332

日呼吸誌●症

7（5），2018例

多発血管炎性肉芽腫症・気管気管支軟化症経過中にサンゴ状の気管支結石を認めた 1 例
今村原田充＊広顕

清水寿顕

佐々木土肥眞山本欧一彦

要旨：症例は 75 歳女性，経過 15 年の多発血管炎性肉芽腫症．4 年前より気管および左主気管支に気管気管支軟化症あり，経口ステロイドおよび免疫抑制剤で管理していたが，慢性気道感染を合併していた．胸部単純CT で左上葉気管支内に石灰化を伴う病変および左肺舌区の無気肺あり，気管支鏡で左 second carina 内腔に突出するサンゴ状の石灰化結節を認め，鉗子にて摘出した．病理で表層周囲に石灰化を伴う硝子軟骨を認め，気管支結石と診断した．結石の経時的な増大を観察しえた貴重な症例と考えられた．
キーワード：サンゴ状気管支結石，多発血管炎性肉芽腫症，気管気管支軟化症
Coral broncholith, Granulomatosis with polyangiitis (GPA), Tracheobronchomalacia (TBM)症

例

慢性気道感染に伴う酸素化悪化に対し非侵襲的陽圧呼吸（noninvasive positive pressure ventilation：NIPPV）を

患者：75 歳，女性．

導入．プレドニゾロンは漸減後，7 mg/dayで維持されて主訴：胸部異常陰影．

いた．

現病歴：20XX−15 年， 慢性副鼻腔炎で耳鼻科通院．

20XX年 6 月，定期受診時に施行した胸部単純 X線写真

20XX−10 年，両側中下肺野に空洞を伴う多発結節指摘．

にて左横隔膜の挙上あり．胸部 CT では左肺舌区の部分

20XX−5 年，C-ANCA陽性化し，鼻粘膜生検で多発血管的な無気肺の増悪を認めた．TBMの増悪が疑われ，精査

炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis：GPA）加療目的で入院となった．と確定診断．鞍鼻・鼻中隔消失，多発結節影・気管支病

既往歴：50 歳；糖尿病，52 歳；感音性難聴，57 歳；高変を認めたが，腎病変は指摘されなかった．プレドニゾ

血圧，67 歳；狭心症，70 歳；GPAの診断，白内障，侵襲ロン（prednisolone）およびシクロホスファミド（cyclo-性肺アスペルギルス症疑い，サイトメガロウイルス腸炎，phosphamide）による治療が開始された．20XX−4 年，

71 歳；肺炎，帯状疱疹．

プレドニゾロン 15 mg/day 内服中，C-ANCA は陰性化し

生活歴：飲酒なし，喫煙なし．ていたが，気管支鏡で呼気時に気管および左主気管支の家族歴：特記事項なし．

狭窄を認め，気管気管支軟化症（tracheobronchomalacia：入院時現症：体温 36.7℃，脈拍76/分，血圧136/68 mmHg，TBM）と診断．その際の呼吸機能検査では，％VC 79.8％，意識清明，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）94％，鞍鼻FEV1 0.79 L，FEV1/FVC 45.87％，％FEV1 53.0％と高度あり，呼吸音清，腹部平坦・軟．耳介軟骨は特に異常なし．の閉塞性換気障害および軽度の拘束性換気障害を認め

入院時検査所見（表 1）：WBC 20,400/μL（Seg 89％）

た．慢性気道感染を合併しており，C反応性蛋白（CRP）と好中球優位の白血球増多を認め，また CRP 4.29 mg/dL

は 4 mg/dL 前後で推移していた．20XX−3 年，TBM・と炎症反応の高値を認めた．喀痰培養では，および連絡先：今村 充〒 113‒8655 東京都文京区本郷 7‒3‒1
東京大学医学部附属病院アレルギーリウマチ内科＊

現所属：聖マリアンナ医科大学リウマチ・膠原病・アレルギー内科（E-mail: imamuram-tky@umin.ac.jp）（Received 27 Nov 2017/Accepted 22 May 2018）

が検出された．

入院時画像検査：胸部単純 X 線写真（図 1a）にて，軽度の心拡大，左横隔膜の挙上を認めた．胸部単純 CT 画像では，吸気時（図 1b）に比べ，呼気時（図 1c）に気管内腔が虚脱する，TBMに伴う所見を認めた．また左上葉支内に貯留物を認め（図 1d），末梢の無気肺を伴っていた（図 1e）．さらに，左上下分岐部に石灰化を伴い気管．気管支壁内腔に突出する結節状の病変を認めた（図 1f）

