＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
1
個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センター事務部企画課の名称
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の個人情報ファイルの利用目的
報告、症例研究のために利用する

記録項目

１．氏名、２．性別、３．病歴、４．診療経過、５．
身体状況

記録範囲

呉医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センター事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
2
個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のた
個人情報ファイルの利用目的
めに利用する。

記録項目

１．氏名、２．保険情報、３．診療経過、４．病名

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
3
個人情報ファイルの名称

入院患者名簿行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
面会案内

記録項目

１．氏名、２．性別、３．住所、４．入院先病棟、５．入院年月日

記録範囲

呉医療センタ－で入院した患者様記録情報の収集方法

医事システム登録画面

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
4
個人情報ファイルの名称

診療費管理台帳

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費管理

記録項目

１．氏名、２．保健情報

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載にした書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
5
個人情報ファイルの名称

自賠責保険関係請求綴

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療請求事務
１．氏名、２．保険情報、３．診療経過、４．病名、記録項目

５．生年月日、６．住所

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

病院情報システムから出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
6
個人情報ファイルの名称

過誤減整理簿行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費管理

記録項目

１．氏名、２．保険情報

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

医事システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
7
個人情報ファイルの名称

査定減整理簿行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費管理

記録項目

１．氏名、２．保険情報

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

医事システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
8
個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費管理

記録項目

１．氏名、２．保険情報

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

医事システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
9
個人情報ファイルの名称

未請求整理簿行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費管理

記録項目

１．氏名、２．保険情報

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

医事システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
10
個人情報ファイルの名称

入金伝票

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
債権管理

記録項目

１．氏名、２．診療費

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

医事システムによる印刷

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
11
個人情報ファイルの名称

出金伝票

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
債権管理

記録項目

１．氏名、２．診療費

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

医事システムによる印刷

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
12
個人情報ファイルの名称

振替伝票

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
債権管理

記録項目

１．氏名、２．診療費

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

医事システムによる印刷

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
13
個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療サ－ビスの提供、医療保険事務
１．氏名
記録項目

２．性別

３．住所

４．電話番号

５．

入院年月日
６．入院先病棟

７．診療科

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載にした書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
14
個人情報ファイルの名称

診療申込書

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療サ－ビスの提供、医療保険事務
１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．職業、５．
記録項目

住所、
６．電話番号、７．保険情報、８．既往歴、９．受
診科

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載にした書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
15
個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療サ－ビスの提供、医療保険事務

記録項目

１．氏名、２．性別、３．住所、４．電話番号、５．
保証人名

記録範囲

呉医療センタ－で入院した患者様記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載にした書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
16
個人情報ファイルの名称

生活保護医療券綴

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費請求事務記録項目

１．氏名、２．性別、３．住所、４．生年月日

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

社会福祉事務所からの通知文書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
17
個人情報ファイルの名称

患者票（３４条）綴行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
保険請求事務記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

管轄保健所からの通知文書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
18
個人情報ファイルの名称

労災診療費請求・調停綴

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
保険請求事務記録項目

１．氏名、２．性別、３．保険情報、４．診療経過、
５．病名

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

病院情報システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
19
個人情報ファイルの名称

公害診療費請求・調停綴

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
保険請求事務記録項目

１．氏名、２．性別、３．保険情報、４．診療経過、
５．病名

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

病院情報システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
20
個人情報ファイルの名称

公災診療費請求・調停綴

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
保険請求事務記録項目

１．氏名、２．性別、３．保険情報、４．診療経過、
５．病名

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

病院情報システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
21
個人情報ファイルの名称

医療事故報告書

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療事故等の報告

記録項目

１．氏名、２．保険情報、３．診療経過、４．病名、５．身体的状況

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

患者の診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
22
個人情報ファイルの名称

医療訴訟関係綴 事案毎

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療訴訟への円滑な対応
１．氏名、２．性別、３．住所、４．電話番号、５．
病歴
記録項目

