（公募要領様式１－１：単独１小規模企業者等による申請の場合）
記入日：令和 年 月 日

応募書類一式を申請者が送付する日を御記入ください。

福島県知事 様
郵便番号

XXX－XXXX

住所（都道府県 福島県○○市○○町○－○－○名から記載）□□ビル１階
名称

株式会社〇〇〇〇

代表者の役職

代表取締役

代表者氏名
（姓／名）

福島

電話番号

XXXX－XX－XXXX太郎

令和６年度ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業事業に係る申請書
ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業補助金の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業補助金の交付を受ける者として、公募要領に定める「ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業補助金の交付を受ける者として不適当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
また、申請にあたっては、公募要領に記載された「重要事項」（Ｐ.３～４）を確認し、その内容を十分に理解しています。
記
・応募者の概要（様式２）
・経営計画書（様式２－１）（概ね３年以内に事業承継をする予定の方は様式２－２も併せて提出ください。）
・補助事業計画書（様式３－１）
・事業支援計画書（様式４）＊依頼に基づき、地域の支援団体が作成します。

・補助金交付申請書（様式５）＊ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。

・事業承継診断票（様式６）【代表者の年齢が満 60 歳以上の場合】＊地域の支援団体と御相談のうえ、同支援団体が作成します。なお、組合が申請する場合は不要です。

・組合の場合は組合員名簿を添付ください。
＊事業所名、従業員数、業種番号、業種名、資本金、代表者名、住所を記載すること。

●その他必要書類・電子媒体（ＣＤ－Ｒ・ＵＳＢメモリ等）◇法人の場合・貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）
・現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書◇個人事業主の場合
・直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書（１・２面）または所得税青色申告決算書（１～４面））または開業届＊収支内訳書がない場合は貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）を作成し提出

（様式２）（公募要領様式２）記載の例及び記載する内容の説明です。

＜応募者の概要＞
名 称：株式会社○〇〇〇（フリガナ）
名称（商号または屋号）

カブシキガイシャ○○
株式会社○○

法人番号（13 桁）※１

1234567890123

自社ホームページのＵＲＬ

http://www.xxxx.co.jp（ホームページが無い場合は「なし」と記載）

企業規模

小規模企業・組合等（いずれかに○）① （② （③ （④ （主たる業種（いずれかに○）○ ）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く））サービス業のうち宿泊業・娯楽業）製造業その他）組合等

常時使用する従業員数※２

２人

資本金額

＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。
＊従業員数が小規模企業者等の定義を超える場合は申請できません。

設立年月日（和暦）※３

昭和６０年４月１日

51,583 千円 直近１期（１年間）の34,280 千円

５００万円（個人事業者は記載不要）

直近１期（１年間）の売上高（千円）※４

決算期間１年未満の場合： か月

直近１期（１年間）の営業利益（千円）※６

10,472 千円 直近１期（１年間）の決算期間１年未満の場合：か月 経常利益（千円）※７

連絡
担
当者

売上総利益（千円）※５

決算期間１年未満の場合： か月

10,000 千円
決算期間１年未満の場合：か月（フリガナ）
氏名

フクシマ キヨシ
福島清

住所（〒123－4567）
福島県○○市○○町○－○－○ □□ビル１階

電話番号

XXXX－XX－XXXX

携帯電話番号

XXX－XXXX－XXXX

FAX 番号

XXXX－XX－XXXX

E-mail アドレス

xxxxx@xxx.ne.jp

代表者の氏名福島太郎役職

専務取締役

代表者の生年月日（和暦）※８

昭和３９年１２月３１日

令和 6 年 4 月 1 日現在の満年齢

６０歳【以下、代表者の令和 6 年 4 月 1 日現在の満年齢が「満 60 歳以上」の場合のみ記入】＜誕生日の年が昭和 39 年（西暦 1964 年）またはそれ以前の者が該当します＞※９

補助事業を中心にな
福島って行う者の氏名＊「様式６（事業承継診断票）」Ｑ１【】記載の「後継者候補」の氏名と同一の者か

清代表者からみた「補 □①代表者本人
助事業を中心になっ □②代表者の配偶者て行う者」との関係 ☑③代表者の子☑①「後継者候補」である[ 右の選択肢のいずれか□④代表者のその他親族□②「後継者候補」でない

