地域包括ケアの論理と課題 : 病院の世紀の理論の検討をもとに
阿久津 達矢（慶應義塾大学大学院）
tmruvsid1@keio.jp
猪飼はその主著において、つぎの 3 点を明ら

Ⅰ 研究背景と問題意識
近年、日本では諸外国に例を見ないほどのスかにした２)。

ピードで高齢化が進展し、2025 年には団塊のまず、日米英の 3 ヵ国とも 20 世紀の初頭ま世代が 75 歳以上となることから、社会保障費でに患者を医学的に治療することを目的としが増大するという問題にくわえ、人々の生活のたケアへの変化が見られることである。猪飼は、質（QOL）の確保の重要性が認識されつつあ“医療にとっての 20 世紀とは,「治療」およびり、そうした目的を果たすための医療システムそれを支える治療医学に対する社会的期待・信の構築が急務とされている。そのため、厚生労任が歴史上もっとも高まった時代であったと働省は、“2025 年（平成 37 年度）を目途に高いうことができる”と述べる一方で、“19 世紀齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的の以前においては, 医学および医療技術の力でもとで、可能な限り住み慣れた地域で、自分らは, 大部分の病気を治すことができなかった”

しい暮らしを人生の最期まで続けることがで２［p. 1-2〕と主張する。

きるよう、地域の包括的な支援・サービス提供

つぎに、日米英のいずれの医療システムもそ体制の構築を推進して”おり、そのようなシスれぞれ原理的に異なる方法で「治療」を至上目

テムを地域包括ケアシステムとよんでいる１)。

的としたケアに対応しようとしたことである。

しかしながら、当の地域包括ケアシステムが猪飼によれば、そうした対応には以下の図に示

どのような論理にもとづくいかなるシステム

す 3 種類の医療システムが利用可能であった。の構想であるのかということについては学問的な理解が十分であるとは言えず、システム構築にかかわる個別具体的な論点も十分に議論されているようには思われない。本稿では、そうした状況をかんがみ、近年、猪飼周平によって提唱された病院の世紀の理論と地域包括ケアシステムの構想という枠組みに注目し、発表者の今後の研究の出発点を定めるための論点の抽出を試みる。

第 1 図 病院の世紀の概観図 2)
これらのシステムは、医療機能（プライマリⅡ 病院の世紀の理論ケア／セカンダリケア）、制度的資本（病院／A診療所）、人的資本（一般医／専門医）の 3 つ病院の世紀の理論とはなにか
病院の世紀の理論は、猪飼によって提唱されの要素をシステムが維持、再生産可能なかたちた先進各国（日米英）の医療供給システムの類でどのように組み合わせるかという問題に対型にかんする歴史理論であるが、その緻密な理する論理的な解であり、病院の世紀の理論によ論構築、現実への説明力、広範な適用性のため、ればこの解は身分原理型システム（英）、所有全貌を紹介することはむずかしい。そのため、原理型システム（日）、開放原理型システム（米）ここでは骨子を提示するにとどめる。の 3 つしかない。ここでその内実に言及する余裕はないが、これら医療供給システムの類型に第 1 に、A) の部分である医療の究極の目標かんするパラダイムの提示、およびその実証がが治療から別のものへと変化するならば、ドミ猪飼による研究の眼目である。猪飼は、本邦にノ式に現存する日本の多くの医療システム上おける所有原理型システムの歴史的な選択との特徴は安定的な基盤を失うこと、第 2 に、それに由来する現実における特徴について実20 世紀を終えた現在、まさにそのような転換証を試みているが、その結果、日本の医療供給が起こりつつあることである。したがって、そシステムの特徴は、①“プライマリケアを担当のような状況では今後の医療の基盤となる新する医師がセカンダリケアをも担当する能力たなグランドデザインの考案が迫られることをもっている”こと、②“プライマリケアに従になる。これを換言すれば、現在、病院の世紀事する専門医が, その専門的能力の発揮の場の終焉が進行しつつあり、日本の所有原理型シを, 自前で開設した病床に求める” ことの 2ステムにもとづく医療システムも再考のとき点にあると結論づけている。そして、日本の医を迎えているということである。

