総説

冠疾患誌 2011; 17: 142–145

冠動脈バイパス術と遅発性脳梗塞
土井潔，夜久均

Doi K, Yaku H: Delayed stroke after coronary artery bypass grafting. J Jpn Coron Assoc2011; 17: 142–145

症例の検討では，術中脳梗塞の発症がゼロだったにもかI．はじめにかわらず遅発性脳梗塞を 8 例（1.1％）認め，手術から脳梗

脳梗塞は最も重篤な冠動脈バイパス術（CABG）の合併症塞発症までの期間は平均 8.8 日（0–18 日）だった4）．さらにであるが，過去の研究の多くは脳梗塞を周術期におけるPeel らは on-pump CABG における遅発性脳梗塞発症の一括りのイベントとして取り扱っており，発症時期によピークが術後 2 日目だったのに対し，off-pump CABG でる病態の違いを検討したものは少ない．いわゆる術中には少し遅く術後 4 日目だったと報告している5）．

発症する脳梗塞の大部分は，上行大動脈への操作に伴っ以上より遅発性脳梗塞を引き起こす因子は，術後 2–5て遊離する粥状硬化片に起因した塞栓性脳梗塞であると日目ころに最も強く発現しその後減弱しながらも数週間考えられている1）．しかしながら CABG 周術期脳梗塞のにわたってその効果が残存すると考えられる．

半分以上は，手術中に発症するのではなく，患者が明らIII．症状・病態

かな神経学的異常を認めることなく全身麻酔から一旦は覚醒した後に発症すると言われている2）．そしてこの遅発術中脳梗塞と比較すると，一般的に遅発性脳梗塞が原因性脳梗塞のおおまかな特徴は表 1 のようになるが，そので死亡する割合は少ない6）．また遅発性脳梗塞では症状が病因やメカニズムについてはまだ明らかにされていな改善する傾向にあり，四肢麻痺等の重篤な後遺症が残る割い．今回，この遅発性脳梗塞に関する最近の知見をまと合は少ないと言われている．たとえば Kollar らの報告でめ，さらに発症のメカニズムについて考察を加えた．

は術中に脳梗塞を発症した患者 12 例のうち 1 例は死亡し残りの全例に何らかの神経症状が残存したが，遅発性脳梗II．発症頻度・時期塞を発症した患者 20 例では死亡例はなく 5 例では最終的2516 例の単独 CABG 症例を対象に術後 30 日以内の脳に神経症状が消失したと報告している7）．また，Lisle らに梗塞発症を検討した Nishiyama らの報告では，63％が遅よると術中脳梗塞症例と比較した場合，遅発性脳梗塞症例発性脳梗塞であった ．その発症頻度をみると術後 1 週間

では病院死亡率（41％ vs 13％）だけでなく退院時にリハビほどは多いが，その後減少し術後 30 日ほどでほぼ定常状リが必要な割合（93％ vs 53％）も少なかった8）．すなわち遅態になった．また，on-pump CABG に比較し off-pump

発性脳梗塞によるダメージは比較的小さいと考えられる．

CABG では術中脳梗塞の発症率は有意に低かったが（1.1％

脳 梗 塞 の 大 部 分 は 塞 栓（embolism）あ る い は 低 灌 流vs 0.1％），遅発性脳梗塞の発症率に差はなかった（1.4％（hypoperfusion）によって引き起こされる．両者が混在しvs 0.9％）（表 2）．Cleveland Clinic における 45432 例の単ている場合もあり，実際の臨床像や CT・MRI 画像所見か

独 CABG 症例を対象とした研究では，58％が遅発性脳梗

らも判別が困難な症例も存在する9）．しかしながら過去の塞であった2）．その発症頻度は術後 40 時間目にピークに報告をみると6, 10, 11），術中脳梗塞も遅発性脳梗塞もその大達した後減少し，術後 6 日目にほぼプラトーになった（図部分は塞栓性に発症していると考えられる
（表 3）
．

3）

1）
．また，心停止下に行う conventional CABG と比較す

IV．危険因子

ると，off-pump CABG や on-pump beating CABG では術中脳梗塞の発症率が有意に低かったにもかかわらず，遅遅発性脳梗塞の危険因子を検討した過去の研究をみる発性脳梗塞の発症率にはやはり差がなかったと報告してと，女性患者・脳梗塞の既往歴・頭頸部血管病変の合併・いる（表 2）．われわれの施設における off-pump CABG 611

