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日呼吸誌●症6（3），2017例

市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌による壊死性肺炎の 1 例
小高倫生

新妻久美子

山岸亨

黒瀬嘉幸

中野松瀬

厚人千裕

要旨：症例は 78 歳の男性．発熱と全身倦怠感を主訴に来院し，入院時の胸部 X 線写真，胸部 CT で空洞を伴う浸潤影を認め，喀痰培養検査，血液培養検査から MRSA が検出された．本症例は従来認められていた
MRSA 感染症の危険因子を認めず，CA-MRSA による壊死性肺炎と診断した．本症例は欧米諸国におけるCA-MRSA と異なり，白血球破壊毒素の一種である PVL は検出されず，治療により炎症反応は改善傾向を認めたが，肺障害の進行を認め死亡した．
キーワード：市中感染型 MRSA，壊死性肺炎，PVL
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Necrotizing pneumonia,
Panton-Valentine leukocidin緒

空洞性病変の悪化を認めた PVL 陰性株の CA-MRSA の言症例を経験した．我が国の CA-MRSA 肺炎の報告は非1961 年にイギリスで methicillin-resistant（MRSA）が報告されて以来，MRSA は院内常に少なく，貴重な症例と考えたため考察を加え報告をする．

感染の原因菌として知られてきた ．しかし 1981 年に米
1）症

国において，市中感染を起こす市中感染型 MRSA（com-例

munity-acquired MRSA：CA-MRSA）が報告され，従来患者：78 歳，男性．の院内感染型 MRSA（hospital-acquired MRSA：HA-主訴：発熱，全身倦怠感．

MRSA）と区別されるようになった．その後欧米諸国や既往歴：高血圧，2 型糖尿病にて当院通院中で，内服オーストラリア，我が国でも重篤な CA-MRSA 肺炎が報加療にて安定している．20XX〜2004 年皮膚科で毛嚢炎告された2）3）．の加療歴がある．

各国にて CA-MRSA の特徴が異なるが，欧米諸国での生活歴：喫煙歴なし，飲酒歴：日本酒 1 合/日．

CA-MRSA の特徴は，Panton-Valentine leukocidin（PVL）

現病歴：20YY 年 1 月 20 日頃より 37℃台の発熱と全身を産生することであり，PVL 遺伝子陽性であることが重倦怠感を認め，感冒と思い自宅にて経過をみていたが，症化に関わるとの報告がある4）．また，IV 型メチシリン

下肢の力の入りにくさを自覚し，翌日になっても改善が耐性領域カセット（staphylococcal cassette chromosome

乏しいため，当院救急外来を受診した．

）を持つことが多いとされる．これに対し入院時現症：身長 156 cm，体重 49.5 kg，BMI 20.3 kg/

日本の CA-MRSA は PVL 陰性株が多く，遺伝子学的にm ，体温 37.0℃，血圧 112/52 mmHg，脈拍 86 回/min・も異なるとされている3）5）．

整，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）85％（フェイスマ：SCC

我が国の，CA-MRSA の病原因子解明が必要であるが，現時点では PVL 陰性であるにもかかわらず重症化する原因として断定できるものはない．今回我々は，急速な2ス ク 10 L/min）． 両 側 中 下 肺 野 で 吸 気 終 末 に coarse
crackles を聴取した．
意識状態は Japan Coma Scale I-1 で，下肢筋力は左右ともに徒手筋力テスト（manual muscle testing：MMT）

連絡先：小高 倫生〒153‑8515 東京都目黒区大橋 2‑17‑6
東邦大学医療センター大橋病院呼吸器内科（E-mail: norio.kodaka@med.toho-u.ac.jp）（Received 24 Aug 2016/Accepted 28 Dec 2016）

4/5 と低下を認めた．腹部・四肢・皮膚所見に異常は認めなかった．
入院時検査所見（表 1）：白血球数と CRP は高値であり，炎症反応の上昇を認めた．また肝機能と腎機能，LDH，CK が著明に上昇していた．動脈血ガス分析では

