緩和医療（緩和ケア）とは？

緩和医療

z 緩和医療（緩和ケア）とは？

〜希望を支える医療〜〜その人らしい生き方に寄り添う医療〜

藤枝市立総合病院 緩和ケア科

吉野吾朗

平成１９年９月１２日

藤枝にも緩和ケア科ができました

ホスピス？

z それは良かった。藤枝にもホスピスができるんでz 日本では、ホスピスというと建物を意味することが多く、すねz それは良かった。でも、私は先生のお世話にはなりたくありません。先生のお世話になるようになったら、もうおしまいですから一般の人は「死ぬ場所、治らない人が入る場所」というイメージを持っているz 緩和医療（ケア）とは、提供する医療（ケア）であって、建物ではありませんz 緩和ケア科では、当院の一般病棟に入院中の方に、緩和医療（ケア）を提供します（はっきり言ってくださるのはありがたいことです）

おしまい？

z 当院にはホスピス病棟はありません

緩和ケアのお世話になるようじゃ、おしまい？

z 確かに病気が治り切らない方と接することは多いですが、私たちが提供する緩和ケアは、決していわゆる終末期の方にのみ提供するものではありませんz この問いに対する私なりの考えを今日の話の中でご披露できれば、と考えます

z むしろ、つらい症状は少しでも早い時期からとるべきと考えます1

私の考える緩和医療とは？

具体的には何をしてくれるの？
z 体のつらい症状z 希望を支える医療（痛い、眠れない、気持ちが悪い、息が苦しい、など）
z 心のつらい症状（不安、怖い、寂しい、ゆううつ、など）

z その人らしい生き方に寄り添う医療を、必ずとるとは言いませんが、少しでも軽くなるように一生懸命努力します
z 在宅療養の支援（介護保険の利用、訪問看護、往診）

つらい症状を取らなければ、希望を支えることはできません

お薬を使うだけ？
z 患者さんやご家族の話を十分にうかがいますz 痛み止めは体に悪い？

z 不安なこと、心配なこと、困っていること
z 鎮痛薬に対する誤解、偏見
z 痛み止め、吐き気止め、酸素、など
z 眠り薬、不安を和らげる薬、など
z 十分に使用してつらい症状を和らげます

活動のメンバーは？
（緩和ケアチーム）z 緩和ケア科医師

z 主治医の先生には何となく聞けないz 看護婦さんは忙しそう
z 一生懸命お話を聞かせてもらいます

チームでサポート、お手伝いします
z 院内の色々な職種と連携を取りますz 精神科医師z ホスピスケア認定看護師
z 化学療法認定看護師
z 薬剤師
z 管理栄養士

シャルワーカーもいますz 往診も行っていますので、ご自宅で過ごし

z 訪問看護師z ソーシャルワーカー
z 臨床心理士z 訪問看護師や、ケアマネージャー、ソーなどたいというご希望にも、寄り添うことができます2

常に心がけていること

言葉を大切にする
z 告知

z とにかく、患者さんやご家族の、お話を良く聞くこと

z 余命
z 治療

z 言葉を大切にすること
z 否定的な言葉---手遅れ、手の施しようがない、何もしない、することがない、意味がない、するしかない告知

余命z 先生、母に告知するのだけはやめてください。きっとショックを受けると思うんです。母はそのショックに耐えられないと思いますz 先生、母の命は後どれくらいでしょう？
z このまま何もしなければ余命9ヵ月
z 抗癌剤をすれば余命15ヵ月です

z 上から下にz 宣告するz 抗癌剤で命が6ヵ月延びる？

z 冷たく言い放つ

z それなら抗癌剤をするしかない？
z 他の病気と同様に「病状説明」で充分と考えます

平均生存期間％100（どんなに苦しくても、どんなにお金がかかっても）上の例は抗癌剤を使用しない場合

z 抗癌剤を使用しない人１００人が５０人になるのが９ヵ月後。

抗癌剤を使用した人１００人が５０人になるのが１５ヵ月後、ということです。
抗癌剤を使用する場合
z 抗癌剤を使用せずに２４ヵ月後に生きている人もいれば、50抗癌剤を使用して３ヵ月後に亡くなった人もいる、ということです。
z 全体で見れば抗癌剤が有効と判断できますが、ある一人9ヵ月
0615ヵ月121824の患者さんに、薬が効くかどうかは、医師にもわかりません。

