日呼吸誌●症6（1），2017

43

例

間質性肺疾患が疑われた重症呼吸不全に対して体外式膜型人工肺を使用し救命できた 1 例
片平雄之濵田直樹

山本悠造

緒方彩子

松元幸一郎

中西洋一

要旨：症例は 46 歳，男性．肺炎の診断で前医入院となり，各種抗菌薬を投与されたが，呼吸状態悪化し当院転院となった．第 1 病日に PaO2/FiO2 比 60 未満となり，体外式膜型人工肺（extracorporeal membraneoxygenation：ECMO）を導入した．入院後の検査でリウマトイド因子，抗 CCP 抗体が陽性であった．2 回のステロイドパルス，シクロホスファミド間欠静注療法で呼吸状態は改善し，第 13 病日に ECMO を離脱した．間質性肺疾患は ECMO の適応となるかどうかの判断が難しい．今回，ECMO を導入し救命できた症例を経験した．
キーワード：体外式膜型人工肺，重症呼吸不全，間質性肺疾患
Extracorporeal membrane oxygenation, Severe respiratory failure, Interstitial lung disease緒言

成人の急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress

た．入院後各種抗菌薬を投与されるも呼吸状態悪化を認め（図 1），9 月 9 日に気管内挿管，人工呼吸管理となり，精査加療目的に 10 日に転院となった．

syndrome：ARDS）における体外式膜型人工肺（extracor-

入院時現症：身長 169 cm，体重 70.0 kg，体温 37.8℃，

poreal membrane oxygenation：ECMO）の有用性は

血圧 106/78 mmHg，脈拍 92/min，呼吸数 22 回/min，経2009 年に発表された CESAR 研究1）で初めて証明された．

皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）92％［SIMV モード，従その後 ARDS を含めた重症呼吸不全に対して ECMO の圧式，FiO2 1.0，呼気終末陽圧（positive end expiratory使用は考慮されてきているが，その適応判断は難しいこpressure：PEEP）8，圧規定（pressure control：PC）とも多い．今回我々は，ECMO 導入により救命できた間

18，圧支持（pressure support：PS）10］．両肺野で吸気質性肺疾患が疑われた重症呼吸不全症例を経験したた

時に水泡性ラ音を聴取．皮疹なし，表在リンパ節触知せめ，報告する．

ず．下肢浮腫なし．

症例

入院時検査所見（表 1A）：白血球 20,910/μl，C 反応性蛋白（CRP）32.2 mg/dl と上昇していた．KL-6 は正常範

患者：46 歳，男性．

囲内で，SP-A は 102.2 ng/ml と上昇していた．免疫学的

主訴：発熱，呼吸困難．

検査ではリウマトイド因子（RF）115 IU/ml，抗シトル

既往歴：3 年前に原因不明の腸炎で 1 週間入院治療．

リン化ペプチド（CCP）抗体 13.1 U/ml と上昇がみられ，生活歴：喫煙・飲酒歴なし，アレルギー歴なし，常用後日保存血清で測定した IgG 型リウマトイド因子（IgG-薬なし．
現病歴：X 年 8 月中旬に発熱，咳嗽が出現し近医でレRF）も 2.2 と上昇していた．BNP 値の上昇がみられたが，心エコー上左室収縮能は保たれていた．

ボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）を処方された．

画像所見：胸部 X 線写真では右全肺野，左上肺野に浸症状改善なく，肺炎の診断で 8 月 26 日に前医入院となっ潤影を認め（図 2），前医の単純 CT では気管支透亮像を伴う浸潤陰影が非区域性に拡大する，という経時的変化

連絡先：片平 雄之〒812‑8582 福岡県福岡市東区馬出 3‑1‑1
九州大学大学院医学研究院附属胸部疾患研究施設（E-mail: kata-k@kokyu.med.kyushu-u.ac.jp）（Received 29 Jan 2016/Accepted 29 Aug 2016）を認めた（図 3）．
入院後経過：各種抗菌薬に反応なく，臨床および画像経過から間質性肺疾患，特に重症の器質化肺炎の可能性を考え，メチルプレドニゾロン（methylprednisolone：mPSL）によるステロイドパルス療法を開始した．転院

