提出書類様式集
工事名

東北自動車道 花巻ＰＡスマートインターチェンジ工事
提出書類の様式

提出の要否

競争参加資格確認申請書様式
様式１

提出期限日
非指名者

競争参加資格確認申請書

非指名者は必須※別添資料の提出は不要

拡大型指名
競争入札の公表４－３

技術資料（参加資格）様式
様式２

技術資料の提出について（表紙）

非指名者は必須 （１）によ様式３

施工実績（企業）

非指名者は必須 る

その他の様式様式４競争参加資格がないと認めた理由の説明請求書

任意（注）説明請求を申立てる場合に作成する。

様式５

再苦情申立書任意（注）再苦情を申立てる場合に作成する。

様式６

入札書

郵送入札の場合は必須（注）電子くじ番号を記載すること。

本様式集には、本工事の技術資料として必要なもののみ掲載している。

1

指名者

指名者は提出不要

競争参加資格確認申請書（技術資料含む）の提出に関する注意事項
1. 提出部数
郵送及び持参する場合の提出部数は２部（正１部、写１部）とし、「提出書類様式集」によりワープロ等で仕上げること。

2. 提出方法
郵送される方へ拡大型指名競争入札の公表に記載のとおり、必ず電子メール又は書留郵便等（郵便又は信書便のうち、受領署名又は押印を必要とする方法）にて提出すること。
なお、書留郵便等以外の方法（宅配便、メール便等）で送付した場合は、受け取らないので注意すること。

3. 提出書類について(1)会社の施工実績（様式３）について○様式３に記載した施工実績を確認できる書類を必ず添付すること。
・コリンズデータで施工実績（工種、項目、数量等）が確認できる場合は、そのコリンズデータの写しを添付すること。
・コリンズデータで施工実績（工種、項目、数量等）が確認できない場合は、コリンズデータのほか、確認できる書類【下記(2)を参照のこと】を添付すること。
○成績評定点を発注者から通知された工事の場合は、成績評定点通知の写しを添付すること。
○ＮＥＸＣＯ東日本が発注した工事であって、かつ、確定した判決又は公正取引委員会による課徴金納付命令若しくは排除措置命令において独占禁止法違反行為があったとされた工事は、会社の施工実績として認めない。
(2)施工実績を確認できる資料○契約書、単価表、特記仕様書、数量明細表、図面など。
上記以外の資料で実績の確認をする場合は、ＮＥＸＣＯ東日本へ問合せを行うこと。
（拡大型指名競争入札の公表記載の問合せ先）(3)その他○（１）の会社の施工実績を確認する書類に不備がある（確認できない）場合は、不適となるので、注意すること。
○書類受領にあたり、資料の不備、不足の確認は行わずに受け付けるので、提出前に書類内容を確認すること。

以2上

（様式１）

競争参加資格確認申請書
令和年月日

東日本高速道路株式会社 東北支社
北上管理事務所長

小野寺希郎 殿
仕入先ｺｰﾄﾞ注１
住所

会社名代表者印

担当者

注意）「代表者」の欄は、法人代表権者に限定する必要はなく、NEXCO でいう「契約責任者」と同じく、契約締結権限を有TELする者（＝契約当事者。事業部長・支店長・営業所長など）FAXであればよい。

E-mail令和 3 年 8 月 30 日付けで拡大型指名競争入札の公表のありました東北自動車道 花巻ＰＡスマートインターチェンジ工事に係る競争に参加する資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
なお、上記工事の入札公告において示された競争参加資格にかかる要件について、以下のとおり宣誓するとともに、添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
①当社は、東日本高速道路株式会社契約規程実施細則第 6 条に該当する法人ではありません。
なお、同条第４項第六号に関しては、排除要請等の対象法人ではありません。
②当社は、上記工事に係る設計業務等の受注者、当該設計業務等の下請負人、又は当該受注者若しくは下請負人と資本若しくは人事面において関連がある者ではありません。
③当社は、上記工事の監督を担当する部署の施工管理業務の受注者、担当技術者の出向・派遣元、又は当該受注者若しくは担当技術者の出向・派遣元と資本若しくは人事面において関連のある者（以下「受注者等」という。）として上記工事若しくは上記工事に係る設計業務等の発注に関与した者ではありません。また、現に受注者等ではありません。
④当社と資本関係又は人的関係注２のある者は、上記工事の入札手続きには参加しません。
⑤今後、落札者決定までの間において上記宣誓事項に変更が生じた場合は、速やかに書面をもって契約責任者宛に申し出ます。
記
添付資料
技術資料

