発表事項
１支払基金定款等の一部変更

２

令和4事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

３

令和4事業年度審査支払会計収入支出予算

４

令和4事業年度保健医療情報会計収入支出予算

５

高崎オフィスモデル事業における在宅審査・在宅審査事務の試行的実施結果

６

第26次審査情報提供（医科）及び第21次審査情報提供（歯科）７

令和3年12月審査分の審査状況

８

令和4年1月審査分の特別審査委員会審査状況

Change,Challenge,Chance0２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画○ 組織改革の実施（新たな組織体制の構築

組織編成と最適な人員配置）○ 審査結果の不合理な差異解消の取組（診療科別審査事務体制の確立と審査の差異事例の検討・統一化
審査の差異の可視化レポーティングの実施 統一的なコンピュータチェックルールの設定
本部審査の拡大 国保連との審査基準の取扱いの統一）

第1
基
本
方針

第２
新しい組織体制の確立に向けた取組○ 新たな組織の役割・責任を踏まえた審査の質の向上に向けた取組（新たな組織の役割を踏まえた審査の目標 業務運営基本方針・行動計画の策定
適正なレセプト提出に向けた支援等 医療顧問の新たな勤務体制及び役割の確立）○ 審査支払業務の効率化（ＡＩによるレセプト振分け機能の精緻化 審査支払システムの診療報酬改定への対応
訪問看護レセプトの電子化 国保中央会・国保連との審査支払システムの共同開発
紙レセプト処理の集約化 間接部門業務の本部集約化）○ 組織改革を踏まえた人事制度と勤務環境の整備（キャリアパスの策定 新たな勤務時間制度 在宅審査・在宅審査事務の導入
新たな職務等級制度及び報酬制度 集約体制に応じた定年延⾧及び定年後再雇用制度の運用
集約時の事務所の環境整備と既存事務所の有効活用等）

第３
保健医療情報等の活用に関する取組○ 本人や保険医療機関等に対する保健医療情報の提供等（オンライン資格確認等システムの整備と運用
医療情報化に伴う保険医療機関等及び保険者への支援）○ 保険者との協働によるデータヘルスの推進（健康スコアリングレポートの作成

データヘルス・ポータルサイトの運用）○ 研究者や地方自治体との協働によるデータヘルスの推進（ＮＤＢ関連業務の実施 履歴照会・回答システムの運用）

第４○ 感染症・災害・事故等のリスク管理の強化
安定的な業務運営 ○ 中期的に安定的・効率的な財政運営の実現○ その他の業務運営に向けた取組
Change,Challenge,Chance1２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

令和4事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画の基本方針
新しい組織体制の確立に向けた取組▶

令和4年度を審査事務の集約を実行する「新生支払基金を創建する年」と位置付け、審査業務の効率化や審査結果の不合理な差異解消の取組を円滑に実施できる新しい組織体制への刷新を行う▶ 新たな組織体制として設置する審査事務センター（分室）や審査委員会事務局に配置された職員に混乱等が生じないよう、10月までに各拠点での組織目標や運営方針を明確にし、本部のガバナンスの下、集約後の新体制への円滑な移行に向けて着実に準備を進める▶ 新体制においては、診療科別の組織体制を構成し、診療科別ＷＧにおいて差異事例解消の検討を進めるとともに、業務の棚卸しによる間接部門業務の集約化や、ＡＩによるレセプト振分け機能の活用により、審査業務の効率化を図る

保健医療情報等の活用に関する取組▶

令和4年度を「データヘルスの積極展開の年」として、オンライン資格確認等システムの基盤を活用した薬剤情報、特定健診情報の提供に加え、手術、透析などの医療情報の提供、電子処方箋管理サービスの開発を推進する▶ ＮＤＢ運営の受託をはじめとして、支払基金自らデータヘルス事業全体を俯瞰し、国民の健康づくりや最適な医療に貢献するため、新たな付加価値を生み出す事業展開を検討・推進する▶

安定的な業務運営に向けた取組「ウィズコロナに対応した新たな働き方と中期的に安定した財政運営への転換」を取り進め、フレックスタイム及び時差出勤や在宅審査・在宅審査事務の導入などにより柔軟な働き方が可能となる勤務制度・環境を整え、新型コロナウイルスの感染拡大等の非常時に備える▶ 令和2年度決算において新型コロナウイルス感染拡大の影響によりレセプト請求件数の大幅減少に伴う大きな収入欠損の発生状況に鑑み、関係者の理解を得ながら収入支出の平準化を図り、単年度の事情に左右されない中期的に安定した財政運営への移行を検討する
Change,Challenge,Chance2

