210

日呼吸誌●原4（3），2015

著

間質性肺炎，閉塞性細気管支炎の分類と本邦脳死肺移植登録患者の生存率の検討
佐藤雅昭ａ

松田芳ｂ

岡田克典ｃ

大藤剛宏ｄ

南正人ｅ

山崎直哉ｆ

岩田剛和ｇ

吉野一郎ｇ

白石武史ｈ

千田雅之ｉ

永安武ｆ

奥村明之進ｅ

近藤丘ｃ

伊達洋至ａ

三好新一郎ｄ

要旨：本邦脳死肺移植登録病名で特発性間質性肺炎（IIPs），その他の間質性肺炎（その他の IP），閉塞性細気管支炎（BO）が使われているが，後二者はさまざまな疾患を含む．慢性過敏性肺臓炎，膠原病関連間質性肺炎（ともにその他の IP に分類されることが多い），造血幹細胞移植後肺障害（その他の IP または BO に分類）の肺移植待機中の予後は IIPs と同様非常に悪い．移植後の予後は，間質性肺炎は全般に良好，造血幹細胞移植後肺障害は悪い傾向がある．本邦脳死肺移植待機患者の移植優先順位は，この結果をふまえた検討が必要である．
キーワード：肺移植，間質性肺炎，閉塞性細気管支炎，待機リスト，予後Lung transplantation, Interstitial pneumonia, Bronchiolitis obliterans, Waiting list, Prognosis

緒

言ている2）3）．
我が国では特に，待機期間中の予後が不良と考えられ2010 年の脳死ドナー基準に関する法律の改定により，る間質性肺炎と気管支拡張症の患者の待機期間短縮が議脳死ドナー数は増加した．しかし慢性的なドナー不足は論されているが，現実に肺移植待機登録されている患者解消されず，2013 年は脳死肺移植新規待機登録患者数の病名においては，間質性肺炎（interstitial pneumonia：126 に対し実施された肺移植数は 61，うち脳死 41，生体IP），閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans：BO）

20 となっている1）．我が国における脳死肺移植待機患者で混乱がみられる．現在脳死肺移植登録病名の間質性肺の優先順位は基本的に “first come, first served” である

炎には「特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneu-が ，アメリカでは 2005 年に，また最近ヨーロッパでもmonias：IIPs）」，「その他の間質性肺炎（その他の IP）」

患者の疾患，重症度を加味したレシピエント選定のための二つが存在するが，その他の IP には造血幹細胞移植後のスコアリング：lung allocation score（LAS）が導入さの肺障害のうち末梢肺に障害の主座をおくものも含まれれ，より公平かつ効率的な移植肺の分配が工夫されてきると思われる．また BO には造血幹細胞移植後の肺障害

1）とそれ以外が混在していると思われる．
連絡先：佐藤 雅昭〒606‑8507 京都府京都市左京区聖護院川原町 54ａ

京都大学医学部附属病院呼吸器外科ｂ

東北大学大学院医学系研究科社会医学講座公衆衛生学
分野

今回我々は，日本肺および心肺移植研究会のレジスト
リデータをもとに，その他の IP，BO として登録されている患者，および「その他の疾患」として登録されている患者のうち，間質性肺炎に関連しそうな記載のある患者の詳細を 2014 年 2 月時点での肺移植認定 8 施設で調査ｃ

し，待機中と移植後の生存率について検討した．この結ｄ果は，今後脳死肺移植レシピエントの選定基準を改定し，東北大学加齢医学研究所呼吸器外科学分野
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科呼吸器乳腺内分泌外科

ｅ

大阪大学大学院医学研究科呼吸器外科

ｆ

長崎大学大学院腫瘍外科

ｇ

千葉大学大学院医学研究院呼吸器病態外科学

日本版 LAS を構築する際の参考になるものと考える．

対象と方法

ｈ

患 者：1998 年 か ら 2014 年 2 月 ま で に 日 本 臓 器 移 植ｉ

ネットワークに肺移植目的で登録された 791 人の患者を福岡大学呼吸器・内分泌・小児外科

獨協医科大学呼吸器外科（E-mail: satomasa@kuhp.kyoto-u.ac.jp）（Received 15 Dec 2014/Accepted 2 Feb 2015）

