根羽村犯罪被害者等見舞金給付要綱（趣旨）
第１条 この要綱は、根羽村犯罪被害者等見舞金（以下「見舞金」という。）の給付について、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1) 犯罪行為 日本国内又は日本国外にある日本船舶若しくは日本航空機内において行われた人の生命又は身体を害する罪に当たる行為（刑法（明治40年法律第45号）第37条第１項本文、第39条第１項又は第41条の規定により罰せられない行為を含むものとし、同法第35条又は第36条第１項の規定により罰せられない行為及び過失による行為を除く。）をいう。
(2) 犯罪被害 犯罪行為（被害届等により被害を受けたことが確認できるものに限る。）による死亡、重傷病をいう。
(3) 犯罪被害者 犯罪被害を受けた者及びその家族又は遺族であって、村内に居住している者をいう。
(4) 遺族
ア 犯罪被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。）
イ 犯罪被害者の収入によって生計を維持していた世帯における当該犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹（以下 「生計維持遺族」という。）
ウ 前号に該当しない犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹(5) 重傷病 負傷又は疾病にかかる身体の被害であって、当該負傷又は疾病の療養期間が１か月以上で、かつ、入院３日以上を要する（精神疾患である場合は、療養期間が１か月以上で、かつ、３日以上の労務に服することができない程度であることを要する。）と医師に診断されたものをいう。
(6) 犯罪被害を知った日 犯罪被害者が死亡した場合は、その遺族が警察等からの連絡により当該死亡の事実を知った日をいい、犯罪被害者が重傷病を負った場合は、医師の診断により重傷病であると診断された日をいう。
２ 犯罪被害者の死亡の当時、胎児であった子がその後出生した場合において、前項第４号イ及びウの規定の適用については、その母が当該犯罪被害者の死亡の当時、当該犯罪被害者の収入によって生計を維持していたときは本号イの子とし、その他のときにあっては、本号ウの子とみなす。
（見舞金の種類、給付額及び給付対象者）
第３条 見舞金の種類、給付額及び給付対象者は、次の各号に定めるところとする。なお、同一の世帯において給付対象者が複数いる場合、又は、給付対象者が複数の給付を受けることとなる場合には、上限を30万円として給付する。
(1) 遺族見舞金

