Pamphlet

FY2024

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Keep this pamphlet※Keep this pamphlet until the end of the ﬁscal year.
You may be asked to resubmit information.

July 2024
To: Insured persons and dependents

Olympus Health Insurance Society

About the FY2024 Health Insurance Dependent Certiﬁcation Survey
Thank you for your continuing cooperation with Health Insurance Society activities.
The Health Insurance Dependent Certiﬁcation Survey must be implemented pursuant to Article 50 of theOrdinance for Enforcement of the Health Insurance Act and in accordance with guidance from the Ministry of
Health, Labour and Welfare to ensure that dependent certiﬁcation is conducted fairly and appropriately for all
Society insured persons. Note that if the Health Insurance Dependent Certiﬁcation Survey Form (“Survey Form”
hereinafter) and required documents are not submitted by the deadline, the dependentʼs health insurance card
will be invalidated pursuant to this Ordinance. We ask for your understanding and cooperation regarding thissurvey.
The implementation and administration of the survey are subcontracted to Houken Corporation. Please direct
inquiries to the Olympus Health Insurance Society dedicated call center. (Contact information is provided below.)

Details
Survey subjects● All dependents aged 18 or older (as of April 1, 2024)● Dependents whose dependent status must be veriﬁed and their family members
・ If a child is a dependent of the insured but the spouse is not (dependents for whom both spouses provide)・ If a person other than the insured is the priority support obligor of the dependent※Not including those certiﬁed on or after January 1, 2024

Documents to submit ● Health Insurance Dependent Certiﬁcation Survey Form
● Documentation of dependent eligibility※Submission of additional documents may be requested.
※Prepare the required documents after answering the questions on the Survey Form.

Contact

Olympus Health Insurance Society dedicated call center (Available only in Japanese)
TEL : 0800 - 800 - 2291 (toll free) 9:00 am ‒ 5:00 pm Monday-Friday (except holidays)※ Houken Corporation, the subcontractor, will be appropriately managed and supervised regarding
handling of personal information used in its subcontracted operations.

Deadline for submission

Must be received by Wednesday, July 31, 2024.

※Use the enclosed reply envelope.
※Do not submit documents directly to your establishment or to the Health Insurance Society.

Notes● Information on the Survey Form is current as of May 31, 2024.
● Pursuant to Article 50 of the Ordinance for Enforcement of the Health Insurance Act, the relevant dependentʼs healthinsurance card will be invalidated if the Survey Form and required documents are not submitted by the deadline.

● Under certain circumstances, you may be asked to submit additional documents.
● The Society will notify you if the survey results indicate a dependent no longer meets the dependentcertiﬁcation criteria. If so, promptly take the steps needed to remove the family member from your list of
dependents.
● The Society will later send you an invoice for medical care and other related costs for your former dependent
incurred by the Society on and after the dependentʼs removal day.
● Notes concerning submitted documents:
・Submitted documents will not be returned.
・The insured person (or dependent) is responsible for expenses associated with obtaining documents.
・Submitted documents will be used solely for the purpose of health insurance operations, including the dependentcertiﬁcation survey.

1. Flow of the Dependent Certiﬁcation Survey

Check the dependent certiﬁcation criteria.
pp. 3-4

Complete and review the Survey Form.
pp. 5-6

Check the documentation for the survey subject(s).
pp. 7-12

Submit the Survey Form and documentation.
Must be received by Wednesday, July 31.

Screening

Documents
not submitted

Incomplete, missing (※)(Written notice by post)

Certiﬁcation(Survey complete,
no notice)Prepare documents as describedin the notice of incomplete or
missing documents. (※)

Resubmit or submit
additional documents. (※)

Decertiﬁcation(Written notice
via employer)

Rescreening (※)

If any documents are incomplete or missing, the process (※) will be
repeated until all documents needed for screening are received.
Note that the dependent will be decertiﬁed if incomplete or
missing documents are not submitted by the deadline.

1

Removalprocedures※Submit via employer.
p. 15

2. Lists of Enclosed Documents
The documents listed below are sent with this pamphlet about the Dependent Certiﬁcation
Survey.
The documents enclosed diﬀer depending on the relationships and status of the dependents.
If multiple dependents are subject to the survey, only one copy of the document is provided
per household for documents common to all dependents. Make copies or download
additional copies from the Health Insurance Society website as needed.
List of application forms for the Dependent Certiﬁcation Survey and sample completed forms

https://www.olympus-kenpo.or.jp/info/shirase/fuyou/documents.html

パンフレット

令和6年度

はじめにお読みください

令和 6 年 7 月

被保険者・被扶養者の皆様へ

Common

保存版※提出後も再提出をお願いする場合がありますので、年度内は保管してください。

オリンパス健康保険組合

令和6年度「被扶養者資格確認調査」実施のご案内
日ごろより、当健康保険組合の運営にご協力いただきありがとうございます。
この調査は健康保険法施行規則第50条および厚生労働省の指導に基づいて行うもので、当健康保険
組合加入の被保険者の皆様が公平かつ適正な扶養認定が受けられる制度維持のため、実施が義務付けられています。
また、提出期限までに「健康保険被扶養者資格確認調査書」（以下「調査書」）および必要書類が提出されない場合、同規則により該当被扶養者の保険証は無効になります。皆様のご理解とご協力をお願いいたします。

Title

なお、本業務は「株式会社 法研」に委託をしておりますので、各種お問い合わせは、下記の当健康保険

Copies

組合専用コールセンターまでお願いいたします。

記
確認対象者

● 18歳以上（令和6年4月1日時点）の被扶養者全員● 被保険者が扶養することが妥当であるか確認が必要な方とそのご家族・子を扶養している方で配偶者を扶養していない場合（夫婦共同扶養）・被保険者の他に優先扶養義務者がいる方を扶養している場合※令和6年1月1日以降認定者は除く

Pamphlet (this document)

提 出 書類●「健康保険被扶養者資格確認調査書」

お問い合せ先オリンパス健康保険組合専用コールセンター
TEL : 0800-800- 2291 (無料通話) 平日 9:00〜17:00 (土日祝日を除く)● 被扶養者資格を証明する書類※その他必要に応じて追加書類の提出をお願いすることがあります。
※調査書の設問を回答の上必要書類をご準備ください。

※委託にあたっての個人情報の取扱いは、委託先「株式会社 法研」の適切な管理および監督を行います。

提 出 期限令和6年7月31日 (水) 必着※同封の返信用封筒にてご提出ください。
※勤務先や健康保険組合に直接提出しないようにしてください。

Response to the annual income barriers

1 per household

注 意 事項● 調査書には令和6年5月31日時点の情報が記載されています。

● 提出期限までに「調査書」および必要書類が提出されない場合、健康保険法施行規則第50条により該当被扶養者の保険証は無効になります。
● 状況に応じ、追加で書類を提出していただく場合があります。
● 審査の結果、認定基準から外れていると判定された方へは、通知をお送りしますので、速やかに被扶養者の削除
手続きを行ってください。
● 被扶養者の削除日以降に当健康保険組合が負担した医療費等は、後日請求いたします。
● ご提出いただく書類について
・書類は返却しません。
・書類の取得費用は、全額被保険者（被扶養者）負担となります。
・書類は当該の被扶養者資格確認調査等、健康保険業務のみに使用します。

Return envelope

Individual survey: If the subject dependent is spouse
Title

Survey Form (for spouse)

Individual survey: If the subject dependent is a child

CopiesTitle

1 per person

Report of Remittance1

Report of Remittance (sample completed form)

1

Survey Form (for child)
Report of Living Expenses※Printed on the back of the Survey Form

Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus※Copy if certiﬁcates are required from multiple employers.

Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus(sample completed form)

1 perhousehold※Printed on the back of the Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus

Copies1 per person
1

Report of Living Expenses (sample completed form)

1

Report of Remittance1

Report of Remittance (sample completed form)

1

Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus※Copy if certiﬁcates are required from multiple employers.

Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus(sample completed form)

Individual survey: If the subject dependent is otherthan spouse or a child

1 perhousehold※Printed on the back of the Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus(Example: Parent, parent in law, sibling, grandchild, niece/nephew, etc.)
Title

CopiesSurvey Form (for other than spouse or child)

1 per person

Dependent children for whom the insured provides
jointly with other person

Report of Living Expenses

1

If the insured provides for a child but not for his/her
spouse or if the insured has no spouse

Report of Living Expenses (sample completed form)

1※You may need to complete two surveys: the individual survey (if the dependent
has a child) and the survey on dependents for whom both spouses provide.
※See p. 4 concerning the survey on dependents for whom both spouses provide.

Report of Remittance1

Report of Remittance (sample completed form)

1※Printed on the back of the Survey Form

Title

Survey Form (if both spouses provide)

Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus※Copy if certiﬁcates are required from multiple employers.

Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus(sample completed form)

CopiesCertiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus※Copy if certiﬁcates are required from multiple employers.

1 perhouseholdCertiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus(sample completed form)※Printed on the back of the Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus※Printed on the back of the Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus

2

1 per
household3. Dependent Certiﬁcation Criteria

Scope of family members certiﬁed as dependents
The scope of family members certiﬁed as dependents by healthinsurance consists of family members within the third degree of
consanguinity of the insured person (note that this diﬀers from theprovisions for family relations under the Civil Code). To be certiﬁed as adependent, a family member must depend primarily on the income of
the insured for his or her livelihood.
Certain family members must also live with the insured※ to be certiﬁed
as dependents.
※ Dependents are still regarded as living together if the insured lives elsewhere forreasons related to the insuredʼs employer. Conversely, those living at the same
address but in separate households are regarded to live apart.

When a dependent lives apart from the insured

Greatgrandparents

Grandparents

Grandparents

Parents

Parents

Uncles andaunts

SpouseSpouseSelf(Insured)

Siblings

Spouse③③②Uncles and
aunts

③

Siblings②

Nephews
and nieces

The insured must remit an allowance to the dependent who lives
apart to cover his or her monthly living costs with evidenced
documents indicating the dates of remittance, the remitting party(name of the insured), the recipient (name of the dependent), andthe amounts remitted.
For dependents living apart from the insured to attend school, acertiﬁcate of school attendance may be submitted in place of proofof remittance.

Greatgrandparents

③

②

①

①

Children①ChildrenGrandchildren

Seniors aged 75 or older are covered as insured persons under the Medical Care
System for the Advanced Elderly. Thus, they are not eligible for certiﬁcation as healthinsurance dependents.

