日呼吸誌●症3（1），201465

例

経食道的超音波内視鏡下穿刺吸引術によって診断した悪性胸膜中皮腫の 1 例
猿渡功一ａ,ｂ,*

今村文哉ｂ

津守香里ｂ

浦田孝広ｃ

福田精二ｄ

興梠博次ａ

要旨：症例は 79 歳，男性．主訴は背部痛と呼吸苦で，造影 CT にて食道と胸部下降大動脈を取り囲む縦隔腫瘤および両側胸水を認めた．胸水中ヒアルロン酸の高値，class V の異型細胞を検出し，経食道的超音波内視鏡下穿刺吸引術（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration：EUS-FNA）にて大型で上皮性の異型細胞を認めた．免疫染色では carletinin と D2-40 が陽性，tyroid tissue factor-1（TTF-1）と CEAが陰性であることから，上皮型悪性胸膜中皮腫と診断した．胸膜癒着術を行い，carboplatin＋pemetrexed療法にて腫瘍縮小を認めた．本症例は食道・大動脈周囲に進展した悪性胸膜中皮腫で，EUS-FNA が確定診断と治療方針に有用であった．
キーワード：悪性胸膜中皮腫，超音波内視鏡下穿刺吸引術
Malignant pleural mesothelioma, Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration（EUS-FNA）

緒あり）
．

言

喫煙歴：current smoker 20 本/日．

悪性胸膜中皮腫は，胸腔の中皮細胞から発生する腫瘍

現病歴：2ヶ月前から背部痛，呼吸苦が出現し増悪すであり，胸水細胞診では診断率が低く，CT ガイド下生るため，2011 年 1 月近医を受診した．胸部 X 線にて左検や胸腔鏡検査により検体を採取し診断されることが多胸水を指摘され，精査・加療目的で 15 日後熊本赤十字

い．一方，経食道的超音波内視鏡下穿刺術（endoscopic病院入院となった．

ultrasound-guided ﬁne-needle aspiration：EUS-FNA）
は，入院時現症：身長 154.0 cm，体重 58.9 kg，体温 36.2℃，主に膵疾患などの消化管病変を対象に超音波内視鏡画像

血 圧 112/75 mmHg， 脈 拍 80/min，SpO2 93％（room1）の観察下に病変を穿刺し，病理診断を行う方法である ．

air），performance status（PS）2，表在リンパ節は触今回，EUS-FNA にて悪性胸膜中皮腫の診断に至った，知せず，左肺の呼吸音減弱あり，心音に異常なし，腹部貴重な 1 例を経験したので報告する．

は異常なし，四肢は異常なし．

症例

入院時検査所見（表 1）：好中球分画と CRP が上昇しており，腫瘍マーカーでは CYFRA，Pro-GRP，sIL-2R

患者：79 歳，男性．の軽度上昇を認めた．胸水ではヒアルロン酸，CYFRA

主訴：背部痛，呼吸困難．の上昇，class V の異型細胞を検出した．

既往歴：気管支喘息．
家族歴：特記事項なし．
職業歴：林業，1 年間造船業に従事（アスベスト曝露

入院時胸部 X 線写真（図 1）：胸部 X 線では左肺門部腫瘤，左胸水を認めた．
入院時胸部 CT（図 2a）：左房背側に食道および胸部下降大動脈を取り囲む 80 mm の腫瘤影を認めたが，気連絡先：猿渡 功一〒860‑8556 熊本市中央区本荘 1‑1‑1ａ

熊本大学医学部附属病院呼吸器内科ｂ熊本赤十字病院呼吸器内科

ｃ

同ｄ

消化器内科

同 病理部
* 現 国立がん研究センター東病院呼吸器内科（E-mail: ksaruwat@east.ncc.go.jp）（Received 29 Mar 2013/Accepted 2 Sep 2013）

管分岐部および主気管支とは接していなかった．明らかな縦隔リンパ節腫大はなく，胸膜プラークも確認できなかった．両側に胸水を認めた．
臨床経過：入院後，胸腔穿刺にて胸水を採取した．胸水 は リ ン パ 球 優 位 の 滲 出 性 胸 水 で ヒ ア ル ロ ン 酸，
CYFRA が上昇しており，Papanicolaou 染色による細胞診では，類円形の核を有する異型細胞が大小の集塊を伴って認められたことから悪性胸膜中皮腫を疑い，

