疾病入院定額保険・共済の著しい重複加入と重大事由解除


弁護士

山田 康裕

上智大学法学部では、もっぱら学問的視点から保険法に関する判例研究を行うために、保険法研究会を隔月で開催している。本判例評釈はその研究会の成果であり、これを本誌で公表することにより、僅かばかりでも保険法学の発展に資することができれば幸甚である。
上記のとおり、本判例評釈は、学問的視点からなされたものであり、研究会の成果物ではあるが、日本共済協会や評釈者が所属する特定の団体・事業者等の見解ではない。
保険法研究会代表・上智大学法学部教授

札幌高裁平成27年10月29日判決 平成27年（ネ）第199号 医療保険契約存在確認請求控訴事件 公刊物未登載（確定）原審 札幌地裁平成27年５月13日判決 平成26年（ワ）第1479号 医療保険契約存在確認請求事件
公刊物未登載１．本件の争点
本件は、Ｙ共済団体（被告、被控訴人）との間で生命共済契約及び定期生命共済契約を締結したＸ（原告、控訴人）が、Ｙから重大事由解除の通知を受けたのに対し、各契約上の権利を有する地位にあることの確認を求めた事案である。原審はＸの請求を棄却し（原審の「争点に対する判断」がほぼ本判決に引用されている）、Ｘが控訴した。
主たる争点は、重大事由解除原因の存否（保険法57条３号、並びに「他の共済契約又は保険契約等との重複により、被共済者に係る共済金等の合計額が著しく過大であり、共済制度の目的に反すると認められた場合には契約を解除することができる」旨及び「Ｙが契約の存続を不適当であると認めた場合には、Ｙは将来に向けて契約を解除することができる」
旨の約款規定の要件該当性）である。本稿ではこの点を検討する。

２．事案の概要
 ＸＹ間の経緯① Ｘは、Ｙに対し、平成21年２月26日、共済者をＹ、共済契約者及び被共済者をＸとする生命共済契約（医療コース、掛金月額4000円、疾病入院日
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共済と保険 2021.７・８

梅村 悠額１万円、契約終了日平成44年３月31日）及び定期生命共済契約（入院・生命コース（がん特約）、掛金月額6100円、疾病入院日額１万円、契約終了日平成31年３月27日）の締結を申し込み（以下、共済契約を含め保険契約と称し、それぞれ「本件契約１」及び「本件契約２」といい、これらを併せて「本件各契約」という）、Ｙはこれを承諾し、本件各契約は同年３月28日に発効した。
なお、本件契約１についてＹが定める生命共済事業規約の31条１項３号には、他の共済契約又は保険契約等との重複により、被共済者に係る共済金等の合計額が著しく過大であり、共済制度の目的に反すると認められた場合には、Ｙは契約を解除することができる旨が、また、本件契約２についてＹが定める定期生命共済事業規約の34条３
項には、Ｙが契約の存続を不適当であると認めた場合には、Ｙは将来に向けて契約を解除することができる旨がそれぞれ定められている（以下、これらを併せて「本件各条項」という）。
② Ｘは、平成22年３月18日から翌日まで（２日間）
造影剤アレルギーでＱ病院に（左手足に原因不明の腫脹が出たために造影ＣＴ検査を受けたとこ
ろ、造影剤アレルギー症状が出たとして入院したもの）、平成22年４月28日から同年５月19日まで（22日間）及び平成22年６月９日から同年７月９日まで（31日間）左下肢限局性筋炎でＱ病院に（上記検査等によっても原因が特定できなかったものの筋炎との診断を受けて入院）、平成22年11月４日から同月17日まで（14日間）及び平成22年11月26日から同年12月20日まで（25日間）糖尿病で

Ｒ病院に（上記入院中の投薬治療等の過程で糖尿保険料月額5090円）及び医療保険（疾病入院日額病と診断されて入院したもの）、平成23年３月23日から同年４月11日まで（20日間）筋炎でＱ病院

１万5000円、保険料月額9295円）、平成22年２月１日にＫ共済団体の新総合医療共済（疾病入院日に、平成23年４月12日から同年５月13日まで（32日間）痛風関節炎でＱ病院に（この際、筋炎の原因を調べるための筋生検を受けた）、それぞれ入院した（入院日数合計146日間）。これらのうちの額7000円、保険料月額3252円）及び新生命共済（疾筋炎の診断については、いずれも原因を特定した上での診断には至らなかった。

