別冊２

三沢飛行場（三沢空港）駐車場
営業者募集要項様式集

令和元年１２月
国土交通省東京航空局

Ⅰ

様式一覧

（１）現地見学会参加に関する提出書類（様式第１号） ・・・・・・・・・・・・・・ 現地見学会参加申込書（２）質問に関する提出書類（様式第２号） ・・・・・・・・・・・・・・ 質問書（３）応募書類（様式第３号）

・・・・・・・・・・・・・・ 誓約書

Ⅰ．参加・資格要件に関する応募書類（様式第４号）

・・・・・・・・・・・・・・ 自認書（様式第５号） ・・・・・・・・・・・・・・ 国有財産使用許可に係る誓約書（様式第６号） ・・・・・・・・・・・・・・ 役員名簿
（様式第７号） ・・・・・・・・・・・・・・ 運営実績
（様式第８号） ・・・・・・・・・・・・・・ グループ構成届兼委任状（※グループで応募する場合のみ提出すること。）
Ⅱ．事業提案に関する応募書類（様式第９号） ・・・・・・・・・・・・・・ 事業実施体制（様式第１０号）・・・・・・・・・・・・・・ 維持管理計画及び安全等の対策（様式第１１号）・・・・・・・・・・・・・・ 利用者への対応（様式第１２号）・・・・・・・・・・・・・・ 周辺地域との連携及び共生対策（様式第１３号）・・・・・・・・・・・・・・ 資金調達計画（様式第１４号）・・・・・・・・・・・・・・ 収支計画
（様式第１５号）・・・・・・・・・・・・・・ 駐車場料金（４）営業者選定後の提出書類（様式第１６号）・・・・・・・・・・・・・・ 請書（５）辞退時の提出書類（様式第１７号）・・・・・・・・・・・・・・ 辞退届

（様式第１号）
令和年

月日

現地見学会参加申込書
東京航空局空港部管理課

御中
事業者住所
事業者名
代表者氏名

三沢飛行場(三沢空港)駐車場営業者募集に関する現地見学会に参加を申込みます。
法人名

所在地

担当者所属
（ふりがな）
担当者氏名
連絡先

電話番号
FAX 番号
メールアドレス（ふりがな）
参加者氏名①②

１．現地見学会への参加は、１事業者につき概ね２時間程度とし、人数は２名までとします。
２．申込みは、募集要項６．に定める期限までにお申し込み下さい。
３．参加する者全員の氏名を記入してください。
４．参加申し込みは、本様式を使用してＦＡＸにて下記までお申し込み下さい。
なお、FAX 送信後、下記申込先へ電話で受信の確認を必ず行ってください。
〔申込先〕〒１０２－００７４
東京都千代田区九段南１－１－１５ 九段第二合同庁舎１３階
国土交通省 東京航空局 空港部 管理課 業務係
電話番号 ：０３－５２７５－９３１７（管理課直通）（内線７３１７）
FAX 番号 ：０３―３２２１―３６８７

（様式第２号）
令和

質
東京航空局空港部管理課

問

年月日

書

御中
事業者住 所事業者名所属
担当者氏名
連絡先 電話番号
FAX 番号

三沢飛行場（三沢空港）駐車場営業者募集要項に関して、下記のとおり質問します。
質問番号

質問箇所
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）

質

問 内

容

（様式第３号）
令和
誓約年月日

書

東 京 航 空 局 長
柏 木 隆 久 殿
事業者（代表事業者）住所
事業者（代表事業者）名
代表者氏名

㊞

募集要項に定められた参加・資格要件を満たしていること、応募書類の記載事項及び添付書類について、事実と相違ないことを誓約し応募いたします。
（応募書類）
I. 参加・資格要件に関する応募書類※地方公共団体にあっては③⑥⑦⑨⑩⑪は省略①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪

自認書（様式第４号）
国有財産使用許可に係る誓約書（様式第５号）
役員名簿（様式第６号）
運営実績（様式第７号）
グループ構成届兼委任状（様式第８号） ※グループで応募する場合のみ提出
定款もしくは寄付行為
登記事項証明書直近３事業年度の貸借対照表及び損益計算書またはこれらに準ずるもの（構内営業者である場合は、構内営業関係事務処理要領（平成 16 年 4 月 1 日東空理第 430 号）に従い、構内営業関係実績報告の提出も行うこと。）
本事業の実施及び応募にあたっての総会もしくは役員会の決議書等の写しまたはこれらに準ずるもの（グループにて応募する場合は、構成事業者として参加する旨の決議書等の写しを含む）
常勤役員の経歴書
株主名簿またはこれらに準ずるもの

II. 事業提案に関する応募書類
事業実施体制（様式第９号）から駐車場料金（様式第１５号まで）〔連絡先等〕
担当者所属：
担当者名（ふりがな）：連絡先（電話番号）：（FAX 番号）：（様式第４号）

自認書

当方は、以下の事項について事実と相違ないことを自認します。
事業者住所：
事業者名：□

会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更生手続開始の申立をしていない者又は申立をされていない者であること。

□

民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づく再生手続開始の申立をしていない者又は申立をされていない者であること。

□

駐車場法（昭和 32 年法律第 106 号）及び空港管理規則（昭和 27 年運輸省令第 44 号、以下「空管則」という。
）の規定に違反し、又は駐車場法及び空管則に基づく指示、命令等に従わなかった者で、違反状態が解消した日、又は指示、命令等の履行を終えた日から 2 年を経過しない者でないこと。

□

空管則第 26 条の規定に基づき、承認を取り消された日から 2 年を経過しない者ではないこと。

□法人等（個人、法人または団体をいう。
）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下、同じ。
）が、過去 2 年以内に空管則第 12 条に基づく承認を拒否された法人若しくは団体又は空管則第 26 条に基づき承認を取り消された法人若しくは団体において、当該拒否又は取消時に役員等を務めていないこと。

□役員等が、禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から 2 年を経過しない者ではないこと。

□役員等が、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）ではないこと。

□役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団または暴力団員を利用するなどしている者ではないこと。

□役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者ではないこと。

□役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしている者
ではないこと。

□役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者ではないこと。

□暴力団又は暴力団員及び募集要項５．（２）⑧から⑪までに定めるものの依頼を受けて公募に参加しようとする者でないこと。

令和年月日
東 京 航 空 局 長
柏木 隆久 殿代 表 者 氏 名㊞

（様式第５号）

国有財産使用許可に係る誓約書
当方は、下記１に該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。また、使用許可を受けた国有財産の使用に当たっては、下記２に掲げる使用等を行わないとともに、暴力団員等による不当介入を受けた場合には、下記３の措置を行うことを誓約します。また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。なお、本書の提出に併せて別添役員名簿を提出します。
記
１ 使用許可の相手方として不適当な者(1)

法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である
場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団をいう。
以下同じ。）又は暴力団員（同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき(2)

役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(3)

役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(4)

役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき(5)

役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
なお、役員等に変更があった場合は、速やかに変更後の役員名簿を提出します。

２ 公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、貸付物件（使用許可物件）を第三者に転貸し又は賃借権を譲渡すること。
３ 警察への通報等(1)

貸付物件（使用許可物件）を使用するに当たって、暴力団又は暴力団員、社会運動標ぼうゴロ（※１）、政治活動標ぼうゴロ（※２）、その他暴力団関係者から、不当要求又は業務妨害を受けた場合は、断固としてこれを拒否するとともに、速やかに警察に通報し、捜査上必要な協力を行うこと。

(2)(1)による警察への通報及び捜査上必要な協力を行った場合には、速やかにその内容を記載した書面により、許可者に報告すること。

※１ 社会運動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者※２ 政治活動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者