CA-MRSA 肺炎の 1 例

161

表 1 入院時検査所見
Hematology
WBCSeg
Lym
Mon
Eos
Bas
RBC
Hb
Ht
Plt

13500
90.90％
4.80％
3.90％
0.10％
0.30％
392×104/μl
12.6 g/dl
35.50％
16.6×104/μl

CoagulationPT％
PT-INR
APTT
FDP
D-dimer66％
1.24
35.6 s36.6 μg/dl
14.5 μg/dl

Serology
CRP
IgG
IgA
IgM

36.05 mg/dl
952 mg/dl
205 mg/dl
53 mg/dl

Biochemistry
TPAlb
T-Bil
AST
ALT
LDH
ALP
CK
BUN
Cr
NaK
ClGlu
HbA1c

6.4 g/dl
2.7 g/dl
0.6 mg/dl
143 IU/L
43 IU/L
1,494 IU/L
282 IU/L
2,185 IU/L
64 mg/dl
3.56 mg/dl
127 mEq/L
6.5 mEq/L
93 mEq/L
107 mg/dl
6.30％

Arterial blood gas analysis（O2 mask 10 L）
pH
7.379
PaCO2
36.4
PaO2
48.8
HCO3−
21.4
BE−3.4

Sputum culture/Blood culture
Geckler 4 群
MRSA
3＋（貪食あり）Antimicrobial susceptibility of MRSA
ABPC
R＞16
MPIPC
R＞4
CEZ
R≦4IPM/CS
R≦1ABKS≦1GMS≦1EM
R＞4MINOS≦1CLDMR≦0.5LVFX
S≦0.5
LZD
S≦2RFP
S≦1ST
S≦0.5TEICS≦2VCM
S≦1DAPS≦0.5
Genetic analysis
MLST: ST630（CC5）SCC
PVL
TSST-1
Hemolysin（α，β，γ ，δ）
ACME
SasX

type Ⅴ
（−）
（−）
（＋）
（−）
（−）

図 1 胸部 CT 所見．（A）入院時．両側上下葉に気管支透亮像と空洞影を伴った浸潤影を認めた．（B）
第 18 病日．両上下葉の浸潤影の増悪があり，浸潤影内部の空洞性病変も増加を認めた．

10 L/min マスク下にて PaO2 48.8 Torr，PaCO2 40.2 Torrと I 型呼吸不全を認めた．
入院時の喀痰検査では Geckler 4 群であり，グラム陽された．
入院時胸部 CT：両側上下葉に気管支透亮像と空洞影を伴った浸潤影を認めた（図 1A）．

性球菌の好中球貪食像を認め，培養にて MRSA が検出さ

入院後経過：初診時に呼吸不全と循環不全を併発してれた．血液培養検査でも 2 セットともに MRSA が検出おり，市中肺炎 A-Drop 3 点で重症肺炎と判断し，同日

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日呼吸誌

6（3），2017より人工呼吸器管理となった．画像所見から肺炎を疑考

い，タゾバクタム/ピペラシリン（tazobactam/piperacil-察lin：TAZ/PIPC）13.5 g/日の投与を開始し，静注用免疫

今回我々は，重症型 CA-MRSA 感染症である壊死性肺グロブリン 5 g/日を併用開始した．腎前性腎障害を疑う炎症例を経験した．CA-MRSA は，従来から指摘されて所見であったが，敗血性によるプレ播種性血管内凝固症

きた MRSA 感染のリスクのない患者に発症する MRSA候群（preDIC）の状態と判断し，抗菌薬は減量せず投与

感染症であり，①外来または入院 48 時間以内に感染徴候継続とした．入院時に認めた下肢脱力，高 CK 血症，腎を伴った患者から得られた検体で MRSA が検出される機能障害に関しては，治療開始後，急速に改善を認めた

こと，②過去に MRSA の臨床培養の既往がないこと，③

ために，敗血症や血管内脱水による一時的なものと思わ

過去 1 年以内に入院歴，長期療養施設への入所，外科手れた．

術，透析の既往がないこと，④カテーテルなどの医療器

第 3 病日に喀痰検査，血液培養ともに MRSA 検出の報具の留置を行っていないことと定義されている．本症例告があり，リネゾリド（linezolid：LZD）1,200 mg/日をは CA-MRSA の定義をすべて満たしており，CA-MRSA併用した．MRSA の感受性に関しては，ペニシリン系，肺炎と診断した7）．

