【概要版】 児童虐待による死亡事例等調査検証委員会報告書 （令和４年２月 母親が逮捕されたきょうだい死亡事例）
１ 検証の目的と方法
本検証は、令和４年２月、当時７歳であった第三子を窒息死させた疑いで母親が逮捕され、同年7月には、当時１歳であった第四子についても窒息死させた疑いで再逮捕された事案について、神奈川県が設置した「児童虐待による死亡事例等調査検証委員会」において、事実の把握と発生要因の分析を行い、必要な再発防止策を検討ことを目的とする。また、検証の実施にあたっては、児童相談所をはじめとする関係機関の関わりに焦点を当て、取扱い記録や関与した職員へのヒアリング調査などから得られた情報を整理し、課題の抽出等を行い、その対応について検証した。
２ 検証委員会の構成及び開催状況【委員会の構成】
委 員 名【開催状況】
開催日

内容

開催日

内容

岩 佐 嘉 彦 委員 いぶき法律事務所 弁護士

令和４年４月28日（木）第１回 全体会合

令和４年９月22日（木）関係者ヒアリング川 松 亮 委員

明星大学人文学部福祉実践学科 教授

令和４年６月７日（火）第２回 全体会合

令和４年９月26日（月）関係者ヒアリング田 中 哲 委員

子どもと家族のメンタルクリニック やまねこ 院長

関係者ヒアリング

令和４年10月４日（火）第５回 全体会合

令和４年７月21日（木）第３回 全体会合

令和４年11月29日（火）第６回 全体会合

令和４年８月15日（月）関係者ヒアリング

令和４年12月22日（木）第７回 全体会合

令和４年８月18日（木）第４回 全体会合

令和５年２月１日（水）第８回 全体会合職

名中 板 育 美 委員 武蔵野大学看護学部 教授
増 沢

高委員

社会福祉法人横浜博萌会
子どもの虹情報研修センター 副センター長

３ 事例の概要・家族状況【事例の概要】○ 平成24年５月、他自治体において第一子、第二子が乳児期に死亡していた経過があることを理由に出生前の第三子について、市と児童相談所の双方で受理。
○ 同年10月、第三子がチアノーゼ状態にて救急搬送されたことを契機に、児童相談所が第三子を乳児院への一時保護委託とし、その後、児童養護施設への施設入所措置を行う。
○ 平成27年3月、入所措置を解除し、第三子の在宅支援を開始。同年11月に、第四子が出生。
○ 平成29年４月、第四子が自宅にて原因不明で死亡、第三子は再び一時保護となる。
○ 実父母から施設入所の同意が得られず、平成30年２月、家庭裁判所へ児福法第28条申立を行うが、同年10月、申立は却下となる。同年11月、児童相談所は第三子の一時保護を解除し、在宅支援を開始する。
○ 令和元年８月、第三子が自宅にて死亡。

【家族状況】
実父：55歳（未婚）
実母：42歳
第一子：0歳5か月
第二子：0歳1か月
第三子：7歳2か月
第四子：1歳5か月＊父母は母親逮捕時の年齢＊児童は死亡時の年齢

４ 検証から得られた課題と提言

課題１ 死因に関する情報収集及びその評価に関する課題○ 子どもの死因を究明することが、将来、その保護者が養育する子どもの命を守ることにつながっている。本事例では、第一子、第二子の死因究明やその記録の保存が十分でなかった。

課
題○ 児童相談所において、死亡に関する情報を速やか且つ網羅的に収集されていなかった。

【迅速な情報収集】
・児童相談所は、迅速で多面的な視点での情報収集を行う必要がある。
・情報を提供する側においても、速やかに情報提供できる体制を整えるべき。

提言○ 第四子について、事件性が疑われる情報があれば、第三子の児福法第28条申立ての審判結果は変わっていた可能性もある。秘密性、密行性を保って捜査を行うことは重要であることはいうまでもないが、捜査機関と福祉機関の柔軟な情報共有が望まれる。

【証拠収集の仕組み】 ＜国への提言＞
・児童相談所が行う調査等は、法的根拠は示されているが、義務化されていな
い。児童相談所が必要な情報を迅速に得られるための制度化を図るべき。
・チャイルドデスレビューを適切に実施する観点から、当該保護者が将来的に別の子どもを養育する可能性を考え、必要な情報を相当期間保存すべき。

課題２ 家庭裁判所の判断をめぐる課題○ 児福法第28条申立において、３人の子どもの死亡という事実が、不適切な養育の事実を示す証拠とはならなかった。

○ 子どもの死因究明に関する不十分な対応が、児福法第28条申立の承認手続にも影響を及ぼしていた。
課
題提○ 児童相談所は、親子分離の承認が得られる可能性は低いという見通 言しを持っており、抗告せずに実父母との協同関係を築こうとしたことは、とり得る選択の一つであった。
○ 現行の児福法第28条申立では、施設に入所させるか否かを判断することを想定しているが、司法と福祉が協働した中間的な支援の在り方も考えられる。

