日呼吸誌●症11（1），202231

例

自己免疫性膵炎へのステロイド維持療法後に IgG4 関連呼吸器疾患で再燃した 1 例
山形酒井祥世ａ浩光ａ

徳安宏和ａ

石川総一郎ａ大村那津美ａ
山﨑章ｂ

要旨：症例は 54 歳男性．自己免疫性膵炎のためプレドニゾロン（prednisolone：PSL）40 mg/日が開始された．PSL は 5 mg/日へ漸減され，治療開始より 3 年 2 ヶ月間で中止となった．その頃より乾性咳嗽が出現し，胸部 CT で気管支壁肥厚，すりガラス陰影，右下葉の多発不整形陰影を認めた．血液検査で高 IgG4 血症を認め，経気管支肺生検により IgG4 関連呼吸器疾患と診断した．PSL 30 mg/日で治療を開始し，咳症状，肺病変の改善を認め，PSL漸減中である．自己免疫性膵炎でステロイド維持療法後の肺病変での IgG4 関連疾患の再燃は稀である．
キーワード：IgG4 関連呼吸器疾患，IgG4 関連疾患，自己免疫性膵炎，プレドニゾロン
IgG4-related respiratory disease (IgG4-RRD), IgG4-related disease (IgG4-RD),
Autoimmune pancreatitis (AIP), Prednisolone

緒言

IgG4 関連疾患（IgG4-related disease：IgG4-RD）は，症例

患者：54 歳，男性．

病変部へのリンパ球，IgG4 陽性形質細胞の著しい浸潤と主訴：乾性咳嗽．

線維化による臓器の腫大や結節性病変を認め，血清 IgG4

既往歴：20XX−5 年 6 月に病理組織診にて IgG4 関連が高値を呈し，罹患臓器は多岐にわたり，また時間的に唾液腺炎の確定診断となり，プレドニゾロン（predniso-も多臓器病変が生じる疾患である．IgG4 関連呼吸器疾患

lone：PSL）で治療が行われ，20XX−4 年 8 月に PSL を（IgG4-related respiratory disease：IgG4-RRD）は，2015終了した．

年に診断基準が示され ，IgG4-RD の 13〜23％にみられ家族歴：特記事項なし．

ると報告されている2）3）．

生活歴：喫煙・飲酒歴なし．

1）

わが国においては，IgG4-RD の膵病変と位置づけられ

現病歴：20XX−4 年 9 月に肝酵素の上昇，膵臓腫大のる自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis：AIP）のため当院消化器内科へ受診となった．アミラーゼの上昇治療では，ステロイドにて初期治療を行い，漸減を経てを認め，IgG4 値は 1,060 mg/dL と異常高値を認め，画像約 3 年間の維持療法が推奨される ．維持療法中あるいは所見で膵全体の腫大，主膵管のびまん性狭窄を認め，AIP中止後における膵臓・胆管での再燃例は少なくないが，の診断となった．10 月より PSL 40 mg/日（0.6 mg/kg/

肺病変での再燃は稀である5）〜7）．今回我々は，AIP のス日）で治療が開始され，AIP 軽快のため PSL は漸減されテロイド維持療法終了後に，IgG4-RRDで再燃した 1 例をた．20XX−3 年 1 月より PSL 5 mg/日での維持療法が行経験したので，文献的考察を加え報告する．

われた．9 月に腹部 CT が施行され，寛解が確認された．

4）

AIP寛解維持のため，20XX−1 年 11 月より PSLを 1 週ごとで 1 mgずつ減量され，12 月で終了となった．その頃よ
連絡先：徳安 宏和〒 690‒8506 島根県松江市母衣町 200ａｂ

松江赤十字病院呼吸器内科

鳥取大学医学部医学科統合内科医学講座呼吸器・膠原病内科学分野（E-mail: tokuun3200@yahoo.co.jp）（Received 14 Sep 2021/Accepted 5 Nov 2021）

り乾性咳嗽の出現を認め，増悪傾向であったため，20XX
年 1 月中旬に当科受診となった．胸部 CT では気管支壁肥厚を認めた（Fig. 1）．
初診時現症： 身長 169 cm． 体重 65 kg． 体温 36.0℃．
血 圧 131/74 mmHg． 脈 拍 77 回/分・ 整． 呼 吸 数 14 回/
分．SpO2（室内気）98％．意識清明．眼瞼結膜貧血・黄疸なし．表在リンパ節触知せず．呼吸音は清，心雑音な日呼吸誌

3211（1），2022

Table 1

Laboratory data

Hematology
WBC
6,500 /μL
Neut
71.5 %
Eosino
2%
Mono
10 %
Lymph
16.5 %
RBC
498×104 /μL
Hb
14.8 g/dL
Ht
43.4 %
Plt
21.7×104 /μL

Fig. 1 Chest computed tomography images showingnormal ﬁndings at the outset of autoimmune pancreatitis (A) and at half a year before the onset of cough(B), and thickening of the bronchial wall at the ﬁrstvisit (C).

