非歯原性歯痛の診療ガイドライン
改訂版

一般社団法人日本口腔顔面痛学会
1目次
1．序文 
2．非歯原性歯痛とは 
3．ガイドライン作成方法 
4．ガイドライン作成組織 
5．病態と原因 

4
5
5
10
11

6．診察・検査と診断 237．予防・疫学 

34

8．治療 

37

9．文献 
10．二次資料 11．AGREE Ⅱによる評価 
12．外部評価 

54
63
65
68

CQ1：非歯原性歯痛の原疾患にはどのようなものがあるか？
CQ2：非歯原性歯痛はなぜ起こるのか？
CQ3：非歯原性歯痛を疑う臨床症状は何か？
CQ4：歯原性歯痛との鑑別に有効な診察・検査法は何か？
CQ5：非歯原性歯痛診断のセカンドステップは何か？
CQ6：非歯原性歯痛の発生頻度はどのくらいか？
CQ7：非歯原性歯痛の予防法は何か？
CQ8：非歯原性歯痛に有効な薬物療法は何か？
CQ9：非歯原性歯痛に有効な理学療法は何か？
CQ10：非歯原性歯痛に抜髄・抜歯は有効か？
CQ11：非歯原性歯痛に神経ブロックは有効か？
CQ12：非歯原性歯痛にスプリント療法は有効か？
CQ13：非歯原性歯痛に鍼灸治療は有効か？
CQ14：非歯原性歯痛に認知行動療法は有効か？
CQ15：非歯原性歯痛にカウンセリングは有効か？

3

1．序文
非歯原性歯痛の診療ガイドライン改訂に寄せて
一般社団法人日本口腔顔面痛学会は歯科における大きな課題である口腔顔面痛の治療，研究を推進する目的で設立された学術団体です．口腔顔面痛は，学部教育があまり行われてこなかったことから，見過ごされていた領域であり，困窮している患者・医師は多く見られます．本学会は口腔顔面痛を見直し，治療法を提示することにより，国民の健康に寄与する目
的で研鑽に励んでいる活力にあふれる学会です．
本学会では，活動の一環としまして，非歯原性歯痛の診療ガイドラインを 2011 年に発行し，今回，新たな情報を追加することにより，改訂版を発行することになりました．非歯原性歯痛とは，歯や歯周組織に原因がないにも関わらず，歯に痛みを感じる病気であり，一般臨床
では決して稀な痛みではありません．2011 年の非歯原性歯痛の診療ガイドライン発行後，徐々に認知度が向上しています．本学会では 2000 年に前身である口腔顔面痛懇談会が発足して以来，一貫した活動のテーマとして，非歯原性歯痛の診断と治療の確立を掲げてきました．
その理由は，歯痛は歯科において，最も一般的な疾患ですが，既存の学会には非歯原性歯痛を検討する機運がなかったこと，口腔顔面痛の学習において，非歯原性歯痛の原疾患を理解することにより，口腔顔面痛を構成する多くの領域の知識が得られることなどです．
本ガイドラインの作成，改訂に当たっては，原則として Evidenced-based Medicine の考えに則り，これまでに蓄積されてきた非歯原性歯痛および原疾患に関する文献を可能な限り検索しました．しかしながら，非歯原性歯痛は複数の病態からなる疾患であるため，ガイドラ
イン作成に関しましては非常に苦労しました．多くの困難にも関わらず，多大なエネルギーと時間を傾注し，精力的に作業を行って頂いた作成グループメンバーには深く感謝しております．
本ガイドラインは，本邦の医療環境に応じた診療ガイドラインとして，全ての医療者に基礎的知識から治療体系まで提示するものです．本ガイドラインが広く用いられ，国民の健康に寄与することを期待しています．
2019 年 4 月吉日
日本口腔顔面痛学会ガイドライン委員会
理事長 松香 芳三

4

2．非歯原性歯痛とは

非歯原性歯痛は，歯に原因がないにもかかわらず歯に痛みを感じる疾患である．現在までのところ「非歯原性歯痛」として歯科界で認知され，すでに市民権を得ているように感じられるが，歯痛だけではなく，口腔顔面領域に疼痛を発現することもある．
非歯原性歯痛を誘導しやすい病態として以下のようなものが挙げられる．
1）筋・筋膜痛による歯痛
2）神経障害性疼痛による歯痛
発作性神経障害性疼痛による歯痛 : 三叉神経痛など
持続性神経障害性疼痛による歯痛 : 帯状疱疹性神経痛，帯状疱疹後神経痛など
3）神経血管性頭痛による歯痛（片頭痛，群発頭痛など）
4）上顎洞疾患による歯痛
5）心臓疾患による歯痛（狭心症など）
6）精神疾患または心理社会的要因による歯痛（身体表現性障害，統合失調症，大うつ病性障害など）
7）特発性歯痛（非定型歯痛を含む）
8）その他の様々な疾患による歯痛

3．ガイドライン作成方法

1）目的および目標
非歯原性歯痛の問題 : 歯に原因が見つからないにもかかわらず患者は歯痛を訴えるため，歯科医師により抜髄や抜歯などの効果のない不可逆的歯科治療が行われることもある．これらの歯科治療後も痛みが継続するため，原因不明の痛みとして困窮している患者，歯科医師が存在する．
ガイドラインの必要性 : 歯痛を訴える患者に対して，歯に原因がないにもかかわらず行われる不可逆的歯科治療を減少させるため，本ガイドラインは必要である．
目標：歯痛を有する患者診療における臨床決断を支援する推奨をエビデンスに基づいて系
統的に提示することにより，歯科治療の質を向上させ，信頼性を高めること．さらに，本ガイドラインを日本口腔顔面痛学会誌に掲載し，ホームページで閲覧可能とすることで，歯科医師ならびに医療従事者に幅広く活用してもらうことである．
本ガイドラインは医療現場で歯科医師や医療従事者が適切な判断や決断を下せるように支援する目的で作成されている．そのため，医事紛争や医療裁判の資料としてはその目的から逸脱しているので，用いないことをお願いしたい．
2）利用者
歯科医師，医師を主たる対象とするが，対象疾患に関わる各職種（歯科衛生士，看護師，
言語聴覚士，理学療法士，作業療法士など）が指針として利用することも想定している．
3）対象者
非歯原性歯痛を有する患者とする．

54）Clinical Question（CQ）の抽出と文献調査
Clinical Question（CQ）の抽出および設定は，診療ガイドラインの方向付けのための重要なプロセスであり，かつ慎重に行わなければならない．CQ については，日本口腔顔面痛学会
会員にアンケートを募ることにより，25 名の会員から 152 個の意見が得られ，その中で本ガイドライン委員会で十分に協議し CQ が抽出された．しかしながら，本来 CQ は一般の臨床家，関連領域の専門家，医療従事者や患者などの広く意見を集めるべきものであり，今後更新時に取り組む予定としている．そこで，今回は抽出された CQ のうち，非歯原性歯痛以外の疾患に関する CQ43 個を除いた 109 個について，同じ CQ や同じカテゴリーに入る CQ を整理し，本ガイドライン委員会員の賛成合意の基に臨床的重要性も加味して 15 個に絞り込んだ．
絞り込んだ CQ は以下の通りである．
CQ 1：非歯原性歯痛の原疾患にはどのようなものがあるか？
CQ 2：非歯原性歯痛はなぜ起こるのか？
CQ 3：非歯原性歯痛を疑う臨床症状は何か？
CQ 4：歯原性歯痛との鑑別に有効な診察・検査法は何か？
CQ 5：非歯原性歯痛診断のセカンドステップは何か？
CQ 6：非歯原性歯痛の発生頻度はどのくらいか？
CQ 7：非歯原性歯痛の予防法は何か？
CQ 8：非歯原性歯痛に有効な薬物療法は何か？
CQ 9：非歯原性歯痛に有効な理学療法は何か？
CQ10：非歯原性歯痛に抜髄・抜歯は有効か？
CQ11：非歯原性歯痛に神経ブロックは有効か？
CQ12：非歯原性歯痛にスプリント療法は有効か？
CQ13：非歯原性歯痛に鍼灸治療は有効か？
CQ14：非歯原性歯痛に認知行動療法は有効か？
CQ15：非歯原性歯痛にカウンセリングは有効か？
文献調査については，2015 年 10 月 13 日に医学中央雑誌あるいは MEDLINE に収載された論文を以下の検索方法で検索した．
（1）医中誌
検索式：
非歯原性歯痛 or 非定型歯痛 or（歯痛 and 神経痛）or（歯痛 and 頭痛）or（（歯痛and（筋筋膜痛 or 筋痛））or（歯痛 and 心臓）or（歯痛 and ニューロパシー）or（歯痛 and 神経因性）or（歯痛 and 上顎洞）or（歯痛 and 鼻粘膜）or（歯痛 and 心因性）or（歯痛 and 心理的）検索件数：2171 件（2）PubMed
検索式：
non-odontogenic toothache OR nonodontogenic toothache OR atypical odontalgia

6OR toothache non dental OR（toothache AND neuralgia）OR（toothache AND
headache）OR（toothache AND（myofascial pain OR muscle pain OR myalgia））
OR（toothache AND cardiac）OR（toothache AND neuropathic）OR（toothache
AND maxillary sinus）OR（toothache AND nasal mucosa）OR（toothache AND（psychogenic OR psychologic））
検索件数：692 件
次に論文タイトルと抄録を読むことにより，非歯原性歯痛に関するものを選択した．さらに，これらのうち，商業誌に掲載された非原著論文を排除し，CQ を考慮して作成した文献入力フォームを用いて情報を解析した．最終的に採用された文献は 184 編であった．
ハンドサーチした論文は二次資料として追加した．
5）ガイドラインの作成と評価
日本口腔顔面痛学会の作成組織が中心になり診療ガイドラインを作成，評価を行った．
6）エビデンスレベル
治療のエビデンスレベルは「Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2017」に沿って，非歯原性歯痛の予防・疫学，病態と原因，診察・検査と診断，治療に関する CQ に対して，Q&Aの A にあたる部分，アウトカムごとの Systematic Review のまとめに，以下の全体的な評価を加えて作成した．
CQ に対するエビデンス総体の総括（アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの強さ）
は，「Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2017」における推奨度作成のためのエビデンス総体の総括を元に以下のように規定した．
A（強）

効果の推定値に強く確信がある

B（中）効果の推定値に中等度の確信がある

C（弱）効果の推定値に対する確信は限定的である

D（とても弱い） 効果の推定値がほとんど確信できない
7）推奨度の決定
本ガイドラインでは『Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2017』に沿って Systematic
Review を行い，文献から得られるエビンデンスのレベルを統合して，以下のように推奨度を決めることを基本とした．推奨度の決定は，推奨文と引用された文献について本ガイドライン委員会で協議して推奨度の案を作成した．反対意見があれば修正を重ね，原則本ガイドラ
イン委員会の全員一致をもって決定した．なお，本ガイドラインでは費用対効果に関する判断は含まれていない．
1

する（しない）ことを強く推奨する

2

する（しない）ことを弱く推奨する（提案する）

7

本ガイドラインの推奨度は非歯原性歯痛の診療に大いに役立つものと信じるが，臨床の現場での判断を強制するものではなく，医師の経験を否定するものでもない．本ガイドライン
を参考にした上で，歯科医師の裁量を尊重し，診査を行った上で診断し，患者の意向を考慮して，最も妥当な治療法を選択することが望ましい．さらに，各 CQ の作成者は科学的根拠のまとめを前提として，患者の視点ならびに医療経済的な視点をふまえ，診療水準の向上を目的として最適な診察・検査，診断，治療方法を記載している．そのため保険適応外の治療にあたっては安全上の問題や倫理的な問題，経済的な問題などを十分配慮して適応することが望ましい．
8）AGREE Ⅱ評価
本ガイドラインの作成過程における作成手法の適切さ・厳密さ・透明性を評価する目的で，
AGREE Ⅱ評価表を用いた．厳選された 4 名の評価者により AGREE Ⅱの評価基準に則り，適切に評価を行った．
9）外部評価診療上の重要と考えられる CQ について，エビデンスの総体評価や益と害のバランスなどを考慮し，本ガイドラインの妥当性や臨床現場への適用可能性などの評価を一般社団法人日本顎関節学会，特定非営利活動法人日本歯科保存学会に依頼した．
10）今後の計画
本ガイドラインは，講演会などを通して情報発信していく予定である．近い将来，さらに新しい研究成果が得られたら，4‑5 年を目処に更新する予定である．CQ と推奨部分についてはエッセンス作成および英文化も計画している．今回作成したガイドラインは歯科医師を中心とした各職種の医療従事者を利用者に想定しており，必ずしも患者のニーズには応えられてはいない．そこで作成委員会が本ガイドラインの内容を踏まえて，よりわかりやすい内容
で非歯原性歯痛治療パンフレットを作成予定である．この際，患者にも査読依頼する予定である．改訂に当たっては，ガイドラインでは十分に実施できなかった利用対象者（医師，薬剤師，医療消費者，歯科衛生士など）をガイドラインに含め，患者・メディカルスタッフ視点の反映や医療経済に配慮した内容を記載することを検討する．
11）利益相反と資金源
利益相反については，本ガイドライン作成に関わった全員を対象とし，日本医学会診療ガ
イドライン策定参加資格基準（COI）の利益相反規定にそって，開示基準額を超える場合には委員名と企業名を記載することとした．また，本ガイドラインは外部団体から資金提供を受けておらず，日本口腔顔面痛学会の経費で行われている．
佐々木啓一：株式会社ジーシー（会議の出席や講演料などの報酬，企業が提供する寄附講座），
株式会社エーゼット（企業が提供する寄附講座）

8長縄拓哉：ムツー株式会社（団体役員もしくは顧問職としての報酬，株式より得られる利益），
株式会社コスモコミュニケーションズ（会議の出席や講演料などの報酬），ヒョーロンパブ
リッシャーズ（団体が作成する記事などの執筆原稿料），日本歯科新聞社（団体が作成する記事などの執筆原稿料）
それ以外の本ガイドライン委員会委員は本ガイドライン内容と関連する利益相反状態にはないことを確認した．本ガイドラインの推奨内容は，特定の団体や製品・技術との利害関係により影響を受けたものではない．
12）改訂
今回の改訂は小改訂であり，前回の診療ガイドラインに対して，本委員会の構成メンバーを増やし，意見交換を活発にし，CQ の解説をより充実させることを目指した．前回の診療ガ
イドラインでは，引用文献に対して 1 つ 1 つ解説を加えていたが，それらの内容を各 CQ 内に包含している．参考文献およびハンドサーチした二次資料を見やすい形にまとめ，文献集の簡略化と前回より詳細な情報提供に務めた．それにより，ガイドライン利用者と理解の共有を図れるものと考える．しかし，「非歯原性歯痛」は非常に診断が難しい疾患であり，定義と診断基準も充分に明確にされていない．非定型歯痛以外は全て二次性非歯原性歯痛であり，原因が特定され除去されれば歯痛は改善すると考える．そのため，「特発性歯痛（非定型歯痛）」が一次性非歯原性歯痛になる．このように「非歯原性歯痛」の用語に関しても，これからの改訂で今後何らかの方向性を示せるようにしていきたい．また，「非歯原性歯痛」についてのエビデンスレベルの高い論文が極端に少ない状況であるため，CQ 形成の基本である
PICO 形式をとることが難しいだけではなく，推奨を導けない形式になっている箇所もある．
また，アウトカムを痛みに設定したが，アウトカムの重大性や重要性についての検討が困難な部分も見受けられた．そのため，「EBM に基づく診療ガイドライン」と「臨床医のための
クリニカルガイド」が混在するように感じられるかもしれない．今後の改訂では患者および臨床医にとって真に有益であるという視点から「非歯原性歯痛」の内容を仔細に評価・整理
し，システマティックレビューやネットワークメタアナリシスの導入について検討する必要がある．また，「非歯原性歯痛」には，心理社会的な背景からくる痛みもある．そのため，体性による痛みに重点を置いた治療を行うのか，また心理社会面に重点を置いた治療を行うのかなど，2 軸評価を用いた診療ガイドライン作成も今後検討しなければならない．

9

4．ガイドライン作成組織
日本口腔顔面痛学会
代表者 今村 佳樹
佐々木啓一
和嶋 浩一
矢谷 博文
松香

芳三

井川 雅子
苅部 洋行
小見山 道
西須 大徳
坂本 英治
佐 藤
仁
土 井
充
鳥巣 哲朗
野 間
昇
村 岡
渡
飯 田
崇
石垣 尚一
島田 明子
長縄 拓哉
峯
篤 史
山﨑
大野
大倉

