別記様式第２号

授業料免除等申請書
年

国立大学法人筑波技術大学長

月日

殿

私は、貴学に対し、以下の☑に該当する授業料免除等対象者として認定を申請します。
申請者氏名

以下のうち、今回申請するもののチェック欄（□）に✔を記入してください。

□A-1

経済的理由によって納付期限までに授業料の納付が困難であるた
め、授業料の免除を申請します。

□B-1

□

私の生計を維持する者の死亡・傷病・失職又は風水害等の被災等（授□A-2

業料の納入期限６か月以内（新入学生は入学前１年B-2以内）に発生したもの）による家計急変のため、授業料の納付が著しく困難であることから、授業料の免除を申請します。

□A-3

社会人として入学したため、社会人を対象とする授業料の免除を申請します。

□C

経済的理由によって納付期限までに授業料の納付が困難であるため、授業料の徴収猶予を申請します。
私の生計を維持する者の死亡・傷病・失職又は風水害等の被災等による家計急変のため、授業料の納付が困難であることから、授業料の徴収猶予を申請します。
その他の事由により、授業料の免除、徴収猶予あるいは月割分納を申請します。

申請事由・免除、徴収猶予あるいは月割分納の別□

私費外国人留学生を対象とする授業料の免除を申請します。

A-4

□
A-5

経済的理由により極めて修学に困難があるため、「大学等における修学の支援に関する法律」による授業料等の減免対象者として、授業料の免除を申請します。
注１ 上欄 A-1 と A-3 の両方、又は A-1 と A-4 の両方に該当する事情がある場合は、それぞれ両方に申請する（✔を記入する）ことができます。
また、A-1～4 のいずれかと A-5 の両方に該当する事情がある場合は、その両方に申請する（✔を記入する）ことができます。
注２ A-1 又は A-5 の申請が認定されなかった（又は一部の免除となった）ときに残額の納入すべき授業料を徴収猶予することを希望する場合は、A-1 又は A-5と B-1 の両方に申請する（✔を記入する）ことができます。
同様に、A-2 の申請が認定されなかった（又は一部の免除となった）ときに残額の納入すべき授業料を徴収猶予することを希望する場合は、A-2 と B-2 の両方に申請する（✔を記入する）ことができます。

１ 申請にあたっての確認事項
以下の事項を確認してください。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆ この申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、申請書の記載事項に事実と相違があった場合、認定を取り消され、免除等を打ち切られることがあるとともに、貴学から免除等を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。
◆ 上記の他、国立大学法人筑波技術大学学則に基づく懲戒を受けた場合、また、学業成績が不良である場合、上記と同様に認定取消し・免除等打ち切り、また、貴学から免除等を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。

このほか、前ページ A-5（「大学等における修学の支援に関する法律」対象者）の申請を行う場合、併せて以下の事項を確認してください。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆ 授業料等減免の対象者の認定手続きにおいて、独立行政法人日本学生支援機構を通じ、国立大学法人筑波技術大学が日本学生支援機構の保有する私の給付奨学金に関する情報の送付を受けること、及び日本学生支援機構が国立大学法人筑波技術大学の保有する私の授業料等減免等に関する情報の送付を受けることに同意します。
◆ 現在、他の学校において、「大学等における修学の支援に関する法律」による授業料等減免を受けておらず、当該授業料等減免の対象者の認定申請中でもありません。

なお、申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料免除等の認定及び国立大学法人筑波技術大学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等免除制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。
今回の申請にあたって、以上の事項について理解した場合に限り、「２」以降の記入に進んでください。

２ 申請者本人による記入欄※ 以下のすべての項目を、申請者本人が記入してください。申請者本人による記入が難しい場
合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。
フリガナ申
請

入学年月
氏

年

月入学

名者
生年月日

（西暦）

年

〒月日生 （歳）

－現住所

都 道

市 区

府 県町 村所属学部・学科又専

攻は研究科
年

次

年次

学籍番号

３ 生計維持者による記入欄
この欄は、本申請書１ページ目で A-1、A-2、A-5、B-1、B-2、C に✔を記入した方のみの記入欄です。（A-3 又は A-4 のみの申請の方は記入不要です）※ 以下、生計維持者の情報については、生計維持者が記入してください。
（生計維持者による記入が難しい場合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。）
同一世帯に父母ともいる場合、収入の有無に関わらず、必ず父母とも「生計維持者」の欄に記入してください。
（生計維持者とは、申請者の家計を支えている者であり、原則父母としています。父母がいない場合は、代わって生計を維持している者となります。
（最大２名））

