序以前エビデンス・ベースト・メディシン（EBM）がもてはやされた時代がありました．
それに対して，臨床の現場ではエビデンスに基づく最良で標準化された診療を患者に提供することは必ずしも簡単でないとの批判がおきました．エビデンスにこだわると個々の患者に対してはかえって「冷たい」医療となりかねず，エビデンスに加えてナラティブであることも必要とされました．
同時に，薬剤を中心とした内科的な治療と異なり，整形外科では手術や理学療法などが多く，ランダム化比較試験（RCT）は困難で，レベルの高いエビデンスが確立できないという問題点も指摘されました．そのため，従来の整形外科ガイドラインではエビデンスレベルが弱いか，どちらともいえないという回答しかないクリニカル・クエスチョンが多く見られました．
一方，医療事故防止や患者安全確保の立場からみれば，医療の標準化は重要な視点です．
結果的に最近は，RCT によらない，複数の論文を集めて解析するメタ分析やエキスパート・オピニオンも加味された，新たな診療ガイドラインが次々と発表されるようになりました．
本書では，具体的な症例に対してこうした考えのもとに改訂されつつあるガイドラインを，実際どのように適用するのかを示すようにしました．整形外科領域の主な疾患に関連するガイドラインの内容をコンパクトに紹介するとともに，とくにガイドラインに沿った診断治療ができる典型的症例について手術治療とともに保存治療を提示し，外来診療にも役立つよう心掛けました．それとともに，ガイドラインを逸脱するような非典型的な症例についても触れることで，現状での問題点，将来への課題にも言及しました．さらに，神経内科や血管外科などの整形外科の関連領域のガイドラインについても，整形外科医師に向けてポイントを概説していただきました．ガイドラインがまだ策定されていない領域では，筆者のエキスパート・オピニオンに基づいて，現状でのコンセンサスについて解説していただきました．
本書により，ガイドラインがさらに効率的・立体的に活用され，読者の日常診療がより良いものになることを期待してやみません．
2019 年 7 月
編者

