令和５年度 乳がん地域連携クリティカルパス勉強会

服薬アドヒアランス向上を目指した
乳がん地域連携パスの取り組み
松江赤十字病院
がん地域連携パスコーディネーター看護師〇山本百希子 佐藤美幸

はじめに⚫ 2011年より乳がん地域連携パスを開始⚫ その後、生活習慣病予防に対応したパスに更新⚫ 2021年より患者支援体制を強化するため、調剤薬局を含めた連携パス(以下薬局連携)へと更新した。
⚫ 評価の結果、システムが定着しておらず薬剤師が介入しにくい現状であることが明らかとなり、アドヒアランスの向上を目指し、薬局連携が効果的にできるよう連携パスの見直しを行った。

薬局連携

地域連携クリティカルパス
診療情報提供書 情報共有

連携医療機関私のカルテ

普段の診察
内服薬の処方
2021年～●服薬指導●服薬開始２週間の電話訪問●残薬確認・副作用症状の確認●ＢＭＩの計算→『私のカルテ』へ記入

拠点病院
半年毎の専門的な診察・検査

コーディネーター
看護師

患者さん
診療情報提供書

調剤薬局

情報をつなぐ地域とのチーム医療情報共有

薬局連携開始後1年での現状調査
私のカルテを出さない患者さんもいる

私のカルテを使うとコミュニケーションがとりやすい

誰が 連携患者なのかわからない
連携患者が少ないので私のカルテを見たことがない

私のカルテは薬局でも出さないといけないの？
患者さん

薬を飲めていない人
やめてしまう人は少なくない

薬剤師の協力は必要だ

薬剤師
拠点病院 医師

薬局連携開始後1年での現状調査
私のカルテを出さない患者さんもいる

私のカルテを使うと私のカルテは薬局でも調査して感じたこと 出さないといけないの？
コミュニケーションがとりやすい
患者さん

・ 医療者間でも認識の違いがある

誰が 連携患者
・ 医療者が患者に必要性を伝えられていない薬を飲めていない人
なのかわからない
やめてしまう人は薬剤師の協力少なくないは必要だ
連携患者が少なシステムが定着しておらず、薬剤師が介入しにくい
薬剤師
いので私のカルテを見たことがない
拠点病院 医師

ホルモン療法に関する文献より〇 治療後の経過に伴いアドヒアランスは低くなる
・ 3年後は服薬の継続率が低下する報告がある
・ 服薬率90％未満の場合、再発や死亡リスク61％と優意に増加する
・ ホルモン療法に関する患者と医療者とのコミュニケーションの頻度が服薬アドヒアランスと優意に関連している（山本香織 小松浩子：ホルモン療法を受ける乳がん患者の服薬アドヒアランスの維持，向上に関する影響要因と介入：システマティックレビュー
日本がん看会誌36巻 2022年 一部抜粋）⚫アドヒアランスを維持することは長期生存・予後の改善に重要〇 ホルモン療法の副作用⚫ ホルモン剤の服薬自己管理・薬局を含めた• アドヒアランスが低い患者の66％が副作用の負担を生じている医療機関との連携の重要性を再認識！
（四方文子 鈴木久美：内分泌療法を受けている乳がん患者の苦痛体験に関する文献検討 2017.3.一部抜粋）

薬局連携の強化『私のカルテ』の活用

方法
1. パスシート及び『私のカルテ』の書式を変更
2. 『ホルモン療法を受けられる方へ』リーフレットの作成
3. 連携医療機関・薬局との勉強会や訪問による変更点の周知
4. 変更後の評価
1）変更後のパス使用中の乳がん患者21名に対して、電子カルテからの情報収集とインタビューによる聞き取り調査
2）調剤薬局と連携医療機関に対して、電話で聞き取り調査１．パスシート及び『私のカルテ』の書式を変更⚫ 従来のパスシート

がん診療拠点病院と連携医療機関の医師同士の役割を中心に記載⚫ 変更後のパスシート
薬剤師も追記し、患者さんを中心にそれぞれの役割を明確に記載

１．パスシート及び『私のカルテ』の書式を変更

従来の自己チェックシート※月１回(受診日)の記入欄

・ 副作用
・ 乳房自己チェック・ 残薬

１．パスシート及び『私のカルテ』の書式を変更
変更後の自己チェックシート

・内服・副作用自覚症状チェック※毎日記入欄
見開き1カ月血圧や脂質の値などの測定値
検査データをもとに患者自身が記入

その他の欄には 気になること
血圧や体重測定値など自由記載欄
月に１度の 乳房自己チェック

血圧や脂質の値などの測定値
検査データをもとに患者自身が記入

月に１度の乳房セルフチェック

連携医医療機関医師
薬剤師サイン欄

残薬確認記入欄

患者自身で受診前
月に１度体重測定

BMIを計算し記入

患肢の制限の表記
連絡事項はだれでも記入可能

患者さんだけでなく、医療スタッフが記入して情報交換を行うページとして使用

メッセージのページ
パス導入時に・・・
ホルモン療法の継続の必要性
薬剤師を含め多職種で連携しサポートさせていただくこと患者さんも連携のチームメンバーの一員として『私のカルテ』を記入・提出いただくよう説明する

