日呼吸誌●症6（6），2017463

例

ランダム皮膚生検，骨髄生検で診断に至らず TBLBで診断し得た血管内リンパ腫の1例
堤大輔ａ

宇佐川佑子ｂ石井西田ｂ稔浩ａ，陽登ｃ

阿部宮﨑航ａ英士ａ

要旨：症例は 59 歳の男性．発熱と労作時息切れを主訴に当科を受診した．汎血球減少，LDH および可溶性IL-2 受容体の著明高値を認めたため血管内リンパ腫を疑った．胸部造影 CTでは全く肺野陰影を認めなかったため，骨髄生検とランダム皮膚生検を施行したが陰性であった．その後 PET CT にて両下肺野への集積を確認し，同部位に対して経気管支肺生検を行い，血管内リンパ腫の診断を得た．なお，同時期に行ったランダ
ム皮膚生検でもリンパ腫細胞が確認された．血管内リンパ腫の診断における生検部位に関する文献的考察も含めて報告する．
キーワード：血管内リンパ腫，経気管支肺生検，ランダム皮膚生検，骨髄生検，ポジトロンエミッション断層撮影
Intravascular lymphoma, Transbronchial lung biopsy, Random skin biopsy,
Bone marrow biopsy, Positron emission tomography

緒

言

血管内リンパ腫（intravascular lymphoma：IVL）は

主訴：発熱，咳嗽，労作性息切れ．
既往歴：肥大型心筋症．
生活歴：喫煙 15 本/日× 30 年（15〜45 歳）．

リンパ腫細胞が小血管腔内で増殖することを特徴とする

現病歴：201X年 3 月より労作時息切れが出現し当院循

稀な疾患で，びまん性大細胞型リンパ腫の亜型として扱

環器内科を受診したが，肥大型心筋症の増悪は否定的でわれている1）．以前は剖検で診断されることが多かったあった．その後，咳嗽と 38℃台の発熱を呈し，3 月末にが，ランダム皮膚生検で高率に組織所見を得ることが可

当科紹介となった．

能となり ，また同様に骨髄生検の診断率も高いことが入院時現症：身長 169 cm，体重 63.5 kg（2 ヶ月で 4 kg

わかってきた 3）．今回，初診時より IVL を疑い，骨髄生の体重減少）， 体温 38.7℃， 血圧 96/54 mmHg， 脈拍数検とランダム皮膚生検を行ったが腫瘍細胞を得ることが82 bpm，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）95％（室内2）できず， ポジトロンエミッション断層撮影（positron気）．眼瞼結膜蒼白，心雑音なし，呼吸音清，ラ音聴取せemission tomography：PET）CT にて陽性領域を確認しず，両足背浮腫あり，表在リンパ節は触知せず，皮疹なし．

たのちに行った経気管支肺生検（transbronchial lung

入院時検査所見（Table 1）：汎血球減少，LDH と可溶

biopsy：TBLB）で腫瘍細胞を証明し得た IVLの 1 例を経性 IL-2 受容体高値を認めた．末梢血の目視は異なる時期験したため報告する．に 4 回施行し，うち 2 回で異型リンパ球を 1％認めた．動症例

患者：59 歳，男性．

脈血液ガス分析では低酸素血症，A-aDO2 の開大を認め，呼吸機能検査では肺拡散能の低下を認めた．
入院時画像検査：胸部 X 線写真は異常を認めなかった．胸腹部造影 CT（スライス厚 1.0 mm）は肺野には全

連絡先：堤 大輔
〒 879‒5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘 1‒1ａ

大分大学医学部総合診療・総合内科学講座ｂ

同ｃ

呼吸器・感染症内科学講座

同 診断病理学講座（E-mail: ps105046@oita-u.ac.jp）（Received 16 Feb 2017/Accepted 10 Aug 2017）

く異常陰影を認めず，肺門・縦隔・腹部リンパ節の腫大も認めなかった（Fig. 1）．一方，軽度の脾腫を認めた．
胸部造影 CT では肺動脈に血栓は認めなかった．経胸壁
心臓超音波検査では弁膜症や右心負荷，左心機能低下は認めなかった．
入院後経過：当初より肺 IVL を疑い肺生検を考慮したが，低酸素血症，汎血球減少があること，また胸部造影

