（表面）

様式第2号（第1条の4関係）

父母等のうち、生計の中心となられる方を記入し児童手当てください。

提出される日を記入し認定請求書提出年月日てください。

令和６・８・３１

川棚町長 殿（原則、所得の高い方を記入してください。）①（ふりがな）

氏名

請（法人名等）⑥住所

求（法人の主たる事務所の所在地）

者

⑦個人番号

氏名
⑪住所
（⑥と異なる場合）

②性別

川棚太郎

④職業
電話番号

⑯児童の兄姉等

⑫生年月日

川棚

花子

⑬職業
電話番号

長崎県佐世保市〇〇町〇番地〇

生 年 月 日子

平成監護に相当する日常生活の世話及び平成

必要な保護を行っている場合は記入してください。

令和

令和一郎

0956-82-3130

16・9・5

監護相当の有無

生計費負担の有無

有・無有・無同居・別居の別同・別児

童

川棚次郎

（左欄と異なる場合に記入してください）

１月１日時点の住所（１～５月分は前年、６～１２月分は本年）

長崎県佐世保市〇〇町〇番地〇

無職の場合は、空欄ではなく)※以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
（ ）私立学校教職員共済（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済「なし」と記入してください。

）

⑮個人
番号なし

勤務先

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2（左欄と異なる場合に記入してください）

１月１日時点の住所（１～５月分は前年、６～１２月分は本年）

長崎市〇〇町〇番〇号〇〇アパート〇〇〇号室※算定対象の場合に〇印

海外留学をしている
場合の出国年月

[注意]
令和年

月

⑯「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」確認書」をご提出ください。

請求者の収入により日常生活の全部又は一部を営んでおり、か
令和
有・無有・無同・別年
つ、これを欠くと通常の生活水準を維持することはできない場・平成子

平成令和

19・5・5

監護の有無

生計関係有・無同一
・維持有・無同一
・維持

同居・別居の別同・別

令和

25・10・6

同・別月（⑯児童の兄姉等と⑰児童の合計人数が3人以上の場合に限る。）

海外留学をしている
場合の出国年月令和年月

住所（別居の場合）長崎市〇〇町〇番〇号〇〇寮※児童との関係該当する場合に○印※第3子以降の場合に〇印※3歳未満の場合に〇印※左記以外の場合に○印（月額30,000円）（月額15,000円）（月額10,000円）

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

令和

年

高校生年齢以下児童を記入してください。

る監督、保護を行っている場合は請求者が児童の父母以外である場合は「維持」
・・令和

◎同一
・維持有・無同・別（月額15,000円）（月額10,000円）

・未成年後見人・父母指定者
令和
年月請求者と児童で、住民票上の世帯が異なる場合は「別」に〇をつ・同居父母円

け、児童の住所を記入してください。
（月額15,000円）

・未成年後見人・父母指定者
令和※高校生以下の児童と住民票上の世帯が異なる場合は、本請求書
年月・同居父母と併せて「別居監護申立書」をご提出ください。

金融機関名

預金種別

支店コード

支店名

口座番号

十八親和

普通・当座

0 0 0

川棚支店

0 0 0 0 0 0 0

裏面の注意をよく読んでから記入してください。

（月額10,000円）

円（月額30,000円）

平成（月額15,000円）

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

月※手当月額円（月額30,000円）

同一
・・有・無・同・別
児童の生活について通常必要とされ 令和 請求者が児童の父母である場合は「同一」
維持
平成

⑱支払希望
金融機関

〇〇アパート〇〇〇号室の場合は、本請求書と併せて「監護相当・生計費の負担についての生 年 月 日子「有」に〇をつけてください。

・有 ・ 無 1月1日時点の住所が現住所と違令和年月（令和年月分）
う場合は記入してださい。

⑤配偶者〇〇株式会社・※支給開始年月（月額30,000円）⑰

令和

５・１０・１

合は「有」に〇をつけてください。

「有」に〇をつけてください。
氏名
続柄川棚)

昭和・平成
４・９・１
ア．被用者
イ．公務員
（勤務先：）
ウ．被用者等でない者

（

昭和・平成

勤務先

〇〇アパート〇〇〇号室

続柄

つぼみ

0956-82-3131

ア．厚生年金保険
イ．国民年金ウ．その他（はなこ・

大学生年代の子を（⑧請求者の加入している
公的年金制度の種別〒８５９ -３６１４

川棚

③生年月日

ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者

かわたな

氏名

（18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）

男・女〇〇アパート〇〇〇号室

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1⑩（ふりがな）等

たろう

中組郷1518番地1

配
偶
者

かわたな

〒８５９ -３６１４

川棚町※受付確認年月日※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

口座名義人（請求者）※ｶﾀｶﾅ

カワタナ

タロウ

（月額10,000円）

円※合計月額請求者名義に限ります。

円

（裏面）
注意

１ ①の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
２ ⑥の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を右欄に記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を左欄に記入してください。
３ ⑦の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ ⑧の欄は、⑰の欄に３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
５ ⑨の欄は、請求者及び配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額、特例適用利子等の額、特例適用配当等の額、条約適用利子等の額並びに条約適用配当等の額の合計額を記入して下さい。
６ ②、③、④、⑤、⑧及び⑨の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
７ ⑨、⑩、⑪、⑫、⑬及び⑮の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。
「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
⑪の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を上欄に記入してください。また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
８ ⑯の欄は、⑰の欄に記載する児童の兄姉等のうち、18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
９ ⑯の「監護相当の有無」の欄は、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をしている場合には、有を〇で囲んでください。
10 ⑯の「生計費の負担の有無」の欄は、⑯の欄に記載した子が受給者の収入により子の日常生活の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない場
合には、有を〇で囲んでください。例えば同居であって子の学費や家賃・食費等の生計費の一部を親が負っている場合、別居であって親が学費や生計費の一部を仕送りしている場合等が該当します。
11 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子が海外に留学している場合は、⑯の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入していください。
12 ⑰の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
13 児童が海外に留学している場合は、⑰の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
14 ⑰の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
15 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童又は児童の兄姉等が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母 指定者である場合を除く。）
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 請求者に配偶者がある場合には、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者又は配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額についての市町村長の証明書
ケ ⑰の欄に３歳に満たない児童がいる請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類
コ ⑯の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、「監護相当・生計費の負担についての確認書」
サ ⑯の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合に、⑯の欄に記載した子が海外に留学している場合は、当該子が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き４年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類