朝霞地区一部事務組合消防本部告示第７号

埼玉県南西部消防局防火基準適合表示要綱を次のように定める。
令和４年３月３０日
朝霞地区一部事務組合
埼玉県南西部消防本部
消防長

渋 谷

正 彦

埼玉県南西部消防局防火基準適合表示要綱

朝霞地区一部事務組合防火基準適合表示要綱（平成２６年消防本部告示第４号）の全部を改正する。
（趣旨）
第１条

この告示は、ホテル、旅館等の防火対象物が、防火又は防災管理上の一定の基準に適合している旨の情報を利用者等に提供するための表示について、必要な事項を定めるものとする。
（表示対象物）
第２条

防火又は防災管理上の一定の基準に適合している旨の表示をする対象物（以下「表示対象物」という。）は、ホテル、旅館等（消防法施行令（昭和３６年政令第３７号）別表第一（５）項イに掲げる防火対象物又は（１６）項イに掲げる防火対象物で（５）項イの用途に供する部分が存するものをいう。）で、次の各号のいずれにも該当し、次条の判定基準を満たすものとする。
⑴

消防法（昭和２３年法律第１８６号）第８条の適用があるもの⑵

防火対象物の地階を除く階数が３以上のもの（表示対象物の判定基準）
第３条

表示対象物の判定基準は、別表第１のとおりとする。

（表示対象物の申請）
第４条

表示を受けようとする対象物の関係者は、表示マーク交付（更新）申請書（第１号様式）に、別表第２に掲げる書類を添えて消防局長に申請しなければならない。
（表示対象物の判定及び決定）
第５条

消防局長は、前条の申請書の提出があったときは、第３条の判定基準（該1当欄に係るものに限る。）に従い判定を行うとともに、必要に応じて現地調査を行い、表示対象物に該当するか否かを決定するものとする。
２

前項の判定により表示対象物に該当することを決定したときは、表示対象物適合通知書（第２号様式）により、表示対象物に該当しないことを決定したときは、表示対象物不適合通知書（第３号様式）により、関係者に通知するものとする。
（表示マークの交付等）

第６条

消防局長は、表示対象物適合通知書による通知をするときは、次の各号に掲げる表示マークを交付するものとする。ただし、当該各号の表示マークの更新に係るものにあっては、この限りでない。
⑴

表示マーク（銀）表示対象物に該当することを決定したとき（次号に規定するものを除く。）⑵

表示マーク（金）表示対象物として３年間継続したとき。

２表示マークの様式は、別図のとおりとする。

３表示マークの交付を受けた者は、表示マーク受領書（第４号様式）を提出するものとする。
（表示マークの有効期間）

第７条

表示マークの有効期間は、表示マーク（銀）にあっては１年、表示マーク（金）にあっては３年とする。
２表示マークの更新をしようとする者は、有効期間の満了日までに第４条に規定する申請を行うものとする。
（表示マークの掲出）

第８条

表示マークの交付を受けた者は、表示マークを有効期間内に限り表示対象物に掲出するとともに、ホームページ等でその電子データを掲載することができるものとする。
（表示マークの返還）
第９条

表示マークの交付を受けた者は、次の各号のいずれかに該当するときは、直ちに表示マーク（第２号に該当するときは、表示マーク（銀））を消防局長に返還しなければならない。
⑴

表示マークの有効期間が満了したとき（有効期間が更新された場合を除く。）。

⑵

表示マーク（金）の交付を受けたとき。

⑶

判定基準に適合しないことが明らかになったとき。
2

⑷表示対象物において火災が発生し、判定基準の再判定の結果、不適合であることが確認されたとき。

⑸

表示マーク（第８条の電子データを含む。）を、掲出等以外の目的に使用したとき。

２

前項第３号から第５号までに該当するときは、消防局長は、表示マーク返還請求書（第５号様式）により関係者に通知し、表示マークの返還及びホームページ等における掲載の使用の中止を求めるものとする。
（その他）

