Deglutition2018 Vol.7 No.

1“Deglutition” The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of JapanCONTENT S特集

病態に基づく摂食嚥下訓練
Editorial …………………………………………………………………………

藤島一郎

脳梗塞に伴う摂食嚥下障害 …………………………………………………… 巨島文子
頭頸部癌に伴う嚥下障害 …………………………………………………… 谷合信一，他
神経筋疾患 ……………………………………………………………………… 山本敏之
誤嚥性肺炎の嚥下障害とその対応 ………………………………………… 丸目正忠，他
胸部食道癌に伴う嚥下障害 ………………………………………………… 飯野由恵，他

6815222834◉私の治療方針嚥下障害が遷延する VZV（水痘帯状疱疹ウイルス）多発脳神経障害の男性例
症例提示 …………………………………………………………………… 山脇正永
神経内科医の立場から ……………………………………………………… 谷口 洋
耳鼻咽喉科医の立場から …………………………………………………… 二藤隆春
実際に行った治療と経過 …………………………………………………… 山脇正永

42
43
4548

◉私の術式

喉頭亜全摘出術における誤嚥防止の工夫
浅田行紀の術式 ……………………………………………………………
藤本保志の術式 ……………………………………………………………

浅田行紀
藤本保志

50
54

解説：梅﨑俊郎

59◉アーカイブ咀嚼運動のパタン形成の中枢ニューロン機構 …………………………

◉1 枚の写真 …………………………………………………………………………

山脇正永

75

『脳卒中の摂食嚥下障害』第 3 版 …………………………………………………

兵頭政光

77

『摂食嚥下リハビリテーション』第 3 版 …………………………………………

藤島一郎

77

◉書評

2

嚥下医学 Vol.7 No.1 2018

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日本嚥下医学会ロゴマークについて
日本嚥下医学会の英語表記 The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan の 4 つの頭文字 SSDJ をとって燕（つばめ）をイメージしたデザインになっています．2 つの S で翼をD と J で頭部と体部をイメージしています．洋の東西を問わず，嚥下することを燕が飲み込むさまを見て連想したのかもしれないという思いを馳せながらデザインしたものです．背景には人間の小宇宙を意味するとされる五芒星が配されています．

原著論文（梅﨑俊郎）

・リハビリテーションで常食摂取が可能となった

特発性輪状咽頭嚥下困難症の 1 例 ……………………………… 田中 良，他・嚥下障害を呈した皮膚筋炎症例の検討 ………………………… 石永

78

一，他86・嚥下障害が主訴であった食道カンジダ症例 ……………………… 松井祐興，他91

・進行性の四肢筋力低下・嚥下障害で発症し，筋萎縮性側索硬化症との鑑別を要した neurolymphomatosis の 85 歳男性例………… 宮川晋治，他 98
・市販ゲル化剤の種類と作製条件によるゲルのテクスチャー特性比較……………………………………………………………………… 上羽瑠美，他 103
・アルコールが市販ゲル化剤によるゲルのテクスチャー特性に与える影響の検証 ………………………………………………………… 上羽瑠美，他 115

・頭頸部疾患嚥下障害患者への「とろみの 3 段階」を用いた指導による肺炎発症に関する検討 …………………………………………… 上羽瑠美，他 124

会告── 1
日本嚥下医学会嚥下機能評価研修会のご案内── 1
動画サイトのご案内── 4
第 41 回日本嚥下医学会総会学術講演会プログラム集── 133
バックナンバー── 140
投稿規定── 142
日本嚥下医学会入会申込書── 144
日本嚥下医学会変更届── 145
購読申込書── 146：動画配信付き

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan

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3≉㞟

病態に基づく摂食嚥下訓練
摂食嚥下障害は原因疾患によって病態が異なる．適切な対応には，臨床症状を詳細に捉えることと同時に正確な病態把握が重要である．
本特集では，嚥下障害を呈するいくつかの疾患を取り上げ，それぞれ症状や病態の特徴，病態に基づく評価治療戦略・訓練プログラムの立案・日常での対応等について，わが国を代表する臨床家の先生方に最新の臨床知見や具体的手技を含めて解説いただいている．

