様式

７

租 税 条 約 に 関 す る 届 出 書

FORM(APPLICATION FORM FOR INCOME TAX CONVENTION
税務署 受

自由職業者・芸能人・運動家・短期滞在者の報酬・給与に対する所得税及び復興 特別 所 得税 の免 除付
印

税 務 署 整 理 欄
For official use only)

適用；有、無Relief from Japanese Income Tax and Special Income Tax for Reconstruction on
Income Earned by Professionals, Entertainers, Sportsmen, or Temporary Visitors
この届出書の記載に当たっては、別紙の注意事項を参照してください。

See separate instructions.

税務署長殿To the District Director,１

身元確認

適用を受ける租税条約に関する事項；

Applicable Income Tax Convention
日本国ととの間の租税条約第条第, Article

The Income Tax Convention between Japan and２

番号確認

Tax Office項, para.

報酬・給与の支払を受ける者に関する事項；

Details of Recipient of Salary or Remuneration
氏

名Full name
住（電話番号 Telephone Number）

所

Domicile
個 人 番 号 （ 有 す る 場 合 の み 記 入 ）Individual Number（Limited to case of a holder ）日本

国内における居（電話番号 Telephone Number）

所

Residence in Japan（国 籍 Nationality）（入国年月日 Date of Entry）（在留期間 Authorized Period of Stay）（在留資格 Status of Residence）(納税者番号

下記「４」の報酬・給与につき居住者として課税される国及び納税地(注６)Taxpayer Identification Number)Country where the recipient is taxable as resident
on Salary or Remuneration mentioned in 4 below
and the place where he is to pay tax (Note6)
自由職業者、芸能人又は運動家の場合（短期滞在者に該当する者を除く。）：日本国内の恒久的施設又は固定的施設の状況

名

In case of Professionals, Entertainersor Sportsmen (other than TemporaryVisitors) : Permanent establishment
or fixed base in Japan□有 (Yes) , □無 (No)If “Yes”,explain:Address

称Name（電話番号 Telephone Number）

所 在 地

事業の内容

Details ofBusiness

短期滞在者の場合：以前に日本国に滞在したことの有無及び在留したことのある場合にはその入出国年月日等（以前の入国年月日）（以前の出国年月日）（以前の在留資格）

Date of Previous Entry

Date of Previous Departure

Previous Status Residence

In case of Temporary Visitors: Particulars on
previous stay
□有 (Yes) , □無 (No) If “Yes”,explain:
３

報酬・給与の支払者に関する事項；

Details of Payer of Salary or Remuneration
氏

名

又は名

称

Full name（電話番号 Telephone Number）

住所（居所）又は本店（主たる事務所）の所在地

Domicile (residence) or Place of head office (mainoffice)
個人番号又は法人番号（有する場合のみ記入）
Individual Number or Corporate Number（Limited to case of a holder）

名（事業の内容 Details of Business）

称Name

日本国内にある事務所等

Office, etc. located in Japan

所在（電話番号 Telephone Number）

地Address
４

上記「３」の支払者から支払を受ける報酬・給与で「１」の租税条約の規定の適用を受けるものに関する事項（注７）；

Details of Salary or Remuneration received from the Payer to which the Convention mentioned in 1 above is applicable (Note 7)
提供する役務の概要

Description ofServices performed

５

役 務 提 供 期 間Period of Services
performed

報酬・給与の支払期日

Due Date for Payment

報 酬 ・給 与の 支 払方 法

Method of Payment ofSalary, etc.

