愛知県にて2月8日(月)から3月21日(日)までの期間に営業時間短縮の要請にご協力いただいた事業者の皆さまへ「愛知県感染防止対策協力金（2/8〜3/21実施分）」のお知らせ
概要

新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、“各業界団体等が作成した感染拡大予防の業種別ガイドラインを遵守” し“愛知県の営業時間短縮要請に応じて営業時間の短縮等を実施した「安全・安心宣言施設」を運営する皆さま” へ協力金を交付します。
※2021年1月12日〜2月7日実施分の営業時間短縮要請にかかる協力金の申請は、3月12日（金）をもって終了しております。

「安全・安心宣言施設」とは新型コロナウイルス感染症拡大防止対策として取り組む項目を届出いただいた施設に対して、愛知県が独自のＰＲステッカー・ポスターを提供し、「安全・安心宣言施設」として応援するものです。

【注】「ガイドラインを遵守していない施設」「安全・安心宣言施設未登録（ＰＲステッカー・ポスター未掲示施設）」は、協力金の交付対象外です。

支給額・対象事業者等期間支給額

2月8日(月)〜2月28日(日)【21日間】 2021年3月1日(月)〜3月21日(日)【21日間】
1施設1日あたり6 万円（最大126万円）
1施設1日あたり4 万円（最大84万円）
2021年

午前５時から午後８時までに短縮
営業時間の 酒類の提供は午前11時から午後７時まで短縮※従前より午前５時から午後８時までの時間帯を越えて営業していることが必要

午前５時から午後９時までに短縮※従前より午前５時から午後９時までの時間帯を越えて営業していることが必要

県内の営業時間短縮要請を受けた施設を運営する事業者
対象事業者 ＜対象施設＞「飲食店等」※飲食店営業許可または喫茶店営業許可が必要

その他の要件※大企業も対象

・業種別ガイドラインを遵守
・県の「安全・安心宣言施設」に登録し、ＰＲステッカーとポスターを掲示※営業時間の短縮には、感染症拡大防止対策のため終日休業した場合も含みます。
※対象となる施設を複数有する事業者は、まとめて申請してください。

申請期間 2021年3月22日（月）から 4月 23日（金）(当日消印有効)まで
申請方法①申請書及び誓約書に必要事項を記入してください。

（ウェブでの書類作成も可能です。準備が整い次第、下記ウェブサイトにてお知らせします。）②申請書及び誓約書と必要な提出書類を、簡易書留、レターパックなど郵便物の追跡ができる方法で、送付してください。
※提出時には 必ず控えをとり 保管してください。
（提出した書類の控えは、交付を受けたときから５年間保存しなければなりません。）

このリーフレットに記載している内容は制度の概要です。

052-228-7310

詳細はウェブサイトをご覧ください。
（ https://www.pref.aichi.jp/site/covid19-aichi/kyoryokukin7-8.html ）コールセンター1

午前９時〜午後５時（土日祝日を含む毎日）

※原則、太枠の内容はすべて記入してください

愛知県知事

殿

3 年 3 月 22 日

令和

【記入例】

様式第１−4号◆申請日の日付を記入してください

愛知県感染防止対策協力金（2/8〜3/21実施分）交付申請書兼請求書

愛知県感染防止対策協力金の交付を受けたいので、同交付要綱第4条の規定により、下記のとおり申請します。
記

１ 申請者情報

カブシキガイシャ〇〇

フリガ ナ

屋号

株式会社〇〇(法人の場合) 法人名

フリガ ナ (氏名のみ)

アイチタロウ

愛知太郎

代表取締役

代表者役職・氏名及び生年月日(個人の場合)自宅住所

法人番号（国税庁指定の13桁の番号）法人のみ

1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成

金融機関コード・名称種100

法人のみ人〒 〇〇〇ー〇〇〇〇〒 〇〇〇ー〇〇〇〇

連絡先電話番号（ ０５２ ）●●●−●●●●※上記と同じであれば記入不要です。

名古屋市中区栄●丁目●●番地

日中連絡がとれる電話番号を記入してください

通帳見開きページの記載に合わせて申請者と同一名義の口座を記入してください（法人の場合は法人名義の口座を記入してください）〇〇

1 2 3 4□普通

別口座名義

従業員数

〇年 〇 月〇〇日 生

法人全体（施設のみではない）の常時雇用している従業員数
名古屋市中区栄〇丁目〇〇番地（役員、パート、アルバイトを除く）を記入してください

２ 振込先口座1,000 万円

法人のみ

(法人の場合)本店所在地

郵便物の送付先

資本金の額

株式会社〇〇
代表取締役 愛知□銀行 □農協□金庫 □組合

支店コード・名称

□当座

口座番号

太郎

フリガ ナ

1 2 3
12〇〇

34

□本店 □支店□支所 □出張所

567カ）〇〇※ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・預金種別・口座番号（通帳見開き下部に記載の７桁の番号）を記入してください。

