日呼吸誌●症4（2），2015

171

例

無治療で KL-6 が低下した抗 EJ 抗体陽性の間質性肺炎の 1 例
築家直樹ａ

池田宗一郎ａ

玉舎

学ｂ

後藤功ａ

花房俊昭ａ

要旨：症例は 51 歳，女性．主訴は労作時呼吸困難．胸部 CT でびまん性すりガラス陰影を認めた．築 40 年の木造家屋に在住しており，慢性過敏性肺炎を疑った．酸素投与のみを行い KL-6 は低下したが肺の容量減少は進行した．胸腔鏡下肺生検を施行したところ，組織は器質化肺炎の混在した非特異性間質性肺炎であった．抗 ARS 抗体症候群を疑い，ステロイドとシクロスポリンを投与し臨床所見は改善した．後日，抗 EJ 抗体陽性と判明した．抗 EJ 抗体陽性間質性肺炎は自然経過で KL-6 が低下することがあり，注意が必要である．
キーワード：慢性過敏性肺炎，抗 EJ 抗体，抗 ARS 抗体症候群，KL-6
Chronic hypersensitivity pneumonitis, Anti-EJ antibody,Anti-aminoacyl tRNA synthetase antibody syndrome, KL-6緒言

アミノアシル tRNA 合成酵素（aminoacyl tRNA synthetase：ARS）は，アミノ酸を ATP 存在下に対応するtRNA に結合し，アミノアシル tRNA を合成する反応を触媒する酵素である．抗 ARS 抗体陽性例は高率に筋炎，間質性肺炎，関節炎を合併し抗 ARS 抗体症候群と呼ばれている1）〜4）．抗 ARS 抗体のなかでは抗 Jo-1 抗体が最も検出頻度が高い．抗 EJ 抗体など抗 Jo-1 抗体以外の抗ARS 抗体の検出頻度は低く，特発性炎症性筋炎のなかで抗 EJ 抗体の検出頻度は 4％である2）．
今回我々は，入院時に慢性過敏性肺炎を疑ったが，後に抗 EJ 抗体陽性と判明した間質性肺炎を経験した．無図 1 入院時胸部 X 線写真．両側下肺野優位に肺の容積減少を伴う網状影を認める．

治療で KL-6 が低下したため診断に難渋した．抗 EJ 抗体
陽性間質性肺炎は自然経過で KL-6 が低下することがあ
喫煙歴：20 本/日×23 年，飲酒歴：なし．

り，注意が必要である．

症例

患者：51 歳，女性．
主訴：労作時呼吸困難．
家族歴：次男，アトピー性皮膚炎．

生活歴：築 40 年の湿気の多い木造住宅に 2 年前に入居，屋上に鳩が飛来する．過去 10 年間，羽毛布団使用歴あり．
現病歴：X 年 6 月上旬より労作時呼吸困難を自覚するようになった．胸部 X 線写真で肺の容積減少を伴う両側下肺野優位の網状影を認めた（図 1）．胸部高分解能

連絡先：築家 直樹〒569‑8686 大阪府高槻市大学町 2‑7CT（high-resolution computed tomography：HRCT）にて両側下肺野優位で上葉に及ぶ，気管支血管束の肥厚をａ

伴うすりガラス陰影を認めた．すりガラス陰影はモザイｂク状であった（図 2A）．間質性肺炎が疑われ 7 月初旬入大阪医科大学内科学 I

近畿中央胸部疾患センター（E-mail: in1221@poh.osaka-med.ac.jp）（Received 6 Jul 2014/Accepted 18 Nov 2014）

院となった．
入院時現症：身長 160 cm，体重 78 kg，体温 37.8℃，

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日呼吸誌

4（2），2015

A

B

図 2 胸部 HRCT．（A）両側下肺野優位で上葉に及ぶ，気管支血管束の肥厚を伴うすりガラス陰影を認める．すりガラス陰影はモザイク状である．
（B）両肺におけるすりガラス陰影の著明な改善を認める．

表 1 入院時血液検査所見
血算WBC
NeuBasEoLyMon
RBC
Hb
PLT

9,500/μl
69.7％
0.4％
4.9％
16.9％
6.1％
4.95×106/μl
14.3 g/dl
42.5×104/μl

止血機能PTAPTT

96％
33.6 s

呼吸機能
VC％VC
FEV1
FEV1/FVC％DLco

1.39 L
52.3％
1.15 L
88.5％
26.2％

生化学
TPAlb
T-Bil
GOT
GPT
LDH
CK
ALD
BUN
Cr
Na
K
Cl
Glu

7.3 g/dl
3.9 g/dl
0.4 mg/dl
21 U/L
16 U/L292 U/L
70 U/L
7.5 U/L
9 mg/dl
0.56 mg/dl
140 mEq/L
3.9 mEq/L
102 mEq/L
95 mg/dl

