福井県医師会だより第650号

平成27年７月25日発行

No. 64糖尿病性腎症③ 「糖尿病性腎症の治療について」福井県慢性腎臓病（CKD）対策協議会委員

岩野正

之

県医師会の先生方には、平素より大変お世話プライアンスおよびアドヒアランスが極端に不になっております。福井大学腎臓内科の岩野で良である糖尿病性腎症患者を入院させることはす。今回は糖尿病性腎症の３回目（最終回）と至難の業ですが、諦めずに粘り強く患者を説得いうことで、糖尿病性腎症の治療について考えしなければいけません。

たいと思います。腎症前期（１期）と早期腎症

下図は、教育入院を実施した２症例の血清ク期（２期）の治療については多くのエビデンス

レアチニン値の推移を示しています。どちらのがあり、したがって「CKD 診療ガイドライン

症例も私の外来紹介時に教育入院を強力に勧め2013」や「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガましたが、拒否されました。入院までの外来フォイドライン2013」などのガイドラインを参考

ロー期間には、クレアチニン値が右肩上がりでに治療すれば、大きな問題は生じないと思いました。外来診療毎に粘り強く教育入院を勧め、す。ポイントは、血糖コントロール、降圧療法、症例１では２か月目に、症例２では６か月目にそして栄養指導です。これらについては、この教育入院に同意されました。教育入院後には、コーナーでも糖尿病専門医の先生方が詳しく解腎機能の悪化がストップしていることがわかる

説されたかと思います。しかし、顕性腎症期（３と思います。教育入院中は、医師、看護師、栄期）の治療についてはエビデンスとなるような養士、および薬剤師が、それぞれの立場から時臨床研究は少なく、腎不全期（４期）の治療に間をかけて患者教育を行います。また、メディついてのエビデンスは皆無と言っても良いでカルソーシャルワーカー（MSW）から社会制しょう。今回は、エビデンスのない、つまりガ度についての説明もあります。
この様に教育入院により透析導入までの時間イドラインのない、これら晩期糖尿病性腎症のを延ばすことは可能ですが、残念ながら腎不全治療について、考えてみましょう。
１．教育入院の必要性について
私の外来に通院中の糖尿病性腎症患者の大半は腎不全期です。腎不全期の糖尿病性腎症患者は、適切な治療が実施されなければ短期間で透析導入に至ります。透析導入までの期間を少しでも延長させるには、患者の生活習慣を完璧に改善させることが第一条件です。晩期糖尿病性腎症になる患者は糖尿病の超エリートのような人ばかりですので、短い外来診療時間で生活習慣を改善させることは不可能に近いことです。
そこで、教育入院を受け入れてもらうことが治療の第一歩となります。自覚症状がなく、コン― 218 ―福井県医師会だより第650号

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期の患者は透析導入自体を避けることができままい、これらの禁忌薬の処方が継続されているせん。そこで、教育入院中に腎代替療法についことがあります。細心の注意が必要です。ても詳しく説明し、患者が自らの意志で、代替療法の選択（血液透析、腹膜透析、移植のどれ（２）血圧コントロールを選択するか）が可能になるように指導するこ「CKD 診療ガイドライン2013」と「JSH2014とも重要です。アンケート調査の結果、血液透ガ イ ド ラ イ ン 」 で は、 糖 尿 病 患 者 の 血 圧 は析を導入された患者の多くは、医師から腹膜透130/80 mmHg 未満にコントロールすること析という手段があるという情報を与えられていが推奨されています。しかし、私は腎不全期ないことが判明しています。これは由々しき問の糖尿病性腎症患者に対して、診察時血圧が題だと思いませんか。

130/80 mmHg 未満になるように降圧薬を積極的に増量することが良いとは思いません。福井２．
４期糖尿病性腎症の治療について

大学腎臓内科では、教育入院した腎不全期の患４期糖尿病性腎症の治療には、チェック項目者全員に対して自由行動下血圧（ABPM）を測が非常に多く大変です。外来診療での主なチェッ定しています。その結果を解析すると、腎機能ク項目を挙げますと、腎機能低下速度、蛋白尿、悪化と関連があるのは、昼収縮期血圧の低下で血糖、血圧、体液異常、貧血、腎性骨症、電解あることがわかりました（本年度日本腎臓学会質異常、アシドーシス、脂質異常、高尿酸血症、総会にて森川らが発表）。過剰降圧（収縮期血経口吸着炭（クレメジン）服用状況、塩分摂取

