[適既改性能向上第16号書式]
申請日

令和年月日

リフォーム工事計画確認申請書【フラット３５】リノベ（性能向上リフォーム推進モデル事業）（第一面）
１. 独立行政法人住宅金融支援機構の定める基準、手続及び申請者確認事項を了承するとともに、申請書第二面に記載された個人情報の取扱いについて同意の上、次のとおり物件検査を申請します。（注1）
なお、売主名その他第三者に関する情報については、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得し、かつ、本人の同意を得た上で、提供します。
２. 次表の代理者欄に記載された者にこの申請手続を委任します（代理者欄が記載された場合に限ります。）。
検査機関名

申請者

御中
氏 名
又は名 称

フリガナ

〒（－印

ＴＥＬ (代理者

氏 名又は名 称（申請者以外が手 〒（続する場合に限り記入）

ＴＥＬ (手数料
請求先
建物の所在地□ 申請者) 住所：) － () － () FAX () － () － ()) FAX () － () － ()担当者名：（事業者の場合）

フリガナ－) 住所：) － (□) － ([その他□ 代理者

会社名：
住所：〒（所属/担当者名：-担当者名：（事業者の場合）]

連絡先：)

地名地番
住居表示

建物又は団地の名称

住宅番号(注2）（マンションの場合）

号

不動産仲介業者名又は担当者 （） TEL. ()-()-(リフォーム業者等名
住宅の取得及びリフォー□ 個人が住宅を取得してリフォーム工事を実施 □ 宅地建物取引業者が住宅を取得してリフォーム工事を実施
ム工事実施の主体
今回のリフォームにおける増･改築、修繕の有無

増・改築

□ 有

□ 無修

□ 有

□ 無

繕

併用住宅区分

□ 専用住宅)□ 併用住宅【優良な住宅基準】（金利Ｂプラン）□ 1.省エネルギー性（ □ 断熱等性能等級４(注3)(注4) □ 一次エネルギー消費量等級４以上 (注3)(注4) □ 性能向上計画認定住宅(建築物省エネ法)（注３）□ 全居室の開口部断熱(断熱等級３又は省エネ等級３(注4)に限る) □ 全居室の開口部断熱かつ住宅全体の床・外壁・屋根（天井）のいずれかの断熱改修□ 主たる居室の開口部断熱かつ１種類以上の高効率化等設備への交換 □ その他居室の開口部断熱かつ２種類以上の高効率化等設備への交換）
リフォーム工事により適 □ 2.耐震性( □ 耐震等級(構造躯体の倒壊等防止)２以上(注3)(注4) □ 免震建築物(注3)(注4) ）合させるフラット３５リノベ □ 3.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級３以上(注3)(注4)） □ 4.耐久性・可変性（劣化対策等級３以上等(注3)(注4)（注5））の基準【特に優良な住宅基準】（金利Ａプラン）(注3)□ 9.省エネルギー性□ 認定低炭素住宅□ 一次エネルギー消費量等級５(注4)□ 性能向上計画認定住宅(建築物省エネ法) ）(□ 10.耐震性（耐震等級(構造躯体の倒壊等防止)３） (注4) □ 11.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級４等（注6））□ 12.耐久性・可変性（長期優良住宅）□ 融資対象住宅のインスペクション結果に係る書類 □ 住宅の瑕疵又はリフォーム工事実施箇所の保証に係る維持保全に係る措置□ 住宅の維持保全計画に係る書類□ リフォーム工事に係る住宅履歴情報の保存に係る書類に関する提出書類□ 事前確認時に提出済み□ 適合証明申請時に提出予定

