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日呼吸誌●症

10（3），2021

例

胸水貯留を契機に発見された肋骨原発骨肉腫の 1 例
平田慎治

迫田頼武

有村豪修

高倉孝二

上野正克

水田佑一

要旨：症例は 79 歳女性．生来健康であった．労作時の動悸，息切れ，湿性咳嗽を主訴に近医を受診し，右大量胸水を指摘され，当科に紹介受診となった．胸部単純 CT で右胸膜肥厚を伴う胸水，多発肺結節，縦隔リンパ節腫大，右肋骨腫瘤があり，肺癌などの悪性腫瘍が疑われた．胸水細胞診で確定診断に至らず，外科生検で肋骨原発骨肉腫と診断された．肋骨原発骨肉腫は比較的稀な疾患であり，本症例のように胸水貯留を契機に発見した報告は少なく貴重な症例と考えられた．
キーワード：胸水，肋骨原発骨肉腫，ガストリン放出ペプチド前駆体
Pleural effusion, Osteosarcoma originating from the rib,
Pro-gastrin-releasing peptide (ProGRP)

緒言

介受診し，精査加療目的に入院となった．
入院時現症：意識清明，血圧 118/84 mmHg，脈拍 78

骨肉腫は原発性骨腫瘍中最多の腫瘍である．若年男性

回/分，呼吸数 23/分，体温 37.4℃，経皮的動脈血酸素飽に好発するが，65 歳以上でも発生する．好発部位は，大和度 92％（室内気），performance status 1，身長 147 cm，腿骨・上腕骨・骨盤部だが，稀に肋骨原発で発症するこ

体重 47 kg，BMI 21.2．眼球結膜に黄疸はなく，眼瞼結膜とが知られている．今回我々は，高齢者において，肋骨に貧血を認めた．腫大リンパ節は触知しなかった．呼吸原発で発症した骨肉腫の 1 例を経験した．胸水貯留を契

音は右前胸部で coarse crackles，左前胸部で rhonchi を機に発見した報告は少なく，文献的考察を加え報告する．

聴取した．心雑音は聴取されなかった．腹部は平坦・軟症例

患者：79 歳，女性．

で自発痛や圧痛はなかった．ばち指はなく，両下腿に軽度圧痕性浮腫を認めた．
入院時検査所見（Table 1）：白血球数 3,830/μL，正球

主訴：呼吸困難，咳嗽，喀痰．

性正色素性貧血（Hb 10.4 g/dL）を認めた．凝固系の異既往歴：市中肺炎（10 年前）．

常はなかった．低アルブミン血症（Alb 3.5 g/dL）を認め

喫煙歴：なし．

た．LDH 404 U/L，ALP 739 U/L と逸脱酵素の上昇を認

職業歴：無職．

めた．血清 CRP 3.01 mg/dL と炎症反応は軽度上昇して家族歴：なし．

いた．肝機能，腎機能の異常は認めなかった．腫瘍マー

アレルギー：なし．

カ ー は CEA 2.5 ng/mL，CYFRA ＜1 ng/mL，ProGRP

内服薬：市販のグルコサミン（glucosamine），コンド280 pg/mL，CA19-9 24.1 U/mLであった．T-SPOT.TBはロイチン（chondroitin）．
現病歴：20XX年 1 月初旬から，労作時の動悸と息切れ陰性であった．喀痰培養検査は一般細菌，抗酸菌ともに陰性であった．左胸水は血性の滲出性胸水であった．

を自覚した．湿性咳嗽も認め 1 月 20 日に近医を受診し，入院時画像所見：胸部単純 X線写真（Fig. 1）で右胸壁

胸部単純 X 線で右大量胸水を指摘された．同日当科を紹の石灰化を伴う異常影を認めた．右肺野の透過性は著明に低下し， 縦隔は左に圧排されていた． 胸部造影 CT

連絡先：平田 慎治〒 830‒8543 福岡県久留米市津福本町 422
社会医療法人雪の聖母会聖マリア病院呼吸器内科（E-mail: xenosophiae@gmail.com）（Received 6 Sep 2020/Accepted 12 Jan 2021）（Fig. 2）では右第 9 肋骨に石灰化を伴う腫瘤影を認め，軽度造影効果を伴っていた．胸膜肥厚を伴う右多量胸水を認めた．両肺に一部石灰化も伴う結節影の散在を認めた．骨シンチグラフィ（Fig. 3）では右第 9 肋骨に強い集積があり，第 8 肋骨，第 8 胸椎，第 10 胸椎，第 1 腰椎に集胸水貯留を契機に発見された肋骨原発骨肉腫の 1 例

Table 1
Hematology
Red blood cell countHemoglobin
Hematocrit
White blood cell count
Neutrophil
Eosinophil
Basocyte
Lymphocyte
Monocyte
Platelet count305

Laboratory data on admission

336×104 /μL
10.4 g/dL
31.3 %
3,830 /μL
74.2 %
3.7 %0.6 %16.4 %
5.1 %
25.9×104 /μL

