社会福祉法人 桑の実会
くわのみ本郷クリニック

指定訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）事業所
重要事項説明書（令和６年３月１日現在）
１

当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話番号：０４－２９４６－８０９８（受付時間担当者

月～土曜日

箱上８：３０～１７：００）

具徳※ご不明な点は、なんでもおたずねください。
２

くわのみ本郷クリニック指定訪問リハビリテーション事業所の概要（１）提供できるサービスの種類と地域
くわのみ本郷クリニック
事業所名
所在地
埼玉県所沢市本郷２６８－１
介護保険指定番号
訪問リハビリテーション （埼玉県１１７２５０５７７４号）
所沢市東部エリア
サービスを提供する地域
清瀬市など施設直行１５分以内※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２）当事業所の職員体制
管理者
サービス提供責任者
サービス提供者

事務職員

資格
医師
理学療法士
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
－

常勤
1名
１名
０名
１名
０名
1名

非常勤
－
－

業務内容
事業所管理
訪問リハビリテーション－訪問リハビリテーション－事務管理（３）サービス提供時間帯
月・火・水・木・金・土曜日：８時３０分～１７時３０分※営業日は火～土曜日の週５日ですが、事業所の都合により曜日変更させていただくことがあります。尚、１２月３０日から１月３日は休業とさせていただきます。
３

サービス内容＜訪問リハビリテーション＞
利用者の心身機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助け、生活の質の向上を目指し、医師の指示を受けた理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が、居宅にて評価・訓練・指導を行います。具体的内容としては、下記のものがあります。

① 訪問リハビリテーション計画の作成② 身体機能・基本動作訓練③ 日常生活活動訓練④ 実用歩行訓練⑤ 住宅環境整備⑥ 利用者・家族指導
４

利用料金（１） 利用料
介護保険からの給付サービスを受ける場合は、基本料金の 1 割又は２割負担です。
ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
【料金表】＊10.33 円（１単位あたりの単価）
サービス内容①②③※[]内は介護保険適用外の料金

訪問リハ費
訪問リハ費（要支援で１年以上利用の場合）
サービス提供体制強化加算
短期集中リハビリテーション加算[307 単位×10.33 円＝3171 円][302 単位×10.33 円＝3119 円][6 単位×10.33 円＝61 円][200 単位×10.33 円＝2066 円]

地域区分 ６級地

自己負担（１割）
318 円
312 円
7円
207 円

2割
635 円
624 円
13 円
414 円

※①又は②については１回２０分実施した場合の料金となっております。
したがって、１日２回（４０分）実施の場合①又は②の料金の２倍の料金となります。
※①について、3 ヶ月毎に当施設の医師がリハビリ計画の作成に係る診療を行った場合に算定されます。
※②については２０分の料金で訪問リハビリテーションをご利用者に直接提供する理学療法士等のうち、勤続年数が７年以上の者が１名以上いることで 1 回につき算定されます。
※③については退院若しくは退所日又は要支援・要介護認定を受けた日から起算して３ヶ月以内に週２回以上訪問リハビリを実施した場合、１日につき１回ずつ加算されます。
※保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は、一旦介護保険適用外の料金をいただきますが、事業所で発行するサービス提供証明書を後日市町村の介護保険課に提出しますと、差額の払戻を受けることができ（２） 交通費
前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、訪問リハビリテーション提供者がおたずねするための交通費の実費が必要です。尚、自動車・自動二輪車の場合、下記の表の料金となります。
条件
通常の事業の実施地域を越えた地点から片道５ｋｍ未満
通常の事業の実施地域を越えた地点から片道５ｋｍ以上

料金
１００円
２００円

（３） キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金をいただきます。キャンセルの必要となった場合は、至急ご連絡ください。（連絡先

電話 04－2946－8098）①ご利用の前日までにご連絡いただいた場合②ご利用当日の８：４０分までにご連絡いただいた場合③ご利用当日の８：４０分までにご連絡がなかった場合無料
無料
当該基本料金の８０％（４） その他① ご利用者のお住まいで、サービスを提供するために使用する、電気、ガス、水道等の費用はご利用者のご負担となります。
②

料金のお支払方法
毎月、料金の合計額を銀行振込みの場合は翌月２５日までに、口座引き落しの場合は翌月２８日までにお支払いください。お支払いいただきますと、領収書を発行します。お支払方法は、銀行振込、口座引き落しの２通りの中からご契約時の際に選べます。

