南秋４町村総合事業事業者説明会

資料２

南秋４町村

介護予防・日常生活支援総合事業（事業対象者及びケアマネジメントについて）

本資料は、４町村における総合事業について、ケアプラン作成事業者向けに説明したものとなります。資料では、総合事業対象者及び介護予防ケアマネジメントに対する内容について、事務手続き等を中心に記載しています。

平成２９年２月１４日（火）

五城目町健康福祉課
八郎潟町福祉課
井川町町民課
大潟村住民生活課

目次

１．利用者と利用手続き（１）対象者（２）利用手続き（３）事業対象者の認定の流れについて

１
１２
３

２．訪問介護相当サービス・通所介護相当サービス（現行相当サービス）

６（１）現行相当サービスの概要（２）利用対象者について（３）サービスの算定（選択）について

６６７

３．介護予防ケアマネジメント（１）介護予防ケアマネジメントの概要（２）ケアマネジメントＡ（原則的なケアマネジメント）の解説（３）介護予防ケアマネジメント費の報酬について（４）事業対象者へのサービス選択について（５）総合事業への移行に伴い生じる変更点について

８８９９１０１０４．一般介護予防事業

１１〈資料〉
介護予防ケアマネジメントにかかるＱ＆Ａ
受付シート
基本チェックリスト
基本チェックリストについての考え方

１２
１４
１５
１７

事業対象者の被保険者証（サンプル）１９

１．対象者と利用手続き（１）対象者①②

平成２９年４月以降に、新規・区分変更・更新により要支援認定を受けた人
平成２９年４月以降に、基本チェックリストにより事業対象者と判断された人

平成２９年４月に総合事業に移行しますが、すでに要支援認定を受けている人については、認定期間終了時において、要支援認定を受けるまたは基本チェックリストの実施により事業対象者と判断され届出を行うまでは、利用するサービスは全て従前の予防給付によるサービスとなります。
つまり、総合事業に完全に移行するのは、要支援の認定有効期間終了が最も遅い、平成３０年３月３１日となります。

～要支援認定者の総合事業への移行の例～
H29.4.1（例１）
現在の認定有効期間
H28.4.1～H29.3.31（例２）
現在の認定有効期間
H29.1.1～H29.12.31（例３）
現在の認定有効期間
H29.3.15～H30.3.31

H30.1.1

H30.4.1●総合事業完全移行●総合事業開始

Ｈ29.4.1 から総合事業

Ｈ29.12.31 まで予防Ｈ30.1.1 から総合事業

給付Ｈ30.3.31 まで予防給付- 1 -Ｈ30.4.1 から総合事業

（２）利用手続き
総合事業への移行後に、総合事業のみ利用する（予防給付の利用がない）場合は、従来の「介護予防サービス計画」ではなく、新たな総合事業の「介護予防ケアマネジメント」を実施し、総合事業としてのサービスを利用することになります。
※明らかに要介護１以上と判断できる場合※介護予防訪問看護等の利用が必要な場合

要介

認
定
調査

護

申

利用者

介
護
保
険
担
当課
・地域
包括
支援
セン
ターに相談

請

介
護

認
定

要

要介護１～
要介護５

医師の意見書認定※予防給付を利用

チ
ェッ
ク
リス
ト

要支援１
要支援２〇施設サービス
・特別養護老人ホーム
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設

