日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（2）：367 371, 2014.

多発外傷あるいは多発骨折を合併した小児大腿骨骨折の治療経験
対比地加奈子1）・松村渡明2）・吉辺英福広1）・萩原川郎2）

一佳代2）

1）自治医科大学 整形外科
2）自治医科大学とちぎ子ども医療センター 小児整形外科

要旨

高エネルギー損傷を原因とした小児大腿骨骨折の特徴を知るため，当院で加療した小児

大腿骨骨折 20 例を，多発外傷・多発骨折に合併した多発群 11 例
（平均 9.7 歳），大腿骨骨折単独であった単独群 9 例（平均 6.3 歳）の 2 群に分け，外傷重症度スコアと搬入時バイタルサイン，ヘモグロビン値（搬入時，2 回目，減少量），治療法，手術までの日数について比較検討した．外傷重症度
スコアは，多発群平均 19.5 点，単独群 9 点で，外傷重症度スコアと搬入時バイタルは相関しなかった．平均ヘモグロビン値は，搬入直後，24 時間以内の 2 回目ではいずれも有意差はなかったが，減少量は有意に多発群が多かった．治療法は，内固定術を多発群で 11 例中 9 例に，単独群で 9 例中 3例に行い，ほかは牽引療法を行った．手術までの平均日数は，多発群 1.0 日，単独群 4.6 日であり，多発群で有意に短かった．多発群では，他部位の検査や治療のため，結果としてより早期の内固定術を行ったが，出血や合併損傷に注意し，全身状態の安定を優先する必要がある．

序文

表 1．多発群と単独群の比較

外傷は，1 歳以上の小児の死亡原因第 1 位である．骨折単独で死亡することはまれであるが，過去の報告によると，大腿骨骨折は小児多発外傷の約 20％に合併する1）．
本研究は高エネルギー損傷を原因とした小児大腿骨骨折の特徴を知ることを目的とした．
対象・方法
2004 年以降に加療した小児大腿骨骨折 27 例のうち，高エネルギー損傷を原因とした 20 例を対（3〜96 か月），単独群は 9 例，受傷時平均年齢 6.3歳（2〜14 歳），平均経過観察期間 21 か月（4〜60か月）であった．2 群間の年齢に有意差はなかった（P＝0.09）（表 1）．

象とした．これらを多発外傷あるいは多発骨折に多発群 11 例における合併損傷の内訳は，頭部合併した多発群と，合併損傷のなかった単独群に外傷 5 例，胸部外傷 4 例，腹腔内損傷 2 例，顔面分け比較検討した．多発群は 11 例，受傷時平均骨骨折 2 例，脊椎骨折 2 例（うち 1 例の頚椎骨折

年齢 9.7 歳（2〜14 歳）
，平均経過観察期間 33 か月

は，受傷 3 日で判明），骨盤骨折 1 例，上肢骨折

Key words：Ender（エンダー），chidren（輸血），femoral shaft fracture（大腿骨骨幹部骨折），high energy（高エネルギー外傷），shock（ショック）
連絡先：〒 247-0072 神奈川県鎌倉市岡本 1370-1 湘南鎌倉総合病院 外傷整形外科 対比地加奈子
電話（0467）46-1717
受付日：2014 年 3 月 31 日
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

多発外傷あるいは多発骨折を合併した小児大腿骨骨折の治療経験

表 2．ヘモグロビン（Hb）平均値（mg/dl）と輸血＊ p＝0.026
表 3．治療法と手術時期
図 1．ISS と SI に相関はない（r＝0.282, p＝0.243）

4 例と同側脛骨骨折 2 例であった．
検討項目は，①外傷重症度スコアと搬送時バイタルサイン，②搬入時ヘモグロビン値（以下 Hb値）
，24 時間以内に検査した 2 回目 Hb，および＊ p＝0.043

