703

特 集

感染症 ― 肺 炎 ―Topics 6
予防―肺炎の発症を予防するための総合的ストラテジーは？―
門田淳一

要旨：超高齢社会の我が国における肺炎の総合的予防ストラテジー
として，まず肺炎の先行疾患である感冒やインフルエンザウイルスの感染を抑制するために，手洗いなど日常生活上の予防に加えてインフルエンザワクチンの接種が推奨される．また，肺炎の原因菌としては肺炎球菌が多くを占めるため，インフルエンザ流行期に肺炎球菌ワクチンを併用接種することが肺炎による重症化や死亡率の低下に有用である．一方，高齢者肺炎の多くは誤嚥性肺炎であることから，特に口腔ケアなどが不顕性誤嚥を予防する戦略として重要である．
キーワード：高齢者肺炎，予防戦略，誤嚥性肺炎，ワクチン接種，口腔ケア
Pneumonia in the elderly, Preventive strategy,Aspiration pneumonia, Vaccination, Oral healthcare

連絡先：門田 淳一〒879‑5593 大分県由布市挾間町医大ケ丘 1‑1大分大学医学部呼吸器・感染症内科学講座（E-mail: kadota@oita-u.ac.jp）

704

日呼吸誌

Topics 62（6），2013

はじめにワクチンによる予防戦略

我が国の超高齢社会の進行に伴って，肺炎は悪性新生肺炎の 30〜40％は肺炎球菌が原因であり，原因菌と物，心疾患に次いで死因の第 3 位となったが，65 歳以して最も頻度が高いうえに重症化しやすく，薬剤耐性菌上の高齢者が患者の 95％以上を占める．特に高齢者は，の頻度も増加しているため，肺炎による重症化や死亡を感冒やインフルエンザなどのウイルス感染症の罹患後に抑制する戦略として肺炎球菌ワクチンの接種は重要であ

また，肺炎球菌性肺炎にかかりやすく，重症化しやすい ．

る．現 在我 が国 では， 成人の 肺 炎球 菌性 肺 炎 全 体 の高齢になればなるほど肺炎全体に占める誤嚥性肺炎の頻85％ほどをカバーできる，肺炎球菌の血清型 23 種類の度は高くなり，80 歳以上では約 80％程度が誤嚥性肺炎

莢膜成分が含まれた肺炎球菌ワクチン（pneumococcalとされている ．すなわち肺炎を予防するストラテジー

polysaccharide vaccine：PPV）が使用されている．介としては，感冒やウイルス感染症に罹患しないように手護施設居住者を対象とした無作為化二重盲検プラセボ対洗いをするなどの日常生活上の予防に加えて，インフル照比較試験における PPV の有用性の報告では，PPV をエンザワクチンや肺炎球菌ワクチン接種による予防，お接種することによる肺炎球菌性肺炎および全肺炎の発症よび誤嚥対策が重要となる．

抑制効果が示され，さらに肺炎球菌性肺炎による死亡も

1）

2）

プラセボ群の 35.1％に対し PPV 接種群は 0％であり，日常生活上の予防法（表 1）死亡率抑制効果にも有用であることが示された8）．以前は再接種ができなかったが，2009 年 10 月 18 日の厚生
労働省の医薬品等安全対策部会安全対策調査会での検討

感冒やインフルエンザなどのウイルス感染症は，ウイ結果に基づき再接種が可能となった．1 回の接種で約 5ルスによって気道表面が障害され細菌が付着しやすくな年間効果が持続し，5 年以上経過すると効果が弱くなるるため，肺炎の先行疾患として重要である．高齢者でのことから，また接種回数に制限はないため，5 年ごとに季節型インフルエンザ罹患後の死亡の多くは，細菌性肺繰り返し接種することも可能である．ただ肺炎球菌ワク炎の合併とされていることからも，感冒やインフルエンチンの保険適用が限られているため（保険適用は 2 歳以