③

③

②

Greatgrandchildren③

SpouseSpouse②Greatgrandchildren

Nephews
and nieces

①

Grand
children②②②

Spouse①③③③

Spouse③①……1st degree of consanguinity②……2nd degree of consanguinity※“Spouse” may be a common-law spouse. ③……3rd degree of consanguinity……May live together or apart……Must live together

Priority support obligor
The concept of a priority support obligor applies to dependents.
A survey subject may be certiﬁed as a dependent in the absence of any other priority support obligor or if the insured must provide
for the subject because the priority support obligor is unable to provide for him or her.
Subject ofcertiﬁcation

Father or mother

Subject of survey as priority support obligor(relationship to the insured)

Mother or father

Sibling

Parents, spouse of the sibling,children of the sibling

Grandfather or
grandmotherGrandmother or grandfather,parents

Father or motherin law

Mother or father in law, spouse

GrandchildChild of the insured and the childʼs spouse

Nephew/niece

Sibling of the insured and the siblingʼs spouse

Example: In the following cases, documentation of income is required
for the person denoted by an asterisk (*).
※The relationships indicated are those to the insured.

Example:Dependent
lives withlive
thetogether
insured.
When
insuredand dependent

Example:When insured
Dependent
andlives
dependent
apart fromlive
the insured.
apart(Grandchild's parents)(Nephew's/niece's parents)

Self
Insured

Wife
Covered by other
health insurance

Father＊MotherCovered by other Dependent
health insurance

See the Health Insurance Society website for more information on dependentcertiﬁcation criteria.

https://www.olympus-kenpo.or.jp/casestudy/case002-1.html

3

Self
Child
Wife
Insured Dependent Dependent

Father＊MotherCovered by other Dependent
health insuranceSubjectʼs maximum income for certiﬁcation
Pursuant to notiﬁcation from the Ministry of Health, Labour and Welfare, dependents must meet both of criteria ① and ② below.

① Dependentʼs income ※1
Dependentʼs age, etc.

Monthly amount (salary, pension, etc.)

Daily amount (beneﬁts)

Annual income※1

Under 60 years old

Less than 108,334 yenLess than 3,612 yenLess than 1.3 million yen

Less than 150,000 yen

Less than 5,000 yen

Less than 150,000 yen

Less than 5,000 yen

60 years or older※2

Person with a certain degree of disability＝Less than 1.8 million yen
Less than 1.8 million yen② Household relationship to the insured, income, and remittance (allowance)
When insured and dependent live together

Dependent's annual income must be less than 1/2 of annual income of insured.

When insured and dependent live apart

Dependent's annual income must be less than remittance amount from insured.

※3● Rationale for income criteria (diﬀerences from handling under tax law)

A dependentʼs income must satisfy the following criteria stipulated in the Health Insurance Act: Annual income must be less than 1.3
million yen (1.8 million yen for those aged 60 or older or with a certain degree of disability). As used here, annual income refers toincome to be earned during the next one-year period. The most recent income level is used to calculate the annual amount to beearned during this one-year period. Accordingly, the criterion used to determine eligibility for the certiﬁcation of a dependent who
earns salary income is whether the average monthly income amount over the course of the period subject to veriﬁcation is less than
108,334 yen (150,000 yen for those aged 60 or older or with a certain degree of disability).※4 Note that this diﬀers from annual income
as deﬁned under the Income Tax Act (total taxable income from January through December of the previous calendar year). Income
for health insurance purposes also includes survivorʼs pension, disability pension, basic allowance of unemployment beneﬁts(employment insurance), and commuting costs, which are not taxable under tax law.
Income of a self-employed person is calculated as follows: Net sales - (cost of sales + direct expenses needed※5). Note that this diﬀers
from the income indicated on income tax returns.
※1 Income includes all income, including salary income, business income, income from various pensions, interest and dividend income, real estate
income, and employment insurance beneﬁts. In addition, dependents must meet the criteria for both the monthly amount and annual income.
※2 Those with a certain degree of disability eligible for disability pension beneﬁts※3 Proof of remittance must be submitted as evidence of the fact of remittance (allowance).
※4 A dependent is not necessarily ineligible for certiﬁcation simply because his or her monthly income was temporarily 108,334 yen or more (150,000 yen
or more for those aged 60 or older or with a certain degree of disability).
※5 Restricted to expenses recognized by the Health Insurance Society as minimum necessary expenses of doing business.

Dependents for whom both spouses provide● Rationale regarding handling of dependents for whom both spouses provide

Example: When both parents provide for a child.

The term “dependents for whom both spouses provide” refers to children whoseparents both earn income. Generally speaking, if both spouses work, the children are
the dependents of the spouse who earns more.

● How dependents for whom both spouses provide are veriﬁed

If the insured person names a child as a dependent but does not name his or her spouse(husband or wife), provide documentation of income for both the insured person and the
spouse or documentation indicating that the insured person has no spouse.
In the following cases, the child remains a dependent of the insured person.
Provider status

Income of
insuredof spouse> Income(husband or wife)

Self
InsuredChild
Dependent

Wife*
Covered by her own insurance

In the above example, documentation of income
is required for the person denoted by an asterisk (*).

Documentation

2023 certiﬁcate of income and withholding tax
FY2024 income certiﬁcate or tax (tax-exempt) certiﬁcate2023 complete ﬁnal income tax return (taxpayerʼs copy)※Even if the spouse earns no income, documentation is required if the spouse is not a dependent of the insured.
● Documentation used in this survey

Annual income of the insured's spouse will be veriﬁed based on the above documentation.

※In some cases, submission of documentation for the insured may also be requested.

Domestic residence requirement
A family member who does not have an address in Japan may not be named a dependent.
However, those whose livelihoods are recognized to be based in Japan, such as students studying abroad, may be named
dependents on an exceptional basis.
Notiﬁcation must be submitted in such a case.

44. Sample Completed Form

The sections you need to fill out
are indicated in blue.
Do not use pencil or erasable
pen to fill out the form.
Submit the Survey Form together with the required documents.
All questions on the Survey Form must be answered (i.e.,
checked or answered in writing).

Example: Survey Form (for spouse)
オリンパス健康保険組合

被扶養者資格確認調査書 ( 配偶者用 )● Submit one Survey Form for each survey subject.

令和6年7月31日(水) 必着

提出期限※この調査書は提出が必要です。

● There are four types of Survey Forms, each with a diﬀerent number of

被保険者︵従業員本人︶

本紙「調査書」について記入した内容は事実と相違がありません。

調査対象者

氏 名
生年月日
現在の
職業等

ケンポ

健保

ハナコ

花子

23

昭和41年7月24日

続 柄
年 齢

57

認定日

妻

チェック欄

必須

必ずご提出
いただく書類氏

XXXXX-XXXXXXXXXX

健保 健太
090-1234-5678

名

日中の
連絡先
備

考

住

所

questions. Answer all questions.
For spouse: Q1-Q2
For child: Q1-Q2
For other than spouse or child: Q1-Q3
If both spouses provide: Q1-Q3

自署〒151-8543
東京都渋谷区本町 1-6-2

平成10年1月24日□⑴ パート・アルバイト □⑵ 会社員 □⑶ 自営業(その他収入有) □⑷ 学 生 同別居 □⑴ 被保険者と同一世帯である □⑵ 被保険者と別居している

複数(選択可) □⑸ 無 職 □⑹ 年金受給者 □⑺ その他 (

提出
書類

記号番号

□⑶ 被保険者の会社都合による別居 ( 同居扱い ))If the family member is no longer a dependent, enter the dateon which and the reason(s) why the family member ceased to
be a dependent in the remarks ﬁeld.

（本調査書）…必ず下記のすべての質問に□チェック、
または記入で回答してください。
「被扶養者資格確認調査書」「住民票（原本）」…提出する「住民票」は、下記の“□必須”欄とパンフレットP7を参照してください。
証明書類 …下記の回答に基づき必要とされた証明書類を提出してください。注意事項等はパンフレットP7〜P11を参照してください。
パンフレット
該当箇所 発行元

証明書類

調査対象者を含む世帯全員続柄入りの「住民票(原本)」( Q1へ進む )※個人番号(マイナンバー)・本籍の記載がないもの※直近3ヵ月以内に発行の世帯主が記載されているもの※複数の調査対象者が世帯全員の記載に含まれている場合は、1世帯1部で可

記入欄

P7
❶

市区町村
役場

-

-

-

同封の｢送金申告書｣へ記入・捺印

Check the current occupation, etc.
If you need to correct any preprinted items, do so in red ink.
Check whether the dependent lives with or apart from the insured.

Q1. 調査対象者は現在、被保険者と同居、または被保険者の会社都合による別居ですか？
は い
(同 居)

いいえ
(別 居)

この回答による証明書類なし ( Q2へ進む )直近6ヵ月分の「送金証明書(コピー)」および 同封の｢送金申告書(原本)｣( Q2へ進む )P7 金融機関❷※被保険者の会社都合による別居の場合は不要※｢送金証明書｣は送金先・送金元・送金日がわかる｢振込明細｣や｢通帳｣による送金実績

Q2. 調査対象者は、令和6年7月1日時点で無収入ですか？
は い(収入なし)

いいえ(収入あり)

Q2-1. 無収入の状況は、以下のどちらですか？

［令和5年1月以降の直近の退職日］

令和4年12月31日以前から
無収入

調査対象者の令和6年度｢所得証明書(原本)｣または｢課税(非課税)証明書(原本)｣

令和5年1月1日以降に退職し、無収入退職日入りの「源泉徴収票(コピー)」
・「離職票-2(コピー)」
・「雇用保険受給資格 P11
・「退職証明書(原本）」などのいずれか者証(コピー)」❾※「所得証明書」の給与収入欄に金額が記載されている場合は、下記『令和5年1月1日以降に退職し、無収入』欄の書類を提出

P8❹※個人事業主で廃業している場合は、『事業廃止届』

市区町村
役場

年

勤務先

月

Submit the following documents for cases in which the dependentworks for multiple employers or transferred from or left one ormore employers during the most recent six months:● Working for multiple employers

日Q2-2. 調査対象者は、令和6年7月1日時点で給与収入がありましたか？
は

調査対象者の連続した直近6ヵ月分の｢給与明細書(コピー)｣( Q2-3へ進む )い※詳細は、パンフレットP9 ❺を参照してください。

この回答による証明書類なし ( Q2-4へ進む )

い い え

P9
❺

勤務先

-

-

Q2-3.「給与明細書」を提出した期間の収入は平均で月額108,333円（※）以下ですか？
は※60歳以上、または一定の障がいがある方は150,000円

この回答による証明書類なし ( Q2-4へ進む )い-［（ア）に該当する場合 ］⑴ 業務内容--(ア)業務上、調査対象期間は季節的な要因で収入が増加し超過した ( Q2-4へ進む )

