＜様式 1＞

平成 25 年 6 月 21 日

国土交通大臣殿

地域型住宅ブランド化事業 適用申請書
本申請書の内容により、地域型住宅ブランド化事業の適用を申請します。
この申請書及び添付資料に記載の事項は、事実に相違ありません。
地域型住宅の名称： 北海道の防災型長期優良住宅の拠点づくり

グループの名称：

地域工務店グループ ｅ-ｈｏｕｓｉｎｇ 函館

平成24年度
採択グループ番号：

01－0463－0011（平成25年度新規グループは、採択グループ番号は必要ありません）（グループ代表者）

代表者名：

渋谷 旭

代表者所属先：渋谷建設 株式会社

代表者印

代表者構成員番号： Ⅴ-3・Ⅵ-3

代表者住所：

北海道函館市石川町158番地1

電話番号：

0138846161（グループ事務局）

事務局事業者名： 株式会社 小西工務店
事務局構成員番号： Ⅴ-10・Ⅵ-11

事務局担当者名： 小西 義人

印

事務局郵便番号： 049-0111
事務局住所：

北海道北斗市七重浜三丁目22番15号

事務局電話番号： 0138486701
事務局ＦＡＸ：

0138486702

事務局担当者E-mail： k-koumu@ms7.ncv.ne.jp※ 平成24年度採択グループは、平成24年度に提出された適用申請書から変更点がある場合、その変更点が分かるように（文字の色を変更する、下線を引く等）記載して下さい。

＜地域型住宅の生産体制＞＜様式２－１＞■他の様式にリンクしますので、全て正確に記載してください。
１．地域型住宅の名称（必須）

北海道の防災型長期優良住宅の拠点づくり

２．グループの名称(必須）

地域工務店グループ ｅ-ｈｏｕｓｉｎｇ 函館

３．地域型住宅供給対象地域（必須）北海道 道南地域

４．結成年月（必須）

平成１５年８月

５．グループ代表者名（必須）渋谷 旭

６．グループ代表者の所属先（必須）渋谷建設 株式会社

７．グループ代表者の構成員番号（必須）

Ⅴ-3・Ⅵ-3

８．グループ代表者所在地（必須）北海道函館市石川町158番地1

９．グループ代表者電話番号（必須）0138846161

１０．グループ事務局事業者名（必須）株式会社 小西工務店

１１．グループ事務局の構成員番号（必須）

Ⅴ-10・Ⅵ-11

１２．グループ事務局担当者名（必須）小西 義人

１３．グループ事務局郵便番号（必須）049-0111

１４．グループ事務局所在地（必須）北海道北斗市七重浜三丁目22番15号

１５．グループ事務局電話番号（必須）0138486701

１６．グループ事務局FAX番号（必須）0138486702

１７．グループ事務局担当者E-mail（必須）k-koumu@ms7.ncv.ne.jp（構成員数） ※様式２－２の各シートからリンクする為、入力は必要ありません。
Ⅰ．原木供給3Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造

5Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

4

Ⅳ．プレカット

2

Ⅴ．設計

11

Ⅵ．施工

13

Ⅶ．木材を扱わない流通

2
3

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種対象となる地域材の名称

Ａ．.使用する地域材に関する事項（必須）

地域材の産地認証制度等の名称

トド松

北海道

北海道における新たな合法木材証明制度

杉

北海道

北海道における新たな合法木材証明制度

唐松

北海道

北海道における新たな合法木材証明制度

ホワイトウッド・スプルース

海外

北海道における新たな合法木材証明制度

国内・国外

北海道における新たな合法木材証明制度

合法木材
地域型住宅の供給予定戸数（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）

うち長期優良住宅

Ｂ．平成２５年度における地域型住宅の供給予定戸数等 （必須）

70 戸

50 戸

地域型住宅による地域材使用予定量

うち長期優良住宅分

700 ㎥

昨年度の供給実績は71戸、うち28戸が長期優良住宅だった。地域型住宅ブランド化事業を通して、当会員事業者の長期優良住宅の受注・取組みを強化するよう努力し、昨年同様に長期優良住宅の予定戸数を50戸とした。

