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'見鼓言1:i‑日Llま注目!現場で役立つ糖尿病の看護ケア

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書1中村整形外科リハビリクリニック*2

日本プライマリ･ケア学会理事･広報委員長(○要旨:空腹時血糖値とHbAIC測定のみでは,患者も医師も1日の血糖値の推移を把捉できない｡

新しい方法では,食後自己血糖測定を行うことで,血糖値の変動状況を患者自身が把握し,イメージできる｡また,糖質摂取量を減らし,急激な食後血糖上昇(グルコーススパイク)を抑える｡患者自身のエンパワーメントによって,食事と運動の継続で薬が減り,いかにセルフマネジメント(自己管理)できるかが肝要である｡(⊃Key Words :糖質制限,カーポカウンテイング,自己血糖測定, Narrative Based Medicine･エンパワーメント

本稿では,栄養指導の見地から,まず日本糖尿病学会

鴇はじめにが推薦する標準的な食事療法を述べ,続いて新しい方法,食前食後血糖値自己測定による終日血糖イメージング
糖尿病や肥満に対する食事療法は重要である｡食事療法,糖質制限食, Narrative Based Medicine (NBM),

法の最終日的は,血糖値を中心とした糖代謝を含めた代セルフマネジメント(自己管理)について概説する｡その謝全般の改善と,合併症の発症･進展を阻止することでために,チーム医療の観点で,医師が指示を遂行する縦ある腰HL｡従来,さまざまなタイプの栄養指導が行わ型のチームづくりから,患者,管理栄養士,看護師などれてきている｡のコメディカルが中心となる横型のチームづくりへの転例えば,栄養学のバイブルとされる食品交換表,各国換が必要である｡また,われわれの実践や文献的･理論のフードピラミッド,低インスリンダイエットなどがあ的データも併せて記し,実践する際のコツやヒントも示げられる｡実際には,栄養および運動の両者をうまくあしておきたい｡

わせることで,相乗的効果がみられている｡ ｢学問に王これらの情報が有機的に結びつけば,これからの指導道なし｣といわれるように,決して,栄養や運動の片方法が大きく変わる可能性がある｡ぜひとも,臨床現場で,のみで,楽に結果が出るものではない｡

医療スタッフや患者が十分に理解し,新しい方法にチヤ

臨林看護, 34(9) : 1277‑1286, 20081277

脳細胞(泉井亮.金田研司･カラー図解人体の正常構造と機能.第4巻,肝･胆･障,医事新報社, 2006.を改変.)

図1

糖代謝の全体像レンジしてほしい｡そうすれば,必ずや,実践から得ら本法では,医師･患者ともに, 1日の血糖値がどのようれたその効果に驚くことであろう｡に推移しているのか把撞できないのが問題となる｡

霊従来の指導法と新しい方法

1)食品交換表
食品交換表では, 1単位のエネルギー量を80kcalとし,表1‑6の各表から指示されている単位分の食品を

1.従来の一般的な食事療法選んで献立を作成する(回2)3)｡適正な体重を保ちなが今まで一般的に行われている方法には,食品交換表やら,必要量の食事を摂取する｡ ｢糖尿病患者に特別な食欧米や日本のフードピラミッドなどが含まれ, EBMに事があるのではなく,糖尿病食はバランスのよい健康食基づくとされている1)2).これらは,カロリー制限(カロといえます｣と記載されている｡典型的なカロリーカウ

リーカウント法)を中心とした食事療法といえる｡病院

ンテイング法であるが,バランスのよいという唆味な言

で1カ月に1回,食前血糖値とHbAICを計測し,医師葉が目立ち, ｢健康な人と同じ量(55‑60%)の炭水化物が薬を調整する方法である(Top down方式)｡しかし,を摂取しましょう｣とある｡

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〃∵〟,′ 1 .