大川淳

平田仁

整形外科診療のためのガイドライン活用術目次

第1 章 脊椎・脊髄の疾患・外傷
頚椎症性脊髄症

吉井俊貴

2頚椎後縦靱帯骨化症

大川淳

9二階堂琢也，紺野愼一15

腰痛
腰部脊柱管狭窄症

大鳥精司，稲毛一秀，折田純久，志賀康浩，牧腰椎椎間板ヘルニア

聡，古矢丈雄22

江幡重人，大場哲郎，波呂浩孝

28

門野夕峰

34

中村博亮，高橋真治，星野雅俊

39

豊根知明

45

野寺裕之，梶 龍兒

52

強直性脊椎炎骨粗鬆症性椎体骨折
成人脊柱変形
筋萎縮性側索硬化症

第2 章 上肢の疾患・外傷
上腕近位部外傷―鎖骨骨折，肩鎖関節脱臼，上腕骨近位端骨折

仲川喜之

58

八田卓久，山本宣幸，井樋栄二

66

上腕骨外側上顆炎西浦康正

71

肘関節不安定症（骨折・脱臼を伴う肘複合不安定症）

稲垣克記

77

橈骨遠位端骨折

安部幸雄

81

尺側手関節痛中村俊康

89

手根不安定症

建部将広

96

肩関節周囲障害手の変形性関節症

中川泰伸，平田仁

103

外傷性スワンネック，ボタンホール変形

四宮陸雄，砂川融

109

内尾祐司

116

内山茂晴，加藤博之121

上肢絞扼性神経障害
橈骨神経障害

目次v

第3 章 下肢の疾患・外傷
変形性股関節症

神野哲也

小児股関節疾患

瀬川裕子，西須孝

133

大腿骨頚部 / 転子部骨折

渡部欣忍

139

膝前十字靱帯損傷

黒田良祐

149

西谷江平，松田秀一

156

古賀英之

162

変形性膝関節症
半月板損傷
アキレス腱断裂

司

167

松井健太郎，渡部欣忍

170

外反母趾

渡邉耕太

175

ロコモティブシンドローム

竹下克志

180

下肢血行障害―末梢動脈疾患と閉塞性静脈疾患

鳥畠康充

186

清水隆昌，田中康仁

190

軟部腫瘍尾﨑敏文

198

骨転移

森岡秀夫

204

骨腫瘍―骨肉腫・Ewing 肉腫・骨嚢腫・線維性骨異形成

阿江啓介

213

斎藤充

226

那須義久，西田圭一郎

232

足関節外傷

東山一郎，熊井

下肢神経障害第第126

4 章 腫 瘍5 章 炎症・代謝性疾患
骨粗鬆症
関節リウマチ
高尿酸血症・痛風vi 目次

山中寿

241

第6 章 リスク管理
疼痛管理

牛田享宏

248

線維筋痛症

行岡正雄

256

術後感染予防市村正一

263

池田光正，赤木將男

269

輸血

野沢雅彦

273

高齢者の薬物療法

秋下雅弘

279

増﨑雅子，増﨑英明

283賢，磯貝宜広，船尾陽生286

症候性静脈血栓塞栓症の予防

妊産婦・授乳婦への投薬
医療放射線被曝

石井索引

291

目次vii

執筆者一覧（執筆順）
吉井俊貴

東京医科歯科大学大学院整形外科学

建部将広

名古屋大学大学院四肢外傷学寄附講座

大川 淳

東京医科歯科大学大学院整形外科学

中川泰伸

名古屋大学大学院手の外科

二階堂琢也

福島県立医科大学整形外科学講座

平田 仁

名古屋大学大学院手の外科

紺野愼一

福島県立医科大学整形外科学講座

四宮陸雄

広島大学大学院整形外科学

大鳥精司

千葉大学大学院整形外科学

砂川 融

広島大学大学院上肢機能解析制御科学

稲毛一秀

千葉大学大学院整形外科学

内尾祐司

島根大学医学部整形外科学教室

折田純久

千葉大学大学院整形外科学

内山茂晴

岡谷市民病院整形外科

志賀康浩

千葉大学大学院整形外科学

加藤博之

信州大学整形外科

牧聡

千葉大学医学部附属病院整形外科

神野哲也

獨協医科大学埼玉医療センター第二整形外科

古矢丈雄

千葉大学医学部附属病院整形外科

瀬川裕子

東京医科歯科大学大学院整形外科学

江幡重人

山梨大学大学院整形外科

西須 孝

千葉県こども病院整形外科

大場哲郎

山梨大学大学院整形外科

渡部欣忍

帝京大学整形外科学講座

波呂浩孝

山梨大学大学院整形外科

黒田良祐

神戸大学大学院整形外科学

門野夕峰

埼玉医科大学大学院整形外科

西谷江平

京都大学大学院リウマチ性疾患先進医療学講座

中村博亮

大阪市立大学大学院整形外科学

松田秀一

京都大学大学院整形外科

高橋真治

大阪市立大学大学院整形外科学

古賀英之

東京医科歯科大学大学院運動器外科学

星野雅俊

大阪市立大学大学院整形外科学

東山一郎

博愛会 松倉病院整形外科

豊根知明