（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）
１戸当たり１０㎥と推定し算出した。このうち地場材としては、２００㎥（４０％）程度と想定し
ている。

500 ㎥

C．当提案が採択された場合の各住宅事業者 本事業への参加を希望する工務店全社に、最低１戸を配分し、その上でこれまで長期優良住宅へ
における補助対象戸数の配分ルール（必須） の取組みが尐ない工務店や、受注が確実視されている工務店へ優先的に配分していく。

D．平成２４年度の執行状況（Ｈ２４年度採択グループのみ必須）

採択戸数 注４

完了実績見込み

交付申請件数4 戸

注１）代表者の所属先及び事務局事業者名は略さず正式名で記載してください。 例：株式会社○ (株)×注２）郵便番号は、ハイフンありで半角入力 例：123-4567
注３）電話番号・FAXは、ハイフンなしで半角入力 例：0123456789
注４）採択戸数は最終的な配分戸数を記入して下さい。

竣工済
4

戸

4 戸

竣工予定
0 戸

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅰ＞

Ⅰ．原木供給

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

Ⅰ． 原木供給

注3

所在地

構成員数：

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

3

地域材（丸太）供給量（㎥）1

Ⅰ - 1 扶桑林業株式会社

090-0810 北見市ひかり野5-1-40157246334

7,000 ㎥1

Ⅰ - 2 山一木材工業株式会社

049-4324 瀬棚郡今金町字種川284

0137820501

3,700 ㎥

1

Ⅰ - 3 株式会社ハルキ

049-2313 茅部郡森町森町字姫川11-13

0137425057

300 ㎥

Ⅰ - 4

㎥

Ⅰ - 5

㎥

Ⅰ - 6

㎥

Ⅰ - 7

㎥

Ⅰ - 8

㎥

Ⅰ - 9

㎥

Ⅰ - 10

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷに記載してください。

※） 国有林から原木を調達する場合など、原木供給事業者名を特定できない（グループ構成員として記載できない）が、地域材の調達手続きが明確な場合は、その旨を任意様式において説明してください。
※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅱ＞

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

5

生産量

うち該当地域材

1

Ⅱ - 1 丸玉産業株式会社

092-0232 網走郡津別町字新町70152762111 180,000 ㎥ 180,000 ㎥

1

Ⅱ - 2 扶桑林業株式会社

090-0810 北見市ひかり野5-1-40157246334 15,000 ㎥ 13,500 ㎥

1

Ⅱ - 3 株式会社ハルキ

049-2313 茅部郡森町森町字姫川11-13

0137425057

7,600 ㎥

7,600 ㎥

1

Ⅱ - 4 エム・エイチグルーラム協同組合

049-3114 二海郡八雲町三杉町26

0137622171

5,000 ㎥

5,000 ㎥

1

Ⅱ - 5 山一木材工業株式会社

049-4324 瀬棚郡今金町字種川284

0137820501

1,800 ㎥

1,800 ㎥

Ⅱ - 6

㎥

㎥

Ⅱ - 7

㎥

㎥

Ⅱ - 8

㎥

㎥

Ⅱ - 9

㎥

㎥

Ⅱ - 10

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅲ＞

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

4

木材供給量 うち該当地域材

1

Ⅲ - 1 株式会社ハガ木材

064-0820 札幌市中央区大通西25-1-2 ハートランド円山ビル7F 0116410381 49,000 ㎥

2,300 ㎥

1

Ⅲ - 2 株式会社ハルキ

049-2313 茅部郡森町森川町字姫川11-13

0137425057 26,760 ㎥

4,460 ㎥

1

Ⅲ - 3 佐藤木材工業株式会社

041-0812 函館市昭和4-5-1

0138497800 8,400 ㎥

3,000 ㎥

1

Ⅲ - 4 田島木材株式会社

049-0111 北斗市七重浜7-13-3

0138492121 3,150 ㎥

550 ㎥

Ⅲ - 5

㎥

㎥

Ⅲ - 6

㎥

㎥

Ⅲ - 7

㎥

㎥

Ⅲ - 8

㎥

㎥

Ⅲ - 9

㎥

㎥

Ⅲ - 10

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅳ＞

Ⅳ． プレカット

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅳ． プレカット

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

2

プレカット戸数 うち長期優良住宅

1

Ⅳ - 1 佐藤木材工業株式会社

041-0812 函館市昭和4-5-1

0138497800

970 戸

30 戸

1

Ⅳ - 2 株式会社ハルキ

049-2313 茅部郡森町森町字姫川11-13

0137425057

450 戸

9 戸

Ⅳ - 3

戸

戸

Ⅳ - 4

戸

戸

Ⅳ - 5

戸

戸

Ⅳ - 6

戸

戸

Ⅳ - 7

戸

戸

Ⅳ - 8

戸

戸

Ⅳ - 9

戸

戸

Ⅳ - 10

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅴ＞

Ⅴ． 設計

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅴ． 設計

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

11

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

1

Ⅴ - 1 株式会社東商建設一級建築士事務所

041-0808 函館市桔梗4-35-80138466333

22 戸

1 戸

1

Ⅴ - 2 株式会社ハウザー計画設計事務所

049-0111 北斗市七重浜8-8-70138481661

12 戸

7 戸

1

Ⅴ - 3 渋谷建設株式会社P-room

041-0802 函館市石川町158-1

0138846161

8戸

7 戸

1

Ⅴ - 4 有限会社山田建設一級建築士事務所

041-0805 函館市赤川1-16-22

0138463029

8戸

0 戸

1

Ⅴ - 5 山野内建築設計

049-3102 二海郡八雲町東町236-2

0137623498

6戸

6 戸

1

Ⅴ - 6 株式会社福地建装設計部

049-0156 北斗市中野通324

0138735558

4戸

4 戸

1

Ⅴ - 7 有限会社辻久建築設計事務所

043-0064 檜山郡江差町字柏町226-60139523548

4戸

0 戸

1

Ⅴ - 8 ハラダ建築設計事務所

049-3123 二海郡八雲町立岩66-80137622423

3戸

1 戸

1

Ⅴ - 9 田中建築士事務所

049-3101 二海郡八雲町元町57-5

0137622325

2戸

0 戸

1

Ⅴ - 10 株式会社小西工務店1級建築士事務所

049-0111 北斗市七重浜3-22-15

0138486701

1戸

1 戸

1

Ⅴ - 11 笹谷建築設計事務所二級建築士事務所

049-0281 北斗市茂辺地2-5-460138753370

1戸

1 戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜様式 2-2・Ⅵ＞＜グループ構成員記入用リスト＞ Ⅵ． 施工
注1
県
番号

注2
構成員
番号

事業者名

代表者名 郵便番号（元請の年間新築住宅供給戸数が50戸程度未満の中小

Ⅵ． 施工 住宅生産者が5～10事業者程度以上）

注3
所在地

構成員数：

電話番号

13

注４

補助金
被災地
の活用
に該当
実績
元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年（1月～12月）実績

