序乾癬は，近年いくつもの点で皮膚科医以外からも大変注目されている．
病態に関しては，IL‑23/Th17 axis が中心的な役割を果たす代表的な疾患で，IL‑17 や IL‑23 に関する，科を超えた総説のなかでもしばしば取り上げられる．マウスの系でも，イミキモド塗布により比較的短期間で乾癬を模倣する皮膚病変が誘発されるモデルが確立されているため，基礎の研究者にも汎用されている．また，全身性の炎症性疾患である乾癬には，メタボリック症候群（肥満，糖尿病，脂質異常症），心血管系病変，ぶどう膜炎，炎症性腸疾患など，さまざまな併存症がみられることがわかってきた．乾癬という疾患が皮膚科医以外からも認知され，全身の臓器炎症も TNF や IL‑17 の観点から説明されつつある．
治療も，外用薬，内服薬，光線治療，生物学的製剤，顆粒球吸着除去療法など，新しい薬剤や治療法が次々に登場している．そのなかでなんといっても非常に有効な生物学的製剤の登場により，それまでの治療薬では十分な効果が得られにくかった部位（頭部乾癬，爪乾癬）や症状（紅皮症状態，関節炎，膿疱化）などにも高い効果が得られ，患者さんに大きな福音がもたらされるようになった．関節破壊の進行を抑制しうるのは生物学的製剤しかなく，また膿疱化を繰り返す汎発性膿疱性乾癬に生物学的製剤は “life‑changing drug” とさえ言われている．同時に，臨床の効果が基礎研究にフィードバックされて病態の理解が進んだことや，皮膚科やリウマチ科（膠原病内科），整形外科の境界領域とされてあまり注目されてこなかった乾癬性関節炎（関節症性乾癬）の疫学的な側面が明らかになり，多科にわたるコラボレーションの重要性が強調されたことも，患者さんの早期発見・早期治療介入に繋がる結果を生み出している．
このような背景のもと，本書を編集するにあたって，以下の特徴をもたせた．①
乾癬に加え，類縁疾患や掌蹠膿疱症も取り上げ，②多角的な視点からそれぞれの項目での最新の知見を紹介した．また，③巻頭にまとめて症例写真を掲載し，若手や専門外来をこれから始めようとする皮膚科医向けに教育的な意味を込めた．さらに，④診療や論文を読み解く際などに参考となる評価法や QOL の尺度なども掲載し，⑤知って得する情報や各章でカバーできなかった点を紙面の許す範囲でコラムにまとめた．治療に関しては今後も新しい薬が登場してくるだろうが，現時点での乾癬のトレンドがこの 1 冊で理解できるものと思われる．
本書が皮膚科医のみならず，乾癬診療に携わる他科の医師にも参考になることを願っている．
2020 年 7 月
福島県立医科大学教授

