監 修 ･ 編 集 の こ と ば

日本医師会雑誌特別号として『小児 ･ 思春期診療

最新マニュアル』を上梓する．
日々発達・成長する子どもの診療を担う医師を対象に，子どもの診療や健診の際に必要な知識や技術のなかから重要な点を中心に，できるだけ分かりやす
くコンパクトにまとめて記載することを主眼に本書を企画した．監修・編集を担当した５名が本書の企画主旨について十分に相談して理解し，現在第一線で活躍されている最適の専門家を執筆者として選んだ．その結果，本書が内容の豊かな最新かつ丁寧なマニュアルとなったことは大変に喜ばしい．
本書では子どもを診察する際に必要な具体的な手技や知識について記載するとともに，子どもの疾患についても重要なものについてできるだけ網羅した．
感染症などの小児科医が守備範囲とする疾患だけでなく，眼，耳，鼻，皮膚，
運動器，児童精神などの関連領域の重要な疾患についても遺漏なきように紹介した．また，救急対応，乳幼児健診，最新の予防接種についても記載した．
さらに本書では，新生児期 ･ 乳児期の次に心と体が劇的に変化する思春期の子どもの診療をもカバーすることができる内容とした．成人に到達する子どもの年齢は近代国家では時代と共に後ろ送りになっている．現在多くの欧米諸国
では 18 歳あるいは 21 歳までを思春期と定義し，妊娠出産などの専門性の高い診療領域を除くと小児科医が思春期の子どもの診療窓口となるように変わりつつある．しかしながら，現在のわが国では多くの小児科医や内科医は思春期の子どもの医療について深い経験と豊富な知識とを有していない．思春期の子どもの多くは一見健康的であるが，実は思春期の子どもに特有の心と体の問題を抱えている．成人と従来の子どもとの間にあって，彼らが必要な医療支援を受ける機会が少ないことは今後わが国においても解決されなくてはならない課題である．さらに，小児科医は思春期の子どもの健康増進のための良きアドバイ
ザーになってほしい．
新生児 ･ 乳児から成人に達する思春期の子どもまでを含めて，本書が診療のガイドとして実地診療の現場で大いに役立つことを願う．
平成 24 年 6 月
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

