(その１)

収支報告書※該当箇所にすること。
政 治 団 体 の 区 分(ふりがな□政)１ 政 治 団 体 の 名 称

党

□政〒

□政－

２ 主たる事務所の所在地

党の治

資支金部

団体

□ 政 治 資 金 規 正 法 第 18 条 の ２
第１項の規定による政治団体

３ 代 表 者 の 氏 名□そ４ 会計責任者の氏名□そ の 他 の 政 治 団 体 の 支 部
活 動 区 域 の 区 分

５の資金管理団体の指定の有無
団 体 コ ー ド有円

事務担当者の氏名
電話番号
受付 審

査 確認

消込 パンチ 照合の政治団体

東京都内年分

前 年 繰 越 額他

国会議員関係政治団体の区分
政治資金規正法第１９条の７第１項第１号に係る国会議員関係政治団体

無政治資金規正法第１９条の７第１項第２号に係る国会議員関係政治団体

公職の種類

（現・候）

公職の候補者の氏名

資金管理団体の届出をした者の氏名

公職の種類(※）資金管理団体の指定の期間（現・候）(※）国会議員関係政治団体に関する特例の適用期間

年月日 から

年月日 から年月日 まで年月日 まで※報告対象年の途中で資金管理団体の指定・取消をした場合のみ記入。

※報告対象年の途中で国会議員関係政治団体の指定・取消をした場合のみ記入。

収(その２)

項
Ⅰ 収

目

入

総額

金支のⅡ 支(1) 前年からの繰越額
１～６の計

２ 寄附

(1)～(2)の計(1) 寄附の区分
ア

ア～ウの計

目

出

総額

１～２の計

１ 経常経費の合計(1)～(4)の計(1) 人

１ 個人の負担する党費又は会費(党費又は会費を納入した人の数)況項額(1)～(2)の計(2) 本年の収入額

状

都 団 体 用(2) 光人件
熱費
水費(3) 備品・消耗品費(4) 事務所費

２ 政治活動費の合計(1)～(6)の計

個人からの寄附(1) 組 織 活 動 費(うち特定寄附)(2) 選 挙 関 係 費

イ

法人その他の団体からの寄附(3) 機関紙誌の発行その他のウ

政治団体からの寄附

事業費

ア～エの計

ア

機関紙誌の発行事業費

イ

宣伝事業費

３ 機関紙誌の発行その他の事業による収入

ウ

政治資金パーティー開催事業費(1) (３のうち特定パーティーの対価に係る収入)（1000万円以上の政治資金パーティー）エ

その他の事業費(寄附のうち寄附のあっせんによるもの)(2) 政党匿名寄附(３のうち政治資金パーティーの対価に係る収入)（1パーティーで1人２０万円超の支払）(4) 調 査 研 究 費((2)のうち対価の支払いのあっせんによるもの)(5) 寄 附 ・ 交 付 金

(2)
４ 借入金

(6) そ の 他 の 経 費

５ 本部又は支部から供与された交付金に係る収入
６ その他の収入

備 考(1)～(2)の計(1) 10万円未満のものの計(2) 10万円以上のものの計

Ⅲ 翌年への繰越額

(Ⅰ－Ⅱ)

金

額

(その３)(3) 機関紙誌の発行その他の事業による収入
事

こ業の合の頁

種の類

小計

金計

額

備考(注１) すべての事業収入を記載してください。
(注２) 同一の事業収入は一行に計上してください。
(注３) 政治資金パーティーのうちで、１,０００万円以上のパーティーについては（その１０）に詳細を再掲してください。
(注４) 合計は最終頁に記載してください。
(注５）政治資金パーティーは備考欄に開催日、開催場所を記載してください。

(その４)(4) 借入

借こ金
入の合頁

先の小計

金

計額

備考(注１) 12月31日現在で、１団体又は１個人からの100万円を超える借入金が残る場合は、(その17)に有と記載し、内訳として(その18)が必要です。
(注２) 合計は最終頁に記載してください。

(その５)(5) 本部又は支部から供与された交付金に係る収入交付金を供与した本部又は支部の名称

この合頁の小計

計金

額

年 月 日

主たる事務所の所在地

備考(注１)同一本部・支部（選管等へ届出たものに限る）からの交付金が複数ある場合は｢名寄せ｣して年月日順に記載し、｢計｣を入れてください。
(注２)合計は最終頁に記載してください。

(その６)(6) その他の収入
摘

この要頁の小金計

１件１０万円未満のもの
合計額

備考(注１)１件10万円以上の収入は個別に記載し、10万円未満の収入は一括して「１件10万円未満のもの」欄に記載してください。
(注２)「１件10万円未満のもの」と「合計」は最終頁に記載してください。

(１，２，３のいずれかに○をつけてください)(その７)(7) 寄 附 の 内 訳

寄附者の区分

寄附者の氏名(又は名称)

