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電中研レビュー第32号

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目

次

人間と技術の調和に向けて一ヒューマンファクター研究一
編集担当●ヒューマンファクター研究センター部長（研究管理）ヒューマンファクターへの期待西島

早稲田大学教授 黒田

良昌

勲・

2

・・

4

電中研「ヒューマンファクター研究」のあゆみ……………・・…・

はじめに
第1章

常務理事 尾出 和也・… 6

ヒューマンファクター研究…………・・……・…………・・…

7

1−1●ヒューマンファクターとは……・…………・・…………・……

・…・

9

1−2●ヒューマンファクター研究の経緯…・…………・…・……………・

19

1−3●電気事業でのヒューマンファクター研究……・……・……・

26

1−4●電中研でのヒューマンファクター研究・……………・…・…
第2章

…・…

ヒューマンエラーの防止対策…・……………・・……………・

33

2−1●ヒューマンファクター分析評価手法（J−HPES）…・………

・・・・・

2−2●人間行動予測システム・………・………・…………・……・・…・

2−3●保守作業支援システム……・……・……・…・……………・…

第3章

・・…

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ヒューマンファクター情報のデータベース化…………

3−2●ヒューマン］ニラーの「事例と対策」集（Caution

・…

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35

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・…

3−1●ヒューマンファクターデータベース・……………・…・……

第4章

30

49

・。。。。・51

Report）・・・。・・・・…

57

人間行動のモデル化と人間信頼性の評価………………・

6i

4−1●運転員の行動シミュレーション…………・…・…・・…………

63

4−2●「人間一機械漉」の信頼性評価

第5章

・………………・・……・……

社会の発展・技術の進歩とヒューマンファクター……

・・…

・・…
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67
。。・

73

5−1●人間の生理・心理機能の追求から快適労働環境づくりへ・

75

5−2●社会・文化とヒューマンファクターの相互影響評価…・…

80

第6章

今後の展開……………・・…・……………・・…・………………

おわりに参事・ヒューマンファクター研究センター所長

引用文献・資料等……………………………・……・・……・…………・・

85
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謡講《榊鋤・編癬ヒューマンファクター研究への期待

1979年3月28日に発生した米国スリーマイ
ル島の原子力発電所事故は世界的に大きな衝撃を与えた。1973年の第一次石油ショック、

1979年の第二次石油ショックにより、化石エ
ネルギーから原子力エネルギーへ②大きな期待が持たれつつあった矢先の事故であり、しかも今後のエネルギー問題を主要課題として1979年6月に東京サミットが開催される直前のことであった。

米国ではこの事故を重大視し、カーター大統領が直ちに現地を視察し、大統領委員会のケメニー報告書をはじめ、異なった立場からの種々の報告書が作成されたことも異例なことであった。これらの報告書のなかでヒューマンファクターの重要性が大きくク
ローズアップされた。その後米国においては、原子力規制委員会を中心に、かつての宇宙開発へ国内の総力を結集した1960年代を思わせるような幅広く、膨大な調査研究が実施されることとなった。

やっと多くの調査研究が一段落したところ、1986年、再びソ連でチェルノブイリ事
故が最悪の状態で発生し、巨大技術システムの安全性に対する疑念が高まった。この事故においても、運転員だけではなく、組織の安全管理のあり方、さらには背後にある安全文化に関連する広義のヒューマンファクターが問われている。

2

わが国においても、原子力安全に関連するヒューマンファクターの重要性が認識され、1987年に電力中央研究所に「ヒューマンファクター研究センター」が、また当時の原子力工学試験センター（現・原子力発電技術機構）に「ヒューマンファクターセ
ンター」が開設され、1989年には日本原子力研究所にも「人的因子研究室」が発足した。

電力中央研究所のヒューマンファクター研究センターは、電力会社の現場業務に基盤を置いた調査研究が主体となり、創設以来7年余の問に本報に見られるような広範な分野にわたる調査研究を精力的に実施し、着実な成果を挙げてきた。

原子力安全に限らず、すべての安全は計画、設計、製作、設置、運転、保守、管理、経営、規制等に携わるすべての人間によって支えられている。また事故、災害は人間
特性と機械、環境、システムとの不適合によって発生してくる。安全におけるヒューマンファクターの研究は、人間だけでなく、これらのインターフェースを視野に入れた研究でなければならない。機械系の発達、自動化の伸展等は新しいヒューマンファ
クターの課題を誘発していることは、航空安全の分野においても既に見られていることである。

ヒューマンファクターを組入れたシステム安全、あるいは安全性評価の課題はまだ緒についた状態であるといえよう。

原子力発電の安全性に対する社会的希求が次第に高まっている現在、今までの研究成果を基盤として、より広い視座から、より深く、しかも現場的な研究へと発展していかれることを心より期待している。

早稲田大学人間科学部

黒

田

教授

勲

電中研レビューNo．32●3

電中研「ヒューマンファクター研究」のあゆみ
1979年のスリーマイル島、86年のチェルノブイリの両事故は、原子力発電所の安全で安定した運転に果たすヒューマ
ンファクターの重要性を示す大きな契機となった。
当研究所では、従来から労働生理学を基調としたヒューマンファクター研究を行っていたが、87年にヒューマンファ
クター研究センターを発足させ1広くヒューマンファクターにかかわる課題解決に向けた研究活動を行うことになった。
現在までに、ヒューマンファクター分析・評価手法（J−HPES）、人間行動予測システム、ヒューマンファクター・データベースなどを開発している。

当研究所の状況ごゆ唱導孜1

西暦
1979

蔑謡経治瞬内外の状況

・原子力発電所における防護服に関する研究開始

1980
1982
1983

・原子力発電所におけるヒューマンファクター問題にかかわる基礎的研究の開始

1984

・原子力発電所における呼吸保護具に関する研究の開・BWRの安全性に及ぼすヒューマンファクターの研究に着手

始・温熱作業時の生体負担に関する研究開始
1985

・人工気候室の完成

1986

！987

・原子力発電所のヒューマンファクターの評価研究
フェーズ1の開始

・原子力工学試験センター（現原子力発電技術機構）「ヒューマンファクターセンター」設立
・訓練シミュレーターを用いた運転員の人間信頼性の研究に着手

・「ヒューマンファクター文献情報」発行

・Man−Machine・「ヒューマンファクター研究センター」設立

・「CAUTION
1988

REPORT」発行

Interfaceinthe

NuclearIndustry

開催（IAEA東京大会）
・世界原子力発電事業者協会（WANO）発足
1989

・文献データベースの運用開始
・米国電力研究所とのヒューマンファクターに関する共同研究開始・日本原子力研究所「人的因子研究室」設立

1990

・ヒューマンファクター分析・評価手法（J−HPES）を開発し、電力各社に配付・人間特性総合解析装置を開発

・Advances

1991

・運転員高度能力開発システムを開発
・運転員の行動シミュレーション研究に着手

1992

・原子力発電所のヒューマンファクターの評価研究
フェーズIIの開始

・人間行動予測システムを開発し、電力各社に配付
・J−HPES分析支援システム（JAESS）を開発し、電力各社に配付

1994

・シミュレーション技術評価用制御盤設置
・イラストで学ぶ災害防止（教訓集）を電力各社に配
付

4

Human

Factors

ResearchonMan／

・東京電力「ヒューマンファクター研究室」設立

・「原子力安全システム研究所」設立

・国際原子力事象尺度（INES）の導入（IAEA，

1993

inComputer Interactions開催（ANS）
・Balancing Automation and Human Action in
Nuclear Power Plants開催（IAEA OECD／NEA）

OECD／NEA）

・International Conference on HF−Research in
Nuclear Power Operations開催（ベルリン工科大、
原子力安全システム研究所）

西暦

おもな事件や事故

おもなヒューマンファクター上の問題点

1979

・米国、スリーマイル島（TMI）原子力発電所事故

・制御室の設計不良、運転員の判断ミス、メンテナン
ス不良

1980

・川治温泉ホテル火災

・防災管理体制の不備

1982

・赤坂ホテルニュージャパン火災
・羽田沖日本航空機墜落事故

・防災管理体制の不備、防災意識の低さ
・乗員の健康管理体制

1983

・サハリン、大韓航空機撃墜事件

・自動操縦装置（オートパイロット）の過信

1984

・インド、ボパール化学工場有毒ガス漏洩事故

・作業者の知識と技能の不足、勤務態度の怠慢

1985

・御巣鷹山日航ジャンボ機墜落事故

・メンテナンス不良、品質管理体制の不十分さ

1986

・スペースシャトル、チャレンジャー爆発事故
・ソ連、チェルノブイリ原子力発電所事故

・設計ミス、マンマシンシステムの問題、組織内報告
体制の硬直化
・安全規則違反（安全文化の欠如）

1987

・ベルギー、大型フェリー転覆事故

・車両出入口のドアの閉め忘れ

1988

・潜水艦「なだしお」、釣り船「第一富士丸」衝突事故

・海上交通ルール違反、回避判断の遅れ

1989

・アラスカ、タンカー「バルディーズ号」座礁原油流出事故

・操船者が無資格、船長が飲酒

・広島新交通システム建設工事橋げた落下事故

・ジャッキの誤操作、事故防止策の怠慢、安全確保の軽視（工事区間の交通可能を優先）の風土
・安全装置の欠陥、異常時対応の規則違反、安全投資
の削減

1990

1991

・信楽高原鉄道衝突事故
1992

・島原鉄道衝突事故

・信号の見落し、運転手の若年化と経験不足

1993

・大阪新交通システム暴走事故

・無人運転システムのあり方、新技術や高度技術の導
入法

1994

・名古屋中華航空機墜落事故

・人間と機械（自動操縦装置）との不整合

電中研レビューNo．32●5

は

め

じ

常務理事

に
尾出

和也

現在、われわれ人類が直面している、トリレンマなど
社会事象も含む複雑な問題の解決のためには、従来の、自然科学、人文・社会科学の分野ごとの個別的アプロー
チでは限界があり、自然科学と人文・社会科学の知見・手法を融合した、より高度で学際的なアプローチが必要となっている。

その一つの鍵として、従来の科学技術に、人間・社会といった視点をより一層導入した、いわゆるソフト系科
学技術への期待が高まっている。

そして、その技術を具体化するためには、例えば、人間の知覚、記憶や発想といったような知的プロセスの解明はもとより、感性や快適性なども含めた、人間にかかわる事項全般についての研究開発が不可欠であるといわれている。

当研究所が実施しているヒューマンファクターの研究も、目指すところはこれらの領域での課題
解決の試みである。これを通じて、科学技術全体に新たな展開をもたらすものとして、われわれも期待するところは大きい。

しかし、一・方では、人文・社会事象に関係した課題は定量的な評価になじみにくいという一面もあり、長い時間の流れの中でとらえて行くという視点の重要性も、認識する必要があろう。

私どものヒューマンファクターの研究は、始まってから7年余を経過し、このような問題の研究としては必ずしも歴史は長くないが、これまでの成果をまとめて、今回このレビューとして発刊することとした。

これが読者の方々のヒューマンファクターに対する理解に、いささかなりともお役に立てば幸いである。そしてまた、これを機に改めてヒューマンファクター研究の全体像を鳥職し、今後の展開をより広い視野から見渡せるようにな九ば、より一層の研究の発展が期待できるものと思う。

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第1章ヒューマンファクター研究●目次
ヒューマンファクター研究センター部長（研究管理）西島良昌

ヒューマンファクター研究センター

主任研究員

藤本

順三

ヒューマンファクター研究センター

担当研究員

小島

三弘

ヒューマンファクター研究センター

中村

肇

1一壌

ヒューマンファクターとは……・…・………・……………・…………………・…・…・・……………・……………………9

1−2

ヒューマンファクター研究の経緯………………・………・・………・……・…………・・…・…・…………………………組

1−3

電気事業でのヒューマンファクター一研究………・・………・…・・……………・……………………………・・……・……26

1−4

電中研でのヒューマンファクター研究………………・・……………………………………・…………………………30

西島

麟

良昌

小島

（1968年入所）

原子力発電所の機器信頼性の評欄、トラブ
ル情報の評価等、運用管理にかかわる業務を行ってきた。原子力総合推進室を経て、現在、
ヒューマンファクター研究センターの研究管

絶櫛
ヤ櫓
盆

理業務に従事している。

三弘 （1992年入所）
文化を中心とした人類学分野を専門とし、社会や文化を視野に入れた入文科学的な視野をもったヒューマンファクター研究を行ってきた。現在は「情報化」をキ・一ワードに、コンピューターやネットワークが社会や文化をどのように変化させるか、またその中で暮らす人間はどのように変わるかについての研究に取り組んでいる。

藤本

順三

究に取り組んでいる。

8中村
肇 （1994年㈱三菱総合研究所より出向）！989年㈱三菱総合研究所入社。社会・人間（1970年入所）

原野力発電所の過渡解析、火力発電所の計算機制御等、発電プラントの動特性・制御に関する研究を行ってきた。現在、ヒューマンファクターに係わる各種情報のデータベース
化、ハンディターミナルを用いた保守作業支援システムの開発、マルチメディアを指向した良好事例データベースの構築等に関する研謹』と技術のかかわりに関心を持ち、主として国・電力会社の委託によるヒューマンファク
ター、パブリックアクセプタンスなどの調査研究に従事。1994年7月より当研究所に出向し、社会的・組織的視点に立ったヒューマンファクターの研究に取り組んでいる。

1−1

・人間一機i械（いわゆる1−1−1

ヒューマンファクターのあらまし

Man−MachineInterface）

・人間一環境の問の相互作用についても、考慮が必要である。

q）ヒューマンファクターの定義

このような（広義の）人間一機械システムの構成する①重要視されてきているヒューマンファクター

もののうち、人闇側に関係する要因（人的要因）を「ヒ有史以来、入間は、古くは石器に始まる「道具」からューマンファクター」と呼び、人間と機械の関係を考え

新しくは「コンピューター」までに至る「機械」を用いる際の重要な視点となる。

て、生活をよりよいものへと変えてきた。すなわち、わヒューマンファクターの重要性は、科学技術会議（国れわれの社会は「入闇」とそれを支える「機械」（あるいの科学技術政策に関する審議機i関）が1992年12月に出しは機械を使う術としての「技術」）から成り立ってきた。

た答申（2）でも触れられている。この答申では、今後の科学

しかしながら、近年、機械（技術）があまりに巨大化・技術の重要な分野として「ソフト系科学技術」の概念を複雑化・高度化したために、人間に対して好ましくない

提示しているが、その中で、ヒューマンファクターとい影響を及ぼす場合も起こってきた。そこで、人間がよりう言葉こそ明示されてないものの、ヒューマンファクタ

ょく暮らして行くための「人間と技術の調和」「人間と機ーの研究が将来重要なものとして位置づけられている。

械の適正な役割分担」が改めて重要視されてきている。

この「人間」と「機械」の関係をより詳しく見てみよ②ヒューマンファクターの定義う。「人間」と「機械」を含むシステムは、1つの社会シヒューマンファクターの定義としては、さまざまな立場

ステム（広義の「人間一機械システム」）を構成する。この社会システムは、大きく次の要素（5M）から成ってから種々のものが提案されている＊）。
ここでは、いる（1）。

・MAN：人間・MACHINE＝機i械

ある社会システムが有機的にパフォーマンスを・MEDIA：環境

発揮：するために必要な要因のうち、・MANAGEMENT：管理

人間側にかかわる要因

・MISSION：任務
また、ある社会システムがより高いパフォーマンスを

ヒューマンファクターとは、〔・人間の心理・生理・身体・社会的な特性

・人間と他のシステム構成要素の相互作用等実現するためには、これら要素をそれぞれ単独に考えるだけでは不十分であり、・人間一人間として考える。

電中研レビューNo．32●9

③ヒューマンファクターの重層構造

ここで、「ある社会システムの有機的なパフォーマン

前項の定義で分かるように、ある社会システムにおいスの発揮」とは、具体的には次のようなことを指す。

・人間の健康、人間としての尊厳の確保てヒューマンファクターとして関係するのは、単に直接・生産活動での効率、生産性の向上に機械を操作する人だけではない。

・製品の使いやすさ、快適性の向上

例えば、巨大技術システムの代表例として、発電所を・システムの安全性の維持・向上

考えてみよう（図1−1−1）。「発電所のヒューマンファクタ

これらは、そのまま「なぜヒューマンファクターを考ー」として、まず、注目されるのは「①発電所を運転操えなければならないか」という質問への回答となろう。

作する人」のヒューマンファクターであり、より深く分①発電所を運転操作する人②発覇の［保守］を行う人③繍を漏する人①⑤④鵜備を團する人嵩

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図1−1−1［錘］

画［行政層］

ヒューマンファクターの重層構造

ある社会システムでのヒューマンファクターを氷山に例える．海面に突き出ている（日常目につきやすい）のは、運転操作や保守の人のヒューマンファクターであるが、海面の下（表に出ないところ）には管理層・経営層などの多くのヒューマンファクターが隠れていて、これらが重層構造をなしている．

＊〉ヒューマンファクターの定義の例○辞書、辞典類・人間工学用語辞典（3）：『システムにおける工学的、生理学的、心理学的な人的要因』
つ研究者
・黒田勲4）：『システムの特性を効率よく発揮するために関連する、すべての人的要因』
・E．Edward（5）： Human Factors is concerned to optimize the relationship between people and their activities，application of human science， integrated within the framework of systems engineering．

by

the

systematic○電力分野
・㈹発電設備技術検査協会㈹：『人間一機械一環境系の設計、建設および運用の際に考慮されるべき人間の特性、能力に関するもの』
・東京電力㈱ヒューマンファクター研究室η：『人間と機械等からなるシステムが、安全かつ効率よく目的を達成するために、考慮しなければならない人間側の要因』
・米国電力研究所（8）：10」Humanfactors

are

all

the

variables

in

a

work

situationthatinteractively

shapepersonnel

performance，析された場合でも、せいぜい②〜④ぐらいまでの層が考（2）ヒューマンファクターとヒューマンエラー

慮されるだけであろう。しかし、彼らの後ろには多くの①ヒューマンエラーの定義と分類

層があり、どの層も等しく発電所の適切な運用に責任を「人災」という言葉があるように、ヒューマンエラー（人持っている。したがって、ある特定の層に問題があると的過誤）は、事故の原因として注目されることが多い。

指摘するのではなく、これらの何重もの構造全体を発電

このようなヒューマンエラーは、ヒューマンファクター

所のヒューマンファクターとしてとらえ、それぞれの層が顕在化しマイナス面の結果をもたらしたものと捉えるに適切な対策を講じなければ、発電所にかかわるヒュー

ことができる。

具体的にヒューマンエラーとして、例えば、次のよう

マンファクターの諸課題を解決することはできない。

なものをあげることができる。

④ヒューマンファクターの二面性・警報の見逃しヒューマンファクターは、近年相次いだ鉄道、航空機、・判断の誤り発電所などの「巨大技術システム」の事故を契機として、・操作の間違い

主として次項で述べる「ヒューマンエラー」の観点から・修理作業の不良

関心が高まった。これらの事故では、人間の行動の不具・マニュアルや規則からの逸脱合が事故を発生・拡大させる誘因であったため、「システ・チーム内での誤った情報伝達

ムの中から人間を排除すれば事故はなくせる」などの声

ヒューマンエラーの定義も、さまざまな立場から種々のものが提案されている＊）。

も聞かれた。しかしながら、システム中への人間の存在は、必ずしもこのような悪い影響を及ぼすのではなく、

ここでは、・システムの設計上の不具合・不十分さを補う・システムの構成要素（人間、機械）の不具合を補う

ヒューマンエラーとは、ある社会システムの中で・機械で実現できる以上のパフォーマンスを実現するの人間の行為のうち、あちかじめ要求されていた・機械では対応困難な緊急・異常事態に対応する基準から逸脱することにより、その社会システム

・機械の性能を十二分に発揮させるの有機的なパフォーマンスの発揮を妨げることになどによって、システムのパフォーマンスをより向上さなった行為

せるなどの好ましい影響も与える。したがって、ヒューマンファクターを考える際には、人間がシステムに与えるマイナス側の影響だけではなく、プラス側の影響も含めた両面の考慮が必要である。
として考えていくことにする。

＊〕ヒューマンエラーの定…義の例○辞書、辞典類・人間⊥学用語辞典3）：『システム仕様やシステム設計であらかじめ定められた挙動パターンとは一致しないシステム・ヒューマン・エレメ

ントのアクション』
つ研究者
・林喜男（9）：『あらかじめ課せられた機能を人間が果たせないために生じたもので、その人間を含むシステムの機能を劣化させる可能性があるもの』
・D，Meister（10＞：『あるシステムの期待された機能を発揮するために作業者に要求されたパフォーマンスからの偏り』
つ電力分野
・人的過誤事例選別作業会（1D：『要求された基準から逸脱した設計、製作、施工、運転、保守・管理等に関する人の行為』＊人的過誤事例選別作業会は㈲原子力発電技術機構［国側］と㈲電力中央研究所［民間（電気事業者）側］の合同により設置された会で、「実用的かつ運用的な観点」から定義を行った。
・米国電力研究所（8）：

Human

error

is

simplyadeviationinpersonnel

performance

from

a

specifiedstandard．

電中研レビューNo．32●11

また、ヒューマンエラーについては、さまざまな観点

20

0

40

80

60

100（％）

から分類が試みられている＊）。
1976〜1980年（54．1件／年）

34

22

11

8

19

6

29

4

｣合

②ヒューマンエラーの実態
巨大技術システムの事故は、ひとたび起きてしまうと1981〜1985年

多数の貴重な人命を奪い、取り返しのつかない深刻な事（37．2件／年）

38

23

60

踏切

故障

態を招きかねない。最近では科学技術の進歩により、機取扱い誤り

械側の信頼性が向上したために、人間違にかかわる要因（ヒューマン

エラー）

が事故の原因とされる割合は、相対的に上がっている。

今後、システム全体の信頼度の向上には、より一層の人

災害

その他

（ヒューマンエラー）

図1−1−2列車事故に占めるヒューマンエラーの割合（15）間側の対策が求められる。

最近発生した巨大技術システムの事故には、スリーマ

それ定義が異なることなどから一概に比較することは困

イル島原子力発電所（TMI−2）事故（米国・79年）、ボパ

難だが、巨大技術システム事故のうち、4〜9割がヒュール化学工場有毒ガス漏洩事故（インド・84年）、スペー

ーマンエラーを原因とすると事故とも言われている（14）。

スシャトル爆発事故（米国・86年）、チェルノブイリ原子

例えば、鉄道でのおもなヒューマンエラー事故として

力発電所事故（ソ連・同年）、などがあげられる。これら

は、の事故のいずれも、ヒューマンエラーが主たる原因の一・運転作業者の操作誤りによる運転事故

つであると指摘されている。94年4月名古屋で起きた中・線路および車両の保守作業者の作業不良による事故

華航空エアバス機墜落事故も、人間側は着陸モードを指・踏切通行者の列車確認誤りによる踏切事故

向していたのに対して、機械側は再離陸モードを指向し・線路保守作業者の列車確認誤りによる労働災害ていたことが事故の原因と指摘されている。この事故は・線路保守作業の着手・終了のための安全手順、安全必ずしもヒューマンエラーによる事故とは言えないが、手続きの誤りによる運転事故

人間と機械との調和が良好でなかったという点で、典型などがあり、列車事故の約6割がヒューマンエラーによ的なヒューマンファクター関連の事故と言える。

るものと分析されている（図1−1−2）。

では、実際にヒューマンエラーを原因とする事故は、

航空機事故（全損事故）では、約70％がヒューマンエ

どの程度発生しているのだろうか。各産業分野で、それラーによると言われている。ただし、これは約70％がパ＊｝ヒューマンエラーの分類の例

05W！H型「いつ（When）」「どこで（Where）」「誰が（Who）」「何を（What）」「なぜ（Why）」「どうしたか（How）」○人間の行為（動作）の形態面に着目した分類（A．D．Swain）（12）・必要なタスクないしステップを行わなかった（Omission Error）
・必要なタスクないしステップを行ったが間違っていた（Comission Error）
・やってはならない不要なタスクないし動作を行った（Extraordinary Error）
・タスク遂行の順序（反復）を間違えた（Sequential Error）
・所定の時間にタスクを行わなかった（Time Error）
つ人間がエラーを起こすまでの過程に着目した分類（A．D，Swain）（12｝・HumanCausedError：人間自身がエラーを起こすような状態を背後要因として持っており、これらが影響して人間がエラーを起こす場
合（オペレーターエラー）
・Situation Caused Error：人間を取り巻く周辺状況が背後要因として人間に影響し、結果として人間にエラーを起こさせる場合（デザインエラー）○大脳情報処理モデルに基づく分類（橋本邦衛）側＊人間の行動特性を大脳での情報処理モデル（知覚→判断→動作）を仮定して捉え、そのプロセスの中にエラーを位置づける方法。
・知覚・確i認ミス（入力エラー）
・判断・記憶ミス（媒介エラー）
・動作・判断ミス（出力エラー）

