PRIVACY ACT STATEMENTAUTHORITY: 5 US Code Section 552a(e)(3)
PRINCIPAL PURPOSE(S): To maintain personal history statement from employees.
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PERSONAL HISTORY STATEMENTPART A - GENERAL INFORMATION

履歴書

IF MORE SPACE IS REQUIRED, USE SEPERATE SHEETS OF PAPER
IDENTIFYING EACH ITEM BY NUMBER.

記入欄が不足の時は別紙に項目番号をつけて記入して下さい
1,氏名（フリガナ）

3.現住所（〒-

4.電話番号（自宅又は携帯）

2. DATE OF BIRTH

1. NAME (Last, First)

2.生年月日ー

3. PRESENT ADDRESS (〒）5.電話番号（職場）)

6. SEX

4. HOME OR CELLULAR PHONE NO. 5.WORK PHONE NO.

6.性別

7.Eメールアドレス

7. E-MAIL ADDRESS

8.健康状態および身体障害の種類、等級、傷痕などの特徴

8. PHYSICAL CONDITIONS, KIND & DEGREE OF HANDICAPS, SCARS, ETC.

9.国籍

9. CITIZENSHIP

10.在留カード番号および有効期限年月日

11. ARE YOU A SPOUSE OR DEPENDENT FAMILY MEMBER OF U.S. MILITARY/CIVILIAN?

11.米国軍人/軍属の配偶者又は扶養家族ですか？
はい12.

学歴（古い順に記載）

10. RESIDENCE CARD NO. AND PERIOD OF VALIDITY

YES

いいえ年 月卒業
卒業

中退

12.

EDUCATION (IN CHRONOLOGICAL ORDER)NOYEAR-MONTHSCHOOL学校学科よりCOURSE

FROM

所在地まで

ADDRESSTOSCHOOL学校学科

より

COURSE

FROM

所在地まで

ADDRESSTOSCHOOL学校学科

より

COURSE

FROM

所在地まで

ADDRESSTOSCHOOL学校学科

より

COURSE

FROM

所在地まで

ADDRESSTOSCHOOL学校
学科

より

COURSE

FROM

所在地まで

ADDRESSTOUSFJ FORM 196aEJ, 20210324 (EF)GRADUATEDYESNOPREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETE

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13. LICENSES, CERTIFICATES, AND JOB-RELATED SKILLS

13.免許証、証明書、その他の技能、資格

WPM

ENGLISH TYPING

語/分英文タイプ

14.職歴（失業期間も含めて新しいものから記載）

年月

14. LIST ALL EMPLOYMENT (STARTING FROM MOST RECENT, INCLUDINGPERIODS OF UNEMPLOYMENT)YEAR-MONTHEMPLOYER

雇用主又は会社名

FROM

ADDRESS

より

住所

TO

まで
POSITION

職種
退職理由

REASON FOR LEAVING

雇用主又は会社名

EMPLOYERFROM

ADDRESS

より

住所

TO

まで
職種

POSITION

退職理由

REASON FOR LEAVINGEMPLOYER

雇用主又は会社名
住所

FROM

ADDRESS

よりTO

まで
職種

POSITION

退職理由

REASON FOR LEAVINGEMPLOYER

雇用主又は会社名

ADDRESS

より

住所

FROM
TO

まで
職種

POSITION

退職理由

REASON FOR LEAVINGEMPLOYER

雇用主又は会社名

FROM

ADDRESS

より

住所

TO

まで
職種

POSITION

退職理由

REASON FOR LEAVING

15.法律違反のために逮捕、起訴、又は有罪の判決をこれまでに受けたことがあればその詳細を記入する（交通違反及び事故を含む）。法律違反がない場合は「ない」と記入する。

15. ENTER COMPLETE CIRCUMSTANCE IF YOU HAVE BEEN ARRESTED, INDICTED,OR CONVINCED FOR ANY VIOLATION OF LAW (INCLUDING TRAFFIC VIOLATIONAND ACCIDENTS). IF NONE, SO STATE.

16.入職可能日

16. AVAILABLE DATE

17.応募するにあたり、どのようにして情報を得ましたか？

17. SOURCE OF JOB INFORMATION, IF APPLICABLE() ハローワーク() エルモホームページ () HELLO WORK() 基地従業員の紹介（氏名・部隊・電話番号） () その他（詳細記述） () USFJ EMPLOYEE (NAME, ACTIVITY, PHONE NO.)(() 米軍空席広報() USFJ VACANCY () LMO HOME PAGE)OTHER (SPECIFY)

18.この履歴書の全ての項目について、もし虚偽の記述をした場合には直ちに解雇又は就職申込が不承認になりうることを私は承知しています。
ここに記載した事柄は私の知る限り、また信じる限り事実であることの証明として署名します。
I UNDERSTAND THAT FALSIFICATION OF ANY ITEM HEREIN MAY RESULT IN THE IMMEDIATE TERMINATION OF MY EMPLOYMENT OR DISAPPROVAL OF MYAPPLICATION. I PLACE MY SIGNATURE IN CERTIFICATION THAT THE INFORMATION CONTAINED HEREIN IS THE TRUTH TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF.

DATE 年月日

SIGNATURE OF APPLICANT 求職者の署名

USFJ FORM 196aEJ, 20210324 (REVERSE)PREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETEPAGE 2 OF 2 PAGES