発表事項
１支払基金定款等の一部変更

２

令和4事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

３

令和4事業年度審査支払会計収入支出予算

４

令和4事業年度保健医療情報会計収入支出予算

５

高崎オフィスモデル事業における在宅審査・在宅審査事務の試行的実施結果

６

第26次審査情報提供（医科）及び第21次審査情報提供（歯科）７

令和3年12月審査分の審査状況

８

令和4年1月審査分の特別審査委員会審査状況

Change,Challenge,Chance0１ 支払基金定款等の一部変更＜背景＞令和4年10月の審査事務集約について
組織見直しの目的▪支部完結型の業務実施体制から全国統一的な業務実施体制への転換‒ ICTの最大限の活用により審査業務の効率化・高度化の推進‒ 審査結果の不合理な差異解消の取組みを充実

集約拠点設置に係る基本方針▪審査事務センターでは、審査委員会事務局の統括、診療科ごとに組織を構成し電子レセプトの審査業務を実施

中核審査事務センター（6か所）▪不合理な差異解消の中心的役割（本部と連携）‒ 差異解消のための診療科別WG設置＜不合理な差異解消の取組＞

地域審査事務センター（4か所）▪中核審査事務センターと連携し審査結果の不合理な差異解消のための一次的集約の役割

審査事務センター分室（4か所）▪職員の意向調査等によるニーズやICT化、業務の効率化を踏まえつつ、人事ローテーションが定着するまでの経過措置として設置

審査委員会事務局（47か所）▪各都道府県に審査委員会を設置することからその審査補助業務等を実施～審査事務集約化計画工程表（R2.3.31）より作成～
Change,Challenge,Chance1１ 支払基金定款等の一部変更

定款変更の全容
１ 審査事務集約関係① 審査事務組織の整理審査事務センター
・中核審査事務センター
・地域審査事務センター(※1)

・ 現行の「支部」規定の削除
・ 審査事務センター(※1)及び審査委員会事務局の設置② 審査の質の向上に資する体制の位置づけ

・ 全国審査委員⾧会議、ブロック別審査委員⾧会議の定款への位置づけ
・ 審査事務センター(※1)の設置目的を規定（①の審査事務センターの設置に併せて規定）③ 審査運営協議会（※旧幹事会）の設置④ 本部における執行体制の強化２ 令和元年の基金法改正 (※2) 関係(※2) 医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律（令和元年法律第9号）① 手数料階層化② 8号業務に係る専門家意見聴取

３ その他(※3)良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進する
ための医療法等の一部を改正する法律（令和3年法律第49号）

・医療介護総合確保法改正(※3)に伴う所要の改正（引用している条番号の変更）※定款の規定等については厚生労働省と調整中のため、今後、変更等があり得る。
Change,Challenge,Chance2

１ 支払基金定款等の一部変更

１ 審査事務集約関係① 審査事務組織の整理▪「第1章 総則」から支部規定を削除▪本部の事務執行機関として「第4章 業務」に審査事務センターと審査委員会事務局を規定

役割
審査事務センター

・中核審査事務センター
・地域審査事務センター

レセプトの審査に係る事務の実施
審査の取扱いの調整（中核審査事務センターが中心的役割）
本部の指示の下、審査委員会事務局の統括

審査委員会事務局

審査委員による審査の補助等
医療機関や関係団体との調整※当分の間、審査事務センターの下に審査事務センター分室を設置（附則で規定）

Change,Challenge,Chance3１ 支払基金定款等の一部変更

１ 審査事務集約関係② 審査の質の向上に資する体制の位置づけ
全国審査委員⾧会議、ブロック別審査委員⾧会議の定款への位置づけ▪全国審査委員⾧会議及びブロック別審査委員⾧会議の設置を規定▪上記会議において、審査結果の不合理な差異の解消のため、審査の取扱いに関して審査委員会間の調整をするなど審査に関する重要事項を調査審議する≪規定イメージ≫

・審査の取扱いに関する調整をすることその他の審査に関する重要事項の調査審議を行うため、本部に全国審査委員⾧会議を置く・ブロック内の審査の取扱いに関する調整をすることその他の審査に関する重要事項の調査審議を行うため、中核審査事務センターにブロック別審査委員⾧会議を置く審査事務センターの設置目的を規定（①の審査事務センターの設置に併せて規定）▪審査に係る事務を行うとともに、中核審査事務センターが審査の取扱いに関する調整を行うことを規定

