明日香村総合評価落札方式（簡易型）実施要領（趣旨）
第１条 この要領は、明日香村が発注する建設工事の請負契約において、地方自治法施行令（昭和22 年政令第 16 号）第 167 条の 10 の 2 の規定に基づき価格のほかに価格以外の技術的な要素を評価の対象に加え、品質や施工方法等を総合的に評価し、価格と技術の両面から最も優れたものをもって申込みをした者を落札者とする総合評価落札方式のうち、簡易型（以下「総合評価落札方式（簡易型）」という。
）の実施に関し、必要な事項を定めるものとする。
（対象工事）
第２条 総合評価落札方式（簡易型）の実施の対象となる建設工事は次のいずれかに該当する工事とする。
(1)入札者の提示する性能、機能、技術等（以下「性能等」という。
）によって、工事価格の差異に比べて、工事目的物の初期性能の持続性、強度、耐久性、安全性等の性能・機能に相当程度の差異が生ずると認められる工事。
(2)環境の維持、交通の確保、特別な安全対策、省資源対策又はリサイクル対策を必要とする工事であって、入札者の提示する性能等によって、工事価格の差異に比べて対策の達成度に相当程度の差異が生ずると認められる工事。
２ 前項各号に該当する工事を総合評価落札方式（簡易型）による発注及び入札を行うときは、明日香村建設工事等の入札及び契約に関する調査委員会（以下「調査委員会」という。
）に諮り、適否を決定するものとする。
（調査委員会の役割）
第３条 調査委員会は、次に掲げる事項について審査及び決定する。
(1) 落札者決定基準を定めるにあたり留意すべき事項の審査。
(2) 落札者決定基準の決定。
(3) 施工計画及び施工能力等（以下「技術提案」という。
）の採否決定、審査及び評価。
(4) 総合評価落札方式による落札者の決定。
（学識経験者の意見聴取）
第４条 主管課長は、総合評価落札方式（簡易型）を実施するにあたり、次に掲げる事項について、あらかじめ２人以上の学識経験を有する者の意見を聴かなければならない。
(1)総合評価落札方式（簡易型）を行おうとするとき。
総合評価落札方式（簡易型）による入札を行うことの適否。
(2)落札者決定基準を定めようとするとき。
当該落札者決定基準を定めるに当たり留意すべき事項。
(3)総合評価落札方式（簡易型）において落札者を決定しようとするとき。
予定価格の制限の範囲内の価格をもって行われた申込みのうち、価格その他の条件が本村にとって最も有利なものの決定。
（入札の公告及び説明書）
第５条 主管課長は、総合評価落札方式（簡易型）で発注しようとする場合は、入札公告または入札説明書にて次の事項を明示するものとする。
(1)総合評価落札方式（簡易型）の実施工事であること。
(2)総合評価落札方式（簡易型）に関する提出書類。
(3)総合評価落札方式（簡易型）に係る落札者決定基準。
（入札参加希望者の提出書類）
第６条 入札参加希望者は、入札参加資格確認申請及び、入札公告または入札説明書に明示した総合評価落札方式（簡易型）に関する提出書類を提出しなければならない。
２ 前項の規定により提出された書類は、次のとおり取り扱うものとする。
(1)提出書類の作成に要する費用は、入札参加希望者の負担とする。
(2)提出書類の返却及び公表は行わないものとする。
(3)書類の提出後における内容の変更は認めないものとする。
（技術提案のヒアリング）-90-第７条 調査委員会は、必要に応じて入札参加希望者から施工計画及び施工能力等（以下「技術提案」という。
）の内容について聴き取りを行うことができるものとする。
（入札参加希望者に対する採否の通知）
第８条 主管課長は調査委員会の審査結果を入札参加希望者に通知するものとする。
（技術提案の採否に対する説明）
第９条 技術提案が採用されず競争参加資格がない旨通知を受けた者は、主管課長に対し通知の日を含む 5 日以内（土日祝日を含まず）に説明を求めることができるものとする。この場合においては、説明を求めることを記した書面（様式自由）を持参することにより行うものとし、郵送又は電送によるものは受け付けないものとする。
２ 主管課長は、前項の規定に基づき説明を求められた場合は、調査委員会の委員長に報告するとともに、書面により回答するものとする。
（総合評価の方法）
第１０条 価格及び性能等に係る総合評価は、入札者の申込みに係る性能等の各評価項目の得点の合計（以下「技術評価点」という。
）を、当該入札者の入札価格で除す次式で得られた数値（以下「評価値」という。
）をもって行う。
技術評価点＝標準点＋加算点
評価値＝技術評価点／入札価格（落札者の決定方法）
第１１条 落札者の決定については、次のすべての要件に該当する入札者のうち、評価値の最も高い者を落札者とする。
(1)入札価格が予定価格の制限の範囲内にあること。
(2)入札に係わる性能等が、入札公告等において明らかにした技術的要件における最低限の要求要件をすべて満たしていること。
２ 評価値の最も高い者が 2 者以上あるときは、該当者にくじを引かせて落札者を決定するものとする。
（技術提案の履行の確保）
第１２条 発注者は、工事の監督・検査にあたり、技術提案の内容を満たしていることを確認するものとする。
２ 発注者は、技術提案等の内容が履行されない場合は、工事成績評定点の減点を行うものとする。
３ 契約後、技術提案履行により工事費が増額する場合においても、自然災害等の不可抗力の場合を除き、原則として設計変更等は行わないものとする。
（その他）
第１３条 主管課長は、この要領に定めのない事項及び運用に関して疑義が生じた場合は関係課と協議し、調査委員会の審議に付し決定するものとする。
附 則
この要領は、平成 19 年 12 月 1 日から施行する。
附 則
この要領は、平成 24 年 5 月 21 日から施行する。