陽子
由夏
一夫

安 陪

晋

日本大学歯学部口腔診断学講座
東北大学大学院歯学研究科口腔システム補綴学分野
慶應義塾大学医学部歯科・口腔外科学教室
大阪大学大学院歯学研究科顎口腔機能再建学講座クラウンブリッジ補綴学分野
徳島大学大学院医歯薬学研究部口腔科学部門臨床歯学系顎機能咬合再建学
分野
静岡市立清水病院口腔外科
日本歯科大学生命歯学部小児歯科学講座
日本大学松戸歯学部顎口腔機能治療学分野
愛知医科大学痛みセンター
九州大学大学院歯学研究院口腔顎顔面病態学講座歯科麻酔学分野
昭和大学歯学部口腔外科学講座顎顔面口腔外科学部門
広島大学大学院医歯薬保健学研究科歯学専門プログラム歯科麻酔学研究室
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科展開医療科学講座歯科補綴学分野
日本大学歯学部口腔診断学講座
川崎市立井田病院歯科口腔外科，慶應義塾大学医学部歯科・口腔外科学教室
日本大学松戸歯学部顎口腔機能治療学分野
大阪大学大学院歯学研究科顎口腔機能再建学講座クラウンブリッジ補綴学
分野
大阪歯科大学高齢者歯科学講座
デジタルハリウッド大学大学院デジタルヘルスラボ
大阪大学大学院歯学研究科顎口腔機能再建学講座クラウンブリッジ補綴学
分野
東京医科歯科大学歯学部附属病院ペインクリニック
明海大学歯学部病態診断治療学講座歯科麻酔学分野
徳島大学大学院医歯薬学研究部口腔科学部門臨床歯学系顎機能咬合再建学分野
徳島大学大学院医歯薬学研究部口腔科学部門臨床歯学系総合歯科学分野

10

5．病態と原因
CQ1：非歯原性歯痛の原疾患にはどのようなものがあるか？

解説：従来の非歯原性歯痛の分類 1‑3）をもとに，当学会は非歯原性歯痛を以下の 8 つのグ
ループに分類し，系統的レビューを発表している4）．1）筋・筋膜痛による歯痛，2）
神経障害性疼痛による歯痛（発作性および持続性），3）神経血管性頭痛による歯痛，
4）上顎洞疾患による歯痛，5）心臓疾患による歯痛，6）精神疾患または心理社会的要因による歯痛，7）特発性歯痛（非定型歯痛を含む），8）その他の様々な疾患による歯痛の 8 つのグループに分類される．

【背景・目的】口腔顔面部の痛みの中で最も多いのが歯や歯周組織に関連する痛みであり，患者は歯科を受診する5，6）．しかしながら，これらを疼痛発生源としないにもかかわらず「歯痛」と感じられる痛みを生じさせる疾患が多数あることが明らかになったことから，このような疾患により生じる「歯痛」を非歯原性歯痛と呼称するようになった．非歯原性歯痛は歯痛全体の 2.1‑
9％を占めると推定されており7，8），年間 680,000 本の歯が根管に原因のない根管治療をされている9）という報告があるように，通常の歯科疾患と誤診されて，無意味な歯科治療が行われてしまう傾向にある．非歯原性歯痛を適切に診断し，治療法を選択するためには，非歯原性歯痛についての知識をもっていることが必要である．

【解説】

非歯原性歯痛を生じうる原疾患は多数存在する．痛みの本態は，単独の疾患の関連痛や炎症の波及によるもの以外にも，末梢および中枢神経の感作，下行性疼痛抑制系の障害，痛みに関連する脳の神経ネットワークの機能的変化 二次資料1）など，通常の臨床検査では検出できない病態が複合して生じている場合が多いため，専門医には多面的な病態解析と高い診断能力が求められる．
また，非専門医であっても，歯科医師であれば，誤診による無意味で不要な歯科治療を行ってしまわないよう，非歯原性歯痛についての知識をもっている必要がある．

1）筋・筋膜通による歯痛
筋・筋膜痛の関連痛として生じる「歯痛」をいう．
筋性歯痛の患者の 7.0％が歯内療法を受けているという報告がある10）．また Linn らは，口腔顔面部の筋・筋膜痛の 37％が歯内療法や抜歯を受けていると報告している11）．
筋性歯痛は，非拍動性の疼くような痛みで，歯髄に起因する痛みと比較し，より持続時間が長い 1）．また痛みは筋の酷使によって生じ，心理的ストレスで悪化する1）．
骨格筋が疲労すると易刺激性の圧痛点が形成される．この圧痛点は「トリガーポイント」と呼称されており，関連痛を生じさせる12）．Simons と Travell によるトリガーポイントと関連痛の発現部位のマッピング図は広く知られている12）．口腔顔面部に痛みを生じさせる関連痛のパターンとしては，以下がよく見られる12‑15）．
11a）側頭筋から上顎の歯b）咬筋から上下顎臼歯部，耳，顎関節c）外側翼突筋から上顎洞と顎関節d）顎二腹筋から下顎前歯部e）胸鎖乳突筋から口腔内と前頭部 16）f ）僧帽筋から下顎や側頭筋部
椎葉らは，頭頸部の筋・筋膜痛の関連痛により非歯原性歯痛を引き起こす頻度は 50％で，原因筋としては咬筋（47％）と側頭筋（30％）が大半を占め，次いで胸鎖乳突筋（17％），顎二腹筋（3.3％），僧帽筋（3.3％）の順で多いと報告している17）．同様に，Wright は，非歯原性歯痛を引き起こす頻度は 85％で，僧帽筋，咬筋，外側翼突筋が多いと報告している14）．
一方，従来 1‑2 mm の硬結を「トリガーポイント」と呼称し，この硬結が関連痛の発生源であるとしていたが 12），組織学的・画像的に確認されないことから，近年ではその存在について議論されている18，19）．
2）神経障害性疼痛による歯痛
神経障害性疼痛は発作性と持続性に大別される．
・発作性神経障害性疼痛は，瞬間的な発作性の電撃様疼痛を特徴とし，三叉神経痛に代表される．三叉神経痛患者のほとんどが「歯痛」と自覚して 20）最初に歯科を受診するという報告がある21）．
三叉神経痛の約 90％は血管が三叉神経の神経根を圧迫することで生じる二次資料2）ため，国際
頭痛分類第 3 版 beta 版（ICHD-3β）22）でも「典型的三叉神経痛」という診断名がつけられている．しかしながら，残り 10％は頭蓋内の疾患に起因する二次性のものである二次資料2）ため，鑑別には脳の画像検査が必須である．
典型的三叉神経痛は，病初期には「前三叉神経痛（pre-trigeminal neuralgia）と呼ばれる状態が生じることがあることが知られている23）．前三叉神経痛では，痛みが鈍痛であったり，持続時間が長かったりするなど，臨床像が三叉神経痛としては非典型的であるため「歯痛」と誤診されやすい．
二次性の三叉神経痛は，ICHD-3 βでは 13.1.2. 有痛性三叉神経痛ニューロパチーの下位に，13.1.2.4 多発性硬化症（MS）プラークによるもの 24），13.1.2.5 占拠性病変によるもの 25，26），
13.1.2.6 その他の疾患によるものとして分類されている（表 1）．
・持続性神経障害性疼痛は，発症に先行して外傷や外科処置または神経障害が生じうるような疾患の既往があり，通常知覚鈍麻やアロディニアなどの神経障害性疼痛の特徴を伴う．痛みは灼熱性であることが多く，間断なく持続する．
歯痛を生じさせるものとしては，ICHD-3β・13.1.2.1 急性帯状疱疹による有痛性三叉神経
ニューロパチー（帯状疱疹性神経痛）27）や 13.1.2.2 帯状疱疹後三叉神経ニューロパチー（帯状疱疹後神経痛）などがあげられる．前者では帯状疱疹の経過中に生じる神経障害により「歯痛」が生じ28‑30），後者の場合はその後遺症として生じた求心路遮断性疼痛を「歯痛」と錯誤することがある．
12

また外傷や外科処置を契機に発症するものは 13.1.2.3 外傷後有痛性三叉神経ニューロパチーに分類される．智歯抜去などの歯科治療による神経障害性疼痛は 0.38‑6％に生じると報告されている31‑33）．
非定型歯痛は持続性神経障害性疼痛であると考える専門家も多い 8，15，34）．
3）神経血管性頭痛による歯痛
脳血管の神経原性炎症によって生じる一次性頭痛を，その機序より「神経血管性頭痛」と総称する二次資料2）．「頭痛」は通常頭蓋の痛みであるが，「神経血管性頭痛」では口腔顔面部に痛みを生じさせるものが多く，これによって生じる「歯痛」を神経血管性頭痛による歯痛という．ICHD-3β22，二次資料3）の分類では，第一部の一次性頭痛中の 1．片頭痛，および 3．三叉神
経・自律神経性頭痛（Trigeminal autonomic cephalalgias：TACs）が神経血管性頭痛である（表 2）．
神経血管性頭痛患者が，歯痛を主訴に歯科を受診する場合があることはよく知られてい35，
る 36）．本邦の頭痛専門医たちも「群発頭痛，緊張型頭痛，三叉神経障害性疼痛で歯痛が生じる可能性がある」との認識をもっている37）．
・片頭痛 日本人の片頭痛の有病率は 6‑8.4％である38）．片頭痛発作はエストロゲン分泌量の変動と関連するため，月経のある女性に多い二次資料4）．片頭痛の 40％は片側性であるが，残り60％は両側性の痛みである二次資料2）．片頭痛では中等度から重度の拍動性の痛みが 4‑72 時間持続し，体動によって悪化するため日常生活に支障を来す事が多い二次資料5）．悪心，嘔吐，音過敏・ 光 過 敏 を 生 じ， 閃 輝 暗 点 な ど の 前 兆 を 伴 う も の が 20 ％， 伴 わ な い も の が 80 ％ で ある二次資料6）．片頭痛は，脳の硬膜の血管の神経原性炎症によって生じ，本来は三叉神経 1 枝の痛みであるが，中顔面に痛みが発現する片頭痛があることが知られている39）．その場合も通常の片頭痛と同じ特徴をもつが，歯痛や顔面痛が主訴となることが多く，「顔面片頭痛（facial
migraine）」または「下顔面片頭痛（lower-half facial migraine）」と通称されており24，40‑43），
患者が歯科を受診することがある35，44）．Obermann45）は顔面片頭痛患者 7 人の症例を検討し，三叉神経の 3 枝より 2 枝に痛みが発現する者が多かったと報告している．また，Penarrocha
は 11 名の下顔面片頭痛患者のうち 45％が根管治療を受けていたと報告している46）．このうち
4 名は下顔面片頭痛を生じる前に，片頭痛の既往があった．診断されるまでの平均期間は 101
か月（6‑528 月）で，36％が抜歯を受けていた．
・三叉神経・自律神経性頭痛（TACs） TACs は，厳密に一側性の激烈な痛みと，患側の自律神経症状を特徴とする頭痛で，群発頭痛，発作性片側頭痛，結膜充血および流涙を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作（Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks
with Conjunctival injection and Tearing：SUNCT）/ 頭部自律神経症状を伴う短時間持続性
片側神経痛様頭痛発作（Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranialautonomic symptoms：SUNA），持続性片側頭痛（下記参照）の 4 種類がある二次資料2）．各
TACs の鑑別には，1 日の発作回数と発作の持続時間が重要な手がかりとなる（表 3）．なお
TACs には下垂体腫瘍に起因する二次性のものが多いため，早期に頭痛専門医に依頼し，鑑別を行う必要がある47）．
13

自律神経症状を特徴とする頭痛 4 種類の詳説- 群発頭痛
群発頭痛の痛みは歯や顎，顎関節の痛みと自覚されることがある48，49）．Vliet らは群発頭痛患者 1,163 名の 34％が歯科を受診し，16％が抜歯されていると報告している50）．群発頭痛の42‑45％ が歯科を受診し，不適切な治療を受けているという報告がある51，52）．
- 発作性片側頭痛
発作性片側頭痛は群発頭痛と酷似した疾患であるが，群発頭痛より発作時間が短く，回数が多いことが特徴である二次資料2）．本疾患も歯痛と誤認されることが多く，患者の 15％は「歯痛」と感じ53），患者が歯科を受診する35，53‑59）．発作性片側頭痛は「インドメタシン反応性頭痛」＊の 1 つである．群発頭痛とは治療戦略が根本的に異なるため，この 2 つの疾患の鑑別は重要である．
＊インドメタシンが 100％奏効する頭痛をいう．
- SUNCT/SUNA
SUNCT/SUNA は三叉神経痛様発作であるため，患者が「歯痛」と自覚することがある．
SUNCT でも抜歯やスプリント治療，不適切な薬物療法が行われている60‑62）．
- 持続性片側頭痛
持続性片側頭痛は 3 か月以上持続する片側性の重度の頭痛で，「インドメタシン反応性頭痛」の 1 つである二次資料2）．本頭痛も患者が歯科を受診するという報告がある35，63）．

4）上顎洞疾患による歯痛
上顎洞の疾患に起因する「歯痛」をいう．もっとも頻度が高いものは，急性上顎洞炎による「歯痛」であるが，上顎洞の真菌感染や，上顎洞がんに代表される悪性腫瘍によるものも稀ではないため，慎重な鑑別診断が必要である．
上顎洞は上顎臼歯と解剖学的に近接しているため，急性上顎洞炎では上顎の小・大臼歯部に歯痛を生じる64，65）．上顎洞炎の 18％に歯痛が生じ 66），非上顎洞炎症例と比較するとそのオッズ比は 2.9 である67）．また，術後性上顎嚢胞の 9.6％が歯痛を訴えるという報告がある68）．
慢性上顎洞炎では鼻閉感や頭重感のみで通常痛みは生じないが，急性増悪をした場合には頭痛・顔面痛の原因となることがある69）．一方で，鼻中隔湾曲の 20％，慢性副鼻腔炎の 70％
が歯痛を訴える70）という報告がある．
上顎洞の真菌感染では，アスペルギルス上顎洞炎 71）や，ケカビ目の真菌による感染で生じ劇症性で高率に致命的となるムコール症 72）で歯痛を訴えた症例が報告されている．
上顎洞がんの 36％が病初期に上顎臼歯部の歯痛を訴える73）という報告がある．また，上顎洞の悪性リンパ腫 74）や悪性線維性組織球腫 75）によって上顎の多数歯に歯痛が生じた例が報告されている．

145）心臓疾患による歯痛
虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）に代表される，心疾患の関連痛による「歯痛」をい
76‑80）
う．
虚血性心疾患で歯痛を生じる頻度は 1％であるという報告がある80，81）．一方で，186 名の虚血性心疾患患者を解析した 2007 年の Kreiner の研究では 82），発作時に口腔顔面部に痛みを生じる割合は 38％（71 名）（女性に有意に多い）であり，そのうち 32.2％（60 名（71 名中の84.5％））は口腔顔面部以外の部位にも痛みを自覚，しかしながら 5.9％（11 名（71 名中の15.5％））は口腔顔面部の痛みが唯一の症状であったと報告している．その際の疼痛部位は，のど，下顎骨，顎関節，耳，歯に多く，片側性ではなく，6：1 で両側の痛みであることが多かった．
また，近年では，虚血性心疾患に限らず，大動脈解離 76，83）や心内膜炎，肺がんなどでも，迷走神経を介して歯痛が生じうることが知られるようになり，その頻度は従来考えられてきたよりも高いことが示唆されている84）．
歯科医師は，虚血性心疾患の患者が歯痛を唯一の主訴として歯科を受診する可能性がある
こと，早期に診断して適切な依頼を行わないと重大な結果を招くリスクがあることを知っている必要がある．
6）精神疾患または心理社会的要因による歯痛
精神疾患やパーソナリティ障害 85），また日常的な心理社会的要因の身体化により，患者が「歯痛」を訴えることがある86‑88）．妊婦の夫が，妻の出産への不安から非歯原性歯痛を訴えることがあることは 17 世紀から知られており，シェイクスピアも記述している89）．
すべての精神疾患が身体化による痛みを生じうるが，中でもうつ病，双極性障害，身体症
状症，妄想性障害身体型，パーソナリティ障害 85）などにその傾向がよくみられる．痛みの性状はさまざまであるが，痛みを訴える部位が解剖学的整合性を欠くことから推定できることも多い．また，幻覚や幻聴，妄想などの特徴が見られる場合は，精神疾患による痛みである
可能性が強く疑われる90）．
特発性の口腔顔面痛患者には，うつ病，社会恐怖，神経症的で不安が強い，また強迫性のパーソナリティが多いが，これらのほとんどは病前から存在するとの報告もある91）．
7）特発性歯痛（非定型歯痛を含む）
特発性歯痛とは，一本以上の歯または抜歯した後の部位に生じる持続性疼痛で，通常の歯科的原因が全く存在しないものをいう二次資料2）．1947 年に McElin と Horton によって最初に報告され92），1979 年に Rees と Harris が非定型歯痛（Atypical odontalgia：AO）と命名した 93）
病態で，専門家の間では 30 年以上の間 “AO” と呼称されてきた．本疾患については従来数多くの症例報告や解説 94‑97）がなされてきたが，現在では Systematic Review も存在する98）．
病態生理が解明されていないため，本疾患にはさまざまな呼称が提唱されている．1992 年には Graﬀ-Radford が，明確な包含基準が確立されていない状態においては「特発性歯痛（Idiopathic toothache）」と呼称するのが適切であるとして，診断名として提唱している99）．
ま た 近 年 で は，ICHD-3β22）が， 分 類 13.11 と し て 持 続 性 特 発 性 顔 面 痛（Persistentidiopathic facial pain：PIFP）という用語を採用し，「非定型歯痛は PIPF のサブフォームで15

