基調報告

地域包括ケアシステム を先取りした街づくり

要旨

辻東京大学 高齢社会総合研究機構 特任教授

～ 千葉県「柏プロジェクト」の在宅医療・介護モデル～

報 告哲夫

２０２５年には高齢者世帯が変容する。その中で幸せに生きるためには医療の大転換が必要だ。生活習慣病予防と介護予防のため、全員が食・運動・社会参加のできるまちをつくるべきだ。２００６年の介護保険制度改革ではケア思想が転換され、

時２０１１年には地域包括ケアシステムの概念が示された。在宅医療はまだ普及していないが、医療介護制度総合改革などにより、地域連携型の新しい医療システムがつくられようとしている。
私は地域包括ケアシステムのモデルとして柏プロジェクトに取り組んでいる。開業医同士が助け合う仕組みをつくり、間対応の訪問看護も整備する。このように、かかりつけの開業医が合理的に在宅医療に取り組めるシステムがコアとなる。拠24

点型のサービス付き高齢者向け住宅のモデル化にも取り組んでいる。柏プロジェクトのポイントは多職種連携研修とネットワークづくりだ。

います。それが、年後の１９９４年には若死直後ですが、各年齢でかなりの人が亡くなってしょうか。生存率をみると、１９４７年は終戦

高齢化の背景として何が起こっているので（１）生存率曲線の変化が意味するもの

２．日本人の長寿化と自立度から見た課題

ＪＡグループは重要な助け合い型の組織だ。モデルづくりを実践してほしい。

１．はじめにこれからの超高齢社会は、今までの常識の延長線上では成り立ちません。特に、医療に関しては大転換が必要だということを中心に、お話しします。
歳以上人口が激歳以上人口が５分の歳以上の生存人が約８割で、「死ぬのは病院」というのが常識になっています。

一般社団法人ＪＡ共済総合研究所（http://www.jkri.or.jp）

今後の日本のポイントは、増するということです。

にが激減しました。そして今はめるかです。

けていることを意味します。これをどう受け止

この生存率曲線は、虚弱な人口集団が増え続１を占める社会は、世界中どこにもありません。

ます。
団塊の世代が75死亡する場所はどこか。今は病院で亡くなる

るいは社会の価値観を占う上での大転換期です。 （２）長生き社会の日本す。この２０２５年が、日本の社会システムあ歳を超えるのは２０２５年で本有史以来経験のない未知の社会に向かってい率が増え続けております。

5075

同時に人口が減り続けます。つまり我々は、日7536
地域包括ケアシステムを先取りした街づくり～千葉県 「柏プロジェクト」 の在宅医療・介護モデル～

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めに病院がすごく進歩をして、生存率が高まり今の病院医療は治す医療です。病気を治すた

すが、約２割がと、約１割はかなり高い自立度を維持していま自立度に関する男性の平均値データを見ますなる。そして約７割が歳代から徐々に自立度

歳代でガタンと重い要介護にま し た。 親 を 入 院 さ せ て、
「 先 生、 で き る 限 りのことをしてください」と言っていたら、多くが下がっています。
女性は男性のように高い自立度を維持する線が 病 院 で 死 ぬ よ う に な っ た わ け で す。 し か し、治す医療だけで我々は幸せなのか。それが問わせん。ガタンと重い要介護になるのは男性の半がありませんが、自立度が低いわけではありま（１９６５）年頃は死亡者の３分の２れています。
昭和分強で、それ以外の大部分の人は高いレベルで歳頃まではみんなが元気だということです。

ます。逆に言えば、生活習慣病を予防できれば、とです。血管をいためると急速に要介護になり特に生活習慣病が要介護の源泉になるというこつまり、データが物語っているのはまず病気、痛みから弱っていくことが推測されます。

