152

日呼吸誌●症

11（3），2022

例

挿管管理下に腫瘍生検をすることで社会復帰が可能となった壮年癌性髄膜炎の 1 例
村山義明

伊志嶺朝彦

與那覇梨早島袋大河

福里玉城夏海和則

要旨：症例は，41 歳，男性．診断未確定の癌性髄膜炎による不穏状態にあり，鎮静のうえ気管内挿管を行い，人工呼吸器下で経気管支生検を施行した．肺腺癌・上皮成長因子受容体遺伝子変異陽性の診断となり，オシメルチニブ（osimertinib）の投与を行い，独歩で退院した．肺癌の中枢神経転移患者の予後は厳しいが，分子標的薬の登場により，良好な効果も報告されてきている．また，進行肺癌患者に対する気管内挿管は，適応に関して慎重に決定したいが，治療が奏効した経験を得たため，文献的考察を加え報告する．
キーワード：肺腺癌，癌性髄膜炎，気管内挿管，オシメルチニブ
Lung adenocarcinoma, Leptomeningeal carcinomatosis, Intratracheal intubation, Osimertinib症

例

臨床経過：臨床症状および髄液検査を含む各種検査（Table 1）より髄膜脳炎の診断となった．胸部 CT（Fig.

患者：41 歳，男性．

1A）より右下葉肺癌，多発リンパ節転移，癌性リンパ管

主訴：異常行動，発熱，嘔吐．

症，癌性胸膜炎が疑われたため，一元的に考えると癌性既往歴：なし．

髄膜炎が第一鑑別であった．不穏が強く，鎮静なしに生

手術歴：なし．

検や MRI の撮像は困難であった．

アレルギー歴：なし．

入院時の performance status（PS）が 4 であり，進行家族歴：なし．

肺癌であり，当初は best supportive careの方針にするこ

生 活 歴： 喫 煙 20 本/日×23 年 間（18〜41 歳 ）， 飲酒とも考慮したが，元々 PS 0 である壮年患者であり，良好

ビール 4 本/週．

な治療成績が報告されている分子標的薬を使用できる可現病歴：20XX 年 6 月 27 日に発熱を主訴に当院併設の能性を考慮し，積極的に精査加療を行う方針とした．気クリニックを受診した．胸部 CT（Fig. 1A）で右下葉に管内挿管を行うと意識レベルや呼吸状態次第で抜管困難consolidation を認め，肺炎の診断となり，アモキシシリに陥る恐れがあったため，ご家族に十分にインフォームン（amoxicillin：AMPC）を処方された．その後，放射ドコンセントを行い，治療方針の同意を得た．

線科の読影で肺癌の可能性を指摘され，当院呼吸器内科

第 2 病日に気管内挿管を行い，人工呼吸器下で右 B6aよを受診する予定となっていた．6 月 30 日に自宅で排尿行り経気管支生検を施行した．同日に頭部造影 MRIを撮像為などの異常行動，発熱，嘔吐の症状が現れ，救急搬送した．MRI（Fig. 2A）では多発脳転移，髄膜播種，頸椎となった．に多発骨転移を疑う所見を認めた．同日より，脳圧降下

入院時現症：意識レベル；Glasgow coma scale（GCS）のためデキサメタゾン（dexamethasone）16 mg/日，おE4V4M6．体温 38.5℃（腋窩），脈拍 106 回/分，呼吸数 18

よび濃グリセリン・果糖注射液（concentrated glycerin/．頭頸回/分．血圧 115/89 mmHg，SpO2 95％（大気下）

fructose）400 mL/日の点滴投与を開始した．同日に髄液細部；項部硬直を認める．瞳孔不同を認めない．呼吸音は胞診より腺癌の診断となり，癌性髄膜炎の診断となった．

