児童虐待による死亡事例等調査検証報告書（令和４年４月 施設から家庭引取りになった男児の死亡事例）

令和５年 11 月
神奈川県児童虐待による死亡事例等調査検証委員会

目

次

はじめに

・・・・・・・ １

１

検証について・・・・・・・ １

（１）

検証の目的

・・・・・・・ １

（２）

検証の方法

・・・・・・・ １

２

事例の概要

・・・・・・・ １

（１）

事例の概要

・・・・・・・ １（２）

家族構成（ジェノグラム）

・・・・・・・ ２（３）

関係機関の対応状況

・・・・・・・ ３（４） 事例の経過

３

・・・・・・・ ３

ア

関係機関の対応経過

・・・・・・・

イ

母子交流の経過・・・・・・・ ６

ウ

合同ミーティングの経過

・・・・・・・ ６エ

家庭引取り後の対応経過・・・・・・・ ７

検証結果により明らかになった事実と課題

・・・・・・・ ８（１）・・・・・・・ ８

家庭引取りの判断について

３（２） 本家庭に対する評価について

・・・・・・・ 10（３） 家庭引取り後の対応について・・・・・・・ 11

４

検証結果における主な指摘事項

・・・・・・・

12

５

提言・・・・・・・

12

・・・

12

保護者や家庭の評価について

・・・・・・・

13

家庭引取りにおける支援体制について

・・・・・・・

14

・・・・・・・

14

おわりに・・・・・・・

15

別添・・・・・・・

16

１ 児童虐待による死亡事例等調査検証委員会設置要綱

・・・・・・・

18

２ 委員名簿・・・・・・・

19

３ 開催状況

・・・・・・・ 19６（１）

乳幼児期の愛着形成に重要な時期に分離されたケースの評価について

（２）
（３）

国への提言

参考

はじめに
児童相談所が支援していた２歳の男児（以下、「本児」という。）が、令和４年４月 23 日、自宅から救急搬送された医療機関にて死亡が確認され、令和５年２月 21 日に母親が傷害致死の容疑で逮捕されました。本児は、施設から家庭引取りになって間もない児童であり、児童相談所や関係機関の関与がありながらも、そのいのちを守ることができませんでした。
神奈川県では、本児が亡くなられたことを重く受け止め、このような痛ましい事件を二度と繰り返さないよう、外部委員による「児童虐待による死亡事例等調査検証委員会」を立ち上げ、再発防止の視点から事案の検証を行うこととしました。
調査検証委員会では、６回の全体会合の開催と１回のヒアリング調査を実施し、発生原因の分析や課題の抽出等の検証作業を行い、今後、取り組むべき課題を提言として、本報告書に取りまとめました。
尊いいのちを失った本児に対し、深く哀悼の意を表すとともに、本報告書が児童福祉に携わる
多くの関係機関に活用され、未来ある多くの子どもたちのいのちが守られることを強く願います。

１

検証について（１）検証の目的
本検証は、児童虐待の防止等に関する法律第４条第５項に基づき、事実の把握と発生要因の分析を行い、必要な再発防止策を検討するためのものである。
なお、検証報告書は、児童虐待による死亡事例等調査検証委員会設置要綱第５条に基づき、有識者による検証を実施した内容をまとめ、神奈川県児童福祉審議会に報告するものである。
（２）検証の方法
本事例については、実母が傷害致死の容疑で逮捕されているが、未だ公判が開始されておらず、刑事裁判の記録や情報に接することはできないため、本児の死亡に対し、実母の関与の有無については判断できない。しかし、児童相談所がこの家族を支援していた中で本児が死亡したことは事実であり、本事例の検証においては、施設入所から家庭引取りまでの支援の経過、家庭引取り後から本児が亡くなるまでの間の、児童相談所をはじめとする関係機関の関わりに焦点を当てた調査から情報を整理し、課題の抽出等を行い、その対応について検証を実施した。
なお、本報告書では、検証の趣旨を損なわない範囲で個人を特定できる情報を削除するな
ど、プライバシーに配慮した。

２

事例の概要
（１）事例の概要
令和元年５月、医療機関からネグレクトケースとして通告を受けたＡ児童相談所が支援を開始。また、実母の妊娠期には、Ｃ市児童福祉主管課が中心となって医療機関と連携して本家庭を支援していたが、妊娠中の健診未受診や受診勧奨等の指導に応じないなどの経過から、
1

出生後の本児の安全を確保できないことが想定できたため、Ｃ市児童福祉主管課からＡ児童相談所に送致された。
Ａ児童相談所は、子どもが安心かつ安全な生活を送るための養育環境が整っていないことを理由に、同年６月３日に本児をＢ乳児院に一時保護委託としたが、その後、実母との接触が不定期になり、今後の生活についての意向が確認できない状況が続いていた。
同年 12 月 13 日に、実母の生活を立て直すまでの間、本児をＢ乳児院へ入所措置とすることについて、実母の同意が得られたため、令和２年１月１日に入所措置としたが、その後も実母との接触は不定期であり、母子の交流は１年８か月の間、途絶えていた。
令和３年２月に実母から本児を引取って生活していきたいとの意向が示され、約１年間の交流期間を経て、令和４年３月 25 日に家庭引取りとなり、同年３月 31 日にＢ乳児院の入所措置は解除となった。しかし、措置解除後の同年４月１日に、Ｂ乳児院が家庭訪問により母子を現認したのを最後に、関係機関が母子を現認することができない状況が続き、同年４月23 日に本児が自宅から心肺停止の状態で搬送され、医療機関で死亡が確認された。実母は令和５年２月 21 日に傷害致死の容疑で逮捕、同年３月 13 日に暴行容疑で再逮捕され、同月 31日に起訴された。
（２）家族構成＜家族構成（令和４年４月当時）＞
実母
本児