66

日呼吸誌

表1
Hematology
WBC
Neutrophils
Lymphocytes
Monocytes
Eosinophils
Basophils
RBC
Hb
Ht
Plt
Biochemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALT

9,090 /μl
73.9％
18％
6.5％
1.2％
0.4％
467×104 /μl
15.3 g/dl
45.5％
23.0×104 /μl
6.7 g/dl
4 g/dl0.8 mg/dl
22 IU/L
24 IU/L

3（1），2014

入院時検査所見LDH
BUNCrNaKClSerology
CRP
Tumor markers
CEA
SLX
CYFRA
SCC
Pro-GRP
AFP
β-hCG
sIL-2R

211 IU/L
Pleural effusion
14.4 mg/dl Appearance
0.63 mg/dl Cell differentiation
138 mEq/L
Neutrophils
4 mEq/L
Lymphocytes
101 mEq/L
Monocytes
Eosinophils
3.76 mg/dl TPLDH
1.7 ng/ml Sugar
1.3 U/ml
ADA
4 ng/ml CEA
1.3 ng/ml CYFRA
47 pg/ml Hyaluronic acid
6 ng/ml Cultures
0 ng/ml Cytology
656 U/ml

sanguineous
1％
97％
2％
0％
4.2 g/dl
562 IU/L
117 mg/dl
20.7 IU/L
1.1 ng/ml
90 ng/ml
319,000 ng/ml
negativeclass V性腫瘍であり，我が国では，労働者災害補償保険法に基づく補償や石綿健康被害救済法による救済制度が整えられているため，適切に診断を行うことが重要である2）．
悪性胸膜中皮腫は，診断時に胸水を認める頻度が高い
が，胸水細胞診からの診断率は 40％未満と低いため，胸水中ヒアルロン酸，CEA，CYFRA，soluble mesothelin-related peptides（SMRP）などを測定し鑑別診断を行うことが多い3）．本症例では胸水細胞診で class Ⅴの異 型 細 胞 を 検 出 し， 胸 水 中 ヒ ア ル ロ ン 酸 は 31.9×104ng/ml，CYFRA は 90 ng/ml と上昇が認められ，CEAは 1.1 ng/ml と低値であった．Pettersson らにより胸水中ヒアルロン酸は 10×104 ng/ml 以上を cut oﬀ 値とする
図 1 入院時胸部 X 線写真．左肺門部腫瘤影と左胸水を認めた．と悪性胸膜中皮腫の 73％が陽性となることが報告されており4），また，Paganuzzi らは胸水中 CYFRA 41.9 ng/ml，CEA 5.0 ng/ml 以上を cut oﬀ 値とすると，それぞれ感度は 87.5％と 3.1％が陽性で，胸水にて CYFRA 上昇，

EUS-FNA で縦隔腫瘤への生検を試みた．病変は食道中

そして CEA 低値の場合には悪性胸膜中皮腫が強く疑わ部に比較的均一な腫瘤として描出され，同部位から穿刺れることを報告している5）．本症例は class Ⅴの異型細吸引生検した（図 2b）．病理検査では hematoxylin-eo-胞を認め，胸水中ヒアルロン酸，CYFRA の上昇，CEAsin 染色にて大型で上皮性の異型細胞を認め，免疫染色低値より悪性胸膜中皮腫の可能性が高いと考え，病変部にて carletinin と D2-40 が陽性，TTF-1 と CEA が陰性位からの病理組織学的生検を検討することとした．

を示すことから，上皮型悪性胸膜中皮腫と診断した（図悪性胸膜中皮腫の生検は主に CT ガイド下や胸腔鏡下3）．診断後，左胸水に対して低浸透圧シスプラチン（hy-生検で行われ，それぞれ診断率は 86.0％，98.4％といず

potonic cisplatin：CDDP）による胸膜癒着術とカルボれも非常に高い6）7）．しかし，本症例は高齢で，PS が不プ ラ チ ン（carboplatin：CBDCA）＋ ペ メ ト レ キ セ ド

良であること，病変部位が左房背側で大血管近傍にある（pemetrexed：PEM）療法 2 コース施行し，腫瘍縮小ことから，CT ガイド下や胸腔鏡下生検，超音波気管支と胸水の消失を認めた（図 4）．

