居宅介護支援
介護予防支援重要事項説明書
利用契約書

社会福祉法人

大東福祉会

大東在宅介護支援センター

重

要事

項説明書

[ 居宅介護（介護予防）支援サービス ]1. 事業者の目的と運営方針
要介護（要支援）状態にある方に対し、適正な居宅介護支援（介護予防支援）を提供する
ことにより、要介護（要支援）状態の維持、改善を目的とし、目標を設定して計画的にサービスを提供します。また関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
２. 事業者
事業者の名称

社会福祉法人

大東福祉会

事業者の所在地

岐阜県大垣市東前１丁目７９番地

代表者名

理事⾧

西 尾

浩 志

電話番号

（０５８４）８２―２８００

３. ご利用施設
施設の名称

大東在宅介護支援センター

指定事業者番号岐阜県 2172100048 号

施設の所在地岐阜県大垣市東前１丁目７９番地

管理者名

高

電話番号

（０５８４）８２－２８１２

FAX 番号（０５８４）８２－２８８１

通常の事業実施地域

橋裕 美

大垣市

４. 職員体制区
従業者の職種

員数分

常勤
専従

管理者

１

主任介護支援専門員

2

1

介護支援専門員

2

2

事務員

１

非常勤

兼務

専従

主な業務内容兼務

１

事業所の管理・運営全般

1

居宅介護支援（介護予防支援）に関する業務

１

事務業務

５. 職員の勤務体制
従業者の職種勤

務 体 制 等

休 暇

管理者

勤務時間（８：３０～１７：３０）

月９日

介護支援専門員

勤務時間（８：３０～１７：３０）

月9日

事務員

勤務時間（８：３０～１７：３０）

月９日

主任介護支援専門員

６. 営業日・営業時間
営業日

月曜日～金曜日（祝日及び 12 月 31 日～1 月 3 日を除く）(電話等により 24 時間連絡可能な体制をとっています)
営業時間

８：３０～１７：３０

７. 居宅介護支援（介護予防支援）サービスの内容① 居宅（介護予防）サービス計画の作成② 関係市町村、居宅（介護予防）サービス事業者、地域の保健・医療・福祉サービスとの連絡調整及び情報提供③ サービス実施状況の評価④ 利用者状態の把握⑤ 給付管理⑥ 要介護（要支援）認定に関する協力・援助⑦ 相談業務８. サービス事業所の紹介(ケアマネジメントの公正中立の確保を図る）
・居宅（介護予防）サービス計画の作成にあたって、利用者から介護支援専門員に対して複数の指定居宅（介護予防）サービス事業者等の紹介を求める事や、居宅（介護予防）サービス計画原案に位置付けた指定居宅（介護予防）サービス事業者等の選定理由の説明を求めることが可能です。
・前６月間に当該指定居宅支援事業所において作成された居宅サービス計画の総数の内に訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合及び前６月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護の回数の内に同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者の占める割合は別紙の通り。
９. 利用料金
要介護（要支援）認定を受けた方は、介護保険から全額給付されるため、自己負担はありません。
＊利用者の保険料滞納のため、法定代理受領ができなくなった場合、要介護度に応じて下記の全額(１カ月当たり）を頂き｢サービス提供証明書」を発行します。後日、市町村の窓口に提出する事で、全額払い戻しを受けられます。
＊利用料金の額は、単位数×１０.２１円です。

① 基本料金(要介護)
要介護１，２

要介護３，４，５

1 か月あたりの単位数

１,０８６単位

１,４１１単位

1 か月あたりの利用料金

１１,０８８円

１４,４０６円（要支援）
1 か月あたりの単位数(要支援１，２)

