野市中御所3-13-7

0262262151

1戸

0 戸

20

Ⅴ - 18 有限会社高橋建材

389-2412 飯山市大字常郷697-4

0269652013

1戸

0 戸

20

Ⅴ - 19 株式会社アスカ木材

388-8008 長野市合戦場3-760262932593

0戸

0 戸

20

Ⅴ - 20 大進建設株式会社

385-0051 佐久市中込3089-2

0267621050

0戸

0 戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜様式 2-2・Ⅵ＞＜グループ構成員記入用リスト＞ Ⅵ． 施工
注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号（元請の年間新築住宅供給戸数が50戸程度未満

Ⅵ． 施工 の中小住宅生産者が5～10事業者程度以上）

注3

所在地

構成員数：

注４

注５

電話番号 平成24年（1月～12月）実績 補助金 被災地

18

元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅

Ｈ24年実績 直近3年平均 Ｈ24年実績 直近3年平均

の活用
に該当
実績
○

20

Ⅵ - 1 有限会社春原木材

381-1222 長野市松代町豊栄6414-5

0262784111

19 戸

16 戸

0 戸

0 戸

20

Ⅵ - 2 株式会社新津組

384-1102 南佐久郡小海町大字小海4399-1 0267922323

16 戸

20 戸

0 戸

0 戸

20

Ⅵ - 3 株式会社田中住建

385-0021 佐久市長土呂819-2

0267674736

16 戸

13 戸

6 戸

5 戸

20

Ⅵ - 4 小山木材株式会社

381-1231 長野市松代町松代1550262782216

16 戸

16 戸

0 戸

0 戸

20

Ⅵ - 5 空間工房株式会社

381-0034 長野市大字高田654-1

0262199090

12 戸

10 戸

0 戸

0 戸

20

Ⅵ - 6 株式会社竹花組

384-2202 佐久市望月30-1

0267532345

6 戸

8 戸

0 戸

1 戸

20

Ⅵ - 7 有限会社土橋工務店

384-1102 南佐久郡小海町大字小海945 0267923192

5 戸

5 戸

0 戸

0 戸

20

Ⅵ - 8 株式会社ナガノ建築サービス

380-0948 長野市差出南2-27-10

0262276657

5 戸

4 戸

0 戸

0 戸

20

Ⅵ - 9 トレスホームズ株式会社

389-1303 上水内郡信濃町大字野尻541 0262582702

5 戸

7 戸

1 戸

3 戸

○

20

Ⅵ - 10 株式会社上田建装社

386-0034 上田市中之条382-4

0268229692

4 戸

6 戸

3 戸

2 戸

○

20

Ⅵ - 11 株式会社平林組

385-0042 佐久市高柳28-20267623765

3 戸

4 戸

0 戸

1 戸

○

20

Ⅵ - 12 株式会社黒澤組

384-1105 南佐久郡小海町大字千代里3162 0267922158

2 戸

3 戸

0 戸

0 戸

20

Ⅵ - 13 株式会社信越住建381-2243 長野市稲里1-6-360262853456

2 戸

3 戸

0 戸

0 戸

20

Ⅵ - 14 伊東建設株式会社

389-2232 飯山市大字下木島11-1

0269623447

2 戸

2 戸

0 戸

1 戸

20

Ⅵ - 15 飯山ブロック株式会社

389-2254 飯山市南町23-22

0269623305

2 戸

2 戸

0 戸

0 戸

20

Ⅵ - 16 中部建設工業株式会社

380-0935 長野市中御所3-13-7

0262262151

1 戸

3 戸

0 戸

1 戸

20

Ⅵ - 17 有限会社高橋建材

389-2412 飯山市大字常郷697-4

0269652013

1 戸

2 戸

0 戸

0 戸

20

Ⅵ - 18 大進建設株式会社

385-0051 佐久市中込3089-2

0267621050

0 戸

1 戸

0 戸

0 戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

○

○

○

○

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注４） 過去に地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けて下さい。
注５） ※「被災地」については、「施工」の事業者の主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。
参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
Ⅵ．施工については、所在地は本社の情報、戸数については支社や営業所等を含む会社全体の戸数を記入してください。また、「直近３年平※） 均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

