社会福祉法人平成会
軽費老人ホーム ケアハウス青い鳥
重要事項説明書

ケアハウス青い鳥は、入居される方とそのご家族に対し、施設の概要や提供するサービスの内容、ご利用上の注意点等を以下のとおりご説明します。

○◎●目

次

●◎○ページ１．

設置・経営主体

１

２．

ご利用施設

１

３．

施設の概要

１

４．

職員の配置状況・勤務体制

１

５．

利用要件

６．

提供するサービスの内容

４

７．

ご利用料金

４

８．

緊急時と事故発生時の対応

９．

退居（契約の解除・終了）に関する事項

５

１０．

居室の明け渡しについて

５

１１．

苦情解決の体制

５～６

１２．

ご利用の際の留意事項

６～７

１３．

秘密保持と個人情報の保護について

１４．

高齢者虐待防止について

７～８

１５．

身体拘束について

７～８

２～４

1

４～５７

１． 設置・経営主体
法人
名代 表 者 氏 名
法 人 所 在 地
電 話 番 号
設 立 年 月 日

社会福祉法人 平成会
理事長 小笠原 卓
青森県八戸市湊高台二丁目３－１０
０１７８－３５－６３００
平成１１年 ４月 １日

２． ご利用施設
施 設 の 名 称
代 表 者 氏 名
施 設 所 在 地
電 話 番 号
設 立 年 月 日

軽費老人ホーム ケアハウス青い鳥
施設長 小笠原 卓
青森県八戸市湊高台二丁目３－１０
０１７８－３５－６３００
平成１１年 ４月 １日

施 設 の 目 的

入居者が心身共に充実した明るい生活を送ることができるように、この施設を利用していただき、契約の定める各種サービスを提供することを目的とする。

管理運営方針施設の運営管理については、老人の特性に配慮した住みよい住居を提供し、利用者の自主性尊重を基本として、利用者が明るくこころ豊かな生活が出来るよう、食事の提供、入浴の準備、相談機能の充実、余暇活動の援助、疾病、災害等緊急時の対応等処遇に万全を期することを基本方針とする。

３． 施設の概要
居
利室
用

定数
員

個室 27室
29名
食堂,

夫婦部屋 1室

レクリエーションルーム

設備

ゲストルーム浴室
シャワールーム
ランドリー（洗濯室）

会議室
相談室
ロビー
事務室

２室
１室
１室
２室
４室
２室
１室
１室
１室
１室

２階・３階 各１室
３階
３階
１階 男女各１室
２階・３階 各２室
２階・３階 各１室
２階
１階
１階 （公衆電話有り）
１階

デイサービスセンター フェニックス（通所介護、介護予防・日常生活支援総合事業）

併

設

事

業

生活支援ハウス アイビス（八戸市委託事業）
介護付有料老人ホーム シーガル（特定施設入居者生活介護事業）

窓口の営業日

月曜日～日曜日 但し、年末年始（12月31日～12月3日）を除く

窓口の営業時間

8：30 ～ 17：30 まで

４． 職員の配置状況・勤務体制
配置職員の職種
配置数
勤務体制
施
設
長
１名（兼務）
８：３０～１７：３０
事
務員
1名（兼務）
生 活 相 談 員
１名（専従）時差出勤となります。
介 護 職 員１名（専従）① ８：３０～１７：３０
栄養士
１名（兼務）②１０：００～１９：００※ 土・日・祝日は、① ８：３０～１７：３０ の１名勤務となります。
※ 夜間（１７：３０～翌 ８：３０）は管理当直職員１名となります（他事業所職員含む）。

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５． 利用要件● 年齢が60歳以上であること。ただし入居者の配偶者、三親等内の親族と共に入居する場合はいずれか一方が60歳以上であれば対象となります。
● 一人で自炊できない程度の身体機能低下や家庭環境、住宅事情等により居宅での生活に不安のある方● 常時、介護を必要とせず、認知症でない方● 必要経費を負担できて、確実な身元保証人を立てられる方

