Deglutition

22014 Vol.3 No.

“ Deglutition” The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of JapanCONTENT S◉メディカルスタッフのための疾患講座

重症筋無力症の概念 ……………………………………………………………

山脇正永

197

栢下 淳

202

重度偽性球麻痺
症例提示 …………………………………………………………………… 藤島一郎
耳鼻咽喉科医の立場から ………………………………… 唐帆健浩，林 良幸，中山剛志
リハビリテーション医の立場から ………………………………… 巨島文子，倉智雅子
実際に行った治療と経過 ………………………………………………… 藤島一郎

208210211213◉メディカルスタッフのための嚥下実技講座

嚥下調整食について ……………………………………………………………
◉私の治療方針◉私の術式

種々の誤嚥防止手術
喉頭中央部切除術：香取幸夫の術式 …………………………… 河本 愛，香取幸夫 215
気管弁法：安岡義人の術式 ……………………………………… 紫野正人，安岡義人 219
喉頭蓋管形成術：金沢英哲の術式 ……………………………………… 金沢英哲 223◉アーカイブ嚥下とそれに関連する生体機能の制御 ………………………………………

梅﨑俊郎

229

倉智雅子

237

◉知っておきたい嚥下訓練

Masako Maneuver ……………………………………………………………
◉嚥下機能の評価法の検証

嚥下圧測定 ……………………………………………………………………… 肥後隆三郎 242

194嚥下医学 Vol.3 No.2 2014

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日本嚥下医学会ロゴマークについて
日本嚥下医学会の英語表記 The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan の 4 つの頭文字 SSDJ をとって燕（つばめ）をイメージしたデザインになっています．2 つの S で翼をD と J で頭部と体部をイメージしています．洋の東西を問わず，嚥下することを燕が飲み込むさまを見て連想したのかもしれないという思いを馳せながらデザインしたものです．背景には人間の小宇宙を意味するとされる五芒星が配されています．

（梅﨑俊郎）◉ベーシックサイエンス

呼吸の歴史 ………………………………………………………………………

三枝英人

245

◉書評 ……………………………………………………………………………………………………… 木村百合香，二藤隆春 254◉ 1 枚の写真

原著論文……………………………………………………………………………………………………… 二藤隆春®

・偽性球麻痺に対する電気刺激法─ Vital Stim の使用経験

255………… 足立清香他

258

成人肺炎のリスク評価 ……………………………………………………………………… 清原英之他

265………… 福家智仁他

272

Line spread test を用いた検討 ………………………………………………………… 上羽瑠美

他

279

・随意性および反射性嚥下機能評価の組み合わせによる・喉頭全摘後に生じた下咽頭粘膜ひだによる嚥下障害の検討
・嚥下障害患者に対するとろみ調整食品の適切な使用に関する会告── 193
動画サイトのご案内── 196
平成 26 年度日本嚥下医学会嚥下機能評価研修会のご案内── 257
第 37 回日本嚥下医学会総会学術講演会抄録── 288
投稿規定── 327
日本嚥下医学会入会申込書── 329
購読申込書── 330：動画付き

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19:52:27◉このシリーズの趣旨
嚥下障害は何らかの原因疾患が必ず存在する．よって，嚥下障害患者への対応や評価・訓練を行ううえでは，原因疾患をよく理解する必要がある．同時に原因疾患を詳細に理解し接することが，リスクマネジメントにもつながる．また，嚥下障害は外科的治療とも密接なかかわりがある．頭頸部癌や食道癌などの外科的治療によって嚥下障害に至る場合もあれば，嚥下障害を治療する目的や誤嚥を防止する目的で行われる場合もある．術後の管理は合併症の回避に重要であり，嚥下障害の外科的治療では構造がどのように変化したのかを理解することで適切な対応が可能となる．嚥下障害患者に接する機会の多い言語聴覚士と看護師は，これらの知識を十分に習得することが求められる．本稿では，嚥下障害と関連の深い疾患とクリニカルマネジメントを言語聴覚士や看護師が理解しやすい平易な文章を用いながら，医師と同レベルの知識の習得・理解を目指す．

