日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）25（1）：76–81, 2016.

小児前腕骨骨幹部骨折の治療成績
大野一幸1）・松村宣政2）

1）大阪みなと中央病院 整形外科
2）八尾市立病院 整形外科

要旨2009 年 1 月から 2015 年 4 月の間で，徒手整復後十分な整復位が得られなった前腕骨骨幹部骨折に対して，Kirschner 鋼線による経皮的髄内固定術を行った 9 例の治療成績を報告した．
受傷時年齢は平均 10.2（1〜16）歳，男 5 例，女 4 例，両骨骨折 7 例，尺骨単独骨折 2 例であった．
骨癒合期間は橈骨 47 ± 16.2 日，尺骨 61 ± 21.6 日であった．12 歳以上の 3 例で，尺骨の癒合まで70 日以上かかった．経過観察期間は平均 173 日であった．合併症は，鋼線刺入部の橈骨神経知覚枝の損傷 1 例と同部位の骨折後に変形癒合し，さらに再骨折した 1 症例において前腕回内外可動域制限を残していた．全例骨癒合が得られたが，本固定法は回旋固定力不足のため上腕からの外固定が必要であることが多く，治療期間中は日常生活の支障が大きくなるので，12 歳以上ではプレート固定を選択してもよい場合もあると考える．ただ，小児の前腕骨は細く，適合する内固定材の選択や骨癒合後の抜釘困難，再骨折に注意する必要があると考える．

序文

Du/4.1 が 2 例であった．
方

小児前腕骨骨幹部骨折では転位や角状変形が強く，良好な整復位が保持できない症例に対して手1）
3）
5）
6）

法

手術は全身麻酔下での徒手整復後に髄腔径に応．当院では徒手整復後にじて 1.2〜2.4 mm の K-wire を橈骨は茎状突起かKirschner 鋼線（K-wire）による経皮的髄内固定

ら逆行性に，尺骨は肘頭から順行性に髄内に刺入術を行っており，その治療成績と問題点，プレーして固定した．整復できなかった症例では，小皮ト固定の可否を検討した．

切からの Kapandji 法や骨折部を展開して，観血術治療が行われる

対象的整復と鋼線固定を行った．5 例 7 骨折（橈骨骨折 2 部位，尺骨 5 部位）で観血的整復を行った．

2009 年 1 月から 2015 年 4 月までに治療を行っ橈尺骨両骨折の症例では，全例で両骨折の髄内固た 9 例で，年齢は平均 10.2 歳（1〜16）であり，男定を行った．鋼線は埋没せずに皮膚外に出し，術5 例，女 4 例であった．右が 8 例，左が 1 例であ後は上腕から手部までギプスシーネ固定を行った．

り，橈尺骨両骨折が 7 例，尺骨単独骨折が 2 例で骨癒合の診断は X 線正面・側面像で 3 箇所にあった（表 1）．1 例で尺骨に線維性骨異形成症を骨性架橋が認められた場合とした．抜釘は骨折部合併していた（症例 8）．1 例は保存療法後の橈尺の圧痛が消失し，骨癒合が確認できてから行っ骨変形治癒骨折の再骨折症例であった（症例 9）．

た．抜釘後再骨折を防止するため，1〜2 週間のAO 分類では 22-D/4.1 が 1 例，D/5.1 が 6 例，外固定を行った．

Key words：diaphyseal forearm fractures（前腕骨骨幹部骨折），children（小児），intramedullary nailing（髄内釘固定）連絡先：〒 552-0021 大阪府大阪市港区築港 1-8-30 大阪みなと中央病院 整形外科 大野一幸 電話（06）6572-5721
受付日：2015 年 12 月 30 日