ある」との見解を示している．
2011 年 に は Nixdorf が，ICHD-3β の 持 続 性 特 発 性 顔 面 痛（PIFP） の 中 に 分 類 す べ く「Persistent dento-alveolar pain disorder（PDAP）」という用語を提唱している8）．
非定型歯痛の病態生理については，従来，神経障害性疼痛であるとするもの100）と，精神・心理的要因に起因するとする101）2 つの説が主流であった．しかしながら最近では，中枢性感
作 102）や，脳科学の研究から，脳内の疼痛処理過程の変調で生じるとする新たな説も提唱されている103，104）．
非定型歯痛の 70‑83％が歯科治療を契機に発症する101）ことや，本疾患の患者には，特有の医療への不信感，怒り，不安などが見られること105），不安障害，ストレス関連障害，身体表現性障害などの精神疾患の既往や併存がある患者が多いこと91，106）などからも，患者の精神または心理社会的な状態を合わせて評価する必要がある．
すなわち，PDAP の正確な診断には，脳を含む器質的疾患の除外を基盤とし，他の非歯原性歯痛ではないことの確認や，Axis Ⅱの評価など，多岐にわたるアプローチが必要である．
8）その他の様々な疾患による歯痛
血管炎，頸椎，新生物，迷走神経反応，薬物の副作用などのさまざまな原因で「歯痛」が引き起こされることがある．
・血管炎では大動脈炎症候群 107）や巨細胞性動脈炎の関連痛で歯痛が生じた症例の報告がある108‑110）．
・また，鼻石症で上顎前歯部の痛みを訴える症例 111），鼻唇溝部の血管平滑筋腫で歯痛が生じた症例 112），などがある．
・頸椎の異常（頸椎症）が原因と思われる歯痛が存在する113，114）．
115，
116）
・良性腫瘍では聴神経腫（前庭神経鞘腫）や三叉神経鞘腫 26），多発性骨髄腫による形質
細胞性下顎腫瘍により歯痛が発現した例 117）が報告されている．
・悪性腫瘍
口腔顔面痛が口腔がんの初期症状であることがある15）．口腔粘膜の原発性の扁平上皮がん
は，特に歯肉や口腔前庭，口腔底に発現した場合は歯痛のように感じられることがある．後ろ向き症例報告では，痛みが口腔がんの初発症状であったものは 19％であった 118），また患者の 2/3 はがんと診断される 6 か月以内には限局性の不快感を自覚しているという報告もある119）．
鼻咽頭がんは，顔面痛，開口障害，開口偏位，耳の痛みや頭痛と感じられ，顎関節障害や耳下腺病変，歯の炎症に起因する開口障害と誤認されることがある120‑123）．
悪性リンパ腫や白血病などの全身性のがんも歯痛様の痛みを生じることがある124）．これらのがんは骨膜や歯肉に浸潤するため，歯や歯周組織の痛みと自覚されることがある125）．骨溶性の疾患である多発性骨髄腫ではエックス線検査でも骨吸収がみられ歯痛が生じる126）．
口腔顔面領域への転移がんは，女性では乳がん，男性では肺がんと前立腺がんの転移が多く，軟組織よりも顎骨を侵す 127，128）．顎骨に転移した場合は，痛みは 39％に，paresthesia が23％に生じる129）．下顎後方部，下顎角，下顎枝が好発部位で 127，130），痛みは歯痛のように感じられることがある131‑134）．
肺がんが典型的であるが，転移ではないがんでも迷走神経を介して口腔顔面痛が生じるこ
16

とがある84，135‑138）．このようながんでは，痛みは常に片側性で，耳や顎，側頭部に痛みを生じさせる．性状は通常，強くうずくような（ずきずきした）持続性疼痛であり，歯痛と誤認されることがある．
・薬物の副作用
抗精神病薬（ハロペリドール，リスペリドン）服用者の 44％に副作用として知覚過敏様の歯痛が認められる139）．
悪性腫瘍の化学療法による細胞毒作用によって末梢神経がダメージを受け，歯髄炎様の歯痛が生じることがある132）．例として，非ホジキンリンパ腫の患者に抗ガン剤（cyclophosphamide）を投与したところ，直後に 3 回中 2 度にわたり，明らかに異常のない生活歯に，激しい歯髄性
疼痛（VAS 9‑10/10）が生じた例が報告されている．2 回とも抜髄により歯痛は完全消失した．
迷走神経反応で歯痛が生じる可能性が示唆されている140，141）．最近の症例報告では，うつ病の治療で迷走神経を刺激したときに歯痛が生じることや 78），治療抵抗性のてんかんで迷走神経を刺激したときに顎や歯の痛みが生じることが報告されている142‑145）．
口腔顔面痛専門医が扱う痛みは通常 non-malignant pain であるが，悪性新生物が原因で「歯痛」が生じることも稀ではない．その場合は生命予後を左右するため，診断においては悪性疾患の除外はもっとも重要である．

図表
表 1 ICHD-3βの三叉神経痛の分類
13. 有痛性脳神経ニューロパチーおよび他の顔面痛
13.1 三叉神経痛
13.1.1 典型的三叉神経痛
13.1.1.1 典型的三叉神経痛，純粋発作性13.1.1.2 持続性顔面痛を伴う典型的三叉神経痛
13.1.2 有痛性三叉神経ニューロパチー
13.1.2.1 急性帯状疱疹による有痛性三叉神経ニューロパチー
13.1.2.2 帯状疱疹後三叉神経ニューロパチー
13.1.2.3 外傷後有痛性三叉神経ニューロパチー
13.1.2.4 多発性硬化症（MS）プラークによる有痛性三叉神経ニューロパチー
13.1.2.5 占拠性病変による有痛性三叉神経ニューロパチー
13.1.2.6 その他の疾患による有痛性三叉神経ニューロパチー

17

表 2 ICHD-3βの一次性頭痛の分類
1. 片頭痛2. 緊張型頭痛
3. 三叉神経・自律神経性頭痛
3.1 群発頭痛
3.2 発作性片側頭痛
3.3 短時間持続性片側神経痛様頭痛発作
3.3.1 結膜充血および流涙を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作（SUNCT）
3.3.2 頭部自律神経症状を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作（SUNA）
3.4 持続性片側頭痛
4. その他の一次性頭痛疾患
表3TACs の特徴の比較 47）を改変
群発頭痛

発作性片側頭痛SUNCT/SUNA

持続性片側頭痛1：2.5‑7

2.36：1

1：1.3

2：1

穿刺性・
えぐるような

穿刺性・えぐるような

穿刺性・えぐるような・
鋭痛

拍動性，穿刺性 /疼くような持続痛

強度

激烈

激烈

強い

中等度の持続痛；
強さが増悪することあり部位

眼窩，側頭部

眼窩，側頭部

眼窩周囲

眼窩，側頭部

発作頻度

1 回 /2 日 ‑8回/日

5 回 / 日以上

3‑200 回 / 日

持続性

持続時間

15‑180 分

2‑30 分

1‑600 秒

持続性

自律神経症状

あり

あり

あり

あり
（他の TACs より弱い）

アルコール誘引

あり

あることも

なし

まれ

インドメタシン

効果なし

絶対的に奏効効果なし

絶対的に奏効頓挫療法

トリプタン・
純酸素

なし

なし

なし

予防療法

ベラパミル・
インドメタシン
リチウム

ラモトリギン

インドメタシン

男：女
痛みの性状

18

CQ2：非歯原性歯痛はなぜ起こるのか？

解説：非歯原性歯痛の発症機序は以下のように分類される．
1．関連痛
筋・筋膜痛による歯痛，神経血管性頭痛による歯痛，心臓疾患による歯痛，上顎洞疾患による歯痛がこれに含まれる．収束，投射，末梢神経の分岐，軸索反射などにより関連痛が生じる．
2．神経障害による痛み
神経障害性疼痛による歯痛の発症機序であり，末梢神経性疼痛と中枢神経性疼痛に分類される．末梢神経性疼痛は，末梢性感作，神経腫，エファプス伝達，交感神経の関与，表現形の変化により生じる．一方，中枢神経性疼痛は，発芽，ワインドアップ，長期増強，中枢性感作，内因性痛覚抑制機構の失調により生じる．
3．器質的異常が認められない慢性疼痛
精神疾患または心理社会的要因による歯痛や特発性歯痛などが含まれる．中枢における神経伝達物質などの生化学的変化，情報処理過程の変調により生じる．

【背景・目的】CQ1 で解説されているように非歯原性歯痛の原疾患は数多く存在するが，これらの発症機序は現時点では上記の 3 項目に分類できると考えられる．従来原因不明と考えられてきた非定型歯痛や非定型顔面痛の機序も，精神疾患による痛みと同様に，上記 3 のように近年の脳科学や神経科学の進歩により徐々に解明されつつある．今回の文献検索ワードには含めていなかったが，最近では，アルツハイマー型の認知症やパーキンソン病などの中枢の神経変性疾患でも器質的異常が認められない慢性疼痛が生じることが知られるようになっており，中枢性要因に起因する痛みを理解することの重要性が高まっている．

【解説】

原疾患ごとに解説する．それぞれの原疾患の発症機序は各分野でよく研究されているものが多いため，二次資料として総説や成書を添付する．

1）筋・筋膜痛による歯痛
筋・筋膜痛による歯痛はトリガーポイントからの関連痛により生じる17，40，146）．疲労した筋に形成されたトリガーポイントから歯に関連痛が生じることは，Travell らの “Myofascial
Pain” の理論で説明されてきた 40，146，二次資料7）．また実際に，トリガーポイントインジェクションを施行したところ歯痛が消失することも知られている147）．しかし，トリガーポイントの存在と関連痛の発現部位の再現性を科学的に証明した論文は限られているのが現状である二次資料8）．

192）神経障害性疼痛による歯痛（1）発作性神経障害性疼痛による歯痛
発作性神経障害性疼痛である三叉神経痛により歯痛が生じることがある．三叉神経痛は，血管や腫瘍の圧迫，脱髄性病変などにより神経根に脱髄が生じ，その部に異常発火が生じて起こる．三叉神経痛は，脱髄の原因により以下の二つに分類される22）．
典型的三叉神経痛：血管が三叉神経根を圧迫することにより生じる．
有痛性三叉神経ニューロパチー：神経系の疾患や神経傷害によって生じる．
三叉神経痛は，血管や腫瘍による圧迫 25）や脱髄性病変により神経根に脱髄が生じ，その部に異常発火が生じるために発現すると考えられている．しかし，それだけでは四六時中発作が生じるわけではないことや，脱髄は残っているにもかかわらず手術直後から発作が消失することなどが説明できず，発症機序は完全に解明されているわけではない．末梢のトリガー
ゾーンへの触刺激により発作が誘発されることから，中枢でエファプスが生じている可能性などが示唆されており，中枢と末梢の両方の発症機序が関与すると考えられている．
（2）持続性神経障害性疼痛による歯痛（帯状疱疹性神経痛・帯状疱疹後神経痛など）
帯状疱疹性神経痛は，帯状疱疹の経過中にウイルスが神経を破壊することで生じる神経炎による痛みであり，ウイルスが歯髄近傍まで達すると，歯髄炎様の歯痛の原因となる．帯状疱疹の前駆症状として歯痛が生じ，帯状疱疹後に歯が脱落した症例が報告されている30）．
帯状疱疹後神経痛は神経の破壊によって生じた求心路遮断性疼痛であり，帯状疱疹の急性期を過ぎた後に遷延する，感覚鈍麻を伴う慢性持続性の痛みである．また，視床痛（中枢性脳卒中後疼痛）は中枢性の求心路遮断で生じる．中枢性脳卒中後疼痛は，脳卒中発作の後遺症であり，通常は感覚障害を伴う．脳卒中発作を自覚しておらず，歯痛が唯一の症状になる
ことはきわめて稀である．
3）神経血管性頭痛による歯痛
片頭痛と TACs（＊）により生じる神経血管性頭痛に起因する歯痛は三叉神経第 1 枝からの関連痛により生じる．片頭痛，群発頭痛，発作性片側頭痛などの神経血管性頭痛患者が，歯痛を主訴に歯科を受診する場合がある35，36，40，41，148）．また，片頭痛が三叉神経第 2・3 枝に限局して生じる “facial migraine” という状態がある42）．群発頭痛でも歯や顎関節の痛みとして感じられることがある42）．van Vliet らの研究によると，群発頭痛患者 1,163 名の 34％が歯科を受診したことが報告されている二次資料9）．
＊ TACs：「三叉神経・自律神経性頭痛（Trigeminal autonomic cephalalgias）」の略で，群
発頭痛・発作性片側頭痛・SUNCT（結膜充血および流涙を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作（Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection
and Tearing））などが含まれる．このグループの頭痛では，頭痛の臨床的特徴と共に，顕著な結膜充血や流涙などの頭部副交感神経系の自律神経症状が同時にみられる．一次性のものの他に，後頭蓋窩の病変または下垂体に関連する疾患の症状としてこれらの頭痛があらわれる二次性のものがあるため，鑑別が必要である．

204）上顎洞疾患による歯痛
上顎洞疾患による歯痛は急性上顎洞炎によるもので，上顎洞からの関連痛や炎症の波及に
よ り 生 じ る． 急 性 上 顎 洞 炎 で は， 上 記 の 理 由 で 通 常 上 顎 の 小・ 大 臼 歯 部 に 歯 痛 が 生 じる二次資料10）．また一方で歯性感染症は上顎洞に波及することもあり，歯性上顎洞炎を生じることがある64）．慢性上顎洞炎では鼻閉感や頭重感は生じるが，通常痛みは生じないと考えられている．
5）心臓疾患による歯痛
虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）による歯痛は心筋からの関連痛により生じる．心筋からの関連痛が歯や下顎に発現することは経験的によく知られている二次資料11，二次資料12）．文献ではいまだに歯痛が唯一の症状である頻度は 0 とする 1971 年の Sampson の図がしばしば引用されているが，実際に歯痛が唯一の自覚症状であった例が報告されている二次資料13，二次資料14）．2007
年に Kreiner が，1,215 名の虚血性心疾患患者のうち，71 名（38％）が発作時に顔面部に痛みを生じ，そのうち 60 名（85％）は胸痛と同時に顔面痛を自覚していたが，11 名（15％）は顔面痛のみであったと報告している82）．歯科医は，虚血性心疾患の患者が歯痛を唯一の主訴として歯科を受診する可能性があることを知っている必要がある．
6）精神疾患または心理社会的要因による歯痛
心理的要因の身体化により，患者が痛みを訴えることがある86，二次資料15，二次資料16）．妊婦の夫が，不安から非歯原性歯痛を訴えることがあることは 17 世紀から知られており，シェイクス
ピアも記述している86）．「身体化」のメカニズムは不明であるが，情動や経験・過去の記憶などが関連して中枢で生じると考えられることから，特発性疼痛のメカニズムと共通しているのではないかという考え方が示唆されている．また，身体化症状としての痛みには三環系抗うつ薬がよく奏効することから，セロトニン系・ノルアドレナリン系神経ネットワークが関与していることが推定されている149）．痛みのみが主訴となる場合は，DSM-5 では「身体症状症，痛みが主症状のもの」という診断になる二次資料15）．
7）特発性歯痛（非定型歯痛を含む）
歯や歯肉に外傷の既往がなくても発症することから149），末梢の神経障害性疼痛では説明できず，他の特発性疼痛と同様，“中枢における疼痛処理過程で痛みの修飾や増幅が生じる” ことが原因であると考えられる104）．List らは，非定型歯痛に対する局所麻酔の効果をランダム化比較試験で検討し，局所麻酔で疼痛緩和効果が得られることから，非定型歯痛には末梢性の要因はあるものの，より中枢性の機序が大きいと指摘している150）．非定型歯痛は非定型顔面痛の亜型であり，両者は併存することも多く，また他の慢性疼痛（頭痛，頸部・腰痛，線維筋痛症，筋・筋膜痛，過敏性大腸炎，骨盤内疼痛）と併存することが多いことが知られている73，151）．このことから，「さまざまな特発性疼痛は，中枢に起因する同一の疾患ではないか」という説が浮上し，最近の脳科学研究もこれを支持している二次資料17，二次資料18）．特発性口腔顔面痛である非定型歯痛，非定型顔面痛，Burning mouth syndrome（BMS；口腔灼熱症候群）にはいずれも体性感覚機能の変化が生じている．この 3 疾患には共通する特徴が多いことから，障害の程度が違うだけで，同じ神経可塑性疼痛スペクトラムの上にある疾患である
21

