日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（1）：153 157, 2014.

循環障害・神経麻痺を伴う小児上腕骨顆上骨折に対する治療方針

要旨中川敬介1）・北野利夫1）・江口佳孝1）

和田麻由子1）・高松聖仁2）・香月憲一2）1）大阪市立総合医療センター

小児整形外科2）大阪市立総合医療センター

整形外科

循環障害または神経麻痺を合併する，転位の強い小児上腕骨顆上骨折に対する治療方針を検討した．対象は小児上腕骨顆上骨折 Gartland 分類Ⅲ型の全 32 例である．術前からの神経麻痺合併例は 6 例，循環障害合併例は 2 例であった．循環障害例は 2 例とも神経麻痺を合併し，1 例は経過観察としたが冷感が改善せずに後に静脈移植術を必要とした．1 例は初回手術時に上腕動脈を展開し，絞扼を解除した．神経麻痺合併例で循環障害を伴わない 4 例は経過観察し，経過良好である．末梢の色調は良好であるが，橈骨動脈を触知しない例（Pink, Pulseless hand）に対して，保存治療で問題がないとする報告もあるが，できれば積極的な血管展開が望ましいと考える．これに対して，循環障害を伴わない神経麻痺合併例は，神経断裂が疑われる場合以外は，基本的には経過観察でよいと考える．

序

文

きに調査するとともに，適切な治療方針について検討した．

小児上腕骨顆上骨折に対する術式としては，一結般的に経皮ピンニングが施行されることが多い．

果

しかし，転位の強い症例の中に，循環障害・神経症例は全 32 例で，男児 22 例，女児 10 例で，麻痺を合併する例を経験するが，これら循環障受傷時平均年齢 7 歳 11 か月（1 歳 1 か月〜12 歳 6

害・神経麻痺合併例に対する対応の仕方についてか月）であった．

は意見の一致を見ていない．当院で経験した症例

術前に明らかな循環障害を伴っていた症例は 2を振り返るとともに，循環障害・神経麻痺を合併例（6％）であり，2 例とも受傷後から橈骨動脈拍する上腕骨顆上骨折に対する適切な治療方針につ動が微弱または触知せず，神経麻痺を合併していいて考えたい．

た．1 例はしばらく経過観察したが冷感が改善せ対象・方法

対象は 2008 年から 2013 年までに当院で加療しず，後に静脈移植術を必要とした．1 例は初回手術時に上腕動脈を展開して絞扼を解除し，末梢循環が回復した．

た小児（15 歳未満）上腕骨顆上骨折 Gartland 分類

術前から神経麻痺を伴っていた症例は上記 2 例

Ⅲ型の症例とし，術前評価における循環障害・神を含み 6 例（19％）であり，橈骨神経 4 例，正中神経麻痺の有無，治療法，術後経過について後ろ向経 2 例，尺骨神経 1 例であった．1 例は正中・尺Key words：supracondylar fracture（顆上骨折），pediatrics（小児），nerve palsy（神経麻痺），arterial injury（動脈損傷），
pink pulseless（ピンク・パルスレス）
連絡先：〒 534-0021 大阪市都島区都島本通 2-13-22 大阪市立総合医療センター 小児整形外科 中川敬介
電話（06）6929-1221
受付日：2014 年 4 月 20 日
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

循環障害・神経麻痺を伴う小児上腕骨顆上骨折に対する治療方針

図 1．症例 1：術前 X 線像

図 2．症例 1：術後 X 線像

骨神経麻痺合併例であった．初回手術時に神経を展開した例は開放骨折の 1 例で，術後 6 か月でほぼ完全回復に至った．残り 5 例は経過観察とし，そのうち 1 例は二期的血管再建時に展開し，絞扼を解除し，術後 1 年で完全回復した．残り 4 例は経過観察のみで，全例術後 1〜2 か月から回復傾向を認め，受傷後 6 か月までに完全回復に至った．
症例 1：7 歳，男児で，自宅内でバランスボールで遊んでいて滑って転倒し，当院へ救急搬送された．
来院時，左肘変形・腫脹あり，Pucker sign は陽性で，正中・尺骨神経麻痺を認め，末梢色調は良好，橈骨動脈拍動不良（Pink, Pulseless）であっ

