Prog.Med.
42：829〜832, 2022

特 動脈硬化性疾患予防ガイドライン
集 2022年版を日常診療に活かす
3 ．冠動脈疾患と脳梗塞を対象とした
新たな絶対リスク評価の考え方

Saito Isao

斉藤功＊

大分大学医学部公衆衛生・疫学講座＊

特徴である．1950年代頃の日本人の脳卒中を病型別にはじめにみると，大半が脳出血で占められていた．脳梗塞の中『動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版』（本ガでもラクナ梗塞が多くを占め，当時の病理学的な研究イドライン）の改訂のポイントの 1 つに，冠動脈疾患とから，脳出血やラクナ梗塞は日本人の特徴的な脳卒中脳梗塞を対象とする新たな絶対リスク評価の導入をしの病型として記述されている8）．脳卒中の病型と総コたことが挙げられる．絶対リスクに基づく包括的脂質

レステロールとの関連をみると，脳出血とは負の関連，

1）

管理目標値は2017年版のガイドラインに導入され ，またラクナ梗塞とは関連を認めず，一方，皮質枝系脳その際に用いられた絶対リスクのポイントシステムは梗塞（疫学研究においてCT所見に基づく脳梗塞病型分吹田研究で作成された冠動脈疾患発症に対する予測モ類として用いられており9），臨床的にはアテローム血デルであった2）．その後，脳梗塞，特にアテローム血栓性脳梗塞とほぼ同義である）とは正の関連があると栓性脳梗塞に対しては，総コレステロール3），LDLコされる．

レステロール（LDL─C） ，あるいは，non─HDL─コレス

われわれは国立がん研究センターの多目的コホート

テロール（non─HDL─C） との関連を示すコホート研研究において，non─HDL─Cと循環器疾患発症との関究， あ る い は『脳 卒 中 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 2015〔追 補連を報告した5）．この研究は1990年代から開始された2019〕』において，脂質異常症に対する薬物療法が脳卒コホート研究であり，LDL─Cの直接法はまだ開発され中発症に有効であるとする日本人のエビデンスが蓄積ていなかったこと，また随時採血であったためFriede-され ，アテローム血栓性脳梗塞を含んだ動脈硬化性

wald式によるLDL─Cの算出が限られていたことから，疾患の発症に対するポイントシステムの改訂に至ってnon─HDL─Cを用いて循環器疾患の発症との関連を調

4）

5）

6）

いる．

べた．non─HDL─Cは，総コレステロールからHDL─Cを引いた値であり，採血時間に影響を受けない．さらに，中性脂肪を含む悪玉の総和ととらえることができ血清脂質と脳卒中リスクる．その結果，予想されたとおり，虚血性心疾患発症

日本人における動脈硬化性疾患の頻度は，欧米人とに対しては男女とも直線的な有意な関連を認めた．一

比較して特異的であり，そのリスクファクターに関し方，脳卒中発症に対しては，全体としてはU字の関連ても従来から大きく異なることが知られている．欧米を認め，脳卒中の病型別にみると，脳内出血とは負の人に比べると日本人の冠動脈疾患の頻度は非常に低く，関連，また皮質枝系脳梗塞とは正の関連を認め，non─

日米の死亡率に関する疫学研究では，日本人の冠動脈HDL─Cの関与は正反対になった．また，ラクナ梗塞と疾患死亡率は米国のそれと比較して 4 分の 1 程度では関連を認めず，脳塞栓とは148～169 mg/dLの群ではあった ．一方で，脳卒中の頻度は比較的高いことが111 mg/dL未満の群に比べ，ハザード比は有意に低下