【子どもの最善の利益を中心に据えた福祉的支援の判断】・児福法第28条申立却下の判断は、家庭での不適切養育が無かったとの証明にはならない。
・子どもの最善の利益を守るためには、司法の判断等の影響を受けることなく、児童福祉として自律した判断の中で、しっかりとアセスメントしていくことが必要。
【裁判所における福祉的視点の強化】＜国への提言＞
・司法的な視点と福祉的な視点との立場の相違を、子どもの不利益に結び付けないような仕組みが求められる。
・児福法第28条申立を承認する証拠がなかったとしても、審理中に一定期間の在宅支援を実施し、司法判断を行う中間的な方法も考えられた。このような方法は、子どもの利益になる方策として、活用を検討することが必要。

課題３ 家族のアセスメントの視点における課題課
題○ 第三子を職権による一時保護したことから、保護者との関係構築に困難を極め、繋がりを維持することが精一杯であり、家族に対する十分なアセスメントがされていたとは言い難い状況であった。

【関係構築が困難な家族に対するアセスメント】
・関係構築が困難な家族に対しては、複数機関で役割を分担し、情報の収集や共有を図りながら、多角的な視点でアセスメントしていくことが必要。

○ 実母の抱える課題については、面接や母子交流場面だけでは把握が困難であり、突発的な出来事が起こる可能性を踏まえ、一定期間、母子での生活を行動観察できる場所や制度が必要であった。

【母子の関係性に対するアセスメント】
・子育てを支えながら母子関係を観察し、アセスメントできるような取組を検討することが重要。

○ 実父との協力関係において、実母の理解を共に深め、一緒に支援を考えていくことが必要であった。

提言【パートナーとの支援関係構築】
・実父等のパートナーとも対話を重ね、支援関係を構築していくことが必要。
【母子の生活場面をアセスメントできる仕組みづくり】＜国への提言＞
・保護者と子どもを一緒にした保護制度の創設は、パーマネンシーの保障に適ったものであり、子どもの権利擁護の観点からも重視され、その後の在宅支援の具体的な支援方針の設定にも役立つと考えられる。

課題４ 第四子への児童相談所と関係機関の連携・役割分担課
題○ 実母が第四子を妊娠した際、市の母子保健担当課は、児童相談所より出産後からの関わりを依頼され、特定妊婦としていなかった。また、第三子を中心とした家庭という認識のもとで支援が行われていた。

【きょうだいそれぞれに焦点を当てた支援の構築】
・子どもそれぞれの養育状況を把握し、必要な支援を導入できるように、きょうだいそれぞれに視点を当てた支援を構築すべき。

○ きょうだいケースの場合、焦点が当たっている子を中心とした議論になる傾向がある。子ども毎の状況に応じた支援体制が必要であった。

【実母へのサポート体制の構築】
・子どもの安全を守ることが最優先ではあるが、状況によっては、保護者に徹底的に寄り添う役割を担う機関も必要。

○ 第一子、第二子が乳児期に亡くなった経過から、母子保健担当課は母体の大切さを伝える貴重な機会であることを認識し、実母と接触を図るべきであった。
○ 児童相談所においても、母子保健担当課が担うべき役割の必要性、重要性を互いに理解し、適切な役割分担を行うという視点が十分ではなかった。

提言【関係機関における相互理解】
・児童相談所が主担当機関となる場合、周囲の関係機関が遠慮し、本来の機能が十分に発揮されないことがある。日頃より様々な事例を共有し、積極的な連携強化に努めること。

課題５ 第三子に対する在宅支援の視点○ 児福法第28条申立却下決定により、児童相談所の家族に対する見立てやリスクアセスメントといった臨床的な判断が揺さぶられた可能性は否定できない。
課
題○ 精神科医師による評価等の医学的な所見を読み解き、福祉的な支援に反映させるには高度な専門性が必要であった。
○ 児童相談所は、第三子が就学年齢に達したことで、自ら危機回避が可能となり、乳幼児期に亡くなったきょうだいとは異なる状況と見立てていた。

【子どもの安全性に対する考え方の徹底】
・子どもの生命の安全については、年齢や体格の成長度合いに関わらず、起こりうるリスクを関係機関で共有し、支援を検討していく必要がある。
・母子関係や養育者の精神状態などを丁寧にアセスメントして、子どもの安全に関するリスクを見逃さない姿勢を維持することが必要。
提言【専門的な診断情報の共有】
・専門的な診断情報を共有するためには、関わりのある支援者に児童福祉審議会や児童相談所の援助方針会議等に参加してもらい、支援者間であらゆる情報を共有し、支援に反映させることが重要。

総括（おわりに）○ 母親による子どもの養育は日常的には問題となる点が見出し難かったため、子どもへの安全に関して突発的に発生する重大事態を予見することは極めて難しい事例であった。
○ 検証の中では、児童相談所や福祉機関と、司法機関との寄って立つ立場の相違や判断の根拠の相違が課題となり、両者の相違をすり合わせて子どもの安全を図る方法はないかという点での議論に多くの時間が割かれた。
○ また、第一子・第二子の死亡に関する情報が乏しく、その後の保護者の養育の適切性を判断できないことも課題とされ、子どもの死亡事例における情報収集のあり方が検討された。以上のことから、本報告書では国への提言を多く記載することとなった。