生存期間 月3余命をたずねられたら?
多くの人々は、「お医者さんは何でも知っている」と考えていないでしょうか？
z 人の体は極めて複雑で、医者にもわからないことはたくさんありますz 私は、余命を正確に言い当てられる医者はいない、と考えていますz

余命をたずねられたら?
z 年の単位、月の単位、週の単位、日の単位という表現
z 年の単位で考えるのは、少し厳しいかもしれません
z 大切なことを何ヶ月も先に延ばすのは良くないように思いz

しかし、尋ねられれば医師は、「何か答えなければ」と考えてしまいますz

ひとたび医師が、半年、３ヶ月などと具体的な数字を挙げると、その瞬間からカウントダウンが始まりますz

不確実な数字にとらわれた、その精神状態を、決して好ましいとは思えません

治療とは?
z 手術、抗癌剤、放射線だけが治療か？

ますz あまり先のことでなく、手近なところから目標を考えていきませんか？その目標がかなえられるように、お手伝いしますz そろそろ、月の単位から、週の単位に変わりつつあるようです

抗癌剤をするしかない?
z 病気とともにどう過ごすか、その過ごし方、生き方の問題ですz 痛みをとる、よく眠るz 納得する、心穏やかに過ごす
z 感謝する、和解する
z 「治す、病気を消してしまう」ことが目標の治療は

z 抗癌剤を使いながらすごす生き方もあるし、使わずに自然の経過とともに過ごす生き方もあります

残念ながらできませんが、つらい症状を取るためにできることや、体に良いと考えられることはすべて、私は治療と考えますz どちらを選択されても、私たちはあなたの生き方否定的な言葉否定的な言葉を支えますz 手遅れ？手の施しようがない？

z 意味がない？

z つらい症状を軽くする治療は、いつでも始められるし、こz 物事のどの部分に意味を感じるかは、人それぞの世を去るときまで続けることが出来ますz したがって、手遅れ、手の施しようがない、何もしない、することがないなどということはあり得ません
z 治療をしない、治療をやめる、ということもあり得ません

れですz 私は、この世に起こるすべてのことに意味があると考えますz 言葉を大切にする立場から、私は、否定的な言葉を使わないように心がけています4言葉を大切にする
z 希望を支える医療

医者が使いなれない言葉
z 支える、寄り添うz その人らしい生き方に寄り添う医療
z 支える
z 寄り添う
z 希望

おそらく

現実には

z 多くの医師は、「治す」ための教育を受けてきていz 高血圧、糖尿病、肝臓病など、現代の病気ますz ですから「治らない」状態を「敗北」と感じていますz 治らない病気をかかえた方の気持ちに「寄り添う」
教育は、まだ一般的ではありません

は治らないものばかりですz 多くの人々は、「医師の仕事は治すこと」と考えていないでしょうか？

ですから

希望

z 治らない病気と上手に付き合いながら、こz 私たち家族には、先生と違って、父のことはよくの先どうなるかわからない未来を生きるz その人の不安な気持ちに寄り添い、その人らしい生き方ができるように支えることが大切と考えます

わかるんです。告知を受けたら父は生きる希望を失うと思います。父には最後まで、希望を持って、前向きに生きてもらいたいんです。
z 癌だということは言わないで、何とか希望を持たせてやることは出来ないでしょうか？

