一般社団法人日本産科婦人科内視鏡学会認定研修施設委員会

様式 4

認定研修施設更新申請書（腹腔鏡）
年

月日（一社）日本産科婦人科内視鏡学会理事長殿
日本産科婦人科内視鏡学会書を提出します。
ふ りが認定研修施設規則における認定研修施設の更新を受けたく申請

な（認定研修施設番号：

施設名

施設長 氏名：）公印

氏名：施 設 責 任 者

日本産科婦人科内視鏡学会

会員番号（）

注 1: 必ずしも技術認定医である必要はなし。

〒
施 設 所 在 地
電話（□
指定基準２：「公益社団法人日本産科婦人科学会専攻医指導施設、一般社団法人日本専門医機構における基幹病院、連携施設のいずれかである」）

日本産科婦人科学会専攻医指導施設

注 2：日本産科婦人科学会専攻医指導施設に認定されていない場合には、認定されている施設を連携施設として申請する必要があります。
□ 日本産科婦人科学会専門医制度条件に定められた専攻医指導施設と連携している※研修連携施設申請書（様式 6）を添付□ 一般社団法人日本専門医機構における基幹病院（施設番号）□ 一般社団法人日本専門医機構における連携施設（基幹病院）※該当するところにレ印

2023 年の腹腔鏡手術
指定基準４：「腹腔鏡手術が年間50例以上である。」※腹腔鏡検査のみ（腹腔内観察・生検も含む）は手術実績として認められません。ロ
ボット支援手術を含める場合は10例まで認められます。術式は保険収載されていることを要します。

指定基準５：「院内に外科および泌尿器科のバックアップ体制があるか、外科および泌尿器科を有する緊密な連携が取れる病院がある。」※該当するところにレ印

2023 年

総症例数例

月 ～ 2023 年月

注 3：2023 年 1 年間の実績 50 例 腹腔鏡手術実績は、2023 年指導実
績（年次）報告書へ記載のうえご提出ください。

□□

院内に外科のバックアップ体制がある
緊密な連携が取れる病院（外科）がある
病院名：
責任者名：
住所：

次頁へ続く

病床数：
主な診療科：

電話（）□□
指定基準５：「院内に外科および泌尿器科のバックアップ体制があるか、外科および泌尿器科を有する緊密な連携が取れる病院がある。」※該当するところにレ印

院内に泌尿器科のバックアップ体制がある
緊密な連携が取れる病院（泌尿器科）がある
病院名：
責任者名：
住所：

電話（）

病床数：
主な診療科：□ 各種ガイドラインを遵守している。
指定基準６□ 保険診療を適切に行っている。
2023 年分（有・無）、2022 年分（有・無）、2021 年分（有・無）、2020 年分（有・無）、2019 年分（有・無）研修指導実績（年次報告書）
提出の有無

今後の認定研修施設制度の運用のため、必ずご記入お願い致します

調査普及（合併症）アンケート回答有無

2023 年分（有・無）、2022 年分（有・無）、2021 年分（有・無）、2020 年分（有・無）、2019 年分（有・無）、2018 年分（有・無）今後の認定研修施設制度を運用するために、貴施設の実績を把握し参考にさせて頂きますため、下記以降のご記入をお願い致します
氏名2019 年以降の新規腹腔鏡技術認定医（）名
注 4：申請時に貴院に在籍して新規合格した腹腔鏡技術認定医について記載下さい。

常勤医以外での研修受け入れの実績（技術認定医番号）

氏名（技術認定医番号）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

有
（見学のみ、 手術に参加、執刀）※該当するものに全て○をつけて下さい
無日本産科婦人科学会
腫瘍登録回答有無：

2022 年分（有・無）、2021 年分（有・無）、2020 年分（有・無）、2019 年分（有・無）/悪性腫瘍手術は行っていない2019 年 ～ 2023 年 に お け る
内視鏡手術関係の学会発表一覧
ご施設名：
様式 4-1
注）記載すべき学会は、本学会技術認定規則第 4 章第 14 条６）申請基準（国外、国内内視鏡関連学会、および公益社団法人日本産科婦人科学会中央専門医制度委員会が認め研修出席証明される都道府県レベル以上での関連学会、または本学会が認定する研究会）に準じます。

