５

事業場との連携が医療機関におけるリワークプログラムの復職後の長期予後に及ぼす効果に関する研究研究者（代表者）
五十嵐良雄

メディカルケア虎ノ門

共 同 研 究 者
大木洋子

メディカルケア虎ノ門
慶應義塾大学山内慶太

慶應義塾大学横山太範

さっぽろ駅前クリニック

三宅仁

富士通株式会社

深間内文彦

榎本クリニック南木島病院

良武－93－

事業場との連携が医療機関におけるリワークプログラムの復職後の長期予後に及ぼす効果に関する研究
五十嵐良雄１）、大木洋子１、２）、山内
三宅

仁４）、深間内慶太２）、横山

文彦５）、南太範３）、良武６）

所属：１）メディカルケア虎ノ門、２）慶応義塾大学、３）さっぽろ駅前クリニック、
４）富士通株式会社、５）榎本クリニック、６）木島病院【要旨】医療機関におけるリワークプログラムを利用した 273 名を対象に，復職時の事業場とリワークプログラムスタッフにおける連携が，復職者の就労予後に及ぼす効果について検討を行った．復職時に連携が行われたのは 44 名であった．連携の有無による就労予後の比較では，連携を行い復職した対象者の予後の方が良い傾向がみられたものの，統計学的有意差は認められなかった．連携は，産業医体制が整っていない，および中小企業に属する復職者を対象に実施されている傾向があった．また連携の実施には，個々の医療機関単位の要因も大きく影響している事が示された．

1．はじめに精神疾患による休職者の増加やその復職に関する問題を受け，厚生労働省は 2004 年に事業場向けのマニュアルである「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き」1 を成し，その活用を周知してきた．より円滑な職場復帰を支援するため，2009 年には改訂版 2（以下「改訂版手引き」）が公表され，そこでは復職支援サービスの事業場外資源の活用の記述が新たに加えられた．具体的には公的な事業場外資源の例として，地域障害者職業センターが行う「職場復帰支援（リワーク支援）事業」や「職場適応援助者（ジョブコーチ）による支援事業」，その他，民間の医療機関やいわゆる EAP(EmployeeAssistance Program)等が復職支援プログラム，リワークプログラム，デイケア等の名称で復職支援を行うケースが挙げられている．
本研究で取り上げる医療機関によるリワークプログラムは，近年各地に広がりつつある．
リワークプログラムを行う医療機関の集まりであるうつ病リワーク研究会 3 によると，2012
年 4 月現在，少なくとも全国 32 都道府県 121 の施設で実施されており，休職者にとって最も身近な復職支援サービスの事業場外資源となっている．

－95－

医療機関によるリワークプログラムは，復職準備性の確認と再休職予防を目的としており，診療報酬上の精神科デイケア等の枠組みを利用し、治療の一環として行われる医学的リハビリテーションである．スタッフの配置は施設基準に則って管理され，規模や時間に応じ，看護師，作業療法士，精神保健福祉士，臨床心理技術者等の配置が決められている．
多職種の医療の専門スタッフによるプログラム運営もその特徴の一つであり，実際には臨床心理士，精神保健福祉士，看護師がそれぞれ 1/4 程度を占めている 4．
前述の「改訂版手引き」2 では，心の健康問題を抱える労働者への対応は，ケースごとに柔軟に行う必要があることから，事業場と主治医との連携が重要であるとしている．医療機関におけるリワークプログラムでは，多職種によるチーム医療を行っていることから，復職時に，事業場の産業保健スタッフや人事労務担当者とリワークプログラムスタッフの間で行う連携の試みが行われ始めている．そこで本研究では，復職時における事業場と医療機関のリワークプログラムスタッフとの連携が復職者の就労予後に及ぼす効果の検討，および連携の実施にかかる環境要因の検討を行った．

2．方法
2-1．対象者
うつ病リワーク研究会会員施設のリワークプログラムを利用した休職者を対象に，前向きコホート研究を行った．対象者の組み入れ基準は，休職 2 回以上，または休職 1 回目であっても連続して 180 日以上勤務できていない状態である者とした．なお同基準は，医療機関で行われるリワークプログラムの実施状況に関する調査 4 より利用者の平均的な休職状況を参考とした．組み入れ期間は 2010 年 9 月～2011 年 2 月の間とし，同研究会会員 20
施設へ研究協力依頼書を送付した．そのうち本研究への協力の同意を得られた 11 都道府県
16 医療機関の 273 名を対象とした ．

