E園 歴瓢

インフル エンザHAワ クチン予防接種予診票※接種希望の方は、太ワク内のみご記入 ください。回答欄にはどちらかにO印 をつけてください。
※子 どもさんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入 ください。
暉川再属

住リガナ

受 ける人 の 氏 名

生年月日年(保 護 者 の 氏 名)分

月日生力月 )

歳

回答欄

質 間事項

1.今 日受 ける予防接種 につ いて説 明文 (裏 面 )を 読 んで理解 しま したか。
2.今 日、普段 と違 つて具合 の悪 い ところがあ りますか。
3.現 在、何かの病気で医師にかか つていますか。

医師記入欄
は しヽ

い い フLはい

具体的に(はい

病名 (いいえその病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 はい4.最 近 1カ 月以 内 に病気 にかか りま したか。
はい 病名
5.特 別な病気 (先 天性異常、心臓・腎臓・肝臓・ 脳神経の病気、免疫不全症、 ｀はし血液疾患、その他)に かかつたことがあ りますか。

6.薬 や食品 (特 に鶏卵、鶏肉、その他の鶏由来のもの)で 皮膚に発疹やい しヽえ)

特に尋ねていないい い フL

病名(いいえいいえ

薬名・食品名 (7.け いれん を起 こ した ことがあ りますか。

はい ((最 後は回 ぐ らい)
年月 ごろ)

8.今 までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたこと は い
9.今 日受 けるインフル エ ンザ予防接種 は、今 シー ズ ン1回 目ですか。

いいえ

10.イ ンフルエ ンザ予 防接種 の際 に具合が悪 くな つた ことはあ りますか。

Iま12.lヵ 月以 内 に予 防接種 を受 けま したか。

前回の機種(￨ま14.lヵ 月以内に近親者や周囲で麻 しん (は しか 風 しん、水痘 (み ずぼうそう)、日)

月

いいえ

予防接種名(日)月

しヽい え

いいいえはい)、おたふくかぜなどにかかつた方はいますか。

い い フL

病名 (15.【 女性の方に】現在妊娠していますか。

い しヽ
え

はい

16.【 接種を受けられる方が子どもさんの場合】

はい

分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。

い しヽえ具体的に()g

はいしヽい え

いは い 接種日(
予防接種名 (13.近 親者 に先天性免疫不全症の方 がいますか。

いいえ
い しヽえ

はあ りますか。

11.イ ンフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪 くな つたことがあ りますか。 ￨ま いしヽしヽえ(はい尋麻疹が出た り、体の具合が悪 くなつたことがありますか。

出生体重 (度丁EL(男 ・女フ

診察前 の体温17.そ の他、健康状態の ことで医 師に伝えておきた いことや質問があれ ば、具体的にご記入 ください。
医師記入欄
実施 できる 。 見合 わせた方 が良 い )と 判断 します。

以上の間診及 び診察の 結果 、今 日の予 防接種 は (本人 又 は、保護 者 に対 して、予 防接 種の効果、副反応及び独立行政法 人医薬 品医療機 器総合機構 法 に基づ く救 済 について説 明 しました。
医師の署名又は記名押印[iti癬通封lil 鯵t

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解 した上で接種することに。
( 同意 します
同意 しません )。
(代 筆者の場合 :続 柄

署名

ロ インフルエンザHAワ クチン「KMB」
Lot No.:カルテNo.:(販 売 :Meiji Seikaフ アルマ株式会社)

実施場所

皮下接種
□ 0.5mL(3歳 以上こどもア｀ニック

医 師 名)□ 0.25mL(6カ 月以上3歳 未満

記載頂きま した個人情報はワクチン接種の予診に関 してのみ使用いた します。

イなお被接種者が自署できない場合は代筆者が ヽノヽ署名し、被接種者との続柄を記載してください。

り)