12イロットを主原因とする事故であり、他に整備や管制に割合は、約30〜40％と考えられる。なお日本の状況につかかわるヒューマンエラーなども考慮に入れる必要があ

いては1−3節で述べる。

る（図1−1−3）。

原子力発電所では、例えば、米国の原子力発電運転協③ヒューマンエラーの低減に向けて会（INPO）の分析（85年）によれば、重大事象のうちヒ「過ちを犯すのが人間である」と言われるように、ヒュューマンファクターが関与した割合は全体の46％である

ーマンエラーを完全に無くすことはできないだろう。し（図H−4）。その他フランス電力庁（EdF）やスウェーデ

かし、ヒューマンエラーを管理し、発生を少なくしていンなどの分析も考えあわせると、国外原子力発電所の故くことは可能である。

障・トラブルのうち、ヒューマンファクターに関連する

現在は、ヒューマンエラーの発生を防止するために、・人間が基準から逸脱した行為を行わないようにする

主

原

因

事故件数
全事故

最近の
P0年

パイロット

298

84

q

機

S5

P6

ｮ

備

@9

V

候

Q0

港／管制

P9

ｻ

空

の

S495

20

30

40

50

60

70

73．6％
68．9％

の二つの観点から、研究および対策が行われている。このうち、後者は「フェイル・セーフ」「フール・プルーフ」

1L1％
13．1％

と呼ばれている分野の研究であり、ヒューマンファクタ

2．2％
R．3％

ー研究では、主として前者に焦点を当てて、1−1−2項で述R．3％

べる問題領域の研究が実施されている。

@4，7％

@7．4％
R．5％
S．1％

P4

要因が判明

405

122

要因不明

83

51

合

488

173

計

・人間が基準から逸脱した行為を行ってもシステムの有機的なパフォーマンス発揮を妨げないようにする

P0

@4．9％

他

狽ﾍ調査中

原因が判明している事故に占める割合（％）

なお、先にあげた「人災」という言葉は、事故の原因としてヒューマンエラーを犯した個人の責任を追求する

黙？雲斗ニュアンスが強い。しかしながら、「過去の事故の教訓を明日に活かす」という視点で考えれば、ヒューマンエラ

ーを犯した個人の責任を追求する（責任追求指向）ので
図1−1−3

航空機事故（全損事故）の原因（16）はなく、人間を、彼を取巻くさまざまな要因（機械、他の入間、環境など）とのかかわり合いの中でとらえることによって、どうしてそのような事故が起こったのか、

外部要因1％

その他．不明、％／

その原因・メカニズムを解明し、二度と同じようなヒューマンエラーが発生しないよう対策を立案する（原因追求指向）ことが求められる。
製作不良12％「

1−1−2
合計195件ヒューマンファクターの問題領域

人的要困46％（1）ヒューマンファクター問題の所在

人間のパフォーマンスは、機械と違って大きなバラツ
設計不良33％

キがある。ある熟練作業者が、ある時にはどんな最新機
械でも達成できないような高度な作業を行ったかと思えば、その同じ作業者が全く信じられないような

ポカ

ミスを起こすこともある。
図1−1−4米国の原子力発電所の重大事象の要因（17）このようなバラツキを生じさせる要因は何か、さらに

電中研レビューNo．32●13

人間が人間としての尊厳を保ちつつも、より高いパフォであるから、非常に多岐にわたることになる。したがっーマンスを発揮するためには、これらの要因をどのようて、その問題解決に活用する学問分野も非常に広く、医にすればよいか、という点がヒューマンファクターの主学、心理学、生態学、労働科学、工学（人間工学、経営たる問題領域となる。

工学、安全工学、機械工学、情報工学、システム工学、ヒューマンファクターの問題領域を考える参考として、

感性工学等）、さらには教育学、社会学、人類学まで、さヒューマンファクターに関する現在の代表的書物である

まざまな分野からの学際的なアプローチが必要となる。

Handbook

of

Human

Factors（G．Salvendy

また、時々の社会の情勢や関連研究の進展によって、研ed．）の目次を脚注に示す＊）。

究のアプローチも変：遷をたどっている（1−2節参照）。

冒頭で述べた社会システムの要素の分類を参考とすれ

Handbook

of

Human

Factorsの目次には、単に人ば、ヒューマンファクターの問題領域は表1司一1のように間特性・作業環境に関する知見だけではなく、組織の問整理できる。

題、コンピューターの問題、健：康・ストレスの問題、あ

一見して分かるように、これらの問題領域は、ある社

るいはコンピューター利用技術の進展により可能となっ会システムにかかわるすべての人間側の要因を扱うもの

た人間パフォーマンスのモデル化技術なども含まれてお

表1−1−1

ヒューーマンファクターq）人間そのもの

り、近年の研究領域の拡大を見ることができる。

ヒューマンファクターの問題領域
ヒューマンファクターの問題領域（2）電気事業におけるヒューマンファクター問題①人間特性一感覚，動作特性、疲労・前項に示した問題領域の中でも、電気事業（とりわけストレス、知識、性格、感情、意欲、思考・判断

発電分野）では、例えば、次のものが重要なテーマとし②人体計測③教育訓練、適性④人間行動のモデル化
②

人間と人間
組
織
管
理
任
務

①管

て研究が進められている。

・トラブル事例分析評価と対策立案手法の開発

理一作業計画、作業手順、
作業特性、作業負担、・人間行動形成要因に基づく人間行動予測システムのチーム編成、勤務体制②人間関係一コミュニケーション、

開発

リーダーシップ③組織全体一組織運営、組織として（3）人間と機械①Man−Machineの意思決定、組織風土・保守作業支援機器の開発

Interface・ヒューマンファクター情報のデータベース化

・表示器の認識されやすさ
・操作器の使いやすさ

・運転チーム行動のコンピューターシミュレーション②巨大技術システムに関わる問題の・自動化と人間性阻害
・技術の進歩に伴う・システム工学手法による人間信頼性の評価

生活の変化、ストレス、健康障害

・人間特性に関する基礎研究

・交通安全（4）人間と環境

・社会、技術の変化がヒューマンファクターに与える①温度②湿度③照明④騒音⑤その他職場のデザイン＊）「G．Salvendy

第1編
第2編
2．1
2．2
2．3

2．4
2．5
2．6
2．7
2．8
2．9

2．10

14

ed．／Handbook

of

Human

影響の検討

Factors」（18）（日本版）の目次

ヒューマンファクターとはヒューマンファクターの基礎
感覚・知覚・システムデザイン
情報処理、意志決定および認知モチベーション
事実と技能の学習と忘却工学のための入体計測
人体のバイオメカニクス
手動制御とトラッキング
人間のエラーと信頼性
人間の行動におけるフィードバック制御機構
音声コミュニケーション

第3編
第4編
第5編
第6編
第7編
第8編
第9編
第10編
第11編

第12編

機能分析
職務および組織設計
作業装置および作業空間の設計
環境設計
健康と安全のための設計
選抜と訓練システムの設計
パフォーマンスのモデル化
システム評価コンピューター化システムの設計と利用時における人間工学
コンピューターシステムにおける人間工学の応用

・中央制御室における表示器や操作棒などの、マンマ

従来ヒューマンファクターについて考える場合、「労シンインターフェースに関する研究

働のヒューマンファクター」「家庭のヒューマンファク

・教育訓練／技能育成システムの開発

ター」「余暇のヒューマンファクター」など人間の生活

これらの研究は、その成果の活躍の場面により、おおを細切れにして、各場面場面でのヒューマンファクタ

むね次の三つに分類できる（19）。

ーを考える傾向があった。しかし現実には、ある一人①マンマシンインターフェースの設計または見直しの人間が労働をし家庭で休息し余暇も楽しむのであり、②人的事象が関係して事故や不具合が生じた場合のそれらの行為がその人の「生活Jとして連続しており、原因究明と再発防止

また相互に関係し合っている。例えば、朝家を出ると③一般的な技術アセスメント（技術とそれにまつわきに家族と喧嘩したので、仕事中も一日中イライラしるヒューマンファクターの望ましい姿の追求）ていたなどは、誰にでも経験があるだろう。すなわち、

また、電気事業の作業（業務）の特性から考えれば、日々の生活をよりよいものとするためには、これら生

おおむね次の三つにも分類できる。

活のある一つの場面だけをよいものとするだけでは不①運転作業に関する課題十分であり、今後は「生活」というトータルな観点に②保守作業に関する課題

立って、ヒューマンファクターを考える必要があるだ③管理業務に関する課題

ろう。

電気事業におけるヒューマンファクター研究への取り的社会という背景要因

組みの概要は！−3で、また、これらの研究のうち当研

上述の「朝出掛けに家族と喧嘩したために仕事中も究所で行っている研究は1−4および次章以降で、それ一日中イライラしていた」という事例は、取りも直さ

ぞれ紹介する。

ず人間が「社会的存在」であることを示している。この観点からのアプローチは、これまで労働の場における「組織の問題として、比較的狭い意味で論じられ（3）ヒューマンファクターの最近のトピックス

本節の最後として、ヒューマンファクターに関する最てきた。これからは人々の価値観やライフスタイル、

近のトピックスをいくつかあげておく（「ヒューマンファ

さらには地域社会とのかかわりなども含めたより広い

クター研究の流れ」については1−2節を参照）。

文脈の中でヒューマンファクターを考える必要がある。

これら三つの流れを考慮したヒューマンファクター①ヒューマンファクターを取り巻く大きな流れの考え方を、「作業台」を例に図1刊一5に示す。

ヒューマンファクターを取り巻く大きな流れは、次の②最近のトピックス

三つが指摘できよう。
（イ）

会社

から

生活

へ

（イ）製造物責任（PL：Products

Liability）

これからの日本は、かってどの国も経験したことが消費者意識の高まりに対応して、先進諸国では製造ない高齢社会を迎える。経済もこれまでのような高成物責任法が整備されつつあり、わが国でも95年7月か

長は期待しにくい。このような社会情勢を受けて社会ら施行されることになっている。

全体のあり方も、これまでの「社の重視」から「

生活

快適性

機能性

効率性

会

人へのやさしさ（福祉）費者の救済を目的とした制度であるが、事故を未然にの重視」へと転換していくことが予想され、防ぐために、ヒューマンファクターの視点からの検討

これに応じてヒューマンファクターのあり方も変化し生活が重要な役割を果たすことが期待されている。

ヒューヤンファクターにかかわるPL事故の要因とて行くであろう。
（ロ）

PL制度は、製品の欠陥によって事故が起きた際の消というトータルな観点

しては、表1−1−2に示すようなものがある。

電中研レビューNo．32●15

《「作業台」について考えてみよう〉
腫

．1．

一

一

一「P

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畠一．1−

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○魁象

［備

［考える観点コ［考えなければならない項囲コ①「象薩の調理台』

会社

から

生活

へ

考］

研究の関心はこれまでは「職場の作業机」

1コ11頁讃1従来か嚇されてきたこ・

主婦の身体寸法は？・調理台で何をどう調理するのか？

・主婦の一賛の行動におけるキッチンのあり方は？
・主婦の年齢によるライフスタイルの違いは？
、
@
、

②配

B調理の占い手はi翼際は誰？

③

@@
@@
@
@

、
、
、、
、、

生活

社会

というトータルな観点という背景要因

今後考慮して行くこと（女性がやるのか？〉

血・女性の社会進出、共働きの一般化の進展具合は？

図1−1−5「調理台のヒューマンファクター」へのアプローチの変化「会社」から「生活」へ人間活動の力点が移るに連れて、ヒューマンファクターの対象も「職場の作業机」だけでなく「家庭の調理台」も含むようになる．検討項目も、主婦の身体寸法だけでなく一日の行動や女性の社会進出状況など、生活全般や社会情勢等の背景要因まで含むようになる．

今後具体的には、次のような点がヒューマンファクの

人間中心の人間一機械システム

これ．ら（イ）、（ロ）のトピックは、「機械中心の人間一機械

ターに関する課題となってこよう。

・ユーザーの使用環境を考慮した、使いやすく安全システム」から「人間中心の人間一機械システム」への転換、換言すれば「人にやさしいシステム」「人間のな製品作り・ユーザーの誤使用等を防ぎ正しい使用法を導く、

分かりやすい表示・製品使用マニュアルの作成

能力をより活用するシステム」に向けた動きの一つとしてとらえることができる。

「人間中心の人間一機械システム」の事例として、次（ロ）ヒューマンファクターの国際規格作り（イ）のPLは世界的な潮流で、この問題に世界共通の規のものがあげられる。

格で対応して高い安全性を確保する必要があるなどの・一人生産方式

理由から、国際標準化機構（ISO）でヒューマンファク

工場の生産方式は、T型フォード以来これまで、ある作業者はネジ付け、別の作業者が塗装、というようにターの国際規格作りが進められている。

具体的には、ISOの「人間工学に関する技術専門委員

流れ作業方式で生産工程を分業・細分化するのが主流

会（TC159）」で、次の規格が検討されている（21）〜（23）。

であった（1−2節参照）。しかし、顧客ニーズの多様

なお、審議は技術専門委員会（TC）・分科会（SC）・作化に対応して、少品種大量生産から多品種少量生産に業部会（WG）の順に、樹枝構造で細分化されて行われ移行するのに伴い、一人の作業者が最初から最後までている。

すべての工程をこなし、一つの製品を作り上げる「一・人間工学の指導原理（SC1）

・人体計測と生体力学（SC3）

・人間とシステムのインタラクション（SC・物理環境の人間工学（SC

人生産方式」が広がりつつある（25）。

この理由は、人間の能力を最大限に活用することに
4）5）より、機械だけに頼るよりも、生産性をさらに向上させる点にある。一方で、「機械の歯車」的人間観から作

また、これら（イ）（ロ）を確実に実施するためには、ヒュ業者を解放し、一つの製品を作り上げるという満足感

ーマンファクターについての高度な知識を持つ人材のを提供することによって、より人間らしい労働内容と確保・育成が重要である等の理由から、欧米を中心にする、という効果も持っている。

「人間工学専門家」の資格認定の動きが見られる（24）。

16・生態学的インターフェース設計（26）〜（28）表H−2

戸L事故の要歯賎事故あ発生条件
愛：全が確保されていないヒューマンファクターにかかわる製品PL事故の要因とそのPL法理（20）

高し事故妻掬例

胃『1人の動特性・人体寸法に反する設計

人の指先のサイズ／運動能力を無視した設計

入の感覚に反する設計

人の運動感覚を無視した設計

ユーザーの生活環境＝産業基盤の整備状況（文化的環境）

ﾖ連r

．

戸L法

．二丁

い了噸

・設計上の過失責任
（UPLA

104条）

・特定顯的の適合性の黙示の保誰違反（UCC2−315条）

気象条件・指示／警告の不備による過失資任

マクロ環境

居住空問の環境条件

（UPしA

104条）

ミクロ環境

環境ストレス
習慣約な使い方が設計に織り込まれていない

人の感覚・逮動学翌を無視した設計・設計上の過失責任（慣習レベル違反）

慣習・習慣を無視した設計

不安全な行動を起こすStat￠一◎付he−artに蘭する設計上の過失責任

最新技術情報が設激に織り込

人体に射する有害性のS士ate・・

まれていない◎琶he・artの未採用

業界各社の安全設計レベルに達していない

業界の横並び基準の無視

藁界の慣行に関する黙承の保証違反

ヒューマン・エラー

・消費者期待基準（予見可能性の問題）（一般社会通念）

誤使用（misuse）

異常な使用（abnormal

〈UPLA
（UCC

104条）
2−314条）・商品性の黙示の保証違反

文化の違い

（UCC

use）

2−314条）・指示／警告の不備による過失責任

使用する人のものの考え方

（UPLA

104条）

・EC指令

・設計上の過失貴任
警告の不備による過失責任

使用する人の知識レベルの間
題
トレーニングの不足
無資格

ReadabHity

・Piain

指示の不備

・Righ叱・to−know

使用礁湖の間題・指示／警告の不備による過失責任（UPしA

長時間にわたる
使用／反復使用

肉体的・精神的ストレスの発防護対策の指示不備

Language

Law違反
Law違反

104条）

・指示／警告の不備による過失責任（防護具の使用）生

設計上の不備時間要素

・State−of−the−artに関する設計上の過失責任

人体に対する有毒性のState一動作ストレス

（UPLA

104条）

of−tれe−artの未採用

ブラックボックス化の進んだ巨大技術システムを、操作者の認知特性に適合した方法で表示することを操作者にとって「透明」なものとするために、通常は「生態学的インターフェース設計（EcologicalInterface

直接に見えないシステム状態の情報を、単なる「目盛Design：EID）」と呼ぶ。この例を図1−1−6に示す。

り」としての表示ではなく、直面している作業課題と

電中研レビューNo．32●17

▼一

弁開度流量
VA l FAl
10

VA

10 》

ボン

10

10

質量流入率

FVA

0

10

VA

プ

2

0

FA

0

0

10

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0

質量流出率
0

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PB

10

VB 10 FVB10

10

0

》

0

0

温度 50

o

2m

エネルギー流出率

0

FB1

10

水槽2（設定温度20℃）

0

VB2 10 FB210
0

エネルギー

質量……

》

FPB

エネルギー流入率

100

2

10

PA

110

（設定温度40℃）

吟

流量弁開度流量

FPA

0ピー

γ

100

0
陣

0

0

0『

0温度50
T2
↓

図1−1−6生態学的インターフェースの例（原子力発電プラント2水槽系の場合）（27）
左側に給水系ポンプの状態、弁の一度と流量、右側に2個の水槽の質量とエネルギーの保存にかかわる量が示されている．従来型に比べ、人間が直感的に理解しやすい形で情報を提示するとともに、計器問を線で関連づけることによって、各計器の物理的状態だけでなくシステム全体の中での目的、機能等も理解しやすいように工夫してある．

18

1−2

ヒューマンフ：アクター研究の経緯に必要な時間を計測し、無駄な動作、不要な動作を取り

1−2−1ヒューマンファクター研究の発展

除いて、最良の動作を組合せた作業方法を作り上げようとした。彼らの研究を踏まえて、19！3年にはフォード社「上手の手から水が漏る」、「三人寄らば文珠の知恵」、が流れ作業によるT型フォード自動車の大量生産システ「船頭多くして船、山に登る」等々、さまざまな格言で語ムを開始し、現代に至る大量生産システムの礎を築いた。

られるように、人間にかかわる問題は古来から人々の関心を引いてきた。しかし、ヒューマンエラーやヒューマ②ヒューマンファクターとアーゴノミクス

ンファクターが、学問の対象として取りあげられ始めた

一方、ヨーロッパでは多少違った観点からの研究が行のはそう古い話ではない。

われていた。ヨーロッパではヒュ「マンフークターでは

人類の歴史は約400万年といわれ、そのうちの99．9％以なく、アーゴノミクス（ergonomics）という言葉が用いら一しの時間は、大規模な機械装置とは無縁に暮らしてきた。

れているが、この言葉はギリシャ語のergon（労働）と石器や土器作りに失敗したり、狩猟に失敗しても、それ

nomos（管理、あるいは法）を組合せて作った言葉であは当人や彼の周囲のごく限られた範囲にのみ影響する問り、米国の「ヒューマンファクター」に比べてより労働題だった。

の法則性を重視しようとする観点を持っている。すなわ

しかし、産業革命以後の工業の発達により、人間の力

ち、アーゴノミクスとは、作業や動作の効率よりも休憩をはるかに超えた巨大で強力な工作機械が生まれ、一人の取り方や労働の強度・長さと疲労の関係など、人間をの人間のエラーが多大な犠牲をもたらす可能性が生じた。

どのように働かせれば最も効率のよい生産が可能か、と人間の行動やエラーが組織的、科学的に研究されるよういう観点を持つ、より労働生理学的な色彩の強いアプロになったのはこの時代以降のことである。

ーチと言える。

この時期の研究は、人間を機械系の一部に組み込まれ口｝人間が機械に合せていた時代

たものと考え、人間をどのように使えばより効率のよい①最初のヒューマンファクター研究生産が可能になるか、言うならば人間を研究して、機械最初のヒューマンファクター研究は、人間をどのようによりょく適合できるようにしょうという研究であった。

に使えばより無駄が少なく効率的な生産が可能になるか、という観点から行われた。

（2）機械が人間に合せるようになった時代

19世紀末から20世紀初頭にかけて、テーラーやギルブ

戦争が科学技術の発展を加速することはよく知られた

レス夫妻らは最も効率のよい作業動作を見いだす研究を事実だが、ヒューマンファクター研究も二つの世界大戦行った。彼らは、ストップウォッチや写真、映画などをの結果、大きく進歩した。

用いて一連の動作をより小さな単位に分割し、その動作

1電中研レビューNo．32●19

①新しい人間工学

た基礎原理によって図らねばならないこと。……（中略）第二次世界大戦中、米国の軍用機が太平洋の島々の山…… 謗Oの点は、実験心理学、生理学、機能解剖学など

脈に衝突する事故が多発した。米国空軍はこの事故を重の間に本質的一致性が明らかになってきたために、これ視し、その原因をさまざまな観点から調査、分析した。

ら3領域の研究者と物理学、数学の研究者間に密接な協その結果、当時の飛行機に使われていた三針式の高度計力が要求されるに至ったことである。」の視認性の悪さが、事故の原因になっていることが見いこの言葉は、ヒューマンファクター研究の新しい時代、だされた。そして、どのよつな計器にすれば視認性がよ

機械を人間に適合する設計になった時代の、人間工学のく、数値を誤読することが少ないかについての研究が盛誕生を宣言するものとなった。

第二次世界大戦後から、コンピューターに代表されるんに行われた29）（図1−2−1）。

この時期の研究は、人間を機械に合せるのではなく、電子機器が急速に発達し、従来の機械的な制御に代わっ機械を人間に合うように設計しよう、という立場に立って、プログラミング可能なディジタル式の制御が普及している。「人間工学的設計」や「エルゴノミクス・デザイ

始めたことも、この傾向に拍車をかけたと言えよう。プン」という言葉が生れたのもこの時期である。

ログラムにより複雑で微妙な制御が可能となり、プログ

国際人間工学会の機関誌

Ergonomics

ラムを入れ替えることで、全く新しい動きが可能になる。

の創刊号を、

この結果、機械はさらに人間の側に近づいてきた。

新しい人間工学の誕生を宣言する次のような巻頭言が飾った（30）。

②新しい労働者観「新しい人間工学は三つの点で特色がある。すなわち、第一は従来の人間工学研究が、特定の人間を選択し訓練

一方、30年代にウェスタン・エレクトリック社のホーすることにより、作業の要求に適合させようとしたのにソン工場で行われた一連の実験は、労働者に対する新し

対し、新しい人間工学では、操作を人間能力の限界内にい見方を提供した。

おくように機械類を設計しようと図っていること、第二ホーソン工場でメ一廓ーらは、照明の明るさが電球のは応用問題を扱うとき、その解決は実験によって得られ製造作業に与える影響を調査し、作業に最適な照明環境

（1）

9

0
1，000F19

EE丁10，000FEET

8

（3）

（2）

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1

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5

5

1，000以上の誤差

E≡三コ職

4．8％
7．7％

翅

0．7％（パイロット）
0．7％（学生）

図1−2−1三針式、二針式、一針式の高度計と読み取り誤差（30）図は（1）三針式、（2＞二針式、（3）一針式の高度計の例で、各メーターを使用した

場合、各高度計の下に示す割合で、1，000フィート以上の読み取り誤差が生じた．

20

を見いだそうとしていた。しかし、結果は芳しいもので②人間とコンピューター

はなく、被験者となった労働者たちは、明らかに劣悪としかし、人間と機械（コンピューター）は表1−2−1にあ思える環境のもとでも高い生産性を示していた。執心ヨ

げたように、正反対の特徴を持っている部分が多い。両ーらは、その原因を被験者となった労働者に面接調査す者がお互いの欠点を補い、長所を活かすような機械化・ることで検討し、被験者たちは自分が選ばれて実験に参

自動化こそが、真の意味での人間と機械の役割分担であ加していることに誇りを感じ、その士気（モラール）のろう。これからのヒューマンファクター研究の大きな課

高さが「実験」として与えられた悪条件のもとでも普段題が、この「人間と機械の調和の取れた関係の構築」と以上の結果を生み出していたことが明らかになった。

いう問題である。一方、単なる人間と機械の間の関係に

メーヨーらの研究は、人間とは物理的（最適な動作）、

留まらず、両者が属する環境や組織としての管理方法、

生物的（労働環境）な存在であると同時に社会的な存在

果すべき任務といった、より広い意味での人間一機械シでもあり、周囲の人との関係や生きがいが労働現場にとステム、すなわち社会システムの重要性も強く認識されって、重要な問題であることを認識させるきっかけとな

るようになってきた（1−1節参照）。

った。彼らの研究は、人間関係論としてマズローやハー「人間と機械との調和」という課題は、機械のみを扱う

ズバーグといった研究者に受け継がれ、労働者は単なるエ学的な手法のみでも、人間のみを扱う医学や生理学の利益関係のみによって動く「経済人」ではなく、他者と手法のみでも解決できるものではない。心理や文化、社のつながりや目己実現を目指す「社会人」でもある、と会といった問題をも視野に入れた学際的なアプローチがいう認識が定着し、単純な流れ作業を廃止して小グルー