1000円又は10万5000円である。また、13の契約の保険料月額の合計は10万4966円である。なお、このう③ Ｙは、Ｘに対し、本件各契約に基づき、Ｘの上ちのＢとの契約については、平成23年２月28日付けで告知義務違反を理由として解除されている。
② Ｘは、上記②記載の７回の入院につき、Ｙを記平成22年12月20日までの入院（合計94日間）に対して入院給付金合計188万円（各契約とも入院１日につき１万円×２契約×合計94日間）を支払った。
④ Ｘは、平成23年４月14日及び同年５月16日付けで更にＹに対して（上記平成23年３月23日以降の入院について）入院給付金の請求をしたが、Ｙは支払を留保した。
⑤ Ｙは、上記④の入院給付金の請求を受けた後、調査により、下記の状況を把握した。なお、Ｘは、平成23年７月15日のＹの担当者からの架電に対し、Ｘの年収は300万円程度であると述べている。
⑥ Ｙは、Ｘに対し、平成23年８月25日付け書面により、本件各契約を解除する旨の意思表示をし、同書面はその頃Ｘに到達した。
 Ｘの重複保険と受給状況① Ｘは、平成21年２月から平成22年２月までの間、Ｙの本件各契約に加入した後、平成21年３月１日にＤ社の長期医療保険（疾病入院日額１万円、保険料月額9706円）、平成21年６月１日にＥ社の医療保険（疾病入院日額１万円、保険料月額5100円）、平成21年８月１日にＦ社の医療保険（疾病入院日額２万円、保険料月額9300円）及びＢ共済団体の個人定期生命共済（疾病入院日額入院４日目まで4000円その後8000円、保険料月額7400円）、
平成21年11月20日にＧ共済団体の生命総合・定期年金定額共済（がん以外の疾病入院日額保障はないが、保険料月額は8440円）、平成21年12月１日にＦ社のがん保険（がん以外の疾病入院日額保障はないが、保険料月額は１万6888円）、平成21年12月25日にＩ社の保険（疾病入院日額１万5000円、保険料月額１万8400円）、平成22年１月１日にＪ社の定期保険（疾病入院日額保障はないが、病入院日額保障はないが、保険料月額1995円）のＹを含む９社の合計13の生命保険等に順次加入した。その13の契約の入院給付金日額の合計は10万含む９社から総合計額1217万1000円の入院給付金の支払を受けた。また、この間にＸがＹを含む９社に対して支払った保険料（共済掛金を含む）の概要（推定）は合計171万4069円であった。
 Ｘの生活歴、生活状況、収入等
Ｘは、平成３年と平成21年に転居しており、平成３年頃まで学校に勤務して事務を行い、結婚した平成３年から平成18年ないし平成20年頃まで、妻とともに英会話教室を開業してＸが事務等を担当し、妻はアロマセラピー教室の講師等を行うことがあり、Ｘが事務等を手伝うことがあったこと、子供が２人いること、Ｘ及び妻は平成18年までは確定申告を行っていたが、その後は行っていないことなどが認定されている。
またＸ及び妻は、平成16年１月10日に交通事故に遭い（傷害を負ったが大きな後遺症は残存しなかった）、弁護士に依頼せず自ら加害者に対する損害賠償請求訴訟を追行し、平成20年３月19日に、Ｘにつき約1697万円、妻につき約1040万円の請求を認容する勝訴判決を得て、同判決が確定し、同年４月１日から平成21年２月５日までの間、３回にわたり加害者が加入していた保険会社から損害賠償金等として合計約3476万円の支払を受けた。
Ｘは、平成３年～平成21年頃まで居住した地において、父親から400万円ないし500万円程度、金融機関から40年ローンで約3500万円程度を借り入れて自宅土地建物を取得したものの、ローンの支払が滞ったため、平成20年頃までに自宅土地建物を売却するなどしてローンを返済した。また、交通事故損害賠償金の一部を父親に対する返済に充てるなどした。
Ｘには、平成21年頃以降、交通事故損害賠償金の一共済と保険 2021.７・８43