対象に調査，解析を行った．本研究は京都大学医学部附属病院・医の倫理委員会で承認された．

211

間質性肺炎，閉塞性細気管支炎の肺移植

表1
PAH

研究対象患者の demographics

COPDLAMBEBOIIPs

Other IP

Otherp value

N
170
32
128
87
63
172
86
53
＜0.0001
性別（男性）
62（36.5） 27（84.4） 0（0）39（44.8） 30（47.6） 121（70.4） 42（48.8） 36（67.9） ＜0.0001
年齢（歳）
登録時平均年齢
30.4
50.2
39.1
39.8
33.6
47.6
41.6
31.5
＜0.0001
標準偏差
11.5
8
7.5
10.2
10.3
10.1
12.1
14.7
登録年
2004 年以前
72（36.7） 3（1.5） 36（18.4） 24（12.2） 10（5.1） 28（14.3） 7（3.6） 16（8.2） ＜0.0001
2005〜2009
47（21.2） 8（3.6） 44（19.8） 30（13.5） 16（7.2） 42（18.9） 22（9.9） 13（5.9）
2010〜
51（13.7） 21（5.6） 48（12.9） 33（8.9） 37（9.9） 102（27.4） 57（15.3） 24（6.4）
現在の状況
移植後生存
33（19.4） 14（43.8） 51（39.8） 21（24.1） 15（23.8） 32（18.6） 13（15.1） 13（24.5） ＜0.0001
移植後死亡
14（8.2） 1（3.1） 12（9.4） 5（5.8） 6（9.5） 9（5.2） 5（5.8） 3（5.7）
移植前死亡
59（34.7） 3（9.4） 26（20.3） 41（47.1） 25（39.7） 80（46.5） 45（52.3） 23（43.4）
再移植
0（0）
0（0）
2（1.6） 1（1.2） 1（1.6） 0（0）
0（0）
0（0）
取り消し2（1.2） 1（3.1） 0（0）0（0）
1（1.6） 1（0.6） 0（0）1（1.9）
待機中
62（36.5） 13（40.6） 37（28.9） 19（21.8） 15（23.8） 50（29.1） 23（26.7） 13（24.5）
移植数（n）
4715
65
27
2241
18
16
＜0.0001
時期別移植数＊〜2004
10（32.3） 1（3.2） 7（22.6） 2（6.5） 3（9.7） 7（22.6） 0（0）1（3.2）
2005〜200915（23.8） 4（6.4） 20（31.8） 6（9.5） 3（4.8） 4（6.4） 5（7.9） 6（9.5）
2010〜
22（14.0） 10（3.4） 38（24.2） 19（12.1） 16（10.2） 30（19.1） 13（8.3） 9（5.7）
移植者の平均待期期間（月）
36.7
25.0
33.8
24.0
15.7
14.9
20.5
31.8
＜0.0001
移植前死亡者の平均待期期間（月）
28.5
9.0
25.9
18.0
17.3
12.0
10.2
15.1
＜0.0001
単位：言及のないものは n（％）．＊％は同時期の移植に占める割合．

疾患分類：まず現行の疾患分類をもとに，肺高血圧症，再移植を受けたのは 60 人，死亡率 7.89/100 人年だった．

慢性閉塞性肺疾患，リンパ脈管筋腫症，気管支拡張症（び患者の特徴を表 1 に示す．患者の特徴が各疾患カテゴ

まん性汎細気管支炎，嚢胞性線維症を含む），IIPs を基リーによって不均一であることがわかる．

本的な疾患群とし，その他の IP，BO として登録されて現行の疾患カテゴリーに基づく脳死肺移植登録患者のいる患者，および「その他の疾患」として登録されてい待機中生存曲線を図 1a に示す．群間には有意な生存率る患者のうち間質性肺炎に関連しそうな記載のある患者の差があり（p＜0.0001，Log-Rank test），IIPs，その他について，2014 年 2 月時点での肺移植認定 8 施設（東北の IP，気管支拡張症，BO の予後が不良だった．待機中