S 18

監修・編集のことば

監修 ･ 編集者を代表して

五十嵐

隆

目 次
カラー口絵

小児の視診のポイント

序監修・編集のことば

和田紀之

2

横倉義武

17

五十嵐

隆

監修・編集・執筆者紹介

1823

1 章 小児期・思春期の成長・発達・心のとらえ方
小児の特性

清水俊明 28

思春期の心と体の発達

平岩幹男 31

身体発育曲線（0〜6 歳）

36

2 章 外来診療の進め方
外来診療の心構え

西牟田敏之 38

小児の診察

時田章史，鈴木光幸 45

問診 ( 問診票 )西牟田敏之 40

一般的な臨床検査鈴木光幸，時田章史 48

母子健康手帳

西牟田敏之 42

思春期の子どもへの接し方，患者・家族

小児外来診療における診療録の書き方

へのインフォームドコンセント

西牟田敏之 43

秋山千枝子，堀口寿広 50

3 章 気になる主訴・症状と鑑別診断
症状のとらえ方・考え方

児玉浩子 56

主要症候・全身症候から考える

消化器症状から考える
腹痛乾        あやの 87

発熱岩田        力 58

嘔吐，下痢

羽鳥麗子 89

リンパ節腫大岩田        力 60

便秘羽鳥麗子 91

浮腫柳澤敦広 61

便に血が混じる

石毛        崇 93

何となく元気がない長嶋雅子，杉江秀夫 63

フロッピーインファント

長嶋雅子，杉江秀夫 66

関節痛，四肢痛

武井修治 68

体格異常から考える
低身長・成長の遅れ

児玉浩子 71

体重増加不良・体重減少

井ノ口美香子 73

皮膚症状から考える
発疹
紫斑，出血斑黄疸
チアノーゼ岩田        力 75
藤崎弘之，原        純一 76
乾        あやの 78

神経症状から考える頭痛岡                明 96

意識障害

岡                明 98

けいれん

富永康仁，永井利三郎 100

失神腎・泌尿器症状から考える
血尿，蛋白尿粟津        緑 105

排尿痛

粟津        緑 107

思春期の問題から考える
月経不順，無月経

賀藤        均 81

呼吸器症状から考える
咳と喘鳴

川﨑一輝 83

呼吸困難

川﨑一輝 85

木村志保子，永井利三郎 102

北野麻衣子，久保田俊郎 109

月経痛（月経困難症）

甲村弘子 111

やせと肥満

苛原        稔 113

身体発育曲線（0〜17 歳）

116

S 19

4 章 よくみられる疾患・見逃せない疾患の診療
新生児によくみられる疾患

板橋家頭夫 118

低出生体重児を経過観察する際のポイント
九島令子 122

染色体異常症の子どもを経過観察する際のポイント

小﨑里華 124

呼吸器・胸部疾患

心筋炎，心筋症

賀藤        均 165

起立性調節障害

賀藤        均 167

川崎病

賀藤        均 169

発疹などを起こすウイルス性疾患
麻疹

松平隆光 171風疹

松平隆光 173

急性上気道炎武隈孝治 127

突発性発疹

松平隆光 174

インフルエンザ武隈孝治 129

伝染性紅斑

松平隆光 175

RS ウイルス感染症

武隈孝治 131

水痘，帯状疱疹

髙橋系一 176

肺炎，気管支炎

武隈孝治 132

単純ヘルペス感染症

髙橋系一 177

クループ症候群武隈孝治 134

伝染性単核球症

神川        晃 178

気胸

伊藤隆一 135

手足口病

神川        晃 179

胸郭変形（漏斗胸，鳩胸）伊藤隆一 136

咽頭結膜熱（プール熱）

神川        晃 180

気道異物

伊藤隆一 137

ムンプス

尾内一信 181

先天性喘鳴

伊藤隆一 138

細菌感染症

横隔膜へルニア

岡崎任晴 138百日咳

沼口俊介 182

破傷風

沼口俊介 183

消化器疾患
消化管異物

大林奈穂，大塚宜一 140

溶連菌感染症

保科        清 184

肥厚性幽門狭窄症

大林奈穂，大塚宜一 141

腸管出血性大腸炎

大川洋二 186

急性乳幼児下痢症

工藤孝広，大塚宜一 142

敗血症

大川洋二 187

周期性嘔吐症工藤孝広，大塚宜一 144

結核塙        佳生 188

胃食道逆流

青柳        陽，大塚宜一 146

寄生虫症

塙        佳生 189

胃軸捻転

工藤孝広，大塚宜一 147

胃炎，消化性潰瘍

青柳        陽，大塚宜一 148

免疫・アレルギー疾患・リウマチ性疾患
気管支喘息

西本        創 191

炎症性腸疾患

青柳        陽，大塚宜一 149

アレルギー性結膜炎 ･ 鼻炎

西本        創 193

腸重積

藤澤知雄 150蕁麻疹

西本        創 194

腸回転異常症

藤澤知雄 151

食物アレルギー

西本        創 195

イレウス

藤澤知雄 152

薬剤アレルギー

西本        創 197

アレルギー性紫斑病

竹内正人 198

膠原病

竹内正人 199

臍ヘルニア，臍帯ヘルニア，
鼠径ヘルニア

藤澤知雄 154

急性虫垂炎

藤澤知雄 155

ヒルシュスプルング病

藤澤知雄 156

尿路感染症

石川智朗，伊藤秀一 203

肛門周囲膿瘍，痔瘻，裂肛

藤澤知雄 157

水腎 ･ 水尿管症

宮園明典，伊藤秀一 204

肝炎

藤澤知雄 158

膀胱尿管逆流藤丸拓也，伊藤秀一 205

急性糸球体腎炎佐藤        舞，伊藤秀一 206

循環器疾患

腎尿路系疾患と生殖器疾患

先天性心疾患賀藤        均 160

慢性糸球体腎炎

張田        豊 207

感染性心内膜炎 ･ 心膜炎

賀藤        均 162

ネフローゼ症候群張田        豊 208

不整脈

賀藤        均 164

溶血性尿毒症症候群

三浦健一郎 210

S 20

目次

停留精巣，陰嚢水腫

三浦健一郎

211

思春期の問題

急性陰嚢症

三浦健一郎 212

性感染症

亀頭包皮炎，外陰腟炎

三浦健一郎 213

卵巣機能障害