昭和大学整形外科学講座

熊井 司

早稲田大学スポーツ科学学術院

野寺裕之

金沢医科大学神経内科学

松井健太郎

帝京大学整形外科学講座

梶 龍兒

徳島大学大学院臨床神経科学分野

渡邉耕太

札幌医科大学理学療法学第二講座

仲川喜之

宇陀市立病院整形外科

竹下克志

自治医科大学整形外科

八田卓久

東北大学大学院整形外科学分野

鳥畠康充

厚生連高岡病院整形外科

山本宣幸

東北大学大学院整形外科学分野

清水隆昌

奈良県立医科大学整形外科学教室

井樋栄二

東北大学大学院整形外科学分野

田中康仁

奈良県立医科大学整形外科学教室

西浦康正

筑波大学附属病院土浦市地域臨床教育センター整形外科

尾﨑敏文

岡山大学大学院整形外科

稲垣克記

昭和大学整形外科学講座

森岡秀夫

国立病院機構東京医療センター整形外科

安部幸雄

済生会下関総合病院整形外科

阿江啓介

がん研究会有明病院整形外科

中村俊康

国際医療福祉大学整形外科

斎藤 充

東京慈恵会医科大学整形外科学講座

viii

那須義久

岡山大学病院整形外科

野沢雅彦

順天堂大学医学部附属練馬病院整形外科

西田圭一郎

岡山大学大学院整形外科

秋下雅弘

東京大学老年病科

山中 寿

山王メディカルセンターリウマチ・痛風・膠原病センター

増﨑雅子

長崎みなとメディカルセンター産科・婦人科

牛田享宏愛知医科大学学際的痛みセンター

増﨑英明

長崎大学名誉教授

行岡正雄

行岡病院

石井 賢

市村正一

杏林大学整形外科学教室

磯貝宜広

国際医療福祉大学整形外科／国際医療福祉大学三田病院脊椎脊髄センター
国際医療福祉大学整形外科／国際医療福祉大学三田病院脊椎脊髄センター

池田光正

近畿大学整形外科学教室

船尾陽生

国際医療福祉大学整形外科／国際医療福祉大学三田病院脊椎脊髄センター

赤木將男

近畿大学整形外科学教室

ix

第１章

脊椎・脊髄の疾患・外傷

頚椎後縦靱帯骨化症
概要
後縦靱帯骨化症（ ossiﬁcation of posterior longitudinal ligament：OPLL ）は，椎体後方の後縦靱帯が骨化することにより，脊髄または神経根の圧迫障害をきたす疾患である．転倒を契機として急速に悪化し，また重度の脊髄損傷につながる場合もある．そのため，単純 X 線でわかる骨化の場合には MRI による脊髄圧迫を確認する．手足のしびれや運動障害を伴うときには手術適応があり，専門医への紹介が必要である．手術は，後方からの椎弓形成術が基本であるが，厚い骨化や頚椎側面配列が後弯の場合には，前方除圧固定術が選択されることがある．最近，後方からのインストゥルメンテーション手術も行われるようになり，比較的良好な成績が得られている．厚生労働省の指定難病として治療費の補助がある．

診療ガイドラインの現況
診療ガイドラインは 2005 年，2011 年に作成されたが，分子生物学の進歩により成因の研究が進んだことと，後方除圧固定術が一般化したことなどを受けて，現在改訂作業が進められている．

標準診療のポイント● 診療ガイドライン 2011 年版においては，「診断基準は後縦靱帯骨化症を画像上確認でき，それによる臨床症状が出現している場合を頚椎後縦靱帯骨化症とする」とされている 1）．無症候性の後縦靱帯骨化が単純 X 線あるいは CT によって偶然見つかった場合は「頚椎後縦靱帯骨化」と称する．CT で初めて視認できる小骨化巣は診断要件としての後縦靱帯骨化とはしない．
● 頚椎 OPLL が頚椎 X 線検査で見つかる頻度は 3 ％とされる．神経症状は 50 歳前後に発症し，男女比は２：１と男性に多い．ただし，胸椎 OPLL は女性に多い．
● 単純 X 線で連続型 OPLL に見えても，CT 機能撮影（前屈と後屈で CT を別に撮影する）で見ると，可動性が残されていることが少なくない．また，OPLL の最も強い狭窄部での可動性が脊髄症状発症に大きく影響する 2）．
● 手術治療では，椎弓形成術は術後数年で臨床成績が低下する場合があり，術後の後弯の増強と骨化の増大に起因する 3）．
● 頚椎後弯例や骨化占拠率が 50% または 60% を超える大きな骨化では，椎弓形成術より前方除圧固定術の術後成績が良い．椎弓形成術にインストゥルメンテーションを併用した後方除圧固定術は，椎弓形成術と前方除圧固定術の中間の成績が期待できる 4, 5）．
● 前方除圧固定術では周術期合併症が多いが，手術中の脊髄障害は前方法と後方法とで差がない．

