法人会員登録申込書（1/3）
SBIレミット株式会社

①

お申込日

御中

20×× 年××月××日

貴社ホームページに掲載されている「国際送金取引規定」、「個人情報保護方針」、「個人情報のお取扱いについて」、「マネー・ローンダリング及びテロ資金供与防止のための基本方針」、「反社会的勢力に対する基本方針」、「国際送金サービスにおける不正利用被害の補償方針」及び「別添」の内容に同意の上、法人会員の登録を申し込みます。

申込者情報
フリガナ
法人名称
（漢字）

② 恵須美株式会社

法人名称（英語表記）ESUBI Co.,Ltd.

フリガナ

エスビ タロウ

代表者名
（漢字）

恵須美

代表者名
（英語表記）③ Esubi Taro

フリガナ
所在地
電話番号

④

法人登録番号（13桁）

太郎⑤

トウキョウトミナトクロッポンギ〒 106-6018⑥ 東京都港区六本木1-6-1⑦ 03 ー 1234 ー 5678
□株式会社(上場)

法人種別

法人の実印

エスビカブシキガイシャ

FAX番号9999□国・地方公共団体□非営利団体(NPO)

□組合

□合同会社

□その他団体(⑩)□農・林・漁業

□建設業

□製造業

□情報通信業□運輸・郵便業□卸売・小売業□金融保険業□不動産業□医療・福祉

□監理団体

□弁護士

□司法書士・行政書士

□税理士

□会計士

□医師

□貴金属・宝石商□飲食業□コンサルタント□パチンコ・スロット業 □美術商✓
□サービス業
事業の内容(主なもの1つ)□古物商・オークション業・質屋 □中古車販売業

送金原資(主なもの1つ)

送金目的

□貿易業

□貸金業

□その他 ()✓□事業収入⑪ □保険金・補助金□その他(⑫ー 8888✓□株式会社(非上場)⑨ □公的機関(官庁、中央銀行等) □合名会社
□合資会社

03 ー✓
□事業費・経費□その他(□廃棄物収集・処理業

□税金還付

□借入金

□不動産関連収入□投資収益)□商品・サービス代金 □投資・貸付・借入返済)

法人会員登録申込書（2/3）
取引に関する情報
ユーザーネーム⑬ hanako-12

インターネット
送金用銀行⑭

取引担当者種別
種別⑮

取引担当者情報
フリガナ※ご希望のユーザーネームを必ずご記入ください。(半角英数記号8~16文字)

みずほ銀行

A 法人代表者が海外送金取引に関する手続きを行います。
B 法人代表者は、取引担当者に海外送金取引に関する手続きを委任します。
(上記、取引担当者種別がAの場合は法人代表者の、Bの場合は取引担当者の詳細情報をご記入ください。)

ロッポンギ

法人との関係(役職等)ハナコ⑯ 六本木 花子

氏名 (ローマ字)ROPONGI

⑰

西暦

フリガナ

トウキョウトミナトクアカサカ

1980 年

経性別
男

理女⑱ 国籍(その他の場合は国名必須)

HANAKO

生年月日

日本

その他 国名:

携帯電話番号㉑ 090 ー

10 月 1 日〒 107-0052

現住所⑲ 東京都港区赤坂1-11-1

電話番号⑳ 03 ー

申込法人の業態※いずれかに〇を付けてください。

(下記、AまたはBに〇を付けてください。)

氏名 (漢字)

メールアドレス

りそな銀行

ー 54329876

1234

ー 5678㉒ hanakoropongi@esubi.co.jp(下記、①または②と具体的な業態に〇を付けてください。)

①

国等

②
〇

その他の業態㉓
実質的支配者の申告は必要ありません

株式会社(上場企業)、国・地方公共団体、公的機関(官庁、中央銀行等)

実質的支配者の情報をご記入ください。

株式会社(非上場)、合名会社、合同会社、合資会社、組合、その他団体

実質的支配者情報 (該当する方及び法人を全てご記入ください。実質的支配者の申告については【記入説明】をご参照ください。)
実質的支配者(1)

実質的支配者の種別 ㉔
フリガナ

自然人

法人

エスビグループカブシキガイシャ

氏名/法人名(漢字) ㉕ 恵須美グループ株式会社
氏名/法人名(ローマ字)フリガナ

現住所/所在地㉖ ESUBI Group Co.,Ltd.
トウキョウトミナトクアカサカ〒 106-6018㉗ 東京都港区赤坂1-2-3生年月日/設立年月日 ㉘ 西暦 1950年

