昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

No. 51

第620号

平成25年１月25日発行

その①

Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑩ 「現代の欧米糖尿病学会と「患者中心」の概念」⑴福井県糖尿病対策推進会議

幹事

夏井耕之

１、前回、やや思わせぶりな終わりかたをいたしれています。編者は、「患者おのおのが持つ必ました。今回は少し石井先生のご本から離れ要性、嗜好、および耐用性という文脈のなかでるかたちで、もう少し「患者中心」ということ熟考されなければならない。治療の「個性化」が、について述べてみたいと考えます。今回の主成功への礎となる。これは、以前の指針に比べ、な話の種は、2012年春に発表された Position

より規範性が少なく、機械的（アルゴリズム的）Statement of the American Diabetesでない。」と述べており、全体の副題として、Association（ADA）and the Europian

かの「Patient-Centered Approach」という言

Association for the Study of Diabetes（EASD）

葉を挙げました。

2 0 1 2 …Management of Hyperglycemia

こ こ ま で み た と き、 私 は、 あ あ、 つ いに、

in Type2 Diabetes: A Patient-Centered

石井先生らが言われているような糖尿病療養Approach（June 2012 Diabetes Care 35:P1-を患者さんの「人生」「人間性」を中心とし、16）です。今回これを概説させていただき同 盟 を 結 ん で 共 に 働 い て い く、 と い う こ のつつ、私見として「患者中心」の意味を再Paradigm が、世界をリードする日が来たのか、考してみたいと思うのです。と感じたのです。しかし…。
以降、かの文書を必要事項の箇条書きという

２、Position Statement of the American
Diabetes Association（ADA）and the

方法で挙げて参ります。誤訳のある場合ほか、文責はすべて夏井にあります。

Europian Association for the Study ofDiabetes（EASD）2012「Individualization of treatment is the2009年の Statement から刷新され、この春、cornerstone of success.」（緒言の中の一節）

この新しいものが出版されたとき、各所で驚き＊の声が上がったようです。お読みになられた先本でいう NGSP 値と同等のものと解釈ください。

注）以下訳出文注の A1c は、国際標準値、日生方もおられるかもしれませんね。以前のもの
は、２型糖尿病の治療法について、特に内服薬患者を中心としたアプローチについて、証拠に基づく医療としての「裏付け・EBM（証拠に基づく医療）は、限定的にのある優先順位」〜「序列化」が行われていま選択された患者群の集団平均的な反応をみした。ところが、今回の特徴としては、「明らているので、個々の患者の治療への反応にかな証拠がない」事柄については確言しない方ついては答えにくい。

針となり、たとえば内服薬は問題がないならば・患者を中心とするケアとは、「患者ひとりメトホルミンが第一選択であるが、併用２剤目ひとりの嗜好、必要、有用性、そして臨床については、インスリンを含めて同列に述べら的な決定すべてが相応の価値を持つものだ― 145 ―

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だよりと請け合うことについて、丁寧に共感的に

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れている。
・UKPDS で、厳密コントロール群においてケアを供給する」ことである。
・しかし治療法選択や治療の流れには、流動HbAlc は0.9％通常群より低く、これによっ的な点が多いものであり、慢性疾患のなかて細小血管障害発症率は下がった。厳密コ

でも特に２型糖尿病では、ライフスタイル・ントロール群で心筋梗塞発症率低下傾向は薬物療法・生活の必要・社会的／個人的資あったが、統計的に有意ではなかった。

財の活用などについて、究極的には患者本・一方メトホルミン使用患者においては、平均 A1c の下がり幅が通常群に比べて0.6％人が決断する。
・医学上の決断に患者が参加することの優先程度だったのにもかかわらず、心筋梗塞、度をはかりつつ決断を援助するようなアプ糖尿病関連ならびに非関連死が減った。

ローチをおこないつつ、医療者と患者とが・UKPDS の10年フォローの結果、厳密群とパートナーとして情報を交換し熟考するべ

通常群との間での平均 A1c のレベルは、きで、こうした方法が有効であることを支持

この試験が終了したのちしばらくして、そする優れた知見が存在するし、そうするこれが（両群間で…）同じになってしまったとで治療へのアドヒアランスを強化しうる。にもかかわらず、厳密コントロール群の優位性は12年以上にわたって維持され、そ背景の結果 SU/ インスリンで加療した群では疫学とヘルスケアの影響

