18日呼吸誌●症2（1），2013例ステロイドが奏効した MPO-ANCA 陽性の Goodpasture 症候群の 1 例
安部光洋ａ

須田明ａ

吉田正ａ

漆原崇司ａ,ｂ

笠井大ａ,ｂ篠崎俊秀ａ

要旨：症例は，30 年来の無治療関節リウマチの既往を有する 64 歳女性．非代償性の高度腎不全と貧血，I型呼吸不全にて入院となった．第 1 病日より持続的血液濾過透析を，第 2 病日より気管挿管下の人工呼吸管理を開始した．臨床的に急速進行性糸球体腎炎および肺胞出血と診断，第 6 病日に抗糸球体基底膜抗体および MPO-ANCA の上昇が判明したため，MPO-ANCA 陽性の Goodpasture 症候群（GPS）と診断した．
ステロイドのパルス療法および維持療法を行い，腎病変は維持透析導入を免れなかったものの，血漿交換や免疫抑制薬の投与を行うことなく呼吸状態は速やかに改善を認め，ステロイドの漸減によっても再発を認めなかった．
キーワード：ステロイドパルス療法，抗糸球体基底膜抗体，Goodpasture 症候群，MPO-ANCA
Steroid pulse therapy, Anti-glomerular basement membrane antibodies,
Goodpasture’s syndrome, Myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody

緒言Goodpasture 症候群（GPS）は肺出血と急速進行性糸球体腎炎（RPGN）に抗糸球体基底膜抗体（抗 GBM 抗体）

現病歴：2010 年 10 月 1 日頃から心窩部痛と黒色便を自覚していた．10 月 7 日，呼吸困難，気分不快が出現したため近医を受診し，同日国保直営総合病院君津中央病院救急外来へ紹介され入院となった．の関与が証明される疾患として定義されるが，その予後

入院時現症：身長 140 cm，体重 39 kg，血圧 141/78

は不良である．今回我々は免疫抑制薬の投与や血漿交換mmHg，
脈拍 105 回/min・整，
体温 36.8℃，SpO2 88％（室を行うことなく，輸血，人工呼吸管理や持続的血液濾過内気吸入下），意識清明．眼瞼結膜は蒼白，右肺野の呼透析（CHDF）による全身管理とステロイド投与のみで吸音が減弱し湿性ラ音を聴取した．心窩部に圧痛を認め

救 命 し え た，myeloperoxidase-antineutrophil cytoplas-

た．両手指の中手関節，近位指節間関節は尺側に偏位し，mic antibody（MPO-ANCA）陽性の重症 GPS の 1 例を下肢に軽度の浮腫を認めた．
入院時検査所見（Table 1）：血液生化学では BUN 193経験したので報告する．

症例mg/dl，Cr 20.9 mg/dl，血清 K 8.4 mEq/L と高カリウム血症を伴った腎不全を認めた．血算ではヘモグロビン 4.2

患者：64 歳，女性．

g/dl と高度の貧血を認めた．動脈血液ガス分析上は代主訴：呼吸困難，心窩部痛，下血．

謝性アシドーシスを伴う I 型呼吸不全を呈していた．来

既往歴：30 歳代で関節リウマチと診断され無治療経院後，尿は全く流出しなかったため尿検査は施行不能で過観察中．
家族歴：特記事項なし．
生活歴：喫煙歴なし．飲酒歴なし．

あった．胸部 X 線写真および CT 画像（Fig. 1）では右肺に気管支透亮像を伴うびまん性の浸潤影を認めた．
入院後経過（Fig. 2）：全身状態が不良で組織学的な検索はできなかったが，半年前に前医で行った血液検査お連絡先：安部 光洋〒292‑8535 千葉県木更津市桜井 1010

よび尿検査では明らかな異常所見を認めなかったことか
ら，臨床的に RPGN と診断，第 1 病日より CHDF を開ａ始した．片側性の浸潤影であり，細菌性肺炎を念頭にメｂロペネム（meropenem：MEPM）およびパズフロキサ

国保直営総合病院君津中央病院呼吸器科

千葉大学医学部呼吸器内科（E-mail: mthrsgnm@yahoo.co.jp）（Received 13 Jan 2012/Accepted 6 Jun 2012）

シン（pazuﬂoxacin：PZFX）の投与を開始した．第 2病日，呼吸不全が進行したため，気管挿管のうえ人工呼19ステロイドが奏効した Goodpasture 症候群の 1 例

吸管理とした．気管挿管後に施行した気管支鏡検査では，病日に気管挿管を抜管，第 14 病日には酸素投与も終了

右主気管支の末梢に多量の血性痰を認めた．呼吸状態がしえた．呼吸状態の改善に伴い画像所見も改善した（Fig.