ア 給付額30万円（ただし、既に次号に規定する重傷病見舞金を支給された者が、当該重傷病見舞金の受給に係る犯罪行為に起因して死亡した場合にあっては20万円）
イ 給付対象者
犯罪行為により死亡した犯罪被害者の遺族（第３第１項第２号に定める給付後に死亡した者の遺族を含む）であって、当該犯罪行為が行われた時において、村内に住所を有する第４第１項及び第３項に定める第１順位となる遺族（以下「第１順位遺族」という。）(2) 重傷病見舞金
ア 給付額
10万円
イ 給付対象者
犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において、村内に住所を有する第２第１項第５号にいう犯罪被害者(3) 前２号に掲げる見舞金について、給付対象者が、やむを得ない事情により住民登録をせずに村内に居住している場合は、村内に居住していることが客観的に確認できる書類の提出により「村内に住所を有している者」とみなすことができる。
（遺族の順位）
第４条 遺族見舞金給付対象の遺族の順位は、第２第１項第４号アからウまでの順序とし、同号イ及びウに掲げる者のうちにあっては、それぞれ当該規定に掲げる順序とする。この場合において、父母については養父母を先にし、実父母を後とする。
２ 前項の規定にかかわらず、第１順位遺族が遺族見舞金の申請をしない場合又は第１順位遺族が遺族見舞金の給付対象者でない場合は、第２順位以降の遺族は、当該見舞金の申請をすることができない。
３ 第１項の規定にかかわらず、犯罪被害者を故意に死亡させ、又は犯罪被害者の死亡前に、当該犯罪被害者の死亡によって遺族見舞金の給付を受けることができる先順位若しくは同順位遺族となるべき者を故意に死亡させた者は、遺族見舞金の給付を受けることができる遺族としない。
（見舞金を給付しないことができる場合）
第５条 村長は、次の各号に掲げる場合は、見舞金を給付しないことができる。
(1) 犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において、犯罪被害者又は第１順位遺族と加害者との間に３親等以内の親族関係（事実上の婚姻関係を含む。）があったとき。ただし、犯罪被害者が18歳未満の者で重傷病見舞金を受給する立場にある場合又は犯罪被害者が18歳未満であった者を監護していた場合は、この限りでない。
(2) 犯罪被害者が犯罪行為を誘発したとき、その他当該犯罪被害につき、犯罪被害者にも、その責めに帰すべき行為があったとき。
(3) 犯罪被害者又は第１順位遺族が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号及び第６号に定める暴力団、暴力団員のほか、暴力団、暴力団員に協力し、若しくは関与する等密接な関係を有する者であったとき。
(4) 前３号に掲げる場合のほか、犯罪被害者又は第１順位遺族と加害者との関係その他の事情から判断して、見舞金を給付することが社会通念上適切でないと認められるとき。
（見舞金の給付申請）
第６条 遺族見舞金の給付を受けようとする給付対象者は、根羽村犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）給付申請書（様式第１号）及び犯罪被害申告書（様式第２号）に、次の各号に定める書類を添えて、村長に提出しなければならない。
ただし、給付対象者が未成年者又はやむを得ない事情により当該見舞金を申請することができない場合は、当該給付対象者の法定代理人が申請することができる。
(1) 犯罪被害者の死亡診断書又は死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類の写し(2) 給付対象者が、犯罪被害の原因となる犯罪行為が発生した時において、村内に住所を有していた者又は居住していた者であることを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票等）(3) 給付対象者の氏名、生年月日及び犯罪被害者との続柄に関する市町村長の発行する戸籍の謄本又は抄本その他の証明書(4) 給付対象者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、当該犯罪被害者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類（住民票の写し、犯罪被害者及び給付対象者の親族、友人、隣人等の申述書等）(5) 給付対象者が配偶者（婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。）以外の者であるときは、第１順位遺族であることを証明することができる書類（先順位の人の死亡を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本）(6) 給付対象者が生計維持遺族であるときは、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において、犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を認めることができる書類(7) 第１順位遺族が２人以上あるときは、根羽村犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）受給代表者決定申出書（様式第３号）(8) その他、村長が必要と認める書類
２ 重傷病見舞金の給付を受けようとする給付対象者は、根羽村犯罪被害者等見舞金（重傷病見舞金）給付申請書（様式第４号）及び犯罪被害申告書（様式第２号）に、次の各号に定める書類を添えて、村長に提出しなければならない。ただし、給付対象者が未成年者又はやむを得ない事情により当該見舞金の申請ができない場合は、当該給付対象者の法定代理人が代理申請することができる。
(1) 重傷病に該当することが証明できる医師の診断書
診断書には、受傷日、療養期間、入院日数、病名を明記すること。

(2) 犯罪被害の原因となる犯罪行為が行われた時において、村内に住所を有していた者又は居住していた者であることを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票等）(3) その他、村長が必要と認める書類（申請期限）
第７条 前条の規定による申請は、犯罪被害を知った日から１年を経過したとき又は犯罪被害が発生した日から７年を経過したときは、することができない。
ただし、申請期限までに申請しなかったことについて、やむを得ない理由があると村長が認めるときは、この限りでない。
（給付の決定等）
第８条 村長は、第６条の規定による申請があった場合は、審査を行い、見舞金を給付する旨又は給付しない旨の決定を行わなければならない。
２ 村長は、前項の決定を行った時は、速やかに根羽村犯罪被害者等見舞金給付決定通知書（様式第５号）又は根羽村犯罪被害者等見舞金不給付決定通知書（様式第６号）により、申請者に通知するものとする。
３ 村長は、第１項に規定する見舞金の審査に際し、必要があると認めるときは、申請者その他関係者に対し、当該申請にかかる状況等について調査をすることができる。
４ 村長は、第１項に規定する見舞金の審査に際し、必要があると認めるときは、関係機関への照会を行うことができる。
（給付の決定の取り消し）第９条 村長は、見舞金を給付する旨の決定を受けた者が当該給付を受ける資格がないと判明したときは、当該決定を取り消すことができる。
２ 村長は、見舞金を給付する旨の決定を受けた者が偽りその他不正の手段により当該決定を受けたと認めるときは、当該決定を取り消すことができる。
（見舞金の返還）第10条 前条の規定により決定を取り消した場合において、既に見舞金が給付されているときは、当該見舞金の給付を受けた者は村長が定める日までに当該見舞金を返還しなければならない。
（その他）
第11条 この要綱に定めるもののほか、見舞金の給付に関し必要な事項は、村長が別に定める。
附 則
この要綱は、公布の日から施行する。

