被保険者

健康保険 被扶養者 高額療養費支給申請書（第回目）

世帯合算① 被保険者証記号・番号

記号③（ﾌﾘｶﾞﾅ）②番号

被保険者(申請者)の氏名と印

印

郵便番号

⑤
被保険者
（申請者）の 住 所

被 ⑥
診 療 月

保
険
者が記

療
養を受けた
方の⑨昭和
平成年

日

④
勤務先 名 称
(配属先)事業所の 所在地
都道
府県
電話番号（－－）

月 ⑦ ７０歳以上の方で過去１年間のうちに次に掲げる事項に該当された方は、番号を○で囲んでください。
１ 「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を所持された方年

平 成
令 和

月(ﾌﾘｶﾞﾅ)－⑧

２ 一部負担金の割合について、「健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書」を提出された方(ﾌﾘｶﾞﾅ)

氏

被保険者の生年月日(ﾌﾘｶﾞﾅ)(ﾌﾘｶﾞﾅ)

名昭和
平成
令和生年月日年月日

昭和
平成
令和年

月日

月月日から日まで

昭和
平成
令和年

月日

⑩ 被保険者との続柄

⑪
傷病

入 ⑫
療養を受けたす 病院等の名称
及び所在地名

名 称

所在地

る
⑬と年
年

⑫の病院等で療養を受けた期間

月月日から日まで（こ ⑭ ⑬の期間の療養にろ ⑮ 他の公的制度により自己負担相当額、又はその一部の支給を受けられるかどうか⑯日間 ）○円・ 受けられない

対する自己負担額
・ 受けられる（ 制度名（ 費用徴収の有無（ 徴収費用の額入院・その他の別入 院）
有 ・ 無）円 ）・

当該被保険者は、市区町村長が証明する欄

令 和年

（○円
・ 受けられない・ 受けられる

入 院

年年日間 ）（ 制度名（ 費用徴収の有無（ 徴収費用の額その他

１⑰ 今回申請の診療月
平成年以前１年間に当健
診療月 令和保組合から３回以上の高額療養費の限度額適用認定証支給を受けた場合、 (限度額適用・標準その直近３回分の負担額減額認定証)
使用の有無
診療月
⑱年年）
有 ・ 無）
円 ）

・

有 ・ 無

平成
診療月 令和日から日まで（日間 ）○円・ 受けられない・ 受けられる（ 制度名（ 費用徴収の有無（ 徴収費用の額その他

２月診療分

月月入 院）
有 ・ 無）
円 ）

・

その他

３

年限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)
使用の有無

月診療分

有 ・ 無

平成
診療月 令和

年限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)
使用の有無

月診療分

有 ・ 無

年度の市区町村民税が課されないことを証明する。
月日

市 区 町 村 長 名印

※ 4月から7月診療分については、前年度の課税に関する証明を、8月から翌年3月診療分については、当年度の課税に関する証明を受けてください。

⑲ 振
1. 普 通銀行・金庫・信組
込 預金種別2. 当 座希（ﾌﾘｶﾞﾅ）
望口座名義
口 口座番号座※ 給付金に関する受領を代理人に委任する場合は、裏面の「⑳受取代理人の欄」に記入してください。
記入上の注意等について、裏面をご確認ください。

