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日呼吸誌●症12（1），2023

例

滅菌調整タルクでの胸膜癒着術後異物反応肉芽腫を形成した肺癌の 1 例
山根高浦田知之寺田潤紀

要旨：症例は 52 歳男性．肺腺癌に対して 1 次治療の化学療法を施行中，左癌性胸膜炎を発症し，滅菌調整タ
ルクでの胸膜癒着術を施行した．2 次治療の化学療法中，タルクでの胸膜癒着術から 2 ヶ月後に，CT でドレナージチューブ挿入部位に一致する部位に皮下から胸壁にかけて一部に高吸収域を伴う腫瘤の出現を認めた．
皮膚生検でタルクによる異物反応肉芽腫と診断した．タルクでの胸膜癒着術後に，タルクによる異物反応肉芽腫をきたすことがあり，CT では高吸収域が癌との鑑別に有用である可能性がある．
キーワード：胸膜癒着術，タルク，異物反応肉芽腫，高吸収域
Pleurodesis, Talc, Foreign body granuloma, High attenuation area緒言

1 次治療として同月よりカルボプラチン（carboplatin）＋ペメトレキセド（pemetrexed）＋ペムブロリズマブ（pem-タルクによる胸膜癒着術は，海外では悪性胸水に対すbrolizumab）による化学療法を開始して，4 コース施行る標準治療とされている ．わが国では粒子径を調整され後ペメトレキセド＋ペムブロリズマブの維持療法を開始

た滅菌調整タルク（ユニタルク®）が 2013 年に保険収載した．4 コース施行後左胸水の増量を認め，左胸水試験され，悪性胸水制御のエビデンスのあるタルクが汎用さ穿刺にて腺癌を検出した．労作時呼吸困難が出現し，ドれるようになった．今回，タルクでの胸膜癒着術後異物

ライバー遺伝子検査の組織採取のため，9 月局所麻酔下反応肉芽腫を形成した肺癌の 1 例を経験したので，文献胸腔鏡検査目的で当科に入院した．

1）的考察を加えて報告する．

症

入院時現症：体温 36.3℃，血圧 132/84 mmHg，脈拍数例

患者：52 歳，男性．

，胸部で78 回/分，呼吸数 20 回/分，SpO2 97％（室内気）は左肺の呼吸音の減弱を認めたが，心雑音なし．
入院時検査所見：血液検査では，血算，生化学，凝固主訴：労作時呼吸困難．

系に異常を認めず，腫瘍マーカーは正常範囲内であった．

既往歴：特記事項なし．

TSH 9.463 μIU/mL と高値であったが，1 ヶ月前から甲状

喫煙歴：10 本/日（20〜40 歳）．

腺機能低下症の治療を開始して若干の改善がみられ，職業歴：事務職．

FT3 と FT4 ともに正常範囲内であった． 胸水検査所見

常用薬：ロキソプロフェン（loxoprofen），レバミピド

は，リンパ球優位の滲出性胸水で，胸水細胞診では腺癌（rebamipide），レチノール・カルシフェロール（retinol/細胞を検出し，一般細菌・抗酸菌培養検査はともに陰性

calciferol）配合剤，レボチロキシン（levothyroxine）
．

であった．

現病歴：20XX年 2 月，左胸痛を主訴に近医より当科外来

胸部造影 CT：20XX年 6 月（Fig. 1A）には左肺下葉にを紹介され受診した．精査にて原発性肺腺癌［cT4N1M1a

腫瘤影と少量の左胸水を認めたが，9 月の入院時（Fig.

Stage ⅣA，癌性胸膜炎（UICC 第 8 版）］と診断したが，1B）には左胸水が増量し，無気肺により左肺下葉の腫瘤採取した組織の検体量不足でドライバー遺伝子について影は指摘できず，胸膜プラークは認めなかった．

は融合遺伝子転座しか検索できず，陰性であった．

臨床経過：入院第 1 病日に局所麻酔下胸腔鏡検査を施行した．左第 9 肋間中腋窩線上にポートを挿入し，左胸連絡先：山根 高〒 781‒8555 高知県高知市池 2125‒1高知医療センター呼吸器内科（E-mail: kbtkr130@yahoo.co.jp）（Received 25 Jun 2022/Accepted 27 Sep 2022）

腔内を観察した．胸膜は全体に血管増生を認めたが，隆起性病変は認めなかったため（Fig. 2），ランダムに生検をした．病理組織像では腺癌を認めたが，少数のためドライバー遺伝子の検索ができなかった．止血を確認し，ポートから 22 Fr のダブルルーメンチューブに入れ替え

タルクでの胸膜癒着術後異物反応を形成した肺癌

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A

BC

Fig. 1 Chest computed tomography (CT) ﬁndings. (A) Three months before admission, chest CT showed a mass in theleft lower lobe and a small amount of left pleural eﬀusion. (B) On admission, chest CT showed increased left pleural eﬀusion without pleural plaques. (C) Two months after admission chest CT scans showed that the masses with high attenuation areas (white arrows) were in the thoracic cavity and chest wall, corresponding to the insertion site of the drainage
tube.

