書き方チェックポイント

確認申請書編

第一面

Ver2023第二号様式（第一条の三、第三条、第三条の三関係）（Ａ４）★数字は算用数字、単位はメートル法★

確認申請書（建築物）（第一面）

書式の赤字は記入例
建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定による確 認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

一般財団法人岩手県建築住宅センター

様

令和〇年〇月〇日
申請者氏名

設計者氏名

〇〇
〇〇

〇〇

〇〇
〇〇

事前協議の場合：日付未記入
本申請 の場合：日付記入※郵送申請の場合は、補正完了後に、当センターで日付を記入します。

（第二面）【1.建築主】と同一とし、複数名の場合は、全員の氏名を記入してください。
法人や団体等の場合は、代表者の職、氏名も忘れずに記入してください。

2021年1月1日から、押印廃止となりました。

〇〇

代表となる設計者の氏名を記
入します。

※手数料欄

※受付欄

※消防関係同意欄※決裁欄※確認番号欄※欄は記入不要です。

平成

年 月 日

第
係員氏名

号

平成

年 月 日

第

号

係員氏名

（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

1

第ニ面

※建築計画概要書[第一面]も同様としてください。

書き方チェックポイント

確認申請書編

Ver2023（第二面）
建築主等の概要

建築主が複数の場合、「代表となる建築主名 他○名」と記入し（第二面）【1.建築主】を別紙に記入し、第二面の最後に添付してください。
※住所が同じ場合のみ、氏名欄に連名で記入し、１枚にまとめても結構です。
※建築計画概要書と工事届も同様です。

【1.建築主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】〇〇〇 〇〇〇【ﾛ.氏名】〇〇 〇〇 、他１名
【ﾊ.郵便番号】〒〇〇〇-〇〇〇〇【ﾆ.住所】
岩手県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号【ﾎ.電話番号】〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇

建築計画概要書では、電話番号は削除してください。

【2.代理者】【ｲ.資格】（ 二級 ）建築士（ 岩手県知事 ）登録第 〇〇〇〇 号【ﾛ.氏名】 〇〇 〇〇【ﾊ.建築士事務所名】(二級)建築士事務所(岩手県)知事登録第(〇)〇〇〇号〇〇〇〇〇建築設計事務所【ﾆ.郵便番号】〒〇〇〇-〇〇〇〇【ﾎ.所在地】
岩手県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号【ﾍ.電話番号】〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇【3.設計者】（代表となる設計者）【ｲ.資格】（ 一級 ）建築士（ 大臣 ）登録第 〇〇〇〇〇〇 号【ﾛ.氏名】 〇〇 〇〇代表となる設計者、並びに申請に係る建築物に関わる他のすべての設計者について記入してください。

【ﾊ.建築士事務所名】(一級)建築士事務所(岩手県)知事登録第(〇)〇〇〇号〇〇〇〇〇建築設計事務所【ﾆ.郵便番号】〒〇〇〇-〇〇〇〇【ﾎ.所在地】
岩手県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号【ﾍ.電話番号】〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇【ﾄ.作成又は確認した設計図書】確認申請に添付する設計図書一式（その他の設計者）【ｲ.資格】 （
）建築士
（
）登録第
【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士事務所（ ）知事登録第号
号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】【ｲ.資格】 （
）建築士
（
）登録第
【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士事務所（ ）知事登録第建築主からの委任を受けて申請を行う場
合に記入してください。その際は、必ず委任状（建築主の自署or押印）を添付してください。H30.6.25 から、写しの添付で可
建築士事務所登録番号は最新（5年更新）の番号か確認してください。

（ ）欄には、・建築士の種別（一級・二級・木造）・交付者（大臣・都道府県知事）
・登録番号を記入してください。
※建築士免許証と建築士定期講習の写しを添付してください。H28.10 から不要

最新の登録番号を記入してください。
※更新手続き後は、忘れずに見直しをお願いします。（5年更新）

一人ですべてを設計している場合は、「確認申請に添付する設計図書一式」と記入してください。
複数の設計者による設計の場合は、自らの責任で設計した図書名を記入してください。
※添付図書には、それぞれ作成した設計者の種別・氏名を記載してください。
（登録番号の記載も推奨）
2021年1月1日から、押印廃止

号号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

2

※建築計画概要書[第一面]も同様としてください。

書き方チェックポイント

確認申請書編（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記の設計者のうち、□建築士法第20条の２第１項の表示をした者【ｲ．氏名】【ﾛ．資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の２第３項の表示をした者【ｲ．氏名】【ﾛ．資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の３第１項の表示をした者【ｲ．氏名】【ﾛ．資格】設備設計一級建築士交付第号【ｲ．氏名】【ﾛ．資格】設備設計一級建築士交付第号【ｲ．氏名】【ﾛ．資格】設備設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の３第３項の表示をした者【ｲ．氏名】【ﾛ．資格】設備設計一級建築士交付第号【ｲ．氏名】【ﾛ．資格】設備設計一級建築士交付第号【ｲ．氏名】【ﾛ．資格】設備設計一級建築士交付第号【4.建築設備の設計に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】

第ニ面

Ver2023

該当が無い場合は、記入不要です。

記入不要です。
※当センターの業務範囲外（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

3

※建築計画概要書[第一面]も同様としてください。

書き方チェックポイント

確認申請書編

第ニ面

Ver2023【5.工事監理者】（代表となる工事監理者）【ｲ.資格】（ 一級 ）建築士（ 大臣 ）登録第 〇〇〇〇〇〇 号工事に関わるすべての工事監理者について記入してください。

（ ）欄には、・建築士の種別（一級・二級・木造）・交付者（大臣・都道府県知事）
・登録番号を記入してください。
※建築士免許証と建築士定期講習の写しを添付してください。H28.10 から不要

【ﾛ.氏名】〇〇〇〇【ﾊ.建築士事務所名】(一級)建築士事務所(岩手県)知事登録第(〇)〇〇〇号〇〇〇〇〇建築設計事務所【ﾆ.郵便番号】〒〇〇〇-〇〇〇〇【ﾎ.所在地】
岩手県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号【ﾍ.電話番号】〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇【ﾄ. 工事と照合する設計図書】確認申請書に添付する設計図書一式（その他の工事監理者）【ｲ.資格】 （
）建築士
（
）登録第
【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士事務所（ ）知事登録第号
号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ. 工事と照合する設計図書】【ｲ.資格】 （
）建築士
（
）登録第
【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士事務所（ ）知事登録第工事監理者が未定の場合は、【ロ.氏名】欄に「未定」と記入してください。
工事監理者が確定後、工事着手前に、第7号様式「記載事項変更等届」を２部
提出してください。
構造・規模により工事監理者が決まっていなければ工事に着手できない場合があります。

最新の登録番号を記入してください。
※更新手続き後は、忘れずに見直しをお願いします。（5年更新）

一人ですべてを監理している場合は、「確認申請に添付する設計図書一式」と記入してください。
複数の監理者による場合は、その他の監理者も記載し、それぞれの責任で監理する図書名を記入してください。

号
号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ. 工事と照合する設計図書】【ｲ.資格】 （
）建築士
（
）登録第
【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士事務所（ ）知事登録第号
号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ. 工事と照合する設計図書】（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

