心不全患者における栄養評価・管理に関する
ステートメント編集

日本心不全学会ガイドライン委員会
厚生労働省 難治性疾患政策研究事業「特発性心筋症に関する調査研究」研究班
日本医療研究開発機構 難治性疾患実用化研究事業「拡張相肥大型心筋症を対象とした多施設登録観察研究」研究班

執筆者一覧

日本心不全学会 心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント策定委員
飯田有輝

JA 愛知厚生連海南病院リハビリテーション技術科

神谷健太郎

北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科

衣笠良治

鳥取大学医学部病態情報内科学

木原康樹

広島大学大学院医歯薬保健学研究科循環器内科学

河野裕治

藤田医科大学ばんたね病院リハビリテーション部

佐藤幸人

兵庫県立尼崎総合医療センター循環器内科

鈴木規雄

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院循環器内科

竹内晴美

名古屋大学医学部附属病院栄養管理部

筒井裕之

九州大学大学院医学研究院循環器内科学

肥後太基

九州大学大学院医学研究院循環器内科学

眞茅みゆき

北里大学大学院看護学研究科地域・看護システム学

宮澤靖

近森病院臨床栄養部

宮島功

近森病院臨床栄養部

山科章

東京医科大学医学教育推進センター

山本一博

鳥取大学医学部病態情報内科学（委員長）

由田克士

大阪市立大学大学院生活科学研究科食・健康科学

鷲田幸一

神戸女子大学看護学部看護学科成人看護学分野 /兵庫県立尼崎総合医療センター看護部（五十音順）

外部評価委員
葛谷雅文

名古屋大学大学院医学系研究科地域在宅医療学・老年科学

高橋哲也

順天堂大学保健医療学部開設準備室 /順天堂大学医学部附属順天堂医院リハビリテーション室

中屋

豊

長谷部直幸

東都春日部病院内科
旭川医科大学内科学講座循環・呼吸・神経病態内科学（五十音順）

2

序

文

わが国をはじめ世界各国で人口の高齢化や高血圧・糖尿病・脂質異常症などの生
活習慣病の増加により心不全患者が増加の一途をたどっている。薬物・非薬物療法の進歩により心不全患者の生命予後は着実に改善してきたが，まだ不十分であり，さらに効果的・効率的な治療・管理の開発・確立が求められている。特に，心不全治療の目標としては，予後の改善ばかりでなく，症状の軽減や運動耐容能，生活の質の改善もきわめて重要である。このような身体機能の改善・維持は，心不全の重症度が進行するほど，その重要性が増すと考えられる。心不全患者における身体活
動能力の低下には，以前から重症例でのカヘキシー（悪液質）とよばれる消耗状態が知られていたが，近年サルコペニアやフレイルが関与することが注目されている。
したがって，心不全治療においては運動療法とともに食事療法，特に栄養療法が重要である。
心不全における運動療法は，従来より基礎・臨床の両面から研究が進歩し，その有用性が証明され，それらに基づいた標準的手法が確立している。一方で，心不全における栄養療法は，その重要性にもかかわらず，栄養状態の評価法やそれに基づ
く管理については，わが国ばかりでなく欧米においても確立していない。
このような背景を含め，日本心不全学会において「心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント」を作成した。心不全の専門家ばかりでなく，栄養学，
食健康学，看護学，リハビリテーション学の専門家にも加わっていただき，心不全における栄養病態，栄養アセスメント，栄養療法まで広範な内容を提言としてまとめた。心不全診療におけるチーム医療の必要性は認識されているが，今回の提言において栄養療法も心不全チーム医療の一つとして位置づけられた意義は大きい。提言をまとめていただいた山本一博委員長をはじめ執筆者の先生方，外部評価委員の先生方に，心より敬意と感謝を表したい。
本提言は，日本心不全学会としては「高齢心不全患者の治療に関するステートメ
ント」（2016 年 10 月）に続く，心不全診療に関する提言である。心不全診療の現場ですべての医療従事者にご活用いただければ幸いである。

2018 年 10 月
一般社団法人 日本心不全学会 理事長

筒井裕之

3

本ステートメント策定の経緯と目指すもの

わが国では心不全患者が急激に増加を続けており，この状態は “ 心不全パンデ
ミック ” ともいわれている。2018 年度の第 7 次医療計画では，5 疾病の一つが「急性心筋梗塞」から「心筋梗塞等の心血管疾患」と表記が改訂され，そのなかで心不全管理の重要性が強調されている。
心不全とは心機能障害を基本とする病態であるが，合併症を含む非心臓要因が病態に与える影響は大きく，このことが癌との違いの一つである。このような背景のなかで心不全患者に対する治療アプローチの新たなターゲットとして，非心臓要因の一つである栄養障害が注目されている。栄養障害は，心不全発症のリスクとなる
こと，心不全発症後のイベント発生のリスク要因であることが，多くの疫学研究において示されている。心不全発症後は，心不全の病態悪化が栄養障害を増悪させるのみならず，栄養障害の進行が心不全の重篤化を促進するという，両者における負のスパイラルが起きると考えられている。栄養障害は，近年増加を続ける高齢心不全患者で問題となるフレイルの要因の一つでもある。
栄養とは，摂取する栄養素のみによって規定されているわけではなく，摂食に関わる身体機能，患者の生活環境や人生のなかで身についている生活習慣，嗜好など，多くの要因に影響を受ける。このため，栄養という側面からのアプローチには多職種による介入が必要となる。近年，スポーツ選手養成において多職種スタッフと連携したスポーツ栄養が世界的に重視され，その結果として競技成績の向上が得られており，多職種連携に基づく適切な栄養介入は身体活動能力の改善に寄与することが実証されている。心不全患者に対しても適切な介入を行うことで，生命予後や生活の質の改善に結びつくことが期待されている。
従来から行われてきた心不全患者の栄養管理として代表的なものが塩分摂取量の制限であり，いまでも栄養管理において重要な位置づけにある。しかし，塩分管理だけが心不全患者に求められる栄養管理ではないことを多くの医療従事者は感じているはずである。実際，栄養管理は大きな期待が寄せられる領域となり，活発に議論が行われている一方で，根拠のない都市伝説がまことしやかに流布されてもいる。
したがって，患者や家族，医療現場を混乱させないためにも現段階での情報を整理し，これを土台としてさらに先に進むべき時期にあると思われる。
しかしながら，現状では心不全患者の栄養管理についてガイドラインを作成する
4

に足る科学的知見の蓄積は得られていない。そこで，日本心不全学会では，多職種からなる各分野のエキスパートに参画いただき，これまでに得られている知見をもとに現段階でのエキスパートコンセンサスの集約という位置づけで本ステートメン
トを作成した。本ステートメントが，心不全患者の栄養サポートについて医療従事者がおのおのの立場で深く考えることにつながり，その結果として新たな知見の創出に結びつき，現段階では未開の大地であるこの領域が豊かな実りある領域へと発展する一助となることを祈念したい。

2018 年 10 月
心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント策定委員会
委 員 長
副委員長
幹

事

山本一博

眞茅みゆき
衣笠良治

5

ステートメント作成関係者の利益相反に関して

日本心不全学会「心不全患者における栄養評価・管理に

田辺三菱製薬株式会社，帝人ファーマ株式会社，日本関するステートメント」策定委員会では，作成委員と当該ベーリンガーインゲルハイム株式会社，ノバルティス

領域に関与する企業とのあいだの経済的関係につき，以ファーマ株式会社，バイエル薬品株式会社，ファイザー

下の基準で各委員・執筆者より過去 1 年間の利益相反

株式会社

状況の申告を得た。

5： なし
6： アクテリオンファーマシューティカルズジャパン株式

1． 企業・組織や団体の役員，顧問職などの有無と報酬額

会社，EP クルーズ株式会社，日本たばこ産業株式会社，（一つの企業・組織や団体から年間 100 万円以上のも

日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社，ヒューのを記載）

ビットジェノミクス株式会社

2． 株式の保有と，その株式から得られる利益（一つの企7： アクテリオンファーマシューティカルズジャパン株式業について，1 年間の株式による利益が 100 万円以上，会社，アステラス製薬株式会社，MSD 株式会社，大あるいは当該全株式の 5％以上を所有する場合を記載）

塚製薬株式会社，興和創薬株式会社，塩野義製薬株式

3． 企業・組織や団体から支払われた特許使用料（一つの会社，ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社，セ

特許使用料が年間 100 万円以上のものを記載）

ント・ジュード・メディカル株式会社，第一三共株式

4． 企業・組織や団体から，会議の出席（発表）に対し，会社，武田薬品工業株式会社，田辺三菱製薬株式会社，

研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当

帝人ファーマ株式会社，日本光電工業株式会社，日本（講演料など）（一つの企業・組織や団体からの年間のベーリンガーインゲルハイム株式会社，日本ライフラ

日当［講演料など］が合計 50 万円以上のものを記載）

イン株式会社，ノバルティスファーマ株式会社，バ5． 企業・組織や団体から，パンフレットなどの執筆に対イエル薬品株式会社，バイオトロニックジャパン株

して支払われた原稿料（一つの企業・団体からの年間

式会社，ファイザー株式会社，フクダ電子株式会社，の原稿料が合計 50 万円以上のものを記載）

フクダライフテック中国株式会社，ボストン・サイ

6． 企業・組織や団体が提供する研究費（一つの企業・団体から医学研究［受託研究費，共同研究費など］に対して支払われた総額が年間 100 万円以上のものを記
載）

エンティフィックジャパン株式会社

8： オムロンヘルスケア株式会社，日本メドトロニック株
式会社

9： なし

7． 企業・組織や団体が提供する奨学（奨励）寄付金（一つ以上の企業・団体から，申告者個人または申告者が所属する部局［講座・分野］あるいは研究室の代表者に支払われた総額が年間 100 万円以上の場合を記載）

8． 企業・組織や団体が提供する寄付講座に申告者らが所属している場合

委員・執筆者はすべて「心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント」の内容に関して，当該領域

9． 研究とは無関係な旅行，贈答品などの提供（一つの企の専門家あるいは専門医として，科学的および医学的公正業・団体から受けた総額が年間 5 万円以上のものを記さと妥当性を担保し，対象となる疾患の診療レベルの向上，

載）

対象患者の健康寿命の延伸・QOL の向上を旨として編集作業を行った。利益相反の扱いに関しては，日本心不全学記

会の「利益相反（COI）に関する共通指針」に従った。

1： なし

申告された企業名は上記のとおりである（対象期間は

2： なし

2017 年 4 月 1 日〜 2018 年 3 月 31 日まで）。企業名は

3： なし

2018 年 3 月現在の名称とした（五十音順）。なお，中立の

4： MSD 株式会社，大塚製薬株式会社，小野薬品工業株

立場にある出版社や団体は含まない。

式会社，第一三共株式会社，武田薬品工業株式会社，

6

略語一覧

上腕周囲長

AC

arm circumference

ACCF

American College of Cardiology Foundation

ADL

activities of daily living

AHA

American Heart AssociationAI

adequate intake

目安（摂取）量AMA

arm muscle area

上腕筋面積

AMC

arm muscle circumference

上腕筋周囲長APACHE

acute physiology and chronic health evaluation

ASPEN

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

BIA

bioelectrical impedance analysis

BMI

body mass index

CC

calf circumference

CNAQ

Council on Nutrition Appetite Questionnaire

CONUT

controlling nutritional status

CRP

C-reactive protein

DASH

Dietary Approaches to Stop Hypertension

DG

tentative dietary goal for preventing life-style related diseases（生活習慣病予防のための食事摂取）目標量

DHA

docosahexaenoic acid

ドコサヘキサエン酸

DXA

dual energy X-ray absorptiometry

二重エネルギー X 線吸収測定法

EAR

estimated average requirement

推定平均必要量

ECW

extracellular water

細胞外水分量EER

estimated energy requirement

推定エネルギー必要量

EPA

eicosapentaenoic acid

エイコサペンタエン酸

ESC

European Society of Cardiology

ESPEN

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

FAACT

Functional Assessment of Anorexia /Cachexia Therapy

FTfood test

GNRI

geriatric nutritional risk index

GRV

gastric residual volume

胃内残量

HDL

high density lipoprotein

高比重リポ蛋白HFpEF

heart failure with preserved ejection fraction

左室駆出率の保たれた心不全

HFrEF

heart failure with reduced ejection fraction

左室駆出率が低下した心不全

IABP

intra-aortic balloon pump

大動脈内バルーンポンプ

ICU

intensive care unit

集中治療室

IGF

insulin like growth factor

インスリン様増殖因子

IL

interleukin

インターロイキン

JELISJapan EPA Lipid Intervention StudyLDL

low density lipoprotein

低比重リポ蛋白LPL

lipoprotein lipase

リポ蛋白リパーゼ

日常生活動作

生体電気インピーダンス法
下腿周囲長

C 反応性蛋白フードテスト7

MNA®

mini nutritional assessment

MNA -SF

mini nutritional assessment-short form

簡易栄養状態評価表

MRI

magnetic resonance imaging

磁気共鳴像

MWST

modified water swallow test

改訂水飲みテスト

NPC/N

non-protein calorie/nitrogen

非たんぱく質カロリー / 窒素比

NPPVnoninvasive positive pressure ventilation

非侵襲的陽圧換気

NRS

nutritional risk screening

NST

nutrition support teamNYHA

New York Heart Association

ONS

oral nutrition supplementation

経口補助食品PEG

percutaneous endoscopic gastrostomy

経皮内視鏡的胃瘻造設術

PNI

prognostic nutritional index

PPN

peripheral parenteral nutrition

末梢静脈栄養

QOL

quality of life

生活の質

RBP

retinol binding protein

レチノール結合蛋白

RDA

recommended dietary allowance

推奨（食事摂取）量REE

resting energy expenditure

安静時代謝量RSST

repetitive saliva swallowing test

反復唾液嚥下テスト

RTP

rapid turnover protein

SCCM

Society of Critical Care Medicine

SEMICYUC

Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units

SENPE

Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition

SGA

subjective global assessment

SNAQ

Simplified Nutritional Appetite Questionnaire

TBW

total body water

総体水分量

Tf

transferrin

トランスフェリン

TNF

tumor necrotic factor

腫瘍壊死因子

TPN

total parenteral nutrition

中心静脈栄養

TSF

triceps skinfolds

上腕三頭筋部皮下脂肪厚TTRtransthyretin

トランスサイレチン

UL

tolerable upper intake level

耐容上限量

VO2

oxygen uptake

酸素摂取量

VCO2

carbon dioxide output

二酸化炭素排出量

VE

videoendoscopic evaluation of swallowing

嚥下内視鏡検査VF

videofluoroscopic examination of swallowing

嚥下造影検査VLDLvery low density lipoprotein

超低比重リポ蛋白

WHOWorld Health Organization

®

4

4

8

栄養サポートチーム目次

執筆者一覧 ··································································· 2

第 III 章序文 ············································································· 3

栄養評価 ································································· 26

本ステートメント策定の経緯と目指すもの ···················· 4ステートメント作成関係者の利益相反に関して ············· 6

第1節

栄養評価とは ················································ 26

略語一覧 ······································································ 7

第2節

栄養スクリーニング ······································ 26

第3節

栄養アセスメント ········································· 27

第I章

A． 栄養アセスメント項目 ······································· 27

栄養とは ································································· 12

病歴 ································································· 27
身体計測値 ······················································· 27

第1節

栄養と栄養素 ················································ 12

血液生化学検査 ················································ 29

第2節

栄養素摂取とその生理作用 ··························· 12

嚥下機能評価 ···················································· 29

第3節

栄養障害・欠乏症・過剰症 ··························· 12

B． 栄養評価ツール ················································ 30

A． たんぱく質やエネルギーの不足による

MNA ® ······························································ 30

栄養障害 ·························································· 13

GNRI ······························································· 30

B． ビタミンの欠乏症・過剰症 ································ 13

CONUT ···························································· 30

C． ミネラルの欠乏症・過剰症 ······························· 13

PNI ·································································· 30

D． 栄養素相互の関連性 ········································· 16

SGA ································································· 32

第4節

日本人の食事摂取基準 ·································· 16

第5節

栄養素摂取量の評価 ······································ 18

第6節

望ましい栄養素摂取 ······································ 18

第 IV 章第7節

成長や加齢などに伴うエネルギーや栄養補給法 ····························································· 34

NRS ································································· 32

栄養素の必要量の変化 ·································· 18
第8節

治療を目的とした栄養療法の特徴 ················· 19

第1節

栄養補給法の概略 ········································· 34

A． 経口摂取の意義 ················································ 34
第 II 章B． 経腸栄養法の意義 ············································· 35

心不全の栄養病態 ················································· 21

C． 静脈栄養法の意義 ············································· 35
第2節

心不全における経口摂取 ······························· 36

第1節

制限する栄養指導からのパラダイムシフト ···· 21

A． 味覚異常と経口補助食品 ··································· 36

第2節

サルコペニア，フレイル，

B． 経口摂取食の種類 ············································· 36

カヘキシーの概念 ········································· 21

減塩食 ······························································ 36

第3節

骨格筋量の減少と，質の低下 ························ 23

きざみ食 ·························································· 36

第4節

脂肪量減少 ··················································· 23

ミキサー食 ······················································· 37

第5節

急性心不全における病態修飾 ························ 23

嚥下障害食 ······················································· 37

9

第3節

心不全における経腸栄養法 ··························· 37

静脈栄養の開始時期 ·········································· 53

A． 経腸栄養剤の種類 ············································· 38

C．目標投与栄養量 ················································ 53

成分栄養剤 ······················································· 38

エネルギー ······················································· 53

消化態栄養剤 ···················································· 38

たんぱく質 ······················································· 54

半消化態栄養剤 ··············································· 39

塩分 ································································· 54

天然濃厚流動食 ················································ 39

D．経腸栄養剤の種類と選択 ··································· 54

B． 経腸栄養法の合併症対策 ··································· 39

E．経腸栄養療法中の患者管理 ································ 54

第4節

心不全における静脈栄養法 ··························· 39

経腸栄養療法中の体位 ······································ 54
非侵襲的陽圧換気中の栄養管理 ························· 54

第V章

胃内残量の測定 ················································ 54

栄養療法のアウトカム指標とエビデンス ········ 42

間歇投与と持続投与 ········································· 55

F．静脈栄養の組成 ················································· 55
第 VI 章第3節

ステージ C，D における慢性心不全の病期に応じた栄養療法 ········································· 46

栄養療法 ······················································ 55

A． 慢性心不全の治療目的と栄養療法の第1節

心不全ステージ A，B の栄養療法 ·················· 46

A． 適切な塩分摂取量とは ······································ 46
B． 心血管イベント抑制の至適体重とは ·················· 46
C． 心血管イベント予防における各食品の位置づけ・基本的考え方 ··································· 55

B． 慢性心不全に伴うサルコペニア，フレイル，
カヘキシーと予後 ············································· 56

C． 慢性心不全と肥満，至適 BMI ···························· 56

エビデンス ······················································· 47

D． 慢性心不全の栄養療法の実際 ···························· 57

赤身肉 ······························································ 47

必要エネルギー量 ············································ 57

魚 ····································································· 47

塩分制限と水分制限 ········································· 58

野菜，果物 ······················································· 47

たんぱく質摂取量 ············································· 58

全粒穀物 ·························································· 47

E． 心不全における経口補助食品の有用性のナッツ ······························································ 47

可能性 ······························································ 58

アルコール ······················································· 47

F． 運動療法と栄養療法の相乗効果の可能性 ··········· 59

D． 心血管イベント予防の食事パターンの第4節

心不全緩和ケアにおける食事について ··········· 59

エビデンス ······················································· 47

E． 清涼飲料水（加糖飲料） ···································· 48

第 VII 章F． 経口補助食品 ···················································· 49

栄養療法における心不全チーム医療 ················· 66

G．脂肪酸のエビデンス ········································· 49
飽和脂肪酸 ······················································· 50

第1節

多職種連携による心不全の栄養療法の意義 ···· 66

不飽和脂肪酸 ···················································· 50

第2節

病期別にみたチームの目標設定 ····················· 66

H．食事の回数・タイミング ··································· 51
第2節

ステージ C，D における急性心不全の栄養療法 ······················································ 52

10A． 急性期（急性期・回復期）·································· 66
B． 慢性期（維持期・生活期）·································· 67
第3節

各職種の役割 ················································ 67

A． 静脈栄養法，経腸栄養法の選択と目的 ··············· 52

A．医師の役割 ······················································· 67

B． 開始時期の決定 ················································ 52

多職種連携における医師の役割 ························· 67

経腸栄養の開始時期 ·········································· 53

栄養評価における医師の役割 ···························· 67

栄養療法による介入時の医師の役割 ·················· 68

E． 薬剤師・歯科衛生士・

心不全診療を行う医師における医療ソーシャルワーカーの役割 ························· 70

栄養療法の課題 ················································ 68

薬剤師 ······························································ 70

B． 管理栄養士の役割 ············································· 68

歯科衛生士 ······················································· 70

C． 看護師の役割 ···················································· 69

医療ソーシャルワーカー ··································· 70

生活背景の情報収集と栄養療法における課題の第4節

多職種連携による栄養療法の実際 ················· 70

アセスメント，家族・多職種との調整 ··············· 69

A． 重症心不全の栄養療法における多職種連携 ········ 70

患者理解を深める役割 ······································ 69

栄養評価 ·························································· 70

体重，食事摂取量，食塩摂取量の評価 ··············· 69

栄養剤投与方法の選択と注意点 ························· 71

食欲低下のアセスメント ··································· 69

急性期から回復期，維持期へ移行する際のD． 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の役割 ································································· 69

栄養管理 ·························································· 71

B． 心不全医療における栄養サポートチームとの理学療法士・作業療法士 ··································· 69

連携 ································································· 71

言語聴覚士 ······················································· 70

C． フレイル患者の在宅における栄養療法 ··············· 72

11

第I章

栄養とは

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

第I章

栄養とは

第1節

ければならない必須の栄養素は，たんぱく質，脂質，炭栄養と栄養素養素は，それぞれ生命を維持するために必要な生理作用

水化物，ビタミン，ミネラルの 5 つに大別される。各栄や役割を担っている。このうち，たんぱく質，脂質，炭水化物は，摂取することにより生体内でエネルギーを産人間を対象とした場合，栄養（nutrition）とは，呼吸，生することから，エネルギー産生栄養素とよばれてい消化吸収，排泄，運動，成長，繁殖などの生活現象を維る。炭水化物とたんぱく質は 1 g あたり約 4 kcal，脂質

持し，健康な日常生活を送るために必要な物質を外界かは 1 g あたり約 9 kcal のエネルギーを産生する。このこら摂取し，これを利用し，不要なものを排泄しながら生とから，特定の食品や料理，もしくは栄養剤などに含ま命を維持していくことと定義される。したがって，栄養れるエネルギー量は，各エネルギー産生栄養素の量によは物質ではなく現象を示す

1, 2）。一方，栄養素（nutrient）

り値が決まる。一方，ビタミンやミネラルは摂取してもとは，生活現象を営むために外界から摂取しなければな

エネルギー産生は認められないが，生体組織の構成や生らない物質を指し，具体的には，たんぱく質やカルシウ

体機能の調節を担っている。また，水は栄養素の消化，

1）

ムなどがこれに該当する 。このように，栄養と栄養素

吸収，排泄や生体組織の構成，さらには体温調節などにには，明確な違いがあるものの，混同もしくは誤って理も深く関わっていることから，栄養素に準ずる物質とし解されている場合も散見される。

て取り扱われる。

ところで，市販のミネラルウォーターの栄養成分表示

栄養素摂取の過不足（アンバランスな栄養素摂取）は，をみると，エネルギーは含まれていない（0 kcal）
ものの，過剰症・欠乏症を招くだけではなく，疾病の発症や進行

微量の栄養素が含有されていることが確認できる。つま（悪化）に強い影響を及ぼすことが広く知られている。

り，エネルギー含有の有無と栄養素含有の有無は必ずし

このため，望ましい栄養素摂取は，健康の保持・増進やも一致しない場合があることもあわせて理解しておく必疾病の予防や治療に不可欠な要件である。ただし，通常要がある。

われわれは，単に栄養素を摂取しているのではなく，食事の形で栄養素を体内に取り込んでいる。したがって，

第2節

栄養素摂取とその生理作用
人間は進化の過程で雑食性の動物として生き残り，進化してきている。したがって，仮に必要なエネルギーをどのような内容の食事をどの程度の量とバランスで摂取するのかということが重要である（図 I-1）。

第3節

栄養障害・欠乏症・過剰症

炭水化物（たとえば砂糖）や脂質（たとえば植物油）など
単独の栄養素から確保できたとしても，それだけで生命個人にとって必要な栄養素が不足し，欠乏することでを維持することはできない。実際，われわれが摂取しな生体機能を正常に維持できない状態を欠乏症という。一

12

第I章

基本的 3 要素

栄養素

主食

炭水化物

米飯，パン，麺など

主菜
肉，魚，卵など

栄養とは

生理作用

①エネルギー生産（身体活動のエネルギー源となる）

たんぱく質

脂

②生体組織の構成（身体の血や肉となる）

質

ビタミン

副菜

ミネラル

野菜，きのこ，海藻など（水）③生体機能の調節（身体の調子を整える）※太線ほど関係が強い

図 I-1 食事を構成する基本的 3 要素と栄養素・生理作用の関係

方，過剰に摂取することで生体機能を正常に維持できない状態を過剰症という。さらに，栄養素の欠乏症や過剰B．ビタミンの欠乏症・過剰症

症によって生ずる身体への障害を栄養障害という。
栄養障害の原因としては，単に何らかの理由による必須栄養素の摂取過剰や摂取不足だけではなく，吸収不良，

ビタミンには，脂溶性ビタミン 4 種類と水溶性ビタミ
ン 9 種類がある。

利用障害，消費量や需要量の増大，排泄障害などが単独

脂溶性ビタミンは，摂取量の低下や脂肪吸収の低下に

もしくは複数関わっている。また，服用している薬剤がより欠乏症をきたす。また，過剰に摂取・投与した場合，栄養素の吸収や利用あるいは代謝に影響を及ぼし発症す

肝臓や脂肪に蓄積され過剰症を生じやすい。

る場合も考えられる。

水溶性ビタミンは，排泄されやすいため体内での貯蔵量が少ない。このため，欠乏症を生じやすい一方，A． たんぱく質やエネルギーの不足による栄養障害

過剰症が認められることは稀である。ビタミンの機能と欠乏症・過剰症などについて表 I-1，表 I-2 にまとめた

たんぱく質の不足によって発症する栄養障害をクワシ
オコール（kwashiorkor）という。クワシオコールは，た

3, 4）

。

C．ミネラルの欠乏症・過剰症

んぱく質の質的・量的な不足によって生じ，所得水準の低い地域の乳幼児に認められることが多いとされてきたミネラルには，多量ミネラルとして分類されるナトが，最近ではたんぱく質の不足に，感染症や外傷などのリウム，カリウム，カルシウム，リン，マグネシウムと，要因が加わって起こるともいわれている。また，たんぱ

微量元素（日本人の食事摂取基準（2015 年版）では微量

く質と同時にエネルギーも不足して生じる場合をマラス

ミネラルと称されている）として分類されている鉄，亜ムス（marasmus）という。マラスムスは，所得水準の低

鉛，銅，マンガン，クロム，ヨウ素，モリブデン，セい地域の乳幼児だけではなく，成人や高齢者にも認めら

レンなどがある。ミネラルの種類により，欠乏症や過れ，食物摂取の絶対的な不足に伴うエネルギー摂取不足

剰症が認められるまでの期間は大きく異なる。ミネラが主な原因と考えられる 。

ルの体内分布や主な作用ならびに欠乏症・過剰症など

3）について表 I-3，表 I-4 にまとめた

3,5）

。

13

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

表 I-1 脂溶性ビタミンの機能と欠乏症・過剰症によってもたらされる症状や障害
名

称

化合物名

機

能

欠乏症によってもたらされる
症状や障害

ビタミンＡ

レチノール，レチナール，レチ
ノイン酸

ロドプシンの成分，
夜盲症，皮膚・粘膜細胞の増殖や分化
の角化異常
の調節

ビタミンＤ

エルゴカルシフェロール，コレカルシフェ
ロール

血中カルシウム濃度の調節，骨代謝

ビタミン E

トコフェロール

過酸化脂質の生成抑制（抗酸化作用）

ビタミンＫ

フィロキノン， 血 液 凝 固 因 子 の 合メナキノン
成過剰症によってもたらされる症状や障害
頭蓋内圧亢進

腸内細菌
合成・
その他

血中輸送

×

レチノール
結合蛋白質

×
くる病，骨軟化症， 高 カ ル シ ウ ム 血 （ コ レ ス テ
骨粗鬆症
症，腎不全
ロールから
合成）

ビタミンＤ
結合蛋白質

溶血性貧血

×

超低比重リ
ポ蛋白，低
比重リポ蛋
白

○

超低比重リ
ポ蛋白，低
比重リポ蛋
白

血液凝固障害−−文献 4）大口健司．ビタミンの栄養．田地陽一（編）．基礎栄養学 第 3 版．羊土社；2016. より改変

表 I-2 水溶性ビタミンの機能と欠乏症・過剰症によってもたらされる症状や障害
名

ビ
タ
ミ
ン
Ｂ
群

称

化合物名

機

能

欠乏症によってもたらされる症状や障害過剰症によってもたらされる
症状や障害

腸内細菌
合成・
その他

ビタミン B1

チアミン

糖質代謝の補酵素

脚気，疲労感，ウェ
ルニッケ・コルサコ
フ症候群

−

×

ビタミン B2

リボフラビン

フラビン酵素の補酵素

口角炎，口唇炎，皮膚炎−○

ビタミン B6

ピリドキシン，ビ リ ド キ サ ー アミノ酸代謝の補ル，ピリドキサ 酵素
ミン

口角炎，口唇炎，皮膚炎

ビタミン B12

コバラミン

メチル基転移酵素の補酵素

巨赤芽球性貧血，高ホモシステイン血症

ナイアシン

ニコチン酸，ニコチンアミド

酸化還元反応の補酵素

ペラグラ

パントテン酸パントテン酸糖 質 代 謝， 脂 質 代謝， ア ミ ノ 酸 代 謝
の補酵素

成長障害

−

○

葉酸

プテロイルグルタミン酸

核酸合成の補酵素

巨赤芽球性貧血，高ホモシステイン血症

−

○

ビオチン

ビオチン

炭酸固定反応の補
酵素

皮膚炎

−

○

アスコルビン酸

抗酸化作用，コラー
ゲン合成

壊血病

−

×

ビタミン C

知覚神経障害

−

血中輸送

○

○

トランスコ
バラミン

×
消化管および肝臓 （ ト リ プ ト
障害
ファンから
合成）

文献 4）大口健司．ビタミンの栄養．田地陽一（編）．基礎栄養学 第 3 版．羊土社；2016. より改変

14

第I章

栄養とは

表 I-3 多量ミネラルの主な作用と欠乏症・過剰症によってもたらされる症状や障害
元素名（元素記号）

主な体内分布

ナトリウム
（Na）

細胞外液

体液保持，浸透圧・酸塩基平衡の調節， 全身倦怠感，食欲不振，意
物質輸送
識障害

カリウム
（K）

細胞内液

膜電位，浸透圧の維持，物質輸送

筋肉麻痺，不整脈，呼吸不全不整脈，心電図異常

カルシウム
（Ca）

骨や歯
（99%）

骨・歯の形成，血液凝固，細胞内情報伝達骨粗鬆症，高血圧，動脈硬化

軟組織の石灰化，泌尿器系
結石

リン
（P）

骨や歯
（85%）

骨・歯の形成，エネルギー代謝，核酸・細胞膜の合成くる病，骨軟化症

骨成長障害，異所性石灰化

マグネシウム
（Mg）

骨や歯
（60%）

嘔吐，眠気，脱力感，テタ
骨・歯の形成，多くの体内の酵素反応，
ニー（筋痙縮），骨粗鬆症，エネルギー産生
高血圧，動脈硬化，不整脈

主な作用

欠乏症によってもたらされる症状や障害過剰症によってもたらされる症状や障害
浮腫，高血圧下痢文献 5）大口健司．ミネラル（無機質）の栄養．田地陽一（編）．基礎栄養学 第 3 版．羊土社；2016. より改変

