46日呼吸誌●症

5（1），2016

例

胃切除後，腸閉塞を繰り返した患者に認められた特異なリポイド肺炎の 1 例
徳彦ａ

大朏祐治ｂ

佐伯和彦ａ

さやかａ

塩尻正明ａ

井上考司ａ

中西橘

要旨：症例は 75 歳，男性．胃癌術後に腸管癒着による腸閉塞を繰り返していた．両側肺のすりガラス状陰影の精査を行った．気管支肺胞洗浄液では，白濁はなく，リンパ球が著増していた．胸腔鏡下肺生検では，肺胞腔内に多数の泡沫状大型組織球の集積と好酸性浮腫液の貯留を認め，これらは SP-A，KL-6 の双方で陽性であった．泡沫細胞出現部位が優勢であったため，肺胞蛋白症様の所見を呈したリポイド肺炎と診断した．
Microaspiration のために特異なリポイド肺炎を生じたと考えられ，徹底した誤嚥予防により胸部陰影は改善した．
キーワード：リポイド肺炎，肺胞蛋白症，腸閉塞，胃食道逆流症
Lipoid pneumonia, Pulmonary alveolar proteinosis, Bowel obstruction,Gastroesophageal reflux disease

緒術を受けている．以後，腸閉塞での入院は認められてい言ない．

リポイド肺炎は，肺病変のなかに脂質の蓄積を認める
もので，外因性と内因性に分けられる ．外因性リポイ1）

ド肺炎は通常，油脂類の誤嚥や吸入により生じる肺炎で

家族歴：特記事項なし．
生活歴：喫煙 20 本×40 年，X−10 年以降禁煙．飲酒なし．

あり，流動パラフィン，油性点鼻剤の使用などが原因と

職業：竹製品の製造販売（経営）．

なるとされている．また，内因性では，腫瘍による気道

現病歴：X−10 年以降当院外科にて外来通院中であっ閉塞 ，間質性肺炎，胃食道逆流症 によるものが知られた．X 年 1 月の CT にて両側肺の浸潤影を指摘され，Xている．症状は無症状のものから重症呼吸不全を呈する

年 8 月同様の陰影が増悪しているため呼吸器科に紹介とものまである4）〜6）．今回我々は，胃癌術後，腸管運動障害なった．軽度の咳を認めるが，喀痰，労作時息切れはみによる microaspiration と思われる所見を呈した症例にられない．

2）

3）

認められた特異なリポイド肺炎を経験したので報告する．

過去の胸部 X 線写真を確認すると，X−3 年 9 月，X−
2 年 10 月には異常なく，X−1 年 6 月には右下肺野に浸症

例

症例：75 歳，男性．
主訴：咳・胸部異常陰影．
既往歴：X−10 年胃癌にて胃幽門側亜全摘術（BillrothⅠ法で再建）．
X−7 年以降腸閉塞にて 7 回入院．X−2 年腸閉塞解除

潤影を認める．また，X 年 6 月に胃内視鏡検査を施行していたが，前日夜からの絶食にもかかわらず，胃内に食物残渣があり，胃内容の排出遅延があると思われた．
入院時所見：身長 162 cm，体重 50.8 kg，体温 36.3℃，脈拍 92/min，呼吸 24/min，血圧 140/90 mmHg，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）95％（室内気），心雑音なし，呼吸音正常，腹部に異常所見なし，表在リンパ節腫大なし，四肢浮腫なし，ばち指なし．

連絡先：中西 徳彦〒790‑0024 愛媛県松山市春日町 83ａ

愛媛県立中央病院呼吸器内科ｂ

松山市民病院病理診断科（E-mail: c-nakanishi@eph.pref.ehime.jp）（Received 17 Feb 2015/Accepted 24 Aug 2015）

入院時検査所見（表 1）：CBC，生化学検査では異常所見なし．肺機能検査でも，肺活量，1 秒率は正常であった．
画像所見：胸部単純 CT（図 1a，b）にて両側肺下葉に，一部は小葉間隔壁で境されるすりガラス状陰影を認めた．9ヶ月後の単純 CT（図 1c，d）では右下葉の陰影胃切除後にみられたリポイド肺炎の 1 例