い い え

（

）

別紙
（別紙参照）に該当する理由により 収入が増加し、(イ)『「年収の壁」について』超過した ( Q2-4へ進む )

（ア）
（イ）の
理由で超過

勤務先
お手元
等

⑶ 収入が増加した理由●※「一時的な収入変動に係る事業主の証明書」「本来想定される年間収入が確認できる
雇用契約書 等」の2つを提出

い い え（ (ア)(イ)以外の理由で超過 ）

収入基準超過のため扶養削除書類を提出（パンフレットP15参照）-

Q2-4. 調査対象者は、令和6年7月1日時点で年金収入がありましたか？
または調査対象者の直近の「年金振込通知書(コピー)」「年金額改定通知書(コピー)」( Q2-5へ進む )は・Salary (bonus) details (copy) from all employers for the most recent six
months⑵ 収入増加月※欄外の⑴〜⑶を記載し、直近1年間の「給与明細書（賞与明細書）（コピー）」を提出（欄外に記載しきれない場合は、別紙を作成して提出）※申告内容を精査して判断します※年金収入のみの場合は、令和6年度｢所得証明書(原本)｣または｢課税(非課税)証明書(原本)｣を併せて提出※老齢・企業・遺族・障害・個人等、受給しているすべての年金分※年金の「源泉徴収票」は不可

い

この回答による証明書類なし ( Q2-5へ進む )

い い え

-

・Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus (original) for one year
since beginning employment (See the sample completed form.)［ 受給年金の種類 ］□⑴老 齢 □⑵遺 族□⑶障 害 □⑷企 業□⑸その他

P10 日本年金
機構
❻

-

(

)

●

-

Example: Survey Form (if both spouses provide)□
Q2-5. 調査対象者は、令和6年7月1日時点で自営業・不動産・農業・雑等の収入がありましたか？
は［ 収入の種類 ］

調査対象者の令和5年分｢確定申告書(コピー)｣および｢収支内訳書(所得税青 P10
色申告決算書)(コピー)｣❼い※税務署で受理されたことがわかるもの

い い え( 共同扶養用 )この回答による証明書類なし
被扶養者資格確認調査書

税務署-※必要に応じて、追加で書類の依頼や確認をさせていただく場合があります。
※この調査書は提出が必要です。

提出期限⑴営 業 □ ⑵不動産□⑶農 業 □⑷ 雑□⑸その他

被保険者︵従業員本人︶

提出
書類

氏

令和6年7月31日(水) 必着

名

日中の
連絡先
備

XXXXX-XXXXXXXXXX

健保 健太
090-1234-5678

Working for multiple employers and left one or more
employers during the most recent six months

・Continuing employers → Salary (bonus) details (copy) for the most recent
six months
・Employers left → Retirement certiﬁcate (See ⑨ on p. 11.)
※See p. 9 for speciﬁc examples.

オリンパス健康保険組合()

本紙「調査書」について記入した内容は事実と相違がありません。
記号番号

Employed for less than six months due to employmenttransfer

自署

For daily or part-time employment for which no retirement
certiﬁcate is issued, submit salary details for the most recent
six months.

考（本調査書）…必ず下記のすべての質問に□チェック、
または記入で回答してください。
「被扶養者資格確認調査書」「住民票（原本）」…提出する「住民票」は、下記の“□必須”欄とパンフレットP7を参照してください。
証明書類 …下記の回答に基づき必要とされた証明書類を提出してください。注意事項等はパンフレットP12を参照してください。

※子を扶養している方で、「配偶者を扶養していない場合」、または「配偶者がいない場合」に、本調査書の提出が必要です。
なお、「配偶者を扶養している場合」で本調書が同封されていた場合は、備考欄に『配偶者を扶養している』旨、記入の上、本調査書をご提出ください。
チェック欄

必須

必ずご提出
いただく書類

パンフレット
該当箇所記入・詳細説明調査対象者を含む世帯全員続柄入りの「住民票(原本)」※個人番号(マイナンバー)・本籍の記載がないもの。 ※直近3ヵ月以内に発行の世帯主が記載されているもの。
※複数の調査対象者が世帯全員の記載に含まれている場合は、1世帯1部で可。

P7❶

Q1.配偶者の状況を「 A 」〜「 C 」のいずれか該当する方に□をしてください。 ※説明・注意事項はパンフレットP12を参照してください。

A

被保険者(健保 健太 様)と配偶者（妻または夫）は夫婦共働きで、配偶者は他の健康保険組合（オリンパス健康

保険組合以外）・共済組合・国民健康保険に加入しています。
以下、配偶者の該当する状況に□をしてください。 ※下記に記載のない状況の場合は、お問い合わせください。
1. 昨年から収入がある配偶者
該当するもの全て
2. 無収入の配偶者
3. 昨年途中以降に退職し収入がない配偶者
4. 昨年途中〜当年に転職した配偶者給与収入有

令和5年分｢源泉徴収票 (コピー) ｣給与・年金以外の収入有税務署が受け付けたことがわかる令和5年分｢確定申告書(コピー)｣、｢収支内訳書(所得税青色申告決算書)(コピー)｣

年金受給有

令和6年度｢所得証明書(原本)｣または｢課税(非課税)証明書(原本)｣ (収入が0円であることがわかるもの)※金額が記載されている場合は、書類3を提出｢退職証明書(原本)｣または退職日の入った｢源泉徴収票(コピー)｣

6. 昨年途中〜当年に復職した配偶者B

If both the insured and spouse have Olympus Health
Insurance Society health insurance cards, enter the code,
number, and spouse name (in kana) shown on the healthinsurance card.

※実績のある期間は実績を証明

令和5年の収入有（源泉徴収票無）
令和5年の収入無
育児休業給付金を受給中

令和5年分｢源泉徴収票 (コピー) ｣※源泉徴収票の余白に休業開始日、休業中の旨を記載（記入例参照）
直近1年間の「給与・賞与支払（見込）証明書」※証明書の備考欄に休業開始日、休業中の旨を記載
休業証明書 ※オリンパス健康保険組合のホームページに掲載

直近6ヵ月分の「育児休業給付金支給決定通知書（コピー）」

直近1年間の「給与・賞与支払(見込)証明書(原本)」(記入例参照)※令和6年7月時点で、復職後1年経過していない場合は、復職以降1年間の収入実績と収入見込額を証明

被保険者(健保 健太 様)と配偶者（妻または夫）は、夫婦ともにオリンパス健康保険組合(本人(被保険者))の「保険証」を持っています。
配偶者の「保険証」
を参照し、記入

この回答による証明書類なし (Q2へ進む)

C

P12
⓫

転職後、1年間の「給与・賞与支払(見込)証明書(原本)」(記入例参照)
令和5年の収入有（源泉徴収票有）

5. 産前産後休業
または育児休業中の配偶者

直近の｢年金改定通知書 (コピー) ｣または ｢振込通知書 (コピー) ｣

記号

11

番号

1234

配偶者氏名（カナ）

ｹﾝﾎﾟハナミ-

被保険者（健保 健太 様）に配偶者（妻または夫）はいません。
この回答による証明書類なし

Children certiﬁed as dependents by December 31, 2023
are shown.

-Ｑ2.被保険者は現在(7月時点)で、下記いずれかの状況に該当していますか？
産前産後休業または1ヶ月以上の育児休業を取得している
昨年途中以降に産前産後休業
または育児休業から復職している(令和6年7月中に復職する方も該当)

上記いずれにも該当しない

復職予定日（現時点での予定日を記入）

日-※令和6年7月時点で、復職後1年経過していない場合は、復職以降1年間の「給与・賞与支払(見込)証明書(原本)」(記入例参照)

直近1年間の「給与・賞与支払(見込)証明書 (原本)」(記入例参照)

P12⓬

この回答による証明書類なし (Q3へ進む)

-

令和

年

月

Ｑ3.お子様については、原則、収入の多い方の扶養とすることになっています。被保険者よりも配偶者（妻または夫）の収入の方が多い場合において、被保険者がお子様を扶養する特別な事情はありますか？
はいいいえ

理由を具体的に記入してください。

※本回答は、本調査以外に使用いたしません。
※回答内容を精査し、認定継続可否の判断をいたします。

-

この回答による証明書類なし（※元々、被保険者の収入の方が多い方、配偶者がいない方は「いいえ」と回答してください。）

氏 名

続 柄

氏 名

続 柄

❻

続 柄

❺

続 柄

氏 名

❹

❷

氏 名

❸

❶

＜本調査の対象となっているお子様＞ ※令和5年12月31日までに扶養認定された方

-

氏 名

続 柄

氏 名

続 柄

5

5. List of Certiﬁcates and Reports
After answering the questions on the Survey Form, submit the applicable documents.
For details of certiﬁcates and reports, refer to the pages shown in the table of contents.
Title of document (document no.), notes

Certiﬁcate of residence showing relationships of all household members❶ (original)●

Issued within the past three months❷ Proof of remittance (copy) for the most recent six months❸ Report of living expenses

Showing current status※Submit only if required based on your answers to the Survey Form.

●❹ Income certiﬁcate (original) or tax (tax-exempt) certiﬁcate (original)●

FY2024 document (for January-December 2023)❺ Salary (bonus) details (copy) for the most recent six months※Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus (original) for one year since
beginning employment if employed for less than six months❻ Most recent notice of pension remittance (copy) or pension amendment notice (copy)●

Most recent notice issued during 2024

❼ Final income tax return (copy) and income statement (blue return statement)(copy) with indication of receipt by tax oﬃce●

For 2023❽ Certiﬁcate of school attendance (original)● Issued within the past three months※“Student” refers to a person attending a school or preparatory school as deﬁned in the School
Education Act.

❾ Any of the following showing the employment departure date: certiﬁcate of income
and withholding tax (copy), separation slip 2 (copy), certiﬁcate of eligibility for
employment insurance beneﬁts (copy), retirement certiﬁcate (original), etc.

Must show the employment departure date.
※Submit the certiﬁcate of eligibility for employment insurance beneﬁts (copy) if receiving
unemployment beneﬁts under employment insurance after leaving employment.

●❿ Documentation of the priority support obligorʼs income⓫ Documentation of spouseʼs income for dependents for whom both spouses provide⓬ Documentation of the insuredʼs income for dependents for whom both spouses provide

Where toobtainRefer
toMunicipal
oﬃce

p. 7

Financial
institution

p. 7

On handp. 8

Municipal
oﬃce

p. 8

Employer

p. 9

Japan
PensionService, etc.

p. 10

Tax
oﬃce

p. 10

Schoolattendedp. 11

Formeremployer,
Publicp. 11
Employment
SecurityOﬃce, etc.
Municipal
oﬃce, employer,
Japan Pension p. 11
Service,
tax oﬃce, etc.

