eLetter 2015 年秋号

心不全研究のオピニオンリーダー

３学会合同救急・集中治療における終末期ガイドラインをどう考えるか― 末期心不全における包括的ケアの勧め
野々木 宏
静岡県立総合病院院長代理

難治性心不全例に対して、移植医療や人工心臓をはじめとする補助循環の導入で、これまで致命的であった症

本救急医学会と日本集中治療医学会とともに 3 学会合同で終末期ガイドラインを作成した [2]。

例が救命可能となった。更に、植え込み型の補助人工心臓の使用により、移植適応症例が植え込み後に在宅で待２．循環器疾患の末期と終末期（図２）機可能となった。その装置を移植適応でない末期心不全末期状態（end-stage）とは、心不全（心筋症、弁膜症、例に使用する destination 治療が我が国でも検討されて虚血性）、不整脈、腎疾患などにより入退院を繰り返すいる。そのような新しい治療法の適用を検討していくなようになり、最大の薬物治療でも治療困難な状態である。

かで、適応や中断条件などについて、超高齢化時代に即その状態に対して、侵襲的治療として人工呼吸や血液浄した治療体系の確立が必要とされている。本稿では、末化に加え、大動脈内バルーンパンピング、経皮的人工心期的な状況に対する治療的介入について、緩和ケアも含肺装置、補助人工心臓、臓器移植、人工透析、ペースメーめた統合的な取り組みについて概説する。

カー植え込み、植え込み型除細動器等がある。更には移植医療の提供がある（図２）。この時期に、今後の治療手段（適応決定）や見通し、終末期のことを十分説明し、

１．これまでの経緯（図１）30 年前から難治性循環器疾患や急性心筋梗塞の集中患者・家族の望む治療やケアの目標を共有した意思決定

治療を CCU で扱い、その救命に努力する過程で、院外支援や緩和ケアについての説明が必要である。終末期における多くの症例の突然死が明かとなり、次の 10 年

（end-of-life）は、循環器疾患での繰り返す病像の悪化あで院外心停止の全国登録を実施し、その対策を検討してるいは急激な増悪から、死が間近に迫り、治療の可能性きた。日本循環器学会に救急医療委員会が設立され、心のない末期状態をさす。また、突然の発症で終末期を迎肺蘇生法と AED の普及の啓発と共に救命率が徐々に改える場合には、本人の意思の確認は不可能なため、家族善してきた。一方、病院内では医療安全の観点から予期などの代理判断者が本人の価値観や人生観を考慮に入れせぬ院内心停止が注目され、その実態調査が検討され始た本人の意思の推定や患者にとって何が最善なのかを職めた。その過程で不適切な DNAR（蘇生不要の指示）の種による医療チームにより討議による最善の利益判断が実態が明らかとなり、臨床倫理的な取り組みが必要と必要となる。

なってきた。更に、難治性心不全やショック例へ最大限の治療を実施し、治療の限界となり治療の中断を医療者

３．難治性心不全への対応と家族が望むときに、倫理的に中断できないという困難

1）難治性心不全例に対する倫理的対応と意思決定支援な場面に遭遇し現場の苦慮する症例はまれではない。そ（図 3）の現実を踏まえて、末期医療に対する様々な倫理的課題[1]

心不全では経過中に症状増悪による入退院を繰り返を検討するため、日本循環器学会では提言を作成した 。

し、その度に徐々に身体活動能力は低下するが、侵襲的更には、救急 ･ 集中治療の領域で同様な課題を抱える日な治療を含めた積極的な治療により退院時にはある程度

1

日本心不全学会

身体活動能力が回復することがあることが特徴である。

４．終末期ガイドラインの３学会合同での作成について患者自身が最期までどのように生きたいか医療者、家族

日本循環器学会、日本救急医学会と日本集中治療医学と共有しないまま最期を迎えることも多く、その人らし会は、３学会合同で終末期ガイドラインを作成した [2]。

い安らかな人生を送ることが困難なケースが少なからず“ 救急・集中治療における終末期 ” の定義とともに、少ある。このような心不全の特徴をふまえ、末期心不全患なくともこれらの定義を満たせば延命措置の中止が可能者に対する意思決定支援に関する提言が示され、末期心であることを示した。「救急・集中治療における終末期」