○

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅶ．木材を扱わない流通20＜様式 2-2-Ⅶ＞

Ⅶ．木材を扱わない流通

Ⅶ - 1 炭平コーポレーション株式会社

注3

所在地

電話番号

構成員数：

1

381-0025 長野市北長池1667

備考

0262412202

Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅶ - 5
Ⅶ - 6
Ⅶ - 7
Ⅶ - 8
Ⅶ - 9
Ⅶ - 10Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種（畳、瓦、襖等の住宅資材の供給事業者等）＜様式 2-2・Ⅷ＞

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅷ．

注3

所在地

電話番号

構成員数：

0

備考

Ⅷ - 1
Ⅷ - 2
Ⅷ - 3
Ⅷ - 4
Ⅷ - 5
Ⅷ - 6
Ⅷ - 7
Ⅷ - 8
Ⅷ - 9
Ⅷ - 10Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３-1＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家

長野県東信・北信地域(グループの名称）（結成年月）

信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家普及協議会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
2 － 0 0 1 6 － 0 0

平成24年5月
5 4 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ア．特徴あるブランド化の目標設定（必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a.【地域型住宅『信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家』の取組み】
北は北アルプス・妙高など雪の深い地域を含み、東は浅間山をランドマークとして寒冷な地域である。また、県土の約８割が森林でそのうち４割強が人工林で利用可能な時期を迎えている。しかし、地域材の利用促進補助事業が行われているが活用が少なく、長野県
全体の住宅着工戸数に対する県産材を５０％以上使用した木造住宅は５％未満と少なく活用が進んでいない。
この地域特性への対応を前提として下記の取組みを行う。
○建物の基本的性能は長期優良住宅とし行政官庁の認定を受ける（耐震等級２以上、省エネルギー対策等級４、維持管理対策等級３、劣化対策等級３）○信州木材認証制度・ぐんま優良木材品質認証および合法木材証明書により産地証明された認証製品を主要構造部の６０％以上に使用する。
○地盤調査の実施による適切な基礎選定を実施する。
○熱損失係数Ｕ値の算出による省エネルギー性能の確認と数値で建物の性能を表示する。
○パッシブファーストの考え方を踏まえた構造、間取りを基本に、地域の気候特性（日射、風向）と自然エネルギーを積極的に利用できる配置を考慮した設計で、将来ゼロエネルギー化に転換可能な性能を持つ住宅を設計。
【平成24年度の取組みにおける課題】『信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家』の精神に基づく次世代へ住み継がれる耐久性に優れた住宅を目指している。しかし、その性能や国の優遇税制のメリットなど施主様の理解が充分ではない。これは、グループとしての広報活動や支援ツールの準備不足が原因と考えられる【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○施工業者の更なるグループ加盟を募り、裾野を広げることにより住宅購入予定者との接点を広めていく。
個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生地域型住宅の生産に関する共通ルール
具体的取組内容
産されていることを確認する具体的手段
上記を踏まえた地域型住宅の特徴等（性能や地域性等）における共通ルール（任意）

建物の基本的性能は長期優良住宅の認定基準とし グループが推奨する第三者機関の長期優良住宅設計サポートを受け、適合証明書を事務住宅の長寿命化をはかる。
局にて確認する。
地盤調査の実施による適切な基礎選定を実施する。

地盤調査報告書の添付と、報告書に基づく地
盤改良、基礎選定を事務局にて確認する。

イ．効率的で持続性のある住宅生産体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【住宅生産体制の整備と品質維持に向けた取組み】○『信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家』の仕様を統一し、グループの推奨品として資材を共同購入することで仕入コストの低減を図る。
○仕入メーカーとタイアップした販促キャンペーンを募り、地域型住宅のコストアップを吸収する。
【平成24年度の取組みにおける課題】○商流が明確化している木材に関しては仕入先との協議の上コスト削減の効果が出せたが、建材や設備に関しては各施工業者とも思惑があり検討も不十分だったため効果を出すまでに至っていない。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○仕入検討会を開催し建材、設備に関して仕入メーカーの絞込みと共同購入を実施する。
○平成２４年度の施工業者の棟数実績をベースに、グループの推奨メーカーから特価対応を受ける。
○グループの建材、設備の標準仕様を策定し、見積作業や価格交渉の手間の簡略化を図る。

