重 要 事

項 説 明書あなたに対する介護サービス提供にあたり、厚⽣労働省令第３９号第４条に基づいて、当事業者が説明すべき事項は下記のとおりです。
１．事業者
事業者の名称

社会福祉法⼈愛隣会

法⼈所在地

⻑崎県東彼杵郡波佐⾒町稗⽊場郷７９４番地１

法⼈種別

社会福祉法⼈

代表者⽒名

理事⻑

電話・Fax 番号

Tel：０９５６-８５-４５９８
１３８

岡﨑 敏幸
Fax：０９５６-８５-６

２．ご利⽤施設
施設の名称

グループホームはさみ⾥

施設の所在地⻑崎県東彼杵郡波佐⾒町稗⽊場郷７９８番地１

施設の種類（介護予防）認知症対応型共同⽣活介護（介護予防）短期利⽤認知症対応型共同⽣活介護

管理者名

樋⼝

電話・Fax 番号

Tel：０９５６-２０-７５７７

保険事業者指定番号

42７１２００５５４ （指定更新年⽉⽇：令和３年１１⽉１⽇）

開設年⽉⽇

平成１５年１１⽉

克枝

・渕野 修
Fax：0956-20-7588

３．関連施設で併せて実施する事業
県・町の事業者指定
指定年⽉⽇

指定番号

利⽤
定員

特別養護⽼⼈ホームはさみ荘（広域型）

令和２年４⽉１⽇

4271200232

３１⼈

特別養護⽼⼈ホームはさみ荘（地域密着型）

令和２年４⽉１⽇

4291200014

１９⼈

通所介護デイサービスはさみ園

令和５年４⽉１⽇

42７１２０１０３
２

2５⼈

短期⼊所⽣活介護はさみ荘

令和２年４⽉１⽇

4271200174

１９⼈

居宅介護⽀援事業者はさみ荘

令和３年１０⽉１⽇

4271200521

3５⼈

事業の種類

４．事業の⽬的
社会福祉法⼈愛隣会が運営する「グループホームはさみ⾥」（以下「事業者」という。
）が⾏う（介護予防）認知症対応型⽣活介護サービス事業の、適切な運営を確保する為に⼈員及び管理運営に関する事項を定め、事業者の管理者、⼜は介護職員等の従業者（以下、「従業者」
1（令和６年８⽉１⽇改定）

という。）が利⽤者に対し、家庭的な環境のもとで⽇常⽣活の介助を通じて安⼼と尊厳のある⽣活を送れるように⽀援することを⽬的とする。
５．運営の⽅針
グループホームは、少⼈数の⽣活の場で、できるだけ家庭に近い環境の下で共同⽣活を送って頂き、 ⽇常⽣活では利⽤者とスタッフとが⼀緒に炊事、洗濯、掃除、買物等できる限り共同で⾏うことで、⽇頃忘れかけている事を再び呼び戻すことに努めると共に、精神的安定の確保に努めます。 利⽤者⼀⼈⼀⼈に即したサービスの提供ができるよう個別援助計画を作成し、利⽤者が安定した⽣活を送れるように側⾯的援助を⾏います。
６．施設の概要
りんごユニット
敷地構造
延床⾯積
利⽤定員