多発血管炎性肉芽腫症に合併した気管支結石の 1 例

表1Hematology
WBCSeg
Lym
Mono
HbPlt

入院時検査所見20,400 /µL
89 ％
6％5％10.4 g/dL
39.7×104 /µL

Biochemistry
TPAlb
LDH
AST
ALT
T-bil
NaK
BUN
CreeGFRGlu
HbA1c

5.6 g/dL
2.7 g/dL
201 U/L
8 U/L
6 U/L
0.4 mg/dL143 mmol/L
4.4 mmol/L
21.3 mg/dL
0.58 mg/dL
75.6 mL/min/1.73 m2
149 mg/dL
8.2 ％

感染症検査
カンジダ抗原アスペルギルス抗原

333

Serology
β -D-グルカン
BNP
CRP
IgG
IgM
IgA
P-ANCA
C-ANCA
尿所見
Protein
Glu
潜血Nit
WBC

6 pg/mL 以下
58.5 pg/mL
4.29 mg/dL
911 mg/dL
45 mg/dL
110 mg/dL
（−）
（−）

（±）
（−）
（±）
（1＋）
（3＋）

動脈血液ガス分析（room air）
pH
7.473
PaCO2
41.6 Torr
70.3 Torr
PaO2
29.8 mmol/L
HCO3−
喀痰培養（2＋）（−）
真菌
抗酸菌塗抹・培養

（2＋）
（2＋）
（−）
（−）にも石灰化を認め，病変と連続しているようにみえた（図段階では，本症例の鑑別診断として①気管支結石，②骨1f）．

軟骨形成性気管気管支症，③軟骨肉腫，軟骨腫，過誤腫

入院後経過：気管支鏡所見では，TBMに伴い，呼気時等の腫瘍性病変，④アミロイドーシス，⑤真菌感染（fun-に気管および左主気管支の気管内腔の狭小化（図 2a）を

gus ball，アクチノマイコーシス等）などが考えられた．

認めたが，声門下の瘢痕性狭窄は認めなかった．また左病理検査の結果③④⑤は否定的であった．硝子軟骨を主second carinaに経時的に増大し，内腔に突出する白色の体とした病変から，②骨軟骨形成性気管気管支症 1）の可能サンゴ状の病変を認めた（図 2b）．同病変を，鉗子にて性も考えられたが，病変が孤立性であること，病理で石数回に分けて切除した．切除病変の大きさは約 1 cm で灰化周囲に粘膜が乏しいことから石灰化した気管支軟骨あった．の突出による気管支結石の可能性がより高いと思われた．

切除結節病理組織所見（図 3a〜c）：表層に不規則な石

気管支結石は，気管支腔内の石灰化または骨化した物

灰化を伴う（図 3b），硝子軟骨を認めた（図 3c）．軟骨の質と定義される2）．結核やヒストプラズマ，コクシジオ

一部は変性化していたが，軟骨炎の所見は認められなイデス症など慢性的な壊死性肉芽腫をきたす疾患に合併かった．また表層の一部には好中球などの炎症細胞を認し，石灰化したリンパ節が気管腔内に突出して生じるのめる領域があった．腫瘍性病変は否定的であり，またアが原因として最も多い 2）〜 4）．他の原因として塵肺や 5），誤ミロイドーシスを疑うような構造物や，真菌等の感染は嚥物質の石灰化や石灰化物質の誤嚥 6）7），石灰化や骨化し指摘できなかった．

た気管支軟骨の突出 8）などが知られている．症状として以上の所見より，気管支結石と診断した．

考察は乾性咳嗽，喀血，末梢肺の閉塞による 2 次的な感染症等がある2）．気管支結石が内腔に遊離している場合には，100％の症例で気管支鏡にて摘出可能であったが，癒着を本症例では気管支内腔に突出する大きさ 1 cm程度のサ伴う結石の場合には，硬性気管支鏡で摘出できた症例がンゴ状石灰化構造物を 1 つ認めた．病理検査を施行した

