非定型アルツハイマー病の臨床・画像・病理
Clinicopathological and neuroimaging findings inatypical Alzheimer’s disease
福島県立医科大学会津医療センター精神医学講座／教授

川勝

忍*

2. 非定型アルツハイマー病の代表例の症状経過、ランニングタイトル：非定型アルツハイマー病
キーワード：非定型アルツハイマー病、SPECT、PET、

画像と病理
症例 1 3）Posterior variant、59 歳、右利き男性、神経原線維変化、アミロイド

教育歴 16 年、会社員
56歳より計算障害・書字障害があり、仕事に支障

1. はじめにアルツハイマー病の臨床診断において、エピソーを来し、自ら専門医を受診したが、MRIで異常なし

ド記憶の障害は主要な症候であり、記憶障害以外のとして終了となった。57歳時にも、パソコンの文字神経心理学的症状で始まるアルツハイマー病の存在入力ができないということで再び別の専門医を受診は以前から指摘されている 1）が、最近再び注目されして、MRI上はあまり変化がなかったが、進行性とるようになっている。International Working Groupいうことで当院紹介になった。改訂長谷川式スケー(IWG)-2の診断基準では、1）Posterior variant、2）ル（HDS-R）24 点、Mini-Mental State Examination

Logopenic variant、3）Frontal variantの 3病型が挙げら（MMSE）22点で、教育歴を勘案すれば低下しておれている 2）（表1）。ここではこれらアルツハイマーり、書字や図形模写の障害もみられた。病状に対す病の亜型の診断について、アミロイド PETや神経病る不安があり、抑うつ的であった。Alzheimer’s disease

理学的に確認した症例をもとに概説する。

assessment scale（ADAS）の 10単語記銘検査では 3-79 と 3 回目で 9 個できており記銘力は比較的良好で

表 1 International Working Group (IWG)-2 の AD 診断基準の概要（2014）
１．典型的 AD：エピソード記憶中心
２．非典型的 AD：
1） Posterior variant：大脳後方領域を広く含むもの①occipitotemporal variant②biparietal variant：Balint 症候群を呈する従来の Posterior cortical atrophy（PCA）も含まれる
2） Logopenic variant：語想起と文の復唱が早期から障害
3） Frontal variant：
行動異常または実行機能障害が優位で、frontotemporal dementia（FTD）様の症状を呈する AD という位置づけに相当
4） Down 症候群* Shinobu Kawakatsu: Department of neuropsychiatry, Aizu Medical Center, Fukushima Medical University- 115 -老年期認知症研究会誌

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あった。より詳細な認知機能検査として Wechsler成は 7/20と低下し、野球を「やしゅー」というなど音人知能検査（WAIS-Ⅲ）を実施すると、言語性 IQは韻性錯語もみられた。WAIS-Ⅲでは言語性 IQ 54と低80 に低下しており、動作性 IQ は 54 で極端に低下し下していたが、動作性 IQ 70 で相対的に保たれておており構成障害を含め、大脳後半部の機能低下と関り、言語症状のため MMSE 16点と低下しているが日連した所見であった。Wechsler記憶検査（WMS-R）

常生活では自立していた。

では、言語性記憶 82に対して視覚性記憶 64で、視覚画像上は、MRIでは海馬萎縮も含む全般性脳萎縮性記憶の低下が強く、遅延再生は 52で、難しい課題があり、左優位に側頭葉から弁蓋部の萎縮がみられ、では記憶障害も明かであった。

脳血流 SPECTでは、より左右差が顕著で、左優位の画像上は MRIでは海馬の萎縮は殆どないが、脳血側頭葉から頭頂葉まで血流低下を示した（図1右、矢流 SPECT では右優位の側頭頭頂葉の血流低下が見印）。アミロイド PETでは、側頭葉、前頭葉、頭頂葉、られ、アミロイド PETでは、前頭葉、頭頂葉、後部後部帯状回に高い集積を認めた。症例 1, 2とも脳血帯状回を中心に左右対称性の皮質への集積が確認で

