日呼吸誌●症6（6），2017483

例

急性Ⅱ型呼吸不全を契機に診断された多系統萎縮症の 1 例
竹田中村倫世ａ尚季ｂ

杉中
紙森美穂ｂ隆雄ｂ

古川皓一ｂ

藤原寛ｂ

要旨：症例は 67 歳女性．間質性肺炎でステロイド治療中，いびきの訴えがあり睡眠時無呼吸症候群が疑われ，簡易ポリグラフ検査で無呼吸低呼吸指数が 40.2/時であった．経鼻的持続気道陽圧呼吸療法開始後，改善が乏しく終夜睡眠ポリグラフ検査で低呼吸を認めた．その後下肢脱力の訴えがあり，神経筋疾患が疑われたが，原因が明らかでなく，経過観察中に急性Ⅱ型呼吸不全を発症した．以後臨床症状の進行を認め，多系統萎縮症と診断した．急性呼吸不全を病初期に呈した多系統萎縮症の 1 例として報告する．
キーワード：多系統萎縮症，急性Ⅱ型呼吸不全，終夜睡眠ポリグラフ検査
Multiple system atrophy，Acute hypercapnic respiratory failure，Polysomnography

緒

言おり，間質性肺炎は増悪なく経過していた．同年 4 月頃
よりいびきを家族に指摘され，睡眠時無呼吸症候群の疑多系統萎縮症（multiple system atrophy：MSA）は，いで 10 月に簡易ポリグラフ検査を施行し，無呼吸低呼吸中枢神経系の広範な部位を侵す変性疾患であり，運動失指数（apnea hypopnea index：AHI）40.2/時であり，睡調，パーキンソニズム，自律神経障害といった多彩な臨眠時無呼吸症候群と診断した．nCPAP を導入したが，床症状を示す ．MSA では睡眠関連呼吸障害（sleep re-AHI 20〜30 と呼吸イベントの残存を認めた．翌年 6 月にlated breathing disorder：SRBD）をしばしば伴い，突終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography：PSG）を行然死の原因とされている ．その病態は声帯外転麻痺，脳い，中枢性・閉塞性の混在する低呼吸を認めた．同時期に幹病変による中枢性呼吸障害，CO2 反応性低下による肺下腿筋力低下と嗄声がみられ，神経筋疾患が疑われ神経胞低換気等多彩である ．睡眠時無呼吸症候群として経内科に紹介．頭部 MRI，脊椎 MRI，筋電図が施行された

鼻的持続気道陽圧呼吸（nasal continuous positive airwayが，異常を認めず経過観察の方針となった．耳鼻科にて

pressure：nCPAP）療法中に急性Ⅱ型呼吸不全を呈し喉頭ファイバースコピー検査も行ったが声帯・喉頭に異MSA と診断した 1 例を報告する．

常を認めなかった．8 月初旬より食欲不振，下痢を認め，

1）

1）

2）症例

患者：67 歳，女性．

8 月 16 日に低 Na 血症を認めたため当科入院となった．
入院時現症：身長 164.8 cm，体重 47.3 kg．意識清明，
血圧 130/48 mmHg，脈拍 67 回/min・整，体温 36.6℃，呼主訴：いびき．

．咽頭狭小化や吸回数 16 回/min，SpO2 97％（室内気下）

既往歴：気管支喘息．

扁桃腫大なし．短頸なし．甲状腺腫大なし．呼吸音清．

家族歴：特記事項なし．

心雑音なし．胸郭運動やや乏しい．腹部異常所見なし．

生活歴：喫煙；10 年前まで 20 本/日，飲酒；機会飲酒．

視野障害，眼球運動障害認めず．緩徐性構音障害・嗄声

現病歴：201X 年 12 月より翌年 1 月まで間質性肺炎にあり．動作やや緩慢．筋強剛認めず．不随意運動認めより当科入院．以後外来にてステロイド治療を継続してず． 両側上下肢近位筋力は徒手筋力テスト（manualmuscle test：MMT）4 ＋程度と軽度の低下を認めた．腱

連絡先：竹田 倫世〒 533‒0024 大阪府枚方市星丘 4‒8‒1

反射・病的反射は異常なし．感覚異常なし．指鼻指試験は左でやや拙劣で運動失調が疑われた．Romberg試験・

ａMann 試験陰性．姿勢反射障害は認めず．残尿を伴う排ｂ尿障害を認めた．

星ヶ丘医療センター呼吸器内科

淀川キリスト教病院呼吸器センター（E-mail: tomtomcherry0623@yahoo.co.jp）（Received 23 Mar 2017/Accepted 26 Jul 2017）