図 3．症例 1：CT angiography（初回手術後 6 か月）

た．術前 X 線で，骨折部は遠位骨片が後外側に大きく転位しており，近位骨片の内側，前方がとめに，初回手術後 7 か月で全身麻酔下に仰臥位でもに鋭的に突出していた（図 1）．

再手術を施行した．肘関節前方に尺側を頂点とす

初回手術は，全身麻酔下に腹臥位で徒手整復・る，くの字形の皮切をおいて展開すると，近位骨経皮ピンニングを施行した．転位は十分には整復

片の尺側前方の骨棘に上腕動脈および正中神経ができず，前方に軽度の骨棘が残存した（図 2）．術引っかかっていた．上腕動脈は血栓形成部を切離後，末梢の色調が良好であるが，橈骨動脈の拍動し，静脈移植術（伏在静脈 8 cm）を施行した．正は微弱なままで，かつ正中・尺骨神経麻痺の改善

中神経は神経剥離術（骨棘へ引っかかった部位のも し ば ら く 不 良 で あ っ た． 術 後 6 か 月 時，CT解除）を施行した．当初存在した尺骨神経麻痺は

angiography を施行し，上腕動脈が骨折部を中心再手術前の時点でほぼ完全回復に至っていたたとして約 8 cm にわたり欠損しており，血栓によめ，展開は行わなかった．術後 1 年で正中神経・る閉塞と判断した（図 3）．側副血行路により，末尺骨神経麻痺は完全回復した．橈骨動脈は触知良

梢の色調は保たれているが，末梢の冷感が続くた

好で，末梢の冷感は改善した．経過良好である．

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

循環障害・神経麻痺を伴う小児上腕骨顆上骨折に対する治療方針

図 4．症例 2：術前 X 線像
図 5．症例 2：術中写真症例 2：7 歳，男児で，ジャングルジムから滑っ保存治療で循環の改善が不良であった症例が存在したこと，文献上，上腕動脈の絞扼例の報告が複て転落し，受傷した．
来院時，左肘に，Pucker sign 陽性で，正中神数存在すること3），側副血行で末梢循環が保たれ経麻痺を認め，末梢色調良好だが，橈骨動脈拍動たとしても，Volkmann 拘縮や Cold intolerance不良（Pink, Pulseless）であった．左上腕遠位前方のリスクがあることなどから，展開を躊躇すべきに約 5 mm 解放創を認めた．術前 X 線で，骨折ではないと考える．これまでの経験を踏まえて，部は遠位骨片が後外側に高度に転位しており，近現在の当院での小児上腕骨顆上骨折のアルゴリズ

位骨片の内側，前方がともに鋭的な骨棘を形成しムを図 6 に示す．
ピンニングを要する顆上骨折（開放骨折を除く）ていた（図 4）．
全身麻酔下に仰臥位で手術を施行した．肘関節はまず，血行動態の評価を行い，橈骨動脈の拍動前方に尺側を頂点とする，くの字形の皮切をおいが良好であれば，腹臥位でのピンニングとする．て展開すると，上腕動脈は拍動微弱であり，ミル腹臥位の方がピンニングは行いやすい．橈骨動脈キングを施行した．正中神経は前方の骨棘に突きの拍動が不良で，末梢色調も不良である場合は，刺さっており，神経上膜の部分損傷を伴っていた躊躇なく血管展開が必要である．橈骨動脈の拍動ため，神経剥離術を追加した（図 5）．上腕動脈をが不良であるが末梢色調が良い，いわゆる Pink,再確認すると，拍動が再開していた．術後 4 か月

Pulseless hand に対しては，全身麻酔下に仰臥位で正中神経運動麻痺は完全回復し，中指指尖部のでの手術とし，可及的な整復を行った上で，清潔しびれのみ残存，橈骨動脈は拍動良好で手指冷感野で血行動態の再評価を行い，橈骨動脈拍動が良は認めなかった．

好になれば，そのまま仰臥位でのピンニングを，考察

拍動が不良なままであれば，上腕動脈の展開を行うこととする．

上腕骨顆上骨折例のうち，末梢の色調は良好で血行動態の評価方法としては，確定診断法としあるが，橈骨動脈を触知しない例（Pink, Pulse-て，CT angiography や血管造影が，補助診断とless hand）に対して，血管の展開が必要か否かにして，カラードップラーやドップラー血琉計があつ い て は， 保 存 治 療 で 問 題 が な い と す る 報 告る．検査のタイミングとしては，術前の段階で確2）
6）