気管支肺胞洗浄回収率
56％
TCC
2.7×105 /ml
AM
42.7％
Ly
44.0％
Eo
4.0％
Neu
3.8％
CD4/80.24

血清
CRP
KL-6
SP-D
RFANA
Anti-Jo-1-Ab
Anti-Scl-70-Ab
Anti-RNP-Ab
Anti-SS-A-Ab
Anti-SS-B-Ab
Anti-CCP-Ab
PR3-ANCA
MPO-ANCA
AntiAnti-

β-D-glucan
CMV C7HRP-Ab-AbIgG
IgM

0.57 mg/dl
7,104 U/ml
360 ng/ml＜3 μg/ml
×160
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
×10 U
＜×10 U
（−）
（−）
0.14
0.97
＜3.71 ng/ml（−）

動脈血ガス分析（room air）
pH
PaCO2
PaO2
HCO3−

7.47
32.0 Torr
69.0 Torr
23.8 mmol/L

脈拍 61/min・整，血圧 118/60 mmHg，経皮的酸素飽和

ゴットロン徴候，ヘリオトロープ疹は認めない．筋痛，度 95％（room air）
，心音異常なし，呼吸音：両背側で筋力低下，関節痛，mechanicʼs hands は認めない．

fine crackles を聴取．鼻周囲に薄い紅斑を認めるが，入院時検査所見（表 1）：WBC は軽度増加を認めたが，無治療で KL-6 が低下した抗 EJ 抗体陽性間質性肺炎

AB×40×100

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図 3 胸腔鏡下肺生検所見［hematoxylin-eosin 染色：（A）×40，（B）×100］．びまん性に時相のそろった胞隔炎を認め，壁在性線維化や腔内のポリープ状線維化を散見する．また一部で肺胞構造が破綻し虚脱に陥っており，リンパ球や形質細胞の浸潤を伴う．

分画に異常は認めなかった．CK は正常だがアルドラー改善しプレドニゾロンを漸減した．後日，抗 EJ 抗体のゼは軽度上昇していた．抗核抗体は 160 倍であり，ho-みが陽性と判明し，抗 EJ 抗体陽性の間質性肺炎と診断

mogenous パターンであった．各種疾患特異的自己抗体，した．第 209 病日の胸部 HRCT では入院時と比べ陰影は

PR3-ANCA，MPO-ANCA はいずれも陰性であった．ま明らかに改善していた（図 2B）．第 223 病日プレドニゾ

た KL-6 7,104 U/ml，SP-D 360 ng/ml と高値であった．

ロン 17.5 mg/day とシクロスポリン 250 mg/day で退院

動脈血液ガス分析は room air で PaO2 69.3 Torr と低酸素した．

血症を認めた．呼吸機能検査で拘束性障害と拡散能低下考を認めた．

察

入院後経過：入院時，鼻周囲に薄い紅斑を認める以外間質性肺炎の診断では，原因の明らかな間質性肺炎のに膠原病を示唆する所見は認めなかった．居住環境を考除外が重要となる．特に胸部 HRCT で NSIP パターンを慮し，胸部 CT が非特異性間質性肺炎（NSIP）パターン示す症例では，膠原病に合併する間質性肺炎や抗 ARS 抗であるため慢性過敏性肺炎を疑った．抗原隔離目的で酸体症候群，慢性過敏性肺炎5），薬剤性肺炎などの除外が必素投与のみの経過観察を行った．第 15 病日，気管支内視要である．本症例は胸部 HRCT で NSIP パターンを認め鏡検査を施行した．気管支肺胞洗浄液で総細胞数とリンた．抗核抗体は 160 倍であったが，疾患特異的自己抗体

パ球の増加を認め，CD4/8 は 0.24 と低値であった．経気は認めなかった．また，鼻周囲に薄い紅斑を認める以外

管支肺生検の組織で線維化を認めたが，肉芽腫は伴ってに膠原病を示唆する所見は認めなかった．

おらず特異的な所見ではなかった．第 26 病日，抗トリコ

本症例は居住環境から入院当初は慢性過敏性肺炎をスポロン抗体，抗クリプトコッカス抗体とも陰性と判明疑った．入院時に KL-6 は 7,104 U/ml と高値であったが，した．第 40 病日，KL-6 は 2,946 U/ml まで低下したが，無治療の経過観察のみで第 40 病日には 2,946 U/ml まで