部残金のほかに不動産やまとまった額の預貯金等の強の保険料の支払原資は必ずしも明らかでなく、財産はない。
Ｘ及びその妻は、現在、別々に賃貸物件に居住しＸが家賃等の生活費のほかにこのような多額の保険料を支払いつつ生活を営むことができる程度の収入があるかも明らかでない。また、Ｘが入ており（なお、正確な時期は明らかでないが、長男は独立して生活を営んでいる。
）、Ｘの自宅の賃料は４万円である。
平成21年から平成23年頃のＸの収入を認定するに足りる証拠はない。

院した場合に日額10万円強の入院給付金を得る必要性が十分に裏付けられているともいえない。
また、仮にＸの供述どおり月20万円ないし25万円

３．判旨（控訴棄却）

程度の収入を得ていたものと認められたとしても、保険料及び入院給付金の合計額との関係、その必要性が明らかでないことは変わりないとい 「一般に、保険契約は、保険契約者が支払う保険料と比較して保険者が行う保険給付の財産的うべきでき〔ママ〕ある。
（なお、交通事故損害賠償訴訟で得た賠償金は、事故により生じた損害価値が非常に大きくなり得るため、その内在的性を填補するために支払われたものであって、これ質として射倖性を有するものであり、こうした射倖性のために生じるモラルリスクが顕在化したをＸの収入として考慮することはできない。
）
そうすると、ＸがＹを含む９社から支払を受けにもかかわらずこれを放置したのでは保険契約の健全性を維持することが困難になることから、その大前提として、当事者間の信頼関係が強く求められるものと解される。そこで、短期間での著た入院給付金は、入院によってＸに生じた損失をしい重複契約についても、保険契約者の収入や生活状況等の諸事情を総合考慮した結果によっては、保険事故の故意招致や保険金請求に関する詐欺的行為には該当しないとしても、これに比肩すべきものとして、『保険者の信頼を損ない契約の存続を困難とする重大な事由』（保険法57条３項）
及び『保険金〔ママ〕等の合計額が著しく過大であり共済制度の目的に反する』、『Ｙが契約の存続を不適当と認めた場合』（本件各条項）に該当し得るものというべきである」。
 「そこで検討するに、…Ｘは、平成21年２月から平成22年２月までの１年間という比較的短期間の間に13の保険契約を締結しており、保険料は月額合計10万円を超える一方、がん以外の疾病により入院した場合の入院給付金の日額合計も10万円を超えていた（なお、Ｂとの契約も平成23年２月28日までは存続していたのであるから、検討に際してこれを除外することは相当でない。
）。そして、Ｘは、合計約1217万円の入院給付金を得た
一方で、その間に支払った保険料の合計は約171万円にとどまる。
他方、Ｘの収入及び生活状況についてみると、…平成21年から平成23年頃のＸの収入を裏付けるに足りる証拠は提出されておらず、月額10万円
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補填するものとしては説明できないほどに過大であると言わざるを得ず、かつ、Ｘの収入や生活状況等によって、Ｙを含む９社との間の保険契約締結及びそれによる入院給付金の受給が一定の合理性を有することが裏付けられているともいえない。よって、本件各契約には、Ｙの信頼を損ない本件各契約の存続を困難とする重大な事由（保険法57条３項）があると認められ、また、本件各条項所定の事由があると認められる」。

４．評釈（判旨の理由付けに疑問がある）
 規定の沿革・趣旨
著しい重複加入を重大事由解除原因とする規定は、昭和62年に導入された生命保険会社の医療保障保険の約款において初めて導入され、主に傷害保険及び疾病保険についての約款上の解除原因とされて１）きた 。重大事由解除が法定された平成22年施行の保険法の審議過程において、著しい重複加入も重大事由解除原因とするかが議論されたが、最終的には法定されず、バスケット条項（保険法30条・57条・２）86条の各３号）で対応するものとされた 。
保険法では、重大事由解除について信頼関係破壊の法理を基礎とした文言が規定されている（保険法３）30条・57条・86条の各３号参照） 。約款の著しい重複加入による解除の趣旨については、次のように４）説明する見解がある 。
❶多くの見解は、保険契約の射幸契約性（及び善５）意契約性）を根拠 として、保険事故発生の可能性を高める事情（保険契約者等の人為的・主観的事情や道徳的危険）がある場合に解除が認められるとす６）

