大阪市児童虐待事例検証結果報告書

令和６年３月

大阪市児童福祉審議会
児童虐待事例検証第１部会

本報告書の利用や報道にあたっては、プライバシーに十分配慮した取扱いをお願いします。

はじめに本市において発生した、令和４年の新生児死亡事例について、大阪市児童福祉審議会児童虐待事例検証第１部会(以下、「検証部会」という。)において検証を行い、報告書をとりまとめた。
本報告書は、こどもにもたらされた結果を重く受け止め、今後このような痛ましい事例の発生を防ぐため、検証を通じて見えてきた問題点と課題を整理し、再発防止に向けた提言として取りまとめたものである。
今回の提言により、児童虐待防止の取組を更に強化し、こどもの福祉向上に活かされることを目的とするものである。
なお、本報告書は、プライバシー保護の観点から、個人が特定されないように配慮して記載した。

(１)検証の目的
本検証は、児童虐待の防止等に関する法律(平成12年法律第82号)第４条第５項に基づく厚生労働省の通知を踏まえ、児童虐待によりこどもがその心身に著しく重大な被害を受けた事例について、事実の把握や発生要因の分析を行い、必要な再発防止策を講じることを目的として実施するものであり、関係者の処罰や批判、責任追及を目的とするものではない。

(２)検証の方法
本検証は、検証部会において関係機関から提供を受けた記録、関係機関へのヒアリング等で入手した情報を基に行った。

目 次

１
２
３

事例の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
事例の経過と関係機関の対応 ・・・・・・・・・・１
問題点・課題の整理と再発防止に向けた提言 ・・・４

大阪市児童福祉審議会
大阪市児童福祉審議会

児童虐待事例検証第１部会
児童虐待事例検証第１部会

運営規程委員名簿

・・・７
・・・９

大阪市児童福祉審議会

児童虐待事例検証第１部会

審議経過

・・・１０

事例
１

新生児死亡事例（令和４年発生）

事例の概要
母が A 区のマンションで出産するも、本児を放置。その後、病院へ搬送され死亡を確認。
A 区保健福祉センターに妊娠届は出されていなかった。
B こども相談センターは、母について児童養護施設入所措置をとっており、高校卒業、就労自立にともない措置解除した。
措置解除後、母は施設退所者等自立支援事業の対象者であったが、妊娠の事実は関係者に把握されていなかった。

【家族構成】（年齢は事例の発生時）
母(10 代)、本児(出生０日)

２

事例の経過と関係機関の対応※母を本人と表記
本人未就学時

本人６歳

本人７歳

 実父母が離婚する。
 C 市にて実父・養母・本人の 3 人で生活を始める。その後、本人は、物を投げる、ひっかくなどの養母への暴力を行うようになり、本人が暴れると実父は平手で頭や体を叩いた。
 実父と養母が婚姻する。
 本人からの暴力に悩んでいた養母は、B こども相談センターに相談する。その後、Ｄ警察署から B こども相談センターに実父からの身体的虐待を理由とした書類通告があり、後日、B こども相談センターが実父・養母と面接し、本人の施設利用や本人の診療を勧めるが、実父が納得せず、実現しなかった。なお、本通告にかかる指導後、実父は本人に手を上げなくなる。
 養母から B こども相談センターに、本人の暴れ方が激しいことについて相談したいと電話がある。
 B こども相談センターが、本人を職権一時保護する。暴れる本人を養母が抑えたことで、できた痣が複数箇所あった。また、養母から、心理的虐待が一部事実であることを確認する。B こども相談センターは、実父・養母に施設入所を提案し、後日、実父が同意したことで、本人を E 児童心理治療施設に入所措置する。
 入所後、本人は養母との面会交流を拒否していたが、しばらくして、実父・養母との面会を開始する。

本人８歳

 養母と本人の面会が徐々に安定する。

本人９歳

 本人は養母の面会を楽しみにするようになり、外出を希望するようになる。B こども相談センターは実父・養母に面接し、児童養護施設への措置変更を提案、実父・養母の同意を得る。B こども相談センター・F 児童養護施設（以下、「F 施設」という。）・本人・実父・養母で、今後の面会等について話し合いをする。その後、本人を F施設に措置変更する。

