ストレスのない病棟生活を目指し早期から段階的な家族指導を行なった症例
氏名：奥田 悠太
所属：脳血管研究所 美原記念病院
査読者氏名：粕川 めぐみ
Ⅰ.はじめに介入当初,病棟スタッフから排泄介助を受けることにストレスを感じていた.そのため早期から,ストレスのない病棟生活を目指し,夫に対し段階的な家族指導を行なった.その結果,夫の障害認識向上や症例の訓練意欲向上,耐久性向上へと繋がり,在宅へ移行することができたた
め,以下に報告する.
Ⅱ.症例紹介【年齢】67 歳【性別】女性【診断名】右視床出血【障害名】意識障害,感覚障害,左片麻痺,注意障害,左半側空間無視,前頭葉機能障害【現病歴】H28 年Ｘ日右視床出血発症し保存的加療.X+4W(Y)当院回復期リハビリテーション病棟へ転院.翌日より理学療法訓練開始.

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図 1 X 日 CT

図 2 Y 日 CTL

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図 3 Y+5W CT【併存疾患】高血圧症･心房細動･糖尿病【家族構成】夫と 2 人暮らし.子どもはいない.
夫との関係は良好.【 本人･夫 Hope】夫介助のもと排泄が行なえるようになりたい.2 人で協力して生活したい.【 病前生活】専業主婦.ADL･IADL
自立.夫と常に行動をともにしていた.日課は近所の公園や山を散歩すること.【夫の状況】入院中,毎日 10 時から 16 時まで来院.妻のためになるならなんでもしたいと協力的.
【趣味】全国の温泉やダムを巡ること【家屋環境】持ち家 2 階建て.居間には,16 ㎝の敷居があるため縦手すりの設置や浴槽簡易手すり,シャワーチェアの提案を行なった.
Ⅲ.初期評価(Y 日)【一般状況】意識レベル JCSI－2 コミュニケーション 簡単な日常会話可能だが,多弁で時折辻褄の合わない会話や突発的な言動あり.
【身体機能】随意性 BrsⅣ-Ⅳ-Ⅴ筋緊張亢進:両側僧帽筋上部,両側上腕二頭筋,左大胸筋低下:左内外腹斜筋,腹直筋
深部腱反射(R/L)PTR(++/+++),ATR(++/+++)
病的反射(R/L)クローヌス(－/－)バビンスキ－(－/＋)感覚麻痺側上下肢触覚･位置覚･運動覚
ともに脱失筋力非麻痺側下肢MMT4～5,体幹屈曲･回旋MMT2非麻痺側下肢MMT4耐久性平行棒1往復で強い疲労感の訴えがある.著明な心拍数上昇や血圧上昇は認めない.【高次脳機能】
MMSE19/30点TMT(A)左側の探索に時間要し実施困難星印抹消試験24/54(R:21/L:3)204秒【動作能力】基本動作全般的に軽～中等度介助
病棟内ADLFIM54/126点 食事と訓練の時間以外は臥床している.夫が来院していても会話は少ない.排泄への執着があり,病院スタッフの介助を受けることで羞恥心や申し訳なさがありス
トレスを感じている.訓練状況疲れ易く長時間の訓練は困難.訓練中には夫に会いたいとの要望や排便への執着がみられる.また臥床希望も多く訓練に対しては消極的な様子.
夫の様子症例の突発的な言動に対し困惑する場面がある.症例の障害に対する認識は乏しく,退院後の生活に対し不安がみられる.
Ⅳ.問題点抽出(##は夫の問題点)#意識障害 #高次脳機能障害 #耐久性低下#訓練に消極的 #感覚障害 #麻痺側随意性低下#筋出力低下##夫の障害に対する認識や介助技術不足
Ⅴ.治療目標･治療プログラム
短期目標(3W)夫介助でのトイレ動作獲得
夫の障害認識向上
長期目標(9W)夫介助下で病棟内 ADL が可能
治療プログラム･家族指導・ROMex･下肢,体幹機能 ex･バランス機能 ex･立ち上がり ex･歩行 ex･
Ⅵ.経過
1-2W
3-4W
5-6W
7-8W
日中臥床していることは
訓練中や病棟にて夫が 訓練時間以外でも時折夫 訓練時間や食事時間の なく、夫が来院していない離床状況 話しかけている際も臥床 の車椅子介助のもと散歩 前後で夫と歩行練習をし 時もベッドに腰掛け,日記希望聞かれる
している
たり談笑しているや高次脳課題に取り組んでいる
フリーハンドで1人で歩き 退院したら行いたいことリハビリに対し消極的な もっと歩きたいなど意欲症例の様子
たいなど明確な目標があ があり退院後をイメージし場面や発言が聞かれる的な様子
り、リハビリに積極的病棟生活を送っている
症例の障害を理解･受容 症例とともにできることが症例の障害や現在の状してきている.しかし退院 増え、お互い助け合って かかりつけ医をどこにする況を理解できておらず、夫の様子
後は自分が何とかしよう 生活していこうといった生 かなど退院後のイメージ
退院後のイメージが湧いといった自分主体的な生 活のイメージに変わってを行動に移しているていない様子
活のイメージがある
きている
期間

