東諸県在宅医療介護合同研修会に向けたアンケート調査から見えてきた現状と課題

令和６年２月２２日

国富町役場保健介護課

国富町・綾町の概要（R5.12.31現在）
国富町

綾町

宮崎市
※R5.4.1

宮崎県※R5.10.1

人口18,405人

6,940人

397,898人

1,040,711人

うち６５歳以上人口

7,073人

2,676人

115,112人

351,082人

高齢化率

38.4％

38.56％

28.93％

33.7％

認定者数

1,107人

394人

19,302人

57,998人

うち要支援者数

220人

55人

4,676人

12,051人

うち要介護者数

887人

339人

14,784人

45,947人

要介護認定率15.6％

14.75％

16.8％

16.5％

国富町の医療・介護の資源（R5.11.1現在）
医療・介護の資源
医療箇所数
病院
診療所
歯科医院
薬局

２９４６

訪問看護

3

訪問介護

12

小規模多機能型居宅介護

1

通所介護

14

施設系

特別養護老人ホーム
有料老人ホーム・ケアホーム
グループホーム
養護老人ホーム12041

綾町の医療・介護の資源（R5.11.1現在）
医療・介護の資源
医療箇所数
診療所
３
歯科医院 ２薬局
３

訪問看護

０

訪問介護

０

小規模多機能型居宅介護

1

通所介護

２

施設系

特別養護老人ホーム
有料老人ホーム・ケアホーム
グループホーム
軽費老人ホーム１２１１アンケート調査実施の経緯• 令和５年３月に実施した要介護者等の入退院調整、医療と介護の連携状況に関する調査から、日頃から医療機関と介護関係者での顔の見える関係作りを求めている。
• 東諸県ケアマネジャー連絡会から、地域のケアマネジャーから医師との顔の見える関係づくりをしたいと要望があったため、コロナ前に実施していた東諸県在宅医療介護合同研修会と共同で開催しないかとの提案あり。今年の事務局である国富町の抱える課題と一致したため、受諾。

• 医師とケアマネジャー等の顔つなぎの場をつくることを目的に研修会を行うこととしたが、ケアマネジャーからそういった声が上がるのは、根拠はなにか？
→東諸県で介護事業者や医療機関にアンケート調査を行い、地域の医療と介護の実態をまず検証しよう！

令和５年度東諸県在宅医療介護合同研修会にかかるアンケート調査【調査目的】• 国富町・綾町の地域の課題を抽出し、課題から研修会内容を検討していく。
【調査内容】• 【基本調査】【日常の療養支援】【入退院支援】【急変時】【看取り】の基本調査と４つの場面について項目を分け、アンケート調査を行った。
【対象】
※国富町
• 介護関係者９４名に配付し、８５名回収。（約90.4％の回収率）• 医療関係者３６名へ配付し、２０名回収。（約55.5％の回収率）※綾町• 介護関係者２４名へ配付し、２２名回収。（約91.6％の回収率）• 医療関係者５名へ配付し、５名回収。（100％の回収率）

【基本調査】から見えてきたこと
在宅医療と介護の連携の推進のために何が必要だと考えます

全体的に在宅医療と介護の連携はとれか。ていると思いますか。
2ト その他

4

テ 特にない36

ツ 休日・夜間対応の体制の充実

19

チ スタッフの健康管理

4

タ 介護職の確保

29

1848

ソ 医療職の確保

25

セ 診療報酬や介護報酬制度の充実

24
46

ス 利用者・患者の容体が急変した時の病院の受け入れ体制の充実

11

シ 利用者・患者がいる場所までのアクセスのしやすさ

連携が取れていない理由
・情報交換する時間がない
・情報交換する機会がない
・多職種との顔の見える関係が作れていない

54

事例検討会、研修会や交流
サ ICTを活用した情報共有やネットワークづくり
会を通じた顔の見える関係
コ 情報共有ツール（連携シートやクリティカルパス等）の統一
ケ 医療・介護の知識や制度、各職種の専門性の相互理解の為の…
作りが一番多い結果
ク 医療側のための介護知識の習得・向上の機会→多職種との交流の場を求
キ 介護側のための医療知識の習得・向上の機会める声が多かった。