３．『ホルモン療法を受けられる方へ』リーフレットの作成

薬局連携の必要性を伝え・治療を続けるために• 忘れずに服薬することが、治療効果につながること• 副作用に対して、セルフケアできるための情報を記載し、導入時にコーディネーター看護師が動機づけを行う

2022年9月から連携開始となった方は改訂版を使用
現在 24 名• 以前より連携中の方• ホルモン治療なしの連携パス
は従来の私のカルテを使用

4.変更点の周知• 変更点を連携医療機関・薬局との勉強会で周知（調剤薬局15施設、薬剤師15名参加）• 個別に訪問し説明• 松江市薬剤師会を通し各調剤薬局への周知を依頼

調査の結果【期間】
2022年８月～2023年11月【新規導入患者】 24名【年齢】 42～93歳（平均69歳）【病期】 ０～ⅡB期【術後ホルモン療法】【連携医療機関の地域】

アロマターゼ阻害薬内服(18名)
抗エストロゲン薬(６名)

松江市（20件）
安来市（２件） 雲南市（２件）【調剤薬局訪問】
16件【資料送付・電話での説明】 ２件

結果

改訂版『私のカルテ』使用状況・患者さんの感想

毎日ノートをつけることは苦でない。服薬、副作用チェック以外にも、他科受診日、排便状況など日記の様に記録している。(７0歳代)

内服の項目と月1回受診時の血圧を記入、副作用症状は今はないので空欄にしている。(４0歳代)

記録はできないが、『私のカルテ』があることで「飲まないといけない」という気持ちになり、飲み忘れはなかった。(６0歳代）『私のカルテ』は自分では書けず、押し車のポケットに入れている。
薬剤師さんが訪問サービス時に内服の欄にチェックし、副作用症状も項目に沿って確認してもらっている。(80歳代)

患者さん

考察

改訂版『私のカルテ』使用状況・患者さんの感想

自身の生活に合わせて使い方は様々『私のカルテ』の毎日の記入や携帯により服薬の習慣化につながる

患者さん

結果

調剤薬局 薬剤師からの感想

新たに連携開始となった患者さんは『私のカルテ』を提出されている。
残薬確認や服薬指導がしやすい。

月1回の記入よりも日々の様子を確認でき、副作用症状に沿って話を聞きやすい。
連携開始初期は、『私のカルテ』に体重を記入せず薬局へ提出していた患者さんへ薬剤師が声かけを行い、毎月の体重測定と記入が定着し、BMIの計算がしやすくなった。

考察

調剤薬局 薬剤師からの感想

導入時に説明を行うことや、薬剤師からの声かけにより、患者が薬局へ『私のカルテ』を提出し、医療者間で情報共有されている。

薬剤師を含めた連携パスとなっている

Aさん

40歳代

タモキシフェン内服

術後３カ月

Aさん

40歳代

タモキシフェン内服術後３カ月・服薬の項目以外に倦怠感や気分の落ち込みなど記入
・調剤薬局で相談したことをきっかけに、連携医から漢方薬を処方してもらい症状が緩和してきた服薬の状況が分かって良い。
薬局の介入により薬の説明や、服薬管理など上手く連携が出来ている。
倦怠感や気分の落ち込みを感じる日が月に何回あるか分かり、副作用症状や変化について患者さんと話しやすい。
医師に相談できているか確認し、必要時報告できる。

患者さん

連携医療機関
医師

薬剤師

まとめ
➢ 連携パス導入時に服薬継続の大切さや『私のカルテ』記入の動機づけを行う
ことで患者の主体性を促し、服薬・記入が習慣化することが期待できる。
➢ 患者が記入した『私のカルテ』を医療者が見ることは、患者の自己管理を評価する機会となり、服薬アドヒアランス維持につながることが期待できる。
➢ 薬局連携は『私のカルテ』をコミュニケーションツールとし、残薬確認や服薬指導など薬剤師の役割発揮ができ、薬局を含めた多職種での介入が服薬アドヒアランスの向上に繋がると考える。

今回の取り組みを通して…
➢多職種での介入がアドヒアランスに効果的であることを実感➢薬局連携の件数の増加、安来、雲南、隠岐へと地域を拡大していきたい➢患者さんの服薬状況や『私のカルテ』の使用状況を調べ、連携に関わる多職種の方のご意見を伺いながら、今後も地域連携パスの質の向上を目指したい
引き続き、地域連携パスへのご協力をよろしくお願いしますご清聴ありがとうございました。