Ｒ６年度

継続か新規かに○をしてください。

新規・継続※いずれかに○をお願いします。

令和●年●月●日
子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書(法第30条の4第1号)兼
子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書(法第30条の4第2号・第3号)兼副食費の施設による徴収に係る補足給付認定申請書（宛先）飯塚市長【申請にあたって同意していただく事項】＜法第30条の4第1号、法30条の4第2号・第3号＞
1. 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2.
申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3. 子ども・子育て支援法第３０条の１１第３項の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6. 認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできません。
＜副食費の施設による徴収に係る補足給付認定申請書＞
1. 決定にあたって必要な範囲内で、申請者の税務情報等の公募、通園先が有する学齢簿、徴収金台帳等を飯塚市が閲覧及び調査すること。
2. 申請内容や同意して得た情報を補助金受給資格審査、補助金額の算定、その他の附帯業務のために飯塚市が利用すること。
3. 当該補助金の受領に関する権限を私が利用する幼稚園の運営団体（法人等）に委任すること。
4. 申請書等に記載した内容や補助決定に関する情報を、給食費の減免を行う際に必要な範囲で幼稚園に提供すること。
5. 要綱に規定する内容を遵守すること。
新1号のみの場合は無記入でＯＫ。

新2号・新3号を申し込む場合は、ど以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業も利用する(※1))、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第1項の規定に基づき、次のとおり施ちらかにチェックをお願いします。
設等利用給付に係る認定を申請します。また、飯塚市私立幼稚園実費徴収に係る補足給付費補助金交付要綱に基づき、以下のとおり申請します。
※1.

預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。

認定希望種別
フリガナ

フリガナ

イイヅカ

氏名

母

〒

現住所が市外の場合
市内転入後の住所飯塚②●●●-●●●●-●●●●

生年月日

〒現住所

マルコ

父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）

生年月日

R2年6月●日

個人番号届出書は、実費徴収に係る補足給付事業が始まった関係で、飯塚市に提出された－ことがない場合、別途提出が必要となります。

申請者と異なる場合のみ記載

まる子

Ｓ49

4月

年

11 日

保護者及び同居者を全員記入して下さい。※父母及び生計の中心者の個人番号届出書の提出をされたことのない方は、別途個人番号届出書の提出が必要となります。
フリガナ
氏名
イイヅカ マルオ
飯塚 まる男（入父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）●●●-●●●●-●●●●

子
申
ど
請も記

申請
子どもとの続柄

令和 ６
年 ４ 月 １ 日
認定希望日〒●●● － ●●●●
居住地
飯塚市新立岩５番５号●●アパート100号

日中の連絡先（電話番号）＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい。

①員

□新3号

飯塚 まる代氏名

保護者

全■新１号 □新2号
イイヅカ マルヨ

申請子どもとの続柄

就労・通学・通園先又は単身赴任先

年齢

要介護認定又は障害者手帳

株式会社●●●●□有株式会社△△▲▲□有●●小学校■■□有株式会社□□□□

□有

生年月日

令和5年1月1日以前に飯塚市外にいらっしゃった場合は、市外にいらっしゃった際の住所を記載ください。

□有□有）

大正 昭和
生
148年6月●日
父
平成 令和
計申の請
イイヅカ マルヨ
大正 昭和中子
2母
49年6月●日
平成 令和
心ど
飯塚 まる代者
イイヅカ マルタのも大正 昭和
3
兄
25年
6月●日
平成 令和番の飯塚 まる太
号保に護イイヅカ マル
大正 昭和4祖母20年6月●日
〇者
平成 令和
飯塚 マル
を及付
申請子どもは記載いただく必要はありません。また、保護者が
大正 昭和
5年月日
けび
平成 令和
生計の中心者の方のところの番号に○単身赴任等されている場合、その方の内容もご記載ください。て同をお願いいたします。
下居大正 昭和
さ者
6年月日
平成 令和
い大正
平成

7
令和5年1月1日現在の住所
※2

(母親)

令和4年1月1日現在の住所※3(母親)

※2.3.

昭和
令和年月日

□有新3号認定は、非課税世帯（住⺠税を納めていない世帯）のみ無償化(父親)□現住所と同じ□の対象となります。該当する場合現住所と同じは□にチェックをお願いします。

(父親)□ 現住所と同じ□ 現住所と同じ現住所と異なる場合は、ご記入の住所地の市町村で発行される前年(前々年)1月1日を賦課年度とする市町村民税所得割額がわかる証明書（課税証明書など）について、ご提出を依頼することがあります。

新2号・新3号認定申請を行う場合のみ記入
認定種別

新3号認定申請を行う場合のみ記入□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している(第2号)□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある(第3号)

