リハビリテーション連携計画表
テスト ００１

性別：様男

住所：

生年月日：

手術実施病院（松江赤十字病院） 記載者（）

術後の移動目標（開始時）

入院前の移動状態

転院先医療機関（転院後移動目標） 記載者（退院時移動目標）歳

退院6ヶ月後移動目標）
維持期移動目標

□ベッド上

□ベッド上

□ベッド上

□ベッド上

□ベッド上

□ベッド上

□車椅子

□車椅子

□車椅子

□車椅子

□車椅子

□車椅子

□車椅子

□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行□屋内歩行自立／見守り／介助□屋内歩行自立／見守り／介助□屋内歩行自立／見守り／介助□屋内歩行自立／見守り／介助□屋内歩行自立／見守り／介助□屋内歩行自立／見守り／介助（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、） その他：）□屋外歩行自立／見守り／介助□屋外歩行自立／見守り／介助（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：

その他：

1日
経過日数

（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：）□屋外歩行自立／見守り／介助））））（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：）

その他：

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日 11日 12日 13日 14日

日

日日

日日

日

日

日

日

日

日

日

日日

日日

日日日

日 退院

1/2

1/3

1/4

1/5

1/6

1/7

1/8

1/9

////////////////////

1/12

1/13

1〜2週

3週～～退院■起き上がり時の患肢の移動（介助：自力）■車椅子座位訓練開始■端座位・車椅子座位での食事摂取■起立練習■移乗動作（介助／見守り／自立）■段昇降練習（）3日1/11）ｃｍ）■階段昇降練習（両・片手摺・杖）■屋外歩行疼痛筋力ROM「○」 ：開始日
禁忌動作：無・有（）退 リハに対する意欲：充分・誘導にて可・不十分
院 最終退院先予定：自宅・家族宅・病院・施設・不明
時 リハ状況：状
況「介」 ：要介助

HDS-R：/30点「見」 ：見守り「自」 ：自立「→」 ：終了日「ー」 ：継続実施【日常生活状況】食事：自立・一部介助・全介助、場所：ベッド上・食堂・その他：
整容：自立・一部介助・全介助、場所：ベッド上・洗面所・その他：
更衣：自立・一部介助（）・全介助
入浴：自立・一部介助・全介助、種類：清拭・シャワー・浴槽・その他：
排泄：自立・一部介助・全介助
種類：尿器・ポータブルトイレ・洋式トイレ・和式トイレ（オムツ・リハパン・パンツ）
移動 屋内 歩行自立（独歩・杖：）、介助歩行、車椅子
屋外 歩行自立（独歩・杖：）、介助歩行、車椅子
退院先：自宅・家族宅・病院・施設・その他：
コメント：）（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：

1/1

1/10

その他：
□屋外歩行自立／見守り／介助

2日

術後〜1週

■歩行練習開始（）□屋外歩行自立／見守り／介助（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：□屋外歩行自立／見守り／介助（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：□屋外歩行自立／見守り／介助（歩行器、老人車、T字杖、独歩、）（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：■端座位保持

コ
メン
ト1

記載者（）

退院時移動目標（変更時）（□ベッド上移 □つかまり歩行動□屋内歩行自立／見守り／介助の目 （歩行器、老人車、T字杖、独歩、標
その他：

経過・達成

平成21年02月01日/）

退院後の日常生活状況（変化点の記入）

リハビリテーション連携計画表
手術実施病院（松江赤十字病院） 記載者（）

術後の移動目標（開始時）

入院前の移動状態

転院先医療機関名（転院後移動目標）

退院時移動目標（変更時）

□車椅子

□車椅子

□車椅子

□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ちに記入。記載者は日赤入院□つかまり立ち□つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行
医師により記入して下さい。

□屋内歩行自立／見守り／介助□屋内歩行自立／見守り／介助□屋内歩行自立／見守り／介助□屋内歩行自立／見守り／介助□屋内歩行自立／見守り／介助□屋内歩行自立／見守り／介助（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：

その他：

その他：

その他：

その他：

その他：

□屋外歩行自立／見守り／介助□屋外歩行自立／見守り／介助□屋外歩行自立／見守り／介助□屋外歩行自立／見守り／介助□屋外歩行自立／見守り／介助□屋外歩行自立／見守り／介助□屋外歩行自立／見守り／介助（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：その他：） その他：） その他：） その他：） その他：） その他：移 □つかまり歩行動□屋内歩行自立／見守り／介助の目 （歩行器、老人車、T字杖、独歩、標
その他：

経過日数

受傷30日目記入□ベッド上

入院中何らかの理
由により目標変更の必要が生じた場□車椅子時の担当医師または転院先）

）

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日 10日 11日 12日 13日 14日

日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日 退院 退院後の日常生活状況（変化点の記入）/////////////////////////////////

1〜2週

3週～～退院■端座位・車椅子座位での食事摂取■起立練習■移乗動作（介助／見守り／自立））

その他の訓練を実施している
ときには、空欄を使用して記載して下さい。
ｃｍ）■階段昇降練習（両・片手摺・杖）疼痛、筋力、ROMについては、評価内容を記載して下さい。

疼痛筋力
ROM「○」 ：開始日
禁忌動作：無・有（リハに対する意欲 ： 充分 ・ 誘導にて可 ・ 不十分退 最終退院先予定 ： 自宅 ・ 家族宅 ・ 病院 ・ 施設 ・ 不明
院 リハ状況：時状
リハ中の患者様の状況を記入して下さい。
況コメン
ト

