［ 解説 ］

小児肥満の臨床実践ガイドライン
─「米国のガイドライン」と「日本のガイドライン」の違い ─Clinical practice guideline for pediatric obesity─ Differences between‘ US guideline’
and‘Japanese guideline’─
井ノ口美香子＊
慶應保健研究，36（ 1 ），061 - 066，2018

要旨：2017 年，小児肥満に関する臨床実践ガイドラインが，米国および日本の両国で発表された。いずれも専門医が中心となり多くの文献を引用してまとめられたものではあるが，内容には差異が存在する。最大の差は，米国のガイドラインのみがエビデンス・ベースト（evidence-based）のガイドラインとして作成されていることである。米国と日本のガイドライン内容を比較すると，肥満を評価するための体格指数や基準値，および肥満（あるいは過体重）を診断した場合の合併症の評価の項目をはじめとして，治療に対する考え方などを含め異なる記述も多い。今後は，わが国においてもエビデンス・ベーストのガイドライン作成を目指すこと，すなわち，学問的歴史や文化的背景にとらわれすぎることなく，エビデンス豊富な記述の増加を追及すると同時に，現在の日本の小児肥満の評価や治療などに関して，新たなエビデンスを増やす努力も重要と考える。
keywords：ガイドライン，エビデンス・ベースト，肥満，肥満症
guideline ，evidence-based ，obesity ，obesity disease

はじめにているが，いわゆる「ガイドライン」としての2017 年，米国内分泌学会による小児肥満の評
価・治療・予防に関する臨床実践ガイドライン

基本的な体裁をとっていない（後述）。本稿で1）

は，同年に発表された米国 GL と日本 GL の概（米国 GL）が発表された。2008 年に同学会に略について，その比較を述べた後，米国 GL のより初めてのエビデンス・ベースト（evidence-中でも小児肥満の「評価」および「治療」につbased）なガイドラインとして作成された小児

いて，各項目中の‘recommendations’，すなわち肥満の予防と治療に関するガイドライン 2 ） を診療指針を中心に，日本 GL の内容と比較して元に改訂されたものだが，今回も専門医が中心述べるものとする。

となり 396 の文献を引用して科学的根拠に基づく見解をまとめている。一方，わが国でも同

1 ．米国 GL と日本 GL の概略

年，日本肥満学会による小児肥満症診療ガイドガイドラインには，一般的にそこに示す診療ライン 2017 （日本 GL）が発表された。米国

指針について，それぞれ推奨の強さを示す「推GL 同様，数多くの文献を引用してまとめられ奨グレード」，および科学的根拠の水準を示す

3）

慶應義塾大学保健管理センター（著者連絡先）井ノ口美香子 〒 223 - 8521＊

神奈川県横浜市港北区日吉 4 - 1 - 1―

61 ―

小児肥満の臨床実践ガイドライン－「米国のガイドライン」と「日本のガイドライン」の違い－「エビデンスレベル」を付記するという基本的GL と日本 GL では，それぞれの評価や治療にな体裁がある。米国 GL は，エビデンス・ベー関する記述には，もともと同等に比較できないストのガイドラインを目指して，Grading of差が存在していることも意識しなければならな

Recommendations ，Assessment ，Development ，い。

and Evaluation（GRADE）法を用いて作成され4）ている。各‘recommendations’について，「推奨2 ．肥満（・過体重）小児の評価グレード」を強〈推奨〉，および弱〈提言〉の 21 ）肥満（・過体重）小児の診断段階，「エビデンスレベル」を非常に低度〈 1 〉，

表 1 に，米国 GLと日本 GL の肥満の診断に低度〈 2 〉，中等度〈 3 〉，高度〈 4 〉の 4 段階に関する記述の比較を示す。米国 GL では，2分類している。また一部，分類できない記述に歳以上の小児の評価に Centers for Disease

関 し て は Ungraded Good Practice Statement

Control and Prevention（CDC）の body mass

〈UGPS〉としてまとめられている。日本 GL でindex（BMI）パーセンタイル値の利用を勧

は，‘recommendations’に類似する体裁で，各項めている〈推奨，3 〉。表 1 に示す基準で過体目別に [ 要約 ] が記述されているが，米国 GL の重あるいは肥満を診断する〈推奨，2 〉が，ような体裁はとられていない。

