委 任 状
三菱UFJ信託銀行 あて（取扱店※すべて名義人ご本人さまがご記入ください。
※太枠内を黒ボールペン（油性）でご記入ください。

）
お取引番 号名義人（ご本人）

ご記入日

年日

お届印

お名
前
ご住所

月様
（電話マンション等の名称・室番号もご記入ください。

－－）

委 来店できない理由に✓をつけてください。（その他の場合、カッコ内に具体的にご記入ください。）
任 □仕事（勤務・出張中）□単身赴任中□健康上の理由□高齢理 □その他（由）

私は、下記の者を代理人と定め、以下の手続を委任します。
委任にあたり、裏面「委任状をご利用いただくお客さまへ」の内容を確認し、理解しました。

代理人
名義人とのご関係

お名前様

名義人からみた続柄に✓をつけてください。

□名義人と同じ（住所は記入不要です。） □ 配偶者 □ 親（電話－－） □ 子 □ 兄弟･姉妹
□ その他
（）

（名義人と住所が同じ場合は、右の□に✔をつけてください。）

ご住所

マンション等の名称・室番号もご記入ください。

お手続内容

以下の該当するお手続の□に✓をつけ、お手続内容を具体的にご記入ください。

□ 普通預金より払戻し□ 総合口座通帳の解約口座番号（7桁）〔金額〕
円□ 普通預金口座の解約口座番号（7桁）〔〕□ 定期預金の解約（中途解約を含む）
契約番号〔〕

お受取方法□ 振込□ その他（具体的にご記入ください。）

以下の□のいずれかに✓をつけ、お受取方法を具体的にご記入ください。

当社

普通預金
口座番号

取扱店
（店番）

【振込先口座名義人】□ 本人名義（本人名義と同一の場合、✓をつけてください。）

銀行
信用金庫

他行

支店

お名前(ﾌﾘｶﾞﾅ)

普通預金
口座番号

□ 現金

□ その他（）
銀行使用欄※対象取引でチェックシート起票省略時に使用□ ① 本人確認済 □ ② 通帳・印鑑【確認書類】□ ③ 委任理由

該当する書類欄に｢✓｣（

左：本人□ ④ 関係□ ⑤ 資金使途□ ⑦ 金額□ ⑧ 本人確認書類※⑦☑時のみ（受付日右：代理人）①｢お取引時確認記録書（本人確認）（B）｣起票済

年月日）（注）｢確認日現在で有効なもの」または「6か月以内に作成・発行されたもの」②運転免許証 （公安委員会発行）③運転経歴証明書(24.4.1以降発行分)④旅券（日本政府のもの）⑤個人番号カード⑥国民健康保険被保険者証⑦健康保険被保険者証⑧後期高齢者医療被保険者証⑨介護保険被保険者証⑩（国民）年金手帳

その他官公庁発行(発給)書類(写真付)⑫印鑑登録証明書⑬健康保険高齢受給者証

その他官公庁発行（発給）書類（写真無）⑪住民票の写し※確認書類を添付しない場合記入

本人
代理人

名称または番号

発行体

名称または番号帳票(書式)ポータル

有効期限または発行日
年
有効期限または発行日
年

発行体

摘要書式

□ ⑥ 異動明細

資金使途

不・車・教・結・預替・否その他（）'23.6 （5年）

固有番号
月日

月日

固有番号検印係印

印鑑照合担当課長

受付｢委任状｣をご利用いただくお客さまへ
ご注意事項○ 名義人ご本人さまとご来店いただく方（代理人）の確認書類（運転免許証・健康保険証等）をご提示ください。
○ 以下のお取引や、お手続は委任状ではできません。
・投資商品（｢投資信託｣、｢公共債｣および｢実績配当型金銭信託｣等）取引
・｢融資」（総合口座取引を除く）取引・暗証番号（キャッシュカードなど）にかかるお手続や、通帳類の再発行、改印、氏名変更のお手続
・三菱ＵＦＪ信託ダイレクト会員のお申込、諸変更等
・金融商品仲介取引○ ｢貸金庫・保護預り｣取引は、別途お届けが必要です。
○ 非課税貯蓄など税法上の申告（告知）等には、名義人ご本人さまの資格を確認できる書類が必要です。
○ お手続をお受けした際、委任された名義人ご本人さまに電話で委任内容を確認させていただく場合があります。（確認できない場合、お取扱いはできませんので、あらかじめご了承ください。）

