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日呼吸誌●症2（5），2013

例

呼吸困難を伴った Löfgren 症候群の 1 例
野田一成ａ

村瀬享子ａ

大滝美浩ａ

安田順一ａ

青木茂行ａ

清水誠一郎ｂ

要旨：症例は 49 歳，女性．下腿浮腫と労作時の呼吸困難で来院，軽度の低酸素血症を認めた．両側肺門リンパ節腫脹，多発関節痛，下腿の結節性紅斑を認め，急性サルコイドーシスの一病態，Löfgren 症候群を疑った．同症候群は我が国に少なく，呼吸器症状を伴うことはさらにまれなため，類似症状を呈する疾患との鑑別目的に胸腔鏡下肺生検を施行し，類上皮細胞性肉芽腫の病理診断を得た．ステロイドを投与せず酸素投与のみ行い軽快，症状と所見は 1 年で消退した．
キーワード：Löfgren 症候群，急性サルコイドーシス，多発関節痛，結節性紅斑
Löfgren’s syndrome, Acute sarcoidosis, Polyarthralgia, Erythema nodosum

緒言

Löfgren 症候群は我が国で非常に少なく，認知度が低い．自然軽快することが多く，症状が軽度であればステロイドを投与せずに経過観察される．我々は，両側肺門および縦隔リンパ節腫脹，多発関節痛，結節性紅斑の三徴のほか，まれな呼吸器症状を伴った症例を経験し，他疾患との鑑別のため肺生検を行い確定診断した．欧米と我が国の報告をふまえ，臨床経過や診断方法，治療方針について検討し報告する．

症

例

図1

入院時，両下腿脛骨前面に結節性紅斑を認めた．

患者：49 歳，女性．
主訴：呼吸困難，下腿浮腫．
現病歴：入院 3 日前より労作時呼吸困難が出現し公立用．サプリメント摂取なし．保育園事務職．
家族歴：特記すべきことなし．

昭和病院を紹介受診した．室内気下で PaO2 67.8 Torr と入院時現症：身長 161 cm，体重 79 kg，BMI 30.5 kg/

軽度の低酸素血症を認め，下腿浮腫も認めた．肺血栓塞

m ， 血 圧 112/62 mmHg， 心 拍 数 70/min・ 整， 体 温栓症が疑われ循環器内科に入院したが，同疾患が否定さ36.8℃，呼吸数 20/min，室内気下で酸素飽和度 89％．

れ呼吸器内科転科となった．

表在リンパ節触知せず．両背部下方で吸気終末で coarse

2

既往歴：特記すべきことなし．

crackles を聴取．心雑音を聴取せず．下腿浮腫は左右対

生活歴：東京都出身．
喫煙・飲酒歴なし．
ペット飼育・

称で指圧しても圧痕は残存しない．両下腿脛骨前面に結粉塵曝露歴なし．鉄筋マンションに居住．羽毛布団を使節性紅斑を認めた（図 1）．手関節・指関節・足関節に圧痛があるが，腫脹や発赤はない．ばち状指なし．神経連絡先：野田 一成〒187‑8510 東京都小平市花小金井 8‑1‑1

学的所見に特記すべきことなし．
検査所見（表 1）：白血球の上昇はなく，CRP はわずａ

かに上昇，リゾチームとアンギオテンシン転換酵素は基ｂ

準範囲内，リウマチ因子陰性，ツベルクリン反応陰性．

公立昭和病院呼吸器内科

同 病理診断科（E-mail: kazushige-noda@nifty.com）（Received 17 Jan 2013/Accepted 29 May 2013）

心臓超音波検査では壁肥厚は認めず，左室壁運動良好，左室駆出率 66％であった．

呼吸困難を伴った Löfgren 症候群の 1 例

表1
Hematology
WBC
Neutrophils
Eosinophils
Bsophils
Monocytes
Lymphocytes
RBC
Hb
Ht
Plt

5,680/μl
76.5％
2.4％
0.3％
7.0％
13.8％
46.2×105/μl
10.4 g/dl
32.0％
34.7×104/μl

Blood gas analysis（room air）
pH7.401
39.8 Torr
PaCO267.8 Torr
PaO224.2 mmol/L
HCO3−579

