ケア大宮花の丘居宅介護支援センター
居宅介護支援重要事項説明書＜令和年月日現在＞

当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話

０４８－６２０－７６７０（又は６２０－２４００）（受付時間：月曜日～土曜日 午前９時～午後５時３０分）

担 当介護支援専門員

氏名

１．ケア大宮花の丘居宅介護支援センターの概要（１） 事業所の名称、所在地等
事

業所

所
在名

ケア大宮花の丘居宅介護支援センター地

埼玉県さいたま市西区内野本郷９７５番地５

介護保険事業所番号

１１７６５０４００７

通常の事業の実施地域 ※さいたま市・上尾市※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２） 同施設の職員体制
区分

常 勤

非常勤

業務内容

計

管理者兼主任介護支援専門員

1名

事業所の管理、居宅サービス計画作成等

1名

主任介護支援専門員

1名

居宅サービス計画作成等

1名

介護支援専門員

1名

居宅サービス計画作成

1名（３） 営業日、営業時間営業日

営 業 時 間

月曜日～土曜日
ただし、１２月３０日から翌年１月３日を除く午前９時～午後５時３０分

緊急連絡電話 ０４８－６２０－２４００（ケア大宮花の丘）
１２．当事業所の居宅介護支援の特徴（１） 運営の方針
公正中立を旨とし、利用者の方々の希望や心身の状況等を踏まえ、利用者の方々の立場に立った介護サービスの提供を行うため、介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
利用者はケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能です。また、当該事業所をケアプランに位置付けた理由について説明を求めることができます。
（２） サービス利用のために事項

備考

介護支援専門員の変更

変更を希望される方はお申し出ください

調査（課題把握）の方法

ＭＤＳ－ＨＣ方式等による介護支援専門員への研修の実施

月１回以上の事業所内研修を行うとともに、年１回以上の専門研修を実施しています

契約後、居宅サービス計画の作成段階途中で利用者の方のご都 無料
合により解約した場合の解約料
その他

介護保険についてのご相談や居宅介護支援についてご不明のことがありましたら、お気軽に介護支援専門員又は当事業所にお問い合わせください

３．居宅介護支援の内容、提供方法（１）居宅サービスの作成
次の事項を介護支援専門員に担当させます。
①利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
②当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを選択する上での留意点、を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象になるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、
２

利用者から文書による同意を受けます。
⑤その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。

（２）経過観察・再評価
居宅サービス計画作成後、次の事項を介護支援専門員に担当させます。
①利用者及びその家族と毎月連絡をとり、経過の把握に努めます。
②居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者との連絡調整を行います。
③利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
（３）その他
居宅介護支援に係る事業所の義務について
指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院診療所に伝えるように求めます。

４．利用料金（１）利用料

介護報酬の告示上の額に対し、介護保険負担割合証に記載の割合に応じた額とします。
①要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
②保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。
このサービス提供証明書を後日当該市町村の介護保険窓口に提供しますと、全額払い戻しを受けられます。
③利用料に変更が生じた場合は、施設内に掲示するとともに、利用者の皆様に文書をもって周知します。
（２）交通費
通常の事業の実施地域にお住まいの方は無料です。
通常の事業の実施地域はさいたま市・上尾市です。
それ以外の地域の方は、介護支援専門員が訪問するための交通費の実費が必要です。
（３）解約料
利用者の方は文書で通知することにより、いつでも契約を解約することができ、一切料金はかかりません。

３

（４）その他
支払方法
料金が発生する場合、月ごとの清算とし、毎月１０日までに前月分の請求をいたしますので、１４日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、銀行振込、現金払いのいずれかからご契約の際に選べます。
５．事故発生時の対応（１）指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

６．秘密保持（１）事業者、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
（２）事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
（３）事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません

７. 高齢者虐待に関する事項（１）事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、以下に掲げる事項を実施します
一 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとします。
）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
二 虐待防止のための指針を整備します。
三 虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
四 前３号に掲げる措置を適切に実行するための担当者を設置します。
（２）事業所は、サービス提供中に、当センター従業者または養護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合には、速やかに、これを市町村に通報します。

