大阪市児童虐待事例検証結果報告書

令和６年３月

大阪市児童福祉審議会
児童虐待事例検証第２部会

本報告書の利用や報道にあたっては、プライバシーに十分配慮した取扱いをお願いします。

はじめに本市において発生した、令和４年の乳児重症事例について、大阪市児童福祉審議会児童虐待事例検証第２部会(以下、「検証部会」という。)において検証を行い、報告書をとりまとめた。
本報告書は、こどもにもたらされた結果を重く受け止め、今後このような痛ましい事例の発生を防ぐため、検証を通じて見えてきた問題点と課題を整理し、再発防止に向けた提言として取りまとめたものである。
今回の提言により、児童虐待防止の取組を更に強化し、こどもの福祉向上に活かされることを目的とするものである。
なお、本報告書は、プライバシー保護の観点から、個人が特定されないように配慮して記載した。

(１)検証の目的
本検証は、児童虐待の防止等に関する法律(平成12年法律第82号)第４条第５項に基づく厚生労働省の通知を踏まえ、児童虐待によりこどもがその心身に著しく重大な被害を受けた事例について、事実の把握や発生要因の分析を行い、必要な再発防止策を講じることを目的として実施するものであり、関係者の処罰や批判、責任追及を目的とするものではない。

(２)検証の方法
本検証は、検証部会において関係機関から提供を受けた記録、関係機関へのヒアリング等で入手した情報を基に行った。

目 次

１
２
３

事例の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
事例の経過と関係機関の対応 ・・・・・・・・・・ １
問題点・課題の整理と再発防止に向けた提言 ・・・ ６

大阪市児童福祉審議会
大阪市児童福祉審議会

児童虐待事例検証第２部会
児童虐待事例検証第２部会

運営規程委員名簿

・・・１０
・・・１２

大阪市児童福祉審議会

児童虐待事例検証第２部会

審議経過

・・・１３

事例
１

乳児重症事例（令和４年発生）

事例の概要
父からの DV について、母がＡ区役所へ相談に来庁した際、本児の異変に気づき救急搬送したところ、両側頭頂骨骨折、急性硬膜下血腫、脳挫傷等と診断される。
後日、母が本児の寝ているハイアンドローチェアを蹴ったことについて加害行為を認めたため逮捕された。

【家族構成】（年齢は事例の発生時）
父(20 代)、母(20 代)、第１子(幼児)、本児(新生児)

２事例の経過と関係機関の対応

本児出生 1 年前

第１子、出生。

本児出生 11 か月前

知人女性（以下、「知人」という。
）を頼り、父母と第１子がＢ県Ｃ市からＡ区に転入。第 1 子は同市の要保護児童対策地域協議会（以下、「要対協」という。
）に要支援児童として登録されていた。
Ａ区地域保健活動担当（以下、「保健担当」という。）に父母と第 1 子、知人が来庁、転入面接を実施し、新生児訪問について説明。主に知人が話す中、母からも生育歴、転居理由、育児状況等を確認。
第１子について、要対協登録児童のケース移管により、B 県 C 市から A 区保健担当に情報提供あり。
・父母の生育歴（父の療育手帳所持や母の施設入所歴など）
・第１子の要対協登録内容（母、18 歳で妊娠し 33 週に母子健康手帳交付、特定妊婦として第１子を出産、父の不安定な収入、周囲からのサポート不足など）

本児出生 10 か月前

子育て支援室と保健担当が家庭訪問。
人見知りで会話が難しいという母に代わって、同席していた知人から転入の経緯や母方祖母からの被虐待歴について聴取。父は知人の親族が経営する会社に就労。転居及び住宅費用等を会社から借り入れている。第１子の発育や育児状況等を確認し、区の子育て支援に関する情報について助言する。
第１子の１か月健診受診確認のため、Ａ区保健担当から母に架電。未受診を確認し、受診勧奨。
翌日、保健担当から母に架電。第１子の１か月健診について再度勧奨。期限までに受診できない場合は相談するよう助言する。母も健診未受診。中
学生の頃、貧血の治療歴があり、立ちくらみやめまいが頻回にあるとの情報を得る。
保健担当と子育て支援室により、第１子の１か月健診の受診状況と母の体調確認のため、架電や家庭訪問を繰り返すも不応。訪問時は室内から人の気配があるも応答がないため、不在箋を投函。

