日本人大学院生および日本人学部生（2019 年度以前⼊学者）用

変更申請［全員提出］様式１【2024 年度秋学期提出書類チェックリスト】
学 部研究科学 府
学 環※2024 年 10 月現在□学部（昼間） □学部（夜間）□修士（博士前期） □博士後期□教職大学院

ふりがな
氏
名

学籍番号
受験番号（2024 年 10 月入学者）

変更した部分について具体的に記載してください。
（必要書類は「変更申請の⼿引き」の表を参照すること）

授業料申請区分（春学期と同一）□授業料免除のみ

変更部分︓（例︓⽗が転職した、⺟の給与収入が減少した、本⼈が独⽴⽣計となった、兄が別⽣計となった、申告漏れ収入があった etc）『

□授業料併願（免除と猶予）□授業料徴収猶予のみ』は勤務先、市区町村役所・役場等で取り寄せてください。

本人

世帯全員について続柄を記入し、提出した書類にチェックしてください→（本用紙）
全 （１） 提出書類チェックリスト［様式１］
員 （２） 受付書（本人控）［様式２］
提出 （３） 家計調書［様式４］父⺟✔

必 （４）-① 世帯全員の『住⺠票』（原本。2024 年 7 月 1 ⽇以降に発⾏されたもの）
要に （４）-② 申請者本⼈のアパートの契約書等のコピー（実際の住所と住⺠票の住所が異なる場合）
応
じ （５） 世帯全員の 2024 年度（2023 年分）所得・課税証明書て（原本。本⼈、就学者、乳幼児は不要。独⽴⽣計者は本⼈についても提出。
提
所得額および住⺠税額が省略されていない最新のもの）（詳細は要項 P.6 参照）
出ａ．収入状況申告書［様式５］家族に関する証明書類
変更があった者について、該当する書類を提出してください。

ｂ．本学様式の在学証明書［様式６］ ──高校⽣以上の就学者
ｃ．
『2023 年分 源泉徴収票』のコピー または『給与明細書 3 ヶ月分以上』のコピー または 年間⽀給⾒込証明書［様式７］ｄ．
『確定申告書控（第一表と第二表）』 のコピー
※ 分離課税の申告がある場合は、第三表のコピーも提出

ｅ．
『年⾦源泉徴収票』 または 『年⾦額改定通知書』（最新）等のコピー
ｆ．
『雇用保険受給資格証』のコピー（第１〜４⾯）
ｇ．
『離職票』『雇用契約書』等のコピー または 退職に関する証明書［様式８］その他︓

該場当合にす提る出す事る実
証
明が書あ類
等る

提独
出⽴す生る計書者
類が（最新）のコピー等
障 『障害者⼿帳』○『医師の診断書』 （原本）⻑○

特○自己負担明細表［様式９］
治療費・薬代等『領収書』のコピー（⻑期療養費 領収書貼付用紙［様式１０］に、病院等別・⽇付順に貼付）『罹(被)災証明書』
・『罹(被)災額を証明する書類（領収書・⾒積書等）』等“家計⽀持者の死亡”の場合はその『証明書類』のコピー

障 障害者のいる世帯 ○⻑ ⻑期療養者のいる世帯 ○特 特別の事情による申請○
家計状況申告書［様式１１］『健康保険証』等のコピー（家計状況申告書［様式１１］に貼付）
アパートの契約書（または入寮許可書）のコピー（住所、家賃、居住者、契約期間が確認出来る部分）【博士課程（後期）のみ】推薦書［様式１２］

その他【郵送申請者のみ】※郵送で受付書（本⼈控）を返送することを希望する方のみ
返信用封筒（返信先住所・氏名記入のうえ、3 2 0 円分の切⼿貼付【申し⽴て事項がある一部の者のみ】申⽴書［様式１３］〔大学使用欄（申請者は記入しないでください）〕
不⾜書類提出期限︓月〔大学使用欄（申請者は記入しないでください）〕