44

図1日呼吸誌

6（1），2017

臨床経過．

後数時間で PEEP を含め吸気圧を 30 cmH2O まで上げる

第 4 病日よりプレドニゾロン（prednisolone：PSL）60など呼吸器設定を調整するも，pH 7.156，PCO2 82.6 Torr，mg/日で維持していたが炎症所見の悪化があり，関節リPaO2/FiO2（P/F 比）60.6 と非代償性の高二酸化炭素血ウマチ（rheumatoid arthritis：RA）関連の抗体価の上症を呈した．ECMO の相対的除外基準 は該当しておら昇を認め，呼吸状態の改善もないことから第 6 病日にシず（表 2），Murray スコア 3.25（胸部 X 線：3 点，P/Fクロホスファミド間歇静注療法（intravenous cyclophos-比：4 点，PEEP：4 点，コンプライアンス：2 点）と 3phamide：IVCY）を施行した（図 1）．第 8 病日に ECMO点以上で可逆的な呼吸不全である可能性を考え，静脈脱回路を一度中止したが，P/F 比 61 であり ECMO は継続血 ‒ 静脈返血（veno-venous）ECMO の適応であると判とした．第 9 病日より 2 回目のステロイドパルス療法を断した．実際に ECMO 導入を決定し，ECMO が開始と施行した．呼吸状態は徐々に改善を認め，第 13 病日になるまで 1 時間程度であったが，この間に SpO2 は 60％

ECMO を中止し，翌日人工呼吸管理を離脱した．ECMO台まで低下し，ECMO なしでは生命維持困難であった．の副反応として第 11 病日に LDH の急激な増加およびビECMO 開始後は lung rest を目的に人工呼吸器設定をリルビン尿がみられ，回路内血栓があり ECMO の膜交Bivent モード，FiO2 0.4，PEEPhigh 20，PEEPlow 8 とした．

換を施行した．第 15 病日に ICU を退室し，IVCY は 2 週

第 2 病日に気管支内視鏡検査を行い，膿性痰はみられず，間ごとに計 3 回施行した．PSL は 40 mg/日まで漸減し，

右 B4b より気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：

第 51 病日に独歩で他院転院となった．X＋1 年 1 月よりBAL）を施行した．BAL 液は徐々に血性となったが，ヘ当院外来通院となり，3 月に PSL の投与を中止した．現

モジデリン貪食マクロファージはみられず，手技後に血在は社会復帰しており，肺病変の再発や膠原病の発症は痰は増加したがその後消失したため，肺胞出血というよ認められていない．

2）

りは体外循環に伴う影響と考えた．重症呼吸不全に ECMO を使用し救命できた 1 例

表145

入院時検査所見（A）およびステロイド中止 2ヶ月後の検査所見（B）

A．入院時検査所見
Hematology
WBC
NeutLymMon
EosRBC
Hb
Ht
Plt

Biochemistry
TPAlb
BUN
Cr
CPK
Aldolase
AST
ALT
ALP
γ -GTP
LDH
Na
K
Cl
HbA1c

20,910/μl
93.1％
2.5％
2.1％
1.6％
350×104/μl
10.4 g/dl
32％42.2×104/μl

Coagulation
PT
INR
APTT
Fib
FDP
D-dimer

58％
1.34
38.6 s871 mg/dl
12.4 μg/ml
5.4 μg/ml

BALF（rt B4b）
Recovery
TCC

Blood gas analysis（FiO2 1.0）
pH
7.454
36.9 Torr
PCO255.3 Torr
PO2
26.1 mmol/L
HCO3−

Cell count
Neut
Lym
Eos
Mφ
CD4/8
Cytology
Culture

Urine
AgAg

（−）
（−）

：

5.3 g/dl
1.6 g/dl
17 mg/dl
1.02 mg/dl
37 U/L
9.9 U/L
19 U/L
50 U/L602 U/L
87 U/L270 U/L
140 mmol/L
4.3 mmol/L
104 mmol/L
6.2％

70 ml
not countable
due to bleeding
23.6％
48.8％
18.7％
8.9％
1.18
no malignancy
negative

Serology
CRP
IgG
IgA
IgM
C3
C4
CH50RF
RAPA
Anti-CCP Ab
IgG-RF
ANA
Anti-Jo-1 Ab
Anti-CADM-140 Ab
MPO-ANCA
PR3-ANCA
Anti-ARS Ab
Anti-GBM Ab
Anti-cardiolipin Ab
β-D-Glucan
Endotoxin
C7-HRP
KL-6SP-D
SP-A
sIL-2R
PCT
BNP

32.2 mg/dl
931 mg/dl
370 U/ml
90 mg/dl
165 mg/dl
29 mg/dl
60＞ U/ml
115 IU/ml
640 titer
13.1 U/ml
2.2 C.O.I.
（−）
（−）
（−）
＜1.0 U/ml＜1.0 U/ml（−）（−）
16 U/ml＜2.54 pg/ml＜1.94 pg/ml（−）
137 U/ml
55.3 ng/ml
102.2 ng/ml
2,161 U/ml
0.87 ng/ml
276.2 pg/ml．