第１０条
附

この告示の施行に関し必要な事項は、別に定める。
則

この告示は、令和４年４月１日から施行する。

3

別表第１（第３条関係）
表示対象物の判定基準
判 定 項 目防火管理等

判 定 内 容該当 判定

防火対象物の点検及 消防法（以下「法」という。）第８条の２の２の規定による点検及び報告が行われている有 □ 適□
こと。又は、法第８条の２の３の規定による点検及び報告の特例の認定がされているこび報告
無 □ 不適 □と。
管理について権原が分かれている防火対象物については、各管理権原者が点検及び報告を 有行っていること。
無防火管理者等の届出 消防法施行規則（以下「規則」という。）第３条第１項及び第３条の２第１項の規定により、防火管理者選任（解任）の届出、防火管理に係る消防計画の作成（変更）の届出がさ 有
無れていること。
自衛消防組織の届出 消防法施行令（以下「令」という。）第４条の２の４に規定する防火対象物にあっては、 有法第８条の２の５第２項の規定による届出がされていること。
無防火管理に係る消防 ① 自衛消防の組織の編成、任務の分担及び指揮命令系統に関する事項
有□ 適□□ 不適 □□ 適□
□ 不適 □□ 適□□ 不適 □□ 適□
計画に基づき、各事
無 □ 不適 □項が適切に行われて ② 防火対象物についての火災予防上の自主検査及び当該自主検査の結果に基づく措置に 有 □ 適
□
関する事項
いること。
無 □ 不適 □③ 消防用設備等又は特殊消防用設備等の点検及び整備並びに当該点検の結果に基づく措 有 □ 適□
置に関する事項無 □ 不適 □④ 避難施設の点検及び維持管理並びに避難経路図の掲示その他の避難施設の案内に関す 有 □ 適□る事項
無 □ 不適 □⑤ 防火上の構造の点検及び維持管理に関する事項
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑥ 定員の遵守その他収容人員の適正化に関する事項
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑦ 防火管理上必要な教育に関する事項
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑧ 消火、通報及び避難の訓練の実施に関する事項
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑨ 火災、地震その他の災害が発生した場合における消火活動、通報連絡及び避難誘導に 有 □ 適□
関する事項
無 □ 不適 □⑩ 防火管理について消防機関との連絡に関する事項
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑪ 増築、改築、移転、修繕又は模様替えの工事中の防火対象物における防火管理者又は 有 □ 適□
その補助者の立会いその他火気の使用又は取扱いの監督に関する事項
無 □ 不適 □⑫ ①から⑪に掲げるもののほか、防火管理に関し必要な事項
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑬

令第４条の２の４に規定する自衛消防組織の設置を要する防火対象物
ア

火災の初期の段階における消火活動、消防機関への通報、在館者が避難する際の誘導その他の火災の被害の軽減のために必要な業務として自衛消防組織が行う業務に係る活動要領に関する事項

イ

自衛消防組織の要員に対する教育及び訓練に関する事項

ウ

その他自衛消防組織の業務に関し必要な事項

有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □⑭令第４条の２の５第２項の規定により、令第４条の２の４の防火対象物につき、その管理について権原を有する者が共同して自衛消防組織を置く場合
ア 自衛消防組織に関する協議会の設置及び運営に関する事項
有 □ 適イ

自衛消防組織の統括管理者の選任に関する事項

ウ

自衛消防組織が業務を行う防火対象物の範囲に関する事項

エその他自衛消防組織の運営に関し必要な事項□無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □⑮

防火管理上必要な業務の一部が防火対象物の関係者（所有者、管理者又は占有者をいう。以下同じ。）及び関係者に雇用されている者（当該防火対象物で勤務している者に□限る。）以外の者に委託されている防火対象物にあっては、防火管理上必要な業務の受 有 □ 適
託者の氏名及び住所（法人にあっては、名称及び主たる事務所の所在地）並びに当該受 無 □ 不適 □託者の行う防火管理上必要な業務の範囲及び方法に関する事項⑯その管理について権原が分かれている防火対象物にあっては、当該防火対象物の当該 有 □ 適権原の範囲に関する事項
無 □ 不適⑰ 消火及び避難の訓練の実施回数に関する事項（当該消火及び避難の訓練を実施する場 有 □ 適合におけるその旨の消防機関への通報に関する事項を含む。）
無 □ 不適□□□□統括防火管理者等の 法第８条の２の規定により、統括防火管理者の選任（解任）の届出、防火対象物の全体に 有 □ 適□
ついての防火管理に係る消防計画の届出がされていること。
届出
無 □ 不適 □法第８条の２の４の規定により、廊下、階段、避難口その他の避難上必要な施設につい防火・避難施設等て、避難の支障になる物件が放置され、又はみだりに存置されないように管理し、かつ、 有 □ 適□
防火戸についてその閉鎖の支障になる物件が放置され、又はみだりに存置されないように 無 □ 不適 □管理されていること。