Serology
CRP
CEA
CYFRA
ProGRP
CA19-9
T-SPOT.TB

3.01 mg/dL
2.5 ng/mL＜1 ng/mL
280 pg/mL
24.1 U/mL（−）

CoagulationPT
PT-INR
APTT

14.1 s
1.11
32.6 sBiochemistry
Total protein
Albumin
Total bilirubin
AST
ALT
LDH
ALP
Urea nitrogen
Creatinine
GlucoseSodiumPotassium
Chloride

6.8 g/dL
3.5 g/dL
0.5 mg/dL
34 U/L
15 U/L404 U/L739 U/L
17 mg/dL
0.65 mg/dL
116 mg/dL
140.7 mmol/L
4.19 mmol/L
105.7 mmol/L

Pleural ﬂuid
LDH
Total protein
Albumin
Glucose450 U/L
7.5 g/dL
3.1 g/dL
84 mg/dL

PT: prothrombin time, PT-INR: prothrombin time-international normalized ratio, APTT: activated partial thromboplastin time, CRP: C-reactive protein, AST:
aspartate aminotransferase, ALT: alanine aminotransferase, LDH: lactate dehydrogenase, ALP: alkaline phosphatas.

Fig. 2 Contrast-enhanced chest CT on admission
shows a mass on the right 9th rib and left lung nodules with calciﬁcation.

Fig. 1 Chest X-ray on admission shows right pleuraleﬀusion.

成を伴っていた．免疫抗体検査では，desmin・S100・EMAは陰性であり，間葉系マーカー（vimentin，SMA）
が陽性で，骨芽細胞の分化マーカー（RUNX2，SATB2）が陽性であった（Fig. 4）．AJCC 7th Edition TNM Staging

積を認めた．
臨床経過：胸水細胞診は，検体適正で判定区分は陽性

System に準じ，右第 9 肋骨通常型骨肉腫（cT1N1M1b，Stage ⅣB）とした．

であり，大型異型細胞が一部腺管様の小塊状を呈し，当入院経過中に performance status 低下も認め，広範切初 adenocarcinomaが疑われたが，免疫染色で上皮系マー除や化学療法の適応はなく， 支持療法の方針とした．

カーは陰性であった（Fig. 4）．右第 9 肋骨部腫瘍の生検

OK-432 による胸膜癒着術を施行し，第 43 病日にホスピ

組織病理では肉腫を疑う腫瘍細胞を多数認め，類骨の形

ス病棟へ転棟した．第 76 病日に呼吸不全のため死亡退院

306

日呼吸誌

10（3），2021Fig. 3 Bone scintigraphy shows a particularly large accumulation in the right 9th rib; accumulation is also
observed in parts of the 8th rib, 8th and 10th thoracic vertebrae, and 1st lumbar vertebra.

abFig. 4 Pathological ﬁndings. (a) Pleural eﬀusion cytology showing atypical cells arranged in small clusters and duct-likestructures. On antibody test, TTF-1, CEA and calretinin were negative, mesenchymal markers such as vimentin werepositive, and osteoblast markers such as RUNX2 and SATB2 were positive. Cell block preparation showing atypicalcells. (b) Biopsy histopathology of the right 9th rib tumor showed a large number of tumor cells suspected to be sarcoma
by hematoxylin-eosin (HE) staining, accompanied by osteoid formation (black arrow). By antibody test, desmin/S100/
EMA was negative, mesenchymal markers such as vimentin and SMA were positive, and osteoblast markers such as
RUNX2 and SATB2 were positive.

胸水貯留を契機に発見された肋骨原発骨肉腫の 1 例となった．病理解剖は希望されなかった．

考307

機に診断された肋骨原発骨肉腫はわが国で数例の報告 12）〜15）のみであった．胸水の発症機序は明確ではないが，察血管に富む腫瘍の増大により破綻した壁側胸膜血管から骨肉腫の発生頻度は原発性悪性骨腫瘍中最多だが，わの出血が胸腔内へ貯留し反応性胸水と混じり血性胸水をが国 100 万人に対し約 2 人程度と比較的稀である．骨肉呈した可能性があるとの報告がある14）．本症例の肋骨腫腫の好発年齢は 10 歳代および 65 歳以上の二峰性である．

瘍の生検組織は造影 CT で軽度造影効果を伴い病理学的高齢者の骨肉腫は Paget 病や放射線照射後の 2 次性が多に血管に富む組織であり，肋骨腫瘍の胸膜直接浸潤や胸く1），Paget病が少ないわが国では放射線照射後の発生が膜病変の増大等による同様の機序で胸水貯留を生じたと問題だが，本症例では放射線照射歴はなかった．骨肉腫推定した．一般的な骨肉腫の主症状は疼痛だが本例ではの好発部位は若年で大腿骨下端・脛骨上端・上腕骨上端