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特集

病態に基づく摂食嚥下訓練

Editorial藤島一郎◉浜松市リハビリテーション病院

摂食嚥下障害は原因疾患によって病態が異なる．

2．頭頸部癌に伴う嚥下障害

基本は同じであっても適切な対応には，臨床症状（谷合信一 / 冨藤雅之 / 塩谷彰浩）

を詳細に捉えることと同時に正確な病態把握が重頭頸部癌に対するリハビリテーションを「がん要である．本特集では，嚥下障害を呈するいくつリハ」対応に沿って予防的・回復的・維持的・緩かの重要な疾患を取り上げ，それぞれ症状や病態和的な観点から述べられている．基本的な知識との特徴，病態に基づく評価治療戦略・訓練プログ

しての頭頸部癌治療における（化学）放射線治療

ラムの立案・日常での対応等について，わが国を（（ C ）RT：chemoradiotherapy ）と手術とその組代表する臨床家の先生方に最新の臨床知見や具体み合わせ，病期によりわかりやすく分類し，（（C）的手技を含めて解説いただいた．

RT ）では，機能維持のために可能な限りの経口

本特集は，第 40 回（ 2017 年，司会：柴本勇）

摂取の継続と予防的な間接的嚥下訓練の導入，手日本嚥下医学会のポストコングレスセミナーで取術では術後早期の適切な時期に機能訓練や代償法り上げられたテーマをもとに構成したものである．の指導等を行い，機能回復を図ることなどが述べ

当日お聞きになった会員も多いと思うが，改めてられており，詳しく 3 症例が提示され理解の助け文章として完成された内容を読むと大変勉強になとなっている．

る．

3．神経筋疾患
1．脳梗塞に伴う摂食嚥下障害（山本敏之）（巨島文子）「神経筋疾患」とは，神経系や神経筋接合部，ここでは脳血管疾患における脳梗塞を神経内科筋肉などが障害される疾患の総称である．同じ疾の第一人者である巨島先生に解説いただいた．す患であっても病期によって症状が異なることや，べての嚥下障害に対する訓練の基本がここに凝集患者によっては加齢変化や廃用症候群を合併してされているといっても過言ではない．偽性球麻痺いることもあるため，疾患と臨床像との関係がわと球麻痺の違い，急性期からの管理，誤嚥性肺炎

かりにくい．このように一口に神経筋疾患としての予防など長年の経験に基づいた幅広く最新の知まとめて扱うには困難な疾患群を「病態の理解を見も含めた内容がコンパクトにまとめられている．

理解して，適切なタイミングで，適切な対処法を選択する重要性」を強調して記述されている．これまでとはひと味違う切り口の解説で，理解が深まる．

6

嚥下医学 Vol.7 No.1 2018

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特集

病態に基づく摂食嚥下訓練

脳梗塞に伴う摂食嚥下障害

巨島文子◉諏訪赤十字病院リハビリテーションセンター

脳梗塞には摂食嚥下障害を高率に合併する．脳梗塞の病型により嚥下障害の頻度や特徴があり，評価をして病態を把握して対応する．脳梗塞には誤嚥性肺炎の合併が多く，急性期から誤1）嚥予防が必要である ．嚥下運動のみならず咳反射や喉頭感覚などの評価が有用である．嚥下
障害があると低栄養を招き，免疫機能の低下をきたすため，脳梗塞の予後を決定する因子とな
2）

る ．口腔ケアや呼吸リハビリテーションを施行して誤嚥を予防し，栄養管理を併用して安全
3）な経口摂取を目指す ．また，治療や再発予防の目的で薬剤を確実に投与する必要があり，内服方法についても検討する．

Key words ▶ 脳梗塞，摂食嚥下障害，偽性球麻痺，球麻痺

摂食嚥下障害を合併すると，誤嚥，脱水，栄養摂食嚥下障害の概要

不良，食べる楽しみの喪失，服薬困難という問題が発生する．経口摂取が困難になると ADL や急性期脳梗塞に合併する嚥下障害は高率で，誤QOL は低下する．低栄養はフレイルやサルコペ