Ｈ24年実績 直近3年平均 Ｈ24年実績 直近3年平均○

1

Ⅵ - 1 株式会社東商建設

041-1104 亀田郡七飯町字上藤城40-3 0138651000

22 戸

20 戸

1戸

2戸

○

1

Ⅵ - 2 株式会社ハウザー

049-0111 北斗市七重浜8-8-70138481661

12 戸

10 戸

7戸

7戸

○

1

Ⅵ - 3 渋谷建設株式会社

041-0802 函館市石川町158-1

0138846161

8 戸

8 戸

7 戸

8 戸

○

1

Ⅵ - 4 有限会社山野内建設

049-3102 二海郡八雲町東町236-2

0137623498

6戸

10 戸

6戸

9戸

○

1

Ⅵ - 5 株式会社福地建装

049-0156 北斗市中野通324

0138735558

4 戸

4 戸

3 戸

2 戸

○

1

Ⅵ - 6 有限会社原田工務店

049-3123 二海郡八雲町立岩66-80137622423

4戸

3戸

1戸

1戸

○

1

Ⅵ - 7 有限会社辻久建設

043-0064 檜山郡江差町字柏町226-60139523548

4戸

3戸

0戸

0戸

1

Ⅵ - 8 株式会社鳴海建設

041-1211 北斗市白川10138779365

2 戸

3 戸

2 戸

3 戸

○

1

Ⅵ - 9 株式会社マルサ佐藤建設

040-0013 函館市千代台町5-50138556652

2 戸

3 戸

2 戸

3 戸

○

1

Ⅵ - 10 有限会社田中建築049-3101 二海郡八雲町元町57-5

0137622325

2戸

1戸

0戸

0戸

1

Ⅵ - 11 株式会社小西工務店

049-0111 北斗市七重浜3-22-15

0138486701

1戸

1戸

1戸

1戸

○

1

Ⅵ - 12 有限会社ささや工務店

049-0281 北斗市茂辺地2-5-460138753370

1戸

1戸

1戸

0戸

○

1

Ⅵ - 13 株式会社武田工房

049-0142 北斗市昭和2-8-120138735272

0 戸

0 戸

0 戸

0 戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注４） 過去に地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けて下さい。
注５） ※「被災地」については、「施工」の事業者の主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。
参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
Ⅵ．施工については、所在地は本社の情報、戸数については支社や営業所等を含む会社全体の戸数を記入してください。また、「直近３年平※） 均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

注５※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

○

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1＜様式 2-2-Ⅶ＞

Ⅶ．木材を扱わない流通
注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅶ．木材を扱わない流通

注3

所在地

電話番号

構成員数：

2

1

Ⅶ - 1 田島木材株式会社

049-0111 北斗市七重浜7-13-3

1

Ⅶ - 2 日函機器株式会社

049-0111 北斗市七重浜3-8-13

0138492121
0138480008

備考

Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅶ - 5
Ⅶ - 6
Ⅶ - 7
Ⅶ - 8
Ⅶ - 9
Ⅶ - 10Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種（畳、瓦、襖等の住宅資材の供給事業者等）＜様式 2-2・Ⅷ＞

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅷ．

注3

所在地

電話番号

構成員数：

3

備考

16

Ⅷ - 1 三協テック株式会社

933-8610 高岡市早川70

7

Ⅷ - 2 パラマウント硝子工業株式会社

962-0122 須賀川市木之崎字大ケ久保24-40248681031

本社～福島県

18

Ⅷ - 3 福井コンピュータアーキテクト株式会社

910-0297 坂井市丸岡町磯部福庄5-6

0776678850

本社～福井県0766202800

本社～富山県

Ⅷ - 4
Ⅷ - 5
Ⅷ - 6
Ⅷ - 7
Ⅷ - 8
Ⅷ - 9
Ⅷ - 10Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３-1＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