接種 日時

年月日

日寺分

インフル エンザHAワ クチンの接種 について

任意接種用

インフル エンザHAワ クチンの接種 に当たつて、受け られる方の健康状態をよく把握する必要があ ります。そのため、表面の予診票 にできるだけ詳 しくご記入 ください。ワクチン接種を受けられる方が子 どもさんの場合 には、健康状態をよく把握 している保護者が ご記入 ください。

ワクチンの効果 と副反応
インフル エンザHAワ クチンの接種により、インフル エンザを予防 した り、症状を軽 くすることが期待されます。また、インフル エンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤 くなる、腫れる、熱をもつ、痛 くなる、しびれる、小水疱などがみられること
硬 くなる、があ りますが、一過の意識めまい、リンパ節腫脹、数日以内に自然に消失 します。また、発熱、悪寒、嘔吐・嘔気、頭痛、倦怠感、 性消失、咳、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛、筋力低下などが起 こることがあ ります。過敏反応として、発疹、尋麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみ、血管浮腫などが起こることもあります。その他に蜂巣炎、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性 ニューロパ チー、失神、血管迷走神経反応、ブ ドウ膜炎、振戦が現れることがあります。強 い卵アレルギーなどのある方は強 い過敏反応を生 じる可能性がありますので、接種前 に必ず医師に申 し出てください。重大な副反応 としては、次のような副反応が起 こることがあ ります。(1)シ ∃ック、アナフィラキシー (専 麻疹、呼吸困難、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数日か ら2週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動バ レー症候群 (両 手足の しびれ、障害、意識障害など)、 (3)脳 炎 。
脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン 。
歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性けいれん含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens‐ Johnson症 候群)、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群など。その他 にも不明・不安な症状が現ねた り、これらの疾患が疑われるような場合には、接種医又はお近 くの医療機関にご相談 ください。

予防接種を受けることができない人
1.明 らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上の人)
2.重 篤な急性疾患にかかつていることが明 らかな人
3.過 去にイ ンフルエンザHAワ クチンの接種を受けて、アナフィラキシー (通 常接種後30分 以内に出現する呼吸困難、全身性の尋麻疹などを伴 う重症のアレルギー反応)を 起 こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起 こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください。
4.そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断 した人

予防接種を受けるに際し、医師とよく相談 しなければならない人
1.心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導を受けている人
3.過 去に予防接種を受けた時に、2日 以内に発熱、発疹、尋麻疹などのア レルギーを疑 う異常がみられた人
4.薬 の投与又は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発疹が出た り、体に異常をきた したことのある人
5,過 去にけいれんを起 こしたことがある人
6.過 去 に免疫不全の診断がなされている人及び近親者に先天性免疫不全症の人がいる人
ア.妊 娠の可能性がある人
8.間 質性肺炎、気管支喘患などの呼吸器疾患のある人

予防接種を受けた後の注意
1.イ ンフルエンザHAワ クチンの接種を受けたあと30分 間は、急な副反応 (息 苦 しさ、専麻疹、咳など)が 起きることがあ ります。
医療機関にいるなどして、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。
様子を観察 し、
2.接 種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通 りの生活を しま しょう。激 しい運動や大量の飲酒は避けま しょう。

3.接 種当日の入浴は差 し支えありませんが、注射 した部位をこすることはやめましょう。
4.万 一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください。

)

時

当日は受付に

医療機関名︲

月

接種予 定日日(ヒ洗ト買 おこしください

インフルエンザHAワ クチンの任意の接種については、ワクチンを適正に使用 したにもかかわ らず、その副反応 によ り入院治療が必要 になるほど重篤な健康被害が生 じた
場合は、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて、救済手続きを行 う制度があ ります。詳 しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページをご覧 ください。問合せ先は右記のとお りです。

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓 □〒100‑0013東 京都千代田区霞が関3‑3‑2新 霞が関ビル
電話 :0120‑149‑931(フ リーダイヤル∪RL:https://www.pmda.go」 p/relief‐ services/adr― surerers/0020.htmt)