福井県医師会だより

第642号

平成26年11月25日発行

No. 61︲ ①

Practical Psychology for Diabetes Clinicians より
�「多理論統合モデル（変化ステージモデル）・維持期／再発と再燃」A
福井県糖尿病対策推進会議

幹事

夏井耕之

多理論統合モデル（変化ステージモデル）に基づく療養指導のヒントを続けます。
ステージ（原語）
定義１
定義２
より具体的な状況
日本語訳出語
Precontemplation ６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り は ・抵抗がある
前熟考期
動 変 化 を 考 え て ない、できない。 ・認識していないいない。
・意欲がない・意気阻喪
・考えたくない
Contemplation
６ ヶ 月 以 内 に 行 始 め る つ も り だ ・遅らせる
熟考期
動 変 化 を 考 え て が、迷っている。 ・迷っているいる。
・わかっているが準備ができていない。
Preparation
１ ヶ 月 以 内 に 行 す ぐ に 始 め る つ ・少し始めている
準備期
動 変 化 を 考 え て もりがある。
・始めるつもりがあるいる。
・基準に達していない
Action
行 動 変 化 を 起 こ 始 め て い る。 た ・基準とする行動が始まっている
行動期
して６ヶ月以内。 だし６ヶ月以内。 ・エネルギーを投入している・後戻りが最も多い
Maintenance行 動 変 化 を 起 こ 始めている。６ヶ ・新しい行動の安定化
維持期
し て ６ ヶ 月 を 越 月を超えている。 ・自信大える。
・再発を防ぐ

今 回 い よ い よ、 こ の 表 の 五 段 目、 維 持 期
この時期は、セルフケア行動が生活の中に溶（Maintenance）のお話となります。

け込んでほぼ習慣化した段階といえます。いち表に基づいて定義してみると、≪望ましい行

いち計量しなくてもほぼ的確に食べられる、あ動（基準となる行動）を行っている。その行動

るいは運動も一日の生活のなかに一定時間組みが始まってから６ヶ月を超えている≫となりま込まれ、天候やその他の状況にも対処できる。

す。
「６ヶ月」の意味は、すでに前回「行動期」

場合によっては、「良い血糖値を維持したい」のところで述べました。行動変化がある程度安という目的・動機を忘れるくらい、食事療法や定する（後戻りする人があまりもう増えない）運動が習慣化し、「続けることそのものが目的そして、季節変化要素を冬から夏へ、夏から冬になっていることもある」し、自信・自己効力へ、と乗り切る、という意味で、６ヶ月を越え感も高まっています。て望ましい行動がとれている患者さんはそれを一方で維持期といえども「固定した状態」で維持していける、と考えます（「望ましい行動」はありません。１つ（いくつか）の療養行動にの意味についても、前回述べました）。

ついて、患者さんは後戻り（失敗や再発）しな― 204 ―福井県医師会だより

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いように戦い続けています。極論すれば日々、自身が今、疾患についてどう感じているかを示

そして毎食毎食で、失敗や逸脱は起こりうるわすものでもありません。また、なんらかの逸けです。

脱・再発があれば、HbA1c は上昇してくるの

毎日毎日同じことを行うのは「退屈」だし、でしょうが、いくら頑張れていても、望ましい

毎日毎日になれば成功することが当たり前と行動を維持していても、あるいは内服薬の二次なって「強化」されにくくなります。つまり「ご無効、あるいは重大なストレス、あるいは別の褒美」感が薄れるわけですね。そこで「もう一疾患合併などがあるかもしれません。またその度気持ちを盛り上がらせる（booster）必要がほか、療養行動が後戻りしたことにのっぴきなある人もでてくる」と石井先生は述べておられらない理由があるかもしれません。よくあるのます。したがってこの時期には、実際の症状、は、急に多忙になって食事時間が不規則になっ血糖値、HbA1c、周囲の反応や援助、そしてた、親が倒れて介護しなければならなくなった、QOL といった「結果」が重要です。これまで、子供が学校でなにか問題を抱えた、身内に不幸できる、できている、という行動変化自体を賞が連続したといった家庭や職場での葛藤で、こ賛し、援助するとしていましたが、この段階にういったときには本人の意思によらず血糖は悪いたれば「実際にデータが改善している、維持化するものですね。
３）ほかの療養行動について見過ごさないできている」という数字が大切になります。

→行動期と同じですが、１つの行動が維持期
１、Don t：このステージでしてはいけない関にはいったからといって、ほかの行動も維持期であるとは限りません。ずっと食事療法が守れわり方
１）維持期に入れば大丈夫と安心しない / マているからといって、服薬が完璧であるとは限りませんし、運動ができているとも限りません。

ンネリ化しない→行動変容が、半年続けば一年は続くという統計的なデータも、実際の臨床的経験もあるのともかく一つ一つの行動内容についてステージを観なければならないのが原則です。

