様式第1号（その１）（第３条第１項並びに第10条第２項及び第11条第１項から第３項まで関係）

(西暦)

年月日

（提出者において記入）

三重県知事

様
高等学校等就学支援金（次の２つの□のうち、いずれかの□にレ印を付けてください。）

受給資格認定申請書（初回時）
高等学校等就学支援金（以下「就学支援金」といいます。）の受給資格の認定を申請します。
（次の①～②のいずれかの□にレ印）□ ① 新規申請（これまでに一度も申請したことがなく、今回が初申請）□ ② 再申請（以前に申請したことがあるが、所得制限で不認定だったため、再申請）

収入状況届出書（２回目以降）
既に受給資格認定を受けているため、就学支援金の支給に関して、保護者等の収入の状況に関する事項について、届け出ます。届け出る事項は次のとおりです。
（次の①～③のいずれかの□にレ印）□ ① 課税地の変更（引っ越し、海外赴任等により、保護者等の住所に変更がある場合）□ ② 保護者等の変更（離婚、再婚等により、生徒の保護者に変更がある場合）□ ③ その他（内容：【例】を参考に記入→）【例】個人番号カードの写し等の新規提出、個人番号カードの写し等に変更があったため再提出、税の更正、支払い差止め中であるため、個人番号カードの写し等必要書類を添付して再申請 等（次の２つの事項を必ず確認の上、両方の□にレ印を付けてください。）

この申請書又は届出書の記載内容は、事実に相違ありません。
この申請書又は届出書に虚偽の記載をして提出し、就学支援金の支給をさせた場合は、不正利得の徴収や３年以下の懲役又は100万円以下の罰金等に処されることがあることを承知しています。
（以下の空欄に生徒本人が署名してください。保護者等による代筆も可能です。記入に当たっては、別紙の「記入上の注意」及び「留意事項」をよく読んでから記入してください。）
ふりがな
生徒の氏名

姓

生徒の生年月日

(西暦)

名

年月日

〒
生徒の住所

都道
府県

市区町村

保護者等の電話番号
生徒が在学する学校の名称

代々木高等学校【１．高等学校等の在学期間について】 （収入状況届出書の場合は記入不要です。）※次のいずれかに該当する者は、就学支援金の受給資格認定の申請ができません。
・高等学校等（修業年限が３年未満のものを除きます。） を卒業又は修了した者
・高等学校等に在学した期間（定時制・通信制等に在学した期間は、その月数を１月の４分の３に相当する月数として計算。）が通算して３６月を超えた者 （ただし、就学支援金の支給停止期間等は含めません。）(西暦)①現在通っている高等学校等の在学期間②過去に別の高等学校等に在学していた期間

学校名

年日～

代々木高等学校（うち支給停止期間等）

私立

年
～
(西暦)
～

学校名

年月日

年月日

年月月日

日

学校の種類・課程・学科

通信制
普通科
学校の種類・課程・学科（うち支給停止期間等）

立

年～③②よりも過去に別の高等学校等に在籍していた期間

月

(西暦)
～

学校名

年月日

年月日年月月日日（うち支給停止期間等）

立年
～

月年日
月日

学校の種類・課程・学科

【２．保護者等の収入の状況について】申請又は届出時点における保護者等の状況及び添付する個人番号カードの写し等（個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写し・住民票記載事項証明書等）については次のとおりです。（次の①から⑦までのいずれかの□にレ印を付けてください。）（１）次の保護者等の個人番号カードの写し等を添付します。
①□

親権者（両親）２名分 ※生徒が未成年（18歳未満）であり、親権者（両親）が２名いる場合は、所得の有無にかかわらず、原則①に☑を入れてください。

親権者１名分 （ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。）（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、⑤から⑦までのいずれかの□にレ印を付けてください。）② □□ ア

親権者の１人が、日本国内に住所を有したことがないなど個人番号の指定を受けていない場合・離婚、死別等により親権者が１人の場合、イ□ ・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の個人番号カードの写し等を添付できない場合 等
未成年後見人名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合③□（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分。ただし、未成年後見人が、法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除きます。）④□

