対人援助学マガジン第 49 号

生殖医療と家族援助～不妊治療が保険適用になっても～荒木晃子
態や症状の対応などには、患者、医療者の不妊治療の保険適用スタート
2022 年 4 月、不妊治療（人工授精・体双方に、以前にもまして混乱をもたらす事態外受精・顕微授精）の保険適用が始まったが生じている現実があることも否定できな（不妊治療の保険適用 (mhlw.go.jp)）。厚い。保険適用の範囲で治療を進めるには、

生労働省のリーフレットには、①体外受精な「保険適用と組み合わせて使える先進医療どの基本治療は全て保険適用されます、②に限り、保険適用が認められる」というのが年齢・回数の要件（体外受精）は助成金とその理由である。不妊治療に関する「先進医同じです、③窓口での負担額が治療費の 3療」は随時追加されることもあるため、詳細割となります、と大きく 3 つのポイントの記載は受診する医療機関に確認しなければならがある（③の治療費とは保険診療の治療費）。

ないという。

保険適用開始から 2 か月ほど経過した今、妊娠を目指す女性の体の状態に合わせて国内の生殖医療現場では、医師をはじめ看進む不妊治療には、個別診断によるオーダ護師、受付スタッフが患者への説明と対応、ーメイドの治療計画、投薬、施術が必要なケレセプトや事務処理等に追われる日々が続ースも稀ではない。これまで自由診療で成いている。

果を積み上げてきた生殖医療の専門分野で不妊当事者にとって、これまで不妊治療のは、施設ごとに独自の技術や治療手法を使高額な医療費の大半が自費診療（自己負い、薬剤やサプリメントを研究、導入し、成果担）であったことからすると、基本 3 割を自を上げていた施設も少なくない。高額な自由己負担とする保険診療が始まったことは朗診療ゆえに、オーダーメイドで個別の治療計報と捉えられる。不妊に悩む当事者からは、画に沿って成しえた業績も多くあると聞く。そ保険適用を喜ぶ声を耳にする機会が増えの内容は明らかではないが、なかには、このた。一方、保険適用に際しては、年齢（治療4 月に始まった保険診療の適用対象外のも開始時において女性の年齢が 43 歳未満のもあるだろう。長年にわたり、妊娠を望む女であること）、体外受精・顕微授精の回数

性、一人ひとりの生理周期に合わせ、カップ（40 歳未満：１子ごとに胚移植 6 回まで、ルの諸事情に配慮した丁寧かつ柔軟な治療

40 歳以上 43 歳未満：１子ごとに胚移植 3計画を進めてきた生殖医療施設のなかに回まで）制限が設けられているため、条件をは、これまでの治療方針の変更を余儀なくさ満たさない、保険適用外の施術や服薬・投れる内容もあると推察できる。反面、例え保薬が必要、保険の対象とならない個別の病険が適用されても、医療者は不妊治療で妊96娠・出産することを確約できない状態で生殖わる専門家のなかには、不妊治療に保険が医療を提供することに変わりはない。加えて、適用されることで不妊当事者へ（社会の）理今後は、選択した治療が保険適用の条件に解が進む、周りに隠さずに通院できるように当てはまるか否か、保険適用に該当する治なると考える声もある。果たして、保険が適用療の範囲で妊娠出産が叶うか否か、の判断されることにより、それらの期待はかなうのだを事前に患者から求められることも想定されろうか。これまでは、子を望みながら゛妊娠しる。医師をはじめとする医療スタッフは、妊娠ない/できないこと゛を病態と捉え、通院するを目指す診断や治療以外に、保険適用の条

不妊当事者を゛患者゛と呼称するのは生殖医件に該当するか否かの検証と治療計画の説療機関に従事する医療者だけであった。不明を患者に提供する必要性が生じることも妊治療の保険適用が始まり、今後は、勤務考えられる。たとえ、生殖医療が国民健康保先の企業、雇用主、（地方）行政等、保険診険の対象となっても、他科とは異なる治療特療請求を扱う様々な部署や業種の担当者性（挙児希望が前提、治療はカップル単位、が、誰がどのような不妊治療をしているかの不妊原因が特定できない等）は変わらない。

情報を知ることが予想できる。実際にカウンそのことを、医療者だけでなく、患者・当事者セラーとしての筆者の経験でも、高額な不妊とその家族、さらには行政、福祉、教育、研究治療に関する「不妊治療の助成金請求」のに携わる人々、また雇用する企業や事業者提出をためらう相談事例を複数経験していへの周知がなければ、不妊当事者への理解る。地域により偏りはあると想定できるが、少は進むことはない。「不妊は病気だから治療なくとも地方で暮らす人間関係は密着型で、する」という認識は、生殖医療現場で保険適既存の血縁による家族意識が強く、かつ不用の際に必要なものであり、不妊当事者、子妊治療への理解が低い傾向にある。一例をどもがいない単身者・カップルなど、必ずしもあげると、教育現場や公務員として働く当事すべての当事者が自覚している訳ではない者のなかには、゛ことあるごとに子を産むことことをここに付記したい。

