優良住宅部品(ＢＬ部品)
申請図書作成要領

２０２２年６月

一般財団法人 ベターリビング

目

１．申請図書について
１－１
１－２
１－３
１－４

････････････････････････････ 1

申請の種別
ＯＥＭによる申請等
書 類 の 作 成 方 法 ・ 注意事項等
提出先及びお問い合わせ先

２． 申請及び届出に必要な書類
２－１
２－２
２－３
２－４
２－５
２－６

次

･･････････････････････ 3

新規申請
更新申請
変更申請
変更届出
供給中止等
認定の承継

３．☆ 共通資料･････････････････････････････ 9(1) 申請企業概要(2) 参考資料(3) ＯＥＭ一括申請部品に係る相手先ブランドの概要(4) ＯＥＭ供給に関する証明書(5) 評価用図書
Ａ．評価と認定を一括して行なう場合
Ｂ．指定評価機関で適合性の評価を受けた場合
４．記入例（抜粋）････････････････････････････ 18

１．申請図書について
１－１

申請の種別

優良住宅部品（以下「ＢＬ部品」という）の申請及び届出には 「表－１ 申請等の種別」によるものがあります。
各申請及び届出に必要な図書の作成については、下表の「掲載頁」欄に記載された頁をご確認ください。
表－１ 申請等の種別
種

別

内容（代表例等）

掲載頁

新規申請

新規認定を取得する場合

２－１（P.3）

更新申請

新規認定を取得してから５年目の更新をする場合
更新以後５年ごとの更新をする場合

２－２（P.4)

認定内容の変更を行う場合で、評価（認定基準への適合の確認）が必要な場合変更申請

・認定部品の仕様の変更・追加等
・申請書類の変更等

２－３（P.5）

・新しい型式の追加
・製造所の移転及び協力工場の変更・追加等

認定内容の変更を行う場合で、評価（認定基準への適合の確認）が不要な場合・認定取得者名（企業名等）の変更
・代表者の変更・認定取得者の所在地の変更（認定部品の製造所を変更する場
合は、変更申請）

変更届出

・既認定部品のうち、一部の名称・型式を廃止する場合

２－４（P.6）

・優良住宅部品認定規則による軽微な変更等
住宅部品の名称・型式名称の変更
ユーザーサービス窓口の変更
工場の名称・住居表示の変更
ＯＥＭ住宅部品の名称・型式の変更
・質疑書（改修用部品）の回答によるもの

供給中止
等届出
認定の承継

１－２

認定部品の供給を全て中止（認定番号ごと）する場合

２－５（P.7）

ＢＬ部品の供給に係る事業の全部を譲渡した場合、承継内容により「変更申請」または「変更届出」の場合と同様の書類を提 ２－６（P.8）
出します

ＯＥＭによる申請等

上記の申請の種別には、通常の申請方法以外にＯＥＭによる申請方法が２通りあります。
それぞれの申請では必要書類が異なりますので、別冊の「優良住宅部品認定の手引き」を参照してください。

- 1 -ＯＥＭ一括ＯＥＭ販売

１－３

複数の企業（自社も１つと数える）により供給される同一の住宅部品の製造を行おうとする企業が他社の分も併せて一括して申請する場合
既認定のＢＬ部品（又は認定申請手続き中の部品と同一の住宅部品）について、当該企業から供給を受けて販売する企業が申請する場合

書類の作成方法・注意事項等(1) 書類の作成にあたっては、できる限りワード、エクセル等を使って、日本語で作成してください。また、手書きによる場合は、楷書により明瞭に記入してください。なお、文字のサ
イズ、フォント及びポイントについての指定はありません。
(2) 日本語で作成することができない書類に関しては、日本語に翻訳した資料も添付して提出してください。なお、申請企業名、申請企業所在地、代表者氏名等について、日本語での記入が不可能な場合は原文のままで結構です。
(3) 書類は、Ａ４版で作成し、左側に２穴を開け、仮綴じしたもので提出してください。厚紙等でできたファイルで提出する必要は特にありません。
(4) 「別記様式」を定めてあるものについては、各様式を用いてください。
(5) 「参考書式」として提示してあるものについては、参考書式の項目を参考に自由に作成してください。貴社で既存にお使いのものを添付していただいても結構です。
(6) 別記様式及び参考書式の一部※については、４．記入例 （抜粋）を参照してください。
（※ ２.申請及び届出に必要な書類 の各表（表－２～６）の「備考」欄に「記入例参照」の記載がある書類）(7) 後日追加予定の資料（他機関での検査証等）がある場合は、事前にお知らせください。
「別記様式」、「参考書式」、「優良住宅部品認定の手引き」などは、当財団のホームページからダウンロードできます。

https://www.cbl.or.jp/blsys/shinsei/nintei.html

１－４

提出先及びお問い合わせ先各申請及び届出の提出は、下記の担当部署までお願いいたします。また、提出する図書や図面等について不明な点等ございましたら、随時、下記までお問い合わせください。
一般財団法人 ベターリビング 住宅部品評価部 認定・管理課〒102-0071 東京都千代田区富士見 2－7－2 ステージビルディング 6F
ＴＥＬ ０３-５２１１-０６６５
ＦＡＸ ０３-５２１１-０５９３
受付時間 9:30～17:30 (土・日・祝日、夏季休業、年末年始を除く)
メールアドレス nintei@cbl.or.jp- 2 -２． 申 請 及 び 届 出 に 必 要 な 書 類
２－１

新規申請

（1） 認定申請をする場合は、事前に別冊の「優良住宅部品認定の手引き」をご確認ください。
（2） 下表の表－２ 新規申請図書 により書類を提出してください。
表－２ 新規申請図書
提出書類

通常

ＯＥＭ ＯＥＭ一括 販売

備 考
別記様式第２

1. 優良住宅部品認定申請書

◎

△

◎

2. 申請企業概要☆

◎

◎

◎

＊

＊

＊

◎

◎

◎

(3) 申請部品に関する商標一覧

◎

◎

◎

(4) ＢＬ部品表示・管理体制説明資料

◎

◎

◎

参考書式２

(5) 機種別工場出荷価格調査票

◎

◎

◎

参考書式３

4. ＯＥＭ一括申請に係る相手先ブランドの概要☆

―

△

―

参考書式４

5. ＯＥＭ供給に関する証明書☆

●

―

◎

参考書式５

6. 評 価 用 図 書 ☆

◎

◎

◎

表－７ 評価用図書（記入例 P.19 参照）

参考書式１

3. 参考資料☆
(1) 申請部品のカラー写真(デジカメプリントでも可)(2) 申請部品の情報提供ツール(カタログ、パンフレット、ホームページなど)