表 I-4 微量元素の主な作用と欠乏症・過剰症によってもたらされる症状や障害
元素名（元素記号）

主な体内分布鉄（Fe）

ヘモグロビンやミオグロビン（70%），
フェリチン
（30%）

ヘモグロビンや各種酵素の補因子欠乏症によってもたらされる症状や障害過剰症によってもたらされる症状や障害

鉄欠乏性貧血ヘモクロマトーシス

すべての細胞酵素などのたんぱく質と結合し触媒作用，構造の維持作用，調節作用

味覚障害，食欲不振

銅の吸収阻害による銅欠
乏，スーパーオキシドジス
ムターゼ活性の低下，貧血，
汎血球減少

筋肉や骨など酵素の活性中心に結合して，エネル
ギー産生や鉄代謝 , 細胞外基質の成熟，神経伝達物質の産生，活性酸素除去

メンケス症候群，貧血ウィルソン病，肝機能障害

マンガン
（Mn）

骨や肝臓などマンガンスーパーオキシドジスムター
ゼなどの酵素の補因子，アルギナーゼなどの酵素の活性化，骨代謝，糖・脂質代謝，運動機能，皮膚代謝

骨の発育障害

脳蓄積によるパーキンソン
病様の症状

クロム
（Cr）

筋肉など

インスリン作用の補助，糖質代謝，コレステロール代謝，結合組織代謝，たんぱく質代謝耐糖能の低下嘔吐，下痢，腎尿細管障害，
中枢神経障害

ヨウ素
（I）

甲状腺

甲状腺ホルモンの構成成分

甲状腺腫

甲状腺機能亢進，甲状腺腫

モリブデン
（Mo）

肝臓や副腎など

キサンチンオキシダーゼ，アルデヒド
オキシダーゼ，亜鉛酸オキシダーゼの
補因子

成長障害

下痢を伴う胃腸障害，昏睡状態，心不全

セレン（Se）

筋肉や肝臓など

含セレンたんぱく質の形態で生理機能を発現し，抗酸化作用や甲状腺ホルモ
ン代謝

克山病

爪の変形，脱毛，心筋梗塞

亜鉛
（Zn）

銅

（Cu）

主な作用

注）各微量元素は，日本人の食事摂取基準（2015 年版）では微量ミネラルと称されている。
文献 5）大口健司．ミネラル（無機質）の栄養．田地陽一（編）．基礎栄養学 第 3 版．羊土社；2016. より改変

15

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメントて，「耐容上限量」（tolerable upper intake level：UL）がD．栄養素相互の関連性設定されている。

わが国で頻繁に認められる鉄欠乏性貧血を例にあげる

面の目標とすべき摂取量として，「目標量」（tentative di-と，症状改善のために鉄が多く含まれる食事を指導してetary goal for preventing life-style related diseases：DG）

も，食事中に含まれる非ヘム鉄の吸収を促進するためにが設定されている。

さらに，生活習慣病の予防のために現在の日本人が当6）は，
ビタミン C の適切な摂取が必要である。このように，これら指標を理解するための概念図を図 I-2 に示す。

栄養素の欠乏症や過剰症を予防・治療するためには，栄また，基準が策定されている栄養素に対して指標が設定

養素相互の関連性も十分に考慮して対応することが求めされている（表 I-5） 。

6）

られる。

エネルギーについては，エネルギー摂取量および消費量のバランス（エネルギー収支バランス）を確認する指6）標として，body mass index（BMI）を採用している 。

第4節

ただし，児童・生徒では，成長に伴い身長と体重の両方

日本人の食事摂取基準が変化することなどから，BMI は適用させにくい。このため，別の客観的な指標として文部科学省の学校保健統計調査における肥満度判定や発育曲線などを用い，経個人にとって必要な栄養素量（これだけ摂取すれば最時的な変化も含めて状況を把握・確認することが求めら
6, 7）

低限不足しない量）を栄養素ごとに正確に測定することれるは非常に煩雑で，実質的に不可能であるため，多くの場

察疫学研究において報告された総死亡率が最も低かった

合その量は不明である。仮に性，年齢，身長，身体活動

BMI をもとに，疾患別の発症率と BMI との関連，死因レベルがすべて同じであったとしても，必要な栄養素量と BMI との関連，日本人の BMI の実態に配慮し，総合は同じではなく，むしろ個体差を考慮しておくことが必的に判断し目標とする BMI の範囲を設定している（表要である。そこで，現在の栄養学では，これまでに報告されている栄養素の出納試験や栄養調査成績などの科学

I-6））。ただし，70 歳以上では総死亡率が最も低かった
BMI と実態との乖離がみられるため，虚弱の予防およ的根拠をもとに，確率論の考え方を導入して，栄養素摂び生活習慣病の予防の両者に配慮する必要があること

取量の過不足や望ましい摂取量との関係を予測・整理しも踏まえ，当面目標とする BMI の範囲を 21.5 〜 24.9ている。わが国の場合，厚生労働省が策定している日本

kg / m2 としている。さらに，BMI によりエネルギー収

人の食事摂取基準がこれに該当する。

支バランスは確認できても，具体的にどの程度のエネル

6）。日本人の食事摂取基準（2015 年版）では，観6

日本人の食事摂取基準（2015 年版） では，1）摂取不ギー量を指示，あるいは摂取することが望ましいのかを足の回避，2）過剰摂取による健康障害の回避，3）生活示さなければ実質的な対応には結びつかない。そこで，習慣病の予防，の 3 つの視点から指標が設定されている。

日本人の食事摂取基準（2015 年版）では，個別の状況を

摂取不足の回避を目的とした指標は 3 種類である。
「推定平均必要量」（estimated average requirement：EAR）は，集団における半数の人が必要量を満たす量とされている（充足する確率・不足する確率はいずれも 50％）
。また，

EAR を補助する目的で「推奨量」（recommended dietary
allowance：RDA）が設定されている。RDA はこの量を摂取していれば，ほとんどの人が充足している量（充足する確率 97.5％）とされている。さらに，十分な科学的根拠が得られず EAR と RDA が設定できない場合は，「目安量」（adequate intake：AI）が設定されている。一定の栄養状態を維持するのに十分な量であって，AI 以
上を摂取している場合は不足のリスクはほとんどないとされる。
過剰摂取による健康障害の回避を目的とした指標とし

16

1.0
不
足
の
リ
ス
ク

推定平均必要量（EAR）
推奨量（RDA）

耐容上限量
（UL）

目安量（AI）

0.5

0.025
0.0

過
剰
摂
取
生に
じよ
るっ
リて
ス健
ク康
障
害
が

習慣的な摂取量

目標量（DG）：他の概念と方法によって決められるため，図示できない。
図 I-2 日本人の食事摂取基準の各指標を理解するための概念図
文献 6）厚生労働省．日本人の食事摂取基準（2015 年版）策定検討会報
告書（平成 26 年 3 月）．

第I章

栄養とは

＊1

表 I-5 日本人の食事摂取基準（2015 年版）において基準が策定されている栄養素と設定された指標（1 歳以上）
推定平均必要量
（EAR）

推奨量
（RDA）

目安量
（AI）

耐容上限量
（UL）

目標量
（DG）

○

○

−

−

○＊ 2

脂質

−

−

−

−

○＊ 2

飽和脂肪酸

−

−

−

−

○

ω6 系脂肪酸

−

−

○

−

−

ω3 系脂肪酸

−

−

○

−

−

炭水化物

−

−

−

−

○＊ 2

食物繊維

−

−

−

−

○

−

−

−

−

○

ビタミン A

○

○

−

○

−

ビタミン D

−

−

○

○

−

ビタミン E

−

−

○

○

−

ビタミン K

−

−

○

−

−

ビタミン B1

○

○

−

−

−

ビタミン B2

○

○

−

−

−

栄養素
たんぱく質

脂

質

炭水化物

エネルギー産生栄養素バランス

脂溶性

ビタミン

水溶性

多

量

ミネラル

微

量

＊2

ナイアシン

○

○

−

○

−

ビタミン B6

○

○

−

○

−

ビタミン B12

○

○

−

−

葉酸

○

○

−

○

パントテン酸

−

−

○

−

−

ビオチン

−

−

○

−

−

ビタミン C

○

○

−

−

−

ナトリウム

○

−

−

−

○

カリウム

−

−

○

−

○

カルシウム

○

○

−

○

−

マグネシウム

○

○

−

○ ＊3

−

リン

−

−

○

○

−

鉄

○

○

−

○

−

亜鉛

○

○

−

○

−

銅

○

○

−

○

−

マンガン

−

−

○

○

−

ヨウ素

○

○

−

○

−

セレン

○

○

−

○

−

クロム

−

−

○

−

−

モリブデン

○

○

−

○

−

−
＊3

−

一部の年齢階級についてだけ設定した場合も含む。
＊2
たんぱく質，脂質，炭水化物（アルコールを含む）が，総エネルギー摂取量に占めるべき割合（% エネルギー）。
＊3
通常の食品以外からの摂取について定めた。
＊1

文献 6）厚生労働省．日本人の食事摂取基準（2015 年版）策定検討会報告書（平成 26 年 3 月）．より改変

17

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント＊1, ＊ 2

表 I-6 目標とする BMI の範囲（18 歳以上）年齢（歳）目標とする BMI（kg/m2）

18 〜 49

18.5 〜 24.9

50 〜 69

20.0 〜 24.9

70 以上

21.5 〜 24.9 ＊3

男女共通。あくまでも参考として使用すべきである。
観察疫学研究において報告された総死亡率が最も低かった BMI をもとに，疾患別の発症率と BMI との関連，死因と BMI との関連，日本
人の BMI の実態に配慮し，総合的に判断し目標とする範囲を設定。
＊3
70 歳以上では，総死亡率が最も低かった BMI と実態との乖離がみられるため，虚弱の予防および生活習慣病の予防の両者に配慮する必要があることも踏まえ，当面目標とする BMI の範囲を 21.5 〜 24.9kg/m2 とした。
文献 6）厚生労働省．日本人の食事摂取基準（2015 年版）策定検討会報
告書（平成 26 年 3 月）
．
＊1
＊2

第6節

望ましい栄養素摂取厚生労働省が毎年実施している国民健康・栄養調査やその他多くの栄養・食事調査の成績により，一般的な日本人の食事内容から不足しやすい栄養素と過剰摂取となりやすい栄養素がおおむね明らかにされている。したがって，その点を考慮すれば EAR，RDA もしくは AI を厳守するような対応や管理が望ましいように思われがちである。しかし，食事を介する実際の栄養素摂取はそれほど単純ではない。
多くの食品には，複数の栄養素が含有され，それらが単独もしくは組み合わされた料理の形で食事が成立す

把握し，基礎代謝量と身体活動レベルの積により推定エる。このため，不足もしくは過剰となりやすい栄養素のネ ル ギ ー 必 要 量（estimated energy requirement：EER）

みに着目しすぎると，食事そのものが食べにくくなり，6）を求める式（方法）が示されている 。

全体としての食事摂取量が低下することや，食事の体をなさないこともありうる。望ましい栄養素摂取のために

第5節

は，エネルギーやすべての栄養素について，無理にある

栄養素摂取量の評価

容できるある一定の幅のなかに収まるように対応する。

一つの数値に合わせるのではなく，習慣的な摂取量が許
具体的には，不足しやすい栄養素は最低でも EAR は下
回らないこと，また，経口補助食品（oral nutrition sup-

われわれが日々の食事から摂取できている栄養素量はplementation：ONS）などにより UL を超えて摂取して常に変動している。したがって，特定の 1 日のみの食事

いる栄養素の場合は，ONS の摂取を中止・減量し，い内容を把握し，評価することは適当でない。日本人の食ずれの場合も RDA もしくは AI に近づけるように対応

事摂取基準では，変動の大きい一部の栄養素を除き，おする（図 I-3） 。

7）

おむね 1 ヵ月程度の栄養素摂取量の平均値を習慣的摂取

なお，わが国のナトリウム（食塩）摂取量は，世界的に量とし，この値と日本人の食事摂取基準に示されているも高いレベルである。日本人の食事摂取基準（2015 年版）

基準値を比較して評価することを求めている。しかし，では，成人におけるナトリウムの EAR は 600 mg / 日

実際に 1 ヵ月間の食事内容を秤量し，記録することはか（食塩相当量 1.5 g / 日）としている。日本人が通常の食なり繁雑であるため，実際には，連続しない数日間の食事を摂取できる場合，高度の発汗がなければ，これを下事内容を秤量・記録し，その内容から習慣的摂取量を推回ることはないと考えられる。むしろ，その摂取量を低定する方法，一定期間における食品群の摂取量と摂取頻下させる必要があり，食塩相当量としての DG は男性度を回答することにより，期間内での栄養素摂取量を推8.0 g / 日未満，女性 7.0 g / 日未満と設定されている 6）。

定する方法（食物摂取頻度調査法など）が用いられる場合が多い。ただし，いずれの栄養・食事調査法にも長所と短所が認められるため，どのような目的で何を評価するのかによって，適切な調査方法と評価手順を単独または複数選択する必要がある。また，必要に応じて，血中アルブミン，尿中尿素窒素やナトリウム排泄量なども把

第7節

成長や加齢などに伴うエネルギーや
栄養素の必要量の変化

握し，総合的に評価することも多い。
人間は誕生して死に至るまでの間，身体状況の変化に応じた適切なエネルギーや栄養素を摂取することが望ま

18

第I章

栄養とは

「食事」として実際に成り立つ
現実的な値と幅であることが必要
エネルギー

EAR

栄養素 A
栄養素 B

EER
RDA

EAR

許容できる変動幅

DG
UL

RDA

近づきたくない値

AI

栄養素 C

EAR

栄養素 D

RDA

近づきたくない値

UL

身体状況や栄養状態の評価

多くの場合，食事摂取基準を充たしやすい栄養素とそうでないものが混在する。EAR〜UL の幅を確認したうえで RDA，DG もしくは AI を目指す。アセスメントやモニタリングの結果に応じ，幅や位置づけを決定する。なお，この幅や位置づけは BMI やその他の身体状況に合わせ適宜考慮する。

図 I-3 日本人の食事摂取基準を活用した食事計画（個人）に関する考え方の整理
EER：推定エネルギー必要量，EAR：推定平均必要量，RDA：推奨量，DG：目標量，UL：耐容上限量，AI：目安量
文献 7）由田克士．栄養 ･ 食事計画，摂取量評価の理解を深めるための参考図．由田克士，石田裕美（編）．食事摂取基準による栄養管理 ･ 給食管
理 : PDCA サイクルの実践．建帛社 ; 2015.

れる。
生命を維持するために最低限必要なエネルギー量である基礎代謝量を推定する際の根幹となる基礎代謝基準値（kcal / kg 体重 / 日）は，
日本人の食事摂取基準（2015 年版）

第8節

治療を目的とした栄養療法の特徴によれば，男女の順に 1 〜 2 歳では 61.0 と 59.7，10 〜

11 歳 で 37.4 と 34.8，18 〜 29 歳 で 24.0 と 22.1，70 歳
6）

日本人の食事摂取基準は，生活習慣病の発症予防とと以上では 21.5 と 20.7 と加齢に伴い低下する 。一方，

もに，重症化予防を目的として策定されている。また，

もう一つの要素である身長も成長や加齢によって変化す

その対象は健康な個人ならびに集団とし，高血圧，脂質る。このため，基礎代謝量はこれら二つの要因の変化に異常，高血糖，腎機能低下に関して保健指導レベルにあ伴い変動する。なお，基礎代謝量に身体活動レベルを掛る者までを含むとされている 。このようなことから，け合わせることで個人の EER を求めることができる。

策定の対象は，事実上経口で摂取される食物に含まれる

また，成長期にある小児の EER は，身体活動に必要

6）

栄養素とエネルギーに限られる。

なエネルギーおよび組織合成に必要なエネルギーに，組一方，疾患を有していたり，疾患に関する高いリスク

織増加分のエネルギーを加算する必要がある。成人でもを有する個人ならびに集団に対して，治療を目的として妊婦に対しては，妊娠による総消費エネルギーの変化量

エネルギーや栄養素量を管理する場合は，食事摂取基準にエネルギー蓄積量を加えたエネルギーの付加が必要でにおけるエネルギーおよび栄養素の摂取に関する基本的ある。授乳婦に対しても妊娠前の EER に授乳婦のエネな考え方を理解したうえで，その疾患に関連する治療ガ

6）

ルギー付加量を加えることが求められる 。

イドラインなどの栄養管理指針を用いる必要があり，最栄養素に関して，特に女性では月経や妊娠・授乳に対

終的には主治医の判断と指示が最優先される。当然のこ応するため，摂取量の付加が求められるものも多いこととながら，通常の経口摂取のみで対応できる場合だけでから，注意を要する。

はなく，経腸栄養，静脈栄養などの栄養補給法が単独または併用される場合も考えられる。治療を目的とした栄養療法では，対象者の身体的な特性だけではなく，病態19心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメントに応じ指示（給与）するエネルギー量や栄養素量は異な重症化した場合や合併症が認められる場合には，それらる。また，一般に許容できるエネルギー量や栄養素量のの幅はさらに狭まり，かつ厳格な管理が求められるよう

幅は，健常者のそれらに比べ狭い範囲となる。さらに，

になる。

文献
1） 五 島 孜 郎， 鈴 木 健． 栄 養 と 栄 養 素． 食 生 活 論． 理 工 学 社；
1988．
2） 中村丁次，倉貫早智．栄養管理（栄養マネジメント）．渡邊令子，
伊藤節子，瀧本秀美（編）．応用栄養学 改訂第 5 版．南江堂；
2015．
3） 竹谷豊．栄養障害．田中清（編）．人体の構造と機能および疾病の成り立ちⅢ 疾病の成り立ち．中山書店；2017．
4） 大口健司．ビタミンの栄養．田地陽一（編）．基礎栄養学 第 3 版．
羊土社；2016．

205） 大口健司．ミネラル（無機質）の栄養．田地陽一（編）．基礎栄
養学 第 3 版．羊土社；2016．
6） 厚生労働省．日本人の食事摂取基準（2015 年版）策定検討会．http://www.mhlw.go.jp/file/05報 告 書（ 平 成 26 年 3 月 ）Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000114399.pdf（2018 年 3 月閲覧）
7） 由田克士．栄養・食事計画，摂取量評価の理解を深めるための参考図．由田克士 , 石田裕美（編）．食事摂取基準による栄養管理・給食管理 : PDCA サイクルの実践．建帛社；2015．

第 II 章心不全の栄養病態
第 II 章心不全の栄養病態

第 II 章心不全の栄養病態

第1節

第2節

制限する栄養指導からのパラダイムシフトサルコペニア，フレイル，
カヘキシーの概念

一般住民において肥満は独立した将来の心血管病発症

低体重・低栄養を示す病態にサルコペニア，フレイのリスク因子であり，心不全発症のリスク因子でもある

ル，カヘキシーがあるが，これらの概念は互いに重な1）ことが示されている 。したがって，従来の心不全患者る部分もある。

に対する栄養指導は摂取エネルギーを抑制する指導が中サルコペニアは，ギリシャ語で筋肉を表す sarx と喪心であった。しかし，少なくとも 6 ヵ月間経過観察した失を意味する penia を組み合わせた造語である。サルコ

心不全患者においては 7.5 ％以上の体重減少が，年齢，ペニアとは，筋肉量が減少することで，筋力の低下およ

New York Heart Association（NYHA）機能分類，左室駆び身体能力の低下が起きることを指す。加齢以外に明ら出率などの心不全の予後規定因子とは独立した予後悪化

かな原因がない一次性と，臓器不全，悪性腫瘍，内分泌因子であり，体重が保たれていることが予後良好である疾患などの加齢以外の要因による二次性に分類される。

2）と の 報 告 が Anker ら に よ っ て 示 さ れ ，body mass

アジア・サルコペニア・ワーキンググループによるアジ

index（BMI）が保たれているほうが予後良好という概念

ア人のための診断基準を図 II-2 に示す。

8）が導入された。その後，大規模多施設試験でも同様の検フレイルとは，加齢に伴う種々の機能低下を基盤とし討が行われ，いずれも BMI 低値は予後不良であったたて，健康障害に対する脆弱性が増加している状態を指し，め，欧米の心不全ガイドラインでは低体重について注

サルコペニアはフレイルの重要な要素を占めている。フ3,4）。欧米人と日本人ではレイルには再び健常な状態に戻るという可逆性が包含さ

体格が異なるため日本人を対象とした疫学調査で論じるれている。このため，フレイルに陥った高齢者を早期に5-7）発見し，適切な介入をすることで，再び健常状態に戻る（図 II-1）。このような背景をもとに，従来の摂取エネル可能性がある。フレイルの定義として従来 Fried が示し

ギーを制限するような栄養指導から，BMI を維持する

た診断基準 （表 II-1）に対して，精神心理的，社会的側

指導へと方向性を変更する必要性が生じてきている。

面に対する評価も含む厚生労働省の基本チェックリスト

意喚起がされるようになった必要があるが，日本人でも同様の現象が報告された

9）

10）

も提唱されている 。サルコペニアもフレイルも心不全に合併した場合は予後不良であるが，歴史的に心不全の
低体重・低栄養は液性因子の変化を原因と考えたカヘキ
シーを中心に述べられてきた経緯があり，以下は心不全のカヘキシーを中心に病態を述べる。
心不全の低栄養は体重減少や BMI のみで推測しており，病態を考慮した定義ではなかった。2008 年に米国

21

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

総死亡

A
1.0
イ
ベ
ン
ト
フ
リ
ー
生
存
率

心臓死

B
1.0

0.9

0.9

イ
ベ
ン
ト
フ
リ
ー
生
存
率

0.8
0.7
0.6

0.8
0.7
0.6

BMI＜20.3 kg/m （n＝684）
BMI 20.3〜23.49 kg/m2（n＝728）
BMI≧23.5 kg/m2（n＝742）
2

0.5
0.4
0

500

1,000

1,500

0.5
0.4
2,000

0

追跡期間（日）

500

1,000

1,500

2,000

追跡期間（日）図 II-1 JCARE-CARD における BMI と予後
心不全患者において低 BMI は総死亡，心臓死の独立したリスク因子である。

文献 7）Hamaguchi S, et al. Circ J 2010; 74: 2605-2611.

高齢者

歩行速度と握力測定

歩行速度＞ 0.8 m / 秒
握力：男性 ≧ 26 kg
女性 ≧ 18 kg

歩行速度 ≦ 0.8 m / 秒または握力：男性 ＜ 26 kg
女性 ＜ 18 kg

筋肉量測定（BIA または DXA）

サルコペニアなし

正常筋肉量男性 ≧ 7.0 kg/m2
女性 ≧ 5.7 kg/m2（BIA）≧ 5.4 kg/m2（DXA）

筋肉量の減少男性 ＜ 7.0 kg/m2
女性 ＜ 5.7 kg/m2（BIA）＜ 5.4 kg/m2（DXA）

サルコペニアなし

サルコペニア

図 II-2 アジア・ワーキング・グループによるサルコペニアの診断基準アルゴリズム
BIA：生体電気インピーダンス法，DXA：二重エネルギー X 線吸収測定法
文献 8）Chen LK, et al. J Am Med Dir Assoc 2014; 15: 95-101.
© 2014 American Medical Directors Association, Inc., with permission from Elsevier.

ワシントンで開催されたカヘキシー・コンセンサス・カ

質異化，脂肪分解，骨量減少など多くの因子を包括した

ンファレンスにおいて心不全にみられるカヘキシーの概概念である。心不全患者に認められる炎症性サイトカイ

11）

念と定義が提唱された（表 II-2） 。それによると，カヘンの由来について，腸管浮腫の存在により腸管の透過性

キシーは交感神経活動の亢進，炎症性サイトカインの増が亢進し，腸管内のグラム陰性菌のエンドトキシンが血加，インスリン抵抗性の増大などを基盤とするたんぱく

中に流出，エンドトキシンは細胞に働いて炎症性サイト

22

第 II 章表 II-1 Fried らのフレイル診断基準

1．体重減少2．歩行速度低下
3．筋力低下4．易疲労
5．身体活動レベル低下

表 II-2

左記 5 項目中 3 項目以上該当した場合をフレイル，1 〜 2 項目に該当した場合をプレ・フレイルと定義した。Fried らの定義は身体的側面を主とした評価であることが指摘されている。

文献 9）Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2001; 56: M146-156. より作表

12）

カインを産生させる，という説がある 。この説によると，血中コレステロールはエンドトキシンを不活化する
ため，心不全患者で hydroxymethylglutaryl-CoA 還元酵

心不全の栄養病態

2008 年カヘキシー・コンセンサス・カンファレンスにおけるカヘキシーの診断基準

1． 慢性疾患の存在
2． 12 ヵ月以内に 5% 以上の体重減少または BMI ＜ 20 kg/m2
3． 以下の 1）〜 5）の項目のうち 3 つを満たすこと
1） 筋力低下2）倦怠感
3） 食欲不振
4） 除脂肪量指標の低下
5） 生化学指標異常 (a，b，c のいずれか )a. 炎症亢進：C 反応性蛋白＞ 5.0 mg/L,
インターロイキン - 6 ＞ 4.0 pg/mL
b. ヘモグロビン＜ 12 g/dL
c. 血清アルブミン＜ 3.2 g/dL

素阻害薬（スタチン）を使用してコレステロール値を下

文献 11）Evans WJ, et al. Clin Nutr 2008; 27: 793-799.

げることは疑問視される。実際，米国の心不全ガイドラ© 2008 Elsevier Ltd and European Society for ClinicalNutrition and Metabolism, with permission from Elsevier.

インでは，心不全患者におけるスタチン使用を class Ⅲ
3）としている 。また，わが国の急性・慢性心不全診療ガ
イドライン（2017 年改訂版）では，「現時点では，スタチ

また，カヘキシーがある場合は骨格筋が疲労しやすくン薬のエビデンスは乏しく，左室駆出率が低下した心不なることも明らかになっており，骨格筋の総量が少ない

全（heart failure with reduced ejection fraction：HFrEF）

だけでなく，その質も低下すると考えられている 。

15）

による心不全治療薬としては推奨できない」と記載さ
れた

13）

。

第4節

脂肪量減少

第3節

骨格筋量の減少と，質の低下

カヘキシーにみられる脂肪組織の減少には脂肪分解の亢進があると推測されている。交感神経系の亢進に伴う食事で摂取したものを化学変化によってエネルギーや

カテコラミンや，炎症の亢進に伴う腫瘍壊死因子（tumor体の構成成分に変えることを代謝といい，代謝には同化

necrotic factor：TNF）-αの作用で，脂肪組織中のリポ蛋と異化がある。異化とは物質をより簡単な構造に分解し白リパーゼ（lipoprotein lipase：LPL）の活性が高まり，ていく作用である。反対に，同化はエネルギーを使って脂肪細胞中の脂肪が分解される。また，インスリンは脂合成していく作用である。健常人では 1 日 250 〜 350g

肪分解を阻害するが，心不全ではインスリン抵抗性が認の筋たんぱく質がアミノ酸に分解され，一部はたんぱく

められ，脂肪分解優位な状態になっていると推測され質合成に再利用され，一部のアミノ酸は血中に貯蔵される 。さらに，ナトリウム利尿ペプチドの脂肪分解作用る。その一部は肝臓で糖新生を受けグルコースとなり，が報告されている 。

16）

17）

エネルギーとして使用される。
一般にコルチゾール，カテコラミン，炎症性サイトカ
インはたんぱく質異化を亢進し，インスリン，テストス
テロン，インスリン様増殖因子（insulin like growth fac-

tor：IGF）-1 はたんぱく質同化を亢進する。心不全では，第5節

急性心不全における病態修飾

コルチゾール，カテコラミン，炎症性サイトカインの血中濃度は上昇し，インスリン抵抗性，テストステロン低急性心不全では，慢性心不全と比較して栄養状態がよ下などが認められ，たんぱく質異化と同化のバランスにり悪化しやすい環境になっていると推測できる（表 II-

14）

異常が生じていると考えられる（図 II-3） 。

3）。アルブミンは半減期が長く，炎症の指標である C
23

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

異化亢進t カテコラミン増加

同化低下

t 炎症性サイトカイン増加t コルチゾール増加t インスリン抵抗性

t テストステロン低下
t IGF-1 低下

筋肉細胞

たんぱく質合成
たんぱく質分解細胞たんぱく質合成

血中アミノ酸グルコース

エネルギー産生図 II-3 たんぱく質異化と同化のバランス
文献 14）Pasini E, et al. Am J Cardiol 2008; 101: 11E-15E. より改変
© 2008 Elsevier Inc., with permission from Elsevier.

表 II-3

急性心不全において栄養状態を悪化させる要因（慢性心不全と比較して）

1．炎症性サイトカイン，カテコラミン系，ナトリウム利尿ペプチド系のさらなる活性化によるたんぱく質異化，脂肪分解の亢進2． 努力呼吸による呼吸筋仕事量の増加
3． 肝うっ血によるアルブミン生成低下
4． 腸管浮腫による栄養素の吸収低下
5． 食事摂取量の減少

反応性蛋白（C-reactive protein：CRP）の変動と鏡像の変動をすることにより，必ずしも栄養状態のみを反映するものではないが，急性心不全患者では入院後進行する
18）

低アルブミン血症が予後悪化に関連する 。急性心不全に伴う栄養状態の悪化を防ぐために，可能なかぎり無駄な絶食を回避し，経口摂取が十分でない場合は，経腸栄養を適宜考慮する必要がある。その効果には腸管粘膜の維持，萎縮予防，免疫維持，腸管運動障害による腸内細菌の異常増殖の抑制などが期待される。一方で注意すべき点として，高血糖にならないようにエネルギー過剰投与を回避する必要性，誤嚥予防のための体位調整や胃内残量測定の検討，消化管への血流増加による血行動態の不安定化への配慮などがある。

文献
1） Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the risk ofheart failure. N Engl J Med 2002; 347: 305–313. PMID:
12151467
2） Anker SD, Ponikowski P, Varney S, et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet
1997; 349: 1050–1053. PMID: 9107242
3） Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. WRITING COMMITTEE MEMBERS. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force onpractice guidelines. Circulation 2013; 128: e240–e327. PMID:

24

23741058
4） Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of theEuropean Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the
ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129–2200. PMID: 27206819
5） Takiguchi M, Yoshihisa A, Miura S, et al. Impact of body massindex on mortality in heart failure patients. Eur J Clin Invest
2014; 44: 1197–1205. PMID: 25331191

第 II 章6） Matsushita M, Shirakabe A, Hata N, et al. Association between
the body mass index and the clinical findings in patients withacute heart failure: evaluation of the obesity paradox in patientswith severely decompensated acute heart failure. Heart Vessels
2017; 32: 600–608. PMID: 27778068
7） Hamaguchi S, Tsuchihashi-Makaya M, Kinugawa S, et al.
JCARE-CARD Investigators. Body mass index is an independent predictor of long-term outcomes in patients hospitalizedwith heart failure in Japan. Circ J 2010; 74: 2605–2611. PMID:
21060207
8） Chen LK, Liu LK, Woo J, et al. Sarcopenia in Asia: consensus
report of the Asian Working Group for Sarcopenia. J Am Med
Dir Assoc 2014; 15: 95–101. PMID: 24461239
9） Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Cardiovascular HealthStudy Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;
56: M146–M156. PMID: 11253156
10）Satake S, Senda K, Hong YJ, et al. Validity of the Kihon Checklist for assessing frailty status. Geriatr Gerontol Int 2016; 16:709–715. PMID: 26171645
11）Evans WJ, Morley JE, Argilés J, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008; 27: 793–799. PMID: 18718696
12）Niebauer J, Volk HD, Kemp M, et al. Endotoxin and immune
activation in chronic heart failure: a prospective cohort study.

