昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第632号

平成26年１月25日発行

No. 56

Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑯ 「多理論統合モデル（変化ステージモデル）・総論」
福井県糖尿病対策推進会議

夏幹事

井耕之

「エンパワーメント」の考え方に引き続き、４、人間の心理の変化、進歩、発展には一定の患者さんがよりよい療養生活をおくるための、過程（プロセス）があり、多くの人が糖尿具体的な方法論を語る時期がまいりました。
「多病（あるいはその他の嗜癖、健康習慣、行理論統合モデル（変化ステージモデル）」がそ動、教育などすべて）についていくつかのれです。ここでは本当に、具体的・実践的な方キーとなるプロセスを経ていく（変化プロ法、すなわち「このような患者さんにはそのよセス）。

うな療養指導、接し方をしよう」という話にな

５、変化のプロセスが多くの人で共通であり、多種の心理学的技法はそこに収束統合されります。

得る。その鍵となるのは「時間」「変化」「経まずは総論的に、そもそもこれはいったいど過」である。時間軸／時間的次元にそって、んな理論なのか、について概説しましょう。

患者さんの心理・行動様式は変わる、進歩していく。

１、糖尿病（および慢性疾患）の療養には、患者さんの心理・社会的問題を避けて通るこ4444６、人は変化する。「できない患者」「指示に従とはできない。

えない人」…うまくいかない人、食事が守

２、以前から、糖尿病・喫煙・アルコールあるれない人、内服やインスリンを遵守できな

いは麻薬など依存症の問題などでは、多種い人、が在って、そこに特有の病理がある、の心理的技法が使用されてきた。しかしそのではない。時間経過とともに、今は未だれらの多くは、「糖尿病特有の性格とは」「な考えていない、今は未だできていないが考ぜ行動変化がうまくいかないか」「なぜやえ始めた、考えてみて納得できるところかめられないのか」に注目しつつ、心の問題ら始めた、できるようになってきた、またや問題行動の治療にあたっていた。すなわ

失敗した、もう一度やってみた、と、変化

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ち、いわゆる健常者とは異なり「問題行動し、登って行き、逡巡しつつ前進していく4のだ。これを我々は援助し、よりよい変化

444 4 44 4 44 4 4444444をする人・人格・心理・精神病理」が在り、
44444

それがどういうものであるか、なぜ変わらへと患者さんがエンパワーメントして登っ4ていくことを支援し続ける、ということが44ないか、を焦点としていた。

もっとも重要なのだ。

３、しかし、糖尿病の療養には、むしろ、特有の心理・病理の研究より、より実践的７、そして、そういった患者さんの「変化」にな、具体的にどう援助し、実行可能な治療は、共通する一定の／一連の段階（変化ス計画を作成する研究のほうが望ましいのテージ）というものが存在する。それぞれではないかと考える学者が登場した（Dr.の患者さんは、概ね同じような一定の階梯

Skyler:1981、Dr.Prochaska：1979〜）を経て変化を続けていく。このステージを― 181 ―

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解析し、特徴づけていくことで、ある段階者患者関係を閉ざしてしまってはいませんか。にある患者さんには、どのような療養指導、あるいは、今日、健康診断の結果をもって「職接し方、課題がふさわしいか、という具体場健診センターから医者にいけと言われたから的な方法論が導かれる。そこに、様々な心来た」と来院した患者さんがおられたとしま

理的技法が統合され、包摂され、一組の総しょう。結果をみて、我々は空腹時血糖150、合的実践技法となる（だから「多理論統合HbA1c7.5という結果に、本日もう一回血糖再モデル」）。

検して随時血糖230、以上より、「糖尿病と診断」

８、変化ステージに即していない（多くは性急しました。

な）指導、指示は、多くの場合失敗に終わ

そこで、この患者さん、今まで、糖尿病だな

る。そうではなく、それぞれのステージにどと言われたこともない人、健康状態についてある患者さん（の心理社会的段階）に応じ特に自覚症状もないので、興味も関心もなかって、適切な介入をすることで、より良い療た、なにも考えていなかった、今特になにか健養指導となる。