（様式第１号）

根羽村犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）給付申請書年月日

根羽村長 様
申請者 住 所氏名

電話

生年月日
根羽村犯罪被害者等見舞金について、次のとおり必要な書類を添えて申請します。
１ 犯罪被害者の住所・氏名
住 所氏 名
２ 申請者と犯罪被害者との続柄□配偶者 □子 □父母 □孫 □祖父母 □兄弟姉妹 □その他（）

３ 犯罪被害者と加害者との３親等以内の親族関係□ なし□ あり（）

４ 犯罪被害者による犯罪行為誘発行為、責めに帰すべき行為の有無□ なし□ あり（）

５ 根羽村暴力団排除条例第２条第１号及び第２号に規定する暴力団、暴力団員に該当せず、又は暴力団・暴力団員に協力し、若しくは関与する等密接な関係にはありません。
□ はい

□ いいえ

６ 見舞金の給付後に、故意の犯罪による被害でないと判明した場合、又は見舞金の給付後に根羽村犯罪被害者等見舞金給付要綱第９条の規定による取消しを受けたときは、同要綱第 10 条の規定に基づき、既に給付を受けた見舞金を速やかに返還いたします。
□ はい

□ いいえ

７ 過去に根羽村犯罪被害者等見舞金の給付を受けた場合は、その見舞金の種類□ 遺族見舞金□ 重傷病見舞金

８ 代理申請（代理申請を行わない場合は記載不要）
代理申請をする理由
代理人氏名
代理人住所
代理人連絡先９ 見舞金の給付に必要な警察等関係機関が保有する犯罪被害者等の個人情報について、根羽村が収集し、提供を受けることへの同意の有無□ 同意します□ 同意しません

10 振込口座金融機関名称

支店名称

預金種別

普通 ・ 当座

口座番号

フリガナ
口座名義人

＊口座は申請者本人の普通預金口座名義に限ります。

添付書類（次のうち、該当する項目の□にレ印を付してください。）
要否

チェック欄
□必□須書

必要書類
犯罪被害申告書（様式第２号）
犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該犯罪の死亡の事
実及び死亡の年月日を証明することができる書類の写し申請者が犯罪被害の原因となる犯罪行為が行われた時において、□類

根羽村内に住所を有していた者又は居住していた者であることを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票等）□

申請者の氏名、生年月日及び犯罪被害者との続柄に関する市町村長の発行する戸籍謄本又は抄本その他の証明書申請者が犯罪被害者と事実婚の関係である場合
申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者の□死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情であった者であるときは、その事実を認めることができる書類（住民票の写し、犯罪被害者及び申請を行う者の親族、友人、隣人等の申述書等）
申請者が犯罪被害者の配偶者以外である場合
申請者が配偶者（婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者の死亡該当する場
合に添付が
必
要な書類

□の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。
）以外の者であるときは、第１順位遺族であることを証明することができる書類（戸籍の謄本又は抄本等）
申請者が犯罪被害者の配偶者以外で、生計維持遺族である場合
申請者が生計維持遺族であるときは、犯罪被害を受けた時におい□て、犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を認めることができる書類（犯罪被害者の収入を証明する資料、預金通帳、家賃・光熱費等の領収書等の写し等）
第１順位遺族が複数いる場合□

遺族見舞金の給付を受けることができる遺族が２人以上あるときは、根羽村犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）受給代表者決定申出書（様式第３号）
代理人による代理申請を行う場合□代理人であることを証明する書類（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）□

その他、村長が必要と認める書類（）

（様式第２号）

犯罪被害申告書年月日

根羽村長 様
申告者住所
申告者氏名
被害者との続柄
電話番号
根羽村犯罪被害者等見舞金給付要綱第６の規定により、次のとおり申告します。
１ 被害の概要
ふりがな

被害者の氏名
被害者の生年月日

年月日生まれ〒被害者の住所被害が発生した日
被害を知った日被害を受けた場所
加害者の罪名判明していない場合は記載不要

犯罪被害の概要

被害届の提出

有 ・ 無

届出警察署

警察署

被害届提出日２ 情報提供の同意
見舞金の給付に必要な警察等関係機関が保有する犯罪被害者等の個人情報について、根羽村が調査し警察等関係機関が提供することへの同意の有無□ 同意します□ 同意しません（様式第３号）
根羽村犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）受給代表者決定申出書
年月日