心血管疾患エンドポイントと総死亡率にお・世界規模で2型糖尿病が増加している中でいて統計的にもかなり優位性が保たれた。

も、肥満や西欧式ライフスタイルの増加に

そして、心血管疾患におけるメトホルミン

ともなう発展途上国における増加が著しい。の優位性も維持された。

・ヘルスケアシステムへの経済的負荷もうな

・ 2008年発表のACCORD ADVANCE VADT

ぎのぼりである（ロケット花火のようだ）。

は内服薬とインスリン治療の組み合わせ・２型糖尿病は、未だに心血管疾患、失明、で A1c ６% 未満を、ADVANCE はグリク終末期腎不全、四肢切断、入院などの主要ラジドを中心とした治療で A1c6.5% 未満原因であり続けている。

を目指したが、いずれも初回合併心血管・悪性疾患、深刻な精神疾患、認知力低下、慢性肝疾患、進行性関節炎、そのほかの機能喪失的、あるいは死に至る障害のリスク疾患のエンドポイント減少を統計的有意差でもって達成し得なかった。
・あまつさえ ACCORD においては、強化療法によって、主に心血管死増大が影響して増加にも関連あり。

総死亡率が22％増大した。

・効果的な戦略の確立が重要。

・それを説明する明らかな要因は不明である
血糖コントロールとその結果が、低血糖の発生率が強化療法のほうでは・細小血管障害・大血管障害のリスクが A1c３倍ほど高かった。低血糖に一義的責任がで代表される血糖コントロールに関連するあるのかどうかは、未だに明らかではない。

ことは今でも主要な治療の焦点である。

・明らかな心血管疾患のない患者、まだ病歴・前向き無作為試験によって、より低い血糖の短い患者、より低い A1c の患者にとってコントロールによって２型糖尿病の細小血は、強化療法には利得があり、細小血管障管障害の発生率を下げられることが実証さ害のエンドポイントもいくらか改善した。

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・心血管イベントの帰結についてのメタ解析を増加させるような酸化作用をもたらす一によれば、A1c が1％改善するごとに、死方、脂肪の絶対的過剰は脂肪肝をもたらす。には至らない程度の心血管イベントの相対・血糖降下薬はそれぞれにこれら多因子の病態に作用する。

リスクは15％ずつ減るが、脳卒中や総死・２型糖尿病は病態病理も臨床症状において亡率については効果を認めない、というこも、複数多因子なものだ、という点を、患とも示唆された。

者各個に対して最も望ましい治療を決定す
２型糖尿病の病因概論る上で考えるべきである。

・（糖尿病における）高血糖は、血漿コンパートメントからのブドウ糖流出をブドウ糖流血糖降下治療入が正味で越える、その結果インスリン作

血糖の目標値

用不足により、空腹時の肝における糖新生・ADA は A1c を7.0% 未満にすれば細小血〜流出、主に食後においては肝からの流出・管障害の頻度が減少するとして推奨していターゲット（主に骨格筋）における流入抑る。それは血糖値を平均で150〜160/dl に制により、循環ブドウ糖量が増大し、腎尿する、理想的には食前血糖130未満、食後細管における糖輸送の最大能力を一旦越え血糖は180未満に維持すれば達成できる。てしまえば、尿糖はそれ以上には出ていけ・より厳格な、6.0〜6.5% といった目標は、病歴が短く、先の人生が長く、明らかな心ず、より高血糖となっていく。
・膵ラ氏島細胞機能の異常が鍵であり発症に血管疾患がないような「選ばれた」患者で、必須。病初期には全体的にインスリン産生

重度低血糖やそのほかの副作用なしに到達が正常か増加しているが、インスリン抵抗できるなら検討されてもよい。

性との釣り合いからは「低い（不十分）」で、・一方、重症低血糖の既往、予後が限られて特に食後血糖上昇時間相での分泌能などイいる、進行合併症あり、さらなる併発疾患

ンスリン動態がルーズになっている。島機能を持っている患者、あるいは、非常に強力不全が高血糖の主因であり、これは進行性な自己管理のための教育を受け、カウンセである。また、α細胞からのグルカゴン分泌リングを繰り返し、インスリンを含む複数過剰も肝からの糖流出を増す。ただし、これの血糖降下薬を有効量使用してもなお、よら島細胞機能不全は必ずしも不可逆的でなりよい目標に到達不可能な患者についてい。インスリン作用を助ける・食事制限や抗は、より厳格でない A1c 目標（たとえば7.5肥満療法はある程度β細胞機能を改善する。

