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糖尿病診療・療養指導

Q&A
監修

岩本安彦 朝日生命成人病研究所所長・東京女子医科大学名誉教授
編集

吉田洋子 朝日生命成人病研究所・附属医院診療部長

中山書店

はじめに
糖尿病人口の増加は決して日本や東アジアの特徴的な現象というわけではな
く，今や世界中で等しく認められています．すなわち，糖尿病の増加は，現代に生きる人類に広く認められる現象といえます．
私たちが勤めております朝日生命成人病研究所は 1960 年の開設以来，成人病（＝生活習慣病），とくに糖尿病の診療と研究に力を注いでまいりました．長年に亘る糖尿病患者さんに対する療養指導への貢献が評価され，昨年には「第 9 回
糖尿病療養指導鈴木万平賞」受賞の栄誉に浴することができました．これを機に，当研究所の医師と医療スタッフが力を合わせて本書を上梓することとなり，このほど出版の運びとなりました．
本書で取り上げた 150 余りの Q（質問）とコラム，トピックスは，当研究所と附属医院で日々診療・療養指導にあたってきた多職種から成る医療スタッフが，自己の経験をもとに，臨床に役立てる視点から厳選したものです．それぞれのQ に対する A（回答）は，当施設での長い臨床経験と研鑽の中から習得し，工夫を積み重ねてきたものをベースに，主として当施設の医師と医療スタッフが協力して執筆いたしました．巻末には付録として，インスリン注入器の一覧表のほか，当施設の糖尿病食事献立の実例やフットケアの記録用紙も収載しました．
読者の皆さまのお役に立てば幸いです．
糖尿病は患者さんにとって，長い生涯を通してつき合っていく疾患です．糖尿病と診断された患者さんは，糖尿病がどのような病気であるかを学び，治療の基本である食事療法と運動療法の重要性を理解し，日々実践されています．
医師と医療スタッフには，患者さんと家族の方々を支え，糖尿病をもっていても合併症を起こさず，糖尿病をもたない人と同様に人生を全うできるよう支援する任務があります．本書が，糖尿病とともに生きる患者さんを支えて診療や療養指導にあたる医師や医療スタッフの方々に，広く役立てていただけることを願っております．
最後になりましたが，当施設にゆかりの深い他施設の先生方にも執筆のご協力を仰ぎ，本書の内容を一層充実したものにすることができました．この場をお借りして厚く御礼申し上げます．
2017 年

5月
監修

朝日生命成人病研究所・附属医院
所長・院長

編集

岩本

安彦

朝日生命成人病研究所・附属医院
診療部長

吉田

洋子

糖尿病診療・療養指導 Q ＆ A

C O N T E N T S
Ⅰ 糖尿病の考え方  Q1

血糖値が高いとなぜいけないかを患者にわかりやすく説明するには？

Q2
Q3
Q4
Q5

メタボリックシンドロームと糖尿病の関係について教えてください

杉山（井花）庸子，本田律子
原

2

一雄

4

健康診断で HbA1c が軽度に高い人にはどのように指導すればよいですか？ 伊藤尚子

61 型糖尿病と 2 型糖尿病の見分け方は？

山田佳彦

8

1 型糖尿病の 3 つのサブタイプについて教えてください田中昌一郎

10

Column● 膵島関連自己抗体

田中昌一郎

13

TOPICS▶ GAD 抗体測定法の変更に伴う対応

田中昌一郎

14

Q6インスリン分泌能とインスリン抵抗性はどのように評価し，どのように活用するのですか？

啓

16賢，石原寿光19

Q8 尿ケトン体，血中ケトン体の見方と患者への説明の仕方を教えてください 鈴木明子
Q9 血糖コントロール指標の特徴と使い分け方は？
田中弥和子
Q10 SMBG の指導をするときのコツと工夫点を教えてください中澤理加
Q11 SMBG の値をどのようにみて，考えていけばよいですか？

21

Q7

グルカゴンルネサンスとは何ですか？

小野山口

Ⅱ 検査・治療・療養指導

また，その値を活用してどのように指導をすればよいですか？

鎌田裕美

22
24
26

Column● SMBG の精度

佐藤智代

28

Column● 責任インスリンとは

桑野友香

29

張磨美佳

30

Q12 患者から SMBG の値がおかしいと言われたらどのような場合が考えられますか？
Q13 CGM の適応と結果の解釈について教えてください
Q14 高齢者の血糖コントロール目標について教えてください
Q15 メタボリックサージェリーの適応について教えてください

TOPICS▶ 腸内細菌と糖尿病，肥満との関連

菊池貴子

32

鈴木

亮

34

洋介

36

穴井元暢，柴崎芳一

39

関Ⅲ 食事療法・食事指導

Q16 初めて栄養指導を受ける患者にはどのように工夫して指導しているのですか？
岩佐瑞枝

Q17 なぜ食事療法が必要なのかを患者にわかりやすく説明するには？
河津捷二
Q18 独身サラリーマンで 3 食すべて外食している場合の食事指導を教えてください
越野iv

CONTENTS

彩，藤原江美40
42
43

Q19 夜間勤務をしている患者の食事指導の工夫は？
越野 彩
Q20 仕事で夕食の時間が 22 時以降になる患者への食事指導は？
岩佐瑞枝
Q21 早食いの患者への指導のポイントを教えてください
越野 彩，藤原江美
Q22 食塩控えめでもおいしく食べる工夫についてどのように指導しているのですか？
越野

TOPICS

47

岩佐瑞枝

48

彩，藤原江美50

Q23 野菜の摂取目標量は 350g 以上ですが，上限量はありますか？
越野

45
46

彩

▶ サルコペニアを予防するための食事指導

あるなら何 g までですか？

44

Q24 野菜が嫌いでほとんど食べられない人への食事指導法は？
越野 彩
Q25 炭水化物抜きダイエットをしている患者への指導はどうすればよいですか？
体重が減ったがこのまま続けてよいですか？

