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日呼吸誌●症2（6），2013

例

窒息による陰圧性肺胞出血を繰り返した高齢者の 1 例
友田義崇ａ

横井俊介ａ

吉光成児ｂ

平本博文ｃ

岡本直樹ａ

要旨：症例はグループホーム入所中の 91 歳，男性．2009 年 1 月食事を喉に詰まらせ北九州総合病院に救急搬送となった．著明な呼吸不全，気道内の出血を認め人工呼吸管理を要したが速やかに改善した．3ヶ月後に再度食事を喉に詰まらせ，再度北九州総合病院に救急搬送された．入院後症状は改善したが前回入院時と類似した陰影を認めたため，気管支肺胞洗浄を施行したところ血性の回収液を認め肺胞出血と診断した．
肺胞出血をきたすような基礎疾患を認めず，誤嚥に伴う上気道閉塞を契機とした陰圧性肺胞出血を繰り返したものと思われた．
キーワード：陰圧性肺胞出血，上気道閉塞，高齢者
Negative pressure pulmonary hemorrhage, Upper airway obstruction, Elderly people

緒言

陰圧性肺胞出血（negative pressure pulmonary hemorrhage：NPPH）は全身麻酔での抜管時における上気抗血小板剤による薬剤性の気道出血が疑われ，薬剤中止のうえ経過観察の方針となった．2010 年 1 月再び食事を喉に詰まらせ，呼吸困難が持続するため北九州総合病院に救急搬送，2 回目の入院となった．

道浮腫が原因とされる報告例が多く，誤嚥による上気道入院時現症：身長 157 cm，体重 47 kg，意識清明，血閉塞が原因であることはまれである．今回我々は，食物圧 110/80 mmHg，脈拍 67/min・整，体温 36.0℃，SpO2の誤嚥に伴う上気道閉塞により NPPH を繰り返した高，呼吸回数 24/min，眼瞼結膜99％（酸素 10 L 吸入下）

齢者の 1 例を経験した．NPPH を繰り返し発症した報告に貧血なし，全肺野において coarse crackles を聴取，はなく，文献的考察を加え報告する．

心雑音は聴取せず，腹部所見，神経学的所見に特記すべ症

例

きことはなかった．
入院時検査所見（表 1）：血液ガス分析では酸素 10 L

患者：91 歳，男性，施設入所中．

吸入下で PaO2 86.0 Torr，PaCO2 34.0 Torr と I 型呼吸不主訴：呼吸困難．

全を認めた．血液検査では末梢血白血球数の軽度上昇を既往歴：脳梗塞．

認める以外には異常を認めなかった．

家族歴：特記事項なし．

画像所見：胸部単純 X 線写真（図 1A）では両側上肺生活歴：飲酒，喫煙なし．

野に浸潤影を認めた．胸部単純 CT（図 2A）では両側現病歴：2009 年 10 月食事中に食物を喉に詰まらせた．

上葉中心にすりガラス影を認めた．これらの所見は第 1

施設職員がハイムリッヒ法により食物を喀出させたが，回目の入院時の胸部単純 X 線写真（図 1B），胸部単純呼吸困難が持続するため北九州総合病院に救急搬送，入CT 所見（図 2B）に類似していた．

院となった．著明な呼吸不全を認め人工呼吸管理を要し

経過：入院時誤嚥性肺炎と診断しスルバクタム・アンたが，数日で改善し退院した．気道内の出血を認めたがピシリンナトリウム（sulbactam/ampicillin）の投与を行った．呼吸不全は速やかに改善し，第 5 病日には画像

連絡先：友田 義崇〒800‑0295 福岡県北九州市小倉南区湯川 5‑10‑10ａ

北九州総合病院内科

上陰影は改善し（図 3），呼吸不全も改善した．1 回目の入院と同様に食物の誤嚥が契機となり呼吸不全をきたしたこと，画像所見が第 1 回目の入院時と酷似していたこｂとより，同様の病態が起きた可能性が高いと考えられた．