⽇まで

春

不⾜書類なし（郵送の場合） 受付書︓

秋

課税

月⽇送付済

last

second

first

非課税

変更申請

受付書（本⼈控）［全員提出］様式２

下記の太線の中を記⼊し、申請書類とあわせて提出してください。経済⽀援係で受付印を押印後、返却します。
学籍番号

⽒名
申請区分
□ 免除のみ（春学期と同⼀）

授業料免除・徴収猶予

申請学期

□ 併願
□ 徴収猶予のみ（免除と徴収猶予）
⼀括申請済（秋学期分の変更申請）

2024 年度の上記にかかる申請を⾏ったことを証明します。
横 浜 国 ⽴ ⼤ 学
学 ⽣ ⽀ 援 課
経 済 ⽀ 援 係

⼤学受付印
押印欄

■ この⽤紙は、「本⼈控」ですので、受領後は捨てずに保管しておいてください。
■ 不⾜書類・追加書類がある場合や、確認事項がある場合などに、経済⽀援係から連絡します。
「gakusei.keizai@ynu.ac.jp」からのメールを受信できるように設定してください。
また、「 045-339- 」で始まる電話番号から着信があった場合は、必ず折り返しご連絡ください。
連絡がつかない場合、また追加書類を期⽇までに提出しない場合は、内容によっては「申請無効」となります。
■ 申請受付後も、申請内容に虚偽の記載があった場合等は、申請を取り消すことがあります。

選考結果について「学⽣情報システム」で、各⾃の ID とパスワードでログインして確認してください。
→
学⽣情報システム
https://risyu.jmk.ynu.ac.jp/WebInfo/p/LogIn.aspx

学⽣情報システムQR コード※個⼈情報保護のため、掲⽰による発表は⾏っていません。また、個⼈宛の通知や電話による結果の確認も⾏っていません。
「学⽣情報システム」での確認が出来ない場合は、申請者本⼈が学⽣証を持参のうえ、学⽣⽀援課経済⽀援係窓⼝にお越しいた
だくか、本⼈が⼤学より付与されている YNU メールのアドレスを使⽤して、メールにてお問い合わせください。
申請名称（秋学期分）

授業料免除
・徴収猶予

発表⽇（予定）発表⽅法「学⽣情報システム」

12 ⽉ 18 ⽇ （各⾃のＩＤとパスワードで（⽔）

ログインして確認ください）

納付期限／⼝座引落⽇について●免除結果が「全額免除」の者 → 授業料の引落しはありません。
●免除結果が「不許可」「半額免除」の者、または「徴収猶予のみ申請者」で、・徴収猶予結果が「不許可」の者、または「免除のみ申請者」→2025 年 1 ⽉ 27 ⽇（⽉）に⼝座引落・徴収猶予結果が「許可」の者→2025 年 2 ⽉ 27 ⽇（⽊）に⼝座引落
納付⽅法︓登録⼝座からの⾃動引落※ 春学期と秋学期で結果が異なる場合があります。

※ 発表⽇は予定です。状況によって変更になる場合もあります。変更する場合は、学⽣⽀援課ウェブサイト等でお知らせします。
※ 所定の期⽇までに授業料の納付がない場合、「除籍」になりますので、必ず納付期限を守ってください。
※ 申請内容および提出書類に虚偽の事実が判明した場合、免除決定後でも免除の許可を取り消します。また、懲戒処分を受けた場合など、学則違反の事実が判明した場合は、免除決定後でも当該期の免除の許可を取り消します。
※ 申請した学⽣は、審査の結果が発表されるまでは全員、授業料の徴収が猶予されます。通常の引落し予定⽇には、授業料の引落しはありません。