4

第ニ面

※建築計画概要書[第一面]も同様としてください。

書き方チェックポイント【6.工事施工者】【ｲ.氏名】
代表取締役社長

確認申請書編〇〇

Ver2023〇〇【ﾛ.営業所名】建設業の許可( 岩手県知事 ) ( 般-〇 )第〇〇〇号〇〇〇〇ホーム建設株式会社【ﾊ.郵便番号】〒〇〇〇-〇〇〇〇【ﾆ.所在地】
岩手県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号【ﾎ.電話番号】〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇

JV施工など複数の工事施工者がいる場合
は、代表となる工事施工者を記入し、その他施工者は別紙に記入し、第二面の最後に添付してください。

工事施工者が未定の場合は、【イ.氏名】欄に「未定」と記入してください。
確定後は、工事着手前に、第7号様式「記載事項変更等届」を２部提出してください。

最新の番号を記入してください。
※更新手続き後は、忘れずに見直しをお願いします。（5年更新）（ ）欄には、・許可区分（大臣・都道府県知事）
・特定と一般の別（特-〇、般-〇）・許可番号を記入してください。
※建設業の登録がない場合は、規模と金額
により、理由を確認させて頂きます。

【7.構造計算適合性判定の申請】□申請済 （）□未申請 （）■申請不要

提出不要にﾁｪｯｸをしてください。
※構造適判物件は、センターの業務対象外となります。

【8.建築物エネルギー消費性能確保計画の提出】
□提出済

（

）

□未提出

（

）

■提出不要（）

【9.備考】【建築物等の名称又は工事名】

該当箇所にﾁｪｯｸをしてください。
提出が必要な物件は、300㎡を超える
非住宅の建築物です。
提出不要の場合は、（
）内は未記
入で可
提出済又は申請予定の場合は、（）内に登録省エネ判定機関等の名称及び所在地を記入してください。
例）●●判定機関 盛岡市中央通【名称のフリガナ】〇〇〇〇ｻﾏ・〇〇〇〇ｻﾏﾃｲｼﾝﾁｸｺｳｼﾞ【名 称】〇〇〇〇様・〇〇〇〇様邸新築工事【変更概要】
工事施工者の変更

建物名称・工事名称がある場合は、名称にﾌﾘｶﾞﾅを付けて記入してください。
※確認済証等に記載します。

○○○○→●●●●★計画変更の場合第ニ面に関わる部分の変更がある場合、その概要を記入してください。
※ニ面に変更がなければ記入は不要です。

（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

5書き方チェックポイント

確認申請書編

第ニ面

Ver2023（第二面）
建築主等の概要（別紙）

建築主が複数の場合に添付してください。

【1.建築主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】〇〇〇 〇〇〇【ﾛ.氏名】〇〇 〇〇【ﾊ.郵便番号】〒〇〇〇-〇〇〇〇【ﾆ.住所】
岩手県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号【ﾎ.電話番号】〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

6

★敷地単位でみた建築物の概要★

※建築計画概要書[第ニ面]も同様としてください。

確認申請書編

書き方チェックポイント

第三面

Ver2023（第三面）
建築物及びその敷地に関する事項【1.地名地番】岩手県〇〇市〇〇

登記上の地名地番を枝番号まで記入してください。○○番○←地番には「地」は付きません。
区画整理区域内では、従前地と仮換地の両方を記入してください。

〇-〇の各一部（仮換地）〇〇都市計画事業〇〇地区土地区画整理事業第〇街区〇画地【2.住居表示】定まっている場合のみ記入してください。
記載なくてもかまいません。

【3.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】■都市計画区域内（■市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分非設定）□準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外
市街化区域、市街化調整区域は、盛岡市、滝沢市、矢巾町のみ
これ以外の市町村は、区域区分非設定となります。

【4.防火地域】□防火地域□準防火地域■指定なし

区域が２以上の場合は、敷地の過半に属する区域にﾁｪｯｸしてください。

都市計画区域内の場合は、（
かにﾁｪｯｸしてください。

）内のいずれ区域が２以上の場合は、それぞれの地域にﾁｪｯ
ｸしてください。

【5.その他の区域、地域、地区又は街区】
上記【3】【4】以外の確認審査上、必要な区域等を記入してください。

法22条区域例）・法22条区域・特別用途地区・特定用途制限地域
・高度利用地区
・景観地区
・風致地区
・駐車場整備地区
・臨港地区
・流通業務地区・伝統的建造物群保存地区
・被災市街地復興推進地域
・災害危険区域（第〇種区域）
・土砂災害特別警戒区域
・土砂災害警戒区域
・急傾斜地崩壊危険区域
・宅地造成工事規制区域
・土地区画整理地区名（〇〇地区）など。

【6.道路】【ｲ.幅員】【ﾛ.敷地と接している部分の長さ】

4.00ｍ
10.00ｍ

道路が２以上ある場合、【イ】に記入した道路に接する長さを記入してください。
※２以上の道路に接する長さの全長ではありません。

幅員は用地幅ではなく道路敷等を除いた有効幅員で記入してください。（歩道も含みます。）
道路の幅員が異なる場合は、一番狭い幅員を記入してください。
道路が2以上ある場合、建築物の敷地が２ｍ以上接する道路のうち最も幅員の大きい方を記入してください。
42条２項道路の場合は、セットバック後の４ｍと記入してください。
※都市計画区域外は、未記入で可（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

7

※建築計画概要書[第ニ面]も同様としてください。

書き方チェックポイント【7.敷地面積】

確認申請書編

第三面

Ver2023180.63㎡
小数点３位以下を切り捨ててください。
42条2項又は３項道路の場合は、セットバッ
ク後の敷地面積を記入してください。

敷地の最低限度がある場合は注意してください。

２以上の用途地域の場合は、それぞれ区域毎に記入【ｲ.敷地面積】(1)(130.10㎡) (50.53㎡) (

) (

)

(2)(

) (

) (

) (

)

【ﾛ.用途地域等】 (第１種低層) (第２種住居) () ()

【ﾊ.建築基準法第52条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】(
80.00％) ( 160.00％) () ()
【ﾆ.建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建蔽率】(
50.00％) (60.00％) () (【ニ.建蔽率】欄は、都市計画で定めた指定容積率を記入してください。
※角地等は適用しない。
都市計画区域外の場合、ロ・ハ・ニ・へ・ト欄は未記入です。

【イ.敷地面積】(1)の合計【イ.敷地面積】(２)の合計をそれぞれ記入してください。

【ﾎ.敷地面積の合計】(1)180.63㎡(2)【ﾍ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】102.37％【ﾄ.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】 62.79％【ﾁ.備考】角地緩和
建築物の敷地が２以上の用途地域にわたる場合、建蔽率及び容積率はそれぞれの加重平均で算出してください。
※小数点以下第３位を切り捨ててください。
容積率の加重平均例）
最大幅の前面道路の幅員４ｍ※12ｍ未満・全体敷地面積 300㎡
・第１種住居（敷地面積200㎡／基準容積率160％）
・近隣商業 （敷地面積100㎡／基準容積率200％）
敷地全体に対する容積率
16 200 20 100
17.3
10× 300＋ 10 ×300＝1.066＋0.666＝1.732＝ 10 ＝173％)(２)欄は、壁面線の指定がある場
合、前面道路と壁面線との間の部分を除いた面積を記入してください。