SP-D 352 ng/ml と著変を認めなかった．酸素投与のみ低下した．経過観察のみで KL-6 が低下した原因は不明の経過観察で KL-6 が低下した点は慢性過敏性肺炎を支だが，このことからも入院当初は慢性過敏性肺炎を疑っ持すると考えられた．しかし肺の容量減少は進行し，帰た．慢性過敏性肺炎は経過から再燃症状軽減型と潜在性

宅試験は危険を伴うと考え第 50 病日に胸腔鏡下肺生検

発症型とに分類される6）．本症例は入院時の呼吸困難出（左 S1＋2，S9，S10）を施行した．びまん性に時相のそ現以前に急性症状を認めておらず，潜在性発症型の慢性ろった胞隔炎を認め，壁在性線維化や腔内のポリープ状過敏性肺炎を疑った．

線維化を散見した．また一部で肺胞構造が破綻し虚脱にSilva ら は， 特 発 性 NSIP と 慢 性 過 敏 性 肺 炎 の 胸 部陥っており，リンパ球や形質細胞の浸潤を伴っていた

HRCT 所見の比較検討を行っている7）．特発性 NSIP で（図 3）．以上より器質化肺炎（OP）の混在した NSIP とはすりガラス陰影や濃い浸潤影が比較的肺野末梢に存在診断した．抗 ARS 抗体症候群を疑い各種抗 ARS 抗体をし，胸膜側をスペアした形で認められた．これに対して測定したうえで，第 62 病日からプレドニゾロン（pred-慢性過敏性肺炎では，上中肺野にも分布するモザイクパnisolone）55 mg/day とシクロスポリン（cyclosporine）ターンのすりガラス陰影と小粒状影が認められた．筋炎

250 mg/day を開始した．胸部 CT 所見，低酸素血症とも症状を伴わない抗 ARS 抗体陽性 13 例の胸部 HRCT の報

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日呼吸誌

4（2），2015

告8）では，下肺野優位の胸膜かつ/もしくは小葉間隔壁の引用文献

不整や網状陰影，すりガラス陰影，牽引性気管支拡張が認められた．また Takato らの抗 ARS 抗体陽性 36 例の
胸部 HRCT の報告9）においても，両側下葉の容量減少，線状影，すりガラス陰影，牽引性気管支拡張が認められ

1）山下友子，他．抗 EJ 抗体の測定が診断．治療に有用であった間質性肺炎の 1 例．日胸臨 2000; 59: 121‑5.

た．本症例の胸部 HRCT では，両側下肺野優位に気管支

2）Nakashima R, et al. The multicenter study of a new

血管束の肥厚を伴うすりガラス陰影を認め，一部に軽度

assay for simultaneous detection of multiple anti-の牽引性気管支拡張を伴っていた．すりガラス陰影は比aminoacyl-tRNA synthetases in myositis and inter-較的肺野末梢に存在したが，胸膜側はスペアしていなかった．すりガラス陰影は上中肺野にも分布し，モザイクパターンを呈していた．本症例の胸部 HRCT 所見からは診断確定は困難と考えられた．
抗 ARS 抗体陽性 4 例に共通する病理所見は肺胞腔内の器質化と虚脱および，リンパ球主体の胞隔炎であると報告されている3）．また NSIP と OP のパターンが混在している症例では，抗 ARS 抗体が高頻度で陽性との報告もある10）．一方，外科的肺生検による慢性過敏性肺炎のstitial pneumonia. PLoS One 2014; 9: e85062.
3）原弘道，他．抗アミノアシル tRNA 合成酵素抗体

陽性肺病変の臨床病理学的検討．日呼吸会誌 2005;
43: 652‑63.
4）清水健一郎，他．Cellular NSIP を合併した抗 OJ 抗体 陽 性 の 抗 ARS 抗 体 症 候 群 の 1 例． 日 呼 吸 会 誌
2010; 48: 45‑8.
5）坂下博之，他．BOOP パターンおよび ﬁbrotic NSIP
パターンの画像，病理像を呈した慢性鳥飼病の 1 例．
日胸臨 2002; 61: 1015‑21.