早乙女智子 257

産婦人科的救急疾患

早乙女智子 213

性被害，性的虐待

早乙女智子 258

妊娠

早乙女智子 259
金生由紀子 261

血液疾患，悪性腫瘍

佐藤武幸 254

好中球減少症

井田孔明 216

リストカット貧血

井田孔明 216

薬物乱用

和田        清 262

白血病，リンパ腫

井田孔明 218

喫煙と卒煙指導加治正行 263

先天性凝固異常症

井田孔明 220

性同一性障害

中塚幹也 264

血小板減少性紫斑病

井田孔明 221

うつ病，双極性障害

氏家        武 265

悪性固形腫瘍

井田孔明 222

摂食障害

永井        章 267

神経系疾患

不登校

沢井        稔 270

熱性けいれん

安元佐和，廣瀬伸一 223

いじめ

平岩幹男 272

てんかん

安元佐和，廣瀬伸一 224

睡眠関連疾患

神山        潤 273

頭蓋内出血

大野耕策 225

犯罪行為

髄膜炎

水口        雅 226

運動器疾患

急性脳炎 ･ 急性脳症

水口        雅 227

肘内障

芳賀信彦 277

脳性麻痺

須貝研司 228

脊柱側弯症

芳賀信彦 278

ギラン・バレー症候群

須貝研司 229

股関節脱臼

芳賀信彦 278

神経変性疾患

大野耕策 230

Ｏ脚とＸ脚

芳賀信彦 279

水頭症

川合謙介 232

大腿骨頭すべり症，骨端症

芳賀信彦 280

脳腫瘍

川合謙介，武笠晃丈 233

代謝・内分泌疾患

金生由紀子 275

スポーツ障害

芳賀信彦 281

化膿性関節炎芳賀信彦 282

糖尿病

浦上達彦 236

肥満症

浦上達彦 237

アトピー性皮膚炎

森        蘭子 283

高脂血症（脂質異常症）

土橋一重 238

おむつ皮膚炎

橋本伸子 285

成長ホルモン分泌不全症

小川英伸 239

乳児寄生菌性紅斑

橋本伸子 286

甲状腺疾患

小川英伸 240

尋常性痤瘡

澤田雅子 287

先天性副腎過形成

依藤        亨 241

伝染性膿痂疹

澤田雅子 288

尿崩症

依藤        亨 242

ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群

ウィルソン病児玉浩子 243（SSSS）

澤田雅子 289

色素性母斑佐藤德枝 290

赤司俊二 245

浅在性白癬

佐藤德枝 291

心理的疾患 ･ 障害
夜尿症

皮膚疾患

泣き入りひきつけ

奥山眞紀子 246

伝染性軟属腫（みずいぼ）

佐藤德枝 292

チック

奥山眞紀子 246疥癬佐藤德枝 293

子ども虐待

奥山眞紀子 247

薬剤性過敏性症候群（DIHS） 藤山幹子 294

自閉症スペクトラム障害
学習障害

平岩幹男 249
平谷美智夫 251

注意欠陥多動性障害
宮島       祐，石田       悠 252

眼疾患
鼻涙管閉塞

森        隆史 295

角結膜炎

木村亜紀子 296

睫毛内反森        隆史 297

S 21近視，遠視，弱視横山        連 298

耳内異物，鼻腔異物

斜視横山        連 299

慢性口蓋扁桃炎 ( 扁桃肥大 )眼振横山        連 300

まぶたの異常森        隆史 301

耳鼻咽喉・口腔疾患

工藤典代 305

星野志織，飯野ゆき子 306

中耳炎（耳漏）星野志織，飯野ゆき子 307

めまい

肥塚        泉 309

鼻出血

工藤典代 303

難聴

肥塚        泉 310

鼻副鼻腔炎

工藤典代 304

口唇裂・口蓋裂

吉増秀實 311

5 章 小児用薬剤の選び方・使い方
小児の薬物治療の特殊性

橋本剛太郎 314

乳幼児の薬と飲ませ方

橋本剛太郎 316

小児薬用量

橋本剛太郎 319

6 章 救急・応急対応
一次救命処置

渋谷和彦 334

溺水

福原信一 344

二次救命処置

渋谷和彦 335

頭部外傷

福原信一 345

ショック

渋谷和彦 337

心臓振盪

今井一徳，六車        崇 347

重症脱水症

渋谷和彦 339

食中毒

桑原秀次，六車        崇 348

薬物中毒，アルコール中毒

けいれん重積

渋谷和彦 340

喘息重積発作

渋谷和彦 341

熱中症

福原信一 342

誤飲 ( 異物誤飲 )熱傷

福原信一 343

咬傷西村奈穂，六車        崇 349
井手健太郎，六車        崇 350
篠原真史，六車        崇 351

7 章 小児保健，地域での役割
乳幼児健診

横田俊一郎 354

小児慢性特定疾患治療研究事業

馬場征一 360

学校検診

横田俊一郎 355

感染症患者登園 ･ 登校基準

遠藤郁夫 362

予防接種（スケジュール）

庵原俊昭 358● 付録
基準値が成人と異なる主な検査

365

略語一覧

370

年齢別摂取エネルギー，主な栄養素

366

人名カタカナ・原語表記一覧

372

臓器移植の一般的知識

369

索引

374

S 22

目次

表8

後 3 か月未満は少ない．再発する例は 2〜3％，

OD の薬物療法（1 日量）
7〜9 歳

10〜12 歳 13 歳以降

塩酸ミドドリン（2mg/錠）分 2

1〜2 錠

2錠

2〜3 錠

メシル酸ジヒドロエル ゴ タ ミ ン（1mg/
錠）分 2

2〜3 錠

3錠

3錠

メチル硫酸アメジニ
ウム（10mg/錠）分 2

0.5 錠

0.5〜1 錠

1〜2 錠

プロプラノロール（10mg/錠）分 2

1錠

1錠

1〜2 錠

同胞発症例が 1〜2％である．最近は非常にまれになったが心筋梗塞で死亡する例がある（致命率 0.1％前後）．
川崎病が注目される最大の要因は，冠動脈拡
大・瘤（ C A L；冠動脈合併症）を合併することがあるからである．川崎病冠動脈合併症は小児期で最も多い冠動脈疾患として世界的に認知されている．
（IVIG）が行われて，冠動脈合併症は劇的に減圧を上げることはないので，夜の服薬は問題な