北海道の防災型長期優良住宅の拠点づくり 北海道 道南地域
(グループの名称）（結成年月）

地域工務店グループ ｅ-ｈｏｕｓｉｎｇ 函館 平成１５年８月
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 4 6 3 － 0 0 1 1 注１
４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ア．特徴あるブランド化の目標設定（必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a.【地域型住宅「北海道の防災型長期優良住宅の拠点づくり」の取組み】【平成２４年度の取組における課題】
東日本大震災で道南の中核都市・函館市の一部が津波被害に遭ったことから、被災経験を教訓に地域の防災拠点（一時避難）としての役割を担える「防災型長期優良住宅」の供給を目指し、冬期間災害時の室温確保のための断熱強化、飲用水確保のためのエコキュート
標準装備、構造計算の義務付け（耐震等級３の取得）などの取組を行ってきたが、その意義がグループ内で十分に浸透しきれておらず、引いては施主（ユーザー）にも十分な理解が得られていなかった面がある。
また、道南の主な森林資源であるトドマツ、カラマツ、道南杉が他の一般製材・集成材に比べ強度が劣る点から、主要構造材として使えず、地産地消（地域材の利用）という点でも十分ではなかった。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】
平成２５年度は「防災型長期優良住宅」の意義をグループ構成員の誰もが簡単に伝えられ、かつ一般消費者にも分かりやすい資料（チラシなど）を作成し、グループ構成員（施工事業者）が開催する見学会を活用しながら広報活動を行う。
また、上記の課題や地域特性、多岐にわたる住宅関連施策・制度への対策として、２５年度は以下の共通ルールを採用する。
○室温確保のために住宅外皮の高断熱化を図る。具体的には平成２５年１月交付の省エネルギー基準の外皮平均熱貫流率で0.36W/㎡K（Q値1.2W/㎡K相当）以下とし、かつ低炭素建築物の認定基準を満たす。
○飲用水の確保のため、エコキュートを標準装備、電力確保のため、太陽光発電をオプション装備（設置は任意）とする。
○合法性証明されたJAS製材等を用いた高精度なプレカット加工材を、主要構造材（柱・梁・桁・土台）に５０％以上使用する。
○合法性証明されたJAS製材等を、主要構造材以外の部材に対し５０％以上使用する。
○道南地域のM7～7.5程度の地震発生確率は３０年以内に０～１％との予想から、耐震等級は２以上を確保する。
○道南の代表的な地域材「道南杉」の大部分が道外市場に移出されるという現状を踏まえ、グループ構成員から供給される「道南杉」を採用する。さらに施工事業者は展示会の開催を義務として来場者に「道南杉」のPRを行う。
○道南地域は治水設備の整備水準が低く水害の影響を受けやすいため、低炭素建築物の認定基準【節水対策】のいずれか１つの措置を講ずる。
個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生地域型住宅の生産に関する共通ルール
具体的取組内容
産されていることを確認する具体的手段
低炭素建築物の認定基準を満たす。
上記を踏まえた地域型住宅の特徴等（性能や地域性等）における共通ルール（任意）

耐震等級２以上を確保する。

登録住宅性能評価機関等から発行された適合証を添付し、事務局にて確認する。
登録住宅性能評価機関の長期優良住宅技術的審査適合証もしくは、所管行政庁が発行する認定通知書を添付し、事務局にて確認する。

低炭素建築物の認定基準【節水対策】のいずれか１ 節水機器の設置写真、納品書、仕様書をつの措置を講ずる。
添付し、事務局にて確認する。

イ．効率的で持続性のある住宅生産体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【住宅生産体制の整備と品質維持に向けた取組み】【平成２４年度の取組における課題】
グループ構成員の資材流通業者と連携し、住宅の基礎資材（サッシ、断熱材等）及び高効率機器（ヒートポンプ暖房機器・給湯機器）のコスト削減には一定の効果を得た。しかし、住宅の生産体制は特に工務店に係る部分が多く、意匠関係の拘りも違えば、軸組工法を主とするグループ構成員や枠組壁工法を主とする構成員もおり構造・工法も様々。目指す性能値にも温度差があった。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】
平成２５年度は上記の課題や地域特性を踏まえ、平成２４年度の取組みに加えて以下の取組を実施する。
○資材流通業者と連携し、低炭素建築物の認定基準に関連する設備（照明、給湯配管、水栓器具、節水機器）のコスト削減を図る。
○設計・施工事業者を中心とした設備検討WGを設置し、グループとしての高効率機器の推奨性能（APF)を検討する。
○上記の取組からグループとしての推奨品を選定し、資材流通業者・建材メーカーと連携して施工方法・メンテナンス手順の徹底を図り品質維持を図る。
b. 【住宅生産におけるグループの信頼向上に資する取組み】【平成２４年度の取組における課題】
住戸の基礎基準としては、北海道が推奨する「北方型住宅」の設計・施工基準を共通ルールとしたことで、長期優良住宅認定基準にはない、気密測定の実施や一定のバリアフリー基準が消費者からの信頼性向上につながったと思われる。しかし、経験が浅い若しくは初めて「北方型住宅」の設計・施工に取組む事業者には困惑が見られた。また、現場管理費及び一般管理費に係る積算ルール（標準的な割合）を設けたが、各社の管理費の解釈の違いから混乱が見られた。いずれも、グループ内の周知不足が原因と考えられる。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○北方型住宅の設計・施工実績のあるグループ事業者からなるコーチングチームを結成し、経験が浅い若しくは初めて取組む事業者をサポートするバディシステムを構築する。
○積算検討チームを設置し、現場管理費及び一般管理費に係る積算ルールのマニュアルを作成。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