と考えられる34）．また，三環系抗うつ薬が特効的に奏効することも，中枢性である説を裏付けている．口腔顔面痛の分野では Woda が，“高次中枢が関与しており，生化学的・心理的に脆弱な個人に，「感情的なストレス＋末梢の物理的刺激」が重なったときに，標的組織へのニューロペプタイドの放出が促進されて発症するのではないか” という仮説を提唱している152）．近年の脳科学研究の成果から，特発性歯痛については，機能性身体症候群，中枢での増幅，辺縁系の増幅による症候群，ペインマトリックス，ニューロマトリックスといった理論での説明が可能となっている104）．
8）その他の様々な疾患による歯痛
悪性リンパ腫，三叉神経鞘腫，平滑筋肉腫，上顎洞腫瘍により歯痛が生じた症例が報告されている26，124，133，134）．虚血性心疾患だけではなく，動脈解離，心膜炎などの心臓病および肺癌などの胸部疾患からも迷走神経を通じた関連痛として歯痛や上部顔面痛が生じる場合がある67）．側頭動脈の関連痛で歯痛が生じることがある108，110）．抗精神病薬（ハロペリドール，リスペリドン）服用者の 44％に副作用として知覚過敏様の歯痛が認められる139）．悪性腫瘍の化学療法による細胞毒作用によって末梢神経がダメージを受け，歯髄炎様の歯痛が生じることがある132）．例として，非ホジキンリンパ腫の患者に抗ガン剤（cyclophosphamide）を投与したところ，直後に 3 回中 2 度にわたり，明らかに異常のない生活歯に，激しい歯髄性疼痛（VAS 9‑10/10）が生じた例が報告されている．2 回とも抜髄により歯痛は完全消失した132）．

22

6．診察・検査と診断
CQ3：非歯原性歯痛を疑う臨床症状は何か？

解説：非歯原性歯痛には多くの原疾患があるが，基本的には，痛みを訴える歯および歯周組織に画像所見や客観的診査所見によって異常を認めない．臨床症状としては，歯髄炎や歯周炎の痛みと類似する，あるいは打診痛が出現することもあるが，大抵の場合，当該歯への麻酔によっても歯痛が改善しないことで，原因が鑑別される．

【背景・目的】

非歯原性歯痛の原疾患における臨床症状は，歯髄炎や歯周炎の痛みと類似することがあり，また原疾患による影響で，打診痛などの歯原性歯痛と同じ症状が出現することもある．したがって，歯痛の原因でない歯に対する不可逆的処置を避けるためにも，各種原疾患に起因する臨床症状をすべて理解する必要がある．

【解説】

非歯原性歯痛の原疾患としては，筋・筋膜痛による歯痛，神経障害性疼痛による歯痛，
神経血管性頭痛による歯痛，上顎洞疾患による歯痛，心臓疾患による歯痛，精神疾患または心 理 社 会 的 要 因 に よ る 歯 痛， 特 発 性 歯 痛 な ど が あ り， そ れ ぞ れ で 臨 床 症 状 は 異 な
る1，3，153‑160）．
1）筋・筋膜痛による歯痛
原疾患としては，咬筋，側頭筋の筋・筋膜痛の頻度が高いが 17，147，161‑163），胸鎖乳突筋や僧帽筋の筋・筋膜痛の症例もある40，146，164）．緊張型頭痛も側頭筋の筋・筋膜痛として，ここに分類される40，41，165）．臨床症状としては，自発痛であり，持続性の鈍痛がある．咬筋，側頭筋，あるいは胸鎖乳突筋などにおいて，触診によるトリガーポイントの圧迫で歯痛が再現され，原因筋への麻酔（トリガーポイントインジェクション）にて症状が消失する．
2）神経障害性疼痛による歯痛
原疾患として，発作性では三叉神経痛が多く154，166‑169），前三叉神経痛も報告されている23，170）．その臨床症状としては，いわゆる電撃様疼痛であり，誘発部位への些細な刺激で激烈な痛みが発作的に数秒間生じる．誘発部位によっては，口腔内での冷水痛にも類似し，歯髄炎との鑑別が必要である168）．前三叉神経痛の場合，痛みのレベルが低い，あるいは部位がはっきりしないことが多い 23，170）．帯状疱疹の初期症状は持続性の歯痛であるとの報告が多い 29，171‑174）．臨床症状としては，健全歯に突然，歯髄炎様の痛みが出現し，数日の間に激痛となり睡眠を阻害することもある．痛みが消失するまでには 10 日間程度必要である171）．最終的には，口腔粘膜や顔面皮膚に水泡を形成する場合が多いが，できないこともある．歯髄が失活し，根管治療が必要となる場合もある29）．
抜 髄 後 あ る い は 抜 歯 後 に 持 続 す る 神 経 障 害 性 疼 痛 は 幻 歯 痛 と も よ ば れ， 持 続 性 で あ100，
る 102，175）．持続性の神経障害性疼痛による歯痛では，不快感や鋭痛，灼熱痛を訴える割合
が，歯髄炎や根尖性歯周炎に比べて有意に多かったという報告がある176）．小児においても同23

様の報告がなされている177）．また，神経障害性疼痛は痛覚過敏，アロディニアなどの感覚異常を伴うことが知られている32，178）．難治性の根管治療後の歯痛 271 名において 6％は神経障
害性疼痛による歯痛の定義を満たしたという報告もある179）．
3）神経血管性頭痛による歯痛
原疾患としては，片頭痛，群発頭痛などの頻度が多い．片頭痛では 40，41，165，180，181），臨床症状として，上顎臼歯部の拍動性自発痛が一般的とされるが，下顎犬歯に歯痛が発現した場合も報告されている181）．歯痛はいわゆる片頭痛の症状である嘔吐感などに連動して生じる181，182）．
また，群発頭痛では，臨床症状として上顎大臼歯部に持続性の激痛が 15 分から 180 分くらいの間で生じるが，突然消失する40‑42，165，183）．そして発作の寛解期にはまったく症状がないが，ヒスタミンや飲酒により誘発される場合もある22）．
4）上顎洞疾患による歯痛
上顎洞疾患による歯痛は，上顎洞炎が主な原因疾患であるので，歯痛は当然上顎の歯，特に上顎臼歯部に生じ 71，184），冷水痛，咀嚼時痛が認められ，かみしめにより違和感が生じる185）．また歯痛の他に鼻症状，発熱などの感冒症状も認める186）．この場合，上顎洞炎に対する治療で症状が消失する．上顎洞の悪性腫瘍による同様の症例も報告されている75，187）．
5）心臓疾患による歯痛
解離性胸部大動脈瘤 83）あるいは A 型大動脈解離 76）による歯痛は，強く広範囲な歯痛を前駆症状とし，その後胸痛，背部痛へと移行し，死に至ることがある．狭心症でも，胸部の圧迫感と連動して両側性の強い歯痛を訴えたという報告がある77）．虚血性心疾患性心臓痛からの関連痛の特徴は，歯原性の「拍動性」，「うずき」に対して，「圧迫痛」，「灼熱痛」であり，従来から知られている身体活動による誘発悪化，休息による軽減，両側性等の特徴と併せて診断するべきであるとされている82，188，189）．
6）精神疾患または心理社会的要因による歯痛
精神疾患による歯痛は，解剖学的な神経支配領域とは矛盾している，両側性に生じうる，持続性，遷延性で，感情的な要因と症状が関連している，症状が心理的要因を象徴していることがある（親戚がガンになった部位に痛みが発現するなど），といった臨床的特徴がある86，90，190）．また，向精神薬の副作用としての錐体外路症状との関連が疑われた顎口腔症状を有する患者のうち，歯痛が 44％に観察されたとの報告があるが，咀嚼筋の異常緊張による歯根膜痛あるいは筋痛の錯誤ではないかと考察される139）．
7）特発性歯痛（非定型歯痛を含む）
非定型歯痛は歯または歯周組織の痛みが数か月以上持続し，局所麻酔の効果は不明瞭であり， 客 観 的 な 器 質 障 害 の 所 見 や 画 像 所 見 の 異 常 は 認 め な い と い っ た 臨 床 的 特 徴 を 有 する32，99，105，149，191‑201）．抜歯後に発症する灼熱痛であるという報告 202）や 4 か月以上続く原因不明の歯痛という報告 181，203‑206），がある．症例対照研究では，根管治療後，あるいは抜歯後 6 か月
以上続く慢性痛であり，臨床的診察と画像検査で検知できないという定義を使用している191）．
248）その他の様々な疾患による歯痛
巨細胞性動脈炎では，右側全顎にわたる上下顎の歯に自発痛，間欠的な電撃痛を生じたが，冷温水痛や咬合痛はなかったと報告されている110）．左側錘体部の脳腫瘍 25）および橋の梗塞 207）では，三叉神経痛様の痛みと歯肉，頬粘膜の知覚麻痺が報告されており，知覚麻痺の症状は注意が必要である．聴神経腫では下顎大臼歯の歯痛と共に，非症状側の舌と口唇に痺れ感が出現している115）．非ホジキンリンパ腫の患者に対して，抗がん剤の cyclophosphamide 投与
直 後 に，3 回 中 2 度 に わ た り， 明 ら か に 異 常 の な い 生 活 歯 に， 激 し い 歯 髄 性 疼 痛（VAS
9‑10/10）が生じた例も報告されている132）．ムコール菌症で，上顎第二大臼歯の打診痛が初発症状として報告されている208）．鼻石症で上顎臼歯部の痛みが報告されている111）．
注釈）ムコール菌症は様々な真菌種による感染症である．症状は高頻度に鼻および口蓋の侵襲性壊死性病変から生じ，痛み，発熱，眼窩蜂巣炎，眼球突出，膿性鼻汁を伴う．

25

CQ4：歯原性歯痛との鑑別に有効な診察・検査法は何か？（非歯原性歯痛診
断のファーストステップは何か？）

推奨：
1．筋・筋膜痛による歯痛はトリガーポイントを 5 秒間圧迫することによる歯痛の再現の確認，トリガーポイントインジェクションによる疼痛軽減の観察を行う．McGill 質問票も有用である．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1C（使用することを強く推奨する））
2．神経障害性疼痛による歯痛のうち三叉神経痛では顔面の接触による痛みの誘発を確認
し，トリガーゾーンへの表面麻酔により誘発発作が消失することで確定する．前三叉神
経痛では麻酔診が診断補助にならないとの報告もある．神経障害性疼痛の検査では痛覚
過敏，アロディニアが認められ，サーモグラフィーによる歯髄炎との鑑別の可能性も報告がある．漢方医学的なアプローチも方法のひとつとなるかもしれない．帯状疱疹では水疱形成・皮疹，神経学的検査などにより診断する．中枢性卒中後痛においては疼痛部
位の触覚・温痛覚などの感覚低下が観察される．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））
3．神経血管性頭痛による歯痛では頭痛の診断基準に基づき，検査を行うことが重要である．持続性片側頭痛を疑う場合インドメタシン 75‑225mg による症状消失を観察する．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1C（使用することを強く推奨する））
4．上顎洞疾患による歯痛では鼻粘膜に表面麻酔を塗布して痛みの軽減が観察されることもある．CT も歯痛との鑑別に役立つ．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））．
5．心臓疾患による歯痛では下顎の歯に歯痛が生じ，労作時・運動時に増悪する．下顎への局所麻酔では消失しない．ニトログリセリンが効果を示せば，心原性の可能性が高い．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1C（使用することを強く推奨する））
6．精神疾患または心理社会的要因による歯痛では病理所見が疼痛部位に存在しない．
（推奨度・エビデンス総体の総括：2C（使用することを弱く推奨する））
7．特発性歯痛のうち非定型歯痛では疼痛部位に器質的障害はなく，X 線学的にも異常は認
めず，打診，温熱診などの歯髄診断は不明瞭である．鎮痛薬，歯科処置，外科処置による改善は認められない．非定型歯痛患者の 85％が質的な体性感覚異常を有している．また，定量的体性感覚試験（Quantitative Sensory Testing：QST）や電気知覚閾値検査，
口腔内刺激装置による fMRI 検査は非定型歯痛の診断に役立つかもしれないが，感覚閾
値に差がないという報告もある．さらに診断的局所麻酔薬に対する反応も賛否あるた
め，総合的判断が必要であると考えられる．身体的・心理的質問票は賛否あるが，表在化しない場合でも，心理社会的背景の聴取は重要である．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））
8．その他，巨細胞性動脈炎による歯痛では発熱，体重減少が観察される．悪性リンパ腫による歯痛は温熱刺激，冷刺激，咬合，運動，発汗により変化はしないことが観察され，局所麻酔は歯痛の軽減には無効である．側頭筋腱炎では圧痛点が観察され，局所麻酔により歯痛が軽減する．上顎前歯の痛みには鼻石症を考慮しパノラマ X 線で確認する．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））
26

【背景・目的】

非歯原性歯痛と歯原性歯痛の鑑別は困難であることもあり，有効な診察・検査法が望まれ
ている．

【解説】

歯原性歯痛との鑑別に有効な診察・検査法の第一歩は，詳細な問診や臨床的診察であり，検査陰性であれば経過観察も必要である8，169，212）．救急で受診する場合大半は歯原性であるため，一般的な救急部としてのステップを必ず行う213）．診断的麻酔 214）は有用性が高い．また，疾患を選り分ける方法の一つとして，サーモグラフィーの有用性を示す報告もある215）．
40，
209‑211）1）筋・筋膜痛による歯痛
筋・筋膜痛症候群が原因の非歯原性歯痛の診断にはトリガーポイントを 5 秒間圧迫することによる歯痛再現の確認 4，14，16，157，164，216‑218），トリガーポイントインジェクションによる疼痛軽減の観察は有効である4，147，157，219）．その他に Travell の関連痛パターン，圧迫・針の刺入による一過性の局所単収縮が観察される．ただし，筋・筋膜痛のために過敏な状態にある歯には打診反応が出現することがあるため，注意が必要である220）．頸肩部からの関連痛による部位を特定できない歯痛では，頸肩部のコリの状態を観察する221）．McGill 質問票で体性感覚として強く不快に痛みを認識していることが示されている222）．
2）神経障害性疼痛による歯痛（発作性：三叉神経痛など，持続性 : 有痛性三叉神経ニューロ
パチー（帯状疱疹，帯状疱疹後など））
三叉神経痛では顔面の接触による疼痛誘発を確認し167，223），トリガーゾーンに 8％キシロカ
インスプレーを噴霧して，その誘発発作が消失することで確定する4，223）．また，X 線検査，当該歯への打診を行い，歯に問題がないことを確認する167）．ただし，インターネットで募った
前三叉神経痛患者の調査では，麻酔診が診断根拠とならないと報告している224）．
神経障害性疼痛では疼痛過敏，アロディニアなどの感覚異常がある4，32，178）．歯髄炎との鑑別としてはサーモグラフィーの有効性も報告がある225）．
帯状疱疹では水疱形成・皮疹 27，172‑174），神経学的検査や画像検査 69）により診断する．
中枢性卒中後痛においては疼痛部位の触覚・温痛覚などの感覚低下が観察される．
3）神経血管性頭痛による歯痛
頭痛の診断基準に基づき，検査を行うことが重要である4，42，54）．持続性片側頭痛を疑う場
合，インドメタシン 75‑225mg による症状消失を観察する63）．漢方医学的な証をとることで診断補助となることがある226）．
4）上顎洞疾患による歯痛
鼻粘膜に表面麻酔を貼付して痛みが軽減すれば，上顎洞炎による痛みの可能性が考えられ
157，
る 227）．急性では基本的に片側性 69）であり，CT も歯原性との鑑別に役立つ 4，186，228）．