b. 【住宅生産におけるグループの信頼向上に資する取組み】○標準設計図書および標準見積書を作成し、施主へ適正且つ明確な価格提示を実施する。
○グループが推奨する第三者機関にて厳しい住宅検査を受け施工管理する（検査回数５回／検査項目２００以上／写真３００枚以上）【平成24年度の取組みにおける課題】○グループ施工業者の施工レベルにバラツキがあり、厳しい住宅５回検査を受け戸惑っている状況が見受けられる。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○グループ施工手引書の作成と施工技術研修会の実施により施工技術の平準化をはかる。
○現場写真３００枚を冊子にまとめ施主様へ提示し、信頼を得るためのツールとして活用する。

地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

上記の住宅生産の合理化・効率化に 共同購入によるスケールメリットを活用し、メーカー資する取組、安定供給の長期維持体 からの仕入れ価格の低減を実施する。
制、グループの信頼向上に資する取組
第三者機関にて厳しい検査を受け施工管理する。
における共通ルール（任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段
建材、設備などグループ指定の専用発注書活用によるメーカーの価格対応。
第三者機関の検査を受け、それらが発行する証明書を添付し事務局にて確認する。

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整し、＜様式3-1＞は2枚以内として下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３－２＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家

長野県東信・北信地域(グループの名称）（結成年月）

信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家普及協議会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
2 － 0 0 1 6 － 0 0

平成24年5月
5 4 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ウ．長期にわたる住宅メンテナンス体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a.【住宅の長寿命化に向けての維持管理に関する取組み】○第三者機関による住宅履歴情報管理を推奨し情報を一元化する。
○指定期間の維持管理計画書（1年、3年、5年、10年、15年・・・）の作成と定期点検の実施。
○メンテナンス実施に関する報告書の提出（点検時期、点検部位、点検項目、劣化判断基準を明確に記載）【平成24年度の取組みにおける課題】○平成２４年度第２回採択グループのため申請物件が維持管理の段階まで達していないが、『次世代に住み継がれる住宅』の供給者として非常に重要な部分だと認識しておりで疎かにならないようグループでの一元管理を徹底する。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○グループが提携する履歴情報サービス機関の活用を必須とし、蓄積情報(検査項目、現場写真３００枚等)を施主様がいつでも確認できる状態にする。
○維持保全計画書に基づき定期的なメンテナンスが確実に行われる体制を作る。

b. 【グループ構成員の倒産や瑕疵発生など、万が一に備えた体制構築に対する取組み】○施工業者の廃業等で地域型住宅の維持管理メンテナンスが行えなくなった場合、救済策としてグループ内の施工業者がこれを補う。
【平成24年度の取組みにおける課題】○グループ共通ルールとして万が一に備えての対処への取り組みはなかったが、施主様が抱える不安の一要因でありグループの『次世代へ住み継がれる住宅』の理念を貫く上でも、追加して対応を行なう。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○グループとして廃業時の維持管理の引き受けに関するルールを作成し、施主様に説明することでグループの信頼を高める。

地域型住宅の生産に関する共通ルール

グループの長期にわたる住宅維持管
理体制における共通ルール（任意）住宅履歴情報の保存方法（任意）

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

グループの統一した維持保全計画書を使用し、点検 維持保全計画書の写しの提出と、定期的なメ
時期、点検項目、劣化などの判定基準によるメンテ ンテナンス実施時の報告書提出。
ナンスの実施。
りれきJIO’sで発行する履歴情報預かり票の写
りれきJIO’sに登録し住宅履歴情報を蓄積する。
しの提出。