26 歳 無職
２歳 11 か月所属あり 令和元年５月 28 日生
令和４年４月 23 日死亡 ※検証対象
異父弟 １歳２か月 所属あり
異父弟の父 40 歳
本世帯とは別居。異父弟のことは認知し、経済的支援をしていた。

【ジェノグラム】

45

55

40

8

2

26

1

2

46

24

（３）関係機関の対応状況
令和元年５月 28 日、医療機関からの通告を受け、ネグレクトケースとして受理。同年６月３日に生後１週間で本児をＢ乳児院へ一時保護、令Ａ児童相談所

和２年１月１日に入所措置とする。令和４年３月 31 日、Ｂ乳児院措置
解除、児童福祉司指導（児童福祉法第 27 条第１項第２号）を開始し、家庭引取り後も支援を行っていた。
令和元年６月３日から本児を一時保護で受入れ、令和２年１月１日から

Ｂ乳児院入所措置となり、令和４年３月 31 日に措置解除となった。措置解除後は、家庭訪問やケース会議に出席するなど、フォローを行っていた。
平成 31 年１月 28 日、特定妊婦として受理。本児妊娠中の健診未受診やＣ市児童福祉主管課

生活困窮状況を把握し、受診勧奨や生活福祉主管課への繋ぎなどの支援を行っていた。
【異父弟】令和３年２月４日、Ｅ市からの通告を受け、ネグレクトケー
スとして受理。Ｅ市母子保健主管課と連携し、継続指導として、家庭訪

Ｄ児童相談所

問等により母子の在宅での養育状況の確認及び支援を行っていた。
【本児】令和３年７月頃より、Ａ児童相談所から本児の家庭引取りを見据えたケース移管の事前情報を受け、その後もＡ児童相談所と進捗状況を共有していた。
令和２年８月 25 日、母子健康手帳交付申請収受。異父弟出生後もＤ児

Ｅ市母子保健主管課

童相談所と連携し、家庭訪問等により母子の在宅での養育状況を確認及び支援を行っていた。
令和２年 11 月 11 日、異父弟の妊娠期から特定妊婦として受理し、要保護児童対策地域協議会事務局として、Ａ及びＤ児童相談所、Ｅ市母子保

Ｅ市児童福祉主管課

健主管課と連携していた。令和３年３月に、Ｄ児童相談所が支援の主体となることを確認し、一度ケースを閉止。その後、令和４年４月にＤ児童相談所から個別ケース検討会議の開催に向けた調整依頼を受け、ケースを再開していた。
家庭引取り後、本児が異父弟と一緒に通うことになっていたが、結果的Ｆ保育所に一度も登園することはなかった。

（４）事例の経過
ア

関係機関の対応の経過

日付
平成 31 年
１月 28 日
令和元年
５月 28 日
５月 31 日
６月３日

Ａ児童相談所

Ｄ児童相談所【緊急受理会議】
本児出生、医療機関から通告
ネグレクトで新規受理【臨時援助方針会議】
６月３日付の一時保護決定

Ｃ市又はＥ市＜Ｃ市児童福祉主管課＞
特定妊婦として受理＜Ｃ市児童福祉主管課＞
Ａ児童相談所にケース送致

Ｂ乳児院に一時保護委託

3

日付
令和２年
１月１日
令和３年
２月４日

Ａ児童相談所
Ｂ乳児院に入所措置

２月 10 日実母から「本児を家で育てたい」との意向が示される。

２月 12 日
２月 19 日

３月８日

Ｄ児童相談所

Ｃ市又はＥ市【緊急受理会議】
異父弟について、Ｅ市児童福祉主管課から通告
ネグレクトで新規受理＜Ｅ市児童福祉主管課＞
異父弟について、Ｄ児童相談所
に通告

異父弟出生
【援助方針会議】
継続指導開始Ｅ市母子保健主管課と連携し、母子の在宅支援を行う。実母は在宅での養育経験がないため、注意深くみていくことを共有
・実母が１年８か月振りに本児と面会・実母・Ｂ乳児院と合同ミーティングを実施しながら、家庭復帰プログラムを進めていくことを確認

３月 10 日

４月 27 日

５月 21 日＜Ｅ市児童福祉主管課＞
異父弟について、Ｄ児童相談所
が支援の中心となることを確認の上、ケース終結【援助方針会議】・面会が継続できていること、異父弟の養育に心配がないことを共有
・家庭引取りの可能性を探っていくことを確認【合同ミーティング】＊「ウ 合同ミーティングの経過」参照

６月 29 日

９月 21 日【援助方針会議】
家庭引取りの可能性を見極めていくことを確認【合同ミーティング】＜Ｅ市母子保健主管課＞
合同ミーティングに出席＊「ウ 合同ミーティングの経過」参照

９月 28 日11 月 1 日【援助方針会議】
・交流が順調で家庭訪問でも心配な様子はないことを共有
・家庭引取りについては、慎重に評価していくことを確認【合同ミーティング】＜Ｅ市母子保健主管課＞
合同ミーティングに出席＊「ウ 合同ミーティングの経過」参照

11 月２日

12 月 13 日【援助方針会議】・実母の養育能力について、一定の評価ができることを確認
・異父弟の父の思い、実母の生活設計の調査が必要なことを確認【合同ミーティング】＜Ｅ市母子保健主管課＞
合同ミーティングに出席＊「ウ 合同ミーティングの経過」参照

4

日付
12 月 14 日

令和４年
１月５日

１月 12 日Ａ児童相談所【援助方針会議】
年末年始の外泊の実施、具体的な家庭引取りの見通しを持った交流プログラムを組んでいくことを確認【援助方針会議】
・外泊の評価を共有
・家庭引取り後の訪問等はＤ児童相談所と協議していくことを確認
合同ミーティングの予定だったが、実母が欠席したため、関係機
関のみで情報共有を実施

