＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神戸医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

神戸医療センターで受診した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 神戸医療センター事務部企画課(所在地) 〒654-0155 兵庫県神戸市須磨区西落合３―１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファイル□有無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神戸医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

神戸医療センターで受診した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含むきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関(名 称) 神戸医療センター事務部企画課(所在地) 〒654-0155 兵庫県神戸市須磨区西落合３―１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファイル□有無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神戸医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目診療録の作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、７家族構成、８保険情報、９既往歴、１０受診科

記録範囲

神戸医療センターで受診した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載にした書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 神戸医療センター事務部企画課(所在地) 〒654-0155 兵庫県神戸市須磨区西落合３―１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファイル□有無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

分娩台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神戸医療センター看護部産科病棟の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

分娩記録の保存のために利用する。

１氏名、２分娩日時、３分娩回数、４分娩内容、５家族構成、６退院日、７既往歴

神戸医療センターで受診（分娩）した患者様（平成１２年度以降）
患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 神戸医療センター事務部企画課(所在地) 〒654-0155 兵庫県神戸市須磨区西落合３―１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファイル□有無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神戸医療センター看護部手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

手術記録の保存のために利用する。

１氏名、２手術日時、３術式、４手術内容、５身体状況、６既往歴

神戸医療センターで受診（手術）した患者様（平成１２年度以降）
患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 神戸医療センター事務部企画課(所在地) 〒654-0155 兵庫県神戸市須磨区西落合３―１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファイル□有無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神戸医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

薬剤管理指導記録の保存のために利用する。

１氏名、２指導日時、３病名、４既往歴、５指導内容、６身体状況

記録範囲

神戸医療センターで薬剤管理指導した患者様記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 神戸医療センター事務部企画課(所在地) 〒654-0155 兵庫県神戸市須磨区西落合３―１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファイル□有無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

輸血検査台帳行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神戸医療センター統括診療部臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

輸血検査記録の保存のために利用する。

記録項目

１氏名、２輸血検査日、３血液製剤名

記録範囲

神戸医療センターで輸血検査した患者様記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 神戸医療センター事務部企画課(所在地) 〒654-0155 兵庫県神戸市須磨区西落合３―１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファイル□有無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考