[ハ欄の容積率]「都市計画で定めた指定容積率」と「道路幅員による容積率」のうち小さい方が基準容積率となりますので確認してくだ
さい。
前面道路の道路幅員が12ｍ未満の場合（住居系）容積率＝道路幅員×0.4（その他）容積率＝道路幅員×0.6
例）
最大幅の前面道路の幅員４ｍ※12ｍ未満
第1種住居・指定容積率200％、指定建蔽率60％
・4×0.4＝160％＜200％⇒160％
近隣商業・指定容積率200％、指定建蔽率80％
・4×0.6＝240％＞200％⇒200％[トの建蔽率]角地等の場合、建蔽率＋10％
角地の例）6ｍ＋6ｍ、８ｍ＋4ｍ道路など※接する長さの基準適合が条件です。

【チ.備考】欄には、緩和を受けた内容等を記入してください。
●容積率
・加重平均（法52条7項）
・特定道路による緩和（法52条9項）
・・・など
●建蔽率
・加重平均（法53条２項）
・角地（法53条３項２号）
・防火地域内の耐火建築物（法53条３項１号） ・・・など●その他規制・風致地区による規制（容積〇％建蔽〇％）・地区計画による規制（容積○％建蔽○％）・都市計画法による許可条件・・・など（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

8

※建築計画概要書[第ニ面]も同様としてください。

書き方チェックポイント【8.主要用途】 (区分08010)

確認申請書編

第三面

Ver2023

一戸建ての住宅【9.工事種別】■新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更 □大規模の修繕 □大規模の模様替

敷地全体の用途を示す5桁の数字と主要用途を記入してください。
別添の「用途区分記号表」を参照
用途は、（ ）内にできる限り具体的に記入してください。
例）（区分08440）店 舗 （電気製品販売）（区分08060）店舗併用住宅 （美容院）（区分08060）事務所併用住宅

例）
敷地に既存住宅があり、別棟で物置を新たに建設する場合
第三面【8.主要用途】一戸建ての住宅【9.工事種別】増築
第四面【2.用途】倉庫業を営まない倉庫【3.工事種別】新築

複数の工事にわたる場合、その数だけﾁｪｯｸしてください。

【10.建築面積】(申請部分)(申請以外の部分)(合計)【ｲ.建築物全体】 (66.24㎡)()(
66.24㎡)【ﾛ.建蔽率の算定の基礎となる建築面積】(【ﾊ.建蔽率】【11.延べ面積】

66.24㎡)()(

小数点第３位を切り上げてください。

66.24㎡)

36.68％(申請部分

小数点第３位以下を切り捨ててください。

)(申請以外の部分)(合計【ｲ.建築物全体】(
130.83㎡) ()(
【ﾛ.地階の住宅又は老人ホーム等の部分】()()(
【ﾊ.エレベーターの昇降路の部分】()()(
【ﾆ.共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】()()(
【ﾎ.認定機械室等の部分】()()(
【ﾍ.自動車車庫等の部分】(
19.87㎡)()(
【ﾄ.備蓄倉庫の部分】()()(
【ﾁ.蓄電池の設置部分】()()(
【ﾘ.自家発電設備の設置部分】()()(
【ﾇ.貯水槽の設置部分】()()(
【ﾙ.宅配ボックスの設置部分】()()(
【ｦ.その他の不算入部分】()()(
【ﾜ.住宅の部分】(
110.96㎡)()(
【ヵ.老人ホーム等の部分】()()(
【ョ.延べ面積】
110.96㎡【タ.容積率】 61.43％)
130.83㎡))))
自動車車庫や自転車置場の面積を記入します。

)
19.87㎡)))

ワ欄は、ハ～ヲ欄の部分を除いた面積を記入します。
併用住宅の場合は、住宅の部分の面積を記入します。（店舗等は含みません。）))))
110.96㎡))

自動車車庫等（自転車置場）は、イ欄の建築物全体の面積の１/５までは算入されません。
例）
主要用途が住宅で全体の面積が230㎡、そのうち自動車車庫部分50㎡の場合【建築物全体】230㎡【自動車車庫等の部分】50㎡【住宅の部分】180㎡【延べ面積】184㎡※230㎡×1/5=46㎡＜50㎡
230㎡－46㎡＝184㎡

小数点以下第３位を切り上げてください。

（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

9

※建築計画概要書[第ニ面]も同様としてください。

書き方チェックポイント

確認申請書編【12.建築物の数】【ｲ.申請に係る建築物の数】
２【ﾛ.同一敷地内の他の建築物の数】０
既存で残す棟数※10㎡以下はカウントしない【13.建築物の高さ等】(申請に係る建築物)(【ｲ.最高の高さ】(
8.014ｍ)(【ﾛ.階数】
地上 (
２
)(
地下 (
０
)(
【ﾊ.構造】 木造（在来工法）
一部
造

第三面

Ver2023

他の建築物

建築物の数は、延べ面積が10㎡を超えるものについてカウントし記入しますが、10欄と11欄の建築・延床面積には含めます。
10㎡以下のものは、18欄に建物の概要（用途、構造、階数、面積）を記入してください。

)
)
)
)

それぞれ２以上の建築物がある場合は、最大の数値（高さ、階数）を記入してください。
他の建築物欄は、既存の建築物がある場合記入してください。（最大の建築物で）敷地内の主要な建築物の構造で記入してください。
※戸建て住宅の敷地に別棟車庫の新設は、住宅の構造で記入してください。

平均地盤面からの高さを記入してください。

【ﾆ.建築基準法第56条第７項の規定による特例の適用の有無】□有■無【ﾎ.適用があるときは、特例の区分】□道路高さ制限不適用 □隣地高さ制限不適用 □北側高さ制限不適用【14.許可・認定等】
都市計画法第29条第1項による許可
第〇〇号、平成〇年〇月〇日
都市計画法第35条の2第1項による許可
第〇〇号、平成〇年〇月〇日
開発行為に関する工事の検査済証
第〇〇号、平成〇年〇月〇日

開発許可は、原則、許可・変更許可・検査済について記入してください。

【15.工事着手予定年月日】

令和〇年〇月〇日【16.工事完了予定年月日】

令和〇年〇月〇日【17.特定工程工事終了予定年月日】 （特定工程）（第 回） 年 月 日 （（第 回） 年 月 日 （（第 回） 年 月 日 （天空率の適用がある場合は、有にﾁｪｯｸし、適用した区分にﾁｪｯｸしてください。

建築物と敷地に関して許可・認定等を受けた場合は、［根拠法令条項・許可番号・許可日］を記入してください。
※型式適合認定と構造方法等の認定は記入しません。
例）
・屋外広告物の許可（受付済）の写し・宅造法の許可・変更許可
・建基法43条ただし書き許可
・都計法29条１項又は２項等（開発行為･協議の許可、変更許可）
・都計法41条２項（用途地域外開発区域内制限）
・都計法42条（開発区域内の予定建築物外制限）
・都計法43条１項（調整区域内の建築制限）
世帯分離住宅／既存建築物／申請なき既存宅地＊耕作（面積）証明
・都計法53条１項（都市計画施設等の建築制限）
・土地区画整理法76条1項（建築行為等の許可）
・地区計画（花巻市条例、紫波町条例）
・平泉町景観条例
・・・・など）））