組織では，細気管支周囲の線維化が特徴的で，コレステ

6）Okamoto T, et al. A nationwide epidemiological sur-リン貪食巨細胞やリンパ球の集簇を高頻度に認める11）．

vey of chronic hypersensitivity pneumonia in Ja-

本症例では抗 ARS 抗体症候群に特徴的な肺胞腔内の器質化と虚脱，リンパ球主体の胞隔炎を認めた．さらにアルドラーゼの軽度上昇を認めており，組織所見とあわせて抗 ARS 抗体症候群を第一に考えた．
抗 ARS 抗体のなかで抗 EJ 抗体陽性例は，高率にヘリオトロープ疹やゴットロン徴候を認めるとの報告がある12）．本症例ではヘリオトロープ疹やゴットロン徴候は認めず，上記の報告とは異なっていた．また，抗 ARS 抗体症候群に高率に認められる mechanicʼs hands も認めなかった12）．
抗 ARS 抗体症候群の治療法は未確立で，初期のステ

pan. Respir Invest 2013; 51: 191‑9.
7）Silva IS, et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis: diﬀerentiation from idiopathic pulmonary ﬁbrosis and nonspeciﬁc interstitial pneumonia by using
thin-section CT. Radiology 2008; 246: 288‑97.
8）Watanabe K, et al. Detection of antisynthetase syndrome in patients with idiopathic interstitial pneumonias. Respir Med 2011; 105: 1238‑47.
9）Takato H, et al. Pulumonary manifestations of antiARS antibody positive interstitial pneumonia―with or without PM/DM. Respir Med 2013; 107:128‑33.

ロイドに対する反応性は良いが漸減時に高率に再燃し13），10）Koreeda Y, et al. Clinical and pathological ﬁndings

シクロスポリンなどの免疫抑制剤の併用が必要と考えら

of interstitial lung disease patients with anti-amino-れている．本症例でもステロイドとシクロスポリンの併

acyl-tRNA synthetase autoantibodies. Intern Med

用療法を行い，間質性肺炎は著明に改善した．
今回我々は，入院時に慢性過敏性肺炎を疑ったが後に抗 EJ 抗体陽性と判明した間質性肺炎を経験した．無治療で KL-6 が低下したため診断に難渋した．抗 EJ 抗体陽性間質性肺炎は自然経過で KL-6 が低下することがあり，注意が必要である．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

2010; 49: 361‑9.
11）Akashi T, et al. Histopathological analysis of sixteen
autopsy cases of chronic hypersensitivity pneumonitis and comparison with idiopathic pulmonary ﬁbrosis/usual interstitial pneumonia. Am J Clin
Pathol 2009; 131: 405‑15.
12）Hamaguchi Y, et al. Common and distinct clinicalfeatures in adult patients with anti-aminoacyl-tRNA
synthetase antibodies: heterogeneity within thesyndrome. PLoS One 2013; 8: e60442.
13）Yoshifuji H, et al. Anti-aminoacyl-tRNA synthetase
antibodies in clinical course prediction of interstitiallung disease complicated with idiopathic inﬂammatory myopathies. Autoimmunity 2006; 39: 233‑41.

無治療で KL-6 が低下した抗 EJ 抗体陽性間質性肺炎

175Abstract

Interstitial pneumonia with anti-EJ antibody presenting adecrease of serum KL-6 during follow-up period without treatment
Naoki Chikuie a, Soichiro Ikeda a, Manabu Tamaya b, Isao Goto a and Toshiaki Hanafusa a
Department of Internal Medicine（I）, Osaka Medical College
National Hospital Organization Kinki-Chuo Chest Medical Centerab

A 51-year-old woman was admitted to our hospital complaining of dyspnea on exertion. Chest high-resolution computed tomography（HRCT）showed diffuse ground-glass opacities with mild traction-bronchiectasis predominantly in the bilateral lower lung fields. On admission, she was suspected of chronic hypersensitivity pneumonitis because she lived in a wet wooden house built 40 years ago. Although her serum KL-6 decreased, hersymptoms and X-ray findings worsened during the follow-up period without treatment. We performed a videoassociated thoracic surgical lung biopsy. The pathological diagnosis of the biopsy specimens was nonspecific interstitial pneumonia with organizing pneumonia. We suspected her of antisynthetase syndrome, and administered corticosteroids in combination with cyclosporine. After these therapies, her symptoms and HRCT findings
improved. An anti-EJ antibody later proved positive. She was diagnosed as having anti-EJ-antibody positive interstitial pneumonia. We should consider the decrease of serum KL-6 during the follow-up period without treatment in interstitial pneumonia with anti-EJ antibody.