2013/7/30

犬と猫の糖尿病の相違点
犬：インスリン依存性のＩ型糖尿病
猫：人のⅡ型糖尿病と類似


診断・モニター竹内和義

 糖尿病の定義

 インスリン欠乏症○ 完全○ 不完全

 利用アンバランス○ 糖分・アミノ酸○ 脂肪酸・電解質
 代謝アンバランス○ 糖新生・糖分解○ 脂質溶解・ケトン新生○ 蛋白異化亢進

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WJVF 2013 Osaka 糖尿病の分類
 Ⅰ型糖尿病○ インスリン欠乏○ 免疫介在性
 Ⅱ型糖尿病○ インスリンは分泌○ 不十分
 Ⅲ型糖尿病○ プロゲステロン○ グルココルチコイド○ GHなどによる抵抗因子性

WJVF 2013 Osaka

猫＝ストレス性高血糖！
○

たけうち動物病院（神奈川県）

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Ｉ型70%、Ⅱ型30%（50-60%がNIDDM？）
食餌療法
血糖降下剤
インンスリン療法○血糖曲線
フルクトサミン値

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WJVF 2013 Osaka◎インスリン依存性◎インスリン非依存性IDDM

IDDM

 Ins必ずしも必要ない
 血糖降下剤
 食事療法 運動療法インスリン療法が必要な糖病◎Ⅰ型糖尿病 インスリン分泌能がほぼ消失
 小児・若例糖尿病
 免疫学的にβ細胞が破壊
 遺伝的因子（？）

2013/7/30◎Ⅱ型糖尿病
 肥満
 食生活
 遺伝的因子・体質

WJVF 2013 Osaka

ブドウ糖0.5ｇ/ｋｇ IV後の血糖値とインスリン濃度の比較

 犬 中齢～高齢(5-12歳）
 雌性（2倍）○ 避妊手術の普及
性差は減少傾向 好発犬種○ サモエド○ M.シュナウザー
○ ミニチュアプードル(Hess et al.,2000)

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 猫

血糖値

 肥満（特に重要）肥満インスリン濃度

 高齢
 雄性（去勢オス）
 人のⅡ型に類似
 好発品種なし

正常

犬の糖尿病は免疫介在性疾患
WJVF 2013 Osaka

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正常WJVF 2013 Osaka

1

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糖尿病のメカニズム
 Stage1:遺伝的感受性

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 Stage2:発病誘発イベント（薬物・感染？） Stage3:自己免疫反応活性化・インスリン分泌正常

インスリン

鍵穴＝細胞への糖の入り口

 Stage4:自己免疫反応活性化・インスリン分泌障害
 Stage5:明らかなDM症状・インスリン分泌能残存 Stage6:明らかなDM症状・β細胞完全破壊• 細胞のエネルギー源＝糖– 血中の糖が細胞内に入らないと利用されない– 糖が細胞内に入る鍵＝インスリン– インスリンによってはじめて糖が利用される

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WJVF 2013 Osaka

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 主な診断基準
 臨床症状：多飲・多尿、多食、体重減少
 高血糖
 尿糖・尿ケトン
 猫の診断 ストレス性高血糖（300-400ｍｇ/ｄｌまで上昇）
 対策

WJVF 2013 Osaka 検査意義 過去2－3週間の平均血糖値の目安
 材料 ： 血清0.5ml
 送付 ： 冷凍または冷蔵
 報告日数 ： 5－8日
 基準値（アイデックス）○ フルクトサミン○ 犬

200-350μmol/L○ 猫 180-320 μmol/L○ 糖化ヘモグロビン

 アイデックス会員料金○ 自宅での採尿、尿検査

1,080円○ 腎性糖尿（ファンコニー症候群、尿細管障害）

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WJVF 2013 Osaka

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WJVF 2013 Osaka

糖尿病治療に対するフルクトサミン値の評価（犬および猫）コントロール状況
基準正常値
非常に良好なコントロール
良好なコントロール
まずまずのコントロール
不良なコントロール
長期の低血糖Fromμmol/L
225-365
300-400
400-450
450-500> 500< 300 検査意義
 犬の1－2ヵ月の平均血糖値の目安
 材料：

