別記様式第１号（第２条関係）
選挙運動用自動車の使用の契約届出書

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長

●●

●●

様
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契 約 内 容運送契約金額
２５０，０００円

令和●年

●●町●●

令和●年●月●

●月●日

㈱●●●●

日～●月●日

代表取締役

●●

備 考

運送契約期間●●２ １に掲げる場合以外の場合

項目
区分

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並
びに法人にあってはその代表者の氏名

契約年月日
年

月

日

契

約

内

容
備考

借入期間等

契約金額
円

自動車の借入れ運転手の雇用燃料代
備考
１ 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記入してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」欄に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。）。
４ 候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場
合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってくだ
さい。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

別記様式第１０号（その１）（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）

令和● 年● 月● 日
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
運送等契約区分（該当する方の番号に○をしてください）

１ 一般乗用旅客自動車運送事業
者との運送契約による場合

運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
運送等年月日小型乗用車

令和●年●月●

とちぎ●●

わ

●●－●●

小型乗用車
とちぎ●●

令和●年●月●
わ

●●－●●

小型乗用車
とちぎ●●

小型乗用車

日
令和●年●月●

わ

●●－●●

小型乗用車
とちぎ●●

日

日
令和●年●月●

わ

●●－●●

日
令和●年●月●左に掲げる場合以
外の場合

●●町●●
㈱●●●●
代表取締役

車種及び自動車登録番号又は車
両番号

２

●●

運送等金額

●●
備

考

50,000 円
50,000 円
50,000 円
50,000 円

50,000 円とちぎ●● わ ●●－●●
日
備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
２ 運送事業者等が野木町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、野木町に支払を請求できません。
４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
(1) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合 ６４，５００円(2) （１）以外の場合 １６，１００円
５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定した一の契約のみについて記載してください。
６ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により ２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
７ ５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動
用自動車以外の選挙運動用自動車については、野木町に支払を請求することはできません。

様式第１３号（第６条関係）
請
求書（選挙運動用自動車の使用）

令和● 年● 月● 日
野木町長

●●

●●

様
住所（所在地）
氏名（名称）

●●町●●
㈱●●●●

代表取締役 ●● ●●㊞（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。
求

請

２

内

３

選

４

候補者の氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

５

振込先
金融機関名
口座種別
フリガナ
口座名義

挙

金

額

２５０，０００ 円

１

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和●年●月●日執行

野木町●●●●選挙●●銀行●●●●●● ●●●●
●● ●●

本・支店名
口座番号

●●支店
●●●●●●●

備考

１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運輸省令第７号）
第１３条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両
法施行規則（昭和２６年運輸省令第７４号）第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写し）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、野木町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代
確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
４ 契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本
人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

（別紙）その１
請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により選挙運動用自動車を使用した場合）

使用年月日
令和●年●月●日
令和●年●月●日
令和●年●月●日
令和●年●月●日
令和●年●月●日
年

月

運送金額（ア）50,000 円×1 台 ６４，５００円×１台＝＝50,000 円

計
備考

月＝50,000 円

６４，５００円

50,000 円×1 台 ６４，５００円×１台＝＝50,000 円

６４，５００円

50,000 円×1 台 ６４，５００円×１台＝＝50,000 円

６４，５００円

50,000 円×1 台 ６４，５００円×１台＝＝50,000 円

６４，５００円円×１台 ６４，５００円×１台＝日

日

６４，５００円

50,000 円×1 台 ６４，５００円×１台＝＝年

基準限度額（イ）

円 ６４，５００円
円×１台 ６４，５００円×１台＝＝

円 ６４，５００円

請求金額

備考

50,000 円
50,000 円
50,000 円
50,000 円
50,000 円
円
円
250,000円「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

別記様式第１号（第２条関係）
選挙運動用自動車の使用の契約届出書

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長

●●

●●

様
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契約年月日

契 約 内 容運送契約期間備 考

運送契約金額円

２ １に掲げる場合以外の場合

項目
契約年月日
区分

令和●年
●月●日

約

内

容

は名称及び住所並びに法人にあってはその代

備考
契約金額

令和●年

●●町●●
㈱●●●●
代表取締役

借入期間
等

表者の氏名

自動車の借入れ契契約の相手方の氏名又

●●

●●

●月●日

50,000～●月●円

日

運転手の雇用燃料代
備考
１ 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記入してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」欄に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。）。
４ 候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場
合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってくだ
さい。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

別記様式第１０号（その１）（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）

令和● 年● 月● 日
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名）戸籍名を記載
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
運送等契約区分（該当する方の番号に○をしてください）１