悪く気管支肺胞洗浄は実施できなかったが，末梢気道・3）．しかし腎機能は回復することなく維持透析導入と肺胞からの出血が示唆された．上部消化管内視鏡検査でなった．出血性十二指腸潰瘍に対する内視鏡的な経過観は，出血性十二指腸潰瘍を認め内視鏡的止血処置を行っ

察は，患者の同意が得られなかったためできなかったもた．呼吸状態は抗菌薬や CHDF による体液管理に反応のの，プロトンポンプ阻害薬投与によりステロイド治療することなく徐々に悪化した．第 6 病日に抗 GBM 抗体

後に貧血の進行はなく，退院前に施行した便潜血反応もの上昇（82 EU）と MPO-ANCA の上昇（323 EU）が判陰性であった．

明した．肺胞出血，RPGN と合わせて GPS と診断してその後，PSL を漸減したが再発徴候は認めず，抗 GBM

同日よりメチルプレドニゾロン（methylprednisolone：抗体および MPO-ANCA 値も低下し，第 108 病日に自宅

mPSL）によるステロイドパルス療法を施行した．ステ退院となった．

ロイドパルス療法後はプレドニゾロン（prednisolone：PSL）17.5 mg/日より維持療法を開始した．ステロイド
パルス療法施行後に呼吸状態は速やかに改善し，第 10考察

肺胞出血と RPGN を特徴とした pulmonary renal vasculitis syndrome という概念がある1）．原因疾患として

Table 1
Hematology
WBCNeutLympMonoEosBasoRBCHbHt
PLT

Laboratory findings on admission
NaKCl

134 mEq/L
8.4 mEq/L
103 mEq/L

15,800/μl
95.4％
3.7％
0％
Serology
0％CRP
8.3 mg/dl
0.3％
MPO-ANCA
323 EU
PR3-ANCA＜10 EU
157×104/μl
RF
4 IU/ml
4.2 g/dl
13.2％
ANA
×40
Anti-RNP Ab（−）
15.7×104/μl
Anti-Sm Ab（−）
BiochemistryAnti-GBM Ab
82 EU
TP
7.1 g/dl
Blood gas analysis（6 L/min mask O2）Alb
2.4 g/dl
pH
7.24
GOT
3 IU/LPaCO219 TorrGPT
4 IU/LPaO2
95 Torr
LDH
357 IU/L
HCO3−8.1 mEq/L
BUN
193 mg/dl
BE17.9 mEq/L
Cre
20.9 mg/dl

抗GBM抗体疾患やANCA関連血管炎（ANCA-associatedvasculitis：AAV）は頻度が高く重要である．近年，徐々にこれらの疾患の発症機序が明らかになってきている．
抗 GBM 抗体は肺胞基底膜や腎糸球体基底膜の IV 型コラーゲンα345 鎖が 6 量体を構成して基底膜内に埋没させている抗原エピトープに対する IgG であり，何らかの原因で埋没している抗原エピトープが露出することで抗 GBM 抗体が産生され，II 型アレルギーによって肺胞出血や RPGN が引き起こされる2）3）．一方，AAV は何らかの機序で産生された ANCA によって過剰に活性化された好中球を主とする細胞が血管内皮細胞に接着し，サイトカインや補体などを関与させて毛細血管壁の傷害や基底膜の断裂・壊死を起こし，壊死性血管炎の病態を介して抗 GBM 抗体疾患とは異なった機序で肺胞出血とRPGN を起こすと考えられている2）4）．pulmonary renal
vasculitis syndrome における肺胞出血は予後規定因子にならず，慢性呼吸不全への移行もなく治療への反応性は良好とされている5）〜7）．

Fig. 1 Chest X-ray and computed tomography on admission show extensive alveolar infiltrates, especially in the right lung.

20

日呼吸誌

2（1），2013

Fig. 2 Clinical course. Serial levels of myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody（MPO-ANCA）
and anti-glomerular basement membrane（anti-GBM）antibody decreased after steroid pulse therapy followed by oral prednisolone administration without plasma exchange or administration of an immunosuppressive agent. IPPV, intermittent positive pressure ventilation; CHDF, continuous hemodiafiltration; HD, hemodialysis; mPSL, methylprednisolone.