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㌧

喜食品交換表｢r爾ホ3穀物
一i食品の朋T>衰4

くだもの･魚介,牛乳など
肉,那,豆などこ,亙

喪5中二JM̲8
油温野菜,海藻 みそ,釦脂性鮎 きのこ,さとう
こんにゃく

大豆など

1日の撤示半年二表11

割引｣∃｣
80kcalを1単位とするが.基本はカロリーカウンテイング法であるo(日本糖尿病学会･編=糖尿病食事療法のための食品交換表.第6版. 2002･より引用)

図2

食品交換秦

a)地中海式ダイエット(イタリア)b)アメリカTHE TRADLOTONAL HEALTTW
M【DlTERRANIEAN OIET PYRANllD

米国のWHet教授(ハーバード大学. 2001)が捷唱するピラミッド

特徴は,白米や白パン.パスタなどの炭水化物について.摂取が推奨されていない点である｡ TheHarvard MedlCaI Sc触I Gulde toh迫Ihy eatlnSにJ:る.
(The Harvard Med▲CalSchooIGulde to Healthy Eatlng 2001 WCw11lettウォルター･ウイレソト

太らない,病気にならない.おいしいダイエット

ハーバード･メディカル･スクール公式ガイ
wHOとFAOが推奨している地中海見食事ダイエットピラミッド

ド地中海式ダイエyトによるダイエットピラミッド

光文社より引用)

WHOおよびFAOが推奨している｡
コマC)国際糖尿病教育学習研究所(馬場茂明.編著,2005)d)厚生労働省の独楽/ =丁＼､〇十T::''了ヽ≠壷⇒ ■内金
日本の食物ピラミッド例 国際糖尿病
教育学習研究所,馬4茂明氏による.

2005.
(馬場茂明･箱書i′一･̲i ･･･ =‑島･L‑甲⊃フードガイドピラ

ミッドによる糖尿病の食事指事マニエ
アJレ
2004

図3dHF生労働省の独楽(コマ)日本の厚生労働省から発表され推奨されている｢独楽｣の固｡食物よりも運動のJi手性が放かれており.毎日運bを稚拙しなければ,コマの回転が止まってコマが倒れてしまう意味を含む｡

第2版.医歯薬出版.東京,より引用)

フードピラミッドモデルとそれに関連する指導法
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グラフを書くことにより, 1日の血糖値の推移をイメージできるようになる｡

図卑

血糖値のグラフ化
コマ2)外国の食物ピラミッド

現在,厚生労働省が発表した｢独楽｣のイラストが,行政イタリアあるいは地中海式ダイエットによるフードピ関係でも頻用されている(図3d)｡

ラミッドがある(図3∈ヨ)｡その特徴は,パスタやオリー

2.これから期待される栄養･食事療法

ブオイル,ワインを含んでいることであり,運動の必要新しい方法は,単に,医療者側から｢このようにしな性も記載されている｡
一方,米国のハーバード大学(図3 b)の特徴は,白米,さい｣というスタンスではなく,患者自身が自分のデー自パン,ジャガイモ,パスタなどの精製された炭水化物タをみながら｢自分でこのようにしてみよう｣という気にが,通常とは異なり,摂取が推奨されず,摂取はまれでさせるものである｡言いかえれば,マスプロ授業で上かよいと判断されている点である｡しかし未精製の(全粒ら下へ教育するのではなく,個別あるいは少人数のグの)炭水化物は多く摂取すると記載されている4)0

ループで一緒に学習していくものである｡

本稿が実践現場で活躍するナースに役立つように,筆コマ

3)日本の食物ピラミッドと独楽者らが推奨する技術について,まず全体像を説明したい｡

日本版の食物ピラミッドとしては,馬場らによるも

以下,中項目3., 4., 5.の流れで糖尿病管理がよくなり,のがあるも図3C)｡適正な給エネルギー量,各栄養素の6.の工夫で体重管理も容易となり, 7.でわれわれが経摂取バランス,規則的な食事習慣の実践の3点がポイン

験した実際のデータを示す｡

まず, 3.家庭における自己血糖測定では,食後がポトであり,カロリーカウンテイング法である5)｡また,
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イントで,患者がリアルタイムに血糖値を把撞する｡自
己血糖値をグラフ化し,この繰り返しで, 1日の血糖変糖イメージング法,図4)04.食後血糖コントロールの重要性動をイメージすることが可能となる(周4･3｡次に, 4.食

従来の糖尿病治療は, HbAICの下降がゴールドスタ後血糖上昇を抑えるコツやヒント, EBMに加えてンダードであった｡しかし今,食後の高血糖をも抑制すNBMでも考慮できる｡
3.と4.を基盤とし, 5.糖質制限食により,食後血糖る重要性が注目されている｡すなわち, HbAICを指標値の抑制を身をもって体験し,よろこびを感じる｡医師とした厳格な血糖管理が必須だが,その達成には,食後と相談しながら減薬でき,患者自らが血糖管理できるの血糖の管理が不可欠であると認識されている｡