重症筋無力症の概念
山脇 正永◉京都府立医科大学大学院医学研究科総合医療・医学教育学

重症筋無力症（Myasthenia Gravis：MG）とは神経と筋が接合している部分（神経筋接合部）

在宅チーム医療，推進学が多く，反復運動による筋力低下・日内変動など臨床的に特徴的な症状を呈し，治療方法が進歩していることから，嚥下障害臨床に携わるスタッフが知っていなければならない疾患である．の筋側にある膜（シナプス後膜）上にあるアセチルコリン受容体（ AChR ），筋特異的チロシンキ

MG の病態機序

ナーゼ（ muscle-specific kinase： MuSK ） などの機能タンパクに対する自己抗体が原因となり，運動神経の終末は筋肉の特別な部位である神経神経からの刺激伝導が筋に十分に伝達されなくな筋接合部（ neuromuscular junction ）で筋細胞と1, 2 ）．

接続している．運動神経（下位ニューロン）から頻度は，わが国では，患者数は推定 15, 000 人

発せられる情報は電気信号として神経を通るが，（男性 5, 600 人，女性 9, 500 人）で，男女比 1：1. 7

神経筋接合部での情報伝達は伝達物質（アセチルである．有病率は人口 10 万人あたり 11. 8 人とさコリン，ACh ）という化学物質が担っている．

る自己免疫疾患である

れている．欧米では，10 万人あたり 0. 25〜2. 0

神経筋接合部の神経線維の軸索末端部には髄鞘人となっており，男性では 60 歳代に，女性ではがなく，終末足に分枝している（図 1 ）．終末足

20〜40 歳と 70 歳以上にピークがある．頻度としには伝達物質（アセチルコリン）を含む小胞が多ては多い疾患ではないが，嚥下障害をきたすこと数存在している．神経筋接合部のシナプス後膜はDeglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan

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嚥下調整食について栢下 淳◉県立広島大学健康科学科

はじめに

ヒトの小腸は，形態的には加齢の影響はあまり受けないため，栄養素の吸収に関しての影響を大口から食べるということは，QOL の観点からきく受けることはないと考えられている．70 歳のきわめて大事な行為である．健常人で食事を口以上の食事摂取基準は，70 歳未満の成人の各基から食べるということは当然であるが，嚥下機能準値と大きく変わらない．これらのことから，高が低下した場合には，口から食べるためにその方齢になっても必要な栄養の量は，70 歳未満の成の機能に適した形に調整する必要がある．形態調

人と大きく変化しないことがわかる．しかし，疾整した場合には，調整食作成時に加水が必要なた

患や加齢により咀嚼機能や嚥下機能が低下した場

め摂取量の絶対的な不足が起こりやすく，見た目合，食事の形態調整を行う必要があり加水量が増を損なうこともあり喫食率の低下も起こりやすい．

加するため，単位重量当たりの栄養価が低下する．

必要なエネルギー量や栄養素が摂取できているの

食事摂取量の減少した高齢者では，身体がエネルかを確認し，不足する場合には経管栄養などの補ギー不足となるので，たんぱく質を燃焼しエネル助栄養を用い栄養補給を行う．また，水やお茶でギー源として使用するため食事のたんぱく質の要むせてしまう方も多く，とろみをつけて対応する．

求量が増える．さらに，食べないことが原因で嚥下に関連する筋力が低下し，嚥下機能の低下が誘

高齢者の栄養状態の特徴発される可能性がある．要介護状態にあるような高齢者では，経口から十分に栄養が摂取できず負高齢者では，生理的な食欲の低下，種々の疾患，薬剤の服用，身体機能障害などから，一般に栄養1，2 ）の窒素出納を示す人が少なくない．低栄養状態は生命予後に大きく影響することが報告されて4）．約いる ．100 g あたりのごはん（米飯）ではエネル