通知書発行希望日
備

令和年月日

考

※検査機関受付欄※検査者等名

※決裁者名

※判定欄

※整理簿等記録照合欄（証明年月日及び番号）
令和年月日
第号

※備考欄

(注1) 必ず、第二面の「申請者確認事項」及び「個人情報の取扱い」をご確認ください。
(注2) 同一棟内における複数の住戸の申請を行う場合で住宅番号以外の申請内容が同じときは、申請を行う住宅番号をまとめた表を添付することにより第一面及び第二面は各１部提出することで差し支えありません。
(注3) リフォーム工事前の住宅が既に基準に適合している場合、【フラット３５】リノベの対象とはなりませんのでご注意ください。
(注4) 評価方法基準に定められた等級と同じ基準です。
(注5) 評価方法基準による劣化対策等級３、維持管理対策等級２以上及び一定の更新対策（一戸建て以外の場合に限ります。）(注6) 共同住宅の専用部分は等級３でも可

2019年５月

[適既改性能向上第16号書式]

リフォーム工事計画確認申請書【フラット３５】リノベ（性能向上リフォーム推進モデル事業）（第二面）＜申請者確認事項＞
1

独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）の証券化支援事業を活用した民間金融機関の住宅ローン（以下「フラット３５」といいます。）の利用に際しては、機構の定める次の要件に該当する必要があることについて承知しており、これらの要件についてフラット３５のご案内等により確認しています。
(1) 機構のフラット３５に適用される技術的基準に適合していること。
(2) 住宅の床面積、表示登記の時期、購入価額、人の居住等についての要件に適合していること。

2

申請住宅についての適合証明は、機構の定める物件検査方法により確認した範囲において、融資条件である技術基準への適合の可否を判断するために行うものであり、申請者に対して住宅の瑕疵がないこと及び住宅の性能を保証するものではないことを承知しています。

3

申請住宅についての適合証明は、建築基準法への適合を証明するものではないことを承知しています。また、建築基準法に不適合な場合等は融資の対象とならないことがあることを承知しています。

4

申請者と住宅の居住者が異なるときは、現地調査の実施について現地調査日までに居住者の了承を得ます。

5

当該住宅の検査に伴いキズ等が生じた場合であっても、補修等を求めないことを承知し、これについて当該住宅の所有者の同意を得ています。

6【フラット３５】リノベ（性能向上リフォーム推進モデル事業）の利用に当たっては、金融機関への申込期間が定められており、当該申込期間内に借入申込みを行う必要があることを承知しています。
7 【フラット３５】リノベ（性能向上リフォーム推進モデル事業）の利用に当たっては、【フラット３５】リノベの基準に適合させるためのリフォーム工事を行う必要があることを承知しています。
8 フラット３５の技術的基準に不適合な場合で、リフォーム工事等によって改善が図れない場合は、融資の対象とならないことを承知しています。

＜個人情報の取扱い＞
1

個人情報を利用する業務の内容及び目的検査機関は、個人情報の保護に関する法令に基づき、申請者（以下「お客さま」といいます。）から提供を受けた個人情報を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
(1) 業務内容
ア 住宅に関する検査を行い、機構のフラット３５に適用される技術的基準に適合することを証明する業務（以下「適合証明業務」といいます。）
イ その他これらに付随する業務(2) 利用目的
物件検査及び適合証明の申請に際して取得した個人情報は、次の目的で利用します。
ア 検査機関が行う適合証明業務の実施のため（同一建築物内の他の住宅について適合証明業務を実施する場合において、個人情報のうち、当該建築物全体に関する検査の結果を利用することを含みます。）
イウ

2

お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
その他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため機構等への個人情報の提供
検査機関は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第27条第１項各号に掲げる場合を除き、お客さまから提供を受けた個人情報を第三者に提供することはありません。ただし、個人情報の保護に関する法令に基づくお客さまの同意を得た上で、次表に示すとおり利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報を機構等に提供することがあります。
個人情報の提供先機構

提供先の利用目的・ 適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の収集等
・ 機構が行う【フラット３５】リノベ（性能向上リフォーム推進モデル事業）に関する債権の譲受け又は保険・保証の対象となる住宅等の審査及びその他の事務提供する個人情報
リフォーム工事計画確認申請書に記載されたお客さまの属性等（氏名、住所、電話番号等）、申請に関する住宅情報（所在地、構造、面積、仕様、検査の結果等）