必要で、研究は緒についたばかりである。

プによる一貫組立てを取入れたり、労働者自らが参加するQC活動などが労働現場に普及するようになった（31）。

1−2−2ヒューマンファクター研究の動向

しかし、省力化、効率化を目指す自動化・機械化は次に示すような大きな落し穴を作ることになった。

q）わが国におけるヒューマンファクター研究の動向①日本最初の「人間工学」（3／人間と機械の調和を目指して

日本での人間工学の受容の歴史は、第一次大戦中に米①ハイテク機の死角

国で人間工学を知り、日本の学会に報告した心理学者の94年4月、名古屋空港に中華航空エアバスA−300−600

松本亦太郎を嗜i矢とする（1920年）。翌21年には田中寛一

以上が墜落、260名を超える死者を出した。事故の原因はが疲労と能率に関する実験研究をまとめた「人間工学」

自動操縦システムとパイロットの意図が対立し、操作でという単行本を出版している（321。

きなくなったことと考えられている。なぜハイテクの固しかし、その後は戦時中に航空心理学の分野でいくつ

まりのような最新鋭機が、操作不能に陥って墜落したのかの研究が行われていた以外、戦後の復興期まで人間工だろうか？そこに現代の自動化技術の問題点が集約さ学に関する研究はほとんどなされなかった。

れている。すなわち、今までの自動化は人間と機械の適切な役割分担という視点を欠き、可能なところ、容易な②戦後復興と人間工学ところがらの機械化・自動化を進めてきたきらいがあっ

戦後の混乱期を経て、50年代になると民生用の電化製た。人間と機械の役割分担を考えた場合でも、自動化に品を牽引車として経済の復興も進展していった。中でも、よって人手を滅らし、人件費を少なくすることが中心的

松下電器の創業者である松下幸之助は、当時、いちはやな課題であり、入間と機械がそれぞれの欠点を相補い合

くヨーロッパ、米国へ視察に行き、欧米の優れたデザイ

うような視点は、ほとんど見られなかった。

ンの製品を絶賛、「優れた工業製品を作るには良いデザインが必要で、良いデザインとは人間工学による使い勝手

電中研レビュ』No．32●21表1−2−1人間と機械の機能配分機

人

能機械／コンピューター

間

限定された柔軟性。限定された能力

予測しない現象に対処可能。ある事象を既mのクラスに分類する認識能力、類似性を鰹ﾛ化する能力、相いれない特徴を捨てる

柔軟性、一般化の能力¥力度

広範囲かつ種々な入力を同時に感知する。

閾値が高く、人間の範囲を超えてエネルギ[を感知できるが、通常一種類の入力しかｴ知できない。

力低い

高い

パフォ・一マンス

高い

低い

反

応

聴

問

比較的遅い（200m秒）

リレー動作時間と同程度速い

物

理

的

力

比較的弱い

実用上パワーに限界はない

労急性および慢性疲労

物理的な限界（熱、腐食等）を除けば問題

感

監

視

能

疲

ﾍない
環

境

条

チャネル容量過負設計仕様により限界がある

適応する環境条件の範囲は狭い

件

荷

制限される

設計により制限される

退化、破壊しなければ一時的な過負荷に耐一定の情報処理能力のため、過負荷はシス
eムの破壊につながる

ｦれる
生

存

能

力

危険な状況においてはストレスやパフォー}ンスの退化を招く

問題なし

計

算

能

力

低い

非常に高い

演

繹

推

論

前提は正しくても、ときどき誤った結論を非常に高い

ｱくことがある
帰納推

特殊な事例から一般的なルールや法則を導論

低い

ｭことが可能動

競合する刺激に容易に動揺される揺

動揺することは不可能

出典：Meister，1966の良いものである。同時に、良いデザインはミス操作や③労働現場での取組み

誤認の少ないものでなければならない。」と語ったとい

一方、労働現場での研究はどうなっていただろうか？
古く1921年に、大原孫三郎によって倉敷労働科学研究所

う（29）。

戦後の人問工学研究は青木・野本等がウドソン（Wood−が設立された。倉敷労働科学研究所は、当時、紡績工場

forが多数あった倉敷で働く女工たちを対象に、単に作業能の翻訳（「人間工学」1956年）の率を上げることを目指すのではなく、どのような作業の出版を皮切りに、倉田正一の「人間工学」が59年に、坪仕方をすれば無理のない動作ができるかに重点を置いた、

内和夫の「人間工学」が61年に、大島正光の「人間工学当時としては斬新な視点を持つ研究を行っていた。同研入門」が64年に、それぞれ出版された。これらを背景に、究所は戦後に財団法人化され、東京へ移転、働労働科学

64年12月1日に人間工学の専門学会である日本人間工学研究所として現在も堅実な研究を続けている。

son，

W

EquipmentE．）の概説書

Designers

H㎜an

Engineering

Guide

会が設立された。同学会は93年時点での会員数が1，864
人と米国に次ぐ規模となりている（表1−2−2）。また、人④鉄道・航空分野での取組み

間工学会以外にも原子力学会や電気学会、心理学会など

鉄道分野での人間工学的研究は、旧国鉄時代、三河島

で、それぞれの観点からのヒューマンファクターにかか

事故をきっかけにして日本国有鉄道労働科学研究所で始わる研究が行われている。

まった。同研究所は国鉄の分割民営化に伴なって財団法

22表1−2−2間工学、心理学、生理学などの多くの分野にまたがる学

各国・地域の人間工学会の会員数

際的な分野で、生活の快適さや安全さ、豊かさを追及す
会

員

創設年

国／地域

数

の

調査年

近

況

会員数

（人口
S万人）

響

1994

846

5．1

166

1994

631

15．0

42

1994

155

4．2

37

1994

114

3．3

35

1994

298

8．5

35

オーストラリア

1964

1994

537

17．4

31

ル

1982

1992

120

4．3

28

1957

1994
1988

5β54

248．8

2ユ

1987

90

4．6

20

1949

1992

1，030

56．5

18

1994

90

5．0

18

デ

ン

オ

ラ

マ

ノ

ル

ウ

ク

一
ン

ダ

ェ

一

1962
1986

ニュージーランド

スウェーデン
イ

ス

ラ

：：￡

国

米
ハ

ン

ガ

リ

一
国

英

フィ

ンラン

ド

カ

ナ

ダ

1985
1968

1994

518

28．3

18

本

1964

1993

1，864

124．0

15

ア

1974

1993

70

4．6

15

1986

1993

140

9．0

14

シンガポール

1988

1990

36

2．6

14

湾

1993

1994

240

20．6

12

日

ク

ロ

ベ

ル

ア

チ

ギ

一

台

ポ

一

フ

ラ

ラ

ド

ン
ン

イ

韓

ド

1977

1994

486

37．5

10

ス

1963

1987

531

55．2

10

ツ

1958

1991

700

76．6

9

国

1982
1976

1988

250

43．9

6

1990

42

7．5

6

オース

トリ

ア

イ

タ

リ

ア

1961

1994

320

57．2

6

ス

ペ

イ

ン

1988

1992

187

39．6

5

東南ア

ジ

ア

1984

」

リ

シ

ヤ

1988

，

フ

＿

ジ

ル

リ

力

1983
1984

1990
1993
1988
1994

t

南アフ

1

150

150．0

1

176．8

0．7

1，15LO

0．3

1987

1993

52

866．0

0．1

国

and

2

39．4

12G

ドネシア
ド

143．3

40

300

イン

News

244

1989

1989

ン

3

1989

ア

（出典＝IEA

3

10．2

1988

シ

イ

250．0

1994
1988

ロ
中

86
33

Information，93年）

る学問である。この研究センターは通産省の指導の元に、産・官・学が協力して人間感覚計測応用技術の研究や人体計測データベースの構築などを行っている。

⑥電力分野での取組み
電力分野では、TMI−2（米国）やチェルノブイリ発電所（ソ連）の事故などをきっかけに、原子力発電所での人的な要因が重要視され始め、当研究所のほかに原子力工学試験センター（原子力発電技術機構）ヒューマンフ
ァクターセンター、日本原子力研究所人的因子研究室などが設置され、ヒューマンエラーめ防止に関する研究が行われている（ヒューマンファクター研究のあゆみ、1−
3節参照）。

（2）海外における研究の動向①最初の人間工学研究機関
わが国に倉敷労働科学研究所が設立された前年、1920

年にオコーナーがボストンに人間工学研究所（Human
EngineeringLab．）を設立した。同年、英国にも疲労研究委員会（Fatigue

Research

Board）が、ドイツにも労働生理学研究所がそれぞれ設立されており、この年を人間工学が誕生した年と考える研究者が多い。

人化され、㈲鉄道総合技術研究所（JR総研）として、輸②送にかかわる安全や鉄道の環境と快適性の向上などを中

人間工学に関係する学会としては、1950年に英国に心に研究を続けている。

Ergonomics

航空分野の人間工学的な問題は、旧東京帝国大学航空

人間工学関連学会

Human

Research

Factors

SocietySocietyが、57年には米国でが、それぞれ設立されてい研究所や軍の技術研究所で扱われ、戦後は航空自衛隊内る。また、人間工学の国際学会としてヨーロッパで国際の航空医学実験隊、科学技術庁航空宇宙技術研究所制御

人間工学会（IEA：International

部人間工学研究室などで、航空機の操縦に関する人間工tion）が60年に設立され，、3年ごとに世界大会を開催、各学的研究が続けられている。

国の研究者の交流の場となっている。日本人間工学会もErgonomics

Associa−

設立当初からこのIEAに参加し、国際的な協力体制を組⑤一般製品分野での取組み織している。

一般的な製品に関しては、「真に生活者の視点に立った

暮しの豊かさ」を研究するために、㈹人間生活工学研究③欧米諸国における研究の現状

センターが92年に設立された。「人間生活工学」とは、人

欧米諸国におけるヒューマンファクター研究の現状は

電中研レビューNo．32●23

多岐に渡っており、その詳細をまとめることは不可能に

安全分析局が中心で、信頼性解析やヒューマンファク

近い。ここでは、米国や英国、フランス等、特にヒューター・データバンク（CONFUCIUS）の構築などが行

マンファクター研究が盛んな国について代表的な研究機われている。

関と研究テーマを数例つつ紹介するに留める（33）。

←）北欧諸国
北欧諸国では、デンマークのRIS￠国立研究所、フィ（イ）米

米国では、原子力規制委員会（NRC）、エネル・ギー

ンランドの技術研究センター（VTT）、スウェーデンの省、NASA、運；輸省、国防省、連邦航空局などさまざ

SKI（スウェーデン原子力発電検査局）、

まな機関でヒューマンファクターに関する研究が行わ

業者原子力安全委員会）、ノルウェーのHalden研究所

れているが、中心的な位置を占めるのはNRCである。

などでヒューマンファクターに関する研究が行われて

NRCはTMI−2事故を契機に
gramming

Plan

Human：Factors

Pro，RKS（電力事おり、これらの研究所問の協力も密になっている。

を策定し、人間行動やモデル化に関RIS￠では、人間の行動分析、意思決定モデルといっする基礎研究、人間信頼性評価手法、ヒューマンエラ

た基礎的研究や人間信頼性分析に関する研究などが行一低減技術、ヒューマンファクター・データベース、われている。

運転員支援・管理などさまざまな分野にわたる研究をVTTでは人間信頼性や運転員支援システム、重要機

ブルックヘブン、サンディア、アイダホ、オークリッ

能監視システム（CFMS）や警報の処理と表示に関す

ヂ等の国立研究所や米国電力研究所（EPRI＞、パッテる実験などが行われている。

ル、ウエスティングハウス等の民間研究所に委託して行っている。

一方、NASAや陸海空三軍でもヒューマンファクタ

SKIではPRAを用いた人間信頼性に関する研究や運転員の支援、運転員の体系的訓練と診断に関する研究などが行われている。

一研究が行われており、こちらの研究は人間行動やモ

RKSではヒューマンファクター分析に適用される

デル化、運転員のストレスなど、より基礎的な問題に手法の研究や事故報告や結果の推移分析などが行われ関する研究が中心となっている。

ている。

（ロ）英

国

Halden研究所ではプラント・シミュレーションによ

英国はヨーロッパの中でもヒューマンファクター研るマンマシンインターフェースの高度化や警報システム

究の最も盛んな国であり、大学での基礎的な研究からに関する試験、運転員の業務遂行能力の認知・評価法

原子力発電所の実際的な応用まで、さまざまな研究がの体系化などの研究が行われている。

行われている。

英国原子力庁（UKAEA）では、ヒューマンファクタ④人間工学一日米の比較

一に関する各種のガイドラインとデータベースを作成

人間工学会を対象に、わが国と米国の人間工学の研究し、ヒューマンファクターの定性的／定量的な評価基者を比較してみると、日本の学会では工学出身者が多数

準についての研究が行われている。人間信頼性協会を占めているのに対し、米国の学会では心理学分野の基（HRA）では人間行動のモデル化の技法や信頼性評価

礎を持つ研究者が多数いることが目につく（図1−2−2）。

手法についての研究が、また、マンチェスター大学で日本人間工学会も、発足当時は心理学分野の研究者が多は人間の行動や認知に関する基礎的な研究が行われて数を占めていたようだが、現在では工学分野を専門とすいる。

る研究者が最大の割合となっている。

（・9

フランス

一方、IEAのまとめた世界各国の人間工学会の会員数

フランスでのヒューマンファクター研究は、フランを見ると（表1−2−2）、わが国は会員の絶対数こそ米国にス電力庁（EdF）の安全・信頼性局での研究とCEAの次いで多いものの、人口に占める割合ではデンマークや

24

甲、一

その他

その他
21．5％

19．8％

技術系
30．2％

デザイン系3、7％
デザイン系

日

本

米

医学系3．7％

6．0％

国

心理学系
50．7％

、r㌧、、

心理聯；系

、 、

、，

9．6％

r
技術系

家政学系
13」％

医学系

22。1％

1§．0％

図1−2−2

日米の人間工学会会員の専門分野の比較（1984年度）α8x34

オランダ、スウェーデンといったヨーロッパの国々を下には多少見劣りするものの、デザイン的には優れている

回っていることが注目される。

ものが多い。人口比で見た日本の人間工学会の会員数の日本の工業製品は機能的には優れているものの、デザインの悪さには定評がある。一方、欧米の製品は機能的少なさや会員の工学志向がこのような風潮を生み出す一因となっているのかも知れない。

電中研レビューNo．32●25

1−3

ヒューマンフ7アクター研究計画停止中2％

1−3−1

取り組みの概要

建設中2％

＼

建設中

（試運山高
・＄鰯・

m

原子力発電所でのヒューマンエラー
定検中

わが国の原子力発電所で発生したトラブルのうち、ど（調整運転中）↓，11％の程度がヒューマン干ラーとみなされるかについて、当研究所で検討した。

理

運転中
50％

1966〜91年度
ノ

66年の東海発電所の運転開始以来、92年3月末までに運転実績のあるわが国の41基の原子力発電所から、法律

定検中
29％

、」』

および通達に基づいて国に報告されたトラブル759件について、「要求された基準から逸脱した設計、製作、運」、転、保守・管理等に関する人の行為」をヒューマンエラ
ーと定義して評価した結果、約22％がヒューマンエラー

図1−3−2

ヒューマンエラー発生時の状況と判断された。

ヒューマンエラーの内訳およびヒューマンエラー発生②

ヒューマンファクターへの取り組みの経緯

電気事業では、電気の安全で安定した供給を目指して時の状況をそれぞれ図1−3−1、1−3−2に示す。

発電・変電・送電など、さまざまな分野でヒューマンフ
工場製修不良ァクターへの取り組みがなされた。その中でも、

その他
5％

黛

特に原

子力発電分野は、原子力発電所が安定したベース電源と3騰

して機能すると同時に、社会一般からも安心感をもって受け入れてもらうために、安全性の確保と信頼性のより保守・管理不良㌔，11％

一層の向上を強く志向してきた。その努力の一環として、

1966〜91年度
運転不良

施工：不良

13％

ε3％

ヒューマンエラーの低減に重点を置いた、設備設計、運転管理、保守管理、教育訓練などの面からのヒューマンファクター対策を実施している。

1当原子力発電所でのヒューマンファクター対策への取り一一

A強組みは、当初、発電所の個別のトラブルに対する検討を中心に、発電所の現場に直結した個別的で即効性のある

図1−3−1

26

ヒューマンエラーの内訳

対策、すなわち手順書・要領書の整備、自動化・遠隔化

による操作性の改善、中央制御室や現場機器類のラベリめている。

表1−3−1は電気事業のこれまでのヒューマンファクタ

ング、コーディング等の対策が取られた。これらは79年

ーへの取り組みの経緯を示す。

のTMI−2の事故を契機に、さらなる強化が図られ、同時に、運転員や保修員の教育・訓練に関しても運転シミュ

1−3−2

レーターや保護訓練施設による技術・技能訓練、QCサー

電力共通研究クルや危険予知訓練（KYT）による意識高揚や注意喚起（1）電力共通研究の概要の促進等の対策や、国内外の原子力発電所のトラブル事

電気事業では原子力発電所の設備設計、運転管理、保例の分析・評価結果の水平展開による対策立案等も、ヒューマンファクターにかかわる対策として実施されてき守管理等にかかわる電力会社共通の課題の解決のため、た。

重点的に資金、マンパワーを投入して「電力共通研究」

ところが86年に発生したチェルノブイリ発電所の事故に取り組んでいる。ヒューマンファクター研究は、TMI−

は、それまでの電気事業のヒューマンファクター問題へ

2の事故を機に、ヒューマンファクターの重要性が強く意の個別的な対応から、人間の意識まで踏み込んだ専門的、識され、運転員の行動に着目して、運転訓練シミュレー

総合的な研究を考慮せざるを得なくさせた。

ターを利用した研究を電力共通研究として始めた。

この状況に官民が一致して対処するため、官民の役割

まず、84年にBWR電力6社とプラントメーカー2社

分担を取り決めて、対応の効率的推進を図ることになっによる「BWRの安全性に及ぼすヒューマンファクター

た。87年に、国は原子力工学試験センター（現原子力発の研究（35）心（42）」を、また、87年にはPWR電力5社とプラ電技術機構）にヒューマンファクターセンターを設置し、ントメーカー2社による「訓練シミュレーターを用いた

ヒューマンファクターに関する基礎的調査・研究および運転員の人闇信頼性の研究（43）〜（48）」を、それぞれ電力共通実用化研究のための方法論の調査分析等を分担している。

研究として着手した。

一方、電気事業は当研究所にヒューマンファクター研究

さらに、前述のようにチェルノブイリ発電所の事故後センターを設置し、原子力発電所で発生した個々のヒュには、総合的なヒューマンファクター問題への対応のたーマンエラーを分析・評価する手法を開発するとともに、め、87年に全電力会社の共通研究として「原子力発電所

ヒューマンエラー低減手法を提案するなど、主として現のヒューマンファクターの評価研究（49）」に着手した。こ場に関連の深いヒューマツファクターに関する研究を進れらの共通研究はいずれも数年ごとにフェーズを更新し、

表1−3−1電気事業のヒューマンファクターの取組み
聖

組

み

方

具

法

・個別的対応（1970年代後半より特…にτM卜2事故後弓蛍イヒ）

体

的

射

策

（TMI−2事故以前から実施）

・自己制御性を活かした炉心設計
・フールプルーフ・フェイルセーフ（インターロック、ガード機構等）
E機器操作性の向上（自動化、遠隔化）
・運転員・保修員の技術・技能向上（運転シミュレータ、保修訓練施設等）
・職場内教育活動（QCサークル、KY活動等）（TMI−2事故以後）

・運車云員資格認定制度

・事故時マニュアル見直し
・CRT制御盤の採用
・計器・操作スイッチ類のカラーコーディング・総合的対応（チェルノブイリ事故後、1987年頃より）・人間の振舞いのモデル化
・ヒューマンエラーの分析・評価システム、エラー予測システムの開発
・ヒューマンエラーを含む原子力発電所信頼性の評価
E運転と保守の強化（マンマシンインターフェースの改善、徴候ベース手順書の整備）
・ヒューマンファクター関連データ、情報のデータベース構築
・マンマシンシミュレータによるヒューマンエラー防止対策手法の評価

電中研レビューNo．32●27

内容を深めながら継続実施されてきた。この間、保修に盤のインターフェース改良による運転員の対応行動およ

関する電力共通研究、あるいは電力会社個別のヒューマ

び新型制御盤での運転員の対応行動の解明を進めている。

ンファクター研究も実施されているが、ここでは、前述の電力共通研究の概略を紹介する。

②訓練シミュレーターを用いた運転員の人間信頼性の研究（PWR共通研究）〔2）訓練シミュレーターでの運転員の行動に関する研究①

原子力発電所の運転員のヒューマンエラー防止と運転

BWRの安全性に及ぼすヒューマンファクターのパフォーマンスの向上をねらいとして87年忌着手された研究（BWR共通研究）

この研究も、前述のBWR共通研究と同様に、研究の進展

この研究は、㈱BWR運転訓練センターの訓練シミュに対応してステップを更新してきた。

レーターを用いて、トラブル対応訓練時の運転員の行動

第1ステップ（87〜88年度）では、原子力発電所の運データを収集・分析し、運転手順書の改良や訓練内容の転員を対象に、㈱原子力発電訓練センターでの各種トラ評価など、運転安全管理：手法の検討に資することを目的

ブル事象のシミュレーター訓練中の、ヒューマンファク

として84年に着手した。本研究は、研究の進展に応じてターにかかわるデータを収集してデータベース化する一フェーズを更新し、現在第4フェーズの研究を進めてい方、データを統計的に処理して、パフォーマンスに影響る（表1−3−2）。第1フェーズ（84〜86年度）では、運転する因子を抽出した。次の第2ステップ（89〜90年度）

員の訓練時の行動データを収集・分析した。

では、その因子の詳細な分析を行い、トラブル対応のシ

その結果、さらに人間の内面的な検討に踏み込む必要

ミュレーター訓練時の運転員のパフォーマンスを評価す性が認識され、第2フェーズ（87〜89年度）で運転員のるシステムの概念を定めた（図1−3−3）。ステップ3

認知行動に関する内面的メカニズム検討のための、シミ（91〜93年度）では、このパフォーマンス評価システム

ュレーターによる被験者実験を実施した。さらに、このの実用化に向けた検討を行った。

認知過程の検討からは、運転クルー間のコミュニケーシ
ョンとパフォーマンスおよびリーダーシップの検討の必（3）原子力発電所のヒューマンファクターの評価研究

要が指摘され、第3フェーズ（90〜92年度）では、徴候

87年にBWR、

PWR共通の電力共通研究として、同年ベースの運転マニュアルに基づく運転員のチーム行動のに発足した当研究所ヒューマンファクター研究センター

解明の研究が実施することになった。この第3フェーズも参加した。この研究は、原子力発電所の安全性・信頼では、運転チーム挙動分析手法や、運転チーム間のコミ性のより一層の向上を目的として、5か年の予定で着手ュニケーション分析手法を開発して、徴候ベースの運転された。その後、内容を高度化するため、92年から同研

手回書の有効性が評価され、また、マンマシンインター

究フェーズIIを現在継続実施中である。なお、研究内容

フェースや運転訓練法の改善が図られた。

の詳細については、次章以降で詳述する。

現在の第4フェーズ（93〜95年度）では、従来型制御

表1−3−2BWRの安全性に及ぼすヒューマンファクターの研究（BWR共同研究）（40）

28

フェーズ1

フェーズII

フェーズm

フェーズ1V

1984−1986

1987−1989

1990−1992

1993−1995

チーム行動

インタフェース

期

間

（年度）

目

的

（視点）

人間行動

認知過程

方

法

再訓練観察

訓練観察と実験実

結果

人間信頼性データ

認知トレース

チームの類型験

訓練観察と実験
インタフェースの影響評価

1

訓練用シミュレーター

●監：視・連i絡タスク評価用チェックリスト…●↓…→教官用ブース内

教官

織

累
光磁気

∈⊃
日

ヒ，ヲ

σ

く支援用コンピューターシステム
十

ディスク
寺

プリンタ→

操悸記録、プ蒲セスパラメ一考一

バックデータ

図1−3−3パフォーマンス評価システムの概要（44）①原子力発電所のヒューマンファクターの評価研究（フェーズ1）②原子力発電所のヒューマンファクターの評価研究（フェーズII）

この研究のフェーズ1（87〜91年度）では、原子力発

前項のフェーズ1の研究成果を運転・保守の現場に適電所のヒューマンファクターを詳細に調査・分析して検用して、ヒューマンエラーの低減のためには、フェーズ

討し、ヒューマンエラーの分析・評価手法の確立、ヒュ1の成果に新しい知見を加えて、研究内容をより一層充ーマンファクターに関するデータベースの構築、人間の実、発展させ、実用化への展開を図る必要がある。その振る舞いのモデル化、人間信頼性を考慮したシステム信ため、フェーズII（92〜96年度）では、ヒューマンファ

頼性評価方法の実用化など、以下のような成果を得た。

クター情報の分析・評価とデータベース化、ヒューマン（イ）運転・保守におけるヒューマンエラー情報の分析・評価手法の確立
原子力発電所の運転・保守におけるヒューマンエラ
一の事例を分析・評価する総合的な「ヒューマンファ