嚥や肺炎の罹患率は高いが経過とともに改善す

ニアの原因となり，離床の妨げとなりリハビリテ

4）

る ．意識障害を伴う場合には発症早期からハイーションの阻害因子となる．ひいては嚥下関連筋リスク管理（口腔ケア，体位調整，誤嚥予防，廃群の筋力低下につながり，さらに嚥下機能を低下用予防など）を施行し，栄養状態を良好に保持しさせるため，早期から栄養療法を併用する．て基礎訓練を続ける．嚥下障害は肺炎と関連して脳幹梗塞，多発性梗塞，広範囲梗塞やうつ状態転帰不良と死亡のリスクを増加させるため，経口は誤嚥のリスクがある ．嚥下反射の異常，自発摂取開始に際してはスクリーニングテストなどの的咳嗽の障害，発声障害，口唇閉鎖不全，Na-評価を行う．誤嚥の危険が高いと判断されれば，

tional Institute of Health Stroke Scale（ NIHSS ）

2）

5）

6）

適切な食形態や姿勢，摂取方法を考慮する ．必高値や脳神経麻痺は嚥下障害の警告要因である ．

要があれば嚥下内視鏡検査や嚥下造影検査などのまた，脳梗塞患者は高齢者が多く，加齢に伴う嚥検査を施行し，嚥下障害の病態を把握する．全身下機能の低下も考慮する ．

7）

状態に併せて適切な訓練を選択し，食事療法を行う．慢性期には非進行性疾患となるため，さらなる機能訓練および手術治療のよい適応となる．
8嚥下医学 Vol.7 No.1 2018SB&6B㈐B≉㞟Bᕧᓥඛ⏕LQGG

特集

病態に基づく摂食嚥下訓練

頭頸部癌に伴う嚥下障害

谷合信一，冨藤雅之，塩谷彰浩◉防衛医科大学校耳鼻咽喉科学講座

頭頸部癌の治療には，（化学）放射線治療（（ C ）RT ）と手術があり，がんのリハビリテーシ
ョンは，予防的・回復的・維持的・緩和的の 4 期に分けられる．頭頸部癌による嚥下障害の対応を考えるときには，治療法と病期の組み合わせで分類するとわかりやすい．（（ C ）RT ）では，機能維持のために可能な限りの経口摂取の継続と予防的な間接的嚥下訓練の導入が考えられる．手術については，切除範囲や再建の有無等を頭に入れたうえで，術後早期の適切な時期に機能訓練や代償法の指導等を行いながら，機能回復を図る．緩和的な対応では，本人・家族の希望をしっかりと聴取したうえで，安全性に配慮した指導・介入が必要となる．頭頸部癌治
療前後の嚥下機能経過には治療法と病期による特徴があり，それを理解した対応が必要になる．
（化学）放射線治療，手術，リハビリテーション
Key words ▶ 頭頸部癌，嚥下障害，って対応が大きく異なるため，訓練担当者は主治はじめに医との情報交換と基本的知識の習得が重要となる．
本稿では，頭頸部癌によって生じる嚥下障害の頭頸部癌とは頭部，顔面，頸部に生じる悪性腫瘍の総称であり，日本のがん罹患患者の約 2. 4 ％特徴を述べた後，代表的な症例を提示し，言語聴覚士（ ST ）の立場から，対応の実際を記す．といわれている．発生部位としては，鼻腔・副鼻腔 3. 4 ％，上顎洞 3. 2 ％，上咽頭 2. 8 ％，中咽頭頭頸部癌による嚥下障害の特徴

13. 5 ％，下咽頭 19. 9 ％，口腔 35. 4 ％，喉頭1）

17. 2 ％，唾液腺 4. 6 ％である ．治療法は，手術，頭頸部癌の嚥下障害の原因には大きく分けて，化学療法，放射線治療に分けられる．頭頸部癌の腫瘍そのものによる障害，（ C ）RT による障害，嚥下障害の原因には大きく分けて，腫瘍そのもの手術による障害の 3 つがある．腫瘍そのものによによる障害，（化学）放射線治療（ chemo ）radioる嚥下障害には，腫瘍による食物通過経路の障害，therapy：（（ C ）RT ）による障害，手術による障腫瘍の浸潤等による神経障害などがある．（ C ）害の 3 つがある．腫瘍そのものによる嚥下障害にRT，手術による嚥下障害については，治療法には，腫瘍による食物通過経路の障害，腫瘍の浸潤よって呈する嚥下障害の状況が大きく異なるため，等による神経障害などがある．（化学）放射線治訓練担当者は主治医との情報交換と基本的知識の療，手術による嚥下障害については，治療法によ習得が重要となる．