1本児出生 9 か月前

本児出生 8 か月前

本児出生 7 か月前

本児出生 6 か月前

本児出生 5 か月前

本児出生 4 か月前
本児出生 3 か月前

母の不応が続いていたため、子育て支援室から知人に架電。母子は元気にしており、第１子は予防接種を受けたとの情報を聴取。
以後も一向に母と接触できないため、子育て支援室から再度知人に架電し、訪問したい旨を母に伝えてもらうよう依頼するも、母は電話や SNS で連絡することに負担を感じるので、３か月健診の機会に話すとの返答。
第１子への心理的虐待（面前 DV）について、Ｄ警察署からＡ区子育て支援室に照会、Ｅこども相談センターに書類通告あり。
父母が口論になり、母が牛乳パックを壁に投げつけたため父が立腹し、母の頭部を平手で何度か殴ったと、父が自らＤ警察署に相談。過去にも２、３回暴力があったとの情報。
６日後、男女が喧嘩する声とこどもの泣き声がするとの近隣通報により、
D 警察署から子育て支援室に照会あり。D 警察署が訪問するも不在のた
め、虐待の事実は確認できなかったとの情報。
母と第１子が３か月健診のためＡ区役所に来庁。保健担当にて翌月の発達相談を予約。予防接種は計画通りに接種できていることを確認。子育て支援室にて生活状況を聞き取り、保育所入所を勧奨する。
２日後、E こども相談センターが家庭訪問。
父母と第１子、知人が在宅。面前での夫婦喧嘩による心理的虐待について指導。
以後、子育て支援室と保健担当により継続的に架電、訪問するも不応が続く。
男女の言い争う声が聞こえるとの近隣通報により、Ｄ警察署からＡ区子育て支援室に照会あり。虐待の事実は確認できなかったとの情報。
２日後、第１子の発達相談日に来庁がないため、子育て支援室と保健担当から母に架電し、後刻、父母と第１子が保健担当に来庁。
２か月後に再度発達相談日を調整。保育所入所申請で不明な点があれば援助できることを伝える。
父母と第１子がＡ区保健担当に来庁。母の妊娠について報告を受け、本児の母子手帳を交付。分娩は助産制度利用を希望。出産時、第１子は知人に預ける予定で、母は、父のみでの養育は考えていないと話す。
同月、子育て支援室において母を特定妊婦として要対協登録。
第１子の保育所入所申請勧奨のため、子育て支援室から母に架電。申請用紙を届けることを提案するが、母が受取に来庁するとの申出あり。
以後、保健師から母に、妊娠経過と第１子の発育状況確認のため、継続的に架電するも不応が続く。
母、第１子の BCG 接種のため、Ａ区保健担当に来庁。第１子の発育は良好。母の体調も良く、妊娠経過も順調とのこと。子育て支援室から第１子の保育所入所を再度勧奨し、申請書を手渡す。
同月に開催された A 区要対協実務者会議において、第１子の登録を要支援から要保護（軽度）に変更。DV について母からの訴えはなく、要支援から評価を変更していなかったが、面前 DV による D 警察署からの照会について、SV の意見により評価を１ランク上げた。
後日、保健担当にて予約していた第１子の発達相談に来庁せず。翌日、母から体調が悪かったため来庁できなかったと入電。相談を翌月に変更する。
Ａ区保健担当にて予約していた第１子の発達相談に再び来庁せず。以降、継続的に架電や訪問するも不応が続く。
母を超ハイリスク特定妊婦と評価したことについて、A 区子育て支援室から連絡を受けた E こども相談センターにて、本児の児童記録票を作成。

