日本型セルフケアへのあゆみ

第 22 回

がん在宅療養における医療的ケアと薬学的ケア
児玉龍彦
東京大学先端科学技術研究センターがん・代謝プロジェクトリーダー
日本セルフケア推進協議会業務執行理事

医学のあゆみ別Vol. 287 No. 4 2023. 10. 28

刷日本型セルフケアへのあゆみ
児玉龍彦
東京大学先端科学技術研究センターがん・代謝プロジェクトリーダー
日本セルフケア推進協議会業務執行理事
日本在宅がん療養財団代表理事・会長

第人生において，元気でいることは誰にとっても大事なことである．自分の健康と病気に関わることは正確に知りたい．さま
ざまな薬や治療法があるなら，自分の希望で決めたい．そうした願いをもとに，大きな転換がはじまろうとしている．イン
ターネットの普及により，医薬品・健康食品・病院に関する情報に誰でも容易にアクセスできるようになったが，正確性に欠けた情報も溢れかえっている．本シリーズでは，地に足をつけた “日本型セルフケア” へのあゆみを提唱していく．

22 がん在宅療養における回医療的ケアと薬学的ケア

POINT○がんの生存率の改善とともに，在宅療養を選択する患者が増えた．これからは自宅でも，呼吸，食事に加え，肛門，膀胱などのストーマ，便秘・下痢，痛み，睡眠などのケアも求められる．
○自宅でのケアを支える仕組みに向けさまざまな職種のリソースの活用が急務となる．たとえば痰の吸引や経管栄養などは，研修を受けた介護福祉士や特別支援学校の養護教員が行ってよいこととなった．
○コストと人手不足から訪問看護，介護での終日対応には限界があり，がんの医療的ケアは知識も経験も時間もない家族が担うことも多く，介護疲れなどががん患者の日常生活を脅かす．健康状態をモニタリングできる技術をもとに，在宅療養の遠隔支援が求められる．

長期化している．

がんの療養は病院から自宅へ

こうした長期化傾向を踏まえて，がんのケアをがんの療養が大きな転換点を迎えている．これ

法律・医療・行政などすべての面で，病院中心のまで，がんの治療・療養は病院で行うものと考え仕組みから，家を中心とする仕組みへの組み換えられ，法律上でも医療行為の主体は医療従事者がが求められている．

行うことが前提とされていた．しかし，本連載でもこれまで紹介したように，2005 年を境にがんの在宅療養の主体

受診患者数は外来が入院を上回るようになり，平

医師法の第 17 条は「医師でなければ，医業をな均入院日数も短くなり，在宅で療養生活を送るしてはならない」と定め，第 31 条では（第 17 条に方々が増えている．

違反したものは）「3 年以下の懲役若しくは 100 万2022 年の統計では，わが国では年間 100 万人が円以下の罰金に処し，又はこれを併科する」としがんに罹患し，38 万人が死亡している1）．国立がている．また，保健師助産師看護師法の第 5 条はん研究センターは 2023 年 3 月，2014～2015 年の「療養上の世話又は診療の補助を行うことを業と院内がん登録患者の 5 年生存率が全がんで 66.2％する者をいう」と看護師を定義し，第 31 条ではだったと発表した．性別でみると男性は 62.8％，「看護師でない者は，第 5 条に規定する業をしては女性は 70.8％で，女性のほうがやや高い傾向にあならない」とし，看護師以外が療養上の世話や診る ．分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬，療補助を行ってはならないと規定していた．

2）

重粒子線など治療の選択肢が増えたことや，抗がしかし，筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lat-ん剤の使用方法の精密化，ケアの充実などを受け

eral sclerosis：ALS）などの慢性疾患や障害者のて，がんの生存率は改善し，進行がんでも療養は在宅ケアにおいて痰の吸引や経管栄養が一般的に医学のあゆみⒸ医歯薬出版｜299

Vol. 287 No. 4 2023. 10. 28

無断複製・公衆送信は著作権侵害です不眠・不安・精神的サポート
疼痛の管理
経管栄養
痰の吸引
咳の管理

気管カニューレ胃瘻
胆道ドレナージ

人工膀胱
人工肛門

吐き気の管理下痢または便秘
薬学的ケア
抗がん剤の服用管理，副作用予測，点滴，注射の管理支援

図 1

在宅酸素療法

導尿・排尿管理
陰部清潔その他
運動，ロコモケア，
褥瘡予防の体位，入浴，清潔のケア，美容，アピアランスケア

がん在宅療養に関わる主な医療的ケア

なるにつれ，こうした行為が医行為や看護行為にか，運動・美容・精神などさまざま形のケアが求あたるかどうかの検討が行われた．そして，治療められるようになる．再発や転移を伴う進行がん行為としての医療行為と区別し，日常生活に欠かになると，日常生活の制限が大きくなり，在宅ケせない生活援助行為を“医療的ケア”として，自アの範囲も広がる5）．