67％，本症例のように軟性気管支鏡で摘出できた症例は

334

日呼吸誌

a7（5），2018

bc

吸気時

d

呼気時

ef

図 1 入院時胸部画像所見．（a）胸部 X 線写真．軽度の心拡大，左横隔膜の挙上，および左肋骨横隔膜角の鈍化を認める．
（b〜f）胸部単純 CT画像．（b，c）気管気管支軟化症に伴い，呼気時に気管内腔の虚脱（矢印）を認める．
気管の背側には拡張した食道を認める．
（d）左上葉支内の貯留物（矢印），（e）左肺上葉の部分的な無気肺（矢頭）を認める．（f）縦隔条件では，左上下分岐部に石灰化を伴う結節状の病変（矢印）を認める．

30％とされる9）．一方，分泌物由来と考えられる結石がTBM を合併したという報告，GPA に気管支結石を合併繰り返し形成され，そのたびに気管支鏡にて摘出可能でしたという報告，TBMに気管支結石を合併したという報あった症例もわが国から報告されている ．

告のいずれも見当たらなかった．TBMは，成人発症の場

10）

本症例では，GPA，TBM，気管支結石という 3 つの稀合，再発性多発軟骨炎のような炎症性疾患に合併するこな疾患を合併していた．我々の調べた範囲では，GPAにとが多い 11）．本症例により，GPA に 2 次性に TBM を発

多発血管炎性肉芽腫症に合併した気管支結石の 1 例335a

主気管支，吸気時主気管支，呼気時

気管分岐部，呼気時

20XX−3 年 9 月
左 second carina

20XX−1 年 1 月

20XX 年 7 月b

図 2 気管支鏡検査．（a）呼気時に気管および左主気管支（矢印）の内腔の狭小化を認める．（b）左 secondcarina に，経時的に増大し，内腔に突出するサンゴ状の結節を認める．

bac

図 3 切除結節病理組織所見［hematoxylin-eosin（HE）染色］．（a）弱拡大像．（b）結節の表層部に，不規則な石灰化を認める．（c）結節の主要部に，一部変性を伴う硝子軟骨を認める．

336

日呼吸誌症する可能性が示唆された．GPAに鼻や気道・肺病変を合併することはよく知られており ，なかでも気管支病
12）変としては，気管支粘膜の潰瘍や瘢痕性気道狭窄などが7（5），2018的に有効であった症例と考えられた．
本論文の要旨は，第 197 回日本呼吸器学会関東地方会（2011年 11 月，東京）で報告した．

報告されている13）．本症例では，GPA 発症時に前医で気管支病変（詳細不明）を指摘されていたが，その後当院
では TBM 発症までの間，明らかな気管支病変を認めていなかった．一方 GPA に伴い潜在的な気道粘膜の菲薄化，気道壁の障害や気道炎症等が存在し，それらが TBMの発症に関与した可能性は否定できない．今後，GPAとTBMの合併の頻度や病態生理の解明については，さらなる症例の蓄積が必要と考えられる．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
1）Zhu Y, et al. A clinical study of tracheobronchopathia osteochondroplastica: ﬁndings from a large
Chinese cohort. PLoS One 2014; 9: e102068.

一方，本症例では気管支結石が特徴的なサンゴ状の形

2）Seo JB, et al. Broncholithiasis: review of the causes態を示した．サンゴ状の形態をした気管支結石はわが国

with radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2002; 22: S199‒213.

から複数の症例報告がある

が，海外からの英文文献

14）15）

では稀である．
本症例では，TBMの経過観察中であったため，気管支鏡により，サンゴ状気管支結石の約 3 年間をかけた経時的な増大を観察することができた（図 2b）．20XX−3 年
9 月の時点で左 second carina には，境界が比較的明瞭な白色で軽度隆起する粘膜面の異常を認めていた．20XX−1 年 1 月には同部位の粘膜がより隆起し，表面には軽度の石灰化を伴うサンゴ状の白色小結節を認め，この時点ですでに気管支結石症が存在していたと考えられた．これらの経過より，本症例では，恐らく気管支軟骨が徐々3）Weed LA, et al. Etiology of broncholithiasis. Dis
Chest 1960; 37: 270‒7.
4）Gurney JW, et al. Pulmonary histoplasmosis. Radiology 1996; 199: 297‒306.
5）Carasso B, et al. Egg-shell silicotic calciﬁcation causing bronchoesophageal ﬁstula. Am Rev Respir Dis
1973; 108: 1384‒7.
6）Baharloo F, et al. Tracheobronchial foreign bodies:presentation and management in children andadults. Chest 1999; 115: 1357‒62.に気管支内腔に突出し，さらにその周囲にサンゴ状の石

7）Limper AH, et al. Tracheobronchial foreign bodies
in adults. Ann Intern Med 1990; 112: 604‒9.