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan

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特集

病態に基づく摂食嚥下訓練

神経筋疾患

山本敏之◉国立精神・神経医療研究センター摂食嚥下障害リサーチセンター，病院神経内科

摂食嚥下にかかわる身体のシステムは，大脳や脳幹だけでなく，末梢神経，筋肉など，多くの器官がかかわり，そのどこに異常が現れても障害が現れる．そのため，神経筋疾患は摂食嚥下障害を合併することが多く，摂食嚥下障害の特徴は疾患によってさまざまである．障害されたシステムを理解することは，神経筋疾患の摂食嚥下を知るのに重要である．本稿では，運動にかかわるシステム，すなわち運動系（上位運動ニューロン，下位運動ニューロン，神経筋接合部，筋肉），錐体外路系，小脳系に焦点を当て，これらのシステムに異常が現れたときの摂食嚥下障害の特徴と対処法を述べる．

Key words ▶ 神経筋疾患，摂食嚥下障害，嚥下造影検査，摂食嚥下リハビリテーション

神経筋疾患における摂食嚥下障害の病態

1．上位運動ニューロンと下位運動ニューロンの障害
運動ニューロンは随意運動にかかわる神経系を「神経筋疾患」とは，神経系や神経筋接合部，構成し，上位運動ニューロンと下位運動ニューロ筋肉などが障害される疾患の総称であり，それ自ンに分けられる．上位運動ニューロンは，大脳皮体は疾患名ではない．神経筋疾患に分類される疾質（運動野）から軸索を伸ばし，脳幹を経て脊髄患は数が多く，また，同じ疾患であっても病期にに達する神経で，途中，延髄（錐体）で軸索が左よって症状が異なることや，患者によっては加齢右に交叉するため，右側の大脳半球は身体の左側変化や廃用症候群を合併していることもあるため，の運動を，左側の大脳半球は身体の右側の運動を疾患と臨床像との関係がわかりにくい場合もある．

支配する．下位運動ニューロンは脊髄に存在し，それゆえ，神経筋疾患の摂食嚥下障害は，病態に末梢神経として軸索を伸ばし，神経筋接合部を介よらず症状に対処すればよいと考えたくなるが，して筋肉に命令を送る（図 1 ）．

適切なタイミングで，適切な対処法を選択するた

上位運動ニューロンが障害されると，筋力低下，めには病態の理解が重要である．本稿では神経筋痙性麻痺，腱反射亢進，病的反射が現れ，原則と疾患の病態と摂食嚥下障害について解説する．

して筋萎縮は現れない．一方，下位運動ニューロンが障害されると，筋力低下，腱反射減弱，筋萎縮，線維束性収縮が現れる．
運動ニューロン疾患の上位運動ニューロンの障22

嚥下医学 Vol.7 No.1 2018

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特集

病態に基づく摂食嚥下訓練

誤嚥性肺炎の嚥下障害とその対応

丸目正忠 / 藤谷順子◉国立国際医療研究センター病院リハビリテーション科

誤嚥性肺炎の病名が広く一般にも知られるようになったが，問題になるのは昨日まで元気であった（と思われる）高齢者の誤嚥性肺炎である．高齢者の誤嚥性肺炎は加齢による緩徐な体力の低下をベースとした嚥下障害で発症するため，いわゆる脳血管疾患のような急性疾患によって生じる嚥下障害とは対応を異にする．
高齢者の誤嚥性肺炎への対応は，肺炎そのものの治療のほか，栄養サポート，呼吸ケア，口腔ケア，嚥下間接訓練を速やかに行い，誤嚥リスクの少ない方法を早期に見つけ，早い段階で嚥下直接訓練を開始することが重要である．ある程度の経口摂取が可能になった段階では，摂食嚥下能力と介護力などの生活環境とのバランスをマネジメントして，より良い生活を送るためのサポートをすることも大切である．

Key words ▶ 高齢者，低栄養，廃用，早期直接訓練有職者：13,099 人（2016 年 3 月末）

はじめに近年，マスメディアから『誤嚥性肺炎』という病名が聞かれるようになり，誤嚥性肺炎に関する書籍が多くの売り上げを得るなど，誤嚥性肺炎に対する世間一般の関心が高まっている．
2011 年以降，肺炎は脳血管疾患に代わって日1）

