自家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療に対する説明書・同意書

⾃家 ASC 治療を受けられる患者さまへ
⾃家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療の説明書

健康スポーツクリニック
当院の施設管理者
本治療の実施責任者
細胞の採取を⾏う医師
再⽣医療等を⾏う医師

澁澤 ⼀⾏
澁澤 ⼀⾏
松⽥ 芳和
澁澤 ⼀⾏

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自家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療に対する説明書・同意書【はじめに】
この書類には、当院で⾃家 ASC 治療を受けていただくに当たって、ご理解いただきたいこと、知っておいていただきたいこと、ご注意いただきたいことについての説明が書かれています。内容をよくお読みになり、ご不明な点がありましたら遠慮なくお尋ねください。
・ 本 治 療 「 ⾃ 家 脂 肪 組 織 由 来 幹 細 胞 （ ASC ） の 投 与 に よ る 関 節 治 療 （ 計 画 番 号 ︓PB______）」は、保険適⽤外の診療（⾃由診療）です。本治療は、安全未来特定認定再⽣医療等委員会（認定番号︓NA8160006、連絡先︓044-281-6600）において提供計画新規審査を受け、厚⽣労働⼤⾂に再⽣医療等提供計画を提出して提供されています。
・ この書類をお読みになり、説明を受けた後、この治療を受けることも受けないことも患者さまの⾃由です。
・ 治療に同意された後で、治療を受けないことを選択されたり、他の治療を希望される場合も、患者さまが不利益をこうむることはございません。
・ 投与までの間でしたらいつでも治療を中⽌することが可能です。ただし、脂肪組織の採取に使⽤した消耗品等の費⽤は請求させていただくことがあります。
・ 動物由来の原材料（ウシ⾎清）を⽤いて製造しています。頻回の洗浄を⾏いますが、完全に排除することはできませんので、この原材料に対して、過敏症を引き起こすことがあります。
・ 患者さまには治療に関する情報の詳細を知る権利があります。ご不明な点がありましたら遠慮なくお尋ねください。

1. ⾃家 ASC 治療とは脂肪組織由来幹細胞（adipose-derived mesenchymal stem cell、ASC）は、脂肪組織に酵素処理や遠⼼操作をした後に得られる沈殿成分（幹細胞や多分化能を持つ細胞を含む細胞群︓SVF）をさらに培養し、得られる線維芽細胞様の形態をもった細胞群です。ASC と ASC が産出するサイトカインや成⻑因⼦が、損傷した組織の修復を⾏うと考えられています。また、⾃家 ASC は患者さまご⾃⾝の脂肪組織から作られ、患者さまご⾃⾝に投与されますので、拒絶反応等のリスクも極めて低いです。

2. 組織を修復するために必要なもの
変形性関節症の痛みは、組織のダメージが修復されないために起こります。関節の組織、特に軟⾻を修復することができれば変形性関節症による痛みは改善されます。組織を修復するためには、以下の３つの要素が揃う必要があります。
① 細胞︓組織を構成し、維持する働きをもつもの。
② ⾜場︓⽴体構造を作るもの。コラーゲン、ヒアルロン酸など。
③ 液性成分︓細胞に刺激を与えるもの。成⻑因⼦、サイトカインなど。
この３つの要素に加え、④物理的刺激を加えないと、正しい機能を持った関節、筋⾁、腱などになりません。硬い組織ができてしまい痛みの元になることもあります。

3. 治療の⽬的
⾃家 ASC 治療は、ご⾃⾝の脂肪組織から製造した ASC を患部に投与することにより、患部の疼痛の軽減や、損傷した組織の修復を促し、症状の改善を図ることを⽬的とする治療です。

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自家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療に対する説明書・同意書