7）──21（829）──Progress in Medicine Vol.42 No.9 2022.9

５傾向性p＞0.2

p＝0.01

p＞0.2

ref

ref

ref

p＞0.2

p＝0.03

p＞0.2

ハザード比

４３２１

ref

ref

ref

０脳内出血

くも膜下出血

脳梗塞

ラクナ梗塞

皮質枝系

脳塞栓

脳梗塞

脳卒中病型

Non−HDL−C：■＜111 mg/dL ■111〜129 ■130〜147 ■148〜169 ■＞170

図1

Non−HDL−Cと病型別脳卒中発症リスクとの関係（男性）（文献 5 より作図）

①性別女性
男性

ポイント
07②収縮期血圧<120 mmHg
120〜129 mmHg
130〜139 mmHg
140〜159 mmHg
160 mmHg〜

ポイント
01234

③糖代謝異常（糖尿 ポイント病は含まない）
なし
0あり
1④血清LDL−C<120 mg/dL
120〜139 mg/dL
140〜159 mg/dL
160 mg/dL〜⑤血清HDL−C
60 mg/dL〜
40〜59 mg/dL<40 mg/dL
⑥喫煙なし
あり

ポイント
0
123ポイント合計

40〜49歳

50〜59歳

60〜69歳

70〜79歳

0

＜1.0％

＜1.0%

1.7%

3.4%

1

＜1.0％

＜1.0%

1.9%

3.9%

２

＜1.0％

＜1.0%

２.２%

4.5%

3

＜1.0％

1.1%

２.6%

5.２%

ポイント
012

4

＜1.0％

1.3%3.0%

6.0%

5

＜1.0％

1.4%

3.4%

6.9%

6

＜1.0％

1.7%

3.9%

7.9%

7

＜1.0％

1.9%

4.5%

9.1%

８

1.1％

２.２%

5.２%

10.4%

9

1.3％

２.6%

6.0%

11.9%

10

1.4%

3.0%

6.9%

13.6%

11

1.7%

3.4%

7.9%

15.5%

1２

1.9%

3.9%

9.1%

17.7%

13

２.２%

4.5%

10.4%

２0.２%

14

２.6%

5.２%

11.9%

２２.9%

15

3.0%

6.0%

13.6%

２5.9%

16

3.4%

6.9%

15.5%

２9.3%

17

3.9%

7.9%

17.7%

33.0%

1８

4.5%

9.1%

２0.２%

37.0%

19

5.２%

10.4%

２２.9%

41.1%

ポイント
02

注１：過去喫煙者は⑥喫煙はなしとする．
①〜⑥のポイント合計点

右表のポイント合計より年齢階級別の絶対リスクを推計する．

図2

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版で用いられる動脈硬化性疾患発症予測モデル（文献11より引用）するなど，脳卒中の病型によって関連は異なっていた

血性心疾患とアテローム血栓性脳梗塞を含む動脈硬化（図 1 ）．ほぼ同様の結果は，久山町研究やCIRCS研究性疾患の予測モデルがあるか検討を行った．日本人をにおいても認められている．

対象とする研究のシステマティックレビューの結果，2017年版で選定された以降の文献 5 編が基準に該当した．その中からアテローム血栓性脳梗塞と冠動脈疾患

本ガイドラインのポイントシステムとをあわせた複合アウトカムとしていた久山町リスク

本ガイドラインでは，このような背景を踏まえ，虚スコアを採用し10）， 図 2 11）に示すポイントシステムを──22（830）──動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版を日常診療に活かす構築した．このポイントシステムは，①性別，②収縮ず，今回の改訂に具体的な数値を入れることはできず，期血圧， ③糖代謝異常（糖尿病は含まない）， ④血清

次回以降の課題とされよう．
絶対リスクは，Cox比例ハザードモデルを用いて，以LDL─C，⑤血清HDL─C，⑥喫煙といった 6 つの因子から構成される．さらに，ポイントの合計と年齢階級の下の式から求められる．

組み合わせにより，10年間の動脈硬化性疾患発症の絶pexp（Σ
p＝１−S（t）
0i＝１対確率を求めることができる．

pβi Xi −Σi＝１ βi Xi ）このポイントシステムは，久山町研究オリジナルのこの式にあるS （は，その集団の平均的な生存率0 t）ものとは少し異なることに注意すべきである．オリジ（ 1 ─発症率）
を示しており，10年間の絶対リスクを求め