本人の死亡原因の第 3 位になっている ．これには高齢者の増加が深く関係していると考えられ，摂食・嚥下

11,043

成人言語・認知10,980

発声・発語9,827

小児言語・認知3,615

聴覚1,701

その他

477
0

2,000

4,000

6,000

8,000 10,000 12,000（人）

図 1 言語聴覚士の対象領域（日本言語聴覚士協会のホームページから引用）

男女とも 70 歳以上では肺炎の死亡率構成割合は1，2）．

ST 処方の約 2／3 が嚥下障害に関する処方であり，一方，臨床現場で嚥下障害の訓練を担う言語聴かつそのほとんどを 70 歳以上の患者が占めてい加齢とともに増加する覚士（以下，ST ）のかかわる対象領域では，摂食る状況である．

嚥下障害が多数を占めるようになった（図 1 ）．

社会的にも臨床現場的にも，高齢者の嚥下障害筆者の勤務する急性期病院（以下，当院）でも，への対応は，避けて通れないものとなっている．

嚥下医学 Vol.7 No.1 2018

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病態に基づく摂食嚥下訓練

特集

胸部食道癌に伴う嚥下障害

1）

2）

3）

4）

飯野由恵 ，藤田武郎 ，大幸宏幸 ，林隆一 ◉1）国立がん研究センター東病院骨軟部腫瘍・リハビリテーション科，
2）国立がん研究センター東病院食道外科，3）国立がん研究センター中央病院食道外科，4）国立がん研究センター東病院頭頸部外科

食道癌の外科手術の標準術式は「右開胸開腹食道亜全摘，3 領域郭清，胃管再建」であるが，近年では胸腔鏡や腹腔鏡を用いた鏡視下アプローチが普及しつつある．術式によらず，術後は呼吸機能低下や反回神経麻痺による嚥下障害，再建経路の屈曲や排泄遅延などの通過障害による嚥下障害を呈することがある．
進行食道癌では腫瘍による内腔の狭窄を生じ低栄養を招く原因となる．また食道癌患者は高齢者の頻度が他癌より高い．よって，術前から嚥下機能の維持を促し，また食形態の調整や補助栄養剤を使用し，栄養状態の改善を図ることが重要である．術後に嚥下障害を呈した患者へ介入する場合は，頭部挙上訓練やプッシング・プリング訓練，息こらえ嚥下などを実施する．
直接訓練では，頸部屈曲位嚥下が梨状窩残留の軽減に有効とされる．その他，頸部回旋嚥下などの姿勢代償の検討や，必要に応じて嚥下内視鏡検査（ videoendoscopic examination ofswallowing：以下，VE ）や嚥下造影検査（ videofluoroscopic examination of swallowing：
以下，VF ）による精査が必要となる．術後は身体面・栄養面ともに回復に時間を要し，免疫能も低下するため，退院後も摂取量や体重などを観察するとともに，早期に誤嚥兆候に気付き重症化する前に対処できるよう，患者・家族に注意喚起を促すことが重要である．

Key words ▶ 食道癌手術，術後嚥下障害，嚥下リハビリテーション，多職種連携

近年，早期発見，頸胸腹部のリンパ節郭清の系

はじめに統化および集学的治療の発達により，長期生存例が増加する傾向にあるが，治療を受ける患者の中わが国における食道癌の現況は，国立がん研究には高齢者や術前からの低栄養，喫煙既往による

1）

センターの「がん統計」 によると，罹患率は人口低肺機能などを抱えている場合もあり，術前から10 万人比で男性 30. 0 人，女性 5. 2 人（ 2012 年）

術後，退院後を含めた包括的管理が重要となる．と報告されている．男性に多く，60〜70 歳代に食道切除術には，頸部食道切除，胸部食道亜全摘，好発する．占拠部位は胸部中部食道が 51. 6 ％と下部食道切除とあるが，本稿では胸部食道亜全摘最も多く，組織型は扁平上皮癌が約 92. 9 ％と圧術後における嚥下障害の機序と嚥下障害に対する2）

倒的に多く ，危険因子は飲酒，喫煙といわれてリハビリテーション（以下，リハ）について概説いる．

する．

嚥下医学 Vol.7 No.1 2018

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◉このシリーズの趣旨
趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本
嚥下障害をきたす疾患や病態は多岐にわたり，その対応においては音声言語機能障害など随伴する症状や日常生活動作の程度，また患者を取り巻く生活環境を
文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本も考慮する必要がある．
文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本
文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本
一方で嚥下障害の病態の理解や検査も診療科あるいは施設ごとに異なり，さらに（動画配信付き）