少したが，巨大冠動脈瘤（短径≧ 8mm）を残い．

す患者数は，いまだ患者数全体の 0.35%（約

その他：二次障害として抑うつが重要となる．

35〜40 人）となっている．初回 IVIG に不応で，低血圧が原因だったとしても長期の不登校など

IVIG を再投与される例が 16.5%存在し，IVIG

で社会生活に支障がでてしまうと，学校関係の不応例と称している．巨大冠動脈瘤の後遺症を焦燥感，疎外感に支配されることがある．ま

残す患者のほとんどは IVIG 不応例であり，こた，もともと，家族関係からくる心理的障害がれに対する治療戦略が現在，議論されている．

強い場合もある．医師一人で抱え込むには，あまりにも荷が重くなることも多い．小児精神科医，小児心身症に詳しい医師に紹介して，チー

川崎病は診断基準によって診断する（表 9）．
診断基準は臨床症状からなる．

ム医療を行うことも重要である．


診断のポイント（賀藤 均）

このうち最も川崎病に特異的な症状は，両側の眼球結膜充血で眼脂を伴わないことである．
そして，BCG 接種痕の発赤（痂皮化すること

川崎病

もある）
，機嫌が非常に悪いことは参考になる．

疾患の概要

回復期にみられる指先からのきれいな膜様落屑
は，最近は少なくなり，皮膚と爪の境に線状の川崎病は，川崎富作博士により，1967 年に白い変化が現れ，そこから少し皮膚が剥ける変提唱された症候群である．全身の中小動脈の炎化で終わる例が多い．しかし，これは川崎病に症性疾患で，原因は不明である．ただ，原因は特異的である．5 歳以上の年長小児では，頸部単一ではなく複数あると多くの研究者は想定しリンパ節腫大と痛みが目立つことが多い．

ている．最近，ポジショナルクローニングで川川崎病の議論を行う際，使用される用語の定

崎 病 感 受 性 遺 伝 子 ITPKC （ イ ノ シ ト ー ル

義に混乱があったため，2010 年に日本川崎病

1,4,5 - 三リン酸キナーゼ C）が発見された．これ

学会から用語に関する規定が発表された．川崎は川崎病が少ないとされる米国人でも同様に存病診断には確実 A，B があり，確実 A とは，在している ．

表の「診断基準に示された 6 つの主要症状のう1

毎年 1 万人以上の小児が新たに罹患する．新ち 5 つ以上の症状を伴う症例」，確実 B は「4

患者数は増加傾向にあり，最近は約 1 万 2 千人

つの主要症状のみでも，経過中に断層心エコーとされる．好発年齢は 4 歳以下の小児だが，生法もしくは心血管造影法で冠動脈拡大・瘤が確
S 169

よくみられる疾患・見逃せない疾患の診療使用される．血圧が正常なら，それ以上には血４1984 年以降，免疫グロブリン大量静注療法

認され，他の疾患が除外された症例」とされた．
「診断基準は満たさないが，他の疾患が否定され川崎病と考えられる症例」を川崎病不全型と定義した．
「容疑例」は使用しない．

治療のポイント
川崎病治療のエンドポイントは冠動脈拡大・瘤（CAL）を合併させないことである．治療

IVIG 不 応 の 診 断 は， 通 常 総 量 2g/kg のによって解熱の得られない症例で CAL を合併

IVIG 投与終了後 24 時間以上持続する発熱，ましやすいため，「解熱」の有無に毎日目を奪わたは 24 時間以内に再発熱が認められた場合とれるが，CAL 合併と解熱とは同一ではないのする．ただし，最終判定には発熱以外の急性期で注意する．たとえば，発熱のなかった不全型

症状や検査結果の改善度も勘案する．ここでいでも CAL を合併することがある．

う発熱とは腋下温 37.5℃以上とする．

本邦では，2g/kg の IVIG 1 回投与（24 時間で静注）が一般的である．投与日が早いほど

表9

川崎病診断基準（改訂 5 版）

本症は，主として 4 歳以下の乳幼児に好発する原因不明の疾患で，その症候は以下の主要症状と参考条項とに分けられる主要症状
１．5 日以上続く発熱（ただし，治療により 5 日未満で解熱した場合も含む）
２．両側眼球結膜の充血
３．口唇，口腔所見：口唇の紅潮，いちご舌，口腔咽頭粘膜のびまん性発赤４．不定形発疹
５．四肢末端の変化：（急性期）手足の硬性浮腫，掌蹠ないしは指趾先端
の紅斑（回復期）指先からの膜様落屑
６．急性期における非化膿性頸部リンパ節腫脹＊ 6 つの主要症状のうち 5 つ以上の症状を伴うものを本症とする．ただし，上記 6 主要症状のうち，4 つの症状しか認められなくても，経過中に断層心エコー法もしくは，
心血管造影法で，冠動脈瘤（いわゆる拡大を含む）が確認され，他の疾患が除外されれば本症とする

参考条項
以下の症候および所見は，本症の臨床上，留意すべ
きものである１．心血管：聴診所見（心雑音，奔馬調律，微弱心音），
心電図の変化（PR･QT の延長，異常 Q 波，低電
位差，ST‐T の変化，不整脈），胸部 X 線所見（心陰影拡大），断層心エコー図所見（心膜液貯留，冠動脈瘤），狭心症状，末梢動脈瘤（腋窩など）
２．消化器：下痢，嘔吐，腹痛，胆嚢腫大，麻痺性イ
レウス，軽度の黄疸，血清トランスアミナーゼ値
上昇
３．血液：核左方移動を伴う白血球増多，血小板増多，
赤 沈 値 の 促 進，CRP 陽 性， 低 ア ル ブ ミ ン 血 症，
α2 グロブリンの増加，軽度の貧血
４．尿：蛋白尿，沈渣の白血球増多５．皮膚：BCG 接種部位の発赤・痂皮形成，小膿疱，爪の横溝
６．呼吸器：咳嗽，鼻汁，肺野の異常陰影
７．関節：疼痛，腫脹
８．神経：髄液の単核球増多，けいれん，意識障害，
顔面神経麻痺，四肢麻痺（厚生労働省川崎病研究班：川崎病診断の手引き．改訂 5 版，
2002 より引用）

