（健Ⅱ387F）
令和３年 11 月８日
都道府県医師会
感染症危機管理担当理事 殿

日本医師会感染症危機管理対策室長
釜 萢
敏

新型コロナワクチン接種に係る費用請求及び１、２回目用予診票の変更について

今般、厚生労働省より、各都道府県等衛生主管部（局）宛てに標記の別添事務連絡がなされ、本会に対しても周知協力方依頼がありましたので、ご連絡いたします。
先般、新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）に係る費用請求においては、原則、時間外・休日加算と接種費用を一体的に請求できる接種券一体型予診票を使用す
る旨、令和３年 10 月 22 日付（健Ⅱ366F）等をもって貴会宛てにご連絡いたしました。
本事務連絡は、令和３年 12 月１日以降の費用請求の流れと、１、２回目接種も追加接種と同様な請求を可能とするために１、２回目用の予診票を変更するなど所要の見直しを行ったことについて連絡するものです。概要は下記の通りです。
つきましては、貴会におかれましても本件についてご了知のうえ、郡市区医師会および関係医療機関に対する情報提供についてご高配のほどお願い申し上げます。

記○１、２回目用の予診票について、接種券一体型の新様式（別紙１）を使用することを基本とする。
○従来の１、２回目用の予診票（別紙３）と接種券（兼）接種済証を医療機関等に持参した被接種者については、接種券欄が空欄となっている新様式（別紙２）の使用を検討する。
○費用請求はこれまでと同様、接種を行った日が属する月の翌月 10 日までに行う。
○被接種者の住民票所在地と医療機関等の所在地が同一市町村の場合、１、２回目用（別紙１～３）と追加接種用（別紙７）の予診票原本に請求書をつけて、原則、当該市町村に対して送付する。

○被接種者の住民票所在地と医療機関等の所在する市町村が異なる場合、請求先の市
町村ごとに別紙３、別紙１・２、別紙７の順に仕分けをした予診票原本に請求総括書
及び市区町村別請求書をつけて、当該医療機関等が所在する都道府県の国民健康保険団体連合会に提出する。
○別紙１・２及び別紙７では、時間外・休日加算の欄が設けられたことから、接種費用と一体的に時間外・休日加算分の費用も請求できる。この場合、請求総括書及び市
区町村別請求書に記載の時間外・休日加算分の請求件数と予診票の当該加算チェック
件数が一致していることを確認する。
○時間外・休日加算分の費用請求が可能な請求総括書（別紙４）及び市区町村別請求書（別紙５）は、令和４年１月１日より、請求先市町村ごとの接種回数を入力することで、V-SYS 上で発行できる。（市町村への直接請求に用いる市区町村別請求書については、市町村指定様式が別紙５と同じ場合に限る）○別紙３を使用する場合は、時間外・休日加算の請求は「新型コロナウイルスワクチ
ンの時間外・休日の接種及び個別接種促進のための支援事業の請求について」（令和３年６月 24 日付（健Ⅱ174F））で示された方法により、接種費用の請求とは別に行う。
○別紙１・２を使用する場合の接種済証は別紙６のとおりとする。

事

務

連

絡

令 和 ３年 11 月 ４日

公益社団法人日本医師会 御中

厚生労働省健康局健康課予防接種室

新型コロナワクチン接種に係る費用請求及び１、２回目用予診票の変更について

予防接種行政につきましては、日頃よりご理解とご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
新型コロナウイルス感染症に係るワクチン（以下「新型コロナワクチン」という。）の追加接種に係る体制確保については、「新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）の体制確保について」（令和３年９月22日付け厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡）及び「新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）に係る接種券等の印刷及び発送について」（令和３年10月20日付け厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡）においてお願いしているところです。
上記事務連絡において、時間外・休日加算を含めた接種費用の請求方法等の効率化を図る観点から、従来の予診票の様式を見直し時間外・休日加算と接種費用を一体的に請求することとしましたが、１、２回目接種も同様な請求を可能とするために１、２回目用の予診票を変更するなど、所要の見直しを行うこととし、別添のとおり各地方公共団体に周知いたしました。
貴会におかれましては、地域医師会に周知いただくとともに、引き続き予防接種の実施について格段のご協力をお願いいたします。