51

岩佐瑞枝

52

Q26 間食と運動時の補食はどのようにすればよいですか？
越野 彩，藤原江美
Q27 サプリメントや特定保健用食品（トクホ）の利用の仕方について教えてください
越野

53

彩

54

Q28 人工甘味料の上手な使い方を教えてください岩佐瑞枝
Q29 カロリーゼロの飲み物や食べ物はいくら摂ってもよいのですか？ 岩佐瑞枝，藤原江美
Q30 アルコールを飲んだ場合の注意点は？
越野 彩
Q31 ノンアルコールビールはいくら飲んでもよいですか？
岩佐瑞枝
Q32 カーボカウントはどのように指導すればよいですか？
越野 彩
Q33 宅配食の使い方はどのように指導すればよいですか？
越野 彩，藤原江美
Q34 糖尿病腎症の食事療法について─たんぱく質制限がつく人とつかない人の基準値の境界はありますか？

56
57
58
59
60
62

岩佐瑞枝

63

Q35 糖尿病腎症の食事療法を続けるにはどのように指導すればよいですか？
岩佐瑞枝
Q36 糖尿病と甲状腺疾患を合併した患者の食事指導はどのような点に気をつけたら

64

よいですか？

越野彩

66

よいですか？

岩佐瑞枝

67

Q37 患者が前向きに食事療法に取り組むためにはどのような工夫をすればⅣ 運動療法・運動指導

Q38 なぜ運動療法が必要なのかを患者にわかりやすく説明するには？
Q39 運動のタイミングや順序はどのように指導すればよいですか？
Q40 患者がすぐに実行できそうな運動にはどのようなものがありますか？
また，どのように指導すればよいですか？

Q41 運動するときの注意点は何ですか？
Q42 運動療法を長く続けるにはどう指導すればよいですか？
TOPICS▶ サルコぺニアを予防するための運動指導

Column● ウォーキング 10, 000 歩Q43 糖尿病教室で運動療法をする場合にはどのように指導すればよいですか？
/日の根拠

河津捷二

68

関根奈緒子

69

高橋純子

70

高橋純子

72

関根奈緒子

74

関根奈緒子

76

高橋純子

78

高橋純子

80

CONTENTSv

Ⅴ 薬物療法・薬物指導Q44 最初に選択すべき糖尿病治療薬は何ですか？ また，治療薬を選択する際には何を基準に考えるのですか？

Q45 経口血糖降下薬の，各薬剤の服薬指導ポイントは？
Q46 腎機能障害や透析している場合にはどの糖尿病薬なら大丈夫？
Q47 肝障害患者へ投与できる糖尿病薬は？
Column● 造影剤の使用時にビグアナイド薬を休薬する理由

岩本安彦

81

松本裕子

83

長谷川千代子

87

長谷川千代子

90

井上かをり

92

Q48 妊娠中，授乳中の患者へ投与できる糖尿病薬は？
長谷川千代子Q49 若年肥満 2 型糖尿病患者の薬物療法について教えてください
大西由希子
Q50 高齢者の薬物療法について教えてください
柴 輝男，坂本健太郎，三松貴子
Q51 副作用で血糖値を上昇させてしまう薬にはどのような薬がありますか？
Q52 服薬指導の際，薬の説明に役立つ資材を教えてください

TOPICS▶ これから新しく登場する薬剤

Q53 糖尿病神経障害の薬物療法の使い分けは？
Q54 GLP-1 受容体作動薬の使い分けはどのようにするのですか？
Q55 GLP-1 受容体作動薬の実際の使い方について教えてください

TOPICS▶ SGLT2 阻害薬の使い方のコツ

Q56 持効型インスリン製剤の使い分けは？
Q57 超速効型インスリン製剤の使い分けは？
Q58 糖尿病の薬とアルコールとの相互作用について教えてください
Q59 2 型糖尿病患者での基礎インスリン補充後の治療の選択肢は？
Q60 インスリン治療開始時の指導ポイントは？
Q61 インスリン注入器（デバイス）の選択のコツは何ですか？
Q62 各インスリン製剤の開封後の安定性について教えてください
Q63 インスリン自己注射を拒否する人に対して受け入れを説得するには？
Q64 インスリン注射手技がなかなか覚えられない人にどのように指導していますか？

Q65 長期間インスリン治療をしているときの指導のポイントは何ですか？
Q66-1 インスリン注射は次のようなときにはどうすればよいですか？

長谷川千代子

93
94
96
98

大脇久子 100
泉澤恭子 102
長谷川千代子 104
長谷川千代子 106
大西由希子 108
五十川陽洋 109
長谷川千代子 110
長谷川千代子 112
長谷川千代子 113
寺内康夫 114
古藤弥生 116
大脇久子 119長谷川千代子 120
青木望 122

齋藤美帆 124
齋藤美帆 126

①注射を打つタイミングに低血糖が起こったら？
②外食時の注射は食直後ではだめですか？

Q66-2 インスリン注射は次のようなときにはどうすればよいですか？

大塚詠子 128

③人前で注射を打てないときは？
④食事を摂れないのに注射をしてしまったら？

Q67 シックデイの指導はどのようにすればよいですか？
Q68 低血糖についてどのように指導すればよいですか？
Q69 低血糖時に使うブドウ糖にはどのようなものがありますか？
Q70 低血糖で次のような場合への対処法を教えてください

井ノ川立子 130
巻野典江 132明格子 134

長谷川千代子 136①‌インスリン治療中で就寝前の血糖値が 60mg/dL 台でも，夜間の低血糖の心配はない
でしょうか？

vi

CONTENTS②‌ブドウ糖や砂糖などを携帯していないのに低血糖が起きたときは，どのような食品をどのくらい摂取すればよいですか？

③‌軽度の低血糖（70mg/dL 台）の処置は，インスリンや経口血糖降下薬などの種類によって違いがありますか？
Column大塚まゆみ 138● 低血糖の体への影響

