日呼吸誌●原9（6），2020419

著

誤嚥性肺炎患者の積極的治療撤退例と継続例の比較
山口美保成本

治

塚田梓

鈴木純子

永井英明

松井弘稔

小岩智大

要旨：成人肺炎診療ガイドライン（2017 年版）において誤嚥性肺炎には終末期の患者が含まれるが，患者の積極的治療の撤退について言及した報告は少ない．2017 年度に当院を退院し，診断群分類（DPC）主病名が誤嚥性肺炎で，主治医がその後の誤嚥性肺炎に対する治療撤退を考慮した 28 例を後方視的に検討した．治療撤退群は治療継続群に比べ，有意に高齢（p＝0.024）で，在院日数が短く（p＝0.019），生存期間が短かった（p＜0.01）が，希望する入院前の環境へ早期に退院可能であった（p＝0.02）．
キーワード：誤嚥性肺炎，アドバンス・ケア・プランニング

Aspiration pneumonia, Advance care planning (ACP)緒

言

ことは，終末期に患者の苦痛の原因となり得る．しかし，ACPの概念を踏まえて，抗菌薬の投与を控えるなどの積癌などの疾患末期，老衰等のいわゆる終末期における極的治療撤退について言及した報告は少ない．そこで，肺炎の治療は必ずしも患者の生活の質（QOL）を改善す

当院の誤嚥性肺炎症例で治療撤退を考慮した症例を後方るとは限らない．成人肺炎診療ガイドライン（2017 年版）

視的に検討し，患者特徴についてまとめた．

では「老衰の一環としての肺炎発症と主治医が判断した，あるいは患者が終末期の段階で誤嚥性肺炎のリスクがあ研究対象・方法る患者である場合，患者個人や家族の意思を尊重したう

対象は 2017 年 4 月 1 日から 2018 年 3 月 31 日に当院を退えで治療方針を判断するような生命倫理的側面を最初に院し，診断群分類（DPC）主病名が誤嚥性肺炎の症例と考慮する」1）と記載されている．それまでの肺炎ガイドラし，絶食管理や抗菌薬などによる治療が開始され，肺炎インと異なり終末期の肺炎治療に関して初めて明記され改善後に主治医が今後の誤嚥性肺炎に対する治療撤退をており，現場での個々の症例に応じた対応を求めている．

考慮し，本人または家族に説明したと記載のある症例を一方，終末期においては約 70％の患者で意思決定が不抽出した．このうち，本人または家族が今後の抗菌薬，可能である と報告されており，事前に病状の認識を確代替栄養（胃瘻，中心静脈栄養，末梢静脈栄養）による認し，その後の治療・療養について患者および家族と医治療をいずれも望まないと表明したことが診療録に明記

療従事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス（ad-されている群を治療撤退群とし，本人または家族が治療vance care planning：ACP） の重要性が指摘されていを希望した群を治療継続群とした．家族に電話で存命かる．ACPは患者と信頼できる人々，医療従事者とともに否かを確認し，死亡日についても確認した．各群の患者行い，患者の健康状態や生活状況が変化するたびに再確特徴を後方視的に比較検討し，t検定，Fisherの正確確率認することが望ましいとされているが，明確な基準はな

検定，χ 二乗検定を用いて統計解析を行った．統計解析

くどのタイミングでどのように行うかは主治医の判断にには SPSS® 16.0（release 16.0.0 Sep, 2007）を使用した．

2）

3）

委ねられているのが現状である．
誤嚥性肺炎を繰り返す患者に対する積極的治療を行う

結果2017 年 4 月 1 日から 2018 年 3 月 31 日に当院を退院し，連絡先：山口 美保〒 204‒8585 東京都清瀬市竹丘 3‒1‒1
国立病院機構東京病院呼吸器センター（E-mail: miho.y.08@gmail.com）（Received 19 May 2020/Accepted 6 Aug 2020）

DPC主病名が誤嚥性肺炎である 90 例のうち，入院中死亡例（4 例），重複例（3 例），退院までに十分な食事摂取が可能であった症例（33 例），誤嚥性肺炎が主病態ではない症例（9 例），主治医が治療継続の意思がある症例（5例），主治医・患者・家族の意向が診療録に明記されてい420