胸椎 OPLL では高率に術中脊髄機能モニタリングで異常がみられる．

典型例 1

保存治療

症例１：54 歳，男性．

既往・現症：事務職で，1 か月前から頚部痛が生じ，整形外科診療所を受診した．手のしびれなどの神経症状はない．

頚椎後縦靱帯骨化症

9abc❶ 症例 1：画像検査

X 線で後縦靱帯骨化
はいいいえ

CT
OPLL

いいえ

頚椎症

いいえ

保存治療

大きい骨化
MRI
神経症状
はい

❷ 頚部痛の治療アルゴリズム（日本整形外科学会，日本脊椎脊髄病学会監修．
頚椎後縦靱帯骨化症診療ガイドライン 2011．
南江堂；20111）より）

紹介

診断：単純 X 線頚椎側面像において椎体の後面解説に縦に走る靱帯骨化を認めた（❶ a ）．CT では

画像検査において明確な後縦靱帯骨化が認めらC2 から C4 までの連続骨化と C6 の分節型骨化巣れた場合の，診断から治療方針に関するアルゴリが明らかとなった（❶ b ）．C3/4 高位での骨化のズムを❷に示す 1）．本例のような比較的厚い骨化厚み（狭窄率）が 50% 近かったため，MRI を撮であっても，頚部痛のみが症状で，神経症状がな影すると，脊髄も圧迫されていた（❶ c ）．以上いこともありうる．この場合，難病申請をしてものことから，OPLL と診断された．

認められない．

治療：頚部痛が主訴であり，NSAIDs を処方し当面の治療としては，NSAIDs や物理療法を基た．徐々に症状は改善し，2 か月で終了した．

本として保存治療を行う．しかし，ガイドライン

10 第１章脊椎・脊髄の疾患・外傷

abc❸ 症例 2：頚椎単純 X 線側面像

上は消炎鎮痛薬を中心とした薬物治療にある程度の効果は期待できるものの，それを支持する中等度のエビデンスはないとされている 1）．さらに神経症状のうち，脊髄症に対しての消炎鎮痛薬の効果は不明である．
あんま，マッサージ，整体，カイロプラクティック，鍼灸などの民間療法および漢方薬などは，科学的なエビデンスに乏しい 1）．整体・カイロプ
ラクティックなどのマニピュレーションについては，効果よりも合併症として頚髄損傷が報告されており推奨しないとされている．
ただし，まったく神経症状がない場合も，転倒や交通事故を契機に急速に神経症状が進行するこab❹ 症例 2：MRI と CTとや脊髄損傷をきたすことがあるので，骨化が大きいときには，生活指導も行う（過度な飲酒を避た．

けるなど）と同時に，専門医に紹介する．

診断：神経学的診察で，頚椎後屈で両手のしびれが増強し，腱反射では上腕二頭筋以下がすべて亢典型例 2

後方除圧固定進していた．上肢病的反射の Hoffmann 反射，Trömner 反射は両側陽性であり，膝蓋腱反射と症例 2：63 歳，男性．

アキレス腱反射も亢進，Babinski 反射は陰性であ

既往・現症：植木職人として 40 年間働いてきたったが，クローヌスは足関節で 1〜2 回程度みらが，昨年ごろから肩こりや頚部痛を時に感じるよれた．筋力は手内筋のみ 3 レベルと低下しておうになり，接骨院に通院していた．6 か月前からり，10 秒テストは左右とも 15 回程度であった．

