○国立大学法人筑波技術大学入学料・授業料免除等の申請及び選考等に関する細則
令和２年１月２２日
細 則 第 １ 号
最終改正 令和６年 1 月 10 日細則第 5 号（趣旨）
第１条 この細則は，国立大学法人筑波技術大学入学料の免除及び徴収猶予規程（平成 17 年規程
第 79 号，以下「入学料免除等規程」という。
）及び国立大学法人筑波技術大学授業料・寄宿料の免除及び徴収猶予等規程（平成 17 年規程第 80 号，以下「授業料免除等規程」という。）の規定に基づき，入学料・授業料免除等の申請及び選考等について必要な事項を定める。
（生計維持者の定義）
第２条 この細則において「生計維持者」とは，次の各号のいずれかに該当する者とする。
(1) 当該学生（本学に入学する者を含む。以下同じ。
）に父母がいる場合は，当該父母(2) 当該学生に父母がいない場合，又は当該学生が社会的養護を必要とし，満 18 歳となる日の前日において児童養護施設，児童自立支援施設等に入所して（又は養育されて）いた場合は，当該学生（主として他の者の収入により生計を維持している場合にあっては，当該他の者）（入学料免除等の申請）
第３条 入学料免除等規程第４条第１項の規定による申請は，次に掲げる書類を，入学手続期間内に学長に提出することにより行う。
(1) 入学料免除等申請書（別記様式第１号）(2) 生計維持者の居住地の市区町村長が発行する，入学年度の前年度住民税課税証明書又は非課
税証明書（生計維持者全員分）(3) 当該学生の居住地の市区町村長が発行する，入学年度の前年度住民税課税証明書又は非課税証明書（ただし，当該学生が無収入である場合は，提出を要しない）(4) 入学料免除等規程第２条第１項（災害等による家計急変）の対象者として認定を申請する場
合は，別表第１に掲げる書類（入学料免除等の選考基準）
第４条 入学料免除等規程第５条第２項の選考に係る基準は，次の各号に掲げるとおりとする。
(1) 入学料免除等規程第２条第１項第１号（災害等による家計急変）に定める免除対象者は，次のアからウまでのいずれも満たす場合に認定する。
ア 所得基準 生計維持者及び当該学生の住民税課税証明書又は非課税証明書（入学年度の前年度分）に記載の道府県民税所得割額（地方税法の規定による都民税を含む。以下同じ。
）
及び市町村民税所得割額（地方税法の規定による特別区民税を含む。以下同じ。
）を合算した額から，別表第２に定める家庭の状況に応じた減算額を減じた合計額が，250,100 円未満
であること
イ 資産基準 生計維持者及び当該学生の保有する資産（現金及びそれに準ずるもの，預貯金，有価証券等をいう。以下同じ。
）が，生計維持者が２人である場合は 2,000 万円未満，

生計維持者が１人である場合は 1,250 万円未満であること
ウ 家計急変に係る基準 別表第１に掲げる書類により，家計急変のため緊急に支援する必要が認められること(2) 入学料免除等規程第２条第２項（大学等における修学の支援に関する法律（令和元年法律第８号）による授業料等減免）に定める入学料免除対象者の認定申請は，原則として授業料免除
等規程第２条第２項に定める授業料免除対象者の認定申請と併せて行われるため，第 12 条の規定に基づき行う選考の結果をもって，入学料免除対象者の認定とする。
(3) 入学料免除等規程第３条第１号に定める徴収猶予対象者は，次のアからウまでのいずれも満たす場合に認定する。
ア 所得基準 生計維持者及び当該学生の住民税課税証明書又は非課税証明書（入学年度の前年度分）に記載の道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額を合算した額から，別表第２に定める家庭の状況に応じた減算額を減じた合計額が，307,800 円未満であること
イ 資産基準 第１号イと同じ。
ウ 学業成績基準 本学の学部に入学する者については，出身高等学校等の評定平均値が 3.5以上であること。大学院研究科に入学する者については，入学をもって該当とすること。
なお，学部に入学する者であって，出身高等学校等から成績証明の取得が困難である場合
は，次の（ア）又は（イ）のいずれかに該当すること。
(ア) 本学入学者選抜における当該学生の成績が，同学科又は同専攻における入学者全員のうち上位２分の１以上であること(イ) 高校卒業程度認定試験の合格者であること
２ 入学料免除等規程第２条第１項第２号及び第３条第２号に定める対象者の認定は，学生委員会による選考において特別な事情が認められる場合に行う。
（授業料免除等の申請）
第５条 授業料免除等規程第４条第１項の規定による申請は，次に掲げる書類を，前期（４月１日から９月３０日までをいう。以下同じ。
）分及び後期（１０月１日から３月３１日までをいう。
以下同じ。
）分のそれぞれについて設定する申請期間内に，学長に提出することにより行う。
(1) 授業料免除等申請書（別記様式第２号）(2) 生計維持者の居住地の市区町村長が発行する，当該年度の前年度住民税課税証明書又は非課
税証明書（生計維持者全員分。後期分を申請する際は，当該年度住民税課税証明書又は非課税証明書を提出するものとする）(3) 当該学生の居住地の市区町村長が発行する，当該年度の前年度住民税課税証明書又は非課税証明書（ただし，当該学生が無収入である場合は，提出を要しない。後期分を申請する際は，当該年度住民税課税証明書又は非課税証明書を提出するものとする）(4) 授業料免除等規程第２条第１項第２号又は第３条第１項第２号（災害等による家計急変）の対象者として認定を申請する場合は，別表第１に掲げる書類(5) 授業料免除等規程第２条第１項第５号（私費外国人留学生）の対象者として認定を申請する
場合は，在留カードの写し及び経費支弁計画書（様式は別に定める）
２

第１項に定める書類のうち(2)及び(3)について，授業料免除等規程第２条第１項第４号（社会人）又は第５号（私費外国人留学生）の対象者として認定を申請する場合は，その提出を要しな