2-2．調査方法
対象者本人，リワークプログラム施設の担当医師，リワークプログラムスタッフそれぞれにアンケート調査を行った．対象者本人に対しては，復職後 3，6，9，12，15，18 ヶ月
後の最多計 6 回，E メールと Web を利用した調査システムにより復職後の就労状況等の調査を行った．リワークプログラム施設の医師およびスタッフに対しては，組み入れ時と復職時に，対象者の属性，復職時の事業場との連携状況，リワークプログラムの利用状況を把握するために郵送による質問紙調査を行った．また対象者本人に対する復職後の就労状
況の追跡を補完する目的で，復職後も当該施設に通院を続けている者の主治医に対し，復－96－

職後 3，6，12，18 ヶ月後の最多計 4 回，就労状況等に関するアンケートを郵送にて行った．
なおデータの管理は客観性を保つことを目的に，本研究のために組織された外部委員会により行われた．

2-3．連携の定義と内容
本研究では，復職時にリワークプログラムを行う医療機関のスタッフが，事業場の産業保健スタッフや人事労務担当者と休職者の復職に関する面談を行うことを“連携”と定義した．またその内容の具体例については，以下の 7 つとした．
①休職中の症状について面談した②症状の回復度について面談した③復職への準備度合いについて面談した④復職後の業務内容について面談した⑤労働条件について面談した⑥正式復職までのプログラム立案について面談した⑦その他の内容について面談した

2-4．統計解析
対象者を，復職時の事業場の連携の有無により 2 群に分け，就労予後の評価を行った．
就労予後の評価は，Kaplan-Meier 法による就労継続曲線を描き，Log rank 検定による 2群間の比較を行った．起算日を復職日とし，復職日は病気を理由に一定期間出勤していない者が事業場の指示により出勤を開始することと定義した．また分析にあたり，イベントは精神疾患を理由とする再休職または失職とし，打切り例は，就労継続中，別理由による再休職または失職，転院等による消息不明とした．
連携の実施と環境要因の関連を検討するために，2 群間の事業場関連要因（企業規模，職種，産業医体制，産業保健スタッフ体制）と医療機関関連要因（通院した個々の医療機関別）の関連性をχ2 検定により検討した．
統計解析には SPSS19.0 for Mac を用い，すべての検定は 5%未満を有意とみなした．

2-5．倫理的配慮
本研究は，うつ病リワーク研究会倫理審査委員会の承認を得て実施した．研究対象者には，対象者が通院するリワークプログラムスタッフまたは医師から口頭および書面で研究についての説明を行い，書面にて参加の同意を得た．

－97－

3．結果
3-1．対象者の属性
対象者の基本属性を表 1 に示す．
対象者の平均年齢は 39.8 才(SD7.7)であり，男性が 80.2%を占めていた．また休職回数は平均 2.3(SD1.3)回であり，リワークプログラム開始時における延べ休職期間は 20.3 ヶ月であった．ICD-10 による主病名は，気分障害が 88.6%を占めていた．

表1 対象者属性
性別
学歴

職種

企業規模

産業医体制
産業保健スタッフ体制
主病名 (ICD-10)

