捨印捨印

農地法第３条の規定による許可申請書
年
下呂市農業委員会会長

月日様

住所 下呂市××町○○５５番地１
氏名 行政書士 萩原 一郎 印
当事者の押印は必須ではありません。ただし、提出後電話番号 ０５７６-××-××××
代理人に修正が必要となった場合、押印・捨印がない場合は当事者 申請書の取り下げが必要となる場合があります。
＜譲渡人＞
＜譲受人＞
住所 ××市××町××３２番地１
住所 ××市××町××２３番地４○ × 花 子□ × 太 郎
氏名
氏名０５７６-××−１２３５
電話番号
電話番号 ０９０−１２３４−５６７８
所有権
下記農地(採草放牧地)について設定(期間賃借権を使用貸借による権利年間)

移転その他使用収益権（）したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。(該当する内容に○を付してください。)
記
１

２

当事者の氏名等
当事者氏名年齢職業

住所

譲渡人

○×花子

８０

農業

××市××町××３２番地１

譲受人

□×太郎

５５

農業

××市××町××２３番地４

国籍等

在留資格又は特別永住者

日本

許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。)
地

対価、賃料
等 の 額 (円 )

目

所在・地番

面 積 (㎡ )

登記簿

現況

××町××字○○
123番1

田

田

500

50,000(100,000 /10a)

××町××字○○
123番2

田

田

1000

100,000(100,000 /10a)

××町××字○○
123番3

畑

畑

500

25,000(50,000 /10a)(10a当たりの額)

所有権以外の使用
収益権が設定されている場合
権利者の(現所有者の氏名又は名 権利の氏名又は称が登記簿と異なる場合) 種類、内 名称
容

所有者の氏名又は名称有償の場合必ず記載してください(計2,000/10a)
175,000

３

権利を設定し、又は移転しようとする事由の詳細
当事者

４
権権利（設定）移転の事由
できるだけ詳細に記載してください

譲渡人例）
・高齢となり、後継者もなく今後耕作ができないため、申請地を譲渡したい
・農地を相続したが、耕作が困難なため、親戚である農業者の譲受人に申請地を譲渡したい

譲受人

・経営規模拡大のため、知人である譲渡人より農地を取得したい。申請地は営農条件等希望を満たすものであり、有償にて所有権移転する・親戚関係である譲渡人より申請地を買い受けたい。許可後は責任を持って耕作・管理に努める
・現在賃借人○○○○が耕作しているが、賃借人と譲渡人の連名により合意解約の届出がされており、許可後所有権を取得した後、申請地で耕作を開始したい・譲渡人より申請地を譲り受け農業に励む。申請地へは車で通作でき、労働力も作業委
託により確保している権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容
利の種類

所有権／使用貸借／賃貸借／その他使用収益権（○○権）

権利を移転し、又は設定しようとする時期 許可日／許可後早急／○○○○年○○月○○日
土地の引き渡しをしようとする時期

許可日／許可後早急／○○○○年○○月○○日

契○○○○年○○月○○日から○○○○年○○月○○日

約期

備
５間考

その他参考となるべき事項（記載要領）
１ 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
２ 国籍等は、住民基本台帳法（昭和 42 年法律第 81 号）第 30 条の 45 に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあってはその設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。
３ 競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
４ 記の４は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

I

一般的記載事項

農地法第３条の規定による許可申請書（別添）
譲受人の状況について記載してください。面積の確認
は農地の管内の農業委員会にお問い合わせください。

＜農地法第３条第２項第１号および第４号関係＞
１−１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）

農地面積(㎡)
4,000

自作地
所
有地

田

畑

2,800

1,200

採 草 放 牧 地 面 積（ ㎡）

貸付地
地目
登記簿
現況

所在・地番

面積（㎡）

状況・理由なし

非耕作地
所有地
以外の土地

樹園地

農地面積(㎡)
2,300

借入地

田

畑

樹園地

採草放牧地面積（㎡）

2,300

貸付地
所在・地番

地目
登記簿
現況

面積（㎡）

状況・理由なし

非耕作地（記載要領）
１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第６号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「〜であることから条件不利地であり、○年間休耕中であるが、草刈り・耕起等の農地としての管理を行っている」等耕作又は養畜の事業に供することができない事情等を詳細に記載してください。

１-２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況(1) 作付(予定)作物、作物別の作付面積
採草田
畑
樹園地
放 牧 地
作付(予定)作物

水稲野菜

権利取得後の面積(㎡)

6,600

1,700
申請地を含んだ面積を記載してください。

(2) 大農機具又は家畜種類
数量

所確保しているもの

導入予定のもの

有

トラクター

田植え機

１台１台

コンバイン

リース

１台

所

１台

有

リース

機械の保有状況等を記載してください（リースでも構いません）

（資金繰りについて）

ＪＡより借入（記載要領）
１ 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、農耕用に使役する牛、馬等です。
２ 「導入予定のもの」については、自己資金、金融機関からの借入れ(融資を受けられることが確実なものに限る。)等資金繰りについても記載してください。

権利を取得する人が１人世帯の場合はこちらへ記入(3) 農作業に従事しようとする者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴 35
年、その他(年、農業技術修学歴②世帯員等その 現在：
他常時雇用して増員予定：いる労働力（人）③臨時雇用労働 現在：力（年間延人数）増員予定：)

３(農作業経験の状況：20 年以上の農作業経験有なし(農作業経験の状況：)

０(農作業経験の状況：)

なし(農作業経験の状況：))

権利を取得する人に農業に従事する世帯員がいる場合や雇用している人がいる場合はこちらへ記入④①〜③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間平均距離
平 均 時 間
自動車

５.０Km

・

自転車・

徒歩（７）分

＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２ その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)
一般個人であれば記載不要＜農地法第３条第２項第３号関係＞（信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）
３ 信託契約の内容

一般個人であれば記載不要＜農地法第３条第２項第４号関係＞（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）

農作業に従事する
年齢
者の氏名
□× 太郎
55

会社員

権利取得者との関係 農作業への年間従事（本人又は世帯員等）
日数
本人
150日

□× 恵

55

農業

妻250日

□× 耕太

28

会社員子30日

主たる職業

備考（記載要領）
備考欄には、農作業への従事日数が年間 150 日に達するものがいない場合に、その農作業に従事する者が、その行う耕作又は養畜の事業に必要な行うべき農作業がある場合に限りこれに従事している場合は〇を記載してください。

該当する場合のみ＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５ 農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）□ 農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。
＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６ 周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
(例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。)（例）
・地域の水利調整に参加し、取り決めを遵守します。
・地域の農地の利用調整に協力します。
・農薬の使用方法等について、地域の防除基準に従います。

次頁からの事項に該当なければここまでの提出で可必ず記入してください