大学，獨協医科大学，千葉大学，京都大学，大阪大学，肺移植を受けた患者は 247 人，うち脳死肺移植が 204 人

岡山大学，福岡大学，長崎大学）に各患者の原疾患の詳（心肺同時 2 人を含む），生体肺移植が 43 人だった．生体細調査を依頼した．調査結果をもとに造血幹細胞移植後肺移植と脳死肺移植の間に生存率の差はみられなかっ

肺障害，膠原病関連間質性肺炎，慢性過敏性肺臓炎をそた．原疾患別の移植後の生存曲線を図 1b に示す．群間れぞれサブカテゴリーとした．に有意な生存率の差を認めなかった（p＝0.55）．待機期

統計：登録後移植前の生存については移植（生体また間中の死亡リスクに対する移植後の相対死亡リスクはは脳死）を観察打ち切りとして扱った．移植後に再移植

IIPs のみで有意に低かった（HR＝0.27［conﬁdence inter-に至った場合は，片肺移植後の対側肺再移植を含め，再val（CI）0.10〜0.75］）．その他の間質性肺炎（HR＝0.39

移植を死亡（グラフト死）として扱った．Kaplan-Meier［0.10〜1.6］），BO（HR＝0.58［0.16〜2.1］），気管支拡張法による生存率の検討，および待機中・移植後の死亡危症（HR＝0.71［0.25〜2.1］）では，統計学的有意差は認め険率（hazard ratio：HR）を年齢・性別で調整し計算しないものの相対リスクは移植後で低い傾向だった．
脳死肺移植登録に際してつけられる病名のうち「そのた．

結果他の IP」，「BO」に明確な基準がなく，「その他の IP」はIIPs 以外のあらゆる間質性肺炎が含まれる可能性があ

全肺移植登録患者 791 人中，待機期間中に死亡したのり，また「BO」も造血幹細胞移植後の肺障害や特発性なは 298 人，死亡率は 18.8/100 人年だった．生体・脳死をどさまざまな疾患・病態が含まれる可能性がある．各認問わず肺移植を受けたのは 247 人，このうち死亡または定施設から収集した情報では登録患者中「その他の IP」

212

日呼吸誌

4（3），2015

図 1 現行疾患カテゴリー分類による脳死肺移植登録患者の生存率．
（a）待機中患者の生存率．群間には有意な生存率の差があり（p＜0.0001，Log-Rank test）各群間比較では IIPs と Other IP の間に差はなかったが，IIPsと Other IP は他のすべての疾患群それぞれと比べて有意に移植待機中の生存率が低かった．BE と BO に差を認めなかったが，それぞれ COPD，LAM，PAH と比べて有意に移植待機中の生存率が低かった．（b）移植（脳死または生体）後の生存率．群間に有意な生存率の差を認めなかった（p＝0.55）．COPD：慢性閉塞性肺疾
患，LAM：リンパ脈管筋腫症，PAH：肺動脈性肺高血圧，BO：閉塞性細気管支炎，BE：気管支拡張症，IIPs：特発性間質性肺炎，Other IP：その他の IP．

図 2 現行疾患カテゴリー分類によるその他の間質性肺炎，BO の詳細．
（a）その他の間質性肺炎として脳死肺移植登録された患者の詳細．（b）BO として脳死肺移植登録された患者の詳細．

として登録された患者は 85 人，「その他」として登録さ間質性肺炎は IIPs，慢性過敏性肺臓炎，膠原病関連間れ間質性肺炎との関連性があると判定されたのは 2 人で，質性肺炎，それら以外の間質性肺炎に分け，また造血幹この 87 人の詳細は図 2a に示すとおり膠原病関連間質性細胞移植後肺障害を一つの疾患カテゴリーとし，肺高血肺炎，慢性過敏性肺臓炎，造血幹細胞移植後肺障害，上圧を reference として待機中と肺移植後の死亡リスクを葉優位型間質性肺炎/網谷病，薬剤性肺炎など多彩な疾計算した（表 2）．これらの疾患群の肺移植待機中の死亡患が含まれていた．同様に「BO」として登録された 63

