eLetter 2018 年秋号

心不全のリスク層別化スコア

義久 精臣、竹石 恭知
福島県立医科大学医学部

循環器内科学講座

はじめに30 日以内の死亡率を予測するスコアを算出し、別コホー

高齢化に伴い心不全患者数は増加の一途をたどっていト（n＝3,229）にてその有用性が検証された。MEESSI-る。心不全には高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動、AHF score は、30 日以内の死亡を予測可能であった 2）。

慢性腎臓病、貧血、慢性閉塞性肺疾患、睡眠呼吸障害、Heart Failure Survival Score（HFSS）は、ドイツにお脳血管疾患、悪性腫瘍など多くの併存疾患が存在し、栄ける 268 名の急性心不全患者にて、80 項目の臨床デー

養状態や運動耐容能など様々な因子が心不全の病態を複タと予後の関連が検討され、虚血性心不全、左室駆出率雑に修飾し生命予後と関連する。心不全の診断と重症度低下、平均血圧、心拍数、ナトリウム値、心室内伝導障評価にナトリウム利尿ペプチドをはじめとする様々なバ害、最高酸素摂取量が予後関連指標として同定され、そイオマーカーが広く利用されている。一方、急性心不全

れらにより算出された HFSS は 1 年以内死亡率を良好ににおける短期予後予測や、慢性心不全における緩和医療、予測可能であった 3）。

心移植を含む心不全治療方針の決定に際して、患者背景、AHEAD score は、台北における 5,846 名の急性心不全併存疾患、治療内容などを統合した包括的なリスク層別

患者の前向きコホートデータをもとに、心房細動、ヘモ化スコアが近年報告されている。

グロビン値、高齢、腎機能、糖尿病の有無をもとに算出され、長期予後を予測しうることが最近報告された 4）,5）。

リスク層別化スコア

Get With the Guidelines–Heart Failure（GWTG-HF）

Emergency Heart Failure Mortality Risk Graderisk score は、米国における 39,783 名の急性心不全患（EHMRG）score は、カナダにおける 12,500 名の急性者において複数のリスク因子を検討し、最終的に人種、心不全のデータをもとに、年齢、収縮期血圧、心拍数、年齢、収縮期血圧、心拍数、血清尿素窒素値、ナトリウ

酸素飽和度、血清クレアチニン値、カリウム値、トロポ

ム値、慢性閉塞性肺疾患の有無に関する 7 つの変数をニン値、活動性悪性腫瘍・利尿薬内服・救急医療サービもとに算出する。GWTG-HF risk score は急性心不全にス利用の有無により算出され、7 日以内の急性期死亡率おける院内死亡率を予測するモデル 6） であり、本邦コの予測に有用であったと報告された 1）。

ホートでもその有用性が検証されている 7）。また、我々

Multiple Estimation of risk based on the Emergencyの検討では、心不全退院後の慢性期（平均観察期間 966

department Spanish Score in patients with Acute Heart日）における心イベント発生率や総死亡に関しても予測Failure（MEESSI-AHF）score は、 ス ペ イ ン に お け る

可能であり、左室駆出率や BNP 値に加えることで相乗4,897 名の急性心不全患者の前向きコホートデータをも的に予後予測能の向上が認められた 8）。とに、日常生活の活動強度に関する barthel index、年齢、Seattle Heart Failure Model は、ランダム化比較試験

収縮期血圧、呼吸数、酸素飽和度、NYHA class、NT-や大規模レジストリー 6 つの合計 10,538 名の慢性心不pro BNP 値、血清クレアチニン値、カリウム値、トロポ全患者のデータをもとに、年齢、性別、体重、収縮期血ニン値、心電図における心肥大所見、急性冠症候群や低圧、NYHA class、左室駆出率、ナトリウム値、ヘモグロ心拍出症候群の有無など 13 のリスク因子から、受診後ビン値、コレステロール値、尿酸値、リンパ球数に加え、

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日本心不全学会
アンジオテンシン変換酵素阻害薬、β遮断薬、スタチン、ける各スコアの臨床的意義に関する検証の重要性が示唆