一般乗用旅客自動車運送事業
者との運送契約による場合

運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
車種及び自動車登録番号又は車両番号

左に掲げる場合以外
の場合

●●町●●
㈱●●●●
代表取締役

運送等年月日

２

運送等金額

●●

●●
備

考

小型乗用車
令和●年●月●日
10,000 円とちぎ●● わ ●●－●●
小型乗用車
令和●年●月●日
10,000 円とちぎ●● わ ●●－●●
小型乗用車
令和●年●月●日
10,000 円とちぎ●● わ ●●－●●
小型乗用車
令和●年●月●日
10,000 円とちぎ●● わ ●●－●●
小型乗用車
10,000 円
令和●年●月●日とちぎ●● わ ●●－●●
備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
２ 運送事業者等が野木町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、野木町に支払を請求できません。
４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
(1) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合 ６４，５００円(2) （１）以外の場合 １６，１００円
５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定した一の契約のみについて記載してください。
６ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により ２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
７ ５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動
用自動車以外の選挙運動用自動車については、野木町に支払を請求することはできません。

様式第１３号（第６条関係）
請
求書（選挙運動用自動車の使用）

令和● 年● 月● 日
野木町長

●●

●●

様
住所（所在地）
氏名（名称）

●●町●●
㈱●●●●

代表取締役 ●● ●●㊞（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。
求

請

２

内

３

選

４

候補者の氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

５

振込先
金融機関名
口座種別
フリガナ
口座名義

挙

金

額

５０，０００ 円

１

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和●年●月●日執行

野木町●●●●選挙●●銀行●●●●●● ●●●●
●● ●●

本・支店名
口座番号

●●支店
●●●●●●●

備考

１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運輸省令第７号）
第１３条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両
法施行規則（昭和２６年運輸省令第７４号）第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写し）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、野木町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代
確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
４ 契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本
人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

（別紙）その２
請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）(1) 自動車の借入れ
使用年月日

運送金額（ア）
10,000 円×１台

令和●年●月●日＝10,000 円＝10,000 円＝10,000 円＝10,000 円

年月＝10,000 円
＝

年
計

月

日

円
円×１台

＝

16,100 円×1 台
16,100 円×1 台＝16,100 円

円×１台

日

16,100 円×1 台＝16,100 円

10,000 円×１台

令和●年●月●日

16,100 円×1 台＝16,100 円

10,000 円×１台

令和●年●月●日

16,100 円×1 台＝16,100 円

10,000 円×１台

令和●年●月●日（イ）＝16,100 円

10,000 円×１台

令和●年●月●日

基準限度額円

16,100 円×１台
＝16,100 円
16,100 円×１台

請求金額

備考

10,000 円
10,000 円
10,000 円
10,000 円
10,000 円
円
円＝16,100 円
50,000 円

備考
１「運送金額」欄は、借入期間ではなく選挙運動期間のみの額を記載してください。

２「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

別記様式第１号（第２条関係）
選挙運動用自動車の使用の契約届出書

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長

●●

●●

様
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約の相手方の氏名又は名称
契約年月日

及び住所並びに法人にあって契 約 内 容運送契約期間備 考

運送契約金額はその代表者の氏名
円
２ １に掲げる場合以外の場合

項目
区分

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに契約年月日 法 人 に あ っ て は そ の 代
表者の氏名

契

約

内

容
備考

借入期間等

契約金額

自動車の借入れ運転手の雇用

燃料代

令和●年

●●町●●

とちぎ●●

16,600 1ℓ

●月●日

㈱●●●●

わ

円

代表取締役

●●

●●

●●

●● －

166

円（税込
）

備考
１ 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記入してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」欄に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。）。
４

候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場
合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってくだ
さい。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

別記様式第４号（第３条関係）
選挙運動用自動車燃料代確認申請書

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長●●●●様
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名）戸籍名を記載

次の選挙運動用自動車燃料代につき、野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。
１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

３

令和●年●月●日

●●町●●

㈱●●●●

代表取締役

●●

燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号とちぎ●●●

４

●●

わ

●●－●●

確認申請金額区

９，０００円

分

購入金額

左のうち確認済み又は確認申請金額

前回までの累積金額（ａ）

８，０００円

８，０００円

今回の購入金額（ｂ）

９，０００円

９，０００円

燃料代計（ａ）＋（ｂ）

１７，０００円

１７，０００円

備考
備考
１ この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から野木町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「前回までの累積金額」には、他の燃料供給事業者から購入した金額を含めて記載してください。
５ 候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