若林沙矢香 141

Q71 低血糖でも症状が出ない人にはどのように指導すればよいですか？
Q72 朝食抜きの検査があるとき，どのようにすればよいですか？

松田由維 142

経口血糖降下薬やインスリンの量は？ 検査前に低血糖になってしまったら？

Q73 インスリンポンプを始めたいという患者への療養指導はどうすればよいですか？
TOPICS

吉田洋子 144

西村明洋，森▶ SAP 療法を始めたい患者への指導ポイント

保道 145

三浦順之助 147

Ⅵ 合併症の検査・治療・療養指導  

Q74 糖尿病ケトアシドーシスの診断と治療について教えてください若林沙矢香 150
Q75 高血糖高浸透圧症候群の診断と治療について教えてください山崎広貴 151
Q76 ビグアナイド薬投与患者ではどのような人が乳酸アシドーシスになりやすいの
ですか？

野崎

勲 153

Q77 糖尿病神経障害でしびれの自覚症状を感じる神経学的機序を教えてください 𠮷田 恵 155
Q78 糖尿病神経障害の検査の目的と見方，指導への活かし方を教えてください 𠮷田 恵 156
Q79 糖尿病神経障害の診断と病期診断はどのように進めますか？
馬場正之 158
Column● 血糖の変動，HbA1c の変動と合併症の関係

Q80 糖尿病網膜症の検査の目的と見方，指導への活かし方を教えてください
Q81 糖尿病に関連する糖尿病網膜症以外の眼合併症について教えてください
Q82 糖尿病網膜症の病期分類はどのようなものが一般的ですか？

TOPICS▶ 糖尿病網膜症と黄斑症の最新の治療

Q83 人間ドックで眼底検査を受けていれば，眼科を受診しなくてもよい高尾淑子 160
船津英陽 162
船津英陽 164
船津英陽 166
福嶋はるみ 168ですか？

嘉村由美，佐藤幸裕 170

ですか？

嘉村由美，佐藤幸裕 172ですか？

福嶋はるみ 173

Q84 腎機能低下時にフルオレセイン蛍光眼底造影（FA）をしてもよい

Q85 コントロールが悪い人を急激にコントロールすると網膜症が悪化するのはなぜ

Q86 糖尿病腎症の検査の目的と見方，指導への活かし方を教えてください
原 茂子 174
Q87 糖尿病腎症の鑑別診断は？
山内真之，乳原善文 176
Q88 糖尿病腎症はよくなりますか？ また，血糖・血圧の管理はどの程度厳格に行えばよいか教えてください

Q89 糖尿病腎症の予防はいつから何をすればよいですか？
Column● 糖尿病腎症の病期分類と CKD（慢性腎臓病）重症度分類との関係

Q90 糖尿病患者での禁煙治療について教えてください
Q91 糖尿病患者の動脈硬化の検査の目的と見方，指導への活かし方を教えてください原茂子 178

原茂子 180

原茂子 182

菊池貴子 183
吉川美帆 184
CONTENTSvii

Q92 糖尿病患者にみられる心疾患の特徴を教えてください
世古義規，吉田洋子 186
Q93 糖尿病患者での虚血性心疾患のスクリーニングについて教えてください
世古義規，吉田洋子 188

Q94 糖尿病と脳卒中の関係を教えてください
Column丸山健二 190

● 糖尿病患者に心電図検査を実施する際の注意点

Q95 糖尿病患者でのピロリ菌除菌について教えてください
Q96 フットケア指導のために必要な身体所見や検査について教えてください

TOPICS▶ 皮膚灌流圧（SPP）測定

ですか？

松田

高 LDL コレステロール血症の指導の違いについて教えてください佃

彰 201

克則，吉田洋子 202

Q100 糖尿病患者での高血圧治療について教えてください
Q101 糖尿病患者での高尿酸血症治療について教えてください
Q102 糖尿病患者にみられる手の病変の特徴と対応について教えてください
Q103 糖尿病と歯周病の関係について，歯周病の対策も含めて教えてください
Q104 糖尿病外来でできる認知症の簡易スクリーニング方法について教えてください芦田映直 204
櫛山暁史 206
山崎広貴 208園田玲未 210
吉田洋子 212

石澤香野，馬場園哲也 214
櫛山暁史 216
榎奥健一郎 218▶ 糖尿病患者に合併する睡眠時無呼吸症候群の診断と治療

齋藤恒博 220

Q108 糖尿病と癌についてわかっている範囲で教えてください
Q109 糖尿病患者での膵癌の早期診断はどのようにすればよいですか？

Column松田由維 194

市來祐里恵 198

Q98 糖尿病と甲状腺疾患の関係について教えてください
Q99 脂質異常症の指導，とくに高トリグリセリド血症とTOPICS鈴木伸三 193
山本美津代 196

Q97 患者へフットケアの指導をしたいのですが，どのようにすればよい

Q105 糖尿病とうつ病の関連について教えてください
Q106 糖尿病と骨粗鬆症の関連について教えてください
Q107 NASH/NAFLD と糖尿病の関係を教えてください吉川美帆 192田中隆久 222
中井陽介 224

● 日本で行われた大規模臨床試験

高尾淑子 226

Ⅶ 妊娠や小児・思春期の糖尿病，特殊な病態での糖尿病治療

Q110 妊娠糖尿病の診断基準，スクリーニング，フォローアップについて教えてください

Q111 糖尿病合併妊娠の治療はどのようにするのですか？
Q112 高血糖（300mg/dL くらい）だと奇形児が生まれる可能性が上がるのはなぜですか？
TOPICS▶ 胎内環境と肥満の関係

本田正志 232

Q113 小児・思春期の糖尿病患者の療養生活の指導方法で注意することは何ですか？

Q114 副腎皮質ホルモン投与時の血糖管理方法について教えてください
Q115 外科手術時の血糖管理について教えてください
Q116 ICU 管理について教えてください
Q117 中心静脈栄養管理時の血糖管理はどうすればよいですか？
Q118 長く放置された患者を診断，治療するときの注意点は？
viii

