（令和５年度）環境配慮消費行動促進に向けた脱炭素ポイント付与制度普及事業

令和応募申込年月日

書

環境配慮消費行動促進に向けた脱炭素ポイント付与制度普及事業運営事務局 御中（提案事業者）
住所
事業者名

代表者役職・氏名（押印不要）「環境配慮消費行動促進に向けた脱炭素ポイント付与制度普及事業」のポイント付与事業者に別紙のとおり応募いたします。
（窓口担当者）
氏 名
所属・役職
住 所
ＴＥＬ
ＦＡＸ
Ｅ－mail※本応募に関して事務局から E-mail での連絡を行う際、上の窓口担当者以外にも同報が必要な場
合は、以下に連絡先を記入してください。
※必要に応じて欄を追加してください。

役職・氏名

E-mail1

別紙

本様式記入の注意事項● 赤字で注意書きをしている部分は、必要に応じて記入欄を追加していただく箇所になります。
● 文章を記載する自由記入欄は、文字数に応じて大きさを変更いただいて構いません。（文字サ
イズを小さくする等して、枠の大きさ内に収めていただく必要はありません。）

１ 実施店舗CO2CO2 ポイントの付与を実施する店舗等の名称と所在地をご記入ください。
店舗等の名称所在地※４か所以上の店舗で実施する場合は、記入欄を追加してご記入ください。

２ 本事業で活用する自社ポイント
本事業で活用する自社ポイントの名称等をご記入ください。
自社ポイントの名称
会員数

概要

また、自社ポイントの 1 ポイントあたりの金銭価値をご記入下さい。

自社ポイントの 1 ポイントあたりの金銭価値2（円）３ CO2CO2 ポイントの付与対象とする脱炭素型商品等
CO2CO2 ポイントの付与対象となる脱炭素型商品等（サービスを含む）について、その選定理由のほか、比較対象となる商品等、1 商品等当たりの CO2 削減効果、想定販売点数、想定売上高、1 商品等当たりの CO2CO2 ポイントを記入してください。
※脱炭素型商品等が複数の場合は、商品等１種類につき以下の枠を追加してください。
脱炭素型商品等 No.

１

CO2CO2 ポイントの付与対象とする脱炭素型商品等の名称
選定理由(具体的内容と期待される効果
等、脱炭素型商品等が従来の商品等とどのような点で CO2 排出量が少なくなるかをご記入ください)

比較対象となる商品等
脱炭素型商品等の販売実績（個）（令和４年 10 月～令和５年２月の５か月間）

ポイント付与実施期間（予定）以下の例を参考に、想定しているポイント付与実施期間を具体的に記入してください。
（例１）令和５年 10 月～令和６年２月の５か月間で実施（例２）イベント月を設定して、11 月・12 月の２か月間で実施（例３）各月の第４週をイベント週として設定して実施※開始時期や終了時期について、事務局で調整を行う場合があります。

ポイント付与実施期間中の想定販売個数（個）

ポイント付与実施期間中の想定販売額（円）

1 商品等当たりのCO2CO2 ポイント

販売額の％相当

CO2CO2 ポイントの発行総数（見込み）
大阪府が支援する CO2CO2 ポイントの原資充当金（※）（見込み）

またはポイントポイント（円）※大阪府が支援する CO2CO2 ポイントの原資充当金は、付与した CO2CO2 ポイントの支払い原資に係る費用の１/２以内の金額で、１事業者あたり上限 300 万円となります。

各脱炭素型商品等の原資充当金見込額の合計を記入してください。
大阪府が支援する CO2CO2 ポイ
ントの原資充当金（※）（見込み）の総計

総計

3（ 円）

４ ポイント付与事業者による消費者に対する周知・PR（情報発信、キャンペーン等）
ポイント付与事業者が独自に、キャンペーン・啓発イベント、ホームページ、売場での POP やチラシ・ポスターなど、消費者に対する周知・PR について、実施予定の有無や具体的な内容をご記入ください。
実施予定の周知・PR 方法
具体的内容（時期・内容 等）有無
➀キャンペーン・啓発
イベント➁ホームページ③売場での POP

➃チラシ配布

⑤ポスター掲示⑥その他（具体的内容欄にご記入ください）※本事業共通のチラシやポスターは事務局において作成する予定です。

５ 店舗従業員に対して周知啓発
CO2CO2 ポイントの付与にあたり、実施店舗の従業員が、本事業の必要性を認識し円滑なポイント付与ができるように、どのような周知・啓発を実施するのかご記入ください。

