保険法・判例研究 

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人身傷害保険における急激かつ偶然な外来の事故の該当性
弁護士

名古屋地裁平成24年４月25日判決

平成22年（ワ）第7315号

保険金請求事件

五十里 隆行

判時2156号138頁

１．本件の争点
本件は、保険契約者かつ被保険者が、急激かつ偶然な外来の事故により死亡したとして、保険金受取人が保険契約に基づく人身傷害等保険金を請求した事案である。
裁判では、既往症のある被保険者が運転中に死亡した場合において、事故によって死亡したのか、それとも疾病によって死亡したのかが争われた。具体的には、被保険者の死因は溺死でありその原因は水の吸飲という外部からの作用であって本件事故と死亡の結果との間に相当因果関係があるとの主張と、被保険者は心筋梗塞により死亡したものか又は本件事故前に心筋梗塞に起因した意識障害により自動車の適切な運転操作ができない状態に陥り池に転落して溺死したものであるから池に転落した原因は身体疾患に起因するのであり、外来の事故による傷害の結果として死亡したものではないとの主張が対立した。
以下、事案及び判旨の判断を概観した上で、外来性に関する最高裁判例を検討しつつ、本判決の法的構成及び判断の当否につき検討する。

２．事実の概要
Ａ（当時68歳）は、平成21年３月30日、以下の自動車保険契約を締結した。
ア

保険金6000万円（人身傷害5000万円、搭乗者1000万円）

イ

保険契約者兼被保険者

ウ

保険金受取人

エ

約款

第二章

Ａ

Ｘ

第一条（保険金を支払う場合）



当会社は、次の①または②のいずれかの規定に従い、保険金を支払います。

①

当会社は、被保険者が次のアまたはイのいずれかに該当する急激かつ偶然な外来の事故によってその身体に傷害を被った場合は、その直接の結果として被保険者の父母、配偶者もしくは子が被る損害に対して、この人身傷害条項および基本条項に従い、損害保― 197 ―険金を支払います。
ア

契約自動車の運行に起因する事故

イ

契約自動車の運行中の、飛来中もしくは落下中の他物との衝突、火災、爆発または契約自動車の落下第二条（保険金を支払わない場合―その一）

当会社は、次の①から⑤までのいずれかに該当する傷害に対しては、保険金を支払いません。
⑤


被保険者の脳疾患、疾病または心神喪失によって生じた傷害

Ａは、平成21年８月７日午前０時ころ、半田運動公園内のつばさ池にＡ運転車両ごと転落し、死亡した。なお、発見されたＡ運転車両はフロントガラス割損、前部バンパー折損、ボンネット凹損、車両天井部凹損等中破した状態で、池の北側コンクリート壁に沿って、西に前向きで車両上部を上に向け停まっており、約１メートル水面より上に出ていた。
本件道路は東西に走る片側一車線の道路で、南側には半田運動公園第一駐車場があり当該駐車場には出口、入口が設けられている。北側は道路端に高さ20センチメートルの縁石が設けられ、その北は12メートル幅の土手となって８メートルの落差がある。さらにその北に水深1.2メートルのつばさ池があり、当該土手とつばさ池との間には高さ２メートルのフェンスが設けられている。
駐車場入口のある付近の道路の縁石に擦過痕があり、またほぼ真下のフェンスが折れ曲がっていた。


Ａの死体検案書には、死亡したときは、「平成21年８月７日午前０時頃推定」と記載され、直接死因は「溺死（溺水による窒息）」となっていた。
「その他に特に付言すべきことがら」
として、「軽度糖尿病により内服薬治療中、心臓血トロポニン検査陽性髄液透明、胸腹部圧迫により水の出現有、心臓発作により運転を誤り車に乗ったまま池に転落したと考えられる。
」との記載がなされていた。
Ａは、事故当時68歳であり、平成16年に糖尿病を患って、医療法人Ｉ内科で、食事、運動療法の治療を受けているものの、投薬はなされていない。本件事故前の平成21年７月24日の血糖値の数値は113mg／dlであり、胸部症状の訴えはなかった。
Ｘは、Ｙ保険会社に対し、Ａが急激かつ偶然な外来の事故により死亡したとして、保険金6000万円の支払を請求した。

３．判旨（請求棄却、確定）「…そこで、以下検討する。
死体検案書には、溺死となっているが、他方で付記すべきことがらとして、心臓発作の記載がみられる。
ところで、Ａは、胸腹部圧迫による水の出現（甲１）、遺体を横にすると口と鼻から水がでる。
― 198 ―