Employer,tax oﬃce,
etc.

p. 12

Notes:
・If it is not possible to have a document prepared without showing the Individual Number, mask the number so that it
cannot be read.
・When submitting copies of documents, prepare clear and complete copies.
・When submitting documents in a foreign language, attach a Japanese translation signed by the translator.
・You may be asked to submit additional documents not described in the pamphlet or Survey Form for conﬁrmation
purposes during the review process.
・Contact the call center if your situation is not described in the pamphlet or Survey Form.

66. Documentation
Documentation is categorized by required documents. Review the notes below before preparing the
documents.

Important Notes on documents to submit

Prepare documents that do not show Individual Numbers (“My Numbers”).
If you were issued a document showing the Individual Number by mistake, mask the number so that it cannot be read̶forexample, by covering it using an oil-based marker.

❶ Certiﬁcate of residence showing relationshipsof all household members (original)
Issued within the past three months
Purpose To verify whether the insured and the survey subject live
together or apart and whether the survey subject lives
together with another priority support obligor (see p. 3)

住 民 票
住 所

When

● Submit a certiﬁcate of residence showing the household head.

(The address of the permanent domicile is not necessary; mask out before submission.)● One certiﬁcate of residence showing all household members will suﬃce
if there are multiple survey subjects in the household.

●●県●●市●●町●丁目●●番地●

世帯主

１

２

３

●● ●●

氏名

●● ●●

住所を定めた日

平成●年●月●日

住民となった日

平成●年●月●日

氏名

●● ●●

住所を定めた日

平成●年●月●日

住民となった日

平成●年●月●日

氏名【以下余白】

住民票コード

【省略】

生年月日
性別

昭和●年●年●月●日

男

続柄

届出の年月日●● ●●昭和●年●月●日

住民票コード

【省略】

生年月日
性別

昭和●年●月●日

女

続柄

届出の年月日●● ●●昭和●年●月●日

住民票コード
生年月日

住所を定めた日

性別住民となった日

続柄

届出の年月日Where to obtain, issuer, etc.

Obtain acertiﬁcate of residence
showing all household
members, including thedependent(s).

Municipal oﬃce

住民票コード

氏名４

生年月日

住所を定めた日

性別住民となった日

続柄

届出の年月日この住民票の写しは、住所地市町村長から請求に係る住民票に記載されている（世帯全員の）事項が住民基本台帳法第12条の4第3項の規定により通知され、その通知に基づき作成されたものです。
令和●●年●●月●●日●●県●●市長

印❷ Proof of remittance (copy) for the most recent six months
When

Continual for the most recent six months

PurposeTo verify whether the insured provides for the livelihood of the survey subject living apart● Fill out and aﬃx your seal to the enclosed Remittance Report.
● Not necessary for cases in which the insured lives apart for reasons related to the insuredʼs employer or the child lives aparttemporarily to attend school※Living apart for reasons related to the employer refers to living apart due to a company order eligible for payment of separation allowance and the like.

● Remittance details (copy) or the insuredʼs bank passbook (copy) indicating the names of both the remitter and the beneﬁciary andremittance dates and amounts· Submission of utilities receipts or credit card statements, handing the allowance in cash, or use of a shared bank account is not acceptable.
· When submitting a bank passbook (copy), submit both the cover of the passbook showing the name of the insured and the page(s) indicating the relevant amounts.
· You may mask out irrelevant parts of the documents.

Where to obtain, issuer, etc.

On hand, ﬁnancial institution

Notacceptable※送金証明を提出する場合にあわせて提出してください。

Utilities receipts● Credit card statements● Handing the allowance in cash
● Shared bank account●（被扶養者調査用）

送 金 申 告 書
オリンパス健康保険組合理事長 殿

被保険者

保険証
記号 - 番号
生年月日

K

BAN

Mark the relevant items toshow the remittance amounts.
Mask out irrelevant items.

キャッシングサービスご利用明細
ご利用ありがとうございます。
お取引内容をお確かめのうえ、
お持ち帰りください。

取引銀行

取引店

振込

口座番号
お取扱日

取扱店

01234
お取引内容

●●●銀行
時刻

2024 - 01 - 07

14:43

お取引金額 ( 円 )手数料￥60,000

お取引後の残高 ( 円 )￥1,722,208

Bank passbook of Taro Kenpo (the insured)
Living expenses for January, February, and March 2024

￥540

おつり

お受取人
ご依頼人

ｹﾝﾎﾟ

ﾀﾛｳ

電話番号 03-0123-4567
取扱番号 0123456

記号

お支払い金額 (円)2024-01-05
2024-01-18
3 29-04-25
4 2024-01-27
5 2024-02-01
6 2024-02-19
7 29-05-20
8 2024-03-05
9 2024-03-07
10 2024-03-27

100
100
100
100
100
900
100
100
100
900

＊8,768＊60,000＊1,560＊80,000＊60,000＊37,000

1
2＊60,000

月

日

男・女

年齢：

歳

①調査対象者

被扶養者氏名：

②送金額

月額：
［

］前年以前から継続して送金している

③送金状況

［

］当年1 月以降に送金開始

開始年月：令和年月［］当年1 月以降に送金額変更

変更年月：令和

年

月

［

］銀行振込

［

④送金方法

続柄：
円

［

男・女

年齢：

年額：

］現金書留

歳
円

］自動振替 ※手渡しは不可【注】当健保組合は認定の原則として、 上記の送金方法を立証条件としております。なお、送金証
明書類は『送金日、送金者、受取人、送金額』がわかるものをご提出ください。

送 金 に 関 す る 念 書( 兼お借入明細 )月 日

被保険者氏名年

自己都合別居している下記の被扶養者の継続認定にあたり、送金に関して以下の通り、申告し、その申告内容を証明する書類を提出いたします。

普通預金 -1￥3

年
振込金受取書電信●●●●銀行●●●支店
普通 012345678
ｹﾝﾎﾟ ｻﾁｺ

昭和・平成：

お預り金額 (円)ｹﾝﾎﾟ ｻﾁｺ○○○不動産
ｹﾝﾎﾟ ｻﾁｺ＊650,000
200,000
ｹﾝﾎﾟ ｻﾁｺ＊740,000

7

差引残高 (円)＊1,450,768＊1,390,768＊1349,208＊1,249,208＊1,189,208＊1,152,208＊1819,208＊1,782,208＊1,722,208＊1,796,208

備考

私は、健康保険被扶養者

継続認定にあたり、今後、上記の通り、定期的に送金することを誓約いたします。
なお、万一私が定期的な送金を行わず、組合がその事実を確認した場合には、組合の権限で当該被扶養者の資格を喪失されても、異存はありません。
また、送金額に変更が生じた場合には、その旨お届けし再認定の申請を行います。
令和年

被保険者氏名：

月日
印❸ Report of living expenses
When

Showing current status

PurposeTo conﬁrm that the survey subject depends primarilyon the insured for his or her living● Fill out and aﬃx a seal to the report of living expenses referring to

the sample completed form.

● Submit only if required to do so based on your answers on the※提出対象者：調査書「子用」の設問に回答し該当した方、調査書「配偶者・子以外」を提出する方※申告書を書き損じた場合は健康保険組合ホームページよりダウンロードしてください。
URL・QRはこちら ⇒ https://www.olympus-kenpo.or.jp/info/shirase/fuyou/documents.html

Survey Form.
● Enter all living expenses for one month.

生（被扶養者調査用）

計

費 申 告

書

誓約書

※ Living expenses refer to direct expenses for food, clothing, and housing.
They do not include insurance premiums, taxes, educational expenses,
transportation expenses, etc. Home loans are not included in living expenses
since they qualify as asset building.

オリンパス健康保険組合理事長 殿
被扶養者認定にあたり、認定対象者の生計費について下記の通り申告いたします。尚、
この生計費について、誤りはなく、今後訂正しないことを誓約いたします。
また、万一申告内容が事実と異なることを組合が確認し、扶養認定基準を満たさないことが発覚した場合には、組合の権限で当該被扶養者の資格を取消されても、異存はありません。
令和年月日
被保険者保険証 記号

番号

印

氏名
※自署又は記名・捺印被保険者（従業員本人）の収入状況等
月額（手取り額を記入）
賞与（※被保険者の直近２回の賞与手取り額を記入）
直近
前回
円
円

可処分所得

Where to obtain, issuer, etc.

給与・賞与以外の収入

円／月

【内訳】

被保険者の月額生計費

円／月

備考

円
※左記の収入を示す書類を提出認定対象者（調査対象となった家族）の情報

On hand

氏

性別

名

収入
同居 ・ 別居

続柄

生年月日

年齢

歳

住所

円／月

同居状況

世帯人数

※被保険者から見た続柄で記入

家族構成人

被保険者が認定対象者を扶養にする理由

A sample completed form is available on the Society website.

