【記入例】※ 空席広報の“8. 提出するもの”欄の指示に従って、英語または日本語でご記入下さい。漢字名のある方は氏名を漢字／カタカナ／英語で併記して下さい。
Complete this application in either English or Japanese as instructed in column 8 of the Vacancy Announcement. For Kanji name, indicate in Kanji, Katakana, and English.

空席応募用紙（海軍用）
APPLICATION FOR (NAVY) VACANCY ANNOUNCEMENT, HROY FORM 1
各項目において、書き切れない場合や詳細が必要なものは別紙を使用して下さい。
必要事項が満たされていない場合、書類不備として審査不可となります。ご注意下さい。
Attach another sheet of paper if need be. Incomplete applications will not be considered.

3a. 募集締切日 Closing Date
31 Jan 16

1. 空席広報番号 Announcement No.

3b. 提出日 Date Submitted
25 Jan 16

2. 応募の職種・職番・等級 Job Title, Job Number and Grade
大工（造船工）#2060-7

23-SRF-00-10
男 Male4. 応募者氏名 Name of Applicant

女 Female

5. 希望の連絡先 Desired Point of Contact
日中連絡の取れる電話番号を記入して下さい。

カタカナ Katakana

ヨコスカタロウ

LAST, First, Middle

Yokosuka, Taro

姓 名 Kanji

横須賀 太郎Telephone Number090-1234-5678

自宅 Home/職場 Work/その他 Others (6. 応募者住所 Present Address)

生年月日 Date of Birth

Ｅメールアドレス E-mail Address

1 Jan 90

Ytaro@xxx.co.jp
Ytaro@xxx.go.jp〒233-0111

神奈川県横浜市港南区泊町○○番地
7. 一般質問 General Questions:a. 日本国籍を持っていますか？
Are you Japanese Citizen?

はい Yesb. 出生国Country of Birth

日本国籍のない方は、パスポート及び在留カードのコピーを添付して下さい。
If non-Japanese Citizen, attach a copy ofPassport and Residence Card.

いいえ Noc. アメリカ軍人又は軍属の扶養親族ですか？
Are you SOFA or a sponsored family member?

日本

はい Yes

いいえ No※太線内は、ベースの現従業員のみご記入下さい。 This is only for Current Employees.
a. 従業員番号 Employee No.

MLCIHA

試用期間 Trial Period

限定 Limited Term

常用 Permanent

時給制 HPT

8. 最高学歴 Highest Educational Level
学校名/専攻 Name of School and Major:

b. 部隊名/コード Activity/Codec. 現在の職名・職番・等級 Current Job Title, Job Number and Grade08 年卒業 Completed

中退 Not Completed

私立いろは高等学校 普通科
9. 英語能力証明 English Language Proficiency
資格内容 Type of Certificate

10. 事務処理能力 Computer Skills
級・得点 Score/Degree

使用できるもののレベルを以下の数字で記入して下さい。
Indicate your ability to operate.

TOEIC

点

ALCPT (American Language Course Placement Test)

点１:

インプット操作程度 inputting data.

TOEFL PBT (Paper-based test)

点２:

ファイルを自分で作成して操作できる creating forms/files.

TOEFL CBT (Computer-based test)

点３:

TOEFL iBT (Internet-based test)

点

プログラミングなどの高度な操作を活用できる
using advanced operations such as macro.

CASEC (Computerized Assessment System for English Communication)

点アプリケーション Applications級■ ワード Microsoft Word

実用英語技能検定（英検） Eiken
語学能力級(LPL)を要する空席への応募は、上記いずれかの語学能力試験結果証明の提出が必要です。 Application for position requiring Language Proficiency Level (LPL)
requires submission of one of the above English proficiency test certificates.
私は上記のいずれの語学能力試験結果証明も持っておりません。
I don't have any of the above listed English proficiency certificates.