圧＜110 mmHg）が見られる患者は、有意に腎量、蛋白質摂取量、運動量、など多岐に亘ります。

機能が悪化するので注意が必要です。糖尿病で今回は、これらの中から、血糖、血圧、体液異は、収縮期血圧120 mmHg 未満を目標に降圧常に焦点を絞り、お話ししたいと思います。

薬を使用した群は、140 mmHg 未満を目標に降圧した群と比較して GFR が低下したことも（１）血糖コントロール報告されています（N Engl J Med 2010； 362：

腎不全期には、HbA1c 値 7.0% 未満にコント1575-1585）。また最近、80歳以上の高齢者で、ロールすることが良いとするエビデンスはあり２剤以上の降圧薬により130 mmHg 未満にコンません。また、多くの患者が腎性貧血を合併しトロールすると死亡リスクが1.78倍になることており、エリスロポエチン製剤（ESA）を併用も報告されており（JAMA 2015； 313： 1362-しています。ESA 使用時には HbA1c が低くな1363）、後期高齢者の場合はさらに注意が必要でるために、HbA1c 値は良い指標ではありません。

す。多くの製薬会社が強力な降圧作用を持つ合

通常はグリコアルブミン値と血糖値を用いて血剤の宣伝をしていますが、後期高齢者に対する糖コントロールを行います。さらに、腎機能低使用は控えた方が良いのではと思います。

下による薬物動態の変化と腎での糖新生の低下

少し話がそれますが、顕性腎症期におけるから、腎不全期には低血糖が出現しやすいので

ACE 阻害薬と ARB 併用療法について、最近注意が必要です。腎不全期には、SU（アマリー

ランセットに投稿された論文をもとに考えたい

ルなど）、ビグアナイド（メトグルコなど）、チと思います（Lancet 2015； 385（ 9982）： 2047-アゾリジン（アクトス）が禁忌となることは良2056）。ご存じの通り、ONTARGET 試験の結果く知られています。しかし、顕性腎症期以降はから、ACE 阻害薬と ARB 併用療法は腎機能障腎機能の悪化速度が非常に速いために、少し油害を進行させる副作用があり、推奨されていま断すると、いつのまにか腎不全期に進行してしせん。しかしながら、この論文では糖尿病性腎― 219 ―福井県医師会だより第650号症による末期腎不全発症を有意に抑制し、蛋白

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おわりに尿を有意に減少させるのは ACE 阻害薬と ARB

今回で、３回シリーズで取り上げて頂いた糖併用療法であることが示されています。過剰降

尿病性腎症の話を終らせていただきます。私は、圧による急性腎障害や高Ｋ血症などの副作用に糖尿病性腎症の Point of No Return は、顕性腎注意しながら処方すれば、ACE 阻害薬と ARB症期（３期）に入ってから１年以内であると考え併用療法は顕性腎症期の蛋白尿を減少させる有ています。そのポイントを過ぎてしまうと、どん効な選択肢であると私は考えています。

なにがんばって治療しても最終的には透析療法が必要となります。糖尿病患者をフォロー中に蛋（３）体液コントロール

白尿が検出されるようになったら（３期になった腎不全期の糖尿病性腎症では、肺水腫や全身ら）、是非お気軽に腎臓内科医にご相談下さい。

浮腫は危機的な状況であり、これらの症状の発現を機に透析療法が導入されることもよくある

次回より、福井大学医学部眼科准教授、高村佳話です。最近この体液異常に対して新たな治療

弘先生に糖尿病に関連する眼疾患についてご執筆選択肢が加わりました。水利尿薬（トルバプタン）いただくことになりました。そちらの方面での多彩です。今までは緊急透析を開始しなければ救命で奥深いお話をお聞かせ願えると存じます。

できなかった肺水腫を伴う末期糖尿病性腎症患者の多くに有効であり、緊急透析を回避できるようになりました。下図は、本年度の腎臓学会総会で当教室の横井らが発表したものです。入院時にトルバプタンを開始することで、腎機能の低下速度も改善する可能性があることがわかります。さらに、待機的に透析導入が可能となることは、患者の生命予後改善に繋がると思います。

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