１つにチェック]□⑤上記以外（親族外の役員・[いずれか一方にチェック]従業員等）（ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業事務局からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、全て「連絡担当者」（共同申請の場合は、原則、代表小規模企業者等の連絡担当者）宛てに行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる方を記載してください。電話番号または携帯電話番号は必ず記入をお願いします。FAX 番号・E-mail アドレスも極力記入してください。
）

※１

法人の場合は、法人番号を記載してください。個人事業主は「なし」と明記してください。マイナンバー（個人番号（12桁））は記載しないでください。

※２

公募要領Ｐ. ６の２．
（１）③の常時使用する従業員数の考え方を御参照のうえ、御記入ください。なお、常時使用する従業員に含めるか否かの判断に迷った場合は、地域の支援団体に御相談いただけます。
（従業員数が公募要領Ｐ.５、６記載の「中小企業者の定義」、「小規模事業者等の定義」を満たす小規模企業者等のみ申請できます。
）※３ 「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業者から株式会社化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業者から株式会社化した場合は、現在の株式会社としての設立年月日）を記載してください。
＊個人事業者で設立した「日」が不明の場合は、「日」の部分は空欄のままで構いません（年月までは必ず記載してください）。
※４「直近１期（１年間）の売上高」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合： 「損益計算書」の「売上高」（決算額）欄の金額
・個人事業者の場合： 「所得税及び復興特別所得税」の「確定申告書」第一表の「収入金額等」の「事業収入」欄、または「収支内訳書・１面」の「収入金額」の「①売上（収入）金額」欄、もしくは「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の「①売上（収入）金額」欄の金額＜注＞①設立から１年未満のため直前決算期間が１年に満たない場合は、直前期の決算額の下に、決算期間（月数）を記載してください（例えば個人から法人化した後、１年に満たない場合も、法人としての決算期間で記載）。
②設立から間がなく、一度も決算期を迎えていない場合は、「売上高」は「０円」と記載するとともに、「決算期間（月数）」欄も「０か月」と記載してください。

※５「直近１期（１年間）の売上総利益」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合： 「損益計算書」の「売上総利益」（決算額）欄の金額
・個人事業者の場合： 「収支内訳書・１面」の「⑩差引金額」欄、または「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の「⑦差引金額」欄の金額＜注＞①設立から１年未満のため直前決算期間が１年に満たない場合は、直前期の決算額の下に、決算期間（月数）を記載してください（例えば個人から法人化した後、１年に満たない場合も、法人としての決算期間で記載）。
②設立から間がなく、一度も決算期を迎えていない場合は、「売上高」は「０円」と記載するとともに、「決算期間（月数）」欄も「０か月」と記載してください。

※６「直近１期（１年間）の営業利益」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合：「損益計算書」の「営業利益」（決算額）欄の金額
・個人事業者の場合：「収支内訳書・１面」の「㉑所得金額」欄、または「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の「㉝差引金額」欄の金額＜注＞①設立から１年未満のため直前決算期間が１年に満たない場合は、直前期の決算額の下に、決算期間（月数）を記載してください（例えば個人から法人化した後、１年に満たない場合も、法人としての決算期間で記載）。
②設立から間がなく、一度も決算期を迎えていない場合は、「売上高」は「０円」と記載するとともに、「決算期間（月数）」欄も「０か月」と記載してください。

※７「直近１期（１年間）の経常利益」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合：「損益計算書」の「経常利益」（決算額）欄の金額
・個人事業者の場合：「収支内訳書・１面」の「⑲専従者控除前の所得金額」欄、または「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の「㊸青色申告特別控除前の所得金額」欄の金額＜注＞①設立から１年未満のため直前決算期間が１年に満たない場合は、直前期の決算額の下に、決算期間（月数）を記載してください（例えば個人から法人化した後、１年に満たない場合も、法人としての決算期間で記載）。
②設立から間がなく、一度も決算期を迎えていない場合は、「売上高」は「０円」と記載するとともに、「決算期間（月数）」欄も「０か月」と記載してください。