宅や介護施設・養護学校において，医師や看護師

表 1 に示すように，病院でのがん療養は，治療以外でも研修を受ければ可能とする機運が高まっを目的とした非日常の生活であるのに対し，自宅た．

でのがん療養は，本人にとって価値のある時間をそして近年，法律の改正によって，痰の吸引や送ることを目的とした，日常の生活である．

経管栄養などは研修を受けた介護福祉士や特別支病院のなかでの医療的ケアは，医師や看護師，援学校の養護教員が行ってよいこととなった．

さまざまな職種の医療従事者から社会保険でサ

2021 年には「医療的ケア児及びその家族に対するポートされるのに対し，多数を占める家で療養し支援の法律」で，学校，保育所での医療的ケアのている方の医療的ケアを支える訪問看護や介護は支援の責任は，国および自治体が負うこととなっ人手不足で，社会保険のカバーも少なく，実際にた3,4）は医療的知識や経験もない本人や家族が担うこと

医療的ケアの概念は，当初は ALS のような慢となる現実がある．たとえばカテーテルやストー性疾患や障害児を想定して生まれたものだが，がマを持っていると，退院後の自宅での医療的ケアんの在宅療養にも応用されるようになってきた．の難易度は上がる．入院中は，看護師がみてくれ．

退院して変わる医療的ケアの目的
図 1 に示すように，がん療養の医療的ケアでていたカテーテルやストーマを 24 時間管理することは非常に大きな負担になる．
・A さん（60 代女性）の事例

は，呼吸管理，経管栄養の食事管理に加え，ス

A さんは食道がん手術後，消化管通過障害が生トーマ（人工肛門や人工膀胱）の管理，抗がん剤のじており，胃瘻を設けて自宅で療養中であるが，服薬管理や副作用チェックなどの薬学的ケアのほ「口から食べたい」と訴え，少量を食べては吐くこ

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Vol. 287 No. 4 2023. 10. 28Ⓒ医歯薬出版

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表 1

目的

家と病院での医療的ケアの違い

家での療養

病院での療養価値のある生活を送る

病気を治療する

本人と家族
薬剤師
介護，教育などの臨床検査技師・放射線技師
ケアの従事者
特殊業務の従事者
臨床心理士・言語聴覚士（介護福祉士，養護教員） 理学療法士・臨床工学技士
薬剤師，地域の支援者など多数の職種とを繰り返している．主治医は「胃瘻から十分栄への期待が高まっている．

養がとれるから食べないように」と言うが，家族ICT の代表例として，スマートウォッチをはじは，口から食べたいという A さんの気持ちも何とめとするウェアラブル端末があげられる．いまやかしたいと思っている．

脈拍・体温・運動量・酸素飽和度などをリアルタ

そこで訪問看護の専門家に相談したところ，イムで把握できるようになり，これらのデータは「食べ物を口に入れて味わって，その後飲み込まスマートフォンで管理・共有できるようになってないでペッと出すことで，ある程度は味覚で満足いる．人手不足に対応するには，こうした一人一感を得ることができるように思います．胃瘻で栄人の医療情報を Personal Health Record（PHR）と養は摂れているでしょうから，あとはご本人がして管理し，それを遠隔支援に役立てるなど，技『おいしかった』と思えるようにできれば．
」との術革新による医療的ケアの省力化が求められていアドバイスをもらった．

る．

胃瘻造設患者にとっての経口摂食は，単に栄養を摂る目的だけではなく，生きていく上での目標在宅療養への移行を支える薬学的ケアや希望となっているとの報告もある6）．このよう在宅療養の広がりとともに，薬局・薬剤師の役な視点は，治療が目的の病院ではなかなか得がた割も変化していく．退院から在宅療養への移行にいものかもしれない．

おける薬学的ケアについて，ステップごとに解説

在宅療養を支える技術革新への期待する．
1．退院時の準備

前述の通り，痰吸引や経管栄養，気管切開部の在宅療養の移行にあたり，それまで数カ所の医衛生管理などの医療的ケアは，法律改正によって療機関から処方を受けていた薬剤を 1 つの訪問薬介護福祉士や養護教員などもできるようになった．

