日呼吸誌●症

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例

紙巻きタバコから加熱式タバコに変更後に肺障害を呈した 1 例
村上昇太 a佐々木寿b

山家充起 a小林聖a

三村敬司 b

上部泰秀 b

要旨：症例は 42 歳男性．20XX年から加熱式タバコの吸入を開始し，一時的に吸入量が増加していた．20XX
年 2 月末に発熱，呼吸困難を認め，3 日後に他院受診し，CT にて両側すりガラス様陰影や浸潤影を認め入院となった．抗菌薬投与等で改善を認めたが，陰影が残存し，精査目的で再度当科に入院した．末梢血好酸球数が 1,706/μLと増多を示した．気管支肺胞洗浄液中のリンパ球，好酸球分画はそれぞれ 70％，2％であり，経気管支肺生検では肺胞隔壁にリンパ球主体の炎症細胞浸潤を認めた．これらの結果から加熱式タバコによる肺障害と診断した．
キーワード：加熱式タバコ，肺障害，急性好酸球性肺炎
Heated tobacco, Lung injury, Acute eosinophilic pneumonia

緒

リメント等；常用なし，住居；カビの少ない鉄筋コンク

言

リート造のマンション，ペット飼育なし．職業；自衛官，

米国では電子タバコに伴う肺障害（e-cigarette vaping-

アスベスト等の粉塵曝露歴や有機溶媒等の吸入歴なし．

associated lung injury）が問題となっており，米国疾病

現病歴：生来健康であった．もともと紙巻きタバコの予 防 管 理 セ ン タ ー（Centers for Disease Control and

喫煙者であったが，20XX年 1 月から加熱式タバコに変更

Prevention：CDC）によると，2020 年 1 月 7 日までに 2,602した．また仕事のストレスから，一時的に喫煙量が倍量例が報告されており，57 人の死亡も確認されている ．ま近くに増加していた．20XX年 2 月末に発熱，呼吸困難をた，肺障害の原因物質として電子タバコに含まれるビタ認め，3 日後に前医を受診した．O2 3 L/分カヌラで SpO2

ミン E アセテートや，tetrahydrocannabinol（THC）が90％と呼吸不全を呈し，胸部 CT では両側（全肺葉）び考えられている ．わが国でも加熱式タバコは広く普及しまん性に小葉中心性の淡いすりガラス様陰影が認められ，ているが，加熱式タバコによる肺障害のまとまった報告

両側下葉には索状影や浸潤影もみられた（Fig. 1a，d）．新はない．今回我々は，紙巻きタバコから加熱式タバコに型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019：

変更後に，加熱式タバコが原因と考えられる肺障害を呈COVID-19）の流行時期であったため，陰圧室隔離となした貴重な症例を経験したため，文献も交えて考察する．

り，咽頭の severe acute respiratory syndrome coronavi-1）2）症例

rus 2（SARS-CoV2）の PCR検査を 3 回施行されたが，すべて陰性であった．また尿中肺炎球菌抗原，尿中レジオ

患者：42 歳，男性．

ネラ抗原，鼻腔インフルエンザ迅速検査も陰性であった

主訴：発熱，呼吸困難．

．血液検査では白血球数 14,100/μL と著明な増（Table 1）

既往歴：尋常性乾癬（ステロイド外用剤にて加療）．

多と CRP 7.59 mg/dL と炎症反応の亢進がみられ（Table家族歴：特記事項なし．

1），一般細菌感染の関与が疑われたため，パズフロキサ

生活歴：喫煙；20 本/日×22 年（20 歳〜），薬剤・サプシン（pazuﬂoxacin：PZFX）1,000 mg/回の 1 日 2 回投与が実施された．その後，呼吸状態は改善し，入院 6 日後

連絡先：佐々木 寿〒 154‒8532 東京都世田谷区池尻 1‒2‒24ａｂ

自衛隊中央病院第一内科

同 呼吸器内科（E-mail: hisashi.sasaki1117@gmail.com）（Received 8 May 2020/Accepted 4 Dec 2020）の胸部 CTではすりガラス様陰影は消退傾向であったが，索状影，浸潤影は残存した（Fig. 1b，e）．翌日退院となったが，COVID-19 疑いの経過観察ならびに精査目的で退院 2 日後に当院当科紹介となった．
臨床経過（Fig. 2）：当院外来にて経過観察のところ，来院 1 週間後の胸部 CTではすりガラス様陰影や浸潤影の198

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abcdefFig. 1 Imaging of chest X ray and CT. (a) Chest X ray showed consolidation in the lower ﬁeld of both lungs on admission
to the former hospital. (b) At discharge, these ﬁndings had improved. (c) On hospitalization in our hospital, imaging ofchest X ray was normal. (d) CT showed centrilobular ground-glass opacity in the left upper lobe and consolidation andlinear shadow in the left lower lobe on admission to the former hospital. (e) These ﬁndings improved but were still present on discharge. (f) There were no ﬁndings on admission to our hospital.

