P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項
株式会社シード･プランニング代表取締役 梅田佳夫
個人情報保護管理者：個人情報保護担当取締役
住所：東京都文京区湯島 3-19-11 湯島ファーストビル 4F
当社は、当社が扱う個人情報について、以下の事項を「公表」します。なお、当社と調査へのご協力をいただく方、当社のお客様などとの個別の契約において、本公表事項と異なる定めをしている場合は、個別契約の内容を優先します。
●当社の業務内容について当社は業として主に次のような商品の取扱いやサービスの提供を行っております。以下の説明において「当社の取扱う商品やサービス」という場合は、具体的には以下の内容を示します。なお、下記内容は今後の事業展開等によって変更になることがあります。その場合にはその都度公表します。
Ⅰ．自社企画調査の実施およびそのレポートの出版・販売
・自主的に調査テーマの企画を立案し、マルチクライアント調査あるいは企画調査レポートや定期刊行物出版の形で提供しています。
Ⅱ．受託調査およびコンサルティングサービス
・お客様からの個別の調査を受託し、お客様の商品戦略／事業戦略などに役立つ情報を提供し、またコンサルティングを行っています。
Ⅲ．フォーラム等の開催・その分野のキーマンの方々を講師として招き、業界の最新動向についてのフォーラムや研究会を行い、講師と参加者、参加者相互の情報交流を行っています。
Ⅳ． 調査レポートの受託販売
・世界および国内の専門調査会社が行った調査レポートの受託販売を行っています。
１．個人情報の利用目的の公表に関する事項（１）
本人から直接書面によって個人情報を取得する場合の利用目的
調査へのご協力をいただく方、当社のお客様などから直接書面等（Ｗｅｂ画面等の電子的方式によるものを含む。以下「書面等」という）に記載された個人情報を取得する場合の利用目的は以下の表のとおりであり、個人情報の取得時に契約、規約、またはアンケート票のカバーレター等において、利用目的の明示を行います。なお、取得の状況から見て利用目的が明らかである場合を除きます。
「個人情報」の類型
利用目的
１ 個人情報①
１．個人情報①はアンケート等の統計処理のたアンケート調査等の実施の際に本 めに利用します。ただし調査結果は統計的に人から直接書面等によって取得す 処理された結果のみあるいはアンケート回答者る個人情報様の個人情報が分からないよう記号化された情報としてレポート等に記載します。アンケート回答者様から提供された個人情報をレポート等に直接記載して公表することはありません。特別に個人情報をレポート等に直接記載して公表する場合はアンケート回答者の同意を得ることとします。
２．個人情報①は一定期間厳重に管理した後廃棄します。

P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項

２

３

（２）

個人情報②
書面等を通じて「当社の取扱う商品やサービス」の購入及び利用のために提供されるないしは各種情報交換のために名刺の交換によって提供される個人情報、および書面等により当社「顧客情報」の変更、お問合わせや苦情に伴い取得した
個人情報
個人情報③
書面等を通じて「当社の取扱う商品やサービス」の利用のため、当社への会員登録のために提供される個
人情報、および書面等により当社「会員登録情報」の変更、お問合わせや苦情に伴い取得した個人情報

