株式会社 太 郎 介護事業部 Region Life Care Systems

ひよりホームヘルパーステーション
重要事項説明書
当事業所は、ご契約者に対しホームヘルプサービスを提供致します。
事業所の内容や、今後提供されるサービスに関してご注意いただきたい点について以下の通りご説明致します。

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（福島県指定 第 0770501070 号）

重 要 事 項 説 明 書
令和 1 年 10 月 1 日現在
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定（介護予防）訪問介護サー
ビスについて、契約を締結する前に了承していただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことは遠慮なくご質問ください。
１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

株式会社 太郎代 表 者 氏 名

代表取締役 堀越 逸夫

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

福島県西白河郡西郷村小田倉字狼山合５０
TEL : 0248-25-6016 FAX : 0248-25-6690

法人設立年月日

平成１５年 ９月 １日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

ひより ホームヘルパーステーション

介護保険指定事 業 所 番 号

福島県 第０７７０５０１０７０号

事業所所在地福島県白河市新白河一丁目 104 丸昌ビル２F

連
絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

TEL：0248-21-5707 FAX：0248-21-7180
管理者・サービス提供責任者 永田 香織
白河市久田野地区
西郷村屋敷裏地区(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的

要支援・要介護状態にある高齢者に対し、適正な指定訪問介護を提供することを目的とする。

運 営 の 方 針

要支援・要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介護、その他の生活全般にわたる援助を行う。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間営
営

業
業

時

日

月曜日～日曜日間

７：００～２０：００(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

月曜日～日曜日

サービス提供時間

７：００～２０：００

(5)事業所の職員体制
管理者

永田 香織

職

職

管理者

12

務内

容

人員数

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行いま 常 勤 １名
す。

1
2

サー
ビス
提供責
任者

指定（介護予防）訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
（介護予防）訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ（介護予防）訪問介護計画を交付します。
3 指定（介護予防）訪問介護の実施状況の把握及び（介護予防）訪問介護計画の変更を行います。
4 訪問介護員等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
5 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
常 勤 １名
6 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
7 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
8 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
9 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
10 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
11 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。
1

訪
問
介
護員

2

3
4（介護予防）訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定（介護予防）訪問介護のサービスを提供します。
サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供しま 常 勤 １名す。
サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責 非常勤 ９名任者に報告を行います。
サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（介護予防）訪問介護（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセ計画の作成
スメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた（介護予防）訪問介護計画を作成します。
食事介助
食事の介助を行います。
入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪など
入浴介助を行います。
排泄介助
排泄の介助、おむつ交換を行います。
医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎特 段 の 専 門 的 配 慮 臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂を も っ て 行 う 調 理 質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食等）の調理を行います。
更衣介助
上着、下着の更衣の介助を行います。

身体介

身体整容

日常的な行為としての身体整容を行います。

体位変換

床ずれ予防のための、体位変換を行います。

移動･移乗介助室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。

服薬介助

配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

起床・就寝介助

ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。
○ 利 用 者 と一 緒 に手 助 けしながら行 う調 理 （安 全 確 認 の声かけ、疲 労 の確 認 を含 む。）を行 います。
○ 入 浴 、更 衣 等 の見 守 り（必 要 に応 じ行 う介 助 、転 倒 予 防のための声 かけ、気 分 の確 認 などを含 む。）を行 います。
○ ベッドの出 入 り時 など自 立 を促 すための声 かけ（声 かけや見 守 り中 心 で必 要 な時 だけ介 助 ）を行 います。
○ 排 泄 等 の際 の移 動 時 、転 倒 しないように側 につ き歩 き ます。（介 護 は必 要 時 のみ、事 故 のないように常 に見 守 る。）○ 車 いすでの移 動 介 助 を行 って店 に行 き、利 用 者 が自 ら品
物 を選 べるよう援 助 します。
○ 洗 濯 物 を一 緒 に干 したり畳 んだりすることにより、自 立 支援 を促 すとともに、転 倒 予 防 等 のための見 守 り・声 かけを行 います。

護

自立生活支援のための見守り的援助

生
活援助

買物

利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。

調理

利用者の食事の用意を行います。

掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗濯利用者の衣類等の洗濯を行います。
通院等のための乗車又は 通院等に際して、訪問介護員等が運転する自動車への移動・移降車の介助乗の介助を行います。
（移送に係る運賃は別途必要になります。
）(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）

⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為等(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額について
要介護者 １割負担の例
区
20 分以上分サービス提供 30 分未満
時間数

