日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（2）：372 378, 2014.

脳性麻痺股関節亜脱臼，脱臼に対する整形外科的選択的痙性コントロール手術の中期成績
松尾篤1）・松隆1）・相尾川淳2）・岩瀬大2）

1）南多摩整形外科病院 整形外科
2）北里大学医学部 整形外科学

要旨

脳性麻痺股関節亜脱臼，脱臼に対する股関節周囲筋解離術の適応と限界を明らかにする目的で，2003 年から 2008 年に当院で股関節整形外科的選択的痙性コントロール手術を単独で行った中で，術前股関節単純 X 線で Migration Percentage（以下，MP）が 25％以上の亜脱臼，脱臼を呈しており，術後 5 年以上経過観察しえた 47 例，83 股を調査した．手術時年齢は平均 6 歳 11 か月，術後経過観察期間は平均 6 年 8 か月であった．術前 MP を 25〜39％，40〜59％，60〜99％の 3 群に分類し，最終 MP 25％未満を good，25〜39％を fair，40％以上を poor として，術後成績を調査した．術前 MP 60％未満であれば約 90％が fair 以上であり，術前 MP60％以上では約 90％が poorであった．術前 MP 60％未満の症例については，筋解離術単独でほぼ亜脱臼を改善することが可能と思われる．術前 MP 60％以上の症例の中にも，筋解離術単独で改善するものも存在するが，改善してこない場合は漫然と経過観察せず，追加手術の適切な時期を逸しないよう注意する必要がある．

序文

脳性麻痺の股関節周囲筋の過緊張を軽減し，より正常に近い筋バランスを得る目的で股関節周囲筋解離術が用いられる．また，股関節周囲筋の過（Orthopaedic Selective Spasticity-Control Surgery：以下，OSSCS）5）の中期成績を検討したので報告する．
対象と方法

緊張により引き起こされる軽度の亜脱臼について

2003 年から 2008 年までの間，脳性麻痺児の股は筋解離術を行うことにより改善が得られること

関節に対して，当院で OSSCS を行った症例のうも多く，同時に日常生活動作，運動機能が改善す

ち，術前股関節単純 X 線で Migration Percent-ることも経験する．しかしながら，脱臼が放置さ8）が 25％以上の亜脱臼，脱臼を呈age（以下，MP）

れ高位脱臼に進展してしまっている症例，亜脱臼しており，術後 5 年以上経過観察しえた 47 例 83の程度が強い症例などにおいては，筋解離術単独股を対象とした．男性 35 例 62 股，女性 12 例 21

で亜脱臼を改善できるか否かについては議論の分股，麻痺型は，痙直型両麻痺 8 例，アテトーゼ型かれるところである．今回我々は，当院における四肢麻痺 1 例，痙直型四肢麻痺 38 例，混合型四脳性麻痺股関節脱臼，亜脱臼に対する股関節周囲肢麻痺 5 例，手術時重症度は粗大運動能力分類シ

筋解離手術の適応と限界を明らかにする目的で，ステム（Gross Motor Function Classiﬁcation Sys-

股関節整形外科的選択的痙性コントロール手術

tem：以下，GMFCS）で，レベルⅡ 2 例，レベルKey words：cerebral palsy（脳性麻痺），dislocation/subluxation of the hip（股関節脱臼・亜脱臼），surgical treatment（手術療法），soft-tissue release（軟部組織解離術）
連絡先：〒 195-0064 東京都町田市小野路町 11‑1 南多摩整形外科病院 松尾 篤 電話（042）735-3731
受付日：2014 年 3 月 27 日
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脳性麻痺股関節亜脱臼，脱臼に対する 整形外科的選択的痙性コントロール手術の中期成績