（BTS）のガイドライン1）に従い行った．胸水排液がほとんどなく，第 6 病日にドレナージチューブを抜去した．10月より 2 次治療としてラムシルマブ（ramucirumab）＋ドセタキセル（docetaxel）を開始した．同時期より以前のドレナージチューブ挿入部位に皮膚腫瘤が出現し，11 月初めより急速に増大した．同月治療効果判定の CT で治療前と比べて左胸水は減少していたが， ドレナージチューブ挿入部位に一致する部位に皮下から胸壁にかけて一部に線状と結節様の高吸収域（345 HU）を伴う腫瘤を認めた（Fig. 1C）．胸膜播種を疑い，皮膚生検を施行した． 切除した皮膚組織は肉眼的に瘻孔を認め（Fig.
3A），顕微鏡的には皮下組織に好中球の集簇した膿瘍，周囲には瘢痕線維化，無色透明で結晶状の異物と肉芽腫
Fig. 2 Thoracoscopic ﬁndings under local anesthesia.
Thoracoscopy revealed angiogenesis throughout thepleura, but no elevated lesions.

を認めた（Fig. 3B, C）が，悪性細胞を認めなかった．CTでの高吸収域を伴う陰影，病理組織で無色透明の結晶を認め，胸腔内にタルク以外の異物の注入歴がなく，粉塵曝露歴がなく，タルクでの胸膜癒着術前に上記所見を認めていないことから，タルクによる胸膜癒着術後異物反た．1 日の排液量が 200 mL以下となり，第 3 病日に薬剤を応肉芽腫と診断した．皮膚切開による浸出液排液にて皮注入した．滅菌調整タルク 4 gを用い，生理食塩水 50 mL

膚腫瘤は消失した．3 コース目のみラムシルマブを投与に混濁させた．薬剤の注入はドレナージチューブの側管せず，20XX＋1 年 5 月まで 10 コース施行したが，癌の増から行い，1％キシロカイン 液 20 mL を胸腔内に投与し悪を認めず，皮膚腫瘤の再発は認めていない．

®

た後に薬剤を注入，さらに生理食塩水 50 mL を追加で注入した．薬剤注入後は 2 時間にわたりドレナージチュー

考察ブをクランプし，開放後は 10 cm 水柱の陰圧で持続吸引

わが国では悪性胸水に対して OK-432 による胸膜癒着した．薬剤注入後の体位交換は British Thoracic Society術が広く使用されてきたが，2013 年 12 月に滅菌調整タル

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日呼吸誌12（1），2023ABC500 μm

50 μmFig. 3 Pathological ﬁndings of skin biopsy. (A) Macroscopic ﬁndings revealed the skin ﬁstula (black arrow). (B) Histological images of hematoxylin-eosin (HE) stain revealed abscess, ﬁbrotic changes, and granuloma formations (scale bar =500 µm). (C) Magniﬁcation of the area within the black square [see (B)] showed granuloma formation with giant cells that
phagocytose colorless crystalline foreign bodies (black arrows, scale bar = 50 µm).

クが保険収載されてからはタルクの使用経験は増加してCT での高吸収域がタルクによる胸膜癒着術後の特徴的いる．OK-432 とタルクとの比較については後方視的な検所見と述べている6）．Kwekら5）は CTでの高吸収域が 140討ではあるが，癒着術の有効率では両者に差はなく，胸〜380 HUの範囲内であったと報告し，本症例においても痛や発熱といった有害事象はタルクで少ないと報告され2），高吸収域の CT 値が 345 HU であったことから，高吸収域

今後もタルクによる胸膜癒着術の症例が増加することががタルクであった可能性を考える．Kwekら5）は，タルク予想される．タルクによる胸膜癒着術後，胸腔内や胸壁による胸膜癒着術を施行した全 9 症例において，胸膜肥外にタルクによる異物肉芽腫反応の発症例が報告されて厚部位に FDG-PET/CTで集積を認め，胸膜肥厚は 2 例で．本症例は，皮膚生検で透明で結晶状の異物と肉びまん性，7 例で限局病変であったと報告している．ま芽腫を認め，異物を偏光顕微鏡で確認しなかったが，既た，全例で胸膜肥厚部位に高吸収域を認め，それら高吸と同様に CTでの高吸収域を伴う陰影，病理組織

収域の CT 値が FDG-PET/CT の SUVmax と相関していで無色透明の結晶を認め，胸腔内にタルク以外の異物のた．胸膜肥厚の部位は，背側肋骨横隔膜角に 5 例，肺尖注入歴がなく，粉塵曝露歴がなく，タルクでの胸膜癒着に 3 例，腹側肋骨横隔膜角に 1 例であった．Murray ら6）術前に上記所見を認めていないことから，タルクによるは，胸膜癒着術を施行した全 7 症例で胸膜肥厚に高吸収