◎審査の結果によって、⽀払いが必要になる場合があります。その場合に備え、必要な⾦額および納付期限を確認しておいてください。

変更申請［全員提出］様式４

家

受験番号（新⼊⽣のみ）

調－－－

家族住所（変更がある場合のみ記⼊）
︓〒

（実）

⽒

名

年齢

…
兄祖⽗︶

家 ︓－－－）

通学区分︓ □ ⾃宅（独⽴⽣計者は「⾃宅」を選択）

職業

本⼈
家族
状
況︵別⽣
計者
は
続
柄に○を付ける︒
例※2024 年 10 ⽉現在の状況について記⼊
⽒名

独⽴⽣計者︓ □ 該当する（⼤学院⽣のみ選択可） □ 該当しない
続柄

書

学籍番号

本⼈住所（変更がある場合のみ記⼊）
︓〒（本⼈携帯 ︓計学校記⼊欄（給与・千円）□ ⾃宅外

学校記⼊欄（給与外・千円）

学⽣

⽗
就
学者を除く
家族

⺟

続柄

⽒

名

↑太枠内は記⼊しないでください。

年齢
学校名︓

本⼈
以外の就学者

設置区分︓□ 国⽴ □ 公⽴ □ 私⽴

（学年︓

□ ⼩学校
□ 中学校
□ ⾼校（中等教育学校（後期課程)含む）
通学区分︓□ ⼤学（短⼤・⼤学院含む） □ ⾼専 □ 専修学校（⾼等） □ 専修学校（専⾨）□ ⾃宅 □ ⾃宅外

学校名︓
設置区分︓
□ 国⽴ □ 公⽴ □ 私⽴

（学年︓設置区分︓□ 国⽴ □ 公⽴ □ 私⽴

⼈年）

□ ⼩学校
□ 中学校
□ ⾼校（中等教育学校（後期課程)含む）
通学区分︓□ ⼤学（短⼤・⼤学院含む） □ ⾼専 □ 専修学校（⾼等） □ 専修学校（専⾨）□ ⾃宅 □ ⾃宅外

学校名︓（本⼈を含む）世帯⼈数︓年）（学年︓年）□ ⼩学校□ 中学校□ ⾼校（中等教育学校（後期課程)含む）
通学区分︓□ ⼤学（短⼤・⼤学院含む） □ ⾼専 □ 専修学校（⾼等） □ 専修学校（専⾨）□ ⾃宅 □ ⾃宅外（申請者が実家を離れ⼀⼈暮らしをしている場合も、⽣計を同⼀にする家族全員の⼈数を記⼊。
別⽣計者（続柄に○を付けた者）は除く。
）
太枠内は記⼊しないでください。↓

⺟⼦／⽗⼦世帯
□ ⽗無
□ ⺟無

学校記⼊欄

理由︓□ 離婚

除□ 死亡

児童扶養⼿当の受給︓□ 有
遺 族 年 ⾦ の 受 給︓□ 有

障害者のいる世帯

特別控

□ 未婚

□その他（□ 無□ 無）

時期︓年⽉※「有」の場合は、収⼊状況申告書［様式５］に⾦額を記⼊し、証明書類を提出。

※ 障害者⼿帳（最新）のコピー等を提出。

）⽒名（） □ 障害者□ 公害病の認定者・原爆被爆者（障害の有無︓□ 有 □ 無）

続柄（）⽒名（） □ 障害者□ 公害病の認定者・原爆被爆者（障害の有無︓□ 有 □ 無）

⻑期療養者のいる世帯
続柄（療養期間︓続柄（年※ 医師の診断書（原本）、⾃⼰負担明細表［様式９］、領収書（コピー可）を提出。
） 1 年以内の療養費︓合計
⽉から □ ⼊院）⽒名（療養期間︓年※「有」の場合は、収⼊状況申告書［様式５］に⾦額を記⼊し、証明書類を提出。

□ 無□ 無）⽒名（□ 通院□ ⾃宅療養□ 通院□ ⾃宅療養

6 か⽉以内（新⼊⽣は 1 年以内）に⽕災・⾵⽔害等の被害を受けた世帯
被害にあった⽇︓
内容（年⽉⽇

被害額︓合計⼈
学校記⼊欄円□その他（） 1 年以内の療養費︓合計
⽉から □ ⼊院

□ 控除なし
学校記⼊欄続柄（障 害 者 年 ⾦ の 受 給︓□ 有︓□ 有
特別児童扶養⼿当の受給□ 控除あり）
円□その他（）※罹災証明書または被災証明書を提出。

