介護老人保健施設ナーシングホームオリーブ入所重要事項説明書（説明書の目的）
第１条

介護老人保健施設ナーシングホームオリーブ（以下「当施設」という。
）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元を保証する者（以下「身元引受人（保証人）」という。
）または利用を保証する者（以下「連帯保証人」という。
）
は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本説明書の目的とします。

（適用期間）
第２条

本説明書は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したのち、月年日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人（保証人）及び連帯保証人に変更のあった場合は、新たな身元引受人（保証人）及び連帯保証人の同意を得ることとします。

（身元引受人（保証人）及び連帯保証人）第３条

利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人（保証人）及び連帯保証人を立てます。但し、利用者が身元引受人（保証人）及び連帯保証人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

①

行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。
）であること②弁済をする資力を有すること

２

身元引受人（保証人）及び連帯保証人は、利用者が本説明書上当施設に対して負担する一切の債務を極度額円 の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３

身元引受人（保証人）及び連帯保証人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

①

利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。

②

入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人（保証人）及び連帯保証人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

４

身元引受人（保証人）及び連帯保証人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人（保証人）及び連帯保証人に対し、相当期間内にその身元引受人（保証人）及び連帯保証人に代わる新たな身元引受人（保証人）及び連帯保証人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

５

身元引受人（保証人）及び連帯保証人の請求があったときは、当施設は身元引受人（保証人）及び連帯保証人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

1

（利用者からの解除）
第４条

利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本説明書に基づく入所利用を解除することができます。

２ 身元引受人（保証人）及び連帯保証人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）
第５条

当施設は、利用者及び身元引受人（保証人）及び連帯保証人に対し、次に掲げる場合には、本説明書に基づく入所利用を解除することができます。

①

利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合②

当施設において定期的に実施されるサービス担当者会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③

利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④

利用者及び身元引受人（保証人）及び連帯保証人が、本説明書に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１０日間以内に支払われない場合⑤

利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥

第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人（保証人）及び連帯保証人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人（保証人）及び連帯保証人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人（保証人）及び連帯保証人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑦

天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができな
い場合

２

利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本説明書に基づく入所利用は終了します。

（利用料金）
第６条

利用者及び身元引受人（保証人）及び連帯保証人は、連帯して、当施設に対し、本説明書に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２

当施設は、利用者、身元引受人（保証人）及び連帯保証人又は利用者若しくは身元引受人（保証人）及び連帯保証人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人（保証人）及び連帯保証人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。

３

当施設は、利用者又は身元引受人（保証人）及び連帯保証人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人（保証人）及び連帯保証人又は利用者若しくは身元引受人（保証人）及び連帯保証人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

2

（記録）
第７条

当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。

２

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。

３

当施設は、身元引受人（保証人）及び連帯保証人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人（保証人）及び連帯保証人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

４

前項は、当施設が身元引受人（保証人）及び連帯保証人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

５

当施設は、利用者及び身元引受人（保証人）及び連帯保証人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）
第８条

当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を廃止します。但し、当該利用者またはほかの利用者等の生命または身体を保護するため等緊急やむを得なく身体拘束を行う場合、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載します。

２ 当施設は、身体的拘束等の適正化を図るため、以下に掲げる事項を実施します。
（１） 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図ります。
（２） 身体的拘束等の適正化のための指針を整備します。
（３） 介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。

（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条

当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人（保証人）及び連帯保証人又は利用者若しくは身元引受人（保証人）及び連帯保証人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号等については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供等を行なうこととします。

①

サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等②

利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知③

利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等④

生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）⑤

介護保険サービスの利用の為の市町村、居宅介護支援事業者（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）その他の介護保険事業者等との連携及び情報提供。あるいは適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。

⑥

介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例発表等。
3

（この場合、利用者個人を特定出来ないように仮名などを使用する事を厳守します。
）⑦

施設発行の季刊誌等への写真等の掲載、または、ベッドネーム等個人確認の為の氏名の記載。
但し、掲載や記載を希望しない方はお申し出下さい。

２

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（虐待防止の推進）
第 10 条

当施設は、利用者の人権の擁護、虐待の発生またはその再発を防止するため、以下に掲げる事項を実施します。

（１） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（２） 虐待防止のための指針を整備します。
（３） 虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
（４） 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。

