＜様式 1＞

平成 25 年 6 月 17 日

国土交通大臣殿

地域型住宅ブランド化事業 適用申請書
本申請書の内容により、地域型住宅ブランド化事業の適用を申請します。
この申請書及び添付資料に記載の事項は、事実に相違ありません。
地域型住宅の名称： 大地と住み継ぐ家

グループの名称：

北海道ファース会

平成24年度
採択グループ番号：

01－0363－0009（平成25年度新規グループは、採択グループ番号は必要ありません）（グループ代表者）

代表者名：

檜山 良秀

代表者所属先：桧山建設綜業 株式会社

代表者印

代表者構成員番号： Ⅴ-1、Ⅵ-4

代表者住所：

北海道札幌市東区北４３条東１８丁目３－５

電話番号：0117848133（グループ事務局）

事務局事業者名： 株式会社 福地建装事務局構成員番号： Ⅴ-6、Ⅵ-11

事務局担当者名： 村上 一人

印

事務局郵便番号： 049-0156
事務局住所：

北海道北斗市中野通３２４番地

事務局電話番号： 0138735558
事務局ＦＡＸ：

0138738460

事務局担当者E-mail： murakami@fas-21.com※ 平成24年度採択グループは、平成24年度に提出された適用申請書から変更点がある場合、その変更点が分かるように（文字の色を変更する、下線を引く等）記載して下さい。

＜地域型住宅の生産体制＞＜様式２－１＞■他の様式にリンクしますので、全て正確に記載してください。
１．地域型住宅の名称（必須）

大地と住み継ぐ家

２．グループの名称(必須）北海道ファース会

３．地域型住宅供給対象地域（必須）北海道

４．結成年月（必須）平成２４年６月

５．グループ代表者名（必須）

檜山 良秀

６．グループ代表者の所属先（必須）桧山建設綜業 株式会社

７．グループ代表者の構成員番号（必須）

Ⅴ-1、Ⅵ-4

８．グループ代表者所在地（必須）北海道札幌市東区北４３条東１８丁目３－５

９．グループ代表者電話番号（必須）0117848133

１０．グループ事務局事業者名（必須）株式会社 福地建装

１１．グループ事務局の構成員番号（必須）

Ⅴ-6、Ⅵ-11

１２．グループ事務局担当者名（必須）村上 一人

１３．グループ事務局郵便番号（必須）049-0156

１４．グループ事務局所在地（必須）北海道北斗市中野通３２４番地

１５．グループ事務局電話番号（必須）0138735558

１６．グループ事務局FAX番号（必須）0138738460

１７．グループ事務局担当者E-mail（必須）murakami@fas-21.com（構成員数） ※様式２－２の各シートからリンクする為、入力は必要ありません。
Ⅰ．原木供給5Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造

8

Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

9

Ⅳ．プレカット

6

Ⅴ．設計

14

Ⅵ．施工

18

Ⅶ．木材を扱わない流通

2

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種対象となる地域材の名称

Ａ．.使用する地域材に関する事項（必須）

認証制度等の名称

トドマツ

北海道

北海道における新たな合法木材証明制度

エゾマツ

北海道

北海道における新たな合法木材証明制度

カラマツ

北海道

北海道における新たな合法木材証明制度

地域型住宅の供給予定戸数（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）

うち長期優良住宅

Ｂ．平成２５年度における地域型住宅の供給予定戸数等 （必須）

地域材の産地20 戸

20 戸

地域型住宅による地域材使用予定量

うち長期優良住宅分

200 ㎥

直近3年間平均の供給実績は97戸、そのうち長期優良住宅が15戸（約16％）であるが、長期優良住宅の実績が尐ない構成員が多く、実績のある構成員がフォローする事で十分達成できる数字。また、今年度に関しては地域型住宅の全体供給戸数＝長期優良住宅となる見通し。

（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）
平均延床面積を120㎡と想定した場合、1戸あたりの平均木材使用量が約20m3、そのうち50%（10m3）を地域材として試算。

200 ㎥

C．当提案が採択された場合の各住宅事業者 本事業への参加を希望する希望する工務店全社に最低１戸を配分し、その上でこれまで長期優良における補助対象戸数の配分ルール（必須） 住宅への取組みが尐ない工務店や受注が確実視されている工務店へ優先的に配分していく。