別記様式第７号（第３条関係）
選挙運動用自動車燃料代確認書
第号

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長●●●●

野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。
野木町●●●●選挙

１

令和●年●月●日執行

２

候補者の氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

３

燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号とちぎ●●●

４

確認金額

わ

●●－●●
９，０００円備考
１

この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。

２

この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書（燃料）とともに当該確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。

３

この確認書に記載された候補者について供託物を没収された場合には、燃料供給業者は、野木町に支払を請求することはできません。

別記様式第１０号（その２）（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（燃料）

令和● 年● 月● 日
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名）戸籍名を記載
次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人

●●町●●

㈱●●●●

にあってはその代表者の氏名

代表取締役

●●

燃料供給年月日

令和●●年●月●日
令和●●年●月●日
令和●●年●月●日
令和●●年●月●日
令和●●年●月●日

燃料の供給を受けた選挙
運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号とちぎ●●●
わ●●－●●とちぎ●●●
わ●●－●●とちぎ●●●
わ●●－●●とちぎ●●●
わ●●－●●とちぎ●●●
わ

●●－●●

燃料供給
量

●●

燃料供給金額２０ℓ

３，３２０円

１０ℓ

１，６６０円

３０ℓ

４，９８０円

１５ℓ

２，４９０円

２５ℓ

４，１５０円

備考

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、候補者から給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則第１３条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業
者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄
及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４ 燃料供給業者が野木町に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
５ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、野木町に支払を請求することはできません。
６ 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。

様式第１３号（第６条関係）
請
求書（選挙運動用自動車の使用）

令和● 年● 月● 日
野木町長

●●

●●

様
住所（所在地）
氏名（名称）

●●町●●
㈱●●●●

代表取締役 ●● ●●㊞（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。
１

請

求

２

内

３

選

４

候補者の氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

５

振込先
金融機関名
口座種別
フリガナ
口座名義

挙

金

額

１６，６００円

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和●年●月●日執行

野木町●●●●選挙●●銀行●●●●●● ●●●●
●● ●●

本・支店名
口座番号

●●支店
●●●●●●●

備考

１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運輸省令第７号）
第１３条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両
法施行規則（昭和２６年運輸省令第７４号）第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写し）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、野木町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代
確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
４ 契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本
人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

（別紙）その２

請求
内訳
書（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）(2) 燃料代

販売年月日

燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の自動車登録番号又は
車両番号

令和●●年

とちぎ●●●

●月●日

わ

令和●●年

とちぎ●●●

●月●日

わ

令和●●年

とちぎ●●●

●月●日

わ

令和●●年

とちぎ●●●

●月●日

わ

令和●●年

とちぎ●●●

●月●日

わ

年

月

●●－●●
●●－●●
●●－●●
●●－●●
●●－●●

販売金額
（ア）

月
計

備考
１
２

備考

166 円×15ℓ＝2,490 円
166 円×10ℓ＝1,660 円
166 円×30ℓ＝4,980 円
166 円×25ℓ＝4,150 円

日

日

請求金額

166 円×20ℓ＝3,320 円

円×
＝

年

基準限度額
（イ）

ℓ
円

円×
＝

ℓ
円

16,600 円

38,500 円 16,600 円「基準限度額」の計欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
「請求金額」欄には、（ア）の計欄又は（イ）の計欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び（ア）欄
は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

別記様式第１号（第２条関係）
選挙運動用自動車の使用の契約届出書

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長

●●

●●

様
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契約年月日

契 約 内 容運送契約期間備 考

運送契約金額円

２ １に掲げる場合以外の場合

項目
区分

契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代
表者の氏名

契

約

内

容
備考

借入期間等

契約金額

自動車の借入れ運転手の雇用

令和●年
●月●日

●●町●●

令和●年●

㈱●●●●

月●日～●

代表取締役

●●

●●

月●日

60,000円

燃料代
備考
１ 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記入してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」欄に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。）。
４ 候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場
合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってくだ
さい。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

別記様式第１０号（その３）（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（運転手）

令和● 年● 月● 日
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名）戸籍名を記載
次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。
運転手の氏名及び住所