い。
（授業料免除等選考の基本的な考え方）
第６条 授業料免除等規程第５条第２項の選考において，授業料免除等対象者に認定することができる者は，本学の学生で，学修活動その他生活の全般を通じて，態度及び行動が学生としてふさ
わしく，将来良識ある社会人として活動できる見込みがある者であって，第７条から第 12 条までに掲げる選考の基準（当該学生が認定申請を行った事項に限る。）を満たす者とする。
（経済的理由による授業料免除等の選考基準）
第７条 授業料免除等規程第２条第１項第１号（経済的理由）に定める免除対象者は，次の各号をいずれも満たす場合に認定する。
(1) 所得基準
生計維持者及び当該学生の住民税課税証明書又は非課税証明書（前期にあっては前年度分，後期にあっては当年度分）に記載の道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額を合算した額から，別表第２に定める家庭の状況に応じた減算額を減じた合計額を判定に用い，当該額に応じて次の区分に分ける。
Ａ区分 13,000 円未満
Ｂ区分 13,000 円以上 85,500 円未満
Ｃ区分 85,500 円以上 171,500 円未満
Ｄ区分 171,500 円以上 257,500 円未満
Ｅ区分 257,500 円以上 343,500 円未満
授業料免除等規程第８条の規定により学長が定める授業料免除実施可能額に応じて，前期又は後期それぞれに，上記各区分が当該期において授業料の全額，半額あるいは一部免除を行う区分かを定める。
判定に用いる合計額の低い者から順に選考順位を付し，予算の範囲内において，選考順位の上位から免除対象者とすることとし，当該区分における免除割合を適用する。
(2) 資産基準
生計維持者及び当該学生の保有する資産が，生計維持者が２人である場合は 2,000 万円未満，生計維持者が１人である場合は 1,250 万円未満であること(3) 学業成績基準
ア

在学１年目の学部の学生のうち前期分は，入学をもって該当とすること。後期分は，前学期の学期 GPA（国立大学法人筑波技術大学における GPA 制度取扱要項（平成 25 年３月 11 日
制定）第４条に規定する，当該学期における学修の状況及び成果を示す指標としての GPA をいう。以下同じ。
）が 1.50 以上であること

イ

学部の学生（アを除く）は，前学期の学期 GPA（前学期を休学した者は休学する前の学期の学期 GPA により判定する。）が 1.50 以上であることに加え，別表第３に定める標準単位数
以上の単位を修得していること

ウ

在学１年目の大学院研究科の学生は，入学をもって該当とすること

エ 在学２年目以上の大学院研究科の学生は，前年度の成績の評語（国立大学法人筑波技術大学大学院履修規程（平成 22 年２月 26 日制定）第７条規定）を，A＋は４点，A は３点，B は

２点，C は１点，D は０点に換算し，それぞれに修得単位数を乗じ加算したものを年間修得
単位数で除した値を，小数点以下第３位を四捨五入した値が 1.50 以上であること
２ 第１項の規定は，授業料免除等規程第３条第１号（経済的理由）に定める徴収猶予対象者の選考基準について準用する。この場合において，同項(1)に定める５区分（Ａ区分からＥ区分まで）を，次の１区分に読み替えて適用するものとする。
徴収猶予に係る区分 754,600 円未満（災害等による家計急変を理由とする授業料免除等の選考基準）
第８条 授業料免除等規程第２条第１項第２号（災害等による家計急変）に定める免除対象者は，次の各号をいずれも満たす場合に認定する。
(1) 資産基準
生計維持者及び当該学生の保有する資産が，生計維持者が２人である場合は 2,000 万円未満，生計維持者が１人である場合は 1,250 万円未満であること(2) 家計急変に係る基準
生計維持者及び当該学生の住民税課税証明書又は非課税証明書（前期にあっては前年度分，後期にあっては当年度分）及び別表第１に掲げる書類により，家計急変のため緊急に支援する必要が認められること
２

第１項の規定は，授業料免除等規程第３条第２号（災害等による家計急変）に定める徴収猶予
対象者の選考基準について準用する。

（学業成績優秀又は表彰された場合の選考基準）
第９条 授業料免除等規程第２条第１項第３号（学業成績優秀又は表彰された場合）の選考基準
は，別に定める。
（社会人の場合の選考基準）
第 10 条 授業料免除等規程第２条第１項第４号（社会人）に定める免除対象者は，次の各号のいずれかに該当する場合に認定する。
(1) 本学の社会人入学者選抜で入学した者（ただし，入学する前年度の３月 31 日現在において満 22 歳未満の者を除く。
）(2) 前号の規定に準ずる者（私費外国人留学生の場合の選考基準）
第 11 条 授業料免除等規程第２条第１項第５号（私費外国人留学生）に定める免除対象者は，出入国管理及び難民認定法（昭和 26 年政令第 314 号）に定める「留学」の在留資格を有する者のうち，国費外国人留学生制度実施要項（昭和 29 年文部大臣裁定）に定める国費外国人留学生及び外国政府の派遣する留学生以外の者であって，第７条第１項第３号に定める学業成績基準を満たす場合，あるいは学生委員会による選考において特別な事情が認められる場合に認定する。
（大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免対象者の選考基準）
第 12 条 授業料免除等規程第２条第２項（大学等における修学の支援に関する法律による授業料

等減免）に定める免除対象者は，大学等における修学の支援に関する法律施行規則（令和元年文部科学省令第６号，以下「省令」という。）第９条第３項に定められた国籍・在留資格等に関する要件を満たす者について，省令第 10 条及び以下の各項の規定に基づき，選考する。
２

本学の学部に入学後１年を経過していない者の学業成績判定（省令第 10 条第２項第１号に基づく）は，次のアからエまでのいずれかに該当するときに要件を満たすものとする。
ア 出身高等学校等の評定平均値が 3.5 以上であること
イ 本学入学者選抜における当該学生の成績が，同学科又は同専攻における入学者全員のうち上位２分の１以上であること
ウ 高校卒業程度認定試験の合格者であること
エ 当該学生が提出する学修計画書（様式は別に定める）により，学修の意欲や目的，将来の人生設計等が確認できること

３

本学の学部に入学後１年以上を経過した者の学業成績判定（省令第 10 条第２項第２号に基づく）は，次のア又はイのいずれかに該当するときに要件を満たすものとする。

ア

前年度までの通算 GPA（国立大学法人筑波技術大学における GPA 制度取扱要項（平成 25 年

３月 11 日制定）第４条に規定する，在学中における全期間の学修及び成果を示す指標としての GPA をいう。以下同じ。
）が，同学科又は同専攻における当該学生と在学年数が同一である
学生全員のうち上位２分の１以上であること
イ 別表第３に定める標準単位数以上の単位を修得し，かつ，当該学生が提出する学修計画書（様式は別に定める）により，学修の意欲や目的，将来の人生設計等が確認できること
４

前項に定める選考の結果によらず，当該学生の学業成績が別表第４に規定された「廃止」の区分に該当する場合は，省令第 10 条第１項第８号に基づき，対象者として認定しない。

５

省令第 10 条第２項第３号の規定に基づき当該学生及び生計維持者の収入および資産の状況について判定するにあたって，当該学生が独立行政法人日本学生支援機構（以下「日本学生支援機
構」という。
）に学資支給金の支給対象者として認定を申請し，日本学生支援機構に当該学生及び生計維持者の個人番号等を提供したときは，当該学生本人の同意のもと，日本学生支援機構が行った収入および資産の状況に関する判定結果（支援区分）を利用し，本学における判定結果とみなすことができる。

