日呼吸誌●症4（5），2015357

例

組織型が異なる同時性三重多発肺癌の 1 症例
洞口亮ａ

須田祐司ａ

進藤百合子ａ
飯島秀弥ａ

由美加ａ

関田畑俊治ｂ

要旨：症例は 78 歳，男性．健診で胸部異常陰影を指摘され当院を受診した．胸部 CT で左 S1＋2 に 2 個，右S6 に 1 個の腫瘤影を認め，左 S1＋2 の腫瘤に対する気管支鏡下肺生検で腺癌と診断された．3 個の腫瘤の画像的特徴が異なり，リンパ節および遠隔転移所見を認めなかったため，胸腔鏡下左肺上区区域切除術および右下葉部分切除術を施行した．病理学的検討にて，左 S1＋2 の腫瘍は腺癌と大細胞癌，右 S6 の腫瘍は扁平上皮癌で，同時性三重多発肺癌と診断された．多発癌の存在を念頭に置くことは治療方針決定に重要である .
キーワード：同時性多発肺癌，腺癌，大細胞癌，扁平上皮癌
Synchronous multiple lung cancers, Adenocarcinoma, Large cell carcinoma,Squamous cell carcinoma緒

言近年，画像診断技術の進歩により，同時性多発肺癌の報告が増えてきているが，三重多発肺癌の報告は少ない．多発肺癌は，時に肺内転移との鑑別が難しく，病期で治療法が左右されるため，診断にあたり多発癌の存在を念頭に置くことは重要なことと考えられる．今回，積極的な外科的切除により，すべて組織型の異なる同時性三重多発肺癌を経験したので報告する．

症例

図 1 初診時の胸部 X 線写真．

患者：78 歳，男性．
主訴：胸部異常陰影．

初診時現症：身長 160 cm，体重 58.9 kg．血圧 152/68

既往歴：腹部大動脈瘤手術．

mmHg，脈拍 56 回/min・整，体温 36.6℃，経皮的動脈

家族歴：特記事項なし．

血酸素飽和度 97％（室内気）．表在リンパ節腫大なし．

喫煙歴：30 本/日×60 年．

結膜に貧血・黄疸なし．胸部聴診にてラ音・心雑音な

職歴：タクシー運転手．

し．腹部平坦・軟，圧痛なし．皮疹・関節症状なし．浮現病歴：高血圧症，糖尿病，狭心症，慢性閉塞性肺疾

腫なし .

患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）で
近医通院中，2013 年の定期検査の胸部 X 線撮影で異常陰影を指摘され，精査目的に当院を受診した．

血液検査所見（表 1）：軽度の腎機能低下を認めた．腫瘍マーカーは CEA と SLX が高値であった．
肺機能検査：FVC 2,430 ml，％VC 81.6％，FEV1 1,400ml，％FEV1 59.3％，FEV1/FVC 57.6％と，II 期の COPD

連絡先：進藤 百合子〒983‑0824 宮城県仙台市宮城野区鶴ヶ谷 5‑22‑1を認めた .
経過：胸部単純 X 線写真にて左肺尖部外側に比較的ａ辺縁明瞭な結節影と，右下肺野横隔膜直上に辺縁不整なｂ結節影を認めた（図 1）．胸部単純 CT では，左 S1＋2c に仙台市医療センター仙台オープン病院呼吸器内科

東北薬科大学病院呼吸器外科（E-mail: shindoh@openhp.or.jp）（Received 25 Feb 2015/Accepted 9 Jun 2015）

辺縁鮮明かつ不整な 40×30 mm の腫瘤陰影，左 S1＋2b の胸膜直下に気管支透亮像を有し spicula を伴う 12×8 mm

358

日呼吸誌

4（5），2015

表 1 血液検査データ
Hematology
WBC
5,100/μl
Neu
64.8％
Lym
21.8％
Mon
5％
Eos
6.1％
Bas
0.6％
Luc
1.8％
RBC
447/μlHb
13.3 g/dl
Ht
40.7％
Plt
13.6×104/μl

Biochemistry
TP
ALB
T-bil
AST
ALT
ALP
LDH
BUNCreNaK
ClCa
Glucose

5.9 g/dl
3.5 g/dl
0.4 mg/dl
25 U/L
27 U/L210 U/L
226 U/L
29 mg/dl
1.46 mg/dl
141.4 mEq/L
4.4 mEq/L
105.7 mEq/L
8.5 mg/dl
151 mg/dl

