December 2023

Special Loans for Emergency Retail Fund Due to Impact of New Coronavirus Infectious Disease

Special Loans Subject to Exemption from Repayment<Cutting line>③

With respect to the Special Loans for Emergency Retail Fund Due to Impact of New Coronavirus
Infectious Disease provided by our council, if a borrower satisfies any of the following requirements, theredemption of the loan (repayment of the borrowed money) will be exempted upon notification of awaiver decision from our council in response to the necessary documents sent by the borrower by mail.

(1)

I receives public livelihood assistance.

I have been issued the Mental Disability
Certificate (grade 1) or the Physical Disability
Certificate (grade 1 or 2) orCertificate of Intellectual Disability Certificate(grade A1 or A2).

(2)

Please mail it with the belowmentioned documents*For the mailing address, please check
below*Please prepare the envelope and pay
for the postage

Documents required for application

(1)

12

(2)

A copy of a notice of decision toreceive public livelihood assistanceora copy of a document certifying theperiod of receiving public livelihood
assistanceA copy of a Mental Disability Certificate (Level 1)
ora Physical Disability Certificate (Level 1 or 2)
ora certificate of Intellectual Disability Certificate(Level A1 or A2)*Which indicates the name, date of birth, grade of
disability, and date of issuance of certificate

Application Form for Repayment Exemption *Right side of the document (Form 1-2)
Mailing Address: Gifu Prefectural Council of Social Welfare in Gifu Prefectural Welfare andAgriculture Hall, 2-2-1 Shimonara, Gifu 500-8385- For those who received more than one notice (envelope), the documents 1 and 2 are required foreach one notice.
- Applications for exemption will be accepted at any time, but(1) Any amount having been repaid before the exemption is determined will not be subject to theexemption.
(2) Notification of the exemption decision will be sent after the date of commencement ofredemption. (In most cases, after January 1, 2024)●Contact information for this matter[Telephone Number/Contact Number] 058‐201‐2100[Hours for Acceptance/Reception Time] Weekdays 9:00 a.m. to 5:00 p.m.

<Cutting line>*NOTE*

<Cutting line>Example of Description[Please write with a ballpoint pen]
（様式１―２） 緊急小口資金等の特例貸付に係る貸付金償還免除申請書（様式１―２）＜社協記入欄＞※裏面の記入例に沿ってすべてご記入ください。
資金の種類

緊急小口資金Fund Name

総合支援資金(初回貸付)

総合支援資金(延長貸付)(1) Please place acheck mark in the[Fund Name] box
on the Notice ofCommencement ofRedemption on theright

借受人氏名
Name of Borrower

免除申請額

Name in own
handwriting
Do not forget towrite it down

緊急小口資金等の特例貸付について、下記の申請理由において対象となるすべての金額①生活保護を受給している免除申請理由どちらにも当てはまる場合、左記いずれかに該当の場合、全額が免除対象②精神保健福祉手帳（1 級）または最も早い段階で該当した身体障害者手帳（1 級または 2 級）または療育手帳（A1 または A2）の交付を受けている項目のみ☑

※ただし、すでに償還した金額は、免除の対象外

Please place acheck mark in theappropriate place①の理由
生活保護受給決定通知書のコピーまたは生活保護受給期間を証する書類のコピー

添付書類※受給開始日の記載があるもの②の理由
精神保健福祉手帳（1 級）のコピーまたは身体障害者手帳（1 級または 2 級）のコピー※氏名、生年月日、障害等級、手帳の交付日の記載があるもの

または療育手帳（A1 または A2）のコピー
岐阜県社会福祉協議会 会長殿

Please check thereason for thenumber checked
as indicated above
and submit theappropriate
documents

申込みにあたり、下記６項目に同意し、免除申請いたします。
① 本特例制度の償還免除が決定した場合、自立相談支援機関に対して同機関の業務遂行に活用することを目的として私の個人情報を提供することに同意します。
② 記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で、第三者に提供することに同意します。
③ 私は、貴社会福祉協議会が、本制度に必要な範囲で全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、市町村

Please check all ofItems (1) through(6)

社会福祉協議会、自治体、公共職業安定所、自立相談支援機関、家計改善支援機関等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
④ 私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。私は、貴社会福祉協議会が必要に応じ官公署等から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕⑤ 審査の結果、償還免除不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
⑥ 償還免除を目的に世帯主の変更を行っていません。また、償還免除の決定後、本申請書の記載事項について虚偽である- Date of entry- Name in own
handwriting- Telephone
NumberDo not forget towrite it down

ことが判明した場合や償還免除の要件に該当しないことが判明した場合には、償還免除を取り消されることに同意します。

令和年月日（Year Month Day）※この書類を記入した日付を記入
借受人氏名（自署）(1) Please enter
the [Loan Code]Borrower’s Name(Signature)

電話番号/TEL※―(alphanumeric mix)

―

貸付コード

※日中に連絡のとれる電話番号を記入すること。

都道府県社協受付

Loan Code<Cutting line>

令和年

月市町村社協受付日

令和年月日

on the Notice ofCommencementof Redemption onthe right