５

サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話でお申し込みください、当事業所職員がお伺いします。訪問リハビ
リテーション計画作成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了① ご利用者のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の１週間前までに文章でお申し出ください。
②

事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむをえない事情により、サービスを終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文章で通知いたします。

③

自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ご利用者が介護保険施設に入所した場合

・ご利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合※この場合条件を変更して再度契約することができます。
・ご利用者がお亡くなりになった場合④

その他
以下の場合、ご利用者は文章で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
・事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合・事業者が守秘義務に反した場合・事業者がご利用者やそのご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合・事業者が破産した場合
また、以下の場合、事業者は文章で通知することにより、直ちにこの契約を解約させていただくことがあります。
・ご利用者がサービス利用料金のお支払いを２ヶ月以上遅延し、料金をお支払いするよう催告したにもかかわらず１０日以内にお支払いがない場合
・ご利用者又はそのご家族が事業所やサービス従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合

６

当事業所の訪問リハビリテーションの特徴等＜運営の方針＞
事業の実施に当たっては、ご利用者の意思及び人格を尊重して、常にご利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとします。
事業所の従業員は、ご利用者の心身の特性を踏まえて、訪問リハビリテーション計画を作成し、計画に沿って、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、居宅において理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより、ご利用者の心身機能の維持回復を図ります。
事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、関係市町村、居宅介護支援事業者及び他の居宅サービス事業者並びにその他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

７

緊急時の対応方法
サービスの提供中に様態の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へご連絡をいたします。

主治医ご家族

病院名（主治医）
連絡先
氏名
連絡先

８

サービス内容に関する苦情
当事業所が提供するサービスに関する相談・苦情窓口
・くわのみ本郷クリニック 電話番号：０４－２９４６－８０９８

９・所 沢 市 介 護 保 険 課

電話番号：０４－２９９８－９４２０・入 間 市 介 護 保 険 課

電話番号：０４－２９６４－１３４１・狭 山 市 高 齢 介 護 課

電話番号：０４－２９５３－１５５１

・埼玉県国民健康保険団体連合会

電話番号：０４８－８２４－２５６８

当社事業所の概要
名称・法人種別

社会福祉法人 桑の実会
くわのみ本郷クリニック

代表者役職・氏名

理事長

濱野 賢一

事業所所在地・電話番号 埼玉県所沢市本郷２６８－１
ＴＥＬ：０４－２９４６－８０９８
定款の目的に定めた事業

１．訪問リハビリテーション
２．その他これに付随する業務

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、1 通ずつ保有するものとします。また、契約内容及び重要事項説明書の説明を受け、了承いたしました。

契約締結日

年月日

契約者氏名
事業所
＜事業所名＞
くわのみ本郷クリニック（指定訪問リハビリテーション事業所） 指定番号 1172505774＜住所＞ 埼玉県所沢市本郷２６８－１＜代表者名＞

濱 野 賢 一

印

利用者
＜住所＞
＜氏名＞

印

（代理人）
＜住所＞
＜氏名＞

印

【別紙１】

個人情報の利用目的
くわのみ本郷クリニック（令和 6 年 3 月 1 日現在）

くわのみ本郷クリニックでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
●

介護・医療提供▶当施設での介護・医療サービスの提供▶他の介護（保険）施設、病院、診療所、薬局、介護保険サービス事業者等との連係（サービス担当者会議等）、照会への回答▶他の介護（保険）施設、医療機関等からの照会への回答▶利用者さんの診療のため、外部の医師の意見・助言を求める場合▶検体検査業務の委託その他の業務委託▶家族等への心身の状況説明▶その他、利用者さんの介護・医療提供に関する利用●

介護保険費用請求のための事務▶当施設での介護・医療・労災保険、公費負担に関する事務およびその委託▶審査支払機関へのレセプトの提出▶公費負担に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答▶その他、介護・医療・労災保険、および公費負担に関する介護保険請求のための利用▶損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等▶情報システム運用・保守業務の委託あるいはＡＳＰサービスの利用●

当施設の管理運営業務▶会計・経理▶介護・医療事故等の報告▶利用者さんの介護・医療サービスの向上▶利用者さんの作成した作品や写真、氏名等の施設内における掲示▶入退所等の居室管理▶その他、当施設の管理運営業務に関する利用●

その他▶企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知▶介護・医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料▶当施設内において行われる介護・医療実習への協力▶介護の質の向上を目的とした当施設内外の学会等での研究発表▶外部監査機関への情報提供●

介護関係事業者の義務▶サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等▶居宅介護支援事業所との連係▶利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知▶利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等▶生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合
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