６． 提供するサービスの内容（１） 食事の提供● １日３食、栄養士の献立に基づき、入居者の心身の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
特に、医師の指示のある場合は、その指示により食事内容を考慮して提供します。食事提供時
間、単価、変更可能時刻は下表のとおりです。
朝
昼
夕

食
食
食

提供時間
７：００ ～ ８：００
１２：００ ～ １３：００
１８：００ ～ １９：００

単価
225円
366円
277円

変更可能時刻前日２２：００まで
当日１０：００まで
当日１６：００まで※ 食事の要・不要、食事内容の変更などがある場合は、上記の変更可能時刻までに事務所へお申し出ください。不要の場合は食材費を返金いたしますが、変更可能時刻に間に合わなかった場合は返金できませんので、予めご了承下さい。
※ 食事は各階の食堂にて提供いたします。外出などで提供時間に間に合わない場合や、体調不良により居室で摂取を希望される方は、事務所までお申し出ください。
※ ご家族やご友人など、外来者の食事が必要な場合も、変更可能時刻までに事務所までお申し出ください。入居者の実費負担にて提供いたします。
（２） 入浴の準備● １階浴室（男女）及び２階・３階シャワールームの利用可能時間は下表のとおりです。
利用可能時間
１階 浴室
毎日 １6：００ ～ ２１：００
２階・３階シャワールーム
毎日
９：００ ～ ２０：００※ 浴室清掃、水質検査等の諸事情により、変更となる場合があります。
※ 諸事情によりスタッフが時間や人数を調整させていただく場合があります。
（３） 相談・助言● ケアハウス青い鳥での生活に関することや、各種福祉・介護サービス、健康管理に関することなどについて、困っていることや分からないことがありましたら、お気軽にご相談ください。施設職員が誠意を持って対応し、適切な助言・援助を行います。また、必要に応じて、入居者やご家族の同意を得た上で各関係機関（医療機関、行政機関、担当ケアマネージャーなど）と連絡調整を図り、円滑な援助体制を整えられるよう努めます。
（４） 緊急時の対応● 身体状況の急激な変化などに気づいた場合、すぐにナースコールで事務所までお知らせください。状態に応じて、医療機関等への相談・搬送・受診により、責任を持って引き継ぎます。ナースコールは２４時間対応です。下記の場所に設置しておりますので、事前にご確認ください。
各居室
ナースコール設置場所