検査所見Biochemistry
NaKCl
BUN
CreGluAST
ALTLDHγ -GTP

138 mEq/L
4.1 mEq/L
105 mEq/L
16.8 mg/dl
0.52 mg/dl
77 mg/dl
20 IU/L
19 IU/L
170 IU/L
21 IU/L

Serology
CRP
ESR
ACE
LysozymesIL-2RRF
ANA

1.0 mg/dl
25 mm/h25.2 IU/L
8.9 μg/ml
871 IU/L＜5 U/ml
×40

BALF
Total cell count
Macrophages
Lymphocytes
Neutrophils
Eosinophils
CD4/CD8

7.0×105
13％
85％
1％
1％
8.4

Pulmonary function tests
VC
3.00 L％VC
109.9％
FVC
2.96 L％FVC
108.4％
FEV12.39 L％FEV197.2％
FEV1％
80.7％
DLCO
17.7 ml/min/mmHg％DLCO75.9％

画像所見：胸部単純 X 線写真で両側肺門リンパ節腫

経気管支肺生検（TBLB）では，気管支壁周囲にリンパ脹と下肺野の網状影を認めた．胸部 CT（図 2）では両球の浸潤と多核巨細胞を認めたが類上皮細胞性肉芽腫は側肺門リンパ節および縦隔リンパ節腫脹，両側びまん性サルコイドーシスの診断に至らなかった．
明らかでなく，にすりガラス様の肺野濃度上昇を認めた．

経過観察のみで症状軽快し第 11 病日に退院とした．そ入院後経過：病歴を再聴取し以下の情報を得た．入院の後施行した ﬂuorodeoxyglucose positron emission to-

5ヶ月前より下腿浮腫と下腿前面に紅色の結節性病変がmography（FDG-PET）では，両側肺門・縦隔のみな多発．某医で蜂窩織炎と診断され抗菌薬を投与されたが，らず，下肢の結節性紅斑に一致した取り込みを認めた

改善はなかった．入院 1ヶ月前より両手・両指・両足関．
肺野への取り込みは認めなかった（図3）．
（SUVmax：3.51）

節痛が出現し，37℃前半の微熱を認めた．膝関節・手足同部位の皮膚生検では，類上皮細胞性肉芽腫は認めず，関節の単純 X 線写真では異常を指摘されなかった．

隔壁性脂肪織炎の病理像を呈していた．血管炎の所見は上記病歴と画像所見より，急性サルコイドーシスの一認めず，典型的な結節性紅斑の病理所見であった．悪性病態である Löfgren 症候群を疑った． Ga シンチグラ

リンパ腫や結核等との鑑別を含め，確定診断のため胸腔フィーでは両側肺門・縦隔・右鎖骨上窩リンパ節と両側鏡下の肺およびリンパ節生検を退院2ヶ月後に施行した．

耳下腺部に集積増加を認めた．最大 4 L/min の酸素投術直前に施行した胸部 CT（図 4）では入院当初認めた

与で労作時 90％台後半の酸素飽和度が維持できたため，すりガラス様の肺野濃度上昇は消失していたが，生検組酸素吸入のみ行い，利尿剤やステロイドは投与しなかっ

織では大動脈下リンパ節のみならず，左 S5 領域の気管た．安静時の酸素飽和度は，入院第 3 病日には室内気で支血管周囲束および胞隔にも類上皮細胞性肉芽腫を認め，6792％，第 5 病日には 94％に改善，第 8 病日に酸素を離本症例を Löfgren 症候群と診断した．労作時呼吸困難は脱した．第 8 病日の肺機能検査では DLco 17.7 ml/min/

発症後約 2 週間，関節痛は約 3ヶ月，結節性紅斑は約 7ヶmmHg（％DLco 75.9％）と肺拡散能の軽度低下を認めた．

月で消失した．また，胸部 CT で認めたすりガラス状の第 10 病日には下肺野の網状影はほぼ消失したが，両側肺野濃度上昇は約 2ヶ月で消失したが，両側肺門リンパ肺門リンパ節腫脹に変化は認めなかった．入院時に聴取節腫脹は消失まで約 1 年を要した．現在定期通院中であした coarse crackles は消失した．下腿浮腫もほぼ改善るが，再発なく通常生活を送っている．