根羽村長 様代表者 住 所氏 名
電話

被害者との続柄
私は、遺族見舞金の給付対象者である第１順位遺族を代表し、遺族見舞金を受給する者に指定されたことを申出します。
なお、下記第１順位遺族以外に新たな第１順位遺族が判明した場合は、代表者の責任において解決いたします。
記

私は、上記代表者が遺族見舞金を受給することに同意します。
上記代表者以外の第１順位遺族氏名（署名・押印）犯罪被害者との続柄

住所

連

絡 先㊞
㊞
㊞
㊞
第１順位遺族である者のうち、上記欄に署名等ができない者の理由等（未成年者又は所在不明等）については、下記のとおり申出します。
第１順位遺族氏名

犯罪被害者との続柄

署名できない理由

（様式第４号）

根羽村犯罪被害者等見舞金（重傷見舞金）給付申請書年月日

根羽村長 様
申請者 住 所氏名

電話

生年月日
根羽村犯罪被害者等見舞金について、次のとおり必要な書類を添えて申請します。
１ 犯罪被害者の住所・氏名
住 所氏 名２ 犯罪被害者と加害者との３親等以内の親族関係□ なし□ あり（）

３ 犯罪被害者による犯罪行為誘発行為、責めに帰すべき行為の有無□ なし□ あり（）

４ 根羽村暴力団排除条例第２条第１号及び第２号に規定する暴力団、暴力団員に該当せず、又は暴力団・暴力団員に協力し、若しくは関与する等密接な関係にはありません。
□ はい

□ いいえ

５ 見舞金の給付後に、故意の犯罪による被害でないと判明した場合、または見舞金の給付後に根羽村犯罪被害者等見舞金給付要綱第９の規定による取消しを受けたときは、同要綱第 10 の規定に基づき、既に給付を受けた見舞金を速やかに返還いたします。
□ はい

□ いいえ

６ 過去に根羽村犯罪被害者等見舞金の給付を受けた場合は、その見舞金の種類□ 遺族見舞金□ 重傷病見舞金

７ 代理申請（代理申請を行わない場合は記載不要）
代理申請をする理由
代理人氏名
代理人住所
代理人連絡先８ 見舞金の給付に必要な警察等関係機関が保有する犯罪被害者等の個人情報について、根羽村が収集し提供を受けることへの同意の有無□ 同意します□ 同意しません

９ 振込口座金融機関名称

支店名称

預金種別

普通 ・ 当座

口座番号

フリガナ
口座名義人

＊口座は申請者本人の普通預金口座名義に限ります。

添付書類（次のうち、該当する項目の□にレ印を付してください。）
要否

チェック欄
□必要書類
犯罪被害申告書（様式第２号）
重傷病に該当することが証明できる医師の診断書

必須□

診断書には、受傷日、療養期間、入院日数、病名を明記すること。
（精神疾患にかかるものについては、その症状の程度が通算３書日以上労務に服することができないことを明記すること。）

類

申請者が犯罪被害の原因となる犯罪行為が行われた時におい□て、根羽村内に住所を有していた者又は居住していた者であることを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票等）

該当する場合に添付が必要な書
類

代理人による代理申請を行う場合□

代理人であることを証明する書類（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）□

その他、知事が必要と認める書類（）

（様式第５号）
第号

年 月 日
様

根羽村長

印

根羽村犯罪被害者等見舞金給付決定通知書
年月日付で申請のありました、根羽村犯罪被害者等見舞金について、下記のとおり給付することが決定しましたので通知します。
記
１ 見舞金の種類□遺族見舞金

２ 見舞金の額
３ 支給予定日
４ 留 意 事 項

□重傷病見舞金円

年月日支給を決定した見舞金は、さきに申出のあった預金口座に振り込みます。

（様式第６号）
第号

年 月 日
様

根羽村長

印

根羽村犯罪被害者等見舞金不給付決定通知書
年月日付で申請のありました、根羽村犯罪被害者等見舞金について、下記の理由により、給付しないことに決定しましたので通知します。
記
給付しない理由：