グリーン経営認証定期審査申請用（登録・更新１年後の書類審査）（倉庫業・港湾運送事業用）

記 入 上 の 注 意 （必ずお読みください）✤『倉庫業・港湾運送事業におけるグリーン経営推進マニュアル』にあるチェックリストに基づいて、貴社（事業所）のグリーン経営に関する取組内容をチェックしてください。

✤

取り組んでいる項目には・・・・・Ｙｅｓ欄の□に✓を記入取り組んでいない項目には・・・No欄の□に✓を記入
該当しない項目・・・・・・・・・・・該当なし欄の□に✓を記入✤

チェック項目のレベル数値欄が網掛けの項目（認証基準）は、すべてＹｅｓになっている必要があります。（認証基準でも、該当しない項目には「該当なし」にチェックしてください。）✤

Ｙｅｓの項目の内、右欄に「表～ 」と記載のある場合は、必ず、該当する表を記入して提出してください。

✤

複数事業所を一括して申請する場合①チェックリスト（ P.1～2）・・・・・全事業所をとりまとめて１部のみ作成します。
網掛けの項目（認証基準）は、すべての事業所で取り組んでいる必要がありますが、網掛けの項目以外は、取り組んでいる事業所が一か所でもあればＹｅｓ欄に✓を記入できます。
② 表１-①～6 （P.3～13）・・・＊ 全事業所をとりまとめて1部作成＊ 各事業所 別々に作成

どちらでも可。

この場合は（各表の右上枠内に、事業所名を明記します……略称で可）◎ 申請書、チェックリスト、表は、ステープラー（ホチキス）で留めないでください。
また、穴開け・ファイリング等もせず、申請書類のみをお送りください。
2024.03.01

【倉庫業・港湾運送事業】チェックリスト記入表
チェック項目の内容が貴社の取組にあてはまる場合はYes欄に✓を、あてはまらない場合はNo欄に✓を、該当しない場合は該当なし欄に✓を記入してください。

１．環境保全のための仕組み・体制の整備
該当認証基準Yes No なし レベル表

1-1【環境方針】
会社、事業所等の環境保全への取組を示す環境方針を策定しており、- 〔1〕環境方針には法規制の遵守など基本的な取組が示されている- 〔2〕環境方針には法規制遵守に加えて自主的・積極的な取組を定めている- 〔3〕環境方針は、環境保全への取組状況をもとに、定期的な見直し、改善を行っている
1-2【環境行動計画の作成・見直し】
現状の環境保全活動への取組状況に関する評価結果や、検討した取組の改善策を踏まえ、- 〔1〕今後の目標や目標達成へむけた具体的な取組内容などを盛り込んだ行動計画を作成（見直し）している

1-3【推進体制】- 〔1〕環境保全に関する管理責任者及び必要に応じて環境保全を推進するための組織を定めている- 〔2〕管理責任者や組織を従業員に周知し、役割、責任、権限を明確にしている- 〔3〕取組の結果を見ながら、組織や役割、責任、権限の見直しを行っている
1-4【従業員に対する環境教育】- 〔1〕環境に関わる法規制や行政指導の内容等を従業員に伝達している
環境意識の向上を図るため、環境方針の徹底や環境に関する一般的な情報の伝達等を- 〔2〕定期的に行っている

２．エネルギー効率の向上(1/2)
該当

認証基準

Yes No なし レベル表

2-1【電気使用原単位等に関する定量的な目標の設定等】- 〔1〕電気及び燃料の使用状況について把握している

表１-①
表１-②

- 〔2〕電気使用原単位及び燃料使用原単位等に関して定量的な目標を設定している

表２

電気使用原単位及び燃料使用原単位等に関する定量的な目標を達成するため、- 〔2〕業務を効率的に進めるための計画を策定している業務の効率化の取組状況や取組結果に基づいて、取組状況が改善するよう、- 〔3〕取組の見直しを行う仕組みを設けている
2-2【業務の効率化の実施体制】- 〔1〕業務の効率化を推進するための責任者を定めている- 〔1〕従業員に対して、業務の効率化に関する基礎的な知識についての教育・指導を行っている

