昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第612号

平成24年5月25日発行

No. 47

Practical Psychology for Diabetes Clinicians より⑥ 糖尿病医療学
福井県糖尿病対策推進会議

幹事

夏井耕之の PCI のように、科学やテクノロジーに準拠

今回はコーヒーブレイクのような内容になりし、説明抜きに疾患を治療し結果を出すといます。
先日とある講演会に、天理よろづ相談所病院

う意味合いで）科学ではない、というか、科副院長・内分泌内科部長の石井均先生がおいで学で扱いきれない部分をたくさん持っている。になっておられ、あらためて親しくお話する機会がありました。そのおり、上記の「糖尿病医このように論じられ、そして、石井先生は言療学入門〜こころと行動のガイドブック〜石井われます。「だからこそ科学で扱えない糖尿病均 / 医学書院2011」という最新のご著作をい医療というパラダイムが必要なのである」と。

ただきまして、あらためてこの分野について自まとまりのある個人を対象とするための研究
方法は症例研究であるが、たとえば、とある患習・復習中です。
そこで、ここまで「総論」から「各論１・感者が医療者や他の患者と交わるなかで、「糖尿情について」というところまで話を進めて参り病とともに生きていく決心ができた」と変化しましたが、やや後戻りする形で、今一度「このていった事例などは、「医療学的にはものすご分野」全体について考えてみたいと思います。

く価値があります。だけど、医学的にはほとん

上記のご著書で、石井先生は冒頭、「糖尿病ど無価値です（河合隼雄、石井均（2005）「来医療学よ、興れ！」と題してプロローグを書かるべき医療学を求めて―河合隼雄先生に聞く」れています。そこで言われているのは、

糖尿病診療マスター３：６-19）。といわれ、そ・安全に適切な血糖コントロールをしていくこ

こから、新たな枠組（パラダイム）として「医療学よ、興れ！」と宣言されるのです。とが重要であるが、それは容易ではない。
・不十分な説明 / 不十分な納得では人は動かな

この総論部分について、僭越ながら私なりに、い。
・そのような日常的事実は科学としての糖尿病いくつかの解説並びに敷衍をしてみたいと思っております。したがって、ある意味臨床医学や医学には包括されていない。
・近代科学はおおむね還元主義的であり、「人その「スキル」とはかなり外れた話になります。

間というものは完全には近代科学の対象にな軽い「科学読物」程度に接していただければ幸らない、なれない、そこで、病気ではなくて、いです。また、その後の数回は、以前にお話し人間というものを相手にしなければならなた、信念・医者患者関係・セルフエフィカシーい・・・（河合隼雄）」。

といった「総論部」に立ち返ってのお話になる・その中で重要なのは、患者一人ひとりの治療予定で、「実践編」には少しまた回り道となりますことをお断りしておきます。

物語である。
・糖尿病治療というものは（たとえば循環器科― 127 ―以前にもこの稿において、「一般の内科や外昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第612号

平成24年5月25日発行

常・・・

科の講義中に、「患者さんは生きていて感情を持った人間であるから・・・云々」という話はこれをもって、「なぜ」「いかにして」疾患と記憶にありません。」と記しました。
漢方などは、人間というものを「Whole」でなり、それを「なぜ」「いかにして」治療する、みて、身体の型の類型〜証〜というものを処方改善するかを問う。これこそが「近代医学」で選択の根拠とします。これは「経験則」でああり、そうあってきたのでした。

り、「なぜ」その証にその処方か、ということ、インスリンは「なぜ」「どのように」効くか。

および「どのようにして」それが効果を及ぼす

膵β細胞が、全身血液中のグルコース濃度上昇か、ということについて、いわゆる西洋的論理を感知し、インスリンというペプチドを全身血に則った科学的「説明」をすることはありませ

中に分泌すると、それが標的臓器のインスリンん。

受容体と結合、肝においてはグリコゲン合成と「なぜ」「どのように」それは効くのか、とい解糖とを促進し、脂肪細胞と横紋筋細胞においう問いかけ、それは「理論」と「実証 / 実験」ては GLUT４活性化によってグルコースを細ということから導かれる体系ですね。ヨーロッ胞内へ移動させ貯蔵方向に働く。ゆえに血中のパ・ルネサンスの時代より、「科学」、特にハーグルコースは減る、すなわち血糖は下がる。
このように、「要素」にわけて、それが組みドサイエンスと後に称される体系が徐々に生ま上がって全体をなし、要素要素が交互に関連しれてきます。
その現象（たとえばある薬剤インスリン、をてその結果として全体が作動している、という投与する、と、血糖、が、下がる）は、一定の世界観、人間観、それにより、「要素」ひとつ同じ手順を踏めばどこの誰が世界のどこで行っひとつに「介入」していくことで、全体としてても再現することができて、したがって「インの人間の疾患を加療する。つまり、インスリンスリンを作用させると血糖が下がる」という命を皮下注して血糖値を下げる。これが「要素還題はどこの誰でも検証できるのです。それこそ元主義的近代科学」としての「糖尿病医学」でが科学、いや、そういったものにだけ言及すあります。そんなことは言われなくてもわかっる、のが科学です。したがって、「幸福」も、ている、と思われるかもしれません。しかし・・・
・「愛」も、「神の存在」も、科学の範疇で語られ石井先生（や河合隼雄先生）は、そこから「いるものではありません。それを科学の名のもとかにして毎日毎日患者さんに怠らずインスリンに語るのはお門違い・語の誤用であり、「別の注射の労をとっていただくか」、という設問に世界観」であり、別の「体系」であるべきで至るには、深い深い断絶がある、ということをあろうと考えます（NOMA（Non-Overlapping

