日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（2）：314 321, 2014.

重度脳性麻痺児の股関節亜脱臼，脱臼に対する軟部組織解離術と大腿骨減捻内反骨切り術の併用手術の中期成績
愛知県立心身障害児療育センター

則要旨

竹耕治・吉橋

第二青い鳥学園 整形外科

裕治・萩野精太

重度の脳性麻痺児の股関節亜脱臼，脱臼に対する軟部組織解離術と大腿骨減捻内反骨切り術の併用手術の 5 年以上経過例 24 例 46 股の手術成績を明らかにした．Miller らの方法を用いて術前の亜脱臼の分類，調査時の X 線学的評価を行った．術前，軽度亜脱臼 10 股，中等度亜脱臼 19股，高度亜脱臼 16 股，脱臼 1 股であった．手術時年齢は，5 歳 2 か月から 12 歳 4 か月（平均 7 歳 5か月）であった．調査時，good［Migration Percentage：以下，MP］＜ 25％）27 股，fair（25％≦ MP＜ 40％）
18 股，poor（MP ≧ 40％）1 股であった．全体での成績不良例は，2.2％（1/46）であり，高度亜脱臼，脱臼を対象とした場合，5.9％（1/17）と過去の報告と比べて良好な結果であった．また，術後感染，偽関節，他家輸血例は 1 例もなかった．成績に影響する因子として，術前の亜脱臼の程度，術後 1 年の股関節外転角度，調査時の臼蓋形成不全が統計学的に確認された．完全脱臼に至る前なら，併用手術は股関節求心位の確実な再獲得に有効である．

はじめにらの手技が単独または組み合わせて選択されてきた．当科では，重度 CP 児に対しては，初回手術

重度の脳性麻痺（Cerebral Palsy：以下，CP）
児として軟部手術と VDO の併用手術を一期的に行の股関節亜脱臼，脱臼の治療の必要性についてなってきた．その目的は，股関節求心位を確実には，股関節痛，座位姿勢保持能力，陰部の衛生的獲得し，長期にわたりその求心位を維持すること管理，皮膚の褥瘡などの観点から議論されてきである．さらに，歩行器移動が実用的でないレベた．重度 CP 児の股関節亜脱臼，脱臼の治療が，ルの児において，立位や歩行の際に見られる股関これらの発生率や Quality of Life に及ぼす影響に節内旋肢位や，これによる腸腰筋の過緊張の改善

ついては未だ詳細は不明であるが，これらが高率という目的もある．に生じることが予想されることから，股関節求心本研究の目的は，重度 CP 児の股関節亜脱臼，性異常の治療の必要性は，多くの整形外科医によ脱臼に対する軟部手術と VDO の併用手術の 5 年り認められている．

以上の中期成績を明らかにすることである．

整形外科的手術として，股関節周囲の軟部組織解離術（軟部手術），大腿骨減捻内反骨切り術

対象および方法（Femoral Varus Derotational Osteotomy：以下，1998 年から 2005 年 3 月までに，股関節亜脱臼，VDO），臼蓋形成術などがあり，股関節亜脱臼，脱臼に対して，初回手術として軟部手術と VDO脱臼の程度，臼蓋形成不全の程度などから，これを施行した重度 CP 児 28 例 52 股中，追跡調査し

Key words：cerebral palsy（脳性麻痺），hip subluxation（股関節亜脱臼），hip dislocation（股関節脱臼），femoral varus
derotational osteotmy（大腿骨減捻内反骨切り術），soft tissue release（軟部組織解離術）
連絡先：〒 444-3505 愛知県岡崎市本宿町柳沢 5-1
愛知県立心身障害児療育センター 第二青い鳥学園 整形外科 則竹耕治 電話（0564）48-2831
受付日：2014 年 4 月 12 日
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014重度脳性麻痺児の股関節亜脱臼，脱臼に対する併用手術成績

