藤枝市立総合病院 地域医療連携室 御中（ＦＡＸ ０５４－６４６－１３８０） （TEL 054-646-1193 直）（ＦＡＸ ０５４－６４６－１１７６） （TEL 054-646-1175 直） (志太医師会専用)

紹介患者受診申込書
病（医）院名

住所(〒）

紹介医

電話番号
Ｆａｘ番号

フリガナ

患者連絡先電話番号

紹介患者名
生年月日
住旧姓 （Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・R（）年月）日（ 男 ・ 女 ）所

病院受診歴なし

・あり （ 藤枝市立総合病院受 診 科－ＩＤ－）

科

受診医師名

担当医様

（ 特に指定される場合 ：受診予定日

月日 （先生 ）曜日）

午前 ・ 午後

発信日時：

月日時分

【 カルテ頭書記入欄 】※ カルテ頭書の全項目を記入してください。資格取得日、事業所名もお忘れなくお願いします。
令和
第患

年度号者番

健 保 診療録
国保号

被保険者証

フリガナ

診

名

生年月日

明・大・昭・平・令

年

月日

男
女

有効
期限

資格取得
(船舶所有者)

者

名 称
所在地

話

職業・・・・・割

保険割

記号・番号

事業所 所在地

所

電・S・H・R

年

月日

S・H・R

年

月日

世帯主氏名

〒
住・

保険者番号

公費負担医療の受給者番号

受・公費公費負担者番号

氏

保 預
険
証 返

本人 ・ 家族（保険者）
世帯主との続柄本・家名 称

検査依頼書（診療情報提供書）
藤枝市立総合病院
病 院 長様次のとおり患者の検査を依頼いたします。
予約日時：

年

月日（午前・午後）

時分

フリガナ

生年月日

T・S・H・R

年

患者氏名

性別

男・女

年齢

患者住所

電話番号

（）

月日

才

※検査を依頼する該当項目に○印をつけて下さい。読影の要・不要も記入して下さい。
造影検査を申し込まれる場合には「同意書」、「問診票」もご記入の上お持ち下さい。

1

ＣＴ

検査希望部位

希望データ

脳・眼/眼窩・副鼻腔・唾液腺・甲状腺1. DICOMﾃﾞｰﾀ＋ﾋﾞｭｰｱ

頸椎・胸椎・腰仙椎2. DICOMﾃﾞｰﾀのみ

胸部（肺野/縦隔）

3. 歯科インプラント用

腹部（肝・胆・膵・脾・腎）4. その他（[ 単純 ・ 造影 ]読影（ 要 ・ 不要 ）2

ＭＲＩ [ 単純 ・ 造影 ]）骨盤臓器読影（ 要 ・ 不要 ））その他（部位3

一般撮影検査①骨盤計測

4

骨密度測定（身長．

5マンモグラフィー検査

6

超音波検査

②その他部位（㎝体重）．

㎏）

腹部・心臓・乳腺・甲状腺・唾液腺・皮膚腫瘤・頸動脈・上肢（動脈・静脈）検査希望部位下肢（動脈・静脈）・その他（）※ 臨床診断又は紹介目的（ＣＴ・ＭＲＩ・超音波検査では必ずご記載下さい。）※ＣＴ、ＭＲＩ造影の場合（クレアチニン値：ｅ－ＧＦＲ値：）※ 特記事項（アレルギー、読影希望のポイントなど。）

検査依頼日

令和年月日
依頼医

住所

〒病医院名
医師名
電話番号㊞
（）
2024.5 改訂

造影ＣＴ

造影ＣＴ検査を受ける患者さんへ
氏名（様）

あなたの検査予約日時は月日時分です。

◎ 来院時間：検査４０分前までに受付 (検査前に医師による問診、検査着への着替え等あります)◎ 受付場所：正面玄関左側「紹介患者受付」後 → 放射線科受付（１階１２番窓口）へ◎ 持 ち 物：紹介医からの書類（検査依頼書、問診票、検査同意書）◎ 食事制限：予約時間の３時間前から絶食●水分（水・茶）を十分に摂っておいてください（乳製品は取らないでください）。
●検査終了後、職員の指示に従い会計となります。
●予約変更される場合は、患者さんより紹介元医療機関へご相談ください。