15 年前の調査では，入院患者の 4 割が血清アルギー 168 kcal．たんぱく質 2. 5 g を含むが，全粥ブミン 3. 5 g/dL 以下の低栄養状態にあることが（通常のお粥）ではエネルギー 71 kcal，たんぱく障害をきたしやすいことが知られている

3）

報告された ．低栄養状態は，骨格筋から身体に質 1. 1 g，五分粥（水分が多いお粥）ではエネルギ必要なエネルギーを動員するため，筋委縮やサルー 36 kcal，たんぱく質 0. 5 g と，形態調整によりコペニアを招く．さらに，免疫力の低下や骨の脆エネルギー量やたんぱく質量が低下する（表 1 ）．

弱などをもたらすため，QOL の低下にもつなが同様に，ペースト状やムース状に形態を調整する

る．

場合も，エネルギー量やたんぱく質量が低下する．

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嚥下医学 Vol.3 No.2 2014

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21:51:54◉このシリーズの趣旨
嚥下障害をきたす疾患や病態は多岐にわたり，その対応においては音声言語機能障害など随伴する症状や日常生活動作の程度，また患者を取り巻く生活環境をも考慮する必要がある．
（動画配信付き）一方で嚥下障害の病態の理解や検査も診療科あるいは施設ごとに異なり，さらにEBM の観点からは嚥下障害に対する訓練や手術を含めた治療法も十分なコンセンサスを得られているとはいえないのが現状である．このような背景から本シリーズ
では症例を提示し，複数の領域の専門科にそれぞれの立場から治療方針をできるだけ簡明に解説していただく．

series06

重度偽性球麻痺症例提示

藤島一郎（浜松市リハビリテーション病院）

61 歳男性．

万，BUN 17.4，Creat 0.45，Na 139，K 4.0 BS 123，

主訴

HbA1c 10.0 ％，CRP 0.05

意識障害，嚥下障害，構音障害，四肢麻痺
既往歴

高脂血症，糖尿病：十数年前から治療していたが，ここ数年未治療．高血圧なし

神経学的所見
感覚障害は表在，深部とも異常なし．深部腱反職業 不動産業自営

射は両側上下肢とも亢進しており，Babinski 反射持ち家，妻と 2 人暮らし．主介助者の妻はパーは両側陽性であった．膀胱直腸障害あり，尿はおト勤務，体が小さい．
平成 X-1 年 12 月頃より呂律不全自覚し，段階的に悪化していた．嚥下障害とふらつきも出現し，むつ管理，排便はラキソベロン® とレシカルボン ®
にて 1/3 〜 4 日．
臨床的には重度偽性球麻痺であり，発声も困難，家族が病院を受診するように勧めたが拒否してい構音障害は重度で会話明瞭度 5，舌はほとんど動た．2 月に入ると呂律不全は顕著となり，3 月 3かなかった．

日には立位歩行困難となったため近医に入院とな

音声の特徴：会話明瞭度 5，発声は腹圧を加えることで気息性のごく弱い発声でかろうじて母音った．
入院時は意識清明であったが，数日間は病状がの「あ」「お」のみ可能．他動的に口唇の形を作る

徐々に悪化し，四肢麻痺も進行した．画像診断をと「う」「え」も強いゆがみを伴いながら出ること図に示した．

があった．口唇・舌ともほとんど動かず．嚥下障

点滴加療にて約 1 週間後には麻痺など神経学的害も重度で，ときどき唾液を嚥下しているがむせ症状の進行は止まり，覚醒状態も良好となった．ていた．開閉眼可能，開口と閉口はできるが口唇血液生化学検査208