〜8.0%、あるいはそれよりなお若干高め）

・血糖依存性にインスリン分泌促進をもたらが妥当である。

すインクレチンシステムの異常も２型糖尿・先に述べた２型糖尿病における心血管疾患病で認識されているが、一義的か二義的かについての蓄積された研究結果から、積極は不明。

的な血糖管理は必ずしも全員に有益である

・２型糖尿病患者の多く、特に肥満患者では、とは限らないということが示唆される。そ標的臓器（肝、骨格筋、脂肪組織、心筋）

れは「個人的な治療目標」というものが重におけるインスリン抵抗性が優位な特徴で要だ、ということにつながる。以下の図にある。

個別の患者の A1c 目標を臨床家が選択す・さらに、FFA が肝に過剰輸送され、糖新生― 147 ―る上での原則を示す。

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・患者の欲求と価値観をも考慮すべき、血糖重を増やさずにいることもまた推奨される。

管理には患者の能動的な参加と責任とを必・広く共通する健康食の方法に従いつつ、個要とするからで、あるいかなる目標であっ人の好みや文化にのっとった食事のアドバても、患者と臨床家との同意が反映される。

イスをすべき。

より血糖を低くする目標が、より簡単で副・多くの患者は減量が成功する前に体重減少作用もないか最小限であればあるほど魅力と再増加とのサイクルを何度も何度も繰り的である。

返すものである。ヘルスケアのチームは裁・したがって、糖尿病患者における A1c7.0

判官的な態度を取らないでおくべきで、さ未満の達成率をケアの質の指標としてつからに必要なら、忍耐強く、繰り返し頻回にうことは、治療ゴールの個人化を重要視すライフスタイル変化を促し続ける。
・理想的には、エアロビック運動やレジスタる、という点で矛盾がある。

ンス運動、柔軟体操などを含み、最低でも治療オプション

一週間に150分の運動を目標とする。心血・ライフスタイル（各人の身体活動や摂食）管疾患の見地からみて、十分に耐えられるへ大きな影響を与えるような方法が決め手ならば、個人の事情や活動性の変化に従っになる。まずは、標準化された、公的なカて、活動レベルが上がることは良いこと。

リキュラムによる一般的な糖尿病教育（食・診断時に A1c がすでに目標近くで、意欲生活と身体活動増加に焦点をあてて）を受ある患者では投薬を行う前、上記ライフスけるべき。

タイル変化のために３〜６ヶ月ほどの時間・適度の体重減少（５〜10%）で意味ある血を与えられるべきである。

糖の改善を達成できる。同様に、減量のゴー・上記以外の場合速やかに診断時より薬物療ルを設定すること、あるいは少なくとも体法（通常はメトホルミン）を開始すべきであ― 148 ―

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る。これは、のちほどライフスタイルの変化方法の選択の戦略が成功したら、変更や可能なら中止もできる。

・食事療法、運動療法、および療養指導は今でも２型糖尿病治療プログラムの基本である。

経口血糖降下薬とインスリン以外の注射薬

・明らかな禁忌でないなら、メトホルミンが望ましい第一選択薬である。

略（元文献表−１）参照
この部分は治療薬の作用や特徴についての・メトホルミンの次の薬については限られた

一 般 的・ 教 科 書 的 な 説 明 が 行 わ れ て い ま す

データしかない。可能な限りで副作用を軽減の で、 省 略 致 し ま す。 元 の 文 献 の「Table-1

するため、メトホルミンに、あと１、２種類− Properties of currently available glucose-の経口薬・注射薬を併用する方法は、合理的

lowering agents that may guide treatmentといえる。

choice in individual patients with type 2

・結局のところ、多くの患者が血糖管理のためにインスリン単独ないしほかとの併用療法をdiabetes mellitus」をご参照ください。

必要とする。
・治療法決断のすべては、可能であれば患者自KEY-POINT身の好みや必要、価値観に焦点をあてて、彼・血糖管理目標、血糖降下療法は個別化すべきらと共同で行うべきである。

である。
図．ADA・EASD による２型糖尿病に対する高血糖管理のアルゴリズム（出典：Diabetes Care 2102年４月19日オンライン版）― 149 ―