現物、見本又は写し「2.申請企業概要～ 6.評価用図書」については、「３．☆共通資料（P.9～）」を参照してください。
「◎：必須」となっている書類が添付されていない場合、受け付けできないことがあります。
☆：３.☆共通資料の頁を参照◎：必須●：該当する場合△：代表申請者(製造者)のみ必須＊：申請時の提出は不要ですが、要請があった場合に提出－：不要【ＢＬ部品には企業名等の表示が必要です】
ユーザーに対するアフターサービスを確実に行うため、使用者が保証書及び取扱説明書等を紛失してしまった場合でも、問合せ等に対応できるように、以下①又は②により、製品本体に企業名等を表示してください。
① ＢＬ部品の本体には、認定企業名又はこれに代わるもの（企業ロゴマーク等）を表示する。
② ＢＬ部品の本体には、認定企業で定める簡易な記号を表示することにより、当該認定企業名が特定できるようにする。
（登録記号はあらかじめ当財団に登録する。
）

- 3 -

２－２

更新申請

(1) 更新の申請をする場合は、下表の 表－３ 更新申請図書 により書類を提出してください。
(2) 更新申請に合わせて、型式の追加や仕様の変更等(機種の廃止を除く)を行なう場合は、「2.変更内容詳細説明書」を必ず添付してください。
表－３ 更新申請図書
提出書類

通常

ＯＥＭ ＯＥＭ
一括 販売

備

考

1. 優良住宅部品更新申請書

◎

△

◎

別記様式第 15
（記入例 P.20 参照）

2. 変更内容詳細説明書

●

▲

●

別記様式第 17
（記入例 P.23 参照）(1) 過去５年間の変更の履歴

◎

△

◎

参考書式 11（記入例 P.25 参照）(2) 廃止型式リスト

●

●

●

参考書式 13（記入例 P.26 参照）(3) 製造工場に係る調査票 (製造所等における品質管理等の実施状況の確認用)

◎

△

―

参考書式 12（記入例 P.27 参照）

◎

◎

◎

参考書式１

(1) 申請部品のカラー写真(デジカメプリントでも可)

＊

＊

＊

(2) 申請部品の情報提供ツール(カタログ、パンフレット、ホームページなど)

◎

◎

◎

(3) 申請部品に関する商標一覧

◎

◎

◎

(4) ＢＬ部品表示・管理体制説明資料

◎

◎

◎

参考書式２

(5) 機種別工場出荷価格調査票

◎

◎

◎

参考書式３

6. ＯＥＭ一括申請に係る相手先ブランドの概要☆

―

△

―

参考書式４

7. ＯＥＭ供給に関する証明書☆

●

―

◎

参考書式５

◎

◎

◎

表－７ 評価用図書

3. 更新調査用資料

4. 申請企業概要☆
5. 参考資料☆

8. 評 価 用 図 書☆

現物、見本又は写し「4.申請企業概要～ 8.評価用図書」については、「３．☆共通資料（P.9～）」を参照してください。
「製造工場に係る調査票」について、内容に変更がなければ、前年度の現地調査の際に提出した調査票の写しを添付してください。
「◎：必須」となっている書類が添付されていない場合、受け付けできないことがあります。
☆：３.☆共通資料の頁を参照◎：必須●：該当する場合△：代表申請者(製造者)のみ必須▲：代表申請者(製造者)が該当する場合＊：申請時の提出は不要ですが、要請があった場合に提出
－：不要

- 4 -

２－３

変更申請

（1）変更の申請をする場合は、下表の 表－４ 変更申請図書 により書類を提出してください。
表－４ 変更申請図書
提出書類

通常

ＯＥＭ ＯＥＭ一括 販売

備 考
別記様式第 16

1．優良住宅部品変更申請書

◎

△

◎

2. 変更内容詳細説明書

◎

△

◎

3. 申請企業概要☆

●

●

●

＊

＊

＊

●

●

●

(3) 申請部品に関する商標一覧

●

●

●

(4) ＢＬ部品表示・管理体制説明資料

●

●

●

参考書式２

(5) 機種別工場出荷価格調査票

●

●

●

参考書式３

5. ＯＥＭ一括申請に係る相手先ブランドの概要☆

―

▲

―

参考書式４

6. ＯＥＭ供給に関する証明書☆

●

―

●

参考書式５

◎

◎

◎

表－７ 評価用図書（記入例 P.21 参照）

別記様式第 17
（記入例 P.23 参照）

参考書式１

4. 参考資料☆
(1) 申請部品のカラー写真(デジカメプリントでも可)(2) 申請部品の情報提供ツール(カタログ、パンフレット、ホームページなど)

7. 評 価 用 図 書

現物、見本又は写し☆

( 認定申請時（新規・更新）に提出した書類で変更等があったもの又は追加資料)「3.申請企業概要～ 7.評価用図書」については、「３．☆共通資料（P.9～）」を参照してください。
「◎：必須」となっている書類が添付されていない場合、受け付けできないことがあります。
☆：３.☆共通資料の頁を参照◎：必須●：該当する場合△：代表申請者(製造者)のみ必須▲：代表申請者(製造者)が該当する場合＊：申請時の提出は不要ですが、要請があった場合に提出－：不要＜ 変 更 内 容 詳 細 説 明 書 作 成 （ 別 記 様 式 第 17） に 際 し て ＞① 「変更事項」欄は、簡潔に記入してください。（例：機種・型式の追加、仕様の変更）② 「変更または追加」欄は、変更事項別に「変更」、「追加」、「廃止」を記入してください。
「変更」：変更前（既認定部品）の仕様等を廃止し、変更後の仕様等に入れ替える場合等（既認
定部品については変更が承認された時点でＢＬ部品として扱えなくなります。
）「追加」：変更前（既認定部品）の仕様・型式等は残したまま、新たに仕様の異なる型式等を追加する場合等。（変更とは異なり、変更が承認されても既認定部品は引き続きＢＬ部品として取り扱うことができます。
）「廃止」：既認定部品のうち、一部の名称又は型式の供給を中止する場合。
（全ての既認定部品の供給を中止する場合は、2-5 供給中止等を参照してください。
）③ 「変更内容」欄は、申請の対象となる住宅部品の名称・型式及び性能・仕様を「変更前」欄及び「変更後」欄に記入し、何がどのように変更されるのか比較できるようにしてください。

- 5 -

２－４

変更届出

（1） 変更の届出をする場合は、下表の 表－５ 変更届出書類 により書類を提出してください。
（2） 「1.優良住宅部品変更届出書」の変更事項欄及び変更理由欄だけでは変更内容を記入しきれない場合は「2.変更内容詳細説明書」（別記様式 17）を添付してください。なお、改修用部品に関しては質疑書（回答結果）を添付してください。
（3） 代表者の変更及び住所(認定取得者の所在地)の変更の場合は、当該変更の適用期日確認のため、貴社で公表された社外向け広報資料等（案内はがきを含む）を添付してください。
表－５ 変更届出書類
提出書類