WBC 3900，Hb 14.2，Plt 18.8の閉鎖は不十分．左に強い両側片麻痺と両側感覚嚥下医学 Vol.3 No.2 2014

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19:55:38◉このシリーズの趣旨
今日，嚥下障害に対する手術は誤嚥防止手術と嚥下改善手術として広く認知されるところとなっている．その術式については多くの書籍や雑誌の特集などで紹介されているが，活字になりにくい手術のポイントや術者による手術のポリシーと手技（動画配信付き）の差異は 1 人のエキスパートの論説では伝わってこない．このシリーズでは発想を転換し，1 つの術式に対して複数のエキスパートによる手術の実際を解説していた
だき，それぞれの術者がこだわりをもって重視している成功のノウハウを中心に述べていただくことを考えた企画にした．これから嚥下手術に取り組む初心者に本当に役立つセッションとしたい．

series06

種々の誤嚥防止手術

重度嚥下障害に対する誤嚥防止手術には多種多の実際を解説していただくことであるが，今回は様な術式が存在するが，多くの耳鼻咽喉・頭頸部独自の誤嚥防止手術を提唱している香取幸夫先生，外科医が既存の術式に満足することなく，改良を安岡義人先生と，特殊な術式である Biller よる喉重ねてきた結果でもある．本シリーズの趣旨は 1

頭蓋管形成術を積極的に行っている金沢英哲先生

つの術式に対して複数のエキスパートによる手術に，得意とされる術式をご紹介いただいた．

喉頭中央部切除術 河本愛，香取幸夫の術式

はじめに◉東北大学大学院医学系研究科・耳鼻咽喉・頭頸部外科学

蓋，輪状後部・梨状陥凹粘膜，上喉頭神経，上喉頭動静脈は温存される．喉頭全摘術に慣れた術者

誤嚥防止術の目的は，誤嚥性肺炎や窒息のリスクをなくすことであり，その術式としては，喉頭気管分離術，喉頭閉鎖術，喉頭全摘術などさまざまな方法が報告されている．そのうち，喉頭全摘術は輪状軟骨の摘出に伴い輪状咽頭筋が切断されにとってはより簡便で，脈管の処理が少なく，ストレスの少ない術式である．

適応
喉頭中央部切除術は誤嚥防止術であるとともに，るため，広く単純な形状の消化管を形成でき，術摂食機能の改善を期待した術式である．リハビリ後の経口摂取に有利な術式である．しかし，喉頭で回復し得ない重度の嚥下障害があり，経口摂取全摘術はその他の術式と比較して侵襲が大きく，に対して意欲がある症例が良い適応となる．声帯咽頭粘膜の縫合線が大きくなる短所がある．

が摘出される不可逆的な術式であるため，若年者低侵襲で，かつ低リスクに，喉頭全摘術後のよへの適応は慎重に判断する必要がある．もちろん，うに摂食に有利な消化管を形成できないか．それ術後に音声を消失することに対しては術前に十分1）がこの喉頭中央部切除のコンセプトである ．喉に説明し，同意が得られていなければならない．

頭中央部切除術では，声門を含む輪状軟骨，披裂また，本術式は全身麻酔下に行うため，合併症な軟骨，甲状軟骨の中央部分を摘出し，舌骨，喉頭どのため全身麻酔が困難な症例は適応とならない．

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Archive アーカイブ

第6回

嚥下とそれに関連する生体機能の制御（出典：日気食会報 34：104‑109，1983）◉このシリーズの趣旨「故きを温ねて新しきを知る」という言葉があは 1 コマ 1 コマ画像を投影し造影剤の動きをトレる．わが国における嚥下研究の歴史は古く，それースするという気の遠くなるような労力を要した．

はまた日本嚥下医学会（旧嚥下研究会）の歴史でにもかかわらず今日のデジタル処理と遜色ない，もあるが，先人の研究の積み重ねのうえに今日のあるいはそれ以上の精緻な解析がなされてきた．