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・A1c が高いならインスリンがよい。

・広範な意味で心血管疾患リスクを軽減するこ・２剤目を併用したら、そこからだいたいとが治療の主要な焦点となるべきである。

A1c はさらに１% 下がる
初期薬物治療・意味ある臨床効果が見られなかった場合アドヒアランスを検証せよ、中断やその他の・禁忌でなく、副作用などの面で大丈夫なら、理由があるかもしれない。

メトホルミンが最もコストパフォーマンス

・メトホルミンとこの薬とを併用したらよい、がよい。という一貫したエビデンスはないので、お・ライフスタイル変化のみで HbA1c 目標がのおのの患者について検討すべし。

達成できそうになければメトホルミンを少・幾つかの薬では体重が増え、インスリン抵量から開始し漸増。
・HbA1c レベルが高いような場合、単剤で抗性のマーカーが悪化し、心血管リスクがの目標達成は困難ゆえ、インスリンを含め高まる。TZD だけは別で、体重増加はイ２剤以上の併用。

ンスリン抵抗性が改善していても起こる。

・重度の高血糖症状および／あるいは著明なある治療による体重増加が実質的な心血管高血糖（たとえば300〜350以上）あるいリスク増加につながるという直接証拠はな

は A1c の著明高値（たとえば10〜12% 以いが、いずれにせよ長期副作用は避けるに上）を示している患者の場合は、はじめかこしたことはない。

らインスリン治療開始。
・異化亢進兆候・ケトン尿検出は深刻なイン三種併用の効用スリン不足を反映しているのでインスリン・２つで目標達成ができないときに、インスリン以外の３番目を付け足すと良いという治療必須。
・１型であるとの証拠がない場合（≒２型で報告もあるが、最も効果が確かなのはやはある場合）一旦症状軽減・糖毒性解除ののりインスリンとの組み合わせである。

ちはインスリン漸減離脱し、経口薬治療に・実際２型糖尿病とは進行性のβ細胞喪失を伴う疾患であるがゆえに、多くの患者は長変えうる。
・メトホルミンが使いにくい場合、SU、グリニド、TZD、DPP4I などが使用可能で、特に体重の減量が本質的に重要な場合は期にわたればインスリン治療への移行が必要となる。
・（２種併用していても）A1c8.5% 以上であれば、３つ目の薬はあまりはっきりした効DPP4I が有益かもしれない。
・それほど一般的でない AGI、Colesevelam

果を持たなくなる。インスリンを試すこと（コレステロール吸着薬）、ブロモクリプチなく３者併用を行うなら、患者を密にモニンなどは作用がゆるく副作用もある。

ターしてうまくいかないなら考えなおすべ

・患者の好みや特色、副作用感受性や体重増き。管理不良のまま何ヶ月も経過するのは加・低血糖の起こしやすさなどが薬物選択特に避けるべきだ。
・併用療法の場合、作用機序的に相互補完的において主要な役割をはたすだろう。

な使用を考えるべき。
二種併用治療の利点

・使用薬剤数が増えれば、それだけ副作用も→メトホルミンで不十分なら、次の薬への評相互影響もふえ、コストが高くなり患者のアドヒアランスも悪化する。

価は、横一線。ただし、― 150 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより・新たな追加薬、そのおのおのについて個別に有益性の論拠と副作用とを患者とディス

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追加を考慮する。
・Basal のインスリンを増やすことによって、夜間食間に血糖が非常に降下する場合カッションすべき。
・患者の臨床的特色によって、ある組み合わも、同じような追加インスリンを。このとせに対して反応がよかったり悪かったりす

き Basal のインスリンは減量する。Basalるかどうかについては、はっきりしたエビのインスリンは原則的に空腹時血糖に対しデンスなし。て調整され、一般には一日用量とは関連しないのであるが、臨床家としては、一日インスリンへの移行と設定

インスリン量が体重１kg あたり0.5単位以

・多くの患者は注射を嫌がるが、専門家が必上、特に１単位に至るようでは、Prandial

要と感じた場合、励ましと教育によって何Insulin の必要性がより増してきたと考えとかできることが多い。

るべきである。

・インスリンは通常一日体重1kg あたり0.1

・Prandial Insulin 使用の目的は、食後の急〜0.2単位で開始、より重症なら0.3〜0.4峻な血糖上昇を鈍らせることにある。その単 位 で 開 始。 最 も や り や す い の は Basal