47

表 1 入院時検査所見
Complete blood countWBC
4,890/μl
Nt67.9％
Eo0.6％
Lym
23.3％
Mo
8.0％
RBC
414×104/μl
Hb12.0 g/dl
Ht
36.4％
PLT
20.6×104/μl
Serology
ANA
KL-6
SP-D
β-D-glucan
CEA
ProGRP
CYFRA
Anti-GM-CSF Ab＜40264 U/ml
47.3 ng/ml
3.3 pg/ml
2.0 ng/ml
11.5 pg/ml
3.5 ng/ml（−）

Blood chemistry
T-P
AST
ALT
ALP
LDH
γ -GTP
BUN
Cr
Na
K
Cl
Ca
FBS
CRP

Pulmonary function test
VC
3.40 L
7.0 g/dl％VC
109.0％
27 IU/L
FEV12.66 L
26 IU/L
FEV1/FVC
78.2％
388 IU/L
V50
4.00 L/s
178 IU/L
36 IU/L
V25
0.92 L/s
14.7 mg/dl
0.90 mg/dl BAL
137 mEq/L
Cell count
1.59×105 ml
Mφ
27.0％
5.1 mEq/L
Lym
72.8％
100 mEq/L（CD4/8）（2.83）
9.7 mg/dl
102 mg/dl
Nt
0.2％
0.30 mg/dl

図 1 胸部 CT．（a，b）X 年 1 月．
（c，d）X 年 10 月．両側肺下葉に移動するすりガラス状陰影を認めた．

は消失していたが，同様の陰影が右中葉に出現していvage：BAL）を行ったところ，外見上米のとぎ汁様の所た．左下葉の陰影に変化は認められなかった．

見はなく，リンパ球が 72.7％と著増していた．自己免疫

入院後経過：気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar la-性肺胞蛋白症（pulmonary alveolar proteinosis：PAP）

48

日呼吸誌

5（1），2016

図 2 病理所見（左肺 S8）．
（a）肺胞腔内に好酸性浮腫液の貯留を一部で認めるが，多数の泡沫状組織球出現がはるかに優勢な部分．HE 染色，×4．
（b）好酸性浮腫液の貯留が目立つ部分で泡沫状組織球が散見される．
Cholesterin clefts 形成やリンパ球の集積巣もみられる．HE 染色，×10．
（c）泡沫状組織球が密に出現している部分．HE 染色，×20．
（d）泡沫状組織球は組織球マーカーである CD68 で強陽性に染まる．SABC 法．×20．

において認められる，抗顆粒状マクロファージコロニー細胞は，SP-A（1：100，autoclaving，Dako）（図 3a），刺激因子（granulocyte-macrophage colony-stimulating

KL-6［1：2,560，前処理なし，エーザイ（東京）提供］

factor：GM-CSF）抗体は陰性であった（表 1）．経気管（図 3b）でいずれも胞体が陽性であったが，SP-D［1：支肺生検（transbronchial lung biopsy：TBLB）では確

1,600，autoclaving，ヤマサ醤油（銚子）提供］は陰性定的な所見は得られなかった．確定診断を得るため，左（図 3c）であり，消化 PAS 染色では胞体は陽性で顆粒状下葉 S8 より胸腔鏡下肺生検を行った．摘出された肺組であった．

織について，hematoxylin-eosin（HE）染色，消化 peri-一方，好酸性貯留液は，消化 PAS 染色で微細顆粒状でodic acid Schiﬀ（PAS）染色のほかに，CD68，SP-A，SP-D，あり，cholesterin clefts 形成を伴い，SP-A（図 3d），KL-6

KL-6 といった各抗体を使用して，streptavidin biotin（図 3e）でいずれも陽性であったが，SP-D は陰性であっcomplex（SABC）法により免疫組織学的検索を行った．

た．また，食物残渣などの誤嚥異物や好中球の浸潤は標病理所見：切除された肺組織では，肺胞腔内での泡沫本上に認められず，いわゆる誤嚥性肺炎の所見は認めら状の明るい胞体を有した多数の組織球性細胞の出現がみれなかった．

られ（図 2a），同時に好酸性浮腫液の貯留も認め（図 2b），以上より，多数出現していた泡沫細胞は SP-A，KL-6

しばしば cholesterin clefts 形成を伴っていた．また，間で胞体が陽性であり，全体に優勢な所見でもあり，かつ質の浮腫や線維化と多数のリンパ球浸潤やその濾胞様集背景の好酸性貯留物も SP-A，KL-6 で陽性であったこと積がみられた．これらの泡沫細胞は大型で腫大しておから，PAP に類似した特異なリポイド肺炎と考えた．リ

