2024年加入版【口 座 振 替】

団体制度保険 加入依頼書（薬剤師賠償責任保険・サイバー保険）※払込取扱票またはインターネットにてお申し込みを希望される場合は、本用紙の送付は不要です。
●日本薬剤師会を契約者とする薬剤師賠償責任保険またはサイバー保険に加入します。
●申込人（加入者）および被保険者は、募集文書または損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）に掲載の個人情報の取扱いに同意します。
●申込人（加入者）は、継続しない旨の意志表示をしない限り毎年2月15日「自動継続」となる取扱いに同意します。
※日本薬剤師会を退会された時点で保険は無効となります。再入会された場合は再度お申込ください。

●１ページ目の加入依頼書、２ページ目の預金口座振替依頼書にご記入後、金融機関にて口座確認を済ませたうえで、下記返送先へ郵送してください。なお、ゆうちょ銀行の場合は口座確認は不要です。口座確認をせずに、下記返送先へ郵送してください。加入依頼書と預金口座振替依頼書はセットにし、郵送してください。
●口座振替手続きは、2024年８月31日到着分までになります。それ以降は受付できませんので、払込取扱票にてお申し込みください。
●送付前には写しをとり、控えとして保管してください。

公益社団法人日本薬剤師会

総務部

会計・厚生課

損害保険担当【ご 注 意】
薬剤師賠償責任保険の薬局プランは店舗にかかる保険ですが、監督責任者（日本薬剤師会正会員である管理薬剤師、開設者または法人代表者。以下同じ）の名義により加入するもので、監督責任者の日本薬剤師会会員登録内容と一致していることが加入条件となっております。従って自動継続するにあたり、監督責任者の異動や、薬局名の変更などにより日本薬剤師会会員情報とご加入時の情報が相違しますと口座振替や、契約維持が正しく行われない可能性があります。そのため以下に該当する場合、口座振替（自動継続）ではなく、年１度の郵便局での払込をおすすめしております。
１．１年以内に保険加入者である監督責任者が何度か変更になる可能性が高い場合
２．薬局（法人）名義の口座より薬剤師プランの保険料を引き落としする場合
また、個人情報漏えい等防止の観点から、次年度募集（2024年）の際、日本薬剤師会会員登録内容と加入者情報に相違のあった場合は、自動継続（口座振替）を停止し、払込票でのお支払いに変更させていただくこともありますのでご了承ください。

公益社団法人

日本薬剤師会

年申 込 日

勤務先

御中月日

自宅

（）

（注）薬局契約の場合は、店舗の所在地を記入してください。

（フリガナ）

いずれかに○をしてください。
管理薬剤師

開設者

法人代表者

勤務薬剤師

加入プランに○をおつけください。
薬局A

薬局B

薬局C

薬局D

薬局E

薬局F

サイバーG

サイバーH

薬剤師A

保 険 料円【日薬使用欄】

年月日〜2025 年 2 月 15 日

薬剤師B

受付№

ダウンロード専用TKD00146※（金融機関へのお願い）
この預金口座振替依頼書を預金者が直接銀行へ持参した場合は、この預金口座振替依頼書に確認印を押印のうえ、持参者にご返却してください。
（ゆうちょ銀行を除く）【口 座 振 替】

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 収 加（薬剤師賠償責任保険・サイバー保険）

金融機関で口座確認を済ませたうえで、下記の住所へ郵送してください。なお、ゆうちょ銀行の場合は口座確認は不要です。口座確認をせずに、下記の住所へ郵送してください。
【返送先】 〒160-8389 東京都新宿区四谷3丁目3番地1 7階
公益社団法人 日本薬剤師会 総務部 会計・厚生課 損害保険担当※送付前には写しをとり、控えとして保管してください。
私が支払うべき料金を預金口座振替によって、代金回収業者「みずほファクター株式会社」を通じて支払うことにしたいので、下記の預金口座振替規定を承認のうえ依頼します。（自動払込みの場合を除く）

代金回収受託会社

みずほファクター株式会社
申込日

年月

（ ）
フリガナ

金融機関お届出印
法人名義の場合は、肩書き及び代表者名までご記入下さい。

預金
預 者
金 名

金融機関コード口 金座 融機
関名銀行 信用金庫
信用組合 農協
労働金庫

振替日

26 日 （金融機関休業日の場合は翌営業日）1（通帳名
義人

払店

6

契約種別コード

6

3番号

1．普

1

座 番号

（数字のみで右づめでご記入下さい）

通（総合口座）2．当記 号（6 桁目がある場合は※欄にご記入下さい。）

0口

預金種目
（どちらか一方を○印）

支 店
出張所

種 目 コ ー ドフリガナ

日

0番 号（右づめでご記入下さい）※

払

ゆうちょ銀行へのお届出印

）

座

込 先 口

座 番号

00130 −1 −14403
払

込 先 加

入 者名

みずほファクター株式会社
26 日 （金融機関休業日の場合は翌営業日）

込 日①自動払込利用申込書用紙の規格等は、次のとおりであること。
大きさ：日本工業規格A４（拡大・縮小印刷をしていないこと。
）
紙色：表裏とも白色（印字が黒色であること。）
紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可。）②預金者の氏名（フリガナを含む。
）、住所（記入欄がある場合に限る。）及び通常貯金通帳の記号番号は、必ず筆書（パソコン等により印字は不可。）により行い、通常貯金の利用時にお届けの印章により押印すること。
③自動払込利用申込書用紙の記載内容を改ざんしないこと又はされていないこと。
加入者会員氏名委会 員 番 号

託

公益社団法人
※既加入者の方はご記入ください。

名

委託者コード日本薬剤師会

8 0 1 0 8 5※既加入者の方はご記入ください。

12月中旬頃日本薬剤師会よりお送りしている募集案内添書の【ご加入内容】に記載されている⑧請求顧客番号⑨契約管理番号をご記入ください。ご不明の場合は「不明」とご記入ください。

― 預金口座振替規定 ―この払込先口座番号へのゆうちょ銀行窓口での直接払込はできません。

銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払って下さい。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。
）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。
なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
〈ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
〉

）

扱

店日

附印

（ゆうちょ銀行を除く）（取※既加入の方へ者

1.

（不備返送先）〒 165−8694 日本郵便 中野北郵便局私書箱25号 みずほファクター株式会社
TEL 03−6688−3274（ユーシーカード株式会社内）
決済事業本部（不 備 返 却 事 由）
金 1．預金取引なし
3．印鑑相違融 2．記載事項等相違 4．その他
機
店名、預金種目
口座番号、口座名義
関使 （備 考）
用欄

受付№

検印

印鑑照合

受 付 印