Table 1
Hematology
WBC
NeutroEosino
BasoRBC
HbHt
Plt

Laboratory ﬁndings on admission to the former hospital
14,100 /μL
81 %
5%
0%
429×104 /μL
16.2 g/dL
47.9 %
32.1×104 /μL

Biochemistry
NaK
BUNCreAST
ALTT-bilAlb
CRP
LDHγ -GTP

143 mmol/L
4.1 mmol/L
15 mg/dL
0.80 mg/dL
22 U/L20 U/L
0.7 mg/dL
3.7 g/dL
7.59 mg/dL
208 U/L
136 U/L

Bacterial and viral examinations
Urinary pneumococcal antigen
Urinary
antigenNasal inﬂuenza virus antigen
SARS-CoV2-PCR

（−）
（−）
（−）
（−）

Laboratory ﬁndings on admission to the former hospital showed elevated levels ofwhite blood cell count and C-reactive protein. Bacterial and viral examinations forurinary pneumococcal antigen, urinary
antigen, nasal inﬂuenza virus
antigen, and SARS-CoV2-PCR were negative. SARS-CoV2: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2.

消退傾向が認められた（Fig. 1c，f）が，血液検査では末とさらに増加した．MPO-ANCA，PR3-ANCAや血清 IgE-

梢血好酸球数が 1,706/μLと中等度の増多を示した．この

RIST，ため，精査目的で 4 日後に当科入院となった．入院時に性であった．また，抗は発熱もなく，咳嗽や呼吸困難等の呼吸器症状を認めなあった（Table 2）．呼吸機能検査では，拘束性障害，閉かったが，聴診上両側下肺野背側で ﬁne crackles をわず

塞性障害， 拡散能低下を認めなかったが， フローボかに聴取した．血液検査では末梢血好酸球数が 1,892/μL

リューム曲線は下に凸の閉塞性障害パターンを示してお特異的 IgE，特異的 IgE は陰抗体も陰性で

加熱式タバコによる肺障害の 1 例

199Fig. 2 Clinical course. Horizontal line represents time course. Left vertical line represents eosinophil levels and right one
represents CRP levels. As clinical manifestations including radiological ﬁndings improved, the eosinophil levels increased. BAL: bronchoalveolar lavage. TBLB: transbronchial lung biopsy.

Table 2Hematology
WBC
NeutroEosino
BasoRBC
HbHt
Plt

Laboratory ﬁndings on admission to our hospital

Biochemistry
NaK
BUNCreAST
ALTT-bilAlb
CRP
Blood gas analysis（room air）
LDHpH
7.46
γ -GTP
86.4 TorrSP-A
PaO2
33.8 Torr
KL-6
PaCO223.3 mmol/L
ACE
HCO3−9,960 /μL
50 %
19 %
2%
429×104 /μL
14.6 g/dL
42.7 %
39.5×104 /μLantibody
IgE-RIST
speciﬁc IgE
Anti-nuclear antibody
PR3-ANCA
MPO-ANCA
Antiantibody

143 mmol/L
4.4 mmol/L
15 mg/dL
0.83 mg/dL
32 U/L24 U/L0.49 mg/dL
3.7 g/dL
0.56 mg/dL
194 U/L
85 U/L51.1 ng/mL
168 U/mL
11.5 U/L
80 times
80 IU/mL
Class 0（−）
（−）
（−）
（−）

Laboratory ﬁndings on admission to our hospital showed elevated levels of eosinophils
and surfactant protein A (SP-A). KL-6, PR3-ANCA, MPO-ANCA, and anti-nuclear antibody were negative. RIST: radioimmunosorbent test.