れもんユニット

すいかユニット
694.01 ㎡
鉄⾻造り平屋建て
230.05 ㎡
６名

1.483 ㎡
鉄⾻造り平屋建て
242.48 ㎡
242.48 ㎡
９名
９名

７．主な設備：ユニットタイプ（りんご・れもんユニット）
室名

室数

居間（和室含む）居室（１室 11.20 ㎡）
便所
浴室

２1862

合計⾯積
9.35 ㎡
201.60 ㎡
16.94 ㎡
10.36 ㎡

室名

室数

洗⾯室
⽞関・ホール
事務室
倉庫

2
1
12

合計⾯積
11.38 ㎡
14.72 ㎡
25.85 ㎡
9.10 ㎡

主な設備：アパートタイプ６室（すいかユニット）
１室あたりの住⼾⾯積 25.40 ㎡（内訳） 寝室

共同設備

キッ12.08 ㎡ 事務室
6.66 ㎡ 共同ホール

1
1

2.28 ㎡
31.14 ㎡

浴室
トイ

2.63 ㎡ 浴室
2.91 ㎡ トイレ・洗⾯台

11

2.63 ㎡
2.91 ㎡

クロ

1.12 ㎡ 倉庫

11.12 ㎡

チンレ・洗⾯所ーゼット
８．職員の体制及び勤務体制※管理者２名…１名は、りんご・れもんユニットの管理者及びりんごユニット介護職員を兼務。
１名は、すいかユニットの管理者及び居宅介護⽀援事業者はさみ荘管理者を兼務。
従業員の種類
れもん

計画作成

員

1

数

勤務種別

⽇勤

時間帯

備考

9：00〜18：00

2（令和６年８⽉１⽇改定）

ユニッ

担当者

ト

（介護職兼務）

介護職員
介護⽀援専⾨員

りんご
ユニッ
看護師
ト

介護職員

7
1（介護職兼務）

１（介護職兼務）

7

従業員の種類
すいか
ユニッ
ト

計画作成
担当者
介護職員

員

数

早

出

7：00〜16：00

遅出

10：00〜19：00

夜

勤

16：00〜9：00

⽇勤

9：00〜18：00

早出

遅出

夜勤

夜間及び深夜の時間帯以外利⽤者３名に対し 1 名以上、夜間10：00〜19：00 及び深夜の時間帯は１名で対応
16：00〜9：00
7：00〜16：00

勤務種別

時間帯

⽇勤
（ 介 護 職 兼 早出務）
遅出
２
夜勤

9：00〜18：00
7：00〜16：00

1９．提供サービスの概要と料⾦① サービス計画の⽴案
② ⾷事
③ 介護
④ ⼊浴

⑤

夜間及び深夜の時間帯以外利⽤者３名に対し 1 名以上、夜間及び深夜の時間帯は１名で対応

10：00〜19：00
16：00〜9：00

備考
夜間及び深夜の時間帯以外利⽤者３名に対し 1 名以上、夜間及び深夜の時間帯は１名で対応

健康管理⑥ ⽇常費⽀払い代⾏⑦ 所持品の管理⑧ レクリエーション等〈サービス利⽤料⾦表〉（介護予防）認知症対応型共同⽣活介護【介護保険負担分】 ◎ひと⽉ 31 ⽇で計算
単位：円
項⽬
介護サービス費

要⽀援 2

要介護 1

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

23,21923,34324,42825,172

25,66826,195(⽇額)749(⽇額)753(⽇額)788(⽇額)812(⽇額)828(⽇額)845

1,767

1,767

1,767

1,7671,767

医療連携体制加算Ⅰイ
サービス提供体制強化
加算Ⅲ
介護職員等処遇改善加算Ⅱ（1７．８%）(⽇額)57(⽇額)57(⽇額)57(⽇額)57(⽇額)57

186

186

186186

186

186(⽇額)6(⽇額)6(⽇額)6(⽇額)6(⽇額)6(⽇額)6

4,166

4,503

4,696

4,828

4,917

5,010

(⽇額)134(⽇額)145(⽇額)151(⽇額)156(⽇額)159(⽇額)162※⼀定以上の所得のある⽅は、⾃⼰負担額が２割ないし３割に変わります。
市町村発⾏の「介護保険負担割合証」をご確認ください。
（上記は１割負担額）【⾃⼰負担分】⽇常⽣活費
りんご・れもんユニッ
ト

⾷材費
44，795

家賃43,400(⽇額)1,445(⽇額)1,400

3（令和６年８⽉１⽇改定）

51,150

44，795

すいかユニット(⽇額)1,445(⽇額)1,650※⾷材費内訳（朝：400 円 昼：475 円
⼣：570 円）
◇介護保険負担分＋⾃⼰負担分◇
利⽤合計額
りんご・れもんユニット
すいかユニッ
ト