2

本児出生 2 か月前

母から子育て支援室に入電、知人とのトラブルについて連絡あり。父の欠勤が多いことで、解雇や居宅の退去を迫られているが、会社からの借入があるため、転居費用が無いとの相談。生活支援担当と連携し、面談につなぐ。
翌日、父母と第１子が来庁、知人とのトラブルによる経済不安について聴取し、生活支援担当につなぐ。以上、D 警察署にも情報提供する。
居宅の退去に備え、救護施設等について、子育て支援室から父母に案内するも、翌日、退去は年度末と確認し、手配した救護施設は利用せず。フードバンクを手配し、後刻来庁を約束していたが、隣人トラブルにより来庁できないため、訪問して欲しいとの連絡あり。子育て支援室と保健担当が家庭訪問するも不応のため不在箋を投函。
第１子への心理的虐待（面前 DV）について、Ｄ警察署からＡ区子育て支援室に照会、Ｅこども相談センターに書類通告あり。先週の隣人トラブルによる器物損壊について、母がＤ警察署に訴えた際に、父から母への DVを聴取。口論になり、頭や腹を殴られたという内容。状況確認のため、子育て支援室から母に架電するも不応、翌日以降も架電、訪問するも接触できず。
前回の通告から一週間後、再度、面前 DV についてＤ警察署から子育て支援室に照会、Ｅこども相談センターに書類通告あり。昨日未明に近隣通報があり、署員が訪問した時、父はすでに荷物を持って家を出ており、行方不明との情報。状況確認のため、子育て支援室から父母、知人に架電するも不応。
電話不応が続くため、子育て支援室が家庭訪問。母子の安全確保のため、母を説得し、父不在の間に母と第１子を緊急母子一時保護し、Ｄ警察署とＥこども相談センターに情報提供。
５日後、生活支援担当により、一時保護先にて母、第１子と面談を実施。
２日後、母の施設退所希望により、子育て支援室は緊急母子一時保護を解除し、母子を自宅に送り届ける。母子宅で知人が合流し、母の代わりに生活保護制度について相談、後刻、母子と知人が手続きのためにＡ区役所に来庁し、母子の生活保護受給を開始。

本児出生 1 か月前

Ｅこども相談センターが、Ｂ県中央児童相談所から父母の児童記録を受理。訪問しても不在が多く、接触できていないことについて子育て支援室に情報提供し、子育て支援室から区役所の最近の関わりや、訪問には基本的に不応であり、知人を介さないと接触が難しいことについて情報を共有。
翌日、母子が子育て支援室に来庁。本児出産時の第１子の短期預かりについて、Ｅこども相談センターに相談するよう案内。
Ａ区子育て支援室からＥこども相談センターへ、出産時の第１子短期預かりについて、母からＥこども相談センターに相談するよう伝えていることについて情報提供。
失踪していた父が帰宅。
翌日、父母と第１子が子育て支援室に来庁。今後、父母と第１子の３人での生活を考えていると話し、父の生活保護受給申請手続きのために明日の再来庁を予定。本児出産時の第１子のショートステイ利用を再勧奨、以上をＤ警察署及びＥこども相談センターに情報提供。
翌日、Ｅこども相談センターから、父母の区役所来庁時に面接を実施した
いとの要望があり、来庁予定時刻を連絡。後刻、子育て支援室にてＥこども相談センター職員が父母と面接。心理的虐待（面前 DV）について指導。

3

父は、夫婦間で些細な喧嘩が多く、母に手を出すこともあったと話す。母への暴力や生活等について指導する。
３日後、父の生活保護申請のために、父母と第１子がＡ区生活支援担当に来庁し面談を実施。
２日後、近隣からの泣き声通報について、Ｄ警察署から子育て支援室に照会あり。虐待事実は確認できなかったとの情報。Ｄ警察署には、父は今も行方不明と母は話しているとのこと。

