規則様式第 1

愛知こどもの国利用許可申請書
令和

年月日

特定非営利活動法人フロンティア西尾 理事長 殿
住 所

〒

携帯番号

氏 名
（代表者）
団体名
（任意）
利用目的

宿泊キャンプ
別紙 宿泊キャンプ貸出

利用する
施

キャンプ場

設

付属設備

物品等スケジュール明細表（様式第３-1 参照）参照

令和

年

月日（）

午後時分から

令和年

月日（）

午前時分まで

利用期間

利用責任者名（あてはまる□にレ点をし必要があれ□□ 上記記載の代表者と異なるため、記載します。

上記記載の代表者と同じ氏ばご記入ください。）

名 ：

-

携帯番号：

内
利 用 者となる事項

訳

男

女

計

中学生以下の者

人

人

人

その他の者

人

人

人

計人

人人

人

予定人員

その他参考

-

1.保育園・幼稚園

2.学校（小、中、高、大、その他）

4.一般団体（企業、労組、その他）

3.保育・教育団体

5.ファミリー・家族グループ6.その他（）

様式第 3-１

宿泊キャンプ 貸出物品等スケジュール 明細表
当園キャンプ場の利用回数について【氏 名】（代表者）どちらかにチェックをお願いします。

【団体名】（任意）【利用期間】□有（令和年月日（）～月日（回程 ）

/□無）

1テント

(1 張 400 円)

張

6飯ごう(４合炊)(1 個 100 円)個

2毛布(1 枚 100 円)

枚

7炊事セット(無 料)

ｾｯﾄ

貸出物品は、

3マット(1 枚 100 円)

枚

8

鉄板(45cm×60cm)(1 個 100 円)

個

1～9 です。

4なべ(約３L)(1 個 100 円)

個

9あみ(45cm×60cm)(1 枚 100 円)

枚

5やかん(３Ｌ)(1 個 100 円)

個

10まき(1 束 400 円)

束11炭(3kg)(1 箱 700 円)

箱

付属設備

購入物品は10、11 です。

【備考欄】※炊事セットとは、包丁・まな板・たわし・スポンジのセットです＜泊時間

日スケジュール＞ ※３泊以上される際は、下の□にレ点をお願いします。
1 日目

6：00

2 日目
（起床）

7：00
8：00
9：00
10：00
11：00
12:00
13：00

（入村）

14：00
15：00
16：00
17：00
18：00
19：00
20：00
21：00
22：00

就寝（消灯時間）□ ３泊以上の為、宿泊スケジュールは任意の様式で添付します。

様式第 4

利用者名簿【氏 名】（代表者）【団体名】（任意）【宿泊日】令和年

月日【利用期間】
令和※連泊の場合は１泊毎の名簿が必要です。

番 号

氏名

年月日（） ～月

年 齢性 別住）

所 （ 例 ： 愛知県 西尾市 までで ok ）123456789101112131415※１５名以上の場合は、任意の利用者名簿表を作成しご提出ください。
その際は、【代表者氏名】、【団体名（任意）】、【宿泊日】、【利用期間】は必ず記載ください。
取り違え防止のため宜しくお願い致します。

日（キャンプ場のご利用のご案内
１入村・退村について ――――――――――――――――――――
１入村・退村について●キャンプ場への入村時間は、午後１時から午後３時までとなります。
また、諸事情で遅れてしまう方は必ず愛知こどもの国へご連絡ください。
なお、入村時間より前の入村受付はできません。ご了承ください。
●キャンプ場のご利用時間は、午後１時から翌日午前１０時までとなります。
●退村時間は、翌日午前９時から午前１０時までとなります。
それまでに、利用サイトの清掃と有料貸出物品の返却を済ませていただきますようお願い致します。
なお、有料貸出物品の洗い直しの場合がありますので余裕をもって職員によるチェックを受けてください。

２キャンプ場等の使用料について
２キャンプ場等の使用料について ―――――――――――――――●キャンプ場の使用料、有料貸出物品の使用料は、入村時のお支払いとなります。
当日の利用人数、有料貸出物品数をご確認いただき、キャンプ場事務所へお支払いください。
●薪・炭・網は後精算となりますので、退村時にキャンプ場事務所でお支払いください。
なお、薪・炭は未使用の場合に限り１束・１箱単位で返却ができます。

３荷運びカート無料貸し出しについて
３荷運びカート無料貸し出しについて ―――――――――――――●キャンプ場事務所で入村手続きを済まされた方から、荷運びカートを無料でお貸しいたします。
荷運びカートは１人乗りで、自動車運転免許証を取得されている方のみ運転できます。
運転される方は、運転免許証をお持ちになってキャンプ場事務所へお越しください。
なお、飲酒運転や危険な運転は禁止です。その他、スタッフの指示に従ってください。

４持参物品について
４持参物品について ―――――――――――――――――――――●次の① ～ ⑤の物品はキャンプ場に常備してありませんので、必ずお持ちください。
①食材・飲み物②着火剤③食器類（コップ・皿、等）④中性洗剤⑤生ごみ入れ袋

