（令和6年度追加受付）
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書【 市内建設業者 】
作成の手引

徳 島 県 阿 波 市

（令和6年度受付）
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（建設工事）の受付について【 市内建設業者 】

阿波市が発注する建設工事の請負契約に係る入札に参加を希望する者は、次のとおり一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（建設工事）を提出してください。
【要確認】
阿波市では業者の負担軽減と事務の効率化を図ることを目的として、建設工事の申請受付は、徳島県と県内市町村による共同受付で行っています。
徳島県と阿波市にそれぞれ資格審査申請書を提出してください。
○徳島県に『共通審査書類』を参考 徳島県受付内容にそって作成してください。
○阿波市に『個別審査書類』を阿波市受付内容にそって作成してください。
注意：必ず徳島県に提出してから（受付印をもらってから）阿波市へ提出してください。
申請もれをなくす確認のためです。

参考 徳島県受付内容
提出期間

県内建設企業：令和6年7月1日から令和6年12月10日まで
県外建設企業：令和6年7月1日から令和6年11月29日まで

提出書類の様式等

徳島県の電子入札ホームページ（https://e-denshinyusatsu.pref.tokushima.lg.jp/）を御参照ください。

問合せ先

徳島県 県土整備部 建設管理課 建設業振興指導室 審査担当
電話：088-621-2519・2624※変更の申請は、従来どおり阿波市に提出してください。

阿波市受付内容
提出期間

令和6年8月15日から令和6年12月13日まで（土、日、祝日を除く。）

有効期間
申請書受付期間

左の受付分の資格有効期間

令和 6年 8月15日～令和 6年 8月31日

令和 6年10月 1日～令和 7年 5月31日

令和 6年 9月 1日～令和 6年 9月30日

令和 6年11月 1日～令和 7年 5月31日

令和 6年10月 1日～令和 6年10月31日

令和 6年12月 1日～令和 7年 5月31日

令和 6年11月 1日～令和 6年11月30日

令和 7年 1月 1日～令和 7年 5月31日

令和 6年12月 1日～令和 6年12月13日

令和 7年 2月 1日～令和 7年 5月31日

提出場所

阿波市役所 企画総務部 契約管財課 契約・検査担当

提出方法

郵送（期間内必着）

その他
・ 申請書及びその添付書類を郵送で提出される場合で受付印が必要な場合は、返信用はがき等を添付してください。
・ 申請書及びその添付書類を郵送等で提出される場合、申請日の記入を必要とするところは発送手続をした日を記入してください。
・ 申請書及びその添付書類の記入にあたっては、様式ごとに別に定めるものを除く他、申請日の属する月の1日（以下『審査基準日』という。）をもって記入してください。
・ 受付後の書類審査時に別途、書類の提出を求める場合がございますので、御了承ください。
・ 申請書及びその添付書類を訂正する場合の訂正印は実印を使用してください。（使用印鑑不可）
・ 押印を省略した申請書及びその添付書類の訂正印による修正は不可となりますので、お手数ですが、再度作成をお願いいたします。
・ 入札参加資格が認定された場合、有効期間開始時期に有資格者名簿等を公表いたします。登録完了の通知等はございませんので、あらかじめ御了承ください。
・ 申請書及びその添付書類の提出後において、記載事項に変更が生じた場合は、直ちに一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請変更届を提出してください。
・ 申請書及びその添付書類に故意に虚偽の事実を記入した場合、入札参加資格を取消すことがあります。
・ 審査については、申請書記載事項に基づき行うものとし、審査が終了したものについては、審査事項に関する事後の訂正は一切認められませんので、申請にあたっては事前に十分に検討、確認してください。
問合せ先〒771-1695 徳島県阿波市市場町切幡字古田201番地１
阿波市役所 企画総務部 契約管財課 契約・検査担当
電話：0883-36-8704 ＦＡＸ：0883-36-8760