６．診療経過、７．身体状況、８．訴状、９．準備書面
１０．口頭弁論内容

記録範囲

原告、原告代理人、被告代理人

記録情報の収集方法

裁判所、法務局

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
23
個人情報ファイルの名称

患者数日報

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
患者数日報の作成

記録項目

１．氏名、２．性別、３．入院先病棟名、４．入院
年月日

記録範囲

呉医療センタ－で入院した患者

記録情報の収集方法

看護支援システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
24
個人情報ファイルの名称

有料個室使用申込書

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療サ－ビスの提供

記録項目

１．氏名

記録範囲

呉医療センタ－で有料個室を利用した患者

記録情報の収集方法

本人及び家族からの書類の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
25
個人情報ファイルの名称

審査増減通知綴

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費管理

記録項目

１．氏名、２．保険情報

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

医事システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
26
個人情報ファイルの名称

過誤通知書綴行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費管理

記録項目

１．氏名、２．保険情報

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

医事システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
27
個人情報ファイルの名称

再審査請求関係綴

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費管理

記録項目

１．氏名、２．保険情報

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

基金・国保からの査定減通知

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
28
個人情報ファイルの名称

外来基本カ－ド及び料金計算のための附属書類

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成

記録項目

１．氏名、２．性別、３．処方指示内容

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

主治医の作成した書類

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
29
個人情報ファイルの名称

入院診療費計算のための伝票類綴行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成

記録項目

１．氏名、２．性別、３．処方指示内容

記録範囲

呉医療センタ－で入院した患者

記録情報の収集方法

主治医の作成した書類

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
30
個人情報ファイルの名称

診療録開示関係控行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
患者及び家族への診療情報の提供
１．氏名、２．性別、３．住所、４．電話番号、５．
記録項目

病歴
６．診療経過、７．身体状況

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
31
個人情報ファイルの名称

有料個室使用免除意見書綴

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費管理

記録項目

１．氏名

記録範囲

呉医療センタ－で個室利用した患者

記録情報の収集方法

医師の作成した書類

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
32
個人情報ファイルの名称

レセプト保険別請求一覧

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費管理

記録項目

１．氏名、２．保険情報

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

医事システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
33
個人情報ファイルの名称

原爆健診関係書類

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
保険請求事務記録項目

１．氏名、２．性別、３．年齢、４．傷病名

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

主治医の作成した記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
34
個人情報ファイルの名称

予防接種関係書類

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
保険請求事務記録項目

１．氏名、２．性別、３．年齢、４．傷病名

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

主治医の作成した記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
35
個人情報ファイルの名称

督促整理簿

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
診療費管理

記録項目

１．氏名、２．性別、３．住所、４．電話番号、５．
保証人名

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載にした書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
36
個人情報ファイルの名称

領収書・控行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
債権管理
１．氏名、２．住所、３．診療科、４．診療費、５．
記録項目

加入保険、
６．診療期間記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載にした書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
37
個人情報ファイルの名称

請求書・控行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
債権管理
１．氏名、２．住所、３．診療科、４．診療費、５．
記録項目

加入保険、
６．診療期間記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載にした書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－事務部企画課
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
38
個人情報ファイルの名称

栄養食事指導指示箋

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－診療部栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療サ－ビスの提供
１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．病名、５．
記録項目

指導パタ－ン
６．指示栄養量、７．身体状況

記録範囲

呉医療センタ－で栄養指導した患者

記録情報の収集方法

医師からの指示

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－診療部栄養管理室
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
39
個人情報ファイルの名称

対応食台帳及び献立表

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－診療部栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療サ－ビスの提供

記録項目

１．氏名、２．性別、３．年齢、４．ＩＤ、

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－診療部栄養管理室
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
40
個人情報ファイルの名称

検体検査システム

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センター中央診断センター部臨床検査科の名称
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の個人情報ファイルの利用目的
報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．検査デー
タ

記録範囲

呉医療センタ－で検査した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）呉医療センター中央診断センター部臨床開示請求等を受理する組織の検査科
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
41
個人情報ファイルの名称

生理検査システム

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－病院診療部検査科の名称
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の個人情報ファイルの利用目的
報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．検査デー
タ

記録範囲

呉医療センタ－で検査した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－病院診療部検査科
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
42
個人情報ファイルの名称

病理検査システム

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－病院診療部検査科の名称
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の個人情報ファイルの利用目的
報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．検査デー
タ