※８

全ての申請者（共同申請参画小規模企業者等を含む）について、代表者の生年月日が確認できる公的書類（写しでも可）を支援団体へ御提示ください。また、組合の場合は記載不要（公的書類も不要）です。
※９

組合の場合は記載不要です。

（様式２－１～２－５共通）※全ての申請者【必須回答】
令和４年～令和６年において公募・採択等を行った、本補助金や小規模事業者持続化補助金等その他の補助事業の公募で採択を受け補助事業を実施、または申請中の小規模企業者等については、本補助事業と明確に異なる事業であるかを判断するため、本補助事業との違いを下記に回答してください。 注：共同申請により採択・交付決定を受けて補助事業を実施した「参画小規模企業者等」も含みます。

令和４年以降、本補助金や小規模事業者持続化補助金をはじめ□補助事業とする国や県が助成する他の制度（補助金、委託費等）の採択・者である☑補助事業者でない

交付決定を受け、補助事業を実施する小規模企業者等か否か（上記に該当する補助事業者の方のみ）
それぞれの補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事業との違いを記載してください。
（共同申請による実施は、代表小規模企業者等名を明示のこと）

令和６年の小規模事業者持続化補助金をはじめとする国や県が助成する他の制度（補助金、委託費等）国や県が助成する他の制度（補助金、委託費等）での採択又は申請中の補助事業者である場合は、それぞれの補助事業での事業内容を記載した上で、今回の補助事業との違いを記載してください。

該当しない。

※全ての申請者【必須回答】（マージャン店・パチンコ店・ゲームセンター店等、性風俗関連特殊営業等に該当する場合は、申請できません。）

マージャン店・パチンコ店・ゲームセンター店等、性風俗関連特殊営業等に該当するか否か□該当する☑該当しない□該当する☑該当しない※法人のみ【必須回答】（みなし大企業に該当する場合は、申請できません。）
みなし大企業（公募要領Ｐ.６４「参考１」）に該当するか否か（公募要領様式２－１）事業承継済み用記載の例及び記載する内容の説明です。
（公募要領様式２－１）

経 営 計 画 書
該当する区分・取組に〇を付けてください。
■実施する取組① 円滑な事業承継の取組② デジタル化へ対応する取組③ 創業後の経営安定化等に向けた取組④ 販路開拓及び生産性向上等に向けた取組⑤ 防災・減災体制を整える取組
１．企業概要と現状の課題点※企業概要と提供している商品（製品）・サービス及び商圏、経営上の課題点などを記入してください。

２．顧客ニーズと市場の動向※お客様がどのような商品を求めているのか、市場の動向はどのような状況なのか、また競合他社の状況などについて記入してください。

３．自社や自社の提供する商品・サービスの強み※他社に比べて優れている点、顧客に評価されている点などについて記入してください。

４．経営方針・目標と今後のプラン※上記１．～３．を踏まえて、今後どのような経営方針や目標をお持ちか、また、方針・目標を達成するためにどのようなプラン（時期と具体的行動）をお持ちか記入してください。

※経営計画書は３枚（３ページ）程度とし、作成にあたっては支援団体と相談し、助言・指導を得ながら進めることができます。
※概ね３年以内に事業承継をする予定の方は、様式２－２を提出ください。

（公募要領様式２－２）記載の例および記載する内容の説明です。
（公募要領様式２－２）①株式会社等のケース

事業承継計画書

１．名称

株式会社▽▽△△

２．事業承継の類型（どちらかに〇をつける）
親族内

現経営者の親族による事業承継

従業員等

従業員等（親族以外）による事業承継

Ｍ＆Ａ

第３者による事業承継

３．事業承継を行う背景・理由
当社は、○○業を営んでいるが現代表は７０代後半である。当社の売上げは減少にあり、今後は後継者の若い発想・行動力に委ねたいため。
４．後継者の現況
後継者の地位

