※「求職者の署名」以外の項目については、修正テープ又は修正液での訂正可となります。

PRIVACY ACT STATEMENTAUTHORITY : 5 US Code Section 552a(e)(3)
PRINCIPAL PURPOSE(S) : To maintain personal history statement from employees.
ROUTINE USE(S) : Used by both USFJ installations and the Government of Japan in collecting personal history statement.
The information provided may be disclosed to any DoD component in the pursuit of their official duties.
WHETHER DISCLOSURE IS MANDATORY OR VOLUNTARY AND EFFECT ON INDIVIDUAL OF NOT PROVIDING INFORMATION:
The information solicited in this form is mandatory for officials of both USFJ installations and the Government of Japan collecting personal history statement.
Failure to furnish this information may impede processing the employment action in accordance with Master Labor Contract , Marines Contract , and Indirect HireAgreement.

PERSONAL HISTORY STATEMENT履 歴 書

PART A - GENERAL INFORMATION
こちらに記載があるとおり、各項目において記入欄や記入スペースが不足の場合は、別紙（A4ｻｲｽﾞ）に項目番号をつけて記入して添付
IF MORE SPACE IS REQUIRED, USE SEPARATE SHEETS OF PAPER
IDENTIFYING EACH ITEM BY NUMBER.
して下さい。記入前の履歴書をコピーして使用しても可。
2. DATE OF BIRTH
1. 履歴書が複数枚になる場合は、左上をﾎﾁｷｽ止めして下さい。
NAME (Last，First)

記入欄が不足の時は別紙に項目番号をつけて記入して下さい
2. 生年月日

1. 氏名（フリガナ） トウキョウ タロウ

東京 太郎
3. 現住所（〒-1970年12月12日）

3. PRESENT ADDRESS（〒-)

日付は全て西暦で記入。
東京都港区○○町1-1-1
4.電話番号（自宅又は携帯）

5.電話番号（職場）03-111-1111

6.性別

03-999-9999

4.HOMEOR CELLULAR PHONE NO. 5.WORK PHONE NO.
日中に連絡の取れる電話番号を記入して下さい。

6.SEX男7.Eメールアドレス

7.E-MAIL ADDRESS

lmo-031@gmail.com
8. 健康状態および身体障害の種類、等級、傷痕などの特徴

8. PHYSICAL CONDITIONS，KIND & DEGREE OF HANDICAPS, SCARS, ETC.

良好
9. 国籍9. 外国人の方のみ記入
CITIZENSHIP
10. RESIDENCE CARD NO.AND PERIOD VALIDITY

10. 在留カード番号および有効期限年月日

日本なし

11. 米国軍人/軍属の配偶者又は扶養家族ですか？

11. ARE YOU A SPOUSE OR DEPENDENT FAMILY MEMBER OF U.S. MILITARY/CIVILIAN？

12.

「卒業」には修了等を含む
YES

いいえ
いいえ

はい学 歴 （古い順に記載）

年 月

卒業
12.
卒業
中退

学校

EDUCATION （IN CHRONOLOGICAL ORDER）

NO
YEAR-MONTHGRADUATEDYESNOSCHOOL

東京都港区立 港小学校
学科
所在地

東京都港区○○町１－１
学歴は小学校から記入
学校

国籍を複数お持ちの方は、必ず全ての国籍をよりCOURSE
記載して下さい。
1977/4×
日本国籍以外の方は有効な在留カード又はまで
ADDRESS
特別永住者証明書、パスポート、永住許可の1983/3
査証（永住ビザ）の写しを添付して下さい。SCHOOL

FROM

転校、中退、在学中、休学中以外は卒業にチェックを入TOれる

東京都港区立 港中学校
学科

より1983/4
所在地まで

×

COURSEFROM

ADDRESSTO

1986/3

東京都港区○○町２－２
学校

SCHOOL

東京都立 港高校学科

より

普通科

1986/4所在地

まで

東京都港区○○町３－３

×

留学の際は、学校名の後に「留学」と記入
1989/3

学校

FROM

ADDRESSTOSCHOOL

LMO高校 留学

現在、在学中や休学中の場合は年月は学科

普通科

COURSECOURSE
記載せず、在学中又は休学中を記載し、より国外の場合「国」、「州」、「市」まで記入
1988/4

所在地まで

×学校

USFJ FORM 196aEJ, 20210324 (EF)

インターネットからダウンロードされる方又は既に履歴書書式のデータをおCOURSE
FROM

より

工学部情報工学科
東京都港区○○町４－４TOSCHOOL

私立 港工業大学

所在地

ADDRESS

1989/3

アメリカ、カリフォルニア州、サンフランシスコ

学科

FROM

卒業・中退区分はチェックを入れない。

1989/4まで

1993/3×

持ちの方は、最新（アップデートされた）のバージョンの書式を使用し作成して下さい。
ADDRESSTO※左下の文言が「USFJ FORM 196aEJ,20210324（EF）」になっているのが最新バージョンです。

PREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETE.