男性

n=273
n

%

219

80.2

女性

54

19.8

高卒

33

12.1

短・専門卒

35

12.8

大卒

174

63.7

大学院卒

27

9.9

不明

4

1.5

専門的・技術的職業従事者

127

46.5

管理的職業従事者

13

4.8

事務従事者

112

41.0

販売従事者

10

3.7

サービス職業従事者

20.7

保安職業従事者

3

1.1

運輸・通信従事者

2

0.7

生産工程・労務従事者

4

1.5
3.3

50人以下

9

51～100人

9

3.3

101～300人

17

6.2

301～1000人

45

16.5
70.7

1001人以上

193

いる

231

84.6

いない・不明

42

15.4

いる

162

59.3

いない・不明111

40.7

F31 双極性感情障害

72

26.4F32 うつ病エピソード

7627.8F33 反復性うつ病性障害

7828.6

F34 持続性気分[感情]障害

165.9

F40 恐怖性不安障害

72.6

F41 その他の不安障害

72.6

F42 強迫性障害<強迫神経症>

10.4

F43 重度ストレスへの反応及び適応障害

93.3

72.6

F45 身体表現性障害

meanSD

リワークプログラム開始時年齢

（才）

39.8

7.7

初発年齢

（才）

35.4

8.2

当該施設初診時年齢

（才）

38.3

8.5

休職回数（回）

2.3

1.3

延べ休職期間（開始時）

（月）

20.3

16.1

4－98－

3-2．対象者の推移と就労予後の追跡状況
組み入れからの対象者の推移を図 1 に示す．対象者 273 名のうち，2012 年 3 月 31 日の観察終了までにリワークプログラムを終了した者は 206 名(75.5%)であった．非終了者のうち，プログラム途中に中止脱落した者は 50 名(18.3%)，観察終了時もまだリワークプログラム中であった者は 17 名(6.2%)であった．リワークプログラム終了後，事業場による復職判定を経て復職した者は 199 名(72.9%)であった．
復職後の就労予後の追跡は，対象者本人および復職後も当該施設に通院を続けている者の主治医に対し調査を行った．復職者 199 名のうち，就労予後の第 1 回調査である復職後3 ヶ月を経過していたのは 196 名であった．対象者本人に対する E メールと Web を利用した追跡調査の回答率は，復職 3 ヶ月後が 78.1%，6 ヶ月後が 78.6%，9 ヶ月後が 76.4%，12ヶ月後が 77.3%，15 ヶ月後が 72.6%，18 ヶ月後が 71.4%であった．いずれの調査でも回答率は 70%を越え，高い回答率を示していた．また主治医に対する追跡調査の回答と合わせると，追跡可能な 196 名中 191 名から就労予後調査の回答を得ており，総合的な回答率は97.4%であった．また，復職した対象者の就労予後の観察期間の平均は 294.4 日(SD135.7)
であった．

－99－対象者 (n=273)
休職2回目以上または休職１回目でも休職180日以上のリワークプログラム利用者

リワークプログラム中(n=17)
プログラム
中止脱落者等 (n=50)

リワークプログラム終了者(n=206)
消息不明者等 (n=4)（消息不明または復職判定中）

事業場による復職判定

復職成功者 (n=199)

復職不成功者 (n=3)

図1 対象者のフロー図

3-4．連携状況と連携の有無による就労予後の比較
リワークプログラムを終了し，連携の有無の確認が取れた 200 名のうち，復職時に事業場とリワークプログラムスタッフの間での連携が行われていたのは，44 名(22.0%)であった．
連携の内容は，複数回答で復職への準備度合いについての面談が 77.3%と一番多く，次いで症状の回復度についての面談が 70.5%と多かった（図 2）．
Log rank 検定による 2 群間の就労予後の比較を図 3 に示す．連携を行い復職した対象者
は，連携を行わなかった対象者に比べ，その就労予後が良い傾向がみられたものの，統計学的有意差は認められなかった(p=0.426)．また対象者全体のうち，復職後に追跡可能であった 191 名の就労予後を Kaplan-Meier 法により分析した結果，就労継続推定値は 200 日後が 91.7%(SE2.1)，400 日後が 82.7%(SE3.6)であった．なお就労継続日数の中央値は，観察期間後半に再休職が少なかったため，算出できなかった．

－100－

（人）
0510152025303540

26人 (59.1%)①休職中の症状について面談

31人 (70.5%)②症状の回復度について面談

34 (77.3%)③復職への準備度合いについて面談
25 (56.8%)④復職後の業務内容について面談

27 (61.4%)⑤労働条件について面談
18 (40.9%)⑥正式復職までのプログラム立案について面談
10 (22.7%)⑦その他の内容について面談

図2 連携の内容 (複数回答 n=44)

就労継続割合Log rank Test
P = 0.426

就労継続日数

図3 事業場との連携の有無による就労予後の比較

3-5．連携の実施と環境要因の検討
連携の実施状況と環境要因の関連の検討結果を表 2 に示す．事業場側の環境要因のうち，企業規模と産業医体制に連携の実施との関連性が見られた．そこでは，産業医がいないまたは不明等の産業医体制が整っていない事業場に属する復職者、50~1000 人規模の中小企業に属する復職者を対象に連携が行われている傾向があった．また医療機関側としては，個々の医療機関単位による環境要因が強く影響している事が示された．

－101－

(n=200)