Ｄ児童相談所

Ｃ市又はＥ市＜Ｅ市母子保健主管課＞
合同ミーティングに出席＊「ウ 合同ミーティングの経過」参照

１月 18 日・担当者間で交流や家庭引取りに向けた進捗状況を共有
・家庭引取り後のＡ及びＤ児童相談所の関わり方、ケース移管の時期については、双方所内で検討することを確認

２月１日【援助方針会議】
Ａ児童相談所と移管の時期について調整していくことを確認

２月 21 日
２月 22 日

３月 14 日

３月 16 日

３月 17 日
３月 18 日【合同ミーティング】＊「ウ 合同ミーティングの経過」参照＜Ｅ市母子保健主管課＞
合同ミーティングに出席【援助方針会議】
・２泊３日の外泊の様子を共有し、今後１週間の外泊を実施す
ることを確認・次回の合同ミーティングで、家庭引取りまでの詳細な日程を調整していくことを確認
・担当者間で打合せを実施
・Ａ児童相談所：３月 18 日から長期外泊とし、長期外泊に合せてＤ
児童相談所にケース移管としたい
・Ｄ児童相談所：家庭引取り前に個別ケース検討会議を開催し、役割分担を確認したい。外泊中に同行訪問したい。家庭に心配なことはないか、移管の方法時期については、所内で検討【援助方針会議】【援助方針会議】・３月 18 日に引取り前の最後の 家庭引取り後もＡ児童相談所
合同ミーティングを実施する に１か月ほど経過をみてもら予定であることを共有
うことを決定・家庭引取りについては、３月 22日もしくは 25 日で調整
・Ｄ児童相談所へのケース移管についても調整中であることを共有
ケース移管については、家庭引取り後１か月が経過した時点で調整することを確認
合同ミーティングの予定であったが、異父弟の体調不良により実母が出席できず

＜Ｅ市母子保健主管課＞
合同ミーティングに出席＊「ウ 合同ミーティングの経過」参照

３月 22 日【援助方針会議】・令和４年３月 25 日から長期外泊を実施し、同 31 日に措置解除とする方向を決定
・令和４年３月 25 日付、Ｂ乳児院
措置停止を決定5日付
３月 29 日イ

Ｄ児童相談所

Ｃ市又はＥ市

母子交流の経過

面会

外出

外泊

ウ

Ａ児童相談所【援助方針会議】・同日に実施した家庭訪問の状況を共有
・令和４年３月 31 日付、Ｂ乳児院
措置解除とし、また、同日付、児童福祉司指導開始を決定

頻度
令和３年３月 ４回
同年４月 ４回
同年５月 ４回
同年６月 ２回
同年７月 １回
同年８月 ２回（自宅にて）
同年９月 １回
令和３年９月 ２回
同年 10 月 ３回
同年 11 月 ０回
(異父弟の体調不良や施設内の感染症拡大のため実施できず)
同年 12 月 ３回
令和４年１月 １回
令和３年 12 月 31 日～令和４年１月１日
令和４年 ２月 18 日～２月 10 日
同年 ２月 28 日～３月 11 日

本児の様子
当初は緊張も強く、職員のそばにいることが多かったが、面会を積み重ねることで実母に慣れていった。

実母の様子
・緊張があった。
・本児の状態に合せた声掛けや距離の取り方ができていた。
・育児手技や関わり方は上手であった。

出発時に泣くこともあった
が、帰園時には表情よく、振り返りでは「楽しかった」と表現していた。

・本児の状態に合せた声掛けや距離の取り方ができていた。
・異父弟が寝ている時には母子の時間を取るための工夫をしていた。

実母との関係性も深まり、抱っこを求めて甘えたり、いたずらをして実母を試すような場面もあった。

・本児の気持ちへの寄り添い、
本児と異父弟の関係性をよく見ており、適切に介入できていた。

合同ミーティングの経過
日付

令和３年
５月 21 日

９月 21 日

11 月１日

12 月 13 日

令和４年
１月 12 日

２月 21 日出席者
実母、実母の友人女性
Ａ児童相談所
Ｂ乳児院
実母
Ａ児童相談所
Ｂ乳児院
Ｅ市母子保健主管課
実母、実母の友人女性
Ａ児童相談所
Ｂ乳児院
Ｅ市母子保健主管課
実母
Ａ児童相談所
Ｂ乳児院
Ｅ市母子保健主管課
Ａ児童相談所
Ｂ乳児院
Ｅ市母子保健主管課※実母はキャンセル
実母
Ａ児童相談所
Ｂ乳児院
Ｅ市母子保健主管課

主な内容
・交流の進め方の確認
・Ａ児童相談所が実母に対し、「連絡が取れないこと」「乳幼児を２名育てること」の２点を心配していることとして伝える。
・これまでの交流の振り返り
・外出交流への移行時期について
・本世帯の支援者について
・これまでの交流の振り返り
・外泊交流への移行に向けて・保育所の確保について
・これまでの交流の振り返り
・年末年始の外泊について

・家庭引取りを見据えた課題の整理
・家庭での生活を見据えた外泊の取組みについて

・これまでの交流の振り返り
・家庭引取りを見据えたアフターフォローについて6日付
３月 18 日エ出席者
Ａ児童相談所
Ｂ乳児院
Ｄ児童相談所
Ｅ市母子保健主管課※実母はキャンセル