-91-

（様式１）

競争入札参加資格確認申請書

平成明日香村長

年月日

様
住所

商号又は名称代 表 者 名㊞

電 話 番 号Ｆ Ａ Ｘ 番 号

平成年
月日付けで公告のありました平成年度 第号 ○○○○○○○○○工事に係る競争入札に参加する資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
尚、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約するとともに、契約締結後において、確認申請書及び添付資料の記載内容に疑義が生じ、同書類では参加資格を有していることが確認できないと判明した場合には、契約を解除され、違約金の請求を受けても異議を申し立てません。
・建設業の許可の状況
許 可 番 号

許 可 年 月 日

許可を受けた建設工事の種類

添付書類
１．設計業務受託者との関連及び経営事項審査の平均完成工事高等を示す書面（様式２）２．配置予定技術者の資格等を記載した書面（様式３）３．モラルに対する決意を記載した書面（様式４）-92-

（様式２）
設計業務受託者との関連及び経営事項審査の平均完成工事高等を示す書面

１ この入札に係る設計業務の受託者との資本又は人事面における関連について(1) 当該設計業務の受託者の発行済株式の保有率又は出資総額に占める出資率％(2) 代表権を有する役員が当該設計業務の受託者の代表権を有する役員を兼ねている場合における役員の氏名
役員の氏名

関連があります。
上記のとおり当該設計業務の受託者と資本又は人事面において関連がありません。

（(1)及び(2)に記入し（該当がない場合もその旨を記入）、関連の有無についてどちらかを付けてください。
）

２ 土木一式工事の経営事項審査の結果について審 査 基 準 日年月

平均完成工事高日千円（総合評定値通知書の写しを添付してください。
）-93-に○

（様式３）

配置予定技術者の資格・工事経歴報告書
氏（年齢名才 ）

会 社 名
採用年月日

平成

法令による免許等

年

月

一級土木施工管理技士
二級土木施工管理技士
その他（監理技術者資格者証［交付番号監理技術者講習修了証［交付番号日年取得
年取得
） 年取得
年交付］
年交付］

工 事 名
発 注 者
工
施工場所

事

工

期

平成年

月日～平成

契約金額

年月日円

経
受注形態
歴

工事概要
工事種別
従事役職

※ 受注形態は、単体又は共同企業体の別を記載するとともに協定書の写しを添付してください※ 一級土木施工管理技士等の資格を証する書面、監理技術者資格者証の写し、監理技術者講習修了証の写し及び３ヶ月以上の雇用関係を証明する書類を添付してください。
※ 工事概要についてはできる限り詳細に記入してください。
（完成・引き渡しの完了したものうち、できるだけ最近の工事実績を記入してください）-94-

（様式４）

モ

ラ

ルに対す

る

決意

１ 建設業法を遵守すること。

２ 私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律を遵守すること。

３ その他建設業者として遵守しなければならない法律及び手続きについて誠実に対応すること。
当社は、上記の１から３までについて、誠実に取り組んでおり、今回の競争入札参加申請に当たっても、これらを遵守することを誓約します。

