藤枝市立総合病院 地域医療連携室 御中（ＦＡＸ ０５４－６４６－１３８０） （TEL 054-646-1193 直）（ＦＡＸ ０５４－６４６－１１７６） （TEL 054-646-1175 直） (志太医師会専用)

紹介患者受診申込書
病（医）院名

住所(〒）

紹介医

電話番号
Ｆａｘ番号

フリガナ

患者連絡先電話番号

紹介患者名
生年月日
住旧姓 （Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・R（）年月）日（ 男 ・ 女 ）所

病院受診歴なし

・あり （ 藤枝市立総合病院受 診 科－ＩＤ－）

科

受診医師名

担当医様

（ 特に指定される場合 ：受診予定日

月日 （先生 ）曜日）

午前 ・ 午後

発信日時：

月日時分

【 カルテ頭書記入欄 】※ カルテ頭書の全項目を記入してください。資格取得日、事業所名もお忘れなくお願いします。
令和
第患

年度号者番

健 保 診療録
国保号

被保険者証

フリガナ

診

名

生年月日

明・大・昭・平・令

年

月日

男
女

有効
期限

資格取得
(船舶所有者)

者

名 称
所在地

話

職業・・・・・割

保険割

記号・番号

事業所 所在地

所

電・S・H・R

年

月日

S・H・R

年

月日

世帯主氏名

〒
住・

保険者番号

公費負担医療の受給者番号

受・公費公費負担者番号

氏

保 預
険
証 返

本人 ・ 家族（保険者）
世帯主との続柄本・家名 称

検査依頼書（診療情報提供書）
藤枝市立総合病院
病 院 長様次のとおり患者の検査を依頼いたします。
予約日時：

年

月日（午前・午後）

時分

フリガナ

生年月日

T・S・H・R

年

患者氏名

性別

男・女

年齢

患者住所

電話番号

（）

月日

才

※検査を依頼する該当項目に○印をつけて下さい。読影の要・不要も記入して下さい。
造影検査を申し込まれる場合には「同意書」、「問診票」もご記入の上お持ち下さい。

1

ＣＴ

検査希望部位

希望データ

脳・眼/眼窩・副鼻腔・唾液腺・甲状腺1. DICOMﾃﾞｰﾀ＋ﾋﾞｭｰｱ

頸椎・胸椎・腰仙椎2. DICOMﾃﾞｰﾀのみ

胸部（肺野/縦隔）

3. 歯科インプラント用

腹部（肝・胆・膵・脾・腎）4. その他（[ 単純 ・ 造影 ]読影（ 要 ・ 不要 ）2

ＭＲＩ [ 単純 ・ 造影 ]）骨盤臓器読影（ 要 ・ 不要 ））その他（部位3

一般撮影検査①骨盤計測

4

骨密度測定（身長．

5マンモグラフィー検査

6

超音波検査

②その他部位（㎝体重）．

㎏）

腹部・心臓・乳腺・甲状腺・唾液腺・皮膚腫瘤・頸動脈・上肢（動脈・静脈）検査希望部位下肢（動脈・静脈）・その他（）※ 臨床診断又は紹介目的（ＣＴ・ＭＲＩ・超音波検査では必ずご記載下さい。）※ＣＴ、ＭＲＩ造影の場合（クレアチニン値：ｅ－ＧＦＲ値：）※ 特記事項（アレルギー、読影希望のポイントなど。）

検査依頼日

令和年月日
依頼医

住所

〒病医院名
医師名
電話番号㊞
（）
2024.5 改訂

単純ＭＲＩ検査を受ける患者さんへ
氏名(様)あなたの検査予約日時は月日時分です。

◎ 来院時間：検査４０分前までに受付（検査前に医師による問診、検査着への着替え等あり）◎ 受付場所：正面玄関左側「紹介患者受付」後 →

放射線科受付（１階１２番窓口）へ◎ 持 ち 物：紹介医からの書類（検査依頼書、問診票）◎ 食事制限：ＭＲＣＰ(胆のう・膵臓)の検査の方は、６時間前から絶食
腹 部 ・ 骨 盤 の 部 位 の 検 査 の 方 は、３時間前から絶食●水分(水・茶)は摂取できます（乳製品は摂らないでください）。
●お薬についての制限はありません。
●膀胱を検査する場合、尿を溜めておく必要があります。検査予約時間の１～２時間程度前からお手洗いに行かず、お越しください。
●緊急検査等により、少しお待ちいただく場合があります。
●検査終了後、職員の指示に従い会計となります。
●予約変更される場合は、患者さんより紹介元医療機関へご相談ください。

【 MRI 検査について 】
放射線を使わず、強い磁場と電磁波を利用して、体内を画像化する検査です。撮影する部位に関係なく、金属類を身につけたまま撮影室内に入ることは出来ません。放射線を使用していないため、放射線被ばくはありません。検査に使われる程度の磁場や電波の強さでは、人体への直接的な影響はないとされています。
検査を安全に行うため、検査予約時間より４０分程度前に来院していただき、問診の確認と検査着への着替えをしていただきます。