本児出生 30 日前

Ｂ県中央児童相談所からの母の記録照会結果について、Ｅこども相談セン
ターからＡ区子育て支援室に情報共有。
母と第１子が助産制度申請手続きのため、Ａ区保健福祉センターに来庁。
本児出産時の第１子の養育について相談、母はショートステイを希望。
後刻、父母と第１子が生活支援担当に来庁。父に総合就職サポート事業の説明及び面談を実施。

本児出生 27 日前

父、Ａ区生活支援担当にて総合就職サポート事業の面談を実施。

本児出生 16 日前

Ａ区子育て支援室は、第１子のショートステイ利用や助産手続き等のために家庭訪問するも不在。接触できていないことについて、Ｅこども相談センターと情報を共有。
Ａ区子育て支援室が架電及び家庭訪問するも不応。接触できていないことについて、Ｅこども相談センターと情報を共有。
母からＡ区子育て支援室に入電。４日後に家庭訪問を約束する。本児出産時に第１子の預かりを予定しているため、Ｅこども相談センターに同行を依頼。
Ａ区子育て支援室とＥこども相談センターが家庭訪問するも不在。後刻、母から入電。健診が長引いたためと話し、再度３日後の家庭訪問を約束する。
Ａ区子育て支援室とＥこども相談センターが家庭訪問するも不在。後刻、母から子育て支援室に入電。貧血により受診していたためと話し、再度４日後に家庭訪問を約束する。
Ａ区子育て支援室から、母が出産を予定しているＦ病院に架電。家庭状況等の情報を共有。同病院では５日前以降受診していないことを確認。
父のコロナ感染について、母からＡ区子育て支援室に「どうしたらよいか」と入電。母の PCR 検査を行い、陽性であれば緊急入院を予定する。子育て支援室からＥこども相談センターに、母の承諾を得て情報共有。

本児出生 13 日前
本児出生 12 日前

本児出生 8 日前

本児出生 5 日前

本児出生２日前
本児出生前日同日

Ｅこども相談センターから母に架電。父のコロナ感染について昨日検査したところ、陽性であったとの情報を確認。

本児出生

母のコロナ感染が判明し、Ｆ病院に緊急入院。第１子にもコロナの症状があり、Ａ区保健担当に入院要請。保健担当は、父及び関係機関と第１子の入院について調整、21 時にＨ病院への入院が決定し搬送。以上を子育て支援室からＥこども相談センターに情報提供。

同日

本児出生。
母のコロナ感染に伴い、Ｆ病院にて帝王切開により本児を出産。

生後２日

Ａ区子育て支援室、保健担当、第１子の入院先Ｈ病院と電話で情報共有。

同日

Ａ区子育て支援室は、本児の出産病院であるＦ病院及び第１子の入院先Ｈ病院と退院日を調整。
第１子の入院先Ｈ病院からＡ区保健担当に、退院日及び第１子の引き取りについて連絡あり。

生後７日
生後 8 日Ｅこども相談センターにて特定妊婦の受理会議を開催。

4

・Ａ区子育て支援室は、第１子の養育実績があり、在宅と評価。
・Ｆ病院は、母の様子に心配な点がなく、在宅と評価。
・妊娠届は８週に出ており、妊婦健診も定期的に受けていた。
・育児用品は一通り揃っており、室内環境も不衛生さはない。
・新生児訪問を受け入れる意向で、困った時には自発的に支援を求められる状況。
以上を総合的に判断し、在宅においてＡ区子育て支援室が主担として支援する方針を決定。
生後 10 日母と第１子、退院。