平成年

月日
住所

商号又は名称代 表 者 名-95-㊞

【様式５】【総合評価 簡易型】

技 術 提 案 書

提出日：平成

発注者
明日香村長

年

月

様

住所

商号又は名称代表者氏名

平成年月日付けで公告がありました次の工事について、書類を添えて提出します。

○ 工事名○ 提出書類名
１２３４５６７㊞

過去１５年間の同種工事の施工実績（様式６）
過去２年間の工事施工状況（様式７）ＩＳＯシリーズ認証取得状況（様式８）配置予定技術者の資格・工事経験（様式９）
過去１０年間の地域内工事の実績（様式１０）
災害協定締結の有無（様式１１）
社会貢献・地域貢献（様式１２）○ 提出部数 １部-96-日【様式６】【総合評価 簡易型】

過去１５年間の同種工事の施工実績
工事名

発 注 機 関 名

施 工 場 所

工事名等

契約金額(最終)

工期(最終)円（税込み）

平成年

月日 ～ 平成 年

月日

受 注 形 態 等工事
諸元等

備
考

工 事 内 容CORINS登録の有無

有（CORINS登録書の写しを添付） ・ 無【注意】
１ 同種工事とは、「入札公表書」に示す工事とします。
２ 工事施工実績は、過去１５年間に国、奈良県又は明日香村発注工事の元請として同種工事の施工実績を記載し、工事内容が分かる書類（契約書、CORINS 登録書の写し、施工計画書等）を添付して下さい。
３ CORINS 登録の有無について、有に○を付した場合は登録内容が分かるよう、登録書の写しを添付してください。
４ 過去１５年間とは発注年度を含まない１５ヶ年度とします。

-97-

【様式７】【総合評価 簡易型】

過去２年間の工事施工状況
入 札 参 加 資 格有・

無

停 止 の 有 無入札参加資格停止に係る工事の名称及び発注機関

工 事 名

発注機関

契 約 日 平成年月日

工事期間 平成年

月日から平成年月日まで

入札参加資格停止に係る工事の契約日・工事期間

入 札 参 加 資 格

平成年月日から

停 止 の 期 間

平成年月日まで

入 札 参 加 資 格
停 止 の 理 由

※ 過去２年間とは発注年度を含まない２ヶ年度とします。
※ 内容が分かる書類（通知書等）を添付してください。

-98-【様式８】【総合評価 簡易型】

ＩＳＯシリーズ認証取得状況

ＩＳＯ９０００シリーズ
取 得 の 有 無有・無有・無ＩＳＯ１４０００シリーズ
取 得 の 有 無以下の資料を添付してください。
①ＩＳＯ９０００シリーズ、ＩＳＯ１４０００シリーズ認証の取得に係る登録証の写し②ＩＳＯ９０００シリーズ、ＩＳＯ１４０００シリーズの審査に係る次の書類
ア）直近の審査報告書（初回審査、定期審査又は更新審査のいずれかを対象として審査登録機関が発行したものに限る。
）の写しイ）ア）の審査に係る合否判定結果の写し-99-

【様式９】【総合評価 簡易型】

配置予定技術者の資格・工事経験
配置予定技術者の従事役職・氏名（フリガナ）
監理（又は主任）技術者

最終学歴
法令による資格免許

大学

工学科

年卒業

（例）一級管工事施工管理技士（取得年月及び登録番号）
監理技術者資格（取得年、登録番号及び登録会社名）
監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）

工事名称

工事

工

発注機関名

事

施工場所

経

契約金額（最終）

験工 期（最終）

平成の従事役職

監理技術者 ・ 主任技術者 ・ 現場代理人等

概従事期間

平成

要工事内容
CORINS登録の有無

申他
請工
時事にのお従け事る状
況

県郡・市村

地内円（税込み）

年

年月月日 ～ 平成

日 ～ 平成年年月日

月日

有（CORINS登録書の写しを添付） ・ 無

工事名称

工事

発注機関名
工 期

平成年月日 ～ 平成
年月日
※契約日及び工事期間中に他工事の専任技術者でないこと。

従事役職

監理技術者 ・ 主任技術者 ・ 現場代理人等

CORINS登録の有無

有（CORINS登録書の写しを添付） ・ 無

営業所の専任技術者との重複

有 ・ 無※契約日及び工事期間中に営業所の専任技術者でないこと。

【注意】
１ 工事内容は、同種工事（「入札公表書」に示す工事）の実績が判別可能な内容を記述してください。尚、確認のため、CORINS 登録書又は契約書、施工計画書、現場組織図等の資料を添付してください。
２ CORINS 登録の有無について、有に○を付した場合は各々の登録内容が分かる CORINS 登録書の写しを添付してください。
３ 申請時における他工事の従事状況等は、申請時に従事しているすべての工事について記載してください。