４

個人情報④
領収書、誓約書等に記載された個
人情報

５個人情報⑤
当社の調査へご協力いただくために登録された個人情報

６

個人情報⑥
「来訪者記入カード」に記入された当社への訪問者の個人情報

７

個人情報⑦
当社への採用応募のためにＷｅｂないしは履歴書等に記入された個人情報

１.個人情報②、個人情報③はお申し込みを受けた「当社の取扱う商品やサービス」の発送等当社の義務事項のために利用します。
２．個人情報②、個人情報③は当社「顧客情報」として、「当社の取扱う商品やサービス」についてのご案内やご連絡等を行うために利用します。
３.フォーラム等の当社のサービスの利用のために提供される個人情報をフォーラム等への参加者相互の交流のために利用する場合があります。なお当該交流のために利用しないよう要求することは任意です。ただしその場合相互交流の場に参加できない場合もあります。
４．個人情報②、個人情報③は登録された当社
顧客情報、会員情報の変更のために利用します。
5．上記に付帯するサービスの提供のために利用します。
領収書、誓約書等に記載された個人情報④は法律上決められた期間、ないしは当社が決めた期間保存した後廃棄されます。他への利用をすることはありません。
個人情報⑤は当社のネットリサーチやインタビ
ューなどの調査へご協力いただくために利用させていただきます。またその際の御礼等の発送のためにも利用させていただきます。
当社をご訪問いただいたお客様には当社の個人情報保護マネジメントシステムに則り、「来訪者記入カード」に個人情報をご記入いただきま
すが、個人情報⑥は当社の安全管理のために利用するのみで、他に利用することはありません。
個人情報⑥は一定期間保管後廃棄します。
当社への採用応募にあたりＷｅｂ上を通じないしは履歴書により提供される個人情報⑦は別途定める「採用選考に関する個人情報のお取扱いについて」に則り取扱わせていただきます。

本人から書面によらずに個人情報を直接取得する場合および間接的に個人情報を取得する場
合の利用目的当社が書面等によらずに個人情報を直接取得した場合（インタビュー、電話等）、または間接的に個人情報を取得した場合、個人情報は次の目的の範囲内で取扱います（法１８条１項）。

１「個人情報」の類型
個人情報⑧

利用目的
１．個人情報⑧はアンケートやインタビューの統

P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項

お客様への面接インタビュー、電話インタビュー、電話アンケート調査等の実施の際に取得する個人情報

２

３

４５６７

計処理のために利用します。ただし調査結果は統計的に処理された結果のみあるいは個人情報が分からないよう記号化された情報としてレポート等に記載します。提供された個人情報をレポート等に直接記載して公表することはありません。特別に個人情報を公表する場合は再度同意を得ることとします。
２．個人情報⑧は一定期間後廃棄します。
個人情報⑨
個人情報⑨は当社「顧客情報」として、お客様の電話等による当社「顧客情報」の ご意見やご不満を踏まえて、当社の業務活動の変更、お問合わせや苦情に伴い 改善を行うために利用します。
取得した個人情報
個人情報⑩
個人情報⑩⑪を当社のアンケート調査や「顧客情公開された名簿ないしはインター 報」として各種ご案内にあるいは当社の自社企画ネット等の公開情報から入手した レポートの内容として利用させていただく場合が個人情報あります。その場合には当該情報をお送りするまたは利用することに対して予め了解を得る（オプトイン）か、または予め了解が得られない場合には個人情報⑪
当該情報をお送りする際に利用目的を記述するデータベース事業者等（リクルート と共に、ご回答の任意性について記述し、また以会社を含む）の第三者から入手し 後当該情報の送付を停止するための手段についた個人情報て記述するものとします（オプトアウト）。
なおデータベース事業者等（リクルート会社を含む）の第三者においてすでに利用目的のご了解が得られているお客様情報⑪については直接アンケート調査に利用する場合があります。
個人情報⑱
1.当社の子会社である株式会社エスピーアイ・イ
ＳＰＩ-info と共有する会員情報
ンフォメーションが取得した会員情報を、共同利用しています。当社は、「当社の取扱商品やサービス」をご案内したり、販売促進に利用したりしています。
Cookie（クッキー）情報調査へのご協力をいただく方、当社のお客様などが当社のＷｅｂページにアクセスしたときの閲覧や入力支援に利用しています。それ以外にクッキーを分析して個人情報として利用することはありません。
当社の株主様の情報
１． 法令に基づく義務の履行・権利の行使のために利用します。
２． 株主様としての地位に対し、当社から各種便宜を供与するために利用します。
３． 株主様と当社の関係を円滑にするための各種の方策を実施するために利用します。
４． 各種法令に基づく所定の基準による株主様のﾃﾞｰﾀを作成する等の管理のために｢利用します。

