序《整形外科手術イラストレイテッド》シリーズの『脊髄の手術』を上梓することができました．本書は手術に特化し，現在，本邦における最先端の脊椎・脊髄外科で活躍中のエキスパートが実地に則してその手技を簡潔に記載し，またクリティカル・ポイントを動画や美しいイラストで説明することで，きわめて高い技量が要求される脊髄の手術を解説しております．プラクティカルな実践書として，この分野の専門医師を目指す方々のみならず，すでに多くの脊髄手術を手がけていらっしゃる熟達した外科医にとっても価値ある一冊であるに違いないでしょう．
脊髄や馬尾の手術は長年の修練や研鑽，さらには関連する基礎科学の豊富な知識を必要とし，併せて脊髄モニタリングなどの神経生理学や神経放射線医学，CT ナビゲーションなどの先端応用医工学の知識や素養を要するきわめて習得が困難な専門分野の一つです．近い将来には現在のものより様変わりした脊椎・脊髄専門医というsubspeciality が確立されることになります．実際に，この分野の専門外科医になるためには，日々の外来診療で脊椎・脊髄外科学の臨床に勤しみ，数多くの手術治療に参加し，学術集会や論文等々でその成果を公表し，批評を受けて自身を磨きあげ，より高い位置に上ろうとする 10 年，20 年を経た不断の努力が必要条件となります．また， 1,000 例の手術を執刀しても，そのすべての人に症状の改善〜治癒が得られなくてはならないという，いわば至上命令， 退路が断たれた使命が果たされるべき分野でもある訳です．生半可な意志で臨むべきではありません．
しかしながら，20 年，30 年前の時代と異なり，最近では国内外で数多くの手術手技に関するセミナーや講習会も開催されており，勉学の機会は豊富に存在しているので，より高度な技術・手技を，より早く獲得することが十分に可能な状況にあるといっても過言ではないでしょう．そのような状況であっても， どのようにして手術手技の熟達した技量を獲得するか という点では，やはり 優れた先達の手術手技 を成書で学ぶことが中心となるのではないでしょうか．
本書では，ポイントとなる部分を美しいイラストで表示し簡潔なレジェンドを記載してあります．また，いくつかの手技についてはポイントを動画でお示ししています．読者ご自身の経験はイラストや余白に追加記載しておき，いわばのように活用することで， ご自身の脊髄の外科サブノートを完成させることもできましょう．

本書はその上梓にあたり長い時間をかけ，豊富な内容を満載すべく地道な編集努力を注いできました．ぜひ多数の先生方に，本書をご自身のデスクトップに，また場への道行き

手術に可愛がっていただきたく，切望しております．

2014 年 1 月

専門編集

馬場久敏

福井大学医学部器官制御医学講座
整形外科学領域教授

整形外科手術イラストレイテッド

脊髄の手術
CONTENTS

大後頭孔腫瘍の手術
─ transcondylar approach による❶手術体位 ❷皮切 ❸筋層を切開し，静脈を処理すると硬膜切開を行う ❺腫瘍を切除する ❻閉創する

髄内腫瘍の手術：上衣腫………………… 吉田一成

2❹開頭し，椎弓切除………………………… 中村雅也，戸山芳昭

11❶手術体位，皮切 ❷椎弓を処理する ❸硬膜，くも膜を処理する ❹後正中溝を展開する ❺髄内腫瘍を剥離し，摘出する ❻硬膜，くも膜を縫合する❼椎弓を還納して閉創する

髄内腫瘍の手術：星細胞腫………………………………… 飛騨一利

21

❶周術期の管理と術中モニタリング ❷手術体位 ❸皮切 ❹椎弓切除あるいは脊柱管拡大術を行う ❺腫瘍の存在部位を同定する ❻硬膜とくも膜を切開する ❼ myelotomy を行う ❽腫瘍を摘出する ❾脊髄の myeloplasty を行い，閉創する