し．腹部異常なし．下腿に浮腫なし．
初診時検査所見（Table 1）：IgGは 3,593 mg/dL，IgG4
は 2,140 mg/dL，IgE が 977 IU/mL， 可 溶 性 IL-2 レ セ プ

Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
Amy
Lipase
LDH
ALP
BUN
Cr
NaKCl
BS
HbA1c

8.4 g/dL
3.5 g/dL
26 U/L25 U/L79 U/L36 U/L139 U/L
56 U/L
11.8 mg/dL
0.84 mg/dL
141 mmol/L
3.9 mmol/L
104 mmol/L
105 mg/dL
5.5 %Serology
CRP
IgG
IgG4IgA
IgM
IgE
KL-6
SP-D
sIL-2R
IL-6
CEA
CYFRA
ProGRP

0.12 mg/dL
3,593 mg/dL
2,140 mg/dL
151 mg/dL
47 mg/dL
977 IU/mL
280 U/mL
53.9 ng/mL
1,429 U/mL
1.5 pg/mL
2.5 ng/mL
1.8 ng/mL
48.1 pg/mL

Pulmonary function test
VC
5.25 L%VC
126.5 %
3.83 L
FEV1
70.4 %
FEV1/FVC
FeNO

131 ppb

Bronchial provocation test
Dmin
23.49 Unit

The bronchial provocation test was performed through a continuous inhalation method using an Astograph® device. WhenDmin (1 unit = 1 min inhalation of 1 mg/mL of methacholine) isdetermined to be >10 units, the patient probably does not haveasthma. Abnormal values are underlined.

ターが 1,429 U/mLと上昇を認めた．アミラーゼ，リパーゼ，IL-6 の上昇は認めなかった．
臨床経過： 鎮咳薬で 1 ヶ月経過をみたが，20XX 年 2で，Inoueらは 235 例を調査し，病変臓器では膵臓が 60％

月，胸部 CT ですりガラス陰影の増強，右肺野の多発不と最も多く，次いで唾液腺が 34％で，肺は 13％であった

整形陰影出現を認めた（Fig. 2）．膵臓病変の悪化は認めと報告した2）．Yamada らは 334 例を調査し， 唾液腺がなかった．右下葉 S の肺結節より経気管支肺生検を行72.7％と最も多く，リンパ節は 56.5％，膵臓は 25.5％，肺い，気管支，細気管支壁，肺胞中隔への形質細胞を主体

は 23.4％であり，また 88.6％が複数臓器に病変を認めたとしたリンパ球，好酸球が混在する細胞浸潤を認めた．と報告した3）．IgG4-RD は全身疾患と考えられ，多臓器免疫染色では IgG4 陽性形質細胞は 400 倍拡大の視野に約にわたり病変が及ぶ疾患である．

840 個を認め，IgG4/IgG 陽性形質細胞比は約 60％であっ

AIP は IgG4-RD の膵病変と位置づけられるが，わが国た（Fig. 3）．経気管支肺生検による組織所見，および諸に お け る AIP と IgG4-RRD の 合 併 頻 度 に お い て は，検査で IgG4 関連呼吸器疾患の診断とし，PSL 30 mg/日

Ogoshi らは，AIP 患者 35 例中 14 例（40％）に肺病変をで治療を開始した．1 ヶ月後に症状，画像の改善を認め認めたと報告した8）．また Fujinagaらは，胸部 CTを行ったため 20 mg/日へ減量した．さらに 1 ヶ月後に 15 mg/日

た AIP患者で 69 例中 54 例（78.3％）に両側肺門リンパ節へ減量したが，1 ヶ月間投与した後の胸部画像で肺不整腫大を認め，46 例中 25 例（54.3％）に肺病変を合併した形陰影の悪化を認めたため，20 mg/日へ増量した．そのと報告した9）．肺病変の内訳は，結節影が 18 例，気管支後は画像の改善傾向を認めた（Fig. 4）．

