日呼吸誌●症7（5），2018321

例

結核性腹膜炎に静脈血栓塞栓症を併発した 1 例
森本健司

伊達紘二河野秀彦

要旨：症例は 91 歳男性．2 週間前からの発熱と下痢を主訴に当院を受診した．胸腹部造影 CT で腹膜炎を疑う腹水貯留と腹膜肥厚がみられ，また，右肺動脈主幹部に静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）を認めた．腹水中 ADAが高値のため，腹腔鏡検査を施行し，結核性腹膜炎と診断した．抗結核薬を開始し，VTE についてはヘパリン（heparin）の投与後に，エドキサバン（edoxaban）投与を行った．いずれの疾患も改善を認めた．結核性腹膜炎に VTE を併発した症例は稀であり，報告する．
キーワード：結核性腹膜炎，静脈血栓塞栓症，エドキサバン，リファンピシン
Tuberculous peritonitis, Venous thromboembolism (VTE), Edoxaban, Rifampicin

緒言

結核性腹膜炎は全結核患者の 0.04〜0.5％にみられる稀な疾患である1）．

診した．腹部 CT で腹水貯留を指摘され，精査加療目的で入院となった．
入院時現症：身長158.0 cm，体重51.0 kg，BMI 20.4 kg/m2，体温 37.5℃，血圧 122/86 mmHg，脈拍 88 回/分，経皮的

結核性腹膜炎に静脈血栓塞栓症（venous thromboem-

動脈血酸素飽和度（SpO2）96％（室内気），呼吸回数 20bolism：VTE）を併発した症例は文献報告として，本例

回/分．眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜黄染なし．頭頸部が初である．

リンパ節腫脹なし．呼吸音左右差なし，心音整，過剰心VTE 治療には従来ワルファリン（warfarin）が広く使用されるが，リファンピシン（rifampicin：RFP）との薬音なし．腹部膨満・軟，明らかな圧痛なし．四肢に冷感や浮腫を認めず．

物相互作用で調整に難渋することも多い 2）．直接作用型

入院時血液検査・腹水検査所見（表 1）：生化学所見で経口抗凝固薬は VTEの治療および再発予防として承認さは BUN 61.3 mg/dL，Cre 1.91 mg/dLと上昇し，脱水によれており，本例ではエドキサバン（edoxaban）の投与がる腎機能低下を認めた．C反応性蛋白（CRP）30.6 mg/dL有効であった．と上昇し，D-dimer 65.3 μg/mL と高値を呈していた．腹症

例

水中の WBC 3,440/μL，好中球分画 67％，リンパ球分画33％と，好中球優位な上昇を認め，ADA 84.7 U/Lと高値

患者：91 歳，男性．

であった．腹水は当初，好中球優位だったが，その後の主訴：発熱，下痢．

検査では好中球 7％，リンパ球 93％とリンパ球優位であっ既往歴：胃潰瘍，上行結腸癌 stage Ⅱ（3 年前に手術），た．腹水細胞診，腹水中の一般細菌や抗酸菌の塗抹・培高血圧症，陳旧性心筋梗塞．

養検査は陰性だった．喀痰抗酸菌塗抹を 3 回確認し，い内 服 薬： テ プ レ ノ ン（teprenone）， ニコランジル

ずれも陰性であった．経胸壁心臓超音波検査では右心負（nicorandil），フェノバルビタール（phenobarbital），ファ荷所見を認めず，下肢静脈超音波検査では右浅大腿静脈

モチジン（famotidine），カンデサルタン（candesartan）．

から膝窩静脈にかけて血栓を認めた．

現病歴：入院 2 週間前から発熱と下痢が出現し，倦怠

入院時胸腹部造影 CT（図 1）：両肺上葉に石灰化を伴感から徐々に体動が困難になったため，当院救急部を受う索状陰影あり．右肺動脈主幹部に血栓を認め，左肺末梢の肺動脈にも血栓がみられる．両側少量の胸水貯留を連絡先：森本 健司〒 602‒0197 京都府南丹市八木町八木上野 25
京都中部総合医療センター呼吸器内科（E-mail: m-kenji@koto.kpu-m.ac.jp）（Received 1 Apr 2018/Accepted 3 Jul 2018）

