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プライマリ・ケアで役立てるコーチング
野呂瀬崇彦

Coaching for Primary Care
Takahiko NOROSE
Hokkaido Pharmaceutical University School of Pharmacy, Katsuraoka-cho 71, Otaru 0470264, Japan(Received August 19, 2010)
Patient-centered approach is critical in current team-medication, and the importance of the approach is broadly accepted among the medical workers including pharmacists. Nevertheless, based on the experience as a communication
trainer for medical workers and a faculty at the pharmacy school, many of pharmacists and/or pharmacy students havecertain mental model for the pharmacist-patient relationship similar to the paternalism. Active concern to the decisionmaking and the health behavior for the patients' own medication is the key for patient-centered approach. Heron's six
categories of intervention model show the need for caregivers to support their clients' autonomy with facilitative approach. Coaching, client-centered, behavior-focus support communication method would be useful for the pharmacists
to implement the facilitative approach in medical context, especially on the primary care.
Key words―communication skill; coaching; primary care; patient relationship; pharmacist; intervention for patients

はじめに現場薬剤師を対象としたコミュニケーション研修

本稿では，薬剤師がプライマリ・ケアに取り組むの中では，傾聴訓練やコーチングなど様々なコミュ上で，患者さんとどのように係わっていくべきか，ニケーション体験を行うが，その際には多くの受講

特に近年注目されている対人支援手法の 1 つである者から「傾聴が大切なのはわかりますが，時間に追コーチングがどのように活用できるかについて考えわれて十分に患者さんの話を聞いてあげられませてみたい．また「患者さん中心の医療」が叫ばれてん．そんな時はどうすればよいのでしょうか？」と久しいが，それがプライマリ・ケアの中でどのよういう質問が出される．ほかにも「患者さんにわかりな意味を持つのか，コーチングとどのように結びつ易い言葉で説明してあげることの重要性が理解できくのかについても触れてみたい．

ました」とか「患者さんの不安をきちんと受け止め1.

研修や講義で感じる疑問

筆者は 8 年間の薬剤師業務を経験したのち，コーてあげることが大切だと実感しました」といった感想を述べる受講者も多い．

チング（後述）という対人支援手法を学び，医療経薬学教育が 6 年制となり，学部教育の中でヒュー営コンサルタント，研修講師として，特にコミュニマニズム，コミュニケーション教育に割く時間が大ケーションやリーダーシップをテーマに教育研修を幅に増加した．4 年次終了時の共用試験 OSCE を合実践してきた．現在は大学教員として薬学生に対し格することが実務実習に出るための必須の要件となて薬剤師実務，コミュニケーション教育を担当してり，どの薬科大学，薬学部も SP（模擬患者）参加いる．活動の中心を大学に移した後も，依頼があれ型のロールプレイ実習等実践的なコミュニケーショ

ば医療者向けに講演や研修講師を続けている．

ントレーニングを取り入れている．本学でも実習や臨床コミュニケーション論といった講義科目等で，北海道薬科大学薬事管理学分野（〒0470264 小樽市桂岡町 7 番 1 号）
e-mail: norose＠hokuyakudai.ac.jp
本総説は，日本薬学会第 130 年会シンポジウム S07 で発表したものを中心に記述したものである．

患者さんとどのように係わるかについて学ぶ機会は多い．このような授業の中で「ふり返り」（省察）の時間をとるが，学生の中には「患者のコンプライアンスを高めるには服用の意義目的をきちんと理解hon p.2 [100%]1630

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させることが重要だと思う」「安全で効果的な薬物方針に沿った行動をどれだけとっているかを意味す

療法のためには，患者さんから情報を引き出すこと

る．1) したがって「アドヒアランスがよい」とは患が大切だ」といった感想を話す者もいる．

者が納得した上で自身の医療に積極的に係わっていこのような質問，感想を聞くたびに筆者は疑問にることを指す．逆に「アドヒアランスが悪い」とい思う．果たして薬剤師は患者さんの話を「聞いてあったときには，患者が治療方針に納得していないげる」「説明してあげる」「受け止めてあげる」存在

か，又は納得していても治療方針に沿った行動をとなのだろうか？

患者さんに「理解させる」あるいっていない（例えばきちんと服薬してない等）状態

は「話を引き出す」関係が患者さん中心の医療なのをいう．あくまでもこれは「状態」を示す言葉であだろうか？

り，「ノンコンプライアンス＝患者が指示に従わな

2.

患者さん中心の医療とはい」といったような患者側にのみ原因があるような国語辞典によれば「～してあげる」とは「～して図式にはならない．患者と合意が得られるような治やる」の丁寧な表現なのだそうである．確かに「～療方針を立案する役割を医療者も患者も担う，といしてやる」よりは丁寧に聞こえる．しかし，日常的う点では，「患者中心の医療」に沿った言葉であるな語用として「～してあげる」には，立場の高い者と考える．

から低い者に対して行為を施す，というニュアンス3.