人種差に基づく合併症に至る BMI の多様性

また，米国 GL と日本 GL の違いとして特筆や筋肉増加による BMI 増加の考慮の必要性

すべきことは，米国 GL は肥満，日本 GL は肥も述べている〈提言，1 〉。少なくとも年 1 回満症について述べられているということであの BMI の計算，および成長曲線による評価のる。日本肥満学会では，肥満症を，「肥満に起勧め〈UGPS〉，2 歳未満の小児における肥満因ないし関連する健康障害の合併がある，またの診断（WHO の性別体重／臥位身長基準値は健康障害の合併が予測される場合で，肥満97.7 パーセンタイル以上）〈提言，1 〉についを軽減する治療を必要とする病態」と定義し，ても述べられている。日本 GL では，体格指疾患単位として取り扱うことを提唱しており，標として国際的標準指標の BMI ではなく，日本 GL でも同じ観点から小児肥満症の概念に肥満度を用いることを勧めているが，「諸外基づいて記述されている。したがって，米国

国のデータとの比較や海外での論文・発表の表1

米国 GL と日本 GL における肥満の診断に関する記述の比較
米国 GL

日本 GL

体格指数

BMI

肥満度＊1

基準値

CDC による性別年齢別
BMI パーセンタイル値（ 2 歳以上）

文部科学省学校保健統計調査報告書
データ（ 2000 年）に基づく標準体重（ 6 歳以上 18 歳未満）

過体重の診断85 パーセンタイル以上
95 パーセンタイル未満

―

肥満の診断

95 パーセンタイル以上＋ 20％以上
かつ体脂肪率が有意に増加した状態＊2

肥満の細分類超肥満（extremely obese）：
95 パーセンタイル値の 120％ BMI
あるいは 35 kg/㎡以上

軽度肥満：＋ 20 - 30％
中等度肥満：＋ 30 - 50％
高度肥満：＋ 50％以上｛（実測体重－標準体重）／ 標準体重｝
×100（％）
体脂肪率：男児 25％以上，女児 30％以上（ 11 歳未満），35％以上（ 11 歳以上）

＊1＊2

米国 GL；米国内分泌学会による小児肥満の評価・治療・予防に関する臨床実践ガイドライン，日本 GL；日本肥満学会による小児肥満症診療ガイドライン 2017，BMI; body mass index ，CDC；
Centers for Disease Control and Prevention―62 ―慶應保健研究（第 36 巻第 1 号，2018 ）表1

米国 GL における肥満（・過体重）小児の合併症評価項目と，
日本 GL における肥満症診断のための評価項目の比較
米国 GL

日本 GL
［A 項目］

前高血圧状態あるいは高血圧

1 ）高血圧

閉塞性睡眠時無呼吸症候群2 ）睡眠時無呼吸症候群などの換気障害

前糖尿病状態糖尿病

3 ） 2 型糖尿病・耐糖能障害―4 ）内臓脂肪型肥満―5 ）早期動脈硬化症［B 項目］

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）

1 ）非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）―

2 ）高インスリン血症かつ／または黒色表皮症＊13 ）高総コレステロール（TC）血症かつ／または
高 non-HDL-コ レ ス テ ロ ー ル（non-HDL-C）
血症4 ）高トリグリセライド（TG）血症 かつ／または
低 HDL-コレステロール（HDL-C）血症

脂質代謝異常―5 ）高尿酸血症［参考項目］―1 ）皮膚線条などの皮膚所見―2 ）肥満に起因する運動器機能障害

多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）

3 ）月経異常

心理社会的問題

4 ）肥満に起因する不登校・いじめなど―5 ）低出生体重児または高出生体重児「肥満小児に対するインスリンの評価を推奨しない」との明示あり。

＊1

米国 GL；米国内分泌学会による小児肥満の評価・治療・予防に関する臨床実践ガイドライン，
日本 GL；日本肥満学会による小児肥満症診療ガイドライン 2017

際には肥満度とともに BMI パーセンタイル

た小児では潜在的な合併症の評価を勧めて値または BMI standard deviation（SD）値のいる〈推奨，3 〉。成長障害を伴わない場合の併記を考慮する」とも述べられている。日内分泌学的な臨床検査は勧めない〈推奨，3 〉

本 GL では，過体重の定義はされていないが，としているが，病歴や身体所見の評価によ一方で肥満自体を体格指標（肥満度）のみでり，内分泌学的機序による肥満の他，遺伝性診断せず，体脂肪の増加を伴う場合に診断す肥満症候群や視床下部性肥満，薬剤性肥満なることとしている。すなわち，日本 GL の方どの二次性肥満の鑑別も進めることが述べらが，肥満の本来の概念をより厳密に反映したれている。日本 GL では，肥満と診断した次定義といえるが，その分，肥満の診断法としのステップとして，肥満症の診断を行う。肥てはやや複雑になっている。なお，日本 GL満症の診断のためには，肥満治療を必要とすにおいて 6 歳未満の小児については肥満症診る医学的異常（A 項目），肥満と関連が深い

