別紙４（No.1）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

臨 床担当分

氏名

野内科

病院施設番号： ０３０１５０

所属

役職

経 験重佳

船橋二和病院

院長

36

備考

等の受講経験

資格等

有：○〇

日本内科学会認定医､日本プライマリ・ケア連合学会指導医
H200608,ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ責任者養成講習会 H251130

内科

白井精一郎

船橋二和病院副院長

31〇

日本内科学会総合内科医専門医・循環器専門医、医療生協さいたま主催臨床研修指導医講習会 H171218

内科

中川

統

船橋二和病院科長

30〇

循環器専門医・民医連指導医講習会（大阪）H280710

内科

関口紗千

船橋二和病院科長

17〇

日本外科学会外科専門医、透析専門医
脈管専門医、第１２回千葉県臨床研修指導医養成講習会 H291119

小林隆信

船橋二和病院

医長

13〇

内科認定医

民医連関東甲信越医師臨床研修センター「第 20 回臨床研修指導医講習会」H270208

内科

平野

拓己

船橋二和病院科長

11〇

内科認定医、消化器病専門医、第 16 回千葉大学卒後臨床指導医養成
ワークショップ内科

阪

名月

船橋二和病院

医長

8プログラム
番号無：×
民医連関東甲信越医師臨床研修ｾﾝﾀｰ第 10 回臨床研修指導医講習会

内科

船橋二和病院

指導医講習会年数

宮原

臨床研修病院の名称：〇

H291208

内科認定医、腎臓専門医、民医連関東医師臨床研修センター「第 23回 臨床研修指導医講習会」20220312

030150402
030149159
030122704
030150402
030122704
030149159
030150402
030122704
030149159
030150402
030122704
030149159
030150402
030122704
030149159
030150402
030122704
030149159
030150402
030122704
030149159※※※※

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

1,3.4

4
4
4
4
4
4

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.2）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号： ０３０１５０

臨床研修病院の名称：

船橋二和病院

指導医講習担当分

氏名

野

所属

役職

臨床経備考

会等の受講経験

験年数

資格等

有：○

プログラム
番号無：×

外科

鈴木健紀

船橋二和病院

医長

27〇

日本プライマリ・ケア認定医・民医連関東甲信越医師臨床研修ｾﾝﾀｰ「第11 回臨床研修指導医講習会」H201005

外科

川名智之

船橋二和病院科長

18〇

日本外科学会外科専門医・埼玉共同病院第 5 回臨床研修指導医講習会 H250710

外科

新保和広

船橋二和病院

副院長

38〇日本外科学会外科専門医・日本小児外科学会小児外科専門医・民医連関東甲信越
医師臨床研修センター「第 2１回臨床研修指導医講習会」H210205

産 婦 鎌田美保

船橋二和病院科長

18〇

埼玉共同病院第 4 回臨床研修指導医講習会 H241118

人科
精 神 戸田治代

船橋二和病院科長30〇

綾

船橋二和病院

科長

19〇

科
※
※
※
※

日本小児科学会小児科専門医・民医連関東甲信越医師臨床研修ｾﾝﾀｰ「第 19 回臨床研修指導医講習会」H260202

科
小 児 森田

日本精神神経学会専門医・精神保健指定医 千葉医師支援ネットワー
ク「第 2 回千葉県臨床研修指導医養成講習会」H210215

科
小 児 大前日本産婦人科学会専門医昌男

船橋二和病院医長

40〇

日本小児科学会専門医 ､民医連関東甲信越医師臨床研修ｾﾝﾀｰ「第 11回臨床研修指導医講習会」H201005

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030150402
030122704
030149159

4030150402
030122704
030149159

4030150402
030122704
030149159

4030150402
030122704
030162703
031410501
030149159
030150402
030122704
030162703
030149159
030150402
030122704
030162703

4030150402
030122704
030162703

44

4「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること

※

欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No.

別紙４）」欄にページ数を記入すること。

（No.3）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号： ０３０１５０
臨 床担当分

氏名

野

所属役職

経 験

臨床研修病院の名称：

備考

指導医講習会等の受講経験

資格等

有：○年数

船橋二和病院医長

39〇

日本小児科学会専門医

貴大

船橋二和病院医長

9〇

日本小児科学会専門医、民医連関東医師臨床研修センター「第 23 回 臨細山直人

船橋二和病院医長

12〇

日本小児科学会専門医

病理科

下山

英

船橋二和病院科長

32×

病理指導医・専門医

整形外科

大井康二

船橋二和病院科長

34〇

日本整形外科学会整形外科専門医、民医連関東甲信越医師臨床研修ｾﾝ

麻酔科

大橋勉

船橋二和病院科長

43〇

日本麻酔科学会麻酔科専門医・麻酔科指導医・民医連関東甲信越医師

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃ関口麻理子

船橋二和病院科長

29〇

日本リハビリテーション医学会リハビリテーション科専門医

佐久間 善之船橋二和病院

7〇

日本リハビリテーション医学会リハビリテーション科専門医

第 3 回小児科医のための臨床研修指導医講習会 H220110

科
小 児 渋谷

床研修指導医講習会」20220312

科
小児科プログラム
番号無：×隆史

小 児 佐藤船橋二和病院

第２１回臨床研修指導医講習会 H290205

救急030150402
030122704
030162703

4030150402
030122704
030162703

4030150402
030122704
030162703

4030150402
030122704
030150402

4030150402
030122704
030150402

4030150402

4

ﾀｰ「第 20 回臨床研修指導医講習会」H270208

臨床研修ｾﾝﾀｰ「第 19 回臨床研修指導医講習会」H260202

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

埼玉協同病院「第 7 回臨床研修指導医講習会 H270624」

4

4ｰｼｮﾝ科
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科※※※※

民医連関西医師臨床研修センター「第 24 回臨床研修指導医講習会」
230218-19「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）
」欄にページ数を記入すること。