記録範囲

呉医療センタ－で検査した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－病院診療部検査科
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
43
個人情報ファイルの名称

細菌検査システム

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センター中央診断センター部臨床検査科の名称
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の個人情報ファイルの利用目的
報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．検査デー
タ

記録範囲

呉医療センタ－で検査した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）呉医療センター中央診断センター部臨床開示請求等を受理する組織の検査科
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
44
個人情報ファイルの名称

輸血管理システム

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センター中央診断センター部臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的
輸血パック管理記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．検査デー
タ

記録範囲

呉医療センタ－で輸血した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）呉医療センター中央診断センター部臨床開示請求等を受理する組織の検査科
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
45
個人情報ファイルの名称

医療相談対応録綴

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－診療部地域医療連携室の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療サ－ビスの提供

記録項目

１．氏名、２．診療経過、３．病歴、４．身体状況

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様とその家族

記録情報の収集方法

面談記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－診療部地域医療連携室
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
46
個人情報ファイルの名称

撮影台帳

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－診療部診療放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的
撮影記録
１．氏名、２．生年月日、３．撮影日時、４．依頼
記録項目科、５．検査種別
６．検査部位

記録範囲

呉医療センタ－で撮影した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－診療部診療放射線科
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
47
個人情報ファイルの名称

放射線部門情報システム

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－診療部診療放射線科の名称
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の個人情報ファイルの利用目的
報告、症例研究のために利用する。
１．氏名、２．生年月日、３．撮影日時、４．依頼
記録項目科、５．検査種別
６．検査部位

記録範囲

呉医療センタ－で撮影した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－診療部診療放射線科
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
48
個人情報ファイルの名称

レントゲンフィルム

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－診療部診療放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療サ－ビスの提供

記録項目

１．氏名、２．性別

記録範囲

呉医療センタ－で撮影した患者

記録情報の収集方法

レントゲン撮影

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－診療部診療放射線科
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
49
個人情報ファイルの名称

薬剤システム

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－薬剤部の名称
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の個人情報ファイルの利用目的
報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．診療録番号、５．薬品名

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－薬剤部
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
50
個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－薬剤部の名称
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の個人情報ファイルの利用目的
報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．医薬品名

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－薬剤部
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
51
個人情報ファイルの名称

注射箋

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－薬剤部の名称
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の個人情報ファイルの利用目的
報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．医薬品名

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－薬剤部
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
52
個人情報ファイルの名称

特定生物由来製品管理簿

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的
ウイルス感染等の遡及調査のため利用する。

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

１．製品名、２．製造番号、３．患者の氏名・住所、４．投与日
呉医療センタ－で受診した患者様（平成１２年度以降）
病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－薬剤部
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
53
個人情報ファイルの名称

麻薬台帳

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－薬剤部の名称
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の個人情報ファイルの利用目的
報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．ＩＤ、３．使用した麻薬名

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－薬剤部
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
54
個人情報ファイルの名称

看護支援システム

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センター看護部の名称
個人情報ファイルの利用目的
医療サ－ビスの提供

記録項目

１．氏名、２．性別、３．年齢、４．ＩＤ

記録範囲

呉医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデ－タ－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センター看護部
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
55
個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のため利用
１．氏名、２．性別、３．学籍番号、４．個人成績、
記録項目

５．住所
６．電話番号、７．入学前履歴、８．出欠日数、
９．卒業・退学・除籍状況、１０．保証人

記録範囲

附属呉看護学校の学生、並びにその家族及び保証人

記録情報の収集方法

学生による提出、講義、試験

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
56
個人情報ファイルの名称

成績管理システム

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
成績の集計／管理、入学試験選考資料

記録項目

１．成績、２．氏名、３．高校名、４．併願高

記録範囲

学生の単位取得状況及び入学試験結果

記録情報の収集方法

入学試験及び単位認定試験の結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
57
個人情報ファイルの名称

入学願書

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
入学時選考のために利用
１．氏名、２．生年月日、３．住所、４．出願理由、
記録項目