エラー低減支援手法の開発、マンマシンシミュレーター

（MMS）によるヒューマンエラー防止対策評価手法の開発等、以下の項目を実施中である。

（イ）ヒューマンファクター情報の分析・評価とデー

タベース化

クター分析評価手法（J−HPES）」を開発した。
（ロ）データ収集方式の確立とデータベースの構築

国内外のヒューマンファクター情報の収集・整備とヒューマンエラー、ヒューマンファクターにかかわ

あわせて、フェーズ1で開発した分析・評価手法の定

るわが国および諸外国のデータ等を収集し、「ヒューマ着化と同手法による分析結果のデータベース化を図る。

ンファクターデータベース」を構築した。

㈲

人間の振舞いのモデル化

運転・保守の作業負荷や環境条件が人間の生理や心理特性、ひいてはヒューマンエラーへ及ぼす影響を明らかにし、その一環としてヒューマンエラーの未然防止のツールとして「人間行動予測システム」を開発し（ロ）ヒューマンエラー低減支援手法の開発

フェーズ1で開発した「人間行動予測システム」の概念を運転チーム、保守グループへ適用し、実用化への展開等を図る。

㈲

マンマシンシミュレーターによるヒューマンエ
ラー防止対策評価手法の開発

ヒューマンエラー防止対策について、運転員の認知た。

←）人間信頼陛を考慮したシステム信頼性評価手法の確立

特性等の面から、その効果を評価する手法について研究する。

ヒューマンファクターを考慮したシステム信頼性評
価手法を開発した。

電中研レビューNo．32●29

1−4

ヒューマンフ7アクター研究することを基本的立場としている。そのため、ヒューマ

1−4−1

ヒューマンファクター研究センター

ンエラー低減対策の検討ばかりでなく、広くヒューマン

設立の経緯

ファクターにかかわる課題を先取りし、解決に向けて研究活動を進めている。当研究センターの陣容は、95年3
原子力発電所に対する社会的信頼性を得るには、安全

月現在、所長以下17名で構成されており、11名が電中研

安定運転の確保が必須である。このため、これまでも事

職員、5名が電力会社より、1名がシンクタンクよりの故・故障の未然防止のため機械面、人的面およびマンマ

出向者である。研究・業務の推進に際しては、図1−4−1にシンインタフェースの面からの対策が積極的に取られて示すように、電気事業者との密接な連携を図るため、電きたが、79年の米国TMI−2事故、86年のソ連チェルノブ

気事業連合会に設置された「ヒューマンファクター検討

イリ原子力発電所事故など、海外の重大事故を教訓とし委員会」を通じてニーズの把握、データの収集、成果のて、原子力発電所の運転・保守などにかかわるヒューマ

評価などを行うとともに、外部学識経験者を加えた「電ンファクター問題の調査・研究を一層促進することの必中研ヒューマンファクター研究委員会」を設け、研究の要性が示された。

推進に万全を期している。

また、わが国のヒューマンファクター研究は、86年に通産省が発表した「セイフティ21」でその重要性が強調

1−4−2

ヒューマンファクター研究センター
での研究概要されている。これに基づき、同年末には国が計画しているヒューマンファクター研究と電気事業者の研究の重複を避け、研究を効率的に進めるため、官民の役割分担が当研究センターは発足当初、電気事業が実施する研究明確にされた。それによると、国は基礎的研究および実課題のうち、電力会社として共通的かつ継続的に研究す

用化研究の方法論を主体に研究を進め、民間は実用化研べき課題を電力共通研究として5か年の予定で分担実施

究を推進し、その成果を原子力発電所の運営に反映させするとともに、これらの課題をバックアップするため、ることになった。

当研究所が従来から行ってきた研究を引きついだ形で、そこで、当研究所は電気事業の中核的研究機関として

人間の生理・心理機能の探求および知識工学の活用等にヒューマンファクター問題の調査・研究を行うため、87関するヒューマンファクター研究を、自主的な先行的基

年7月1日付けで「ヒューマンファクター研究センター」

礎研究ないしは応用開発研究として実施することとした。

を設立した。

この時点での当研究センターの研究課題は、以下の通り

ヒューマンファクター研究センターは、原子力発電所の安全性・信頼1生のより一層の向上をめざした電気事業者の努力を、ヒューマンファクター研究の立場から支援

30

である。

（1）運転・保守におけるヒューマンエラー情報の分析・評価（電力共通研究）

電
（幹事会社

：

力

社

10

日本原子力発電株式会社）

電気事業連引目

電気事業冷点会（原子力部）（ヒューマンファクター検討委員会）
ス

協

委

テ

力

ア

依
頼

リ

ン

託

グ

㈱電ーカ中央研究所〈ヒューマンファクター研究センター）
指
導
o

助

言
口
技

術指導

㈱電力計算センター

レ

事
務
局
設
置

ヒューマンファクター研究センター委員会
およびビュー・マンファクター研：究運営委員会（外部学識経験港も参加）

図1−4−1研究実施体制（2）データ収集方式の確立とデータベースの構築（電力共通研究）

ルの開発に関する研究およびモデル検証の被験者実験、保守作業時のヒューマンエラー低減の研究、さらにはヒ（3）入間の振舞いとそのモデル化（電力共通研究）ューマンファクターを社会・文化との関連でとらえよう（4）人間信頼i生を考慮したシステム信頼性評価方法のとする人文社会学的な研究等にも取り組んできた。94年

確立・実用化（電力共通研究）（5）運転・保守時の人間行動モニタリング手法の確立（自主研究）（6）知識工学による高度能力開発システムの開発（自主研究）

その後、1−3節でも述べたように、92年には、上記の電力共通研究は、その内容の高度化に向けて新たなフ12月現在のヒューマンファクター研究センターのおもな研究課題は以下の通りである。

①

ヒューマンファクター情報の分析・評価とデータベース化（電力共通研究）②ヒューマンエラー低減支援手法の開発（電力共通
研究）③マンマシン・シミュレーターによるヒューマンエ

ェーズを迎えた。それらをバックアップする関連自主研

ラー防止対策評価手法の開発（電力共通研究）究として、運転クルーのチーム行動に着目した行動モデ④運転チーム行動基礎モデルの開発（自主研究）

電中研レビューNo．32●31図1−4−2のようになる。

⑤人間特性とヒューマンエラーの実験研究（自主研以上、第1章では、ヒューマンファクター研究全般の究）

概要を述べた。第2章から第5章までは当研究所で実施⑥保守作業時のヒューマンエラー低減対策の実用化している個別の研究内容を紹介し、第6章では今後の当（自主研究）⑦人間意識形成メカニズムの調査・研究（自主研究）

研究所のヒューマンファクター研究の方向性について記

これまでの研究の流れを項目別に分けて整理すると、

述する。

獅V

舶

η1

（1）情報の収集とデータベース化

牧集方式の確立とデータベース化

A

3鞭εsによるデ…夕収集と蜥

鱒

飼

応用

情報の分析・評価

w

舗

「

「

「

W！年度）

左

開発研究

、

、

?問行動予測システムの開発

i3）人間の振舞い予測i4）人間を含むシステム信頼性評価

洞左の高度化、チームェう一行勤評価手法、^転・保守改良方泌評価手法等の開発

シス瓢纐性評価プログラムの醗

マンマシンシミュレーターの開発

i5）ヒューマンエラー防止対策評価ri7）保修作業時のヒューマンエラーの（D

岡左の高度化li

保修作業支援用ハンヂィターミナル等の開発と実用化検討

人閣特性総合解析装湿の開登

人間の整理・心理機能の評価

ヒューマンヱラーの爽験研究

快適環境の検射l蘭澱形成メ搾ズムの相互影響評価

図1−4−2

32

闇

低減対策

A社会・文化とヒューマンファクター@．

@運転チーム行動基礎モヂルの開発

i6）運転チーム行動モデル@．

ヒューマン7アクター研究センターの主要研究項目@社会等の変化への対硲＿

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へ齢．∫〆

第2章

ヒューマンエラーの防止対策●目ヒューマンファクター研究センター 研究主幹
ヒューマンファクター研究センター 主任研究員
ヒューマンファクター研究センター
ヒューマンファクター研究センター
ヒューマンファクター分析評価手法（」一H：PES）

2−1

次

吉野 賢治
高野 研一
藤本 順三
鈴木 智宏

主任研究員
担当研究員

………………・・……・…一・…・……………・・……………・…

・・35

2−2

人間行動予測システム……………・・…・………？……………………・……・・…・……・……・・………………………・…40

2−3

保守作業支援システム…………・……・・……・・…………・・………………

吉野

瀦齢

賢治

…．……………

鈴木−智宏（1972年入所）

原子力発電所の保守作業員の放射線被ばく
防護手法および温．熱環境下の疲労防止手法の確立の研究を行ってきた。1987年のヒューマ
ンファクター研究センター設立以来、今日まで、運転・保守作業畔のヒューマンエラーの未然および再発防止手法の確立研究に取り組●……………

幽

…

………45

（1994年【・il部電力㈱より出向）！991年中部電力㈱入社。以来、浜岡原子力発電所で！、2号機の運転業務に携わる。1994
年8月に当研究所に出向となり、」一HPESの運用、シミュレーション技術直濡i制衝1盤を用いた被験者実験に取り組んでいる。

んでいる。

高野

難麟羅

麟藍馳幽

研一

（1980年入所）

オペレーターの生理・心理機能の詮F価手法の提案、ヒューマンファクター情報の分析・評価手法の開発と適用などを行ってきた。現
在、オペレーターの思考過程のシミュレーションモデルの開発に取り紺んでいる。

藤本

順三

8ページに記載2−1

同じヒューマンエラーを繰返す愚は、厳に慎まねばならないことである。そのためには、すでに起
こしてしまったヒューマンエラーについて、原因を詳しく調べ、その原因を元から断ち切る対策まで
を、系統立てて分析、評価する手法が求められる。
このような目的から「ヒューマンファクター分析評価手法（J−HPES）」を開発した。

2−1−1研究の背景
原子力発電所での運転・保守にかかわるヒューマンエ
ラーの事例を分析評価する総合的なシステムが、重要視されるようになってきたので、1986年度より、ヒューマ
ンファクター分析評価手法（J−HPES：Japanese
sion

of

Human

Performallce

Enhancement

ver−

System）の開発を進めている。

これは、「原子力発電所で、運転・保守時に発生したトラブルに関与した人の行為を体系的に分析・評価し、具体的な再発防止対策を立案するための手順を示したもの」であるω（2）。

J−HPESをわが国の全電力会社に紹介するため、当研究所は講習会を約20回開催し、参加者も約300名に達した。

図2−1−1J−HPES分析支援システム（JAESS）の外観（3）

最近では、原子力分野だけでなく、火力、送・配電、給電などの分野でも利用され始めている。

93年度には、パソコンで一連の分析過程をシステム化した分析支援システム（JAESS：J−HPES
Evaluation

Analysis噛議andSystem）が実用化している（図2−H）。

L漸技術＿事勲鰯翻ワークシート（，〉
インタビュー技術（ID

2−1−2

研究の概要

インタビュー調査用
ワークシート（田）タスク分析ワークシートqV）ゆJ−H：PESの全体構成とその特徴

J−HPESの全体構成は図2−1−2に示すが、大きく分けて

以下の三つの部分から構成されている。

原因牙類衷（V）
行為モード原因対応表（VO原圏射策麗応表（Vの・実施手順

事象に関連する広汎な事実関係の調査から対策案

図2−1−2J−HPESの全体構成（1）（2）・（4）

電中研レビューNo．32●35

の提案までの全過程をどのように進めていくかの手

2−1−4）」や実際の事例に適用した例を収録した「J−HPES順を示したもの

事例集（図2−1−5）」を発行している。

J−HPESは、適宜、実事例への応用を図りながら、87年・評価様式に開発した原型版に改良を重ねて、90年に完成したもの

実施手順に従い、調査・分析・評価を進める過程

であり、その特徴は以下の通りである。

で得られる結果を記入して行くための様式

・手順書化

・解析技術

調査から対策案の提案までの一連の分析過程の標

調査・分析・評価を抜け落ちなく、しかも効率的準化が図られ、特に専門知識や経験を持ち合わせてに進めるノウハウや技術を取りまとめたもの

いない人でも的確に分析できる。また、講習会によJ−HPES実施手順は調査、分析、評価を進める上で中り比較的短期間で手法をマスターできる。

心的な役割を果たすものである。分析の流れを図2−1−3

・責任追求型からの脱却に示す。また、自主的な学習で、一層「理解しやすく」

本手法はどの行為に責任があったかを追求するも「使いやすく」するため、「イラスト版J−HPES入門書（図」一HPESによるトラブル分析の流れ【分析事例：電源制御盤点検時に端子間を短絡させてしまった】

畔引野間溺璽羅
1

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灘作業していた「一ポンプ運転中

分析対象行為

1／7●r二刀用ベルトを電気系統の配線を点検している時にドライバーでショートさ＼）ノ

つけていなかった

せてしまった。

＿二

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勇匿『星炉3。

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0作業ズペーズを確探できるようなθ必ず1絶を縁二Z：美尋を養ぎうようにずる

現場の設：計指針を確立するθ作業嚴始前の嚢備の点検を徹底ずる
0配線の，廉覆の訓練を痘ラ饗欝1灘獲筆簿
図2−1−3J−HPESの分析の流れ

36

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●

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完

謬

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□□■
□盤面

．

●作業が予定通り
進まずあせってi●作業管理者の指，導：があいま、だ1

のではなく、再発防止に：重点を置いている。

／1／／／／

・報告書の図式化

事象の経緯、原因間の関連、対策案の提案などの主要な分析結果は、全て図式化し、第三者が理解しやすいよう工夫した。したがって、管理者等への説ヒューマンフ：アクター

分析・評価手法

明および発電所問の情報交換も容易である。

入門

・分析対象事象の範囲拡大

顕在化しない水面下のニアミスや潜在事象ならびに労働災害に対しても活用することができる。

J−HPES葵施手順

・根本原因の追求

表面的な原因（直接原因）ばかりでなく、その背竪後にある原因まで論理的に分析でき、心理・生理などの要因を分析できる。

（21J−H：PES分析支援システム（JAESS）の開発

発電所の現場で、J−HPESがより一層活用される実用

舞掘山人躍力中央研究醗ノヒ聖マンフ三十噸究センター

的なものとなるように、パーソナルコンピューターを利用して、分析過程のシステム化を図った（3）。

図2−1−4

イラスト版J＋｛PES入門書

図2−1−5J−HPES事例集

電中研レビューNo．32●37

ソフトウエアの設計・開発で実現した諸点をまとめる

また、図2−1−6に見える「参照ボタン」ではこれまでの回答一覧リストを呈示する。また「ヘルプボタン」を押と以下の通りである。

・分析手順での実施事項を具体的な設問に置き換えた

すと当該設問の解説、注意事項、用語の説明や回答例をため、全体で約50問の設問に順次回答することで、表示し、必要に応じて原子力発電所の設備を系統、機器、すべての分析を終了できる。

部品ごとに階層的に整i厳した設備分類表も参照できる。

・各設問への回答にあたっては、その解説、判定基準

JAESSの適用により、以下の効果が得られた。
・分析の迅速化

および例示を別ウィンドウで参照できるとともに、

これまでの手順書ベースの手法を利用して、最終必要な解析技術を呼び出すことも可能とした。

・作図機能を充実し、分析・評価を効率的に実施でき的な結果を得るまでに要する標準的な時間は、2人るようにするとともに、操作ガイダンスや解説を加の分析者で8〜］6時…間（およそ1〜2日）であった。

えることにより操作性向上を図った。

本システムでは、これが4〜6時間に大幅に短縮さ・設問への回答結果を自動的に編集し、所定の評価様れた。

・習得の容易化

式（報告書）として、印刷できるようにした。また、手順書ベースの講習会はこれまで2日を要したが、画面上では任意の時点で報告書の作成状況をモニタ

本システムでは正味1日に短縮された。また、講習一できる。

J−HPESの実施手順に準拠

会終了後に実施したアンケート調査によれば、理解している。設問の形式は大別して2種類に分けられる。

度も手順書ベースでの講習会よりも本システムを利

一つは図2−1−6に示すような、選択肢の中から選ぶ形式

申した講習会の方が、格段に上回るという結果が得（選択式）であり、これは状況分析様式の各々の項目に対られた。本システムの操作法は80％以上の参加者が応している。もう一つは図2−1−7に示す．ような作図を主理解し、本システムを実際に利用できるかという点体とする設問（作図式）であり、これは主要な分析結果については、70％以上ができると答えている。

JAESSのすべての設問は、J−HPESは、電力業界ばかりでなく、化学、鉄鋼、鉄を取りまとめた要約報告様式に対応する。

＾懸難艘

覇

灘Ψ

壽謬ぎ欝

1−9 最初に発見された影響についての調査（1）ﾅ初に発見された影響：水位 上昇

瞬懇

見場所
i籔：＝

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…緯：

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醒難二二≦宝；二半鯉藻権ディーゼル灘建屋など難
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時刻巨互コ饗時匿＝コ鑛分

⑤事蠣螂寺鞭鴎櫨・ていれば離してください

図2−1−6JAESSの設問形式（選択式）
その事例がいつ、どこで、どのように発生したかと言った設問が画面に提示され、選択肢の中から該当項目を選ぶ．画面右の参考情報の「ヘルプ」「参照」は、別ウィンドウで見ることができ、回答を容易にしている．

38

ファ7ル

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孝川頁i挽萌鯛i秀薪開妬「薗i護宗

作成

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懲蒙遜箋蝕夢ガ摘嘆あ奮は左上をクリック
して下さい

G：：人物名設曜薩盤凱鷹鵡〒：警瓢、

参照
｝前に戻る

縁岡＝分析対象行為
一〇一〉＝作業ステリフ。の流れ

1次に進む

i慧

1ヘルプ

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i幽う

」
図2−1−7JAESSの設問形式（作図式）
JAESSの大きな特徴は、他の手法にはない作図式の画面である。作図ツールを利用して、事象がどのような経緯で起きたか（本設問）、なぜ（直接、間接、潜在原因）発生したか、
どんな対策が有効かについて、理解しやすい図表が作成できる。

道：、航空などの一般産業でも注目され、これまでに手順

価した結果は、運転経験の蓄積の観点から貴重なデータ書を配布した会社は80社を超えている。また、わが国ばである。特に、電力会社として共通的な手法として確立

かりでなく、台湾や韓：国などでも本手法に基づいた手法

した本手法は、トラブル再発防止にかかわる経験の共有が利用されつつある。

化やその反映に適しているものと思われる。今後は、本手法の定着化と普及を図るための諸活動を充実するとと

2−1−3

今後の計画

もに、一元的なデータベース化を目指す。

トラブルに関与したヒューマンファクターを分析・評

電中研レビューNo．32●39

2−2
原子力発電所の運転あるいは保守作業に際して起こり得るヒューマンエラーを何等かの方法で予測できれば、未然防止の対策も立てやすい。
そのような観点から、あらかじめ設定したヒューマンエラーに結び付きやすい要因を、作業条件に照らし合わせて事前にチェックすることによって、起こり得るヒューマンエラーのパターンおよび可能性を予測する「人間行動予測システム」を開発した。

合（％）および人間が起こす具体的なエラー行為に至るま

2−2−1研究の背景

での過程を、原因一結果の流れで説明するif−thenルール
形式で定式化した。

作業時の人間の行動や行為の説明を試みたモデル研究

予測因果モデルは、エラー誘発原因としてのPSF入力

は、運転操作を対象としたRusmussen（5）およびSwain（6）部、エラー要因およびエラー発生要素処理部、最終的なのモデルがあり、また保守作業を対象としたMAPPSモ

予測結果としてのエラー（エラー行為を含む）の出力部、デル（MAintellanceの三つの部分から構成される。

tiOll

Personnel

Performance

Simula−mode1）（7）が著名である。これらはエラー発生過程を予測因果モデルの入力情報となるエラー誘発原因とし定性的に説明したり、確率的に「作業の遂行／実行の成てのPSFは、表2＋1に示す5分類52項目から構成され、否」を説明する試みであり、「運転・保守作業時のPSF（人それらは大きく外部PSFと内部PSFに区別される。

間の行動を形成する要因＝Performance

Shaping

Fac−「外部PSF」とは状況に起因するエラー（Situationtors）の存在からエラー発生を予測する」ようなモデル

Caused開発は皆無に近い。

フェース要因、作業特性要因、組織・体制要因、外的要当研究所では「ある条件下での人間の行動は、医学やError）の原因となるもので、マンマシンインタ因の4分類37項目から構成されている。また「内部PSF」

生物学の領域で見られるように統計的視点から捉えることは人間に起因するエラー（Humanとが常道である」との観点から、電力共通研究の一環と原因となるもので、人間の内的要因に関する15項目からして、「作業時に存在するPSFとエラー発生」との関係を構i成されている。

確率的にではなく統計的に捉え、運転のみならず保守作
業時のエラーを予測・評価するためのモデル化とそのシステムの実用化を行った（8ト（11）。

CausedError）の入力されたPSFは、次にエラー要因およびエラー発生
要素処理部で処理される。

「エラー要因」とは、「その存在により人間にエラー発

生のキッカケとして影響する要因」と定義され、17項目

2−2−2

研究の概要

からなる。また、「エラー発生要素」とは、「エラー要因の影響を受けて生じる人間の生理的／心理的な不具合」

中

人間行動予測因果モデルの定式化と定義し、こちらも17項目からなる。

人間行動予測システムの中核となる予測因果モデルは最終的な予測結果の出力部では、以下の5種類のエラ

図2−2−1に示す因果構造となっている。すなわち、運転・ーの起りやすさおよびそのエラーに該当する具体的な行

保守作業現場に存在するPSF52項目により、エラー要因

為の例を出力する。

およびエラー発生要素を経て、最終的にエラーとその割・感覚器エラー

40

：見逃し等

F

作業環境など外部からの影響

外部PSF

「囎「
A

B

エラー要因

（37項目〉

罐
エラー発生
要素

B1

（17項自）

E！

（6個） ＿．窺鵡

転．、，

旨

冨『

駐．

D

↓

Cl

（合計52項目）

良
じロ

B・1
1

ロリ

ロのの

サ

R

エラー発生 lE・要素（9個）

1」囎＿蟷一質＿＿帽＿＿J

C2

継格など自分
蜜．自身からの影響

C
B3

内部PSF

（15項目）

C3：1脳

u王亨：＝薮

1E・

1要素
（2個）

1
1

工

l l
l l
l l
l l
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；

1

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l

l

L」

L一噛＿＿＿幽＿＿＿＿一幽」

図2−2−1人間行動予測因果モデルの基本構造

・パターン認知エラー：見間違い等

上記のアンケートと同様、運転・保守作業のエキ・判断エラー；判断の誤り等

スパート約350人に対して、図2−2−1の中の次の過程

・決定・指令エラー：確認の間違い等

・エラー要因とエラー発生要素の関係の強さ（B）

・作業動作エラー

二落とす、取り違える等

・エラー発生要素間の関係の強さ（D）

・エラー発生要素とエラーの関係の強さ（E）〔2）人間行動予測システムのプログラム化

このように定式化された予測因果モデルを入間行動予・エラー要因と作業動作エラーの関係の強さ（F）
について調査を行った。

測システムとしてプログラム化し、エラーなどを具体的

これらのアンケート結果を分析することで、人間行動に予測するには、予測因果モデル内部の各過程問の関係予測システムの適用対象となる作業現場に存在するを数量化する必要がある。このために、各電力会社の協PSF52項目の存在の有無と程度から、エラー発生割合の力を得て、以下のようなアンケート調査を実施した。

予測が可能となった。

・PSF52項目とエラー発生との因果関係のアンケー（3）人間行動予測システムの適用性の検討

ト

この因果関係は図2−2−1に示した過程「A」および当システムは、各電力会社の運転・保守作業のエキス「C」の部分である。電力各社の運転・保守作業のエキ

パート約150人に、250件程度の実作業に利用してもらい、

スパート約3，500入に対して「あなたの過去の経験やその約70％から予測結果に妥当性がある、との高い評価

知見から、もしPSF52項目が存在したら、どの程度を得ている。

エラーが発生すると思うか」に関するアンケートを実施した。

・エラー要因・エラー発生要素および最終的な予測結果との因果関係のアンケート

次に、過去に実際に発生した事故事例を予測対象作業に選定し、その作業におけるエラーを予測し、実エラーと予測されたエラーとの一致の程度から当システムの適用性を検討した。

