介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２５年２月２０日
平成２４年１２月１日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 医療法人社団
都会 西賀茂デイサービスセンターに つ き ま し て は 、第 三 者 評 価 結 果 に 基 づ き 、下 記 のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記（通番4 業務レベルにおける課題の設定）
教育 ・感 染予 防・ サー ビス 向上 ・福 利厚 生 ・給 食等 の各 種委
員会 や、3ヶ月 に1回の リハ ビリ 会議 、毎 月の 運 営会 議な どを通じて 課題 の解 決に 取り 組ん でい まし た。 各職 員 が自 己管 理目標
シートを 活用し、年 度当初 に目標 を設定 し、10月と3月に 振り返りや面談を行い、課題解決に向けて取り組んでいました。

特に良かった点とその理由(※)（ 通 番 24 職 員 間 の 情 報 共 有 ）毎日 の夕 方ミ ーテ ィン グを 実施 し、 必要 に 応じ てカ ンフ ァレンス を実 施し てい まし た。 申し 送り ノー トに 記 載し 、誰 もが閲
覧で きる よう にす るこ とで 情報 を共 有し てい ま した 。ま た、教育・ 感染 予防 ・サ ービ ス向 上・ 福利 厚生 ・給 食 等の 各種 委員会の内容を運営会議や夕方の申し送りで共有していました。
（ 通 番 29 事 故 再 発 の 防 止 ）事故 ・ヒ ヤリ ハッ トに 関し て、 起こ った こ とす べて を細 かく記録して いまし た。それを 毎月1回の運 営会議 で分析し、改 善するこ とに より 、各 職員 が同 じレ ベル で事 故を 予 測で きる ようになり 事故 が減 って いま した 。ま た、 その こと が 全体 のサ ービスの質の向上につながっていました。

（通番５ 法令遵守の取り組み）
管理 者は 法人 本部 の事 業マ ネジ ャー と連 携 をと りな がら 、法令遵 守に 取り 組ん でい まし たが 、把 握す べき 法 令の リス ト化はされていませんでした。

特に改善が望まれる点と（ 通 番 23 サ ー ビ ス 提 供 に 係 る 記 録 と 情 報 の 保 護 ）利用 者一 人ひ とり の記 録は 整備 され てい ま した が、 記録 の持ち出しに関するルールや廃棄に関する規定はありませんでした。

その理由(※)（ 通 番 34 意 見 ・ 要 望 ・ 苦 情 へ の 対 応 と サ ー ビ ス 改 善 ）日常 的に 利用 者か らの 意見 を拾 い上 げる 体制 が あり 、「 苦情・相談記録 報告書」におい て、利用者 や家族 から の意向を すべて記録 し、 全職 員が 真摯 に対 応し てお られ ます が 、公 開は されていませんでした。

介護サービス第三者評価事業

西賀 茂デ イサ ービ スセ ンタ ーは 京都 市の 北 区、 西賀 茂の 賀茂
川沿 いに 面し た場 所に あり 、施 設の 敷地 から は 美し い川 と山並みが 望め 、春 には 桜並 木、 秋に は紅 葉が 見ら れ る風 光明 媚な場所に 立地 して いま す。 事業 所を 運営 する 医療 法 人社 団都 会は、
渡辺 医院 ・渡 辺西 賀茂 診療 所の 医療 部門 と共 に 、介 護保 険事業所として 、訪 問看護・訪問 リハビ リ・居宅介 護 支援・訪問介 護、
ショ ート ステ イ・ 通所 介護 ・グ ルー プホ ーム 等 の事 業所 を運営し、地域の要援護高齢者を支える事業を展開されています。
デイ サー ビス セン ター の定 員は 40名 と多 く 、入 浴サ ービ ス、食事 サー ビス 、送 迎サ ービ スの 他に 、一 人ひ と りの 利用 者が順番に 受け る作 業療 法士 や理 学療 法士 によ る個 別 機能 訓練 、午前中に 実施 され るす こや か体 操・ ラジ オ体 操・ ス トレ ッチ などの集団 機能 訓練 、午 後か ら実 施さ れる 創作 活動 ・ カラ オケ ・囲碁・マージャン などの グルー プ活動 など、多 彩な メニュー があり、そのこと が利用 者の心 身のリ ハビリ につなが っ ています 。特に 、作業 療法 士や 理学 療法 士が 実施 する 個別 機能 訓 練は 、利 用者一人あ たり 毎回20分 程度 、個 別機 能訓 練計 画書 に 基づ き丁 寧に行われていました。
利用者定 員が多 く、登 録利用 者も約120名と 多数 おられる ことから 、一 人ひ とり の利 用者 の満 足に つな がる レ クリ ェー ションを工 夫し 提供 して いく こと 、個 別の 思い を聞 き 取り なが ら配慮していくことが、より一層求められると考えます。
今回の調査における具体的なアドバイスは下記の通りです。