16）

見解 もある一方で、多重加入にそれほど強い意味（推認力）を見出さず、「契約存続を困難とする程度の信頼関係の破壊の有無を判断するための間接事実
17）る 。保険法30条、57条、86条の各１号に保険事故の１つにすぎない」 とする見解もある。

を「発生させようとした場合」を含むこととの均衡７）を指摘する見解もある 。

 裁判例の傾向❷他保険の告知・通知義務違反や、他保険の「ことさらの秘匿」がある場合に解除が認められるとす８）
る見解もある 。
（生命保険会社が約款に重大事由解入通院の保険・共済につき同約款条項の適否が問題となった裁判例として、ⅰ東京簡判平成４年２月28日文研生判７巻31頁、ⅱ大阪高判平成９年７月16日生判９巻343頁、ⅲ旭川地判平成12年７月19日生判除を規定して運用してきたのに対し）損害保険会社
が、他保険の告知（契約締結時）及び通知（契約後）12巻361頁（一審）及び札幌高判平成13年１月30日生
判13巻58頁（二審）、ⅳ熊本地判平成14年10月10日生の義務を保険契約者に課して、重複保険の問題に対処してきた沿革（保険法制定時に、損害保険契約についても重大事由解除の規定が導入された）を踏ま９）えて検討する見解であると解される 。

判14巻679頁、ⅴ福岡地判平成15年12月26日生判15❸損害保険に妥当する「保険価額（被保険利益の総額）を超える保険金の支払の禁止」という利得禁止原則を「狭義」のものと理解し、それ以外に損害保険・定額保険いずれにも妥当する「経済生活の不安定への対処と言う保険制度の目的に反するような、著しい利得をもたらす保険給付の禁止」という「広義」の利得禁止原則を観念し、この規定が「広義の利得禁止原則」に反するような利得を得る目的
10）を禁止する趣旨をも含むと理解する見解もある 。
公序良俗違反の論理によってモラルリスク排除を論
11）ずる見解 と同様の問題意識を持つものであるように思われるが、定額保険には利得禁止原則が妥当し12）ないとの批判がある 。
著しい重複加入による解除の約款規定は、保険法上のバスケット条項（保険法30条・57条・86条の各３号）の具体化であると解されることから、後段の「共済制度の目的に反すると認められた場合」との要件（以下「目的違反要件」という）は、「保険法の包括条項が規定する契約存続を困難とする程度の信13）頼関係の破壊と同じことを意味する」 と解される。
しかし、前段の「他の共済契約又は保険契約等との重複により、被共済者に係る共済金等の合計額が著しく過大」との要件（以下「多重性要件」という）
14）は、上記の趣旨の理解によって、趣旨❶から 、あ15）るいは不告知・不通知の場合に趣旨❷から 、多重加入の認定だけで重大事由解除を認めるべきという巻842頁、ⅵ東京地判平成16年６月25日生判16巻438頁、ⅶ東京高判平成16年９月７日生判16巻438頁、ⅷ
大分地判平成17年２月28日判タ1216号282頁、
ⅸ千葉
地八日市場支判平成18年６月21日生判18巻406頁、ⅹ
名古屋地判平成19年11月30日生判19巻616頁、ⅺ東京
地判平成28年３月３日ウエストロー・ジャパン文献
番号2016WLJPCA03038007、ⅻ宮崎地判平成31年１月
17日ウエストロー・ジャパン文献番号2019WLJPCA
18）01176013等がある 。
多重性要件の認定の傾向は、ア：保険契約者の収入等（自称収入を考慮することもある）を勘案して保険の必要性・合理性を検討し、不合理な場合に多重であると判断する裁判例（裁判例ⅲ、ⅴ、ⅶ）と、イ：形式的に加入の多さを指摘して多重性を認定している裁判例（裁判例ⅷ、ⅸ、ⅻ）に分かれるものと考えられる。イ：形式的に判断した裁判例は全て、保険契約者の実際の収入等が認定できなかった事案であるように思われ、その代わり、裁判例ⅷとⅻでは、一般的な保険加入者の保険金額や、保険料の一19）般平均が前提事実として認定されている （保険金額の一般平均は裁判例ⅺでも言及されている）。
目的違反要件の認定の傾向は、いずれも多重契約であることに加えて、Ａ：短期集中加入し、月々の保険料が保険契約者の収入状況からすると支払うと到底生活が維持できないほど高額な類型（裁判例ⅴ、ⅺ。裁判例ⅲ、ⅶ、ⅷはそれに加えて入院の必要性又は事故の存在への疑問も判示する）、Ｂ：短期集中加入し、告知義務違反や告知事項に類する身体的兆候を保険契約者自身が把握していたと思われる類型（裁判例ⅳ、ⅵ）、Ｃ：必要性の無い入院が過去継続して繰り返されており、受領してきた保険金額の総共済と保険 2021.７・８45額が保険契約者の収入や経済的状況に照らして著しく高額であるという、不合理な保険利用が既に継続してきたと思われる類型（裁判例ⅲ、ⅷ、ⅸ、ⅻ）