２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第２ 新しい組織体制の確立に向けた取組
１組織改革の実施

新たな組織体制の構築▪ 審査業務の効率化や審査結果の不合理な差異解消の取組を円滑に実施するため、10月に職員を中核審査事務センター（6拠点）、地域審査事務センター（4拠点）、審査事務センター分室（4拠点）に集約▪ 審査委員会は引き続き47都道府県に設置することから、当該委員会の補助業務を担う審査委員会事務局を47都道府県に設置
組織編成と最適な人員配置▪ ローテーションサイクル等の人事配置方針を策定し、5月に全職員へ配置先を内示▪ 審査委員会事務局は、令和2年10月に実施した事務量調査を基に、必要な人員を確保した体制を構築▪ 審査事務センター（分室）は、審査結果の差異を速やかに把握できる体制を構築▪ 何層にもわたる冗⾧な指揮命令系統を改め、管理職ポストを適正化した上で、責任を明確化▪ 令和4年度末には職員定員を令和3年度末から120人減の3,926人へ（令和6年度末3,500人体制）
Change,Challenge,Chance3２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画（参考）審査事務集約後の組織体制●: 中核審査事務センター【札幌市】
北海道センター●: 地域審査事務センター●: 審査事務センター分室
ー:ブロック[北海道・東北、関東、中部、近畿、中国・四国、九州・沖縄］※審査委員会事務局:47都道府県の県庁所在地に設置【広島市】
広島センター

【米子市】
米子分室

【盛岡市】
盛岡分室

【金沢市】
石川センター【仙台市】
宮城センター

【高崎市】
高崎分室

【福岡市】
福岡センター【さいたま市】
埼玉センター

【熊本市】
熊本分室

【高松市】
香川センター【名古屋市】
愛知センター【23区内】
東京センター【大阪市】
大阪センターChange,Challenge,Chance4２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第２ 新しい組織体制の確立に向けた取組
２審査結果の不合理な差異解消の取組
診療科別審査事務体制の確立と審査の差異事例の検討・統一化▪

「審査支払機能の在り方に関する検討会」（在り方検討会）の報告書に基づき、支部取決事項が単一ブロックのみにある場合は各ブロックの診療科別ＷＧにおいて、複数ブロックに跨ってある場合は本部検討会で検討・統一▪ 審査事務集約後は、 審査事務センター（分室）において診療科別の組織を構成し、職員が複数の都道府県の審査事務を担当することで把握した都道府県間の審査結果の差異事例や、審査委員からの検討依頼事例について診療科別WGで検討▪ 本部において審査の一般的な取扱いとして統一した取決や、ブロックで統一した取決については、支払基金のホームページ等において周知

Change,Challenge,Chance5２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画（参考）審査事務集約後の診療科別WG 差異解消の取組のフロー
ブロック別審査委員⾧会議
01審査委員⾧～05審査委員⾧④承認(WEB)
③検討結果

報告・対応

事例決定の権限付与

③検討結果

本部検討会

（全国統一）③検討結果

診療科別ＷＧ
内科ＷＧ
01審査委員～ 05審査委員②協議（WEB）

外科ＷＧ
01審査委員～05審査委員②協議（WEB）⑤周知

その他の診療科ＷＧ
01審査委員①依頼05審査委員②協議（WEB）
※

①依頼

～歯科ＷＧ
01審査委員～ 05審査委員②協議（WEB）

本部出席
全国的に情報提供

スピードを優先するため、書面、WEB会議開催

①依頼

①依頼

審査事務センター（職員）

内科審査課

外科審査課

混合審査課

歯科審査課

Change,Challenge,Chance6２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第２ 新しい組織体制の確立に向けた取組
審査の差異の可視化レポーティングの実施▪ 審査結果の差異の見える化を図ることを目的として、機械的に抽出した条件で作成した検証前レポートを公表し、その後、差異が適正な理由によるものか、不合理な差異であるかを検証し、レポート（検証結果）を公表▪ 差異解消の取組みをフォローアップし、１年以内にフォローアップ結果を公表▪ 令和4年度のレポート対象
ー 令和3年度に公表したレポート（検証結果）のうち、差異が見られた事例のフォローアップ結果
ー 審査情報提供事例（歯科）225事例のうち令和3年度に公表したものを除く事例
ー 年間2,000件以上のコンピュータチェック付箋が付く事例
Change,Challenge,Chance7２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第２ 新しい組織体制の確立に向けた取組
統一的なコンピュータチェックルールの設定
 統一的・客観的なコンピュータチェックルールの設定


