日呼吸誌●症2（4），2013

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例

高次脳機能障害を呈した肺癌合併脳静脈洞血栓症の 1 例
富岡枝里

佐藤美奈子

中鉢正太郎

堀尾穣治松崎寺嶋毅達

要旨：症例は 59 歳，男性．全身性痙攣，高次脳機能障害，胸部異常影の精査のため東京歯科大学市川総合病院に転院した．肺腫瘍は超音波ガイド下経皮生検にて肺非小細胞癌と診断した．高次脳機能障害の原因として癌性髄膜炎や辺縁系脳炎を考え，精査したが確定的な所見は得られなかった．その後施行した頭部 MR
venography にて左横静脈洞，S 状静脈洞の描出が不良であり脳静脈洞血栓症と診断した．その後抗凝固療法，化学放射線療法を開始した．肺癌に合併する脳静脈洞血栓症の報告は少ないが，肺癌に合併する脳神経症状の鑑別疾患として重要と考えられた．
キーワード：肺癌，脳静脈洞血栓症，全身性痙攣，高次脳機能障害
Lung cancer, Cerebral venous thrombosis, Generalized seizures, Higher brain dysfunction

緒では右肺上葉に腫瘤影を認めた．その際の造影 CT で非言

広範型肺血栓塞栓症，下肢静脈血栓症を指摘されたため

脳静脈洞血栓症は先天性，抗リン脂質抗体症候群や妊下大静脈フィルターが留置され，抗凝固療法が開始され娠中などの血栓傾向によるもの，頭蓋内感染や血管炎にた．肺病変，頭蓋内病変の精査目的のため東京歯科大学よるものなど頻度が高い．悪性腫瘍によるものは脳静脈市川総合病院に転院となった．

洞血栓症全体の 7.4％とされ1），そのなかで固形癌，特に入院時現症：体温 36.7℃，脈拍 84/min，血圧 128/78．今回全身性mmHg，SpO2 97％（room air）．表在リンパ節触知せず，痙攣，高次脳機能障害で発症した肺癌合併の脳静脈洞血呼吸音，心音ともに異常なし．腹部に異常所見なし．両栓症の 1 例を経験したので報告する．

下肢に軽度の浮腫を認めた．

肺癌が基礎疾患となるものはまれである症2）3）例

意識は JCS 1（時間の失見当識あり），理解力低下，発語・物品呼称障害あり，記銘力障害（遠隔，近時とも患者：59 歳，男性．に），失算あり，失行・失書・手指失認・左右失認なし．

主訴：痙攣．

長 谷 川 式 簡 易 知 能 評 価 ス ケ ー ル 改 訂 版（HDS-R） は既往歴：十二指腸潰瘍，胆のう結石．

9/30 点と低下していた．脳神経系，感覚神経系，小脳

喫煙歴：20 本/日×40 年．

系に異常を認めなかった．
髄膜刺激症状も認めなかった．

家族歴：特記すべき項目なし．
現病歴：2012 年 10 月全身性痙攣のため他院に救急搬

入院時血液検査所見（Table 1）：腫瘍マーカーは NSE
31.8 ng/ml，CYFRA 3.7 ng/ml と上昇していた．凝固系送された．頭部 CT では異常所見を認めず，頭部造影は前医よりヘパリンナトリウム（heparin sodium），ワMRI では左側頭葉に T1/T2 強調像で軽度の高信号域をルファリン（warfarin）を投与されていたため延長して認めたのみだった．抗痙攣薬の投与で痙攣発作はその後いた．D ダイマー18.7 μg/ml と異常高値であり血栓症の認めず頭痛も軽快傾向だが，記銘力低下などの高次脳機存在が疑われた．抗 Hu 抗体は陰性であった．

能障害が残存した．入院後の胸部 X 線写真，胸部 CT

胸部単純 X 線写真（Fig. 1A）：右上肺野に 80 mm 大の腫瘤影を認めた．

連絡先：中鉢 正太郎〒272‑8513 千葉県市川市菅野 5‑11‑13
東京歯科大学市川総合病院呼吸器内科（E-mail: bachibachi472000@live.jp）（Received 28 Jan 2013/Accepted 1 Apr 2013）