り，喫煙の影響と考えられた．6 分間歩行試験も施行し検査においても PaO2（酸素分圧）の低下を認めなかった．

たが，歩行距離は 400 m であり，歩行後の血液ガス分析

気管支鏡検査を実施し，気管支肺胞洗浄および経気管支

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肺生検を施行した．右肺中葉 B5a より施行し，回収率は70％（105/150 mL）であった．気管支肺胞洗浄液の細胞分画では，好酸球分画は 2％ながらリンパ球分画は 70％と増多が認められたが，CD4/CD8 比は 1.5 と有意な上昇を示さなかった．また，細菌培養や真菌培養では有意な菌の発育はなかった．経気管支肺生検組織診では肺胞隔壁にリンパ球主体でわずかに好酸球を混じた炎症細胞浸潤が認められた（Fig. 3）．一方，肉芽腫や bronchiolitis
obliteransは明らかではなく，pigmented macrophageもみられなかった．当初ウイルス肺炎である COVID-19 を念頭に置く必要があったものの，画像所見から過敏性肺炎，急性好酸球性肺炎，喫煙関連間質性肺炎や非特異性間質性肺炎を鑑別疾患としたが，末梢血好酸球数の継時的な増多を認めており，急性好酸球性肺炎の回復過程が強く疑われた．しかし気管支肺胞洗浄液の細胞分画はリンパ球が 70％で好酸球が 2％であり，好酸球性肺炎ともFig. 3 Hematoxylin-eosin staining of pathological ﬁndings of transbronchial lung biopsy in the bronchus of
B5a. Infiltration of inflammatory cells with mainly
lymphocytes and some eosinophils was observed in
the alveolar septum.

言えない所見であった．また，急性過敏性肺炎の原因となる吸入歴等もないため，除外診断や病理所見も併せて，巻きタバコによる何らかの免疫変調作用が加わったこと過敏性肺炎の可能性も低いと判断した．最終的に加熱式で肺障害が起きた可能性も示唆された．

タバコに伴う肺障害の診断に至った．退院後は禁煙継続

喫煙関連の肺障害として紙巻きタバコによる急性好酸とし，症状の再燃もなく，末梢血好酸球数も正常範囲ま

球性肺炎の報告はある8）9）が，電子タバコや加熱式タバコで改善を認めた．

による急性好酸球性肺炎の報告は非常に少ない10）11）．本考

症例に関しては，気管支喘息の症状，CT 上アレルギー察

気管支肺アスペルギルス症を疑うような粘液栓，好酸球

わが国では現時点で加熱式タバコに伴う肺障害に関す性多発血管炎性肉芽腫症を疑う神経症状などはなく，好る明確な診断基準は存在しないため，本症例に関しては，酸球増多症をきたす疾患は否定的であった．本症例で除外診断を入念に行った結果，加熱式タバコ以外の原因は，患者は前医入院時以降完全に禁煙していた．当院転が明らかではないという根拠から診断に至った．

医時は画像所見が改善したにもかかわらず末梢血好酸球

電子タバコによる肺障害の剖検報告では，急性線維性数の経時的な上昇を認め，鑑別診断として最後まで好酸肺炎，びまん性肺胞傷害や，器質化肺炎を呈する急性肺球性肺炎の可能性が残ったが，気管支肺胞洗浄液の好酸障害の病理所見を呈しており，その多くが好中球性の炎球分画に増多がなく，経気管支肺生検組織診でも好酸球症が主体であり，肉芽腫などは認めていない ．またリ性炎症を示唆する所見を認めず，積極的に疑う所見に乏ポイド肺炎をきたしたとする報告もあるが 4）特異的な病しかった．しかし他院入院時に胸部 CT にて明らかな異理所見は現時点では証明されておらず，症例の蓄積が待常所見を呈しており，この時点では肺内に強い好酸球性たれている．本症例は，血清 KL-6 の上昇はないものの，炎症が存在していた可能性を否定できない．急性好酸球

SP-A の上昇を認め， 組織学的に胞隔炎を呈していた．

性肺炎の気管支肺胞洗浄液の所見として，好酸球は急性

KL-6 は線維化を，SP-A は胞隔炎を反映すると報告され期には増加するが，寛解期には減少し，リンパ球は急性ており5），本症例に関しては加熱式タバコの何らかの物質期，寛解期ともに上昇するとの報告がある12）．これらのが胞隔炎を起こした可能性があるが，経気管支肺生検検

所見は CD4 陽性 T リンパ球による 2 型炎症によるものを体のため，病理学的な検証が不十分である．

反映していると考えられている．本症例も気管支肺胞洗3）

また本症例は紙巻きタバコから加熱式タバコ変更後に肺障害が起きている．紙巻きタバコにはさまざまな添加液中のリンパ球増多を認めていることから，寛解した状態を反映していた可能性がある．

