多面的機能支払交付金別冊

１ 事務手続きフロー ・・・・・・・・・・・・・・ P.１
２様式■「施工計画」に係る提出資料 ・・・・ P.２ ～ P.８■「実績報告」に係る提出資料 ・・・・ P.９ ～ P.１９

３

ホームページから様式をダウンロードする方法・・ P.２０

令和５年１月米沢平野土地改良区

施
設の 施
長 工
寿 計
命 画
化のための活動※」-1-に 実つ 績い 報て 告検査～

財産譲与事務手続施工計画書（承諾）

完成通知書／実績報告書／譲与契約書（提出）45

ロ式

各種様式については、米沢平野土地改良区のホームページよりダウンロード可能です（P.20参照）
ご不明な点がございましたら、総務課企画係（TEL：23-0015 FAX：21-7257）までお問い合わせください。

※※

様式第１０－１号（管理委託契約書）
維持管理組合 → 土地改良区

管理委託契約書◆締結◆

9様式第10号
添付 ： 様式第１０－１号（管理委託契約書）※様式第９－２号は新たに造成した施設がある場合に限り提出（契約締結）する

様式第９号
様式第９－２号（譲与契約書）

書類検査及び現地確認検査
検査終了後 ： 様式第９－３号（検査復命書）
書類検査※様式第９－２号は新たに造成した施設がある場合に限り提出（契約締結）する

様式第９号
添付 ： 様式第９－１号（実績報告書）
添付 ： 様式第９－２号（譲与契約書）

様式第７号

様式第８号

★支線施設 → 書類確認

★幹線施設 → 書類確認及び協議

土地改良区 → 維持管理組合

土地改良区 → 活動組織

土地改良区

活動組織 → 土地改良区

土地改良区 → 活動組織

土地改良区 → 維持管理組合

土地改良区

様
様式第６号
添付 ： 様式第６－１号（施工計画書）

ー

完成通知書／実績報告書／管理委託契約書（報告）完成通知書（返戻）／譲与契約書◆締結◆★支線施設関係機関

フ

活動組織 → 土地改良区

き87完成検査（実施）施工計画書（意見照会）

3

★幹線施設

施工計画書（精査）

26施工計画書（提出）

容

1

内

活動組織が資料を作成する行程は、太枠内の２箇所です。

【活動組織用】「～

「施工計画」に係る提出資料
提出資料および提出部数① 様式第６号
・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １部
様式第６号の添付書類② 様式第６－１号 ※一工事ごとに １枚に作成すること ・・ １部
様式第６－１号の添付書類

■位置図
■案内図

位置図・案内図を兼ねた図面として、公所に提出している協定対象区域図面を使用できるものとする。
この場合、協定対象区域図面に、工事対象路線等を赤色で記載してください。

■現況写真

-2-

様式第６号

令和

米沢平野土地改良区
理事長 佐 貝 全健年月日

様

活動組織名
代表者

印

多面的機能支払交付金により造成または整備補修する土地改良施設に係る施工計画について（提出）

このことについて、別添「施工計画書」を提出しますので、承諾くださるようお願い申しあげます。

-3-

様式第６－１号

施工

計画書（ 当初 ・ 変更 ）
活動組織名

1 施

2

設名

整備補修内容及 び 数 量標
〈現3 施 工 区 分準断面

図況〉

〈計直轄 ・ 請負【業者名：画〉】※該当する方に○をつけてください

4 事

業

5 工
※
■
■
■

添 付 書
位
置案
内
現 況 写

費

期円（予定）
着手 ： 令和年月日（予定）完成 ： 令和年月日（予定）類
図 ： 縮尺1/25,000程度の地図に活動区域を赤丸で示したもの
図 ： 縮尺1/5,000程度の地図に活動区域を緑色で示し、工事路線を赤色に着色したもの
真 ： 始点・中間・終点箇所において、現況が把握できるもの
土地改良区確認欄施設区分 □ 幹線 □ 支線
財産譲与 □ 有□無-4-