居宅
サービス
計画

介
護
予
防サービス
計画

※事業のみ利用

非該当者

事業対象者
相談受付シートの活用※１※１ 事業対象者は、要支援１相当のサービスを利用できることとする。

介
護予
防ケ
ア
マ
ネ
ジ
メン
ト

護
〇居宅サービス・訪問介護 ・訪問看護
・通所介護 ・短期入所 など〇地域密着型サービス
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護〇介護予防サービス
・介護予防訪問看護・介護予防通所リハビリ・介護予防居宅療養管理〇地域密着型介護予防サービス
・介護予防小規模多機能型居宅介
護・介護予防認知症対応型通所介護など〇介護予防・生活支援サービス事
業
・訪問型サービス(H29.4～)・通所型サービス(H29.4～)
・生活支援サービス(H29.4 以降予定)〇一般介護予防事業（※全ての高齢者が利用可）
・介護予防普及啓発事業
・地域リハビリテーション活動支援事業など
・生活支援サービス〇「認定有効期間の開始が H29.3.31 以前、終了年月日が H30．3.31 までの要支援者」の場合総合事業への移行時期は対象者によって異なり、H29 年度中の認定更新・区分変更のときになります。
それまでの間は、予防給付として介護予防訪問介護・介護予防通所介護が引き続き行われますので手続きは必要がありません。

〇「認定有効期間の開始年月日が H29.4.1 以降の要支援者」の場合・予防給付のみ必要な場合⇒ 「介護予防サービス計画」

・予防給付と総合事業が必要な場合⇒ 「介護予防サービス計画」

・総合事業のみ必要な場合⇒ 「介護予防ケアマネジメント」〇「H29．4 以降に基本チェックリストにより事業対象者」になった場合・事業対象者が総合事業を必要な場合 ⇒ 「介護予防ケアマネジメント」※多様なサービスが開始するまでは、事業対象者のケアマネジメントは包括支援センターのみ実施- 2 -介

給付

予防給付

総合事業

参考】要介護認定等の申請期間中のサービス利用と費用の関係
利用サービス
認定結果給付のみ非該当⇒

全額自己事業対象者

負担

要支援認定

要介護認定

給付と総合事業

総合事業のみ給付分は自己負担

事業より支給（ケアマ事業分（ケアマネジメント含む）は事業よりネジメント含む）

支給

予防給付

給付分（ケアマネジメント含む）は予防給付事業より支給（ケアマより支給

事業分は事業より支給

ネジメント含む）

給付分（ケアマネジメント含む）は介護給付

介護給付サービス利事業分は介護給付サービス利用開始までの提用開始までの提供分供分を事業により支給を事業により支給

介護給付より支給※上記はサービス提供者が給付及び総合事業の指定を受けている、利用者が事業対象者である前提（３）事業対象者の認定の流れについて（※第２号被保険者は介護認定申請のみ）①

要支援認定者等が認定有効期間終了に伴い、引き続き介護サービスを利用する
場合

要支援認定有効期間の終了時（従来の認定更新申請時）において、下記の例に該当する場合には、利用者と相談したうえで基本チェックリストによる事業対象者としての手続きを進めてください。
認定更新申請の代替として基本チェックリストによる事業対象者の手続きを行う例
総合事業に移行されるサービスのみ（介護予防訪問介護、介護予防通所介護）を利用しており、利用サービスの変更をしない場合※利用限度額を超える場合を除く（P10 参照）

事業に移行されない介護給付サービス（福祉用具貸与等）を利用しているが、更新のタイミン
グで利用サービスの変更を行い、総合事業に移行されるサービスのみを利用する場合
要支援の認定を受けているが介護サービスの利用をしておらず、有効期間終了後においても介護サービスの利用予定はないが、介護サービスが利用できる状態の担保を希望している場合【留意事項】○基本チェックリストによる事業対象者の判断については、制度（利用可能サービスの違い等）を十分に説明したうえで、利用者の意向を確認して行ってください。

○事業対象者であっても、状態の変化等により必要性や介護認定取得の希望が生じた場合には、いつでも認定申請を行うことができます。なお、その場合には更新ではなく新規申請の取扱いとなります。

- 3 -

②

介護未認定者等であり、新たに予防サービス等の利用を希望する場合【※要支援認定の有効期間終了に伴う切替えの場合も、手続きの流れは同様となります。
】※次ページに各番号に対応した解説があります。

