介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２４年３月２６日
平成２３年１０月３１日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（

特 別養護 老人 ホーム 与謝 の園）に つきま しては 、第三 者評 価結果 に基 づ

き 、下記 のと おりア ドバ イスを いた しま すので、今後 の事業 所の 運営及 びサ ービスの提供に役立ててください。
記【 通 番 2】 組 織 体 制
組織体 制や権 限の委 譲につ いては 指揮・命 令 系統が明 記された組織図 や職務 基準書 に明示 されて います。多 くの会議 や委員会が組織化され全職員の意見が運営に反映される仕組みとなっていま す。組織と しての 意志決 定につ いては 、部署 毎に案 件
別の起案書を策定し主任を通してユニット会議等の各種会議や各種委員会で検討し施設長決裁のもと実施されています。

特に良かった点とその理由(※)

【 通 番 9】 継 続 的 な 研 修 ・ Ｏ Ｊ Ｔ の 実 施
職員の人材育成のために年間の研修計画に沿って経験年数を考慮し ながら 体系的 な研修 が適切 に実施さ れ ています 。原則
キャリアに応じた研修を全職員が受講する仕組みになっており、そ れに係 る費用 につい ても事 業所が 負担す るなど 、研修 参加に積極 的に取 り組み、研修後 の伝達 研修や 勉 強会など 職員全員の知識や技術を学び合うための機会を設け職員のスキルアップに繋げています。

【 通 番 30】 人 権 等 の 尊 重
単年度の事業計画の中に尊厳の保持という項目を挙げ半期に一度見 直しを 行って います。責任者 自ら身 体 拘束や虐 待についての説 明を行 い、身体 拘束ゼ ロ委員 会によ り 身体拘束 や虐待防止に関する研修会の実施や月に一度各部署で身体拘束抑制
点検表に 基づき、職員の 自己覚 知を促 すと共 に 確認や振 り返る機会を設 けてい ます。ま た「禁句集」を作成 し 職員に配 布したり、問題点、発生理由、改善策 等をま とめグ ル ープ毎に 事例を発表した り、寸劇 を行い 問題定 義する など全 職 員の理解 が深まるような 取り組 みをし ていま す。プラ イバシ ー の保護に ついても事業計 画書に 挙げユ ニット 会議等 で勉強会 を 行い、人 権擁護委員連合会による研修会を実施するなど尊厳の保持に努めています。

介護サービス第三者評価事業【通番３】事業計画等の策定
年度初 めに各 部署・事 業所毎 に話し 合い計 画 として挙 げたものを主任会議において検討し単年度の事業計画を策定していますが 、中・長期 計画と して明 文化さ れたも の は確認で きませんでした。

特に改善が【 通 番 22】 業 務 マ ニ ュ ア ル の 作 成
各種業 務マニ ュアル を作成 し、随時 見直し を していま すが定期的な見 直しに は繋が ってお らず 、不定 期に追 加・変 更が行 われている 状況で す。また マニュ アルは 十分に 活 用されて おらず実用的なものとなっていません。

望まれる点とその理由(※)

【 通 番 33】 意 見 ・ 要 望 ・ 苦 情 の 受 付【 通 番 34】 意 見 ・ 要 望 ・ 苦 情 等 へ の 対 応 と サ ー ビ ス
意見箱 の設置 や満足 度調査 を実施 し利用者 や 家族の意 見・要望・苦 情等を 収集し ており 、出 てきた 要望等 は ユニット 会議やサービス 担当者 会議等 で検討 したり、リスク マ ネジメン ト委員会や苦情解決第三者委員会において苦情処理や対応について協議をし ていま す。その 内容を 職員間 で共有 し 意識を持 ちながらサービス提供を行い改善に向けて取り組んでいますが改善状況等の公開はされていませんでした。

【 通 番 3】 事 業 計 画 等 の 策 定
中・長期目標は 概ね３ ～５年 の複数 年の期 間 で達成目 標を明確にした 上で策 定され ている ことが 望ましい と されてい ます。
理念や運営方針等に基づき事業所として目指す方向性やビジ
ョンを明 確にし 、中・長 期計画 として 明文化 さ れること が望まれます。

具体的なアドバイス【 通 番 22】 業 務 マ ニ ュ ア ル の 作 成マニュアルは 問題が 生じた 際に、そ の都度 必 要に応じ て見直すだけで はなく 見直し の基準 を定め 、そ の基準 に従い 、定期 的なマニュ アルの 見直し を行い、現状に 即した 見 やすいマ ニュアルにすると共に活用されることが望まれます。
【 通 番 33】 意 見 ・ 要 望 ・ 苦 情 の 受 付【 通 番 34】 意 見 ・ 要 望 ・ 苦 情 等 へ の 対 応 と サ ー ビ ス
要望・苦情 等の改 善状況 を利用 者、家族等 に 開示する ことにより事業 所に対 しての 透明性 が確保 され利用 者・家族の 安心感に繋がる ため、広 報誌や インタ ーネッ ト上に 掲 載するな ど継続的に公開されることが望まれます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2672000094