表3

従業員に対して、電気使用原単位及び燃料使用原単位等の管理結果をもとに、- 〔3〕電気使用原単位及び燃料使用原単位等が向上するよう指導を行っている
2-3【省エネ設備・機器の導入】（事務所に関するものは除く）- 〔1〕省エネ設備・機器にどのようなものがあるか把握している〔1〕（冷蔵倉庫関係のみ認証基準となります） 省エネ設備・機器を導入している- 〔2〕省エネ設備・機器を導入するための計画を策定し、目標達成に向けて導入に取り組んでいる- 〔3〕省エネ設備・機器を導入した結果を確認し、省エネ設備・機器の導入に役立てている
2024.03.01

-1-表4
表4

２．エネルギー効率の向上(2/2)
該当

認証基準

Yes No なし レベル表

2-4【施設及び設備の保守点検】- 〔1〕施設及び設備の保守点検について、責任者を任命している施設及び設備の保守点検を定期的に実施し、老朽化、破損、故障、整備不良等による- 〔2〕エネルギーロスを削減している

表5

施設及び設備の保守点検に関する実施計画を作成し、これに基づき実施すると共に、- 〔2〕その結果を把握し、記録している施設及び設備の保守点検の実施状況や実施結果に基づき、取組状況が改善するよう、- 〔3〕取組の見直しを行う仕組みを設けている

３．廃棄物の発生抑制、適正処理及びリサイクルの推進
該当

認証基準

Yes No なし レベル表3-1【従業員に対する廃棄物に関する教育】
廃棄物の発生抑制（発生量削減）、再使用（繰り返し利用）、リサイクル- 〔1〕（再生利用＝再資源化）及び適正処理の推進について、従業員に対して指導を行っている

3-2【廃棄物の適正処理】
事業活動に伴って発生するダンボール、プラスチック、木屑、穀物残さ等の廃棄物の- 〔1〕処理に際して、適正処理やリサイクルを適切に実施している業者に委託している荷役機械（フォークリフト等）の使用に伴い発生する廃油、廃タイヤ、廃バッテリー等- 〔1〕の処理に際して、適正処理やリサイクルを適切に実施している業者に委託している
3-3【廃棄物の発生抑制、リサイクル】- 〔1〕廃棄物の発生状況について把握している

表6

廃棄物の発生抑制やリサイクルの少なくともいずれかに関して定量的な- 〔2〕目標を設定している

表6

廃棄物の発生抑制やリサイクルの少なくともいずれかの目標達成のための- 〔2〕具体策を策定し、実施している廃棄物の発生抑制やリサイクルの少なくともいずれかに関する取組状況や- 〔3〕取組結果に基づいて、取組状況が改善するよう、取組の見直しを行う仕組みを設けている４．管理部門（事務所）における環境保全の推進
該当認証基準Yes No なし レベル

4-1【管理部門（事務所）における環境保全】〔1〕事務所内での環境保全の取組について、従業員に周知している-・エコマーク製品等を優先的に購入する・不必要な照明の消灯を徹底する
・空調機器を適正温度に設定する
・コピー用紙等の紙使用量削減に努める
・分別回収ボックスを設置し、分別回収に努める
・使い捨て製品の購入を控える- 〔2〕事務所内でのエネルギー使用量、廃棄物排出量の削減について、目標を設定している事務所内でのエネルギー使用量、廃棄物排出量の削減についての取組状況を- 〔3〕目標に照らして評価し、取組状況が改善するよう、取組の見直しを行う仕組みを設けている

2024.03.01-2-表■表１-①（倉庫業者用）□ 電気及び燃料の使用状況について把握している［レベル1］＜認証項目＞→ 使用状況を下表に記入してください。

記入上の注意：① 前期一年間の使用実績を記入してください。 これは表２で原単位の今期目標を設定する基となります。
② 「把握対象期間」には、実績を把握した前期の期間を記入してください。
③ 「電気使用原単位（Ｄ）」及び「燃料使用原単位（Ｅ）」欄の値は、表２における「電気使用原単位の目標」及び「燃料使用原単位の目標」欄の「前期実績（A）」欄へ転記する値となります。
④ 両事業一括申請の場合は、対象事業所について港湾運送事業の「埠頭名」、「施設名称又は使用機器」も記入してください。
実績把握対象期間 （両事業（事業所名称 及び） 一括申
請事業
倉庫の種類
所には
※１
○を倉庫の名称
※２