要請に応じた日数がない場合は０と記入

３ 営業時間短縮等の要請に応じた合計日数及び申請（請求）する金額（２/８〜２/２８）

(a)

63

日

×６万 円

申請
（請求）
金額

(c)

378万円

（３/１〜３/２１）

(b)

35

日

×４万 円申請
（請求）
金額

(d)

140万円

(c+ d)

518 万 円

要請に応じた合計日数
要請に応じた合計日数※対象施設内訳の①②③④⑤欄を合計した日数を(a)欄に、⑥⑦⑧⑨⑩欄を合計した日数を(b)欄に記入してください。
(別紙が複数枚にわたる場合は、全ての施設の合計)「安全・安心宣言施設」
届出後に提供される合計金額

ＰＲポスターにある受理番号を記入してください

４ 営業時間短縮等の要請に応じた施設

安全・安心宣言施設受理番号（１施設目に記入した施設の受理番号）

対象施設内訳（１施設目）︵施設名称 (店舗名)

1所在地

居酒屋〇〇 刈谷店
〒 〇〇〇ー〇〇〇〇刈谷市〇〇町〇〇番地〇〇号

施設目︶

当該施設においてそれぞれの期間で要請に応じた日数を記入してください
営業許可書(証)の番号（要請に応じた日数がない場合は０と記入）

営業許可の有効期限(終期)
要請に応じた日数

２７衣保第〇−〇〇〇
平成 ・ 令和

2/8〜2/28までの間（最大21日間）

1232

5

6

7

営業許可書に記載された許可番号・有効期限（終期）を記入してください

34 年

11 月 20 日

3/1〜3/21までの間
日間（①） （最大21日間）

21

4

21日間
（⑥）

〈※2施設目以降は、別紙に記入してください。〉

提出書類一覧（★）印の提出書類については、以前に協力金(12/18〜1/11実施分,1/12〜2/7実施分)の申請をしている事業者の方で、直近の提出書類と記載内容が同一である場合に限り、添付を省略することができます。
直近の提出書類と記載内容が異なる場合は、その内容が確認できる書類を提出してください。
例）対象施設が増えた場合：増えた施設にかかる営業許可書の写しを提出してください。
（既に提出済みの営業許可書は省略できます）
振込先口座を変更する場合：新たな振込先口座の通帳の写しを提出してください。

①②③

提出書類一覧
申請書

交付申請書兼請求書【様式第1−4号、様式第1−4号別紙】誓約書

誓約書【様式第2−4号】 ※原則、代表者が自署してください。

営業時間短縮（休業含む）の状況が分かる書類〈申請する施設全て〉◆2施設以上申請する場合は、別紙も提出してください。

ホームページの画面の写しまたは貼紙やチラシの写真等※申請する施設が営業時間を午前５時から午後8時（3月１日以降は午後9時）までの時間帯に短縮したこと（または休業したこと）、及びその期間が分かるものを提出してください。
※酒類を提供する施設は、2月8日から2月28日までの期間中、酒類の提供を午前11時から午後7時までにしたことがわかるものを提出してください。

【法人の場合】
直近の「法人税の確定申告書（申告書別表一）」の写し④

営業活動を行っていることが分かる書類（★）
【事業実績関係】◆設立後、申告時期未到来により確定申告書を提出していない場合は「法人の設立届」に加え、営業実績のある直近３か月の月末締め経理帳簿（現金出納帳、売上帳簿等）の写しを提出してください。

【個人の場合】
直近の「所得税の確定申告書Ｂ（第一表）」の写し※個人番号が記載されている場合は、黒く塗りつぶすなどしてから提出してください。

◆開業後、申告時期未到来により確定申告書を提出していない場合は「個人事業の開業届」に加え、営業実績のある直近３か月の月末締め経理帳簿（現金出納帳、売上帳簿等）」の写しを提出してください。
◆その他の事由により確定申告書が提出できない場合はお問合せください。

