原著冠疾患誌 2008; 14: 14-16

緊急冠動脈バイパス術症例の検討
小林俊也，幕内
大野晴朗，近田真，千葉正英，柴田講，村上清，永田徳一郎，盧浩，

大潤【目的】緊急冠動脈バイパス術症例の成績を待機手術症例と比較し，成績不良の原因に関し検討した．
【対象】
2002 年 4 月より 2005 年 10 月までの単独冠動脈バイパス術 156 例中，緊急手術 29 例，待機手術 127 例．
【結果】
緊急手術症例は待機手術症例に比し高齢で女性の比率が高く，左冠動脈主幹部病変例や術前 IABP 使用症例が多かった．OPCAB 施行率，平均バイパス本数，動脈グラフト使用頻度に有意差はなかったが，両側内胸動脈使用例が少なく，大伏在静脈使用例が多かった．在院死亡は緊急手術 7 例（24.1％），待機手術 2 例
（1.6％）（p=0.0001）．在院死亡に影響する因子は，単変量解析では緊急手術，術前 IABP 使用，手術時の人工心肺使用，PCPS 使用が，多変量解析では高齢と手術時の人工心肺使用が有意であった．【結語】緊急手術症
例は，待機手術症例に比し術前状態が悪く手術成績も不良であり，その原因としては，高齢と手術時の循環不全の関与が大きいと考えられた．

KEY WORDS: emergency CABG, elective CABG, hemodynamic instability
Kobayashi T, Makuuchi H, Chikada M, Shibata K, Murakami H, Ohno M, Chiba K, Nagata T, Ro
D: Analysis of emergency coronary artery bypass grafting. J Jpn Coron Asssoc 2008; 14:
14-16

子（年齢，性別，体重，および透析，再手術，左冠動脈主I．はじめに幹部病変，術前 IABP 使用の頻度），手術因子（OPCAB 施

冠動脈バイパス術の成績は今日安定したものとなってお行率，平均バイパス本数，各グラフトの使用頻度），術後り，日本胸部外科学会の年次報告によれば，2004 年度の因子（在院死亡，新たに IABP を必要とした LOS，PCPS 使

待機的単独冠動脈バイパス術の在院死亡率は日本全体で用，再開胸止血，縦隔炎の頻度）を比較した．さらに在院1.6％となっている1）．しかし，緊急手術を必要とする症例

死亡への影響因子を検討するため，生存例と死亡例とで単は術前状態が悪く，十分な術前準備もできないため，その変量および多変量解析を行った．数値の表記は平均 ± 標準

成績は待機手術症例に比し不良であり，在院死亡率は偏差で表し，統計学的検討は Stat view version 5.0 を用い

1）9.1％と高率である ．今回，当施設における緊急冠動脈バて Student-t test，c2 検定，ロジスティック回帰分析を行

イパス術症例の成績を待機手術症例と比較し，成績不良のい，p<0.05 を有意差ありとした．

要因となる因子につき検討した．

III．結II．対象と方法

果

術前の患者背景の比較では，緊急手術症例で有意に高齢

2002 年 4 月より 2005 年 10 月までに当施設で行った，他

で（70.6±10.6 vs 65.8±9.1 歳，p=0.014），女性の比率が高く疾患との同時手術症例を除く単独冠動脈バイパス術症例は（男：女 17：12 vs 104：23，p=0.012），左冠動脈主幹部（LMT）

156 例であり，このうち，手術適応決定から 24 時間以内に病変が多く（62.1％ vs 22.0％，p<0.0001），術前に IABP を手術を開始した緊急手術症例が 29 例，準緊急的に行った必要とする症例が多かった（58.6％ vs 3.9％，p<0.0001）（表症例を含む待機手術症例が 127 例であった．

1）．体重には有意差は認められず，透析症例や再手術症例

手術は人工心肺非使用の off-pump CABG
（OPCAB）
で行の比率にも有意差はなかった．

うことを基本とし，循環動態が不安定で術中の心脱転操作

術 中 因 子 の 比 較 で は，OPCAB 施 行 率 は 緊 急 手 術が安全に行えないと判断した場合に on-pump CABG を82.8％，待機手術 92.1％であり，有意差はないものの緊急行っており，緊急手術においても同様の方針で行った．