左記で第3号に該当し、市民税非課税世帯に該当する
場合は、下の□にレ点を付けて下さい。

□ 市民税非課税に該当該当する□にレ点を付けて下さい。
（子から見た続柄）

保育を必要 父・母・その他（とする理由

疾病□ 看護介護□ 復旧災害

□ 活動等

求職

□ 就学

□ その他（）

妊娠疾病

□ 看護

介護

□ 復旧災害

□ 活動等

求職

□ 就学

□ その他（）□就労□ 出産 □ 障害等）

□就労

□ 出産 □ 障害等（子から見た続柄）
父・母・その他（妊娠）必ず裏面も記入してください。

幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する(予定含む)方は記入して下さい。

全

フリガナ

●●ヨウチエン

施設名

●●幼稚園

利用開始予定日
６

令和

４

年月１日

認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
利用するサービス
所在地の種類 ご利用を希望する園を記載いただ

フリガナ

施設名

員

〒

－

認可外 ・ 一時預かり
き、利用開始日を併せて記載くだ
病児保育・子育て援助活動
さい。
TEL:

記

〒

認可外 ・ 一時預かり病児保育・子育て援助活動

入〒認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動〒

認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動

利用開始希望日

－－

TEL:

－－

TEL:

－－

TEL:

－

－

年月日

年月日

年月日

年月日

－－－

（保育を必要とする）理由区分で該当するところに１か所チェックいただき、区分に応じ、それぞれ状況を記入して下さい。
理由区分

母親の状況

就労種別

□ 居宅外労働□ 自営 ⇒□ 自宅□ 自宅以外□ その他：

□ 内職
就労

新通勤手段
・時間

通勤手段

□号

前年１月１日以降の転職

・約□無
□有 ⇒

40

就労先名：を行

護・看護
□

う場
合

就労先名：
就労期間：受診等の状況のみ

求職活動等 □

入

通学手段
・時間

・就学

確
認からから年）30

約分 （往復時間を記入して下さい。）

就労先名：① 就労期間：から平成31年■月

就労先名：就労期間：から月（手帳交付）□ 有）※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。

令和●年●月

●×銀行
平成×年×月（②日（疾病・障害名）（手帳交付）□ 有□無（申請子どもとの続柄：）□無（申請子どもとの続柄：）

傷病・障害名災害復旧 □記

通勤時間

□ 中心者
□ 協力者

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（□無□有 ⇒平成31年■月□ 自宅□ 自宅以外□ その他：

□ 内職
通勤手段

●×商事

① 就労期間：②請））

分 （往復時間を記入して下さい。）

妊娠・出産□無（申請時点）□ 有 ⇒ （予定日）□
疾病・障害等 （疾病・障害名）□
介 被介護者名

申（※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。

３号

□ 中心者
□ 協力者

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（通勤時間２

父親の状況□ 居宅外労働□ 自営 ⇒□

□入院中

通学手段

□添付書類

通院(月・週回）□通所・通学（週回）
だき、区分に応じ、⽗⺟それぞれの状況を記載ください。
）
施設名（災害の状況：）

活動の内容：）徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（

通学手段※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。
上記の利用区分に応じ、添付書類を添付のうえ申請書をご提通学時間 約分 （往復時間を記入して下さい。）
分 （往復時間を記入して下さい。）
出ください。なお、本書類の内容の場合、添付書類は就労証）※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。

約

卒業後就労するため明書となりますので、⽗⺟分の就労証明書をつけて提出いた□その他（）□ 卒業後就労するため
年（就労日数・時間）月

だくことになります。

日まで□週□月日、１日保育を行うことが困難と認められる内容
その他□入院中保育を必要とする理由区分の該当する項目にチェックをいた

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（期間卒業後の予定回）

回）

活動の内容：

通学時間

就学の目的

通院(月・週□通所・通学（週
施設名（災害の状況：

年
時間就労 （就労日数・時間）□その他（月）日まで□週□月日、１日時間就労

保育を行うことが困難と認められる内容□（上記理由区分に応じ、以下の中から該当する書類を添付して下さい）

居宅外で就労されている方（60時間/月）（予定を含む）

就労証明書(会社・事業主が記入したもの)

自営(自宅外自営、親族経営等の自営を含む)の場合

就労証明書、自営の証明書類の写し(確定申告書、営業許可証、 開業届等)

2

出産前後の方（出産前８週間・後８週間に限る）

母子健康手帳の写し(氏名と出産予定日が記載されているページ)

3

保護者が学校に在学中の方

在学証明書(入学予定の場合は合格通知等)

4

保護者が病気の方診断書（医師が家庭での保育ができないことを記載したもの）等

5

保護者が障害をお持ちの方障害による手帳等の交付を受けている方…身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の写し交付を受けていない方…診断書

6

保護者が介護している方申立書及び介護が必要であることがわかる書類(診断書、介護保険証の写し等)

7

保護者が求職中の方誓約書（今後、様式が変更となる場合があり得る）

8

認可外保育施設の利用を希望される方保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書1