確認済証交付日以降の日付となります。
※交付までの日数を見込んでください。特に消防同意物件や浄化槽ありは遅めに設定を未記入（センター業務範囲外）【18.その他必要な事項】
・10㎡以下の建築物がある場合、その概要（用途、構造、階数、面積）を記入してください。
・既存建築物に対する制限の緩和の適用を受ける場合は、工事の完了後も引き続き法３条２項の適用を受けない規定並びに当該規定に適合しないこととなった時期及び理由を記入してください。※別紙に記載しても可【19.備考】【変更概要】 敷地面積の減少 〇㎡→〇㎡★計画変更の場合 ※概要書は【20】欄に記入してください。
第三面に関わる部分の変更がある場合、その概要を記入してください。
※三面(敷地関係)に変更がなければ記入は不要です。
該当にチェック
してください。

建築計画概要書 【18.法第12条第1項の規定による調査の要否】 □要 ■否【19.法第12条第3項の規定による検査を要する防火設備の有無】【20.その他必要な事項】□有■無（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-442010★棟単位でみた建築物の概要★
書き方チェックポイント

確認申請書編

第四面

Ver2023（第四面）
建築物別概要【1.番号】

１【2.用途】(区分 08010 ) 一戸建ての住宅(区分 08490 ) 自動車車庫
(区分
)
(区分
)
(区分
)

申請建築物の棟毎に用紙を分けて記入します
ので、２以上の棟がある場合は、それぞれ
１、２、３・・と通し番号を振り、配置図に同じ棟番号を記入してください。
延床面積10㎡以下のものは、第四～六面の添付は不要です。

用途種別の5桁の番号を記載してください。
一戸建ての住宅：08010
長屋：08020
共同住宅：08030
自動車車庫：08490
自転車駐車場：08500
倉庫業を営まない倉庫(物置)：08520
事務所：08470
併用住宅：08060（ ）書きで具体的な用途 例）食堂、理髪店、パン屋・・【3.工事種別】■新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更 □大規模の修繕 □大規模の模様替【4.構造】

木造（在来工法）

一部

造

用途は具体的に記載してください。
申請建築物毎にその棟の全ての用途を記入してください。
申請書第三面の主要用途と工事種別が異なる場合があります。
例）
敷地に既存住宅があり、別棟で物置を新たに建設する場合
第三面【8.主要用途】一戸建ての住宅【9.工事種別】増築
第四面【2.用途】倉庫業を営まない倉庫【3.工事種別】新築【5.主要構造部】□耐火構造□建築基準法施行令第108条の3第1項第1号ｲ及びﾛに掲げる基準に適合する構造□準耐火構造①耐火性能検証法による耐火建築物□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ﾛ-1）□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ﾛ-2）②21条の適用を受けて主要構造部を準耐火構造とするもの（火災時対策建築物）■その他
該当する箇所をﾁｪｯｸしてください。

【6.建築基準法第21条及び第27条の規定の適用】□建築基準法施行令第109条の5第1号に掲げる基準に適合する構造【5】木造の防火構造は、その他です。

□建築基準法第21条第1項ただし書きに該当する建築物【７】防火・準防火地域の木造住宅等
は、「その他」です。
ただし、開放性のある建築物（カーポートなど）は「61条の適用を受けない」になります。

□建築基準法施行令第110条第1号に掲げる基準に適合する構造□その他■建築基準法第21条又は第27条の規定の適用を受けない【7.建築基準法第61条の規定の適用】③令109条の6により建築物の周囲に延焼防止上有効な空地を設けて21条を適用除外するもの□耐火建築物□延焼防止建築物④法27条の適用を受けて主要構造部を準耐火建築物とするもの（避難時対策建築物）□準耐火建築物□準延焼防止建築物□その他⑤法21条、27条による耐火建築物又は準耐火建築物■建築基準法第61条の規定の適用を受けない⑧耐火建築物、準耐火建築物、⑥、⑦以外で法61条の規定を受けるもの⑥令136条の２第1項第1号ロの規定によるもの⑦令136条の２第1項第2号ロの規定によるもの（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

11

書き方チェックポイント【8.階数】【ｲ.地階を除く階数】【ﾛ.地階の階数】【ﾊ.昇降機塔等の階の数】【ﾆ.地階の倉庫等の階の数】【9.高さ】【ｲ.最高の高さ】【ﾛ.最高の軒の高さ】

確認申請書編

第四面

Ver2023２階
階数に算入されないPHや地下倉庫（建築面
積の1/8以下）などを記入してください。床面積等は、第五面へ記入してください。

高さはミリまでの単位を記入してください。

8.800ｍ
6.400ｍ

木造の場合、地盤面から棟上端までRCの場合、地盤面からﾊﾟﾗﾍﾟｯﾄ上端までを記入してください。
木造の場合、地盤面から敷桁の上端まで
軒高が異なる場合は、最大のものを記入してください。

【10.建築設備の種類】電気、給排水、換気、合併処理浄化槽

電気、ガス、給水、排水、換気、合併処理浄化槽、煙突、暖房、冷房、消火、排煙、昇降機、避雷設備その他の防火設備等のうち設置するものの種別を記入してください。

（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

12

書き方チェックポイント

確認申請書編【11.確認の特例】【ｲ.建築基準法第６条の３第１項ただし書又は法第18条第４項ただし書の規定による審査の特例の適用の有無】□有 ■無【ﾛ.建築基準法第６条の４第１項の規定による確認の特例の適用の
有無】
■有 □無
【ﾊ.建築基準法施行令第10条各号に掲げる建築物の区分】
第 ３ 号【ﾆ.認定型式の認定番号】
第【ﾎ.適合する一連の規定の区分】□建築基準法施行令第136条の２の11第１号イ□建築基準法施行令第136条の２の11第１号ロ【ﾍ.認証型式部材等の認証番号】【12.床面積】号( 申請部分 ) (申請以外の部分) ( 合【ｲ.階別】 (Ｆ２階) ((Ｆ１階) (
(
階) (
(
階) (
(
階) (
【ﾛ.合計】(

66.24㎡) (64.59㎡) (
) (
) (
) (
130.83㎡) (

) (
) (
) (
) (
) (
)(

【13.屋根】カラー亜鉛鉄板 t=0.3（H12告示1380）【14.外壁】窯業系サイディング t=14（PC030BE-〇〇〇〇）【15.軒裏】スラグ石膏板 t=11（QF030RS-〇〇〇〇）

構造計算ルート２の審査がない場合、
無にﾁｪｯｸしてください。

確認の特例について記入してください。

確認の特例
１号⇒型式（建築物の部分）の場合
２号⇒型式（建築設備等の部分）の場合
３号⇒建築士の設計した４号建築物で、防火・準防火地域以外の戸建住宅（併用住宅の場合は、併用部分が延べ床面積の1/2以上または、
50㎡超えるもの)
４号⇒上記１～３号以外の建築物
花巻市は、主要な建物が3号の場
合、付属建物も3号となります。

計 )66.24㎡)
64.59㎡))))
130.83㎡)

