日呼吸誌●症5（6），2016

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例

溺水改善後に発症した急性呼吸窮迫症候群の 1 剖検例
山本尚ａ,ｂ

篠川真由美ｂ

筒井奈々子ｂ渡邊玄ｃ

加澤敏宏ｂ

渡邊佳緒里ｃ

要旨：症例は健康な 77 歳の男性．入浴中に浴槽に沈んでいるところを発見され，救急搬送された．来院時意識障害と呼吸不全を認め，人工呼吸管理を行い，病態は改善．食事，リハビリテーションを開始したが，第 8 病日に発熱，呼吸困難が再発，画像的にすりガラス状陰影の増悪がみられ溺水改善後の急性呼吸窮迫症候群と診断し，再度集中治療を行ったが，改善なく死亡した．家族の同意が得られ解剖を施行し，肉眼的にはびまん性肺胞傷害（DAD）の所見で，顕微鏡的には organized phase の DAD の所見であったが，硝子膜形成を伴わず，広く肺胞上皮の剥離，脱落がみられた．
キーワード：溺水，急性呼吸窮迫症候群，びまん性肺胞傷害
Drowning, Acute respiratory distress syndrome, Diffuse alveolar damage

緒mmHg，心拍数 100/min，救急搬送中嘔吐し，意識回復．

言

K 脳神経外科病院到着時，血圧，意識レベルに問題なく，溺水患者の肺合併症は，肺内に吸引された水がサー

明らかな麻痺はみられなかった．Room air（室内気）でファクタントの表面張力特性に影響し，肺胞が虚脱して経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）85％と低酸素血症を認．また，溺水直後は軽め，胸部 X 線写真では右肺野に浸潤影，胸部単純 CT に傷であっても，経過中再増悪により急性呼吸窮迫症候群て右下葉背側を中心に濃度上昇を認め（図 1），頭部単純（acute respiratory distress syndrome：ARDS）を発症

CT で著変を認めなかったことから，誤嚥性肺炎が主体

し3）〜7），死に至る場合もある3）．我々は，溺水改善後第 8の状態と考えられた．次第に低酸素血症が進行し O2 8

病日に再増悪，ARDS を発症し，集中治療を行ったが改L/min で SpO2 85％となり，再度意識状態が悪化し，挿善なく死亡，解剖を行った症例を経験したので，報告す

管後，当院に救急搬送されただちに入院した．

生じる低酸素血症が主体である

1）2）

入 院 時 現 症： 身 長 165 cm， 体 重 50 kg， 脈 拍 数 72/る．

症

例

患者：77 歳，男性．
既往歴：特記すべきことなし．

min・整，体温 37.2℃，意識レベルは JCS III-300．胸部の聴診では，両肺に coarse crackles を聴取．腹部には異常所見はみられなかった．体表リンパ節を触知せず．
入院時検査所見：末梢血検査では血小板が 11.4×104/

主訴：意識障害．

μl と減少しており，生化学検査では総蛋白が 5.2 g/dl，血現病歴：生来健康な 77 歳男性が，入浴中意識なく顔が清 Na が 125 mEq/L と低下，C 反応性蛋白（CRP）の上水に浸かっている状態で発見され，救急要請．救急隊到昇がみられた．血液ガスでは室内気で，PaO2 43 Torr と着 時，Japan coma scale（JCS）III-300， 血 圧 122/61

著明な低酸素血症がみられた．
経過（図 2）：転院後，ただちに人工呼吸管理を開始．

連絡先：山本 尚〒950‑3327 新潟県新潟市北区石動 1‑11‑1
ａ

豊栄病院内科ｂ

南部郷総合病院呼吸器内科ｃ新潟大学大学院医歯学総合研究科分子細胞医学専攻遺伝子制御講座分子・診断病理学分野（E-mail: cyclinggogo@yahoo.co.jp）（Received 13 Dec 2015/Accepted 23 Jul 2016）

ミダゾラム（midazolam）使用下に，pressure support 5cmH2O，呼気終末陽圧換気（PEEP）5 cmH2O の陽圧で，FIO2 0.7，control mode での呼吸管理を施行開始．第 2 病日には FIO2 0.4 に減少させることが可能で，ミダゾラムを一時中断し，意識レベルを確認．応答可能で，四肢に麻痺はみられなかった．第 3 病日には，早朝からミダゾラムを中止．FIO2 0.35 まで減量して抜管し，非侵襲的陽圧換気（NPPV）装着，陽圧のレベルは変更せず，持続322

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図 1 （a）入院時胸部 X 線写真．右肺に広くすりガラス状の濃度上昇が認められた．
（b）
入院時胸部単純 CT．右肺背部を中心に濃度上昇が認められ，一部では区域性を有する濃度上昇が認められた．

図 2 臨床経過．UCG：ultrasound cardiogram，Alb：albumin，γGlb：γ-globulin，mPSL：methyl prednisolone，P/F：PaO2/FIO2．

