［ 解説 ］

留学のための診断書における結核検査
Tuberculosis check in medical certificate
for studying abroad
森正明＊

西村知泰＊

慶應保健研究，38（ 1 ），061 - 066，2020

要旨：留学のための診断書における結核検査では，胸部 X 線検査のほかに結核菌の感染の有無を免疫学的検査によって確認することが求められる場合が少なくない。ツベルクリン反応検査はインターフェロンγ遊離検査と比べて安い費用で受検できるが，BCG 接種の既往がある場合，判定の信頼性は著しく低下する。かつて本学において実施されていたツベルクリン検査の二段階法のデータを参考に，留学を希望する大学生にツベルクリン反応検査で診断書を記載した場合の問題点について検討した。BCG を接種されている学生では結核に未感染であっても検査結果は 90％以上が偽陽性になること，基準を調整して意図的に陰性と判定しても，留学先で接触者健康診断の対象になって検査を受けると，感染していなくても 95％以上が陽転するなどの問題点があると推測された。留学を希望する学生から相談があった場合，大学保健管理担当者が適切な方法で受検するように指導することが重要であると判断された。
keywords：診断書，ツベルクリン反応検査，インターフェロンγ遊離試験，BCG 接種
Medical certificate，Tuberculin skin test（TST），
Interferon-gamma release assay（IGRA），Bacillus Calmette-Guérin（BCG）vaccine

はじめに施設向けの診断書でツ反を実施する機会はほと

健康診断書における結核に関する検査は一般

んどなくなったが，海外留学のための診断書に的には胸部 X 線検査のみであるが，医療関係のおいては方法の選択を迫られることが多い。本

就職や実習に関する診断書や留学に必要な診断稿は過去のデータをもとに，ツ反を選択した場

書では結核菌感染の有無について免疫学的検査合の問題点を検討し，学生から相談を受けた際結果の記載を求められる場合が多い。現在，日に方法を選択する上での参考となる情報を提供

本において，一般的に実施可能なこの検査はすることを目的としている。

ツベルクリン反応検査（以下，ツ反）と Quanti
FERON ® TB 検査あるいは T スポット®．TB 検

ツ反と IGRA の違い

査などのインターフェロンγ遊離検査（以下，

表 1 にツ反と IGRA の特徴をまとめた 1 ）。最IGRA）である。BCG 接種歴がある場合，ツ反も大きな違いは，ツ反は BCG 接種により反応による感染診断が困難であることは国内で結核が増強することで，日本におけるツ反陽転の最を扱う医師にはよく知られており，今日，国内大の原因になっていることである。また，BCG

慶應義塾大学保健管理センター（著者連絡先）森 正明 〒 223 - 8521＊

神奈川県横浜市港北区日吉 4 - 1 - 1―

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留学のための診断書における結核検査接種者にツ反を繰り返すと反応が増強する傾向て困難ということである。一方でツ反は IGRAがみられること，さらに，水系，土壌，動物のに比べて試薬が安価で，高価な測定機器も必要体内などの環境中に豊富に存在する非結核性抗としないため，BCG 接種を広く実施していな酸菌の曝露によってもツ反は増強するため，日い欧米の結核低蔓延国ではツ反を含め精製ツベ

本を含め BCG 接種を広く実施している国では，ルクリンを利用した皮内テストによる結核菌感

ツ反によって結核菌感染を診断することは極め

染診断は広く利用されている。

表1

ツ反と IGRA の特徴

ツベルクリン反応検査

インターフェロンγ遊離検査

手法

皮内テスト

血液検査

抗原

精製ツベルクリン（PPD）

結核菌特異的抗原（ESAT - 6 等）

BCG の影響

反応増強

影響なし

結核菌感染

反応増強

反応増強

非結核性抗酸菌曝露

抗酸曝露菌で反応増強

一部の抗酸菌曝露でのみ反応増強

検査の繰り返しの影響

次第に反応が増強する

影響なし

インターフェロンγ遊離検査より安価

ツベルクリン反応検査より高価

検査費用

陽転の主な原因

BCG 接種歴のある集団におけるツ反によるリンの添付文書 2 ） に記載されている判読の基診断結果

準を示した。一般的な医療機関ではこの基準にツ反を選択した場合に発生すると思われる状従って判定することになると予想され，その場況を検討するため，図 1 に本学において，かつ合 207 名中，留学用の診断書に陰性とおそらくて医療系学部新入生の実習前検査として二段階正しい判定が記載されるのは 10 名で，90％以上のツ反を実施していた 2003 年と 2004 年に受検の確率で結核に感染している可能性が極めて低した 207 名の初回発赤長径のヒストグラムを示いにもかかわらず陽性と記載されることになる。

した。2005 年から同検査を IGRA に変更して，加えて，注射部位の水疱や壊死はもとより，痒2 年間で陽性を示した新入生はなく，結核の感みをともなう硬結など好ましくない症状が長期染率が昨今の短期間で大きく変化することはな間持続することは珍しくなく，それだけ苦労しいと仮定すると，この集団において結核菌感染て結果も偽陽性ということで，まさに気の毒なによってツ反が増強している者は 1 名いるかい状態としか言いようがない。また，この判定にないか程度で，分布には大きく影響していない