認定対象者の生計費（月額）■生計費とは衣食住に直接かかる費用とし、保険料・税金・教育費・交際費等は含みません。
また、ローンは資産形成となるため対象外とします。
■「認定対象者個人にかかる費用」、「世帯でかかる費用のうち個人に切り分けられる生計費」は“生計費（A)”に、「世帯でかかる費用のうち個人に切り分けられない生計費」は“
生計費（B）”に記載してください（“生計費（A)”または“生計費（B)”いずれかに記載）。
■世帯生計費は認定対象者の住まい分のみを記載してください（※別居の場合も認定対象者の住まい分のみとし、被保険者の住まい分は加算しないでください）。
■被保険者が負担していない項目も全て記載してください。項目は必要に応じて追加してください。
と記載してください。
■被保険者と別居のため被保険者が援助（送金）をしており、その援助額を世帯生計費に充てている。かつ他の家族が負担していない場合、負担者欄は『被保険者』※申告内容を基に健保にて判断しますので、記載した費用がそのまま生計費として認められるわけではありません。

・ If the insured person covers the actual living costs of the survey
subject each month (provides no ﬁxed amount support)
・ If all those providing support remit ﬁxed amounts to the survey
subject each month・ If somebody covers the actual living costs of the survey subject andprovides support of a ﬁxed amount each month

生計費（A)【認定対象者のみ】

項目

負担者

金額

(内訳を記載）生計費（B)【個人に切り分けられない世帯生計費】

全体の金額

一人あたりの金額（対象者世帯全員）（全体÷世帯人数）

備考

負担者

(内訳を記載）住居費

1

持ち家・賃貸 / 名義：※ローン、固定資産税は除く

水道光熱費

2

食費

3
4

被服費

5

日用品費

6
7
8
9
10

List of application forms for the Dependent Certiﬁcation Survey(health insurance forms) and sample completed forms

11
12
13
①

小計

https://www.olympus-kenpo.or.jp/info/shirase/fuyou/documents.html

負担者

続柄

被保険者

本人

②

生計費(A)

生計費(B)

生計費
1人あたり

合計

（①＋②）

■生計費（A)

生計費（A)【認定対象者のみ】に対する各負担者の実費負担額を記載してください。

■定額

認定対象者
被
以保
外険
者

生計費合計

認定対象者の生計費負担について（月額）【負担額の記載方法について】※健保処理欄定額

各負担者が「生計費の実費そのものを負担しているわけではなく、毎月定額を支援している場合」や「生計費（A)、生計費（B)の実費負担に加え、毎月定額を支援している場合」にその金額を記載してください。

負担者1
負担者2

■生計費（B）

負担者3

生計費（B)【個人に切り分けられない世帯生計費】に対する各負担者の実費負担額を記載してください。
例）生計費（B）の負担額合計が50,000円の場合、『50,000円』と記載

備考※申請後は一切訂正ができません。
よくご確認の上、作成をしてください。

オリンパス健康保険組合❹ Income certiﬁcate (original) or tax (tax-exempt) certiﬁcate (original)When

FY2024 document (proof of income for January-December 2023)

PurposeTo verify the amounts and types of income from January through December 2023
This must be submitted even for persons who earned no income as oﬃcial documentation of that fact.
※ Submission may not be omitted even for dependents under tax law, because the income certiﬁcate isused to verify the fact of no income. In addition, income must be veriﬁed using oﬃcial documents.
Attachment of the employerʼs salary details indicating dependent information or the like is not allowed.

● Submit a document showing monetary amounts.

(Do not submit documents in which monetary amounts have been replaced with asterisks.)● If the family member does not qualify as a tax dependent due to the insuredʼs income status, obtain a certiﬁcate after

ﬁling a resident tax return with the municipal oﬃce.

● The title of the certiﬁcate may vary by municipality.
● See Q8 on p. 14 for a person who returned to Japan on or after January 2, 2024 and has been unemployed since then.

Where to obtain, issuer, etc.

令和6年度

Municipal oﬃce
令和6年度

課税(非課税)証明書

住所●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

氏

名

●●

合

証明番号

所

所
得

得

控

の

除

内

の
内

訳

訳

収 入

給
与
収
入
うち専従者給与収入
公 的 年 金 収 入

123,456円
123,456円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
123,456円
0円
0円

内

備

課

得
控
除
計
控除対象配偶者
配 偶 者 特 別 控 除
0人
特 定
0人
老 人
0人
他
【 以 下 余 白 】
1人
特 別
0人
他
本人障害
寡・勤
非 該 当
社 会 保 険 料 控 除
生 命 保 険 料 控 除
地 震 保 険 料 控 除
基
礎
控
除
【
以 下 余 白
】

訳

考

税
標
準
計
課
税
総
所
得
課 税 分 離 譲 渡 所 得 等
課 税 山 林 所 得【
以 下 余 白】123,456円
0円
0円
0円
0円
0円
0円
123,456円
0円
0円
0円
123,456円
123,456円
123,456円
123,456円
円
円
円
123,456円
123,456円
0円
0円
円

上記のとおり相違ないことを証明する。
令和00年00月00日

8

発行所
押印印

●●●●●●●長※※※●●●●●●●● 印印印

号

昭和00年00月00日

町民税
12,345円
1,500円
円
円
円
円
円
円
円
12,345円
減 免 前 所 得 割
0円
所 得 割 減 免所
得割
12,345円
1,234円軽 減 前 均 等 割
0円
均 等 割 軽 減
減 免 前 均 等 割
1,234円
0円
均 等 割 減 免1,234円均
等割
町 県 民 税 額
1,234円
0円
控 除 不 足 額
16 歳 未 満 の 扶 養 親 族 の 数
税額控除前所得割
調 整 控 除 額
【 以下余白 】

税 額 控 除 等額
得】扶養控除 扶障

計
所
得
金
給
与
所
【
以 下 余 白第生 年 月 日●●所

You can obtain thisdocument from the municipal
ofﬁce of the municipality where
your certiﬁcate of residence
was registered as ofJanuary 1, 2024.
If you have moved since, somemunicipal ofﬁces will provide
this document by post.

所得証明書

県民税

円
1,000円
円
円
円
円
円
円
円
12,345円
0円
1,234円
1,234円
1,234円
0円
1,234円
12,345円
0円
3人

❺ Salary (bonus) details (copy) for the most recent six months
When

Continual salary (bonus) details for the most recent six months

PurposeTo verify the amounts paid (including commuting costs and other allowances) and the healthinsurance coverage● Sections showing the month and year of payment, payee name, and company name are also required.

(If handwritten, obtain the company seal or oﬃcial seal of the employer.)● If salary details are distributed via the Web, submit a printout of the applicable pages (showing the month and year of

payment, payee name, and company name).

● If you are unable to submit continual salary details for the most recent six months̶for example, because they were lost or

the survey subject did not work in some months during the period̶request a Certiﬁcate of (Planned) Payment ofSalary/Bonus (original; showing “0 yen” for months in which no salary was paid) from the employer.

※Request a certiﬁcate showing the total amount paid including commuting costs and other allowances.

● Also submit bonus details (copy) if any bonus was paid within the most recent six months.
● Certiﬁcates of income and withholding tax are not acceptable.
● Submit details for all employers if the survey subject works for multiple employers.
● Submit a retirement certiﬁcate (see ⑨ on p. 11) if the survey subject has left employment as of July 1, 2024.

【For cases in which the survey subject transferred from or left one or more employers during the most recent six months】● Employed for less than six months due to employment transfer…Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus (original) for one year since beginning employment (See the sample completed form.)● Working for multiple employers and left one or more employers during the most recent six months…Continuing employers → Salary (bonus) details (copy) for the most recent six months
Employers left → Retirement certiﬁcate (See ⑨ on p. 11.)

<Example 1> Began employment on May 1.
・ Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus (original) for one year beginning May 1 (showing actual payments in May
and June and projected amounts for July-April of next year)※Salary (bonus) details (copy) are also acceptable for the period in which actual payments were made.

<Example 2> Left Company A in March and began working for Company B in April.
・ Salary (bonus) details (copy) for January-March and retirement certiﬁcate from Company A (See ⑨ on p. 11.)・ Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus (original) for one year since April (showing actual payments in April-June
and projected amounts for July-March of next year)※Salary (bonus) details (copy) are also acceptable for the period in which actual payments were made.

<Example 3> Employed by Company A from six months ago or earlier; left Company B in March
・ Salary (bonus) details (copy) for January-June from Company A
・ Salary (bonus) details (copy) for January-March and retirement certiﬁcate from Company B (See ⑨ on p. 11.)
<Example 4> Left employment in May.
・ Salary (bonus) details (copy) for January-May and retirement certiﬁcate (See ⑨ on p. 11.)
【If unable to submit salary details (copy) for the most recent six months due to short-term part-time employment or otherreasons】
Submit all of ①-③ below.
① Income certiﬁcate (original) or tax (tax-exempt) certiﬁcate (original) for FY2024※ A certiﬁcate of school attendance (original) is acceptable instead of ① if thesurvey subject is a student.

②Salary details (copy) for the period through leaving employment③Survey Form (Indicate the form of employment, such as
registration with a temporary placement agency, and dates
worked in the remarks ﬁeld.)※(必要な場合のみ提出)勤務先に証明を依頼してください。(内容が同じであれば勤務先の様式でも可)

給与・賞与支払（見込）証明書
オリンパス健康保険組合理事長 殿
対 象 者 氏 名
生

Where to obtain, issuer, etc.

On hand, employer

年

月

日

住

If employed bymore than one
employer,this document
is required for all
employers.

続柄：
昭和 ・ 平成年

月日

昭和・平成・令和

年

月

日

年齢：

歳

所

勤 務 開 始 日

※通勤交通費は、課税・非課税を問わず含めて記載してください。
支払金額（諸手当を含む総額）

支 払 年 月 日
年

月分

円

7

令和

年

月分

円

２

令和

年

月分

円

8

令和

年

月分

円

３

令和

年

月分

円

9

令和

年

月分

円

４

令和

年

月分

円

10

令和

年

月分

円

５

令和

年

月分

円

11

令和

年

月分

円

6

令和

年

月分

円

12

令和

年

月分

円

賞与
①

令和

年

月分

円

賞与
②

令和

年

月分

円

2024 年00月度
備

計
年

月

〜

令和

年

月までは収入実績

令和

年

月

〜

令和

年

月までは収入見込

賞与

考

円

令和
有

・

無

※休業開始日：令和※復 職 日：令和

年

回（
年
年

月、
月
月

月）

日（ 休業期間がある場合に記載 ）日

上記の通り証明いたします。

令和住105,231

支払金額（諸手当を含む総額）

令和

合123,450

支 払 年 月 日

１

年

月

日

所

事 業 主 名代 表 者 名印

※該当する状況に応じて必要な期間の証明を受けてください。
① 現時点で就職・転職後、または復職後1年未満：就職・転職、または復職以降1年間の収入実績および見込額② 現時点で産前産後休業中、または育児休業中：令和6年7月以降1年間の収入実績および見込額③ ①②以外の場合：直近1年間の収入実績※賞与の支給がある場合は賞与額も記入してください。
※支給がない月は0円で証明を受けてください。
※休業または復職した場合は備考にその年月日を記載してください。
※課税・非課税を問わず通勤交通費等の諸手当を含む総支給額を記載してください。

18,2199❻ Most recent notice of pension remittance (copy) or
pension amendment notice (copy)

健保

Most recent notice issued for FY2024

When※Certiﬁcates of income and withholding tax are not acceptable.

● This also must be submitted for recipients of

展

内側にあ る内容をご確認いた だき、確認 後は大切に保管して くださ い。
〒168-8505
東京 都杉並 区高井 戸西
三丁 目５番２４号

差出 人

矢印の方向へゆっくりはがしてご覧ください。水にぬれている場合は、よく乾かしてから開いてください。

国民年金・厚生年金保険 年金額改定通知書
年金の種類

年金

基礎 年金番 号

受給 権者氏 名

年金コー ド

令和
年
年金額

月からの

参考�改定前の年金額
(令和
年
月の
年金額)

額

円

(基礎年金） 支 給 停 止 額

円

円

円

円

基

本

円

国民年金

are also required.

withholding of tax, long-term care insurance
premiums, etc.
● If this document has been lost, ask the issuer toreissue it.