表2 連携実施状況と環境要因の検討

事業場側

企業規模

環境職種

産業医体制

連携あり連携なし(n=44)(n=156)50人以下

1551～100人

30101～300人

67301～1000人

9251001人以上

25119

専門的・技術的職業従事者

2171

管理的職業従事者

211

事務従事者

1964

販売従事者

15

サービス職業従事者

02

保安職業従事者

11

運輸・通信従事者

01

生産工程・労務従事者

01

いる

31

139

いない・不明1317

産業保健スタッフ体制 いる
医療機関側
環境

医療機関別

23

101

いない・不明

2155

A

126

B

07

C

190

D

40

E

017

F

24G

2

4

H

0

6I

148

J

10K

011

L

7

3

M

10

p
0.002

0.923

0.004
0.093
p<0.001

4．考察
リワークプログラム利用者の就労予後の追跡調査においては，地域性やプログラムの差異によるバイアスが考えられ，様々な地域で行われる多施設を対象とした調査研究が望ましい．しかしこれまで単独施設での調査報告はあるものの，多施設を対象とした調査報告は見られていない．本研究は，11 都道府県 16 医療機関のリワークプログラム利用者を対象としており，それらバイアスを考慮した初めての多施設研究である．また対象者本人に対して E メールと Web を利用した追跡調査を行い，高い回答率を確保することが出来た．また対象者本人への追跡調査を補完する目的で，復職後も当該施設に通院を続けている者の－102－

主治医に対する就労予後の調査を行うことにより，総合的な回答率は 97.4%であった．これらの点からも本研究には有益な知見が含まれていると思われた．

4.1．連携の実施状況
復職時に事業場とリワークプログラムスタッフの間での連携が行われていたのは 22.0%であった．筆者らの調査 5 では，精神科診療所の 43.4%，精神科病院の 38.4%の精神科医がうつ病患者の復職時・復職後に困ることとして，会社とコミュニケーションが取れないのでスムーズに復職がすすまないと回答しており，精神科主治医と事業場の連携の難しさが明らかになっている．事業場とリワークプログラムスタッフの連携の実施は，主治医である精神科医との連携以上に難しいことと思われた．
島 6 は，産業保健の課題として，事業場内外の連携システムづくりを言及しているが，現状は困難な問題が多いと指摘している．その理由として，プライバシー保護の問題，コンサルテーションへの対価の支払いについての社会通念がないこと，事業場内資源の力量不足をあげている．脳卒中や心筋梗塞などの身体的疾患のリハビリテーションにおいては，在宅でのリハビリテーションまでを見据えたクリニカルパスを作成し，患者や家族に説明した場合などの地域連携は，診療報酬の面からも推進されている．しかしながら精神科領域，中でもリハビリテーションから職域への連携については，その有用性の認識は高まりつつあるものの，まだまだ課題が多いと思われる．
実施された連携内容では，復職への準備度合いおよび症状の回復度に関する面談が多くを占めていた．リワークプログラムを行う多くの医療機関では，秋山ら 7 の標準化リワーク
プログラム評価シートを用いたアセスメントが行われている．これらアセスメントを行うスタッフが，休職者の復職準備性を中心に事業場との面談を通じた連携が行われていると思われた．

4-2．就労予後への効果
本研究の対象者の就労予後は，就労継続推定値は 200 日後が 91.7%(SE2.1)，400 日後が82.7%(SE3.6)であった．単独施設を対象とした先行研究 8 では，1 年後の就労継続推定値は77.5%(SE2.1)であり，本研究の対象者の就労予後も，先行研究を上回るよい経過を示していた．
連携を実施した対象者の就労予後は，連携を実施しなかった対象者と比較して良い傾向はみられたものの，統計学的有意差は認められなかった．しかし，本検討結果は連携実施
44 例の症例報告に基づくものであり，また、その連携内容も標準化されておらず，個々の－103－

ケースによる差異があることが考えられる．従って本検討結果のみで，事業場とリワークプログラムスタッフ間の連携が復職者の就労予後に及ぼす効果はないと結論づけることはできないと思われる．

