日呼吸誌●症4（5），2015403

例

小細胞肺癌・間質性肺炎の治療中に播種性水痘を発症し死亡した 1 例
大前美奈子ａ

横村光司ａ

阿部岳文ａ

訓通ａ

野末剛史ａ

須田隆文ｂ

秋山

要旨：症例は 76 歳，女性．間質性肺炎合併小細胞肺癌に対する化学療法中に間質性肺炎の増悪をきたした．
Prednisolone 30 mg/日の内服で間質性肺炎は安定したが，1ヶ月後に水痘を発症し，多臓器不全・播種性血管内凝固症候群を併発してわずか 1 日の経過で死亡した．水痘発症の 2 週間前に夫が帯状疱疹を発症していたことが判明し，感染源と考えられた．抗癌剤やステロイド使用中の免疫抑制状態にある患者が水痘を発症した場合，重症化し致死的な経過をとる場合もあることが報告されており，十分な注意が必要と考えられたため報告する．
キーワード：小細胞肺癌，間質性肺炎，易感染性宿主，播種性水痘，帯状疱疹
Small cell lung cancer, Interstitial pneumonia, Immunocompromised host,Disseminated varicella zoster, Herpes zoster緒れ報告した．

言症

水痘は水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella zoster vi-例rus：VZV）による感染性疾患で，大半は小児期に罹患患者：76 歳，女性．

し終生免疫が獲得される予後の良い疾患であるが，成人

主訴：咳嗽・労作時呼吸困難．の約 10％は VZV に未感染で感染のリスクを有しており，既往歴：70 歳，胃癌（幽門側胃切除術）．

免疫抑制状態においては再感染のあることも知られてい

生活歴：喫煙 10 本×26 年（current-smoker）．

る ．成人や免疫抑制状態で発症した水痘は重症化しや

現病歴：20XX 年 5 月に右下葉を原発とした小細胞肺すいとされ，播種性水痘から肺炎，脳炎・髄膜炎，肝炎，癌（cT2aN2M1b Stage IV）と診断され，同時に間質性肺播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular炎を指摘された．1st line の化学療法としてカルボプラチcoagulation：DIC）などを併発して致死的な経過をたどン（carboplatin：CBDCA）300 mg/body＋エトポシドる例もあることが報告されている ．今回我々は，全身（etoposide：VP-16）113 mg/body を 4 コ ー ス 行 う もステロイドおよび抗癌剤投与中に播種性水痘を発症し，progressive disease（PD）と判定され，9 月よりノギテ短時間で死亡した間質性肺炎合併小細胞肺癌症例を経験

カン（nogitecan：NGT）1.1 mg/body による 2nd line のした．帯状疱疹は，VZV 既感染者において細胞性免疫低化学療法を開始したところ，10 月に間質性肺炎の増悪を下に伴い発症する発疹性疾患であるが，水痘と同様に接きたした．1ヶ月間のプレドニゾロン（prednisolone：

触・飛沫・空気感染により VZV の周囲への感染源となPSL）30 mg/日の内服治療により間質性肺炎は安定しりうるため，注意が必要である．医療現場において帯状PSL 25 mg/日へと漸減したが，小細胞肺癌は著明な増大疱疹を発症する患者は少なくなく，他患者の致死的な感傾向を認めたため 3rd line の化学療法導入目的で 11 月に染症につながる可能性を認識しておく必要があると思わ入院となった．

1）

2）

現 症： 身 長 141 cm． 体 重 33 kg． 体 温 36.5℃． 血 圧
連絡先：大前 美奈子〒433‑8558 静岡県浜松市北区三方原町 3453
ａ

聖隷三方原病院呼吸器内科ｂ

浜松医科大学呼吸器内科（E-mail: minako̲o@sis.seirei.or.jp）（Received 6 Mar 2015/Accepted 25 May 2015）

114/62 mmHg．脈拍 72/min．呼吸数 18 回/min．経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）98％．
身体所見：両下肺背側で ﬁne crackles を聴取する．
検査所見：末梢血では白血球（WBC）9,410/μl（好中球 95.6％）と軽度の増多を認めたが，C 反応性蛋白（CRP）
は 0.1 mg/dl と上昇はみられなかった（表 1）．肝機能は