D．平成２４年度の執行状況（Ｈ２４年度採択グループのみ必須）

採択戸数 注４

完了実績見込み

交付申請件数8 戸

注１）代表者の所属先及び事務局事業者名は略さず正式名で記載してください。 例：株式会社○ (株)×注２）郵便番号は、ハイフンありで半角入力 例：123-4567
注３）電話番号・FAXは、ハイフンなしで半角入力 例：0123456789
注４）採択戸数は最終的な配分戸数を記入して下さい。

竣工済
7

戸

5 戸

竣工予定
2 戸

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅰ＞

Ⅰ．原木供給

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

Ⅰ． 原木供給

構成員数：

電話番号 平成24年（1月～12月）実績5

地域材（丸太）供給量（㎥）1

Ⅰ - 1 株式会社佐藤製材工場

099-4142 斜里郡斜里町字中斜里18-29

0152232158

18,140 ㎥

1

Ⅰ - 2 下川町森林組合

098-1204 上川郡下川町南町133

0165542159

17,000 ㎥

1

Ⅰ - 3 井上産業株式会社

099-0401 紋別郡遠軽町学田2-11-3

0158425271

11,600 ㎥

1

Ⅰ - 4 株式会社ノムラ

070-8003 旭川市神楽3条20166613611

9,500 ㎥1

Ⅰ - 5 株式会社コマバ

080-0566 河東郡音更町駒場南2条通20155442007

7,554 ㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷに記載してください。

※） 国有林から原木を調達する場合など、原木供給事業者名を特定できない（グループ構成員として記載できない）が、地域材の調達手続きが明確な場合は、その旨を任意様式において説明してください。
※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅱ＞

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

構成員数：

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

8

生産量

うち該当地域材

1

Ⅱ - 1 丸玉産業株式会社

092-0232 網走郡津別町字新町70152762111 155,000 ㎥ 155,000 ㎥

1

Ⅱ - 2 東北木材株式会社

070-0028 旭川市東8条8-1-32

0166241276 16,500 ㎥

6,600 ㎥

1

Ⅱ - 3 株式会社ノムラ

070-8003 旭川市神楽3条20166613611

9,500 ㎥

9,500 ㎥

1

Ⅱ - 4 下川町森林組合

098-1204 上川郡下川町南町133

0165542159

9,302 ㎥

1,549 ㎥

1

Ⅱ - 5 株式会社佐藤製材工場

099-4142 斜里郡斜里町字中斜里18-29

0152232158

6,670 ㎥

6,670 ㎥

1

Ⅱ - 6 株式会社コマバ

080-0566 河東郡音更町駒場南2条通20155442007

4,607 ㎥

4,607 ㎥

1

Ⅱ - 7 井上産業株式会社

099-0401 紋別郡遠軽町学田2-11-3

0158425271

3,131 ㎥

2,880 ㎥

1

Ⅱ - 8 協同組合オホーツクウッドテック

099-0401 紋別郡遠軽町学田2-11-3

0158427725

1,100 ㎥

980 ㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅲ＞

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

構成員数：

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

9

木材供給量 うち該当地域材

1

Ⅲ - 1 東北木材株式会社

070-0028 旭川市東8条8-1-32

0166241276 66,000 ㎥ 10,000 ㎥

1

Ⅲ - 2 昭和木材株式会社

078-8212 旭川市2条通23丁目右10166314781 38,087 ㎥

2,013 ㎥

1

Ⅲ - 3 株式会社コマバ

080-0566 河東郡音更町駒場南2条通20155442007 13,830 ㎥

5,120 ㎥

1

Ⅲ - 4 株式会社ノムラ

070-8003 旭川市神楽3条20166613611 9,500 ㎥

9,500 ㎥

1

Ⅲ - 5 株式会社佐藤製材工場

099-4142 斜里郡斜里町字中斜里18-29

0152232158 9,270 ㎥

2,350 ㎥

1

Ⅲ - 6 佐藤木材工業株式会社

041-0812 函館市昭和4-5-1

0138497800 8,400 ㎥

3,000 ㎥

1

Ⅲ - 7 井上産業株式会社

099-0401 紋別郡遠軽町学田2-11-3

0158425271 4,354 ㎥

2,612 ㎥

1

Ⅲ - 8 株式会社丸藤近藤商店

099-6501 紋別郡湧別町上湧別屯田市街地180

0158622137

497 ㎥

123 ㎥

1

Ⅲ - 9 雄別林業株式会社

088-0626 釧路郡釧路町桂5-4-2

0154364181

200 ㎥

130 ㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅳ＞

Ⅳ． プレカット

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

構成員数：

Ⅳ． プレカット

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

6

プレカット戸数 うち長期優良住宅

1

Ⅳ - 1 佐藤木材工業株式会社

041-0812 函館市昭和4-5-1

0138497800

970 戸

30 戸

1

Ⅳ - 2 昭和木材株式会社

078-8212 旭川市2条通23丁目右10166314781

941 戸

30 戸

1

Ⅳ - 3 東北木材株式会社

070-0028 旭川市東8条8-1-32

0166241276

710 戸

25 戸

1

Ⅳ - 4 株式会社佐藤製材工場

099-4142 斜里郡斜里町字中斜里18-29

0152232158

591 戸

43 戸

1

Ⅳ - 5 道東プレカット協同組合

080-1189 河東郡士幌町字中士幌幹線102-1

0156474700

286 戸

86 戸

1

Ⅳ - 6 株式会社ノムラ

070-8003 旭川市神楽3条20166613611

263 戸

6 戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅴ＞

Ⅴ． 設計

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅴ． 設計

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

14

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

1

Ⅴ - 1 桧山建設綜業株式会社

007-0843 札幌市東区北43条東18-3-50117848133

10 戸

1 戸

1

Ⅴ - 2 株式会社丹羽設計企画

099-4141 斜里郡斜里町字豊倉55-61

0152232760

9戸

2 戸

1

Ⅴ - 3 サンケイ建匠株式会社

063-0869 札幌市西区八軒9条東4-1-1

0117097711

9戸

2 戸

1

Ⅴ - 4 柴田建設株式会社

099-6322 紋別郡湧別町北兵村三区526-110158624869

8戸

1 戸

1

Ⅴ - 5 児玉建築設計事務所

090-0835 北見市光西町195-80157259239

5戸

0 戸

1

Ⅴ - 6 株式会社福地建装設計部

049-0156 北斗市中野通324

0138735558

4戸

4 戸

1

Ⅴ - 7 山内建設株式会社

093-0042 網走市潮見1-358-41

0152435433

3戸

1 戸

1

Ⅴ - 8 岡村建設株式会社

090-0021 北見市北1条東5-1 K’sビル2F

0157243165

2戸

0 戸

1

Ⅴ - 9 大友建築設計事務所

085-0058 釧路市愛国東1-28-140154367545

1戸

1 戸

1

Ⅴ - 10 門建築設計事務所

080-0017 帯広市西7条南3-7-1

0155244384

1戸

0 戸

1

Ⅴ - 11 有限会社雅樂代建設

099-2311 網走郡大空町女満別東1条1-2-2

0152743333

0戸

0 戸

1

Ⅴ - 12 株式会社南原工務店

068-0015 岩見沢市東町194

0126230470

0戸

0 戸

1

Ⅴ - 13 株式会社犬飼工務店

086-1014 標津郡中標津町東14条南1-1

0153722187

0戸

0 戸

1

Ⅴ - 14 泰平工務店設計事務所

078-8251 旭川市東旭川北1条4-14-17

0166354811

0戸

0 戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜様式 2-2・Ⅵ＞＜グループ構成員記入用リスト＞ Ⅵ． 施工
注1
県
番号

注2
構成員
番号

事業者名

代表者名 郵便番号（元請の年間新築住宅供給戸数が50戸程度未満の中小

Ⅵ． 施工 住宅生産者が5～10事業者程度以上）

注3
所在地

構成員数：

電話番号

18

注４

補助金
被災地
の活用
に該当
実績
元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年（1月～12月）実績