表 1．初回手術（24 例 46 肢に対して）
軟部手術
・大腰筋腱切離術（26）または，腸腰筋腱切離術（20）・長内転筋延長術（21）または，長内転筋切離術（25）・薄筋近位部切離術（15）・内側ハムストリング遠位部手術（46）（半腱様筋延長術，半膜様筋延長術，薄筋切離術）
・大腿二頭筋延長術（46）・Strayer 法（44），ヒラメ筋延長術（14），アキレス腱延長術（8）骨手術
・両大腿骨減捻内反骨切り術（46）・脛骨外旋骨切り術（19）,腓骨骨切り術（19）・踵骨延長術（6）※股関節の軟部手術では，腸腰筋（または大腰筋），長内転筋は全例手術を行っているが，短内転筋，大内転筋の手術は行っていない．

えた 24 例 46 股（追跡率 85.7％）を対象とした．本

的整復術，臼蓋形成術は 1 例も行っていない．

研究では，重度 CP 児は，粗大運動能力分類シス

VDO は術後頸体角が 105〜120°に，前捻角が 5〜テム
（Gross Motor Function Classification Sys-20°になるようにした．転子間で open wedge os-tem：以下，GMFCS）レベル IV と V とした．また，

teotomy または semi-closed osteotomy を行った．

Migration Percentage（ 以 下，MP）に 基 づ い た

術中，内反矯正が確実に得られたことを透視で確4）

Miller ら の基準に従い，亜脱臼は MP ≧ 25％と認し，マチス社製ヒッププレートにて固定したした．なお，脱臼は MP ≧ 100％と定義した．24（図 1）．24 例中，術前亜脱臼の見られなかった 2例の内訳は，片側例 2 例，両側例 22 例であり，股に対しても VDO と軟部手術を行った．初回手MP ＜ 24％の正常股は，2 股であった．男児 13術から，調査時までに行われた手術を表 2 に示

例，女児 11 例で，麻痺のタイプは，痙直型 22 例，す．長内転筋，薄筋近位部手術は，股関節内転拘混合型 2 例であった．術前の GMFCS レベル IV縮に対して行った．大腿直筋遠位部移行術は，18 例，レベル V 6 例であった．手術時年齢は，5GMFCS レベル IV の症例の stiff knee gait に対歳 2 か月から 12 歳 4 か月
（平均 7 歳 5 か月），調して行った．いずれの手術も股関節亜脱臼の遺残査時年齢は，10 歳 6 か月から 21 歳 5 か月
（平均や再発に対して行ったものではなかった．術前の15 歳），経過観察期間は，5 年から 11 年 1 か月
（平股関節内転拘縮を改善し，股関節内転筋群の延長

均 7 年 6 か月）であった．

効果を確実にする目的で，術後は股関節最大外転

股関節周囲の軟部手術は，大腰筋腱切離術また位にて約 3 週間ギプス固定（A キャスト）を行っ

は腸腰筋腱切離術，長内転筋延長または切離術，た．A キャストは，1 週ごとに巻き直し，可及的薄筋近位部切離術，内側，外側ハムストリングのに股関節外転角度を獲得した後，その維持のため遠位部延長術であった（表 1）．GMFCS レベル IV

夜間の股関節外転装具を 1 年以上使用した．術後では，立位姿勢や歩行器での歩容改善のため，尖1 日目から，ギャッジアップを開始し，術後 5 日足に対する軟部手術や下腿内捻変形に対する脛骨

目には板付きの車いすで長座位とした．3 週間の外旋骨切り術も一期的に行っている．なお，観血ギプス固定後，下肢の可動域訓練を開始した．
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

重度脳性麻痺児の股関節亜脱臼，脱臼に対する併用手術成績

b：大腿骨減捻内反骨切り術後
a：両側の麻痺性股関節亜脱臼と外反股がみられる．
（術前）
図 1．6 歳，男児，痙性四肢麻痺
表 2．初回手術以後に行われた手術（24 例 46 肢に対して）再手術（MP，CE 角，Sharp 角，大腿骨前捻角，頸体角），③その他（術前，術後 1 年，調査時の股関節外転・長内転筋延長術（1）・内側ハムストリング遠位部手術（1）・大腿二頭筋延長術（1）追加手術

