Frente

Tabela de Orientação e Supervisão Escolar Cotidiana (para doenças alérgicas)

名前Nome

男・女
Masc./ Fem.

平成年
月日生（歳）
学校年組
Data de nascimento: ______/_______/______ (____anos) ____________escola ___série ___turma
Ano Heisei mêsdia
病型・治療
学校生活上の留意点
Tipo de doença e tratamento
Cuidados do dia-a-dia na escola
Ａ．重傷度分類（発作型）
A Classificação do grau de gravidade (tipo de ataque):
１．間欠型
1. Intermitente
２．軽症持続型
2. Persistente leve
３．中等症持続型
3. Persistente moderado
４．重症持続型
4. Persistente grave

Ｃ．急性発作治療薬
C Medicamento para crise aguda
１．ベータ刺激薬吸入
1. Beta-agonista por inalação
２．ベータ刺激薬内服
3. Beta-agonista de uso interno
Ｄ．急性発作時の対応（自由記載）
D. Mediadas a serem tomadas quando
ocorrer uma crise aguda ( escreverlivremente)

Ｂ−１．長期管理薬（吸入型）
B-1 Medicamento de administração prolongada (porAsma
inalação):brônquica
１．ステロイド吸入型( Tem /Não tem ) 1. Esteróides inaladoresⓇ

２．長時間作用性吸入ベータ刺激薬
2. Beta-agonista de ação prolongada por inalação
３．吸入抗アレルギー薬（「インタール 」）
3. Anti-alérgico de inalação (“Intal ”)
４．その他）
4. Outros （Ⓡ病型・治療
Tipo de doença e tratamento＊軽 度の皮 疹 ：軽 度の紅 斑 、乾 燥 、落 屑 主 体 の病 変
＊Erupção cutânea leve: Eritema de intensidade leve, ressecamento, alteração patológica da parte principal da日dia★保護者 Responsável
電話 Telefone：

連絡 医療 機関 Instituição médica a contatar
医療 機関 名 Nome da instituição médica：

電話 Telefone：

記載日 Data de preenchimento
年(ano)月(mês)日(dia)

年(ano)月(mês)日(dia)

医師名 Nome do médico

医療機関名 Nome da instituição

Ｄ．その他の配慮・管理事項（自由記載）
D. Outros ítens para cuidados e surpervisão (escrever livremente)

学校生活上の留意点Cuidados do dia-a-dia na escola
Ａ．プール指導及び長時間の紫外線下での活動
A. Orientação na piscina eatividades por longo tempo sob
raios ultra-violeta.
１．管理不要
1. Sem necessidade de supervisão
２．保護者と相談し決定
2. Decidir após consultar os
responsáveis
Ｂ．動物との接触
B. Atividades em contato comanimais
１．配慮不要Ｃ．発汗後C. Após suar
１．配慮不要
1. Sem necessidade de cuidados
２．保護者と相談し決定
2. Decidir após consultar os
responsáveis
３．（学校施設で可能な場合）
夏季シャワー浴
3. (Sendo possível nas instalações daescola)
No verão, tomar banho de chuveiroＤ．その他配慮・管理事項（自由記載）

記載日 Data de preenchimento
医師名 Nome do médico
㊞

Ａ．重傷度のめやす（厚生労働科学研究班）
A. Referência de nível de intensidade (Kousei Roudou Kagaku Kenkyuu-han)
１．軽症：面積にかかわらず、軽度の皮疹のみみられる。
1. Caso leve: Independente da área, constata-se apenas uma leve erupção cutânea .
２．中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の１０％未満にみられる。
2. Caso médio: Constata-se erupção cutânea acompanhada de forte inflamação em menos de 10%da área superficial do corpo.
３． 重症：強い炎症を伴う皮疹 が体表面 積の１０％以上、３０％未満にみられる
3. Caso grave: Constata-se erupção cutânea acompanhada de forte inflamação em mais de 10% emenos de 30% da área superficial do corpo.
Dermatiteatópica ４．最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の３０％以上にみられる。
( Tem / 4. Caso extremamente grave: Constata-se erupção cutânea acompanhada de forte inflamação emmais de 30% da área superficial do corpo.
Não tem )Ｂ．動物との接触やホコリ等の舞う環境での活動
B. Atividades em contato com animais e ou em ambientes com poeira,etc.
１．配慮不要
1. Sem necessidade de cuidados
２．保護者と決定し決定
2. Decidir após consultar os responsáveis
３．動物へのアレルギーが強いため不可
3. Impossível, devido a forte alergia à animais,
動物名 Nome do animal（）Ｃ．宿泊を伴う校外活動
C. Atividades de estudos externos que necessitam de pernoite
１．配慮不要
1. Sem necessidade de cuidados
２．保護者と相談し決定
2. Decidir após consultar os responsáveis