町村民相

介護保険担当課及び地域包括支援センター

受談付

１

２
認定希望

事業希望

受付シート活用

（新）

要介
護認
定
申請

基本チェックリスト実施

該非該当

当

３
一般介護予防事業等

相談台帳へ実施結果入力

被保険者証
基本チェックリスト（新）※地域包括支援センター

４

提出代行

総合事業
利用申請書

被保険者証発行
利用決定通知書発行(事業対象者登録)

受取代行

郵送のみ)(

ケアマネジメント

負担割合証発行

（新）

依頼届

（新）
契約（重要事項の説明、同意）

５
アセスメント日程調整等

６
介護予防ケアマネジメントへ（新）・・・総合事業移行に伴い、追加（変更）となる様式等

- 4 -

該当

受付の流れの解説

番号・基本チェックリストは本人が相談に来所（訪問）した場合等に実施します。
・本人が入院中、家族からの相談の場合は受付のみを行い、本人との対面で①の振分か①

ら実施する。
・基本チェックリストと要介護認定申請の振分判断は、利用者の状態や希望をもとに振り分ける。
・振分判断については、「相談受付シート」を補助資料として活用する。
・認定申請と同時に基本チェックリストを希望する場合には、申請受付と同時に基本チ②ェックリストを実施する。
（※）同時に認定申請と事業対象者認定を実施する場合は、判断指針（相談受付シート記載）に留意する。
・非該当時は「非該当の対象者」として把握を行い、必要に応じた支援につなげる。ま③

た、把握したことを記録するため、センター業務支援システムに基本チェックリスト結果や支援結果等を入力する。
・基本チェックリストで事業該当者となった場合、「被保険者証」、「基本チェックリスト」、④「総合事業利用申請書」を各町村の担当窓口へ提出。
・新しい被保険者証（P19）と、総合事業利用決定通知書が利用者に送られる。
・介護予防ケアマネジメント依頼届は介護予防サービス計画作成依頼届出書と統一（併記）した様式を使用する。
（※）事業対象者→要支援認定の場合は届出不要、要支援認定→事業対象者（更新時等）の場合は必要。
・介護予防支援費、介護予防ケアマネジメント費にかかる重要説明事項を併記した契約⑤書を使用する。
・町窓口へのケアマネジメント依頼届提出は速やかに行うものとするが、地域包括支援センターが記載済みのケアマネジメント依頼届をすでに受領している場合においては、迅速なサービス提供につなげるため、契約やアセスメント日程調整を提出前に行っても差し支えないものとする（被保険者の資格を有しているか等の確認を必ず行うことに留意）。
・事業対象者における初回時の介護予防ケアマネジメントは、地域包括支援センターが⑥行うものとする。
（※）ただし、要支援認定から事業対象者への切り替え（要支援認定期間の終了時等）であり、すでに継続してサービスを利用している場合においては、切り替え初回月から委託可能。

- 5 -２．訪問介護相当サービス・通所介護相当サービス（現行相当サービス）（１）現行相当サービスの概要
現行相当サービスの指定基準・報酬単位〇事業所の指定基準
事業所の指定基準（人員基準、設備基準、運営基準）は、現行の介護予防訪問介護・介護予防通所介護と同様とします。
項目

サービス内容訪問介護相当サービス

通所介護相当サービス

現行の介護予防訪問介護と同様

現行の介護予防通所介護と同様（Ⅰ）要支援１・２、事業対象者で週１回程度

町独自の総合事業費の基準（Ⅱ）要支援１・２、事業対象者で週２回程度（Ⅰ）要支援１、又は事業対象者で週１回（Ⅲ）要支援２、事業対象者で週２回を超える程度（Ⅱ）要支援２で週１回（追加）算定区分（Ⅲ）要支援２、又は事業対象者で週２回※現行の介護予防訪問介護と同額※現行の介護予防通所介護を基準として算定（Ⅰ）１，１６８単位（Ⅰ）１，６４７単位