調査へのご協力をいただく方、当社のお客様などが、当社へ個人情報を提供することは任意

P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項ですが、ご提供いただけない場合、調査協力謝礼、当社が発行する情報及び製品の発送などができない場合があります。
（３）

受託業務における「個人情報」の利用目的
当社の受託業務における「個人情報」の利用目的はつぎのとおりです。

１

２

３

個人情報の類型
利用目的
個人情報⑫
１． 個人情報⑫⑬はアンケートやインタビューの調査委託者からの依頼によりお客統計処理のために利用します。ただし調査様へのアンケート調査、インタビュ結果は統計的に処理された結果のみあるいー等の実施の際に取得する個人はお客様の個人情報が分からないよう記号情報化された情報として調査依頼者へのレポート等に記載します。提供された個人情報を調査報告レポート等に直接記載することはあり個人情報⑬ません。特別に個人情報を調査依頼者に提調査委託者からの受託に伴い、お供する場合はあらかじめ同意を得るかあるい客様へのアンケート調査、インタビは再度同意を得ることとします。
ュー等のために当該委託者より委
２． 個人情報⑬は調査委託者によりその利用目託提供された個人情報的が事前に了解が得られていることを原則としますが、ご了解が事前に得られていない場合には当社の調査の際に、その利用目的のご了解を得るようにいたします。
３． 個人情報⑫⑬は一定期間保管後委託者に返還するか又は廃棄します。
個人情報⑭
１．個人情報⑭は当社内でのデータ処理およびＤ委託者からデータ処理ないしはＤＭ等の発送のためにのみ利用し、データ処理Ｍ等の発送のために委託提供さ後および又はＤＭ発送後すみやかに委託者にれた個人情報返還し、データ処理および又はＤＭ発送のために当社内のサーバ、パソコン等に蓄積された個人情報及び提供された紙媒体は廃棄します。

（４）「共同利用」に関する事項
当社は、「当社の取扱商品やサービス」をお客様にご案内したり、販売促進に利用することを目的として、データ処理および DM 等の発送のために子会社等の各社間で個人情報を共同利用する場合があります。共同利用の対象となるのは、当社及び以下の子会社が、それぞれウェブや担当者からの必要事項の明示により、予め本人から直接書面にて同意を得て取得させていただいた情報であり、氏名、電話・ＦＡＸ番号、住所、メールアドレス、会社・団体名、部署名、勤務先所在地、連絡先情報、性別、生年月日です。なお、当該個人情報の管理については当社と、共同利用する子会社との間で個人情報保護管理を含む契約を締結し、夫々の管理責任を明確にいたします。当社が取得した共同利用する個人情報の管理責任者は、当社の個人情報保護担当取締役です。当社以外が取得した共同利用する個人情報の管理責任者は、それぞれ取得した各社の責任者です。
●株式会社シード・プランニング（代表取締役：梅田佳夫 住所：東京都文京区湯島 3－19－11 湯島ファーストビル４F）の子会社とは次の会社です。（2022 年 11 月 15 日現在）
・株式会社エスピーアイ・インフォメーション