B．ステロイド中止 2ヶ月後の検査所見
Serology
CRP
IgG
IgA
IgM

0.09 mg/dl
739 mg/dl
152 U/ml
88 mg/dl

C3C4CH50112 mg/dl
34 mg/dl
52.8 U/ml

RFRAPA
Anti-CCP Ab
IgG-RF考

16 IU/ml
40 titer
4.8 U/ml
0.6 C.O.I.

察

成人における ECMO の成功例は 1972 年に Hill らによって初めて報告3）された．その後の CESAR 研究1）発表
以降，導入例や成功例の報告が増えてきている．
成人の呼吸不全に対する ECMO の導入基準2）4）ではECMO 自体の死亡リスクを 50％と考え，死亡率がそれを上回る場合に ECMO 導入を考慮し，絶対的な除外基準はない．本症例は P/F 比 55.3 で Murray スコア 3.25 と死亡率 80％以上と想定され，人工呼吸期間も短く，重篤な免疫不全や中枢神経系の出血もないことから，相対的
図2

胸部 X 線では両肺野（右＞左）に浸潤影を認めた．

除外基準は該当しなかった（表 2）．前医の画像所見は器質化肺炎様であり，入院時の検査所見および BAL 液の日呼吸誌

466（1），2017

図 3 胸部単純 CT．両肺散在性に区域性のない浸潤影を認め，経時的に悪化を認めた．両側胸水（右＞左）も出現した．
明らかな蜂巣肺はみられなかった．退院後の単純 CT ではわずかに索状影を残すのみであった．

表2

ELSO ガイドラインにおける ECMO の導入・除外基準

導入基準 人工呼吸器による治療に反応しない可逆性の急性呼吸不全．詳細は以下に示す．
1．低酸素性呼吸不全
ECMO を導入しない場合の死亡率が 50％以上で導入を考慮する．具体的には（a）の場合に導入を考慮し，（b）の場合にはその時点で適応とする（a）FiO2＞90％にて PaO2/FiO2＜150 または Murray スコア 2〜3 であれば，死亡率 50％以上と想定される（b）FiO2＞90％にて PaO2/FiO2＜80 かつ Murray スコア 3〜4 であれば，死亡率は 80％以上と想定される
2．非代償性高二酸化炭素血症
吸気圧を 30 cmH2O 以上としても PaCO2＞80 Torr が持続する
3．重度のエアリーク症候群（air leak syndrome）
除外基準 ECMO の絶対的除外基準はなく，個々の患者においてリスクと利点との観点から客観的に評価する．しかし，以下に示すような状況では，ECMO を行っても予後改善が乏しいと想定され，相対的な除外基準となる．
1．人工呼吸器が高い設定（FiO2＞0.9，吸気圧＞30 cmH2O）で 7 日間以上行われている場合
2．薬物による重度の免疫不全（好中球数＜400/ml3）
3．最近または増悪傾向の中枢神経系の出血
文献 2）より引用．

細胞分画でリンパ球優位（48.8％）の上昇がみられ，各に関連した 5 例中，生存例が 1 例報告されている．その種培養検査が陰性であったことから，感染症よりも急性生存例は発症前の肺病変もなく，DAD 発症後に RA と肺障害が原因と考えた．慢性線維化進行性の間質性肺炎診断されていた．本症例はステロイド中止後に一度陰性は ECMO の適応疾患とはならないと考えたが，明らかとなった抗 CCP 抗体価が再度陽転化しており（表 1B），な蜂巣肺や網状影もなく，ステロイド反応性の可逆性の膠原病発症に留意しながら経過観察中である．

呼吸不全であると考え，ECMO の適応であると判断し，継続した．

間質性肺疾患は ECMO の適応となるかどうかの判断が難しい．症例報告ではあるが血管炎症候群に伴う肺胞その後ステロイドのみでは呼吸状態改善に乏しく，検出血に関して ECMO を使用し救命された報告6）〜10）があ

査結果より膠原病に伴う（肺病変先行型）diﬀuse alveolar

り，ステロイドの反応性が良好な疾患であれば ECMO 導

damage（DAD）パターンの肺病変の可能性も考え，入も考慮されるとしている．さらに本症例のようにシクIVCY を追加し呼吸状態は改善した．本症例に類似したロホスファミド（cyclophosphamide）も使用し救命され症例として，RA を含めた膠原病関連間質性肺疾患で，た報告は上記に加え検索した範囲内では他に 3 編11）〜13）あDAD と組織診断された 9 例の報告5）があり，その中で RAり，薬剤性肺炎が疑われた 1 例以外は血管炎症候群であ重症呼吸不全に ECMO を使用し救命できた 1 例

47る．また，致死的な間質性肺炎を伴うことの多い clini-tients with connective tissue disease. Chest 2006;

cally amyopathic dermatomyositis（CADM）に関して

130: 553‑8

は，ECMO を使用した死亡例の報告がある ．海外では，
14）ステロイドの効果が乏しい特発性肺線維症でも肺移植までのつなぎとして ECMO が使用されている15）．
臨床現場においては ECMO 導入時に原疾患の確定が困難なことが多いと予想される．しかし薬剤性肺炎が疑われた 1 例13）や間質性肺疾患が疑われた本症例のように，臨床判断として間質性肺疾患を想定した急性肺障害による重症呼吸不全に関しても ECMO を含めた集学的治療により救命可能となる可能性があり，今後の症例集積が望まれる．