主な内容
・これまでの交流の振り返り
・家庭引取りの具体的な日程について
・家庭引取り後のＡ及びＤ児童相談所の動きについて

家庭引取り後の対応の経過

日付
令和４年
４月１日

Ａ児童相談所
Ｂ乳児院から家庭訪問の状況について、報告を
受ける

４月４日

・Ｂ乳児院及びＦ保育所と情報共有・Ｆ保育所は、Ｄ児童相談所と情報共有した
後、実母とやり取り
し、翌日の登園方法に
ついて確認

４月５日

Ｂ乳児院
Ｄ児童相談所・家庭訪問実施
・本児らの頬に痣があったことや交流時には見られなかった家
庭内の乱雑さがあり、養育状況の急激な変化を確認したため、Ａ
児童相談所に連絡
実母に連絡し、家庭訪問 ・Ｂ乳児院から４月１日
を４月 11 日の午前中での家庭訪問の状況につ約束する
いて、報告受ける
・Ｆ保育所に連絡し、登園していない状況を確認
・実母に連絡。Ｆ保育所が遠く、通いづらいとの訴えを確認
・４月 19 日に家庭訪問の予定だったが、13 日にも訪問する約束をする【援助方針会議】
子どもが２人になり、生活状況が変わっているた
め、早急な家庭訪問と個別ケース検討会議を実施することを確認

４月６日

４月 11 日

Ｅ市

＜Ｅ市児童福祉主管課＞
Ｄ児童相談所から、個別
ケース検討会議の開催調整の依頼を受け、ケース
再開
実母と約束した時間に家庭訪問するも、応答なし。しばらく時間をおいて数回訪問するも、応答なし

４月 12 日・Ｂ乳児院から「昨日家庭訪問したが、インターフォンを押しても出て来ず。電話するが折り返しもない」との報告を受ける
・実母に電話で状況を確認。本児が発熱し、実母も体調が悪いとの訴えあり。13 日に予定していた家庭訪問は延期

7

日付
４月 15 日

４月 18 日
４月 19 日

４月 23 日３

Ａ児童相談所
Ｂ乳児院
Ｄ児童相談所Ｅ市
個別ケース検討会議を実施（Ａ児童相談所・Ｂ乳児院・Ｄ児童相談所・Ｅ市児童福祉主管課及び母子保健主管課・Ｆ保育所）
・Ａ児童相談所をはじめ、関係機関よりこれまでの係属歴や世帯の状況を説明
・11 日及び1 3 日に予定されていたＢ乳児院やＤ児童相談所の家庭訪問がキャンセルになった状況を共有
・保育所の転園を含め、登園支援を行いつつ、実母には連絡が取れなくなることの心配について伝えていく
ことを確認
・４月 18 日にＡ児童相談所から実母に連絡し、状況を確認した上で 19 日に家庭訪問を実施することを確認
実母に連絡。実母が発熱しているとの訴えあり
家庭訪問予定であったが、実母から発熱のため延期の申し出あり
警察署から本児の死亡の連絡が入る

検証結果により明らかになった事実と課題（１）家庭引取りの判断について
・本児の入所措置以降も、実母との接触が不定期な状況は変わらず、本児の今後の生活についての意向確認ができない状況が続いていた。そのため、Ａ児童相談所は、本 児 の 今 後 の 成
長には特定の養育者との愛着形成や家庭での生活経験を積むことが必要と判断し、里親委託の方針を立てた。しかし、令和３年２月 10 日に実母と連絡が取れた際、里親委託への不同意及び本児を引取って生活したいとの意向が示されたことから、里親委託の方針を撤回し、家庭引取りの可否を判断するための面会交流を開始した。
・その後、Ａ児童相談所、Ｂ乳児院、Ｅ市母子保健主管課は交流の状況を確認しながら、面会・外出・外泊と段階的に交流を進めた。異父弟の養育状況については、Ｅ市母子保健主管課やＤ児童相談所から情報を収集し、予防接種や健診なども受診し、適切に養育ができていることを確認した。
・本児との交流場面で見られる母子の関係性は良好であり、異父弟の養育が適切に行われているとの情報を踏まえ、本児については、児童福祉司指導の上で家庭引取りとし、在宅支援を行っていくとの判断に至った。
・Ａ児童相談所は、家庭引取り後に、現住所地を所管するＤ児童相談所へケース移管とする方針とし、異父弟の養育状況を含め、互いに情報共有を図るなど連携に努めた。
＜検証により明らかになった事実＞
・Ｂ乳児院と連携し、母子の交流を段階的に進める中で、実母が本児の状態を気にかけたり、職員を頼りにする様子や助言を素直に受け入れる姿勢が見られていた。また、異父弟の体調不良や施設内での感染症の影響等により、交流の間隔が空く時期もあったが、交流時の様子は概ね順調であり、Ａ児童相談所とＢ乳児院も母子の関係性は良好と評価していた。
・一方で、実母が交流日を失念したり、実母の都合で突然交流が中止になることが度々あり、本児に交流に向けた見通しを持たせることが難しく、本児への告知は、本児の気持ちを考え、交流実施当日に行わざるを得なくなっていた。
・Ａ児童相談所は、家庭引取り前にアフターフォローの在り方や関係機関の役割について、合8同ミーティングで確認していたが、要保護児童対策地域協議会による個別ケース検討会議の開催については、Ｅ市児童福祉主管課へ依頼せず、実施しなかった。
・本児がＢ乳児院に一時保護委託された直後、親子再統合に向けて親子支援チーム(注１)の関与を援助方針会議で決定していたが、その後、実母との交流が途絶えたため、実際には親子支援チームが直接関与することはなかった。また、母子の交流再開後、Ａ児童相談所やＢ乳児院に対し、実母の協力的な姿勢が見られており、Ａ児童相談所としては、交流が順調に進展しているケースとして、家族再統合に向けた支援に親子支援チームの積極的な関与は必要ないと判断していた。
・児童福祉司指導の内容について、合同ミーティングの場で実母に対して提示していたことか
ら、通知には具体的に記載せず、実母に口頭で説明するのみであった。
(注１)親子支援チーム
親子関係の再構築、家族再統合に向けた支援をケース担当者と役割分担等して取り組むスタッフであり、児童福祉司１名と児童心理司１名で構成される神奈川県独自の取組み。平成 16 年に「児童虐待の防止等に関する法律」
が改正された際、「親子の再統合の促進への配慮」が明確に盛り込まれたことを受け、平成 16 年度から 20 年度
にかけて県所管児童相談所に配置され、家族再統合支援の体制が強化された。なお、令和元年度から令和３年度におけるＡ児童相談所の親子支援チームの実績については(別表１)のとおり。
(別表１)※親子支援チームの支援対象は施設入所や里親委託ケースのみではない。
支援人数(実人数)
支援対象(注 2)
支援内容(注 3)（ ）は虐待ケース(延べ人数)(延べ回数)
令和元年度
252 人(209 人)
1,700 人
645 回
令和２年度
250 人(215 人)
1,962 人
678 回
令和３年度
282 人(254 人)
2,457 人829 回(注２)親子支援チームの支援対象
児童本人や保護者などの当事者だけでなく、市町村や学校等の支援機関、施設、児童相談所の職員など、世帯に関わる多くの支援者も対象となる。
(注３)親子支援チームの支援内容
アセスメント・プランニング・当事者との協働・プランの展開、治療教育、スタッフ支援、ヒアリングなど、多岐にわたる。