認める．腹膜の肥厚と中等度の腹水貯留がみられる．
入院後経過：入院時に撮影した胸部造影 CT で肺動脈内に血栓がみられ，VTE と診断し，ヘパリン（heparin）の投与を開始した．腹水は好中球優位であったが，ADAは高値であり，結核性腹膜炎を疑って，腹腔鏡検査を実

322

日呼吸誌

表1
Hematology
BiochemistryWBC
6,400 /μL
AST
Neut
90.2 ％
ALT
Lymph
3.6 ％
γ -GTP
Hb
11.4 g/dL
LDH
Ht
34.5 ％
TPAlb
Plt
24.9×104 /μL
T-bil
NaK
Cl
CKBUNCre7（5），2018

入院時血液検査・腹水検査所見

Coagulation
57 U/L
PT-INR
26 U/L
APTT
22 U/L
Fbg
250 U/L
D-dimer
6.8 g/dL
ATⅢ活性
2.8 g/dL
0.69 mg/dL Serology
133 mmol/L
T-SPOT
5 mmol/L
HBs-Ag
100 mmol/L
HCV-Ab94 U/L
HIV-Ab
61.3 mg/dL
CRP
1.91 mg/dL

1.3853.7 s
317 mg/dL
65.3 μg/mL
59 ％陰性陰性陰性陰性
30.6 mg/dL

Analysis of ascites
外観比重WBC
NeutLymph
リバルタ反応TP
CEACA19-9ADA
腹水抗酸菌塗抹・培養
腹水結核菌群核酸同定 PCR
腹水一般細菌塗抹・培養
腹水細胞診

淡赤色混濁
1.035
3,440 /μL
67 ％
33 ％
陽性
5.3 g/dL
1.5 ng/mL
7.3 U/mL84.7 U/L
陰性陰性陰性Class I

図 1 入院時胸腹部造影 CT．両肺上葉に石灰化を伴う索状陰影あり．右肺動脈主幹部に血栓を認め，左肺末梢の肺動脈にも血栓がみられる．両側少量の胸水貯留を認める．腹膜の肥厚と中等度の腹水貯留がみられる．

施した．腹膜や腸間膜表面に数ミリ大の乳白色結節を多血栓治療で，腹膜炎の所見は改善し，肺動脈内血栓は消数認め，結核性腹膜炎に矛盾しない所見であった（図 2）．

失した（図 3）．下肢静脈血栓も，下肢静脈超音波検査で腹膜生検検体からは乾酪壊死を伴う類上皮細胞肉芽腫，消失を確認した．

ラングハンス巨細胞がみられた．腹膜生検検体の ZiehlNeelsen染色は陰性であったが，4 週培養で結核菌を検出した．腹腔鏡所見と腹膜の組織所見の結果をもって，結核性腹膜炎と診断し，抗結核薬 3 剤［イソニアジド（iso-現在，結核性腹膜炎の治療を終了し，エドキサバン投与を継続している．

考察niazid），リファンピシン（rifampicin），エタンブトール

結核性腹膜炎に VTE を併発した稀な 1 例を経験した．

（ethambutol）］の投与を開始した．ヘパリンは腹腔鏡検

成人結核患者は，ATⅢ活性の低下，血漿フィブリノゲ査後，エドキサバン内服へ変更した．抗結核薬および抗ンの上昇，protein C活性の低下，血小板凝集能の亢進の結核性腹膜炎に静脈血栓塞栓症を伴った 1 例