S 170

循環器疾患

CAL が少ないとはいえない．巨大冠動脈瘤例のほとんどは IVIG 不応例であるため，IVIG
不応例を予測する群馬スコアがある（表 10）．
群馬スコアが 5 点以上を高リスク群とする ．
2

川崎病全国調査結果では解熱を第 9 病日までに得られると CAL を合併しにくいため，これを目標とする．全例で抗血小板療法を併用す
る．急性期はアスピリン 30〜50mg/kg/day 分
3，解熱後は 3〜5mg/kg/day 分 1，肝障害が
表 10

群馬スコア（5 点以上：感度 76%，特異度 80%）
閾値

点数

Na

133mmol/l 以下

2

AST

100IU/l 以上

2

治療開始日

4 病日以前

2

好中球

80%以上

2

CRP

10mg/dl 以上

2

血小板数

300,000/µl 以下

1

月齢

12 か月以下

1

前提条件：スコア算定日，川崎病診断日，IVIG 投与日は同一であり，その日までの最大値，最小値を採用する．

図8

心エコー検査と冠動脈造影 CT 検査による冠動脈瘤

同一患者の心エコー（左）による左冠動脈瘤（→）と造影冠動脈 CT（右）での画像．CT では左右両側に巨大冠動脈瘤をみる．狭窄はない．

ある場合は，ジピリダモール 2〜5mg/kg/day
分 3，またはチクロピジン 2〜5mg/kg/day 分
2 を代用する．冠動脈径≧ 5mm では抗血小板薬の 2 剤を併用し，巨大冠動脈瘤にはワルフ発疹などを起こす
ウイルス性疾患

ァ リン（PT-INR：1.5〜2.0）を投与する．
IVIG 不応例に対する治療法は決まっていな
い．インフリキシマブ，シクロスポリンが検討されている．ただ，不応例には 2 回目の IVIG
（1 回目と同量）を行うことが多い．

麻疹
麻疹とは

する治療の治験が行われ良好な結果がでていで，ヒトからヒトへ感染する．感染経路としてる．数年後には，初期の治療法は層別化してのは空気（飛沫核）感染のほか，飛沫や接触感染

テーラーメード医療になるかもしれない．

などさまざまな経路がある．高熱，上気道炎症

CAL の診断が重要である．心エコーで頻回状（咳，鼻汁，くしゃみなど），口腔粘膜のコに左右冠動脈を検査する（図 8 左）が，その拡プリック斑，発疹を特徴とする．きわめて伝染大基準は国際的に定まっていないのが現状であ力が強く，肺炎や脳炎などの合併症で死亡する

る．冠動脈瘤の形態の評価では冠動脈 CT 検査

こともあり，今日でも子どもにとって重篤な疾が有用である（図 8 右）．慢性期の冠動脈病変患である ．
1部の血管壁の評価には冠動脈 MRI を行う．カ1973 年に麻疹ワクチンが定期予防接種としテーテルによる冠動脈造影は冠動脈血流の流れて認定されて以来，本邦では患者数が減少するを評価できるため，まだ必要なことがある．

傾向にあった．しかし 2001 年には全国的に麻◦文献

疹の流行があり，そのため 2006 年からは欧米

1Onouchi Y，et al：Nat Genet 2008；40：35-42．
2Kobayashi T，et al：Circulation 2006；116：26062612．

にならって，麻疹・風疹混合ワクチン（MR ワ（賀藤 均）クチン）の２回接種制度が始まった．
不顕性感染はほとんどなく，一度感染すれば終生免疫を獲得する．生後６か月ごろまでは，母体からの受動免疫により罹患はまれといわれてきたが，最近では麻疹に対する抗体をもたない母親が増え，新生児麻疹の報告も少なくない．

診断のポイント●臨床症状と経過（図 1）
咳，鼻汁により飛沫感染し，潜伏期は 10～
12 日である．発症した人が周囲に感染させる
期間は，症状が出現する１日前（発疹出現 3～
5 日前）から発疹出現後 4～5 日目くらいまでである．臨床経過は，カタル期（3～4 日）→発疹期（4～5 日）→回復期（3～4 日）の 3 期に分けられる（表 1）．
麻疹の主症状である高熱は１週間続き，カタS 171

よくみられる疾患・見逃せない疾患の診療

麻疹は麻疹ウイルスによって起こる感染症

４

最近，初回 IVIG にプレドニンⓇ静注を併用

病−12〜−10日

1

体温（腋窩）℃

40
39
38
37
36

2

3

4

カタル期

5

6

7

8

発疹期

9 10 11 12 13 14 15
回復期

➡

潜伏期

最も感染力が強い時期

発疹
状

カタル症状

症

コプリック斑

色素沈着

結膜充血
眼脂
鼻汁，咳
くしゃみ

図1

臨床症状と経過（藤井良知他：小児感染症学．第 1 版，南山堂，東京，1985；14 より引用）

表1

麻疹の臨床経過カタル期

発熱と共に始まり，3～4 日間続く．その間，上気道炎症状（咳，くしゃみ，鼻汁など）と結膜炎
症状（眼脂，結膜充血，羞明など）を伴う．カタル期の終わりに頬粘膜の下臼歯対側に，やや隆起した 1mm 程度の小さな白色の斑点（コプリック斑）が出現する．コプリック斑は麻疹特有の症状であるが，発疹出現後 2 日目を過ぎるころには消失する