１階
２階・３階

ベッドサイドトイレ脇
シャワールーム（夫婦部屋のみ）
浴室（男女）
シャワールーム
身障者用トイレ（５） 各種行事● 入居者からの要望を考慮し、レクリエーション行事などを実施しております。各行事は自由参加です。詳細は、各階又はエレベーター内の掲示物をご確認ください。また、入居者の自主的な活動についても、必要に応じて助言・協力を行います。
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（６） 保健衛生● 入居者に対し、定期的な健康診断を受ける機会を提供しております。健康管理と疾病予防のためにも、年に１回の健康診断を受けましょう。健康診断書の用紙は事務所にありますので、必要な方はお申し出ください。
● 入居者に対し、必要に応じて保健衛生に関する情報提供、医療機関受診や服薬などに関する助言などを行います。また、ご家族や各関係機関への連絡調整により、援助体制を整えられるよう努めます。
● 医師や看護師からの指示・指導があった場合は、速やかに施設職員にお伝えください。必要に応じてサービス提供内容や食事内容を変更するなどの対応をいたします。
（７） 在宅福祉サービス等の利用● 身体状況の変化等により、日常生活上の援助（訪問介護、通所介護、福祉用具の利用など）を必要とする場合は、入居者及びご家族に対し、在宅福祉サービス等に関する情報提供や助言を行います。また、適切なサービスを受けられるよう、各関係機関との連絡調整を図ります。
● 在宅福祉サービス等の利用に係る費用については、入居者の自己負担となりますので、予めご了承ください。
（８） 協力医療機関● 入居者が医療を必要とし、ご希望される場合、下記医療機関での診療・治療を受けることができます。ただし、下記医療機関での優先的な診療・治療を保証するものではなく、また、下記医療機関での診療・治療を義務づけるものでもないことをご了承ください。
● 緊急の場合等を除き、診療・治療時間は各医療機関の定めるところに従ってください。
● 保険証、診察券などの受診に必要なものは、まとめて分かりやすい場所に保管してください。
① 協力医療機関《 名 称 》 八戸平和病院《 診 療 科 目 》 整形外科、外科、消化器内科、内科、総合診療科、循環器内科、泌尿器科、麻酔科・ペインクリニック、眼科《 所 在 地 》 青森県八戸市湊高台二丁目４－６《 電 話 番 号 》 ０１７８－３１－２２２２② 協力歯科医療機関《 名 称 》 栗田歯科医院《 所 在 地 》 青森県八戸市湊高台四丁目２－１５《 電 話 番 号 》 ０１７８－３４－２１７０（９） ご家族等の宿泊● ご家族や友人等がご希望された場合、入居者の居室又はゲストルームへの宿泊が可能です。
（但し、事前に施設長の承諾が必要となります）● ご家族や友人等が居室へ宿泊される場合、寝具等は入居者側でご準備ください。
● ゲストルームには、寝具、冷暖房、冷蔵庫、電磁調理器が備え付けてあります。また、トイレ、洗面所も完備しております。
● ゲストルーム利用のお申し込みは、１ヶ月前より受け付けております。料金等は、下表をご参照ください。
５，０００円大人
ゲストルーム利用料金（１泊）（夕食・朝食込み）
２，５００円
小学生以下● 新型コロナウイルス等の感染症拡大の恐れがある場合には当該施設長の判断により利用制限を設ける場合があります。
（１０） 従業者の禁止行為● 当施設の従業者はサービスの提供に当たって次の行為は行いません。
・医療行為
・入居者又はご家族の金銭、預貯金、通帳、金券、証書類および貴重品 等の預かり・身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者当の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
・その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、その他の迷惑行為
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７． ご利用料金● 別表（『ケアハウス青い鳥 １ヶ月利用料』）に基づき、下記の費用を徴収いたします。
サービスの提供に要する費用（事務費）
入居者の前年収入による階層に応じて徴収いたします。
生活費
居住に要する費用（管理費）
冬期加算（１１月～３月のみ）
水道代（ 月額一律 ）１０，０００円～８４,５００円
４２，４９０円
２５，０００円
７，８８０円
1，５００円電気代（各居室にメーターが設置されております）

実費相当額

共益費

１０，０００円

特別室料金 （月額）
※ 月途中に入居・退居された場合、上記②～④は日割り計算となります。
※ 上記金額は、国・県の基準額改定等により変更となる場合があります。
※ 電話、新聞購読等は個人契約となり、入居者のご負担となります。
※ その他、行事参加等による費用は実費負担となる場合があります。
● ご利用料金（月額）は利用明細を添えて請求いたします。
・請求書は翌月１０日頃に発送いたします。
・請求書の内容をご確認の上、請求月の２６日までに納入ください。
● 利用料のお支払いは、下記のいずれかの方法でお願いいたします。
① 窓口での現金によるお支払い② 指定口座への振り込み （振込先は請求書に記載されております）③ 自動振替（口座引き落とし） でのお支払い● 金融機関の振込手数料、口座振替手数料は本人負担となりますのでご了承ください。
● お支払い方法の如何にかかわらず領収書は必ず保管してください。