違反解除となった他社の保険もあることが認定されており、事案全体も踏まえて保険事故発生の可能性を高める人為的な事情があると判断された可能性もなどに整理できると考える（類型は重複しうる）。い
ずれも、保険事故が起こると分かった上で、それを利用して大きな利益を得ようとする保険契約者等の意図への推認が働く客観的状況であると考えられあるように思われる。そうであれば本判決の結論がる。

件各契約などの告知義務違反や、上記２②の各入院の必要性の有無など、保険事故発生の可能性を高 本件判決の評価

める人為的な事情も、より具体的に明示されるべき本判決の要件解釈部分（上記３）は、保険契約の射幸性を指摘し、それによるモラルリスクを生じであったと考える。

不当とまでは言えないと考えるが、判旨のあてはめの理由付けにおいて、上記裁判例ⅲ、ⅶ、ⅷのように、本件で判示された保険の不合理性に加えて、本以上させないことについての信頼関係を問題とし、保険事故の故意招致や保険金請求に関する詐欺的行為に比肩すべき程度の信頼関係破壊があると言えるかを基準としているから、上記趣旨❶と同旨と解され、この総論的な判示は相当であると考える。ただし適用法条について、本判決は生命保険についての保険法57条３項のみを摘示しているが、本件は疾病入院――――――――――――――――――――
１）山口誠「重大事由による解除権とガイドライン」生命保険協会会報69巻１号２頁(1989年)、山下友信・保険法643頁(2005年・有斐閣)。
２）山下友信「保険法と判例法理への影響」自由と正義60巻１号30頁(2009年)。

定額保険・共済の利用が繰り返されて不正利用が疑われた事案であるから、保険法の条文を摘示するのであれば、傷害疾病定額保険についての保険法86条３項も摘示すべきであったように思われる。
本判決のあてはめ部分（上記３）は、「入院によって原告に生じた損失を補填するものとしては説明できないほどに過大」で不合理と評価している。これはその表現からすると上記趣旨❸の観点のみから判断しているようにも思われるが、その摘示のみをもって結論に至るのは上記趣旨❶を論じる要件解釈部分との整合性に疑問が残り相当でないように思われる。判示は、短期集中的に多重加入されており、

３）萩本修編著・一問一答保険法97－98頁(2009年・商事法

保険料を支払いつつ生活を営むことができる程度の収入があるかも明らかでない等としており（なお、交通事故損害賠償金を考慮できないとする点は若干疑問であるものの、上記２①の通り、Ｘには「まとまった額の預貯金等の財産はない」等ともされて

７）嶋寺基「新保険法の下における保険者の解除権」伊藤眞いるので影響はないものと考える）、
上記の裁判例

約の告知・通知義務」落合＝山下・前掲97頁、潘阿憲「生の検討要素に即する部分はある（類型アＡ、裁判例ⅴ、ⅺ参照）。しかし判示は重大事由発生日がいつであるかも明らかにしておらず、どのような保険・共済の利用を不正利用であると判断したのかが明確でないように思われる。ただし本判決では、あてはめ