心不全の栄養病態

Lancet 1999; 353: 1838–1842. PMID: 10359409
13）日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライン．急性 ･慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）．http://www.
j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_tsutsui_h.pdf（2018 年 3 月
閲覧）14）Pasini E, Aquilani R, Dioguardi FS, et al. Hypercatabolic syndrome: molecular basis and effects of nutritional supplementswith amino acids. Am J Cardiol 2008; 101: 11E–15E. PMID:
18514619
15）Anker SD, Swan JW, Volterrani M, et al. The influence of muscle mass, strength, fatigability and blood flow on exercise capacity in cachectic and non-cachectic patients with chronic
heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 259–269. PMID: 9043843
16）Rydén M, Arner P. Fat loss in cachexia--is there a role for adipocyte lipolysis? Clin Nutr 2007; 26: 1–6. PMID: 17095126
17）Polak J, Kotrc M, Wedellova Z, et al. Lipolytic effects of B-typenatriuretic peptide 1-32 in adipose tissue of heart failure patientscompared with healthy controls. J Am Coll Cardiol 2011; 58:
1119–1125. PMID: 21884948
18）Nakayama H, Koyama S, Kuragaichi T, et al. Prognostic valueof rising serum albumin during hospitalization in patients withacute heart failure. Am J Cardiol 2016; 117: 1305–1309. PMID:
27020611

25

第 III 章

栄養評価

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

第 III 章

栄養評価

第1節

第2節

栄養評価とは栄養スクリーニング

栄養評価は，栄養スクリーニングと栄養アセスメント
1）

栄養スクリーニングは，栄養学的リスクがある患者をに分けることができる 。栄養スクリーニングとは，栄抽出するために行う。すべての患者に行うことが望まし養障害に関連した特徴的所見について認識するプロセス

いため，熟練者でなくても短時間で簡単に行うことがでであり，栄養不良のリスクを有する患者および栄養関連

き，実施者間で結果に相違のないことが求められる。し障害のリスクを有する可能性のある患者を抽出することたがって，病歴や身長，体重など容易に入手できるデーを目的としている。一方，栄養アセスメントとは，臨床タを用いて行うことが一般的である。入院患者に対して

データ，食物摂取データ，身体組成データ，生化学デー

は，入院時にルーチンに測定される血液検査データを用

タなどを収集し，栄養不良状態の患者を判定し，適切ないることもできる。

栄養療法を計画するプロセスである。したがって，栄養

栄養スクリーニングの方法が各施設で異なるのは当然

アセスメントではより多くの情報収集が必要になる。静であるが，重要な点は，栄養障害のリスクを有する患者

2）

では，栄養アセスメントは，や低栄養状態の患者を漏れることなく抽出することであ「病歴，栄養歴，理学的所見，身体計測値，臨床検査デーる。栄養障害のリスクの基準が高すぎると，本来抽出すタなどを用いて栄養状態を総合的に判断する手法であるべき患者を見落とす危険があるが，逆に基準を低くする」としている（表 III-1）。また，
栄養スクリーニングは，ると，抽出患者が多くなりすぎてしまう。各施設や患者

患者のふるい分けを目的とした第 1 段階の栄養アセスメ

背景に応じて，使用する栄養スクリーニング項目を選択

ントのことであり，栄養スクリーニングも広い意味ではすることが必要である。栄養スクリーニング項目は，自栄養アセスメントに含まれる。

施設で収集しやすいものを選択する。血液生化学検査を

脈経腸栄養ガイドライン

栄養アセスメントを行うための情報は多いほど適正な

定期的に行わない施設では，体重や食事摂取状況などを評価を行うことができる。近年，栄養サポートチーム

使用する。経腸栄養管理の患者が多い施設であれば，下（nutrition support team：NST）の認知度が広まり，管理痢や逆流などの消化器症状を含めるなど，患者の状態に

栄養士以外の職種も含め栄養アセスメントを行う機会が応じた項目を選択する。

増えている。栄養アセスメントには，身体計測値や生化
学検査値，身体機能などが通常は用いられるが，患者情報である年齢や性別をはじめ，家族構成や生活環境，経済状況，口腔内環境や内服状況などさまざまな情報の収集を通じて，より詳細な栄養アセスメントを行うことができる。そのため，患者および家族に栄養アセスメントの目線で問診を行うことが重要である。

26

第 III 章

栄養評価

表 III-1 栄養アセスメント項目
現病歴：発熱や咳嗽，消化器症状など，いつから生じたか
病

歴

既往歴：代謝性疾患（糖尿病や慢性腎臓病など）
手術歴，内服薬，社会経済的状況など
栄養歴：食欲・食事内容・食事摂取量の変化，体重の変化，消化器症状，嗜好，食物アレルギーなど

身体診察

浮腫，腹水，特定の栄養素欠乏に関連した所見など
身長，体重，BMI

身体計測

筋肉量（AC，TSF，AMC，AMA，CC など）
体組成（DXA，BIA）

生化学検査

トランスフェリン（Tf），トランスサイレチン，アルブミン，レチノール結合蛋白（RBP），総コレス
テロール，肝機能検査，腎機能検査など

身体機能評価

呼吸機能，嚥下機能，ADL など
文献 2）日本静脈経腸栄養学会．静脈経腸栄養ガイドライン（第 3 版）．2013. より改変

第3節

栄養アセスメント

Ａ．栄養アセスメント項目

病歴
現病歴は，発熱や咳嗽，消化器症状などがいつから生じたかを詳細に聞き取ることで，長期的な食事摂取量の表 III-2 日本肥満学会の肥満度分類と WHO 基準との比較

BMI（kg/m2）＜ 18.518.5 ≦ 〜 ＜ 25
25 ≦ 〜 ＜ 30
30 ≦ 〜 ＜ 35
35 ≦ 〜 ＜ 40
40 ≦

判

定

低体重
普通体重
肥満（1 度）肥満（2 度）肥満（3 度）肥満（4 度）WHO 基準Underweight
Normal range
Pre-obese
Obese class I
Obese class II
Obese class III

注 1）ただし，肥満（BMI ≧ 25 kg/m 2 ）は，医学的に減量を要する状態とは限らない。
なお，標準体重（理想体重）は最も疾病の少ない BMI 22 kg/m 2を基準として，標準体重（kg）＝ 身長（m）2 × 22 で計算された値とする。
注 2）BMI ≧ 35 kg/m 2 を高度肥満と定義する。
文献 3）日本肥満学会．肥満症診療ガイドライン 2016.

不足や日常生活動作（activities of daily living：ADL）の低下があるかを評価することができる。既往歴は，代謝3）性疾患が重要であり，糖尿病や慢性腎臓病などは必要栄学会の肥満症診療ガイドライン 2016 では，WHO 分

養量を算出する際に考慮しなければならない。また，脳類で “pre-obese” とされている body mass index（BMI）

卒中や神経筋疾患などにより嚥下機能障害がある場合

25 kg/m2 以上を肥満と定義するとともに健康障害を伴は，食事形態の調整も配慮する。消化器手術の既往があう場合を肥満症と定義し，治療介入の必要性を提唱してる場合は，食事摂取および経腸栄養を開始する際に下痢いる（表 III-2）。

や逆流のリスクとなるため，手術の時期と内容を詳細に把握する。

5,881 名の健常者を対象とした米国の研究では，BMI
4）が高いほど心不全の発症率は増加するとの報告がある 。

心不全患者の場合，心不全入院の回数や頻度，時期な

心不全の発症予防には体重管理が重要であり，肥満者にども併せて把握する。心不全の病期に応じた栄養療法がは減量が必要である。しかし，心不全患者を対象とした必要となる。

米国およびわが国の研究では，BMI が高い患者で予後がよいことが報告された

5, 6）。つまり，肥満は心不全の身体計測値

発症リスクとなるが，心不全患者では肥満気味のほうが

1） body mass index（BMI）

予後は良い。メタ解析でも，BMI 低値の心不全患者で身体計測は重要な栄養アセスメントである。日本肥満7）は死亡率と再入院率が高いことが示された 。肥満心不27

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

全患者が 5％以上体重減少した場合，肥満ではない患者

推移から筋たんぱく質の消耗の程度を把握し，TSF の8）に比べより死亡率が高いとされ ，心不全患者では体重推移からエネルギーの貯蓄率の変化が評価できる。まを減少させないよう十分なエネルギー量を確保すること

た，AMC や AMA からは骨格筋量を評価できる 。高が重要である。

齢者の場合は加齢による生理的な骨格筋量の減少を認め

10）

心不全患者にとって体重の変動は，栄養状態を反映するため，体重の推移とともに AMC や AMA の把握は重る指標としてのみならず，病態を評価するうえでも重要要である。570 例の心不全患者を対象とした研究で，である。短期的な体重増加は体液貯留の指標として有用

BMI に AC を評価項目として含めることで予後予測精であり，数日のうちに体重が 2 kg 以上増加するような度が向上するとされている 。単一の評価項目ではなく，

11）

9）

場合は，心不全の急性増悪を強く示唆する 。体重測定

複数の項目を組み合わせることで，より適切な栄養アセを毎日行い，体重の変化を把握することは，心不全増悪

スメントができる。

の予防につながる。また，長期間の体重減少があれば，下腿周囲長（calf circumference：CC）は，下腿の骨格

脂肪や筋肉量の減少が疑われ，低栄養の進行が示唆され筋の評価に有効であり ADL に反映される。歩行や立位る。

などが可能かどうか，問診などによる ADL の把握とともに CC を把握することが重要である。ただし，心不全2） 上腕周囲長，上腕三頭筋部皮下脂肪厚，上腕筋周囲長，下腿周囲長患者では下腿浮腫を認めることが多く，浮腫がある患者

上腕周囲長（arm circumference：AC）と上腕三頭筋部

では CC による筋肉量評価が不正確となるため，CC の皮下脂肪厚（triceps skinfolds：TSF）から上腕筋周囲長

評価では浮腫の有無を考慮しなければならない。

（arm muscle circumference：AMC）を求め，さらに上腕3）体組成

筋面積（arm muscle area：AMA）を算出することができ

体液量の増減により体重は大きく変化する。そのため，る（図 III-1）。なお，正確な AC，TSF の計測値を得る

体重のみだけでなく体組成の評価が望まれる。体組成のためには熟練を要し，測定者間でのばらつきが大きいた評価法として，二重エネルギー X 線吸収測定法（dualめ，同一測定者が計測することが望ましい。これらは，energy X-ray absorptiometry：DXA）と，生体電気イン

長期的な栄養状態を把握することに有用であり，AC の

ピ ー ダ ン ス 法（bioelectrical impedance analysis：BIA）

肩峰
肩甲骨
上腕骨

← 中点

尺骨肘頭

計測点
計測者の利き腕でないほうの腕を内側に屈折させる。肩峰と尺骨肘頭の中点を計測点とする。

上腕三頭筋部皮下脂肪厚（TSF, mm）
中点より 2 cm 上の腕の皮膚をつまみ，脂肪部分の厚さを計測する。
TSF は真の皮下脂肪厚の 2 倍の値であり，単位が mm である点に注意。

上腕周囲長（AC, cm）
中点の周囲をメジャーで計測する。

上腕筋周囲長 AMC（cm）＝ AC（cm）−π×｛ TSF（mm）/ 10 （｝cm）
2

上腕筋面積 AMA（cm ）＝（AMC）（cm）
÷（4 ×π）
2

図 III-1 身体計測の方法

28

第 III 章

がある。

栄養評価

2）総コレステロール

DXA は最も信頼できる体組成計測法とされ，2 つの総コレステロールは動脈硬化のリスク因子と認知されエネルギーの X 線を全身に照射させることで，体組成ているが，低値の場合は長期的な栄養障害を反映するとを計測できる。BIA は簡易で低侵襲な評価法である 。

12）

されている。慢性心不全 114 例を対象とした研究で，総測定機器や測定姿勢，食後・運動後など測定タイミング

コレステロール値が最も低い群（100.0 〜 173.4 mg / dL）などの条件によって得られる数値は異なるため，測定値

では，他の群に比べ 3 年間の死亡率が最も高かったのみで心不全の診断や，骨格筋量・体脂肪量の絶対値を

ただし，総コレステロールを栄養アセスメントとして使測定することは困難だが，同一患者を経時的に評価する用する場合は，脂質異常症治療薬使用の有無を併せて把

13）

20）

。

ことで体液貯留の傾向を知ることは可能である 。BIA

握する必要がある。また，低アルブミン血症では浸透圧で得られる細胞外水分量（extracellular water：ECW）と維持のためにコレステロールの合成が高まることもあ

総体水分量（total body water：TBW）の比（ECW/TBW）

り，総コレステロールの解釈においては内服薬や病態をは，心不全や末期腎不全，重症患者の体液分布の評価や併せて考慮する必要がある。

予後予測に有用であるとの報告も複数ある

13-16）。また，同一患者において，ECW/TBW 値を基準に体脂肪量の嚥下機能評価

増減は評価でき，心不全患者の体液貯留と栄養状態の変嚥下機能の評価として，反復唾液嚥下テスト（repetitive

化を推測することは可能だと考えられる。ただし，BIA

saliva swallowing test：RSST）， 改 訂 水 飲 み テ ス トは体液過剰な状態では正確さに欠けることに留意する必（modified water swallow test：MWST），フードテスト

要がある。

（food test：FT）がある （表 III-3）。

21）

RSST は簡便であり，唾液嚥下を 30 秒間繰り返して血液生化学検査もらい，その回数で評価を行う。30 秒間に 3 回以上の

1） 血清アルブミン，トランスサイレチン（プレアルブ

場合は正常（問題なし）とし，2 回以下の場合は嚥下障
害を疑う。

ミン）
血清アルブミンは，栄養状態の指標として非常に広くMWST は，冷水 3 mL を口腔内に注ぎ，嚥下の有無

使 用 さ れ て い る。 ま た， 血 清 ア ル ブ ミ ン は後 述 のに加え，呼吸の変化やむせの有無などを評価し，5 段階

geriatric nutritional risk index（ GNRI ）， controllingのうちスコア 3 以下の場合，嚥下機能障害を疑う。

nutritional status（CONUT），prognostic nutritional index

FT は，ティースプーン 1 杯（3 〜 4 g）のプリンなど（PNI）などの栄養評価ツールでも使用される。血清アルを嚥下させ，その状態を評価する。嚥下が可能な場合は，ブミンと予後との関係では，急性心不全 428 例を対象

さらにその嚥下運動を追加する。5 段階のうちスコア 3とした研究で，血清アルブミン値が 3.4 g /dL 未満であっ以下の場合，嚥下機能障害を疑う。

た場合，1 年間の死亡率が有意に高値であったことが示
17）

その他の評価法として，飲水や食事前後で聴診器を用されている 。一方，血清アルブミン値は，C 反応性蛋

いて呼吸音を比較し，異常音の有無を評価する方法があ白（C-reactive protein：CRP）が高値である場合や脱水る。また，食事中や食後に咳嗽や痰の量が増加する場合，および溢水の状態，肝硬変患者などでは栄養状態を反映

血中酸素飽和度が食事中や食後に著しく低下する場合はせず，変動することも知られている。

誤嚥を疑う。

トランスサイレチンはアルブミンに比べ半減期が短嚥下造影検査（videofluoroscopic examination of swallow-

く，
より短期的な栄養評価の指標として使用されている。

ing：VF）は，X 線透視下で造影剤を飲み込み，透視画

514 例の心不全患者を対象とした研究では，トランスサ

像で嚥下状態をみることで，口腔内への取り込みから嚥

イレチンが 15 mg / dL 以下の場合，6 ヵ月後の死亡率が下までの過程を観察することができる。

18）。また，トランスサイレチンは

嚥下内視鏡検査（videoendoscopic evaluation of swallow-

栄 養 評 価 ツ ー ル で あ る mini nutritional assessment

ing：VE）は，経鼻的に鼻咽喉頭内視鏡を挿入した状態で，（MNA） と組み合わせることで，急性心不全患者の予直視下で嚥下状態をみる。食物や唾液などの咽頭残留の高いことが示された®

19）

後予測因子となる 。トランスサイレチンもアルブミン

状態を直視下で観察することができ，VF に比べ X 線のと同様，炎症疾患の場合に低値を示すため，単一項目と被曝もなく，ベッドサイドでも実施可能である。

して使用する場合は注意を要する。

29

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

的ストレスや急性疾患の有無，神経・精神的問題の有無

表 III-3 嚥下機能評価法と，BMI の 6 項目がある。ただし，身体計測が困難で反復唾液嚥下テスト（RSST）
異常

30 秒間に 2 回以下

正常

30 秒間に 3 回以上

BMI が測定できない場合は，CC で代替する。各項目にはその程度により 0 〜 3 ポイントを選択し，全項目の合 計 で「 栄 養 状 態 良 好 」，「 低 栄 養 の お そ れ あ り（atrisk）」，「低栄養」の 3 つに分類される。

改訂水飲みテスト（MWST）

心不全患者 50 例を対象に MNA と MNA -SF を使®

®

1

嚥下なし，むせる，そして／または，呼吸切迫用した研究では，同様の結果が得られ，MNA -SF で低2嚥下あり，呼吸切迫（不顕性誤嚥の疑い）

栄養に分類された患者は死亡率および再入院率が高かっ3

嚥下あり，呼吸良好，むせる，そして／または，湿性嗄声

4嚥下あり，呼吸良好，むせない

5

4 に加え，追加嚥下運動（空嚥下）が 30 秒以内に 2
回可能

®

た

23）

。

MNA® の評価項目に CC があり，そのカットオフ値
は 31 cm とあるが，アジア人では 28 cm をカットオフ
24）

値として用いることが望ましいとされている 。

GNRI（geriatric nutritional risk index）
GNRI は，2005 年に Bouillanne らが発表した評価法で，フードテスト（FT）

高齢者において正確な死亡率の予測因子となることが報
25）1

嚥下なし，むせまたは呼吸変化を伴う

告されている 。血清アルブミン値と体重のみを用いて

2

嚥下あり，呼吸変化を伴う計算式で求めた数値により栄養状態を予測する（表 III-3

嚥下あり，呼吸変化はないが，むせあるいは湿性嗄
声や口腔残留を伴う

4

嚥下あり，呼吸変化なし，むせ，湿性嗄声なし，追加嚥下で口腔残留は消失

54 に加え，追加嚥下運動（空嚥下）が 30 秒以内に 2回可能
文献 21）日本摂食嚥下リハビリテーション学会 医療検討委員会．
摂食嚥下障害の評価【簡易版】2015. より作表5）。理想体重は，BMI が 22 kg / m2 となる体重を使用する。平均年齢 77 歳の心不全患者 152 例を対象とした研究では，GNRI 92 未満で死亡率が有意に高くなること
26）が示されている 。

CONUT（controlling nutritional status）
血清アルブミンは半減期が約 20 日と長く侵襲による影響を受けやすいため，単独での評価に適していない。
そのため，たんぱく質代謝，免疫能，脂質代謝の 3 つの生体指標から栄養状態を評価するツールとして CONUT法が開発された。たんぱく質代謝として血清アルブミン

Ｂ．栄養評価ツール

値，免疫能として総リンパ球数，脂質代謝として総コレ
ステロール値の測定値をスコア化し，3 種類の生体指標

栄養アセスメント項目は，単独ではなく複数を組み合から総合的かつ多面的に栄養状態を評価する（表 III-6）。

わせることが推奨されており，いくつかの評価項目を組

CONUT は心不全患者において低栄養の早期スクリーニ

み合わせることでより正確に栄養状態の評価ができる。

ングとして有用な指標と報告されているが

27）

，冠動脈

疾患などにより脂質異常症治療薬を服用している場合にMNA®（mini nutritional assessment）

は，その解釈に注意が必要である。

MNA は，高齢者の低栄養症候群の早期発見，早期®

治療を主な目的として開発された

22）。MNA は聞き取®

PNI（prognostic nutritional index）

りによる簡便なスクリーニング法で，6 個の予診項目とPNI は，血清アルブミンと総リンパ球数を使用する栄12 個の問診項目からなり，合計 30 ポイントで評価され養評価ツールである 。PNI スコアにより，栄養状態を28）る。現在では，MNA -short form（MNA -SF ，簡易栄正常，中等度低栄養，高度低栄養の 3 つに分類できる。

養状態評価表）が広く利用されている（表 III-4）。MNA ®

急性心不全患者において，PNI スコアは予後指標として

SF は，過去 3 ヵ月間での食事量の減少および体重減少

有用であり，さらに CONUT スコアと併せて評価するの有無，自力で歩けるかどうか，過去 3 ヵ月間での精神ことが推奨されている 。

®

30

®

29）

第 III 章

栄養評価

表 III-4 簡易栄養状態評価表（MNA®-SF）

簡易栄養状態評価表表
Mini Nutritional Assessment-Short Form

MNA®

氏名:
性別:

年齢:

体重:

kg 身長:

cm 調査日:下の□欄に適切な数値を記入し、それらを加算してスクリーニング値を算出する。

スクリーニング
A 過去 3 ヶ月間で食欲不振、消化器系の問題、そしゃく・嚥下困難などで食事量が減少しましたか？
0 = 著しい食事量の減少
1 = 中等度の食事量の減少
2 = 食事量の減少なし
B 過去 3 ヶ月間で体重の減少がありましたか？
0 = 3 kg 以上の減少
1 = わからない
2 = 1～3 kg の減少
3 = 体重減少なし
C 自力で歩けますか？
0 = 寝たきりまたは車椅子を常時使用
1 = ベッドや車椅子を離れられるが、歩いて外出はできない
2 = 自由に歩いて外出できる
D 過去 3 ヶ月間で精神的ストレスや急性疾患を経験しましたか？
0 = はい2 = いいえE 神経・精神的問題の有無
0 = 強度認知症またはうつ状態
1 = 中程度の認知症
2 = 精神的問題なし
2
F1 BMI
体重(kg)÷[身長(m)]0 = BMI が19 未満
1 = BMI が19 以上、21 未満
2 = BMI が21 以上、23 未満
3 = BMI が 23 以上
BMI が測定できない方は、F1 の代わりに F2 に回答してください。
BMI が測定できる方は、F1 のみに回答し、F2 には記入しないでください。
F2 ふくらはぎの周囲長(cm) : CC
0 = 31cm未満
3 = 31cm以上

スクリーニング値(最大 : 14ポイント)

12-14 ポイント:
8-11 ポイント:
0-7 ポイント:Ref.

栄養状態良好低栄養のおそれあり (At risk)
低栄養

Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA® - Its History and Challenges. J Nutr Health Aging 2006;10:456-465.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini
Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M366-377.
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487.
Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool for identificationof nutritional status. J Nutr Health Aging 2009; 13:782-788.

® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners© Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M

さらに詳しい情報をお知りになりたい方は、www.mna-elderly.com にアクセスしてください。

※ F2「ふくらはぎの周囲長」は本文の「下腿周囲長：CC」を指す。

31

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

表 III-5 GNRI（geriatric nutritional risk index）

GNRI スコアの計算式

栄養障害の危険性

14.89 × 血清アルブミン値（g/dL）＋ 41.7 ×（現体重 / 理想体重）＜ 82：高度82 ≦ 〜 ＜ 92：中等度
92 ≦ 〜 ＜ 98：低い
98 ≦
：なし

ないし

14.89 × 血清アルブミン値（g/dL）＋ 41.7 ×（BMI/22）

文献 25）Bouillanne O, et al. Am J Clin Nutr 2005; 82: 777–783. より作表

表 III-6 CONUT（controlling nutritional status）
血清アルブミン値（g/dL）
スコア①≧ 3.50

総リンパ球数（/μL）
スコア②≧ 1,600

総コレステロール値（mg/dL）
スコア③

≧ 180

評

価

CONUT スコア （①＋②＋③）

0
0
0
正常

0〜1

3.49 〜 3.00
2

2.99 〜 2.50
42.50 ＞
6

1,599 〜 1,200
1

1,199 〜 800
2

800 ＞
3

179 〜 1401

139 〜 100
2

100 ＞
3

軽度障害
2〜4

中等度障害
5〜8

高度障害
9 〜 12

文献 27）Ignacio de Ulíbarri J, et al. Nutr Hosp 2005; 20: 38–45. より改変
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000100006&lng=en&nrm=iso

SGA（subjective global assessment）
SGA は，1987 年に Detsky らが報告した栄養評価ツー
30）

NRS（nutritional risk screening）2002
NRS 2002 は，European Society for Clinical Nutrition

ルの一つである 。体重変化・食物摂取変化・消化器症

and Metabolism（ESPEN）が作成した栄養評価ツールで，状・機能性・疾患と栄養必要量など，いくつかの項目に

栄養状態の重症度と疾患の重症度をスコア化し評価する

ついて，患者あるいは家族などからの聞き取りや身体検のが特徴である 。栄養状態の重症度は，3 ヵ月間の体査から情報を得て評価を行う。最終的には，実施者の主重減少，BMI，1 週間の食事摂取量を 0 〜 3 点で評価す観により「栄養状態良好」，「中等度の栄養不良」，「高度る。疾患の重症度は，骨折，肝硬変，慢性閉塞性肺疾患，の栄養不良」の 3 段階で評価し，特に点数など客観的な維持透析，頭部外傷などが疾患ごとでスコア化され，評価を行わないのが特徴である。特別な器具を必要とせ

acute physiology and chronic health evaluation

ず，身体検査のみで簡便に実施可能であり，広く使用さ（APACHE）Ⅱスコアが 10 点以上では 3 点と評価される。

れている。急性期入院患者から介護施設入所患者，在宅栄養状態と疾患の重症度に年齢を考慮（70 歳以上は 1

患者まで使用可能であり，外来診療でも栄養状態の評価点加算）し，3 点以上で栄養障害のリスクが高いとしてに使用されている。

栄養サポートを開始する。

31）

文献1） 葛 谷 雅 文． 高 齢 者 の 栄 養 評 価 と 低 栄 養 の 対 策． 日 老 医 誌
2003; 40: 199–203.
2） 日本静脈経腸栄養学会．静脈経腸栄養ガイドライン−静脈・
経腸栄養を適正に実施するためのガイドライン 第 3 版．照林
社；2013．
3） 日本肥満学会．肥満症診療ガイドライン 2016．ライフサイエ
ンス出版；2016．
4） Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the risk ofheart failure. N Engl J Med 2002; 347: 305–313. PMID:

32

12151467
5） Kenchaiah S, Pocock SJ, Wang D, et al. CHARM Investigators.
Body mass index and prognosis in patients with chronic heart
failure: insights from the Candesartan in Heart failure:
Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM)
program. Circulation 2007; 116: 627–636. PMID: 17638930
6） Komukai K, Minai K, Arase S, et al. Impact of body mass index
on clinical outcome in patients hospitalized with congestive
heart failure. Circ J 2012; 76: 145–151. PMID: 22094909

第 III 章

7） Sharma A, Lavie CJ, Borer JS, et al. Meta-analysis of therelation of body mass index to all-cause and cardiovascularmortality and hospitalization in patients with chronic heart
failure. Am J Cardiol 2015; 115: 1428–1434. PMID: 25772740
8） Zamora E, Díez-López C, Lupón J, et al. Weight loss in obese
patients with heart failure. J Am Heart Assoc 2016; 5: e002468.
PMID: 27013541
9） 日本循環器学会．循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2009 年度合同研究班報告）．慢性心不全治療ガイドライン（2010 年 改 訂 版 ）． http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/
JCS2010_matsuzaki_h.pdf（2018 年 3 月閲覧）
10）宮澤靖．栄養アセスメント．現場発！臨床栄養管理．日総研
出版；2010.
11）Kamiya K, Masuda T, Matsue Y, et al. Complementary role ofarm circumference to body mass index in risk stratification inheart failure. JACC Heart Fail 2016; 4: 265–273. PMID:
26874391
12）McManus ML, Churchwell KB, Strange K. Regulation of cellvolume in health and disease. N Engl J Med 1995; 333: 1260–
1266. PMID: 7566004
13）Sergi G, Lupoli L, Volpato S, et al. Body fluid distribution inelderly subjects with congestive heart failure. Ann Clin Lab Sci
2004; 34: 416–422. PMID: 15648783
14）Ohashi Y, Otani T, Tai R, et al. Assessment of body composition
using dry mass index and ratio of total body water to estimatedvolume based on bioelectrical impedance analysis in chronic
kidney disease patients. J Ren Nutr 2013; 23: 28–36. PMID:
22406124
15）Lee Y, Kwon O, Shin CS, et al. Use of bioelectrical impedance
analysis for the assessment of nutritional status in critically illpatients. Clin Nutr Res 2015; 4: 32–40. PMID: 25713790
16）Sergi G, Lupoli L, Enzi G, et al. Reliability of bioelectrical
impedance methods in detecting body fluids in elderly patientswith congestive heart failure. Scand J Clin Lab Invest 2006; 66:
19–30. PMID: 16464784
17）Uthamalingam S, Kandala J, Daley M, et al. Serum albumin andmortality in acutely decompensated heart failure. Am Heart J
2010; 160: 1149–1155. PMID: 21146671
18）Lourenço P, Silva S, Friões F, et al. Low prealbumin is strongly
associated with adverse outcome in heart failure. Heart 2014;
100: 1780–1785. PMID: 24986895
19）Suzuki N, Kida K, Suzuki K, et al. Assessment of transthyretin
combined with mini nutritional assessment on admission
provides useful prognostic information in patients with acutedecompensated heart failure. Int Heart J 2015; 56: 226–233.
PMID: 25740580
20）Rauchhaus M, Clark AL, Doehner W, et al. The relationshipbetween cholesterol and survival in patients with chronic heart

栄養評価

failure. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1933–1940. PMID:
1466225521）日本摂食嚥下リハビリテーション学会 医療検討委員会．摂食嚥 下 障 害 の 評 価【 簡 易 版 】2015. https://www.jsdr.or.jp/wpcontent/uploads/file/doc/assessment2015-announce.pdf（2018年 3 月閲覧）
22）Rubenstein LZ, Harker JO, Salvà A, et al. Screening forundernutrition in geriatric practice: developing the short-formmini-nutritional assessment (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci
Med Sci 2001; 56: M366–M372. PMID: 11382797
23）Sargento L, Satendra M, Almeida I, et al. Nutritional status ofgeriatric outpatients with systolic heart failure and its prognostic
value regarding death or hospitalization, biomarkers and qualityof life. J Nutr Health Aging 2013; 17: 300–304. PMID:
23538649
24）Tsai AC, Shih CL. A population-specific mini-nutritional
assessment can effectively grade the nutritional status of stroke
rehabilitation patients in Taiwan. J Clin Nurs 2009; 18: 82–88.
PMID: 18665877
25）Bouillanne O, Morineau G, Dupont C, et al. Geriatric nutritionalrisk index: a new index for evaluating at-risk elderly medical
patients. Am J Clin Nutr 2005; 82: 777–783. PMID: 16210706
26）Kinugasa Y, Kato M, Sugihara S, et al. Geriatric nutritional risk
index predicts functional dependency and mortality in patientswith heart failure with preserved ejection fraction. Circ J 2013;
77: 705–711. PMID: 23182759
27）Ignacio de Ulíbarri J, González-Madroño A, de Villar NG, et al.
CONUT: a tool for controlling nutritional status. First validation
in a hospital population. Nutr Hosp 2005; 20: 38–45. PMID:
15762418
28）Alvares-da-Silva MR, Reverbel da Silveira T. Comparison
between handgrip strength, subjective global assessment, andprognostic nutritional index in assessing malnutrition andpredicting clinical outcome in cirrhotic outpatients. Nutrition
2005; 21: 113–117. PMID: 15723736
29）Shirakabe A, Hata N, Kobayashi N, et al. The prognostic impact
of malnutrition in patients with severely decompensated acuteheart failure, as assessed using the Prognostic Nutritional Index(PNI) and Controlling Nutritional Status (CONUT）score. Heart
Vessels 2018; 33: 134–144. PMID: 28803356
30）Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective
global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral
Nutr 1987; 11: 8–13. PMID: 3820522
31）Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Ad Hoc ESPEN
Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new
method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin
Nutr 2003; 22: 321–336. PMID: 12765673

33

第 IV 章栄養補給法

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

第 IV 章栄養補給法

患者の栄養状態が，心不全の発症ならびに予後を決定

そ最高の栄養摂取経路であることはいうまでもなく，栄するきわめて重要な因子であることは周知の事実であ

養管理上，経口摂取が栄養摂取経路の最終目標である。

る。栄養管理に関しては，生体にとって最も生理的であ「口腔は全身の鏡である」とは Sir William Osler の有る経口摂取が推奨され，口から食べることは多くの利益名な言葉であるが，これは口腔の状態は栄養状態もよくをもたらす。しかし，高齢患者の増加とともに経口摂取表すということでもある。栄養素を摂取するというだけが困難な症例が増加し，特に心不全患者においては倦怠なら，経腸栄養法や静脈栄養法を用いて生命を維持す

感や呼吸困難感による食事摂取不良が稀でない。従来，ることはできるが，口から食べるという行為は，単にこ の よ う な 症 例 に 対 し て は 末 梢 静 脈 栄 養（peripheral

栄養素を補給するだけにとどまらない生理学的な意義

parenteral nutrition：PPN）が施行されてきたが，エネルがある 。まず，食べ物を目でとらえる，そして匂いをギー量を上げると浸透圧も上昇して血管炎，血管痛など