療システム上の特徴はこの 2 点から演繹されⅢ地域包括ケアシステムると主張している。

A

病院の世紀の終焉のインパクト２

さいごに、いま説明した医療の 20 世紀的状

猪飼によれば、病院の世紀の終焉にともなっ況において、一度医療供給システムの型を 1て地域包括ケアシステムの構想が要請される。

つ選択するとそれは 20 世紀末に至るまで変更

しかし、その前に病院の世紀の終焉を導く要因不可能であったということである。とそのインパクトを理解する必要がある。それBは、疾病構造の変化、人口の高齢化、障害者パ病院の世紀の理論の含意
前節では、病院の世紀の理論の骨子を示したラダイムの発展（QOL にもとづく生活モデルが、本節ではその理論がもつ含意、とりわけ日の登場）とそのヘルスケア領域への影響（“ヘ本における含意に注目する。猪飼は以下のようルスケアの福祉化”）により帰結する４)が、そな定式化をおこなっている。のインパクトとしてつぎの 3 つがもたらされる。すなわち、①「健康」概念の意味の転換（キA) 20 世紀に入って先進国は治療医学的ュアからケアへ、医学モデルから生活モデルな治癒を究極の目的として医療シスへ）、②保健（公衆衛生の中心をなす疾病・障テムを構築する時代=病院の世紀に入害予防）サービスの相対的な役割の上昇、③前った.

二者のインパクトを受けての予防・治療・生活B) 病院の世紀において, 日本の医療シス支援を統合的におこなうことであらたな「健康」

テムは, 2 つの特徴をもつ所有原理型を達成しようとするシステムの出現である ２。

システムとしておよそ 1 世紀の間固定

このシステムこそ地域包括ケアシステムに他された.

ならない。

C) 所有原理の 2 つの特徴から演繹される特徴もそれにともなって固定された３)［p. 48-9〕.

B

地域包括ケアシステムの根拠
医療が地域包括ケア化する根拠はなんであろうか。猪飼はこの理由を地域ケアと包括ケアの検討により説明する。まず、前者について言猪飼はここからつぎのような含意を引き出す。

えば、第 1 に人々は特段の理由がなければ施設的環境よりも地域的環境を選好すること、第 2

に生活の質を維持するためにはもともとの生いうことである。猪飼はこのことについて、“究活環境によって充足されていた生活要素の多極的には, 生活の質とは, 人それぞれに違ってくを引き継げる地域的環境のほうが有利であいることを認めざるをえない。また特定個人のること、第 3 に生活の質が当事者によって多様生活の質についても, 本人を含めて何がよいなものである可能性がある以上、それに対応すのかを厳密に知っている者はいない”２と説明るための社会的資源も多様である必要があり、している。

その多様性の確保には地域的環境が優れてい

つぎに、生活モデルにおいては、生活問題のること、第 4 に生活の質の維持に必要な情報は複雑性を前提とし、当事者のおかれている状況当事者の生活する環境に集中しているためにがさまざまな生活諸要因の因果の連鎖による支援主体も地域的に活動するほうが効率的でものと考えられることである。猪飼によれば、２あることなどである 。

生活問題が複雑であるとは、個人の生活問題は他方、包括ケアについては、20 世紀を通じ“①他者の生活問題とは異なる要因が作用して「全人医療（holistic medicine）」などの統ていたり（個別性）, ②他者の生活問題とは異合性の高い医療の必要性がすでに主張されてなる要因の組み合わせとなっていたり（複合いたことからそれ自体の新規性はないとしな性）, ③他者と同じ要因の組み合わせであってがらも、21 世紀的なそれとは生活の質を目標も, 組み合わさり方が異なっていたり（構造性）としているかそうではないかという点で区別する”５)ことである。したがって、“個人の生されるとする。その意味では、前項でもふれた活や生活問題を, できる限り正確に認識する

とおり、今日において“およそ 100 年ぶりにには, 生活問題を生態系のような要素間の相保健・医療・福祉が, 生活の質という 1 つの目互作用に網目の中に表現される状態として認２

標を共有する状況” が生じているのであり、識する, エコシステム的認識が適していると包括ケアがそれを担うと期待されているのでうこと”５になる。

ある。
ここにおいて、生活モデルを前提とした地域以上が地域包括ケアを内在的に規定する生活モデルの特徴である。

ケアと包括ケアとがむすびつき地域包括ケア

Ⅳ地域包括ケアの課題となる。

A

猪飼理論から導き出される内在的な問い

C

生活モデルの特徴

これまで概観してきたとおり、猪飼による地地域包括ケアシステムを導く要因について

域包括ケアの構想の出現にかんする理論的説

は A 項で言及したが、そのうち最も重要な要

明は論理的に一貫していると思われる。しかし

因は猪飼によれば生活モデルの出現とそのヘながら、全体として指摘できることは、その理ルスケア領域への流入にある。そして、地域包論的説明とは対照的に、そうしたシステムを構括ケアを正しく理解するためには、その核とな想するうえでの個別具体的な論点や実践へのる生活モデルの考え方をきちんと捉えておく言及が相対的に薄いことである。これは、これ必要がある。猪飼は随所でそうした特徴についまでに検討してきたことを踏まえればさらにて論じているが、私見によればそれらは大きく3 点にわけて指摘できる。