命保険契約と重大事由解除」生命保険論集192号17頁(2015部分よりも前の事実認定の記載において、入院が原因不明の筋炎等によるものであることや、告知義務
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共済と保険 2021.７・８務)、素寛「保険法における重大事由解除」竹濵修ほか
編・保険法改正の論点367頁(2009年・法律文化社)等。
４）学説の状況について平松宏樹「重複加入による重大事由解除」生命保険経営87巻５号92－96頁(2019年)等参照。
５）萩本編著・前掲97頁、山下友信＝米山高生・保険法解説
563頁〔甘利公人〕(2010年・有斐閣)等。
６）・前掲377－378頁注60、366頁別表、木下孝治「保険契約における情報格差の是正と不正請求対策」商事法務1808号24頁、勝野義孝「重大事由による解除」落合誠一＝山下典孝・新しい保険法の理論と実務217頁(2008年・経済法令研究会)、藤本和也・共済と保険2018年４月号27頁等。
ほか編・社会経済と法の役割836頁(2013年・商事法務)。
８）洲崎博史「保険法のもとでの他保険契約の告知義務・通知義務」竹濵修ほか編・保険法改正の論点94－95頁(2009年・法律文化社)、山下・前掲書644頁、佐野誠「他保険契年)。
９）佐野・前掲89頁、平松・前掲93頁注26も参照。
10）宮根宏一「モラルリスクに対する法的な対応手段の要件等の研究」保険学雑誌602号98－99、103－104頁、99頁注43(2008年)、平松・前掲94頁注27も参照。他方、山下・前掲書644頁は「定額保険契約の限界という別の問題」とする。

11）大阪地判平成３年３月26日交民24巻２号374頁等。潘阿憲「生命保険契約におけるモラル・リスクと公序良俗理論」
生命保険論集137号70頁(2001年)、山下・前掲書230頁参照。

16）遠山優治「重大事由解除規定をめぐる判決例の動向と課題」生命保険経営66巻１号141頁(1998年)も参照。
17）田口・前掲167頁。反対：藤本・前掲28頁。

12）嶋寺・前掲834頁、甘利公人「保険法の重大事由解除と信

18）坂本貴生「著しい重複加入による重大事由解除」保険学

頼関係破壊法理」勝野義孝先生論文集編集委員会編・共済雑誌638号33－39頁(2017年)、遠山聡「保険契約の過剰累積と保険の現在と未来60頁(2019年・文眞堂)等。と重大事由解除」生命保険論集214号98－106頁（2021年）、

13）田口城「重大事由による解除」甘利公人＝山本哲夫・保険法の論点と展望167頁(2009年・商事法務)。

嶋寺・前掲838頁等参照。
19）坂本貴生・共済と保険2020年１・２月号46頁も同旨を指摘する。

14）嶋寺・前掲834－835頁。
15）洲崎・前掲95頁、潘・前掲注８)論文17頁。

＜最近掲載の「保険法・判例研究」のご案内＞〇弁護士費用特約における「労働災害により生じた身体の障害」の意義（2021年５月）〇自殺免責と精神障害（2021年４月）〇約款上の「入院」該当性（2021年１・２月）〇保険法施行前に締結された生命保険契約における保険金受取人変更の意思表示の有無および有効性（2020年12月）〇自動車保険契約における酒気帯び免責条項の適用（2020年10月）〇放火の故意の認定と再現実験による立証（2020年９月）〇傷害保険における偶然性否認と車両保険における故意免責否認の並立（2020年７・８月）〇総合格闘家の練習中の事故と保険事故（2020年６月）〇他の自動車の適用除外要件および賠償責任保険における受益者（2020年５月）〇弁護士賠責の免責条項における「予見しながら行った行為」の意義（2020年４月）〇重複加入による重大事由解除（2020年１・２月）〇任意自動車保険の車両損害保険条項に基づき保険金を支払った保険会社の代位取得の範囲（2019年12月）〇自動車保険賠償責任条項における「故意免責」の対象（2019年11月）〇保険会社が代位取得した損害賠償請求権に基づく請求と弁護士費用（2019年10月）＊過去掲載の「保険法・判例研究」は、日本共済協会ホームページに掲載されています。
（https://www.jcia.or.jp/publication/monthly/law.html）

共済と保険 2021.７・８47