千 円
学校記⼊欄円） ※ 被害額のわかる領収書、⾒積書、確定申告書のコピー等を提出。

千 円

［家族全員について提出］様式５

変更申請※本⼈、就学者、乳幼児は不要

収⼊状況申告書（変更があった者の分のみ提出）
年

記⼊⽇

⽉

（独⽴⽣計者は本⼈についても提出）⽇

⽒名

申請者との続柄

年齢歳① 2023 年 1 ⽉以降に収⼊があったものについて、すべて☑を⼊れてください。

□ 給与（扶養範囲内のパート・アルバイト等含む）□ ⽼齢年⾦□ 企業年⾦□ 個⼈年⾦□ 失業⼿当□ ⽣活保護□ 児童扶養⼿当□ 事業所得（商・⼯・農・林・⽔産業所得等）□ その他（□ 役員報酬
□ 専従者給与□ 障害年⾦□ 遺族年⾦□ 特別児童扶養⼿当□ 不動産所得□ 利⼦・配当所得□ 雑所得）※ 臨時収⼊（退職⾦等）については記⼊不要です。

② ①で☑を付けた収⼊について、2023 年 1 ⽉以降の実績等を以下の欄に記⼊してください。
勤務先・制度等名称※ 収⼊源が複数ある場合は、列ごとに分けて全て記⼊してください。

採⽤年⽉・受給開始⽉等
今後の予定□2022 年 12 ⽉以前から□年⽉開始□2022 年 12 ⽉以前から□年⽉開始□2022 年 12 ⽉以前から□年⽉開始□退職・終了していない□退職・終了していない□退職・終了していない

□

□

□

賞与（ボーナス）
年

⽉

年⽉

年⽉

年⽉

年

⽉

年

⽉

年

⽉

年⽉

年⽉

年⽉

年

⽉

年

⽉

合
計
①

2023 年
実績

合計②

2024 年
⾒込み※⼤学記⼊欄

年⽉終了

□有
□無

年⽉終了

□有
□無年⽉終了□有□無※ いずれかをチェック。2023 年 1 ⽉以降開始の場合はその年⽉を記⼊。

※ 2024 年 10 ⽉ 1 ⽇以降も継続する
場合は、「退職・終了していない」をチェック。
※ 2024 年 7 ⽉〜9 ⽉に終了した
場合は、退職証明等を提出。
※ 給与収⼊者は必ず記⼊してください。
※ 源泉徴収票等の年額の証明の場合は、下の合計（2023 年実績）欄に記⼊してください（各⽉の記⼊は不要です）。
※ 給与明細等の⽉額の証明の場合は、左記の「⽉」欄に年⽉を記⼊のうえ、「「総⽀給額」から「交通費」を引いた⾦額」を記⼊してください。
※ 年間⽀給⾒込証明書［様式７］の場合は、各⽉・合計①（2023 年実績）の記⼊は不要です。
※ 退職・転職等された場合は、平均⽉額を算出し、１年分に換算した⾦額を審査に使⽤します。

※ 原則、2023 年分の実績で審査します。

※大学記入欄※大学記入欄※大学記入欄※ ⼤学記⼊欄③ 現在、無収⼊の⽅は、以下の欄を必ず記⼊してください。
無収⼊になった時期□ 2022 年 12 ⽉以前□年
⽉ → 失業⼿当受給︓□ 有

今後の⾒通しについて□年⽉より就労□ 求職中□ 就労の予定なし□ 無※ 2023 年 1 ⽉〜無収⼊になるまでに収⼊がある場合は、上記①②に記⼊のうえ、証明書類を提出してください。
※ 失業⼿当受給「有」の者は、上記①②に記⼊のうえ、雇⽤保険受給資格証（第 1 ⾯〜第 4 ⾯）のコピーを提出。

［就学者について提出］様式６

変更申請※本⼈、⼩・中学⽣は不要

横浜国立大学経済支援制度申請専用 在学証明書
各学校等事務担当者 殿
横浜国立大学に在学（入学予定）の学生が入学料／授業料免除・徴収猶予制度申請に必要としますので、①貴学（貴校）在学者について証明をお願いします。

