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日呼吸誌●症3（3），2014

例

肺結核を合併した気管支カルチノイドの 1 例
河野正和ａ

酒井俊彦ａ

廣田浩介ｂ

横江絢子ａ

高村智恵ａ

穴見洋一ｃ

塩野さおりｄ戸島洋一ａ

要旨：症例は 63 歳，男性．胸部 X 線にて右上肺野の腫瘤影を指摘され，喀痰から Mycobacterium tuber︲culosis が PCR および培養検査で検出された．抗結核薬投与にて排菌は停止し，画像上も陰影は縮小した．
治療終了 9ヶ月後に結節影が増大し，気管支鏡検査にて気道内腫瘤を認め生検にてカルチノイドの診断を得た．右上葉切除術を施行し非定型的カルチノイドと診断された．カルチノイドと肺結核の合併，特に同一部位での合併の報告はきわめてまれであり貴重な症例と考えられた．
キーワード：カルチノイド，結核，同時，同一部位
Carcinoid, Tuberculosis, Concomitant, Same region緒

言

結核腫として治療が開始された．培養検査でが同定され，全薬剤に感性であった．

気管支カルチノイドは原発性肺腫瘍全体では数パーセ

X−1 年，右上肺野の腫瘤影は縮小し，抗結核薬は 2HREZント程度にとどまる，比較的まれな疾患である．
今回我々［H（イソニアジド：isoniazid）＋R（リファンピシン：

は，肺結核の診断治療後に，同一部位にカルチノイドをrifampicin）＋E（エタンブトール：ethambutol）＋Z（ピ診断した 1 例を経験した．肺結核と肺癌の合併は多数報ラジナミド：pyrazinamide）］＋4HR［H+R］で終了と告されているが，肺結核とカルチノイドの合併はきわめなった（ 図 1b）．しかし腫瘤影は残存し治療終了後 9ヶてまれである．また結核以外の感染症とカルチノイドの月後となる X 年，右上肺野腫瘤影の増大を認め精査目

合併もまれながら散見され，カルチノイドの発生機序を的にて入院となった．

考えるうえで興味深く文献的考察を加え報告する．

症例

患者：65 歳，男性．

入院時現症：身長 167 cm，体重 70.8 kg．体温 35.9℃，血圧 129/80 mmHg，脈拍 88/min・整，SpO2 96％（室内気）．意識清明．心音・呼吸音は異常なし．咳嗽や喀痰等の気道症状，消化器症状，顔面紅潮等は認めない．

主訴：胸部異常陰影．

血液・生化学検査：異常なし．

既往歴：63 歳

虚血性心疾患．

入院時（X 年）画像所見：胸部 X 線では右上肺野の嗜好歴：ex-smoker/40 pack-years，機会飲酒．

腫瘤影を認め，3ヶ月前と比較し陰影濃度のわずかな増現病歴：X−2 年，虚血性心疾患にて入院し，胸部 X強が疑われた．胸部 CT では右 B2 分岐部に長径 30 mm

線にて右上肺野の腫瘤影を指摘され東京労災病院呼吸器の辺縁整な腫瘤影を認め，抗結核薬治療終了時に比較し内科紹介となった（図 1a）．喀痰の抗酸菌塗抹検査は陰増大を認めた（図 1c）．

性だが結核菌 PCR 検査が陽性となり，肺結核または肺喀痰検査：抗酸菌塗抹・培養検査共に陰性．細胞診class II．

連絡先：河野 正和〒143‑0013 東京都大田区大森南 4‑13‑21ａ

東京労災病院呼吸器内科ｂ

千葉大学医学部呼吸器内科

経過：画像所見から右 B2 内腔の病変が疑われ，気管支内視鏡検査を施行した．
気管支内視鏡所見：右 B2 入口部に暗赤色のポリープ様腫瘤を認め（図 2），同部にて鉗子生検を施行した．

ｃ

生検病理組織診：卵円形核の類円形細胞が索状に配列

ｄ

し，CD56，シナプトフィジン，クロモグラニンが陽性

東京労災病院呼吸器外科

同 病理部（E-mail: kohno@tokyoh.rofuku.go.jp）（Received 28 Oct 2013/Accepted 14 Jan 2014）