様式第６－１号

記入例
施工

計画書

（ 当初 ・ 変更 ）
活動組織名

1 施

2設名

整備補修内容及 び 数 量○○○用水路○○○工 L=○○○m○○○設置工 ○○箇所

標
〈現準【例】○○地区第１号用水路○○地区第２号排水路【例】

水路工 L=100.0m
底張工 L=150.0m
道路横断工 L=10.0m
分水桝設置工 2箇所
除塵機設置工 1箇所
コンクリート蓋 ○枚

断図面

況〉

〈計画〉

○○○m

○○○m

○○○m○○○m（

例：素掘り水路3 施 工 区 分）

（例：コンクリート水路

直轄 ・ 請負【業者名：）】※該当する方に○をつけてください

4 事業

5 工
※■■
■

添 付 書
位
置案
内
現 況 写費期○○○, ○○○ 円（予定）着手 ： 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日（予定）完成 ： 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日（予定）類
図 ： 縮尺1/25,000程度の地図に活動区域を赤丸で示したもの
図 ： 縮尺1/5,000程度の地図に活動区域を緑色で示し、工事路線を赤色に着色したもの
真 ： 始点・中間・終点箇所において、現況が把握できるもの
土地改良区確認欄
施設区分 □ 幹線 □ 支線
財産譲与 □ 有□無-5-

様式第６－１号 ※添付書類（位置図）
組織名

作成例

○○地域資源保全会

位置図

位置図・案内図を兼ねた図面として、公所に提出している協定対象区域図面を使用できるものとする。ただし、図面が小さく施工箇所が判断できない場合は、別に案内図を作成し添付してください。
この場合、協定対象区域図面に、工事対象路線等を赤色で記載してください。
また、複数の路線を表示する場合は、路線名がわかるように記載してください。

施工箇所-6-

様式第６－１号 ※添付書類（案内図）
組織名

作成例

○○地域資源保全会

案内図

案内図は、施工した箇所がわかるように作成してください。
位置図では、図面が小さいので、道路の西東どちらに水路が入っているかや、延長までが詳しく記入出来ません。
このような地図であれば、道路の西側に施工しているのがわかると思いますので、このようなイメージで作成するようにしてください。
施工箇所は赤色で記載してください。

○○１号用水路施工箇所-7-

様式第６－１号 ※添付書類（現況写真）

現況写真
作成例

組織名：○○○地域資源保全会○○地区第１号用水路
始点

写真
（着手前）

（現況）

写真は撮影方向や位置を確認出来るように、１／３風景が写るように撮ってください
このような写真がベストです○○地区第１号用水路
中間（現況）（現況）

写真（完成）

中間を忘れずに撮影してください○○地区第１号用水路
終点
（現況）

写真
（着手前）

終点は始点方向に向かって撮影してください-8-「実績報告」に係る提出資料
提出資料および提出部数① 様式第９号
・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２部
様式第９号の添付書類② 様式第９－１号 ※一工事ごとに １枚に作成すること ・・ １部
様式第９－１号の添付書類

■位置図
■案内図

位置図・案内図を兼ねた図面として、公所に提出している協定対象区域図面を使用できるものとする。
この場合、協定対象区域図面に、工事対象路線等を赤色で記載してください。

■工事写真
■完成写真

様式第９号の添付書類③ 様式第９－２号
・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２部※新たに造成した土地改良施設がある場合のみ提出（契約締結）する-9-様式第９号

完 成 通 知 書 兼 土 地 改 良 財 産 受 領 書
令和
米沢平野土地改良区
理事長 佐 貝 全健年月日

殿
活動組織名

代表者

（印）

下記の工事が完成したので、実績報告書（様式第９－１号）を添えて提出します。
併せて、別添「土地改良財産譲与契約書」（様式第９－２号）により、財産は無償で引き渡しいたします。
記
工事

名

工 事 場 所
事

業費

￥円

期

令和
令和年
年

月月日
日

工事完成の年月日

令和年月日

令和年月日

工検査年月日

※検 査 職 員※工 事 成 績※

※ 令和
令和年

からまで

職
氏名

（印）

点

月日締結した土地改良財産譲与契約により財産を受領しました。

年月日
米沢平野土地改良区
理事長 佐 貝 全健

備考 １ 本書は、正副２通提出すること。
２ 本書には、実績報告書(様式第９－１号)【１部】及び土地改良財産譲与契約書(様式第９－２号)【２部】を添付すること。ただし、土地改良財産譲与契約については、新たに造成した土地改良施設がある場合に限り締結するものとする。
３ ※印の付いている欄は、記入しないこと。
４ 米沢平野土地改良区理事長は、検査及び財産の受領が完了したときは、その旨を示した
本書の副本を、活動組織代表者に交付するものとする。

- 10 -

記入例★ 太枠内をご記入ください。
様式第９号

完 成 通 知 書 兼 土 地 改 良 財 産 受 領 書
令和
米沢平野土地改良区
理事長 佐 貝 全健年月日

殿
活動組織名

代

表者

（印）

下記の工事が完成したので、実績報告書（様式第９－１号）を添えて提出します。
併せて、別添「土地改良財産譲与契約書」（様式第９－２号）により、財産は無償で引き渡しいたします。
記
工事