８．身体拘束等の禁止
事業所は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き身体拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。緊急やむを得ず身体拘束を行う場合
４

には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。

９．衛生管理等
センターは、事業所において感染症が発生し、又は蔓延しないように必要な措置を講じるものとします。
（業務継続計画の策定等）
1 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対し居宅介護支援サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとします。
２ 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
３ 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

８．サービス内容に関する相談・苦情（１）当事業所利用に関する相談・苦情担当
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情、個人情報に関する相談及び居宅サービス計
画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。
電 話

０４８－６２０－７６７０（受付時間：月曜日～土曜日 午前９時～午後５時３０分）

担 当管理者 西村 みゆき（介護支援専門員）（２）その他
当事業所以外に、国民健康保険団体連合会、当該市区町村の介護保険の窓口に苦情を伝えることができます。

５

主な窓口

◇さいたま市役所（介護保険課）
さいたま市浦和区常盤６丁目４番４号
電話 ０４８－８２９－１２６４
FAX ８２９－１９８１◇さいたま市西区役所（高齢介護課）
さいたま市西区西大宮３丁目４番２号
電話 ０４８－６２０－２６６８
FAX ６２０－２７６２◇埼玉県国民健康保険団体連合会
さいたま市中央区大字下落合１７０４番 国保会館
電話 ０４８－８２４－２５６８
FAX ８２４－２５６１６

９. 当法人の概要
〇法人
名
医療法人
丸 山 会
〇代表者役職・氏名
理事長
丸 山 和 敏〇法人所在地
長野県上田市中丸子１７７１番地１〇法人電話番号
０２６８－４２－１１１１≪定款の目的に定めた事業≫① 病院の経営
丸子中央病院② 診療所の経営
上田透析クリニック③ 介護医療院の経営
丸子中央病院介護医療院ケアあおぞら、ケア大宮花の丘④ 介護老人保健施設の経営
御所苑、ケアまるこ、ケア新小岩、ケア東久留米⑤ その他これに付随する業務
訪問看護ステーション
そよ風訪問看護ステーション・御所苑訪問看護ステーション
御所苑訪問看護ステーションあおきサテライト
居宅介護支援事業所
丸子中央病院居宅介護支援センター
御所苑居宅介護支援センター
７ケア新小岩居宅介護支援センター
ケア大宮花の丘居宅介護支援センター
ケア東久留米居宅介護支援センター
城下地域包括支援センター
東久留米市在宅介護支援センター

地域包括支援センター
在宅介護支援センター≪事業所数≫
〇病 院
１ヶ所
一般病床
９９床
地域包括ケア病床
５０床
療養病床
５０床（医療型）
介護保険サービス：通所リハビリテーション（介護予防含む）
通所型サービスＡ（総合事業）
訪問リハビリテーション（介護予防含む）
居宅療養管理指導（介護予防含む）〇診療所
１ヶ所（透析専門診療所）○介護医療院
２ヶ所
介護保険サービス：介護医療院
短期入所療養介護〇介護老人保健施設
４ヶ所
介護保険サービス：介護老人保健施設
短期入所療養介護（介護予防含む）
通所リハビリテーション（介護予防含む）
訪問リハビリテーション（介護予防含む・３ヶ所）〇訪問看護ステーション
２ヶ所（サテライト事業所 １ヶ所）
介護保険サービス：訪問看護（介護予防含む）〇居宅介護支援事業所
５ヶ所
介護保険サービス：居宅介護支援（介護予防含む）〇地域包括支援センター
１ヶ所
介護保険サービス：介護予防支援〇在宅介護支援センター
１ヶ所

年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて、重要事項を説明しました。

事業者
〔名称〕
〔住所〕
〔代表者名〕

ケア大宮花の丘居宅介護支援センター
埼玉県さいたま市西区内野本郷９７５番地５
管理者
西村 みゆき印〔説 明 者〕

介護支援専門員８氏 名

印

私は、契約書及び本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受け、サービス開始について了承しました。

(利用者)
〔住所〕

〔氏名〕

〔住所〕

〔氏名〕

印

（代理人）

印

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