生徒の生計をその収入により維持している者（以下「主たる生計維持者」という）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合
主たる生計維持者１名分 （ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。）⑤□

主たる生計維持者の１人が、日本国内に住所を有したことがないなど個人番号の指定を受けて□ ア いない場合
・生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合□ イ ・入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合
・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合

等

生徒本人⑥ □ ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合、・成人に達しており、かつ主たる生計維持者が存在しない場合 等（２）次の理由により、個人番号カードの写し等を添付しません。
⑦□

親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者の全員が、日本国内に住所を有したことがないなど、個人番号の指定を受けていない場合

個人番号カードの写し等を添付する保護者等の氏名及び生徒との続柄（⑦にレ印を付けた場合は不要です。）
氏名

生徒との続柄(ふりがな)

生年月日

（西暦）

年月日

氏名

生徒との続柄(ふりがな)

生年月日

（西暦）

年月日

上記保護者等のその年の１月１日現在（申請又は届出を行う月が１～６月の場合には、その前年の１月１日現在）の市区町村までの住所（日本国内に住所を有していない場合には、□にレ印を付けてください。）
都 道
府 県市 区町 村□ 日本国内に住所を有していない。

都道府県市区町村□ 日本国内に住所を有していない。

※ 収入の修正申告や税額の更正決定による市町村民税の課税所得額（課税標準額）又は市町村民税の調整控除額の変更や離婚・死別、養子縁組等による保護者等の変更があった場合には、支給額が変更となることがありますので、必ず学校に連絡してください。

【３．確認事項】（次の事項を確認の上、□にレ印を付けてください。）

就学支援金を授業料に充てるとともに、就学支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者に委任することを了承します。
※学校において記入。

学校確認欄

認定番号-24-2405-

学校受付日 (西暦)

年月日

（別紙）

高等学校等就学支援金について
本制度は、家庭の状況にかかわらず、全ての意志ある高校生等が安心して勉学に打ち込める社会をつくるため、国の費用により、生徒の授業料に充てる高等学校等就学支援金を支給し、家庭の教育費負担を軽減するものです。
社会全体の負担により、生徒の学びを支えることを通じて、将来、我が国社会の担い手として広く活躍されることが期待されています。

記入上の注意【１．高等学校等の在学期間について】の欄は次によって記入してください｡
イ ①において現在通っている学校の在学期間の始期について記入してください。
ロ 過去に高等学校等に在学したことがある場合には、②③において過去に在学した全ての学校の在学期間について記入してください。
ハ これまでに就学支援金を受給した期間がある場合は、受給事由が消滅した旨の通知又は受給の実績を証明する書類を提出してください。
ニ 「高等学校等」とは、国公私立の高等学校、中等教育学校の後期課程、特別支援学校の高等部、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）、専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
ホ 「支給停止期間等」とは、休学のために就学支援金の支給停止の申出を行ったことにより支給が停止されていた期間のほか、①日本国内に住所を有していなかった期間、②所得制限によって就学支援金の支給を受けていない状態で休学した期間、③平成22年４月１日より前に公立高等学校等（公立の高等学校、中等教育学校の後期課程及び特別支援学校の高等部並びに高等学校等就学支援金の支給に関する法律施行規則第１条第１項第２号に掲げる専修学校の一般課程及び同項第３号に掲げる各種学校）以外の高等学校等を休学していた期間、④平
成26年４月１日より前に公立高等学校等を休学していた期間をいいます。
ヘ 「学校の種類・課程・学科」の欄には、｢①高等学校（全日制）｣、｢②高等学校（定時制）｣、｢③高等学校（通信制）｣、｢④中等教育学校（後期課程）｣、｢⑤特別支援学校（高等部）｣、「⑥高等専門学校（１～３学年）」、「⑦専修学校（高等課程）昼間学科」、「⑧専修学校（一般課程）昼間学科」、「⑨専修学校（高等課程）夜間等学科」、「⑩専修学校（一般課程）夜間等学科」、｢⑪専修学校（高等課程）通信制学科｣、「⑫専修学校（一般課程）通信制学科」、「⑬各種学校（外国人学校）」、「⑭各種学校（その他）」の別を記入してください。
【２．保護者等の収入の状況について】の欄は、次によって記入してください。
イ 保護者とは、親権を行う者（親権を行う者のないときは、未成年後見人）をいい、次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法第33条の２第１項、第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者
ロ 【２．保護者等の収入の状況について】②に該当するときは、必ず「親権者」全員の状況を確認の上、記入してください。
②イの「家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の個人番号カードの写し等を添付できない場合」とは、例えば、ドメスティックバイオレンス、養育放棄等の事情が存在する場合が該当します。一方、家庭の事情によりやむを得ず、親権者全員の個人番号カードの写し等を添付できない場合は、親権者が存在しない場合に含まれるものとして、⑤又は⑥のうちいずれか該当する方を選択してください。

