老人クラブ活動補助金
請求及び実績報告の手引き

令和６年３月
富田林市高齢介護課1事業別の活動内容について「地域支え合い事業」・「先進的取組み事業」・「友愛訪問事業」の３事業での活動報告をお願いします。各事業の内容は下記のとおりです。

「地域支え合い事業」①清掃奉仕活動②地域見守り活動③教養講座開催事業④スポーツ活動⑤その他「先進的取組み事業」①清掃奉仕活動②地域見守り活動③教養講座開催事業④スポーツ活動⑤その他⑥認知症に関する正しい知識の普及促進並びに地域で認知症の方を支援する体制作りに資する活動⑦介護予防に関する正しい知識の普及促進並びに地域で介護予防に取り組む体制作りに資する活動⑧独居高齢者などの孤独死の防止や見守り訪問に資する活動⑨９月に行う高齢者の社会参加促進を目的とした行事⑩高齢者の居場所づくり事業（ふれあいサロンなど）⑪若手高齢者の加入促進のための事業（体験参加など）「友愛訪問事業」
満６０歳以上の独居高齢者または寝たきり高齢者宅に見舞品を持って訪問
友愛訪問の対象者は、６０歳以上独居・寝たきりの人が対象となります。

2

活動補助金請求書類作成のながれ
昨年申請していただきました令和５年度老人クラブ活動計画を元に、今年度活動された内容の報告をお願いします。

①

実績報告書（別添Ａ～Ｃ）の作成◆『地域支え合い事業』『先進的取組み事業』『友愛訪問事業』の各活動において、今年度に実際に実施した活動の報告をお願いします。
◆報告書は下記のとおり活動毎に分かれていますので、実施した活動の報告書のみ作成してください。
『地域支え合い事業』 Ａ （①～⑤のうち行った活動毎に作成）『先進的取組み事業』 Ｂ （①～⑪のうち行った活動毎に作成）『友愛訪問活動事業』 Ｃ （活動したクラブのみ）⇒同時に『友愛訪問活動実施者名簿』ＦまたはＧも作成して下さい。
◆補助金請求の上限額は、各事業の交付決定額となります。
交付決定額は、各クラブから申請を元に決定し、令和５年６月に決定通知させていただいています。各事業の決定額は別紙『老人クラブ活動補助金交付決定額について』（黄色の用紙）でご確認ください。
◆飲食代は補助金の対象経費に含まれません。
但し、地域支え合い事業の『清掃奉仕活動』（Ａ－①、Ｂ－①）と『地域見守り活動』（Ａ－②、Ｂ－②）のみ、お茶・お水代（一人一回１５０円まで）が対象経費となります。
◆内容を記載し、対象経費の領収書を添付してください。

②

老人友愛訪問活動実施者名簿（Ｆ）または（Ｇ）の作成◆老人友愛訪問活動を行ったクラブのみ作成してください。
◆老人友愛訪問活動補助金の対象者は満６０歳以上の独居または寝たきり高齢者で、見舞品を渡した人が対象となります。
※現金を渡した場合は対象となりません。
◆補助対象額は一人４５０円で年２回までとなります。

3

③

収入支出決算書（Ｄ）（Ｅ）の作成◆令和５年度の収入と支出の記入をお願いします。
◆【収入】の補助金欄には、今回の補助金請求額を記載してください。
◆【支出】実績報告書Ａ～Ｃを見ながら、各活動の補助金対象金額を記入して下さい。
注）各事業の合計額と補助決定金額の内低い方が補助確定額となりますのでご注意ください。
【例】
補助決定金額（別添『老人クラブ活動等補助金交付決定額について』参照）が２４，０００円のクラブの場合

活動

【支出】
事業名

名金額（円）Ａ-1） 清掃奉仕活動●●円ＡＡ-２） 地域見守り活動●●円Ａ-３） 教養講座開催事業●●円

地域支え合い事業Ａ-４） スポーツ活動●●円Ａ-５） その他●●円Ａ-1）～Ａ-５） 合 計

●●●●円

Ｂ
先進的
事業合計額（上記表の○で囲んだ金額）が２４，０００円を上回っていれば⇒ 補助確定額は２４，０００円となります。

事業合計額（上記表の○で囲んだ金額）が２４，０００円に満たなければ⇒補助確定額は事業合計額となります。
先進的取組み事業でも同様になりますのでご注意ください。
4

添付していただく領収書について実績報告の際に補助対象金額分の領収書の添付が必要になります。
領収書はコピーでも結構です。

◆必要経費対象物品を購入した場合◆
①清掃奉仕活動
実施日

活動内容

参加人数

対象経費の内容

対象経費額（円）

１０/１０

墓地清掃

30

お茶・ごみ袋

4,700

１１/１１

町内清掃

25

軍手・ごみ袋

3,200

【例①】

１０月１０日の墓地清掃のお茶とごみ袋を購入した場合
老人クラブ名領収書
老人クラブ名\但、様
４，７００円

購入した商品名

お茶３０本、ごみ袋◆◆年９月９日

実施日より前の日付○○商店 印

【例②】

対象経費の額
お茶代は一人１５０円が上限

購入した店名と印

１０月１０日と１１月１１日の墓地清掃と町内清掃のお茶とごみ袋をまとめて購入した場合領収書

老人クラブ名\但、様

２回分の対象経費の合算額

７，９００ 円

２回分の商品名、内容

お茶５０本、ごみ袋◆◆年９月９日○○商店 印5◆研修旅行の旅費の場合◆
研修旅行の旅費を対象経費として計上するときは、旅行費用から旅費を按分して計上して下さい。旅費のみの領収書がない場合で、旅費の金額がわかる明細書などがある場合は添付して下さい。