生後 12 日Ｆ病院の相談員からＡ区子育て支援室に、２日前に退院した母が昨日の本児の面会に現れなかった、との連絡あり。子育て支援室から母に架電するも不応、留守番電話にメッセージを入れる。このまま母と連絡が取れず本児を迎えに来た際の本児の引き渡しについて、Ｅこども相談センターに確認したところ、連絡がつかない理由にもよるが現時点で退院不可とは言えないとの回答。再度、子育て支援室から母に架電するも不応。後刻、母から入電、父方祖父との金銭トラブルのため面会に行けなかったと聴取。明日、本児を迎えに行く予定とのこと。保健担当と新生児訪問をしたいことを伝える。本日、出生届と児童手当等の手続きに来庁すると話していたが、出生届のみ提出し、子育て支援室には訪れなかった。
Ａ区子育て支援室にて要対協実務者会議開催。本児を第１子と同様の評価として登録し、継続支援する方針とした。
Ｆ病院からＡ区子育て支援室に連絡あり。
本児、本日退院、父母が第１子を連れて迎えに来た。授乳とおむつ交換の指導、育児手技は問題なし。９日後に２週間健診受診予定。第１子は元気である、との情報。

生後 13 日
同日

同日

知人からＡ区子育て支援室に入電。育児について尋ねると、知人が協力するとの申出。

生後 21 日０時頃、事案発生。（後日判明）【自宅マンションで母が本児の頭を平手で殴り、本児が寝ているハイアンドローチェアを蹴り家具にぶつけた。
】
知人からＡ区子育て支援室に入電。
「出産一時金はもらえないのか？」との質問に、生活保護受給につき一時金は発生しないことを伝える。本児の様子を尋ねると、いつの状況かは定かではないが、「元気だ。
」と話す。今後の子育てについて援助は可能か尋ねると「そのつもりだ。
」と話す。
昨日、母からＡ区生活支援担当に入電。折り返し架電するも不応。本児の生活保護の増員手続きや入院時医療の手続きが必要なことについて、子育て支援室に情報提供。子育て支援室は一週間後に保健担当と家庭訪問を予定していることを生活支援担当に伝える。
11 時、Ａ区保健担当の保健師から父に架電するも不応、３日後に新生児訪問を予定する。
12 時 40 分、母から子育て支援室に入電。母が父から暴力を受けたとシェルター避難を希望。第 1 子も叩かれたとの情報。緊急で家庭訪問した際、本児は全身が黄色くなっていたので、いつからこの状態かと聞くと、退院時からと答える。左目上には、母がスマホを落としたという青痣あり。父から本児への暴力はないと話す。
母と第１子、本児とＡ区役所に向かい、保健師の判断で救急車を要請。職員同行によりＦ病院へ救急搬送。CT 検査の結果、本児に脳内出血が確認されたためＩ病院へ移送、両側頭頂骨骨折、急性硬膜下血腫、脳挫傷等と診断。病院にて母は警察から聴取を受ける。
Ｅこども相談センターにより、本児を職権一時保護。

同日

生後 22 日

生後 23 日～24 日

5生後 29 日
生後 1 か月 2 日

生後１か月 10 日

３22 時半頃、警察車両にてＡ区役所に到着。待機していた父と知人が合流し、警察署員、子育て支援室職員、母、第１子と父、知人でＤ警察署へ移動。
父は事情聴取のため退席。24 時頃、Ｅこども相談センター担当者が到着し、25 時過ぎ、第１子を職権一時保護。
Ｅこども相談センターにて父母と面接、第１子と父母の面会を実施。父母から別々に、事案発生時までの状況について聴取する。
Ｅこども相談センターは、府警本部同席で、Ｉ病院にて主治医から本児の病状説明を受ける。
【診断名】両側頭頂骨骨折、急性硬膜下血腫、脳挫傷、びまん性脳浮腫、左前頭骨骨折
Ｅこども相談センターにて父母と面接、第１子との面会実施。
母から「（本児を）寝かせているバウンサーを蹴った。
（本児の）顔にスマホを落とした。
」との話が出る。