低炭素建築物の認定基準に関連する設備の一般流 実行予算書を提出し、グループ価格であること
上記の住宅生産の合理化・効率化に資を事務局が確認する。
通価格とグループ価格の比較表を作成。
する取組、安定供給の長期維持体制、現場管理費及び一般管理費に係る積算ルールのマ
実行予算書を提出し、現場管理費及び一グループの信頼向上に資する取組におニュアルを作成。
般管理費が積算ルールの割合の範囲内
ける共通ルール（任意）であることを事務局が確認する。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３－２＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

北海道の防災型長期優良住宅の拠点づくり 北海道 道南地域
(グループの名称）（結成年月）

地域工務店グループ ｅ-ｈｏｕｓｉｎｇ 函館 平成１５年８月
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 4 6 3 － 0 0 1 1 注１
４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ウ．長期にわたる住宅メンテナンス体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）
a.【住まいの長期間行うにことになる維持管理に関する取組み】【平成２４年度の取組における課題】
適切な維持管理として「北方型住宅サポートシステム」への住宅履歴情報の蓄積、メール通知機能を活用して、定期点検に係る施主との情報共有化、定期点検の適正実施。さらに、本グループ共通の維持保全計画書と維持管理マニュアルを作成し、引渡し時に維持管理上の重要事項説明を行う取組みを行った。しかし、蓄積情報としての施工写真の撮影時期や撮影範囲などに混乱が見られ、また、メール通知機能も、どの時期に施主へメール案内するのかどうかがグループとして明確になっていなかった。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】○北方型住宅サポートシステムの利用実績のあるグループ構成員からなるコーチングチームを結成し、経験が浅い若しくは初めて取組
む事業者をサポートするバディシステムを構築する。
○メンテナンス体制整備チームを立上げ、グループ共通の維持管理ルールに沿ったメール通知の基準を設ける。
b. 【倒産時のバックアップ体制等の取組み】【平成２４年度の取組における課題】
万が一の備えとして、地盤保証の活用や、過払いを防止する出来高に応じた適正な工事代金の授受に努めてきたが、実際に倒産が起きた際の取組みに関しては行っていなかった。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】
平成２４年度の取組みに加えて以下の取組を実施する。
○グループ代表者をリーダーとしたバックアップ体制構築チームを立上げ、施主が混乱に陥らないよう緊急連絡網を整備する。
○倒産時の引受会社の負担を減らすよう、加入している保険・保証制度に関する資料を住宅履歴情報として蓄積する。

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段
グループの長期にわたる住宅維持管理 メール通知の基準を設けた、グループ共通の維持管 北方型住宅サポートシステムの登録保管書及び、メール通知の設定画面を印刷したものを添体制における共通ルール（任意）
理計画書を作成する。
付し、事務局が確認。
保管先である第三者機関「北海道建築指導セ
北方型住宅の設計・施工基準に適合し、北方型サンター」が発行する登録・保管書を添付し、事務
住宅履歴情報の保存方法（任意）
ポートシステムに設計・施工データを登録・保管。
局が確認。