したが，結節性紅斑は明瞭に残存していた．同日，気管支鏡検査を行った．内腔観察では，気管・気管支粘膜の考

察毛細血管の増生と蛇行を軽度認めた．気管支肺胞洗浄液

Löfgren 症候群は両側肺門リンパ節腫脹，関節炎もし（BALF）の細胞分画（回収率 53％）でリンパ球 85％とくは関節痛，結節性紅斑を三徴とする急性サルコイドー

リンパ球数の増加を認め，CD4/CD8 は 8.4 であった．

シスの一病態で，スカンジナビアやアイルランドを中心

580

日呼吸誌

2（5），2013

図 2 入院時の胸部 CT．両側肺門リンパ節および縦隔リンパ節腫脹，両側びまん性にすりガラス様肺野濃度上昇を認めた．に欧米の若い女性に多い．疫学的頻度には差があり，多囲の炎症，もしくはその双方で，このうち結節性紅斑はいものでは，サルコイドーシスのほぼ半数にのぼるとの49％，足関節周囲の炎症は 19％，双方を認めたものがスペインの報告 もあるが，我が国では非常に少なく認25％であったと報告している3）．本症例も結節性紅斑が知度が低い．本症例は上記三徴のほか，67Ga シンチグラ

初発症状であり，その後関節痛，呼吸困難の順に症状がフィーでサルコイドーシスに矛盾しない所見を得たため出現している．

1）

初診時より同症候群を強く疑った．

一方，同症候群で呼吸器症状を伴うものはまれである．

同症候群はサルコイドーシスのなかでは予後良好群と前述の報告3）によると，呼吸器症状は咳嗽と呼吸困難をされており ，非ステロイド系消炎鎮痛剤（NSAIDs）合わせ，13％であった．診断時点での胸部 X 線画像はの投与もしくは無治療で経過観察され，難治症例のみス

stage I が 81％ と 最 も 多 く， 次 い で stage II が 16％，テロイドが投与されている3）．しかし，我が国では必ずstage III と IV は皆無で，肺野陰影を呈するものは少な

しも予後良好とはいえず，関節痛や眼病変が遷延しステいと指摘されている．呼吸困難を併発したとする我が国

2）

ロイドを投与された症例が報告されている ．発症や予での症例報告は，検索した限りではみられない．Löf-

後に関しては特定の HLA 型との関係が指摘されており，gren 症候群の呼吸器症状について詳細に分析した報告

HLA-DRB1*0301 では予後良好との報告がある6）．我がはないが，肺サルコイドーシスの急性呼吸不全について，国と欧米では HLA 型が異なることが予後の違いに関係

谷澤らは，気腔内の器質化滲出物による換気障害と推測している可能性があるが，同症候群の我が国での報告がしている7）．

4）5）少ないため，現時点で結論は見いだせない．

本症例では当初coarse cracklesが聴取されたことから，Mañà らは 186 名の臨床症状を分析し，同症候群の初病初期には胞隔や気管支周囲間質の浮腫のみならず気腔発症状は，93％の患者で結節性紅斑，あるいは足関節周内に滲出物が存在していたことが推測され，谷澤らの推呼吸困難を伴った Löfgren 症候群の 1 例581

図 3 FDG-PET/CT．両側肺門・縦隔のみならず（上），下肢の結節性紅斑に一致した取り込みを認めた（下）．

測と同様の機序で低酸素血症が起こった可能性も考えら

尿剤投与なく浮腫は消退した．Niccoli らは下肢に圧痕れた．また，柳川らは，急性増悪による低酸素血症につ浮腫を認めたサルコイドーシス 5 例を報告しており10），いて，胞隔炎や胞隔領域での肉芽腫形成により拡散障害