ｃ

1 回目の入院時に気道内に出血を認めたことより肺胞出

東広島医療センター呼吸器内科

呉共済病院忠海分院呼吸器内科（E-mail: yoshisoph@m6.gyao.ne.jp）（Received 23 Apr 2013/Accepted 4 Jul 2013）

血を疑い，画像の改善を認めた第 5 病日に気管支鏡検査を行った．声門狭窄は認めず，可視範囲内の気管支粘膜

繰り返し発症した誤嚥による陰圧性肺胞出血

表1
Hematology
WBCNeuEo
BasoMono
Lym
RBC
HbHt
Plt

9.5×103/μl
55.4％
2.8％
0.4％
4.4％
37％
507×104/μl
14.1 g/dl
43.5％
18.7×104/μl

Coagulation
PT
INR

13.7 s1.09

APTT

30.1 s815

入院時検査所見

Biochemistry
TPAlb
BUN
Cre
Na
K
Cl
T-bil
AST
ALT
LDH
Glu

7.4 g/dl
3.7 g/dl
17.3 mg/dl
0.7 mg/dl
142 mEq/L
4.4 mEq/L
103 mEq/L
0.41 mg/dl38 IU/L
28 IU/L
201 IU/L
156 mg/dl

Serology
CRP
RFIgG
IgA
IgM
ANA
Anti-DNA Ab
PR3-ANCA
MPO-ANCA
Anti-GBM Ab

0.2 mg/dl
24.9 IU/ml
1,473 mg/dl
342 mg/dl
64 mg/dl＜×40
12 IU/ml＜10 EU＜10 EU＜10 EU

Arterial blood gas（O2 10 L mask）
pH
7.370
86.0 mmHg
PaO2
PaCO2

34.0 mmHg

HCO3−BE19.0 mmol/L−5.0 mmol/L

図 1 （A）第 1 回目入院時（2009 年）の胸部単純 X 線写真．両側上中肺野に浸潤影およびすりガラス影を認める．（B）第 2 回目入院時（2010 年）の胸部単純 X 線写真．第 1 回目入院時と類似した両側上中肺野の浸潤影を認める．には異常なく，血液および喀痰の付着も認めなかった．
右 B4 より行った気管支肺胞洗浄（細胞数：14.0×105/考察ml，分画：組織球 80％，好中球 20％，培養：陰性，細気管チューブ抜去後の喉頭痙攣など，急激な上気道閉

胞診：class I，肺胞マクロファージのヘモジデリン貪食

塞の解除後に陰圧性肺水腫（negative pressure pulmo-像なし）では，徐々に血性を呈し，肺胞出血と診断した．

nary edema：NPPE）を発症する例は多数の報告があ

第 1 回目の入院時より抗血小板剤は中止しており，そる1）〜4）．一方で肺胞出血を生じる例，NPPH は数例の報の他出血傾向を惹起するような薬剤の服用歴はなく，血告を認めるのみである5）〜14）．NPPH の発症機序は，NPPE液検査で抗好中球細胞質抗体（ANCA），抗糸球体基底と同様に上気道の閉塞による胸腔内圧の著明な低下から膜抗体陰性であり，肺胞出血をきたすような基礎疾患を肺毛細管周囲圧の低下，肺毛細管透過性亢進を生じる説2），認めなかった．食物の誤嚥後に発症しているというエピ

静脈還流増加に伴い肺毛細管血液量増加を生じる説4）がソードより，誤嚥に伴う上気道閉塞による NPPH を繰考えられ，さらに陰圧の程度が大きい場合には肺毛細管り返し発症したと思われた．全身状態の改善を認め第 7

壁が機械的損傷を受けることによって破綻し出血をきた

病日に退院した．その後外来で経過観察中であるが，肺す，stress failure によって肺胞出血を生じると考えられ胞出血の再発なく経過している．ている5）．NPPE でも血性分泌物を呈することがあるが，

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日呼吸誌

2（6），2013

図 2 （A）第 1 回目入院時（2009 年）の胸部単純 CT．両側上葉に気管支透亮像を伴う浸潤影を認める．（B）第 2 回目入院時（2010 年）の胸部単純 CT．第 1 回目入院時と類似した両側上葉の気管支透亮像を伴う浸潤影を認める．