徐々に自立度が下がっています。女性は足腰の歳未満で亡くなるが 歳未満でした。今は、歳 で す。 長 生 き 社 会 に な り ま し た。

人は３割です。死亡数が一番多いのは、男性歳、 女 性そういう社会においては、特に医療はかなりのシステム転換をしなければ乗り切れないということです。

（３）自立度の変化パターンから見えるもの（＊１）

同僚の秋山弘子先生が「自立度の変化パター
しかし、その次に、徐々に虚弱になるという老いの姿を示しています。ですから、できる限一般社団法人ＪＡ共済総合研究所（http://www.jkri.or.jp）

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3975754090ン」を調査されました（図１‐１、 図１‐２）。

（図 1-1）8575（図 1- 2）

（５）高齢者世帯の変容を考慮する”
暮らしになります。夫婦だけの世帯が３割強で、２０２５年には高齢者世帯の４割近くが一人学が発展している中で、人は最終的には大なり
他 世 代 と の 同 居 世 帯 は た っ た ３ 割 に な り ま す。

“

り早期に虚弱予防政策をすることが重要です。
一方 、 ピンピンコロリ はもう稀です。医小なり人のお世話になる。そういう期間を経てそれも、歳の親を介護しているよ

死に至るのも今や常識です。この過程をいかにうなことになります。

です。障害のある人とない人とが共に生きる社

これに対する結論は、受け入れるということと虚弱予防あるいは介護予防がメインになりま

では、何をしたらよいのか。生活習慣病予防

りもっと早く虚弱化を予防できるよう、筋肉がするのはかなり難しいのです。そこで、それよ

実は、要支援あたりで虚弱化をコントロール（２）虚弱予防の研究ポイントです。

食事」です。これをいかに社会が実現するかがそ の 対 応 を 一 言 で 言 え ば、
「 １ に 運 動、 ２ にの手前で止められることが分かりました。とです。そしてそれは、投薬といった二次予防ため、それをコントロールすればいいというこ代謝を阻害し、血管をいためることが分かったです。内臓脂肪から出る一定の物質が血管内のましたが、共通の機序があることが分かったの病や高血圧症などの予防政策がバラバラにありロームという大発見がありました。従来は糖尿生活習慣病については、メタボリックシンド

す（図２）。

（１）生活習慣病予防

３．健康増進・虚弱予防の研究と推進らない最大の要因だと考えております。

帯の変容が日本のシステムを転換しなければな構造転換が必要です。ですから私は、高齢者世できる限り元気で在宅中心の社会システムへのそうした中でその人らしく生き切るためには、歳の娘が「生きていて良かったね」とすることができるのかが、これからの課題です。
＊(１ 東) 京大学 高齢社会総合研究機構 特任教授。

（４）認知症高齢者数の増加

歳以上で２人に１人そうした中、年齢と共に認知症が累増します。
～ 歳で４人に１人、90会をつくることが必要になります。

認知症が普通になる時代になります。には、７００万人が認知症になると言われます。

が認知症になると言われています。２０２５年

90減る兆候を見つけるという研究を東大で行って一般社団法人ＪＡ共済総合研究所（http://www.jkri.or.jp）

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地域包括ケアシステムを先取りした街づくり～千葉県 「柏プロジェクト」 の在宅医療・介護モデル～416085（図 2）

います。
（＊２）

サルコペニアといって、歳をとると筋肉が速とのコミュニケーション能力が落ちていることが、虚弱化の一番入口の原因だと分かってきまで つ か ん で グ ス グ ス の 人 は、 サ ル コ ペ ニ ア にをとったところ、ふくらはぎを自分の指輪っかブルが起こります。３年間、膨大な数のデータ

週１回以下しか出掛けない人に比べて、歩行障合研究所）によると、週１回以上出掛ける人は、

都健康長寿医療センター研究所（東京都老人総健康を維持している人は出歩く人です。東京した。

なっている確率が高いというデータが出ました。
害の発生リスクが４分の１です。認知症の発症いスピードで減ります。それでいろいろなトラその段階からいかに虚弱化を予防するかが大事
リスクは分の１です。要するに、認知症は治で、そのための研究に必死で取り組んでいます。
サルコペニアの兆候が見つかったら、基本的には十分可能だということです。