嚥下医学があることをわれわれは忘れがちである．

このシリーズはそのようなかつて嚥下研究会等

たとえば，今日，VF（ videoﬂuorogram ）と呼で発表された嚥下関連の論文を紹介するものであばれるようになり普通に行われるようになった嚥

る．今日ではあまり引用されなくなった論文も読

下透視の動画解析も，つい四半世紀前までは秒み返してみると新鮮な感覚を呼び覚ましてくれる

24 コマのシネ撮り（映画撮影であったので cine-ものである．発表当時の著者の表現を尊重し，極ﬂuorogram ）したフィルムを現像したのち観察す

力原文のまま掲載し最小限の解説を加えた．

るものであった．そのため嚥下動態を解析するに総説

嚥下とそれに関連する生体機能の制御*角忠 明

Neural Control of Swallowing and Its Relating Functions
Tadaaki Sumi, M.D.
Yonago Health Center and Health Promotion Center, Yonago

Swallowing is essentially a reﬂex in nature and is performed by an orderly sequence of excitationand inhibition of gnato-oral as well as pharyngo-laryngeal muscles. The muscles also partake to respiration, sucking, mastication, phonation and others. Each function is known to be controlled directly by
its own neural organization, however interrelates mutually. The motoneurons concerned are involvedin each of the function depending upon the vital situation of the body encountered. The medullaryswallowing center is subserved by the polysynaptic circuits connecting between the supramedullarybrain stem reticular formations and the anterolateral cerebral cortices. Operation of the circuits leads
to an enduring excitation of the medullary swallowing center, and in turn a repetition of swallowing
movements. The center develops through intrauterine and early postnatal periods; when immatured
it is fragile and readily susceptible to the nature and the grade of afferent oropharyngeal stimuli.
Namely, the center requires the feedback control for its normal operation. Asphyxia also dissociates

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Masako Maneuver
倉智雅子◉新潟リハビリテーション大学 大学院リハビリテーション研究科 医療学部リハビリテーション学科の数字を裏づけるエビデンスは得られていない．

はじめに

また，臨床現場では嚥下障害に対する訓練メニュ

Masako Maneuver（ MM ）は，嚥下咽頭期の舌ーを MM のみに限定することは倫理的にも問題

根部と咽頭後壁の接触不全に対し，咽頭壁の収縮があることから，MM の訓練効果については症運動を増強させる可能性を秘めた間接訓練法とし例報告が散見される程度にとどまっている

1）て 1996 年に Fujiu ら

3，7，
8）

．

によって提唱された．原

これらの症例では，MM 単独の訓練を 1 セッシ

著では tongue-holding maneuver と記述されていョンにつき 6 〜 8 回，1 日 3 セッション，3 カ月

るが，共同研究者の Logemann
Masako maneuver2）

が著書の中でと紹介したことがきっかけとなり，同名でも知られるようになった．ほかに間毎日行った結果，舌根部と咽頭後壁の接触改善，喉頭蓋谷残留の減少，微熱やムセの消失，食形態/食生活の改善などが認められている．

tongue-hold maneuver（ tongue hold maneuver ），tongue-hold swallow，前舌保持嚥下法，Masako
3）法などとも呼ばれている ．

2 ）解剖学的裏づけ
舌根部と咽頭壁は，解剖学的に上咽頭収縮筋の9）下端を構成する舌咽頭筋で連続しているほか ，考案の背景

内舌筋のひとつである横舌筋が舌根部で上咽頭収舌根部の後退運動が障害された症例では，嚥下咽頭期の咽頭壁の隆起（前方突出／蠕動様運動）縮筋と連続して輪（リング）を形成している

10 ）

．

つまり，舌根部と咽頭壁を接近させる筋線維の一4，5）．

端（舌側）を固定する MM には，筋が収縮した際これは生体の適応現象ととらえられ，嚥下運動でに他端（咽頭壁側）からの移動幅が増大するといは，舌根と咽頭壁が互いに欠如機能を代償する関う原理が存在し，これにより嚥下造影画像で咽頭が増大することが以前から報告されている