さらに Zeineldine らは，上肢に認めた浮腫を報告し，が起きたと推測している8）．この報告では，胸部 CT で全身のリンパ節病変によるリンパ流のうっ滞によると推すりガラス様の肺野濃度上昇を認めるなど本症例と類似測している11）．本症例は圧痕の残存しないリンパ性浮腫点がある一方，肺門リンパ節腫脹は明らかでなく，本症の特徴を有しており，後者に類する浮腫の可能性がある．

例には認めない 67Ga シンチグラフィーでの両側肺への同症候群を疑う場合，典型的な三徴を認めれば組織学集積像を認めており，単純な比較は困難である．しかし，的証明は必ずしも必要ない12）との考察がある．本症例で本症例では，VATS で得られた検体で，胞隔に類上皮も結節性紅斑が病理組織学的に明らかで，三徴を備えて細胞性肉芽腫を認めており，肺機能検査の結果と併せ，いたが，同症候群にまれな呼吸器症状を伴ったため，類拡散障害により低酸素血症が惹起され労作時呼吸困難を似症状を呈する悪性リンパ腫や肺結核などを念頭に鑑別引き起こした可能性も考えられた．

する必要があると判断し，最終的に胸腔鏡下肺生検にてまた，BALF の細胞分画では，リンパ球が 85％と高確定診断を得た．なお，呼吸器症状を伴う症例で，病理値を示している．Danila らは，急性サルコイドーシス

組織学的検査の必要性の是非について言及した文献は，ではリンパ球の割合が無症候性や治療後のサルコイドー検索した限りなかった．

シスと比較して高いと報告しており ，本症例の活動性9）の高さを示している可能性がある．
本症例では下腿浮腫を認めたが，心機能は正常で，利同症候群は通常 self-limiting disease で，1 年以内に症状が軽快するものが多いとされる．本症例も 1 年以内にすべての症状・所見が消失した．結節性紅斑を認めるも

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図 4 退院 2ヶ月後の胸部 CT．両側肺門リンパ節および縦隔リンパ節腫脹は初回の CT と比較して著変ないが，両側びまん性のすりガラス様肺野濃度上昇は消失した．のは予後良好とされるが13），我が国では予後不良の例も以上，まれな呼吸器症状を伴った Löfgren 症候群につ報告されている ．結節性紅斑をきたす疾患として結核いて報告した．同症候群は自然軽快することが多く，状14）やウイルス・細菌感染，悪性疾患などがあり ，他の症態を許容できるなら，ステロイド投与を行わず安静や候や病歴をふまえ同症候群を疑う必要がある．また，本NSAIDs 投与で経過観察することも選択可能であると考症例と同じく，結節性紅斑が蜂窩織炎と誤診された例もえられた．また，
本症例のようにまれな症状を伴う場合，報告されており ，結節性紅斑をきたす疾患として同症

病理組織診断を積極的に行うかどうかに言及した文献は候群を広く認知させることが重要と考える．

なく，その際の診断方法については，症例の蓄積が望ま

15）

16）

本症例では FDG-PET を施行し，肺門や縦隔リンパ節だけでなく下肢の結節性紅斑に一致した取り込みを認めた．サルコイドーシスの診断や病勢評価に FDG-PET がれる．
本論文の要旨は第 202 回日本呼吸器学会関東地方会（2012年 11 月）において報告した．

有用とする報告は多いが，心臓サルコイドーシスに限り保険適用がある．PET は，グルコース代謝のトレーサーであるため炎症細胞や腫瘍細胞にも集積する．悪性疾患

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．との鑑別に ﬂuorine-18-α-methyltyrosine による PET が引用文献有用とする報告17）があるが日常臨床では非実用的である．
また，PET ではリウマチ結節にも集積が確認されるため18），発熱や関節炎などリウマチ類似の症状を呈する同症候群での評価は慎重に行う必要がある．

1）Mañà J, et al. Sarcoidosis in Spain. Sarcoidosis 1992;
9: 118‑22.

呼吸困難を伴った Löfgren 症候群の 1 例

2）Drake W, et al. Sarcoidosis. In: Mason RJ, et al. ed.

