様式 10

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
2023 年
都道府県知事

4月

10 日

殿
病院名

社会医療法人社団
千葉県勤労者医療協会
船橋二和病院開設者

岡田朝志

医師法第 16 条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成 14 年厚生労働省令第 158 号）第 12 条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、１．研修プログラムの変更、２．研修プログラムの新設を届け出ます。
（研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。
）

１.基幹型臨床研修病院

２.協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。
）

・項目番号１から 27 までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号 28 から 38 までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：

０３０１５０

臨床研修病院の名称：

船橋二和病院
記入日：西暦病院施設番号

臨床研修病院群の名称（基幹型、協力型記入）（基幹型、協力型記入）

既に番号を取得している臨床研修病院については

０３０１５０

既に臨床研修病院群番号を有している臨

船橋二和病院臨床研修病院群

番号

床研修病院群については、番号も記入し病院施設番号を記入してください。てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ ｻﾄｳ

ﾘｮｳﾀ

（基幹型、協力型記入）

氏名（姓）

（名）

役職

佐藤

事務次長
（内線
（直通電話（047）447 ―e-mail：r-satou@min-iren-c.or.jp

本報告書の問合せに対して回答できる作成責任者について記入してください。

名称2023 年 4 月 10 日良太）
9745）

（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ ｼｬｶｲｲﾘｮｳﾎｳｼﾞﾝｼｬﾀﾞﾝ ﾁﾊﾞｹﾝｷﾝﾛｳｼｬｲﾘｮｳｷｮｳｶｲ ﾌﾅﾊﾞｼﾌﾀﾜﾋﾞｮｳｲﾝ

（基幹型、協力型記入）

社会医療法人社団 千葉県勤労者医療協会 船橋二和病院
２．病院の所在地及び二次医〒 2 7 4-8 5 0 6
療圏の名称(基幹型・協力型記入)
船橋市二和東 5-1-1（千葉都・道・府・県）

電話：（047）448―7111

ＦＡＸ：（047）448―8380

二次医療圏の名称：
東葛南部
３．病院の開設者の氏名（法 ﾌﾘｶﾞﾅ ｼｬｶｲｲﾘｮｳﾎｳｼﾞﾝｼｬﾀﾞﾝ ﾁﾊﾞｹﾝｷﾝﾛｳｼｬｲﾘｮｳｷｮｳｶｲ
ﾘｼﾞﾁｮｳｵｶﾀﾞ ﾄﾓｼ
人の名称）(基幹型・協力型記入)
社会医療法人社団 千葉県勤労者医療協会
理事長
岡田 朝志
４．病院の開設者の住所（法〒262- 0 0 3 2（ 千葉 都・道・府・県）人の主たる事務所の所在地）
千葉市花見川区幕張町 5－５２４－２(基幹型・協力型記入)

電話：（043）272―1101
ｼｹﾞﾖｼ
名重佳

５．病院の管理者の氏名

ＦＡＸ：（043）272―1105

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾐﾔﾊﾗ
(基幹型・協力型記入)
姓
宮原
６.研修管理委員会の構成員の氏名 ＊ 別紙１に記入
研修管理委員会の全ての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。
及び開催回数（基幹型記入）７．病院群の構成等

＊

別表に記入

（基幹型記入）病院群を構成する全ての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

８.病院のホームページアドレス（基幹型・協力型記入）

http:// www.futawa-hp.jp/

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号：

０３０１５０

臨床研修病院の名称：

船橋二和病院※
９．医師（研修医を含む。）の員数(基幹型・協力型記入)

常勤：49 名、（常勤換算）：4.6 名計（常勤換算）：53.6 名、医療法による医師の標準員数：11.7 名＊ 基幹型臨床研修病院は、当該病院が管理している研修医の氏名等について様式３に記入

10．救急医療の 救急病院認定の告示
提供の実績医療計画上の位置付け

告示年月日：西暦

１．初期救急医療機関（基幹型・協力型記入）

１．有

救急専用診療（処置）室の有無

救急医療の実績

2021 年（11 月

２．第二次救急医療機関）ｍ２

94.80

2 日、告示番号：第636

３．第三次救急医療機関

０．無

診療時間外の勤務体制

前年度の件数： 17922件（うち診療時間外： 5527 件）
１日平均件数： 49.1
件（うち診療時間外： 15.1 件）
救急車取扱件数： 3543
件（うち診療時間外： 1969件）
医師： 3名、看護師及び准看護師：
2名指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科
11．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）

号

別紙４に記入内科系（１．有 ０．無） 外科系（１．有 ０．無） 小児科（１．有その他（ 産婦人科 整形外科）
1.一般： 252
床、2.精神：0 床、3.感染症：0 床
4.結核：
0 床、5.療養：47 床０．無）（基幹型・協力型記入）

