様式第 1 号（第 4 条関係）
上板町長

殿
申請年月日

年月日

上板町わくわく移住支援事業補助金交付申請書
上板町わくわく移住支援事業補助金交付要綱に基づき，移住支援金の交付を申請します。
1

申請者欄
ふりがな

性別

氏名

生年月日

㊞

年月日

〒
住所

□ 日本国籍を有する国籍□ 日本国籍を有しない

電話番号
メールアドレス
2

移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）

申請する補助金の種別

単身世帯（世帯の場合のみ記入）
同時に移住した世帯員の人数

人

一般就業

専門人材

関係人口

創業支援

左記人数のうち配偶者以外の18 歳未満の世帯員の人数

人

テレワーカー

就業の種別

3

各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※

別紙 1「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について

Ａ 誓約する

Ｂ 誓約しない

別紙 2「上板町わくわく移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について

Ａ 同意する

Ｂ 同意しない

申請日から 5 年以上継続して上板町に居住し，かつ，就業又は創業する意思についてＡ 意思がある

Ｂ 意思がないＡ 受けておらず今後受Ｂ 受けている又は今後ける予定もない

受ける予定がある「みんなでリスタート！徳島移住促進支援金」の給付について(一般就業・関係人口の場合のみ記入）
就業先の法人等の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係(専門人材の場合のみ記入）
現在の就業は目的達成等による離職を前提とするか(テレワーカーの場合のみ記入）
テレワークに係る移住先の選定について

Ａ 3 親等以内の親族に該当しない

Ａ 離職することが前提
ではない

Ａ 自己の意思による※各種確認事項のＢに○を付けた場合は，移住支援金の支給対象となりません。

Ｂ 3 親等以内の親族に該当する

Ｂ 離職することが前提
である

Ｂ 所属先企業等からの命令による

4

転出元の住所〒住所

5 （東京 23 区内への通勤者に該当する場合のみ記入）
住民票を移す直前 10 年間の就業履歴※東京 23 区内での直近の就業終了後，移住するまでの間に東京 23 区内以外での就業履歴がある場
合はその就業履歴も必ず記入※通学期間加算がある場合は通学期間も記入
期間

就業（通学）先名称

年

月日から

年月日まで

年
年

月
月日から日まで

年
年

月
月日から日まで

年

月日から年月日まで

年
年

月
月日から日まで

就業（通学）先所在地※東京 23 区内での直近の就業終了後，移住するまでの間に東京 23 区内以外での就業履歴がある場合，移住支援金の支給対象とならない場合があります。（移住前の東京 23 区内での就業終了後，住民票を移すまでの間に，東京 23 区内以外であって移住先とは異なる都道府県内にて法人経営者又は個人事業主として就業していた者，及び企業等にて雇用保険の被保険者として雇用されていた者は原則として要件を満たしません。）※雇用保険の被保険者について…常用・パート・アルバイト・派遣等，名称や雇用形態にかかわらず，① 1 週間の所定労働時間が 20 時間以上であり，② 31 日以上の雇用見込みがある場合には，原則として被保険者となります。

様式第 1 号 別紙 1（第 4 条関係）
上板町わくわく移住支援事業補助金の交付申請に関する誓約事項

1

私を含む世帯の世帯員全員は暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。

2

上板町わくわく移住支援事業補助金に関する報告及び立入調査について，上板町から求められた場合には，それに応じます。

3

上板町わくわく移住支援事業補助金交付要綱に基づき，以下の区分に掲げる要件に該当する場合，雇用企業の倒産，災害，病気等のやむを得ない事情があるものとして（1）・（2）については徳島

県及び上板町に，（3）・（4）については上板町にそれぞれ認められた場合を除き，給付を受けた移住支援金について，該当区分に応じた金額を返還します。
（1） 給付を受けた移住支援金の全額を返還（ア）虚偽の申請等をした場合（イ）移住支援金の申請日の翌日から起算して 3 年を経過する日前に徳島県から転出した場合（ウ）移住支援金の申請日の翌日から起算して 1 年を経過する日前に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合（エ）創業支援事業に係る交付決定を取り消された場合（2） 給付を受けた移住支援金の半額を返還
移住支援金の申請日の翌日から起算して 5 年を経過する日前に徳島県から転出した場合（（1）（イ）に掲げる場合を除く。）（3） 給付を受けた移住支援金の全額に四分の一を乗じた額を返還
移住支援金の申請日の翌日から起算して 3 年を経過する日前に上板町から徳島県内の他市町村へ転出した場合（4） 給付を受けた移住支援金の半額に四分の一を乗じた額を返還
移住支援金の申請日の翌日から起算して 5 年を経過する日前に上板町から徳島県内の他市町村へ転出した場合（（3）に掲げる場合を除く。）
4

上板町わくわく移住支援事業補助金交付要綱に基づき，必要とされる各種届・報告等に係る書面について遅滞なく提出いたします。

様式第 1 号 別紙 2（第 4 条関係）
上板町わくわく移住支援事業補助金に係る個人情報の取扱い

徳島県及び上板町は，上板町わくわく移住支援事業補助金の実施に際して得た個人情報について，徳島県及び上板町が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し，本事業の実施のために利用します。
また，徳島県及び上板町は，当該個人情報について，徳島県及び県内市町村並びに全国でデジタル田園都市国家構想交付金（地方創生推進タイプ（移住・起業・就業型））又はその前歴事業を活用して実施する移住支援事業の円滑な実施や，当該事業の国への報告等のため，国，他の都道府県，他の市区町村に提供し，又は確認する場合があります。

様式第 2 号-1（第 4 条関係）年月日

上板町長 殿

所在地
事業者名

印

代表者名
電話番号
担当者

就

業 証 明 書 ①

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

対象勤務者氏名対象勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業状況
勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係

