訪問介護(介護予防、第 1 訪問事業)重要事項説明書
１．事業者（１）法人名社会福祉法人 報徳会（２）法人所在地
青森県黒石市大字赤坂字池田１３６番地（３）電話番号
０１７２－５３－３３２５
２．事業所の概要・事業実施地域及び営業時間（１）事業所の種類
指定訪問介護(青森県指定 第 02070400096 号)（２）事業所の名称
黒石デイサービスセンター（３）事業所の所在地
青森県黒石市大字赤坂字池田１３６番地（４）電話番号
０１７２－５３－４４７７（５）通常の事業の実施地域
黒石市（６）営業日及び営業時間
営業日
年 中 無 休受付時間
８:３０～１７:００
サービス提供時帯
８:００～１９:００
３．居室設備の概要
指定介護老人福祉施設に準ずる。
４．当事業所が提供するサービス概要（料金については、別表２、サービス体制については別表３）○身体介護 入浴・排せつ・食事等の介護を行います。
○生活援助 調理・洗濯・掃除・買い物等日常生活上の世話を行います。
○乗降介助
○初期加算
○緊急時訪問加算☆利用者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画(ケアプラン)がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画に定められます。
①身体介護○入浴介助 …入浴の介助又は､入浴が困難な方は体を拭く(清拭)などします｡○排泄介助 …排泄の介助、おむつ交換を行います。
○食事介助 …食事の介助を行います。
○体位変換 …体位の変換を行います。
○通院介助 …通院の介助を行います。
②生活援助
○調理
…利用者の食事の用意を行います。(ご家族分の調理は行いません｡)○洗濯…利用者の衣類等の洗濯を行います。
（ご家族分の洗濯は行いません｡）○掃除…利用者の居室の掃除を行います。
（利用者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません｡）○買い物 …利用者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います｡(預金・貯金の引き出しや預け入れは行いません｡)（利用料金）
料金は別表２☆｢サービスに要する時間｣は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。
☆上記サービスの利用料金は､実際にサービスに要した時間ではなく､訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護給付費体系により計算されます｡☆平常の時間帯(午前８時から午後６時)以外の時間帯でサービスを行う場合には､次の割合で利用料金に割増料金が加算されます｡
割増料金は､介護保険の支給限度額の範囲内であれば､介護保険給付の対象となります。
・夜間（午後６時から午後１０時まで）: ２５％・早朝（午前６時から８時まで）: ２５％・深夜（午後１０時から午前６時まで）: ５０％☆２人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合は､利用者の同意の上で､通常の利用料金の２倍の料金をいただきます｡＊２人の訪問介護員でサービスを行う場合（例）・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・暴力行為などが見られる方ヘサービスを行う場合☆利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます(償還払い) 。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した｢サービス提供証明書｣を交付します。

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☆介護保険からの給付額に変更があった場合､変更された額に合わせて､利用者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の金額が利用者の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞
介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は､サービス利用料金の金額が利用者の負担となります｡(料金は別紙参照)☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合､相当な額に変更することがあります｡その場合事前に変更の内容と変更する事由について､変更を行う２ケ月前までにご説明します。
（３）交通費
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただくことになります。別表２（４）利用料金のお支払い方法
料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、翌月に交付します請求書到達後に以下の方法でお支払い下さい。
（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア.コンビニ支払（お支払期日：毎月末日まで）
イ.指定口座への振り込み
東奥信用金庫 黒石支店 普通預金 N0.1096857（お支払期日：毎月末日まで）
ウ. ご指定の口座からの引落（毎月 20 日：土日祝日の場合は翌営業日）※月額の費用及び利用料等は、関連法令等の改正された場合、改定されます。
（５）利用の中止、変更、追加○利用予定日の前に、利用者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合

無料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合
当日の利用料金の 10～20％（自己負担相当額）○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況により利用者の希望する時間等サービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。
５．サービス利用をやめる場合
利用者は、介護サービス基本契約に基づく契約の解除、解約等による契約の終了がない限り、介護サービス基本契約に定めるところに従い事業者が提供する介護サービスを利用することができます。
以下の事由に該当するにいたった場合には、介護サービス基本契約は終了し、介護サービスの提供は終了します。
（１）利用者からの解約･契約解除の申し出契約の有効期限であっても､利用者から利用契約を解約することができます｡その場合には、契約終了を希望する日の 14 日前までに解約届出書をご提出ください｡ただし、以下の場合には、即時に契約を解約･解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②利用者が入院された場合③利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②利用者による､サービス利用料金の支払いが６月以上遅延し､相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助