242129314231

カ 関係者からの相談を受け、多職種間の調整、連携を支援する…

とれている

概ねとれているあまりとれていない

とれていないオ 現状・課題、対応策を検討共有する協議の場

38

エ 関係機関のリスト・連絡先等の提供・共有

37
27

ウ 定例での多職種が集まる連携会議

38

イ 事業所・職種の役割について理解を深める場

54

ア 事例検討会、研修や交流会を通じた、顔の見える関係づくり

0102030405060

【日常の療養支援】から見えてきたこと
利用者・患者の在宅療養の障壁になっているものは何だと思いますか。あ

記載欄には、「訪問介護、訪問入浴の事業所がない」「24時間体制の介助ができる在宅療養システムが存在しない」「在宅医療を行っている医師が少なく限られた時間での診療となっている」「在宅医療は医師が限定される」等、連携がとれていると回答が多い
反面、在宅医療の障壁があるという回答もあり、医療介護連携については、介護側が感じる課題と医療側が感じる課題にずれが生じているのではないか？という結果となったてはまるもの全てに☑をつけてください。

3

その他
ヌ

家族の仕事と介護の両立

ニ

家族の介護負担が大きい
ナ

ト

53

1

窓口がない

10

医療機関や施設の空床情報がない、空床情報についての…
テツ

ショートステイや入院がタイムリーにできない
チ

タ
ソセ

4

受け入れてくれるデイサービスがない

14
15

レスパイトの入院先がない

14

ショートステイの受け入れ先がない、または制限がある

22

送迎ボランティアなど、公的支援以外のサービス不足ス
シ

39

キーパーソンが不在

53

ひとり暮らし高齢者や高齢夫婦のみの世帯の増加
サ
コ
ク
キ
カ

22

住環境が整わない

32

医療的処置

32

在宅介護サービスの確保が困難

1232

在宅医療を提供する医師の確保が困難

エ
ウ

44

家族の理解・意思決定

30

利用者・患者本人の理解・意思決定

3

病院にとって転院調整の方が在宅調整よりしやすいからア53

家族の介護力や経済力の不足

在宅医療を支える訪問看護の確保が困難
オ42

認知・不穏症状ケ

イ5

入院期間が短期間に限られ、レスパイトにならない

病院の在宅医療への理解不足
0576102030405060

【入退院支援】から見えてきたこと
入院早期から、利用者・患者の在宅療養に備えた関係者との情報交換は重要だと思いますか。

323733
国富町で約93％、綾町で約91％の方が「非常にそう思う」「そう思う」と回答
非常にそう思う

そう思う

そう思わない• 退院直前や退院日が決まった状態
で相談がくるとサービス調整が困
難• 早期では不明点や変化もあるためそこまで必要とは感じない。しかし、退院間近だと準備が間に合わないこともある• 本人の病状についての理解や予後予測をたてるうえで必要• 情報共有は大切等→情報共有のタイミングについての意見が多かった

全くそう思わない【急変時の対応】から見えてきたこと
38-1で「①大いにかんじる」、「②少し感じる」と答えた方、その理由は何ですか。あてはまるもの全てに☑をつけてください。
その他• 急変時の対応について国富町約80％、綾町約84％の方が不安だと回答• しかし、急変時の対応についての研修会については、国富町約40％、綾町約44％の方が参加してないと回答→急変時の対応についての研修会の企画の必要がある

10

救急対応の手順や優先順位がわからない

1

他の利用者・患者の対応など、人員体制に不安がある

9

急変時の対応の経験がない

10

死に対する恐怖がある

7

医師に連絡するのか救急車を要請するのか迷う

15

医師や看護師が到着するまでの間、どう対応していいかわ…

15

いつでも看護師と連絡がとれる体制がない

13

いつでも医師と連絡がとれる体制がない

12

急変時の対応についての医療知識がない
ケ21

関係職種に連携の必要性が理解されていない

1705

1015

2025

【看取り】から見えてきたこと
44-（1）で「①大いに感じる」、「②少し感じる」と答えた
方、その理由は何ですか。あてはまるもの全てに☑をつけてください。
その他

10

看取りの経験がない

10

死に対する恐怖がある• 在宅での看取りについて不安を感じるかについては、国富町58％、綾町65％と半数以上が不安に感じている。
• 意見の中には、「訪問診療している医師が少ない。居ても受けてもらえない。」と【日常の療養支援】にあった在宅医療の障壁がここでも上がってくる。