4. 治療の理論
ASC を患部に投与すると、新しい組織を作る上で必要な材料が患部に集まります。そこで新しく⾎管が作られたり、細胞が集まってきたり、⾜場と呼ばれる⽴体構造の基礎となるものが作られます。それらの患部に集まった細胞や⾜場に対して、物理的な負荷（圧⼒をかける、伸び縮みさせる、こするなど）を加えることで、その場所に必要な強度や物性を持った組織（軟⾻や柔軟な関節包など）が作られていきます。

5. 治療の⻑所・メリット
・ 痛みの改善や関節可動域の拡⼤などが期待できます。
・ 必要があれば何度でも受けることができます。
・ 脂肪組織の採取量が少なく、治療も注射のみであるため体への負担が少ないです。
・ 患者さま由来の脂肪組織から作製されるため、拒絶反応等のリスクは極めて低いです。

6. 治療の短所・デメリット• 1 回の治療による効果の持続時間について、詳細に⾔及する⼗分なデータがありません。
• 治療が完了するまでに時間がかかります（半年⽬安）。
• 治療後に関節を動かさないと硬くなることがあります。
• 治療による痛み、炎症（熱感、⾚み、腫れ）を伴います（数⽇間）。
• 変形が強い⼈には効果が出ない若しくは弱いことがあります。
• 感染症、リウマチの患者さまには治療ができません。
• 治療が社会保険や国⺠健康保険など、公的医療保険の適⽤を受けることができません。
• 投与部位と脂肪採取部の⼀時的な痛み、⽪下出⾎の可能性があります。
• 投与部位と脂肪採取部に感染症が起こる可能性があります。
• 脂肪採取部が⼀時的に硬くなる可能性があります（数ヶ⽉）。
• 細胞培養にウシ⾎清を使⽤しており、それに対する異物反応（アレルギー反応等）が起こる可能性があります（頻回の洗浄を⾏いますが、完全に排除することができないため）。

7. 治療を受けるための条件
以下の条件を満たす⽅が本治療の対象となります。
(1) 重篤な合併症（全⾝・局所）を有していない⽅(2) 成⼈で判断能⼒があり、この治療について⼗分説明を受け、その内容を理解し、同意した⽅(3) 臨床検査(⾎液検査)の結果、総合的に判断して重篤な機能不全の所⾒が⾒られない⽅
ただし、以下の条件のいずれかに当てはまる場合は、本治療を受けていただくことはできません。
(1) 癌と診断され、あるいは治療を受けている⽅(2) 活動性の炎症を有する⽅(3) 1 ヶ⽉以内に本治療を受けたことのある⽅(4) 重篤な合併症（⼼疾患、肺疾患、肝疾患、腎疾患、出⾎傾向、コントロール不良な糖尿病および⾼⾎圧症など）を有する⽅(5) その他、担当医が不適当と判断した⽅