電中研レビューNo．32●41表2−2−1

エラー原霞としてのPSドの内容齢PSF No．
1−1

外
部

M
M

P

1

S

要
因

F

1−2
P−3
1−4
1−5
1−6
1−7
P−8
1−9
2−10
2−11

2−12

性
内

部

2−13

格など

2−14

Q−15

P

b

自

2−16

分

2−17

自

2−18

身の要

2−19

Q−20

因

2−2三

2−22

2−23
2−24
3−25
3−26

作

3−27

業

3−28

特性

3−29
R−30
R−31

外

要

3−32

因

3−33
3−34
3−35

部

P

組織

4−36
S−37
S−38

闘

体調要図

4−39
S−40
S−41

S−42
S−43
5−44

外

5−45
T−46

的

547

要

5−49

5−48

因

5−50
T−51

5−52

エラー原因としての「PSF52／5分類」の内容

装置の表示や指針が見にくい
音声による指示が聞き取りにくい
nンドル・レバー・スイッチ等の操作具が扱いにくい
作業するときに必要な情報がすぐに見られない、手に入らない
たくさんの情報が同時に与えられる作業したときの結果が知らされなかったり、遅れて知らされる
工具や器具類が作業の現場に適していない}ニュアルや手順書が不備である
誤った操作をしたときにすぐに訂正したり、簡単に中断できない
以前のやり方にこだわり、新しい状況に対応しにくい作業に含まれる危険性を正しく判断できない作業に対する経験が足りない
個々の作業に対する訓練や教育が不足している
個々の作業経験があっても装置の原理や仕組みについて充分な知識がない?作や手順の全体の流れや目的が分かっていない
作業者の精神的・肉体的な健康の状態が悪い作業に対して積極的に努力する姿勢に欠ける
作業者の年齢が高い
作業者の協調性がない?業者に落ち着きがなく、せっかちな性格である
作業者がのんびりしている性格である作業者が大胆で、思い切りがよい性格である
作業するときに身体が疲れている
結果を重大視して、失敗することを過度に恐れる
めったに起こらない事態でその対応がたまにしかない作業である
時間に追われて急いでやらなければならない作業である
それまでの操作や状態の記録が不完全である
具体的な手順や作業基準や作業目的がはっきり決められていない
指示や命令が人づてで直接伝えられない?業の過程を客観的にチェックすることができない?業の過程を確認する方法が一通りしかなく他の方法で確認できない作業者の経験や理解力を超えた判断が要求される作業の進み具合いや手順を確認する方法がない／決められていない
身体的に無理な動作や姿勢が要求される作業である保護具などが作業の邪魔になる
職場にあえて危険なやり方をとることがもてはやされる風潮がある
P調な作業に対して気分転換をする機会が与えられていない分担や責任の所在がはっきりしていない
長期間にわたって単調な仕事だけをやらされる?業中に他の用事がはいって仕事の流れが中断される?業量に比べて人が多すぎる?業量に比べて人が足りない
ｱれまでの経験から、指示や命令を直接伝えにくい人がいる
作業場の温度や湿度が高い
作業場が寒い?業場の騒音や振動が大きい
作業場が暗い作業場所や足場が狭く、不安定である
勤務・作業が開始されて間もない頃
勤務・作業の中頃
ﾎ務・作業の終わり頃
深夜や早朝の作業①過去事例中のPSFの抽出と予測システムへの入て人間行動予測システムに入力、当時の状況を予測した。

カ一般産業界で実際に起きた事故事例の中から典型的な事例（高圧配管を鉄ノコで切断中、吹き出した「か性ソーダ」により全身の大やけどを負った事例）を選び、その中からエラー原因と思われるPSFを7項目（PSF②予測結果
人間行動予測システムによる「当時の作業現場の問題のレベル」の予測結果を、図2−2−2に示す。

No．7、8、

人間行動予測システムは、作業現場の問題の大きさに10、11、13、14、32）抽出し、それらが存在したと仮定し対して、3段階の対応規範をもっている。この事例の場

42

その作業（状況）下で起こりやすいエラー（その1）
この予測結果はその作業場所での総合的な問題の大きさを示しています
総合的な対応規範
レベル；感覚器エラーﾆSl，
パターン認知エラー
場F
鰍ﾉへよ
判断エラー

ﾌる

e全
w工
xラ

問題なし

@1

作P｝

レベル
@目
レベル

意識高揚

@川

vす

諸対策を

「天商芳彌ξ：ヨ
Pている掩てのllエラーの起こ

Ilり易さを基準にl?定・指令エラー@1?業動作エラー→・撃ｵた場合の問馴

k9挙隅璽2」

竭閧ﾌ大きさ

図2−2−2

事故事例における作業場所での総合的な問題の大きさ

事故事例中の作業／場所は、レベルllと予測された．したがって、事前に意識・効用策などの対策を実施してから作業を開始しないと、何らかのエラーが発生すると判断される．

その作業（状況）下で起こりやすいエラー（その2）
この予測結果は作業実施に際しての対策が必要なエラーを示しています。

対策が必要な個々のエラー

各エラーへの対応規範

感覚器エラー

9％

パターン認知エラー

16％

判断エラー

20％

20％未満 意識高揚

策
見回り
20％
監視策
〜50％
対策の
50％以上
処置

1人間が本来持っ

17％

決定・指令エラー

ロ

1ている
1エフー

り

1

個々の1

の起こ

I

lり易さを基準にi

24％

作業動作エラー0％

図2−2−3

20％

50％

100％

炎誾ｿの発生l
I＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿」

事故事例における作業実施に際しての対策が必要なエラー（5分類）の予測結果

人間の情報処理系でのエラー5分類のうち、特に、作業動作エラーと判断エラーの発生率が高い．これに対してパトロールなどの積極的な対応が必要となる．

合、当時の作業場所は「レベルII」、すなわち「意識高揚が「レベルII」に近いと予測している。

策」など、何らかの対応が必要であったと評価されていることが分かる。

③予測結果の妥当性の検討

今回用いた過去事例について、エラー行為の5分類か予測対象に選定した過去事例を机上にて分析すると、ら予測した結果を図2−2−3に示す。特に「作業動作エラ

判断エラー（エラー行為：配管内の内圧が高いにもかかー」は、明らかにレベルII（エラーの発生割合が20〜50

わらず、自分の判断で配管上部に切断のための切り口を％）に該当すると判定している。次いで「判断エラー」

鉄ノコでつけた結果、そこから「か性ソーダ」が吹き出

電中研レビューNo．32●43した）、作業動作エラー（エラー行為：内圧が高いにもかかわらず、作業員は驚いて、とっさに吹き出し口をビニ

2−2−3

今後の計画

ールで覆った。その結果、吹き出した「か性ソーダ」で全身の大やけどを負った）の2つのエラーが発生したと

現在、人間行動予測システムは、電力各社の原子力発推測された。これはエラー予測結果とほぼ一致しており、電所および火力発電所における作業現場の事前チェック、

本予測システムの妥当性を示している、と言える。

あるいは建設・土木、ガス、石油などの一般産業界で労以上から、当時の事故事例は、もしPSF52項目を事前にチェックし、問題となるPSFの解消など適切な処置を働安全活動時の共通のツールとして広く利用されっっある。しかし、より一層の活用を図るため、事前に行っていれば、少なくとも「作業動作エラー」や・エラー事故事例／対策事例データベースの構築「判断エラー」に該当する人間の「エラー行為」などは、・上記データベースと人間行動予測システムとの有機未然に防止できたものと考えられ、本予測システムの開発の必要性が確認されたものと言える。

的な結合による予測結果の具体性の向上など、エラー予測結果から過去の類似事象の擬似体験や対策の基礎的情報の提供を目指した研究を推進している。

44

2−3

原子力発電所でのヒューマンエラーの大部分は、施工不良、保守・管理不良等、いわゆる保守・点検作業の不全によるものである。この保守作業分野でのヒューマンエラー低減のため、作業現場での実態調査に基づき、保守作業を支援するツールを開発した。
その一つがハンディターミナルを利用した「保守作業支援システム（CCAM）」である。

2−3−2

2−3−1研究の背景
原子力発電所の定期検査では、被ばく低減や保守作業

研究の概要d）開発の経緯に対する品質の維持・向上を目的に、原子力特有のニー

原子力発電所の保守作業時に作業ミスをする可能性がズに対応した各種の保守用自動化機器を開発し、実用化高く、かつ作業効率の改善が望まれる作業件名を特定すしている。しかし、これらの自動化機器は、大型設備のるために、日米の原子力発電所における事故調査報告書

検査や3K作業を対象にしたものが多く見られる。

およびトラブル関連の各種データベースを調査した。

一方、近年の原子力発電所における定期検査作業は、運転開始後20年以上を経過した発電所が漸次増加するこ

その結果、発電所に多数設置されている「ポンプ」および「バルブ」の分解・点検作業は、ともあり、発電所の補助設備に対しても品質管理を強化

・複数の作業者による共同作業（チーム行動）で行わする傾向になりつつある。さらに、近年の社会・経済変れ、作業者間の情報伝達（コミュニケーション）や化に伴なう「熟練作業者の確保難」、「作業者の世代交連係作業が多く、かつ熟練した高い技能（スキル）代」、「技術ノウハウの継承」および「作業者の高齢化」が要求されている。

など、保守作業に関連したヒューマンファクター上の諸・部品、工具の取付け、計測値の読取り、記録、煩雑な計算、許容値との比較など、確認・判断を要する問題が注目され始めている。

特に、保守業務は運転業務と比較して人間が関与する

作業ステップが多い。

要素が多く、保守作業者のミスが発電所の信頼性に重大・設置場所の空間が狭いために作業動作に制約を受けな影響を及ぼすために、点検・検査時の作業ミスの低減

やすく、場所によっては防保護具を着用する必要がと作業性の改善を図る必要が高くなってきている。

あるなど、作業環境が厳しいことがある。

そこで、当研究所では89年4月より米国電力研究所

・作業記録のデータ整理や作業報告書（検査記録）の（EPRI）との共同研究により「保守作業時のヒューマン

作成には手間を要し、転記ミスが生じやすい。

エラーの低減と作業効率の向上」を目的とした課題に着などの諸問題があるため、その改善を図る必要性が高い

手したα2）〜（14）。

ことが判明した。

ここでは、その研究成果の一つである「保守作業支援システム（CCAM：Compact

Computertenance）」について紹介する。

Aid

for

Main−

（2）システムの設計

保守作業支援システムの開発に当たり、ポンプおよびバルブの分解・点検作業について、実際の原子力発電所

電中研レビューNo．32●45

で詳細なタスク分析を行い、その作業特性を把握した。

の特徴は、米軍の仕様（MIL−STD−810D）を満たし、その結果、「計測値データの記録作業」、「計測値データの手袋着用時でも使用可能なキーボード、堅牢かつ耐判定作業」、「計測値データの計算作業」、「履歴データの

塵耐湿の設計、バッテリーによる長時間動作など、参照作業」、「作業報告書の作成作業」の5種類の保守作

保守作業に適した仕様を備えている。また、外部イン業を支援対象とし、これらの保守作業での作業ミスの低

ターフェースとしてRS−232C、減と作業効率の向上を図るために、耐久性に優れたハンな機能が使用できる。表2−3−1に保守作業支援シス

ディターミナルとデジタル式計測器を組み合わせた支援

テムの仕様を、図2−3−1にシステムの構成を示す。

システムを開発することとなった。

RS−422などの標；準的・ソフトウエア本システムの構成は次の通りである。

オペレーティングシステム（OS）は、パソコンで普及しているMS−DOS

・ハードウエアハードウエアは耐環境性、操作牲、汎用性、拡張

発には、BASIC、性および経済性を評価し、米国製のハンディターミ

5．0を採用し、プログラムの開FORTRAN、

Pascal、Cなど各種の汎用言語が利用できるようにした。

ナル（PARAVANT短慮RHC−44E）を採用した。そ（3）利用形態
表2−3−1保守作業支援システムの仕様項

仕目

ハンディターミナルとはモデム（電話回線）で接続され様ているため、放射線管理区域からの測定記録データなど

C

P

U

16bit

IBM互換

メ

モ

リ

1MbyteRAM（内蔵）表示部

10行×20文字（12ドット）の持ち出しに要する手間や手続が不用となる。

キーボード

バックライト付ラバーキーボードO

S

MS−DOS

電

源

バッテリー：10〜12hr

また、パソコン側にはデータベース機能があり、点検

Ver．5．0

動作温度
耐衝撃性

1mからの落下三二

性

水、油壷の飛沫可

重

量

1．2kg

寸

法

165W、254D、38Hリミ

水

図2−3−2に示すように、事務所内のパソコンと現場内のデータの特性把握などの設備履歴の管理的業務が行える。

一33〜63℃（4）支援機能
ポンプの分解・点検作業を支援する機能としては、表
2−3−2に示す内容をC言語でプログラム化した。また、各（最大4ch接続可）

担；ル1・M

灘i蘂一轍瑳
＼ 一。o

ど

＝イ諮。

冗

へ【

二｝ジ雑

更

z

客

！ホンフ
分解点検中

季

「「琵ザ其．1．彦

一設

Eハンディ

雪
白

パーソナル
コンビュー・夕一

・保守履歴・データベース
・その他

^ーミナル

計測器（デジタル式）

TM

トランスミッタ：データ無線転送システム：計測データ転送装置
ハンディターミナル：携帯型計算機
モデム
1信号変換装置

レシーバー
マルチプレクサ

メンテナンス機器

一一 @

発電所内の作業現場

図2−3−1

46

…

…・

・一

．．→・

保守作業支援システムの構成

「烈＿
事務所

【事

【発電所内の作業現場】

務所】

マルチプレクサ

モデム

作業報告書

図2−3−2

保守作業支援システムの利用形態

作業現場（発電所内）の保守作業支援システムと事務所（発電所外）のパソコンとの接続は、モデム（電話回線）により行う。計測器からのデータ計測は、有線または無線による自動計測機能（最大4ch）が使用できる。

表2−3−2

保守作業支援システムの機能（評価用）のアライメント調整が不良の場合、軸応力、振動、軸受
摩擦およびカップリング摩耗が発生するため、特に高い

保等作叢件名支援

機

能精度が要求されている。アライメント調整にはレーザー
・分解前の計測値データ記録

・主給水ポンプ分解点検

E補助給水ポンプ分解点検

Eアライメント（芯出し）計算を用いた最新の調整法も実用化されているが、多くは従E許容値判定／調整ガイダンス

来からの簡便なダイヤルゲージを用いた調整法（「片回しE組立時の計測値データ記録
E前回までの計測値データ参照

法」または「共回し法」）により作業を行っている。

試作したポンプのアライメント調整に関する支援機能を評価するために、米国のPacificGas＆Electric社

機能は、機能別に色別した操作キ・一と階層化した処理メのDiablo

Canyon（PWR）プラントと、ニューの組合せによるユーザーインターフェースに統一し、

Nuclear

誰でも適切な機能が利用できる動作環境を提供している。

ラントの協力を得て、停止期間中の実機プラントで評価

さらに、保守作業支援システムを工具的なものとして使試験を行った。

Power

SupplyWashington

System社のWNP−2（BWR）プ

うために、操作性にかかわる対話機能として、評価項目は現場作業者と監督者を対象に、保守作業支・入力データ（計測値データ）のチェック

援システムに関する有効性、操作性、利便性など、約100

・操作エラーに対する警告項目に及ぶ項目をアンケートにより評価した。また、わ・保守作業の手順書に準拠した表示画面

が国の電力会社の協力を得て、保守訓練用ポンプを用い

・レジューム（電源断画面からの再起動）機能てインストラクターなどによる評価もあわせて実施し、などを考慮している。

6）使用例（横置小型ポンプ）

以下の結果を得た。

①作業ミスの低減について

通常、ポンプの分解点検時には、駆動源のモータとの作業ミスの低減として最も高く評価された内容は「計アライメント（センターリング）調整が必要となる。こ算作業」であり、計測値データの記録・判定、履歴デー

電中研レビューNo．32●47

タの参照に関してはミスの低滅にあまり関与していない、と評価された。

②作業効率の改善について

2−3−3

今後の計画

開発した保守作業支援システムは、原子力発電所の保「計算作業」、「計測値データの記録」、「データ整理」お守作業を支援する工具的発想に基づく業務の機械化であよび「作業報告書作成」に対して作業効率の改善が認めり、実機プラントでの評価試験などから、ポンプの分解られた。

点検作業についての・作業ミスの低減③操作性について・作業効率の向上

保守作業手順に準拠した表示画面や計測値データの妥・点検・検査データの一元管理

当性チェック機能など、分かりやすいユーザーインターフについて有効であることが確認できた。

ェースである、と評価された。一方、ハードウエアに関

今後は、評価試験で指摘された表示画面の漢字化やそしては、日本での評価者からカタカナ表示の漢字化と装の他の支援機能の整備を行い、早期に実用化を図る計画

置の軽量化の二点が、改善要望として1出された。

である。また、他の保守作業にも、プログラムの変更だ
けで容易に拡張できる見通しを得ており、現場の要望に④

その他

Fポンプ」の保守作業以外に、作業の合理化が望まれる

他の保守作業（例えば、バルブ分解点検、計測機器・記録計の校正作業等〉への適用の要望が出された。

48

応じた対応も可能と考えている。

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第3章

ヒューマンファクター情報のデータベース化●目次

ヒューマンファクター研究センター

主任研究員

高野

研一

ヒューマンファクター研究センター

主任研究員

藤本

順三

ヒューマンファクター研究センター

担当研究員

鈴木

智宏

3一遷

ヒューマンファクターデータベース…………………………・・………・……・・…………・………・・………・…………51

3−2

ヒューマンエラーの「事例と対策」集（Caution：Report）

高野 研一
藤本 順三
鈴木 智宏

50

34ページに記載
8ページに記載
34ページに記載

・…・………・………・・…………・………………・…・・57

3−1

ヒューマンフ：アクター

学際的なヒューマンファクター研究では、広範囲に及ぶ情報や関連するデータを系統立てて収集、整備しておき、特定の情報が必要になった時に、迅速に検索、集約できる形になっていることが望ましい。

このような観点から、ヒューマンファクターに関連する種々の情報やデータを収集、整備し、電気事業者が共通に使えるヒューマンファクターデータベースを構築した。

当研究所は88年よりデータベースの開発・整備を進め、

3−1−1

開発の背景

これまでに図3−1−1に示すような四つのデータベースを構築している（1）。

ヒューマンファクターによるトラブルの防止や安全対

これらの各データベースの内容は、次の通りである。

策には、広く各方面のトラブル事例を集めて教訓を得ることが大切である。しかし、トラブル事例に関する情報①事例分析データベース

は種々の事情があって収集することが難しく、他社のト（イ）原子力発電所の運転員、保守員などから現場作

ラブル情報は知りたいが、自社のトラブル情報は公表し業時に「ヒヤリとした、ハッとした」、いわゆるニたくないといったケースが多い。

アミス事例を収集した「ヒヤリハット事例調査デ

特に、事例にかかわった担当者が変わると部外者にはほとんど利用できずに、情報が活用されにくい状況にあータ」（ロ）ヒューマンエラーの発生率に影響するような各種要因（52項目）について原子力発電所の運転員、る。

また、日々発生しているヒヤリハット事例やトラブル

保守員などを対象に調査した「人間行動形成要因

事例は、ともすれば現在の情報洪水の中に埋もれてしま（PSF：Performance

い、必要な時に探し出そうとしてもなかなか見つからず、タ」（2−2節参照）

貴重な情報がすぐに忘れられやすい。

のShaping

Factors）調査デー

原子力発電所で発生したヒューマンファクター

当研究所では、上述の諸問題を少しでも改善すべく、によるトラブル事例をヒューマンファクター分

種々の情報を網羅的に収集するとともに、そのデータベ

析・評価手法（J−HPES）（2−1節参照）で調査ース化を進めてきた。

した「J−H：PESデータ」

以下に、これまで構築・整備してきた各種のデータベースについて紹介する。

C→

魅力ある原子力保守産業を探るためにメンテナ

ンス関連企業を対象に、その現状把握を行った「保守産業調査データ」

3−1−2データベースの概要（ホ）原子力発電所の保修作業に携わる職種を対象に「技術、知識、意識」の側面について調査した「保ゆデータベースの全体構成

修業務調査データ」

原子力分野におけるヒューマンファクター研究を効率的に推進すること、およびヒューマンエラー防止にかかわる技術情報を電力各社へ円滑に伝達することを目的に、②良好事例データベース（イ）原子力発電所や他産業で、ヒューマンエラー防

電中研レビューNo．32●51

ヒューマンファクター・データベース

事例分析DB

良好事例DB@Eヒヤリハット調査データ

・作業改善Good・現場機器のラベリング／

・文献データ

・過誤率データ・PSF調査データ

コーディング・J−HPESデータ@@

・フールプルーフによる・保守産業調査データ

HE防止対策・全層業務調査データ

一

文献DB

㌦

信頼性一国DB

Practice
・CAUTIONREPORT・労働災害事例シート
・災害事例の教訓分

泌3−1−1データベースの全体構成」ヒのために考案、工夫した改善事例を収集した「作④

業改善Good

米国の原子力規制委員会（NRC）が原子力発電所のPracticeデータ」

信頼性解析データベース（ロ）原子力発電所の機器、施設などを対象に視覚・

確率論的安全評価（PSA）における人間側の信頼性デ

触覚情報によって機器・作業場所などを識別・理ータとして活用する目的で整備した「過誤率データ解するために恒常的に取り付けちれている（書い（NUREG／CR−1278，NUREG／CR−4639等）」てある）簡明な説明文（記号・番号、シンボル等）

または標準化の事例について収集した「現場機器のラベリング・コーディングデータ」（2）データベースの特徴①

システム構成原子力発電所のヒューマンエラー防止対策事例

本データベースは、図3−1−2のシステム構成図に示すを収集した「フールプルーフによるヒューマンエ

ようにワークステーション（WS）、パソコン（PC）およびラー防止対策データ」

電子ファイリングシステム（EFS）の三つの装置で構成㈲（二）ヒューマンファクターによる米国原子力発電所のトラブル事例をイラスト化した「CAUTIONREPORTデータ」（3−2節参照）（ホ）一般産業における労働災害やその教訓などの事例を収集した「労働災害事例シートデータ」、「災害事例の教訓集データ」

している。

データベースが取り扱うデータタイプ（形式）は、「数値データ」、「テキストデータ」の他に「画像データ」の計3種類がある。

具体的には、アンケートデータのような膨大な数値データは、多角的な分析を行うために高度な集計や統計処理が要求される。また、その分析結果をビジュアルな図③文献データベース

形表示に変換して、理解しやすくすることが望まれるr内外のヒューマンファクター問題（人間特性、教育訓

このため、本データベースでは「リレーショナルデータ

練、手順書、発電所の組織・運営・管理、人間信頼性評

ベース（RDB）」およびRDBのデータファイルと互換性が価手法等）にかかわる研究論文、資料、書籍などを研究ある「グラフ作図ソフトウエア」の組合せによってデー

分野別に16分類し、結論を重視した独自の抄録データとタベースを構築している。

原文データを収録した「文

52

献データ」

一方、発電所の作業環境などを撮影した写真や図面情

一
｝一一一

尋

躍

臨．

■パソコン，■ワークステーション

［］

LAN

．討

、「6，

●

ロ睾裏

図3−1−2データベースのシステム構成

表3−1−1データベースの収録内容（1995年1月現在）
良好事例データベース

事例分析データベース

D

No．

B

名

称

1

ヒヤリハット調査データ

2

PSF調査データ（解析用）

3

PSF調査データ

収録件数

No．

D

3，341件1

作業改善Good

Practice

146件

3，500件2

現場機器のラベリング・コーディング

48件

180件

3

フールプルーフに上るHE防止対策

83件

CAUTION

61件

（文献用）

B

名

称

収録件数

4

J−HPES分析評価データ

51件

4

5

保修作業環境調査データ

106件

5

労働災害事例シート

100件

6

保修業務調査データ

2，560件

6

労働事例の教訓集

40件

信頼性解析データベース

文献・データベース
D

No．
1

B

名

称

REPORT

収録件数

No．

1，928件

1

文献データ

D

B

名

収録件数

称

過誤率データ（検索システム）

約600件

報については、画像データとして取り扱うため、写真、②デニタベースの収録内容

図面をイメージ・スキャナで読み取り、色補正やサイズ

データベース化した各種の情報は、種々の目的のため変更などの修正処理を「グラフィックス・ソフトウエア」に収集されたデータであり、その内訳は、表3−1−1に示すで行った後に、原1青報をデータベース化している。

ように、・事例分析データベース関連

約9，750件

電中研レビューNo．32●53

・良好事例データベース関連

約・文献データベース関連

約1，930件

・信頼性解析データベース関連

約③データベースの利用状況

480件

原則として、これらデータベースは当研究所内に端末を設置し、利用する形態をとっている。

600件

各データベースのうち、国内外のヒューマンファクタである。

ーにかかわる文献、資料など収録した「文献データベー「．良好事例データベース」および「文献データベー

ス」は電力各社からの問い合わせに有効に活用されていス」の検索結果表示例を図3−1−3、図3−1−4に示す。

る。

フールプルーフによるヒューマンエラー防止対策
94／Z7θo／16

ID番号：

19−49

登録日：

94／08／23

機器装置：件名：スイッチを押し間違える
設置場所分類：

管理区分＝

上中操
図現場
口その他

図運転
図補修
口その他

設置場所：化学プラント
改善前の問題点：

分類：

口起動防止
ロロック機構ロガード機構□形状限定
図その他

いくつかある系列の中で、ある系列だけを停止する作業をしていて、スイッチ・ボタンを押し間違い運転中の他系列の機器を停止させてしまった。
（○スイッチ・ボックスは系列別ではなく機器別に並んでいる。○短期間の作業では表示を見落としたり、対象を間違えやすい。）

改善内容：すべてのスイッチ・ボックスを系列別に色分けし、系列別に専用のフィン
ガー・リストバンドを作成した。系列別に運転を開始したり、停止したりするときは専用のフィンガー・リストバンドを取り付け、指先のバンドとスイッチの色が同色であることを確認しながらスイッチを押していく。操作チェック・シートも系列別に色分けした。
改善の効果：