＜課題＞
・実母から本児を家庭引取りとし、母子で生活していきたいとの意向が確認された際、出生直後から１年８か月という空白の期間が及ぼす愛着形成への影響、本児に対して実母がどのような気持ちを抱いていたのか、実母との面接等を通して確認し、児童相談所として評価する必要があった。
・家庭引取りという重要な方針を検討する際、母子交流の様子や母子の関係性だけでなく、家庭引取り後の実際の生活のシミュレーションや生活の変化など、起こり得るリスクを想定し、家庭引取り後に必要となる具体的な支援内容や頻度、危険を察知した場合の対応方法を関係機関で共有しておく必要があった。
・親子支援チームについて、親子関係の再構築、家族再統合を目指す全てのケースに直接的には関われていなかった。
・児童福祉司指導の内容については、子ども虐待対応の手引きに記載されている(注４)ように、合同ミーティングでの提示やそれを踏まえた口頭説明だけでなく、具体的に通知に記載する必要があった。
(注４)(平成 25 年８月 改正版)第９章 1-(2)-②イ.児童福祉司指導の留意点「指導決定通知の指導事項欄には具体的に指導事項を記入し、内容を十分に説明した上で、指導決定通知を手渡すかまたは送付すること。
」

9

（２）本家庭に対する評価について
・Ａ児童相談所が本児を一時保護してから、実母と本児の交流が開始されるまでに１年８か月を要していた。この間、実母との連絡が不定期であり、実母の生活実態について、確認ができない状況が続いていた。
・実母が本児と再会した際には、実母の生活拠点がＥ市に異動し、異父弟を出産しているなど、生活状況が一変していた中で、本児の家庭引取りの意向が示された。Ａ児童相談所は、実母の意向を受けて母子交流を開始し、交流時に見られる母子の関係性の良さを評価し、家庭引取りに向けた調整を進めていた。
・異父弟の父は、本家庭を経済的に支援し、外出・外泊時には本児との交流も行っていたが、実母がカンファレンスへ出席させることを拒んでいたため、児童相談所が接触できたのは家庭訪問での一度だけであった。
＜検証により明らかになった事実＞
・通告受理以降、Ａ児童相談所において、戸籍照会等の調査により、実母の生育史において複数の支援機関が関与していたことが確認されたが、そうした情報を支援に活用できていなかった。
・これまで連絡が不定期であった実母が、本児との交流を開始して以降、連絡が取れるようになったことに加え、実母の母子交流時の姿勢や母子の関係性は良好であり、異父弟の養育についても適切に行えている状況が確認されていた。
・一方で、本家庭の支援者が明確でないことや生活実態の不透明さ、カンファレンスや面会のキャンセルの多さなど、本来であれば懸念されるべき内容が散見されていたが、Ａ児童相談所の指導に応じる実母の姿勢や交流の順調さなどが、家庭引取りに向けた安心材料として評価されていた。
＜課題＞
・本家庭を評価するにあたり、実母から生育史等の聴き取りが困難であれば、戸籍照会等の調査から得られた情報を、どのように支援に活かし、本家庭の評価に繋げていくのか、児童相談所として検討する必要があった。
・本児の出生後まもなく、養育環境が整っていないことを理由に本児を一時保護し、入所措置した経過を踏まえれば、家庭引取りの検討を開始する時点で、適切な養育環境が整えられているのか、実母の生活実態はどのようになっているのかなど、現状を適切に把握し、その後も継続して確認する必要があった。
・実母が家庭引取り直前のカンファレンスを欠席していることや、異父弟の父を関係者に接触させたがらない理由など、本家庭の本質的な課題について、客観的かつ多面的に判断するために、親子支援チームをはじめとした多職種による評価が必要であった。
・家庭引取りの判断にあたり、母子交流の様子や異父弟の養育状況を評価することは当然である。しかし、その前提として、すでに関係性が構築されている実母と異父弟の間に本児が加わることの親子関係に及ぼす影響に対する評価と、これまで分離されていた本児と分離されていなかった異父弟を、実母が一緒に養育できるのかという評価を行う必要があった。
10