上行大動脈の高度動脈硬化性変化を候補に挙げた報告が多い2, 3, 6, 12）（表 4）．一方で周術期脳梗塞の原因の一つであ

京都府立医科大学大学院医学研究科心臓血管外科学（〒 602-8566
京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町 465）

ることが疑われてきた低心機能や術後の一過性心房細動を危険因子に挙げているものは少なかった．しかしなが─ 142 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 142–145
表1CABG 術後の遅発性脳梗塞の特徴

1） 発症率のピークは術後 2 から 5 日目であり，徐々に減少するものの術後 30 日目頃までそのリスクは続く．
2） Conventional CABG と比較し，off-pump CABG では術中脳梗塞の発症率は低いが，遅発性脳梗塞の発症率は変わらない．
3） 術中脳梗塞と比較すると，遅発性脳梗塞の死亡率は低い．また症状も改善しやすく，四肢麻痺などの重篤な後遺症が残ったりする割合は少ない．
4） 臨床・画像所見では，低灌流性よりも塞栓性脳梗塞の割合が多い．

表2

図 1 遅発性脳梗塞発症頻度の推移．術後 40 時間目にピークに達した後減少し，6 日目にほぼプラトーになった．文献 2）より改編．

術中および遅発性脳梗塞の発症率
発症率
術中脳梗塞

Nishiyama 2009		
2010Doi4）
2011
Tarakji2）				

OPCAB
0.1％
ONCAB
1.1％
OPCAB0％OPCAB
0.14％
ON-BCAB0％
CCAB
0.5％

3）

遅発性脳梗塞
OPCAB
ONCAB
OPCAB
OPCAB
ON-BCAB
CCAB

0.9％
1.4％
1.1％
0.6％
1.3％
0.8％

OPCAB: off-pump CABG, ONCAB: on-pump CABG (onpump beating/arrested CABG), ON-BCAB: on-pump beating
CABG, CCAB: conventional (on-pump arrested) CABG

表4

Hogue
Filsoufi12）
Nishiyama3）
Doi4）
Tarakji2）6）

表3

CABG 周術期脳梗塞における塞栓性脳梗塞および低灌流性脳梗塞の割合

Blossom 1992		
Hogue6） 1999		
Likosky11） 2003		
10）

術中脳梗塞

遅発性脳梗塞

塞栓性
8例
低灌流性
8例
塞栓性11 例
低灌流性
5例
塞栓性
62.9％
低灌流性 13.3％

塞栓性17 例
低灌流性 13 例塞栓性18 例
低灌流性 11 例
塞栓性
66.5％
低灌流性 4.5％

遅発性脳梗塞の危険因子

年齢

女性

糖尿病

腎不全

脳梗塞の既往

××××
◯

◯
◯××
◯

◯
×××
◯

?
×××
◯

◯×
◯
?
◯頭頸部血管病変

大動脈石灰化×?
?
◯◯

◯
◯
?
?
?

低心機能＊）

××××◯

術後 Af× ＊）?
◯××◯：陽性，×：陰性，?：検討せず：低心機能患者が術後に心房細動を合併した場合にのみ危険因子となる．

＊）

ら Hogue らは低心機能患者が術後に心房細動を発症した

動は，周術期脳梗塞の原因の一つであることが強く疑わ場合には，遅発性脳梗塞のリスクとなりうると報告してれてきた14）．Lahtinen らは遅発性脳梗塞の 59％においている6）．また遅発性脳梗塞ではないが，Schachner らは先行する一過性心房細動のエピソードが存在したと報告

CABG 術後 5 年間に脳梗塞を発症する危険因子として大している15）．一方で Kollar らの研究では 25％の症例にし動脈壁の厚さが 4 mm 以上であること，頸動脈病変の合か先行する心房細動のエピソードを認めなかった7）．そし併および脳梗塞の既往歴を挙げている （図 2）．なお，て多変量解析などを用いた研究をみる限り，術後の一過off-pump CABG は術中脳梗塞の予防因子ではあるが，遅性心房細動が遅発性脳梗塞発症の主要な原因である可能発性脳梗塞の予防因子にも危険因子にもならないと報告

性は低い
（表 4）
．

13）

それに対し頭頸部血管病変の合併は，同様の研究結果されている ．
3）から遅発性脳梗塞の有力な危険因子であると考えられてV．発症のメカニズムいる．一般的に頭頸部血管病変が脳梗塞を発症するパ

先に述べたごとく CABG 術後に多発する一過性心房細ターンには低灌流性（hypoperfusion）と 血 栓 塞 栓 性─ 143 ─

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 142–145
表5CABG 術後遠隔期における脳梗塞発症率
1 カ月あたりの脳梗塞発生率（人時発生率18））
術直後 1 カ月