身
体介
護生
活援助

30 分以上1 時間未満

利用料

利用者
負担額

利用料

利用者
負担額

利用料

利用者
負担額

2,490 円249 円

3,950 円

395 円

5,770 円

577 円

早朝(6 時～8 時)夜間(18 時～22 時)

3,110 円

311 円

4,940 円

494 円

7,210 円

721 円

深夜（22 時～6 時)

3,740 円

374 円

5,930 円

593 円

8,660 円

866 円

サービス
提供時間帯
昼間（8 時～18 時）

サービス提供時間数 20 分以上
サービス
45 分未満提供時間帯

45 分以上昼間

1,820 円

182 円

2,240 円

224 円

早朝・夜間

2,280 円

228 円

2,800 円

280 円

深夜2,730 円

273 円

3,360 円

336 円

要介護者 ２割負担の例
区
20 分以上分
サービス提供 30 分未満
時間数

身体介
護生
活援助

1 時間以上
1 時間 30 分未満

30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間 30 分未満

利用料

利用者
負担額

利用料

利用者
負担額

利用料

利用者
負担額2,480 円

498 円

3,940 円

790 円

5,750 円

1,154 円

早朝(6 時～8 時)
夜間(18 時～22 時)

3,100 円

622 円

4,930 円

988 円

7,190 円

1,442 円深夜（22 時～6 時)

3,720 円

748 円

5,910 円

1,186 円 8,630 円

1,732 円サービス
提供時間帯
昼間（8 時～18 時）

サービス提供
時間数
サービス
提供時間帯

20 分以上45 分未満45 分以上昼間

1,810 円

364 円

2,230 円

448 円

早朝・夜間

2,260 円

456 円

2,790 円

560 円

深夜2,720 円

546 円

3,350 円

672 円

利用料

利用者負担額1割
2割

緊 急 時 訪 問 介 護 加 算1,000 円

100 円 200 円

１回の要請に対して１回

初算

2,000 円

200 円 400 円

初回のみⅠ

所定単位数の 1 割または 2 割の 13.7％を加算する。

特 定 処 遇 改 善 加 算 Ⅰ

所定単位数の 1 割または 2 割の 6.3％を加算する。

特 定 事 業 所 加 算 Ⅱ

所定単位数の 1 割または 2 割の 10％を加算する。

二人の介護員による訪問介護

規定額の 2 倍の額

加算

処回遇改加善加算

算定回数等

要支援者 １割負担の例

サービス
提供区分

要支援訪問介護費(Ⅰ)

要支援訪問介護費(Ⅱ)

週１回程度の利用が必要な場合

週２回程度の利用が必要な場合

利用料

利用者
負担額

利用料

利用者負担額

通常の場合(月ごとの定額制)

11,720 円

1,172 円

23,420 円

日割りになる場合

390 円／日

39 円／日770 円／日

要支援訪問介護費(Ⅲ)
週３回程度利用が必要な場合

利用料利用者
負担額

2,342 円

37,150 円

3,715 円

77 円／日1,220 円／日

122 円／日

要支援者 ２割負担の例

サービス
提供区分

要支援訪問介護費(Ⅰ)

要支援訪問介護費(Ⅱ)

週１回程度の利用が必要な場合

週２回程度の利用が必要な場合

利用料

利用者
負担額

利用料

通常の場合
(月ごとの定額制)

11,680 円

2,344 円

23,350 円

日割りになる場合

380 円／日

76 円／日770 円／日

加要支
援
度にしよる
区
分
な初

特定処

遇善

利用料

利用者
負担額

4,684 円

37,040 円

7,430 円

154 円／日

1,220 円／日

244 円／日

利用者負
担額
算 定 回
1割 2割
2,000 200 円 400算
初回のみ円円加改

週３回程度利用が必要な場合

利用料

算

回

利用者負担額

要支援訪問介護費
(Ⅲ)

加算

所定
単位数のⅠ6.3％を加算

1 割または2 割負担 1 月当たり分の 6.3％数

等

介護職

員

処

（介護予防）訪問介護に関わる減算
同一建物

遇改善

加算

所定
単位数のⅠ
13.7％加算

1 割または2 割負担 1 月当たり分の13.7％

内容減算

当事業所と同一建物に居住する利用者若しくはこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを提供する場合、所定単位数の１割を減算する◇ 保険給付として不適切な事例への対応について(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり・ 花木の水やり・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等(2) 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する軽度生活援助事業、配食サービ
ス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サー
ビス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。
(3) 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場
合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。