通常

ＯＥＭ ＯＥＭ一括 販売

備 考
別記様式第 16

1．優良住宅部品変更届出書

◎

△

◎

2. 変更内容詳細説明書

●

▲

●

●

●

●

＊

＊

＊

●

●

●

(3) 申請部品に関する商標一覧

●

●

●

(4) ＢＬ部品表示・管理体制説明資料

●

●

●

参考書式２

(5) 機種別工場出荷価格調査票

●

●

●

参考書式３

5. ＯＥＭ一括申請に係る相手先ブランドの概要☆

―

▲

―

参考書式４

6. ＯＥＭ供給に関する証明書☆

●

―

●

参考書式５

●

●

●

表－７ 評価用図書

3. 申請企業概要☆

（記入例 P.22 参照）

別記様式第 17
（記入例 P.23 参照）

参考書式１

4. 参考資料☆
(1) 申請部品のカラー写真(デジカメプリントでも可)(2) 申請部品の情報提供ツール(カタログ、パンフレット、ホームページなど)

7. 評 価 用 図 書

現物、見本又は写し☆

( 認定申請（新規・更新）時に提出した書類で変更等があったもの又は追加資料)「3.申請企業概要～ 7.評価用図書」については、「３．☆共通資料（P.9～）」を参照してください。
「◎：必須」となっている書類が添付されていない場合、受け付けできないことがあります。
☆：３.☆共通資料の頁を参照◎：必須●：該当する場合△：代表申請者(製造者)のみ必須▲：代表申請者(製造者)が該当する場合＊：申請時の提出は不要ですが、要請があった場合に提出
－：不要

- 6 -

２－５

供給中止等

(1) 供給中止または供給休止について届出をする場合は、下表の 表－６ 供給中止等届出書類 により書類を提出してください。
(2) 「2. 今後のアフターサービス体制を明記した書類」について、ＢＬ部品の供給を中止する場
合は、以下のアフターサービス体制が分かる資料を作成してください。
① 供給中止後の交換部品の種類及びその保管場所② 交換部品の保有年数③ アフターサービスに関する問い合わせ窓口（当財団より問い合わせを行う窓口及びユーザーに紹介できる窓口。共通でも可）(3) 「3.当該優良住宅部品の販売実績を明記した書類」は、供給を中止するＢＬ部品について、認定取得時から供給中止時までの年度別販売数及び 総販売数 を記入してください。
(4) 「4.認定書・付属書」は、中止及び休止のいずれの場合でも返却していただきます。
表－６ 供給中止等届出書類
提出書類

通常

ＯＥＭ ＯＥＭ一括 販売

備 考
別記様式第 18

1. 優良住宅部品供給中止等届出書

◎

△

◎

2. 今後のアフターサービス体制を明記した書類

●

▲

●

様式は自由

3. 当該優良住宅部品の販売実績を明記した書類

◎

◎

◎

様式は自由

4. 認定書・付属書

◎

◎

◎

（記入例 P.24 参照）「◎：必須」となっている書類が添付されていない場合、受け付けできないことがあります。
◎：必須●：休止の場合は不要△：代表申請者(製造者)のみ必須▲：代表申請者(製造者)が該当する場合

- 7 -

２－６

認定の承継

ＢＬ部品の認定を受けていた者が、当該認定に係るＢＬ部品の供給に係る事業の全部を譲渡したときは、２－４ 変更届出（P.6）の場合と同様の書類を提出してください。
(1) 承継の申請（届出）は、原則として承継を受ける者が申請（届出）してください。
(2) 表－５ 変更届出書類（P.6）に記載されている書類の他に、業務が移管されることが分かる
資料として、登記簿や覚書（両者の代表者印が押印されたもの）の写しを提出してください。
(3) 承継を受けることにより、製造体制（製造工場や生産上の品質管理体制）や供給体制に変更が生じる場合は、併せて、変更申請を行っていただく場合があります。承継に際し変更が生じる場合は、事前に当財団にお問い合わせください。

以下の ① 承継する項目等、② 承継に伴う変更の有無 をご確認ください。
① 承継する項目等
確認事項

項目

最新の認定申請書、過去の認定申請書、変更申請書類
認定書・付属書等
引継ぎのあった書類

変更承認通知、ＢＬからの通知書類
ＢＬ制度の資料
請求書等
製造図等
本体

製品等の在庫パーツ類
取扱説明書、保証書等付属書類、カタログ類
ＢＬ証紙

設置（販売）済み
ＢＬ部品について設置（販売）先管理簿等② 承継に伴う変更の有無
確認事項

本社
既認定部品
製造体制

項目

社名、所在地既認定型式の名称
既認定型式の図面類
製造工場
資材、パーツ購入先、協力工場等

施工体制

本社・支店、営業所、代理店等

販売体制

本社・支店、営業所、代理店等

メンテナンス体制

本社・支店、営業所、代理店等- 8 -３．☆ 共通資料(1) 申請企業概要（参考書式１又はこれと同等のもの）
次の 1）～3）について確認できる企業案内パンフレット等でも結構です。
1) 企業概要① 事業内容は、主な事業別に記載し、売上高比率を( )内に記載してください。
② 主な所属団体は、住宅部品に関係あるものについて記載してください。
2) 組織の概要
申請に関連する部署の位置付けがわかる程度の組織図を記載してください。
3) 沿革の概要
沿革は創立から現在までを簡略に記載してください。特に支店・工場の新設、ISO、JIS、BL等の製品又は製造工場に係る認証・認定取得等について記載してください。