76 日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 25, No. 1, 2016

小児前腕骨骨幹部骨折の治療成績

表 1．対象症例の詳細
手術時の骨折部の展開の有無
受傷時 性 左使用した

骨癒合期間（日）MRB（％）

尺骨の正面像での骨折部から 3 cm 近位・遠位骨折部の角度（度）の骨幅の最小値（mm）

Grace と
橈骨 尺骨 AO 分類 橈骨 尺骨 右左右左Eversmann

経過観

橈骨

尺骨411011.5

126

8.39

7.15

年齢

別 右 k-wire 直径114

男 右1.8

無有22-D/4.1

53

81

5なし 171

なし

不明

2

12

女 左

1.8

無無22-D/5.1

2950

5.8

5.1

なし

177

優

38

男 左

1.5

無無22-D/5.1

33

33

6.1

4.3

168

173

優

130

41

女 左

1.5

有無22-D/5.1

5252

5.8

4.3

176

177

優504

54

女 左1.2

無無22-D/5.1

35

35

6.66.1173169優336

616

男 左2.4

82

8.1

6.6

178

175

優42712女 左296

6.4

5.1

179

180

優202

811

男 左258

7.46.7174165

優63914男 左2625.75172176

不可

平均10.2の基準

有 22-Du/4.1
無有22-D/5.1

55

有 22-Du/4.1
有有22-D/5.1

75

47.4 61.0 6.3

5.4 173.9 174.0

察期間

112

8.63
8.14

8.8

12.2

10.6

172.9

MRB
（Maximum Radial Bow）：X 線正面像で橈骨の弯曲変形
尺骨の正面像での骨折部の角度（度）：尺骨の近位骨片と遠位骨片のなす角度
骨折部から 3 cm 近位・遠位の最小値（mm）：プレート固定術の適応を判断するため，骨折部から 3 本目のスクリューが刺入されると予測される部位の骨幅の最小値

調査項目は橈骨，尺骨の骨折癒合期間と X 線日であった（表 1）．12 歳以上の 5 例中 3 例で，尺正 面 像 で 橈 骨 の 弯 曲 変 形 を Maximum Radial

骨の骨癒合に 70 日以上を要した（症例 1，6，7）．

Bow（MRB）を用いて，尺骨変形を近位骨片と遠抜釘から最終診察までの期間は平均 173 日（41〜位骨片のなす角度を用いて評価した．AO 法の前504）であった．最終観察時の X 線所見で橈骨の腕 骨 骨 折 の プ レ ー ト 固 定 の 基 本 原 則 で は，3.5MRB は，患側が 5.5±0.99％であり，健側の 6.3mm のスクリューを使用して近位・遠位ともに 3±0.94 ％ と 比 較 し て 有 意 に 減 少 し て い た（p＜本のスクリューでの固定が推奨されており，スク0.01）．尺骨の近位骨片と遠位骨片のなす角度はリューの太さは骨幅の 1/3 を超えないことが適応

患側が 174±3.7°であり，健側の 174±4.9°と比較条件であり，骨幅はスクリュー径 3 倍の 10.5 mm

して有意差はなかった．尺骨に線維性異形成症を以上が必要となる．そこで，12 歳以上の症例に合併した症例では健側と比較して 9°の角状変形

ついてはプレート固定の適応を判断するために，が残存した．12 歳以上の症例で橈骨と尺骨それ橈骨，尺骨それぞれの骨折部中央から近位と遠位ぞれの骨折部から近位と遠位に 3 cm の部位で，に 3 cm の部位（3 本のスクリューで近位・遠位と骨幅の最小値は平均 9.7 mm と 9.3 mm で，骨幅も固定できる範囲）の太さを X 線正面・側面像でが 10.5 mm 以上の症例は橈骨では 1 例，尺骨で計測し，最小値を骨幅とした．機能評価は肘関節，は 2 例のみであった（図 1）．

前腕，手関節の可動域制限の有無と，Grace・変形治癒骨折後の再骨折症例にのみ回内 60°，

Eversmann の評価基準を用いて行った．術後合回外 80°と制限が残存した．その他の症例では，併症も調査した．統計学的解析は t 検定を用いて関節可動域に制限を認めなかった．合併症とし行い，p＜0.05 を有意差ありとした．て，鋼線刺入部での橈骨神経知覚枝の損傷による結果知覚障害と表層感染をそれぞれ 1 例に認めた．いずれも経過観察と経口抗菌薬の投与で治癒した．

全例で骨癒合が得られ，骨癒合期間（抜釘まで術後に再骨折を認めた例はなかった．Grace との期間）は，橈骨が 47±16.2 日，尺骨が 61±21.6

Eversmann の評価基準では優が 7 例，可が 1 例
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 25, No. 1, 201677

小児前腕骨骨幹部骨折の治療成績

図 1．12 歳以上の 5 症例における骨折部から近位と遠位に 3 cm の部位での骨幅スクリューの径は骨幅の 1/3 を超えないことが原則であり，2.7 mm 径のスクリュー使用では骨幅が 8.1mm，3.5 mm 径の使用では 10.5 mm 以上が必要である . 橈骨の骨幅が 10.5 mm 以上の症例は 1 例のみ，尺骨では 2 例であった．