胸部造影 CT（Fig. 1B，C）：右 S1 に胸壁に接する径80 mm 大の類円形腫瘤影を認めた．腫瘤と右第二肋骨との境界は不明瞭となっており直接浸潤が疑われた．また前縦隔リンパ節，左鎖骨上リンパ節の腫大を認めた．
また左肺動脈下葉枝，右肺動脈 A9 に塞栓を疑う造影不日呼吸誌

462

Table 12（4），2013

Laboratory findings on admission

Hematology
Biochemistry
TPWBC
5,000 /μl
Alb
RBC
304×104 /μl
GOT
Hb
10.1 g/dl
GPTPlt
49.5×104 /μl
LDHPT%61.90 %
PT-INR
1.33
BUN
Cr
APTT
27.3 sNaFbg
396 mg/dl
KAT Ⅲ
87 %
ClD-dimer
18.7 μg/ml
Ca

6.9 g/dl
3.4 g/dl
35 IU/L
36 IU/L
396 IU/L6.4 mg/dl
0.72 mg/dl
137 mEq/L
3.9 mEq/L
104 mEq/L
8.5 mg/dl

ASerology
CEA
CYFRA
NSE
ProGRP
BNP
Antinuclear antibody
Anticardiolipin antibody, β2GPILupus anticoagulant
PR3-ANCA
MPO-ANCA
Anti-Hu antibody

4.4 ng/ml
3.7 ng/ml
31.8 ng/ml
31.6 pg/ml
306.0 pg/ml
40＜0.7 U/ml
1.1＜1.0 U/ml＜1.0 U/ml
negative

B

CFig. 1 （A）Chest X ray on admission. Showing a large mass in the right upper lobe.（B, C）Chest CT.
on admission. Showing a large mass in the right S1 area（B）and a swollen mediastinal lymph node（C）
An arrow indicates a defect in the left lower pulmonary artery（C）.

良域を認めた．
経胸壁心エコー：血栓や弁膜症の所見なく，非細菌性血栓性心内膜炎を示唆する所見は認めなかった．

上皮癌などへの明らかな分化を示さず，核が大型で胞体も広く小細胞癌とは異なる所見であった．免疫染色
chromogranin A（±），synaptophysin（−）であり非入院後経過：肺腫瘍の確定診断のため第 2 病日に超音小細胞癌と考えられたが large cell neuroendocrine car-波ガイド下に肺生検を施行した．病理所見は腺癌，扁平cinoma（LCNEC）も否定できない所見であった．ほか

高次脳機能障害を呈した肺癌合併脳静脈洞血栓症

A463

BCFig. 2 MR imaging after admission.（A, B）Axial T1-weighted images.（A）High signal intensity in the left temporal cortex.（B）Enlargement and high signal intensity of the left transverse
sinus.（C）MRV scan. Absence of signal in the left transverse sinus and left sigmoid sinus.

全身検索では明らかな遠隔転移を認めず非小細胞癌，肺塞栓症も発症しているため血栓素因が予想されること

T3N3M0，Stage IIIB と診断した．痙攣，高次脳機能障と，造影 MRI にて T1 強調画像での左横静脈洞の拡張，害の原因としては基礎疾患として肺癌が強く疑われたた

高信号（Fig. 2B）を認めたため，脳静脈洞血栓症を疑め癌性髄膜炎や辺縁系脳炎を第一に考えた．評価のため

い MR venography を施行した．MR venography（Fig.に髄液検査，頭部造影 MRI の再検を施行した．髄液検2C）では左横静脈洞，S 状静脈洞の描出が不良であり脳3査は初圧 130 mmH2O，無色透明，細胞数 1/mm ，蛋白静脈洞血栓症と確定診断した．脳静脈洞血栓症に対して26 mg/dl，細胞診 class I と異常を認めなかった．