11

利用者・患者や家族が在宅看取りに対して理解がない

15

いつでも看護師と連絡がとれる体制がない

3

いつでも医師と連絡がとれる体制がない

14

看取りに対応できる職員体制がない

16

看取りを行うための知識がない

10024681012141618

まとめ• 【基本調査】：多職種での交流の場が欲しい• 【日常の療養支援】：医療側と連携できているとする回答数が多い
反面、在宅医療をする医師不足等の医療側の人材・資源不足を在宅での障壁だと回答している記載が複数ある• 【入退院支援】：情報共有のタイミングについての回答が多い• 【急変時の対応】：急変時の経験不足から不安感をあげている事業
所・施設が多かったが、急変時に対応する研修には参加できていな
い現状がうかがえた• 【看取り】：看取る側のスキル不足や、訪問診療の医師が少ない等の在宅での障壁がここでも出てきているなどなど、他にもいくつも問題点が上がってきている・・・→「その人らしく安心して暮らし続けることができる国富町・綾町なのだろうか？」地域包括ケアシステムとはなにか？
理解できているかそれぞれの立場が自分事として、この表に落とし込めているか？

管理者のみならず、職員１人１人がこの表を理解できているか？

目指すべき姿を関係者全員で共有できているか？

地域包括ケアシステムとは～はじまり～• 地域包括ケアシステムの概念は、1980年代に現在の広島県尾道市（当時は御調町）の取り組みが起源とされています。同市の公立病院が「寝たきりゼロ」を目標に掲げ、医療・行政が連携した実践的な施策を推進し、その取り組みを「地域包括ケアシステム」と呼んだのがはじまりです。
• 地域包括ケアシステムが機能することで、在宅医療を提供する医療機関と介護サービス事業者の連携が深まります。そうすることで、要介護者は自宅にいながら、一貫した質の高い医療と介護の提供を受けられます。

地域包括ケアシステムとは～5つの構成要素～• 地域包括ケアシステムの基本的な考え方は、「5つの構成要素」から成り立ちます。この5つの構成要素を地域の特性とニーズに合致した形で作り上げていくことが、効果的な地域包括ケアシステムの構築には欠かせません。
• 地域包括ケアシステムの5つの構成要素は、「住まい」「生活支援」といった基本的な「生活」に関わる要素と、「医療」「介護」「予防」といった専門的な要素から成り立ちます。これらが密接に関わりあうことで有機的なつながりが構築され、上手く機能していきます。

地域包括ケアシステムとは

病院・薬局

＜介護予防＞
介護保険・総合事業など＜介護＞
訪問介護・訪問看護など在宅系介護サービスや居住系介護サービス

健診・予防接種・障がい者サービスなど＜生活支援＞配食サービス・外出支援サービス・自治会・ボランティア など＜すまい＞
自宅・施設 など
エンディングノート・認知症ケアパス・成年後見制度・看取りの研修など

地域包括ケアシステムとは• 地域包括ケアシステム4つの助

この「4つの助」は、国により制度として定められた支援と、自身や周囲の人々の自発的な支援により成り立っています。地域包括ケアシステムを構築する基本的な考え方です。
• 自助
自発的に介護予防に取り組み、自身で生活課題を解決する力• 公助
制度化された生活困難者への支援（税によって成り立つ）• 互助
家族や知人、ボランティアなど、周囲の人々の自発的な支えあい• 共助
制度化された社会保障制度（医療・年金・介護保険など）→国の制度としての、「公助」「共助」は、今後さらに加速する高齢化社会においては、十分な拡充は難しいと考えられています。そこで必要になってくるのが、自身と周囲の人々による支えあいです。

本日の目的• ありきたりだが、１番大事なこと。まずは、広く参加者を募集し研修会を開くことで、顔の見える関係づくりを行う• アンケート結果をフィードバックすることで、現状を共有• 地域包括ケアシステムとはなにか？それぞれが共通認識とできるように、知識を共有• それぞれの立場からの意見を出し合い、どうすればうまくいくのか、課題解決の道筋を引いて、納得できる計画を作り上げる。

今後…
• 綾町国富町の医療介護連携が円滑になることに期待したい！
• 研修会に参加してくださった方が、それぞれの職能団体でも同じ目標のもと、活動が派生していくことを期待したい！