日呼吸誌●原7（3），2018135著

市中病院内科外来における項目別初回吸入指導結果の検討
古田健二郎ａ

和田荒木

山添雄穂ｃ

学政ａ
正敏ａ

冨岡高田洋海ａ
寛仁ａ

石本吉積学司ｂ
悠子ａ

田中金子詳二ｂ正博ａ

要旨：気管支喘息や COPD 治療の中心となる吸入療法において，患者ごとに適した薬剤選択をするために 8
つの指導項目別吸入指導の結果を解析した．指導はのべ 214 例行い，全症例でみると，指導をすることです
べての段階で良好な理解が得られていたが，75 歳以上では若年者と比較して吸入，吸入後の息止め，うがい，薬品の残量確認において手技不十分な症例が多くみられた．特に pMDIでは再指導を要する症例が半数と，他デバイスに比較して有意に多くなっていた．高齢者では吸入手技だけでなく吸入後の息止め，うがいにも注意した指導が必要である．
キーワード：吸入指導，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患（COPD），加圧噴霧式定量吸入器，ドライパウダー吸入器

Instruction of inhalation, Bronchial asthma, Chronic obstructive pulmonary disease (COPD),
Pressurized metered-dose inhaler, Dry powder inhaler

緒に適した吸入デバイスを選択し，吸入指導を行うことが言重要である．特に高齢者においては加齢に伴い身体機能気管支喘息（bronchial asthma：BA）や慢性閉塞性肺の低下や認知機能の低下などが生じてくるため吸入手技疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）に問題が起こりやすいことが懸念され，より注意を要す

において吸入薬は治療の中心となる薬剤である．内服薬るとも考えられる．神戸市立医療センター西市民病院

や注射薬とは異なり吸入薬は正しく使用できなければそ（当院，病床数 358 床）では吸入薬を処方した患者に対しの効果も期待できない 1）が，正しく吸入できていない患て医師が指示した場合は院内で看護師による吸入指導をされている．Global行っており，その結果を解析することで個々の患者に適Initiative for Asthma（GINA）2017 4）では気管支喘息管した吸入デバイスの選択の目安についての考察を行った．

者が多く存在することも報告

2）3）

理の不可欠な要素の一つに「吸入デバイスを効果的に使用する技術の訓練」を挙げており，Global Initiative for

対象および方法

Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）2017 5）でも2016 年 4 月から 2017 年 3 月までの 1 年間に当院の内科「吸入薬による治療を行うのであれば吸入手技の教育と訓外来を受診した患者のうち，医師から院内での初回の吸練の重要性はどれだけ強調してもしすぎることはない」

入指導指示があったものを対象とした．内科外来の看護と記されている．しかし近年新規吸入薬が相次いで上市師（全 11 人）が各薬剤のチェックシートに基づいた吸入され，それぞれに対応した吸入デバイスがあるため，治指導を行い， 吸入手技の順番に沿った 8 つの指導項目

療選択にあたっては薬剤選択だけではなく，個々の患者（①薬の準備，②吸入前の息吐き，③吸入，④吸入後の息止め，⑤息止め後の息吐き，⑥後片付け，⑦うがい，⑧

連絡先：古田 健二郎〒 653‒0013 兵庫県神戸市長田区一番町 2‒4ａ

神戸市民病院機構神戸市立医療センター西市民病院呼吸器内科ｂ

同ｃ

薬剤部

同 看護部
（E-mail: k.furuta0113@gmail.com）（Received 25 Sep 2017/Accepted 26 Feb 2018）

薬品の残量確認）についての評価を行った．結果は，「指導することによって手技を習得した＝OK」と「指導しても習熟は不十分＝NG」の 2 種類に分類した．なお③吸入の評価についてはホイッスル付き吸入練習器のある
Ellipta®，Turbuhaler®，Discus® ではそれを用いて評価したが，他吸入デバイスについては指導した各看護師の判断とした．また抗コリン薬吸入では⑦うがいは不要であり原則指導対象外としたが，複数の吸入薬を使用して