報酬単位（Ⅱ）２，３３５単位

現行と同様（Ⅱ）１，６４７単位（追加）（月額包括報（Ⅲ）３，７０４単位（Ⅲ）３，３７７単位※加算・減算・地域区分単価は、現行の介護予防訪※加算・減算・地域区分単価は、現行の介護予酬）問介護と同様防通所介護と同様（２）利用対象者について
①

利用対象者

要支援１、２認定者②

または 要支援状態相当の事業対象者

現行相当サービスの利用対象者像ア）既にサービスを利用しており、引き続きサービスの利用が必要とマネジメントで認められる人
イ）・ケアマネジメントにより、訪問介護員による専門的なサービスが必要と認められる人・通所により専門職の指導を受けながら集中的に生活機能の向上のためのトレーニングを行うことで改善維持が見込まれる人- 6 -（３）サービスの算定（選択）について①

訪問型サービス
訪問型サービスとは、居宅要支援者又は事業対象者（基本チェックリストに該当する者）が、介護予防ケアマネジメントに基づき、居宅で介護福祉士・養成研修修了者から身体介護（入浴・排せつ・食事等の介護）又は生活援助（調理、洗濯、掃除等の家事）等の日常生活上の支援を利用するサービスです。
訪問型サービスにおける報酬の算定については、従前の介護予防訪問介護と同様に、介護等の状態像ではなく、サービス提供が必要な回数で決定されるものとなります。また、月額包括報酬であるため、同一のサービスを複数の事業者から提供を受けることはできません。

②

通所型サービス
通所型サービスとは、居宅要支援者又は事業対象者が、老人デイサービスに通い、介護予防ケアマネジメントに基づき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談等の日常生活上の支援と機能訓練を利用するサービスです。
通所型サービスにおける報酬の算定については、介護度及びサービス提供が必要な回数で決定されます。事業対象者は、原則的には要支援１と同様の週１回の利用（Ⅰ）を算定するものとしますが、要支援２の状態像に準じており週２回のサービス提供が必要な場合は、（Ⅲ）
により報酬を算定します。
なお、要支援１の報酬については、従来の介護予防通所介護の要支援１の場合と同様に、介護度をもとに必要と想定されるサービス量に応じた単価であることから、利用回数の設定は行わないものとします。つまり、要支援１（事業対象者を含む）のものが、結果として週１回以上の利用回数になることは、従前のとおり差し支えありません。

- 7 -３．介護予防ケアマネジメント（１）介護予防ケアマネジメントの概要○平成 29 年 4 月からサービスが移行するに当たり、ケアマネジメントＡを実施する。
ケアマネジメント

サービス種別報

酬

計画作成者

４３０単位
ケアマネジメント A

現行相当サービス＋地域包括支援センター（訪問型サービス・（原則的なケアマネジメント）

初回加算３００単位（居宅介護支援事業所へ委託可）

通所型サービス）

介護予防ケアマネジメントは、介護予防の目的である「高齢者が要介護状態になることをできる限り防ぐ（遅らせる）「要支援・要介護認定になってもその悪化をできる限り防ぐ」ために、高齢者自身が地域における自立した日常生活を送れるよう支援するものであり、従来からのケアマネジメントのプロセスに基づくものです。

【ポイント】介護予防ケアマネジメントについて
運営基準や遵守事項については、従来の「介護予防支援費」の基準等に準じます。
介護予防ケアマネジメントは、従来の介護予防支援費より一部簡略化されている事項がありますが、利用サービスの提供状況によって「介護予防支援費」と「介護予防ケアマネジメント」を月替わりで行き来することがあるため、法令上高い水準（介護予防支援費の基準）に合わせるものです。

- 8 -（２）ケアマネジメントＡ（原則的なケアマネジメント）の解説「ケアマネジメントＡ」は、給付管理の対象となる総合事業サービスのみを利用する場合に適用されます。「ケアマネジメントＡ」については従来の「指定介護予防支援」とプロセスに変更点はありません。また、ここでの利用者は、介護保険サービスの利用を必要としない利用者であり、ケアマネジメントＡの対象者像については、次のとおり整理しています。