1 か月あたりの利用料金
初回加算

４７２単位
４,８１９円（要支援１、２） ３００単位（３,０６３円）② 加算料金等（要介護）
名称

単位数

加算料金

特定事業所加算（Ⅰ）

５１９単位/月

５，２９８円/月

特定事業所加算（Ⅱ）

４２１単位/月

４，２９８円/月

特定事業所加算（Ⅲ）

３２３単位/月

３，２９７円/月

特定事業所加算（Ａ）

１１４単位/月

１，１６３円/月

特定事業所医療介護連携加算

１２５単位/月

１，２７６円/月

初回加算

３００単位/回

３，０６３円/回

通院時情報連携加算

５０単位/月５１０円/月

入院時情報連携加算Ⅰ

２５０単位/月２，５５２円/月

入院時情報連携加算Ⅱ

２００単位/月

２，０４２円/月

退院・退所加算（Ⅰ）イ

４５０単位/回

４，５９４円/回

退院・退所加算（Ⅰ）ロ

６００単位/回

６，１２６円/回

退院・退所加算（Ⅱ）イ６００単位/回

６，１２６円/回

退院・退所加算（Ⅱ）ロ

７５０単位/回

７，６５７円/回

退院・退所加算（Ⅲ）

９００単位/回

９，１８９円/回

緊急時等居宅カンファレンス加算

２００単位/回

２，０４２円/回ターミナルケアマネジメント加算

４００単位/月

４，０８４円/月＊特定事業所加算Ⅰ、Ⅱ、Ⅲはいずれかの算定になります。
＊特定事業所加算Ａは、特定事業所加算Ⅰ、Ⅱ、Ⅲのいずれかと併用の場合があります。
③ その他の費用
通常の事業実施地域を超えてその利用者から要請があった場合の交通費については、利用者の同意を得てその実費を徴収します。なお、自動車を使用した場合の交通費は次の額を徴収することとなります。
＊通常の事業実施地域を超えた地点から１㎞当たり：１２５円

１０. 緊急時の対応
サービス提供時に利用者の病状が急変した場合、その他必要な場合は、速やかに主治医や協力医療機関への連絡等必要な措置を講じます。
１１. 事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には、ご家族、市町村、関係医療機関等への連絡を行うなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。

１２. 守秘義務に関する対策事業者及び従業者は、業務上知り得た利用者又は家族の秘密を保守します。また退職後においてもこれらの秘密を保守すべき旨を、従業者との雇用契約を内容としています。
１３. 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止する為、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する担当者を選定しています。
② 虐待防止の為の対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
③ 虐待防止の為の指針の整備をしています。
④ 従業者に対して虐待を防止する為の定期的な研修を実施し、虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに行政への通報を行い利用者の安全の確保に努めます。
１４. 感染症の予防及び、まん延防止のための措置
事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように次に掲げる措置を講じるよう努めます。
① 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底します。
② 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。従業者に対し感染症の予防及びまん延防止の為の研修及び訓練を定期的に実施します。

１５. 業務継続計画の策定① 感染症や非常災害の発生時において利用者に対する指定居宅介護(介護予防)支援の提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該、業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
② 従業者に対し、業務継続計画について周知すると共に、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
１６. 苦情相談窓口
サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応します。
＊ ご利用相談窓口担当者：社会福祉法人 大東福祉会

施設⾧ 関根 良一

ご利用時間：月曜日～金曜日 ８時３０分～１７時３０分＊ 公的機関においても、次の機関において苦情申し立てができます。
・大垣市役所介護保険担当課
住所 岐阜県大垣市丸の内２丁目２９番地
電話番号（０５８４）８１－４１１１

ＦＡＸ（０５８４）８１－４４５８

・岐阜県国民健康保険団体連合会介護保険課
住所 岐阜県岐阜市下奈良２－２－１ 岐阜県福祉農業会館
電話番号（０５８）２７５－９８２６ ＦＡＸ（０５８）２７５－７６３３
・その他、お住いの各市町介護保険担当窓口

