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別記様式第５の２（第11条関係）
特定事業の実施に係る確認書
年月 日

法人の名称及び代表者の氏名 殿
国家戦略特別区域担当大臣
年 月 日付けの特定事業に係る実施状況報告を踏まえ、国家戦略特別区域法施行規則第11条第２項の規定に基づき、当該事業が下記のとおり適切に実施されている旨、これを確認します。
記
確認の概要（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

別記様式第５の３（第11条関係）
特定事業の実施に係る確認をしない旨の通知書
年月 日

法人の名称及び代表者の氏名 殿
国家戦略特別区域担当大臣
年 月 日付けの特定事業に係る実施状況報告については、下記の理由により国家戦略特別区域法施行規則第11条第２項の確認をしません。
記
確認をしない理由（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。