・上記に加え、家庭引取り後も本世帯を支援する関係機関と実母が信頼関係を維持できるかの評価（約束が守れるか、連絡に応じるかなど）を行うことも必要であった。
・調査や評価の結果として、懸念されるべき内容があった場合には、例えその時点での母子交流が順調であり、異父弟の養育状況に問題がなかったとしても、支援者間で共有し、一つひとつ確認していく必要があった。
（３）家庭引取り後の対応について
・令和４年３月 25 日の家庭引取り後（措置解除は同年３月 31 日）、４月１日にＢ乳児院が家庭訪問を行った際、本児や異父弟の頬に痣があり、また、職員が帰ろうとすると本児が泣き始め、当時の担当職員を強く引き留める様子も見られた。実母については、少々疲れているのか表情もなく、本児や異父弟の要求に対して応えられない様子が見られていた。
・交流時には整理整頓されていた室内が乱れ、雑多に物や小銭が散らばり、乳幼児に対する配慮ができていない様子もうかがえたことから、Ｂ乳児院は危機感を抱き、Ａ児童相談所及びＤ児童相談所に報告していた。
・同年４月 15 日、Ａ児童相談所と関係機関は個別ケース検討会議を開催し、４月１日のＢ乳児院の家庭訪問以降、どの関係機関も母子を直接現認できていないことが共有された。
・個別ケース検討会議後、Ａ児童相談所は家庭訪問を予定していたが、実母から発熱等を理由に会えないと連絡があったため、その後、母子には接触できず、結果的に４月 1 日のＢ乳児院の家庭訪問による現認を最後に、Ａ児童相談所を含めた関係機関は、母子に会うことができていなかった。
＜検証により明らかになった事実＞・異父弟の頬の痣については、３月 29 日にＡ児童相談所が家庭訪問した際にも確認されており、実母は「本児がつねった。」と説明していた。しかし、４月１日のＢ乳児院の家庭訪問の際には「いつできたものかは分からない。」と説明内容に変化が見られていた。また、この時に本児の頬にも痣があることを新たに確認したが、これについて実母は「本児自身がつけたものではないか。」と説明していた。
・家庭引取り後、実母と連絡が取れなくなり、本児の生活状況の確認ができなくなる可能性は想定していたが、その際の具体的な対応について決めていなかった。また、関係機関からの連絡に対し、実母が応じない可能性は想定していたが、これまでの異父弟の養育状況からは、子どもへの身体的虐待が生じる可能性までは想定していなかった。
・保育所の利用について、Ａ児童相談所は必要性を感じつつも、保育所を在宅生活における安
全確認の場として活用することまでは考えていなかった。
・４月１日の家庭訪問で状況を把握したＢ乳児院からの連絡について、Ａ児童相談所では援助方針会議で共有されていなかった。
・４月 15 日の個別ケース検討会議の際、母子を現認できていない状況に対して、Ｂ乳児院から早急な訪問を提案されたが、Ａ児童相談所は実母とは連絡が取れていたことから、予定通
り４月 19 日に訪問することとしていた。また、個別ケース検討会議の内容について、援助方針会議で共有されていなかった。
11

・発熱等を理由に家庭訪問のキャンセルが続いたことから、Ａ児童相談所は感染症対策を講じての訪問を検討していた。しかし、実母から子どもたちの様子を含めた生活状況を聴取することもできていたことから、実施には至らなかった。
・令和４年４月当時のＡ児童相談所は、子ども支援課長１名が、ＳⅤ３名を含む、ケース担当
児童福祉司など計 34 名を管理する中、806 件の虐待事案に対応していた。
＜課題＞
・実母と連絡が取れなくなるだけでなく、乳幼児２人を養育する上での負担感の増大、それに伴う養育状況の変化、家族状況の変化は虐待のリスクとして十分想定できることから、家庭引取りの前に個別ケース検討会議を実施し、児童相談所が一時保護を含めた再介入の必要性を判断するための基準やその対応手順、各機関との役割分担について、確認しておく必要があった。
・家庭引取り後の急激な生活状況の変化は重大なリスクであり、Ｂ乳児院からの連絡を通告と同様に捉え、児童相談所として対応を直ちに判断する必要があった。
・４月１日のＢ乳児院の家庭訪問以降、母子を現認できていないことは重篤な事態であり、発熱等の理由があったとしても、感染症対策を講じた上で、アポイント無しによる家庭訪問を実施するなど、児童相談所として本児の安全を確認するため、最大限の努力をする必要があった。
・近年、各児童相談所においては職員の増員が図られており、当時のＡ児童相談所においても、
平成 28 年以降、20 名の児童福祉司が増員されていた。しかし、多くの児童福祉司が在籍す
る子ども支援課においては、一つひとつの事案に目が届きにくい状況があるなど、組織体制上の課題があった。（令和５年４月、子ども支援課は二課体制へ移行されている）

４

検証結果における主な指摘事項
・児童相談所は、家庭引取りの判断にあたり、母子交流時の関係性の良さを安心材料と評価していたが、実母の生活実態や生育史、支援者の存在などについて、より詳細な調査を行う必要があった。

・児童相談所は、本家庭の支援者が不明確なことや生活実態が不透明であるなど、懸念されるべき内容について、複数の目で客観的、多面的な評価を行う必要があった。
・児童相談所は、家庭引取り後の実母の養育において、母子交流が順調であったため、身体的虐待が生じる可能性を予測しておらず、このことが本児の安全確認の判断に影響を及ぼした。

５提言（１）乳幼児期の愛着形成に重要な時期に分離されたケースの評価について
・本事例のように、出生直後より母子分離された場合、その後の愛着形成に大きな影響を及ぼすことが多くみられるため、愛着形成や関係性を客観的に評価できる技法を用いるなど、慎重に評価を行うことが必要である。(注５)12