かぐ，食べ物の温度を感じる，手を使って口に運ぶ，歯が起こる可能性があることから十分なエネルギー量をで噛む，味わって飲み込む，という一連の行為はすべて確保することができず，治療上の問題が生じていた。

脳の指令により行われるため，口から食べることでさま

そこで 1960 年代以降，中心静脈栄養（total parenteral

ざまな神経系が活性化する。次に，食べ物を食べた時にnutrition：TPN）による栄養補給が普及した結果，多くの舌の味蕾細胞から脳に伝わって「おいしい」と感じた情疾患の治療成績が向上するようになった。一方，“When

報は，「これは私の好物だ」などの記憶も引き出して食1）

the gut works, use it!” の観点から経腸栄養法において成べることで脳が刺激され，さまざまな感情や記憶が呼び

分栄養剤が開発され，吸収のよい高エネルギー，高たん起こされることから，認知症患者のリハビリテーション

ぱく質を投与することが可能になってきた。

にもなる 。そして，口から食べることで分泌される唾

2）

現在，栄養補給法は① 経口摂取，② 経腸栄養法，③液はその自浄作用により口腔内を清潔に保ち，消化液と静脈栄養法，の 3 つに大別され，おのおのに一長一短がして胃腸の負担を減らす。噛まないと唾液の分泌量があり，症例ごとに単独または組み合わせて適正に実施す

減って自浄機能が低下し，口に雑菌が繁殖して肺炎などる必要がある（表 IV-1）。

の発症の原因3）となる。さらに，身体的側面と心理・社会的側面で影響する。身体的側面としては，咀嚼する

第1節

ことにより脳に刺激を与え，食品中のグルコースは生体栄養補給法の概略

れ飢餓に備える 。心理・社会的側面は，脳内の神経物のエネルギー源となり，余剰分は脂肪酸となって蓄えら4）質が活性化され，食事を介したコミュニケーションが生まれる。さらに，多くの情報を得るために視覚，味覚，

A．経口摂取の意義

嗅覚，聴覚，触覚などの受容器を介して大脳に刺激を与えるが，その情報を最大限に得る器官は口腔である（表IV-2））。
5

栄養管理の鉄則は，できるかぎり消化管を使うことで，意味のない絶食期間を作らないことである。経口摂取こ34

第 IV 章栄養補給法

表 IV-1 経口摂取・経腸栄養法・静脈栄養法の利点と欠点
利点

欠

消化管の構造が生理学的に維持できる胃腸の消化に必要なエネルギーが増えることで脳へ供給される血中酸素が増加する• 身体的側面と心理・社会的側面をもつ• 心理・社会的側面は，脳内の神経物質が活性化される• 食事を介したコミュニケーションが生まれる• 視覚，味覚，嗅覚，聴覚，触覚などの受容器を介して大脳に刺激を与える• 口腔内衛生の維持につながる
•
•

経口摂取

経腸栄養法

消化管の構造が生理学的に維持できる
医療者側の期待投与量が供給できる• 病態別に必要な栄養素が供給できる

静脈栄養法

嗜好があるため必要な栄養素がすべて供給できる可能性はない• 食思不振によって摂取量が左右される•

消化器症状の発現が懸念されるチューブの自己（事故）抜去の可能性がある• チューブに対する違和感がある

•

•

•

•

食思不振にかかわらず必要な水分・電解質・栄養素が投与できる• 消化管が使用困難症例においても施行が可能である•

点

長期投与により消化管の構造が生理学的に維持できない場合がある• 高血糖・静脈炎，敗血症などの重篤な合併症が惹起する可能性がある•表 IV-2 口から食べる意義，ふれあいB．経腸栄養法の意義

食べ物とのふれあい静脈投与による TPN とは異なり，経腸栄養法は腸管を利用する生理的な栄養管理法であり，消化管ホルモン
動態なども，より正常に維持することができる。経腸栄
養法は，胃や腸への造瘻術を行わないで経口ないしは経
鼻的に胃管を挿入して栄養剤を投与するならば特別な手技を必要としない。そのため，TPN に必要なカテーテ
ル挿入に伴う血胸，気胸などの合併症やカテーテルに関連した感染症がなく，入浴などで細かい注意が必要ではなく，手技・管理上の利点は多い。長期間 TPN を用いると，小腸上皮粘膜の萎縮が生じて細菌や産生されたエ
ンドトキシンが腸管粘膜を通過する現象（バクテリアル
6）

トランスロケーション）が起こる可能性があるが ，経腸栄養がこれを防止するとされている。しかし，不穏，せん妄などによる胃管の抜去は日常的に発生しており，
これによる誤嚥性肺炎，さらに気管への経鼻チューブの1． 食器の音，食べ物を噛む音を聞く（聴覚）2． 食器の色や形，食べ物の彩りや形を見る（視覚）3． 食べ物の香りを嗅ぐ（嗅覚）4． 食べ物の味を味わう（味覚）5． 食べ物のテクスチャー，温度などを手・口唇・口腔で感じ，咀嚼する（触覚）

食べさせる人とのふれあい

1． 語りかける声を聞く（聴覚）2． 顔や姿を見る（視覚）3． 人の匂いがする（嗅覚）4． 手や体が触れる（触覚）
食事の場とのふれあい

1． 人々の話し声や音楽を聴く（聴覚）2． 食卓でテーブルウェアの色やデザインを見る（視覚）3． 食事の場の醸し出す匂いにふれる（嗅覚）
文献 5）手嶋登志子．高齢者の QOL を高める食介護論 :口から食べるしあわせ．日本医療企画 ; 2006.

誤挿入などのリスクもある。また，下痢症状などの消化器症状も惹起しやすい。これらを念頭に置いた安全な手状態の症例は，静脈栄養法が第一選択となる。日本集中技実施と注意深い観察が要求される。

治療医学会による重症患者の栄養療法ガイドライン

7）によると，栄養剤投与経路は経腸と静脈のどちらを優先す

C．静脈栄養法の意義るべきか？という clinical question に対し「経腸栄養を優先することを強く推奨する（推奨レベル 1A）」とされているが，不安定な循環動態での経腸栄養は可能か？と

経口摂取，経腸栄養法が優先的に選択されるべきであ

いう clinical question では「高用量の昇圧薬投与，大量るが，重度な嚥下障害や消化器機能不全，不安定な循環

輸液，大量輸血が必要な場合など，循環動態不安定な患

35

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント者に対しては，蘇生されて血行動態が安定するまでは経
腸栄養の開始を控えることを弱く推奨する（推奨レベル

きであり，過度の塩分制限は見直す必要性がある。
倦怠感や呼吸苦によって経口摂取が進まない心不全症
例 で は， 一 般 的 な 手 法 と し て経 口 補 助 食 品（oral2C）」とされている。

nutrition supplementation：ONS）により補助的にエネル

第2節

ギー量を確保する。米国 460 施設に癌および消化器疾

心不全における経口摂取

年〜 2010 年）の後ろ向き調査を実施したところ，ONS

患で入院中の患者 4,400 万人を対象に，11 年間（2000
使用群では入院費用，再入院率，在院日数ともに有意に9）減少した （図 IV-2）。わが国において ONS の使用は入院時食事療養費内で賄うケースが大半であるが，食材料

A．味覚異常と経口補助食品費などの支出からみても十分に賄える費用である。栄養状態の改善を図ることは医療経済的効果につながり，わ

味覚は，舌の表面や口腔内の粘膜にある味蕾で感知すが国においても期待できる。従来品の 1.0 kcal/mL（標るが，味蕾の総数は年齢とともに減少し，高齢者では新準含有水分量 80％）に対して，近年 1.5 〜 2.0 kcal/mL の生児の 1 / 2 〜 1 / 3 程度になるといわれており，味覚の高濃度 ONS（標準含有水分量 70 ％）や 400 kcal/100mL

違和感や味覚障害は加齢による生理現象でもある。塩味，といった超高濃度 ONS も上市され，心不全患者におい甘味，酸味，苦味，旨味は基本 5 味と表現される。味刺て水分過多にならないよう工夫されている。また，食思

激物質は，味蕾の味孔に入り，味細胞先端の微絨毛に作不振に対してゼリータイプの ONS も効果的である。

用する。基本 5 味の受容初期過程は異なるが，多くは味細胞に脱分極性の受容器電位を生ずる。塩味はナトリウ
ムが味細胞表面に発現しているイオンチャネルを透過す

B．経口摂取食の種類ることで検出される。したがって，加齢に伴い味蕾が減少して感受性が低下しているうえに，減塩食となること
で摂取不良に陥ることがあると考えられる。実際に，高8）減塩食

齢者は食事の味を感じにくい （図 IV-1）。高齢者にお一般的には，浮腫の防止と腎臓の負担軽減などを目的

いて食事摂取量の低下や摂取品目の偏りは低栄養状態をとした食塩制限食が減塩食である。① 無塩食，② 中等招き，筋肉量減少，創傷治癒遅延や褥瘡発生，日常生活度減塩食（1 日 1 〜 3 g），③ 軽度減塩食（1 日 5 〜 8 g）

動作（activities of daily living：ADL）の低下につながる。

に分けられる。高血圧症，うっ血性心不全，腎性浮腫な

高齢心不全患者では何よりも「食べる」ことを優先すべ

どの治療に用いられる。急性・慢性心不全診療ガイドラ
イン（2017 年改訂版）では「1 日 6 g 未満」を推奨してい

（%）

500
450
400

10）

る 。無塩食は，主に入院中に用いられるが，天然食品にも少量の食塩が含まれているため，ナトリウムの最低

酸味（食酢）
甘味（砂糖）
苦味（塩酸キニーネ）
塩味（食塩）

必要量（1 日 250 mg）は確保できる。
きざみ食

350

咀嚼力の低下や咀嚼筋の疲弊に対して，食材を咀嚼で

味 300
覚 250
閾
値 200

きる大きさにカットして提供する食種がきざみ食であ150

ど，症例ごとにきざみの大きさを調整し提供する。長年100にわたって「きざみ食」が高齢者のための食事の代名詞

50として扱われてきたが，近年では食形態ならびに衛生管0る。みじん切りから硬い食材や繊維質の食材のみ刻むな

15〜29

30〜44

45〜59

60〜74

75〜89

年齢（歳）
図 IV-1 加齢に伴う味覚の変化
文献 8）Cooper RM, et al. J Gerontol 1959; 14: 56–58. より作図

36

理の観点から欠点が指摘されるようになり，特に嚥下障
害食として使用することは不適切であるとの認識が定着しつつある。

第 IV 章入院患者における経費（米国ドル）（%）

40

p＝0.01

25,00030 日以内の再入院率

在院日数
（日）

p＝0.01

22,59630
17,21615,000

34.3

10

32.0

25

8

20

6

15

10,000

ONS

ONS

非使用群

使用群

図 IV-2 経口補助食品（ONS）の臨床的使用意義

0

8.6

2

5

0

10.9

4

10

5,000

p＝0.01

12

35

20,000

栄養補給法

ONS

ONS

非使用群

使用群

0

ONS

ONS

非使用群

使用群

文献 9）Philipson TJ, et al. Am J Manag Care 2013; 19: 121–128. より作図

ミキサー食t：thick（とろみ状）

j：jelly（ゼリー状）

ミキサー食は，普通食（常食）または柔らかめの食事

0 j：ゼリー0j

をミキサーにかけたもので，粘度の目安はポタージュ程

1 j：プリン，ゼリー

1j度で，咀嚼しなくてもよいように調製する。嚥下力が低下している症例には，増粘剤（増粘多糖類）でとろみをつけるが，とろみが強すぎると咽頭残留が多くなるので注意が必要である。また，ペースト状にするため，どの食材も見た目が同じようになってしまい食欲低下を招く
可能性がある。近年では，再形成をしたうえで，どの食材がミキサー食として提供されているか患者・介護者にもわかるような工夫がなされている。

ペースト：粒なし

0t

2–1

とろみ（ざらつき）
不均質：粒あり

2–2

柔らか食，
ソフト食

3

箸，スプーンで
切れる

4

卵ドーフ
嚥下粥
ミキサー粥
ハンバーグ

コード分類
図 IV-3

日本摂食・嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類

2013

嚥下障害食
心不全患者においても高齢化が進み，嚥下障害を併発

文献 11）日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会．
日摂食嚥下リハ会誌 2013; 17: 255–267（本文を参照のこと）. より改変している症例が少なくない。飲み込みや咀嚼といった嚥
下機能の低下がみられる場合に，嚥下機能のレベルに合
わせて，飲み込みやすいように形態やとろみ，食塊のまとまりやすさなどを調整した食事が嚥下障害食である。
嚥下訓練に使用される嚥下訓練食品も含まれる。日本摂食・嚥下リハビリテーション学会では，嚥下のレベルに

第3節

心不全における経腸栄養法

よって 5 段階に分類してガイドラインとして発表してお11）り（図 IV-3） ，これらを参考に調整を行う。

栄養剤は，表 IV-3 に示すように薬価収載の「経腸栄養剤」と食品扱いの「濃厚流動食」とに大別される。濃厚流動食は，開発時に食品衛生法で認められた原料を用
いて処方設計・製造されており，薬価収載の経腸栄養剤のように効能を謳うことに制限がある。しかしながら，組成上の違いは少ないため，本稿では両者を「経腸栄養剤」として扱う。

37

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

A．経腸栄養剤の種類

成分栄養剤

経腸栄養剤を選択する際に重要なことは，消化吸収能

とんど必要としない。大きな特徴としてたんぱく質は抗力を評価し，3 大栄養素であるたんぱく質，脂質，糖質

原性のないアミノ酸から構成されている。わが国で販売の組成比率やそれぞれの種類を考慮することである。たされている製品は，薬価収載されているエレンタール

んぱく質は消化態なのか未消化態なのか，脂質を構成す®
と小児用のエレンタール P および肝不全用へパン ED

る脂肪酸では吸収の速い中鎖脂肪酸や長鎖脂肪酸がどののみである。エレンタール の長期投与においては，ビような割合で配合されているのか，糖質ではデキストリ

タミンおよび微量元素欠乏に注意する必要があり，特にン以外に吸収や代謝で血糖上昇を抑制する別の糖が含ま

セレン欠乏症が出現する可能性がある 。脂質量がきわれているのか，ということである。販売されている製

めて少なく，必須脂肪酸欠乏の危険性も考慮しなければ品は，① 成分栄養剤，② 消化態栄養剤，③ 半消化態栄

ならない

成分栄養剤は，化学的に明確な組成であり，消化をほ養剤，④ 天然濃厚流動食，の 4 つに分類することができる

12, 13）（表 IV-4）
。

®

®

®

14）

15）

。

消化態栄養剤
小腸では，60 〜 80 ％は低分子ペプチドで吸収され，

表 IV-3 経腸栄養剤（薬剤）および濃厚流動食（食品）の種類
薬剤

食

小腸粘膜上皮に存在するペプチダーゼによってアミノ酸に分解・吸収されるのは 20 〜 30％である。アミノ酸の品

2 分子結合体であるジペプチド，3 分子結合体のトリペ

成分栄養剤

標準組成濃厚流動食

消化態栄養剤

消化態濃厚流動食

半消化態栄養剤

特殊用途（病態別）濃厚流動食

特殊用途（肝不全用）

経口用途濃厚流動食

プチドは，ペプチド専用のペプチド担体より吸収されるため，窒素源が低分子ペプチドである消化態栄養剤は消化をほとんど必要とせず，吸収が速く腸内滞留時間が短い。アミノ酸と比較して浸透圧を低く抑えることができるので浸透圧性の下痢発生を抑制する。

天然濃厚流動食

表 IV-4 窒素源による経腸栄養剤の種類と特徴
成分栄養剤

消化態栄養剤

半消化態栄養剤

天然濃厚流動食

窒素源

アミノ酸

アミノ酸，ジペプチドおよびトリペプチドポリペプチド，たんぱく質

たんぱく質

脂

質

長鎖脂肪酸と中鎖脂肪酸

長鎖脂肪酸と中鎖脂肪酸

長鎖脂肪酸と中鎖脂肪酸

長鎖脂肪酸

糖

質

デキストリン

デキストリン

デキストリンなど

マルトデキストリン

繊維成分含有なし

なし

水溶性，不溶性食物繊維を添加したものが多い

水溶性食物繊維を添加

特徴

脂質含有量がきわめて少ない

窒素源はペプチドが主

種類が豊富

天然食品をメインに配合

消

化

不要

一部必要

多少必要

必要

吸

収

必要

必要

必要

必要

残

渣

きわめて少ない

きわめて少ない

少ない

多い

推奨栄養
チューブサイズφ1 〜 1.5mm（5Fr）

φ 2 〜 3mm（8Fr）

φ 2 〜 3mm（8Fr）以上

φ 4mm（12Fr）以上

医薬品・食品

医薬品のみ

医薬品・食品

医薬品・食品食品

文献 13）大濱修．経腸栄養：経腸栄養剤の分類と特徴．島田慈彦ほか（編）．実践 静脈栄養と経腸栄養 基礎編．
エルゼビア・ジャパン；2003．より改変

38

第 IV 章半消化態栄養剤

栄養補給法

整されており，水分含有量は製品の約 80 ％である。高濃度栄養剤は 1.5 〜 2.0 kcal / mL に調整されており，2.0

近年販売されている食品タイプの経腸栄養剤はすべて

kcal / mL 製品の水分含有量は 70 ％のため同じ投与エネ

半消化態であり，3 大栄養素が消化されていない状態でルギー量でも 10 ％の水分が節約できる。また，心不全配合されている。3 大栄養素の配合割合を日本人の栄養症例においては 1 日の必要エネルギー量が多く必要であ

所要量または食事摂取基準に準じて開発された一般的経り

16），その観点からも高濃度栄養剤は有利である。

腸栄養剤から，各病態に合わせて各栄養素の種類や配合などを考慮した製品まである。3 大栄養素以外にビタミ
ンや微量元素が強化されており，食物繊維を含有する製B．経腸栄養法の合併症対策品も多い。流動性に富む製品が多く，細いチューブでも容易に通過し，浸透圧も血清浸透圧に近く設定されてい経腸栄養法の最大の合併症は，消化器症状である。こるものも多く，味がよいものが多い。欠点としては，消れを回避するためには，少量から投与を開始し，慎重に化吸収障害があると下痢が発現する場合がある。また，増量していく必要があり，不足分の補充は静脈栄養を併

脂質エネルギー比が高い製品が多く，脂質の吸収障害が用することが勧められる。具体的には，経腸栄養剤をある場合は注意が必要であるが，このような場合にも吸10 〜 20 mL/hr の緩徐な速度で開始し徐々に目標量とす

収可能な中鎖脂肪酸を多く含有する製品もある。脂質成

る 。消化器症状の発現による水分，電解質の喪失に際分でも抗炎症作用のあるω3 系多価不飽和脂肪酸を多くしては静脈栄養による補正が有効である。

17）含む製品もあり，脂質に関しては量と質の評価をしなければならない。完全経腸栄養法による長期管理の必要がある場合に適した経腸栄養剤であり，病態別に対応した
ものや，従来の欠点を補った新規製品が速いペースで開発されている。
天然濃厚流動食第4節

心不全における静脈栄養法
重症心不全患者を対象とした栄養管理に関するエビデ

天然濃厚流動食が市販される前は，通常の食事をミキ

ンスは乏しいが，敗血症など集中治療管理を要する重症

サーなどによって攪拌し流動食にしたものを用いてい

患 者 を 対 象 と し て い く つ か の 研 究 が 行 わ れ て い る。

た。天然食品を素材としているため浸透圧が低く，単位Khalid らの前向き観察研究では 18），重症患者において時間に多く投与しても下痢を起こしにくい。しかし，消人工呼吸器装着後 48 時間以内に経腸栄養を開始した群化吸収能力が低下している場合には適用外であり，また，のほうがそれ以降に開始した群より死亡率は低く，複数流動性が悪く細いチューブを通過しにくい。時間をかけのカテコラミンを投与している患者などより重症な症例て投与する場合には，細菌繁殖による下痢を招くことも群において関連は顕著であった。カテコラミン使用中のある。胃瘻管理ではアクセスチューブが太く，天然濃厚症例でも 7 割は経腸栄養投与が可能であり流動食で管理する場合もあるが，経皮内視鏡的胃瘻造設性ショック患者における経腸栄養投与は非ショック症例

術（percutaneous endoscopic gastrostomy：PEG）に用いに比して胃残量は多いものの投与エネルギー量に差はみる PEG キット製品のなかで，逆流防止機構がある製品られなかったとの報告がある

では逆流防止弁が壊れる場合もあり注意が必要である。

用中の症例の 4 割で経腸栄養によってエネルギー量の長期使用に際しては，栄養素量不足を含めてさまざまな投与目標を達成したとの報告があり欠乏症に留意する必要がある。

ても腸管からの栄養素の吸収は可能であると考えられ

以上より，心不全症例に対する経腸栄養剤としては，

ている

19）

，敗血症

20）

。他にもカテコラミン使
21），重症例におい22）。

消化態栄養剤と高濃度半消化態栄養剤が推奨される。静以上より，カテコラミン使用中の症例でも経腸栄養投脈圧が上昇すると血管外へ水分が漏出し，腸管浮腫をき与は可能であると考えられるが，経腸栄養を行うには，たし下痢を惹起しやすくなる。そのため，消化吸収機能

血圧が安定し，輸液，輸血の大量投与が終了している，が低下している腸管障害時には，消化態栄養剤による経カテコラミン投与の増量が必要でなくなったなど，ある

腸栄養法が推奨される。また，心不全症例では水分制限

一定以上の状態の安定化は必要と考えられる。通常では，を要する症例も多い。通常の栄養剤は 1.0 kcal / mL に調経腸栄養に伴い消化管の酸素消費量増大と腸管血流増加39

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメントを招くが，低心拍出量や血行障害下では需要に見合う腸ジンなどの合成や細胞膜の成分である必須脂肪酸とし管血流の増加が難しく，結果として血圧低下，さらにはても必要であるが，TPN において脂肪乳剤の投与速度

腸管虚血，壊死を引き起こすことがある。腸管虚血を起には注意を要する。人工脂肪粒子のリポ蛋白化の速度

こした場合の予後は不良で，死亡率は 58 ％という観察は投与後数分以内ときわめて速いが，脂肪乳剤の急速

23）。Society of Critical Care Medicine

投 与 で 脂 肪 粒 子 数 が 高 比 重 リ ポ 蛋 白（high density（SCCM）/American Society for Parenteral and Enteral

lipoprotein：HDL）より量的に多くなった場合には，アNutrition（ASPEN）ガイドラインでは大量カテコラミ

ポ蛋白の供給が得られない脂肪粒子が血中に滞留する。

ン投与中，大量輸液中は循環動態が安定するまでは経したがって，脂肪乳剤は緩徐な投与が求められ，具体的研究の報告もある

腸栄養開始を避けることを推奨しており

24）

，平均血圧

には，0.1 g / kg / hr 以下

25）の緩徐な投与が必要である。

60 mmHg が 目 安 と さ れ て い る。Spanish Society of

微量元素に関しては，亜鉛欠乏症は他の微量元素欠乏

Intensive Care Medicine and Coronary Units- Spanish症に比べ発症までの期間が短いことに留意しなくてはな

Society of Parenteral and Enteral Nutrition（SEMICYUC-らない

SENPE）で は 大 動 脈 内 バ ル ー ン ポ ン プ（intra-aortic

あり，投与安全域が狭く注意を要する。銅とマンガンは26）。セレンは中毒を起こす摂取量が 1 mg / 日でballoon pump：IABP）使用中など重篤な循環動態では胆汁を介して排泄されるため，胆汁排泄障害のある症

集 中 治 療 室（intensive care unit：ICU）入 室 後 24 〜 48

例では投与量を勘案する必要がある。また，マンガン

時間経過して経腸栄養を開始するとされている。
ただし，は脳内蓄積による Parkinson 様症状の出現や磁気共鳴像

これらの根拠となるランダム化比較試験はなく，エキス（magnetic resonance imaging：MRI）の T1 強 調 画 像 でパートオピニオンである。

淡蒼球に高信号域を認めるとの報告

27）がなされ，微量

経腸栄養を行うことができない心不全患者に対する元素製剤のマンガン含有量は以前の 20 μmol から 2001

TPN では，エネルギーとアミノ酸のバランスが大切で

年には 1μmol に減量されている。1 日に必要な 5 種類ある。アミノ酸は十分なエネルギー投与がなければ，いの微量元素が配合された TPN 用微量元素製剤が市販さくら投与してもエネルギー源として消費されてしまい，

れている。1 日に排泄した微量元素は TPN 用微量元素

たんぱく質が合成されない。アミノ酸が有効にたんぱく製剤を用いてその日に適正に補正すべきであり，排泄し質に合成されるために最低投与しなければいけないエネた量を補わなければ，欠乏症状が出現しなくても微量元

ルギー量を表す指標が，非たんぱく質カロリー / 窒素比

素は不足してくる。

（non-protein calorie/nitrogen：NPC/N）である。NPC / N は，静脈栄養には，末梢静脈から投与する PPN と，心臓投与されたアミノ酸以外の栄養素（糖質＋脂肪）から計に近い太い血管の中心静脈から投与する TPN があるが，算されるエネルギー量を投与アミノ酸に含まれる窒素

経口摂取ができない期間が 1 週間〜 10 日までの場合は量（g）で割った比である。たとえば，急性心不全が増悪

PPN が行われ，それ以上の長期間にわたると予想されしたときに NPC/N が 120 〜 150 であればたんぱく質合る場合は TPN が選択される。TPN では脂肪製剤を含む成が順調に行われる。心腎症候群に陥っている患者は，十分なエネルギー量を投与可能であり，栄養状態の維持・窒素の排泄が悪く血中尿素窒素が高いため窒素の投与量改善が可能であることが利点である。しかし，カテーテが制限され，さらにたんぱく質代謝の亢進を改善するた

ル感染には十分な注意が必要となる。また，カテーテル

めに高エネルギー投与が必要となり，NPC/N は 300 〜を挿入できる部位が限られているため，意識がある患者

500 が目安となる。アミノ酸投与量は，病態に応じたには不快な思いをさせることも欠点といえる。PPN は，

NPC/N を用いて，（総エネルギー量（kcal））/ NPC/N ＋（

TPN に比しカテーテル感染が起きにくい利点があるが，25）× 6.25 で求めることができる。

糖濃度が高い末梢静脈栄養剤（一般的には糖濃度 5％以

脂質は，燃焼効率が高く血糖値に影響を与えないエネ
ルギー源であるだけでなく，ホルモンやプロスタグラン40上）を投与することにより血管炎・血管痛を惹起することがあるので，観察が必要である。

第 IV 章栄養補給法

文献
1） Akinde DO. Comparative estimation of inevitable endogenous
ileal flow of amino acids in Pekin ducks under varying dietaryor physiological conditions and their significance to nutritional
requirements for amino acids. Poult Sci 2017; 96: 3616–3625.
PMID: 28938771
2） Amella EJ. Factors influencing the proportion of food consumed
by nursing home residents with dementia. J Am Geriatr Soc
1999; 47: 879–885. PMID: 10404936
3） Porto AN, Cortelli SC, Borges AH, et al. Oral and endotracheal
tubes colonization by periodontal bacteria: a case-control ICU
study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016; 35: 343–351.
PMID: 26810057
4） 中屋豊．LES．栄養 - 評価と治療 2011; 28: 161–163.
5） 手嶋登志子 . 高齢者の QOL を高める食介護論 : 口から食べる
しあわせ . 日本医療企画 ; 2006．
6） Ziegler TR. L-glutamine-enriched parenteral nutrition in catabolic patients. Clin Nutr 1993; 12: 65–66. PMID: 16843288
7） 日本集中治療医学会重症患者の栄養管理ガイドライン作成委
員会．日本版重症患者の栄養療法ガイドライン．日集中医誌

2016; 23: 185–281.
8） Cooper RM, Bilash I, Zubek JP. The effect of age on taste sensitivity. J Gerontol 1959; 14: 56–58. PMID: 13620904
9） Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Impact of oral
nutritional supplementation on hospital outcomes. Am J Manag
Care 2013; 19: 121–128. PMID: 23448109
10）日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライン．急性 ･慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）．http://www.
j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_tsutsui_h.pdf（2018 年 3 月
閲覧）11）日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会．日
本摂食・嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2013．
日摂食嚥下リハ会誌 2013; 17: 255–267.
12）西條豪．経腸栄養法の基本：経腸栄養剤の分類．Nutrition
Care 2017; 10: 996–1000.
13）大濱修．経腸栄養：経腸栄養剤の分類と特徴．島田慈彦ほか（編）．実践 静脈栄養と経腸栄養 基礎編．エルゼビア・ジャ
パン；2003．
14）児玉浩子．経腸栄養剤・治療用ミルク使用で注意すべき栄養素欠乏．脳と発達 2014; 46: 5–9.
15）佐藤格夫，大嶽康介，苛原隆之ほか．経腸栄養剤に何を選ぶべきか．日静脈経腸栄会誌 2015; 30: 665–668.
16）Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. DASH-Sodium Col-laborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hy-

pertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001; 344: 3–10. PMID:
11136953
17）Kim SH, Park CM, Seo JM, et al. The impact of implementationof an enteral feeding protocol on the improvement of enteralnutrition in critically ill adults. Asia Pac J Clin Nutr 2017; 26:
27–35. PMID: 28049258
18）Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors andmechanical ventilation. Am J Crit Care 2010; 19: 261–268.
PMID: 20436064
19）Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving intravenous vasopressor
therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37: 641–651.
PMID: 23270986
20）Rai SS, OʼConnor SN, Lange K, et al. Enteral nutrition for patients in septic shock: a retrospective cohort study. Crit Care
Resusc 2010; 12: 177–181. PMID: 21261575
21）Berger MM, Revelly JP, Cayeux MC, et al. Enteral nutrition in
critically ill patients with severe hemodynamic failure after cardiopulmonary bypass. Clin Nutr 2005; 24: 124–132. PMID:
1568111022）Berger MM, Berger-Gryllaki M, Wiesel PH, et al. Intestinal absorption in patients after cardiac surgery. Crit Care Med 2000;
28: 2217–2223. PMID: 10921543
23）Leone M, Bechis C, Baumstarck K, et al. Outcome of acutemesenteric ischemia in the intensive care unit: a retrospective,
multicenter study of 780 cases. Intensive Care Med 2015; 41:
667–676. PMID: 25731634
24）McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. A.S.P.E.N.
Board of Directors. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 277–316. PMID:
19398613
25）Iriyama K, Tonouchi H, Azuma T, et al. Capacity of high-density lipoprotein for donating apolipoproteins to fat particles in hypertriglyceridemia induced by fat infusion. Nutrition 1991; 7:
355–357. PMID: 1804473
26）疋田茂樹，溝手博義，香月直樹ほか．TPN 施行時の亜鉛欠乏症．Biomed Res Trace Elements 1990; 1; 125–126.
27）紀平為子．微量元素と神経精神疾患．日医師会誌 2003; 129:
649–653.

41

第V章

栄養療法のアウトカム指標とエビデンス

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

第V章

栄養療法のアウトカム指標とエビデンス

栄養療法が慢性心不全患者の身体機能や生活の質不全に対する栄養療法のアウトカムモデルを図 V-2 に（quality of life：QOL），予後に恩恵をもたらすことが期示す。本モデルでは，栄養療法におけるアウトカムを医待されている。しかしながら，現在のところガイドライ

学的アウトカム，患者立脚アウトカム，医療経済学的アンで推奨できる水準のエビデンスには乏しく，今後の研ウトカム，医学的指針に関するアウトカム，複合的アウ究成果に期待が集まっている。本章では，栄養療法の効

トカムに分類している。栄養療法に関する多くの研究で果判定におけるアウトカム指標の枠組みと，エビデンス

は，医学的アウトカムを用いたものが主体であったが，の現況について述べる。

その他のアウトカムと合わせて複合的に評価することが慢性心不全および急性心不全における第Ⅲ相臨床試験
1）2）

推奨されている 。特に，高齢心不全患者，ステージ D

で用いられるアウトカムの概念図を図 V-1 に示す。この心不全患者に対しては患者立脚アウトカムを含めて評れらアウトカムに加え，栄養療法における介入では，栄価することが望ましい。

養状態や身体機能，フレイル，サルコペニア，カヘキシー

現在のところ，ステージ C/D の症候性心不全患者をの 評 価 に 関 わ る ア ウ ト カ ム な ど を 用 い る。European

対象とした栄養療法に関する介入試験はきわめて少な

Society for Clinical Nutrition and Metabolism（ESPEN）

い。欧米とわが国の心不全診療ガイドラインにおいて

2）

ガイドライン作成班のアウトカムモデルをもとに ，心も，栄養療法や食事に関する記載は塩分制限が中心であ

全死亡

全死亡

心血管死亡

心血管死亡

心血管疾患による再入院

ア
ウ
ト
カ
ム
の
頑
健
性

症状（息切れ）

心不全入院
心不全再入院

入院中の心不全再増悪

健康関連 QOL

心不全再入院

臨床的複合
スコア

健康関連

心不全
増悪

QOL

臓器障害のバイオマーカー

症状（息切れ）A）慢性心不全B）急性心不全

図 V-1 心不全の第Ⅲ相臨床試験における代表的なアウトカム
文献 1）Zannad F, et al. Eur J Heart Fail 2013; 15: 1082–1094. © 2013 Faiez Zannad et al., with permission from John Wiley and Sons.