山本俊幸

iii

皮膚科ベストセレクション

乾癬・掌蹠膿疱症―病態の理解と治療最前線

目次
乾癬・掌蹠膿疱症の皮疹

1章

山本俊幸

x総論
1 疾患感受性遺伝子（尋常性乾癬，乾癬性関節炎）

馬渕智生

2

2 乾癬における自己抗原―最近の話題

佐野栄紀

93 爪乾癬

新井達

15

4 小児の乾癬

和田誠

21

Column superimposed psoriasis（ superimposed linear psoriasis ）

2章

久保亮治

29

5 高齢者の乾癬山中恵一

31

6 アドヒアランス・治療満足度

佐伯秀久

35

7 患者会の現状

安部正敏

41

1 乾癬の疫学伊藤寿啓

50

2 尋常性乾癬の病因・病態の歴史

川田暁

55

Column 乾癬はどの範疇に入る疾患なのか？

川田暁

57

Column 乾癬の表皮と真皮の相互作用

川田暁

60

小川英作，奥山隆平

64

尋常性乾癬

3 ケラチノサイトからみた乾癬の病態

4 自然免疫（抗菌ペプチド，ILC3, γδ）からみた乾癬の病態
武藤Column 尋常性乾癬とカンジダ

5 獲得免疫（ Th1/17, Treg ）からみた乾癬の病態
6 血管内皮細胞からみた乾癬の病態
iv

藤本潤，佐山浩二

70

中島沙恵子

75

多田弥生

77

篤，阿部理一郎83

7 上皮‑免疫微小環境（ EIME ）

大日輝記

89

8 乾癬と腫瘍壊死因子α（ TNF‑α）

戸倉新樹

98

歩，佐藤伸一

102

本田哲也

108

冨永光俊，髙森建二113

小宮根真弓

121Column Renbök 現象

山本俊幸

126

Column 乾癬の粘膜疹

東裕子

127

今福信一

128

橋本由起

135

14 乾癬とレジデントメモリー T 細胞

渡辺玲

138

15 乾癬と喫煙

高橋健造

145

16 全身性炎症性疾患

高橋英俊

152

Column 乾癬と肉芽腫の接点

山本俊幸

159

Column 乾癬と全身性エリテマトーデス

藤本学

160

Column 乾癬と全身性強皮症

山本俊幸

162

Column 乾癬と皮膚筋炎

山本俊幸

163

Column psoriatic disease と psoriatic march

樋口哲也

165

山元修

168

安田正人

173

五十嵐敦之

175

藤田靖幸

182

19 光線療法鳥居秀嗣

184

20 内服療法梅澤慶紀

190

岸本恵美，大槻マミ太郎

197

菅井順一

204

1 滴状乾癬山西清文

210

2 乾癬性紅皮症の病態

山﨑研志

217

9 乾癬と IL‑23/Th17 axis, IL‑36

吉崎

10 乾癬の動物モデル
11 乾癬のかゆみ
12 Köbner 現象，photo‑Köbner 現象，Renbök 現象

13 尋常性乾癬と感染症
Column 乾癬と悪性腫瘍

17 尋常性乾癬と鑑別すべき疾患
Column 乾癬と扁平苔癬―相違点と類似点

18 外用療法
Column なぜ頭部乾癬は治りにくいか？

21 生物学的製剤
22 クリニックの乾癬治療

3章

乾癬の特殊型v

3 seborrheic psoriasis, psoriasis inversa, psoriasis verrucosa
本間

大221

本間

大224

山口由衣

225

伊藤圭

230

朝比奈昭彦

234

2 乾癬性関節炎の付着部炎

森田明理

241

3 乾癬性関節炎の滑膜炎

山本俊幸

245

山本俊幸

251

池田啓

253

中島喜美子，山本真有子

257

遠藤幸紀

264

6 乾癬性関節炎の治療

亀田秀人

266

7 乾癬性関節炎の併存症

鶴田紀子

273

8 乾癬性関節炎の鑑別診断

岸本暢将

277

山本俊幸280

土橋人士，池田志斈

284

鶴田大輔

290

藤田英樹，葉山惟大

293

Column 頭部乾癬と脂漏性皮膚炎をどう鑑別するか？

4 薬剤性乾癬Column 生物学的製剤によるパラドキシカル反応

4章

乾癬性関節炎1 乾癬性関節炎の疫学

Column 乾癬性関節炎の付着部炎と IL‑17，IL‑23

4 乾癬性関節炎の指趾炎
5 乾癬性関節炎モデルマウス
Column PsA sine psoriasis

Column 胸肋鎖関節炎と乾癬性関節炎

5章

膿疱性乾癬
1 膿疱性乾癬の臨床分類
Column GPP と AGEP の鑑別

2 膿疱性乾癬の疫学
Column 膿疱性乾癬の併存疾患

真298

杉浦一充

300

Column 膿疱性乾癬の発症年齢

杉浦一充

301

Column 疱疹状膿痂疹（乾癬と妊娠）

山本俊幸

304

金蔵拓郎

306

3 膿疱性乾癬の病態

4 膿疱性乾癬の治療v i

森実

6章

掌蹠膿疱症
1 掌蹠膿疱症の疫学

平野宏文，大久保ゆかり

3142 掌蹠膿疱症の臨床

小林里実

319

3 掌蹠膿疱症の病態

