日呼吸誌●症1（2），2012

157例

小腸転移による消化管穿孔をきたした肺癌の 3 症例
扇野圭子ａ,ｂ

寺嶋毅ｂ

松崎達ｂ

藤原宏ｂ

小川里佳ｂ

内藤明日香ｂ

森下鉄夫ｂ

別役智子ａ

要旨：症例 1 は 56 歳男性．肺扁平上皮癌 T4N2M0 Stage IIIB．放射線治療開始後，下腹部痛が出現し CTにて消化管穿孔と診断した．保存的治療で改善したが原病の進行にて穿孔後 50 日目に死亡．剖検にて小腸穿孔癒着後の所見を確認した．症例 2 は 64 歳男性．肺多形癌 T4N1M1 Stage IV．化学療法を行ったが原病悪化にて対症療法となった．食後腹痛が出現し CT にて消化管穿孔と診断，画像にて指摘されていた小腸転移部の穿孔と診断した．保存的に経過をみたが原病の進行にて穿孔後 70 日目に死亡した．症例 3 は 87 歳
男性．肺大細胞癌 T2N0M0 Stage IB．食後の腹痛にて CT 施行し消化管穿孔と診断，緊急開腹手術にて肺癌小腸転移の穿孔であり，全身状態の回復なく術後 18 日目に死亡した．肺癌の小腸転移はまれであるが，肺癌患者において突然の腹痛を認めたときは小腸転移の穿孔の可能性も念頭に置く必要がある．
キーワード：肺癌，小腸転移，消化管穿孔
Lung cancer，Intestinal metastasis，Perforation

緒言

肺癌は，原発増大による呼吸不全に加え，さまざまな臓器への遠隔転移により多種多様な症状を示す．小腸転移によって，消化管穿孔に至った 3 例を報告する．

症例【症例 1】
患者：56 歳，男性．
主訴：血痰，呼吸困難．
現病歴：2009 年 5 月より血痰を認め，胸部 X 線写真にて右肺門に腫瘤状陰影，喀痰細胞診で扁平上皮癌を認めた．胸部 CT 上，上大静脈の圧排を認めたため 6 月より通院にて放射線治療を先行した．8 月より全身倦怠感のため通院治療が困難となり中断した．前額部に皮下腫

Fig. 1 Computed tomography of the chest with enhancement showing lung cancer and atelectasis of
the right upper lobe. SVC was narrowed by tumor.

瘤が出現したため，化学療法の可否検討と放射線治療の継続目的にて，東京歯科大学市川総合病院に入院となっ瘤あり．心音純．右肺で呼吸音減弱．右側腹部に 3×3た．

cm の転移性皮下腫瘤あり．

喫煙歴：1 日 50 本×37 年．
入院時現症：前額正中に 4.5×4.5 cm の転移性皮下腫

入院後経過：胸部 CT で上大静脈の圧排所見を認め
T4N2M0 Stage IIIB であった（Fig. 1）．入院後放射線治療を再開した．3 日目の朝食後，左下腹部〜下腹部正中連絡先：扇野 圭子〒160‑8582 東京都新宿区信濃町 35に激痛を生じ，腹部CTを施行したが原因は判明しなかった．同日 22 時頃，左下腹部痛が悪化し再度腹部 CT をａ施行したところ左側腹部から上腹部にかけて free air を

ｂ多数認め（Fig. 2a），消化管穿孔と診断した．理学的所見，

慶應義塾大学病院呼吸器内科

東京歯科大学市川総合病院内科（E-mail: tsuyumu@z3.keio.jp）（Received 28 Jul 2011/Accepted 4 Nov 2011）

および画像所見のみでは穿孔部位の特定は困難であり，外科医と相談のうえ，担癌患者であり入院前の perfor-

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Fig. 2 （a）Computed tomography of the abdomen showing free gas（←）.（b）Macroscopic appearance of the resected tumor showing perforation of the small intestine（←）.（c）Histopathologic appearance of the resected tumor showing squamous cell carcinoma（←）.