ザなどのウイルス感染症を予防することが肺炎の予防に上の脾臓摘出者のみ），いまだ 65 歳以上における接種率は重要である．高齢者や幼児，あるいは基礎疾患のあるは 20％程度にとどまっている．しかし，現在 5 割以上人や免疫能低下者においては罹患を予防するのはもちろの自治体が公費助成を行っているので，表 2 にあげた対んのこと，若い健常人においても感染症を伝播させない象者における，積極的なワクチン接種が望まれる．13

ために重要となる．特に手洗いは，5 歳以下の小児にお価肺炎球菌結合型ワクチンが，再接種時や HIV 感染症

いて肺炎の罹患率を 50％低下させたという米国疾患予などの免疫力が低下した宿主に対して PPV よりも強力防管理センターからの報告があり ，感染症の伝播を防な免疫効果が得られることから，今後 PPV に加えて成ぐ日常生活上の最も基本的で有効な手段である．ただ手人に対して導入される可能性も示唆されている．現在，

3）

洗い後の濡れた手や乾燥していない手は乾いた手の 100

オランダにおいて，13 価肺炎球菌結合型ワクチンにつ〜1,000 倍の菌を運ぶといわれている4）ので，手洗い後はいて高齢者を対象とした大規模研究が進展中であり，そ水分を十分に拭くとともに乾燥させることが必要である．の結果が待たれる．

そのほかにはエビデンスは少ないものの，水道水でのう65 歳以上の高齢者や，慢性呼吸器疾患を基礎疾患をがいが上気道炎の予防に有用であること5），咳エチケッ

もつ患者を対象とした場合，有効性と費用対効果からみトが百日咳の伝播を予防したという報告6），また最近でてインフルエンザワクチンあるいは PPV の単独接種よは乳酸菌などのプロバイオティクスが感冒の予防に有効

りも両者の併用接種が有用である．両ワクチンの併用はであったという報告7）がみられる．

肺炎球菌性肺炎および全肺炎の発症，あるいは侵襲性肺炎球菌感染症による入院および総死亡率を減少させ，単独接種と比べてインフルエンザまたは肺炎での入院および入院死亡をそれぞれ 10〜20％および 20〜40％ほど減

特集

表1

感染症 ―肺炎―705

日常生活上の予防法

・手洗いと手指の十分な乾燥・うがい・咳エチケット
・プロバイオティクス

表2

表3

肺炎球菌ワクチン接種を必要とする対象者

1．65 歳以上の高齢者
2．2 歳以上 65 歳未満でも，以下の基礎疾患やリスクを有する人
・慢性呼吸器疾患（COPD など）
・慢性心不全（うっ血性心不全，心筋症など）
・糖尿病
・アルコール中毒
・慢性肝疾患（肝硬変）・髄液漏3．摘脾を受けた人，脾機能不全の人（2 歳以上の脾臓摘出者には健康保険が適用される）
4．老人施設や長期療養施設などの入所者
5．易感染性患者HIV 感染者，白血病，悪性リンパ腫，ホジキン病，多発性骨髄腫，全身性の悪性腫瘍，慢性腎不全，ネフローゼ症候群，臓器移植（文献 18）より改変）

誤嚥の予防戦略

嚥下機能の改善①摂食・嚥下リハビリテーション②薬物療法（ACE 阻害薬，シロスタゾールなど）
口腔内細菌叢の改善
①口腔ケア
②歯科受診
③発声・会話
胃食道逆流の予防①制酸剤の適正使用②胃管留置の制限③就寝時体位で頭部（上半身）の軽度拳上意識レベルの維持①鎮静剤，睡眠剤の減量あるいは中止
栄養状態の改善（文献 19）より改変）少させる9）10）．我が国からも，介護施設入所中の寝たき

ンフルエンザシーズンにインフルエンザワクチンと併用り高齢者における両ワクチンの併用接種の有用性が報告

接種することが望ましいと思われる．

されている．毎年インフルエンザワクチン接種を受けて費用対効果の面においても両ワクチンの併用が有用で，いる入所者を，PPV 接種群と非接種群とに無作為に割定期でインフルエンザワクチンを接種している 65 歳以