問題点・課題の整理と再発防止に向けた提言① 家族全体のアセスメントと状況変化に応じた再アセスメントについての課題□問題点・課題
家族の本市転入当初、区子育て支援室はケースを要保護児童対策地域協議会（以下、「要対協」という。
）に登録のうえ、前住地からの移管情報をもとに「要支援」と初動評価し、家庭生活のサポートをはじめ、第１子の養育や第２子（本児）の出産に向けて、こども相談センタ―等の関係機関と連携し、継続的な支援を行っていた。
母は、電話や訪問に対して不応が多く、知人を介さないと連絡が取りづらいことや、転入後間もなく父から母への DV が発覚するなど課題が表面化する中、区子育て支援室には、こどもへの暴力はないとの申し出や、普段は仲の良い夫婦だという印象、困ったときには相談ができる家庭であるという認識があり、「重篤な DV」とは捉えられなかった。
その後も面前 DV による通告や、近隣トラブル、父の失踪など、家庭環境におけるリスク要因が継続的に生じるも、状況変化や家族の大きな節目において、再アセスメントのために要対協個別ケース検討会議（以下、「個別ケース検討会議」という。
）を開催するには至らなかった。
■提言
通常、認定した危険度に応じて、一定期間ごとに再アセスメントを行っているが、「想定外の動きがあった場合」や「状況の悪化がみられる場合」、「好ましくない状況が長期間継続し、支援策を見出せないまま事態が停滞している場合」には、関与している関係機関により、集中的に対応策を検討する必要性が非常に高いことに留意されたい。これらの類型的な状況が生じたときには、職員個々の判断に頼らず、構造的に個別ケース検討会議を開催するために、マニュアルに例示するなど枠組みの構築が必要である。
6

初動時の一見の印象も一つの評価要素であるが、状況変化に応じてケースの特性や背景事情を考慮し、客観的情報に基づく再評価が必要である。本事例のように、保護者に障がいがあり、課題の受け止めや対応力に影響がある場合には、「分かりやすい表現」や「図示等の視覚的説明」を行うことや、家庭内で DV が繰り返される傾向がある場合には、支援において徐々に機関の助けが弱まり、DV 被害者は SOS を出すことの躊躇に陥りがちとなることを想定し、支援計画を策定することが重要である。
また、面前 DV は心理的虐待のひとつとして位置付けられているが、特に乳児の場合には巻き込まれるなどのリスクがあることを意識して事実確認を記録しておく必要がある。本ケースにおいては面前 DV の場面において、こどもがどこにいたか等の具体的な情報が記録されていなかったが、居室の状況や保護者と乳児の位置関係、DV の行為態様、発生頻度などの確認は必須である。これらの情報は、事案の再発や新たな事態が生じた場面のアセスメントの際に重要な情報となることから、有効活用できるよう意識されたい。
② 共通リスクアセスメントツールの運用における課題□問題点・課題
養育上の課題やリスク、必要な支援などについてアセスメントし、要対協の関係機関が共通認識をもって支援方針の決定や役割分担を行うために、大阪市では共通リスクアセスメントツールを使用している。
しかし、本ケースの面前 DV による心理的虐待について、こども相談センターではツール上の虐待レベルに従い「重度」と評価している一方で、要対協においてはツールに示されている手順に従った評価を採用せず、総合的判断により「軽度」と評価していた。また、特定妊婦としての視点からは超ハイリスクと評価されるが、区子育て支援室は毎月状況確認を行っており、評価レベルによって支援内容が変わるものではないとし、要対協実務者会議（以下、「実務者会議」という。）において、評価の差を解消するための検討、評価に基づく支援方針の共有が行われておらず、アセスメントによる評価と支援内容が必ずしも連動しているものではなかった。
■提言
要対協では、共通リスクアセスメントツールを活用することによりリスク評価や支援方針の共有を行っている。本事例では、要対協において「総合的判断」によりリスク評価をしたため、「ツール上の評価」とは差が生じていた。リスク評価の基本は、ツールで定められた基準に従うことであり、総合的判断によりリスク評価を下げる場合には、要対協において支援等によりリスクが減少したと評価できる事実を確認する必要がある。
新たな情報等により、リスク評価の上方修正が必要な場合もあるため、ツールによる機械的な適用とは異なる評価を行うことも許容される運用であるが、リスク評価の下7