角度，術後の夜間股関節外転装具の装着期間，入院期間）に分類し検討した．なお，術前の大腿骨前捻角，頸体角はレントゲン写真から甲斐氏法を・薄筋近位部切離術（1）用いて計測した．集中理学療法（週に 4 回程度）の・大腿直筋遠位部移行術（18）期間は入院期間で代用した．また，手術の合併症

・踵骨延長術（2）（感染，偽関節，大腿骨頭壊死）を調査した．

・脛骨外旋骨切り術（4），腓骨骨切り術（4）

統計学的検討は，術前後の比較には paired t‑（抜釘術は除く）

test を用い，その他の 2 群間の比較には，Mann‑※これらは，いずれも股関節亜脱臼の遺残や再発に対する手術ではない．

Whitney test を用いた．GMFCS レベルの比較には，Fisher の直接確率法を用いた．P ＜ 0.05 を統計学的に有意差ありとした．

手術成績の評価として，1）
X 線写真にて，術前，調査時の MP，CE 角，Sharp 角を計測し，それ結果らの変化を調べた．また，調査時の股関節内側関46 股の術前の大腿骨前捻角，頸体角の平均値節裂隙を計測した．2）
股関節亜脱臼の治療評価は，±標準偏差は，それぞれ，58.4±7.4°, 144.0±5.2°4）Miller ら の方法を採用した．まず，術前のレンであった．術中，矯正角度の平均値±標準偏差は，トゲン写真から亜脱臼を，軽度（25 ≦ MP ＜ 40％）
，減捻 46.2±8.8°，内反 31.4±8.0°であった．

中等度（40％≦ MP ＜ 60％）．高度（MP ≧ 60％）

術前と調査時のレントゲン計測値に関して，に分類した．なお，MP ≧ 100％は脱臼とした．

MP，CE 角，Sharp 角 の 平 均 値 は， そ れ ぞ れ

次に，調査時のレントゲン写真から，good（MP55.9％から 24.1％，−4.8°から 20.8°，53.3°から＜ 25％），fair（25％≦ MP ＜ 40％），poor（MP ≧45.3°へといずれも有意に改善した．調査時の内40％）の評価を行った．3）成績に影響を及ぼす可側関節裂隙は，7.3 mm だった（表 3）．

能性のある因子の検討を行った．それらの因子

術前の亜脱臼は，軽度 10 股，中等度 19 股，高を，①対象の背景（年齢，調査時年齢，経過観察度 16 股であり，脱臼は 1 股であった
（表 4）
．調

期 間，GMFCS レ ベ ル ）， ② レ ン ト ゲ ン 計 測 値

査時，good，fair の成績良好例は，46 股中，45

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

重度脳性麻痺児の股関節亜脱臼，脱臼に対する併用手術成績

表 3．X 線学的変化
術前（平均 7.4 歳）

調査時（平均 15 歳）MP（％）

55.9±18.7

24.1±7.6＊

CE 角（°）−4.8±11.9

20.8±7.3＊

Sharp 角（°）

53.3±3.345.3±3.7＊−7.3±1.2

内側関節裂隙（mm）

n ＝ 46＊ ： P ＜ 0.0001
Paired t-test, MP ： Migration Percentage
表 4．X 線学的成績GoodFair
Poor
Miller の評価（調査時）（MP ＜ 25％）（25％≦ MP ＜ 40％）（MP ≧ 40％）
亜脱臼（術前）n ＝ 27n ＝ 18n＝1
軽度亜脱臼（25％≦ MP ＜ 40％）n＝ 108股2股0股中等度亜脱臼（40％≦ MP＜60％）
n ＝ 19