小数点第３位以下を切り捨ててくだ
さい。
階別は、最上階から下の階へ順に記
入してください。
P：塔屋階／F：地上階／B：地階
を階数の前に記入してください。

防火地域・準防火地域・法22条地域
等で防火構造などの法的な要求がある
場合、大臣認定品の場合は、認定番号を記入してください。
最下階の居室の床が木造の場合のみ記入してください。（450ｍｍ以上）【16.居室の床の高さ】655㎜【17.便所の種類】

第四面

Ver2023

水洗（浄化槽）※公設（〇〇市）【18.その他必要な事項】住宅用火災警報器５箇所設置

水洗、くみ取り、くみ取り（改良）の別を記
入してください。
浄化槽の場合は、水洗（浄化槽）と記入
し、公設の場合は、公設（市町村名）を追記
してください。
設置箇所数を記入してください。

【19.備考】【変更概要】
床面積の増加〇㎡→〇㎡

換気種別の変更

第３種→第２種★計画変更の場合
第四面に関わる部分の変更がある場合、その概要を記入してください。
※四面(棟)に変更がなければ記入は不要です。

（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-442013★階単位でみた建築物の概要★
書き方チェックポイント

確認申請書編

第五面

Ver2023（第五面）
建築物の階別概要
第四面の【1.番号】欄に記入した申請建築物の通し番号と同じ番号を記入します。

【1.番号】１

【2.階】

Ｆ２

P：塔屋階
F：地上階
B：地階

を階数の前に記入してください。

【3】と【4】欄は、木造軸組工法の場合のみ記入してください。

【3.柱の小径】

10.5㎝【4.横架材間の垂直距離】

2.85ｍ【5.階の高さ】

各部分で寸法が異なる場合は、最も不利となる寸法を記入してください。※単位は㎝、㎜（土台又は胴差の上端）から（桁又は胴差の下端）までの距離を記入してください。
最も不利となる寸法を記入してください。

ｍ
木造等の最上階は、記入不要です。

【6.天井】【ｲ.居室の天井の高さ】

2.40ｍ

当該階の床仕上げ面から天井の仕上げ面までの垂直距離を記入します。（一番低い居室で）小径が105㎜の軽い屋根の場合は、
2階：3,465㎜（105×33）以下
1階：3,150㎜（105×30）以下となります。
※超える場合は構造計算で確認してください。（要添付）

船底天井や勾配天井等の天井の高さが異なる
場合は、室容積を床面積で除した値の平均天井高さを記入してください。
※居室の最低天井高さは、2.1ｍ以上です。
審査に必要な場合は、平均天井計算結果を求める場合があります。

【ﾛ.建築基準法施行令第39条第3項に規定する特定天井】□有■無
有・無のどちらかにﾁｪｯｸしてください。
※高さ6ｍ超、面積200㎡超の吊り天井【7.用途別床面積】（用途の区分）（具体的な用途の名称）（床面積）【ｲ.】（ 08010）（ 一戸建ての住宅 ）（66.24㎡）
【ﾛ.】（
）（
）（
）
【ﾊ.】（
）（
）（
）
【ﾆ.】（
）（
）（
）
【ﾎ.】（
）（
）（
）
【ﾍ.】（
）（
）（
）

用途が複数ある場合は、面積の大きい順に、イ欄の上から順に記入してください。

【8.その他必要な事項】【9.備考】【変更概要】
２階床面積の増加〇㎡→〇㎡★計画変更の場合
第五面に関わる当該階部分の変更がある場
合、その概要を記入してください。
※五面(階)に変更がなければ記入は不要です。

（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

14

書き方チェックポイント

確認申請書編

第五面

Ver2023（第五面）
建築物の階別概要【1.番号】１【2.階】

Ｆ１【3.柱の小径】

10.5㎝【4.横架材間の垂直距離】

2.75ｍ【5.階の高さ】

2.90ｍ【6.天井】【ｲ.居室の天井の高さ】 2.40ｍ【ﾛ.建築基準法施行令第39条第3項に規定する特定天井】□有

当該階の床仕上げ面から直上階の床仕上げ面
までの垂直距離を記入します。
木造等の最上階は、記入不要です。

その階の一番低い居室で記入してください。
居室がない場合は、記入不要です。

■無【7.用途別床面積】（用途の区分）（具体的な用途の名称）（床面積）【ｲ.】（ 08010）（ 一戸建ての住宅 ）（44.72㎡）【ﾛ.】（ 08490）（ 自動車車庫）（
19.87㎡）
【ﾊ.】（
）（
）（
）
【ﾆ.】（
）（
）（
）
【ﾎ.】（
）（
）（
）
【ﾍ.】（
）（
）（
）

高さ６ｍ超、面積200㎡超の吊り天井がある
場合は「有」にチェックしてください。

用途が複数ある場合は、面積の大きい順に、イ欄の上から順に記入してください。

【8.その他必要な事項】【9.備考】【変更の概要】
1階床面積の増 〇㎡→〇㎡★計画変更の場合
第五面に関わる当該階部分の変更がある場
合、その概要を記入してください。
※五面(階)に変更がなければ記入は不要です。

（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

15

★独立部分単位でみた建築物の概要★
書き方チェックポイント

確認申請書編

第六面

Ver2023（第六面）
建築物独立部分別概要【1.番号】１

第四面の【1.番号】欄に記入した申請建築物の通し番号と同じ番号を記入してください。

【2.延べ面積】【3.建築物の高さ等】【ｲ.最高の高さ】【ﾛ.最高の軒の高さ】【ﾊ.階数】
地上（【ﾆ.構造】

造

）地下（
一部

）
造

【4.特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別 】□特定構造計算基準□特定増改築構造計算基準※２以上の申請建築物がある場合は、棟数分の枚数を添付してください。
例）２棟ある場合は、１と２を記入した２枚を添付構造計算が不要の場合は、番号のみ記入してください。
※【２】～【８】欄は未記入としてください。

【5.構造計算の区分】□建築基準法施行令第81条第1項各号に掲げる基準に従つた構造計算□建築基準法施行令第81条第2項第1号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第2項第1号ロに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第2項第2号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第3項に掲げる構造計算【6.構造計算に用いたプログラム】【ｲ.名称】【ﾛ.区分】□建築基準法第20条第1項第2号イ又は第3号イの認定を受けたﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ（大臣認定番号）□その他のプログラム【7.建築基準法施行令第137条の2各号に定める基準の区分】（）
【8.備考】（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

16

書き方チェックポイント

確認申請書編建築物又は建築物の部分の用途の区分

用途を
示す記号

Ver2023

用途区分記号表

別添

建築物又は建築物の部分の用途の区分

用途を
示す記号

ボーリング場、スケート場、水泳場、スキー

08370

体 育 館 又 は ス ポ ー ツ の 練 習 場 （前 項に 掲げ るも08380

一戸建ての住宅

08010 場、ゴルフ練習場又はバッティング練習場

長屋

08020 のを除く。）

マ ー ジ ャ ン 屋 、 ぱ ち ん こ 屋 、 射 的 場、 勝馬 投票 券発
売 所 、 場 外 車 券 売 り 場 そ の 他 こ れ らに 類す るも の又はカラオケボックスその他これに類するもの