灰化形成をきたしたものと考えられた．結核は気管支結8）Fraser RS, et al. Fraser and Paréʼs Diagnosis of Dis-石の重要な原因疾患であるが，本症例では喀痰の抗酸菌培養が陰性で，また結石は病理所見にて軟骨由来であり，石灰化リンパ節は認めないため，結核の関与は否定的と考えられた．気管支軟骨が気管支内腔に突出する機序，およびサンゴ状の石灰化形成をきたす機序の詳細については不明である．本症例で気管支結石の存在した部位には，TBM に伴い排出困難となった喀痰が貯留しやすく，慢性的な気道感染に伴う炎症が生じていたと考えられた．
気管支結石と気道感染症の関連については，特に気管支真菌症の合併が知られている4）．また気管支結石の表層

eases of the Chest. 4th ed. Philadelphia: Saunders.
1999; 2287‒9.
9）Olson EJ, et al. Therapeutic bronchoscopy in broncholithiasis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:766‒70.
10）鍋谷大二郎，他．8 年間で気管支鏡的結石除去を 7 回行った気管支結石症の 1 例． 気管支学 2017；39：
246‒50．
11）Buitrago DH, et al. Current concepts in severe
adult tracheobronchomalacia: evaluation and treatment. J Thorac Dis 2017; 9: E57‒66.の一部には，直接的に感染症を示す所見はないものの，

12）Gómez-Puerta JA, et al. Antineutrophil cytoplasmic

好中球性の炎症を認める部位も存在した．したがって，

antibody-associated vasculitides and respiratory
disease. Chest 2009; 136: 1101‒11.

本症例での気管支結石の成因としては，GPAに伴う潜在的な慢性炎症，気道障害，気道粘膜菲薄化等の可能性に加えて，慢性気道感染症に伴う炎症や TBM に伴う気道粘液貯留が複合的に関与した可能性が考えられた．
本症例では，気管支鏡による気管支結石の摘出術後，明らかな合併症を認めることなく，左肺舌区末梢の部分的な無気肺も改善し退院となった．その後，複数回施行した胸部 CT（最終 20XX＋3 年 7 月）でも気管支結石の明らかな再発を認めず，気管支鏡による結石摘出が長期

13）橋本憲一，他．Wegener肉芽腫症の気管気管支病変―その臨床的検討―．日胸疾患会誌 1984；22：32‒8．
14）Watanabe S, et al. A 63-year-old woman with recurrent fever and productive cough. Chest 2012; 141:814‒7.
15）Kadowaki T, et al. Coral broncholith associatedwith cystic bronchiectasis. Thorax 2011; 66: 1111.

多発血管炎性肉芽腫症に合併した気管支結石の 1 例337AbstractCoral broncholith associated with granulomatosis with polyangiitis and tracheobronchomalacia
Mitsuru Imamura＊, Toshiaki Shimizu, Oh Sasaki,
Hiroaki Harada, Makoto Dohi and Kazuhiko Yamamoto＊

Department of Allergy and Rheumatology, the University of Tokyo HospitalPresent address: Division of Rheumatology and Allergology, Department of Internal Medicine,
St. Marianna University School of Medicine

A 75-year-old woman suﬀering from granulomatosis with polyangiitis (GPA), under treatment with corticosteroids, was followed up in our hospital. She had a chronic bronchial infection and tracheobronchomalacia. Chest
unenhanced computed tomography showed a calciﬁed lesion in the left bronchus and peripheral atelectasis of
the left upper lobe. Repeat bronchoscopies over 3 years had shown a “coral” lesion arising from the left second
carina, which progressively increased in size. The lesion was ﬁnally removed under bronchoscopy. Histology
showed nodular hyaline cartilage with peripheral calciﬁcation. The diagnosis of a coral broncholith was made.
This is the ﬁrst report of a patient in whom the following coexisted: a broncholith with GPA, a broncholith withtracheobronchomalacia, or GPA with tracheobronchomalacia, respectively.