CONTENTS

小浜智子 228柳沢慶香 230

田原たづ 233
高池浩子 234

宮野有希恵，吉岡成人 236
村岡都美江 238
高野達朗 240
藤原大介 242
清水雄介 244

Ⅷ 療養指導を行う環境づくり・療養指導に役立つ社会的知識

Q119 初診の患者へはどのように療養指導をすればよいですか？
Column● エンパワーメントとは？


市來祐里恵 245
金子由梨 249

Q120 フットケアを始めたいのですが，どのようにすればよいですか？
市來祐里恵 250
Q121 糖尿病教室を始めるときにはどのようにすればよいですか？
市來祐里恵，吉田洋子 254
Q122 糖尿病教室で興味をもってもらうための工夫は？
永野素子，越野彩，平井恭子，大脇久子，吉田洋子 258

Q123 教育入院はどのように行ったらよいですか？
田原たづ，松田由維，藤原江美 260
Q124 検査技師が糖尿病チーム医療の一員として参加するために必要な知識や技術などを教えてください

Q125 高齢や認知症の糖尿病患者への療養生活の指導と社会的支援について教えてください福井美弥子 262
永野素子 263

Q126 糖尿病患者でも生命保険に入ることができますか？
吉田洋子 , 松村建郎 267
Q127 糖尿病患者が受けられる障害年金の給付について教えてください高本偉碩 268
Q128 災害に対する備えはどのように指導すればよいですか？
齋藤美帆 270
Q129 仕事が忙しく通院が難しい人に，通院を継続してもらうための工夫は？
吉田洋子 272
Q130 医療費を減らす工夫について教えてください松田由維 273
■ 参考文献
■付

 274

録

糖尿病食事献立例 278

春の献立例とレシピ 3 点
夏の献立例とレシピ 3 点
秋の献立例とレシピ 3 点
冬の献立例とレシピ 3 点
行事の日の献立例とレシピ 3 点
インスリン注入器（デバイス）一覧 288

フットケアの記録用紙 

292

■索

引

 296

CONTENTS

ix

Column
SMBG の精度
SMBG は患者が日々の血糖コントロールの状態

dL 以上の場合±15 ％の基準値内に入ることが求を把握することでより良い血糖コントロールを可能

められています．

にするための機器であり，ある程度以上の測定値のSMBG の測定値に影響を与える要因

正確さを追求してもあまり意味はありません．しかし，精度を含め機器の特性を知って正しく使用する●機器の測定原理による要因（表 1）
SMBG は共存物質による影響を受けます．SMBG

ことは，より良い血糖コントロールに結びつくと考の測定原理は大きく分けて GOD（グルコースオキ

えられます．
一般的に SMBG の測定値は病院などの検査機器

シダーゼ）法と GDH（グルコースデヒドロゲナー

よ り 精 度 が 低 く な り ま す． ま た， 機 種 の 異 な るゼ）法があり，さらに各々に電極法と比色法があり

SMBG 同士で測定値が多少違います．

ます．GDH 法は補酵素の違いによって分類されます．

SMBG は ISO（International Organization●

測定の際に影響を受ける要因（表 2）
SMBG は測定の際の条件によって測定値に影響

for Standardization）15197 に定められた精度を受けます．

基準を満たすことが求められています．2013 年度

取扱説明書に記載された使用環境（温度），セン

版では，測定器の表示値の 95 ％が，グルコース濃度が100 mg/dL 未満の場合±15 mg/dL，100 mg/

サーの保存状態（室温保存，湿気や直射日光を避ける等），使用期限も重要です．守られないと数値が表1

出ても正しい測定値が出ない場合があるので注意が測定原理による共存物質の影響
測定原理

GOD 法

酸素分圧 マルトース

電極法

×

○

△

比色法

○

○

○

GDH-NAD 法

電極法

○

○

○

GDH-FAD 法

電極法

○

○

△

電極法

○

○＊

×

比色法

○

○＊

×

Mut.Q-GDH 法

必要です．

PAM

（佐藤智代）

×：影響を受ける．○：影響を受けない．△：受けるものと受けないものがある．○ ＊：影響を受けにくい．
（2016 年 8 月現在発売中の SMBG 機器のうち 16 機種の添付文書より）

表2

測定値に影響を与える要因
要因

ヘマトクリット値
酸素分圧

条件

影響

低値（強い貧血など）高めになる

高値（脱水など）

低めになる

低値（低酸素症など）高めになる（GOD 電極法） GOD 比色法と GDH 法は影響なし

高値（酸素吸入など）低めになる（GOD 電極法）

マルトース，ガラクトース，キシ 偽高値の可能性あり
ロースなどグルコース以外の糖
共存物質

採血の部位

28

備考
反応部分に作用する血漿量に影響されるため

GOD 法は影響なし
GDH 法ではマルトース以外で影響あり

還元物質（アスコルビン酸，尿 高濃度で偽高値または偽 機器によって影響を受ける濃度には差があ素，アセトアミノフェンなど） 低値
るため注意
PAM

偽高値

PAM：有機リン製剤による中毒に用いら
れる解毒剤

末梢血

静脈血より高めになる

静脈血

末梢血より低めになる

静脈血はグルコースが消費された分，末梢血より低値．とくに食直後など血糖変動の大きい時間帯にはより末梢血の方が高めになる

II．検査・治療・療養指導

Q
A

22

食塩控えめでもおいしく食べる工夫についてどのように指導しているのですか？

酸味や辛味のある食塩を含まない調味料や，香味野菜を上手に活用し，味付けにもメリハリをつけるようにする．野菜の甘味や香り，苦味など，素材の味を楽しむことも大切である．

まずは下記を参考に，患者の食塩摂取量，傾向を把握します．

摂取頻度を確認する食品
汁物，漬物，梅干，佃煮，塩鮭や干物，ちくわや
かまぼこなどの練り製品，ハムやソーセージなどの加工品，食塩を含む主食（パン，麺，味付けごはん），せんべいやスナック菓子，インスタント食品など．