8. 治療の⽅法
1） ⽪下脂肪の採取
局所⿇酔を⾏い、お腹、お尻、両太ももなどから⽪下脂肪（脂肪組織）を、カニューレと呼ばれる細い管を使って吸引して採り出します。⾃家 ASC の培養に必要な脂肪組織は約 10mL です。吸引する際には、患者さまの体に含まれる油分や⽔分を同時に吸引するため、実際に吸引する量は約 20mL
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自家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療に対する説明書・同意書になります。この脂肪吸引⽅法は、これまで美容外科で⾏われてきた⽅法と同じです。当院が吸引した⽪下脂肪（細胞）は、製造委託先へ送られ、約４週間の細胞培養期間を経て当院へ戻ってきます。
2） ⾃家 ASC の培養〜出荷（特定細胞加⼯施設で実施）
製造委託先では、採取した脂肪組織から取り出した⾃家 ASC の培養を⾏います。⾃家 ASC の培養には、細胞の増殖を助けるためにウシ⾎清（PMDA 再⽣医療等製品材料適格性確認書を取得した国産細胞培養⽤ウシ⾎清）を培地に加えます。細胞培養には、ウシ胎児⾎清や⾃⼰⾎清を利⽤する⽅法も知られていますが、本治療で使⽤するウシ⾎清は、ロット差が少なく、⾃家 ASC の培養を安定して⾏える事が特徴です。
また、⾎清を加えない⽅法（無⾎清培地）で ASC を培養する⽅法もありますが、⾎清を加える場合に⽐べ、ストレスに弱く、ASC の品質が安定しない傾向があるため、本治療では使⽤していません。
治療に必要な数まで増殖させた⾃家 ASC は、患者さまのご希望に合わせて、投与予定⽇まで液体窒素環境下で⼀時的に凍結保管され、投与予定⽇の前⽇あるいは当⽇に当院へ届けられます。
なお、凍結保管した⾃家 ASC は、安全性に問題ないことを確認してから出荷されます。
患者さまの細胞を採取してから移植するまでの間、委託先を含め当院が責任をもって加⼯・製造・保管・廃棄いたします。
3） ⾃家 ASC の移植
約 4 週間ほど培養した⾃家 ASC を、患部の関節腔内へ投与します。
4） 物理的刺激の付加
⾃家 ASC を投与した後 2〜3 ⽇は安静に過ごしていただき、1 週間後から筋⼒強化やストレッチなどのトレーニングを患者さまの状態にあわせて開始します。関節周囲等の筋⼒を強化することで、変形性関節症の進⾏を遅らせたり、症状を軽減させる効果が期待できます。刺激に対して痛みを強く感じるときは、適宜鎮痛剤の服⽤を⾏ってください。
治療後は経過観察のため、1 週間後、1 か⽉後、3 か⽉後、6 か⽉後、1 年後にご来院ください。

9. 治療後の注意点
・ 痛みを強く感じている間に、安静にし過ぎてしまうと、治療部位が硬くなり⻑期的な痛みの元になる可能性があります。投与後より、状況を⾒ながら可能な限りストレッチをするなど、しっかりと動かすためのトレーニングが必須です。
・ 投与後、数⽇間は⾎流の良くなる⾏動（⻑時間の⼊浴、サウナ、運動、飲酒など）をすると、治療に伴う痛みが強くなることがあります。ただし、この痛みが強くなったからと⾔って、治療効果に差はありません。
・ 関節は細菌に弱いので、清潔に保つよう⼼掛けて下さい。投与部位は翌⽇から浴槽につけていただいて⼤丈夫です。
・ 脂肪採取後は細菌感染を防ぐため、医師の指⽰にしたがって抗⽣物質を服⽤してください。
・ 違和感や不具合が⽣じた場合、⾃⼰判断での処置や他院で治療するのではなく直ちに当院にご連絡ください。
・ この他、何らかの不調や気になる症状がみられた時は、遠慮なくお申し出ください。必要に応じて、ご説明または医学的な対応をさせていただきます。また、何か新たな安全性の情報などが分かった場合は、すぐにお知らせします。
・ 健康被害が発⽣した場合は、適切な医療を提供するほか、補償については協議に応じます。
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10. 他の治療法との⽐較
変形性関節症の痛みに対する代表的な治療法としてヒアルロン酸投与があります。ヒアルロン酸は関節腔内に投与されるとクッションのような働きをし、痛みを和らげる効果があります。⾃家 ASC 治療は ASC を関節腔内に投与することで、組織⾃体を修復する効果が期待されます。
⾃家 ASC 治療との直接⽐較による効果の優劣は不明ですが、上記の他に以下のような違いがあります。
ヒアルロン酸投与は、ヒアルロン酸が関節腔内から消えていくため（3 ⽇で消失※）、標準的な治療として1 週間毎に連続 5 回投与する必要があります。⾃家 ASC 治療は組織修復が期待されるため、ヒアルロン酸よりも投与回数が少なく済むことが期待されます。
なおいずれの治療も、効果のあらわれ⽅や持続期間には個⼈差があります。
ヒアルロン酸投与と⾃家 ASC 治療はいずれも関節腔内投与で、治療後に起こるリスク（投与部位の痛み、腫れなど）はほとんど変わりません。
ヒアルロン酸は医薬品として承認されており、品質管理された安全性の⾼いものですが、アレルギー反応などの可能性は完全には否定できません。
⾃家 ASC 治療は、患者さま⾃⾝の脂肪組織から製造するため、患者さまごとに品質のばらつきがある可能性がありますが、患者さま⾃⾝の脂肪組織から製造するため、拒絶反応等などの可能性は極めて低いと考えられます。
また、上記治療以外に薬物療法や運動療法などの治療⽅法があります。治療⽅法についてご質問等、お気軽に医師・スタッフにご相談ください。
※アルツ関節注 25mg 添付⽂書より