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13. 免許証、証明書、その他の技能、資格

13. LICENSES， CERTIFICATES, AND JOB-RELATED SKILLS

19XX年 普通自動車免許
20XX年 ソフトウェア開発技術者
20XX年 ○○免許
20XX年 TOEIC （８７０点）
10kgのものを持ち上げることが出来る。

TOEIC等の語学能力については点数も記入して下さい。全ての資格について、各証明書又は免許書のコピーを添付して下さい。

英文タイプ
語/分
14. 職歴（失業期間も含めて新しいものから記載）
年
雇用主又は会社名

サンエー●●店 （派遣）ることを明記して下さい。

住所

東京都品川区○○町１－１
職種

ENGLISH TYPING
WPM
14. LIST 「10kgの物を持ち上げることが出来ること」等、身体能力
ALL EMPLOYMENT (STARTING FROM MOST RECENT, INCLUDING
YEAR-MONTHPERIODS OF UNEMPLOYMENT)が要求される職種に応募する際はその要件を満たしていEMPLOYER

月より

2017/04

まで

現在

ADDRESSTOPOSITION
同一の雇用主又は会社であっても、職種ごとに職歴を記載して下さい。

物品販売員

退職理由

REASON FOR LEAVING

雇用主又は会社名

サンエー

EMPLOYER●●店 （派遣）

住所より東京都新宿区○○町１－１
職種

ADDRESS

2016/11REASON FOR LEAVING
失業期間がある場合は、必ず記入して下さい。
EMPLOYER

無職

住所より

1998/10まで

2016/10ADDRESS

FROM
TO

職種

POSITION

退職理由

REASON FOR LEAVING

雇用主又は会社名

東京都渋谷区○○町１－１

より

1996/4まで

1998/9ADDRESSPOSITIONREASON FOR LEAVING

業務縮小に伴う勧奨退職

雇用主又は会社名株式会社 エルモ

EMPLOYER●●支店

住所

東京都杉並区○○町１－１

より1993/4まで

1996/3

ADDRESSFROMTOPOSITION

通訳職

退職理由

FROM
TO

事務職

退職理由

職種

EMPLOYER株式会社 エルモ銀行 ●●支店

住所

職種TO

POSITION

低賃金のため雇用主又は会社名

FROM

まで前職又は現職の退職理由も差し支えない範囲でご記入ください。
2017/03

事務職

退職理由

FROM

REASON FOR LEAVING

残業が恒常的であったため

15. 法律違反のために逮捕、起訴、又は有罪の判決をこれまでに受けたことがあればその詳細を記入する（交通違反及び事故を含む）。法律違反がない場合は「ない」と記入する。

15. . ENTER COMPLETE CIRCUMSTANCE IF YOU HAVE BEEN ARRESTED,INDICTED,ORCONVINCED FOR ANY VIOLATION OF LAW (INCLUDING TRAFFIC VIOLATION AND
ACCIDENTS).
IF NONE,SO STATE.

法律違反がない場合には「ない」と必ず記入して下さい。
ない

16. 入職可能日

必ず直筆で署名をして下さい。
※署名は日本語でも英語（ローマ字）でも可。
※署名の修正不可。
※署名がない場合には選考の対象となりません。
1７. SOURCEOF JOB INFORMATION, IF APPLICABLE（ ） HELLO WORK（ ） USFJ VACANCY（ ） LMO HOME PAGE
※履歴書が複数枚になる場合、署名は1枚のみ
16. AVAILABLE DATE

17. 応募するにあたり、どのようにして情報を得ましたか？
（） ハローワーク（） 基地従業員の紹介（氏名・部隊・電話番号）（） 米軍空席広報（ × ） エルモホームページ（） USFJ EMPLOYEE(NAME,ACTIVITY,PHO)（） OTHER (SPECIFY)

18. この履歴書中の全ての項目について、もし虚偽の記述をした場合には直ちに解雇又は就職申込が不承認になりうることを私は承知しています。
ここに記入した事柄は私の知る限り、また信じる限り事実であることの証明として署名します。
I UNDERSTAND THAT FALSIFICATION OF ANY ITEM HEREIN MAY RESULT IN THE IMMEDIATE TERMINATION OF MY EMPLOYMENT OR DISAPPROVAL OF MYAPPLICATION. I PLACE MY SIGNATURE IN CERTIFICATION THAT THE INFORMATION CONTAINED HEREIN IS THE TRUTH TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF.
DATE 年月日
SIGNATURE OF APPLICANT 求職者の署名

USFJ FORM 196aEJ, 20210324 (REVERSE)PREVIOUSEDITIONSARE

OBSOLETE.

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