緊急小口資金特例貸付借入申込書(020424作成)
社会福祉法人

徳島県社会福祉協議会 会長

殿申込みに当たり、下記事項に同意し、生活福祉資金の借入れを申請いたします。
○記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で第三者に提供することに同意します。
○貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
○私は現在、生活保護を受給していません。
○私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
○本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
○私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
○私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。
○私は、貴協議会が必要に応じ官公署から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。
○貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。

上記内容に相違ありません記入年月日

令和年

月

フリ

支店/受付番号日万円

申込金額※太枠内をご記入ください。

署名償還期間）か月（24か月以内） イ.その他（印性別ガナ

氏 名借（〒入申
込 現住所者－

勤務先等住所

ガナ

続柄

氏 名

借入
申込者の世
帯状
況

□男
□女

生
年
月日

償還方法）か月

大正
昭和
平成年

□ 月賦
□ 一括

月（満日歳）

)

勤務先名称
または職業
フリ

ア.24か月据置期間 ア.12か月(12か月以内) イ.その他（年齢

生年月日

自宅電話
携帯電話

（（））

電話

（）
特記事項（感染罹患者、要介護者、学校休校等）

勤務先・学校名

ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主

1

本人

（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

2

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年 月 日

ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主

3

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年 月 日

ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主

4

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年 月 日

ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主

その他

名

口座振込の場合

金融機関

支店名

貸付金
振込先

口座番号

口座名義人（カタカナ）

預金種別□普通 ・ □当座

借入理由
※感染拡大等による影響の内
容を記入

新型コロナウイルス感染拡大の影響で収入が減□今後10万円を超える資金需要があるため

本特例貸付の利用実績； □ア.今回が初めての借入 □イ. すでに借入したことがある（受付日：／借用金額万円）

外国籍の方で在留期間が1年以内の方； □在留期間が延長の予定※窓口記入欄 ： □市区町村社協□労働金庫

緊急小口資金特例貸付

借借用金

用書額万円

緊急小口資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
令和年

社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

殿月日※徳島県社協記入欄

（借受人）
住

所氏

名印
大正昭和
平成

生年月日

年月日生

［借入要項］

1

2

貸付金の受領方法

借受人が指定する金融機関口座への振込による。

貸付金の償還据置期間か月（最大 12 か月）

償還期間か月（最大 24 か月）

償還方法
3

□□

月賦償還
一括償還

上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。

延滞利子【留意事項】①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地区

年度

資金

貸付けコード支店/受付番号

市区町村社協（020424 作成）

緊急小口資金特例貸付に関する重要事項説明書（020424 作成）
生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）
１
当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、当協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と当協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，当協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、次のとおり受付窓口を設置しております。
（1）徳島県社会福祉協議会の苦情受付窓口
徳島県社会福祉協議会 総務企画課 （電話 088－654－4461）（2）福祉サービス運営適正化委員会
福祉サービス運営適正化委員会（電話 088－611－9988）（徳島県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。
）
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和年月日

借受人

住所氏名印

※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、当協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。参考１－１
収入の減少状況に関する申立書（020424 作成）

徳島県社会福祉協議会 会長 様

私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウ
イルス感染症の影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
勤務先名称または職業勤務先所在地

〒－TEL

（）

減少前の収入令和年月時の月額所得（手取り）は、約円でした。

減少後の収入令和年月時の月額所得（手取り）は、約円でした。

減少の理由

令和年月日

（借入申込者） 住 所

氏 名

（印）

緊急小口資金特例貸付借入申込書
社会福祉法人

徳島県社会福祉協議会 会長

殿

下記に該当する世帯員がいる場合は、「特記事項」のいずれかに「〇」を付してください。
申込みに当たり、下記事項に同意し、生活福祉資金の借入れを申請いたします。
１つでも該当しないものがあれば、貸付のア 世帯員の中に新型コロナウイルス感染症の罹患者等がいるとき。
○記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で第三者に提供することに同意します。
対象とはなりません。
イ 世帯員に要介護者がいるとき。
○貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体等の関係機関
世帯員にウまたはエの子の世話を行うことが必要となった労働者がいるとき。に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
ウ 新型コロナウイルス感染症拡大防止策として、臨時休業した学校等に通う子。
○私は現在、生活保護を受給していません。
○私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
エ 風邪症状など新型コロナウイルスに感染したおそれのある、小学校等に通○本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
必ず自筆の署名をお願いします。
う子。
○私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
オ 世帯員の中に個人事業主等がいること等のため、収入減少により生活に要す○私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。
る費用が不足するとき。
○私は、貴協議会が必要に応じ官公署から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。
○貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。