-100-

【様式１０】【総合評価 簡易型】

過去１５年間の地域内工事実績

工事名

発 注 機 関 名

工事
名等

施 工 場 所

契約金額(最終)

工備
考期(最終)円（税込み）

平成年月日 ～ 平成

受 注 形 態 等

単体 ／ 共同企業体（出資比率

CORINS登 録 の有無

有（CORINS登録書の写しを添付） ・ 無

年

月日％）

【注意】
１．地域内工事実績は、工事実施市町村内において、主として国、奈良県又は明日香村発注工事で、過去１５年間（発注年度を含まない１５ヶ年度）に完成・引渡を行った工事実績（直近工事）を１件記入してください。
２ CORINS 登録の有無について、有に○を付した場合は登録内容が分かる登録書の写しを添付してください。また、無に○を付した場合は契約書等の写しを添付してください。

-101-【様式１１】【総合評価 簡易型】

災害協定締結の有無

災 害 協 定締 結 の 有 無協定の相手方及 び 協 定 名

有

協定名：相手方：協定書等の写しを添付してください。

-102-

・無

【様式１２】【総合評価 簡易型】

社会貢献・地域貢献■行政機関名■事業・行事名称等

事業・行事等の概要※表彰状・感謝状（証明する資料）の写しを添付してください。

（注意）※ 過去２年間（発注年度を含まない２ヶ年度）で、奈良県及び県内市町村による行政機関からの表彰・感謝状に関する実績に限ります。
（自治会等は含まないものとします。
）

戻 る
-103-

【様式５】【総合評価 提案型】

技 術 提 案 書
提出日：平成
発注者
明日香村長

年月日

様住所

商号又は名称代表者氏名㊞

平成年月日付けで公告がありました次の工事について、技術提案書等を提出します。なお、提出資料の内容については事実と相違ない事を誓約します。
○ 工事名○ 提出書類名
１ 施工計画に係る技術的所見① 工程管理 ②品質管理 ③安全管理 ④施工管理 （様式８－１から８－４）の４項目から、提案を求められた項目について、様式を選択・使用のこと
２ 過去１５年間の同種工事の施工実績（様式６）
３ 過去２年間の工事施工状況（様式７）４ ＩＳＯ認証の取得状況（様式８）５ 配置予定技術者の資格・工事経験（様式９）６ 過去１５年間の地域内工事の実績（様式１０）７ 災害協定締結の有無（様式１１）８ 社会貢献・地域貢献（様式１２）○ 提出部数 １部※

上記の［○提出書類名］に示す１～８の関係書類について、入札公表書及び入札説明書の中で提出書類として明記の無いものは提出不要であることから、見え消し線（－線）を引いて下さい。
※ 提出を求める書類について、提出期限までに提出が無い場合、漏れ落ちがある場合には提出が無いものとして入札参加を認めないことになりますので、充分確認のうえ提出して下さい。該当（実績等々）が無い場合も、該当の有無欄を記入のうえ提出して下さい。
※ 各様式の掲載内容を的確に判断できる資料が添付されていない場合は、加点の対象とはなりません。

-104-【様式８－１】【総合評価 提案型】

①工程管理（工程管理に係る技術的所見）
工事名・工事番号：会社

名：

工程管理について提案［］について提案・実施する。

を求める事項（発注者が、求める技術提案の具体的な内容について記載します。）

工程管理に関する具体的な施工計画 （※提案数は、１提案以上２提案までとします。提案０または３提案以上の場合は評価・加点対象となりませんのでご注意ください。）
（提案①）
・ 内容

・ 具体的な根拠及び効果（提案②）
・ 内容・ 具体的な根拠及び効果【注意】
１． 必要に応じ説明図を添付して下さい。
２． 本施工計画の枚数は、説明図表を含みＡ４版２枚（片面）以内として下さい。
３． 「状況に応じ…」「必要に応じ…」の様な曖昧な表現は避けて下さい。
４． 次のような提案は、記載内容が適正でないとして入札参加を認めません。
① 本工事の施工条件に合致していない内容が含まれている場合② 単に刊行物のコピーを添付するなど、入札参加者独自の提案が確認できない場合-105-