方修正には特に慎重な判断が求められることに留意し、要対協において、客観的事実に基づく合理的説明とそれを裏付ける根拠を確認し、その経過について記録を残しておくことが必要である。
また、こども相談センターと要対協の評価が不一致のまま進行していたことは大きな問題であるため、専門機関であるこども相談センターは要対協に対して、リスクアセスメントツールの運用や支援方針の樹立、支援の再評価等について助言するなど、主体的に後方支援することにより、情報共有の徹底に努められたい。
③ 評価レベルに応じた支援のあり方についての課題□問題点・課題「要支援ケース」と評価した本事例について、区子育て支援室は「要保護ケース」と同様に毎月状況確認を行っていたが、その情報をいかに有効活用できるかが重要であり、再アセスメントに繋げる意識が不可欠である。危険度のレベルによって緊迫度や支援内容は変わるものであり、「要支援ケースについても要保護ケースと同様の支援を行っている」と認識していたが、そのような対応は人的、時間的にも事実上不可能であり、全てを同じようにしてしまうと、真に危険度が高く、集中的に取り組まなければならないケースの対応が緩くなってしまう危険性が懸念される。
■提言
要対協においてケースを適切に支援するためには、事案ごとに関与する関係機関全体が、客観的情報に基づくリスクやニーズの変化に応じた支援方針を共有し、機関ごとの役割分担を明確にしたうえで、評価に応じたメリハリのある支援を行う必要がある。
そのためには事案に即したリスク評価が非常に重要である。印象論も評価要素のひとつではあるが、状況に変化が生じた際、過去の生育歴等に隠れている様々なヒントを活かし、家族全体の背景事情を意識し評価することで、良い支援につなげていただきたい。
④ 背景事情に応じた対応についての課題□問題点・課題
本事例では、ケースが頼る知人の存在や経済的困窮、DV などの背景事情があった。
頼れる知人の存在は、孤独化を防ぎ社会的な支えとなりうるが、依存し過ぎることが自立した暮らしの妨げになる場合もある。
本ケースは知人を頼りに転入し、住居の確保や父の就労、転居費用の貸与まで、生活の大部分を知人に支えられていたが、後に知人とのトラブルが生じているとの申出があった際に、再度のアセスメントや支援計画の見直しにはつながらなかった。
また、DV がある家庭では、暴力によるこどもへの危害や心理的虐待などのリスクだけではなく、経済、職業、住居や家族、近隣関係といった家庭基盤そのものが脆弱である場合が多く、そこに何らかのリスクがあるという視点をもち、家庭を維持するための8機能不足について外部からの補充・補強が必要であった。
■提言
ケースが頼る知人が存在する場合の支援計画策定にあたっては、これらの功罪を常に意識し、知人と当事者との関係性の変化にも注意を払いつつ、アセスメントを繰り返す必要がある。
経済基盤は養育環境にとっての重要な要素のひとつである。金銭の貸借や住居の確保、仕事上のトラブル等、当事者による解決が困難と思われる場合には、弁護士のスーパーバイズにより個別ケース検討会議を開催するなどし、法的視点から弁護士の意見を活用することも重要である。
DV があるなど、家庭の基盤が脆弱な家族への支援においては、こどもへの影響の有無だけではなく、家族としての機能を損なわせている可能性を考え、家庭全体を支援するという視点が必要である。危険を早期発見するだけではなく、起こさせないための支援方法の検討にも目を向けていただきたい。
寄り添った支援のためには、「ニーズは常に変化する」ことを意識しておかなければならない。ニーズが生じた場合に速やかに対応ができるよう、事前の予測と準備が必要である。