P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項

・株式会社デジタルインファクト

２．保有個人データ又は第三者提供記録に関して「本人の知り得る状態」に置くべき事項
当社は、電子計算機を用いて検索することができるように体系的に構成した情報の集合物又は一定の規則に従って整理、分類し、目次、索引、符合などを付すことによって特定の個人情報を容易に検索できるように体系的に構成した情報の集合物を構成する個人情報であって、当社が、本人から求められる開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止の求めのすべてに応じることができる権限を有するもの（以下，3.4.4 において“保有個人データ”という。）
又は第三者提供記録に関して、本人から利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止（以下“開示等”という。）を求められた場合は、当社が定める規定によって、遅滞なくこれに応じます。
当社の「保有個人データ」の利用目的は、上記「１．（１）のすべて」、「１．(２)－１及び２」の利用目的と同じです。
３．保有個人データの「第三者提供」について
当社は、調査へのご協力をいただく方、当社のお客様などより取得した個人情報を適切に管理し、法令で許された場合を除き、あらかじめ同意を得ることなく第三者に提供することはありません。
４．「開示等の求め」に応じる手続き等に関する事項
当社では、本人またはその代理人から、保有個人データ又は第三者提供記録の開示等の請求がなされた場合、その求めに応じて遅滞無く対応させていただきます。
（１）「開示等の求め」の申出先開示等の求めは下記宛に、所定の申請書に必要事項を添付の上、ご郵送くださるようお願い申し上げます。なお、封筒に朱書きで「開示等請求書類在中」とお書き添え下さい。
〒113-0034●東京都文京区湯島 3-19-11 湯島ファーストビル４Ｆ
株式会社シード・プランニング 「個人情報に関するお客様対応窓口」
電話 03-3835-9211（２）「開示等の求め」に際して提出していただく書面（様式）等「開示等の求め」を行う場合は、次の申請書（Ａ）に所定の事項を全てご記入の上、本人確認のための書類（Ｂ）を同封して下記宛て郵送してください。
Ａ．当社所定の申請書（末尾に下記申請書があります）
・「保有個人データ又は第三者提供記録」利用目的通知申請書
・「保有個人データ又は第三者提供記録」開示申請書
・「保有個人データ又は第三者提供記録」訂正等申請書
・「保有個人データ又は第三者提供記録」利用停止等申請書
Ｂ．本人確認のための書類
運転免許証、パスポート、健康保険の被保険者証、年金手帳など本人のご確認ができるもの写し
１通（３）代理人による「開示等の求め」「開示等の求め」をする者が親権者または未成年者後見人である場合、法廷後見制度における補助人・保佐人・成年後見人、または任意後見制度における任意後見人である場合、もしくは開示等の求めをすることにつき本人が委任した代理人である場合は、前項の書類に加えて、下記の書類（Ａ、ＢまたはＣ）を同封して下さい。

P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項

Ａ．親権者、未成年後見人の場合・戸籍謄本 １通
Ｂ．補助人、保佐人、成年後見人。任意後見人の場合・後見登記事項証明書（法務局にてご取得ください）
Ｃ．委任による代理人の場合・委任状（実印の押印されたもの） １通
・本人の印鑑証明書 １通

１通（４）「開示等の求め」の手数料及びその徴収方法
利用目的の通知及び開示については、本人（情報主体）の申請につき金７００円とします。７００円分の郵便切手を申請書に同封して下さい。
※手数料が不足していた場合、及び手数料が同封されていなかった場合は、その旨ご連絡を差し上げますが、所定の期間内にお支払いがない場合は、開示等の求めがなかったものとして取扱わせていただきます。
（５）「開示等の求め」に対する回答方法
申請者の申請書記載住所宛てに書面によってご回答申し上げます。
（６）「開示等の求め」に関して取得した個人情報の「利用目的」「開示等の求め」に伴い取得した個人情報は、「開示等の求め」に必要な範囲で取扱うものとします。ご提出いただいた書類は、開示等の求めに対する回答が終了した後、２年間保存し、その後廃棄させていただきます。
（７）「保有個人データ又は第三者提供記録」の「開示等の求め」に応じかねる場合
次に定める場合は、「開示等の求め」に応じかねます。不開示を決定した場合は、その旨、理由を付記してご通知いたします。また不開示の場合についても所定の手数料をいただきます。
①申請書に記載されている住所、本人確認のために提出された書類に記載されている住所、当社の登録住所が一致していない等、本人確認ができない場合②代理人による申請に際して、代理権が確認できない場合③所定の申請書類に不備があり、当社が不備の是正を求めたにも関わらず、応じていただけなかった場合④「開示等の求め」の対象が「保有個人データ又は第三者提供記録」に該当しない場合（受託業務に基づく個人情報であり、当社が訂正・削除などの権限を持っていない場合等）⑤本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合⑥当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合⑦他の法令に違反することとなる場合
５．「苦情」の受付窓口に関する事項（１）個人情報の取扱いに関する苦情の申出先
当社の個人情報の取扱いに関する苦情については、下記までお申出下さい。
●お電話による場合
電話 03-3835-9211
株式会社シード・プランニング 「個人情報に関するお客様対応窓口」●お手紙による場合〒113-0034
東京都文京区湯島 3-19-11 湯島ファーストビル４Ｆ
株式会社シード・プランニング 「個人情報に関するお客様対応窓口」