文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本の観点からは嚥下障害に対する訓練や手術を含めた治療法も十分なコンセンEBM
文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本サスを得られているとはいえないのが現状である．このような背景から本シリーズ
文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本では症例を提示し，複数の領域の専門科にそれぞれの立場から治療方針をできる
文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文趣旨本文だけ簡明に解説していただく．

series13

タイトル
嚥下障害が遷延する VZV（水痘帯状疱疹ウイルス）多発脳神経障害の男性例

症例提示

山脇正永（京都府立医科大学総合医療・医学教育学）に特記所見なし．

（症例）66 歳 男性（主訴）発熱，咽頭痛，嚥下困難（既往歴）入院 25 日前

前立腺癌にて前立腺全神経学的所見

意識清明，見当識正常．瞳孔左右同大，対光反射両側迅速．眼球運動障害なし，摘術眼振なし，複視なし．右三叉神経第 2 枝領域の皮（家族歴）特記なし

疹はあるが，三叉神経領域の感覚障害はない．右（現病歴）7 日前に発熱，咽頭痛，嚥下困難感（固顔面しわ寄せ不能，右睫毛兆候陽性，眼輪筋・口形物）が出現した．5 日前に耳痛が出現し，3 日前輪筋の筋力低下あり，右口角低下あり．聴覚の低に当院耳鼻咽喉科を受診し帯状疱疹と診断され，下は自覚しない．嗄声あり，開鼻声あり，構音障

バルトレックス 3000 mg/ 日を処方された．入院害なし．嚥下障害あり（後述）．右軟口蓋挙上不良，当日朝から嚥下不能となり当院内科受診し VZV

カーテン徴候陽性．舌線維束性攣縮なし，舌挺出（水痘帯状疱疹ウイルス）による多発脳神経障害を良好，舌偏倚なし．

疑い入院となった．

運動系では上肢 Barre 徴候陰性，上下肢に明ら（身体所見）発熱なし，バイタルサインに異常はかな筋力低下なし．協調運動障害なし．腱反射はなかった．眼瞼結膜に貧血なし，眼球結膜に黄疸左右差なく，正常，病的反射を認めない．項部硬なし．右耳介〜上顎部に疱疹および痂皮形成を伴直なし，Jolt accentuation 陰性．感覚障害なし．

う発赤あり．耳介部〜耳の疼痛・搔痒なし．頸部

嚥下機能検査唾液の飲み込み不能．1 mL 水リンパ節腫脹なし，甲状腺腫大なし，頸部の腫瘤のみテスト（ WST ）では正面向き嚥下で嚥下運動を認めない．胸部腹部に特記所見なし．四肢脊柱開始遅延はあるがむせこみなくなんとか嚥下可能．

42

嚥下医学 Vol.7 No.1 2018

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◉このシリーズの趣旨
今日，嚥下障害に対する手術は誤嚥防止手術と嚥下改善手術として広く認知されるところとなっている．その術式については多くの書籍や雑誌の特集などで紹介されているが，活字になりにくい手術のポイントや術者による手術のポリシーと手技の差異は 1 人のエキスパートの論説では伝わってこない．このシリーズでは発想を（動画配信付き）転換し，1 つの術式に対して複数のエキスパートによる手術の実際を解説していた
だき，それぞれの術者がこだわりをもって重視している成功のノウハウを中心に述べていただくことを考えた企画にした．これから嚥下手術に取り組む初心者に本当に役立つセッションとしたい．

series12

喉頭亜全摘出術における誤嚥防止の工夫浅田行紀の術式 ◉宮城県立がんセンター頭頸部外科
はじめに造になっている（図 1青矢印）．逆に誤嚥する

場合は，喉頭の外側を何らかの理由で回れないと喉頭亜全摘術は局所進行がん症例の中で声帯固きであり，その際には境界が低くなった喉頭蓋両定されていない症例に施行されている．予後は非脇（図 1