親様

大 切 な お 知 ら せ

開封前にあて名をご確認ください。

�● Sections showing the month and year of issue and the beneﬁciary name● Must show the amount of pension payment prior to太郎

このお知らせを受け取られた方が、あて名記
載の受取人でない場合は、開封せず、お手数をおかけしますが、「誤配」と記入し、郵便ポストに投函してください。

To verify the most recent pension payment amounts (prior towithholding of tax, long-term care insurance premiums, etc.) andpension type(s)Purpose料金後納
郵 便〒107-0052
東京都港区赤坂4丁目9番9号

年

金

額

基

本

額

円

円

支 給 停 止 額

円

円

年

円

円

円

円

※年金額は、賃金や物価の変動に応じて毎年度改定を行う仕組みとなっており、令和４年度の年金額は、昨年度から０.４％の減額改定となります。

厚生年金

Required for all pension
income received, including
old-age (employees ),corporate, disability,
survivor s, and individual
pension income.

保

険

金

額

合計 年金額 （年額 ）令和 6 年 ５ 月３０日

印影

厚 生 労 働 大 臣（この通知書は、年金額を証するものです。大切に保管してください。）

年金振込通知書（振込予定日）令和 6 年 ６ 月１５日

以下の金額を、ご指定の預貯 金口座に振り込みま す。
振り込みは令和年月から令和年月まで の各偶 数月に行われ ます。（ 「振込 予定日」は裏面をご覧くだ さい。）
振込 先年金の制度・種類年金

基礎 年金番 号

受給 権者氏 名

年金コー ド

各支 払期の支払 額、年金から特別 徴収（控除）する額およ び控除 後振込 額

personal pensions.

令和
年
令和
年
各期 支払額<Note>
If only pension income is received, submit an FY2024 income certiﬁcate(original) or tax (taxWhere to obtain, issuer, etc.
exempt) certiﬁcate(original)On
hand,Japan Pension Service, etc.
(see ④ on p. 8).

年金 支払額
介護 保険料 額

個人 住民税 額
控除 後振込 額

令和
支払 額

年

月の

令和
支払 額

年

参考�前回 支払額
(令和
年
月の
支払 額)

月の

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

※
※

所得税額および復興特別所得税額

月から
月 の

※

円

※ ８月以降の年金から特別徴収する保険料等（裏面参照）の決定額は、６月と同じ額を仮に記載しています。
決定額は、市区町村から送付される通知書でご確認ください。

印 影
厚生労働省
官署支出官 厚生労働省年金局事業企画課長❼ Final income tax return (copy) and income statement (bluereturn statement) (copy) with indication of receipt by tax oﬃce

Where to obtain, issuer, etc.

On hand, tax oﬃce

When

For 2023

PurposeTo verify income amounts and type of businessAlso used to verify whether there have been any direct expenses needed recognized by the Health
Insurance Society● Used to verify the amount of total income minus direct expenses needed recognized by the Health Insurance Society※“Direct expenses needed” are restricted to expenses recognized by the Health Insurance Society as minimum expenses necessary to stay in business.

● For those who did not ﬁle an income tax return, a document showing the breakdown of income and expenses (suchas a payment record) is required.

● Submit a notiﬁcation of business discontinuance (copy) with indication of receipt if the business was terminated in 2023 or later.
● If the business began during the current year, submit a notice of commencement of business (copy), business plan(signed), and ledger from the start of the business to the present (copy).

<If ﬁling a paper tax return>・Stamped with indication of receipt by the tax oﬃce

Submit theset of documents
submitted whenﬁling a ﬁnal income
tax return.

<If ﬁling an electronic tax return>・Submit a copy of any of ①-④ below:①Documentation of the date of submission of the electronic tax return and its
reception no. and set of ﬁnal tax return documents②Notice of receipt, transmission voucher, and set of ﬁnal tax return documents
received in your message box when ﬁling electronically③Documentation of refund amount and set of ﬁnal tax return documents④FY2024 income certiﬁcate and set of ﬁnal tax return documents
For dependent certiﬁcation for the self-employed, see the information on the Health
Insurance Society website.
整理
番号

令和

所 得 税 及 び
年分の 復興特別所得税の確定申告書Ｂ ○ 所得から差し引かれる金額に関する事項
損 害 の 原 因○

令和

所 得 税 及 び
年分の 復興特別所得税
の

−

〒

号
ガナ

氏

業

等

業

動

産
子

税

○

保険金などで補頡される金額

掛金の種類

支 払 掛 金

規
掛
模
企金
業
控
共
済除

成
三
十

円 年

円 小等

令和

分
以
降
用

（

○
○
○
●
○
計
○
●
○
○
算
○
○
○
○
○
○
そ
○
○
の
○
○
他
○
○
○
族
の出 延 納 届 出 額 ○

区

○

整 分

−
の２の 書 面 提 出 有

−

印
○

）

理

異
動
管
理

欄 補
完

平
・
円 配当割額
・支店
控本店
除 額
出張所
・支所
本所の特
円 損 益 通算
例適
通用 前の
信

非居住者
銀行
の
特 例

金庫・組合
農協・漁協所得

付

）（

不

金額

動

産

・

月

）

例

円

日付印
所
得

控 指

円 除 定 市区町村

株式等譲渡所
得割額控除額分

円 前年中の開（廃）業

預 金 普 通 当 座 納税準備 貯 蓄
事業用資産の譲渡損失など
種類
所得税で控除対象配偶者
氏年月日
な ど と し た 専 従 者 名

住所

Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ Ｋ
年

計

）

円

配当に関する
住民税の特例
還受番
事 非さ取
課 税 所 得 な ど 号
れ 郵便局
業 不動産所得から差し引いたる
名 告等特 別 控 除 額
税 青
場申
税色

金 口座番号別居の控除対象配偶者・控除対象扶養親族
氏の所 記号番号
・事業専従者の氏名・住所 名

合（の書面提出有

計

○

の

区
分

合

世帯主との続柄金か○
勤労学生、障害者控除 〜 ○れ○
配偶者（特別）控除〜○る
扶 養 控 除 ○金
基 礎 控 除 ○
額
税 理 士
署名押印
電話番号

支払保険料

第
二
表

円 平

）

農

支払医療費等

会
保
険
料
控
除

円

）

ア
○
イ
○
ウ
○
エ
○
配
当 ○
オ
与 ○
カ
金 給
キ
公的年金等 ○
雑
額
そ
の
他 ○
ク
総
ケ
期 ○
等 合 短
譲
コ
期 ○
渡 長
サ
一
時 ○
１
業
等 ○
事 営
２
業 農
業 ○
所
３
不
動
産 ○
４
子 ○
得 利
５
配
当 ○
金 給与 区分６○７
雑○額 総合譲渡・一時
８
1
○
ケ ｛
コ
サ ×／
○＋
（○＋○）
2｝
９
合
計 ○
雑 損 控 除 ○所 医療費控除 区分○
得 社会保険料控除 ○か 小規模企業共済等掛金控除○
ら 生命保険料控除○
差
地震保険料控除 ○し寄 附 金 控 除 ○引
寡婦、寡夫控除 ○営

利

世帯主の氏名円 差引損失額のうち災害関連
支出の金額

○
第
二
円
円 表
旧生命保険料の計は︑
第旧個人年金保険料の計
一
表
と
一
円
円 緒
に
地料
震控
旧長期損害保険料の計
提
区
保
険除
出
分
し
円
○
（特 定 増 改 築 等 ）区て
寄控 寄 附 先 の寄 附 金
く住宅借入金等特別控除 分
附
所在地・名称だ
金除○さ政党等寄附金等特別控除 〜 ○寡婦（寡夫）控除
勤労学生控除い○本人
復該
住宅耐震改修特別控除 区
学校名
︒
○
死 別
生 死 不 明当住宅特定改修･認定住宅○
興〜○新築等特別税額控除 分
離 婚
未 帰 還
○事
項
源
差 引 所 得 税 額円
特所得税及び復興特別泉○徴（−○○−−○○−−○○−−○○−−○○ ） ○ 所得税の源泉徴収税額の
別 氏
障控
名
害
合
計
額
収
者除
所
票
災 害 減 免 額
配配 偶 者 の 氏 名
生 年 月 日
︑
得
配
偶
者
控
除
､総合課税の配当所得
譲渡所得､一時所得に関する事項○ 雑所得（公的年金等以外）
・偶
再 差 引 所 得 税 額
国明・大○者（基 準 所 得 税 額 ）税
配偶者特別控除 民
種目・所得の特
昭・平・・
所得の種類 生 ず （○−○）
収
入
金
額
必
要
経
費
等
差
引
金
額
年
別
額
る別
場所
所得 税 額復興特金○控
国外居住 保円
円
円の 個人番号
除
険
記 控 除対象扶養親族の氏 名 続 柄
所得税及び復興特別所得税の額
生 年 月 日
控 除 額
料
（○＋○）
入
万円 や
明・大
生
区
昭・平
・
・
外国税額控除 分
命○をお 個人番号保
国外居住 険所得税及び復興特別扶忘料
所得税の源泉徴収税額
万円 の
明・大
れ
所得税及び復興特別昭・平支
所得税の申告納税額
・・
養な（○ − ○ − ○）払
所得税及び復興特別
く 個人番号
国外居住 証
所得税の予定納税額控｡
明（第１期分・第２期分）
万円 書
明・大○ 特例適用条文等
所得税及び復興 納める税金
な
除管
昭・平
納
・
・
特別所得税のど
第３期分の税額
個人番号
国外居住 申告（○−○） 還付される税金
万円 書
に
事 業
○ 扶養控除額の合計
配偶者の合計所得金額
添○ 事業専従者に関する事項
付事 業 専 従 専従者給与者 の 氏（控除）名 額の合計額
個 人 番 号
続柄
生 年 月 日
従事月数・程度・仕事の内容 専従者給与（控除）額 し
明・大
円 な
住 民
け
昭・平
・
・
れ
青色申告特別控除額
ば明・大な雑所得・一時所得等の所得税及び復興特別
昭・平
・
・
ら
所得税の源泉徴収税額の合計額
資 産円 な
未納付の所得税及び復興特別い○ 専従者給与（控除）額の合計額
所得税の源泉徴収税額書○ 住民税・事業税に関する事項
類
給与・公的年金等に係
続柄
氏
名
個 人 番 号
生 年 月 日別 居 の 場 合 の 住 所
同配
本年分で差し引く繰越損失額
給与から は
総 合
一偶
差 引 き 添生
付
計者
未満の方は給与所得以平均課税対象金額・ ・
自 分 で 書外）の所得に係る住民
住類
納付税の徴収方法の選択
区
歳台
分 離
変動･臨時所得金額 分
平
・ ・
未
都道府県、
円 紙
寄 市区町村分
民 満
な
附 住所地の共同募の延届 申告期限までに納付する金額
ど
平
扶
・ ・
金 金会､日赤支部分
に
納
税 条
税 養
親
貼
検 算
都道府県
額

