《呉市危険建物除却促進事業》

補助金交付申請必要書類■共通①

補助金交付申請書（様式第５号）②③

事業実施計画書（様式第６号）④

建物の登記事項証明書（原本）⑤

土地の登記事項証明書（原本） 法務局で取得内訳を記載したもので，対象外工事が含ま※解体業者作成れる場合は，対象内外を分けた見積書

要会社印※ 呉 市 に 本 店 ，営 業 所 等 を 有 す る 事業者⑦⑧

未登記の場合は，名寄帳の写し等

解体工事見積書（写し）解体業者※の許可書等の写し⑥

法務局で取得建 築 工 事 業 ，土 木 工 事 業 ，解 体 工 事 業 の い ず
れ か の 許 可 書 の 写 し ，又 は 解 体 工 事 業 の 登 録
証の写し。
許可の更新中は，更新申請の写しを添付

建物除却後における災害防止

崖上の場合は防水シート敷き等の措置が対策計画書（交付申請時用）

必ず必要
住所・氏名・生年月日が確認できるもの

本人確認書類の写し（運転免許証、健康保険証等）■手続きを委任する場合⑨

委任状（様式第３号）

申請者以外の方が手続きをする場合■申請者が建物所有者の法定相続人の場合⑩⑪

戸籍の全部事項証明書，住民登記名義人の死亡及び申請者との関係が票等確認できる書類

疑 義 解 決 確 約 書 （その１）■申請者が土地所有者で建物所有者と異なる場合建物所有者の同意が必要⑫

建物所有者同意書※ 建 物 の 所 有 者 が 複 数 の 場 合 ，疑 義 解 決 確 約書（その４）が必要■申請者は建物所有者であるが，土地所有者が違う場合土地所有者の同意が必要⑬

土地所有者同意書※ 土 地 の 所 有 者 が 複 数 の 場 合 ，疑 義 解 決 確 約書（その４）が必要■所有者が複数の場合（土地，建物共）⑭

疑 義 解 決 確 約 書 （その２）代表者による確約書■建物が未登記の場合⑮

疑 義 解 決 確 約 書 （その３）※申請者区分

要相談

建物所有者

□本人

□相続人

□土地所有者

土地所有者

□本人

□相続人

□その他（□共有）□共有様式第５号（第６条関係）
令和
呉市

長年

月日

殿
申請者 住 所フ リ ガ ナ氏 名
電 話

補 助 金 交 付 申 請 書
令和

年度呉市危険建物除却促進事業を実施するため補助金の交付を受けたいので，呉市危険建物除却促進事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。
１ 交付申請額

金円

２ 事業予算額金円（うち交付対象経費の額 金

３ 事業の場所

呉市

４ 事業実施予定期間

令和年

月日 ～ 令和年円）

月日

５ 関係書類(1) 事業実施計画書（様式第６号）(2) 危険建物及び当該敷地に係る登記事項証明書又は所有者を確認できる書類(3) 建物所有者同意書（様式第１号。事業者が，建物所有者ではない土地所有者の場合に限る。
）(4) 土地所有者同意書（様式第６号の２。事業者が，土地所有者ではない建物所有者の場合に限る。
）(5) 解体業者の工事見積書（内訳の記載されたもの）(6) 解体業者の建築工事業，土木工事業若しくは解体工事業の許可書の写し又は解体工事業の登録証の写し(7) 災害防止対策図又は建物除去後における災害防止対策計画書（交付申請時用）（様式第６号の３）(8) 疑義解決確約書（様式第６号の４）(9) 申請者の本人確認ができる書類（運転免許証，健康保険証等）の写し(10) その他（）
６ 誓約および同意事項□ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第 77 号)第２条第６号に規定する暴力団員及び現に広島県暴力団排除条例（平成 22 年広島県条例第 37 条）第 19 条第３項の規定による公表が行われている暴力団員等であると認められる者ではありません。また，このことについて呉市が広島県警察本部に照会することに同意します。
□ 呉市税の滞納はありません。また，このことについて呉市の税務担当部局へ当該納付状況を確認することに同意します。
□ 呉市が個人情報の保護に関する法律等に基づき，私の個人情報を，呉市危険建物除却促進事業の実施のために必要な範囲で利用することに同意します。

様式第６号（第６条関係）
令和
呉市長年月

殿
申請者 住 所氏 名
建物所有者又は土地所有者の氏名等を記載してください。

事 業 実 施 計 画 書
１ 建物の規模
用

途（）

構

造（）

階数（）

床面積（㎡ ）

２ 解体業者(1) 氏名（法人の場合は，名称及び代表者の氏名）（）(2) 住所（法人の場合は，本市における事務所の所在地）（(3) 許可番号 （業）（大臣・知事号）※ 建設業の許可の写しを添付する場合に，記載してください。

(4) 登録番号（知事号）※ 解体工事業の登録証の写しを添付する場合に，記載してください。
３ 添付書類）日様式第６号の３（第６条関係）

建物除却後における災害防止対策計画書（交付申請時用）

建物除却後の災害防止対策について（該当する方にチェックをし，措置について記入してください。）□がけ上等にある場合（敷地が２ｍ以上のがけ上にある場合）□がけ上ではない場合