り，胞体は微細泡沫状で核は小さく（図 2c），組織球のポイド肺炎の原因としては，内因性，外因性のものが知マーカーである CD68（1：50，pronase 前処理，Dako，られているが，本症例では胃癌術後の腸管運動障害によ京都）で強陽性（図 2d）であった．これらの大型泡沫状る microaspiration が主な原因と考えられた．誤嚥，mi-胃切除後にみられたリポイド肺炎の 1 例49

図 3 免疫染色所見．SABC 法，×20．（a）泡沫状組織球の胞体は SP-A で強陽性．（b）泡沫状組織球の胞体は KL-6 で陽性．（c）泡沫状組織球は SP-D で陰性．
（d）好酸性貯留物は SP-A で陽性．（e）好酸性貯留物は cholesterin clefts を伴い KL-6 で陽性．

croaspiration の予防として，本症例では，食後の臥位をで好中球優位，31％でリンパ球と好中球の上昇がみられ1 時間以上禁じ，メトクロプラミド（metoclopramide）たとされ，病理所見の得られた 24 例では 14 例に線維化の定期内服を行ったところ，両側肺の陰影は消失し，以がみられ，そのなかに脂質による空胞化が認められてい後 8 年あまり胸部異常陰影の再発をみていない．

る7）．脂肪染色するためには，肺組織検体をパラフィン

考

切片にする前処置としてキシレンなどの有機溶剤で処理

察

すると脂肪が溶けてしまうため，凍結切片標本として処

リポイド肺炎は内因性と外因性に分けられ，内因性は理する必要がある1）．本症例では VATS 肺生検前にリポ．

イド肺炎の可能性を想定できていなかったため，脂肪染症状は咳，痰，息切れなど非特異的であり，年齢や誤嚥色はできていない．しかし，本症例では多数の泡沫状組物質の質量に左右される．高齢者の場合，慢性で無症状織球が図 3a に示すように SP-A で陽性であり，基本的にのことも多く，画像所見との乖離がみられる．

SP-A はリン脂質を含む蛋白であるために，胞体に脂質多くの場合腫瘍による閉塞性肺炎によるとされる

1）
5）
6）

診断は BAL で脂肪貪食マクロファージを証明するこは存在すると考えられた．したがって，本症例をリポイとであるが，偽陰性の場合もある．TBLB で診断されるド肺炎と称しても矛盾しないと考えた．本症例は泡沫状こともあるが，本症例では診断確定に至らず，侵襲的検組織球，好酸性貯留物ともに消化 PAS 染色で微細顆粒状査ではあるが，胸腔鏡下肺生検を行った．肺胞腔内に泡に染まり，SP-A，KL-6 に陽性であったことから，PAP沫状胞体を有した大型組織球である泡沫細胞の集積や好に類似していた点が特異で興味深い．

酸性浮腫液の貯留を認め，これらの泡沫細胞や浮腫液はPAP の症例では，好酸性貯留物は本例と同様に KL-6，SP-A，KL-6 でともに陽性であり，リポイド肺炎と診断

SP-A で陽性であるが，泡沫状組織球はこれほど多数はした．

出現せず，また，背景では微細顆粒状物質が SP-A 陽性

リポイド肺炎では，BAL の行われた 30 例のうち 15 例で，ほかに SP-D で染まる粗大顆粒物がみられる8）．また，で特徴的な脂質貪食マクロファージが認められており，悪性腫瘍の近傍2）や内因性・外因性のリポイド肺炎とBAL の細胞分類では，23％の症例でリンパ球優位，14％PAP が併存していた症例3）で PAP 様変化が報告されて

50

日呼吸誌

5（1），2016いる．しかし，本例では，BAL 液に白濁はなく，上述の引用文献ように，PAP とはかなり異なった点が認められた．
以上より，本症例の病態として，食物残渣などの誤嚥異物や好中球の浸潤といった誤嚥性肺炎の所見は認められなかったため，胃癌術後の消化管運動障害による mi-1）Marciori E, et al. Exogenous lipoid pneumonia. Clinical and radiological manifestations. Respir Med
2011; 105: 659‑66.