共同住宅

08030

寄宿舎

08040 ホテル又は旅館

08400

下宿

08050 自動車教習所

08410

住宅で事務所、店舗その 他こ れら に類 する
08060
用途を兼ねるもの

畜舎

08390

08420

幼稚園

08070 堆肥舎又は水産物の増殖場若しくは養殖場

08430

小学校

08080 日用品の販売を主たる目的とする店舗

08438

中学校又は高等学校

08090 （ 前 項 に 掲 げ る も の 及 び 専 ら 性 的 好奇 心を そそ る写 08440

特別支援学校08100 飲食店（次項に掲げるものを除く。） 08450

大学又は高等専門学校

08110 食堂又は喫茶店

百 貨 店 、 マ ー ケ ッ ト そ の 他 の 物 品 販売 業を 営む 店舗
真その他の物品の販売を行うものを除く。）

08452

理髪店、美容 院、 クリ ーニ ング 取次 店、 質屋 、貸 衣装 屋、貸本屋その他 これ らに 類す るサ ービ ス業 を営 む店 舗、 洋服店、畳屋、建具屋、自転車店、

専修学校

08120

各種学校

08130 家庭電気器具店その他これらに類するサービス業を営む店

幼保連携型認定こども園

08132

図書館その他これに類するもの

08140

博物館その他これに類するもの

08150

舗で作業場の床面積の合計が50平方メートル以内のもの（原動機を使用する場合にあっては、その出力の合計が0.75キロワット以下のものに限る。）、自家販売のために食品製造業を営むパン屋、米屋、豆腐屋、菓子屋その他こ
れらに類するもので作業場の床面積の合計が50平方メート
ル以内のもの（原動機を使用する場合にあっては、その出力の合計が0.75キロワット以下のものに限る。）又は学習塾、華道教室、囲碁教室その他これらに類する施設銀行の支店、損害保険代理店、宅地建物取引業を営む店舗その他
これらに類するサービス業を営む店舗

08456

08458

神社、寺院、教会その他 これ らに 類す るも物 品 販 売 業 を 営 む 店 舗 以 外 の 店舗 （前 ２項 に掲
08160 げるものを除く。）
08460の老人ホーム、福祉ホーム その 他こ れら に類
08170
するもの

事務所

08470

保育所その他これに類するもの

08180 映画スタジオ又はテレビスタジオ

08480

助産所

08190 自動車車庫

08490

児童福祉施設等（建築基準法施行令第１９条第１項に規定する児童福祉施設等をいい、前３項に掲げるものを除く。）

08210 自転車駐車場

08500

公衆浴場（個室付浴場業 に係 る公 衆浴 場を
08230
除く。）

倉庫業を営む倉庫

08510

診 療 所 （ 患 者 の 収 容施 設の ある もの に限
08240
る。）

倉庫業を営まない倉庫

08520

診 療 所 （ 患 者 の 収 容施 設の ない もの に限
08250
る。）

劇場、映画館又は演芸場

08530

病院

08260 観覧場

08540

巡査派出所

08270 公会堂又は集会場

08550

公衆電話所

08280 展示場

08560

郵 便 法 （ 昭 和 二 十 二 年 法 律 第 百六 十五 号） の規定により行う郵便の業務の用に供する施設

08290 料理店

08570

地方公共団体の支庁又は支所

08300 キャバレー、カフェー、ナイトクラブ又はバー

08580

公衆便所、休憩所又は路線バスの停留所の上家

08310 ダンスホール

08590

建 築 基 準 法 施 行 令 第 １ ３ ０ 条 の４ 第５ 号に 基づ
き国土交通大臣が指定する施設

08320 のぞき劇場、ストリップ劇場、専ら異性を同伴

税 務 署 、 警 察 署 、 保 健 所 又 は 消防 署そ の他 これに類するもの08330 心をそそる写真その他の物品の販売を目的とす工場（自動車修理工場を除く。）

08340 卸売市場

自動車修理工場

08350 の他の処理施設

08620

危険物の貯蔵又は処理に供するもの

08360 その他

08990

個室付浴場に係る公衆浴場、ヌードスタジオ、する客の休息の用に供する施設、専ら性的好奇

08600

る店舗その他これらに類するもの

08610

火 葬 場 又 は と 蓄 場 、 汚 物 処 理 場、 ごみ 焼却 場そ（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL:019-623-4420

17

第一面

★築物の床面積の合計が10㎡以下⇒提出不要★
書き方チェックポイント

建築工事届編

第四十号様式（第八条関係）（Ａ４）

Ver2022★数字は算用数字、単位はメートル法★

建築基準法第15条第１項の規定による当センター経由で進達します。

建築工事届
（第一面）

書式の赤字は記入例
令和

岩手県知事
建築主
氏名
郵便番号
住所
電話番号

〇年

〇月

〇日

事前協議の場合：日付未記入
本申請 の場合：日付記入
申請書と同じにしてください。
※郵送申請の場合は、補正完了後に、当センターで日付記入します。

様

〇〇

〇〇

〇〇

確認申請書（第二面）【1.
建築主】と同一とし、複数名の場合は、全員の氏名を記入してください。（押印不要）別紙の添付も可〇〇〒〇〇〇-〇〇〇〇
岩手県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇

法人や団体等の場合は、代表職氏名も忘れずに記入してください。

工事施工者（設計者又は代理者）
氏名
代表取締役社長〇〇 〇〇
営業所名（建築士事務所名） 〇〇〇〇ホーム建設株式会社
郵便番号 〒〇〇〇-〇〇〇〇
所在地
岩手県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
電話番号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
工事監理者
氏名
〇〇 〇〇
営業所名（建築士事務所名） 〇〇〇〇〇建築設計事務所
郵便番号 〒〇〇〇-〇〇〇〇
所在地
岩手県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
電話番号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
建築確認
確認済証番号
確認済証交付年月日
確認済証交付者

第
平成

年

月

号
日

除却工事施工者
氏名
代表取締役社長〇〇 〇〇営業所名 〇〇〇〇解体株式会社
郵便番号 〒〇〇〇-〇〇〇〇
所在地
岩手県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
電話番号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇※受付経由機関記載欄

除却施工者が未定の場合は、「未定」と記入してください。
なお、その場合は決定しだい行政庁に「除却届」を提出してください。
また、除却工事は、施工業者の登録等が必要ですので留意してください。

工事施工者が未定の場合は、設計者又は代理者を記入してください。

工事監理者が未定の場合は、氏名欄に「未定」と記入してください。

この欄は記入不要です。

★記入漏れの多い箇所です★
既存の建築物を除却し、引き続
き、同じ敷地内に建築物を建築する場合の建築物除却届となりますので、忘れずに記入してください。
既存建物を除却する工事施工者名の記入が必要です。
除却施工者は、建築本体の工事施工者と異なる場合があります。
関連して、除却がある場合は、第四面の項目すべての記入を忘れずにお願いします。

（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL019-623-4420／http://www.ikjc.or.jp／ｱｲｰﾅ2F