原審査時においてコンピュータチェックがなく、査定箇所が1年間で500を超え、該当都道府県が30を超える251の医薬品・診療行為について分析

査定につながる可能性が高い条件を見出した場合は、全国統一的なコンピュータチェックを設定

 コンピュータチェックルールの公開

試行的公開に係る影響調査の結果を踏まえ、関係者の合意を得ながら、公開拡大に向け検討

保険医療機関等のシステムに取り込み易いよう、本部点検条件を機械可読式ファイルにより提供

国保連との審査基準の取扱いの統一

 国保連との地域レベルでの審査基準協議体制の検討


地域レベルでの国保連との審査基準の協議体制について、厚生労働省や国保中央会と検討 国保連とのコンピュータチェックの統一化


令和6年4月の整合的なコンピュータチェックの実現を目指し、国保中央会と整合確認



国保連との整合がとれていない事例は協議の上、新たなコンピュータチェックの設定や、既存のコンピュータチェックを精緻化 国保連との審査委員の併任に係る検討


在り方検討会の報告書を踏まえ、国保連との審査委員の併任制度について具体化を調整
Change,Challenge,Chance8２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第２ 新しい組織体制の確立に向けた取組
３新たな組織の役割・責任を踏まえた審査の質の向上に向けた取組

新たな組織の役割を踏まえた審査の目標▪ 審査事務センター（分室）では電子レセプトの審査事務を担当することから、審査事務の確実な実施を目標とし、医学的判断を要するもの等への的確な疑義付箋貼付やコンピュータチェック貼付項目の確実な確認など、目視対象レセプトの審査事務を確実に実施するとともに、再審査においても、算定ルールに関する項目など、電子レセプトに係る確実な審査事務を実施▪ 審査委員会事務局は審査委員会を補助することから、審査補助業務の確実な実施を目標とし、審査事務センター（分室）の職員により疑義付箋が貼付されたレセプトなど、目視対象レセプトの審査が確実に実施されるよう、審査委員を補助するとともに、再審査において、算定ルールに関する項目など、紙レセプトに係る確実な審査事務を実施
業務運営基本方針、行動計画の策定▪ 本部が示す業務運営基本方針の下、審査事務センター（分室）、審査委員会事務局において具体的な取組方法の行動計画を策定
適正なレセプト提出に向けた支援等▪ 審査委員会事務局において、診療担当者団体等と共同で開催する適正なレセプトの提出に向けた説明会等や、保険者及び保険者団体との審査結果に関する説明会等を開催
医療顧問の新たな勤務体制及び役割の確立▪ 医療顧問は、新たな勤務体制において、診療科別ＷＧへの参画、職員からの照会対応などの役割を担う
Change,Challenge,Chance9

２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第２ 新しい組織体制の確立に向けた取組
４審査支払業務の効率化

ＡＩによるレセプト振分け機能の精緻化▪ 振分け結果の検証及び定期的な学習データ等の更新により精度を向上▪ 審査支払システム稼働後2年以内に、人による審査を必要としないレセプトを9割程度へ
訪問看護レセプトの電子化▪ 令和6年5月からの稼働を目途に、訪問看護レセプトの電子化に向け開発
国保中央会・国保連との審査支払システムの共同開発▪ 在り方検討会の報告書に示された方針に基づき、令和6年4月の国保総合システムの更改に向け、国保中央会・国保連との受付領域の共同利用などを目指す▪ 審査支払システムの共同開発に向けて、デジタル庁、厚生労働省と連携
紙レセプト処理の集約化▪ 請求支払業務の効率化及び委託経費の節減を図るため、紙レセプトの請求支払業務を8月から集約
間接部門業務の本部集約化▪ 集約に向け、無駄な業務の廃止、本部・審査事務センターへの集約化、外部委託化（外部委託、人材派遣・臨時職員への置き換え）
Change,Challenge,Chance10２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第２ 新しい組織体制の確立に向けた取組
５組織改革を踏まえた人事制度と勤務環境の整備