常に良好であるがやや長いリハビリが必要な点と度以上の食物が入った場合には，頸部食道入口部後方や下方に進展した症例に適応がないのが欠点から下咽頭にかけてのスペースに一度食物が溜ま1〜3 ）と考えられる．

赤矢印）より誤嚥する．また，ある程ってから流れる構造になっているが，被裂間切痕

そこで，われわれは声帯麻痺を生じている進行部の部分が後方では一番低くなっているので同部喉頭がん症例に対し，喉頭機能形態を維持する手から喉頭へ流入しやすい構造になっている（図 1

術と嚥下機能改善手術を組み合わせた術式を開発

黄矢印）．以上のような考察より，誤嚥を防ぐた

4）した ．本症例は良好な喉頭温存機能を維持できめには排水路を確保したうえで喉頭蓋の両脇およており，有用と考えられる．なお，当手術は患者び後方の境界が低くならないようにすればよいとの強い喉頭温存の希望がある症例のみ施行してお考えられる．

り，当術式は当院の倫理審査委員会にて認められている．

気道確保では，甲状軟骨や輪状軟骨が切除された場合に喉頭のフレームワークが維持できないた

ここで喉頭機能温存手術について考えてみるとめ，硬性再建が必要である．そのため，一期手術

喉頭機能温存とは嚥下機能，気道，構語機能を必では嚥下再建に集中し，二期手術で気道の硬性再要十分な程度温存することと定義される．進行喉建を必要な場合行うことにした．

頭がん手術で難しいとされているのは，喉頭温存したときの嚥下機能と気道の確保である．
まず嚥下機能について検討すると，通常食物が喉頭蓋披裂部の外側左右を通って誤嚥をしない構50以上より，われわれは分割手術を行うことで機能温存することが可能になると考え，声帯固定を伴う局所進行喉頭がんに対する喉頭温存手術術式を考案した．

嚥下医学 Vol.7 No.1 2018

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第 13 回咀嚼運動のパタン形成の中枢ニューロン機構（出典：口腔病学会誌 52（1）：1‑15, 1985）◉このシリーズの趣旨「故きを温ねて新しきを知る」という言葉があは 1 コマ 1 コマ画像を投影し造影剤の動きをトレる．わが国における嚥下研究の歴史は古く，それースするという気の遠くなるような労力を要した．

はまた日本嚥下医学会（旧嚥下研究会）の歴史でにもかかわらず今日のデジタル処理と遜色ない，もあるが，先人の研究の積み重ねのうえに今日のあるいはそれ以上の精緻な解析がなされてきた．

嚥下医学があることをわれわれは忘れがちである．

このシリーズはそのようなかつて嚥下研究会等

たとえば，今日，VF（ videoﬂuorogram ）と呼で発表された嚥下関連の論文を紹介するものであばれるようになり普通に行われるようになった嚥

る．今日ではあまり引用されなくなった論文も読

下透視の動画解析も，つい四半世紀前までは秒み返してみると新鮮な感覚を呼び覚ましてくれる

24 コマのシネ撮り（映画撮影であったので cine-ものである．発表当時の著者の表現を尊重し，極ﬂuorogram ）したフィルムを現像したのち観察す

力原文のまま掲載し最小限の解説を加えた．

るものであった．そのため嚥下動態を解析するに総説

咀嚼運動のパタン形成の中枢ニューロン機構
中 村 嘉 男

東京医科歯科大学歯学部口腔生理学教室教授

Central Neuronal Mechanisms Responsible for Pattern Generation ofMasticatory Movements
Yoshio Nakamura
Department of Physiology, Faculty of Dentistry, Tokyo Medical and Dental UniversityI.のである．

はじめに顎および舌の運動をコントロールする神経機構

II.

咀嚼リズム発生器の研究は，これらの運動の反射性コントロールな咀嚼時の顎および舌の運動のパタンは，各種のらびに咀嚼運動のリズム形成を 2 本の柱として発動物で食性に応じて多様であるが ，その共通な展してきた．本稿は，後者に焦点を合わせて，咀基本的特徴は，リズミカルに反復する運動である嚼運動の中枢ニューロン機構に関するわれわれの点にある．このため，咀嚼運動のリズム形成の神研究室の最近の解析の結果を紹介しようとするも経機構は，咀嚼運動に関する本質的問題として，

1）

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of JapanSB&6B㈐B࢔࣮࢝࢖ࣈBLQGG

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