464

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
Neut
Lymp
Mono
Eos
Baso
RBC
Hb
Ht
MCV
MCHC
Plt
ESR
CoagulationPT
PT-INRaPTT
Fib
D-dimer
Biochemistry
TPAlb
T.Bil
AST
ALT
ALP
γ -GTP

6（6），2017

Laboratory ﬁndings on admission

2,360 /μL ↓50.4 ％
31.4 ％
16.1 ％↑
1.7 ％
0.4 ％334 × 104 /μL ↓10.2 g/dL ↓30.3 ％↓
90.7 fL
33.7 ％
10.4 × 104 /μL ↓52 mm ↑72 ％↓1.19 ↑
42.1 sec ↑476 mg/dL ↑0.28 g/mL
6.04 g/dL ↓3.24 g/dL ↓1.19 mg/dL ↑30 U/L
18.9 U/L
377 U/L ↑105.5 U/L

LDH
1,362 U/L ↑CPK74 U/L
Na
139 mmol/L
K
4.57 mmol/L
Cl
107.3 mmol/L
BUN
15.4 mg/dL
Cr
0.89 mg/dL
Serology
CRP
3.73 mg/dL ↑Ferritin976.1 ng/mL ↑sIL-2R
3,698 U/mL ↑
ANA
＜× 40
MPO-ANCA
0.1 U/mL
PR3-ANCA
0.1 U/mL
Arterial blood gas（room air）
pH
7.47 ↑
32 Torr
PaCO268 Torr ↓PaO2
23.3 mmol/L
HCO3 −BE0 mmol/L
42 Torr ↑A-aDO2Lung function test
VC4.32 L％ VC
104.1 ％
3.38 LFEV177.2 ％FEV1/VC
71.9 ％↓％ DLCO
53.2 ％↓％ DLCO/VA

Fig. 2 FDG-PET ﬁnding. An FDG-PET CT shows positive uptake of FDG in bilateral lower lung ﬁelds.

CT で全く陰影を認めないため，侵襲の比較的少なく診断率の高い骨髄生検とランダム皮膚生検をまず行うこととした．辻脇らの報告 4）に従いランダム皮膚生検では脂Fig. 1 CT ﬁndings. No abnormal opacities are foundon chest CT scans (1.0 mm slice). An abdominal CT
image reveals splenomegaly.

肪組織の多い両上腕，両腹部，両大腿の計 6 ヶ所から生検を行ったが，腫瘍細胞を証明できなかった．骨髄生検については 2 度施行したが腫瘍細胞は得られず，3 度目の骨髄生検で血球貪食症候群の所見を認めた．
低酸素血症と A-aDO2 開大の病態に関する検査では肺血流シンチグラフィを行い，両肺に不均一な血流低下域

経気管支肺生検で診断した血管内リンパ腫の 1 例465

考察IVLのフェノタイプは欧米とアジアでは異なっており，欧米では皮膚症状や中枢神経症状が多く，一方，わが国を含めてアジアでは貧血/血小板減少，血球貪食症候群や肝脾腫を高率に呈し，Asian variantと呼称されている5）．
本症例の臨床像はまさに Asian variantの特徴をすべて備えていた．Murase らは 96 例のわが国における IVL の臨床像を検討し，欧米で報告される IVL と比較すると呼吸困難，低酸素血症，咳嗽などの呼吸器症状も約 33％と比較的高率に合併することを報告している6）．
わが国の IVL は骨髄浸潤を認める頻度が高率であるため 5），診断にはまず骨髄穿刺と生検を同時に施行することが勧められている．わが国の IVL では皮膚病変を呈す
る頻度は約 17％と低いが，皮膚病変がない場合でもランダム皮膚生検を行うことにより陽性所見を得たという報告は多く2）〜 4），Matsueらの報告によると IVLの診断におけるランダム皮膚生検の感度は 83.3％と報告されていFig. 3 Histological ﬁndings of lung tissues obtained byTBLB. Hematoxylin-eosin (HE) staining shows atypical lymphoid cells accumulated in the small vessels of
the thickened alveolar septa (a) ( × 40). An immunohistochemistry disclosed numerous CD79a-positive
cells in the alveolar septa (b) ( × 40).