アロプリノールの服用やデバイスなど治療に関する項目

される 17）。しかし、心不全入院を予測するリスクスコも含む包括的なモデルであり、慢性心不全患者の 1〜3 年

アは未だ確立されていない 18）。包括的リスクスコアは間における総死亡を予測することが可能であった 9）,10）。

患者の生命予後のリスク層別化に有用であるが、実臨床

Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure

に際しては、個々のデータの変化や併存疾患の管理に注（MAGGIC）risk score はスウェーデンにおける 51,043意して診療する必要がある。

名の登録データをもとに、年齢、性別、収縮期血圧、
body mass index、心不全罹病機関、喫煙、左室駆出率、引用文献

NYHA class、クレアチニン値、慢性閉塞性肺疾患の合1）	Lee DS, Stitt A, Austin PC, Stukel TA, Schull MJ,

併やβ遮断薬・アンジオテンシン変換酵素阻害薬・アンChong A, et al. Prediction of heart failure mortality

ジオテンシン受容体拮抗薬の有無など 13 の変数をもと

in emergent care: a cohort study. Ann Intern Med.に算出されたものであり、慢性心不全患者における 3

2012;156:767-75, W-261, W-2.

年間における死亡率を予測可能であった

11）2）	Miro O, Rossello X, Gil V, Martin-Sanchez FJ,。

CHA2DS2-VASc score は、年齢、性別、心不全、高血圧、

Llorens P, Herrero-Puente P, et al. Predicting 30-

糖尿病、血管疾患の有無にて算出し、心房細動患者におDay Mortality for Patients With Acute Heart Failure

ける脳血管疾患発症リスクを評価するものである。我々

in the Emergency Department: A Cohort Study. Annの検討では、CHA2DS2-VASc score は、心房細動の有無

Intern Med. 2017;167:698-705.に関わらず、慢性心不全患者における慢性期（平均観察12）3）	Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL,。心房

Goin JE, Mancini DM. Development and prospective細動診療において本スコアは広く普及しており、心不全

validation of a clinical index to predict survival inにも活用しやすいと思われる。

ambulatory patients referred for cardiac transplant

期間 801 日）の生命予後を予測可能であった

近 年、 栄 養 状 態 を 評 価 す る 指 標 も 注 目 さ れ て い
13）
, 14）
, 15）

evaluation. Circulation. 1997;95:2660-7.

。Prognostic Nutritional Index（PNI）、

4）	Spinar J, Jarkovsky J, Spinarova L, Mebazaa A,Geriatric Nutritional Risk Index（GNRI）、COntrolling

Gayat E, Vitovec J, et al. AHEAD score--Long-term

NUTritional status（CONUT）は、体重、アルブミン値、

risk classification in acute heart failure. Int J

コレステロール値、リンパ球数から算出され、いずれもCardiol. 2016;202:21-6.

る

栄養状態を評価する指標である。我々の検討では、慢性

5）	Chen YJ, Sung SH, Cheng HM, Huang WM, Wu CL,

心不全患者において、PNI、GNRI、CONUT は BNP、ト

Huang CJ, et al. Performance of AHEAD Score in an

ロポニン、アディポネクチン、TNF-αなどのバイオマー

Asian Cohort of Acute Heart Failure With Either

カー、心エコーにおける推定右室収縮期圧や心肺運動負Preserved or Reduced Left Ventricular Systolic

荷テストにおける最高酸素摂取量といずれも良好な相関

Function. Journal of the American Heartを認めた16）。さらに、PNI、GNRI、CONUT いずれの指Association. 2017;6.

標も慢性期（平均観察期間 801 日）における生命予後

6）	Peterson PN, Rumsfeld JS, Liang L, Albert NM,を予測可能であった。これらの栄養指標は高齢者診療をHernandez AF, Peterson ED, et al. A validated risk

中心に広く普及しており、一般的な血液検査から算出でscore for in-hospital mortality in patients with

きるため、心不全診療に活用しやすい指標であると思わ

heart failure from the American Heart Association

れる。

get with the guidelines program. Circ Cardiovasc
Qual Outcomes. 2010;3:25-32.

おわりに7）	Shiraishi Y, Kohsaka S, Abe T, Mizuno A, Goda A,

包括的リスクスコアは欧米を中心に心不全の生命予後

Izumi Y, et al. Validation of the Get With The

予測モデルとして開発された。GWTG-HF risk score のGuideline-Heart Failure risk score in Japanese

ように人種差に着目したリスクスコアもあり、本邦におpatients and the potential improvement of its2

eLetter 2018 年秋号
discrimination ability by the inclusion of B-type13）	Cheng YL, Sung SH, Cheng HM, Hsu PF, Guo CY, Yu

natriuretic peptide level. Am Heart J. 2016;171:33-9.