報酬・給与の金額及び月額・年額の区分

Amount of Salary, etc.
(per month, year)

上記「３」の支払者以外の者から日本国内における勤務又は人的役務の提供に関して支払を受ける報酬・給与に関する事項（注８）；

Others Salaries or Remuneration paid by Persons other than 3 above for Personal Services performed in Japan (Note 8)【裏面に続きます（Continue on the reverse）】

６

その他参考となるべき事項（注９）；Others (Note 9)○

代理人に関する事項；

この届出書を代理人によって提出する場合には、次の欄に記載してください。

Details of the Agent ； If this form is prepared and submitted by the Agent, fill out the following columns.
代 理 人 の 資 格

Capacity of Agentin Japan
□

納税管理人

※Tax Agent□

その他の代理人

Other Agent※○

納税管理人の届出をした税務署名

氏 名 （ 名 称 ）Name of the Tax Office where
the Tax Agent is registered

Full name
住所（居所・所在地）(電話番号 Telephone Number )Domicile (Residenceor location)「納税 管理人 」とは、 日本 国の国税に 関する 申告、申 請、 請
求、届出、納付等の事項を処理させるため、国税通則法の規定により選任し、かつ、日本国における納税地の所轄税務署長に届出をした代理人をいいます。

税務署

Tax Office※ “Tax Agent” means a person who is appointed by thetaxpayer and is registered at the District Director of Tax
Office for the place where the taxpayer is to pay his tax, inorder to have such agent take necessary procedures
concerning the Japanese national taxes, such as filing areturn, applications, claims, payment of taxes, etc., under theprovisions of Act on General Rules for National Taxes.

適用を受ける租税条約が特典条項を有する租税条約である場合；

If the applicable convention has article of limitation on benefits
特典条項に関する付表の添付"Attachment Form forLimitation on Benefits
Article" attached□有Yes□添付省略 Attachment not required(特典条項に関する付表を添付して提出した租税条約に関する届出書の提出日

Date of previous submission of the application for income tax
convention with the "Attachment Form for Limitation on Benefits
Article"

年月日)

様式

７

FORM

｢租税条約に関する届出書(自由職業者･芸能人･運動家･短期滞在者の報酬･給与に対する所得税及び復興特別所得税の免除)｣に関する注意事項
INSTRUCTIONS FOR “APPLICATION FORM FOR RELIEF FROM JAPANESE INCOME TAX AND SPECIAL INCOME TAX FOR
RECONSTRUCTION ON INCOME EARNED BY PROFESSIONALS, ENTERTAINERS, SPORTSMEN, OR TEMPORARY VISITORS”

INSTRUCTIONS

注 意 事 項
届出書の提出について
１ この届出書は、自由職業者、芸能人若しくは運動家又は日本国内における滞在が年間若しくは継続する12月の期間中183日若しくはそれより短い租税条約に定める一定の期間を超えない者（以下「短期滞在者」といいます。）が支払を受ける所得税法第161条第１項第12号イに掲げる報酬又は給与に係る日本国の所得税及び復興特別所得税の源
泉徴収税額について租税条約の規定に基づく免除を受けようとする場合に使用します。

Submission of the FORM

２

この届出書は、報酬又は給与の支払者ごとに作成してください。

2

３

この届出書は、正副２通を作成して報酬又は給与の支払者に提出し、その支払者は、正本を、最初にその報酬又は給与の支払をする日の前日までにその支払者の所轄税務署長に提出してください。この届出書の提出後その記載事項に異動が生じた場合も同様です。

４

報酬を受ける者の役務が政府間の特別の計画に基づいて行われること又は政府の公的資金等から全面的若しくは実質的に援助を受けて行われることを要件とする租税の免除を定める租税条約の適用を受ける場合には、そのことを証明する書類をこの届出書に添付してください。

1This form is to be used by the Professionals, Entertainers,
Sportsmen or Temporary Visitors * in claiming the relief fromJapanese Income Tax and Special Income Tax for Reconstruction
on Salary or Remuneration provided in subparagraph 12 (a) ofParagraph 1 of Article 161 of the Income Tax Law under theprovisions of the Income Tax Convention.
* “Temporary Visitors” means a non - resident of Japan whostays in Japan for the period not exceeding the certain period
prescribed in the Convention (183 days or less in a calendar
year or in any consecutive twelve -month period) .