労作時の息切れなどの胸水貯留症状が主であった．骨肉の骨幹端部であり，高齢で骨盤部である2）．肋骨原発骨肉腫は荷重骨である下肢の長管骨等への転移が多く疼痛が腫は 1％程度である ．骨肉腫の治療は広範切除と化学療惹起されやすいが，一方で肋骨原発骨肉腫では骨肉腫の4）法の併用が第一選択である ．化学療法はメトトレキサー

好発部位と比較して力学的な負荷を受けにくく疼痛を自ト（methotrexate），アドリアマイシン［adriamycin，ドキ覚する時期が遅れ，より病状が進行したと推定した．加ソルビシン（doxorubicin）］，シスプラチン（cisplatin）にえて高齢担癌患者では非高齢担癌患者に比べ疼痛の辛さよる MAP療法が標準である．Stage Ⅳでも広範切除を行を少なく感じるという報告がある16）．既存の報告は 5〜47

うが，本症例は全身状態悪化で支持療法の方針となった．

12）15）と若年で，いずれも肋骨以外に骨歳（中央値 23.5 歳）3）

本症例は ProGRPの上昇を認めた．ProGRPは，脳や肺病変を認めなかったが，本症例は高齢でかつ多発骨転移および消化管の神経内分泌細胞に局在するガストリン放を伴っていた．本症例は，原発巣が肋骨で，疼痛を自覚出ペプチド（gastrin-releasing peptide：GRP）の前駆体しづらく，病状が進行してからの受診となったと考えた．

で，肺小細胞癌の腫瘍マーカーであり，腫瘍の増殖にも今回，呼吸困難の主訴で発見された胸水貯留の精査で関わる．骨腫瘍では Ewing肉腫で ProGRP高値を呈する5）．

診断された高齢発症の肋骨原発骨肉腫の 1 例を経験した．

Ewing肉腫は，胎児神経外胚葉細胞由来の PNET（primi-原発巣がはっきりしない胸水貯留を伴う肋骨腫瘍をみた

tive neuroectodermal tumors）と同一の遺伝子変異を有場合には，骨肉腫も鑑別に挙げるべきである．

し，Ewingʼs sarcoma family of tumorsと称される疾患群
で，起源として神経内分泌細胞が考えられている ．骨肉5）

本症例の要旨は，第 34 回福岡呼吸器カンファレンス（2017年 7 月，福岡）で報告した．

腫は骨芽細胞への分化を示す集団を含む遺伝的にヘテロな腫瘍であるが（「悪性骨腫瘍取扱い規約 第 4 版」），神経内分泌細胞との関連は不明である．骨肉腫で ProGRP が高値であった文献は検索した限り 2 例認めたが，いずれも腎機能障害を伴っていた（ProGRP 417 pg/mL，Cr 1.9 mg/dL6），ProGRP 119.6 pg/mL，Cr 1.04 mg/dL7））．ProGRPは間質性肺炎，カルチノイド 8），腎機能障害 9）で偽陽性を示すが，本症例では CT で間質性肺炎やカルチノイドを疑う陰影は認めず，腎機能も正常であった．早期に緩和の方針となったため，ProGRP の推移は確認できなかった．今後骨肉腫の症例で，治療前後での ProGRP の減少や病勢増悪に伴う上昇，病理学的に腫瘍細胞への ProGRPの局在などを確認できれば，骨肉腫においても ProGRPが潜在的な腫瘍マーカーとなる集団を見いだせるかもしれない．今後の知見の集積が望まれる．
骨肉腫は初診時 80％以上の症例で遠隔転移を有し，その 90％が肺である10）．骨肉腫の主な転移様式は血行性であり，全身転移前に肺で捕捉され11），その後に肺転移巣の胸膜浸潤や胸膜播種への進展または胸郭転移等を介して胸水貯留をきたすと推察する．本症例では肋骨病変増大により胸水貯留をきたしたと考えた．胸水貯留症状契著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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Abstract

A case of rib osteosarcoma detected from pleural effusion
Shinji Hirata, Yoritake Sakoda, Hidenobu Arimura,Koji Takakura, Masakatsu Ueno and Yuichi Mizuta
Department of Respiratory Medicine, St. Maryʼs Hospital

A 79-year-old woman was admitted to our hospital because of dyspnea. Right pleural eﬀusion was noted on achest radiograph. Chest computed tomography revealed a mass on the right chest wall.
An excisional rib biopsy was performed to identify the etiology of the right 9th rib lesion so as to determine
if a lesion is malignant or benign. Histopathologic examination revealed the tumors to comprise bone tissue withosteoid, and the ﬁnal diagnosis was osteosarcoma originating from the rib.
Primary osteosarcoma of the ribs is a relatively rare disease, and while some reports exist, few describe
pleural eﬀusion as in this case, so this is considered to be a valuable case. Considering the prognosis and characteristics of such tumors, we recommend prompt diagnosis in cases presenting with pleural eﬀusion.