入院時血液検査所見：血清 Na は 117 mmol/L と低値であった．覚醒時の動脈血液ガスでは，異常を認めなかっ日呼吸誌

484

表1Hematology
WBCSeg
Lymp
Mono
Eos
Baso
RBC
Hb
Hct
Plt

入院時検査所見

Biochemistry
7,100 /µL
95.0 ％
2.0 ％
2.0 ％
0.0 ％
1.0 ％
403 × 104 /µL
11.9 g/dL
33.3 ％
18.4 × 104 /µL

Serology
CRP

0.06 mg/dL

表26（6），2017

TPAlb
AST
ALT
γ -GTPALP
BUNCre
NaK
ClBS
KL-6
SP-D

Arterial blood gas（Room air）
8.4 g/dLpH
7.478
88.9 Torr
4.7 g/dL
PaO244 Torr
17 U/LPaCO232.2 mmol/L
13 U/LHCO3 −
22 U/L
BE8 mmol/L
163 U/L
Spirometry
8.8 mEq/L
VC
2.22 L0.39 mEq/L％ VC
77.4 ％
117 mmol/L
FVC
2.22 L
4.4 mmol/L％ FVC
76.6 ％
2.09 L
81 mmol/L
FEV1
76.6 ％
94 mg/dL％ FEV179.9 ％
319 U/mL
FEV1/FVC
7.39 mL/min/mmHg
37.3 ng/mL
DLCO
68.8 ％％ DLCO

終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）所見

Recording time
Time in bed

634 min
568 minSleep period time
Total sleep time

Sleep eﬃciency
Stage wakeStage 1Stage 2
Stage 3 ＋ stage 4
Stage REM
Sleep latency
REM latency
Arousal index
LMIPLMIPLM arousal index

55.6 ％
0.1 ％
12.3 ％
66.5 ％
21.1 ％
0％
66 min0 min
20.1 min105.9 /h
0 /h
0 /h

AHI
AHI in REM
AHI in NREM
AHI in supine
Apnea index
Hypopnea index
Event max length
Event mean length
Total snoring index
Cumulative time at SpO2 below 90％
Balin → lowest SpO2

572.5 min352.5 min79.0 /h0 /h75.9 /h78.4 /h
1.4 /h
77.6 /h13.6 sec
11.6 sec781.3 /h
84.3 ％
88 → 72 ％LMI：leg movement index，PLMI：periodic leg movement index，AHI：apnea hypopneaindex．

た（表 1）．

筋筋電図，下肢筋電図，心電図，体位，SpO2，気流，胸入院時画像所見：胸部 X 線写真では両側下肺に網状影

郭運動を測定した．解析ルールは 2014 年の米国睡眠医を認めたが，入院前の画像と比較し変化は認めず．胸部学会（American Academy of Sleep Medicine）の提唱す

単純 CT検査ではごく軽度の間質陰影の残存を認めたが，る基準 3） に基づいて行った．AHI 79.0/時，HI 77.6/時，その他異常はみられなかった．

AI 1.4/時と大半が低呼吸であった．

呼吸機能検査（表 1）：拡散能低下を認めたが，肺活量，1 秒量，1 秒率は保たれていた．

入院後経過：急性腸炎に伴う摂取不足による低 Na 血症と考えられ，第 1 病日より Na補正目的に生理食塩水点

簡易型 PSG：パルスリープ® LS-100（フクダ電子株式滴投与を行った．nCPAP装着のうえ就寝したが，入院翌会社）を用い，気流，いびき，経皮的動脈血酸素飽和度

日午前 9 時半頃に Japan coma scale（JCS）Ⅲ -200 まで意，脈拍数を終夜モニターし分析した．AHI 40.2/時，（SpO2）

識レベル低下を認め，動脈血液ガスでは pH 7.179，PaO2

平均 SpO2 90％，呼吸イベントに伴う最低 SpO2 は 82％に61.9 Torr，PaCO2 84 Torr，HCO3 − 30 mmol/L，BE − 0.3達していた．