である(Bottom up方式)｡この経過と並行して, 6･肥国際糖尿病連合ガイドライン2007では,食後の急峻満患者にはグラフ化体重日記をつけさせると,血糖の数な血糖上昇(グルコーススパイク)が,大血管合併症の心値および体重減少量が,さらにやる気を起こさせること筋梗塞や脳卒中の発症リスクを高めるだけでなく,微小になる｡

血管障害である網膜症のリスクを高めるエビデンスも明記された｡さらに認知症やがんのリスクとも関係がある

それでは,ひきつづき, 3.‑7.の各論に移ろう｡とも記載された｡

3.血糖自己測定(SMBG)の意蔑

血糖管理の指標として, HbAICが世界的に主流であ日本糖尿病学会も関わっている国際糖尿病連合ガイド

り,日本糖尿病学会の診療ガイドラインでもHbAICをライン2007が用いられている｡食後2時間血糖値重視している｡ところが,目標値であるHbAIC6.5%未140mg/dL未満を目標とすると,日常診療で食後高血満の達成には空腹時血糖値の改善のみでは不十分で,食糖をいかに把握するかが,まず問題となる｡そのため,後血糖値の改善も必要というエビデンスが発表され

血糖自己測定(Self measured blood glucose ; SMBG)(Momier, Woerleなど),食後高血糖の管理が注目さが最も実用的な方法であると推奨されている｡

れるようになった6)｡

日本では, 2008(平成20)年4月からの診療報酬改定

従来は朝食前空腹時血糖値とHbAIC中心主義だが,で,非インスリン注射患者でもSMBGが可能になり,今後は, HbAICを下げ,かつ食後血糖を抑えなければ時宜を得たものとなった｡ SMBGを行う際の測定時間ならない｡

は,一般的には食前,食後2時間,就寝前である｡しか具体的な指標として.国際糖尿病連合は,食後2時間し,糖尿病患者では食後30分〜 1時間値がスパイク状

血糖値140mg/dL未満が目標と明確に示した｡日本糖に高くなり2時間値が正常に戻ることもあり, 2時間億尿病学会の診療ガイドライン2007では,食後2時間血の測定のみでは不十分という｡

糖値140mg/dL未満を｢優｣, 140‑180mg/dL未満をsMBGによる血糖日内変動パターンの変化をみると,｢良｣としており, ｢優または良｣のコントロールをめざす生活習慣変容の効果が実感できる｡これは,食事･運動ということで, 180mg/dL未満を目標としている｡日療法の動機づけからも,非常に有用といえよう｡医師と本糖尿学会の目標設定がよりゆるくなっている｡

患者がともに, 1日の血糖変動をイメージしたい(終日血臨林看護第34巻第9号

また,今年の春ごろから,発泡酒にも糖質｢ゼロ｣の商2008年8月

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日本糖尿病学会2008‑2009

量

米国糖尿病学会2008

エネルギー量の55‑60%を炭水化物から摂取する｡

炭水化物をモニタリングすることは,血糖コントロールを達成するための鍵となる戦略である(Grade A)｡

単糖類,二糖類を控えめにし.複合糖類を摂取する｡

質

グリセミックインデックスやダリセミックロードを用い食品によって血糖の上昇しがたいもの,あるいはブドウ ることは,炭水化物の稔量だけを考慮するよりは少しは糖と同程度の血糖上昇が認められる食品があることを認 役に立つ(GradeB)｡
識し,食後の過血糖を防ぐ参考として用いることは意味がある｡(治療ガイド2008‑2009には｢質｣についての記載がないため,食事療法の手引きから引用した｡)
食物繊維を多く食べるように努める(20‑25g以上)

吸収抑制

糖尿病の人は,一般の人と同様に,いろいろな繊維を含む食品を摂ることが奨励されているが,一般の人々より(食物繊維)多くの繊維摂取を推奨されるという根拠は明らかではない(Grade B) ｡

日米間での最も大きな違いは,炭水化物摂取の『量』である｡
図5(日本糖尿病学会･編

糖尿病治療ガイド2008‑2009. 2008. )日本糖尿病学会と米国糖尿病学会の比較品が各社から一斉に発売され,糖質制限の気配が世の中

炭水化物摂取量とモニタリングに関して,見解が異なっに現れつつあるのが興味深い｡ている｡
アメリカ糖尿病協会(American Diabetes Association ;5.糖質制限食ADA)は, 2004年に『Complete Guide to Carb Counting

