個 人情 報の取 扱いについては 、弊 社 ホームページ h t t p s : // t o n e . n e . j p/d /c o r p/ p o l i c y. h t m l でご 確 認ください 。

安心パック利用申請書
以下のとおり、事故状況について報告するとともに安心パックに基づく端末保証サービスの利用を申請します。本申請に関して、貴社から関係者へ照会がある場合があることについて同意します。
※ 安心パックの適用には1回の交換につき5,500円（税込）の端末交換負担金がかかります。審査の結果、保証の適用外の場合には、新たに端末をご購入いただく必要があります。
重要確認事項⃞「故意による破損」「サービス加入前の事故」ではありません（わざと壊した端末ではありません）⃞「架空請求」「 替え玉請求」ではありません（事実に基づかない内容や、友人・知人など自身以外の人物が所有する端末ではありません）⃞「事故日」に間違いなく、「 事故発生場所」は特定できる場所、「 事故状況」は事実に基づき、具体的に記載しました※全項目に「レ」のチェックをお願いいたします。1箇所でも該当しない場合は、不適切請求で適用対象外となります。

安心パック
保証番号（必須）

修 理 依 頼日（ 必 須 ） 西 暦 2 0年月日※「安心パック保証番号」は、
トーンモバイル for docomoよりメールで通知しております。

フリガナ

氏名

契 約 者
（必須）

050 −

TONE
IP電話番号ー※お手続きをご希望の050番号をご記入ください。

修理・交換品について端末の交換は郵送での対応となります。
補修用性能部品および交換品は、故障（破損）端末と機能、性能が同等な製品（再利用品を含む）となります。

盗難・紛失による申請の場合端末の交換をもって、盗難・紛失された端末に対して端末ロックを行います。安心パックを適用して新端末へ交換を行った後、盗難・紛失端末が発見された
場合は、発見された旧端末をすみやかに本紙左下に記載の「端末送付先」に料金元払いの宅急便等でお送りください。

TONE

機種名（型式）

e21/e22

事故発生時着用の保護ケース

安心パック付属ケース/ その他（お客様ご購入の保護ケース等）<TONE e21/e22をご利用中のお客様へ>
審査にあたって保護ケースの着用状況を確認させていただきますので、故障端末と併せて事故発生時に着用していた保護ケースもご郵送ください。なお、紛失・盗難の場合は不要です。

※TONE e21/e22をお使いのお客様は、保護ケースを装着して起きた事故に限り保証サービスの対象となりますのでご注意ください。

事 故 内 容（ 該 当 ○ ）事 故 日（ 必 須 ）画 面 破 損 以外の破損

画面破損
西暦 20

操作不良

（落下や水没が原因でフリーズしたまま）動かない・起動しないなどの操作不良（カメラ・スピーカー・ボタンなど）

年

月日

午前

・盗難

午後

紛失時分

事故発生場所（必須）※住所または施設名

事故状況︵必須︶ 盗難・紛失届

どうして事故が起きたのか
端 末 は ど の よ うな
状 態 に な っ た のか警察届出番号
届出日

届出警察署名

西暦 20年月日※不正請求が発生した場合は、しかるべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知おきください。
端末送付先〒847-0083

佐賀県唐津市和多田大土井4740-1

トーンモバイル for docomo お客様サポート窓口
TEL：050-7587-1000
受付時間：10:00〜19:00（年中無休）
お問い合わせフォーム：https://tone.ne.jp/d/support/inquiry/※配送伝票にリチウムイオン電池の有無が分かるよう品名をご記入ください。
例：精密機器（リチウムイオン電池を含む）

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個 人情 報の取 扱いについては 、弊 社 ホームページ h t t p s : // t o n e . n e . j p/d /c o r p/ p o l i c y. h t m l でご 確 認ください 。

安心パック利用申請書
以下のとおり、事故状況について報告するとともに安心パックに基づく端末保証サービスの利用を申請します。本申請に関して、貴社から関係者へ照会がある場合があることについて同意します。
※ 安心パックの適用には1回の交換につき5,500円（税込）の端末交換負担金がかかります。審査の結果、保証の適用外の場合には、新たに端末をご購入いただく必要があります。
重要確認事項⃞「故意による破損」「サービス加入前の事故」ではありません（わざと壊した端末ではありません）⃞「架空請求」「 替え玉請求」ではありません（事実に基づかない内容や、友人・知人など自身以外の人物が所有する端末ではありません）⃞「事故日」に間違いなく、「 事故発生場所」は特定できる場所、「 事故状況」は事実に基づき、具体的に記載しました※全項目に「レ」のチェックをお願いいたします。1箇所でも該当しない場合は、不適切請求で適用対象外となります。

安心パック
保証番号（必須）A B C 1 2 3 4 5 6 7 8

修 理 依 頼日（ 必 須 ） 西 暦 2 0 2 2 年1 月10日※「安心パック保証番号」は、トーンモバイル for docomoよりメールで通知しております。

シブヤ

フリガナ

渋谷

氏名

契 約 者
（必須）

タ ロウ

太郎

050 − 1 2 3 4

TONE
IP電話番号ー5678※お手続きをご希望の050番号をご記入ください。

修理・交換品について端末の交換は郵送での対応となります。
補修用性能部品および交換品は、故障（破損）端末と機能、性能が同等な製品（再利用品を含む）となります。

盗難・紛失による申請の場合端末の交換をもって、盗難・紛失された端末に対して端末ロックを行います。安心パックを適用して新端末へ交換を行った後、盗難・紛失端末が発見された
場合は、発見された旧端末をすみやかに本紙左下に記載の「端末送付先」に料金元払いの宅急便等でお送りください。

TONE

機種名

（型式）

e2 1

/

事故発生時着用の保護ケース

e2 2

安心パック付属ケース/ その他（お客様ご購入の保護ケース等）<TONE e21/e22をご利用中のお客様へ>
審査にあたって保護ケースの着用状況を確認させていただきますので、故障端末と併せて事故発生時に着用していた保護ケースもご郵送ください。なお、紛失・盗難の場合は不要です。

※TONE e21/e22をお使いのお客様は、保護ケースを装着して起きた事故に限り保証サービスの対象となりますのでご注意ください。
画 面 破 損 以外の破損

事 故 内 容（ 該 当 ○ ）画面破損

事 故 日（ 必 須 ）西暦 20 22 年

事故発生場所（必須）※住所または施設名

操作不良（落下や水没が原因でフリーズしたまま）動かない・起動しないなどの操作不良（カメラ・スピーカー・ボタンなど）

1 月

7 日

午前・

午後

盗難
6

紛失
時30 分

JR山手線、渋谷駅ホーム

事故状況︵必須︶ 盗難・紛失届

ど う し て 事 故が起きたのか発車時間直後であったため、急いで乗車しようと走りながらTONEをカバンの中に入れようとしたところ、慌てていたこともあり、手元から滑りそのまま画面側からホームに落下しました。

端 末 は ど の よ うな
状 態 に な っ た のか

画面を確認すると画面全体にひびが入り、その後電源が付かなくなってしまいました。

警察届出番号
届出日

届出警察署名

西暦 20年月日※不正請求が発生した場合は、しかるべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知おきください。
端末送付先〒847-0083

佐賀県唐津市和多田大土井4740-1

トーンモバイル for docomo お客様サポート窓口
TEL：050-7587-1000
受付時間：10:00〜19:00（年中無休）
お問い合わせフォーム：https://tone.ne.jp/d/support/inquiry/※配送伝票にリチウムイオン電池の有無が分かるよう品名をご記入ください。
例：精密機器（リチウムイオン電池を含む）

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