を求める゛親せきや知り合いが行政職員、また勤務先職員のため、不妊であることを知られたくないとの理由で、「不妊治療の助成金保険適用のメリット＆デメリット医療者にとって、また不妊に悩む当事者にの請求」さえも提出を躊躇した当事者の存とって、不妊治療に保険が適用されることの在を複数確認している。この経験から言えるメリットは多い。より早期に、かつ容易に、安ことは、不妊を治療すべき病態と捉えること価な治療費で不妊を治療する条件が整ったで不妊治療する患者にとって経済的メリットと捉えることもできる。ただし、社会が不妊をは大きい。しかし、治療を選択しない不妊当治療すべき病態と捉えることが、当事者にと事者に対して、「保険が使えるのになぜ治療ってのメリットとなるのか、保険適用の全てがしないの？」、「不妊は病気だから治療すれ不妊患者・当事者、医療者にとってのメリットば治る（子どもができる）」、「孫（後継者）となっているかについては、改めて十分な検がいないのは〇〇が不妊治療を嫌がったか証が必要と考える。保険適用の制定にかからだ」などと、年代にかかわらず持論を展開
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する人たちがいることは確かである。このようと判断されるのか、など過去に不妊治療でな当事者の家族や周囲からの軋轢は、医療願いをかなえられなかった当事者の想いを現場に届かない。今一度、誰にどのようなメ想像するだけで胸が痛む。保険適用は、果たリット、デメリットがあるのかの検証が必要でして不妊に悩む当事者にとって朗報と言いある。

切れるのか否かは、今後、当事者目線で検証したい。

不妊は病ではない。
筆者はこれまで、「不妊は病ではない」と不妊患者はカップル単位の前提で不妊当事者の家族形成を論じてき今回の保険適用に向けて厚労省が発行た経緯がある。病ではないので自費診療はしたリーフレットの事項に、「受診に際し、できやむをえないと考え、高額な生殖医療の治るだけ本人とパートナーの二人で受診するこ療費を捉えていた。確かに、この度の不妊治と」、「治療に際しカップルの同意があるこ療の保険適用により、治療する患者の経済と」を推奨し、「事実婚カップルの受療を禁的負担は大幅に軽減される。医療施設ごと止しない」ことを明記したことを、筆者は改善に違いはあるが、体外受精の平均費用は点と受け止めてはいるが、それはあくまでも38 万円、顕微授精は 43 万円（平成 30 年

推奨するにとどまり、保険適用の前提条件と度厚生労働科学研究『「不妊に悩む方へのなっているわけではない。場合によっては、特定治療支援事業」のあり方に関する医療「事実婚（＝法律婚ではない）女性でもパー政策的研究』）を、体外受精 12 万円以内、トナー（＝男性）の同意（書）さえあれば、実顕微授精 13 万円以内に抑えることができ際にその存在を確認しなくても（男性が医療る。しかし、その代償（表現がふさわしいかは現場に足を運ばなくても）、精子さえあれば別として）として、「不妊は治療すべき疾病」

体外受精などの不妊治療は可能だ」というと社会に周知されることは、当事者にとって解釈もできる。のメリットといえるのだろうか。不妊治療で誕筆者の勤務するクリニックでは、以前から生した子どもは、病を治療した結果生まれた医師の方針と患者サポートの視点で、「不妊子どもなのだろうか。不妊治療は妊娠を確約治療はカップルで」をスローガンに、医療者できない医療である。生殖医療技術の進化と患者の共通認識としていたため、初診時かに伴い妊娠率、出生率も年々向上している。

らカップルでの受診を必須としており、保険

しかしながら、不妊治療する患者の何割か適用後もこの点に関して現場に混乱は生じは、間違いなく妊娠出産に至らない現実がなかった。しかし、国内の多くの生殖医療施あることも忘れてはならない。つまり、不妊治

設では、「妊娠するのは女性だから」との理療しても妊娠出産に至らなかった当事者は、由で、子宮を持つ女性であれば、パートナー「不妊という病」を抱えた体でその後の人生の存在を確認しなくても高度生殖補助医療を生きていくことになりはしないか。不妊治療（体外受精等の ART）を自己負担で実施しが既往歴として残る、持病を記入する必要がていた医療機関は多く、今回不妊治療の保ある場合に「不妊症」と記述しなければ詐称

険適用により、パートナーの同席と同意、つま98

り、医療者は女性患者だけでなく、男性パーことの条件は、生まれたときに決められた性トナーの意思の確認を求められる（推奨）に別が男性であっても、本来の性＝女性であるより、男性パートナーやカップル関係への対mtF トランスジェンダー女性を、女性として応が求められることが容易に推察できる。不保険適用の対象と考え得るのだろうか、疑問