mance status（PS）は 3〜4 であったことを考慮し，保た気管支擦過細胞診で腺癌を認め，肺癌による脳転移と存的治療の方針となった．禁食，抗菌薬による加療にて，診断した．2010 年 1 月に脳転移に対しγナイフを施行し，炎症反応は消退し free air は消失した．徐々に食事を開＋ドセタキセル（docetaxel）カルボプラチン（carboplatin）始したが悪化は認めなかった．しかし，患者は原病の進を用いた化学療法を 2 クール施行したが原発巣の増大を行により右肺全体が無気肺となり，呼吸不全のため穿孔認め，本人の希望により best supportive care（BSC）の 50 日後に死亡した．病理解剖では，穿孔部は回腸（Fig.の方針となっていた．全身状態の悪化と，以前から認め2b，c）であり，腸管どうしの癒着で穿孔部が覆われてていた右胸痛に対する疼痛コントロールのため，同年 6いる状態であった．穿孔前後の腹部 CT を再度確認した月再入院した．

が，小腸転移は画像から判断できなかった．

入院時現症：心音純．肺野右肺で呼吸音減弱．腹部平【症例 2】
患者：64 歳

喫煙歴：1 日 30 本×20 年．

男性

坦軟，圧痛なし．

現病歴：2009 年 12 月痙攣発作にて東京歯科大学市川

入院後経過：入院日の胸腹部 CT では，Fig. 3b のよ総合病院脳外科に入院し，頭部 MRI にて多発性脳転移

うなループ上の小腸転移と考えられる所見を認めた．入を認めた．胸部 CT で右上葉に腫瘤影を（Fig. 3a），ま院 2 日目夜間に突然の腹痛が出現し，腹部 CT にて free

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Fig. 4 Macroscopic appearance of the resected tumor
showing that the inside was a cave and that trafficwith the outside had been closed.

た．胸部 X 線にて左肺尖部に腫瘤状陰影を認め，胸部CT にて左 S1＋2 に肺癌が疑われた．気管支擦過細胞診にて大細胞癌もしくは腺癌と診断された．脳，骨，リンパ節転移を認めず T2N0M0 Stage IB と考えられた．大
腸癌，肺癌ともに病期としては手術適応があると考えら
Fig. 3 （a）Computed tomography of the chest showing a 45×34 mm tumor in the right upper lobe.（b）Computed tomography of the abdomen showing
metastatic lung cancer of the small intestine.

れたが，年齢等を考慮し今後の治療方針を検討していた
ところ，同年 2 月に食思不振のため再入院となった．
既往歴：15 歳，右腰部・右腕骨髄炎．17 歳，虫垂炎
術後．80 歳，心房細動．86 歳，高血圧・白内障．
喫煙歴：1 日 20 本×60 年．8 年前から禁煙．

air を認め，画像上穿孔部位の特定は困難であったが，入院時現症：心音純．肺野清．腹部平坦軟，圧痛なし．

小腸転移の存在から同部位の穿孔が考えられた．もとも入院後経過：入院 4 日目朝食後に突然の腹痛を認めたと PS は 3 程度であったこと，また患者と患者家族が手ため腹部 CT を施行したところ free air を認め消化管穿術を希望しなかったことなどから，保存的加療を選択し孔と診断された（Fig. 5a）．87 歳と高齢であったが入院た．その後腹痛の症状は改善した．2ヶ月後の腹部 CT前の PS は 0〜1 と良好であったこと，大腸癌の存在やでは，小腸転移の増大を認めるものの free air は消失し回盲部膿瘍の既往からこれらの穿孔の可能性も否定できていた．患者は，原病の悪化により穿孔の 70 日後に呼なかったことなどから，同日緊急開腹手術となった．術吸不全のため死亡した．病理解剖では腺癌ではなく多形中所見として，大腸の穿孔は認めず，トライツ靱帯から癌と判明し，転移部位は小腸リンパ装置であった．穿孔