42

第V章

医学的
アウトカム

患者立脚
アウトカム

医療経済学的アウトカム

栄養療法のアウトカム指標とエビデンス

医学的指針に関する
アウトカム

• 死亡

• HRQOL（MLWHF，• 医療費• 栄養療法の要否• 心血管疾患の発症• 不安・うつ状態• 再入院• 経腸栄養 vs 経腸＋• 在院日数• ADL• QALY

• 再入院

• 息切れ

• 転帰先

• 栄養，炎症，免疫状• 満足度• 心不全（再）入院• 合併症• 身体機能態• サルコペニア• カヘキシー

KCCQ）

• 食欲

• 疲労

複合的
アウトカム
• 包括的栄養評価指標• 手術 vs 保存療法

• 在院日数静脈栄養など• 復職までの期間• コーピング

図 V-2 栄養療法におけるアウトカムモデル
文献 2）Koller M, et al. Clin Nutr 2013; 32: 650–657. より作図

表 V-1 高齢者 / 高齢患者を中心とした栄養療法に関するエビデンス
アウトカム

栄養状態

概

要

経口栄養補助食品などの栄養サポー
トにより，エネルギー摂取量，たんぱく質摂取量，体重，BMI，上腕周囲長，上腕筋周囲長などの栄養状態に関する指標で改善を認める

一部，効果を認めるとの報告もある
身体機能が，たんぱく質補充などの栄養補助（主に筋力） 食品による筋力の増大効果は認められないか，それほど大きくない

QOL

再入院

死亡

一貫した結果は得られていない

一貫した結果は得られていない

一貫した結果は得られていない

著

者

デザイン

年

文献
番号

Ann Intern Med
Cochrane Database
Syst Rev
Ageing Res Rev
Clin Rehabil
JAMA Intern Med

2006
2009

7
8

2012
2013
2016

9
10
11

Ann Intern Med
Cochrane Database
Syst Rev
Ageing Res Rev
Am J Cin Nutr
Sports Med
JAMA Intern Med
J Am Med Dir Assoc
Osteoporos Int

2006
2009

7
8

2012
2012
2015
2016
2016
2017

9
12
13
11
14
15

J Am Med Dir Assoc

2017

16

雑

誌

Milne AC
Milne AC

メタ解析
メタ解析

Cawood AL
Beck AM
Bally MR

メタ解析
メタ解析
メタ解析

Milne AC
Milne AC

メタ解析
メタ解析

Cawood AL
Cermak NM
Finger D
Bally MR
Thomas DK
Beaudart CYoshimura Y

メタ解析
メタ解析
メタ解析
メタ解析
メタ解析
システマティックレ
ビュー
メタ解析

Milne AC
Cawood AL

メタ解析
メタ解析

Ann Intern Med
Ageing Res Rev

2006
2012

7
9

Cawood AL
Beck AM
Stratton RJ
Bally MR
Deutz NE

メタ解析
メタ解析
メタ解析
メタ解析
157 例の心不全患者
を含む二重盲検 RCTAgeing Res Rev
Clin Rehabil
Ageing Res Rev
JAMA Intern Med
Clin Nutr

2012
2013
2013
2016
2016

9
10
17
11
18

Milne AC
Milne AC

メタ解析
メタ解析

2006
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Cawood AL
Beck AM
Bally MR
Deutz NE

メタ解析
メタ解析
メタ解析
157 例の心不全患者
を含む二重盲検 RCTAnn Intern Med
Cochrane Database
Syst Rev
Ageing Res Rev
Clin Rehabil
JAMA Intern Med
Clin Nutr

2012
2013
2016
2016

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11
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43

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント
3-6），わが国の急性・慢性心不全診療ガイドラインでや日常生活動作（activities of daily living：ADL），QOL，

は定期的な栄養評価とバランスのよい食事の必要性が示

再入院，死亡をアウトカムとした研究では一貫した結果り

3）

され ，American Heart Association（AHA）ガイドライは得られていない。

ン で は 経 口 補 助 食 品（oral nutrition supplementation：

サルコペニア予防のために行った研究では，栄養状態ONS）の使用を推奨しない旨の記載が認められるのみでに対する単独介入よりも，運動との組み合わせの効果を

4, 6）。今後，さらなる研究成果が期待される。

検証したものが多く，運動に栄養補充を加えることによ心不全に限らず，高齢者や低栄養患者に対する栄養療る相乗効果を認める報告も散見されるが，エビデンスとある法のシステマティックレビューやメタ解析は多く行われており，表 V-1 にその概要をまとめた

7-18）

しては不十分な状況である

19,20）。また，サルコペニアに。メタ解析の対する治療については，部分的に介入効果を認める報告

結果では，ONS や何らかの栄養療法により，エネルギーもあるが，論文の数が少なく，やはりエビデンスは大幅

摂 取 量， た ん ぱ く 質 摂 取 量， 体 重，body mass indexに不足している（BMI），上腕周囲長（arm circumference：AC），上腕筋

運動＋栄養療法によるサルコペニア / フレイル高齢者に周囲長（arm muscle circumference：AMC）など栄養状態

対する介入研究が行われておりを反映する指標が改善するとの報告は多い。一方，筋力集まっている。

19,20）。現在，欧州を中心として大規模な
21），今後の成果に期待が文献
1） Zannad F, Garcia AA, Anker SD, et al. Clinical outcome endpoints in heart failure trials: a European Society of Cardiology
Heart Failure Association consensus document. Eur J Heart Fail2013; 15: 1082–1094. PMID: 23787718
2） Koller M, Schütz T, Valentini L, et al. Clinical Nutrition Guideline Group. Outcome models in clinical studies: implications
for designing and evaluating trials in clinical nutrition. Clin
Nutr 2013; 32: 650–657. PMID: 23021606
3） 日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライン．急性 ･慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）．http://www.
j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_tsutsui_h.pdf（2018 年 3 月
閲覧）4） Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. WRITING COMMITTEE MEMBERS. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force onpractice guidelines. Circulation 2013; 128: e240–e327. PMID:
23741058
5） Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. Authors/Task Force
Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the
ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18: 891–975. PMID: 27207191
6） Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA
Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for theManagement of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society ofAmerica. Circulation 2017; 136: e137–e161. PMID: 28455343
7） Milne AC, Avenell A, Potter J. Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med 2006; 144:
37–48. PMID: 16389253
8） Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Protein and energy supple-

44

mentation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane
Database Syst Rev 2009: CD003288. PMID: 19370584
9 ） Cawood AL, Elia M, Stratton RJ. Systematic review andmeta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev 2012; 11: 278–296. PMID: 22212388
10）Beck AM, Holst M, Rasmussen HH. Oral nutritional support ofolder (65 years+) medical and surgical patients after discharge
from hospital: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2013; 27: 19–27. PMID:
22643726
11）Bally MR, Blaser Yildirim PZ, Bounoure L, et al. Nutritional
support and outcomes in malnourished medical inpatients: asystematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2016;
176: 43–53. PMID: 26720894
12）Cermak NM, Res PT, de Groot LC, et al. Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training: a meta-analysis. Am J Clin Nutr
2012; 96: 1454–1464. PMID: 23134885
13）Finger D, Goltz FR, Umpierre D, et al. Effects of protein supplementation in older adults undergoing resistance training: asystematic review and meta-analysis. Sports Med 2015; 45:
245–255. PMID: 25355074
14）Thomas DK, Quinn MA, Saunders DH, et al. Protein supplementation does not significantly augment the effects of resistance exercise training in older adults: a systematic review. J
Am Med Dir Assoc 2016; 17: 959.e1–959.e9. PMID: 27670605
15）Beaudart C, Dawson A, Shaw SC, et al. IOF-ESCEO Sarcopenia Working Group. Nutrition and physical activity in the prevention and treatment of sarcopenia: systematic review. Osteoporos Int 2017; 28: 1817–1833. PMID: 28251287
16）Yoshimura Y, Wakabayashi H, Yamada M, et al. Interventions
for treating sarcopenia: a systematic review and meta-analysisof randomized controlled studies. J Am Med Dir Assoc 2017;
18: 553.e1–553.e16. PMID: 28549707
17）Stratton RJ, Hébuterne X, Elia M. A systematic review and第V章

meta-analysis of the impact of oral nutritional supplements on
hospital readmissions. Ageing Res Rev 2013; 12: 884–897. PMID:
23891685
18）Deutz NE, Matheson EM, Matarese LE, et al. NOURISH Study
Group. Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement: a randomized clinical trial. Clin Nutr 2016; 35: 18–26.
PMID: 26797412
19）サルコペニア診療ガイドライン作成委員会．サルコペニア診

栄養療法のアウトカム指標とエビデンス

療ガイドライン 2017 年版．ライフサイエンス出版；2017．
20）金憲経，大須賀洋祐，藤野健ほか．サルコペニアに対する栄養介入．日サルコペニア ･ フレイル会誌 2017; 1: 38–47.
21）Landi F, Cesari M, Calvani R, et al. SPRINTT Consortium. The“Sarcopenia and Physical fRailty IN older people: multi-componenT Treatment strategies ” (SPRINTT) randomized controlled trial: design and methods. Aging Clin Exp Res 2017; 29:
89–100. PMID: 28144914

45

第 VI 章病期に応じた栄養療法

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

第 VI 章病期に応じた栄養療法

7）

第1節

過体重，30 kg/m 以上を肥満と定義している 。一方，

心不全ステージ A，B の栄養療法

能障害，脂質異常症，高血圧といった合併症が増える

2

わが国では BMI が 25 kg/m を超えたあたりから，耐糖
2

こ と か ら，BMI で 18.5 〜 24.9 kg/m を 普 通 体 重，252

8）kg/m2 以上を肥満と定義している （第Ⅲ章 p27 参照）。
平成 27 年度の国民健康・栄養調査によると，日本人のA．適切な塩分摂取量とは肥満の割合は男性で 29.5 ％，女性で 19.2 ％と報告され
3）

ている 。
塩分の過剰摂取は血圧を上昇させ心血管病のリスクを

肥満は冠動脈疾患や心不全の発症，心血管死の独立し
9, 10）

高める。World Health Organization（WHO）は食塩摂取たリスク因子の一つである

量 の 目 標 を 1 日 5 g（ ナ ト リ ウ ム 2 g）未 満，American

30 kg/m 以上の人は普通体重の人に比べ約 2 倍心不全

Heart Association（AHA）は高血圧患者では 1 日 3.8 g

発症のリスクが増えることが報告されている 。心不全

1）

。欧米人では，BMI が2

10）（ナトリウム 1.5 g）未満とすることを提唱している が，の病型では左室拡張機能障害と肥満は密接に関連するこ

世界の大部分の国で平均食塩摂取量は 1 日 6 g を超えて

とから

2）

2）

11）

，左室駆出率の保たれた心不全（heart failure

いる 。なかでもわが国は食塩摂取量が上位の国で ，with preserved ejection fraction：HFpEF）が肥満の人に

平成 27 年度の国民健康・栄養調査によると，平均食塩

多い

12）

。心不全発症に寄与するメカニズムとしては，摂取量は 1 日約 10 g である 。欧米と比べ，調理過程で3）

心血管病のリスク因子である高血圧，糖尿病，脂質異常の食塩の使用や，食卓塩，醤油などからの塩分摂取が多症の合併や，慢性炎症，インスリン抵抗性，アディポネ

2）

いことが特徴とされている 。最近の観察研究では塩分クチンの機能不全などを介するとされている 。また，過多に加え，食塩摂取量が少ないことも心血管イベント

座りがちな生活スタイルで活動量が低い肥満患者では，

4）

13）

14）

と関連することが報告されている 。過度な減塩は有害より心不全の発症リスクが高いためな可能性もあることから，減塩の目標値をどこに定める

切なエネルギー摂取と定期的な運動を行い，健康的な体かはまだ議論の余地がある。
わが国のガイドラインでは，重を維持することが心不全の予防に不可欠である。

，過不足ない適

日本人の食生活も加味して高血圧，
心筋梗塞患者などの，日本人は欧米人と比べ高度の肥満が少なく，BMI がステージ A，B の心不全患者の減塩の目標値は 1 日 6 g

30 kg/m2 以上の人は米国では 30％程度に対して，日本

未満

5,6）

と定めている。なお，飲水制限に関してはステー

人では 4 ％程度である

15, 16）。しかし，日本人では BMI

ジ C，D では考慮されるが（第 3 節 p55 参照），ステー

が 30 kg/m 未満でも冠動脈疾患のリスクは高く，BMI

ジ A，B の心不全患者では原則不要である。

が 27 kg/m 以上の人は BMI が 23.0 〜 24.9 kg/m の人

2

2

2

と比べ，男性で 2 倍，女性で 1.58 倍，冠動脈疾患発症
17）

B．心血管イベント抑制の至適体重とは率は上昇すると報告されている 。一方，低体重も問題
で，BMI が 18.5 kg/m 未満の人は脳梗塞，脳出血のリス
217）

クが高くなる 。成人以降の体重増加も冠動脈疾患のリス

WHO は，body mass index（BMI）で 25 kg/m2 以上を46クとして報告されている。20 歳代に BMI が 21.7 kg/m

2

第 VI 章病期に応じた栄養療法

未満，かつ 20 歳代以降に 10 kg 以上の体重増加は冠動

食生活であり，もともと冠動脈疾患のリスクは欧米人に脈疾患のリスクが 2 倍に増えることが日本人で報告され比べると少ないが，日本人を対象とした研究によると，

18）ている 。したがって，心血管イベント抑制のためには，

週に 8 回魚を摂取する人（中央値で 180 g / 日）は週に 1

成人早期から普通体重（BMI 18.5 〜 24.9 kg/m ）を維持

回だけの人（23 g/ 日）と比べ，冠動脈疾患のリスクがするよう心がける必要がある。

37 ％少ないことが報告されている25）。また，NIPPON2DATA 80 でも日本人においてω3 系多価不飽和脂肪酸の摂取量と心血管死亡率は逆相関することが確認されていC．心血管イベント予防における26）

る 。したがって，魚の摂取が多い日本人でも，より積各食品のエビデンス

極的な魚の摂取はリスクの減少につながると考えられ
る。
野菜，果物

赤身肉
古くより肉の過剰摂取は心血管疾患のリスクにつなが

野菜，果物はビタミン，ミネラル，繊維質を豊富に含ることを理由に，肉食の弊害が強調されてきたが，最近

み ，心血管死の減少に有用であることが日本人を対象の報告では赤身肉の摂取と心血管疾患発症との関連は弱とした疫学研究で報告されている

いとされている19, 20）。肉と冠動脈疾患発症リスクの関係を指摘している研究は主に欧米人を対象としたものが多く，肉の摂取量が少ないアジア人を対象としたメタ解析
では関連がないと報告されている

20, 21）。日本人の肉の摂1）27-29）。メタ解析によると，野菜，果物が一品食卓に増えることで心血管死のリ30）スク低下に結びつく 。
全粒穀物

取量は近年増えているとはいえ，平成 27 年度の国民健

全粒穀物は，精白などの処理で，糠となる果皮，種皮，

3）

胚，胚乳表層部といった部位を除去していない穀物や，

康・栄養調査によると，平均の肉摂取量は 91 g / 日で ，22）

。日本人を対

その製品を指す。繊維質，ビタミン B，ミネラルなどを象としたコホート研究では，中等度の肉摂取（100 g 未

多く含み，冠動脈疾患の予防，心血管死のリスク減少効満）では心血管死の増加にはつながらないことが示され果が報告されている 。

欧米人の 179.3 g/ 日と比べると少ない

31）

22）

ている 。ただし，後述の動物性脂肪（飽和脂肪酸）の
過剰摂取はコレステロールを上昇させる要因となるたナッツ

め，
脂肪が少ない赤身肉を選ぶことが妥当と考えられる。

ナッツは不飽和脂肪酸，繊維質，ビタミン，ミネラル

また，過度に肉食を控えることの弊害も考慮する必要がを豊富に含み冠動脈疾患発症のリスク減少が報告されてあり，飽和脂肪酸の摂取量が少ないと脳血管障害のリス

いる 。

32）

23）

クが増える 。一方，注意すべきはハム，ソーセージなどの加工肉で，1 日 75 g 以上の加工肉の摂取（ソーセーアルコール

ジ 1 本 15 g として 5 本以上，スライスハム 1 枚 10 g とアルコールは心毒性を有することから，過剰な摂取はして 7 枚以上）は，1 日 25 g 未満の摂取に比べ心不全発アルコール性心筋症のリスクとなる。一方，軽度のアル症リスクが 1.28 倍，心不全死亡リスクが 2.43 倍増える

コール摂取は心不全発症のリスクを低下させる 。心血ことが報告されており，塩分や食品添加物などの関与が管予防のために飲酒習慣のない人が飲むことは推奨され

24）指摘されている 。

33）

ないが，飲酒習慣がある人では，純アルコールで 1 日

30 g 未満の摂取にとどめることが推奨されている5）。

魚
脂の多い青魚などは，ω3 系多価不飽和脂肪酸のエイ
コサペンタエン酸（eicosapentaenoic acid：EPA），ドコ
サヘキサエン酸（docosahexaenoic acid：DHA）を多く

D．心血管イベント予防の

食事パターンのエビデンス

含み，冠動脈疾患の予防に有用である。欧米の報告では
週に 1 〜 2 回の魚の摂取で冠動脈疾患のリスクが減る

日常的な食事は種々の食品の組み合わせであり，個別とされており，AHA は最低週 2 回の魚の摂取を推奨しの栄養素のみならず，摂取する食品の組み合わせ（食事1）ている 。一方，日本人は欧米人と比べ魚の摂取が多いパターン）で評価することが重要である。心血管イベン

47

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

トの予防に有用な食事パターンとして，欧州の地中海沿品も多い。食塩摂取量と心血管死リスクとの関連は日岸諸国の地中海食（魚，野菜，果物，ワイン，全粒穀物，

本人でも報告されており

34）

42, 43），塩分の過剰摂取が日本

オリーブ油，ナッツを多く含む食事パターン） や，米食の好ましい効果を相殺する可能性も指摘されている

国国立衛生研究所が推奨する Dietary Approaches to Stop

ため

44 ）

，減塩を加味した日本食パターンが推奨され

37, 45）Hypertension（DASH）食（野菜，果物，低脂肪の乳製品

るを多く摂り，肉類，菓子類，砂糖を含むソフトドリンク

日に何をどれだけ食べたらよいかを提唱する食事バラン

35, 36）。

スガイドを発表している（図 VI-1） 。このバランスに

わが国の和食はユネスコ無形文化財に登録され，健康食

準拠した食事パターンをしている日本人は心血管イベンとしても世界的に注目されている。日本動脈硬化学会がトが少ないことが報告されている 。

を減らす，表 VI-1）などの有用性が報告されている。農林水産省は日本人の食事摂取基準をもとに 1
46）

47）

推奨する日本食パターン（The Japan Diet）は，肉，油脂の摂取が少なく，大豆，魚，野菜，海藻，キノコ，果物
37）などの摂取が多いことが特徴である 。わが国で行われ

E．清涼飲料水（加糖飲料）

たコホート研究で日本食パターンと心血管死のリスク低下との関連が報告されている

38, 39）。日本食は魚，大豆，

清涼飲料水や加糖飲料の多量摂取は，過剰エネルギー

緑茶など心血管疾患の予防に有用な食品を多く含む反につながり，肥満，糖尿病のリスクを高めることが報告

面

40, 41），醤油，味噌汁，漬物など塩分摂取が増える食

されている

1,48）

。また，カロリーゼロを謳った人工甘味表 VI-1 DASH 食
食品の種類

摂取量 ＊

穀物

6 〜 8 SV/ 日

生野菜 1 カップ
調理した野菜 1/2 カップ
野菜ジュース 1/2 カップ

果物

4 〜 5 SV/ 日

中くらいの果実
ドライフルーツ 1/4 カップ
生・冷凍・缶詰の果実 1/2 カップ
フルーツジュース 1/2 カップ

低脂肪，無脂肪乳製品

2 〜 3 SV/ 日

牛乳 1 カップ
ヨーグルト 1 カップ
チーズ 1.5 オンス

赤身肉，鶏肉，魚＜ 6 SV/ 日

調理した赤身肉，鶏，魚 1 オンス
卵 1個

木の実，種子，豆類

4 〜 5 SV/ 週

ナッツ 1/3 カップまたは 1.5 オンス
ピーナッツバター 大さじ 2 杯
調理した豆 1/2 カップ

脂肪，油脂

2 〜 3 SV/ 日

マーガリン 小さじ 1 杯
植物油 小さじ 1 杯
マヨネーズ 大さじ 1 杯
サラダドレッシング 大さじ 2 杯

甘味，砂糖＜ 5 SV/ 週♯＋

1 オンス＝約 28 g
1 カップ＝約 236 mL

砂糖 大さじ 1 杯
ジャム 大さじ 1 杯

1 日の総エネルギー摂取量として 2,000 kcal を想定したもので，各食品の必要な摂取量を，サービング（SV）という食材の単位で示されている。

48

パン 1 枚乾燥シリアル 1 オンス♯
米飯，パスタ，シリアル 1/2 カップ ＋

4 〜 5 SV/ 日

野菜＊

1SV の目安文献 35）米国国立衛生研究所，National Institutes of Health. Description of the DASH Eating Plan. より作表

第 VI 章病期に応じた栄養療法

図 VI-1 食事バランスガイド

日本人の食事摂取基準をもとに，1 日に必要な栄養素と摂取の目安を示す。
図は 1 日の総エネルギー摂取量として 2,200 kcal を想定したもので，各食品の必要な摂取量を，サービング（SV）という食材の単位で示されている。
文献 46）農林水産省．食事バランスガイド（平成 17 年 6 月）．

料を使用した清涼飲料水も糖尿病の発症に関与する可能49）性が報告されており注意を要する 。

G．脂肪酸のエビデンス
脂質は細胞膜の主要な構成成分であり，エネルギー産

F．経口補助食品

53）

生の主要な基質である 。脂肪酸は，脂質の主成分で，
炭素
（C）
，水素
（H）
，酸素
（O）の 3 種類の原子で構成さ54）

わが国で行われた観察研究では，ビタミン剤を内服しれている 。図 VI-2 に示すように，脂肪酸は，炭素二ている女性で心血管病発症のリスクが少なく，経口補助

重結合がない飽和脂肪酸と二重結合を有する不飽和脂肪

食品（oral nutrition supplementation：ONS）の有用性を酸に分かれる。不飽和脂肪酸は，炭素二重結合が一つの支持する報告もあるが50），ビタミン E を用いた前向きの介入試験では心不全の増悪

51），死亡リスクの増加

52）

一価不飽和脂肪酸と，2 個以上ある多価不飽和脂肪酸に分かれ，さらに，多価不飽和脂肪酸はメチル基末端（CH3）など，有害な可能性も指摘されている。AHA は果物，からの最初の二重結合の位置により，ω3 系脂肪酸（メ野菜，全粒穀物，植物油などの植物由来の抗酸化物質のチル基末端から 3 番目）とω6 系脂肪酸（メチル基末端摂取は推奨するが，抗酸化作用を有するとされる ONSから 6 番目）に区別される 。二重結合の不飽和脂肪酸1）の使用を推奨していない 。

53）には幾何異性体があり，二重結合を境目にして，水素原子が同じ側にある場合をシス型，反対側にある場合をト
ランス型とよぶ。

49

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

脂質

飽和脂肪酸

（炭素二重結合なし）

シス型脂肪酸（水素結合が同じ側にある）

一価不飽和脂肪酸（炭素二重結合が一つ）

トランス型脂肪酸

ω6 系脂肪酸

（水素結合が反対側にある）（メチル基炭素から 6 番目に二重結合）

多価不飽和脂肪酸（炭素二重結合が複数）

α–リノレン酸

ω3 系脂肪酸

（メチル基炭素から 3 番目に二重結合）

図 VI-2 脂肪酸の分類

エイコサペンタエン酸，
ドコサヘキサエン酸

文献 53）厚生労働省．日本人の食事摂取基準（2015 年版）策定検討会報告書（平成 26 年 3 月）．より改変

不飽和脂肪酸

飽和脂肪酸
飽和脂肪酸は，肉などの動物性脂肪や，乳製品，加工食品に多く使われるパーム油などの植物油脂に多く含ま
54）1）一価不飽和脂肪酸
オレイン酸が代表的なもので，動物性脂肪やオリーブ54）

れている 。過剰な摂取は血液中の低比重リポ蛋白（low

油などの食用調理油に多く含まれる 。飽和脂肪酸と比

density lipoprotein：LDL）コレステロールを増加させ，べ，LDL コレステロールの上昇が少なく，心血管予防

動脈硬化の促進につながることが予想され，飽和脂肪酸に有用とされていたが，最近のメタ解析では予防効果がの摂取量と心筋梗塞の発症率は正の相関があると報告さないとされている 。有効性が一致しない理由の一つと23）れている 。一方，脳出血の発症との間には負の相関も
23）

19）

して，不飽和脂肪酸の摂取源の違いが指摘されており，報告されており ，飽和脂肪酸の摂取を極端に減らすこ

オリーブ油由来の一価不飽和脂肪酸は心血管死を減少さともリスクとなる可能性がある。最近のメタ解析では飽せるが，動物，植物由来の一価不飽和脂肪酸には効果が和脂肪酸と心血管リスクとの関係は中立で，動脈硬化へないと報告されている

55,56）の影響は少ないとの意見もあるが

19, 58）。オリーブ油の抗動脈硬化に，これまでの介入

は，オレイン酸よりも，オレオカンタールとよばれるイ

試験では飽和脂肪酸の摂取を減らし，植物油由来の多価

ブプロフェンと類似の構造をもつ抗炎症作用を有する物

不飽和脂肪酸に置き換えることで，心血管イベントが抑質が関与する可能性が示されている 。

57）

59）

制されることも報告されている 。したがって，飽和脂2）多価不飽和脂肪酸

肪酸が動脈硬化への影響が少ないとしても，過剰な摂取① ω6 系脂肪酸

57）

は控えることが妥当と考えられる 。飽和脂肪酸の代替

リノール酸が代表的なもので，大豆油やコーン油などには食品の選択が重要である。飽和脂肪酸を多価不飽和の植物油が主な摂取源である 。リノール酸は心血管疾

脂肪酸に置き換えるのと同様に，全粒穀物に置き換える

患発症の予防に有用なことから飽和脂肪酸の代替として

54）

こともリスクの減少に有効であるが57）推奨されている 。ただし，ω6 系脂肪酸については，に置き換えた場合はその効果がない

57）。また，後述の体内で炎症を引き起こす要因となるプロスタグランジ

マーガリン，ショートニングなどに多く含まれるトランン，ロイコトリエンに変化するため，十分なデータは

ス脂肪酸に置き換えた場合は心血管イベントが増加する

示されてはいないものの，摂りすぎた場合の安全性も，精製炭水化物57）

ことが報告されており注意を要する 。

19）

53）

危惧されている 。最近のメタ解析ではω6 系脂肪酸の過剰摂取で逆に冠動脈疾患が増える可能性も指摘され

50

第 VI 章ている

60,61）。

病期に応じた栄養療法

ファットスプレッド，ショートニングで，それらを原材料に使ったパン，ケーキ，ドーナツなどの洋菓子，揚げ② ω3 系脂肪酸

ω3 系脂肪酸には，食用調理油由来のα-リノレン酸と54）

魚介類由来の EPA，DHA がある 。

54）

物などにトランス脂肪酸が含まれている 。トランス脂
肪酸を多量に摂取すると，LDL コレステロールが増加

冠動脈疾患の二次予防として，EPA 製剤の有効性がす る 一 方， 高 比 重 リ ポ 蛋 白（high density lipoprotein：

報告されている。日本人を対象とした Japan EPA Lipid

HDL）コレステロールが減少し，冠動脈疾患のリスクがIntervention Study（JELIS 試験）ではスタチンを内服し高まることが多くのメタ解析で確認されている 。

ている冠動脈疾患患者で，EPA 製剤を投与することで，

57）

WHO はトランス脂肪酸の摂取量を，総エネルギー摂62）

19 ％の冠動脈イベントのリスク減少効果を認めた 。

取量の 1％未満とするよう勧告している。日本人が 1 日

一方，冠動脈疾患の既往のない患者での冠動脈イベントに消費するエネルギーは平均で約 1,900 kcal のため，平抑制効果は有意差には至らず，一次予防としての有効性

均的な活動量の場合には 1 人 1 日あたり約 2 g 未満が目についてコンセンサスは得られていない

63）。JELIS 試

験も含め，EPA 製剤の有効性が示された試験は古い試

54）

標量に相当する 。食品中のトランス脂肪酸含有量に関
54）

しては，農林水産省のホームページで確認できる 。

験が多く，近年実施された，より厳格な脂質，血圧管理のもとで行われた試験ではその有効性が示されておらず，効果は限定的な可能性も指摘されている

表 VI-2 に代表的な脂肪酸と心血管病との関連，多く含まれる食品を示す。

19, 64）。

3）トランス脂肪酸
トランス脂肪酸は，常温で液体の植物油や魚油から，H．食事の回数・タイミング

水素添加という加工技術で半固体または固体の油脂を製造する過程で生成される。代表的なものは，
マーガリン，

現代社会は生活時間が多様化しており，食事時間も不

表 VI-2 各種脂肪酸と心血管病への影響，多く含まれる食品，摂取量の目安

飽和脂肪酸

一価不飽和脂肪酸

不
飽
和
脂
肪
酸

多
価
不
飽
和
脂
肪
酸

心・血管病との関係

摂取量の目安＊，53, 54）

冠動脈疾患のリスクに関連する報告と，関連しない報告がある 23, 55, 56）
多価不飽和脂肪酸に置換で冠動脈疾患のリスクが減少 57）

総 エ ネ ル ギ ー 摂 取 量 の 7%未満

酢酸（酢の酸味成分）
酪酸（バターやチーズ）
パルミチン酸（パーム油）
ステアリン酸（ココアバター）

冠動脈疾患の予防効果を支持 目標量の設定はなし
オレイン酸（オリーブオイル）する報告と，逆にリスクが増 （多量の摂取は冠動脈疾患，える報告がある 19, 58）
肥満のリスクとなる可能性があり，注意が必要）

ω6 系脂肪酸

飽和脂肪酸をω6 系脂肪酸に 目標量の設定はなし
置換することで冠動脈疾患の （過剰摂取は炎症を惹起するリスクが減少 19）
可能性があり，注意が必要）
過剰摂取で冠動脈疾患のリスクが増える報告もある 60, 61）

ω3 系脂肪酸

EPA 製 剤 の 投 与 は 冠 動 脈 疾 目標量の設定なし
α- リノレン酸（シソ油，エゴマ油，キャノー患の二次予防に有用 62）（魚の種類によっては水銀な
ラ油，大豆油など）
近年実施の試験で EPA 製剤 ど 有 害 物 質 が 問 題 と な る。 EPA（魚油）の有効性は証明できず 19, 64）
特に妊婦では過剰摂取に注 DHA（魚油）意が必要）
冠動脈疾患のリスクに関連 57）

トランス脂肪酸

＊代表的な脂肪酸と多く含まれる食品＊＊

総 エ ネ ル ギ ー 摂 取 量 の 1%未満

リノール酸（大豆油，コーン油，サフラワー
油などの植物油）
γ- リノレン酸（月見草油など）
アラキドン酸（肉，卵，魚，肝油など）

多数あり記
載は省略
（ 文 献 54）
を参照）

マーガリン，ショートニングなどとそれらを原材料に使ったパン，ケーキ．ドーナツな
どの洋菓子，揚げ物など

摂取量の目安は，厚生労働省．日本人の食事摂取基準（2015 年版）を参考とした。
代表的な脂肪酸と多く含まれる食品は，厚生労働省．日本人の食事摂取基準（2010 年版）を参考とした。

＊＊

51

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

規則となっている。食事の回数，タイミングと心血管病のリスクとの関連は日本人を対象とした研究で示されている。朝食を抜く人は肥満
管イベント増加65），糖尿病の発症

66）

，心血

67）

に結びつくことが報告されている。

また，朝食を抜くことに加え，遅い時間に夕食を摂る人

第2節

ステージ C，D における急性心不全の栄養療法

68）

はメタボリックシンドロームのリスクが高まる 。食事の回数，タイミングに関しての介入効果はまだ確立され69）ておらず，今後のさらなる検討が必要である 。

A．静脈栄養法，経腸栄養法の選択と目的

表 VI-3 に心不全ステージ A，B において推奨される
1）

栄養療法をまとめた 。

2016 年に報告された日本版重症患者の栄養療法ガイ
ドラインを含め，いくつかのガイドラインで，重症患者

表 VI-3 心不全ステージ A，B における栄養療法の推奨
普通体重（BMI 18.5 〜 24.9 kg/m ）を維持するための適切なエネルギー摂取
2の栄養剤投与経路に関しては，静脈栄養法よりも経腸栄70）

養法が推奨されている 。経腸栄養法は，静脈栄養法に比べ死亡率の改善に至らないが病院滞在期間の短縮

71），感染症の抑制73），医療費の削減

72）

や

74）

につながると野菜・果物を多く摂取するされている。しかしこれらの知見は，頭部外傷，消化管

全粒穀物，食物繊維を多く含む食品を摂取する

手術後，急性膵炎などの患者を対象とした研究から得ら魚を多く摂取する飽和脂肪酸は総エネルギー摂取量の 7% 未満，トランス脂肪酸
は 1% 未満，コレステロールは 300 mg/ 日未満に控える
・脂身の少ない肉を選ぶ
・低脂肪・無脂肪の牛乳，乳製品を選ぶ
・水素添加油（マーガリンなど）の摂取を控える
清涼飲料水（加糖飲料）の摂取を控える
塩分摂取を控える（食塩摂取量は 1 日 6 g 未満）
アルコール摂取を控える（純アルコールとして 1 日 30 g 未満）
健康的な食事パターンを心がける
文献 1）American Heart Association Nutrition Committee.