せないけれど、社会に出ることで遅らせること「社会参加」を全員ができるようなまちをつく

なるのを手前で遅らせるためには、「食」「運動」

手前で予防したり、あるいは歳をとって虚弱に薬を飲むことはもちろん必要です。しかしその生活習慣病を発見し、お医者さんにかかって（４）健康長寿のための３つの柱はしっかり食べることです。歳をとったら、小太 り よ り も 痩 せ の 方 が 怖 い の で す。 も ち ろ ん、食べると同時に運動もしなければ防止できません。
＊(２ 加) 齢によって筋肉量が著しく減少する現象。

（３）外出機会の推進
また、サルコペニアの人を調査したら、社会ようにする。また、街の中でイベントを繰り返くのを基本にして、なるべく車が乗り入れない

今のまちづくりの最前線は、公共交通と、歩中で食事をする。部屋には帰りたい時だけ帰る

ニットごとに食堂に行き、顔見知りの関係性のした。個室に住み、顔見知りの職員がいて、ユでしたが、これをユニットごとのケアに変えま

昔の特別養護老人ホームは４人部屋か６人部屋し、お年寄りが喜んで出てくるような社会をつという形です。

ればいいということです。

く る こ と で す。 こ れ を や っ て い る の は Ｓ Ｗ Ｃ言っていました。私が厚生省の老人福祉課長のとやまただし （＊４）時にも論争があり、私自身も迷いました。

当時、多くの人は「個室だと閉じこもる」と（ Smart Wellness City）という自治体の首長に（＊３）
よ る グ ル ー プ で、 新 潟 県 の 見 附 市 が 有 名 で す。
結局、人と人とが触れ合う賑わいのあるまちをしかし、外山義さんという偉大な学者がいて、６人部屋からユニットケアでの１人部屋に変えつくれば、そのまちに住む高齢者は弱らないということです。これからの健康づくりは、まちてタイムスタディをやったら、歩く歩数も喋っ＊(４ 元) 京都大学大学院教授、２００２年死去。

が、すごく貴重な発見でした。

かったのです。北欧で発見されていた事実です

繰り返すから自立を維持する、ということが分要するに、人はそれまでのライフスタイルをている会話の量も増えたのです。

づくりそのものだということです。
首長研究会ウェブサイトを参照。
＊(３ ) Smart Wellness City

４．ケア政策の転換と地域医療（１）ユニットケアの出現
皆 さ ん、 ユ ニ ッ ト ケ ア は ご 存 知 で し ょ う か。

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3.5

（２）ケアの思想の転換ていたのです。筋力も残っていたのでリハビリ）年の介護保険制度改革で、をして車いすに乗り、最後には自分の部屋に住２００６（平成

弱ったら隔離して保護するのでは、弱るばかみ、この笑顔で生活を繰り返しています。

ムが導入されました。住まいを中心に、自分のり で す。 こ れ を 大 転 換 し よ う と し て い る の が、小規模多機能型居宅介護というサービスシステ毎日の繰り返しのパターンがある。生活の原点「地域包括ケアシステム」です。

システムの概念を表した図です（図３）。

これは２０１１年に出された、地域包括ケア（３）地域包括ケアシステムの概念といえる自分の住まいに住んで、日中は出掛ける。調子の悪い時は介護側から様子を見にいく。
もっと調子が悪い時はお泊りで調整する、ということです。
ただ、重い認知症の一人暮らしにはグループ分で駆けつけられる中学校区単位くらいのシステムにしようということです。これが日本分の馴染んだ住まいで生活を続けられるような施設は不要という意味ではなく、できる限り自「生活支援」が必要です。こうしたサービスが一 人 暮 ら し で 不 安 に な っ て き た ら、 こ れ ら のれ か ら 見 守 り、 相 談、 食 事 の サ ー ビ ス が あ る。