約 20 cm の所に小腸腫瘍を認め 5 mm 大の穿孔部を確認

部は空腸（F 乳頭から 85 cm）であり，腸管癒着部は一した（Fig. 5b）．小腸には数ヶ所に腫瘤を認め，肺癌の部右大腸を含み一塊となっており外部との交通は閉鎖さ小腸転移と考えられた．回腸末端に一塊となった腫瘤をれ，内部は空洞形成化していた（Fig. 4）．なお生前腹部認め，2007 年 11 月の膿瘍形成の部位と考えられた．上CT にて確認されていた小腸転移巣と病理解剖後の局在行結腸癌は漿膜面からは確認できなかった．手術検体には一致していると考えられた．て肺大細胞癌の小腸転移，同部位の穿孔であったと診断【症例 3】

された．腹部 CT で小腸転移の所見を発見することは困

患者：87 歳，男性．

難であった．空腸瘻を造設したが全身状態の回復をみる

主訴：食思不振，腹痛．

ことなく，患者は術後 18 日目に死亡した．

現病歴：2007 年 11 月，腹痛のため東京歯科大学市川総合病院消化器科に入院，回盲部周辺に膿瘍形成を認め考察

保存的治療により改善した．内視鏡検査にて上行結腸バ発症のきっかけ・発見動機：小腸穿孔は非外傷例の全ウヒン弁直上に 2 型病変を認め，高分化腺癌と診断され消化管穿孔の 8〜10％程度の頻度であり，術前診断が困

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いとしている．また各組織型の発生頻度を考慮し検討す
ると，大細胞癌での発生頻度が高いと考えられている5）．
多形癌については，1999 年 WHO 第 3 版において初めて分類された新しい肺癌の組織型であり，60 歳代の喫煙者の男性に好発する6）．転移臓器について，吉川ら6）は肺多形癌の剖検 30 例中 20％で消化管転移があったと報告している．これは肺癌全体の 8％を超える結果であり，肺多形癌は消化管転移を起こしやすいと推測される．また，渡辺ら2）の報告で小細胞癌であった報告が全組織型の 3％であったというように，本邦では種々の報告の中で小細胞癌の報告は少なく，当院の症例でも含まれていない．Midell ら7）の検討では，穿孔は腸管壁全層が腫瘍に置換され壊死に陥った場合に起こると考えられたため，組織学的には扁平上皮癌が多いとしている．組織学的な特徴と穿孔の関連は現在では不明であると考えられるが，組織の特徴と穿孔のリスクに有意差が確認されればスクリーニング，早期診断につながる可能性も期待される．
治療方針・予後：長島ら3）の報告では，1983 年から2006 年 4 月までに本邦での肺癌小腸転移の報告が 165例，そのうち緊急手術例は 48 例（29％）であった．術後生Fig. 5 （a） Computed tomography of the abdomen
showing free gas（←）.（b）Macroscopic appearanceof the resected tumor showing perforation of thesmall intestine.

存期間中央値は，長島ら3）の報告で 48 日，矢野ら8）の報
告で 80 日とされている．症例 1 は穿孔 50 日後，症例 2は穿孔 70 日後，症例 3 では術後 18 日目に死亡した．一般に穿孔に対する開腹手術後の生存率は穿孔前の全身状態に大きく影響されることが示唆されている3）．これは，切除不能，遠隔転移を認める肺癌が予後不良であること，難である．原因はイレウス，腫瘍，ステロイドなどの薬さらに小腸転移をきたしている症例では，原病の進行と剤性である ．腫瘍の中には，悪性リンパ腫や消化管間他の臓器への転移も確認されている症例が多く，診断さ葉性腫瘍（gastrointestinal stramal tumor：GIST）などれるときの全身状態が不良であることが多い点も考察さの原発性腫瘍と肺癌，悪性黒色腫，食道癌などからの転れる．しかしながら，原病が切除されており転移が小腸移性腫瘍が挙げられる ．肺癌の小腸転移は剖検例ののみであった症例で，術後 1 年以上の長期生存が認めら3〜8％に認められるまれな転移であり，多くは穿孔や下れた例も存在する4）．