住所●●町●● ●●●●●
氏名●●

雇用年月日

●●
報酬の額

令和●年●月●日

１２，０００円

令和●年●月●日

１２，０００円

令和●年●月●日

１２，０００円

令和●年●月●日

１２，０００円

令和●年●月●日

１２，０００円

備

考

備考
１

この証明書は、使用の実績に基づいて運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。

２

運転手が野木町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。

３

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、野木町に支払を請求することはできません。

４

公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日を通じて１２，５００円までです。

５

同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定した１人のみについて記載
してください。

６

候補者の指定した運転手以外の運転手は、野木町に支払を請求することはできません。

様式第１３号（第６条関係）

請
求書（選挙運動用自動車の使用）

令和● 年● 月● 日
野木町長

●●

●●

様
住所（所在地）
氏名（名称）

●●町●●
㈱●●●●

代表取締役 ●● ●●㊞（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。
１

請

求

２

内

３

選

４

候補者の氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

５

振込先
金融機関名
口座種別
フリガナ
口座名義

挙

金

額

６０，０００円

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和●年●月●日執行

野木町●●●●選挙●●銀行●●●●●● ●●●●
●● ●●

本・支店名
口座番号

●●支店
●●●●●●●

備考

１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運輸省令第７号）
第１３条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両
法施行規則（昭和２６年運輸省令第７４号）第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写し）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、野木町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代
確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
４ 契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本
人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

（別紙）その２
請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）(3) 運転手
雇用年月日

報酬（ア）

基準限度額（イ）

令和●年●月●日

１２，０００円

１２，５００円

１２，０００円

令和●年●月●日

１２，０００円

１２，５００円

１２，０００円

令和●年●月●日

１２，０００円

１２，５００円

１２，０００円

令和●年●月●日

１２，０００円

１２，５００円

１２，０００円

令和●年●月●日

１２，０００円

１２，５００円

１２，０００円

備考

年

月

日

円

１２，５００円

円

年

月

日

円

１２，５００円

円

計
備考

請求金額

６０，０００円「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

別記様式第２号（第２条関係）

選挙運動用ビラ作成契約届出書

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長

●●

●●

様
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

次のとおり選挙運動用ビラの作成契約を締結したので届け出ます。
契約の相手方の氏名又は名
契約年月日

●月●日

約

内

容

称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

令和●年

契

備考
作成契約枚数作成契約金額

●●町●●
㈱●●●●
代表取締役

４，５００枚 ３３，７５０円
●●

●●

備考
１

契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

２

候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

別記様式第５号（第３条関係）
選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長

●●

●●

様
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。

令和● 年● 月● 日

１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
●●町●●

㈱●●●●

代表取締役

●●

３

●●

確認申請枚数区

４，５００枚分

前回までの累積枚数（ａ）

左のうち確認済み

作成枚数又は確認申請枚数
０枚

０枚

今回の枚数（ｂ）

４，５００枚

４，５００枚

枚数計（ａ）＋（ｂ）

４，５００枚

４，５００枚備考

備考
１

この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から野木町選挙管理委員会に提出してください。

２

この申請書は、選挙運動用ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。

３「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数を含めて記載して
ください。

４

候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

別記様式第８号（第３条関係）
選挙運動用ビラ作成枚数確認書
第号

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長●●●●

野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定に基づき、次の選挙運動用ビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。
野木町●●●●選挙

１

令和●年●月●日執行

２

候補者の氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

３

確認枚数

４，５００枚備考
１

この確認書は、選挙運動用ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。

２

この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ビラ作
成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。

３

この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、野木町に支払を請求することはできません。

別紙様式第１１号（第５条関係）
選挙運動用ビラ作成証明書

令和● 年● 月● 日
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載
次のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。
ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所並

●●町●●

㈱●●●●

びに法人にあってはその代表者の氏名

代表取締役

●●

●●

作

成

枚

数

４，５００枚

作

成

金額

３３，７５０円

備

考

備考
１

この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。

２

ビラ作成業者が野木町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。

３

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、野木町に支払を請求することはできません。

４

一人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は次のとおりです。
(1) 町長(2) 限度額

枚数５，０００枚、町議員

枚数１，６００枚

７円７３銭（単価）×（1）の枚数＝限度額

別記様式第１４号（第６条関係）
請

求書（選挙運動用ビラの作成）

令和● 年● 月● 日
野木町長

●●

●●

様
住所（所在地）
氏名（名称）

●●町●●
㈱●●●●
代表取締役

●●

●●

㊞

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。
１

請

求

２

内

３

選

４

候補者の氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

５

振込先

挙

金

額

３３，７５０円

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和●年●月●日執行

野木町●●●●選挙

金融機関名

●●銀行

本・支店名

●●支店

口座種別

●●

口座番号

●●●●●●●

フリガナ

●●●●

口座名義

●●

●●●●

●●

備考
１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証
明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。

２

候補者が供託物を没収された場合には、野木町に支払を請求することはできません。

３

この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付してください。

４

契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本
人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