WC, et al. Prognostic Nutritional Index and the Risk8）	Suzuki S, Yoshihisa A, Kanno Y, Watanabe S, Abe S,of Mortality in Patients With Acute Heart Failure.

Sato T, Oikawa M, Kobayashi A, Yamaki T, Kunii H,

Journal of the American Heart Association. 2017;6.

N a k a z a t o K , I s h i d a T, Ta k e i s h i Y. C l i n i c a l14）	N arumi T, Arimoto T, Funayama A, Kadowaki S,Significance of Get With the Guidelines–HeartOtaki Y, Nishiyama S, et al. Prognostic importance

Failure Risk Score in Patients With Chronic Heartof objective nutritional indexes in patients withFailure After Hospitalization. J Am Heart Assoc.

chronic heart failure. J Cardiol. 2013;62:307-13.

2018;7:e008316.

15）	Kinugasa Y, Kato M, Sugihara S, Hirai M, Yamada K,9）	Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, Sutradhar SC,

Yanagihara K, et al. Geriatric nutritional risk index

Anker SD, Cropp AB, et al. The Seattle Heart Failure

predicts functional dependency and mortality in

Model: prediction of survival in heart failure.

patients with heart failure with preserved ejection

Circulation. 2006;113:1424-33.

fraction. Circ J. 2013;77:705-11.

10）	M ozaffarian D, Anker SD, Anand I, Linker DT,16）	Yoshihisa A, Kanno Y, Watanabe S, Yokokawa T,Sullivan MD, Cleland JG, et al. Prediction of mode

Abe S, Miyata M, et al. Impact of nutritional indicesof death in heart failure: the Seattle Heart Failure

on mortality in patients with heart failure. Open

Model. Circulation. 2007;116:392-8.

Heart. 2018;5:e000730.

11）	S artipy U, Dahlstrom U, Edner M, Lund LH.

17）	Ouwerkerk W, Voors AA, Zwinderman AH. Factors

Predicting survival in heart failure: validation of theinfluencing the predictive power of models for

MAGGIC heart failure risk score in 51,043 patients

predicting mortality and/or heart failurefrom the Swedish heart failure registry. Eur J Hearthospitalization in patients with heart failure. JACC

Fail. 2014;16:173-9.

Heart failure. 2014;2:429-36.

12）	Yoshihisa A, Watanabe S, Kanno Y, Takiguchi M,18）	Rahimi K, Bennett D, Conrad N, Williams TM, Basu J,

Sato A, Yokokawa T, et al. The CHA2DS2-VASc

Dwight J, et al. Risk prediction in patients withscore as a predictor of high mortality in hospitalizedheart failure: a systematic review and analysis.

heart failure patients. ESC Heart Fail. 2016;3:261-9.

JACC Heart failure. 2014;2:440-6.

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日本心不全学会

糖尿病性心筋症の拡張機能障害におけるAMP デアミナーゼの役割
舘越 勇輝、丹野 雅也
札幌医科大学循環器・腎臓・代謝内分泌内科

するが、AMPD はエネルギー代謝が亢進した際に過剰AMP デアミナーゼの生理機能
AMP デアミナーゼ（AMPD）はプリンヌクレオチドとなった AMP を IMP へと変換することにより AK1 のサ イ ク ル を 構 成 す る 酵 素 で あ る（ 図 1）
。AMP か ら

反応効率を向上させる（図 1）。このように AMPD はinosine monophosphate（IMP）と NH3 を生成する反応

AK と共役し adenine nucleotide 代謝の恒常性維持に重を触媒することにより AMP レベルを調節し、細胞内の要な役割を果たすが、その活性が過剰な場合は adenine

adenine nucleotide pool（AMP＋ADP＋ATP）や AMP

nucleotide pool の減少による ATP レベルの低下、すな

activated protein kinase（AMPK）活性に影響を与える。

わち心筋エネルギーの枯渇をもたらす 1）。

さらに、AMPD は基質としての AMP を 5’ nucleotidase（5’NT）と競合するため adenosine の産生を抑制し、細AMPD 活性と心不全胞保護シグナルの活性化を阻害する。生理的な状態では