① 貴学（貴校）在学者② 横浜国立大学在学（入学予定）者

学 部 ・ 学 府 等

学 部 ・ 学 府 等（高等学校等は学科等）

学生番

号

学籍（受験）番号

名

氏

氏

名

以下の各欄は①の在学校において証明してください。
（以下の欄は学生自身が記入してはいけません。家族の在学校に記入および証明を依頼してください。）（１） 在学状況入学年月 ：年

卒業予定年月 ：月年

月 ※卒業予定年月が未定の場合はこちらにチェックしてください→□ 2024 年度は在籍予定（２） 通学状況□ 自宅通学（父母等の学資負担者と同居）□ 自宅外通学（父母等の学資負担者と別居）（３） 設置区分・学校種別
設置区分

学 校 種 別

□ 国立
□ 公立
□ 私立

□ 大学・大学院・短大 □ 高等専門学校□ 高等学校（中等教育学校の後期課程、特別支援学校の高等部を含む）□ 専修学校（専門課程） □ 専修学校（高等課程）

上記のとおり相違ないことを証明します。
年月日
学 校 名
所 在 地
電話番号
担当者職名
担当者氏名印※ 2024 年 10 月 1 日以降も在学する者について証明をお願いします。2024 年 9 月に卒業予定の者は、進学先等で証明を受けてください。
※ 貴学（貴校）の「在学証明書」ではなく、必ずこの用紙を使用していただくようお願いします。
※ 証明者は、学校の事務担当者様等でも構いません。（この場合、押印は事務担当者様等の私印でも構いません。）※ 家族が横浜国立大学に在学している場合は、申請者自身で①・②のみ記入のうえ、申請時に他の書類とあわせて提出してください。
※ その他、不明な点がございましたら、横浜国立大学学生支援課経済支援係 045-339-3113 までお問い合わせください。

［該当者のみ提出］様式７

変更申請

年 間 支 給 見 込 証 明 書

給与支給担当者

殿
申請者氏名

横浜国立大学の経済支援制度の申請に際し、給与明細が下記理由により、提出ができないため、または前年と比べた本年の収入が著しく異なると見込まれるため、収入状況を証明する書類として、1 年間分の支給（見込）額等について、下記の通り証明をお願いいたします。
＜見込証明書の作成依頼理由＞□ 申請書類提出の期限までに、3 ヶ月分の給与明細が揃わないため。
□ 給与明細を紛失したため。または未発行のため。
□ 前年と比べて、本年の収入が著しく異なると見込まれるため。
□ その他（）記
勤務者氏名（雇用形態：勤務先名称円（計算期間： ２０２4 年

年間支給見込額

年

採用年月日月年月）日

一ヶ月あたりの平均勤務日数 （勤務状況月 から））日 （一日あたりの平均勤務時間（）時間）□有 □無 ※ 該当する項目にチェックを入れてください。

賞与（ボーナス）※ 年間支給見込額には、諸手当（交通費等非課税所得を除く）を含めた課税対象額を記入してください。
※ １年間分（１２か月分）の支給見込額を記入してください。
上記のとおり相違ないことを証明します。
年月日
所

在地

電話番号

事業所

名（）
印
○

担 当 者 職 名氏名※ 自営業等で、勤務者と証明者が同一の場合、または勤務者と証明者が親族の場合は、あわせて見込額を算出した根拠となる書類を必ず提出してください。（算出根拠書類が提出されない場合、本証明書の内容は無効となります。）※ 個人事業主等の場合は、私印でも構いません。
※ 不明な点がございましたら、横浜国立大学学生支援課経済支援係 045-339-3113 までお問い合わせください。

［該当者のみ提出］様式８

変更申請

退 職 に 関 す る 証 明 書

就業先担当者 殿
申請者氏名
横浜国立大学の経済支援制度の申請に必要なため、退職に関する下記の事項について、証明をお願いいたします。
＜証明書の作成依頼理由＞□ 申請書類提出の期限までに、下記の書類の提出ができないため。
※ 離職票・雇用契約書・源泉徴収票・退職金支給額通知等（コピー可）で、退職年月日が証明できる場合は、この証明書の提出は不要です。

