日呼吸誌●症2（4），2013375

例

胃瘻造設にて全身状態を改善し化学療法が継続できた原発性肺癌胃転移の 1 例
吉野麗子

富澤由雄

武井宏輔

桑子

智人

吉井明弘

斎藤龍生

要旨：症例は 69 歳，女性．肺腺癌，術後再発に対しカルボプラチン（carboplatin），ペメトレキセド（pemetrexed），ベバシズマブ（bevacizumab）併用療法後，10 コース目のベバシズマブ維持療法中に固形物のつかえが出現した．CT では胃噴門部小彎側の壁の肥厚を認め，上部内視鏡検査にて噴門部狭窄，同部からの生検組織で肺癌胃転移と診断した．胃瘻造設後ドセタキセル水和物（docetaxel hydrate）による全身化学療法後 15 日頃には固形物の嚥下が可能となり，噴門部狭窄の改善が認められた．肺癌胃転移はまれで診断も困難であるが，全身状態が良好であれば化学療法も期待しうるため，転移に伴う胃通過障害があっても，胃瘻などの経管栄養による栄養管理のもと，積極的な全身化学療法の施行も考慮される．
キーワード：肺癌，胃転移，化学療法，経管栄養
Lung cancer, Gastric metastasis, Chemotherapy, Tube feeding緒

言

原発性肺癌の転移好発臓器として肺，肝，副腎，脳，骨，病院呼吸器外科にて右肺上葉切除・S6 部分合併切除を施行した．術後病理病期 T3N0M0，stage IIB の診断でありテガフール・ウラシル配合剤（tegafur-uracil：UFT）

腎などが知られている．剖検例の検討によれば，胃転移による術後補助化学療法を施行した．2009 年 1 月胸椎の頻度は 2〜5％と報告されているが生前に胃転移を確骨転移にて再発したため，同部位に放射線治療を行い改認しえた症例は少ない．また，消化管転移は全身状態が善した．2010 年 1 月右癌性胸膜炎，多発骨転移（頸椎，急速に悪化するため，全身化学療法を行える症例はまれ

胸椎，仙腸関節）が出現し，頸椎に放射線治療を施行すである．今回我々は，胃転移で通過障害をきたしたが胃るとともに，カルボプラチン（carboplatin），パクリタ瘻造設を行い全身状態が改善され，引き続き行った全身キセル（paclitaxel），ベバシズマブ（bevacizumab）に化学療法が奏効した原発性肺癌胃転移の 1 例を経験したよる全身化学療を開始した．1 コース後 partial response

ので報告する．

（PR）となるも，パクリタキセルによる毒性と考えられ症例

症例：69 歳，女性．

る意識レベル低下が生じたため，同剤にての治療継続は
困 難 と 判 断 し， カ ル ボ プ ラ チ ン， ペ メ ト レ キ セ ド（pemetrexed），ベバシズマブに変更して治療を継続した．

主訴：胸部異常陰影．

2 コース後 PR となったが，grade 4 白血球減少・好中

既往歴：特記すべきことなし．

球減少，grade 4 血小板減少と血液毒性が強かったため家族歴：特記すべきことなし．

3 剤併用療法は中止し，ベバシズマブ単剤による維持療

喫煙歴：5 本/日×10 年．

法へ変更した．2010 年 12 月上旬より食事摂取時に違和

現病歴：2005 年 4 月検診にて胸部異常影を指摘され，感出現したが，食事摂取はできていた．12 月 2 日から精査にて肺腺癌，臨床病期 T1N0M0，stage IA と診断

ベバシズマブ維持療法 10 コース目を施行した．12 月 10された．2005 年 5 月独立行政法人国立病院機構西群馬

日頃より固形物がつまるようになり，次第に症状が増強し食事摂取困難となったため 12 月下旬入院となった．

連絡先：吉野 麗子〒377‑8511 群馬県渋川市金井 2854
独立行政法人国立病院機構西群馬病院呼吸器科（Email: yoshino-r@netnngh.hosp.go.jp）（Received 4 Sep 2012/Accepted 17 Jan 2013）

入院時現症：身長 151.6 cm，体重 45.7 kg，体温 36.5℃，血圧 120/60 mmHg，脈拍 78/min・整，呼吸回数 16 回/min，経皮的動脈血酸素飽和度 92％（室内気），performance status（PS）2，意識清明，眼結膜に貧血・黄疸なし，表在リンパ節の腫脹なし，右呼吸音減弱あり，心376

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Fig. 1 A chest X-ray film on admission showed reduction of the volume of the right lung by operation.

