日呼吸誌●症8（6），2019435

例

喀血を主訴に受診し，多発肺結節を呈した結節性リンパ組織過形成の 1 例＊福谷衣里子ａ，

浅野野田龍華

和司ｂ

周一ａ

祥雄ａ

加藤さや佳ａ
大畑賀央ｃ

要旨：症例は 56 歳女性．分類不能膠原病として過去に治療歴がある．突然の喀血を認めたため受診し，CTで両肺に多発する結節影を認めた．気管支鏡検査で診断に至らず，胸腔鏡下肺生検を行い結節性リンパ組織過形成と診断した．結節性リンパ組織過形成は良性疾患とされているが喀血や多発結節を呈することは稀であるため，悪性疾患，特に粘膜関連リンパ組織リンパ腫との鑑別が問題となった．貴重な症例と考え文献的考察を加えて報告する．
キーワード：結節性リンパ組織過形成，粘膜関連リンパ組織（MALT）リンパ腫，喀血，多発肺結節
Nodular lymphoid hyperplasia (NLH), Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma,
Hemoptysis, Multiple lung nodules

緒言

わばりを認めたため前医を受診．抗セントロメア抗体陽性と軽度の炎症反応上昇を認めたが，手指や胸部の画像

近年の免疫組織学的，分子生物学的解析手法の進歩に検査，皮膚生検で特異的な所見は認めず，分類不能膠原より肺リンパ増殖性疾患と診断される例が増加している．

病と診断された．少量のプレドニゾロン（prednisolone）

結節性リンパ組織過形成（nodular lymphoid hyperplasia：とメトトレキサート（methotrexate）やサラゾスルファNLH）は非常に稀な良性・限局性のリンパ増殖性疾患でピリジン（salazosulfapyridine）を併用した治療を受けある が，成因や経過は不明な点が多く治療法も確立したが改善せず，20XX−4 年に通院・治療を自己中断していない．今回喀血を主訴に受診し，多発肺結節を認め，た．20XX年 6 月 16 日，20 mL程度の喀血を 5 〜 6 回生じ，胸腔鏡下肺生検により NLH と診断した症例を経験した．

当院を受診した．CT で両肺に多発する結節影を認めた．

悪性疾患との鑑別が重要となった稀な症例であり報告する．

止血剤の内服により喀血は停止したが，精査目的に同年

1）

症

例

7 月 3 日に入院となった．
入院時現症：身長 161.0 cm，体重 45.4 kg，体温 36.2℃，

患者：56 歳，女性．

脈拍数 82 回/min，血圧 134/76 mmHg，呼吸数 16 回/min，

主訴：喀血．

経皮的動脈血酸素飽和度 98％（室内気）． 胸部； 肺雑既往歴：腎盂腎炎，上室性期外収縮，分類不能膠原病．

音・心雑音なし．皮疹・浮腫は認めなかった．

家族歴：膠原病の家族歴はなし．

入院時血液検査所見（表 1）：血清学的検査では抗核抗内服薬：ベラパミル（verapamil）．

体，抗 RNP抗体，抗セントロメア抗体，IgG，IgG4，sIL-

生活歴：喫煙歴；なし，職業；カメラマン，粉塵曝露

2R の上昇を認めた．

歴；なし．
現病歴：20XX−11 年，倦怠感と手指関節痛，朝のこ
連絡先：福谷 衣里子〒 457‒8510 愛知県名古屋市南区三条 1‒1‒10ａ

独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院呼吸器内科

ｂｃ

トヨタ記念病院呼吸器内科

独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院呼吸器外科＊

現所属：名古屋大学医学部附属病院呼吸器内科（E-mail: fukueri113.bingu@gmail.com）（Received 16 May 2019/Accepted 7 Aug 2019）

入院時画像所見（図 1A〜E）：CTでは両肺に径 10 mm前後の多発結節影を認めた． 結節影は一部内部に airbronchogramを伴い，胸膜に接するものも認めた．左上葉の結節影周囲には出血を示唆するすりガラス陰影を認めた．縦隔・肺門部リンパ節の有意な腫大は認めなかった．
臨床経過：初診時以降は喀血せず経過した．転移性肺腫瘍や悪性リンパ腫，肺真菌症などを疑い，同年 7 月 4 日に気管支鏡検査を施行した．内腔観察では血痰は認めず，右 B1b で気管支洗浄を施行，培養では有意菌を認めなかった．経気管支肺生検の病理組織では血腫を主とし