404

日呼吸誌

表1
Day 0

主要な血液検査所見の推移

Day 8

入院日
AST（IU/L）
ALT（IU/L）
LDH（IU/L）
ALP（IU/L）
CPK（IU/L）
BUN（mg/dl）
Cre（mg/dl）
CRP（mg/dl）
WBC（/μl）
Plt（×104 /μl）
Fbg（mg/dl）
AT-III（mg/dl）
FDP-DD（μg/ml）

244630326747120.43
0.1
9,410
22.94（5），20153061243242
30
200.60
0.1
4,660
17.6

Day 11Day 14Day 15

外泊前日

帰院時

帰院 3 時間後

帰院 12 時間後

4886
310
257
42130.47
0.1
4,390
16.9

712
419
3,531
481
186
43
1.04
0.4
3,600
4.6

681
414
3,729
469
168
47
1.13
0.5
4,290
4.0
233.0
120
143.6

1,053
729
4,609
610
276
53
1.89
1.0
9,350
3.3
154.0
69
109.3

セル（paclitaxel：PTX）80 mg/body を Day 1，8，15 に投与する予定で治療を開始した．初期の有害事象はみられず，Day 11 の血液検査ではわずかに肝酵素の上昇を認めた（表 1）ものの骨髄抑制はなく，経過に問題がなかったため Day 12 より外泊に出かけた．Day 13 から倦怠感・食欲不振が出現し，Day 14 正午に帰院した際には強い倦怠感と 37.4℃の微熱，24 回/min の頻呼吸，体幹を中心に水疱を伴う皮疹（図 3）を認めており，皮膚科医の診察で水痘と診断された．胸部単純 CT（図 2b）では両側にすりガラス影および浸潤影が新たに出現し，血液
図 1 胸部 X 線所見．右中下肺野縦隔側に均等影を認めた．両肺野の末梢側主体に淡い浸潤影が広がり，両下肺野には粒状影・網状影を認めた．

検査では肝酵素の著明な上昇と血小板減少，凝固系マーカーの異常も伴っており，肺炎，急性肝炎と DIC を呈していると判断された．播種性水痘が疑われたためただちにアシクロビル（aciclovir：ACV）の静脈内投与を開始したが，皮疹は短時間に頸部・四肢へと広がり，その後総ビリルビン（T-Bil）0.6 mg/dl，AST 24 IU/L，ALT

意識障害を併発してショック状態となり，帰院後 16 時間

46 IU/L，LDH 303 IU/L，ALP 267 IU/L と，ALT，LDHの経過で治療に反応せず死亡した．

はわずかに高値であったがこれまでと著変なく，HbA1c

死亡後の問診の結果，水痘発症の 18 日前より同居中の（JDS）は 5.6％と正常範囲内であった．KL-6 は 1,350 U/

夫が顔面の帯状疱疹に罹患し，その後 5 日間は生活をとml，surfactant protein D（SP-D）は 175 ng/ml と上昇しもにしていたことが判明した．また，発症時の血液検査ており，NSE 68 ng/ml，Pro GRP 4,700 pg/ml と腫瘍マー

では酵素免疫法（enzyme immunoassay：EIA）法でカーは著明に上昇していた．

VZV IgM 0.43 mg/dl，VZV IgG ＜2.0 mg/dl といずれも胸部 X 線写真（図 1）：右中下肺野縦隔側に均等影を認めた．両肺野の末梢側主体に淡い浸潤影を，両下肺野には粒状影・網状影を認めた．

上昇は認めなかった .