文字や記号だけの表示よりも、 色やかたちを変えることで識別しやすくなったため、間違いが防げた。

備考：

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内容分類

出典分類

KOO

ヒューマンエラーの事例

03

学術資料 （会議資料）

USA

国

アメリカ合衆国

登録番号1993−0ユ756

ヒューマンパフォーマンス関連事象の調査

和文

タイトル
原文

PROCS
出

工NVEST工GATIONOF EVENTS 1NVOLVINGHUMANPERFORMANCEOF

FACTORSSOCIETY

ANNUALMEETING−19

丁HE

HUMAN

典

発行年月日

1991

年

月

35TH

日

巻

号

頁

655

頁数

4

〜

658

出版事項
図数

写真数

表数

A4

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EN

芙語

冒口

G．WEST．JR．

NRC

著

者

所属機関

原子力規制委員会（米）

原子力規制委員会（米）

原子力規制委員会（米）

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NRCP．C。GOODMAN

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NRCスタッフは，

内容概要

1990年1月の事象 （100％出力運転中に炉容器水位低により自動トリップ），同年3月の事象 （低温停止中に全ての重要なAC電源が喪失），同年7月の事象（感電死事故），および199 1年3月の事象（1次子の水が急激に失われて運転中の低圧ポンプがキャビテーションを生じたため，崩壊熱除去系が喪失〉の4件の事象の調査を行った。この調査の目的は， 関係したヒュ〜マンエラーの根本原因を明らかにすると共に， その発生：の確率を低減する方法についてガイダンスを示すことであつた。 この調査の経験から．
1）事象におけるヒューマンパフ二一マンスの調査では，重要な原因や要因を見過ごさないように， 且つ知見の信頼性を高めるために系統的なアブローチが必要になる， 2）事象調査のシステムズ・アプローチは，ヒューマンパフォ
一マンス事象の再発の可能性を小さくする是正措置を明らかにするのに有用な枠組みを提供する， 3）不適切な手順書， コミュニケーション，訓練およびラベリングはヒュー
マンパフォーマンス関連事象の最も重要な要因のように思われる， という教訓が得られた。NRCスタッフは今後，新たに開発されたヒューマンパフォーマンス調査プロセス（HPIP）を用いて事象の調査を行うことになっている。

【キーワード】【キーワード】

事例分析
根本原因
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（財）電力中央研究所ヒューマンファクター研究センター

連絡先
担当者：藤本

図3−1−403−3480−211↓

EX．649

文献データベースの検索結果表示例

電中研レビューNo．32●55図3一屡一5

ヒューマンファクター文献情報（四半期毎に発行）「文献データベース」に収録した抄録については、その有効活用を図るために図3ヨー5に示す「ヒューマンファ

3−1−3今後の計画

クター文献情報」として小冊子に取りまとめ、四半期ごとに電力各社に配付している。

ヒューマンエラーによるトラブル未然防止の観点から、

一方、ヒューマンエラーのトラブル事例を収集した「J−ヒューマンファクター問題にかかわる各種情報源をデー

HPESデータ」は、情報管理などの理由により、電力会社

タベース化し、これを有機的に結合して、ヒューマンエ

の共有財産的な相互利用の状況に至っていない。

ラー分析の総合化に少しでも寄与できる形で、今後もデ

また、他のデータベースについては、各課題の検討や種々の調査分析に利用されている。

ータベースの充実を進めて行く予定である。

さらに、将来的には原子力だけでなく火力、水力、配電などの電気事業全体を包括したヒューマンファクターに関する情報発信基地の実現を目標に、本データベースの拡充・整備と、その利用範囲の拡大を考えている。

56

3−2

ビューーマンエラーの「事例とヒューマンエラーは、しょせん人の起こす誤ちであり、この種のエラーは作業前の本人の自覚によっても、ある程度は防げるものである。このような自覚あるいは意識の高揚を促す手段として、過去のヒューマンエラー事例とその対策等をイラスト化したりーフレットおよびポスター「CAUTIONREPORT」を定期的に発行している。

者レベルの意識に直接訴える方法が求められている。

3−2−1研究の背景

当研究所では、これを実践するため、イラスト中心の事例および対策等を紹介したリーフレットを87年より「Caution

ヒューマンファクターに関する問題は電力業界にとっReport」（A4版）として発行（図3−2−1参照）、て、十分に注意を払うべき問題の一つである。その対応

現在、No．61までを電力会社など関係各所に配布してい策の一環として、ヒューマンエラー事例から学んだ教訓る。

を現場にフィードバックし、類似事象の再発防止を作業
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電中研レビューNo．32●57

表3−2−11NPOの事例集（LlFTED
その

1

その2

1988年3月発行

1988年12月発行

・作業体制と作業工程
・確認と是正・作業の中断・作業要領と手順書

・ニアミス

・コミュニケーション
・作業場所と環境条件
・トレーニングLEADS）のテーマの具体例

その3

その

1989年6月発行

4

その 5
1993年2月発行

1991年王2月発行

・ラベル

・作業忘れ

・対象間違い・タグ管理システム・作業終了確認・交替

・プラント停止時作業

・行動

・原子炉スクラム

・管理方法

・経験・習慣・苦手意識
・ニアミス事象・ストレス・セルフチェック

・自己チェック・ニアミスと潜在的問題・セルフチェックの必要性

・口頭によるコミュニケー
ションの四つの部分に集約して、一つのレポートにまとめたも

3−2−2Caution

Reportの概要のである（表3−2−2参照）。

また、適宜、掲示板に張り出し、掲示効果を高めるた（1）Caution「Caution

めにポスター版も作成している。

Reportで題材としている事例
Report」は米国原子力発電運転協会（INPO）

が収集したHPES（Human

Performance

Enhancement

System）データの中から、代表的な事例をテーマごとに』記述した事例集（LIFTEDLEADS）をもとに作成して（3）

Caution「Caution

Reportファイル

Report」は各所から好評を得ているが、一方で、それまでに発行した「Caution

Report」をひとまとめにした資料の作成やバックナンバーの送付等の要望もいる。

HPESにより収集さ寄せられた。これに応えるため、92年には「Caution

れたヒューマンファクター問題について、そこから得ら

Report」を一冊の小冊子に取りまとめた「Caution

れる教訓を広く一般に伝えるために発行している刊行物

Reportファイル」を作成した（図3−2−2）。

INPOの発行している事例集は、である。その内容は、ヒューマンファクターにかかわる「Caution

Reportファイル」の構成は、各発電所におい「状況と実話」、「どのように問題が解決されたか」につてヒューマンエラー防止のための危険予知活動、作業前

いて、その要約を掲載しており、各号ごとに別々のテー

ミーティング、教育訓練、所内安全活動などの際によりマが扱われている。テーマを表3−2−1に示す。

有効に利用できるように、①タイトルー覧（2）Caution

Reportの内容および配布状況「Caution

Report」は、事例集（LIFTED②作業別分類LEADS）で紹介された事例を、分かりやすさ、ストーリー性、問題③キーワード分類に分類し、体系的な活用ができるようにしている。

点の明確化などの観点から再構成し、・内容を端的に表現した「イラスト」

3−2−3今後の計画

・ヒューマンファクターの関与した状況を説明した「作業状況」

・ヒューマンファクターの観点からの原因を述べた「問題点」

・どのように改善したかを示した「対策」

58

今後も、ヒューマンエラー防止活動の一環として、少しでもヒューマンエラー低減に役立つ、よりよい資料として活用できるよう、「Caution
していく計画である。

Report」を定期的に発行

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第4章

人間行動のモデル化と人間信頼性の評価●目

ヒューマンファクター研究センター

次

研究主幹

吉村

誠一

ヒューマンファクター研究センター

主査研究員

長坂

彰彦

ヒューマンファクター研究センター

担当研究員

佐相

邦英

4−1

回転員の行動シミュレーシ裁ン……・・…………・……………・……………・………・…・………・……・………………64

4−2「人間一機械系」の信頼性評価吉村

誠一…・・……………・…………・……・・……………・…・・………・…・……・……………67（！976年入所）

原子力発電所右舷作業の自動化・遠隔操作
化、認知心理学的なプラント診断・状態表示
手法マルチレベルフローモデリング（MFM），
知識工学を用いた運転員教育システムなどに関する研究開発を行ってきた。現在、運転チームを環境（制御盤、プラント）ごと計算機の中にモデル化することにより、ヒューマン
エラーの発生過程を解明する研究に取り組ん
でいる。

長坂

彰彦 （1984年入所）
人の振る舞いを調べる実験研究に携わり、視線の動きを元にしたCRT画面評価、放射能防護服の改良に従事した。また、過誤を考慮
した信頼性解析手法の開発も行った。現在、
作業快適性向上に関する研究に取り組んでい
る。

62

佐相

箋

騰
鼻

直欝

黍

邦英

（1989年入所）

トラブル対応時の原子力発電所の運転チー
ムの振る舞いに関する研究、チームパフォー
マンスの分析評価手法などの開発を行ってきた。現在、マンマシンシミュレーターの要索技術として、グループダイナミックスを考慮したチームの意思決定シミュレーションに取り組んでいる。

4−1
過去の経験などに基づく人間の知識や思考形態を、最近のめざましい技術革新に合わせて、急速に変化させることは容易でない。ここに、技術の消化不良、システムのブラックボックス化などに伴うヒューマンエラー発生の素地がある。このようなヒューマンエラーをなくすためには、運転員がある
情報を発見してから行動に至る思考過程を詳細に模擬し、問題の所在を明らかにする必要があると考え「運転チーム行動モデル」の開発を進めている。

チーム行動モデルは、「オペレーター行動モデル」と「ヒ4−1−1研究の背：景ューマン・ヒューマン・インターフェース（HHI）モデル」

で構成する。オペレーター行動モデルは一人の運転員の
原子カプラントなど大規模システムの運転環境は、電算機利用技術の進歩により急速に変化しつつある。例えば、トラブル時の緊急時対応操作を軽減するための「異常時運転支援システム」の導入などがこれに当たる。

また、指示計などの各種情報は、CRTへの集約表示や認知プロセス＊3）を模擬するもので、運転員は役割分担に応じて情報を処理し、行動する。

一方、HHIモデルは会話による運転チームの意思形成過程を模擬するもので、運転員間の意見の調整や役割分担に応じた仕事の割り振りなどを決める。

大画面による情報の共有化が進んでいる。

このように高度化・多様化する運転環境の中で発生するヒューマンファクターの問題に対処するためには、運①オペレーター行動モデル
運転員と運転員あるいは運転員とマンマシンインターフ

転員個人の行動分析ばかりでなく、トラブルが発生してからそれが収束するまでの運転チームの意思形成過運転チーム行動モデル

程＊1）の解明が重要となる。

当研究所では、プラントトラブル時のヒューマンエラ
ーの発生過程を解明し、その防止対策立案に資するため、オペレーター行動篭デル@（リーダー：当直長〉
HHl笹ヂル運転一個人のメンタルモデル＊2）に基づいて思考し、会話によりチームとしての意思を形成する「運転チーム行動

秘撫霧繍モデル」の開発を進めているω〜（16）。
LLl

崩Iペレーター符動モデル
iフォロア＝

4−1−2

研究の概要

@

タービン運転員〉

d）運転チーム行動モデル
運転チーム行動モデルの概要を図4＋1に示す。運転

図4刊一1運転チーム行動モデルの概要

剛意思形成過程：ここでは、「一般に異なる意見を持つ数人の運転員（チーム）の意思が一つに統一されていく過程」の意味。
＊2）メンタルモデル：心理学者によって色々な定義があるが、ここでは、「警報などを契機として頭に思い描くプラントの将来予測」の意味。
＊3）認知プロセス：情報が入力（知覚）されてから行動（運動や言語処理）するまでの一連のプロセス。人間の思考を情報処理的観点から捉えたもの。

電中研レビューNo．32●63

プラント

オペレーター行動モデル（フォロア）

盤情報

操作情報

警報

見る・操作

動作MM
見る

盤情報

?作
．……」一…思考MM

見る
一一

ナレッジ処理
噌

一

噸

一

ξ

榊

嘩一

鱒

一輔

脚

一

｝

一

一一一…一一一一…思考M赫一一一一一一一一一一一門

i
注意力MM

注意力MM

薯＿＿＿＿噸＿一2

3

1

スキル処理

L＿納噛

一

告

?答など

発謡情報

報告・回答など
@

1
｝

@

「

5

一

一

胴

｝

@

鞠

』

脚

｝

一『一1一一一一

一「1

1

i

一一

＿＿＿＿J

指示

案など

1

1
発話管理

一

要求

発話MM

1要求・指示など

提案

決定

競合解消

」；

2

蝸v状簾

一

（報皆・回答など）

｝

提案

一

@了解など

ｭ話情報

（要求・指示
ﾈど）

「』一『

一

2

ナレツジ処理

哺一

囎

発謡MM

決定

オペレーター行動モデル（リーダー）

u

スキル処理

@提案
@など

警報

警報

1

鮎［網朔P鞘

MMl

主要状態量

役割分担

L＿＿一＿一＿＿＿占」

HHIモデル図4司一2運転チーム行動モデル（リーダーとフォロァの関係）における情報の流れ
プラントの挙動に対応した運転員の認知から思考に至る過程を、人間の機能に合致したマイクロモ
デル（MM）群に分割し、 MM間のすべての情報の流れを明示したもの．外部とのインターフェースとして、マンマシンインターフェースとヒューマン・ヒューマンインターフェースを持ち、チーム行動
がシミュレーションできる．

エース（MMI）問の情報の流れを図4−1−2に示す。ここが聞こえ（注意力MM）、これに基づきフォロアに指で、運転員の認知プロセスを具体化するものとして、「注示し（発話MM）、情報を獲得（注意力MM）して考意力（目や耳に相当する情報を取り込む部分）」、「思考える（思考MM）。

（脳に相当する考える部分）」、「動作（手足に相当する

MMIへのアクセス部分）」、「発話（口に相当するMMIへのアクセス部分）」の四つのマイクロモデル（MM）を導入した。

考えた結果（何らかの提案）はHHIモデルに伝え』られ、フォロアとの会話準備が完了する。
（ロ）フォロアは役割分担に応じ（HHIモデル）、

MMI

情報を見に行き（動作MM）、情報を獲得（注意力本モデルで模擬している運転員の数は3人（リーダMM）して考える（思考MM）。考えた結果（何らかー：当直長、フォロア：原子炉運転員、タービン運転員）の提案）はHHIモデルに伝えられ、リーダーとの会である。以下にリーダーとフォロアの認知プロセスの概

話準備が完了する。ここで、リーダーと提案内容が要を示す。

異なる場合は会話を交わし（発話MM）、チームとし（イ）リーダーは、直接MMI情報を見に行くことも制御ての意思を決定（HHIモデル）した上で、自分が担当盤に触れることもなく（動作MMがない）、警報のみするMMI（スイッチなど）を操作する（動作MM）。

64

ここで、思考MMにはスキル処理＊1）とノリッジ処理＊2）（ロ〉競合解消は、会話するリーダーとフォロアの対応

云〉，1皆けた．スキル処琿は浅いレベルの認知処理（警報が

策（提案）が異なる場合、聞き手が受入れやすさを指鳴ったから見に行く、リーダーに言われたから報告する標として、即し手の対応策が受入れ可能かどうかをなど）を行うものであり、ノリッジ処理はメンタルモデ

決める機能をもつ。これによりチームとしての対応

ルを生成して考えるより深いレベルの認知処理である。

策が決まる。

メンタルモデルを生成することにより、プラントのど

なお、受入れやすさは、話し手の説得力、聞き手の状態量に注］し（変化している、あるいは変化が予想の話し手に対する信びょう性＊4）ならびに聞き手のされる幾つかの状態量の中から一番重要なものを選ぶ。

覚醒度に依存する。

これをi要状態量と呼ぶ）、何をなすべきか（提案）が決㈲

役割分担の決定は、思考MMで決定されたヒ甲状

軽量に関する対応策（緊急対応と原因対応がある）

定される。

をどちらのフォロアが取り扱うべきか決める。

②HHIモデル

また、あるフォロアがその主要状態量について緊急対応を行っているのであれば、他の一一八は原因対

HHIモデルは図4−1−3に示すように、「発話管理．」、「競応を行うなど仕事の割り振りを行う機能を持つ。

合解消」、「役割分担の決定」の三つの機能を有する。
（イ）発話管理は、誰から誰へなされた発話かを特定し、なお、役割分担を決めるに当たっては、原則通り

声の大きさを調節して（発話者の覚醒度＊3）や性格にに仕事を行う、手が空けば役割分拙を越えて運転操依存する）相手に伝えたり、発話の内容がプラント作を行うなど、8種類のチーム粋1生を考慮している。

の状態に関係する場合は、会話の当事者以外の運転員にも発話内容を伝える（重要な情報は全員で共有（2）シミュレーション例

簡略化した運転チーム行動モデル（全員同じ知識を持する）機能を持つ。

つ、提案は受け入れる、発話は必ず聞こえる、原則通りの役割分担を行うなど）のシミュレーション例を図4−1−
H田モデル

4に示す。

発話管理
個人の発話

ｬ諾対象の
@ 識溺／情報共有

聞き手への伝達
第三者への伝達̀ームとしでの意志決定（受入れやすさ）

で各種の認知処理を行う。シミュレーション実験に用いたプラントは、簡略化したBWR型の原子カプラント（原競含解消
個人が決めた
対応策

運転チーム行動モデルは、図4−1−2に示すかかわりの中チームとしての対応策

子炉、再循環ポンプ、タービン／復水器、給復水ポンプ、
循環水ポンプなどの主要．機器で構成され、復水回収弁の役三分握．

一チーム内での手分け

チームが対処
すべき問題

個人が対処
する問題

誤動作開、循環水ポンプの機能低下など24のマルファン
クション＊5）を発生できる）を模擬している。

図4−1−4は、100％出力時に復水回収弁誤動作「開」を

図4−1−3HHIモデルの概要発生させた時の運転チームのシミュレーション結果である。

＊llスキル処理：入間の認知処理を表現する代表的考えにRasmussenのS（Ski11）R（Rule）K（Knowledge）理論があるが、ここではそれとはll関係なく、「浅いレベルの認知処理（警報が鳴ったら兄に行くなど）」の意味。
軸ノリッジ処理：ここでは、「メンタルモデルを生成して疹える、より深いレベルの認知処埋」の意味。

i＝接o醒度：人間の意識レベル。一般に無意識からパニックまで5段階程度に分類される。
綿信びょう性：聞き予が話し手を信じる度合い。専門的信びょう性と人聞的信びょう性がある。
桐マルファンクション：プラントに発生する機械的なトラブル。一つの事象は一つあるいは複数のマルファンクションにより生じる。

＊3｝

電中研レビューNo．32●65

報

警

作

動

発

話

動
作

復水
水位
器低
H

警
報
確
認

H警
W報
水発
位生

水取
位り

108に
cm低

計

で下

W

リーダー（当直長）○

一〇

フォロア（原子炉運転員）

○

一一 p

低／

H読
Wみ

一〇

，一一〇

発
話

凡倒

発

発

発

言舌

話

言舌

水す

復開

了ろ

復開

窮曹

攣

Wみ位水し解104
補ま 実 水し
補ま

水取

写り写

一一一 Z

一一〇

．一一〇
一一〇

一一一〇

一一〇一一〇一一〇一一〇

一〇
一一
一一一←

発
言言

H読

水徐
位々

フォロア（タービン運転員）○

プラント

動
作

事象：復水回収弁誤動作「開」

動作・発銘
梶発話の傍聴

図4−1−4運転チーム行動モデルのシミュレーション例・
開発したシミュレーションモデルの勲作例．三人の運転員（当直長、原子炉運転員、夕一ピン運転員）がどのような会話を交わし、プラントのダイナミックな変化に対応したかを示している．

この図や別途記録する認知プロセスの動作履歴から、

なお、プラントが簡略化されているため、模擬制御盤（イ）原則通りの役割分担に従ったりーダーとフォロアも簡略化（指示計・記録計は46個、警報は55個、スイッ（タービン運転員）の会話になっている（ロ）他の一人のフォロア（原子炉運転員）も二八の発チ類は29個）しており、運転操作に関する一定の教育を経れば、学生でも十分操作できるものとなっている。

．話内容を聞き、思考（メンタルモデルを生成）している

4−1−3今後の計画など、本モデルが当初の設計通りに動作することを確認した。

本稿では、運転チーム行動モデルの基本的な枠組みについて紹介した。今後は、本モデルにエラーメカニズ
13｝モデルの検証

ム＊1）を組み込み、本モデルの高度化を図る。

上記（2）で、運転チーム行動モデルが設計通りに動作す

さらに、模擬プラントを運転訓練シミュレーターと同ることを確認したが、次に、被験者（学生）による運転程度までレベルアップし、オペレーター行動モデルの知チームの行動結果と本モデルによるシミュレーション結識ベースを実運転員レベルに近づけることにより、果とを比較し、モデルの妥当性を現在検証中である。

検証用の実験設備は、運転チーム行動モデルと同じ3人の被験者チームが対応操作を行う模擬制御盤、その過程を映像や音声で記録する録画装置並びにマルファンク

・制御盤の改良・高度化に伴う運転チームのパフォー
マンス＊2）の評価、・プラント側のトラブルと人間側のエラーが重畳して発生するアクシデントパス＊3）の評価、ションを発生させ、プラントのシミュレーションを行うなど、より現実的で具体的な問題への適用を図る予定で電算機で構成している。

ある。

＊1）エラーメカニズム：オペレーター行動モデルならびにHHIモデルに組み込む、エラーを起こす仕掛け。現在の運転チーム行動モデルは限定されたエラー（例えば、情報を見逃すなど）しか起こせない。
＊2）パフォーマンス：ある作業者がある作業を実施した場合の出力（成果物）の質と量を表す概念。
樹アクシデントパス：・事故（アクシデント）が形成される経路。ここでは、プラント側のトラブルと入間側のエラーの重畳に注目している。

66

4−2

発電所の信頼性は、それを構成する機器と、その機器を操作・整備する人間の信頼性に依存する。
このような人間一機械系の信頼i生解析について、「人間一機械系作動図解析手法（CODA）」を新たに開発し、この手法と既存の手法を用い、簡便に信頼性を評価する「組合わせ信頼性評価手法（IRA）」を考案した。

きるかを評価する運転・保守改良方法評価手法を考案し4−2−1研究の背景た。

以下では、まずこの手法開発の発想の元となった組み
原子力発電所や化学プラントなど、人間と機械が複雑に相互作用するシステムにおいては、人間一機械系の信合わせ信頼性評価手法について触れた後、運転・保守改
良方法評価手法の概要について述べる。

頼性に関する定量的な評価が重要である。信頼性評価に
人間の要素を含める必要性は、次のような背景から生れ

4−2−2「組み合わせ信頼性評価」手法の考案

た。

（イ）技術の進歩に伴う機械系の信頼性の著しい向上で、システム信頼性解析とは、機器の故障や人的過誤（ヒシステム全体としての信頼性は以前に増して入間のューマンエラー）がどのようにシステムの機能喪失を引

信頼性に敏感に反応するようになってきた。

き起こすかといった因果のつながりを分析し、システム（ロ）人間のささいなエラーが、社会的および経済的にも大きな影響を与えるようになった。

㈲

機械側の高度化・知能化により、人間とのギャッ

プが拡大傾向にある。

の機能喪失を起こし得る故障および過誤の組み合わせを見つけたり、機能喪失の確率を定量化することである。

それには、システム故障を機器故障や人的過誤の関数（構造関数と呼ぶ）として記述することが必要となる。

人間と機器とを含めた全体システムの信頼性評価は、

信頼性解析手法としては、種々のものが提案されてい各機関で研究され、これまでに種々の方法論、手法が提るが、手法の開発目的が異なることなどから、単一の手案されてきている。

法でシステム全体の解析を実施することは難しい。このしかし、種々の方法論で利用する各評価手法を実際にため、長所・短所の異なる複数の手法を適材適所に利用適用するには高度な専門知識が要求される。また、評価する「組み合わせ信頼i生評価（IRA：Integratedの実行には多大な労力が必要である、などの課題がある。

ity

Reliabil−

Assessment）」手法を考案した（17）。

このため、当研究所ではパソコンを用い、簡便かつ迅

IRAは、次の4つの信頼性解析手法を図4−2−1の手順に速に結果を得ることを前提として、発電所の系統の改良、したがって用いることにより、信頼性評価を行う方法で運転時の故障対応方法の変更、定期検査時における保ある。

修方法の変更等により、信頼性の向上がどの程度期待で①FMEA＊）：Failure

Mode＆Effects

Analysis＊1）設計の不完全や潜在的な欠点を見出すために構成要素の故障モードとその上位アイテムへの影響を解析する手法。IRAの一部として利用する際には、特に機器の故障モードと人間の対応操作との関係を中心に解析する。