AMPD1 の C34T 変異はコーカサス人やアフリカ系アAMPD は ATP 産生効率の維持に重要な役割を果たす。

メリカ人において約 10〜15% と高頻度で認められる遺心筋収縮、弛緩の過程で Actomyosin ATPase や SERCA2a

伝子変異である。ヒト心筋では AMPD1 ─ AMPD3 の 3により ATP が消費される際に産生される ADP が細胞内つ の ア イ ソ フ ォ ー ム の 発 現 が 認 め ら れ、AMPD1 のに蓄積すると、ATP/ADP 比が低下し ATP の加水分解がC34T 変異は心筋 AMPD 活性を約 50% 低下させる 2）。

抑制される。細胞質の adenylate kinase（AK）1 は蓄積

Loh らは移植待機となった重症心不全患者において、した ADP を ATP と AMP に変換し、ATP/ADP 比を維持

AMPD1 遺伝子 C34T 変異 allele を持つ患者では移植なCytosol

Mitochondria

ATPATPATPase

Adenosine

5’NT

AK1

AK2

AK1

AK2

ADP

AMP

AMP deaminase

OxphosADP

AMP
NH3IMP
図 1：Adenine nucleotide 代謝における AMPD の生理機能細胞質で ATP 分解により産生された ADP は adenylate kinase（AK）1 により ATP と AMP に変換される。AMPDeaminase（AMPD）はエネルギー代謝が亢進した際に過剰となった AMP を IMP へと変換することにより AK の反応効率を維持し、adenine nucleotide 代謝の恒常性維持に重要な役割を果たす。

4

eLetter 2018 年秋号

し生存期間が約 8.6 倍有意に延長したと報告し、AMPD

mRNA の翻訳を抑制し得る 57 の micro RNA を見出した。

活性抑制が心不全の予後を改善させることを示唆しさらに miRNA inhibitor および miRNA mimetic を単離3）た 。一方 Collins らは心筋梗塞既往患者、及び心不全心筋細胞にトランスフェクションし AMPD3 活性および4）患者の予後に C34T 変異が影響しない事を報告した 。

ATP レ ベ ル を 測 定 し た 一 連 の 実 験 か ら miR301b がAMPD1 の C34T 変異が心不全に与える影響が研究によ

OLETF における AMPD3 発現亢進に寄与することが示

り 異 な る 原 因 は 不 明 で あ る が、C34T 変 異 以 外 に もされた 8）。miRNA301b は糖尿病性心筋症治療への新規AMPD 活性に影響を与える病態や因子があり、これら治療における有望な標的と考えられ、将来的な臨床応用を含む臨床背景が研究間で異なっていた可能性がある。

を目指してさらに研究を進めていきたい。

AMPD 活性と糖尿病性心筋症

1）	Dzeja P, Terzic A. Adenylate kinase and AMP

2 型糖尿病は冠動脈疾患や高血圧とは独立して心筋自signaling networks: metabolic monitoring, signal

体に代謝、構造、機能的異常をもたらし糖尿病性心筋症

communication and body energy sensing. Int J Mol5）を惹起する 。糖尿病性心筋症は発症早期より左室拡張機能障害を呈し、左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）

Sci 2009;10:1729-72.
2）	Kalsi KK, Yuen AH, Rybakowska IM et al. Decreased
cardiac activity of AMP deaminase in subjects withの主要な危険因子となる。
著者らは、2 型糖尿病ラット（OLETF）の心筋組織で

the AMPD1 mutation--a potential mechanism ofは非糖尿病対照ラット（LETO）と比較して AMPD 活性

protect ion in heart failure. Cardiovasc Res

6）が約 2 倍高値であることを見出した 。このモデルでは

2003;59:678-84.

安静時に軽度の左室拡張末期圧（LVEDP）上昇や等容3）	Loh E, Rebbeck TR, Mahoney PD et al. Common

弛緩期の左室圧下降脚時定数（tau）の延長が観察された。

variant in AMPD1 gene predicts improved clinicalさらに、フェニレフリン持続静注により後負荷を上昇さ

outcome in patients with heart failure. Circulation

せると左室圧容積曲線は顕著に上方移動し、潜在性の左1999;99:1422-1425.