は前医より肺血栓塞栓症の治療としてワルファリンが投

頭部造影 MRI（Fig. 2A）では前医同様に T1/T2 強与されていたため，肺生検終了後ワルファリンの投与を調画像で左側頭葉の脳溝に沿った高信号域を認めたが，再開した．高次脳機能障害は残存していたが入院当初認髄膜の肥厚や造影剤による異常濃染は認めなかった．以

めていた頭痛も改善し，全身状態も改善したため第 16

上より癌性髄膜炎や転移性脳腫瘍は否定的であり，辺縁病日よりシスプラチン（cisplatin）＋エトポシド（etopo-系脳炎としても MRI 上病巣が限局しており，抗 Hu 抗side）による化学療法，第 20 病日より胸部放射線療法（2体は陰性であり矛盾する所見であった．
担癌患者であり，Gy/Fr，total 60 Gy） を 開 始 し た． 治 療 開 始 当 初

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日呼吸誌

2（4），2013

LCNEC も否定できない組織所見であったため化学療法

失算，健忘失語は角回近傍に出血性梗塞を認めたためゲはシスプラチン＋エトポシドを選択したが，後日免疫染ルストマン症候群10）の部分症状としてみられたと考えら

色を再度施行したところ chromogranin A 陰性であり非れる．
急性，亜急性に進行する痙攣，巣症状のある患者にお小細胞癌と診断した．

考

いては脳静脈洞血栓症も念頭に置いて画像検索を進める

察必要がある．頭部 CT が初期評価として施行されるが脳静脈洞血栓症は脳静脈洞の閉塞により，脳浮腫や静CT の診断能は低い．発症 1 週間〜2ヶ月の頃に造影 CT

脈性梗塞を呈する疾患である．基礎疾患を有した若年かで血栓の周囲が高吸収域を呈し，血栓自身が低〜等吸収ら中年期に発症することが多く，脳膿瘍などの感染に伴域にみえる所見を empty delta sign といい，20〜30％のうもの，血管炎症候群などの膠原病に伴うもの，アンチ症例に認められる4）11）．MRI は血流に鋭敏であり特にトロンビン III 欠乏症などの先天性や妊娠，経口避妊薬

MR venography を施行することで非侵襲的な静脈洞のの服用，高リン脂質抗体症候群，血液疾患による凝固異評価が可能である．造影 MRI では造影 CT と同様 emp-常によるもの，悪性腫瘍などが原因となるものなどがあty delta sign が認められる11）．自験例では CT では異常る ．脳静脈洞血栓症患者 624 人の原因疾患の検討では所見を認めなかったが，造影 MRI，MRV から確定診断

悪性腫瘍は全体の 7.4％であり，固形癌は全体の 3.2％でをすることができた．その後治療は前医にて開始されてあった ．また癌患者の脳静脈洞血栓症 20 人の検討では，いたヘパリンの持続静脈投与を継続後ワルファリンの内9 人が血液腫瘍，4 人が泌尿器腫瘍，3 人が消化器癌，3服に変更した．脳静脈洞血栓症の治療は我が国のガイド

人が乳癌，1 人がメラノーマであり ，肺癌は基礎疾患

ライン12）では積極的な抗凝固療法「活性化部分トロンボとしてまれである．肺癌が原因疾患となった脳静脈洞血プラスチン時間（APTT）値が約 2 倍程度になるよう栓症の症例は，我々が検索しえた限りでは 2 例のみ でheparin 量を調節し，約 2 週間の heparin 持続静注後，あった．悪性腫瘍に脳静脈洞血栓症を合併する機序とし経口投与に切り替える」が推奨されており，少数例の検て，血液腫瘍や，薬剤による過凝固や頭蓋骨転移3）6），髄討だが無作為化比較試験で，ヘパリン静注がプラセボに膜転移，脳転移による血流障害などが報告されている が，比し有意に生命予後を改善することが報告されてお自験例のように遠隔転移がなく血液検査や薬剤投与歴かり13），脳静脈洞血栓症をできるだけ早期に診断し治療をらは過凝固が考えにくい症例でも，脳静脈洞血栓症は報開始することが重要と考えられる．一般的な血栓症と異告されている ．