図 3 （a）第 8 病日胸部 X 線写真．左右両肺とも，ほぼ全域にすりガラス状陰影が認められた．（b）第 8 病日胸部単純 CT．両肺にすりガラス状濃度上昇が認められ，牽引性気管支拡張を伴っていた．

陽圧気道圧（CPAP）mode にして経過観察．第 4 病日にた．しかし第 8 病日，39℃台の発熱とともに突然呼吸困は，鼻カニュラ O2 2 L/min で経過を観察した．第 5 病日

難を訴え，胸部 X 線写真，胸部単純 CT にて両側肺野全には，食事を希望し，経口摂取を開始．失神の精査目的

体に牽引性気管支拡張を伴うすりガラス状濃度上昇が認に心臓超音波検査，および胸腹部骨盤造影 CT を施行しめられた（図 3）．プロカルシトニン陰性であり，血液ガたが，原因となりうる病変は指摘されなかった．第 6 病

スでは，室内気で PaO2 53 Torr と低酸素血症が再発．心日には O2 投与を中止し，リハビリテーションを開始し電図に異常なく，トロポニン T 陰性，脳性ナトリウム利溺水の 1 剖検例323図 4 （a）肉眼所見．肉眼的には含気の減少を伴い粗い気腔が目立つ，いわゆる DAD の所見が認められた．（b）Hematoxylin-eosin 染色，×160．虚脱，畳み込まれた肺胞間に比較的均等に拡張した肺胞，および細気管支が広く認められた．硝子膜形成は認められず，肺胞上皮の脱落が広く認められた．

尿ペプチド（BNP）は 25.4 pg/ml と軽度の上昇にとどい．2012 年に drowning に関する Review が発表され2），まっていた．感染の否定はできないが，溺水改善後の溺水に対する Grade 分類と，治療方向性，およびその成ARDS を強く疑い，ただちに NPPV 装着し集中治療を開因が示された．溺水直後に生じる障害としては，呼吸器始した．家族の希望により，挿管での人工呼吸管理，透系障害，脳神経系障害，および循環器障害が挙げられて析を含む体外循環は行わずに治療を継続した．喀痰培いるが，本症例では速やかに意識レベルの回復がみられ，養，血液培養は陰性であったが感染は除外できないこと

頭部単純 CT でも異常はみられなかった．循環器系ではからメロペネム（meropenem）は継続し，シベレスタッ

意識回復後の心臓超音波検査で著変はみられなかった．

ト（sivelestat），ステロイドを使用したが，改善は乏し

これらは予後の推定に非常に重要な因子である．彼ら

く，低酸素血症は進行．胸部 X 線写真にてすりガラス陰は，本症例のような淡水吸引では吸引した液体が速やか影の増悪がみられ，第 20 病日に死亡した．家族の承諾をに肺胞から吸収され，その際にサーファクタントが破壊得て，病理解剖を施行した．

され，肺胞傷害をきたすとし，また急速に吸収された液

解剖結果：肺は左 600 g，右 550 g と重量を増しており，体成分がその後，肺胞内に滲出することが改善後に生じ均一な固さを呈していた．肉眼的には粗い気腔の目立つる ARDS につながるとしている2）．本症例は，溺水後第びまん性肺胞傷害（diﬀuse alveolar damage：DAD）の状

8 病日にすりガラス陰影の出現を伴う低酸素血症の急速態と考えられた（図 4a）．顕微鏡的には，散在性に人工呼進行がみられ，溺水改善後に生じる ARDS としては典型吸器関連肺炎と考えられる好中球浸潤を伴う気管支肺炎的な経過であったと考えられる．シベレスタット，ステの所見はみられたが，広い範囲で均一に拡張した肺胞がロイドを用いた治療にも反応せず，不幸な転帰をたどっ認められる所見が主体であり，肺胞上皮の剥離，脱落がたが，遺族の承諾が得られ病理解剖を行うことができ広く認められた．感染症からの ARDS 併発の可能性は低た．肉眼的には粗い気腔の目立つ DAD の所見であり，いものと考えられた．肺胞は，線維化を伴わず，中等度に軽度の気管支拡張を伴っており，第 8 病日の CT 所見と拡大し，organized phase の DAD に矛盾しない所見で矛盾しない所見であった．顕微鏡的には軽度〜中等度にあったが，広い範囲で肺胞上皮の剥離が認められ，硝子拡張した肺胞領域が広がっており，肺胞上皮がほとんど膜形成を全く伴っていない点が特徴的であった（図 4b）．の領域で剥離していた．いずれにも硝子膜形成は認めら