Circulation 2006; 114: 82–96. © 2006 American Heart Association, Inc.,
with permission from Wolters Kluwer Health.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.176158

れており，心不全患者のみを対象としている研究は存在しなかった。急性心不全を対象として静脈栄養と経腸栄養を比較したランダム化試験は存在せず，急性心不全患者に対して静脈栄養と経腸栄養のどちらが有益であるかは現時点では不明である（表 VI-4）。

Ｂ．開始時期の決定
経腸栄養および静脈栄養の開始時期について検討した研究はいくつかあるが，急性心不全を対象とした研究はなく，確立したデータはない。本稿では，集中治療が必
要な重症患者における開始時期について記載する。これ
らの結果を急性心不全患者に当てはめることができるか

表 VI-4 ステージ C，D における急性心不全の栄養療法
静脈栄養と経腸栄養法の選択，開始時期

目標投与エネルギー量，たんぱく質量，塩分量

集中治療が必要な
重症患者

静脈栄養に比べ，経腸栄養では感染症の抑制，入院日数，
医療費の削減が期待でき，腸管使用が可能であれば，できるだけ経腸栄養を選択する。経腸栄養の開始は，治療開始 24 時間以内，遅くとも 48 時間以内が望ましい。
ただし，循環動態が不安定な場合は，経腸栄養の開始を控えることが推奨されている。静脈栄養を開始するタイ
ミングについては、確立したエビデンスはない。

目標エネルギー量は体重あたり 25 〜 30 kcal/kg/ 日程
度とし，急性期 1 週間は算出した目標量より少なく投与することが推奨されている。目標たんぱく質は，少なくとも 1.2 g/kg / 日以上が推奨されている。目標塩分量は不明である。

心不全患者

急性心不全期には，静脈栄養と経腸栄養のどちらが有益かは不明であるものの，循環動態安定後は速やかに経腸栄養を開始することが推奨される。静脈栄養を開始する
タイミングに関しては，確立したエビデンスはない。

急性心不全期において，エネルギーおよびたんぱく質の投与目標値を明確に定める根拠は乏しい。塩分に関しても，急性期における塩分制限の有用性は確立されておらず，至適塩分投与量は不明である。

52

第 VI 章否かは不明である。

ことを示した

病期に応じた栄養療法

78）。

EPaNIC Trial では，現状では推奨されていない強化

経腸栄養の開始時期

インスリン療法が用いられている。また，両研究での対
70）

では，経

象患者はいずれも BMI は 28 kg/m 前後と大きく，この腸栄養の開始時期は，重症病態に対する治療を開始した

結果をわが国の患者にそのまま当てはめることは難し

後，可及的に 24 時間以内，遅くとも 48 時間以内を推い。

日本版重症患者の栄養療法ガイドライン

2

奨している。しかし，循環動態が不安定な場合は，経腸栄養の開始を控えることも必要であり，病態の把握が重要とされている。重症心不全では血行動態が腸管の使用

C．目標投与栄養量に影響を与える場合が大きく，腸管虚血の合併や血行動
態のさらなる不安定化を招くおそれがあるため，日本版
重症患者の栄養療法ガイドライン

70）

現状では，急性心不全患者の目標投与栄養量の根拠とでは血行動態の安なる研究成果がない。本稿では，集中治療が必要な重症定化が確認されるまでは経腸栄養の開始を控えるよう患者における目標投与栄養量について記載する。これら

推奨している。血行動態の不安定とは，高用量のカテの結果を急性心不全患者に当てはめることができるか否

コラミン投与，大量輸液，大量輸血を必要とする循環かは不明である。

動態が不安定な患者を指している。心原性ショックに伴い平均血圧 60 mmHg 以下の場合は経腸栄養を控え
75）

エネルギー

，経腸栄養の開始は，血圧が安定し，まず，目標投与エネルギー量を決定するためには，エ

輸液，
輸血の大量投与が終了した後に検討する。しかし，ネルギー消費量を推定する必要がある。心不全患者は健慢性期に平均血圧 60 mmHg 以下で経過するような低心常者に比べ，安静時のエネルギー消費量が 18 ％程度多機能症例でも，問題なく経口摂取できている場合もある。

いとされている 。目標投与エネルギー量の設定には，人工心肺を使用して心臓手術を行った 70 例に対して，

間接熱量計でのエネルギー消費量の測定もしくは，推定

昇圧 薬， 透 析， 大動脈内バルーンポンプ（intra-aortic

式による算出をもとに行うことが推奨される。間接熱量

balloon pump：IABP）を用いた治療中に経口および経計

腸栄養を開始したところ，腸管虚血などの合併症はなく量を実測することで，エネルギー消費量が測定できるが，るべきとされ

76）

79）

80）

により患者の呼気と吸気中の酸素量と二酸化炭素

腸管を使用することができたとの報告もある 。経腸栄

測定には機器が必要であり，高濃度酸素下では測定値が養開始後は，循環動態の変化，腹痛や腹部膨満，嘔吐・

不正確となる。

下痢などの消化器症状の評価をモニタリングする。

推定式による目標投与エネルギー量の決定には，体重あたり 25 〜 30 kcal/ 日として計算する簡易式や，Harris-

静脈栄養の開始時期

Benedict の式などが現在広く使用されている。間接熱

経腸栄養の相対的禁忌や循環動態が不安定な場合，静量計を使用しない場合でもエネルギー消費量を推定式で脈栄養の開始を検討する。
静脈栄養の開始時期について，代替できる 。推定式は特別な機器が必要でなく簡単に

現状では確立した結論がでていない。7 施設の多施設ラ算出できるが，間接熱量測定に比べ不正確であるため注

ンダム化比較試験である EPaNIC Trial では，経腸栄養

意が必要である。

81）で不足するエネルギー量を 48 時間以内に静脈栄養で補重症患者において，急性期初期 1 週間では算出した目充する群（early 群）と，経腸栄養のみでエネルギー量が標投与エネルギー量より少なく投与することが推奨され不足しても 8 日間は静脈栄養での補充を行わない群（lateている。その理由として，ICU で加療を要する重症患群）を比較した結果，死亡率には差はなかったものの，者に対して，エネルギー投与量を目標量まで充足させた

early 群で感染症発症率は上昇し，人工呼吸器装着期間群と比較して，許容される栄養制限を行った群では有意と集中治療室（intensive care unit：ICU）滞在日数は長な在院死亡率の低下と，ICU 滞在日数と人工呼吸器装期化する結果となった77）。一方，術後早期の経腸栄養

着期間の短縮傾向82），高血糖の発生率低下

83）

を認めた

が相対的禁忌の症例を対象とした Early PN Trial では，ことなどがあげられる。ICU 患者において，必要量に入室早期から 3 大栄養素を含む静脈栄養を開始すること

対する投与エネルギー量の充足率と死亡率の関係を調査

で，人工呼吸器装着期間の短縮，血小板減少期間の短縮

した結果，エネルギー量に関しては，少なすぎても多すを認め，早期に静脈栄養を開始しても予後は悪化しない

ぎてもリスクが高いという U 字カーブを示した

81）

。こ

53

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメントの研究では必要エネルギー量に対して，70 ％の投与エんどが 1 mL あたり 1 kcal の栄養剤であるが，急性心不ネルギー量が最も死亡率が低かったと示している。

全患者で水分投与量が制限される場合には 1 mL あたり

1.5 kcal や 2 kcal の高濃度の栄養剤を考慮する。

たんぱく質

栄養剤には，たんぱく質量を調整したものや脂質含有

ICU に入室した 1,171 例を対象とした観察研究では，たんぱく質の投与量に反比例して死亡率は下がることが量が多いものが存在するため，患者の既往などを考慮して適正な投与処方を検討する。

84）

示されている 。外傷患者の急性期では窒素バランスの改善のためには少なくとも 1.2 g/kg/ 日以上の投与が必85）

要としている 。しかし，システマティックレビューでE．経腸栄養療法中の患者管理は，至適たんぱく質投与量についての根拠が乏しいとし86）ている 。これらの研究はいずれも対象が急性心不全患者ではないため，急性心不全患者における至適たんぱく
質投与量は不明である。一般的に急性期のエネルギー投与量は目標量に比べ少なく設定することが推奨されているため，たんぱく質量も少ない量になることが予想される。

心不全患者に特有ではないが，重症患者に対しての経腸栄養管理に関する留意点をあげる。
経腸栄養療法中の体位
経腸栄養療法中の誤嚥には十分注意が必要である。気管挿管を行っている患者の胃内容物逆流による誤嚥は，肺炎の原因となる。気管挿管を行っている患者に経腸

塩分栄養を行う際は，ベッドの頭側を 30 〜 45 度挙上する

慢性心不全の増悪因子の一つとして，塩分の過剰摂取

セミファーラー位にすることで，肺炎発症率が減少す
88）があるが，急性心不全患者における至適塩分量を示す研る

究はない。急性期治療では，細胞外液補充液や抗菌薬を挙上が必要となる。患者の訴えやバイタルの変化などで溶解するために使用する生理食塩水により，多量の塩化

長時間の挙上が難しい場合もあるが，誤嚥のリスクを考ナトリウムが投与されることがある。そのため，治療に慮して可能なかぎりセミファーラー位を維持することがより投与される塩分量が患者間で，あるいは日によって推奨される。

大きく変わる。
経口摂取が可能な患者にとっては，過度な塩分制限は。長時間の持続投与の場合，長時間のベッドの頭側

非侵襲的陽圧換気中の栄養管理

食思不振を招き，食事摂取不足からエネルギー摂取不非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure venti-

足となることも考えられる。厳格な塩分制限と水分制

lation：NPPV）中は嘔吐や胃食道逆流症により胃内容物

限の組み合わせに利点はないとする介入研究の結果もが 口 腔 内 に 達 す る と 誤 嚥 を 生 じ る 可 能 性 は あ る が，

87）

あり ，現在のところ，急性期での至適塩分量は不明で

NPPV ガイドラインでは，経口摂取ができない症例におある。

いては，経腸栄養を行うことを推奨している 。明らか89）に逆流・誤嚥をきたしている場合は，胃管によるドレナー
ジ，NPPV の設定圧の調整や中断も検討するとしている。

D．経腸栄養剤の種類と選択

また，NPPV ではマスクの付け外しが容易であることか心不全患者では健常者に比べ腸管浮腫が存在し，消化・うる症例においては，十分な経口摂取が推奨されている。

吸収能が低下しているため，経腸栄養を施行する際に下つまり，NPPV が必要となる患者においても腸管使用

痢のリスクが高まる。そのため，経腸栄養開始時は投与が可能な場合は，不要な絶食を避け経口摂取あるいは経量や投与速度を調整し，少量低速度からの開始が望まし

腸栄養を早期から行うことが推奨される。その際は，バい。

イタルや呼吸状態，消化器症状の十分なモニタリングがら，嚥下機能に問題がなく短時間の NPPV 中断に耐え

消化態栄養剤（ペプチド型栄養剤）と半消化態栄養剤
では，在院期間や感染症発症率，死亡率など有意差がな
7）

い 。また，下痢に関しても一定の相違はない。

必要である。
胃内残量の測定

経腸栄養剤の種類はさまざまで用量 1 mL あたりのエ経腸栄養管理中に胃内に貯留している栄養剤や消化液

ネルギー量が異なる。わが国で使用可能な栄養剤のほとの量を胃内残量（gastric residual volume：GRV）とよび，

54

第 VI 章一般的に 4 〜 6 時間おきに GRV の測定を行う。
胃から十二指腸への胃内容物の移動が遅延するとGRV が増加すると考えられており，GRV は胃の運動を評価するための指標として用いられる。GRV と誤嚥発生率には関連がないという報告もあるが90），GRV が多い

病期に応じた栄養療法

第3節

ステージ C，D における慢性心不全の栄養療法

91）と誤嚥する頻度が高かったとする報告もある 。Societyof Critical Care Medicine（SCCM）と American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition（ASPEN）の 合 同 ガ
イドライン

92）

やカナダのガイドライン

93）

では，GRV がA． 慢性心不全の治療目的と栄養療法の位置づけ・基本的考え方

500 mL 以内であれば，経腸栄養を中断せず継続することが推奨されている。しかしながら欧米人と日本人では慢性心不全は増悪寛解を繰り返しながら次第に心機能

体格の差があり，日本人では 500 mL 以内であっても低下の進行，身体機能の低下，栄養状態の悪化を認める

GRV が増加すると誤嚥のリスクは高くなることを考慮

進行性の症候群である。その病態は循環不全による全身して経腸栄養の処方設計を行い，慎重に投与することが臓器や器官の機能障害，レニン-アンジオテンシン系や重要である。

交感神経系の活性化，炎症性サイトカインの活性化などである。その結果として，栄養状態の悪化，筋肉量の減間歇投与と持続投与

少や筋力の低下，さらには身体機能の低下が生じると考間歇投与と持続投与で，目標投与エネルギー量に達すえられる。

る日数を比べた研究では，間歇投与でより早く目標投与

心不全の治療の目的として，① 心機能低下の進行のエネルギー量に到達することができ，
しかも下痢や嘔吐，

抑 制， ② 症 状 や 運 動 能 力， 生 活 の 質（quality of life：

94）

肺炎の発生率は変わらなかったとしている 。しかし，QOL）の改善，③ 再入院の防止と生命予後の改善が重対象が米国の外傷 ICU に入院した患者であること，平要である 。次第に進行する心不全のステージのなかで，均年齢が 40 歳代と若いことを考慮する必要がある。ま

身体機能と栄養状態は並行して変化し，終末期に近づく

98）

た，わが国における間歇投与は通常は朝昼夕 3 回投与でにつれて栄養状態は悪化するが，栄養状態の指標としてあるのに対して，欧米では 1 日 6 回程度で，さらにシよく用いられる血清アルブミンやコレステロールなどリンジで投与する方法で行っている場合があり，プロト

は，年齢や心不全の重症度とは独立した予後の予測因子

コールの違いも考慮し解釈する必要がある。

となることが報告されている

心不全患者を対象として間歇投与と持続投与を比べた研究はないが，熱傷患者

95）

96）

99, 100）。慢性心不全に対す

る栄養療法においては，栄養状態を保ち，身体活動能力において持続投の維持・改善を図りながら，心不全の増悪を予防し予後

与で下痢の頻度が少なかったことが報告されている。この改善を目指すことが目標となる。そのためには適正なれらのことより，急性期の経腸栄養管理では，可能であエネルギーを摂取しつつ，体液貯留の誘因となりえる食

れば持続投与を推奨する。

塩摂取量の適正化が重要である。一般に，慢性心不全ス

や高齢者

テージ C の安定した段階では，栄養状態が保たれていることが多いことから，栄養療法の中心は食塩摂取量のF．静脈栄養の組成適正化，すなわち塩分制限を中心とした栄養指導になることが多いが，塩分制限によって必要なエネルギーの確

静脈栄養を行う際は，少なくともブドウ糖単独の静脈保が困難になるようであれば，エネルギーの確保を優先

栄養ではなく，3 大栄養素およびビタミン，微量元素のする。また，地中海食は生命予後を改善しないものの心投与を考慮する。Early PN Trial

78）

では早期に静脈栄養不全再入院率を低下させるとの報告もあり，食品の組み101）を開始しても予後の悪化は認めず，その組成は 3 大栄養合わせ（食事パターン）も重要と思われる素が含まれている。一般的に，一定期間以上静脈栄養をステージが進行して栄養状態が悪化している場合には，行う際は，総合ビタミン剤，微量元素の投与は必ず行う

適正なエネルギー摂取の優先度がより高くなる。慢性心べきである。ビタミンや微量元素は，心不全患者に限ら不全の経過と栄養状態や栄養療法の内容，並行して行う

ず，現状では重症患者の投与推奨量は明確ではない

97）。

運動療法の目的の概略を図 VI-3

。心不全の

102）

に示す。

55

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

心不全リスク心不全
ステージ分類ステージ A
器質的心疾患のない
リスクステージ

症候性心不全ステージ B
器質的心疾患のある
リスクステージ
器質的心疾患発症

身体機能ステージ C
心不全ステージ

ステージ D
治療抵抗性
心不全ステージ

初発心不全
心不全増悪と
緩解反復

突然死
時間経過

治療目標

・リスク因子コントロール ・器質的心疾患進展予防
・器質的心疾患発症予防
・心不全の発症予防

・症状コントロール
・緩和ケア
・QOL 改善・（適応があれば）補助人
・（再）入院予防・死亡回避
工心臓 / 心臓移植
・人生の最終段階のケア

食欲・栄養状態

栄養管理の内容

栄養指導・塩分制限

運動療法の目的

運動耐容能維持・改善・予後改善

栄養サポートたんぱく質摂取・趣向食デコンディショ
ニング・サルコペニア・
フレイル予防・改善

図 VI-3 慢性心不全の経過と栄養状態・栄養管理・運動療法の位置づけの概略
文献 102）厚生労働省 ．脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方について（平成 29 年 7 月）．より改変

食欲不振によるさらなる栄養状態の悪化などが進行し，B． 慢性心不全に伴うサルコペニア，

カヘキシー（第Ⅱ章表 II-2，p23 参照）という全身消耗

フレイル，カヘキシーと予後性の病態に陥ることがある

110-112）。心臓カヘキシーは

New York Heart Association（NYHA）分類との相関はな
第Ⅱ章（p21 参照）でも述べたように，慢性疾患ではいとされている110）が，独立した予後不良の予測因子で

113）

筋肉量の減少と，筋力の低下あるいは身体活動能の低下あるによって定義される二次性サルコペニアを合併すること

まず心不全薬物治療の再検討と最適化である。アンジオがあり，慢性心不全の場合にも，患者の 25 〜 50％でサ

テンシン変換酵素阻害薬やβ遮断薬には体重減少を抑制

ルコペニアを合併すると報告されている

103, 104）。サルコ。心臓カヘキシーの改善のために重要なことは，し，体脂肪を増加させ，心臓カヘキシーを改善させると
114-116）

ペニアによる身体的問題に加えて，認知機能やうつなどの報告がありの精神・心理的問題，独居や経済的困窮などの社会的問示唆されている。それに加えて食事療法と運動療法が重題などを合わせ，種々の機能が低下して健康障害に対す要である

る脆弱性が亢進している状態をフレイルと定義しは新規の心不全発症。フレイルの程度

や，心不全患者の予後

。

，

106）

107）

117）

105）

わが国でも 2014 年に日本老年医学会がフレイルに関するステートメントを発表している，神経体液性因子の改善の重要性がC．慢性心不全と肥満，至適 BMI

108）

と相

関することが報告されており，また入院となった心不

現時点で慢性心不全患者の至適 BMI について確立さ全患者においては退院時のフレイルの程度が心不全再れたエビデンスは存在しない。第Ⅱ章第 1 節（p21 参照）

入院，死亡と相関することが報告されている

109）

。

や第Ⅲ章第 3 節（p27 参照），第Ⅵ章第 1 節（p46 参照）

慢性心不全がさらに進行していく過程で，患者の 5 〜で記載されているように，BMI 25 kg/m 以上の肥満は15％では骨格筋量の減少に加えて脂肪量や骨量の減少，心不全の発症リスクとなる一方で，心不全患者では

56

2

第 VI 章BMI が低いほど予後が不良で，逆に BMI が高いほど予後がよいことが報告されており，“obesity paradox” として知られている113, 118）。わが国の少数例での検討で，心不全で入院となった患者を肥満度分類に従って，BMI

病期に応じた栄養療法いる。
心不全患者では基礎代謝が亢進しておりギーバランス

79）

，エネル

120）

が負になることが多いことから必要なエネルギー量は通常より多くなる。

18.5 kg/m2 未 満，18.5 kg/m2 以 上 25 kg/m2 未 満，25

心不全患者に必要なエネルギー量を推定する際には，kg/m 以上 30 kg/m 未満，30 kg/m 以上の 4 群で予後

間接熱量測定法が安静時代謝量（resting energy expendi-の追跡を行ったところ，BMI が大きい群から順に心臓

ture：REE）の算出に最も正確とされており，

2

2

2

死，非心臓死，総死亡いずれも予後が良好であったとの
報告がある

119）

。この報告では BMI 30 kg/m 以上の群で2は，血圧や耐糖能異常，脂質異常症の頻度が高いにもかREE（kcal/ 日）＝｛（3.941 × VO（）＋（1.106 × VCO（）｝
2 mL/ 分）2 mL/ 分）4

×1.44 − 2.17 ×尿中尿素窒素（mg/ 日）

かわらず，BMI が予後の独立した予測因子であったとされている。

VO2：酸素摂取量，VCO2：二酸化炭素排出量4

心不全患者において意図的な体重増加や体重減少と予後との関係については，現在までエビデンスは確立されていない。欧州のガイドラインでは，心不全の予防とい体重減少をきたした心不全では予後が悪いこと，体重の減量が有益で安全であるという前向きの報告がないこと

REE（kcal/ 日）＝｛（3.94 ×VO2（mL/ 分））＋（1.11× VCO2（mL/ 分））｝
4

2

。

4

× 1.44

から，BMI 35 kg/m 未満の中等度の肥満では減量を推
98）

4

もしくは簡易式として，う観点からは肥満のコントロールは推奨されているが，奨していない4の式で求められる

121）。この式で求められた REE に，活動係数（表 VI-5）を乗じた値が 1 日の必要エネルギー量D．慢性心不全の栄養療法の実際の推定量である。しかしながら，間接熱量測定法は呼気ガス分析を必要とし，容易に行うことができないことも多いため，1 日の必要エネルギー量の推定方法として

Harris-Benedict の推定式 122）を用いた計算法が比較的よ必要エネルギー量

123）

く用いられる （表 VI-5）。ただし，この推定式におい慢性心不全患者の栄養療法にあたっては，エネルギーても慢性心不全患者のストレス係数については，慢性炎

摂取量，塩分・水分摂取量，さらにたんぱく質やビタミ症や交感神経活動亢進によって高いと考えられるもの

ン・微量元素の摂取量などについての考慮が必要である。

の，心不全患者の安静時エネルギー代謝について検討し慢性心不全の基本的食事パターンとして，第Ⅵ章第 1 節

た報告が少ないこと，年齢や NYHA 分類によって影響D 項（p47 参照）に記載したように，「魚，野菜，果物，を受け個人差が大きいことから明確な係数は示されていワイン，全粒穀物」を中心とした地中海食が推奨されてない。また，日本人，特に高齢女性ではこの推定式から

表 VI-5 Harris-Benedict の式を用いた必要エネルギー量の推定
基礎代謝量

活動係数

男性：66.5 ＋（13.8 × 体重 kg）＋（5.0 × 身長 cm）−（6.8 × 年齢）
女性：655.1 ＋（9.6 × 体重 kg）＋（1.8 × 身長 cm）−（4.7 × 年齢）（ベッド上安静）：1.2，歩行（ベッド外活動）：1.3 〜 1.4，
臥床状態：1.0，車椅子
軽い労作：1.5，中等度労作：1.7，重度労作：1.9
手術後（合併症なし）：1.0，熱発：1.2 〜 1.5，骨折：1.15 〜 1.3，褥瘡：1.2 〜 1.6，

ストレス係数

がん，COPD，肺炎，敗血症：1.1 〜 1.3，ステロイド使用：1.6 〜 1.7，
重症感染症，多発外傷：1.2 〜 1.4，多臓器不全，熱傷：1.2 〜 2.0

必要エネルギー量

基礎代謝量 × 活動係数 × ストレス係数

文献 123）日本静脈経腸栄養学会．コメディカルのための静脈・経腸栄養ガイドライン．南江堂；2000. を参考に作成

57

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント
127）

求めた必要エネルギー量は，間接熱量測定法で得られた

要量は 25 mL/kg / 日とされている。心不全患者にお必要エネルギー量より多くなる傾向があり注意が必要でける水分制限については明確なエビデンスはなく，ESCある。

ガイドラインでも水分の過剰な摂取は控えるように記載

より簡便な方法として，日本人での基礎代謝量の簡易されているものの，水分制限については，重症心不全で123）：男性 14.1× 現体重（kg）＋ 620，女性 10.8× 現体は症状やうっ血を改善するために 1.5 〜 2.0 L / 日への制（kg）＋ 620 を用いたり，体重あたり 25 〜 30 kcal を
重限を考慮してもよい，とあるのみで，むしろ環境や体調基準としストレスの程度に応じて増減するという方法もによっては水分摂取量を増加させるなど調整すべきとさよく用いられる。いずれの推定式で必要エネルギー量をれている 。また，高齢患者では，加齢とともに口渇中算出した場合でも，治療経過中は患者の栄養状態のアセ枢の機能が低下することを考慮し，適切な飲水に対するスメントを繰り返す必要がある。

支援が必要である

式

なお，実体重が標準体重（22×身長（m）2 ）の 125 ％以

98）

126）

。ただし，重症心不全で希釈性低ナトリウム血症をきたした場合には水分制限が必要となる。なお，食事中の水分量は食事の形態によって異なる上の場合には，

ものの，一般食の場合 1,000 kcal 中に約 400 mL，ある

{
補正体重
（kg）
＝ （実体重）−（標準体重）}× 0.25

いは食事重量 1 kg 中に 600 mL 程度とみなされること

＋標準体重

が多い。

を計算に用いることが推奨されているたんぱく質摂取量124）。

中等度以上の腎機能障害がない場合，慢性心不全を

塩分制限と水分制限

含めた慢性疾患患者のたんぱく質の摂取量については，

塩分が体液貯留を促進すること，わが国の心不全増悪

たんぱく質異化の亢進を考慮して摂取量を増加させ，による再入院の誘因のうち，塩分・水分制限の不徹底が1.2 〜 1.5 g /kg /日とすることが推奨されている128,129）。

最も多いと報告されていることを考えると，心不全患者

患者の BMI によって摂取量の基準を変えて，BMI 19 kg/の栄養管理において塩分制限は重要である。しかしながm2 未満の患者では 1.37 g/ kg/ 日，BMI 19 kg/m2 以上では

ら， 塩 分 の 特 定 の 推 奨 摂 取 量 は 確 立 さ れ て お ら ず，

1.12 g/kg/ 日が適切とする報告もある120）。たんぱく質のAmerican College of Cardiology Foundation（ACCF）/

過剰摂取に対する懸念として腎機能悪化が考えられるこ

AHA ガイドラインではステージ C あるいは D の患者とから，推算糸球体濾過量（eGFR）60 mL / 分 / 1.73 m

では 1 日 3 g 未満の塩分制限を推奨している

125）

一方で，

2

未満，慢性腎臓病グレード 3b の中等度以上の腎機能障

European Society of Cardiology（ESC）ガイドラインで害を有する場合には，0.6 〜 0.8 g / kg /日のたんぱく質制

は 1 日 6 g を超える塩分過剰摂取を避けるよう推奨して限を考慮するが，その場合にもサルコペニアやフレイル

98）

いる 。わが国のガイドラインでは，日本人の食生活のに注意し 30 kcal / kg 以上の十分なエネルギー量を摂取

現状を考慮し，1 日 6 g 未満を推奨し，重症心不全ではすることが推奨されているより厳格な塩分制限を検討するとしている

128,130）

。

126）

。しかし

ながら，必要以上に厳格な塩分制限はかえって食欲を低下させ，栄養状態の悪化をきたしやすくなることもあり，
特に高齢患者では注意が必要である。塩分制限食にこだ

E． 心不全における経口補助食品の有用性の可能性

わるのではなく，患者の栄養状態や食事摂取量を個別に評価し，実際の塩分摂取量を考慮したうえで，可能な範囲で塩分摂取量を減じることが望ましい。

必須アミノ酸のうち，ロイシン，イソロイシン，バリンなどの分枝鎖アミノ酸，特にロイシンは筋たんぱく質

体液貯留によるうっ血は心不全の主たる臨床像の一合成の基質であると同時にたんぱく質合成を促進するこ

つであることから，心不全における水分制限の必要性とが知られている。慢性心不全における筋たんぱく質合については，塩分制限と同様に指導されていることが成を促進する目的で，経口アミノ酸による栄養補助療法多い。しかしながら，体液の恒常性維持のためには一の効果を検証した報告が複数なされており，筋たんぱく

定の水分摂取は必要である。一般に，1 日に必要な水質合成が増加し骨格筋量や運動耐容能が改善したとする

分量は，食事中の水分も含めて 30 〜 40 mL/kg/ 日とさものが多い

れているが，年齢によって異なり，75 歳以上の最低必検討であることや，生命予後を改善させたとするエビデ58

131, 132）。しかしながら，いずれも少数例での

第 VI 章ンスがないこと，逆に血圧上昇や脳血管障害の増加を懸念する報告も認めており

133），今後のさらなる検討が必要である。

病期に応じた栄養療法

関連 QOL の改善が認められているが，筋力の改善は認
めなかった

143）

。一般的に，骨格筋量や筋力が低下し，運動耐容能が低いほど，有酸素運動よりレジスタンスト

ω3 系多価不飽和脂肪酸の EPA，DHA は魚油に多く

レーニングの重要性が高くなる。骨格筋量減少を改善す

含まれる必須脂肪酸であるが，抗動脈硬化作用，抗炎症る運動様式はレジスタンストレーニングであり，栄養療作用，炎症性サイトカイン抑制などの効果が知られてお法と運動療法の組み合わせが重要である