防炎対象物品の使用 法第８条の３の規定により防炎対象物品が使用されていること。また、当該防炎対象物品 有 □ 適□に法第８条の３第２項、第３項及び第５項の規定に従って表示が付されていること。
無 □ 不適 □圧縮アセチレンガス 法第９条の３に基づいて液化石油ガスその他の火災予防又は消火活動に重大な支障を生ず
有 □ 適□等の貯蔵等の届出 るおそれのある物質で危険物の規制に関する政令第１条の10第１項に規定するものを貯蔵
無 □ 不適 □し、又は取り扱っている場合には、その旨の届出がされていること。

4

火気使用設備・器具 朝霞地区一部事務組合火災予防条例（以下「条例」という。）で定められた火を使用する設備等の位置、構造及び管理、火を使用する器具等の取扱いその他火気の使用に関する制 有無限等の基準に適合していること。
少量危険物・指定可 ① 条例で定められる規定により、法第９条の４に規定する指定数量未満の危険物（以 有下「少量危険物」という。）及び指定可燃物が貯蔵し、取り扱われていること。
燃物無□ 適□□ 不適 □□ 適□□ 不適 □② 条例で定められる規定により、少量危険物貯蔵取扱所及び指定可燃物貯蔵取扱所の位 有 □ 適□
置、構造及び設備が設置及び管理されていること。
無 □ 不適 □③②の規定にかかわらず、基準の特例が適用されている少量危険物貯蔵取扱所及び指定□
可燃物貯蔵取扱所にあっては、引き続き、法第９条の４の規定の適用を認めた状況で設 有 □ 適
無 □ 不適 □置及び管理されていること。
消防用設備等 消防用設備等又は特 ① 消火器又は簡易消火用具
有 □ 適□

殊消防用設備等の設
無 □ 不適 □置及び維持等が、法 ② 屋内消火栓設備
有 □ 適□
第17条、第17条の２
無 □ 不適 □の５及び第17条の３③ スプリンクラー設備
有 □ 適□
並びにこれらに基づく無 □ 不適 □命令の規定に従って、設置されているこ ④ 水噴霧消火設備、泡消火設備、不活性ガス消火設備、ハロゲン化物消火設備又は粉末 有 □ 適□
消火設備と。
無 □ 不適 □⑤ 屋外消火栓設備
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑥ 動力消防ポンプ設備
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑦ 自動火災報知設備
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑧ ガス漏れ火災警報設備
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑨ 漏電火災警報器
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑩ 消防機関へ通報する火災報知設備
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑪ 非常警報器具又は非常警報設備
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑫ 避難器具有 □ 適□
無 □ 不適 □⑬ 誘導灯及び誘導標識
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑭ 消防用水有 □ 適□
無 □ 不適 □⑮ 排煙設備有 □ 適□
無 □ 不適 □⑯ 連結散水設備
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑰ 連結送水管有 □ 適□無 □ 不適 □⑱ 非常コンセント設備
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑲ 無線通信補助設備
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑳

令第29条の４第１項に規定する必要とされる防火安全性能を有する消防の用に供する設備等にあっては、同項に規定する通常用いられる消防用設備等の防火安全性能と同等 有無以上であると認めた状況のまま設置されていること。
㉑ 令第32条の規定が適用されている消防用設備等にあっては、同条の規定の適用を認め 有た状況のまま設置されていること。
無㉒ 法第17条第３項に規定する特殊消防用設備等にあっては、同項に規定する設備等設置 有維持計画に従って設置されていること。
無□ 適□□ 不適 □□ 適□□ 不適 □□ 適□□ 不適 □㉓ 法第17条の２の５第１項の規定が適用される消防用設備等にあっては、当該消防用設 有 □ 適□
備等の設置に係る技術上の基準に関する従前の規定により設置されていること。
無 □ 不適 □㉔