また，溺水に伴う心病変，腎病変は認められなかった．

れなかった．ARDS は，病理学的に最も特徴的な所見が考察

滲出期の硝子膜の形成と，増殖期の肺胞上皮の過形成であるとされている8）9）．本症例はその 2 つの病理学的特徴

溺水者の救助後，いったん呼吸状態は改善するが，そを欠くが，第 20 病日の剖検所見であり，虚脱，畳み込まの後再び肺内に炎症性に液体が発生し，それによる肺胞れた肺胞間に比較的均等に拡張した肺胞，および細気管障害から呼吸不全をきたすことが観察され，二次性溺水支が広く認められた点から，総合的に organized phaseが，教科書的に受け入れられてはいなの DAD と考えるのが妥当と思われた．Szpilman2）らが成と呼ばれている

2）
3）

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因および病態について述べている，淡水が肺胞から血管

4）萩原周一，他．二次性溺水により発症し急性呼吸窮内に入るときにサーファクタントを障害することで肺胞迫症候群に対し集中治療を行い救命し得た 1 例．日上皮の傷害が生じるという現象により，本例でも肺胞上皮が著しく傷害されたことで肺胞上皮の再生および硝子膜形成が生じなかった可能性が示唆され，非常に興味深いものと考えられた．ARDS には好中球エラスターゼが関与する機序があると推定され10）〜13），溺水改善後に生じた ARDS にも同様の過程が存在することが報告されており3）〜6），これまでの報告例にはシベレスタット反応例の報告が散見される3）〜6）．その点では，本症例はシベレスタット反応不良例であり，治療方針としても，組織所見としても，今後の症例の蓄積が必要と考えられた．

救急医会誌 2011; 22: 319‑24.
5）福村

忍，他．軽度低体温療法，好中球エラスター

ゼ阻害薬により後遺症なく救命しえた溺水の 1 例．
小児臨 2007; 60: 1206‑10.
6）平塚雄聡，他．溺水による急性肺損傷に対するシベ
レスタットナトリウムの使用経験．日胸臨 2006; 65:1041‑5.
7）栗田昌和，他．温泉水溺水によって全身性炎症反応症候群から急性肺障害を来たした 1 例．Prog Med
2005; 25: 1964‑6.
8）Pratt PC, et al. Pulmonary morphology in a multi-以上，病理解剖を施行された，溺水改善後に生じた

hospital collaborative extracorporeal membrane ox-ARDS の 1 症例を報告した．今後高齢社会において同様

ygenation project. I. Light microscopy. Am J Patholの症例が増加することが考えられ，詳細な検討が必要と考えられた．
本論文の要旨は第 72 回呼吸器合同北陸地方会（2013 年 11月，富山）にて発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

1979; 95: 191‑214.
9）Kobashi Y, et al. The ﬁbrosing process in so-calledorganized diﬀuse alveolar damage. An immunohistochemical study of the change from hyaline membrane to membranous ﬁbrosis. Virchows Arch A
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引用文献11）Kawabata K, et al. The role of neutrophil elastase in1）瀧野昌也．日本救急医学会監．日本救急医学会認定12）Zeiher BG, et al. Neutrophil elastase inhibition in医認定委員会編．救急診療指針．東京：へるす出版．
2005; 322‑5.
2）Szpilman D, et al. Drowning. N Engl J Med 2012;
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3）土田直輝，他．淡水溺水による ARDS にシベレス
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acute lung injury. Eur J Pharmacol 2002; 451: 1‑10.
acute lung injury: result of the STRIVE study. CritCare Med 2004; 32: 1695‑702.
13）Iwata K, et al. Eﬀect of neutrophil elastase inhibitor（sivelestat sodium）in the treatment of acute lunginjury（ALI）and acute respiratory distress syndrome（ARDS）: a systematic review and metaanalysis. Intern Med 2010; 49: 2423‑32.

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Abstract

An autopsy case of acute respiratory distress syndrome from drowning
Takashi Yamamoto a,b, Nanako Tsutsui b, Toshihiro Kazawa b,
Mayumi Sasagawa b, Gen Watanabe c and Kaori Watanabe cInternal Medicine, Toyosaka Hospital
Respiratory Medicine, Nanbugo General Hospitalc
Division of Molecular and Diagnostic Pathology, Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciencesab

A 77-year-old male with no past history was found with his face immersed in a bathtub of water. When he
was transferred to our hospital by ambulance, he had disturbance of consciousness and respiratory failure. Hiscondition gradually improved after admission. However, on day 8 after admission he had a high fever and his respiratory condition suddenly worsened. We diagnosed acute respiratory distress syndrome（ARDS）fromdrowning; thereafter, noninvasive positive pressure ventilation support was started with steroid pulse therapy
and continuous infusion of sivelestat. Despite our best endeavors, his condition worsened, and he died of respiratory failure 20 days after admission. An autopsy was performed with informed consent of his family. The lungexhibited the macrofinding of usual ARDS, and microscopic examination revealed an organized phase of diffuse
alveolar damage with loss of alveolar epithelium of lots of alveoli, although no hyaline membrane was observed.
There have been almost no autopsy cases of ARDS after drowning reported so far; therefore we are reporting
this case that we experienced in our hospital.