４ その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定め① 交通費に基づき、交通費の実費を請求いたします。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
② キャンセル料

24 時間前までのご連絡の場合キャンセル料は不要です

１提供当たりの料金の１００％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の利用者の別途負担となります。
居宅で使用する電気、ガス、水道の費用
ご連絡のない場合④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共実費相当を請求いたします。
交通機関等の交通費
５ 利用料利用者負担額、その他の費用の請求及び支払い方法についてア

利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたし① 利用料利用者負担額、そます。の他の費用の請求方法
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月７日等までに利用者あてにお届けまたは郵送致します。
ア

サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の１５日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
② 利用料利用者負担額、そ(ア)事業者指定口座への振り込みの他の費用の支払い方(イ)利用者指定口座からの自動振替法等(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。

※ お振り込み先指定口座
金融機関名： 白河信用金庫 西郷支店
預金 ： 普通預金

口座番号 ： １２４８３４
口座名義人： 株式会社太郎 代表取締役 堀越逸夫

（ｶﾌﾞｼｷｶｶｲｼｬﾀﾛｳ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ﾎﾘｺｼｲﾂｵ）※ 振込み手数料は振込者様及び振替者様のご負担となりますのでご了承ください。
※ 利用料、利用者負担額及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から３月以上遅延し、さらに支払いの督促から１０日以内に支払いが無い場
合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

６ 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合の相談窓口について
相談担当者氏名

永田 香織

利用者のご事情により、担当する訪問介護員等の変更を希望される 連絡先電話番号

０２４８－２１－５７０７

場合は、右のご相談担当者までご 同ﾌｧｯｸｽ番号
相談ください。
受付日及び受付時間

０２４８－２１－７１８０
月曜～日曜 8:30～17:30※ 担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供に当たって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業所が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定（介護予防）訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢（介護予防）訪問介護計画｣を作成します。な
お、作成した「（介護予防）訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「（介護予防）訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「（介護予防）訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業所が行います。実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

８ 虐待の防止について
当事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 永田 香織（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対して、虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） 介護相談員を受入れます。
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
イ 事業者及び事業所の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た① 利用者及びその家族に関する秘利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第密の保持について三者に漏らしません。
ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個② 個人情報の保護について人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

イ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
主治医

医療機関名：
所在地：
電話番号：

連絡先 １

連絡先名：
所在地：
電話番号：

連絡先 ２

連絡先名：
所在地：
電話番号：

11 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
12 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携(1) 指定（介護予防）訪問介護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「（介護予防）訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録(1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 指定（介護予防）訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16 衛生管理等(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
17 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順① 提供した指定（介護予防）訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
○ 苦情の申し出があった場合は、直ちに受付担当者が申し出者と連絡を取り、状況の把握と事実確認を行います。
○ 事例について検討を行い、対応策を書面にて申し出者に連絡をします。
○ 苦情の内容について市町村に書面にて報告を行います。
(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】
ひよりホームヘルパーステーション【市町村（保険者）の窓口】
白河市 保健福祉部 高齢福祉課【市町村（保険者）の窓口】
西郷村 健康推進課【公的団体の窓口】
福島県国民健康保険団体連合会

所 在 地 白河市新白河一丁目 104
丸昌ビル２F
電話番号 0248-21-5707 ﾌｧｯｸｽ番号 0248-21-7180
受付時間 8:30～17:30 （土日を除く）
受付担当：永田 香織
所 在 地 白河市八幡小路７番１号
電話番号 0248-22-1111 ﾌｧｯｸｽ番号 0248-23-1255
受付時間 9:00～17:00 （土日祝を除く）
所 在 地 西郷村小田倉字上川向７６番１７号
電話番号 0248-25-3910 ﾌｧｯｸｽ番号 0248-25
受付時間 9:00～17:00 （土日祝を除く）
所 在 地 福島市中町３番７号
電話番号 024-528-0040 ﾌｧｯｸｽ番号 024-528-0989
受付時間 9:00～16:00 （土日祝を除く）

18 重要事項説明の年月日
重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、利用者に説明を行いました。
法住
事業者

人

名

株式会社 太郎所

福島県西白河郡西郷村大字小田倉字狼山合 50

代 表 者 名代表取締役

事 業 所 名ひより ホームヘルパーステーション

住福島県白河市新白河一丁目 104 丸昌ビル２F

所

堀越 逸夫

説明者氏名

印

印

事業者から上記内容の説明を受け、同意しました。
住 所
利用者
氏 名

印

住 所
代理人
氏 名

印