ケアマネジメントＡの対象者像〇介護予防の取り組みにより、将来的にも介護保険サービスを利用しない状態を維持できる者〇状態改善を目指すことで、結果として利用サービスが基準緩和サービスや住民主体サービスに軽度化されることを目標にできる者
そのため、介護予防事業の主たる実施者である地域包括支援センターが、『基本チェックリス
トの実施により事業対象者となった利用者』のケアマネジメントを継続的に実施します。また、『総合事業のみを利用する要支援認定者』については初回のケアネジメントを必ず実施するものとします。
ただし、居宅介護支援事業所に委託も可能とします。

○対象者別ケアマネジメントＡの実施者
基本チェックリストからの事業対象者
地域包括支援センター※すでに委託していたものが、サよう要支援認定者

ービスを継続して利用する場合

地域包括支援センター

引き続き委託可

地域包括支援センター（居宅介護支援事業所委託可）（３）介護予防ケアマネジメント費の報酬について①

報酬単価について
ケアマネジメントＡ
単価

加算考え方

４３０単位
初回加算

３００単位

現行の介護予防支援費と同様の業務を行うことから、同額の単位設定とする。

介護予防ケアマネジメントＡの報酬における算定方法や基準については、介護予防支援費に準じます。

②

初回加算について初回加算は、現行の指定居宅介護支援、指定介護予防支援における取扱いに準じます。

- 9 -（４） 事業対象者へのサービス選択について①サービス選択の基本方針
利用者の状態像から「改善」「維持」等の適切な目標設定を行い、達成するためのサービス選択を行ってください。なお、「改善」された場合は、その都度状態像にあった適切なサービスを選択してください。

②給付管理について総合事業においても、介護予防給付サービスと一体的に給付管理を行います。そのため、事業対象者についても、下記表のとおり区分支給限度額を設定します。また、給付管理を行ううえで、次の３点についても留意してください。
○総合事業においては、給付管理を行うサービスであっても給付制限を適用しません。
○総合事業においても、現行の高額介護サービス相当の事業（支給）を実施します。
○総合事業においても、介護保険負担割合証の割合に応じた自己負担とします。

【区分支給限度額（利用限度額）】
基本チェックリストからの事業対象者については、予防給付の要支援１と同じ利用限度額とします。現行相当サービスにおいて、利用者の状態により、要支援２相当のサービス量が必要となる（５，００３単位を超える）場合は、要介護（支援）認定の手続きを行い、要支援２の認定を受ける必要があります。

要支援２

要支援１

事業対象者

１０，４７３単位

５，００３単位

５，００３単位※保険給付サービスと総合事業サービスを併用している場合は、その利用単位を合算し、上記表の上限となります。

（５）総合事業への移行に伴い生じる変更点について①

国保連合会への請求について● 「介護予防給付（介護予防支援費を含む）」及び「総合事業のうち給付管理を行うサービス」は一体的に管理を行うことになるため、従来と同様に国保連合会へ請求します。
● 「介護予防ケアマネジメント費」は、町村を経由して従来と同様に国保連合会へ請求します。
● 総合事業のサービスに移行した場合は、総合事業用（現行相当サービス）のサービスコードによる請求になります。

②

重要事項説明書について「重要事項説明書」「地域包括支援センター⇔居宅介護支援事業所との委託契約書」の雛形は後日提示します。

- 10 -

４．一般介護予防事業
既存の一次予防事業の見直し・充実を図り、全ての高齢者を対象に高齢者が持つ能力を維持向上させることができるよう一般介護予防事業として実施します。
各地域で実施される介護予防教室、通いの場などがありますが、要支援認定者や事業対象者であっても、対象者の状態像や周辺環境が当該事業に適しており、対象者の介護予防に資する場合には、対象者及び提供者の同意を得たうえで（ケアプランへの位置付け）、事業への参加を勧めることもできます。

