日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（2）：362 366, 2014.

Ponseti 法による先天性内反足治療後 4 歳以降で再発した症例についての検討
大阪府立母子保健総合医療センター

名要倉旨

温雄・川端秀彦・田村太資・杉田淳

先天性内反足に対して Ponseti 法を施行し，4 歳以降で再発を認め，追加の治療を必要とした症例に対して検討を加えた．当センターにおいて 1999 年から合併症のない先天性内反足に対して Ponseti 法を施行し，4 年以上経過観察した 67 例 95 足を対象とした．4 歳未満で再発を認めた症例 19 例 26 足（A 群），4 歳以降で初めて再発を認めた症例 9 例 13 足（B 群），再発のない症例
39 例 56 足（E 群）であった．再発は，立位時に内反・内転・尖足・凹足のいずれかの変形を呈する場合と定義した．初期治療では，初期ギプス回数で有意差を認めた．足部変形要素としては，前足部内転が再発年齢に関係なく最も多い割合を占めた．足部正面 X 線評価では，健側との比較で A群・B 群だけでなく，E 群でも内転傾向の残存を認めた．再発のない経過良好例であっても舟状骨の roll in は残存しており，前足部内転をはじめとする再発に対して 4 歳以降も引き続き注意深い経過観察が必要である．

はじめに天性内反足で，4 年以上経過観察できた 67 例 95足（片側 33 例，両側 31 例）（男児 55 例 79 足，女先天性内反足に対して Ponseti 法が導入され，児 12 例 16 足）を対象とし診療録に基づいて検討良好な初期治療成績とともに初期治療後の再発予した．変形再発の定義は，立位時に内反，内転，防に Foot Abduction Brace（FAB）の重要性が示

尖足，凹足の静的な変形のいずれかを認めるもの

2）
4）．一方，Ponseti 法による初期治療を「再発」とした．4 歳未満で再発を認めたグルー

後，経過良好であっても晩期に再発し治療に難渋

プを A 群，4 歳以降で初めて再発を認めたグルー

する報告も散見される7）．今回，Ponseti 法で初プを B 群，再発の認めない群を E 群とした．A

期治療を行い 4 年以上経過観察した先天性内反足群 19 例 26 足，B 群 9 例 13 足，E 群 39 例 56 足（idiopathic）において，4 歳以降で初めて再発をであった．

されている

認めた症例を中心に，4 歳未満で再発を認めた症

各群での比較検討項目は，初期治療では，生後例や，再発のない経過良好例と比較して治療経過初診日までの日数，矯正ギプス回数，アキレス腱の違い，再発の原因について検討した．

皮下腱切り術の有無，FAB 終了時年齢とした．

対象と方法

最終観察時の結果では，疼痛の有無，足関節背屈角度，変形遺残の有無を比較検討した．

当科において 1999 年から 2013 年 8 月までに

X 線評価としては，手術施行前までの 1 歳，2Ponseti 法で初期治療を施行した合併症のない先歳，4 歳，最終観察時の足部正面 X 線像から距踵

Key words：congenital idiopathic clubfoot（先天性内反足），Ponseti method（Ponseti 法），initial treatment（初期治療），
late relapse（遅発性再発）
連絡先：〒 594-1101 和泉市室堂町 840 大阪府立母子保健総合医療センター 名倉温雄 電話（0725）56-1220
受付日：2014 年 8 月 3 日
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

Ponseti 法による先天性内反足治療後 4 歳以降で再発した症例に ついての検討

表 1．初期治療状況

表 2．手術内容

図 1．足部正面 X 線評価
距骨第 1 中足骨角は距骨骨軸に対して第 1 中足骨が外転位，踵骨第 5 中足骨角は踵骨骨軸に対して第 5中足骨が外転位，距骨に対する舟状骨の位置も距骨骨軸に対して舟状骨が外転位のときをそれぞれ正の角度とした．

骨，距骨第 1 中足骨角，踵骨第 5 中足骨角を計測した．さらに，最終観察時に舟状骨の骨化核を認める症例で，足部正面 X 線像から距骨骨軸に対（70％）で両群ともに最も多く，続いて，尖足がする舟状骨の位置を計測し，距骨に対する舟状骨A 群 16 足（62％）
・B 群 7 足（54％），後足部内反の roll in の程度を評価した（図 1）．また，片側は A 群 15 足（58％）・B 群 2 足（15％），凹足は A