上記勤務者は
年
月日の就業以降，本証明書発行時点まで継続して週 20 時間以上の無期雇用契約に基づき就業している

3 親等以内の親族に該当しない

上板町わくわく移住支援事業補助金に関する事務のため，上記勤務者の勤務状況などの情報を，上板町の求めに応じて，徳島県及び上板町に提供することについて，勤務者の同意を得ています。

様式第 2 号-2（第 4 条関係）年月日

上板町長 殿

所在地
事業者名

印

代表者名
電話番号
担当者

就

業 証 明 書 ②

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

対象勤務者氏名対象勤務者移住前住所
移住前勤務先所在地
上記勤務者は
年
月日の就業以降，本証明書発行時点まで継続して週 20 時間以上の無期雇用契約に基づき就業している
就業状況及び雇用形態
等について転勤，出向，出張，研修等による勤務地の変更ではなく，新規の雇用である

目的達成後の解散を前提とした個別プロジェクトへの参加等，離職することが前提ではない
上板町わくわく移住支援事業補助金に関する事務のため，上記勤務者の勤務状況などの情報を，
上板町の求めに応じて，徳島県及び上板町に提供することについて，勤務者の同意を得ています。

様式第 2 号-3（第 4 条関係）年月日

上板町長 殿

所在地
事業者名

印

代表者名
電話番号
担当者

就

業 証 明 書 ③

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

対象勤務者氏名対象勤務者移住前住所
移住前勤務先所在地
就業状況
テレワークに係る移住について
当該勤務者への資金提供

上記勤務者は
年
月日の就業以降，本証明書発行時点まで継続して週 20 時間以上の無期雇用契約に基づき就業している
当該勤務者の上板町への移住は勤務先の命令によるものではない

デジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業を活用した取組による資金提供はない

上板町わくわく移住支援事業補助金に関する事務のため，上記勤務者の勤務状況などの情報を，上板町の求めに応じて，徳島県及び上板町に提供することについて，勤務者の同意を得ています。

様式第 2 号-4（第 4 条関係）年月日

上板町長 殿

所在地
事業者名

印

代表者名
電話番号
担当者

就

業 証 明 書 ④

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

対象勤務者氏名対象勤務者移住前住所
移住前勤務先所在地

就業状況及び雇用形態等について

上記勤務者は
年
点まで継続して就業している

月日の就業以降，本証明書発行時転勤，出向，出張，研修等による勤務地の変更ではなく，新規の雇用である

上板町わくわく移住支援事業補助金に関する事務のため，上記勤務者の勤務状況などの情報を，上板町の求めに応じて，徳島県及び上板町に提供することについて，勤務者の同意を得ています。

様式第 4 号（第 7 条関係）

現

況

届

上板町長 あて

年

連絡先
氏

日

日中連絡の取れる電話番号

ふりがな

届出人
(移住支援金受給者)

月名

（）

－㊞
※必ず記入してください

〒－

現在の住所

※現在の住所地を確認するため，住民票の写しを１部添付してください。
※転出先に居住されていることを確認するため，転出先の住民票担当課への問い合わせや転出先の立ち入り調査等を行う場合があります。
※上板町もしくは徳島県内での居住が確認できない場合は，移住支援金の交付決定取消しや既に交付した移住支援金の返還を命じる場合があります。
上板町及び徳島県内での居住年数等の要件によって，給付を受けた移住支援金の全額，半額，全額の四分の一，半額の四分の一のいずれかが返還対象になります。

様式第 5 号（第 7 条関係）
年
上板町長

月日

殿
住所
報告者氏名

印

電話番号
一時的転出報告書

下記のとおり一時的な勤務，転勤，出向又は研修等で他の市区町村へ転出することを報告します。
記

名

称：

転出前の就業先の名称・所 在 地：
所在地・電話番号
電話番号：
名
称：
一時的転出先（勤務先等）の名称・所在地・電 所 在 地：
話番号
電話番号：
転出理由

※いずれかに✔してください
転出の期間
一時的な転出の内容※両方に✔してください□一時的な勤務先の変更□その他（その他の内容年月□転勤□出向□研修）

日～

年

月日

□ 他の市区町村に転出する期間が 1 年以内であること□ □ 転出した者は，転居先で活動した後，転出前の就業先で勤務する予定であること※上板町移住支援金担当課から，転出前の就業先又は一時的な転出先（勤務先等）に就業等の状況を確認する場合があります。
一時的な転出ではないことが明らかになった場合，移住支援金の給付を受けた者に対して移住支援金の全額又は一部の返還を求める場合があります。

様式 6 号（第 9 条関係）

転出報

告書

上板町長 あて

年

連絡先
氏

日

日中連絡の取れる電話番号

ふりがな

届出人
(移住支援金受給者)

月名

（）

－

㊞
※必ず記入してください

〒－

新住所

〒－
上板町
旧住所

転出年月日

年月日

※上板町から転出する場合，移住支援金の申請を行った担当課に，必ずこの転出報告書をご提出ください。転出した後，さらに別の市区町村に転出する場合も同様にこの転出報告書の提出が必要です。
以後，転出のたびに同様の手続を行ってください。
※転出先に居住されていることを確認するため，転出先の住民票担当課への問い合わせや転出先の立ち入り調査等を行う場合があります。
※上板町から転出する場合及び徳島県内での居住が確認できない場合は，移住支援金の交付決定取消しや既に交付した移住支援金の返還を命じる場合があります。
上板町及び徳島県内での居住年数等の要件によって，給付を受けた移住支援金の全額，半額，全額の四分の一，半額の四分の一のいずれかが返還対象になります。