電中研レビューNo．32●67

システムのサブシステムへの分割。燗の対麟訟訴故障の発見；薇］．

「・諜雛聾難鵬ノ

異なる故障モードが一つのサブシステム内に倉まれないように分割する。

1 コンポーーネントの働きと故障モード： を明確化し、対応操作を整理する。

＼、＼

CGOAチャ蝋トの作成
Cサブシステムの時系列的な利用状況、故障モーrと対応操作（故障の発見と待機サブシステムへの切り替えに分けて考える〉の関係を明確にしながら、システム全体が正常に茎るまでの信頼性構造をCODAチャートとしてモデル化する。
（人間側）

（機械側）

D￠一BDA…

FτA○対癒操作、すなわちサブシステム
での各故障の発見、および待機サ
プシステムへの甥り替え操作の人

サヅシスチム内の各故障モードの発生確率を計算する，＼
ρ一一一・一 @De−BDA

的信頼度をそれぞれ求める。

eMEAによる予備解析②一…一門
1 （人間側）：：O各故障モードの発見、切り替え操作：

一一一一一一一一一一一一一一一一一

・一…一
さ

1

対応操作以外のF丁Aに含まれる人：：；

的基本事象の確率を求める。
例）保修整の校正ミスなど：：

じ： の手順、時期をより具体化する、・ （機械側）エ：（）各故障モードの故障率、アンアペイ

し

：
1
｝

：
：

ラビリティなど、 FτAの確率計算 ：に必要な諸数値をまとめる。
：

1注）人間側のFMEAがアンアベイ：

1

ラピリティ等の算出に役立つ1

Ψ

COOA・・（計算〉QFTA、 De−8DAの結粟をCO◎Aチャート上に添え、システム全体が正常となる確率をチャ｝トに従って翫算する。、

図4−2−1②CODA

Correlative

組合わせ信頼性評価手法（IRA）の概略手順（17）Operation

Diagram

Fault

Tree

④De−BDA＊2）Detailed
なお、CODA（18》〜（20）は、

ETA（Eventsis）を用いて実施する。これに対し、

Analysis⑤FTA＊1）

FTA、人的信頼1生評価手法、

Tree

Analy一cODAはETAと等価な役割を果たし、さらに他の方法論による解析では加AnalysisAnalysis

味することが難しい「運転中の機器故障とそれへの人間

IRAのために考案した手法であの対処（ライン切替え）」を簡単にモデル化して、構造関

BlockDiagram

り、その特徴は以ドの通りである。

一般に、大規模な系統に対するイ、瀬性解析は、FMEA、数を作成する。

事例として、図4−2−2にAまたはBに故障が発生した

描信頼1生または安全性．L、その発生が好ましくない8拝象について、論理記号を用いて、その発生の経過をさかのぼって樹形図（Fault

Tree）に展開し、発生経路および発生原因、発生確率を解析する手法。
＊2巳一 Aの作業を過誤率が 11てはめられる｝耗位作業に分解し、作業の信頼性構造を論理記号と単位作業からなるブロック図として記述する。これにより作嚢の過誤率などを解析するノ、II勺信頼性評価手法。

68

常用系ライン使用中

A、8が故障する確率を
正

常

Aが故障
E

FTAによって求める。

Bが故障
、F

AあるいはBが故障していることを発見する確率をDe−B◎Aで求める。

待機系ラインへの切り替え時
正

Cが故障

常

Dが故障

G
待機系ラインの切り替えに成功する確率を
De−8DAで求める。

システムダウン：

待機系ライン使用中正

常システム正常Dが故障

Cが故障

システムダウン（1）下図（2）に対するCODAチャートの例
常用系
r甲一一一一一一一一一『鞠一隔一一一一鴨咽剛購

…一一「

B

A

L＿＿＿＿＿倒、＿＿噛一一＿＿＿＿＿＿＿噌輪＿＿＿一嫡輌」

待機系「一一犀『開網一一一一『一一一一噌『嗣一一柳｝一一一「
1C

D

L＿＿＿＿＿＿＿一＿一＿＿＿輪＿＿噛＿＿噛＿＿＿＿」（2）手動で切り替える待機系を持つ系統

図4−2−2待機系を持つ系統のCODAによる解析の例

時、待機系C、Dへ手動で切り替え操作を実施する系統の運；転・保守改良方法評価手法の発想が生まれた。

CODAチャートを示す。

同図のように、

4−2−2モジュールFTによる適用性の拡張

故障の発生→異常の発見→待機系への切り替え操作→待機系による機能維持

通常のFTAを用いた解析では、対象とするシステムのといった系統運；用の流れが、チャートの上段から下段へ

大きさに応じて、そのFT（Fault

Tree）は大規模なものとたどることで、明白に分かる利点がある。

となる。このFTに対して、システム内の一つの機器の変

また、システムをいくつかの部分（サブシステム）に更を想定した場合、FT上の変更すべき箇所を探し出すの分割した解析が可能であるため、4−2−2項以降で述べるは容易でない。このため、大きなシステムに対するFTを

電中研レビューNo．32●69

もとにして、系統改良の効果などを評価することは難しを用いる方法を前節で述べた。人間の側についても同様い。

に種々の作業方法を想定したDe−BDAによる解析結果

一方、CODAを利用した解析では、一つのシステムを（モジュールDe−BDA）をデータとして準備すれば、

図4−2−3（21）のように複数のサブシステムに分割する。こCODAを用いた解析に必要なデータは全て揃う。

の時、分割されたサブシステムは基本的には弁やポンプ以上に加え、配管計装線図（P＆ID）からCODAチャーなどの機器が直列に配置された構造となる。このため、トを生成するアルゴリズムを考案して、P＆IDの作成とサブシステムは、それを構成する機器のうちの少なくと簡単な情報入力で系統の信頼性解析を行う、運転・保守も一つが故障した場合に、故障することになる。

改良方法評価手法の骨子を発想した。

したがって、機器ごとにFT（モジュールFT）を作成

この考えに基づくプログラム（評価プログラム）は、し、それをデータとして準備すれば、サブシステムのFT

次のような手順で動作する（図4−2−4参照）。

はモジュールFTを論理記号ORで結びつければよい。こP＆ID作成→概略CODAチャート自動生成→情報入力の方法によれば、機器の変更やサブシステムの追加（例→詳細CODAチャート自動生成

えば冗長系の追加）には柔軟に対処できる。

→モジュールFT、

De−BDAを参照したシステム信頼度の自動計算4−2−3

手法の発想と改良評価の項目

一旦結果を保存し、次の回にP＆IDや情報入力（運転方法および保守方法に関するバリエーションの選択。モジ
サブシステムの信頼性解析については、モジュールFT

ュールFT、De−BDAを参照するためのキーとなる）を変タービングランド部へ

サブシステム3

サブシステム6サブシステム7
門隔凧頼嚇疇鳳一皿一 u｛戸嘱｝｝一一｝一一緊一禰臆周一竹鴨櫛「所内蒸気i系よりL一＿＿一」

1

層

r「

1

l
［

1

1

｝

1

サブシステム8

サブシステム4

l
婁

l
l

i

l

r鴨一一一胸｝鼎¶凹目｝一い｝鼎

し＿＿一．曲一一一＿＿＿＿＿一一一＿＿＿1

サブシステム5「卿噛幅一一一雫『◆需｝脚櫛一日鳳｝『一『一｝一『｝一｝｝需『一一一一一『，1「『P一一一一一一一｝『『『『一一｝「呈，電動弁｛131」＿＿＿＿＿＿．＿＿讐＿噌＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一＿＿＿＿＿＿＿＿」

1
1
1

量

I

l

1

加

，

熱
用

1

1
L＿＿＿＿＿＿＿、＿＿＿唱．櫛哺輔噛、＿」

■
＋：逆止弁

｝『｝一1

1

l
i
L＿一＿＿＿南嚇脳幽＿＿＿戦鞘一幽」

一＝手動弁

l

L＿＿＿鵜＿鰭＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿」「一一一一一一｝｝一一一一一｝一一「
！
l

皇

1
馨

、1

L＿＿一＿＿曜＿向剛毛一＿嚇＿幽鞠嚇圃1＝圧力調節弁または
水位調節弁篇扁｝一一一一帰簿聯騨甲声一鳳購楓「11

サブシステム1「511

復水移送ポンプより

品
凧

グランド

蒸気蒸化器

L＿＿一＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿」

サブシステム2r噌一｝一一一一一｝一一一一鱒弓輪「

I
I
l
l

・

L＿一＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿軸酬

l
l
I
I

婁
皷¥J

図4−2−3サブシステムへの分割方法の例（21）グランド蒸気蒸化器を信頼性解析の範囲（バウンダリィ）外とすると、この系統は8個のサブシステムに分割される．

70

電動弁

手動弁

逆止弁

調節弁

（D

分岐

合流

系統図作成に使用するアイコン

F101

F102

F103

LINE1

LINE：2

F104

F105

F106

（2）作成した系統図

LINE

LINE

1使用中

AVAIL

UNAVAIL

AVAIL

1使用中

@

A

A

（人間の対応）

LINE

AVAIL

UNAVAIL

B

B」

一故障の発見@LINE2切替時
AVAIL

故障モード

PLUG・

2使用中

PLUG

一喝＼〜

GO

OUT NOTCHANGE

切り替え操作i人間の対応）LINE

LINE2切替時
AVAIL

AVAIL

UNAVAIL

2使用中

PLUG GO OUT NOTCHANGE
故障モード

AVAIL

AVAiL

（3）概略CODAチャート
注）AVAIL

l利用可、

UNAVAIL：利用不可、

図4−2−4（4）詳細CODAチャート
PLUG：閉塞、GO

OUT：電源喪失、

NOT

CHANGE＝制御回路故障

運転・保守改良方法評価プログラムの動作

利用者は（1）にあるアイコンで、②の系統図を作成する．評価プログラムは系統図から（3）の概略CODAチャートを自動で生成する．次に、利用者により入力された故障モードや人間の対応に関する情報力ら、評価プログラムは（4）に示す詳細CODAチャートを自動生成し、事前に保存されているモジュールFTとモジュールDe−BDAを参照して、系統の信頼度を計算する．

電中研レビューNo．32●71

史：して結果を比較することにより、改良の効果を評価す・FT、ることができる、・事象颪要度解析などの信頼性解析プログラムの開発考慮できる改良、および評価の項目は、データとして【1研究所が準備するモジュールFT、De−BDAの数と種類などに依存する。

最終的には、次のような運転、保守方法の変更の際の信頼性の向上の程度を評価して、改良効果ないしは弱点の指摘（22）に資することを期待している。

①

4−2−4

現在の状況および今後の計画

De−BDAチャート表示プログラムの開発

系統の改良

・サブシステムの冗長化・サブシステムの排除

94年度より、モジュールFT、モジュールDe−BDAの蓄・サブシステムへの機器の追加、削除、変更

積に着アしている。評価プログラムについては、P＆ID作②中央制御室における運転方法の変更

成から詳細CODAチャートの生成、かつダミーデータを③定期検査時における保修方法の変更

利川したシステム信頼度計算、までの開発が94年度に完④運転期間の変更、定期検査間隔の変更、故障した1した。

サブシステムの修理期間の変更

今後、96年度までに次のような項目を実施する。

⑤サブシステム内の事象重要度表示、運転・保守作

・モジュールFT、モジュールDeBDAの体系化

業での各行為の重要度表示、システム内の事象重要・故障率／過誤〜率、構造関数等管理プログラムの開発

度表示など

72

町襲，弊1滞。翫
・ン

5・『．・

鵯

レ

艦

｝拶

騨

窺緯畑一跡∵蛮．5
E
縛網蟷麟榊鞭
窯1

∵満幅

曙・

藩楚

∫・

雛

ジ麟

㌻

山

う

輪ヨ1

4鎖亨

：

骸

匙

董

∵竃劇

i
嵐
露

熟

鮮㌦ン
亀

τ

学

架…

呼

門，T

畠

一

画

8一

第5章

社会の発展・技術の進歩とヒューマンファクター●目
ヒューマンファクター研究センター

ヒューマンファクター研究センター

主査研究員

長坂

次

彰彦

担当研究員

小島

三弘

ヒューマンファクター研究センター

中村

肇

5一董

人間の生理・心理機能の追求から快適労働環境づくりへ……・………・…・・……………………・…・………………75

5−2

社会・文化とヒューマンファクターの相互影響評価……・・…………・……・……・……・……・……・……・…………80

長坂 彰彦
小島 三弘
中村
肇

74

62ページに記載
8ページに記載8ページに記載5−1

当研究所ではこれまで人間の生理・心理機能に関する計測技法と評価手法の確立に向けた研究を進めてきた。今後は、特に後者の確立に重点を置きつつ、発電所の作業環境の改善に着目した研究を目指す。

当研究所の研究は、「放射線の影響もさることながら、労5−1−1研究の背景

働安全の面からの研究も重要である」という認識の下に労働生理学を基調としてスタートした。

過去10年ほどの研究を列挙すると、次のように四つに人間を対象としている実験研究は、当研究所の中でもユニークな存在である。原子力という労働現場を考える

分類できる。

時、人間を対象とした研究は、放射線が人体にどのよう【計測技法】①超音波を用いた位置評定ω②

な影響を与えるかに主眼を置いたものが第一歩であった。

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作業時間（分）

作業時間（分）（D200（2）T服着用作業時

S服着用作業時

注）S服：シャツ＋股引、T服：S服＋布製つなぎ＋タイペック、

100

200

300

400

作業時間（分）（3）P服着用作業時

P服：S服＋布製つなぎ＋現用アノラック服①：軽作業領±或（労働強度0〜2）②：中等度作業領域（2〜4）③：重作業領域（4〜7）④：極重作業領域（7〜）＊：温熱ストレスが発現しないか、あるいは予測式による推定誤差の大きい領域

図5引一1

防護服着用時の作業可能時間の予測

T服で30℃の環境下で作業する場合、（2）図を用い、縦軸の30℃の位置から右方に見て、極重作業なら60分程度、重作業なら120分程度、中等度作業なら340分程度連続して作業を行えると読む。ただし、これは温熱ストレス発現の危険性が少なく作業を実施できるという意味であり、実現場では安全率を十分見込んで管理目標を設定する必要がある。

電中研レビューNo．32●75

②色抽出法を用いた身体挙動の測定（3）【具体的対策立案】⑪放射能防護マスクフィルターの試作（図5−1−③呼気ガス（量、酸素濃度）の計測（4）【評価法確立】2）（19）（20）⑫新素材を用いたアノラック服の試作（図5−1−④防護服着用時の作業可能時間の予測（図5＋3）（21）〜（23）1）（5）（6）⑤環境温度一揃冷感一皮膚温の関係の評価（7x8）

この分類から分かるように、まず生理状態をどのよう⑥覚醒度とヒューマンエラーの関係の評価（9×10）に測るか、測ったデータからどのような評価を行うべき⑦生理情報による精神負荷量の評価（12）

かについて基礎的な室内実験を行い、次にその成果を踏3）〜（18）

まえて実際の現場の状況を把握して、具体的な対策を施⑧視覚情報によるCRT表示の評価（）（

す、という流れに沿って研究を進めてきた。

【現場実態調査】⑨保守作業者の生体負担の実態調査⑩保守作業環境の実態測定（温湿度、騒音など）

以上の研究を経て、入間の状態を判断するために必要な生理情報を選定し、これを同時に測定できる人間特性

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一●ハニカムフ11ルタ▲フ丁ルトフ、「ルタ0∴鼠、、、：、♂

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（3）現用フィルタと試作フィルタの呼吸仕事率の比較（2）ハニカム状フィルタの外観（人頭ダミー試験装置を用いた結果）
同じ呼吸流量率の場合、呼吸仕事率が高いフィルタは心・肺機能へ及ぼす負担が大きく、実際に人が使った
時「息苦しさ」を強く感じる。

図5−1−2放射能防護マスクフィルタの試作（19）76シールチーフ

全面マスク

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（b）快適感に関するアンケート集約結果

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口：頭がぼんや

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口：ロカミ渇く

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50

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囲：気分が悪いo

口：その他
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試作アノラック服（c）心身状態に関するアンケート集約結果

図5−1−3

新素材（透湿防水素材）を用いたアノラック服の試作（21x22）

アンケートの対象人数：49名

対象作業＝温度約16〜25℃、相対湿度約50〜85％の環境下における5種類の定検作業

総合解析装置（24）〜（27）を開発した。また、1985年に導入した入工気候室、94年に導入したシミュレーション技術評価

5−1−2人間工学的研究への批判

用制御盤（28）が当研究所で人間工学的研究を進めるための基礎的実験設備となっている。

各種メーカーが市場に出している製品のパンフレットを拝見したことがおありだろう。「この製品は人間工学を

電中研レビューNo．32●77

もとに設計してあります」と表現している場合がある。

・他分野の理論を人間の現象に当てはめる

しかし、実際に使ってみると何とも扱いづらい。また、・同じ現象を人間工学的方法と他分野の方法で分析し製品に付属しているマニュアルもどこに何が書いてあるのか探しにくいことがある。製品やマニュアルの設計には、人間工学が有効に力を発揮する分野であるのに残念なことである。

てその比較を行う

・データの解釈に他分野の方法を用い、結果を補強す
るなどが考えられる。

日本人間工学会でもこのような問題を自ら認識しておこの中で当研究所では、特に5−1−1に述べたように、研り、『人間工学はなぜ役に立たないのか』という特集を組

究の第2ステップとして評価方法の確立が重要であるとんだことがある（29×30）。そこでは鉄道、自動車、情報機i考えている。生理機能、行動、視覚あるいは反応時間な器、衣服など、さまざまな分野での人間工学的活動がいど実験により、さまざまなデータが得られるが、対象とかに役立っていないかが記載されている。このような認した作業状況で人間がどのような状態（不快な状態、疲識が持たれる理由は何であろうか？

労した状態、間違いを犯しやすい状態など）にあるかを

まず、入間工学は新しい分野で理論体系が十分に整備判断する「物指し」を構築しなければならない。この物されてないことがあげられる。次に、入間工学が学際的指しから作業状況の評価が可能になる。

な分野であるにもかかわらず、他学問分野との接触が積

また物指しを作る段階で何らかの裏付けが必要であり、極的であると言えないことも人間工学の成果が正しく浸裏付けがないと「物指し」を構築しても評価に用いるに透していない理由の一つであろう。第三に、これが最もは心もとない。このため別の次元の物指しを導入した二大きな理由と思われるのだが、人間工学の実学的側面が元的評価が望まれる。当研究所が携わっている研究の中あげられる。すなわち、現象を捉えデータの分析から、では、信頼性（過誤率）（4−2節参照）をこの別次元の帰納的に物事の本質に迫ろうとするスタイルである。こ物指しとして利用することができる。

のこと自体には何の問題もないのであるが、この実学的さて、当研究所における研究を離れた場合の方向性は側面が先にあげた二つの現象をうながし、そこからくる

どうであろうか。現在、通産省の大型プロジェクトとし

マイナスのイメージを助長させているのではなかろうか。

て、㈱人間生活工学研究センター（HQL）が進めている

人間工学は、測定に用いる方法やデータの分析法につ各種の研究（31）（32）から次の二つの方向性が感じられる。

いての基準、あるいはその理論を模索している段階にあ・快適さの追求

るが、結果を問われる前にこの点のみをもって批判され・共通的基礎データの整備ることがある。分野が広いにもかかわらず、現象を確か

不快、疲労などに対しては人の反応は敏感であり、そめながら進めることが、理論の整備を遅らし、他学問分の実験状況も構築しやすいことから、非常に多くの研究

野との接触までも少なくしている原因であろうか。また、がなされた。しかし、快適な状況を創ること自体がまず人という挙動が不安定な対象を扱うために、一般化が難難しいことと、快適さに対する人の反応がまちまちであしいことも指摘できる。

ることから、快適さを追求する研究はこれまであまりなされなかった。物理的な環境が最適であり、ストレスが5−1−3・当面の課題と今後の方向性

まったく無い状況が快適であるとは、一概には言えない。

これに対し、HQL参加企業の資生堂は唾液中のホルモン
前項で触れた理論の整備を行うには、長い年月がこれ（コルチゾル）の変化と感情の報告の関係を捉え、快適さ、からも必要となろうが、他分野との接触を図ることは、

心地よさなどの情動反応を評価しようとしている。この

現在でも決して難しいことではない。その接触の仕方に種の研究は、感性工学という名称がもてはやされる昨今は、の状況を見ると、今後の研究の方向性の一つとなろう。

78

また、HQLでは身体のさまざまな部分の大きさを測定

二つに大きく分けることができる。このうち運転作業環

し、現代日本人の入体計測データベースを構築した。こ

境については、個人、チームの特性が変動することを前

れには服飾メーカーからの問い合わせが殺到しており、提とし、信頼性、人間工学の両面からマンマシンインター

すでにあるメーカーでは女性の下着のサイズごとの出荷

フェースの二元的評価を試みる必要があると考える。ま

量を調整するなどの対応を実施しているそうである。デた、保守作業環境については、現状の測定技術発展動向、ータが大切な人間工学では、精度の高いデータが求めら

現場調査を踏まえ、実学的アプローチで研究項目の洗いれることは言うまでもなく、共通的に利用が可能なデー出しを行う必要性があろう。両者を通じて、快適な労働タを整備することは非常に意義がある＊）。

環境づくりの一助となれば幸いである。

この分野に関して、4−1節で述べたシミュレーショ

5十4今後の計画

ン研究と実験研究は車の両輪の関係であると考え、データの蓄積と帰納的評価法の構築を行う計画を推進中であ発電所の作業環境は、運転作業環境と保守作業環：境のる。

＊HSOの人体計測方法の世界規格が、 a本の主導（TC159， SC3）により1995年半ばに制定される見通しであり、
触人体形状計測の手法が大きく反映されることになる（H刊王業新聞1994年12月9日）。

HQLが進めている三次元非接電中研レビューNo．32●79

5−2

フ7アクターの相互影響評価
目まぐるしく変化する社会環境が人々の意識やものの考え方にどのような変化をもたらすかを考えることは、新しいヒューマンファクター研究の一課題である。特に、情報化社会の及ぼす影響は大きな因子の一つであり、それによってヒューマンファクターが受ける影響について、学際的なアプロー
チも含めた研究を目指す。

究の課題の一つである。

5−2−1研究の背景
5−2−2

研究の概要

「あなたは物の豊かさと心の豊かさのどちらを重視しますか？」d）産業構造の変化と人間の意識の変容

総理府が行っているアンケートによると、「物質的にわが国の産業構造が重厚長大型の重工業から軽薄短小

ある程度豊かになったので、これからは心の豊かさやゆ

型の電子産業へと変化しつつあることは多くの人が感じとりのある生活をすることに重きをおきたい」とする人ているところだろう。軽薄短小型の産業はウォークマン

の割合が1993年度には57．4％と過去最高となったといやファミコンのような人気商品を多数生み出してきた。

う（33）。

重厚長大型から軽薄短小型への産業構造の変化は単に

かつての高度経済成長時代には「三種の神器」や「三人気商品の種類を変えるだけにとどまるのだろうか？蒸つのC」に代表されるように、具体的な」二業製品を手に入気機関の発明が産業革命を起し、コンピューターの発明れることが多くの人々の目標であり、人々は明日のよりが現代社会の基礎を築いたように、長期的な視点から見よい暮しを夢見て今日の労働に〕励んできた。

ると、産業構造の変化は人々の生活スタイルを変化させ、「物の豊かさ」は今日の勤労を支えるが、「心の豊かさ」

は余裕やゆとりある生活を求め、今までの会社中心の生ものの考え方（意識）や世界の見方（世界観）をも変化させて行く。

活からの脱却を目指すだろう。また、全世界規模の労働

人々の意識や世界観の違いの例として、時間に対する力の再調整により、日本的な終身雇用・年功序列型の雇意識について考えてみよう。われわれを始め、工業社会

用形態も揺らぎつつあるように見える。

に暮らす人々は、科学や技術は時間の経過につれて進一方、一大ブームと化した感のあるマルチメディアや歩・発展して行くもので、明日は今日よりもよい日にな

情報ネットワークが定着すれば、今までの勤務形態を変り、ユートピアは未だ来たらぬ未来にあると信じている。

え、人と人の結び付き、さらには社会の構造そのものま一方、伝統的な農業社会では父祖から伝わる方法を墨で変革する可能性を持つ。

守することが正しく、新しいことを採用するよりも昔とめまぐるしく変化する社会環境は人々の意識やものの同じ方法を繰り返すこと、伝統を守ることにこそ価値が考え方にどのような変化をもたらすだろうか？また、発ある。そのような社会では、ギリシャ神話や創世記が語電所で働く人々の性別・年齢などの属性や安全や労働にるように、また中国の尭舜伝説が語るように、ユートピ

対する意識はどのように変化するだろうか？これらにつアは遠い過去にあったものと信じられている。

いて考えることが新しい時代のヒューマンファクター研

80

現在まで残存している数少ない狩猟採集民を研究してきた人類学者たちによると、彼らは文字通りのその日暮

夢は万人に信じられるものではなくなった。これから到しであり、明日のことは考えず、今日ある食物は今日食来するであろう物の豊かさよりも心の豊かさを求める社

べてしまう、という。われわれの目から見ると、彼らの会では、労働や生活に対する人々の考え方も変化するに

その日暮しの生活は常に飢餓と隣りあわせの貧しく厳し違いない（36）（表5−2−3）。

いものに見える。しかし、彼らの元で実際に生活を伴に（2）情報が人間を変えるした人類学者の報告によると、狩猟採集民たちは日に4〜5時間しか食料の獲得には費やしておらず、それ以外