（緊急時の対応）
第 11 条

当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２

当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３

前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人（保証人）及び連帯保証人又は利用者若しくは身元引受人（保証人）及び連帯保証人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）
第 12 条施設は、入所者に対する介護保健施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、入所者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

２ 施設は、入所者に対する介護保険施設サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行うよう努めます。
３ 事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する定期的な研修を実施します。
４ 前３項に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。

（要望又は苦情等の申出）
第 13 条 利用者、身元引受人（保証人）及び連帯保証人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
２ 当施設以外に、お住まいの市町村及び青森県国民健康保険団体連合会の相談・苦情窓口等に苦情を伝える事ができます。
① 八戸市役所 介護保険課（直通）

０１７８－４３－９２９２② 青森県国民健康保険団体連合会（苦情処理委員会）

０１７－７２３－１３３６

4

（賠償責任）
第 14 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は利用者に対して、速やかに損害を賠償するものとします。
（当施設は、東京海上日動火災保険株式会社と損害賠償保険契約を結んでおります。
）
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人（保証人）及び連帯保証人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）
第 15 条 この説明書に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人（保証人）及び連帯保証人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

（感染症発生時の対応）
第 16 条 当施設は、感染マニュアルを整備し、日常ケアに係る感染症対策を実施します。利用者に対する介護保健施設サービスの提供中に感染症または食中毒等が発生した場合は、速やかに保健所、関係市町村、身元引受人（保証人）及び連帯保証人に連絡するとともに発生内容についての記録を行い蔓延防止に努めます。また、発生に至った原因を検証し、更に専門委員会による分析を行い、再発防止策を講じます。

（褥瘡発生防止の対策）第 17 条 当施設は利用者について褥瘡発生リスクについて定期的に評価し、「介護」「看護及び医学的管の下における介護」の規程に基づき、褥瘡が発生しないよう適切な介護を行います。また、発生時には速やかな処置を行い、状態軽快に万全を期します。更に専門委員会による褥瘡防止に努めます。