- 11 -

＜資料＞ 介護予防ケアマネジメントにかかるＱ＆Ａ
八郎潟町に居住しているが、住民票が井川町にあり、介護保険の保険者が八郎潟町ではない場合においても、八郎潟町総合事業の対象者としてよいか？

問１
総合事業を実施するにあたり、八郎潟町に居住しているものの、「住民登録地」や「介護保険の保険者」が八郎潟町ではない場合には、基本チェックリストの提出先や総合事業サービスの利用有無が変わりますので、つぎのとおり取扱いに留意してください。
介護保険被保険者証の住所
八郎潟町（住民登録地）介護保険の保険者

井川町

八郎潟町

井川町

八郎潟町

井川町

ＡＢ

Ｃ

Ｄ

実施主体パターン（※居住地が八郎潟町の場合）

パターン

介護予防ケアマネジメント依頼届（基本チェックリストの提出先）

総合事業の利用可否

Ａ

八郎潟町

利用可

Ｂ
ＣＤ

八郎潟町
利用可
（八郎潟町から井川町へ送付）
施設所在地の井川町へ提出。事業の利用可否は井川町の実施状況による。
（住所地特例による他市町村の施設居住者以外に、Ｃのパターンが生じることは原則ありません。）

サービス提供事業者が保険者市町村の総合事業にかかる指定を受けている場合のみ利用可

井川町※ Ｄに該当する場合は、保険者により取り扱いが異なる場合がありますので、対象者の保険者である市町村に必ず相談を行ってください。

- 12 -

問２
基本チェックリストにより総合事業対象者となった場合、認定有効期間はありますか？

基本チェックリストによる判断により事業対象者になった場合、４町村については、有効期間を２４か月とします。ケアマネジメントＡにより現行相当サービス等の提供を受けていたものの、有効期間内に状態が改善しサービスが不要となった場合は、再度基本チェックリストを行い「非該当」の結果を記録し、終結する（該当の場合は、再度ケアマネジメントＡへ）といった整理となります。
なお、事業対象者としての有効期間は２４か月でありますが、状態像は変わる場合があるため、事業対象者としての判断に使用する基本チェックリストは、直近（尐なくとも１ヶ月前後）に実施したものである必要があります。

ケアマネジメント終了時の整理（イメージ）

ケアマネジメントＡ

現行相当サービス状況改善

現行相当サービス利用の最終
月

プラン見直し基本チェックリスト実施

ケアマネジメントＡ

該

当非該当

終結

ケアマネジメントＡを算定し終了１年以内のモニタリング（※）住民主体サービス、その他生活支援サービスを利用するためには、ケアプランに当該サービスの利用を位置づける必要があるため。

- 13 -

- 14 -

- 15 -

- 16 -

基本チェックリストについての考え方【共通事項】①対象者には、各質問項目の趣旨を理解していただいた上で回答してもらってください。それが適当な回答であるかどうかの判断は、基本チェックリストを評価する者が行ってください。
②期間を定めていない質問項目については、現在の状況について回答してもらってください。
③ 習慣を問う質問項目については、頻度も含め，本人の判断に基づき回答してもらってください。
④各質問項目の趣旨は下記のとおりです。各質問項目の表現は変えないでください。

質問項目

質問項目の趣旨

１～５の質問項目は、日常生活関連動作について尋ねています。
１
バスや電車で１人で外出し 家族等の付き添いなしで、１人でバスや電車を利用して外出しているていますかかどうかを尋ねています。バスや電車のないところでは、それに準じた公共交通機関に置き換えて回答してください。なお、１人で自家用車を運転して外出している場合も含まれます。

２

日用品の買い物をしていま 自ら外出し、何らかの日用品の買い物を適切に行っているかどうかすか（例えば，必要な物品を購入しているか）を尋ねています。頻度は、本人の判断に基づき回答してください。電話での注文のみで済ませている場合は「いいえ」となります。