（8 L/min リザーバーマスク装着下）と急性Ⅱ型呼吸不全

PSG（表 2，図 1，2）
：スリープウォッチャー® Eシリーを認めた．気管挿管を行い，人工呼吸器装着となった．

ズ（帝人ファーマ株式会社）を用い，脳波，眼電図，頤

血液検査，髄液検査，頭部単純 CT，頭部 MRI では意識多系統萎縮症の 1 例

485

図 1 PSG 所見（覚醒時）．覚醒時において中枢性無呼吸低呼吸を認めている．

図2PSG 所見（Stage 2）．持続的な低酸素状態を伴う閉塞性低呼吸を認めている．

障害の原因となる異常はみられなかった．人工呼吸器装脳血流 SPECTを施行し，明らかな異常所見を認めなかっ

着後は呼吸不全の改善を認め，意識清明となり，第 5 病た．シェロング試験では，起立性低血圧（立位後 2 分 30

日には抜管を行い，その後は夜間のみ非侵襲的陽圧換気秒で収縮期血圧 35 mmHg，拡張期血圧 18 mmHgの低下）（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）をを伴っていた．神経筋疾患に伴う SRBDとして在宅 NPPV行い，増悪なく経過した．神経筋疾患が疑われ，精査目を導入し，睡眠中の上気道閉塞の増悪がみられず，低呼的に神経内科転科となり，レボドパ製剤内服を開始され吸が改善されていることを確認のうえ，第 44 病日に退院たが症状の改善を認めなかった．針筋電図，

99m

Tc-ECDとなった．

486

日呼吸誌

6（6），2017

外来で精査加療を継続し，経過中起立性低血圧の増悪

おいて明らかな異常は認めておらず，MSAの SRBDの病に加え，切迫性尿失禁が出現した．また，運動失調や構態に関して，今後さらなる検証が必要である．また，本音障害も増悪がみられ，歩行困難となった．さらに，退例では NPPV 導入により睡眠中の呼吸イベントの改善が院約 1 年後の脳血流 SPECTにおいて両側小脳半球，橋でみられたが，nCPAPや NPPVによる上気道閉塞の増悪のの血流低下がみられた．以上より Gilmanらの提唱した診報告もあり，MSAの SRBDの管理上，今後注意が必要で断基準 2）における probable MSA の基準を満たし，MSAある13）14）.の診断となった．

今回，急性Ⅱ型呼吸不全を契機に診断された MSA の考察

MSAは小脳性運動失調，パーキンソン症状，自律神経興味ある 1 例を経験した． 原因不明の睡眠関連呼吸障害，急性Ⅱ型呼吸不全において MSA は鑑別疾患として想起されるべきであり報告する．

症状等多彩な症状を呈する成人発症の変性疾患であり，10 万人あたり 1 〜 3 人と稀な疾患である1）2）．MSA では，大脳から呼吸筋までさまざまなレベルの障害により多彩

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

な SRBD をきたし，突然死の原因となる4）．MSA に伴う引用文献

SRBD は，上気道閉塞および中枢レベルの障害に分類することができる4）．上気道閉塞は頻度が高く4），多くは内喉頭筋群のなかの後輪状披裂筋麻痺による声門閉鎖や舌根沈下によるものであり，迷走神経疑核や舌下神経核などの変性に起因するといわれている5）〜 7）．一方，中枢レベルでの障害の病態に関しては明らかでなく，呼吸化学感受性を司る延髄腹側弓状核や呼吸リズムを司る延髄
pre-Bötzinger complexの変性により，低酸素血症に対する呼吸応答の障害，CO2 反応性の低下や中枢性無呼吸，呼吸リズムの障害をきたすといわれている6）．これらの呼吸障害の出現時期に関して，上気道の障害は神経徴候が軽微またはみられていない初期の段階で出現したとの報告は散見される8）9）．Uzawa らは MSA 連続 200 例のうち 4％で声帯外転麻痺に伴う睡眠中の stridor が初発症状としてみられたと報告している9）．一方，検索できる範囲内でわが国において本例のように病初期に中枢レベル

1）Wenning GK, et al. Multiple system atrophy: a review of 203 pathologically proven cases. Mov Dis-ord 1997; 12: 133‒47.

2）Gilman S, et al. Second consensus statement on thediagnosis of multiple system atrophy. Neurology

2008; 71: 670‒6.