表︓他の治療法との⽐較表
⾃家 ASC

ヒアルロン酸投与

概要

ヒアルロン酸は関節腔内に注⼊される
関節腔内に投与することで、組織をとクッションのような働きをし、痛みを和修復する効果が期待される。
らげる効果がある。

治療後のリスク（投与部位の痛み、腫れなど）リスクはほとんど変わらない

品質の安定性

⾃家 ASC は患者さま⾃⾝の脂肪組医薬品として承認されており、品質は織から培養するため、患者さまごとに安定している
品質がばらつく可能性がある

アレルギーの可能性

⾃家移植のため⽐較的低いが、アレ 品質管理された安全性の⾼いものだ
ルギー反応などの可能性を完全には が、アレルギー反応などの可能性を完否定できない
全には否定できない5

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11. 治療にかかる費⽤について
この治療は公的保険の対象ではありませんので、当院の所定の施術料をお⽀払いいただきます。治療にかかる費⽤につきましては以下の表をご参照ください（治療部位による費⽤の違いはございません）。ご不明な点は医師・スタッフにお尋ねください。なお 1 回の施術あたりの費⽤は、患部の状態を確認した医師の判断等により変更となる場合がございます。

初回価格

1 関節
2 関節

800,000 円（税抜）1,000,000 円（税抜）

初回 1 部位のみ投与の場合は 2 回⽬の投与が可能です。

２回⽬の価格1 関節250,000 円（税抜）

上記の治療にかかる費⽤には、経過診察・レントゲン検査・MRI 検査等は含まれておりません。検査等の費⽤は別途発⽣いたします。
詳細はスタッフへお問い合わせ下さい。
なお、経過診察は 1 週間後、1 か⽉後、3 か⽉後、6 か⽉後、1 年後にご案内いたします。
12. 治療を受けることを拒否することについてこの治療を受けるか拒否するかは、ご⾃⾝の⾃由な意思でお決めください。説明を受けた後に同意されない場合でも、⼀切不利益を受けることはありません。また同様に、治療を受けることに同意した場合であっても、投与までの間でしたらいつでも取りやめることができます。この場合でも、⼀切不利益を受けません。
ただし本治療をとりやめた場合には、その時点までに発⽣した施術および細胞培養にかかった費⽤をお⽀払いいただくことがあります。
また治療を⾏った後は、健康管理のために必要に応じて適切な検査を受けていただき、医学的に問題がないかを確認させていただきます。
13. 個⼈情報保護について「個⼈情報の保護に関する法律」に基づき、当院には、個⼈情報取扱実施規程があります。この規程に基づき、患者さまの⽒名や病気のことなどの個⼈のプライバシーに関する秘密は固く守られ、患者さまに関する⾝体の状態や記録など、プライバシーの保護に充分配慮いたします。
本治療による成果については、今後の治療に役⽴てるため、医学に関する学会、研究会などでの発表、論⽂などでの報告をさせていただくことがあります。その際には規程に基づき、患者さま個⼈を特定できる内容が使われることはありません。
14. 診療記録の保管について
本治療の診療記録は、法律の定めに従い最終診療⽇より原則 10 年間保管いたします。
15. その他
・ 当院はチームで医療を⾏っております。担当医の他に医師、看護師など複数の医療スタッフが必要な処置を担当する事がありますのであらかじめご了承ください。
・ 当院では、⾃家 ASC 治療を受けられたすべての患者さまに、術前術後の診察時に施術部位の撮影を⾏っております。ご協⼒を宜しくお願いいたします。
・ 臨床検査(⾎液検査)の結果、患者さまの健康に関する情報が得られた場合は、速やかに患者さまへお知らせいたします。
・ 治療に適した量のみの⾃家 ASC を製造しますため、患者さまから採取した脂肪組織や製造した⾃家6自家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療に対する説明書・同意書