法第17条の３第１項の規定が適用される消防用設備等にあっては、用途が変更される□
前の防火対象物における消防用設備等の設置に係る技術上の基準に関する規定により設 有 □ 適
無 □ 不適 □
置されていること。

㉕

消防用設備等又は特殊消防用設備等の設置の届出を行い、消防機関の検査を受けてい 有 □ 適ること。
無 □ 不適消防用設備等の点検 法第17条の３の３の規定により、消防用設備等又は特殊消防用設備等の点検及び報告がさ 有 □ 適れていること。
報告
無 □ 不適建築構造等□□□□
建築基準法（昭和25年法律第201号。以下「建基法」という。）第12条の規定に基づく定 有 □ 適
定期調査報告□期報告が行われていること。
無 □ 不適 □建築構造等が、現行 ① 建築構造 主要構造部の構造不適がないこと。（建基法第21条、第27条、第35条）
有 □ 適□の建築基準法令に適無 □ 不適 □合（既存不適格として ② 防火区画 竪穴区画が設けられ、当該壁、床及び防火戸の構造が適正で、かつ、破損扱っているものは除等がないこと。（建築基準法施行令（昭和25年11月16日政令第338号。以下「建基令」 有 □ 適□く。）していること。という。）第112条第９項、第10項、第11項、第14項（避難経路にあたらない昇降機の 無 □ 不適 □昇降路は、昭和56年建設省告示第1111号に示す仕様に適合していること。））
階段 必要な数の直通階段、避難階段及び特別避難階段が設置され、その構造が適正 有 □ 適□であること。（建基令第120条、第121条、第121条の２、第122条、第123条）
無 □ 不適 □③5

避難施設等が、現行 ① 屋根 建基法第22条、第63条関係の建築基準法令に適合（既存不適格として ② 外壁 建基法第23条～第25条、建基法第64条関係扱っているものを含む。）していること。
③ 非常用エレベーター（建基令第129条の13の３）、建基法第34条第２項関係

有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □④ 排煙設備（建基令第126条の２、第126条の３）、建基法第35条関係
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑤ 防煙壁（建基令第126条の３）、建基法第35条関係
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑥ 非常用の照明装置（建基令第126条の４、令第126条の５）建基法第35条関係
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑦ 非常用の進入口等（建基令第126条の６、第126条の７）建基法第35条関係
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑧ 壁（建基法第35条の２、建基令第112条、第114条、第107条、第107条の２、第108条 有 □ 適□の３、第128条の３の２、第128条の４、第129条の２の５、第114条、第115条の２の２） 無 □ 不適 □⑨ 天井（建基法第35条の２、令第112条、第128条の３の２～第129条）
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑩ 床（建基法第36条、建基令第112条、第115条の２の２、第129条の２の５）
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑪ 特定防火設備及び防火設備（建基法第36条、建基令第112条（建築構造等に掲げるも 有 □ 適□のを除く。）、第115条の２の２、第129条の２の５）
無 □ 不適 □⑫基

避難施設（通路（建基令第120条、第121条）、廊下（建基令第119条）、出入口（建令第118条、第124条、第125条、第125条の２）、屋上広場（建基令第126条）、避難上⑬有効なバルコニー（建基令第121条）、建基法第36条
敷地内の通路（建基令第127条、第128条、第128条の２）建基法第36条

有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □危険物施設等 法第３章の規定によ ① 危険物が貯蔵され、又は取り扱われていること。
有 □ 適□
り、危険物の貯蔵・取無 □ 不適 □② 製造所等の位置、構造及び設備が設置されていること。
扱いの技術上の基有 □ 適□
準、製造所等の位
無 □ 不適 □置、構造及び設備に ③ 許可を受けていること。
有 □ 適□
係る技術上の基準そ無 □ 不適 □の他の規定に適合し ④ 完成検査を受けていること。
有 □ 適□ていること。
無 □ 不適 □⑤ 譲渡又は引渡の届出がされていること。
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑥ 危険物の品名、数量又は指定数量の倍数変更の届出がされていること。
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑦ 製造所等の位置、構造及び設備が維持されていること。
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑧ 危険物保安統括管理者の届出がされていること。
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑨ 危険物保安監督者の届出がされていること。
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑩ 危険物取扱者以外の者により危険物の取扱いが行われていないこと（甲種危険物取扱者又 有 □ 適□は乙種危険物取扱者の立会いのある場合を除く。）。
無 □ 不適 □⑪ 危険物の取扱作業に従事する危険物取扱者が保安講習を受講していること。
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑫ 危険物施設保安員が定められ、保安のための適切な業務が行われていること。
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑬ 予防規程の認可を受け、当該予防規程に定められた事項が適切に守られていること。 有 □ 適□
無 □ 不適 □⑭ 定期点検が行われ、その記録が作成され、及び保存されていること。
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑮ 自衛消防組織が設置されていること。
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑯

防災管理等

危険物の規制に関する政令（昭和34年政令第306号）第23条の規定が適用されている
有製造所等にあっては、同条の規定の適用を認めた状況のまま設置及び維持されているこ無と。
防災管理対象物の点 ① 法第36条第１項において準用する法第８条の２の２第１項の規定による点検及び報告 有が行われていること。
検及び報告
無□ 適
□
□ 不適 □□ 適□□ 不適 □② 法第36条第１項において準用する法第８条の２の３第１項に規定する点検及び報告の 有 □ 適□特例の認定がされていること。
無 □ 不適 □③ 管理について権原が分かれている防火対象物については、各管理権原者が提出してい 有 □ 適□る届出の内容を確認すること。
無 □ 不適 □防災管理者等の届出 規則第51条の８第１項の届出及び規則第51条の９において準用する第３条の２第１項の規 有 □ 適□
定により、防災管理者選任（解任）の届出書、防災管理に係る消防計画の作成（変更）の無 □ 不適 □届出がされていること。
防災管理に係る消防 ① 自衛消防の組織の編成、任務の分担及び指揮命令系統に関する事項
有 □ 適□
計画に基づき、各事
無 □ 不適 □項が適切に行われて ② 避難施設の点検及び維持管理並びに避難経路図の掲示その他の避難施設の案内に関す 有 □ 適
□
る事項
いること。
無 □ 不適 □③ 定員の遵守その他収容人員の適正化に関する事項
有 □ 適□
無 □ 不適 □④ 防災管理上必要な教育に関する事項
有 □ 適□
無 □ 不適 □6

⑤

避難の訓練その他防災管理上必要な訓練の実施に関する事項

有 □ 適□
無 □ 不適 □⑥ 防災管理について関係機関との連絡に関する事項
有 □ 適□
無 □ 不適 □⑦ ⑤に掲げる訓練の結果を踏まえた防災管理に係る消防計画の内容の検証及び当該検証 有 □ 適□の結果に基づく当該消防計画の見直しに関する事項
無 □ 不適 □⑧ ①から⑦に掲げるもののほか、建築物その他の工作物における防災管理に関し必要な 有 □ 適□
事項
無 □ 不適 □⑨

令第45条第１号に掲げる災害（以下この号において「地震」という。）による被害の軽減に関する事項として次に掲げる事項
ア

地震発生時における建築物その他の工作物及び建築物その他の工作物に存する者等の被害の想定及び当該想定される被害に対する対策に関する事項

イ

建築物その他の工作物についての地震による被害の軽減のための自主検査及び当該自主検査の結果に基づく措置に関する事項

ウ

地震による被害の軽減のために必要な設備及び資機材の点検整備並びに当該点検の結果に基づく措置に関する事項

エ

地震発生時における家具、じゅう器その他の建築物その他の工作物に備え付けられた物品の落下、転倒及び移動の防止のための措置に関する事項

オ

地震発生時における通報連絡、避難誘導、救出、救護その他の地震による被害の軽減のための応急措置に係る事項

カ

アからオまでに掲げるもののほか、建築物その他の工作物における地震による被害の軽減に関し必要な事項⑩有 □ 適□無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □令第45条第２号に掲げる災害による被害の軽減に関する事項として次に掲げる事項
ア