食習慣の確認

味付けの工夫酸味（酢，レモン，ゆず， 例）酢
‌ の物， 焼き魚にかける，かぼす，すだちなど）
ドレッシングに加える
辛味（七味唐辛子，赤唐 例 ）煮 物， 煮 込 み 料 理， 炒 め
辛子，こしょう，わさび， 物，和え物
からし，カレー粉など） 注意点：何にでも七味をかける，といった極端なことはしない
旨味（昆布，かつお節， 例）煮物，煮込み料理
干椎茸，鶏がらなど） 注意点：市販のだし（顆粒だし・
パックだしなど）には食塩の含まれているものと含まれていな
いものがあるため，栄養成分表示を確認し，味付けを調整する
香味野菜（にんにく，しょ 例）炒め物，和え物，浅漬け
うが，ねぎ，しそ，みょうが，みつばなど）

外食・中食の頻度，麺類を食べるときに汁を飲む
か，しょうゆのかけ方・つけ方，家庭の味付けは濃いかなど．

食べ方の工夫
食塩が多い食品・料理の摂取が多い場合は量と頻度を減らし，1 日の中で何種類も摂らないようにします．外食・中食は味付けが濃いので，残せるとこ
ろは残し，他の食事では減塩を心がけます．
麺類を食べるときは汁を残す，汁物は具だけ食べる，具だくさんにして汁の量を減らすようにします．

ようにすると，どのくらいの分量が口に入るか確認できます．煮物を作る際は，砂糖やみりんを多く入れるとしょうゆの量も多くなってしまうので注意します．加工品など食塩の含まれている食品を使用する際は，味付けの食塩量を減らします．
表面にある程度の味がついていると，中は薄味でも舌には濃い味を感じます．焼肉や照り焼きは下味をつけずに焼いて表面に味を絡める，煮物はだしで煮て仕上げに表面に味をつけるようにします．
味付けには食塩を含まない調味料や香味野菜（表しょうゆなど調味料を使う際は，「かける」より

1），減塩の調味料を活用します．料理の組み合わ「少量をつける」ようにします．何にでも調味料をせは 1 品を濃くして他を薄くしたり，いろいろな味

かけてしまう人は，味をみてから必要であれば足すを組み合わせてメリハリをつけたほうが物足りなさ

よう促します．また，食卓に調味料を置かないことを感じません．
（越野も有効です．

味付け・料理の工夫
味付けは後から足すこともできるため，少し足りないくらいを目安に仕上げます．調味料は容器から彩）◉ 引用文献1）厚生労働省．日本人の食事摂取基準（2015 年版）．
2）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会（編）．
生活習慣の修正．高血圧治療ガイドライン 2014．ライフサ
イエンス出版；2014．p.39．

直接入れず，計量スプーンなどに入れてから加える
Q 22

47

食事療法・食事指導

食 塩 摂 取 量 の 目 安 は， 男 性 8 g/日 未 満， 女 性

7 g/日未満 1），高血圧の人 6 g/日未満 2）となります．

表1

Ⅲ

患者の食塩摂取量の把握

Topics
サルコペニアを予防するための運動指導し継続することを目標にします．

サルコペニアとレジスタンス運動

慢性的な膝痛を訴える場合や転倒歴がある患者にサルコペニア ＊ は加齢に伴う筋肉量の低下なのは，大腿四頭筋の筋力の強化に重点をおいた椅子にで，筋肉量を維持または増大させる運動が有効でつかまりながらのスクワットや，フラミンゴ体操をす．筋肉増加に効果的な介入法として最大挙上重量取り入れることを勧めます．また，腰痛を訴える患の 50 ％以上かつ挙上回数 1〜3 セット（各セット者には下肢を上げて行う腹筋のトレーニング等体幹8〜12 回）の運動を週に 2，3 回，3 か月以上継続の筋力を強化する運動を勧めます．

1）

して行う方法が効果的といわれています ．

日頃から短時間でも散歩などの運動を取り入れている患者や日常生活活動量が多い患者には，上半

実際の指導

身・下半身の部位別に筋力増強をする方法や，レジ高齢者には筋力が低下しているかどうかを自分でスタンス運動とストレッチを混ぜたものを反復して確認してもらい，筋力低下が及ぼす全身的な影響に行う 10 カウントエクササイズを勧めます（図 1，

ついて指導します．サルコペニアの判定基準となる

2）．実施回数としては，上半身の運動は 20 回，立統一された指標はありませんが，歩行速度と握力が位で行う下半身の運動は 20 回，座位で行う下半身指標の候補になっています．ロコモティブシンド

の運動は 50 回を目安に設定しています．10 カウ

ローム ＊の自己スクリーニング項目にあげられていントエクササイズは 10 カウントを 1 セットとしる「横断歩道を青信号で渡りきれるか」，「2 kg 程て 1，2 セットを目安にします．医療者は患者と一度の買い物をして持ち帰るのが困難か」，「片脚立ち緒に実施しながら指導を行い，その運動が継続でき

3）

で靴下がはけるか」が目安になります ．

るのか，強度の調節が必要かなどのアセスメントを

サルコペニアの予防には表 1 に示したようなレします．

ジスタンス運動が有効とされています．運動に慣れていない高齢者に高強度の運動から勧めてしまうと継続が難しくなる可能性があります．一般的には高齢者の日常生活活動強度は低く，日常生活より高い
強度の運動をすることにより筋力の増大効果が十分に得られるので，低・中強度の運動を反復して実施＊ ロコモティブシンドロームとサルコペニア：ロコモ
ティブシンドロームが筋肉，骨，関節，軟骨，椎間板といった運動器全般の症状を含むのに対し，サルコペ
ニアはとくに筋肉に着目した症状をさします．

（関根奈緒子）◉ 引用文献1）宮地元彦ほか．サルコペニアに対する治療の可能性 ─ 運
動介入に関するシステマティックレビュー．日老医誌
2011；48：51-4．
2）葛谷雅文．フレイル・サルコペニア・ロコモを知る・診る・治す ─ サルコペニアの診断・病態・治療．日老医誌
2015；52：343-9
3）「ロコモ」を調べて予防しよう．日本整形外科学会公認ロコモティブシンドローム予防啓発公式サイト．
https：//locomo-joa.jp/check/lococheck/