275）心臓疾患による歯痛
心筋からの関連痛では下顎歯に歯痛が生じ，労作時・運動時に増悪する81）．また下顎への局所麻酔では消失しない79，157）．ニトログリセリンの舌下錠投薬で消失を認めれば必ずではな
いが，その可能性が高い4，81）．
6）精神疾患または心理社会的要因による歯痛
心身医学的な歯痛では病理所見が疼痛部位に存在しない 221）．
7）特発性歯痛（非定型歯痛を含む）
非定型歯痛では疼痛部位に器質的障害はなく，画像（歯科用 CT，MRI など）所見的にも異常は認めず，打診，温熱診などの歯髄診断は不明瞭であることから，これらの検査により陰性所見を認めることが歯原性歯痛との鑑別につながる99，193，194，198，199，229，230）．うつスケール，
身体化スケールでは顎関節症患者と差は認められないとする報告や 101）軽度うつと診断がつく
ケース201）があり，心理社会的背景の聴取が重要である231）．非定型歯痛患者の 85％が質的な体性感覚異常を有しており，機械的刺激および冷刺激に対する疼痛閾値の低下と感覚閾値の上昇があると言われている4）．具体的には，ピンプリックテストで 67％，冷刺激で 48％，触覚で 47％が異常であり，カッパ係数は 0.63‑0.75 であった 232，233）．また，定量的体性感覚試験（Quantitative Sensory Testing：QST）は機械刺激閾値，機械的疼痛閾値，アロディニア，
ワインドアップ比率，圧痛閾値でコントロール群と差があったことから，QST は個々の患者レベルでは非定型歯痛の診断に役立つかもしれないと考えられる234‑238）．しかし，感覚閾値に差がないとする報告 239）もあり，診断には慎重になる必要がある．また電流知覚閾値の低下や感情（憤りや抑うつ）と電流知覚閾値の負の相関や 240），口腔内刺激装置を用いた fMRI での241）
圧痛感覚検査（感度 100％，特異度 87％）の報告もある．ゲル状表面麻酔塗布 237）や下顎協調運動異常 242）の有無による鑑別法も報告されているが，麻酔診は不明瞭との見解 243）もある
ため，総合的評価が重要となる．
8）その他の様々な疾患により生じる歯痛
巨細胞性動脈炎による歯痛では，発熱，体重減少が観察される110）．悪性リンパ腫による歯痛は温熱刺激，冷刺激，咬合，運動，発汗により変化はしないことが観察され，局所麻酔は歯痛の鎮痛には無効である124）．側頭筋腱炎では圧痛点が観察され，局所麻酔により歯痛が軽減する244）．上顎前歯の痛みには鼻石症の可能性を考慮し，パノラマ X 線による不透過像を確認する必要がある111）．潜水による圧外傷で突発的な歯痛が生じることもあるため，発症前後の医療面接が重要となる245）．

28

付録

原疾患鑑別のための一次検査の妥当性
問診

触診

局所麻酔

体性感覚テスト

インドメタシン

筋・筋膜痛による歯痛

◎

◎

◎

×

×

神経障害性疼痛による歯痛

◎

◯

◯

△

×

神経血管性頭痛による歯痛

◎

×

×

×

◯

上顎洞疾患による歯痛

◎

◯

◯

×

×

心臓疾患による歯痛

◎

×

×

×

×

精神疾患関連歯痛

◎

×

×

×

×

特発性歯痛

◎

×

×

◯

×

29

CQ5：非歯原性歯痛診断のセカンドステップは何か？

推奨：
1．筋・筋膜痛による歯痛の確定診断のために，トリガーポイントインジェクションによる疼痛軽減の観察は有効である．星状神経節ブロックの効果がある場合，交感神経の機能
亢進が考えられる．他疾患と比較し各種心理テストスコアに差がある．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））
2．神経障害性疼痛による歯痛において，三叉神経根における血管圧迫の三叉神経痛や腫瘍の圧迫による有痛性三叉神経ニューロパチーでは MRI 検査が重要である．三叉神経痛に対するカルバマゼピンの診断的投薬も方法の一つである．外傷後有痛性三叉神経
ニューロパチーの患者ではサーモグラフィーによる顔面温度の上昇（交感神経依存性）
あるいは低下（交感神経非依存性）が観察される．また，中枢性卒中後では，MRI など
で病変を確認する．末梢神経関連痛ではサーモグラフィーによる顔面温度の低下傾向がみられる．麻酔診による反応は末梢性と中枢性を判断する根拠の一つとなりうる．慢性化した場合，神経ブロックが診断に有用である．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））
3．TACs の場合，2％リドカインの鼻腔粘膜投与による有効性の確認．発作性片側頭痛に対するインドメタシン投薬の治療診断．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1C（使用することを強く推奨する））
4．上顎洞疾患による歯痛のうち，上顎洞炎，上顎洞内の悪性線維性組織球腫は CT ならびに組織像，血液検査で診断する．サーモグラフィーによる顔面温度の上昇傾向もある．
（推奨度・エビデンス総体の総括：2C（使用することを弱く推奨する））
5．心臓疾患による歯痛は心電図異常を認め，ニトログリセリンの舌下錠により歯痛の軽減が観察される．また，大動脈解離では ECG は正常であることもあり，心エコーで診断可能である．
（推奨度・エビデンス総体の総括：2B（使用することを弱く推奨する））
6．精神疾患による歯痛のうち，うつ病や不安神経症の診断には質問要旨に寄る心理テストが有効である．また，うつ病では頬部筋電図をモニタリングしながらストレスインタ
ビューを行うこともある．心因性疼痛の患者ではサーモグラフィーによる変化が見られない．自律神経機能検査で活動性の低下を認める．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））
7．特発性歯痛のうち非定型歯痛では温熱刺激に対する閾値低下を認め，またサーモグラ
フィーによる顔面温度の上昇が観察される．その他，身体的・心理的要因がなく，歯や歯周組織に対するコールドテスト，咀嚼筋圧痛検査，デンタル X 線，パノラマ X 線，
CT 検査，MRI 検査，シンチグラフィー，脳神経検査，破折歯の顕微鏡検査による陰性所見を認める．交感神経依存性疼痛では局所麻酔が効果を示さず，交感神経ブロックが効果的である．また，交感神経機能の低下や冷刺激による残感覚の延長が認められる．
神経障害性疼痛様であれば，麻酔診や QST が診断に有用である．
（推奨度・エビデンス総体の総括：2C（使用することを弱く推奨する））

30

8．その他の様々な疾患による歯痛のうち，赤血球沈降速度 50mm 以上，側頭動脈の生体組織診断にて巨細胞性動脈炎が鑑別される．成人 T 細胞リンパ腫，顎骨内腫瘍，頸椎椎間板ヘルニア，コレステリン肉芽腫，脳腫瘍（髄膜腫）などでは CT，MRI により確認する．また，コレステリン肉芽腫では切除後の組織検査を行う．ムコール菌症（ケカビ病）では吸引診により診断し，ライム病では血中の細菌抗体価を測定する．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1C（使用することを強く推奨する））【背景・目的】

非歯原性歯痛と歯原性歯痛の鑑別は困難であり，原疾患特定のための有効な診察・検査法が必要とされている．基本的な歯科の検査を行った上で診断を予測し，麻酔診および CT な
どの描出性の高い検査により診断を進めることが重要である210）．QST はその参考のひとつとなりうる246）．また，多数歯の圧痛や打診痛は習癖是正を考慮する212）．

【解説】

1）筋・筋膜痛による歯痛
筋・筋膜痛症候群の確定診断にはトリガーポイントインジェクションによる疼痛軽減の観察は有効である147，157，212，217，219）．また星状神経節ブロックによる歯痛の軽減を認めた場合，交感神経機能の亢進が関与している217）．PCS や SCL-90 などの心身医学的評価尺度により，誇大化・身体化・強迫・抑うつ・敵意・妄想のスコアが神経障害性疼痛などに比較し有意に高い値を示した 247）．
2）神経障害性疼痛による歯痛（発作性：三叉神経痛など，持続性 : 有痛性三叉神経ニューロ
パチー（帯状疱疹，帯状疱疹後など））
三叉神経根部における血管や腫瘍の圧迫による場合 MRI 検査が重要である248）．またサーモ
グラフィーでの顔面温度変化はみられない215）．三叉神経痛を強く疑う場合，カルバマゼピンの診断的投薬も一つの方法である249）．幻歯痛患者では疼痛部位から離れた部分を温熱，機械刺激すると，痛み，異痛感覚が誘発されることもある250）．外傷後有痛性三叉神経ニューロパ
チーの患者においては，交感神経依存性疼痛の場合にはサーモグラフィーによる顔面温度の上昇，交感神経非依存性疼痛の場合には低下が観察される215，225）．また交感神経依存性疼痛では局所麻酔が効果を示さず，交感神経ブロックが効果的である．
中枢性卒中後痛では，MRI などで病変を確認する．末梢神経関連痛ではサーモグラフィー
による顔面温度の低下傾向がみられる215）．疼痛部位への麻酔診を行い，疼痛緩和があれば末梢性，なければ中枢性を疑う212）．慢性化した場合，神経ブロックが診断に有用である251）．
3）神経血管性頭痛による歯痛
TACs の場合，2％リドカインの鼻腔粘膜投与の有効性が診断根拠となる8）．発作性片側頭痛を疑う場合，治療診断としてインドメタシン投薬による症状緩和または消失がある54）．

314）上顎洞疾患による歯痛
上顎洞炎は CT 所見から診断可能である184）が，より信頼性の高い検査としては CRP や赤血球沈降速度の亢進であった 228）．上顎洞内の悪性線維性組織球腫は CT ならびに組織像で診断する75）．また，サーモグラフィーによる顔面温度の上昇傾向が見られる215）．
5）心臓疾患による歯痛
虚血性心疾患の場合，心電図検査が有用である82）．心筋の歯痛はニトログリセリンの舌下錠により歯痛の軽減が観察される79）．大動脈解離では ECG は正常であることもあり，心エコーで診断可能である76）．
6）精神疾患または心理社会的要因による歯痛
うつ病や神経症の診断には質問票による心理テストが有効である．また，うつ病は頬部筋電図をモニタリングしながら，ストレスインタビューを行うこともある252）．心因性疼痛の患者ではサーモグラフィーによる変化が見られない 215）．自律神経機能検査では全体的活動度が低下している253）．
7）特発性歯痛（非定型歯痛を含む）
非定型歯痛患者では温熱刺激に対する閾値低下を認め 235），またサーモグラフィーによる顔面温度の上昇が観察される225，254）．非定型歯痛の一部では中枢性の交感神経非依存性の痛みがみられ，この場合は交感神経ブロックが効果を示さない 255）．非定型歯痛患者ではカプサイシ
ン塗布後，痛みの増強が観察されることもある256）．非定型歯痛患者の Blink reﬂex の R2 波が健常者と比較して低下する257）．そのほかに，非定型歯痛では身体的，心理的要因が認められず 8），歯や歯周組織に対するコールドテスト，咀嚼筋圧痛検査，デンタル X 線，パノラマ X線，CT 検査，MRI 検査，シンチグラフィー，脳神経検査，破折歯の顕微鏡検査などの陰性所見を認める154，199，229）．心理ストレス負荷および身体ストレス負荷に対する交感神経機能の低下 239）や冷刺激による残感覚の延長が認められる258）．神経障害性疼痛的側面をもつ場合，局所麻酔や伝達麻酔，QST による触圧覚閾値の低下と感覚異常が診断に有効である243，259）．
8）その他の様々な疾患による歯痛
巨細胞性動脈炎の診断には赤血球沈降速度 50mm 以上，側頭動脈の生体組織診断にて鑑別される254）．巨細胞性動脈炎疑いによるステロイド療法で症状が寛解されることで診断することもある184）．成人 T 細胞リンパ腫，顎骨内腫瘍，頸椎椎間板ヘルニア，コレステリン肉芽腫，脳腫瘍（髄膜腫）などでは CT，MRI により確認する25，114）．また，コレステリン肉芽腫では切除後の組織検査を行う260）．ムコール菌症（ケカビ病）では吸引診により診断し，ライム病
では血中の細菌抗体価を測定する261）．

32

付録

原疾患鑑別のための一次検査の妥当性
赤血球 生検 パノラマ MRI エコー
サーモ
心理
ニトロ
沈降速度
CT
グラフィー テスト グリセリン

筋・筋膜痛による歯痛

×

×

×

×

×

×

×

×

神経障害性疼痛による歯痛

×

×

×

×

×

△

×

×

神経血管性頭痛による歯痛

◯

◎

×

◯

×

×

×

×

上顎洞疾患による歯痛

×

×

◎

△

×

×

×

×

心臓疾患による歯痛

×

×

×

×

◯

×

×

◎

精神疾患関連歯痛

×

×

×

×

×

×

◯

×

特発性歯痛

×

×

×

×

×

◯

×

×

33

7．予防・疫学
CQ6：非歯原性歯痛の発生頻度はどのくらいか？

解説：原疾患別に調べられた非歯原性歯痛の発症頻度は 1.0‑24％であり，原疾患によりその頻度はかなり異なる．一般歯科患者における非歯原性歯痛の発生頻度は報告が少ないためはっきりしないが，1.9‑6.0％程度であると思われる．

【背景・目的】

非歯原性歯痛の発生頻度を知ることにより，日常臨床において当該患者に遭遇する頻度が理解でき，診断に役立てることができる．

【解説】

一般の歯科外来患者を対象とした研究では，3 か月間の金曜日に口腔顔面領域の痛みを主訴として来院した 50 名の外来患者のうち歯痛を訴えるものは 66％（33 名）であり，1 年間の追跡調査の結果，非歯原性歯痛が疑われた患者は 6.0％（3 名）であった 155）．

Nixdorf らの Systematic review では非歯原性歯痛の発現頻度は 5.3％（95％信頼区間，3.5‑
7.2％）と推定された 262）．また Macfarlane らの英国 500,000 人以上に及ぶ疫学調査から，口腔顔 面 痛 の 出 現 率 は 1.9 ％（ 女 性 2.4 ％， 男 性 1.2 ％） で， そ の 48 ％ が 慢 性 的 な 痛 み で あ った 二次資料19）．
以下，原疾患別に調べた非歯原性歯痛の発生頻度は以下のようである．
1）筋・筋膜痛による歯痛
筋・筋膜痛患者の 11％において非歯原性歯痛を訴えており，咬筋に問題があることが多かったと報告されている162）．また，他の研究では筋・筋膜痛患者 121 名のうち，関連痛を主訴としている患者が 55％であり，そのうち関連痛部位が歯であった患者は 50％と大部分を占めていた 17）．ブラジル成人における疫学調査では，成人の 10％がブラキシズムに関連して歯痛を感じていた．ブラキシズムは歯痛のほか，頭痛や顔面痛，顔面部の疲労感などとも有意な関連性が認められた 263）．
2）神経血管性頭痛による歯痛
群発頭痛患者の 20％，片頭痛患者の 14％において歯の欠損部の痛みが観察され，非歯原性歯痛であると考えられた 264）．また，巨細胞性動脈炎患者 7 名中 1 例において歯痛・歯肉痛が認められ，国内文献では 79 例中 1 例（1.3％）に歯痛・歯肉痛の報告がみられた 109）．
3）心臓疾患による歯痛
狭心症の経過中に顔面部に痛みが生じるのは 38％であり，歯痛が唯一の症状であったのは6.0％であった 82）．虚血性心疾患による顔面痛に関する Systematic Review では，その出現率
は 1.6‑6.0％で，片側性：両側性の比は 1：6 であったと報告している．痛みの表現としては圧痛（pressure），灼熱痛（burning）であるとした 82，189）．

