日呼吸誌●症3（5），2014685

例

経過中に出産を経験した肺類上皮血管内皮腫の 1 例
森下めぐみ

大野康

柳瀬恒明

伊藤遠渡純輝

湊口信也

文隆

要旨：症例は 34 歳，女性．職場の健診にて胸部 X 線写真上，肺野異常影を認め，胸腔鏡下肺生検にて肺類上皮血管内皮腫（pulmonary epithelioid hemangioendothelioma：PEH）と診断した．PEH は血管内皮細胞由来のまれな腫瘍であり，我が国における報告は現在までで自験例を含め 66 例程度である．本疾患は比較的緩徐な経過をとることが多いが，時に急速な経過をたどることがある．本症例では診断確定後に妊娠，出産を経験し，その後も明らかな増悪を認めず現在約 5 年半が経過している．
キーワード：肺多発結節影，肺類上皮血管内皮腫，IVBATMultiple nodular shadows of the lung, Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma,Intravascular bronchioloalveolar tumor

緒例も含め 66 例程度と，非常にまれな疾患である．また，

言

本疾患は若年女性にも多く発症するが，経過中に出産を現在，肺類上皮血管内皮腫（pulmonary epithelioid

経験した症例の報告はない．

hemangioendothelioma：PEH）という疾患概念でとらえ

今回我々は，健診にて胸部 X 線写真上，肺野異常影をられている症例について，1975 年に Dail らは，若年女性指摘され，胸腔鏡下肺生検にて PEH と診断後，出産をに多発し，肺の多発結節影を呈する肺腫瘍 20 症例をまと経て明らかな増悪を認めなかった 1 例を経験したので，め，類上皮細胞の形態をもち血管侵襲性の強い特徴から，文献的考察を加え報告する．

この腫瘍に対して肺胞上皮由来の腫瘍として intravas-症

cular bronchioloalveolar tumor（IVBAT）という名称を例提唱した1）．その後 1979 年には Corrin が電顕的観察によ患者：34 歳，女性．

りこの腫瘍細胞内に Weibel-Palade body を証明し2），さ主訴：胸部異常陰影（自覚症状なし）．

らに 1981 年には Weldon-Linne らが免疫組織化学的に腫既往歴：特発性過眠症（約 10 年前から）．アレルギー瘍細胞内に第 8 因子関連抗原が存在することを証明し ，性鼻炎，アトピー性皮膚炎あり．

本腫瘍が血管内皮細胞由来であると考えられるように家族歴：結核家族歴なし．

なった．一方，1982 年 Weiss らは，軟部組織に発生する生活歴：喫煙歴なし．粉塵吸入歴なし．ペットなし．

3）

特異な組織像を示す低悪性度の血管性腫瘍に対して epi-

居住は新築．職業は事務員．

thelioid hemangioendothelioma（EHE）と命名し，肺に現病歴：2008 年 7 月に職場の健診にて胸部 X 線写真上発生したものは IVBAT と同一であることを報告した ．

右上肺野に 10 mm 大の結節影を指摘され，近医での胸部そうした経緯をふまえて，現在では EHE のうちで肺にCT 上両肺野に多発結節影を認めたため，精査目的にて発生したものを PEH と呼ぶのが一般的となっている．

岐阜大学医学部附属病院に紹介となった．

4）

我が国での PEH の最初の報告は，1980 年の田口らの受診時現症：血圧 96/68 mmHg，脈拍 74/min．経皮的剖検例である5）．以来，我々の検索しえた限りでは自験

動脈血酸素飽和度 97％（室内気）．意識は清明でチアノーゼなく，ばち状指も認められず．結膜に貧血，黄染なし．

連絡先：森下 めぐみ〒501‑1194 岐阜市柳戸 1‑1
岐阜大学医学部附属病院呼吸器内科（E-mail: megumilk19790320@yahoo.co.jp）（Received 19 Dec 2013/Accepted 30 Apr 2014）

頸部リンパ節触知せず．胸部聴診音異常なし．腹部所見なし．
検査所見：末梢血液像，尿検査，各種腫瘍マーカーでは異常を認めず，肺機能検査も正常であった．血液生化学では T-chol（226 mg/dl），HDL-chol（77 mg/dl）が軽686

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図 1 初診時胸部 X 線写真．右上肺野に直径 10 mm 大の結節性陰影を認めた．

