令和３年３月19日公布
里庄町規則第４号
里庄町犯罪被害者等支援条例施行規則（趣旨）
第１条 この規則は、里庄町犯罪被害者等支援条例（平成23年里庄町条例第13号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この規則において、次の各号に掲げる用語の意義は当該各号に定めるところによる。
(１) 犯罪行為 日本国内又は日本国外にある日本船舶若しくは日本航空機内において行われた人の生命又は身体を害する罪に当たる行為（刑法（明治40年法律第45号）第37条第１項本文、第39条第１項又は第41条の規定により罰せられない行為を含み、同法第35条又は第36条第１項の規定により罰せられない行為及び過失による行為を除く。）をいう。
(２) 犯罪被害 犯罪行為による死亡又は傷害（医師の診断書により全治１月以上の加療を要するものに限る。以下同じ。）をいう。
(３) 支援金 次条第１号に規定する遺族支援金又は同条第２号に規定する傷害支援金をいう。
（支援金の種類等）
第３条 条例第７条により支給を行うことができる支援金の種類は、次の各号に掲げるとおりとし、それぞれ当該各号に定める者であって、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において町内に住所を有するものに対して、一時金として支給する。
(１) 遺族支援金 犯罪行為により死亡した被害者の第１順位遺族（第５条第２項の規定による第１順位の遺族をいう。以下同じ。）(２) 傷害支援金 犯罪行為により傷害を受けた被害者（支援金の額）第４条 支援金の額は、次に掲げる額とする。
(１) 遺族支援金 300,000円(２) 傷害支援金 100,000円
２ 死亡した被害者がその死亡に係る犯罪被害に関し既に傷害支援金の支給を受けている場合における遺族支援金の額は、前項第１号の規定にかかわらず、同号に定める額から当該支給を受けた傷害支援金の額を控除した額とする。
３ 遺族支援金の支給を受けるべき遺族が２人以上ある場合における各人の遺族支援金の額は、第１項第１号及び前項の規定にかかわらず、これらの規定により算定した額をその人数で除して得た額とする。
（遺族の範囲及び順位）
第５条 遺族支援金の支給を受けることができる遺族は、犯罪行為により死亡した被害者の死亡の時において、次の各号のいずれかに該当する者とする。
(１) 被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。以下同じ。）(２) 被害者の収入によって生計を維持していた被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹

(３) 前号に該当しない被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹
２ 遺族支援金の支給を受けるべき遺族の順位は、前項各号の順序とし、同項第２号及び第３号に掲げる者のうちにあっては、それぞれ当該各号に掲げる順序とし、父母については、養父母を先にし、実父母を後にする。
（支援金を支給しないことができる場合）
第６条 町長は、次に掲げる場合には、支援金を支給しないことができる。
(１) 被害者と加害者との間に親族関係（事実上の婚姻関係を含む。）があるとき。
(２) 被害者が犯罪行為を誘発したとき、その他当該犯罪被害につき、被害者にもその責めに帰すべき行為があったとき。
(３) 前２号に掲げる場合のほか、被害者又はその遺族と加害者との関係その他の事情から支援金を支給することが社会通念上適切でないと認められるとき。
（支援金の支給の申請）
第７条 支援金の支給を受けようとする者は、町長に申請しなければならない。
２ 前項の申請は、犯罪被害の発生を知った日から２年を経過したとき又は犯罪被害が発生した日から７年を経過したときは、することができない。
（遺族支援金の支給の申請）
第８条 遺族支援金の支給について前条の申請をしようとする者（以下この条において「遺族支援金申請者」という。）は、里庄町犯罪被害者等支援金（遺族支援金）支給申請書（様式第１号）に次に掲げる書類を添付し、町長に提出しなければならない。
(１) 被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証する書類(２) 被害者が消除された住民票の写し(３) 遺族支援金申請者の住民票の写し及び被害者との続柄に関する戸籍の謄本又は抄本その他の証明書(４) 遺族支援金申請者が被害者と婚姻の届出をしていないが、被害者の死亡した当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類(５) 遺族支援金申請者が配偶者（婚姻の届出をしていないが、被害者の死亡した当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。）以外の者であるときは、第１順位遺族であることを証明することができる書類(６) 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類
２ 前項の場合において、遺族支援金の支給を受けるべき遺族が２人以上あるときは、代表者が同項の規定による申請書に同順位の遺族全員の同意書を添えて、町長に提出することができる。
（傷害支援金の支給の申請）
第９条 傷害支援金の支給について第７条の申請をしようとする者は、里庄町犯罪被害者等支援金（傷害支援金）支給申請書（様式第２号）に次に掲げる書類を添付し、町長に提出しなければならない。
(１) 負傷し、又は疾病にかかった年月日、治療に要する期間及び負傷又は疾病の状態を証する医師の診断書(２) 住民票の写し(３) 前２号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類（支給等の決定）