AFig. 3B

Chest X-ray. Alveolar infiltrates improved after steroid therapy. A: Day 10, B: day 33.

最近では，Levy らが抗 GBM 抗体陽性患者の約 32％るという臨床的および病理組織学的検討も散見されに ANCA を認め，ANCA 陽性患者の約 5％に抗 GBM

る10）12）．しかし，ANCA は陰性で抗 GBM 抗体のみ陽性抗体を認めるという報告 をしているように，抗 GBMとなる例も存在7）〜11）13）しており，その機序については不抗体と ANCA の関連性を指摘する報告が多数みられ

明 な 点 も 多 い．Nakabayashi ら は，67 例 の MPO-AN-．抗GBM抗体とANCAが合併する機序について，

CA 陽性例を検討し，そのうち抗 GBM 抗体陽性となっ

Bosch らは最初に ANCA が組織傷害性の免疫反応によた 4 例すべてに肺線維症の合併を認めたと報告12）してい8）る7）9）〜13）り GBM を損傷し，傷害された GBM が新しい抗原部位

る．Rutgers らは，ANCA は治療後 25〜81％と高率にを露出して抗 GBM 抗体が産生されるという説を提唱し再上昇を認める一方，抗 GBM 抗体は治療後 12〜18ヶており9），MPO-ANCA が抗 GBM 抗体の出現に先行す月で消失し再発は非常にまれであると両抗体の臨床上のステロイドが奏効した Goodpasture 症候群の 1 例

21

特徴の違いを報告している13）．ANCA 陽性の抗 GBM 抗換を受けた 176 例の抗 GBM 抗体疾患患者（GPS は 80 例）

体疾患患者の予後は，抗 GBM 抗体単独患者よりも悪いの後ろ向き検討での多変量解析で，免疫抑制薬投与に血傾向があるという報告がある7）10）．治療方法の選択の違漿交換を併用することが，生命予後と腎予後の独立したいや多臓器病変の合併など種々の影響も考えられるが，良好な因子となることを報告した7）．2011 年に改訂され両抗体陽性例では抗 GBM 抗体のエピトープであるⅣ型

た日本腎臓学会による急速進行性腎炎症候群の診療指針

コラーゲンのスペクトラムが若干異なることが報告14）さでも，発症からの期間が短く腎臓の病理組織学的にも線れており，治療反応性などの病態の違いに関係している

維性半月体や間質の線維化が軽度であれば腎機能の改善のかもしれない．

を認める場合があることより，抗 GBM 抗体型 RPGN

また，関節リウマチの 7〜38％で MPO-ANCA 陽性をに対しては血漿交換と経口 PSL 投与を行い，さらに重認め，しばしば ANCA 関連性半月体形成性糸球体腎炎症例ではステロイドパルス療法や免疫抑制薬の投与を考を合併15）することや，1〜5％にリウマトイド血管炎と呼慮すると示された22）．しかし，いずれの報告も血清クレばれる全身性血管炎を合併16）することが知られている．

アチニン値が最も強い腎予後規定因子になっている．本

全身性エリテマトーデス（SLE）や抗リン脂質抗体症候

症例では発症までの経過が不明であるものの，来院時す群などでも肺胞出血と RPGN をきたす1）ように，一部のでに血清クレアチニン値は 20.9 mg/dl と著明に上昇し膠原病は pulmonary renal vasculitis syndrome の原因ており，血漿交換や免疫抑制薬投与を行っても腎機能の疾患として重要である．

改善が見込める可能性は低いと考えた．血漿交換や免疫本症例では抗 GBM 抗体陽性から GPS と診断したも抑制薬はコストの問題や潜在的な合併症リスクが存在しのの，MPO-ANCA が陽性であることや関節リウマチのており25）〜27），治療方針は発病からの経過，ステロイドの既往があることから，AAV の存在や膠原病が肺胞出血反応性，血清クレアチニン値，さらに可能ならば腎臓のや RPGN に関与した可能性もある．さらに，AAV では組織診断を行って症例ごとに慎重に検討すべきと考えしばしば消化管潰瘍，消化管梗塞，消化管穿孔をきたする．

ことが知られている17）．病理組織学的な検索はされてい本症例では，入院当初から RPGN および肺胞出血のないものの，本症例でも十二指腸潰瘍の合併がみられて合併が疑われたため抗体価判明前のステロイド治療も考おり，AAV の一症状としての消化管病変の可能性もあ慮したが，肺病変があまりに片側性であり細菌性肺炎をる．