雑音なし，腹部は平坦・軟で圧痛なし．肝・脾・腎および腫瘤を触知せず．下腿浮腫なし．
入院時血液検査所見：LDH 268 U/L（正常値 119〜，CEA 5.1 ng/ml（正常値＜5.0 ng/ml）と上昇，229 U/L）
また化学療法中による血液毒性の影響と思われる血小板数の低下（9.8×104/μl）を認めた．白血球数，好中球数，赤血球数は正常範囲内であった．
入院時胸部 X 線写真（Fig. 1）：右肺に手術後の容量減少を認める．
入院時胸部 CT（Fig. 2A，B）：右 S10 胸膜直下に直径 1 cm の小結節と胃噴門直下小彎側の肥厚が認められた．他の遠隔転移は認められなかった．
上部内視鏡検査（Fig. 2C）：噴門部の狭窄，粘膜浮腫，小びらん散在を認めた．
病理所見（Fig. 3A）：右肺上葉切除検体であり，ヘマ
トキシリン・エオジン染色では，腫瘍は大部分が乳頭型

Fig. 2 A chest CT scan on admission revealed（A）anodule in the right S10（arrow）, and（B）hypertrophy of cardiac with lesser curvature part of the stomach（arrowhead）.（C）An upper gastrointestinal endoscopy showed stenosis of the cardiac part of thestomach, along with mucosal edema and scatteredsores.

腺癌からなり一部に bronchioloalveolar carcinoma 成分なり，1 コース後の上部内視鏡検査所見では噴門部狭窄も混在する．乳頭型腺癌部には micro-papillary な構造の著明な改善を認め（Fig. 4C），化学療法前は経口用上が目立ち，肺胞腔を介した周囲への浸潤がみられる．中部消化管ファイバーでは通過困難であったが，治療後は分化型腺癌，mixed subtype の所見である．

遺問題なく通過可能となった．3 コース終了後，胃噴門直入院後経過：噴門部狭窄部位の生検より腺癌（Fig.

4A，B），stable disease（SD）となったが，grade 4 の3B） を 認 め，thyroid transcription factor-1（TTF-1）

白血球減少，grade 4 の好中球減少，grade 2 の血小板陽性（Fig. 3C）であることから，原発性肺癌の胃転移減少が生じ，またドセタキセル水和物によると考えられと診断した．経口摂取困難であるため，栄養状態，全身る下腿浮腫，対側葉間胸水が出現したため，3 コースで状態を改善して化学療法を施行できる状態にする目的で，中止とした．胸水細胞診で悪性所見は認めず，下腿浮腫，2011 年 1 月に胃瘻を造設した．胃瘻造設後，約 3 kg の対側葉間胸水は利尿薬にて改善した．ドセタキセル水和

体重増加を認め PS も 1 へ改善したため，2011 年 2 月か物中止後約 1ヶ月にて肺内転移増大，腹部リンパ節転移

伝子変異は陰性であった．

下小彎側の壁肥厚の改善と肺内転移の縮小を認め（Fig.

らドセタキセル水和物（docetaxel hydrate）による全増大を認めたためエルロチニブ（erlotinib）を投与した

身化学療法を開始した．ドセタキセル水和物投与 1 コーが治療効果は認められず，2011 年 5 月死亡となった．

ス目第 15 病日頃より経口摂取が半分ほど行えるように

ドセタキセル水和物，エルロチニブ投与中，通過障害の原発性肺癌胃転移の 1 例

Fig. 3 （A）The histology of the tumor in the right upper lobe resected by operation was moderately differentiated adenocarcinoma, mixed subtype［hematoxylin-eosin （HE） stain, ×400］.（B） The biopsy
specimen from the stenosis of the stomach demonstrated metastasis of lung adenocarcinoma（HE stain,×400）, and（C）thyroid transcription factor-1（TTF1）positive（×400）.

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Fig. 4 A chest CT scan（A, B）and an upper gastrointestinal endoscopy（C）revealed improvement of anodule in the right S10（arrow）and hypertrophy ofcardiac with lesser curvature part of the stomach（arrowhead）by treatment with docetaxel hydrate.

は胃 2.6％，小腸 5.7％，結腸 3.0％と報告されているが，生前に報告される症例は少ない5）．
臨床的に診断が困難な理由として，①粘膜下腫瘍の形をとる場合が多く，胃粘膜表層は侵されるのが遅いため再出現はなかった．

自覚症状に乏しい，②重積・閉塞等による症状を呈しに

考察

くい，③嘔気，嘔吐などの消化器症状が治療の副作用や不定愁訴，脳転移による症状と考えられ，上部消化管の肺癌は診断時に約半数で遠隔転移を認めており，転移検索が積極的に行われない，④悪性腫瘍による潰瘍性病

好発臓器として肺，肝，副腎，脳，骨，腎などが知られ変にも H2-blocker が十分な治療効果を発揮し，疼痛・ている．原発性肺癌の消化管転移は頻度が少なく，剖検悪心などの自覚症状が消失してしまう場合があること，例において Antler らは 14％に ，我が国では外山らが⑤ CT や超音波検査ではとらえにくい，などが考えられ18.5％に認められると報告している2）．消化管臓器別のている6）〜9）．本症例はカルボプラチン，ペメトレキセド，