Ｈ24年実績 直近3年平均 Ｈ24年実績 直近3年平均○

1

Ⅵ - 1 有限会社泰平工務店

078-8251 旭川市東旭川北1条4-14-17 0166354811

12 戸

8 戸

0 戸

0 戸

1

Ⅵ - 2 有限会社山岸工務店

092-0064 網走郡美幌町字青葉1-7-10 0152736363

11 戸

8 戸

0 戸

0 戸

1

Ⅵ - 3 栄建設工業株式会社

053-0832 苫小牧市桜木町4-9-170144728357

11 戸

8 戸

0 戸

0 戸

1

Ⅵ - 4 桧山建設綜業株式会社

007-0843 札幌市東区北43条東18-3-5 0117848133

10 戸

7 戸

1 戸

1 戸

1

Ⅵ - 5 サンケイ建匠株式会社

063-0869 札幌市西区八軒9条東4-1-1 0117097711

9 戸

12 戸

2 戸

6 戸

1

Ⅵ - 6 有限会社丹羽工務店

099-4141 斜里郡斜里町字豊倉55-61

0152232760

9 戸

8 戸

2 戸

2 戸

1

Ⅵ - 7 株式会社南原工務店

068-0015 岩見沢市東町194

0126230470

9 戸

7 戸

0 戸

0 戸

1

Ⅵ - 8 柴田建設株式会社

099-6322 紋別郡湧別町北兵村三区526-11 0158624869

8 戸

6 戸

1 戸

0 戸

1

Ⅵ - 9 有限会社児玉建設

090-0835 北見市光西町195-80157259239

5 戸

5 戸

0 戸

2 戸

1

Ⅵ - 10 株式会社犬飼工務店

086-1014 標津郡中標津町東14条南1-1 0153722187

5 戸

4 戸

1 戸

0 戸

○

1

Ⅵ - 11 株式会社福地建装

049-0156 北斗市中野通324

0138735558

4 戸

4 戸

3 戸

2 戸

○

1

Ⅵ - 12 山内建設株式会社

093-0042 網走市潮見1-358-41

0152435433

3 戸

4 戸

1 戸

1 戸

○

1

Ⅵ - 13 株式会社近藤建設

088-3202 川上郡弟子屈町鈴蘭2-1-11 0154821060

2 戸

6 戸

0 戸

0 戸

1

Ⅵ - 14 岡村建設株式会社

090-0021 北見市北1条東5-1 K’sビル2F 0157243165

2 戸

1 戸

0 戸

0 戸

1

Ⅵ - 15 有限会社若松工務店

053-0047 苫小牧市泉町1-5-60144337584

2 戸

1 戸

0 戸

0 戸

1

Ⅵ - 16 日新ハウス株式会社

080-0026 帯広市西16条南1-7-20155351121

2 戸

1 戸

0 戸

0 戸

1

Ⅵ - 17 大友建設

085-0058 釧路市愛国東1-28-140154367545

1 戸

5 戸

0 戸

1 戸

1

Ⅵ - 18 有限会社雅樂代建設

099-2311 網走郡大空町女満別東1条1-2-2 0152743333

0 戸

2 戸

0 戸

0 戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

○

○

○

○

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注４） 過去に地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けて下さい。
注５） ※「被災地」については、「施工」の事業者の为たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。
参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
Ⅵ．施工については、所在地は本社の情報、戸数については支社や営業所等を含む会社全体の戸数を記入してください。また、「直近３年平※） 均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

注５※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

○

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1＜様式 2-2-Ⅶ＞

Ⅶ．木材を扱わない流通
注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅶ．木材を扱わない流通

注3

所在地

電話番号

構成員数：

2

1

Ⅶ - 1

株式会社ミズノ硝子建材

090-0069 北見市美山町東2-69-110157233161

1

Ⅶ - 2

株式会社ビホロサッシ工業

092-0027 網走郡美幌町字稲美212-36

0152735243

備考

Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅶ - 5
Ⅶ - 6
Ⅶ - 7
Ⅶ - 8
Ⅶ - 9
Ⅶ - 10Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種（畳、瓦、襖等の住宅資材の供給事業者等）＜様式 2-2・Ⅷ＞

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅷ．

注3

所在地

電話番号

構成員数：

0

備考

Ⅷ - 1
Ⅷ - 2
Ⅷ - 3
Ⅷ - 4
Ⅷ - 5
Ⅷ - 6
Ⅷ - 7
Ⅷ - 8
Ⅷ - 9
Ⅷ - 10Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３-1＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