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口腔内に水が溜まっていた（甲７）。しかし、鼻口部、口腔内に白色微細泡沫があったか否かについては、死体検案書を作成した甲医師は、Ｘ代理人の質問には、検案時には認められなかったが、警察の話として、発見時に腹部胸部圧迫に際し、細泡沫の出現があったと回答しながら（甲11）、その後、平成23年２月８日付けの調査嘱託に対し、鼻口部、口腔内に明らかな白色微細泡沫は認められないと回答し、さらに、検視の際泡沫に関して記載されていない、警察官の発見時の泡沫の有無については記録されていないと供述している。
したがって、気管内に水があったとか、白色微細泡沫があったとは認めがたい。また、Ｘ車は約半分が水没していたものの、完全に水没していたわけではなく、そうすると、前記胸腹部圧迫による水の出現等から直ちにＡが溺死したことを認めるには不十分であり、他にこれを認めるに足る証拠はない。
さらに、縁石の擦過痕からほぼ真下のフェンスが傾いていることを考慮すると、Ｘ車は駐車場を出て、そのまま直進し、縁石を乗り越え、つばさ池に転落したものと推認される。そして、
Ｘは、Ｘ車が無灯火であったと主張し、なるほど救急隊員が来た際には、Ｘ車のヘッドライトは点灯されていなかったことが認められるものの（知多中部広域事業組合作成の調査回答書）、午前０時ころ無灯火で走行することは考えにくく、また、Ｘ車は前部に損傷を受けており、さらに、救急隊が来たのは事故後かなりの時間がたっており、水没によりショートした可能性も否定できず、本件事故当時無灯火であったとはいえない。
また、この８年間につばさ池に転落した事例はない（知多中部広域事業組合作成の調査回答書）。
そして、Ａには糖尿病の既往症があり、本件事故直近の血糖値は113mg／dlであったこと、また、検視の際の心臓血トロポリン〔ママ〕検査では陽性を示している。
心臓血トロポリン〔ママ〕検査が陽性であっても心筋梗塞でない事例もみられ（甲12）、前記結果から直ちにＡが心筋梗塞を発症したとは言えないものの、前記結果が陽性であることに、Ａは駐車場を出て、そのまま直進し、つばさ池に転落していること、前記認定のＡに糖尿病の既往症があること、つばさ池への転落事故はこれまでなかったことの事情をあわせて考慮すると、Ａの運転ミスによりつばさ池に転落したというよりも、Ａが心筋梗塞を起こし、意識障害等により運転を誤り、つばさ池に転落したものと考える方が合理的である。
したがって、本件事故は急激かつ偶然な外来の事故に該当するというには疑問が残る。
」

４．評釈
はじめに
本件判決は、契約約款に疾病免責条項があるなかで、疾病免責条項を検討することなく、身体的損傷の原因が身体の外部の作用によるものか否かにつき、当該外来性の証明がなされていないとして原告の請求を棄却した事案である。
まず、本件の保険契約の特約である人身傷害補償保険は、被保険者が自動車の事故に該当す― 199 ―

る急激かつ偶然な外来の事故によって被った損害について、約定の範囲で保険金が支払われる実損補填型の傷害保険であり、また本件の保険契約には疾病免責条項が置かれている。以下、傷害保険に関する要件、中でも争点となっている外来性要件とその立証責任を確認した上で、以下本件裁判例の判旨について検討する。


傷害保険の要件と外来性の要件
現在の傷害保険約款における保険金請求権という法律効果を発生させるための要件としては、①急激かつ偶然な外来のできごと（事故）が生じ、②これによって（できごとと身体的傷害の因果関係）、③身体的損傷（傷害）、④この身体的損傷の直接の結果として（身体的損傷と死亡などとの因果関係）、⑤被保険者が死亡したり後遺障害を生じたりすることが必要となると
ころ1)、要件としては本件の保険契約においても基本的に同様であると解される。
そして上記①外来のできごとでいう「外来」とは、「身体的損傷の原因が被保険者の身体の外部からの作用であること」2)との見解が通説であり、これは外来性が疾病等内部原因に基づくものを排除するための重要な要件であると解されている。この点、外来性の要件として、「身体的損傷の原因が被保険者の身体の外部からの作用であること」の主張立証で足りるのか、さらに「原因が疾病によらないこと」まで主張立証しなければならないのかという説の対立がある。
上記のようにいかなる事実まで主張立証しなければならないかという問題は立証責任の分配の問題、すなわち、法律効果の発生・変更・消滅等を判断するのに必要な争いのある要件事実の存否につき、どちらの当事者が証明責任を負担するのかという問題である。そして証明責任の分配基準について、通説である法律要件分類説（又は規範説）は、一定の法的効果を主張する者はその効果の発生を基礎づける適用法条の要件事実につき証明責任を負うという立場を採っている。この立場では、適用される法規・規範などを根拠に立証責任の分配を考える。
以下、「原因が疾病によらないこと」の要件に関する学説を整理する。
ア