圏域に、生活を繰り返す「住まい」がある。そホ ー ム や ユ ニ ッ ト ケ ア が 必 要 で す。 で す か ら、のケア思想の大転換であり、今後その政策がぶと言います。そして必要に応じて、「介護」「看付いた住宅を「サービス付き高齢者向け住宅」

スライドの写真（掲載略）の人は「仮性寝た護・医療」が住まいにやってくる。その地域は、れることはありません。

きり」
でした。
筋力があるのに寝かせきりになっしょっちゅう出掛けたくなるような触れ合いのある地域です。こういうまちに変えていこうというのが地域包括ケアの概念です。
超高齢社会への道筋としてこのシステムが明らかになり、国は２０２５年を目処に展開していこうとしています。

５．医療政策が問い直されている（１）病院医療の現状
脳卒中で高度急性期の病院に行くと、高度な手術を受け、昔なら亡くなっていたような人が車いすくらいにまで戻るようになりました。全
員とはいえませんが、さらにリハビリ病院へ行き、杖歩行になって戻ってきます。これはすさまじい医療技術の進歩です。多くの若者が脳外科医に憧れて、日本は人口当たりの脳外科医数歳で肺炎になると一般的が大変多くなりました。
ところが、例えば一般社団法人ＪＡ共済総合研究所（http://www.jkri.or.jp）

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451885（図 3）

に入院します。すると、絶対安静にしていたら寝たきりになります。認知症が発症し、帰れなす。
日本人の３分の１はがんで死にます。そのがん末期を想定してみてください。
アメリカの医療社会学者タルコット・パーソ

くなります。そして病院を転々としたり、施設に行ったりします。いずれ大都市圏の病院が受ン ズ は、「 入 院 す る と 病 人 役 割 が 課 せ ら れ る 」（＊６）

け止め切れなくなるのは明らかです。そういうと言っています。朝から晩まで病気治療の体制（＊５）

深刻な事態が近づいています。
です。しかし、もし在宅で生活をしていたらど問題は、今の病院医療は生活の場に医療が及コ ー ル を 飲 ん で も 叱 ら れ な い。 痛 い 時 コ ン トいる。匂いのたちこめる鍋も食べられる。アル

うでしょう。同じ病状でも家にいればペットがんでいないことです。専門外来の先生が病院のロールしていただければ、笑顔で生活者として（２）なぜ在宅医療が必要なのかいわば出店のような感じで開業しているわけで暮らし続けられるわけです。
日本の医療は大成功した結果、老いたが故にすから、在宅医療があまりありません。ここが抜けているから、何かあったら救急車で病院へもし在宅に医療が及べば、肺炎もかなりコンられないのであれば、何のために生き長らえたに至る過程を基本的に生活者として笑顔で生き亡くなるようになりました。けれども、その死トロールできます。さらにケアシステムがあり、のかと思います。我々が生活の場に居続けられ行くしかないのです。

本人家族が求めれば看取りもできます。このよるためには、医療が在宅に来るべきなのです。

法律改正をしました。２０１８年４月から全面

仕事は市町村の介護保険の仕事である」というそこで今回の介護保険制度改革では、「繋ぐうな在宅医療が普及していない点が問題なので＊(５ ) Talcott Parsons＊(６ ) Sick Roll

（３）在宅医療の課題と介護保険制度改革

護など他職種の連携が必要です。お医者さんは師はなかなかいません。また、在宅医療には看のです。しかし、まだ市町村には十分情報が降及の繋ぎ役が市町村の介護保険の仕事になった