323

図2

腹腔鏡所見．腹膜や腸間膜表面に数ミリ大の乳白色結節を多数認める．

図3

治療後の胸腹部造影 CT．肺動脈内の血栓は消失している．腹水の消失を認める．

ため，凝固能が亢進し，VTE のリスク群とされる3）．既

本論文の要旨は，第 90 回日本呼吸器学会近畿地方会・第報では活動性結核における VTE の合併率は 0.7〜2.0％程

120 回日本結核病学会近畿地方会（2017 年 12 月，大阪）で報度であり4）〜 6），悪性腫瘍と同程度のリスクがあるという告した．

報告もある6）．腹部結核は食欲低下と脱水をきたしやす

謝辞：本症例において，腹腔鏡検査を施行いただきました

く ，腹部リンパ節腫大を呈することもあるため ，結核

当院小児外科性 腹 膜 炎 の 加 療 中 は VTE の 発 症 に も 注 意 を 要 す る．

郎先生に深謝いたします．

7）

8）

井口雅史先生，外科・消化器外科

福田賢一

VTEと活動性結核の併発は単独で発症した場合より死亡6）率が高い（結核＋VTE 15％，結核 2.7％，VTE 2.5％）とされ，両疾患ともに慎重な加療が望まれる．ワルファ
リンはチトクローム P450 で代謝されるため，RFPとの相互作用で作用減弱をきたし，PT-INR のコントロールに難渋する症例も多い 2）．エドキサバンは Hokusai-VTE 試
験で塞栓症の再発に関して，ワルファリンに対する非劣性が証明され，出血の合併症もワルファリンに比べて少著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
1）谷川元昭， 他． 結核性腹膜炎の 1 例． 結核 2005；
80：695‒9．

なかった 9）．本例は胃潰瘍の既往もあり，出血の合併症

2）駒崎義利，他．肺結核に伴った肺血栓塞栓症．結核
2011；86：717‒22．

を懸念してエドキサバンで加療した．エドキサバンは添3）Turken O, et al. Hemostatic changes in active pul-

付文書上，RFP との併用注意に挙げられていないが，monary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6:927‒32.

RFP 併用下でエドキサバンの AUC が約 34％低下するとされる10）．そのため本例では，血液凝固マーカー（ﬁbrindegradation products，D-dimer）を頻回に測定し，治療効果を慎重に確認した．投薬の変更をすることなく，治療を完遂できた．RFP を投与する際，エドキサバンは用量調整が容易で出血の副作用も少なく使用しやすいが，血栓症の再発には留意すべきと考える．

4）Shitrit D, et al. Incidence of venous thromboembolism in 700 patients with acute tuberculosis.
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324

日呼吸誌

7（5），20186）Dentan C, et al. Active tuberculosis and venous
thromboem-bolism: association according to Inter-8）Gogna A, et al. Tuberculosis presenting as deepvein thrombosis. Postgrad Med J 1999; 75: 104‒5.

national Classiﬁca-tion of Diseases, ninth revision

9）The Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus

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2014; 58: 495‒501.

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7）Huei TJ, et al. A rare case of ileocecal tuberculosis10）Mendell J, et al. The eﬀect of rifampin on the phar-with pulmonary embolism and deep vein thrombosis. J Clin Diagn Res 2017; 11: PD03‒04.

maco-kinetics of edoxaban in healthy adults. Clin
Drug Investig 2015; 35: 447‒53.

Abstract

A case of tuberculous peritonitis with venous thromboem-bolism
Kenji Morimoto, Koji Date and Hidehiko Kawano

Department of Pulmonary Medicine, Kyoto Chubu Medical CenterA 91-year-old man was admitted to our hospital with a complaint of fever and diarrhea for two weeks. Thoracoabdominal contrast-enhanced computed tomography showed moderate ascites and diﬀuse peritoneal thickening suggestive of peritonitis and venous thromboembolism (VTE) in the trunk of the right pulmonary artery.
Because ascitic ﬂuid adenosine deaminase levels were high, we performed a diagnostic laparoscopy and diagnosed tuberculous peritonitis. Treatment with rifampicin, isoniazid, and ethambutol was initiated for tuberculousperitonitis. After discontinuation of the initial heparin, edoxaban was started for the treatment of VTE. The tuberculous peritonitis and VTE improved. We report a rare case of tuberculous peritonitis complicated by VTE.