(2) 参考資料
1) 申請部品のカラー写真(デジカメプリントでも可)
申請部品の特徴がよくわかる写真(申請する型式が多い場合は代表的な型式のもので可)としてください。デジタルカメラで撮影しプリントアウトしたものでも結構です。姿がわかる全体とＢＬマーク証紙が貼付されている状況がわかる部分の２種類としてください。
2) 申請部品の情報提供ツール（カタログ、パンフレット、ホームページなど）
申請部品の情報提供ツールを添付してください。
カタログ、パンフレット等は実物の他、見本や写しでも結構です。総合カタログ等の分量の多いものについては、申請部品の該当箇所の抜粋で結構です。
ホームページに申請部品を掲載している場合は、そのページを印刷したもの、もしくは PDF
等の電子データを添付してください。
3) 申請部品に関する商標一覧（様式は自由）
申請部品本体に貼付されている商標(申請企業又は申請企業の製品群を表象するものに限る)の写し(複数ある場合は全て)を添付してください。
また、カタログに記載されている場合等、提出していただく他の書類で確認できる場合は、記載されている箇所を明記してください。
4) ＢＬ部品表示・管理体制説明資料（参考書式２又はこれと同等のもの）
ＢＬ部品である旨の表示の実施及び管理の体制に関する説明書類として、参考書式２又はこれと同等のもの（下記①～⑤を参考に作成）を添付してください。
「ＢＬマーク証紙」（以下、「証紙」という）を貼付する以外の方法を「その他の表示」といいます。その他の表示を行う場合も同様に作成してください。
（下記の②は省略できます）【その他の表示】「その他の表示」とは、ＢＬマーク証紙を大量に購入されている認定企業等における作業効率の向上を目的に、ＢＬマーク証紙の貼付以外（刻印やスタンプなど）の表示により、優良
住宅部品として認定を受けた住宅部品であることを確認できる方法をいいます。
なお、下記の②、③又は④について、同一部署で実施・管理されている場合には、項目をまとめて記載しても構いません。
① ＢＬ部品の認定に関する管理a) ＢＬ部品の認定に関する管理部署及び責任者の所属、役職等- 9 -b) 認定品目・機種の関係部署への周知方法
c) 認定部品の仕様(仕様書、図面等)の関係部署への周知方法d) 仕様の変更・取消等があった場合、その周知方法② 証紙の購入・保管に関する管理a) 証紙の購入・保管に関する管理部署及び責任者の所属、役職等b) 証紙の購入・保管に関する管理方法(保管方法、購入証紙の記録方法・記録項目)c) 証紙貼付部署への引渡に関する管理(保管部署から証紙貼付を行う部署への引き渡し方法、引渡証紙の記録方法・記録項目)③ 証紙の貼付又はその他の表示の実施に関する管理a) 証紙の貼付又はその他の表示の実施に関する管理部署及び責任者の所属、役職等b) 証紙の貼付又はその他の表示の実施の指示方法(指示の流れ等、フロー図)c) 証紙の貼付又はその他の表示の実施時における製品の確認方法(貼付等すべき製品の確認方法、貼付等の記録方法・記録項目、貼付等の実施後の報告方法等)④ 証紙の貼付又はその他の表示の実施の確認
a) 証紙の貼付又はその他の表示の実施の確認をする管理部署及び責任者の所属、役職等b) 誤貼付防止又はその他の表示の誤実施の防止のための検査等(検査・確認方法、結果の記録方法・記録項目、報告等)⑤ 「ＢＬマーク証紙」に係るフロー図
証紙の購入から、認定部品への貼付、貼付された部品の出荷に至るまでの流れがわかるフロー図としてください。(工場における工程(作業)フローの中で明示しても構いません。)
5) 機種別工場出荷価格調査票（参考書式３又はこれと同等のもの）
機種別工場出荷価格調査票は、証紙価格算定の基礎資料となるものです。参考書式３ にならって作成してください。
① 「品目名」欄には、ＢＬマーク証紙頒布契約書又はその他の表示に関する契約書に記入されている品目名を記入してください。
② 「証紙に表示されている品名」欄は「ＢＬマーク証紙貼付基準」を参照して記入してください。当財団ホームページから「別記様式集・別表集」のページの別表第６「ＢＬマーク証
紙貼付基準」が閲覧できます。(１－３（P.2）参照)（例示：「太陽熱利用システム」では、証紙に表示される品名として次の 3 点があります。
「太陽熱利用システム（自然循環型）ＢＬ-bs」、「太陽熱利用システム（強制循環型）
ＢＬ-bs」、「太陽熱利用システム（空気集熱型）ＢＬ-bs」）③ 「型式」欄には、ＢＬ認定(更新)申請で届けている型式を記入してください。また、前年度における出荷額の上位８割程度をカバーする型式まで記入してください。（認定型式の全てを記入する必要はありません。
）④ 新しい型式が認定されたばかりで出荷実績がない場合の「出荷額の比率」欄は、当該新型式の出荷予測による比率を記入してください。

(3) ＯＥＭ一括申請部品に係る相手先ブランドの概要（参考書式４又はこれと同等のもの）「ＯＥＭ一括」としての申請を行う場合は、添付してください。

(4) ＯＥＭ供給に関する証明書（参考書式５又はこれと同等のもの）「ＯＥＭ販売」としての申請を行う場合は、添付してください。
また、証明書には製造元の認定番号を必ず記入し、型式は製造元の型式と対比して記入してください。ただし、更新申請の場合は、既に変更申請等で提出した資料が認定番号及び企業名が最新のものであれば、そのコピーでも可とします。

- 10 -

(5) 評価用図書「適合性評価」に必要な書類は、下表の 表－７ 評価用図書 を参照してください。
下表の提出書類に｢◎：必須｣となっている書類が添付されていない場合は、受け付けできないことがあります。
なお、変更申請の場合は、「◎、△」にかかわらず、変更（追加）がある書類のみを添付してください。評価用図書の作成上の注意点等については次頁以降を参照してください。
表－７ 評価用図書
提出書類

通常

ＯＥＭ ＯＥＭ一括 販売

備 考

Ａ．評価と認定を一括して行う場合(1) ＢＬ認定基準適合確認自己チェックリスト

◎

◎

◎

1) 申請型式一覧◎△◎

2) 構成一覧◎△－

3) 部品・部材一覧

◎

△

－

4) 図面等◎△－

5) その他◎△－

1) 試験結果一覧

◎

△

－

参考書式７

2) 試験報告書

◎

△

－

参考書式８

3) 試験品質調査票

●

▲

－

参考書式９

●

●

●

1) 工場及び作業工程

◎

△

－

2) 品質管理◎△－

3) 品質保持に必要な項目

◎

△

－

4) 品質保証◎◎◎

5) 製造・輸送・施工に対する責任体制

◎

◎

◎

6) 流通販売体制

◎

◎

◎

◎

◎

◎

1) 取扱説明書◎◎◎

2) 施工説明書◎◎◎

3) その他の情報提供に用いている資料

●

●

●

●

●

●

(1)申請型式一覧◎◎◎(2)評価書◎◎◎(2) 設計図書等(3) 住宅部品の性能に関する試験報告書(4) 環境対策に関する資料(5) 供給体制に関する資料(6) 維持管理体制に関する資料(7) 情報提供に関する資料(8）申請書類の電子データ
Ｂ．指定評価機関で適合性の評価を受けた場合