髄内腫瘍の手術：海綿状血管腫……………… 石井 賢，中村雅也

30❶手術体位 ❷マーキングと皮切 ❸脊髄を展開する ❹腫瘍へアプローチする ❺腫瘍を全周性に剥離し，摘出する ❻軟膜縫合と硬膜・くも膜縫合を行う ❼ドレーンを留置し，閉創する

頚椎 dumbbell 腫瘍の手術………………… 内田研造，中嶋秀明，杉田大輔，馬場久敏
─被膜内摘出術38❶手術体位と皮切 ❷浅層を展開する ❸深層を展開する ❹片側椎弓切除を行う ❺腫瘍を外側へ引き出す ❻硬膜および腫瘍被膜を切開する ❼腫瘍を摘出する ❽再建する

硬膜内髄外腫瘍の手術：神経鞘腫………………… 播广谷勝三46❶手術体位 ❷マーキングと皮切 ❸傍脊柱筋を剥離し，椎弓を展開する ❹椎弓切除を行う ❺硬膜・くも膜を切開する ❻腫瘍を摘出する ❼くも膜・硬膜を縫合する ❽閉創する

硬膜内髄外腫瘍の手術：髄膜腫……………… 大河昭彦，山崎正志❶手術プランニングとモニタリング ❷手術体位と皮切 ❸椎弓切除を行う❹硬膜を切開する ❺硬膜のテンティングを行う ❻腫瘍を摘出する ❼硬膜形成を行う ❽閉創する

55

脊柱管内髄膜囊腫の手術 ………………………………………………… 前田 健

62

type Ia：extradural spinal meningeal cyst …………………………… 62❶手術体位と皮切 ❷椎弓を展開し，切除する❹摘出椎弓を還納する❸囊腫を剥離し，摘出する

type III：intradural spinal arachnoid cyst ……………………………… 66❶手術体位と皮切❺囊腫を摘出する❷椎弓を展開する❸椎弓切除を行う❹硬膜を切開する

馬尾腫瘍の手術 ………………………………………………………………… 小澤浩司

70

❶手術体位と皮切 ❷椎弓，椎間関節を展開する ❸片側椎弓切除を行う ❹硬膜を切開する ❺腫瘍のすくい出しを行う ❻腫瘍を摘出する ❼硬膜縫合を行う

脊髄動静脈奇形の手術……………………………… 高安正和，竹内幹伸

76

脊髄硬膜動静脈瘻 …………………………………………………………………………… 76❶手術体位とマーキング，皮切 ❷傍脊柱筋の剥離，片側椎弓切除を行う ❸硬膜を切開する ❹硬膜動静脈瘻を確認する ❺ dural AVF を遮断する ❻硬膜外操作を行う ❼閉創する

脊髄辺縁部動静脈瘻 ………………………………………………………………………… 82

Chiari 奇形に伴う脊髄空洞症に対する大孔部減圧術………………………………………………………… 阿部俊昭

83

❶手術体位 ❷皮切 ❸後頭骨と第 1 頚椎を展開する ❹後頭骨と第 1 頚椎後弓を切除する ❺硬膜を切開する ❻硬膜形成術を行う ❼閉創する

脊髄空洞症に対する手術─ SS バイパス術 ………………… 植田尊善

90

❶手術体位と皮切 ❷椎弓切除あるいは椎弓形成術を行い，硬膜を展開する❸硬膜を切開する ❹くも膜の処置を行う ❺バイパスチューブを挿入し，留置する ❻硬膜縫合を行う ❼閉創する［参考動画］syringomyelia の syrinx-subarachnoidal shunt 手術（提供者：内田研造，小久保安朗，竹浦直人，馬場久敏）

