新潟県立加茂病院医療安全推進指針
１ 基本理念医療の場では医療従事者の不注意が、単独であるいは重複したことによって医療上望ましくない事態を引き起こし、患者の安全を損なう結果となりかねない。患者の安全を確保するためには、医療従事者の不断の努力が求められるとともに、単独の過ちが即ち医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築することが重要である。
本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故をなくし、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。当院においては病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし、全職員の積極的な取組を要請する。
２ 医療安全推進体制の整備
当院においては、以下の事項を基本として、院内における医療安全推進体制の確立に努める。
２－１ 医療安全推進委員会（１）当院における医療安全対策の推進を図るため、医療安全推進委員会（以下「委員会」という。
）を設置する。
（２）委員会は、以下をもって構成することを原則とする。
① 診療部長（原則として委員会の委員長を務める。
）② 事務長③ 薬剤部長④ 看護部長
⑤ 診療放射線技師長⑥ 臨床検査技師長⑦ 事務長補佐（事務局）⑧ セーフティマネージャー(医療安全管理者)（３）委員会の所掌事務は、以下のとおりとする。
① 医療安全対策の検討及び研究に関すること② 医療事故等の検証及び再発防止策の検討に関すること③ 医療安全のために行う職員に対する指示に関すること④ 医療安全のために行う院長等に対する提言に関すること⑤ 医療安全のための啓発、教育、広報及び出版に関すること⑥ 医療訴訟に関すること⑦ その他医療安全の推進に関すること-1-

（４）委員会は原則として月１回、定例会を開催するほか、必要に応じて随時開催する（５）委員会の検討結果については、速やかに院長に報告するとともに、医療安全推進部門を通じて各職場に通知する。
（６）委員会の事務を所掌するため経営課に事務局を置き、経営課長が当たるものとする。
（７）事務局は、会議日時・場所の設定・会議案内を関係者へ配布し、議事録の作成と記録類を５年間保管する。
２－２ 医療安全推進部門（１）医療安全対策を実効あるものとするため、委員会は組織横断的に医療安全推進を担う医療安全推進部門（以下「安全推進部門」という。
）を設置する。
（２）安全推進部門は、以下をもって構成することを原則とする。
① 医療安全推進部門長（医師）１名② セーフティマネージャー（医療安全管理者）

若干名

③ 薬剤師

１名

④ 看護師

１名

⑤ 診療放射線技師

１名⑥ 臨床検査技師

１名

⑦ 栄養課

１名

⑧ 事務部門職員

１名（３）安全推進部門の所掌事務は、以下のとおりとする。
①

インシデント・アクシデント事例の原因分析並びに事故予防策の検討及び提言に関すること② 医療事故等の原因分析並びに再発防止策の検討及び提言に関すること③ 医療事故等に関する諸記録の確認及び指導に関すること④ 医療安全のための啓発、広報等に関すること⑤ 他の委員会に対する勧告案の検討に関すること⑥ 委員会の記録その他の庶務に関すること⑦ その他医療安全の推進に関すること⑧ マニュアルの定期的見直しに関すること（４）安全推進部門は、所掌事務に係る検討を行うための会議（リスクマネジメント推進会議）を適宜開催する。
（５）安全推進部門での検討結果は、セーフティマネージャーより委員会に報告する。
また、部門長は委員会及びリスクマネジメント推進会議の検討結果について、リスクマネージャーとして各職場に周知する。
３ セーフティマネージャー （医療安全管理者）（１） 病院長の委嘱を受けて、独立した立場で医療安全管理及び医療安全推進を図る任を負う。
（２） セーフティマネージャーの任務は次のとおりとする。
① 医療安全に関する情報の収集と分析に努め、院内に伝達すること-2-

② 医療事故防止策の検討及び提言、予防的指導に関すること③ 医療安全のために行う病院長に対する提言に関すること④ 医療事故発生時の事後対応に関すること⑤ 委員会と連携を持ち、医療事故などの検証及び原因分析並びに事故防止策の検討及び提言に関すること⑥ インシデント事例の検証及び原因分析ならびに事故防止策の検討及び提言に関すること⑦ 医療安全のための研修等について医療安全推進委員会に提言すること
４ 医療安全推進のためのマニュアルの整備（１）当病院は、医療安全推進体制の整備、医療事故防止のための具体的方策の推進、医療事故発生時の対応等を構成内容とするマニュアルを作成する。
（２）マニュアルは関係職員に周知し、また必要に応じ見直す。
（３）マニュアルの作成、改正にかかる事項は、安全推進部門で検討を行った後、委員会が院長へ提言することとする。
（４）マニュアルの作成、改正後は、その内容及び検討メンバーについて速やかに病院局に報告する。
５ 職員研修の実施（１）当病院は予め作成した研修計画に従い、全職員を対象とした医療安全推進のための研修を年２回程度、定期的に実施する。
また、その他の研修についても必要に応じて開催する。
（２）研修は医療安全推進の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、病院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
（３）職員は、研修会に、極力出席するよう努めなくてはならない。
（４）院長は、院内で重大事故が発生した場合など、必要があると認めるときは、委員会に臨時に研修会を行わせることができる。
（５）委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録し、５年間保管する。
（６）医療安全推進のための研修会は、院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。
（７）研修企画、運営は委員会委員長が必要があると認めるときは、安全推進部門へ委嘱することができる。
６ 医療事故及びインシデント・アクシデント事例の報告制度
６－１ 目的医療事故報告及びインシデント・アクシデント事例報告に基づいて、医療事故につながる潜在的な事故要因を把握し、事故発生を未然に防止するとともに、発生した事-3-