セフェム系で耐性を示し，アミノグリコシド系や抗今回検出された CA-MRSA の感受性に関しては，βラMRSA 薬またミノサイクリン（minocycline：MINO），クタム系抗菌薬で耐性を示し，アミノグリコシド系や抗レボフロキサシン（levofloxacin：LVFX），スルファメMRSA 薬また MINO，レボフロキサシン，スルファメトトキサゾール・トリメトプリム（sulfamethoxazole-trim-キサゾール・トリメトプリム合剤に感受性を示し，HA-ethoprim：ST）合剤に感受性を示した（表 1）．

MRSA と異なる感受性を示した（表 1）．

LZD 投与後，炎症所見は徐々に改善を認めたが，呼吸我が国の CA-MRSA はペニシリン系・セフェム系耐不全と画像所見の改善が乏しかった．心臓超音波検査で性以外の薬剤耐性は少ないといわれており，薬剤感受性は器質的心疾患は認めず，心機能低下も認めなかった．の点からは我が国で多くみられる CA-MRSA に類似し

第 6 病日より血液検査所見で血小板低下を認めるととている8）．本症例では，入院早期より抗 MRSA 薬のなかもに体幹を中心に皮疹が出現したため，薬剤の副作用ので，肺胞上皮での濃度が血中濃度より高いといわれてい可能性を考慮し，LZD はテイコプラニン（teicoplanin：る LZD が十分量投与されており，また抗菌薬との相乗効TEIC）400 mg/日に変更した．また黄色ブドウ球菌が産果を期待して9）免疫グロブリン製剤も併用され，炎症反生する毒素の合成抑制効果があるとされるクリンダマイ

応は改善傾向であったが，空洞を含めた肺炎像と呼吸状シン（clindamycin：CLDM）1,200 mg/日を併用した6）7）．

態の改善が乏しかった．本症例で救命できなかった要因

薬剤変更加療後も皮疹の改善が乏しかったため，当院としては，高齢であることもあるが，CA-MRSA の組織皮膚科にて皮膚生検を施行し，好酸球浸潤もある緊満性破壊性の進行の速さが問題であったと考えられる．元来水疱であり，臨床的には水疱性類天疱瘡が疑われた．

HA-MRSA 肺炎は非典型的な胸部画像所見を呈し，空洞炎症反応は改善傾向であるものの，胸部 X 線写真ではや膿瘍を形成する例は少ないとされているが10），CA-陰影の改善が乏しく，第 18 病日の胸部 CT 所見は，両上MRSA（特に PVL 陽性）は急速に組織破壊と空洞化をき下葉の浸潤影の増悪，一部硬化性変化を呈しており，浸たしやすく，壊死性肺炎に至るものが多いと報告されて潤影内部の空洞性病変も増加し，炎症所見と解離を認めいる11）．今回検出された CA-MRSA は，喀痰培養検査，ていた（図 1B）．

血液培養検査ともに PVL 陰性であり，SCC水疱性類天疱瘡型皮疹の出現と，炎症反応の改善があ解析はⅤ型であった．我が国の CA-MRSA はほとんどが SCCるにもかかわらず肺炎像の改善が乏しいことから，器質IV 陽性であるが本症例はⅤ型であり，多様な遺伝子型を化肺炎の可能性も考慮して第 18 病日よりプレドニゾロ持つ一般人の常在メチシリン感受性黄色ブドウ球菌ン（prednisolone：PSL）25 mg/日（0.5 mg/kg）を開始（MSSA）が type IV，V などの SCCした．PSL 治療開始後は，皮疹に関しては徐々に改善傾MRSA に転換されるとの可能性も考えられている12）．実向であったが，呼吸状態の改善は乏しく，多臓器不全を際本症例は必須遺伝子群塩基配列解析（multilocus re-