Serology
CRP
CEA
CA19-9NSE
SCC
ProGRPSLX

0.2 mg/dl
8.2 ng/ml
11.2 U/ml
10.1 ng/ml
1.5 ng/ml
59.4 pg/ml
88 U/ml

右下葉を部分切除した．迅速診断で扁平上皮癌と診断された．次に左 S1＋2 腫瘍に対し，狭心症の既往と，腫瘍の位置が上区域内でかつ舌区域とは十分距離が確保可能と判断されたこと，および両側肺に対する 1 期的手術であることを考慮し，胸腔鏡下に左上区区域切除を行った．
迅速診断で左 S1＋2c の腫瘤が大細胞癌，左 S1＋2b の腫瘤が腺癌と報告され，第 2a 群リンパ節郭清を施行した．
摘出肺の病理学的検討にて，左 S1＋2c の腫瘍は最大径40 mm で，黄白色調で中心部に黒い斑状変化を伴っており，N/C 比の増大と核クロマチンの増量を示す異型細胞が大小不規則な胞巣を形成し，密に増殖していた．壊死を伴った胞巣が多くみられ，また異型細胞の分裂像も認められ，CD56 が陽性であった．ロゼット様の構造が認
図 2 胸部単純 CT．左肺に 2 つ，右肺に 1 つの結節影を認めた．

められ大細胞神経内分泌癌への分化が疑われたが，NSEが陰性，chromogranin が陰性，synaptophysin が陰性であるため確定診断には至らず，大細胞癌：ly0，v1，pl1，pm0：pT2aN0M0，stage IB と診断された（図 3A）．左S1＋2b の腫瘍は最大径 15 mm，黒色調で腫瘍中心が瘢痕の結節影が認められた．また右 S6 に分葉様の 22×12状となっており，腫瘍内には乳頭型腺癌成分，充実型腺mm の結節影を認めた．肺門および縦隔リンパ節の病的癌成分，置換増殖性腺癌成分が 7：2：1 程度の割合で観腫大は認めなかった（図 2）．Positron emission tomogra-察され，乳頭型腺癌成分が優勢な中分化相当の浸潤性腺

phy-CT（PET-CT）検査では，左 S1＋2c の腫瘤の maximum

癌，ly0，v0，pl1，pm0：pT2aN0M0，stage IB と診断

standardized uptake value（SUVmax）が 25.0，左 S bされた（図 3B）．右 S6 の腫瘍は最大径 14 mm で，異型1＋2の腫瘤は 3.4，右 S6 の腫瘤は 6.2 で，すべて悪性腫瘍が疑細胞が大小不規則な胞巣形成性に増殖し，角化も認めらわれた．その他の部位に有意な集積像は認めなかった．

れ，中分化型扁平上皮癌：ly0，v0，pl0，pm0：pT1aN0M0，気管支鏡検査を施行し，擦過細胞診で左 S1＋2c の結節影

stage IA と診断された（図 3C）．

は腺癌と診断された．

以上より，本症例は大細胞癌，腺癌，扁平上皮癌の同両側肺の 3 個の陰影は画像的にそれぞれ異なった特徴

時性三重多発肺癌と診断した．本人の希望もあり術後化を呈し，異なる組織型の腫瘍である可能性が考えられ，学療法は施行していないが，1 年経過した現在，再発はリンパ節転移および遠隔転移の所見を認めなかったこと認められていない．

から手術を施行した．まず右 S 腫瘍に対し，胸腔鏡下に6同時性三重多発肺癌の 1 例359

らの定義2）が広く用いられてきており，本症例もその基準に従って診断した．すなわち，①各腫瘍はそれぞれ独立して存在すること，②組織型が異なること，あるいは組織型が同一であっても，上皮内の癌の有無，組織分化度，細胞亜型，腫瘍中心部の瘢痕形成の程度，脈管浸潤の有無などの点で，肺内転移を否定できること，③他臓器からの転移を否定できること，である．
多発肺癌の頻度は，Martini ら2）は肺癌全体の 0.97％，Deschamps ら3）は 0.2％と報告している．Martini ら2）は多発癌を同時性と異時性とに分けているが，同時性多発肺癌に限って検討した Ferguson ら4）はその頻度を約 0.5％としている．我が国については，森田5）6）による，1958〜1997 年度の日本病理剖検輯報を基にした大規模な検討がある．全肺癌症例約 8.7 万人のうち多発癌は 1.6％であったが，三重多発癌以上のものは少なく，0.06％であったと報告している．しかし，診療技術の向上により報告例は年々増加傾向にあると考えられる．竹田ら7）は，1987〜1991 年の間に我が国で報告された三重以上の多発肺癌 17 例をまとめている．それによると扁平上皮癌を含む症例は 15 例，腺癌を含む症例は 10 例であった．
それに対し本症例のように 3 種とも組織の異なるものは6 例と少なかったと報告している．患者背景として喫煙指数が 1,000 以上の重喫煙者に多い傾向もみられたと報
告されており，本症例の喫煙指数も 1,800 であった．また間質性肺炎や塵肺との合併，職歴との関連が指摘されている報告もあるが，本症例ではそれらは認められな
図 3 摘出した病巣の病理所見．（A）N/C 比の増大と核クロマチンの増量を示す異型細胞が大小不規則な胞巣を形成し，密に増殖していた．壊死を伴った胞巣が多くみられ，また異型細胞の分裂像も認められ，大細胞癌と診断された．（B）腫瘍内には乳頭型腺癌成分，充実型腺癌成分，置換増殖性腺癌成分が 7：2：1 程度の割合で観察され，乳頭型腺癌成分が優勢な中分化相当の浸潤性腺癌と診断された．（C）異型細胞が大小不規則な胞巣形成性に増殖し，角化も認められ，中分化型扁平上皮癌と診断された．