その間の Hb 減少量，③治療法と，手術を行った
場合は手術までの日数，とした．なお，外傷重症度スコアには，複数個所の損傷を解剖学的な面か

均 10.7（7.7〜11.6）g/dl であり，搬入直後（X），2

ら 評 価 し た Injury Severity Score（ISS）を 使 用回目（Y）ともに多発群と単独群で有意差はなかっ

し，バイタルサインは Shock Index（SI：脈拍数た．ただし，その減少量（X-Y）は，多発群平均 3.4/ 収縮期血圧）を用いて評価した．統計学的検定（0.2〜6.3）g/dl，単独群平均 1.3（0〜3.7）g/dl となには，Mann Whitney U 検定，Pearson の相関係り， 有 意 に 多 発 群 で 減 少 幅 が 大 き か っ た（p＝数を用い，P ＜ 0.05 を有意差ありとした．

0.026）．実際多発群では 11 例中 4 例に輸血を必結果要としたが，単独群では 1 例を除き輸血は不要だった（表 2）．

① ISS と SI

③ 治療法と手術時期

ISS は，大腿骨骨折単独では 9.0，多発群では大腿骨骨折の治療について，多発群では 11 例

平均 19.5（10〜27）となり，重症とされる ISS 16中 9 例で内固定術を行い，全例 6 歳以上だった．

以上の症例は 11 例中 7 例（18〜27）あった．

単独群では 9 例中 3 例に内固定術を行い，1 例はSI は，多発群，単独群でいずれも平均値 1.0（多4 歳，2 例はともに 14 歳だった．保存療法は全例発群 0.6〜1.8，単独群 0.8〜1.1）であった．20 例中牽引療法とし，多発群では 5 歳以下の 2 例，単独17 例が，出血性ショックのカットオフ値とされ群では 7 歳以下の 6 例に行った．手術までの期間

る 0.8 以上にあったが，ISS と SI の間に相関はな

は多発群で平均 1.0 日（0〜4 日），単独群で平均かった（r＝0.282, p＝0.243）（図 1）．

4.6 日（0〜9 日）であり，有意に多発群で短かった② Hb 値（p＝0.046）（表 3）．

搬入直後（受傷 8 時間以内）の Hb 値は，多発群

症例供覧

平均 12.6（10.1〜16.7）
g/dal，単独群平均 12.0（8.6〜14.5）
g/dl，2 回目 Hb 値（受傷 24 時間以内に採血）は，多発群平均 9.2（7.8〜11.0）
g/dl，単独群平日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014症

例：8 歳，男児．自転車乗車中，乗用車にはねられ受傷．搬送時，脈拍 128 回 / 分，血圧

多発外傷あるいは多発骨折を合併した小児大腿骨骨折の治療経験

図 2．症例：8 歳，男児 受傷時
a：左大腿骨骨幹部骨折 b：頭部 CT，脳挫傷
（矢印）

a b

89/65 mmHg，SI 1.4，GCS 7，診断は左大腿骨ICU 滞在期間等の関連を調べ，そのうち SI のみ骨幹部骨折，脳挫傷となり，ISS 18 点であった（図有意差がなかったと報告した6）．その理由として

2）．継時的な頭部の精査を行うために下肢の牽引小児はもともと脈拍数が高く，血圧が低いためでは不適当と考え，緊急で大腿骨の内固定術を行っはないかと考察している．また，意識障害を合併た．Ender 釘により良好な固定が得られ，受傷 2

していれば，痛みによる脈拍数上昇も起こりづら

日後には精査のための頭部 MRI も容易に撮影でくなるため，多発外傷ではさらに注意が必要であきた．搬入時の Hb 値は 13.1g/dl，2 回目 Hb 値る．実際，当院の結果でも SI と ISS に相関はな（術後）9.4g/dl，減少量 3.7g/dl であり，最低値はく，多発例の方が SI にばらつきが大きかった．

受傷 4 日目の 7.3g/dl であったが，輸血は行って搬送時に循環動態が安定していても経時的に全身いない．受傷後 1 か月は不穏状態が続いたが，受状態が悪化する可能性を念頭に入れなければなら

傷後 3 年の現在骨癒合良好で，下肢長差は患側−ない．

4 mm，学校生活も受傷前と同様の状態で過ごし

交通事故による小児大腿骨骨折患者のうち，58％に合併損傷があったという過去の報告2）同ている（図 3）．
考察様，自験例でも 55％に合併損傷が存在していたが，頭部損傷や四肢骨折による局所の強い疼痛