ナルでは ，運動習慣の有無，糖尿病の有無が含まれる場合には，t＝10である基準の生存率とする．また，ていたが，前者は一般診療において運動習慣の聞き取βiは性別，収縮期血圧などの各因子のパラメーターでりが煩雑になること，また後者の糖尿病は，その要因あり，コホート研究の結果から得られる値である．こがあった場合，それ自体でハイリスクに区分されるたの式からわかるように，絶対リスクを算出する際には，め絶対リスクの算出が不要であったことから，前者のS（とパラメーターβiの設定が重要であり，これら0 t）項目は削除し，後者は糖尿病の有無から耐糖能異常のの値が異なれば絶対リスクは影響を受けてしまう．わ有無に変更した．久山町研究のオリジナルデータと比が国の脳卒中の死亡率に地域差があるように，動脈硬較して，このような微調整を行っているため，表の数化性疾患の発症率も一様ではなく，地域差や社会的要値は新たに本ガイドライン用として再計算して作成し因によって発症率やパラメーターの寄与の大きさが異たものである．

なることが推察される．したがって，絶対リスクを評10）価する際には，そのような個人の背景要因などを考慮する必要がある．先に述べたACC/AHAガイドライン

絶対リスクの考え方が推奨する絶対リスクの算出ツールでは，人種の違い絶対リスクは年齢によって大きく影響を受ける．図

も考慮し，白人，黒人，その他を選択できる（https://2 をみると40 ～ 49 歳の群の絶対リスクは最大値がtools.acc.org/ASCVD─RISK─Estimator─Plus/#!/calcu-

5.2％である．ところが60～69歳の群では 9 ポイントでlate/estimate/）．

その値を超えてしまう．このポイントシステムは10年

国内では，都市部と農村部，あるいは大企業勤務者間の発症確率を表しているため，若い世代では10年後や公務員と中小企業の勤務者など，このような集団のといえども絶対リスクはそれほど上がらない． した特性によって危険因子のパラメーターの値や基準の発がって，比較的若い世代に10年後の絶対リスクを単純症率が異なることが推測される．海外の研究では，社にあてはめてしまうとリスクを過小評価する恐れがあ

会経済的要因との関連も指摘され，社会経済的貧困度

り，この点は解釈として要注意である．この点を補うが高い地域に住む群では，予測値よりも実際の絶対リ指標として生涯リスクがある．この指標は，現在のリスクが高いことが示されている．すなわち，絶対リススクの状況が継続した場合，生涯にわたる絶対リスククは社会的要因などにより変化することを念頭に置きを算出した指標である．

ながら，絶対リスクを用いたリスクアセスメントを行

米国心臓病学会／心臓病教会（ACC/AHA）ガイドう必要がある．

ライン2018においては12），若年層のリスクアセスメン
トを行う際に，10年間の絶対リスクと一緒に生涯リスクを用いたアセスメントを推奨している．例えば，吹まとめ田研究において45歳のLDL─C 160 mg/dL以上の冠動

本稿では本ガイドラインにおいて新たに導入された脈疾患発症10年間の絶対リスクは男性3.7％，女性0.0％

絶対リスク評価の考え方について概説した．絶対リスであるのに対して， 生涯リスクは男性47.2％， 女性

クの算出は日本動脈硬化学会がアプリを開発しており，10.2％であることが報告されている ．このように，比無料で利用ができる．本ガイドラインの改訂のポイン

較的若い世代においては，10年間の絶対リスクと生涯トを理解し，これらの指標がわが国の動脈硬化性疾患リスクは大きく乖離することを念頭に置くべきである．の一次・二次予防に向けて活用されることが期待される．

13）

わが国の生涯リスクのデータは現状では十分とはいえ──23（831）──Progress in Medicine Vol.42 No.9 2022.9

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