鏡ガイド下針生検では到達しにくく合併症の危険性や侵考察

悪性胸膜中皮腫はアスベスト曝露によって発生する悪襲度が高いと考えられた．そこで EUS-FNA にて組織生検を実施した．
EUS-FNA は，主に膵疾患などの消化管病変を対象に

EUS-FNA が診断に有用であった悪性胸膜中皮腫

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図 2 （a）胸部造影 CT 検査所見．左房背側に食道と胸部下降大動脈を取り囲み不均一に造影される 80mm の腫瘤と両側胸水を認めた．（b）縦隔腫瘤に対する EUS-FNA 穿刺時の超音波内視鏡画像．均一な低エコー腫瘤内に穿刺針が確認できる（矢印）．

図 3 EUS-FNA 病理組織所見．（a）hematoxylin-eosin 染色，400 倍．大型で上皮性の異型細胞を認める．（b）免疫組織化学染色．carletinin に陽性，400 倍．（c）免疫組織化学染色．TTF-1 に陰性，400 倍．

頭痛，悪心・嘔吐，咳嗽などである10）．さらに，悪性胸膜中皮腫の縦隔リンパ節転移に対しても感度 80％，特異度 100％，陽性的中率 100％，陰性的中率 94％と術前病期診断にも有用であることが報告されている11）．このように EUS-FNA は呼吸器・縦隔病変に対しても低侵襲で診断率もきわめて高いことから，縦隔，特に食道に隣接する病変を認める場合には非常に有用な検査である．
本症例は縦隔リンパ節に病変は認めなかったが，腫瘤病変が食道を取り囲むように存在していたため，EUSFNA での検体採取が可能となった．
EUS-FNA で採取した検体から大型で上皮性の異型細図4 CBDCA＋PEM 2コース治療後の胸部CT検査所見．
入院時と比較して食道・大動脈周囲の腫瘤は縮小し，両側胸水の消失を認める．

胞を認めた．悪性胸膜中皮腫の診断には免疫組織学的な検討が必要となる．悪性胸膜中皮腫は calretinin，cytokeratin 5/6，mesothelin，Wilms tumor protein-1（WT-1），
D2-40 などが陽性となり，CEA，MOC-31，TTF-1 などが陰性となり鑑別に有用である12）13）．本症例では carle-

超音波内視鏡画像の観察下に病変を穿刺し病理診断を行

tinin と D2-40 が陽性，TTF-1 と CEA が陰性であるこう方法であり ，肺癌やサルコイドーシスの診断にも用とから，上皮型悪性胸膜中皮腫と診断した．

1）

いられている8）9）．肺癌の縦隔リンパ節に対する EUS-

今回，胸水からセルブロックを作製し免疫染色を行う

FNA のメタアナリシスでは感度 83％，特異度 97％，陽ことにより，EUS-FNA を行わなくても診断に至った可性的中率 98％，陰性的中率 78％と高い診断率であり，能性もあるが，腫瘍が後縦隔に位置し縦隔腫瘍との鑑別偶発症の発症率は 0.8％で，その内訳は発熱，喘鳴，咽を要すること，EUS-FNA により安全に病変に到達する

68

日呼吸誌

ことが予想できたことから，同検査に踏み切った．しかし，セルブロックによる診断はより非侵襲的であることから，胸水細胞診が陽性である場合には試みるべき検査と考える．
診断後，左胸水に対して hypotonic CDDP による胸膜癒着術を行い，CBDCA＋PEM による化学療法を施行し た． 悪 性 胸 膜 中 皮 腫 に 対 す る 化 学 療 法 は CDDP＋PEM が標準治療として位置づけられている14）．しかし，本症例は 79 歳と高齢で，PS 2 であることから上記治療は困難と考え，CBDCA＋PEM 療法を選択し腫瘍の縮小を得た．CBDCA＋PEM 療法は phase II 試験において，奏効率 18.6％，生存期間中央値 12.7ヶ月と比較的良好な3（1），2014

nant mesothelioma. Chest 1988; 94: 1037‑9.
5）Paganuzzi M, et al. Diagnostic value of CYFRA
21‑1 tumor marker and CEA in pleural eﬀusion dueto mesothelioma. Chest 2001; 119: 1138‑42.
6）Adams RF, et al. Percutaneus image-guided cutting
needle biopsy of the pleura in the diagnosis of malignant mesothelioma. Chest 2001; 120: 1798‑802.
7）Boutin C, et al. Thoracoscopy in pleural malignant
mesothelioma: a perspective study of 188 cosecutive patients. Part 1: Diagnosis. Cancer 1993; 72:
389‑93.
8）Fritsher-Ravens A, et al. Role of transesophageal
endosonography-guided fine-needle aspiration in

成績が得られており ，本症例のように高齢者や PS 不the diagnosis of lung cancer. Chest 2000; 117: 339‑

良例などには CBDCA＋PEM 療法は有用である可能性45.