断の適用年齢外のため，詳細な記述はされて代謝異常（B 項目），および身体的因子や生いない。

活面の問題（参考項目）を評価し，その組み2 ）肥満（・過体重）小児への対応合わせから肥満症を診断する。

米国 GL では，BMI が 85 パーセンタイル以

表 2 に，米国 GL における肥満（・過体重）上，すなわち過体重あるいは肥満と診断され小児の合併症評価項目と，日本 GL における―63 ―小児肥満の臨床実践ガイドライン－「米国のガイドライン」と「日本のガイドライン」の違い－

肥満症診断のための評価項目（A 項目，B 項2 ）各論a）食事療法目，参考項目）を，比較して示す。日本 GLには，肥満による合併症ではない項目，すなわち米国 GL では，米国小児科学会と米国農

developmental origin of health and disease

務省のガイドラインに従い健康的な食習（DOHaD）の概念から成る項目など，合併症慣を支援することを勧めている〈UGPS〉。につながりやすいリスク状態（内蔵型脂肪肥

具体的には，ファストフードや高脂肪・高満，早期動脈硬化，低出生体重児・高出生体

塩分の食品・加工食品の削減，飽和脂肪酸重児）が評価項目として含まれていることが摂取の削減（ 2 歳以上），食卓で加える砂特徴といえる。合併症の評価の中では，米国糖の消費削減と清涼飲料水の禁止，コーン

GL で肥満小児に対するインスリンによる評価

シロップの消費削減と含有食品の表示推を勧めない（科学的根拠を否定）〈推奨，3 〉と

進，食物繊維・野菜・果物の消費推奨（果していることが特徴的である。

物ジュースの消費削減）の他，食事量制限に関する教育推進，規則的な食事の推進と

3 ．肥満（・過体重）小児の治療

間食回避（特に放課後・夕食後），食べる

1 ）総論

きっかけ（退屈・ストレス・孤独・スク

米国 GL では，BMI の減少を図るために，リーンタイムなどの環境）の明確化，小分

年齢にふさわしい方法で，また文化に配慮しけパッケージの推奨と消費者にわかりやすた家族中心の生活習慣改善（食事・運動・行い食品表示推進などが挙げられている。

動）を支援すること〈推奨，3 〉が述べられ

日 本 GL で は， 日 本 人 の 食 事 摂 取 基 準ており，目的として「BMI の減少」を明言（ 2015 年版）5 ）を参考に高たんぱく質，低していること，「家族中心」を強調している

炭水化物の食品構成を考えること，適量はことの 2 点が特徴的である。特に「BMI の減糖尿病の食事療法に使う 80 kcal= 1 点の点少（あるいは体重の減少）」に関して，米国数法で示すことが勧められている。さらに

GL では肥満による合併症を改善させることアセスメントによる生活習慣や食事内容のを根拠に名言されているが，日本 GL では，把握に基づき食品配分や適量を示す必要性

治療目標を「体重を減らすことではなく，内も述べられており，やや専門的なアプロー

臓脂肪を減少させて肥満に伴う合併症の数やチが示されている。その他の具体的な記述程度を減少させること」としている。他，「強としては，野菜類，魚介類，大豆・大豆製

いエネルギー制限を行うよりは，肥満しやす品類の積極的な摂取，外食・惣菜・インス

い生活習慣や運動習慣の有無にも注意を払いタント食品（高塩分・高脂肪）の削減，手…」との表現などもあり，米国 GL との間に作り（減塩）の推奨，満足感を高める食品

は治療全体に関する記述に，ニュアンスの違の切り方・加熱時間・小皿盛りの工夫，一いが存在する。日本 GL では「体重を減らす」，品料理の回避，朝食の品数充足，給食のお「強いエネルギー制限」などが行き過ぎるこかわり制限などが述べられている。
b）運動療法とがないように，すなわち正常な発育を妨げないという点が強調されているように読み取

米国 GL では，活動的でない時間の減少，れる。なお治療効果の判定には，肥満度ではおよび中等度～激しい運動（最低 20 分／なく身長・体重の成長曲線を利用することが日・目標 60 分／日）をカロリーコントロー

勧められていることはやや統一性に欠ける記

ルされた食事療法下に行うことを勧めてい述である。

る〈推奨，2 〉。また特にスクリーンタイム―64 ―慶應保健研究（第 36 巻第 1 号，2018 ）の制限（ 1 - 2 時間 / 日）とその他の座位でどもの問題行動の観察・対処法を実践教育の行動の減少〈提言，1 〉を強調している。