壁肥厚が 14 例，小葉間隔壁肥厚が 7 例，浸潤影が 2 例で考察

わが国における IgG4-RD 症例の多施設後方視的研究あった9）．AIPと IgG4-RRDは同一時期には比較的合併しやすいと考えられる．IgG4-RRDの画像所見では，肺門・縦隔リンパ節腫大，気管支壁や気管支血管束の肥厚，小AIP 治療後に IgG4 関連呼吸器疾患で再燃した 1 例

33

Fig. 2 Chest computed tomography images showing mediastinal lymphadenopathy, thickening of thebronchial wall, and ground-glass opaciﬁcation in both lungs, with multiple nodules in the right lower lobe.

AB

100 μm

100 μmFig. 3 Pathological ﬁndings (scale bar = 100 μm). (A) Hematoxylin-eosin staining image showing diﬀuse airway
inﬂammatory inﬁltrates, consisting of plasma cells, lymphocytes, and scattered eosinophils. (B) Immunohistological image demonstrating IgG4-positive plasma cell inﬁltration within the lesion.

葉間隔壁の肥厚，結節影，浸潤影，胸膜病変を認めるが，一酸化窒素濃度（fractional exhaled nitric oxide：FeNO）

IgG4-RRD の病理組織では，広義間質に沿ってリンパ球が高値であったが，気道過敏性亢進を認めなかったため

および IgG4 陽性形質細胞の浸潤を認め，画像所見と同じ気管支喘息は否定的と考え，気管支壁や気管支血管束の分布を呈する ．本症例の画像所見では胸膜病変以外を肥厚による症状であったと考えた．

10）

認め，また 1 ヶ月という短い期間で急速に多発不整形陰影の出現を認めた．

AIP に対するガイドラインでは，経口 PSL 0.6 mg/kg/日から投与を開始し，2〜4 週ごとに漸減してゆき，画像

IgG4-RRD の診断には外科的肺生検が望ましいとされや血液検査で寛解が得られた症例では，5〜10 mg/日を，11）る が，経気管支肺生検での診断は特異度 98％と高く ，約 3 年間を目安に継続する維持療法を勧めている4）．本症

本症例では経気管支肺生検での病理所見で診断を行っ例もガイドラインに従って 3 年 2 ヶ月のステロイド治療がた．本症例における病理組織では軽度の好酸球浸潤を認行われた．わが国の多施設共同研究によると，AIP に対めたが，IgG4-RD においては罹患臓器に好酸球浸潤を認してステロイド初期治療により寛解を得た症例で，ステめる症例もある ．また本症例は乾性咳嗽を認め，呼気ロイド維持療法を行わなかった群での再燃率は 45.2％で，

1）

12）

日呼吸誌

34

Fig. 411（1），2022

Clinical course.

Table 2

Reported cases of recurrence of IgG4-RRD after steroid maintenance treatment for AIP

PSL
Duration ofmaintenance Respiratory
No. Sex/Age steroid therapy
therapy atsymptomfor AIP
the onset

IgG4-RRD

Treatment
Reference（initial dose of PSL）

175/male

4 years

1 mg

dry coughinﬁltrating shadows, nodules,
thickening of the bronchial wall

40 mg/day

13＊

278/male

2 years
8 months

2.5 mgdyspnea onexertion

nodules, thickening of the bronchialwall, central airway lesions

35 mg/day

14＊

379/male

1 year7 months

5 mg

dyspnea onexertion

mediastinal lymphadenopathy,
pleural thickening20 mg/day

15＊

466/male

1 year8 months

5 mg

cough

thickening of the bronchial wall

ICS/LABA

16554/male

3 years
2 monthsoﬀ

dry coughinﬁltrating shadows, ground-glass
opacity, mediastinal lymphadenopathy,
nodules, thickening of the bronchial wall

30 mg/daythis case: In Japanese.
AIP: autoimmune pancreatitis, IgG4-RRD: IgG4-related respiratory disease, PSL: prednisolone, ICS/LABA: inhaled corticosteroid/long
acting beta agonist.
＊PSL 5 mg/日で維持療法を行った群では 26.1％と有意にAIPでステロイド治療を受け再燃した 110 例のうち，4 例

低かった5）．Hirano らは，ステロイド維持療法を含めてが間質性肺炎で再燃したと報告した7）．AIPに対してステ3 年以上の治療期間のある AIP 患者 21 例に対して，前向ロイド維持療法を行い，肺病変で再燃したわが国におけきに 43 ヶ月の経過観察を行った．10 例（48％）の再燃をる症例報告は， 本症例も含めて 5 例であり稀であった