ASC が投与後にわずかに残っても、規定にそって廃棄し、保管はいたしません。
・ 患者さまから取得した試料等（患者さまご⾃⾝から得られた脂肪組織および再⽣医療等に⽤いる情報）は、治療に必要な試料等以外は廃棄するため、他の⽬的に使⽤することはありません。
・ 患者さまから得られた細胞を⽤いて、患者さまの健康、⼦孫に受け継がれ得る遺伝的特徴等に関することをお調べすることはありません。
また、この説明書内に記載されている治療の経過や状態などはあくまで平均的なものであり、個⼈差があることをご了承ください。万⼀偶発的に緊急事態が起きた場合は、最善の処置を⾏います。
なお、治療に関して患者さまが当院及び医師の指⽰に従っていただけない場合、当院は責を負いかねます
のでご了承ください。
16. お問合せ先（再⽣医療等担当窓⼝）
当院では安⼼して本治療を受けることができるよう、健康被害が疑われるご相談および問い合わせ等に対して再⽣医療等担当窓⼝を設置しております。ご相談には、迅速に対応いたします。この治療の内容について、わからないことや、疑問、質問、もう⼀度聞きたいこと、さらに詳しく知りたい情報などがありましたら、遠慮せずにいつでもお尋ねください。治療が終わった後でも、わからないことがあればお答えいたします。
健康スポーツクリニック
担当医︓松⽥ 芳和、澁澤 ⼀⾏
連絡先︓埼⽟県熊⾕市弥藤吾 122-1
再⽣医療等担当窓⼝︓048-598-7400（再⽣医療専⽤ダイヤル）7自家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療に対する説明書・同意書

患者様記⼊欄
健康スポーツクリニック院⻑

澁澤⼀⾏

殿同意書
⾃家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療≪説明事項≫□ はじめに□ 1. ⾃家 ASC 治療とは□ 2. 組織を修復するために必要なもの□ 3. 治療の⽬的□ 4. 治療の理論□ 5. 治療の⻑所・メリット□ 6. 治療の短所・デメリット□ 7. 治療を受けるための条件□ 8. 治療の⽅法□ 9. 治療後の注意点□ 10. 他の治療法との⽐較□ 11. 治療にかかる費⽤について□ 12. 治療を受けることを拒否することについて□ 13. 個⼈情報保護について□ 14. 診療記録の保管について□ 15. その他
□ 16. お問合わせ先（再⽣医療等担当窓⼝）

私は、⾃家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療について上記の事項について充分な説明を受け、内容等を理解しましたので、治療を受けることに同意します。
年

⽉⽇

患者さま署名
病院記⼊欄

様の⾃家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療について上記説明を⾏いました。

年

⽉⽇

担当医署名

健康スポーツクリニック8自家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療に対する説明書・同意書

患者様記⼊欄
健康スポーツクリニック

院⻑

澁澤⼀⾏殿

同意撤回書
⾃家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療

私は、⾃家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療について充分な説明を受け、本治療の内容等を理解し、治療を受けることに同意しましたが、その同意を撤回いたします。
年

⽉⽇

患者さま署名

病院記⼊欄

様の⾃家脂肪組織由来幹細胞（ASC）の投与による関節治療について、同意撤回を受諾しました。

年

⽉⽇
担当医署名

健康スポーツクリニック9