両脚のしびれを感じ始めた．2 か月前には階段の下肢筋力低下はなかったが，杖を使って歩行してくだりも怖くなってきたため，整形外科を受診しいた．

頚椎後縦靱帯骨化症

11

ABa

❻ 狭窄率＝骨化占拠率と脊柱管前後径b

A：脊柱管前後径B/A（ % ）：骨化占拠率 = 狭窄率❺ 症例 2：術後単純 X 線側面像

単純 X 線像では C2/3 から C7 にかけて OPLL要性を判断するのが基本である 3）．しかし，骨化がみられ，頚椎の可動性は良好であった（❸）．

占拠率が 50% を超えると神経症状が出現する可MRI も C4/5 から C5/6 にかけて脊髄圧迫所見が能性が高い．

認められた（❹ a ）．CT 脊髄造影でも，C2/3 か

手術方法は前方法と後方法に大別される．

ら分節型あるいは混合型の後縦靱帯骨化を認め，前方法は直接 OPLL を菲薄化して浮上させてC4/5 では骨化の切れ目もみられた（❹ b ）．以

直接的に脊髄圧迫を解除できる利点があるが，技上から，OPLL による脊髄症と診断し，手術適応術的難易度が高く，術後の気道閉塞や移植骨の脱と判断した．転など合併症が多い．

治療：C2‑7 の椎弓形成術と上位胸椎までのイン後方法は椎弓形成術が一般的であり，骨化によストゥルメンテーション（ C2 および C7‑T2 椎弓って前方から押されている脊髄に対して，背側の根スクリューと C3・5 の外側塊スクリュー）を壁をなくすことで間接的に圧迫を解除する．頚椎用いた固定術を併用した（❺）．

の動きが大きく，前屈傾向の強い頚椎ではインス

解説

トゥルメンテーションによる固定術が併用される

圧迫性脊髄症の症状には，索路症状と髄節症状ようになった（❺）3）．周術期の合併症は，脊髄がある．索路症状とは，錐体路の圧迫によるしび麻痺や C5 麻痺による肩関節挙上困難を生じるこれと痙性による手指の巧緻運動障害や歩行障害でとがある．また，傍脊柱筋を骨から剥離するためある．髄節症状とは，脊髄が圧迫されている高位筋の弱化を生じ，頚部痛につながることもある 4）．

の前角や後角の障害で，手指の筋萎縮や安静時の選択すべき術式の判別を簡易的に行うために異常感覚である．

K‑line が提唱されており（❼），K‑line を参照

頚髄圧迫による索路症状は，手の巧緻運動障害し，術式選択が行われることが一般化している（箸の使用や書字の困難感）と歩行障害として自（❽）5）．K‑line（＋）の骨化では，前方法と後方覚される．四肢の腱反射が亢進し，手足の感覚障法の成績の差はない．

害とともにこうした索路症状がみられれば手術適応ありと判断する．骨化占拠率あるいは狭窄率（❻）の大小よりも症状の内容によって手術の必

12 第１章脊椎・脊髄の疾患・外傷

C2C2C7C7Kｰline（+）

Kｰline（−）❼ K‑line（山崎正志ほか．脊椎脊髄 20132）より）

a❾ 症例 3：頚椎前方除圧固定術の術前と術後の CT 像

頚椎 OPLL

K-line（＋）

K-line（−）

比較的若年重篤併存症なし
椎弓形成術

b

高齢重篤併存症あり
C2 に大きな骨化巣

前方除圧固定術

後方除圧固定術❽ 頚椎 OPLL に対する K‑line を利用した治療アルゴリズム( 国府田正雄ほか．整形外科 20185）より )

a

非典型例
除圧固定

頚椎前方除圧固定→胸椎後方b❿ 症例 3：胸椎部の術前 CT と術後単純 X 線側面像

症例 3：55 歳，男性．

診断：神経学的診察では，上肢腱反射は低下，下既往・現症：8 年前に手足のしびれ，書字困難，肢は亢進していた．画像検査では CT で T1 以下

階段での膝崩れを主訴に，大学病院を紹介されに連続した後縦靱帯骨化がみられ（❿ a ），MRIた．C3‑7 前方除圧固定術（椎体亜全摘，遊離腓

では T4 高位での脊髄圧迫が著明であった．脊髄2, 3））が行われた．6 か月

造影では，同部位での脊髄圧迫が再確認された後には骨癒合が得られ，手術後 1 年で神経症状はが，頚椎での脊髄圧迫は認められなかった．以上手のしびれと軽度の痙性歩行のみとなったより胸椎部の OPLL による脊髄障害と判断され（❾）．その後，7 年間は事務職員として通常どおた．