退院後６ヶ月目の受診時等

2日■車椅子座位訓練開始

■屋外歩行

□車椅子/

■起き上がり時の患肢の移動（介助：自力）■段昇降練習（転院先退院時記入□車椅子■端座位保持■歩行練習開始（

□ベッド上

1日

術後〜1週

経過・達成

維持期移動目標

□車椅子

転院時記入

□ベッド上）□ベッド上

訓練開始時記入

□ベッド上

記載者（

退院６ヶ月後移動目標

□ベッド上

入院時記

□ベッド上） 記載者（退院時移動目標

コメントには訓練内容、そのときの介助状
況、介助量、訓練時の詳細について詳しく記入して下さい。

「介」 ：要介助「見」 ：見守り）

HDS-R：/30点「自」 ：自立「→」 ：終了日「ー」 ：継続実施【日常生活状況】食事：自立・一部介助・全介助、場所：ベッド上・食堂・その他：
整容：自立・一部介助・全介助、場所：ベッド上・洗面所・その他：
更衣：自立・一部介助（）・全介助
入浴：自立・一部介助・全介助、種類：清拭・シャワー・浴槽・その他：
排泄：自立・一部介助・全介助
種類：尿器・ポータブルトイレ・洋式トイレ・和式トイレ（オムツ・リハパン・パンツ）
移動 屋内 歩行自立（独歩・杖：）、介助歩行、車椅子
屋外 歩行自立（独歩・杖：）、介助歩行、車椅子
退院先：自宅・家族宅・病院・施設・その他：
コメント：

コメントには訓練内容、そのときの介助状
況、介助量、訓練時の詳細について詳しく記入して下さい。
目標変更時には目標変更する場合の理由を記載。

/

退院後６ヶ月での受診の際に、生活状況を患者様・ご家族様より聞き取り、出来るだけ詳しく記入して下さい。

リハビリテーション連携計画表
手術実施病院（松江赤十字病院）□ベッド上転院先医療機関

術後の移動目標（開始時）

術前の移動状態□ベッド上

転院時移動目標

入院時移動目標

□ベッド上

□ベッド上

入院３０日の移動目標□ベッド上

退院時移動目標
□ベッド上

□車椅子

□車椅子

□車椅子

□車椅子

□車椅子

□車椅子

□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち□つかまり立ち移 □つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行□つかまり歩行動□屋内歩行自立／見守り／介助 □屋内歩行自立／見守り／介助 □屋内歩行自立／見守り／介助 □屋内歩行自立／見守り／介助 □屋内歩行自立／見守り／介助 □屋内歩行自立／見守り／介助の（歩行器、老人車、T字杖、（歩行器、老人車、T字杖、（歩行器、老人車、T字杖、（歩行器、老人車、T字杖、（歩行器、老人車、T字杖、目 （歩行器、老人車、T字杖、標 独歩、その他：）
独歩、その他：）
独歩、その他：）
独歩、その他：）独歩、その他：）
独歩、その他：）□屋外歩行自立／見守り／介助 □屋外歩行自立／見守り／介助 □屋外歩行自立／見守り／介助 □屋外歩行自立／見守り／介助 □屋外歩行自立／見守り／介助 □屋外歩行自立／見守り／介助（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：）

経過日数（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：）（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：）（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：）■端座位保持○------------

→

介-

-

→ 自--------→■車椅子座位訓練開始○-----------→○----------→------------→

介--→ 見---

自---

→

○---

→○

-

-

■端座位・車椅子座位での食事摂取■移乗動作（介助／見守り／自立）（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：）

1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日11日12日13日 14日 15日17日19日21日23日25日27日 29日31日33日35日37日39日41日 43日45日47日49日51日53日 55日
1〜2週
3〜4週
5〜6週
7〜8週
術後〜1週

■起き上がり時の患肢の移動（介助：自力）■起立練習（歩行器、老人車、T字杖、独歩、その他：）○

経 ■平行棒内歩行練習開始
過 ■歩行器歩行練習開始
・達 （病棟内練習）成 ■T字仗歩行練習開始-----→

○----

→

○--→

（病棟内練習）■老人車歩行練習（病棟内練習）■階段昇降練習（両／片手摺・杖）■屋外歩行筋力ROM

端座位での股関節屈曲挙上困難 端座位での股関節屈曲挙上可能
股関節屈曲80度（疼痛あり）「○」 ：開始日「介」 ：要介助

股関節屈曲110度（疼痛あり）「見」：見守り
禁忌動作：無・有（）退 リハに対する意欲：充分・誘導にて可・不十分疼痛状況：無・有（院 HDS-R：/30点 最終退院先予定：自宅・家族宅・病院・施設・不明
時 リハ目標：移動 屋内 歩行自立（独歩・杖：）、介助歩行、車椅子状
屋外 歩行自立（独歩・杖：）、介助歩行、車椅子
況コメン
ト「自」 ：自立）「ー」 ：継続実施「→」 ：終了日【日常生活状況】食事：自立・一部介助・全介助、場所：ベッド上・食堂・その他（）
整容：自立・一部介助・全介助、場所：ベッド上・洗面所・その他（）
更衣：自立・一部介助・全介助
入浴：自立・一部介助・全介助、種類：清拭・シャワー・浴槽・その他（）
排泄：自立・一部介助・全介助、種類：尿器・ポータブルトイレ・洋式トイレ・和式トイレ（オムツ・リハパ
ン・パンツ）
移動 屋内 歩行自立（独歩・杖：）、介助歩行、車椅子
屋外 歩行自立（独歩・杖：）、介助歩行、車椅子
退院先：自宅・家族宅・病院・施設・その他（）
コメント：