大部分であり，食物の誤嚥による NPPH は検索した限りでは 3 例のみ12）〜14）であった．
また本症例で興味深いのは NPPH を繰り返したことである．NPPH の多くは特殊な状況下で発症しており，同様の状況が 2 度起きることは非常にまれであるため
NPPH が繰り返し発症する病態であるかを検討することは困難である．しかしながら嚥下障害を伴う患者において誤嚥による上気道閉塞が原因である場合は，同様の事象が起こる可能性がある．これまでに気管チューブ抜去後に NPPE を繰り返した症例が 1 例のみ報告されていNPPHを繰り返した例は検索した限り認めなかっるが15），
図 3 第 5 病日の胸部単純 X 線写真．浸潤影の改善を認める．

た．
NPPH は発症より 24 時間以内に改善するため一般的に予後は良好であり，死亡例の報告は認めない．しかしながら重度の低酸素血症をきたすため陽圧換気が必要に

1 回目の入院時に気道内に血液の付着を認めたこと，なることが多い5）〜8）．本症例においても 1 回目の入院時NPPH 発症翌日の貧血進行を認めたこと（入院時ヘモグには人工呼吸管理を要したが，2 回目の入院時には酸素

ロビン 14.1 g/dl，翌日 11.7 g/dl）より NPPE ではなく投与および抗菌薬の投与で速やかに改善した．1 回目のNPPH として矛盾はないものと思われた．

入院時には口腔内への出血量も多量であったことより，これまで NPPH をきたした例の多くは 20〜40 歳代の比較的若年者であり，胸郭コンプライアンスが高く胸腔出血量の程度が呼吸不全の程度に影響していると思われた．

内陰圧の変動がより顕著になることが原因とされている4）．

以上，誤嚥による NPPH を繰り返した 1 例を経験した．

本症例のような通常の体格の高齢者で NPPH を発症し誤嚥による NPPH は認知されているとはいいがたく，た理由として，若年者のような強い吸気努力を起こすよ

本症例においても 1 回目の入院時には鑑別疾患として考うな筋力を持つ可能性は低く，加齢による毛細血管の希えられることがなかった．高齢者の誤嚥例で胸部異常陰弱性，窒息時の喉頭痙攣をきたした可能性が考えられた．

影を認める場合，肺炎だけではなく NPPH を鑑別に挙NPPH の原因としては気管チューブ抜去後の喉頭痙攣がげる必要があると思われた．

繰り返し発症した誤嚥による陰圧性肺胞出血

本症例の要旨は，第 64 回日本呼吸器学会九州支部春季学

817

ed with negative-pressure pulmonary edema. Anesthesiology 2000; 93: 888‑90.

術講演会（2010 年 6 月 19 日，福岡）にて報告を行った．

8）Ricardo KM, et al. Negative-pressure pulmonary

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

edema and hemorrhage associated with upper airway obstruction. J Bras Pneumol 2008; 34: 420‑4.
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An elderly case of recurrent negative pressure pulmonary hemorrhage induced by dysphagia
Yoshitaka Tomoda a, Shunsuke Yokoi a, Seiji Yoshimitsu b, Hakubun Hiramoto c and Naoki Okamoto a
Department of Internal Medicine, Kitakyushu General Hospital
Department of Pulmonary Medicine, Higashihiroshima Medical Centerc
Department of Pulmonary Medicine, Tadanoumi Brunch Hospital, Kure Kyosai Hospitalab

A 91-year-old man was brought by ambulance because of dyspnea after choking while he was eating a meal.
Chest computed tomography（CT）scans showed bilateral ground-glass opacities. He required mechanical ventilation and airway bleeding was revealed, but his symptoms and hypoxemia rapidly improved. Three months later, he choked again and was readmitted to our hospital. Chest CT scan revealed lesion similar to that of the firstadmission. A bronchoscopy examination showed a bloody bronchoalveolar lavage fluid. We diagnosed negative
pressure pulmonary hemorrhage（NPPH）caused by upper airway obstruction, and it improved without any
specific treatment. This case is the first one of repeated NPPH.