村上正基

326

十一英子

333

4 金属アレルギー

伊藤明子

335

5 口腔のマイクロバイオーム

河野通良

338

6 皮膚のマイクロバイオーム

松本由香，大久保ゆかり

345

7 掌蹠膿疱症の病理組織

黒木香奈

352

8 掌蹠膿疱症の鑑別診断

葉山惟大

358

9 掌蹠膿疱症の併存症―とくに骨関節炎

山本俊幸

361

Column 掌蹠膿疱症の動物モデル

10 SAPHO 症候群の診断と治療

冨田哲也，辻成佳

367

八角高裕

373

飛田璃恵，大久保ゆかり

376

11 掌蹠膿疱症の治療方針

小林里実

378

12 掌蹠膿疱症の病巣感染ー扁桃

岸部麻里

385

13 掌蹠膿疱症の病巣感染ー歯性感染症

髙橋愼一391

土山健一郎

398

Column 慢性再発性多発性骨髄炎（ CRMO ）と SAPHO 症候群
Column 小児の掌蹠膿疱症，掌蹠膿疱症性骨関節炎

7章

評価法 / 尺度
1 乾癬の評価法
2 乾癬性関節炎の評価法

辻成佳

403

3 掌蹠膿疱症の評価法（ PPPASI, PPSI ）

村上正基

412

大久保ゆかり417

4 QOL の評価法
索引424v ii

乾癬・掌蹠膿疱症の皮疹

❶ Ostraceous Psoriasis（牡蠣殻状乾癬）❸ Seborrheic Psoriasisx❷ Psoriasis Verrucosa❹ Annular Psoriasis

❺ Psoriasis Inversa❼ 肥満を伴う患者の乾癬局面と皮膚線条❾ 乾癬患者に生じた帯状疱疹（右下背部）❻ 中心治癒傾向を呈する乾癬局面❽ 肥満を伴う乾癬患者にみられた黒色表皮腫（腋窩）❿ 乾癬患者にみられた爪白癬 (superficial
white onychomycosis)

xi

35章

膿疱性乾癬

膿疱性乾癬の病態

急激な全身性炎症に無菌性膿疱が多発する● 汎発性膿疱性乾癬（ generalized pustular psoriasis：GPP ）は急激な発熱とともに全身の皮膚が潮紅し，無菌性膿疱が多発する（❶）．病理組織学的には Kogoj 海綿状膿疱（好中球性角層下膿疱）を形成する（❷）．上気道感
染，抗菌薬などの薬剤，妊娠，全身性のステロイド投与などにより誘発され，再発を繰り返すことが本症の特徴である．
● GPP では無菌性膿疱の前後に尋常性乾癬（ psoriasis vulgaris：PsV ）の典型的皮疹を呈するタイプの「 PsV を伴う GPP 」と呈さないタイプの「 PsVを伴わない GPP 」に大別される．経過中に全身性炎症に伴う臨床検査異常を示し，しばしば粘膜症状，関節炎，好中球性胆管炎等を合併するほか，まれに心・循環器不全，呼吸不全，眼症状，二次性アミロイドーシスを合併することがある．

❶ GPP（ DITRA ）臨床写真
潮紅を背景に無菌性の膿疱が多発している．

3 0 0❷ DITRA の症例における Kogoj 海綿状膿疱（好中球性角層下膿疱）3．膿疱性乾癬の病態遺伝子変異と遺伝子変異が原因となる● GPP にはインターロイキン 36 受容体拮抗因子（ IL‑36Ra ）欠損症（ deﬁciencyof interleukin‑thirty six receptor antagonist：DITRA ），あるいはCARD14（ caspase recruitment domain family member 14）関連乾癬（ CARD14 mediated psoriasis：CAMPS ）という自己炎症性角化症（ auto1）

inﬂammatory keratinization diseases：AIKD ）が高頻度に含まれる ．
● 原因遺伝子は遺伝子あるいは遺伝子である．

伝子変異では遺伝子産物の IL‑36Ra の機能欠損が，遺遺伝子変異で用語解説
自己炎症性角化症：角化細胞に存在する自然免疫に関連する蛋白質をコードする 1 遺伝子の変異ないし多型が病因

は遺伝子産物の CARD14 の機能獲得変異体が GPP を発症させる要因となの炎症性角化症を発症する疾患群である．蕁麻疹様皮疹をる．

膚所見が異なるという観点か

遺伝子変異による GPP および類縁疾患が DITRA，遺伝子変異による GPP および類縁疾患が CAMPS である．

ら ，A k i y a m a ら に よ り2017 年提唱された．自己炎

尋常性乾癬を伴わない膿疱性乾癬の大半は IL‑36Ra 欠損症（ DITRA ）● DITRA の臨床型の最も典型的なものは GPP である．従来 GPP の病因は不明であったが，「 PsV を伴わない GPP の大半は DITRA である」ことが，また，基本的には常染色体劣性遺伝型式を背景とするが，ときにはヘテロ接合体変異を背景としても発症することが解明された 2, 3）．
● わが国ではc.28C＞T ときたす自己炎症性疾患とは皮c.115＋6T＞C という 2 つの創始者変異があり，2 つの変異を合わせて人口の 2 ％にキャリアがいる 3）．後者の変異は中国由来の変異と考えられていて，中国では人口の 4 ％にキャリアがいる．