要⽀援２

要介護１

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

115,766

117,944

119,272

120,148

120,733

121,353

１23，516 125,744

127,022

127,898

128,483

129,103【加算の説明（原則全⼊居者）
】
項⽬

内容

医療連携体制加算Ⅰイ

重度化した場合の対応に係る指針を定め、常勤看護師を１名以上配置し、協⼒医療機関と２４時間連絡できる体制を確保していることなど、指針に沿って本⼈家族へ説明し同意を得る

サービス提供体制強化加算Ⅲ

勤続年数７年以上の職員が３０％以上【個別加算（該当者のみ）】
項⽬
初期加算
⼊院時費⽤

内容額（円）

⼊居後・ひと⽉を超える⼊院後 30 ⽇
⼊院時、ひと⽉に 6 ⽇迄（⽉またぎの場合、最⼤１２３０/⽇
２４６/⽇⽇）認知症専⾨ケア加算
退居時情報提供加算

看取り介護加算認知症⽇常⽣活⾃⽴度Ⅲ以上の⽅医療機関へ⼊院退居する際、情報を提供する
死亡⽇ 45 ⽇〜31 ⽇前

３/⽇
２５０/⽉
７２/⽇

死亡⽇ 30 ⽇〜4 ⽇前

１４４/⽇

死亡⽇前々⽇・前⽇

６８０/⽇

死亡⽇

1,28０/⽇【その他（該当者のみ）
】
項⽬

電気料⾦

内容

⽇額

TV・電気アンカ

23 円

冷蔵庫

25 円

加湿器

27 円

電気⽑布

１４１円

・その他：オムツ代、理美容代、個⼈の買物代等は実費になります。
＊⽀払い⽅法：原則、⼝座引落とさせていただきます（その⽉の利⽤料は末⽇に締め、請求いたします4（令和６年８⽉１⽇改定）

ので、翌⽉の27⽇までにご指定の預⾦⼝座に⼊⾦してください）。
１０．協⼒医療機関
⼊居中に医療を必要とする場合は、下記協⼒医療機関において診療や⼊院治療を受ける事が出来ます。⼊院を要すると認められた場合、原則として受け⼊れる体制を確保しています。
但し、下記医療機関での⼊院治療を義務付けるものでは有りません。
医療機関の名称
院 ⻑ 名
所 在 地
電話番号
診 療 科

波佐⾒病院
岡﨑 敏幸
東彼杵郡波佐⾒町稗⽊場郷７９２−１
０９５６−８５−７０２１
内科・循環器科・消化器科・胃腸科・呼吸器科・⽪膚科・整形外科・放射線科・泌尿器科・透析科・リハビリテーション科

契約の概要

当施設と隣接のため利⽤者に病状の急変があった場合には、直ちに連絡をとり対応いたします。

医療機関の名称なかはら⻭科医院

院 ⻑ 名

中原

所 在 地

東彼杵郡波佐⾒町⻑野郷２２３１−４

電話番号

０９５６−５６−６６７７

診 療 科

⻭科契約の概要

利⽤者の希望があれば往診いたします。

裕⼆＊ご利⽤者の⼊院及び通院に係る取り扱いについて①事業者が定める協⼒医療機関への送迎及び付き添いに関しては施設職員で対応致します。なお、緊急の場合を除き、利⽤者の希望や定期的な受診等で、他の医療機関への受診が必要な場
合は、原則として付き添いはご家族対応となります。
②⼊院時費⽤の説明…⼊院後3ヶ⽉以内に退院することが明らかに⾒込まれる時は、そのご利⽤者及びご家族の希望等を勘案し、必要に応じて適切な便宜を供与するとともに、やむを得ない事情がある場合を除き、退院後再び当事業者に円滑に⼊居することができる体制を確保します。
③⼊院⽇翌⽇より家賃としてりんご・れもんユニットは⼀⽇1,400円、すいかユニットは⼀⽇1,650円を徴収致します。
④⼊院された場合、当施設でお預かりしている⼊院に必要となる⾐類等は医療機関にお持ちしますが、⼊院中の⾐類の洗濯等やオムツ、⽇⽤品の補給はご家族対応となります。また、医療機関から請求される⼊院等にかかる費⽤は、ご家族で⽀払うものとなります。
⑤⼊院等のために不在となる場合は、ご利⽤者及びご家族の同意を得て、短期利⽤認知症対応型
5（令和６年８⽉１⽇改定）