日呼吸誌

136

表1
種類

Ellipta®

Turbuhaler®
DPIBreezhaler®
Discus®
Genuair

®

pMDI

SMI

年学会および日本老年医学会が新たに 75 歳以上を高齢者指導を行った吸入薬の内訳
商品名Respimat®

7（3），2018

薬剤名

N

FF/VI
UMEC/VIUMEC
BUD/FM
BUD
FM
IND/GLY
IND
FP/SM
FP
AB

45
134375154511PRO
CIC
FP/SM
FP/FM
BDP

2013
751TIOTIO/OLO

2918

DPI：dry powder inhaler，pMDI：pressurized metered-dose inhaler，SMI：soft mist inhaler，FF：fluticasone furoate，VI：vilanterol trifenatate，
UMEC：umeclidinium bromide，BUD：budesonide，FM：formoterol fumarate，IND：indacaterol maleate，GLY：glycopyrronium bromide，FP：fluticasone propionate，SM：salmeterol xinafoate，AB：aclidinium bromide，PRO：procaterol hydrochloride，
CIC：ciclesonide，BDP：beclometasone dipropionate，TIO：tiotropium bromide hydrate，OLO：olodaterol hydrochloride．と定義しなおすことを提言 6）していることから，75 歳を境界に設定した．
統計学的な解析には統計ソフトウェア R（Vienna,Austria, version 2.13.0）の graphical user interface である EZR（自治医科大学附属さいたま医療センター，神田，2012）を用いた 7）．連続変数については平均値±標準偏差で記載し，2 群間比較では t 検定，3 群間比較では一元配置分散分析（ANOVA）を用いて解析した．名義変数については Fisher の正確検定を用いて解析した．3 群比較にて有意差を認めた場合には Holm 法を用いて多重比較を行った． ＜0.05 を統計学的に有意であるとした．
本研究については神戸市立医療センター西市民病院倫理委員会の承認（第 17‒013 号）を得ている．

結果

1 年間に初回吸入指導を行った症例はのべ 214 例（男性99 例，女性 115 例）で平均年齢は 63.1±17.6 歳であった．
背 景 疾 患 は 気 管 支 喘 息 が 125 例（58.4％） と 最 多 で，COPDが 56 例（26.2％），ACOが 13 例（6.1％）であった．
診療録上は病名不明であったものは 8 例（3.7％），その他は 12 例で，内訳は原因不明の慢性咳嗽 6 例，間質性肺炎
4 例，非結核性抗酸菌症 1 例，感染後咳嗽 1 例となっていた．喫煙歴については現 /既喫煙者が 133 例（62.1％），非喫煙者が 63 例（29.4％），喫煙歴不明が 18 例（8.4％）となっていた．
対象となった吸入薬の詳細については表 1 に，患者背いる患者で間違いの元になる懸念がある場合には他デバ

景および吸入デバイスの種類ごとの結果について表 2 にイスと同様の指導を行った．薬効に対する理解の有無お示す．DPI が 121 例，pMDI が 46 例，SMI が 47 例となっよび総合的な評価としての継続指導の必要性の有無につており，平均年齢については DPI 59.5±18.5 歳，pMDIいても記録した．

64.3±17.2 歳，SMI 71.4±11.7 歳と DPI が有意に若年で病名や喫煙歴など（患者背景）の情報は診療録より入あった（ ＜0.001）．性別については DPI，pMDI では女手した．病名については気管支喘息［咳喘息（疑い）を性が多かったが，SMI では男性が多くなっており（ ＝含む］，COPD，asthma-COPD overlap（ACO），その他，0.004），喫煙歴については SMI で現 / 既喫煙者の割合が不明の 5 つに分類し，喫煙歴についてはあり（現喫煙者多くみられた（ ＜0.001）．疾患の内訳については DPI，および既喫煙者）およびなし（非喫煙者）の 2 つに分類