第10条 町長は、第８条第１項又は前条の申請書の提出があったときは、支援金を支給し、又は支給しない旨の決定（以下「支給決定等」という。）を行い、速やかに里庄町犯罪被害者等支援金支給（不支給）決定通知書（様式第３号）により、当該申請書を提出した者（次項において「申請者」という。）に対し、その旨を通知するものとする。
２ 町長は、支給決定等を行うため必要があると認めるときは、申請者に対し、報告又は書類の提出を求めることができる。
（支払の請求）第11条 前条第１項の規定による支給の決定（以下「支給決定」という。）を受けた者で、その支払を請求しようとするときは、里庄町犯罪被害者等支援金支払請求書（様式第４号）を町長に提出しなければならない。
（支給決定の取消し等）
第12条 町長は支給決定を受けた者が偽りその他不正の手段により支給決定を受けたと認めるとき又は第６条の規定に該当することが判明したときは、当該支給決定の全部又は一部を取り消すことができる。この場合において、すでに支援金が支給されているときは、期限を定めてその全部又は一部を返還させるものとする。
（権利の譲渡等の禁止）
第13条 支援金の支給を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供することができない。
（その他）
第14条 この規則で定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附 則
この規則は、令和３年４月１日から施行し、同日以後に受けた犯罪被害について適用する。

様式第１号（第８条関係）
里庄町犯罪被害者等支援金（遺族支援金）支給申請書
年
里庄町長

月日

様
申請者

住
所氏
名
被害者との関係（電話番号印）

里庄町犯罪被害者等支援条例施行規則第７条第１項の規定により、犯罪被害者等支援金（遺族支援金）の支給を受けたいので申請します。
また、申請に係る犯罪行為による被害状況について、町が警察署及び関係機関等において調査等を実施することについて承諾します。

被 害 者

住所

氏

名

性 別

生年月日
犯罪発生日時

年
年月月日

年 齢日

午前・午後年月日

年月日

時分

犯罪発生場所
死亡年月日
被害を受けた時の状況
被害の種類
警 察 の受理年月日

警察署
氏 名

続柄

受理番号（）
住所

第１順位遺族※添付書類

里庄町犯罪被害者等支援条例施行規則第８条第１項第１号から第６号までに掲げる必要な書類

様式第２号（第９条関係）
里庄町犯罪被害者等支援金（傷害支援金）支給申請書
年
里庄町長

月日

様
申請者

住所
氏
名
被害者との関係（電話番号印）

里庄町犯罪被害者等支援条例施行規則第７条第１項の規定により、犯罪被害者等支援金（傷害支援金）の支給を受けたいので申請します。
また、申請に係る犯罪行為による被害状況について、町が警察署及び関係機関等において調査等を実施することについて承諾します。

被 害 者

住所

氏名性 別

生年月日
犯罪発生日時

年
年月月日

年 齢日

午前・午後年月時分

犯罪発生場所被害を受けた時の状況

被害の種類
警 察 の受理年月日※添付書類

警察署受理番号（日）里庄町犯罪被害者等支援条例施行規則第９条第１号から第３号までに掲げる必要な書類

様式第３号（第 10 条関係）
里庄町指令総第年月号
日

里庄町犯罪被害者等支援金支給（不支給）決定通知書

様
里庄町長

印

年
月日付けで申請のあった犯罪被害者等支援金について、下記のとおり決定したので通知します。
記□支給
１ 犯罪被害者等支援金の種類
遺族支援金 ・ 傷害支援金
２ 犯罪被害者等支援金の額円
３ その他
申請書等に事実と相違があると判明したときは、支給した犯罪被害者等支援金を返納するものとする。

□不支給
不支給の理由様式第４号（第 11 条関係）年月日

里庄町犯罪被害者等支援金支払請求書
里庄町長

様
請求者

年月
おり請求します。

住氏
電所
名
話

印

日付けで支給決定のあった犯罪被害者等支援金について、下記のと記
１

請求金額
ただし、円
遺族支援金・傷害支援金としてなお、上記に係る請求金額は、次の口座へ振り込んでください。
振込先口座
銀 行

店

金 融 機 関庫

支店

農業協同組合支所

種目

フ リ ガ ナ
口座名義人

金

口座番号