特 集1

在宅看護のイノベーションを支える専門性～ 在宅看護の課題から科学的看護へのトリガー ～在宅看護のイノベーションを支える専門性～ 在宅看護の課題から科学的看護へのトリガー ～東京大学⼤学院 工学系研究科 化学システム工学専攻

品質・医療社会システム工学寄付講座 学術支援専門員

佐野 けさ美Ⅰ. 日本での在宅看護の現状
最近の訪問看護ステーションの現状
医療保険・介護保険の訪問看護の利用者数は平成 28

また平成 29 年度介護サービス施設・事業所調査 介護年の直近 5 年で 1.4 倍に増加しており ( 図 1 参照 )、指サービス全数の結果では、訪問看護事業への参入も増加

定訪問看護ステーションも近年著しく増加傾向にあり傾向を示しています ( 表 1 参照 )。その開設構成割合は、ます ( 図 2 参照 )。

発足当初数年は医療法人が多くを占めていましたが、近年は営利法人が 50％を占めています ( 表２参照 )。

図1

訪問看護の実施事業所・医療機関数の年次推移
出典：第 142 回社会保障審議会介護給付費分科会資料（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000170293.html

82025 年問題を間近に控えた今、地域医療を支えるために新卒の人やブランクがある人にも活躍してもらおうと在宅看護での教育体制が変わりつつあります。
「在宅等で、一人で行う看護に対して安心できる教育体系を」と滋賀県看護協会と共に訪問看護師のクリニカルラダー作成に携わるなど多方面で活躍する佐野けさ美先生に在宅看護で活躍するために求められる教育について伺いました。

図２

指定訪問看護ステーション数 ( 全国 )出典：一般社団法人全国訪問看護事業協会

令和元年訪問看護ステーション数調査

https://www.zenhokan.or.jp/new/topic/basic/

施設 ・事業所数

表1

各年 10 月 1 日現在
対前年

平成 29 年(2017)

平成 28 年
(2016)

介護予防訪問看護ステーション

10,133

9,356

777

8.3

訪問看護10,305

9,525

780

8.2

390305

85

27.9

増減数

増減率 (％ )平成 29 年度介護サービス施設・事業所調査 ( 厚生労働省 )看護小規模多機能型居宅介護

表２https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/24-22-2.html を加工して作成

開設（経営）主体別事業所数の構成割合( 単位：％ )平成 29 年 10 月１日現在
総数

地方公共団体日本赤十字社・社会保険
社会福祉法人関係団体・
1)
独立行政法人

医療法人

社団・財団法人

協同組合

営利法人
（会社）

特定非営利活動法人
（NPO）

その他

訪問看護ステーション

100.0

2.1

2.0

6.7

27.3

8.2

1.9

49.6

1.6

0.6

複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）

100.0

-

…

18.1

20.3

4.9

3.2

50.1

3.4-１）「社会福祉法人」には社会福祉協議会を含む
平成 29 年度介護サービス施設・事業所調査 ( 厚生労働省 )https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/24-22-2.html を加工して作成

9要介護度別利用者構成割合では、介護予防訪問看護

小規模なステーションが半数以上を占めていますが、徐々では他の訪問系サービスと同様に要支援者に対して予防に 5 人を超える従業者のステーションが増加しています。

的看護を実践し、介護サービスでは要介護 1 ～ 5 までの訪問看護ステーションの職種別の推移では、近年看護職利用者をほぼ同割合にサービス提供しています ( 図 3, ４

員の減少がみられ、その他の職員が増加傾向にあります。

参照 )。訪問看護ステーションの従業員数は 5 名以下の
図3

要支援度別利用者数の構成割合（介護予防サービス）

平成 29 年度介護サービス施設・事業所調査 ( 厚生労働省 )https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/24-22-2.html を加工して作成

図4

要介護度別利用者数の構成割合（介護サービス）

平成 29 年度介護サービス施設・事業所調査 ( 厚生労働省 )https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/24-22-2.html を加工して作成

将来働いてみたい職場のトップは「訪問看護」

みたい職場として希望が最も多かったのは、「訪問看護な2017 年看護職員実態調査 において、「病院 ( 急性期どの在宅医療・看護」の 60.0％が最も多く、次いで「介対応が中心 )」「病院 ( 療養が中心 )」「へき地医療」「介護保険施設等」55.5％と続きます ( 複数回答 )。
「訪問看護保険施設等 ( 老健施設・特養など )」「訪問看護などの護などの在宅医療・看護」での就業意向は年齢が若いほ在宅医療・看護」「地域保健」「看護系研究機関での看護ど高く、20 代では 64.6％が働いてみたい意向を持って教育」の７種類の看護の職場をあげ、いま働いていないいました。また男性の就業意向は 69.5％で、女性よりも※１

種類の職場での就業意向を尋ねました。
いま働いていない種類の職場で、働いてみたい（「働いてみたい」または「条件が合えば働いてみたい」）意向の10ある者は 2,051 人（78.4％）でした。また、今後働いて約 10 ポイント高い傾向がありました。
※1

2017 年看護職員実態調査：

https://www.nurse.or.jp/up_pdf/20180518113525_f.pdf

Ⅱ. 専門職としての人材育成の必要性
訪問看護での課題
本稿Ⅰ部の最近の訪問看護ステーションの現状も含め、滋賀県看護協会とまとめた研究および自身の経験から、ステーションの大きな課題として以下の 4 点が継続的に課題となっていると考えます。

図5①赤字経営の事業所があること…安定的な運営と経営②従事する看護職の確保が難しいこと…看護職の確保③研修体制が不十分…人材育成、質の向上④仕事への負担感を感じている…働きやすい職場環境の整備