であり carcinoid tumor と診断された．
全身検索の後，気管支カルチノイド cT1bN0M0 stage

肺結核を合併した気管支カルチノイドの 1 例423

図 2 気管支内視鏡所見．右 B2 入口部に暗赤色のポリープ様腫瘤を認めた．

図 1 胸部 X 線および CT 所見．（a）X−2 年：初診時．
X 線および CT にて右上葉に辺縁整な腫瘤影を認める．
（b）X−1年：抗結核薬終了時．腫瘤影は縮小している．
（c）X 年：入院時．X 線にてわずかな濃度上昇，CTにて腫瘤径の増大を認める．

IA として胸腔鏡下右上葉切除術を施行した．

図 3 切除肺組織像．カルチノイドおよびその周辺部［hematoxylin-eosin（HE）染色，弱拡大］．
（a）腫瘤内には分葉状構造がみられる．
（b）腫瘤周辺に腫瘍細胞のより小さい集簇である小胞巣を認める．

切除肺：病理組織は，右 B2 内腔に一部突出する長径30 mm の腫瘤を認めた．腫瘤内部は分葉状となっており（図 3a），周囲には同様の腫瘍細胞が集簇する小胞巣を認めた（図 3b）．いわゆる salt and pepper pattern 状の顆粒様の核クロマチンを有する類円形腫瘍細胞が巣状過観察とした．術後約 2 年経過し，再発は認めていない．

考察または索状に配列し定型的カルチノイド（typical carci-気管支カルチノイドは，肺腫瘍全体の中で数％程度にnoid：TC）と診断される部分のほか（図 4，左半部），腫とどまる比較的まれな疾患である1）．病理学的には 2004

瘍細胞に多形性および核腫大がより強くみられ，2 個/2

年の WHO 分類において neuroendocrine tumors としてmm 程度の細胞分裂像を認める非定型的カルチノイド

large cell neuroendocrine carcinoma，small cell carcino-（atypical carcinoid：AC）の部分を認めた（図 4，右半部）．

ma などと包括されて分類されている2）．カルチノイドは肺組織への浸潤および脈管浸潤を認めたが，リンパ節転細胞異型，核分裂像の数，壊死の有無によって TC また2移は認められなかった．乾酪壊死や肉芽腫様病変はみら

は AC に分類される．その他の神経内分泌細胞の増殖病れず，Ziehl-Neelsen 染色も陰性であった．

変として基底膜を越えず気管支上皮内にとどまる neuro-

以上より気管支カルチノイド（AC）pT1bN0M0，stage

endocrine cell hyperplasia，基底膜を越えた tumorlet がIA と診断した．AC であり脈管侵襲等を認めたため術ある．前者には後述するびまん性特発性肺神経内分泌過後化学療法を検討したが，確立された治療方針はなく経形 成（diﬀuse idiopatic pulmonary neuroendocrine cell424

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肺癌と結核の合併例はしばしばみられるが，カルチノイドと結核の合併はまれである7）8）．我々の検索では両者が同一肺葉にあるとするものは論文 1 例9），同一部位にみられたとするものは学会報告 1 例10）にとどまった．2
例ともに気管支内腔に TC を認め，隣接して結核病巣を認めたとしている．カルチノイドとその他の感染症が同一部位に見られた報告も少ないものの，，complex などの非結核性抗酸菌症 ，
11）での報告がみられる．

12）

従来，肺および気管支の tumorlet，DIPNECH につい図 4 切除肺組織像．カルチノイド（HE 染色 強拡大）．
左半部：TC．核クロマチンは salt and pepper patternを呈し，卵円形の腫瘍細胞が巣状または索状に配列している．右半部：AC．腫瘍細胞はより多形性を呈しかつ大きい．より細胞核クロマチンに富んでおり，核分裂像の頻度は 2 個/2 mm2 である．ては，しばしば気管支拡張部などの感染および炎症性変化部や線維化巣に認められることが知られている1）．特に DIPNECH は肺野型カルチノイドと併存することが多くカルチノイドの前腫瘍性病変とされ，その発生機序と感染および炎症性病変の関連性が指摘されており13），切除肺内に tumorlet，TC と混在して認められたとの報告もある14）．当症例ではカルチノイドは比較的中枢発生であること，また病理学的検索で DIPNECH，tumorlet なhyperplasia：DIPNECH）が含まれる．なお病理学的にどを認めないことがこれらの報告例とは異なるものの，は tumorlet と TC の鑑別はしばしば困難であり，腫瘍主たる腫瘍が分節様の構造をとりかつ周囲に腫瘍細胞の径が 5 mm 以下であり炎症性変化を背景に認めるものが小胞巣を伴うなど，感染および炎症性反応由来であるこ前者と診断されているのが現状である．カルチノイドにとを想起させる腫瘍細胞の多中心性配置を認めていた．