８． 緊急時と事故発生時の対応● ケアハウス青い鳥のサービス提供により事故が発生した場合には、速やかに必要な処置や受診などの対応をいたします。入居者の生命、安全を第一に考え、必要な対応をするとともに、身元保証人の方にご連絡いたします。また、事故の状況及び対応・経過を記録するとともに、原因の究明と事故防止策を検討し、再発防止に努めます。
● ケアハウス青い鳥のサービス提供により、入居者に対して賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。但し、入居者の責任により生じた事故や天災・事変・その他の不可抗力及び火災・盗難・暴動・外出中の不慮の事故により入居者が受けた損害・災難については、ケアハウス青い鳥は一切の賠償責任を負わないものといたしますので、予めご了承ください。
● 火災等の非常災害時に備え、消防設備、非常放送設備などの万全の体制を整え、併せて、年２回の避難訓練を実施しております。万が一、火災等の非常災害が発生した場合、社会福祉法人
平成会防火管理規程に則り、人命救助を最優先とした対応をいたします。また、救助後は速やかに身元保証人の方へご連絡いたします。また、事故の状況及び対応・経過を記録するとともに、原因の究明と事故防止策を検討し、再発防止に努めます。
尚、当施設は下記の損害賠償保険に加入しています。
団体名

社会福祉法人

代理店名 株式会社
保険名

全国社会福祉協議会

福祉保険サービス

社会福祉施設総合損害補償 しせつの損害補償引受保険会社 損害保険ジャパン株式会社

5９． 退居（契約の解除・終了）に関する事項● 退居（契約の解除・終了）に関して、以下の①～③のとおり定めます。
① 当施設では契約の終了する期日は定めておりませんが、入居者の状況が次の各号に該当したときには、２ヶ月間の予告期間を置いて契約を終了し、退居していただくことになります。
（１）
（２）
（３）
（４）

他の入居者の生活、又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあるとき。
利用料等の支払いを怠って、その滞納額が３ヶ月分に達したとき。
不正の手段により入居したり、提出書類で虚偽の事項を申告したとき。
入居者および連帯保証人等による、事業者又はサービス従事者もしくは他の入居者に対するハラスメント行為のため信頼関係が著しく損なわれ、本契約の維持が不可能と思われる場合。

（５）

その他、入居契約の条項に違反したとき。

② 入居者から退居を申し出ることができます。入居者が契約を解除したいときは、３０日間の予告期間を持って、当施設の定める契約解除届（退居届）を提出してください。
入居者が病気療養等で３ヶ月以上居室を不在とする場合は、当施設と協議の上、契約を解除できるものとします。
③ 入居者が死亡した場合、その日をもって契約を終了とします。
この場合は、本人より書面にて事前の意思表示がある場合を除き、居室内に残置された所有物については身元保証人に連絡し一切の処置をさせるものとします。

１０. 居室の明け渡しについて● 入居者の所有物は、ご本人又は保証人に全て引き取っていただきます。 当施設が処分を請負うことはありません。 ご本人の責任のもと事業者へご依頼ください。
● 退居時は、契約終了日（本人死亡の場合は終了日より１０日以内）までに居室の原状回復をお願いいたしております。その際の専門業者によるハウスクリーニング及び汚損・破壊箇所等の修繕は入居者負担となります。また、蛍光灯や電池等の消耗品も同様となりますので、予めご了承ください。

１１． 苦情解決の体制●

ケアハウス青い鳥の提供するサービス等に関して苦情を受け付ける窓口を設置し適切に対応いたします。
《苦情解決責任者》 施設長《苦情受付担当者》 生活相談員《第三者委員》
・（司法書士法人わかば法務事務所所長）
・ （有限会社オフィスAＢＥ）《連絡先》 ０１７８－４５－１６５５《連絡先》 ０１７８－２４－０３０９《公的機関》① 青森県運営適正化委員会〔 所 在 地 〕 青森市中央３丁目２０－３０〔 電 話 番 号 〕 ０１７－７３１－３０３９② 八戸市福祉部高齢福祉課〔 所 在 地 〕 八戸市内丸一丁目１－１〔 電 話 番 号 〕 ０１７８－４３－９１０４●