提出書類（証明書類等）『○』の書類の提出が必要になります。
法人 個人

書類の詳細
登記事項証明書（現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書）【写し可】
・法務局が発行するもの○

身分証明書【写し可】○ ・申請者について市区町村長が証明する書面
阿波市税の納税証明書【写し可】
・《法人》⇒法人住民税（最新事業年度分）・固定資産税（令和6年度分）
・《個人》⇒住民税（令和6年度分）・固定資産税（令和6年度分）
・課税されていない等の理由により、納税証明書の発行ができない場合は、阿波市の納税証明書発行担当者の確認を受けてください。

○

○

○

○ ・法人：法務局発行 個人：市区町村長発行

印鑑証明書【写し可】※ほ装工事を希望する場合に提出該当 該当する する ほ装機械の特定自主検査記録表の写し場合 場合 ・マカダムローラー、タイヤローラー、モーターグレーダー、振動ローラーは、特定自主検査記録表の写しを添付してくださ○ ○ い。（１枚目のみでなく２枚目以降や補修措置も提出必要）
・アスファルトフィニッシャーは、検査を受けていれば検査票の写しを添付してください。

該当 該当 ※ほ装工事を希望する場合に提出する する
場合 場合 ほ装機械の車検証の写し○ ○ ・車検がある場合は車検証の写しを添付してください。
該当 該当 ※ほ装工事を希望する場合に提出する する
場合 場合 ほ装機械のリース契約書の写し○ ○ ・１年以上の専属リースの場合は、リース契約書の写しを添付してください。

○総合評定値通知書の写し○ ・A４サイズ

・審査基準日が、申請日の直近のものの写しを提出してください。

該当 該当 ※総合評定値通知書で建設業退職金共済制度加入が『無』の場合に提出する する
場合 場合 建設業退職金共済事業加入・履行証明書、中小企業退職金共済事業への加入済証明書、又は共済契約者番号が確○ ○ 認できるもの【写し可】○○ 徳島県発行の申請書受付票の写し※各種証明書類は、 申請日を含め３か月以内に発行されたものに限ります。
（例：令和6年8月15日が申請日の場合、令和6年5月16日から令和6年8月15日までの証明日のものが有効）※発行されない証明書類等が有る場合は、事前に御相談ください。
※納税証明書で非課税の場合は、非課税を示す証明書（課税額０円の記載がある証明書等）を提出してください。
※阿波市税に関して、課税されていない等の理由により、納税証明書の発行ができない場合は、阿波市の納税証明書発行担当者の確認を受けてください。
※阿波市税の納税証明書を提出された方は、毎年提出が必要になりますので、提出依頼があった場合は、御対応をお願いいたします。
※ほ装工事を希望した場合は、入札参加資格の中間年時に担当課から『様式１ 機械調書』・『様式２ 機械写真』の提出を依頼する場合がありますので、御対応をお願いいたします。
提出書類（作成書類等）については、次ページを御確認ください。
↓提出書類（作成書類等）
様式第１号【県内工事】【県外工事】

提出必要
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書

令和６年度において、貴職が発注する建設工事の請負契約に係る入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
令和年

徳島県知事
希望市町村長月日
徳島県にのみ申請する場合、あるいは市町村にのみ申請する場合でも宛名を訂正する必要はありません。

殿

徳島県へ提出したものの写しを提出してください。

郵 便 番 号フリガナ

主たる営業所の所在地

フリガナ

商 号 又 は名
称役

フ職

リガナ

代表者氏名

電 話 番 号
ＦＡＸ番号

許 可 番 号

国土交通大臣般

知事

特許可年月日

参加希望自治体

年

－月

計第号

日

か所

徳島県にも申請する場合は、県も含んだ数を記入してください。

※入札参加を希望する自治体の欄にのみ ○印 を記入してください。
※太枠の市町村においては個別審査書類が設定されていますので、それぞれの市町村へ直接提出してください。
個別審査書類は県に提出する必要はありません。