5

別紙１－１

介護老人保健施設ナーシングホームオリーブ施設サービスについて（２０２４年４月１日現在）

１．

施設の概要

（１） 施設の名称等［施設名］

介護老人保健施設ナーシングホームオリーブ[サービス名]入所サービス［開設年月日］平成６年 ４月 １日［所在地］

青森県八戸市湊高台二丁目４－６［電話番号］

０１７８－３１－５５００（代表）［管理者名］

医療法人平成会

理事長 濵田 和一郎［介護保険指定番号］ ０２５０３８００６０（２） 施設の職員体制
職員資格

常勤

非常勤

医師

１０

次長

看護師

１０

施設長の業務を補佐及び代行する

医師

医師

１０

利用者の健康管理及び医療の処置に適切な処理

施設ケアマネ

介護支援専門員１０

施設サービス計画の作成及び、その他必要な事務

看護師

６０

准看護師

４１

作業療法士

２０

理学療法士

００

利用者の個別訓練・指導やマッサージ及び

言語聴覚士

１０

集団レクリエーション

マッサージ師

０

１

介護福祉士

３０

１

ヘルパー

５０

介護助手

０

２

支援相談員

社会福祉主事２０

利用者及びその家族の相談業務

栄養士

管理栄養士

２０

利用者の栄養管理及び相談指導

薬剤師

薬剤師

０

１

薬剤管理及び利用者の服薬指導

事務職員

医療事務

１０

療養費・利用料の請求等

５７

６

管理者
（施設長）

看護職員

リハビリ職員

介護従事者

合計

夜間

業務内容
当施設の職員の管理及び、業務の管理（八戸平和病院 院長兼務）

１

４

利用者の保健衛生並びに看護業務

入所者の自立支援と日常生活の充実のため
適切な介護とその家族への介護指導

６３名（３） 定員１００名（４人部屋：２１部屋、２人部屋：7 部屋、１人部屋：２部屋）6

別紙１－２２．

施設サービスの内容等（１） 当施設の特徴
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すればご家庭に戻っていただける状態になるか、という施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、利用者、身元引受人（保証人）及び連帯保証人の希望を充分に取り入れ、また計画の内容については同意をいただくようになります。
① 医療：介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師、看護師が常勤していますので、利用者の状態に照らして適切な医療、看護を行います。
② 介護：施設サービス計画に基づいて実施します。
③ 機能訓練：原則として機能訓練室にて行いますが施設内での全ての活動が機能訓練の為のリハビリテーション効果を期待したものです。
④ 生活サービス：当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
（２） サービスの内容① 施設サービス計画の立案② 食事：食事は原則として食堂でお摂りいただきます。
（朝食 ７：３０～、昼食 １２：００～、夕食 １８：００～）③ 入浴：一般浴槽の他に入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。
週に最低２回ご利用いただきます。但し、利用者の身体状況に応じて清拭となる場合があります。
④ 医学的管理、看護⑤ 介護（退所時の支援も行います。
）⑥ 相談援助サービス⑦ 食事相談、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑧ 利用者が選定する特別な食事の提供⑨ 理美容サービス（施設内で毎週火、金曜日に実費で利用できます。
）⑩ 行政手続き代行（３） 協力医療機関等① 併設協力機関：八戸平和病院（住所 八戸市湊高台二丁目４－６）② 協力医療機関：青森労災病院（住所 八戸市白銀町字南ヶ丘１）
松平病院（住所 八戸市妙字西平６－２７）③ 協力歯科医療機関：栗田歯科（住所 八戸市湊高台四丁目２－１５）（４） 緊急時の対応：緊急時の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

7別紙１－３（５）施設利用にあたっての留意事項①外泊または外出しようとするときは、その都度、外泊先または外出先、用件、外泊または外出する期間等の予定を職員に申し出て下さい。
なお、短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護の場合は、外泊はできません。
②面会時間について毎週月～土曜日（祝日も含む）１４：００～１６：２０迄
※事前の予約が必要になります。前日までにご連絡ください。
③食品の持ち込み差し入れに関して衛生管理や感染症予防、利用者の心身状態に与える栄養状態の管理をサービス内容としている為、原則として食事や飲食物の持ち込みは禁止させていただきます。
（６）多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、次の行為は禁止します。
・喧嘩、口論、泥酔等、他人に迷惑をかける行為。
・喫煙、飲酒、火気の取り扱い。 （当施設は、施設内及び敷地内は全面禁煙です。
）
・営利行為、宗教の勧誘及び特定の政治活動を行うこと。
・故意に施設若しくは物品に損害を与え又はこれを持ち出すこと。
・金銭・物品の貸し借り。
・ペットの持ち込み。
（７） 非常災害対策①防災設備：スプリンクラー、消火器、消火栓、火災報知器②防火訓練：年２回③防火管理者：藤田 純（８）非常災害対策及び入所者等の安全確保について①非常災害時の施設等における入所等の避難方法や、職員間の連絡体制を含めた緊急時の対応体制を適切に構築するための具体的な計画の策定又は点検など、関係法令及び通知に基づき必要な措置を講じ、非常災害時に備える。
②施設等の職員は、日頃から、気象庁など公的機関や、テレビ、ラジオ等の報道やインターネットによる気象情報等に関する情報の収集に努め、危険が想定される場合は上記①の計画を踏まえ着実に避難を行う。
②

日頃から消防等関係機関との通報、連携体制を整備し、定期的に職員にその周知及び徹底を図る。
④定期的に避難訓練その他必要な訓練を実施する。
⑤日頃から消防団や地域住民との連携を図り、非常災害時の際に避難等に協力してもらえるような体制の構築に努める。

（９）要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談員の専門員として支援相談員が勤務しておりますのでお気軽にご相談下さい。
担当者：支援相談員 坂下 恵美
電話番号：０１７８－３１－５５００（内線：５０1）8別紙２