キャリアパスの策定▪ 令和5年度からの運用に向け、それぞれのキャリアパスの育成方針及び評価基準等を具体化
キャリアパス

コースの目的審査エキスパートコース

職員の審査事務の専門性に関する自己研鑽を促し、審査事務センター等における審査結果の不合理な差異の解消の中核を担う経営幹部コース

本部をはじめ全国の拠点での勤務経験を活かし将来経営に携わる幹部を目指す

データヘルスエキスパート
コース

高い専門性を持ちデータヘルス事業で活躍する

標準コース

審査事務能力と審査委員会の審査補助、保険者・保険医療機関等に対する対応能力をバランスよく取得することを目指す

新たな勤務時間制度▪ ⾧時間通勤となる職員の負担の軽減を図るため、時差出勤制度やフレックスタイム制の運用開始
在宅審査・在宅審査事務の導入▪ 新型コロナウイルス感染拡大時等の非常時の対応や、審査事務集約後における職員の負担軽減を図るため、在宅審査事務を導入▪ 非常時に備えるとともに、審査時間の確保などの審査の質の向上の観点から、在宅審査の導入を検討
Change,Challenge,Chance11２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第２ 新しい組織体制の確立に向けた取組
新たな職務等級制度及び報酬制度▪ 等級別人数構成の適正化を図る新たな事務組織体制の構築に伴い、役割に応じた新たな職務等級制度及び給与制度を10月から施行
集約体制に応じた定年延⾧及び定年後再雇用制度の運用▪ 特に組織運営に関し豊富な経験及び能力を有する職員について特例的に定年を延⾧▪ 定年後再雇用制度については、職員の経験及び能力をそれぞれの新組織において活用
集約時の事務所の環境整備と既存事務所の有効活用等▪ 既存事務所を継続使用する審査事務センター（分室）及び築30年未満の審査委員会
事務局11事務所について、令和5年度から5年間の大規模修繕計画を策定▪ 築30年以上の審査委員会事務局24事務所について、令和8年度からの移転売却の基本
方針を策定▪ 既存事務所の早期の賃貸開始に向け、希望者と契約締結や必要な工事等を実施

Change,Challenge,Chance12２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

令和３年４月26日「社会保険診療報酬支払基金保有資産活用基本方針」より抜粋（参考）スケジュール
2021（令和3）年度
4月～6月

7月～9月

レイアウト・
審査事務
環境整備内容の決定センター
令和3年4月～10月
・分室
集約拠点（14か所）
令和3年4月～8月

事務所

4月～6月

レイアウト・環境整備の実施

移転の実施

令和3年9月～令和4年9月・大規模な事務所から順次実施

・被集約拠点より什器搬入（緊急性が高い修繕を含む）

緊急性の高い修繕

大規模修繕
計画の策定

大規模修繕

令和4年4月～8月
緊急性の高い修繕

築30年未満 レイアウト・レイアウト・環境整備の実施
審査委員会 環境整備内容の決定（緊急性が高い修繕を含む）
令和3年9月～令和4年9月
令和3年4月～10月
事務局
・集約拠点を優先に順次実施
被集約拠点
レイアウト調整（11か所）
賃貸ニーズ調査
令和3年4月～8月

レイアウト・築30年以上 環境整備内容の決定
審査委員会 令和3年4月～10月
事務局
被集約拠点
（24か所）

10月

7月～9月

賃貸に向けた活用の検討（ニーズがあった場合）

令和3年9月～令和4年3月

令和4年10月上旬

・審査事務センターを優先に順次実施
・集約拠点を優先に順次実施

年度

2026

2027

(令和8)

(令和9)

年度

年度

令和4年度以降:審査事務センター（東京）、本部事務所
令和7年度以降:審査事務センター（東京除く9か所）
分室廃止の検討時期:盛岡分室・熊本分室

大規模修繕の実施

令和5年度～令和9年度(5年計画)※分室の新規事務所(2か所)除く

令和4年10月上旬
・集約拠点へ
什器搬出

賃貸化工事実施～賃貸開始
集約後（賃貸契約締結以降）移転の実施

令和4年10月上旬
・集約拠点へ
什器搬出

移転売却の方針策定

移転売却
計画の策定
令和6年度

令和4年4月～8月

移転に向けた準備
令和7年度以降

移転売却の実施
令和8年度～令和12年度(5年計画)

売却の実施(4棟54戸)

宿舎
研修センター

年度

2025

(令和7)

移転の実施

令和4年4月以降

令和3年9月～令和4年9月

年度

2024

(令和6)

審査事務センター(分室含む)・本部事務所の建替えや移転等の検討

集
約移
転実施

賃貸希望者との調整

レイアウト・環境整備の実施

11月～3月)※分室の新規事務所(2か所)除く

1月～3月

2023

(令和5)(

建物調査・緊急性が高い修繕内容の決定

10月～12月

2022（令和4）年度

令和4年度

研修センターの在り方検討
令和3年度

Change,Challenge,Chance13２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第３ 保健医療情報等の活用に関する取組
１本人や保険医療機関等に対する保健医療情報の提供等
オンライン資格確認等システムの整備と運用