これは非常に大きな改革です。在宅医療の普実施されます。

２週間に１回くらいで、あとは訪問看護師さんりていません。２０１８年４月に向けてこのシ

しかし、生活の場に訪問診療に来てくれる医や介護ヘルパーが来るような連携システムが必

ステムをいかにつくるかが、今後の課題となり（１）プロジェクトの全体像

６．柏プロジェクトの取り組みます。

要です。これをどうするか。
もうひとつの課題は、在宅療養の場合は入退院を繰り返すことも多いので、必要な治療をして体力が落ちる前に帰すバックアップ病床が必要になります。て、柏プロジェクトでは実質約４年間で１つの地域包括ケアシステムのひとつのモデルとし在宅医療は地域全体の話になるので、簡単には形が完成しました。

これらは全体が連携していないとできません。

できません。これらを繋ぐ役割が必要です。そき だい）年に豊四季台団地という大きな団地とよ し柏市は千葉県の東京経済圏ですが、１９６４（昭和

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47の繋ぐ役割がはっきりしていないのが最大の課題です。

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ができました。団地は同世代の人が同時期に入止め切れなくな入院患者を受けり ま す。 沿 線 全る の で、 高 齢 化 が 急 速 に あ ら わ れ ま す。 現 在、％です。この団地を含む豊四季台部が同じ状態で高齢化率は地区の２万数千人を対象に、東大とＵＲと柏市医 師 会 は、 在 宅す。 そ こ で 柏 市

今から５年ちょっと前、当時はまだ「地域包医療が必要だとが組んでモデル事業に取り組みました。

括ケア」という言葉はなく、東大が示したのは判断しました。の世代が～一 方 で、 団 塊でした。私たちはいわゆるコー"Aging in Place"
ディネーターです。
具体的には、出掛けやすいバリアフリーの住歳を迎えるに 歳以降は地域で働こうという生きがい就労

２０２５～２０３０年をピークに外来患者がのモデル実施をしました。そして、アシステムの整備です。

（２）ケアシステムに取り組んだ背景
柏市では２００５年から２０２５年に向けて、うことははっきりしています。「訪問診療をやっ～てください」と言うでしょう。その時に慌てても間に合いません。
日本の高齢化の勝負は、団塊の世代が向け住宅」の実現です。超高齢社会に向けて未時間対応で看護師・介護士がやってりつけの患者が望めば在宅医療にも取り組める複数の医師がいる在宅医療専門の診療所が、最一人でやるのは大変です。そこで、副主治医を終的にバックアップするイメージも検討してい時間対応の訪問看護も整備します。つまり、一人ます。グループをつくって助け合い、最後に開ループ化して助け合う仕組みです。そして開業のかかりつけ医が、合理的に在宅医療に取そして、市役所が在宅医療連携拠点をつくり構想を組んだのです。

業医を支えるバックアップの砦をつくるという大きなコアとなります。

り組めるシステムの実現が、柏プロジェクトのよ う に と 考 え ま し た。 ま だ 実 証 実 験 中 で す が、そして、外来専門のかかりつけの医師が、かかえ て、 当 面 医 師 会 を ３ ブ ロ ッ ク に 分 け ま し た。

柏市では、往診圏域と在宅医療ニーズから考（４）在宅医療・看護・介護の連携体制ます。それをモデル化する取り組みです。

きますし、周辺の地域にもサービスが出て行きそこには歳になる２０２５～２０４０年です。今のうち診療をやる」という方向にしようとしています。

りつけの患者については、かかりつけ医が訪問りつけ医です。柏市医師会では、「自分のかか柏プロジェクトのメインコンセプトは、かか（３）柏市の目指す姿ん。

来型の住まいの拠点をつくろうということです。

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付 け る こ と に し ま し た。 お 医 者 さ ん 同 士 が グ

しかし、訪問診療には時間外もありますから、24に転換し、システム化しなければ間に合いませ

入 院 患 者 が ２ 倍 近 く 激 増 し ま す。 そ う な る と、きた」と言い出すと思います。その時に国が言減っていくので、開業医は「外来収入が減ってまいと、出歩きのしやすいまちづくりです。特75