度の上昇を認めた．

←図 2 初診時胸部 CT 写真．両側肺野に最大径 8 mm 大の境界明瞭で円形〜分葉状の多発小結節を認めた．内部には明らかな脂肪や石灰化，空洞形成は認めなかった．

確立されていないことと，病理所見で低悪性度の腫瘍と胸部 X 線写真では，右上肺野に直径 10 mm 大の結節判断されたため，すぐには化学療法を行わずに，明らか性陰影を認めた（図 1）．胸部 CT 写真では，両側肺野にな増悪が認められた場合に化学療法を考慮するという方最大径 8 mm 大の境界明瞭で円形ないし分葉状の多発小針で経過をみることとした．その後，挙児希望があり，結節を認めた．内部には，明らかな脂肪や石灰化，空洞

約 3 年半後の 2012 年 6 月に帝王切開で双子を出産し，現形成は認めなかった．また縦隔，肺内リンパ節，および在，全経過で 5 年半，出産後約 1 年半が経過しているが，その他の部位にも有意な腫大リンパ節，病的な胸腹水貯腫瘍の明らかな増大傾向は認めておらず，現在も無治療留は認めなかった（図 2）．

経過観察中である．

以上より転移性肺腫瘍を疑い，2008 年 9 月 11 日 FDGPET/CT を施行した．PET/CT では，両側肺野の結節性考察

病変への異常集積像はみられず，全身像にて原発巣を示

PEH の我が国での発症年齢は 15 歳から 78 歳までの報

唆するような FDG の異常高集積像は認められなかった．

告があり，40 歳代に多く発症している．男女比は女性が婦人科領域，乳腺領域においても腫瘍性病変は認めら80％を占めるとする報告がある一方で，やや男性に多いれず，2008 年 12 月 9 日胸腔鏡下肺生検を施行した．
胸腔鏡下肺生検所見：右上葉，右下葉の計 2ヶ所より生検施行．切除された結節は，境界明瞭，灰白色調から黄色調を呈しており，硬な腫瘍であった．とする報告もあり一定の見解はないが，我々が検索しえた 2004 年以降の自験例を含む報告例 16 例においては6：10 とやや女性に多い傾向にあった．
発見時の症状は 16 例中 15 例が無症状であった．中野

病理組織学的所見：結節の中央部は硝子化，一部凝固らの報告でも我が国では発見時無症状の者が 70％を占壊死を伴い細胞成分に乏しく，結節辺縁では，硝子様基めたとする一方，海外の報告例では無症状者は 35.4％に質に索状ないし小胞巣状に腫瘍細胞が分布し，肺胞腔置すぎず，咳嗽，血痰，喀血，胸痛や呼吸困難といった症換性の増殖を示した（図 3A）．腫瘍細胞は軽度から中等状がみられる例が多いようである6）．

度の核異型を示し，胞体内空胞が認められた（図 3B）．

胸部画像所見では，一側性多発結節影や孤立結節影をまた，免疫組織化学的に，腫瘍細胞は CD31 陽性，CD34呈する報告例もあるが，多くは本症例のように両側性の陽性，第 8 因子陽性を示し（図 3C），本腫瘍は血管内皮由多発結節影で，径は数 mm 大から 20 mm までがほとん来と考えられた．増殖能のマーカーである MIB-1 index

どである．今回の我々の検索でも 16 例すべてが多発結節は比較的細胞量の多い結節辺縁部分の腫瘍組織において影で発見されており，結節径も 2 例を除いて 14 例で 205％前後であり，悪性度は低あるいは中間悪性度と思わmm 以下であった7）8）．画像的な鑑別疾患として多発結節れた．

影を呈する転移性肺腫瘍，肉芽腫性疾患，結節性肺アミ以上より，PEH と診断した．本疾患の有効な治療法がロイドーシス，珪肺症などがあげられるが，画像所見の出産を経験した肺類上皮血管内皮腫の 1 例

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B

C

図 3 （A）結節の中央部は細胞成分に乏しく硝子化を伴い，辺縁では細胞成分が豊富であった［hematoxylin-eosin（HE），×50］．（B）腫瘍細胞は胞体内空胞を伴っていた（HE，×200）．
（C）
腫瘍細胞は血管内皮細胞のマーカーである CD31 陽性を示した（×200）．