３

預貯金の出し入れをしてい 自ら預貯金の出し入れをしているかどうかを尋ねています。銀行等でますかの窓口手続きも含め、本人の判断により金銭管理を行っている場合に「はい」とします。家族等に依頼して、預貯金の出し入れをしている場合は「いいえ」となります。

４

友人の家を訪ねていますか友人の家を訪ねているかどうかを尋ねています。電話による交流や家族・親戚の家への訪問は含みません。

５

家族や友人の相談にのって 家族や友人の相談にのっているかどうかを尋ねています。面談せずにいますか電話のみで相談に応じている場合も「はい」とします。

６～10 の質問項目は，運動器の機能について尋ねています。
６
階段を手すりや壁をつたわ 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っているかどうかを尋ねていまらずに昇っていますかす。時々，手すり等を使用している程度であれば「はい」とし ます。
手すり等を使わずに階段を昇る能力があっても、習慣的に手すり等を使っている場合には「いいえ」となります。

７

椅子に座った状態から何も 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっているかどうかつかまらずに立ち上がって を尋ねています。時々，つかまっている程度であれば「はい」としまいますか８

15 分位続けて歩いています 15 分位続けて歩いているかどうかを尋ねています。屋内、屋外等の場
か９す。
所は問いません。

この１年間に転んだことが この 1 年間に「転倒」の事実があるかどうかを尋ねています。
ありますか

10

転倒に対する不安は大きい 現在、転倒に対する不安が大きいかどうかを本人の主観に基づき回答ですかしてください。

11・12 の質問項目は、低栄養状態かどうかについて尋ねています。
11
６ヵ月で２～３kg 以上の体 ６ヵ月間で２～３kg 以上の体重減少があったかどうかを尋ねていま重減少がありましたかす。６ヵ月以上かかって減少している場合は「いいえ」となります。

- 17 -

12

身長，体重

身長、体重は整数で記載してください。体重は１カ月以内の値を身長は過去の測定値を記載して差し支えありません。

13～15 の質問項目は、口腔機能について尋ねています。
13
半年前に比べて固いものが 半年前に比べて固いものが食べにくくなったかどうかを尋ねていま食べにくくなりましたかす。半年以上前から固いものが食べにくく、その状態に変化が生じていない場合は「いいえ」となります。

1415

お茶や汁物等でむせること お茶や汁物等で飲む時にむせることがあるかどうかを本人の主観にがありますか基づき回答してください。

口の渇きが気になりますか口の中の渇きが気になるかどうかを本人の主観に基づき回答してください。

16・17 の質問項目は、閉じこもりについて尋ねています16
週に１回以上は外出してい 週によって外出頻度が異なる場合は、過去１ヵ月の状態を平均してくますか
17

ださい。

昨年と比べて外出の回数が 昨年の外出回数と比べて、今年の外出回数が減少傾向にある場合は減っていますか「はい」となります。

18～20 の質問項目は、認知症について尋ねています。
18
周りの人から「いつも同じ事 本人は物忘れがあると思っていても、周りの人から指摘されることがを聞く」などの物忘れがある ない場合は「いいえ」となります。と言われますか19

自分で電話番号を調べて、電 何らかの方法で、自ら電話番号を調べて、電話をかけているかどうか話をかけることをしていま を尋ねています。誰かに電話番号を尋ねて電話をかける場合や誰かにすか

20

ダイヤルをしてもらい会話だけする場合には「いいえ」となります。

今日が何月何日かわからな 今日は何月何日かわからない時があるかどうかを本人の主観に基づい時がありますかき回答してください。月と日の一方しか分からない場合には「はい」となります。

21～25 の質問項目は、うつについて尋ねています。
21（ここ２週間）毎日の生活に ここ２週間の状況を本人の主観に基づき回答してください。
充実感がない22（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった23（ここ２週間）以前は楽に出来ていたことが今ではおっくうに感じられる24（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない25（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする- 18 -

事業対象者の被保険者証（サンプル）- 19 -