室拡張機能障害が圧負荷により顕在化し、非代償性心不4）	Collins RP, Palmer BR, Pilbrow AP et al. Evaluation

全を発症する糖尿病性心筋症の臨床像と合致するものでof AMPD1 C34T genotype as a predictor of6）

あ っ た 。 左 室 心 筋 組 織 AMPD 活 性 上 昇 は adenine

mortality in heart failure and post-myocardial

nucleotides pool 及び ATP レベルの低下と関連し、一方、

infarction patients. Am Heart J 2006;152:312-320.

心筋 ATP レベルは tau および左室拡張末期圧と有意な5）	ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and

負の相関を示した。これらの成績から、AMPD が糖尿

cardiovascular diseases developed in collaboration

病性心筋症の新たな治療標的となりうると考えられ、そwith the EASD. Eur Heart J 2013;34:3035-87.の活性上昇の機序解明が重要な課題である。そこでまず

6）	Kouzu H, Miki T, Tanno M et al. Excessive

AMPD の細胞内局在を検討したところ、OLETF の心筋

degradation of adenine nucleotides by up-regulated

ではげっ歯類の心筋における主要なアイソフォーム

AMP deaminase underlies afterload-induced

AMPD3 の筋小胞体近傍での蛋白レベルが LETO と比較

diastolic dysfunction in the type 2 diabetic heart. J

して有意に上昇していることを見出した。SERCA2a に

Mol Cell Cardiol 2015;80:136-145.

2+

よる筋小胞体への Ca の取り込みは、小胞体近傍で解7）	Xu KY, Zweier JL, Becker LC. Functional coupling

糖系から得られた ATP を主に用いることが示されておbetween glycolysis and sarcoplasmic reticulum Ca2+り 7）、この部位での AMPD3 蛋白レベル上昇が局所的なtransport. Circ Res. 1995;77:88-97.

ATP 減少を介して拡張機能障害を惹起していることが8）	Tatekoshi Y, Tanno M, Kouzu H et al. Translational示唆される。蛋白レベル上昇の機序に関しては、micror e g u l a t i o n b y m i R- 3 0 1 b u p r e g u l a t e s A M PRNA array と 3’UTR 結合予測アルゴリズムによる解析

deaminase in diabetic hearts. J Mol Cell Cardiolから 2 型糖尿病によって発現が減少し、かつ AMPD3

2018;119:138-146.

5

日本心不全学会

心不全患者への患者支援・緩和ケアチームにおける慢性心不全看護認定看護師の役割
田中 奈緒子
兵庫県立姫路循環器病センター

地域医療連携課

慢性心不全看護認定看護師

兵庫県立姫路循環器病センターでは 2015 年に患者支ようになっている。

援・緩和ケアチームを立ち上げた。遡ること 8 年、当（#1
Johnson M, Gibbs L. Symptom relief for advanced

院入院中の患者が心臓移植を希望せず、患者の症状緩和

heart failure. Heart Failure and Palliative Care a teamの希望を叶えるため亡くなる前にオピオイドを使用した

approach, Radcliffe Publishing. 2006; 67.）

ことを契機に、当院での心不全患者に対する緩和ケアへの取り組みは始まった。その当時、目の前にいる患者に当院の患者支援・緩和ケアチームのメンバー構成は、緩和ケアを希望されても、私たちは何をどうしたらいい

緩和ケア医（週 1 回神戸大学付属病院から出向）、循環のかわからなかった。そこで、人生の最終段階の心不全器内科医、精神科医、老人看護専門看護師、慢性心不全患者へのケアに悩んでいる医師、看護師が集まり、教科看護認定看護師、病棟看護師、薬剤師、栄養士、理学療（#1）

書の抄読会と自主勉強会を開始し、学会発表も並行法士、心理士、MSW である（写真 1）。

して積極的に行った。当初は緩和ケアは選択肢として否毎週木曜日、午前中に緩和ケア医、老人看護専門看護定されることも多かったが、同じように悩み、様々な取師、薬剤師が全病棟を回診し、コンサルテーションに対り組みを行ってきた施設も多くあり、現在、心不全患者応し、午後 1 時間、多職種カンファレンスが行われる。

への緩和ケアの提供は徐々に必要性を認識されるように病棟看護師から情報提供があり、各職種が専門性を発揮なり、8 年前には話題にも上がらなかった「心不全の緩し、患者に適切なケアについて多職種で検討している（写和ケア」は、各学会のシンポジウムでも取り上げられる真 2）。