以下代表的な主な発表について、５つまで記入
発表題名、発表者名、学会名（開催地、年月日）
発表題名：学会名（主催団体）：
発表者名：開催地、年月日：（（発表題名：学会名（主催団体）：発表者名：開催地、年月日：

（日）

）

年

（月日）

）

年

月日）

（

（

発表題名：学会名（主催団体）：
発表者名：開催地、年月日：

月（発表題名：学会名（主催団体）：発表者名：開催地、年月日：

年（発表題名：学会名（主催団体）：発表者名：開催地、年月日：）

）

年

月日）

（（）

年

月日）

日本産科婦人科内視鏡学会における発表編

その他学会編

合計編

2019 年 ～ 2023 年 に お け る
内視鏡手術関係の論文発表一覧ご施設名：
様式 4-2注）記載すべき論文は、本学会技術認定規則第 4 章第 14 条 7）基準（国内外において発表された内視鏡手術に関係し査読の証明がある医学雑誌に掲載されたもの）に準じます。

以下代表的な主な論文について、５編まで記入
著者名（全員）、論文題名、雑誌名、年；巻：頁―頁
論文題名：
著者名（全員）：
雑誌名（年；巻：頁―頁）
査読の有無：有・無
論文題名：
著者名（全員）：雑誌名（年；巻：頁―頁）
査読の有無：有・無
論文題名：
著者名（全員）：雑誌名（年；巻：頁―頁）
査読の有無：有・無
論文題名：
著者名（全員）：
雑誌名（年；巻：頁―頁）
査読の有無：有・無
論文題名：
著者名（全員）：
雑誌名（年；巻：頁―頁）
査読の有無：有・無日本産科婦人科内視鏡学会に掲載された論文編

英文論文編

その他和文論文編

合計編

一般社団法人日本産科婦人科内視鏡学会認定研修施設委員会

様式 6

研修連携施設申請書
年月日

日本産科婦人科内視鏡学会認定研修施設の指定を受けるにあたり、認定研修施設規則第 6条に該当するため、日本産科婦人科学会専攻医指導施設である下記施設（B に記載）を研修連携施設として申請します。
認定研修施設を申請する施設名

公印

注：A の部分は認定研修施設を申請する施設において、研修連携を依頼する施設について記入、してください。B の部分は連携依頼を受けた研修連携施設において記入してください。

A
ふりがな

研 修 連 携 施 設 名

研 修 連 携 施 設 長

氏名：研 修 連 携 施 設 責 任 者 氏名：〒
研修連携施設所在地
電話（）

－

B
（病院名）の日本産科婦人科内視鏡学会認定研修施設申請にあたり、研修連携施設となることを認めます。
研修連携施設名
研修連携施設長

公印
氏名

記入例
一般社団法人日本産科婦人科内視鏡学会認定研修施設委員会

様式 6

研修連携施設申請書
年月日

日本産科婦人科内視鏡学会認定研修施設の指定を受けるにあたり、認定研修施設規則第 6条に該当するため、日本産科婦人科学会専攻医指導施設である下記施設（B に記載）を研修連携施設として申請します。
認定研修施設を申請する施設名〇〇病院（新規申請する施設）

公印

注：A の部分は認定研修施設を申請する施設において、研修連携を依頼する施設について記入、してください。B の部分は連携依頼を受けた研修連携施設において記入してください。

A：〇〇病院（新規申請する施設）が記入
ふりがな

研 修 連 携 施 設 名

研 修 連 携 施 設 長△△病院（連携依頼を受けた施設名を記載）

氏名：

研 修 連 携 施 設 責 任 者 氏名：〒
研修連携施設所在地
電話（）－

B△△病院（連携依頼を受けた施設）が記入（病院名 〇〇病院（新規申請する施設） ）の日本産科婦人科内視鏡学会認定研修施設申請にあたり、研修連携施設となることを認めます。
研修連携施設名△△病院（連携依頼を受けた施設）

研修連携施設長

氏名公印