記入

入出庫量等
所管容積単位
使用※３（冷蔵倉庫）
エネル
又はｍ３
A
ギー
所管面積又は（種類）（その他倉庫） ｍ２単位 （）

年年月 ）

電気使用量

燃料使用量

電気使用原単位

燃料使用原単位二酸化炭素
排出係数 ※４

二酸化炭素排出量

二酸化炭素
排出原単位

Ｂ

Ｃ

D=B/A

E=C/A

F

Ｇ=BxF又はCxF

H=G/A

ｋWｈ

(L，Kg，等)→ 単位会社（事業所）全体－（※1）記入例：（千葉営業所） 普通倉庫（※4） 二酸化炭素排出係数
電気（一般電）
0.470 kg/kWh－－（埼玉営業所） 冷蔵倉庫
軽油
2.58 kg/L
灯油
2.49 kg/L（※2）記入例： 出洲海浜倉庫1号、2号
ガソリン
2.32 kg/L
A重油
2.71 kg/L
埼玉物流センター
都市ガス
2.23 kg/Nm3
B・C重油
3.00 kg/L（※3）単位は業務のエネルギー効率を把握しやすいものを
LPG（液体）3.00 kg/kg 又は 1.67 kg/L ( LPG：1kg=1.795L)
事業者が任意に設定してください（トン、所管容積、所管面積、個等）
LPG（気体）7.81 kg/m3 (LPG：1kg=0.384m3)

2024.03.01

月 ～-3-Kg－－

・「地球温暖化対策の推進に関する法律」に基づく「特定排出者の事業活動に伴う温室効果ガスの排出量の算定に関する省令」（算定省令）に定める算定方法及び係数による。
・電気については環境省公表「代替係数」（R3.1.7)を使用。
・LPG（L、m3）については「温室効果ガス排出量算定・報告マニュアル」（環境省、経産省）及び「プロパン、ブタン、LPガスのCO2排出原単位に係わるガイドライン」（日本LPガス協会）に基づき換算。

■表１-② （倉庫業者用）→ 下表に前期（過去の一年間又は実績を把握した期間）の毎月の実績及びその期間（表１-①と同じ期間）を記入してください。

記入上の注意：① 認証登録対象事業所の倉庫ごとの実績を記入して下さい。事業所全体でしか把握できない場合は全体の実績を記入してください。
② 「電気使用原単位目標D-1」及び「燃料使用原単位目標E-1」欄には、前々期の実績を基に設定した前期の（期初に定めた）目標値を記入してください。
倉庫の種類
倉庫の名称

（又は事業所名）
把 握 対 象 期 間（入出庫量等

一年間（単位：）
A

年

2024.03.01

年月年

月年

月年

月年

月年

月年

月年

月年

月年

月年

月年

月

電気使用量
KWh
B

燃料使用量
（単位：）
C年

月

D-1
電気使用原単位前期目標-4-年

月 ）電気使用原単位 電気使用原単位 燃料使用原単位 燃料使用原単位
前期目標
前期実績
前期目標
前期実績
D=B/A

間

～

E=C/A

E-1
燃料使用原単位前期目標■表２（倉庫業者用）□

電気使用原単位及び燃料使用原単位等に関して定量的な目標を設定している[レベル2]＜認証項目＞→ 現在の目標（改善率）と、その目標を掲げて取り組む期間を下表に記入してください。

