振替国債・振替地方債・振替社債等の利子課税の特例に関する非課税適用申告書
特定振替国債等の振替記載等・償還金等に関する告知書
振替国債・振替地方債・振替社債等の利子課税の特例に関する特例書類

外国投資家用Application Form for Withholding Tax Exemption based on the Special Taxation Measures Law (Article 5-2, paragraph 1 and Article 5-3, paragraph 1)
Notification Form for Book-Entries or Receipt of Redemption Proceeds on a Specified Book-Entry JGB,etc (Article 41-12, paragraph12 or 18)
Special Document for Withholding Tax Exemption based on the Enforcement Ordinance of the Special Taxation Measures Law (Article 3, paragraph 3 (including the case applied under Article 3-2, paragraph 14))
平 成
年月日
Date:
税務署長殿
To: The District Director ofTax Office
ﾌﾘｶﾞﾅ
住所等 (注 1)
Address of the applicant (Note1)
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名又は名称
Name of the applicant
適格外国証券投資信託の名称 (注 2)
Name of the Qualified Foreign Securities
Investment Trust (Note2)
本様式により、 1. 下記の特定振替機関等又は適格外国仲介業者から振替記載等を受けている（□振替国債、□振替地方債及び振替社債等）の利子につき租税特別措置法第 5 条の 2 第 1 項又は第 5 条の 3 第 1項の規定の適用を受けたいので、この旨申告します。
2. 下記の特定振替機関等又は償還金若しくは利息の支払の取扱者に対し、租税特別措置法第 41 条の 12 第 12 項又は第 18 項の規定により上記のとおり告知します。
With this form; 1. We hereby file for tax-exemption based on the Special Taxation Measures Law Article 5-2, paragraph 1 or Article 5-3, paragraph 1 and the relevant regulations thereunder, with regard to(□Japanese Government Bonds 、 □Japanese Local Government Bonds and Japanese Corporate Bonds,etc.) recorded in an account established in the Bank of Japan Book-entry Systemor the Japan Securities Depository Center Book-entry System through a Specified Book Entry Transfer Institution,etc or Qualified Foreign Intermediary (QFI) stated as below.
2. We hereby notify as stated above, based on the Special Taxation Measures Law Article 41-12 paragraph 12 or 18, to the below stated Specified Book Entry Transfer Institution,etc, QFIor Paying Agent of redemption proceeds or interest.

適格外国仲介業者の特定国外営業所等（の長）による署名及び受理日付(注 4)
Signature of the qualified person at the QFI's specified
foreign branch and Date of receipt by it (Note4)

特定振替機関等の営業所等、適格外国仲介業者の特定国外営業所等、適格口座管理機関の営業所等又は償還金若しくは利息の支払の取扱者の名称及び所在地
Name and Address of the Specified Book Entry Transfer Institution,etc
specified foreign branch of the QFI , Qualified Account Management
Institution or Paying Agent of Redemption Proceeds or Interest納税管理人の氏名及び住所
Name and Address of the applicant's tax agent (if any)
摘要 (注 3)
Remarks (Note3)

非特定国外営業所等が確認した確認書類の名称(注 4)
Name of the ID Document by which
the QFI's specified foreign branch
identified the applicant (Note4)

特定振替機関等の受理日付(注4)Date of receipt by
the Specified Book
Entry Transfer
Institution,etc(Note4)

(注１)

(注２)
(注３)

(注４)