徳島県

徳島市 鳴門市 小松島市 阿南市 吉野川市 阿波市 美馬市 三好市 勝浦町 上勝町 佐那河内村

石井町 神山町 那賀町 牟岐町 美波町 海陽町 松茂町 北島町 藍住町 板野町 上板町

つるぎ町 東みよし町

様式第３号（第３条関係）発送手続をした日を記入してください。

使用印

鑑

届

提出必要
令和○年○月○日

阿 波 市 長本社・本店等の主たる営業所に関する事項を記入してください。

様

届出者

主たる営業所の所

在地○○○県○○○市○○○町○○○

商号又は名称株式会社 ○○○

代表者の職氏名

代表取締役

○○○○

阿波市との入札、市と契約の締結、代金の請求及び受領その他の一切の商取引に関しては、次の使用印を使用したいので届けます。

印鑑証明書の印を押印してください。

使 用 印

使用印

実印

実印

※ 阿波市との入札、市と契約の締結、代金の請求及び受領その他の一切の商取引に使用する印鑑（代表者又は受任者（権限委任している場合）等を示す印鑑）を押印してください。角印（社印）のみを使用印鑑とすることはできませんので、御注意ください。

県様式第２号

営業所

一覧

表
電営業所

名称

郵便番号

所

在話番号

地
Ｆ Ａ Ｘ 番 号

営業所が複数ある場合に提出必要

建設業許可業種
特定一般

徳島県に提出した営業所一覧表の写しを阿波市に提出してください。

記載要領
１ 本表は、申請日現在で作成すること。
２ 「営業所名称」欄には、経営事項審査を受けた建設業の許可を有する全ての本店又は支店等営業所の名称を記載すること。
３ 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰で記載すること。
４ 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。
５ 「建設業許可業種」の欄には、「営業所名称」欄に記入した営業所に対応する経営事項審査を受けた建設業許可業種を記載すること。

様式第４号（第３条関係）

職 員 数 調提出必要

氏

名

生年月日

○○ ○○

S○.○.○

許可番号

般 ○○
特

所在地

阿波市市場町切幡字古田２０１番地１

商号又は名称株式会社 ○○○○

代表者氏名

代表取締役 ○○ ○○住所○○○県○○○市○○○町○○○

申請日現在で作成してください。

（注） １ 職員とは恒常的な雇用関係にあること。
２ 区分の欄には、技術職員とその他の職員とを記入すること。

第 ○○○○○○ 号

区

分

技術職員

様式第５号（第３条関係）

技
氏

名

最終

学

校術

者

経歴

法令による免許等
名

称

実

提出必要
務

経歴

実務経験年数

学校の種類

専攻学科

阿波 一郎

大学

土木科

１級土木施工管理技士

昭和45年3月25日 市道○○線舗装工事 主任技術者

45年

阿波 二郎

大学

建築科

１級土木施工管理技士

昭和51年2月25日 市道○○線改良工事 主任技術者

42年

昭和46年3月10日

年

昭和54年4月25日 市道○○線改良工事 現場代理人

30年

１級建築士
阿波 三郎

高校

土木科

１級土木施工管理技士

取得年月日

書

年月日

年年月日

年

年月日

年年月日

年年月日

年年月日

年年月日

年年月日

年年月日

年年月日

年

申請日現在で作成してください。

記入要領
１ 「学校の種類」の欄には、大学、高等専門学校等の別を記入すること。
２ 「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記入すること。
（例：○○建築士、○○土木施工管理技士）
３ 「実務経歴」の欄には、最近のものを記入し、職種及び地位を記入すること。
４ 実務経験年月数の欄は、全ての実務経験を合計すること。

