【ポルトガル語】
Data de preenchimento

運動器（ロコモ）の状態に関する保健調査票

記 入 日

Reiwa

令和ano年mêsdia月日

Questionário de Saúde sobre o estado da Coordenação Motora do Corpo (LOCOMO)
Escola

学校

série

年

classe組

no番nome

氏名※ 保護者の方が御記入ください。お子様の運動器（ロコモ※）疾患の早期発見のため、正確な御記入をお願いします。なお、この問診票は学校健康診断以外には使用されません。
※O preenchimento deverá ser feito pelo responsável. Preencha as informações corretas para a pré-detecção da doença do orgão motor(locomo *) do seu filho. Este questionário não será utilizado para outras finalidades além de exames de saúde escolar.
質問１ 現在、取り組んでいるスポーツ（バレエ、ダンス等を含む）(Q.1) Atualmente pratica algum esporte? (Inclui ballet, dança e outros)

なし(Não) ・ あり(Sim)（スポーツ/ Esporte：
質問２ 現在、整形外科等に通院していますか。
(Q.2) Atualmente tem ido ao hospital para tratamento ortopédico e outros?
いいえ(Não) ・ はい(Sim)（疾患名/Nome da doença：
質問３ 太枠の中の当てはまる項目の□に☑を付けてください。
(Q.3) Na moldura em negrito, marque ☑ na opção que se enquadra.

検査項目/ Ítens do Exame））

保護者記入欄/ Preenchimento pelos pais/responsáveis

（１） 脊柱の状態についてお聞きします。(足は肩幅に開きまっすぐ立たせてください)(1) Pergunta sobre a condição da coluna vertebral. (Faça ficar de pé e manter as pernas abertas na largura dos ombros com postura reto)
姿勢のチェック：（側弯症など）

Verificação da postura: (como Escoliose e outros)（下の４ヶ所をチェックしてください。
）(Verifique os 4 pontos abaixo.)□① 両肩の高さに差がある(1) Há uma diferença na altura de ambos os ombros□② ウエストライン（腰の脇線）の曲がり方に差がある(2)Há uma diferença na forma como a cintura (linha lateral) se curva.
□③ 両肩甲骨の高さ・位置に差がある(3)Há uma diferença na altura e posição de ambas as escápulas.
□④ 前屈(前にかがむ)したときに左右の背面の高さに差がある(4)Há uma diferença na altura das costas esquerda e direita
ao se curvar para frente (flexão para frente)（２） 四肢の状態についてお聞きします。（柔軟性､ケガ・使いすぎ､関節の病気など）※ 痛みとは体育等、学校生活を送る上で支障がある痛みをいいます。

(2) Pergunta sobre a condição dos membros. (Flexibilidade, lesão / uso excessivo, doença articular, etc.)※Dores que interferem na vida escolar, ao realizar atividades da educação física e outros.
① 腰を前に曲げたり、後ろにそらした時に痛みはありませんか？
(1)Sente dores ao curvar os quadris para frente ou para trás?

前に曲げたとき / Ao se curvar para frente□ 痛くない(Não)□ 痛い(Sim)

後ろにそらしたとき / Ao se curvar para trás

□ 痛くない(Não )② 手のひらを上に向けて腕（ひじを曲げた時、手指が肩につきますか。
(2) Com as palmas das mãos voltadas para cima e dobrar os braços(cotovelos),os dedos tocam os ombros?

□ 痛い(Sim)右腕 / Braço direito□ つく(Sim)□ つかない(Não)

左腕 / Braço esquerdo□ つく(Sim)③ 手のひらを上に向けて腕（ひじ）を伸ばした時、ひじがのびますか。
(3) Com as palmas das mãos voltadas para cima e estender osbraços (cotovelos),o cotovelo estende reto?

□ つかない(Não)

右腕 / Braço direito□ のびる(Sim)□ のびない(Não)

左腕 / Braço esquerdo□ のびる(Sim)④ バンザイをして腕が耳につきますか。
(4) Ao estender os braços para cima,os braços tocam nas orelhas?

右腕/ Braço direito□つく (Sim)□ のびない(Não)□つかない (Não)

左腕 / Braço esquerdo□ つく(Sim)□ つかない (Não)

検査項目 / Ítens do Exame

保護者記入欄/ Preenchimento pelos pais/responsáveis

⑤ 脚を動かす(しゃがんだり立ったりする)とき痛みや動 脚の痛み / Dores nas pernas
きの悪いところはありませんか？
□ 痛くない(Não)□ 痛い(Sim)(5) Sente dores ou dificuldades ao mover as pernas (agacharou ficar em pé)?

痛い場所/Marque abaixo os locais caso sinta dores□⑥ 片脚立ちが両足とも５秒以上できますか？
(6) Consegue ficar de um pé por mais de 5 segundos nas duas 右片脚立ち / De pé em uma perna direitapernas?
□ できる(Sim)□ できない(Não)
左片脚立ち / De pé em uma perna esquerda□ できる(Sim)⑦ かかとをつけたまましゃがみこみができますか？
(7) Consegue se agachar com os calcanhares no chão?

□ できない(Não)□ しゃがめる(かかとをつけたまま)Consegue mantendo encostando os calcanhares.
□ 痛くないのにしゃがめない・後ろにころぶNão sente dores mas, não consegue agachar-se/ Tomba para trás.
□ 痛くてしゃがめない
Sente dores e não consegue agachar-se

質問４ からだのどこかに痛いところや気になるところはありませんか？

(Q.4) Existe algo que preocupa ou sente dores em algum lugar do corpo?
骨、関節、筋肉など運動器について、症状のある部位に○をつけ、その症状について具体的に記入してください。
Na figura, circule as áreas dos órgãos motoras, como ossos,
articulações, músculos e outros que tenham sintomas
específicos e descreva em detalhes sobre os sintomas
existentes no quadro à direita.

【症状】 Sintomas※ ロコモティブシンドローム（ロコモ）：運動器の障害※ Síndrome locomotiva (LOCOMO): Disturbios da Coordenação Motora do Corpo（学校医の指示） Instruções do médico escolar
１ 専門医の受診を勧める
２ 経過観察Recomendamos consultar um especialista
Acompanhamento com observação３ 異常なし
Não há anormalidades