が含まれる．「生徒が先生の話を聞いてあげる」と

デル患者さんへの介入法～Heron の 6 分類介入モは言わないし，「社員が社長の話を理解してあげる」

すなわち「患者中心の医療」とは，治療方針の決という使い方をすることは滅多にないであろう．ち定とその後の医療行動に患者さんが積極的に関与すなみに英文学を研究テーマとする本学の英語担当教ることを意味する．医療においては医療者側と患者員に聞いたところ，この日常語用のニュアンスを持側には情報の非対称性があり，患者が治療方針の決つ「～してあげる」という意味を適切に示す英語表

定に参画するには医療者が十分な情報をわかり易く現はなく，無理に訳そうとすると相手に対して非常提供するほか，患者の不安の解消や医療行動の促進に失礼な表現になるそうである．このように考えるなど，医療者は患者に対してアドヒアランスを高めと，現場の薬剤師であれ薬学生であれ，無意識のうるための様々な係わり方を求められていると言える．

ちに「薬剤師と患者」の間には「～してあげる」立Heron（1990）は，支援者のクライアントに対す場，「～してもらう」立場のような関係性のメンタる係わり方（介入）を 6 つに分類している（ Fig.

ルモデルができているように感じる．

1 ）．2) これを薬剤師と患者さんとの係わりに当てはこの関係性を端的に表しているのが「コンプライめて考えてみる．権威的介入とは医療者が持つ知識アンス」という言葉である．コンプライアンスとはや情報，経験に基づく立場性を積極的に活用し，医何かに対する服従，順守を意味する．医療において療者がイニシアチブをとって患者を支援する介入では，医療者が指示した薬物療法や生活改善に，患者あり，情報提供的介入，処方的介入，対決的介入ががどれだけ従っているかを意味する言葉として使わある．情報提供的介入とは，相手が必要な情報知識れている．指示通りに薬を服用しなかったり食事療法を実践しなかったりする場合は「コンプライアンスが悪い」と表現される．すなわちこの言葉は「医療を形成する主体は医療者である」という立場に立ち，「患者はその指示に従う存在である」というモデルの上で成り立っている．およそ「患者さん中心の医療」とはかけ離れた概念に基づく言葉であることがわかる．
そこで近年「アドヒアランス」という言葉が使われるようになってきた．アドヒアランスとは患者が治療方針の決定に積極的に係わり，納得のいく治療

Fig. 1.

The Six Categories of Counseling Intervention2)

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を提供することにより支援する介入方法である．ま的介入，支持的介入に当たる．これに対し情報提供

た，処方的介入とは，相手に必要な行動を教示する的介入，指示的介入を中心とした従来の服薬指導はことで支援する介入法である．対決的介入とは，主ティーチングととらえることができる．

張や考えの異なる患者さんと対峙し，毅然とした態「薬を飲み忘れてしまう患者さんに対する係わり」度で患者さんと向き合い医療者としての考えを主張

を例に，ティーチングとコーチングによる係わり方したり，患者さんが自分自身と向き合うよう指摘しの違いを以下に示す．3)たりする係わりである．対決的介入を行う上では，「ティーチング」の例

患者さんと十分な関係作りがなされた上で慎重に行「きちんと飲まないと症状が悪化して合併症がう必要がある．薬剤師が行う服薬指導は主に情報提起こることもあるんですよ．指示通り飲んで下さ供的介入，指示的介入であると言える．

いね．」

一方促進的介入とは，患者さんの自立を促すため→相手に必要な情報，行動を指示・指導する援助の介入方法であり，カタルシス的介入，支持的介方法

入，触媒的介入がある．カタルシス的介入とは，規「コーチング」の例

範意識や周囲への気遣い等により自分自身の感情表「きちんと飲めているときもあるんですね．そ出を抑えている患者さんの感情の発露を促して不安れは大事なことですよね．」

や不満を昇華させることを目的とした介入である．

「どんなときに飲み忘れていますか？」

言いたいことを言えずに苦しむ患者さん，やり場の「飲み忘れていないときは，どこに薬を置いてない思いを抱える患者さんの気持ちを受け止めるこいますか？」とは，医療者にとって物理的にも精神的にも負担が「飲み忘れないために，どんな工夫ができますかかることが多いが，患者さんが患者さんらしく自か？」

身の医療を受け止めていく上では必要なステップで→対話を通じて相手自身が，自分に必要な意識，ある．支持的介入とは患者さんの価値観やものの捉行動を明確にする支援方法

え方，行動などを認め，患者さん自身の自尊感情，

上記の例のように，ティーチングは情報提供，行自己効力感を高めることを目的とした介入である．

動の指示が主な係わりとなる．指導の全段階で患者患者さんと良好な関係を築くとともに，患者さんがインタビューを行うことがあるが，その目的はどの自信を持って決断，行動ができるように支援するこ

ような情報，知識や指示が必要かを医療者が判断すとができる．触媒的介入とは，患者さんとの対話をることにある．したがって，必要な知識は何か，患通じて患者さん自身がとるべき行動を自ら明確に者自身はどう行動すべきかを最終決定しているのはし，行動に移せるように支援する介入である．主に医療者である．