すること）の重要性も述べられている。親日本 GL では，はじめに「小児肥満の治や家族との関係性に注目している点は米国

療は食事制限を減らし，運動による消費エGL と同様の視点と言える。また，カウンネルギーの増大を心がける」とあり，運動セリングアプローチとしての動機づけ面接

療法の捉え方について「カロリーコントの技法についても紹介されている。
d）薬物療法ロールされた食事療法下で…」とする米
国 GL とは，総論における比較同様，記述

米国 GL では，薬物療法は，正規の生活にニュアンスの違いが存在する。運動の内習慣改善で体重増加制限あるいは合併症改容・時間については米国 GL に類似してお善に失敗した肥満小児のみに考慮し〈提り，運動負荷強度は有酸素運動領域（心拍言，1〉，16歳未満の過体重小児に対する抗肥数 120-140 拍／分，主観的運動強度 11-15

満薬使用を勧めないこと〈推奨，1 〉の他，（楽である - ややきつい）を基本とし，初め抗肥満薬の使用経験を有し副作用を熟知しは 500-1 , 000 歩（外遊び 10-15 分）程度／た臨床医によってのみ行うこと〈提言，1 〉，日の増加，目標は合計 60 分程度／日とさ

また抗肥満薬使用後の再評価〈提言，1 〉

れているが，食事療法の項同様，やや専門などについても挙げられている。なお日本的なアプローチが示されている。また日本

GL では，すでに 2 型糖尿病が発症していGL での座位行動（テレビ視聴やゲームなる場合の治療以外に，薬物療法に関する記ど）の制限（ 120 分／日未満）は，治療で述はない。
e）外科療法はなく予防の項で述べられている。
c）心理社会的な取り組み／行動療法

米 国 GL で は， 外 科 療 法 を 考 慮 す る 患

米国 GL では，心理社会的な取り組みと者の条件を 4 点挙げている。思春期発達して，食と運動と関する不適応な養育パ

Tanner 4 - 5 ， ほ ぼ ～ 完 全 に 成 人 身 長 でターンの認識，および家族に対する健康的BMI 40 kg/m 2 以上あるいは 35 kg/m 2 以上

な食と運動の習慣の教育〈提言，1 〉を挙で顕著な合併症を有していることの他，正げている。不健康な家族間のコミュニケー

規の生活習慣改善プログラムで改善がないションパターンの検証・診断と児の自尊こと，様々な心理的社会的条件などもあ心を高める養育パターンの支援〈提言，1 〉

る。また長期的フォローアップが可能な肥を行い，心理社会的な問題が疑われた場合

満外科経験のある外科医を含むチームの存には心理社会的合併症の評価とカウンセリ在など医療者側の条件も挙げられているングを勧めている〈提言，1 〉。すなわち，〈提言，1 〉。また前思春期小児，妊娠授乳

小児肥満の背景にある家族の問題について中の思春期児などの外科療法を勧めないこ

適切に評価し対応する必要性を強調していとについても記述されている〈提言，1 〉。

る。

なお日本 GL では，外科療法に関する記述日本 GL では，家庭で体重測定・記録，はない。

基本の約束に関するチェックリストの自己採点・記録などの「セルフモニタリング結語（自己監視法）」他，具体的な行動療法の技

米国 GL と日本 GL は，内容的には異なる記法が述べられているが，同時に行動療法に述も多く，その一部は両国の学問的歴史や文化おける親訓練（親を共同治療者とみなし子的背景に起因していると考える。今後は，わが―65 ―小児肥満の臨床実践ガイドライン－「米国のガイドライン」と「日本のガイドライン」の違い－国でもエビデンス・ベーストのガイドライン作成を目指す必要がある。そのためには，学問的歴史や文化的背景にとらわれすぎることなく，エビデンス豊富な記述の増加を追及すると同時に，現在の日本の小児肥満の評価や治療などに関して，新たなエビデンスを増やす努力も重要と考える。

文献1 ）Styne DM，Arslanian SA，Connor EL，et al.
Pediatric Obesity ― Assessment，Treatment，andPrevention: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017；102：709757.
2 ）August GP，Caprio S, Fennoy I，et al. Prevention
and treatment of pediatric obesity: an Endocrine
Society clinical practice guideline based on expert
opinion. J Clin Endocrinol Metab 2008；93：45764599.
3 ）日本肥満学会（編）：小児肥満症診療ガイドライン2017．ライフサイエンス出版；東京：2017．
4 ）Atkins D，Best D，Briss PA，Eccles M，etal. Grading quality of evidence and strength ofrecommendations. BMJ. 2004；328：1490.
5 ）厚生労働省健康局，日本人の食事摂取基準（2015年版）http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/eiyou/syokuji_kijyun.
html（cited 2017-02-07）.

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