33 例の健側 33 足を健側群として X 線評価の比群2足（8％）
・B 群 5 足（38％）を認めた．後足部較検討に加えた．

内反は統計学的に A 群で有意に多く（p 値 ＜統計学的評価として結果が連続変数の場合は t検定，結果が 2 値変数の場合はカイ二乗検定を用い，p 値が 0.05 未満を有意差ありとした．
結果0.05），凹足は B 群に有意に多く認めた（p 値＜0.01）．
再発に対して，A 群のうち 15 例 21 足（81％），
B 群のうち 3 例 5 足（38％）で手術を施行した（表2）．前足部内転に対してはギプスによる再矯正後先天性内反足 67 例 95 足の平均観察期間は 8 年に前脛骨筋腱移行術，尖足に対しては後方解離術1 か月（4 年 0 か月〜13 年 1 か月）であった．全症とアキレス腱延長術，後足部内反に対しては後側例において再発に至った割合は，A 群と B 群を方解離術とアキレス腱延長術，さらに，各症例に合わせて 39 足 41％，再発なく経過良好である割応じて足底筋膜解離術，母趾外転筋延長術，後脛合は 56 足 59％であった．

骨筋腱延長術を追加した．

初期治療では，矯正ギプス回数のみ，B 群と他群で有意差を認めた（表 1）．

観察期間中に疼痛を訴えた例はなかった．最終
観察時，足関節背屈時の平均角度は，A 群 16.9°

初期治療後に認めた足部変形再発要素として（10〜35°），B 群 14.2°（0〜30°），E 群 19.5°（5〜は， 前 足 部 内 転 が A 群 24 足（92 ％）・B 群 9 足35 °）で，B 群 と E 群 で 有 意 差 を 認 め た（p 値 ＜日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

Ponseti 法による先天性内反足治療後 4 歳以降で再発した症例に ついての検討

例で足部機能が保たれていたと示している7）．今回我々は，平均観察期間 8 年 1 か月であり長期follow とは言えないが，4 歳以降で再発を指摘された 9 例 13 足に，痛みや変形，可動域制限により日常生活動作に支障を認めるほどの足部機能の低下を生じている症例はなかった．我々の症例か
らも 4 歳以降でも再発する可能性は珍しくなく，経過良好である E 群にも再発の可能性がまだ存在することを考えると，先天性内反足に対して長図 2．最終観察時

距骨骨軸に対する舟状骨の位置

期 follow が必要であることは言うまでもない．
初期治療の検討の結果，矯正ギプス回数で B群が A 群や E 群よりも有意に多かった．Morcu-0.05）．
足部正面 X 線像の評価としては，距踵角と距

ende らは，初期治療として前医での治療歴や矯

骨第 5 中足骨角は，各群間での有意差を検出しな正ギプス回数は再発と関連がないことを示していかった．距骨第 1 中足骨角は，最終観察時においるが8），我々の示したような再発年齢の異なる群て，A 群，B 群，E 群各群と健側との比較で有意間での初期治療の比較検討を行っている報告はな差を認めたが（p 値＜ 0.01），A 群，B 群，E 群各い．初期治療の違いが再発時期に影響があるのか群間での比較では有意差は認めなかった（dataを明らかにするには，さらなる検討が必要と考える．

not shown）．最終観察時の距骨骨軸に対する舟再発時の変形要素として，前足部内転と後足部状骨の位置では，B 群で舟状骨の内転位を呈して内反は，初期治療により十分な矯正位が得られていた．E 群の舟状骨の位置は，A 群や B 群よりいても再発しやすい変形であると言われている1）9）．

は外転位であったが，健側と比較すれば明らかに今回の症例では前足部内転が再発時の年齢に関係内転位であり，再発なく経過良好であっても舟状なく最も多く，2 番目に尖足が続いた．また，後骨の roll in が残存していた（図 2）．

足部内反は A 群に，凹足は B 群に有意差を持っ考て多く認めた．当科では，再発に対する手術療法

察を A 群では 81％，B 群では 38％の割合で施行し先天性内反足に対して Ponseti 法による初期治ており，施行率に差を認めた．また，前足部内転療を行うことで，初期矯正位獲得率は 90％以上に対して，ギプスによる再矯正後の前脛骨筋腱移