344）上顎洞疾患による歯痛
上顎洞炎患者の 18％に歯痛が観察されている66）．
Autio らの前向きコホート研究では，細菌性急性上顎洞炎における非歯原性歯痛の発生頻度は，本報告からは 4.0‑6.0％であった 186）．
5）神経障害性疼痛による歯痛（発作性：三叉神経痛など，持続性：帯状疱疹性神経痛，帯状疱疹後神経痛など）
外傷，歯科治療による組織損傷に由来して神経障害性疼痛により歯痛は生じる．それは口腔領域に特化したものではない．歯科では抜歯，抜髄などの治療行為が組織損傷を惹起する．
根管治療後に 3 か月以上の慢性痛を訴える 129 歯（58 名）のうち，39 歯（30％）では神経障
害性疼痛の可能性が考えられた 176）．智歯抜去 1,035 症例のうち，2.2％に長期にわたる歯痛および何かしらの症状が観察され，抜歯後ニューロパシーの出現率は 0.38％と推測された 31）．
三叉神経痛では，その前駆症状である，前三叉神経痛患者の 37％が 1 歯の歯痛と錯誤して歯科治療（30％が歯内療法，25％が抜歯）を受けているという報告がなされている224）．
6）精神疾患または心理社会的要因による歯痛
報告なし．
7）特発性歯痛（非定型歯痛を含む）
ドイツの大学病院一般歯科での横断調査では 34,242 人の全患者のうち 5.2％（1,767 人）が慢性口腔顔面痛を有し，そのうち 32％（571 人）が非定型歯痛（全体の 1.7％）であった 265）．
また，72 の診療室における 985 名の患者のうち非定型歯痛の有病率は 17％であり266），根管治療後も継続する非定型性歯痛の発生率は 3.0‑6.0％であったことが報告されている32，33，149，267）．
歯科における精神科医師とのリエゾン外来において非定型顎顔面痛患者は 17％であったと報告されている268）．
慢 性 口 腔 顔 面 痛 患 者 の う ち 非 定 型 歯 痛 の 頻 度 は 1.0‑24 ％ で あ っ た と 報 告 さ れ て い
152，
る 154，269‑271）．また，非定型歯痛患者において 65‑82％が女性であり93，95，193，272），すべての年齢に生じるが小児には発生しないことが報告されている272）．
現在，IASP ではこれまでの狭義の非定型歯痛を持続性歯槽痛 persistent dento-alveolar
pain disorder：PDAP と定義した．局所所見で説明のつかない痛みの 3.4％は PDAP であった．また，根治後の発症頻度は 2.5‑3.1％で，その危険因子として，術前の痛み期間，他の慢性痛の有無，女性，強い痛みを伴う治療を受けた既往の 4 因子を挙げた 8）．
8）その他の様々な疾患による歯痛
鎌状赤血球症患者の 36％あるいは 21％が歯痛を経験しており，非歯原性歯痛の原疾患となりうることが報告されている273，274）．

35

CQ7：非歯原性歯痛の予防法は何か？

推奨：非歯原性歯痛の予防に関する研究はまったくなく，何が予防になるか，その有効性はどの程度か，不明である．しかし，原疾患の素因をもっている場合にはそれに対する予防法を指導することにより，非歯原性歯痛の発症を予防しうると考えられる．
いくつかの病態によっては，従来からの予防法が応用できる可能性がある．
（推奨度・エビデンス総体の総括：2C（使用することを弱く推奨する））【背景・目的】現在のところ非歯原性歯痛の予防法は研究されるに至っていない．今後，非歯原性歯痛が認知されるに従って，各原疾患に対する予防法を参考に予防法も研究されることになると思
われる．

【解説】

1）筋・筋膜痛による歯痛
筋・筋膜痛性は，治療として「生活習慣の改善（軟食物，安静位，セルフマッサージ、温湿布等）」が有効なことから，日頃から生活習慣に気を配ることにより筋・筋膜疼痛を予防できる可能性が示されている216）．

2）神経障害性疼痛による歯痛
非歯原性歯痛の原疾患の中で，神経障害性疼痛による歯痛は「抜髄後に持続性の神経因性
疼痛は 3.1‑5.9％に発症する，詳細な診査を行い，無用な歯科治療を避けることで歯内治療に起因する神経因性疼痛を避けることができる」とする論文があり275），抜髄とその後の神経障
害性疼痛による歯痛の発生の因果関係が不明であるが，無用な処置を避けることにより予防ができる可能性が示されている276）．
不可逆的歯髄炎が持続することにより，その歯に分布する知覚神経の Na チャネルのタイプが変化して痛みが増大したり二次資料20‑二次資料23），局所麻酔抵抗性が生じたりすることと神経障害性疼痛による歯痛に移行する可能性が示されている二次資料23）．歯髄炎を放置しないで早期に治療することにより上記の変化を予防できる可能性がある．

36

8．治療
CQ8：非歯原性歯痛に有効な薬物療法は何か？

推奨：非歯原性歯痛において，神経血管性頭痛による歯痛，上顎洞疾患による歯痛，心臓疾患による歯痛，精神疾患または心理社会的要因による歯痛やその他のさまざまな疾患により生じる二次性の歯痛は，それらを疑う場合またはそれらを診断した後に適切な診療科に診療依頼を行い，薬物療法を含む各々の原疾患の治療がなされるべきである．以下，原疾患によって薬物療法の有効性は異なるため，推奨グレードは原疾患別に記載する．
1．筋・筋膜痛による歯痛に関しては，原疾患の筋・筋膜痛に対して現状で十分なエビデンスに基づいた薬物療法はないが，局所麻酔薬によるトリガーポイントインジェクション
は鑑別診断目的も含めて有用である．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1C（使用することを強く推奨する））
2．神経障害性疼痛による歯痛に関しては，多くの神経障害性疼痛に対して有用な薬物療法が確立しており，それに準じた治療が推奨される．
三叉神経痛や舌咽神経痛などによる発作性神経障害性疼痛による歯痛の治療には，カル
バマゼピンを中心とした抗てんかん薬を用いる．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））
帯状疱疹後神経痛などによる持続性神経障害性疼痛による歯痛の治療は，神経障害性疼痛治療薬（プレガバリン）と三環系抗うつ薬（アミトリプチリンなど）を単独または併用して用いることが推奨される．特にプレガバリンは本邦において末梢性神経障害性疼
痛が適応症となっており第一選択薬と考えられる．また，口腔内ステントを用いた局所麻酔薬（リドカイン）の局所塗布を併用することを考慮してもよい．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））
帯状疱疹急性期の帯状疱疹性歯痛に対しては，原疾患である帯状疱疹の治療（バラシクロビルよる薬物慮法）を行いながら，NSAIDs の内服やリドカインなどによる局所ブロック注射などを併用して疼痛管理を行う．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1C（使用することを強く推奨する））
3．神経血管性頭痛による歯痛のうち，片頭痛の薬物療法としてはトリプタン製剤の頓用などがある．神経血管性頭痛による歯痛で，その原疾患が歯原性でない場合，神経内科，
脳神経外科，頭痛外来などに診療依頼を行い，原疾患の治療がなされるべきである．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））
4．上顎洞疾患による歯痛は，非歯原性の上顎洞炎が疑われる場合またはそれらを診断した後に，抗菌薬の内服などの薬物療法を含む非歯原性上顎洞炎に対しての治療を行うため
耳鼻咽喉科へ診療を依頼することが推奨される．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））
5．心臓疾患による歯痛の薬物療法としては抗狭心症薬（β 遮断薬や硝酸薬など）や抗血栓薬（抗血小板薬や抗凝固療法など）などがある．心臓疾患による歯痛は，急性冠症候群（狭心症，心筋梗塞など）などからの関連痛であり，その原疾患の治療のため，循環器内科などへ診療依頼を行う．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））
37

6．精神疾患または心理社会的要因による歯痛は，精神神経科などへの診療依頼やリエゾン治療により，薬物療法（抗うつ薬，抗精神病薬など）を検討することが推奨される．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1C（使用することを強く推奨する））
7．特発性歯痛とくに非定型歯痛に対しては，三環系抗うつ薬（アミトリプチリンなど）による薬物療法が推奨される（ただし本邦では，適応症外使用となる）．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1C（使用することを強く推奨する））
8．その他のさまざまな疾患による歯痛に対しては，それを疑う場合またはそれを診断した後に適切な診療科に診療依頼を行い，薬物療法を含む各々の原疾患の治療がなされるべきである．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用することを強く推奨する））【背景・目的】

非歯原性歯痛に対する薬物療法は有効なものも多いが，各々の原疾患ごとに使用すべき薬剤は異なるため，適切な薬物療法を選択できるよう理解しておく必要がある．また，同時に薬物療法を実施する適切な診療科を選択することも重要である．非歯原性歯痛の原疾患ごとに適切な薬剤と診療科を選択することを目的に検討を行った．

【解説】

非歯原性歯痛には，CQ1 に示すように，多くの原疾患や病態が存在する．そのため非歯原性歯痛の薬物療法を検討する際は，それぞれの原疾患や病態ごとにその薬剤の有効性を評価しなければならない．

1）筋・筋膜痛による歯痛症例報告や症例集積研究において，非歯原性歯痛を生じた筋・筋膜痛に対して有効であっ162）
たと報告のあるその他の薬物療法を記載する．NSAIDs（イブプロフェン），トリガーポイ
158）
146，
165）
ントへの局所麻酔薬とステロイドの注射 ，低用量のアミトリプチリン，アセトアミ277）
ノフェン，トラマドール塩酸塩 / アセトアミノフェン配合錠 ，混合ビタミン B 群，ジクロ
フェナクナトリウム278），塩酸チザニジン，リン酸コデイン，ベンゾジアゼピン 219），漢方16）．
筋・筋膜痛による歯痛の病態である筋・筋膜痛に関しての薬物療法は，エビデンスレベル
が十分なものは少ない．米国口腔顔面痛学会（AAOP）のガイドラインによれば 二次資料24），ト
リガーポイントインジェクションは鑑別診断目的を含めて有用であるとしている．ベンゾジ
アゼピンや筋弛緩薬は，疼痛緩和に補助的に働いているとする報告もあるが，数週間以内の使用に留めるべきであるとしている．また，難治性の筋・筋膜痛に対して低用量の抗うつ薬（10mg 程度のアミトリプチリン）が有効とする報告もある279）．筋・筋膜痛による歯痛の治療には，これらを準用することは可能と考えられる．
2）神経障害性疼痛による歯痛（1）発作性神経障害性疼痛による歯痛
原疾患である発作性神経痛には三叉神経痛や舌咽神経痛があるが，これらに対する薬物療38

法には，すでにいくつかのガイドラインが存在する．米国神経学会（AAN）と欧州神経学会（EFNS）の合同で作成された三叉神経痛治療ガイドラインによれば，カルバマゼピンを第一選択薬とすることに強いエビデンスがあるとしている二次資料25）．また，同学会のレビューでは二次資料26），同じく第一選択にカルバマゼピンを，第二選択にオキシカルバゼピン，第三選択にバクロフェンとラモトリジンを推奨している．
カルマバゼピンが最も古典的で，その有効率は初期では 80％とされる．しかし 10 年後では50％まで減少したとの報告もある167）．カルバマゼピンのみで痛みのコントロールが困難な場
合，立効散や五苓散などの漢方薬の併用が有用であったとの報告もある280）．
歯痛を生じた三叉神経痛に対する薬物療法の報告は多い 20，102，158，165，166，281，282）．舌咽神経痛も三叉神経痛に準じて治療を行う．発作性神経痛の改善とともに歯痛も改善するが，もともと歯原性疾患が併存している場合には，診断に苦慮すると考えられる166）．
（2）持続性神経障害性疼痛による歯痛
原 疾 患 で あ る 持 続 性 神 経 障 害 性 疼 痛 に 対 す る 薬 物 療 法 は， 英 国 立 医 療 技 術 評 価 機 構（NICE）二次資料27），国際疼痛学会（IASP）二次資料28），欧州神経学会（EFNS）二次資料29）などの神経障害性疼痛のガイドラインに準じて行うことが推奨される．これらのガイドラインによれば，持続性神経障害性疼痛の薬物療法として，プレガバリンと抗うつ薬の一部を第一選択薬として推奨している．プレガバリンは 150mg/ 日から開始し（さらに少量から開始してもよい），
最大投与量の 600mg/ 日まで増量を試みる．アミトリプチリンなどの抗うつ薬は，最小用量から開始し増量を試みる．副作用のために内服困難であれば，イミプラミンやノルトリプチ
リンなどのその他の抗うつ薬への変更を行う．それでも痛みに改善が見られない場合，第二選択として，プレガバリンとそれら抗うつ薬を併用することを試みる．それでも無効である
場合には，第三選択として，専門家へ紹介し，その待機期間に，トラマドールの内服やリド
カインの局所塗布を試みることを推奨している（詳細はガイドラインを参照）．
2006 年の三叉神経領域に特化した慢性神経障害性疼痛に対しての薬物療法のレビューによれば，第一選択薬は 20％ベンゾカインなどの局所塗布とし，内服薬では，三環系抗うつ薬（アミトリプチリン 50‑150mg/ 日，最大 300mg/ 日，ノルトリプチリン 10‑25mg/ 日），抗てんかん薬（ガバペンチン 1,800‑3,600mg/ 日，プレガバリン 150mg/ 日）としている．また，第二選択薬は，非オピオイド（アセトアミノフェン，トラマドール），SNRI（ベンラファキ
シン，デュロキセチン），第三選択薬は，オピオイド（オキシコドン，ハイドロコドン，モルヒネ），抗てんかん薬（バルプロ酸，カルバマゼピン），ベンゾジアゼピン系（クロナゼパム），
第四選択薬は，SSRI（フロキセチン，パロキセチン，セルトラリン）としている283）．
これらを踏まえると，持続性神経障害性疼痛による歯痛には，プレガバリン（またはガバ
ペンチン）とアミトリプチリン（またはノルトリプチリン）の単剤または組み合わせによる
内服と284），局所麻酔薬の局所塗布を併用することをはじめに試みることが推奨されると考えられる．またプレガバリン，アミトリプチリンなどの効果がない場合や，副作用で使用できない場合に ATP（アデノシン三リン酸）の持続点滴療法や漢方を選択することが有効な場合もある226，285）．
基本的には非歯原性歯痛であることによる特別な薬物療法はなく，一般的な神経障害性疼痛の治療に準じるが，以下に，非歯原性歯痛に関する様々な報告をまとめた．
39