【ほ装工事】 様式１ 機械調書
規格未満の機械は、記入しないでください。

機「規種格」

アスファルトフィニッシャー「２.４m級以上」車検がない場合は、『車検なし』と記入してください。

写真
メーカー名
番号

1

ニイガタ型 式

車台番号

NFB6W1 NFB6W1-0123

主たる営業所の所在地
商号又は名称

阿波市○○町○○○株式会社 ○○○

代表者の職氏名

代表取締役 ○○ ○○

車検証
有効期限

自動車登録番号

特定自主検査等の年月日

車検なし

徳島 00 あ 1234

検査なし

規

自社所有
又はリース

格

伸縮式 2.5 m～ 4.5 m
伸縮式m～

自社所有

m

伸縮式m～m『自社所有』又は『リース』のアスファルトフィニッシャー 車検証等に記載されている型式名を記入し、 特定自主検査やその他点検等の検査がない場合は、「１.４m級以上」
通称名等を記入しないようにしてください。
『検査なし』と記入してください。
伸縮式 どちらかを記入してください。
m～m

マカダムローラー2

サカイR2S

R2S-23400

H21.11.11

徳島 00 い 2345

H19.11.11「全輪駆動１０ｔ以上」

タイヤローラー10.0

3

ダイナパックCP2052050123

H21.12.12

徳島 00 う 3456

H19.12.12

車両総重量13.5

三菱

MG3

MG3-1200

H22.1.1

徳島 00 え 4567

「３.１m級以上」

搭乗式振動ローラー「３ｔ級以上」
記入要領
１ この調書は、申請日の属する月の１日時点で、自社保有のほ装機械について記入する。
２ 自社保有とは、自社所有又は１年以上の専属リースとする。
３ 車検がある場合は車検証の写しを添付する。
４ マカダムローラー、タイヤローラー、モーターグレーダー、振動ローラーは特定自主検査記録表の写しを添付する。
アスファルトフィニッシャーは点検等の検査を受けていれば検査票の写し、修理実績があれば修理実績表を添付する。
５ リースの場合、リース契約書を添付し、自社所有又はリース欄に「リース」と記入する。

H20.1.1

ブレード幅

自社所有t

リースt

車両総重量

4tt

車両総重量

「８ｔ級以上」

モーターグレーダー

車両総重量3.1m

ブレード幅m

車両総重量t

車両総重量t自社所有

【ほ装工事】 様式２ 機械写真
申請者の商号又は名称株式会社 ○○○

写真 番 号
機1

種 アスファルトフィニッシャー

撮影年月日

令和6年1月15日

様式１ 機械調書の写真番号と機種名を記入してください。

①全景写真 前（カラー）
それぞれ６ヶ月以内に撮影したカラーの画像を貼り付けてください。

①全景写真 前
これまでに阿波市へ機械写真を提出されたことがある場合、すでに提出した過去の写真と違いが明確になるよう、撮影場所を変更する等の工夫をお願いいたします。（写真変更をお願いする場合がありますが、あらかじめ御了承ください。）②全景写真 横②全景写真 横（カラー）

③全景写真 後横は左右どちらか１枚、社名が入っている方の画像を貼り付けてください。

（白黒コピー不可）③全景写真 後（カラー）
作成要領
１ 画像は６ヶ月以内に撮影したカラー画像とする。
２ 横は左右どちらか１枚、社名が入っている方を添付する。

令和6年度業者カード（市内業者用）『(１)許可番号』欄は『総合評定値通知書』の許可番号と同一とすること。

提出必要『(２)許可年月日』欄は、許可業種によって許可年月日の異なる許可を有している場合は、それぞれの許可年月日を記入すること。その場合、直近の許可年月日を左の欄に記入すること。