居宅介護（介護予防）支援利用契約書
指定居宅介護(介護予防)支援を利用するに当り、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。
第１条 （契約の目的）
社会福祉法人大東福祉会 大東在宅介護支援センター（以下「事業者」という。
）は、介護保険等関係法令に従い、要介護（要支援）認定を受けた利用者（以下「利用者」という。
）に対し、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、指定居宅介護（介護予防）支援を提供します。
第２条 （契約期間）
この契約の期間は、契約締結の日から要介護（要支援）認定有効期間の満了日までとします。
ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護（要支援）状態区分の変更の認定を受け、要介護（要支援）認定有効期間の満了日が更新された場合には、更新後の要介護（要支援）認定有効期間満了日までとします。
・上記契約期間満了日の７日前までに利用者又は利用者代理人から、契約終了の申し入れがない場合には、本契約は、同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
・本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新後の要介護（要支援）認定有効期間の満了日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護（要支援）状態区分変更の認定を受け要介護（要支援）認定有効期間の満了日が更新された場合、更新後の要介護（要支援）認定有効期間の満了日を持って契約期間の満了日とします。
第３条 （居宅（介護予防）サービス計画立案及び変更の援助及び管理）事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅（介護予防）サービス計画作成を支援します。
(１)利用者の居宅を訪問し利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
(２)当該地域における指定居宅介護（介護予防）支援に関するサービスの内容、利用料金等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
(３)提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点を盛り込んだ居宅（介護予防）サービス計画の原案を作成します。
(４)居宅（介護予防）サービス計画原案に位置づけた居宅介護（介護予防）支援等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受け交付します(５)利用者の日常生活全般を支援する観点から、介護（予防）給付等対象サービス以外の保健医療サービス又は福祉サービス等の利用も含めて居宅サービス計画に位置つけるように努めます。

(６)利用者が、医療サービスの利用を希望している場合、その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治医等の意見を求め、その指示がある場合には、これに従います。
(７)その他、居宅（介護予防）サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第４条 （居宅介護（介護予防）支援の内容）
事業者が行う居宅介護（介護予防）支援の内容は以下のとおりです。
① 居宅(介護予防)サービス計画の作成② 居宅（介護予防）サービス事業者、医療関係者等との連絡・調整③ サービス実施状況の評価④ 利用者状態の把握⑤ 給付管理
⑥ 要介護（要支援）認定に関する協力・援助⑦ 相談業務
第５条 （経過観察・再評価）
事業者は、居宅（介護予防）サービス計画作成後、次の号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
（１）利用者及びその家族と随時 連絡を取り経過の把握に努めます。
（２）居宅（介護予防）サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう居宅（介護予防）
サービス事業者、医療関係者等との連絡、調整を行います。
（３）利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅（介護予防）サービス計画変更の支援、要介護（要支援）認定区分の変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条 (居宅（介護予防）サービス計画の変更）
利用者が居宅（介護予防）サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅（介護予防）サービス計画の変更が必要と判断した場合は事業者と利用者双方の合意をもって居宅（介護予防）サービス計画を変更します。
第 7 条 （給付管理）
事業者は、居宅（介護予防）サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票等を作成し、岐阜県国民健康保険団体連合会に提出します。
第８条 （要介護(要支援)認定等の申請に係る援助）事業者は、利用者が要介護（要支援）認定等の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。

第９条 （サービスの提供の記録）（１）事業者は、居宅介護（介護予防）支援の提供に関する記録を整備し、整備した日から５年間保存します。

（２）利用者は前項の期間内、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。

（３）事業者は当該利用者に関する第１項のサービス実施記録書類の謄写に応じます。但し、謄写の実費を請求することがあります。
第１０条 （料金）事業者が提供する指定居宅介護（介護予防）支援に対する料金規定は「重要事項説明書」のとおりです。
第１１条 （契約の終了）
利用者は事業者に対して、文章等で通知することにより、いつでもこの契約を解消する事ができます。
１，次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。ただし、終了事由が発生し、契約が終了したにもかかわらず、事業者が行ったサービスの対価は利用者がこれを負担します。
（１） 利用者が小規模多機能型居宅介護事業者と利用計画を結んだ場合。
（２） 利用者が介護保険施設へ入所、認知症対応型共同生活介護（短期利用を除く）又は特定施設入居者生活介護に入居した場合。
（３） 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。
（４） 利用者が事業者が担当する区域（生活圏域）に住居を有する被保険者でなくなった場合。
（５） 利用者が死亡した場合。
２，要支援 1 又は要支援 2 の利用者が介護予防ケアマネジメント（総合事業利用のみ）に変わった
場合は介護予防ケアマネジメントを計画、作成する地域包括支援センターと新たに契約が必要となりますので利用者の情報を提供した上で地域包括支援センターからの委託にて引き続き支援していきます。
第１２条 （事業者の解除権）
利用者、家族などが故意にハラスメント等の法令違反その他を著しく常識を逸脱する行為を、事業者に対してなし、事業所の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく適切な支援をすることが、困難であると認めるときは、文章等による通知によりこの契約を解消する事ができます。
やむを得ない事由が認められるときは、直ちに解約することができます。利用者の心身の状況やその置かれている状況を踏まえて、地域包括支援センター、市町村へ連絡を行うと共にその後のサービスの確認などの援助を行います。