局（薬剤師）がまとめて，飲み合わせ等も考慮し，だが，現実には介護職の人手不足が少子高齢一括して定期的に配送されるようにする．

化・人口減少のなかで深刻化している．厚労省は

2．適切な処方2021 年 7 月，各都道府県が推計した介護職員の必抗がん剤は，強力な作用を持つ薬を，副作用の要数を公表した ．これによれば，2023 年度には起きにくい上限の量まで投与することも多く，飲約 233 万人〔＋約 22 万人（5.5 万人/年）〕，2025 年

み忘れ，飲み間違いには特に注意が必要である．

度には約 243 万人〔＋約 32 万人（5.3 万人/年）〕，

わが国では医療機関から出される院外処方箋を2040 年度には約 280 万人〔＋約 69 万人（3.3 万人/QR コードとして併記する方式が標準化されてい年）〕〔（）内は 2019 年度（211 万人）
比〕の介護職員

る．病院によっては最近の検査結果も記載しておを確保する必要があると推計されている．こうしり，薬剤師はこれらの情報をもとに副作用等のリた深刻な人手不足を解決する手段として，ICT やスクを回避し，より適切な薬学的ケアを行うこと

AI・ロボティクスなどの新技術を活用した省力化ができる8）．

7）

医学のあゆみⒸ医歯薬出版｜301

Vol. 287 No. 4 2023. 10. 28

無断複製・公衆送信は著作権侵害です3．消耗品の提供

おわりに

人 工 呼 吸 器 の 回 路， 経 管 栄 養 の 回 路， 吸 引チューブなど，在宅医療に必要な消耗品は自宅近

これまでのがん療養は，医療制度，医療機器，くの保険薬局から提供してもらうことも可能であ

法律などあらゆる面で入院を前提に構築されてきる．その際の材料費は主治医施設が管理料の中かたが，今後は在宅療養の視点から見つめ直す必要ら負担する．

がある．

終末期医療を含めた在宅医療では，中心静脈栄

それとともに，今回紹介した院外処方箋の QR

養や抗がん剤，がん性疼痛に対する麻薬などが処

コードや，ウェアラブルデバイスによる PHR の方される．点滴用製剤の調整には微生物や微粒子管理など，ICT を活用した医療情報システムの再による汚染を避けることが重要である．細胞障害構築が鍵になるであろう．次回はその内容を検討性のある抗がん剤を取り扱うこともあるので，曝したい．

露防止対策も必須となる．
また，溶解された製剤は，溶解後に点滴で使用

文献／URLするまでの保存可能な時間が限られていることも

1）国立がん研究センター．がんの統計 2022．
（https://ganjoho.
jp/public/qa_links/report/statistics/2022_jp.html）
2）国立がん研究センター．院内がん登録 2014－15 年 5 年生存率，2010 年 10 年生存率集計 公表ネット・サバイバルによる初集計．2023．（https://www.ncc.go.jp/jp/information/pr_release/2023/0316/index.html）
3）厚生労働省．介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度について．2012．
（https://www.mhlw.go.jp/content/000464962.pdf）
4）文部科学省．特別支援学校等における医療的ケアへの今後の対応について．2011．（https://www.mext.go.jp/b_menu/
shingi/chousa/shotou/087/houkoku/1314048.htm）
5）日本がんサポーティブ学会編．がん支持医療テキストブッ
ク．金原出版；2022．
6）金子綾香，河原加代子．在宅療養中の胃瘻造設患者における経口摂取再開のケースの特徴と摂食状況のレベルに関連する要因．日本保健科学学会誌 2019；21：167－80．
7）厚生労働省．介護人材確保に向けた取組．（https://www.
mhlw.go.jp/stf/newpage_02977.html）
8）一般社団法人 保健医療福祉情報システム工業会 医事コン
ピュータ部会 調剤システム委員会．JAHIS 院外処方箋 2 次
元シンボル記録条件規約 Ver. 1.8．2022 年 8 月．

多い．そのため，病院・薬局が一丸となって，配送時間も考慮した綿密なスケジュールを練る必要がある．
4．急変時の対応
急変時の対応では，ひとつの情報連携の誤りや遅れが重大なリスクとなる．病院と異なり，在宅療養の場合は急変時に医療従事者がすぐに駆けつけることが困難なため，起こりうるリスクを想定して事前に医療・介護従事者・薬局の間で対応を検討・共有しておくことが肝要である．
2022 年度の診療報酬改定にて，患者の状態が急変した場合等，保険医の求めに応じて緊急的に訪問し，対応することで算定できるようになり，在宅協力薬局の役割が拡大されることとなった．

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Vol. 287 No. 4 2023. 10. 28Ⓒ医歯薬出版

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