発疹期

カタル期の終わりに一時解熱傾向を示すが，再び高熱（多くは 39℃以上）が出ると共に発疹が出現
する．発疹は耳介後部，頸部，前額部から出始め，以後顔面，上肢，体幹部下肢へと下降性遠心性に広がり，2 日以内には全身に広がり融合する．発疹は鮮紅色から暗赤色となり，出現順序に従って退色する．この時期には高熱が 3～4 日間続く

回復期

解熱傾向と共に全身状態が改善し，カタル症状も次第に軽快して回復期となる．発疹は回復期に入ると黒ずんだ色素沈着となり，しばらく残るのが特徴である

ル症状が強いと経口摂取できず，合併症がなくといわれている．脳炎には，麻疹後脳脊髄炎ても入院を要することが少なくない．

（急性散在性脳脊髄炎），麻疹封入体脳炎，亜急●修飾麻疹

性硬化性全脳炎（SSPE）の 3 種類がある．

麻疹に対する免疫はもっているが，抗体価が麻疹の死亡率は先進国で 0.2％，途上国では低いため，麻疹ウイルスに感染した場合，軽症2.0％であり，主たる死亡原因は脳炎，肺炎とで非典型的な臨床経過をとることがある．この脱水である．

ような場合を修飾麻疹とよぶ．発熱や発疹の程●診断の進め方

度も軽く，コプリック斑を認めない場合が多い

地域での流行，麻疹患者との接触歴が診断にが，周囲への感染源となったり，風疹など他の重要である．高熱と共にコプリック斑を認めれ発疹性疾患と誤診され，注意が必要である．

ば診断は容易であるが，修飾麻疹例ではコプリ●合併症

ック斑を欠くこともあり，流行時には鑑別診断

麻疹の合併症は全身に及び，合併率は 30％の中に麻疹を常に忘れぬことが大切である．

を超えるといわれる．中耳炎，肺炎，クループ

日本では麻疹排除に向けて，患者の全数報告症候群，角膜潰瘍，血小板減少性紫斑病，心筋が義務づけられている．この報告例には，発炎，心外膜炎，脳炎などの報告がある ．

熱・発疹・カタル症状の３つを満たす臨床診断

2

肺炎には免疫不全者に認める巨細胞性肺炎，
ウイルス性肺炎，細菌の二次感染による細菌性症例と，発熱・発疹・カタル症状のうち１つ以上と麻疹 IgM 抗体陽性例が含まれている．

肺炎がある．脳炎の頻度は 1,000～2,000 人に１

その数は，麻疹ワクチン接種により減少傾向

人で，15％は死亡，20～50％は後遺症を残すにある．真の麻疹患者が減少すると，麻疹と診S 172

発疹などを起こすウイルス性疾患

断された症例のうち，実際には麻疹ではない症
例の割合が増えてくる．これを排除するために，麻疹と臨床診断した時点ですぐに管轄の保健所に麻疹発生届を提出して，血液，尿，咽頭

風疹
風疹とは

ぬぐい液からのウイルス分離，RT-PCR 法によ

風疹とは，風疹ウイルス感染によって起こる

る麻疹ウイルス RNA 検出の実施を依頼するこ

発疹性疾患で，飛沫感染により伝播する．潜伏とが重要である．麻疹以外で麻疹 IgM 抗体が期は 2〜3 週で，以前は 5 年間隔で大きな流行

陽性になる疾患として，伝染性紅斑，デングがみられていたが，1995 年から開始された幼熱，突発性発疹などが知られている．

児への風疹ワクチン（2006 年からは MR ワク

特異的な治療法はなく，発熱時には安静を保風疹に罹患すると，発熱はないか，あってもち，水分を十分に補給し，患者の好みに合わせ微熱で高熱になることは少ない．発疹出現 2〜て消化吸収の良い食事を与える．基本的には抗3 日前から耳介後部，後頭下部，頸部などに有菌薬は不要であるが，合併症である細菌性感染

痛性のリンパ節腫脹が出現することが多い．し

症が疑われる場合には抗菌薬を投与する．

かし，その痛みがごく軽度であるため，小児で中等度以上の脱水，けいれん，意識障害，呼は発熱，リンパ節腫脹に気づかれずに，発疹の吸困難などの症状を認め，全身状態が悪いときみを主訴に来院することもある．発疹は，麻疹には，早めの入院が必要となる．

より淡く，大きさは 3〜4mm 程度で癒合傾向●麻疹患者と接触後の対策が少ない斑状丘疹である．発疹は顔面から体麻疹抗体がないと予測される人が，麻疹患者

幹，四肢の順に急速に広がり，3〜5 日後に出と接触した場合には，接触後 72 時間以内に麻現した順に消退する．眼球結膜の充血，咽頭粘疹ワクチンを接種すれば発症を防ぐことが可能

