推薦のことば「看護必要度」は，今は「重症度，医療・看護必要度」という用語に変化している。その経緯については本書第 1 章，第 2 章に書かれているのであえて触れず，ここでは，看護必要度がどのような意図で創られたのかについて振り返ってみたい。
筆者は，1994（平成 6）年 4 月に当時の厚生省保険局医療課の課長補佐として初めて診療報酬に携わり，看護料などを担当した。1994 年度の診療報酬改定は，36 年間続いた「基準看護」から「新看護体系」に代わり，これまで上限とされた看護職員配置 2.5 対 1（特 3 類）を超える 2 対 1 看護（現行 10 対 1）を実現した改定で，看護師不足を背景に看護料が引き上げられた，画期的な改定であった。
しかし，看護職員配置を 2 対 1 とする病院が増えた一方で，看護師の頭数だけを揃えて看護の質を高めようとしない病院の存在も問題点として浮かび上がってきた。このため，看護の必要性を証明する何らかのツールを開発する必要があった。どのようにして看護ニーズを測定するかを考えると，「看護師の忙しさ」では主観的すぎて尺度にならないことから，看護の手がどの程度かかっているかを見ることができる患者側の尺度が，診療報酬という評価には適していると考えた。このヒントを与えてくれたのは，介護保険の要介護度の考え方であった。
看護必要度の開発には，看護師の配置を患者の状態によって調整するしくみが必要で，これを当時，東京都立病院で作っていたのが石井和人氏であった。そして，要介護認定システ
ムの開発に携わった筒井孝子氏の協力を得て，看護必要度の研究を始めた。これが診療報酬の算定要件に用いられたのは 2002 年度の特定集中治療室管理料であることを考えると，かなりの年月がかかっていると言えよう。
このように看護必要度は，看護職員の量的な必要性を図る尺度として開発され，看護管理を行う上では，病棟の患者の状況によって必要な看護師を適切に配置できるツールとして有用なものと考えられていた。しかし，患者の重症度を加味して名称が「重症度・看護必要度」となり，さらに，入院患者の分類にも使うことから，「重症度，医療・看護必要度」へと変化してきた。看護必要度が本来の意図とは異なり，医療機関の機能分化をするための尺度として使われることは，医療政策上，重要なことであろうが，看護現場で看護必要度を活用することが変質していくのではないかと，危惧の念を抱いている。
看護の必要性は日々，変化することから，簡便な測定方法を開発し，その裏付けとして記録が使われている。このツールを日々の看護師の適正配置に使っていくために，本書は有用であると思う。ページ数は多めであるが，その開発の経緯から，詳細な解説，評価者育成，そして看護管理への活用にも触れられており，看護必要度の総合書として価値があるものと思う。本書の活用により，看護必要度の本来的な機能を看護管理に活かしていかれることを期待したい。
2020 年 5 月
名寄市立大学学長／元厚生労働省医政局看護課長