共同⽣活介護として居室を利⽤させて頂くことがあります。この場合、⼊院されている利⽤者の荷物等は別の場所に保管させて頂きます。なお、この期間の家賃等の経費については利⽤者ではな
く、短期利⽤認知症対応型共同⽣活介護の利⽤者が負担するものとなります。
11．円滑な退所の為の援助
当事業者を退所する場合には、ご利⽤者・ご家族の希望により事業者はご利⽤者の⼼⾝の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所の為に必要な援助を利⽤者に対して速やかに⾏います。
①適切な病院もしくは診療所⼜は介護⽼⼈保健施設等の紹介②居宅介護⽀援事業者の紹介③その他の保健医療サービス⼜は福祉サービスの提供者紹介（２）短期利⽤認知症対応型共同⽣活介護の⼊退所に際しては、ご利⽤者を担当する居宅介護⽀援専⾨員と連携を図ることとする。
１２．残置物引取⼈契約が終了した後、当施設に残されたご利⽤者の所持品（残置物）をご利⽤者⾃⾝が引き取れない場合に備えて、「残置物引取⼈」を定め、引取⼈に残置物を引取って頂きます。郵送・配送をご希望される場合、引渡しにかかる費⽤は、ご利⽤者⼜は残置物引取⼈にご負担頂きます。⼊所契約締結時に残置物引取⼈が定められない場合であっても、⼊所契約を締結することは可能です。
残置物を引取ることができない場合は、処分後の異議申し⽴て等がないことを保証した上で、別途料⾦（５００円）を頂き、事業者で処分することと致します。

1３．
（介護予防）短期利⽤認知症対応型共同⽣活介護（1）当事業者は、各共同⽣活住居の定員の範囲内で、空いている居室や短期利⽤者専⽤の居室等を利⽤し、短期間の指定認知症対応型共同⽣活介護（以下「短期利⽤⽣活介護」という。）を提供します。
（２）短期利⽤⽣活介護の定員は⼀つの共同⽣活住居（ユニット）につき 1 名とします。
（３）短期利⽤⽣活介護の利⽤は、あらかじめ 30 ⽇以内の利⽤期間を定めるものとします。
（４）短期利⽤⽣活介護の利⽤に当たっては、利⽤者を担当する居宅介護⽀援専⾨員が作成する居宅サービス計画の内容に沿い、当事業者の計画作成担当者が認知症対応型共同⽣活介護計画を作成し、当該認知症対応型共同⽣活介護計画に従いサービスを提供します。
〈サービス利⽤料⾦表〉（介護予防）短期利⽤認知症対応型共同⽣活介護【介護保険負担分】
単位：円
項⽬
介護サービス費

要⽀援 2

要介護 1

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５(⽇額)

(⽇額)

(⽇額)

(⽇額)

(⽇額)

(⽇額)

777710

817

841

858

874

6（令和６年８⽉１⽇改定）

(⽇額)

医療連携体制加算Ⅰイ
サービス提供体制強化
加算Ⅲ
介護職員等処遇改善加算Ⅱ（1７.８%）(⽇額)

57(⽇額)

(⽇額)

(⽇額)

6(⽇額)

(⽇額)

57(⽇額)

6(⽇額)

139(⽇額)576(⽇額)150(⽇額)57(⽇額)

(⽇額)

6(⽇額)

6(⽇額)

161

157

576(⽇額)164167【⾃⼰負担分】
⽇常⽣活費

⾷材費

りんご・れもんユニッ (⽇額)ト
すいかユニット(⽇額)

家賃

1,445(⽇額)