持続性神経障害性疼痛と考えられる病態のひとつとして，外傷後神経障害性歯痛といった診断名を用いている報告も多い．これは下顎智歯抜去や外科的手術後に生じており，外傷がきっかけとなって生じた持続性神経障害性疼痛と考えられる102，167，178，202，255，286）．また，CRPS（Complex Regional Pain Syndrome：複合性局所疼痛症候群）という概念のもとに持続性神経障害性疼痛による歯痛を治療している報告もある158，244，255）．これは，灼けるような痛みと疼
痛領域の自律神経調節異常（腫脹や皮膚の色調変化，異常発汗など）を伴うもので，栄養変化（毛髪や爪の成長変化，筋の局所萎縮など）や運動機能異常（振戦，ジストニアなど）などを示すこともある．あきらかな神経損傷を伴うものをタイプⅡとし，神経損傷が不明なものをタイプⅠとしている．
前三叉神経痛（Pre-trigeminal neuralgia）という三叉神経痛において前駆的な持続的な痛みを生じることがあるとされ，カルバマゼピンやバクロフェンが有効であるという報告もある23，170，244）．
また，帯状疱疹性神経障害性疼痛による歯痛として，三叉神経領域における帯状疱疹の急性期における歯痛の報告がある．病態はウイルス由来の急性の神経炎と考えられるが，原疾
患 の 治 療 を 塩 酸 バ ラ シ ク ロ ビ ル， ア シ ク ロ ビ ル， ビ ダ ラ ビ ン な ど を 用 い て 行 っ て い
る28，173，二次資料30）．また，帯状疱疹発症早期のアシクロビルの投与が帯状疱疹後神経痛発症の予防になるとしている158，二次資料31）．神経炎に対する薬物療法として，NSAIDs やステロイドの内服やステロイドとリドカインによる局所ブロック注射，リドカインとステロイドによるイオ
ントフォレーシスなどが有効との報告がある287）．
帯状疱疹後神経痛による歯痛には三環系抗うつ薬やリドカイン静脈投与，局所麻酔薬を含有した軟膏が有効とされるも，その報告は少ない69，158）．これは帯状疱疹後神経痛を歯痛と誤認することが少ないことを示唆しているのかもしれない．
3）神経血管性頭痛による歯痛
神経血管性頭痛による歯痛を引き起こす疾患として片頭痛，群発頭痛があげられる．また，発作性片側頭痛，SUNCT（結膜充血および流涙を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作）なども歯痛を生じる可能性がある．これらの頭痛の治療（薬物療法を含む）は，国際頭痛学会の国際頭痛分類第 2 版二次資料32），日本頭痛学会の慢性頭痛の診療ガイドライン二次資料33），日本神経学会の慢性頭痛診療ガイドライン二次資料34）などに沿って施行されることが推奨され，神経内科，脳神経外科，頭痛外来などに診療依頼を行う35，36，42，44，165，180，288）．片頭痛の一般的な薬物療法としては急性期ではアセトアミノフェン，NSAIDs，トリプタン製剤などが，また，予防薬としてバルプロ酸やアミトリプチリンなどが用いられる．また三叉神経自律神経性頭痛による歯痛に対しては鼻腔粘膜への 2％静注リドカインの噴霧が有効な症例があり148），発作性片側頭痛にはインドメタシンが奏功する54）．
4）上顎洞疾患による歯痛
上顎洞疾患による歯痛は，基本的に原疾患である非歯原性の上顎洞炎に対する治療（抗菌薬などの薬物療法を含む）を行うため耳鼻咽喉科へ診療依頼を行うことが推奨される．上顎洞炎による歯痛の治療に関してはいくつか症例報告があり，いずれも治療後に歯痛は改善している71，72，184）．
405）心臓疾患による歯痛
心臓疾患による歯痛は，急性冠症候群（狭心症，心筋梗塞など）からの関連痛が主であり，その原疾患の専門である循環器内科などへ診療依頼を行い，精査・加療されることが推奨される77）．主な薬物療法としては抗狭心症薬（β遮断薬や硝酸薬など）や抗血栓薬（抗血小板薬や抗凝固療法など）などがある81，211）．
6）精神疾患または心理社会的要因による歯痛の薬物療法
精神疾患による歯痛の病態は，身体表現性障害，統合失調症，大うつ病性障害などがあり，精神神経科などへの診療依頼やリエゾン治療により，薬物療法（抗うつ薬や抗精神病薬など）を検討することが推奨される．精神疾患による歯痛あるいは心因的な要因が強い歯痛に対する薬物療法は症例報告が主で大規模な調査はない 201，289‑292）．
7）特発性歯痛
特発性歯痛である非定型歯痛に対する薬物療法としては，三環系抗うつ薬 8，93，96，105，149，154，193，
が有効であるとする報告が多く，治療には精神神経科など他科との連携をすることも奨められている（ただし現在の本邦では非定型歯痛に対しての薬物療法は適応症外使用となる）．
三環系抗うつ薬の有効性は 60‑75％とされる95，165，193，203）．抗うつ薬のなかでも最も報告の多いのはアミトリプチリンで，初期投与量 10‑25mg から開始し，鎮痛効果が得られるまで増量
し（平均用量は 60‑80mg），疼痛消失を認めない場合，うつ病に準じて 250‑300mg まで増量を試みる．三環系抗うつ薬の有効性は高いとされるが症例集積研究や症例対照研究での報告が多く，エビデンスレベルは高くない 93，165，192，195，196，198，204，294，302）．
また，アミトリプチリンを十分量，十分期間投与しても効果が得られなかった場合，フェノチアジン系抗精神病薬やリスペリドンなどの SDA（セロトニン・ドパミンアンタゴニスト）
抗精神病薬，アリピプラゾール，炭酸リチウム，バルプロ酸ナトリウムを追加投与するとよいという報告もある149，165，198，199，205，282，300，303）．
また，鎮痛効果が得られた後は，再発の予防のために，半年から 1 年は投与量を維持し，その後，漸減中止するべきとしている198）．三環系抗うつ薬（dothiepin：本邦未発売）が 9 週間で 71％に有効であったが，6 か月以内に中止すると高率に再発したという報告もある 304）．
抗うつ薬による薬物療法開始時の注意点として，副作用による内服の中断を避けるため頻回の診察でのフォローアップを行うことが指摘されており96），また，抗うつ薬の使用は精通
しているものが行わなければいけないと考えられる304）．
以下に有効であったと報告のあるその他の薬物療法を記載する．MAO 阻害薬 93，193）の有効性は 9％193），抗けいれん薬 297），クロナゼパム251，297），クロチアゼパム305），プレガバリンあるいはガバペンチン 8，246，251），セロトニンノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）200，246，299，306‑308），
ノルアドレナリン・特異的セロトニン作動性抗うつ薬（NaSSA）299，306，309），α リポ酸 297），
漢方 293，310‑313），フェントラミン 314），0.025％カプサイシン局所投与246，314‑316），局所麻酔薬の注射あるいは塗布 246，259，314，317），交感神経ブロック314)，ヒト免疫グロブリン静注療法 318），フェン
タニル 319），トラマドール塩酸塩 231，246）．
ベンゾジアゼピンの効果は不確定であり198，231），薬物依存が形成される恐れもある198）．
197，205，231，
234，243，246，259，
262，293‑301）

41

NMDA 受容体拮薬の S- ケタミンやμオピオイド受容体作動薬であるフェンタニルは特発性歯痛患者に対し鎮痛効果を示さなかったというランダム化比較試験の結果も報告されている319）．
また，幻歯痛という用語を非定型歯痛に含めたり，神経障害性疼痛としたりする考えもある．幻歯痛に対して有効であったと報告のある薬物療法として，以下のものがある．抗うつ薬（TCA，SSRI，SNRI，アミトリプチリン，パロキセチン）102，175，276），抗てんかん薬（カルバマゼピン，ガバペンチン，フェニトイン，クロナゼパム，ラモトリジン）33），ATP 製剤経
口薬，リドカイン・カプサイシンクリームのステント投与，NMDA 阻害薬（ケタミン，アジマリンなど），ATP（アデノシン三リン酸）の持続点滴療法 175，276）．
8）その他の疾患による歯痛
その他の疾患により生じる二次性歯痛のひとつに巨細胞性動脈炎がある．リウマチ内科や神経内科においてステロイド療法が実施されることが推奨される110，184，320）．また，大後頭神経
三叉神経症候群に対して漢方薬 113），側頭筋腱炎（temporal tendinitis）に対して筋弛緩薬，
頸動脈圧痛（Carotodynia）に対しては NSAIDs とコルチコステロイドの投与を行ったとする報告もある244）．

42

CQ9：非歯原性歯痛に有効な理学療法は何か？

推奨：歯原性歯痛に有効な理学療法としては，筋・筋膜痛による歯痛である場合は，トリガーポイントインジェクション，マッサージ，ストレッチ，直線偏光近赤外線照射，レーザー療法，ホットウォーターバス，訓練療法，筋電図を用いたバイオフィード
バック療法が推奨される．神経障害性疼痛による歯痛である場合は，直線偏光近赤外線照射が推奨される．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1C（使用することを強く推奨する））【背景・目的】

理学療法は，可逆的で侵襲が少ない治療法である．さまざまな疾患に対して，経験的，歴史的に効果と安全性の両面から有用であると評価されているため，非歯原性歯痛の治療法としての有効性を検討することとした．

【解説】

非歯原性歯痛に対する理学療法は，現在の科学的なレベルでのエビデンスは十分でないものが多い．しかし理学療法は低侵襲で，経済効率がよいものも多く，治療法として推奨される（保険適用とならないものもあるため注意を要する）．ただし，非歯原性歯痛の原疾患（病態）により各々の理学療法の選択と有効性が異なることに注意しなければならない．
理学療法は狭義には，温冷療法，マッサージ，ストレッチ，トリガーポイントインジェク
ション，電気療法（経皮的電気神経刺激，超音波，イオン導入法），光線療法，レーザー治療，
バイオフィードバック療法などがあげられる．（スプリント療法も理学療法と考えられるが，別途 CQ12 に記載した．）
非歯原性歯痛への理学療法の有効性や科学的根拠を直接検討したエビデンスレベルの高い報告はない．
筋・筋膜痛による歯痛には多くの理学療法が有効と報告されている．以下に，それらの症例報告と比較研究，総説を記載する．理学療法として，トリガーポイントインジェクショ
ン160，217，321‑323）， ス ト レ ッ チ 210，323，324）， マ ッ サ ー ジ 163）， ホ ッ ト ウ ォ ー タ ー バ ス325）， 訓 練 療
法 276），低周波治療 323），直線偏光近赤外線照射 7，323，326），また，クレンチングなどの異常習癖
を 伴 う 場 合 は 筋 電 図 を 用 い た バ イ オ フ ィ ー ド バ ッ ク 療 法 327）の 有 効 性 が 報 告 さ れ て い
る二次資料35，二次資料36）．
また，神経障害性疼痛に対しては，直線偏光近赤外線照射が有効とする総説と比較研究がある322，326）．
その他の非歯原性歯痛である神経血管性頭痛による歯痛，心臓疾患による歯痛，精神疾患
または心理社会的要因による歯痛などに対して直接的に理学療法の有効性を十分に検討した報告はない．
日本頭痛学会の「慢性頭痛の診療ガイドライン 2013」においては，血管神経性頭痛に対しては，リラクゼーション，バイオフィードバック療法は 20％の改善を認めたメタアナリシスがあるとして推奨している．また，緊張型頭痛に対する電気的経皮刺激は有効とされている 二次資料37）．これらは，血管神経性歯痛，筋・筋膜痛による歯痛に応用できる可能性がある．
43

いずれにおいても非歯原性歯痛の各々の原疾患（病態）の診断を正確に行い，各々の疾患に適した理学療法を選択することが重要である．

44

CQ10：非歯原性歯痛に抜髄・抜歯は有効か？

推奨：非歯原性歯痛の原因は，歯以外の要因にあるので，抜髄，抜歯は無効である．たとえ効果があっても，それは心理的要因など起因した一時的な効果であり，抜髄，抜歯に効果はない．
（推奨度・エビデンス総体の総括：1B（使用しないことを強く推奨する））【背景・目的】

非歯原性歯痛の原疾患における臨床症状のなかには，歯原性歯痛と類似するものもある．
この場合，歯科医師は患者の訴えに対して，抜髄，抜歯といった歯に対する不可逆的処置を行いがちである．しかしながら非歯原性歯痛の原因は，歯以外の場所に存在するため，歯科医師は不可逆的処置を行う前に注意深い検討が必要であり，歯科治療が有効である非歯原性歯痛が存在するかを検討した．

【解説】

非歯原性歯痛の原因疾患は，筋・筋膜性，神経障害性，神経血管性，上顎洞性，心臓性，精神疾患または心理社会的因子によるものなどに分類され，多岐にわたるが 210，328‑330），これ
らの非歯原性歯痛に対して，抜髄 169，200，201，210，292，317）や抜歯 107，148，199，284，305，317，329，331，332）を行った結果，痛みが改善されなかった症例や，むしろ増悪した症例が多数報告されている．抜歯によって一時的に症状の軽減を認めた症例が報告されているが，これらは心理社会的要因に起因した可能性が考えられる284）．したがって，歯科医は，不可逆的な歯科治療を開始する前に，すべての歯痛を訴える患者に対して診断が正しいかどうか注意深く確かめ，非歯原性歯痛の場合には，抜髄，抜歯といった処置を避けることが必要である．また，非歯原性歯痛において，咬合治療や義歯調整などの不可逆的な処置も抜歯や抜髄と同様に効果はなく，持続性特発性歯痛の場合は，疼痛部位が移動，拡大するなど，むしろ増悪することが報告されており300，310，333），歯原性の特徴を満たさない症例では，不必要な可能性のある歯科治療を行うべきではない 231，292，298）．

45

CQ11：非歯原性歯痛に神経ブロックは有効か？

推奨：非歯原性歯痛において，その原因となっている病態に神経ブロックが有効な疾患に対しては効果がある可能性がある．三叉神経痛に関連する非歯原性歯痛ではガッセ
ル神経節や三叉神経末梢枝へのブロックの効果が認められる．非定型歯痛のなかで交感神経依存性疼痛が関与している場合は交感神経（星状神経節）ブロックの効果が認められる．帯状疱疹由来のものには星状神経節ブロックの効果がみられる．
筋・筋膜痛による歯痛ではトリガーポイント注射や疼痛部位に応じた神経ブロック
治療に反応する．それ以外の非歯原性歯痛に対する神経ブロックの効果は不確実である．
（推奨度・エビデンス総体の総括：2C（使用することを弱く推奨する））【背景・目的】

非歯原性歯痛の原疾患の中には神経ブロックが有効な病態が含まれている．そこでこれらの疾患に対する神経ブロックの効果を以下にまとめ，非歯原性歯痛の治療法としての神経ブ
ロックの可能性を検討した．三叉神経痛や交感神経依存性疼痛などは各々の病態に対応した部位への神経ブロックが有効であり，それに伴う非歯原性歯痛に対しても効果が期待できる．
また診断的な意味合いなどで神経ブロックを施行する場合もある．

【解説】

非歯原性歯痛には様々な原疾患があるため，神経ブロックの効果は各々の病態に依存する．
三叉神経痛 251，334）や交感神経依存性疼痛 259，314）に関連する病態があり，これらの原疾患には神経ブロックが有効であることから，それに伴う歯痛に対しても十分効果的であると考えられる．以下，それぞれの非歯原性歯痛に対する神経ブロックの効果をまとめた．
筋・筋膜性疼痛にはトリガーポイントインジェクションや疼痛部位に応じた神経ブロックが有効である251）．咬筋からの関連痛として生じた歯痛がトリガーポイントインジェクション
と星状神経節ブロックにより消失したという報告があり，これには交感神経依存性疼痛も関与している可能性がある217）．しかし精神的要因が強い場合には反応は軽微である251）．
神経障害性疼痛では痛みの発症早期から薬物療法や神経ブロックを駆使して治療すること
で痛みの持続時間の短縮や遷延化を予防することができる．しかし慢性化した神経障害性疼
痛では神経ブロックの効果は単純には期待できない 251）．三叉神経痛のように神経ブロックが有効な神経障害性疼痛もある69，211，251）．三叉神経痛へのブロックは末梢神経枝レベルか，ガッ
セル神経節レベルで実施する334）．ガッセル神経節レベルでは 90％以上の患者で即時の疼痛消退が得られるが効果は徐々に減少し，5 年で 50％の患者が再発する．神経ブロックの介入は破壊的なので，さまざまなレベルの感覚消失が報告されている334）．帯状疱疹後神経痛に対して星状神経節ブロックが適用されることがある69，335）．帯状疱疹発症後 2 か月内の硬膜外ブロックの施行が 1 年後の帯状疱疹後神経痛の発症を少なくすることが報告されている．しかし帯状疱疹後神経痛に対する神経ブロックの有効性に関しては，一時的な疼痛軽減は得られているが，明確なエビデンスはない二次資料38）．

46

非定型歯痛の中には交感神経依存性疼痛を原因とするものが含まれており，このような患者に対しては星状神経節ブロックが有効な可能性がある314）．一方，非歯原性歯痛の中でも原因不明の特発性歯痛に関してはブロックが無効であることが考えられる．そのため鑑別診断にも利用できる．
その他，交感神経ブロック（星状神経節ブロック）が筋・筋膜性歯痛，顔面神経麻痺，神経障害，帯状疱疹，Hunt 症候群（帯状疱疹＋顔面神経麻痺）などに適用されるという解説がある335）が，十分なエビデンスはない．
以上のように非歯原性歯痛に対するブロック治療のエビデンスレベルは低い．今後は各々の原因疾患別にその効果を明らかにする研究が必要である．

47

CQ12：非歯原性歯痛にスプリント療法は有効か？

推奨：非歯原性歯痛の原因疾患のうち筋・筋膜性疼痛に関しては，顎関節症の治療に関する報告を通じてスプリントによる一時的な疼痛軽減が期待できる．しかしその他の
非歯原性歯痛に対する対応としてスプリント療法を行うことは理論的根拠がない．
（推奨度・エビデンス総体の総括：2C（使用することを弱く推奨する））【背景・目的】

非歯原性歯痛の原因が特定できず，痛みに対する患者の訴えに窮して比較的可逆的な治療法としてのスプリント療法を選択してしまうことはまれではない．原因不明の症状に対し「とりあえずスプリントで様子を見ましょう」とスプリント療法を安易に試みてきた背景がある．
非歯原性歯痛の疼痛緩和にスプリント療法が有効かどうか文献的に検討した．