術後 2 カ月目以降

3.75（7/196）
0.24（1/415）

0.14（10/189）
0.05（10/414）

頭頸動脈病変合併群
頭頸動脈病変非合併群

一カ月あたりの脳梗塞発症率は人時発生率18）を用いて表示されている．

血管内皮細胞の障害のレベルは，4 から 8 日目に急上昇し30 日目頃に通常状態に復帰すると報告した19）．また，手術を契機に引き起こされる血小板の活性化のレベルは，術後 2 日目頃に再上昇した後 30 日ほどかけて徐々に通常状態に戻る20）．さらにアスピリンを用いた血小板凝集抑図 2 CABG 術後遠隔期における脳梗塞回避率
頸動脈病変を合併している患者では，脳梗塞の発症率が有意に高い．文献 13）より改編．

制効果は，術後数日間にわたり十分に発揮されないことも知られている21）．以上より術後しばらくの間は，通常よりも頭頸部血管病変部に微小血栓が形成され易いのではないかと考えられる．
VI．予（thrombo-embolism）の 2 種類がある．低灌流性の脳梗塞

防は，頸動脈や頭蓋内動脈に存在する狭窄部の末梢血流がこれまでの研究をみると，一過性の心房細動にせよ頭不足した結果発症し，狭窄の程度だけでなく脳血管自身頸部血管病変の合併にせよ遅発性脳梗塞の発症に血栓形の持つ血流調整能力も大きく関与すると言われている16）．

成が関与している可能性は非常に高い．従って遅発性脳一方で血栓塞栓性の脳梗塞は，頸動脈や頭蓋内動脈に存梗塞を予防するためには，CABG 術後早期からおよそ 30在する粥状硬化部に形成された血栓が遊離して塞栓症を日間は積極的な抗凝固・抗血小板療法が重要である．

起こした結果発症する ．「症状・病態」の項で述べたごと

また，頭頸部血管病変の合併が遅発性脳梗塞の危険因

く，遅発性能梗塞の多くは比較的軽症であり，その臨床・子であるならば，予防策として CABG と同時あるいは二画像所見は塞栓性であることが多いことから，遅発性脳期的に頸動脈血管形成術を行うという選択肢の是非を考

梗塞の主因は頭頸部動脈病変に形成された微小血栓に起えなければならない．これまでの報告によると同時手術因する塞栓症ではないかと考えられる．

あるいは二期的手術にかかわらず，頸動脈の内膜摘除術

17）

さらに発症のメカニズムを解明する上で重要なことを行った患者では脳梗塞の発症率が 4％であった22）．さらは，「発症頻度・時期」の項で述べたように遅発性脳梗塞をに Guzman らは，術前に予防的な頸動脈ステント留置術引き起こす因子は，術後 2–5 日目ころに最も強く発現すを行った患者では，CABG 術後 30 日までの期間に脳梗塞るとその後徐々に減弱し最終的に 30 日目頃に通常状態へを発症するリスクが 6.1％であったと報告している23）．先復帰するらしいという点である．Off-pump CABG 症例にに述べたごとく遅発性脳梗塞の発症率が通常 1％前後であおいて高度の頭頸部病変合併群と非合併群の術後脳梗塞り，そのほとんどが比較的軽い神経症状であることを考

発症率を比較したわれわれの研究では，両群ともに術後慮すると，頸動脈血管形成術の適応には現在のところ慎最初の 1 カ月間の発症率（人時発生率 ）がそれ以降の 1重にならざるを得ない．

18）

カ月あたりの発症率よりも高くなった4）．そしてその程度VII．おわりには 合 併 群（26.8 倍：3.75/0.14）の ほ う が 非 合 併 群（4.8 倍：0.24/0.05）よりも著しかった（表 5）．すなわち頭頸部病変

遅発性脳梗塞は軽症であることが多く，退院後に発症を合併する患者では，普段でも脳梗塞を発症する可能性するケースもあるため術中脳梗塞に比べるとこれまでのが高いが，CABG 術後の 1 カ月間は特に高くなることをところ認知度は低かった．しかし，高次機能障害などが意味している．

残ることもあり，患者の QOL を低下させる合併症の一つ

この現象を説明する仮説として，術後に認められる凝固能亢進の関与が考えられる．Parolari らの研究によるとであることは間違いない．今後は発症のメカニズムの解明や予防法の確立が必要であると考えられる．

off-pump CABG 術後に観察される凝固線溶系の活性化や
─ 144 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 142–145
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