指定評価機関が発行したもの◎：必須●：該当する場合△：代表申請者(製造者)のみ必須▲：代表申請者(製造者)が該当する場合－：不要- 11 -

Ａ．評価と認定を一括して行なう場合
1) ＢＬ認定基準適合確認自己チェックリスト「ＢＬ認定基準適合確認自己チェックリスト」の基準項目は認定基準をもとに記載されています。各項目に適合することを確認できる資料を、もれのないように添付してください。
申請書類には、ページ番号をつけてください。すべての資料に通しページ番号もしくは項目ごとにページ番号が必要です。カタログなど、もともとの資料にページがある資料は、そのまま利用してもかまいません。
該当する品目のチェックリスト、自己チェックリスト記入例、及び認定基準等は当財団ホームページからダウンロードできます。記入に当っては「自己チェックリスト記入例」を参照し、以下の点にご注意ください。
https://www.cbl.or.jp/blsys/shinsei/nintei.html①「ＢＬ認定基準適合確認自己チェックリスト」の基準項目毎に、申請書類の該当するページ
番号を「申請図書該当ページ」欄に記入してください。なお、全体の通しページ番号がない
場合は、資料タイトルや資料内のページ番号がわかるように記入してください。(例：「試験成績書 P.**」)
カタログなどの資料にページ番号が記載されている場合は、そのまま利用しても構いません。
(例：「製品カタログ P.**」)②「ＢＬ認定基準適合確認自己チェックリスト」の基準項目を確認し、すべての□にチェックを入れてください。
（記入例：☑、■）
また、「該当しない」項目、「適用しない」項目及び「変更しない」項目についても同様です。
③「ＢＬ認定基準適合確認自己チェックリスト」の基準項目毎に、申請書類の資料名と該当するページ番号を「申請図書該当ページ」欄に記入してください。
④申請部品(型式)によっては、該当しない基準項目がありますので、その場合には、「申請図書該当ページ」欄に「該当しない」と記入し、理由も明記してください。
⑤「付加基準」が設けられている認定基準において、それらを適用しない場合には、「申請図書該当ページ」欄に「適用しない」と記入し、理由も明記してください。
⑥項目の内容に不明点があれば、優良住宅部品認定基準・優良住宅部品性能試験方法書などを参照してください。

2) 設計図書等
設計図書は、以下の①～⑤によりまとめてください。
① 申請型式一覧
申請型式一覧は、該当品目の申請型式一覧の様式（Excel 形式のデータ）を当財団ホームページからダウンロードして作成してください。電子データ（Excel 形式）での提出をお願いしております。
https://www.cbl.or.jp/blsys/shinsei/list.html- 12 -

② 構成一覧
名称又は型式毎に、必須構成部品、選択構成部品、セットフリー部品及び取り替えパーツ
を一覧で示してください。
【参考】・ 必 須 構 成 部 品 ： 住宅部品としての基本機能上、必ず装備されていなければならな
い部品、部材をいう。
・ 選 択 構 成 部 品 ： 必須構成部品に選択的に付加することができるもので、必ずしも保有しなくても良い部品、部材をいう。
・セットフリー部品： 必須構成部品のうち、販売上必ずしもセットしなくてもよい部品、部材をいう。
・ 取 り 替 え パ ー ツ ： 将来的に交換が可能な構成部品又はその一部をいい、代替品もこれに含む。
③ 部品・部材一覧
申請部品を構成する部品・部材の名称、材質、材厚、表面処理、ＪＩＳ等の関連規格番号を一覧表で示してください。なお、「④図面等」に記載されている場合には、提出の必要はありません。
④ 図面等
以下の図面等を提出ください。なお、Ａ４版に縮小することにより、文字等が判読できなくなる場合は、Ａ３版でも結構です。
・ 全型式の姿図(外観図・内観図)及び断面図(縦・横)・ 申請部品を構成する部品・部材の姿図又は断面図
・ 構成上又は部品・部材の組合せ上、重要な部分の詳細図
・ 標準的な躯体等との納まり図⑤ その他
上記以外で、認定基準に適合していることを確認するための資料や参考資料として、次の表－８に示すものを提出してください。
表－８ 提出資料
品目等

提出資料

備考

申請部品の評価書及び評価報告書のエレベーター(階段室型共同 昇降路建物の構写し(一般財団法人 ベターリビング、
住宅用エレベーター(昇降路 造的安全性を確
一般財団法人 日本建築センター等第建物一体・昇降路ユニット)) 認する資料
三者機関が発行したもの)
暖冷房・融雪システム(熱源が温水式の場合のみ)

作動原理図

給湯部品
配管システム

熱源機の持つ各機能の作動原理について図を用いて説明したもの
各機能の作動原理について図を用いて説明したもの

配管例又はモデ 各構成部品の使用箇所・方法について
ル図
図を用いて説明したもの- 13 -

3) 住宅部品の性能に関する試験報告書
認定基準で要求する性能試験には自社（申請者）で実施する『自社試験』と、第三者機関
等に試験を依頼して行う『第三者性を有する試験』があります。
① 試験結果一覧（参考書式７又はこれと同等のもの）
認定基準で規定された試験について、以下の情報を記載した試験結果一覧を作成してください。なお、試験名称は、認定基準に記載されている名称としてください。
・試験名称
・実施機関
・試験体型式・判定基準
・試験結果② 試験報告書（参考書式８又はこれと同等のもの）
自社で試験を実施した場合には、試験項目毎に以下の情報を記載した試験報告書を作成してください。また、試験を外部の試験機関等で実施した場合は、試験機関等が発行した以下の情報が記載された試験報告書の写しを提出してください。
・試験名称
・試験実施日・試験場所・試験担当者
・試験体型式・試験体型式の選定理由
・試験方法(試験条件、環境条件、試験装置名、試験体個数等)
・試験結果(表、グラフ、試験中・後の写真等を用いて表示）③ 試験品質調査票（参考書式９又はこれと同等のもの）
当該試験項目に関し、ISO/IEC17025 の認定を取得（ＪＮＬＡ登録等）している試験機関以外で試験を行った場合は、試験品質調査票により、試験品質が確保されていることを確認させていただきます。試験品質調査票は、試験を行った機関毎に作成してください。
a) 「試験を実施する要員について」「資格認定等」とは、社内で決められている試験を実施できる要員としての条件等を言います。
社内で認定制度がない場合でも、試験補助員として経験○年以上、社内講習会への参加などの条件を記入してください。なお、条件等を定めた文書等がある場合は、その文書等の名称を併せて記入してください。
b) 「試験製品のサンプリングについて」
通常、複数の機種を同時に申請した場合、代表機種を選定して試験をしていただいておりますが、その選定方法を手順として定めているかを記入してください。また、試験体を製造ラインから抜き取りしている場合は、抜き取りの方法についても記入してください。
4) 環境対策に関する資料（様式は自由）環境に関する要求事項が規定されている認定基準(付加基準を含む)において、環境に関する要求事項を適用して認定を受けようとする場合は、対策等を説明した資料を作成してください。
(詳細については、別途お問い合わせください。)- 14 -