考察胸部単純 CT（図 2a）：両下肺背側を主体に，胸膜下に水痘は，水痘あるいは帯状疱疹患者より VZV が感染層状に重なる輪状影と周囲のすりガラス影を認めた．右することで発症する感染性疾患で，感染経路には接触・下葉に腫瘤影と右肺門および縦隔リンパ節腫脹があり，飛沫・空気感染がある．大半は幼少期に感染し，約 2 週右下葉枝は高度に狭窄していた．

間の潜伏期間の後に発熱・倦怠感といった全身症状に加臨床経過：小細胞肺癌に対する 3rd line の化学療法とえ特徴的な水疱を伴う皮疹で発症し，自然寛解後に終生して CBDCA を 300 mg/body で Day 1 に，パクリタキ免疫が獲得される．成人の約 10％は未感染のため VZV

播種性水痘を発症した間質性肺炎合併肺癌の 1 例

a405b

図 2 胸部単純 CT．（a）入院時．両下肺背側を主体に，胸膜下に層状に重なる輪状影と周囲のすりガラス影を認めた．右下葉に腫瘤影と右肺門および縦隔リンパ節腫脹があり右下葉枝は高度に狭窄していた．
（b）
Day 14．左下葉主体に広範なすりガラス影と斑状の浸潤影が急速に出現した．

を呈する播種性水痘を発症し致死的な経過をとる例が報告されており，注意が必要である3）〜5）．
本症例は高齢で，抗癌剤治療・全身ステロイド投与が行われており高度の免疫不全状態にあったと考えられ，特徴的な皮疹と劇症肝炎，DIC の併発から播種性水痘と診断した．胸部 CT で斑状のすりガラス影および浸潤影が短期間に出現しており，播種性水痘を契機とした間質性肺炎の増悪や急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory
distress syndrome：ARDS），水痘肺炎に典型的とされ
図 3 腹部皮膚所見．体幹を中心に，一部に痂皮を伴う数ミリメートル程度の丘疹，水疱が散在している．これらの皮疹は数時間のうちに頸部から四肢にも広がった．

る小結節は認めなかったが水痘肺炎6）の可能性も考えられた．水痘罹患歴やワクチン接種歴は確認できなかったが，帯状疱疹を発症した夫との接触歴があり，発症時の血液検査で VZV IgM，VZV IgG ともに低抗体価であったことからは夫からの VZV の初感染が疑われた．
免疫不全患者が水痘を発症した際には発症後早期のの感染リスクを有しているとされ，また，免疫抑制状態ACV の静脈内投与が推奨されている2）が，免疫不全患者においては再感染がみられることも知られている ．幼では皮疹に先行して腹痛や背部痛など非典型的な症状で少期の水痘が一般に予後良好であるのに対して，成人に発症する場合があり，診断までに時間を要することも少発症した際には皮膚局所への細菌感染や肺炎の合併に加なくない5）7）．本症例では診断 2 日前の採血ではわずかなえ，髄膜炎や脳炎といった中枢神経系の合併症をきたし肝機能の異常を認めるのみで症状もなく，その後の発症やすく，死亡率は小児の約 25 倍にも及ぶ とされている．

を予測することは困難であった．また，倦怠感が出現しAline らは，ステロイド投与中の気管支喘息患者が劇症た翌日には水疱を伴う皮疹を確認し，ただちに ACV の肝炎を合併した播種性水痘を発症し，その 13 日後に死亡

静脈内投与を開始したが劇症肝炎・DIC を併発し，救命したと報告しているが，臓器移植後，ステロイド剤や免しえなかった．このように発症後では速やかに治療を試

疫抑制剤の投与中，AIDS といった免疫不全患者においみても救命不能な患者が少なからず存在すると思われ，ては，劇症肝炎や重症肺炎に続き DIC や横紋筋融解など発症予防や重症化を防ぐための対策がきわめて重要と考