対象となる従業員周知啓発方法

実施時期

4

６ 効果検証のためのデータや資料提供について
CO2CO2 ポイントの対象となる脱炭素型商品等の選択促進効果や CO２削減効果等に関し、以下の項目に記載のデータ以外に、提供可能なデータ内容を追記してください。
効果測定に必要なデータ等の内容➀事業を通じて、CO2CO2 ポイントを付与した累積延べ人数②CO2CO2 ポイントの発行総数③CO2CO2 ポイントの付与対象商品・サービスの月別販売個数の実績データ（ポイント付与期間中及びポイント付与していない期間（前年同期間等））④比較対象となる商品・サービスの月別販売個数等の実績データ（ポイント付与期間中及びポイント付与していない期間（前年同期間等））⑤脱炭素型商品等を購入した際の CO2 削減量を算定するために必要となるデータ
ご提
提供
供が頂可
く能
デなー場
タ合等、

①事業を通じて、CO2CO2 ポイントを付与した実購入者人数②実施店舗以外の比較対象となる店舗における CO2CO2 ポイント付与対象商品・サービスの月別販売個数の実績データ（ポイント付与期間中及びポイント付与していない期間（前年同期間等））③実施店舗以外の比較対象となる店舗における比較対象となる商品・サービスの月別販売個数の実績データ（ポイント付与期間中及びポイント付与していない期間（前年同期間等））<上記以外でより詳細に検証するために提供可能なデータ等>

提そ
供の可他
能にな追デ加ーでタ( 例： CO2CO2 ポイントの付与対象商品・サービスの月別販売金額の実績データ)

()

()

()

5

７ 独自に実施する消費者意識調査への協力
消費者への意識調査として、事務局で作成する「環境に配慮した消費行動に関わるアンケート」の回答者を募集するため、アンケート回答を行うことができるウェブサイトアドレスを埋め込んだ二次元バーコードを記載した POP 等の設置、アンケート用紙の配布等への協力をお願いします。
これとは別に、ポイント付与事業者が独自に消費者への意識調査を実施するかどうか、また実施する場合はその内容を記入してください。
選択欄(〇を入力)

選択肢① 独自に消費者への意識調査を実施する予定② 特に予定していない実施する場合、どのような調査を実施するか具体的にご記入ください

８ ポイント付与事業者での継続性・発展性
本事業終了後、事業者自身による CO2CO2 ポイントの継続可能性や CO2CO2 ポイントの対象商品等の拡大の可能性についてご記入ください。

6

９ 実施スケジュール
本事業の実施スケジュールをご記入ください。以下にある各実施項目は案となるため、適宜加除いただき作成ください。
（別紙可）
項

目

7月

8月

令和５年
9月
10 月

11 月

12 月

1月

令和６年
2月
3月

備 考

■ポイント付与期間■実施準備－周知・PR 媒体
作成－店舗従業員への周知啓発－ﾎﾟｲﾝﾄｼｽﾃﾑ設定■店頭での PR
－周知・PR 媒体
設置－店頭ｲﾍﾞﾝﾄ開催■消費者意識調査－独自調査実施■効果測定－各種データ（販売実績等）の集計

随時集計－事務局への報告

随時報告

10 実施体制
本事業の実施体制（担当者と役割分担）についてご記入ください。
担当者役職・氏名

役割分担7

11 応募にあたっての承諾
本公募に採択された際に、次のとおりデータ提供や情報提供を行っていただくことについて、承諾いただいますようお願いいたします。
以下の内容を確認頂き、承諾欄にチェック（☑）をお願いします。

応募にあたり、次の内容について承諾します。
１．公募要領「Ⅲ 参加資格」を満たしていること。
２．公募要領「Ⅴ ポイント付与事業者の実施内容」にある次の項目で求められているデータ提供や情報提供、消費者への意識調査への協力等を行うこと。
・（６）効果検証のためのデータや資料提供
・（７）店頭等での実施状況の報告
・（８）消費者への意識調査に関する協力
・（９）CO2CO2 ポイントの精算に必要な資料の提出
・その他、事務局との協議により必要な事項
３．その他、公募要領において応募事業者に求められている内容、本応募申込書において提案した内容を実施すること。

□上の内容について承諾する

12 その他、要望や調整が必要な事項等について本事業への参加に際して、ご要望や調整が必要な事項等があれば、記入してください。

※令和５年７月 10 日（月）の午後７時までに、電子メールにて、環境配慮消費行動促進に向けた脱炭素ポイント付与制度普及事業運営事務局（株式会社地域計画建築研究所（アルパック））にご提出いだけますようお願いいたします。
送信先メールアドレス：datsutanso-pt@arpak.co.jp
なお、メール件名は、「環境配慮消費行動促進に向けた脱炭素ポイント付与制度普及事業の応募申込（事業者名 〇〇〇）」として頂きますようお願いいたします。
環境配慮消費行動促進に向けた脱炭素ポイント付与制度普及事業運営事務局
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