【様式８－２】【総合評価 提案型】

②品質管理（品質管理に係る技術的所見）
工事名・工事番号：会社名：

品質管理について提案［］について提案・実施する。

を求める事項（発注者が、求める技術提案の具体的な内容について記載します。）

品質管理に関する具体的な施工計画（※提案数は、１提案以上２提案までとします。提案０または３提案以上の場合は評価・加点対象となりませんのでご注意ください。）（提案①）・ 内容・ 具体的な根拠及び効果（提案②）
・ 内容・ 具体的な根拠及び効果【注意】
１． 必要に応じ説明図を添付して下さい。
２． 本施工計画の枚数は、説明図表を含みＡ４版２枚（片面）以内として下さい。
３． 「状況に応じ…」「必要に応じ…」の様な曖昧な表現は避けて下さい。
４． 次のような提案は、記載内容が適正でないとして入札参加を認めません。
① 本工事の施工条件に合致していない内容が含まれている場合② 単に刊行物のコピーを添付するなど、入札参加者独自の提案が確認できない場合-106-

【様式８－３】【総合評価 提案型】

③安全管理（安全管理に係る技術的所見）
工事名・工事番号：会社名：

安全管理について提案［］について提案・実施する。

を求める事項（発注者が、求める技術提案の具体的な内容について記載します。）

安全管理に関する具体的な施工計画（※提案数は、１提案以上２提案までとします。提案０または３提案以上の場合は評価・加点対象となりませんのでご注意ください。）
（提案①）
・ 内容

・ 具体的な根拠及び効果

（提案②）
・ 内容

・ 具体的な根拠及び効果【注意】
１． 必要に応じ説明図を添付して下さい。
２． 本施工計画の枚数は、説明図表を含みＡ４版２枚（片面）以内として下さい。
３． 「状況に応じ…」「必要に応じ…」の様な曖昧な表現は避けて下さい。
４． 次のような提案は、記載内容が適正でないとして入札参加を認めません。
②

本工事の施工条件に合致していない内容が含まれている場合② 単に刊行物のコピーを添付するなど、入札参加者独自の提案が確認できない場合-107-

【様式８－４】【総合評価 提案型】

④施工管理（施工管理に係る技術的所見）
工事名・工事番号：会社名：

施工管理について提案［］について提案・実施する。

を求める事項（発注者が、求める技術提案の具体的な内容について記載します。）

施工管理に関する具体的な施工計画（※提案数は、１提案以上２提案までとします。提案０または３提案以上の場合は評価・加点対象となりませんのでご注意ください。）
（提案①）
・ 内容

・ 具体的な根拠及び効果

（提案②）
・ 内容

・ 具体的な根拠及び効果【注意】
１． 必要に応じ説明図を添付して下さい。
２． 本施工計画の枚数は、説明図表を含みＡ４版２枚（片面）以内として下さい。
３． 「状況に応じ…」「必要に応じ…」の様な曖昧な表現は避けて下さい。
４． 次のような提案は、記載内容が適正でないとして入札参加を認めません。
① 本工事の施工条件に合致していない内容が含まれている場合② 単に刊行物のコピーを添付するなど、入札参加者独自の提案が確認できない場合-108-

【様式６】【総合評価 提案型】

過去１５年間の同種工事の施工実績

工事

名

発 注 機 関 名
工

施工場

所

事
契約金額(最終)名円（税込み）等
工期(最終)

平成年

月日

～

平成年

月

有（CORINS登録書の写しを添付） ・無日

受 注 形 態 等工事
諸工事

内容

元等
備
CORINS登録の有無
考

【注意】
１２

同種工事とは、「入札公表書」に示す工事とします。
同事施工実績は、過去１５年間に国、奈良県又は明日香村発注工事の元請として同種工事の施工実績を記載し、工事内容が分かる書類（契約書、CORINS 登録書の写し、施工計画書等）を添付して下さい。
３ CORINS 登録の有無について、有に○を付した場合は登録内容が分かるよう、登録書の写しを添付してください。
４ 過去１５年間とは発注年度を含まない１５ヶ年度とします。