表 1 レジスタンス運動の種類
強化する部位上肢・下肢

76

レジスタンス運動の種類
10 カウントエクササイズ

運動強度
低・中強度

下肢

スクワット・フラミンゴ体操

低・中強度

体幹・上肢・下肢ゴムベルト・ゴムチューブ・ダンベルを用いる運動

低・中強度

体幹・上肢・下肢ベンチプレス等の器具を用いる運動

高強度

IV．運動療法・運動指導

① チェアーウォーキングリズム⑥ チェアーローピングリズム

10 カウントエクササイズは，6 つの運動を連続してサーキット形式で行う．各運動ごとに反復運動を 10
カウントリズムを数えながら有酸素運動とレジスタンス運動を繰り返して行う（10 カウント＝1 セット）② ヒールアップ＆ダウン

姿勢よくし（背もたれから離して）足踏み・腕振り運動（）セット

片足ずつ膝を上げ，反対側の肘か手のひらを膝につける（
）セット

図1

つま先をつけたまま踵を上げる（）セット④ トーアップ＆ダウン

運動療法・運動指導⑤ クロスニーアップ＆ダウン

時計まわりに動きましょうⅣ

姿勢よくし（背もたれから離して）足は床につけたままか足上げ縄なし
縄跳び前跳び・後ろ跳び（）セット③ ニーアップ＆ダウン

踵をつけたままつま先を
片足ずつ膝を上げ両手で膝を叩く
（
）セット
上げる（
）セット
※注意点：椅子は背もたれの付いた安定性のあるものを選ぶことが重要

10 カウントエクササイズ

（朝日生命成人病研究所附属医院）

その場足踏み運動

太ももクロス運動

太もも両サイド運動

太ももを高く上げるような意識で腕を大きく振りながら，その場で足踏みを繰り返す
左右合わせて（）回※目安は 50 回
1 回あたり 1 秒くらいかけるペースで肘を曲げ対角線上の太ももを胸の位置まで上げるような意識で膝をつける
左右合わせて（）回※目安は 50 回
1 回あたり 1 秒くらいかけるペースで太ももを外側に開いて胸の位置まで上げるような意識で肘と膝をつける
左右合わせて（）回※目安は 50 回
1 回あたり 1 秒くらいかけるペースで☆ここに効く！！
腹・腰回り（大腰筋）・太もも☆ここに効く！！
腹・腰回り（大腰筋）・太もも二の腕・肩回り☆ここに効く！！
腹・腰回り（大腰筋）・太もも二の腕・肩回り★ポイント
・途中で休憩を入れてもよいので太ももをできるだけ高く上げていねいに行う
・椅子の背もたれにはなるべくもたれず背筋を伸ばして視線はまっすぐ前を・回数は体調や体力に合わせて調整する
・痛みを感じたら無理をせずすぐ中止する
図2

足を動かして下半身の筋力アップ（座位編）

（朝日生命成人病研究所附属医院）

77

56

Q

持効型インスリン製剤の使い分けは？

A

持効型インスリン（表 1）は製剤ごとに効果が持続する機序が異なる．作用持続時間や薬価などの違いから，個々の症例に合った持効型インスリン製剤を使い分ける．

2 つ結合したダイヘキサマーを形成します．トレ用法

シーバ ®は，インスリン 6 量体が多数結合し，長く＊®

ランタス ，グラルギン BS（バイオシミラー ）鎖のようにつながったマルチヘキサマーを形成しま

は，朝食前または就寝前の 1 日 1 回で使用します．

す．いずれも血液への吸収が遅くなるため効果が持®

レベミル は，1 日 1 回または 2 回で使用すること続します．

ができます．朝夕の時間帯によって血糖値が変動すランタス®XR 注

る場合には，朝夕に使用するインスリン量を調整す

ランタス®と同様の成分であるインスリングラル

ることもできます． ランタス ®XR， トレシーバ ®

ギンの濃度を 3 倍に高めた製剤です．濃度を高くしは，1 日 1 回，朝，昼，夜のいずれも，毎日一定のて注射液量がランタス® 注の 1/3 となり，皮下に形

時間であればどのタイミングであっても注射ができ成される沈殿物の単位量あたりの表面積が 1/2 に縮ます．

小する結果，溶解速度が低下し，より緩徐にインス

また，トレシーバ®は，毎日，数時間〜半日くらいの時間の幅で打つ時間がずれても影響が小さいことが報告されています1）．したがって，自己注射が困難な患者に対し，訪問看護時や介護施設などで同じ時間での注射が難しい場合でも使いやすい薬とい

リンを放出することで血糖降下作用が約 30 時間持続します．

各製剤の特徴レベミル®は，妊娠中の使用の安全性が報告されています2）．

えます．

効果を持続させる機序®

ランタス 注，グラルギン BS 注

ランタス®と比べて，ランタス®XR，トレシーバ®
は低血糖，夜間低血糖のリスクが少ないと報告されています 3-5）．適切な基礎インスリンを十分投与す

pH 約 4. 0 の酸性の溶液中では無色透明で，皮下ることができるのでより安全で良好な血糖コント

注射後の間質液の pH（中性）では結晶化して皮下かロールを達成できることが多いと考えられます．

らの吸収が緩徐になるという特徴をもっています．
®

体重の増加が少ない持効型インスリンとしては，®

ランタス®XR，トレシーバ®があります．また，レ®

レベミル とトレシーバ はインスリンの構造にベミル®も体重増加抑制効果が認められています．

脂肪酸側鎖を付加させることでインスリン同士が複ランタス®，グラルギン BS，ランタス®XR の pH合体を形成するとともに，血液中のアルブミンと結は酸性（pH3. 5〜4. 5）ですが，レベミル®，トレシー

合するように設計されています．

バ®は中性であるために注射時の痛みが少ないとさレベミル 注，トレシーバ 注®

レベミル ®は，皮下注射後，インスリン 6 量体がれています．
いずれも室温保存で，ランタス®とグラルギン BS＊ バイオシミラー：バイオシミラーとは，バイオテクノロ
ジーを用いて製造された先行バイオ医療品とアミノ酸配列が同一で，企業間で製造過程は異なる製剤をさします．先行バイオ医薬品と高い類似性をもち，有効性と安全性が同等であると臨床試験により証明されています．
薬価は先行バイオ医薬品の約 70％です．