康のためにやろうとはさっぱり考えてもいない人（変化ステージではこれを「Precontemplationまとめると、「時間が経過するとともに患者〜前熟考期」といいます）に、自身に起こる／自身が行う「変化の過程（変化「あなたは糖尿病です。食事療法をしなけれプロセス）」を順に抽出するとともに、それらばなりません。一日に1600kcal で、甘いものが有機的に統合されて、「変化の時間軸」、すなは一切だめで、お酒も控えて、規則正しくバラ

わち時間とともに変化する人間が立つ達成段

ンスのとれた食事にしてください、じゃあ栄養階・ステージを客観的に想定することで、それ士が話しますから、それに従ってね、ああ、タぞれのステージに立つ患者（人間性）に対してバコもやめたほうがいいですよ。」、と…まあ、もっとも効果的な介入を行いつつ、次のステー言いがちかもしれませんね。

ジへと導き共に進んでいく、という技法、とそれで、果たしてうまくいくでしょうか、いいう事になります（11）Prochaska CO et al:

いえ、多くの場合うまくいかないほうが普通でAmerican Psychologist 47: 1102-1114, 1992」

しょう。
ここにあげた２つの例は、従来の我々の態

この人は遵守できない、間食してしまう、何度、考え方、方法になにか決定的な瑕瑾がある

故か、それはどういう Personality だからなのことを示します。前者の場合、人は変わりうるか…そこで患者さんも我々も考えこんでしまっものであり、今、すぐに約束できなくても、やていませんか。そして、「これではいけない、今、がて、いつか変わっていける、ということを考変えなければ」「つぎまでにおやつを食べないえていない。まだ方程式を学んでいない小学生ようになって」「それをここで約束して」、と性が、微積分の計算ができないからといって、こ急に患者に申し渡し、患者さんは「はい、わかの子はダメな子だ、どうしようもない、と嘆くりました。」といって帰り、それで結局できなのも同然です。後者の場合は、未だに受け入れいまま、また次の時も高血糖で…となっていまる準備ができていない（指導を受容するステーせんか。

ジに立っていない）人に、無理やり介入するこ場合によって、それは患者さんの心の中や抵とになりますね。四則演算の基礎も教えていな

抗や不満を醸成し、こちらの心には欲求不満をい子に、方程式を教え込もうとしても、早すぎため、より「できない患者」を再生産しつつ医て時間の無駄ですよね。

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平成26年１月25日発行⑧行動できたことに報酬を与える

そこで、多理論統合モデル（変化ステージモデル）の登場です。この技法は、患者さんには⑨他者の力を借りる

もちろん、我々医療者側にもかつてなかった「余⑩問題行動についての社会的基準を認識する

裕」「留保」「希望」をもたらすことになります。
石井先生はご著書のなかで、Dr.Prochaska

これらのうちいくつかのものは、これまでのの言葉を引用しておられます。ここでも孫引き本文でもおりにふれて言及しておりますので、させていただきましょう。

よろしければまた以前の文書も読み返してみていただければと思います。エッセンスというこ

私も心理学者として、患者さんをすぐに変との意味は、例えば①の部分は「無意識」の「意化させなければならないというプレッシャー識化」（Freud. S）といった部分ですし、⑧なの下で、失敗だと感じたことがよくありましどは行動理論（Skiner. B）の重要ポイントです。

た。しかし、この変化ステージという考え方これらを、「時間軸に沿って」変化する患者さによって、行動変化過程を時間の経過の中でんの変化プロセスとして再整列したものといえ捉えることができるようになったのです。変ます。ここでのポイントは、このモデルでは特化は一時的に起こる出来事ではなくて、時間に変化ステージの前半、行動変化するかどうかの経過の中で起こる過程なんですね。……中決断するまでのプロセスとして心理・精神療法