エ．グループの技術力の向上（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【長期優良住宅の建築において未経験の施工業者も安心の地域型住宅が供給可能となる取組み】○グループ内の施工技術力向上と課題検討のための施工技術研修会の実施（１回）○長期優良住宅の認定基準に関連する新商材、高機能商材の研修会の実施（３回）○地域型住宅の性能向上に向けた構造・設計研修会の実施（２回）【平成24年度の取組みにおける課題】○平成２４年度第２回採択グループのため採択を受けてから交付申請までの期間が短く、長期優良住宅を建築した経験のある施工業者のみの申請しか出来なかった。未経験構成員の知識・技能を高め施主様への提案力向上をはかる。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○グループが提携する住宅検査会社の協力を得て、施工手引書に基づく施工技術研修会を実施。
○施主様に向けて積極的な提案活動が行えるよう、長期優良住宅の制度（認定基準、補助金、ローン減税、税制優遇）をまとめた提案ツールを作成。

b. 【地域型住宅の省エネルギー化の推進に向けた取組み】『信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家』が商圏としている長野県東信地域・北信地域は寒冷な気候であり省エネルギーに対するお施主様の関心も高く、住宅の高断熱化に対する取組みが重要な地域となっている。
【平成24年度の取組みにおける課題】
グループとして将来ゼロエネルギー化に転換可能な性能を持つ住宅の設計を進めているが、確立された商品として施主様へ提案できているグループ構成員はなく、今後の課題となっている。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○住宅のゼロエネルギー化に向けたパッシブ設計・断熱設計の研修会の実施。
○一次消費エネルギー算定プログラムの活用研修会の実施。
○グループとしてのゼロエネモデル住宅プランの設計とプレゼンテーション資料の作成。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

グループの技術力の向上における共通ルール（任意）
注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

グループが企画開催する研修会への参加の義務付 実施した研修会に対する出席率を算出
し、参加意識の低い構成員への参加を呼け。
びかける※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３－３＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家

長野県東信・北信地域(グループの名称）（結成年月）

信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家普及協議会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
2 － 0 0 1 6 － 0 0

平成24年5月
5 4 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
オ．地域産業の活性化（ａ、必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 『信州－襷（ＴＡＳＵＫＩ）の家』では、以下の点に留意し地域材の選定を行う。
○県産材認証制度で含水率、寸法、品質が厳しく管理され認定基準を満たしている信頼性の高い地域材を使用する。
○製品の原材料となる木材の出処が明確であり、消費書が品質を確認することができる合法木材を使用する。（安定供給できる）【地域材の具体的な仕様部位とその使用量】○使用する地域材は信州木材認証制度・ぐんま優良木材品質認証および合法木材証明書により産地証明された認証製品とし、主要構造部（柱・梁・桁・土台）の６０％以上に使用する。
○羽柄材、仕上材にも認証製品を積極的に活用する。
【平成24年度の取組みにおける課題】○長野県産材（スギ、カラマツ、アカマツ）を大きな力が加わる横架材に使用する場合、強度面の不安や使用量増加によるコスト
アップ、また調達困難な状況が懸念されグループ構成員から検討の要望があった。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○平成２５年度はこの点を考慮し、信頼性の高い中国木材㈱「ドライビーム・ラミナビーム・ハイブリッド」を主要構造部に追加採用する
具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

地域材利用に関する共通ルール（必須）

主要構造材（柱、梁、桁、土台）の６０％以上にグループが指定する地域材を使用する。

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段
住宅の木拾い表、地域材の証明書（合法証明含む）、出荷証明書を添付

b. 【使用する地域材情報のグループ構成員による共有方法】
当グループは信州木材認証制度による長野県産材の調達困難を当初から予想し、合法木材を選定していたため申請物件への悪影響はなかった。 しかし、木材相場の上昇による価格高騰があったため、この情報については事務局から構成員に情報提供を行い常に情報共有に努めている。
○グループ構成員である製材業者・プレカット業者・建材流通業者から情報収集し、事務局として構成員に対し木材市場や流通動向の情報提供をタイムリーに実施する。

c.

d. 【地域の街並み・景観ガイドライン等との整合性】
平成２４年度の申請では街並みづくりガイドラインが制定されている地域への建築はなかったが、今後も対象地域への建築があった
場合はガイドラインに沿った設計を実施し街並みの保全に努める。
○各市町村の街づくりガイドラインがある場合は、ガイドラインに沿って計画し適合認定を受ける。

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

地域材情報の共有、地場産業等の積極的活用、街並みガイドライン等に関する共通ルール （任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段
各市町村への申請書および認定書の写しを添ガイドラインに沿って計画し街並みの保全に努める。 付。

