昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第586号

平成22年3月25日発行

No. 33

糖尿病薬の使い方症例検討⑦福井県糖尿病対策推進会議

幹事番度

行弘

薬物療法として最も適切な選択肢は次のうちど

今回は以下の症例における治療法の選択に関する質問です。

れでしょうか？

Ｑ．50歳代男性。放送局職員。父親が糖尿病。

１）アマリール® の増量

10年前に職場の健診で初めて糖尿病と高コレ

２）アクトス® の追加

ステロール血症を指摘された。以後当科で下記

３）シタグリプチン（ジャヌビア®/ グラクティ
ブ®）の追加内服治療を受け、HbA1c 6〜7％台を維持していた。３年前より中間管理職になり、出張や企

４）その他のインスリン療法

画の仕事が増え、食生活の乱れ、運動不足、ストレスが増えた。管理栄養士や糖尿病療養指導

A． 本 例 は や や 肥 満 気 味 で、 家 族 歴 が あ り、士による介入を行ったが、生活習慣の変革は難GAD 抗体陰性、内因性インスリン分泌能があしく以後も HbA1c 8〜9％台が持続した。約１る程度保たれ（空腹時 IRI 6.2μU/ml）、脂肪年前より、間欠性蛋白尿の出現と福田 A１〜肝の合併などより基本的には２型糖尿病と考え２の軽症網膜症の出現を認めた。入院は困難とられます。しかし SU 薬のほぼ極量投与下でものことで外来でのインスリン導入（超速効型毎HbA1c ９% 前後と高値が持続し、さらに最近食直前３回注射）を強く勧めたが、職場での人新たに細小血管障害が出現しており治療の強化的交流の機会が多く仕事中（９時〜21時）のが必須の状況です。職業柄、基本治療の強化はインスリン注射は無理との返答であった。身長

これ以上困難だとすると、やはり薬物療法の変170cm、体重68.2kg（最近３ヶ月間は不変）、更を考えなければなりません。まず１）のアマBMI 23.6

血糖値 149mg/dl（早朝空腹時）、リールの増量は No.25、No.28等で繰り返し述

251mg/dl（食後２時間半）、HbA1c 8.9％、血べましたが、「SU 薬の血糖降下作用は最高承清クレアチニン 0.8mg/dl。尿蛋白弱陽性、尿ケトン体陰性。空腹時 IRI 6.2μ U/ml、GAD抗体陰性、胸部レントゲン、心電図は異常なし。
腹部エコー検査で脂肪肝あり。
処方内容①ニューロタン®
（50mg） １錠 / 朝②グルコバイ®
（100mg） ３錠 / 毎食直前
③アマリール®
（１mg）

３錠 /2−0−1®

３錠 / 毎食後④メデット（750mg）®

⑤クレストール（2.5mg） １錠 / 朝
図１：２型糖尿病患者における BOT
１日血糖プロファイルの変化

さて本症例に対して現時点で追加して行うべき― 77 ―

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平成22年3月25日発行認用量のほぼ半量（3mg/ 日）で頭打ちになる」

りお勧めできません。そこでこの場合、試みることが知られていますので、あまり得策とは言価値が出てくるのが「持効型インスリンの１日®

えません。２）のアクトス は本例における作１回注射法」です。本法は SU 薬を主体とした用機序の異なる追加可能薬として期待は持てま

経口薬治療を持効型（または中間型）インスすが、本例のように食事療法が乱れたままの状リンでサポートするという意味で、欧米では態では一旦本薬投与により HbA1c が低下した

Basal Supported Oral Therapy、略して「BOT」

としても、結局は体重増加を来たし、その後のと呼称されています。食前、食後を含めて高く治療をさらに困難にする危険性があります。３）なった血糖プロフィールを全体に下方修正しよの新薬であるシタグリプチンは体重増加を来さうとする方法で、著者はイメージ的に「だるまない点は魅力的ですが、一般に血糖降下作用は落とし戦法」と呼んでいます（図１；文献１）。

マイルドですので、本例での効果は限定的なも具体的には持効型インスリンを最も確実に注射のになる可能性があります。しかも、現時点で可能な時間帯（一般的には朝前または眠前）に®