注１
注２

仕入先ｺｰﾄﾞは、当社 HP 内の有資格者名簿に記載されている 10 桁のｺｰﾄﾞ番号を記載して下さい。
「資本関係又は人的関係」については、別添資料「競争参加が制限される入札参加者間の資本関係又は人的関係」をご確認下さい。なお、申請にあたり別添資料の提出は不要です。

3

別添資料「競争参加が制限される入札参加者間の資本関係又は人的関係」

4

（様式２）
令和年月日

東日本高速道路株式会社 東北支社
北上管理事務所長

小野寺希郎 殿住所

会社名代表者

印

担当者
TEL
FAX
E-mail
技術資料の提出について
令和 3 年 8 月 30 日付けで拡大型指名競争入札の公表のありました、東北自動車道 花巻ＰＡス
マートインターチェンジ工事について、競争参加資格を有することを証明する技術資料を作成しましたので提出します。
記
１．施工実績（企業） ･････････････････････････････････････････ 様式３
以5

上（様式３）

施

工 実

績（企業）
会社名

同種工事

平成１８年度以降に元請として完成及び引渡しが完了した下記の同種工事
土木工事

工事名
コリンズ登録番号
工事場所○○県○○市○○～○○県○○郡○○町○○工事名称 等

契約金額
工期
発注者名
工事成績

○○点

又は通知無し：平成／令和○年度の竣工工事のため通知制度無し

受注形態等

単体／共同企業体
協定方式：甲／乙

共同企業体の場合

出資比率：当社○○％□□建設㈱工事諸元 等工法・規模・寸法○○％※上記条件を全て確認できる工事諸元を記載する。

【記入上の注意事項】※本表は提出書類に記載する必要は無い。
□ ①平成１８年度以降に元請けとして完成・引渡しが完了した同種工事を１件記載すること。
□ ②ＮＥＸＣＯ東日本が発注した工事であって、確定した判決又は公正取引委員会による課徴金納付命令若しくは排除措置命令において独占禁止法違反行為があったとされた工事は、施工実績として認められない。
□ ③同種工事が、イ．ＮＥＸＣＯ東日本（旧日本道路公団を含む。
）の発注した工事においては、成績評定が６５点未満の工事、又は、ロ．公共工事適正化法第２条第１項の政令で定める法人（以下「他の機関」という。）が発注した工事においては、工事成績評定が一定の点数未満であるために当該他の機関の競争入札において施工実績として認めていない工事に該当する工事でないこと。
□ ④単体（経常建設共同企業体を除く）にあっては、本工種について同種工事の施工実績があること。
□ ⑤共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。
□ ⑥経常建設共同企業体は、構成員のうち１社以上が本工種について同種工事の施工実績があること。
【添付書類】□ ⑦同種工事に該当する工種、工事数量を工事緒元等の欄に記載し、必ずコリンズの「工事実績の登録内容確認書」の写しを添付すること。
□ ⑧コリンズに登録の無い工事、又はコリンズでは同種工事の内容が確認できない工事を記載する場合、施工内容が同種工事に該当することが確認できる資料（工事契約書、仕様書の一部、精算時の工事内訳書等の写し）を添付すること。
□ ⑨発注者より工事成績の通知を受けた工事は、必ず成績評定の写しを添付すること。なお、発注者より工事成績の通知が無い場合、工事成績の欄に理由を記入すること。
チェック欄を有効に活用し、必要書類が未添付とならないよう注意してください（様式４）
令和6年月日競争参加資格がないと認めた理由の説明請求書
東日本高速道路株式会社 東北支社
北上管理事務所長 小野寺 希郎 殿住所

電話番号会 社 名
代 表 者

令和年月印

日付けで通知された、東北自動車道 花巻ＰＡスマートインターチェンジ

工事に係る技術資料についての審査において、競争参加資格がないと認められた理由について、下記のとおり説明を求めます。
記

１．工事名

東北自動車道 花巻ＰＡスマートインターチェンジ工事

２．当該案件の公告日

令和 3 年 8 月 30 日

３．疑問内容以7上（様式５）

再苦情申立書令和
東日本高速道路株式会社 東北支社
北上管理事務所長 小野寺 希郎 殿

１

再苦情申立者の住所、氏名〒○○○―○○○○

県市町

ＴＥＬ
商号又は名称代表者名

２

再苦情申立ての対象となる工事名
東北自動車道 花巻ＰＡスマートインターチェンジ工事

３

不服のある事項

４

３の主張の根拠となる事項

8年月日

（様式６）

入札書
金円【税抜き】（工事名）
標記工事にかかるすべての契約図書について、内容確認・承諾のうえ、上記の税抜き金額により入札(見積)します。
なお、上記の金額に消費税及び地方消費税相当額を加えた金額を契約金額として申込みます。