Lipomyelomeningocele の手術 ……………………………… 坂本敬三
❶手術器具と手術準備 ❷手術体位 ❸皮膚切開 ❹脂肪腫茎部露出 ❺傍脊
椎 筋 剥 離 ❻ 傍 脊 椎 筋 剥 離 完 了 ❼ Zig-Zag 椎 弓 切 開（Zig-Zaglaminotomy） ❽ Zig-Zag 椎弓切開後，硬膜内脂肪腫の透見 ❾硬膜切開法❿脂肪腫─硬膜間剥離完了 ⓫脂肪腫茎部切断，脊髄係留解除と脊髄背側脂肪97

腫減量 ⓬脊髄背側脂肪腫減量後，脊髄中心管の探索 ⓭脊髄円錐再建術 ⓮硬膜縫合，硬膜吊り上げ，椎弓復元準備 ⓯硬膜吊り上げおよび硬膜縫合完了⓰椎弓復元 ⓱椎弓欠損部へ筋膜補塡，軟部組織縫合 ⓲皮膚埋没縫合

小児の spinal cord tethering に対するuntethering …………………………………………………………………… 里見和彦

111

❶手術体位，ドレーピングとマーキング ❷皮切 ❸椎弓を展開し，脂肪腫を剥離する ❹椎弓切除と脂肪腫の部分切除を行う ❺硬膜，くも膜を切離し，脊 髄， 神 経 根， 終 糸 を 確 認 す る ❻ 脊 髄 終 糸 を 切 離 し， 脊 髄 を 解 離 す る（untethering の確認） ❼脂肪腫の可及的切除と硬膜修復を行い，閉創する［参考動画］小児 lipomeningomyelocele の distal untethering（提供者：内田研造，中嶋秀明，吉田藍，馬場久敏）

spinal cord tethering に対する untethering…………………………………………………………………………………… 波呂浩孝，四宮謙一

118❶手術体位 ❷術前の脊椎高位確認，皮切，皮下展開 ❸椎弓切除を行う ❹脂肪腫と脊髄を解離する ❺硬膜の欠損部分を人工硬膜で補塡する ❻閉創する

特発性脊髄ヘルニアの手術─いわゆる欠損孔拡大術…………………………… 今城靖明，田口敏彦

123❶手術体位 ❷マーキングと脊椎ドレナージ ❸皮切 ❹傍脊柱筋を椎弓から剥離する ❺椎弓切除を行う ❻硬膜切開を行う ❼欠損孔拡大を行う ❽硬膜を縫合する ❾閉創する

Mini Lecture

脊椎脊髄手術を安全に行うための…………………………… 松山幸弘
脊髄モニタリング

脊髄後根進入帯破壊術（DREZ 手術）…………… 齋藤洋一

130138❶手術体位と皮切，モニタリング ❷凝固する髄節レベル，椎弓切除のレベルを決定する ❸頚椎を片側椎弓切除し，硬膜を展開する ❹くも膜を展開し，凝固部位を決定する ❺瘢痕組織を熱凝固する ❻閉創する

腰椎レベルでの手術手技 ……………………………………………………………… 143
Mini Lecture脊髄損傷に対する機能的電気刺激（FES）の実際 ………………………………… 島田洋一，松永俊樹，佐々木香奈

145

腫瘍脊椎骨全摘術 …………… 川原範夫，富田勝郎，村上英樹，出村 諭，松本忠美

148❶手術計画 ❷血管塞栓術 ❸手術体位 ❹皮切と展開 ❺一塊とした椎弓切除（en bloc laminectomy）を行う ❻椎体周囲を剥離する ❼後方インストゥ
ルメンテーション ❽腫瘍椎体を切除する ❾脊柱を再建する

脊椎硬膜外膿瘍の手術 …………………………………………………… 川口善治

159

後方手術：椎弓切除術 …………………………………………………………………… 159❶手術体位と皮切❹膿瘍を除去する❷椎弓を露出し，黄色靱帯を切除する❸椎弓切除を行う

