資料 2-1

北上市在宅医療介護連携推進事業の令和６～８年度(地域包括ケア推進期)における事業方針(案)
1 次のビジョンの設定とロードマップの策定について
北上市では、きたかみいきいきプランとして令和６年～８年の３年間、第６期計画から掲げている「きたかみ型地域包括ケアシステム」の実現に向けた方向性を継承し、中長期で地域包括ケアシステムの更なる深化と推進を目指すものとして、「第10次北上市高齢者福祉計画・第９期北上市介護保険事業計画」を策定しました。
この計画の中で、「介護や医療が必要になっても、世代を超えた地域のつながりの中で安心して暮らすことができ、いくつになっても自らの意志で自分らしく生きることができる、長寿を喜びあえるまち」をきたかみ型地域包括ケアの目指す将来像として掲げ、高齢者の施策を進めていきます。

【きたかみ型地域包括ケアの目指す将来像】
介護や医療が必要になっても、世代を超えた地域のつながりの中で安心して暮らすことができ、いくつになっても自らの意志で自分らしく生きることができる、長寿を喜びあえるまち▶在宅医療介護連携推進事業ロードマップ
令和６～８年度を「地域包括ケア推進期」と位置づけ、平成26年度の事業開始からこれまでに構築した他事業との連携体制を活かして、切れ目のない在宅チームケア体制の構築を推進します。
【ロードマップ】

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2 いきいきプランにおける在宅医療介護連携の位置づけ③多職種による切れ目のないケアの推進●在宅医療介護連携拠点の設置■事業内容○北上済生会病院内に設置（2015年）した、北上市在宅医療介護連携支援センター「在宅きたかみ」を連携拠点として、医療と介護の連携強化を進めていきます。

●在宅医療介護連携推進協議会■事業内容○北上市の地域包括ケアシステムの構築に向けて、在宅高齢者に対する医療や介護サービスが効果的に提供されるよう協議会を設置し、令和6年度からは障がい分野も加え、在宅医療介護連携の推進体制を充実していきます。

●在宅チームケア体制の構築■事業内容○医療と介護の連携の４つの場面(入退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取り)における課題を整理し、優先順位づけと役割分担を行いながら、課題解決に向けた対策に取り組んでいきます。
○在宅療養と救急医療の連携に取り組みます。心づもり支援とも連携しながら、人生の最終段階における医療・ケアについて話しあうための支援を継続していきます。

2●在宅療養に関わる人材の育成■事業
内容○医療・介護関係者のニーズを把握し、制度改正や社会の変化に応じた研修機会を提供します。
○職種による専門性の違いを互いに知り、チームケアの可能性を学びあい実践につなげるため、多職種による事例検討会を行います。
○各職能団体の活動及び事業の情報を一元化し、多職種の効果的な連携を支援します。
○オンラインによる研修や、研修動画のアーカイブ配信等、多様な研修機会の開催を検討します。

●多職種の情報連携支援■事業
内容〇いわて中部ネットなどのICTを活用した情報連携ツールを使い、地域の医療・介護資源の把握や情報共有の取り組みを推進します。

3 岩手県保健医療計画(R6～R11)における医療機関及び連携拠点の位置づけ
令和５年度第２回北上市在宅医療介護連携推進協議会において示した、医療機関及び連携拠点の位置づけについて、別紙“経過資料”のとおり、岩手県に対して承諾書を提出した。
岩手県においては、“岩手県保健医療計画（R6～R11）”についてまもなく公表するものと思われるが、「積極的役割を担う医療機関」及び「在宅医療に必要な連携を担う拠点」に係る岩手県との推進については今後の動向に注視する。

岩手県保健医療計画への病院及び拠点の位置づけに関する経過
11月15日（水） 岩手中部医療圏内の４市町説明会
次期岩手県保健医療計画において、「在宅医療に必要な連携を担う拠点」としての位置づけについて承諾の可否を確認したい旨の説明があった。

11月20日（月） 管内各医師会との打合せ会「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」を位置付けることについて、岩手県中部保健所から各医師会の会員に説明があった。

12月１日（金） 北上市が「在宅医療に必要な連携を担う拠点」としての承諾書提出「北上市在宅医療介護連携支援センター（北上済生会病院内設置）」は、取組事項の①から⑤のすべてにおいて既に実施済であり、拠点に位置付けることについて問題なしとして承諾。

12月１日（金） 岩手県中部保健所来院
中部保健所の担当課長及び医療チーム主査が来院し、「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」に関する説明を受けた。（説明を受けたもの：柴内副院長、事務次長、参与）

12月７日（木） 院長説明・協議
12月1日に説明を受けた内容について院長に報告し、「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」として位置付けることの承認及び目標達成に向けた取組事項を②、⑤、⑥とすることについて、院長の了承を得た。