月
mês㊞㈶日 本 学校 保 健 会 作 成

アトピー性 皮 膚 炎 ︵あ り・な し︶Ｂ−２．長期管理薬（内服薬・貼付薬）
B-1 Medicamento de administração prolongada (usointerno, emplástro):
１．テオフィリン徐放製剤
1. Medicamento a base de teofilina com açãoprolongada
２．ロイコトリエン受容体拮抗薬
2. Antagonistas do receptor de leucotrienos
３．ベータ刺激内服薬・貼付薬
3. Beta-agonista de uso interno/emplástro
４．その他）
4. Outros （Ａ．運動（体育・部活動等）
A Atividades físicas (Educação Física, atividades extra-classe, etc.)
１．管理不要
1. Sem necessidade de cuidados
２．保護者と相談し決定
2. Decidir após consultar os responsáveis
３．強い運動は不可
3. Impossível realizar exercícios físicos puxados

提出日 平成年
Data de entrega:
Ano Heisei︻緊 急 時 連 絡 先 ︼なし︶
気管支ぜん息 ︵あり・学 校 生 活 管 理 指 導 表 ︵アレルギー 疾 患 用︶

表

医療機関名Nome da instituição médicadescamação＊強い炎 症 を伴 う皮 疹 ：紅 斑 、丘 疹 、びらん、浸 潤 、苔 癬 化 などを伴 う病 変
＊Erupção cutânea causada por forte inflamação: Alteração patológica acompanhada de eritema, pápula, erosão dapele, infiltrações, liquen plano, etc.

アレルギー 性 結 膜 炎 ︵あ り・な し︶Ｂ−１．常用する外用薬
B-1. Medicamento de uso externo parauso diário
１．ステロイド軟膏
1. Pomada esteróide
２．タクロリムス軟膏（「プロトピックⓇ」）
2. Pomada tacrolimus (“ProtopicⓇ”)
３．保湿剤
3. Hidratantes
４．その他
4. Outros）(

Ｂ−２．常用する内服薬
B-2. Medicamento de uso internopara uso diário
１．抗ヒスタミン薬
1. Anti-histamínico
２．その他
2. Outros

Ｃ．食物アレルギーの合併
C. Combinação com alergia
alimentar
１．あり
1. Tem
２．なし
2. Não tem

病型・治療
Tipo de doença e tratamento

Ａ．病型
A. Tipo de doença
１．通年性アレルギー性結膜炎
1. Conjuntivite alérgica perene
２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
2. Conjuntivite alérgica sazonal (kafun-sho – alergia ao pólen)３．春季カタル
3. Catarro da primavera
４．アトピー性角結膜炎
4. Ceratoconjuntivite atópica
５．その他（
5. Outros
Conjuntivite Ｂ．治療
alérgica
B. Tratamento( Tem /
１．抗アレルギー点眼薬
Não tem )1. Antialérgico ocular em gotas
２．ステロイド点眼薬
2. Esteróide ocular em gotas
３．免疫抑制点眼薬
3. Imunossupressor ocular em gotas
４．その他（
4. Outros

1. Sem necessidade de cuidados
２．保護者と相談し決定
2. Decidir após consultar osresponsáveis
３．動物へのアレルギーが強いため不可
3. Impossível devido à forte alergia àanimais

D. Outros ítens para cuidados esurpervisão (escrever livremente)

動物名 Nome do animal

学校生活上の留意点
Cuidados do dia-a-dia na escola
Ａ．プール指導A. Orientações na piscina
１．管理不 要
1. Sem necessidade de supervisão
２．保護者と相談し決定
2. Decidir após consultar os responsáveis
３．プールへの入水不 可
3. Impossível entrar na piscina

Ｂ．屋外管理B. Supervisão em atividades externas
１．管理不要
1. Sem necessidade de supervisão
２．保護者と相談し決定
2. Decidir após consultar os responsáveis
Ｃ．その他の配慮・管理事項（自由記載）
C. Outros ítens para cuidados e surpervisão (escrever livremente)））

記載日 Data de preenchimento
年(ano)月(mês)日(dia)

医師名 Nome do médico
㊞
医療機関名 Nome da instituição médica

裏Verso
名前NomeTabela de Orientação e Supervisão Escolar Cotidiana (para doenças alérgicas)
男・女
平成年
月日生（ 歳）
Masc./ Fem. Data de nascimento: ______/_______/______ (____anos)
Ano Heisei mês( Tem /Não tem )Anafilaxia( Tem /Não tem )提出日 平成年

Data de entrega:

Ano Heisei

月mês日
diadia

病型・治療
Tipo de doença e tratamento
Ａ．食物アレルギー病型（食物アレルギーありの場合のみ記載）
A. Tipo de doença alérgica alimentar (preencher somente no caso de ter alergia alimentar)
１．即時型
1. Tipo imediato
２．口腔アレルギー症候群
2. Síndrome de alergia oral
３．食物依存性運動誘発アナフィラキシー
3. Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos
Ｂ．アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載）
B. Tipo de doença anafiláxica (preencher somente no caso de ter histórico de anafilaxia)
１．食物（原因）
1. Alimentos (Causa)
２．食物依存性運動誘発アナフィラキシー
2. Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos
３．運動誘発アナフィラキシー
3. Anafilaxia induzida por exercício
４．昆虫
4. Insetos
５．医薬品
5. Medicamento
６．その他（）
6. Outros
Ｃ．原因食物・診断根拠 該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に診断根拠を記載
C. Alimento causador / razão do diagnóstico Circular o número do alimento correspondente e descrever a razão do diagnóstico nosparênteses
１．鶏卵《》
1. Ovo［診断根拠］該当するもり全てを《 》内に記載
Escrever todos os ítens correspondentes à “razão do diagnóstico” nos parênteses
２．牛乳・乳製品《》①あきらかな症状の既往
2. Leite / laticínios
①Histórico de sintomas claros
３．小麦《》②食物負荷試験陽性
3. Trigo②Teste alérgico de reação à alimentos positivo
４．ソバ《》③ｌｇＥ抗体等検査結果陽性
4. Soba (trigo sarraceno)③Resultado positivo do teste de anticorpo IgE
５．ピーナッツ《》
5. Amendoim
６．種実類・木の実類 《》（）6. Amêndoas / sementes
７．甲殻類（エビ・カニ） 《》
7. Crustáceos (camarão, carangejo)
８．果実類
《》 （）
8. Frutas
９．魚類
《》 （）
9. Peixes
１０．肉類《》 （）10. Carnes
１１．その他１《》 （）11. Outros 1
１２．その他２《》 （）12. Outros 2
Ｄ．緊急時に備えた処方薬
D. Medicamentos prescritos para casos de emergência
１．内服薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）

学校生活上の留意点
Cuidados do dia-a-dia na escola
Ａ．給食
A. Refeição escolar
１．管理不 要
1. Sem necessidade de supervisão
２．保護者と相談し決定
2. Decidir após consultar os responsáveis

Ｂ．食物・食材を扱う授業・活動
B. Aulas/atividades que utilizam alimentos/ ingredientes
alimentícios
１．管理不 要
1. Sem necessidade de supervisão
２．保護者と相談し決定
2. Decidir após consultar os responsáveis

Ｃ．運動（体育・部活動等）
C. Atividades físicas
１．管理不要︻緊 急 時 連 絡 先 ︼アナフィラキシー ︵あ り・な し︶

食 物 アレルギー ︵あ り・な し︶学 校 生 活 管 理 指 導 表 ︵アレルギー疾 患 用 ︶Alergia
alimentar

学校年組____________escola ___série ___turma★保護者 Responsável
電話 Telefone：★連絡医療機関 Instituição médica a contatar
医療 機関 名 Nome da instituição médica ：電話 Telefone：

1. Sem necessidade de supervisão
２．保護者と相談し決定
2. Decidir após consultar os responsáveis

Ｄ．宿泊を伴う校外活動
D. Atividades de estudos externos que necessitam de pernoite
１．配慮不要
1. Sem necessidade de cuidados
２．食事やイベントの際に配慮が必要
2. Necessita de cuiddados na ocasião de refeições e eventos
Ｅ．その他の配慮・管理事項（自由記載）
E. Outros ítens para cuidados e surpervisão (escrever livremente)

記載日 Data de preenchimento
年(ano)月(mês)日(dia)

医師名 Nome do médico
㊞
医療機関名 Nome da instituição médica1. Medicamentos de uso interno (anti-histamínico, esteróide)２．アドレナリン自己注射（「エピペンⓇ」）
2. Auto-injeção de adrenalina (“EpiPenⓇ”)
３．その他（
3. Outrosあり・なし︶
アレルギー性結膜炎 ︵日本学校保健会 作成㈶Rinitealérgica( Tem /Não tem )）病型・治療
Tipo de doença e tratamento
Ａ．病型
A. Tipo de doença
１．通年性アレルギー性鼻炎
1. Rinite alérgica perene
２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
2. Rinite alérgica sazonal (kafun-sho – alergia ao pólen)主な症状の時期；
春 、夏 、
秋
Época com principais sintomas: primavera , verão

Ｂ．治療
B. Tratamento
１．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服）1. Anti-histamínico / antialérgico (uso interno)
２．鼻噴霧用ステロイド薬
2. Esprei nasal de esteróide
３．その他（
3. Outros

学校生活上の留意点
Cuidados do dia-a-dia na escola
Ａ．屋外活動A. Atividades externas
１．管理不要記載日 Data de preenchimento
年(ano)

Ｂ．その他の配慮・管理事項（自由記載）
B. Outros ítens para cuidados e surpervisão (escrever livremente)

日(dia)

医師名 Nome do médico

1. Sem necessidade de supervisão
２．保護者と相談し決定
2. Decidir após consultar os responsáveis

、冬, outono , inverno

月(mês)㊞
医療機関名 Nome da instituição médica）

N学校における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を教職員全員で共有することに同意しますか。
Você concorda que as informações contidas nesta tabela sejam conhecidas por todos os funcionários da escola para atender adequadamente nas atividades realizadas no dia-a-diaescolar e em casos emergenciais?
１．同意する1. Concordo
２．同意しない
保護者署名：
2. Não concordo
Nome do responsável:（財）日本学校保健会作成資料に基づき、岐阜県教育委員会一部改訂
Tabela revisada pelo Comitê Educacional da Província de Gifu, com base no material elaborado pela Sociedade Japonesa de Saúde Escolar