9大阪市児童福祉審議会児童虐待事例検証第２部会運営規程
１．総則
大阪市における児童虐待の再発防止策の検討を行うことを目的として、児童虐待の防止等に関する法律第４条第５項に規定する児童虐待を受けた児童がその心身に重大な被害を受けた事例を分析・検証するため、大阪市児童福祉審議会条例、及び同条例施行規則第２条、並びに運営要綱第２条に基づき、児童福祉審議会の下に、「児童虐待事例検証第２部会」（以下、「部会」という）を設置し、その運営に関し必要な事項を定める。
２．委員構成部会の委員は、大阪市児童福祉審議会条例施行規則第２条の２に基づき、大阪市児童福祉審議会委員長が指名する委員で構成する。
３．部会の会議（１） 部会の会議は、部会長が招集する。
（２） 部会は委員の過半数が出席しなければ、会議を開くことができない。
（３） 部会の議決は、出席した委員の過半数で決し、可否同数のときは、部会長の決するところによる。
（４） 部会の議決は、これをもって大阪市児童福祉審議会の議決とする。
（５） 部会長は、必要と認めるときは構成員以外の出席を求めることができる。
（６） 部会長は、必要と認めるときは関係機関への調査を行うことができる。
４．検証等事項（１） 本市が関与していた虐待による死亡事例（心中を含む）すべてを検証の対象とする。ただし、死亡に至らない事例や関係機関の関与がない事例（車中放置、新生児遺棄致死等）であっても検証が必要と認められる事例については、あわせて対象とする。
（２） 部会が、児童虐待事例について検証する内容は次のとおりとする。
① 事例の問題点と課題の整理② 取り組むべき課題と対策③ その他検証に必要を認められる事項

10５．検証方法（１） 部会における検証は、事例ごとに行う。なお、検証にあたっては、その目的が再発防止策を検討するためのものであり、関係者の処罰を目的とするものでないことを明確にする。
（２） 部会は、本市から提出された情報を基に、ヒアリング等の調査を実施し、事実関係を明らかにすると共に発生原因の分析等を行う。
（３） 部会は個人情報保護の観点から非公開とする。非公開とする理由は、検証を行うにあたり、部会では、児童等の住所、氏名、年齢、生育歴、身体及び精神の状況等個人のプライバシーに関する情報に基づき事実関係を確認する必要があるためである。
６．報告
部会は、市内で発生した児童虐待の死亡事例（心中を含む）等について調査・検証し、その結果及び再発防止の方策についての提言をまとめ、市長に報告するものとする。
７．部会の開催
死亡事例等が発生した場合、速やかに開催するよう努める。年間に複数例発生するような場合は、複数例をあわせて検証することもありうることとする。
８．守秘義務
部会委員は、正当な理由なく部会の職務に関して知りえた秘密を漏らしてはならない。また、その職を退いた後も同様とする。
９．庶務
部会の庶務は、大阪市こども青少年局子育て支援部管理課が処理する。
附則
この規程は、令和３年８月 27 日から施行する。
附則
この規程は、令和５年４月１日から施行する。

11大阪市児童福祉審議会

氏

委員名簿

役職等

備考

前橋 信和

関西学院大学名誉教授

部会長

山内 稔

もと大阪国際大学短期大学部保育学科教授

森名

児童虐待事例検証第２部会

丈弓

甲南女子大学人間科学部心理学科教授

西村 英一郎

弁護士

井出 浩

浅野神経内科クリニック 医師

12大阪市児童福祉審議会

児童虐待事例検証第２部会

審議経過

令和５年５月 30 日 (令和５年度第１回)
・事例の概要報告、関係機関の関与状況についてヒアリング
令和５年７月 18 日 (令和５年度第２回)
・関係機関の関与状況についてヒアリング、検証協議(事実関係の整理・事例の分析)
令和５年９月 19 日 (令和５年度第３回)
・関係機関の関与状況についてヒアリング、検証協議(事実関係の整理・事例の分析)
令和５年 11 月 22 日 (令和５年度第４回)
・報告書作成に向けてのまとめ

令和６年３月 29 日

報告書提出

13