感染管理指針

高知赤十字病院
はじめに

日本赤十字社では平成 11 年から組織的な医療安全対策に取り組み、赤十字医療施設での取り組むべき事項については適宜その方針を示してきた。その後も、医療安全の取り組みを評価改善しつつ、改めて日本赤十字社の医療安全の基本的な方針を整理し、安全管理指針を取りまとめた。また質の高い医療サービスを提供するために、感染症発生時には拡大防止にむけ、感染管理に関する体制を明確にし、赤十字医療施設でより一層、安全な医療を提供することを目的とする。
感染管理指針の目的
本指針は日本赤十字社がめざす医療の実現に向けて、医療安全と感染対策の観点から高知赤十字病院の基本指針を示したものである。
高知赤十字病院は本指針を基とし、自施設における感染管理指針を整備する。
日本赤十字社がめざす医療のあり方とは
赤十字医療施設は、個人の尊厳を尊重し、患者を中心とした質の高い、安全な医療の提供をめざす。
赤十字の基本理念である「人道」は、あらゆる状況下において人間の苦痛を予防、軽減し、人間の尊厳を守ることであり、医療の場においても同様である。

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個人の尊厳を尊重し、患者を中心とした医療を提供するためには、人間対人間の相互理解が根底となる。

安全の医療の提供とは、発生し得るリスクのみに注目し安全性を追求することではなく、質を担保したうえでリスク管理をすることである。

1１．感染対策に関する基本的考え方
日本赤十字社は、以下の基本方針に則って感染対策に取り組む。
（１）組織として感染対策に取り組む。
感染の防止に留意し、感染症発生時には拡大防止を主眼として適切に対応するため、感染管理室をはじめとする感染防止対策部門を中心に組織的に取り組む。
（２）職員が感染対策に取り組める環境を整備する。
職員が感染の防止及び感染拡大防止に関する正しい知識の理解と技術を向上するための研修等を開催する。また、感染対策に必要な情報を職員が得ることができる環境を整備する。
（３）地域の医療機関と連携して感染対策に取り組む。
感染対策は自院だけではなく地域で連携する施設とともに取り組むことが重要であり、地域内でネットワークを構築し、感染対策に取り組む。
（４）赤十字ネットワークを活用し、院内外や国内外における感染対策に取り組む。
２．組織に関する基本的事項（１）感染管理室感染管理室は、院長直轄のスタッフ機能とし、感染管理について組織横断的に活動する組織であり、以下の機能を有する。
１）機能①院内感染に係る指導に関すること②院内感染の情報に関すること③院内感染の会議等に関すること④院内感染の教育に関すること⑤院内感染のインシデントに関すること
２）構成①感染管理室長
院長の指名する副院長等をあて、感染管理室長の責任者として感染対策の総括的役割として以下の役割を果たす。
ア）感染対策の指針の策定及び感染管理体制の構築
イ）感染対策に関する職員への教育・研修実施・評価
2ウ）感染予防に関する活動管理エ）感染発生時の対応②感染管理担当看護師
感染管理に必要な研修を終了し、なおかつ感染管理に従事した経験を有する看護師。
③感染管理担当薬剤師
感染対策に関わる薬剤師。
④感染管理担当臨床検査技師
感染対策に関わる臨床検査技師。
（２）院内感染防止対策委員会：ICC（Infection Control Committee）
感染対策に関する医療施設の方針を決定し、その具体的な対応について協議するための委員会を設置し、感染管理室が企画・運営する。
委員会は主に以下について協議し、組織としての方針を施設長へ提言する。
１）役割①感染の体制確保に関する事項②感染対策に関する具体的な取り組みに関する事項③感染対策マニュアルの見直しと評価に関する事項④発生した感染に対する事項⑤その他 院内外あるいは国内外における感染に関する事項
２）構成
委員会は、職種横断的に、診療部門（臨床研修医の代表を含む）、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、リハビリテーション部門、放射線科部門、栄養課部門、事務部門等を代表する委員によって構成する。
３）院内感染防止対策委員会規定
高知赤十字病院設置委員会規程の通りとする。
（３）感染制御チーム：ICT（Infection Control Team）
感染対策の実践的な活動を行う多職種による感染制御チームを設置する。専門職（医師・看護師・薬剤師・検査技師・事務）から構成された院長直轄の組織であり、感染対策を強力かつ円滑に実行していくうえで即座に活動できるチームとして以下の一定の権限を有する。