上昇は一部患者では非常に極端で、一日とInsulin Only（超持効型一日一回）から、おしての血糖コントロールを不良にする。

患者の事情や血糖変化にあわせた時間帯でそれを克服するためには以下２つの方法の指示（原点の Fig3を参照してください）。

うち一つを用いる。

・Basal Insulin 治療中、血糖が高いままなら・（超）速効 + 持効型、の Basal-Bolus がフレ一定のアルゴリズムにしたがいインスリンキシブルなやり方である。Prandial=Bolusを漸増。空腹時血糖が（患者と我々とで同の追加は、通常最も炭水化物の多い食事、意した）到達目標レベルより今一つ不十分すなわち（いつでも誰でもではないが）夕なら、一日１〜２単位（あるいはすでに一食前から開始し、さらにその次昼、朝、と日量をたくさん使っている場合は一日量のいうふうに追加し、結局3食とも注射する

５〜10%）を、週に１〜２回の割合で増量方向へ。

していき、目標に近づいてきたら、増量幅・治療はその個別の患者に特化すべきで、高血糖の程度や患者の全体としての治療許容や増量の回数を減らす。
・低血糖がおこったら、（それがどのような範囲に従うことが鍵。こういった「強化ものでも）減量すべき。自己調整している療法」インスリン調整をする上で、SMBGなら、メールや電話で頻回に連絡する。ものデータの傾向が特に役に立つことは重要

ちろん専門家が調節してもよいが、その場な点である。
・二番目の方法は、混合型を使うもので、伝合ルーチンの受診の際に指示する。
・SMBG がこの段階で重要になる。

統的に一日二回、朝夕注射であり、おそら・（Basal Insulin か ら 開 始 し て い て ） 食 後

く先の「強化インスリン療法」よりやりやの 血 糖 が180mg/dl 以 上 に な る よ う な

すいが血糖変動への適合度は低い。いったら、食事に合わせたインスリン（Prandialん決定されたレジメで混合の比率が変更でInsulin）を追加する。空腹時血糖が目標きない。それゆえフレキシブルでないが、達成して３〜６ヶ月しても A1c がゴール

Basal だけでは難しいが、よりシンプルなに至らない場合はこの Prandial Insulin の治療法が必要で、また規則正しく食事がで― 151 ―

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きるような患者向きである。
（より高齢〜いようだ。とくにインスリン量調整が決ま昔からのやり方の少数派患者で、いろいろり、安定してからでは。

な量の速攻型を中間型と混ぜる、という方・Basal Insulin 治療中、分泌刺激薬の継続法（分割混合）をとっているが、これのほによって開始当初の血糖コントロール悪化

うがよりフレキシブルではあった）。

は減るようである。しかし、一旦 Prandial
Insulin が追加になったら（つまり強化療法としたら）やめるべきである。

・以下、鍵となるメッセージ

・TZD（チアゾリジン誘導体）は、インス

１．どんなインスリンの使い方でも血糖とリン抵抗性が強く大量のインスリンを必要A1c を下げられる。とするある種の患者においては A1c を下２．どんなインスリンでも、いくらかは体重げて必要インスリン量を減らすのに非常に増加や低血糖とを伴う。

有益なようだが、浮腫や体重増加があれば３．より多く、より強化されたインスリン注減量中止すべきである。

射法は、より A1c を下げるが、また副・インクレチン関連薬と Basal インスリンの作用も多くなる。
４．
一般に、これまでのヒトインスリン製剤併用について、血糖管理の上で有益であるに比べ、超持効型インスリンアナログはというデータが集まってきている。GLP1

夜間低血糖の頻度を下げ、超速効型イン受容体作動薬との組み合わせもある種の患

スリンアナログは、食後過血糖をより減者には有益のようだ。
・繰り返すが、このようなより複雑なレジメらせるが、臨床的にそれほど大きく A1cについてはそのコストパフォーマンスを慎を下げるものではない。

重に検討すべきである。
・メトホルミンは Basal インスリンが追加されてもしばしば継続され、この２者併用でさて、箇条書きとはいえ、Position Statements

体重増加は少なくなると示されている。の内容がかなり多いので、いったん今回はこれ・インスリン分泌刺激薬はインスリン開始後で区切りを入れさせて頂きます。続きは次回と併用しても、さらなる A1c 改善は認めらいうことで、よろしくお願い申し上げます。

れないし、低血糖や体重増加を予防できな― 152 ―