具体的なアドバイス

・ 個別機能訓練や集団のリハビリ体操は丁寧に行なわれていましたが、小集団 で体を動 かすレ クリェ ーショ ンや戸外 での活動は不 十分に 感じま した 。40人定 員のた め、活動スペ ースの確保や 臨機応 変な対 応、フット ワーク のよさ に課題が 感じられます。利用者 アンケー トなど で個々 の意向 を確認し ながら、外出企 画や小 集団のゲ ーム活 動を少 しずつ 実施され ては如何でしょうか。
・ 法人理念や事業所理念を広報誌や重要事項説明書に掲載されては如 何でし ょうか 。そ のことで 、利 用者や 家族に対 しての周知がより図られるのではないでしょか。
・ 管理者は法人本部の事業マネジャーらと連携をとりながら法令遵守 に取り 組んで いまし たが、把握 すべき 法令のリ スト化がされ ていま せんで した 。関係法 令をリ スト 化し、遵守すべき法令 を常に 把握し 確認で きるよ うにする こ とで、更な る安心安全な事業運営が図られることと思います。
・ サービス 提供に 係る記 録の持 ち出し 規定や、廃 棄に関す る規定が確認 できま せんで した 。今後は 、記 録の持 ち出しや 廃棄に関する 規定を 定め、情報 管理の 徹底化 を図ら れては如 何でしょうか。
・ 利用者の 声を聞 く機会 を多く 持ち、汲み 取った 意見や苦 情などを細かく記録し、その検討・分析もなされています。
今後は意 見や苦 情の内 容、検討・分析さ れたそ の結果を 公開するよう にされ ては如 何でし ょうか 。それ によ り、事 業所への信頼を 高める と同時 に、より一 層のサ ービス 向上に繋 がっていくと考えます。

介護サービス第三者評価事業

・ 食事に関 するア ンケー トは毎 年実施 されてい ま したが、利 用者アンケ ートの 定期的 な実施 は確認 できませ ん でした。今 後は利用者 満足度 を確認 するア ンケー トも定期 的 に実施し、その結果を 取りま とめ、広報 誌など を通じ て利用 者に公開 されては如何 でしょ うか 。その ことで 、利用 者の意 向や要望 がより聞き取れ、信頼関係も深まると考えます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート 事業所番号

2670100334
医療法人社団 都会
西賀茂デイサービスセンター

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

中項
目

小項目

通番

介護予防通所介護2013年1月21日
特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク 「一期一会」

評価機関名

大項目

通所介護

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

BBＡＡ1)法人理念や事業所理念が明確化され、パンフレットに掲載されてるが、利用者やその家族などへの周知は不十分である。
2)組織体系と各職員の役割が明確にされている。事業所内で開催される運営会議には、非常勤職員も含めた各職種が参加している。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡＡ

Ａ3）職員の意向や事業所の課題を反映した事業計画を策定している。
4）教育・感染予防・サービス向上・福利厚生・給食等の各種委員会や、3ヶ月に1回のリハビリ会議、毎月の運営会議などを通じて課題の解決に取り組んでいる。各職員の課題については自己管理目標シートを活用し、年度当初に目標を設定し、10月と3月に振り返りや面談を行い解決を図っている。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

B

B

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ5）管理者は法人本部の事業マネジャーと連携をとりながら法令遵守に取り組んでいたが、把握すべき法令のリスト化はされていなかった。
6）組織における管理者の役割は明確に定められている。各会議には管理者が必ず出席し、意見を述べている。全職員と年2回の面談機会を持ち、職員と意見交換している。
7）管理者は常に職員と同じフロアーで仕事をしており、職員とコミュニケーションできる環境にある。職場を離れる時や休みの時は管理者専用の携帯電話で報告を受け、指示できるようにしている。緊急時には全職員に連絡できるように緊急連絡網も作成されていた。

大項 中項
目
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や9 技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備して10いる。
8

BＡ

Ａ

Ａ

B

Ａ

8）経験や有資格はもちろんのこと、やる気のある人物を人物本位で採用し、研修やＯＪＴを通じて育成している。
9）法人の教育委員会で内部研修（2ヶ月に1回の学習会開催）を企画し、実施している。また、各職員が年間1回以上は外部研修に参加することを目安にし、管理者は昨年度スゥエー
デン視察研修にも参加していた。
10）薬剤師の介護現場体験や、大学生の介護等体験などの実習生を受け入れている。実習担当を主任・副主任が行い、管理者がその指導を行っている。実習生に留意事項を事前配布するなど受入れの体制が整備がされている。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

ＡＡ

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、12
心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