⑤

営業活動を行っていることが分かる書類（★）
【営業許可関係】〈申請する施設全て〉⑥

本人確認書類（★）⑦

振込先口座が分かる書類（★）

飲食店営業許可書(証)または喫茶店営業許可書(証)の写し※交付対象日が営業許可期間に全て含まれる必要があります。
（要請期間の途中で更新した場合は、更新前・更新後のものを両方提出してください）※やむを得ない事情により申請者と営業許可書(証)に記載された名義が異なる場合はお問合せください。

代表者の運転免許証、健康保険証（住所の記載があるもの）またはマイナンバーカード（表面）の写し※その他公的機関が発行した証明書等（氏名・住所・生年月日の記載があるもの）の写しも可※個人番号が記載されている場合は、黒く塗りつぶすなどしてから提出してください。

申請書に記入した口座の通帳の写し※開いて１ページ目の「金融機関名・支店名」「口座名義（フリガナ）」「口座種別」「口座番号」が確認できる部分。インターネットバンキングの場合は上記内容が確認できる画面の写し。
※やむを得ない事情により申請者と口座名義が異なる場合はお問合せください。

【提出書類一覧③具体例】

ホームページの画面を印刷したものや左例のような貼紙の写真等をご提出ください。

（左：酒類を提供する施設、右：酒類を提供しない施設）

3

令和様式第１−4号
愛知県知事

殿

年月日

愛知県感染防止対策協力金（2/8〜3/21実施分）交付申請書兼請求書

愛知県感染防止対策協力金の交付を受けたいので、同交付要綱第4条の規定により、下記のとおり申請します。
記

１ 申請者情報

法人番号（国税庁指定の13桁の番号）法人のみ

フリガ ナ

屋号

(法人の場合) 法人名

フリガ ナ (氏名のみ)

資本金の額法人のみ

代表者役職・氏名及び生年月日(個人の場合)自宅住所

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成年月

従業員数
法人のみ人

〒

(法人の場合)本店所在地

郵便物の送付先

日生万円

連絡先電話番号（〒）※上記と同じであれば記入不要です。

２ 振込先口座金融機関コード
・名称

種□銀行 □農協□金庫 □組合□普通別□本店 □支店□支所 □出張所

支店コード・名称

□当座

口座番号

口座名義

フリガ ナ

※ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・預金種別・口座番号（通帳見開き下部に記載の７桁の番号）を記入してください。

３ 営業時間短縮等の要請に応じた合計日数及び申請（請求）する金額
要請に応じた合計日数（２/８〜２/２８）(a)

日×６万 円

申請
（請求）
金額

(c)

万円

（３/１〜３/２１）(b)

日×４万 円

申請
（請求）
金額

(d)万円

(c+ d)

万円

要請に応じた合計日数※対象施設内訳の①②③④⑤欄を合計した日数を(a)欄に、⑥⑦⑧⑨⑩欄を合計した日数を(b)欄に記入してください。(別紙が複数枚にわたる場合は、全ての施設の合計)

４ 営業時間短縮等の要請に応じた施設

合計金額

安全・安心宣言施設受理番号（１施設目に記入した施設の受理番号）

対象施設内訳（１施設目）︵施設名称 (店舗名)