１(１)許可番号※

主たる営業所の所在地○○○市○○○町○○○

商 号 又 は 名 称

株式会社 ○○○○

代 表 者 の 職 氏 名

代表取締役○○ ○○○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○－○ 年 ○ 月 ○ 日(２)許可年月日 ※年月日(３)商号又は名称◆(３)(４)(５)(６)(７)(８)は、総合評定値通知書と変更がなければ記入する必要はない。
◆『(６)一般１・特定２』欄は、総合評定値通知書の許可区分と異なる場合は、一般の場合は１を、特定の場合は２をマス内に記入すること。
◆(８)欄は、阿波市に続く町名から記入し、『丁目』『番』及び『号』については ― （ハイフン）を用いて記入すること。

(５)電話番号
注 １. (２)の欄は現在有効な許可年月日を左から新しい順に記入すること。
２. (３)(４)(５)は経審結果通知書と変更がなければ記入不要【許可区分】
２※交通安全施設工事（ガードレール、ガードパイプ、カーブミラー等）の希望のための施工実績は不要です。
※水道工事を希望した業者は土木一式、建築一式、舗装は希望できません。
※一度希望した工事種別の追加・変更は追加・変更の受付期間を除き変更できません。

土建大左 と 石屋電管 タ 鋼筋ほ し 板ガ塗防内機絶通園井具水消清 解(６)一般１・特定２(７)郵便番号(８)主たる営業所の所在地

注 ３. (６)(７)(８)は経審結果通知書と変更がなければ記入不要
４. (８)欄は、阿波市に続く町名から記入し、「番」及び「号」については－（ハイフン）を用いること。
３『(１０)希望工事』欄は、（別表）２.希望工事種別表により記入すること。
なお、希望工事種別は工事区分ごとに、土木系工事については３種別、建築系工事については１種別、その他工事については２種別まで希望できるが、１業者が希望できる工事種別数は最大４までとするので注意すること。

『(９)地区コード』欄は、（別表）１.阿波市地区コード表により記入すること。

(４)代表者の職氏名(９)地区コード ※10(10)

工事区分

希望土木系工事

01

工事

建築系工事

21※

その他工事

(11) 建設業退職金共済組合加入の有無 ※
(12)
ISO
取得

ISO9001
ISO9002
ISO14001
ISO9000'S1コ（別表）１.阿波市地区コード表を参照のこと。

ー0ド2（別表）２.希望工事種別表を参照のこと。

07（０１～１２）（２１）

最大４（３１～３４）

有※水道工事を希望した業者は土木一式、建築一式、舗装は希望できません。

取得している場合はＩＳＯ登録証（付属書を含む。）の写しを添付すること。

記入要領
１ 記入例を参照のこと。
２ ※の項目は必ず記入のこと。
３ (10)希望工事は工事区分ごとに、土木系工事については３種別、建築系工事については１種別、その他工事については２種別まで希望できるが、１業者が希望できる工事種別数は最大４までとする。
※太枠の市町村においては個別審査書類が設定されていますので、それぞれの市町村へ直接提出してください。個別審査書類は県に提出する必要はありません。

※業者カードの変更点について・大半の厚生年金基金が解散したため、『厚生年金基金制度加入の有無』の記入欄を削除いたしました。
・記入欄削除前の様式にて申請していた
だいてもかまいませんが、『厚生年金基金制度加入の有無』についての確認はありませんのであらかじめ御了承ください。

（別表）２．希望工事種別表
１. 希望工事種別は工事区分ごとに、土木系工事については３種別、建築系工事については１種別、その他工事については２種別まで希望できますが、１業者が希望できる工事種別数は最大４までとします。
２. 希望工事種別は対応する右の建設工事の種類のうち、いずれかについて経営事項審査を受けていなければ希望できません。