■ エクセル Microsoft Excel■ アクセス Microsoft Access■ パワーポイント Microsoft Power Point■ その他 Others※点線内は、外部求職者のみご記入下さい。 This is only for Off Base Applicants.
これまでに、逮捕されたり、法律に違反して起訴されたり、又は有罪の判決を受けたことがある方は、詳細を記入して下さい。
State complete circumstances if you have ever been arrested, indicted or convicted for any violation of law.
なし None

空席応募用紙（改訂） APPLICATION FOR VACANCY ANNOUNCEMENT, HROY FORM 1 (8 Mar 16)

レベル Ability11. 職務経歴 Work Experience
職務内容、達成事項、監督的責任等の経験を簡潔に年代順に記入して下さい。空席広報により「専門職務経歴書」の提出が求められている場合は、 必ず応募の職務に関連する経歴を別紙に書き出して下さい。
Describe your duties, accomplishments and supervisory responsibility concisely. Attach a Resume of Special Work Experience when the V/A requires the submission.
※前職歴照会のため、職場に問い合わせをすることもあります。 Selecting official may contact applicant’s current/previous supervisor(s) for information.

a. 会社名・住所 Employer's name and address

d. 職務内容 Duties（株）AAボートサービス
横浜市中区本牧○○番地

船舶の内装工事
家具の取付、ボートの修理等を行う

電話番号 Telephone Number

b. 職名 Job title（別紙参照）

c. 週労働時間（平均）Work Hours / Week

船舶の内装及び修理工

50
e. 雇用期間 Period of Employment(月 MM / 年 YY)
自 From:2008年4月
至 To:
2012年1月
a. 会社名・住所 Employer's name and addressf. 退職理由
Reason for leaving

低賃金のためd. 職務内容 Duties

無職
電話番号 Telephone Number

b. 職名 Job title

c. 週労働時間（平均）Work Hours / Weeke. 雇用期間 Period of Employment(月 MM / 年 YY)
自 From:2012年2月
至 To:
2012年7月
a. 会社名・住所 Employer's name and addressf. 退職理由
Reason for leavingd. 職務内容 Duties

BBアルミ株式会社
横浜市鶴見区川田○○番地

アルミサッシ、ガラス他、住宅設備の販売
電話番号 Telephone Number

b. 職名 Job title

c. 週労働時間（平均）Work Hours / Week

営業48
e. 雇用期間 Period of Employment(月 MM / 年 YY)
自 From:2012年8月
至 To:
2014年3月
a. 会社名・住所 Employer's name and addressf. 退職理由
Reason for leaving

内装業に戻るため

d. 職務内容 Duties（株）CCリフォーム
横浜市磯子区森○○番地

住宅の内装、特に床・カーペットの張り替え、断熱工事等を行う

電話番号 Telephone Number

b. 職名 Job title

c. 週労働時間（平均）Work Hours / Week（別紙参照）

住宅内装工

65
e. 雇用期間 Period of Employment(月 MM / 年 YY)
f. 退職理由
Reason for leaving
自 From:2014年4月
至 To:
現在
12. 資格・免許、取得年月 Qualifications, Licenses and Date of Acquirement (月 MM / 年 YY)

残業時間が多いため2008年 普通自動車免許取得
2010年 2級内装施工技能検定（仕上）取得

13. あなたの家族/親族で在日米海軍で勤務している方はいますか？ Do any of your family/relatives work for U.S. Navy in Japan?
はい Yes

いいえ No

答えが「はい」の場合は、必ず詳細を記した別紙「親族に関する質問表」を提出して下さい。
If the answer is “Yes”, please submit “QUESTIONNAIRE ON RELATIVES” providing details.

応募用紙中のすべての項目について、もし虚偽の記述をした場合には、直ちに解雇又は就職申込が不承認になりうることを私は承知しています。
ここに記入した事柄は私の知る限り、又信じる限り事実であることの証明として署名します。
I understand that falsification of any item herein may result in the immediate termination of my employment or disapproval of my application. I place my signature incertification that the information contained herein is the truth to the best of my knowledge and belief.