第一に考えたこと，出血性十二指腸潰瘍を認めていたこ

GPS は，1919 年に Goodpasture がインフルエンザ感とから，抗体価判明前のステロイド治療は行わなかった．

染に関連した肺出血と組織学的に急性半月体形成性糸球

臨床経過において，抗菌薬や CHDF による体液管理へ体腎炎を呈した症例を報告したことが始まりとされの反応性は悪く，細菌性肺炎や尿毒症肺は否定的で，スる ．その後，GPS の肺病変，腎病変の発症に免疫学的テロイド治療への良好な反応性は，肺胞出血を支持する機序が関与する可能性が報告され19）20），現在では GPS は所見と考えた．ステロイド治療後，速やかな呼吸状態お肺胞出血と RPGN に抗 GBM 抗体の関与が証明された

よび循環動態の改善が得られたので血漿交換や免疫抑制18）．GPS は 6 カ月生存率が薬の投与は不要と判断した．本症例ではステロイド治療66.7％という報告22）もあるように生命予後は必ずしも良によって十二指腸潰瘍の治癒遷延や再発の危険性も考え好とはいえない．一般にステロイドやシクロフォスファられたため，慎重な経過観察を要した．内視鏡的な経過ミド（cyclophosphamide：CPA）などの免疫抑制薬の観察は患者の同意が得られずできなかったが，ステロイ投与，血漿交換が治療として行われるが，まれな疾患でド治療後も貧血の進行がなかったこと，退院時の便潜血あり，治療指針を決めるための比較試験はこれまでほと反応が陰性であったことから十二指腸潰瘍の再発はない

んど行われていない．かつての報告としては，Simpsonと判断した．

ものとして定義されている

3）21）

らの免疫抑制薬投与に加えて血漿交換を行った 8 例と免本症例は，腎病変は不可逆的であったが，肺胞出血に疫抑制薬単独治療ないしは無治療の 12 例の比較で前者ステロイドが奏効し救命しえた MPO-ANCA 陽性の重に腎機能が改善した症例が 1 例あり，経過が血漿交換に症 GPS の症例である．GPS は重症例も多く，十分な検よってさらに改善するという論文 や，Johnson らの，査ができない症例も多いと思われるが，診療にあたって

23）

17 例の検討で疾患の経過に及ぼす影響に血漿交換は効は pulmonary renal vasculitis syndrome の一疾患とし果を示す可能性はあるが病理学的な腎病変の程度や血清ての認識をもちながら，ガイドラインも考慮し総合的にクレアチニン値がより大きな影響を及ぼすという論文24）

治療方針を決めることが重要であると考えられた．など，いくつかみられるもののまとまった報告は示されていなかった．近年，Cui らは免疫抑制薬または血漿交

本論文の要旨は第 193 回日本呼吸器学会関東地方会（2011年 2 月，府中市）において発表した．

22日呼吸誌謝辞：本症例の診療にあたりご協力をいただきました，国保直営総合病院君津中央病院救急集中治療科 北村伸哉先生，腎臓内科

守尾一昭先生に深謝いたします．

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ステロイドが奏効した Goodpasture 症候群の 1 例

27）長谷川浩一，平岡範也，永原秀剛，他．グッドパス

23

合併した 1 例．日呼吸会誌 2010; 48: 743‑8.

チャー症候群治療中にサイトメガロウイルス肺炎をAbstract

A patient with Goodpasture’s syndrome positive for myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic
antibody successfully treated with steroid therapy
Mitsuhiro Abe a, Akira Suda a, Tadashi Yoshida a, Takashi Urushibara a,b,
Hajime Kasai a,b and Toshihide Shinozaki a
Department of Respiratory Medicine, Kimitsu Chuo Hospital
Department of Respirology, Graduate School of Medicine, Chiba Universityab

A 64-year-old woman who has untreated rheumatoid arthritis was admitted to our hospital because of severe renal failure, anemia, and respiratory failure. Because the patient developed pulmonary hemorrhage andrapidly progressive glomerulonephritis and was positive for antiglomerular basement membrane antibody, Goodpastureʼs syndrome was diagnosed. She was also positive for myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody（MPO-ANCA）. Immediately after admission, continuous hemodiafiltration was started for renal failure. Although rapidly progressing respiratory failure required systemic management using artificial ventilation on thesecond hospital day, she was saved by steroid administration alone without the use of immunosuppressive
agents or plasma exchange therapy. Renal death was inevitable because of severe Goodpastureʼs syndrome positive for MPO-ANCA, but the patientʼs survival was successfully achieved only by the use of steroid therapy.