清．心音は整，心雑音はなし．ばち指なし．

第 3 病日に自発覚醒および呼吸トライアルをクリアし抜管を行った．脳圧降下の対症療法により，意識レベル

連絡先：村山 義明〒 904‒2195 沖縄県沖縄市登川 610 番地
中頭病院呼吸器内科（E-mail: rcasounds@gmail.com）（Received 30 Nov 2021/Accepted 2 Mar 2022）の安定化（GCS E4V5M6）を得られ，抜管後は不穏状態になることなく経過した．
第 5 病日に経気管支生検で採取した組織診断で腺癌となり，各種画像検査より，cT4N3M1c（PUL，PLE，OSS，BRA），Stage ⅣBの診断となった（UICC-TNM第 8 版）．

挿管管理下に腫瘍生検を行った壮年癌性髄膜炎の 1 例

A153

BFig.1 Chest computed tomography (CT) ﬁndings. (A) CT at the initial visit, showing
consolidation in the right lower lobe and lymphangitis carcinomatosa, pleural eﬀusion.
(B) On the 91st day after initiation of osimertinib administration, the consolidation andpleural eﬀusion had disappeared, and only ground glass opaciﬁcation remained.

Table 1Hematology
WBC
10,180 /μL
Baso
0.3 %
Eosino0.5 %Neutro85.1 %
Lymph
10.9 %
Mono
3.2 %
RBC
467×104 /μL
Hb
13.8 g/dL
Plt
26.2×104 /μL
Serology
CRP
KL-6

2.33 mg/dL
5,119 U/mL

Tumor markers
CEA
CYFRA
ProGRP

26.8 ng/mL
2.2 ng/mL
56.5 pg/mL

A

Laboratory ﬁndings on admission

BiochemistryAlb
3.9 g/dLT-bil
0.6 mg/dL
AST
23 U/LALT
11 U/LALP
750 U/LLDH
292 U/Lγ -GTP
41 U/L
Glucose122 mg/dL
BUN
7.5 mg/dL
Cre
0.7 mg/dL
eGFR
98.7 mL/min/1.73 m2
Na
142 mmol/L
K
3.5 mmol/L
Cl
104 mmol/L
Ca
9 mg/dLP
3.3 mg/dL
Mg
1.9 mg/dL

Coagulation
PT-INR
APTT

1.13
32.2 sec

Cerebrospinal ﬂuid test
Number of cells
12 /μLMono
27.8 %
Poly
72.2 %
Protein
91.4 mg/dL
Glucose41 mg/dL

B

Fig.2 Contrast-enhanced brain magnetic resonance imaging (MRI) ﬁndings. (A) MRI at
the initial visit, showing multiple brain metastases and neoplastic meningitis. (B) On
the 63rd day after initiation of osimertinib administration, the multiple brain metastases had disappeared.

154

日呼吸誌

第 6 病日より多発転移性脳腫瘍に対する全脳照射を開11（3），2022

奏効の割合は 7〜23％と報告されている．

始した．合計 30 Gy/10 fr の照射を完遂した．デキサメタ

単一施設のコホート研究で，進行非小細胞肺癌のうち，ゾンは 2 週間ごとに用量を漸減のうえ終了し，濃グリセ13％が救急受診契機に診断され，そのうちの 23％が中枢リン・果糖注射液は合計 7 日間で投与を終了した．

神経転移による症状で受診をしていたという報告があり9），

第 8 病日に肺腺癌・上皮成長因子受容体（epidermalgrowth factor receptor：）exon19 deletion遺伝子

本症例のように診断未確定の肺癌患者に対して気管内挿管を行うかどうか迷うケースは今後も遭遇しうる．

変異陽性が判明した．同日より 1 次治療としてオシメル

本症例では，癌性髄膜炎による不穏状態のなか，発症チニブ（osimertinib）80 mg/日の投与を開始した．その直前まで PS 0 であった壮年であることを最大限考慮し，後は良好な治療反応を得られ，リハビリテーションを継気管内挿管に踏み切ったが，抜管困難の恐れもあった．

続した．

気管内挿管された進行肺癌患者に関する報告は少ない

第 20 病日に独歩で退院となり，外来で治療を継続するが，救急受診で気管内挿管された転移のある肺癌患者で方針とした．オシメルチニブの継続で肺腫瘍・転移性脳の 28 日間の死亡率が 66.2％であった報告があり10），死亡腫瘍はほぼ消失（Fig. 1B，2B）し，治療開始から 18 ヶ月率が非常に高い病態と言わざるを得ない．
非小細胞肺癌では人工呼吸器下での化学療法の有効性

