第 6 版の序2003（平成 15）年 8 月に日本看護協会出版会から『看護必要度─看護サービスの新たな評価基準』の初版が発行されて以来 13 年が経過し，今回，第 6 版が発刊されるはこびとなった。
2008（平成 20）年度の診療報酬改定で，「看護必要度」による患者評価が 7 対 1 入院基本料の算定要件とされ，病院に勤める多くの看護師にとっては，この「看護必要度」に関する知識を有することは必須となった。すなわち「一般病棟用の重症度・看護必要度」が急性期病棟に相応しい患者像をスクリーニングするものとして導入され，同時期に回復期リハビリテーション病棟においては「日常生活機能評価」が利用されることとなった。
これらの 2 つの評価票は「看護必要度」を出自とした指標であり，診療報酬において重要な役割を果たしてきた。そして，2014（平成 26）年度から，「重症度，医療・看護必要度」が創られたが，2016（平成 28）年度には，これに，病棟の機能分化をはかるという新たな目的が追加され，各種手術の有無等が評価項目に加えられた。
2010（平成 22）年度の診療報酬改定の際に，本書第 4 版が出版され，「看護必要度」の各評価項目に関しては，厳密で具体的になった定義内容についての解説が示された。例えば，「看護必要度」の研修時に質問を受けたチェック項目の評価基準と評価の際の留意事項の修正や「看護必要度」院内指導者養成研修における課題，「看護必要度」評価の根拠となる記録内容，地域連携の推進のための方策に関する内容等である。
また，2010 年度改定では，10 対 1 入院基本料を算定する医療機関において，「一般病棟看護必要度評価加算」が導入され，患者 1 人 1 日につき 5 点の加算がなされることとなった。
これは，10 対 1 を算定する，より多くの医療機関において「看護必要度」の評価がされることを企図し，「看護必要度」で評価することに対して，インセンティブを与えたものであった。続いて，2012（平成 24）年に発刊した本書第 4 版増補版では，2012 年度の診療報酬改定において対象となった「看護必要度」による患者評価の 13 対 1 入院基本料への導入や 10対 1 入院基本料における要件化といった対応が取り上げられた。
2014 年度の診療報酬改定は，社会保障制度改革国民会議報告書で示された提言を踏まえ，前診療報酬改定の方向性を踏襲し，「2025 年モデル」の実現をめざす方向で実施された。すなわち，基本的には社会保障制度の安定化に資することを目的とし，病床機能の明確化と機能に合わせた評価の徹底をめざした内容となった。
このため平均在院日数の短縮や長期入院患者の評価の適正化，そして「重症度・看護必要度」の見直しとして，「一般病棟用の重症度・看護必要度」という名称を「一般病棟用の重症度，医療・看護必要度」へ変更するとともに，急性期患者の特性を評価する項目への改正がなされた。救命救急入院料を算定する治療室を有する医療機関の入院基本料の基準該当患者割合の要件も見直され，専門病院入院基本料（悪性腫瘍患者又は循環器疾患患者 7 割以上）等の評価基準も改められた。
2016 年度の診療報酬改定は，2014 年の診療報酬改定と同様に，2025 年に向け，地域包括ケアシステムと効果的・効率的で質の高い医療提供体制の構築をはかるとともに，このシスiv