日呼吸誌

図19（6），2020対象・除外症例．

ない症例（8 例）を除外した 28 例を対象とした（図 1）．

を含め嚥下内視鏡で摂食困難と判断（12 例），経口摂取肺炎改善後に嚥下機能が低下しており，今後も誤嚥性肺再開後肺炎再燃（12 例），高齢（9 例），全身状態不良・炎を繰り返すことが明白と主治医が判断し，主治医・患合併症（9 例），意識レベル不良（6 例），経口摂取不十分者・家族の意向が診療録に明記されていた．28 例中治療（5 例）であり，各群で有意差は認めなかった（表 3）．

撤退群は 15 例，治療継続群は 13 例であった．治療撤退

また，治療撤退群は入院前の環境（在宅，施設）への群における意思決定者は本人が 4 例，家族が 11 例であっ

退院が多かった［15 例中 10 例（66.7％）vs 13 例中 3 例

た．まず，本人の意向が重視され，本人の意向が認知機（23.1％）， ＝0.02］（表 2，図 2）．

能や意識レベルの問題などで不明の場合には，家族へ病状説明し方針が決められていた．意思決定は肺炎改善

考察後，退院するまでの任意の時期になされていた．治療撤

終末期の誤嚥性肺炎に対して積極的治療を撤退した症

退の意向が明確でも，当院入院中に死亡した症例は除外例を抽出し，治療継続群と比較した．終末期の誤嚥性肺とした．

炎において治療継続を望まなかった症例は約半数であっ治療撤退群（15 例）は治療継続群（13 例）と比較して，た．治療撤退群は有意に高齢であるが，その他の患者背有意に高齢（88.7±7.1 歳 vs 78.9±12.1 歳， ＝0.024）で景・治療内容・医学的判断には両群に有意差は認めなあったが，背景疾患・認知症の有無・誤嚥性肺炎によるかった．治療撤退群では有意に在院日数が短く，代替栄入院回数などには有意差がなかった（表 1）．また，入院養使用率が低く，生存期間は短かったが，自宅または元前の食事形態，ADL，入院時血清アルブミン（Alb）値，の施設へ退院可能な傾向であった．延命目的の蘇生処置

BUN値，A-DROP，抗菌薬・投与期間などについても有や代替栄養といった侵襲的処置を望まない場合や，自宅，意差は認めなかった．治療撤退群は治療継続群と比較し元の施設に戻りたいという希望がある場合に，治療の撤て，代替栄養使用率は低かった（15 例中 1 例：6.7％ vs 13

退を選択していると考えられた．治療継続群では代替栄

例中 7 例：53.8％， ＜0.05）．

養の確立や転院調整に時間を要するため在院日数が長い

一方，治療撤退群は治療継続群と比較して有意に在院傾向にあり，治療撤退群では少しでも長く病院外の環境日数が短く（34.5±19.7 日 vs 52.5±37.2 日， ＝0.019），退で過ごす希望があるため在院日数が短い傾向にあること

院後 30 日以内，120 日以内の死亡率は治療撤退群で有意が予想された．誤嚥性肺炎や医療・介護関連肺炎（nurs-に高かった（80％ vs 0％， ＜0.01，86.7％ vs 30.8％， ＜ing and healthcare-associated pneumonia：NHCAP）の0.01）（表 2）．