不全における意思決定支援においてアドバンス・ケア・とは、集中治療室等で治療されている急性重症患者に対プランニング（以下 ACP）“ 望む治療と生き方を事前にし適切な治療を尽くしても救命の見込みがないと判断さ対話するプロセス ” を積極的に行うことが推奨されていれる時期である。特に循環器領域では、｢生命が人工的[3]る 。その対話を繰り返しながら心不全の増悪で初回入な装置に依存し、生命維持に必須な複数の臓器が不可逆院した時から、病状変化の度ごとに病期を見なおし、患的機能不全となり、移植などの代替手段もない場合｣ が者の意向をもとに治療・ケアの目標を再検討することが考えられる。また、循環器領域における延命治療の中止重要である。

例として、｢ペースメーカー（植込み型除細動器の設定変更を含む）、人工心肺装置などの補助循環装置を中止、2）末期心不全への緩和医療の取り組み（図３）または取り外す｣ があげられている。これらの終末期の心不全末期には、身体的苦痛、予後に対する不安や怒判定者は、主治医を含む複数の医師（複数科）と看護師りといった心理的苦痛、社会的役割の喪失や重要な他者を入れた医療チームである。本人が意思決定能力を有しとの関係の変化などの社会的苦痛、生きる意味や目的をている場合や本人の事前指示がある場合、本人の意思の見いだせないといったスピリチュアルな苦痛も併存す尊重を原則とした。その際、家族らに異論がないことをる。これらが緩和されなければ、安らぎや希望を持って原則としているが、異論のある場合、医療チームは同意

最期まで生きることや苦痛に耐えることが困難となるたが得られるよう適切な支援を行う、とした。本人の意思め、全人的苦痛の視点での緩和ケアが重要となる。緩和が不明な場合、本人の推定意思、すなわち本人の希望をケアはがん以外の疾患をも対象にする世界共通の前提に忖度することにより、本人の意思を尊重する。本人の意立っているが、我が国ではがん以外の疾患での取り組み思が不明な場合には患者にとっての最善の対応を原則とがほとんど行われていない。これらの現状から、緩和ケして、家族らと共に合意形成をはかることが推奨されてアの必要性が提言され、急性心不全治療ガイドラインでいる。合同ガイドラインの特徴はプロセス重視（厚労省[4]

緩和ケアが初めて取り上げられ 、循環器領域においてガイドライン）、本人意思の尊重、看護師も含めた多職も緩和ケアチームが発足しはじめている（図４）。入退種チームの判断、緩和ケアを含むことであり、延命措置院を繰り返す症例では、在宅におけるセルフケアに加えの中止を選択する場合にも、本人の苦痛をとるなどの緩て在宅緩和ケアチームの介入が重要である。さらに、末和的な措置は継続するとし、家族らの意思決定を支え、期心不全患者の植え込み型人工心臓や心臓移植の適応評家族らへのこころのケアを最後まで行うことを推奨して価においても、その治療選択いかんにかかわらず、緩和いる。今後、循環器疾患末期から終末期にかけて、これケアの相談が含まれるべきである。

らの提言やガイドラインを参考に、それぞれの施設にお（図４）いて多職種での倫理的な検討を踏まえて適切なチーム医療の実践が期待される。

2ĻĻJƼĻ qÅGÉ{ƃũůƕ4ÍƅČļ¡qÅG[ĽĻeLetter 2015 年秋号ĻJĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻĻ図１Ļ

 環器疾患における末期医療の提言循（日本循環器学会）

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図２
循環器疾患の末期状態と終末期の定義

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図３
JƾĻ循環器疾患の末期状態への包括的ケア
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図４

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【文献】

Ļ1) 野
 々木宏編 , 循環器疾患における末期医療に関するĻ
提言qÅGÉ{ƅ ¿~ƀç ƅ_ñĻJƽĻ

ĻĻ
 本循環器学会、日本救急医学会、日本集中治療医日ĻĻ ttp://www.j-circ.or.jp/topics/qq_teigen.htm. 2014,h日本循環器学会、日本救急医学会、日本集中治療医学会 .

http://www.j-circ.or.jp/guideline/. 2010, 日 本 Ļ循 環2)

Ļ qÅGíBƠƚƤƸƮĻJƿĻ
循環器緩和ケアチーム
Ļ ĻĻ

Ļ 器学会合同研究班 野々木宏編 .