本店支店

日本年金機構健康保険組合

⑳
受取代
理人の欄

本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。
被保険者
（申請者）

年月日

住 所氏 名印

代理人の氏名と印代理人の住 所 等

令 和印〒

委任者と代理人との関係-【記入上の注意】
１ 申請書は、診療月ごとに作成してください。
２ 高額療養費の自己負担限度額を超える方で、⑧～⑯欄は、(1) ７０歳未満の被保険者、被扶養者に関して、同一月に医療機関別、入院・通院別に21,000円を超える自己負担が複数ある場合には、それぞれ記入してください。
(2) ７０歳以上の被保険者、被扶養者に関しては、同一月の医療機関別、入院・通院別に全ての自己負担額を記入してください。
３ 申請に当たっては、上記２のそれぞれの自己負担額を証明する領収書等の写しを添付してください。
４ ⑮欄は、他の公的制度により医療費の自己負担相当額またはその一部の支給を受けられるかどうかについて、「受けられる」「受けられない」のいずれかを○で囲み、受けられる場合は、次に掲げる制度のうち該当するものの記号（「その他」の場合は具体的制度名）を記入してください。また、自己負担相当額の一部について費用徴収されたか否かについて、「有」「無」いずれかを○で囲んでください。
費用徴収「有」の場合は、徴収費用の額を記入してください。
ア．「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律」による一般疾病医療費の支給
イ．「児童福祉法」による育成医療の給付等
ウ．「予防接種法」による医療費の支給
エ．「障害者自立支援法」による自立支援医療の給付
オ．「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」による医療の給付
カ．「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」による医療の給付
キ．「麻薬及び向精神薬取締法」による医療の給付
ク．「母子保健法」による養育医療の給付等
ケ．「独立行政法人医薬品医療機器総合機構法」による医療費の支給
コ．「沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令」による医療費の支給
サ．「身体障害者福祉法」の指定医療機関における医療の給付
シ．「特定疾患治療研究事業」による医療の支給
ス．「毒ガス障害者救済対対策事業」による医療費の支給
セ．「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業」による医療の給付
ソ．「水俣病総合対策費の国庫補助」による療養費の支給
タ．「石綿による健康被害の救済に関する法律」の医療費の支給
チ．その他
５ 上記の制度により自己負担相当額の支給を受けられる場合は、この高額療養費は支給されません。
６ ⑰欄は、今回申請の診療月以前の１２月以内に、高額療養費の支給を３月以上受けたことがある場合に、直近の３月分についてそれぞれ記入してください。

【その他の注意】
１ この申請書には、市区町村民税が非課税または生活保護の場合、次のいずれかの証明書を添付してください。 ただし、この申請書の⑱欄に証明された場合は、（1）の証明書の添付は必要ありません。
（1） 療養のあった月の属する年度（４月から７月診療分については前年度）分の市区町村民税が課税されない方にあっては、市区町村長の課税に関する証明書（2） 療養のあった月において生活保護法による保護を受けている方にあっては、「保護開始決定通知書」若しくは「保護変更決定通知書」または、これらの写しに事業主、民生委員、福祉事務所長のいずれかの原本証明を受けたもの
２ 同一年度（上記1の（1）に該当する方にあっては、８月から翌年７月までの間）内において、既に上記１の証明書等を提出されている場合は、同一年度内の療養に係る支給申請に際して上記１の証明書を添付する必要はありません。
３ 低所得者の適用を受けることにより、生活保護を必要としない方は、「限度額適用・標準負担額認定該当」と記載された「保護申請却下通知書」若しくは「保護廃止決定通知書」または、これらの写しに事業主、民生委員、福祉事務所長のいずれかの原本証明を受けたものを添付してください。
４ 療養費払に係る高額療養費の支給申請は、その療養費の支給申請と併せて行ってください。
５ ⑮欄の費用徴収の額と、当該療養のあった月と同一の月に医療機関別、入院・通院別の自己負担額が21,000円以上（７０歳以上の方については当該費用徴収以外の全ての自己負担額）のものとの合算額が80,100円（上記1に該当する場合は35,400円、標準報酬月額が53万円以上の場合は150,000円、また７０歳以上の方については44,400円、上記１に該当する場合は24,600円、現役並所得者の場合は80,100円、ただし上記１に該当する７０歳以上の方で、一定の基準（※）を満たす場合は15,000円）を超えていなければ高額療養費は支給されません。
（※） 市区町村民税の基準所得（各所得毎に必要経費、控除を差し引いたときの所得）がないこと。