熊本県山都町ふるさと応援寄附金申込書
山都町長

様

（1枚目）

申込日：令和年月

お礼の品情報日

自治体CD：４３４４７７

（2枚目）
電話
番号

寄附者氏名
▼ お礼の品情報※ 4,500円以上のご寄附をいただきました方は、寄附金額に応じてお選びください。

以下のとおり、寄附をしたいので申し込みます。
（本申込書は、郵送またはファックスでお送りください。なお、ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。）※個人情報の取り扱いについて寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用する▼ 寄附者情報
ものではありません。

ﾌﾘｶﾞﾅ

お礼の品コースの合計金額が寄附金額の範囲内であれば、複数のお礼の品コースを最大10品まで組み合わせることができます。
お礼の品選択方法

電話番号

氏名
〒-住所

都道区市

府県

郡

辞退

（例）
寄附金額10,000円以上で…お礼の品10,000円コース×1つ
寄附金額50,000円以上で…30,000円コース×1つ+10,000円コース×2つ
寄附金額100,000円以上で…50,000円コース×1つ + 30,000円コース×1つ+10,000円コース×2つ□ お礼の品を辞退する※ お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。

お礼の品番号

E-mail※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定申告をせずに寄附金控除を受ける申請です。
ワンストップ ただし、年間５団体以内の寄附の場合に限ります。
特例申請書 ※申請には個人番号（マイナンバー）が必要です。「番号確認」や「本人確認」など必要書類は申請書送付時にご案内します。
※申告特例申請書(ワンストップ申請書)は、希望者へ寄附金受領証明書と一緒に郵送いたします。（希望される方はチェック→□）など

お礼の品

お礼の品コース金額

1No－円コース

2

No－円コース

3

No－円コース

4

No－円コース

5

No－円コース

6

No－円コース

7

No－円コース

8

No－円コース

9No－円コース

10 No－円コース▼ 寄附・使途情報
金額円※ 4,500円以上ご寄附をされた方に寄附金額に応じてお礼の品を進呈します。
※ 寄附は、年度内に何回でもご利用いただけます。

□ 払込取扱票 払込取扱票（郵便局専用）は、お申込み後１週間程度（土日祝日を除く）でお届けします。
最寄りの郵便局からお振込みください。上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。

支払方法

＜送り先＞
熊本県上益城郡山都町浜町6番地 山都町役場 山の都創造課 宛〒861-3592□ 現金書留

手数料無料
手数料はご負担ください□ 自治体窓口 上益城郡山都町浜町6番地 山都町役場 山の都創造課 窓口にてお支払いください。
※クレジットカードでご入金の場合は、ホームページ ｢ふるさとチョイス｣・「楽天ふるさと納税」・「さとふる」・「セゾンのふるさと納税」・「JALふるさと納税」・「JRE MALLふるさと納税」・「ふるさとプレミアム」・「ANAのふるさと納税」・「au PAYふるさと納税」・「ふるなび」 からお申込後、決済画面からご決済をお願いいたします。

□ 自然環境の保全と景観づくりに関する事業□ 観光資源を活かしたまちづくりに関する事業

使途（一つお □ 地場産業の育成と雇用の推進に関する事業
選びくだ□ 将来を担う子どもたちの健全育成に関する事業
さい）□ 町長が必要と認める事業▼ お届け先情報□ 健康で安心・安全に暮らせるまちづくりに関する事業

ご注意

〒-

住所

お届け希望曜日
ご不在期間

□希望なし

□平日

□土日祝日円

都道

区市

府県

郡

お届け希望時間帯※ お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。
※ 季節や時期により手配にお時間がかかる場合がございます。
万が一、品切等により手配できない場合はご連絡いたします。
※ 制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合はホームページ等でお知らせしますので、事前にご確認ください。

▼ 山都町へのご意見・メッセージがございましたらご記入ください。

電話番号

氏名

お礼の品コース金額合計◆但し、寄附金額以下をお選びいただいた場合は一部辞退とさせていただきます。

□ 生涯学習の推進と文化・芸術の振興に関する事業※ 寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。

ﾌﾘｶﾞﾅ◆金額合計が寄附金額を超えていないか確認ください。 ⇒□希望なし□午前中＜お問合せ先＞■ふるさと納税全般に関するお問合せ先
□午後

□夜間

山都町役場 山の都創造課
TEL：0967-72-1158 FAX：0967-72-1080
メールアドレス：shokan@town.kumamoto-yamato.lg.jp