経過時点で部分奏効を維持している．

考や安全性は確立しておらず，癌死の他，人工呼吸器関連察

肺炎や発熱性好中球減少症などの感染症や血栓症の合併

肺癌は脳転移をきたす頻度が高く，中枢神経転移を生により致死的経過をたどりうる．前述のように中枢神経じると生命予後も厳しく，ADLの著しい低下を引き起こ

転移にも効果が期待できる分子標的薬の投与が可能なす．転移性脳腫瘍の原発巣の 40〜50％が肺癌と報告され遺伝子変異を有する症例か否かを予測することは，ており ，非小細胞肺癌の新規診断時の約 10％に脳転移担癌患者に気管内挿管などの侵襲的処置が許容されるかを認めると言われている ．また，中枢神経転移のなかでどうかに関わる重要な要素の一つであろう．本症例でも，非小細胞肺癌の髄膜癌腫の頻度は 3〜4％と言われ3），遺伝子変異陽性肺癌と予測可能であったか否かに

1）2）

多彩な症状を呈するため，診断に難渋し，診断の遅れについて考察する．非小細胞肺癌のより PSが悪化し，治療困難になりうる．これまで髄膜癌性率は，東アジア人，非喫煙者，女性が高い11）と言われ，腫に対し全脳照射やクモ膜下腔への化学療法剤の注射療

本症例では東アジア人のみにしか当てはまらなかった．

法などの治療が試みられてきたが，効果は限定的であっ

しかしながら，た．わが国の肺癌診療ガイドラインでも，髄膜癌腫の治での中枢神経転移の頻度は 31％と多く12），中枢神経転移療に関しては，いくつかの後方視的研究に限られ4），エのなかで非小細胞肺癌の髄膜癌腫の頻度は 3〜4％である

ビデンスが不十分なため，化学療法・放射線療法を行うが，遺伝子変異陽性例では，9％まで上昇する13）．

こと自体が推奨度決定不能となっている ．分子標的薬

また遺伝子変異陽性患者の胸部 CT の特徴に関す

登場前は，予後に関しては無治療で 4〜6 週，治療例でもる検討で，癌性リンパ管症・スピキュラサイン・semi-2〜3 ヶ月と非常に不良であった ． 近年， 特にドライ

solid lesion density は独立した

バー遺伝子変異/転座陽性例での分子標的薬投与による確率を高める要素となっている14）．本症例では髄膜炎症長期の局所制御が得られた症例が蓄積されてきている．

状があり，胸部 CTで癌性リンパ管症を認めたので，特にオシメルチニブは，中枢神経転移を有する非小細胞遺伝子変異陽性である可能性は高まった．非小細胞肺癌肺癌の症例に対する良好な効果も報告されている．

において，患者の PSが良く，奏効率が高い治療が可能な

5）6）The BLOOM study では，わが国での保険収載外のオ
7）

シメルチニブの用量（160 mg/日）であるが，遺伝子変異の陽遺伝子変異陽性非小細胞肺癌患者

遺伝子変異陽性の場合は，気管内挿管を含めた積極的な処置を考慮しても遺よいと思われるが，生検前に関しては，検査前確率を上伝子変異陽性の癌性髄膜炎を有する非小細胞肺癌患者へ昇させる要素に関して決定的なものに欠けるのが現状でのオシメルチニブの客観的奏効率は 41％，奏効期間はある．診断未確定の進行肺癌患者に気管内挿管をする場

8.3 ヶ月であり，無増悪生存期間・生存期間中央値はそれ合には，十分なインフォームドコンセントのうえで，PSぞれ 8.6 ヶ月，11.0 ヶ月であった．ベースラインで神経学や年齢などを考慮し，挿管の適応について慎重に決定す的機能に異常があった 21 人のうち，12 人（57％）で改善るべきである．

を認めた． また，JAMA で報告された N＝324 の metaanalysis では，肺癌の中枢神経転移による意識障害をきたし，一時的遺伝子変異陽性の中枢神経転移に人工呼吸管理下での生検を要しても，人工呼吸器を離を有する非小細胞肺癌患者でのオシメルチニブの奏効率