ハ 【２．保護者等の収入の状況について】①、③又は④に該当するときは、保護者等全員の個人番号カードの写し等を添付してください。
ニ 【２．保護者等の収入の状況について】⑤又は⑥に該当するときは、生徒本人又は生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における扶養者等）１名分の個人番号カードの写し等を添付してください。また、生徒の生計をその収入により維持する者がいるかどうかを確認できる書類（生徒の健康保険証等の写し等）を添付してください。
（注） 医療保険各法とは、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいいます。

留意事項
イ 県が最新の市町村民税の課税所得額（課税標準額）及び市町村民税の調整控除額を個人番号を利用して確認します。
ロ 「個人番号」とは行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律
第２条第５項に規定する個人番号であり、「個人番号カード」とは同条第７項に規定する個人番号カードです。
ハ ４月に入学した新入生は、原則として４月中に申請を行う必要があります。また、転校の場合も、原則として転校した月のうちに申請を行う必要があります。
ニ 個人番号を利用しての申請には、原則として、地方住民税の申告が必要です。未申告の場合は、市町村役場において申告の上、申請書又は届出書を御提出ください。未申告のまま申請書等が提出され、手続きの途中で未申告であることが判明した場合、就学支援金の支給が大幅に遅れる可能性があります。
ホ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除きます。）を卒業し又は修了したことがある場合には、就学支援金の受給資格はありません。また、高等学校等に在学した期間（定時制・通信制等に在学した期間は、その月数を１月の４分の３に相当する月数として計算。）が通算して３６月を超えた場合も受給資格はありません。（ただし、支給停止期間等は含めません。）
ヘ ２つ以上の課程に在学している場合は、いずれか１つの課程を選んで申請をしてください。
ト 偽りその他不正の手段により就学支援金の支給をさせた場合は、高等学校等就学支援金の支給に関する法律第11条及び第21条の規定に基づき、不正利得の徴収や刑罰に処されることがあります。
チ 受給資格の認定を受けた後、収入の修正申告や税額の更正決定により市町村民税の課税所得額（課税標準額）又は市町村民税の調整控除額の変更があった場合には、税務署から発出される更正通知書等の変更が分かる通知を受け取った日の翌日から15日以内に収入状況届出書を提出してください。また、離婚・死別、養子縁組等による保護者等の変更があった場合にも、速やかに収入状況届出書を提出する必要があります。収入状況届出書の提出がなく、その後、課税所得等の変更が発覚した場合、就学支援金の返納等が発生する可能性があります。
リ 個人番号の利用によって市町村民税の課税所得額（課税標準額）又は市町村民税の調整控除額を確認することができず、かつ、正当な理由がなく県が定める期限までに収入状況届出書の提出がなされないときは、就学支援金の支払が一時差し止められる場合があります。
ヌ 保護者が課税期日に日本国外に在住することにより保護者のうち一部又は全員の所得に関する書類を提出できないときは、就学支援金の加算支給はされません。
備考

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。