生
計
維
持者
１

フリガナ
氏

申請者との続柄名（□

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

〒
現住所

生年月日

（西暦）

－
都 道

市 区

府 県町 村

年月日生

（歳）

生
計

フリガナ

維
持者
２

氏

申請者との続柄名（□

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）

〒
現住所

－

生年月日

都 道

市 区

府 県町 村

（西暦）

年

月日生

（歳）

家族の状況
申請者及び生計維持者のほか、申請者と同一の生計にある方全員について、記載してください。

氏 名

生年月日

申請者と職業 又は(学生の場合)の続柄

在学する学校・学年通学の別□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外
□自宅
□自宅外

扶養親族に該当するか□該当する
□該当する
□該当する
□該当する
□該当する

「扶養親族に該当するか」欄は、別途提出する住民税課税証明書に記載の「扶養親族」人数（16歳未満を含む）にカウントされている方について、「該当する」に✔を記入してください。

資産の申告
申請者と生計維持者（原則父母）の資産の合計は 2,000 万円未満（生計維持者が 1 人の場合は 1,250 万円未満）ですか。

□ はい

□ いいえ

※「いいえ」を選んだ場合は、授業料免除等の資産基準を満たさないため、免除等を受けられません。

申請者と生計維持者（原則父母）の資産額（1 万円未満は切り捨て）

申請者万円

生計維持者１生計維持者２万円万円

４ A-5（「大学等における修学の支援に関する法律」による減免対象者に認定を申請）のみの記入欄
以下は、本申請書１ページ目で A-5 に✔を記入した方のみの記入欄です。
（他の方は記入不要です）※ 以下のすべての項目を、申請者本人が記入してください。申請者本人による記入が難しい場合は、大学の窓口（学生係）に相談してください。

(1) 過去に「大学等における修学の支援に関する法律」による授業料等の減免を、別の大学・短期大学・高等専門学校・専門学校で受けたことがありますか。

□ある□

ない

「ある」に✔を記入した場合、過去に「大学等における修学の支援に関する法律」による授業料等の減免を受けた学校名・期間を下欄に記入してください。
（学校名）（期間/月数）年月～年月／月(2) 過去に「大学等における修学の支援に関する法律」による入学料の減免を、受けたことがありますか。

□ある□

ない

(3) 独立行政法人日本学生支援機構の給付奨学金に関する情報をお尋ねします。
下記のいずれかの□に✔印を付け、右欄に該当する番号を記載してください。
※ 予約採用の採用候補者は、日本学生支援機構からの通知のコピーを添付してください。

□

予約採用の申込を行った□

在学採用の申込を行った給付奨学金の申込の受付番号（採用候補者となっていれば受付番号）

給付奨学金の申込の受付番号（給付奨学生となっていれば奨学生番号）又は 在学採用をあわせて申し込む＜注意事項＞「大学等における修学の支援に関する法律」による修学支援は、授業料等減免と給付奨学金により行うこととしています。このため、あらかじめ日本学生支援機構に給付奨学金の申込みを行ってください。給付奨学金の申込みがない場合、授業料等減免の認定が遅れる等の原因になります。
「給付奨学金との併用不可」と制限のある他団体の支援事業による支援を受けている場合など、何らかの理由により授業料等減免のみを希望し、給付奨学金を希望しない場合、別途本学が定める様式による書類の提出が必要です。
（給付奨学金を希望する場合は、この書類の提出は不要です。）
また、本学に編入学又は転学した学生であって、編入学又は転学する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場合は、次ページにある記入欄への記入が必要です。
なお、給付奨学金と授業料等減免の認定の要件は同一であるため、給付奨学金に申し込んだ結果、認定を受けることができなかった（給付奨学生として採用されなかった）場合は、同じ期間、授業料等減免の支援についても受けることはできません。

A-5（「大学等における修学の支援に関する法律」による減免対象者に認定を申請）、かつ本学に編入学又は転学する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場
合は、以下の欄にも記入してください。
〇 編入学・転学とは、ある学校から別の学校の２年次以上に入学する場合をいいます。
※

例えば、ある大学の１年次を修了した後、別の大学の２年次に入学する場合はこれに該当します。
（ただし、ある大学の１年次を修了した後、１年以上を経過して、別の大学の２年次に入学した場合は、含まれません。）※

別の学校の１年次に再入学するものは含みません。

※ 「学校」は、大学、短期大学、高等専門学校、専門学校を指します。

入学年月

在籍していた最終年月

はじめて入学した学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

２つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

３つ目の学校（西暦）

年月（西暦）

年

月

４つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

５つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月