多発外傷の小児が搬送されてきた場合，まず行は，初期に他の損傷を見逃す要因になる．Letts

うべきは救命処置であるが，その後速やかに，損らの報告では，149 人の小児多発外傷患者におい傷部位の適切な評価と後遺障害を残さない治療プて，損傷部位の見逃しが 13 例（9％）に存在し，受ランの立案が必要である．

傷後平均 5 日で判明している（四肢脊椎骨折 5 例，搬送時に重症度を判断する指標として，収縮期

腹部外傷 4 例，動脈瘤 2 例，頭部外傷 1 例，顔面血圧と脈拍を用いた SI は，簡便でわかりやすい3）．このような他部位損傷の見逃しを骨折 1 例）

が，小児多発外傷においては，予後予測の感度がなくすために Secondary survey, tertiary survey6）低いという報告がある ．Ott らは，小児多発外を漏れなく行うことが重要であるが，診断の助け

傷 261 例について 11 の trauma score と生存率やになるものとして，小児大腿骨骨折例では Hb 値
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

多発外傷あるいは多発骨折を合併した小児大腿骨骨折の治療経験

図 3．症例a：術直後 b：受傷 2 日頭部 CTa b c
脳挫傷が顕在化（矢印） c：術後 6 か月の明らかな低下が良い指標になるとした報告 8）が結ある．これは本調査の多発群で有意に Hb 値の減少幅が大きかったことと同様である．
治療については，小児多発外傷の骨折に対する保存治療は，7 歳以上，ISS 高値例で有意に合併5）症が増加すると報告されている ．本調査では，6 歳以上の多発外傷症例では全例手術を行ってい語

1）高エネルギー損傷による小児大腿骨骨折の注意点として，以下をあげる．
①重症度とバイタルサインが相関しづらい②貧血の進行は他部位の合併損傷の存在を示唆するた．さらに，単独例に比較し有意に手術待機期間

2）多発外傷を合併した小児大腿骨骨折では，合が短かったのは，供覧症例にあげたように，合併併症の検査や治療のため単独例よりも手術の必要損傷の検査や治療を行いやすくするということが性が高く，また手術を早期に行う傾向にあった．

理由の一つとしてあげられる．小児大腿骨骨折
も，成人同様早期の手術が推奨されている4,5）が，小児は成人に比して呼吸器合併症がまれであるため，手術に際しては全身状態が十分安定してからが賢明という報告7）もあり，小児多発外傷に伴った骨折手術時期は，受傷 24 から 72 時間がよいともいわれている5）．当院では過半数（6/9 例）で受傷当日（24 時間以内）に手術を行っており，高エネ
ルギー損傷ではより慎重さが求められると考える．

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

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Management for Pediatric Femoral Fracture with Multiple Co-Injuries

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Management for Pediatric Femoral Fracturewith Multiple Co-Injuries
Kanako Tsuihiji, M. D., et al.
Shonan Kamakura General Hospital
We report the management for a femoral fracture in 11 cases with multiple co-injuries（Group M,mean age 9 years 8 months）, compared with management for an isolated femoral fracture in 9cases（Group I, mean age 6 years 4 months）. We compared the Injury Severity Score（ISS）, vitalsigns on admission, hemoglobin（Hb）level, treatment method, and delay until operation. The mean
ISS was significantly higher in Group M at 19.5, compared to Group I at 9.0. There was nocorrelation between ISS and vital signs on admission. There was no signiﬁcant change in Hb level
between on admission and at 24 hours later. There was signiﬁcant diﬀerence in treatment methodwith internal fixation performed in 9 cases（81％）of Group M, and in 3 cases（33％）of Group I.
Traction was used in all other cases not receiving internal fixation. There was a significantly
shorter delay until surgery in Group M at 1 day, compared to Group I at 4.6 days. Overall
stabilization after a femoral fracture was the top priority. All cases with multiple co-injuries, ofGroup M, received early surgical care and close follow-up for any complication.

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