言われているのです。
ヒトは、素粒子→原子→構造タンパク / 構造Magisteria）原理）。
かるがゆえに近代医学は以下のように成立し有機分子→細胞構造→細胞→組織→臓器→身体各部→全身、という具合に組み上げられて、そてきました。

れぞれの要素を「足しあわせた」ような存在で身体の成り立ち、臓器（解剖学）→組織（組44は、ない。

織解剖学）→細胞（細胞学）→遺伝子や構造それぞれの要素の交互の関わり、時間軸の中タンパク（分子生物学）

での発展的な振る舞いの状況は、「終わってみ疾患の原因→臓器、細菌→毒素、ホルモン、るまで」どのように変化するのか、厳密なとこレセプター、局所因子、免疫細胞、遺伝子異ろは予想もできない「複雑な」過程をとり続け― 128 ―

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第612号

平成24年5月25日発行

る、それが現代21世紀科学の教えるところです。

験を繰り返し、同じような結果が出てその仮説「数多くのコンポーネントから構成されながが検証できた、といっても、それは決して「今らも、単純な運用規則を持つのみで（例えばまでも・これからも・どこででも」正しい、とNeuron の On/Oﬀ とか）中央制御機構を持たないうふうな「全称命題」には成り得ない。したい大規模なネットワークから、集合体としてのがってすべての理論は、どこまでいっても「推複雑な振る舞い、複雑な情報処理や、学習、進論」にすぎない。したがって「過去に検証され化による適応が生じるシステム」を、「複雑系」た仮説の上に次々と打ち立てられていく科学」と定義します。例えば、気象。経済。Internetというものは、実は厳密な意味で「進歩」しての世界。さらには軍隊アリの振る舞い、そして、いるのではないだろう。
一方、理論というものは「全く確実に正しい」

免疫系、内分泌代謝系、・・・神経系、脳。
（ガイドツアー・複雑系の世界；メラニー・ミッということを帰納的に証明することはできなくチェル：紀伊國屋書店）ても、それが「間違っている」ことは完全に反ヒトの精神・心というものが、どのような振証することはできます。「白鳥は白い」というる舞いをするのか、ということは、決してひと命題が正しいとは、世界中の白鳥を観察しつくつひとつの要素を組み上げる手法では理解もしても、もし明日青い白鳥が生まれたら正しい予想もつかない。人間は「こころ」と「からといえなくなる。ところが、その反対に、「青だ」でできているが、ここで「と」、というのい白鳥」がもし一羽でも存在するなら、この命は and とか plus ではない。with であり from

題が「間違い」であることは完全に言える、つであり for でありうる。

まり確実に反証されたことになります。

4 444 4444444444444

そこには、なにか新しい体系、今までにはな

そこで、ポパーは言います。科学の進行のしかった発想、糖尿病患者の加療と予後改善に対かたは、仮説が正しいと証明されることの積みして、従来の（19〜20世紀的）近代科学の枠重ねにあるのではなく、仮説が反証されてよりをこえた、Something が必要だし、在り得るよい仮説が立てられることによって前進する。のだ、ということ。

今ある「理論」とは、すなわちこれまで反証をそこで、あらためて石井先生は言われます、くぐり抜けてきた「仮説」「推論」にほかなら「科学で扱えない糖尿病医療というパラダイムない。その仮説が誤りだと示すのに最もよい実が必要なのである。」と。

験や観察を考案し、それを実行する。運よく仮

近代科学は、前回でも述べたように、ヨーロッ説が反証されたら、どんなふうに反証されたか

パ・ルネサンス（元の意味は再生、すなわち失を参考にして、よりよい仮説をたてることがでわれていたギリシア・ローマ的な論理的・技術きる（科学の前進はここでおこる）。

思考の復活）の時代、キリスト教神学の中から誕生してきました。

これを、更に拡大し、ひとつの Vision にまとめたのがクーンの「パラダイム」論です。

紆余曲折を経つつ、19世紀までに、「仮説をParadigm、それは「ある時代に支配的な物考えつく / 予測する→条件を整えて実験する→の考え方・認識の枠組み。規範。」です。たと結果を観察する→結論として科学的進行を得えば、宇宙の天体の動きやマクロな物理的事象る」という「世界観」の漸進的進歩をもって「科は、長い間「ニュートン力学」というパラダイ学」であるとされてきました。