記入上の注意：① 「前期実績（A）」欄には、表１の「電気使用原単位（Ｄ）」及び「燃料使用原単位（Ｅ）」欄の値をそれぞれ転記してください。（今期目標を決める基となります。）② 「今期目標（C）」欄には、原単位に関して「前期実績」に基づき設定した今期（現在を含む一年間）の目標値を記入してください。
③ 「目標設定期間」には、目標を設定して実現に取り組んでいる今期（現在）の期間を記入してください。
※１ 二酸化炭素排出量の目標を設定している場合は入力してください。（任意）
目標設定期間（（事業所名称 及び）
倉庫の種類

倉庫の名称

使用エネル
ギー
（種類）

年

電気使用原単位の目標

月 ～

燃料使用原単位の目標月 ）二酸化炭素排出量の目標

前期実績（表１-①）

改善率％

今期目標

前期実績
（表１-①）

改善率％

今期目標

前期実績

改善率※１％

今期目標

ABCA

B

CA

B

C

合計
（注）B＝(A-C)÷A×100

2024.03.01

年-5-■表１-①（港湾運送事業者用）□ 電気及び燃料の使用状況について把握している［レベル1］＜認証項目＞→ 使用状況を下表に記入してください。

記入上の注意：① 前期一年間の使用実績を記入してください。 これは表２で原単位の今期目標を設定する基となります。
② 「把握対象期間」には、実績を把握した前期の期間を記入してください。
③ 「電気使用原単位（Ｄ）」及び「燃料使用原単位（Ｅ）」欄の値は、表２における「電気使用原単位の目標」及び「燃料使用原単位の目標」欄の「前期実績（A）」欄へ転記する値となります。
④ 両事業一括申請の場合は、対象事業所について倉庫業の「倉庫の種類」、「倉庫の名称」、「所管容積又は所管面積」も記入してください。
実績把握対象期間 （両事業（事業所名称 及び） 一括申
請事業 施設名称又は使用機器
埠頭名
所には
※２
※１
○を記入

所管容積単位（冷蔵倉庫）又はｍ３
所管面積又は（その他倉庫） ｍ２

使用エネル
ギー
種類

（関東営業所） 千葉出洲埠頭（関西支店）
夢洲コンテナ埠頭（※2）記入例： 出洲２号上屋
夢洲物流センター（※3）単位は業務のエネルギー効率を把握しやすいものを事業者が任意に設定してください（トン、ｍ3、個、TEU等）

2024.03.01

月 ～年月 ）取扱量
※３

電気使用量

燃料使用量

電気使用原単位

燃料使用原単位二酸化炭素
排出係数 ※４

二酸化炭素排出量

二酸化炭素
排出原単位

A

Ｂ

Ｃ

D=B/A

E=C/A

F

Ｇ=BxF又はCxF

H=G/A

ｋWｈ

(L，Kg，等)→ 単位

単位 （）

－

会社（事業所）全体（※1）記入例：

年（※4） 二酸化炭素排出係数
電気（一般電）
0.470 kg/kWh－－
軽油2.58 kg/L
灯油
2.49 kg/L
ガソリン
2.32 kg/L
A重油
2.71 kg/L
都市ガス
2.23 kg/Nm3
B・C重油
3.00 kg/L
LPG（液体）3.00 kg/kg 又は 1.67 kg/L ( LPG：1kg=1.795L)
LPG（気体）7.81 kg/m3 (LPG：1kg=0.384m3)

-6-Kg

－－

・「地球温暖化対策の推進に関する法律」に基づく「特定排出者の事業活動に伴う温室効果ガスの排出量の算定に関する省令」（算定省令）に定める算定方法及び係数による。
・電気については環境省公表「代替係数」（R3.1.7)を使用。
・LPG（L、m3）については「温室効果ガス排出量算定・報告マニュアル」（環境省、経産省）及び「プロパン、ブタン、LPガスのCO2排出原単位に係わるガイドライン」（日本LPガス協会）に基づき換算。

■表１-② （港湾運送事業者用）→ 下表に前期（過去の一年間又は実績を把握した期間）の毎月の実績及びその期間（表１-①と同じ期間）を記入してください。

記入上の注意：① 認証登録対象事業所の倉庫ごとの実績を記入して下さい。事業所全体でしか把握できない場合は全体の実績を記入してください。
② 「電気使用原単位目標D-1」及び「燃料使用原単位目標E-1」欄には、前々期の実績を基に設定した前期の（期初に定めた）目標値を記入してください。
埠