膜の発赤，肝脾腫，関節痛を伴うこともあるである．また，120 時間以内であれば発症したが，いずれも非特異的な所見である．

としても軽症化が期待できる．

診断のポイント●予防
麻疹を予防するためには，麻疹ワクチンを 2

風疹はおよそ 3 日間の紅い発疹・リンパ節腫回接種する必要がある．本邦では麻疹・風疹の脹・発熱を主症状とする急性感染症であるが，流行排除をめざして，MR ワクチン接種が勧め

いずれも軽微なため臨床症状のみから診断をすられている．2 回接種すると 99％の人は抗体がるのは困難な場合が多い．特に最近では，風疹陽性になる．

ワクチン接種（MR ワクチンも含む）の効果で麻疹は命を脅かす重篤な疾患であるが，ワク

患者数が減少傾向にある．このため風疹の診断

チン接種によって排除することが可能であるこには，地域での流行状況，2〜3 週間前の風疹とも忘れてはならない．

患者との接触歴の有無などを聴取することが大

◦文献

切である．

1松平隆光：日医雑誌特別号 小児診療マニュアル 1993；109：
S136-S148．
2前田明彦：日医雑誌特別号 実践 小児診療 2003；129：S188S191．

（松平隆光）

感染や流行の有無が確認できない場合には，ウイルス学的な確定診断が必要である．
ペア血清を用いる場合には，HI 抗体の陽転または抗体価の有意（4 倍以上）上昇，あるいは酵素免疫法（EIA）による IgG 抗体の陽転S 173

よくみられる疾患・見逃せない疾患の診療

くなっている．

４チン）の接種によって全国的な流行はみられな治療のポイント処方されるが，サリチルアミドの含有やアセト

小児の薬物治療の特殊性

アミノフェンを 1 日 3 回定時に与える不合理な「小児は成人のミニサイズではない」とはよどから，小児には使うべきではない．特に PL Ⓡ

くいわれるところである．小児は体の構造や機配合顆粒はプロメタジンの突然死との関連で能が発達途上にあるので薬物動態は成人と同じ「2 歳未満は禁忌」「2 歳以上に対しては治療上ではない．このため，成人には使えても小児にの有益性が危険性を上回ると判断される場合のは避けるべき薬剤や慎重な投与が求められる薬

み投与すること」という厳しい制限がつけられ剤がかなりある．また食物アレルギー児も少なている．

くないので，アレルギーを誘発する薬剤を知っ点鼻薬ておかなくてはならない．剤形についても，小乳幼児の鼻づまりに対してナファゾリン（プ児にはカプセルや錠剤を使える場面は少なく，，テトラヒドロゾリン（ナーベルⓇ）
リビナⓇ）

年齢や好みに応じてシロップ剤や顆粒剤，細粒などの血管収縮薬を点鼻してはいけない．頭剤，坐剤などを選択しなくてはならない．この痛，発汗，徐脈，時には昏睡に至ることがあように小児の薬物治療にはいくつかの特別な注る．2 歳未満は禁忌と記載されている．

意や工夫が必要である．

ロペラミド
ロペミン小児用Ⓡ細粒などのロペラミド塩酸

薬を選ぶときの注意

塩は生後 6 か月までは禁忌，2 歳以下は原則禁●小児に使ってはいけない薬忌，2 歳以上でも投与しないことが望ましい，

解熱薬とされている．この薬が登場したころはよく使

小児の解熱薬の第一選択はアセトアミノフェ

われたが，外国で中枢神経障害，呼吸抑制，麻ンで第二選択はイブプロフェンである．これ以痺性イレウスなどの報告があり，現在ではこれ外の解熱鎮痛薬は小児には使わない．アスピリを使う小児科医はほとんどいなくなった．そも

ンはライ症候群との関連が問題となり「15 歳

そも小児の下痢に対して直ちに強力な対症療法

未満の水痘，インフルエンザの患者に使用しなをするべきではなく，原疾患が何かをよく見極いことを原則とする」（「」内は添付文書．以後

めながら乳酸菌製剤などで気長に治療するのが同様）．インドメタシンは「小児に対し原則禁よいだろう．

止」，ジクロフェナク（ボルタレン など）はテオフィリンⓇ

インフルエンザ脳症との関連や過度の低体温の小児気管支喘息に対してテオフィリンはもは危険などから「小児のウイルス性疾患に投与しや優先的に使われる薬ではなくなった．発作時ないことを原則とする」，メフェナム酸（ポンにβ刺激薬に追加投与しても加算効果は期待しタール など）は「小児のインフルエンザに伴にくいことと，治療域と中毒域が近接している

う発熱に対しては原則として使用しない」，ス

ので血中濃度を測定しながら使う必要があるた

ルピリンは論外で，プラノプロフェン（ニフラめである．非発作時の予防薬として第三，四選，
ンⓇ など）は「投与しないことが望ましい」択薬とされているが，プライマリケアでよく使