大地と住み継ぐ家

北海道(グループの名称）

北海道ファース会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 3

（結成年月）

6

3 － 0

0

平成２４年６月
0 9 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ア．特徴あるブランド化の目標設定（必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a.【地域型住宅「大地と住み継ぐ家」の取組み】
北海道は積雪寒冷地であり、一次エネルギー消費量が多い住宅事情がある。また、他県では類がないほど森林資源に恵まれた地域
で、森林の約３割が人工林、そのうちトドマツ・カラマツ・エゾマツで９割以上を占める。加えて、平均降水量に対し生活用水の使用量が全国平均より高い地域でもある。
この地域特性を前提への対応を前提とした、北海道のエネルギーや水・森林などの資源を大切にした環境負荷低減の地域型住宅として下記の取組みを行う。
○低炭素建築物の基準を満たすこと。なお、選択的項目の１つは【節水対策】を選択すること。
○隙間相当面積（Ｃ値）１．０ｃ㎡/㎡以下。
○为要構造材の過半にグループで指定する地域材を使用、为要構造材以外にも一定以上の地域材を使用。
【平成２４年の取り組みにおける課題】
原子力発電再稼働の目途が立たないことに伴って、節電に努めた２４年度の冬期間、さらに今秋から電気料金の値上げが予定されることなどによって、道民の省エネルギーに対する関心が増々高くなってきている。環境負荷低減を掲げる地域型住宅「大地と住み継ぐ家」も、省エネに関する基準を見直す必要がある。
【課題に向けた平成２５年の取り組み】
平成２４年度は住宅事業建築为の判断基準を満たすことが共通ルールだったが、平成２５年度は一次エネルギー消費量の削減強化として低炭素建築物の基準を満たすこと。なお、平成２４年度の節水対策を継続する意味で、低炭素化に資する措置の１つは【節水対策】を選択することとする。また、人命まで奪った今冬の暴風雪災害。停電やガスの配管断絶などが数多く発生したことも考慮し、万一の備えとして、ライフラインを必要としない薪ストーブの設置、または簡易ガスストーブ（カセットボンベ式ガスストーブ）３台以上を常備する。
具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

上記を踏まえた地域型住宅の特徴等（性能や地域性等）における共通ルール（任意）

低炭素建築物の認定基準を満たす。なお、選択的項目の１つは【節水対策】を選択。
隙間相当面積（Ｃ値）１．０ｃ㎡/㎡以下。

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段
登録住宅性能評価機関等から発行された適合証を添付し、事務局にて確認する。
気密測定士による気密測定試験の成績書を添付し、事務局にて確認する。

薪ストーブまたは、簡易ガスストーブ（カセットボンベ
図面及び写真式ガスストーブ）３台以上の常備。
イ．効率的で持続性のある住宅生産体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【住宅生産体制の整備と品質維持に向けた取組み】○地域事情に合った推奨ヒートポンプ機器の選定を行い、为に施工グループを対象とした購入価格・体制の構築。
○地域事情に合ったヒートポンプ機器の施工方法やメンテナンス方法の情報共有化を行う。
【平成２４年度の取組みにおける課題】
住宅事業建築为の判断基準達成を達成させるため高効率機器（ヒートポンプ機器）を暖房や給湯として進めた結果、豪雪などの影響で室外機の凍結による著しい性能低下や落雪による室外機の破損などが起こった。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○設備検討ＷＧを立上げ、屋根業者、板金業者、室外機の架台メーカーと連携して雪害対策施工マニュアルを作成する。
○設備検討ＷＧを立上げ、ヒートポンプ機器の性能（APF)や機能を検討し、グループとしての推奨品を選定、積極採用に取組む。
○上記にて選定した推奨品に対し、資材流通業者や建材メーカーと連携してグループ価格の設定、施工方法・メンテナンス方法の徹底を図り品質維持の向上に取組む。

b. 【住宅生産におけるグループの信頼性向上に資する取組み】○断熱・気密仕様を共通マニュアル化し、かつ断熱・気密工事の専門工事店が施工することで品質確保に取組む。
○断熱・気密工事に関し、共通の検査シートを作成し、一層の品質確保に取組む。
○断熱・気密工事は共通価格表に基づき積算を行うこと。
【平成２４年度の取組みにおける課題】
積雪寒冷地である北海道で建築を行う当グループは、特に断熱・気密性能について重点をおいた取組みを行っている。しかし、施工事業者（工務店）と専門工事店との間での認識違いが見受けられ、共通マニュアルを改訂・周知徹底する必要がある。
また、信頼性向上のためにさらなる検査の充実化を図るため、既にグループ内で運用している独自の検査員制度を活用し、その検査員
も断熱・気密工事後に検査を行うダブルチェック体制を構築する必要性がある。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○断熱・気密工事に関し、施工業者（工務店）と専門工事店とでダブルチェックを行うため、共通のマニュアル・検査シートを整備し運用する。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

上記の住宅生産の合理化・効率化に 断熱・気密工事は共通価格表に基づき積算を行うこ 実行予算書（断熱・気密工事部分）を添付
し、事務局にて確認を行う。
資する取組、安定供給の長期維持体 と。
制、グループの信頼向上に資する取組 共通のマニュアル・検査シートを整備し、施工業者と 検査シートを添付し、事務局にて確認を
における共通ルール（任意）専門工事店とでダブルチェックを行う。
行う。
注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３－２＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