表 1．改定版 松尾の 16 段階評価
すべて外力からのセッティングや助力のない状態でレベルを決定段階注

1 寝返り

不可

仰臥位が初発肢位

2 寝返り

腹這い位まで仰臥位から腹臥位．1 側からだけでよい．

3 腹這い

1 側のみ屈曲

1 側だけ屈伸し，他側はのばした状態．

4 腹這い

交互

両側が交互に屈曲・伸展．おしりは空間にあがらない．

手つき割り坐 上肢支持，または5
回旋横坐りのどちらか

上半身は空間に浮き，下半身は床についている．

6 四つ這い対称性（バニーホッピング）

両側手つき，両肘のばし状態で下半身全体は床についた状
態で前進する．
上半身四つ這い，下半身腹這いでの移動レベル

7 四つ這い肢位へ上がれる

おしりが浮き上がり，立体感のある四つ這い肢位を自分でとれる．

8 四つ這い交互

お尻が空間に保たれた肢位で両手つき，両膝つきで前進できる．

9 つかまり立ち

床から立ち上がれる（回旋不可） 平行棒につかまって膝立ちし，さらに立ち上がれる．

10 平行棒内で床から立ち上がり，歩ける
11 歩行器

車椅子の自分で乗れるという前提．

床から自分で立ち上がって移動出来る 車椅子に自分で乗れるという前提．

12 両ロフストランド杖

歩行実用

車椅子に自分で乗れるという前提．

片ロフストランド杖 歩行実用
13 あるいは 立ち止まる事は出来ない，バタバタと独歩
14 室内独歩実用（かがみ肢位）（−）

15 社会生活独歩（かがみ肢位）（−）

16 社会生活独歩（かがみ肢位なし）

股関節トルク 6.0 以下，60Hz（正常トルク 4.0 平均）といったレベル．
分析器未使用の場合は検者が判断．

Ⅲ 10 例，レベルⅣ 16 例，レベルⅤ 19 例であっ

術後運動機能変化を改定版 松尾の 16 段階評価でた．手術時年齢は 3 歳 2 か月から 16 歳 3 か月，行った（表 1）．

平均 6 歳 11 か月，経過観察期間は，5 年から 10

手術時年齢と術後成積との関連では，主に歩行年 3 か月，平均 6 年 8 か月であった．術前 MP改善を目的に手術を行った術前 GMFCS レベル6）

を Miller ら の方法に従って，1 群；25〜39％，2Ⅱ，Ⅲの症例を除き，亜脱臼・脱臼の改善を目的群；40〜59％，3 群；60〜99％の 3 群に分類し，に手術を行った術前 GMFCS レベルⅣ，Ⅴの症最終経過観察時 MP25％未満を Good，25〜39％例の手術時年齢と術後成積を検討した．手術方法

を Fair，40％以上を Poor として術前亜脱臼の程と術後成積との関連では，術前 MP で分類した度と術後成績を検討した．なお，股関節観血的整各群においてハムストリング近位全切離群と延長復術（Open Reduction：以下，OR），大腿骨減捻群とで術後成積を検討した．骨頭上方化と術後成内反短縮骨切り術（Femoral Derotational Varus

積との関連では，骨頭上方化の指標として Shen-Osteotomy：以下，FDVO）を追加したものは，ton 線の乱れを用い，術前の Shenton 線の乱れと追加手術の前までの MP を用いた成績とした．

術後成積を検討した．Shenton 線の乱れは，両側手術時年齢，手術方法，術前 GMFCS，骨頭上方の閉鎖孔上端を結んだ線を基準に，大腿骨頚部内化と術後成績との関連を検討，さらに重症度別の側が上方に偏位した距離とした．
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FDVO を追加しており，術後の求心位は良好，残りの 2 股は OR，FDVO 予定で，6 股は整復を望んでいない症例であった（図 1）．
手術時年齢と術後成積との関連では，手術時年
齢は，Good 群で平均 75 か月，Fair 群で平均 65か月，Poor 群で平均 84 か月であり，各群に有意差は認めなかった．
手術方法と術後成積との関連では，1 群，2 群
図 1．術前亜脱臼の程度と術後成績ともに有意差は認めなかったが，3 群で有意差を認め，全切離群に Poor が多い傾向であった（図2）． 全 切 離 群 の 17 股 中 7 股 は， 筋 解 離 術 後 の検定

術前亜脱臼の程度，手術方法，術前 GMFCSOR，FDVO を行う前までの成績を含んでおり，
術前 MP は全切離群で平均 93％，延長群は平均69％であった．と術後成績にはχ二乗検定を，手術時年齢，骨頭術 前 GMFCS と 術 後 成 積 と の 関 連 で は，上方化と術後成積には一元配置分散分析およびGMFCS レベルⅣ , Ⅴ群に，有意差を認め，術前Scheﬀe 法による多重比較検定を用いた．

GMFCS レベルⅤ群で Poor が多い傾向であった

手術術式

（図 3）
．
骨頭上方化と術後成積との関連では，術前の両股関節に股関節 OSSCS を用いた．

Shenton の乱れは，Good 群で平均 4.8 mm，Fair伸筋：半膜様筋近位側でのスライド延長もし群で平均 2.5 mm，Poor 群で平均 32.5 mm であくは切離，半膜様筋腱，大腿二頭筋近位側でのフり，Good 群，Fair 群のそれぞれに比べ，Poor 群