第１３条 （秘密保持・個人情報の保護）事業者及び従業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族の個人情報（個人情報保護法における定義に従います。
）を正答な理由なく第三者に漏らしません。なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。
・前項の規定にかかわらず、事業者は、以下の場合に限り利用者に関する心身等の情報を含む個人情報を提供できるものとします。その場合、個人情報利用の内容等の経過を記録します。
(１) 介護（予防）サービスの提供を受けるに当たって、介護支援専門員と介護（予防）サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
(２) 上記(1)の外、介護支援専門員又は介護（予防）サービス事業所との連絡調整のために必要な場合。
(３) 現に介護（予防）サービス提供を受けている場合で、利用者が体調などを崩し又は怪我などで病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明する場合。
(４) 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。
※ 利用者及びその家族は、本契約の締結により前項の内容の個人情報の使用を了承するものとします。
（入院時のお願い）
入院した際には、担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を医療機関へ伝えるように介護支専門員の名刺を保険証ケースまたはお薬手帳の中へ入れていただけるようお願いします。
第１４条 (賠償責任)(１) 事業者は、サービス提供に当たって故意又は過失により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。ただし、利用者に故意または過失が認められ、かつ利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。
(２) 事業者は，自己の責めに帰すべき事由がない限り、賠償責任を負いません。とりわけ以下に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
① 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行った事に専ら起因して損害が発生した場合。
②

利用者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行った事に専ら起因して損害が発生した場合。

③ 利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合。
④ 利用者が事業者及び従業者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合。

第１５条 (身分証携帯義務)
介護支援専門員は、常に身分証明を携帯し、初回訪問時及び利用者やその家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第１６条 （苦情処理）
事業者は、利用者又はその家族から居宅介護（介護予防）支援に関する相談、苦情に対応する窓口を設置し迅速かつ適切に対応し、サービス向上及び改善に努めます。
・事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いも致しません。
・利用者は介護保険法令にしたがい、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。
第１７条 (緊急時の対応)
事業者は、現にサービスの提供を行っている時に、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医又は協力医療機関に連絡をとるなど必要な措置を講じます。
第１８条 (契約外事項)
この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。
第１９条 (協議事項)
この契約に関して問題が生じた場合は 第１条の目的のため、当事者が互いに信義に従い誠実に協議したうえで解決するものとします。

令和年月日

指定居宅介護（介護予防）支援の開始にあたり、利用者に対しての契約書及び、本書面に基づいて重要事項、利用契約を説明し交付しました。
［ 居宅介護（介護予防）支援事業者 ］
所在地〒５０３－０８３５
大垣市東前１丁目７９番地

法人名

社会福祉法人

大東福祉会

代表者

理事⾧

事業者名

大東在宅介護支援センター西 尾管理者

高 橋

浩 志

印

裕 美

電話番号

（０５８４）８２－２８１２

F A X（０５８４）８２－２８８１

説明者

氏名

印

印
令和年月日

私は、契約書及び本書面により事業者からの指定居宅介護（介護予防）支援について重要事項、利用契約の説明を受け同意しました。
(利用者)
住所
氏名

印

（家族又は代理人）
住所
氏名
利用者との続柄（印）※以上の契約を証するため本契約書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ所持することとします。

◎緊急連絡先
氏名
①）

続柄（）

住所
電話番号

①

②

氏名
②

続柄（住所
電話番号

①

医療機関名
主治医名
連絡先
緊急搬送先

◎災害時避難場所
指定避難所

◎自治会等
校区
自治会名

②