流 SPECTでは左右差が明瞭だが、アミロイド PETできた（図1左、矢印）。なお脳血流 SPECTの画像統計は左右差は認められなかった。

解析では後部帯状回の低下が確認されアルツハイマー病を支持する所見だった。

症例 3 4, 5, 6） Frontal variant、56 歳、右利き男性、
教育歴 12 年、会社員
52 歳から、約束の時間を間違えるということで、

症例 2 Logopenic variant、78 歳、右利き男性、アルツハイマー病として近医で加療を受けていた。

教育歴 9 年、会社役員
74歳より、言葉が出にくいと自覚。78歳、何を言

56歳時、喉頭癌で入院したが、処置中、点滴中でもおうとしているのか分からないことがあると家族よ構わず歩き回り、思い立つと部屋を出ていってしまり指摘され初診した。HDS-R13 点、MMSE 16 点、う脱抑制的な行動が目立った。HDS-Rは 6 点と低下

ADAS10 単語記銘では 0-2-3 でいずれも低下していが顕著だが、5物品記銘は満点であり、他はやる気がた。数字の順唱は 3 桁しかできなかった。標準失語ない状態であった。MMSE は 8 点だが、物品呼称や症検査の単語の復唱は良好 10/10 であったが、文の図形模写、書字は良好であった。前頭葉機能検査

復唱は 2文節までで、「友達に手紙を出した」の復唱

FABでも 3/18と低下し、把握反射陰性以外すべて失では、「友達へ？・・なんだか分からない」との反応点していた。一方で、病棟内の作業療法では、ペーで、何度か繰り返してもできなかった。線画の呼称

パークラフトでの複雑な模型をつくることができた

Posterior variant
59 Male MMSE22

Logopenic variant
78 Male MMSE16MRI

Tc-99mECDSPECTC11PiB-PET

図 1 Posterior variant AD および Logopenic variant AD の症例の MRIFLAIR 画像、99m Tc-ECD SPECT、11C-PiB-PET 所見。

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Frontal variant

Superior frontal

Inferior parietal

Superior frontal

Inferior parietal

Aβ11-28

MRI

I-123IMPSPECT

GallyasPosterior variant

Aβ11-28

MRI

Tc-99mHMPAOSPECT

Gallyas

図 2 Frontal variant
ADおよび Posterior variant ADの症例のMRI、123 I-IMPおよび 99m Tc-HMPAO SPECT 所見と神経病理学的所見。抗アミロイド β11-28染色によるアミロイド沈着、Gallyas-Braak 染色による神経原線維変化および neuropil thread を Superiorfrontal（上前頭回）とInferior parietal（下頭頂葉）で比較。

ことから構成や視空間認知は良好で、前頭葉障害が明な血流低下を認めた（図2、4段目、矢印）。この例主体と考えられた。MRIでは軽度の前頭葉萎縮、脳は、いわゆる Posterior cortical atrophy（PCA）に相当

血流 SPECTでは両側前頭葉の血流低下が目立ち、右する症例であった。63歳、全経過 10年で死亡し、剖頭頂葉でも低下がみられた（図2、2段目、矢印）。56

検となった。脳重量は1,170gで軽度の脳重量低下で歳で死亡、剖検となり、脳重量は固定後 1,100gで軽あった。組織学的には、上前頭回と下頭頂葉のアル度の脳重量低下であった。組織学的には、上前頭回

ツハイマー病の所見を比較すると、アミロイド沈着と下頭頂葉のアルツハイマー病の所見を比較すると、は前後差がほぼないが、神経原線維変化は、下頭頂アミロイド沈着は前後差がほぼないが、神経原線維葉に多く、大脳皮質 2-3 層の海綿状変化を伴う強い変化は、上前頭回にやや多い傾向があった（図2）。

神経変性がみられた、前後差が顕著であった。

症例 4 5） Posterior variant、54 歳、右利き男性、

3．非定型アルツハイマー病の意義
非定型アルツハイマー病では、症例 1 のように記

教育歴 12 年、自動車修理工
53歳から目の前のものが探せない、読書で行を間憶障害が目立たず構成障害など大脳後半部の神経心違う、仕事でバンパーの取り付け作業ができなくて理学的障害が中心となる場合、患者自身も自覚してパニックになるという症状で受診した。当初はパニいるにもかかわらず、診断が遅れる場合が多く、うック障害、うつ状態として休職加療で、精神症状はつ病と誤診されていることがある。とくに MRI画像改善したが、54歳時の MMSE 23点で、シリアル 7とでは、進行すると頭頂葉の萎縮を呈する場合がある図形模写で失点していた。WAIS-Rでは言語性 95 とが、海馬の萎縮は目立たないことが多いことを十分ほぼ保たれているが、動作性検査はスケールアウト認識することが必要である。海馬を含む側頭葉内側だった。立方体の模写は全く不能で、視覚的な手掛部の萎縮を評価する VSRAD（Voxel-based Specific