工事区分

土木系工事の中から３種別

コ ー ド

01

一般土木工事02

交通安全施設工事

03

法面処理工事04

プレストレストコンクリート工事

05

グラウト工事

06
07

09
10
1112

しゅんせつ工事
ほ装工事
鋼構造物工事（鋼橋上部工事を含む。）
塗装工事
道路区画線工事
造園工事
さく井工事

21

建築工事（解体工事を含む。）

31

電気設備工事32

暖冷房衛生設備工事

33

機械設備工事34

通信設備工事08

建築系工事の中から１種別

その他工事の中から２種別

希 望 工 事 種 別

左に対応する経審受審業種
土木一式工事○とび・土工・コンクリート工事○石工事○タイル・れんが・ブロック工事○水道施設工事
土木一式工事○とび・土工・コンクリート工事
とび・土工・コンクリート工事
土木一式工事○とび・土工・コンクリート工事
土木一式工事○とび・土工・コンクリート工事
しゅんせつ工事
ほ装工事
鋼構造物工事○とび・土工・コンクリート工事
塗装工事
塗装工事
造園工事
さく井工事
建築一式工事○大工工事○左官工事○とび・土工・コンクリート工事
○石工事
○屋根工事
○タイル・れんが・ブロック工事○鋼構造物工事○鉄筋工事○板金工事○ガラス工事○防水工事○内装仕上工事○建具工事○消防施設工事○清掃施設工事
○解体工事
電気工事
管工事
○熱絶縁工事○水道施設工事○消防施設工事
機械器具設置工事○鋼構造物工事
電気通信工事

名

提出書類チェックリスト（市内建設用）株式会社 ○○○○

名○○○課 ○○ ○○ 連

提出必要
業
提者
出者

番号

絡

必書

電話番

号

類

○○○○-○○-○○○○

法人

個人

ﾁｪｯｸ欄

１ 徳島県へ提出した申請書【県様式第１号】の写し○○

レ

２ 登記事項証明書（法人）【写し可】○

３ 身分証明書（個人）【写し可】

要先申請書提出前に、提出書類に不足がないか、必ずチェック欄にて確認してください。

阿波市税の納税証明書【写し可】
４ ・《法人》⇒法人住民税（最新事業年度分）・固定資産税（令和6年度分）

レ
○

○

○

レ

５ 印鑑証明書【写し可】

○

○

レ

６ 使用印鑑届【阿波市様式第３号】

○

○

レ

該当者
のみ

該当者
のみ

○

○

８ 職員数調【阿波市様式第４号】

○

○

レ

９ 技術者経歴書【阿波市様式第５号】

○

○

レ

・《個人》⇒住民税（令和6年度分）・固定資産税（令和6年度分）

７

徳島県へ提出した営業所一覧表【県様式第２号】の写し※営業所が複数ある場合に提出

10【ほ装工事関係書類】 機械調書【様式１】※ほ装工事を希望する場合に提出

該当者
のみ

該当者
のみ

○

○

11

【ほ装工事関係書類】 機械写真【様式２】※ほ装工事を希望する場合に提出

該当者
のみ

該当者
のみ

○

○

12

【ほ装工事関係書類】 ほ装機械の特定自主検査記録表の写し※ほ装工事を希望する場合に提出

該当者
のみ

該当者
のみ

○

○

13

【ほ装工事関係書類】 ほ装機械の車検証の写し※ほ装工事を希望する場合で車検がある場合に提出

該当者
のみ

該当者
のみ

○

○

14

【ほ装工事関係書類】 ほ装機械のリース契約書の写し※ほ装工事を希望する場合で１年以上の専属リースの場合に提出

該当者
のみ

該当者
のみ

○

○

15 業者カード【阿波市様式】

○

○

レ

16 総合評定値通知書の写し

○

○

レ

該当者
のみ

該当者
のみ

○

○

○

○

建設業退職金共済事業加入・履行証明書又は中小企業退職金共済事業への加入済証明書、又は共済17 契約者番号が確認できるもの【写し可】※総合評定値通知書で建設業退職金共済制度加入が『無』の場合に提出

18 徳島県発行の申請書受付票の写し
備考※申請書類は、チェックリストを一番上にして、上記順番に並べて提出してください。

レ