夫の評価

経過

どう接したら良いか分から 指導した転倒のリスクへ 介助中に症例に対し、こ 症例の動作を把握に加ず,症例の突発的な動作 の配慮ができており、介 うしたほうが良いなど指 え、起こり得るリスクを考に対応困難
助が安定してきている
導できているえ行動に移せている
3W：夫介助での起居･移乗･トイレ動作可能

5W：夫介助での歩行器使用した病棟内歩行自立･家屋訪問実施
6W：夫介助での病棟内フリーハンド歩行自立･外泊
練習実施

Ⅶ.家族指導の経過
前期(0W-1W):障害の認知介助見学を行ない,症例に生じている障害をみてもらった.現状や予後について高次脳機能障害の内容を含め説明し,理解を深めた.さらに身体機能や高次脳機能障害に合わせた関わり合い方の指導を行った.
中期(1W-2W):症例との触れ合い症例と夫が会話する機会や車椅子介助で散歩を行なうよう促した.また,セラピストが介助する際,実際に触れてもらった.
後期(2W-7W):介助指導･介助練習
起居や座位保持,移乗,トイレ動作介助など夫の介助技術に合わせて介助指導を行なった.また,転倒の危険性を説明した上で,繰り返し練習を行なった.
Ⅷ.最終評価 Y+9W (※変化点のみ記載)【一般状況】意識レベル JCSI－1 コミュニケーション日常会話可能耐久性 30 分連続で屋外歩行可能【高次脳機能】MMSE30/30 点星印抹消 試 験 52/54 （ R:26L:26 ） TMT(A)133 秒
TMT(B)120 秒【動作能力】基本動作全般的
自立病棟 ADLFIM109/126 点 夫監視のもと,フリーハンドで移動し排泄などの ADL を行う.また訓練と食事以外の時間は病棟内を散歩したり,設置されている椅子に腰掛け,他患者様と談笑している.訓練状況 歩き方はどうかとセラピス
トに尋ねたり,階段を登れるようになりたいと意欲的な発言も聞かれる.突発的な言動はなく,周囲の配慮も可安全に可能.
夫の様子 症例との関わり方や退院後生活への不安や困惑はみられない.また退院したらお遍路巡りに行きたいと退院後生活について前向きな発言が聞かれる.
Ⅸ.退院後生活(退院後 4W)
自宅内 ADL 全自立日課夫とともに毎日 30 分程
度散歩している転倒の有無なし
Ⅹ.考察
本症例は右視床出血により,左片麻痺や高次脳機能障害を呈し,動作全般に介助を要していた.排泄動作に関して,病棟スタッフの介助に対し,羞恥心や申し訳なさからストレスを抱えていた.症例自身は,夫の介助下で排泄を行うことに抵抗感はなかった.また,夫は,毎日 10 時から16 時まで来院しており,症例のためならどんなことでもしたいとの発言も聞かれていた.そこで,夫の協力を得て,夫が排泄動作の介助を行なえるようになることを目標とした.症例の予後予測として,MD,VA・VM 核損傷が画像所見から窺えたため,高次脳機能障害は残存することが予測された.そのため,早期から家族指導を行うことは,夫の障害理解につながり,円滑な在宅移行がなされると考えた.
しかし,夫は症例の障害に対し,理解が乏しく,適切な関わり方ができていなかった.また症例の突発的な言動が,夫の混乱を助長させていると考えられた.この状態で家族指導を行うことは,転倒リスクに加え,夫の負担が大きいこと,症例にとっても過介助になり回復の妨げとなることが懸念された.そこで,段階的に家族指導を行った.まずは,症例の症状に対する説明や関わり方から指導を行った.運動麻痺や筋力低下については,理解している様子であったが,高次脳機能障害に対する理解は乏しかった.そのため,実際の介助見学を通し,高次脳機能障害に対する説明を行なった.また,実際に症例と夫の会話に加わり,状況に応じた関わり方の指導を行なった.理解が得られてきた頃合いを見計らい,介助量や転倒リスクが少ない起居動作から指導を実施した.症例に触れることに慣れてきた頃,実際の排泄動作を見学してもらい,徐々に介入してもらった.
その結果,夫の介助下で排泄が行え,本人はストレスなく病棟生活を送れるようになった.そして,夫に介助指導を行ったことで,日中の離床時間が増え,耐久性向上にも繋がったと考える.
また,夫が排泄介助を行なうことで,症例の中で,退院後の生活を具体的にイメージすることができ,一人で行なえるようになりたいと自立心が芽生えたことが,リハビリ意欲を高めた一因と考える.退院後生活では自宅内 ADL は全て自立し,毎日 30 分程度,夫と散歩しているとのことであった.早期から家族指導を行ない,症例の動作や症状理解に努めたことが活動的な在宅生活に繋がったと考える.
Ⅺ.まとめ
本症例を通し,家族指導の大切さを学んだ.症
例の障害受容だけではなく,家族側の障害受容・障害理解が症例の回復の一助となることを学んだ.