略……糖尿病教室の期間中に前熟考期の患者的なものが、そして、後半、すなわち行動変化さんが自身の問題について考え始めれば（考を実際に起こすところから、それを実践、維持え始めただけで）それは前進であり変化であしたり、失敗したり、失敗を取り戻したり、とるわけです。…後略いうところでは、認知療法や行動心理学といった技法が使われる、という、総合的な技法になっこの理論には、いくつかのポイントとなる考ているところです。Dr.Proshaska が語られるえ方が込められています。次にそれを解説しまには「自分の行動を変化させた人たちが、最初す。それぞれの概念は、今後各論を述べるとこは「フロイトの方法」を使い、後記の段階では「スろで何度も登場いたしますので、よくご確認くキナーの理論」を使った（内容的に…その用語ださい。

を言ったわけではないが、比喩的に）と教えてくれた」そうです。

９、変化のプロセスには以下の10プロセスがさらに追加すると、抽出されている。これはいくつもの心理療法のエッセンスである。

②項は、原語では Dramatic relief と称されます。まさに劇的回心で、やはり欧米文化の中ではキリスト教的な「回心」の意味合いがある①問題を意識化すること、意識を高めることのでしょう。たとえば、「糖尿病壊疽の写真を②問題についての感情を明らかにする、体みて非常に驚き動揺した」「失明するかもしれない未来を考えて、とても悲しくなった」とい験するうような体験です。

③問題が環境に与える影響を考える④項は、Self-reevaluation ／自己再評価、と④問題と自分との関係を見直す⑤変化を決断するされます。問題について自分がどのように感じ、⑥問題行動に替わる健康行動や考え方をとる考えているのかを改めて意識的に見直すという⑦問題行動の引き金を避けることです。甘いものをやめられない自分をダメ― 183 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

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平成26年１月25日発行だ、と思っている。昨日ちゃんと運動できた自行動を変えるのです。あらためていえば当たり分には満足している、など。

前ですが、…このことを徹底して考えること⑤項において、非常に重要な概念が有ります。

を我々はつい忘れがちになるものです。Pros/

それは行動を変化させることで受ける利益／肯Cons どちらも、具体的な実利だけでなく、患定的考え（Pros）、と、行動を変化させること者さんの心の中の問題や感情面としっかりと結で喪われるもの、不利益／否定的考え（Cons）、びついているということ、そして、Pros が大です。この Pros/Cons を「決断バランス」ときくない、そして／あるいは、Cons が大きい、言います。のちに述べる各ステージにおいて、と感じていると患者さんはなかなか行動変化をそれぞれ、糖尿病療養における変化の利点（例決断しないのだ、ということです。

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えば健康問題が起こりにくくなる、多尿が減る、⑥項は、Counterconditioning とされ、甘い生活をコントロールしているという感覚や自ものを食べるかわりに運動するとか、小腹が信、自己評価など）、と不利益（食事をちゃん減った時には別のことを考える、などです。とするためには手間暇がかかる、運動するための時間を捻出しなければならない、インスリン

最後にそれでは、いよいよ「変化ステージ」

注射や SMBG は痛い、薬を飲むことで病人にを示します。まずは一覧表（下記）としておきなった気がするなど）を計りにかけ、そのバラます。各個については長くなりますので、次回ンスが Pros ＞ Cons に傾いた時に、人は決断し、以降に譲ることといたします。

ステージ（原語）
定義１
定義２
より具体的な状況
Precontemplation ６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り は ・抵抗がある
動 変 化 を 考 え て ない、できない。 ・認識していない
いない。
・意欲がない・意気阻喪
・考えたくない
Contemplation
６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り だ ・遅らせる
動 変 化 を 考 え て が、迷っている。 ・迷っているいる。
・わかっているが準備ができていない
Preparation
１ ヶ 月 以 内 に 行 す ぐ に 始 め る つ ・少し始めている
動 変 化 を 考 え て もりがある。
・始めるつもりがあるいる。
・基準に達していない
Action
行 動 変 化 を 起 こ 始 め て い る。 た ・基準とする行動が始まっている
して６ヶ月以内。 だし６ヶ月以内。 ・エネルギーを投入している・後戻りが最も多い
Maintenance行 動 変 化 を 起 こ 始めている。６ヶ ・新しい行動の安定化
し て ６ ヶ 月 を 越 月を超えている。 ・自信大える。
・再発を防ぐ― 184 ―

日本語訳出語
前熟考期

熟考期

準備期

行動期

維持期