-109-

【様式７】【総合評価 提案型】

過去２年間の工事施工状況
入 札 参 加 資 格
停 止 の 有 無

有・無

工 事 名
入札参加資格停止に係る工事の名称及び発注機関
発注機関

入札参加資格停止に係る工事の契約日・工事期間

入 札 参 加 資 格
停 止 の 期 間

契 約 日

平成年月日

工事期間

平成
平成年
年

月月日から日まで

平成
平成年年月
月

入 札 参 加 資 格
停 止 の 理 由

※ 過去２年間とは発注年度を含まない２ヶ年度とします。

※ 内容が分かる書類（通知書等）を添付してください。

-110-日から日まで【様式８】【総合評価 提案型】

ＩＳＯ認証の取得状況

ＩＳＯ９０００シリーズ
取 得 の 有 無有・無

ＩＳＯ１４０００シリーズ
取 得 の 有 無有・無

以下の資料を添付してください。
①ＩＳＯ９０００シリーズ、ＩＳＯ１４０００シリーズ認証の取得に係る登録証の写し②ＩＳＯ９０００シリーズ、ＩＳＯ１４０００シリーズの審査に係る次の書類
ア）直近の審査報告書（初回審査、定期審査又は更新審査のいずれかを対象として審査登録機関が発行したものに限る。）の写しイ）ア）の審査に係る合否判定結果の写し-111-

【様式９】【総合評価 提案型】

配置予定技術者の資格・工事経験
配置予定技術者の従事役職・氏名

監理（又は主任）技術者（フリガナ）○○ ○○最終学歴○○大学 ○○工学科 ○○年卒業

法令による資格免許（例）一級管工事施工管理技士（取得年月及び登録番号）
監理技術者資格（取得年、登録番号及び登録会社名）
監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）

工事名称○○○○○○工事

工

発注機関名

○○○

事

施工場所

○○県 ○○郡・市 ○○○村 ○○地内

経

契約金額（最終）

験工 期（最終）

平成の従事役職

監理技術者 ・ 主任技術者 ・ 現場代理人等

概

従事期間

平成要

工事内容
CORINS登録の有無

申他
工事名称
請工
時 事
発注機関名にのお従け 事 工 期る状
況 従事役職CORINS登録の有無
営業所の専任技術者との重複円（税込み）
年

年月

月

日 ～ 平成 年

日 ～ 平成 年

月月日

日

有（CORINS登録書の写しを添付） ・ 無○○○○○○工事
○○○○
平成 年
月
日 ～ 平成 年 月日
※契約日及び工事期間中に他工事の専任技術者でないこと。
監理技術者 ・ 主任技術者 ・ 現場代理人等
有（CORINS登録書の写しを添付） ・ 無有 ・ 無※契約日及び工事期間中に営業所の専任技術者でないこと。

【注意】
１ 工事内容は、同種工事（「入札公表書」に示す工事）の実績が判別可能な内容を記述してください。尚、確認のため、CORINS 登録書又は契約書、施工計画書、現場組織図等の資料を添付してください。
２ CORINS 登録の有無について、有に○を付した場合は各々の登録内容が分かる CORINS 登録書の写しを添付してください。
３ 申請時における他工事の従事状況等は、申請時に従事しているすべての工事について記載してください。

-112-

【様式１０】【総合評価 提案型】

過去１５年間の地域内工事実績

工事名

発 注 機 関 名工
施 工 場 所事名
契約金額(最終)円（税込み）

等

工

備考期(最終)平成年月

日 ～ 平成 年月

受 注 形 態 等

単体 ／ 共同企業体（出資比率 ○○％）CORINS登 録 の有無

有（CORINS登録書の写しを添付） ・ 無日【注意】
１．地域内工事実績は、工事実施市町村内において、主として国、奈良県又は明日香村発注工事
で、過去１５年間（発注年度を含まない１５ヶ年度）に完成・引渡を行った工事実績（直近工事）を１件記入してください。
２ CORINS 登録の有無について、有に○を付した場合は登録内容が分かる登録書の写しを添付してください。また、無に○を付した場合は契約書等の写しを添付してください。

-113-

【様式１１】【総合評価 提案型】

災害協定締結の有無

災 害 協 定締 結 の 有 無協定の相手方
及 び 協 定 名

有協定名：相手方：協定書等の写しを添付してください。

- 114 -・無

【様式１２】【総合評価 提案型】

社会貢献・地域貢献■行政機関名■事業・行事名称等

事業・行事等の概要※表彰状・感謝状（証明する資料）の写しを添付してください。
（注意）※ 過去２年間（発注年度を含まない２ヶ年度）で、奈良県及び県内市町村による行政機関からの表彰・感謝状に関する実績に限ります。
（自治会等は含まないものとします。
）- 115 -