【 検査の流れ 】
検査は寝台上に横になり、筒状の装置の中に入ったまま撮影します。検査時間は、部位や内容によりますが、約２０分から４０分程度です。撮影中は決まった姿勢のまま動かないでください。息を止めたり、唾液を飲み込むのを控えたり、といったことを求められる場合がありますので、ご協力ください。撮影中は工事現場のような大きな音がしますが、ヘッドホン、または耳栓で保護します。撮影中に身体が温かく感じることがありますが、電磁波の影響です。ごくまれにピリピリとした皮膚感覚を感じることがありますが、磁場変動による影響です。いずれも通常安全ですが、我慢できない場合は、撮影前にお渡しする緊急用の呼び出しブザーを鳴らして教えてください。そのほか、わからないことがありましたら、検査担当技師にお尋ねください。

藤枝市立総合病院
2024.6 改訂

【 MRI 検査における制限】
１．原則禁忌機械の性質上、以下に該当する方は MRI 検査を受けることが出来ません。医師、看護師、検査担当技師にお知らせください。
1) 心臓ペースメーカーが埋め込まれている方 (条件付き MRI 対応デバイスを除く)
2) 除細動器(ICD・CRT-D) が埋め込まれている方
3) 人工内耳、可動型義眼(マグネット式)、神経刺激装置などが埋め込まれている方
4) 脳動脈クリップ(強磁性体)が埋め込まれている方(MRI 対応デバイスを除く)
5) 眼窩内異物(金属)がある方
6) スワンガンツカテーテルが体内に留置されている方
7) 妊娠している可能性のある方、特に妊娠初期の方

２.注意（場合によっては MRI 検査を受けることが出来ません）
以下に該当する方は金属や機械等が MRI に対応しているか確認する必要があります。
1) 脳動脈クリップ(強磁性体を除く)、脳室シャントが埋め込まれている方
2) 人工心臓弁が埋め込まれている方
3) 人工関節、人工骨、骨折治療用金属が埋め込まれている方
4) 冠動脈ステント、ステントグラフトが埋め込まれている方
5) 消化管止血用クリップが埋め込まれている方
また、以下に該当する方は、事前に主治医とご相談ください。
1) 刺青、アートメイクをされている方（やけどや変色の危険性があります。）
該当する場合は危険性を理解した上で検査を受けていただくため署名をいただきます。
2) 閉所恐怖症の方（検査を完了できない場合があります）
3) 妊娠中の方３.検査時に取り外す必要があるもの
検査室は強い磁場のため金属などはひきつけられて危険です。やけどや怪我の原因にもなりますので、貴重品などと一緒にロッカーに入れ、検査着に着替えていただきます。
1） 金属類（時計、めがね、ヘアピン、鍵、アクセサリーなど）
2） 磁気カード（診察券、キャッシュカード、クレジットカードなど）
3） 補聴器、カイロ、エレキバン、湿布、入れ歯(義歯)、ウィッグ(かつら)など
4） カラーコンタクトレンズ（保存液等をご持参ください）5） インスリンポンプ、持続グルコース測定器 (検査前に取り外す必要があります)
6） お化粧、ネイル（マグネットネイル、ジェルネイル、ミラーネイルなど）金属が含まれていることがありますので、検査前には落としておいてください。
7） 機能性肌着(保温／遠赤外線効果のあるもの：ヒートテック,エコヒート,ぬくもりインナーなど)温度上昇を起こしやすく、やけどの恐れがあるため、着用している場合は着替えていただきます。
8）尿道留置カテーテル(尿道バルーン)を留置している方(特に DIB キャップの使用)
DIB キャップの栓が磁石なので、キャップ部が磁石でないものに交換する必要があります。

藤枝市立総合病院2024.6 改訂

単純ＭＲＩ検査
氏名
検査予定日：様 （ＩＤ年月問診票）

日

検査にあたり以下の質問にお答えください。（〇をつけてください。）
１

心臓ペースメーカーを使用していますか( はい ・ いいえ )２

手術されたことはありますか( はい ・ いいえ )「はい」の場合、手術内容について簡単に記載してください。
（）

３

体の中に金属（人工心臓弁、心血管用ステント、人工関節、骨折治療用金属）などが入っていると言われたことがありますか( はい ・ いいえ )４

義眼・義歯（入れ歯）・義肢・ウィッグ（かつら）などを装着されていますか ( はい ・ いいえ )５

刺青をされていますか（色素に金属が含まれています）( はい ・ いいえ )「はい」の場合、危険性を理解した上で検査を受けることに同意される場合には署名をお願いします。
患者署名：

６

カラーコンタクトや補聴器、エレキバン、湿布、貼り薬などをつけていますか ( はい ・ いいえ )７

化粧やネイル(マグネットネイル、ジェルネイル、ミラーネイルなど)をしていますか８

閉所恐怖症はありますか( はい ・ いいえ )

９

女性の方へ
現在妊娠していますか( はい ・ いいえ ・ わからない )10

体重をお知らせください

約( はい ・ いいえ )

ｋｇ

～「腹部」
「ＭＲＣＰ」「骨盤」の検査を受ける方のみ、お答えください。～
11

緑内障で治療していますか( はい ・ いいえ )12

不整脈で治療していますか( はい ・ いいえ )13

甲状腺疾患で治療していますか( はい ・ いいえ )14

糖尿病で治療していますか( はい ・ いいえ )

15

男性の方へ
前立腺肥大で治療していますか( はい ・ いいえ )★この用紙は検査の際に必要ですので必ず当日持参してください。
藤枝市立総合病院
2024.6 改訂