ですが、さらに６ヶ月以降何年にもわたってそとはいえ、とある行動が安定すれば、また次の後も大丈夫という裏付けはありません。飽きの行動に挑戦するチャンスが生まれるものではてきた、何も変わらない、という場合がでてくあります。

るかもしれません。そのときには目先を変えてみる、方法を少し変化させる、新しい挑戦もし

２、Do：このステージで勧められる関わり方
１）行動期で行われていたことを継続するてみる、などが必要となるでしょう。

→行動期までで述べてきた、フィードバッ

２）HbA1c や血糖値の結果だけで安心や批ク、問題解決技術の訓練、再発過程の教育と予判をしない→この時期には実際にデータを改善すること防訓練、といったことを継続することも重要でが重要と述べました。しかしながら、逆説的にす。行動期よりは Cons（変化のもたらす不利益）

データの結果だけを取り上げることは、やはりが減少し、誘惑も受けにくくなり、経験も蓄積良くないのです。

されますが、実は Pros（変化のもたらす利益）

HbA1c はすべての療養行動の程度を反映すや強化要因も少々減少すると考えられますね。

るものではありません（セルフケアに影響するあるいはそれは、習慣化、止める理由がないコントロールについてから続けている、という状態かもしれず、したの以前の内容をご参照ください）。また、患者がってやはり、「行動とその結果を結び付けて因子、ローカス

オブ― 205 ―福井県医師会だより

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おく」作業が必要です。Donʼt の１）の逆の言で顕在化することも多い（無痛性心筋梗塞などい方ですね。の例外はあり）ですが、初期の悪性腫瘍は、常２）ライフイベントへの対応／ストレス対処にこれに警戒しておかなければ見逃す恐れもあ→維持期において急な混乱をきたす場合、引ります。診療中の患者さんであっても、地区のき金のひとつとしてライフイベント（進学・就がん検診や人間ドッグなど励行しておくととも職・結婚・転勤・退職・引退ほか）が挙げられに、急な貧血進行、体重減少、理由不明の血糖ます。中でも特に、重大な対人関係での葛藤悪化などの場合は適宜の検査をすべきでしょう。

や近親者の発病や死などは、Severe personalstressor event（SPS）と呼ばれ、再発・逸脱

３、再発について再発の定義についていえば、≪やっぱり止めの引き金として、非常に重要になってきます（詳た、と、患者さんが「前熟考期」の振り出しか、細は後述します）。
３）家族（あるいは重要な他者）の理解と応援

あるいはせいぜい「熟考期」の状態に戻ってし→望ましい行動を維持するにあたり、家族のまう≫ということになります。

サポートが重要であることは論を待ちません。

さて、維持期とはこれまで述べてきたように、あるいはこの時期に患者の会などのサポートグ治療効果が時間とともにある意味薄れていく段ループへの参加も好ましいですね。長く望まし階であり、一方、新しい学習が起こる機会でもい行動・生活を続けていく上で、家族や仲間のあり、試行錯誤の連続といえます。ここで「後存在と愛とが、その決め手となるでしょう。

戻り」（再発）を起こさないよう予防することが４）QOL に関する質問をする

非常に重要なのですが、行動期で述べたように、→ QOL についても先に述べておりますので問題行動が一回おこることを逸脱（Lapse）、問ご参照ください。QOL というものは生活の質

題行動が繰り返されもとのレベルに戻ってしまを表現し、負担の少なさを示すとともに、治療うことを再発（Relapse）と定義します。完全なへの実行度を高め、よりよいコントロールをも「再発」になってしまうかどうか、それは、最初たらすとされます。中でも運動療法など、「やっの一回の「逸脱」が起こった、まさにその時がて楽しい」という感情は継続の力となります。

分岐点となります。１回の出来事から、一方の要するに、この時期の患者さんにとって、一つ道は問題行動へとつながっており、一方の道は一つ変化し、達成する各項目、というより、総それを学習の機会として行動変化の成功へとつ合的で全体的な、生き様、人生そのものが価値ながっていくのです。
そこで、再発の過程（≒行動の連鎖）につい高いものであるかどうかを問題とし、聴きだし、て分析し、引き金、環境、その場面に至る状況、相互に相談することが大切なのです。
５）他疾患の合併（悪性腫瘍など）に注意する

本人の考え方（認知）、対処法の有無といった→さて、上手くいっている患者さん、その落ことから、防止策を学ぶべきです。これらはやとし穴として、この時期急に血糖コントロールはり、嗜癖（Addiction）の研究からもたらさが悪化した場合、他疾患の合併の可能性を見落れたものです。つまり、喫煙、麻薬、飲酒など（甘としてはならないでしょう。特に高齢者におい味間食、インスリンミス、怠薬なども）その種ては悪性疾患の合併に留意しなくてはなりませ