436

日呼吸誌

表1Blood cell countWBC
5,200 /μL
Neut
77.6 ％
Lym
18.7 ％
Mono
3.1 ％
Eos
0.4 ％
Baso
0.2 ％
RBC
408×104 /μL
Hb
11.4 g/dL
Ht
35.2 ％
Plt
22×104 /μL
Coagulation
PT-INR
APTT

1.16
32.5 sec

8（6），2019

入院時血液検査所見

Biochemistry
TPIgG
IgG4IgA
IgM
Alb
BUNCre
NaK
AST
ALT
LDH
T-bil

10.3 g/dL
3,635 mg/dL135 mg/dL
569 mg/dL
259 mg/dL
4.0 g/dL
12 mg/dL
0.58 mg/dL
139 mmol/L
4.4 mmol/L
15 U/L
7 U/L
124 U/L
0.5 mg/dL

Tumor marker
CEA
SCC
CA19-9CA125sIL-2R

1.3 ng/mL
0.5 ng/mL
4.3 U/mL
7.2 U/mL
628 U/mL

A

B

DE

Serology
CRP
KL-6T-SPOT
β -D-glucan

0.91 mg/dL
184 U/mL（−）＜6.0 pg/mL
Ag
（−）
Ag
0.7 ng/mL
ANA
×1,280（discrete-speckled pattern）
Anti-ds DNA antibody＜10 IU/mL
Anti-CCP Ab＜0.6 U/mL
Anti-RNP Ab51.9 U/mL
Anti centromere Ab
124 U/mL
Anti-SS-A Ab＜5.0 U/mL
Anti-SS-B Ab＜5.0 U/mL
MPO-ANCA（−）
PR3-ANCA（−）

C

図 1 入院時の胸部 CT 所見．（A）右上葉の結節影は長径 18 mm で内部に air bronchogram の所見を認めた．（B，C）結節影は両肺に多発し，一部は胸膜直下にも認めた（白矢印）．
（D，E）左上葉の結節影の周囲には出血によると考えられるすりガラス陰影を認めた（黒矢印）．

た気管支辺縁肺組織を認めたが，診断に至らなかった．7細胞と CD3 陽性細胞が混在し，免疫グロブリン遊離 L 鎖

月 30 日に CT を再検したところ，出血像と思われた左上κ/λ比は 2 〜 3 割程度で monoclonality は認めなかった．

葉のすりガラス陰影は消失していたが他の結節影の大き遺伝子解析（ﬂuorescence

さに変化はなかった．短期間で増悪なく炎症性変化も疑では API2/MALT1 遺伝子は陰性であった．IgG4 免疫染

われたが低悪性度リンパ腫の可能性も否定できず，確定

色では病変内に IgG4 陽性形質細胞を 100 個/high power

診断のため同年 9 月 4 日に胸腔鏡下肺生検を行った．

ﬁeld（HPF）程度認めたが IgG4/IgG 陽性細胞比は 20〜

病理所見（図 2A〜E）：右 S ，S に径 5 〜10 mmの結節89を複数認め，病変では少量の好酸性物質を背景としてリhybridization：FISH）30％程度であり，IgG4 関連疾患に特徴的な閉塞性血管炎や好酸球浸潤の所見は認めなかった．

ンパ球が濾胞を形成して集簇していた．アミロイドの沈術後経過：上記病理所見より NLH と診断した．治療着は認めなかった．明らかな lymphoepithelial lesion像や法は確立しておらず，初診時以降は喀血せず経過したた細胞異型は認めなかった．免疫組織学的には CD20 陽性

め，無治療で定期的な CT による経過観察を行う方針と喀血と多発肺結節を認めた結節性リンパ組織過形成の 1 例

ABDE437C

図 2 右下葉 S8，S9 より胸腔鏡下肺生検を行った病理学的所見．
（A）肉眼像では S8 に径 10 mm，S9 に径 5 mm の境界明瞭な腫瘍を認めた．（B）弱拡大（20 倍）．小型のリンパ球が胚中心を伴う濾胞を形成して集簇していた．図の□は C を示す．
（C）強拡大（200 倍）．リンパ球の異型や上皮内進展は明らかでなく，背景に好酸性物質を伴う線維化を認める．
（D）IgG
免疫染色（200 倍）．（E）IgG4 免疫染色（200 倍）．IgG4 陽性形質細胞は 100 個/HPF，IgG4/IgG 陽性細胞比は 20〜30％程度であった．閉塞性血管炎や好酸球浸潤の所見は認めなかった．