併発し第 35 病日に死亡した．

striction fragment typing：MLST）では ST630（CC5）により広範に重症化因子解明のために，CA-MRSA 感染症の重症化型であり，この遺伝子型は Zheng ら13）の CA-MRSA 心膜に関与するといわれている PVL 遺伝子，SasX などの遺炎の報告がある以外，我々が PubMed や医学中央雑誌で伝子解析を東邦大学医学部微生物・感染症学講座に依頼検索しえたかぎり，CA-MRSA 肺炎では報告がない．

した（表 1）．

CA-MRSA 感染症は，PVL 遺伝子以外の病原因子が壊死性肺炎の発症や悪化に関与している可能性も考えられCA-MRSA 肺炎の 1 例

163ている．PVL 以外の毒性遺伝子として MRSA の重症化

5）Takizawa Y, et al. A Panton-Valentine leukocidinに関与するとされる SasX や TSST-1，arginine catabolic（PVL）positive community-acquired methicillin re-mobile element（ACME）は陰性であったが，α，β，γ ，
δヘモリジンは陽性であった ．
14）

本 症 例 は PVL 遺 伝 子 や SasX は 陰 性 で あ り，CAMRSA の壊死性肺炎の増悪の原因として断定できるものはないが，本症例で特徴的なものは入院後約 1 週間で併発した水疱性類天疱瘡型の皮疹である．未知の毒性因子に対してアレルギーや自己抗体を産生するメカニズム
が，CA-MRSA の肺障害の重症化因子となった可能性も考えられる．皮疹出現と CA-MRSA の重症化に対する関連性に関しては不明であるが，皮疹が壊死性肺炎の危

sistant（MRSA）strain, an-other such strain carrying a multiple-drug resistance plasmid, and other more typical PVLnegative MRSA strains found in Japan. J Clin
Microbiol 2005; 43: 3356‑63.
6）Schlievert PM, et al. Clindamycin-induced suppression of toxic-shock syndrome-associated exotoxin
production. J Infect Dis 1984; 149: 471.
7）Naimi TS, et al. Comparison of community- andhealth care-associated methicillin-resistantinfection. JAMA 2003; 290: 2976‑84.

険因子になるとの報告もあり ，さらなる症例の蓄積と，8）Yamamoto T. Panton-Valentine leukocidin positive

PVL や SasX のような悪化要因となりうる他のサイトカ

community-acquired MRSA infection in Japan.

15）

インや遺伝子の解明が必要と思われる．
謝辞：本症例に対し，PVL 遺伝子解析を行っていただきました東邦大学医学部微生物感染症学講座

青木弘太郎先生，石井良和先生，舘田一博先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

9）正岡徹，他．重症感染症に対する抗菌薬との併用療法における静注用ヒト免疫グロブリンの効果．日
化療会誌 2000; 48: 199‑216.
10）渡辺秀裕，他．黄色ブドウ球菌．日胸臨 2004; 63（増刊）: 121‑6.
11）Labandeira-Rey M,et al.

Pan-ton-Valentine leukocidin causes necrotizing pneu-

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日呼吸誌

6（3），2017

Abstract

A case of necrotic pneumonia caused by community-acquired
methicillin-resistant Staphylococcus aureus
Norio Kodaka, Kumiko Niitsuma, Tohru Yamagishi,
Yoshiyuki Kurose, Chihiro Nakano and Hiroto Matsuse

Division of Respiratory Medicine, Department of Internal Medicine, Toho University Ohashi Medical Center
A 78-year-old man visited our hospital because of fever and general fatigue. A chest X-ray and a CT revealed pulmonary infiltration with cavities. Methicillin-resistant（MRSA）was cultured
from his sputum and blood. Since he had no known risk factors for MRSA, he was diagnosed as necrotic pneumonia caused by community-acquired MRSA（CA-MRSA）. In contrast to previously reported cases in Westerncountries, Panton-Valentine leukocidin（PVL）could not be detected in this case. Although inflammatory responses subsequently subsided following antibiotic treatments, lung injury progressed and he died.