取締役

後継者と取引先の関係 重要な商談に同席させている
経営状況の把握等債務（借入）や資産の状況について教えている（概ね把握）

５．経営資産の所有状況と今後の方針
経営資産

現在の所有者

現在から３年後の所有者（今後の方針）

土地

現経営者個人

現経営者

建物

現経営者個人会社名義

機械設備 会社名義

会社名義

営業車両 会社名義

会社名義＜株式会社（特例有限会社を含む）の場合は、以下も追加記入＞ ※カッコ内は持株（出資）割合
現在の株主構成
現経営者

現在から３年後の株主構成（今後の方針）

（８０％）

現経営者

（３０％）

現経営者の配偶者 （１０％）

現経営者の配偶者

（１０％）

後継者

（１０％）

後継者

（６０％）

その他関係者（０％）

その他関係者（０％）＜合名会社・合資会社・合同会社の場合は、以下も追加記入＞

定款上の以下の規定

現在の規定

現在から３年後の規定（今後の方針）

社員の数
持分承継
業務執行社員※

概ね３年以内に事業承継をする予定の方は様式２－１と様式２－２を提出ください。

（公募要領様式２－２）記載の例及び記載する内容の説明です。 （公募要領様式２－２）

事業承継計画書②合同会社等のケース

１．名称

合同会社▽▽△△

２．事業承継の類型（どちらかに〇をつける）
親族内

現経営者の親族による事業承継

従業員等

従業員等（親族以外）による事業承継

Ｍ＆Ａ

第３者による事業承継

３．事業承継を行う背景・理由
当社は○○業を営んでおり、業績もあり黒字決算である。現経営者は事業承継を検討しているが、息子等の親族は他の会社に勤めており、事業を承継する気はない。よって、社員へ事業を承継したい。
４．後継者の現況
後継者の地位店長として店を任せている

後継者と取引先の関係 受発注等について任せている
経営状況の把握等

会社の業況を話している

５．経営資産の所有状況と今後の方針
経営資産

現在の所有者

現在から３年後の所有者（今後の方針）

土地

賃貸

賃貸

建物

賃貸

賃貸

機械設備 なし

なし

営業車両 現経営者

会社＜株式会社（特例有限会社を含む）の場合は、以下も追加記入＞ ※カッコ内は持株（出資）割合
現在の株主構成
現経営者

現在から３年後の株主構成（今後の方針）

（％）

現経営者

（％）

現経営者の配偶者 （％）

現経営者の配偶者

（％）

後継者

（％）

後継者

（％）

その他関係者（％）

その他関係者（％）＜合名会社・合資会社・合同会社の場合は、以下も追加記入＞

定款上の以下の規定

※

現在の規定

現在から３年後の規定（今後の方針）

社員の数

現経営者と社員の２名

現経営者と社員ほかに１名採用

持分承継

規定なし

規定を作る

業務執行社員

規定なし

規定を作る

概ね３年以内に事業承継をする予定の方は様式２－１と様式２－２を提出ください。

（公募要領様式３－１）記載する内容の説明です。
（公募要領様式３－１：単独１小規模企業者等による申請の場合）
補助事業計画書
名 称：株式会社○○
Ⅰ．補助事業の内容
1.補助事業で行う事業名【必須記入】（30 文字以内で記入すること）
酒粕と地元産の梅を活用した商品開発と販路開拓※本事業のタイトルを簡略にご記入ください。

2．円滑な事業承継、デジタル化対応、創業後の経営安定化、販路開拓、防災・減災対応のうちいずれか一つの取組内容【必須記入】●各取組の補助事業計画について、以下の点に注意して内容をご記載してください。
○円滑な事業承継等の取組
事業承継及び承継後の販路開拓等により安定かつ発展的な経営につながる取組であること。

○デジタル化に対応する取組
デジタル化へ対応することで、持続的かつ発展的な経営につなげる取組であること。

○創業後の経営安定化等に向けた取組
今後概ね５年後までの持続的な経営につながる取組であること。

○販路開拓及び生産性向上等の取組
販路開拓及び生産性向上により持続的かつ発展的な経営につながる取組であること。
○防災・減災に対応する取組策定している BCP 計画の実施につながる取組であること。
※本事業で取り組む内容について、何をどのような方法で行うか、具体的に記入してください。その際、これまでの自社・他社の取組と異なる点、創意工夫した点、特徴などを具体的に記入してください。

3.補助事業の効果【必須記入】※本事業で行う取組により、自社（商店街）にどのような効果があるか具体的に記入してください。その際、事業を行うことがその効果に結びつく理由も併せて記入してください。