15）が示唆された．
まとめ：本症例において EUS-FNA は食道，大動脈を取り囲む悪性胸膜中皮腫の確定診断に有用であった．胸壁側，気管支から到達しにくい悪性胸膜中皮腫の生検において経食道的に到達可能な場合には，EUS-FNA を試みることが重要と考えられた．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

9）Fritsher-Ravens A, et al. Diagnosing sarcoidosis endosonography-guided ﬁne-needle aspiration. Chest
2000; 118: 928‑35.
10）Micames CG, et al. Endoscopic ultrasound-guided
ﬁne-needle aspiration for non-small cell lung cancer
staging a systematic review and metaanalysis.
Chest 2007; 131: 539‑48.
11）Tournoy KT, et al. Transesophageal endoscopic ultrasound with ﬁne needle aspiration in the preoperative staging of malignant pleural mesothelioma.

引用文献
1）入澤篤志．超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA）．
山 雄 健 次， 他 編．EUS 下 穿 刺 術．Interventional
EUS の基礎と実践テクニック．東京：南江堂 2011;7‑10.
2）石井義脩，他．胸膜中皮腫診療ハンドブック．岸本卓巳編．東京：中外医学社 2007; 189‑98.
3）岸本卓巳，他．悪性胸膜中皮腫．貫和敏博，他編．
呼吸器疾患最新の治療 2013‑2015．東京：南江堂
2013; 434‑35.
4）Pettersson T, et al. Concentration of hyaluronic
acid in pleural ﬂuid as a diagnostic acid for malig-Clin Cancer Res 2008; 14: 6529‑63.
12）Ordóñez NG. The immunohistochemical diagnosisof mesothelioma: a comparative study of epithelioid
mesothelioma and adenocarcinoma. Am J SurgPathol 2003; 27: 1031‑51.
13）Chu AY, et al. Utility of D2‑40, a novel mesothelialmarker, in the diagnosis of malignant mesothelioma. Mod Pathol. 2005; 18: 105‑10.
14）日本肺癌学会肺癌診療ガイドライン委員会．悪性胸膜中皮腫診療ガイドライン．2007: 38‑47.
15）Ceresoli GL, et al. Phase II study of pemetrexed
plus carboplatin in malignant pleural mesothelioma.
J Clin Oncol 2006; 24: 1443‑8.

EUS-FNA が診断に有用であった悪性胸膜中皮腫

69

Abstract

A case of the malignant pleural mesothelioma diagnosed by endoscopic
ultrasound-guided fine-needle aspiration
Koichi Saruwatari a,b,＊, Fumiya Imamura b, Kaori Tsumori b, Takahiro Urata c,
Seiji Fukuda d and Hirotsugu Kohrogi aab

Department of Respiratory Medicine, Kumamoto University Hospital
Department of Respiratory Medicine, Kumamoto Red Cross Hospitalc
Department of Gastroenterology, Kumamoto Red Cross HospitaldDepartment of Pathology, Kumamoto Red Cross Hospital

A 79-year-old man presented for back pain and dyspnea. An enhanced CT scan showed mediastinal mass attaching the esophagus and descending aorta with bilateral pleural effusion. The pleural effusion showed an elevation of hyaluronic acid and an atypical class V cell. We performed an endoscopic ultrasound-guided fine-needleaspiration（EUS-FNA）for a mediastinal mass. A histopathological examination showed large atypical epithelial
cells and immunohistochemically positive for carletinin and D2-40, but negative for thyroid tissue factor-1（TTF1）and CEA. Therefore we diagnosed it as epithelioid malignant mesothelioma. The patient underwent pleurodesis and was then administered with carboplatin＋pemetrexed, and the tumor size was reduced. EUS-FNA was auseful procedure for definitive diagnosis for malignant pleural mesothelioma situated along the esophagus andaorta.