110

V．薬物療法・薬物指導は 4 週間，レベミル®，ランタス®XR は 6 週間，ト
レシーバ®は 8 週間使用できます．
（長谷川千代子）◉ 引用文献1）Kadowaki T, et al. Efficacy and safety of once-daily insulin

表1

持効型インスリン製剤の特徴
商品名

一般名
発売
製造販売元
薬価：2017 年 4 月現在
製剤の性状
pH

レベミル ®注フレックスペン ®

ランタス ®注ソロスター ®

トレシーバ ®注
フレックスタッチ ®

インスリンデテミル（遺伝子組換え）インスリングラルギン（遺伝子組換え）インスリンデグルデク（遺伝子組換え）2007 年 12 月

2008 年 6 月

2013 年 3 月

ノボ ノルディスク ファーマ（株）

サノフィ（株）

ノボ ノルディスク ファーマ（株）

2, 601 円

2, 069 円

2, 619 円

無色澄明（注射剤）

無色澄明（注射剤）

無色澄明（注射剤）

7. 2〜7. 6

3. 5〜4. 5

7. 2〜8. 0

作用発現時間約 1 時間

1〜2 時間該当なし（定常状態）

最大作用発現時間

3〜14 時間

ピークなし

ピークなし

作用持続時間約 24 時間

約 24 時間

42 時間超使用開始後の使用期限

6 週間（室温保存）

4 週間（室温保存）

8 週間（室温保存）

その他の剤形（2017 年 4 月薬価）

イノレット ®（2, 401 円）

カート（1, 520 円）®

ペンフィル （1, 859 円）

バイアル（3, 820 円）

安全性が報告安全性は確立していない

安全性は確立していない

ランタス ®XR 注ソロスター ®

インスリングラルギン BS 注
ミリオペン ®「リリー」

インスリングラルギン BS 注
キット「FFP」

インスリングラルギン
インスリングラルギン（遺伝子組換え）（遺伝子組換え）［インスリン グラルギン後続 1］［インスリン グラルギン後続 2］

一般名インスリングラルギン（遺伝子組換え）発売

2015 年 9 月

2015 年 8 月

2016 年 7 月

製造販売元

サノフィ（株）日本イーライリリー（株）

富士フィルムファーマ（株）

3, 102 円

1, 612 円

1, 528 円

無色澄明（注射剤）

無色澄明（注射剤）

無色澄明（注射剤）

薬価：2017 年 4 月現在
製剤の性状
pH

3. 5〜4. 5

3. 5〜4. 5

3. 8〜4. 5

作用発現時間

1〜2 時間

1〜2 時間

1〜2 時間明らかなピークなし

明らかなピークなし

明らかなピークなし

最大作用発現時間
作用持続時間使用開始後の使用期限

24 時間超約 24 時間

約 24 時間

6 週間（室温保存）

28 日（室温保存）

4 週間（室温保存）

その他の剤形（2017 年 4 月薬価）
妊婦への安全性

カート（980 円）
安全性は確立していない

安全性は確立していない

安全性は確立していない（各製剤の添付文書・インタビューフォームより）

degludec dosed flexibly at convenient times vs fixed dosing
at the same time each day in a Japanese cohort with type2 diabetes：A randomized, 26-week, treat-to-target trial. J
Diabetes Investig 2016；7（5）：711-7.
2）日本糖尿病学会（編・著）．妊婦の糖代謝異常．糖尿病診療
ガイドライン 2016．南江堂；2016．p.371．
3）Ratner RE, et al. Hypoglycaemia risk with insulin degludec
compared with insulin glargine in type 2 and type 1 diabetes：A pre-planned meta-analysis of phase 3 trials. Diabetes Obes Metab 2013；15（2）：175-84.

4）Sorli C, et al. Elderly patients with diabetes experience alower rate of nocturnal hypoglycaemia with insulin degludec than with insulin glargine：A meta-analysis of phase
IIIa trials. Drugs Aging 2013；30（12）：1009-18.
5）Terauchi Y, et al. New insulin glargine 300 U/ml versus
glargine 100 U/ml in Japanese people with type 2 diabetes
using basal insulin and oral antihyperglycaemic drugs：
Glucose control and hypoglycaemia in a randomized controlled trial（EDITION JP 2）. Diabetes Obes Metab 2016；
18：366-74.

Q 56

111

薬物療法・薬物指導

商品名Ⅴ

妊婦への安全性

ペンフィル ®（1, 847 円）

Q
A

101

糖尿病患者での高尿酸血症治療について教えてください

糖尿病患者では血清尿酸値は低値傾向である．尿酸は生活習慣病全般に関連し，CKD 進展の原因になる．また，尿酸産生時には酸化ストレスが発生する．糖尿病患者では 6 mg/dL
程度のコントロールが望ましく，生活の指導と薬物治療を行う．

注目を浴びる尿酸

肉・魚に多く，干物は干す前と同量含まれ，重量あたりの量が多くなります．適切なエネルギー摂取だ

尿酸というと，一般には痛風予防を行えばよい，

けでなく食材選びもときに必要で，鶏卵では細胞がという風潮でしたが，痛風頻度および高尿酸血症は1 つですがイクラ，キャビアとなるとプリン体が増増加を続け，尿酸産生抑制薬であるキサンチンオキ

えます．大量摂取をしなければ問題になりにくいでシダーゼ（XO）阻害薬が新規に発売され注目を集め

すが，プリン体はおおむね 1 日 400 mg 以下が望ま

ています．

しいです．

尿酸代謝・血中尿酸濃度

ただし，食事のプリン体以外に尿酸産生が増える
要因は数多く，感染症，脂肪蓄積，虚血では XO が血清尿酸値は，全身の尿酸産生と尿酸排泄の差を活性化し，果糖・砂糖摂取，虚血，飢餓（急な減反映します．XO は尿酸産生の律速酵素で，肝，小量），激しい運動，ストレス，低酸素で ATP が消腸が中心ですが，酸化ストレスの発生源でもあり，費されるための消費が元でプリン体が増加，エネル