頭名

施設又は機器（又は事業所名）
把 握 対 象 期 間（取扱量一年間（単位：）
A年2024.03.01年

月年

月

年

月

年

月

年

月年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

電気使用量
KWhB

燃料使用量
（単位：）
C

年

月

D-1
電気使用原単位
前期目標

-7-年

月 ）

電気使用原単位 電気使用原単位 燃料使用原単位 燃料使用原単位
前期目標
前期実績
前期目標
前期実績
D=B/A

間

～

E=C/A

E-1
燃料使用原単位前期目標■表２（港湾運送事業者用）□

電気使用原単位及び燃料使用原単位等に関して定量的な目標を設定している[レベル2]＜認証項目＞→ 現在の目標（改善率）と、その目標を掲げて取り組む期間を下表に記入してください。

記入上の注意：① 「前期実績（A）」欄には、表１の「電気使用原単位（Ｄ）」及び「燃料使用原単位（Ｅ）」欄の値をそれぞれ転記してください。（今期目標を決める基となります。）② 「今期目標（C）」欄には、原単位に関して「前期実績」に基づき設定した今期（現在を含む一年間）の目標値を記入してください。
③ 「目標設定期間」には、目標を設定して実現に取り組んでいる今期（現在）の期間を記入してください。
※１ 二酸化炭素排出量の目標を設定している場合は入力してください。（任意）
目標設定期間（（事業所名称 及び）埠頭名

施設名称又は使用機器

使用エネル
ギー
（種類）

年

電気使用原単位の目標

月 ～

燃料使用原単位の目標

月 ）二酸化炭素排出量の目標

前期実績（表１-①）

改善率％

今期目標

前期実績
（表１-①）

改善率％

今期目標

前期実績

改善率※１％

今期目標

AB

C

A

B

CA

B

C

合計
（注）B＝(A-C)÷A×100

2024.03.01

年-8-■表３□ 従業員に対して、業務の効率化に関する基礎的な知識についての教育・指導を行っている［レベル1］＜認証項目＞→ 教育・指導を行っている取組内容に✓をつけてください。

取組

記 入 欄

貨物の適正な配置管理不要照明の消灯
倉庫・
上屋
関係

過冷却運転防止対策その他

作業中以外は、アイドリングストップに心がける
タイヤの空気圧を適正にする

フその他（ ォー荷役機械関係

急な発進・停止・旋回をしない）

クリ
フト等※上記の項目のうち1項目でも基礎的な知識についての教育・指導を行っている場合はレベル1となります。

2024.03.01

-9-

■表４
□ （冷蔵倉庫関係のみ認証基準となります） 省エネ設備・機器を導入している[レベル１]＜認証項目＞→ 導入している装置を下表に記入してください。
□ 省エネ設備・機器を導入するための計画を策定し、目標達成に向けて導入に取り組んでいる[レベル２]→ 導入計画を下表に記入してください。

現在の状況
装置
（進相コンデンサ、高効率トランス等）

2024.03.01

今後の導入計画

導入可能な機器の台数

導入実績
台数

導入率

追加導入計画台数

導入率

時期（いつまでに）A

B

C=B/A×100

D

E=(B+D)/A×100

F

台台％

台％

台台％

台％

台台％

台％

台台％

台％

台台％

台％

台台％

台％

台台％

台％

台台％

台％

-10-■表５ （普通倉庫業者用） （港湾運送事業者用）□ 施設及び設備の保守点検を定期的に実施し、老朽化、破損、故障、整備不良等によるエネルギーロスを削減している[レベル２]＜認証項目＞→施設（建物）、受配電設備、照明設備、空調設備、荷役機器設備について保守点検の実績及びその結果を下表に記入してください。