ロキソプロフェン（ロキソニンⓇなど）は小児

うような薬ではない．

に対する安全性未確立で，使うべきではない．

抗菌薬

Ⓡ

感冒薬

成人ではニューキノロン系がよく使われる

PL Ⓡ配合顆粒，ピーエイⓇ配合錠，ペレックが，小児には関節障害の問題があるために，2

スⓇ配合顆粒，LL Ⓡ配合シロップなどは「かぜ種類（ノルフロキサシンとトスフロキサシン）薬」として主に小児科以外の医師によってよくのみが条件付きで認められている．第一選択薬

S 314

小児の薬物治療の特殊性として使う薬ではない．ミノサイクリンは小児には飲めないし，薬剤間の相互作用や副作用も（特に 8 歳未満）には歯の着色やエナメル質形

薬剤が多種になるほど未知な世界が広がり，危成不全，骨の発育不全を起こすことがあるの

険性が増す．

で，他の抗菌薬が無効な場合にのみ使用を考え咳に対して鎮咳薬も去痰薬も，さらには気道る，となっている．小児にミノサイクリンを安

粘液修復薬，気管支拡張薬，抗アレルギー薬，

易に使うべきではない．

おまけに整腸薬も，と大盛りの薬を処方するの●食物アレルギー児に対する注意は善意の現れかもしれないが，あまり勧められ卵アレルギーの児にはリゾチーム塩酸塩（卵白由来）を使わない．牛乳アレルギーには耐性
乳酸菌の一部（エンテロノン -R，エントモーⓇ

ルⓇ，コレポリーⓇ R，ラックビーⓇ R）とタン
ニン酸アルブミン（タンナルビンⓇ）を使わな
い．

作られているので，低年齢の小児には薬量が多処方箋を書くときの注意●製剤量 ? 成分量（力価）?
小児に散剤や顆粒剤，細粒剤，ドライシロッ
プなどを処方するときに，製剤量・成分量のどちらで記載すればよいのか，統一された決まりはない．

すぎるし誤飲の危険もある．小学校高学年以上の小児に処方するべきであろう．顆粒剤（細粒，ドライシロップ）にするかシロップ剤にす

処方例：
セフゾン® 細粒 300mg 分 3 3 日分

るかは患児の好みに任せてもよいが，シロップ剤の一目盛を正確に飲ませるのは意外に難しい

このような処方箋では，細粒（製剤量）としものだということをわかったうえで選択するほて 300mg なのか成分量（力価）として 300mg

うがよい．

（細粒として 3g）なのかわからない．抗菌薬は●薬の味力価で記載する，とか，mg 表示は力価（成分小児科医は自分の処方する薬の味をよく知っ量）を示し，g 表示は製剤量を示す，という暗ており，ベストだが苦い薬より，ベターでもお黙のルールがあるようだが，明文化された規則

いしい薬を選ぶことがある．苦い薬を処方しなではなく，単なる慣習でしかない．

くてはならないときは，「苦いけど頑張ろうね」

コンピューターによるオーダリングシステムと励ます．コンプライアンスを高めるために薬では商品名が正確に表示され，製剤量に統一さ

効と味を天秤にかけて処方しているのである．

れていることが多いので，間違いが少なくなっ

成人なら苦くても飲みにくくても飲んでくれるた．

だろうが，その感覚で薬の味を考慮せずに小児に処方すると，せっかく苦労をして組み立てた
処方薬を飲んでもらえず，元も子もなくなるこ

処方例：
セフゾン® 細粒小児用 10% 3.0g 分 3 3 日分とがある．代表的な小児の薬は一度味わっておくほうがよい．

上記のように商品名を完全に表記した場合は●シンプルな処方

製剤量を示すことになっているが，実はこれも成人には多種類の薬を併用されることが少な

慣習にすぎず，抗菌薬は成分量（力価）表示でくないようだが，小児には必要最小限の薬を処

他の薬剤は製剤量表示，という病院もあり，決方することが望ましい．薬の量が多いと子ども

して全国的に統一されているわけではない．
S 315

小児用薬剤の選び方・使い方

錠剤の多くは成人に投与することを想定してるものである．

５●剤形の選択ない．熟練の小児科医ほどシンプルな処方をす日本医師会生涯教育シリーズ

小児・思春期診療最新マニュアル本書は日本医師会生涯教育シリーズ-82（日本医師会雑誌／第141巻・特別号⑴／
平成24年6月15日刊）として刊行されたものをそのまま単行本化したものです．

2012 年 7 月 20 日

第 1 版第 1 刷発行

◦監

修

五十嵐 隆

◦編

集

児玉浩子・早乙女智子・平岩幹男・松平隆光

◦発

行

日本医師会

〒113-8621 東京都文京区本駒込2-28-16
電話（03）3946-2121（代表）会長／横倉義武

学術・生涯教育担当
常任理事／小森 貴
事務局長／滝澤秀次郎◦編集・制作◦制作協力◦発 売

日本医師会生涯教育課 編集企画室
株式会社中山書店
株式会社中山書店／平田 直〒113-8666 東京都文京区白山1-25-14
TEL 03-3813-1100（代表）http//www.nakayamashoten.co.jp/

◦装丁
◦装画
◦DTP
◦印刷・製本花本浩一（麒麟三隻館）
鯰江光二
株式会社明昌堂
図書印刷株式会社

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