5

私が見つけた4つのヒント

希望についてz 希望とは？

z アキレスと亀のパラドックス

z 希望ってどんなもの？

z エリザベス・キュブラー・ロス

z 希望を持たせる？（為に何かを隠す？）z 解夏（映画）z 希望を与える？（様な言い方をする？）

z 神はサイコロを振らない（テレビドラマ）

アキレスと亀のパラドックス

４ｋｍ先にいる亀を追いかけ始めたアキレス
アキレス

z 紀元前５世紀に活躍した古代ギリシアの哲追いついた！ 追いついた！

時速4ｋｍ

学者、ゼノンの逆説として知られているお話。

追いついた！

z 足の速いアキレスが、足の遅い亀と競争しても、永久に追い抜くことが出来ない？

4ｋｍ

お先に！
お先に！

亀時速2ｋｍアキレスと亀のパラドックス
z 追いつけるはずなのに、どこまで行っても追いつけない？

苦しみの原因は？
z2倍の速さで走っているアキレスが、亀に追いつけないもどかしさ、苦しさの原因はどこにあるのか？

z

時速の差が2ｋｍですから、2時間で4ｋｍ先の亀に追いつきますz

はじめから2時間後に追いつくと認めていれば、追いつけないもどかしさ、苦しみは生じないはずz

苦しみの原因は、アキレスは確実に亀に追いつき、追い越す、という現実を見ずに、追いつくまでの時間を無限に分割していたことにある！

z

追いつく瞬間や、追いついたその後に目を向けず、その直前までの時間を無限に分割して細かく見ていくから、もどかしさ、苦しみが生じる

z 例えようのないもどかしさ、苦しさを感じませんか？

お先に！

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ライフレッスン

死もまた通過点の一つ、という考え方
z アキレスが亀に追いつく瞬間を、死に置き換えてみる
z 命あるものに必ず訪れる死という現象を受け入z アメリカの精神科医、エリザベス・キュブ

ラー・ロスは、著書、ライフレッスン（角川書店）の中で以下のように述べています

れず、その先に目を向けないところに苦しみがあるのでは？
z 誰にも必ず訪れる、死もまた通過点の一つ、と考えることで、苦しみが緩和されないか？

喪失のレッスン

喪失のレッスンz 中年になると髪の毛が薄くなるが、おかげで内面

z 大切な所有物を失うと、しばらくはがっかりするが外面に劣らず重要であることに気づくようになる。
z 定年退職すると収入は減るが、自由が増える。
z 老年になると多少なりとも独立性を失うが、与えてきた愛の一部を受け取ることが出来る。

が、やがて自由になったことに気づき、身軽に生きるほうがいいと思えるようになる。
z 人間関係が破綻したとき、真の自己を知るチャンスが訪れる。
z 何らかの能力が失われたとき、残された能力に感謝するようになる。

喪失による成長z 喪失による成長は、外から見てすぐわかるようなものではない。しかし確実に成長している。喪失の痛手を味わった人は、いづれ強くなり、より全体性に近づいていく。

解夏z 大沢たかお

石田ゆり子 松村達雄

z “ベーチェット病”と言う難病に冒され、やがて失明すると宣告された小学校教師の大沢たかおは、故郷・長崎の寺で、老僧（松村達雄）に会う。老僧は大沢たかおに、今は光を失う恐怖と向き合う行（ぎょう）である、と伝える。 「行ですな」

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解夏
z 老僧は大沢たかおに、「つらい行を経て、光を神はサイコロを振らないz

1996年の8月10日、離島から長崎空港に向かって出発した東洋航空402便が、乗客28名と乗務員を乗せたまま消息を絶った 。10年後の2006年2月10日 、402便は乗員乗客と共に、10年前のままの姿で突然現代に出現した。

z

10年前、マイクロブラックホールに吸い込まれた402便は、いきなり10年後の現在にはじき出され、10日後には再び、飛行機もろとも乗員乗客は10年前に引き戻されることがわかった。

zつまり、10年ぶりに死んだと思っていた家族と会えたが、わずか10日で再びこの世からいなくなる、というお話。

失った瞬間に、光を失うという恐怖から解放される。そのときがあなたの解夏である」と伝える。
z そしてついに光を失うとき、大沢たかおは、涙を流す石田ゆり子に、「深い霧の中にいるようだ。
僕にはお前が見える、もう泣くな。」と、やさしく声をかけ、解夏を迎える。