はグルコバイ 等のαグルコシダーゼ阻害薬とまず２〜３単位から始め、表１に示すようなイの併用は保険診療上認められていません。また

ンスリン用量調節のアルゴリズムに従って用量新薬ですので、２週間投薬毎に通院して頂く必を調節します。最終投与量は６〜30単位と個要があります。

人差が大きいことが特徴です。

本例は基本的に SU 薬２次無効例で No.26で当院でグラルギンを用いて BOT を試行した述べた「インスリンの相対的適応」にあたる

２型糖尿病患者26名の成績を示します（図２）。

症例と考えられます。ではこの場合、No.29と注射時間は24名が眠前、２名が朝前でした。

No.30で紹介した「超速効型毎食直前３回注射開 始 か ら 半 年 後 で HbA1c は 平 均1.3％ 低 下法」が仕事の関係上無理とすると、それ以外の（9.5％→8.2％）し、その後やや上昇傾向を示どのようなインスリンの打ち方で始めるべきでしました。半年以降、HbA1c が悪化した理由しょうか？まず日常臨床で比較的よく用いられは定かでありませんが、基本治療の徹底や空腹る「中間混合型朝、夕２回注射法」は残念なが時血糖目標値のさらなる厳格化（70〜110mg/ら本例の場合、朝食前は注射可能でも、夕食前dl など）が必要であった可能性があります。尚、が21時以降しか実施できないため、夕前高血この間、重篤な低血糖の発現は皆無でした。い糖、夜間の低血糖の繰り返しが懸念され、あまずれにせよ、BOT の追加のみで本例を HbA1c

表１：持効型インスリン１日１回投与

図２：グラルギンを用いた BOT 開始後のHbA1c の推移 (n=26)― 78 ―

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付；持効型インスリンについて：

6.5％という治療目標に到達させることはまず持効型インスリンとして現在グラルギンとデ難しく、精々７％台の血糖コントロールに止まテミルの２製剤が市販されています。

る程度の治療であることは肝に銘じる必要があると思います。最後に BOT の長所と短所をインスリングラルギン（ランタス注®）は等

１日３回超速効型インスリン注射法との比較の電点が pH6.7と体液の pH に近い性質をもち皮上で表２にまとめてみましたので御参照くださ

下投与後に一度結晶化し、その状態から徐々にい。

溶解、吸収されるため、1日1回投与でほぼ1日さて、この原稿をお読み頂く頃には、GLP-1にわたり安定した血糖降下作用を示すという特®

アナログであるリラグルチド（ビクトーザ ）徴があります。一方、インスリンデテミル（レの発売が控えています。ビクトーザを使用する

ベミル注®）は皮下投与後、皮下および血中のことは選択肢にならないかとのお考えが浮かぶ

アルブミンと結合するという特徴があり、ゆると思いますが、食事摂取量が減って体重減少効やかに吸収されるばかりでなく、血中アルブミ果が期待できること、HbA1c の低下も1％以ンと徐々に解離することにより持続的で安定し上と比較的強い効果が望めること、β細胞保護た作用を発揮します。すなわち、両薬剤は同じあるいは増殖効果が期待できることなどを考え「持効型インスリン」と称されるものの、そのると本例は良い適応かもしれませんので、イン持続化の機序は全く異なっています。では、こスリンを導入する前にビクトーザを試してみるの２種類をどのように使い分けるのか？これはのも一法かもしれません。ただし、保険の制約難しい問題です。著者の勝手なイメージですが、上 SU 薬以外の経口薬は中止する必要がありま

グラルギンは、「お風呂に固形の入浴剤を入れす。

ると、プシュプシュと音を立て、あるいは一部崩れながら溶け出してゆく」というイメージで解答：４）

す。すなわち、持続は長いのですが、血中濃度がやや変動し、印象としては皮下注射後４〜８時間頃に弱いピークがあると思います。一方、デテミルはアルブミンという膨大なバッファーを利用した持続化機序のため、血中濃度はよりなめらかで安定していますが、射程距離（作用表２：２つのインスリン投与法の長所と短所

図３：インスリン作用曲線の略図― 79 ―

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持続時間）がやや短い印象があります（図３；回避し、より安定した食前血糖値を得るという文献２）。ですから、例えば１型糖尿病などで意味で、明らかなピークをもち血中濃度が極め基礎分泌が枯渇している患者さんにとにかく１て不安定な従来の中間型インスリンに変わり、日１回でより確実に24時間インスリンを効か

BOT で使用するインスリンとしてこの２製剤せたいという場合には「グラルギン」を、一方、は特にお勧めといえます。

２型などの眠前投与で、より安定した朝食前血
文献１；Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care

糖コントロールを図りたいという場合には「デ23: 1130-1136, 2000

テミル」を、ということになるのかもしれませ

文献２；SDM2008

ん。ただし、これも実際に使用した場合は個人糖尿病診療の基本マニュ差が大きいため参考程度の知識とされた方がよ

アル p46、SDM 研究会（代表

いと思います。いずれにしても、夜間低血糖を健平）― 80 ―

松岡