る3）．しかしながら本症例では初回の骨髄生検と皮膚生検は陰性で，複数回の生検で陽性所見を得た．このことは繰り返し検査を行うことの重要性を示すとともに，生検の陽性率は病期と関連し，初期には検出できない可能性があることを示唆する．
肺 IVL の診断は，肺野の異常陰影に対して TBLB を行うことでなされることが多い 7）8）．Nishizawa らは TBLBを認めた．肺の病変部位を特定するため行った 18F-ﬂuo-により肺 IVLと診断した 29 症例の胸部単純 CTを検討し，rodeoxyglucose（FDG）-PET CTでは両下肺野背側に淡すりガラス影や小葉中心性結節，小葉間隔壁の肥厚などいびまん性の集積像を認めたため（Fig. 2），同部位に病多彩な陰影を認めることを報告しているが，うち 6 症例

変が存在すると考え，TBLB を施行した．その結果，肺（約 21％）は肺野に異常所見を認めなかったとしている8）．

胞壁の毛細血管内に異型細胞の浸潤を認めた（Fig. 3a）．

本症例も呼吸器症状を呈しながら胸部造影 CT で肺野に異型細胞は N/C比の高い異型リンパ球であり，クロマチ異常陰影を指摘できなかったが，肺血流シンチグラフィンが増加したやや不整形な腫大した核を有しており，形の所見から，肺毛細血管内へ腫瘍細胞が浸潤しており，質細胞を思わせるような偏在核を有する細胞はみられな

拡散障害や換気血流不均衡により A-aDO2 開大性の低酸かった．免疫染色で CD79a（Fig. 3b），BCL2，BCL6，お素血症をきたしていると考えた．しかし本症例では肺生よび MUM-1 に陽性で，CD20，CD10，CD138， および検のリスクを考えてランダム TBLB は当初は躊躇して行TdT に陰性を呈しており，血管内大細胞型 B 細胞リンパわなかった．結局は他臓器の生検が陰性であったために腫（intravascular large B-cell lymphoma：IVLBCL）とFDG-PET CTで得られた情報をもとに標的部位を下葉に診断した．TBLB と同時期に 2 回目のランダム皮膚生検定めて生検に踏み切った．岩上らは胸部単純 CT で肺野を施行し，6 ヶ所のうち 3 ヶ所（下腹部， 両大腿） で陰影を認めなかった症例について GaシンチグラフィにてCD79a 陽性の腫瘍細胞が確認された．

肺野全体に高集積を確認したのちに TBLB を実施し，診診 断 確 定 後，R-CHOP 療 法［ リ ツ キ シ マ ブ（ritux-断に至っている9）．さらに Kitanakaらは胸部単純 CT，Gaimab），シクロホスファミド（cyclophosphamide），ドキ

シンチグラフィともに肺に異常を認めず，FDG-PET にソルビシン（doxorubicin）， ビンクリスチン（vincris-て全肺にびまん性に陰影を認め，TBLB で確定診断したtine），プレドニゾロン（prednisolone）］が開始され，現症例を報告している10）．本症例では肺野全体ではなく，在 8 コース目が終了し，再発なく経過している．

両側下葉に限局して FDG集積を認め，同部位から TBLBを施行して確定診断を得ることができた．
Kakuらは胸部単純 CTで異常を認めなかった患者に対466

日呼吸誌

して FDG-PET や Ga シンチグラフィを施行せずにランダム TBLBを行い，腫瘍細胞を検出したと報告している ．
11）

本症例において当初からランダム TBLB を行っていればIVL の組織診断が得られたかについては推測の域を出な
いが，本症例のように肺生検のリスクが高い症例ではFDG-PET CT あるいは Ga シンチグラフィ等で異常集積の部位を捉えたのちに施行することが望ましいと考える．
本症例の免疫染色では CD79a に比して CD20 陽性細胞が少なく，CD20 陰性と判断した．CD20 陰性の IVLBCLはきわめて稀であり5），CD20 陰性のびまん性大細胞型 B細胞リンパ腫（diﬀuse large B-cell lymphoma：DLBCL）
は陽性例と比較してリツキシマブを含む化学療法後の生

6（6），20174）辻脇真澄，他．Intravascular large B-cell lymphoma
疑診例に対して施行したランダム皮膚生検 33 名の検討．日皮会誌 2014；124：1305‒11．
5）Murase T, et al. An Asian variant of intravascularlarge B-cell lymphoma: clinical, pathological and cytogenetic approaches to diﬀuse large B-cell lymphoma associated with haemophagocytic syndrome. Br
J Haematol 2000; 111: 826‒34.
6）Murase T, et al. Intravascular large B-cell lymphoma (IVLBCL): a clinicopathologic study of 96 caseswith special reference to the immunophenotypic

heterogeneity of CD5. Blood 2007; 109: 478‒85.

