申込日〔ジャックス使用欄〕

年月

委託者名 株式会社ビジネス・ワン

ジャックス
営業店

890148

銀行コード

契約番号

日

ご契約者名

電話番号

ご住所

支店コード

預金口座振替依頼書･自動払込利用申込書（ 収 加 ）（ジャックス利用代金）取扱金融機関一覧表
都市銀行･･････全銀行・本支店取扱い出来ます。
地方銀行･･････全銀行・本支店取扱い出来ます。
信用金庫･･････全信用金庫・本支店取扱い出来ます。
信用組合･･････一部の信用組合で取扱いが出来ません。
農協･･････一部の農協で取扱いが出来ません。
ゆうちょ銀行･･････取扱い出来ます。
ネット銀行･･････一部のネット銀行で取扱いが出来ません。

お届け印による捨印

ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。

御中
私は株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うことにしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）

振替日･払込日 毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）（収納会社）株式会社ジャックス
フリガナ

ゆうちょ銀行以外の口座名義人
金融機関

銀 行
金 庫
組 合
農 協
預金種目

１．普通（総合口座）

本 店
支 店
出張所

ゆうちょ銀行【お支払口座】（ゆうちょ銀行は除く）
注1 記号に6桁目がある場合は※欄にご記入ください
注2 番号は右詰めでご記入ください

記号 (注1)100170-6-42169

払込先加入者名

株式会社ジャックス

１６６

お届け印

口座番号

■お知らせ

払込先口座番号

種目コード

２．当座

0

番号 (注2)※

フリガナ

契約種別コード

３４

振替日・払込日２７日（休業日の場合翌営業日）●口座振替（自動引落し）は毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）となっております。預金口座へのご入金は26日までにお願いいたします。
●引落し後の通帳には、金融機関により｢ジャックス｣｢JACCS｣｢クレジット｣等が表示される場合がありますので、ご了承ください。

■ご注意●必ず金融機関のお届け印をご捺印ください。
●正確にご捺印ください。下図の場合は金融機関で受付されません。
（金融機関で受付されない例）－預金口座振替規定－（ゆうちょ銀行は除く）

不鮮明

金融機関使用欄（お願い）※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて至急株式会社ジャックスへご返却ください。
1. 印鑑相違
2. 印鑑不鮮明
3. 預金種目相違
4. 口座番号相違
備考

5. 名義人相違
6. 預金取引なし
7. 支店名相違
9. その他※ゆうちょ銀行の自動払込の場合で不備がありましたら下記宛ご返送ください。

〒243-0489
神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー
株式会社ジャックス
東京クレジットセンター 口振グループ 宛
検印

印鑑照合 受付印

はみ出し

■ご記入例

「支店名」は通帳をご覧の上、正式名称をご記入ください。

【お支払口座】
銀行コードフリガナ

１２３４ 支店コード １２３

○○○
預金種目
口座番号
フリガナサンカクサンカク

マルマルマル
銀行
金庫
組合
農協

△△

１．普通（総合口座）

本 店
支 店
出張所

１２３４５６７
スズキ
イチロウ（ゆうちょ銀行は除く）

記号

番号

1 ３３３ 0

※ ３３３２２０００

３３３２２２１１

払込先口座番号00170-6-42169

払込先加入者名

株式会社ジャックス

種目コード

２．当座

鈴木一郎

ゆ う ち ょ 銀 行※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

重ね印

お届け印による捨印

ゆうちょ銀行以外の口座名義人
金融機関

１.私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知する事なく、請求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえお支払いください。なお振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。引落し後の代金領収書の提出の必要はありません。
２.預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または預金規定にかかわらず、当座小切手の振出または預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。
３.預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替られても異議ありません。
４.この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても異議はありません。
５.上記契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
６.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責による場合を除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし、貴行にはご迷惑をかけません。

お届け印

１６６

契約種別コード

３４

振替日・払込日

２７日（休業日の場合翌営業日）

ご記入事項を訂正される場合は、必ず訂正印(お届け印)を捺印願います。

申込日

ご記入方法
委託者名 株式会社ビジネス・ワン
及び注意事項のご案内
契約番号890148〔ジャックス使用欄〕

年月日

ご契約者名 御社名をご記入ください。

個人の場合は氏名をご記入ください。

ジャックス
営業店

ご住所

電話番号 御連絡先をご記入ください。

御住所をご記入ください。

銀行コード
支店コード

預金口座振替依頼書･自動払込利用申込書（ 収 加 ）（ジャックス利用代金）お届け印による捨印

ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。

御中
私は株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うことにしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）

振替日･払込日 毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）（収納会社）株式会社ジャックス
フリガナ

ゆうちょ銀行以外の口座名義人
金融機関

銀 行
金 庫
組 合
農 協
預金種目

１．普通（総合口座）

本 店
支 店
出張所

ゆうちょ銀行【お支払口座】（ゆうちょ銀行は除く）
注1 記号に6桁目がある場合は※欄にご記入ください
注2 番号は右詰めでご記入ください記号 (注1)100170-6-42169

払込先加入者名

株式会社ジャックス

１６６

お届け印

口座番号

※

払込先口座番号

種目コード

２．当座

0

フリガナ

記載エリアです。
この枠内へ必要な情報をご記入及びご捺印頂けますよう、お願いいたします。

番号 (注2)

契約種別コード

３４

振替日・払込日

２７日（休業日の場合翌営業日）

桁数が７桁ない場合は右詰めで記載ください。
法人様が口座名義人の場合、社名の他に代表者様名が必要な場合がありますので、必ずご登録の通帳をご確認の上、ご記載ください。

－預金口座振替規定－（ゆうちょ銀行は除く）
１.私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知する事なく、請求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえお支払いください。なお振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。引落し後の代金領収書の提出の必要はありません。
２.預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または預金規定にかかわらず、当座小切手の振出または預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。
３.預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替られても異議ありません。
４.この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても異議はありません。
５.上記契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
６.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責による場合を除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし、貴行にはご迷惑をかけません。

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

金融機関使用欄（お願い）※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて至急株式会社ジャックスへご返却ください。
1. 印鑑相違2. 印鑑不鮮明
3. 預金種目相違
4. 口座番号相違
備考

5. 名義人相違
6. 預金取引なし
7. 支店名相違
9. その他※ゆうちょ銀行の自動払込の場合で不備がありましたら下記宛ご返送ください。

〒243-0489
神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー
株式会社ジャックス
東京クレジットセンター 口振グループ 宛検印

印鑑照合 受付印※ご注意※
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