災害発生時における通報連絡及び避難誘導に関する事項

イ

その他災害による被害の軽減に関し必要な事項

有 □ 適□
無 □ 不適 □有 □ 適□
無 □ 不適 □⑪

防災管理上必要な業務の一部が建築物その他の工作物の関係者及び関係者に雇用されている者（当該建築物その他の工作物で勤務している者に限る。）以外の者に委託されている建築物その他の工作物にあっては、防災管理上必要な業務の受託者の氏名及び住 有所（法人にあっては、名称及び主たる事務所の所在地）並びに当該受託者の行う防災管 無
理上必要な業務の範囲及び方法に関する事項⑫ 管理について権原が分かれている建築物その他の工作物にあっては、当該建築物その 有他の工作物の当該権原の範囲に関する事項
無□ 適□□ 不適 □□ 適□□ 不適 □⑬ 避難訓練の実施回数に関する事項（当該訓練を実施する場合におけるその旨の消防機 有 □ 適□
関への通報に関する事項を含む。）
無 □ 不適 □統括防災管理者等の 法第36条第１項において準用する法第８条の２の規定により、統括防災管理者の選任（解□任）の届出、建築物その他の工作物の全体についての防災管理に係る消防計画の届出がさ 有 □ 適
届出
無 □ 不適 □れていること。

7

別表第２（第４条関係）
表示マーク交付（更新）申請書の添付書類
番号

１

添付書類

４の申請の場合の申請の場合
前回の申請日以降に実理 ） 点 検 結 果 報 告 書 内に実施した報告書

施した全ての報告書（ 写 ） 又 は 防 火 対 象 （消防長（消防局長）（消防長（消防局長）

物 （ 防 災 管 理 ） 点 検 に報告済みの場合は添に報告済みの場合は添報 告 特 例 認 定 通 知 書 付省略可）又は申請日付省略可）又は申請日（写）直近の認定通知書消防用設備等）点検
結果報告書（写）３

表示マーク（金）防 火 対 象 物 （ 防 災 管 申請日から過去１年以

消防用設備等（特殊２表示マーク（銀）直近の認定通知書

申請日から過去１年以 前回の申請日以降に実内に実施した報告書 施した全ての報告書（消防署長に報告済み （消防署長に報告済みの場合は添付省略可）の場合は添付省略可）

製造所 等定期 点検記 申請日から過去１年以 申請日から過去１年以録表（写）内に実施したもの

内に実施したもの

定 期 調 査 報 告 書 直近の定期調査の期間 直近の定期調査の期間（写）内に行ったもの

内に行った全てのもの

・各種点検報告等における不備事項の改修状況
５

そ の 他 必 要 に 応 じ て ・自衛消防訓練の記録添付するもの・自主点検記録
・前回の表示対象物適合通知書

備考

１

１については、消防法第８条の２の２に基づく防火対象物点検報告の対象とならない防火対象物であっても、消防法施行規則第４条の２の４に定める防火対象物点検資格者による点検を行い、その結果を申請書に添付すること。（防火対象物点検結果報告書（写）に限る。）

２４については、建築基準法第１２条に基づく定期報告の対象とならない防火対象物であっても、建築士等有資格者により、表示基準に関わる部分（建築構造等・避難施設等）の調査（建基法第１２条に基づく定期調査に準じた調査）を行い、その結果を申請書に添付すること。

8第 １号 様 式 （ 第 ４ 条関 係）
表示 マ ーク 交付 （更新 ）申 請書
年月日

（宛先）
埼 玉 県 南 西部 消 防 局
消防局長
申 請 者
住所
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

氏
名
電 話番 号
下 記 の 防 火対 象 物 に つい て、埼玉県 南西 部消 防 局防 火基 準適合 表示 要綱 に基づ き 、 表示 マー ク （□ 金・ □銀） の交 付 （ 更新） を受 けた いので 申請 しま す。
記
防 火 対 象 物

所

在地

名称用途

令 別表 第 一 （収 容 人 員
構造・規模

管理権原造
床面 積

交 付 年 月日
添付書類

□□
□
□
□
□

年

地上階㎡

延べ 面積日交付番号

月□ 単一 権 原 ・□ 複 数 権 原
地下階㎡

防 火 対 象 物（ 防災 管 理） 点検 結果 報告書 （写 ）防 火対 象 物（ 防災 管理 ） 点 検 報 告 特 例認 定通 知書 （写 ）消 防用 設 備等 （特 殊消 防 用 設 備 等 ） 点検 結果 報告 書（ 写 ）製 造所 等 定期 点検 記録 表 （ 写 ）定 期調 査 報告 書（ 写）そ の他 （特記事項※