領収書
老人クラブ名様\

旅費のみ按分した額

５０，０００円

但、○月○日研修旅行旅費として研修旅行の旅費であることが分かるように。

◆◆年●月●日◆◆旅行 印◆コピー代金の場合◆
コピー代金など領収書をもらうことができない場合。
原則は店側の発行した領収書の添付が必要となりますが、コピー代金など領収書の発行ができない場合については、会長名の領収書を添付してください。これはやむを得ない場合であって原則は領収書の発行をお願いして下さい。
領収書
老人クラブ名
\様

対象経費額

５０ 円
会長の氏名と印

但、資料コピー代として◆◆年●月●日
会長

○○○○

印

6

記載例
実績報告書は実績のある活動の報告書のみ記載して下さい

地域支え合い事業実績報告書
クラブ名

Ａ-1
○○○○会

①清掃奉仕活動実施日

活動内容

参加人数

対象経費の内容

対象経費額（円）

10／10

墓地清掃

30

お茶・ごみ袋

4,700

11／11

町内清掃

20

お茶・ごみ袋3,200／
活動毎の対象経費の合計額を記入して下さい。
この合計額を『Ｅ 収入支出決算書』の【支出】の金額欄に／転記して下さい。
／
対象経費合計7,900【領収書添付欄】
・手引きを参考に対象経費の領収書を添付して下さい。
・添付欄が足りない場合は裏面に貼ってください。

領収書

領収書は対象経費分を添付して下さい。
コピーでも可能です。
欄が足りない時は裏に添付して下さい。

7

老人友愛訪問活動事業実績報告書

Ｃ活動されたクラブのみ作成して下さい。
クラブ名あわせて、『（Ｆ）または（Ｇ）の老人友愛訪問活動実施者名簿』の作成もお願いたします。
実施日

年間
訪問回数

訪問者数

見舞品代
合計額

訪問回数

１回

５人

５２回

０人

回
友愛訪問活動時に持参した見舞品にかかった（年間）経費１回０人の合計を記入して下さい。
回

２回

６人

独居

回

寝たきり

訪問回数合計※回

×４５０円＝１２回※補助決定上限額円※訪問者累計欄の記入は不要です◆独居及び寝たきりの６０歳以上の方のお宅に、見舞品を持って訪問した際の見舞品代金について、１人につき１回の訪問毎に４５０円を年間２回まで補助金請求していただけます。
【領収書添付欄】
・手引きを参考に対象経費の領収書を添付して下さい。
・添付欄が足りない場合は裏面に貼ってください。

領収書添付欄場所が足りない時は裏に貼ってください。

8令和５年度

収入支出決算書（収入）

Ｄ

クラブ名

○○○○会

【収入】
科目会

費金額（円）

説明50,000 年間（1 人当）1,000 円×50 人

寄付金
※

※

地域支え合い事業

記入不要 円

先進的取組み事業

記入不要 円友愛訪問事業

記入不要 円

記入不要
補助金その他収入合計※記入不要※補助金欄・合計欄の記入は不要です。

補助金・合計欄は、ご報告いただいた内容を元に担当者が記載しますので、記入は不要です。

9令和５年度

収入支出決算書（支出）
クラブ名

E○○○○会【支出】
事業名

Ａ
地域支え合い事業

科目

金額（円）

Ａ－１）清掃奉仕活動

７，９００Ａ－２）地域見守り活動

１５，０００Ａ－３）教養講座開催事業
Ａ－４）スポーツ活動

５，０００Ａ－５）その他
Ａ－１）～Ａ－５）合計

２７，９００Ｂ－１）清掃奉仕活動
Ｂ－２）地域見守り活動
Ｂ－３）教養講座開催事業
Ｂ－４）スポーツ活動
Ｂ

Ｂ－５）その他

先進的取組み各活動実績報告書の対象経費合計額を記載して下さい。
（先進的取組み事業・老人友愛訪問活動も同様です。）

事業Ｂ－１）～Ｂ－１１）合計
Ｃ老人友愛訪問活動

合計※その他の経費合計※記入不要※支出合計額※記入不要※その他の経費、支出合計額欄は、の記入は不要です
10

令和
富田林市長

○○○○

年月日

様

クラブの名称

印字内容を確認し押印して下さい

代表者の住所

富田林市

代表者の氏名印○

令和●●年度老人クラブ活動補助金請求書及び実績報告書
標記について、下記のとおり報告・請求します。
記
１．老人クラブ活動実績報告書綴り（Ａ～Ｃ）
２．収入支出決算書（Ｄ）（Ｅ）
３．老人友愛訪問活動実施者名簿（活動されたクラブのみ）（Ｆ）または（Ｇ）
記入は不要です。
※は記入不要請求金額※円（老人クラブ活動補助金 ※円 老人友愛訪問活動補助金 ※円）◎ 老人クラブ活動補助金は、次の口座に振り込んでください。
金融機関名 （銀行・農協）（支店・支所）

預金の種類

印字内容を通帳などでご確認ください。

口座番号

記載内容に変更がある場合は押印のうえ修正をして下さい

口座名義人(カタカナ)(注) 預金口座に変更等がありましたら、訂正印を押印のうえ修正を加えてください。
※ 上記の振込口座については、令和４年度分の口座番号・名義等を記載しています。

11