pMDI では気管支喘息が最多となっていたが，SMI におした．

いては COPD が最多であった．

指導を行った吸入薬に関しては薬剤名および吸入デバ

吸入指導結果については全患者でみると，8 項目すべ

イスの種類［加圧噴霧式定量吸入器（pressurized me-てにおいて高い割合で OK との評価が得られており，吸tered-dose inhaler：pMDI），ドライパウダー吸入器（dry入デバイスの種類間での差は認められなかった．薬効理

powder inhaler：DPI），soft mist inhaler（SMI）］，吸入解についても説明することで理解できた症例が全体のデバイスの商品名で分類した．1 人の患者に 2 種類以上の97.7％を占めており，こちらについても使用デバイスの薬剤の吸入指導を行った場合は薬剤ごとに指導結果を記

種類間での差はなかった（表 2）．75 歳以上のみでのデバ載し，解析にあたっては 1 薬剤を 1 例として扱った．

イスごとの比較では，指導 8 項目ではデバイスごとの差

また特に高齢者での問題点を評価するために 75 歳以上

は 認 め な か っ た も の の 次 回 指 導 必 要 性 で は pMDI でと 75 歳未満での結果の比較も行った．一般的に 75 歳以50.0％と他デバイスに比較して有意に高くなっていた（上を後期高齢者とすること，および 2017 年 1 月に日本老＝0.048）（表 3）．

市中病院における項目別初回吸入指導の検討

表2137

患者背景と吸入指導結果（全症例）
DPI（N＝121）pMDI（N＝46）

年齢（mean±SD）59.5±18.564.3±17.2
性別（male/female）
53/6815/31
喫煙歴（yes/no）
74/34
20/23
背景疾患（例数） BA
75
36
COPD
30
1
ACO
62
others72
unknown 3
5
指導結果［OK/total（％）］①薬の準備
119/121（98.3） 45/46（97.8）②吸入前の息吐き
114/119（95.8） 42/46（91.3）③吸入110/121（90.9） 37/46（80.4）④吸入後の息止め
111/121（91.7） 38/45（84.4）⑤息止め後の息吐き
116/121（95.9） 42/44（95.5）⑥後片付け
120/121（99.2） 43/43（100.0）⑦うがい103/106（97.2） 38/40（95.0）⑧薬品の残量確認
99/102（97.1） 27/30（90.0）
薬効理解あり（％）
98/100（98.0） 36/36（100.0）
次回指導必要性（％）
19/117（16.2） 12/43（27.9）

SMI（N＝47）71.4±11.7
31/16
39/6
1425
5
3
0＜0.001 ＊0.004＊＊＜0.001＊＊＊＜0.00144/47（93.6）
44/47（93.6）
42/47（89.4）
40/47（85.1）
42/47（89.4）
45/45（100.0）
32/34（94.1）
37/40（92.5）
36/38（94.7）
7/46（15.2）

0.266
0.483
0.19
0.266
0.292
1
0.647
0.185
0.386
0.229

喫煙歴における喫煙歴不明例と指導結果における指導未評価例は除外．
以下は Holm 法による多重比較（ 値は補正後の値， ＜0.05 が統計学的に有意）．
＊： ＝0.101（DPI vs pMDI）， ＜0.001（DPI vs SMI）， ＝0.090（pMDI vs SMI）．
＊＊： ＝0.219（DPI vs pMDI）， ＝0.031（DPI vs SMI）， ＝0.005（pMDI vs SMI）．
＊＊＊： ＝0.031（DPI vs pMDI）， ＝0.031（DPI vs SMI）， ＜0.001（pMDI vs SMI）．
BA：bronchial asthma，COPD：chronic obstructive pulmonary disease，ACO：asthmaCOPD overlap．