令和 00 年 00 月 00 日
《入札者( 本人 / 代理人 )》電子くじ番号

会社名
役職等
氏

名

印

《契約責任者》東日本高速道路株式会社○○支社(事務所)長様

委任状
私は、上記入札(見積)書に記名押印した者を代理人と定め、同標記工事の入札(見積)に関する権限を委任します。

令和 00 年 00 月 00 日
《入札者(本人)》

会社名
役職等
氏名

印

[本書作成にあたっての留意事項] ※必ずお読みください(下記と異なる入札は無効です)（1）「入札者」について
入札者とは、本件工事請負契約にかかる入札及び契約手続に関する権限を有する契約当事者のことをいい、NEXCO 東日本の契約責任者とともに本件工事請負契約書に記名押印する名義人をいいます。従って、貴法人の代表者に限らず、事業部、支社、支店、事務所または営業所等の長であっても、上記権限を有する者であれば入札者となることができます。なお、入札者が、貴法人の代表者から上記権限を委任されていることの証明については不要です。
（2）本書の作成方法
本書は、次の①または②いずれかの方法により作成していただきます。①及び②以外の方法による本書の作成･入札参加は認めません。
①「入札者」本人が本書を作成し、かつ入札･開札手続に参加される場合◇「入札書/見積書」(本書上段)の作成について・紫色着色部分は「本人」を○マルで囲んでください。
・貴法人名のほか、「入札者」本人の役職等及び氏名を記載し、請負契約書の作成にあたり用いる職印を押印してください。
◇「委任状」(本書下段)の作成は不要です。
②「入札者」本人が貴法人と恒常的雇用関係にある別の社員に入札(見積)に関する権限を委任し、当該代理人が本書を作成し、かつ入札･開札手続に参加される場合◇「入札書/見積書」(本書上段)の作成について
・紫色着色部分は「代理人」を○マルで囲んでください。
・貴法人名のほか、当該代理人の役職等及び氏名を記載し、当該代理人の印鑑(私印で構いません)を押印してください。

9◇「委任状」(本書下段)の作成について【当初(第 1 回目)の入札にあたり作成してください。再度入札以降は作成不要です】
・貴法人名のほか、「入札者」本人の役職等及び氏名を記載し、請負契約書の作成にあたり用いる職印を押印してください。
（3）｢印鑑証明書｣、｢使用印鑑届｣及び｢年間委任状｣のご提出は不要です。

10

入札書記入例①

入札者本人が入札書を作成する場合

入札書金0,000,000,000（工事件名）○○自動車道△△工事円【税抜き】

記載する日付は入札書を作成する日付とし、｢入札書提出日｣以前の日付とします。開札日の日付を記入しないでください。

標記工事にかかるすべての契約図書について、内容確認・承諾のうえ、上記の税抜き金額によ○本件入札に係る開札手続きは、郵送により入札書（本書）を提出した者がいた場合であっても、電子入札システムを使用して行います。
り入札(見積)します。
○そのため、開札の結果、最低の入札価格により入札した者が 2 者以上いた場合に、なお、上記の金額に消費税及び地方消費税相当額を加えた金額を契約金額として申込みます。
落札者または落札予定者を決定するために使用する「電子くじ番号（000～999 の3 桁の任意の数字）」を記入してください。
（3 桁の数字の記入がない場合は、電子
令和 00 年 00 月 00 日
くじ番号は「999」として取り扱います。
）《入札者( 本人 / 代理人 )》会社名 ◆◆建設株式会社
役職等 ★★支店長氏名 ◇◇◇◇職印