炭水化物摂取に関しては,量,質,吸収抑制の3つの2nd edition (カーボカウント完全ガイド)』を発行した｡

その巻頭には｢この本をすべての糖尿病患者に捧げます｡

観点から発表されており,検討が必要である｡

本書が,カーボカウントを糖尿病療養の中心にするため
1)炭水化物摂取量についての知識と方法を提供し,さらには血糖の管理や,それぞ炭水化物摂取量について,日本糖尿病学会2008‑

れが求める生活の質を得ることに役立つことを望んでい2009年度ガイドラインでは, 55‑60%と記載されています｣と記載されている8)9)0る2)｡一方,米国糖尿病学会2008年度実地臨床勧告によると,減量が望まれる糖尿病患者には,低カロリー食ま2)炭肘蜘勿摂取の質について

たは低炭水化物食によるダイエットが推奨されると,低炭水化物摂取の質に関しては,日米の糖尿病学会とも炭水化物食に関する見解を初めて示した7)｡さらに,糖にはは同様であり,ある程度は考慮すべきとしている｡

質のモニタリング(カーポカウンテイング)は血糖コントロールの鍵になるという(grade A)個5)｡ただし,勧3)炭水化物摂取の吸収抑制について

告には糖質制限食を選択する人に対しては,脂質プロ炭水化物摂取の吸収抑制(食物繊維摂取)に関しては,ファイル(とくにLDL‑C)と腎機能のモニタリングが必

日米間で差異がみられる｡わが国では食物繊維を多く摂要としている(grade E)｡以上のように,日米間では,取とし,米国では,一般人より多くの繊維の摂取を推奨

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食事国数250･200

150
10050

カロリー制限■糖質制限

備回数/日･ Calorie Restriction (摂取割合)(g)'.'oATH+++‑●‑普通食≡ニーI芋芸濃悪(愛媛県)+++

1200‑1600kcal

考中村式(兵庫県)

15‑20%

2008‑■一低カロリー食

3

低炭水化物食±:5'〜'2｡%

芸.m5Xi(京都府)

日本糖尿病学会ガ+++
1200‑1600kca1 55‑60%

イドライン2008‑20092)

0

食前

30分後

60分後

120分後

+++

時間

1200‑1600kca1

カロリー制限のみでは食後血糖値の抑制はあまりないが,炭水

360‑70%

60‑70%

化物制限により食後血糖値は著明に抑制される｡
図6+間食
糖尿病コントロー
ル不良+間食
耐糖能異常をきた
しやすい

先進国における現代の食事では. 3食ではカロリーオーバー(主糖尿病に対する低炭水化物食(約30%)の試みに脂質),炭水化物オーバーになりやすい｡ 1日2食としカロリー制限を行い,炭水化物量も制限する方法が.これからの糖尿病食に適していると考えている(中村式)｡

図7

さまざまなカロリー,糖質制限食(Prochaska. Jo 'In search of how people change : applications to addictive behaviors. Am, Psychologist, 47 : 1102. 1992. )①前熟考期:現在行っておらず,今後行うつもりもない｡(参熟考期:現在行っていないが,今後行うつもりはある｡⑨準備期:不定期に行っている(もしくは今後すぐ行うつもりである)｡④行動期:不定期に行っているが,まだ始めたばかりである(健康行動の場合,一般的には6カ月未満)a⑤維持期:定期的に継続して行っている(健康行動の場合,一般的には6カ月以上の継続)｡
基本は,人は準備ができて初めて変われるという考え方である｡
図8多理論統合モデル(変化ステージ･モデル)

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する根拠は明らかでないとしている(grade B)｡(人)
250以上の3つの側面で,日米で最も相違がみられる｢量｣について述べる｡炭水化物が食後血糖値に影響を与える
200のは,炭水化物100%に対し蛋白質50%,脂質が10%以下とされる｡米飯100gには炭水化物37gが含まれ,糖尿病患者が同量を摂取すると,通常,血糖値を約150

人数100185mg/dL (5mg/dLx37)上昇させるという｡食前血糖値を100mg/dLとすると,これだけで食後血糖値は50285mg/dLとなり,血管障害をきたすといわれている200mg/dLを大きく超えてしまう｡これでは,多くの0̲10<.5.5く0

0く5

滅i率

糖尿病患者は,薬なしでは食後血糖コントロールは不可能となってしまう｡

5<10 10く1515く2020く2525く30(%)