P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項●電子メールによる場合
info@seedplanning.co.jp●ご来社について直接ご来社いただいてのお申出はお受けかねますので、ご了承ください。
６．保有個人データの安全管理のために講じた措置（１）基本方針の策定
当社では、「個人情報保護方針」を定めてウェブに公開し、それを遵守するための各規程を作成しております。
（２）組織的安全管理措置
当社では、個人情報保護体制を構築し、個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者、教育研修責任者、安全対策管理責任者、文書管理責任者、システム管理者、特定個人情報事務取扱担当者を定めております。
（３）人的安全管理措置
当社では、定期的な教育を実施して、全ての従業者に個人情報保護の重要性及び利点等を理解させ、秘密保持事項（退職後における事項を含む）が記載された「誓約書」の提出を求めることによって、個人情報保護に努めております。
（４）物理的安全管理測
当社では、機密書類の施錠書庫での保管管理、入退室管理システムの導入・点検等を行って、個人情報保護に努めております。
（５）技術的安全管理措置
当社では、サーバ及びクラウドシステムに保管された機密電子データのアクセス制限を行って、個人情報保護に努めております。

以上
制定：２００５年 ３月 １日
改訂：２０２２年１１月１５日

P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項「保有個人データ又は第三者提供記録」の利用目的通知申請書
株式会社シード・プランニング 御中「保有個人データ又は第三者提供記録」の利用目的の通知を請求します。
申請日

年月日

本

住所

〒人

氏名（フリガナ）

本人確認の□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他

印鑑連絡先電話ための書類

本人確認ができる書類の写し（代住所〒）（□内にチェックしてください）理

氏名（フリガナ）

本人確認の□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他

ための書類

本人確認ができる書類の写し（代法定代理人

代理人の別および申請のために必要な書類 （該当する□内にチェックしてください）

理の場合当社所定の申告書１通及び代理人の別による必要書類を添付してください。

印鑑

連絡先電話人）（□内にチェックしてください）

権を□未成年者法定代理人（親権者）：戸籍謄本

確□未成年後見人：本人の戸籍抄本

認□成年後見人又は任意後見人：登記事項証明書（法務局証明のもの）

する□保佐人、補助人：登記事項証明書（法務局証明のもの）

ため任意代理人のの場合

委任状及び本人の印鑑証明書（委任状には本人の実印を押印して下さい）

書類

利用目的通知を請利用目的の通知を求める個人情報の特定に必要ですので下記事項をご記入下さい。

求する「保有個人デ

いつ頃提出された個人情報ですかータ又は第三者提供記録」の名前、種どのような方法で提出された個人情報ですか（アンケート票、インタビュー、Ｗｅｂ会員登録、名刺交換等。

類

おわかりでしたら何に関するアンケート、インタビューでしたか）

当社のどの部署（または誰に）提出された個人情報ですか

納付費用

金 700 円（切手）P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項「保有個人データ又は第三者提供記録」の開示申請書
株式会社シード・プランニング 御中「保有個人データ又は第三者提供記録」の開示を請求します。
申請日