表375 歳以上の吸入指導結果
DPI（N＝22）

指導結果［OK/total（％）］①薬の準備
21/22（95.5）②吸入前の息吐き
20/22（90.9）③吸入16/22（72.7）④吸入後の息止め
19/22（86.4）⑤息止め後の息吐き
20/22（90.9）⑥後片付け
21/22（95.5）⑦うがい
17/19（89.5）⑧薬品の残量確認16/18（88.9）
薬効理解あり（％）
14/16（87.5）
次回指導必要性（％）
6/21（28.6）

pMDI（N＝17）

SMI（N＝23）

16/17（94.1）
15/17（88.2）
10/17（58.8）
11/16（68.8）
15/16（93.8）
16/16（100.0）
13/15（86.7）
9/12（75.0）
13/13（100.0）
8/16（50.0）

22/23（95.7）
22/23（95.7）
20/23（87.0）
19/23（82.6）
20/23（87.0）
22/22（100.0）
15/16（93.8）
17/18（94.4）
17/17（100.0）
3/23（13.0）

1
0.729
0.121
0.426
0.874
1
0.855
0.31
0.191
0.048 ＊

指導未評価例は除外．
以下は Holm 法による多重比較（ 値は補正後の値， ＜0.05 が統計学的に有意）．
＊： ＝0.545（DPI vs pMDI）， ＝0.545（DPI vs SMI）， ＝0.081（pMDI vs SMI）．

次に 75 歳以上と 75 歳未満での吸入指導結果を表 4 に以上で NGが多くなっており（ ＝0.005）（表 5 A），pMDI示す．全症例でみると指導項目③吸入，④吸入後の息止でも同様に指導項目③吸入でのみ 75 歳以上で有意に NGめ，⑦うがい，⑧薬品の残量確認において 75 歳以上で有が多くなっていた（ ＝0.008）（表 5 B）． それに対して意に NG が多くなっていた．吸入デバイスの種類ごとにSMI では年齢による指導結果の差は認められなかった

比較すると，DPI では指導項目③吸入においてのみ 75 歳

（表 5 C）
．

138

日呼吸誌

表47（3），201875 歳以上と 75 歳未満での吸入指導結果（全症例）
75 歳以上（N＝62）

指導結果［OK/total（％）］①薬の準備②吸入前の息吐き③吸入④吸入後の息止め⑤息止め後の息吐き
⑥後片付け
⑦うがい
⑧薬品の残量確認59/62（95.2）
57/62（91.9）
46/62（74.2）
49/61（80.3）
55/61（90.2）
59/60（98.3）
45/50（90.0）
42/48（87.5）

75 歳未満（N＝152）
149/152（98.0）
143/150（95.3）
143/152（94.1）
140/152（92.1）
145/151（96.0）
149/149（100.0）
128/130（98.5）
121/124（97.6）

0.359
0.339
＜0.001
0.028
0.108
0.287
0.019
0.015

指導未評価例は除外．

表 5 75 歳以上と75 歳未満での吸入指導結果［DPI（A）/pMDI（B）/SMI（C）］
A．DPI

指導結果［OK/total（％）］①薬の準備②吸入前の息吐き③吸入④吸入後の息止め⑤息止め後の息吐き
⑥後片付け
⑦うがい
⑧薬品の残量確認

75 歳以上（N＝22）

75 歳未満（N＝99）

21/22（95.5）
20/22（90.9）
16/22（72.7）
19/22（86.4）
20/22（90.9）
21/22（95.5）
17/19（89.5）
16/18（88.9）

98/99（99.0）
94/97（96.9）
94/99（94.9）
92/99（92.9）
96/99（97.0）
99/99（100.0）
86/87（98.9）
83/84（98.8）

75 歳以上（N＝17）

75 歳未満（N＝29）

16/17（94.1）
15/17（88.2）
10/17（58.8）
11/16（68.8）
15/16（93.8）
16/16（100.0）
13/15（86.7）
9/12（75.0）

29/29（100.0）
27/29（93.1）
27/29（93.1）
27/29（93.1）
27/28（96.4）
27/27（100.0）
25/25（100.0）
18/18（100.0）