1,400

1,445(⽇額)1,650※⾷材費内訳（朝：400 円

昼：475 円

⼣：570 円）
◇介護保険負担分＋⾃⼰負担分◇
利⽤料合計
りんご・れもんユニット
すいかユニット

要⽀援２

要介護１

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5(⽇額)

(⽇額)

(⽇額)

(⽇額)

(⽇額)

(⽇額)

3,767
（⽇額）

4,017

3,839（⽇額）

3,882
（⽇額）

4,089

4,132

3,910（⽇額）3,930（⽇額）

4,160

4,180

3,949（⽇額）4,199

・その他：オムツ代、理美容代、個⼈の買物代等は実費になります。
１４．サービス内容に関する苦情等相談窓⼝（１）当事業者における苦情の受付
当事業者における苦情やご相談は、以下の窓⼝で受け付けます。
〇苦情受付窓⼝担当者［管理者］樋⼝克枝
渕野修〇苦情解決責任者［施設⻑］髙⽊敏彦〇受付時間
毎⽇午前 10 時〜午後 17 時
電話：0956-20-7577〇第三者委員兒⽟涼⼦ ・ ⼭⼝ 徹
〇処理体制⼿順①利⽤者及びその家族から苦情・相談を受け、内容を⼗分に聴き確認した上で、その段階で解決できると判断されるものは、その場で解決致します。
②その場で解決が困難な場合は、処理を保留し、管理者および苦情相談の対象となっている部署の責任者と協議し解決致します。
③当該事業者内での解決が困難な場合は、あらかじめ事業者が選任した第三者委
員⽴ち合いのもと、当該利⽤者及び家族との話し合いを⾏い解決致します。
④ ③での解決が困難な場合は、当該利⽤者及び家族に苦情受付機関（⾏政機関）への申し⽴てが出来る旨を伝え、速やかに当該事案の概要を報告し、その指⽰を仰ぐものとします。
・⻑崎県国⺠健康保険団体連合会介護保険課（電話：095-826-1599）
・波佐⾒町役場⻑寿⽀援課⻑寿介護班（電話：0956-80-6655）
１５．秘密保持の厳守（個⼈情報の保護）①事業者及びすべての職員は、サービス提供をする上で知り得た、利⽤者及びご家族に7（令和６年８⽉１⽇改定）

関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、雇⽤契約後も同様と致します。
②ご利⽤者からあらかじめ⽂書で同意を得ない限り、居宅介護⽀援事業者等に対し、利⽤者の個⼈情報を提供いたしません。
１６．緊急時における対応⽅法① 24 時間看護師との連絡、対応体制② ⽇常的な健康管理③ 状態悪化時における医療機関との連絡調整④ 看取りに関する指針の整備⑤ 重度化した場合の対応に係る指針の同意※介護サービス提供中に利⽤者が病気または負傷等により検査や治療が必要となった場
合は、原則として事業者の協⼒医療機関、緊急時連絡先（ご家族等）、短期利⽤共同⽣活介護の⽅は担当ケアマネージャーへも連絡いたします。
１７．事故発⽣時の対応① 事故発⽣時： 緊急処置（応急⼿当）の実施、必要に応じては協⼒病院への移送② 家族への連絡、ケアマネージャーへの連絡③ 事実関係の記録④ 保険者への連絡
１８．⾮常災害対策（⽕災・震災等）
⾮常災害時に関する具体的計画を作成し、防⽕管理者または、⽕器・消防等について責任者を定めておくと共に、⾮常災害に備える為、定期的に避難・通報・消⽕訓練を⾏います。
１９．衛⽣管理体制
感染症及び⾷中毒の予防及びまん延防⽌に対する対策として、事業者は平常時の対策及び発⽣時の対応を規程し、従業者に対し周知徹底します。
２０．虐待防⽌に関する事項
事業者は、利⽤者の⼈権の擁護、虐待等の防⽌のための措置として、指針を整備し研修や委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知徹底を図ります。また、事業者は、サービス提供中に従業者による虐待を受けたと思われるご利⽤者を発⾒した場合は、速やかに市町村へ報告します。
2１．⾝体拘束に関する事項
事業者は、当該利⽤者⼜は他の利⽤者の⽣命⼜は⾝体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利⽤者に対する⾝体拘束その他⾏動を制限する⾏為は⾏いません。やむを得ず⾝体拘束を⾏う場合は、⾝体拘束適正化委員会を開催し、厚⽣労働省が策定した「⾝体拘束ゼロへの⼿引き」を遵守し、適正な取り扱いにより⾏うものとします。また、その実施状況等
8（令和６年８⽉１⽇改定）