リスクはいずれも高かった．一方，移植後の死亡リスク

人には造血幹細胞移植後肺障害，肺移植後の慢性拒絶まが有意に低かったのは肺移植実施数が比較的多い IIPs

たは慢性移植肺機能不全，特発性，二次性など，多様なのみであり，膠原病関連間質性肺炎では移植後の死亡リ疾患が含まれていた（図 2b）．

スクは低い傾向がみられた．造血幹細胞移植後肺障害の間質性肺炎，閉塞性細気管支炎の肺移植213

表 2 「BO」，「その他の間質性肺炎」再分類後の移植前，移植後の性・年齢調整ハザード比（肺高血圧症を基準として）疾患分類移植前人数（％＊）

PY

移植後死亡率性・年齢調整
死亡数（/100 人年）
HR

肺高血圧症（reference）

164（26.6） 595.2

54

9.1

慢性閉塞性肺疾患

32（5.2）

66.7

34.5

リンパ脈管筋腫症

126（20.5） 321.5257.8

気管支拡張症87（14.1） 147.6

41

27.8

62.3

2540.1

特発性間質性肺炎

173（28.1） 180.0

81

45.0

慢性過敏性肺臓炎

12（1.9）

9.2

776.4

膠原病関連間質性肺炎

41（6.7）46.3

1430.3

上記以外の間質性肺炎

23（3.7）25.2

1871.3

再分類後
造血幹細胞移植後肺障害 57（9.3）

Ref

人数（％＊）

PY

死亡・死亡率 性・年齢調整
再移植数 （/100 人年）
HR47（27.0） 189.8

157.90Ref

0.31
15（8.6） 51.7
（0.095〜1.02）
0.66
64（36.8） 219.7（0.40〜1.09）
2.2827（15.5） 57.9
（1.49〜3.48）

11.93

14

6.376

10.35

0.098
（0.012〜0.80）
0.66（0.28〜1.56）
0.73（0.27〜2.00）

7

16.87

9

8.02

0―＃

4

18.55

1―＃

3.44
19（10.9） 41.5
（2.10〜5.63）
3.06
41（23.6） 112.3（2.04〜4.60）
4.73
3（1.7） 0.6（2.07〜10.83）
2.25
11（6.3） 21.6
（1.22〜4.16）
5.32
3（1.7） 4.7（3.01〜9.40）

1.5（0.58〜3.85）
0.37（0.14〜0.97）

0.98（0.30〜3.16）

登録者全体に占める割合．＃「慢性過敏性肺臓炎」，「上記以外の間質性肺炎」は肺移植数および肺移植後の死亡が少なく相対的死亡危険度を計算できなかった．PY：patient-year．
＊

移植後死亡リスクは高い傾向がみられた．

後の死亡リスクに統計学的有意差はないが比較的高い傾

待機期間中の死亡リスクに対する移植後の相対死亡リ向にあった．文献的には造血幹細胞移植後肺障害に対すスクを新たに分類した疾患別にみると，前述のようにる肺移植は慎重に症例を選べば他疾患とあまり変わらなIIPs のみ有意に低い HR であり（HR＝0.27［0.10〜0.75］），いとの報告が多い4）〜7）．我が国の肺移植では国際心肺移膠原病関連間質性肺炎（HR＝0.55［0.11〜2.87］）と造血植学会のレジストリデータ8）と比べてこの群の患者が多幹細胞移植後肺障害（HR＝0.60［0.19〜1.86］）の相対リいと考えられるが，慢性の移植片対宿主病が潜在していスクは移植後で低い傾向だった．慢性過敏性肺臓炎と，る可能性がある本カテゴリーは，慎重な患者選択と管理，再分類後の上記 4 カテゴリー以外の間質性肺炎はイベン