1所在地

〒施設目︶

営業許可書(証)の番号
営業許可の有効期限(終期)
要請に応じた日数

平成 ・ 令和

2/8〜2/28までの間（最大21日間）

年

月日

3/1〜3/21までの間日間（①） （最大21日間）

4日間
（⑥）

〈※2施設目以降は、別紙に記入してください。〉

様式第１−4号

別紙

対象施設内訳（2施設目以降）

屋号(法人の場合) 法人名︵施設名称 (店舗名)
所在地

〒施設目︶

営業許可書(証)の番号
営業許可の有効期限(終期)
要請に応じた日数

平成 ・ 令和

2/8〜2/28までの間（最大21日間）

年

月日

3/1〜3/21までの間
日間（②） （最大21日間）

日間
（⑦）

︵

施設名称 (店舗名)
所在地

〒施設目︶

営業許可書(証)の番号
営業許可の有効期限(終期)
要請に応じた日数

平成 ・ 令和

2/8〜2/28までの間（最大21日間）

年

月日

3/1〜3/21までの間
日間（③） （最大21日間）

日間
（⑧）

︵

施設名称 (店舗名)
所在地

〒施設目︶

営業許可書(証)の番号
営業許可の有効期限(終期)
要請に応じた日数

平成 ・ 令和

2/8〜2/28までの間（最大21日間）

年

月日

3/1〜3/21までの間
日間（④） （最大21日間）

日間
（⑨）

︵

施設名称 (店舗名)
所在地

〒施設目︶

営業許可書(証)の番号
営業許可の有効期限(終期)
要請に応じた日数

平成 ・ 令和

2/8〜2/28までの間（最大21日間）

年月日

3/1〜3/21までの間
日間（⑤） （最大21日間）〈※６施設目以降は、このページをコピーし、記入してください。〉

5日間
（⑩）

様式第2−4号

愛知県感染防止対策協力金（2/8〜3/21実施分）の申請に関する誓約書
私は、愛知県感染防止対策協力金（2/8〜3/21実施分）（以下「協力金」という。）の申請にあたり、以下のことを誓約します。
誓約内容
申請書の内容に虚偽や不正はありません。なお、申請書の内容に虚偽や不正があった場合等、交付要件を満たしていないことが判明した場合は、協力金の申請を取り下げます。また、協力金交付後に発覚した場合は、協力金を返還するとともに、加算金の支払いに応じます。
本協力金の申請に当たって提出する書類の写しはすべて、原本と相違ありません。
協力金の交付を申請した施設において、業種別ガイドラインを遵守し、「安全・安心宣言施設」登録、PRステッカーとポスター掲示を行うとともに、適切な感染防止に努めました。
以下のいずれかまたは両方の要請期間において、営業時間短縮要請の対象施設を有しており、感染防止対策のため、協力金の交付を申請した施設の営業時間短縮（休業を含む）を実施しました。
〈2月8日から2月28日までの期間〉
従前より午前5時から午後8時の時間帯を越えて営業を行う飲食店等の営業時間を午前5時から午後8時までに短縮。酒類の提供を行っている場合は、提供時間を午前11時から午後7時までに短縮。
〈3月1日から3月21日までの期間〉
従前より午前5時から午後9時の時間帯を越えて営業を行う飲食店等の営業時間を午前5時から午後9時までに短縮。
愛知県感染防止対策協力金（12/18〜1/11実施分,1/12〜2/7実施分）の申請に際して提出した書類を、当申請の審査において利用することに同意します。また、書類の再提出を求められた際には、速やかに提出に応じます。
愛知県知事が必要と認めた場合には、納税者情報・納付状況等を確認し、申請内容に虚偽や不正が無いかを確認することに同意します。
交付申請日時点で倒産・廃業していません。
代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員等が愛知県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団、暴力団員（以下「暴力団等」という。）に該当せず、将来にわたっても該当しません。また、暴力団等が経営に事実上参画していません。
申請書の内容に虚偽や不正が疑われる場合又は暴力団員等であるか否か確認するため、愛知県警察へ照会がなされることに同意します。
新型コロナウイルス感染症の影響を受ける事業者への補助金、支援金等の交付事務に関して、本協力金の申請内容を、国や市町村へ提供することに同意します。

令和
自宅住所（法人の場合は本店所在地）
屋号（法人の場合は法人名）
代表者役職・氏名

6年月日

様式第１−4号

申請書に記入した屋号を記入してください

別紙

【記入例】

対象施設内訳（2施設目以降）

︵施設目︶

2

︵施設目︶

3

施設名称 (店舗名)
所在地
営業許可書(証)の番号

屋号(法人の場合) 法人名

居酒屋〇〇 豊橋店
〒 〇〇〇ー〇〇〇〇

平成 ・ 令和

2/8〜2/28までの間（最大21日間）施設名称 (店舗名)

カフェ〇〇

６ 日

14日間
（⑦）

名古屋市中区錦３丁目〇〇番地 〇〇ビル２階
２中保管第〇−〇〇〇
平成 ・ 令和

2/8〜2/28までの間（最大21日間）

21

10 年

2 月

28 日

3/1〜3/21までの間
日間（③） （最大21日間）

0 日間（⑧）︵

営業許可書に記載された許可番号・有効期限（終期）を記入してください〒施設目︶（要請期間の途中で更新した場合は、更新後の許可番号・有効期限（終期）を記入してください。また、申請にあたっては、更新前・更新後の両方の許可書を提出してください）