ムで語られ、説明されてきました。そして、そそれに異を唱えたのが、カール・ポパーといの中には厳密にはニュートン力学では説明不可う人です。彼は次のように考えました。何度実能な事象というものがあった（たとえば星の位― 129 ―昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより第612号

平成24年5月25日発行

置が、太陽に近づくと本来あるべき場所よりも見方を変え、そしてアインシュタインが宇宙の太陽から離れて観測される現象など）わけです

見方を今一度反転してみせたように、ある理論が、それらを含め宇宙をより包括的に説明し得ががらりと世界観を変える（Paradigm Shift）、たのがアインシュタインの「相対性理論」といその後しばらくはそのパラダイムに沿ってうパラダイムだったわけです。

科学が営まれ、「蓄積」されていく（Normal

この考え方の根底には「観察の理論負荷性」Science）。やがてその中ではどうしても解決さおよび「通訳不可能性」という問題があると言れない不規則的事項（anomaly）が蓄積されてわれています。前者は、たとえば騙し絵で、老いき、「危機を感じた」科学者たちはパラダイ

女にも若い女にもみえる有名なものがあります

ム自体の検討を開始し、解決を探そうとする。

が、あれは老女を意識している間若い女のほうそして、ある日、ある科学者によって、新しいは見えません、というか意識されません。そしパラダイムが提案されるのであり、それによって、若い女に見えるようには一瞬にしてかわて問題設定や解は全くひっくり返されてしまります（ゲシュタルトスイッチ）。これは我々う。の知覚が背負っている「理論」「先入観」から、全く独立して成立し得ない、ということを示す

さて、やっと本筋に戻って参りました。のです。占星術者と現代の天文学者とがそろっ石井先生のいわれる「糖尿病医療学」というて同じ星空を見ていても、決して「同じ空」はパラダイムとは一体どんな枠組なのでしょうか。

見えない、前者のパラダイムではそこにさそりそれは今まで、そしてこれからの当コーナーや乙女や羊をみるだろうし、後者はそこに赤色で逐一お話することになるのですが、ここで重わい星や新星爆発や連鎖パルス星をみるので要だと私が考えるのは、つまり「発想の転換」す。我々が人（患者）の顔色表情をみるときと、である、というところです。

研修医がそれをみる時では、決して同じ「モ先に申しましたが、糖尿病を、その患者さんノ」を物理的実体として見ているわけではない。

を、消化吸収、肝機能、膵β細胞、インスリン4分泌能、インスリン抵抗性、遺伝因子、といっ44444444444444444

我々は学ばなければ見ることはできない。

た各個の因子の集合体としてみるのではなく、そこで、ある観点から一個の複雑なシステムとして全体的にみるこは、重要でない、あるいと、そこでは、からだ、こころ→知識情報、動は雑音であると見られ機、感情、そのほか「人間らしい」一切の行動た事象が、別の観点から原理が含まれ連関しているので、これを加療すは非常に重要なデータ

るには、「全体」を「全体」として見なければとなりえ、それぞれの理ならないのです。
例えば、ある患者の血糖が十分には改善しな論家たちは、自分のデータのセットを基本としいとしましょう。て自分の理論を支持し、別のパラダイムにある

従来の糖尿病治療学：←インスリン分泌不理論家の提示するデータについては、本質的に全・インスリン抵抗性、内服怠薬、インスリン理解不可能と考えるだろう。

注射不足、食事療法順守不全、運動不足、など

したがって、科学は、理論の積み重ねによっなど・・・・て漸進的に進歩したりはしないのです。ニュー糖尿病医療学：←感情的否認、情報受容の不トンが宇宙の見方を変え、ダーウィンが生命の足、怒り、悲しみ、抑うつ、動機づけの不足、― 130 ―

昭和47年３月31日第三種郵便物認可（毎月１回25日発行）福井県医師会だより

第612号

平成24年5月25日発行

サポート方法や体制の不備、療養指導システム

血糖を下げるのには信念を形成し動機づけを明の不備、などなど。

らかにして、エンパワーするべき、というようお分かりでしょうか、２つの立場は明らかにな話は、「ついていけない」「血糖とどういう関パラダイムを異にしていると言えましょう。前係があるのか」、といったことになるのではな

者の立場にあるときには、患者さんの感情、といでしょうか（通訳不可能性）。そこで・・・

か想い・信念形成、などというものは、データ

この我々の「新しい」パラダイムへ、ようこそとして上がっては来ないし、見ようとしない・

おいでください、と、石井先生は語っておられできない（観察の理論負荷性）。したがって、るのです。

― 131 ―