よって想定される影響として，受け入れ側の立と推測される。また，この世代は小中学校 1 年場からすると，自国の学生にはツ反陽性者は稀時にツ反陰性者への BCG 再接種が実施されていなので，いつ発症するかわからない結核蔓延国るので，それによって陽転している可能性はあから来た学生達に関しては，寮や教育プログラるが，それも数名程度と想定され，BCG 再接種

ムにおける配置を考慮すべきか否かという話にが中止された今日でも，結核に未感染の大学生なり，場合によっては不必要な感染リスクに曝にツ反を実施した場合，乳児期の BCG 接種だけされる可能性がある。さらに，万一，留学先でで，これと大差はない分布になると推測される。

結核排菌患者と接触しても，既感染者は再感染

このツ反結果をどのように判定するかという発症の可能性が低く，潜在性結核感染症の治療ことになるが，表 2 に一般診断用精製ツベルク

対象にもならないので，接触者健康診断の対象―62 ―慶應保健研究（第 38 巻第 1 号，2020 ）から除外されてしまう可能性もある。

CDC が示している表 4 右列の基準 4 ） のようにBCG 接種の既往がある場合，ツ反で結核菌の硬結長径 15 mm とすべきかもしれないが）を陽感染を診断することが困難であるため，IGRA性基準とすると，先の 207 名の初回硬結長径のが普及する前はさまざまな工夫が行われていた。

図 2 のヒストグラムで示したように分布してお代表的なものとして平成 18 年に当時の日本結り，硬結長径 19 mm 以下の 169 名が陰性になり，核病学会予防委員会から公表されたツ反の結果

偽陽性率は発赤長径 40 mm 以上とほぼ同様にに基づく措置のための基準 3 ）を表 3 に示した。

20％以下にすることもできる。このように何らBCG 接種歴があり，接触歴がない場合の陽性基かの根拠をもとに未感染者を意図的に陰性と判

準で発赤 40 mm を用いれば，207 名中，発赤長定をすることは可能ではあるが，判断する医径 39 mm 以下の 167 名を陰性と判定することが師によって結果は大きく変わるという状態は，でき，偽陽性率は20％以下にすることはできる。

BCG 接種歴のある対象者に関して，ツ反で判定

その他にも海外では硬結長径で判定することがされた診断書は信頼に値しないということを示

一般的であることから，郷に従えということしている。

で硬結長径 20 mm（それにこだわるのであれば5045403525201510100〜90〜9495〜9980〜8485〜89

70〜74

75〜79

60〜64

65〜6955〜59

50〜54

40〜44

45〜49

30〜3435〜3920〜2425〜29

15〜19

5〜4010〜1450〜4

人数30

発赤長径（mm）

図1

医療系学部新入生のツ反初回発赤長径のヒストグラム

表2

一般診断用精製ツベルクリンの判読の基準反応

判

定

符

発赤の長径 9 mm 以下

陰性（－）

発赤の長径 10 mm 以上

弱陽―性（＋）

中等度陽性（＋＋）

強（＋＋＋）

性

発赤の長径 10 mm 以上で硬結に二重発赤，水ほう，壊死等を伴うもの

陽発赤の長径 10 mm 以上で硬結を伴うもの

号

63 ―

陽性

留学のための診断書における結核検査

表3ツ反の結果に基づく措置のための基準
接触歴＊なしなし

硬結 15 mm 以上
または
発赤 30 mm 以上

硬結 5 mm 以上
または
発赤 10 mm 以上あり

硬結 20 mm 以上
または
発赤 40 mm 以上

硬結 15 mm 以上
または発赤 30 mm 以上

BCG
接種歴

＊

あり

 則として喀痰塗抹陽性患者との接触とする。ただしそれ以外でも感染性と考え原られる患者との接触を含む。

表4

米国におけるツベルクリン反応の診断基準

硬結 5 mm 以上で陽性硬結 10 mm 以上で陽性◦ HIV 感染者
◦ 最近，結核患者と接触した者◦ 胸部 X 線検査で結核の既往による線維性変化を有する者◦ 臓器移植患者◦ その他の理由で免疫が抑制されている者（ステロイド薬やTNF-á 阻害薬使用患者など）◦ 結核蔓延国からの（ 5 年未満の）移民◦ 注射麻薬中毒者◦ リスクの高い集合生活施設の住民と従業員◦ マイコバクテリアの研究施設の職員◦ 臨床的にリスクの高い状態にある者◦ 4 歳未満の小児◦ ハイリスク患者と接触のある乳幼児・小児・若年者

硬結 15 mm 以上で陽性◦ リスクが明らかでない者

90807060

人数504030
20
1000〜45〜910〜14 15〜19 20〜24 25〜29 30〜34

硬結長径（mm）

図2

医療系学部新入生のツ反硬結長径のヒストグラム―64 ―慶應保健研究（第 38 巻第 1 号，2020 ）未感染者を意図的に陰性と判定することの触者健康診断におけるツ反の陽性基準 4 ）は表 4