1 月

1 日 法人との関係(役職、親/子会社等) ㉙

親会社

法人会員登録申込書（3/3）
実質的支配者情報 (該当する方及び法人を全てご記入ください。実質的支配者の申告については【記入説明】をご参照ください。)
実質的支配者(2)

実質的支配者の種別

自然人

法人

エスビ タロウ

フリガナ
氏名/法人名(漢字)恵須美

氏名/法人名(ローマ字)太郎

Esubi Taro

フリガナ

トウキョウトミナトクアカサカ〒 106-6018

現住所/所在地

東京都港区赤坂4-5-6

生年月日/設立年月日

西暦 1961

年 12 月24 日 法人との関係(役職、親/子会社等)

代表取締役

実質的支配者(3)

実質的支配者の種別

自然人

法人

フリガナ
氏名/法人名(漢字)
氏名/法人名(ローマ字)
フリガナ〒

現住所/所在地
生年月日/設立年月日

西暦年月日 法人との関係(役職、親/子会社等)≪注意事項≫●SBIレミット株式会社ホームページ上の、サービス概要＞ご利用手順（法人のお客様）、およびページ内の「法人会員登録申込書記入例」、「記入説明」をご参照ください。
●SBIレミット株式会社ホームページに掲載されております「国際送金取引規定」、「個人情報保護方針」、「個人情報のお取扱いについて」、「マネー・ローンダリング及びテロ資金供与防止のための基本方針」、「反社会的勢力に対する基本方針」、「国際送金サービスにおける不正利用被害の補償方針」及び「別添」の内容をご確認の上、お申し込みください。
●ご記入いただいた内容について、当社で確認・審査を行います。なお、記入漏れや不備がございますと確認・審査にお時間をいただく場合がございます。また、審査結果によりお申込みをお受けできない場合がございますので、ご了承ください。

SBIレミット株式会社

会員番号
受付日

＜確認＞

A001
登録

使用欄

確認・検印

[法人]
[担当者]