実に診断するのであれば，CT angiography が望

1）
7）

ましい．カラードップラーは術中（整復後）の評価とり，積極的な血管展開が必要とする報告があ，意見の一致を見ていない．自験例のうち，

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

循環障害・神経麻痺を伴う小児上腕骨顆上骨折に対する治療方針

過良好である．
文献
1）Blakey CM, Biant LC, Birch R: Ischaemia and

図 6．当院での小児上腕骨顆上骨折治療アルゴリズムに非常に有用である．
それに対し，顆上骨折に伴うもう一つの大きな合 併 損 傷 で あ る 神 経 麻 痺 例 に 対 し て は，85〜100％が受傷後 6 か月以内
（平均 2〜3 か月）に自然回復し，展開を必要としないとする文献が複数存
在し4）5），積極的な展開を勧める文献は渉猟した限りでは存在しなかった．これらのことから，基本的には，循環障害を伴わない神経麻痺合併例
は，初回手術時に展開しなくてよいと考える．
まとめ
1）循環障害・神経麻痺を伴う小児上腕骨顆上骨折に対する治療方針について検討した．
2）循環障害例に対しては，CT angiography，カラードップラー，Pucker sign，末梢の冷感等の所見を踏まえ，絞扼が疑われるならば展開を躊躇すべきではない．
3）
神経麻痺例は，術前から神経断裂が疑われる場
合に限り，初回手術時に展開すべきであると考えるが，それ以外の多くの場合，経過観察のみで経日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

the pink, pulseless hand complicatingsupracondylar fractures of the humerus inchildhood: long-term follow-up. J Bone Joint
Surg Br 91：1487‑1492, 2009.
2）Choi PD, Melikian R, Skaggs DL: Risk factors
for vascular repair and compartment syndromein the pulseless supracondylar humerus fracturein children. J Pediatr Orthop 30：50‑56, 2010.
3）Erhart S, Lutz M, Larcher P et al: A case ofsupracondylar humerus fracture with vascularimpairment. Open it up? Arch Orthop Trauma
Surg J 133：835‑839, 2013.
4）Khademolhosseini M, Abd Rashid AH, Ibrahim
S: Nerve injuries in supracondylar fractures ofthe humerus in children: Is nerve exploration
indicated? J Pediatr Orthop B-22：123‑126,2013.
5）Ristic S, Strauch RJ, Rossenwasser MP: The
assessment and treatment of nerve dysfunction
after trauma around the elbow. Clin Orthop
370：138‑153, 2000.
6）Sabharwal S, Tredwell SJ, Beauchamp RD et al:Management of pulseless pink hand in pediatricsupracondylar fractures of humerus. J Pediatr
Orthop 17：303‑310, 1997.
7）White L, Mehiman CT, Crawford AH: Perfused,pulseless, and puzzling: a systematic review ofvascular injuries in pediatric supracondylar
humerus fractures and results of a POSNA
questionnaire. J Pediatr Orthop 30：328‑335,
2010.

Pediatric Humeral Supracondylar Fracture with Neurovascular Complications
Keisuke Nakagawa, M. D., et al.
Department of Pediatric Orthopedics, Osaka City General Hospital
We report the outcomes of neurovascular complications in children treated for a humeral
condylar fracture. Among 32 cases of a Gartland Type‑III humeral supracondylar fracture, there
were 6 cases that developed nerve palsy and a further 2 cases that developed vascular injury. Incase, the patient developed a pink pulseless hand with median nerve palsy. At 7 months
postoperatively, thrombus was discovered in the brachial artery, and the median nerve was foundto be compressed at the anterior spur. We performed a vein graft and neurolysis. There are casesin the literature of a pink pulseless hand that recovered after fracture reduction alone, and many
reports recommend conservative treatment. However other cases have shown persistentperipheral coldness and／or cold intolerance. These findings suggest that vascular exploration
should be considered in cases of a pink pulseless hand. In all our cases of nerve palsy without
vascular injury, the patient recovered spontaneously within 6 months after injury.

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014