営業許可書(証)の番号
営業許可の有効期限(終期)
要請に応じた日数

７月

3/1〜3/21までの間
日間（②） （最大21日間）

21

施設名称 (店舗名)
所在地

８ 年

〒 〇〇〇ー〇〇〇〇

営業許可の有効期限(終期)
要請に応じた日数（要請に応じた日数がない場合は０と記入）

豊橋市指令３１〇〇第〇−〇〇要請に応じた日数

営業許可書(証)の番号

当該施設においてそれぞれの期間で要請に応じた日数を記入してください

豊橋市〇〇町〇番地〇〇号

営業許可の有効期限(終期)

所在地

株式会社〇〇

平成 ・ 令和

2/8〜2/28までの間（最大21日間）

年

月日

3/1〜3/21までの間
日間（④） （最大21日間）

日間
（⑨）

︵

施設名称 (店舗名)
所在地

〒施設目︶

営業許可書(証)の番号
営業許可の有効期限(終期)
要請に応じた日数

平成 ・ 令和

2/8〜2/28までの間（最大21日間）

年

月日

3/1〜3/21までの間
日間（⑤） （最大21日間）〈※６施設目以降は、このページをコピーし、記入してください。〉

7日間
（⑩）

「愛知県感染防止対策協力金（2/8〜3/21実施分）」について（Ｑ＆Ａ）

Q1 誰がこの協力金を受け取れますか？
業種別ガイドラインを遵守し、県の「安全・安心宣言施設」へ
A1 営業時間短縮の要請を受けた施設を運営する事業者が、の登録、PRステッカーとポスターの掲示を行った上で、営業時間短縮の要請に協力した場合に交付されます。なお、大企業も対象となります。

Q2 PRステッカーとポスターの掲示がないと協力金の交付対象にはならないのですか？
県の「安全・安心宣言施設」への登録、PRステッカーとポスターの掲示が協力金の条件になりま
A2 業種別ガイドラインを遵守し、す。ただし、「安全・安心宣言施設」に届出中の場合は、登録後、PRステッカーとポスターを掲示していることを条件に協力金の交付対象とします。なお、過去に登録を済ませている場合は、その際入手したPRステッカーとポスターを掲示していただいて差し支えありません。
※「安全・安心宣言施設」の登録だけでは協力金は交付されません。別途、交付申請が必要になりますのでご注意ください。

Q3 要請期間の全ての期間において、営業時間短縮等を行わないと協力金の交付対象になりませんか？

A3 2月8日から3月21日の期間において、営業時間の短縮（休業含む）を行った日数分を交付します。また、営業時間短縮に協力した場合には、定休日も交付対象となります。

Q4 営業時間の短縮ではなく、終日休業した場合、協力金の交付対象となりますか？
A4 従前より営業時間短縮要請の時間帯を越えて営業している施設が、終日休業した場合にも交付対象となります。
Q5 要請対象施設を複数持つ場合は、すべての施設で要請に応じないと協力金は受けられませんか？

全面的に営業時間短縮要請にご協力をお願いします。なお、協力金については、協力いただ
A5 要請対象施設については、いた施設ごとに要請に応じた日数分を交付します。

※協力金の“振り込め詐欺” “個人・企業情報の詐取” にご注意ください。
○愛知県がＡＴＭ（銀行などの現金自動支払機）の操作をお願いすることは、絶対にありません。
○ＡＴＭを自分で操作して、他人からお金を振り込んでもらうことは絶対にできません。
○愛知県がこの協力金を支給するために、手数料などの振込を求めることは絶対にありません。

※協力金の“不正受給は犯罪”です。

○愛知県では、市町村と協力して、飲食店等の見回りを実施しており、営業実態のない施設や、要請に応じず営業している施設を把握しています。
○協力金の申請内容に虚偽や不正が発覚した場合は、申請者に対し、協力金の返還を求めます。
○協力金の不正受給は犯罪です。逮捕者も出ております。くれぐれも適正な申請をお願いします。

必要書類送付先※下記の宛先面を切り取って使用してください。 ※はがれないよう、しっかり糊付けしてください。
※切手を貼付の上、封筒に申請者の住所及び氏名を必ず記載してください。

〒460-8799

名古屋中郵便局留名古屋市中区三の丸三丁目１番２号

愛知県感染防止対策協力金事務局

愛知県感染防止対策協力金（2/8〜3/21実施分）申請書類在中

差出人

住所
氏名

8