神はサイコロを振らない

神はサイコロを振らないz あと10日でこの世からいなくなる、といわれた人たちが、

z 402便スチュワーデスのともさかりえは、10年後の現代で、この世から消える当日、どのように行動したか？

音大卒、ニートの「菊坊」（武田真治）といい感じになるが、武田真治はぷー太郎のニートゆえ、関係は発展しない。

z 小学校教師のベンガルと妻は、2人一緒なら大丈夫、と、娘、孫らと静かに食事をする。（受容）z 402便操縦士（山本太郎）は、過去に戻ったとき、今度はz ともさかりえがこの世から消える当日、武田真治は、「今度会うときには、立派な男になっていますから、現代で起きた10日間のことは忘れてください」と告げる。

マイクロブラックホールに吸い込まれないよう、現代から過去へ電波を送るべく、自分の結婚式をすっぽかして、長崎へ向かう。（あきらめない）z それを聞いたともさかりえは、｢楽しみだなあ、立派になっ希望とは？

いいや、きっとz 大切なものを失ったら、絶望するだけなのか？

た菊坊に会えるなんて」と、再会を信じて、目を閉じる。
（来世、永遠、希望）z 人はみな希望を見つけることができる

z ひかりを失う病気にかかったら、希望は持てないのか？
z あと数日で、この世からいなくなるとわかったら、人は希望を失うのか？

8つまり希望とはz 与えるもの、持たせるものではなく、人それ大切なことはz 医療者に大切なことは、相手が、希望を見つける力を持っていると信じること。

ぞれが自分で見つけるもの。
z 人はみな、どんな苦境にあっても、必ず希望を見つけることができる、その力をみんな必ず持っている。

z 相手を信じられれば、何かができなくても、そばにいられる、ケアが続けられる。
z たとえ、残された時間がわずかでも、最後の最後まで、人は成長することができる、と信じることが大切ではないか？

そうは言っても相手を信じる自信がないとき
z 自分には、相手を信じとおす力がある、と、自分自身を信じる。

医療者が、相手を信じ、自分を信じることが医療者が、相手を信じ、自分を信じることができれば。。。
できれば。。。
z

治らない病気であるから隠す、から、治らない病気であるが、あなたが新たな希望を見つけられるまで、私はあなたとつき合う、と伝える、へ。

z

食べられなければ点滴するしかない、から、食べられるものだけ食べながら、自然に命を終えていこうとする人のそばにいて、支える、へ。

z

手術するしかない、抗癌剤を使うしかない、から、手術もせず、抗癌剤も使わず、自分の納得する生き方をする人の気持ちに寄り添う、へ。

z

自宅へ帰るには今しかない、から、本人と家族が納得し、自宅へ帰る決断ができるまで、じっと待つ、へ。

医療者が、相手を信じ、自分を信じることが医療者が、相手を信じ、自分を信じることができれば。。。
できれば。。。
z

こんな状態ではとても退院できない、から、どんな状態でも、ご本人やご家族のご希望に少しでも添えるよう、協力できますよ、へ。

z

急変するおそれがあります、から、何か変化が起きれば、それはその時期が来たということです、静かに見守りましょう、へ。と、いうことでz 緩和ケアにお世話になるようじゃ、おしまいz ではなくz 緩和ケア＝新たな希望への第一歩
z その希望が少しでもかなえられるように協力するのが相手の気持ちに近づくことが出来る提供できるケアの幅が広がる

緩和ケア
z と考えていただけるとありがたいです9最後にz 言葉を大切にする、と申しましたが、一度発した言葉は取り戻せません
z 私自身、毎日毎日貴重な勉強をさせて頂く

思いで活動しています10