特に希望がなければ●●署名
上記内容に相違ありません
20万円以内の金額を記入してくださ※太枠内をご記入ください。

一郎

い
記入年月日

令和

申込金額

年

20月

支店/受付番号
この欄は担当職員が記入します。

日万円

据置期間 ア.12か月(12か月以内) イ.その他（●● イチロウ
フリガナ
希望がない場合は、アを氏 名●● 一郎
選択してください。
借（〒－入申〇〇市■■●●-●
込 現住所者
勤務先名称
または職業
フリガナ)
「据置期間」とは返済が猶予される期間です。

1

生年月日

☑男
□女

勤務先等住所）か月

大正昭和
平成「償還期間」とは返済をする期間です。

続柄年齢
生年月日
会社勤務の場合は会社名を、個人事業主等の場合は職業を、個人事業主として会社に所（凡例）属している場合は会社名を記入してください。
大正＝T、昭和＝S、
本人

氏 名

借入
申込者の世
帯状
況性別印

飲食店経営

ア.24か月償還期間（24か月以内） イ.その他（）か月

●●

モモコ

夫・妻・子・父・母・その他

3

●●

ココロ

夫・妻・子・父・母・その他●● 桃子●● こころ夫・妻・子・父・母・その他

4
その他
口座振込の場合貸付金振込先

40

T ・ S ・ H ・ R●●年●●月●●日

11

T ・ S ・ H ・ R●●年●●月●●日

☑

月賦

□ 一括

●●年 3月 25日（満 40 歳）

希望がない場合は、月賦をチェックしてください。

自宅電話 ●●● （●●●）●●●●
携帯電話 ●●● （●●●●）●●●●〇〇市★★●●-●
電話●●● （●●●）●●●●
特記事項（感染罹患者、要介護者、学校休校等）

勤務先・学校名

ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主

平成＝H、令和＝R

2

償還方法

●●薬局

ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主★★小学校

ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主

T ・ S ・ H ・ R
年 月 日

借入申込者と同じ名義の口座を記入してください。

名金融機関
●●銀行
支店名
●●支店
本特例貸付を初めて借りる場合は「ア」に、上限額以内で一度借りて口座番号1234567口座名義人（カタカナ）おり、残りの額を改めて借りる場合は「イ」に☑をご記入ください。

預金種別☑普通 ・ □当座●● イチロウ

借入理由※感染拡大等による影響の内容を記入

新型コロナウイルス感染拡大の影響で収入が減☑今後10万円を超える資金需要があるため万円）
本特例貸付の利用実績； ☑ア.今回が初めての借入 □イ. すでに借入したことがある（受付日：／ 借用金額
特記事項のアからオのいずれにも該当しないが10万円を超える貸付を希望する場合は、ここに☑をご記入ください。
外国籍の方で在留期間が1年以内の方； ☑在留期間が延長の予定(020424作成）
在留期間が1年以内の方で、在留期間延長の予定がある場
合は、ここに☑をご記入ください。

※窓口記入欄 ： □市区町村社協□労働金庫

緊急小口資金特例貸付

借
借用金

用額

借入申込書でお申込みの金額をご記入ください。

書万円

20

緊急小口資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
記入しないでください。
令和

社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

年月日※徳島県県社協記入欄

殿 太枠内を自筆し、押印してください。

（借受人）
住所

〇〇市■■●●-●

氏

名

●●
大正昭和
平成

生年月日

一郎

●●年

印

3月25 日生［借入要項］

1

貸付金の受領方法

借受人が指定する金融機関口座への振込による。
据置期間

2

貸付金の償還

償還期間
償還方法

3

☑
□

12か月（最大 12 か月）

24か月（最大 24 か月）

月賦償還
一括償還

上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。

延滞利子【留意事項】①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
借入申込書と同様の期間、償還②据置期間は、送金日が属する月の翌月から開始となります。
方法をご記入ください。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地