・家庭引取りに向けた支援を検討するにあたり、親子支援チームをはじめとした多職種を関与させ、ケースを客観的かつ多面的に評価する必要がある。
・Ａ児童相談所においては、年間約 200 件の入所措置ケースの支援を行っている。(別表２)
親子支援チームは、Ａ児童相談所を含む県所管の各児童相談所に１チームずつ配置されているが、全ての入所措置ケースに関与することは難しい。しかし、本事例のように、母子の再統合に向けた支援を進めるにあたり、愛着関係の評価や本家庭を客観的かつ多面的な視点で捉える必要がある場合、親子支援チームや児童心理司等の多職種を積極的に関与させ、評価し、児童相談所としての方針を決定する必要がある。
（別表２）Ａ児童相談所における施設措置入所状況
平成 30 年度
令和元年度 令和２年度
入所児童数
51
71
40
退所児童数
40
56
48
措置児童数
190
202
195

令和３年度
50
57
190

令和４年度
56
50
196

・親子支援チームの専門領域として、①家族機能の見立て・関係性の評価 ②家族機能の見立て・関係性の評価の共有③家族支援プランの作成④家族支援プログラムの実施等が挙げられ、専門職としての経験が非常に重要であるといえる。そのため、親子支援チームという役割を安定して担う専門職としてのスキルの維持・向上及び体制強化を図る必要がある
ことから、児童相談所における人材の育成・配置については十分検討されたい。
（注５）神奈川県では以下の技法などを用いて、客観的な評価を行っている。
Crowell Procedure：臨床問題解決プロシージャ-とも言い、親子関係の評価の際に活用される技法。手順に沿った親子の遊びの場面を観察して評価し、愛着関係等について判断する。対象は、概ね 12 か月から 54 か月の子どもと保護者、
またはそれに代わる養育者等とされている。
WMCI：Working Model of the Child Interview の略で、家族の評価の際に活用される技法。半構造化された面接により、保護者が子どもやこどもとの関係性に対して抱いている表象を評価することができる。
対象は、主に乳幼児の保護者とされている。

（２）保護者や家庭の評価について・保護者や家庭の評価を行う際、交流時の親子の関係性の評価だけでなく、基本的な養育環
境が整えられ、子どもが安心かつ安全な生活を送ることが可能なのか、保護者が適切な養育が可能なのかという基本的な評価を丁寧に行うことが必要である。
・上記に加え、家庭引取り後も家族を支援する関係機関と保護者が信頼関係を維持できるかの評価（約束を守れるか、連絡に応じるかなど）を行うことも必要である。
・調査や評価の結果、懸念される内容があった場合、良好な評価とは切り離し、一つひとつを確認することが必要である。
・家庭引取りを目指すケースは、在宅生活における虐待のリスクを最小限とするとともに、リスクを回避する手段を確立しておく必要がある。そのため、保護者の取組みでは不十分な場合、それを補完できる親族や支援者、その他の方法を事前に確認しておかなければならない。また、それらの方法等については、保護者から確認するだけでなく、児童相談所が親族や支援者と会い、面接等を通じて直接確認する必要がある。
・神奈川県所管の児童相談所では、全ての施設に入所措置しているケースや里親に委託しているケースについて、親子支援チームが中心となり、ヒアリング様式(別添)を用いて評価しているが、現行の評価項目や活用方法の見直しも含め、検証を行う必要がある。
13

（３）家庭引取りにおける支援体制について
・家庭引取り後の支援について、子ども虐待対応の手引きに記載されているように、家庭引取
り後の家族関係の変化や養育環境の変化が虐待の再発に繋がりやすい要因となることを改めて認識する必要がある。（注６）・また、児童福祉司指導等の通知には具体的な指導内容だけでなく、児童相談所の介入についても記載し、保護者と共有しておくことが必要である。（注７）
・家庭引取りとなるケースについては、家庭引取りの前に要保護児童対策地域協議会による個別ケース検討会議等を通じて、その世帯を支援する機関が児童相談所の方針や見通しを共有する必要がある。また、家庭引取り後の急激な生活状況の変化も含め、将来的に子どもに起き得るリスクについて、児童相談所の一時保護を含めた再介入の必要性を判断するための基準を設け、その対応手順や関係機関との役割分担等を確認しておくことの重要性を改めて認識する必要がある。
(注６) (平成 25 年８月改正版)第 10 章-5-(4)家庭復帰後のケア(P213 上段)「家庭引取り後の生活において、それまでの交流プログラムでは顕在化していなかった課題が新たに現れることや新たなリスクが顕在化しやす
いこと、家族自身が予期していないことが起きることを支援者である児童相談所は想定しておかなければならない。
」(注７) (平成 25 年８月改正版)第 10 章-5-(4)家庭復帰後のケア(P213 中段)「家庭引取りという目的を達した保護者と支援者である児童相談所の関係性が疎遠になることを防ぐためにも、児童福祉司指導等により、通所指導の頻度、家庭訪問の頻度等を明示し、公的機関として一定期間モニタリングして安全を確認することを引取りの際の条件としてあらかじめ示しておくことが不可欠である。また、虐待の再発やリスクの高まりが確認された際には児童相談所の介入があることを、事前に十分示しておくことが欠かせない。
」

６

国への提言
・平成 20 年３月 14 日雇児総発第 0314001 号により発出された通知『児童虐待を行った保護者に対する指導・支援の充実について』の中にガイドラインや家庭復帰の適否を判断するた
めのチェックリスト等が示され、本県もそれを基にヒアリング様式を作成し、活用している。しかし、発出以降、ガイドラインやチェックリストは改定されていないことから、活用状況も含めた調査を実施し、調査結果に基づき、改めて現状に即したガイドラインやチェッ
クリストの作成を検討いただきたい。