どのような患者のリスクが高いかなど，さらなる検討がト数が少なく算出できなかった（表 2）．

必要と思われる．

考察

脳死肺移植登録時に原疾患を可能なかぎり正確に分類することは，登録時点での肺移植の適否を決定する目的

今回の検討では国内の各肺移植認定施設に調査を行のほか，肺移植待機中に起こりうるイベントを予測してい，その他の IP，BO と分類されている患者が多様であ経過観察を行い，イベント発生時に移植の適否を再評価ることが明らかとなった．

するために重要である．たとえば造血幹細胞移植後肺障

IIPs は待機期間中の予後が不良である一方，移植後の害は，肺以外の臓器の移植片対宿主病が顕著になれば移予後は比較的良好で実施移植数も比較的多いため，今の植適応外となる可能性がある．膠原病関連間質性肺炎でところ唯一統計学的有意差をもって移植の生存ベネある強皮症関連の間質性肺炎では，胃食道逆流や誤嚥，フィットを示せる疾患群だった．また特発性以外の間質皮膚症状の進行があれば移植の適否を再評価する必要が性肺炎は，慢性過敏性肺臓炎，膠原病関連間質性肺炎な出てくる9）．

どさまざまなサブカテゴリーを含んでおり，造血幹細胞

さらに現在日本の脳死肺移植のシステムはいわゆる移植後肺障害を除いた場合でも移植待機中の予後は不良

ﬁrst come，ﬁrst served であり，移植の優先順位に患者であった．移植後の生存率は症例数が少なく断定的な結の重症度は加味されないが，近い将来日本版 LAS を導入

論は難しいが，点推定での IIPs 以外の間質性肺炎のリスする場合には正確な疾患分類は重要である．世界的には

クは特に高いわけではなかった．

患者の重症度，移植の成功率を加味した LAS が世界的に一方，BO やその他の IP として分類されていた造血幹導入されてきている．アメリカでは the United Net-

細胞移植後肺障害は待機中の死亡リスクが高く，肺移植work for Organ Sharing（UNOS）が 2005 年に LAS を

214

日呼吸誌

4（3），2015

導入したが，導入の背景にあるのは，肺移植が差し迫っと BO に着目しその詳細を検討した．解析上の問題として必要な患者を優先して救命することと，患者が移植手ては，肺移植症例数が我が国ではまだ少なく十分な予後術と移植後の拒絶・感染といったさまざまな困難を乗り予測モデルを構築することが困難な点があげられる．今越え生存できる確率のバランスをとることである ．実後我が国における LAS を考える場合，疾患カテゴリー別際，本研究を遂行する最初のきっかけは，日本版 LAS をの待機期間および移植後の生存率を考慮する必要がある

検討していくにあたり各疾患がどのような待機中およびが，こうした国内データの限界を十分考慮したうえでさ移植後の生存率なのかを知る必要があり，そのなかで疾らなる検討が必要である．

2）

患分類自体の基準が明確でないことが明らかとなったからであった．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に一方で，疾患分類だけに着目することには注意も必要関して特に申告なし．と思われる．UNOS の LAS において原疾患は予後予測

引用文献

因子の一つだが，すべてではない．移植待機中の予後因子としては原疾患のほかに年齢，肥満度，糖尿病の有無，functional status，FVC（％予測値），肺動脈圧，安静時の酸素必要量，6 分間歩行テスト，PCO2，PCO2 の過去6ヶ月間での 15％以上の上昇の有無が加味され，また移植後の予後因子として原疾患のほかに移植時年齢，移植時クレアチニン，functional status，FVC，肺動脈楔入圧，人工呼吸器装着の有無が加味され，複雑な予後予測モデルに基づいてスコアが算出されている ．原疾患に10）よって待機期間中や移植後の予後が異なるのは事実であるが，たとえば待機期間中の予後が比較的良好な LAMや慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary
disease：COPD）の患者にも，すぐに移植をしなければ救命できない重症患者もいるのであり，こうした患者に不利になりすぎないシステムを構築する必要がある．
また実臨床では慢性過敏性肺臓炎，膠原病関連間質性肺炎，特発性非特異性間質性肺炎（NSIP），上葉優位型