予後に関しては，患者の performance status，低栄養状

治療継続群の代替栄養内訳は胃瘻 4 例，中心静脈栄養態，低 Alb血症，脱水（血清 BUN高値）などが関与する

4 例，末梢静脈栄養 2 例，代替栄養が何もない症例は 4 例という複数の報告がある4）5）．これらが意思決定に寄与すであった．

るのではないかと予想したが，今回の比較では年齢のみ主治医が治療撤退を考慮した主な根拠としては，重複が寄与する結果となった．年齢が意思決定に寄与した理

誤嚥性肺炎患者の積極的治療撤退例と継続例の比較

表 1 結果

A421

患者背景・入院時検査合計（28 例）

治療撤退群（15 例）治療継続群（13 例）

88.7±7.1

78.9±12.1＝0.024a

男性

59NSb

脳卒中・神経疾患既往

26＝0.096b

認知症

149NSb

末期癌

20NSb

家族・身寄りなし

12NSb

1回

1072回

4

3

3 回以上

1

3常食

65

嚥下食

76

経管栄養

02

＊1
年齢（歳）

誤嚥性肺炎による
入院回数＊2

入院前食事形態

入院前 ADL

NSb不明

20

歩行

66

車いす

4

5

ベッド上

5

2

3.16（±0.47）

3.02（±0.54）＝0.45a26.8（±16.9）

22.7（±11.1）＝0.46a

1
75
1
102
6
2
3NSb

入院時 Alb（g/dL）＊1
入院時 BUN（mg/dL）

＊1

5点
4点
3点
2点
1点

入院時A-DROPNSbNSb＊ 1：平均（±標準偏差）．
＊ 2：診療録から読み取れる情報のみで判断．
a：t 検定，b：Fisher の正確検定，χ 二乗検定．
NS：not signiﬁcant．

表1

結果

B

治療内容・入院後検査・代替栄養

合計（28 例）

治療撤退群（15 例）

治療継続群（13 例）

初回抗菌薬

ABPC/SBTPIPC/TAZCTRX
CTRX＋CLDM
CPZ/SBT

1311
10102001NSb

抗菌薬使用数

1剤
2 剤以上

11485NSb

15.3±8.6

17.1±7.3＝0.99a

多剤耐性菌

00NSb

嚥下内視鏡＊366NSb

代替栄養使用

17＝0.01b

抗菌薬使用期間（日）＊1＊ 3：結果は初回全例嚥下困難（1 例のみ再検査で経口摂取可能）と判断．
ABPC：ampicillin，SBT：sulbactam，PIPC：piperacillin，TAZ：tazobactam，CTRX：ceftriaxone，CLDM：clindamycin，CPZ：cefoperazone．

由として，患者本人が高齢であるほど死に対する本人やまた，「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイド

家族の受け入れがある程度できているのではないかと推ライン」では，代替栄養を導入するか検討する際に，①測される．

経口摂取の可能性を適切に評価し，②本人の人生にとっ422

日呼吸誌

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表 2 在院日数・代替栄養・予後
合計（28 例）

治療撤退群（15 例）

治療継続群（13 例）

34.5±19.7

52.5±37.2＝0.019a

入院前の環境へ退院

10

3＝0.02b

退院後 30 日以内の死亡

120＜0.01b

退院後 120 日以内の死亡

134＜0.01b

在院日数（日）＊＊＊：平均（±標準偏差）．
a：t 検定，b：Fisher の正確検定，χ 二乗検定．

表 3 主治医が治療撤退を考慮した主な根拠
合計（28 例）
嚥下内視鏡で摂食困難と判断：12 例

治療撤退群（15 例）

治療継続群（13 例）

66NS

経口摂取再開後肺炎再燃：12 例

66NS

高齢：9 例

63NS

全身状態不良・合併症：9 例

36NS

意識レベル不良：6 例

33

NS

経口摂取不十分（嚥下食 3 割未満）：5 例

23NS

Fisher の正確検定，χ 二乗検定．

図 2 入院前の環境と退院先．施設は介護老人保健施設，特別養護老人ホーム，有料老人ホームなど，病院は一般病院，長期療養型医療施設を指す．（A）治療撤退群では（B）治療継続群と比較して，入院前の環境への退院が多かった［15 例中10 例（66.7％）vs 13 例中 3 例（23.1％）， ＝0.02］．Fisher の正確検定，χ 二乗検定．ての利害という観点で評価し，目的を明確にするとともされるべきである．に，③本人の人生にとっての最善を達成するという観点