時間のケ8024

もうひとつは「拠点型のサービス付き高齢者

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ました。
患者が退院後に「在宅医療が必要だ」「医療付きの在宅へ帰りたい」と言ったら、医師会と相談して主治医・副主治医を付け、地域包括センターと相談してケアマネジャーや看護師も付けて退院を保証するというシステムを構想し、昨年（２０１４年）４月に開業しました。
論理化して言うと、医師のグループ化の輪がこ の 地 域 に は、 ３ つ あ り ま す（ 図 ４）
。これは医師会の仕事です。医師と他職種ががっちりとスクラムを組んでチームになります。このチーム化を調整するのは市役所の仕事です。地域を病院に例えれば、院長は地区医師会長で、事務長が介護保険担当部署だということです。

（５）多職種の連携を可能にする情報システム情報システムも整備しました。多職種の連携は電話とＦＡＸでは対応しきれないので、在宅医療・介護用のクラウドコンピューティングのばいいものになるわけではありません。まずこ所が方針を決めることです。みんなで議論すれ異なる情報システム間で互換性を持たせるたの両者がこれから進める構想の概念を話し合い、連携システムを開発しました。

めに情報項目を標準化し、共通基盤をつくる必方針を決めるのがポイントです。
第 ２ 段 階 は、 医 師 会 が 方 向 を 決 め て 立 て ば、要があります。国でもこのシステムをつくる方針で、総務省と厚生労働省が動いています。土

ポイントは、これまで述べたように多職種の病 院 の 退 院 窓 口、 メ デ ィ カ ル ソ ー シ ャ ル ワ ー

マ ネ 連 絡 会、 介 護 事 業 者 協 議 会 と い っ た 団 体、歯科医師会、薬剤師会、訪問看護連絡会、ケアネットワークをどうつくるかということと、おカーの代表などが出てきて、意思決定をする場台はかなりできてきました。

医者さんがやる気になってくれるソフトシステができます。

年前から在宅医療が必要だとは、我々がこのプロジェクトに着手した時、「私意見されていた医師がいらっしゃいました。彼柏市医師会で（１）副主治医の出番は非常に少ない

７．柏プロジェクトの試みからをつくりました。

そして第３段階として、いろいろなシステムムづくりでした。柏で実質約４年をかけて、モデル化しました。
今では年間２００件の視察があるそうですが、東大は直接コミットしていません。全部、柏市と柏市医師会の力だけでやれていますので、他地域でも再現可能性があると確信しています。

（６）ネットワーク化の手順
ネットワーク化の第１段階は、医師会と市役

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（図 4）

がかねてよりやりたかったことだ」と涙ぐまれ役所が事務局となり、と動きにくいことが分かりました。そこで、市病院が集まり、フォーていました。その先生が医師会に返り咲き、「私が副主治医をやるから若い先生もやってみよう」とおっしゃってくださったので、主治医・マットもつくりました（図５）。
大変でしたが、窓口のメディカルソーシャルかりました。昔の小児科の往診と違い、在宅医すると、副主治医の出番が限られることが分クアップ病床を担うというルールも決まってい関係も生まれていきます。退院元の病院がバッした。こうして地域の多職種と病院の間の信頼ワーカーが病棟の医師と看護師との間に入りま療の場合は、先々何が起こるかがだいたい分かきました。

副主治医のグループ化を実践してみました。

ります。医師は先を読んで動くので、副主治医の出番は非常に少ないことが分かったのです。
（３）信頼関係を培う「顔の見える関係会議」
これらのことを通して、地区医師会と様々な多職種の団体の間に信頼関係ができます。それ（２）退院時の情報フォーマットの必要性
ま た、 退 院 時 に 病 院 か ら 出 る 情 報 の フ ォ ーをさらに普及するため、「顔の見える関係会議」

１回に約１５０人、多職種が集まります。必マットが柏市内に存在しないことが分かりまし病名と薬くらいの情報は出ていますが、在宅でず医師が入り、グループワークをやります。年の開催を医師会が提案してくれました。