※採択時に、「小規模企業者等名称」および「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。
※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。
※補助事業計画書は３枚（３ページ）程度とします。

記載例ですので、多数の経費区分を記載しています。実際に申請される際は、計上したい経費区分のみ記載してください。（経費明細表も審査項目の１つですので、補助対象外経費の計上や補助金計算額の誤りがないよう御注意ください。）

Ⅱ．経費明細表【必須記入】
以下の例にならい、経費区分名だけでなく、それぞれの経費区経費区分内容・必要理由
分名の前に経費区分番号（①～⑭）も記入してください。

経費内訳・補助対象経費は「概算」で計上可能です。

課税事業者は「税抜」、その他の方は「税込」を囲み、対象経費を記入します。共同事業の場合には「税抜」で記入します。P.67 の【参考４】消費税等仕入控除税額についてもあわせて御確認ください。
（単位：円）

経費内訳（単価×回数）① 機 械 装 置 等 袋詰め●●●●機（新商品製造の １台・247,500 円
ため新規購入）費② 広報費③ 展示会等出展費④ 旅費⑤ 雑役務費⑥ 借料⑦ 専門家謝金⑧ 専門家旅費
⑨ 委託費

⑩ 外注費
⑪ 資料購入費⑫ 受講料⑬ 取替・処分費

非対面型のタブレット端末によ 55,000 円
る決済方法導入経費
チラシ印刷費（新商品宣伝のた 500 枚・55,000 円
め）○○市マッチングフェア出展料、 55,000 円
備品運搬費（新商品宣伝のため）○○市マッチングフェア出展の ○駅⇔△駅新幹線等を利用、２名出張（44,000 円）ための旅費
新商品のチラシ配布のためのア
ルバイトスタッフ１名●●市マッチングフェアの什器レンタル料●●●の技術取得のための講師
謝金●●●の技術取得のための講師
旅費
法人の代表者変更に伴う司法書士への手数料（円滑な事業承継等の取組）
新商品の開発を行うための店舗
改装工事●●●の資格取得に関する専門書を購入（創業後の経営安定化等に向けた取組）●●●セミナー研修会の受講料（円滑な事業承継等の取組）
袋詰め●●●機のスペース確保のため、死蔵の設備機器の破棄料

補助対象経費（税抜・税込）
225,000
50,00050,00050,00040,000ポスティング時の給料
20,000 円（源泉所得税込）

20,000

１日で 11,000 円

10,0007,900 円×2 時間×2 回×1 人（31,600 円）

28,727○駅⇔△駅新幹線等を利用、（11,000 円）

10,00055,000 円

50,000110,000 円

100,000

7,700 円（２種類の本を１冊ずつ購入）

7,000

受講料 33,000 円

30,000

破棄料 1 台 55,000 円

50,000（１）補助対象経費合計

725,727（２）補助金交付申請額 （１）×補助率 3/4 または 2/3 以内

300,000※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑬ 取替・処分費」までの各費目を記入してください。
※補助対象経費の消費税（税抜・税込）区分については、公募要領Ｐ.６６参照のこと。
※（２）の上限及び補助率は、以下のとおり。
○円滑な事業承継タイプ

３／４○デジタル化対応タイプ

３／４○創業後の経営安定化タイプ○販路開拓タイプ（上限５０万円）（上限３０万円）

補助上限額に満たない額を申請する場合には、「補助金交付申請額」を、「補助対象経費合計」の４分の３または３分の２（円未満切捨）として正確に算出してください。

２／３ （上限３０万円）

２／３ （上限３０万円）○防災・減災対応タイプ

２／３ （上限３０万円）（ⅠからⅡの各項目について記載内容が多い場合は、行数・ページ数を追加できます。）

（様式３―２）共同申請における「Ⅱ．経費明細表」の記入例（２者共同で、1,440,000 円の経費を計上し、599,999 円の補助金の申請をする場合）

Ⅱ．経費明細表【必須記入】＜個別の経費明細表＞※共同申請の場合は小規模企業者等ごとに作成してください。
【代表小規模企業者等名称：Ａ株式会社】
経費内訳（単価×回数）（単位：円）