みでの鑑別は困難なことが多い．
診断は病理組織学的になされることが必須で，外科的肺生検（開胸肺生検，胸腔鏡下肺生検）が行われること

管肉腫，軟骨肉腫，類上皮血管肉腫などがあげられるが，いずれも腫瘍細胞の形態およびその細胞異型によって通常は鑑別可能である．

が多い．しかし，近年気管支鏡検査の技術の進歩に伴っ確立された有効な治療法はなく，完全切除可能で全身て経気管支肺生検（TBLB）で診断に至る例もみられる

状態が良好な症例には外科的切除がなされているが，びようになってきており，我々の検索した 16 例中 3 例がまん性多発結節例には経過観察のみとする見解を示してTBLB による診断症例であった9）〜11）．病理組織像では，いる報告もみられる14）．

さまざまな形態をとる上皮様腫瘍細胞が腫瘍の中央部で予後に関しては，診断後数週間で死に至るという急速時に硝子化や壊死を伴って充実性に増生し，腫瘍辺縁部な転帰をとるものから 30 年もの長い経過をとるものまでは肺胞構造を保ちながら隣接肺胞腔へポリープ状に進でさまざまであり，今回我々が調べた報告のなかでは全展して増大する傾向を示すことが特徴的である．また腫経過 12 年で死に至った症例15）と，6 年 4ヶ月の経過で死

瘍細胞に胞体内空胞がみられることも特徴とされていに至った症例16）を除いてすべて報告時点で生存症例である ．電子顕微鏡で Weibel-Palade body の証明，免疫染り，最長の症例で経過観察期間は 7 年間であった7）．

12）

色で第 8 因子関連抗原陽性や間葉系，血管内皮マーカー

予後不良の因子として Dail らは呼吸器症状，リンパ節（CD34，ビメンチン，CD31，UEA-1，トロンボモジュリへの進展，胸膜浸潤，血管内や気管内および間質への浸ン）が陽性，上皮性腫瘍マーカー（calretinin，cytokera-潤，肝転移，リンパ節腫大をあげている17）．Kitaichi らは

tin 5/6，pan-cytokeratin，CEA，EMA）が陰性であれ

21 例の PEH の検討で，初診時に胸水のあるものや，組ば診断がより確実になる13）．

織学的に腫瘍細胞の胸膜浸潤を伴う線維素性胸膜炎を呈

本症例の病理組織像においては結節内の硝子化を認め，する場合や spindle cell があるものは有意に予後不良で硝子様基質に索状ないし小胞巣状に腫瘍細胞が分布し，あったとしており，また有意ではないものの，初診時に腫瘍細胞に胞体内空胞を認めるなど PEH に特徴的な所症状のあるものは予後不良な傾向にあったと報告してい見を認め，免疫染色にて血管内皮細胞マーカーであるる14）．本症例ではときどき軽い咳嗽症状が現れるが胸水

CD31，CD34，第 8 因子関連抗原が陽性であったことか貯留もなく，組織学的にも胸膜への浸潤や spindle cell な

ら PEH と診断した．病理組織学的な鑑別疾患として，血どは認めておらず，Dail らや Kitaichi らの報告している

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予後不良因子には相当していない．また，本症例では挙4）Weiss SW, et al. Epithelioid hemangioendothelioma;

児希望があったが，一般に妊娠，出産の過程においては

a vascular tumor often mistaken for a carcinoma.

母体側胎盤や脳下垂体からのプロラクチン産生分泌が亢進し，プロラクチンが血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelial growth factor：VEGF）を介して血管新生を促進することが知られている．さらに最近になって
VEGF レセプター，特に VEGFR-1 が癌の悪性化などさまざまな病態に関わることや VEGFR-2 が強いキナーゼ活性をもち，腫瘍血管新生に直接重要な役割を果たすことが明らかとなってきたため18），妊娠・出産の過程において腫瘍が増悪，進展することが懸念されたが，幸い腫瘍は産後も増大傾向を示すことなく現在も良好な経過をたどっている．

Cancer 1982; 50: 970‑81.
5）岡輝明．肺の類上皮血管内皮腫―かつて IVBATと呼ばれていた稀な肺腫瘍．呼吸器科 2004; 5: 127‑33.
6）中野泰克，他．学校健診にて発見された Pulmonary
Epithelioid Hemangioendothelioma の一例．日呼吸会誌 2004; 42: 1001‑8.
7）Watanabe S, et al. 18F-FDG-PET/CT as an indicater for resection of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma. Ann Nucl Med 2008; 22: 521‑4.
8）深澤基児，他．類上皮血管内皮腫の一例．日胸臨
2007; 66: 429‑35.

