総説冠疾患誌 2006; 12: 65-69

虚血性心筋症の治療：PCI を含めた内科治療の限界
門田一繁，光藤和明

Kadota K, Mitsudo K: Therapy of ischemic cardiomyopathy: limitation of medical therapy. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 65-69
栓症や，粥腫の内容物によって引き起こされる末梢塞栓症

I．虚血性心筋症とはによる no flow や slow flow などの合併症をきたし，心筋レ虚血性心筋症という概念は 1970 年に Burch らによって，ベルの再灌流効果が不十分となっている症例を経験する．

重症の冠動脈疾患ではあるが，明らかな胸痛は認めず，心このような，末梢塞栓症や no flow や slow flow の予防のた不全症状が主体で，瀰漫性の左室の壁運動低下を認め，拡めに，血栓吸引カテーテルが用いられたり，末梢保護デバイ張型心筋症との鑑別診断が必要となる病態として，提唱さスが使用されたりしている．末梢保護デバイスでは，これ1）れた ．このような狭義の意味に対して，広義の意味としまでは PercuSurge 末梢保護デバイスしか使用できなかって，重症の冠動脈疾患によって，高度に左室機能が低下したが，最近では，フィルターデバイスである FILTRAP○Rた症例に対しても，虚血性心筋症の概念が使用される場合が使用可能となっている．PercuSurge 末梢保護デバイスが多い．本稿では広義の虚血性心筋症を対象として，内科の有用性は確認されなかったが2），その原因のひとつとし的治療について，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）て，PercuSurge 末梢保護デバイスでは分岐部病変など，病を中心に，その限界を含めて，概説する．

変によっては適切な末梢保護ができないという問題が挙げられる．今後，血栓吸引療法の適応，さらにフィルターデII．虚血性心筋症の病因と病態バイスを含め，末梢保護デバイスの選択を考慮した適切な虚血性心筋症の左心機能低下の病因として，冠動脈の高適応の確立が重要と思われる．

度狭窄や閉塞に伴う心筋虚血が原因で左室の壁運動低下を急性心筋梗塞後の遠隔期の再狭窄率は，ベアメタルステきたした病態が挙げられる．慢性の高度心筋虚血に伴う左ントでは必ずしも低くなく，ときに無症候性に閉塞してい室の壁運動低下は冬眠心筋（hibernating myocardium）とる症例も存在する．薬剤溶出性ステントを用いることで，いわれ，このような領域の心筋の viability の評価法として，責任血管の再狭窄や再閉塞を予防し，長期開存性が得られ

従来は心筋シンチ，ドブタミン負荷心エコー検査，PETれば，リモデリング予防効果が得られる可能性がある．無（positron emission tomography）などが行われてきたが，作為比較試験ではないが，急性心筋梗塞症例に対して，薬最近では MRI（magnetic resonance imaging）での評価も剤溶出性ステントを留置した症例での良好な成績が報告さ行われるようになっている．

れている3）．今後，生命予後に加え，左室機能の検討が待次に，虚血性心筋症の病態として，心筋梗塞発症によったれる．て引き起こされる心筋壊死による心機能低下とその後の左IV．虚血性心筋症に対する薬物療法室リモデリングが挙げられ，その予防には，早期の質の高いわゆる狭義の虚血性心筋症を対象とした薬物療法の長い血行再建術とその後の薬物療法が重要である．

期効果をみた検討はないが，心筋梗塞後の心機能低下例をIII．急性心筋梗塞に対する PCI対象とした無作為比較試験が数多く行われている．
ACE（angiotensin-converting-enzyme）阻害薬について急性心筋梗塞の急性期治療として，残存心筋を救済し，左室リモデリングを予防するためには，冠動脈レベルでのは，SAVE 試験で，左室駆出率が 40％ 以下の症例で，カ適切な血行再建を得た上に，心筋レベルでの適切な再灌流プトプリルの予後改善効果が確認され4），TRACE 試験5）やを得ることが重要である．現在，より確実な血行再建法とAIRE 試験6）でも，ACE 阻害薬の長期予後改善効果が確認して，ステントが使用され，病変部位の良好な拡張を得るされている．アンギオテンシン受容体拮抗薬では，バルサことができるようになっているが，血栓などによる末梢塞ルタンで，カプトプリルとの比較試験が心筋梗塞後の心不全あるいはハイリスク症例を対象に行われ，バルサルタン