（別紙）
請

求

内

訳

書

戸籍名を記載候補者氏名（※戸籍名）

作成金額

基準限度額

請求金額

備考

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

Ａ

Ｂ

Ａ×Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｃ×Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｅ×Ｆ

34,785

7.50

4,500

33,750

枚

円

7.50

4,500

33,750

7.73

4,500

円

枚

円

円

枚

円

円

備考
１

Ｄ欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。

２

Ｅ欄には、Ａ欄とＣ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。

３

Ｆ欄には、Ｂ欄とＤ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

別記様式第３号（第２条関係）
選挙運動用ポスター作成契約届出書

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長

●●

●●

様

令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名）戸籍名を記載
次のとおり選挙運動用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。
契約の相手方の氏名又は名
契約年月日

●月●日

約

内

容

称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

令和●年

契

備考
作成契約枚数作成契約金額

93 枚

279,000 円

●●町●●
㈱●●●●
代表取締役

●●

●●

備考
１

契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

２

候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

別記様式第６号（第３条関係）
選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長

●●

●●

様

令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名）戸籍名を記載
次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定による確認を受けたいので申請します。

令和● 年● 月● 日

１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
●●町●●
代表取締役

３

㈱●●●●
●●

●●

確認申請枚数

区

一致

９３枚

分

前回までの累積枚数（ａ）

左のうち確認済み

作成枚数又は確認申請枚数
０枚

０枚

今回の枚数（ｂ）

９３枚

９３枚

枚数計（ａ）＋（ｂ）

９３枚

９３枚

備

考

備考
１ この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から野木町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。
４ 候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

選挙運動用ポスター作成枚数確認書
第号

令和● 年● 月● 日
野木町選挙管理委員会委員長●●●●

野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定に基づき、次の選挙運動用ポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。
野木町●●●●選挙

１

令和●年●月●日執行

２

候補者の氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

３

確認枚数

９３枚

備考
１

この確認書は、選挙運動用ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスタ
ー作成業者に提出してください。

２

この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ポスター作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。

３

この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成
業者は、野木町に支払を請求することはできません。

別紙様式第１２号（第５条関係）
選挙運動用ポスター作成証明書

令和● 年● 月● 日
令和●年●月●日執行
野木町●●●●選挙
候補者氏名（※戸籍名）戸籍名を記載
次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。
ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

●●町●●
㈱●●●●
代表取締役

●●

●●

作

成

枚

数

９３枚

作

成

金

額

３０６，９００円

当該選挙区におけるポスター掲示場数
備考
１

この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。

２

ポスター作成業者が野木町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付して
ください。

３

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業
者は、野木町に支払を請求することはできません。

４

１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(1) 枚数(2) 限度額

当該選挙区（当該選挙が行われる区域）におけるポスター掲示場数
５４１円３１銭にポスター掲示場の数を乗じて得た金額に３１６，２５０円を加えた金額をポスター掲示場の数で除して得た金額（１円未満の端数がある場合には、その端数は１円とする。）×（１）の枚数＝限度額

別記様式第１５号（第６条関係）
請

求書（選挙運動用ポスターの作成）

令和● 年● 月● 日
野木町長

●●

●●

様
住所（所在地）
氏名（名称）

●●町●●
㈱●●●●
代表取締役

●●

●●

㊞

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
野木町議会議員及び野木町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。
１

請

求

２

内

３

選

４

候補者の氏名（※戸籍名） 戸籍名を記載

５

振込先

挙

金

額

３０６，９００円

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和●年●月●日執行

野木町 ●●●● 選挙

金融機関名

●●銀行

本・支店名

●●支店

口座種別

●●

口座番号

●●●●●●●

フリガナ

●●●●

口座名義

●●

●●●●

●●

備考
１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。

２

候補者が供託物を没収された場合には、野木町に支払を請求することはできません。

３

契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

（別紙）
請

求

内

訳

書

戸籍名を記載候補者氏名（※戸籍名）
選挙区にお

作成金額

基準限度額

請求金額

備考

けるポスタ

単価

枚数

金額

単価

枚数 金額

単価

枚数

金額

ー掲示場数

Ａ

Ｂ

Ａ×Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｃ×Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｅ×Ｆ

93 箇所

3,300

93

306,900

3,942

93366,606

3,300

円

枚

円

円

枚

円

円

93 306,900
枚

円

備考
１ 「ポスター掲示場数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の当該選挙区におけるポスター掲示場数を記載してください。
２

Ｄ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。

３

Ｅ欄には、Ａ欄とＣ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。

４

Ｆ欄には、Ｂ欄とＤ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

５

Ｅ×Ｆの欄に１円未満の端数が生じた場合は、その端数は１円にしてください。