妊治療の現場の看護師の大半は女性スタッは尽きない。さらに、子宮はあるが卵子がな

フで、なかには「医師も看護師も女性スタッい/少ないターナー症候群の女性、卵子はあフのみ。安心してお越しください」と HP にあるが子宮がない/子宮が未発達のロキタンげている医療機関もある。これまで男性不妊スキー症候群女性にも、保険を適用した何らの研究・治療が進まなかったことも一因であかの治療が適用されるのであろうか。ここにろうが、多くの生殖医療施設では男性患者あげた女性たちは、これまで子どもを望んでへの対応、カップルへの医療スタッフの対応も、不妊治療の自由診療の対象にさえなるこは、新たな課題となっていることが容易に想とが難しかった方々である。不妊治療の女性像できる。カップルのいずれに不妊原因があの定義の詳細も検証したいと考えている。

るのか、そのことを相方はどう思っているのここ数年、LGBTQ の家族形成の法制化

か、治療に向けたカップルの意思の疎通はと支援の構築を研鑽するなか、この春、不妊はかられているか、治療説明の理解は共有治療の保険適用が始まった。このタイミング

できているかーそれらは、時間の経過、治療で始まった保険適用の概要から、以前から段階の変化と共に、カップルの共通認識とな筆者にあった「不妊当事者と LGBTQ 当事っているかなど、もしかすると゛不妊症ではな者に共通の課題」が改めて浮上したと感じ

い゛一方のパートナーとのカップル対応には、ている。生殖の問題、当事者性の医療化、家相当の熟練と技量が必要となるかもしれな

族形成のマイノリティの課題は、似ていて非い。その認識を、医師、心理士を含め医療スなる、不妊と LGBTQ の当事者性に共通すタッフが持つことが重要である。

るキーワードとなった。

不妊患者の多様性

前号の振り返りを振り返る

今号の冒頭にあげた厚生労働省のリーフ前号の振り返りを、改めて振り返ってみた。

レットの性別には、女性の年齢制限が記載さ問題意識の検証に必要として提示した 7 点

れているが、゛パートナーは男性゛との記載がは、筆者の思考の足跡をたどり言語化した、ない。パートナーは男性でなくても、パートナ自身のライフストーリーの分岐点でもあった。

ーと認められる可能性があるのだろうか。ま本稿のテーマ「生殖医療と家族援助」のた、法律婚でない事実婚カップルも、保険適主要なテーマ「生殖医療・家族援助・不妊」用の対象となっている。事実婚をどう解釈すに加え、「生殖マイノリティ・LGBTQ の家族るかによっては、一方が妊娠出産が可能な形成」を対象に問題意識が拡張し、現在は女性カップルであっても、事実婚とみなされ「不妊当事者＋LGBTQ 当事者の家族形るのであろうか。リーフレットには、LGBTQ成」が援助の対象となっている。不妊と当事者を除外する記述がない。女性であるLGBTQ、双方の当事者支援を前提に、その99

思考、問題意識の関連性、共通点を探す、もしくは、何をもって、何を根拠に新たな援助対象を拡大し、その支援に思いを馳せるのか、何故新たなテーマ・新領域に入ろうとするのかを明らかにしたい。二つの当事者性にある領域の接点・関連性が明確になれば、不妊と LGBTQ に共通する家族援助の課題や問題が明らかになるのではないか。生殖マイノリティと家族形成を定点に、双方の当事者の家族形成の援助体系が連動すると考えられるのではないか。そう仮定したうえで、生殖医療と里親・養子縁組で子どもを迎えることに共通の課題とその解決手段が浮上することに期待したい。
妊娠・出産に必要な体の構造と生殖機能は、すでに医学的な解明がなされており、望んでも子どもを迎えることができない苦悩は、たとえいかなる要因があっても共通の不妊心理と考えている。本来、性別違和や性自認、性的指向や表現する性といった LGBTQ当事者の特性は、こと生殖に限定すれば、体の構造に問題はあれど、それ以外の問題はないはずである。妊娠・出産の医学的条件に、LGBTQ 当事者であることの特性は含まれていない。もし含まれているとすれば、そのことを問題にすべきかもしれない。生殖に、子宮・卵子・精子の 3 つの条件が揃い、妊娠出産を経て誕生した子の幸福は、養育者に生殖マイノリティの当事者性のあるなしでは測れない。たとえ、シングルであっても、いかなるセクシュアリティにおける特性があっても、その子の幸せを願い十分な愛情と養育環境を与えることができれば、子どもを育てる親になることは可能ではないだろうか。
次々に浮かぶ疑問や課題を、次号以降に言語化するつもりである。
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