全血0.3ml 送付 ： 冷凍or冷蔵
 報告 ： 1－2日
 基準値（アイデックス）○ 犬2.2-3.4○ 猫 1.7-2.7

Textbook of Veterinary Internal Medicine 6th ED p1582％％○ アイデックス会員料金•検査に影響を及ぼす因子（主に低下）

1,155円•低蛋白血症、低アルブミン血症、高脂血症、尿毒症、室温保存

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WJVF 2013 Osaka

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糖化ヘモグロビン値の評価（犬および猫）(アフィニティークロマトグラフィー法)

コントロール状況

犬(%)

猫(%)

基準正常値

1.7-4.9

0.9-2.8

非常に良好なコントロール

4-5

1-2.5

良好なコントロール

5-6

2-2.5

まずまずのコントロール

6-7

2.5-3.0

不良なコントロール>7＞3

長期の低血糖<4＜1from Canine & Feline Endocrinology & Reproduction 3rd ED p511& p564

•検査に影響を及ぼす因子•貧血（PCV,35%)•室温保存•冷蔵保存7日以上
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 インスリンの分類
 起源（動物由来、リコンビナントなど） 組成（構造） 作用の持続性 過去に利用可能であったインスリン製剤
 短時間作用型：レギュラーインスリン（一般にR）
 中時間作用方：NPHインスリン（一般にN）
 中時間作用方：レンテインスリン（一般にL） 長時間作用型：ウルトラレンテインスリン（一般にU）
およびPZIインスリン 日本は動物由来のインスリンは全て販売中止

注：カチオオン交換液体クロマトグ
ラフィー法では動物検査出来ない
WJVF 2013 Osaka 人遺伝子組換え型の100U/ml製剤に統一

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WJVF 2013 Osaka

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犬に人のインスリンを使っちゃいけません！！！

•豚インスリン•アミノ酸配列≒犬•米国
豚由来インスリン
亜鉛製剤

2013/7/30•1/3の犬１日１回で良好なコントロール•実績：世界中•10年以上使用•効果証明済み

WJVF 2013 Osaka

豚由来精製インスリン
商品名
一般的注意事項 40単位専用注射器を使用する事

短時間作用型中時間作用型

 レギュラーインスリン（結晶亜鉛インスリン）○ ヒュームリンR,ノボリンR：ヒト遺伝子組換え、100 U/ml
 NPHインスリン（中性プロタミンハーゲドロン）○ 燐酸緩衝液中のプロタミン亜鉛複合体○ ヒュームリンN,ノボリンN：ヒト遺伝子組換え、100 U/ml
 レンテインスリン（3割；セミレンテ、7割ウルトラレンテ；日中時間作用型インスリン本未発売）○ アセテート緩衝液内の結晶および無結晶の混合○ Vetsulin [Intervet] Pure pork insulin (40 U/ml)長時間作用型
 PZIインスリン（日本未発売）○ プロタミンと亜鉛の複合インシュリン製剤○ 製品：Products: PZI Vet, [Idexx] 90% Beef, 10% Pork (40 U/ml)○ 猫専用ヒトリコンビナントPZI○ ProZinc2013/7/30

WJVF 2013 Osaka

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WJVF 2013 Osaka32013/7/30

人遺伝子組替：基礎分泌補充型猫専用インスリン製剤（日本未発売）

性別

年齢

体重Kg

NPHGLDM(IU/Kg)(IU/Kg)(IU/Kg)

ビーグル

人工的

オス

613.1

0.61

0.46

0.23

Dog2

ビーグル

人工的

オス

613.5

0.59

0.48

0.19

Dog3

ビーグル

人工的

オス

811.3

0.49

0.40

0.09

Dog4

Mダックス

Ｉ型

MC

45.6

0.63

0.54

0.18

Dog5

Mシュナウ
ザー

Ｉ型

メス

37.3

0.41

0.340.07

品種
人遺伝子組替型

DMDog1

タイプ

豚：PZI ジェネリック（米国）Sako T, et al. : Time-action profile of insulin detemir in normal and diabetic dogs,
Reserch in Veterinary Science, 90(2011)396-403