電子くじ番号印《契約責任者》東日本高速道路株式会社○○支社(事務所)長 ××××

様

委任状
私は、上記入札(見積)書に記名押印した者を代理人と定め、同標記工事の入札(見積)に関する権限を委任します。

作成不要

令和 00 年 00 月 00 日

《入札者(本人)》

会社名

役職名
氏名

印

[本書作成にあたっての留意事項] ※必ずお読みください(下記と異なる入札は無効です)（1）「入札者」について
入札者とは、本件工事請負契約にかかる入札及び契約手続に関する権限を有する契約当事者のことをいい、NEXCO 東日本の契約責任者とともに本件工事請負契約書に記名押印する名義人をいいます。従って、貴法人の代表者に限らず、事業部、支社、支店、事務所または営業所等の長であっても、上記権限を有する者であれば入札者となることができます。なお、入札者が、貴法人の代表者から上記権限を委任されていることの証明については不要です。
（2）本書の作成方法
本書は、次の①または②いずれかの方法により作成していただきます。①及び②以外の方法による本書の作成･入札参加は認めません。
①「入札者」本人が本書を作成し、かつ、入札･開札手続に参加される場合◇「入札書/見積書」(本書上段)の作成について
・紫色着色部分は「本人」を○マルで囲んでください。
・貴法人名のほか、「入札者」本人の役職等及び氏名を記載し、請負契約書の作成にあたり用いる職印を押印してください。
◇「委任状」(本書下段)の作成は不要です。
②「入札者」本人が貴法人と恒常的雇用関係にある別の社員に入札(見積)に関する権限を委任し、当該代理人が本書を作成し、かつ入札･開札手続に参加される場合◇「入札書/見積書」(本書上段)の作成について
・紫色着色部分は「代理人」を○マルで囲んでください。
・貴法人名のほか、当該代理人の役職等及び氏名を記載し、当該代理人の印鑑(私印で構いません)を押印してください。
◇「委任状」(本書下段)の作成について【当初(第 1 回目)の入札にあたり作成してください。再度入札以降は作成不要です】
・貴法人名のほか、「入札者」本人の役職等及び氏名を記載し、請負契約書の作成にあたり用いる職印を押印してください。
（3）｢印鑑証明書｣、｢使用印鑑届｣及び｢年間委任状｣のご提出は不要です。

11

入札書記入例②

入札者の代理人が入札書を作成する場合

入札書金0,000,000,000（工事件名）○○自動車道△△工事円【税抜き】

記載する日付は入札書を作成する日付とし、｢入札書提出日｣以前の日付とします。開札日の日付を記入しないでください、。

標記工事にかかるすべての契約図書について、内容確認・承諾のうえ、上記の税抜き金額によ○本件入札に係る開札手続きは、郵送により入札書（本書）を提出した者がいた場合であっても、電子入札システムを使用して行います。
り入札(見積)します。
○そのため、開札の結果、最低の入札価格により入札した者が 2 者以上いた場合に、なお、上記の金額に消費税及び地方消費税相当額を加えた金額を契約金額として申込みます。
落札者または落札予定者を決定するために使用する「電子くじ番号（000～999 の3 桁の任意の数字）」を記入してください。
（3 桁の数字の記入がない場合は、電子
令和 00 年 00 月 00 日
くじ番号は「999」として取り扱います。
）《入札者( 本人 / 代理人 )》会社名 ◆◆建設株式会社
役職等 ★★支店☆☆営業課
氏

名 △△△△

私印

電子くじ番号印《契約責任者》東日本高速道路株式会社○○支社(事務所)長 ××××

様

委任状
私は、上記入札(見積)書に記名押印した者を代理人と定め、同標記工事の入札(見積)に関する権限を委任します。
令和 00 年 00 月 00 日
会社名 ◆◆建設株式会社
役職等 ★★支店長氏

名 ▲▲▲▲

職印《入札者(本人)》

印[本書作成にあたっての留意事項] ※必ずお読みください(下記と異なる入札は無効です)（1）「入札者」について
入札者とは、本件工事請負契約にかかる入札及び契約手続に関する権限を有する契約当事者のことをいい、NEXCO 東日本の契約責任者とともに本件工事請負契約書に記名押印する名義人をいいます。従って、貴法人の代表者に限らず、事業部、支社、支店、事務所または営業所等の長であっても、上記権限を有する者であれば入札者となることができます。なお、入札者が、貴法人の代表者から上記権限を委任されていることの証明については不要です。
（2）本書の作成方法
本書は、次の①または②いずれかの方法により作成していただきます。①及び②以外の方法による本書の作成･入札参加は認めません。
①「入札者」本人が本書を作成し、かつ、入札･開札手続に参加される場合◇「入札書/見積書」(本書上段)の作成について
・紫色着色部分は「本人」を○マルで囲んでください。
・貴法人名のほか、「入札者」本人の役職等及び氏名を記載し、請負契約書の作成にあたり用いる職印を押印してください。
◇「委任状」(本書下段)の作成は不要です。
②「入札者」本人が貴法人と恒常的雇用関係にある別の社員に入札(見積)に関する権限を委任し、当該代理人が本書を作成し、かつ入札･開札手続に参加される場合◇「入札書/見積書」(本書上段)の作成について
・紫色着色部分は「代理人」を○マルで囲んでください。
・貴法人名のほか、当該代理人の役職等及び氏名を記載し、当該代理人の印鑑(私印で構いません)を押印してください。
◇「委任状」(本書下段)の作成について【当初(第 1 回目)の入札にあたり作成してください。再度入札以降は作成不要です】
・貴法人名のほか、「入札者」本人の役職等及び氏名を記載し、請負契約書の作成にあたり用いる職印を押印してください。

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