５駐車場について
５駐車場について ――――――――――――――――――――――●当園には駐車場がありませんので、利用当日は民営の「あさひが丘駐車場」をご利用ください。
なお、こちらがキャンプ場をご利用される際の最寄りの駐車場となります。
●駐車料金

軽・普通車 ５００円（台 / 日）

＊途中の出入りは可能です。

６その他――――――――――――――――――――――――――
６シャワー、お風呂の利用について●当園キャンプ場には温水シャワー施設（無料）があります。宿泊者の方が対象です。
ご利用のお客様は、当日キャンプ事務所にて予約してください。
※シャンプー等はありません。ご利用のお客様はご持参ください。
●当園キャンプ場にはお風呂施設はありませんが、近隣施設様のお風呂施設の入浴特別優待券（割引券）をお渡しできます。ご利用を希望されるお客様はキャンプ場事務所までお申し出ください。
--------------------------------------------------------------------------------------------------【お問合せ】
愛知こどもの国 〒４４４－０７０１ 愛知県西尾市東幡豆町南越田３番地
ＴＥＬ：０５６３－６２－４１５１

ＦＡＸ：０５６３－６２－４１５５

キャンプ場の禁止事項等について次のことを遵守し楽しく過ごしましょう！
公共マナーを守り、利用されるすべての方が楽しめるよう、ご協力をお願いいたします。
利用中に公序良俗に反する行為や迷惑行為があった際、スタッフによる再三の注意でも改善が見られない
時は、利用許可の取り下げをします。速やかにご退村・ご退園をお願いします。
場合によっては、警察にも通報致します。

【禁止事項】●キャンプ場を含め愛知こどもの国の敷地内（園内）は全面禁煙です。
●車・自転車の乗り入れはできません。
●荷運びカートの飲酒運転は禁止です。
カートは１人乗りで、自動車運転免許を取得されている方のみ運転できます。
●犬などのペットの持込みはできません。
●発電機やラジカセ等の音が出て、他のお客様に迷惑となる物の持込みはできません。
●直火での焚き火及び BBQ はできません。既存のかまど、指定場所でご利用ください。
●持込火気器具は「こんちゅう村」以外ではお持ちいただきましても使用できません。
ただし、持込火気器具はアウトドア用で薪、炭、CB 缶、OD 缶を使用する器具であること●持込テント類は「こんちゅう村」以外ではお持ちいただきましても使用できません。
●当園設備、貸出し器具の故意による破損はおやめください。その場合は弁償の対象となります。

【注意事項】●花火は、手持ち噴射タイプを「立ちかまど」や「第１ファイヤー場」でのみ行うことができます。
ただし、第 1 ファイヤー場が空いていなければそこではできませんのでご了承ください。
＊発射タイプ、音の出るタイプは、山火事防止や生態系保護のため禁止しています。
●２２時の消灯となっております。他のお客様に迷惑となる恐れもありますのでご協力ください。
●火の使用、後始末はお客様が責任を持って行ってください。
●ごみはキャンプ場のゴミステーションに捨てて構いませんが、ごみの分別にはご協力ください。
●当園設備、貸出し器具は利用したお客様が責任を持ってきれいにしてご返却ください。

キャンプ場からのお知らせ～新型コロナウイルス感染予防及び拡散防止対策について～【当施設（キャンプ場）の運営について】・利用人数及び使用設備の制限をさせていただきます
予約は 1 日 6 組までとします（団体利用等がある場合は隣り合わない組数を上限とします）
・キャンプ場事務所での入村手続きは代表者がおこない、他のお客様は距離をおいてお待ちください・スタッフが予防対策としてマスクを着用しています
・ご利用中にスタッフが設備の清掃及び消毒をおこなう場合があります
・説明時など適度な距離を保ち、お話をさせていただく場合があります【お客様へのお願い】
新型コロナウイルス感染予防及び拡散防止の為、しばらくの間、以下の症状のある方は当施設（キャンプ場）のご利用をご遠慮いただきますようにお願い致します。

○次の症状のある方①37.5 度以上の熱のある方②だるさや息苦しさのある方③咳、痰、鼻づまり、胸部不快感のある方④同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合⑤その他、新型コロナウイルス感染の可能性のある症状がある方※糖尿病、心不全、呼吸器疾患のある方、透析を受けている方、免疫抑制剤や抗がん剤を用いている方などは、新型コロナウイルスに感染すると重篤になる恐れもある為、ご自身（家族）や医師の指示に従いご来場の判断をお願い致します。
また、新型コロナウイルスをはじめとする感染予防及び拡散防止の為、ご利用いただくお客様に以下のご協力をお願い致します。
・咳エチケット（マスクやティッシュ、ハンカチ、袖を使って口や鼻をおさえる）の徹底
・キャンプ場への入村時、キャンプ場事務所でのアルコール消毒の徹底
・ご滞在中の手洗い、うがいの励行
・ご滞在中に体調が悪化したり、気分が優れなくなった場合は、お近くのスタッフまでお申し出ください

以上、上記の内容をご理解及びご了承いただいた上で、当施設（キャンプ場）をご利用いただきますよう、宜しくお願い致します。