前方手術：前方除圧固定術（腰椎）……………………………………………… 162❶手術体位 ❷皮切 ❸腹筋を切離し，腹膜を露出する ❹後腹膜腔を展開し，前縦靱帯を露出する ❺椎間板を切除する ❻膿瘍の除去，椎体終板と腐骨の除去，デブリドマンを行う ❼移植骨を打ち込む

胸椎における化膿性椎体椎間板炎の外科治療 ……………………………… 168

脊髄硬膜外血腫の手術 …………………………… 彌山峰史，杉田大輔，吉田 藍❶手術体位 ❷皮切 ❸開創する ❹部分椎弓切除を行う
する ❻血腫を除去する ❼十分に洗浄して閉創する

169❺黄色靱帯を切除

索引 …………………………………………………………………………………………………………… 177

DVD CONTENTS
Movie 1

大後頭孔腫瘍の手術

Movie 2上衣腫の手術

Movie 3星細胞腫の手術

飛騨一利

Movie 4

海綿状血管腫の手術

石井Movie 5頚椎 dumbbell 腫瘍の手術
被膜内摘出術によるMovie 6神経鞘腫の手術

Movie 7

髄膜腫の手術大河昭彦，山崎正志

Movie 8

脊髄動静脈奇形の手術

高安正和，竹内幹伸

Movie 9Chiari 奇形に伴う脊髄空洞症に対する大孔部減圧術

Movie 10syringomyelia の syrinx-subarachnoidal shunt 手術

Movie 11

小児 lipomeningomyelocele の distal untethering

Movie 12

spinal cord tethering に対する untethering

波呂浩孝，四宮謙一

Movie 13

特発性脊髄ヘルニアの手術
いわゆる欠損孔拡大術

今城靖明，田口敏彦

Movie 14脊椎脊髄手術を安全に行うための脊髄モニタリング

松山幸弘

Movie 15

脊髄後根進入帯破壊術（DREZ 手術）

齋藤洋一

吉田一成

transcondylar approach による中村雅也，戸山芳昭

賢内田研造，中嶋秀明，杉田大輔，馬場久敏
播广谷勝三

阿部俊昭

内田研造，小久保安朗，竹浦直人，馬場久敏
内田研造，中嶋秀明，吉田藍，馬場久敏

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髄内腫瘍の手術：上衣腫

髄内腫瘍の手術：上衣腫
手術の概要
髄内腫瘍のなかでも上衣腫（ependymoma）は全摘出が可能な腫瘍であり，術後神経症状の改善も期待できる．
顕微鏡視下の基本的な手術手技に習熟し，術中脊髄モニタリングを行いながら，できる限り早期に手術治療を行うことが重要である．

適応
脊髄障害がある場合はいうまでもなく，たとえ神経症状が軽度であってもできる限り早期に手術を適応するべきである．

手術のポイント①体位と皮切：腹臥位で頭部を挙上し，頚部前屈位のコンコルド体位をとる．後方正中縦切開をおく．
②椎弓を処理する．項靱帯をよけ，傍脊柱筋を骨膜下に剥離し開創する．縦割して開大する椎弓の頭尾側椎間の黄色靱帯を切除し，椎弓下に T-saw を挿入して棘突起を縦割する．両側に削溝し椎弓を観音開きにして，傍脊柱筋に縫着しておく．
③顕微鏡視下に，硬膜，次いでくも膜を縦割して釣り糸をかける．
④後正中溝に入る後溝静脈を目印にして軟膜を切開し，鈍的に後正中溝を剥離する．
⑤十分に頭尾側まで軟膜切開ができたら，マイクロ鉤で腫瘍と脊髄のあいだを剥離する．途中腫瘍に入る血管は確実に凝固切離する．剥離後，腫瘍を摘出す
る．
⑥腫瘍の取り残し，出血がないことを確認したら，洗浄後に軟膜を 9─0 吸収糸で縫合する．次いで，くも膜，硬膜を 5─0 ナイロン糸で連続縫合する．
⑦開大した椎弓を還納し，糸で締結する．
⑧持続吸引ドレーンを留置して，髄液漏を防止するために密に筋層，皮下組織を縫合し閉創する．