手術例でやや低率であった（表 2）．平均バイパス本数に

緊急手術症例と待機手術症例の 2 群間において，術前因差はなく，動脈グラフトの使用頻度に関しても，内胸動脈（ITA 100％ vs 98.4％），胃 大 網 動 脈（GEA 37.9％ vs聖マリアンナ医科大学心臓血管外科（〒 216-8511 川崎市宮前区（本論文の要旨は第 19 回日本冠疾患学会学術集会，菅生 2-16-1）
2005 年 12 月・大阪で発表した）（2007.3.24 受付，2007.7.26 受理）

54.3％），橈骨動脈（RA 27.6％ vs 31.5％）のいずれにも有意差は認められなかったが，両側内胸動脈使用症例が緊急手術例で少なく（3.4％ vs 18.9％，p=0.049），大伏在静脈（SVG）― 14 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 14-16
表1

患者背景

表3

手術成績

緊急

待機

p-value

緊急（n=29）

待機（n=127）p-value

年齢（歳）
男：女

70.6±10.6
17：12

65.8±9.1
104：23

0.014
0.012

在院死亡

（24.1％）
7（1.6％）
20.0001

LOS（IABP）（13.5％）
411（8.7％）

0.482

体重（kg）

58.0±12.4

61.6±11.4

0.128

PCPS（6.9％）2（0.8％）
10.089透析
再手術

1（3.4％）
011（8.7％）8（6.3％）

0.467
0.353

再開胸止血

0（1.6％）
2>0.999（3.4％）
1（0.8％）
10.338

LMT 病変18（62.1％）

28（22.0％）<0.0001

術前 IABP17（58.6％）5（3.9％）<0.0001

縦隔炎

表4
表2

OPCAB
バイパス本数

手術因子

生存（n=147）

死亡
（n=9）

p-value

緊急待機p-value

年齢
男：女

66.3±9.3
115：3272.6±12.3
6：3

0.059
0.421

24（82.8％）

117（92.1％）

0.158

LMT 病変42（28.6％）（44.4％）
40.451

緊急手術
透析
再手術
術前 IABPCPB 使用PCPS

22（15.0％）11（7.5％）

7 77.8％）（（11.1％）10.0001
0.5232.4±0.6

2.4±0.90.924

ITA

29（100％）125（98.4％）>0.999

BITA1（3.4％）24（18.9％）

0.049

GEA

在院死亡に影響する因子（単変量）

11（37.9％）69（54.3％）

0.149

RA8（27.6％）40（31.5％）

0.825

SVG

16（55.2％）

32（25.2％）

0.003

表5

使用症例が多かった（55.2％ vs 25.2％，p=0.003）．
手術成績は，在院死亡が緊急手術症例 7 例（24.1％）であり，待機手術症例の 2 例（1.6％）に比し有意に高率であった

高齢
性別
LMT 病変緊急手術
術前 IABPCPB 使用PCPS（p=0.0001）（表 3）．死 亡 原 因 は，緊 急 手 術 症 例 が LOS 2例，感染症 2 例，不整脈，DIC，MNMS 各 1 例であり，待機手術症例は LOS 2 例であった．術中ないし術後に新たにIABP が必要となった LOS 症例には差はなく（13.5％ vs8.7％），PCPS 使用例は緊急手術症例でやや多い傾向にあるものの，有意差はなかった（6.9％ vs 0.8％，p=0.0891）．

（4.8％）
7（11.1％）10.38517（11.6％）（55.6％）
511（7.5％）（44.4％）
40（33.3％）
30.0030.005
0.0001

在院死亡に影響する因子（多変量）
p-value

95％ CI

0.009
0.116
0.729
0.074
0.297
0.036
0.989

1.092-1.820
0.549-240.73
0.046-8.662
0.647-11799
0.252-90.61.405-33204
─

また，再開胸止血率や縦隔炎発症率にも差は認められなかった．

IV．考

在院死亡に影響を与える因子について検討するため，全察

症例 156 例を生存例 147 例と死亡例 9 例とに分けて比較す

冠動脈バイパス術の成績は，落ち着いた状態で十分な準ると，単変量解析では死亡例で高齢の傾向があり（66.3±

備をしたうえで行える待機手術の場合，在院死亡率 1〜

9.3 vs 72.6±12.3，p=0.059），緊急手術（15.0％ vs 77.8％，p=2％と今日では安定したものになっている．しかし，緊急0.0001），術前 IABP 使用（11.6％ vs 55.6％，p=0.003），手手術が必要となる症例は術前状態が悪く，十分な準備を行術時の人工心肺使用（7.5％ vs 44.4％，p=0.005），PCPS 使えないまま手術を開始することになるため，待機手術症例用（0％ vs 33.3％，p=0.0001）の割合が死亡例で有意に高率に比べ成績は不良である2，3）．今回，自験例をもとに，緊であった（表 4）．

