株式会社SBI新⽣銀⾏

2024/09

お客さま情報ご確認のお願い（お客さま番号︓-）※郵送しました「質問状」右上に記載された12桁の数字をご⼊⼒ください。
Ⅰ. 貴社の概要に関する事項
フリガナ
正式名称
1. 法⼈名訂正⽤（*1）
英語名称または英字表記

本店または主たる事務所
2. の所在地
訂正⽤（*1）
3. 設⽴年⽉⽇
事業内容

4.

⻄暦

訂正⽤（*1）︓⻄暦

主たる事業︓（許認可業を営む場合、届出機関及び登録番号を併せてご記⼊ください。）

許認可業を営む場合、届出機関・登録番号︓（記⼊例）宅地建物取引業、東京都知事免許(XX)第XXXXXX号□
貴社は右記のいずれかに5.
該当しますか。

6.

上場会社□上場会社の⼦会社）

⼦会社の場合、最上位の親会社の法⼈名をご記⼊ください。（□独⽴⾏政法⼈□⾮営利団体□宗教法⼈

弊⾏との取引⽬的□事業費決済□融資取引□

外国為替取引（複数選択可）□貯蓄/資産運⽤□資産分散□

その他（）

代表者についてご回答ください。（3名以上該当する場合は、本⾴を印刷してご回答ください）
（1）

（2）

フリガナ︓
⽒名︓
英字 姓︓
英字 名︓
英字 ミドルネーム︓
7.

住所︓
⽣年⽉⽇︓

⻄暦⻄暦

国籍︓
役職︓
PEPs(*2)に該当しますか□「はい」を選択した場合、詳細をご記⼊ください。（例︓○○国⼤使）

(はい□

いいえ□）

－1－(はい□いいえ）

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2024/09

Ⅱ. 貴社の実質的⽀配者に関する事項
実質的⽀配者とは、「法⼈のお客さまの事業活動に⽀配的な影響⼒を有すると認められる個⼈、上場企業（その⼦会社含む）のことで⼤株主、⼤⼝債権者、創業者の⽅等」を⾔います。貴社の実質的⽀配者については、4ページ記載の「実質的⽀配の特定について」、及び、別添「注釈」の「実質的⽀配者の考え⽅について」をご確認いただき、ご回答ください。（3名以上が該当する場合は、本⾴を印刷してご回答ください。）
（1）

（2）

フリガナ︓
⽒名︓
英字 姓︓
英字 名︓
英字 ミドルネーム︓
8. 住所︓
⽣年⽉⽇︓

⻄暦

⻄暦

国籍︓
□

取締役

□

株主

□

取締役

□

株主

□

親会社の代表者□

親会社の株主□親会社の代表者□

親会社の株主□その他 （）□

その他 （PEPs(*2)に該当しますか□

はい□

はい

「はい」を選択した場合、詳細をご記⼊ください。（例︓○○国⼤使）(貴社における地位・役職等）

その他の職業・役職︓□いいえ）□いいえ(）

Ⅲ. 貴社の事業活動に関する事項
9.

(1)貴社、重要な株主、または関連会社（親会社、⼦会社等）において、次の国/地域と直接または間接的に関係する事業・取引はありますか。

□はい□

いいえ

(2-1)「はい」をご選択の場合、該当する国/地域に☑をお願いします。（複数選択可）□アフガニスタン

□

イエメン

□

イラク□

イラン

□

キューバ□

クリミア⾃治共和国□

クルド⼈⾃治区□

コンゴ⺠主共和国

□

シリア

□

スーダン

□

ソマリア

□

中央アフリカ共和国□

朝鮮⺠主主義⼈⺠共和国□

ドネツク⼈⺠共和国

□

ニカラグア

□

ハイチ

□

ベネズエラ

□

ベラルーシ

□

マリ

□

南スーダン

□

ミャンマー

□

リビア

□

ルガンスク⼈⺠共和国

□

レバノン

□

ロシア連邦

(2-2)「はい」をご選択の場合、以下の質問事項にご回答ください。
(ⅰ) 関係する主体を以下よりお選びください。
□貴社

□

重要な株主

□

関連会社 （親会社、⼦会社、その他（）(ⅱ) 事業・取引の概要をご記⼊ください。
（）－2－

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2024/09(1) 貴社は、次の事業を⾏っていますか□

はい□

いいえ

(1-1) 上記（1）において「はい」をご選択の場合、該当する事業に☑をお願いします。（複数選択可）

10.

□

1）カジノ

□

2）パチンコ・スロット店□3）その他の賭博・遊戯業□4）暗号資産交換業（マイニング事業含む）□7）古物商□5）資⾦移動業□6）中古⾞販売業（卸・⼩売業含む）□8）産業廃棄物処理・運搬業□9）太陽光発電業□10）電⼦決済⼿段等取引業者□11）IT業務受発注プラットフォーム運営業（*3）□12）換⾦ビジネス（*4）□13）不動産業□14）宝⽯商・貴⾦属商□15）質屋□16）郵便受取サービス業□17）電話受付代⾏業□18）電話転送サービス業□19）商品先物取引業□20）両替業□21）リース業□22）信販・クレジットカード業□23）物品賃貸業□24）貸オフィス業□25）⾵営法対象業□26）貸⾦業□27）⽔産業□28）ヤード業者□29）貿易商□30）収納代⾏業・決済代⾏業・集⾦代⾏業(1-2) 上記（1）において「はい」をご選択の場合、以下の質問事項にご回答ください。
(ⅰ) （1-1）で選択した事業は、貴社の収益の10％超となっているものはありますか□(ⅱ) 「はい」を選択したその事業名の番号をすべて記⼊してください。