認め，膵臓での再燃が 4 例（19％）で一番多く，肺病変（Table 2）13）〜16）．全例男性で，平均年齢は 70.4 歳で，全での再燃は 2 例（10％）であった．そのうち 1 例は，後腹例で気管支喘息の既往歴を認めなかった．自覚症状は 3膜線維症，唾液腺炎，間質性肺炎を認め，もう 1 例は腎例が咳嗽で，2 例が労作時呼吸困難であった．画像所見

臓病変および間質性肺炎を認めた ．Kamisawa らは，では気管支壁肥厚を 4 例と高率に認め，肺結節での再燃6）

AIP 治療後に IgG4 関連呼吸器疾患で再燃した 1 例は 3 例であった．咳嗽を認めた症例では全例に気管支壁肥厚を認めた．
AIP のステロイド治療後の再燃例には，ステロイド再投与が 97％で有効であったとする報告がある7）． また
AIPガイドラインでは初回投与量への増量を勧めている4）．
本症例では外来での治療を希望したため，初回投与量より少ない PSL 30 mg/日で治療を開始した．海外の臨床試験における IgG4-RD の治療症例を対象にして，ステロイド，免疫抑制剤の有効性がメタ解析され，寛解導入に関してステロイドと免疫抑制剤の併用が最も有効とされたが，特定の免疫抑制剤は明らかにされていない17）．わが国で IgG4-RD に対して保険適用内で使用できる免疫抑制剤は未だなく，今後の検討が必要と考えられた．
PSL 投与後は肺陰影の改善を認めるとともに，乾性咳嗽は速やかに軽快した．PSL 15 mg/日へと漸減したとき，咳症状の悪化は認めなかったが，肺不整形陰影の悪化を認めた．Feiらは，IgG4-RDに合併する胸郭内病変に対するステロイドや免疫抑制剤による治療効果を調べ，肺門・縦隔リンパ節腫大，間質影，気管支壁肥厚には80％以上で改善を認めたが，結節影では 63.6％しか改善せず，4.5％で悪化したと報告した18）．本症例では PSLの漸減中に一時的な肺不整形陰影の悪化を認めたが，PSLを増量して再度胸部画像の改善を認めた．
ステロイド治療により AIP が寛解となり，ステロイド治療を中止後に IgG4-RRD で再燃した 1 例を経験した．

354）日本膵臓学会・厚生労働省 IgG4 関連疾患の診断基
準並びに治療指針を目指す研究班．自己免疫性膵炎
診療ガイドライン 2020．膵臓 2020；35：465‒550．
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AIP に対するステロイド漸減中や中止後に肺病変で再燃

12）Zen Y, et al. IgG4-related disease: a cross-sectional
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する可能性も念頭において診療する必要があると考えら

13）梅田隆志，他．自己免疫性膵炎の寛解中に口喝，多れた．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：山﨑章；講演料（アストラゼネカ株式会社）．他は本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献

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36

日呼吸誌

11（1），2022

Abstract

A case of recurrence of IgG4-related respiratory disease after
steroid maintenance treatment for autoimmune pancreatitis
Sachiyo Yamagata a, Hirokazu Tokuyasu a, Natsumi Omura-Tanaka a,
Hiromitsu Sakai a, Soichiro Ishikawa a and Akira Yamasaki b
aDivision of Respiratory Medicine, Matsue Red Cross Hospitalb
Division of Respiratory Medicine and Rheumatology,
Department of Multidisciplinary Internal Medicine,
School of Medicine, Faculty of Medicine, Tottori University

A 54-year-old man was diagnosed with autoimmune pancreatitis, and treatment was initiated with 40 mg/
day prednisolone. Prednisolone was tapered to 5 mg/day, and the treatment was terminated at 3 years and 2
months from initiation. Thereafter, a dry cough started. Chest computed tomography revealed thickening of thebronchial wall and ground-glass opaciﬁcation in both lungs, with multiple nodules in the right lower lobe. Elevated serum IgG4 levels were detected, and transbronchial lung biopsy revealed IgG4-related respiratory disease.
The administration of 30 mg/day prednisolone relieved the cough and improved the lung manifestations, andprednisolone was reduced gradually. Although rare, the recurrence of IgG4-related respiratory disease can occur
after steroid maintenance treatment for autoimmune pancreatitis.