受付印

入

屋号・雅号

損害を受けた資産の種類など

・
円

平
成
生年
電話 自宅・勤務先・携帯
−
−
月日
番号
・
・
三 合 計
所得の内訳（所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額）
○
整理
特農の
国出 損失
修正表 示特農 番号
種目・所得の生ずる場所又は所得税及び復興特別 十 新生命保険料の計（単位は円） 種類 青 色 分 離
所得の種類 給与などの支払者の氏名・名称
収 入 金 額○
所得税の源泉徴収税額課税される所得金額
生料
年円円（○−○）又は第三表 ○新個人年金保険料の計
命控分
上の○に対する税額
保又は第三表の○ ○険除 介護医療保険料の計
以
配 当 控 除 ○○降
地震保険料の計用○
性 別 職業
男 女

業

医控

・

療
第
費除
一
○ 社会保険の種類
社
表

印
○

名

損 害 年 月 日

円 保険金などで
補頡される
金
額

（

氏 名

平 成
年
１ 月 １ 日
の 住 所

（

屋

フリ

フリガナ

又 は
事業所
事務所
居所など

事

○

個人番号
住
所

住 所

（ ）

収 不

雑
損
控
除 損害金額

申告書Ｂ

（

税務署長
月
日

年

日 Ｌ
名
簿

・・

月

開始・廃止 日他都道府県の事務所等
給
与

円

て
く
だ
さ
い
︒

一連
番号

一 連
番 号

確
認

10

令和
F A 0 3 0 3❽ Certiﬁcate of school attendance (original)

在

When

Issued within the past three months

PurposeTo verify the childʼs student status
Veriﬁcation of dependency through proof of remittanceis not required if the child lives apart to attend school.

氏

名

学

証

健保

直子

明

書

平成○年○月○日生

令和5年○月○日● Must show name, date of issue, period of validity, etc.

● “Student” refers to a person attending a school or preparatory school as

deﬁned in the School Education Act.

課

程○○○○○○

専

攻○○○○○○※ You may be asked to submit additional documents depending on the form of school
attendance (such as night school or distance learning).
※ Students on leave from school are not considered【学生証】○○○○○大学
students. Submit the necessary documents for○○○○○学部○○○○○学科
dependents who do not qualify as students.

Where to obtain, issuer, etc.

On hand, school attended

123456
ケンポ ナオコNotacceptable
●

健保

直子

0000年00月00日生
本学学生であること証明する
有効期限0000年00月00日

Student ID (copy)〒102-0074
東京都千代田区九段南1-1-5 九段ビル5F

上記の者は、○○○大学に在学中であることを証明する。
○○○○○大学長❾ Any of the following showing the employment departure date: certiﬁcate of income
and withholding tax (copy), separation slip 2 (copy), certiﬁcate of eligibility for
employment insurance beneﬁts (copy), retirement certiﬁcate (original), etc.
Certiﬁcate of eligibility for employment insurance beneﬁts (copy) if receiving unemployment beneﬁts under
employment insurance after leaving employment.
When
PurposeDocument for January 2023 or later
To verify that the salary income shown on the income certiﬁcate or tax (tax-exempt) certiﬁcate
under ❹ does not continue because the subject has left employment● Must show the employment departure date.

※ A retirement certiﬁcate form is available on the Health
Insurance Society website. (You can also use the former
employerʼs form.)※ If unable to submit a retirement certiﬁcate forunavoidable reasons, submit salary details (copy) for theperiod until leaving employment and FY2024 income
certiﬁcate (original) or tax (tax-exempt) certiﬁcate(original). Describe the reason you are unable to submit
a retirement certiﬁcate in the remarks ﬁeld on theSurvey Form.

● Submit a notiﬁcation of business discontinuance
if a self-employment business was discontinued.
Where to obtain, issuer, etc.

Former employer❿ Documentation of the priority support obligorʼs income※ See p. 3 regarding the priority support obligor.

Where to obtain, issuer, etc.

Municipal oﬃce, employer,
Japan Pension Service,
tax oﬃce, etc.

When

For the subject period

PurposeTo verify the amount and type of the priority support obligorʼs income for January-December 2023
This must be submitted even for persons who earned no income as proof thereof.
Documentation
Documentation

Status of priority support obligor
1

Unemployed2

Earns salary income.

3

Earns pension income.

4

Earns income other than salaryor pension (such as self-employed).

FY2024 income certiﬁcate (original) or tax (tax-exempt) certiﬁcate※ If unemployed as of July 2024 after leaving employment in January 2023 or later, documentationof the employment departure date

2023 certiﬁcate of income and withholding tax (copy)※ If employment began in January 2024 or later, Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus(original) for one year after the start of employment (See the sample completed form.) (Projectedamounts are certiﬁed for months not yet paid.)

Most recent pension amendment notice (copy) or notice of pension remittance (copy)※If unemployed, also submit the document under 1.

2023 ﬁnal income tax return (copy) and income statement (blue return statement) (copy)※ With indication of receipt by tax oﬃce
※ Submit a notiﬁcation of business discontinuance with indication of receipt by tax oﬃce (copy) if thebusiness was discontinued in January 2023 or later.

※Submit all documents that apply.

11

If both spouses
work, children are thedependents of the spousewith the higher income. This is
why documentation of your
spouse s income
is required.

⓫ Documentation of spouseʼs income for dependents forwhom both spouses provide※See p. 4 regarding dependents for whom both spouses provide.

For the subject period
Purpose To verify the amount and type of spouseʼs income
This must be submitted even for persons who earned
no income as proof thereof.
When

Where to obtain, issuer, etc.

Municipal oﬃce, employer,
Japan Pension Service,
tax oﬃce, etc.

Spouseʼs status

1

Earned income since before
last year※ Including those whose income originally
was less than that of the insured and has
decreased or been eliminated due tomaternity leave or childcare leave

Documentation
All of the following documents that apply:【Salary income】2023 certiﬁcate of income and withholding tax (copy)【Pension beneﬁts received】Most recent pension amendment notice (copy) or noticeof pension remittance (copy)【Income other than salary or pension】2023 ﬁnal income tax return (copy) andincome statement (blue return statement) (copy) with indication of receipt by tax
oﬃce

2

No income

FY2024 income certiﬁcate (original) or tax (tax-exempt) certiﬁcate (original)(showing income of 0 yen)3

No income after leaving employment
during last year or later

Retirement certiﬁcate (original) or certiﬁcate of income and withholding tax (copy)
indicating the employment departure date

4

Changed to current employer
during last year or this year

Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus (original) for one year from the jobchange (See the sample completed form.)※ If an income amount is shown, submit the document under 3.

※ Certifying actual amounts paid for periods already paid

【Earned income in 2023 (with certiﬁcate of income and withholding tax)】
2023 certiﬁcate of income and withholding tax (copy)※ Enter the fact of taking leave and starting date of leave in a blank space on the certiﬁcate of income andwithholding tax.

5

Income reduced due to time onmaternity or childcare leave【Earned income in 2023 (without certiﬁcate of income and withholding tax)】
Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus (original) for the most recent one-year
period (See the sample completed form.)※ Enter the fact of taking leave and starting date of leave in the remarks ﬁeld on the certiﬁcate.

【No income in 2023】Certiﬁcate of leave ※Available on the Olympus Health Insurance Society website【Currently receiving childcare leave beneﬁts】Notice of Payment Decision of Childcare
Leave Beneﬁts for the most recent six months (copy)
Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus (original) for the most recent one-year period
6

Returned to work during
last year or this year

(See the sample completed form.)※ Certifying actual and projected amounts of annual income for one year from return to work if the spouse has
worked for less than one full year as of July 2024 after return to work
※ Submit the document under 5 if the spouse returned is taking maternity or childcare leave again as of July 2024.

7

Member of the Olympus
Health Insurance Society

No documents need to be submitted.

(insured or dependent)(Enter the spouseʼs code/number and name (in kana) in spacedependents for whom both spouses provide.)8

No spouse

No documents need to be submitted.

on the Survey Form for※Contact the call center if none of the above cases apply.

⓬ Documentation of insured personʼs (your) income fordependents for whom both spouses provide
When

For the subject period

Where to obtain, issuer, etc.

PurposeTo verify the amount and type of the insured personʼs income

Employer, tax oﬃce, etc.

● Submit documents as instructed in the following cases (no documents need to be submitted in other cases).

Insuredʼs (your) status
1

2

3

Currently taking maternity leave or atleast one month of childcare leave※ Will not return to work by the end of
July of this year.

Returned to work on or after May 1 ofthis year or will return to work by theend of July of this year
Special circumstances in which theinsured (you) provides for the childeven though the spouseʼs income ishigherDocumentation
None(Indicate the date on which you will return to work under Q2 on the Survey
Form [if both spouses provide].)Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus (original) for one year after
return to work
None
(Describe speciﬁc reasons under Q3 on the Survey Form [if both spouses
provide].)※ This answer will be used solely for the purposes of this survey. Your answer will be reviewed todetermine whether to maintain dependent certiﬁcation.

127. FAQ

Carefully read theinformation on pp. 7-12
on the documents
to submit.

Q1. Why is this survey being done?

Purpose of the survey

A1. Article 50 of the Ordinance for Enforcement of the Health Insurance Act requires
insurers to conﬁrm that their dependent family members still satisfy certiﬁcation
criteria to rectify imbalances among members. The Ministry of Health, Labour andWelfare has instructed health insurance societies to perform these surveys annually.
Members are responsible for paying the cost of obtaining documentation and relatedtransportation costs.