り，抗心不全効果が期待されている。実際に，NYHA

ニアを有する日本人の高齢女性を対象に，低強度のレジ

分類 II 〜 IV の心不全患者を対象とした臨床試験で，スタンストレーニングを中心とした運動療法とアミノ酸

ω3 系多価不飽和脂肪酸がプラセボ群と比較して有意に総補充療法を組み合わせることで，筋肉量，運動機能につ

134）

死亡および心血管疾患による入院を減少させたこと

，

144）

。サルコペ

いて相乗的な効果が得られることが報告されている

145）

。

あるいはω3 系多価不飽和脂肪酸投与により左室機能がこの報告では，アミノ酸補充療法のみの群は非介入群と

135）

，

比較して歩行速度が改善し，運動療法のみの群では歩行

ACCF / AHA，ESC いずれのガイドラインでも推奨度は速度，下肢筋肉量が改善したのに対して，運動療法とア

異なるものの，ω3 系多価不飽和脂肪酸の摂取を補助療

ミノ酸補充療法を組み合わせた群では，さらに下肢筋力改善し，心不全入院が抑制されたとする報告もあり法として推奨している

98, 125）の改善も認めていた

。

144）

。

慢性心不全ではビタミンや微量元素も不足しやすいことが知られている
カルニチン

136）

。ONS として，コエンザイム Q10

138）

成長ホルモン

，タウリン

139）

や抗酸化剤

141）

や甲状腺ホルモン

137）

，

140）

，あるいは

142）

といったホルモン療法の効果がこれまで報告されている。
しかしながら，
現在までのところ，いずれも少数例での検討であり現時

第4節

心不全緩和ケアにおける
食事について点では確立されたエビデンスは存在しない。
末期心不全患者における緩和ケアでは，呼吸困難だけ
でなく，うつ状態や痛み，浮腫，低栄養など多角的に問F． 運動療法と栄養療法の相乗効果の題点を検討することが必要である。終末期には食事につ可能性

いても検討が必要である。
国内外の心不全治療ガイドラインによると，塩分過多

慢性心不全における運動療法の効果は広く確立されては水分貯留に直結し，心不全が悪化するため，およそ 1

おり，運動耐容能の改善に加えて予後の改善，神経体液

日 6 g 以下の食塩摂取量が勧められている。しかし，心性因子への効果，骨格筋の量や質の改善，血管内皮機能不全末期には病態に伴う食欲不振，悪心嘔吐，呼吸苦，98, 125, 143）。

腹部膨満感などの症状がみられ，食事摂取量は減少する。

心不全患者において推奨される運動は，歩行や自転車エ

このため実際に摂取した食塩量も少なくなっている。まルゴメーター，軽いエアロビクス体操などの有酸素運動

た，過度な減塩が予後悪化と関連することを示唆する報の改善などさまざまな効果が報告されているや低強度レジスタンストレーニングなどである

143）

。以

告もある

146, 147）。

前は，心疾患患者には等尺性運動を主体とした筋力強化

緩和ケアの目標は，残された時間をいかに自分らしく

トレーニングは心負荷を増加させるため禁忌と考えら過ごすか，QOL を損なわないようにサポートするかでれていたが，最近では心不全患者や高齢者など筋力低ある。食事摂取量が増加することによって患者および家下が著しい場合に，個別的なレジスタンストレーニン族の喜びや励みとなり，最期まで口から食べられること

グ（低〜中強度負荷の反復筋力強化運動）を全身の有酸は QOL を向上させ，患者および家族の満足感を伴うと素運動と組み合わせることは安全で，かつ運動耐容能お考えられる。心不全終末期には，減塩食から普通食へ切

よび QOL 改善に有効とされている

143）。高齢心不全患者

り替えることにより，食事摂取量が増加する症例にも遭における有酸素運動とレジスタンストレーニングの運動遇する。多職種でカンファレンスを行い，食事に関する様式による効果の違いを検討した報告では，有酸素運動

価値観や習慣，食事摂取の必要性，食嗜好など患者およのみを行った場合には最高酸素摂取量や嫌気性代謝閾

び家族の思いを情報共有し，個々に合わせた適切な食事

値，6 分間歩行などの運動耐容能，血管内皮機能，健康の検討を行う必要があり，一律な過度の減塩はすべきで

59

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

はない。
なお，最期には食欲が自然と進行性に低下するが，この時期に強制栄養法を実施すべきではない。また，終末期での食事摂取量低下に対する一律な輸液は，呼吸困難や浮腫などのうっ血症状をかえって悪化させることがあるため，勧められない

。

148）

文献
1） Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al. American Heart
Association Nutrition Committee. Diet and lifestyle
recommendations revision 2006: a scientific statement fromthe American Heart Association Nutrition Committee.
Circulation 2006; 114: 82–96. PMID: 16785338
2） Brown IJ, Tzoulaki I, Candeias V, et al. Salt intakes around theworld: implications for public health. Int J Epidemiol 2009;
38: 791–813. PMID: 19351697
3） 厚生労働省．平成 27 年 国民健康・栄養調査報告．https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/eiyou/dl/h27-houkoku.pdf（2018 年 3 月 閲覧）
4） O ʼ Donnell M, Mente A, Rangarajan S, et al. PURE
Investigators. Urinary sodium and potassium excretion,mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med 2014; 371:
612–623. PMID: 25119607
5） 日本循環器学会．循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）．心筋梗塞二次予防に関するガ イ ド ラ イ ン（2011 年 改 訂 版 ）．http://www.j-circ.or.jp/
guideline/pdf/JCS2011_ogawah_h.pdf（2018 年 3 月閲覧）6） 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会．高血圧治療ガイドライン 2014．ライフサイエンス出版；2014．
7） World Health Organization. Obesity: preventing and managing
the global epidemic. Report of a WHO Consultation (WHOTechnical Report Series 894). http://www.who.int/nutrition/
publications/obesity/WHO_TRS_894/en/（2018 年 3 月閲覧）
8） 日本肥満学会．肥満症診療ガイドライン 2016．ライフサイ
エンス出版；2016．
9） Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, et al. Obesity as anindependent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year
follow-up of participants in the Framingham Heart Study.
Circulation 1983; 67: 968–977. PMID: 6219830
10） Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the risk ofheart failure. N Engl J Med 2002; 347: 305–313. PMID:
12151467
11） Lee SL, Daimon M, Di Tullio MR, et al. Relationship of left
ventricular diastolic function to obesity and overweight in a
Japanese population with preserved left ventricular ejection
fraction. Circ J 2016; 80: 1951–1956. PMID: 27385498
12） Ho JE, Lyass A, Lee DS, et al. Predictors of new-onset heart
failure: differences in preserved versus reduced ejection
fraction. Circ Heart Fail 2013; 6: 279–286. PMID: 23271790
13） Kinugasa Y, Yamamoto K. The challenge of frailty andsarcopenia in heart failure with preserved ejection fraction.
Heart 2017; 103: 184–189. PMID: 27940967
14） Pandey A, LaMonte M, Klein L, et al. Relationship between
physical activity, body mass index, and risk of heart failure. J
Am Coll Cardiol 2017; 69: 1129–1142. PMID: 28254175
15） Flegal KM, Kruszon-Moran D, Carroll MD, et al. Trends inobesity among adults in the United States, 2005 to 2014.
JAMA 2016; 315: 2284–2291. PMID: 27272580

6016） Nakamura T, Nakamura Y, Saitoh S, et al. Relationshipbetween socioeconomic status and the prevalence ofunderweight, overweight or obesity in a general Japanese
population: NIPPON DATA2010. J Epidemiol 2018; 28 Suppl
3: S10–S16. PMID: 29503379
17） Cui R, Iso H, Toyoshima H, et al. JACC Study Group. Body
mass index and mortality from cardiovascular disease among
Japanese men and women: the JACC study. Stroke 2005; 36:
1377–1382. PMID: 15920029
18） Chei CL, Iso H, Yamagishi K, et al. Body mass index andweight change since 20 years of age and risk of coronary heartdisease among Japanese: the Japan Public Health Center-BasedStudy. Int J Obes (Lond) 2008; 32: 144–151. PMID: 17637701
19） Mozaffarian D. Dietary and policy priorities for cardiovasculardisease, diabetes, and obesity: a comprehensive review.
Circulation 2016; 133: 187–225. PMID: 26746178
20） Abete I, Romaguera D, Vieira AR, et al. Association between
total, processed, red and white meat consumption and allcause, CVD and IHD mortality: a meta-analysis of cohort
studies. Br J Nutr 2014; 112: 762–775. PMID: 24932617
21） Lee JE, McLerran DF, Rolland B, et al. Meat intake and causespecific mortality: a pooled analysis of Asian prospective
cohort studies. Am J Clin Nutr 2013; 98: 1032–1041. PMID:
23902788
22） Nagao M, Iso H, Yamagishi K, et al. Meat consumption in
relation to mortality from cardiovascular disease among
Japanese men and women. Eur J Clin Nutr 2012; 66: 687–693.
PMID: 22333876
23） Yamagishi K, Iso H, Kokubo Y, et al. JPHC Study Group.
Dietary intake of saturated fatty acids and incident stroke andcoronary heart disease in Japanese communities: the JPHC
Study. Eur Heart J 2013; 34: 1225–1232. PMID: 23404536
24） Kaluza J, Akesson A, Wolk A. Processed and unprocessed redmeat consumption and risk of heart failure: prospective studyof men. Circ Heart Fail 2014; 7: 552–557. PMID: 24926039
25） Iso H, Kobayashi M, Ishihara J, et al. JPHC Study Group.
Intake of fish and n3 fatty acids and risk of coronary heartdisease among Japanese: the Japan Public Health Center-Based(JPHC) Study Cohort I. Circulation 2006; 113: 195–202.
PMID: 16401768
26） Miyagawa N, Miura K, Okuda N, et al. NIPPON DATA80
Research Group. Long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids
intake and cardiovascular disease mortality risk in Japanese: a
24-year follow-up of NIPPON DATA80. Atherosclerosis 2014;
232: 384–389. PMID: 24468152
27） Nakamura K, Nagata C, Oba S, et al. Fruit and vegetableintake and mortality from cardiovascular disease are inversely
associated in Japanese women but not in men. J Nutr 2008;
138: 1129–1134. PMID: 18492845
28） Nagura J, Iso H, Watanabe Y, et al. JACC Study Group. Fruit,第 VI 章vegetable and bean intake and mortality from cardiovasculardisease among Japanese men and women: the JACC Study. Br
J Nutr 2009; 102: 285–292. PMID: 19138438
29） Takachi R, Inoue M, Ishihara J, et al. JPHC Study Group. Fruitand vegetable intake and risk of total cancer and cardiovasculardisease: Japan Public Health Center-Based Prospective Study.
Am J Epidemiol 2008; 167: 59–70. PMID: 17928402
30） Wang X, Ouyang Y, Liu J, et al. Fruit and vegetableconsumption and mortality from all causes, cardiovasculardisease, and cancer: systematic review and dose-response
meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2014; 349:
g4490. PMID: 25073782
31） Aune D, Keum N, Giovannucci E, et al. Whole grain
consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and allcause and cause specific mortality: systematic review anddose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ 2016;
353: i2716. PMID: 27301975
32） Mayhew AJ, de Souza RJ, Meyre D, et al. A systematic review
and meta-analysis of nut consumption and incident risk of
CVD and all-cause mortality. Br J Nutr 2016; 115: 212–225.
PMID: 26548503
33） Larsson SC, Wallin A, Wolk A. Alcohol consumption and riskof heart failure: meta-analysis of 13 prospective studies. Clin
Nutr 2018; 37: 1247–1251. PMID: 28554815
34） Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. PREDIMED Study
Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease
with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive
oil or nuts. N Engl J Med 2018; 378: e34. PMID: 29897866
35） National Institutes of Health. Description of the DASH Eating
Plan. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/dash-eating-plan（2018 年 3 月閲覧）36） Van Horn L, Carson JA, Appel LJ, et al. American Heart
Association Nutrition Committee of the Council on Lifestyle
and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular
Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke
Nursing; Council on Clinical Cardiology; and Stroke Council.
Recommended dietary pattern to achieve adherence to theAmerican Heart Association/American College of Cardiology(AHA/ACC) Guidelines: a scientific statement from theAmerican Heart Association. Circulation 2016; 134: e505–e529. PMID: 27789558
37） 日本動脈硬化学会．動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017年版．日本動脈硬化学会；2017．
38） Maruyama K, Iso H, Date C, et al. JACC Study Group. Dietary
patterns and risk of cardiovascular deaths among middle-aged
Japanese: JACC Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013; 23:
519–527. PMID: 22410388
39） Shimazu T, Kuriyama S, Hozawa A, et al. Dietary patterns andcardiovascular disease mortality in Japan: a prospective cohort
study. Int J Epidemiol 2007; 36: 600–609. PMID: 17317693
40） Kokubo Y, Iso H, Ishihara J, et al. JPHC Study Group.
Association of dietary intake of soy, beans, and isoflavoneswith risk of cerebral and myocardial infarctions in Japanese
populations: the Japan Public Health Center-based (JPHC)
study cohort I. Circulation 2007; 116: 2553–2562. PMID:
18025534
41） Shaikh QN, Memon AA, Kamal AK. The impact of green tea
and coffee consumption on risk of stroke in Japanese
population. J Pak Med Assoc 2014; 64: 1094. PMID:

病期に応じた栄養療法

25823197
42） Takachi R, Inoue M, Shimazu T, et al. Japan Public HealthCenter-based Prospective Study Group. Consumption of
sodium and salted foods in relation to cancer andcardiovascular disease: the Japan Public Health Center-based
Prospective Study. Am J Clin Nutr 2010; 91: 456–464. PMID:
20016010
43） Umesawa M, Iso H, Date C, et al. JACC Study Group.
Relations between dietary sodium and potassium intakes andmortality from cardiovascular disease: the Japan Collaborative
Cohort Study for Evaluation of Cancer Risks. Am J Clin Nutr
2008; 88: 195–202. PMID: 18614741
44） Nanri A, Mizoue T, Shimazu T, et al. Japan Public HealthCenter-Based Prospective Study Group. Dietary patterns andall-cause, cancer, and cardiovascular disease mortality inJapanese men and women: The Japan public health centerbased prospective study. PLoS One 2017; 12: e0174848.
PMID: 28445513
45） Nakamura Y, Ueshima H, Okamura T, et al. National Integrated
Project for Prospective Observation of Non-Communicable
Diseases and its Trends in the Aged, 1980 Research Group. A
Japanese diet and 19-year mortality: national integrated projectfor prospective observation of non-communicable diseases andits trends in the aged, 1980. Br J Nutr 2009; 101: 1696–1705.
PMID: 19021919
46） 農林水産省．食事バランスガイド．http://www.maff.go.jp/j/balance_guide/（2018 年 3 月閲覧）47） Kurotani K, Akter S, Kashino I, et al. Japan Public HealthCenter based Prospective Study Group. Quality of diet andmortality among Japanese men and women: Japan Public
Health Center based prospective study. BMJ 2016; 352: i1209.
PMID: 27005903
48） Eshak ES, Iso H, Mizoue T, et al. Soft drink, 100% fruit juice,and vegetable juice intakes and risk of diabetes mellitus. Clin
Nutr 2013; 32: 300–308. PMID: 22917499
49） Huang M, Quddus A, Stinson L, et al. Artificially sweetened
beverages, sugar-sweetened beverages, plain water, andincident diabetes mellitus in postmenopausal women: theprospective Womenʼs Health Initiative observational study. Am
J Clin Nutr 2017; 106: 614–622. PMID: 28659294
50） Hara A, Sasazuki S, Inoue M, et al. Japan Public HealthCenter-Based Prospective Study Group. Use of vitaminsupplements and risk of total cancer and cardiovascular disease
among the Japanese general population: a population-based
survey. BMC Public Health 2011; 11: 540. PMID: 21740538
51） Liebson PR. ASCOT-Blood Pressure Trial (ASCOT-BPLA)
and HOPE-TOO. Prev Cardiol 2006; 9: 60–63. PMID:
16407705
52） Miller ER 3rd, Pastor-Barriuso R, Dalal D, et al. Metaanalysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase
all-cause mortality. Ann Intern Med 2005; 142: 37–46. PMID:
15537682
53） 厚生労働省．日本人の食事摂取基準（2015 年版）策定検討
会 報 告 書（ 平 成 26 年 3 月 ）．http://www.mhlw.go.jp/file/05Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000114399.pdf（2018 年 3 月閲覧）
54） 農 林 水 産 省． ト ラ ン ス 脂 肪 酸 に 関 す る 情 報．http://www.
maff.go.jp/j/syouan/seisaku/trans_fat/（2018 年 3 月閲覧）
55） Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of61心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronaryrisk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med
2014; 160: 398–406. PMID: 24723079
56） de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated
and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality,
cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review
and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015; 351:
h3978. PMID: 26268692
57） Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. American Heart
Association. Dietary fats and cardiovascular disease: apresidential advisory from the American Heart Association.
Circulation 2017; 136: e1–e23. PMID: 28620111
58） Schwingshackl L, Hoffmann G. Monounsaturated fatty acids,
olive oil and health status: a systematic review and metaanalysis of cohort studies. Lipids Health Dis 2014; 13: 154.
PMID: 25274026
59） Beauchamp GK, Keast RS, Morel D, et al. Phytochemistry:
ibuprofen-like activity in extra-virgin olive oil. Nature 2005;
437: 45–46. PMID: 16136122
60） Ramsden CE, Zamora D, Leelarthaepin B, et al. Use of dietarylinoleic acid for secondary prevention of coronary heartdisease and death: evaluation of recovered data from theSydney Diet Heart Study and updated meta-analysis. BMJ
2013; 346: e8707. PMID: 23386268
61） Ramsden CE, Zamora D, Majchrzak-Hong S, et al. Reevaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis ofrecovered data from Minnesota Coronary Experiment (196873). BMJ 2016; 353: i1246. PMID: 27071971
62） Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, et al. Japan EPA lipid
intervention study (JELIS) Investigators. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic
patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint
analysis. Lancet 2007; 369: 1090–1098. PMID: 17398308
63） Siscovick DS, Barringer TA, Fretts AM, et al. American Heart
Association Nutrition Committee of the Council on Lifestyle
and Cardiometabolic Health; Council on Epidemiology andPrevention; Council on Cardiovascular Disease in the Young;Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council
on Clinical Cardiology. Omega-3 polyunsaturated fatty acid(fish oil) supplementation and the prevention of clinicalcardiovascular disease: a science advisory from the American
Heart Association. Circulation 2017; 135: e867–e884. PMID:
28289069
64） Wu JH, Mozaffarian D. ω-3 fatty acids, atherosclerosis
progression and cardiovascular outcomes in recent trials: newpieces in a complex puzzle. Heart 2014; 100: 530–533. PMID:
24459289
65） Watanabe Y, Saito I, Henmi I, et al. Skipping breakfast iscorrelated with obesity. J Rural Med 2014; 9: 51–58. PMID:
25648986
66） Uemura M, Yatsuya H, Hilawe EH, et al. Breakfast skipping is
positively associated with incidence of type 2 diabetes
mellitus: evidence from the Aichi Workersʼ Cohort Study. J
Epidemiol 2015; 25: 351–358. PMID: 25787236
67） Kubota Y, Iso H, Sawada N, et al. JPHC Study Group.
Association of breakfast intake with incident stroke andcoronary heart disease: The Japan Public Health Center-BasedStudy. Stroke 2016; 47: 477–481. PMID: 26732562
68） Kutsuma A, Nakajima K, Suwa K. Potential association

62

between breakfast skipping and concomitant late-night-dinner
eating with metabolic syndrome and proteinuria in theJapanese population. Scientifica (Cairo) 2014; 2014: 253581.
PMID: 24982814
69） St-Onge MP, Ard J, Baskin ML, et al. American Heart
Association Obesity Committee of the Council on Lifestyle
and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular
Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; andStroke Council. Meal timing and frequency: implications for
cardiovascular disease prevention: a scientific statement fromthe American Heart Association. Circulation 2017; 135: e96–
e121. PMID: 28137935
70） 日本集中治療医学会重症患者の栄養管理ガイドライン作成委
員会．日本版重症患者の栄養療法ガイドライン．日集中医誌

2016; 23: 185–281.
71） Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al. CALORIES Trial
Investigators. Trial of the route of early nutritional support incritically ill adults. N Engl J Med 2014; 371: 1673–1684.
PMID: 25271389
72） Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in thecritically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention
to treat principle. Intensive Care Med 2005; 31: 12–23. PMID:
15592814
73） Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. A metaanalysis oftreatment outcomes of early enteral versus early parenteralnutrition in hospitalized patients. Crit Care Med 2005; 33:
213–220; discussion 260–261. PMID: 15644672
74） Louie BE, Noseworthy T, Hailey D, et al. 2004 MacLeanMueller prize enteral or parenteral nutrition for severepancreatitis: a randomized controlled trial and healthtechnology assessment. Can J Surg 2005; 48: 298–306. PMID:
1614936575） Thibault R, Pichard C, Wernerman J, et al. Cardiogenic shockand nutrition: safe? Intensive Care Med 2011; 37: 35–45.
PMID: 21086113
76） Berger MM, Revelly JP, Cayeux MC, et al. Enteral nutrition in
critically ill patients with severe hemodynamic failure after
cardiopulmonary bypass. Clin Nutr 2005; 24: 124–132. PMID:
1568111077） Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus lateparenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;
365: 506–517. PMID: 21714640
78） Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early PN
Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. Early
parenteral nutrition in critically ill patients with short-term
relative contraindications to early enteral nutrition: arandomized controlled trial. JAMA 2013; 309: 2130–2138.
PMID: 23689848
79） Poehlman ET, Scheffers J, Gottlieb SS, et al. Increased resting
metabolic rate in patients with congestive heart failure. Ann
Intern Med 1994; 121: 860–862. PMID: 7772113
80） Wooley JA. Indirect calorimetry: applications in practice.
Respir Care Clin N Am 2006; 12: 619–633. PMID: 17150435
81） Walker RN, Heuberger RA. Predictive equations for energy
needs for the critically ill. Respir Care 2009; 54: 509–521.
PMID: 19327188
82） Arabi YM, Tamim HM, Dhar GS, et al. Permissive
underfeeding and intensive insulin therapy in critically illpatients: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2011;

第 VI 章93: 569–577. PMID: 21270385
83） Rice TW, Mogan S, Hays MA, et al. Randomized trial of
initial trophic versus full-energy enteral nutrition inmechanically ventilated patients with acute respiratory failure.
Crit Care Med 2011; 39: 967–974. PMID: 21242788
84） Zusman O, Theilla M, Cohen J, et al. Resting energy
expenditure, calorie and protein consumption in critically illpatients: a retrospective cohort study. Crit Care 2016; 20: 367.
PMID: 27832823
85） Larsson J, Lennmarken C, Mårtensson J, et al. Nitrogenrequirements in severely injured patients. Br J Surg 1990; 77:
413–416. PMID: 2111195
86） Tamura T, Yatabe T, Yokoyama M, et al. Current status ofstudies about optimal composition of amino acid and protein
for ICU patients: systematic review. Anaesth Intensive Care
2014; 42: 806–807. PMID: 25342421
87） Aliti GB, Rabelo ER, Clausell N, et al. Aggressive fluid andsodium restriction in acute decompensated heart failure: arandomized clinical trial. JAMA Intern Med 2013; 173: 1058–
1064. PMID: 23689381
88） Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al. Supine body
position as a risk factor for nosocomial pneumonia inmechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet
1999; 354: 1851–1858. PMID: 10584721
89） 日本呼吸器学会．NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドラ
イン（改訂第 2 版）．南江堂；2015．
90） McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, et al. Poor validity ofresidual volumes as a marker for risk of aspiration in criticallyill patients. Crit Care Med 2005; 33: 324–330. PMID:
15699835
91） Metheny NA, Schallom L, Oliver DA, et al. Gastric residual
volume and aspiration in critically ill patients receiving gastricfeedings. Am J Crit Care 2008; 17: 512–519; quiz 520. PMID:
1897823692） Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. American
College of Critical Care Medicine. Guidelines for the provision
and assessment of nutrition support therapy in the adultcritically ill patient: Society of Critical Care Medicine andAmerican Society for Parenteral and Enteral Nutrition:
Executive Summary. Crit Care Med 2009; 37: 1757–1761.
PMID: 19373044
93） Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, et al. The Canadian criticalcare nutrition guidelines in 2013: an update on current
recommendations and implementation strategies. Nutr Clin
Pract 2014; 29: 29–43. PMID: 24297678
94） MacLeod JB, Lefton J, Houghton D, et al. Prospective
randomized control trial of intermittent versus continuous
gastric feeds for critically ill trauma patients. J Trauma 2007;
63: 57–61. PMID: 17622869
95） Hiebert JM, Brown A, Anderson RG, et al. Comparison ofcontinuous vs intermittent tube feedings in adult burn patients.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 1981; 5: 73–75. PMID: 6785478
96） Ciocon JO, Galindo-Ciocon DJ, Tiessen C, et al. Continuouscompared with intermittent tube feeding in the elderly. JPEN J
Parenter Enteral Nutr 1992; 16: 525–528. PMID: 1494208
97） Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, et al. Antioxidant
nutrients: a systematic review of trace elements and vitaminsin the critically ill patient. Intensive Care Med 2005; 31: 327–
337. PMID: 15605227

病期に応じた栄養療法98） Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. Authors/Task Force
Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure: The Task Forcefor the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure of the European Society of Cardiology (ESC).
Developed with the special contribution of the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18:
891–975. PMID: 27207191
99） Uthamalingam S, Kandala J, Daley M, et al. Serum albumin
and mortality in acutely decompensated heart failure. Am
Heart J 2010; 160: 1149–1155. PMID: 21146671
100）Rauchhaus M, Clark AL, Doehner W, et al. The relationshipbetween cholesterol and survival in patients with chronic heart
failure. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1933–1940. PMID:
14662255
101）Miró Ò, Estruch R, Martín-Sánchez FJ, et al. ICA-SEMES
Research Group. Adherence to Mediterranean diet and allcause mortality after an episode of acute heart failure: resultsof the MEDIT-AHF study. JACC Heart Fail 2018; 6: 52–62.
PMID: 29226819
102）厚生労働省．脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方に関する検討会．脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方について（平成 29 年
7 月）．http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000Kenkoukyoku-Soumuka/0000173149.pdf（2018 年 3 月閲覧）103）Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. European

Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia:
European consensus on definition and diagnosis: Report of theEuropean Working Group on Sarcopenia in Older People. Age
Ageing 2010; 39: 412–423. PMID: 20392703
104）Fülster S, Tacke M, Sandek A, et al. Muscle wasting in patientswith chronic heart failure: results from the studies investigating
co-morbidities aggravating heart failure (SICA-HF). Eur HeartJ 2013; 34: 512–519. PMID: 23178647
105）Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Cardiovascular HealthStudy Collaborative Research Group. Frailty in older adults:
evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;
56: M146–M156. PMID: 11253156
106）日本老年医学会．フレイルに関する日本老年医学会からのス
テ ー ト メ ン ト．https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/info/topics/
pdf/20140513_01_01.pdf（2018 年 3 月閲覧）107）Chaudhry SI, McAvay G, Chen S, et al. Risk factors for
hospital admission among older persons with newly diagnosed
heart failure: findings from the Cardiovascular Health Study. J
Am Coll Cardiol 2013; 61: 635–642. PMID: 23391194
108）Khan H, Kalogeropoulos AP, Georgiopoulou VV, et al. Frailty
and risk for heart failure in older adults: the health, aging, andbody composition study. Am Heart J 2013; 166: 887–894.
PMID: 24176445
109）Volpato S, Cavalieri M, Sioulis F, et al. Predictive value of theshort physical performance battery following hospitalization inolder patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2011; 66: 89–96.
PMID: 20861145
110）von Haehling S, Anker SD. Prevalence, incidence and clinicalimpact of cachexia: facts and numbers-update 2014. J
Cachexia Sarcopenia Muscle 2014; 5: 261–263. PMID:
25384990111）von Haehling S, Lainscak M, Springer J, et al. Cardiac
cachexia: a systematic overview. Pharmacol Ther 2009; 121:63

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

227–252. PMID: 19061914
112）Evans WJ, Morley JE, Argilés J, et al. Cachexia: a new
definition. Clin Nutr 2008; 27: 793–799. PMID: 18718696
113）Anker SD, Ponikowski P, Varney S, et al. Wasting as
independent risk factor for mortality in chronic heart failure.
Lancet 1997; 349: 1050–1053. PMID: 9107242
114）Anker SD, Negassa A, Coats AJ, et al. Prognostic importanceof weight loss in chronic heart failure and the effect oftreatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: anobservational study. Lancet 2003; 361: 1077–1083. PMID:
12672310
115）Lainscak M, Keber I, Anker SD. Body composition changes inpatients with systolic heart failure treated with beta blockers: apilot study. Int J Cardiol 2006; 106: 319–322. PMID:
16337039
116）Clark AL, Coats AJS, Krum H, et al. Effect of beta-adrenergic
blockade with carvedilol on cachexia in severe chronic heart
failure: results from the COPERNICUS trial. J Cachexia
Sarcopenia Muscle 2017; 8: 549–556. PMID: 28244261
117）von Haehling S, Anker SD. Treatment of cachexia: an
overview of recent developments. J Am Med Dir Assoc 2014;
15: 866–872. PMID: 25455531
118）Hamaguchi S, Tsuchihashi-Makaya M, Kinugawa S, et al.
JCARE-CARD Investigators. Body mass index is anindependent predictor of long-term outcomes in patients
hospitalized with heart failure in Japan. Circ J 2010; 74: 2605–
2611. PMID: 21060207
119）Takiguchi M, Yoshihisa A, Miura S, et al. Impact of body massindex on mortality in heart failure patients. Eur J Clin Invest
2014; 44: 1197–1205. PMID: 25331191
120）Aquilani R, Opasich C, Verri M, et al. Is nutritional intake
adequate in chronic heart failure patients? J Am Coll Cardiol
2003; 42: 1218–1223. PMID: 14522484
121）Weir JB. New methods for calculating metabolic rate withspecial reference to protein metabolism. J Physiol 1949; 109:
1–9. PMID: 15394301
122）Harris JA, Benedict FG. A biometric study of human basal
metabolism. Proc Natl Acad Sci U S A 1918; 4: 370–373.
PMID: 16576330
123）日本静脈経腸栄養学会．コメディカルのための静脈・経腸栄養ガイドライン．南江堂；2000.
124）Krenitsky J. Adjusted body weight, pro: evidence to support
the use of adjusted body weight in calculating calorie
requirements. Nutr Clin Pract 2005; 20: 468–473. PMID:
16207686
125）Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. American College of
Cardiology Foundation. 2013 ACCF/AHA guideline for the
management of heart failure: a report of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 62:e147–e239. PMID: 23747642
126）日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライン．急性 ･慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）．http://www.
j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_tsutsui_h.pdf（2018 年 3 月
閲覧）127）ASPEN Bored Director. Nutrition Support Dietetics Core Curriculum. Second Edition. ASPEN, 1993.
128）Deutz NE, Bauer JM, Barazzoni R, et al. Protein intake
and exercise for optimal muscle function with aging:64

recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr
2014; 33: 929–936. PMID: 24814383
129）Bauer J, Biolo G, Cederholm T, et al. Evidence-based
recommendations for optimal dietary protein intake in older
people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J
Am Med Dir Assoc 2013; 14: 542–559. PMID: 23867520
130）日本腎臓学会．慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版．
https://cdn.jsn.or.jp/guideline/pdf/CKD-Dietaryrecommendations
2014.pdf（2018 年 3 月閲覧）131）Aquilani R, Viglio S, Iadarola P, et al. Oral amino acidsupplements improve exercise capacities in elderly patientswith chronic heart failure. Am J Cardiol 2008; 101 Suppl:
104E–110E. PMID: 18514618
132）Scognamiglio R, Negut C, Palisi M, et al. Effects of oral aminoacid supplements on cardiac function and remodeling inpatients with type 2 diabetes with mild-to-moderate left
ventricular dysfunction. Am J Cardiol 2008; 101 Suppl:
111E–115E. PMID: 18514620
133）Ruiz-Canela M, Toledo E, Clish CB, et al. Plasma branchedchain amino acids and incident cardiovascular disease in the
PREDIMED trial. Clin Chem 2016; 62: 582–592. PMID:
26888892
134）Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, et al. Gissi-HF
Investigators. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids inpatients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a
randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet
2008; 372: 1223–1230. PMID: 18757090
135）Nodari S, Triggiani M, Campia U, et al. Effects of n-3
polyunsaturated fatty acids on left ventricular function andfunctional capacity in patients with dilated cardiomyopathy. J
Am Coll Cardiol 2011; 57: 870–879. PMID: 21215550
136）Witte KK, Clark AL, Cleland JG. Chronic heart failure andmicronutrients. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1765–1774.
PMID: 11401109
137）Morisco C, Trimarco B, Condorelli M. Effect of coenzyme
Q10 therapy in patients with congestive heart failure: a longterm multicenter randomized study. Clin Investig 1993; 71
Suppl: S134–S136. PMID: 8241697
138）Flanagan JL, Simmons PA, Vehige J, et al. Role of carnitine indisease. Nutr Metab (Lond) 2010; 7: 30. PMID: 20398344
139）Beyranvand MR, Khalafi MK, Roshan VD, et al. Effect oftaurine supplementation on exercise capacity of patients withheart failure. J Cardiol 2011; 57: 333–337. PMID: 21334852
140）Ghatak A, Brar MJ, Agarwal A, et al. Oxy free radical systemin heart failure and therapeutic role of oral vitamin E. Int J
Cardiol 1996; 57: 119–127. PMID: 9013263
141）Genth-Zotz S, Zotz R, Geil S, et al. Recombinant growth
hormone therapy in patients with ischemic cardiomyopathy:
effects on hemodynamics, left ventricular function, andcardiopulmonary exercise capacity. Circulation 1999; 99: 18–
21. PMID: 9884373
142）Moruzzi P, Doria E, Agostoni PG, et al. Usefulness of
L-thyroxine to improve cardiac and exercise performance in
idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1994; 73:
374–378. PMID: 8109552
143）日本循環器学会．循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）．心血管疾患におけるリハビ
リ テ ー シ ョ ン に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン（2012 年 改 訂 版 ）．
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_nohara_h.pdf