（特別な事情による授業料免除等）
第 13 条 授業料免除等規程第２条第１項第６号，第３条第１項第３号及び同条第２項に定める対象者の認定は，学生委員会による選考において特別な事情が認められる場合に行う。
（授業料免除を継続して受けようとする場合の申請と選考等）
第 14 条 授業料の免除，徴収猶予又は月額分納等は，原則として前期又は後期ごとに申請を行い，第７条から第 12 条までに掲げる選考基準に基づき認定を受けるものとする。ただし，授業料免除等規程第２条（第１項第２号及び第３号を除く）の対象者として認定され，授業料の免除を受ける者について，当該期の次期も引き続いて同じ事由により免除を受けることを希望する場
合は，第 15 条又は第 16 条に規定する書類を，前期分及び後期分のそれぞれについて設定する申請期間内に学長に提出することにより，免除の継続を申請することができる。
２

本学の学部の学生が大学院研究科に入学する際は，学部在籍最終年度の後期に免除対象者として認定されていたことをもって，引き続き大学院研究科の初年度前期における免除継続を申請することはできない。
３

授業料免除等規程第４条及び第５条の規定は，免除継続申請，及びそれに係る選考機関及び許可について準用する。この場合において，これらの規定中「免除」とあるのは「免除継続」と読み替えるものとする。
（前期免除者が後期の継続免除を申請する場合）
第 15 条 前期に授業料免除等規程第２条（第１項第２号及び第３号を除く）の対象者として認定され，同年度後期も引き続いて同じ事由により免除を受けることを希望する場合は，次に掲げる書類を提出する。ただし，(2)及び(3)について，授業料免除等規程第２条第１項第４号（社会人）又は第５号（私費外国人留学生）の対象者として継続免除の認定を申請する場合は，その提出を要しない。
(1) 授業料免除継続申請書（別記様式第３号）(2) 生計維持者の居住地の市区町村長が発行する，当該年度住民税課税証明書又は非課税証明書（生計維持者全員分）(3) 当該学生の居住地の市区町村長が発行する，当該年度住民税課税証明書又は非課税証明書（ただし，当該学生が無収入である場合は，提出を要しない）
２

授業料免除等規程第２条第１項第１号（経済的理由）の対象者として継続免除の認定を希望する者については，提出書類に基づき改めて第７条第１項第１号（所得基準）に定める区分及び免除割合の適用を行い，第７条第１項第１号（所得基準），第２号（資産基準）及び第３号（学業成績基準）をいずれも満たす場合，継続して免除対象者となることを認定する。
３

授業料免除等規程第２条第１項第４号（社会人）の対象者として継続免除の認定を希望する者については，提出書類に基づき継続の希望等を確認した場合，継続して免除対象者となることを
認定する。

４

授業料免除等規程第２条第１項第５号（私費外国人留学生）の対象者として継続免除の認定を希望する者については，第 11 条に定める学業成績基準等を満たす場合，継続して免除対象者となることを認定する。
５

授業料免除等規程第２条第２項（大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免）の対象者として継続免除の認定を希望する者については，省令第 13 条の規定に基づき，当該学生及び生計維持者の収入および資産の状況について判定し，その結果に基づき継続して免除対象者となることを認定する。なお，上記の判定にあたっては，日本学生支援機構が当該学生の学資支給金の適格認定に係る収入および資産の状況の判定結果（支援区分）を，当該学生本人の同意のもとで利用し，本学における判定結果とみなすことができる。
（後期免除者が次年度前期の継続免除を申請する場合）
第 16 条 後期に授業料免除等規程第２条（第１項第２号及び第３号を除く）の対象者として認定され，次年度前期も引き続いて同じ事由により免除を受けることを希望する場合は，次に掲げる書類を提出する。
(1) 授業料免除継続申請書（別記様式第３号）(2) 授業料免除等規程第２条第１項第５号（私費外国人留学生）の対象者として継続免除の認定

を申請する場合は，在留カードの写し及び経費支弁計画書（様式は別に定める）
２

授業料免除等規程第２条第１項第１号（経済的理由）の対象者として継続免除の認定を希望する者については，第７条第１項第３号（学業成績基準）の判定を行い，基準を満たす場合，継続して免除対象者となることを認定する。

３

授業料免除等規程第２条第１項第４号（社会人）の対象者として継続免除の認定を希望する者については，提出書類に基づき継続の希望等を確認した場合，継続して免除対象者となることを
認定する。

４

授業料免除等規程第２条第１項第５号（私費外国人留学生）の対象者として継続免除の認定を希望する者については，提出書類に基づき在留資格・期間等を確認した上で，第 11 条に定める
学業成績基準等を満たす場合，継続して免除対象者となることを認定する。

５

授業料免除等規程第２条第２項（大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免）の対象者として継続免除の認定を希望する者については，省令第 12 条の規定に基づき，当該学生の学業成績について判定し，その結果に基づき継続して免除対象者となることを認定する。学業成績判定の基準，及び判定の結果に応じた措置内容は，別表第４のとおりとする。
（授業料免除実施回数）
第 17 条 授業料免除は，前・後期を通算し，次の各号に定める回数を超えて実施することはできない。
(1) 学部の学生 ８回(2) 学部の学生（第３年次編入学生） ４回(3) 学部の学生（第２年次編入学生） ６回(4) 大学院研究科の学生 ４回(5) 大学院研究科の学生（長期履修学生） ６回
２

前項の規定によらず，授業料免除等規程第２条第２項（大学等における修学の支援に関する法
律による授業料等減免）に定める免除対象者であって，他大学等からの編入学，転入学，本学内転学科等を行った者の実施回数は，大学等における修学の支援に関する法律施行令（令和元年政令第 49 条）第３条第１項第２号の規定による。

（緊急性が高い災害等による家計急変の場合の特例）
第 18 条 授業料免除等規程第２条第１項第２号又は第３条第１項第２号（災害等による家計急変）の対象者として認定を申請する場合，又は家計急変を理由に授業料免除等規程第２条第２項（大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免）の対象者として緊急の認定を求める場合にあって，緊急支援の必要性が高いものについては，家計急変の事由発生日から起算して３か月以内に限り，前期分及び後期分のそれぞれについて設定する申請期間によらず，随時，第５条に規定する申請を行うことができる。
２