croaspiration を原因としたリポイド肺炎の可能性が最も2）Sulkowska M, et al. Endogenous lipid pneumonia-高いと考えられた．本症例では飲水試験などの嚥下機能and alveolar proteinosis-type changes in the vicini-の評価は行っていないが，高齢であり，また胃切除後のty of non-small cell lung cancer: histopathologic, im-腸管癒着により繰り返す腸閉塞が認められたため，胃内容の逆流による microaspiration を起こしやすい状況にあるのではないかと考えられた．また，X 年 6 月の胃内視鏡検査の際に，前日夜からの絶食にもかかわらず，胃内に食物残渣があったことも消化管運動障害を示唆する所見であり，microaspiration の危険因子かと思われる．
誤嚥の予防については有効性が証明されているわけではないが，体位，食事内容，口腔衛生などが考えられる9）．
本症例では誤嚥を予防するため上記の指導を行い，誤嚥が減ったことを定量的に評価はできないが，現在まで 8年以上再発をみていない．

munohistochemical, and ultrastructural evaluation.
Ultrastruct Pathol 1998; 22: 109‑19.
3）McDonald JW, et al. Coexisting endogenous and exogenous lipoid pneumonia and pulmonary alveolar
proteinosis in a patient with neurodevelopmental
disease. Pediatr Pathol 1994; 14: 505‑11.
4）村瀬享子，他．ネズミ忌避剤（ハッカ油）の吸入による外因性リポイド肺炎の 1 例．日呼吸誌 2013; 2:466‑70.
5）藤井充弘，他．血清 KL-6 高値で間質性陰影を呈した流動パラフィンによる外因性リポイド肺炎の 1
例．日呼吸会誌 2007; 45: 903‑6.

リポイド肺炎の治療としては，原因を除去することが最も一般的である．肺胞洗浄により脂肪貪食マクロファージを除去することにより改善した例や，corticosteroid による治療が有効であった症例も認められる

10）
11）

が，確立したものではないと思われる．本症例も，原因と思われる誤嚥を予防するように生活習慣を改善することにより，肺野の陰影は改善した．リポイド肺炎は腫瘍以外では比較的まれであり，本症例では VATS 肺生検により PAP 類似所見を併存したリポイド肺炎の症例と診断し，徹底的に誤嚥を予防することにより改善したので貴重な症例と考え報告した．

6）吉田健史，他．リポイド肺炎を契機とした急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の 1 例―肺血管外水分係数の動向を指標として―．日呼吸会誌 2008; 46: 470‑6.
7）Gondouin A, et al. Exogenous lipid pneumonia: aretrospective multicentre study of 44 cases inFrance. Eur Respir J 1996; 9: 1463‑9.
8）Ohtsuki Y, et al. Immunohistochemical localizationof surfactant proteins A and D, and KL-6 in pulmonary alveolar proteinosis. Pathology 2008; 40: 536‑9.
9）Loeb MB, et al. Interventions to prevent aspiration
pneumonia in older adults: a systematic review. J
Am Geriatr Soc 2003; 51: 1018.
10）Ayvasian F, et al. Diﬀuse lipoid pneumonitis suc-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

cessfully treated with prednisone. Am J Med 1966;
43: 930‑4.
11）Chin NK, et al. Idiopathic lipoid pneumonia in an
adult treated with prednisolone. Chest 1994; 105:956‑7.

胃切除後にみられたリポイド肺炎の 1 例

51Abstract

A case of peculiar lipoid pneumonia induced by recurrent microaspiration after gastrectomy
Norihiko Nakanishi a, Yuji Ohtsuki b, Kazuhiko Saeki a, Sayaka Tachibana a,
Masaaki Shiojiri a and Koji Inoue a
Department of Respirology, Ehime Prefecture Central Hospital
Department of Diagnostic Pathology, Matsuyama Shimin Hospitalab

A 75-year-old man was admitted to our hospital because of bilateral chest abnormal shadows. He had a pasthistory of gastrectomy associated with repeated bowel obstruction, and chest computed tomography showedground-glass opacities（GGO）in both lower lobes. Bronchoalveolar lavage fluid showed lymphocytosis. Pathological examination of pulmonary tissue obtained by video-assisted thoracoscopic surgery showed numerous foamy
macrophages and cholesterin clefts in alveolar spaces associating eosinophilic fluid. These cells and fluid are positive for diastase-digested periodic acid-Schiff reaction, antibodies to both SP-A and KL-6, mimicking pulmonary
alveolar proteinosis（PAP）. The reported case is then diagnosed as one of peculiar lipoid pneumonia, revealing
PAP-like changes. To suspect lipoid pneumonia with only GGO is difficult.