5) 供給体制に関する資料（様式は自由）① 工場及び作業工程
以下の各項目が分かる書類を提出してください。
また、複数の工場を経由して完成品となる場合は、「b)作業工程」のＱＣ工程表等により各工場の担当部分が分かるようにしてください。なお、内容の一部又は全部について、工場
案内、社内規格等の資料が活用できる場合は、その資料を提出していただいても結構です。
a) 工場の概要
申請部品を出荷又は製造する全ての工場(資材及びパーツ等の購入先は必要ありません)について、下記項目を明確にしてください。
ⅰ) 工場の名称、所在地、敷地面積、建物面積、工場レイアウト等
工場が複数ある場合には、工場毎に記載してください。
工場レイアウトは、事務所、倉庫、製造現場(主な設備の配置を含む)を図示してください。
なお、試験室等の試験設備がある場合には、これも併せて図示してください。
ⅱ) 工場の従業員数
工場が複数ある場合には、工場毎に記載してください。
工場の従業員数は、事務○○人、技術○○人、製造○○人(内臨時○○人)、合計○○人と記載してください。
ⅲ) ＢＬ部品又はそれと同一品目の住宅部品の生産実績「ＢＬ部品」又は「それと同一品目の住宅部品」のいずれの生産実績があるのかを明確にしてください。
生産実績は、生産開始時期を「西暦○○○○年から」と記載するとともに、最近１年間の平均月産数量を記載してください。
b) 作業工程
原材料受入れから出荷までのＱＣ工程表又は工程概略を記載してください。
② 品質管理下記 a)～d)について記載してください。
なお、申請する部品の製造工場が当該品目の ISO9001 認証取得組織又は JIS 認証取得製造業者である場合は、登録証又は認証書(付属書含む)の写しをご提出いただければ、下記の書類の提出は不要です。
a) 工程の管理ⅰ) 検査・試験ｲ) 検査毎の検査員一覧表(受入れから出荷まで)
ﾛ）検査の時期ﾊ）検査数量(全数／抜取りの頻度)
ﾆ）製品検査結果の合否判定基準
ﾎ）検査記入用紙(様式)ⅱ) 製造中の不適合品(不良品又は不合格ロット)の管理及び再発防止ｲ) 不適合品と適合品の識別方法
ﾛ) 再発防止の体制又はフローb) 苦情処理部品の納入先等から寄せられた苦情に関する、工場における原因調査と処置の体制又はフロー- 15 -

c) 外注管理ⅰ) 購入及び委託先の選定基準
ｲ) 材料・部品の購入先
ﾛ) 加工・輸送の委託先
ﾊ) 設備保全・検査機器校正の委託先ⅱ) 購入及び委託先の管理方法
ｲ) 発注手順ﾛ) 指導方法d) 設備の管理
ⅰ) 点検対象設備(製造・加工・検査)一覧
ⅱ) 設備毎(製造・加工・検査)の点検(日常、定期)、校正、検査、保守の時期
ⅲ) 設備毎(製造・加工・検査)の点検、校正＊、検査、保守の方法（＊全ての検査設備に該当するとは限りません。
）③ 品質保持に必要な項目
下記 a)～c)について記載ください。
なお、申請する部品の製造工場が当該品目の ISO9001 認証取得組織又は JIS 認証取得製造業者である場合は、登録証又は認証書(付属書含む)の写しをご提出いただければ、下記の書類の提出は不要です。
a) 品質管理に対する基本方針b) 品質管理に関する職務権限表(本社と工場が分かれている場合には、本社と工場［関連工場を含む］との関係も分かるように記載してください。）
c) 教育・訓練の計画④ 品質保証
保証書又はこれに相当するものの見本若しくは写しを添付してください。
ただし、新製品等で準備ができていない場合は、原稿等の記載内容がわかるものを添付してください。
⑤ 製造・輸送・施工に対する責任体制
生産、輸送、施工に対する責任体制(トラブル等が発生した際の対応部署)を示すものを提出ください。
⑥ 流通販売体制
申請部品の流通経路図等の流通販売体制がわかる資料を提出してください。
6) 維持管理体制に関する資料① 取り替えパーツの種類及び保管場所② 苦情処理手順(フローチャート等を含む)③ ユーザーサービス窓口一覧④ 認定基準で関連要求事項が規定されている場合は、対応等を説明した資料を作成してください。(詳細については、別途お問い合わせください。)
7) 情報提供に関する資料① 取扱説明書② 施工説明書③ 認定基準で関連要求事項が規定されている場合は、対応等を説明した資料を作成してください。(詳細については、別途お問い合わせください。)- 16 -

8) 申請書類の電子データ
申請書類の電子データ作成に当たっては、以下の点にご注意ください。
①電子データのファイル形式
電子データは、一般的なビューアソフトで閲覧可能な PDF 形式などの画像ファイルで、明瞭（300dpi 程度）なものとしてください。文書や図表は Microsoft Excel や Microsoft
Word で作成したデータでも可とします。
特に、申請型式一覧（ＢＬ部品概要入力シート）は、Excel 形式でお願いします。
②電子データの提出方法
・ 電子データの提出は、CD、DVD の「-R」「-RW」等によるものとします。
・ 申請時に電子データ一式及び電子データ確認票を提出し、評価等終了までに差替え（及び追加）があった場合には、差替え（及び追加）データを含めた最終版電子データを再度提出していただきます。
※押印書類（申請書及びＯＥＭ供給に関する証明書等）は原本をご郵送ください。
（メール
送付、原本コピー不可）

Ｂ．指定評価機関で適合性の評価を受けた場合
1) 申請型式一覧
申請する製品の型式について、該当する品目の申請型式一覧の様式（Excel 形式のデータ）を当財団ホームページからダウンロードして作成してください。電子データ（Excel 形式）
での提出をお願いしております。
https://www.cbl.or.jp/blsys/shinsei/list.html
2) 評価書当財団が指定した評価機関（一般財団法人 日本ガス機器検査協会）で適合性評価を受けた
場合、評価機関が発行した「評価書」の原本を添付してください。

- 17 -

４．記入例（抜粋）・認定申請書（別記様式第２）････････････

19

・ 更 新 申 請 書 （ 別 記 様 式 第 15）････････････

20

・ 変 更 申 請 書 （ 別 記 様 式 第 16）････････････

21

・ 変 更 届 出 書 （ 別 記 様 式 第 16）････････････

22

・ 変 更 内 容 詳 細 説 明 書 （ 別 記 様 式 17） ･･･････････

23

・ 供 給 中 止 届 出 書 （ 別 記 様 式 18）24････････････

・ 過 去 ５ 年 間 の 変 更 の 履 歴 （ 参 考 書 式 11）・ 廃 止 型 式 リ ス ト （ 参 考 書 式 13）･･････

25････････････

26

・ 製 造 工 場 に 係 る 調 査 票 （ 参 考 書 式 12）- 18 -･･････

27

記 入 例
別記様式第２
申請年月日（西暦）で記載

優良住宅部品認定申請書

20●●年●●月●●日
一般財団法人 ベターリビング
理 事 長 眞 鍋
純 殿
住所
企業名
代表者名

貴社の所在地
貴社の名称
代表者（貴社の代表権を有する方）の役職名、氏名

公印

優良住宅部品認定規程第１３条第１項及び第２項の規定に基づき、認定を受けた後は同規程に定められた認定を受けた者の責務を果たすことを約して、下記のとおり優良住宅部品の認定を申請します。
記
申請製品の対象基準名と記号 （例）ガス給湯機：GH2010
１．品目名
２．名称
申請製品の全ての名称
３．型式
申請製品の全ての型式（多い場合は別紙に記載）
４．付加基準による認定の申請にあっては、付加基準中の特長に関する項目の種類 ※１参照
５．特定性能についての評価を受けようとする場合にあっては、当該特定性能※２参照
６．添付資料