わけてつぎの 2 つに要約できると思われる。
まず、生活の質（QOL）は主観的にも客観的にも多様性と不可知性を含む概念であると

第 1 に、彼は、公衆衛生を中心とした保健サービスの比重が相対的に上昇することや保健・医療・福祉の統合の方向性を指摘している

が、そうしたサービスの内容がどのようなものと思われる。はじめに、こうした具体的なサーであり得るのかについて具体的な指摘や検討

ビスの実践に注目することは猪飼理論に内在はあまりない。

的な問題に対してひとつの回答を与えること

第 2 に、地域包括ケア（とくに地域ケアの部ができる。そして、もうひとつは、前項で指摘分）の根拠づけにかんしてである。猪飼はそれした地域包括ケアの理由づけ（特に④）にかからを①当事者の価値観、②生活リソースの継続わる。猪飼によれば、地域ケアの論拠のひとつ性、③生活ニーズの多様性とそれに対応する支に支援者側から見た当事者の生活ニーズにか援リソースの多様性、④支援者側から見たばあんする情報の地域への偏在性がある。これ自体いの生活ニーズにかんする情報の地域への偏は妥当である。それは当事者のニーズの充足を在性に求めており、これ自体は妥当であるが、支援者による情報の収集という視点から考え一方でこうしたニーズにいかに対応することられたものである。しかしながら、猪飼によるができるのかという問いには具体的な回答を説明には支援者が情報の提供をおこなうことそれほど与えていないように思われる。

で当事者のニーズを充足するという視点はな

第 3 に、生活モデルを地域包括ケアの核と見い。したがって、患者・市民への医療健康情報る猪飼は、今後のケアの要としてソーシャルワ提供サービスに注目することはこの点でも意ークの重要性を強調するが、猪飼自身が指摘し義がある。ているように生活問題自体が複雑性を擁する

さいごに、いま述べた医療健康情報サービスものであるとすれば今後のケアを担う社会的提供の実践の内実を質的な分析によって明らなしくみはソーシャルワークに限られないはかにすることである。猪飼が指摘するように、ずである。

今後のケアを担う社会的なしくみは当事者のB

地域包括ケアを実践的に考えるために多様なニーズに個別的具体的に対応するもの

本稿はここまで地域包括ケアの論理と課題である必要がある。したがって、そうした支援の把握につとめてきた。最後にそれらをふまえを目的とした実践の内実の解明には具体的なて発表者の今後の研究の方向性と課題を提示

文脈を重視する質的な分析方法が適している

して本稿を閉じたい。課題は 3 つある。

ように思われる。発表者は今後、こうした課題

まず、地域包括ケアを枠組みとして設定したうえでの本邦における健康支援の取り組みとそれにかんする研究を検討、整理することである。私見ではこうした課題に取り組んだ研究は存在していない。これは前項で指摘した第 1の問題に対応するだろう。
つぎに、地域包括ケアシステムを念頭においたばあいに考え得る個別具体的な健康支援サービスの具体的な検討である。筆者は今後、医療健康情報に焦点をあてて患者図書室や病院図書室をとりあげた研究をおこないたいと考えているが、こうした領域への注目はこれまで検討してきたことに対して 2 つの意義があるの遂行を目指している。
引用文献
厚生労働省. 地域包括ケアシステム. 2016.
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bu
nya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/ , (入手 2018-9-20).
２) 猪飼周平. 病院の世紀の理論. 有斐閣,
2010, 330p.
３) 猪飼周平. 地域包括ケアへの転換: 病院の世紀の理論からの展望. 医療の質・安全学会誌.
2015, vol. 10. no. 1, p. 45-55.
４) 猪飼周平. 生活モデルに基づくヘルスケア再編の射程. 病院. 2014, vol. 73. no. 1, p.
18-23.
５) 猪飼周平. ケアの社会政策への理論的前提.
社会保障研究. 2016, vol. 1. no. 1, p. 38-56.
１)