約3−４倍の作用
人遺伝子組替：超短時間作用型豚レンテ（米国）
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GL:グラルギン、DM:レベミル
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作用が弱い

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グラルギン

作用時間が長い

PZI
レンテ
NPH
R25-30 NPH
R50 NPH
レギュラーラピット（アスパート：リスプロ）
作用が強い

作用時間が短い2013/7/30

WJVF 2013 Osaka

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 日本では全ての動物由来製剤が製造・販売中止
 ヒトリコンビナント100U製剤の使い方は？
 米国ではかなり前から使われているが 動物由来製剤ほぼ製造中止
 豚亜鉛懸濁ＮＰＨインスリン 日本は人リコンビナントのみ

 動物由来とヒト由来
犬○ 抗体産生の問題はない
猫○ 抗体産生の問題○ 抗体価は変動○ 陰転するものも多い コントロール効果には問題がない

2013/7/30

WJVF 2013 Osaka 100U製剤を100Uのシリンジで注射 1Uや2Uといった少量の注射は難しい
 微妙な用量調節ができない 希釈使用のエビデンス少ない
 グラルギンは希釈不可 レベミルは？
 NPH、PZIは希釈可能

対策


1.
2.

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WJVF 2013 Osaka 滅菌バイアルと滅菌生食

 メーカー：希釈インスリンは24時間以内に使用 飼い主に希釈させる事は危険（希釈の間違え）
 獣医師が毎日希釈→非現実的 希釈インスリン→2ヵ月程度は有効
 1ヵ月分を希釈して，滅菌バイアルに入れて渡す
 希釈は，目盛りが読みやすいレベル
 換算が簡単な倍率
 あまり希釈すぎない

希釈して使用するマイクロドーズシリンジの使用

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WJVF 2013 Osaka

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U40ノボリンン注いよる注射の準備

U100

撹拌する
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WJVF 2013 Osaka

針キャップをはずす

先端のゴムキャップを消毒
専用注射針の装着

気泡を叩いて上方へしっかり針をねじ込む
空打ち2Uにセット

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WJVF 2013 Osaka

空打ち

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WJVF 2013 Osaka

再度必要単位をセット

体側部に皮下注射（吸収が安定）体側部に皮下注射（吸収が安定）2013/7/30

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 犬はIDDMにほぼ間違いない 直ぐにインスリン療法開始

 一般的に推奨されるインスリン製剤
 NPH、Lente（人リコンビナント）
 Vetsulin（豚由来：日本未発売）

 初期用量 0.25-0.5

U/kg

BID

 一日2回注射法が主体

 同時に食餌療法も開始
 体重管理と高線維食2013/7/30

WJVF 2013 Osaka 食後の高血糖を抑える
 低炭水化物、高蛋白食
 高線維食（ゆっくりと吸収） 体重コントロール（肥満解消）
 インスリン抵抗因子の一つ

 食物線維 治療のゴール 高血糖と尿糖に起因する臨床症状の軽減
 一般的な併発症
 医原性低血糖
 頑固なPU/PD、体重減少
 適切な食欲の維持
 ケトアシドーシス
 白内障（犬） 細菌感染症（特に尿路感染症）
 膵炎、膵外分泌機能不全
 肝リピドーシス
 末梢神経障害（猫、犬は希）
2013/7/30

WJVF 2013 Osaka 不溶性線維 糞便回数の増加（不溶性線維）

 可溶性線維 便秘、軟便、水様便、過剰放屁 可溶性、不溶性
 高線維食切り替え1-2週後の低血糖症

 水溶性線維（ガム、ペクチン）

 不味い

 不溶性線維（リグニン、セルロース）○ 糖の拡散を抑制○ 血糖コントロール適している
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WJVF 2013 Osaka