Change,Challenge,Chance4１ 支払基金定款等の一部変更

１ 審査事務集約関係③ 審査運営協議会（旧幹事会）の設置▪支部⾧を幹事⾧として、四者構成で支部の業務運営を協議していた旧幹事会を改め、四者構成を維持しつつ、効率的・効果的な基金の業務運営に資するよう、都道府県ごとに基金の審査運営を協議する機関として、「審査運営協議会」を定款に規定▪審査委員会事務局⾧は、協議会を招集する。
▪審査事務センター⾧（分室⾧）は、審査委員会事務局を統括する立場から、必要に応じて出席し、審査事務センターの運営に関する協議会委員からの意見を含め、議事内容を着実にフォローする。

【協議会の役割】
・審査委員会及び審査委員会事務局の審査運営を協議する。
また、審査委員会事務局が属する審査事務センターの運営について、意見を述べることができる。
協議事項例:〇審査委員会事務局及び審査事務センターの活動状況や年度計画等の確認〇診療科別WGの支部取決事項検討の進捗報告

等

・その他 ●理事会での協議決定事項など本部での決定事項について、各都道府県の関係者代表と共有する。
●本部と都道府県審査委員会との連携、情報共有を促進する。

Change,Challenge,Chance5１ 支払基金定款等の一部変更（参考）集約後の組織イメージ【管理機能】【審査機能】
全国審査委員⾧会議

本部
調査審議の補助指示（ブロック）

中核審査事務センター

・審査の取扱いに関する調整その他
審査に関する重要事項の調査審議

ブロック別審査委員⾧会議
調査審議の補助・審査の取扱いに関する調整その他
審査に関する重要事項の調査審議

診療科別WG

統括

審査委員会事務局

審査の補助

審査委員会
審査決定

協議・意見

（Ａ県）

… (●県)

審査運営協議会※審査委員会、中核審査事務センター、審査委員会事務局、審査運営協議会は本部の下に設置
Change,Challenge,Chance6１ 支払基金定款等の一部変更

１ 審査事務集約関係（参考）旧幹事会と審査運営協議会の比較

位置付け
（役割）

旧幹事会

審査運営協議会（案）

理事会議決事項の範囲内において、支部の業務の運営に関して協議する機関

理事会議決事項の範囲内において、都道府県ごとに基金の審査運営を協議する機関。審査委員会及び審査委員会事務局の審査運営を協議する。また、事務局が属する審査事務センターの運営について、意見を述べることができる。

＜協議事項＞
・収入支出に関する重要事項
・事業状況報告
・保険者との契約の実施に関する重要事項
・その他支部の業務の運営に関する重要事項

等＜協議事項例＞
・審査委員会事務局及び審査事務センターの活動状況や年度計画等の確認
・診療科別WGの支部取決事項検討の進捗報告
等

上記以外の役割

・本部・支部間の連携、情報共有・理事会での協議決定事項など本部での決定事項について、各都道府県の関係者代表と共有
・本部と都道府県審査委員会との連携、情報共有

構成【四者構成】
幹事８名（幹事⾧を含む。）
・保険者を代表する者
・被保険者を代表する者
・診療担当者を代表する者
・公益を代表する者（うち１名は幹事⾧）※各々同数を理事⾧が選任【四者構成】
協議会委員８名
・保険者を代表する者
・被保険者を代表する者
・診療担当者を代表する者
・公益を代表する者（うち１名は審査委員会事務局⾧）※各々同数を理事⾧が選任

その他

必要に応じて審査事務センター⾧（分室⾧）が出席

Change,Challenge,Chance7

１ 支払基金定款等の一部変更

１ 審査事務集約関係④ 本部における執行体制の強化
理事⾧特任補佐の本則への規定▪現在は、附則における令和６年度までの時限的な取扱い ➡

本則に規定

〈理由〉
・基金法改正による本部機能強化により、本部のガバナンスの下で全国統一的な業務実施体制への転換
・令和６年度以降における支払基金改革への継続的な取組
・審査支払業務に加え、保健医療情報を活用した業務（データヘルス業務）の拡大➡ 理事⾧に集中している各種業務の権限を補佐するための体制の強化として本則に規定
理事⾧の一元的な指揮監督の下、審査の質の向上や組織全体の効率的な運営といった支払基金改革に継続的に取り組んでいく必要があるほか、支払基金法に新たに位置付けられたデータヘルス業務を積極的に展開していく必要がある。