1）

2）

406

日呼吸誌

4（5），2015えられる．予防策としてはワクチン接種が最も有用とさ

引用文献

れ，全身ステロイド投与など免疫不全をきたす治療の導入前には水痘の罹患・ワクチン接種歴を確認し，既往のない患者に対しては治療導入前のワクチン接種を検討する必要がある8）9）．また，免疫不全患者が VZV に曝露した際には ACV の内服や varicella zoster immune globulin が水痘の発症あるいは重症化の予防につながることが報告されており2）6）9），投与の検討が必要となる．本症
例においても我々が VZV 感染の既往の有無を事前に確認しておけば，ワクチン接種などの予防策を講じることができた可能性がある．また患者やその家族に帯状疱疹患者との接触による感染のリスクをあらかじめ説明し，曝露後は速やかに受診することの必要性を説明していれば，曝露を避けられたか，あるいは曝露後の予防内服等により播種性水痘の発症を防ぐことができた可能性もある．固形癌患者においては播種性水痘の発症は認めなかったとする報告もあるが10），全身ステロイド投与中や1）山下裕之，他．成人に発症した水痘再感染による水痘肺炎および水痘．感染症誌 2012; 86: 306‑9.
2）Heininger U，et al. Varicella. Lancet 2006; 368: 1365‑76.
3）Mona M, et al. Varicella among adults: data from anactive surveillance project, 1995‑2005. J Infect Dis
2008; 197（Suppl 2）: S94‑100.
4）Ursula H, et al. Disseminated intravascular coagulation（DIC）and rhabdomyolysis in fulminant varicella infection―case report and review of the literature. Infection 1998; 26: 306‑8.
5）Aline CP, et al. Fatal varicella-zoster hepatitis presenting with severe abdominal pain: a case reportand review of the literature. Dig Dis Sci 2006; 51:1221‑5.
6）Mohsen AH, et al. Varicella pneumonia in adults.
Eur Respir J 2003; 21: 886‑91.

血液腫瘍，骨髄移植患者等においては播種性水痘をはじ

7）加藤亜紀子，他．白血病維持療法中に激しい腰痛でめとした重症の水痘発症リスクが指摘されており，我々発症した重症水痘の 1 例．小児臨 1999; 9: 1799‑803.

呼吸器科領域においても医療者側の認識を高めるととも

8）Ana MC, et al. A review of the varicella vaccine inに，患者および家族への教育が重要であると思われた．
また現時点で免疫抑制患者に対する水痘の予防方法について定められたものはなく，事前検査の要否なども含めて一定の指針を設けることも望まれる．
本論文の要旨は，第 101 回日本呼吸器学会東海地方学会（2012 年 6 月，名古屋）にて発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

immunocompromised individuals. J Infect Dis 2004;
8: 259‑70.
9）Marin M, et al; Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention（CDC）. Prevention of varicella: recommendation of the Advisory Committee on ImmunizationPractices（ACIP）. MMWR Recomm Rep 2007; 56:1‑40.
10）Seung T, et al. Varicella zoster virus infection during chemotherapy in solid cancer patients. oncology
2012; 82: 126‑30.

播種性水痘を発症した間質性肺炎合併肺癌の 1 例407

Abstract

A case of unexpected rapid death due to disseminated varicella zoster that developed during
treatments for metastatic small cell lung cancer and interstitial lung diseasea

Minako Omae a, Koshi Yokomura a, Takefumi Abe a, Norimichi Akiyama a,
Tsuyoshi Nozue a and Takafumi Suda b

Department of Respiratory Medicine, Respiratory Disease Center, Seirei Mikatahara General Hospitalb
Second Division, Department of Internal Medicine, Hamamatsu University School of Medicine

A 76-year-old female with interstitial lung disease（ILD）was diagnosed as metastatic small cell lung cancer
in May 20XX and treated with systemic chemotherapy. During the 2nd line treatment, the ILD progressively deteriorated and prednisolone was administered orally by 30 mg/day. After 4 weeks, blisters suddenly erupted onher body with fever elevation, and she died in just one day with multiple organ failure and disseminated intravascular coagulation. Although both specific IgG and IgM for varicella zoster did not elevate in the current case,it was highly suspected to be disseminated varicella zoster infection according to the characteristic skin eruption
and surprisingly rapid death. Later, it became apparent that her husband had herpes zoster two weeks before
her blisters eruption. Our current case indicates that it could be quite difficult to treat disseminated varicella zoster once developed, and, in addition to our attention, we should bring more patient and family attention to theherpes zoster infection during systemic chemotherapy or immunosuppressive treatments.