1

書き方チェックポイント

建築工事届編

第ニ面

Ver2022（第二面） ★敷地単位でみた建築物の概要★
【1.着工及び工事完了の予定期日】【イ.工事予定日】
令和【ロ.工事完了予定期日 】令和

〇年
〇年

〇月
〇月

確認申請書（第三面）【15】【16】に記載した内容と整合させてください。

〇日〇日【2.建築主】【ｲ.建築主の種別】□(1)国□(2)都道府県 □(3)市区町村□(4)会社 □(5)会社でない団体 ■(6)個人

種別は以下の分類に従って、該当する□をチェックしてください。
(１)：国、住宅金融公庫等の政府関係機関(２)：都道府県、道路公社等の都道府県関係機関(３)：市区町村、住宅供給公社等の市区町
村関係機関(４)：株式会社、合名会社、合資会社、合同会社、有限会社、特別法により設立された法人である会社(５)：森林組合等の会社でない法人(６)：個人及び個人事業主【ロ.資本の額又は出資の総額】□(1)1,000万円以下 □(2)1,000万円超～3,000万円以下□(3)3,000万円超～1億円以下□(4)1億円超～10億円以下 □(5)10億円超【3.敷地の位置】【ｲ.地名地番】 岩手県〇〇市〇〇 〇-〇の各一部（仮換地）〇〇都市計画事業〇〇地区土地区画整理事業第〇街区〇画地【ﾛ.都市計画】□(1)市街化区域 □(2)市街化調整区域■(3)区域区分非設定都市計画区域 □(4)準都市計画区域□(5)都市計画区域及び準都市計画区域外【イ.種別】が(４)会社の場合のみ、チェ
ックしてください。
記入漏れが多いので、忘れずに記入してください。

市街化区域、市街化調整区域は、盛岡市、滝沢市、矢巾町のみ
これ以外の市町村は、区域区分非設定となります。

【4.工事種別】■(1)新築【5.主要用途】□(2)増築□(3)改築(1)居住専用建築物（□(4)移転敷地単位で記載してください。(棟別ではない)

０１(１)の場合、（ ）内には、以下の記号（数字）を記入してください。
０１：居住専用住宅（付属建物を除く）※戸建て住宅・長屋・共同住宅
０２：居住専用住宅に付属する物置や車庫等
０３：寮、寄宿舎、合宿所（付属建物を除く）
０４：寮、寄宿舎、合宿所に付属する物置や車庫等
０５：他に分類されない居住専用建築物）(2)居住産業併用建築物 （）(3)産業専用建築物）（(２)と(３)の場合、（ ）内には、別添の［第１・７表］の1１～９９の数字を記入してください。
例）
店舗（洋品販売店舗）併用住宅の場合(２)居住産業併用建築物（ ２８ ）
飲食店の場合(３)産業専用建築物（ 33 ）（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL019-623-4420／http://www.ikjc.or.jp／ｱｲｰﾅ2F

2

建築工事届編

書き方チェックポイント

第ニ面

Ver2022( )の縦の並びごとに１棟づつ記入してください。
【6.一の建築物ごとの内容】【イ.番号】 (
１

)

(

)

通し番号を付けて、（１，２，３・・・）その番号を記入してください。
※1棟の場合は「１」と記入してください。

()

【ロ.用途】□(1)事務所等□(1)事務所等□(1)事務所等□ ( 2 )物 品 販 売 業 □ ( 2 ) 物 品 販 売 業を営む店舗等を営む店舗等□(2)物品販売業を営む店舗等□(3)工場,作業場 □(3)工場,作業場□(3)工場,作業場□(4)倉庫□(4)倉庫□(4)倉庫□(5)学校□(5)学校□(5)学校□(6)病院,診療所 □(6)病院,診療所□(6)病院,診療所■(9)その他□(9)その他□(9)その他

□多用途

□多用途

□多用途

□(1)木造□(1)木造【ハ.工事部分の構造】■ (1)木造□（2）鉄骨鉄筋コン□（2）鉄骨鉄筋コ
クリート造
ンクリート造□(3)鉄筋コンク □(3)鉄筋コンク
リート造
リート造

□（2）鉄骨鉄筋コンクリート造□(3)鉄筋コンク
リート造□(4)鉄骨造□(4)鉄骨造□(4)鉄骨造□(5)コンクリート□(5)コンクリー
ブロック造
トブロック造□(5)コンクリー
トブロック造□(6) その他□(6) その他□(6) その他【ニ.工事の予定期間】
（
〇 月間）

（

月間）

【ホ.工事部分の床面積の合計】(
130.83 ㎡ )

(

㎡)

(

㎡)

【ㇸ.建築工事費予定額】(
2,000 万円 )

(

万円)

(

万円)

)

(

)

)

(

)

【ト.新築工事の場合における地上の階数】(
２)(
【チ. 新築工事の場合における地下の階数】(
０)(
【7.新築工事の場合における敷地面積】

180.63 ㎡（

月間）

専用住宅、付属する車庫の場合は(９)、専用住宅に付属する物置は(４)にチェックをしてください。
居住産業併用住宅の時は、産業の用途を記入してください。
１棟の中に２以上の用途がある時は、床面積の大きい用途を記入してください。
上記以外は、以下のとおり。
(１)事務所等
事務所、地方公共団体の支庁若し
くは支所、税務署、警察署、保健所、消防署その他これらに類するもの又は銀行の支店、損害保険代
理店、宅建業を営む店舗その他これらに類するｻｰﾋﾞｽ業を営む店舗(２)物品販売業を営む店舗
物品販売業を営む店舗、飲食店、料理店又はｷｬﾊﾞﾚｰ、ｶﾌｪｰ、ﾅｲﾄｸﾗﾌﾞ
若しくはﾊﾞｰ(５)学校
学校の校舎、体育館その他これらに類するもの(９)その他
１～６に該当しないもの※専用住宅、長屋、共同住宅など１棟の中に２以上の用途がある時にチェックしてください。

既存部分の面積は含みません。
建築設備費を含んだ金額を記入してください。（土地代は含みません。）【ト】【チ】は新築工事（棟別）の場合
増築の場合は記入不要です。

新築の場合のみ記入してください。
増築の場合は、未記入としてください。

（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL019-623-4420／http://www.ikjc.or.jp／ｱｲｰﾅ2F

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書き方チェックポイント

建築工事届編

第三面

Ver2022（第三面） ★専用住宅か併用住宅の場合に記入★
【1.住宅部分の概要】【イ.番号】 １

第二面の６欄の【イ】欄に記入した番号と同じ番号を記入してください。

【ロ.新設又はその他の別】
(1)新設

(■新築

(2)その他 (

□増築

□改築 )

□増築

□改築 )

[新設]
新築、増築又は改築によって、居室、台所及び便所を備えて独立して居住できる住宅を新たに造る場合[その他]
増築又は改築によって造られる住宅で新設に該当しないもの
例）
敷地内に既存住宅があり、別棟で50㎡の居室だけ建築しても、新たに造られる部分だけでは独立して居住できないので、その他に該当します。