急手術症例の成績不良の原因につき検討を行った．

これらの因子をロジスティック回帰分析を用いた多変量術前状態の比較において，緊急手術症例では待機手術症

解析で検討すると，緊急手術は在院死亡に対する強い影響

例に比して高齢で女性の比率が高く，LMT 病変例や術前因子とはならず（p=0.074，95％ C.I. 0.647–11799），高 齢IABP を必要とする症例が多く認められた．緊急手術の手（p=0.009，95％ C.I. 1.092–1.820），および循環動態が不安術リスクを高くする要因としては，進行する心筋虚血に伴定なために OPCAB が遂行できずに人工心肺を必要とした

う心機能低下や心不全という心原性のもの以外にも，腎機こと（p=0.036，95％ C.I. 1.405-33204）が有意な予後不良因

能障害，高齢者，脳合併症など多岐の要因が挙げられてい子であった（表 5）．

る4-6）．高リスクのために手術を選択せずに治療されていたものが，内科的治療の限界においてはリスクが高くとも― 15 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 14-16

緊急手術を行わざるを得ない場合もあり，必然的に手術リ症例に比し緊急手術症例は術前状態が悪く手術成績も不良スクが高くなるものと考えられる．われわれの症例でも，であり，予後不良の原因としては，高齢と手術時の循環不緊 急 手 術 症 例 は 総 じ て ハ イ リ ス ク な 症 例 群 で あ り，全の関与が大きいものと考えられた．

EuroSCORE を用いて算出した予測死亡率も平均 25.2％と高率であった．

文

術中因子の比較では，緊急手術症例においても 82.8％の症例で OPCAB が可能であったが，待機手術症例の 92.1％に比べ，有意差はないものの数値的にはやや低率であった．術前状態が不良であることを考慮すれば，緊急手術のほうが術中に人工心肺使用を余儀なくされる可能性は高いものと思われる．平均バイパス本数，動脈グラフトの使用頻度に有意差は認められず，緊急手術症例での内胸動脈使用率は 100％であった．内胸動脈は遠隔期開存率が良好なことから CABG 後の遠隔成績向上に寄与することが認められており 7，8），すべての CABG 症例において左前下行枝にはできる限り内胸動脈を用いることが推奨されている9）．緊急手術においても，血行動態が落ち着いていれば内胸動脈の使用により手術リスクが高くなることはないと考えられており10），積極的な内胸動脈使用を心がけている．しかし，緊急手術症例ではグラフト採取時間をできる限り短縮して早期に血行再建を行う必要があり，また高齢者が多く含まれていることから，両側内胸動脈使用症例は少なく，大伏在静脈使用症例が多かった．
手術成績は緊急手術症例が待機手術症例に比し有意に不良であった．在院死亡に影響を与える因子に関して検討す
ると，単変量解析からは緊急手術のほか，術前 IABP 使用，手術時の人工心肺使用，PCPS 使用が死亡症例に多く認められ，循環不全因子の関与が大きいものと考えられた．さらにこれらの因子につき多変量解析を用いて検討す
ると，緊急手術自体は有意な予後不良因子とはならず，高齢と手術時の人工心肺使用が有意な予後不良因子となった．緊急手術といえども，血行動態が落ち着いていれば待機手術と同様の手術が可能であるが，循環不全に陥ってしまっている症例では人工心肺の使用を余儀なくされることが多く，また高齢者が多いため術後の合併症も多くなり，これが成績不良の原因となるものと考えられた．今後緊急手術症例の成績改善のためには，術前に最大限の内科的治療を行い，少しでも循環動態を改善したうえで手術を行う

1）Kazui T, Osada H, Fujita H: Thoracic and cardiovascularsurgery in Japan during 2004. Jpn J Thorac CardiovascSurg 2006; 54: 363-3862）Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, GreenLA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG,Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA,
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ことが望ましいのではないかと思われる．
V．結献語

緊急冠動脈バイパス術の成績に関し検討した．待機手術― 16 ―