存率は低いとされている ．本症例は現在まで R-CHOP

7）若松謙太郎，他．経気管支肺生検にて診断した血管内リンパ腫の 2 例．日呼吸会誌 2009；47：875‒80．

療法により寛解が得られているが，今後も慎重な経過観

8）Nishizawa T, et al. Antemortem diagnosis with12）

察が必要である．
謝辞：本症例の病理所見についてご教示いただきました診
断病理学講座の横山繁生先生，ならびに検査，治療にご尽力いただきました当院血液内科の梨本佑子先生，佐分利益穂先生，当院皮膚科の竹尾直子先生，波多野豊先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

multiple random skin biopsies and transbronchiallung biopsy in a patient with intravascular large Bcell lymphoma, the so-called Asian variant lymphoma. BMJ Case Rep 2014. doi: 10.1136/bcr-2013202661.
9）岩上佳史，他．胸部 CT 無所見で Ga シンチにて両肺野びまん性に高集積を認めた血管内リンパ腫の 1 例．
日呼吸会誌 2006；44：923‒7．
10）Kitanaka A, et al. Intravascular large B-cell lymphoma with FDG accumulation in the lung lacking

引用文献1）Shimada K, et al. Presentation and management of
intravascular large B-cell lymphoma. Lancet Oncol
2009; 10: 895‒902.
2）Asada N, et al. Use of random skin biopsy for diagnosis of intravascular large B-cell lymphoma. Mayo
Clin Proc 2007; 82: 1525‒7.
3）Matsue K, et al. Random skin biopsy and bone marrow biopsy for diagnosis of intravascular large B
cell lymphoma. Ann Hematol 2011; 90: 417‒21.

CT/ 67gallium scintigraphy abnormality. Hematol
Oncol 2009; 27: 46‒9.
11）Kaku N, et al. A case of intravascular large B-celllymphoma (IVLBCL) with no abnormal ﬁndings onchest computed tomography diagnosed by randomtransbronchial lung biopsy. Intern Med 2010; 49:2697‒701.
12）Johnson NA, et al. Diﬀuse large B-cell lymphoma:
reduced CD20 expression is associated with an inferior survival. Blood 2009; 113: 3773‒80.

経気管支肺生検で診断した血管内リンパ腫の 1 例

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Abstract

A case of intravascular lymphoma successfully diagnosed by transbronchial lung biopsy despite
negative results obtained by random skin biopsy and bone marrow biopsiesab

Daisuke Tsutsumi a, Toshihiro Isii a,b, Koh Abe a,
Yuko Usagawa b, Haruto Nishida c and Eishi Miyazaki a

Department of General Medicine, Oita University Faculty of Medicine
Department of Respiratory Medicine and Infectious Diseases, Oita University Faculty of Medicine
cDepartment of Diagnostic Pathology, Oita University Faculty of Medicine

A 59-year-old man was admitted to our hospital with high fever, non-productive cough, and dyspnea on exertion. Blood tests showed pancytopenia and elevated levels of lactate dehydrogenase and soluble interleukin-2 receptor, suggesting a diagnosis of intravascular lymphoma. Despite lower PaO2 and low pulmonary diﬀusing capacity for carbon monoxide, chest computed tomography (CT) scans did not show any abnormalities. Both bonemarrow biopsy and random skin biopsy revealed negative results. (18F)-ﬂuorodeoxyglucose (FDG)-positron emission tomography (PET) CT showed intense FDG uptake in both lower lungs. Transbronchial lung biopsy conﬁrmed the diagnosis of intravascular large B cell lymphoma. In addition, lymphoma cells were found in specimensfrom the second random skin biopsy. We discuss ways to obtain histopathological conﬁrmation of intravascularlymphoma of the lung.