ご持参いただく書類◆名義人さまのもの○ 通帳・証書◆代理人さまのもの○ 本人確認書類（運転免許証、健康保険証等）○

印鑑（お届印）○

本人確認書類（運転免許証、健康保険証等）

ご記入方法

▼記入例

委 任 状

名義人（ご本人）欄

三菱UFJ信託銀行 あて❶ お名前【必須】（取扱店

名義人ご本人さまのお名前をご記入ください。

❷ ご住所【必須】

名義人ご本人さまのお届日現在の住所をご記入ください。

❸ 委任理由【必須】

来店できない理由を選択ください。
（「その他」を選択の場合、カッコ内に具体的にご記入ください。）

❷❸

委任理由

❻ お届印【必須】

❼お名前

❽

ご住所

はるか
（電話

東京都○○区○○１－２－３□仕事（勤務・出張中）□その他（

令和5年4月様03－ 1234 － 5678

□健康上の理由❻印））

❾

三菱優太郎

以下の該当するお手続の□に✓をつけ、お手続内容を具体的にご記入ください。

□ 総合口座通帳の解約

1234567
500,000

口座番号（7桁）〔金額〕
円□ 普通預金口座の解約
口座番号（7桁）〔〕□ 定期預金の解約（中途解約を含む）
契約番号〔00001、00002〕

お受取方法
 振込
□

⓫

当社

□ その他（具体的にご記入ください。）

以下の□のいずれかに✓をつけ、お受取方法を具体的にご記入ください。
取扱店
（店番）

普通預金
口座番号

○○

他行

□ その他（【振込先口座名義人】□
 本人名義

銀行
信用金庫
普通預金
口座番号

□ 現金

名義人からみた続柄に✓をつけてください。

様 配偶者 □ 親□
□名義人と同じ（住所は記入不要です。）
（電話－－） □ 子 □ 兄弟･姉妹
□ その他
（）

マンション等の名称・室番号もご記入ください。

 普通預金より払戻し□❿

名義人とのご関係（本人名義と同一の場合、✓をつけてください。）△△支店

お名前(ﾌﾘｶﾞﾅ)

1234567）
お名前(ﾌﾘｶﾞﾅ) ミツビシ ユウタロウ

該当項目に、チェックのうえご記入ください。

日□高齢該当項目に、チェックのうえご記入ください。

⓫ お受取方法【必須】

3お届印△△マンション○○○号□単身赴任中続柄にチェックしてください。

❿ お手続内容【必須】

ご記入日

来店できない理由に✓をつけてください。（その他の場合、カッコ内に具体的にご記入ください。）

お手続内容❽ ご住所【必須】❾ 名義人との関係【必須】

三菱マンション等の名称・室番号もご記入ください。

（名義人と住所が同じ場合は、右の□に✔をつけてください。）

代理人欄

名義人ご本人さまと住所が同じ場合チェックしてください。（住所は記入不要です。名義人さまと住所が異なる場合にご記入ください。）

1 2 3 4 5 6 7 8

代理人

名義人ご本人さまのお届印をご捺印ください。

❼ お名前【必須】
代理人さまのお名前をご記入ください。

❺

私は、下記の者を代理人と定め、以下の手続を委任します。
委任にあたり、裏面「委任状をご利用いただくお客さまへ」の内容を確認し、理解しました。

通帳見返し・証書表面に記載の８桁をご記入ください。
｢委任状｣作成日をご記入ください。

お名
前
ご住所

❹ お取引番号❺ ご記入日【必須】

お取引番 号名義人（ご本人）❶※すべて名義人ご本人さまがご記入ください。
※太枠内を黒ボールペン（油性）でご記入ください。

❹）

本人名義以外へ振込む場合に記入⇒

三菱 優太郎