看取りをする意志の有無や、家族の在宅療養の４ 回 で ８ 回 や り ま し た。 柏 プ ロ ジ ェ ク ト の ス

た。がん末期をモデルとしてやってみましたが、修練度などの情報を病院から出してもらわないタートから実質３年半。そうして柏市は雰囲気が変わっていきました。

（４）成功のカギは「多職種連携研修会」
成功の最大の要因は何か。医師会の先生方と話し合ったところ、それは「多職種連携研修会」でした。国立長寿医療研究センターの大島前総長を開発委員長に、皆の協力で開発した研修プ
ログラムです。
大都市圏では在宅医療をやってくださる医師が少ないですから、医師をその気にさせることが大きな目標でした。随分研究しましたが、内科系・外科系の医師はかなり多様な症例を経験しています。ですから、動機づけをすれば在宅医療ができるポテンシャルはあることが分かり

日はグました。その動機づけ研修ですが、現場に同行
訪 問 す る 研 修 を 半 日 に ２ 回。 そ し てループワークに徹するプログラムです。

一般社団法人ＪＡ共済総合研究所（http://www.jkri.or.jp）1052
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531.5（図 5）惑います。しかし、変わってくるのです。グルー論します。訪問医療の経験がない医師は最初戸がっているという個別事例を出し、多職種で議薬の使用中に再び痛みが出て家族も本人も不安

例えば緩和ケアでは、がん末期で麻薬性鎮痛（ Interprofessional Work）、 地 域 包 括 ケ ア の
こ と を " Community-based Integrated Care

多職種連携のことを英語でＩＰＷの見える関係会議」もスムーズになりました。

リテートの仕方をみんなが覚えますので、「顔ました。また、研修でグループワークやファシプワークには訪問看護師や薬剤師のベテランをな職種ですから、「これくらいのことはできる」

いいんだ」と分かるのです。それに医師はタフポイントは多職種連携であるという方向です。

域包括ケア」というのが世界的な潮流で、そのと言うそうです。病院で治すことはやSystem"
り抜いたわけですから、次は在宅医療を含む「地送り込んでいますから、「この人たちと組めばと自らジャンプアップします。この研修を経る現在、この多職種連携の研修プログラムを公開し、日本中に普及させようとしています。

たびに、医師は一定の割合で確実に行動変容をしています。

（５）進む「多職種チームビルディング」

通 じ て 団 体 間 の 繋 が り が 良 く な っ た こ と で す。

柏市医師会と柏市が共催していますが、研修を介護保険担当部局の一部が入り、２階に医師会ました。１階の在宅医療連携拠点には市役所の豊四季台団地に柏地域医療連携センターを建て

６( 地) 域包括ケアシステムの具現化
ちょうど地区医師会が移転する時だったので、柏市内の「多職種チームビルディング」が進みもうひとつ感銘したことがあります。研修はを含めて３師会が入るというモデルができまし

次のステップは生活支援です。一人暮らしや（１）生活支援のためのコミュニティビジネス

８．高齢期の生き方・住まい方を考えるた。
また、モデル的に拠点型のサービス付き高齢者向け住宅を誘置しました。約１００戸規模の時間対応でき夫婦だけの世帯に対して、いかに見守り・相談・大きな安心住宅です。１階にはる看護・介護と在宅医療も行う地元のお医者さ結論としては、基本的にコミュニティの形成

食事のデリバリー等を地域で行えるかです。

でなく、地域にも出ていくことがポイントです。

が必要ですが、有償のシステムも組み合わせなんが入りました。ただ、これらはこの住宅だけ今後、 時間対応のサービスや在宅医療が普め、生活の場にケアシステムが行き届けばいい