おいては患者の 20〜40％は非喫煙者であり，多発性内胃においては同様に肉眼的または組織学的に多発するカ分泌腺腫症Ⅰ型との合併例がみられること，p53 などのルチノイドの一群が知られており，その発生機序として腫瘍関連遺伝子マーカー発現を欠くなどの点で，小細胞慢性萎縮性胃炎の炎症性病態由来のガストリン産生亢進

癌・神経内分泌大細胞癌との臨床像および分子生物学的による胃底腺神経内分泌細胞の過形成から，さらに内分な差異があることが報告されている1）3）．神経内分泌細胞

泌細胞小胞巣（enterochromaﬃn-like micronest）に至り，の増殖病変の一連のスペクトルについては，今後の研究最終的に腫瘍化してカルチノイド発生に至る機序（hy-が待たれるところである．

perplastic-neoplastic sequence）が想定されているが15），気管支カルチノイドの臨床像としては，胸部異常陰影

肺および気管支においては感染および炎症性病変とカルが契機となって診断されることが多い．症状としては咳

チノイド発症の関連性について確立した知見はない．当嗽や血痰などが多いが，有名なカルチノイド症候群を呈症例では先行発症したカルチノイドに結核が合併した可する例はまれである4）．発生部位により肺門型と肺野型

能性は否定しえないものの，臨床経過上カルチノイドのに分類すると後者はより強い細胞異型がみられることが増大は結核の発症および治療後であり，さらにカルチノ多く，AC である頻度も多いとされている ．

イドが病理学的に多中心性配置を示していることは，感5）カルチノイドは進行が遅く低悪性度の腫瘍とされるが，染および炎症性変化を背景としたカルチノイドの発症機局所浸潤，リンパ行性または血行性転移もみられ，5 年序を想起させるものである．胃カルチノイドと同様に，生存率は TC で 90％以上である一方 AC で 70％程度と結核等の感染または炎症性変化と肺または気管支カルチされる．予後悪化因子として組織型が AC であること，ノイドの関連性を示唆している可能性もあり，今後の症

AC においてはリンパ節転移の存在および 3.5 cm を超え例集積が望まれる．

る腫瘍径があげられているが2），脈管侵襲の存在については議論がある ．
6）

AC の術後治療について，米国 National Comprehensive Cancer Network のガイドラインでは化学療法を考

なおカルチノイドと肺結核の合併例ではカルチノイドの診断が遅延することが指摘されており7），当症例もより早期に気道内の腫瘍性病変を考慮すべきと反省された．

慮するとしているが，確立した治療方針はない．当症例は腫瘍径が 3.5 cm 未満で，リンパ節転移がないことから経過観察とした．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

肺結核を合併した気管支カルチノイドの 1 例

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Abstract

A case of pulmonary carcinoid tumor with tuberculosis
Masakazu Kono a, Toshihiko Sakai a, Kousuke Hirota b, Ayako Yokoe a,Chie Koumura a, Yoichi Anami c, Saori Shiono d and Hirokazu Tojima a

Department of Internal Pulmonary Medicine, Tokyo Rosai Hospital
Department of Respiratory Medicine, Chiba University Graduate School of Medicinec
Department of Thoracic Surgery, Tokyo Rosai Hospitald
Department of Pathology, Tokyo Rosai Hospitalab

A 63-year-old man was referred because of a history of cough and ill-defined consolidation on the chest Xray. His sputum status for acid-fast bacilli, DNA PCR, and culture examination forwas positive. He received daily antituberculous therapy, and the consolidation on the X-ray improved steadily.
Nine months after the end of treatment, an enlargement of the remained lesion on the chest X-ray was observed.
Bronchoscopy revealed intrabronchial polypoid tumor. Pulmonary lobectomy was performed and atypical carcinoid was proved. Pulmonary carcinoid tumor combines with pulmonary tuberculosis very rarely. To our knowledge, a case that both carcinoid and tuberculosis exist in the same region of the lung has never been described
previously in literature.