記入上の注意：① 認証登録対象事業所に関して下記施設設備（各々に付き任意の一棟、一式、一台など）の表1・2の期間に関係なく現時点から見た過去直近３回分の点検結果を記入してください。
（初回認証審査時に点検活動を始め、その後、点検基準期間（６ヶ月、1年等）との関係で現時点までに３回分の点検がまだ行われていない場合は、今までに実施した分のみの点検結果を記入します）② 認証登録対象事業所が複数ある場合には、全ての事業所の各施設設備について事業所毎に点検結果を記入してください。
③ 保守点検基準欄には点検のインターバル（期間）を記入してください。（例：毎月、毎年など）④ 一つの項目に基準が複数（月次、年次など）ある場合には、そのうちの任意の一つ（日次以外）を選んで記入し、それに対応する点検整備記録を記入してください。

事業所名：
施設設備の種類／名称

保守点検基準（期間）

点検結果の概要（点検結果の良否 及び 主要な整備修繕内容）

実施日

倉庫（建物）

年月日

名称：

年月日

年

月日

年月日

年月日

年月日

照明設備

年

月日

設置施設名称：

年

月日

年

月日

空調設備

年月日

設置施設名称：

年

月日

年月日

荷役機器設備①（大型/小型）

年

月日

名称：

年月日

年月日

荷役機器設備②（大型/小型）

年

月日

名称：

年月日

年月日

受配電設備

2024.03.01-11-

■表５ （冷蔵倉庫業者用）□ 施設及び設備の保守点検を定期的に実施し、老朽化、破損、故障、整備不良等によるエネルギーロスを削減している[レベル２]＜認証項目＞→施設（建物）、受配電設備、照明設備、空調設備、荷役機器設備について保守点検の実績及びその結果を下表に記入してください。

記入上の注意：① 認証登録対象事業所に関して下記施設設備（各々に付き任意の一棟、一式、一台など）の表1・2の期間に関係なく現時点から見た過去直近３回分の点検結果を記入してください。
（初回認証審査時に点検活動を始め、その後、点検基準期間（６ヶ月、1年等）との関係で現時点までに３回分の点検がまだ行われていない場合は、今までに実施した分のみの点検結果を記入します）② 認証登録対象事業所が複数ある場合には、全ての事業所の各施設設備について事業所毎に点検結果を記入してください。
③ 保守点検基準欄には点検のインターバル（期間）を記入してください。（例：毎月、毎年など）④ 一つの項目に基準が複数（月次、年次など）ある場合には、そのうちの任意の一つ（日次以外）を選んで記入し、それに対応する点検整備記録を記入してください。

事業所名：
施設設備の種類／名称

保守点検基準（期間）

点検結果の概要（点検結果の良否 及び 主要な整備修繕内容）

実施日

倉庫（建物）

年

月日

名称：

年月日

年月日

年

月日

年月日

年月日

照明設備

年

月日

設置施設名称：

年

月日

年

月日

空調設備

年

月日

設置施設名称：

年

月日

年

月日

荷役機器設備（大型/小型）

年

月日

名称／車番等：

年

月日

年

月日

冷凍冷蔵設備年

月日

設置施設名称：

年

月日

年

月日

受配電設備

2024.03.01

-12-

■表6
□ 廃棄物の発生状況について把握している[レベル1]＜認証項目＞→ 把握している廃棄物の発生状況を、下表に記入してください。
□ 廃棄物の発生抑制やリサイクルの少なくともいずれかに関して定量的な目標を設定している[レベル2]→ 目標を設定している場合は、下表の右側に記入してください。

廃棄物の種類（ プラスチック、木くず、ダンボール、等 ）（～廃棄物の発生状況

廃棄物の発生抑制 ・ リサイクルの今期目標

実績把握期間取 組 期 間

年年月月）

前期発生量
（ton,kg,m3,Ｌ 等）→

年

（単位～年

発生量月 ）

リサイクル率 （％）

前期実績

改善率（％）

今期目標

前期実績

改善率（％）

今期目標

ABC

D

E=F-D

F

プラスチック
木くず
ダンボール

全体(事業所）（注）発生量の改善率 B＝(A-C)÷A×100

2024.03.01

月-13-