ＭＲＩ（ｶﾞﾄﾞﾘﾆｳﾑ･鉄製剤）造影検査、説明承諾書
年

作成日

患者名

月日

依頼医師

検査予約日時年月

腎機能検査値 （採血日：日 （）

月日）

年時分

簡易GFR( eGFR )：※測定値は概ね3ケ月以内のもの＊

腎機能検査値に記入がない場合は造影検査を行うことが出来ません。

Ⅰ

検査部位

（）

Ⅱ

検査の内容説明

造影検査はガドリニウム造影剤または鉄製造影剤を静脈注射しながら検査を行います。
造影剤は、検査する部位（臓器）をより詳しく調べる目的で使用する薬です。

Ⅲ

副作用について副作用は非常に少ない薬ですが、稀に発疹、かゆみ、吐き気、嘔吐頭痛、めまいなどの症状がでる場合があります。
また、非常に稀ですが、患者様の体質によっては強いアレルギーが起こり、入院や救急処置が必要になることがあります。
腎臓の機能が悪い方は、ガドリニウム造影剤により、腎性全身性線維症という重篤な疾患にかかる可能性がありますので、血液検査の結果によっては造影検査が受けられないことがあります。

☆ 当院では医師が監督または近くに待機し検査を行う体制を整えております。
Ⅳ

問診（造影剤を使用する検査をより安全に行なう為に、次の質問にお答え下さい）①②

今までに腎臓の病気で治療を受けたことがありますか？
（ はい＊(はい）と答えた方、出来れば具体的に（・ いいえ ））今までにMRIで同様の造影剤(注射）を用いた検査を受けたことがありますか？
（ はい ・ いいえ ）＊その時 蕁麻疹、吐き気、くしゃみ等の副作用が出たことがありましたか？
（ はい ・ いいえ ）③ 気管支喘息と言われたことがありますか？

（はい・ いいえ ）④ 妊娠中あるいは妊娠の可能性がありますか？

（はい・ いいえ ）⑤ 授乳中ですか？（造影剤使用後４８時間は授乳を避けて下さい。）（ はい ・ いいえ ）★以下の質問は鉄製造影剤使用予定（肝臓の特殊検査）の方のみお答えください。
④-Ⅰ 今までに鉄製剤アレルギーや鉄過剰症（ヘモクロマトーシス）と言われたことがありますか？
（ はい ・ いいえ ）④-Ⅱ 現在、体のどこかから出血していますか？（女性の月経（生理）を含みます）（ はい ・ いいえ ）私は上記医師から説明を受けましたので、このたびの造影検査を受けることを承諾します。

自署サイン
自署

ＭＲＩ検査ﾁｪｯｸﾘｽﾄ
依頼医療機関名

依頼医師

患者名

年齢

検査予約日時年

月歳

日 （性別（）男女時）分

検査当日は、チェックリスト（この用紙）、MRI依頼書、造影検査承諾書、保険証、診察券( ある方 )を持って、総合受付窓口で受付後,放射線技術科窓口にお越し下さい。
検査20分前までには受付を済ませてください。
緊急検査や前処置等の都合で、検査開始が若干遅れることもありますので予めご了承下さい。
ＭＲＩ(磁気共鳴像)検査とは、大きな円筒の磁石の中に体をいれて、人体の内部を磁気を用いて任意の断面像を得る検査です。
検査時間は検査によって異なりますが、15分～30分位です。
検査中は、ﾄﾞﾝﾄﾞﾝとかﾀﾞｯ・ﾀﾞｯ・ﾀﾞｯ…という音が聞こえますが痛みなどはなく、ベッドで寝ているだけで終わります。
＊ ご不明な点、予約時間に遅れるとき、来院できないなどの場合はご連絡下さい。
＊ やむなく病院の都合で、日時を変更させて頂く場合もあります。その時は連絡させて頂きますのでご了承下さい。
検査当日に再度、技師が確認しますので、チェックして頂きご持参してください。
（ 有 ・（ 有 ・
（ 有 ・
（ 有 ・

1.心臓ペースメーカー
2.除細動器3.人工内耳、人工中耳4.可動型義眼

上記の１～４の質問に対し １つでも上記の１～４の質問に対し、１つでも無 ）
無 ）
無 ）
無 ）

がある場合 検査が出来ませんのでご了承下さい
有 がある場合、検査が出来ませんのでご了承下さい。

5.脳動脈クリップの手術歴
6.ステント留置歴7.マグネット式の義歯の使用
8.歯科矯正9.骨折等の整形外科手術歴（人工骨頭・プレート･人工関節など）
10.現在妊娠中、もしくは妊娠の可能性
11.刺青
12.体内・体表金属（消化管止血クリップ、皮膚ステープルなど）
13.避妊リング14.金属片（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・無 ）無 ）
無 ）
無 ）
無 ）
無 ）無 ）無 ）無 ）無 ）（有）の場合は事前に、留置した医療機関に問い合わせて頂き
ＭＲＩ撮影可能か確認して下さい。