12 股

7股0股

高度亜脱臼
（60％≦ MP＜100％）n＝ 16脱臼（MP ≧ 100％）
n＝17股

9股

1股

MP：Migration Percentage

股で，成績不良の poor 例は，1 股のみであった．
Poor 例は，術前高度亜脱臼（左股関節 MP70％）
で，調査時，wind swept posture で，軽度の亜脱臼が見られた（図 2）．成績不良例は，全対象 46股中，1 股（2.2％）であり，また高度亜脱臼・脱臼のみを対象とすると，17 股中 1 股（5.9％）であった．
成績影響因子の検討は，poor 例が 1 股のみであったため，good 群と fair 群の 2 群間で比較した．①対象の背景（手術時年齢，調査時年齢，経過観察期間，GMFCS レベル）は，good 群と fair群の間でいずれも有意差を認めなかった．②レン

図 2．調査時（16 歳），poor 例（左 MP 45.5％）
Wind-swept posture と左股関節内転拘縮があり，レントゲン写真では左股関節に軽度亜脱臼がみられた．

トゲン計測値では，術前の MP，CE 角，調査時の MP，CE 角，Sharp 角に 2 群間で有意差を認

46 股中 3 股（6.5％）に発生した．いずれも，外側めた．③その他の各因子では，術後 1 年の股関節の部分壊死であり，調査時には骨頭変形を残すこ外転角度が，good 群で有意に良好であった．となく修復していた．また，術後リハビリ期間に手術の合併症は，感染例，偽関節例は 1 例もなも影響しなかった．

かった．また，全例自己血のみで対応でき，他家輸血例は 1 例もなかった．術後大腿骨頭壊死が日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

重度脳性麻痺児の股関節亜脱臼，脱臼に対する併用手術成績考

21 例 30 股において，調査時 MP40％未満は 70％察と報告した．以上より VDO 後の成績に関して，重度の CP 児の股関節亜脱臼，脱臼に対して，調査時，亜脱臼，脱臼，または成績不良とされる軽度から中等度の股関節亜脱臼に対し，初回手術MP40％以上の症例の割合は，10％から 50％程度

では軟部手術を行い，その後，股関節亜脱臼，脱と推定される．一方，著者らの成績は，術後平均臼の遺残または再発例に対して二期的に VDO な

7.5 年の調査時 MP40％以上は 1 股であり，術前どを行う段階的手術が一般的である．

高度亜脱臼例のみを対象としても成績不良は 17

しかし，この段階的手術には問題がある．最初

股中 1 股（5.9％）であり，最も良好な結果と言えに行われる軟部手術について，短期，中期成績がる．しかし，手術時年齢，麻痺の重症度，麻痺の比較的良好とする報告もあるが，長期成績（骨成タイプ，術前の亜脱臼，臼蓋形成不全の程度，併熟 期 ）の 報 告 が 非 常 に 少 な い． さ ら に Turker

用する軟部手術など手術成績に影響する多くの因10）（2000）ら は，軟部手術後の長期成績について，子が報告者により異なるため，これらの手術成績半数以上が再手術を要したと不良な結果を報告しを単純に比較することはできない．ている．また，初回の軟部手術後の遺残または再これまで VDO の成績不良の原因として，大腿亜脱臼に対する二期的 VDO に関しても長期成績

骨の内反矯正不足，股関節内転拘縮の再発，臼蓋はいまだ明らかにされていない．

形成不全の残存などがあげられてきた．歩行不能

著者らは，この段階的手術の長期成績が明らか

児の VDO 後の頚体角について，Miller ら4）は，になっていないことや再手術が児や家族に及ぼす（8 歳未満
90°〜100°，Eilert ら2）は，110°未満，精神的，肉体的，経済的負担を考慮し，初回手術

90〜100°），Noonan ら7）は，110°未満を薦めていで軟部手術と VDO の併用手術を一期的に行ってる．当科では，8 歳未満の GMFCS レベル V では，きた．

105°にしている．それ以外の児は，年齢に応じて主に重度 CP 児を対象とした股関節亜脱臼，脱110°から 120°程度にしている．股関節求心性異臼に対する VDO 後の X 線学的中期成績（平均経常を有する重度 CP 児では，術前から股関節臼蓋過観察 5 年以上）の報告は，散見される．Hoffer