倉敷中央病院循環器内科（〒 710-8602 岡山県倉敷市美和 1-11）のカプトプリルに対する非劣勢が証明されている7）．ベー
タ遮断薬も，心筋梗塞後の心不全症例を対象とした検討― 65 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 65-69

で，カルベジロールの予後改善効果が確認されている8, 9）．

要条件と思われる．

上記は急性心筋梗塞発症後の心機能低下例での成績ではあ

虚血性心筋症の病変として，慢性完全閉塞病変が関与するが，広義の虚血性心筋症に対しても同様の効果が得られる割合は高く，従来，その成功率は必ずしも高くはなく，るものと思われる．

また，遠隔期の再狭窄率や再閉塞率も高く，その適応には限界があった．しかし，Conquest guidewire などの穿通力V．虚血性心筋症に対する血行再建術の良好なガイドワイヤーの開発や，パラレルワイヤー法，冠動脈の狭窄や閉塞を認め，心筋虚血が虚血性心筋症のシーソーワイヤー法などのワイヤーの操作法の工夫，さら原因と考えられる症例では，心機能の改善や予後改善のたには，病変通過デバイスとしての Tornus○R などの開発，まめには，血行再建術を行い，心筋虚血を改善することが必た，最近では，側副血行路からワイヤーを逆行性に進める要である．このような症例では，多くの場合，多枝疾患で方法など，さまざまな工夫やデバイスの改良や開発によっあり，それぞれの病変についてみると，瀰漫性の病変や小て，その初期成績も 80〜90％ と良好な成績が得られるよう血管，さらには慢性完全閉塞病変を認める場合が少なくなになってきている．慢性完全閉塞病変に成功することで，い．また，いわゆる狭義の虚血性心筋症では，胸痛発作を完全血行再建が得られる症例も多くなり，この点からも，認めない場合が多く，合併疾患として糖尿病を認める場合

より良好な長期予後が得られる可能性が高い．また，現が多い．このような症例では，血行再建術として，従来の在，慢性完全閉塞病変に対して，薬物溶出性ステントが積バルーンやベアメタルステントを用いた PCI では良好な短極的に使用され，良好な遠隔期成績も報告されてきてお期成績を得ることが困難な例が多く，また，長期成績につり12），虚血性心筋症治療の PCI において，慢性完全閉塞病いても，再狭窄率も高く，再血行再建術を必要とする症例変が限界となる症例は少なくなってくるものと思われる．
PCI 後の再狭窄についてみると，従来のベアメタルステが多かった．
実際に，多枝疾患に対する治療法として，バルーンによントでは，良好な長期成績を得ることが困難であった 2.5

る冠動脈形成術と冠動脈バイパス術の無作為比較試験

mm 前後の小血管や瀰漫性の病変に対する Cypher○R ステ（BARI 試験10））が行われ，生命予後には違いを認めないもントの再狭窄予防効果は無作為比較試験で確認されておのの，バルーン群で，再血行再建術の頻度が高く，糖尿病り13），このような病変が主体の虚血性心筋症では，Cypher○R群については血行再建に加え，生命予後が不良であることステントを用いることで PCI の有用性が高まると思われが示された．その後，ステント留置による予後の改善効果る．しかし，Cypher○R ステントの使用でも，再狭窄予防効が期待され，ベアメタルステント留置群とバイパス治療群

果が不十分な病変が存在する．そのような病変として，分とでの比較が ARTI 試験で行われ11），生命予後については岐部病変が挙げられる．分岐部病変については，Cypher○R違いを認めず，再血行再建術ではバイパス術の方が良好でステントを用いたさまざまなステント留置法が行われ，そあるという結果であった．さらに 2005 年，この ARTI 試の成績が報告されている14, 15）．本幹については，再狭窄率R○験と同じ適応で，多枝疾患を対象に，Cypher ステント留は通常の病変と同程度に効果を確かに認めているが，分枝置例の予後が，ARTI 試験のベアメタルステント留置群との再狭窄予防効果は，ベアメタルステント時代よりは改善バイパス治療群とで比較され，その成績が報告された．