金額

年 月 日

この頁の小計

(注１)
(注２)

その他の

寄附

(注３)

合計

(注４)

住所

1.個人

2.法人・その他の団体(又は所在地)

3.政治団体職業(又は代表者の氏名) 備 考

同一者からの年間５万円超（５万１円以上）の寄附は個別に記載してください。
同一者から複数回寄附を受けた場合は、寄附をした者(団体等)ごとに ｢名寄せ｣して年月日順に記載し、その者の最後に「計」を入れてください。
｢その他の寄附｣と｢合計｣の欄は、個人、法人その他の団体又は政治団体の寄附者の区分ごとに、最後の頁に記載してください。
同一本部・支部（選管等へ届出たものに限る）からの寄附や交付金は、（その５）に記載してください。

(１，２，３のいずれかに○をつけてください)(その８)(8) 寄附のうち寄附のあっせんによるものの内訳
寄附のあっせん者の氏名(又は名称)

この頁の小計その他の寄附合計金あっせん者の区分額

提供
年 月 日

(注)

集 め た期間

1.個人 2.法人･その他の団体 3.政治団体

住所(又は所在地) 職業(又は代表者の氏名) 備考

あっせんをした者(団体等)ごとに｢名寄せ｣して年月日順に記載し、その者の最後に｢計｣を入れてください。

(その９)(9) 政党匿名寄附の内訳
政党匿名寄附を受けた場所

この合頁の小計

計金

額

年月日

備考

(注)政党、政党の支部及び政治資金団体が、街頭又は一般に公開される演説会の会場等で受けた 1,000円以下の匿名寄附が対象となります。

(その10)(10) 機関紙誌の発行その他の事業による収入のうち特定パーティーの対価に係る収入の内訳
特定パーティーの名称

この合頁の小計計

対 価 に 係 る 収 入 の 金 額

対価の支払をした者の数

(注1)

開催年月日

開 催 場 所備考特定パーティーとは対価に係る収入の金額が1,000万円以上の政治資金パーティーをいいます。
(注2) 開催場所欄には、開催施設の所在地及び施設名を記載してください。
(注3) （その３）に記載した特定パーティーの詳細を再掲してください。

(その11)
政治資金パーティーの名称(11) 政治資金パーティーの対価に係る収入の内訳
対価の支払をした者の氏名(又は名称)

この合頁の小計

計金

対価の支払をした者の区分 1.個人額

年 月 日

2.法人･その他の団体

住所(又は所在地)

3.政治団体職業(又は代表者の氏名) 備考(注)この頁には、1パーティーにつき、同一の者からの対価の支払いが、20万円を超える（20万1円以上）もののみ個別に記載してください。
合計は最終頁に記載してください。

(その12)
政治資金パーティーの名称(12) 政治資金パーティーの対価に係る収入のうち対価の支払のあっせんによるものの内訳
対価の支払のあっせん者の氏名(又は名称)

この合頁の小計

計金

対価の支払のあっせん者の区分

額

提供
年 月 日

集 め た期間

1.個人

2.法人･その他の団体

3.政治団体

住所(又は所在地) 職業(又は代表者の氏名) 備考

資金管理団体・国会議員関係政治団体用(その14)(2) 経常経費（人件費を除く。）の内訳
支 出 の 目 的

こ の 頁 の 小 計
そ の 他 の 支 出合計

金項
額

目別区分

1.光熱水費

2.備品･消耗品費

3.事務所費年 月 日 支出を受けた者の氏名(又は名称) 支出を受けた者の住所(又は所在地) 備考（注１) 資金管理団体は、５万円以上の支出はすべて個別に記載し、５万円未満の支出は「その他の支出」に一括して記載してください。
（注２) 国会議員関係政治団体は、１万円超（１万１円以上）の支出はすべて個別に記載し、１万円以下の支出は「その他の支出」に一括して記載してください。
（注３） ｢その他の支出｣と｢合計｣の欄は、右上の項目別区分ごとに、最後の頁に記載してください。

(その15)項(3) 政治活動費の内訳
支 出 の 目 的

こ の 頁 の 小 計
そ の 他 の 支 出合計

金額

目別区分

()

年 月 日 支出を受けた者の氏名(又は名称) 支出を受けた者の住所(又は所在地) 備考（注１) ５万円以上の支出はすべて個別に記載し、５万円未満の支出は「その他の支出」に一括して記載してください。
（注２） 国会議員関係政治団体は、１万円超（１万１円以上）の支出はすべて個別に記載し、１万円以下の支出は「その他の支出」に一括して記載してください。
（注３） ｢その他の支出｣と｢合計｣の欄は、右上の項目別区分の()の中の項目ごとに、最終頁に記載してください。
（注４） 項目別区分ごとに別葉にしてください。項目別区分の記載例は、「その他の事業費(区政報告会)」、「機関紙誌の発行事業費(印刷費)」、「選挙関係費(陣中見舞)」など。