物が含まれており，たとえば塩化アンモニウムなどは細一方，本症例を診断した時期は，COVID-19 が国内流胞内リソソームの動きを阻害するという報告もある6）．ま行初期であったため鑑別診断を行う必要があった．現在

た今回の症例の患者が使用していた加熱式タバコはでは COVID-19 の CT所見が多く報告されている13）が，前「IQOS」メンソール入りであったが，メンソールによる医受診時には知見がまだ少なく，すりガラス様陰影に対肺障害も報告されている ．加熱式タバコだけでなく，紙して COVID-19 が疑われることになった．当院は比較的

7）

加熱式タバコによる肺障害の 1 例

201

多くの COVID-19 の症例経験があり，COVID-19 との鑑

and D as prognostic factors in idiopathic pulmonary

別診断に難渋することはなかったが，COVID-19 のよう

ﬁbrosis and their relationship to disease extent. Am
J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1109‒14.

な感染症流行期における呼吸器疾患に対するアプローチとしても示唆に富む症例と考えられた．
現時点では加熱式タバコによる肺障害の病態や診断基準などの多くが十分に検証されていないため，今後わが国でも症例の蓄積による病態解明が待たれる．本症例もその一助となれば幸いである．

6）Hart PD, et al. Chemical inhibitors of phagosomelysosome fusion in cultured macrophages also inhibit saltatory lysosomal movements. A combined
microscopic and computer study. J Exp Med 1983;
158: 477‒92.
7）Ogura N, et al. Menthol-ﬂavored cigarettes: poten-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

tially a strong trigger of acute eosinophilic pneumonia. Am J Med 2017; 130: e63‒4.
8）Uchiyama H, et al. Alterations in smoking habits
are associated with acute eosinophilic pneumonia.
Chest 2008; 133: 1174‒80.

引用文献9）De Giacomi F, et al. Acute eosinophilic pneumonia.

1）King BA, et al. The EVALI and youth vaping epi-Causes, diagnosis, and management. Am J Respir
Crit Care Med 2018; 197: 728‒36.

demics ̶ implications for public health. N Engl J
Med 2020; 382: 689‒91.

10）Kamada T, et al. Acute eosinophilic pneumonia fol-2）Blount BC, et al. Vitamin E acetate in bronchoalveolar-lowing heat-not-burn cigarette smoking. Respirol

lavage ﬂuid associated with EVALI. N Engl J Med2020; 382: 697‒705.

Case Rep 2016; 4: e00190.
11）Thota D, et al. Case report of electronic cigarettes

3）Butt YM, et al. More on the pathology of vapingassociated lung injury. N Engl J Med 2020; 382: 387‒

possibly associated with eosinophilic pneumonitis ina previously healthy active-duty sailor. J Emerg
Med 2014; 47: 15‒7.

90.
4）Davidson K, et al. Outbreak of electronic-cigarette-12）川口英人，他．BAL所見の経過を観察した急性好酸球性肺炎の 1 例．日胸疾患会誌 1995；33：738‒44．

associated acute lipoid pneumonia̶North Carolina,July‒August 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep13）Chung M, et al. CT imaging features of 2019 novel
coronavirus (2019-nCoV). Radiology 2020; 295: 202‒7.

2019; 68: 784‒6.

5）Takahashi H, et al. Serum surfactant proteins AAbstract

A case of lung injury after switching from cigarette to heated tobacco smokingaShota Murakami a, Hisashi Sasaki b, Mitsuki Yamaga a,Hijiri Kobayashi a, Satoshi Mimura b and Yasuhide Uwabe b

Department of Internal Medicine, Self Defense Forces Central Hospitalb
Division of Respiratory Medicine, Department of Internal Medicine,
Self Defense Forces Central Hospital

A 42-year-old started smoking heated tobacco in 20XX, and gradually increased its inhalation volume. At theend of February, he presented with fever and dyspnea. His saturation level was 90% by cannula at a ﬂow rate of3 L/min. CT revealed bilateral ground-glass opacities and inﬁltration of both lungs. He was hospitalized in anotherhospital and antibiotics were administered. His respiratory condition improved, but the radiological manifestations remained and he was referred to our department after three days for further examination. After admission
to the former hospital, he had no history of any inhalation. A blood test showed an increase in the peripheral
blood eosinophil count of 1,706/μL. In the bronchoalveolar lavage ﬂuid, the lymphocyte and eosinophil percentages were 70% and 2%, respectively. Transbronchial lung biopsy showed lymphocyte-based inﬂammatory cell inﬁltration in the alveolar septum. From this clinical course, we diagnosed lung injury due to heated tobacco.