訪問看護ステーションの課題関係図

出典：訪問看護師研修体系検討事業報告書 ～訪問看護支援センター設置・運営事業～
新人訪問看護師確保・育成事業報告書

課題解決のカギは「専門職として自立的な学習を実践」すること
訪問看護ステーションの課題を解決するための検討会を実施し、以下の結論にたどり着きました。
図 5 に示すように課題同士には関係性があり、最終的には看護専門職として自立的な学習を日々実践できることが重要であるということです。特に一人で行う訪問看護では、情報の収集、分析、観察、実施、評価、判断において専門職としての自覚が重要となります。
看護師は病院勤務経験を経ていることが多く、利益の最大化という資本主義の大原則に基づき、その目標達成に向けてヒエラルキー型の組織体制を取り入れた看護組織が形成されているところでの就業経験を持っていることが多数です。つまり「指示のない事柄について自らの判断で実施することに自信が持てない」という組織訓練が精神的支えとして残っています。
看護は、個々の看護師に法的にも、学問の範囲としても、何より利用者の要求にこたえる信頼のおける人物たるためにも、要求の範囲を見極め、自らがコントロールできる専門科学を持っています。

「人材育成」として本稿Ⅱ部を記載していますが、本来の教育的配慮は自らが思考し答えを出していく、専門職としての最大利益を社会にフィードバックすべきことです。
フレデリック・ラルー氏は、マッキンゼー組織変革プロジェクトに従事し、ピラミッド型組織のトップを務めるリー
ダーの生活は、静かな苦しみに包まれ、心の奥底に抱いている情熱を発揮できないということに気づき、独立後「ティール組織」を執筆しています。
訪問看護ステーションという組織でも、組織の発達に合わせて成長します。ティール組織は、ピラミッド型の組織構造は見られず、職員一人ひとりが主体性を持つ自主経営組織です。代表的な看護の組織では、オランダの看護師を中心に質の高い在宅ケアサービスを提供し、成功を収めている コミュニティーケアモデル「ビュートゾルフ」があります。管理者は存在せず、個々の看護師、介護職が自律的に適正にサービスを提供しています。
日本の訪問看護ステーションの法的枠組みでは、“管理者が存在しない”というこの組織では成り立ちませんが、教育を受け身でなく日々の実践から考察し、研究的態度で臨むことができる環境を作ることが重要と考えます。
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Ⅲ. SCENARIO の在宅シナリオ作成にかかわって「在宅における高齢者の喘息による呼吸困難の発見とかということが悩んだ点です。基本的に私の場合は、徐対応」と「在宅における高齢者の脱水の発見とそのアセ述的に偏るべきでないと考えて作成に至りましたので、「丁スメントと対応」のバージョンを担当させていただきまし

寧にあいさつをする」や、「明るい表情を絶やさない」なた。一番難しかったことは、普段実践している場面を受どの文章をあえて挿入していません。人として当然の態度、講者の目線に変換し、展開場面を区切って想定していく在り方を文章に挿入することで、学生が真にとらえなけれことでした。恒常的に「する」看護は統合的に解決さればならない現在の患者状態からの観察や判断材料「苦した結果として看護師個人が判断し、自然に実践しているそうな表情」「痛みの程度」「音」「しぐさ」を見逃さないことが多くあることに気が付きました。それはエキスパー

よう、まずは、「看護を科学的にとらえることができるか」

トといえば聞こえが良いのですが、サービス利用対象者を焦点としました。このシミュレーション学習は、何回もや学生を想定して、思考分割して覚悟を持って ICT に掲経験することができる利点があります。試験に通るため載することは大変勉強になりました。のものではなく、重複経験をすることで精度と対人援助

また、ナラティブな文脈を阻害することなく、対象者を技術を向上させるものです。社会や医療の環境が変化しとらえることができる感性を失わないように配慮をしながていく中で、このモデルは自在にブラッシュアップを遂げら、人体モデルを通して生きた実技を植え込んでいけるるＩｏＴ教育機器として重要であると思います。

Ⅳ. 今後の展望
滋賀県看護協会の取り組みの一環として、「看護師のクリニカルラダー（日本看護協会版）滋賀県版

在宅における看護の技術や評価として日々活用できる教

一部変育機器となります。現代は、スマホ、パソコンは日常茶更訪問看護バージョン」を作成しています。日本看護協

飯事に誰もが活用するものとして身近にあります。可視化、会が発刊した「看護師のクリニカルラダー」では、訪問看ビジュアル化した擬人モデルは、疑似体験をよりリアルに護師の段階的クリニカルラダーとして適応判断が難しい体験でき、ゲーム世代、IT 世代に慣れやすい教育ツール

ため、訪問看護の実態に合わせ、必要な法、技術などのとなっていくと考えます。

※2

文言の変換をした内容として現在利用中です。
京都科学が開発している SCENARIO と訪問看護キャ※ 2 滋賀県 訪問看護師クリニカルラダーとステップアップシート：
http://www.shiga- kango.jp/publics/index/537/

リアラダーを教育体系の中で活用することができれば、

佐野 けさ美先生

医療法人社団恵佑会みやのぎ訪問看護ステーション所長やスギメディカル株式会社看護事業開発部長、訪問看護・居宅支援運営部部長などを歴任。その後日本看護協会医療政策部を経て、2016 年より東京大学⼤学院工学系研究科化学システム工学専攻
工学寄付講座品質・医療社会システム

学術支援専門員。

社会福祉法人生活クラブ風の村 コンサルタント (2019 年より現職 )。
一般社団法人日本在宅看護学会副理事長 (2011 年より現職 )。

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