記入年月日

年月

株式会社イージェーワークス
The FSI Network カスタマーサポート

日

The FSI Network 新規入会申込書（固定 IP8・IP16）
株式会社イージェーワークスの定める「The FSI Network サービス会員規約」、及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
「The FSI Network サービス会員規約」、及び各サービスの「利用規約等」は、Web ページ（ https://www.fsinet.or.jp/agreement/index.html ）にてご確認ください。

ご契約者情報ご契約者様の情報をご記入ください。

生年月日 （西暦）

年月日

□ 男性

性別

フリガナ

フリガナ

ご契約者氏名

ご登録住所

ご登録電話番号㊞

ご担当者名（法人の場合）フリガナ〒（回線設置場所情報□ 女性

ビル・マンション名）－

携帯電話番号（）－

フレッツ回線及び、ADSL を設置する場所の情報をご記入ください。
フリガナ

設置場所電話番号

設置場所住所

フレッツ光申込み状況
開通状況
開通予定日

ご希望の接続サービス（）－回線名義人フリガナ〒

ビル・マンション名

NTT 東日本（NTT 西日本）へフレッツ光のお申込みが完了し開通日が確定してからご記入ください。

□ 開通済み□ 申込済み (開通予定日をご記入ください)
年月日

ご希望のサービス欄内の□にチェックをご記入ください。
NTT 東日本（NTT 西日本）
「フレッツ・アクセスサービス」タイプ

お申込みの接続サービス

接続サービス□ B-ベーシック 8 (毎月支払い)□ B-ベーシック 8 (１ヶ年前納)□ B-ベーシック 16 (毎月支払い)□ B-ベーシック 16 (１ヶ年前納)□ B-ビジネス 8 (毎月支払い)□ B-ビジネス 8 (１ヶ年前納)□ B-ビジネス 16 (毎月支払い)□ B-ビジネス 16 (１ヶ年前納)□ F-ADSL8 (毎月支払い)□ F-ADSL8 (１ヶ年前納)□ F-ADSL16 (毎月支払い)□ F-ADSL16 (１ヶ年前納)□ F-ISDN8 (毎月支払い)□ F-ISDN8 (１ヶ年前納)B フレッツ ベーシックタイプ

B フレッツ ビジネスタイプ

フレッツ・ADSL
フレッツ・ISDN【ご注意事項】
· 「お申込みの接続サービス」と、NTT 東日本（NTT 西日本）へご契約の「フレッツ・アクセスサービス」タイプが異なるとインターネット接続が行えませんので、ご注意ください。
ご利用開始日サービスのご利用開始希望日をご記入ください。

ご利用開始希望日

年月日※ お申込みいただく日から 10 営業日以降（土日祝日を除く）の日付をご記入ください。

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The FSI Network 新規入会申込書（固定 IP8・IP16）rev2.2 20200131

申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。

ご契約者名
ご連絡先（）

株式会社イージェーワークス
The FSI Network カスタマーサポート－

The FSI Network 新規入会申込書（固定 IP8/16）
DNS ご利用情報

独自ドメインをご利用の場合は、ご記入ください。

□ お客様の DNS（プライマリ・セカンダリ）を利用する。
DNS ご利用形態□ The FSI Network のセカンダリ DNS サービスを利用する。
□ The FSI Network の DNS サービスを利用する。

ご希望の基本メールアドレス※ 『DNS サービス（追加・変更・解約）申込書』 をご記入ください。

新規でお申込みのお客様は、ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。

弊社からメンテナンスのお知らせ等を送信しますので必ずご記入ください。
· 3 文字以上 16 字以内、英小文字数字 （ a-z 、 0-9 ） 、 記号 （ ハイフン [ - ] 、 アンダーバー [ _ ] 、 ドット [ . ] ） でご記入ください。
· 先頭文字は英小文字でご記入ください。
· 記号を連続して使用することはできません。また、記号をアットマーク [ @ ] の直前に使用することはできません。
第 1 希望
メールアカウント

第 2 希望第 3 希望ご利用料金のお支払方法

316316316@fsinet.or.jp@fsinet.or.jp@fsinet.or.jp

ご希望の支払い方法欄内の□へのチェックを入れてください。

□ 口座振替を希望

ご契約者様の金融機関口座から、自動引き落としでお支払いいただく方法です。

□ クレジットカード支払いを希望※ 別途『クレジットカード支払申込書』をご記入ください。

お支払い方法【ご注意事項】＜口座振替をご希望のお客様＞
· 口座名義は、ご契約者様本人名義のものに限ります。
· 別途『口座振替依頼書』 をご記入いただき、ご提出ください。手続き完了までは、弊社指定の請求書に基づき、お支払いをお願いいたします。
· 弊社での受付が 20 日までに完了した場合は翌月から、21 日から月末までに完了した場合は翌々月から変更が適用となります。
· 引き落とし日は、毎月 27 日（休日の場合は翌営業日）となります。
· 口座振替の場合は、別途、口座振替手数料 139 円（税抜）/回がかかります。
＜クレジットカード支払いをご希望のお様＞
· 月払サービスでのみ、ご選択いただけます。

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The FSI Network 新規入会申込書（固定 IP8・IP16）rev2.2 20200131