≪現行の附則規定≫（理事⾧特任補佐）
第八条 この基金に、令和六年度までの間、理事⾧特任補佐二人以内を置くことができる。
２ 理事⾧特任補佐の選任及び解任は、理事会の議決を経て理事⾧がこれを行う。
３ 理事⾧特任補佐は、この基金の特に重要な課題について、理事⾧の命を受け理事⾧を補佐する。
４ 理事会は、理事⾧特任補佐に対し、理事会への出席を求め、意見を聴くことができる。
５ 理事⾧特任補佐及びその職にあった者は、その職務に関して知り得た秘密を故なく漏らしてはならない。
６ 理事⾧特任補佐の任期は、二年とする。
７ 理事⾧特任補佐は、再任されることができる。
Change,Challenge,Chance8

１ 支払基金定款等の一部変更（参考）理事⾧特任補佐と審議役の位置付け【現行の位置付け】
・基金法における役員は「理事⾧」「理事」「監事」・「理事⾧特任補佐」「審議役」はともに職員であり、位置付けは以下のとおり。
理事⾧特任補佐

審議役

定款

附則第8条

第16条

組織内の位置付け

職員

職員

選任方法

理事会の議決を経て理事⾧が選任

職員のうちから理事⾧が任命

職務

基金の特に重要な課題について、理事⾧の命を受け理事⾧を補佐する

理事⾧の命を受けて、所掌する関係部を指揮監督し、関係事務を統括処理する理事会との関係

理事会は、出席・意見を求めることができる

職員として理事会に出席

給与

職員給与規程による

職員給与規程による

Change,Challenge,Chance9１ 支払基金定款等の一部変更

１ 審査事務集約関係
審議役の名称及び人数の上限の定め方の変更▪関係事務の統括処理をライン職として「執行する」役割を明確にするため、「執行役」に名称変更する。
▪執行役の人数の上限を定款で具体的に定めていることにより、人数が増加するたびに厚生労働大臣の認可を求めるのは機動性に欠けることから、理事会の議決において人数の上限を決定することにより、機動性の確保とガバナンスのバランスを図りつつ柔軟に対応できる仕組みとする。
▪なお、現行では、関係事務を統括処理するための役職として、審議役６名を置いている。

≪規定イメージ≫
現行

変更後第16条（職員の任命）第2項
第16条の2（執行役）
・関係事務を統括処理させるため、この基金の本部に審 ・関係事務を統括処理させるため、この基金の本部に執議役六人以内を置き、職員のうちから理事⾧が任命する。 行役を置き、職員のうちから理事⾧が任命する。
・執行役の人数は、理事会の議決を経た範囲内で理事⾧がこれを定める。

Change,Challenge,Chance10

１ 支払基金定款等の一部変更

１ 審査事務集約関係
理事会参与の対象者の拡大▪理事会参与については、‒ 現状、第27条第2項（公費負担医療の審査支払）関係者に限らず選任‒ 今後も基金の業務の拡大が見込まれている⇒ 広く業務全体の関係者を対象とすることを明確にするため、「第2項」と、「その他特に必要と認める者」を削除する。
【参考:理事会参与の構成】①日本薬剤師会 副会⾧②厚生労働省

社会・援護局 保護課⾧（生活保護関係）③厚生労働省

老健局

介護保険計画課⾧④厚生労働省保険局

高齢者医療課⾧【定款第27条に規定する業務】
第１項・委託金関係
・診療報酬の審査及び支払（訪問看護含む）
・医療保険各法等による保険給付の支給に関する業務
・健康保険法等に掲げる情報収集又は整理に関する業務
情報利用又は提供に関する業務
・上記に係る附帯業務・第一条の目的を達成するため必要な認可業務
第2項 ・生活保護法等の公費負担医療に関する審査支払第3項 ・厚生労働大臣の定める医療に関する審査支払第4項 ・他法令を根拠とする財政調整業務等≪規定イメージ≫
現行変更後第15条（参与）第2項
・理事⾧は、第27条第2項に規定する業務の関係者その他特に必要と認める者につき参与の選任を行う