類が異なっても、「再発」の過程はみなだいたん。大雑把に言えば動脈硬化性病変や最小血管い同じような経過をたどるとされるのです。

障害は、通常の診療や検査で、あるいは明らかな症状で（麻痺とか構語障害とか胸部痛とか）― 206 ―

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１）高危険度状況（high-risk situation）するか、という反応形式によって、その後の全望ましい行動を継続していくとき、その期間面的再発にいたるか否かが決まるのです。これが長いほど、より大きな自信が持てるわけですを「ルール違反効果」といいます。つまり、自が、その自信を脅かし、逸脱の可能性が高まる分が冒したルール違反を、どう捉えてそれをど場面を「高危険度状況」と称します。これにはう活かすのか、またはどんなふうに失望してど以下のような状況があるとされます。

んなふうに諦めていくのか、という「反応形式」①です。その内容について詳しくみてみましょう。

陰性的な感情状態①

不満、怒り、不安、憂うつ、退屈、などといっ認知的不協和た気分状態が逸脱の要因となります。何かに失ある個人が、その考え方や信念、決心と異な敗してイライラしているとき、つい食べてしまる行動をとった場合、そこに葛藤が生じますう（飲んでしまう、吸ってしまう）、など。

が、それを軽減する方法として違反した行動を②

44

対人間の葛藤44444444444444444 44かえって継続・正当化してしまうことを認知的比較的最近の家族、夫婦、友人、仕事上の相不協和といいます。例えば、我慢していた甘い手や上司・部下、との関係への不満や怒り、失ものを一口食べた人が、それによって生じた罪望、など。

悪感を振り払うためにまた甘いものを食べてし

③

社会的圧力

まう、あるいは、「甘いものも楽しんでいるほ他者から甘いもの（タバコ、酒、クスリ）をうが自分らしい」というふうに信念を変えてし勧められる、強いられるという直接的な場面と、まう。人間心理の不思議ですが、自らを顧みて他者がそれを使っている（食べている）ところも、決して稀なことではなさそうです。

を見てしまう、などの間接的な場面があります。

②

原因の帰属

先のローカスオブコントロールの考え方

２）高危険度状況に出会った時が分岐点と同じなのですが、逸脱の原因をどこに求める

たとえば、イライラしたとき、あるいは人にか（見出すか）によってその後の行動様式は変甘いものを勧められたとき、「医者に止められ化するものです。逸脱が、自分の個人的弱さているから」といってきちんと断ることができだ、と考えると有効な対処手段を考えることもれば逸脱の可能性は少なくなります。そして適諦め、降参することになるが（例えば、私は意切な行動を維持しているという自信（自己効力志が弱いから、という患者さん）、これは全面感）を持つことができるでしょう。

的再発に至る可能性が高いのです。一方、「今その一方、「対処する方法がわからない」、「気回の状況ではやむを得なかった」、と考えれば、がついた時にはもう遅かった（目の前におまんそれは「では次からはどう対処するか」というじゅうを差し出されてもう断れない）」、などでふうに考えられますね。私は意志が弱くて、と失敗した場合、今後も含めてその場を凌ぎ切れか自分で守ろうと思うしかない、と自らを評するという気持ちが弱くなるでしょう（自己効力る患者さんも多くおられますし、よく遭遇する感低下）。また、どうせなら…ちょっとだけ、セリフではありますが…実はこの考え方は、よ

一口、一本、一杯だけでも口にすればこのストろしくないことなのです。

レス状況を解消できるという誘惑…実に矛盾し③た思いに駆られることもあるでしょう。

当然ながら、逸脱した（甘味をたべた、一本最終的な要因〜対象物の効果

そのような状況で最初の失敗（逸脱）が起こ

吸った、一杯飲んだ）その効果が快適（快楽がります。その原因をどう考え、どう反応（対処）大きい）なら、それを続ける可能性が高まって― 207 ―

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しまいますね。これを「結果の期待」が増大す

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度状況へと踏み込みかねない、と考えられます。
すべきこと≒煩わしいことと、と、したいこる、という表現で表します。
３）隠された先行要因〜バランスの悪いライと≒楽しいこと、との釣り合いが悪く、煩わしさや不満を貯めこむような人生を送っている

フスタイル
以上に述べてきたような、個々の因子に基づと、すぐに満足感が得られるものが欲しくなり、く「高危険度状況」が再発への引き金であるこ

それを合理化したり、無意識のうちに自らそれとは理解されますが、実はそれに先行・奥に隠に近づく（喫煙席に座る、ケーキバイキングのれて、そもそも「バランスの悪いライフスタイ店の前を歩く）ような行動をとることになり、ル」というものがあり得るとされます。バラン

高危険度状況と遭遇する頻度を自分で上げてしスの悪いライフスタイルの患者さんは、より高まうと考えられるのです。

4

頻度に危険と遭遇する、というか、自ら高危険― 208 ―444444444 44（次回に続く）