東 京 航 空 局 長
柏木
令和
年月日

隆久殿
住所又は所在地
氏名又は名称印

（様式第６号）役員名簿
令和役

員名

年月

簿

商号又は氏名

住所又は所在地(ﾌﾘｶﾞﾅ)
役職名

氏名

生年月日

性別

住所日 時点（様式第７号）

運

東 京 航 空 局 長
柏 木隆 久営

実

績殿
事業者住所
事業者名
代表者氏名

㊞

ア．一駐車場において収容台数 50 台以上の駐車場法の適用をうける駐車場の運営実績については、以下のとおりです。
施設名
所在地
駐車場の形式
駐車台数
構造・階数
運営期間

昭和･平成年月～

現在

イ．公共交通機関の旅客施設の運営実績については、以下のとおりです。
施設名
所在地
用途
設置者
管理者
運営期間

昭和･平成年月～現在

（様式第８号）
令和年月日

グループ構成届兼委任状
東 京 航 空 局 長柏 木隆 久

殿
グループ名
代表事業者 住 所
事業者名
代 表 者 氏 名㊞

三沢飛行場（三沢空港）における駐車場営業を実施するため、募集要項に基づき、以下の構成事業者によるグループを結成し、貴局との間における下記事項に関する権限を代表者に委任して申請します。
グループの名称
グループの代表事業者
（受任者）

住所

事業者名
代表者氏名

グループ 事務所所在地＜構成事業者＞
住所

事業者名
代表者氏名

㊞

担 当 業 務＜構成事業者＞
住所

グループの構成事業者

事業者名

（委任者）

代表者氏名

㊞

担 当 業 務＜構成事業者＞
住所

事業者名
代表者氏名

㊞

担 当 業 務委任事項

１． 応募書類の提出に関する件
２． 審査結果の通知に関する件
３． 請書又は辞退届の提出に関する件
４． 本募集要項に定める手続きに関する件※欄不足時は欄を追加し、複数枚となるときには左綴じとし、ページ間に代表者印で押印すること。

（様式第９号）事業実施体制
事業実施体制（様式第１０号）維持管理計画及び安全等の対策
維持管理計画及び安全等の対策

（様式第１１号）利用者への対応
利用者への対応

（様式第１２号）周辺地域との連携及び共生対策
周辺地域との連携及び共生対策

（様式第１３号）資金調達計画
千円
資金調達計画
資金項目

金額（５年間総額）

資金調達形態金額

調達方法・条件

自己資金
事業費（減価償却費除く）

施設整備費

合計
施設整備費内訳金額

（様式第１４号）

収支計画①
単位：千円

収益

R2 年度

R3 年度

R4 年度

R5 年度

R6 年度

1,636

1,636

1,636

1,636

1,636

合

計

駐車場売上

収入計
人件費
一般管理費
水道光熱費
修繕費
費用

保険料
国有財産使用料
公租公課等
その他
小計
減価償却費
営業経費計

営業収支
営業外収入
営業外費用（借入利息）
経常利益
法人税等
税引き後当期利益
累積収支（参考）借入金返済額

8,180（様式第１４号）

収支計画②算出根拠○収益「駐車場売上」算出根拠○費用「人件費」及び「その他」内訳○その他※Ａ４縦で表は１枚以内で作成すること。
※各項目の金額は、非課税の費用を除き、消費税込みの金額を記載すること。
※収益は様式第１５号で提案した料金設定を元に算出すること。
※国有財産使用料は、募集要項等で指定した金額を記載すること。
※様式第１３号の内容と整合をとること。

（様式第１５号）駐車場料金
駐車場料金

（様式第１６号）
令和請
東京年月日

書

航 空 局 長柏 木 隆 久 殿

事業者（代表事業者）住所
事業者（代表事業者）名
代 表 者 氏 名㊞

令和 年
月日付け東空理第号をもって、三沢飛行場（三沢空港）駐車場営業者に選定されましたので、付された条件、空港管理規則その他関係諸法令及び東京航空局長の指示又は命令を遵守し、確実かつ適切に実施することを確約します。

（様式第１７号）令和辞 退
東京航
柏空
木局
隆長
久

月日

届

殿

事業者（代表事業者）住所
事業者（代表事業者）名
代 表 者 氏 名

下記理由により辞退します。

理由：

年㊞