野村陽子
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第 8 版の序2003 年 8 月に日本看護協会出版会より，『看護必要度─看護サービスの新たな評価基準』の初版が発行されてから 17 年が経過し，本書は『第 8 版』として刊行されることとなった。この間，2008 年度の診療報酬改定では，「看護必要度」による患者評価が 7 対 1 入院基本料の算定要件となった。これにより，病院に勤める多くの看護師には，「看護必要度」に関する知識を有することが必須となった。
また，2016 年度改定では，病棟の機能分化を推進するという政策目的のために「手術等の医学的状況」が C 項目として追加され，「看護必要度」は看護だけでなく，医療に関するデータも入手するツールとなった。2018 年度改定では，「救命救急入院料 1，3」や「脳卒中ケアユニット入院医療管理料」における施設基準となり，現在，84 万床以上の病床で「看護必要度」は用いられている。
さらに，2018 年度改定では，長年，懸案とされてきた日本における重症患者の状態を「看護必要度」という看護師の臨床知を集約した情報を用いて定義することに成功し，この定義を用いて，診療実績によって重症患者を抽出するための「一般病棟用の重症度，医療・看護必要度 Ⅱ」（以下，必要度 Ⅱ）が新たに創られた。
しかし，これ以降の必要度 Ⅱの利用は，急性期一般入院料 1 では約 3 割，急性期一般入院料 4 〜 6 では，わずかに 1 割前後であり，現場の支持を得ることはなかった。この結果は 2020年度改定の内容に大きな影響を与えることとなった。ほとんど現場で用いられなかった必要度 Ⅱが，許可病床 400 床以上で急性期一般入院料 1 〜 6 または特定機能病院入院基本料（一般病棟 7 対 1）を届け出ている保険医療機関では，施設基準の届出の要件とされたのである。
また，働き方改革を後押しするという名目で，B 項目の評価には，これまで必須とされてきた「根拠となる記録」が不要とされた。これは，特定集中治療室用・ハイケアユニット用の「看護必要度」に係る評価票の評価の方法も同様に改定された。この変更は，第 2 章のⅡで詳細に述べられるように，臨床現場への影響が大きく，看護サービスの質の低下をもたらす可能性があり，深刻な事態を予想させる。
このほかにも，A 項目（「専門的な治療・処置」のうち，薬剤を使用するもの）および C
項目については，たとえ「一般病棟用の重症度，医療・看護必要度 Ⅰ」（以下，必要度 Ⅰ）を選択しても，レセプト電算処理システム用コード（以下，レセコード）を用いた評価を毎日行わなければならないとされた。
以上の改定は，看護師が患者の容態の日々の変化を把握することを一層，困難とすることを意味している。すなわち，これまでのような医療処置や検査，薬剤等にかかわる情報の収集方法を変更せざるをえないこと，また，レセコードに関する記録をいかに残すべきかという重い課題を現場に課すことになった。
このように 2020 年度改定は，先の 2018 年度改定とは異なり，入院料の報酬体系の抜本的な見直しなどは行われなかったが，実質的に臨床現場への影響が大きい改定となった。
このため，『第 8 版』では，これまでの本書の内容を大幅に刷新し，「看護必要度」を看護実践や看護管理にいかに活用するかに焦点をあてた改訂とした。
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応用Ⅰ編 ネジメントツールとしてのマ「看護必要度」の今・将来   1 マネジメントが必要な多対多の看護提供システムの特徴
1 人の看護師が 1 人の患者を継続的に看護することができれば，看護師は，患者に与えられた侵襲の程度によって，看護の内容や看護サービスの時間を考え，これに合わせて看護を提供できる。つまり，患者の状態が重篤な場合は，医師の指示とそれに伴う処置が多いことや，看護の内容も複雑になること，そして，このような専門的な看護だけでなく，患者は日常生活の自立に支障をきたす場合が多いと考え，保健師助産師看護師法（以下，保助看法）において「看護師の業」とされる「療養上の世話」に，さらに長い時間を費やすことを予測できる。1 対 1 のシステムであれば，看護師は，提供される看護の内容だけでなく，その投下時間でさえも，おそらく説明できる。
しかし，入院という形態においては，1 人の看護師が，1 人の患者を継続的に看ること（1対 1 のシステム）は，ほぼ不可能であるため，病院では，多人数の看護師が多人数の患者の看護サービスを時間帯別に提供するという，かなり複雑な多対多システムをとっており，このシステム下では，看護師が患者への看護サービス提供時間の差異をはっきりと示すこと，それを客観的な数値として示すことは，相当，困難である。
それは，多対多のシステムでは，看護師は，勤務時間帯別に複数の患者に対応することになるからである。しかも急性期病棟では，多くの患者の状態が日々，変化するだけでなく，毎日，患者の出入りがあるため，受け持ち患者も順次，変わっていく。また，同じ患者であっても，容態が刻々と変化するため，同日においてでさえも，朝と昼とで異なった看護内容となることは珍しくない。
したがって，ある時間帯によっては，同じ病棟であっても，1 時間の看護サービスを提供する患者もいれば，ほんの数分間のみの患者も同時に存在するし，別の時間帯での提供時間が，前の時間帯でのそれと逆転することもありうる。
もし，時間帯を超えて，患者ごとに提供時間を予測できたとしても，看護内容に鑑みれば，どのような力量の何人の看護師で分担するかによって，看護師一人一人が提供する時間が変化することは少なくない。
看護師の日常は，このようなさまざまな条件を勘案しながら，自分の受け持ち患者の状態を，看護を提供する前に知ることから始まる。このため，看護師は，前回の勤務時間帯での訪室時と比べて，現在，患者はどのように変化したか，どういう処置がなされたかなど，なるべく多くの情報を得て，今日の訪室に備えたいと考える。昔も今も，こういった情報交換を密にすることは望ましいとされてきた。だからこそ，看護師は，多くの時間を割いて看護記録を残し，申し送りに時間を費やしてきたし，現在も，この時間をきわめて重要だと考えているのである。
これは，前述のように複数の看護師が，複数の患者に対して，時間帯に応じて多様な看護130

第 4 章 「看護必要度」データの活用の意義と実際を提供する多対多のシステム下では，自分以外の看護師が提供した内容に関する情報を即時的に把握し続けるのは簡単なことではないからである。ましてや，病棟に存在しているすべての患者の状態と，それぞれの患者に，どのような看護が提供されているかを，簡易に正確に知ることは，限りなく不可能に近い。
そこで，ここでは，多対多のシステム下でも，「看護必要度」を活用すれば，患者の状態と，提供されている看護の内容を即時的に把握する際に，有用なツールとなることを説明する。