り付け，併用接種の効果を 1 年間追跡調査したところ，上の高齢者を無作為に PPV 接種群と非接種群に割り付インフルエンザワクチン単独接種群よりも併用接種群にけて 1〜2 年間観察したところ，75 歳以上の高齢者群とおいて，1 人あたりの総発熱日数，急性気道感染による歩行困難者群で有意に肺炎の罹患率や肺炎による入院頻発熱日数あるいは肺炎による入院回数はいずれも約 50％度が減少するとともに全医療費も有意に減少した14）．ま減少した11）．さらに高齢者におけるインフルエンザワク

たインフルエンザワクチンと PPV の併用接種は，インチンあるいは PPV の単独接種は，肺炎による入院と死フルエンザワクチン単独接種に比べて，65 歳以上の高亡リスクをそれぞれ 52％と 70％あるいは 27％と 34％に齢者 10 万人の延長される余命あたりの費用対効果比を減少させるが，両ワクチンを併用接種すると減少率は減少させた15）．

63％と 81％であり，併用接種の相乗効果がみられる12）．
また慢性肺疾患患者における PPV はインフルエンザシーズンに接種する方が非インフルエンザシーズンに接誤嚥の予防戦略

種するよりも，肺炎球菌性肺炎の罹患率，入院頻度および死亡率が有意に減少する13）ことから，PPV の接種はイ誤嚥を予防するための重要な戦略を表 3 に示した．在706Topics 6日呼吸誌2（6），2013

宅介護や介護施設に入所している高齢者は誤嚥性肺炎の引用文献

リスクが高く，誤嚥をきたしやすい病態・基礎疾患には中枢神経疾患，認知症および胃瘻造設（percutaneous

1）Brundage JF. Interactions between inﬂuenza andendoscopic gastrostomy：PEG）を含めた経管栄養患者

bacterial respiratory pathogens: implications forが多い．このような患者における誤嚥性肺炎のリスク因

pandemic preparedness. Lancet Infect Dis 2006; 6:

子としては嚥下障害と経口摂取困難があげられるため，予防対策としては特に嚥下機能を改善することが重要である．

303‑12.
2）Teramoto S, et al. High incidence of aspiration
pneumonia in community- and hospital-acquired

嚥下機能の改善には摂食・嚥下リハビリテーションやpneumonia in hospitalized patients: a multicenter,

薬物療法があるが，嚥下リハビリテーションはむしろ顕prospective study in Japan. J Am Geriatr Soc 2008;

性誤嚥対策として重要で，一方高齢者や脳梗塞後で誤嚥

56: 577‑9.のリスクが高い患者群では，不顕性誤嚥対策として嚥下

3）Luby SP, et al. Effect of handwashing on child

反射を改善するアンギオテンシン変換酵素（angiotensin

health: a randomized controlled trial. Lancet 2005;

converting enzyme：ACE）阻害薬や抗血小板薬のシロ366: 225‑33.

スタゾール（cilostazol）などが肺炎発症を抑制するこ4）Patrick DR, et al. Residual moisture determines theとが知られており，誤嚥性肺炎の予防に有用である．まlevel of touch-contact-associated bacterial transfer

た，口腔内細菌叢の改善のための口腔ケアは特に重要で，

following hand washing. Epidemiol Infect 1997; 119:

特別養護老人ホームで専門的口腔ケアを行った患者と行

319‑25.

わなかった患者で比較すると，専門的口腔ケアを行った

5）Satomura K, et al. Prevention of upper respiratory

患者群は発熱者数，肺炎に罹患した人数および肺炎によinfections by gargling: a randomized trial. Am Jる死亡者数が，2 年間でいずれも約 50％ほど有意に低下

Prev Med 2005; 29: 302‑7.

した16）．口腔ケアで誤嚥が抑制されるわけではないが，

6）Chatterjee A, et al. A modiﬁed “cover your cough”

口腔内の常在細菌量の減少が不顕性誤嚥による肺炎発症

campaign prevents exposures of employees to per-頻度を減少させたと思われる．その他には夜間の不顕性

tussis at a childrenʼs hospital. Am J Infect Control

誤嚥を減少させるうえで胃食道逆流を予防すること，意2007; 35: 489‑91.