第１項の申請が行われた場合，第８条の規定に基づき速やかに認定を行い，入学前に申請を行った者については入学月，入学後に申請を行った者については申請を行った日の属する月から授業料免除を行うことができる。この場合にあっては，必要に応じて月割計算による授業料免除を行う。

３

第２項により緊急に免除対象者と認定された場合，その後３か月ごとに，申請日の直近３か月

における当該学生及び生計維持者の収入が分かる書類（給与明細，帳簿など）の提出を求め，家計急変状況の確認及びそれに基づく対象者認定を行う。
（寄宿料免除の申請）
第 19 条 授業料免除等規程第 13 条の規定による寄宿料免除の申請は，次に掲げる書類を，前期分及び後期分のそれぞれについて設定する申請期間内に，学長に提出することにより行う。
(1) 寄宿料免除申請書（別記様式第４号）(2) 生計維持者の居住地の市区町村長が発行する，当該年度の前年度住民税課税証明書又は非課
税証明書（生計維持者全員分。後期分を申請する際は，当該年度住民税課税証明書又は非課税証明書を提出するものとする）(3) 当該学生の居住地の市区町村長が発行する，当該年度の前年度住民税課税証明書又は非課税証明書（ただし，当該学生が無収入である場合は，提出を要しない。後期分を申請する際は，当該年度住民税課税証明書又は非課税証明書を提出するものとする）(4) 別表第１に掲げる書類（寄宿料免除の選考基準）
第 20 条 第８条第１項の規定は，寄宿料免除の選考基準について準用する。この場合において，これらの規定中「授業料免除等規程第２条第１項第２号」とあるのは「授業料免除等規程第 12条」と読み替えるものとする。
（その他）
第 21 条 この細則に定めるもののほか，免除及び徴収猶予等の取扱いに関し必要な事項は，別に
定める。
附 則
１

この細則は，令和２年１月２２日から施行し，令和２年度に係る入学料，授業料及び寄宿料から適用する。

２

入学料の免除及び徴収猶予に関する取扱要項（平成 17 年 10 月 11 日制定）及び授業料免除等に関する取扱要項（平成 17 年 11 月 11 日制定）は，廃止する。

３ 平成 31 年度以前に本学の学部又は大学院研究科に入学した学生に係る授業料免除等の申請及び選考等について，令和４年度後期までの間は，改正後の授業料免除等規程及び本細則によっては免除等の対象とならない申請に関して，改正前の授業料免除等規程（国立大学法人筑波技術大学授業料等の免除及び徴収猶予取扱規程）及び廃止前の授業料免除等に関する取扱要項（平成 17 年 11 月 11 日制定）に基づく申請及び選考等を行うことができる。
附則

この細則は，令和５年１月１９日から施行する。ただし，令和３年度以前の入学者については，なお従前の例による。
附則

この細則は，令和６年１月１０日から施行する。

別表第１ 災害等による家計急変を理由とした免除等申請時に必要な書類
事由共通して必要な書類

申請時に必要な書類
事由発生年月の翌月から申請年月の前月まで（継続申請の場合は、申請日の直近３か月）の当該学生及び生計維持者の収入が分かる書
類（給与明細，帳簿など）※当該学生又は生計維持者が無収入である場合は，当該学生又は生計維持者分の書類提出を要しない事由に応じて
右欄ＡからＥＡ

生計維持者の一方（又は両方）が死亡した場合までのいずれかの書類

戸籍謄本（抄本） 又は住民票の写し（死亡日が記載されたもの）

Ｂ

生計維持者の一方（又は両方）が事故又は病気により，半年以上就労が困難である場合

Ｃ(1) 医師による診断書(2) 雇用主による病気休職証明又はこれに準じた書類
雇用保険被保険者離職票 又はが失職（非自発的失業の場合に限

雇用保険受給資格者証（第１面・

る。
）した場合

第３面・第４面）

Ｄ

生計維持者の一方（又は両方）生計維持者が震災，火災，風水害等に被災した場合であって，生計維持者が死亡，行方不明，就労(1) 市町村が発行する罹災証明書
又は被災証明書(2) 事情書（様式は別に定める）

困難など世帯収入を大きく減少させる事由が発生した場合Ｅ本人が父母等による暴力等から避難するために、「児童福祉法」又公的機関による保護証明書（「証明書様式」による）

は「売春防止法」の定める施設等へ入所等することとなった場合
別表第２ 選考基準における所得要件確認額（道府県民税所得割額・市町村民税所得割額の合算額）から，家庭の状況に応じて減算する額
該当する家庭の状況

家庭の状況に応じた減算額

Ａ

住民税の障害者控除対象となる障害者がいる場合

１人につき 46,000 円

Ｂ

23 歳未満の扶養親族が３人以上いる場合３人目から１人増すごとに
１人あたり 50,000 円

注 家庭の状況は，申請時に提出された生計維持者及び当該学生の住民税課税証明書又は非課税証明書に記載の状況（Ｂは免除等申請書に記載の状況とも照合）に基づき判定する。

別表第３ 選考基準（学業成績基準）における標準単位数
区分

標準単位数

在学２年目の学部の学生

在学１年目までに 32 単位を修得

在学３年目の学部の学生

在学２年目までに 63 単位を修得

在学４年目以上の学部の学生

在学３年目までに 94 単位を修得

注 この標準単位数は，国立大学法人筑波技術大学履修規程（平成 17 年規程第７号）に定める卒業に必要な修得単位数を，国立大学法人筑波技術大学学則（平成 22 年学則第１号）第６条に定める修業年限の年数で除した数に，当該学生の前年度までの在学年
数（その期間に休学期間が含まれるときは，当該休学期間（１年未満である場合は，その月数（１か月未満の場合は１か月とする）を 12 で除した数）を減算する）を乗じる（小数第１位以下の端数は切り上げ）ことにより求めるものとする。

別表第４ 授業料免除等規程第２条第２項（大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免）の継続を希望する者について行う学業成績判定の基準，及び判定の結果に応じた
措置内容
区分

学業成績の基準

措置内容（いずれかに該当する場合，当該区分適用）
警告(1) 前年度までに修得した単位数の合計数が，標（省令第 15 条第３項）

準単位数の５割を上回り６割以下であること

学業成績が不振である旨(2) 前学期までの通算 GPA が，同学科又は同専攻の警告を行う。

における当該学生と在学年数が同一である学生
全員のうち下位４分の１の範囲に属すること(3) 前年度の授業への出席率（前年度に履修申請を行った全科目を対象とし，実出席時間数の総和を出席すべき授業時間数の総和で除したもの）が５割を上回り８割以下である，その他学
修意欲が低い状況にあると認められること廃止(1) 修業年限で卒業できないことが確定したこと（省令第 15 条第１項）(2) 前年度までに修得した単位数の合計数が，標