脱し，分子標的薬による治療が奏効した本症例は，前述が 64％，病勢コントロール率が 90％，頭蓋内病変の完全の判断の参考になりうる貴重な症例であると思われた．

8）

挿管管理下に腫瘍生検を行った壮年癌性髄膜炎の 1 例

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

155

tastases: the BLOOM study. J Clin Oncol 2020; 38:538‒47.
8）Erickson AW, et al. Assessment of effectiveness

引用文献

and safety of osimertinib for patients with intracranial metastatic disease: a systematic review and1）Barnholtz-Sloan JS, et al. Incidence proportions ofbrain metastases in patients diagnosed (1973 tometa-analysis. JAMA Netw Open 2020; 3: e201617.
9）Fujimoto D, et al. Analysis of advanced lung cancer2001) in the Metropolitan Detroit Cancer Surveillance System. J Clin Oncol 2004; 22: 2865‒72.

patients diagnosed following emergency admission.
Eur Respir J 2015; 45: 1098‒107.

2）Schouten LJ, et al. Incidence of brain metastases in10）Shin SH, et al. Twenty-eight-day mortality in lunga cohort of patients with carcinoma of the breast,

cancer patients with metastasis who initiated me-colon, kidney, and lung and melanoma. Cancer 2002;
94: 2698‒705.

chanical ventilation in the emergency department.
Sci Rep 2019; 9: 4941.

3）Liao BC, et al. Epidermal growth factor receptor ty-11）Wu YL, et al. CNS eﬃcacy of osimertinib in patientsrosine kinase inhibitors for non-small-cell lung can-with T790M-positive advanced non-small-cell lungcer patients with leptomeningeal carcinomatosis. JThorac Oncol 2015; 10: 1754‒61.

cancer: data from a randomized phase III trial(AURA3). J Clin Oncol 2018; 36: 2702‒9.

4）Nanjo S, et al. Standard-dose osimertinib for refrac-12）Haie-Meder C, et al. Results of a randomized clini-

tory leptomeningeal metastases in T790M-positive

cal trial comparing two radiation schedules in the-mutant non-small cell lung cancer. Br J Cancer 2018; 118: 32‒7.
5）日本肺癌学会編．肺癌診療ガイドライン 2020 年版．
2021；246．

palliative treatment of brain metastases. RadiotherOncol 1993; 26: 111‒6.
13）Li YS, et al. Leptomeningeal metastases in patientswith NSCLC with
2016; 11: 1962‒9.

6）Umemura S, et al. Clinical outcome in patients withleptomeningeal metastasis from non-small cell lungmutations. J Thorac Oncol14）Qiu X, et al. Relationship between

cancer: Okayama Lung Cancer Study Group. LungCancer 2012; 77: 134‒9.

mutationand computed tomography characteristics of thelung in patients with lung adenocarcinoma. Thorac
Cancer 2019; 10: 170‒4.

7）Yang JCH, et al. Osimertinib in patients with epidermal growth factor receptor mutation-positive
non-small-cell lung cancer and leptomeningeal me-Abstract

Recovery of a patient with leptomeningeal carcinomatosis aftertumor biopsy under intubation management: a case report
Yoshiaki Murayama, Tomohiko Ishimine, Risa Yonaha,
Taiga Shimabukuro, Natsumi Fukuzato and Kazunori Tamaki
Department of Respiratory Medicine, Nakagami Hospital

The patient was a 41-year-old man who was in a restless state due to leptomeningeal carcinomatosis. He wassedated and intubated, and then underwent transbronchial biopsy while on a ventilator. The patient was diagnosed with adenocarcinoma of the lung and tested positive for epidermal growth factor receptor mutation. He
was treated with osimertinib and discharged ambulatory. Prognosis for patients with central nervous systemmetastases from lung cancer is poor, but with the advent of molecular targeted agents, some favorable outcomes
have been reported. Although the indications for endotracheal intubation in patients with advanced lung cancer
should be carefully determined, we herein report a successful treatment experience.