0.332
0.23
0.005
0.386
0.224
0.182
0.082
0.080

指導未評価例は除外．
B．pMDI

指導結果［OK/total（％）］①薬の準備②吸入前の息吐き③吸入④吸入後の息止め⑤息止め後の息吐き
⑥後片付け
⑦うがい
⑧薬品の残量確認

0.37
0.619
0.008
0.079
1NS ＊
0.135
0.054

指導未評価例は除外．＊：not signiﬁcant．
C．SMI

指導結果［OK/total（％）］①薬の準備②吸入前の息吐き③吸入④吸入後の息止め⑤息止め後の息吐き
⑥後片付け
⑦うがい
⑧薬品の残量確認

75 歳以上（N＝23）

75 歳未満（N＝24）

22/23（95.7）
22/23（95.7）
20/23（87.0）
19/23（82.6）
20/23（87.0）
22/22（100.0）
15/16（93.8）
17/18（94.4）

22/24（91.7）
22/24（91.7）
22/24（91.7）
21/24（87.5）
22/24（91.7）
23/23（100.0）
17/18（94.4）
20/22（90.9）

指導未評価例は除外．＊：not signiﬁcant．

1
1
0.666
0.701
0.666
NS ＊
11

市中病院における項目別初回吸入指導の検討

考

139

吸気と噴霧の同調が必要であり，今回の検討においても察

高齢者では③吸入において NG の症例が多く認められて吸入薬の不適切な使用は入院，救急受診を増加させるいた．淀川らも今回の報告同様に高齢者での pMDI の吸ことが報告 されており，吸入療法を行うにあたっては入手技習得度の低下を報告 16）しているが，手指の筋力低効果，副作用，費用などの面から最適肢を選び，それに下や肺機能低下に起因した吸気と噴霧の同調の困難さを対して十分な吸入指導を行うことが重要である．今回のその原因として挙げている．一方で DPI は吸気の同調は

結果は特に高齢者において吸入薬処方選択の指針になる不要であるものの pMDI よりも速く強く吸い込む必要が可能性があり，また吸入指導の際に注意すべき点を示しあり，やはり高齢者において吸入に問題がある症例が多ている．

くなっていた．

8）

からも高齢者が多く

今回の検討においては症例数の問題もあり疾患ごとの占めることが判明しており，またその割合についても増評価はできておらず，吸入指導を行ったことによる肺機加傾向にある．気管支喘息においても高齢者喘息は加齢能検査の変化や増悪の有無などの効果についての関係性性変化や罹病期間や合併症の問題などから重要なテーマも評価できていない．医師が薬剤を処方する時点で明らとして考えられている 10）．

かに吸入が困難と思われる薬剤は選択していないことや，

COPD は厚生労働省の患者調査

9）

今回検討を行った 8 つの指導項目のうち，①薬の準備，吸入手技に何らかの問題があると思われる患者に対して②吸入前の息吐き，⑤息止め後の息吐き，⑥後片付けの吸入指導を依頼しているという選択バイアスも存在する．

4 項目においては，OK の割合は SMI での⑤におけるまた看護師が吸入指導を行った後に手技確認をしたため89.4％を除いてすべて 90％以上と高い結果が得られておに過去の報告と比較して指導結果が総じて良好となり，り，デバイスによる差や若年者と高齢者による差も認めそのために結果に差が出にくくなった可能性もある．吸られなかったことから，この点については十分な指導を気流速の測定はできておらず薬剤吸入手技において指導行うことでクリアできる問題と考えられたが，残りの 4した各看護師の経験や主観に影響を受けた可能性も否定

項目においては 75 歳以上の高齢者において NG の割合ができない．これらの問題については今後さらなる症例の有意に高くなっており，高齢者において特に注意して指蓄積や経過の追跡が必要と考えられる．また今回は初回導すべき項目と考えられた．