4-3．連携の実施と事業場および医療機関側の環境要因
事業場側の環境要因のうち，企業規模と産業医体制に連携の実施との関連性が見られた．
具体的には，産業医がいないまたは不明等の産業医体制が整っていない事業場に属する復職者、そして 50~1000 人規模の中小企業に属する復職者を対象に連携が行われている傾向があった．逆に産業医体制がある程度整っていることが考えられる大企業では，休職者の復職に関する問題を，事業場内のみで完結させる傾向があるのではないかと考えられた．
ホワイトカラー従業員を対象とした復職支援の先行研究 9 では，事業場外資源の介入とうつ病の再発との間に有意な関連が認められており，事業場内等の単一の支援介入のみで問題を解決するのは難しいことが指摘されている．事業場規模や産業保健体制を問わず，事業場外資源の積極的活用が必要であると考えられる．
また医療機関側においては，個々の医療機関単位による環境要因が強く影響している事が示された．考えられる医療機関側の要因として，主治医の方針，リワークスタッフの人員不足，力量不足等があげられる．前述の調査 4 によると，リワークプログラムのスタッフの約 7 割は企業での就労経験がなく，組織の理解や企業の労働環境にも精通したスタッフの教育環境も必要であろうと考えられる．

4.4．今後の課題
対象者の大多数を占めた気分障害圏疾患は，再発率の高い疾患として知られている 10,11．
本研究では，復職した対象者の就労予後の観察期間の平均は 294.4 日(SD135.7)であり，今後は更に長期的な就労予後の観察を通した検討が必要である．また連携の実施と環境要因については，特に医療機関側の具体的な環境を調査することができなかった．リワークプ
ログラムスタッフの人材の状況を含めた個々の医療機関の環境要因の検討も必要である．
また連携の実施には，雇用問題を含めた対象者の個別的な状況も関連するところが大きい．
従って，事業場，医療機関，本人の３者の環境要因を含めた更なる検討が必要である．

5．おわりに11 都道府県 16 医療機関のリワークプログラム利用者 273 名を対象に，復職時の事業場とリワークプログラムスタッフにおける連携が，復職者の就労予後に及ぼす効果について－104－

検討を行った．対象者全体の就労予後は良好であり，リワークプログラムという事業場外資源の有効性が示唆された．事業場とリワークプログラムスタッフの復職時の連携については，統計学的有意差は認められなかったものの，連携を実施した復職者の就労予後には連携を実施しなかった対象者と比較して良い傾向が見られていた．連携の効果の検討には，更に長期的な追跡調査が必要であり，また連携実施との関連については，事業場，医療機関，本人の３者を含めた環境要因の検討が必要である．
本研究では，復職時の事業場と医療機関スタッフとの連携を取り上げたが，気分障害を中心とした休職者の復職支援においては，各領域間をつなぐシムテムが構築されているとは言いがたい．復職支援というキーワードで各領域が互換性を持ち，その技術や知見を共有し活用することが望まれる．

－105－

文献
1.

厚生労働省. 心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引きについて.
2004.

2.

厚生労働省. 「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰の手引き」の改訂について. 2009.

3.

うつ病リワーク研究会. http://www.utsu-rework.org/.

4.

五十嵐良雄. 全国におけるリワークプログラムの実施状況に関する研究. 東京: 厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業; 2010.

5.

五十嵐良雄, 大木洋子, 福島南, 横山太範. 「精神科診療所におけるうつ病・うつ状態により休職されている方への復職支援」に関する実態調査. 東京: 日本精神保健福祉連盟;
2009.
6.

島悟. 労働者のメンタルヘルスの現状と課題

今後のメンタルヘルス対策の在り方. 精神神経学雑誌. 2007.03 2007;109(3):247-253.
7.

秋山剛：http://www.utsu-rework.org/info/no15_02.pdf

8.

五十嵐良雄. 医療機関におけるリワーク活動とうつ病リワーク研究の発展、今後の展望.

最新精神医学. 2011.03 2011;16(2):133-140.
9.

井上都, 安部猛, 宮崎彰吾, 萩原明人. 症例報告に基づくうつ症状を呈するホワイトカ
ラー従業員への復職支援の検討. 産業衛生学雑誌. 2010;52:267-274.

10.

Lin EH, Katon WJ, VonKorff M, et al. Relapse of depression in primary care. Rateand clinical predictors. Arch Fam Med. Sep-Oct 1998;7(5):443-449.

11.

Mueller TI, Leon AC, Keller MB, et al. Recurrence after recovery from major
depressive disorder during 15 years of observational follow-up. Am J Psychiatry. Jul
1999;156(7):1000-1006.

－106－