１． 基本利用料（介護保険給付対象）(ア) 施設サービス利用料（基本型）

1 日あたりの利用料金

介護保険適用時の 1 日あたりの自己負担

多床室

従来型個室

多床室

従来型個室

要介護１

７，９３０ 円

７，１７０ 円

７９３ 円

７１７ 円

要介護２

８，４３０ 円

７，６３０ 円

８４３ 円

７６３ 円

要介護３

９，０８０ 円

８，２８０ 円

９０８ 円

８２８ 円

要介護４

９，６１０ 円

８，８３０ 円

９６１ 円

８８３ 円

要介護５

１０，１２０ 円

９，３２０ 円

１，０１２ 円

９３２ 円(イ) 施設サービス利用料（在宅強化型）

1 日あたりの利用料金

介護保険適用時の 1 日あたりの自己負担

多床室

従来型個室

多床室

従来型個室

要介護１

８，７１０ 円７，８８０ 円

８７１ 円

７８８ 円

要介護２

９，４７０ 円

８，６３０ 円

９４７ 円

８６３ 円

要介護３

１０，１４０ 円

９，２８０ 円

１，０１４ 円

９２８ 円

要介護４

１０，７２０ 円

９，８５０ 円

１，０７２ 円

９８５ 円

要介護５

１１，２５０ 円

１０，４００ 円

１，１２５ 円

１，０４０ 円(ウ) 各種加算の利用料
1 日あたりの利用料金

介護保険適用時の１日あたりの自己負担

栄養マネジメント加算

１１０ 円

１１ 円

療養食加算（１食につき）

６０ 円

６ 円

経口移行加算

２８０ 円

２８ 円

安全対策体制加算

２００ 円

２０ 円

再入所時栄養連携加算

２，０００ 円

２００ 円

経口維持加算（Ⅰ）

４，０００ 円

４００ 円

経口維持加算（Ⅱ）

１，０００ 円

１００ 円口腔衛生管理加算（I）

９００ 円

９０ 円

口腔衛生管理加算（Ⅱ）

１，１００ 円

１１０ 円

短期集中リハ実施加算（Ⅰ）

２，５８０ 円

２５８ 円

短期集中リハ実施加算（Ⅱ）

２，０００ 円

２００ 円（認知症）短期集中リハ実施加算

１，２００ 円

１２０ 円

リハマネジメント計画情報加算（Ⅰ）

５３０ 円

５３ 円

リハマネジメント計画情報加算（Ⅱ）

３３０ 円

３３ 円

ターミナルケア加算（４５日まで）

７２０ 円

７２ 円

ターミナルケア加算（３０日まで）

１，６００ 円

１６０ 円

ターミナルケア加算（２～３日）

９，１００ 円

９１０ 円

9ターミナルケア加算（当日）

１９，０００ 円

１，９００ 円

高齢者施設感染対策向上加算（Ⅱ）

５０ 円

５ 円

新興感染症等施設療養費（5 日限度）

２，４００ 円

２４０ 円

サービス提供体制強化加算Ⅰ

２２０ 円

２２ 円

夜勤職員配置加算２４０ 円

２４ 円

若年性認知症入所者受入加算

１，２００ 円

１２０ 円

自立支援促進加算

３，０００ 円

３００ 円

排せつ支援加算（I）

１００ 円

１０ 円

排せつ支援加算（Ⅱ）

１５０ 円

１５ 円

排せつ支援加算（Ⅲ）

２００ 円

２０ 円

褥瘡マネジメント加算（I）

３０ 円

３ 円

褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

１３０ 円

１３ 円

初期加算（Ⅰ）

６００ 円

６０ 円

初期加算（Ⅱ）

３００ 円

３０ 円

外泊時の費用

３，６２０ 円

３６２ 円

外泊時の費用（在宅サービス利用）

８，０００ 円

８００ 円

入所前後訪問指導加算（Ⅰ）

４，５００ 円

４５０ 円

入所前後訪問指導加算（Ⅱ）

４，８００ 円

４８０ 円

在宅復帰・在宅療養支援機能加算

５１０ 円

５１ 円

試行的退所時指導加算

４，０００ 円

４００ 円

退所時情報提供加算（Ⅰ）自宅等

５，０００ 円

５００ 円

退所時情報提供加算（Ⅱ）病院

２，５００ 円

２５０ 円

入退所前連携加算（Ⅰ）

６，０００ 円

６００ 円

入退所前連携加算（Ⅱ）

４，０００ 円

４００ 円

所定疾患施設療養費（Ⅱ）

４，８００ 円

４８０ 円

協力医療機関連携加算（Ⅰ）

１，０００ 円

１００ 円