【ハ.】欄は、当該住宅が新設の場合のみ記入してください。
(2)その他の場合は、記載不要です。

【ハ.新設住宅の資金】■(1)民間資金住宅[民間資金住宅]
国、地方公共団体、独立行政法人住宅
金融支援機構等の公的資金をまったく使わず、民間資金のみで建てる住宅
自己資金も「(1)民間資金」です。
[公営住宅]
公営住宅法又は地区改良法に基づき建設される住宅[独立行政法人住宅金融支援機構住宅]
住宅金融支援機構から建設資金の融資を受けた住宅で、融資額の大小は問わない[独立行政法人都市再生機構住宅]
都市再生機構が分譲又は賃貸を目的として建てる住宅[その他]
上記以外の住宅 例えば、公務員宿舎
や政府関係機関の職員住宅、上記以外に国又は地方公共団体から補助又は融資を受けて建築した住宅□(2)公営住宅□(3)独立行政法人住宅金融支援機構住宅□(4)独立行政法人都市再生機構住宅□(5)その他【ニ.住宅の建築工法】■(1)在来工法□(2)プレハブ工法□(3)枠組壁工法

丸太組工法は(1)在来工法にチェックしてください。

【ホ.住宅の種類】■ (1)専用住宅□(2)併用住宅□(3)その他の住宅

判断基準
居住部分の床面積が延床面積の1/5以上→併用住宅〃
1/5未満→その他の住宅【ㇸ.住宅の建て方】■(1)一戸建住宅【ト.利用関係】■(1)持家□(2)長屋建住宅□(2)貸家□(3)共同住宅□(3)給与住宅□(4)分譲住宅

住宅の離れの場合は、「0」又は未記入でかまいません。

【チ.戸数】
(
１戸)

(

戸)

(

戸)

(

戸)

【リ.工事部分の床面積の合計】( 130.89㎡) (
㎡)

(

㎡)

(

㎡)

[併用住宅]
住宅内に店舗、事務所、作業場等の業務の用に供する部分があって居住部分と機能的に結合して１戸をなしているもの[その他の住宅]
主に工場、学校、官公署、旅館、下宿屋、浴場、社寺等の建築物に付属して、これと結合している住宅。全体に対して居住部分の床面積が小さいもの。

併用住宅の場合は、住宅部分の床面積を記入
してください。
例）
併用住宅100㎡（うち店舗部分20㎡）⇒【リ】欄には、80㎡を記入（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL019-623-4420／http://www.ikjc.or.jp／ｱｲｰﾅ2F

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★解体既存建築物がある場合に記入★
書き方チェックポイント

建築工事届編

Ver2022

第四面

（第四面）

【1.主要用途】(1)居住専用建築物((2)居住産業併用建築物()(3)産業専用建築物()

【2.除却原因】 ■ (1)老朽して危険があるため□(2)その他【3.構造】□(2)その他■ (1)木造

０１)(１)の場合、（ ）内には、以下の数字を記入してください。
０１：居住専用住宅（付属建物を除く）※戸建て住宅・長屋・共同住宅
０２：居住専用住宅に付属する物置や車庫等
０３：寮、寄宿舎、合宿所（付属建物を除く）
０４：寮、寄宿舎、合宿所に付属する物置や車庫等
０５：他に分類されない居住専用建築物(２)と(３)の場合、（ ）内には、別添の［第１・７表］の１１～９９の数字を記入
してください。
例）
店舗（洋品販売店舗）併用住宅の場合(２)居住産業併用建築物（ ２８ ）
飲食店の場合(３)産業専用建築物（ 33 ）

2棟以上ある場合は、床面積の大きな建築物の構造を記入してください。

【4.建築物の数】１

同一敷地内で解体する建築物が複数棟ある場
合は、その棟数分の数を記入してください。
なお、10㎡以下はカウントしません。

【5.住宅の戸数】１ 戸

除却建築物に住宅がある場合に記入してください。
【5】住宅の戸数は、除却工事により居住が不可能となる戸数を記入してください。
例）
長屋や共同住宅の場合は、２戸以上の戸数となります。

【6.住宅の利用関係】■(1)持家□(2)貸家□(3)給与住宅【7.建築物の床面積の合計】

150.00㎡

２棟以上ある場合は、４欄で記入した、建築物の数を合算した床面積を記入してください。

【8.建築物の評価額】〇〇

千円

除却する建築物の時価を記入してください。
２棟以上ある場合は、４欄で記入した、建築物の数を合算した評価額を記入してください。
評価額の記載もれが多いので、忘れずに記入してください。
※評価額は納税通知書に記載されています
ので参考にしてください。

（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL019-623-4420／http://www.ikjc.or.jp／ｱｲｰﾅ2F

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書き方チェックポイント

建築工事届編

別添

Ver2022

別添［第１・７表］
農林水産業
鉱業, 採石業, 砂利採取業, 建設業
製造業

電気・ガス・熱供給・
水道業
情報通信業

運輸業
卸売業, 小売業
金融業, 保険業
不動産業

宿泊業, 飲食サービス
業
教育, 学習支援業

医療, 福祉
その他のサービス業

国家公務, 地方公務
他に分類されないもの

主要用途の区分
農業, 林業, 漁業, 水産養殖業
鉱業, 採石業, 砂利採取業
建設業
食料品製造業, 飲料・たばこ・飼料製造業, 繊維工業,
木材・木製品製造業, 家具・装備品製造業, パルプ・
紙・紙加工品製造業, 印刷・同関連業, プラスチック
製品製造業（記号15から記号18までに該当するものを除く。）, 窯業・土石製品製造業
化学工業, 石油製品・石炭製品製造業
鉄鋼業, 非鉄金属製造業, 金属製品製造業
はん用機械器具製造業, 生産用機械器具製造業, 業務用機械器具製造業, 電子部品・デバイス・電子回路製
造業, 電気機械器具製造業, 情報通信機械器具製造業, 輸送用機械器具製造業,
ゴム製品製造業, なめし革・同製品・毛皮製造業, その他の製造業
電気業
ガス業
熱供給業
水道業
通信業
放送業, 情報サービス業, インターネット附随サービ
ス業
映像・音声・文字情報制作業（新聞業及び出版業を除く。）
映像・音声・文字情報制作業（新聞業及び出版業に限る。）
鉄道業, 道路旅客運送業, 道路貨物運送業, 水運業,
航空運輸業, 倉庫業, 運輸に附帯するサービス業
卸売業, 小売業
金融業, 保険業
不動産取引業, 不動産賃貸業・管理業（駐車場業を除く。）
不動産賃貸業・管理業（駐車場業に限る。）
宿泊業
飲食店, 持ち帰り・配達飲食サービス業
学校教育
その他の教育, 学習支援業（社会教育に限る。）
その他の教育, 学習支援業（学習塾及び教養・技能教授業に限る。）
その他の教育及び学習支援業（記号35及び記号36に該当するものを除く。）
医療業, 保健衛生
社会保険・社会福祉・介護事業
郵便業（信書便事業を含む。）,郵便局
学術・開発研究機関, 政治・経済・文化団体
その他の生活関連サービス業（旅行業に限る。）
娯楽業
宗教
物品賃貸業, 専門サービス業, 広告業, 技術サービス
業,洗濯・理容・美容・浴場業, その他の生活関連サー
ビス業（旅行業を除く。）,協同組合, サービス業（他に分類されないもの）（記号41及び記号44に該当するものを除く。）
国家公務, 地方公務
他に分類されないもの

記号
11
12
13
14

15
16
17

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

46
99

（一財）岩手県建築住宅センター／確認検査室／TEL019-623-4420／http://www.ikjc.or.jp／ｱｲｰﾅ2F

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