3）米国睡眠医学会，日本睡眠学会監訳．AASMによる睡眠および随伴イベントの判定マニュアル

ルール，用語，技術的仕様の詳細 VERSION 2.1．2014．
4）Bannister R, et al. Laryngeal abductor paralysis in
multiple system atrophy. A report on three necropsied cases, with observations on the laryngeal muscles and the nuclei ambigui. Brain 1981; 104: 351‒68.
5）Shimohata T, et al. Daytime hypoxemia, sleep-disordered breathing, and laryngopharyngeal ﬁndings inでの呼吸障害を伴い，さらに急性呼吸不全に至った報告

multiple system atrophy. Arch Neurol 2007; 64:856‒61.

はなかった．Glass らは，MSA が未診断の病初期の段階

6）Benarroch EE. Brainstem respiratory control: sub-で呼吸器症状を呈した 6 例を報告しており，うち 3 例は急性呼吸不全を発症しており，いずれも中枢性低呼吸がみられた 10）．本例での PSGでは睡眠中には閉塞性低呼吸が高頻度にみられたが，覚醒時より中枢性低呼吸を認めていたことからこれらの低呼吸には中枢および閉塞性の両方が関与していると考えられ，これまでの MSAの SRBDの報告に合致する．本例ではこの低呼吸の結果，急性Ⅱ型呼吸不全を発症したと考えられた．本例では安静時の血液ガス上の炭酸ガスは正常で，炭酸ガス換気応答試験を行っていないため，覚醒時から低呼吸をきたした病態は明らかでない．MSAにおいて中枢レベルでの低呼吸をきたす機序として，上で述べた延髄呼吸中枢の障害以外に横隔膜運動の低下や，扁桃体，視床下部，脳幹網様11）体，橋被蓋部等の病変との関連が報告されている12）．本例では急性Ⅱ型呼吸不全をきたした時点で，各種検査にstrates of respiratory failure of multiple system at-rophy. Mov Disord 2007; 22: 155‒61.

7）Isozaki E, et al. Morphometric study of nucleus ambiguus in multiple system atrophy presenting withvocal cord abductor paralysis. Clin Neuropathol
2000; 19: 213‒20.
8）作田英樹，他．病初期に声帯外転麻痺，ﬂoppy arytenoid を呈した多系統萎縮症の肥満女性例．臨神経2012；52：421‒4．
9）Uzawa A, et al. Laryngeal abductor paralysis canbe a solitary manifestation of multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1739‒
41.
10）Glass GA, et al. Respiratory insuﬃciency as the primary presenting symptom of multiple‒system atrophy. Arch Neurol 2006; 63: 978‒81.

多系統萎縮症の 1 例48711）Köktürk N, et al. Multiple system atrophy present-13）Shimohata T, et al. Floppy epiglottis as a contrain-ing with acute respiratory failure due to diaphragmatic dysfunction. Tuberk Toraks 2006; 54: 370‒3.

dication of CPAP in patients with multiple systematrophy. Neurology 2011; 76: 1841‒2.

12）小長谷正明，他．多系統萎縮症における中枢性呼吸障害の検討．医療 2002；56：407‒11．

14）磯崎英治．多系統萎縮症における上気道閉塞．神研の進歩 2006；50：409‒19．

Abstract

A case of multiple system atrophy diagnosed following acute hypercapnic respiratory failure
Tomoyo Taketa a, Miho Suginaka b, Koichi Furukawa b,
Naoki Nakamura b, Takao Kamimori b and Hiroshi Fujiwara bab

Department of Respiratory Medicine, Hoshigaoka Medical Center
Department of Respiratory Medicine, Yodogawa Christian Hospital

A 67-year-old woman with interstitial pneumonia underwent portable monitoring because sleep apnea syndrome was suspected due to snoring. Results showed an apnea-hypopnea index (AHI) of 40.2/hr. We administered nasal continuous positive airway pressure, but the resulting improvement in AHI was insuﬃcient. Overnight polysomnography demonstrated hypoventilation with severe hypoxia. She subsequently complained ofbilateral leg weakness and hoarseness that was suspected to be due to a neuromuscular disorder, but we could
not make a deﬁnitive diagnosis. While under observation, she suddenly developed acute hypercapnic respiratory
failure, and we ﬁnally diagnosed her with multiple system atrophy (MSA). We report this case here because
MSA initially presenting with hypoventilation that culminates in acute hypercapnic respiratory failure is rare.