吸入指導に限定した解析のため評価の対象としていない

COPD に対する薬物療法の中心は気管支拡張薬になが，複数のデバイスを使用すること自体が治療持続性やが，吸入薬としては抗コリン薬およびβ 2 刺激薬がアドヒアランスの低下につながることも報告 17）されておる

11）12）

それに該当する．今回の検討においてわが国で COPD にり，再指導の必要性も含めて注意を要する．

保険適用のある抗コリン薬は合剤も含めると，DPI では

今回の結果からは吸入デバイスごとでは吸入指導上のEllipta 2 薬剤，Breezhaler 2 薬剤，Genuair 1 薬剤の計明らかな差は認めなかったが，高齢者に pMDI を処方す5 薬剤があり，SMIでは Respimat® 2 薬剤があった．SMIる際には薬品吸入手技において特に注意して指導すべきについては症例数が少ないことも影響しているかもしれと考えられ，個々の患者ごとに適した薬剤選択や pMDIないが，若年者と高齢者において指導結果に有意差は認であれば吸入補助具の使用も検討する必要がある．併せめられなかった．高齢者では加齢により吸気流速が低下て吸入後の息止め，うがいや残量確認についても注意しが，Respimat は同じ吸気流速でもて指導すべきであると考えられた．また高齢者では吸入他のデバイスに比較して肺への到達率が良好であること手技における主観的評価と医療関係者による客観的評価も報告 14）されており，高齢者でも比較的問題なく吸入でに乖離が生じるという報告 18）や，高齢者では正確な手技きるデバイスとなる可能性があると考えられた．またを維持できる割合が経過とともに低下するという報告 19）

Respimat® では吸入準備として本体の回転動作を要するもあり，経過に応じた再指導も重要である．

®

するとされている®

13）

®

®

が，今回の結果では①薬の準備での差は認められなかった．なお Respimat® でのカートリッジの充填については当院では処方を依頼する院外薬局に委託しており，今回は充填された状態で指導を行ったため，評価の対象外とした．
気管支喘息に対しては高齢者においても吸入ステロイ
ド薬が治療の第一選択薬であり15），今回の検討にも DPI，pMDI の多数の薬剤が含まれている．pMDI は DPI ほどの吸気流速は不要だが，吸入補助器具を使用しなければ著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
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140

日呼吸誌

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市中病院における項目別初回吸入指導の検討

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Abstract

An eight-step instruction process for inhalation therapy reveals
the need for clear guidance in elderly patientsaKenjiro Furuta a, Takamasa Wada a, Hiromi Tomioka a, Gakuji Ishimoto b, Shoji Tanaka b,Yuho Araki c, Masatoshi Yamazoe a, Hirohito Takata a, Yuko Yoshizumi a and Masahiro Kaneko a

Department of Respiratory Medicine, Kobe City Hospital Organization Kobe City Medical Center West Hospitalb
Department of Pharmacy, Kobe City Hospital Organization Kobe City Medical Center West Hospitalc
Nursing Department, Kobe City Hospital Organization Kobe City Medical Center West Hospital

Inhalation therapy plays a crucial role in the treatment of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease. It is therefore important to choose the best inhaler device for individual patients and to provide
precise instructions on its usage. This study assessed an eight-step instruction process for inhalation therapy(preparation of the drug, expiration before inhalation, inhalation, breath-holding after inhalation, expiration after
breath-holding, cleaning up, gargling after inhalation, and checking the amount remaining) in the outpatient department of Kobe City Medical Center West Hospital. A total of 214 patients were instructed over the course of
one year with good results. However, in patients aged ≥ 75 years, signiﬁcantly more cases of insuﬃcient understanding were observed for the steps of inhalation ( <0.001), breath-holding after inhalation ( =0.028), gargling after inhalation ( =0.019), and checking the amount remaining ( =0.015). Moreover, in patients using a pressurized
metered-dose inhaler, half of the cases required re-instruction. Patients receiving inhalation therapy, especially elderly patients, should be instructed in the inhalation technique as well as in breath-holding and gargling after inhalation.