大地と住み継ぐ家

北海道(グループの名称）

北海道ファース会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 3

（結成年月）

6

3 － 0

0

平成２４年６月
0 9 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ウ．長期にわたる住宅メンテナンス体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）

a.【グループとして住まいの長期維持管理に関する取組み】
長期にわたる性能、メンテンス、履歴情報の蓄積、グループとして維持保全計画書の見直しを行い、安心と信頼のブランド化を図る。
○地域型住宅については住宅履歴情報の蓄積を義務化とし、蓄積情報項目の共通化を図る。
○グループ共通維持保全計画書の作成と活用及び、メンテナンス実施時期の明文化（１年・３年・５年・１０年・２０年・３０年）。
○HEMSを導入することで、光熱費データの蓄積を行う。
【平成２４年度の取組みにおける課題と平成２５年度の取組み】
平成２４年度は、グループとして共通の維持保全計画書の作成や履歴情報蓄積の活用を行ったが、単に「住宅履歴情報の蓄積・活用の指針」に示された情報のみを蓄積し、履歴情報蓄積の取組みを上手に活用しきれていなかった。
また、共通の維持保全計画書のメンテナンス実施時期も、大半は５年以降からの点検項目が示されていおり、引渡しから５年目までの点検項目・時期を示す必要がある。
【課題に向けた平成２５年の取り組み】○住宅履歴情報活用ＷＧを立上げ、引渡しから５年目までの点検項目・時期を追加した共通維持保全計画書を作成し活用する。また、
蓄積情報項目を共通化する。
○地域型住宅だからこそ、万一手放すことなった時にも安心して売買ができるような判断材料として、HEMSで計測・蓄積される電力使用量を引渡し後、年１回の３年間、履歴情報として蓄積する（３年目以降は施为の任意）。

b. 【倒産時のバックアップ体制の構築】○倒産や廃業などの場合に備え、グループ内での相互サポート制度の構築。
○万一の場合でも住宅情報を確認し易くするため、住宅履歴情報サービス機関の統一化を行う。
【平成２４年度の取組みにおける課題と平成２５年度の取組み】
グループ構成員に倒産・廃業等の発生はなかったが、今後、消費者が安心していただけるよう、万一に備えた体制構築に対して下記の取組みを行う。
○倒産・廃業等にスムーズに近隣工務店が受皿となれるよう、緊急時対応フローを構築する。
○住宅履歴情報サービス機関：ハウスジーメン（期間コード：０００８）へ住宅履歴情報の蓄積を行う。
個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段
維持保全計画書の写しを提出し事務局にて確認。メンテナンス実施時は、実施報告書を履歴情報として蓄積。

地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

グループの長期にわたる住宅維持管
理体制における共通ルール（任意）グループ共通の維持保全計画書を使用し、定められた時期・部位・項目に準じたメンテナンスを実施。

住宅履歴情報の保存方法（任意）

住宅履歴情報サービス機関：ハウスジーメンへ住宅 住宅履歴情報登録証明書を添付し、事務局が確認。
履歴情報の蓄積を行う。

エ．グループの技術力の向上（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【未経験工務店へのサポート体制】
地域型住宅「大地と住み継ぐ家」は、長期優良住宅認定、低炭素建築物の技術基準を満足することに対し、未経験の構成員が含まれている。その対応として、事務局が中心となり、仕様説明会・設計・施工に関する勉強会等の計画を立て実施する。
○施工事業者の実際の長期優良住宅の施工現場を通じ、施工勉強会を実施する（２棟）。
○長期優良住宅基準、低炭素建築物基準、フラット３５技術基準についての勉強会を開催（事業採択後、１か月以内に実施）。
【平成２４年度の取組みにおける課題と課題解決に向けた平成２５年度の取組み】
２４年度も上記の研修会を実施し、トップランナー基準の啓蒙やフラット３５の積極活用（７棟中４棟が活用）と、一定の成果は収めることができたが、研修会への参加者の偏りが見受けられた。
平成２５年度は、未経験構成員が、長期優良住宅の設計・施工が出来るよう、以下のカリキュラムを実施する。
○事務局が中心となり、未経験工務店が単独で長期優良住宅の設計・施工を行えるよう研修会を実施。
○事業が採択された場合、事業の遂行（予算配分と事業期間等）に支障のない範囲で未経験構成員へ戸数の優先配分を行う。
○事務局が中心となり、住宅の省エネ基準、フラット３５、低炭素建築物など、本事業以外の住宅関連施策に関しても勉強会を開催する（２回以上）。