図 2．受傷時の X 線像転位の大きい前腕骨骨幹部骨折を認める．

で，不明が 1 例であった．
症例（症例 7）

12 歳，女性．クラブ活動中に転倒して受傷し（図 2），翌日手術を行った．橈骨は徒手整復後に茎状突起から逆行性に 2 mm の K-wire で髄内固定した．一方，尺骨は小皮切から骨折部を展開して整復し，肘頭から順行性に固定を行った（図 3）．
鋼線は皮膚から出し，上腕から手部までギプスシーネ固定を行った．この症例の橈骨と尺骨の骨折部から近位と遠位に 3 cm の部位で，骨幅の最図 3．手術直後の X 線像
骨折部を整復して橈骨と尺骨に Kirschner鋼線での髄内固定を行った．

小値は橈骨が 8.1 mm，尺骨が 8.8 mm であった．

改善した．術後 96 日で尺骨の骨癒合を認めたた

このため，プレート固定が可能か否かの検討でめ，抜釘を行った．術後 10 か月で骨癒合は完成

は，骨幅の 1/3 を超える 3.5 mm スクリューの使し，前腕の回内外と手関節の可動域に制限はな用は不可能であった．一方，2.7 mm スクリューく，日常生活動作に問題はなかった（図 5）．

は尺骨でのみ使用可能であった．橈骨は手術から56 日で癒合し抜釘した．尺骨骨折部で骨膜に沿っ考察て骨形成を認めたが，骨癒合は遷延化した．CT

前腕骨骨折に対して K-wire を用いた髄内固定や血液生化学的検査を行い，感染などの合併症が術後の骨癒合期間は年齢に影響されることがよくないことを確認した（図 4）．術後 76 日で鋼線刺知られている1）6）．服部ら6）は平均 6.8 歳の 30 例を入部に表層感染を認めたが，経口抗菌薬の投与で対象とした検討で，10 歳以下の骨癒合期間は平78 日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 25, No. 1, 2016

小児前腕骨骨幹部骨折の治療成績週間以上を要した．さらに Flynn ら4）の 103 例を対象とした報告では Elastic Stable Intramedullary Nail（ESIN）による内固定を 70 例（68％）に，K-wire による固定を 33 例（32％）に行い，10 歳以上の 67 例中 6 例に遷延癒合をみとめたと報告している．
Fernandez ら2）は，ESIN による髄内固定を行った小児前腕骨折 537 例のうち 6 例に尺骨の遷延癒合や偽関節を認めたと報告している．その原因として，開放骨折，骨折部の展開手技，再骨折，骨折部位が中央 1/3 であること，不安定な固定法を指摘している．また，Flynn ら4）は，骨折部を展開して観血的に整復した症例では，徒手的に整復
図 4．手術後 56 日の X 線像
尺骨骨折部で骨膜の膨隆と骨膜下の骨形成を認めたが，骨癒合は遷延化していた．

した症例と比較して，骨癒合期間が 2 週間長くなることを報告している．その原因の一つとして，骨折部の整復に展開が必要な症例では転位が大きく，整復操作で広範囲の骨膜剝離に及んだためとしている3）．提示した症例 7 では，尺骨の骨折部は最小限度の切開で整復できたが，術後経過で骨折部を挟んで広範囲に骨膜に沿って骨形成があり，Flynn らの見解を支持すると考える．我々の症例では偽関節例はなかったが，骨癒合まで 10週間以上必要であった 3 例は，すべて 12 歳以上で，手術時に骨折部を展開した中央 1/3 の骨折であった．前腕骨は海綿骨に乏しく，骨癒合に骨膜が重要な役割を担っていると考えられ，手術で骨膜を広範囲に剥離する場合には注意を要する．
以上より，10 歳以上では骨癒合遷延例があり，さらに転位が大きく，骨折部の観血的整復が必要

図 5．最終観察時（術後 10 か月）の X 線像
骨癒合は完成したが，骨膜の膨隆は残存していた．

な症例では，その可能性が大きくなることを念頭に入れ，術前の十分な説明と慎重な経過観察が必要であると考えられる．

均 11 週間（6〜19）であり，10 歳以上の平均 19 週

髄内釘を用いた固定術では，術後に上腕からの間（8〜31）と比較して短いことを報告している．

外固定が必要であること，鋼線を皮膚から出すた1）

Altay ら も平均 10.3 歳の 36 例を対象とした治め，入浴制限や鋼線刺入部の処置が必要であるこ療結果から，10 歳未満の骨癒合期間は 6.3 週間でとなど日常活動の制限が問題となる．一方，海外あり，10 歳以上の 7.8 週間と比較して有意に短く，では小児に対しても術後に日常活動制限の少ない遷延癒合を認めた 2 例（癒合期間 13，14 週間）はプレート固定や皮下に埋没可能な ESIN が行われいずれも 10 歳以上であったと報告している．本ている7）8）．Reinhardt ら7）は 10〜16 歳の前腕骨骨報告では 12 歳以上の 5 例中 3 例で，骨癒合に 10