Ļ3)

Allen, L.A., et al., Circulation, 125: 1928-52.2012.
74)

和泉徹班長 , 急性心不全治療ガイドライン

学会 , 救急・集中治療における終末期医療に関するĻh ttp://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_

ガイドライン : ３学会からの提言 , inizumi_h.pdf. 2013, 日本循環器学会

Ļ6和泉徹班長

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ĻĻ

3

日本心不全学会

若手医師の研究紹介
加藤 貴雄
京都大学循環器内科

ちょっとした飼育のコツから心エコー撮像まで指導を受

1）これまでの研究の経緯
兵庫県立尼崎病院で専攻医をしていました 2004 年当けました。

時に、アミロイドーシスによる心不全で不幸な転帰を辿った患者さんで悔しい思いをしていたところ、京都大糖代謝（正確には糖の酸化）を促進する DCA（ジク学循環器内科（旧第 3 内科）から着任された佐藤幸人

ロロアセテート）を投与すると、心機能・生存率が改善

先生に、「アミロイドーシス患者さんでの心筋障害マーする事が観察できましたので、観察と同時にそのメカニカーを測定すると臨床的に悪化する前に判別できるのでズムを探るため、網羅的な遺伝子解析、メタボローム解1）を書析、ラジオアイソトープや MRI を用いた実験を行い、いた事が私の研究の最初でした。その後、京都大学循環糖代謝は心肥大期から亢進し、脂肪酸代謝は心不全期に器内科の大学院に進み、当時の教授の北徹先生（現神戸

低下する事、DCA の作用の一部は、解糖系から分かれ市立医療センター中央市民病院病院長）、塩井哲雄先生

るペントースリン酸経路に依存することを報告しまし（現京都女子大学教授）からご指導を受けました。塩井た 2）。また、心不全における肝臓の代謝変化を明らかに

先生は、生理的心肥大と圧負荷による心肥大の遺伝子発し、ダールラットは心臓悪液質のモデルとして考えうる

現解析やインスリンシグナルの遺伝子改変マウスの解析ことも報告しました 3）。

はないか」と問いかけられ、数例の case seriesから、「心筋代謝」と「心臓老化」にターゲットをおいて研究することに決めておられ、私は「心不全進展にと分子生物学的な手法は、塩井哲雄先生や教室の諸先生

もなう糖代謝の解析と介入」について 2005 年から基礎にノウハウを学びましたが、代謝についての研究は新し研究を始めました。

く立ち上げることが多く、京都大学薬学部の上田真史先生（小動物の撮像）、京都大学工学部の松田哲也先生（小研究開始当時、心不全における心筋代謝は、「どのよ動物の MR スペクトロスコピー）、慶應義塾大学先端生

うな変化がどのような時期から」「それは増悪因子か保命科学研究所の曾我朋義先生（メタボローム解析）のお護因子か」「人為的に介入可能か」… などが未解決の問

力を借りながら、進めていくことができました。この過題でした。いくつものモデルを様々な手法で解析するた程で、代謝の中心であるミトコンドリアの機能を生体内めに、結果の解釈に齟齬を生じているのではないかと考で評価したい、そのためには… と考えるようになり、え、心不全モデルラットであるダール食塩感受性ラット

テクネシウム MIBI がミトコンドリア膜電位に比例してを網羅的に解析する方法をとりました。
ダールラットは、集積する性質を生体内でも利用できること、心不全の程木原康樹先生（現広島大学循環器内科教授）が確立した度と逆相関することを明らかにしました 4）。

モデルで 8％の高食塩餌の負荷で高血圧・左室肥大を来たし最終的に収縮不全による心不全で死亡するモデル
で、岩永善高先生（現近畿大学循環器内科准教授）から4

2）基礎から臨床へ
心不全の基礎研究の視点から臨床を考えたい、というeLetter 2015 年秋号

思いを抱き 2011 年から大阪の田附興風会医学研究所北【References】

野病院で働くことになりました。699 床の総合病院で

1) K ato T, Sato Y, Nagao K, et al. Serum cardiac

すが、研究所の名前が入っているように基礎研究や臨床

troponin T in cardiac amyloidosis: serial

研究の行える病院です。インターベンションを含む日々

observations in five patients. Tohoku J. Exp. Med.の臨床をしながら、野原隆司先生（現枚方公済病院院長）

2006; 208: 163-167.