4）

係にあると考えられている ．この関係を利用し，後壁の前方隆起が増大して見える現象が説明でき舌の後退運動障害と同じ状況を作り出すことが咽る．さらに MM は，オトガイ舌筋の収縮によっ頭収縮筋の強化訓練につながるとの発想から，舌て舌を突出（挺舌）させた状態のまま，舌を後退の前方を上下前歯で固定したまま唾液を嚥下するさせる茎突舌筋や舌骨舌筋を働かせる抵抗運動とMM が考案された．個人差はあるものの，MMなるため，嚥下咽頭期だけでなく，口腔期の食塊を用いると健常成人でも嚥下時には咽頭後壁隆起送り込み運動に関与する筋への影響も想定でき1）が増すことが実験的に確認されている（図 1 ） ．

訓練効果とメカニズムに関するエビデンス
1 ）訓練効果に関するエビデンス
米国の言語聴覚士 215 人を対象に行われたアンケート調査

6）によると，回答者の 83. 7 ％が MMによる訓練効果を認めていたという．しかし，こ3）る ．

3 ）生理学的な裏付け
近年，MM のメカニズムを生理学的に解明す
べく，筋電図，舌圧センサーシート，嚥下内圧を利用した研究が進んでいる

11〜19 ）

．そのなかでも特に，運動訓練の諸原則の観点から，MM の舌Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan

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嚥下圧測定肥後隆三郎◉昭和大学病院耳鼻咽喉科学教室
Key word 嚥下圧，嚥下機能，Videomanofluorography（VMF）
2 mm 程度のものでは鼻腔に軽く麻酔をかけるのはじめにみで大丈夫である．局所麻酔と嚥下機能に対する

1）

森ら の「嚥下圧測定の臨床的意義」が雑誌『嚥

影響についてはいくつかの検証がなされている

下医学』Vol.1 No.2 の Archive シリーズで紹介さが ，健常者に関しては鼻腔程度の局所麻酔ではれたことは記憶に新しい．著者自身も嚥下圧の研嚥下圧に影響はないと思われる．神経筋疾患など究を始めた当時この論文をよく参照させていただ

では麻酔処置が嚥下に影響を及ぼす可能性は否定いた．1984 年に掲載されたこの論文では，測定できないので，厳密に計測したい場合は麻酔なし

法として Infused water-ﬁlled catheter 法（カテーで行うとよい．

1）テル法）と Intraluminal pressuretransducer 法（体内トランスデューサー法）の比較がなされている．

3 ）プローブの挿入

現在では体内トランスデューサー法が主流であり鼻より咽頭，食道へプローブを挿入し，プローカテーテル法は史実としての位置づけであろう．

ブが正しく測定部位に位置していることを透視画

本稿では，測定法については体内トランスデュー面により確認する（図 1 ）．現在手に入るプローサー法を用いた嚥下圧測定を述べるが，当然のこブの受圧部はほとんど全周性のものとなっておりとながら今まで積み重ねられてきた嚥下圧関連のセンサーの方向についてはあまり気にしなくてよ

データの多くにカテーテル法で得られたものが含くなったが，全周性でない場合は受圧部が後方あまれており，カテーテル法という測定法があった

るいは前方を向くように気をつけなければならな

こ と を こ こ で強調しておきたい ．『嚥下医 学』
Vol.1 No.2 の Archive シリーズを手元において本稿を読んでいただければ幸いである．

嚥下圧の測定法
1 ）体位

チャンネル 1

検査は仰臥位，立位あるいは座位のいずれでも可能であるが，通常立位あるいは座位で行う．

チャンネル 2

チャンネル 32 ）前処置
われわれは，携帯に便利な 8 ％リドカインスプ
レーによる鼻腔の局所麻酔を検査室で行い，プローブをそのまま挿入している．初期に用いられていた太いプローブでは局所麻酔をある程度しっかりかける必要があったが，現在使用されている
242