11

12

手術手技の実際❶…手術体位，皮切水平にする．

通常の頚椎後方進入と同様に，頭部挙上，頚部軽度前屈位で，いわゆるコンコルド体位をとる．
腫瘍が存在する罹患高位（C4〜C5）の頭尾側 1 椎弓を含めて展開するため，皮切は C2〜C7 に至る後方正中縦切開とする．

髄内腫瘍の手術：上衣腫❷…椎弓を処理する
縦割した椎弓を徐々に両側に開大する．

C4C5

項靱帯を温存して傍脊柱筋を骨膜下に剥離展開する．C2─3 と C6─7 の黄色靱帯を切除し，T-saw guide を C3〜C6 の椎弓下に挿入し，次いで T-saw を通して棘突起を縦割する．
両側椎間関節内側部の椎弓にエアドリルを用いて削溝する．時々椎弓の硬さを確かめながら，縦割した椎弓を徐々に両側に開大する．棘突起に穿った孔に糸を通して，傍脊柱筋深部にかけて締結し，椎弓の開大位を保持する．

13

14❸…硬膜，くも膜を処理する
硬膜

硬膜切開を行う前に手術創を十分に洗浄し，骨溝や硬膜外静脈叢からの出血がないことを確認することが，硬膜内操作を安全に行うために重要である．
顕微鏡視下に硬膜をメスで縦切開し，切開縁をピンセットで把持して硬膜下にスパーテルを入れ，剥離しながらメスで鋭的に縦切開する．縦切した硬膜に釣り糸をかけて周囲の筋層に縫着する．この操作は硬膜外静脈叢からの血液流入防止にもつながる．
次にくも膜の切開を行う．腫瘍により脊髄が腫大してくも膜と軟膜が癒着している場合は，脊髄表面の血管を損傷しないように鋏やバイポーラーピンセットで剥離し，凝固切離する．縦切したくも膜の断端はヘモクリップで硬膜に仮固定する．

くも膜

髄内腫瘍の手術：上衣腫

15❹…後正中溝を展開する

ポイント
後溝静脈の同定が困難な場合
腫瘍発生高位では脊髄が回旋して後正中溝が偏位し，後溝静脈の同定が困難なことがある．腫瘍の頭側あるいは尾側部の正常
脊髄で後溝静脈を探したほうが確実に後正中溝に達することができる．

髄内へのアプローチの前に顕微鏡の拡大率を最大限にまで上げて脊髄表面をじっくりと観察し，後正中溝を探す．このとき脊髄の中央で脊髄表面に出てくる後溝静脈を数か所で見つけ，これらをつなげると自ずと後正中溝が見えてくる．

ポイント
軟膜は大きめに切開する
軟膜は腫瘍の存在する範囲よりも大きめに切開する．後正中溝を展開する際，脊髄に過度なストレスを与えないために重要である．

後溝静脈のやや外側で軟膜のみを鋭利なメスの刃を上向きにして切開を加える．軟膜下にマイクロ剥離子を挿入し，マイクロ鋏で軟膜を切開していく．後正中溝と交差する太い静脈が存在する場合，静脈と外層軟膜を剥離し正中上から移動することで，できるだけ温存するように努める．やむなく切除する場合は，流出経路を考えて切離部位を決定する．

38

頚椎 dumbbell 腫瘍の手術
─被膜内摘出術手術の概要
脊髄砂時計腫は硬膜，椎間孔などで絞扼され砂時計様の形態をなす腫瘍群と定義され，組織学的には神経鞘腫が最も多い．
発生高位では頚椎部での発生，とくに C2 神経根から発生するものが最も多い1）．
dumbbell 腫瘍は，占拠の形態が特徴的であるため，通常の硬膜内髄外腫瘍や硬膜外腫瘍とは手術法が異なる．
腫瘍サイズが大きく，椎骨動脈を圧排しているような症例では，静脈叢や椎骨動脈損傷による出血を回避するために被膜内摘出術（intraneural extracapsularresection）を考慮する．
上位頚椎発生例では，広いくも膜下腔の存在と延髄下端の存在による症状発現の遅延，下位脳神経症状の出現を含む多彩な神経症状の発生の危険性がある．