2 複雑なシステムによって提供される看護を「看護必要度」で理解する看護というものが，初めて組織的に提供されたときから，この複雑なシステムは採用され，看護管理者は，自らの経験と勘，いわゆる臨床知見を用いて，ブリコラージュ（Bricolage）注 1）としての看護を確立してきた。このため，これまでの多くの看護管理者が行ってきた看護職員配置システムは，これからも深く研究すべき領域と言える。
日本が診療報酬において本格的に導入した「看護必要度」という指標は，これらのブリコラージュとしての看護を実践的に研究し，その中からわずかに科学として取り出せた部分を使って構築したものである。
「看護必要度」は，看護管理者が長年の経験と複雑な思考結果によって判定した患者への看護サービス投下量を，統計的なモデルを用いて推測するしくみを内包している。「看護必要度」の基礎研究としては，患者の状態と看護が提供されている時間が比例関係にあること，すなわち，処置が多ければ多いほど「療養上の世話」も多くなる傾向があること，どのくらいの時間がかかるかということのモデル化 1）も行ったが，これは，看護サービスが提供された時間を患者ごとに正確に測定することができれば可能なしくみとも言える。だが，看護師の実感を数量化し，わかりやすく示すことは，そう簡単ではないことは，前述したとおりである。
このことから，「看護必要度」を開発し，患者の状態別の提供時間を予測するモデルを開発した。このモデルの精度は，経験豊かな臨床知をもった看護部長と同じようにというわけにはいかないが，患者の状態が正確に評価できていれば，必要とされる看護サービス提供時間をおおよそ 8 割程度は推定できるものとなっている。
次に，これらの患者別に推定された看護サービス提供時間を合計すると総提供時間がわかるため，これを時間帯によって存在する看護職員数で割り振りをすることもできる。この結果（その時間帯に必要な看護職員数）と，看護管理者の経験に基づいた結果がどのくらい異なるかを調べれば，モデルが正しいかどうかは検証できる。
このように，「看護必要度」は，常に「現場の臨床知と実際の看護サービス投下量との関係性を明らかにする」という取り組みを通して，作られてきたマネジメントツールである。そして，今ようやく，看護管理者の臨床知で運用されている看護職員配置が適正であるかを判断することができるようになってきた。

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応用編

3 科学的根拠（エビデンス）に基づいた看護職員配置を実現するには患者に必要なケアを提供するためには，病棟ごとに看護職員が適正に配置されていなければならない。しかし，これまでに，「適正な配置とはいかなる状態であるか」を示した定義はない。このことは，「看護職員配置を適正にすべきだ」との意見に異論を挟む者はいないものの，どのような配置が適切かを説明する方法は確立されてこなかったことを示している。
ただ，これまでに国内外を問わず，この配置の適切さを説明するために，多くの現場の看護師研究者，学識経験者らが努力をしてきた。もちろん，日本の看護領域においても，長年にわたって看護量の測定にかかわる研究や実践が進められてきたし 2）,3），この状況は，海外においても同じであった 4）-6）。
これは，看護師たちが「看護職員数が不足している状態では，患者に対して適切な看護を提供することは到底できない」ということを，臨床的知見としてもっていたことを意味している。
しかし，今，必要とされているのは，科学的根拠（エビデンス）に基づいた看護職員配置

今日はどれくらいの看護が必要でどの患者から？

患者 A「看護必要度」
アセスメント結果
A 項目…高B 項目…中C 項目…高病棟看護師

患者 B「看護必要度」
アセスメント結果
A 項目…低B 項目…高C 項目…低患者 C「看護必要度」
アセスメント結果
A 項目…低B 項目…低C 項目…低図4─1132

ケア内容の分析

技術
時間
人数

技術
時間
人数

33

1 人で可能技術 6＋3＋1
時間 3＋6＋1
人数 3＋4＋1

3
4

自立，モニター必要なし。
コミュニケーション OK。
……緊急性はない？

ケア内容の分析

技術
時間
人数

67

身体的なケアが多い。
時間がかかる……かもケア内容の分析

医療的なケアが多い。
モニターも必要。
人手がいる……かも6

今日は，患者 A のモニター
は 2 時間ごと，処置は 2 人で実施，患者 B は清拭を 2人で行う必要が……

病棟看護師長

11
1

補助必要
10
10
8へ伝達

応援ナースが必要ですね

病棟看護師における「看護必要度」のアセスメント情報の活用イメージ