かりを与えるとより混乱した。生活上は、エピソー

Regional analysis system for Alzheimer’s Disease）で評

ド記憶は良好であった。画像上は MRIで両側の頭頂価しても、若年性アルツハイマー病の半数には海馬後頭葉の萎縮がみられ、脳血流 SPECTでは同部の著萎縮がみられない 7）。病理学的な検討からもアルツ- 117 -老年期認知症研究会誌

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ハイマー病の亜型として、75％を占める典型例の他

the IWG-2 criteria. Lancet Neurol 2014; 13: 614-に、14％の辺縁系優位型と 11％の海馬保存型アルツ629.

ハイマー病の存在が指摘されている 。海馬保存型

3） 川勝 忍、小林良太、林 博史．画像・病理ででは若年発症が多く経過が急速であるのに対して、みる認知症の鑑別診断。若年性アルツハイマー辺縁系優位型では老年期発症で経過が緩徐である。

病-画像診断、病理所見・PiB-PET所見との対比。

Braak によるアルツハイマー病の病期分類では、嗅

日本医事新報 2014；No.4706:38-45.

8）9）

内野、海馬、一次視覚野の 3 つのスライス面を評価

4） 川勝 忍、小林良太、林 博史、他．前頭葉優することによって 6 段階に分類でき、ステージ 3 か位型アルツハイマー病 - アミロイドPETとのら認知症が出現し始め、ステージが進むと神経原線関係を含めて -維変化の分布の画一的な様式で広がっていくことが867-874.

老年精神医学雑誌 2015；26:

示されており、アルツハイマー病の病理診断基準に

5） Kawakatsu S, Kobayashi R, Hayashi H. Typical andも使われている。しかしながら、非定型アルツハイ

atypical appearance of early-onset Alzheimer’s

マー病においては、嗅内野から神経原線維変化が始disease: A clinical, neuroimaging andまるわけではない症例がある可能性も考えられる。

neuropathological study. Neuropathology 2017;

神経病理学的所見は、殆どの場合、進行した終末期

37:150-173.

をみているので、海馬にも病変は及ぶことが多いと

6） 川勝 忍、小林良太、林 博史．前頭側頭葉変予測され、タウ PETなどによる早期診断の所見の蓄性症の臨床．日本臨床2018；76（増刊号1）:137-積が今後必要であろう。一方、ここでも示したよう142.に、画像でも病理でもアミロイドの蓄積は、非定型

7） Shibuya Y, Kawakatsu S, Hayashi H, et al.

アルツハイマー病の症状に対応した脳内分布を示し

Comparison of entorhinal cortex atrophy betweenていないearly-onset and late-onset Alzheimer's disease using。アルツハイマー病では、アミロイドの10）蓄積が先に生じ、それがタウの蓄積を引き起こすと

the VSRAD, a specific and sensitive voxel-based

考えられているが、このような病変分布の不一致はmorphometry. Int J Geriatr Psychiatry 2013; 28:

どう説明すればよいのだろうか。また、近年の疾患

372-6.

修飾薬の対象には、若年性アルツハイマー病や非定8） Murray ME, Graff-Radford NR, Ross OA et al.

型アルツハイマー病は含まれないことが多いようだ

Neuropathologically defined subtypes ofが、進行が急速である点や治療ニーズが高い点を考Alzheimer’s disease with distinct clinical慮すれば、非定型アルツハイマー病の早期診断は今characteristics: A retrospective study. Lancet Neurol

後の重要な課題の一つではないかと思われる。

2011; 10: 785-796.
9） Braak H, Braak E. Neuropathological stageing of

参考文献

Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol 1991;

1） Galton CJ, Patterson K, Xuereb JH et al. Atypical82: 239–259.

and typical presentation of Alzheimer’s disease: a10） Wolk DA. Amyloid imaging in atypicalclinical, neuropsychological, neuroimaging andpresentations of Alzheimer’s disease. Curr Neurol

pathological study of 13 cases. Brain 2000; 123:

Neurosci Rep 2013;13: 412–421.

484-498.
この論文は、2018 年 7 月 28 日（土）第 32 回老年

2） Dubois B, Feldman H, Jacova C et al. Advancing
research diagnostic criteria for Alzheimer’s disease:

期認知症研究会で発表された内容です。

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