G熊本県山都町ふるさと応援寄附金申込書
山都町長様

（1枚目）

申込日：令和年月

お礼の品情報日

自治体CD：４３４４７７

電話番号

山都 太郎

寄附者氏名
▼ お礼の品情報（2枚目）
0967-72-1158※ 4,500円以上のご寄附をいただきました方は、寄附金額に応じてお選びください。

以下のとおり、寄附をしたいので申し込みます。
（本申込書は、郵送またはファックスでお送りください。なお、ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。）※個人情報の取り扱いについて寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用する▼ 寄附者情報ものではありません。

ﾌﾘｶﾞﾅ

ヤマト タロウ

氏名

山都 太郎
861

〒-電話番号3592

府県

住所

お礼の品選択方法（例）
寄附金額10,000円以上で…お礼の品10,000円コース×1つ
寄附金額50,000円以上で…30,000円コース×1つ+10,000円コース×2つ
寄附金額100,000円以上で…50,000円コース×1つ + 30,000円コース×1つ+10,000円コース×2つ

0967-72-1158
都道

熊本

お礼の品コースの合計金額が寄附金額の範囲内であれば、複数のお礼の品コースを最大10品まで組み合わせることができます。

辞退

区市

上益城

お礼の品を辞退する※ お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。

お礼の品番号

郡山都町浜町6E-mail※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定申告をせずに寄附金控除を受ける申請です。
ワンストップ ただし、年間５団体以内の寄附の場合に限ります。
特例申請書 ※申請には個人番号（マイナンバー）が必要です。「番号確認」や「本人確認」など必要書類は申請書送付時にご案内します。
※申告特例申請書(ワンストップ申請書)は、希望者へ寄附金受領証明書と一緒に郵送いたします。（希望される方はチェックを→☑ ）など

お礼の品

お礼の品コース金額

1

No5836－0319

鮮馬刺し フタエゴセット

10,000円コース

2

No5836－0004

山都の旬！お野菜、お米の詰め合わせ

10,000円コース

3

No－円コース

4

No－円コース

5

No－円コース

6No－円コース

7

No－円コース

8

No－円コース

9

No－円コース

10 No－円コース▼ 寄附・使途情報
20,000

金額

支払方法※ 4,500円以上ご寄附をされた方に寄附金額に応じてお礼の品を進呈します。
※ 寄附は、年度内に何回でもご利用いただけます。

払込取扱票（郵便局専用）は、お申込み後１週間程度（土日祝日を除く）でお届けします。

払込取扱票

現金書留円

最寄りの郵便局からお振込みください。上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。

＜送り先＞
熊本県上益城郡山都町浜町6番地 山都町役場 山の都創造課 宛〒861-3592

手数料無料
手数料はご負担ください

自治体窓口 上益城郡山都町浜町6番地 山都町役場 山の都創造課 窓口にてお支払いください。
※クレジットカードでご入金の場合は、ホームページ ｢ふるさとチョイス｣・「楽天ふるさと納税」・「さとふる」・「セゾンのふるさと納税」・「JALふるさと納税」・「JRE MALLふるさと納税」・「ふるさとプレミアム」・「ANAのふるさと納税」・「au PAYふるさと納税」・「ふるなび」 からお申込後、決済画面からご決済をお願いいたします。

□ 自然環境の保全と景観づくりに関する事業□ 観光資源を活かしたまちづくりに関する事業

使途（一つお □ 地場産業の育成と雇用の推進に関する事業
選びくだ □ 将来を担う子どもたちの健全育成に関する事業さい）☑ 町長が必要と認める事業▼ お届け先情報

ヤマト ハナコ

氏名

山都 花子
861-3592

☑希望なし

□平日

住所

ご不在期間

□土日祝日

20,000円

都道府県

お届け希望時間帯※ お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。
※ 季節や時期により手配にお時間がかかる場合がございます。
万が一、品切等により手配できない場合はご連絡いたします。
※ 制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合はホームページ等でお知らせしますので、事前にご確認ください。

▼ 山都町へのご意見・メッセージがございましたらご記入ください。

0967-72-1080
上益城区市

☑希望なし

□午前中

郡

山都町浜町6-1
お届け希望曜日

お礼の品コース金額合計◆但し、寄附金額以下をお選びいただいた場合は一部辞退とさせていただきます。

ご注意

電話番号

熊本

◆金額合計が寄附金額を超えていないか確認ください。 ⇒□ 生涯学習の推進と文化・芸術の振興に関する事業※ 寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。

ﾌﾘｶﾞﾅ

〒

□ 健康で安心・安全に暮らせるまちづくりに関する事業

□午後

□夜間

＜お問合せ先＞■ふるさと納税全般に関するお問合せ先
山都町役場 山の都創造課
TEL：0967-72-1158 FAX：0967-72-1080
メールアドレス：shokan@town.kumamoto-yamato.lg.jp

G