故に対し適切な対応を図る。
６－２ 医療事故報告
医療事故報告については、「新潟県立病院における医療事故等事務取扱要領」（以下「取扱要領」という。）の規定による。
６－３ インシデント・アクシデント事例報告（１）インシデント・アクシデント事例の定義
インシデントとは、重大事故に至る可能性がある事態が発生し、なおかつ実際には事故につながらなかった潜在的事例のことを指す。アクシデントとは、一般に医療に関する事故のことであり、次のとおりレベル分類を行う。
ア 間違ったことが実施される前に気づいた場合・・・・・・・・・・・・・ レベル０
イ 間違ったことが実施されたが、変化が生じなかった場合・・・・・・・・レベル１
ウ 間違ったことが実施され、安全確認のための検査等を行ったが、処置や治療の必要性がなかった場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ レベル２
エ 間違ったことが実施され、新たな治療や処置が必要となった場合・・・・レベル３a
オ 事故により、高度なバイタルサイン変化が生じたり、濃厚な治療が必要となった場
合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・レベル３b
カ 事故により、治療の経過に重大な影響を与えた場合、又は日常生活に影響を及ぼす高度な後遺症が残る可能性が生じた場合・・・・・・・・・・・・・・・・ レベル４
キ 事故により死亡した場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ レベル５
＊レベル０～3a はインシデント区分（インシデント事例）となる。
＊レベル３b～５はアクシデント区分（医療事故）となる。
（２）インシデント・アクシデント事例が発生したときは、当該事例を発見・体験した職員がその概要を文書（以下「インシデント・アクシデント報告」という。様式は別添のとおり）に記載し、速やかに、各部門の長の意見を付して医療安全推進委員会事務局に提出する。なお、当該事案がインシデント・アクシデント事例に該当するか否かの判断に迷う場
合は、各部門の長と協議のうえ決定する。
（３）インシデント・アクシデント事例報告を提出した者に対し、当該報告を提出したことを理由に不利益処分を行ってはならない。
（４）インシデント・アクシデント報告は、経営課（医事部門）において、同報告の記載日の翌日から起算して１年間保存する。
（５）報告されたインシデント・アクシデント事例はリスクマネジメント推進会議において評価・分析し、インシデント・アクシデント事例集を作成するとともに、報告に基づき定期的に事例の追加記載を行い、関係職員への周知を図る。
７ 医療相談窓口の設置（１）患者等からの相談・苦情等に迅速かつ適切に対応するため、院内に医療相談窓口を設置する。
（２）医療相談窓口の活動の趣旨（相談内容）、設置場所、責任者、対応時間等については、-4-

院内に掲示する。
（３）医療相談窓口に関し、対応する職員、相談後の取扱、相談情報の秘密保護、管理者への報告等に関する規約を整備する。
（４）相談により、患者や家族等が不利益を受けないよう配慮する。
８ 医療事故発生時の対応
医療事故発生時の対応については、取扱要領の規定による。
８－１ 救命措置の最優先（１）医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くすものとする。
なお、院内のみでの対応が不可能と判断される場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求めるとともに、必要なあらゆる情報・資材・人材の提供に努める。
８－２ 院長への報告など（１）前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を取扱要領に基づき院長へ迅速かつ正確に報告する。
（２）院長は、必要に応じて委員長に委員会を緊急招集開催させ、対応を検討させることができる。
（３）報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者様の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
８－３ 患者・家族・遺族への説明（１）事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
なお、説明方法及び対応は取扱要領によるものとする。
（２）説明を行った職員は、その事実及び説明の内容を、診療録、看護記録等、自ら患者様の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
８－４ 病院局への報告（１）取扱要領に基づき行うものとする。
９ その他（１）委員会は、少なくとも年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
（２）本指針の改正は、委員会の決定により行う。
（３）患者及びその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合は、これに応じるものとする。
また、本指針についての照会には委員会委員長が対応する。
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附 則
１ この指針は、平成２１年４月１日から適用する。

２ この指針は、平成２２年４月１日から適用する。

３ この指針は、平成２３年４月１日から適用する。

４ この指針は、平成２３年５月１日から適用する。

５ この指針は、平成２６年１０月３日から適用する。

６ この指針は、平成２７年４月１日から適用する。

７ この指針は、平成２８年１２月１日から適用する。

８ この指針は、令和 ２年１０月６日から適用する。

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