ラクショナル延長もしくは切離で術前の骨頭上方化が有意に大きい傾向があった

屈筋：大腰筋腱の延長もしくは切離，腸骨筋フラクショナル延長，大腿直筋腱 Z 状延長（p ＜ 0.05，図 4）．
重症度別の術後運動機能の変化では，1 段階以内転筋：薄筋近位側での切離，長内転筋近位側上の改善を認めた症例は GMFCS レベルⅡからで温存もしくはフラクショナル延長，大内転筋遠Ⅴで，それぞれ 2 例，7 例，12 例，6 例であり，位側での顆部腱切離を用いた．

レベルⅤで運動機能の伸びは少ない傾向であった

寝返りレベル以下の症例では主として切離を，つかまり立ちレベル以上の症例では主として延長術を選択した．
結果（図 5）．
症例提示症 例 1：10 歳， 男 児， 痙 直 型 四 肢 麻 痺．
GMFCS レベルⅢ．両股関節に加え膝，足，体幹術 前 亜 脱 臼 の 程 度 と 術 後 成 績 は，1 群 で はの OSSCS を行った．術前のレントゲンでは両側Good 22 股，Fair 8 股，Poor 1 股，2 群 で はⅠ群で，術後成積は両側 Good であった．術前歩Good 13 股，Fair 14 股，Poor 6 股，3 群 で は行器歩行レベルであったが，最終観察時に室内独Good 0 股，Fair 2 股，Poor 17 股であった．術前

歩実用となった（図 6）．

MP が 60％未満の群で Good，Fair の割合が有意症例 2：3 歳，男児，痙直型四肢麻痺．GMFCSに多い傾向であった．Poor の症例のうち，2 群レベルⅢ．両股関節に加え，足部 OSSCS を行っの 6 股 中 4 股，3 群 の 17 股 中 11 股 に は OR，た．術前のレントゲンでは両側Ⅱ群で，術後成積

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図 2．手術方法と術後成積との関連

図 3．術前 GMFCS と術後成積との関連は右側 Good，左側 Fair であった．術前歩行器歩行レベルであったが，最終観察時に室内独歩実用となった（図 7）．

図 4．術前の骨頭上方化と術後成積との関連

症例 3：5 歳，男児，痙直型四肢麻痺．GMFCSレベルⅤ．両股関節に加え，両肩肘 OSSCS をたが，最終観察時に四つ這い位保持可能となった

行った．術前のレントゲンでは右Ⅱ群，左Ⅲ群で（図 8）．

あった．術後 5 年 8 か月経過，術後成積は両側Poor，術後 6 年 5 か月で左股関節観血的整復術 ,考察

左大腿骨減捻内反短縮骨切り術を行い，術後の麻痺性股関節に対する筋解離手術の目的として求心位は良好である．術前四つ這いレベルであっは，股関節周囲の筋緊張を軽減し，より正常に近日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

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痺性股関節脱臼，亜脱臼に対する効果に焦点をあて検討を行った．
軽度の亜脱臼については筋解離術単独により改善が得られることも多いが，特に，脱臼が放置され高位脱臼に進展してしまっている症例，亜脱臼の程度が強い症例などにおいては，筋解離術単独で脱臼，亜脱臼を改善できるか否かについては議図 5．重症度別の術後運動機能変化論の分かれるところである．
術前の亜脱臼度が軽度から中等度の症例に関しい筋バランスを得る，寝返りや座位，立位，歩行て，我々の検討では，術前 MP 60％未満であれなどの基本的な運動機能の改善，過緊張や亜脱臼ば約 90％が Fair 以上であった．河田，中寺ら3）7）に伴う疼痛の改善，亜脱臼の改善などを得るといは術前 MP 50〜60％未満が筋解離術単独での適う視点で取り組んでいるが，今回は筋解離術の麻応と述べており，今回の結果も緒家の報告と同等

図 6．症例 1a：術前

右 MP33％

左 MP33％b：術後 5 年 5 か月

図 7．症例 2a：術前

右 MP40％左 MP40％b：術後 5 年

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右 MP14％

右 MP20％

左 MP17％左 MP29％脳性麻痺股関節亜脱臼，脱臼に対する 整形外科的選択的痙性コントロール手術の中期成績

図 8．症例 3
5 か月

a：術前

右 MP56％

左 MP76％b：術後 5 年 8 か月

右 MP100％左 MP100％

c：術後 6 年の結果であり，筋緊張緩和，運動能力向上，亜脱の短期の成績である．つまり，筋解離単独で長期臼改善を考えていく上で，できるだけ早期，亜脱観察し得たケースが少なく，これだけで術前 MP臼が軽度な時期に股関節周囲筋解離を行うことが60％以上の症例に対する中長期の成績を論じるこ重要と思われる．とは難しい．朝貝，Miller1）6）らは今回と同じ項目