識レベルを高める努力や栄養状態の改善を図ることも必

7）Hao Q, et al. Probiotics for preventing acute upper

要である．ただ栄養状態の改善を図るための経管栄養は

respiratory tract infections. Cochrane Database

誤嚥を防げず，むしろリスクを上昇させたり，窒息によ

Syst Rev 2011; CD006895.

る突然死の最大のリスクとなる17）ことから，その適応お8）Maruyama T, et al. Eﬃcacy of 23-valent pneumo-

よび施行は慎重に決定されるべきである．今後栄養状態

coccal vaccine in preventing pneumonia and im-の改善を図る手段としての経管栄養の是非について，我proving survival in nursing home residents: bouble

が国においても十分なエビデンスの構築が求められる．

blind, randamised and placebo controlled trial. BMJ
2010; 340: c1004.

おわりに9）Christenson B, et al. Additive preventive eﬀect of

超高齢社会に突入した我が国においては，特に高齢者

10）Christenson B, et al. Eﬀects of a large-scale inter-

肺炎の予防戦略は重要な課題である．本稿で述べたよう

vention with inﬂuenza and 23-valent pneumococcal

influenza and pneumococcal vaccines in elderly
persons. Eur Respir J 2004; 23: 363‑8.

な総合的なストラテジーが有効性を発揮するかどうかは，vaccines in adults aged 65 years or older: a prospec-

我が国独自の多くのエビデンスの構築が必須であろう．

tive study. Lancet 2001; 357: 1008‑11.

しかし高齢者における肺炎の死亡を減少させることは容11）Chiba H, et al. Beneﬁts of pneumococcal vaccination

易ではなく，むしろ健康長寿を目指すことに主眼を置いfor bedridden patients. J Am Geriatr Soc 2004; 52:

た肺炎の予防戦略が求められる．

1410.

特集12）Vila-Corcoles A, et al. Protective eﬀects of the 23-va-

感染症 ―肺炎―707

and pneumococcal vaccinations among elderly peo-lent pneumococcal polysaccharide vaccine in the el-ple in Japan. Kobe J Med Sci 2006; 52: 97‑109.

derly population: the EVAN-65 study. Clin Infect16）Yoneyama T, et al. Oral Care Working Group. Oral

Dis 2006; 43: 860‑8.
13）Nichol K L. The additive beneﬁts of inﬂuenza andcare reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 430‑3.

pneumococcal vaccinations during influenza sea-17）Komiya K, et al. Risk factors for unexpected deathsons among elderly persons with chronic lung dis-from suﬀocation in elderly patients hospitalized forease. Vaccine 1999; 17: S91‑3.
14）Kawakami K, et al. Eﬀectiveness of pneumococcal
polysaccharide vaccine against pneumonia and cost
analysis for the elderly who receive seasonal inﬂuenza vaccine in Japan. Vaccine 2010; 28: 7063‑9.
15）Cai L, et al. Cost-eﬀectiveness analysis of inﬂuenza

pneumonia. Geriatr Gerontol Int 2013; 13: 388‑92.
18）日本呼吸器学会市中肺炎診療ガイドライン作成委員．
成人市中肺炎診療ガイドライン．2007.
19）日本呼吸器学会医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン作成委員会．医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン．2011.

Abstract
The comprehensive strategy for the prevention of pneumonia
Jun-ichi Kadota
Department of Respiratory Medicine and Infectious Diseases, Oita University Faculty of Medicine
Japan is facing the advent of an unprecedented aging of society, and the prevention of pneumonia in this elderlypopulation is highly important. The prevention of viral infection by hand washing and influenza vaccination is necessary
to reduce secondary bacterial pneumonia. Furthermore, combined vaccination with influenza and pneumococcal vaccine
during influenza season is especially useful for elderly subjects to decrease the mortality rate. Because aspiration pneumonia is more common in an elderly population, the preventive strategies for silent aspiration including oral health carewould be effective.