授業料等減免対象者とし準単位数の５割以下であること(3) 前年度の授業への出席率（算定方法は警告とての認定を取り消す。免除継続を認定しない。

同じ）が５割以下である，その他学修意欲が著
しく低い状況にあると認められること(4) 警告の区分に該当する学業成績に連続して該当すること（注）遡及取消(1) 前年度までに修得した単位数の合計数が標準（省令第 16 条）

単位数の１割以下であって，災害，傷病その他

前年度の初日に遡って授やむを得ない事由があると認められないこと

業料等減免対象者として(2) 前年度の授業への出席率（算定方法は警告との認定を取り消す。
（授業同じ）が１割以下であって，災害，傷病その他

料免除等規程第６条第４

やむを得ない事由があると認められないこと項を適用し，前年度に遡って授業料を徴収）

注

廃止区分における(4)について，２回目の「警告」となったときの警告事由が，警告

区分(2)のみに該当する場合は，「廃止」とせず「停止」とする。
「停止」となった年度
は，授業料等減免対象者としての認定の効力を停止し，免除継続を認定しない。な
お，「停止」となった次の学業成績判定において，「警告」又は「廃止」に該当しない
場合，「停止」を解除し「停止」となった翌年度から支援を再開する。この時の学業成績判定において，「警告」又は「廃止」に該当する場合は「廃止」とする。

別記様式第１号

入学料免除等申請書
年

国立大学法人筑波技術大学長

月

日

殿

私は、貴学に対し、以下の☑に該当する入学料免除等対象者として認定を申請しま
す。
申請者氏名

以下のうち、今回申請するもののチェック欄（□）に✔を記入してください。

□
a-1

私の生計を維持する者の死亡・傷病・失職又は風水害等の被災等（入学前１年以内に発生したもの）による家計急変のため、入学料の納付が著しく困難であることから、入学料の免除を申□b

経済的理由によって納付期限までに入学料の納付が困難である
ため、入学料の徴収猶予を申請
します。

請します。

□
a-2

経済的理由により極めて修学に困難があるため、「大学等における修学の支援に関する法律」
による授業料及び入学料の減免対象者として、入学料の免除を申請します。

□
c

その他の事由により、入学料の免除又は徴収猶予を申請します。

申請事由・免除あるいは徴収猶予の別

注１

上欄 a-1 及び a-2 の両方に該当する事情がある場合は、a-1 と a-2 の両方に申請する（✔を記入する）ことができます。
注２ a-1 又は a-2 の申請が認定されなかった（又は一部の免除となった）ときに残額の納入すべき入学料を徴収猶予することを希望する場合は、a-1 又は a-2と b の両方に申請する（✔を記入する）ことができます。
【a-2 に✔を記入した方のみ】「大学等における修学の支援に関する法律」による減免対象者に認定された場
合、入学料だけでなく授業料も減免対象となります。
よって、本申請書のほか「授業料免除等申請書」を記入・提出いただければ、本学における免除対象者認定はその「授業料免除等申請書」に記載された内容に基づいて行うこととし、本申請書について次ページ以降の記入を求めません。
該当する場合、下記チェック欄（□）に✔を記入してください。

□

私は、「大学等における修学の支援に関する法律」による授業料の免除も同時に申請します。
（別途、「授業料免除等申請書」を提出
します。）

１

申請にあたっての確認事項
以下の事項を確認してください。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆

この申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、申請書の記載事項に事実と相違があった場合、認定を取り消され、免除等を打ち切られることがあるとともに、貴学から免除等を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。
◆ 上記の他、国立大学法人筑波技術大学学則に基づく懲戒を受けた場合、上記と同様に認定取消し・免除等打ち切り、また、貴学から免除等を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。
このほか、前ページ a-2（「大学等における修学の支援に関する法律」対象者）の申請を行う場合、併せて以下の事項を確認してください。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆

授業料等減免の対象者の認定手続きにおいて、独立行政法人日本学生支援機構
を通じ、国立大学法人筑波技術大学が日本学生支援機構の保有する私の給付奨学金に関する情報の送付を受けること、及び日本学生支援機構が国立大学法人筑波技術大学の保有する私の授業料等減免等に関する情報の送付を受けることに同意します。
◆ 現在、他の学校において、「大学等における修学の支援に関する法律」による
授業料等減免を受けておらず、当該授業料等減免の対象者の認定申請中でもありません。

なお、申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、入学料免除等の認定
及び国立大学法人筑波技術大学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等免除制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。
今回の申請にあたって、以上の事項について理解した場合に限り、「２」以降の記入に進んでください。

２※

申請者本人による記入欄
以下のすべての項目を、申請者本人が記入してください。申請者本人による記入が難しい場
合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。

フリガナ

申

入学年月
氏

請

年

月入学

名

者
生年月日

（西暦）
〒

年

月

日生

（

歳）

専

攻

－

現住所

都 道

市 区

府 県

町 村

所属学部
・学科又
は研究科
学籍番号

３
※

生計維持者による記入欄
以下、生計維持者の情報については、生計維持者が記入してください。（生計維持者による記入が難しい場合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。）
同一世帯に父母ともいる場合、収入の有無に関わらず、必ず父母とも「生計維持者」の欄に記入してください。（生計維持者とは、申請者の家計を支えている者であり、原則父母としています。父母がいない場合は、代わって生計を維持している者となります。（最大２名））

生
計
維
持
者
１

フリガナ
氏

申請者と
の続柄

名
（□

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

〒
現住所

生年月日

（西暦）

－
都 道

市 区

府 県

町 村

年

月

日生

（

歳）

生
計
維
持
者
２

フリガナ
氏

申請者と
の続柄

名
（□

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

〒
現住所

－

生年月日

都 道

市 区

府 県

町 村

（西暦）

年

月

日生

（

歳）

家族の状況
申請者及び生計維持者のほか、申請者と同一の生計にある方全員について、記載してください。

氏

名

生年月日

申請者と

職業 又は

(学生の場合)の続柄在学する学校・学年

通学の別

□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外

扶養親族に
該当するか

□該当する
□該当する
□該当する
□該当する
□該当する

「扶養親族に該当するか」欄は、別途提出する住民税課税証明書に記載の「扶養親族」人数（16歳未満を含む）にカウントされている方について、「該当する」に✔を記入してください。