区

年

度

資金

貸付けコード支店/受付番号

この欄は担当職員が記入します。
市区町村社協（020424 作成）

緊急小口資金特例貸付に関する重要事項説明書（020424 作成）
生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）
１
当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、当協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と当協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，当協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、次のとおり受付窓口を設置しております。
（1）徳島県社会福祉協議会の苦情受付窓口
徳島県社会福祉協議会 総務企画課 （電話 088－654－4461）（2）福祉サービス運営適正化委員会
福祉サービス運営適正化委員会（電話 088－611－9988）（徳島県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。
）
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
必ず、自筆・押印をお願いします。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場
合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和2年

●月

●●日

借受人

住所

〇〇市■■●●-●

氏名

●●

一郎

※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、当協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。

印参考１－１
収入の減少状況に関する申立書（020424 作成）

徳島県社会福祉協議会 会長 殿

私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウ
イルス感染症の影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
借入申込書に記入した勤務先名称または職業と勤務先所在地、電話番号をご記入ください。

勤務先名称または職業

飲食店経営

勤務先所在地〒 ***－****〇〇市★★●●-●TEL●●●（●●●）●●●●

減少前の収入令和 2 年 1 月時の月額所得（手取り）は、約 35 万円でした。

減少後の収入令和 2 年 3 月時の月額所得（手取り）は、約 10 万円でした。

減少の理由

新型コロナウイルス感染拡大の影響により、来客数が減少したことによる減少

減少前の収入には、新型コロナウイルス感染拡大の影響を受ける前の収入を、減少後の収入には影響を受けた後の収入をご記入ください。
減少の理由には、分かる範囲での減少の理由をご記入ください。

令和●年●月（借入申込者） 住 所

氏 名

●●日
〇〇市■■●●-●

●●一郎

（印）

住所、氏名について自筆のうえ、押印ください。

〇確認チェックリスト（郵送する前に必ず確認してください）
申込の前に必ず以下の事項を確認し、申込書等と一緒に同封し郵送ください。
※記入や添付書類に漏れがある場合、特例貸付金の受け取りまでに時間を要することがございますので、ご注意願います。
項 目

確 認 事 項チェック(1)借入申込書、重要事項説明書、借用書申立書

・申込書２か所に「氏名」記入・1 か所「押印」（太枠内）した・重要事項説明書に「記入日」「住所」「氏名」の記入と「押印」した・借用書に「住所」「氏名」「生年月日」の記入と「押印」した・申立書に「記入日」「住所」「氏名」の記入と「押印」した□□□□(2)住民票・住民票に世帯全員が記載されている・借入申込書と住所が一致している□□(3)通帳、またはｷｬｯｼｭｶｰﾄﾞ（写）・預金通帳の金融機関名、支店、口座名義、口座番号が分かるコピーした・預金通帳名義と申込書に記入した「氏名」「口座番号」が一致している□□(4)本人確認書類

・いずれかの本人確認書類をコピーし同封した
ア．
運転免許証（住所変更している場合は両面コピー）
イ．
ウ．
エ．
オ．

(5)同封書類

パスポート
マイナンバーカード（保護ケースに入れたまま表面のみコピー）
健康保険証
在留カード（特別永住者証明書）※外国籍の方の場合・すべての書類が揃っている
ａ．借入申込書（原本）ｂ．重要事項説明書（原本）ｃ．借用書（原本）ｄ．収入減少状況に関する申立書（原本）ｅ．住民票（世帯全員/原本）□□

ｆ．預金通帳またはｷｬｯｼｭｶｰﾄﾞ（コピー）ｇ．本人確認書類（コピー）（020424 作成）