第 VI 章（2018 年 3 月閲覧）144）Boirie Y. Physiopathological mechanism of sarcopenia. J Nutr
Health Aging 2009; 13: 717–723. PMID: 19657556
145）Kim HK, Suzuki T, Saito K, et al. Effects of exercise andamino acid supplementation on body composition and physicalfunction in community-dwelling elderly Japanese sarcopenic
women: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2012;
60: 16–23. PMID: 22142410
146）Doukky R, Avery E, Mangla A, et al. Impact of dietary sodium

病期に応じた栄養療法

restriction on heart failure outcomes. JACC Heart Fail 2016; 4:
24–35. PMID: 26738949
147）Abshire M, Xu J, Baptiste D, et al. Nutritional interventions inheart failure: a systematic review of the literature. J Card Fail
2015; 21: 989–999. PMID: 26525961
148）日本心不全学会ガイドライン委員会．第 VII 章 高齢心不全患者に対する終末期医療の指針．高齢心不全患者の治療に関するステートメント．2016．p.51–55. http://www.asas.or.jp/
jhfs/pdf/Statement_HeartFailurel.pdf（2018 年 3 月閲覧）65

第 VII 章

栄養療法における心不全チーム医療心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

第 VII 章栄養療法における心不全チーム医療第1節

キルミクス（skill-mix）」の概念に通じる。スキルミク

多職種連携による心不全の栄養療法の意義

職種連携チーム内においておのおのの役割の補完，権限

スとは，単なる各職種間における役割分担ではなく，多と責任の委譲，新たな職種の創設や機能分化を伴うもの
4）である（図 VII-1） 。施設によっては心不全診療に関わる職種に制限がある場合や，業務の都合により参加が困

心不全患者に対する栄養療法は，単に食事内容や栄養
素の摂取内容を考えることではない。心不全の栄養療法

難な職種も生ずる場合があるが，その場合には他職種でカバーをすることが可能である。

を行う場合，栄養状態の評価や複雑な病態の把握に加えて，家族構成や介護者の有無・経済状況といった社会的問題，精神・心理状態などといった疾病以外の問題も考慮する必要がある。多岐にわたって問題点が複雑に関係し，影響を与える場合が多い心不全の栄養障害に対して，

第2節

病期別にみたチームの目標設定

単一の職種のみで解決を試みることは困難を伴い，診療や業務上の効率面においても医療従事者に負担が生じる
おそれがあるため，多職種連携が重要である。

A．急性期（急性期・回復期）

わが国の「急性・慢性心不全診療ガイドライン」でも心不全患者に対する疾病管理アプローチとして，多職種
1）

心不全急性期における栄養療法のチームの目標は，早によるチームアプローチが推奨され（class I） ，心不全期に栄養状態を正確に把握し，適切な介入手段（経腸栄患者を含む高齢者で低栄養のリスクを有する場合，多職養，静脈栄養，経口摂取）で栄養補給を行うことである。

種による包括的な栄養介入は栄養状態を改善させると報入院時の病態は複雑なため通常の栄養アセスメント項

2）

告されている 。多職種連携のもと複雑な病態を把握し目だけで栄養状態を判断するのは容易ではないが，入院

適切な栄養療法を行うことは，心不全に対する栄養療法

時の栄養状態が入院期間と関連することも報告されておのアウトカムモデル（第 V 章 p42 参照）において良好なり，早期の栄養評価は重要である。

結果を得るためにも不可欠であり，心不全治療の一助となることが期待される。

介入手段を決定した後は，栄養状態の評価と並行して水分管理にも留意する。

なお，チーム医療とは，いわゆる医師を頂点として，

急性増悪期を脱し心不全の病態が安定した後は，早期各医療職種へ指示を出して医療を行うピラミッド型のモに栄養指導を実施し，退院後の栄養管理に対してチームデルを指すものではなく，「医療に従事する多種多様なとして対応する体制を整える。

医療スタッフが，おのおのの高い専門性を前提に，目的と情報を共有し，業務を分担しつつも互いに連携・補完
し合い，患者の状況に的確に対応した医療を提供するこ3）と」である 。これは「多職種協働」とも訳される「ス66

第 VII 章

栄養療法における心不全チーム医療

医師A）classical medical model

管理
栄養士

薬剤師

看護師

療法士

医療
ソーシャル
ワーカー

歯科
衛生士

検査技師

医療
ソーシャル
ワーカー

医師

療法士

検査技師

患者

B）interdisciplinary model

歯科
衛生士

管理
栄養士
薬剤師

看護師

図 VII-1 スキルミクスにおける医療モデル
A）classical medical model：医師が各職種に指示をして進むモデル。
B）interdisciplinary model：患者を中心に，それぞれの職種が同じ程度の距離感で問題に取り組む，職種同士の連携が密となったモデル。
文献 4）高増哲也. 日小児難治喘息・アレルギー会誌 2015; 13: 199–202. より改変

B．慢性期（維持期・生活期）
心不全患者における急性期病院の入院日数は平均

第3節

各職種の役割（図 VII-2）

33.9 日（中央値 16 日）であることから 5），入院期間中に栄養状態を改善させることや，適切な栄養摂取の習慣をつけることは困難である。したがって，退院後に患者自A．医師の役割

身で栄養管理ができるまでのプロセスマネジメント環境を整えることが重要となる。特に，① 患者自身に栄養療法の意義を十分理解してもらう，② 必要な栄養摂取

多職種連携における医師の役割行動に関する情報を患者に提供する，③ 実施状況と栄医師は多職種連携チームスタッフとコミュニケーショ

養状態を継続的にモニタリングすること，がチームの目ンを図り，意見を引き出しながら職種間の調整を試み，標となる。

病態評価と診療状況の把握を通じて他職種に対して必要な指示・助言を出すと同時に，チームでまとめた意見を主治医へ伝える橋渡し役を担う。他の医師に対する啓発も行い，メディカルスタッフが提言をしやすい現場環境を作ることも必要である。
栄養評価における医師の役割
心不全では，体うっ血や神経体液因子による影響で栄6）

養指標に変動が生じる場合がある 。そのため，各職種

67

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

多職種コーディネーター
病態把握，心不全治療
医師
服薬指導・薬剤管理

栄養状態の判定
栄養管理，指導咀嚼機能の安定化
口腔衛生

看護師

薬剤師

管理
栄養士

理学
療法士

心不全患者

作業
療法士

歯科
衛生士

医療
保健・医療の相談， ソーシャル
ワーカー
調整，援助

生活状況と課題のアセスメント・調整，患者・家族の指導

言語
聴覚士

筋力，姿勢，
サルコペニアの評価，改善

食事動作，活動，
調理の評価，改善

摂食・嚥下の評価・改善

図 VII-2 心不全の栄養療法における多職種連携

によって行われた栄養アセスメントをもとに，医師は心過不足が生じていたりして，食事のみでの栄養管理が難不全の病態による影響を勘案した栄養評価を実施する役

しい場合は，経口補助食品（oral nutrition supplementa-

割を担う。

tion：ONS）の使用（補助栄養）や投与経路の変更を提栄養療法による介入時の医師の役割案する。投与経路の選択に際しては，摂食機能，病態，
治療計画，療養環境などの情報をチーム内で共有し，期複雑な病態をきたす心不全における栄養管理はリスク

待される効果と管理上の注意点を明示しながら栄養管理

マネジメントが重要である。特に，急性期や心不全増悪方法を提案する。心不全の病態は変動しやすいため，医期など血行動態的に不安定な状況下では，腸管安静や水師や看護師などと協働してフォローしやすいように評価

分摂取量の制限など，心不全管理上で注意を要する栄養項目を整理して，適時，栄養管理内容を再評価・再計画

補給のリスクを評価し，他職種に対応を指示する。

する。急性期には，薬剤師と協働して，投与経路別にエ

心不全診療を行う医師における栄養療法の課題

ネルギー量や栄養素の過不足を予測し，相互に補完されるよう栄養療法を計画する。
慢性期では，疾病に対する患者の自己管理が重要であ

心不全における栄養療法はエビデンスが十分でないこ

10）とに加え，わが国の卒前医学教育カリキュラムに臨床栄る養学を学習する機会が乏しいこともあり，卒後に自主的栄養管理の重要性について理解を深められるよう栄養指に栄養管理に関する知識や技術の習得を行っているのが導を行う。再入院例に対しては，自宅療養中の栄養療法

現状である

7,8）

。心不全初回入院時には，再増悪予防の一環として。心不全診療においても栄養療法を正しへの理解度と実践状況を確認し，問題点を探り，インター

く根付かせるには，卒前卒後における臨床栄養に関する

ネットやメディアの情報を正しく利用して，自己管理能

学習機会の増加は必須である。

力を向上させるなど改善策を提案する。患者自身の自己管理が不十分な場合，家族や介護者の協力を得られるよB．管理栄養士の役割

う配慮する。療養環境によっては宅配食や在宅ケアサー
ビスなどの導入をチームの検討項目として提起する。食事療法のアドヒアランスが得られにくい場合は，塩分制

栄養管理・栄養指導や栄養状態の評価・判定などの専限を緩和するなど患者の食環境に近い状況で治療を進め門家として，医療現場において管理栄養士が果たす役割る。食事の摂取状況以外に，原疾患，重症度，年齢，家9）は大きい 。管理栄養士は，栄養に関わる情報を広く収

族背景，生活背景，性格など治療に関わる情報を収集し，集して栄養状態を評価し，栄養管理計画を立案する。基

患者の特性や嗜好に合わせた適切な管理を検討する。

本となる食事摂取量を正確に把握して栄養素量の過不足

終末期にはアドバンス・ケア・プランニング（advanceを評価する。経口摂取が不十分であったり摂取栄養素にcare planning）に基づき，患者や家族の希望を踏まえた

68

第 VII 章

栄養療法における心不全チーム医療

食事療法を提案する。たとえば「まずいものを食べるくの評価も重要である。なお，食塩摂取量の絶対値は，随らいなら死んだほうがましだ」と訴える場合，味付けを時尿でも推定が可能である

変えずに摂取量や摂取頻度を工夫するといった塩分制限の方法を提案したり，好きなものばかりを食べると再入

12）。

食欲低下のアセスメント

院や入院期間の延長などのリスクが高まることも伝えた

患者が食欲低下を訴えた場合，各職種で原因検索を行り，心不全との関わり方をともに考えられるように十分うが，認知機能の低下や患者自身の言語化能力によってな情報を提供する。

は問診で状況を把握できないことが少なくなく，患者と関わる時間の多い看護師による観察が重要になる。食事

C．看護師の役割

摂取量が少なく，食後に倦怠感を訴え，すぐに臥床するなどの場合は，食後低血圧や，食事姿勢に伴う起立性低血圧が隠れていないかを評価することが望ましい。

生活背景の情報収集と栄養療法における課題のアセスメント，家族・多職種との調整
医学管理上求められる栄養療法を導入するにあたっ

D．理学療法士・作業療法士・
言語聴覚士の役割て，看護師は，患者・家族が実際に実行可能かを判断する際の情報収集とアセスメントにおいて中心的役割を担う。普段の食事の準備方法（自炊か外食か中食か），調理学療法士・作業療法士

理者，食材の購入者と購入場所，一緒に食事をする家族，

栄養状態は身体機能や日常生活動作（activities of daily

食費にかける予算など，技術的および経済的情報も必要

living：ADL）と密接な関係にある。したがって，理学である。患者自身は医学管理上必要な栄養療法を理解し療法士と作業療法士は，栄養状態が身体機能や ADL とていても，同居家族の理解が得られない，また同居家族

どの程度相互に影響しているか評価する。特に，高齢心の負担から，患者に必要となる栄養療法が実行できない不全患者では，筋肉量減少による筋力の低下，すなわちことも経験する。そのような場合には，家族との調整もサルコペニアの存在が予後を悪化させることから必要である。

身体予備力を調べ，病状や栄養状態に見合った運動負荷

患者理解を深める役割

13），

量や自助具の選択，ADL 改善に向けたプログラムを決定する。

食事は情動と深く関係するため（第 IV 章第 1 節 A 項

栄養状態を維持・改善するためには，食事動作や摂食

p34 参照），患者・家族の置かれている状況や食に対す機能が適切な状態にあることが必要である。「食べる」

る思い，患者・家族が疾患と栄養療法をどのように認識という動作は，食物を認識し，箸・スプーンなどで口ましているのか，患者なりに実行している栄養療法はどので運ぶ「先行期」，食物を咀嚼する「準備期」，食塊を形ようなものであるかなどを，医療者が理解することが成し咽頭方向へ送り込む「口腔期」，食塊を嚥下反射に必要である。そのためには，患者の語りを聴くことが

よって食道まで送る「咽頭期」，食塊を胃に送る「食道期」

望ましく，看護師はその役割を担う。患者も語ることにの 5 つの工程に分けられる。いずれの工程においても食より，自己の現状を振り返り，問題点を整理し，行動修物を移送するための最適な「姿勢」が必要であり，認知正に結びつけることが期待できる。この過程は，“rep-機能や四肢体幹機能が適切に働いているかを評価する。

resentational approach” とよばれる患者教育の方法とな正しい嚥下のための姿勢筋トーヌス，姿勢環境の評価も

る

11）

。

体重，食事摂取量，食塩摂取量の評価行う。高齢心不全患者では身体機能の予備能が低く，また合併症や複合障害を呈していることも多いため，食事動作における持久性や疲労にも注意し，適切な姿勢や動

外来看護師や外来心臓リハビリテーションに携わる看作，食事のペース，自助具などの提案を行う。摂食嚥下

護師が，心不全の徴候や症状についてモニタリングを行に際しては，咳嗽力や呼吸予備力など誤嚥のリスク管理

い，それと合わせて体重や体組成，食事摂取量，食塩摂として呼吸機能を評価し，必要に応じて咳嗽や呼吸訓練

取量を経時的に評価することが望ましい。食塩摂取量ののアドバイスや治療を行う。

評価では，1 食あたりの塩分濃度と同時に，食事摂取量

さらに，高齢心不全患者では独居や高齢夫婦のみで生69

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント

活していることが多く，日常における食事内容のコント

最近では，オーラルフレイルという概念が歯科領域でロールが困難なことがある。食事内容は管理栄養士の指提唱されている。まだ，概念が確定していないが，その導に基づくが，調理などの家事動作は作業療法士によりスクリーニングに，歯の状態，歯周囲組織評価，口腔衛

自宅での実際の場面を想定しながらの練習が可能であ生状態に加えて，口腔機能評価が含まれている。特に高る。調理中の移動や，包丁で切る，鍋で煮るなどの指導

齢者の栄養にこれらが大きく関わっていることは確かでを，場合によっては家族を交えて行う。

あり，今後は，心不全患者におけるこの領域での検討が

言語聴覚士
言語聴覚士は摂食・嚥下障害の評価を行い，その患者必要と考えられる。
医療ソーシャルワーカーの摂食機能に合わせた食事形態や介助方法を選択する。嚥

医療ソーシャルワーカーは，食事内容や食塩摂取量な

下 造 影 検 査（videofluoroscopic evaluation of swallowing：

どの栄養管理を行ううえで患者が必要とする社会サービVF），および嚥下内視鏡検査（videoendoscopic examina-

スを利用する際の調整役を担う。また，患者や家族が抱tion of swallowing：VE）など直接的な嚥下機能評価にえる心理的・社会的・経済的な問題に対しての相談，調同席することもある。また，摂食・嚥下訓練の適応の決

整，援助などを通じて，患者が適切な栄養管理を継続で定，摂食機能改善のための基礎訓練や口腔咽喉頭器官のきるように支援を行う。

機能改善に向けたプログラムを策定する。摂食・嚥下訓
練には大きく分けて摂食を行う直接訓練と，基礎的な嚥
下を促す間接訓練があるが，言語聴覚士は意識レベルや全身状態，食欲，認知機能からこれらの訓練方法について適応を考慮する。さらに，誤嚥しにくい安全な経口摂第4節

多職種連携による栄養療法の実際取ができるよう，口腔機能や嚥下機能に合わせた嚥下調
整食を提案する。

E． 薬剤師・歯科衛生士・

医療ソーシャルワーカーの役割

Ａ．重症心不全の栄養療法における多職種連携
重症心不全の場合，容易に血行動態が変化し全身状態が不安定化するおそれがあること，そして栄養療法に伴薬剤師

う合併症を生じるおそれがあることを各職種が認識し，栄養療法を行う。病態の的確な評価が不可欠であるため，薬学的視点から栄養剤投与経路の選択や病態に応じた医師が中心となって全身状態や重症度の評価を行ったう

処方設計支援などの栄養療法を提供することは薬剤師のえで，各職種からの情報をチームで共有しながら，適切重要な役割である。経口摂取が困難な場合は静脈栄養法

な栄養療法の実践を心がける。

ならびに経腸栄養法を用いるが，薬剤師は栄養薬剤の選択・適正使用法や静脈栄養剤・経腸栄養剤と医薬品・食品との相互作用，ならびに合併症予防やリスク回避について，患者や家族に対して説明・指導なども行う。
歯科衛生士

栄養評価
看護師や管理栄養士は，入院前の栄養状態や ADL を
患者もしくは家族より聴取し，低栄養のリスクもしくは低栄養状態であったか否かの評価が必要である。また，

Refeeding 症候群（慢性的な栄養不良状態が続いている

口腔内汚染は味覚異常の原因となる。また，歯数など患者に積極的な栄養補給を行うことにより発症する一連

歯牙状態や義歯も含めた咀嚼環境の安定化は，食物を咀の代謝合併症の総称）のリスク評価のため，入院前の食嚼し嚥下に適した食塊を形成するために必須である。歯事摂取量や飲酒歴の情報収集も不可欠である。

科衛生士は口腔衛生状態を観察・評価し，医療器具や薬

身体計測値は栄養評価の基本となり，管理栄養士や理剤を使用した専門的口腔ケアを行うにあたって重要な役

学療法士，看護師によって評価が行われることが多い。

割を担う。なお，口腔ケアの指導は，患者本人だけでな

しかし，重症心不全では心不全そのものの病態が栄養ア

く介護者や多職種への啓発も含めて行う。

セスメント項目（第 III 章第 3 節 A 項 p27 参照）に影響

70

第 VII 章

栄養療法における心不全チーム医療を与えるため，血液学的所見や身体所見，心エコー所見

CNAQ，SNAQ を用いた評価では，New York Heart As-などを総合し，医師による病態評価を勘案した栄養評価

sociation（NYHA）分類 III 以上の心不全患者で，食思がが求められる。

有意に低下することが示されている

18）。これらの評価をもとに，さらにアセスメントを進め介入を図る。医師は，栄養剤投与方法の選択と注意点

食思不振が心不全の病態によるものか評価する。薬剤師

栄養剤投与の際は「腸管の使用が可能」であるか否か，は，亜鉛とキレート作用を示す薬剤の有無を確認し，味19）

多職種で判断する。医師による心機能と血行動態の評価

覚障害を招く亜鉛欠乏症の可能性について評価しをもとに，経腸栄養開始後の血行動態変化（バイタルサ

護師や管理栄養士は，患者の嗜好の問題や，食事内容，

イン，尿量など）や消化器症状の確認などのモニタリン

食事環境（場所や食器など）の変化などについて評価し，グは，ベッドサイドにいる時間が多い看護師が担う。経

言語聴覚士や歯科衛生士とも協力し口腔内乾燥や義歯不腸栄養の開始もしくは増量が困難であるために必要栄養良など口腔内環境の評価も行う。食思不振の原因が明ら量に到達できない場合には，管理栄養士もしくは薬剤師

かになれば多職種で対策を立て，必要栄養量に対して食は中心静脈栄養（total parenteral nutrition：TPN）や，末事摂取量が不足する場合は，管理栄養士が中心となって梢静脈栄養（peripheral parenteral nutrition：PPN）の適補助食品の追加や経腸栄養，静脈栄養の併用を適宜検討

応について提案する。

し提案する。抑うつや不安などの関与を否定できない場

血行動態安定化を保つためのカテコラミンや，鎮痛・除痛目的に併用する麻薬は，腸管蠕動を抑制するため経，看

合は，メンタルヘルスの視点で精神科医や心理士の介入調整を行う。

腸栄養による管理の際には注意が必要となる。薬剤師は重症心不全では，生命予後の改善以外に ADL や生活

心不全管理上の薬剤使用を優先しながら，使用薬剤が栄の質（quality of life：QOL）を保つために，骨格筋量や養管理に与える影響に関しての注意喚起や，栄養管理に筋力の維持と改善は非常に重要であり，その中心となる

おいて薬剤の追加や削減，投与量調節が必要であれば，のは運動療法とアミノ酸の組み合わせである（第 VI 章

その提言を行う。

第 3 節 F 項 p59 参照）。管理栄養士を中心に必要エネル

急性期から回復期，維持期へ移行する際の栄養管理

ギー量と必要たんぱく質量に対する摂取状況を評価し，医師を中心とした病態的な評価をもとに，理学療法士は経口摂取を進めていく段階で，言語聴覚士や看護師

トレーニング内容の検討と介入のタイミングを図っていは，嚥下機能の評価を含む誤嚥のリスク管理を行う。誤く。回復期から維持期に移行する場合の栄養管理では，

嚥や，低拍出症候群，血行動態悪化などの発生リスクが退院後の生活を視野に入れた介入へシフトしていく。看

高い場合には，医師は管理栄養士と相談し，必要に応じ護師や管理栄養士が中心となって体重管理や食塩・水分て摂取形態の変更を考慮する。

摂取量を確認し，患者と家族に対して指導を行う。一方

血行動態的に経口摂取へ移行が可能な状態が確認されで，引き続き低栄養もしくは低栄養リスクの患者に対したら，食事量，食塩摂取量の設定を再度確認する。このては，食事摂取量の低下にも注意が必要となる。この場

時期は，全身に加わる侵襲の程度が軽減し，運動による合，全身状態の把握以外に患者の性格や精神状態，生活・エネルギー消費量が増加する時期でもあるため，全身状

経済状況，支援者の有無なども大きく関連するため，す態の評価のもと，病棟内の活動状況やリハビリテーショ

べての職種で相談のうえで対策を立てることが望まれンの内容などを各職種で共有する必要がある。

る。

食思不振が認められた場合には各職種で原因の鑑別を行う。重症心不全で血中濃度が上昇する腫瘍壊死因子-α（tumor necrotic factor：TNF）
加齢

14）

やレプチン

15）

の他に，

16）

，腸管浮腫，身体活動低下による空腹感の低下，Ｂ．心不全医療における栄養サポートチームとの連携

味覚障害，減塩などに伴う不適切な味付け，便秘などが原因としてあげられる。食思不振を評価する方法として

栄養サポートチーム（nutrition support team：NST）とFunctional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy

は，医師，管理栄養士，看護師，薬剤師など，多職種が（FAACT）Appetite Scale

17）

や， よ り 簡 便 な Council on

協力して，安全かつ有効な栄養管理を行うための多職種
20）

20）

Nutrition Appetite Questionnaire（CNAQ） や Simplified

連携チームである

Nutritional Appetite Questionnaire（SNAQ）などがある。

は，栄養障害を伴う慢性心不全に対しては高度の低栄養。静脈経腸栄養ガイドラインで71

心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント状態に陥る前から栄養管理を開始することが推奨されてに管理の主眼が移る。このような方向性転換のタイミンいる。必要に応じて，栄養管理に精通した多数の専門職

グを逃さないためにも，フレイル発症の早期発見が重要種で構成される NST による介入を検討する。その場合，となる。普段から患者と関わる時間が多い看護師には，心不全は病態や体液量の急速な変化を伴うため，NST

心不全と栄養状態のモニタリングとともにフレイル発症との連携を密にして適時適応の栄養管理に努める。NSTのスクリーニングを担う役割が期待される。

介入には，栄養管理への知識や経験の共有を通じて，栄フレイルに対する介入研究は多く報告されているが，養管理に対する意識や判断力が養われるなど，心不全

栄養療法単独での信頼性の高い介入研究はまだ少な

チームスタッフへの教育効果も期待される。

い22, 23）。一般高齢者を対象とした研究を参考にすると，エネルギー摂取量を増やす，たんぱく質あるいはロイシ

C．フレイル患者の在宅における栄養療法

ンを含む分枝鎖アミノ酸摂取量を増やす，微量栄養素補充などが対策として考えられる

24-29）。筋肉量や筋力を増加させるため，在宅でも運動療法の機会を設ける必要がフレイルとは，Fried らが提唱している① 体重減少，② 歩行速度低下，③ 筋力低下，④ 易疲労，⑤ 身体活動レベル低下，の 5 つの指標で定義される（第 II 章第 2 節
21）ある。これらは管理栄養士，理学療法士，作業療法士による適切な指導のもとでの実施が望まれる。
在宅で栄養療法を含めたフレイルの心不全患者の管理

表 II-1，p23 参照） 。心不全患者はフレイルに陥りやには，心不全を専門とする医療者と在宅で関わる支援者

すく，その背景には栄養不良が深く関与している。したとの連携が不可欠である。今後，地域包括ケアシステム

がって，フレイルと判断されれば，塩分・水分摂取量のも踏まえた情報共有や支援の連携に向けた体制作りが求制限から，栄養素ならびに運動の質と量を確保すること

められる。

文献
1） 日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライン．急性 ･慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）．http://www.
j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_tsutsui_h.pdf（2018 年 3 月
閲覧）2） Badia T, Formiga F, Ferrer A, et al. Multifactorial assessment
and targeted intervention in nutritional status among the older
adults: a randomized controlled trial: the Octabaix study. BMC
Geriatr 2015; 15: 45. PMID: 25887312
3） 厚生労働省．チーム医療の推進について（チーム医療の推進（平成 22 年 3 月 19 日）．http://www.
に関する検討会 報告書）
mhlw.go.jp/shingi/2010/03/dl/s0319-9a.pdf（2018 年 3 月閲覧）
4） 高増哲也．小児アレルギー診療におけるスキルミクス（多職種協働）．日小児難治喘息 ･ アレルギー会誌 2015; 13: 199–
202.
5） Hamaguchi S, Kinugawa S, Tsuchihashi-Makaya M, et al.
Characteristics, management, and outcomes for patients duringhospitalization due to worsening heart failure: a report from theJapanese Cardiac Registry of Heart Failure in Cardiology(JCARE-CARD). J Cardiol 2013; 62: 95–101. PMID:
23672787
6） Suzuki N, Kida K, Suzuki K, et al. Assessment of transthyretin
combined with mini nutritional assessment on admission
provides useful prognostic information in patients with acutedecompensated heart failure. Int Heart J 2015; 56: 226–233.
PMID: 25740580
7） 井上善文，池田健一郎，大村健二ほか．TNT 受講者に対する栄養療法の実施状況に関するアンケート調査結果報告（2）．
静脈経腸栄養 2006; 21: 65–72.

728） Orimo H, Shimura T, Shimada T. Nutrition education in medical
schools in Japan: results from a questionnaire survey. Asia Pac J
Clin Nutr 2006; 15: 323–328. PMID: 16837423
9） 厚生労働省医政局．医療スタッフの協働・連携によるチーム
医療の推進について（医政発 0430 第 1 号，平成 22 年 4 月 30日 ）．http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/05/dl/s0512-6h.pdf（2018 年 3 月閲覧）10）McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, et al. Multidisciplinary
strategies for the management of heart failure patients at highrisk for admission: a systematic review of randomized trials. J
Am Coll Cardiol 2004; 44: 810–819. PMID: 15312864
11）Donovan HS, Ward SE, Song MK, et al. An update on the
representational approach to patient education. J Nurs Scholarsh
2007; 39: 259–265. PMID: 17760800
12）土橋卓也，甲斐久史，日下美穂ほか．高血圧管理における食塩摂取量の評価と応用． 日本高血圧学会減塩委員会（編）．日本高血圧学会 減塩委員会報告 2012．日本高血圧学会；2012．
p.39–50．

13）Gariballa S, Alessa A. Sarcopenia: prevalence and prognostic
significance in hospitalized patients. Clin Nutr 2013; 32: 772–
776. PMID: 23395102
14）Sharma R, Anker SD. Cytokines, apoptosis and cachexia: thepotential for TNF antagonism. Int J Cardiol 2002; 85: 161–171.
PMID: 12163221
15）Friedman JM, Halaas JL. Leptin and the regulation of bodyweight in mammals. Nature 1998; 395: 763–770. PMID:
979681116）Giezenaar C, Chapman I, Luscombe-Marsh N, et al. Ageing is

第 VII 章

associated with decreases in appetite and energy intake: a metaanalysis in healthy adults. Nutrients 2016; 8: 28. PMID:
2675147517）Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, et al. Consensus definitionof sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document
elaborated by Special Interest Groups (SIG) “cachexia-anorexia
in chronic wasting diseases” and “nutrition in geriatrics”. Clin
Nutr 2010; 29: 154–159. PMID: 20060626
18）Andreae C, Strömberg A, Sawatzky R, et al. Psychometricevaluation of two appetite questionnaires in patients with heart
failure. J Card Fail 2015; 21: 954–958. PMID: 26497759
19）児玉浩子，板倉弘重，大森啓充ほか．亜鉛欠乏症の診療指針．
日臨栄会誌 2016; 38: 104–148.
20）日本静脈経腸栄養学会．静脈経腸栄養ガイドライン−静脈・
経腸栄養を適正に実施するためのガイドライン 第 3 版．照林
社；2013．
21）Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Cardiovascular HealthStudy Collaborative Research Group. Frailty in older adults:
evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;
56: M146–M156. PMID: 11253156
22）Puts MTE, Toubasi S, Andrew MK, et al. Interventions toprevent or reduce the level of frailty in community-dwellingolder adults: a scoping review of the literature and international
policies. Age Ageing 2017; 46: 383–392. PMID: 28064173
23）Frost R, Belk C, Jovicic A, et al. Health promotion interventions
for community-dwelling older people with mild or pre-frailty: a

栄養療法における心不全チーム医療systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 2017; 17:157. PMID: 28728570
24）Volpi E, Kobayashi H, Sheffield-Moore M, et al. Essential
amino acids are primarily responsible for the amino acidstimulation of muscle protein anabolism in healthy elderly
adults. Am J Clin Nutr 2003; 78: 250–258. PMID: 12885705
25）Katsanos CS, Kobayashi H, Sheffield-Moore M, et al. A highproportion of leucine is required for optimal stimulation of therate of muscle protein synthesis by essential amino acids in theelderly. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006; 291: E381–
E387. PMID: 16507602
26）P a d d o n - J o n e s D , R a s m u s s e n B B . D i e t a r y p r o t e i nrecommendations and the prevention of sarcopenia. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care 2009; 12: 86–90. PMID: 19057193
27）Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, et al. Health ABC Study.
Dietary protein intake is associated with lean mass change inolder, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body
Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr 2008; 87:
150–155. PMID: 18175749
28）Bartali B, Frongillo EA, Stipanuk MH, et al. Protein intake andmuscle strength in older persons: does inflammation matter? J
Am Geriatr Soc 2012; 60: 480–484. PMID: 22283208
29）Beasley JM, LaCroix AZ, Neuhouser ML, et al. Protein intake
and incident frailty in the Women ʼ s Health Initiative
observational study. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1063–1071.
PMID: 20487071

73