り勤務できた．3 か月前から下肢のしびれと階段治療：C7 から T9 までの除圧固定術を行ったでの膝崩れが再発し，大学病院を再診した．

（❿ b ）．術後はリハビリテーションを行い，1 か骨移植，プレート固定

頚椎後縦靱帯骨化症

13

月で自宅に退院した．歩行障害は改善したもの

転倒により脊髄損傷をきたすことも少なからずあの，杖を使用するようになった．

るので，進行性の神経症状悪化がある場合には積解説極的に手術治療を勧める．脊髄損傷による麻痺が本例では，前方除圧固定術により頚椎部の脊柱管の拡大は正常近くまで得られた．その結果，神生じると，その後に手術を行っても効果に乏しいことが多く，注意が必要である．

経症状の改善も著しく，頚椎の動きが悪い以外の症状はかなり改善した．しかし，数年後から胸椎の OPLL が徐々に大きくなり，最終的には胸髄現状の問題点と将来への課題部での脊髄障害が再発した．胸椎 OPLL に対し頚椎 OPLL に対する前方除圧固定術は技術的ては後方除圧固定術が行われた．頚椎 OPLL 患に難易度が高く，合併症も多いため，すべての医者の 56% には胸椎あるいは腰椎の骨化が認めら療機関で行うことはできない．しかし，次善策とれ，頚椎の手術が終了したとしてもほかの部位でして後方除圧固定術でもそれなりの改善が得られの骨化が増大し，再度手術が必要な状態になるこる．

とがある．そのため，頚椎手術後も毎年 1 回の定一方，骨化の成長を制御できる薬剤が開発され期的健診によって，骨化の成長の有無や神経症状れば，骨化が見つかった時点で薬物治療を行うの出現の有無をチェックする必要がある．

が理想的と考えている．骨化症に関連するゲノム研究も進歩が著しく，原因遺伝子が特定すること

患者説明のポイント

で薬剤開発につながることが期待される．
（大川淳）

画像上の骨化がみられても骨化占拠率が 30%程度であればすぐに神経症状には結びつかない．
しかし，骨化は経年的に成長し，痙性も当初は潜在的に進行するので，単純 X 線でわかるような骨化がある場合には専門医による経過観察が望ましい．
頚椎や胸椎の骨化症手術は神経合併症を避けるために経験が重要であり，整形外科あるいは脳神経外科のなかでも脊椎外科を専門とする医師に依頼する必要がある．患者は手術による麻痺悪化に対して不安を訴えることが多いが，自然経過でも次第に悪化して歩行不能になることもあり，また14 第１章脊椎・脊髄の疾患・外傷

文献

1）日本整形外科学会，日本脊椎脊髄病学会監修．頚椎後縦靱帯骨化症診療ガイドライン 2011．南江堂；2011．
2）山崎正志ほか．頸椎後縦靱帯骨化症に対する手術治療の最近の進歩．脊椎脊髄 2013；26：181‑9．
3）大川 淳ほか．卒後研修講座 頸椎後縦靱帯骨化症による脊髄症の観血的治療．整形外科 2010；61：271‑7．
4）吉井俊貴ほか．頸椎後縦靱帯骨化症に対する術式選択―前方法，後方法の比較．JSR 2016；7：20‑4．
5）国府田正雄ほか．K‑line（−）頚椎後縦靱帯骨化症に対する後方除圧固定術の治療成績．整形外科 2018；69：580‑4．