苦情解決の流れ① 苦情の受付（面接・電話・投書等）② 苦情解決責任者及び第三者委員への報告（但し、苦情申出人が拒否する場合を除く）③ 事実関係と明らかにした上で、苦情申出人と解決に向けて話し合う。
必要に応じて、第三者委員の立ち合い・助言を求める。
④ 申し出のあった苦情に関する問題点・緊急度等を把握し、検討会議等において対応策及び再発防止策を決定する。
⑤ 対応策及び再発防止策を苦情申出人へ報告し、納得いただけるまで再検討する。
⑥ 上記の対応による解決が難しい場合は、平成会理事会、評議員会、第三者委員へ委ねることと⑦ する。
苦情受付から解決・改善までの経過と結果を記録し、再発予防に努める。
6１２． ご利用の際の留意事項● 居室・設備等の利用について（１）
ご自身の居室（ポスト、下足箱、トランクルームを含む）はもちろんのこと、共有設備、備品等は大切に使用してください。本来の用法に反して利用したことにより破損等が生じた場合、賠償していただきます。
（２）

（３）

居室（ポスト、下足箱、トランクルームを含む）の清掃や日常的な維持管理は、入居者、或いはご家族や外部サービス利用にてお願いいたします。蛍光灯や電球等の消耗品の交換が必要な際も、ご自身でご準備ください（但し、交換作業が困難な場合は、職員までお申し出下さい）。定期的に点検・清掃し、異常にお気付きの際は早めに職員へご連絡ください。
貴重品等は各自で保管し、居室を離れる際は必ず施錠してください。

（４）

食堂、ロビー、レクリエーションルームなどの設備は、テレビ鑑賞や談話、娯楽、来訪者との面会等を目的としてご自由にお使いください。ただし、他の入居者の迷惑とならないようご配慮ください。

（５）

廊下、階段、バルコニー（ベランダ）は、火災などの非常時の避難経路となります。
荷物などで塞がないようにしてください。

（６）

テレビ・ラジオ等の音響機器の使用については、他の入居者の迷惑とならないよ
う、音量等に注意して使用してください。

● 衛生管理について（１）
衣類等の洗濯は、各自でお願いいたします。各階に洗濯機・乾燥機（有料）を設置しておりますので、下記の利用時間を守ってご自由にお使いください。ただし、汚染されたもの（排泄物や血液等が付着したもの）については居室内で洗浄・消毒した上でご利用くださいますようお願いいたします。
利用時間
利用料金
（１００円硬貨専用）

毎日 ６：００～２０：００
洗濯機
１回
乾燥機
１回

200円
100円

（約３０分）（約３０分）（２）

体調不良や医師の指示がある場合を除き、定期的に入浴・更衣するようお願いいたします。また、入浴する際は他の利用者の迷惑とならないよう、各自マナーを守って浴室をご利用ください。

（３）

毎日、家庭ゴミは職員が回収しますので、居室内でまとめて置いてください。燃やせるゴミと燃やせないゴミに予め分別してください。
尚、粗大ゴミ等の特殊物は回収できませんので事業者へご依頼ください。

（４）

食中毒等の危険性があるため、ケアハウス青い鳥で提供する食事は原則として提供時間内に食堂で摂取し、居室へ持ち帰らないようお願いいたします。また、ご自身で購入した食糧品についても、冷蔵庫・冷凍庫で適切に保管し、賞味期限に関わらず品質を確認してから召し上がるようにご注意ください。

● 外出・外泊、面会について（１）

外出・外泊は自由ですが、お出かけの際は職員に声をかけてください。また、長時間・遠方への外出や外泊の際は、食事の要・不要を明確にご連絡いただくとともに、「外出届」又は「外泊届」を事務室へ提出してください。

（２）

面会の際は来訪者の方は面会簿の記入をお願いいたします。また、新型コロナウ
イルス等の感染症の疑いがある場合には面会を制限させていただきますので、ご協力の程お願いいたします。

（３）

門限は特に設けておりませんが、特にお申し出がない場合は下記の時間において全館施錠いたしますので、予めご了承ください。また、下記時間に面会を希望される方は、玄関横のインターホンをご利用ください。
１９：００ ～ 翌 ６：００