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WJVF 2013 Osaka

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WJVF 2013 Osaka 不溶性線維食による硬い便、便秘 可溶性繊維を混合 可溶性繊維（シリアムetc）を添加○ 便を柔らかくする

 禁忌
 削痩した糖尿病犬！！！
○ 血糖コントロールが安定○ 理想的体重になるまで○ 高カロリー、低繊維のメンテナンス食

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WJVF 2013 Osaka

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糖吸収速度を遅くするために炭水化物や食物繊維、タンパク質の含有量を調整

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WJVF 2013 Osaka

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WJVF 2013 Osaka

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WJVF 2013 Osaka

糖吸収速度の遅い炭水化物(大麦）を原料として使用し、タンパク質を増量

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WJVF 2013 Osaka

ホーム・モニタリング

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WJVF 2013 Osaka

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WJVF 2013 Osaka

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 犬の糖尿病治療の目標
1. 臨床症状の緩和2. 医原性低血糖の防止

2013/7/30

WJVF 2013 Osaka 血糖曲線測定が最良の目安
 再評価が必要な場合とは 倦怠感、体重減少
 ケトン尿、多飲 低血糖を疑う症状が認められる時○ どんなものでも

 インスリン作用のピークを知る！！

2013/7/30

WJVF 2013 Osaka

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WJVF 2013 Osaka 中間型（NPHなど）1日2回注射犬

オーナーに注射させる

 朝の注射前に1回目の血糖測定
 夜の注射前まで2時間毎に12時間測定
 食事のパターン：普段の自宅パターン

例 午前8時と午後8時に注射と食事
 2時間毎に血糖測定

2013/7/30

WJVF 2013 Osaka

注射前は180mg/dl以上

 最低血糖レベルが90-145 mg/dlの間180mg/dl ライン

 インスリン注射直前の血糖値
 180mg/dl以上
 前回インスリンがほぼ消費

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WJVF 2013 Osaka

2013/7/30

WJVF 2013 Osaka

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表2 インスリン用量の変更が必要ない模範例 2
 倦怠感,体重減少

注射の直前のレベルは180mg/dl以上

 ケトン尿、PU/PD

 20％増料 臨床症状が無い

表3

 1単位増量
最低血糖レベルが90-145 mg/dl の間

2013/7/30

2013/7/30

WJVF 2013 Osaka 注射前血糖値180mg/dl以下

 最近低血糖履歴？

WJVF 2013 Osaka 血糖が90mg/dl以下にな
注射の直前のレベルが180mg/dl以下

る
最低血糖レベルが90mg/dl以下

 最近低血糖を起こした疑いがある場合○ インスリンを50％減量○ インスリンを50％減量

 倦怠感,ケトン尿,多飲 倦怠感、ケトン尿、多飲が○ インスリンを20％減量ある 症状が無い場合○ インスリンを20％減量○ インスリンを1単位減量

 上記のような症状がが無い場合○ インスリンを1単位減量

2013/7/30

WJVF 2013 Osaka 朝のBG>550mg/dl
 インスリン抵抗性を疑う○ 入院ストレス

朝の血糖が550mg/dl以上○ 併発症の存在○ ソモジー効果（最近低血糖） 血糖変動が大きすぎる

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WJVF 2013 Osaka

時間

飲水量尿ケトン尿糖

第１週

9ml/kg/D

痕跡＋２＋

第２週

64ml/kg/D

陰性

陰性

第３週

112ml/kg/D

痕跡

痕跡○ 640から180mg/dlに○ 460mg/dlも低下

 変動幅が大きい場合は詳細に再検討が必要

1. 尿検査で、尿糖陰性が何度かあった○ 低血糖が過去にある可能性

2. 最近、多飲傾向が再発している
3. 結論• 慎重に対処し、まずは20％程度インスリン用量を減量する

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WJVF 2013 Osaka

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WJVF 2013 Osaka

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