は家族・保険者へ報告します。
２２．地域との連携事業者は、その運営にあたっては地域住⺠、⼜はその⾃発的な活動等の連携及び協⼒を⾏う等、地域との交流に努めます。
（介護予防）認知症対応型共同⽣活介護の提供にあたっては、利⽤者、利⽤者の家族、地域住⺠の代表者、市町の職員もしくは地域包括⽀援センターの職員等により構成される運営推進会議を設置し、おおむね 2 か⽉に 1 回以上、活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、必要な要望、助⾔等を聞く機会を設けます。
2３．業務継続計画
事業者は、感染症や⾮常災害の発⽣時において、利⽤者に対する（介護予防）認知症対応型
共同⽣活介護・（介護予防）短期利⽤認知症対応型共同⽣活介護の提供を継続的に実施するための、及び⾮常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該事業継続計画に従い必要な措置を講じます。
２４．肖像権に関する事項
事業者が施設の事業紹介や同内容の取り組みを紹介する⽤途に限り、事業所内外で撮影しましたご利⽤者の写真等を使⽤させて頂く場合がございます。
この同意により、利⽤者本⼈・家族⼜は第三者から、クレーム等の異議申し⽴てが⼀切なされないことを保証致し、使⽤した広告・映像・印刷物・商品などについて、使⽤されたことによる⾦銭的対価を求めないことに同意します。
社会福祉法⼈愛隣会の、【 ホームページ ・ パンフレット ・ 広報誌 ・ 施設内掲⽰物 】に、使⽤されることに対して （ 同意します ・ 同意しません ）。
2５．事例検討、報告会への協⼒のお願い
従業者は、質の向上のため様々な研修会へ参加しています。その研修会にあたり、実際の事例を⽤いた勉強会も増えてきました。事例報告をする際には、ご利⽤者の住所、⽒名、⽣年⽉⽇など個⼈の特定に繋がる情報は記載致しません。このようなことにご理解頂き、事例報告にご協⼒いただけますようよろしくお願いいたします。なお、ご協⼒頂けなかった場合でもご利⽤者に不利益がないことをお約束致します。
このような趣旨をご理解の上、事例報告に対して （ん ）。

同意します ・ 同意しませ２６．サービスの第三者評価の実施状況
第三者評価の実施の有無
有
実施した直近の年⽉⽇

令和５年９⽉２１⽇
9（令和６年８⽉１⽇改定）

実施した評価機関の名称

特定⾮営利活動法⼈

ローカルネット⽇本評価⽀援機構
評価結果の開⽰状況

WAM-NET（介護予防）認知症対応型共同⽣活介護・（介護予防）短期利⽤認知症対応型共同⽣活介護10（令和６年８⽉１⽇改定）

の施設利⽤にあたり、ご利⽤者に対し契約書及び本書に基づいて重要事項を説明しました。

社会福祉法⼈愛隣会（介護予防）認知症対応型共同⽣活介護 グループホームはさみ⾥（介護予防）短期利⽤認知症対応型共同⽣活介護 グループホームはさみ⾥
説明者

職

名：

⽒ 名

：

上記の内容の説明を受け、同意受領しました。
令和年

利⽤者

⽉⽇

住所：

波佐⾒町

郷

⽒名：

家族⼜は代理⼈

住所：

⽒名：

残置物引取⼈住所：

⽒（続柄：名：）

11（令和６年８⽉１⽇改定）