地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

エ．グループの技術力の向上（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【未経験構成員への取組み】【平成２４年度の取組における課題】
長期優良住宅の設計・施工が未経験のグループ構成員への研修を行ったが、実際に事業を実施したのは既に経験のある構成員に限られ、未経験事業者の知識・技術の向上につながったとは言い難い。また、テキストベースの研修会では未経験構成員が理解しにくい点も否めない。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】
未経験構成員が、長期優良住宅の設計・施工が出来るよう、以下のカリキュラムを実施する。
○長期優良住宅の経験構成員が中心となり、技術基準の勉強会を実施（事業開始後、1か月以内に開催）。
○長期優良住宅の経験構成員が中心となり、実際の施工現場での施工勉強会の実施（２回以上）。
○未経験構成員が抱える見込みプランに対して、個別相談の実施。
○事業が採択された場合、事業の遂行（予算配分と事業期間等）に支障のない範囲で未経験構成員へ戸数の優先配分を行う。
○住宅の省エネ基準、フラット３５、低炭素建築物など、本事業以外の住宅関連施策に関しても勉強会を開催する（２回以上）。
b. 【新たな技術等の導入・開発に関しての取組み】【平成２４年度の取組における課題】
道南の代表的な地域材である「道南杉」は、道内全体から見るとトドマツやカラマツと比べ面積・蓄積量とも尐ないため、それほど知られていないが、道南の渡島管内では針葉樹蓄積の約４割、檜山管内では約１割を占める主要な森林資源である。現在は大部分が道外市場に移出されるという現状があり、地産地消は管内の林業家にとって大きな課題である。地域工務店グループである我々も、平成２４年
度は積極採用とまでは及ばなかった。
【課題解決に向けた平成２５年度の取組み】
様式３－１、３－３に記載の通り、平成２５年度からは僅かずつではあるが「道南杉」を採用していく方針だが、さらに使用量を増やすために、地域材活用検討グループを設置し、「道南杉」を使ったデザインや家具等の商品を開発し、グループ内での地産地消の理解を深めながら使用量を増やしていく。開発状況は、グループ内の研修会や総会を通じて発表していき、グループ年度内（平成２６年３月末）までに、グループ内で共有できる「地域材商品リスト」を作成する。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

グループの技術力の向上における共通 グループの技術力向上のための研修会・勉強会にルール（任意）は、中小工務店は原則１社１名以上が参加をする。

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段
事務局による研修会・勉強会参加の管理及び修了証の発行。

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）＜様式３－３＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

北海道の防災型長期優良住宅の拠点づくり 北海道 道南地域

２．グループの名称・結成年月（必須）(グループの名称）（結成年月）

地域工務店グループ ｅ-ｈｏｕｓｉｎｇ 函館 平成１５年８月
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
1 － 0 4 6 3 － 0 0 1 1 注１
４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
オ．地域産業の活性化（ａ、必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 【地域材の具体的な使用部位、使用量・割合】○合法性証明されたJAS製材等を用いた高精度なプレカット加工材を、主要構造材（柱・梁・桁・土台）に５０％以上使用する。
○合法性証明されたJAS製材等を、主要構造材以外の部材に対し５０％以上使用する。
【平成２４年度の取組における課題と平成２５年度の取組み】
平成２４年度の共通ルールは上記の通り。品質・性能・強度・供給体制において大きな問題はなかったため、平成２５年度も共通ルール
を同内容で継続する。

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

主要構造材（柱・梁・桁・土台）には、合法性証明さ
合法性木材の証明書、納品書または出荷伝票れたJAS製材等を用いた高精度なプレカット加工材 を添付。
地域材利用に関する共通ルール（必を５０％以上使用。
須）
主要構造材以外の部材に対しては、合法性証明さ 合法性木材の証明書、納品書または出荷伝票を添付。
れたJAS製材等を５０％以上使用。
b. 【使用する地域材情報のグループ構成員による共有方法】【平成２４年度の取組における課題と平成２５年度の取組み】
本グループは、メールでの連絡網体制が整備されており、情報の共有という点では大きな問題はなかった。
ただし、ITに不慣れな構成員や長期不在でメール（情報）の確認ができていなかったという事象もあったため、平成２５年度は本事業に係る連絡事項は、必ず事務局から開封確認を求める形式でメール送信を行う。開封確認が届かない構成員に対しては事務局から確認の電話連絡を行う。
c. 【地場産業（畳・襖・瓦等）・地場産材等の積極的な活用】【平成２４年度の取組における課題と平成２５年度の取組み】
平成２４年度の取組みでは、道南地域の代表的な地域材である「道南杉」を積極的に採用できず、地産地消という点で反省があったた
め、平成２５年度は道南の代表的な地場産材である「道南杉」に対して、以下の通り使用に努める。
○グループ事業者から供給される「道南杉」を、建具や腰壁、床材・外装材などの目に見える部分に採用する（使用量は任意）。

d. 【地域の街並み・景観ガイドラン等との整合性】
該当無し

地域材情報の共有、地場産業等の積極的活用、街並みガイドライン等に関する共通ルール （任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