【解説】

非歯原性歯痛とスプリント療法の関係を直接的に検討した報告はない．
前医における非定型歯痛に対する治療法の 1 つとして，スプリント療法が含まれていたという報告 231）があるが，治療効果は示されていない．筋・筋膜性口腔顔面痛および病歴が長い
非歯原性口腔顔面痛に対して薬物療法や認知行動療法とともにスプリント療法を併用し有効であったとする症例対照研究では，治療効果の具体的な数値は報告されていない 324）．
顎関節症に伴う筋・筋膜性疼痛に対してスタビリゼーションスプリントの 24 時間装着とパラタルスプリント，スタビリゼーションスプリントの短時間使用の 3 群を比較した Dao らのランダムコントロール研究では，3 群いずれもが時間とともに疼痛軽減と QOL 改善を示し，治療方法の違いはみられず，スプリント療法による特異的治療効果はなかったと報告している二次資料39）．咀嚼筋痛に対するスタビリゼーションスプリント治療効果のレビュー二次資料40，
二次資料41）では，非治療時と比較し多少の疼痛軽減がみられるようだが他の治療方法と比較した場合の優位性はみられず，スプリントによる特異的な治療効果のエビデンスは不足していると結論している．
Harada ら二次資料42）は，ブラキシズムに対するスタビリゼーションスプリントの効果を 6 週
にわたりポータブル筋活動記録システムを用いてクロスオーバーデザインで調査している．
スタビリゼーションスプリントとパラタルスプリントの両方で装着直後に一過性のブラキシ
ズムに関連した筋活動減少がみられたが，その後 2‑6 週では治療前ベースラインと差がなかったこと，2 つのスプリント間に有意差がみられなかったことを報告している．ブラシキシズムに関連した急性の筋痛に対して一過性に効果を有する可能性がある．
神経血管性頭痛による歯痛に関連する片頭痛に関しては以下のような報告がある．片頭痛と筋性疼痛顎関節症の併存症例に対し，片頭痛治療薬（コントロールはプラセボ薬）とスタ
ビリゼーションスプリント（コントロールはノンオクルーザルスプリント）を組み合わせ，4つの治療群で 3 か月間の二重盲検プラシーボコントロール研究を実施した二次資料43）．片頭痛治療薬とスタビリゼーションスプリントの組み合わせ群では，他の 3 群と比較し 3 か月後の頭痛頻度に改善がみられた．プラセボ薬とスタビリゼーションスプリントの組み合わせ群は，プラセボ薬とノンオクルーザルスプリントの組み合わせ群と差がなかった．しかし 4 群とも 348

か月後の頭痛頻度はベースラインよりも減少していた．スプリント療法単独ではプラセボ治療と差がみられないが，片頭痛と咀嚼筋痛障害の併存症例において，薬物療法と併用することによりスプリント療法が有効となることが示されている．このような併存症例に伴う非歯原性歯痛において組み合わせの治療方法の選択肢の 1 つとしてスプリント療法が利用できる可能性がある．

49

CQ13：非歯原性歯痛に鍼灸治療は有効か？

解説：ほとんど報告がなく，非歯原性歯痛に鍼灸治療が有効であるかどうかは不明である．

【背景・目的】

鍼灸治療は，筋・筋膜疼痛に対する薬物治療（抗うつ薬，漢方薬など）や心理療法などと組み合わせて行うことにより有効性が示された症例は複数報告されているが，非歯原性歯痛に対する鍼灸治療の報告は少ない．

【解説】

非歯原性歯痛に対する鍼灸治療の報告は解説論文 1 件のみであった二次資料44）．歯原性歯痛に対して経皮的低周波ツボ通電（TENS）や，ツボ指圧，置鍼をすることで，歯肉血流の改善や歯痛の改善を認め，さらに頚肩部のこりにも改善が見られたとしているが，非歯原性歯痛であるか否かの記述はなかった．三叉神経痛に対しては置鍼，TENS，肩背部の灸頭鍼を行うよ
うに勧めているが，有効性について詳細な記述はなかった．

50

CQ14：非歯原性歯痛に認知行動療法は有効か？

推奨：非歯原性歯痛に対する認知行動療法は，理学療法や薬物療法などの併用により効果が期待できる場合がある．
（推奨度・エビデンス総体の総括：2C（使用することを弱く推奨する））【背景・目的】

身体表現性障害や一次性頭痛に認知行動療法アプローチが行われている．医科領域では認知行動療法は薬物療法，リラクセーション療法などと複合して用いられることが多い．ここでは，非歯原性歯痛に対する認知行動療法の有効性について示す．

【解説】

非歯原性歯痛に対する認知行動療法について言及している論文は症例対照研究 2 件 242，324），
症例報告 4 件 163，331，332，336），計 6 件であった．症例対照研究の前者は口腔顔面痛患者の 12 年にわたる実態調査を後ろ向きに行っており，認知行動療法（心理療法）は単独または薬物療法，
スプリント，神経ブロック，歯科治療，理学療法などと併用して実施されていたが，治療効果についての詳細は不明である324）．顎関節症に対する認知行動療法は，バイオフィードバッ
ク，保存療法またはセルフケアと併用することで効果を示したとしている二次資料45）．症例対照研究の後者については，非定型歯痛患者 7 名，顔面痛患者 8 名に対し，下顎運動療法＋認知行動療法（口腔パラファンクションを認識する心理介入）で疼痛改善に繋がり有効性を示して お り， 口 腔 パ ラ フ ァ ン ク シ ョ ン の 改 善 の た め に 心 理 介 入 が 重 要 で あ る と し て い
る242，二次資料46）．症例報告では左側側頭筋の筋・筋膜痛の関連痛としての上顎左側側切歯の歯痛に加え，同歯の慢性根尖性歯周炎とフェネストレーションによる歯痛を同時に発症した症例に対して，歯内療法，認知行動療法および家庭理学療法を併用し，良好な治療結果が得られたとしている163）．また，小児神経症患者の痛みに対し，咬合異常に対する認知行動療法を交えた歯科的アプローチで有効性があった症例 336），非定型性歯痛に対して自律訓練法が有効であった症例 331），強迫性障害が併存する非定型顔面痛（＋歯痛）に外来森田療法（心理療法）を施行した症例 332）が報告されている．
また，解説論文では，痛みには常に精神心理的要因が関与し，慢性化するほど複雑となるため精神神経・心理領域の専門家（精神科医など）を介入させた治療アプローチが必要としている．さらに，非定型歯痛に対しては，他科との連携や認知行動療法を組み合わせた薬物療法および理学療法を行うことが重要であるとしている 211，243，251，328，337，338）．

51

CQ15：非歯原性歯痛にカウンセリングは有効か？

推奨：非歯原性歯痛に対してカウンセリング / 心理療法または精神療法によるアプローチを否定するエビデンスはなく，薬物療法といった他の治療法との併用により疼痛緩和に有効であったとする一貫性のある結果が得られている．しかし，その多くは症例報告と解説論文でありエビデンスレベルは低い．
歯痛の発症に心理社会的要因が強く関与している症例においては，カウンセリング /心理療法または精神療法の必要度は高いと考えられ，薬物療法などの他の治療法と併用することによって疼痛緩和効果が高まる可能性がある．
（推奨度・エビデンス総体の総括：2C（使用することを弱く推奨する））【背景・目的】

カウンセリング / 心理療法あるいは精神療法は，精神疾患に有効な治療法とされており，
非歯原性歯痛の発症機序に精神疾患または心理社会的要因によるものが存在することから，
非歯原性歯痛に対するカウンセリングの有効性が明らかにされる必要がある．

【解説】

非歯原性歯痛に対するカウンセリング / 心理療法や精神療法は，単独ではなく薬物療法と併用を行っている報告が多い．心因性疼痛に対してベンゾジアゼピン系抗不安薬と心理療法とを併用し，およそ 80％に何らかの改善を認めたという症例対照研究がある324）．その他，症例報告として，ポリサージェリー患者に対して，抗不安薬と簡易精神療法（症例報告）339），非歯原性歯痛に対して，抗うつ薬，漢方と簡易精神療法（症例報告）340），非定型歯痛と舌痛症に対して，漢方薬と心理療法（症例報告）310），非歯原性歯痛と顎関節症に対して，保存療法，
薬物療法（抗うつ薬；抗不安薬）とカウンセリング，精神療法（症例報告）341），非定型歯痛に対して，向精神薬と心理療法（症例報告）342）が有効であったと報告されている．
また，カウンセリング / 心理療法や精神療法の単独療法での非歯原性歯痛への有効性の症例報告もある．心療内科によるカウンセリング（症例報告）343），精神科によるカウンセリン
グ（症例報告）86），心身医学的アプローチ（症例報告）339），患者の痛みの受容と十分な説明（症例報告）344），簡易精神療法（症例報告）345）などである．その他，薬物療法以外の併用療法として，カウンセリングとバイオフィードバック（症例報告）254）が有効であったとする報告もある．
以上のようにエビデンスレベルは低いが有用とする症例対照研究や多くの症例報告があり，
さらにカウンセリング / 心理療法や精神療法と他の治療法との併用療法が効果的とする解説
論文は多い．たとえば，非歯原性歯痛に対して，星状神経節ブロック，抗うつ薬，漢方薬の投与，鍼灸治療，心理療法などを組み合わせた全人的医療が有効であるとする論文 293），非定型歯痛において，診断には痛みの構造化問診表のようなチェックリストを用いた系統的な評価が必要で，治療ではプライマリー・ケア医は，丁寧な病歴採取，注意深い歯の診察・検査と十分な病態説明を行い，痛みが強い場合には，痛みの専門家によるカウンセリングや低用量の抗うつ薬の併用といった領域を超えた集学的治療を行うことが勧められるとしている301）．
52

カウンセリング / 心理療法や精神療法は，口腔顔面領域の慢性痛治療に有用であり337），非歯原性歯痛には，心理社会的因子が関与しており心身医学的な視点が必要で，医療面接を十分に行い，治療には心理療法を考慮するべきとしている．さらに，歯肉炎，歯周病，その他の
不定愁訴（レビュー）346）や持続性歯・歯槽痛障害（PDAP：Persistent dento-alveolar pain
disorder）8）においてもカウンセリング / 心理療法や精神療法は考慮されるべきであるとしている．
（最後に参考資料として，コクランデータベースの Systematic Review において，Burning
Mouth Syndrome を含む「慢性神経障害性疼痛の管理のための心理療法」二次資料47）において，現在のところ有効とする十分なエビデンスはないとしている．さらに，コクランデータベー
スに 2015 年に収載された Systematic Review「慢性口腔顔面痛の管理のための心理社会的介入」二次資料48）は，その後，解析手法が不十分であるとして論文自体が削除となっている．エビデンスレベルの高い研究が求められている現状があると考えられる．）

53

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11．AGREE Ⅱによる評価
本ガイドラインの AGREE Ⅱによる評価を示す．AGREE 評価は，6 領域（①対象と目的（1‑3），②利害関係者の参加（4‑6），③作成の厳密さ（7‑14），④提示の明確さ（15‑17），⑤
適用可能性（18‑21），⑥編集の独立性（22，23））の 23 項目および全体評価 1 項目（24）からなり，各項目に対し，点数評価が求められている．本評価は，学会のガイドライン委員から選出された 4 名が行った．評価設問に対するコメントを記す．
対象と目的
1． ガイドライン全体の目的が具体的に記載されている：歯痛を有する患者診療における臨
床決断を支援する推奨をエビデンスに基づいて系統的に提示することにより，歯科治療の質を向上させ，信頼性を高めることと記載されている．
2. ガイドラインで取り扱う健康上の問題が具体的に記載されている：歯に原因が見つからないにもかかわらず患者は歯痛を訴えるため，歯科医師により抜髄や抜歯などの効果のない不可逆的歯科治療が行われることもある．これらの歯科治療後も痛みが継続するため，原因不明の痛みとして困窮している患者，歯科医師が存在すると記載されている．
3. ガイドラインの運用が想定される対象集団（患者，一般市民など）が具体的に記載されている：筋・筋膜痛による歯痛，神経障害性疼痛による歯痛（三叉神経痛，帯状疱疹，求心路遮断痛を含む），神経血管性頭痛による歯痛，上顎洞疾患による歯痛，心臓疾患による歯痛，精神疾患による歯痛（身体表現性障害，統合失調症，大うつ病性障害など），
特発性歯痛（非定型歯痛を含む），その他の様々な疾患により生じる歯痛患者であると記載されている．
利害関係者の参加
4. ガイドライン作成グループには，関係する全ての専門家グループの代表者が加わっている：口腔顔面痛学会の専門家が作成している．
5. 対象集団（患者，一般市民など）の価値観や希望が調べられた：作成グループに患者・一般市民の代表は参加していない．
6. ガイドラインの利用者が明確に定義されている：歯科医師，医師を主たる対象とするが，対象疾患に関わる各職種（歯科衛生士，看護師，言語聴覚士，理学療法士，作業療法士など）が指針として利用することも想定している．
作成の厳密さ7. エビデンスを検索するために系統的な方法が用いられている：2010 年 10 月 3 日に医学中央雑誌あるいは MEDLINE に収載された論文を検索しており，検索方法，検索式，検索件数も記載されている．その後の採用論文選択までの手順，最終選択論文数も記載されている．
8. エビデンスの選択基準が明確に記載されている：商業誌に掲載された非原著論文を排除している．また，解説論文は別に記載してある．しかしながら，エビデンスを採用する
か・除外するかについての基準は明示されていない．
9. エビデンス総体（body of evidence）の強固さと限界が明確に記載されている：エビデンス総体の総括は，「Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2017」における推奨度作成のた65

めのエビデンス総体の総括を元に，A（強），B（中），C（弱），D（とても弱い）の 4 段
階で評価されている．ただし，個々の研究のバイアスリスク評価が明記されておらず，
研究方法の限界について記載されていない．
10. 推奨を決定する方法が明確に記載されている：推奨の決定においては，文献のエビデン
スレベル，装置の臨床的有効性，適用性，害やコストを含めた総合的評価を 10 段階で行い，最終 Grade（A‑D）の決定を行っている．しかし最終的な結論に至るまでの方法，
意見が一致しなかった部分やその解決法は明記されていない．
11. 推奨の作製にあたって，健康上の利益，副作用，リスクが考慮されている：推奨の決定においては，文献のエビデンスレベル，装置の臨床的有効性，適用性，害やコストを加味して行っている．
12. 推奨とそれを支持するエビデンスとの対応関係が明確である：推奨文中に文献引用が明確に行われている．
13. ガイドラインの公表に先立って，専門家による外部審査がなされている：AGREE Ⅱ実施
時点では行われていないが，外部審査を行う予定の旨は記載されていた．
14. ガイドラインの改訂手続きが示されている：4‑5 年ごとに改訂することが記載されている．
提示の厳密さ
15. 推奨が具体的であり，曖昧でない：推奨される医療行為，推奨の目的，対象集団に関して，具体的かつ的確な記載がなされている．
16. 患者の状態や健康上の問題に応じて，異なる選択肢が明確に示されている：非歯原性歯痛の原因疾患ごとに治療の選択肢が示されている．また，予防・疫学，病態と原因，診察・検査と診断，治療に関して様々な選択肢を考慮に入れており，こうした選択肢がガイドラインの中に明確に記載されている．
17. 重要な推奨が容易に見つけられる：推奨度が明記されている．
適用可能性
18. ガイドラインの適用にあたっての促進要因と阻害要因が記載されている：促進要因および阻害要因に対する対策についての記載がされている．
19. どのように推奨を適用するかについての助言・ツールを提供している：本ガイドライン
は日本口腔顔面痛学会誌に掲載され，ホームページで閲覧可能となると記載されている．
20. 推奨の適用に対する，潜在的な資源の影響が考慮されている：患者の視点や医療経済的な視点を踏まえて作成されていると記載されている．今後の改訂に当たって，さらにそれらの内容を記載するよう検討している．
21. ガイドラインにモニタリング・監査のための主要な基準が示されている：導入や推奨の遵守を評価する基準には触れられていないが，推奨を導入したことによる影響に対する考慮が必要であることが一部具体的に記載されている．
編集の独立性22. 資金提供者の見解が，ガイドラインの内容に影響していない：学会の事業として行われており，外部団体からの資金提供は受けていない．
23. ガイドライン作成グループメンバーの利益相反が記録され，適切な対応がなされている：
グループの全メンバーの利益相反に関する開示があり問題ない．
66

全体評価
ガイドラインを診療に用いることを推奨するか？
推奨する（CQ に対する推奨や回答が明確で，実用的である．）
今後，利害関係者の参加・モニタリングや監査のための基準策定が必要である．
これらの評価の標準化観点スコアを以下に示す．
対象と目的（1‑3）：83％
利害関係者の参加（4‑6）：71％
作成の厳密さ（7‑14）：66％
提示の明確さ（15‑17）：82％
適用可能性（18‑21）：61％
編集の独立性（22，23）：100％67

12. 外部評価
本ガイドラインは，公開に先立ち，委員会内で充分に意見収集を行い，AGREE Ⅱにて評価の点数化を行った．その評価を受けて，本ガイドラインに修正を加えた．この一連のプロセスを経て，草案全体について外部評価を受けた．外部評価は一般社団法人日本顎関節症学会と特定非営利活動法人日本歯科保存学会に依頼し，それぞれの学会に所属する歯科医師により，本ガイドラインの偏りを排除し，診療ガイドライン全体の妥当性について厳正な評価を受けた．外部評価においては，決まった評価ツールを用いず，評価者からの率直な指摘，疑問や提案を受けた．評価者からは高い評価を受けたが，得られたコメントについては，慎重に勘案し，可能な限り本ガイドラインに反映させ，評価者に応答した．

68