BB

11）有給休暇を取得しやすい雰囲気にしている。職員の負担軽減のために、特殊浴槽などの介護機器を導入していた。
12）福利厚生委員会があり、懇親会なども開催されていた。更衣室を兼ねた休憩室は女性部
屋と男性部屋に別れていたが、リラックスできるだけの十分な広さではなかった。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ13）パンフレットやホームページを作成している。3ヶ月に1回、法人の広報誌『都の風』を地域の商店街や事業所に配布し、積極的に広報している。
14）紫竹地域包括支援センターが主催する事業所世話人会に世話人として参加し、事例発表会などの企画を行っている。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ15）事業所のパンフレットやホームページなどで事業所の情報を提供している。利用者の問合せにも対応し、見学や体験利用を積極的に受け入れている。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

16）重要事項説明書に利用料金を明示し、契約時に同意を得ている。利用者の中に成年後見人と契約締結している事例を確認した。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利18
用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してい意見照会る。
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

個別援助計画等の見直し

17

20 定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

ＡＡＡＡＡＡBＡ

17）課題分析シートを使用し、食事・入浴・着脱などの他に、交流や趣味など様々な角度からアセスメントを実施している。
18）初回面談や担当者会議開催時、送迎時、連絡帳の活用などで希望を聞き取り、通所介護計画と個別機能訓練計画を作成して同意を得ている。
19）退院時サマリーや主治医の意見書などで情報を得ていた。また、入院時のリハビリ計画書を参考にし、デイサービスでの機能訓練計画書を作成している。
20）通所介護計画は6ヶ月ごとに、個別機能訓練計画書は3ヶ月毎に再作成している。

（評価機関コメント）(4）関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ21）退院時サマリーや機能訓練情報提供書などがあり、医療機関と連携している事例が確認された。地域包括支援センターとやりとりしている記録が確認された。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が業務マニュアルの22 整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支援作成につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、る記録と情報の保 23
管理体制が確立している。
護
職員間の情報共24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換を利用者の家族等と25行っている。の情報交換（評価機関コメント）

B

B

B

BＡＡ

Ａ

Ａ

22）苦情や事故対応、感染症対策などのマニュアルが作成されている。業務マニュアルがあり、見直しも行われているが、見直しの基準が定められていなかった。
23）利用者一人ひとりの記録は整備されているが、持ち出しや廃棄に関する規定はなかった。
24）毎日の夕方ミーティング時に、必要に応じてカンファレンスも兼ねて話し合いを実施している。申し送りノートに記載し、閲覧できるようにすることで情報共有している。
25）送迎時の会話や連絡帳の活用などで家族との情報交換を実施している。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

AA

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ26）感染症の対策及び予防についてのマニュアルがある。法人全体で感染予防委員会が開催され、その内容を事業所内のミーティングや運営会議で周知している。ノロウイルス対策のキットが準備されており、その取り扱いを年に1回研修で周知している。
27）1日２回、トイレ内を消毒(夏季はアルコールで消毒、冬季は次亜塩素酸で消毒)している。
換気扇や天井の大型扇風機で常時空気の流れを作り、換気している。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止の29ために活用している。
28

ＡＡＡ

Ａ

28）緊急時の対応マニュアルと連絡網が定められている。毎年、消防署の立会いの下、避難訓練を行っている。
29）事故・ヒヤリハットに関しては細かく記録し、月1回の運営会議で分析・改善できている。そのことによりサービスの質の向上につながり事故が減った、と伺った。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサー31
ビスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

30）利用者本位のサービスは理念や基本方針に謳われ、職員が「押し付けた介護をしない」という共通認識のもとでサービスが提供されていた。
31）新人を現場の先輩が業務中に一対一で指導する新人教育訓練の中で、プライバシーに関するチェック項目をつくり日常的な指導が実施されていた。
32）利用希望者は原則受け入れるという方針のもと対応している。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが意見・要望・苦情
33
整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービ等への対応とサー 34スの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及び第三者への相談
35
その家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＡＡ

BBＡＡ

33）個別リハビリや個別対応時、送迎時等に話を聞くなど、日常的に利用者からの意向を拾い上げる体制があった。また、苦情対応マニュアルも定められていた。
34）「苦情・相談記録 報告書」において利用者や家族からの意向はすべて記録し、真摯に対応しているが、それを公開する仕組みがなかった。
35）利用受け入れ区域の区役所の相談窓口が重要事項説明書に記載されている。定期的に来られているボランティアの協力も得て、利用者の意向を聞き出していく取り組みがあった。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各質の向上に対する37
部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するととも評価の実施と課題
38に、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

B

B

Ａ

Ａ

BＡ

36）食事に関するアンケートは毎年実施されていた。利用者アンケートは4年ぶりに行い分析されていたが、定期的な実施はされていなかった。
37）毎日のミーティングを利用してサービスの質の向上について検討がされていた。利用者の担当制をひくことにより、職員の利用者に対する思いが深くなり、サービスにも生かされている。同じ法人の他事業所とはそれぞれの行事に参加し合うことで交流し、横のつながりも強い。
38）今回の第三者評価は事業所全体として取り組まれていた。