事

務

連

絡

令 和 ３ 年 11 月 ４ 日

都道府県
各

市 町 村

衛生主管部（局）

御中

特 別 区

厚生労働省健康局健康課予防接種室

新型コロナワクチン接種に係る費用請求及び１、２回目用予診票の変更について
予防接種行政につきましては、日頃よりご理解とご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
新型コロナウイルス感染症に係るワクチン（以下「新型コロナワクチン」という。）の追加接種に係る体制確保については、「新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）の体制確保について」（令和３年９月22日付け厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡）及び「新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）に係る接種券等の印刷及び発送について」（令和３年10月20日付け厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡）においてお願いしているところです。
上記事務連絡において、時間外・休日加算を含めた接種費用の請求方法等の効率化を図る観点から、従来の予診票の様式を見直し時間外・休日加算と接種費用を一体的に請求することとしましたが、１、２回目接種も同様な請求を可能とするために１、２回目用の予診票を変更するなど、所要の見直しを行いましたので下記のとおりご連絡いたします。
各都道府県及び市町村（特別区を含む。以下同じ。）におかれましては、本事務連絡に基づいてご準備いただくとともに、時間外・休日加算分の費用請求を接種費用と一体的に行うこと、追加接種の開始から１、２回目用の予診票様式が変更になること等について、関係機関等へ周知いただきますようお願いいたします。
なお、本事務連絡の内容については、公益社団法人日本医師会にも情報提供している旨申し添えます。
記
１

１、２回目接種の費用請求の流れについて(１) 被接種者の住民票所在地と医療機関等の所在地が同一市町村の場合予診や接種（以下「接種等」という。）を行った医療機関等は、原則として、当該医療機関等が所在する市町村に対して費用を直接請求する。
費用請求に当たっては、医療機関等は、接種等を行った場合、新たな１、２回目用の予診票（別紙１。以下「新様式」という。）又は追加接種用の予診票を、当該接種を行った日が属する月の翌月 10 日までに市町村に対して送付する。
医療機関等から市町村に直接請求を行う場合の請求書については、市町村で指定する様式となるが、その様式がＶ－ＳＹＳから出力できる様式と同じ場合には、Ｖ－Ｓ
ＹＳから出力された市区町村別請求書（別紙５）を活用することができる。
また、時間外・休日加算の欄を新様式及び追加接種用の予診票に設けたことから、医療機関等は、接種費用と一体的に時間外・休日加算分の費用も請求することとなる。
この場合、医療機関等は市区町村別請求書に記載の請求件数と予診票の当該加算チ
ェック件数が一致していることを確認すること。なお、医療機関等においてやむを得ない理由等により、従来の１、２回目用の予診票（別紙３。以下「旧様式」という。）
を用いて費用請求する場合は、時間外・休日加算の請求は「新型コロナウイルスワク
チンの時間外・休日の接種及び個別接種促進のための支援事業の請求について」（令和３年６月 23 日付け厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡）で示した方法により、接種費用の請求とは別に行うこと。
(２) 被接種者の住民票所在地と医療機関等の所在する市町村が異なる場合
医療機関等は、請求先の市町村ごとに旧様式、新様式、追加接種用の順に仕分けをした予診票の原本に請求総括書（別紙４）及び市区町村別請求書をつけて、当該医療機関等が所在する都道府県の国民健康保険団体連合会に提出する。
なお、請求総括書及び市区町村別請求書は、Ｖ－ＳＹＳに請求先市町村ごとの接種回数を入力することで、同システム上で発行することができる。
費用請求に当たっては、医療機関等は、接種等を行った場合、予診票等を、当該接種を行った日が属する月の翌月 10 日までに当該医療機関等が所在する都道府県の国
民健康保険団体連合会に対して送付する。
また、時間外・休日加算の欄を新様式及び追加接種用の予診票に設けたことから、医療機関等は、接種費用と一体的に時間外・休日加算分の費用も請求することとなる。
この場合、請求総括書及び市区町村別請求書に記載の請求件数と予診票の当該加算
チェック件数が一致していることを確認すること。なお、医療機関等においてやむを得ない理由等により、旧様式を用いて費用請求する場合は、時間外・休日加算の請求
は「新型コロナウイルスワクチンの時間外・休日の接種及び個別接種促進のための支援事業の請求について」（令和３年６月 23 日付け厚生労働省健康局健康課予防接種室
事務連絡）で示した方法により、接種費用の請求とは別に行うこと。