1

本人 12 歳

本人 13 歳

本人 14 歳

本人 15 歳

本人 16 歳

本人 17 歳 F 施設にて B こども相談センターが実父に面接した際、実父は本人を自宅に引き取りたいと話す。また、その後、B こども相談センターが実父宅へ家庭訪問し、本人の自宅への外出や外泊の希望について聴取する。
 B こども相談センターが養母に面接する。養母から、施設入所を 1年継続し交流していきたいと聴取する。F 施設から B こども相談センターへ、面会時に養母から家庭引き取り延期の件を伝えられ、本人は泣いていたとの報告が入る。
 B こども相談センターが養母に面接した際、養母は、本人の高校進学時の家庭引き取りは難しいと話す。また、B こども相談センターが本人に面接した際、本人は、家から高校に通いたいと話す。後日、
B こども相談センターが家庭訪問し、実父より、現状では引き取りが難しいとの認識を示す一方で、高校の途中でも可能なら引き取りたいとの内容を聴取する。
 長期外泊前に、施設職員立会いで養母から本人に中学卒業時の家庭引き取りは難しい件を伝える。B こども相談センターは F 施設から、家庭引き取りの件について、本人はうすうす気づいていたと言っていたと聴取する。その後、B こども相談センターは本人に面接し、今後、外泊を増やしたいという意向や進路希望について聴取する。
 B こども相談センターから養母に連絡し、高 2 の引き取りを目指すのであれば、もう少し面会を増やしていくようにと伝える。
 幼少期の家族関係について本人が記憶していないことが判明し、Bこども相談センター・F 施設・実父・養母で本人に説明する。その際、家族に対する接し方について指摘された本人は、表情が悪い様子が見受けられる。
 B こども相談センター担当者が変更となる。
 B こども相談センターが本人へ心理判定を行う。
 F 施設から B こども相談センターに電話にて連絡がある。実父・養母へ家庭引き取りについての意見を聞いてほしいとのこと。実父・養母に話をしなければ、成り行きで高３まで施設に入所し続ける可能性が高く、F 施設としては、それは避けたいと考えている旨の伝達がある。
 B こども相談センターと F 施設で養母に面接した際、養母から、高校３年生まで施設に入所することを望んでいると聴取する。
 F 施設から B こども相談センターに電話にて報告がある。家庭引き取りの見通しについて、本人は正月の外泊の様子から困難だと感じていること、また、引き取りに関する見解を実父・養母から直接聞く場を設けるという F 施設からの提案に対して、本人は必要性を感じていないと聴取したとのこと。また、家族の現状について、B こども相談センターから養母に聞いてほしいとの依頼がある。
 B こども相談センター担当者が変更となる。
 F 施設にて B こども相談センターが本人に面接した際、本人から、将来は就職し一人暮らしを希望していることを聴取する。また、F 施
設から B こども相談センターに、本人は F 施設を頼り自立していく見込が低く、退所後を見据え家族との程よい距離のとり方を伝えていく必要があるとの伝達がある。
 F 施設にて B こども相談センターが本人に面接した際、外泊は望まないこと、高校卒業後は就職自立を希望していること、アルバイトを始めて、自立用にお金を貯めていること等を聴取する。
 B こども相談センターから養母に架電し、進路のことや、交流頻度を増やしたいと本人が希望していることを伝達する。