利点と欠点の左列にあるように 5 mm 以上ということにな

表 3 や表 4 のような基準を用いて未感染者をる。初回ツ反発赤長径が 9 mm 以下で陰性と判

意図的に陰性と判定すれば，前述の偽陽性とい定される10 名中，2 回目のツ反硬結長径が 5 mm

う結果によって起こる可能性がある不利益を回以上になったのは 6 名で，偽の陽転率は 60％で避することはできる。しかし，結果が正しくてある。さらに初回発赤長径 39 mm 以下で陰性とも方法が不適当であるため新たな不利益を招く判定された場合，161 名中 2 回目の硬結長径が可能性がある。

5 mm以上になっているのは155名で，偽の陽転留学期間中に接触者健康診断の対象になるこ率は 96％にも及ぶ。図 4 に初回と 2 回目の硬結とは稀で，その際にどのような展開になるかと長径の変化を示したが，初回の硬結長径 14 mmいう報告は目にしないが，先の 207 名のうち強以下で陰性と判定される 97 名中， 2 回目の硬結陽性者を除いた 161 名に初回の 2 週間後に実施長径が 5 mm 以上になっているのは 91 名で偽のされた 2 回目のツ反結果から，もし接触者健康陽転率は 94％，初回の硬結長径 19 mm 以下で陰診断でツ反が実施された場合の展開をある程度性とした場合は153名中147名が陽転したと判定予測することは可能である。海外でも BCG 接されることになる（偽の陽転率96％）。このよう種により偽陽性になることは注意喚起されていに未感染者を意図的に陰性と判定した場合，接るが，こちらで作成した診断書でツ反が陰性

触者健康診断が実施されればほぼ全員が陽転しとなっていた場合，ツ反での診断が有効と誤認てしまうことになると予想される。結核菌の排させる可能性がある。

菌患者との接触によりツ反が陽転したというこ4）

図 3 は横軸に 161 名の留学前の検査に相当すとになれば潜在性結核感染症と診断されることる初回ツ反発赤長径，縦軸に留学先で接触者健になり，不必要な治療を勧められることになる

康診断が実施された場合に相当する 2 回目ツ反だけでなく，留学先の感染対策担当者に誤った硬結長径を示した分布図である。結核の感染に情報を提供して混乱させるか，初回の診断書をよって初回と 2 週間後のツ反が大きく変化する

ツ反で作成した日本の医療レベルが低いあるい可能性は極めて低いので，すべて初回のツ反には不誠実と呆れられることになると予想される。

よって引き起こされた変化といえる。CDC の接3025

回目の硬結長径2201510（mm）
50051015202530354045

1 回目の発赤長径（mm）

図3

医療系学部新入生の二段階ツ反による変化。初回発赤長径と 2 回目硬結長径の関係―65 ―留学のための診断書における結核検査
3025

回目の硬結長径2201510（mm）
500510152025

1 回目の硬結長径（mm）

図4

医療系学部新入生の二段階ツ反による硬結長径の変化

留学を希望する学生から相談を受けた場合から IGRA で受検するように指導することが適の対応について切と思われる。

留学の受け入れ側が結核菌感染の免疫学的検査を求める目的は結核の集団感染リスクの低減

結語と万一の場合の事後措置を円滑にするためであ留学のための診断書における結核検査についるから，前述のような偽の陽性や陽転などは，て，BCG 接種の既往がある対象者にツ反を用い受け入れ側の意に則していない情報でしかなく，た場合の問題点について解説した。

送り出す側の信頼を損ねかねないものである。
したがって，留学を希望する学生の健康診断書

本論文の要旨は，第 57 回全国大学保健管理研で結核菌感染の有無についてツ反または IGRA究集会（ 2019 年 10 月 10 日，札幌市）においての実施が求められていた場合，両者の特徴を説発表した。

明し，検査費用はツ反の方が安い場合が多い（一般にツ反は 5000 円程度，IGRA は 10000 円程度が予想される）が，BCG 接種歴（母子健康文献

手帳あるいは上腕の瘢痕から確認）がある場合

1 ）日本結核病学会予防委員会．インターフェロンγ遊離試験使用指針．結核 2014；89：717-725．

は，高い確率で陽性になり，胸部 X 線検査（料2 ）日本 BCG 製造株式会社．一般診断用精製ツベル

金は一般に数千円程度）の追加が必要になるこクリン添付文書（2019年 7 月改訂）．2019．と，強陽性になった場合，長期間，瘢痕が残り，3 ）日本結核病学会予防委員会．今後のツベルクリ

場合によっては皮膚科的治療の適用になるこン反応検査の暫定的技術的基準．結核 2006；81：387-391．と，さらには，本当に感染していないか，結局，4 ）CDC. TB Elimination. Tuberculin Skin Testing.

IGRA で確認することになりかねないこと，陰https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/

性であっても役に立たない情報提供にしかなら

testing/skintesting.pdf（cited 2020-01-31）.

ないことなどツ反の問題点と，IGRA であれば陰性は当然として，陽性であっても事後措置について検討する価値があることを説明し，最初―

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