1）

転移率は剖検例で，1976 年の森田の報告では胃 3.0％，ベバシズマブによって腫瘍は縮小し，その後ベバシズマ

小腸 2.8％，結腸 3.1％3），1979 年の上原らの報告では胃ブによる維持療法を施行し，画像上，肺転移病巣の増大

4.2％，小腸 4.5％，結腸 2.3％ ，1996 年の梁らの報告でを認めなかったため病勢コントロールができていると考

4）

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えていた．それゆえ，食事時のつかえ感は化学療法によ明つかない場合は，消化管の精査を行う必要があると思る副作用と考えていた．しかし，全身化学療法の投与周われる．また，摂食困難となり全身状態が低下した場合期と関係なく症状は進行し，次第に固形物が飲み込みづでも，通過障害を経管栄養などで回避し全身状態を改善

らいという症状が出現してきたため，全身化学療法の副させたうえで，全身化学療法を施行することも考慮され作用によるものではないと考え精査を行った．画像所見うる．

にて縦隔・腹部リンパ節による消化管の圧迫所見は認めなかったが，胃噴門部付近の壁の肥厚を認めた．通過障本症例の要旨は 2012 年 4 月 22 日，第 52 回日本呼吸器学会学術講演会において発表した．

害の原因と胃壁の肥厚の精査のため上部消化管内視鏡検査を行ったところ，噴門部への転移との診断に至った．
本症例は噴門部への転移による狭窄を生じたため，通過

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

障害といった症状が出現しやすかったと考えられた．

引用文献過去の報告のように，全身化学療法中の消化器症状はまず抗がん剤の毒性と考えられるため，早期に消化管転移を診断することは難しいが，本症例のように消化器症状が全身化学療法の周期と一致しない場合や，症状が進行性の場合は，積極的に内視鏡による消化管の精査が必1）Antler AS, Ough Y, Pitchumoni CS, et al. Gastrointestinal metastases from malignant tumors of thelung. Cancer 1982; 49: 170‑2.
2）外山久太郎，坂口哲章，野登誠，他．小腸大腸転要と思われる．また，消化管転移の画像診断は非常に難移 を 来 た し た 肺 扁 平 上 皮 癌 の 1 剖 検 例． 癌 の 臨

しいが，消化器症状が難治性・進行性の場合は CT 画像

1984; 30: 975‑9.の評価を慎重に行う必要がある．
生前に診断のついた肺癌胃転移の報告では，単発胃転移に対し肺癌切除術・胃亜全摘術が施行された例がある10）が，そのほかは胃腫瘍に対する術後に転移と診断された症例や緊急手術での報告例である．また肺癌胃転移と診断がついても全身状態が低下して対症療法となった症例が多く11）〜13），胃転移は予後を短くする因子であると考えられる．本症例も通過障害が出現し，全身状態が低下したため対症療法を選択することを考えたが，化学療法を継続したいという患者希望が強く，全身化学療法を行うことができる栄養状態，全身状態に改善することを検討した．経鼻胃チューブの挿入は通過障害があり難しく，また中心静脈栄養より経腸栄養のほうがより早く栄養状態，全身状態を改善できると考え胃瘻造設を行った．
三次治療としてのドセタキセル水和物が奏効したため，再び経口摂取が可能となり，全身状態も改善した．消化管転移により PS が低下した症例に対して，どのように治療を行うかという判断は非常に困難をきわめ，特に胃瘻造設することが適切であるかの判断は難しいが，本症例においては，化学療法を継続したいという希望をかなえられたこと，また再度経口摂取することができるようQOL が改善したこと，そして，胃転移出現から約 5ヶ月の予後を得られたことは有意義であったと考えられた．
肺癌胃転移は，頻度は少ないが緊急処置が必要になり，急速に全身状態が悪化し予後不良因子となる可能性があるため，画像上疑わしい場合や全身化学療法の毒性で説

3）森田豊彦．教室における最近 17.5 年間の肺癌剖検
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原発性肺癌胃転移の 1 例379

Abstract

A case of primary lung cancer with gastric metastasis in which systemic
chemotherapy was supported by tube feeding
Reiko Yoshino, Yoshio Tomizawa, Kousuke Takei, Tomohito Kuwako,
Akihiro Yoshii and Ryusei Saitou

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Nishigunma Hospital
A 69-year-old woman with recurrent lung adenocarcinoma after operation was treated with carboplatin,
pemetrexed, and bevacizumab, followed by only bevacizumab. In the 10th course of maintenance chemotherapy
with bevacizumab, she experienced passage disorder when swallowing solid food. A CT scan revealed hypertrophy of the cardiac notch region of the lesser curvature of the stomach. Upper gastrointestinal endoscopy showedstenosis of the cardiac notch region of the stomach, and a biopsy specimen from the stenotic region demonstrated metastasis of lung adenocarcinoma. We performed gastrostomy and began systemic chemotherapy withdocetaxel hydrate. She regained the ability to swallow solid food around day 15 of therapy with docetaxel hydrate, and the stenosis also improved. A gastric metastasis from lung cancer is rare, and diagnosis is difficult. Because of the severity, however, detailed examination of the gastrointestinal tract is important. Furthermore, ourresults in this case suggest that systemic chemotherapy is useful in patients with a passage disorder concomitant to gastric metastasis if the patientʼs general condition is supported by tubal feeding.