□ その他（）

記
退職者氏名

勤務先名称

年

退職年月日

□正規職員

雇用形態

□非正規職員雇用保険加入の有無

備

月日□その他（名称：□有）□無考

上記のとおり相違ないことを証明します。
年月日
所

在地

電話番号事業所名（）
印○

担 当 者 職 名氏名※ 自営業等で、勤務者と証明者が同一の場合、または勤務者と証明者が親族の場合は、あわせて根拠となる書類を提出してください。
（根拠書類が提出されない場合、本証明書の内容は無効となります。）※ 個人事業主等の場合は、私印でも構いません。
※ 不明な点がございましたら、横浜国立大学学生支援課経済支援係 045-339-3113 までお問い合わせください。

［該当者のみ提出］様式９変更申請
自 己 負 担 明 細 表年月日

横浜国立大学長 殿
学部・学府等名
学籍番号

申 請 者 氏 名「⻑期に療養を要する⼈のいる世帯」の治療費・療養費等明細表（申請時現在において、6 ヶ⽉以上にわたる期間療養中の者、または療養を必要と認められる者がいる世帯で、申請前１年以内の療養費の⾃⼰負担による⽀出額合計が 20 万円以上の世帯が対象となります）※医師の診断書（原本。病名等、療養開始時期、今後も継続して療養が必要な旨が記載されているもの。
）を提出してください。

療養者⽒名申請者との続柄

療養期間年⽉⽇〜 現在※医師の診断書で証明された病気にかかる治療費の領収書（コピー可）を病院・薬局等別にまとめて様式 10 に貼り付けて提出のうえ、下表の該当箇所に⾦額を記⼊してください。

病院・薬局名
2023 年 10 ⽉

円

円

円

円

2023 年 11 ⽉

円

円

円

円

2023 年 12 ⽉

円

円

円

円

2024 年 1 ⽉

円

円

円

円

2024 年 2 ⽉

円

円

円

円

2024 年 3 ⽉

円

円

円

円

2024 年 4 ⽉

円

円

円

円

2024 年 5 ⽉

円

円

円

円

2024 年 6 ⽉

円

円

円

円

2024 年 7 ⽉

円

円

円

円

2024 年 8 ⽉

円

円

円

円

2024 年 9 ⽉

円

円

円

円

⼩計（A）円円

円

円補填される⾦額（B）円

円

円

円

□⾼額療養費□⺠間保険、健康保険組合等からの給付□その他（）□⾼額療養費□⺠間保険、健康保険組合等からの給付□その他（）□⾼額療養費□⺠間保険、健康保険組合等からの給付□その他（）□⾼額療養費□⺠間保険、健康保険組合等からの給付□その他（）円円円

円

補填の種類
⾃⼰負担額（A-B）
⾃⼰負担額合計円 （世帯全体の⾃⼰負担による⽀出額合計が 20 万円以上の場合のみ控除対象となります）※ 領収書等で証明できる⾦額のみが控除対象となります。領収書は、該当の⼈の名前が記されているものに限ります。
※ 交通費、⾷費、光熱費、差額ベッド代、保険適⽤外の⽂書料、病⾐料費等は含みません。
※ 「補填される⾦額」があった場合は、振込通知書等の⾦額がわかる書類のコピーを提出してください。
※ ⻑期療養者が複数いる場合や枠内に収まらない場合は、様式をコピーして使⽤してください。

［該当者のみ提出］様式１０

変更申請
長期療養費 領収書貼付用紙

医師の診断書で証明された病気・治療にかかる領収書のコピーを、病院・薬局等別にまとめて、⽇付順にこの⽤紙に貼り付けてください。
※ 必要枚数をコピーして使⽤してください。
療養者⽒名