[Article 50 of the Ordinance for Enforcement of the Health Insurance Act]
● Insurers may verify or renew health insurance cards or conﬁrm dependents by establishing a deadline for suchprocesses each year.
[Ministry of Health, Labour and Welfare notiﬁcations]● Health Insurance Bureau Director-Generalʼs notiﬁcation (no. 1029004): Veriﬁcation of health insurance cards
shall take place annually for the purpose of normalizing insurance beneﬁts.
● Health Insurance Bureau Employeesʼ Health Insurance Division Directorʼs notiﬁcation (no. 1029005): When
verifying or renewing health insurance cards, reconﬁrm the validity of certiﬁcation of dependents.

Q2. I received a Survey Form even though I completed the procedures for removing the person subject to thesurvey from my list of dependents. What should I do?

Survey subjects

A2. Please submit the Survey Form.

In some cases, since the Survey Form is prepared in advance, it may be sent to those who have already completed
procedures for removing dependents. In such cases, please indicate “Dependent removal procedures complete” inthe remarks ﬁeld for the dependent in question on the Survey Form and submit it.
※ Personnel information communicated to the employer is not automatically reﬂected in health insurance.
Separate procedures are required to remove a dependent. See p. 15 for more information.

Q3. I (the insured) will retire on July 31, 2024. Do I still need to submit the Survey Form?
A3. Yes. Please submit the Survey Form.

Income certiﬁcate or tax(tax-exempt) certiﬁcate

Dependents for whomboth spouses provide

Submission

Indicate “July 31, 2024” in the remarks ﬁeld on the Survey Form and submit it. You do not need to attach otherdocuments.
However, if you will be re-employed or transferred to another company within the Olympus Group on or after
August 1, 2024, please submit the required documents as well.

Q4.

I will not be able to obtain some of the documents by the deadline for submission. May I submit
them after the deadline?

A4. Please ﬁrst submit the documents that you can submit by the deadline.

Enter the titles and planned dates of submission for the delayed documents in the remarks ﬁeld or the margins on
the Survey Form.
You must bear the cost of envelopes, postage, etc. when sending documents separately.

Q5. Why do you need to verify my spouseʼs income even though my spouse is not a dependent?
A5. When both spouses earn income, the children are the dependents ofthe spouse with higher income.
For this reason, if a child is a dependent of the insured but the spouse is not a dependent, income
documentation is required to determine whether the child should be the dependent of theinsured.

Q6. Do I need to submit an income certiﬁcate or tax (tax-exempt) certiﬁcate even though Iʼve earned no income
since before December 31, 2022?

A6. Yes, oﬃcial documents need to be submitted to verify income even if no income wasearned.

To verify that the dependent earned no income, submit an income certiﬁcate (original) or tax (tax-exempt)
certiﬁcate (original) for FY2024 (showing income for January-December 2023) obtained from the municipal
oﬃce.
The titles of these documents may vary by municipality. In some cases, it may be possible to issue only atax-exempt certiﬁcate for a person with no income. In such a case, submit the tax-exempt certiﬁcate.

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Income certiﬁcate or tax (tax-exempt) certiﬁcate

Q7. Is temporary income, such as retirement beneﬁts, life insurance money, or income from sale of stock, real estate,etc. counted when calculating income?

A7. No, such temporary income is not counted when calculating income. Income
includes the following:
1. Income from employment (including payment in kind and nontaxable wages, such as commuting costs)
2. Business income (e.g., from agriculture, commerce, ﬁshing, forestry, manuscript fees, or piecework)
3. Employeesʼ pension, national pension, mutual aid pension, survivorʼs pension, disability pension,
workersʼ accident compensation insurance beneﬁts, public employeesʼ pension, or other pension income
4. (Continual) investment income, interest income, and income from leasing and sale of real estate
5. Unemployment beneﬁts, injury and illness allowance, maternity allowance, childcare leave beneﬁts, llivelihood assistance (Public Assistance Act)
6. Other amounts recognized as income※ Income for purposes of health insurance diﬀers from income under tax law.

Q8.

I am unable to obtain an income certiﬁcate or tax (tax-exempt) certiﬁcate for a dependent who returned toJapan and obtained a certiﬁcate of residence this year. What should I do?

A8. You do not need to submit an income certiﬁcate in such a case.

If you are unable to obtain an income certiﬁcate because the dependent has returned to Japan this year, enter “Resided overseas from ̲̲̲̲/̲̲̲̲/̲̲̲̲ (Y/M/D) to ̲̲̲̲/̲̲̲̲/̲̲̲̲ (Y/M/D)” in the remarks ﬁeld or the margins.

Q9. I am unable to have salary details issued for months in which no salary was paid. What should I do?

Salary details

A9. Obtain from the employer a certiﬁcate of salary payment or certiﬁcate showingthat no salary was paid in months not worked.
When submitting a certiﬁcate of salary payment, ask for the certiﬁcate to be prepared certifying “0 yen” formonths in which no salary was paid.

Q10. I need to submit a Certiﬁcate of (Planned) Payment of Salary/Bonus. For what period should I ask my employer tocertify salary and bonus payment?

A10. Obtain a certiﬁcate for your current situation from options ①-③ below.
The period for which certiﬁcation is required should be clear based on your answer tothe question on the Survey Form.
① Less than one year since beginning or changing employment or returning to work ⇒ Actual and projectedamounts of income for one year after beginning or changing employment or returning to work
② Currently taking maternity or childcare leave ⇒ Actual and projected amounts of income for one year from
July 2024③ Other than ① and ② above ⇒ Actual income for the most recent one-year period

Q11. A dependent family memberʼs annual income exceeds (or will exceed) 1.3 million yen due to a temporary increase
resulting from increased overtime and additional shifts after resignation of a colleague. Do I need to remove thefamily member from my list of dependents?

IncomeA11. If the family member qualiﬁes for an exceptional measure, you do not need to takedependent removal procedures if the family memberʼs employer certiﬁes that theincrease in income is temporary.

A temporary (planned for revision in 2025) exceptional measure currently applies to income of employeddependents. For details, see the Annex, “Response to the annual income barriers: Dependent certiﬁcation using
employer certiﬁcation of temporary income ﬂuctuation due to longer working hours or other reasons resulting
from labor shortages.” If eligible, submit documents ① and ② below in addition the income certiﬁcate. For
document ①, use the form downloaded from the Health Insurance Society website.
① Employerʼs certiﬁcate of temporary income ﬂuctuation② Employment contract (copy) or other document for conﬁrmation of normally projected annual income

Q12. The annual income of a dependent family member who is self-employed (or a contractor) has increased

temporarily due to a sudden increase in orders received. As a result, it exceeds 1.3 million yen. Is the family
member eligible for the exceptional measure for response to the annual income barriers?

A12. No. The family member is not eligible for the exceptional measure. Complete
procedures to remove the family member from your list of dependents.

Only employed persons whose normally projected annual income based on an employment contract or otherdocument satisﬁes the dependent certiﬁcation criteria are eligible.

You can also see the information on the Health Insurance Dependent Certiﬁcation Survey on
the Health Insurance Society website.

https://www.olympus-kenpo.or.jp/info/shirase/fuyou/index.html

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8. Dependent Removal Procedures
Dependents must depend for their livelihood on the income of the insured person. If a dependent no longer
meets the criteria for dependent eligibility due to a major changes in his or her everyday livelihood̶forexample, gaining economic independence̶promptly complete procedures for removal of the dependent.
(These procedures are required by Article 38 of the Ordinance for Enforcement of the Health Insurance Act.)
Dependent removal procedures are required in the following cases. After submitting the Survey Form and therequired documents, submit a Notiﬁcation of Health Insurance Dependent (Change) and the health insurance
card of the former dependent in question to your establishment (the company with which you are aﬃliated).
※ Do not enclose the documents for dependent removal procedures in the reply envelope for this survey. Do not
submit these documents directly to the Health Insurance Society.

Cases in which procedures are necessary
・A dependent has begun employment and joined the employerʼs health insurance program.
・A dependentʼs income is projected to exceed the income standard.
・A dependent receives unemployment beneﬁts, injury and illness allowance, or maternity allowance (3,612 yen[5,000 yen for those aged 60 or older or with a certain degree of disability] or more per day).
・A dependent no longer depends on the income of the insured for his or her livelihood or has become adependent of another family member.
・The spouseʼs income exceeds that of the insured (change in which spouse provides for dependent children)
・Divorce・Death, etc.

Where to submit
Code Establishment (company with which you are aﬃliated)

Submit to

Olympus Corporation Tokyo, Hachioji, etc.

※Those employed at sites other than Nagano and Shirakawa

Shinjuku
Monolith

Olympus Corporation
HR Operations Operation Mgmt 2 JPN U1Olympus Corporation Nagano

TatsunoNagano Olympus Co., Ltd.
Corporate Planning, Business Management Department※ Includes employees aﬃliated with Olympus who work at
Aomori or Aizu.

ShirakawaShirakawa Olympus Co., Ltd.
HR Team, HR Group, General Aﬀairs Division26

Aomori Olympus Co., Ltd.

Kuroishi

Aomori Olympus Co., Ltd.
Human Resources Team, Human Resources Group, Corporate Planning Dept.

27

Aizu Olympus Co., Ltd.

Aizu

31

TmediX Corporation

Shinjuku
Monolith35

TASAKA Memorial Clinic

40

Olympus Terumo Biomaterials Corp.

Sasazuka

Olympus Terumo Biomaterials Corp.
Human Resources & General Aﬀairs Group
Human Resources & General Aﬀairs Department

42

Nagano Olympus Co., Ltd.

TatsunoNagano Olympus Co., Ltd.
Corporate Planning, Business Management Department

44

Shirakawa Olympus Co., Ltd.

ShirakawaShirakawa Olympus Co., Ltd.
Personnel Aﬀairs Team, Personnel General Aﬀairs Group,
General Aﬀairs Department

54

Olympus Marketing Corporation

Shinjuku
Monolith

Olympus Marketing Corporation
Management Strategy, Business Service, Human Resources Operation, Japan

62

Olympus-Supportmate Corp.

Ishikawa

Olympus-Supportmate Corp.
Administration Division70

Evident Corporation

71

Evident Nagano Corporation

11

Olympus Corporation Shirakawa

Aizu Olympus Co., Ltd.
HR Team, HR Group
TmediX Corporation
HR/General Aﬀairs Group, Administration Division
TASAKA Memorial Clinic
Head of Administrationー

5-15-1, Sanarudai, Chuo-ku, Hamamatsu-city, Shizuoka, 432-8021
Business Brain Showa-Ota Inc.
Evident Support Centerー

TatsunoEvident Corporation
Manufacturing Strategy Promotion
Human resources

The Notiﬁcation of Health Insurance Dependent (Change) is available fordownload from the Health Insurance Society website.

https://www.olympus-kenpo.or.jp/casestudy/case002-2.html
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