呉市危険建物除却促進事業の災害防止対策として上記の措置を行います。
令和年月日
申請者

様式第１号（第３条，第４条関係）（土地所有者提出用）

建物所有者同意書
令和年月日

除却しようとする建物の存する土地の所有者
住所
氏名
除却しようとする建物の場所

呉市

上記建物の所有者である私は，当該建物の存する土地の所有者である上記の者が，呉市危険建物除却促進事業補助金交付要綱第３条第１項の規定に基づき，当該建物を除却することに同意します。
なお，説明を受けた事項は，次のとおりです。
(1) 除却しようとする建物が危険建物である現在の状況(2) 除却の工法及び安全処置(3) 呉市危険建物除却促進事業補助金交付要綱
上記の説明を受けた日

令和年月日

建物所有者の住所
建物所有者の氏名
建物所有者の連絡先
自宅・勤務先・携帯電話番号（該当するものを○で囲む。）※確認のため，連絡する場合があります。

【（注）共有の場合は，疑義解決確約書（その４）（様式第６号の４）を併せて提出すること。】

様式第６号の２（第６条関係）（建物所有者提出用）

土地所有者同意書
令和年月日

除却しようとする建物の所有者
住所
氏名
除却しようとする建物の場所

呉市

上記建物の存する土地の所有者である私は，上記の当該建物所有者が，これを除却することに同意します。
なお，説明を受けた事項は，次のとおりです。
(1) 除却しようとする建物が危険建物である現在の状況(2) 除却の工法及び安全処置(3) 災害防止対策後の経過管理に係る責務を当該土地の所有者である私が有すること（当該建物所有者が「事業完了届（様式第１１号）」を市長に提出する際に，併せて，「災害防止対策後の土地に関する維持管理誓約書（様式第１２号の２）」を市長に提出しなければならないこと。）。
(4) 呉市危険建物除却促進事業補助金交付要綱
上記の説明を受けた日

令和年月日

土地所有者の住所
土地所有者の氏名【（注）共有の場合は，疑義解決確約書（その４）（様式第６号の４）を併せて提出すること。
】

様式第６号の４（第６条関係）（その１）【相続登記がされていない建物又は土地について，複数の法定相続人がある場合】

令和

呉市長年月日殿

代表者 住 所氏 名

疑 義 解 決 確 約 書

令和

年度呉市危険建物除却促進事業の補助金の交付について，本件建物（土地）の登記簿上の名義人は死亡していますが，当該法定相続人の一人である私が，他の法定相続人からの同意を得た上で代表者となり，今回の補助金の交付申請及びそれに伴う金銭の受領等一切についての手続を行います。しかし，万が一，本事業に関わる事項について相続関係者からの疑義が生じた場合は，私が一切の責任をもって解決することを確約します。

１ 事業の場所
危険建物の住居表示

呉市

危険建物の地名地番

呉市

２ 建物（土地）の登記簿上の名義人
氏名

死亡年月日

年月日

様式第６号の４（第６条関係）（その２）【相続登記されている建物又は土地が共有名義である場合】

令和呉市

長年月日

殿

代表者 住 所氏 名

疑 義 解 決 確 約 書

令和

年度呉市危険建物除却促進事業の補助金の交付について，本件建物（土地）の共有者の一人である私が，私以外の共有関係者からの同意を得た上で代表者となり，今回の補助金の交付申請及びそれに伴う金銭の受領等一切についての手続を行います。しかし，万が一，本事業に関わる事項について，共有関係者からの疑義が生じた場合は，私が一切の責任をもって解決することを確約します。

１ 事業の場所
危険建物の住居表示

呉市

危険建物の地名地番

呉市

２ 共有者

（建物・土地）（※該当する方に◯をしてください。
）

氏

名

氏

名氏

名

様式第６号の４（第６条関係）（その３）【未登記建物の所有者である場合】

令和

呉

市

長年月日

殿

申出者 住 所氏 名

疑 義 解 決 確 約 書

令和

年度呉市危険建物除却促進事業の補助金の交付について，本件未登記建物の所有者である私が，今回の補助金の交付申請及びそれに伴う金銭の受領等一切についての手続を行います。しかし， 万が一，本事業に関わる事項について疑義が生じた場合は，私が責任をもって解決することを確約します。

事業の場所
危険建物の住居表示

呉市

危険建物の地名地番

呉市

様式第６号の４（第６条関係）（その４）【共有されている建物（土地）について，当該共有者の代表者が建物所有者同意書（土地所有者同意書）を提出する場合】
令和
呉市

長年月日

殿
代表者 住 所氏 名

疑 義 解 決 確 約 書

私は，下記の者が呉市危険建物除却促進事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により当該補助金の交付申請を行うに当たり，当該危険建物（当該危険建物の存する土地）の所有者として建物所有者同意書（土地所有者同意書）を提出しますが，当該建物(土地)は，私が単独で所有しているものではないことから，当該他の共有者全員の同意を得た上で，私が代表者となり，提出するものです。
そのため，万が一，本件同意に関わる事項について共有関係者からの疑義が生じた場合は，私が一切の責任をもって解決することを確約します。
記
１ 事業の場所
危険建物の住居表示

呉市

危険建物の地名地番

呉市

２ 本件補助金交付申請者
住所

氏名