かった．森田5）6）の報告によると発生分布は左右肺にまたがるものが多く，その傾向は二重多発癌より強くみられるとのことである．特に，男性では 90％の症例で両側肺に病変が認められ，2 葉から 3 葉の複数にまたがる症例が多かったと報告している．結論として，肺発癌刺激は一点より各肺葉に広く作用していることを示唆しており興味が持たれるが，多発肺癌の検討は今後，肺癌の発生機序を考えるうえで重要な糸口となると考えられる．
同時性多発肺癌の外科的治療後の 5 年生存率は，Martini ら2）が 28％，谷村ら8）は 37.5％，古武ら9）は 33.3％と報告しており，単発癌に遜色ない成績を出している．Yu

考察ら10）は三重多発肺癌 7 例を含む同時性多発肺癌の手術施行例 97 例について検討し，病期をそろえた単発の原発性

本症例はリンパ節転移および遠隔転移を疑わせる所見

肺癌の比較で，予後に差はなかったと報告している．勝がなく，腫瘤 3 個の画像特徴が異なっていたことから外俣ら11）は両側に発生した同時三重多発肺癌術後 6 年の長科的治療に踏み切り，それぞれ組織型の異なる同時性三期生存例を報告している．今回それぞれの癌は Stage

重多発肺癌と診断することができた．多発癌と重複癌はIA〜B であったが，対側の病変を転移であると診断すれしばしば混同されることがある．多発癌とは同一臓器にば病期は IV 期となり，手術適応を逸してしまう．肺の複数個の腫瘍ができた場合で，重複癌は異なる 2 つ以上多発病変に関しては，多発肺癌の可能性も考慮に入れたの臓器に複数個の腫瘍が発生した場合をいうと，関根的確な診断治療が必要と考える．

ら は定義している．多発癌の診断基準としては Martini1）

謝辞：病理学的検討でご指導いただいた当院病理部の澤井360

日呼吸誌

4（5），2015

高志先生，東北薬科大学病院病理部の村上一宏先生に深謝いよる肺多発癌の頻度（特に三重癌以上）の頻度，内たします．

容と原発部位の検討．肺癌 2003; 43: 237‑46.
6）Morita T. A statistical study of lung cancer in the

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

1958 to 1997, with reference to time trends of lungcancer in the world. Jpn J Cancer Res 2002; 93: 15‑

引用文献1）関根

annual of pathological autopsy cases in Japan, from23．
7）竹田雄一郎，他．片側肺に発生した同時性肺三重複

毅，他．重複癌とは―臨床的立場から―．最多発癌の 1 例．肺癌 1996; 36: 147‑54．

新医学 1985; 40: 1580‑7．

8）谷村繁雄，他．多発性原発性肺癌の診断・治療およ2）Martini N, et al. Multiple primary lung cancers．Jび予後．肺癌 1982; 22: 45‑51.

Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 606‑11.

9）古武彌宏，他．肺多発癌の診断と治療．肺癌 1991;

3）Deschamps C. Multiple primary lung cancers. Re-

31: 41‑6．

sults of surgical treatment. J Thorac Cardiovasc10）Yu YC, et al. Surgical results of synchronous multi-Surg 1990; 99: 769‑78.

ple primary lung cancers: similar to the stage-4）Ferguson MK, et al. Diagnosis and management ofmatched solitary primary lung cancers? Ann Tho-synchronous lung cancers. J Thorac Cardiovasc

rac Surg 2013; 96: 1966‑74．

Surg 1985; 89: 78‑85.

11）勝俣博史，他．長期生存を得られている同時性 3 多5）森田豊彦．日本病理剖検輯報 1958〜97 年度症例に発肺癌の 1 手術例．日呼外会誌 2014; 28: 676‑80．

Abstract

A case of synchronous triple-lung cancers
Ryo Horaguchi a, Yuriko Shindoh a, Yumika Seki a, Yuji Suda a, Hideya Iijima a and Toshiharu Tabata b
Department of Respiratory Medicine, Sendai Open Hospital
Department of Thoracic Surgery, Tohoku Pharmaceutical University Hospitalab

A 78-year-old male was referred to our hospital for abnormal findings on a chest radiograph. A chest CT
showed two tumors in the left upper lobe and a tumor in the right lower lobe, and each tumor had a different
characteristic. Positron emission tomography-CT suggested that all of these tumors were malignant, and the hilar and mediastinal lymph node metastasis and distant metastasis were not detected. One tumor was diagnosedby bronchoscopy as adenocarcinoma. The patient underwent left upper lobectomy and partial resection of theright lower lobe. The tumors in the left S1＋2b and left S1＋2c were adenocarcinoma and large cell carcinoma, respectively, and the right S6 tumor was squamous cell carcinoma. We diagnosed that these tumors were synchronous triple lung cancers. He is now under observation without recurrence for 1 year. When lung cancer withmultiple tumors is diagnosed, the possibility of synchronous multiple lung cancers should be taken into consideration to not miss a need for surgery.