2

本人 18 歳

 F 施設から B こども相談センターに電話にて連絡がある。本人が養母との連絡状況について毎日職員に確認し、交流を待ち望んでいるとのこと。
 B こども相談センターが家庭訪問し、実父・養母に面接した際、本人が就労自立を希望していることについて、実父・養母とも本人の意向を尊重したいと考えていることや、交流については、コロナの流行により実施できていないが、今後、月 1 回は交流していくことが可能であることを聴取する。
 F 施設から B こども相談センターに電話にて連絡がある。本人が一人暮らしを希望していることについて、実父・養母からの経済的支援がどうなるか相談したいとの申し出がある。また、本人は悩んだ時に相談できないタイプであり心配であるとのこと。
 F 施設から B こども相談センターに電話にて報告がある。F 施設から養母に連絡がつき、自立にあたっての金銭援助について確認が取れたとのこと。
 F 施設から B こども相談センターに電話にて報告がある。本人が就職試験に合格し、採用が決まったとのこと。
 F 施設にて B こども相談センターが本人に面接後、施設から自立するまでの支援計画を聴取する。
 B こども相談センターが養母に架電し、自立に向けての本人の希望を伝え、支援を依頼する。
 本人 18 歳到達したが、B こども相談センターは高校卒業までの措置期間の延長決定を行う。
 F 施設から B こども相談センターに電話にて報告がある。本人が年末年始の外泊日数の短縮を希望していること、F 施設としては、継続支援会議に本人が参加することで施設職員との関係が崩れるのが心配であること、B こども相談センターの支援が不足していると感じているとのこと。その後、B こども相談センターが家庭訪問し、実父・養母に面接し、施設退所後の支援について聴取する。実父・養母としては金銭管理が心配なので、通帳と印鑑は実父が預かり、現金化して封筒に使い道を書いてそこから支払いをさせようと考えていると聴取する。
 B こども相談センター（担当児童福祉司・自立支援コーディネーター）
・F 施設で継続支援会議を開催する。本人は「参加したくない」と不参加であった。
 B こども相談センターが、援助方針会議にて、年度末をもって本人の入所措置解除の方針を決定する。
 措置解除後、本人は F 施設を退所し、賃貸物件に転居し正規雇用で就労を開始するが、その後、本人都合で退職する。正規雇用の立場を失ったことを皮切りに生活状況が悪化する。その間、F 施設は、定期的に本人に面接し、生活状況の把握・助言をする。また、F 施設は、B こども相談センターの元担当児童福祉司に本人の生活状況の変化を伝える。
 本人は、経済的に困窮し、住居を失い、実父・養母との関係も悪化する中で、事案発生に至る。

3

３

問題点・課題の整理と再発防止に向けた提言①

被虐待体験等のアセスメントにおける課題□問題点・課題
施設入所中の本人は、生活の枠組みから大きく逸脱することなく過ごしていたが、退所後は、間もなく会社を退職し、住居を失うといった困窮状態に陥っている。その後、マンションにて出産し事案発生に至った。
一般的に、施設において目立った問題行動を起こさない子ほど、退所後に支援の手が離れやすく、状況が悪化することが多い。施設の担当職員からは、他の児童に比べ、本人は近況報告や連絡を施設に対して行っていたように見えていた。
一方で、高校 1 年時に行った心理判定では、「過去の家族との関係から、職員と話をする中でマイナスの発言は控える傾向にある。
」ことが指摘されていた。また、職員との会話においても、その場の雰囲気に同調し、職員の反応に表面上は合わせるが、終わってから葛藤が生じそれを抑圧する傾向が伺えた。本人は、幼児期の被虐待体験から、自身が抱えている葛藤や不安を周囲に打ち明けることなく、表面的な相談に終始していた可能性がある。
■提言
こども相談センターは、心理判定結果や普段の関わりなどの中から、本人の被虐待体験が、どのように本人の認知や行動、対人関係に影響を与えているのかについて、トラウマインフォームドケアの視点でアセスメントを行い、支援者間で共通理解を深め、本人への対応や伝え方について慎重に検討する必要がある。また、被虐待体験を背景とした問題行動のアセスメントにおいては、専門的な知識を要するため、支援に関わるこども相談センターの職員や施設職員に対し研修を実施するなどにより、職員の専門性の向上を図られたい。

②

入所中支援の進行管理における課題□問題点・課題
施設は、家庭引き取りの方針を示し児童福祉司に伝達していたが、その可否を含めた判断は進まなかった。施設は保護状況調査及び自立支援計画票（以下、「保護状況調査等」という。
）を作成しこども相談センターに提出していたが、こども相談センターはフィードバックを行っていなかった。
家庭復帰が実現する可能性が低いと考えられるにもかかわらず、家庭引き取りの可否を含めた判断が先延ばしになり、本人は高校を卒業し、就労自立により施設を退所することとなった。本人の家に帰りたいという希望は叶うことなく、そのことに関して十分な説明も行われなかった。
こども相談センターは、本人や施設の考えを十分に聴取した上で援助指針を策定し、4