氏
連
絡
担
当
者

名

本件の窓口となる方のご連絡先を記載して下さい

所属・役職
連絡先住所

〒

電 話 番 号

FAX 番号E - m a i l※上記記載の個人情報については、本申請に関する連絡事務のほか、優良住宅部品認定事業の運営等に関する連絡事務、認定に関する情報等のご案内の送付に利用させていただくことがあります。
※１ 付加基準（BL-bs 部品）の認定を申請する場合は、次の該当する特長を記載してください
1.環境の保全に寄与する特長
2.社会の資産としての住宅ストックの形成・活用に寄与する特長
3.高齢者・障害者を含む誰もが安心して生活を送ることができる社会の実現に寄与する特長
4.防犯性の向上に寄与する特長
5.その他より良い社会の実現に資する特長- 19 -※２ 特定性能とは「認定基準及び付加基準に定める性能以外の性能」です記 入 例
別記様式第１５

優良住宅部品更新申請書

申請年月日（西暦）で記載
20●●年●●月●●日

一般財団法人 ベターリビング
理 事 長 眞 鍋
純 殿
貴社の所在地
貴社の名称
住所
企業名
代表者（貴社の代表権を有す
代表者名 る方）の役職名、氏名

公印

優良住宅部品認定規程第３０条第２項において準用する同規程第１３条第１項及び第２項の規定に基づき、認定を受けた後は同規程に定められた認定を受けた者の責務を果たすことを約して、下記のとおり優良住宅部品の認定の更新を申請します。
記（例）BL**○○○○○○-○
１．認定番号
ガス給湯機：GH2010
２．品目名
追いだき機能付き給湯機
３．名称
４．型式
**-******-**、**-*****-**
５．付加基準による認定の申請にあっては、付加基準中の特長に関する項目の種類 ※1 参照
６．特定性能についての評価を受けようとする場合にあっては、当該特定性能※２参照
７．添付書類

氏
連
絡
担
当
者

名

本件の窓口となる方のご連絡先を記載して下さい

所属・役職
連絡先住所

〒

電 話 番 号

FAX 番号E - m a i l※上記記載の個人情報については、本申請に関する連絡事務のほか、優良住宅部品認定事業の運営等に関する連絡事務、認定に関する情報等のご案内の送付に利用させていただくことがあります。
※１ 付加基準（BL-bs 部品）の認定を申請する場合は、次の※２ 特定性能とは該当する特長を記載してください
1.環境の保全に寄与する特長
2.社会の資産としての住宅ストックの形成・活用に寄与する特長
3.高齢者・障害者を含む誰もが安心して生活を送ることができる
社会の実現に寄与する特長
4.防犯性の向上に寄与する特長
5.その他より良い社会の実現に資する特長「認定基準及び付加基準に定める性能以外の性能」です

記 入 例- 20 -

記 入 例「変更申請」の場合
別記様式第１６

優良住宅部品変更（申請・届出）書「変更申請」か「変更届出」のどちらかを当財団で記入しますので、( )内はそのままで結構です
一般財団法人 ベターリビング
理 事 長 眞 鍋
純 殿( )内はそのまま
で結構です

住所
企業名
代表者名

申請年月日
（西暦）で記載

２０●●年●●月●●日

貴社の所在地
貴社の名称
代表者（貴社の代表権を有する方）の役職名、氏名
公（委任状で代理人を定めた場合は印印代理人の役職名、氏名）

優良住宅部品認定規程第３１条（第１項・第２項）の規定に基づき、認定を受けた後は同規程に定められた認定を受けた者の責務を果たすことを約して、下記のとおり優良
住宅部品の変更を（申請・届出）します。
記
１．認定を受けた住宅部品の品目
品目名
名称
認定年月日（認定番号）〇〇〇〇〇〇
認定書等をご確認下さい△△△△
20●●年●月●日（BL**〇〇〇〇〇〇-〇）

２．変更事項例：（機種の追加、機種の変更、仕様変更、機種廃止など）
３．変更理由例：（市場ニーズに対応、コスト低減、販売拡大など･･）
４．添付書類
変更内容詳細説明書を必ず添付してください
その他に添付する図面、カタログ等の書類の名称を記入してください

氏
連
絡
担
当
者

名

本件の窓口となる方のご連絡先を記載して下さい

所属・役職
連絡先住所

〒

電 話 番 号

FAX 番号E - m a i l※上記記載の個人情報については、本申請に関する連絡事務のほか、優良住宅部品認定事業の運営等に関する連絡事務、認定に関する情報等のご案内の送付に利用させていただくことがあります。

- 21 -

記 入 例「変更届出」の場合

別記様式第１６

優良住宅部品変更（申請・届出）書「変更申請」か「変更届出」のどちらかを当財団で記入しますので、( )内はそのままで結構です

申請年月日（西暦）で記載

２０●●年●●月●●日

一般財団法人 ベターリビング
理 事 長 眞 鍋
純 殿
住所( )内はそのまま
で結構です

企業名

貴社の所在地
貴社の名称
代表者（貴社の代表権を有する方）の役職名、氏名代表者名 （委任状で代理人を定めた場合は代理人の役職名、氏名）

公印

優良住宅部品認定規程第３１条（第１項・第２項）の規定に基づき、認定を受けた後は同規程に定められた認定を受けた者の責務を果たすことを約して、下記のとおり優良
住宅部品の変更を（申請・届出）します。
記
１．認定を受けた住宅部品の品目
品目名〇〇〇〇〇〇
認定書等をご確認下さい
名称△△△△
認定年月日（認定番号）
20●●年●月●日（BL**〇〇〇〇〇〇-〇）
２．変更事項
例① 住所の変更
変更前 ○○県○○市○○町○○ →例② 代表者の変更
変更前 代表取締役社長○○○○ →３．変更理由例① 本社移転のため
例② 組織変更による４．添付書類例① ② 案内文書

氏
連
絡
担
当
者

変更後 ○○県○○○市○○○○○
変更後 代表取締役社長○○○○○

変更内容詳細説明書を提出しない場合は、変更内容について変更前・変更後がわかるように記載してください
代表者や住所が変更される場合は、適用期日が明記されている資料等（案内はがきなど広報の文書）を必ず添付してください