名○○地区第１号用水路工事

工 事 場 所○○市○○○○○地内事￥業費○○○, ○○○

円期

令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

工事完成の年月日

令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

工検査年月日

※検 査 職 員※工 事 成 績

※

※ 令和
令和年

令和年

月からまで

日

職
氏名（印）

点

月日締結した土地改良財産譲与契約により財産を受領しました。

年月日
米沢平野土地改良区
理事長 佐 貝 全健

備考 １ 本書は、正副２通提出すること。
２ 本書には、実績報告書(様式第９－１号)【１部】及び土地改良財産譲与契約書(様式第９－２号)【２部】を添付すること。ただし、土地改良財産譲与契約については、新たに造成した土地改良施設がある場合に限り締結するものとする。
３ ※印の付いている欄は、記入しないこと。
４ 米沢平野土地改良区理事長は、検査及び財産の受領が完了したときは、その旨を示した本書の副本を、活動組織代表者に交付するものとする。

- 11 -

様式第９－１号

実

績

報

告書

活動組織名1 施2設名

整備補修内容及 び 数 量標
〈着3 施 工 区 分

手準断面

図前〉

〈完直轄 ・ 請負【業者名：成〉】※該当する方に○をつけてください

4 事5 工※
■
■
■
■

業費期

円
着手 ： 令和年

月日

完成 ： 令和年月日

添 付 書 類位置
図 ： 縮尺1/25,000程度の地図に活動区域を赤丸で示したもの
案
内
図 ： 縮尺1/5,000程度の地図に活動区域を緑色で示し、工事路線を赤色に着色したもの
工 事 写 真 ： 工事施工中の様子及び段階確認等が確認できるもの
完 成 写 真 ： 始点・中間・終点箇所において、工事着手前後が比較できるもの
改良区確認欄
施設区分 □ 幹線 □ 支線
財産譲与 □ 有□無- 12 -様式第９－１号

記入例
実

績

報

告書

活動組織名
1 施2設名整備補修内容及 び 数 量○○○用水路○○○工 L=○○○m○○○設置工 ○○箇所

標
〈着手

準

【例】

○○地区第１号用水路○○地区第２号排水路【例】

水路工 L=100.0m
底張工 L=150.0m
道路横断工 L=10.0m
分水桝設置工 2箇所
除塵機設置工 1箇所
コンクリート蓋 ○枚

断

図面前〉

〈完成〉

○○○m

○○○m

○○○m

○○○m

（例：素掘り水路

3 施 工 区 分（）

直轄 ・ 請負【業者名：例：コンクリート水路）】※該当する方に○をつけてください

4 事

5 工
※
■
■
■
■

業

費

期

○○○, ○○○ 円
着手 ： 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
完成 ： 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

添 付 書 類位置
図 ： 縮尺1/25,000程度の地図に活動区域を赤丸で示したもの
案
内図 ： 縮尺1/5,000程度の地図に活動区域を緑色で示し、工事路線を赤色に着色したもの
工 事 写 真 ： 工事施工中の様子及び段階確認等が確認できるもの
完 成 写 真 ： 始点・中間・終点箇所において、工事着手前後が比較できるもの
改良区確認欄
施設区分 □ 幹線 □ 支線
財産譲与 □ 有□無- 13 -様式第９－１号 ※添付書類（位置図）
組織名

作成例

○○地域資源保全会

位置図

位置図・案内図を兼ねた図面として、公所に提出している協定対象区域図面を使用できるものとする。ただし、図面が小さく施工箇所が判断できない場合は、別に案内図を作成し添付してください。
この場合、協定対象区域図面に、工事対象路線等を赤色で記載してください。
また、複数の路線を表示する場合は、路線名がわかるように記載してください。

施工箇所- 14 -

様式第９－１号 ※添付書類（案内図）
組織名

作成例

○○地域資源保全会

案内図

案内図は、施工した箇所がわかるように作成してください。
位置図では、図面が小さいので、道路の西東どちらに水路が入っているかや、延長までが詳しく記入出来ません。
このような地図であれば、道路の西側に施工しているのがわかると思いますので、このようなイメージで作成するようにしてください。
施工箇所は赤色で記載してください。