Ann Rheum Dis 1997; 56: 565‑6.
11）Zeineldine SM, et al. Pulmonary sarcoidosis present-Murray and Nadelʼs Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. Philadelphia: Saunders 2010; 1427‑48.

ing as isolated upper extremity swelling. Chest3）Mañà J, et al. Löfgrenʼs syndrome revisited: a study

2004; 126: 998S.
12）Reich J. Clinical diagnosis of stage I sarcoidosis.

of 186 patients. Am J Med 1999; 107: 240‑5.
4）新美

583

岳，他．関節リウマチと鑑別を要したサルコ

Chest 2000; 118: 1838.
13）Mañà J, et al. Are the pulmonary function test andイドーシス（Löfgren 症候群）の 1 例. 日呼吸会誌

the markers of activity helpful to establish the2003; 41: 207‑10.
5）出雲真由，他．多彩な症状を呈したサルコイドーシ

prognosis of sarcoidosis? Respiration 1996; 63: 298‑303.

ス（Löfgren 症候群）の男性例．日呼吸会誌 2005;

14）立花暉夫，他．皮膚病変を有するサルコイドーシス

43: 761‑5.
6）Grunewald J, et al. Löfgrenʼs syndrome: Human leu-

長期経過追求例．日サ会誌 1999; 19: 33‑7.

kocyte antigen strongly influences the disease15）García-Porrúa C, et al. Erythema nodosum: etiologiccourse. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 307‑

and predictive factors in a deﬁned population. Arthritis Rheum 2000; 43: 584‑92.

12.

16）Cheng DR, et al. Löfgrenʼs syndrome misdiagnosed

7）谷澤公伸，他．急性呼吸不全を呈した肺サルコイドー

as cellulitis. Emerg Med Australas 2001; 23: 376‑8.

シスの一例．日サ会誌 2003; 23: 57‑62.
8）柳川崇，他．発熱とびまん間質影を呈して急性増17）Kaira M, et al. Diagnostic usefulness of ﬂuorine-18-α

悪 し た 肺 サ ル コ イ ド ー シ ス の 一 例． 日 呼 吸 会 誌-methyltyrosine positron emission tomography in

2001; 39: 377‑82.

combination with 18F-ﬂuorodeoxyglucose in sarcoid-9）Danila E, et al. BAL ﬂuid cells in newly diagnosedosis patients. Chest 2007; 131: 1019‑27.
18）Gupta P, et al. Fluorodeoxyglucose（FDG）uptake

pulmonary sarcoidosis with diﬀerent clinical activity. Upsala J Med Sci 2009; 114: 26‑31.

in pulmonary rheumatoid nodules. Clin Rheumatol10）Cantini F, et al. Remitting distal lower extremity

2005; 24: 402‑5.

swelling with pitting oedema in acute sarcoidosis.

Abstract

A case of Löfgren’s syndrome with acute dyspnea
Kazushige Noda a, Kyoko Murase a, Yoshihiro Ohtaki a, Jun-ichi Yasuda a,Shigeyuki Aoki a and Seiichiro Shimizu ba

Department of Pulmonary Medicine, Showa General Hospitalb
Department of Pathology, Showa General Hospital

A 49-year-old woman with no significant medical history other than a 1-month history of arthralgia of the ankle, wrist, and finger joints presented with dyspnea, which she had been experiencing for 3 days. A physical examination revealed erythema nodosum below the knees, while chest radiography and computed tomography imaging revealed bilateral hilar and mediastinal lymphadenopathy. Although this patient was initially diagnosed ashaving Löfgrenʼs syndrome, only a few cases of Löfgrenʼs syndrome with dyspnea have been reported. Therefore
a video-assisted thoracic lung biopsy was performed to exclude the possibility of other diseases such as tuberculosis and malignant lymphoma. Biopsy specimens of the lung and lymph node revealed noncaseous epithelioid
cell granulomas, confirming the diagnosis of sarcoidosis. The patientʼs dyspnea improved within 2 weeks without
initiation of steroid therapy, and her arthralgia and erythema nodosum improved within 3 and 7 months from theonset of symptoms. Many authors mention that no routine biopsy is needed in a typical case of Löfgrenʼs syndrome, but it is difficult to decide whether a biopsy should be performed in cases that present with rare symptoms, such as the present case.