した．膠原病の可能性についても検索した．軽度の眼球内部に air bronchogram を認める例が多い6）7）．

乾燥感，手指の関節痛・こわばりを認めたため，唾液腺

組織学的な特徴としては B 細胞と T 細胞，形質細胞がシンチグラフィや Schirmer試験などを行ったが，シェー混在して mantle zone の目立つ多数の濾胞を形成し，さグレン症候群を含む各種膠原病の診断基準は満たさなまざまな程度の線維化を認める．MALTリンパ腫でみらかった．初診時から 6 ヶ月以上経過しているが，喀血のれる lymphoepithelial lesion は NLH では通常みられない再燃や結節影の変化は認めていない．とされる3）7）が，他の反応性病変と同様に認めるとの報告

考もある6）．免疫組織学的には B細胞と T細胞が混在する反察応性のパターンを示し，免疫グロブリン鎖はポリクロー

NLHは非常に稀な良性・限局性のリンパ増殖性疾患であり，1983 年に Kradin らにより初めて定義された ．そ1）

ナルな増殖を認める．遺伝子解析では免疫グロブリン H鎖の再構成は認めない6）8）．

れ以前に Saltzstein はリンパ球の結節性増殖を認める良NLH の鑑別疾患として原発性肺癌， 転移性肺腫瘍，性の肺病変を pseudolymphoma として定義し ，NLH は

MALTリンパ腫，アミロイドーシス，IgG4 関連肺疾患がその同意語とされていた．しかし後に，pseudolymphoma挙げられる．特に MALTリンパ腫は発症年齢や症状，画と報告された症例の多くが粘膜関連リンパ組織（mucosa-像所見が重複する点が多く，NLHと比べて頻度も高いた

associated lymphoid tissue：MALT）リンパ腫であった

め鑑別が重要である．病理組織所見では両疾患ともに胚ことが判明し，NLH の存在自体も疑問視されるように中心を伴う反応性の濾胞形成を認めるが，MALTリンパなった．その後，Abbondanzoらによる NLHの 14 例のレ腫では lymphoepithelial lesion像の存在や，気管支壁や胸ビューで免疫組織化学的解析や遺伝子学的解析により臨膜への浸潤を認めることが多い点が NLHとの鑑別点とな床的特徴や診断の指標が明らかになり3），疾患の存在がる6）．しかし病理組織所見だけでは鑑別が難しいことも確立されるようになった．

多く，light chain restriction や遺伝子可変領域の再構成

2）

Miyoshi らの 22 例の報告によると ，NLH 発症の平均4）の有無の評価が重要である．

年齢は 59 歳（19〜80 歳）でやや女性に多く，約 60％が無また，IgG4 関連肺疾患も稀に多発肺結節を呈すること症状であった．有症状の患者では咳，痰，息切れ，胸痛があり，病理組織所見で NLHと同様にポリクローナルな等がみられ，喀血は 1 例のみであった5）．22 例中 8 例が複リンパ球の増殖を認めるため鑑別が重要である．IgG4 関数病変であった ．結節影は胸膜直下や気管周囲に多く，連肺疾患では IgG4 陽性形質細胞数が 10 個/HPF 以上で4）

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日呼吸誌

IgG4/IgG陽性細胞比が 40％以上みられ，好酸球浸潤や閉塞性血管炎の所見を認める．NLH でも IgG4 陽性細胞の増加を認めることがあるが，好酸球浸潤や閉塞性血管炎はみられない9）．
本症例では 3 点の特徴的な所見を認めた．1 点目は喀8（6），2019

引用文献
1）Kradin RL, et al. Benign lymphoid disorders of thelung, with a theory regarding their development.
Hum Pathol 1983; 14: 857‒67.

血を認めた点である．NLHは無症状のことが多く，喀血

2）Saltzstein SL. Pulmonary malignant lymphomas andは過去に 1 例のみで，空洞を伴う症例であった ．MALT

pseudolymphomas: classiﬁcation, therapy, and prognosis. Cancer 1963; 16: 928‒55.

5）リンパ腫ではしばしば喀血を認める10）．気管支への浸潤は MALT リンパ腫では認めるが，NLH では一般的に認めず，この点が喀血の頻度の差につながっている可能性がある．本症例の病理組織では，気管支への浸潤は認めなかったが，喀血を生じた病変とは異なる部位から得られた組織であった．
2 点目は自己抗体の上昇に加え，膠原病に関連する症状を伴っていた点である．肺のリンパ増殖性疾患は自己免疫疾患に合併することがあり，シェーグレン症候群ではリンパ球性間質性肺炎を発症することが知られてい

3）Abbondanzo SL, et al. Nodular lymphoid hyperplasiaof the lung: a clinicopathologic study of 14 cases. AmJ Surg Pathol 2000; 24: 587‒97.
4）Miyoshi S, et al. A case of pulmonary nodular lymphoid hyperplasia with a resected cavity, followedby spontaneous regression of the remaining lesions.
Intern Med 2010; 49: 1617‒21.
5）Yilmaz U, et al. Nodular lymphoid hyperplasia of thelung: the role of positron emission tomography indiagnosis. Tuberk Toraks 2009; 57: 417‒21.