郵送日

【法 人 会員登 録申込書＜申込者情報＞

記入説明】①お申込日：お申込日をご記 入ください。
② 法人名 称：登 記 簿 謄 本 に記 載され た 商 号をご 記 入ください。なお、スペルの大文字や小文字、（コンマ）,、（ピリオド）.
等については、不備となる場 合 がござ いますので 丁 寧 にご 記 入いただけますと幸いです。
③代表者名：登 記 簿 謄 本 に記 載され た 氏 名をご 記 入ください。
④法人の実 印：法 人 の 実 印を押 印してください。な お、個人名や銀行等の印鑑、角印は不備となりますのでご承知おきください。
⑤法人登録 番 号：国 税 庁 が 指 定 する1 3 桁 の 番 号をご 記 入ください。
⑥所在地：登 記 簿 謄 本 に記 載され た 所 在 地をご 記 入ください。
⑦⑧電話番 号 FA X 番 号：法 人 の 電 話 番 号、FA X番 号をご記入ください。
⑨法人種別：法 人 の 種 別をご 選 択ください。
⑩事業の内 容：法 人 の 主 な 事 業 内 容を１ つご 選 択ください。なお、複数選択されますと不備となりますので、ご注意ください。
⑪送金原資：法 人 の 主 な 送 金 原 資を１ つご 選 択ください。なお、複数選択されますと不備となりますので、ご注意ください。
⑫送金目的：海 外 送 金 サービスを利 用 い た だく主 な目的をご選択ください。
＜取引に関する情 報 ＞⑬ユーザーネーム：W e b サイトでログインする際 に必 要となります。
※8 〜1 6字以内 の 半 角英 数 記 号（ー（ハイフン）、＿（アンダーバー）、．
（ピリオド））で作成してください。
⑭インターネット送 金 用 銀 行：インターネット送 金 用 銀 行口座は送金資金をお振込みいただくSBIレミット会社名義の銀行口座です。みず ほ 銀 行また はりそな 銀 行 のどちらか に〇をつけてください。
＜取引担 当 者 種 別 ＞⑮種別：法 人 代 表 者 が 海 外 送 金 取 引 の 手 続きを行う場合、Aを選択してください。
法人代表 者 が 海 外 送 金 取 引 の 手 続きを他 者 に委 任 する場合は、Bを選択してください。
＜取引担 当 者 情 報 ＞⑯氏名：本 人 確 認 書 類 に記 載され た 表 記でご 記 入ください。
⑰法人との関 係（役 職 等）
：従 業員の 場 合 は 担 当 部 署、役職をご記入ください。
⑱ 国籍：国籍でその 他を選 択され た 場 合、ご 提 出 い た だきます本人確認書類は「在留カード」となります。
⑲ 現住所：現 住 所 が 本 人確 認 書 類と異 なる場 合 は、本 人確認書類の住所を更新の上、お申込みください。
⑳㉑電話番 号 携 帯 電 話 番号：取 引 担 当 者 の 連 絡 先 電 話番号、携帯電話番号をご記入ください。
㉒メールアドレス：お 取 引 に関 する重 要 な お 知らせ 等 がございますので、確認しやすいメールアドレスをご記入ください。
＜申込法 人の業 態 ＞㉓ 業態：該 当 する申込 法 人 の 業 態（①また は ②）に〇を付け、具体的な業態にも〇を付けてください。
①国等：実 質 的 支 配 者 の申告 は 不 要で す。
※ 国 等：国、地 方 公 共 団 体、独 立 行 政 法 人、上 場 企 業、国民年金基金、企業年金基金、勤労者財産形成基金、外 国政府等
②その 他 の 業 態：実質 的 支 配 者 の 情 報を、下 記を参考に〈実質的支配者情報〉欄に詳細をご記入ください。
【参考：実 質 的 支 配 者 の 基 準】
法 人 の 業 態 により実 質 的 支 配 者 が 異 なります。以下に該当する方が複数いる場合は、すべての方をご記入ください。
（ア）資 本 多 数 決 法 人
株 式 会 社、有 限 会 社、投 資 法 人、特 定目的 会 社等(a)議 決 権 の 50％ 超を直 接・間 接 に保 有 する方がいる場合はその方(b )上 記 (a)に該 当 者 が な い 場 合 は、2 5 ％ 超を直接・間接に保有する方（複数いる場合はすべての方をご記入ください）(c )上 記 (a)(b )に該 当 者 が な い 場 合 は、出 資、融資、取引その他の関係を通じ、事業活動に支配的影響力を有 する方（大口 債 権 者、創 業 者、会 長 等）(d )上 記 (a)〜 (c) に該 当 が な い 場 合 は、法 人を代表し、その業務を執行する方（代表取締役等）※ 間 接 保 有とは、
「議 決 権 の 5 0 ％ 超を保 有 する支配法人」を通じて保有していることをいいます。
（イ）資 本 多 数 決 法 人以外 の 法 人
一 般 社 団・財 団 法 人、学 校 法 人、医 療 法 人、学 校法人、宗教法人、社会福祉法人、特定非営利活動法人(NPO法人)、合同会 社、合 資 会 社、合 名 会 社、協 同 組 合 等(a)収 益 総 額 の 5 0 ％ 超 の 配 当・分 配を受 ける方がいる場合はその方(b )上 記 (a)に該 当 者 が な い 場 合 は、2 5 ％ 超 の 配当·分配を受ける方（複数いる場合はすべての方をご記入ください）(c )上 記 (a)(b )に該 当 者 が な い 場 合 は、出 資、融資、取引その他の関係を通じ、事業活動に支配的影響力を有 する方（大口 債 権 者、創 業 者、会 長 等）(d )上 記 (a)〜 (c) に該 当 が な い 場 合 は、法 人を代表し、その業務を執行する方（代表理事等）＜ 実質的 支 配 者 情 報 ＞㉔ 実質的 支 配 者の種 別：該 当 する実 質 的 支 配 者 の 種 別（自然人または法人）に〇を付けてください。
㉕ 氏名/法 人 名（漢 字）：実 質 的 支 配 者 の 個 人 氏 名、また は法人の名称を漢字でご記入ください。
㉖ローマ字：㉕で 記 入した 個 人 氏 名 及 び 法 人 の 名 称 について、ローマ字名をご記入ください。
㉗ 現住所 / 所 在 地：実 質 的支 配 者となる個 人 の 現 住 所、または法人の所在地をご記入ください。
㉘ 生年月日/ 設 立 年月日：実 質 的 支 配 者 が 個 人 の 場 合、生年月日をご記入ください。実質的支配者が法人の場合、当該 法人の設立 年月日をご記 入ください。
㉙ 法人との関 係（役 職、親 / 子 会 社 等）
：申込 法 人との 関係をご記入ください。