からリハビリテーションや画像診断の指導を受け、心不2)

Kato T, Niizuma S, Inuzuka Y, et al. Analysis of

全の臨床研究を行いました。その中で、心筋のミトコン

metabolic remodeling in compensated left

ドリア機能が下腿筋のそれや BNP と相関し、また運動

ventricular hypertrophy and heart failure. Circ5）

Heart Fail. 2010; 3: 420-430.

耐応能と相関する事を報告しました 。このことは、臨床において心筋代謝が介入可能でかつダイナミックに変3)Kato T, Niizuma S, Inuzuka Y, et al. Analysis of liver

化しうることを示唆します。また、心臓悪液質の患者さ

metabolism in a rat model of heart failure. Int J

んは思いのほか多いと予想されますが、その原因は様々

Cardiol. 2012; 161: 130-136.にかつ複雑に関係すると思われるため、まず原発性肺高4)Kawamoto A, Kato T, Shioi T, et al. Measurement of

血圧患者さん（つまり右心不全）に限定して解析すると、

technetium-99m sestamibi signals in rats

栄養指標とうっ血指標がきれいな逆相関となることを報

administered a mitochondrial uncoupler and in a6）

告しました 。しかしこのような研究をしていた 4 年間

rat model of heart failure. PLoS One. 2015; 10:でも再入院率の高い高齢の心不全患者さんがかなり増え

e0117091.ており、心不全の研究・診療体制の発展は緊喫の課題だ5)

Kato T, Nakane E, Funasako M, et al. A potential
linkage between mitochondrial function of theと捉えています。

heart and leg muscles in patients with heart failure.
Int J Cardiol. 2015; 188: 67-69.

3）基礎と臨床のクロストークを目指してこのように基礎研究での知見を臨床研究で観察してい6)

K awamoto A, Kato T, Minamino-Muta E, et al.

ますと、臨床上の問題や疑問をまた基礎研究の視点で解

Relationships between nutritional status and決したり、多施設共同研究として検討する必要性を感じ、

markers of congestion in patients with pulmonary

現教授の木村剛先生のもと 2015 年春から再び京都大学

arterial hypertension. Int J Cardiol. 2015; 187: 27–

循環器内科で仕事をさせていただいております。たとえ28.

ば、ダールラットに分岐鎖アミノ酸を投与すると悪液質
7）7) Tanada Y, Shioi T, Kato T, et al. Branched-chainと心不全を軽減させること 、などは基礎研究による臨Amino Acids Ameliorate Heart Failure with Cardiac

床上の問題の解決の糸口になると考えております。最後

Cachexia in Rats. Life Sci. 2015; 137: 20-27.になりますが、これまでの研究や診療でお世話になりましたたくさんの諸先生・スタッフの方に心より感謝しております。また、このような研究紹介の場を与えていただいた関係各位に感謝申し上げます。

5日本心不全学会

A. 心肥大・心不全進展に伴って変化する心筋代謝 . 上から、糖の取り込み、脂肪酸の取り込み、ホスホクレアチン（PCr）の変化を示す。 文献 2 より改変
B. 肝臓のメタボローム解析、mRNA の解析結果 . 脂肪酸合成に傾いていた。 文献３より改変
C. 心重量と相関するテクネシウム MIBI 集積 . 文献 4 より改変
D. 心不全患者においてテクネシウム MIBI 洗い出し率と BNP 値は相関した。 洗い出し率が高いほどミトコンドリア障害を表す。 文献 5 より改変

6

eLetter 2015 年秋号

心不全認定看護師が行く
楢崎 津喜子地方独立行政法人
岐阜県立多治見病院
慢性心不全看護認定看護師

当院は、岐阜県東濃地域の救急医療の中核病院として救命救急センターを併設した病床数 627 床の 3 次救急

どのような教育内容であれば実践可能かを患者と共に考える関わりをしています。

病院です。重症心血管疾患の救命治療を行うため、24

心不全はすべての心疾患の終末像と言われており、日時間体制で緊急心臓カテーテル治療や心臓血管外科手術常の生活管理が重要とされます。冠動脈疾患や大血管疾を行っています。また、2011 年に地域連携室と医療相患、さらに末梢動脈閉塞による治療などをされた患者に談、退院調整を統合した地域医療連携センターを開設しとって、食事や薬物療法、運動療法、清潔ケアなど自宅て病診連携の充実を図っており、急性期治療からかかりでの療養生活を継続していくことは容易ではありませつけ医へつなぐ医療を担っています。現在、私は、循環ん。そのため、病気の発症から退院後の生活に向けて、器内科と心臓血管外科の混合病棟で働いています。当院