1）

2）血，狭窄，腸重積などの急性の腹部所見を合併した時点

今回我々は，肺癌の小腸転移によって消化管穿孔をきで疑われ，症例 3 のように緊急手術を行ったことで診断たした 3 例を経験した．肺癌患者において突然の腹痛をされる例，症例 1 のように剖検時に確定診断される例と認めたときは，小腸転移の穿孔の可能性も念頭に置いてさまざまである．症例 2 のように，生前の安定期に画像精査を進め，患者の全身状態を考慮しながら治療方針を上診断されることは少ない．近年カプセル内視鏡，ダブ決定していく必要があると考えられた．

ルバルーン内視鏡，さらにはシングルバルーン内視鏡な引用文献ど小腸内視鏡の進歩はめざましく，特に非侵襲的に実施可能なカプセル内視鏡の普及にて，担癌患者において小腸出血を繰り返す症例などで転移性小腸腫瘍の診断の頻度が上がることが期待される ．
2）

組織型：肺癌の病理組織について，症例 1 は扁平上皮癌，症例 2 は多形癌，症例 3 は大細胞癌であった．本邦における肺癌小腸転移例の病理組織の統計は数多く存在するが，長島ら3）の報告では症例数として腺癌，扁平上皮癌，大細胞癌の順，日下ら4）の報告では大細胞癌に多1）小倉正治，田中信孝，古屋隆俊，他．発症原因からみた小腸穿孔 68 例の臨床検討．日腹部救急医会誌
2010; 30: 515‑9.
2）渡辺憲治，森本謙一，谷川徹也，他．小腸腫瘍性疾
患転移性腫瘍．胃と腸 2008; 43: 570‑4.

3）長島康洋，岡本浩明，成田裕介，他．肺癌の小腸転移から消化管穿孔に至った 2 自験例と国内で報告された 48 例の文献的考察．日呼吸会誌 2007; 45: 430‑4．

小腸転移による消化管穿孔をきたした肺癌の 3 症例

4）日下茂，溝田綾子，海老原千尋，他．肺癌の転移

腸腸間膜転移の一例．肺癌 2009; 49: 187‑92.
7）Midell AI, Loghman DJ. An unusual metastatic性小腸腫瘍に対して空腸切除術を施行した 1 例．三菱京都病医誌 2009; 16: 52‑7.
5）畠山隆，朝倉靖夫，熊谷manifestation of a primary bronchogenic carcinoma.
宏，他．肺癌小腸転移

Cancer 1972; 30: 806‑9.
8）矢野により腸穿孔をきたした 2 例．日胸臨 1989; 48: 147‑56.
6）吉川161

満，門田尚武，井上忠明，他．肺癌の小腸転移例．画像診断 1988; 8: 968‑73．
茜，猶木克彦，渡辺古志郎，他．肺多形癌空AbstractThree cases of perforation of the small intestine by metastasis of the lung cancer
Keiko Ohgino a,b, Takeshi Terashima b, Tatsu Matsuzaki b, Hiroshi Fujiwara b, Rika Ogawa b,Asuka Naitou b and Tetsuo Morishita b and Tomoko Betsuyaku aDivision of Pulmonary Medicine, Keio University School of Medicine
Department of Internal Medicine, Tokyo Dental College, Ichikawa General Hospitalab

Case 1 was a 56-year-old man with Stage IIIB squamous cell carcinoma of the lung. He had an abdominal pain,and a CT scan suggested perforation of the digestive tract. His general condition was improved with conservative
medical management. He died 50 days after the perforation as a result of the lung carcinomaʼs progress. An autopsy revealed perforation by small intestine metastasis from lung cancer. Case 2 was a 64-year-old man with StageIV pleomorphic carcinoma of the lung. Because of the progressive disease after two courses of chemotherapy, hewas under the best supportive care. A CT scan of the abdomen showed a small intestine metastasis. He had a sudden onset of epigastralgia. Free air detected by the CT scan suggested perforation by the small intestine metastasis. With conservative medical management, he died 70 days after the perforation. Case 3 was an 87-year-old man
with Stage IB large-cell carcinoma of the lung. He had an upper abdominal pain and the free air turned out in a CT
scan. He underwent an emergency laparotomy, and the surgical findings showed perforation by the small intestine metastasis. He died 18 days after the operation. When the patients have abdominal symptoms, it is important
to consider the possibility of perforation by the small intestine metastasis.