胸膜癒着術後異物反応肉芽腫と診断した．

域を認め，胸腔ドレナージチューブからのスラリー法にいる

3）4）

報告

3）4）

タルクによる胸膜癒着術後，CT と FDG-PET/CT 5），よる胸膜癒着術を 6 例に施行し，高吸収域が結節であっで画像を評価した後方視的研究がある．タル

た一方，胸腔鏡での胸膜癒着術の 1 例では高吸収域が線クの CT値が 356 HUであり，高吸収域が 320 HUと近似し状であったと報告している．Narayanaswamyら7）は，胸ていることから，高吸収域がタルクの沈着と考えられ，膜癒着術を施行した全 16 症例のうち 15 例で胸膜肥厚部

CT のみ6）7）

タルクでの胸膜癒着術後異物反応を形成した肺癌

37位に高吸収域を認め，高吸収域が線状であったものが 7た．タルクによる異物反応肉芽腫をきたすことがあり，CT例，結節であったものが 2 例，線状と結節の混在が 6 例とでは高吸収域が癌との鑑別に有用である可能性がある．

報告している．高吸収域は胸郭底部背側に 13 例でみられ，2 例ではそれに加えて肺尖にまでみられた．胸腔鏡での胸膜癒着術は 12 例，胸腔ドレナージでの胸膜癒着術

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

は 4 例に施行されたが，胸膜癒着術手技の違いによる高引用文献

吸収域の陰影についての記載はなかった．Murrayら6）とNarayanaswamyら7）はそれぞれ 2 年や 5 年の経過観察で，高吸収域病変を含めて陰影に変化がなかったと報告している．
動物実験では，タルクでの胸膜癒着術の 24 時間後に臓1）Roberts ME, et al. Management of a malignant
pleural effusion: British Thoracic Society pleuraldisease guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2):
ii32‒40.

側と壁側胸膜ともに病理組織学的に肉芽腫を伴う炎症反2）小林研一，他．癌性胸膜炎に対する滅菌調整タルク

応を認めている ．3〜6 週間後には胸膜癒着を伴うタルと OK-432 による胸膜癒着術の後方視的比較検討．
日呼吸会誌 2016；5：297‒301．

8）クを肉眼的に認めており ，本症例の臨床経過はタルクに
8）

よる胸膜癒着術後の経過と考えられる．
本症例は既報告 5）〜7）と異なり，胸腔内だけでなく胸壁外にも高吸収域がみられる所見が特筆すべき点である．
胸壁外にタルクが漏出した原因について，皮膚切開の大きさが考えられた．既報告 5）〜7）でも半分以上が胸腔鏡検査であるにもかかわらず漏出していないこと，上村ら4）
は胸壁外のタルクによる異物肉芽腫を報告しているが，手技が胸腔ドレナージのみであったことから，皮膚切開3）Murray JG, et al. Talc pleurodesis simulating pleural metastases on 18F-ﬂuorodeoxyglucose positronemission tomography. AJR Am J Roentgenol 1997;
168: 359‒60.
4）上村豪，他．ユニタルクにより胸壁外に FDG高集積異物肉芽腫を発症した 1 例． 日呼外会誌 2018；32：24‒8．
5）Kwek BH, et al. Fluorodeoxyglucose positron emis-の大きさのタルク漏出への関与は小さいと考えられる．

sion tomography and CT after talc pleurodesis.
Chest 2004; 125: 2356‒60.

本症例と上村らの報告例の共通点として，タルクでの胸6）Murray JG, et al. CT appearance of the pleural

膜癒着術後血管新生阻害薬であるラムシルマブあるいはspace after talc pleurodesis. AJR Am J Roentgenol
1997; 169: 89‒91.

ベバシズマブ（bevacizumab）を投与していた．血管新生阻害薬による創傷治癒遅延，創部離開，瘻孔が，タルク漏出の原因であったと推察される．
本症例は，タルクでの胸膜癒着術後に認める特徴的な所見である，CTで高吸収域を認め，皮膚生検にてタルクでの胸膜癒着術後異物反応肉芽腫と診断することができ

7）Narayanaswamy S, et al. CT appearances of talc
pleurodesis. Clin Radiol 2007; 62: 233‒7.
8）Kennedy L, et al. Talc pleurodesis for the treatmentof pneumothorax and pleural eﬀusion. Chest 1994;
106: 1215‒22.

Abstract

A case of talc pleurodesis-induced foreign body granulomas with lung cancer
Takashi Yamane, Tomoyuki Urata and Junki Terada

Department of Respiratory Medicine, Kochi Health Sciences Center
A 52-year-old man with lung adenocarcinoma developed a malignant eﬀusion during ﬁrst-line chemotherapy
and underwent talc pleurodesis. Two months after the pleurodesis, when undergoing second-line chemotherapy,
chest computed tomography (CT) revealed that the masses with high attenuation areas were in the thoracic cavity and chest wall, corresponding to the insertion site of the drainage tube. Talc pleurodesis-induced foreign body
granulomas were diagnosed through the ﬁndings of the skin biopsy. When talc pleurodesis causes a foreign body
granuloma, the CT ﬁndings showing the presence of a high attenuation area could be useful for diﬀerentiatingfrom the cancer.