病院・薬局等名

⾦額（病院・薬局等別合計）

期間
年⽉〜年⽉

この枠内に⽇付順に貼付してください。
※Ａ４サイズの領収書は、この⽤紙を表紙にしてホチキス等でまとめてください。

円

［独⽴⽣計者のみ提出］様式１１

変更申請

家 計 状 況 申 告 書（「独⽴⽣計者」として申請する⼤学院⽣のみ提出してください）
学籍番号︓

⽒名︓

◆独⽴⽣計者の要件
次の①〜③のすべてに該当する⼤学院⽣が「独⽴⽣計者」として申請できます。
①⽗⺟等の扶養親族でない者 ……… 健康保険証等により証明できること②⽗⺟等と別居している者……… 住⺠票およびアパート等の契約書（コピー）により証明できること。
住⺠票上、⽗⺟等と別世帯であっても、実態として同じ住所に居住している場合は、「別居している」とは認められません。

③本⼈（配偶者があるときは、配偶者を含む）に収⼊があり、その収⼊を証明する書類を提出できる者※現在、無収⼊でも、⼊学前に社会⼈として職についていた者は、それがわかる書類を提出できれば、「独⽴⽣計者」 として申請可能です。

2024 年度の申請にあたり、１ヶ⽉の平均⽣活費を下記のとおり申告します。
※2024 年度に⼤学⽣活を送るにあたっての平均的な 1 ヶ⽉の⽣活費について記⼊ください。臨時的な収⽀についての記⼊は不要です。

収入

支出① 給与※千円⑦ 住居費 ※千円

② 配偶者の収入※千円⑧ 食費千円※奨 学 金（奨学会名称）③（（決定）千円）（申請中）決定していない場合（申請中）の欄に記入④ 貯金の引き出し⑤千円

日本学術振興会特別研究員
奨励費※⑥ その他（千円千円）

千円⑨ ガス・水道・電気代等⑩ 通信・交通費千円⑪ 書籍・教材費

千円

⑫ 交際費

千円

⑬ 生活必需品購入費

千円⑭ 国民健康保険料・国民年金等千円⑮ その他（合計千円千円）
合計千円千円【※注意】下記に従い、収⼊額と⽀出額を証明する書類も併せて提出してください。
①給与・②配偶者の収⼊収⼊状況申告書［様式５］および収⼊に関する証明書類⑤⽇本学術振興会特別研究員奨励費特別研究員審査結果通知書のコピー⑦住居費
アパート・マンションの契約書のコピー（契約者名・住所・契約期間・家賃がわかる部分）、または「⼊寮許可書」のコピー※持ち家の場合は、購⼊時の契約書のコピー、または固定資産税⽀払領収書のコピー等

健康保険証のコピーを、ここに貼付してください。
※【重要】コピーした健康保険証の「被保険者記号・番号」部分にマスキング（⿊塗りなど）処理をしてください。
※国⺠健康保険の被保険者証のコピーを提出する場合は、「世帯主⽒名」が申請者本⼈（または配偶者）であるものを提出してください。
※枠内に⼊りきらない場合は、この様式の裏⾯に貼付してください。

［博⼠課程後期のみ提出］様式１２

推薦書（博士課程（後期）の学生は提出してください）年月

横浜国立大学長 殿研究科・学府名
学籍（受験）番号
申 請 者 氏 名

上記の学生は学業成績優秀であり、横浜国立大学経済支援制度申請の適格者として推薦いたします。

年月日

指導教員所

属・職名

指 導 教 員 署 名※ この「推薦書」は、2024 年度の授業料免除または徴収猶予の「学業審査」に利用します。
※ 指導教員の押印は不要です。押印の代わりにご署名ください。
※ 不明な点がございましたら、横浜国立大学学生支援課経済支援係 045-339-3113 までお問い合わせください。

日［該当者のみ提出］様式１３

変更申請

申横浜国立大学長

立書殿年月日

学部・学府等名
学籍番

号

申 請 者 氏 名について、下記の通り申し立てます。

申立者氏名：

印 （申請者との続柄：○）※ 申請内容に虚偽があった場合は、「申請無効」とする場合があります。

（申⽴内容例）
・申請者本⼈の現住所と住⺠票住所が異なる場合に、アパート契約書のコピー等の提出ができない理由※ 親戚宅等での同居の場合は、家賃⽀払いの有無・⾦額について記載すること。
・その他、特に説明を要する事項。