b. 【新たな技術等の導入・開発に関する取組み】
北海道の代表的な地域材である「トドマツ・カラマツ・エゾマツ」を、構造材以外にも積極的に利用して地産地消に積極的に取組む。
【平成２４年度の取組みにおける課題と課題解決に向けた平成２５年度の取組み】
平成２４年度では、为要構造材及び为要構造材以外（二次部材）のほかに、グループ構成員から供給される地域材利用品（地域材を使用した建具や家具など）を１箇所以上に使用することを共通ルールとし、地域材の積極活用という取組には一定の効果を得た。しかし、それは地域型住宅の建設時に止まるものである。平成２５年度は、本事業による地域型住宅に限らず、グループ内で積極的に地域材を活用していけるように、地域材を使ったデザインや家具等の商品を開発し、グループ内での地産地消の理解を深めながら使用量を増やしていく。開発状況は、グループ内の研修会や総会を通じて発表していき、今年度内（平成２６年３月末）までに、グループ内で共有できる「地域材商品リスト」を作成する。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

グループの技術力の向上における共通ルール（任意）

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

グループの技術力向上のための研修会・勉強会に 事務局による研修会・勉強会参加の管理は、施工事業者は原則１社１名以上が参加をする。 及び修了証の発行。

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）＜様式３－３＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

大地と住み継ぐ家

２．グループの名称・結成年月（必須）北海道(グループの名称）（結成年月）

北海道ファース会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 3

6

3 － 0

0

平成２４年６月
0 9 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
オ．地域産業の活性化（ａ、必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a.
地域型住宅「大地と住み継ぐ家」では、北海道内で製材・加工したものを使用し、道内の森林資源を有効活用することを【地域材の具体的な使用部位とその使用量】○为要構造材（柱・梁・桁・土台）には、材積の過半以上に地域材を使用する。
○为要構造材以外は、为要構造材と合せて延床面積１㎡あたり０．１ｍ３以上を使用する。
【平成２４年度の取組みにおける課題と平成２５年度の取組み】
平成２４年度の共通ルールは上記の通り。品質・性能・強度・供給体制において大きな問題はなかったため、平成２５年度も共通ルール
を同内容で継続する。
ただし、平成２４年度は北海道の木材産地証明制度を利用したが、平成２５年度から合法証明制度と木材産地証明制度が一本化され、「北海道における新たな合法木材証明制度」が新設されたため、平成２５年度は「北海道における新たな合法木材証明制度」に移行する。
具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

为要構造材（柱・梁・桁・土台）には、材積の過半以上に地域材を使用する。
为要構造材以外は、为要構造材と合せて延床面積
１㎡あたり０．１ｍ３以上を使用する。

木材の産地・合法木材供給事業者認定番号が記載された納品書と木拾い表を提出。

地域型住宅の生産に関する共通ルール

地域材利用に関する共通ルール（必須）

木材の産地・合法木材供給事業者認定番号が記載された納品書と木拾い表を提出。

b. 【使用する地域材情報のグループ構成員による共有方法】【平成２４年度の取組における課題と平成２５年度の取組み】
本グループは、メールでの連絡網体制が整備されており、情報の共有という点では大きな問題はなかった。
ただし、ITに不慣れな構成員や長期不在でメール（情報）の確認ができていなかったという事象もあったため、平成２５年度は本事業に係る連絡事項は、必ず事務局から開封確認を求める形式でメール送信を行う。開封確認が届かない構成員に対しては事務局から確認の電話連絡を行う。

c. 【地場産業（畳・襖・瓦等）・地場産材等の積極的な活用】【平成２４年度の取組における課題と平成２５年度の取組み】
平成２４年度の取組みでは、グループ構成員から供給される地域材利用品を１箇所以上に使用し、地域材の積極活用という取組みを行ったが、利用品等が明確になっていなかったことで混乱が生じた。
平成２５年度も本取組みは継続するが、事前に平成２４年度の事例集を作成し、施工事業者へ配布する。
○グループ構成員から供給される地域材利用品（地域材を使用した建具や家具、現場加工による羽目板など）を１箇所以上に使用する。
○事務局にて平成２４年度の地域材利用事例集を作成し、施工事業者へ配布・活用する。

d. 【地域の街並み・景観ガイドラン等との整合性】
該当無し

地域型住宅の生産に関する共通ルール

地域材情報の共有、地場産業等の積極的活用、街並みガイドライン等に関する共通ルール （任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