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4）Holm AM, et al. Lung transplantation for bronchiolitis obliterans syndrome after allo-SCT. Bone Marrow Transplant 2013; 48: 703‑7.
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間質性肺炎のサブカテゴリーと特発性間質性肺炎は互い

6）Cheng GS, et al. Outcomes of lung transplantationに区別が困難なことが多い．UNOS の LAS においてもafter allogeneic hematopoietic stem cell transplan-

疾患分類は比較的大雑把なものであり，診断 Group A：閉塞性肺疾患，Group B：肺血管疾患，Group C：嚢胞性線維症または免疫不全疾患，Group D：拘束性肺疾患，のそれぞれに点数が割り振られ，さらに BE，Eisenmenger，LAM，BO（再肺移植以外），それ以外の肺線維症，サルコイドーシス（平均肺動脈圧 30 mmHg でさらに分類）に点数が割り振られる8）．
しっかりとした疾患分類をしておくことは重要な一歩であるが，公平かつ効率的な LAS の構築を追究していくためには，今後疾患分類のみならず他の因子を考慮することも重要になってくると思われる．そして何といっても絶対的なドナー不足の現状が解消していかなければ，いかなる形であれ公平な肺の allocation は難しい．
本研究では 2014 年 2 月時点での肺移植認定施設における脳死肺移植登録時の疾患名について，特に間質性肺炎

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10）A Guide to Calculating the Lung Allocation Score:the United Network for Organ Sharing. https://www.unos.org/docs/lung̲allocation̲score.pdf

間質性肺炎，閉塞性細気管支炎の肺移植

215Abstract

The effect of subclassification of interstitial pneumonia and bronchiolitis obliterans on survival ofpatients registered for lung transplantation from brain-dead donors in Japan
Masaaki Sato a, Kaori Matsuda b, Yoshinori Okada c, Takahiro Oto d, Masato Minami e,
Naoya Yamasaki f, Takekazu Iwata g, Ichiro Yoshino g, Takeshi Shiraishi h, Masayuki Chida i,Takeshi Nagayasu f, Meinoshin Okumura e, Takashi Kondo c, Hiroshi Date a and Shinichiro Miyoshi d
Department of Thoracic Surgery, Kyoto University Hospital
Division of Epidemiology, Department of Public Health and Forensic Medicine,
Tohoku University Graduate School of Medicinec
Department of Thoracic Surgery, Institute of Development, Aging and Cancer, Tohoku UniversitydDepartment of Thoracic Surgery, Okayama University Graduate School of Medicine, Dentistry,and Pharmacological Sciencese
Department of General Thoracic Surgery, Osaka University Graduate School of MedicinefDepartment of Surgical Oncology, Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciencesg
Department of General Thoracic Surgery, Chiba University Graduate School of Medicine
hDepartment of General Thoracic, Breast and Pediatric Surgery, Fukuoka Universityi
Department of General Thoracic Surgery, Dokkyo Medical UniversityabCurrently, “idiopathic interstitial pneumonia,” “other interstitial pneumonia,” and “bronchiolitis obliterans”
are used as disease categories to register patients for lung transplantation from brain-dead donors in Japan. However, the latter two categories contain heterogeneous diseases because of inconsistent criteria applied by eachcenter. Hypersensitivity pneumonitis and interstitial pneumonia secondary to collagen diseases are both presently categorized as “other interstitial pneumonia” and posthematopoietic stem cell transplantation lung injury ispresently categorized as “bronchiolitis obliterans” or “other interstitial pneumonia,” depending on the patientʼscondition without solid criteria. The prognoses of these patients on the transplant waiting list were equally poor
compared with idiopathic interstitial pneumonia. Although the number of patients who received lung transplantation was insufficient except for idiopathic interstitial pneumonia, there was a trend of good posttransplant survival in interstitial pneumonia; that of posthematopoietic stem cell transplantation lung injury tended to be poorer compared with pulmonary artery hypertension. When these results are considered, the priority of lungtransplant candidates in Japan needs further refinement.