12月18日（月） 令和５年度第２回北上市在宅医療介護連携推進協議会開催
協議会の報告事項として、「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」及び「在宅医療に必要な連携3を担う拠点」に位置付けることについて、事務局（市及びセンター）から説明し、岩手県中部保健所からも補足説明があった。北上医師会や県立中部病院の協議会委員からは、積極的な取り組みを期待していること、北上医師会としても協力していきたいことなどの意見が出された。

12月25日（月） 岩手県中部保健所からの依頼文書受領
12月21日付で岩手県中部保健所長から依頼文書が届く。これまで説明を受けてきた内容と特に変更なし。

１月22日（月） 北上済生会病院が「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」としての承諾書提出「北上市在宅医療介護連携支援センター」を北上市から業務委託を受けている医療機関として、本計画に位置付けることについて問題なし。

（岩手県において保健医療計画【R６－R１１】を策定中）

北上済生会病院

北上市在宅医療介護連携支援センター4

資料２－２
令和6年度～8年度

北上市在宅医療介護連携支援センター運営方針（案）（令和６年度在宅医療・介護連携推進支援事業［厚労省老健局］・岩手県保健医療計画R6-R11・第９期北上市介護保険事業計画）

きたかみ型地

在宅医療提供体制

域包括ケアの４つのフェーズ

目指す将来像※１

在宅医療介護連携推進事業（８つの事業項目：厚労省手引きVer.3）※２
目指すべき姿（達成すべき目標）

Ⅳ.在宅チームケア体制確立・充実期

Ⅴ.地域包括ケア推進期（R3～R5）（R6～R8）

多種職協働によって、患者・ ・ケアマネジメント研修会を支え、高齢者が住み慣れた ・高齢者虐待防止研修会の医療・介護提供体制の姿をわかりや場所で生活できている。

すく発信するある暮らしを送ることができ 修会るために多職種協働によって ・認定看護師等による出前研修必要なサービスにつなげてい ・緩和ケア研修会
る。

・ケアマネジャー一覧作成
・きたかみ在宅医療介護情報一覧

病院と在宅チームの双方が、 ・入退院支援作業部会
介護や医療が必入退院プロセスを互いに理解 ・入退院支援ハンドブック発行要になっても、し、協働・情報共有を行い、 ・医療・介護人材育成のためのテーマ型研世代を超えた地
域のつながりの入退院支援

一体的でスムーズな医療・介 修会
護サービスが提供され、高齢 ・医療従事者向け権利擁護研修会

中で安心して暮者が希望する場所で望む日常 ・緩和ケア研修会

らすことがで生活ができている。

介護予防・１次連携 ２次連携 ３次連携 日常生活支

生活支援体 認知症総合制整備事業

支援事業

○

○

○

○

＜第Ⅴ期運営方針＞①市民に向けて北上市のポスト2025年

・シン・ケアラボ＠きたかみ

地域支援事業との連動 ※４

援総合事業

利用者・家族の日常療養生活 ・ケアマネ基礎講座

高齢者の権利が守られ、尊厳 ・医療・介護人材育成のためのテーマ型研日常の療養支援

３つの連携手法の推進 ※３

ヒアリングマッチング②医療・介護・福祉・司法・行政が連プラットホーム

携した市民の権利擁護と意思決定支援(共通の目的・目標)○

体制構築を更に推進する③多職種が重なり合う支援、つながる支援体制を市や関係機関と共同で構築
する④在宅チームケア体制を一層進めるため、医療・介護連携を軸とした効果的かつタイムリーな研修体系を整える⑤岩手県保健医療計画に定めた「在宅医療に必要な連携を担う拠点」の取組
目標を着実に実行する

き、いくつになっても自らの本人の意思が尊重された対応 ・医療従事者向け権利擁護研修会

意思で自分らしが行えるよう、医療・介護の ・心づもり勉強会

く生きることが急変時の対応関係者が本人と意思を共有

・わたしのきぼうノート発行

できる、長寿をし、実現できるよう支援して ・きたかみACPセミナー喜び合えるまちいる。

急変
時の対
応

入退院
支
援

看取り

○・認定看護師等による出前研修

市民が、在宅・施設看取りに ・医療従事者向け権利擁護研修会
ついて十分に認識・理解を

日
常の療
養
支
援・心づもり研究会

し、高齢者が人生の最終段階 ・わたしのきぼうノート

きたかみ型地域包括ケア
福祉

介
護

医
療

における望む場所での看取り ・きたかみACPセミナーを行えるよう、医療・介護の ・認定看護師等による出前研修
看取り関係者が本人（医師が示せな ・緩和ケア研修会○一次連携い場合は家族）と人生の最終 ・施設看取り実態調査段階における意思を共有し、 ・北上市民フォーラム等の開催それを実現できるよう支援している。

三次連
携

二次連
携