具体的取組内容

グループ構成員から供給される地域材利用品（地域
木材の産地・合法木材供給事業者認定番号が材を使用した建具や家具、現場加工による羽目板な 記載された納品書と設置（施工）写真を提出。
ど）を１箇所以上に使用する。

その他 （任意）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）平成２５年度から合法証明制度と木材産地証明制度が一本化され、「北海道における新たな合法木材証明制度」が新設されたため、地域材の流れは以下の通りとなる。なお、一部は産地・出荷者が多岐に渡り原木供給者の特定が困難な場合がある。このため、製材・集成材・合板グループに所属する出荷者による合法性の証明によって代替する。

原
木
供
給
事
業

製材・集成材
合板事業者

プレカット事業者

流通事業者

流通事業者

プレカット事業者

プレカット事業者

流通事業者

合法木材供給事業者（認定団体：道木連、道森連、札幌地方素材生産事業協同組合、帯広地方素材生産事業協同組合のいずれか）

施
工
事
業
者

設
計
事
業
者

【地域材】トドマツ・エゾマツ・
カラマツ（北海道産）

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。
※） グループの取組に関する補足説明は、様式３－３の「その他」の欄に記載してください。

（様式２－２）

グループ構成員の追加申請
グループ番号 03-0134-0003

グループ名称

北海道ファース会

追加構成員リスト
県番号

No

事業者名

注6

代表者名 郵便番号

所在地

電話番号

Ⅰ．原木供給
Ⅰ - 1
Ⅰ - 2
Ⅰ - 3
Ⅰ - 4
Ⅰ - 5
Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造
Ⅱ - 1
Ⅱ - 2
Ⅱ - 3
Ⅱ - 4
Ⅱ - 5
Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く）
136-0082 東京都江東区新木場3丁目7番20号 0335215501
13 Ⅲ - 1 征矢野木材株式会社
Ⅲ - 2
Ⅲ - 3
Ⅲ - 4
Ⅲ - 5
Ⅳ．プレカット
Ⅳ - 1
Ⅳ - 2
Ⅳ - 3
Ⅳ - 4
Ⅳ - 5
Ⅴ．設計
Ⅴ - 1
Ⅴ - 2
Ⅴ - 3
Ⅴ - 4
Ⅴ - 5
Ⅵ．施工

注７

補助金活
被災地 用実績

平成24年（1月～12月）実績
地域材（丸太）供給量（㎥）

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
生産量

うち該当地域材

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
木材供給量

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
うち該当地域材

1,560 ㎥㎥㎥㎥㎥
プレカット戸数

680 ㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年実績直近3年平均 平成24年実績 直近3年平均

Ⅵ - 1

戸
戸
戸
戸
戸

Ⅵ - 2
Ⅵ - 3
Ⅵ - 4
Ⅵ - 5
Ⅶ．木材を扱わない流通
Ⅶ - 1
Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅷ．その他（
Ⅷ - 1
Ⅷ - 2
Ⅷ - 3
Ⅷ - 4

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

）

■記載上の注意
注1） グループNoの欄は、「平成25年度地域型住宅ブランド化事業に関するグループの採択の結果について（採択通知）別紙」記載のグループ番号を記入してください。（例：03-0XXX-0$$$）
注2） 事業者名、代表者名、郵便番号、所在地、電話番号は、「様式２－３確認念書」に記載の内容を正確に転記してください。
注3） 県番号の欄は、「県番号」のシートを参照して入力してください。
注4） 郵便番号は、半角文字で、ハイフォン付きで入力してください。（例：000-0000）
注5） 電話番号は、半角文字でハイフォンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注6） 「被災地」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）
注7） 「補助金活用実績」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、過去に、地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けてください。なお、平成２４年度地域型住宅ブランド化事業については、補助金の交付はまだなされていなくても、補助金交付決定が下りている事業者については、○を付けてください。
注8） 構成員は本社を登録してください。すなわち、所在地は本社の情報、実績は支社や営業所等を含む会社全体の実績を記入してください。また、「直近３年平均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
注9） 複数の業者がある場合、業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。
）内に業種名を記入ください。
注10） Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷその他に記載してください。（
注11） 行が不足する場合は、行末に追加して下さい。
注12） この用紙の大きさは、日本工業規格A4としてください。