 資格確認機能の拡充とシステムの安定運用

医療保険者等向け中間サーバ及びオンライン資格確認等システムを安定的に運用

令和5年度での生活保護制度における医療扶助、自衛官診療証及び訪問診療等に係るオンライン資格確認の開始に向けた検討・開発

 保健医療情報の提供の充実


令和4年夏を目途に、現在提供している特定健診情報・薬剤情報、医療費情報に加え、保険医療機関名、診療年月等の基本情報、手術・透析等のレセプト情報の提供を開始



令和5年度を目途に、事業主健診情報の提供の開始に向けたシステム改修



災害・救急時には、本人確認のみで情報を閲覧可能な仕組みを整備できるよう検討 電子処方箋管理サービスの開発と運用開始

保険医療機関及び保険薬局の間でリアルタイムの処方・調剤情報の共有、重複投薬の防止などが可能となる電子処方箋管理サービスの開発を進め、令和5年1月から運用を開始

Change,Challenge,Chance14２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第３ 保健医療情報等の活用に関する取組
医療情報化に伴う保険医療機関等及び保険者への支援

 オンライン資格確認に関する支援

保険医療機関等のオンライン資格確認の導入に対する支援として、顔認証付きカードリーダーの提供及び補助金を交付



厚生労働省と連携の上、全保険医療機関等のオンライン資格確認の導入促進

 レセプトのオンライン化の推進オンライン資格確認の導入を契機とした、レセプトのオンライン請求の戦略的な導入促進

保険者による再審査請求やオンライン請求保険医療機関等からの返戻再請求のオンライン請求義務化に向け、厚生労働省、保険者団体等及び診療団体と連携し、保険者及び保険医療機関等へ働きかけ



保険者や保険医療機関等に送付している請求・支払関係帳票について、電子化やニーズに合わせた配信方法を検討

 電子カルテ標準化に関する補助

厚生労働省における検討状況を踏まえ、保険医療機関に対する支援などを実施

 電子処方箋の導入に関する補助

電子処方箋の導入を行った保険医療機関等に対し、システム整備に要する費用の補助業務を実施
Change,Challenge,Chance15

２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第３ 保健医療情報等の活用に関する取組
２保険者との協働によるデータヘルスの推進
健康スコアリングレポートの作成▪ 令和3年度に引き続き、保険者・事業主単位に健康スコアリングレポートを作成
データヘルス・ポータルサイトの運用▪ 健康スコアリングレポートの提供やデータヘルス計画の実績報告収集のためのデータヘルス・ポータルサイトを運用

３研究者や地方自治体との協働によるデータヘルスの推進
ＮＤＢ関連業務の実施▪ 令和4年4月より、ＮＤＢの運用管理、研究者や地方自治体各々のニーズに応じたＮＤＢデータの情報分析・提供等の支援を実施
履歴照会・回答システムの運用▪ 4月から被保険者番号の履歴を活用した連結に必要な情報の提供を開始

Change,Challenge,Chance16

２ 令和４事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画

第４ 安定的な業務運営に向けた取組
１感染症・災害・事故等のリスク管理の強化

災害発生時の事業の継続に関する取組▪ 災害発生時には保険医療機関等への診療報酬や広域連合等への交付金の支払継続などの重要業務を最優先する事業継続計画を策定
内部統制制度の整備と運用▪ 集約後は所内自己点検及び6ブロックのモニタリング（再点検）を実施
監査の実施▪ 組織ごとのリスク評価に基づく内部監査、監査法人等による外部監査、監事監査を実施

２中期的に安定的・効率的な財政運営の実現

安定的な業務運営のための中期財政運営の検討▪ 関係団体等と協議の上、収入支出の両面で平準化を考慮した中期的な財政運営について検討
審査支払手数料体系の検討▪ 簡素なコンピュータチェックで完結する判断が明らかなレセプトに関し、他のレセプトとは別の手数料を設定することなどを盛り込んだ新手数料体系について、引き続き保険者団体等と協議

３その他の業務運営

組織風土改革の推進▪ 多くの支部から職員が集まる審査事務センター（分室）においては、出身支部などに捉われずに自由に議論し、より良い職場となるよう改善していくことのできる組織風土を、審査委員会事務局においては、組織の枠に捉われず、コミュニケーションを取って協力できる組織風土を醸成
Change,Challenge,Chance17