施錠時間
7● 健康管理について（１）（２）

健康づくりと疾病予防のためにも、年１回、健康診断をできるだけ受け健康診断書を提出してください。健康診断書の用紙は事務室にありますので必要な方はお申し出ください。
ご自身の健康には十分留意し、体調不良の際は早めに職員にご連絡いただく
か、かかりつけの医療機関で受診してください。また、治療中の方は医師・看護師等からの指示・指導に従ってください。

● 防災について（１）
居室及び施設内において、マッチ、ロウソク、線香、ライターやカセットコンロなどのガス使用器具及び灯油ストーブ等の暖房器具の持込・使用は一切禁止しております。また、電磁調理器、こたつ、電気ストーブ、電気毛布等の電化製品の持込・使用は可能ですが、使用中はその場を離れず、スイッチの消し忘れなどがないよう十分ご注意ください。
（２）
万が一、災害等が発生した場合は、むやみに動き回らず、職員の指示に従ってください。
（３）
災害発生時は、エレベーターは使用できません。
● 金品の預かりについて（１）
入居者からの現金・通帳・印鑑・金券・株券などの金品類については一切お預かりできませんので、ご了承ください。
１３． 秘密保持と個人情報の保護について● 秘密保持と個人情報の保護について以下に掲げるとおり必要な措置を講じます。
ア 当施設は入居者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を尊守し適切な取り扱いに努めるものとしま
入居者及びそ す。の家族に
イ 当施設はサービス提供をする上で知り得た入居者又はその家族の秘密を正関する秘密保持 当な理由なく、第三者に漏らしません。
ウ また、この秘密を保持する義務はサービス提供契約が終了した後においても継続します。

ア 当施設は入居者から予め文章で個人情報利用の同意を得て、サービス提供の目的でのみ用います。
イ 当施設は入居者又はその家族に関する個人情報がある記録物については適個人情報の切に管理し、第三者への漏洩を防止します。
保護
ウ 当施設が管理する情報は入居者の求めに応じてその内容を開示します。開について示の結果、情報の訂正、追加、削除を求められた場合には調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正を行うものとします。（開示にかかる複写料 等は別途徴収）

１４. 高齢者虐待防止について● 当施設は虐待防止のために、以下に掲げるとおり必要な措置を講じます。
①施設長を虐待防止の責任者として、虐待防止委員会を適宜に開催します。
②苦情解決の体制を整備しています。
③従業者への啓発・普及をするために、定期的な研修を実施します。
④入居者で必要と思われる方へは、成年後見制度 等の利用を支援します。
⑤当施設の従業者や養護者（家族、親族、同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場 合は速やかにこれを市町村へ通報します。

8１５. 身体拘束について● 当施設は原則として利用者への身体拘束は行いません。また、事業者として身体拘束を無くすための努力を継続して参ります。 ただし、自傷他害のおそれがある場合など、入居者本人又は他人の生命身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは入居者へ説明をして同意を得たうえ、一時的に必要最小限の範囲で行うことがあります。 その場合には、日時・理由・容態についての記録を行います。

１６. カスタマーハラスメント について
● 入居生活にあたり、従業者（職員）が安心して働けるように、ご理解とご協力をお願いします．
・禁止行為①身体的暴力．．．身体に危害を及ぼす行為②精神的暴力．．．尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、貶める行為③性的な嫌がらせ行為．．意に沿わない性的な誘い、好意的態度の欲求、性的な嫌がらせ等

9令和年月本書面に基づき、当施設の利用に関する重要事項を説明いたしました。

社会福祉法人平成会 ケアハウス青い鳥〔 所 在 地 〕 八戸市湊高台二丁目３－１０〔 施 設 長 〕印

〔 説 明 者 〕

印

私は、本書面に基づき、上記施設より重要事項の説明を受け、内容を理解し承諾いたしました。
〔入居者住所〕〔入居者氏名〕印〔保証人住所〕〔保証人氏名〕印（続 柄：10）日