第14条の2（参与）第2項
・理事⾧は、第27条に規定する業務の関係者につき参与の選任を行う
Change,Challenge,Chance11

１ 支払基金定款等の一部変更

２ 令和元年の基金法改正関係
手数料階層化【基金法の改正】▪今般、審査支払システムの刷新等に伴い、コンピュータチェックのみで審査が完結するレセプトの導入など審査支払の仕組みの多様化を踏まえ、手数料の設定に当たり、従来のレセプトの枚数に加え、レセプト審査の内容等も勘案し、基準を機動的に見直すことができるよう、法改正により所要の措置が講じられた▪具体的には、基金法第26条に下線部分が追記され、同法施行規則第13条に規定された○社会保険診療報酬支払基金法（抄）第二十六条 基金は、各保険者(第十五条第二項及び第三項の場合においては国、都道府県又は市町村)に、同条第一項第一号から第四号まで並びに同条第二項及び第三項に規定する業務に関する事務の執行に要する費用を、その提出する診療報酬請求書の数、当該診療報酬請求書の審査の内容その他の当該費用を算出するに当たり考慮すべき事項として厚生労働省令で定めるものを基準として負担させるものとする。
○社会保険診療報酬支払基金法施行規則（抄）第十三条 法第二十六条の厚生労働省令で定めるものは、診療担当者（法第一条に規定する診療担当者をいう。）又は医療機関（法第十五条第一項第四号、第二項及び第三項に規定する医療を担当する機関をいう。）の提出する診療報酬請求書の数及び当該診療報酬請求書の審査（その審査について不服の申出があった場合の再審査を含む。）の内容とする。
附則第二条 当分の間、第十三条の規定の適用については、「数及び当該診療報酬請求書の審査（その審査について不服の申出があった場合の再審査を含む。）の内容」とあるのは、数とする。
〈注〉附則は、令和4年4月施行で削除される予定。

⇒ 上記の改正を踏まえ、レセプトの枚数や審査の内容等を勘案し手数料を設定することを規定≪規定イメージ≫
変更前
第29条（事務の執行に要する費用）第1項
・審査支払手数料の基準
診療報酬請求書の数

変更後第29条（事務の執行に要する費用）第1項
・審査支払手数料の基準
診療報酬請求書の数及び当該診療報酬請求書の審査の内容
Change,Challenge,Chance12

１ 支払基金定款等の一部変更

２ 令和元年の基金法改正関係8号業務に係る専門家意見聴取【基金法の改正】▪基金法第15条第1項第8号に規定するデータ分析業務 (※) については、これまで支払基金が行ってきた審査支払業務とはその性質が異なるものであり、当該業務を効率的かつ効果的に行うに当たっては、当該業務に関し専門的な知識及び経験を有する者の意見を踏まえ運営することが必要とされ、法改正により措置された(※)

診療報酬請求書及び特定健康診査等（高齢者の医療の確保に関する法律第十八条第二項第一号に規定する特定健康診査等をいう。）に関する記録に係る情報その他の国民の保健医療の向上及び福祉の増進に資する情報の収集、整理及び分析並びにその結果の活用の促進に関する事務○社会保険診療報酬支払基金法（抄）第十五条 基金は、第一条の目的を達成するため、次の業務を行う。
５ 基金は、第一項第八号に掲げる業務の運営に関する事項を定めるに当たつては、当該業務に関し専門的な知識及び経験を有する者の意見を聴かなければならない。

⇒

上記の改正を踏まえ、定款に同様の規定を置き、８号業務に関して専門家の意見を聴く体制を整備する。

Change,Challenge,Chance13

１ 支払基金定款等の一部変更

３ その他
医療介護総合確保法改正に伴う所要の改正▪定款等に引用している同法の条番号の変更▪改正法の施行日:R4.3.31までの政令で定める日⇒ 今般、政令の公布により、R4.2.1施行となったため所要の改正を行う。
【対象】▪定款▪医療機関等情報化補助業務関係業務方法書（令和4年1月19日

政令第26号）

良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律の一部の施行期日を定める政令

Change,Challenge,Chance14