14

おわりに
本件は、母親のネグレクトケースとして児童相談所が関わり、出生後は施設で元気に育っていた２歳児が、入所措置解除のほぼ１か月後に亡くなられたという大変痛ましい事件でした。
入所措置解除に当たっては、１年間にわたり、施設や児童相談所が実母と丁寧な母子統合のプロ
セスをたどってきたケースでした。
実母は令和５年２月 21 日に傷害致死の容疑で逮捕されましたが、現時点ではどのような経緯で本児が死亡に至ったかは明らかになっていません。そのため、本検証委員会では、本家庭のアセスメント、入所措置解除まで、また解除後のプロセスを検証し、再発を防止するための対策を検証いたしました。
事件発生後の検証であり、「もし、この時点で、～できていたら」という指摘事項はいくつかありました。その中でも、保護者と措置解除後の育児環境へのアセスメントと支援体制の構築において改善すべき点を３つの提言として取りまとめました。しかしながら、本件は、経験のある職員が丁寧に本児と実母に関わってきたことも事実であり、提言の内容は新しいことではありません。つまり、提言を現実的なものにするためには、職員の判断の根拠となるこれまでのエビデンスにもとづいた
ガイドライン等も必要であるとともに、それらのチェックリストやガイドラインを参考に子どもが育成される環境とそのリスクをアセスメントできる児童相談所や関係施設の職員の資質・能力の向上が必要であるという、根源的なことを述べています。
神奈川県だけでなく他自治体においても、本検証報告書を子どもの安全・安心な環境づくりに活用していただくこと、および国の体制づくりに寄与することを心より願っております。

15

別添
１

ヒアリング様式１及び様式２

様式１：措置までの課題の整理と施設や里親にお願いしたい支援について検討するため、援助方針会議で措置の方針が決定した時点で実施する。
様式２：全ての措置ケースが対象となり、課題や児童相談所の方針を整理するため、必ず年１回実施する。

16

２

ヒアリング様式３

措置解除が見込まれるケースが対象となり、措置解除までの課題の整理と解除後に予想されるリスクとその回避方法、
各支援機関の役割を確認した上で解除の可否を検討する。平成 20 年３月 14 日雇児総発第 0314001 号により発出された通知『児童虐待を行った保護者に対する指導・支援の充実について』の中で示された家庭復帰の適否を判断するためのチェックリストに基づき作成されている。

17

参考
１

設置要綱
児童虐待による死亡事例等調査検証委員会の設置に関する要綱（目的）第１条 県の児童相談所が所管する区域において、児童虐待を受けた児童がその心身に著しく重大な被害を受けた事例（以下「事例」という。）が生じた際は、児童虐待の防止等に関する法律第４条第５項の規定に基づく事例の分析を行い、今後の対応策の検討に資するため、児童虐待による死亡事例等調査検証委員会（以下「委員会」という。）を設置するものとする。
（設置）
第２条 委員会は、次のいずれかに該当する事例が生じた際に、事例ごとに設置するものとする。
(1) 保護者からの虐待により死亡した事例(2) その他、県により検証が必要と認められた事例（構成）第３条 委員会は、医師、弁護士、学識者を含み、かつ神奈川県児童福祉審議会委員を含む、同審議会委員長が指名する４名以上の者で構成する。
(1) 委員会は委員長を置く。
(2) 委員長は委員の互選をもって選出する。
(3) 副委員長は委員の中から委員長が選出する。
(4) 委員会は委員長が召集する。
(5) 委員長に事故ある場合は、副委員長が職務を代理する。
（組織）
第４条 委員会の下部組織として、事例が発生した区域を所管する児童相談所及び市町村等の関係職員からなる虐待死亡事例等調査チーム（以下「調査チーム」という。）を設置する。
２

調査チームの構成員は、子ども家庭課長が指名する。

（所掌事務）
第５条 委員会は、事例について次の事項を検証し、結果について児童福祉審議会に報告する。
(1) 事実経過(2) 問題点、課題(3) 再発防止に向けた対応策(4) その他、必要とされる事項（秘密の保持）第６条 調査検証委員として知り得た事項に関しては、正当な理由なく、他に漏らしてはならない。

18

（庶務）
第７条 委員会の庶務は、神奈川県福祉子どもみらい局子どもみらい部子ども家庭課が行う。
（雑則）
第８条 この要綱に定めるもののほか、委員会の運営その他必要な事項に関しては、子ども家庭課長が別に定める。
（附則）
この要綱は、平成 27 年３月 31 日から施行する。
（附則）
この要綱は、平成 30 年４月 12 日から施行する。
２

委員名簿（◎委員長）
委員名◎ 荒木田 美香子
小村

陽子

後藤

彰子

山本 恒雄

３

所属

専門領域

川崎市立看護大学

副学長

母子保健

神奈川県弁護士会

弁護士

法律

児童福祉審議会委員

小児科

社会福祉法人 恩賜財団母子愛育会
愛育研究所客員研究員

児童虐待

開催状況
調査チーム

調査検証委員会

開催日

内容

会場

令和５年５月８日

検証委員会に向けた打合せ

Ｅ市役所

同年５月 16 日

検証に向けた情報整理

かながわ県民センター

同年６月 20 日

課題整理

かながわ県民センター

同年７月 11 日

施設ヒアリング

Ｂ乳児院

同年７月 18 日

検証により明らかになった
事実と課題の整理

かながわ県民センター

同年８月 22 日

検証報告書骨子案検討

かながわ県民センター

同年９月 19 日

検証報告書（案）検討

かながわ県民センター

同年 10 月 17 日

検証報告書検討

かながわ県民センター

19

児童虐待による死亡事例等調査検証報告書（令和４年４月

施設から家庭引取りになった男児の死亡事例）

令和５年 11 月
神奈川県児童虐待による死亡事例等調査検証委員会
20