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１）ICT の役割①感染サーベイランス②定期的なラウンド③アウトブレイクへの対応④抗菌薬の適正管理に関すること⑤職業感染管理⑥各種マニュアルの作成と改訂⑦環境整備⑧職員等の教育⑨その他 院内外における感染対策に関する事項
２）ICT の権限①感染対策活動を横断的に行い、必要な指示・指導ができる。
②感染対策において必要な場合は、倫理的配慮に基づきカルテなどを閲覧し、情報収集できる。
③感染管理上の問題が生じた場合は、ICD により召集される。
④感染対策上の指導・指摘を行った部署に対して、改善事項について書面での提出を求めることができる。
⑤感染管理に関する必要な事項を診療記録に記載することができる。
（４）ICLT（Infection Control link Team）
各部署における感染対策のリーダー（感染セーフティマネージャー）を中心に多職種で構成されたチームである。ICT 及び ICC からの助言のもと、班別年間活動計画に基づき感染対策に取り組む。
１）ICLT の役割①班別に年間プログラムを作成し感染対策へ取り組む②ICLT 活動報告書の作成と報告③疾病または病原体サーベイランスへの協力④感染防止手順の作成⑤感染対策の遵守状況の確認⑥現場での感染対策の問題点等を ICT や ICC へ報告⑦院内外の感染対策に関する学習会へ積極的に参加し、自己研鑽に努める２）構成
病院長から任命された職員であり、各部課（看護師）長から推薦する。
4【感染管理の組織体系】
病院長
感染制御チーム（ICT）
感染管理室長
医師
看護師
検査技師
薬剤師
事務

院内感染防止対策委員会（ICC）
委員長：院内感染管理者
副委員長：感染管理室長
委員：診療部門（臨床研修医の代表を含む）、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、リハビリテーション部門、放射線科部門、栄養課部門、事務部門等を代表

看護部感染対策委員会
委員長：看護師長（ICT）
委員：リンクナース

感染管理室
室長
構成員：看護師
薬剤師
検査技師
事務

感染制御リンクチーム（ICLT）
リーダー：感染セーフティマネージャー
医師・研修医・薬剤師・検査技師・放射線技師・理学療法士・看護師・事務

３．職員研修に関する基本的方針
感染対策の基本的な考え及び具体的方法について職員に周知徹底を図ることで、職員の感染に対する意識向上を図る。
なお、外部委託業者についても、その必要性があれば研修等を実施する。
４．感染及び届出を要する感染症にかかる報告
感染症発生時は、院内の規定に従い感染管理室に報告する。
「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する」に規定される診断及び届出の手続を適切に行う。
「院内感染及び届出を要する感染症にかかる報告」事業局長通知 平成 20 年 12 月 16
日付医安第 336 号に則り、本部へ報告する。
５．院内感染発生時の対応（１）感染発生時の対応基準の整備
感染発生時の対応について、その原因を速やかに究明し、改善策を立案・実行する
ために、各施設で実行可能な対応基準を整備する。

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（２）患者・家族への情報提供と説明
患者・家族へは、医療事故対応と同様に誠実なコミュニケーションを基本とし、対応する。
感染防止のために必要な情報や知識、基本手技について説明を行い、理解を得たうえで協力を求める。
６．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
本指針は、高知赤十字病院ホームページに一般公開するとともに、患者及びその家族から開示の求めがあった場合はこれに応じる。
７．その他、当院の院内感染対策の推進のために必要な基本方針（１）感染対策マニュアルの遵守
職員は、院内感染対策マニュアルに記載された感染対策を実施し、感染予防策の遵守に努める。感染対策の疑義については、院内感染防止対策委員会または ICT と十分に協議する。
（２）院内感染防止対策委員会及び ICT との協働
職員は、自部署の感染対策上の問題発見に努め、ICT と協働しその問題点を改善する。
（３）職員の健康管理
職員は、職種に関わらず医療従事者としての自覚に基づき、自らが感染源とならないよう定期健康診断などを年 1 回以上受診し、健康管理に留意するとともに、日頃から自己の健康管理を十分行う
また、職員は、病院が推奨する各種抗体価の確認及びワクチン接種（B 型肝炎、麻疹、風疹、水痘、ムンプス、インフルエンザ）に積極的に参加する。これは任意接種であり、職員の自己決定のもと実施する。

作成日：平成 14 年 6 月
改訂日：平成 19 年 4 月 1 日
平成 22 年 9 月 1 日
平成 27 年 1 月 6 日
平成 28 年 7 月 27 日
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