はい□

いいえ

（）

（2）貴社は、（1-1）に記載する事業を主業として⾏っている関係会社（親会社、⼦会社等）はありますか□

はい□

いいえ

□

⼦会社等

(2-1) 上記（2）において「はい」をご選択の場合、以下の質問事項にご回答ください。
(ⅰ) 事業を⾏っている主体をお選びください。

□親会社(ⅱ) 主体名を記⼊いただき、⾏っている事業の番号をすべて記⼊してください。
主体① （）

事業名の番号 （）主体② （）

事業名の番号 （）主体③ （）

事業名の番号 （）貴社の履歴事項全部証明書（発⾏から６ヶ⽉以内の原本）のご提出をお願い申し上げます。
11.

ご提出済みの履歴事項全部証明書の内容に変更がない場合は、改めてご提出いただく必要はございません。
※法⼈登記のないお客さまは、履歴事項全部証明書に代わり最新の規約や代表者選任の議事録等の写しをご提出ください。
□提出します□提出済です

ご協⼒いただき、誠にありがとうございました。ご回答いただいた⽅のご情報をご記⼊ください。
※後⽇詳細をお伺いするため、ご連絡差し上げることがございます。
お名前︓

ご記⼊⽇︓

部署名︓

役職︓

E-mail︓

電話番号︓

ご回答いただいた内容は、「個⼈情報保護の基本⽅針」*に基づき、適切に管理致します。
*弊⾏ＨＰ(https://corp.sbishinseibank.co.jp/ja/privacy_policy.htm)にて開⽰しております。
（*1）訂正が必要な場合、ご記⼊ください。
（*2）別添「注釈」の「PEPsについて」をご確認ください。
（*3）ウェブページやアプリケーションの作成などのIT関連業務をフリーランス契約で受発注できるオンラインプラットフォームの運営事業（*4）株主優待券、商品券（各種ポイントを含む）の買取・換⾦・現⾦化－3－

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2024/09【実質的⽀配者の特定について】
貴社の法⼈形態をお選びください。
株式会社、有限会社、投資法⼈、特定⽬的会社等の資本多数決の法⼈である（貴社が上場会社のときは、貴社についてご記⼊ください）

合同会社、⼀般社団・財団法⼈、学校法⼈、宗教法⼈、⼈格のない社団・財団、任意団体等の資本多数決以外の法⼈である

貴社の議決権について、国、地⽅公共団体、上場会社⼜は上場会社の⼦会社が直接⼜は間接的に50％超保有している

収益総額の50%超の配当を受ける⾃然⼈（国、地⽅公共団体、上場会社⼜は上場会社の⼦会社を含む。以下同じ）がいる、⼜は、事業経営を実質的に⽀配している⾃然⼈がいる

いいえ

はい

はい

いいえ

いずれも該当する⾃然⼈がいる場合はすべての該当者を実質的⽀配者の欄に記
⼊国、地⽅公共団体、上場会社⼜は上場会社の⼦会社について、実質的⽀配者の欄に記⼊
直接・間接的に議決権の50%超を保有する⾃然⼈、⼜は、法⼈がいる※ 50％超を保有する者が法⼈の場合、その法⼈の議決権を直接・間接的に25％超保有する者が⾃然⼈（国、地⽅公共団体、上場会社⼜は上場会社の⼦会社を含む）に到達するまで関係法⼈をさかのぼる

収益総額の25%超の配当を受ける⾃然⼈がいる、⼜は、事業経営を実質的に⽀配している⾃然⼈がいる
いいえ

はい

いいえ

はい

いずれも該当する⾃然⼈がいる場合はすべての該当者を実質的⽀配者の欄に記⼊すべての該当者を実質的⽀配者の欄に記⼊該当者が国、地⽅公共団体、上場会社⼜は上場会社の⼦会社のとき、その対象について記⼊

直接・間接的に議決権の25%超を保有する⾃然⼈（国、地⽅公共団体、上場企業⼜は上場会社の⼦会社を含む）、⼜は、法⼈がいる※ 25％超を保有する者が法⼈の場合、その法⼈の議決権を直接・間接的に25％超保有する者が⾃然⼈（国、地⽅公共団体、上場会社⼜はその⼦会社を含む）に到達するまで関係法⼈をさかのぼる

25%超の配当を受ける者と同等以上の⽀配⼒を有する
⾃然⼈がいる

いいえ

はい

いいえ

はい

すべての該当者を実質的⽀配者の欄に記⼊すべての該当者を実質的⽀配者の欄に記⼊該当者が国、地⽅公共団体、上場会社⼜は上場会社の⼦会社のとき、その対象について記⼊

出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に⽀配的な影響を有すると認められる⾃然⼈（国、地⽅公共団体、上場企業⼜は上場会社の⼦会社を含む）がいる
はいいいえ該当者を実質的⽀配者の欄に記⼊

貴社の代表者を実質的⽀配者の欄に記⼊※実質的⽀配者が複数いるときはすべての⾃然⼈をご記⼊ください。
※間接保有については注釈【実質的⽀配者の考え⽅】をご覧ください。

－4－

貴社の代表者を実質的⽀配者の欄に記⼊