くさんつくる必要はないと思います。自宅を含及していけば、こうした大きな建物を地域でたをいかにつくるかがポイントになります。

成すればよいのです。有償の助け合いシステム

いと駄目だと思っています。所得の低い人は助わけです。最終的には空き家活用を含め、地域これは国土交通省の構想で、コンパクトなまです。

地 方 の 場 合 は「 コ ン パ ク ト ＋ ネ ッ ト ワ ー ク 」

全体を介護医療付き地域にするという構想です。 （２）コンパクト＋ネットワーク
柏市は公有地を出すことを含めて、こうした拠点を各日常生活圏に展開していく検討を始めています。

ちにして安心して住めるようにするという考え

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方です。公共交通を使い、住みやすい便利な機能をコンパクトに繋ぐという方向で進んでおり、地域包括ケアと似ています。

９．ＪＡグループへの期待（１）助け合い型組織で学び合いを最後に、ＪＡグループへの期待をお話ししまするのがポイントです。そして看護・介護と繋分の患者が在宅を望んだら在宅で診る」と決意ります。ですから、かかりつけの開業医が「自次機能病院に殺到したら、受け止め切れなくな医療改革も必要です。後期高齢者みんなが高ぬかを学ぶ。そうしたことを含めて、地域の助感の中で、組合員自身も今後どう生きてどう死ＪＡはすごく重要な未来型組織です。その連帯

ス テ ム 化 す る 際 に 助 け 合 い 型 組 織 は 最 強 で す。

援がポイントです。このような方向で地域でシアのシステムの見通しがつけば、今後は生活支す。先ほど言いましたように、在宅の医療とケぎ、地域の中小規模病院は入れては戻し、本人け合いを進める上で、ＪＡグループは最適な組（３）新しい地域医療システムや家族が望めば生活の場で看取りも行う。こう織であると思います。

す。市町村や地区医師会を動かさなければいけとりわけ厚生連病院は最強の資源だと思いま（２）厚生連病院は貴重な資源であるいう輪を作り、コントロールを在宅医療連携拠点である市町村が行う。この取り組みを医師会と市町村が組んで行うというのが今後の地域医療の構図です。
こうした病院医療の新システムづくりが、今、公的な介護の支援が必要です。したがって、税ませんから、それをバックアップする形で知恵ただ、地方によっては開業医が少ないところ金や社会保険料という公的負担を上げなければ日本で起ころうとしています。もあります。そこでは、医師会がメインではあいけません。そうしたら、一人当たり可処分所

親が虚弱になった時には放っておけませんから、りますが、厚生連病院自身も在宅医療を行う意

得はあまり伸びないと考えた方がいいと思いまを出すことが大切です。

義は決して小さくありません。在宅医療を行うす。

でも、それは不幸でしょうか？違うと思いま

地域の開業医のバックアップや、研修プログラムの作成の支援などを行うコアがどうしても必す。その時、厚生連病院は重要な地域の拠点にでウイングを開いていくことが求められていま

今後の医療は「予防からケアまで」という形

頼 し 合 い「 そ のも、 人 と 人 が 信

あるいは低くとが 伸 び な く て も、す。 可 処 分 所 得なれると確信します。ＪＡ本体の助け合い型組地域に住み続け要だからです。

織とのパッケージです。そういう意味で、ぜひたい」と思える

日本は経済発だと思います。

それはよい社会地 域 で あ れ ば、モデルをつくっていただきたいと思います。

（３）地域に人が留まる社会づくりをこれから少子化が大きな問題となります。労働 力 人 口 が 減 り 続 け る こ と は 避 け ら れ な い 中、

一般社団法人ＪＡ共済総合研究所（http://www.jkri.or.jp）

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地域包括ケアシステムを先取りした街づくり～千葉県 「柏プロジェクト」 の在宅医療・介護モデル～

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展をした代わりに、次のステップを考えなければいけません。安心できる社会をつくれば、若い人は逃げ出さないと思います。地域に愛着のあ る、 地 域 に 人 が 留 ま る 社 会 を つ く る こ と が、日本のこれからの課題です。これをＪＡグループにぜひ実践していただきたいと思います。

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