備考

１２３受付欄※

経過欄

こ の 用 紙 の大 きさは 、日 本産 業規 格 Ａ ４ と す る こと 。
※の 欄は 、記 入 し な いこ と。
□印 のあ る欄 に つ い ては 、該 当の□ 印に レを 付ける こと 。
9）項）

第２号様式（第５条関係）
表示対象物適合通知書
朝組

第―年号
月日

様

埼玉県南西部消防局
消防局長

年

月

印

日付けで申請のあった下記の防火対象物については、埼玉県南西部消防局防火基準適合表示要綱に定める基準に適合しているので通知します。
また、表示マーク（□金・□銀）を別添のとおり交付（継続）するので、適切に管理してください。
記所 在 地
防火対象物名称用途

令別表第一（表 示 マ ー ク（銀）年月日

交 付 年 月 日（金）

年月日

月日

～

表 示 有 効 期 間

年（ 継 続 期 間 ））項

交付番号

年月日

＜表示マーク交付に伴う遵守事項＞
１

表示マークは、見やすい場所に掲出すること。
また、ホームページ等への掲載も可能であること。ただ

特記

事

項

し、ホームページ等への掲載に際しては、別途、指定する方法によること。

備考

２

表示マーク受領書（第４号様式）を提出すること。

３

表示マークを破損等しないよう取扱いに注意すること。

１

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

２□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
10

第３号様式（第５条関係）
表示対象物不適合通知書
朝組

第―年月号
日

様

埼玉県南西部消防局
消防局長

年月印

日付で申請のあった下記の防火対象物については、埼玉県南西部消防局防火基準適合表示要綱に定める基準に不適合であったので通知します。

記
所在地
防火対象物

名

称

用

途

令別表第一（不適合理由

特記事項

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
11）項

第４号様式（第６条関係）
表示マーク受領書
年月日（宛先）
埼玉県南西部消防局
消防局長

受領者
住 所
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

氏 名表示マーク（ □ 金 ・ □ 銀 ） の受領に当たり、下記の事項について了承します。
記
所在地
表示対象物 名称

用

途

表示マーク交付年月日

令別表第一（年月）項

日 交付番号＜遵守事項＞
１ 表示マークは、見やすい場所に掲出すること。
また、ホームページ等への掲載も可能であること。ただし、ホームページ等への掲載に際しては、別に定める方法によること。
２ 表示マークを破損等しないよう取扱いに注意すること。
＜表示マークの返還事由＞
１ 表示マークの有効期間が満了したとき（有効期間が更新された場合を除く。
）。
２ 表示マーク（金）の交付を受けたとき。
３ 判定基準に適合しない対象物であることが明らかになったとき。
４ 火災が発生した該当対象物において、判定基準に適合しない事実があったことが確認されたとき。
５ 表示マーク及び当該電子データを、掲出等以外の目的に使用したとき。

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。

12

第５号様式（第９条関係）
表示マーク返還請求書
朝組

第―年号
月日

様
埼玉県南西部消防局
消防局長

年月印

日付けで申請のあった下記の防火対象物については、埼玉県南西部消防局防火基準適合表示要綱に定める表示マークの返還事由に該当するた
め、直ちに交付した表示マークを返還するとともに、ホームページ等による使用を取り止めるよう求めます。
記
所 在 地
防火対象物 名称用途

表示マーク交付年月日

令別表第一（年月）項

日 交付番号

返還事由□ 判定基準に不適合であるため。
□ 表示マーク（電子データを含む。）を、掲出等以外の目的に使用したため。

備考

１

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

２□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。

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別図（第６条関係）年月

表示基準適合年

埼玉県南西部消防局

表示基準適合埼玉県南西部消防局

表示マーク（金）備考１２

月

表示マーク（銀）様式の大きさは、日本産業規格Ｂ４とする。
色彩は、地を紺色、その他のものにあっては、それぞれ金色・銀色とする。

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