請求原因説
傷害保険約款における疾病免責規定については、疾病と相当因果関係にある傷害が外来性に欠け、傷害の原因に当たらないという当然のことを確認した規定であると解する立場3)からの帰結として、外来性の立証責任については、保険請求者は傷害が外部からの作用によって生じたことのほか、当該作用が身体の疾患等内部的な原因によって生じたものではないことも立証しなければならないとの見解になる4)。
イ抗弁説
他方、外部からの被保険者の身体への作用があったか否かのみが重視されるべきであり、当該事故を招来した原因が何であるかは、もっぱら疾病免責の可否を決定する場合にのみ考慮されるべきであり、疾病免責を主張する保険者に、外来の事故が疾病に起因することの主張・立証責任を負わせるべきだとの立場がある5)。

― 200 ―

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ウ

最高裁判例
パーキンソン病に罹患した者がもちを喉に詰まらせて窒息死した事案である最判平成19年７月６日（疾病免責条項のある災害補償共済規約についての事案）は、「このような本件規約の文言や構造に照らせば、請求者は、外部からの作用による事故と被共済者の傷害との間に相当因果関係があることを主張、立証すれば足り、被共済者の傷害が被共済者の疾病を原因として生じたものではないことまで主張、立証すべき責任を負うものではない。
」と判示している6)。当該判例に関しては、外来の事故については単にこれを身体の外部からの作用による事故と解し、外来性の判断基準として疾病起因性を考慮しないという前提に立っていることは明らかであるという学説があり7)、上記イ抗弁説に立つように思われる8)。


外来性の立証責任
次に、上記外来性の要件として、「傷害原因が疾病によらないこと」を含めるか否か拘らず、「身体的損傷の原因が被保険者の身体の外部からの作用であること」は保険契約者側において主張立証しなければならないことは上記いずれの説に立っても同様であるところ、当該事実の存否が不明であった場合には立証責任が問題となる。
すなわち、立証責任とは、ある主要事実が真偽不明（ノン・リケット）の場合に、判決において、その事実を要件とする自己に有利な法律効果の発生または不発生が認められないこととなる一方当事者の不利益負担のことをいう9)。結局のところ、保険請求者は自己に有利な法律効果である保険金請求権の発生を主張する場合にあって、当該請求権を発生させるための要件である外来性（身体的損傷の原因が被保険者の身体の外部からの作用であること）の事実が真偽不明の場合には、その法的効果である保険金請求権の発生が認められないこととなる。


本件の検討
以上の保険金請求権の要件に関する整理を前提に、本件判決について検討する。
ア

本件判決の認定
まず、本判決は、身体的損傷が身体の外部からの作用であった否かについて、死体検案書及び当該検案書を作成した医師の証言などを詳細に検討した上で微細泡沫の出現について主張が２転３転していることから、気管内に水があったこと及び白色微細泡沫があったことを否定するとともに、池に転落した自動車の状態などの客観的事実を併せて考えた場合に、胸腹部圧迫による水の出現等からＡが直ちに溺死したとは言い難い旨述べている。つまり、そもそもＡが水を吸飲して死亡したという事実自体が認められないと判示している。そうすると、上記で検討したように、保険金請求権の発生を基礎づけるための要件である外来性（身体的損傷の原因が被保険者の身体の外部からの作用であること）の事実が真偽不明の状態となっており、立証責任の原則からすると、この時点で保険金請求権の発生は認められないこととなる。
― 201 ―

しかし、さらに本判決は、縁石の擦過痕やフェンスの倒壊位置などの客観的事故状況、Ａの既往症及び心臓血トロポニン検査結果など証拠から本件事故はＡの単なる運転ミスではなく、心筋梗塞の発症により意識障害等によって運転を誤ったと考えるのが合理的であって、結論として「外来の事故に該当するというには疑問が残る」と判示している。これは、本件保険契約に存在する疾病免責条項について検討したものではなく、専ら外部からの作用の証明段階において、被保険者の身体の内部からの作用によって運行事故が生じた可能性があることを、外部からの作用であることの存否を認定するための一事情として考えているように思われる。
以上のとおり、本件判決は、専ら外部からの作用の証明段階において、証拠等を充分に精査した上で身体の外部からの作用を否定するとともに、さらに身体内部の作用から運行事故が生じた可能性をも検討して、結論的として、疾病免責条項に触れることなく、外来性の要件を否定するという構成を採っているものと考えられる。
イ