なり Trousseauʼs syndrome の発症には腫瘍のムチン産

1）
4）

2）

5）

2）
3）

6）

2）

悪 性 疾 患 と 血 栓 症 の 関 連 に つ い て は Trousseau が生が重要と考えられており，ムチンが白血球や血小板の1865 年 に Trousseauʼs syndrome と し て 報 告 し た．

セレクチンと結合し，血小板に富む微小血栓を形成する．

Trousseauʼs syndrome はもともと癌患者に伴う移動性ヘパリンはセレクチンのリガンド認識を抑制すると考えの表層性血栓性静脈炎とされたが，近年では悪性腫瘍にられているため，ワルファリンなどのクマリン系抗凝固合併する血栓症とするものや，内臓悪性腫瘍診断前もし剤よりも治療効果が高いとされている14）15）．本症例は組

くは同時に発症する原因不明の血栓症とする幅広い定義

織系が腺癌でなく，低分子ヘパリンの皮下注射が保険適を用いている報告もある7）．原因となる悪性腫瘍は組織応となっていないことなどの理由から，急性期のヘパリ学的に腺癌，とくにムチン産生腺癌が多く，肺癌でも腺ン投与後，ワルファリンの内服に切り替えた．ワルファ

癌合併の Trousseauʼs syndrome の報告が散見される ．

リンの内服で血栓症の再燃が Trousseauʼs syndrome で本症例は広義の Trousseauʼs syndrome としても問題がは起こりうるため，今後血栓症が増悪する際はヘパリンないと思われるが，組織系が腺癌でなく典型的な症例との皮下注射への変更を検討する予定である．

8）

はいえないと考えられた．

今回我々は，脳静脈洞血栓症を合併した肺癌症例を経脳静脈洞血栓症の臨床症状は病初期では頭痛（41〜験した．肺癌の合併症として脳静脈洞血栓症はまれでは82％），悪心，嘔吐，痙攣（10〜40％），意識障害（10〜あるが，原因不明の神経所見を呈する際は脳静脈洞血栓50％）など多彩な症状を呈するが非特異的である4）．そ症も鑑別診断として重要と考えられた．のためまず臨床症状から本疾患を疑うことが早期診断に重要である．横静脈洞血栓症，S 状静脈洞血栓症の臨床症状としては頭痛を高率にきたすが，神経学的な巣症状をきたすことは少ない．本症例は発症時頭痛を訴えていたが，その後多彩な高次機能障害を呈した．症状と病巣
海馬，の関連としては記銘力障害，
見当識障害は側頭葉9），

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AbstractHigher cerebral dysfunction in a patient with cerebral venous sinus thrombosis
complicated by lung cancer: A case report
Eri Tomioka, Shotaro Chubachi, Joji Horio, Minako Sato, Tatsu Matsuzaki and Takeshi Terashima
Department of Respiratory Internal Medicine, Tokyo Dental College Ichikawa General Hospital

Cerebral venous sinus thrombosis（CVST）is a relatively infrequent disease in oncology, and accompanied
by lung cancer it has been only rarely reported. We describe an unusual case of lung cancer（nonsmall-cell lungcancer）presenting with CVST. A 59-year-old man was admitted to our hospital with abnormal shadows on both
his chest X-ray film and his chest computed tomography（CT）scans. He presented with headache, sudden onsetof convulsive seizures, and higher cerebral dysfunction. A magnetic resonance（MR）scan of the brain showed
high signal intensity in the left temporal cortex on T1- and T2-weighted images. Magnetic resonance venography（MRV）ultimately revealed left transverse sinus and left sigmoid sinus thrombosis. The patient was treatedwith anticoagulation, chemotherapy, and radiotherapy. This case represents a rare condition of CVST accompanied by lung cancer.