緊急時治療管理加算

５，１８０ 円

５１８ 円

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

１，０００ 円

１００ 円

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

４００ 円

４０ 円

介護職員処遇改善加算（R6.6～）

施設サービス費と該当加算の合計の７．５％

介護職員処遇改善加算※1

施設サービス費と該当加算の合計の３．９％

介護職員特定処遇改善加算※2

施設サービス費と該当加算の合計の２．１％

介護職員等ﾍﾞｰｽｱｯﾌﾟ等支援加算※3

施設サービス費と該当加算の合計の０．８％※ 介護職員処遇改善加算については R6.6 月から※1～※3 をまとめて算定したものに変更になります。
注）外泊時加算は、外泊機関の初日と最終日を除いた日について、介護保険施設サービス費の負担に代えて負担する。

※基本利用料に関しては、介護保険負担割合証により自己負担が変動します。

10

２．その他の利用料
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者負担となります。なお、居住費、食費については所得等に応じて下記の利用者負担段階別に料金が異なります。

① 食費及び居住費の利用料（令和６年７月まで）利用者負担段階
区分

第１段階
第２段階
第３段階①
第３段階②
第４段階

負担額

対象者

居住費（日額）

食費（日額）

生活保護受給者または世帯全員が市町民税非課税

従来型個室世帯で老齢福祉年金受給者の方

多床室

世帯全員が市町民税非課税者で課税年金収入額と従来型個室

４９０ 円

合計所得金額の合計が８０万円以下の方

多床室

３７０ 円

世帯全員が市町民税非課税者で課税年金収入額と従来型個室合計所得金額の合計が８０万円超１２０万円以下の方

多床室

世帯全員が市町民税非課税者で課税年金収入と従来型個室合計所得金額の合計が１２０万円超の方

多床室
従来型個室

上記以外の方

多床室

４９０ 円

３００ 円

０ 円

３９０ 円

１，３１０円

６５０ 円

３７０ 円
１，３１０円
３７０円
１，６６８円
３７７ 円

１，３６０円

１，４４５円② 食費及び居住費の利用料（令和６年８月から）利用者負担段階
区分

第１段階
第２段階
第３段階①
第３段階②
第４段階

負担額

対象者

居住費（日額）

食費（日額）

生活保護受給者または世帯全員が市町民税非課税

従来型個室

世帯で老齢福祉年金受給者の方

多床室

世帯全員が市町民税非課税者で課税年金収入額と従来型個室

５５０ 円

合計所得金額の合計が８０万円以下の方

多床室

４３０ 円

世帯全員が市町民税非課税者で課税年金収入額と従来型個室合計所得金額の合計が８０万円超１２０万円以下の方

多床室

世帯全員が市町民税非課税者で課税年金収入と従来型個室合計所得金額の合計が１２０万円超の方

多床室
従来型個室

上記以外の方

多床室

５５０ 円

３００ 円

０ 円

３９０ 円

１，３７０円

６５０ 円

４３０ 円
１，３７０円
４３０円
１，７２８円
４３７ 円

１，３６０円

１，４４５円②その他の費用

特別室利用料
文書料

電気代

一人部屋

１，５４０ 円

健康診断料（一通）

１１，０００ 円

死亡診断書（一通）

５，５００ 円

領収書再発行（一通）

５５０ 円

テレビ・電気毛布等（日額）５５ 円

在宅酸素濃縮器（日額）

１１０ 円

尊体処置用品費

セーフティセット５，５００ 円

検査費

コロナウイルス抗原キット

１，１００ 円11別紙３

個人情報の第三者提供に関する説明（２０２４年４月１日現在）
介護老人保健施設ナーシングホームオリーブでは利用説明書第 9 条に基づき、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報の取扱いについて以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供
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