上記の5～１3の質問の対し、１つでも 有 がある場合、障害の危険性がありますので医師と相談して、検査が出来ない場合があります。
15.ニトロダーム・ニコチネルを使用（貼っている）
16.化粧（アイシャドウ、マスカラなど）
17.時計、磁気カードなど
18.ネックレス、指輪、ピアスなど金属製の装飾品
19.カイロ、エレキバン、中国針
20.ボディースーツ、ホックなど金属のついた下着
21.補聴器22.カラーコンタクト（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・（ 有 ・無 ）無 ）
無 ）
無 ）
無 ）
無 ）
無 ）
無 ）

上記の１4～21質問に対し、ＭＲ室内に持ち込みますと熱をもったり、破損する恐れがあります。
全て、はずしていただきＭＲ室ロッカーにて保管させていただきます。
（ 有 ・23.閉所恐怖症無 ）

ご不明な点がございましたら、遠慮なくお問い合わせください。
済衆館病院

放射線技術科0568（21）0811

ＭＲＩ 検査依頼書
依頼医療機関名

依頼医師

患者名歳 性別（年齢

検査予約日時年月日 （男）・女時）

分

経過及び検査目的

撮像部位・方法詳細

単純・

単純＋造影

大脳 ・ 小脳 ・ 脳幹1

頭部

眼窩 ・ 顔面 ・ 副鼻腔その他（）□ 放射線科一任

甲状腺 ・ 咽頭 ・ 喉頭2

頸部その他（）□ 撮像法指定3

胸部

肺野 ・ 縦隔 ・ 胸壁・

T１強調像

大動脈 ・ 心臓・

T２強調像

その他（）

・ その他

肝 ・ 胆 ・ 膵 ・ 脾
4上腹部（）

腎 ・ 副腎 ・ 大動脈その他（）

子宮 ・ 卵巣
5骨盤部

前立腺 ・ 膀胱【特殊】

その他（6脊椎）（ Ｃ ～ Ｃ） （ Ｔｈ ～ Ｔｈ

（ Ｌ ～ Ｌ） （ Ｓ～）

右肩関節 ・ 肘関節 ・ 手関節

左股関節 ・ 膝関節 ・ 足関節

関節ＭＲＡ）

その他（7□非造影ＭＲＣＰ）□造影
ダイナミックSPIO（肝のみ）
その他（8その他< 済衆館病院 >）造影( ＭＲ )検査説明書 (患者様用)
依頼医療機関名

依頼医

患者名

年齢()

歳 性別

（男・女）の造影検査を行います。

検査当日は、検査説明書（この用紙）、保険証、診察券( お持ちの方 ) 、MRI依頼書、MRIﾁｪｯｸﾘｽﾄ、造影検査承諾書を持って予約時間の30分前までに総合受付窓口で受付後、放射線技術科窓口にお越し下さい。

緊急検査や前処置等の都合で、検査開始が若干遅れることもありますので予めご了承下さい。
□検査時間はＭＲＩ造影検査では約３０～６０分※検査内容により所要時間が異なります。

ＭＲＩ検査は造影剤を使用しなくても行えますが、疾患によっては正確な診断ができない場合があります。
そのため、より詳細な情報を得るために造影剤という検査薬を使用します。
□検査当日の食事□検査が午前の場合、朝食はとらないで下さい。
□検査が午後の場合、昼食はとらないで下さい。
※検査予約時間の６時間前から絶食です※検査予約時間の６時間前から絶食です。

□血圧の薬・心臓の薬・喘息の薬は飲んで下さい。
ただし造影検査を受けられる方で糖尿病治療薬を服用されている場合は医師の指示に従ってください。

※お水･お茶を口をうるおす程度飲んで頂いても結構ですが病院来院後の水分摂取はご遠慮下さい｡□検査着への着替えがある場合があります。
胸部・腹部検査では、検査着に着替えていただく場合があります。
着替えやすい服装でお越し下さい。
□胸部や腹部の検査は、撮影中に息を止めて行います。（約２０秒間です。）□妊娠の可能性のある患者様は、担当技師へ必ず申し出て下さい。
※ 乳幼児の場合、検査の時に眠れるように、出来るだけ昼寝はさせないで下さい。

□ご都合がつかず検査を延期又は中止されたい方は、できるだけ早く連絡して下さい。
◎予約変更の場合には診察券の番号が必要になりますので、予めお調べになった上でご連絡くださいますようお願いいたします

済衆館病院

電話番号0568-21-0811