資産の申告
申請者と生計維持者（原則父母）の資産の合計は 2,000 万円未満（生計維持者が 1 人の場合は 1,250 万円未満）ですか。

□ はい

□ いいえ

※「いいえ」を選んだ場合は、入学料免除等の資産基準を満たさないため、免除等を受けられません。

申請者と生計維持者（原則父母）の資産額（1 万円未満は切り捨て）

申請者

万円

生計維持者１

生計維持者２万円

万円

４

a-2（「大学等における修学の支援に関する法律」による減免対象者に認定を申請）のみの記入欄
以下は、本申請書１ページ目で a-2 に✔を記入した方のみの記入欄です。
（他の方は記入不要です）※

以下のすべての項目を、申請者本人が記入してください。申請者本人による記入が難しい場
合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。

(1) 過去に「大学等における修学の支援に関する法律」による授業料等の減免を、別の大学・短期大学・高等専門学校・専門学校で受けたことがありますか。

□

ある

□

ない

「ある」に✔を記入した場合、過去に「大学等における修学の支援に関する法律」による授業料等の減免を受けた学校名・期間を下欄に記入してください。
（学校名）（期間/月数）
年
月～

年

月／

月

(2) 過去に「大学等における修学の支援に関する法律」による入学料の減免を、受けたことがありますか。

□

ある

□

ない

(3) 独立行政法人日本学生支援機構の給付奨学金に関する情報をお尋ねします。
下記のいずれかの□に✔印を付け、右欄に該当する番号を記載してください。
※ 予約採用の採用候補者は、日本学生支援機構からの通知のコピーを添付して
ください。

□

予約採用の申込を行った□

在学採用の申込を行った給付奨学金の申込の受付番号（採用候補者となっていれば受付番号）

給付奨学金の申込の受付番号（給付奨学生となっていれば奨学生番号）又は 在学採用をあわせて申し込む＜注意事項＞「大学等における修学の支援に関する法律」による修学支援は、授業料等減免と給付奨学金により行うこととしています。このため、あらかじめ日本学生支援機構に給付奨学金の申込みを行ってください。給付奨学金の申込みがない場合、授業料等減免の認定が遅れる等の原因になります。
「給付奨学金との併用不可」と制限のある他団体の支援事業による支援を受けている場合など、何らかの理由により授業料等減免のみを希望し、給付奨学金を希望しない場合、別途本学が定める様式による書類の提出が必要です。
（給付奨学金を希望する場合は、この書類の提出は不要です。）
また、本学に編入学又は転学した学生であって、編入学又は転学する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場合は、次ページにある記入欄への記入が必要です。
なお、給付奨学金と授業料等減免の認定の要件は同一であるため、給付奨学金に申し込んだ結果、認定を受けることができなかった（給付奨学生として採用されなかった）場合は、同じ期間、授業料等減免の支援についても受けることはできません。

a-2（「大学等における修学の支援に関する法律」による減免対象者に認定を申請）、かつ本学に編入学又は転学する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場
合は、以下の欄にも記入してください。
〇

編入学・転学とは、ある学校から別の学校の２年次以上に入学する場合をいいます。
※

例えば、ある大学の１年次を修了した後、別の大学の２年次に入学する場合はこれに該当します。（ただし、ある大学の１年次を修了した後、１年以上を経過して、別の大学の２年次に入学した場合は、含まれません。）※

別の学校の１年次に再入学するものは含みません。

※ 「学校」は、大学、短期大学、高等専門学校、専門学校を指します。

入学年月

在籍していた最終年月

はじめて入学した学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

２つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

３つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

４つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

５つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

別記様式第２号

授業料免除等申請書
年

国立大学法人筑波技術大学長

月

日

殿

私は、貴学に対し、以下の☑に該当する授業料免除等対象者として認定を申請しま
す。
申請者氏名

以下のうち、今回申請するもののチェック欄（□）に✔を記入してください。

□
A-1

経済的理由によって納付期限までに授業料の納付が困難であるた
め、授業料の免除を申請します。

□
B-1

□

私の生計を維持する者の死亡・傷病・失職又は風水害等の被災等（授□A-2

業料の納入期限６か月以内（新入学生は入学前１年B-2以内）に発生したもの）による家計急変のため、授業料の納付が著しく困難であることから、授業料の免除を申請します。

□
A-3

社会人として入学したため、社会人を対象とする授業料の免除を申
請します。

□
C

経済的理由によって納付期限までに授業料の納付が困難であるため、授業料の徴収猶予を申請します。
私の生計を維持する者の死
亡・傷病・失職又は風水害等の被災等による家計急変のため、授業料の納付が困難であることから、授業料の徴収猶予を申請します。
その他の事由により、授業料の免除、徴収猶予あるいは月割分納を申請します。

申請事由・免除、徴収猶予あるいは月割分納の別□

私費外国人留学生を対象とする授業料の免除を申請します。

A-4

□
A-5

経済的理由により極めて修学に困難があるため、「大学等における修学の支援に関する法律」による授業料等の減免対象者として、授業料の免除を申請します。
注１ 上欄 A-1 と A-3 の両方、又は A-1 と A-4 の両方に該当する事情がある場合
は、それぞれ両方に申請する（✔を記入する）ことができます。
また、A-1～4 のいずれかと A-5 の両方に該当する事情がある場合は、その両方に申請する（✔を記入する）ことができます。
注２ A-1 又は A-5 の申請が認定されなかった（又は一部の免除となった）ときに残額の納入すべき授業料を徴収猶予することを希望する場合は、A-1 又は A-5と B-1 の両方に申請する（✔を記入する）ことができます。
同様に、A-2 の申請が認定されなかった（又は一部の免除となった）ときに残額の納入すべき授業料を徴収猶予することを希望する場合は、A-2 と B-2 の両方に申請する（✔を記入する）ことができます。

１

申請にあたっての確認事項
以下の事項を確認してください。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆

この申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、申請書の記載事項に事実と相違があった場合、認定を取り消され、免除等を打ち切られることがあるとともに、貴学から免除等を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。
◆ 上記の他、国立大学法人筑波技術大学学則に基づく懲戒を受けた場合、また、
学業成績が不良である場合、上記と同様に認定取消し・免除等打ち切り、また、貴学から免除等を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。

このほか、前ページ A-5（「大学等における修学の支援に関する法律」対象者）の申請を行う場合、併せて以下の事項を確認してください。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆

授業料等減免の対象者の認定手続きにおいて、独立行政法人日本学生支援機構
を通じ、国立大学法人筑波技術大学が日本学生支援機構の保有する私の給付奨学金に関する情報の送付を受けること、及び日本学生支援機構が国立大学法人筑波技術大学の保有する私の授業料等減免等に関する情報の送付を受けることに同意します。
◆ 現在、他の学校において、「大学等における修学の支援に関する法律」による
授業料等減免を受けておらず、当該授業料等減免の対象者の認定申請中でもありません。