２

追加接種の費用請求の流れについて(１) 被接種者の住民票所在地と医療機関等の所在地が同一市町村の場合接種等を行った医療機関等は、原則として、当該医療機関等が所在する市町村等に対して費用を直接請求する。
費用請求の方法、請求書については、１（１）と同様となる。
また、追加接種用の予診票には、時間外・休日加算の欄を設けていることから、医療機関等は、接種費用と一体的に時間外・休日加算分の費用も請求することとなる。
この場合、医療機関等は、市区町村別請求書に記載の請求件数と予診票の当該加算
チェック件数が一致していることを確認すること。
(２) 被接種者の住民票所在地と医療機関等の所在する市町村が異なる場合
医療機関等は、請求先の市町村ごとに旧様式、新様式、追加接種用の順に仕分けをした予診票の原本に請求総括書及び市区町村別請求書をつけて、当該医療機関等が所在する都道府県の国民健康保険団体連合会に提出する。
費用請求の方法、請求書については、１（２）と同様となる。
また、追加接種用の予診票には、時間外・休日加算の欄を設けていることから、医療機関等は、接種費用と一体的に時間外・休日加算分の費用も請求することとなる。
この場合、医療機関は、市区町村別請求書に記載の請求件数と予診票の当該加算チ
ェック件数が一致していることを確認すること。
３

１、２回目接種用の様式等について（１）接種券について
接種券については、パターン①の１・２回目用接種券一体型予診票を使用することを基本とするが、やむを得ない事情がある場合は、パターン②の接種券（兼）接種済証の使用も認めることとする。接種券等を発送する際は、同封する書類が複数枚あることから、封入誤りが発生しないよう留意すること。
パターン①の１・２回目用接種券一体型予診票は別紙１のとおりとし、接種券欄が空欄となっている新様式を別紙２とする。
また、予診票及び接種券の仕様については、「新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）に係る接種券等の印刷及び発送について」（令和３年 10 月 20 日付け厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡）の５（１）に準ずることとする。
なお、既に旧様式を郵送している未接種者から接種を希望する問合せ等があった
場合は、予診票が変更になった旨を伝え、新様式を郵送する、医療機関等に対し旧様式を持参した者については新様式への記入を求めるなどの対応をお願いする。

パターン①

パターン②1）接種券一体型予診票【上質紙】

1）接種券(兼)接種済証【シール素材】
接種券
券

種

2

(□ 予診のみ)請 求 先〇〇県〇〇市

券 番 号

1234567890

氏

名

券

種

回目

123456

厚生 ●●●●●●●●
太郎

券(□ 予診のみ)請 求 先〇〇県〇〇市

券 番 号

1234567890

氏

名

2

2 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90

1(■ 予診のみ)〇〇県〇〇市

券 番 号

1234567890

氏

名

券

種

1

回目

123456

1回目
接種年月日

メーカー／Lot No.

年（シール貼付け）

厚生 ●●●●●●●●
太郎

月

日

接種場所

1 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90
回目123456

厚生 ●●●●●●●●
太郎

種

請 求 先

2 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90
2

新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証（臨時）Certificate of Vaccination for COVID-19

診察したが接種できない場合
1

1(■ 予診のみ)請 求 先〇〇県〇〇市

券 番 号

1234567890

氏

名

2

回目

123456

厚生 ●●●●●●●●
太郎

2回目
接種年月日

メーカー／Lot No.

年（シール貼付け）
月

日

接種場所

1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90
氏

名

厚生 太郎

接種を受ける方へ

住所〇〇県〇〇市〇〇 999-99●シールは剥がさずに、台紙ごと接種場所へお持ちください。
●右側の予防接種済証は接種が終わった後も大切に保管してください。

生年月日〇〇年 〇〇月 〇〇日 生〇〇県〇〇市長

2）予診票【上質紙又は複写式用紙】
左欄の様式と同様とするが、※実寸大の様式は別添参照。

右上の接種券欄は上記の「接種券」

2）接種済証【上質紙】を貼り付けるため空欄とする。

（２）接種済証及び接種記録書について
接種済証及び接種記録書の仕様については、「新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）に係る接種券等の印刷及び発送について」（令和３年 10 月 20 日付け厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡）の５（２）及び（３）に準ずることとする。
ただし、接種済証については別紙６のとおりとし、仕様は以下のとおりとする。
（接種済証の様式：パターン①の場合）
項目
仕様
サイズ

A4 サイズ※宛名送付台紙と兼ねる様式とすること（任意）
紙質

上質紙 55～70Kg ベース

必要枚数

下表（接種済証の印字内容）の情報を記載する接種済証を1枚（３）請求総括書について
請求総括書については、別紙４のとおりとする。
（４）市区町村別請求書について
市区町村別請求書については、別紙５のとおりとする。

（５）運用開始時期について
別紙１又は別紙２は、追加接種が開始される令和３年 12 月１日から使用することとし、当該接種分から時間外・休日加算分の費用請求を接種費用と一体的に行うこととする。ただし、時間外・休日加算を請求しない場合は、別紙３の旧様式を使用しても差し支えない。
また、別紙４及び別紙５は令和４年１月１日から使用することとする。