る6）．NLH もシェーグレン症候群に合併した報告が 1 例

6）Sirajuddin A, et al. Primary pulmonary lymphoid le-あり11），自己免疫疾患との関連も示唆される．本症例でsions: radiologic and pathologic ﬁndings. Radiographics
2016; 36: 53‒70.

は膠原病の診断には至らなかったが，今後も膠原病症状の発現に注意が必要である．NLHの成因は不明であるが自己免疫疾患による慢性的な炎症や免疫調節不全などが関与している可能性がある．今後の症例蓄積により病態解明が進むことが期待される．
3 点目は，両側の多発肺結節を示した点である．過去の報告例は多くが単発例で外科的切除を受けており，Abbondanzo らの報告 3）以降では再発例や死亡例は認めない．NLHは良性疾患とされるがその経過は不明な点が多い．多発例では画像経過観察が選択されることが多い
が，経過観察中に自然消退した報告もみられ4）12），増大傾向を示したという報告もある13）．本症例ではアプローチのしやすさから，出血を生じた病変とは異なる部位で生検を行い NLHと診断した．他病変との均質性が確認できていない点が本報告の限界と考える．NLHが悪性リンパ腫へ形質転換する可能性も示唆されており14），同じリンパ増殖性疾患であるリンパ球性間質性肺炎では経過観察
中に MALTリンパ腫が発生した報告も認める15）．本症例でも慎重に経過観察を行い，結節の増大時には再生検を考慮する必要がある．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

7）Koss MN. Malignant and benign lymphoid lesionsof the lung. Ann Diagn Pathol 2004; 8: 167‒87.
8）冨地信和，他．肺リンパ増殖性疾患の病理と病態．
病理と臨 2006；24：928‒38．
9）Yell M, et al. Pulmonary nodular lymphoid hyperplasia. Arch Pathol Lab Med 2019; 143: 1149‒53.
10）Qiao Y, et al. Retrospective analysis of 75 patientswith pulmonary mucosa-associated lymphoid tissuelymphoma in China. Int J Gerontol 2015; 9: 178‒9.
11）Song MK, et al. Pulmonary nodular lymphoid hyperplasia associated with Sjögrenʼs syndrome. Korean JIntern Med 2007; 22: 192‒6.
12）Kajiwara S, et al. Multifocal nodular lymphoid hyperplasia of the lung. J Thorac Imaging 2005; 20: 239‒41.
13）Travis WD, et al. Non-neoplastic pulmonary lymphoid lesions. Thorax 2001; 56: 964‒71.
14）Glickstein M, et al. Nonlymphomatous lymphoid disorders of the lung. AJR Am J Roentgenol 1986; 147:227‒37.
15）Park KH, et al. A case of pulmonary MALT lymphoma arising from lymphocytic interstitial pneumonitis. Tuberc Respir Dis (Seoul) 2012; 73: 115‒21.

喀血と多発肺結節を認めた結節性リンパ組織過形成の 1 例

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Abstract

A case of nodular lymphoid hyperplasia of the lung with multiple nodules and hemoptysisaEriko Fukutani a, ＊ , Shuichi Asano a, Sayaka Kato a,Kazushi Noda b, Yoshio Ryuge a and Norihisa Ohata c

Department of Respiratory Medicine, Japan Community Health Care Organization Chukyo Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, TOYOTA Memorial Hospital
cDepartment of Thoracic Surgery, Japan Community Health Care Organization Chukyo Hospital＊Present address: Department of Respiratory Medicine, Nagoya University Hospital

Nodular lymphoid hyperplasia (NLH) of the lung is a benign lymphoproliferative disease, many aspects ofwhich are still unknown. Here we report a rare case of NLH with hemoptysis and multiple lung nodules. A
56-year-old female presented with a complaint of abrupt hemoptysis. The patient had a treatment history of unclassiﬁed collagen disease. Chest computed tomography (CT) scan revealed multiple nodules in bilateral lungﬁelds. NLH was conﬁrmed from a biopsy by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Diﬀerentiation frommalignant disease, especially mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma, was required since NLH israrely associated with hemoptysis and multiple lung nodules. The patient showed no further progression of NLH
and thus no treatment was required. This rare case of NLH is here explained and discussed further. The possibility of an association between NLH and collagen disease is also discussed.