症性角化症には DITRA，CAMPS，familial keratosis
lichenoides chronica が含まれる．自己炎症性疾患の概念は 1999 年 TNF 受容体関連周期性症候群の原因遺伝子として遺伝子を論文で報告した Kastner らが論文上で autoinflammatory syndrome という造語を使用したことに端を発す
る．自然免疫の異常によって自己免疫や感染症の直接的な関与なしに全身性の炎症が起こる疾患群である．

● 疱疹状膿痂疹でも DITRA の症例が存在する．急性汎発性発疹性膿疱症の一部にも DITRA の症例が存在する．再発性環状紅斑様乾癬は軽症の GPP 類縁疾患で厚生労働省の GPP のガイドラインでは GPP に含めないが，この疾患でも DITRA の症例がある．このように，従来臨床型から GPP と鑑別さColumn
若年発症への膿疱性乾癬の発症年齢
遺伝子変異の関与性乾癬と比べて遺伝子変異が見つかる可能性が高い．

（杉浦一充）

日本人の症例も含む 15 本の論文に記載された膿疱性乾癬 233 例をまとめた解析によると，膿疱性乾癬の発症年齢は遺伝子変異があると 17 ± 2.4 歳で，この遺伝子の変異がないと 33 ± 1.5 歳で有意差があった．つまり，遺伝子変異のある人はない人と比べて 16 歳若い．小児の膿疱性乾癬では成人の膿疱文献
1）Hussain S, Berki DM, Choon SE, et al.

mutationsdefine a severe autoinflammatory phenotype ofgeneralized pustular psoriasis. J Allergy Clin Immunol
2015；135：1067‑70.e9.

3 0 1

6章

掌蹠膿疱症

むね PPP 患者の 10〜30 ％という報告が多いが，施設によってはより高頻度にみられる 3, 4）．
● いずれにしろ，紹介患者を受け入れる基幹病院での数値であり，クリニックや診療所を含む，健康保険組合のレセプト情報を利用したデータだと 4.2 ％という数値が出ている 5）．

掌蹠膿疱症性骨関節炎の関節炎は大半が前胸壁● 関節痛がみられる部位は前胸壁が圧倒的に多く（❷ A ），ほかには，脊椎，仙腸関節，末梢関節も侵される．骨シンチグラフィで 99mTc の集積がみられる（❷ B ）．わが国のデータでは，82 ％（36/44）が胸肋鎖関節に集積を認め，ほかに腰椎，仙腸関節，胸椎，末梢関節にも集積がみられた 6）．

病理組織像は骨生検で T 細胞浸潤
● 骨生検を施行する機会は多くない．後述する SAPHO （ synovitis〈滑膜炎〉，acne〈痤瘡〉，pustulosis〈膿疱症〉，hyperostosis〈骨化過剰症〉，osteitis〈骨炎〉）症候群での報告になるが，骨生検像の検討では，初期には多核白血球，形質細胞の浸潤と浮腫がみられ，晩期には炎症が目立たなくなAB❷ 掌蹠膿疱症性骨関節炎
A：左鎖骨部の腫脹，B：同一患者の骨シンチグラフィ．

❸ 掌蹠膿疱症性骨関節炎の骨生検組織像（ CD4 染色）

3 6 2

9．掌蹠膿疱症の併存症―とくに骨関節炎り線維化の像へと移行する．
● 自験 PAO 症例では，骨生検組織ヘマトキシリン・エオジン（ HE ）染色像

で血管周囲性に CD4 優位の T 細胞が浸潤していた（❸）．

掌蹠膿疱症性骨関節炎の病態は自然免疫活性化による炎症と骨増殖● PPP 患者が，扁桃炎を機に関節炎を生じることがしばしばある．最近の論文を見ると，α溶血性レンサ球菌感染により扁桃組織の B 細胞，T 細胞が活性化される．T 細胞は CLA, CCR6, β1 インテグリンを発現し，末梢血を経て，CCL20 を発現する皮膚（手足）へと遊走する機序が想定されている 7）．
似た機序が関節組織でも考えられる（❹）8）．骨関節組織では，炎症と骨増殖とが起きていると考えられ，前者にはインターロイキン（ interleukin：IL ）‑1，腫瘍壊死因子（ tumor necrosis factor：TNF ），インターフェロン（ interferon：IFN ）‑γ，IL‑17，IL‑23 などが，また後者には骨形成因子（ bone morphogenetic protein：BMP ），Wnt，IL‑17，IL‑22 などの関与が想定される．
● SAPHO 症候群の骨組織からアクネ桿菌（〈9）〉）が検出されたとする報告が散見される（❺） ．
は IL‑1，IFN‑γ，TNF‑αや IL‑17 の産生を促すことが報告されており，骨関節症状への関与も今後さらに検討されるべきと考える．
● PAO は付着部炎であるが，なぜ前胸壁に圧倒的に多いのかはわかっていな