本人及び施設に説明を行い、家庭引き取りの可否を含めた判断を適切な時期に行うべきであった。
■提言
家庭引き取りの可否を含めた判断を適切に行うため、こども相談センターと施設は連携して進行管理を行うよう工夫されたい。
また、対応困難なケースや家庭引き取りの可能性が考えられながらも長期の社会的養護となっているようなケースについては、保護状況調査等の作成にあたり施設とこども相談センターが協議しながら進めていくことが望ましい。現実的には全てのケースを協議しながら支援計画を策定することは難しいとしても、施設から提出された保護状況調査等を、こども相談センターにおいて組織的に検討し、その結果を全件、施設へフィードバックする体制を整備する必要がある。
家庭引き取りの可否を含めた判断を行うにあたっては、家族アセスメントの実施やこどもの意見を聴取することも大切である。家族アセスメントは、①ジェノグラムから推測される本人の置かれた状況、②意思決定の家族力動、③家族の問題対処パターンの見立てを総合的に実施するべきである。なお、こどもの意見を聴取する際には家族アセスメントを参考に行われることが望ましい。また、こどもの希望とこどもの最善の利益が相反する場合は、責任をもってこどもに説明を尽くすことが求められる。
③

自立支援における課題□問題点・課題
大阪市では、里親委託を含め施設等を退所し自立生活する予定の児童、退所後の自立生活のために支援が必要な児童を対象に委託事業（以下、「施設退所児童等社会生活・就労支援事業」という。
）として、各種相談対応やソーシャルスキルトレーニング、行事の開催などを実施しており、施設では年齢に応じた性教育を実施していた。しかし、本人が妊娠に気付いていたかは定かではないが、妊娠した場合等の対応については伝えていなかった。
また、大阪市では、こども相談センターに自立支援コーディネーターを配置し、継続支援会議を開催している。継続支援会議は、18 歳に到達し措置解除となる予定の児童に対して、自立支援事業の一環として施設退所直前に１度だけ開催し、そこに支援対象者である児童本人が参加する制度となっている。しかし、本事例においては、本人は、見知らぬ大人がいる中で自身の課題を共有されることに抵抗があったため参加しなかった。継続支援会議については、現行の措置解除前の単発的な開催では、課題に対する本人のがんばりや成果を共有する意図が伝わらず、本人は会議への参加に抵抗を感じやすい。
さらに、措置解除後は、もっぱら施設が施設退所後の本人の支援を担っており、施設からこども相談センターの元担当児童福祉司へ本人の生活状況の変化を伝えていたも5

のの、こども相談センター内では状況の変化を共有できておらず、支援計画の協議や修正を行っていなかった。事案発生当時の制度では、措置解除後は、児童福祉司の児童への関わりが途絶え、自立支援コーディネーターは、基本的には児童と関わることがなく事務的な業務に終始していることから、こども相談センター内で、措置解除前から退所後の支援まで一貫して児童の相談対応を担う職員がいなかった。
■提言
施設退所児童等社会生活・就労支援事業について、今後、退所後も自立生活のために支援が必要な児童が利用しやすいよう拡充されたい。
また、予期せず妊娠してしまった、あるいは妊娠の可能性がある場合について、大阪市では、妊娠不安や妊娠後の相談ができる「産前・産後母子支援事業」を実施しており、当該事業を妊娠後の相談窓口として児童養護施設等に対し周知を行う必要がある。
なお、施設入所児童の中には、原家族からの支援が望めず、自立のプロセスにおいて課題に躓くことがあり、相談が的確に行えず、窓口を紹介するだけでは支援に繋がらないことも多いため、家庭引き取りの可否によらず、必要に応じて週末里親などパーソナルな相談相手を作ることも検討されたい。
継続支援会議は、自身の課題を認識し、意見を表明する機会となるため、本人参加が原則である。本人が会議に参加し意見表明が可能となるよう、中立的な立場のファシリテーターを配置するなど、心理的な抵抗を取り除く工夫をされたい。また、単発の会議で十分にその会議目的を達成することが難しい場合は、必要に応じて複数回開催するなどを検討されたい。
また、事案発生当時、児童福祉法では、施設に対しては施設退所後の支援が課せられているが、こども相談センターについては特段の規定がなく、施設入所児童に対し 18歳に達する日の属する年度の末日まで措置期間の延長は行うものの、措置解除すれば児童福祉司による支援を終了することとしていた。しかしながら、このように支援の必要性の観点ではなく、一定の年齢に達したことで支援が終結することは、自立支援の観点から課題があると国においても議論となり、年齢要件等の弾力化が検討されている。
こども相談センターにおいても、措置解除前から退所後の支援まで一貫して児童の相談対応を担える職員を配置するなどし、実効性のある児童の自立支援を行えるよう、組織内の在り方を検討されたい。