―造影ＣＴ検査の説明―
ＣＴ検査とは、エックス線とコンピュータを使い、人体の輪切りの像を連続して撮影することで、からだの内部をくわしく調べる検査です。
1) 検査はほとんど苦痛を伴いませんが、息止めや体を動かさないなどの制約があります。
2) 検査は通常、短時間（５～１０分程度）で終了します。
3) 造影剤は、血管内に注射します。CT 検査の造影剤は、以前から使用されている安全な薬品ですが、副作用があらわれることがあります。もし、副作用があらわれた場合は、担当医師が速やかに対処します。検査を適切にとり行うために、別紙の CT 検査問診票の質問にお答えいただき、検査当日に受付にお渡しください。
副作用の症状には、次のようなものがあります。
◆ 軽度：かゆみ、発赤、吐き気、嘔吐、くしゃみ、頭痛など（約 1／100）◇ 重度：不整脈、けいれん、腎不全、意識消失など（約 1／10,000）○ 病状、体質によっては約 40 万人に１人の割合で死亡する場合もあります。
4)

血管には個人差があり、造影剤が血管外に漏れやすい体質の方がおられます。造影剤が漏れた場合でも、造影剤は時間とともに吸収されますが、漏れた量によっては、必要に応じて対処処置を行う場合があります。
5) 検査の都合により、開始時間が多少ずれることがありますが、ご了承ください。
6) 現在、内服薬を服用中の方は、検査依頼医にご相談ください。
7) 金属製の装飾品や金属のついた衣服（ネックレス、ワイヤーのついたブラジャーなど）、湿布、エレキバン、カイロなどは体につけないでください。
8) 妊娠の可能性のある方は、お申し出ください。
9) 当院では医療被ばく研究情報ネットワークが策定した診断参考レベルを基に、検査に用いる放射線の最適化を行っております。
他、不明な点がありましたら、担当職員にご相談ください。

藤枝市立総合病院
2024.6 改訂

造影ＣＴ検査
氏名様 ID（

検査予定日：年

月

問診票－－）

日

検査にあたり以下の質問にお答えください。（〇をつけてください。）
わからないところは記入しなくてもかまいません。
1

今までに造影剤を使用した検査を受けたことがありますか （ はい・いいえ ）「はい」の場合
その検査中、または検査後、何らかの症状や副作用が出たことがありましたか（ はい・いいえ ）「はい」の場合
気分不快・じん麻疹・咽頭不快感・咳・吐き気・嘔吐・腹痛・ 冷や汗
意識消失・血圧低下・その他（2）

あなたは次のような病気にかかったことがありますか（ はい・いいえ ）「はい」の場合
気管支喘息
じん麻疹・甲状腺機能亢進症（バセドー病）・骨髄腫・薬物過敏症
腎臓病・心臓病・糖尿病・その他（）「糖尿病」と答えた方にお尋ねします。
糖尿病治療薬を内服していますか「はい」の場合34（ はい・いいえ ）メトホルミン製剤の内服（ あり・なし ）※主治医にご確認ください

女性の方へ
現在妊娠していますか（ はい・いいえ・わからない ）現在授乳されていますか（ はい・いいえ ）体重をお知らせください

約kg★この用紙は検査の際に必要ですので必ず当日持参してください。
藤枝市立総合病院
2024.6 改訂

説明対象者用

造影ＣＴ検査患者氏名：

様

担 当 医 師：（検査同意書）

名：造影ＣＴ検査

検査予定日：

月説 明 内 容：１２３４５６７８検査の必要性検査内容（方法・所要時間・麻酔・鎮静の必要性）
検査の危険性および起こり得る合併症とその対処法
検査時の薬剤使用の有無・必要性と起こり得る合併症
検査前後の薬剤中止の有無、必要性
入院の必要性の有無
同意は何度でも取り消せること
その他（立会日）

人：

上記の検査について、担当医から説明を受けよく理解できました。
その結果、□同意します。
□同意できません。
署 名 年 月 日：西暦

年月日

患者本人署名：又は代諾者・同意者：

患者との関係（）★この用紙はご自身で保管してください。
藤枝市立総合病院
2024.6 改訂

藤枝市立総合病院カルテ用

造影ＣＴ検査患者氏名：

様

担 当 医 師：（検査同意書）

名：造影ＣＴ検査

検査予定日：

月説 明 内 容：１２３４５６７８検査の必要性検査内容（方法・所要時間・麻酔・鎮静の必要性）
検査の危険性および起こり得る合併症とその対処法
検査時の薬剤使用の有無・必要性と起こり得る合併症
検査前後の薬剤中止の有無、必要性
入院の必要性の有無
同意は何度でも取り消せること
その他（立会日）

人：

上記の検査について、担当医から説明を受けよく理解できました。
その結果、□同意します。
□同意できません。
署 名 年 月 日：西暦

年月日

患者本人署名：又は代諾者・同意者：

患者との関係（）★この用紙は検査の際に必要ですので必ず当日ご持参ください。
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2024.6 改訂