成否のポイントは,いかにセルフマネジメント(自己管理)でき

脳エネルギー供給の問題としては,神経組織,赤血球,るかである｡

回9腎尿細管が,通常ブドウ糖のみをエネルギーとして利用減量率(減量億/減量前体重)と人数しているため,これらの組織に最低限100‑200g/日の10‑20%以下の超低炭水化物食ではなく,約20‑30%ブドウ糖が必須で,摂取エネルギーの20‑40%は炭水の炭水化物を摂取させている｡

バーンスタイン医師は,低炭水化物食により食前食後化物を含まねばならないという｡したがって,当院では,a)ニューステップC)ウオーキングマシンb)エアロバイクd)ステップアップマシン

有酸素運動のみでなく,軽い筋肉トレーニング,ストレッチングなどの運動療法も,積極的に取り入れている｡

e)油圧式筋トレマシン(10種類)

同相 有酸素運動横器および油圧式筋トレマシン
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を問わず一日中血糖値を正常範囲に保つ重要性を説いて行動を継続する｡

いる10)｡また,江部は,脂肪が55%,蛋白質が25‑すなわち,自分の問題点に気づき(セルフモニタリン

30%,炭水化物が15‑20%の低炭水化物食(糖質制限食)グ),具体的な行動目標を設定し(目標設定),実行を通を行い,劇的に改善すると報告している11)12)(図6, 7)｡

して(行動契約),生活改善と健康行動遂行への自信を獲

この理論は,いまだ日本では広く知られていないが,栄得していく(自己報酬)｡認知行動療法で注目されている

国糖尿病学会では,炭水化物モニタリング(カーポカウ

多理論統合モデル(変化ステージ･モデル)で,前熟考期,ンテイング)をgrade A評価としており,今後はわが国熟考期,準備期,行動期,維持期を,階段を昇るようにでも低炭水化物食の臨床応用が広がるだろう｡そして,行動変容していく自己管理の真髄である(図8)oしかし,同時にSMBGが普及すれば,両者によるエビデンスが実際には,患者自ら行動変容し,維持していくのには多蓄積し,糖尿病コントロールが改善していくと考えられ大な困難をきたす場合が多い｡主に,管理栄養士･看護る｡第一義的には,薬に頼らず,食事と運動によりいか師が生活調整という形で,各ステージに応じて,生活面に食後血糖値を抑えるかが重要である｡

をサポートする必要があるだろう｡

当院の症例では,短期的に有意なLDL‑Cの上昇や腎7.肥満外来機能障害の発生は認めていないが,今後の長期的な経過

筆者の中村は,整形外科的疾患を中心とした診療を観察が必要であろう｡

行っているが,膝や腰の痛みを訴える患者のなかには肥6.グラフ化体重日記法

満患者も多い｡そこで, 2003年より肥満外来を行い,糖尿病で肥満のある患者では, ｢グラフ化体重日記法｣

約1,000名の栄養指導を行った(図9,柑)｡そのなかには糖尿病,脂質異常症,高血圧などの生活習慣病の患者を用いる｡

日本肥満学会が定義しているBMI≧25の患者は当然,も多くみられた｡食事指導と運動指導による減量のみで,減量を行う｡ 22≦BMI<25の患者でも,東洋人の場合,多くの患者は膝や腰の痛みも軽減され,糖尿病コント23≦BMIで代謝異常が始まりかけているといわれておロールも改善傾向になる｡そして,脂質摂取量を減らす

り, BMI22をめざして減量を行う13)0 BMI<22でも,のみでなく,糖質を制限することで糖尿病コントロール

体組成計測(体脂肪率,筋肉率)および20歳時の体重なはさらに改善される｡

どから総合的に判定すると,いわゆる隠れ肥満のときもこの,現在進行形の変化を肌で感じつつ, 2名の管理ある｡この場合も,栄養指導を行い,運動を加えながら,栄養士, 2名の看護師, 1名の検査技師などとともに,体脂肪を減らし筋肉率を高め,循環代謝を改善させる｡

新しい栄養指導を行っている｡

岡田斗司夫式ダイエット法『いつまでもデブと思うなよ』 (新潮社)が評判である｡ 115kgから50kgの減量を達霊おわりに成した話題の本である14)｡まず,食行動の記載から始まり,なぜ過剰体重を維持しているのかを考え始める｡そ科学的根拠に基づいた治療, ｢EBM｣が唱えられ始めして,体重を維持するための努力を少しずつ改め,そのて久しい｡しかし,代謝の詳細は,分子生物学的レベル

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イドライン.改訂第2版,南江堂,東京, 2007.