適応
神経症状を呈した dumbbell 腫瘍．
巨大な dumbbell 腫瘍，最も発生頻度が高い上位頚椎（C1─C2 間）では，椎間孔が存在せず骨性要素が乏しいため，腫瘍が脊柱管外，とくに背側への進展が生じやすい．
腫瘍は被膜ごと一塊にして摘出する手法もあるが，通常 dumbbell 腫瘍は腫瘍サイズが大きく，合併症として，神経根切断による神経脱落症状や，椎骨動脈損傷などがあげられる．これらの危険性を下げるために，脊椎外成分の摘出は被膜内摘出術が考慮される．

手術のポイント①体位：Mayfield 型頭蓋 3 点固定器を用い，体幹部は 4 点支持フレームにのせて腹臥位とする．頚部はやや屈曲位で固定する．
②皮切：第 2 頚椎（軸椎）棘突起をメルクマールとして，後頭骨，環椎後弓，軸椎椎弓の腫瘍側が展開できる範囲で項部の後方正中を切開する．
③正中部の項靱帯を縦に切開し深部に進む．
④第 2 頚椎（軸椎）棘突起に付着する大後頭直筋，下頭斜筋，頚半棘筋を結紮し切離する．
⑤第 1 頚椎（環椎）後弓に付着する小後頭直筋を切離する．
⑥後頭骨および環椎後弓，軸椎椎弓外側まで展開し，腫瘍を同定する．
⑦腫瘍のサイズに応じて，軸椎椎弓の頭側および環椎後弓の片側椎弓切除を行う．
⑧腫瘍被膜下に硬膜外腫瘍成分の周囲を剥離し，腫瘍を外側に引き出す．

頚椎 dumbbell 腫瘍の手術─被膜内摘出術⑨硬膜内に腫瘍が進展していた場合には，硬膜外縁で切開を行う．
⑩被膜周囲の神経枝（根糸）に注意しながら，皮膜内切除を行い，輸入脚・輸出脚を同定し切離する．
⑪硬膜欠損が生じた場合には，筋膜や人工硬膜を当てて縫合固定する．
⑫十分に洗浄し，ドレーンを留置し閉創する．

手術手技の実際❶…手術体位と皮切上下位頚椎が同じ高さに水平になるようにヘッドアップ

Mayfield 型頭蓋 3 点固定器を用い，体幹部は 4 点支持フレームにのせて腹臥位とする．
頚部は後頭骨が環椎後弓に重ならないようにやや屈曲位とし，顎を引くような形で固定する．
手術台を上位頚椎と下位頚椎がほぼ同じ高さになるようにヘッドアップする．
外後頭隆起から約 2 横指下に第 2 頚椎（軸椎）棘突起が触れる．この棘突起をメルクマールとして，後頭骨，環椎後弓，軸椎椎弓の腫瘍側が展開できる範囲
で項部の後方正中に皮切をおく．

3940❷…浅層を展開する
小後頭直筋

大後頭直筋

大後頭神経

C2 椎弓

下頭斜筋

C2 棘突起頚半棘筋

ポイント
椎弓露出の際，大後頭神経の損傷に注意
下頭斜筋の下をくぐって上行する大後頭神経（C2 の後枝）の損傷に注意しながら，下頭斜筋を C2 棘突起から切離し，C1 後弓，C2 椎弓を露出する．