テムの推進と医療機能の機能分化・強化，連携に関する充実等が取り組まれた。
そのため，入院医療では機能に応じた適切な評価の推進と手厚い医療に対する評価の充実がなされ，特定集中治療室用の「重症度，医療・看護必要度」は，評価票の見直し（A 項目の配点の変更，B 項目は一般病棟用に統一）と，該当基準，該当患者割合要件が見直されたのである。また，ハイケアユニット用の「重症度，医療・看護必要度」では，B 項目が一般病棟用の評価と統一され，各病棟間の患者の状態を比較することが容易になった。
一般病棟用の「重症度，医療・看護必要度」は，手術，救命等に係る内科的治療，救急搬送，認知症・せん妄の症状等を含め，急性期に密度の高い医療を必要とする状態が適切に評価されるよう評価票の見直し（A 項目の追加，B 項目の追加・削除，C 項目［手術等の医学的状況］の設定）がされ，該当基準と該当患者割合要件の変更も行われた。
また，項目の変更やチーム医療の推進に伴って，評価の対象場所や評価者等についても見直しが行われた。これらの見直しに伴い，10 対 1 入院基本料では重症患者の受け入れに対する評価である看護必要度加算の充実が行われた。
2012 年度までに実施されてきた改定によって，すでに急性期医療の現場では精確な患者評価が必須であるとの方針は浸透してきたといえよう。さらに 2014 年度の改定では，急性期医療だけでなく，亜急性期の患者を想定した地域包括ケア病棟での「看護必要度」の評価が算定要件とされ，ICU から亜急性期まで患者評価が必須となった。
国は高度急性期の担い手に相応しい病床を 7 対 1 病床から選出するという工程に入っている。ここにおいても，本書で扱う「看護必要度」による患者評価は大きな役割を果たしてきたし，これからも，さらに重要となることが予想される。
一方，2010 年から，本書でとくに扱ってきた内容として，地域連携にかかわる事項がある。
この内容にかかわる診療報酬上の評価としては，2010 年度改定の際には，急性期病院は，退院後の療養を担う保険医療機関又は介護サービス事業所と連携を行い，退院後の診療計画を文章にて退院後の療養を担う医療機関や介護サービス事業所等に提供した場合，地域連携診療計画管理料を算定でき，回復期リハビリテーション病棟は地域連携診療計画退院時指導料を算定できるようになった。
2012 年度の改定では，2010 年度改定に加えて，在宅療養支援診療所における評価が加わり，急性期から在宅医療までの各ステージにおける診療計画において診療報酬上の評価がされることとなった。その際，この計画に「看護必要度」の項目を用いた「日常生活機能評価」の点数が記載されたことは，「看護必要度」が地域連携の際の情報伝達のツールとして用いられるようになっていることを示したものといえる。
同様に診療報酬として評価されることとなったチーム医療における多職種連携もまた，職域間の連携を推進するために，地域連携と同レベルの linkage レベルの連携という観点が診療報酬上の評価に導入されたことを示しており，今後，「看護必要度」の学習が多職種や地域連携に際しても必須となった。
続く 2014 年度改定においては，急性期病院から地域における他の多様な病院や介護施設を含む地域連携をよりシステム化し，国家施策となった地域包括ケアシステム構築をさらに推進するために，地域包括ケアを支援する病棟が新設されることとなった。この病棟は，急性期後の受け入れをはじめとする地域包括ケアシステムを支える病棟の充実が求められていることから，亜急性期入院医療管理料を廃止した上で，急性期後・回復期を担う病床を充実させるために設定された病棟であり，先にも述べたが，この地域包括ケア病棟においても「看v護必要度」の評価は算定要件となり，「看護必要度」が活用される範囲はますます広がりを見せている。
そして，2016 年度からは，入院基本料等加算である総合入院体制加算に，総合的かつ専門的な急性期医療を適切に評価する観点から見直しが行われ，一般病棟用の重症度，医療・看護必要度に係る評価票を用いた該当患者割合要件も設定されることとなった。
「看護必要度」に関する研究は，1997（平成 9）年の開始からもう 19 年が経過したが，これまでに述べてきた経緯から，「看護必要度」が臨床現場での応用だけでなく，医療施策における重要なツールとして利用されることとなったことをあらためて認識できるだろう。
このように長きにわたって研究を継続することができたのは，ひとえに数多く実施してきた調査研究に協力してくださった皆様の多大な協力のおかげである。この場を借りてあらためて御礼申し上げたい。
2016 年 5 月vi

筒井孝子

岩澤和子

看護必要度（A 項目：15 項目）
ハイケアユニット用の重症度，医療・看護必要度（A 項目）
特定集中治療室用の重症度，医療・看護必要度（A 項目）

9 項目＋ 4 項目＝計 13 項目

特定集中治療室用の重症度，医療・看護必要度（A 項目）9 項目
5 心電図モニターの管理

一般病棟用の重症度，医療・看護必要度（A 項目）
特定集中治療室用の重症度，医療・看護必要度 3 項目
＋ハイケアユニット用の重症度，医療・看護必要度 3 項目
＋新項目 1 項目＋専門的な治療・処置 1 項目＝計 8 項目
5 心電図モニターの管理

その他 2 項目1

看護計画に基づいた専門的な指導

2

看護計画に基づいた専門的な意思決定支援

8 シリンジポンプの管理
11 輸血や血液製剤の管理

6 輸液ポンプの管理
7 動脈圧測定（動脈ライン）

18 シリンジポンプの管理

創傷処置（①創傷の処置（褥瘡の処置を除く），②褥瘡の処置）

3 呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）

9 中心静脈圧測定（中心静脈ライン）

4 点滴ライン同時 3 本以上の管理

10 人工呼吸器の装着

15 救急搬送後の入院

11 輸血や血液製剤の管理
12 肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）
13

C 項目 7 項目

特殊な治療法等（CHDF，IABP，PCPS，補助人工心臓，ICP 測定，ECMO）

専門的な治療・処置①抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）
専門的な治療・処置②抗悪性腫瘍剤の内服の管理