患者さんの気づきを促すような質問を投げかけ，患一方で，後者のコーチングのアプローチでは医療者さんが答えるプロセスをとる．医療者自身が「こ者が患者に対して質問を重ねることで，患者自身がうするべき」という自分の意見にとらわれず，患者自分の服薬行動を意識化し，どこに問題があるのさんが何を大切にし，何を目的として，どのようにか，解決のためにどんな方法があるかを患者自身が行動を起こそうとするのかに意識を向けて対話を重考えるように促している．また，「問題点」だけでねることが重要である．

なく「できている部分」にも焦点を当て，その点を権威的介入，促進的介入のいずれかが優れている

認めていくことで，相手の自尊感情を高め，継続的わけではなく，これらの介入は常に患者さんの様子な行動を強化するように係わっていくのもコーチンを観察しながら，適時適切に使い分ける必要があグの特徴である．この介入方法の背景には，「患者る．場合によっては他の専門職とも連携をとりながさんの生活は患者さん自身が一番よく知っている」

らともに支援していくことも重要となろう．

「何が問題でどう行動したらよいかを患者さん自身

4.

コーチングの考え方が見つける力がある」という患者観がある．これはコーチングとは，対話を通じてクライアントの気国際コーチ連盟（ International Coach Federation）

づきと行動を促進する支援方法であり，前述の触媒の定めるコーチングの定義を医療コミュニケーショ

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ンの意味合いの中で解釈したものである．3)
こうした係わり方の中で，患者さん自身が「飲み忘れないための工夫ってどんなものがあるんでしょう？」と医療者に問いかけてくることがある．このときには医療者はリソースパーソンとして，自分の知識や経験の中で飲み忘れ防止の工夫を提案することは可能である．ただしその場合であっても，「私からはこんなやり方も提案できますがいかがですか？

ほかにあなたに合ったやり方はありそうですか？」と，あくまでも最終決定は患者さんに行ってもらうような問いかけをすることで，患者さんの当事者意識を喚起し治療行動への積極的参加を促すことになる．このように，コーチングとは，患者さん

Fig. 2. Conceptual Model of Patients' Self-management Level on Primary Care Originally Developed by Author

が自身の治療方針や治療行動に積極的に係わることを促す効果的な介入方法であると言える．

おわりにプライマリ・ケアに活かすコーチング

本稿では，「患者さん中心の医療」とは裏腹に，それでは，薬剤師がプライマリ・ケアでコーチン

現場医療者，薬学生の何気ない言葉にみられる「医グを活かす，とはどういうことかについて考えてみ療者患者の関係性」への考察，「患者さん中心の医たい．日本プライマリ・ケア学会の定義によれば療」における患者さんの医療に対する係わり方とコ「プライマリ・ケアとは，国民のあらゆる健康，疾ンプライアンスモデル，アドヒアランスモデルの概病に対し，総合的・継続的に，そして全人的に対応

念の整理， Heron の提唱する 6 つの介入法とコーする地域の政策と機能である」とされている．4) すチングの概念の紹介を論じた上で，プライマリ・ケ

なわち，単なる疾患の治療におさまらず，予防からアにおけるコーチングの有用性についての提言をま療養に至るまでを継続的に，幅広い視野から実践しとめた．コーチングのみですべての薬剤師業務をカていく総合的なケアの概念である．

バーできるわけではないし，するべきでもない．し5.

この予防から療養までの流れの中で，患者さん自かし，プライマリ・ケアという領域で薬剤師が患者身が自分の医療をコントロールできる割合を表したさんと係わっていく中で，コーチングというコミュ概念図を Fig. 2 に示す．この図においてプライマニケーションのあり方を活用することで，より安全リ・ケアが主として担うのは予防・初期医療と療養で効果的な「患者さん中心の医療」を実現できるも継続医療の部分であると筆者は理解している．こののと考える．

部分は患者さんの生活習慣改善意識や，症状，副作REFERENCES

用の早期発見のための知識，継続的な受療・服薬行動などが効果的で安全な医療を実現する上では患者

1)さんがセルフコントロールできる部分，すなわち患者さん自身が自分の医療に積極的に介入できる部分が大きいと言える．予防・初期医療においてセルフ2)

メディケーションは重要な概念であり，薬剤師としてその職能を発揮すべき領域である．また，慢性疾

3)

患の継続治療や在宅医療等においても薬剤師の役割は今後もますます広がりつつある．こうした領域においては，コーチングという係わり方は，患者さん中心の医療を進める上では有効な介入方法であると考える．

4)

The Pharmaceutical Society of Japan:〈http://www.pharm.or.jp/dictionary/〉, cited 25 July,2010.
Heron J., ``Helping the Client: A Creative
Practical Guide,'' 4th ed., SAGE Publications, London, 1990.
Norose T., ``Yakkyoku de Katsuyo-suru
Coaching Communication,'' Jiho, Inc.,Tokyo, 2006.
Japan Primary Care Association, ``Primary
Care Yakuzaishi,'' Elsevier Japan, Tokyo,
2005.