項部の後方正中を切開して，後頭骨，環椎後弓，軸椎椎弓の腫瘍側を展開する．
展開は，操作が筋肉内に入り出血をみないように，正中部の項靱帯を縦に切開して深部に進む．浅層では，頚半棘筋内側から僧帽筋に向かっている頚神経後枝内側枝の損傷に注意する．

頚椎 dumbbell 腫瘍の手術─被膜内摘出術

41❸…深層を展開する
硬膜

ポイント
椎骨動脈と硬膜外椎骨静脈叢
椎骨動脈が正中から約 15 mm 外側で環椎骨動脈

C1

腫瘍

椎（C1）後弓の上縁をかすめるように走行している．椎骨動脈近傍部に存在する軟部組織の剥離は，動脈損傷を避けるために鈍的に慎重に進める．またこの部分では易出血性の硬膜外椎骨静脈叢が存在するので，これらは慎重に外側によけるようにする．
環椎後頭膜と後環軸間膜
後頭骨と環椎のあいだには環椎後頭膜が，環椎（C1）後弓と軸椎（C2）椎弓

C2

硬膜外椎骨静脈叢のあいだには後環軸膜があり，いずれも線維脂肪組織であり，黄色靱帯は存在していないことに留意しなければならない．

第 2 頚椎（C2）棘突起に付着する大後頭直筋，下頭斜筋，頚半棘筋を結紮し切離する．環椎（C1）後弓に付着する小後頭直筋を内側から切離し，後頭骨─環椎間を展開し，C1 後弓 , C2 椎弓外側まで露出する．
外側を展開すると被膜に包まれた腫瘍が露出してくるので，被膜上をできる限り外側まで剥離・展開する．

❹…片側椎弓切除を行う
軸椎椎弓の頭側を椎弓根内側まで片側椎弓切除を行う．腫瘍サイズに応じて環椎後弓の切除を行う．この操作により，硬膜外腫瘍成分の背面の全容が露出される．
ポイント
上位頚椎では椎間関節切除は不要
環軸椎間には椎間孔が存在せず，骨性要素に乏しく，C2 神経根は椎間関節に相当する外側環軸関節の後方で椎弓根を通過して脊柱管外に走行するため，中下位頚椎の dumbbell 腫瘍とは異なり，椎間関節切除は通常は不要である．
切除範囲

42

❺…腫瘍を外側へ引き出す
腫瘍被膜下に硬膜外腫瘍成分の周囲をスパーテルなどを用いて剥離し，腫瘍の可動性を得る．腫瘍を外側に引き出し，腫瘍と硬膜のあいだに正常な C2 神経根が存在しているか，硬膜内に進展しているかを確認する．正常な C2 神経根がみられる場合には，これを結紮・切離する．
腫瘍サイズが大きく，腫瘍と硬膜のあいだの剥離が進められない場合は，無理な操作は行わず，硬膜外腫瘍成分を部分切除することで mass reduction を図ってから外側へ引き出すようにする．

❻…硬膜および腫瘍被膜を切開する
腫瘍が硬膜内に進展しているときには，硬膜外側から腫瘍被膜にかけての T 字切開を加える．硬膜内操作が必要な場合には周囲の正常神経を損傷しないように細心の注意を払いながら腫瘍を外側へ引き出し，輸入脚を切離する．
腫瘍が硬膜内に達していない場合は，誘発筋電図な
どの電気生理学的検査にて腫瘍被膜周囲に正常の運動神経の走行がみられないことを確認しながら，ニューロシーツなどで出血を抑えつつ被膜周囲の剥離を進めていく．

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整形外科手術イラストレイテッド
Illustrated Handbook of Orthopaedic Surgery

脊髄の手術2014 年 3 月 10 日

初版第１刷発行 ©

総編集

戸山芳昭

専門編集

馬場久敏

発行者

平田

発行所

株式会社 中山書店〔検印省略〕

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装丁・本文デザイン

花本浩一（麒麟三隻館）

印刷・製本

株式会社

シナノ

ISBN978-4-521-73253-4
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Printed in Japan

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