今回我々は，まれな肺腫瘍である 34 歳女性の PEH の1 例を経験した．PEH は女性に多く，若年発症の症例もあり，本症例のように診断確定後に妊娠出産を希望する症例も少なからず存在すると思われる．本症例は不妊治
療にて妊娠，無事出産し，その後も良好な経過をたどっている点で非常に貴重な症例経過と思われる．今後，さらに多くの症例が蓄積され，経過と予後に影響する因子が検討され，治療法選択の基準が確立されることが望まれる．
謝辞：本症例の病理診断にご協力および多大なご助言をいただきました大阪医科大学医学部病理学
阜大学医学部附属病院病理部

廣瀬善信先生，岐酒々井夏子先生に深謝申し上9）平野聡，他．気管支鏡にて確定診断の得られた類上皮血管内皮腫の 1 例．気管支学 2010; 32: 186‑90.
10）三輪千尋，他．経気管支肺生検で診断した Pulmonary Epithelioid Hemangioendothelioma の一例．気管支学 2010; 32: 72‑7.
11）野口真吾，他．経気管支肺生検で診断し 3 年間観察
しえた pulmonary epithelioid hemangioendothelioma の 1 例．日呼吸誌 2012; 1: 124‑8.
12）本間慶一，他．IVBAT（intravascular bronchioloalveolar tumor）の一例. 日臨細胞会誌 1996; 35: 309‑14.
13）石川将史，他．肺転移，胸膜炎を合併した背部軟部組織原発の類上皮血管内皮腫の 1 例．日呼外会誌
2008; 22: 713‑9.
14）Kitaichi M, et al. Pulmonary epithelioid hemangioen-げます．

dothelioma in 21 patients, including three with par著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
1）Dail DH, et al. Intravascular bronchioloalveolar tumor. Am J Clin Pathol 1975; 78: 6a‑7a.
2）Corrin B, et al. Histogenesis of the so-called “intravascular bronchioloalveolar tumor”. J Pathol 1979;
128: 163‑7.
3）Weldon-Linne CM, et al. Immunohistochemical
identiﬁcation of factor VIII-related antigen in the intravascular bronchioloalveolar tumor of the lung.
Arch Pathol Lab Med 1981; 105: 628‑9.

tial spontaneous regression. Eur Respir J 1998; 12:89‑96.
15）中國恭美，他．胸水中に出現した胸膜型類上皮血管内皮腫の 1 例．倉敷中病年報 2009; 72: 111‑4.
16）谷口浩和，他．肺と肝に同時多発性に発症し，肝病変の増大にて死亡した類上皮血管内皮腫の 1 例肺．
癌 2003; 43: 745‑9.
17）Dail DH, et al. Intravascular, bronchiolar, and alveolar tumor of the lung（IVBAT）. An analysis lf
twenty cases of a peculiar sclerosing endothelial tumor. Cancer 1983; 51: 452‑64.
18）渋谷正史．VEGF レセプターの新しい役割．医学のあゆみ 2007; 13: 1167‑72.

出産を経験した肺類上皮血管内皮腫の 1 例689

Abstract

Case report: Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma（PEH）
on a young woman
Megumi Morishita, Yasushi Ono, Komei Yanase, Fumitaka Ito,
Junki Endo and Shinya Minatoguchi
Department of Respiratory Medicine, Gifu University Hospital

Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma（PEH）is a rare neoplasm of endothelial origin that occasionally presents with multiple pulmonary nodules in young women. It has not yet been reported whether this diseaseaffects pregnancy. A 34-year-old woman was referred to our hospital for further evaluation after multiple nodular shadows were detected on a chest X-ray at a medical checkup. She complained of no symptoms. The computed tomography showed multiple- and various-sized nodules up to 10 mm in diameter in the bilateral lung field. Toobtain a detailed diagnosis, video-assisted thoracoscopic lung biopsy was performed. Upon histopathological examination, the center of the nodule was occupied by a hyalinized matrix, the periphery of the nodules showed intra-alveolar proliferation of the tumor cells, and immunohistochemical staining of these cells was positive for Factor-8-related antigen, CD31, and CD34. Therefore these pulmonary lesions were diagnosed pathologically as PEH.
She became pregnant and gave birth; medical follow-ups continued without treatment for more than 5 years. Yet
she still complained of no symptoms. This case suggests that PEH did not affect the pregnancy and delivery.