しているものの，必ずしも満足できる再狭窄率ではない．

ARTII 試験での薬剤溶出性ステント群では，ARTI のステ分岐部病変に適した薬剤溶出性ステントの導入を含め，分ント留置群に比べ，より複雑な病変が対象に含まれている

岐部病変に対する適切なステント留置法の確立が今後の課にもかかわらず 1 年後のイベント発生率が ARTI のバイパ題である．

ス群と同等以上であることが確認された．ただし，ARTI

欧米では 2.25 mm の Cypher○R ステントが使用可能であおよび ARTII 試験では，多枝疾患例ではあるが，心機能にるが，現在日本で使用可能な Cypher○R ステントは 2.5 mm

ついては，左室駆出率が 30％ 以上の症例が対象となってはまでであり，このサイズのステントで対応できないようないるが，高度に左室機能が低下した例は含まれていない．

小血管病変も虚血性心筋症患者では少なくはない．とくにこれらのことをふまえて考えると，左室駆出率が 30％ 以上

完全血行再建を図るとすれば，2 mm 前後の血管に対応での中等度心機能低下例での多枝疾患の虚血性心筋症では，きるステントが必要な場合も時に存在する．今後，このよ薬剤溶出性ステント導入によって，PCI の成績が冠動脈バうな病変に対する効果のある薬剤溶出性ステントが望まイパス術と同等かそれ以上の予後が得られる可能性が示唆れる．
左主幹部病変患者でも，胸痛を認めず，高度左室壁運動されたといえる．

低下をきたした虚血性心筋症といえる症例がある．ParkVI．虚血性心筋症に対する PCI の効果と限界らが，心機能の良好な左主幹部病変に対する冠動脈イン

虚血性心筋症の血行再建法としての PCI がその予後を改ターベンションの比較的良好な成績を報告しており16），最善するためには，完全血行再建を含め，良好な初期成績が近，このような症例では，薬剤溶出性ステントの留置によっ得られることと遠隔期の再狭窄率を十分に下げることが必て，さらなる成績の向上が得られると報告している17）．低― 66 ―

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心機能を含む症例での検討では18），従来のベアメタルステ的病変を伴わない僧帽弁逆流を認める場合があり，虚血性ント群と比較すれば良好な成績ではあるが，6 カ月後の僧帽弁逆流症といわれている．その原因は，左室の拡大にMACE（major adverse cardiac events）が 20％ と 比 較 的伴い外側に変位した乳頭筋が僧帽弁の弁尖を牽引して可動高い値であった．この検討での MACE の多くに分岐部病性を低下させ，その閉鎖を妨げる病態と考えられている21）．

変の再狭窄が関連しており，左主幹部病変の PCI では，そ虚血性心筋症の予後は，僧帽弁逸脱症に伴う僧帽弁逆流症の病変部位の意義が非常に大きい．Park らの報告でも，入などと比べて不良であり22），また，心筋梗塞例で，僧帽弁口部病変や体部病変では再狭窄を認めず，分岐部病変のみ逆流を併発している症例の予後はそうでない症例に比べてで再狭窄を認め，その多くが回旋枝の入口部の狭窄であっ非常に悪い23）．虚血性心筋症では高度に左室の壁運動が低た．このように，左主幹部病変でも，病変部位（形態）に下しており，虚血性僧帽弁逆流を併発している場合が多よって長期成績が大きく異なる可能性が高く，この点を配く，血行再建のみではなく弁の逆流に対する対策も重要でR○慮した治療戦略が重要と思われる．Cypher ステントのある．血行再建術を必要とする症例で，中等度以上の僧帽導入によって，左主幹部病変に対して PCI が行われる頻度

