介護医療院 「ケア大宮花の丘」訪問リハビリテーション（介護予防含む）重要事項説明書

１ 訪問リハビリテーションの目的「ケア大宮花の丘」は、利用者に対し介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問リハビリテーションを提供することを目的とします。

２ 施設の概要
施設の名称・所在地等（１） 施設名ケア大宮花の丘（２） 開設年月日

平成１７年５月１日（３） 所在地

さいたま市西区内野本郷９７５番地５（４） 電話番号０４８－６２０－２４００（５） ファクス番号０４８－６２０－２４０１（６） 介護保険事業者番号

１１５６５８００７０（７） 通常の事業の実施地域※さいたま市（西区、北区）
・上尾市

３ 施設の職員体制
区 分

資 格

員 数

管理者

医師

医師

業務内容

１人※介護医療院と兼務 業務に関する管理
常勤１人以上医療従業者
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

１人以上

リハビリ業務４ 施設の営業日、営業時間
ただし、１月１日、１月２日を除く営業日

月曜日～土曜日

営業時間

午前９時００分～午後５時３０分

提供時間 午前９時１５分～午後５時００分＊緊急連絡電話 ０４８－６２０－２４００
５ サービスの内容（１） 家庭でのリハビリ訓練（２） 介護方法の指導（３） 主治医との連携（４） 福祉用具の提案（５） 生活相談 等
６ 利用料金（１） 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション利用料
介護報酬の告示上の額に対し、介護保険負担割合証に記載の割合に応じた額の支払いとします。
（２） 利用者がまだ要介護認定を受けていない場合等には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。

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要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
（３） お客様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料金がかかります。
①ご利用日の前営業日午後５時までにご連絡いただ

無 料

いた場合
②ご利用日の当日午前８時までにご連絡いただいた場合③ご利用日の当日午前８時までにご連絡がなかった場合

訪問リハビリテーション利用料の２０％

訪問リハビリテーション利用料の５０％（４） 利用料の他、料金に変更が生じた場合は、施設内に掲示するとともに、利用者の皆様に文書をもって周知します。
（５） 支払い方法
毎月１０日までに前月分の請求をいたしますので、１４日以内にお支払いください。お支払方法は、口座振替、銀行振込、現金払いのいずれかからご契約のときにお選びください。預金からの口座振替の場合は、当月２７日の引き落しとなります。
７ サービスの特徴（１） 運営の方針
ご利用者の方々の希望や心身の状況等を踏まえ、居宅介護支援事業者その他関係する機関等との連絡調整を密に行いながら、ご利用者の方々の立場に立った訪問リハビリテーションの提供を行います。
（２） サービス利用のために事項有無

男性職員の有無
職員の変更従業者への研修の実施
サービスマニュアルの作成

○○○
○

備考

年１回以上の専門研修を実施しています。
訪問リハビリテーションについてのご相談やご不明のその他○ことがありましたら、当事業所又は担当の介護支援専門員にお問い合わせください。

（３） サービス利用にあたっての留意事項
ア 体調不良によるサービスの中止・変更
体調が悪い場合、サービス内容の変更又は中止することがあります。
その場合、ご家族に連絡の上、適切に対応します。
なお、サービスを中止した場合、同月内であれば、ご希望の日に振り替えることができます。ただし、定数分の予約が入っている日には振り替えできませんのでご了承ください。
イ 日程、時間変更
継続的に利用日や時間を変更される場合は、居宅サービス計画または介護予防サービス計画の変更が必要となります。事前に当事業所又は、担当の介護支援専門員にご相談ください。
ウ 設備、器具の利用
当事業所の設備、器具の利用の際は、当事業所の従業者の指示に従ってください。

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８ 虐待の防止等
事業所は、ご利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、以下に掲げる事項を実施します。
（１） 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（２） 虐待防止のための指針を整備します。
（３） 虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
（４） 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。
９ 業務継続計画の策定等（１） 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、ご利用者に対し訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとします。
（２） 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３） 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１０ 衛生管理感染症が発生し又はまん延しないように、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針（別添）を定め、必要な措置を講ずるための体制を整備します。
（１） 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
（２） 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。
（３） 事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施する。
１１ 緊急時の対応方法
サービスの提供中に容態の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、ご家族、居宅介護支援事業者等に連絡をいたします。
【緊急連絡先】
氏

名

住所

電 話 番 号
続柄

【主 治 医】
病院又は診療所名医
住師

名所

電 話 番 号

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１２ 事故発生時の対応（１） 訪問リハビリテーション（介護予防含む）の提供により事故が発生した場合は、速やかに市区町村、ご利用者の家族、ご利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な処置を講じます。
（２） 訪問リハビリテーション（介護予防含む）の提供により事故が発生した場合は、その事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。
（３） 訪問リハビリテーション（介護予防含む）の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
１３ 秘密保持（１） 事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得たご利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
（２） 事業者は、ご利用者から予め文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等に対し、ご利用者の個人情報を提供しません。
１４ 当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話