（参考）○令和３年 12 月接種分からの、医療機関等の費用請求先等は以下のとおり。
被接種者

請求先

請求費用

提出書類

医療機関所在地と同じ市 市区町村

接種費用

市区町村別請求書

区町村に居住する者

時間外・休日加算

接種券一体型予診票等

医療機関所在地と異なる 国保連合会

接種費用

請求総括書

市区町村に居住する者

時間外・休日加算

市区町村別請求書
接種券一体型予診票等※医療機関等が旧様式を使用した場合は、時間外・休日加算分の請求は市町村に行う。

（別紙１）

（別紙2）

（別紙3）

（別紙4）〇〇〇国民健康保険団体連合会

御中

医療機関等の所在地
代表者氏名
電話番号

：

：
：

コロナワクチン接種費等

請求総括書

施設等区分 ：
医療機関等番号（10桁）：
医療機関等名称 ：
年

月請求分

区分

種類

請求件数

請求金額
（税込み）

決定件数

決定金額
（税込み）

6歳未満(時間外・休日分除く)

6歳未満(時間外)
6歳未満(休日)予診のみ

6歳以上(時間外・休日分除く)

6歳以上(時間外)
6歳以上(休日)小計
6歳未満(時間外・休日分除く)

6歳未満(時間外)
6歳未満(休日)接種

6歳以上(時間外・休日分除く)

6歳以上(時間外)
6歳以上(休日)
小計
合計↑太枠内に記載すること《単価（税抜き）》6歳未満(時間外・休日分除く)

予診のみ

6歳未満(時間外)
6歳未満(休日)
6歳以上(時間外・休日分除く)

6歳以上(時間外)
6歳以上(休日)
6歳未満(時間外・休日分除く)

接種

6歳未満(時間外)
6歳未満(休日)
6歳以上(時間外・休日分除く)

6歳以上(時間外)
6歳以上(休日)

2,200円
2,930円
4,330円
1,540円
2,270円
3,670円
2,730円
3,460円
4,860円
2,070円
2,800円
4,200円

住所地内
接種分含む

対象

※医療機関等の所在地と請求先を含む場合はチェック（別紙5）○○○市区町村長

様

市区町村番号
医療機関等の所在地
代表者氏名
電話番号

：

：
：

コロナワクチン接種費等

市区町村別請求書

医療機関等番号（10桁）：
医療機関等名称 ：
年

月請求分

区分

種類

請求件数

請求金額
（税込み）

決定件数

決定金額
（税込み）

6歳未満(時間外・休日分除く)

6歳未満(時間外)
6歳未満(休日)予診のみ

6歳以上(時間外・休日分除く)

6歳以上(時間外)
6歳以上(休日)小計
6歳未満(時間外・休日分除く)

6歳未満(時間外)
6歳未満(休日)接種

6歳以上(時間外・休日分除く)

6歳以上(時間外)
6歳以上(休日)
小計
合計↑太枠内に記載すること《単価（税抜き）》6歳未満(時間外・休日分除く)

予診のみ

6歳未満(時間外)
6歳未満(休日)
6歳以上(時間外・休日分除く)

6歳以上(時間外)
6歳以上(休日)
6歳未満(時間外・休日分除く)

接種

6歳未満(時間外)
6歳未満(休日)
6歳以上(時間外・休日分除く)

6歳以上(時間外)
6歳以上(休日)

2,200円
2,930円
4,330円
1,540円
2,270円
3,670円
2,730円
3,460円
4,860円
2,070円
2,800円
4,200円

住所地内
接種分

対象

※医療機関等の所在地と請求先が同じ市区町村の場合はチェック

（別紙6）〒100-8916
東京都千代田区霞が関 1-2-2
厚生 太郎

新型コロナウイルスワクチンを受けられます。
費用負担はありません。

接種を受けるときは、
この用紙と予診票を忘れずにお持ちください。
この書面は、あなたがワクチン接種をした事実を証明する
大事な書面ですので、大切に保管してください。

新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証(臨時接種)
Certificate of Vaccination for COVID-19
あなたの接種券番号：
1回目

2回目

接種年月日

メーカー／Lot No.

接種年月日

年
（シール貼付け）
月

日

接種場所

メーカー／Lot No.

年（シール貼付け）
月

日

接種場所

氏

名

厚生 太郎

住

所

〇〇県〇〇市〇〇 999-99

生年月日〇〇年 〇〇月 〇〇日 生〇〇県〇〇市長

（別紙７）