形成不全や股関節外転筋力低下がみられるため，

3）

ら は，20 例 25 股 に 対 す る VDO 後， 亜 脱 臼，股関節整復位の長期の維持には，十分な内反矯正脱臼は，それぞれ 4 股（16％），1 股（4％）と報告が必要と考える．今回の対象では，内反矯正不足

した．Settecerri ら8）は，89 例 130 股で，調査時の症例が 1 例もなかったことが，成績良好の要因

MP30％未満は 43.1％で，MP50％未満は 84％との一つと考えている．

7）

報告した．Noonan ら は，65 例 79 股で，調査時，股関節内転拘縮の再発を防ぐには，手術による亜脱臼 19 股（24％），脱臼 3 股（4％）と報告した．

可及的な外転角度の獲得とその外転角度の維持が

1）

Canavese ら は，VDO 後，骨成熟期まで達した重要と考え，著者らは，術後 3 週間の A キャス

27 例 27 股で，12 股（44％）
が再手術を要したと報トを行い，その後は夜間の股関節の外転装具を 16）告した．本邦では，野村ら は，主に軟部手術後年以上使用してきた．その結果，術前の股関節外に 残 っ た 亜 脱 臼 33 例 37 股 を 対 象 と し た DVO

転角度が平均 11°
が 1 年後 30°，調査時 16°になっ（一部は軟部手術併用）の成績について，調査時た．過去の文献で VDO 後の装具や股関節外転角MP50％未満は約 85％，MP33％以下は，59.5％度について言及しているものは非常に少ない．今と報告した．三輪ら5）は，軟部手術で整復困難な回の成績影響因子の検討から，術後 1 年の股関節いし安定しない 36 例 38 股に対する手術成績で，外転角度は good 群で有意に大きかった．これら

調査時 MP の平均値は 54.1％に改善し，MP がの結果は，股関節の外転角度の維持が手術成績に

9）50％以下の症例は 44.7％と報告した．鳥越ら は，日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

好影響を与える可能性を示していると思われる．

重度脳性麻痺児の股関節亜脱臼，脱臼に対する併用手術成績

表 5．成績不良因子の検討
Good 群（27）

Fair 群（18）

P

手術時年齢（歳）7.4±2.1

7.5±2.10.781

調査時年齢（歳）14.9±2.914.7±3.30.7899

経過観察期間（年）7.5±1.97.1±2.00.4585

GMFCS レベル IV

22 股

13 股

GMFCS レベル V

5股5股0.4642

MP（％）

50.7±17.7

63.1±18.30.007

CE 角（°）−0.9±10.8 −9.7±11.30.0047

Sharp 角（°）

53.0±3.053.8±3.90.2563①対象の背景②レントゲン計測値
術前前捻角（°）

59.2±7.756.2±5.90.2067

頚体角（°）

143.6±5.3

144.4±5.00.5547

調査時
MP（°）

18.4±6.5

29.5±3.4＜0.0001CE 角（°）

24.4±6.1

16.6±5.30.0001

Sharp 角（°）

43.7±2.947.6±3.70.0003

13.6±11.6

8.2±4.70.0908③その他
股関節外転角度術前（°）
術後 1 年（°）

32.0±7.526.9±7.70.0261

調査時（°）

18.1±8.1

14.2±10.30.1576

装具装着期間（年）4.7±2.53.4±1.80.0503

術後入院期間（月）43.3±52.8

12.5±8.00.5861

GMFCS：Gross Motor Function Classiﬁcation System
MP ： Migration Percentage
Mann-Whitney test
（ただし，GMFCS のみ，Fisher の直接確率法を使用）

調査時の臼蓋形成不全が，VDO 後の成績不良

成不全が残っても，股関節亜脱臼がなければ，重因子であることは以前から指摘されている．今回

度 CP 児にとっては疼痛の原因にならないだろうの 検 討 で も，good 群 と fair 群 間 で， 調 査 時 のと著者らは予想しており，これまで臼蓋形成術をsharp 角に有意差がみられた．本研究では，24 例行った例はない．今後もこれらの結果が明らかに