年月日

本

住所

〒人

氏名

（フリガナ）

本人確認の□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他

印鑑連絡先電話ための書類

本人確認ができる書類の写し（代住所〒）（□内にチェックしてください）理

氏名（フリガナ）

本人確認の□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他

ための書類

本人確認ができる書類の写し（代法定代理人

代理人の別および申請のために必要な書類 （該当する□内にチェックしてください）

理の場合当社所定の申告書１通及び代理人の別による必要書類を添付してください。

印鑑

連絡先電話人）（□内にチェックしてください）

権を□未成年者法定代理人（親権者）：戸籍謄本

確□未成年後見人：本人の戸籍抄本

認□成年後見人又は任意後見人：登記事項証明書（法務局証明のもの）

する□保佐人、補助人：登記事項証明書（法務局証明のもの）

た

任意代理人

めの場合

委任状及び本人の印鑑証明書（委任状には本人の実印を押印して下さい）の書
類

開示を請求する「保開示等を行う個人情報の特定に必要ですので下記事項をご記入下さい。

有個人データ又はいつ頃提出された個人情報ですか

第三者提供記録」の名前、種類

どのような方法で提出された個人情報ですか（アンケート票、インタビュー、Ｗｅｂ会員登録、名刺交換等。
おわかりでしたら何に関するアンケート、インタビューでしたか）

当社のどの部署（または誰に）提出された個人情報ですか

開示を求める情報の内容□氏名 □住所 □性別 □顧客ＩＤ □メールアドレス □電話番号 □購買履歴□その他の情報（納付費用金 700 円（切手））P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項「保有個人データ又は第三者提供記録」の訂正削除申請書
株式会社シード・プランニング 御中「保有個人データ又は第三者提供記録」の訂正を請求します。
申請日

年月日

本住所〒人

氏名（フリガナ）

本人確認の□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他

印鑑連絡先電話ための書類

本人確認ができる書類の写し（代住所〒）（□内にチェックしてください）理

氏名（フリガナ）

本人確認の□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他ための書類

本人確認ができる書類の写し（代法定代理人

代理人の別および申請のために必要な書類 （該当する□内にチェックしてください）

理の場合当社所定の申告書１通及び代理人の別による必要書類を添付してください。

印鑑

連絡先電話人）（□内にチェックしてください）

権を□未成年者法定代理人（親権者）：戸籍謄本

確□未成年後見人：本人の戸籍抄本

認□成年後見人又は任意後見人：登記事項証明書（法務局証明のもの）

する□保佐人、補助人：登記事項証明書（法務局証明のもの）

ため

任意代理人のの場合

委任状及び本人の印鑑証明書（委任状には本人の実印を押印して下さい）

書類

訂正を請求する「保訂正削除を行う個人情報の特定および訂正に必要ですので下記事項をご記入下さい。

有個人データ又はいつ頃提出された個人情報ですか

第三者提供記録」の
名前、種類

どのような方法で提出された個人情報ですか（アンケート票、インタビュー、Ｗｅｂ会員登録、名刺交換等。
おわかりでしたら何に関するアンケート、インタビューでしたか）

当社のどの部署（または誰に）提出された個人情報ですか
訂正削除を求める情報およびその訂正内容□氏名 □住所 □性別 □顧客ＩＤ □メールアドレス □電話番号 □購買履歴□その他の情報（誤りの情報：正しい情報：納付費用無し）

P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項「保有個人データ又は第三者提供記録」の利用提供の停止申請書
株式会社シード・プランニング 御中「保有個人データ又は第三者提供記録」の利用提供の停止を請求します。
申請日