年月日 Date

25 Jan 16

求職者の署名 Signature of Applicant

横須賀 太郎 （直筆の署名）

空席応募用紙（改訂）-裏面 APPLICATION FOR VACANCY ANNOUNCEMENT, HROY FORM 1-Back Side (8 Mar 16)

印 Han印

【記入例】
親族に関する質問表
QUESTIONNAIRE ON RELATIVES＊空席応募用紙（海軍用）と共に提出して下さい＊*To be submitted with the Application for (Navy) Vacancy Announcement, HROY Form 1*
米連邦政府組織では縁故採用を禁止しており、監督者がその監督下、または影響下にある職位に親族を採用、雇用、昇格、昇進する事を禁じています。 Nepotism is prohibited in the U.S. Federal Government organizations. The management official is prohibited toappoint, employ, promote, advance, or advocate for appointment, employment, promotion, or advancement into a position for which themanagement official is servicing or over which he exercises jurisdiction or control any individual who is a relative of the management official.

あなたの家族 / 親族で在日米海軍で勤務している方はいますか？

はい/Yes

いいえ/NoDo any of your family/relatives work for U.S. Navy in Japan?
親族の定義は以下の通りです。 父、母、息子、娘、兄弟、姉妹、叔父、叔母、従兄弟・従姉妹、甥、姪、夫、妻、義父、義母、義息、義娘、義兄弟、義姉妹、継父、継母、継子（息子・娘）、継兄弟、継姉妹、異父母の兄弟・姉妹。 The relatives are defined as father, mother, son,daughter, brother, sister, uncle, aunt, first cousin, nephew, niece, husband, wife, father-in-law, mother-in-law, son-in-law, daughter-in-law,brother-in-law, sister-in-law, stepfather, stepmother, stepson, stepdaughter, stepbrother, stepsister, half brother, or half sister.

答えが「はい」の場合は、日本国内の米海軍基地・施設に勤務する全ての親族の氏名、親族関係、及びその親族が所属している部隊（又は組織名）、勤務地を記入して下さい。 If the answer is “Yes”, please list any family member(s)/relative(s) who

currently work at any U.S. Navy base/facility in Japan by providing the name, relationship, activity/organization, and work site.
親族の氏名
Name of Relative

勤務先部隊(又は組織)名
Activity/Organization

親族関係Relationship

勤務地 (都市名)
Work Site (City)

1. 横須賀 一郎

父CFAY

横須賀海軍基地

2. 横須賀 花子

姉NEX

佐世保海軍施設

3.
4.
5.
6.
(日本語、英語どちらの記入でも可 。To be filled either in Japanese or English.)

私は、この書中で親族情報を開示しない事は虚偽の記述と判断され、直ちに解雇又は就職申し込みが不承認になる事を承認しております。ここに記入した事柄は私の知る限り、又信じる限り事実である事の証明として署名します。 I understand that non-disclosure of the information of my relatives herein will be considered falsification and may result in the immediate terminationof my employment or disapproval of my application. I place my signature in certification that the above information is the truthto the best of my knowledge and belief.

横須賀 太郎 （直筆の署名）

25 Jan 16

求職者の署名 Signature of Applicant

年月日 Date

PRIVACY ACT STATEMENT

個人情報保護について

AUTHORITY: Executive Order 10450, 9397; and Japan Law Concerning Protection of Personal Information (Law No. 57 of 2003).
法令: 米国行政命令10450, 9397；及び 日本法・個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第五十七号）
PRINCIPAL PURPOSES: To record Personal Information for the purposes of executing the business operations of the U.S. Forces, Japan and protection of humanlife, safety and property, NOTE: Records will be securely maintained in either an electronic or paper form.
主目的: 人間の生命、安全、財産の保護と在日米軍の業務の遂行を目的として、個人情報を記録する為。
注記：記録は電子書式、もしくは書面にて厳重に保管されます。
ROUTINE USES: To maintain Personal Data accurately with the most up-to-date content to the extent necessary to achieve the stated Principal Purposes.
利用目的:

主目的の達成に必要な、最新で正確な個人情報を維持する為。

DISCLOSURE : Disclosure of this information is voluntary; however, failure to provide the requested information may impede, delay or prevent further processingof administrative actions. 情報開示: 個人情報の開示は任意ですが、要求された情報を提供しなかった場合、その後の手続きの妨げ、遅れ、あるいは中断となる事があります。

海軍人事部(HRO)

Format Date: 5-30-14