6）Ahmed S, et al. Use of extracorporeal membrane
oxygenation in a patient with diﬀuse alveolar hemorrhage. Chest 2004; 126: 305‑9.
7）Barnes SL, et al. Extracorporeal membrane oxygenation with plasma exchange in a patient with alveolar haemorrhage secondary to Wegenerʼs granulomatosis. Intern Med J 2012; 42: 341‑2.
8）Herbert DG, et al. Prolonged venovenous extracorporeal membrane oxygenation without anticoagulation: a case of Goodpasture syndrome-related pulmonary haemorrhage. Crit Care Resusc 2014; 16:

謝辞：抗 CADM-140 抗体を測定していただいた金沢大学
医薬保健研究域医学系皮膚科学教室

濱口儒人先生，竹原和彦先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

69‑72.
9）Balke L, et al. Severe adult respiratory distress syndrome from Goodpasture syndrome. Survival using
extracorporeal membrane oxygenation. Am J
Respir Crit Care Med 2015; 191: 228‑9.
10）Hohenforst-Schmidt W, et al. Successful applicationof extracorporeal membrane oxygenation due to引用文献
1）Peek GJ, et al. Eﬃcacy and economic assessment of
conventional ventilator support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure（CESAR）: a multicenter randomized
controlled trial. Lancet 2009; 374: 1351‑63.
2）Extracorporeal Life Support Organization. ELSO
Adult Respiratory Failure Supplement to the ELSO
General Guidelines, Version 1.3. December 2013:
1‑10. https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/989d4d4d14cusersshyerdoc
umentselsoguidelinesforadultrespiratoryfailure1.3.pdf3）Hill JD, et al. Prolonged extracorporeal oxygenation
for acute post-traumatic respiratory failure（shocklung syndrome）. Use of the Bramson membranelung. N Engl J Med 1972; 286: 629‑34.
4）Brodie D, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults. N Engl J Med 2011; 365:
1905‑14.
5）Parambil JG, et al. Diﬀuse alveolar damage: uncommon manifestation of pulmonary involvement in pa-pulmonary hemorrhage secondary to granulomatosis with polyangiitis. Drug Des Devel Ther 2013; 7:627‑33.
11）Matsumoto T, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for the management of respiratory failure
due to ANCA-associated vasculitis. Scand J Rheumatol 2000; 29: 195‑7.
12）Hartmann A, et al. Successful use of artiﬁcial lung（ECMO）and kidney in the treatment of a 20-yearold female with Wegenerʼs syndrome. Nephrol Dial
Transplant 1994; 9: 316‑9.
13）築家直樹，他．体外式膜型人工肺使用下に集学的治療を行い救命しえた柴朴湯が原因と考えられた薬剤性肺炎．日呼吸会誌 2013; 6: 799‑803.
14）Górka J, et al. Rapidly progressive interstitial lungﬁbrosis in a patient with amyopathic dermatomyositis and anti-MDA5 antibodies. Pol Arch Med
Wewn 2015; 125: 685‑6.
15）Lehr CJ, et al. Ambulatory extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation: walking while waiting. Chest 2015; 147: 1213‑8.

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日呼吸誌

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Abstract

Successful treatment of severe respiratory failure caused by interstitial lung diseaseusing extracorporeal membrane oxygenation
Katsuyuki Katahira, Naoki Hamada, Yuzo Yamamoto,
Saiko Ogata, Koichiro Matsumoto and Yoichi Nakanishi

Research Institute for Diseases of the Chest, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University
A 46-year-old man was admitted to a neighboring hospital because of pneumonia and treated with various
antibiotics. However, his respiratory condition worsened after admission, and he was intubated and put on mechanical ventilation. He was transfered to our hospital for intensive examination and treatment. Within severalhours, the hypoxemia seriously worsened and the PaO2/FiO2（P/F）ratio was ＜60. The patient was then treatedwith extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）,after which the hypoxemia improved. Rheumatoid factor（RF）, anti-CCP antibody and IgG-RF in the serum were elevated. We considered that the cause of his severe respiratory failure was a result of acute lung injury associated with connective tissue disease, such as rheumatoid
arthritis. After treatment with steroid pulse and intravenous cyclophosphamide, his respiratory condition wasimproved. This case suggests that ECMO may be an effective therapy for patients with severe respiratory failure because of acute lung injury associated with connective tissue disease, particularly in cases that have a possibility to respond to immunosuppressive agents.