では,いまだ不明な点が多い｡現時点ではわかっていな

2)日本糖尿病学会･編:糖尿病治療ガイド2008‑2009.文

い,ということを知るという｢無知の知｣の概念が,われ光堂,東京. 2008.

3)日本糖尿病学会･編:糖尿病食事療法のための食品交換

われには必要であろう｡

表.第6版,文光堂,東京, 2002.

代謝障害の代表選手は糖尿病であり,その食事･栄養

4) The Harvard Medical School Guide to Healthy Eating
2001. WC Wiuett.ウォルター･ウイレット:太らない,療法のEBMはなかなか得られがたいのは当然である｡

病気にならない,おいしいダイエットノヽ‑バード･メディカル･スクール公式ガイド.光文社,東京.

したがって,限られた情報から, ｢絶対に効く｣と断定するような疑似科学的治療法には十分注意するべきだろう｡個人個人に応じたNarrative Based Medicine

5)馬場茂明･編著:フードガイドピラミッドによる糖尿病の食事指導マニュアル.第2版,医歯薬出版,東京,2004.

6)特別企画世界的に注目される食後高血糖制御の重要性.

(NBM)の考え方が肝要である｡

Medical Tribune, 2008. 3. 27.

現在の日本管理栄養士学会会長が次のように述べてい7) Nutrition Recommendations and lnterventions forDiabetes. A Position statement of the American Diabetes

る｡ ｢糖尿病の食事療法で,今後プリミティブに(主に)コントロールすべきなのは,エネルギー(カロリー)なのAssociation : American Diabetes Association. Diabetes
Care, 31 : S61‑S78, 2008.

8)アメリカ糖尿病協会･編,坂根直樹,佐野善子･監訳:

糖尿病患者のためのカーボカウント完全ガイド.医歯薬出か,糖質なのか,長期の観察をもとに検討する必要があ

版,東京, 2007. Complete Guide to Carb Counting 2ndる｣と｡非常に示唆に富む,勇気ある発言である15)0

edition. Hopes. Warshaw, et all･ The American Diabetes

医師は,いかなる薬を使うかとトップダウン的に考える傾向がある｡

Association.

9)大阪市立大学大学院医学研究科発達小児医学教室,大阪市立大学医学部附属病院栄養部･編:糖尿病のあなたへ･

管理栄養士･看護師は,いかに薬を使わかんたんカーボカウント;豊かな食生活のために.医薬ず食事療法と運動療法で管理するかと,ボトムアップ的

10)リチャード･K.バーンスタイン:バーンスタイン医師

一方,患者ジャーナル社,大阪, 2006.の糖尿病の解決.改訂版.メディカルトリビューン社,東に考える｡両者が合わされば,患者が幸福になる｡この京, 2005.

ように,管理栄養士や看護師が,生活調整やサポートすll)江部康二:主食を抜けば糖尿病は良くなる;糖質制限食る役割が,時代とともに重要になりつつある｡

12)釜池豊秋:医者に頼らないl糖尿病の新常識･糖質ゼロのすすめ.東洋経済新報社,東京, 2005.

看護師,管理栄養士

理学療法土

家族,患者会などの食事術.実業之日本社,東京, 2007.

13)下村伊一郎,松揮佑次:メタポリックシンドローム病態

が,いかに自分自身をエンパワーメントし,そして,忠の分子生物学.南山堂,東京, 2005, pp. 15‑27.

14)岡田斗司夫:いつまでもデブと思うなよ.新潮杜東京,

者にいかにエンパワーメントしてもらい,セルフマネジ

2007.

メント(自己管理)していただけるようになってもらえる

15)門脇孝.編,糖尿病ナビゲーター.メディカルレビュー

かが肝要である｡

16)泉井鼠金田研司:カラー図解人体の正常構造と機能.

社,大阪, 2002. pp. 250‑251.

第4巻.肝･胆･障,医事新報社, 2006.

17) Prochaska. Jo : h search of how people change :しっ引用･参考文献0applications to addictive behaviors･ Am･ PsychologlSt･

1)日本糖尿病学会･編:科学的根拠に基づく糖尿病診療ガ

47 : 1102, 1992.

1 286

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