(その16)(4) 本部又は支部に対して供与した交付金に係る支出の内訳
支出項

目

こ の 頁 の 小 計合

計

金額

年 月 日

(注１)
(注２)

交 付 金 の 供 与 を 受 け た
本 部 又 は 支 部 の 名 称

主たる事務所の所在地

備考

同一本部・支部（選管等へ届け出たものに限る）への支出があった場合、その14、その15に記載したうえで、支出項目を問わず１円以上のすべての支出を再掲するものです。合計は最終頁に記載してください。
支出項目は、その２（都団体）または、その13（全国団体）の項目と一致します。
例：組織活動費、寄附・交付金

資(その17)

１

産等の状

況

資産等の総括表資 産 等 の 有 無資産等の項目

別区分

有無ア

土地□□イ

建物

□□

ウ

建物の所有を目的とする地上権又は土地の賃借権□□エ

取 得 の 価 額 が 100 万 円 を 超 え る 動 産□□オ

預金(普通預金及び当座預金を除く。)又は貯金(普通貯金を除く。)

□□

カ金銭

信託□

□キ有価証券

□□ク

出利□

□ケ

貸 付 先 ご と の 残 高 が 100 万 円 を 超 え る 貸 付 金□□コ

支 払 わ れ た 金 額 が 100 万 円 を 超 え る 敷 金□□

サ

取得の価額が100万円を超える施設の利用に関する権利□□

シ

借 入 先 ご と の 残 高 が 100 万 円 を 超 え る 借 入 金□□資によ※有無について□してください。

る権（注）有に□の場合は「項目別区分」ごと（その18）が必要です。

備考

(その18)２

資産等の項目別内訳
項目別区分

資 産 等 の 内 訳
摘

要金額(注) その17で有に□の場合は、項目別区分ごとに別葉として作成してください。
借入金は｢借入先｣ごとの合計金額を記載し、年月日は不要です。

年 月 日

備考

(その19)３

不動産の利用の現況

不 動 産 の 内 訳

項 目 別 区 分
利摘

事

要用途

務

使用者と当該資金管理団体及びその代表者との関係

用所

以の外の現用使用者ごとの用途(注) 12月31日現在、資金管理団体として指定されている団体が対象になります。
（その17）の項目別区分ごとにそれぞれ別葉で作成してください。

況に供している

使用者ごとの使用面積

場

合

使用者ごとの使用の対価の価格

宣(その20)

誓書

添付書類 (別添のとおり)☐１

領収書等の写し☐

２

監査意見書 (政党本部及び政治資金団体に限る。)☐３

政治資金監査報告書（国会議員関係政治団体に限る。)

この報告書は、政治資金規正法に従って作成したものであって、真実に相違ありません。
年月日

政治団体の名称

会計責任者の氏名㊞（↓代表者については、解散する年の収支報告書にのみ記載すること。）

代 表 者 の 氏 名
(注１)
(注２)
(注３)

㊞

「会計責任者の氏名」欄は、記名押印又は署名とし、署名は必ず会計責任者本人が自署してください。
「代表者の氏名」欄は、解散する場合に、解散する年の最後の収支報告書にのみ記載してください。
国会議員関係政治団体は、宣誓書（その２０）に記載した日付が政治資金監査報告書に記載された日付と同日か後の日付になるよう記載してください。

第15号様式 (第９条関係)

支項

目出の領収書等を徴し難かった支出の明細書
目的摘要金額年月日

領収書等を徴し難かった事情

政 治 団 体 の 名 称
会計責任者の氏名(注１)｢項目｣ 欄には、(その14)・(その15)の「項目別区分」を記載してください。

(注２)｢摘要｣ 欄には、(その14)・(その15)の「支出の目的」を記載してください。

例：組織活動費、宣伝事業費、寄附・交付金など(注３) 「会計責任者の氏名」欄は、記名押印又は署名とし、署名は必ず会計責任者本人が自署してください。

㊞

第１６号様式(第９条関係)

振込明細書に係る支出目的書
支項

出目の目

的摘要《経常経費》
1. 光熱水費
2. 備品・消耗品費
3. 事務所費《政治活動費》
1. 組織活動費
2. 選挙関係費
3. 機関紙誌の発行事業費
4. 宣伝事業費
5. 政治資金パーティー開催事業費
6. その他の事業費7. 調査研究費
8. 寄附・交付金
9. その他の経費

政治団体の名称（備考）
１ 「項目」欄は、該当する番号（（その14）・（その15）の「項目別区分」）に○をつけてください。
２ 「摘要」欄には、（その14）・（その15）の｢支出の目的｣を記載してください。
３ 支出の目的ごとに別葉としてください。
４ 支出の目的に対応する振込明細書の写しと併せて提出してください。
５ この用紙の大きさは、A4判です。