折 に 対 し て ESIN に よ る 髄 内 固 定（19 例 ）と プ
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 25, No. 1, 201679小児前腕骨骨幹部骨折の治療成績

レート固定（12 例）を行い，術後 3 か月と 6 か月となり，自験例では 4 例で橈骨と尺骨ともに適応

で骨癒合率に有意差はなく，再骨折や偽関節等の可能となる．骨折部が粉砕しており，十分な整復発生率についても有意差はなかったことを報告し位や長さが保てない場合等限られた症例にはプている．術後機能評価においても肘関節や手関節レート固定術の適応と考えるが，使用可能なプに可動域制限を認めた症例はなく，前腕の回内外レートのサイズや強度に問題がある場合があるた

7）

制限も両群間で有意差がなかったとしている ．

め，綿密な術前計画が必要である．

抜釘術や抜釘後の制限について，鋼線固定術後プレート固定と比較して，髄内固定では正確なでは抜釘が容易であり，術後の活動制限も短期間解剖学的整復が困難であることが指摘されていである．一方，プレート固定術後では，抜釘手術る．その評価方法として，X 線前腕正面像での橈が必要であることや，再骨折の危険性が高くなる

骨弯曲の指標である MRB が使用されている．

ため抜釘後に長期間の活動制限が必要となること

Reinhardt ら7）や Shah ら8）報告では，髄内固定群が問題となる7）．畑中ら5）は，11 歳でチタン製プの MRB はプレート固定群と比較して有意差を認

レートを用いて固定術を行った橈骨遠位 1/3 骨折

めないが，その位置は有意に遠位に移動したと報の症例で，術後 11 か月に抜釘困難となり，術後告している．に再骨折を起こしたことを報告している．そのた本研究では，患側は 5.5±0.99％であり，健側め，プレートによる内固定術を行った小児前腕骨の 6.3±0.94％と比較して有意な減少を認めた（p折症例では，早期抜釘の必要性や抜釘を行わない＜0.01）．これまで健側と比較検討した報告はな

選択肢について，術前に計画する必要があること

く，山上ら9）は Firl ら3）の報告した正常値と比較を指摘している5）．小児前腕骨骨折に対してプした研究で，弯曲が小さくなるとを指摘していレート固定を行う場合には，抜釘困難例や抜釘後る．一方，小児では MRB は自然矯正が生じるたの再骨折のリスクがあることを念頭に置いて慎重め，測定時期により変化があると考えられる．まな術前計画を立てることが必要であると考える．

た，小児前腕骨折後の MRB 変化と術後機能とのShah らは，前腕骨折に対して 3.5 mm DCP を関係については一定の見解がなく，今後の検討が使用したプレート固定群 56 例（平均 14.1 歳）とチタン製鋼線を使用した髄内固定群 15 例（平均 3.3歳）で，癒合期間はそれぞれ 8.9 週間と 8.5 週間であり，2 群間で有意差はなかったと報告してい8）必要である．
結語

小児前腕骨骨幹部骨折に対する K-wire によるる ．一方，彼らの研究では，骨幅と使用するプ髄内固定術の治療成績を報告した．全例で骨癒合

レートサイズの問題について検討されていない．と良好な術後機能を獲得した．一方，12 歳以上

本邦では，小児にプレート固定を適応する場合の 5 症例中 3 例で，骨癒合に 10 週間以上を要しに，骨幅が狭いことが問題となる場合がある．前た．10 歳以上の前腕骨骨幹部骨折では，骨折部腕骨骨折では回旋力が骨折部に加わるため，AO転位の程度と骨幅を考慮して，プレート固定も念法では 3.5 mm のスクリューで近位・遠位ともに頭に入れた術前計画が必要と考えられた．

3 本のスクリューでの固定が推奨されている．一方，骨幅はスクリュー径 3 倍の 10.5 mm 以上が必要となり，我々の 12 歳以上の 5 症例中，骨幅が 10.5 mm 以上の症例は橈骨では 1 例，尺骨では 2 例のみであった（図 1）．2.7 mm 径スクリューを使用する small DCP では固定性とプレート強度は低下するが，8.1 mm 以上の骨幅で使用可能80 日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 25, No. 1, 2016

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