グループ事業者から供給される「道南杉」を、建具や使用部位の写真、納品書または出荷伝票を添
腰壁、床材・外装材などの目に見える部分に採用す 付し、事務局が確認。
る。

その他 （任意）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）＜地域材供給の流れ＞北海道における新たな合法木材証明制度／トドマツ・杉・唐松・ﾎﾜｲﾄﾞｳｯﾄﾞ・ｽﾌﾟﾙｰｽ・合法木材
海外木材供給業者

証明

輸入商社
証明

証明
【プレカット】
証明
証明【原木供給】
国有林・道有林・民有林

証明【製材・集成材・合板製造】JAS認定工場、合法木材供給証明
証明

合法木材の一部においては、産地・出荷者が多岐にわたり原木供給者の特定が困難な場合が多々ある。このため、【木材を扱わない流通】【建材（木材）流通】

証
明

証明
【施工】

※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。
※） グループの取組に関する補足説明は、様式３－３の「その他」の欄に記載してください。

（様式２－２）

グループ構成員の追加申請
グループ番号

03-0317-0013

グループ名称

地域工務店グループ e-housing 函館

追加構成員リスト
県番号

No

事業者名

注6

代表者名 郵便番号

所在地

Ⅰ．原木供給136-8543 東京都江東区新木場1-7-22
13 Ⅰ - 1 物林株式会社
Ⅰ - 2
Ⅰ - 3
Ⅰ - 4
Ⅰ - 5
Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造
Ⅱ - 1
Ⅱ - 2
Ⅱ - 3
Ⅱ - 4
Ⅱ - 5
Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く）
Ⅲ - 1
Ⅲ - 2
Ⅲ - 3
Ⅲ - 4
Ⅲ - 5
Ⅳ．プレカット
Ⅳ - 1
Ⅳ - 2
Ⅳ - 3
Ⅳ - 4
Ⅳ - 5
Ⅴ．設計
Ⅴ - 1
Ⅴ - 2
Ⅴ - 3
Ⅴ - 4
Ⅴ - 5
Ⅵ．施工

電話番号

注７

補助金活
被災地 用実績

平成24年（1月～12月）実績
地域材（丸太）供給量（㎥）295,300 ㎥㎥㎥㎥㎥

0355343580

生産量

うち該当地域材

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
木材供給量

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
うち該当地域材㎥㎥㎥㎥㎥
プレカット戸数㎥㎥㎥㎥㎥
うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年実績直近3年平均 平成24年実績 直近3年平均

Ⅵ - 1

戸
戸
戸
戸
戸

Ⅵ - 2
Ⅵ - 3
Ⅵ - 4
Ⅵ - 5
Ⅶ．木材を扱わない流通
Ⅶ - 1
Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅷ．その他（
Ⅷ - 1
Ⅷ - 2
Ⅷ - 3
Ⅷ - 4

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

）

■記載上の注意
注1） グループNoの欄は、「平成25年度地域型住宅ブランド化事業に関するグループの採択の結果について（採択通知）別紙」記載のグループ番号を記入してください。（例：03-0XXX-0$$$）
注2） 事業者名、代表者名、郵便番号、所在地、電話番号は、「様式２－３確認念書」に記載の内容を正確に転記してください。
注3） 県番号の欄は、「県番号」のシートを参照して入力してください。
注4） 郵便番号は、半角文字で、ハイフォン付きで入力してください。（例：000-0000）
注5） 電話番号は、半角文字でハイフォンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注6） 「被災地」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）
注7） 「補助金活用実績」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、過去に、地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けてください。なお、平成２４年度地域型住宅ブランド化事業については、補助金の交付はまだなされていなくても、補助金交付決定が下りている事業者については、○を付けてください。
注8） 構成員は本社を登録してください。すなわち、所在地は本社の情報、実績は支社や営業所等を含む会社全体の実績を記入してください。また、「直近３年平均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
注9） 複数の業者がある場合、業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。
）内に業種名を記入ください。
注10） Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷその他に記載してください。（
注11） 行が不足する場合は、行末に追加して下さい。
注12） この用紙の大きさは、日本工業規格A4としてください。