５．趣味、
６．学歴、７．職歴、８．資格、９．得意科目

記録範囲

呉医療センタ－附属呉看護学校へ入学希望の学生

記録情報の収集方法

学生による提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
58
個人情報ファイルの名称

身分証明書受付簿

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
学生の身分証明書発行（控）として利用

記録項目

１．氏名、２．生年月日

記録範囲

呉医療センタ－附属呉看護学校の学生記録情報の収集方法

学生による提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
59
個人情報ファイルの名称

各種証明書受付簿

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
各種証明書の発行（控）として利用

記録項目

１．氏名、２．生年月日

記録範囲

呉医療センタ－附属呉看護学校の学生記録情報の収集方法

学生による提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
60
個人情報ファイルの名称

応募者台帳

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
受験票、合否通知控、試験日受付、応募者確認のた
個人情報ファイルの利用目的
めに利用

記録項目

１．氏名、２．出身学校、３．生年月日、４．受験
票・合格通知割印

記録範囲

呉医療センタ－附属呉看護学校へ入学希望の学生

記録情報の収集方法

職員による記載

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
61
個人情報ファイルの名称

卒業台帳

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
卒業証書発行控として利用

記録項目

１．氏名、２．生年月日、３．卒業年月日

記録範囲

呉医療センタ－附属呉看護学校を卒業した学生

記録情報の収集方法

職員による記載

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
62
個人情報ファイルの名称

修学資金に関する書類

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
学生指導のために利用

記録項目

１．氏名、２．家族構成、３．経過状況、４．希望理由、５．決定

記録範囲

呉医療センタ－附属呉看護学校の学生及び家族

記録情報の収集方法

学生並びに貸与元による提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
63
個人情報ファイルの名称

健康管理個人票

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のため利用

記録項目

１．氏名、２．性別、３．学籍番号、４．身長、５体重、６．検査結果

記録範囲

附属呉看護学校の学生、並びにその家族及び保証人

記録情報の収集方法

学生による提出、検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
64
個人情報ファイルの名称

入寮・退寮願行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
入寮生把握のために利用

記録項目

１．氏名、２．生年月日

記録範囲

呉医療センタ－附属呉看護学校の学生記録情報の収集方法

学生による提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
65
個人情報ファイルの名称

クラス日誌

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
学習状況・出欠席の把握

記録項目

１．科目、２．講師名、３．欠席者、４．当番氏名

記録範囲

学習状況・出欠席の把握

記録情報の収集方法－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
66
個人情報ファイルの名称

教務日誌

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
学習状況・出欠席の把握及び学校運営の記録

記録項目

１．科目、２．講師名、３．欠席者、４．職員の勤
務状況

記録範囲

学習状況・出欠席の把握、勤務者の勤務状況

記録情報の収集方法－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
67
個人情報ファイルの名称

報告書

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
学習指導の資料

記録項目

１．氏名、２．状況報告

記録範囲

学則等の違反、インシデント・アクシデント

記録情報の収集方法

学生からの提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
68
個人情報ファイルの名称

定期報告

私立学校調査票

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
報告

記録項目

１．職員氏名、２．生年月日、３．勤務年数

記録範囲

学校職員の情報

記録情報の収集方法－

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
69
個人情報ファイルの名称

定期報告

保健師助産師看護師法施行令第14条に基づく報告

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
報告

記録項目

１．職員氏名、２．生年月日、３．勤務年数、４．
学歴、５．免許の種類、６．専門分野

記録範囲

学校職員の情報

記録情報の収集方法

職員からの提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
70
個人情報ファイルの名称

退学届

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
学籍の移動を記録として残すため

記録項目

１．氏名、２．退学理由、３．退学に至った経緯

記録範囲

該当者のみ

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
71
個人情報ファイルの名称

休学届

行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
学籍の移動を記録として残すため

記録項目

１．氏名、２．休学理由、３．休学に至った経緯

記録範囲

該当者のみ

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
72
個人情報ファイルの名称

既習単位認定行政機関等の名称
独立行政法人国立病院機構
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 呉医療センタ－附属呉看護学校の名称
個人情報ファイルの利用目的
学習の記録

記録項目

１．氏名、２．科目名、３．出身校

記録範囲申請した該当者のみ

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の （名 称）呉医療センタ－附属呉看護学校
名称及び所在地（所在地）〒737-0023 広島県呉市青山町３－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無