46 股において，術前の Sharp 角の平均値が 53.4°なるまで，重度 CP 児に対して，臼蓋形成術は行から調査時 45.4°と改善していた．24 例中，18 例わない方針である．

2）

は手術時年齢が 9 歳未満であった．Eilert ら は，手術合併症として，大腿骨骨頭壊死が 46 股中，8 歳までは VDO により臼蓋のリモデリングが期3 股でみられた．いずれも大腿骨頭の部分壊死で待できると述べている．著者らは，9 歳ごろまであり，調査時，骨頭変形を残さず，リハビリ期間は，長期に股関節求心位が維持されれば，臼蓋はにも支障をきたさなかった．併用手術の侵襲は大かなり改善すると考えている．仮に軽度の臼蓋形きいが，術後感染例，骨偽関節例は 1 例もなかっ日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

重度脳性麻痺児の股関節亜脱臼，脱臼に対する併用手術成績

た．また，他家輸血例はなく，全例自己血で対応

3）Hoffer MM, Stein GA, Koffman MK et al:

できた．また，手術の 5 日目には，板付きの車いFemoral varus-derotation osteotomy in spastic

すで長座位の姿勢になり，手術後 3 週から下肢の可動域訓練を開始した．これまで長時間手術による合併症がなかったことから，今後も重度 CP 児に対して，併用手術を行っていく方針である．
今 回， 股 関 節 外 転 角 度 の 左 右 差（windsweptposture）や脊柱側彎変形などについて調査しなかった．重度 CP 児にとっては，左右対象の身体にすることは重要であり，今後調査したいと考えている．
結語

重度 CP 児の股関節亜脱臼，脱臼に対し，初回手術として，軟部組織解離術と VDO の併用手術を一期的に行った 24 例 46 股の X 線学的成績を調査した．調査時，成績不良例は，1 股のみであり，過去の報告とくらべ良好であった．
文献1）Canavese F, Emara K, Sembrano JN et al.:Varus derotation osteotomy for the treatmentof hip subluxation and dislocation in GMFCS
level III to V patients with unilateral hip
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日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

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J Pediatr Orthop 20：776‑780, 2000.
9）鳥越清之, 福岡真二, 松田匡弘ほか：脳性麻痺股
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10）Turker RJ, Lee R: Adductor tenotomies inchildren with quadriplegic cerebral palsy：
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370‑374, 2000.

Combined Soft Tissue Release and Femoral Varus Derotaional Osteotomyfor Subluxation and Dislocation of the Hip in Severe Cerebral Palsy
Koji Noritake, M. D., et al.
Department of Orthopaedic Surgery, Aichi Prefectural Hospital and Rehabilitation Centerfor Disabled Children, Dai-ni Aoitori Gakuen
We report the results of a combination of soft tissue release and femoral varus derotational
osteotomy for 46 spastic subluxation or dislocated hips in 24 children with severe cerebral palsy.
According to the criteria of Miller et al, preoperatively there were mild subluxation（10 hips）,
moderate subluxation（19 hips）, severe subluxation（16 hips）, and dislocation（1 hip）. Their meanage at operation was 7.4 years（range, 5.2 to 12.3 years）. At ﬁnal follow-up, 27 hips were classiﬁedas good
（MP：Migration Percentage＜25％）, 18 hips were fair（25％≦MP＜40％）, and only one hip
was poor（MP≧40％）. The incidence of poor cases was 2.2％
（1/46）
in all cases and 5.9％
（1/17）
incases with severe subluxation or dislocation. The degree of preoperative hip subluxation, hip
abduction one year after the operation, and acetabular dysplasia at follow-up were the factors thatinﬂuences the results. There was no infection,and no nonunion. We concluded that a combinationof soft tissue release and femoral varus derotational osteotomy was eﬀective method to obtain andmaintain hip stability with severe cerebral palsy.

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014