図1

※

Videomanofluorography（ VMF ） の画面

3 チャンネルのプローブが挿入されており，画面右に圧曲線がスーパーインポーズされている．VF でチャンネル 1 が中咽頭，チャンネル 2 が下咽頭，チャンネル 3 が食道入口部に位置することを確認する．
※
VMF では Videoﬂuorography（ VF ）と圧曲線が同期されて表示される．

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呼吸の歴史三枝英人◉東京女子医科大学八千代医療センター耳鼻咽喉科
下運動の前後では嚥下にとって有利な呼吸パター

はじめにンが行われるよう延髄からの指令がなされている．

呼吸をし，栄養摂取を行うことは植物にも共通

嚥下が不調に陥ると誤嚥，窒息，肺炎，激しいむの生命活動の原型である．さて，乳児がミルクをせ込みと呼吸はまさに息もつかせぬ状況へと陥っ飲む姿をじっと目を凝らして見ていると，哺乳瓶てしまうことになる．また，校庭でマラソンをしを咥えたまま途中でうとうととまどろむことはあてゴールした直後のゼーゼーといった状態では水っても，決して「フーッ」と息継ぎをすることは分も飲めないし，大掃除で本棚などを運んでいるしないし，誤嚥をすることもない．しかも一定のときに握り飯を口に咥えることはできても咀嚼し，リズムで嚥下が行われる．その陰で，呼吸も静か嚥下することはできない．に一定のリズムで行われている．乳児用の哺乳瓶

このように呼吸は嚥下とともに生命活動の原型

は 1 本 120〜160 mL 程度であるから，成人量でであるが，呼吸が楽に，ある程度一定のリズムが換算すると，2, 000〜3, 000 mL 以上を息継ぎなし守られることで，初めて安定した嚥下が行われるで一気飲みする換算である．乳児のほうが肺活量ことが理解される．息も絶え絶えの状態では嚥下が多いわけではないし，ガス交換の比率もよいともうまくいかない．

いうわけではない．このようにヒトの生命の初期

さて，その嚥下も，一応，朝昼夕と日に三度とには，呼吸は常に守られ，かつ一定のリズムで静いうリズムがあるが，それは現在では名ばかりで，1）は，子宮太陽や月のリズムからも逸脱し，自律神経系のリという一定のリズムをもつ海原で過ごした，またズムを無視して，寝ぼけ眼の朝食抜きが当り前に母の胎内の心拍動をはじめとしたさまざまな体内なったり，かき込み，丸呑み，一気呑み，咀嚼・リズムを体感しながら過ごした追憶なのであろう．

分解不要で思いつきの使命感で服用されるサプリ

それが打ち破られるのは，空腹や臀部の湿りなどメント，夜更かしに夜食などすっかりとそのリズの不機嫌であり，一定のリズムに満ち溢れた子宮ムが失われている状態である．それは文化（かに行われている．哺乳中のまどろみ内から外界のリズムの押しつけや乱れに対する不）の歴史でもあるが，私たちはここで，嚥下愉快による啼泣であり，このとき，呼吸は大きくとともに生命活動の原型である呼吸が生命形態の乱れを生むこととなる．その後，呼吸は，喃語かなかでどのように分化（ら一語文，二語文へと続くことばの成長，数え歌，のかを眺め，どのような成り立ちをもって現在の合唱，音読，告白などとさまざまに彩られ，また，私たちの呼吸が行われているかを思い返してみた

ヨーイドン，積み木をソーッと積み重ねるとき，いと思う．そのうえで，呼吸と嚥下との関係を改抜き差し歩きをするとき，排便時，もしくはシーめて知る機会としたい．

ッと指図されるときなどさまざまに停止することにもなる．また，経口摂取を行い，嚥下をするときには呼吸は完全に停止され（嚥下無呼吸），嚥）してきた呼吸とは何か？
生物が自分自身を維持し，機能を発揮し，活動

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