12．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数（基幹型・協力型記入）＊

別紙２に記入

年次報告の場合には、患者数は報告年度のの前年度分、研修医の数は報告年度の前年度分の実績と当年度分の想定を記入。
研修プログラム変更・新設の届出の場合には、患者数は届出年度の前年度分、研修医の数は届出年度の次年度分及び次々年度分の想定を記入。

13．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

1.一般：
4.結核：

14.0 日、2.精神：0.0
0.0 日、5.療養： 13.4日、3.感染症：日0.0日（基幹型・協力型記入）

14．前年度の分娩件数

正常分娩件数：142件、異常分娩件数：56件（基幹型・協力型記入）

15．臨床病理検 開催回数
討会（ＣＰＣ） 指導を行う病理医の氏名等の実施状況
剖検数（基幹型・協力型記入）
剖検を行う場所前年度実績： 5 回、今年度見込：＊ 別紙４に記入

12 回

前年度実績：4 件、今年度見込：
当該医療機関の剖検室 １．有

10 件

０．無

※報告・届出病院の主催の下に開催した回数を記入（）大学、（）病院

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

16．研修医のた 研修医の宿舎
めの宿舎及び研修医室の有
無
研修医室

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：（基幹型・協力型記入）

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

17．図書、雑誌、 図書室の広さ
インターネッ 医学図書数
ト等が利用で 医学雑誌数
きる環境及び 図書室の利用可能時間
医学教育用機文献データベース等の材の整備状況
利用環境（ 84）ｍ２
国内図書： 2200

冊、国外図書：

国内雑誌：
0：00

種類、国外雑誌：
20
24：00
24 時間表記（基幹型・協力型記入）

戸、世帯用：円）0戸）

有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

１．有（1室）80～

０．無Medline 等の文献データベース（１．有190

冊
種類０．無）、教育用コンテンツ（１．有その他（利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

6）

0：00

～

医学教育用シミュレーター（１．有その他（24：00）24 時間表記０．無）、
）

０．無）、

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号：０３１５０
臨床研修病院の名称：
船橋二和病院
18．病歴管理体制
病歴管理の責任者の氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾏﾂｼﾏ
(基幹型・協力型記入)
名及び役職氏名（姓）松島
役職

19．医療安全管理体制

ﾌﾐ
（名）史

主任

診療に関する諸記録の管理方法

１．中央管理 ２．各科管理その他（具体的に：）診療録の保存期間
診療録の保存方法（永）年間保存
１．文書 ２．電子媒体
その他（具体的に：）安全管理者の配置状況(基幹型・協力型記入)

１．有（1名） ０．無有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

安全管理部門の設置状
況

職員：専任（2）名、兼任（6）名
主な活動内容：例）「院内において発生した医療事故又は発生する危険があった医療事故についての情報の収集」「医療事故の防止のための研修及び教育」等。事故発生後の情報収集や再発防止策立案の支援。
医療事故を防止するための情報収集。フィードバック。医療安全に関する職員への教育・研修の実施。等

患者からの相談に適切に応じる体制の確保状
況

患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾐﾔﾉｱｷﾗ

氏名（姓）宮野
役職（名）暁事務長

対応時間（ 9：00～16：30 ）24 時間表記
患者相談窓口に係る規約の有無： １．有 ０．無医療に係る安全管理のための指針の整備状況

１．有０．無指針の主な内容：
安全管理に対する基本的な考え方、安全管理のための組織・体制に関する基本的事項、医療に係わる安全管理のための研修、報告等の医療に係わる安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針、医療事故等発生時の対応に関する基本方針、医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針、患者からの相談への対応に関する基本方針、その他医療安全の推進のために必要な基本方針

医療に係る安全管理委
員会の開催状況

年（12）回活動の主な内容：
発生したインシデントレポートの対策の検討、各職場で立案された是正・予防処置の検討、安全マニュアルの作成・承認、その他安全確保に関する事項

医療に係る安全管理のための職員研修の実施
状況
医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策
20．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数(基幹型・協力型記入)

年（ 2 ）回
研修の主な内容：
・心理的安全性とチーム医療・コミュニケーションエラーを防ごう

医療機関内における事故報告等の整備：

22．受入可能定員(基幹型・協力型記入)

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出

患者数から算出23.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置
状況(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

０．無その他の改善のための方策の主な内容：
警鐘事例について、業務改善計画書を作成し、当該部署または全体で対策の改善効果確認計画を立て、実行されているか確認し、安全委員会で報告している

修了：
中断：

50

21．現に受け入れている研修医の数(基幹型・協力型記入)

１．有名
名
前々年度

前年度

当該年度

１

年

64

4

２

年

464

許可病床数（299）床÷10＝（29.9）名

年間入院患者数（ 3359 ）人÷100＝（ 33.59）名1.精神保健福祉士：
2 名（常勤：2 名、非常勤：0 名）

2.作業療法士：
3.臨床心理技術者：

12 名（常勤：8 名、非常勤：4 名）

0 名（常勤：0 名、非常勤：0 名）

9.その他の精神科技術職員：
0 名（常勤：0 名、非常勤：

24．臨床研修に関する第三者評価の受審状況

１．有（基幹型記入）有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

（評価実施機関名：卒後臨床研修評価機構(2023 年 1 月 31 日）)

受審状況有りの場合、結果の公表

１．有０.