０４８－６２０－２４００（月曜日～土曜日 午前９時００分～午後５時００分）

ＦＡＸ

０４８－６２０－２４０１（２４時間受付）

担当＊ご不明な点は、何でもお尋ねください。
１５ サービス内容に関する相談・苦情（１）当事業所利用に関する相談・苦情、個人情報相談の受付窓口
電 話

０４８－６２０－２４００（受付時間：月曜日～土曜日 午前９時００分～午後５時００分）

担 当（２）その他お住まいの市区町村役場の介護保険担当課にお気軽にご相談ください。
他に、国民健康保険団体連合会にもご相談いただけます。
また、施設内の居宅介護支援センターでも介護保険全般についてご相談いただけます。
主な窓口〇さいたま市役所（介護保険課）
さいたま市浦和区常盤６丁目４番４号
電話 ０４８－８２９－１２６４

FAX ８２９－１９８１〇さいたま市西区役所（高齢介護課）
さいたま市西区西大宮３丁目４番地２
電話 ０４８－６２０－２６６８

FAX ６２０－２７６２〇埼玉県国民健康保険団体連合会
さいたま市中央区大字下落合１７０４番 国保会館
電話 ０４８－８２４－２５６８

FAX ８２４－２５６１〇ケア大宮花の丘居宅介護支援センター
さいたま市西区内野本郷９７５番地５
電話 ０４８－６２０－７６７０

FAX ６２０－７６７１4

１６ 当法人の概要
〇法人

名

医療法人

丸 山 会

〇代表者役職・氏名

理事長

丸 山 和 敏〇法人所在地

長野県上田市中丸子１７７１番地１〇法人電話番号

０２６８－４２－１１１１≪定款の目的に定めた事業≫① 病院の経営

丸子中央病院② 診療所の経営

上田透析クリニック③ 介護医療院の経営

丸子中央病院介護医療院ケアあおぞら、ケア大宮花の丘④ 介護老人保健施設の経営
御所苑、ケアまるこ、ケア新小岩、ケア東久留米⑤ その他これに付随する業務
訪問看護ステーション

そよ風訪問看護ステーション・御所苑訪問看護ステーション
御所苑訪問看護ステーションあおきサテライト

居宅介護支援事業所

丸子中央病院居宅介護支援センター、御所苑居宅介護支援センター
ケア新小岩居宅介護支援センター、ケア大宮花の丘居宅介護支援センター
ケア東久留米居宅介護支援センター

地域包括支援センター

城下地域包括支援センター

在宅介護支援センター

東久留米市在宅介護支援センター≪事業所数≫
〇病 院

１ヶ所
一般病床

９９床

地域包括ケア病床

５０床

療養病床

５０床（医療型）

介護保険サービス：通所リハビリテーション（介護予防含む）
通所型サービスＡ（総合事業）
訪問リハビリテーション（介護予防含む）
居宅療養管理指導（介護予防含む）〇診療所

１ヶ所（透析専門診療所）○介護医療院

２ヶ所

介護保険サービス：介護医療院
短期入所療養介護
通所リハビリテーション（介護予防含む・１ヶ所）
訪問リハビリテーション（介護医療院含む・１ヶ所）〇介護老人保健施設

４ヶ所

介護保険サービス：介護老人保健施設
短期入所療養介護（介護予防含む）
通所リハビリテーション（介護予防含む）
訪問リハビリテーション（介護予防含む・２ヶ所）〇訪問看護ステーション

２ヶ所（サテライト事業所 １ヶ所）

介護保険サービス：訪問看護（介護予防含む）〇居宅介護支援事業所

５ヶ所

介護保険サービス：居宅介護支援（介護予防含む）〇地域包括支援センター

１ヶ所

介護保険サービス：介護予防支援〇在宅介護支援センター

１ヶ所

5１７ その他運営に関する重要事項（１） ご利用者に対するサービスの提供に関する諸記録を整備するとともに、その完結の日から５年間保存します。
（２） 事業所は、適切な訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとします。

訪問リハビリテーション利用にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明しました。また、これを証するため、本書２通を作成し利用者及び事業者が署名・捺印の上、１通ずつ保有するものとします。
年月日

事業者〔事業者名〕 ケア大宮花の丘 （事業所番号 １１５６５８００７０）〔住所〕 埼玉県さいたま市西区内野本郷９７５番地５〔代表者名〕 施設長

石川香

織

印

〔説 明 者〕 ケア大宮花の丘訪問リハビリテーション
氏 名印

私は、本書面により、事業者から訪問リハビリテーション利用についての重要事項の説明を受け、サービス提供開始について了承しました。
利用者
〔住所〕

〔氏名〕

印

（代理人）
〔住所〕

〔氏名〕

印

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