2）
8）
〜10）

．一方，行術は，A 群で 7 足に対して施行しているが，B初期矯正位獲得後の再発率に関しては，Ponseti群では現在のところ 1 足もない．Ponseti 法では，を示す良好な成績が報告されている

9）

らは平均年齢 2.5 歳で 56％の再発 ，Laaveg ら
5）

再発があればギプスにより矯正位を再獲得した後は平均 3 歳 3 か月で 47％の再発 など，多くの文に，前脛骨筋腱移行術での再発予防が推奨されて献で 50％前後の再発率が示されている．さらに，

おり9）10），A 群はそれに準じた結果だが，B 群の初期治療後，経過良好例であっても Dobbs らは筋骨格の発達した 4 歳以降の晩期再発例では，ギ

3）

10）

5 歳まで ，Ponseti は 7 歳頃まで は再発する可プスにより矯正位を再獲得することは難しく，矯能性があると指摘している．具体的に晩期再発例

正不足の下で前脛骨筋腱移行術による再発予防効に関する研究としては，McKay らが 4 歳以降再果は期待できない．よって，McKay らが示すと発例に対して，前脛骨筋腱移行術に個々の変形におり，前脛骨筋腱移行術に加えて，足根骨や後足応じた手術術式を施すことで，最終観察時平均年部での解離術，もしくは骨性手術も必要になると

齢 23.3 歳 と い う 長 期 follow 期 間 に，39 例 中 31考えるが，当科では晩期再発の前足部内転だけで日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

Ponseti 法による先天性内反足治療後 4 歳以降で再発した症例に ついての検討あれば，そのような侵襲の大きい手術には臨んで文献いないのが現状である．

1）Bhaskar A, Patni P: Classification of relapse

最も再発で多いとされる前足部内転に関しては，再発の前段階としての内旋歩行や動的回外位などの動的な変形が関与しているという報告がある1）6）．その機序としては，距骨頭に対する舟状骨の roll in が十分矯正されない状態で，前脛骨筋による筋力は足部の回外動作のための筋力として働き，それが前足部内転変形を誘発し，さらに，前脛骨筋の筋力がよりいっそう回外動作に働くといった悪循環が考えられている．また，今回我々の X 線結果では，距骨第一中足骨角に，A 群やB 群だけでなく E 群とも健側と有意差を認め，また，最終観察時の距骨骨軸に対する舟状骨の位置においても健側と比較すると，A 群，B 群，E群の患側すべてで舟状骨の roll in は明らかに残存していた．これは，再発の危険性が，たとえ経過良好であっても 4 歳以降も残っており，特に，前足部内転やその前段階の内旋歩行や動的回外位などの動的な変形にも注意が必要ということである．
まとめPonseti 法で治療した先天性内反足 67 例 95 足で，4 歳以降で再発した症例を中心に検討した．
再発のない経過良好例であっても舟状骨の roll inは残存しており，前足部内転やその前段階の内旋歩行や動的回外位などの動的な変形に対して，4歳以降も引き続き注意深い経過観察が必要である．

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日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

Late-Relapse in Idiopathic Clubfoot in Children Older than 4 Years after
Treatment by Ponseti Method
Akio Nakura, M. D., et al.
Osaka Medical Center and Research Institute for Maternal and Child Health
We have performed the Ponseti method for congenital idiopathic clubfoot since 1999 and had 95
cases which passed more than 4 years after the initial treatment. We report our investigation into
39 cases of relapse in idiopathic clubfoot after treatment by the Ponseti method, involving 26 cases
younger than 4 years old（Group A）
and 13 cases 4 years old or older（Group B）, compared to 56
cases with no relapse（Group E）. Relapse was deﬁned according to deformity in forefoot adduction,
in hindfoot varus, cavus or equinus in a standing position. We investigated the initial treatment,
the kind of relapse deformity, and the serial radiographic ﬁndings. The average number of casts ineach case was signiﬁcantly larger in Group B than in others. Forefoot adduction was the mostfrequent relapse deformity in Group A, and in Group B. In all three Groups, the serial radiographic
ﬁndings showed a tendency to medial displacement in the 1st metatarsal and navicular towards
talus, in the aﬀected relapse side, compared to the unaﬀected side. These ﬁndings indicate theprolonged potential of relapse in those 4 years old or older, and conﬁrm the need for long-term
follow-up.

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014