近年、「情報化」が時代のキーワードとなり、マルチメの時間は昼寝やおしゃべり、唄や踊りで過ごしている、

ディアや情報ハイウェイといった話題が連日のように新という（36）（表5−2−1）。労働時間の長さから見れば、現代社

会に暮すわれわれの方がよほど余裕のない生活をしてい近代、現代社会の一日あたりの拘束

表5−2−2（労働）時間（34×35）

ることになる（表5−2−2）。彼らは過去を記録することも、未来に期待することもなく、現在を生きている。

エネルギー、環境、入口のトリレンマ問題に代表されるように、現代社会ではさまざまなひずみが表面化し、成長の限界が論じられ、科学技術が開くバラ色の未来の

表5−2−1狩猟採集民、原始農耕民の一日あたりの労働時間（34）（351

年間拘束時間

年間労働時間一夕の拘束時間

14〜15世紀の労働餐

3，840時間2，850時間

14時間

P6世紀英迂回法

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R，690時間

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1991年葭：本2，088時間

8。49時間幟2）P991年米飼

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W．72時間V．61時間V．97時間P991年ドイツ

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絹紬罠

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P991年フランス

P，682時間

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3時間38分

（注1）

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表5−2−3
狩猟採集社会食

基本的資源
経済システム

集団の単位

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情報共同体（？）

目的指向

興味指向（？）

固

性

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性

相互依存的

自己完結的

集団の独立性ト

産業構造の変化と社会構造

性

血縁集団（家族）

年間労働300日として計算。

（注2） 以下の数字は一日の労働時間。ただし、日本の場合、一日の仕事時間が10時間を超える男性が1993年間も32％（約870万人目存在している。また、通勤時間は労働時間に含まれていない。

人類の誕生、道具、都市の誕生、社会のﾎの利用

K層化、王・僧侶と｢った職業分化

蒸気機関の発明、世E規模の市場経済、

走{主義経済コンピューターの発ｾ、情報ネットワー
Nの発達

社会モデル

家族・親族

村落・農場

会社・工場

研究開発型産学複合

農用形態

（不在）

農

工場労働者

情報作業者

支配システム相互調整

人々

ゼネラリスト

分

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数百万年前

紀元前数千年

p続期間

舶S万年間

一万年

始

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民主主義

少数の支配者とｽ数の被支配者
業

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1750年ごろ1955年ごろ（米）

@200年

@

？

電中研レビューNo．32●81

聞や雑誌をにぎわせている。ある試算（37）では2010年の情ニティには、お互いに顔を合わすこともないまま何年も報関連の市場規模は123兆円になるといい、この巨大な市

メールの交換のみで付きあっている人もいれば、互いに場を新しいビジネスチャンスと考え、さまざまな企業が連絡を取りあってネットワークを離れたミーティングや新規に参入し、技術や製品も多数開発されている。しか宴会を催す人もいる。

し、「情報化」は単にテレビ会議やオンライン・ショッピ

彼らは旧来の血縁や地縁、宿縁とは異なる新しい人間

ングといったビジネスや日常生活のやり方を変えるだけ関係によって結びついている。自らの興味や関心で離合ではない。それは新しい産業革命であり、農業社会、工集散するこのような人間関係を、「台頭」あるいは「情報業社会に継ぐ情報社会を生みだす変化となる可能性を秘縁」と呼ぶことも可能だろう。社会の情報化は新しい出めている。

会いと人間関係を生み出しつつある。

例えば、インターネットと呼ばれる世界的な規模の電狩猟採集民の社会はリーダーが不在の平等主義と資源子ネットワークがある。このネットワークは、世界各地

を互いに分け与えあう互酬性を特徴としている。「知縁」の会社や組織のネットワークを相互に結びつけたもので、で結びついたコミュニティにも明確なリーダーは存在せ

4万近くのネットワークが相互に接続され、400万台近ず、参加者は情報を共有しながら互いに助けあっている。

くのコンピューターが日夜休むことなく情報を交換しあ

新たな「知人」社会は、平等主義と（情報に対する）互酬っている。そのヒを流れる電子的なメッセージは地球の性が、再び社会を貫く原理となる時代かも知れない。

裏側にも瞬時に到着するし、海外にあるコンピューターのファイルやデータも、自分の利用しているコンピュー
ターへ即座に取り寄せることができる。

（3）社会の変化が安全のヒューマンファクターに与える影響

インターネットは、つなぎたいところから、つなぐこ

本節の最後に、このような社会・文化の変化が「安全とができるところがら、複数のネットワークが相互に接のヒューマンファクター」に与える影響について、特に、続し合って成立して行ったネットワークであるため、全負の影響を中心に考えてみよう＊〉（図引2−D。

体を統合し制御する明確な中心は存在しない。このよう安全のヒューマンファクターのうち、社会・文化の変な「ネットワーク型」の組織構．造は、今までの合目的的化によって大きな影響を受けると予想されるものとしてな組織が採用してきたピラミッド型の組織購造とは根本

は、大きく次の四つをあげることができる。

rl勺に異なった形態である。

新しい情報環境は人々にどのような影響を与えるだろ①安全に携わる人の確保

うか。まず、情報を所有することに対する感覚が変化す

巨大技術システムの安全の確保には、さまざまな層のるに違いない。かつて情報を共有する人々は地理的にも人々がかかわっている（1−1節参照）が、その中でも近いところに集まって共同体（コミュニテ斯）を作って特に重要なのが「システムを運転操作する人」と「シスいた。しかし、インターネット上では時間のズレや地理テムの整備、保守・点検を行う人諺である。このうち、的な距離を超えて情報を共有することが可能となる。

前者は日常目につきやすい仕事であり、今後とも人材の人々はネットワークを手がかりに、会社や組織とは無関

確保に障害は少ないと考えられる（幼い頃「電車の運転係の個人として性別や国籍、年齢、肩書などとは無縁の士になりたい！！」と思った人も多いのではないか）。後

新しいコミュニティを作りつつある。そのようなコミュ

者は、裏方的な仕事で3K作業的色彩も比較的強いため、＊）@社会の変化に対して、人間は非常に高い適応能力を持っているので、これらの影響は将来必ずしも現実のものとなるとは限らない。しかし、不幸にも現実のものとなってしまった場合にも、現在と同等あるいはそれ以上の安金を確保できるように、その対応策を事前に検討しておく必要がある。

82

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電中研レビューNo．32●83

今後若年労働者層が減少するに伴い、人材確保に量と質・『マニュアル世代』による異常時対応能力の低下の両面から困難が生じてくると予想される。

④安全そのものに対する考え方の変化②労働（雇用）−形態
94年8月、「アルバイトスチュワーデスは安全性に問題がある」として、運輸大臣が契約制スチュワーデスの導以上あげてきた点は「いかにして安全を確保するか」
に関するものだが、最後に「（社会の側が）安全そのもの

をどう考えるか」という点に関して触れておく。

入に疑問を投げかけた問題は、記憶に新しい。この問題

従来、特に、日本社会では「水と安全はタダ」というの場合は新規に採用される側のモチベーションが高いた

意識があったと言われている。しかし、今後は個人意識

め、むしろ受入れ側の問題であると考えられるが、いずの高まりにより、「安全は、誰かが与えてくれるものではれにせよ、経営環境の困難化および労働価値観の変化になく、自分の責任で自ら勝ち取るもの」といった考え方

伴って、終身雇用・年功序列制を代表とする日本的雇用が広まってくると予想される。この考え方は、さらに「高慣行は崩れて行くと考えられる。

い利益が期待されるものは多少リスクが高くても自己のこれら日本的雇用慣行は、現場労働者の技能を育成し緊急時の対応能力を高める、安全確保に対する労働者の責任において選択する」という行動様式をもたらすことも考えられる。

モチベーションを維持する、などさまざまな面から安全

一方で、情報化が進んだ高密度のネットワーク社会との確保に貢献してきた。したがって今後、これに変わるなり、また高齢社会となるにつれ、人々の安全に対する新しい安全確保の枠組みを構築する必要がある。

要求レベルは一層高いものとなって行くであろう。

③労働者の意識および行動様式

5−2−3今後の課題

これまで述べてきた社会の変化、特に②の労働形態の変化は、当然、そこで働く労働者の意識および行動様式

この種の研究は、いまだ緒についたばかりで、文化やにも変化をもたらし、安全のヒューマンファクターにも社会にかかわる問題は定量的に捉えることが難しく、研大きな影響を与えると予想される。

究・分析の方法論も含め、考えねばならない課題が多数

例えば、次のような影響が考えられるであろう。

ある。今後は、専門分野を異にする研究者との学際的な・常識の変化による知識や技能の伝承の困難化

アプローチも含め、研究を進めて行く予定である。

・個人主義の高まりによるチームとしての一体感の低下

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第6章
研究開発部

今後の展開●目

原子力推進室堀江

康夫（課長）堀江次
康夫（1975年入所）

軽水炉の冷却材喪失事故、異常時の過渡変化などの安全解析研究および原子力運転情報にかかわる情報処理研究を行ってきた。
現在、軽水炉技術をはじめ、原子力発電技
術全般の研究推進の業務を抵当している。

6−1

わが国では当初より、安全の確保なくしては原子力開よる、、個々人の価値観の変化なども予想される。原子力

発利用の発展はあり得ないという観点から、なによりもに携わる個々人の価値観や感性の変化等については、労まず安全の確保が最重視されてきてきた。

働意欲や肉体的・精神的疲労感などとの関連から、ヒュ

昨年（1994年）6月に策定された「原子力開発利用長期計画（以下原子園長計）」においても、平和利用とともにーマンファクター研究の：重要な課題として今後取り上げられていくものと思われる。

安全確保が、原子力利用の大前提として再確認されてお当研究所は、第1章でも述べたように、87年にヒューり、今後の原子力発電利用でも安全の維持・向上は、極マンファクター研究センターを設立し、ヒューマンファ

めて重要な課題となっている。

クターの分析・評価手法やヒューマンエラー低減手法等

さらに、ヒューマンファクターに関し、原子力長計はの提言、ヒューマンファクター情報のデータベース化な「国および電気事業者等は、それぞれの立場において、

ど、電気事業の立場に立ってヒューマンファクター研究

設計不良や自動化によるヒューマンエラーの可能性の一を推進してきた。

層の低減を図ることが重要であり、安全確保における運ヒューマンファクター研究は今後とも重要な課題であ転・試験・検査保守といった人間による適切な管理の重り、当研究所は今後についても、電気事業の共通基盤的要性にかんがみ、人間工学的観点からの研究を進めるとな研究を推進し、その研究成果の現場への実用化の支援

ともに、今後とも教育訓練等の一層の充実を図る必要がを行うとともに、原子力発電分野のみならず幅広い応用ある」と、安全確保におけるヒューマンファクターの重を期待し、長期的な見通しに立って基礎研究の充実強化

要性を指摘している。

を図ることが重要と考える。

ヒューマンファクターは、今後とも、信頼性、経済性

電気事業の共通基盤的な研究としての電力共通研究課の向上に向けた機器の改良や自動化など、システムの高題の項目「ヒューマンファクター情報の分析・評価とデ度化への努力と並行して、継続的に注意を払って行かねータベース化」、および「ヒューマンエラー低減支援手法

ばならない問題である。

の開発」については、それぞれ既にパソコンシステムと

例えば、機器・設備等の信頼度の向上がみられる一方、して開発した「ヒューマンファクター分析・評価手法（J−ヒューマンエラーの発生割合が下がっていかなければ、

HPES）／同支援システム（JAESS）」および「人間行動予プラント信頼性に占めるヒューマンファクターの重要性

測システム」等を、いかに発電所の現場に有効に適用では相対的に増大する。さらに、新しいシステムや革新技

きるかが重要な点であり、そのための電気事業者へのフ術の導入にあたっては、これらの運転性や保守性など、ォローアップを行う。

ヒューマンファクターへの影響評価が必要不可欠となろ

また「マンマシンシミュレーターによるヒューマンエ

う。また、初期の原子力開発利用に従事してきた世代か

ラー防止対策評価手法の開発」については、このシミュら新しい世代への交替、あるいは社会環境の変化などに

レーターにより、中央制御室の制御盤の改善、教育訓練

電中研レビューNo．32●87

方法の変更等がヒューマンファクター面に及ぼす影響を

価研究はヒューマンファクター研究センターの設立以前評価できるものとして、この研究の確実な推進を図る。

から、当研究所が着実に実施してきた基礎研究の一つで研究の推進にあたっては、電気事業者の立場に立ち、あり、この研究により発電所等の労働環境下での肉体的、

原子力発電等への実用化を念頭にお恥て電力各社との連精神的なストレスを中心とした評価技術、測定手法等に携を図り、効率的な研究の推進に努める。

関するノウハウの蓄積を図ってきた。これらのノウハウ

一方、長期的な観点からは、発電所の作業環境の快適を活かして、今後は快適な労働環境や人に優しいシステ性の追求にかかわる研究、あるいは、これからの社会環

ム作りに資することを、目標とした研究を進めていく。

境の変化が、発電所で働く人々の意識やものの考え方にまた、人文・社会科学的な研究については、長い時間

どのような影響を与えるか、といった、従来の技術中心の流れの中で把えて行くという視点に立って、専門分野の研究から一歩踏み込んだ、人文・社会科学系の研究への異なる研究者との交流も含めて、息ながく研究を進めの取組みも極めて重要と考えている。

て行く。

前者については、例えば、人間の生理・心理機能の評

88

お

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参事・ヒューマンファクター研究センター所長に
白砂孝夫「ヨーロッパの貴人は、夜に寝て、昼に楽しむ。日本の貴人は、昼に寝て、夜、宴会や娯楽に興ずる」と、ル
イス・フロイスは「日本覚え書き」に記している。これによると日本はヨーロッパより早く、すでに信長の時代に24時間社会が芽生えていたようである。

今日では、世界的に、社会はいっときも休まなくなっている。そして、世界の大事故の多くが深夜から明け方に起きている。そのおもな原因は、この時間帯に仕事に携わっている人の眠気、疲れが頂点に達して、トラブルにうまく対応しきれなかったからであるとされている（1）。

人間の体内時計は、通常、昼間活動し、夜間休眠するようにセットされているが、 1日当たり、何時間か遅らせたり進めたりできることが分かってきている。この性質を利用すれば、体内時計を夜間活動型に調整することができ、夜間にも、持ち前の能力が発揮できるようになる。

このような人間の特性をよく知って、社会活動への適応に役に立てようというところに、ヒューマンファクター研究の狙いがあり、職場や日常の生活をいくらかでも快適に安全にしたいと願いな
がら、研究を進めている。

電中研レビューNo．32●89

学ハンドブックー」同文書院、1989）

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agers

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John

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Human

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of

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㊨の㈹林ほか「BWRの安全性に及ぼすヒューマンファクタの研●2章

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analysis

河野ほか「BWRの安全性に及ぼすヒューマンファクタのdents

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Organizational

II）その4〜その6」日本原子力学会年会予稿集、A1〜A3（1990）．
（3助

河野ほか「BWRの安全性に及ぼすヒューマンファクタの研究（Phase（40）II）その7〜その12」日本原子力学会秋の大relating

Symp．

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NuclearScienceandevalua仁ing

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，

Jour−

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sis

with

谷ほか「訓練シミュレータを用いた運転員の人問信頼性

tions

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Classification

Human

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Handbook

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Human

Nuclearfor，

ReportingRiso−M−2240

Reliability

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NUREG／CR−1278，（1983）．

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Maintenance

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Performance

稿集、E46〜E48（199D．

Simulation（MAPPS＞Mode1：Description

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Vol．2，0RNL／TM−9041／V2．（！984）．

andSensitivityofTesting

Model
NUREG／（8）吉野ほか咽果モデルによる実用的なエラー予測因果シ

守田ほか「訓練シミュレータを用いた運転員の人間信頼

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㈲

error

の分析支援システムの開発」原子力学会誌、Vol．36、F44〜F45（1991）．

⑯

human

for

会予稿集、F46〜F48（1991）、．

の研究一ステップ2（1）〜（3）」日本原子力学会春の年会予

㈲

Int．

technique

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of

the

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nal

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andProc．3rd会予稿集、A14〜A19（1990）．

研究（PhaselII）その1〜その3」日本原子力学会秋の大ωDevelopment

高浦ほか「訓練シミュレータを用いた運転員の人間信頼（9）K．Yoshinoほか
Error

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Practical

Behavior

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Human
View

電中研レビューNo．32●91

Pointof

Psychologlcal

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Factors

hユterventions

a1儀dImprove

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S989101（1992）．

Human

H斑nan

Power

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働

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ω

S989302（1994）．

原子力学会秋の大会予稿集、C33（1994）．

（14）高野ほか「手順書作成支援システム（PTS）の開発システ

ムに求められる機能についての検討」CRIEPI／EPRI共同

盛相ほか「運転チーム行動モデルの開発（その5）」摺本（13）吉村ほか「運転チーム行動モデルの開発（その6）」日本
原子力学会秋の大会予稿集、C34（1994）．

研究報告、S989301（1994）．

G4）S．Yoshimuraほか●3章−Proposal（1）藤本「ヒューマンファクター研究データベース」耐tific＆Industrial

放射線機器・材料データベース研究委員会調査報告書、

（殉

shop

●4章
関係とモデル化」人間工学、Vol，29、個⑳（3）高野ほか「運転チーム行動モデルの開発（その2）」日本原子力学会秋の大会予稿集、F8（1993）．

Model

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Team

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Cognitive

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110−121

Behavior，FourthSciel／ceofofOperator

Team，

SecondWork−

Plantsfor

NuclearPower

Plants，（1994）．

31、

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aAnalysls

withConfer−Vol．35，

nos5／6，499−512

E嫉ropean

ApProaches

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MethodChange−overforSystemOperatioゴ

Reliability

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A

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92

Simulators

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Conceptua工Design

Super

of

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NuclearでP6wer

Journal

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働

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Research，

，

model

手引き一組合せ信頼腔評価手法（IRA）について一」、

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（5）

concept至on一ラ

simulation

吉村ほか「マルチレベルフローモデリングの概念を用い集、VoL（2）吉村ほか「運転チーム行動モデルの開発（その1）」湯本in

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凶oR

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of

Team

−193

⑳

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長坂「組合せ信頼性評価手法による事例解析一グランド

蒸気蒸化系の解析一」、電中研調査資料、S91911，⑳⑯

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No．7，20−26（1994）．

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吉野ほか「無拘束エネルギー代謝率リアルタイムモニタ

N〔o．6

⑳

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⑳

体影響（その1）」電中研報告、285034（1986）．

⑳

TANSO

体影響（その2）」電中研報告、285060（1986）．

㈱

⑳

⑳

立（その1）」電：中研報告、S89001（1988）．

高野ほか「原子力発電所におけるヒューマンファクター

高野ほか「原子力発電所におけるヒューマンファクター⑱

長坂ほか「運転・保守時の運転行動モニタリング手法の確⑳

長坂ほか「運転・保守時の運転行動モニタリング手法の確⑳⑳（！989）．

長坂「人間特性総合解析装置の開発とその適用」電気評
No．5、

pp．59レ595（1992）．

面相ほか「原子力発電所における運転チームの行動シミ「特集

人間工学はなぜ役に立たないのか（D」人間工Vo1．25、「特集

No．6（1989）．

人間工学はなぜ役に立たないのか（H）」人間工No．1（1990）．

「入間感覚計測応用技術研究開発成果報告会資料」㈱人間生活工学研究センター、働日本産業技術振興協会（15）長坂ほか「視覚系挙動情報によるCRT表示良否判定に関

−283

，

長坂ほか「運転・保守時の運転行動モニタリング手法の確学、Vol．26、立（その4）」電中研報告、S89004（1990）．

する基礎的検討」日本人間工学会第30回大会講演集、282

Performance

高野ほか「運転・保守時の運転行動モニタリング手法の確

学、立（その2）」電中研報告、S89002（1987）．

働

Human

ュレーション」電申研報告、S94002（1995）．

評価法」電中研報告、T86101（1987）．

㈹

and

THURMOS661−626，85−86（1992）．

論、Vol．77、評価法」電中研報告、285062（1986）．

ωStressof立（その5）」電中研報告、S90003（1991）．

評価法」電：中研報告、284055（1985）．

（10）高野ほか「運転・保守時の運転行動モニタリング手法の確Development

立（その3）」電中研報告、S89003（1990）．

体影響（その4）」電中研報告、T86099（1987）．

（9）高野ほか「原子力発電所におけるヒューマンファクター

Nagasakaほか
Eva1uating（7）長坂ほか「温熱環境下作業時における温熱ストレスの身（8）長坂ほか「温熱環境下作業時における温熱ストレスの身高野ほか「原子力発電所用作業衣服の着用性能の向上に関する調査研究」電中研依頼報告、T86528（1987）．

（6）吉野ほか「温熱環境下作業時における温熱ストレスの身（ω

長坂ほか「定検作業における新作業衣服の着用性能の実証試験」電中研依頼報告、S88501（1989）．

27、（1985）．

の実験的研究」産業医学、Vol．29、吉野ほか「原子力発電所用半面マスクの着用性能の向上」
電中研依頼報告、284530（1985）．

学会関東支部第24回大会講演集、130−131（1994）．

リングシステムの開発と性能評価」産業医学、VoL

吉野ほか「原子力発電所用半面マスクの着用性能向上」電
中研依頼報告、283551（1984）．

体影響（その5）」電中研報告、T86！00（1987）．

凶

長坂「CRT監視時の眼球運動」眼球運動計測SFCシンポ（1993）．

圃

栗山ほか「ストレスの計測と評価PartI疲労・覚醒、Part

IIストレス」日本人間工学会関東支部第24回大会講演集、

電中研レビューNo．32●938−25（1994）．

（33）総理府「国民生活に関する世論調査」（1993）．

（34）山内「経済人類学への招待一ヒトはどう生きてきたか
一」ちくま新書（1994）．

（35）M．サーリンズ、山内超訳「石器時代の経済学」法政大学
出版局（1984）．

（3の小島ほか「入間の意識形成メカニズムの調査・研究」電中研調査報告、S93003、1993年．

⑳

電気通信審議会答申『21世紀の知的社会への改革に向けて一情報通信基盤整備プログラムー』（1994）．

●おわりに（1）M．ムーア・イード、青木薫訳「大事故は夜明け前に起きる」講談社（1994）．

94

電中研レビューNO．32◎編集兼発行・財団法人電力中央研究所広報部◎平成7年3月28日

東京都千代田区大手町1−6−1［大手町ビル7階］⑰100
容03（3201）6601（代表）◎印刷・株式会社電友社
本 部／経済社会研究所 東京都千代田区大手町1−6−1歴（03）3201−6601⑰100
我孫子研究所 千葉県我孫子市我孫子1646容（0471）82−1181⑰270−11
狛江研究所／情報研究所
横須賀研究所 神奈川県横須賀市長坂2＋1容（0468）56−2121⑯240−01
原子力情報センター／ヒューマンファクター研究センター
赤城試験センター 群馬県勢多郡宮城村苗ヶ島2567鯉（0272）83−2721⑳371−02
東京都狛江市岩戸北2−11−！岱（03）3480−2111⑰201
塩原実験場 栃木県那須郡塩原町関谷1033費（Q287）35−2048⑰329−28

編集
電中研レビュー第32号「人間と技術の調和に向けて一ヒューマンファクター研究一」をお届けします。

後記など幅広い分野の方々が取り組んでいます。

広範囲の「ヒューマンファクター研究」の成果は、機今回、本レビューで取りあげた「ヒューマンファクタ

械と人間、設備と入間、技術と人間、システムと人間なー研究」ですが、この分野の研究は、1979年に米国で発ど、これら関係の最適化を見いだして、ヒューマンエラ

生したスリーマイル島原子力発電所2号機の事故を契機

ーやヒヤリハットへの対策の確立が期待できそうです。

として、社会の注目を引きました。

当研究所がヒューマンファクター研究に取り組み出し

たのが、1983年ごろです。そして、1986年4月に旧ソ連で発生したチェルノブイリ原子力発電所2号機の事故により、世界的に原子力発電の安全対策は見直されるようになりました。

その中で、人間の判断ミスなど「ヒューマンエラー」

による事故の防止対策が最重要課題となり、平常時や事故時における人間の判断や挙動を調べる「ヒューマンフ
ァクター研究」が盛んになりました。機械や技術と人間のかかわり方の良好な関係について、原子力技術などの社会の発展と技術の進歩につれて、事故のないより快
適な労働環境への変革は、万人が望むところです。

当研究所は、これらの実現に寄与したいと思っています。

最後になりましたが、ご多用中にもかかわらず快く巻
頭の「ヒューマンファクター研究への期待」をお寄せい
ただいた黒田勲・早稲田大学人間科学部教授には、心から感謝いたします。

本レビューにより、ヒューマンファクター研究について、皆様のご理解の一助となれば、望外の喜びです。

本冊子の内容等について、ご意見をお待ちしています。

特定の専門家だけでなく、医学系、家政学系、心理学系

9503／5500（HM）

森林資源を大切に