い．日常生活を送る際の些細な外的負荷（起床時，体動時）が最も普通に加わる部位なのかもしれないが（ deep Köbner ），推測の域を出ない．いずれ

病巣感染
TLRs

IL-1
TNF-α
IL-6
IFN-γ
IL-17IL-23

炎症

CLA＋CCR6＋T 細胞
MMP↑好中球

IL-8

骨／関節IL-22 ？
IL-17 ？

BMP
Wnt/β- カテニン

過剰骨化❹ 掌蹠膿疱症性骨関節炎の病態（仮説）
BMP：骨形成因子，CCR：CC ケモカイン受容体，CLA：皮膚リンパ球関連抗原，IFN‑γ：インターフェロンγ，MMP：マトリックスメタロプロテアーゼ，TLR：Toll 様受容体，TNF‑（ Yamamoto T. J Dermatol 20138）より改変）
α：腫瘍壊死因子α

3 6 3

2章

尋常性乾癬Column

なぜ頭部乾癬は治りにくいか？

頭部は乾癬の好発部位であるなる，といった要素があげられる．

乾癬はさまざまな部位に皮疹を生じるが，被髪頭部，とくに生え際は代表的な好発部位であり，乾癬患者の約80% で頭部病変を生じる 1）（❶）．とくに頭部は瘙痒を伴いやすく，患者が最も精神的ストレスを感じやすい症状の一つである 2）．

頭部病変は全身性炎症を反映する？
近年，乾癬は全身性炎症の一部としての理解が進んでいるが，その最たるものである乾癬性関節炎（ PsA ）の増加として認知され，清のリスク因子として知られるのが，爪病変・殿裂部そし潔感を損なうことも患者の QOL を下げる大きな要因にて頭部病変である 4）．すなわち，頭部に病変をもつ患者なる．また，牡蠣殻状の角質が頭皮に付着する rupioid

では全身性炎症としての程度が高く，必要な治療強度もpsoriasis や，大型の厚い痂皮が毛髪に固着する他の部位と比較して強い可能性がある．ただし，爪以外

pityriasis amiantacea は特異的な外観を呈し，日常の皮膚症状と PsA とのあいだに相関がないとする報告

生活に支障をきたす （❷）．

もある 5）．

落屑を伴う紅斑はふけ

3）Köbner 現象による頭部乾癬

頭部乾癬は外用が困難である

一般的に，他の部位と比較しても頭部乾癬は治りにく

また，頭皮は毛髪の奥にあるため，患者にとって外用い．その理由はいろいろと推察することが可能である薬が非常に使いにくい部位である．重症の頭部乾癬に対が，大きく Köbner 現象に起因するものと，それ以外して，入院してオリーブ油パックで落屑を除去しつつ，のものに分けることができる．前者としては，医療者の手で全体に外用を 1 日 2 回行えば，大多数の① 毛髪の伸長自体が継続的な物理的刺激となって，乾患者は症状が緩和される．しかし，これと同様の処置を癬の皮疹を惹起しうる，② 先に述べたように頭部は瘙痒や落屑による違和感を自覚しやすく，容易に手が伸びるために意識的・無意識的に搔破しやすい，③ 患者の生活様式によっては，ヘアドライヤーやヘア日常生活で継続することは，いくら指導したところで非現実的である．再発を繰り返すうちに患者は絶望し，ますます治療のアドヒアランスが低下する．
頭部に現実的に使用可能な外用薬は，最近までローションやクリーム基剤の製品が主体であったため，べとつアイロンなど，頭髪のケアが日常的な慢性刺激になる，④ 常に毛髪が牽引されるような髪型や，職場でのヘルメット着用なども，意識されにくい外的刺激因子に

1 8 2❶ 頭部にみられた乾癬

❷ 尋常性乾癬患者にみられた頭部の著しい
痂皮 (pityriasis amiantacea)

生え際に好発する．

文献 3）と同一症例．