判例との比較
このように、本件判決は疾病免責条項を置く傷害保険の事案において外来性の要件を検討する上で運行事故が疾病に起因して発生した可能性も検討した上で結論を出しているとこ

ろ、本件と同様に疾病免責条項を置いている上記最高裁平成19年７月６日判決が判示する「被共済者の傷害が被共済者の疾病を原因として生じたものではないことまで主張、立証すべき責任を負うものではない。
」との結論と一見抵触するかのようにも思われる。しかし、上記判例の事案はもちを喉につまらせた事案で「身体の外部からの作用であること」が明らかな事案であるのに対し、本判決は水の吸飲という「身体的損傷の原因が被保険者の身体の外部からの作用であること」それ自体が問題となっている事案であって、事案を異にすることから、特に抵触するものではないと考える。
また、本件と同様に自動車を池に転落させて死亡した事案である最判平成19年10月19日と比較検討すると、まず判例は「本件特約は、傷害保険普通保険約款には存在する疾病免責条項を置いておらず、また、本件特約によれば、運行事故が被保険者の過失によって生じた場合であっても、その過失が故意に準ずる極めて重大な過失でない限り、保険金が支払われることとされていることからすれば、運行事故が被保険者の疾病によって生じた場合であっても保険金を支払うこととしているものと解される。このような本件特約の文言や構造等に照らせば、保険金請求者は、運行事故と被保険者がその身体に被った傷害…との間に相当因果関係があることを主張、立証すれば足りるというべきである」と判示しており10)、疾病免責条項が存在しないことを前提として保険金請求者は運行事故と被保険者がその身体に被った傷害との間に相当因果関係が存在すれば足りると判示している。他方、本件は、疾病免責条項が存在する事案であり、そもそも前提が異なることから、やはり本件判決は上記判例とも何ら抵触することはないと考える。

― 202 ―

保険法・判例研究 ウ

最後に
本件判決は、身体的損傷の原因が被保険者の身体の外部からの作用なのか内部からの作用なのか不明な事案において、「身体的損傷の原因が被保険者の身体の外部からの作用であること」の要件検討段階で、身体の外部からの作用か否かを直接判断しつつ、間接的に身体内部からの作用によって運行事故が発生した可能性があるか否かを検討することによって、身体的損傷が身体の外部からの作用によるものではないと判断している。
「身体的損傷の原因が被保険者の身体の外部からの作用でそもそも、上記記載のとおり、あること」について、合理的な疑いを入れない程度まで立証する責任が保険契約者側にあることを確認できる点で本件判決は参考となる。
そして、本件判決は、疾病免責条項に関する検討を行うことなく、外部からの作用の要件を否定する際の間接事実として運行事故が疾病に起因している可能性があることを使用しており、当該認定方法からすれば疾病免責条項の有無が本件判決の判断に影響を与えているとはいえず、本件判決の射程としては、疾病免責条項が存在しない事案においても当てはまるというべきである。そうすると、疾病免責条項が置かれていない長期生命保険の特約として災害死亡特約のような事案等においても、本件判決は妥当するものであり、広く活用することが可能な裁判例であって、実務的に大変参考になる裁判例と評価できる。
１) 鈴木達次「疾病と傷害」新・裁判実務体系（19）377頁
２) 福岡高判平成８年４月25日判時1577号126頁、大阪地判平成４年12月21日、東京地判平成９年２月25日、江頭憲治郎「商法取引（第６版）」521頁（2010年・弘文堂）
３) 佐野誠「浴室での溺死と傷害保険における外来性の要件」損保69巻３号235頁
４) 福岡高判平成８年４月25日判時1577号126頁、東京高判平成９年９月25日判タ969号245頁、東京地判
平成12年９月19日判タ1086号292頁
５) 潘阿憲・保険法判例百選85頁
６) 最判平成19年７月６日民集61巻５号1955頁
７) 白石正和、法協125巻11号2630頁
８) 中村心、法曹時報62巻３号815頁
９) 上田徹一郎「民事訴訟法（第４版）」374頁（2004年・法学書院）、林屋礼二「新民事訴訟法（第２版）」
306頁（2004年・有斐閣）
10) 最判平成19年10月19日判時1990号144頁― 203 ―