○○１号用水路
施工箇所- 15 -

様式第９－１号 ※添付書類（工事写真）

施工状況
作成例

組織名：○○○地域資源保全会○○地区第１号用水路
受台設置状況

写真（施工状況）（施工状況）
施工状況の写真は、基礎の状況などを中心に撮影してください
特に、水路を入れると見えなくなるようなものを撮影してください
例

床掘状況、基礎砕石厚確認
基礎コンクリート厚確認
受台設置確認 など○○地区第１号用水路
取付マス均しコンクリート状況

写真（施工状況）（施工状況）○○地区第１号用水路
材料寸法確認（規格BF-300）

写真（施工状況）（施工状況）

施工する水路の断面を確認したい
ので、１枚このような水路断面が確認できる写真を撮影してください- 16 -

様式第９－１号 ※添付書類（完成写真）

着工前
作成例

組織名：○○○地域資源保全会○○地区第１号用水路
始点

写真
（着手前）

（着手前）

写真は撮影方向や位置を確認出来るように、１／３風景が写るように撮ってください
このような写真がベストです○○地区第１号用水路
中間
（着手前）

写真
（完成）

中間を忘れずに撮影してください○○地区第１号用水路
終点
（着手前）

写真
（着手前）

終点は始点方向に向かって撮影してください- 17 -

様式第９－１号 ※添付書類（完成写真）

完成
作成例

組織名：○○○地域資源保全会○○地区第１号用水路
始点

写真
（完成）

（完成）

完成写真は、着工前と比較出来るように同じ箇所、同じアングルを撮影してください○○地区第１号用水路
中間
（完成）

写真
（着手前）

着工前と完成が見比べ出来ない写
真は付けないようにしてください（着工前は北から撮影し、完成は南から撮影したなど）○○地区第１号用水路
終点
（完成）

写真
（完成）

終点は始点方向に向かって撮影してください- 18 -

様式第９－２号

土 地 改 良 財 産 譲 与 契 約 書
活動組織（以下「甲」という。）と米沢平野土地改良区理事長佐貝全健（以下「乙」という。）とは、多面的機能支払交付金によって造成された土地改良財産の譲与に関し、次の条項により契約を締結する。
（譲与物件）
第１条 甲は、乙に対し別紙実績報告書に掲げる土地改良財産（以下「物件」という。）を譲与するものとする。
（所有権の移転）
第２条 譲与物件の所有権は、この契約締結と同時に乙に移転するものとする。
（物件の引渡）第３条 甲は、令和年月日に譲与物件を乙に引渡し、乙は当該物件の受領書を甲に提出するものとする。
（かし担保）
第４条 乙は、この契約締結後において、譲与物件に数量の不足その他隠れた瑕疵のあることを発見しても、甲に対して損害賠償の請求をすることができないものとする。
（用途の指定）第５条 乙は、譲与物件を善良な管理者の注意をもって管理するものとし、管理台帳を整え常にその物件の状況を明らかにしておかなければならない。
（通知の義務）
第６条 乙は、農林畜水産業関係補助金等交付規則（昭和３１年農林省令第１８号）別表に掲げる期間（以下「用途指定期間」という。
）内に譲与物件の用途を廃止しようとするときは、あらかじめ甲に通知しなければならない。
（契約の解除）第７条 甲は、次の各号の一に該当するときは、この契約を解除することができる。
(1) 乙から前条第１項に該当することとなった旨の通知を受けたとき。
(2) 用途指定期間中において、天災その他の事故により譲与物件が滅失したとき。
(3) 用途指定期間中において、乙がこの契約に定める義務を履行しないとき。
（返還義務）
第８条 乙は、前条の規定によりこの契約が解除されたときは、甲の指定する期日までに指定する場所において、譲与物件を甲に返還しなければならない。
（疑義の決定）第９条 この契約に定める事項に関して疑義の生じたとき、この契約によりがたい事情が生じたとき、又はこの契約に定めのない事項に関しては、その都度甲、乙協議のうえ決定するものとする。
この契約の締結を証するため、この契約書２通を作成し、甲、乙記名押印のうえ各自その１通を保有するものとする。
令和年月日
甲 活動組織名
代表 者

乙 米沢平野土地改良区
理事長 佐 貝 全 健- 19 -（印）ホームページから様式をダウンロードする方法
手順１「米沢平野土地改良区」のホームページを開く
https://www.yonezawa-heiya.or.jp/

手順２「おしらせ」のタブにカーソルを合わせ「各種申請」をクリックする

手順３「多面的機能支払交付金」関係様式より必要資料をダウンロードする- 20 -

- memo -