自己の病気に向き合う時間を大切にできるよう、患者の循環器内科の平均在院日数は 6.9 日、心臓血管外科の平思いを十分に聴く関わりをしています。

均在院日数は 28.3 日です。CAG 年間 915 例、PCI 年間

さらに、医師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士と病392 例、PTA 年間 117 例、アブレーションは年間 69

棟看護スタッフと協同して、当院独自の「心臓病・血管例実施しています。
（2014 年）

病の管理帳」パンフレットを作成し、入院早期からの退このような環境で、私は慢性心不全看護認定看護師と院生活指導に力を入れています。電子カルテ上に退院生して、日々患者の療養生活支援を病棟スタッフと共に実活指導シートを立ち上げ、どの部分の教育を行っている

践しています。そのうち月に 3 ～ 4 日ほどの活動日をかを医療チームで共有できるようにして、退院まで継続いただき、心不全急性増悪を繰り返し治療に難渋する患して支援しています。患者や家族から情報を得たことを、者や、社会的サポートを必要としている患者へ個別的に退院生活指導シートに追加記録していくことで、看護師関わる時間を持っています。患者の身体症状のアセスメだけでなく多職種が情報を共有できるようになりまし

ントを行い、患者が自身の症状をどのように受け止めてた。当院は 2000 年より理学療法士が心臓血管疾患患者いるかについて情報収集し、患者の望んでいる生活に近に対して心臓リハビリテーションを実施しています。

づけるように必要としている援助を考えます。患者や家

2010 年に心大血管疾患リハビリテーション施設基準Ⅰ族との面談やスタッフとの情報共有から、必要な教育とを取得しました。パンフレットに提示している心臓リハ

社会資源サポートの調整を図ります。例えば、独居などビリテーションプログラムに沿って、徐々に安静度を拡

家族からの支援が得られない患者に対しては、地域でお大していくことを CCU 退室直後から患者に伝えていま世話になっているケアマネージャーを含めた退院前カンす。入院早期から心臓リハビリテーションの重要性につファレンスができるよう調整します。また、食生活や内いて関わっていくことは、突然の病気の発症によって苦服薬の管理が困難で何度も入退院を繰り返している患者

痛を強いられた患者にとっても自己の病気と向き合うに対しては、自己の病気をどのように受け止めているのきっかけとなり、心臓リハビリテーションへの参加に前か十分に関わり、病気と共に生活していくことの困難さ向きになっています。そして、上記の生活指導シートをを理解すると共に、患者が実践できていることを認め、立ち上げてから、患者の病気の受け止め方や入院前の生7日本心不全学会

活について意識をして関わる病棟スタッフが増えてきましており、入院前の変化を一緒に振り返ることができたした。

事例もありました。患者には、お薬手帳と同じ大きさのそこで、入院早期から患者の病気の受け止め方や入院前の生活について情報を得て、実践してきた入院中の看血圧手帳をお渡しして通院時に持ち運びしやすいようにしています。

護を患者の生活へ繋ぐことが再入院の予防につがるので当病棟はおよそ 30 数名の看護スタッフが働いていまはないかと考えました。退院生活指導シートは、入院中す。退院生活指導の重要性についてこの 1 年でやっとの看護と、患者自身が捉えている退院後の生活で継続し同じ方向性で歩み始めたばかりです。まだ課題は多いでたいことや希望などが記載できるように工夫しました。

すが、認定看護師として日々実践したことの振り返りを外来では、看護師が退院生活指導シートを使って、自宅しながら、病気を抱えて生活する患者や家族にとって安で継続できていることを確認しています。入院中の教育

心して過ごせる医療・看護を病棟と外来で協同して提供内容を退院後の通院でも継続して支援してもらっているしていきたいと考えています。さらに地域へ出て、高血ことは、患者のモチベーション維持に大きく関わってい圧症や高脂血症、メタボリックシンドロームなどの生活ます。自宅で継続した血圧・体重測定値を外来受診日に習慣病を持って地域で生活している人が、病気の発症前持参する指導を始めて、医師記録にも家庭血圧は○○からの健康意識を高めていけるような役割を果たしていmmHg と記載が増えてきました。心不全で再入院となっけたらと考えています。

た患者が、前回指導した血圧と体重測定値の記載を継続

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