This form must be prepared separately for each Payer ofSalary, etc.
3 This form must be submitted in duplicate to the Payer ofSalary, etc., who has to file the original with the District Directorof Tax Office for the place where the Payer resides, by the day
before the payment of the Salary, etc., is made. The sameprocedures must be followed when there is any change in thestatements on this form.
4 To qualify for exemption from Japanese Income Tax under theprovisions of certain Tax Conventions with respect to theRemuneration derived from the activities which are exercised
pursuant to a special program between the Governments of the
two Contracting States and / or which are supported
substantially by the public funds of the Government or the like,this form must be accompanied by supporting documents to theeffects stated above.

届出書の記載について
５ 届出書の□欄には、該当する項目について✓印を付してください。

Completion of the FORM

６6

納税者番号とは、租税の申告、納付その他の手続を行うために用いる番号､記号その他の符号でその手続をすべき者を特定することができるものをいいます。支払を受ける者の居住地である国に納税者番号に関する制度が存在しない場合や支払を受ける者が納税者番号を有しない場合には納税者番号を記載する必要はありません｡

７ 届出書の「４」の各欄には、次により記載してください。
⑴ 自由職業者、芸能人又は運動家（それぞれ⑵の短期滞在者に該当する者を除く。）としての報酬については、その自由職業者、芸能人又は運動家が日本国内に恒久的施設又は固定的施設を有する場合には、これらの施設に帰せられない報酬について記載してください。
⑵

短期滞在者としての報酬又は給与については、その報酬又は給与の支払者が日本国内に恒久的施設又は固定的施設を有している場合には、これらの施設が負担しない報酬又は給与（これらの施設の利得の計算上控除されないもの）について記載してください。

８

届出書の「５」の欄には、短期滞在者又は当該報酬につき一定の金額を超えないことを要件とする租税の免除を定める租税条約の適用を受ける自由職業者、芸能人若しくは運動家の場合に、報酬又は給与の支払者の氏名（名称）、住所（所在地）及び提供する役務の概要、報酬又は給与の金額等を「４」の各欄に準じて記載してください。

９

届出書の「６」の欄には、「２」から「５」までの各欄に記載した事項のほか、租税条約に定める「１」の規定の適用を受けるための要件を満たす事情の詳細を記載してください。

この届出書に記載された事項その他租税条約の規定の適用の有無を判定するために必要な事項については、別に説明資料を求めることがあります。

5

Applicable boxes must be checked.

The Taxpayer Identification Number is a number, code orsymbol which is used for filing of return and payment of due
amount and other procedures regarding tax, and which identifies
a person who must take such procedures. If a system of Taxpayer
Identification Number does not exist in the country where therecipient resides, or if the recipient of the payment does not havea Taxpayer Identification Number, it is not necessary to enter
the Taxpayer Identification Number.
7 Enter into column 4 the following types of income:⑴ For Remuneration derived by a Professional, Entertainers orSportsmen, (other than Temporary Visitors) describe such
Remuneration as shall not be attributed to a permanentestablishment or a fixed base in Japan of the Recipient (suchRemuneration as not accounted for in the books of thepermanent establishment or a fixed base) .
⑵ Ｆor Salary etc., derived by a Temporary Visitors, describesuch Salary etc., as will not be borne by a permanentestablishment or a fixed base in Japan of the employer of such
Visitor (e.g. Salary etc., which is not deducted as expenses forthe calculation of profit of such permanent establishment or a
fixed base).
8 Column 5 must be filled out in the same way as for column 4, if
the Recipient is a Temporary Visitors or other person who claims
the relief from the Japanese Income Tax on such Remuneration
under the provisions of the Convention. (The amount of suchRemuneration must be within the limit of the provisions of theConvention.)
9Enter into column 6 the details of conditions prescribed in therelevant provisions of the Convention.

If necessary, the applicant may be requested to furnish further
information in order to decide whether relief under the Convention
should be granted or not.