名

所属・役職
連絡先住所
電 話 番 号〒
本件の窓口となる方のFAX 番号
ご連絡先を記載して下さい

E - m a i l※上記記載の個人情報については、本申請に関する連絡事務のほか、優良住宅部品認定事業の運営等に関する連絡事務、認定に関する情報等のご案内の送付に利用させていただくことがあります。

- 22 -

記 入 例
別記様式第１７
企業名 ●●●●株式会社

変 更 事 項

品目名 ○○○○○
変

変 更
または
追 加

№

変

更

Ｃシリーズ
C-*******

追加

2

Ｂシリーズ
B-*******

変更

3

Ａシリーズ
A1-******
A2-******

変更

4

追加

内
変

１／１

容
更

後

図面仕
様の頁

変

更 理 由

備

考

P**
P**

機種の追加
Ｃシリーズ 追加
YとZのﾊﾞﾘｴｰｼｮﾝ有り（※：Y、Z）

4件

P**
P**

小型化・軽量化した Ｂシリーズ 追加
機種の追加

2件

ＡＸＸシリーズ
A1-******XX
A2-******XXP**

外形寸法の変更に伴うモデルチェンジ

構成部品 パーツＡ

構成部品 パーツＢP**

5

ハンドル（構成部品）
角型タイプ

製造工場の変更 変更

6

ＡＡ工場
住所：○県◇市◇番地

ハンドル（構成部品） P**
角型タイプ
丸型タイプ（追加）＜対象型式＞
D1-*******
D2-*******
ＢＢ工場
P**
住所：○県△市△番地

大型化による操作 全認定型式対象性向上
型式番号の変更なし
市場ニーズによりハンドルを丸型形状に変更（オプショ
ン対応）

供給体制の変更 追加

6

ＡＡ工場

仕様の変更

1

更
図面仕
様の頁

変更内容詳細説明書

Ｃシリーズ
C-*******
C1-※*****（追加）C2-※*****（追加）Ｂシリーズ
B-*******
B1-*******（追加）B2-*******（追加）

機種の追加

追加

前

認定番号 BL**-******-*

P**

ＡＡ工場
P**
ＢＢ工場（追加）
住所：○県△市△番地- 23 -Ａｼﾘｰｽﾞ(変更前)は廃止

既認定品を生産移管するため○○年○月○日から移管

既認定品の一部をＢＢ工場へ生産移管するため○○年○月○日から移管

記 入 例
別記様式第１８
申請年月日（西暦）で記載

優良住宅部品供給中止等届出書

年月日
２０●●年●●月●●日
一般財団法人 ベターリビング
理 事 長 眞 鍋
純 殿
住所
企業名
代表者名

貴社の所在地
貴社の名称
代表者（貴社の代表権を有す 公
印る方）の役職名と氏名

優良住宅部品認定規程第３３条第１項の規定に基づき、下記のとおり優良住宅部品の供給の中止（休止）について届け出ます。
記
１．中止・休止の別□中止□休止

中止 か 休止 どちらかに ☑

２．認定を受けた住宅部品の品目名・名称及び型式等
認定番号
BL**○○○○○○-○
品目名○○○○○○
名称○○○○○○○
型式**-******-**
３．中止（休止）理由 ○○○○○○○○○○○
４．中止（休止）の範囲 ○○○○○○○○○

認定書をご確認ください

中止の場合は「認定品の全て」
供給中止の予定日があれば記載
してください※未定の場合は空欄
認定書の有効期間を超える供給再開予定時期の設定はできません

５．休止の場合、供給再開予定時期
６．添付書類「アフターサービス体制を明記した書類」
・交換部品の種類及び保管場所
・交換部品の保有年数・アフターサービスに関する問い合わせ窓口「ＢＬ部品の販売実績を明記した書類」、「認定書及び付属書」を添付してください
氏
連
絡
担
当
者

名

所属・役職
連絡先住所

〒

電 話 番 号

FAX 番号E - m a i l- 24 -

記 入 例
参考書式 11

過去５年間の変更の履歴

当初認定(又は更新)時から現在に至るまでの全ての変更履歴を記入してくださ
い

変更承認日
(年月日)
20**．5．**

変更事項

変更又は追加変更内容(概要)

機種の追加

追加

○○型、△△型の追加

20**．11．**

仕様の変更

追加

***部の材質変更（○○→△△）

20**．12．**

工場の変更

変更

○○工場→△△工場

今回

別紙（別記様式第 17）による変更がない場合は「変更なし」「別紙による」と記入していた
だき、各変更受理書等の写しを添付していただいても結構です
また、別途変更申請中のものがある場合は、変更受理日(年月日)の欄に、「申請中」と記入してく
ださい- 25 -

記 入 例
参考書式 13
廃止型式リスト
名

称・型

届出受理日
（
年 月 日）式

XXXA シリーズ

2010．8．**．

XXXB シリーズ

2010．8．**．

XXXC シリーズ

2010．8．**．

XXXD シリーズ

2010．8．**．

XXX－XXXXX-A

今回

XXX－XXXXX-B

今回

XXX－XXXXX-C

今回

XXX－XXXXX-D

今回当初の認定（または更新）後に廃止した型式を記入して下さい
今回の更新の際に廃止する型式があれば記入してください- 26 -

当初の認定（または更新）
後に廃止した型式については承認日、今回の更新の際に廃止する型式については「今回」と記入してください

記 入 例
参考書式 12

製造工場に係る調査票
前年度の現地調査の際に「製造工場に係る調査票」を提出した場合はその写しを添付してください
ただし、内容が変わっている場合は以下により作成してください
記入日：20●●年●●月●●日
１．対象品目等について
品 目 名○○○○○○

認定番号

BL**○○○○○○-○

企 業 名株式会社○○○○

記 入 者(所属･氏名)○○○課 ○○ ○○○TEL

00－0000－0000

FAX

00－0000－0000

E-mail

ＯＥＭの場合の供給(製造)元
企業名（認定番号）（

２．完成品等出荷工場について
所 在 地(都道府県、市区町村名)
工 場 名

完成品
出荷割合

最寄駅

○○○○工場

○○県○○市○○○町○○－○○番地○○／１００○○線○○駅△△△工場

XXXX@XXXX.**.**

JIS・ISO の
登録番号等）

備考(製造部分等)

JIS Q9001
Q***
○○○○○
（認証機関名）△△△県△△△市△△△△△△○○／１００△△線△△△駅

JIS Q9001
Q***
○○○○○
（認証機関名）＊複数の工場から出荷される場合は、別添又は別紙(書式不問)を添付してください。

３．過去２年間の調査(認定に係る工場調査又は認定維持調査による現地調査)について
調 査 日

調

査

工 場 名

品 目 名

20**年**月**日□ 工場調査☑ 現地調査

○○○○○

○○○○○

20**年**月**日☑ 工場調査□ 現地調査○○○○工場○○○○○20**年**月**日☑ 工場調査□ 現地調査

△△△工場

○○○○○

- 27 -