無0 名）
０．無

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号： ０３０１５０

臨床研修病院の名称： 船橋二和病院
項目 27 までについては、報告時に必ず記入してください。
※
25．時間外・休日労働の実績及び最大想定時間数＊ 別紙５に記入
年次報告の場合は、報告年度の前年度の実績及び報告年度の想定を記入。

（基幹型記入）研修プログラム変更・新設の届出の場合は、届出年度の前年度の実績及び次年度の想定を記入。

26．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

27．研修医の妊娠・出産・育児 院内保育所に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助女性男性１年次研修医（ 0
１年次研修医（ 0院内保育所の有無）名）名

２年次研修医（２年次研修医（（１．有00）名）名０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください （ 8 時 00 分 ～ 17 時 30

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か
ベビーシッター・一時保育等利用時の補助（１．可（１．有分）０．不可）
０．無）

その他の補助（具体的に：体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（各種ハラスメントの相談窓口）（１．有 ０．無）（１．有 ０．無）
）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（
医局事務課・総務課窓口の専任担当 １．有（名） ０．無
窓口の名称を記入（ハラスメント委員会）
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無）

※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
28．研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：(基幹型・協力型記入)
プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

29．研修医の募集定員

プログラム番号：
１年次：
名、２年次：

名(基幹型記入)30．研修医の募集及び採用の方 研修プログラムに関す法る問い合わせ先

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名（姓）

(基幹型記入)所属
電話：（（名役職）―

ＦＡＸ：（）―

e-mail：
URL：http://
資料請求先

住所
〒-担当部門

電話：（（担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ姓）e-mail：
URL： https://―

都・道・府・県）名
ＦＡＸ：（）―

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号： ０３０１５０
臨床研修病院の名称： 船橋二和病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
30．研修医の募集及び採用の方 募集方法
１．公募
法（続き）
２．その他（具体的に：(基幹型記入)応募必要書類
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、（複数選択可）４．健康診断書、５．その他（具体的に：選考方法
１．面接（複数選択可）２．筆記試験
その他（具体的に： 小論文
募集及び選考の時期
募集時期：
月
日頃から
選考時期：
月
日頃から
マッチング利用の有無
１．有 ０．無31．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)32．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)プログラム責任者の履歴を様式２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式２に記入

概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦年（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名（姓）

月）
））日）

氏名（名）

＊
＊

所属

33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等（副プログラム責任者）
１．有（名） ０．無＊ 別紙４に記入

役職(基幹型記入)全ての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

34．インターネットを用いた評価システム

１．有（・EPOC ・その他（

35．研修開始時期西暦年月）

）

０．無日

(基幹型、地域密着型記入)

36．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入してください。)

常勤・非常勤の別
研修手当

勤務時間

休暇

当直
研修医の宿舎（再掲）１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．病院独自の処遇とする。
１．常勤 ２．非常勤
一年次の支給額（税込み）
二年次の支給額（税込み）
基本手当／月（円） 基本手当／月（円）
賞与／年（円） 賞与／年（円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
基本的な勤務時間（： ～：）24 時間表記
休憩時間（）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無有給休暇（１年次：日、２年次：日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：）回数（約回／月）
１．有（単身用：7戸、世帯用：戸）０．無（住宅手当：円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（室）

０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（公的年金保険（労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）））

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：
０３０１５０
臨床研修病院の名称： 船橋二和病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
36．研修医の処遇（続き）
健康管理
健康診断（年回）(基幹型・協力型記入)
その他（具体的に医師賠償責任保険の扱病院において加入（１．する ０．しない）
い
個人加入（１．強制 ０．任意）
外部の研修活動
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所（再掲）
院内保育所の有無（１．有０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください

保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）分 ～０．無時分）（１．可（１．有０．不可）０．無））（）37．研修医手帳 (基幹型記入)
38．連携状況 (基幹型記入)＊※欄は、記入しないこと。

時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能かベビーシッター・一時保育等利用時の補助その他の補助（具体的に：休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）１．有０．無窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（ 1１．有 ０．無各種ハラスメントの相談窓口（再掲）（）

様式６に記入）名）

０．無）名）

０．無