・ 住宅ローンや住宅関連の情報提供・市場調査や分析・統計の実施
・ アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発
申請住宅について機構の【フラット３５】リノベ（性能向 ・ 【フラット３５】リノベ（性能向上リフォーム推進モ上リフォーム推進モデル事業）の融資の申込みを行デル事業）に関する債権の譲渡又は保険・保う金融機関
証に関する事務
機構と協定を締結し、適合証明業務を行う検査機関 ・ 適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の収集等

2019年５月

[適既改性能向上第16号書式]

リフォーム工事計画確認申請書
リフォーム工事計画に関する通知書付表１【フラット３５】リノベ（性能向上リフォーム推進モデル事業）（第三面）

リフォーム工事の内容
氏名又は名称
１.リフォーム工事工事施工者

電話番号（）－（）－（）担当者
２.建築確認申請の有無

□1.有

□2.無

３.リフォーム工事の概要□1.増築工事□2.改築工事

４.増改築工事□3.修繕等工事

リフォーム工事前 a．住宅部分面積□1.居間 □2.寝室等 □3.台所
住 建物の面積
工事箇所 □4.食事室 □5.洗面・浴室
非住宅部分等□6.便所 □7.その他（） 宅b．増築面積の 増改築部分の c．改築面積
床 面積

d．除去面積（改築による除去を含む）
面
e．住宅部分面積（a＋b+c-d）
リフォーム工事後
積工事内容

建物の面積

室内部分

５.修繕等工事

㎡㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡

居 間

□1.間取り変更 内装工事（□2.天井 □3.壁 □4.床） □5.建具
設備工事（6.□給排水 □7.電気 □8.ガス） □9.その他（）

寝室等□1.間取り変更 内装工事（□2.天井 □3.壁 □4.床） □5.建具設備工事（6.□給排水 □7.電気 □8.ガス） □9.その他（）

台 所□1.間取り変更 内装工事（□2.天井 □3.壁 □4.床） □5.建具設備工事（6.□給排水 □7.電気 □8.ガス） □9.その他（）

食事室□1.間取り変更 内装工事（□2.天井 □3.壁 □4.床） □5.建具設備工事（6.□給排水 □7.電気 □8.ガス） □9.その他（）

洗面・浴 室□1.間取り変更 内装工事（□2.天井 □3.壁 □4.床） □5.建具設備工事（6.□給排水 □7.電気 □8.ガス） □9.その他（）

便 所□1.間取り変更 内装工事（□2.天井 □3.壁 □4.床） □5.建具設備工事（6.□給排水 □7.電気 □8.ガス） □9.その他（）

その他□1.間取り変更 内装工事（□2.天井 □3.壁 □4.床） □5.建具
設備工事（6.□給排水 □7.電気 □8.ガス） □9.その他（）□1.屋根・ひさし □2.外壁 □3.外部建具 □4.門・塀 □5.車庫 □6.植木・造園 □7.屋外給排水・電気□8.その他（）□1.基礎 □2.土台 □3.柱 □4.はり・けた □5.小屋組み □6.筋かい □7.その他（）

外部廻り
構造部分
その他

非住宅部分等

．
．
．
．
．
．
．

（）

連絡事項

2019年５月

工事前[適既改性能向上第16号書式]

リフォーム工事計画確認申請書
リフォーム工事計画に関する通知書付表２【フラット３５】リノベ（性能向上リフォーム推進モデル事業）
（第四面）

住宅番号※
※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所について、工事前の写真を貼り付けてください。
※間取り図等が本書式内に収まらない場合は、別紙として提出しても構いません。
別紙で提出する場合は、その旨を本書式に明記してください。

１ 写真撮影箇所（工事前の間取り図等をコピーし、写真撮影した場所を図示してください。）

２ 建物全体の外観写真（リフォーム工事前）

2019年５月

工事前[適既改性能向上第16号書式]

リフォーム工事計画確認申請書
リフォーム工事計画に関する通知書付表３【フラット３５】リノベ（性能向上リフォーム推進モデル事業）
（第五面）

住宅番号※
※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所について、工事前の写真を貼り付けてください。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。
◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）2019年５月