提出をする者が非居住者である場合には、当該非居住者の（日本国外の）住所地又は居所地。
提出をする者が外国法人である場合には、当該外国法人の（日本国外の）本店又は主たる事務所の所在地。
特定振替国債等の振替記載等又は償還金等に関する告知書として利用する場合には、租税特別措置法第 41 条の 12 第 12 項又は第 18 項の規定による告知をする日の現況による住所若しくは居所又は本店若しくは主たる事務所の所在地。
提出をする者が適格外国証券投資信託（特定振替国債等の振替記載又は償還金等に関する告知書として利用する場合には外国投資信託とする。以下同じ。）の受託者である場合には、適格外国証券投資信託の名称を記載する。更に、「摘要」欄に組成地及び募集が行われた国及び地域を記載する。
提出をする者が日本国内に居所又はＰＥ（恒久的施設）を有する非居住者である場合には「住所等」欄には居所地又はＰＥの所在地を、「摘要」欄に（日本国外の）住所地又は居所地を記載する。
提出をする者が日本国内にＰＥ（恒久的施設）を有する外国法人である場合には「住所等」欄にはＰＥの所在地を、「摘要」欄に（日本国外の）外国法人の本店又は主たる事務所の所在地を記載する。
特定振替国債等の振替記載等又は償還金等に関する告知書として利用する場合には、次に掲げる特定振替国債等の区分に応じ、それぞれ次に定める事項を記載すること。
イ 国庫短期証券又は分離元本振替国債 その名称及び記号
ロ 分離利息振替国債 分離利息振替国債である旨及びその利息支払期日
ハ 短期社債等 その発行者の名称及び種類提出する者が、本様式を特例書類として作成する場合には、記載の必要はない。

(Note1)In the case where an applicant is a nonresident individual, the domicile or residence (outside Japan) of the nonresident individual.
In the case where an applicant is a foreign corporation, the place (outside Japan) of the head office or the main office of the foreign corporation is to be filled in.
In the case where this form is used as Notification Form for book entries or receipt of redemption proceeds (in case of buyback, the proceeds of buyback hereinafter
the same definition) on a specified book-entry JGB,etc as stipulated in Article 41-12, paragraph 12 (hereinafter referred to as ’specified book-entry JGB,etc’), indicate
the address or the residence or the location of the head or main office as of the submission date of the form in accordance with Article 41-12, paragraph 12 or 18.
(Note2) In the case where the applicant is the trustee of a Qualified Foreign Securities Investment Trust (Foreign Investment Trust, instead, in the case where this form isused as Notification Form for book entries or receipt of redemption proceed on a specified book-entry JGB,etc. The same shall apply hereinafter.), the name of theQualified Foreign Securities Investment Trust. In addition, information on the countries/territories where the Qualified Foreign Securities Investment Trust isestablished and publicly offered/marketed is to be filled in “Remarks”.
(Note3) In the case where an applicant is a nonresident individual which has his/her residence or permanent establishment in Japan, the address of his/her residence orpermanent establishment is to be filled in "Address of the applicant", and the domicile or residence (outside Japan) of the nonresident individual is to be filled in"Remarks".
In the case where an applicant is a foreign corporation which has a permanent establishment in Japan, the address of its permanent establishment is to be filledin "Address of the applicant", and the place (outside Japan) of the head office or the main office of the foreign corporation is to be filled in “Remarks”.
In the case where this form is used as Notification Form for book entries or receipt of redemption proceeds on a specified book-entry JGB,etc, indicate information tospecify according to the specified book-entry JGB,etc classification as follows.
A) Treasury Bills, Financing Bills, Principal portion of Separately Traded Registered Interest and Principal Security (STRIPS): The name and code of the JGB .
B) For the interest portion of STRIPS: The items that specify to the effect that it is the coupon portion and the interest payment date.
C) Short-term company bonds,etc and Short-term foreign bond: The name of the issuer and the type of bond.
(Note4) In the case where an applicant uses this document as a special document, these columns do not have to be filled in.
〔編注〕 本様式に則り作成した帳票は、租税特別措置法第 5 条の 2 第１項の振替国債に係る「非課税適用申告書」若しくは振替地方債に係る「非課税適用申告書」若しくは同法第 5条の 3 第 1 項の振替社債等に係る「非課税適用申告書」、同法第 41 条の 12 第 12 項又は第 18 項の「告知書」、または同法施行令第 3 条第 3 項若しくは第 3 条の 2 第 14 項の「特例書類」として、及びそれらの兼用帳票として利用することができる。標題は利用目的に応じて適宜補記、抹消、「○」囲み、「✓」表示等の方法で明示すること。補記する場
合、場所は「摘要」欄でも差し支えない。
「告知書」と他との兼用目的で利用する場合には、原本を所轄税務署長に提出するほか、写しを特定振替機関等の営業所等において保存すること。