写真 1：当院の患者支援・緩和ケアチームメンバー

写真 2：多職種カンファレンスの様子

6eLetter 2018 年秋号

チームへのコンサルテーション内容は、身体症状はもちろん、意思決定支援、家族ケア、療養場所の調整、等、望の場所で看取られるという結果につながっている（表2）。

多岐にわたる。チーム立ち上げ後 3 年間で心不全患者に関する相談は 159 名あり、相談内容は身体症状に、意思決定支援が続く結果となっている（表 1）。

表 2：平成 28 年度退院前カンファレンスで ACP を行った心不全患者 28 名の転帰（平成 30 年 3 月 31 日現在）
転帰

人数（名）

表 1：心不全患者に関するコンサルテーション数と内容（平成 27 年 5 月～平成 30 年 4 月）

在宅看取りを希望し、実際に在宅で看取られた患者（心不全）

7名

病院看取りを希望し、実際に病院で看取られた患者（心不全）6名

非心臓疾患により死亡の転帰を辿った患者

8名

最期まで在宅で過ごしたいと希望し、現在も在宅で療養できている患者

7名

コンサルテーション内容

数（％）

身体症状

107（67％）

意思決定支援84（53％）

精神症状

7

患者・家族とのコミュニケーション

4

社会的問題

6（重複あり）

必要に応じ、退院前・退院後訪問も行っている。心不「緩和ケア＝最期」ではなく、どの病期においても症全患者は人生の最終段階の状態は不安定であり、安全に状緩和、意思決定等、支援が必要である。そのため、当在宅に送り届けるために退院時に同行し訪問することも院のチームは「患者支援・緩和ケアチーム」という名称ある。そして、実際の在宅療養の場で、在宅医、ケアマになっている。

ネージャー、訪問看護師に情報提供し、ケアの方法等、私は、地域医療連携課に所属しており、心不全患者の在宅療養の場で調整することも行っている。

退院調整、転院調整に関わり、心不全患者・家族が「最期まで家で過ごしたい」と希望があれば、在宅スタッフと協働し、在宅看取りをふまえた退院調整を行っている。
心不全終末期の患者を最期まで診てくれる在宅医を探し、情報を提供する。ケアマネージャーにサービス調整を依頼するとともに、訪問看護師と情報を共有し、病棟看護師とともに退院に向けての準備を行う。
退院前には、カンファレンスで在宅スタッフと最終調整を行い、患者を在宅に送り出す。退院後も何かあれば情報共有し、必要時は緩和ケアチームにも相談し対応している。心不全患者の退院前カンファレンスは平成 28
年度 108 件、平成 29 年度は 89 件行った。心不全初期

写真 3：同行訪問の様子の退院後の療養生活上の注意点等の共有を目的とするものから、心不全末期患者の療養場所、サービスの調整と今後、ますます高齢化が進み、日本の心不全患者数は患者の病期に応じ内容も変化するが、入退院を繰り返す2030 年には 130 万人を超えるといわれている。心不心不全患者については、カンファレンスの場で心不全の全患者・家族は、心不全の病みの軌跡を理解し、今後、病みの軌跡にふれ、患者・家族が今後、どのように療養

どこでどのように療養していくのか考えていくことは必していきたいと考えているのか考えてもらう ACP（ア須となる。心不全患者は、寛解すると ADL も改善するドバンスケアプランニング）の場になるようにも働きかため介護申請しても介護度が上がらず、薬価が高い薬剤けている。その結果、平成 28 年度、退院前カンファレを内服していることもあり介護保険施設には入所できなンスで ACP について話し合った患者のうち、13 名は希いことが多い。施設入所は高額な費用がかかり、心不全

7日本心不全学会
患者が最期を過ごす場所は選ぶ余地がないのが現状であケアチームを作るだけではなく、心不全患者・家族の思る。また、最期に現れる多岐にわたる症状を緩和する必い・意向を聴き、患者・家族が希望する療養場所が、病要があるが、緩和する方法はまだまだ浸透していない。

院・在宅、どこであっても安心して過ごせるよう支援し診療報酬改定で末期心不全患者も緩和ケア診療加算のていくことが今求められているものであると確信してい対象となり関心が高まっているが、心不全を含めた緩和8る。