申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。

ご契約者名
ご連絡先（）

株式会社イージェーワークス
The FSI Network カスタマーサポート－The FSI Network IP アドレス割り当て申請書
本書にご記入いただいた情報に基づき JPNIC へ登録、IP アドレス割り当てを申請します。また、ご記入いただいた情報は、JPNIC が運用する WHOIS データベースに登録されます。
[*]印は申請において必須項目となりますので必ずご記入ください。

ネットワーク名
12 文字以内、英大文字、数字、ハイフン[ - ]でご記入ください。

※ 先頭および末尾にハイフン[ - ]はご使用いただけません。

ネットワーク名

組織情報
フリガナ
組織名 *
組織名英文表記（Organization） *
住所 *

フリガナ
〒

ビル・マンション名

申請 IP アドレス
お客様にてご利用可能な IP アドレス数は、ネットワークアドレス、ブロードキャストアドレスを差し引いた数になります。 よって、IP8 では 6 個、IP16 では 14個の IP アドレスをご利用いただけます。（ルータに対して IP アドレス割り当てが必要な為、IP8 では実質 5 個、IP16 では実質 13 個となります）。
ご利用組織
現在

半年後（予定）1 年後（予定）

ご利用ホスト数

ご利用用途

割当済 IP アドレス

The FSI Network で既にご利用中の IP アドレスがある場合は以下をご記入ください。

ネットワークアドレス/マスク長※ 大文字英数字とハイフンの組み合わせで 12 文字以内でご記入ください。

ネットワーク名
組織名
現在

半年後（予定）1 年後（予定）

ご利用ホスト数

ご利用目的

ご登録形態
運用管理者/技術連絡担当者のご登録形態 *「運用管理者情報」および「技術連絡担当者情報」のご登録形態について□にチェックをご記入ください。

□ 担当者情報で登録

次項「担当者名 / グループ名」欄に、組織に属するご担当者様をご記入ください。

□ 担当グループ情報で登録

次項「担当者名 / グループ名」欄に、ご担当のグループ名称をご記入ください。
※ 個人情報を掲載したくない場合は「グループ名」にて登録可能です。

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The FSI Network IP アドレス割り当て申請書 rev1.7 20191129

申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。

ご契約者名
ご連絡先（）

株式会社イージェーワークス
The FSI Network カスタマーサポート－

The FSI Network IP アドレス割り当て申請書
運用管理者情報運用管理者情報（「担当者情報」または「担当グループ情報」）をご記入ください。

担当者名 /
グループ名 *
担当者名英文表記（Last , First） /（Group Name） *組織名 *組織名英文表記（Organization） *部署名

肩書

部署名英文表記

肩書英文表記（Title）（Division）

電話番号 *（）－

FAX 番号（）－

E-Mail *

住所 *

フリガナ
〒

技術連絡担当者情報

ビル・マンション名

技術連絡担当者情報をご記入ください。「運用管理者情報」と同じ場合は、記入枠内に「同上」とご記入ください。

担当者名 /
グループ名 *
担当者名英文表記（Last , First） /（Group Name） *組織名 *組織名英文表記（Organization） *部署名

肩書

部署名英文表記

肩書英文表記（Title）（Division）

電話番号 *（）－

FAX 番号（）－E-Mail *住所 *フリガナ〒ビル・マンション名

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The FSI Network IP アドレス割り当て申請書 rev1.7 20191129

申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。

ご契約者名（ご連絡先）

株式会社イージェーワークス
The FSI Network カスタマーサポート－

クレジットカード支払申込書
株式会社イージェーワークスの定める「The FSI Network サービス会員規約」、及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
「The FSI Network サービス会員規約」、及び各サービスの「利用規約等」は、Web ページ（ https://www.fsinet.or.jp/agreement/index.html ）にてご確認ください。

【ご注意事項】 必ず以下のご注意事項をご確認いただき、本申込書をご郵送ください。
1. クレジットカード支払いのお申込み手続きは、お客さまのクレジットカード情報およびお取引情報保護の観点から FAX・メール・お電話では承っておりません。必ず本申込書をご郵送いただきますようお願いいたします。
2. ご記入内容に不足があった場合やクレジットカードの有効性確認ができなかった場合、弊社にて本申込書を破棄させていただくことがございますので、予めご了承ください。

上記に同意の上、クレジットカード支払いを申し込みます。
新たに使用されるお支払情報

ご希望の□にチェックを入れ、必要事項をご記入ください。

お手続き内容□ クレジットカード支払いを希望

カード会社□ VISA□ Master Card

カード番号
（左詰め で ご 記

入 く－

だ さ い ）

有効期限 （月／年）

□ JCB

月

20□ Diners Club－年

カード名義□ American Express－※例：TARO YAMADA（FIRST , LAST）【ご注意事項】
· ご契約者本人様名義のクレジットカードに限ります。
· 海外発行のクレジットカードはご利用いただけません。
· 月払サービスでのみ、ご利用いただけます。
· カード番号が 16 桁未満（Diners Club や American Express をご選択）のお客様は左詰めでご記入ください。

本書式をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社から何の連絡もない場合には、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵 送 先 〒220-0011 神奈川県横浜市西区高島一丁目 2 番 5 号
お問い合わせ先
横濱ゲートタワー18 階F r e e D i a l 0120-262-501 11:00～17:00 （土日祝日休）
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