6大阪市児童福祉審議会児童虐待事例検証第１部会運営規程
１．総則
大阪市における児童虐待の再発防止策の検討を行うことを目的として、児童虐待の防止等に関する法律第４条第５項に規定する児童虐待を受けた児童がその心身に重大な被害を受けた事例を分析・検証し、また、児童福祉法第 33 条の 15 に基づき、被措置児童等虐待を受けた児童について本市が講じた措置にかかる報告に対し、意見を述べるため、大阪市児童福祉審議会条例、及び同条例施行規則第２条、並びに運営要綱第２条に基づき、児童福祉審議会の下に、「児童虐待事例検証第１部会」（以下、「部会」という）を設置し、その運営に関し必要な事項を定める。
２．委員構成部会の委員は、大阪市児童福祉審議会条例施行規則第２条の２に基づき、大阪市児童福祉審議会委員長が指名する委員で構成する。
３．部会の会議（１） 部会の会議は、部会長が招集する。
（２） 部会は委員の過半数が出席しなければ、会議を開くことができない。
（３） 部会の議決は、出席した委員の過半数で決し、可否同数のときは、部会長の決するところによる。
（４） 部会の議決は、これをもって大阪市児童福祉審議会の議決とする。
（５） 部会長は、必要と認めるときは構成員以外の出席を求めることができる。
（６） 部会長は、必要と認めるときは関係機関への調査を行うことができる。
４．検証等事項（１） 本市が関与していた虐待による死亡事例（心中を含む）すべてを検証の対象とする。ただし、死亡に至らない事例や関係機関の関与がない事例（車中放置、新生児遺棄致死等）であっても検証が必要と認められる事例については、あわせて対象とする。
（２） 本市が所管する児童福祉施設等における被措置児童等虐待事例について、本市が講じた措置の報告を受け、意見を述べるものとする。
（３） 部会が、児童虐待事例について検証する内容は次のとおりとする。
① 事例の問題点と課題の整理② 取り組むべき課題と対策③ その他検証に必要を認められる事項

7５．検証方法（１） 部会における検証は、事例ごとに行う。なお、検証にあたっては、その目的が再発防止策を検討するためのものであり、関係者の処罰を目的とするものでないことを明確にする。
（２） 部会は、本市から提出された情報を基に、ヒアリング等の調査を実施し、事実関係を明らかにすると共に発生原因の分析等を行う。
（３） 部会は個人情報保護の観点から非公開とする。非公開とする理由は、検証を行うにあたり、部会では、児童等の住所、氏名、年齢、生育歴、身体及び精神の状況等個人のプライバシーに関する情報に基づき事実関係を確認する必要があるためである。
６．報告
部会は、市内で発生した児童虐待の死亡事例（心中を含む）等について調査・検証し、その結果及び再発防止の方策についての提言をまとめ、市長に報告するものとする。
７．部会の開催
死亡事例等が発生した場合、速やかに開催するよう努める。年間に複数例発生するような場合は、複数例をあわせて検証することもありうることとする。
８．守秘義務
部会委員は、正当な理由なく部会の職務に関して知りえた秘密を漏らしてはならない。また、その職を退いた後も同様とする。
９．庶務
部会の庶務は、大阪市こども青少年局子育て支援部管理課が処理する。
附則
この規程は、平成 30 年 12 月 26 日から施行する。
附則
この規程は、令和３年６月１日から施行する。
附則
この規程は、令和５年４月１日から施行する。

8大阪市児童福祉審議会

氏

名

児童虐待事例検証第１部会

委員名簿

役職等

備考

津崎 哲郎

NPO 法人児童虐待防止協会理事長

部会長

加藤 曜子

流通科学大学名誉教授

倉石 哲也

武庫川女子大学心理・社会福祉学部社会福祉学科教授

玉野 まりこ弁護士

西垣 敏紀

日本生命病院小児科部長

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大阪市児童福祉審議会

児童虐待事例検証第１部会

審議経過

令和５年６月 20 日 (令和５年度第１回)
・事例の概要報告、関係機関の関与状況についてヒアリング
令和５年８月 22 日 (令和５年度第２回)
・関係機関の関与状況についてヒアリング、検証協議(事実関係の整理・事例の分析)
令和５年 10 月 20 日 (令和５年度第３回)
・関係機関の関与状況についてヒアリング、検証協議(事実関係の整理・事例の分析)、報告書作成に向けてのまとめ

令和６年３月 29 日

報告書提出

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