なお、申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料免除等の認定
及び国立大学法人筑波技術大学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等免除制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。
今回の申請にあたって、以上の事項について理解した場合に限り、「２」以降の記入に進んでください。

２※

申請者本人による記入欄
以下のすべての項目を、申請者本人が記入してください。申請者本人による記入が難しい場
合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。
フリガナ

申

入学年月
氏

請

年

月入学

名

者
生年月日

（西暦）
〒

年

月

日生

（

歳）

専

攻

－

現住所

都 道

市 区

府 県

町 村

所属学部
・学科又
は研究科
年

３

次

年次

学籍番号

生計維持者による記入欄
この欄は、本申請書１ページ目で A-1、A-2、A-5、B-1、B-2、C に✔を記入した方のみの記入欄です。（A-3 又は A-4 のみの申請の方は記入不要です）※

以下、生計維持者の情報については、生計維持者が記入してください。（生計維持者による記入が難しい場合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。）
同一世帯に父母ともいる場合、収入の有無に関わらず、必ず父母とも「生計維持者」の欄に記入してください。（生計維持者とは、申請者の家計を支えている者であり、原則父母としています。父母がいない場合は、代わって生計を維持している者となります。（最大２名））

生
計
維
持
者
１

フリガナ
氏

申請者と
の続柄

名
（□

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

〒
現住所

生年月日

（西暦）

－
都 道

市 区

府 県

町 村

年

月

日生

（

歳）

生
計
維
持
者
２

フリガナ
氏

申請者と
の続柄

名
（□

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

〒
現住所

－

生年月日

都 道

市 区

府 県

町 村

（西暦）

年

月

日生

（

歳）

家族の状況
申請者及び生計維持者のほか、申請者と同一の生計にある方全員について、記載してください。

氏

名

生年月日

申請者と

職業 又は

(学生の場合)の続柄在学する学校・学年

通学の別

□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外

扶養親族に
該当するか

□該当する
□該当する
□該当する
□該当する
□該当する

「扶養親族に該当するか」欄は、別途提出する住民税課税証明書に記載の「扶養親族」人数（16歳未満を含む）にカウントされている方について、「該当する」に✔を記入してください。

資産の申告
申請者と生計維持者（原則父母）の資産の合計は 2,000 万円未満（生計維持者が 1 人の場合は 1,250 万円未満）ですか。

□ はい

□ いいえ

※「いいえ」を選んだ場合は、授業料免除等の資産基準を満たさないため、免除等を受けられません。

申請者と生計維持者（原則父母）の資産額（1 万円未満は切り捨て）

申請者

万円

生計維持者１

生計維持者２万円

万円

４

A-5（「大学等における修学の支援に関する法律」による減免対象者に認定を申請）のみの記入欄
以下は、本申請書１ページ目で A-5 に✔を記入した方のみの記入欄です。
（他の方は記入不要です）※

以下のすべての項目を、申請者本人が記入してください。申請者本人による記入が難しい場
合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。

(1) 過去に「大学等における修学の支援に関する法律」による授業料等の減免を、別の大学・短期大学・高等専門学校・専門学校で受けたことがありますか。

□

ある

□

ない

「ある」に✔を記入した場合、過去に「大学等における修学の支援に関する法律」による授業料等の減免を受けた学校名・期間を下欄に記入してください。
（学校名）（期間/月数）
年
月～

年

月／

月

(2) 過去に「大学等における修学の支援に関する法律」による入学料の減免を、受けたことがありますか。

□

ある

□

ない

(3) 独立行政法人日本学生支援機構の給付奨学金に関する情報をお尋ねします。
下記のいずれかの□に✔印を付け、右欄に該当する番号を記載してください。
※ 予約採用の採用候補者は、日本学生支援機構からの通知のコピーを添付して
ください。

□

予約採用の申込を行った□

在学採用の申込を行った給付奨学金の申込の受付番号（採用候補者となっていれば受付番号）

給付奨学金の申込の受付番号（給付奨学生となっていれば奨学生番号）又は 在学採用をあわせて申し込む＜注意事項＞「大学等における修学の支援に関する法律」による修学支援は、授業料等減免と給付奨学金により行うこととしています。このため、あらかじめ日本学生支援機構に給付奨学金の申込みを行ってください。給付奨学金の申込みがない場合、授業料等減免の認定が遅れる等の原因になります。
「給付奨学金との併用不可」と制限のある他団体の支援事業による支援を受けている場合など、何らかの理由により授業料等減免のみを希望し、給付奨学金を希望しない場合、別途本学が定める様式による書類の提出が必要です。
（給付奨学金を希望する場合は、この書類の提出は不要です。）
また、本学に編入学又は転学した学生であって、編入学又は転学する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場合は、次ページにある記入欄への記入が必要です。
なお、給付奨学金と授業料等減免の認定の要件は同一であるため、給付奨学金に申し込んだ結果、認定を受けることができなかった（給付奨学生として採用されなかった）場合は、同じ期間、授業料等減免の支援についても受けることはできません。

A-5（「大学等における修学の支援に関する法律」による減免対象者に認定を申請）、かつ本学に編入学又は転学する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場
合は、以下の欄にも記入してください。
〇

編入学・転学とは、ある学校から別の学校の２年次以上に入学する場合をいいます。
※

例えば、ある大学の１年次を修了した後、別の大学の２年次に入学する場合はこれに該当します。（ただし、ある大学の１年次を修了した後、１年以上を経過して、別の大学の２年次に入学した場合は、含まれません。）※

別の学校の１年次に再入学するものは含みません。

※ 「学校」は、大学、短期大学、高等専門学校、専門学校を指します。

入学年月

在籍していた最終年月

はじめて入学した学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

２つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

３つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

４つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

５つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

別記様式第３号

授業料免除継続申請書
年

国立大学法人筑波技術大学長

月

日

殿

私は、貴学に対し、国立大学法人筑波技術大学授業料・寄宿料の免除及び徴収猶予等規程（以下「授業料免除等規程」という。）に基づく授業料免除等対象者としての認定について、以下の☑に該当する認定の継続を申請します。
申請者氏名

以下のうち、今回継続申請するもののチェック欄（□）に✔を記入してください。

□

経済的理由による授業料免除（授業料免除等規程第２条第１項第１号の対象者認定）の継続を申請します。

1□

社会人を対象とする授業料免除（授業料免除等規程第２条第１項第４号の対象者認定）の継続を申請します。

2□

私費外国人留学生を対象とする授業料免除（授業料免除等規程第２条第１項第５号の対象者認定）の継続を申請します。

3□
4「大学等における修学の支援に関する法律」による授業料等減免対象者としての授業料免除（授業料免除等規程第２条第２項の対象者認定）の継続を申請します。
注

上欄のうち複数の事項に同時認定されている場合は、そのすべてに継続申請する（✔を記入する）ことができます。

１

継続申請にあたっての確認事項
以下の事項を確認してください。
継続申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆

この継続申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、継続申請書の記載
事項に事実と相違があった場合、認定を取り消され、免除等を打ち切られることがあるとともに、貴学から免除等を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。
◆ 上記の他、国立大学法人筑波技術大学学則に基づく懲戒を受けた場合、また、
学業成績が不良である場合、上記と同様に認定取消し・免除等打ち切り、また、貴学から免除等を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。
このほか、前ページ 4（「大学等における修学の支援に関する法律」対象者としての継続）の申請を行う場合、併せて以下の事項を確認してください。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆

授業料等減免の対象者の認定手続きにおいて、独立行政法人日本学生支援機構
を通じ、国立大学法人筑波技術大学が日本学生支援機構の保有する私の給付奨学金に関する情報の送付を受けること、及び日本学生支援機構が国立大学法人筑波技術大学の保有する私の授業料等減免等に関する情報の送付を受けることに同意します。

なお、継続申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料免除等の認定及び国立大学法人筑波技術大学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等免除制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合があります
が、作成に際しては個人が特定できないように処理します。
今回の継続申請にあたって、以上の事項について理解した場合に限り、「２」以降の記入に進んでください。

２

申請者本人による記入欄※

以下のすべての項目を、申請者本人が記入してください。申請者本人による記入が難しい場
合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。
フリガナ

申

入学年月

請

氏

年

月入学

名

者
生年月日

（西暦）
〒

年

月

日生

（

歳）

専

攻

－

現住所

都 道

市 区

府 県

町 村

所属学部
・学科又
は研究科
年

次

年次

学籍番号

日本学生支援機構の給付奨学金に関する情報３

給付奨学金の奨学生番号

生計維持者による記入欄■この欄は、本申請書１ページ目で 1、4 に✔を記入した方のみの記入欄です。
（2
又は 3 のみの継続申請の方は記入不要です）※

以下、生計維持者の情報については、生計維持者が記入してください。（生計維持者による記入が難しい場合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。）

生
計
維
持
者
１

フリガナ
氏

申請者と
の続柄

名
（□

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

〒
現住所

生年月日

（西暦）

－
都 道

市 区

府 県

町 村

年

月

日生

（

歳）

生
計
維
持
者
２

フリガナ
氏

申請者と
の続柄

名
（□

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

〒
現住所

－

生年月日

都 道

市 区

府 県

町 村

（西暦）

年

月

日生

（

歳）

家族の状況
申請者及び生計維持者のほか、申請者と同一の生計にある方全員について、記載してください。

氏

名

生年月日

申請者と

職業 又は

(学生の場合)の続柄在学する学校・学年

通学の別

□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外

扶養親族に
該当するか

□該当する
□該当する
□該当する
□該当する
□該当する

「扶養親族に該当するか」欄は、別途提出する住民税課税証明書に記載の「扶養親族」人数（16歳未満を含む）にカウントされている方について、「該当する」に✔を記入してください。

資産の申告
申請者と生計維持者（原則父母）の資産の合計は 2,000 万円未満（生計維持者が 1 人の場合は 1,250 万円未満）ですか。

□ はい

□ いいえ

※「いいえ」を選んだ場合は、授業料免除等の資産基準を満たさないため、免除等を受けられません。

申請者と生計維持者（原則父母）の資産額（1 万円未満は切り捨て）

申請者

万円

生計維持者１

生計維持者２万円

万円

別記様式第４号

寄宿料免除申請書

年

国立大学法人筑波技術大学長

月

日

殿

私は、貴学に対し、私の生計を維持する者の死亡・傷病・失職又は風水害等の被災等による家計急変のため、寄宿料の納付が困難であることから、寄宿料の免除を申請
します。

申請者氏名

１

申請にあたっての確認事項
以下の事項を確認してください。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆

この申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、申請書の記載事項に事実と相違があった場合、また、国立大学法人筑波技術大学学則に基づく懲戒を受けた場合は、認定を取り消され、免除を打ち切られることがあるとともに、貴学から免除を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。

なお、申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、寄宿料免除の認定及び国立大学法人筑波技術大学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等免除制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。
今回の申請にあたって、以上の事項について理解した場合に限り、「２」以降の記入に進んでください。

２※

申請者本人による記入欄
以下のすべての項目を、申請者本人が記入してください。申請者本人による記入が難しい場
合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。

フリガナ

申

入学年月
氏

請

年

月入学

名

者
生年月日

（西暦）
〒

年

月

日生

（

歳）

専

攻

－

現住所

都 道

市 区

府 県

町 村

所属学部
・学科又
は研究科
年

３

次

年次

学籍番号

※

生計維持者による記入欄
以下、生計維持者の情報については、生計維持者が記入してください。（生計維持者による記入が難しい場合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。）
同一世帯に父母ともいる場合、収入の有無に関わらず、必ず父母とも「生計維持者」の欄に記入してください。（生計維持者とは、申請者の家計を支えている者であり、原則父母としています。父母がいない場合は、代わって生計を維持している者となります。（最大２名））

生
計
維
持
者
１

フリガナ
氏

申請者と
の続柄

名
（□

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

〒
現住所

生年月日

（西暦）

－
都 道

市 区

府 県

町 村

年

月

日生

（

歳）

生
計
維
持
者
２

フリガナ
氏

申請者と
の続柄

名
（□

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

〒
現住所

－

生年月日

都 道

市 区

府 県

町 村

（西暦）

年

月

日生

（

歳）

家族の状況
申請者及び生計維持者のほか、申請者と同一の生計にある方全員について、記載してください。

氏

名

生年月日

申請者と

職業 又は

(学生の場合)の続柄在学する学校・学年

通学の別

□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外

扶養親族に
該当するか

□該当する
□該当する
□該当する
□該当する
□該当する

「扶養親族に該当するか」欄は、別途提出する住民税課税証明書に記載の「扶養親族」人数（16歳未満を含む）にカウントされている方について、「該当する」に✔を記入してください。

資産の申告
申請者と生計維持者（原則父母）の資産の合計は 2,000 万円未満（生計維持者が 1 人の場合は 1,250 万円未満）ですか。

□ はい

□ いいえ

※「いいえ」を選んだ場合は、寄宿料免除の資産基準を満たさないため、免除を受けられません。

申請者と生計維持者（原則父母）の資産額（1 万円未満は切り捨て）

申請者

万円

生計維持者１

生計維持者２万円

万円