1

専門的な治療・処置③麻薬の使用（注射剤のみ）

創傷処置（①創傷の処置［褥瘡の処置を除く］，②褥瘡の処置）

2 蘇生術の施行
呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合及び人工呼吸
3’器の装着の場合を除く）
4 点滴ライン同時 3 本以上の管理

専門的な治療・処置④麻薬の内服，貼付，坐剤の管理
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専門的な治療・処置⑤放射線治療
専門的な治療・処置⑥免疫抑制剤の管理
専門的な治療・処置⑦昇圧剤の使用（注射剤のみ）
専門的な治療・処置⑧抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）専門的な治療・処置⑨抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用
専門的な治療・処置⑩ドレナージの管理
専門的な治療・処置⑪無菌治療室での治療

1 開頭手術（7 日間）
2 開胸手術（7 日間）
3 開腹手術（5 日間）
4 骨の手術（5 日間）
5

胸腔鏡・腹腔鏡手術（3 日間）

6

全身麻酔・脊椎麻酔の手術（2 日間）

救命等にかかる内科的治療（2 日間）①経皮的血管内治療7②経皮的心筋焼灼術等の治療③侵襲的な消化器治療

看護必要度（B 項目：13 項目）
日常生活機能評価票 13 項目
3 基準共通 7 項目＋ 6 項目＝計 13 項目特定集中治療室用の重症度，医療・看護必要度（B 項目）
ハイケアユニット用の重症度，医療・看護必要度（B 項目） 3 基準共通 7 項目
一般病棟用の重症度，医療・看護必要度（B 項目）
3 寝返り
6 移乗
8 口腔清潔9 食事摂取10 衣服の着脱12 診療・療養上の指示が通じる
13 危険行動
1 床上安静の指示
2 どちらかの手を胸元まで持ち上げられる
4 起き上がり
5 座位保持7 移動方法11 他者への意思の伝達

図 1 ─ 2 「特定集中治療室用の重症度，医療・看護必要度」
，「ハイケアユニット用の重症度，医療・看護必要度」，「一般病棟用の重症度，医療・看護必要度」及び「日常生活機能評価票」の関係

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A-14-⑩．専門的な治療・処置 ドレナージの管理
1 ．選択肢なし
あり

2 ．項目の定義
ドレナージの管理とは，排液，減圧の目的として，患者の創部や体腔に誘導管（ドレーン）を継続的に留置し，滲出液や血液等を直接的に体外に誘導し，排液バッグ等に貯留する状況を看護職員が管理した場合に評価する項目である。

3 ．選択肢の判断基準「なし」
ドレナージの管理を実施しなかった場合をいう。
「あり」
ドレナージの管理を実施した場合をいう。

4 ．判断に際しての留意点
誘導管は，当日の評価対象時間の間，継続的に留置されている場合にドレナージの管理の対象に含める。当日に設置して且つ抜去した場合は含めないが，誘導管を設置した日であって翌日も留置している場合，又は抜去した日であって前日も留置している場合は，当日に 6 時間以上留置されていた場合には含める。
胃瘻（PEG）を減圧目的で開放する場合であっても定義に従っていれば含める。
体外へ直接誘導する場合のみ評価し，体内で側副路を通す場合は含めない。また，腹膜透析や血液透析は含めない。経尿道的な膀胱留置カテーテルは含めないが，血尿がある場
合は，血尿の状況を管理する場合に限り評価できる。陰圧閉鎖療法は，創部に誘導管（パッドが連結されている場合を含む）を留置して，定義に従った処置をしている場合は含める。
定義に基づき誘導管が目的に従って継続的に留置されている場合に含めるものであるが，抜去や移動等の目的で，一時的であればクランプしていても良いものとする。

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C - 7 -③．救命等に係る内科的治療 侵襲的な消化器治療
1 ．選択肢なし
あり

2 ．項目の定義
緊急性が高く，かつ侵襲性の高い内科的治療を実施した場合に評価する。侵襲的な消化器治療は，内視鏡による胆道・膵管に係る治療，内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術，肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法又は緊急時の内視鏡による消化管止血術が行われた場合に評価する項目である。

3 ．選択肢の判断基準「なし」
侵襲的な消化器治療が実施されなかった場合及び当該治療当日より 2 日間を超えた場合をいう。
「あり」
侵襲的な消化器治療が実施された場合に，当該治療当日より 2 日間のことをいう。

4 ．判断に際しての留意点
検査のみの場合，内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜切除術又は内視鏡的ポリープ切除術を実施した場合は含めない。また，緊急時の内視鏡による消化管止血術は，緊急に内視鏡下で消化管止血を実施した場合に評価を行う項目であり，慢性疾患に対して予定された止血術や硬化療法を行った場合，同一病変について 1 入院中に再止血を行う場合や，内視鏡治療に起因する出血に対して行った場合等は含めない。

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