MP 以外の術後成積に関連する因子には，手術での 5 年以上の経過観察を検討しており，術前方法，術前運動機能，手術時年齢，後療法，臼蓋MP 60％以上でもそれぞれ約 47％,33％が Good角，骨頭上方化，術後 MP の経過などが挙げらであり，術前 MP 100％の脱臼例でも 15 関節中 51）れる．朝貝ら は，術後の運動機能の改善，術後関節は術後 MP30％未満になったと報告，良好な機能訓練の違い，手術方法，手術時年齢などが重成績を示している1）．また，櫻吉ら9）も，術後平要な要素であると述べている．今回の我々の検討

均 10 年の経過観察で，術前 MP が 50％以上の症では，手術時年齢，手術方法との関連は明らかに例であっても，33 股中 25 股（76％）で中長期的にならなかったが，術前 GMFCS レベルが高い方MP が 50％以下に維持されていたと報告していが，改善傾向にあり，また，術前の骨頭の位置もる．一方で，朝貝，Miller1）6）らにもそれぞれ約改善の重要な要素である可能性があった．

37％,44％に poor の症例が存在している．

術前の亜脱臼度の強い症例に関しては，術前

我々は，過去の報告，結果を参考とし，原則とMP 60％以上の 19 股では Poor が 17 股であった．

して術前 MP60％以上の場合は，OSSCS を行っ

しかし，この結果のほとんどは OSSCS の術直後，た後に OR，FDVO を行い，亜脱臼，脱臼の整復もしくは引き続き行う OR, FDVO を行う前までを得ることとするが，自経例の中にも術前 MP
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が 60％以上でも筋解離術単独で良好な求心位を獲得する症例を少なからず経験するため，筋解離術後に数年経過観察しても追加手術の時期を逸す
ることがない 3〜4 歳前後の症例，比較的術前の運動能力が高いもの，Shenton 線の乱れの少ないもの，骨頭変形のないものなどについては，症例を絞って経過観察を行うという選択肢もあり得るのではないかと考えた．しかし，経過の中で，MP が改善しないもの，疼痛の出現，骨頭上方化，骨頭変形，臼蓋外側縁の急峻化などには十分注意を払い，追加手術の適切な時期を逸しないよう注意する必要がある．
文献1）朝貝芳美, 渡邊泰央, 山本謙吾：痙直型脳性麻痺
股関節求心位異常に対する筋解離術の長期成績.
日小会誌 15：15‑19, 2006.
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関節脱臼・亜脱臼に対する整形外科的選択的痙性コントロール手術・観血的整復術・大腿骨減捻内反骨切り術合併手術の治療成績. 脳性麻痺の外科研究会誌 15：25‑29, 2005.
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Selective Spasticity-control Surgery（OSSCS）.
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7）中寺尚志, 星野弘太郎：脳性麻痺の股関節脱臼,亜脱臼に対する整形外科的選択的痙性コント
ロール手術（OSSCS）単独の治療成績. 脳性麻痺の外科研究会誌 22：93‑100, 2012.
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9）櫻吉啓介, 池渕香瑞美, 西村一志ほか：脳性麻痺児に対する股関節周囲筋痙性コントロール手術
単独の治療成績. 日小会誌 17：101‑105, 2008.

Mid-Term Results after Orthopaedic Selective Spasticity-Control Surgeryfor Dislocation or Subluxation of the Hip in Cerebral Palsy
Atsushi Matsuo, M. D., et al.
Department of Orthoppdedic Surgery, Hifumi Foundation Minamitama Orthopaedic Hospital
We report the mid-term results after soft-tissue release in 83 cases of dislocation or subluxationof the hip involving 47 patients with cerebral palsy. The mean age at operation was 6 years 10months. The mean follow-up duration was 6 years 8 months, ranging from 5 to 10 years. In allcases the initial Migration Percentage（MP）was ＞25％. We evaluated the results according toinitial preoperative MP, in three groups as MP 25‑39％, 40‑59％, and 60‑99％. At most recent
follow-up, the clinical results were evaluate as good（MP ＜25％）, fair（MP 25‑39％）, or poor（MP ＞40％）. In the two groups with initial MP ＜60％, nearly 90％ had good or fair results. In the othergroup with initial MP ＞60％, nearly 90％ had poor results. These ﬁndings suggest that in thosecases with initial MP ＜60％, then selective spasticity-control surgery was eﬀective to improve hip
subluxation in cerebral palsy. In those with initial MP ＞60％, then this procedure is eﬀective in
only some cases. Additional surgery may be needed in cases showing no improvement, so close
mid-term follow-up is recommended.

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