血管内皮 XO は虚血再灌流障害で重要な役割を果た

ギー過剰，腫瘍崩壊ではプリン体産生が増えます

し，炎症細胞 XO は心不全・動脈硬化等に関与しま（図 1）．

す．尿酸の排泄は 2/3 が腎排泄で，糸球体濾過され脱水，腎血流量低下による排泄低下も血清尿酸増たうち 90 ％が再吸収されます．高血糖時には尿細加の大きな要因です．腎結石予防にアルカリ性食品

管で尿糖と再吸収が競合し排泄が促進されるため，を摂ることも有効で，海藻，きのこ，豆，野菜，い血清尿酸値は低値になります．

も，果物は有利ですが，肉・卵，魚介，穀類は不利

高尿酸血症の病型は尿酸産生過剰型，排泄低下型とされます．

と混合型の 3 つで，蓄尿検査で鑑別可能です．現実

このほか，アルコール自体尿酸値を上げるので控的にはスポット尿を用いてもよく，尿中尿酸/クレえ，水分を多く摂って尿細管での尿酸を希釈し，適アチニン比がおおむね 0. 4 以下で排泄低下，0. 8 以度な有酸素運動，休養，ストレス解消，そして肥満上で産生過剰です．

解消が血清尿酸値を管理する基本的な治療法です．

治療対象は，血清尿酸値が 9 mg/dL 以上，または 8 mg/dL 以上で糖尿病，腎障害，尿路結石，高血圧，虚血性心疾患，メタボリックシンドロームあり，または 7 mg/dL 以上で痛風既往ありが薬物療法の対象です．糖尿病では血清尿酸値 6〜7 mg/dL

高尿酸血症の治療
尿酸産生抑制薬
尿酸産生抑制薬は XO 阻害薬であり，現在は最古
参の薬物の一つであるアロプリノール，安全性を高以上での合併症の進展がみられ，6 mg/dL を目指め強力とされるフェブキソスタット，トピロキソス

したコントロールが望ましいです．

タットの 3 つです．

尿酸値が高い人の生活改善のポイント

処方例（次のうちいずれか）●

尿酸の材料になるプリン体は DNA のアデニン，
グアニンに含まれ，細胞数が多いと量が多くなります．ビールが有名ですが，レバー，ヒレ肉などの206

VI．合併症の検査・治療・療養指導

アロプリノール：ザイロリック ®（100）1 T 分 1
から開始し，必要に応じて 300 mg までで調節●

フェブキソスタット：フェブリク ®（10）1 T 分 1
から開始し，数週間以上みて 40 mg までで調節

感染

免疫反応
XO 活性

虚血
脂肪蓄積

エネルギー摂取過剰
プリン体

果糖摂取

尿酸

プリン体摂取ADP

ATP 消費

運動
飢餓

ATP

低酸素

XO 基質

プリン体
プリン体産生腫瘍崩壊
リボース－5－リン酸など
図1●

尿酸が産生されるさまざまな要因

ト ピ ロ キ ソ ス タ ッ ト： ウ リ ア デ ッ ク ®/ト ピ ロ®

尿アルカリ化薬
尿アルカリ化薬はクエン酸カリウム・クエン酸ナ

6 週間以降 60 mg 1 日 2 回などと徐々に増量
です．また，悪性腫瘍治療中は薬物相互作用を確認する必要があります．

トリウムを使用します．
処方例●

尿酸排泄促進薬

クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム水和物配合剤：ウラリット ® 配合錠 3 T 分 3，尿 pH を 6. 2

尿酸排泄促進薬は，ベンズブロマロン，プロベネ〜6. 8 に保つ

シド，ブコロームの 3 種で，ベンズブロマロンとプ
ロベネシドは近位尿細管の URAT1 を阻害して尿酸再吸収を抑制します．

薬物療法は強力で，生活の指導と併用すれば糖尿病患者では比較的良好にコントロールされます．普処方例（次のうちいずれか）段から血清尿酸を測定しないと治療が遅れるので，®

●ベンズブロマロン：ユリノーム （25）1 T 分 1 か

高値を見逃さずしっかり治療してください．痛風発ら開始し 50〜150 mg を分 1〜3 で経口投与

作時は薬物療法を開始・中止すると発作を悪化させ●

プロベネシド：ベネシッド ®（250）2〜4 T 分 1〜2，

ますので原則的に継続しコルヒチンまたは NSAIDs

1〜2 g を分 2〜4 で投与を用います．投薬の中止・中断は血清尿酸のモニタ

高度腎機能低下時は排泄促進薬は有効ではありまリングをして慎重に行います．血清尿酸値 4 mg/

せん．また，尿酸排泄促進薬では尿細管での結石予防に尿アルカリ化も必要です．薬物相互作用にも注dL 以下ではたいてい薬物を減量できます．
（櫛山暁史）

Q 101

207

合併症の検査・治療・療養指導

腎機能低下例ではザイロリック ® 以外が望ましいⅥ

リック （20）2 T 分 2，2 週間以降 40 mg 1 日 2 回，

意します．

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しこれが知りたかった！
と う にょうびょう し ん りょう

りょう よ う し ど う

糖尿病診療・療養指導Ｑ＆Ａ2017 年 6 月 1 日

初版第１刷発行 ©〔検印省略〕

いわもとやすひこ監修 		 岩本安彦
よし だ よう こ

編集 		 吉田洋子
発行者 		 平田直

発行所 		 株式会社 中山書店

		 〒 112−0006 東京都文京区小日向 4−2−6
		 TEL 03−3813−1100（代表） 振替 00130−5−196565
		 https://www.nakayamashoten.jp/
装丁 		 株式会社 プレゼンツ
印刷・製本 		 株式会社 真興社
ISBN 978-4-521-74523-7
Published by Nakayama Shoten Co.,Ltd. 

Printed in Japan

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