事業所名

社会福祉法人北星会 特別養護老人ホーム 与謝の園

受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

短期入所生活介護（介護予防）、通所介護（介護予防）、訪問介護（介護予防）、訪問入浴介護（介護予防）、居宅介護支援

訪問調査実施日

特定非営利活動法人
市民生活総合サポートセンター

評価機関名

大項目 中項目

小項目通番

平成24年1月27日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

AA

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

法人の経営理念及び運営方針は事業所内の見やすい場所に掲示しており、利用者、家族にも理解が深まるよう広報誌やホームページ等に掲載しています。職員は半期に一度職員会議にて確認、振り返りを行い理念に基づいたサービスが提供できるよう努めています。また「真心こめた介護サービス」「職場での和を大切に」「一人ひとりが経営努力」という三つの誓いについては朝礼時に唱和を行う等、職員に理念を意識づけるような取り組みをしています。組織体制や権限の委譲については指揮・命令系統が明記された組織図、職務基準書に明示されています。多くの会議や委員会が組織化され全職員の意見が運営に反映される仕組みになっています。意志決定については案件別の起案書を策定しユニット会議等の各種会議や専門委員会等で検討し主任を通して施設長の決栽により実施されています。

（評価機関コメント）

事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

BＢA

A

年度初めに各部署、各事業所毎に話し合い、計画として挙げたものを主任会議において検討し単年度の事業計画を策定していますが、中・長期計画として明文化されたものはありません。単年度の事業計画を基に各部署ごとの目標を設定しそれに沿った具体的なテーマを決めサービスを実施しています。半期毎に各種委員会、ユニット会議等で達成状況の確認をし必要に応じて研修を実施しながら全職員が課題や目標の達成に向けて取り組んでいます。ケアの個別化を図るために利用者満足度調査などを実施しニーズに沿ったサービスが行えるよう努めています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

B

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

A

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA

責任者は集団指導や京都府老人福祉協議会の施設長会議等に出席し把握すべき法令を理解し掲示しています。また法令遵守については運営規定や服務規定に記載しています。その他の関係法令についても常時調べることができる体制が整っていますが職員に対して周知する具体的な取り組みは行なわれていません。責任者は各種会議や委員会に参加し、各部署の業務日誌、ケア記録についてもパソコン上で確認をしながら随時、全体の状況把握をしています。また責任者は緊急時等適切な指示を行えるよう携帯電話を所時しています。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

B

B

継続的な研修・ＯＪＴの実施

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

B

A

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＣA

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

人事管理システムを導入し人材確保や人事管理、人材育成を行い職員のモチベーションの向上に繋げています。資格取得のための受験対策講座の実施やそれにかかる特別休暇扱い、契約社員の場合は資格取得後正職扱いになるなど資格取得のための支援体制が整っています。年間の研修計画に沿って経験年数を考慮しながら体系的な研修が適切に実施されており、原則キャリアに応じた研修を全職員が受講する仕組みになっています。 またそれにかかる費用についても事業所が負担するなど研修参加に向けて積極的に取り組み、研修後の伝達研修や勉強会など職員全員の知識や技術を学び合うための機会を設け職員のスキルアップに繋げています。実習生の受け入れについてはマニュアルに沿って行っており実習指導者に対する研修も行っています。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

AA

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

BB

職員の時間外労働については業務命令の場合のみ手当を支給し、有給休暇については年休簿に基づき管理をしています。職員の就業状況については人事管理システムにより施設長や各部署長が分析、検討をしており、育児休業法、介護休業法については適切に対応するしくみがあり、現在育児休業中の職員もいます。低床ベッドやリフト浴装置、特殊浴槽等の介護機器を活用し職員の介護業務の軽減を図っています。職員の休憩場所については食堂等の一角に数ヵ所設けられパーテーションで仕切られている事で、落ち着いて休憩できるスペースを確保しています。また職員のストレス回避のため複数の福利厚生制度を導入し、忘年会やスポーツ大会等を実施しています。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

AA

B

B

法人の機関紙「きらめき」を年２回発行し利用者、家族、見学者に配布すると共にホームページやパンフレットの作成により広く開示しています。 地域の情報を収集し玄関の掲示板にて利用者に周知し積極的に参加するよう努めています。また施設での行事については地域や家族、ボランティア等に広く呼び掛け協力を求めています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

BA

施設の情報は法人のホームページやパンフレット、機関紙「きらめき」等に写真を掲載したり、大きな字で分かりやすくすると共に、家族には３カ月に１回施設の情報や行事等の案内をしています。見学や相談に来られた方に対しては施設の情報を提供し個別に対応しています。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA

契約時に重要事項説明書や契約書を用いて介護サービスの内容や料金等について、分かりやすく説明しています。利用者の判断能力に支障があると判断された場合は権利擁護の仕組みを活用し、保佐人を通じて契約しています。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセAAスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18B
A
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しB
A
意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
AAる。の見直し
３カ月毎のアセスメントを基に利用者や家族の意向を踏まえ個別援助計画を作成し同意を得ています。随時及び３カ月毎にモニタリングを行い、１年に１回の計画の見直しの際にはサー（評価機関コメント）
ビス担当者会議を開催して評価及び課題について話し合い利用者・家族の意向を踏まえながら、医師や看護師、機能訓練指導員等、関係する専門職の意見を集約して介護計画の見直しを行っています。
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

A

A

週１回の医師の定期的な回診があり、利用者の状況に応じて他の関係機関への紹介状を書いてもらったり、救急での受診を受け入れてもらうなど他団体や病院等との連携を図っています。退院時にはカンファレンスに参加し情報交換を行うなど主治医や医療機関と連携をとり情報を共有しています。また退所の場合は地域の関係団体へ情報を提供しています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25を行っている。の情報交換（評価機関コメント）

BＢ

BＢAA

AA

各種業務マニュアルを作成し随時見直しをしていますが、定期的な見直しはされていません。
利用者一人ひとりの記録についてはパソコン上で管理しており、各職員はネットワークを経由した端末で記録を入力したり確認することが可能です。また、ユニット会議等の各種会議を開催して職員間で必要な情報を確実に共有しています。個人情報に関する基本方針は掲示されており、書類の保管、及び処分についてはマニュアルに記載されています。サービス担当者
会議や施設のイベント時に家族の参加があり情報交換を行っています。また通所系の場合は安心手帳を利用して健康面及び食事等連絡事項について記載し、状況を伝えています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行27い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

BA

A

A

感染症マニュアルを整備すると共に見直しや改訂を行い、予防や対策を講じています。研修会を実施し職員に周知し、二次感染を予防するために隔離個室を設けるなどの対策を講じ、受け入れ体制を整えています。また感染症予防点検表によりチェックを行い整理・整頓、清掃を行い、清潔を意識しながら日々感染症予防に努めています。安全衛生委員会を設置し事業所内の安全や衛生に関する諸計画の検討を行い立案し、実施を促進し衛生管理に努めています。清掃は主に職員が行なっており障害者雇用や委託業者で対応している部分もあり事業所内は清潔に保たれています。また臭気対策については施設内の換気を自動的に日に６回実施することで管理されています。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応

28

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

AA

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

B

Ｂ（評価機関コメント）

事故や緊急時に関するマニュアルが整備されており事故の発生予防に努めています。また緊急対応フローチャート図により事故や緊急時、災害発生時における指揮命令系統が明らかにされています。消防計画書も随時見直しや変更を行いながら消防署との避難訓練を実施しＡＥＤの使用方法等についての研修会も行っています。また地元消防団より依頼があり放水訓練を行うための場所として敷地の提供をしています。事故が発生した場合は事故報告書に明記し、リスクマネジメント委員会で原因の究明や分析、対応策について話し合うと共に結果を各部署に伝達し家族にも報告し再発防止に努めています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

BA

BA

A

A

単年度の事業計画に尊厳の保持という項目を挙げ、半期に一度の見直しをしています。責任者自ら身体拘束や虐待についての説明を行い、身体拘束ゼロ委員会により身体拘束や虐待防止に関する研修会の実施や月に１回各部署で身体拘束抑制点検表に基づき、職員の自己覚知を促すと共に確認や振り返りを行う機会を設けています。また禁句集を作成し職員に配布したり、問題点、発生理由、改善策等をまとめグループ毎に事例を発表をしたり、寸劇を行い問題定義をするなど全職員の理解が深まるような取り組みをしています。プライバシーの保護についても事業計画書に挙げ、ユニット会議等でミニ勉強会を行っています。利用者の入所決定については第三者が参画する入所検討委員会で入所判定基準や入所順位評価基準に基づき、介護者状況も考慮しながら点数制にて公平に決定する仕組みがあります。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

B

Ｂ

B

ＢA

A

意向、要望等の収集のため意見箱の設置や満足度調査を行い利用者や家族の意見・要望・苦情等を吸い上げるようにしています。出てきた要望等はユニット会議やサービス担当者会議で検討したり、リスクマネジメント委員会や苦情解決第三者委員会において苦情処理や対応について話し合いを持っています。その内容を職員間で共有し意識を持ちながらサービス提供を行うよう努めています。また重要事項説明書に事業所や公的機関の苦情相談窓口を明記し契約時に説明を行っています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＣＢ

A

A

B

Ｂ

利用者満足度調査を実施し、アンケート結果の集計を行い利用者満足度の把握に努めると共に、サービス担当者会議等で分析し、検討しています。北部地区他事業所の評価結果や取り組み内容等を提供してもらい比較検討して良いところを取り入れ、サービスの質の向上に向けて取り組んでいます。また第三者評価を受診し課題を明確化しサービスの向上を図っています。