経費区分

内容・必要理由

補助対象経費（税抜）②広報費

チラシ印刷費・共同開発す @30×30,000 部
る新商品宣伝用

900,000⑤雑役務費

チラシポスティング

280,000

70,000 円×４名

1,180,000

補助対象経費小計額※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑬ 取替・処分費」までの各費目を記入してください。

【参画小規模企業者等名称：有限会社Ｂ】（単位：円）

経費区分

内容・必要理由

経費内訳（単価×回数）②広報費

新商品宣伝用のホームペ ページ作成 200,000 円
掲載写真・撮影 60,000 円
ージ作成

補助対象経費（税抜）
260,000
260,000

補助対象経費小計額※３者以上の共同申請であれば、適宜、参画小規模企業者等の経費明細表を追加して記入してください。
※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑬ 取替・処分費」までの各費目を記入してください。

＜経費明細総括表＞
小規模企業者等名（単位：円）
補助対象経費小計額

代表小規模企業者等名称：

補助金交付申請額
1,180,000

491,666

260,000

108,333

1,440,000

599,999

Ａ株式会社
参 画 小 規 模 企 業者 等 名 称（１者目）：有限会社Ｂ合計※３者以上の共同申請であれば、適宜、経費明細総括表の行数を増やし記入してください。
※各小規模企業者等の経費明細表の補助対象経費合計と一致するように記載してください。
※本事業全体の経費支出を記載してください。
※各小規模企業者等の補助金交付申請額は、補助対象経費小計額の４分の３以内（円未満切捨て）です。
※経費明細総括表に記載する補助金交付申請額の合計額は、以下の条件を確認のうえ、記入してください。
複数の小規模企業者等による共同実施の場合①円滑な事業承継タイプ：５０万円×小規模企業者等数（最高 150 万円）②デジタル化対応タイプ：３０万円×小規模企業者等数（最高 100 万円）③創業後の経営安定化タイプ：３０万円×小規模企業者等数（最高 100 万円）④販路開拓タイプ：３０万円×小規模企業者等数（最高 100 万円）⑤防災・減災対応タイプ：３０万円×小規模企業者等数（最高 100 万円）※補助対象経費合計額の４分の３が、当該共同申請全体の補助上限額を超える場合、各小規模企業者等の補助金交付申請額は、全ての小規模企業者等の補助率が同じになるように、各小規模企業者等の補助対象経費小計額に応じて、按分して算出してください。
※上記にかかわらず、代表小規模企業者等が一括して補助対象経費を支出し、事業完了後の補助金交付を一括して受けることも可能です。この場合、共同実施に関する規約を、連携する全ての小規模企業者等の連名で策定し、その写しを申請時に添付して提出することが必要となります。（詳細は、公募要領Ｐ．１１参照）

（公募要領様式５）記載の例および記載する内容の説明です。
（公募要領様式５・交付要綱様式第１）
記入日：令和 年 月日
申請者がこの書類を作成する日を御記入

福島県知事 様ください。

郵便番号 〒XXX-XXXX
住所 福島県○○市○○町○-○名
称 株式会社○○
代表者の役職・氏名 代表取締役 福島太郎
※共同申請の場合は連名で小規模企業者等名称等の記入や押印をお願いします。

令和６年度ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業補助金交付申請書
ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について、下記のとおり申請します。
（注）２、５のみ漏れなく御記入ください記
１．補助事業の目的及び内容（公募要領様式３・交付要綱別紙１）補助事業計画書のとおり
２．補助事業の開始日及び完了予定日（最長で令和６年１２月３１日まで）
交付決定日～令和６年１２月１５日

３．補助対象経費（公募要領様式３・交付要綱別紙１）補助事業計画書のとおり
４．補助金交付申請額（公募要領様式３・交付要綱別紙１）補助事業計画書のとおり
５．消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）（１）課税事業者 ／ （２）免税事業者 ／ （３）簡易課税事業者＊消費税の区分によって、補助対象経費の算定が異なります。
（詳細は公募要領Ｐ.６７参照。）＊複数小規模企業者等による共同申請の場合には、税抜算定となりますので、選択不要です。（詳細は公募要領Ｐ.６７参照。）