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契約が終了する場合には、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
６．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は､以下の専用窓口で受け付けます｡○苦情受付窓口
中村公生○受付時間
毎週月曜日 ～金曜日 ８:３０～１７:００（２）行政機関その他苦情受付機関
当事業所以外に、お住まいの市町村及び青森県国民健康保険団体連合の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
①黒石市健康福祉部介護保険課 ０１７２－５２－２１１１(内線 ５２５、５２６)②青森県国民健康保険団体連合会（苦情処理委員会）
０１７－７２３－１３３６③青森県運営適正化委員会
０１７－７３１－３０３９
７．利用者の健康管理について(１)利用者は、一般的に加齢に伴い、誤嚥、転倒、骨折、皮膚の損傷・内出血のリスクを高まっている状態です。
(２)利用者の病状が急変した際に、ご家族のお住まいが遠方の場合や連絡が取れない場合、ご臨終に間に合わない場合があります。
(３)医療機関への受診が必要となった際に、ご家族に連絡がつかなかった場合には、医療機関への受診、手続、移送（搬送）については、当事業所・施設に一任していただきます。
８．衣類の廃棄処分について嘔吐・下痢等により衣類が汚損した場合には、感染予防のため、当施設・事業所の判断により、当該衣類を廃棄処分させていただきます。
９．損害賠償について事業者の責任によりご契約者利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、ご契約者利用者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
１０．個人情報の利用目的について
当施設・当事業所における利用者の個人情報の利用目的は以下のとおりです。
(１)利用者への福祉・介護サービスの提供に必要な利用目的① 施設・事業所内部での利用目的
ア 施設・事業所が利用者等に提供する福祉・介護サービス
イ 福祉・介護に関する事務
ウ 福祉・介護サービスの利用にかかる施設の管理運営事務のうち次のもの
・利用の開始、終結等の管理・会計、経理・事故、緊急時等の報告・当該利用者の福祉・介護・医療サービスの向上② 他の福祉・介護事業者等への情報提供を伴う利用目的
ア 施設・事業所が利用者等に提供する福祉・介護サービスのうち・利用者にサービスを提供する他の事業者等との連携、照会への回答
・その他の業務委託
・利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合
・家族等への心身の状況説明
イ 福祉・介護事務のうち・事務の委託（一部委託含む）
・保険審査支払機関へのレセプトの提出
・保険審査支払機関又は保険者からの照会への回答
ウ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等(２)上記以外の利用目的① 施設・事業所内部での利用に係る利用目的
ア 施設・事業所の管理運営業務のうち次のもの
・福祉・介護サービスや業務の維持・改善の基本資料

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・施設・事業所等において行われる学生等の実習への協力・施設・事業所において行われる事例研究等② 他の事業者等への情報提供に係る利用目的
ア 施設・事業所の管理運営業務のうち・外部監査機関、評価機関等への情報提供
１１．サービス提供における事業者の義務当事業所では、利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
②利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、利用者から聴取、確認します。
③利用者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、利用者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。個人情報として顔写真の準備と映像での記録が適切と判断された場合は写真撮影する場合があります。
④利用者へのサービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
１２．貴重品類の扱いについて貴重品類の保管管理・お金、装飾品について一時お預かりをしています。尚、利用時に不必要な高額なお金などは、お預かりしておりませんので、ご注意下さい。
・ご持参される場合は、必ず職員へお申し出下さい。
１３．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（２）訪問介護員の交替①利用者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には､当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして､事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます｡ただし､利用者から特定の訪問介護員の指名はできません｡②事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。訪問介護員を交替する場合は利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項①定められた業務以外の禁止
利用者は｢４．当事業所が提供するサービス｣で定められたサービス以外の業務を事業所に依頼することはできません。
②訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって利用者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等(水道･ガス･電気を含む)は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（４）サービス内容の変更
サービス利用当時に、利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施がでない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（５）訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①医療行為②利用者もしくはその家族等からの高価な物品等の授受③利用者の家族等に対する訪問介護サービスの提供④飲酒及び利用者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙⑤利用者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥その他利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為※この重要事項説明書は、厚生省令第３７号（平成１１年３月３１日）第８条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

4年月日

当事業所の指定訪問介護（第 1 号訪問事業、介護予防）にあたり、利用者に対して利用に係る重要な事項を説明しました。
【事業者】〒036-0537
青森県黒石市大字赤坂字池田 136 番地
社会福祉法人報徳会
理事長 中村 裕可子
【説明者】
所

属

職名

氏名印

上記の内容の説明を受けました。

5（乙）利用者氏名印

署名代行者氏名印

署名代行の理由（）

身元保証人氏名印

後見人等氏名印