弁逆流を認める症例では，PCI を含め内科的治療には限界が増加していると思われるが，少なくとも，左回旋枝の血があり，冠動脈バイパス術と僧帽弁逆流症に対する治療を行再建も必要な左主幹部分岐部病変の虚血性心筋症では，考慮すべきと思われる．ただ，血行再建の適応がない中等PCI の適応については，現時点では限界があるものと思わ度程度の虚血性僧帽弁逆流に対して，手術適応を決めるこれる．とは必ずしも容易ではない．今後，このような症例の予後を正確に評価する方法の確立や，手術を行う場合の長期的VII．高度心機能低下症例に対する PCIに有効な術式の確立が必要と思われる．

高度心機能低下症例では，その後に急性冠症候群によるX．心臓突然死の予防

虚血性のイベントを発症した場合，もともと心機能が低下しているため，その影響が大きい．このような症例では，心筋梗塞後の左室機能低下例では，死因として不整脈死

単に病変のみを拡張するステント治療よりも，冠動脈バイの頻度が多く，非持続性の心室頻拍を認める症例に対してパス術で末梢にグラフトをつなぐ血行再建術の方が，冠動は，植込み型除細動器（ICD）による生命予後改善効果が脈のイベントに対する保護効果が大きいと思われる．た

確認されてきた24）．その後，心室性不整脈の有無にかかわだ，スタチンを含む適切な薬物療法によって冠動脈イベンらず，左室駆出率 30％ 以下の低左心機能の心筋梗塞症例でトが十分に抑制できれば，再狭窄予防効果の優れた薬剤溶も，ICD によって生命予後が改善することが確認された25）．

出性ステントを用いることで，予後が大きく改善される可さらに，NYHA class II あるいは III 度で，左室駆出率が能性があると思われる．十分な薬物療法を行った上での，35％ 以下の心不全症例で，通常治療群，アミオダロン投与無作為比較試験での検討が必要と思われる．

群，ICD 治療群の 3 群で比較したところ，通常治療群およびアミオダロン治療群に比し ICD 植込み例で有意な生命VIII．心臓再同期療法

予後改善効果を認めている26）．実際，この検討では，心不薬物療法に抵抗性の難治性心不全症例で，左脚ブロック全の原因が虚血性心疾患であるものが 52％ と半数を占めを伴ったり，QRS 幅の広くなった症例に対して，両室ペーていた．このような結果から，高度に左室機能が低下してシングによる心臓再同期療法が導入され，その有用性が確いる虚血性心筋症例では，抗不整脈薬の生命予後改善効果

19）認されてきている ．実際に，心臓再同期療法によって，には限界があり，ICD の植込みが望ましい症例が多いもの

自覚症状，運動耐容能，生活の質，生命予後が改善し，症と思われる．ただ，日本では，冠動脈造影での精査が十分

例によっては左室の内腔が小さくなるネガティブ・リモデに行われ，PCI での血行再建術も欧米より多く行われていリングを認める場合もある．ただ，
この心臓再同期療法は，る可能性があり，また，心不全の生命予後が，欧米の心不すべての症例に有効ではなく，70％ 前後の症例に有効であ全例と異なる可能性もある．今後 ICD の適応をどのようり，残りの約 30％ 前後の症例ではその効果を認めない．にするべきかについては，日本人でのデータを蓄積して，このような心臓同期療法の対象には虚血性心筋症も含まれ検討する必要があると思われる．

るが，広範な akinesis がある症例では心臓同期療法の効果XI．最を認めなかったり不十分な症例が多いとされる20）．心臓同期療法は侵襲的な治療である面もあり，有効例の予測法の確立が望まれる．

後に虚血性心筋症に対する内科的治療のうち，とくに PCI や心臓再同期療法などでは，デバイスの開発や技術の向上などによって治療成績のさらなる向上が期待されるが，現時IX．虚血性僧帽弁逆流症の治療点でのその治療法の限界を十分にふまえ，外科的治療も十

虚血性心筋症では，左室の壁運動の障害と同時に左室の拡大を伴う例が多い．このような症例では，僧帽弁の器質分に視野において，虚血性心筋症患者の短期および長期予後の向上に努めるべきであると思われる．

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