◎手引２７頁の注意事項も必ず確認してください。
◎記載内容について問い合わせることがありますので、提出する証明書は写しをとり、控えとして必ず保管してください。

実務経験証明書 記載例及び注意事項◎ 「証明書の発行日」は、証明書を作成した日付を記入してください。
申込受付期限（６月３０日）を超えた日付で証明書を作成する事はできません。
介護支援専門員実務研修受講試験

別記様式１◎ 「証明印」は、公的機関に提出する書類に使用する代表者印（職印）

実務経験（見込）証明書◎ 「実務経験証明書」として作成する場合は、（見込）を二重線で消してください。訂正印は必要ありません。

2

令和
宮崎県社会福祉協議会長◎ 「実務経験（見込）証明書」として作成する場合は、（見込）を消さ26月日を押してください。なお、代表者印が私印の場合は、「公的書類に使用している私印である」旨の記述を証明書の下余白に記入してください。

殿
証 明 者 の 名 称
及 び 所 在 地ずにそのまま提出してください。

6年

代 表 者 職 氏 名〇〇市〇〇町１丁目１－１
社会福祉法人〇〇会
理事長

厚生

一郎

社会福祉法
人〇〇会理印事長之印◎ 「事業所等の連絡先」の担当者名及び電話番号は必ず記入してください。証明書の内容について確認の連絡をすることがあります。

◎ 「証明者の名称及び所在地」は、原則として、事業所等を開設する法人の名称及び所在地を記入してください。

下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。

◎ 「業務内容」は、「看護業務」、「介護業務」、「相談援助業務」など、具（生年月日）

氏

◎福名

祉花子

昭和
平成

証明者は事業所又は施設を開設する法人ですので、「代表者職氏名」には、法人代表者又は証明権限を有する者の職名と氏名を記入してくだ事業所等の連絡先

さい。

◎ 「氏名」は、就業時の名前を証明者が記入してください。現在の名前（電話番号）①区分コードア - 11②事業所の種別・名称（事業所の種別）と異なる場合は、戸籍抄本（コピー不可）を添付してください。
③業務内容

×× 年

月

×（担当者名）宮 崎

0985-× × -× × × ×

日太郎

受験の手引７～８頁の区分コードの中から該当する記号（ア－１からイ－９まで)を選んで記入してください（事業所名称）

通所介護（職種名）

×※

デイサービス△△△

介護職員

せんので、御注意ください。

◎ 「事業所の種別」は、「訪問介護」、「障害者支援施設」、「有料老人ホ②事業所の種別・名称ーム」など具体的に記入してください。

③業務内容る職員（職種）を確認し、これに即した内容を記載してください。

日数（休日、休暇、病気、休職等で業務に従事しなかった日を除いた日数）を記入してください。１日の勤務時間が短い者の場合についても、１日勤務したものとみなします。

◎

同一法人内での異動など、証明者が同じで、複数の実務経験がある場合は、１枚の用紙に記入する事ができます。
◎

証明者が異なる場合は、勤務先ごとに証明書を作成してください。

３４ 月 ２ ５ 日 か ら 昭・平・令 ３ １ 年

１１年

６ヶ月

３ 月 ３１ 日まで

日 （産休等休業期間は除く）

栄養士または管理栄養士の場合、献立作成や調理業務のみでは実務経援助が必要となります（７頁参照）。ていた期間を記入してください。例えば、薬剤師が製薬会社で研究部門業務などに従事した期間は、実務経験期間としては算定されません。
◎④業務期間中、実際に当該業務に従事した日数

９４６（休日、休暇、病欠等を除いた日数）

日

イ-

４

受験の手引７～８頁の区分コードの中から該当する記号（ア－１からイ－９まで)を選んで記入してください（事業所名称）（事業所の種別）

特別養護老人ホーム（職種名）

特別養護老人ホーム〇〇

国家資格等に基づく業務（区分ア－１からア－２１）の場合、実務経験として認められるのは、資格免許証又は登録証に記載された登録日以降となりますので、必ず、資格免許証又は登録証の登録日を確認した上で、記入してください。
※ 例えば、看護師として４月１日付で採用され勤務していても、看護師免許証の登録日が４月２８日であれば、看護師としての実務経験は４月２８日以降からしか認められません。

（業務内容）

生活相談員

相談援助業務2◎「実務経験証明書」として証明する場合は、証明書の発行日まで、又はそれ以前の日までの期間を記入してください。もし、証明書の発行日よ④業務期間（法定資格に基づく業務の場合、資格の登録日以降が対象）◎ 「業務従事日数」は、業務期間内において実際に当該業務に従事した◎介護業務※証明者が同じ場合で、複数の実務経験期間がある場合は以下に記載してください。
①区分コード◎ 「職種名」は、受験の手引７～８頁の別表１，２に記載する対象とな

２７ 年

業務期間

⑤業務従事日数場合、業務期間は、資格免許証又は登録証の登録日以降しか算定できま『看護補助における介護業務』であれば該当します。

（業務内容）昭・平・令（法定資格に基づく業務の場合、資格の登録日以降が対象）

国家資格等に基づく業務に該当する区分（ア－１からア－２１）の為、「看護補助」のみの記載では認められません。「看護補助」の中でも◎ 「業務期間」は、要援護者に対する対人の直接的な援助を実際に行っ④業務期間該当する記号（ア－１からイ－９）を記入してください。

看護補助の場合、主たる業務が介護等の業務である者が対象となる験として認められません。
『栄養指導』などの要援護者に対する直接的な1◎ 「区分コード」は、受験の手引７～８頁に記載する受験資格の中から体的な業務内容を記入してください。
◎⑤業務従事日数

３１ 年

昭・平・令

業務期間

１

４月

１ 日から年２ヶ月

昭・平・令２６２年

６ 月 ２６ 日まで

日 （産休等休業期間は除く）

り後の期間で記入されている場合は、全て見込証明書として取り扱う事になり、再度、確定した証明書の提出が必要になりますので、御注意ください。

３００日④業務期間中、実際に当該業務に従事した日数（休日、休暇、病欠等を除いた日数）

1 記載にあたっては「記載にあたっての注意事項」(次頁以降）を確認し、必要事項を漏れなく記入してください。
2 証明者は事業所又は施設を開設する法人としてください。証明者が異なる場合は、別の用紙に記入してください。
3 受験申込者が自署した証明書は無効とします（証明者と被証明者が同一の場合を除く）。
4 訂正する場合は、証明権者の公印を押印の上、訂正してください（修正液による訂正は認められません）。
5 「業務期間」は、受験申込者が要援護者に対する対人の直接的な援助等を行っていた期間を記入してください。
6 「見込証明書」で提出される場合は、実務経験を満たした後に改めて「実務経験証明書」を提出してください。
介護保険法（平成9年法律第48号）第69条の39第1項第2号により、不正の手段により介護支援専門員の登録を受けた場合は、登録を消除する旨の規定が定められていますので御注意ください。

◎「実務経験（見込）証明書」として証明する場合は、受験資格を満たす期間までを記入してください。ただし、受験資格は、試験日前日までに満たす必要があります。
◎

業務上・外の理由を問わず１か月（３０日）以上の連続した休みは期間から除外します。
「受験の手引」や「Ｑ＆Ａ」について、宮崎県社会福祉協議会ホームページ（http://www.mkensha.or.jp/）に掲載しています。