年月日

本

住所

〒人

氏名（フリガナ）

本人確認の□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他

印鑑連絡先電話

ための書類

本人確認ができる書類の写し（代住所〒）（□内にチェックしてください）理

氏名（フリガナ）

本人確認の□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他ための書類

本人確認ができる書類の写し（代法定代理人

代理人の別および申請のために必要な書類 （該当する□内にチェックしてください）

理の場合当社所定の申告書１通及び代理人の別による必要書類を添付してください。

印鑑

連絡先電話人）（□内にチェックしてください）

権を□未成年者法定代理人（親権者）：戸籍謄本

確□未成年後見人：本人の戸籍抄本

認□成年後見人又は任意後見人：登記事項証明書（法務局証明のもの）

する□保佐人、補助人：登記事項証明書（法務局証明のもの）

ため

任意代理人のの場合

委任状及び本人の印鑑証明書（委任状には本人の実印を押印して下さい）

書類

利用停止を請求す利用提供の停止を行う個人情報の特定に必要ですので下記事項をご記入下さい。

る「保有個人データ

いつ頃提出された個人情報ですか又は第三者提供記録」の名前、種類どのような方法で提出された個人情報ですか（アンケート票、インタビュー、Ｗｅｂ会員登録、名刺交換等。
おわかりでしたら何に関するアンケート、インタビューでしたか）

当社のどの部署（または誰に）提出された個人情報ですか
求める利用提供の停止内容□アンケートの停止 □インタビューの停止 □顧客情報としての利用の停止□営業等お知らせの停止 □第三者への提供の停止□その他（納付費用無し）

P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項

申 告 書
株式会社シード・プランニング 御中

私は下記請求者本人の代理人として、個人情報保護法に基づく下記の利用目的通知申請、開示申請、訂正申請、利用停止申請に関わる件につき、その権限を行使いたしますので届けます。
申請日
請 住所
求者
本 氏名人年月日〒

印鑑（フリガナ）

連絡先電話本人確認の□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他ための書類

本人確認ができる書類の写し（）（□内にチェックしてください）「保有個人デー 請求する項目（該当する請求事項の□にチェックしてください。
タ」に対する申請 □利用目的通知申請 □開示申請 □訂正申請 □利用停止申請事項
法 住所〒定代（フリガナ）
理 氏名
印鑑
連絡先電話
人
請求者本人と該当する項目の□にチェックをして下さい。の関係□未成年者の法定代理人 □成年被後見人の補遺丁代理人（成年後見人）請求者本人該当する項目の□にチェックをして下さい。の状況□未成年者（満１５歳未満） □未成年者（満１５歳以上） □成年被後見人

代理人本人

本人確認のために添付される書類（□内にチェックしてください。）

確認の た め□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他の書類

本人確認ができる書類の写し（法定代理権があることを証明するために添付される書類）（□内にチェックしてください）

法定代理人の別および証明のために添付される書類（該当する□内にチェックしてください）□未成年者法定代理人（親権者）：戸籍謄本□未成年後見人：本人の戸籍抄本□成年後見人又は任意後見人：登記事項証明書（法務局証明のもの）□保佐人、補助人：登記事項証明書（法務局証明のもの）

P001-02：「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項

委 任 状
株式会社シード・プランニング 御中

私は下記の者を代理人に選任し、個人情報保護法に基づき、「保有個人データ又は第三者提供記録」に関する利用目的通知申請、開示申請、訂正削除申請、利用提供の停止申請に関わる件につき、その権限を委任しましたので届けます。
申請日
請 住所
求者
本 氏名人

年月日

〒

印鑑（フリガナ）

連絡先電話

本人確認の

□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他ための書類

本人確認ができる書類の写し（）（□内にチェックしてください）「保有個人デー 請求する項目（該当する請求事項の□にチェックしてください。
タ又は第三者提 □利用目的通知申請 □開示申請 □訂正削除申請 □利用提供の停止申請供記録」に対する
申請事項
代 住所
〒
理人
（フリガナ）
氏名
実印
連絡先電話

生年月日

年月日

請求者本人との関係
本人確認の□運転免許証の写し □パスポートの写し □健康保険証の写し □年金手帳の写し □その他

ための書類

本人確認ができる書類の写し（）（□内にチェックしてください）

代理人となる
理由
法定代理権があることを証明する ため に 添付される書類□印鑑証明書 （本委任状には代理人本人の実印が必要です）