日本人医師 62 名（呼吸器専門医 36 名，その他の専門医で，家族の事情や生活環境についても考慮する ，とされ26 名） を対象とした無記名の質問票調査では，32 名ている．今回の比較において当院から施設や自宅へ退院（52％）が，誤嚥性肺炎は「加齢に伴う身体衰弱死」であした後に死亡した例では，再入院を経て死亡したか，施るとの見解を示し，意思決定における主な因子は高齢，設や自宅で看取ったかは聴取されておらず，比較はでき寝たきり状態，経口摂取不能，認知症を含む意識障害でなかったものの，治療撤退群で有意に入院前の環境へ退あったと報告されている7）．この報告では，ACP の重要院できていたという結果は，今後意思決定において考慮性が認識されていながら意思決定の際には明確な基準が6）誤嚥性肺炎患者の積極的治療撤退例と継続例の比較ないことが指摘されている．今回の比較では，本人の明確な意思で治療継続しなかった 4 例は，ACP が実践されていると言える．本人の意思を確認できない場合には，医療・ケアチームで慎重な判断を行う必要があり，推定意思を尊重し，本人にとって最善の方針をとることを目標とする8）が，基準がないため現場の判断に委ねられており，難しい判断となる．
不可逆的な死の過程，すなわち癌などの疾患の末期状423

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン 2017 作成
委員会編．成人肺炎診療ガイドライン 2017．2017．
2）Silveira MJ, et al. Advance directives and outcomes

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治療により自覚症状が改善したとしても病前の状態まで

3）Sudore RL, et al. Deﬁning advance care planningには復帰せず，むしろ耐え難い苦痛や不快感が持続・再燃する可能性があることは過去に報告がある ．誤嚥性肺9）炎を起こした症例は，その後も再発する可能性が高く，次第に終末期の肺炎としての像を呈する．そのため，誤嚥性肺炎を繰り返す場合には，終末期の肺炎の可能性をより早いタイミングで認識し，その際に胃瘻などの代替手段をとるのか，あるいは肺炎に対する積極的な治療を行わず自然な形で食事を摂取し，自宅などの普段過ごす環境において最後の時間を過ごすのかなどについて前もって家族内で話し合っておくように伝えていくことが必要と考えられる．
今回の比較の限界としては，症例数が少ないこと，単施設の症例であること，後方視的検討であること，診療録の情報に限られ，誤嚥性肺炎を何回繰り返しているかなどの詳細は明記されておらず，治療選択肢の提示などは主治医の意向が強く影響していること，などが挙げられる．主治医の偏り，主治医による意思決定の傾向については症例数が少なく，今回は比較できなかった．今回有意差のあった年齢に関しても，症例数が少ないことによる影響が懸念され，今後さらなる症例の集積と解析が望まれる．
本論文の要旨は，第 59 回日本呼吸器学会学術講演会（2019年 4 月，東京）で発表した．

for adults: a consensus deﬁnition from a multidisciplinary Delphi panel. J Pain Symptom Manage 2017;
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Abstract

Comparison of clinical course between withdrawal andcontinuation of treatment in patients with aspiration pneumonia
Miho Yamaguchi, Osamu Narumoto, Azusa Tsukada, Tomohiro Koiwa,Junko Suzuki, Hideaki Nagai and Hirotoshi Matsui

Center for Pulmonary Diseases, National Hospital Organization Tokyo National Hospital
The “JRS Guidelines for the Management of Pneumonia of Adults 2017” stated that aspiration pneumonia
might involve terminally ill patients whose condition is assumed to be irreversible. However, there are few reports that assess the rationale for and consequences of withdrawal of treatment. Twenty-eight patients discharged from our hospital between April 2017 and March 2018 with a Diagnosis Procedure Combination diagnosis of aspiration pneumonia were consulted by their doctors about withdrawal of their treatment for aspiration
pneumonia. Among them, alternative nutritional routes and antibiotic use were withdrawn in 15 patients. The
treatment withdrawal group was signiﬁcantly older ( =0.024), had a shorter hospital stay ( =0.019), and a shorter
survival, but were able to be discharged earlier to the desired pre-hospitalization setting than the treatment continuation group ( =0.02). Older patients tended to choose treatment withdrawal for aspiration pneumonia and returned to their places of residence earlier.