その他 （任意）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）【補足説明】地域型住宅の地域材供給の流れ○一部、グループの施工業者においてプレカットをせずに全て手刻みで加工する場合は、建材流通業者を介さず製材業者から直接購入する場合がある。
○原木供給業者が海外であり必要とされる法人登記事項証明書及び念書の入手が不可能で原木供給業者の登録を行なっていない場合、該当事業者の原木出荷が適合していることを以下にて示す。
（PEFC森林認証制度の証明書、森林経営の持続性や環境保全への配慮について民間の第三者機関により認証された森林から算出される木材・木製品、原木の産出国がわかる書類のひな形の添付）※合法木材の一部においては産地・出荷者が多岐に渡り原木供給者の特定が困難な場合は、製材業者に属する出荷者による合法性の証明によって代替する。
注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。
※） グループの取組に関する補足説明は、様式３－３の「その他」の欄に記載してください。

（様式２－２）

グループ構成員の追加申請
グループ番号 03-0224-0234

グループ名称

信州-襷(TASUKI)の家普及協議会

追加構成員リスト
県番号

No

事業者名

注6

代表者名 郵便番号

所在地

電話番号

Ⅰ．原木供給
Ⅰ - 1
Ⅰ - 2
Ⅰ - 3
Ⅰ - 4
Ⅰ - 5
Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造
Ⅱ - 1
Ⅱ - 2
Ⅱ - 3
Ⅱ - 4
Ⅱ - 5
Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く）
Ⅲ - 1
Ⅲ - 2
Ⅲ - 3
Ⅲ - 4
Ⅲ - 5
Ⅳ．プレカット
Ⅳ - 1
Ⅳ - 2
Ⅳ - 3
Ⅳ - 4
Ⅳ - 5
Ⅴ．設計
Ⅴ - 1
Ⅴ - 2
Ⅴ - 3
Ⅴ - 4
Ⅴ - 5
Ⅵ．施工

注７

補助金活
被災地 用実績

平成24年（1月～12月）実績
地域材（丸太）供給量（㎥）

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
生産量

うち該当地域材

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
木材供給量

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
うち該当地域材㎥㎥㎥㎥㎥
プレカット戸数㎥㎥㎥㎥㎥
うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年実績直近3年平均 平成24年実績 直近3年平均

20

Ⅵ - 1 株式会社Ｍ＆Ｍ・エコハウジング

381-0026

Ⅵ - 2

0262670858

3 戸

戸
戸
戸
戸

Ⅵ - 3
Ⅵ - 4
Ⅵ - 5
Ⅶ．木材を扱わない流通
Ⅶ - 1
Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅷ．その他（
Ⅷ - 1
Ⅷ - 2
Ⅷ - 3
Ⅷ - 4

長野市松岡1-12-12

3戸
戸
戸
戸
戸

0戸
戸
戸
戸
戸

0戸
戸
戸
戸
戸

）

■記載上の注意
注1） グループNoの欄は、「平成25年度地域型住宅ブランド化事業に関するグループの採択の結果について（採択通知）別紙」記載のグループ番号を記入してください。（例：03-0XXX-0$$$）
注2） 事業者名、代表者名、郵便番号、所在地、電話番号は、「様式２－３確認念書」に記載の内容を正確に転記してください。
注3） 県番号の欄は、「県番号」のシートを参照して入力してください。
注4） 郵便番号は、半角文字で、ハイフォン付きで入力してください。（例：000-0000）
注5） 電話番号は、半角文字でハイフォンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注6） 「被災地」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）
注7） 「補助金活用実績」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、過去に、地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けてください。なお、平成２４年度地域型住宅ブランド化事業については、補助金の交付はまだなされていなくても、補助金交付決定が下りている事業者については、○を付けてください。
注8） 構成員は本社を登録してください。すなわち、所在地は本社の情報、実績は支社や営業所等を含む会社全体の実績を記入してください。また、「直近３年平均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
注9） 複数の業者がある場合、業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。
）内に業種名を記入ください。
注10） Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷその他に記載してください。（
注11） 行が不足する場合は、行末に追加して下さい。
注12） この用紙の大きさは、日本工業規格A4としてください。