様式第二十五号の十四記載要領
１ 「経 営 規 模 等 評 価 申 請 書
経営規模等評価再審査請求書
総 合 評 価 値 請 求 書」、「建設業法第27条の26第２項の規定により、経営規模等評価の申請をします。
建設業法第27条の28の規定により、経営規模等評価の再審査の申立をします。
建設業法第27条の29第１項の規定により、総合評定値の請求をします。
」、「 地方整備局長「国土交通大臣「般北海道開発局長 、及びについては不要のものを消すこと。
知事」
特」
知事」
２ 「申請者」の欄は、この申請書により経営規模等評価の申請、経営規模等評価の再審査の申立又は総合評定値の請求をしようとする建設業者（以下「申請者」という。）の他に申請書又は第 19条の４第１項各号に掲げる添付書類を作成した者（財務書類を調製した者等を含む。以下同じ。）がある場合には、申請者に加え、その者の氏名も記載すること。この場合には、作成に係る委任状の写しその他の作成等に係る権限を有することを証する書面を添付すること。
３ 太線の枠内には記入しないこと。
４で表示された枠（以下「カラム」という。）に記入する場合は、１カラムに１文字ずつ丁寧に、かつ、カラムからはみ出さないように記入すること。数字を記入する場合は、例えば１ ２ のように右詰めで、また、文字を記入する場合は、例えば 甲 建 設 工 業のように左詰めで記入すること。
5０ ２ 「申請時の許可番号」の欄の「大臣 コードのカラムには、申請時に許可を受けている行政庁について別表知事」（１）の分類に従い、該当するコードを記入すること。
「許可番号」及び「許可年月日」は、例えば ０ ０ １ ２ ３ ４ 又は ０ １ 月 ０ １ 日のように 、カ ラム に数 字を記入するに当たつて空位のカラムに「０」を記入すること。
なお、現在２以上の建設業の許可を受けている場合で許可を受けた年月日が複数あるときは、そのうち最も古いものについて記入すること。
６ ０ ３ 「前回の申請時の許可番号」の欄は、前回の申請時の許可番号と申請時の許可番号が異なつている場合についてのみ記入すること。
７ ０ ４ 「審査基準日」の欄は、審査の申請をしようとする日の直前の事業年度の終了の日（別表（２）の分類のいずれかに該当する場合で直前の事業年度の終了の日以外の日を審査基準日として定める ときは、その日）を記入
し、例えば審査基準日が令和２年３月31日であれば、 ０ ２ 年 ０ ３ 月 ３ １ 日のように、カラムに数字を記入するに当たつて空位のカラムに「０」を記入すること。
８ ０ ５ 「申請等の区分」の欄は、次の表の分類に従い、該当するコードを記入すること。
コード
申 請 等 の 種 類
１
経営規模等評価の申請及び総合評定値の請求
２
経営規模等評価の申請
３
総合評定値の請求
４
経営規模等評価の再審査の申立及び総合評定値の請求
５
経営規模等評価の再審査の申立
９ ０ ６ 「処理の区分」の欄の左欄は、次の表の分類に従い、該当するコードを記入すること。
コード処
理の種
類
00
12か月ごとに決算を完結した場合（例）令和２年４月１日から令和３年３月31日までの事業年度について申請する場合
01
６か月ごとに決算を完結した場合（例）令和２年10月１日から令和３年３月31日までの事業年度について申請する場合
02
商業登記法（昭和38年法律第125号）の規定に基づく組織変更の登記後最初の事業年度その他12か月に満たない期間で終了した事業年度について申請する場合（例１）合名会社から株式会社への組織変更に伴い令和２年10月１日に当該組織変更の登記を行つた場
合で令和３年３月31日に終了した事業年度について申請するとき（例２）申請に係る事業年度の直前の事業年度が令和２年３月31日に終了した場合で事業年度の変更により令和２年12月31日に終了した事業年度について申請するとき
03
事業を承継しない会社の設立後最初の事業年度について申請する場合（例）令和２年10月１日に会社を新たに設立した場合で令和３年３月31日に終了した最初の事業年度について申請するとき
04
事業を承継しない会社の設立後最初の事業年度の終了の日より前の日に申請する場合（例）令和２年10月１日に会社を新たに設立した場合で最初の事業年度の終了の日（令和３年３月 31日）より前の日（令和２年11月１日）に申請するとき
また、「処理の区分」の右欄は、別表（２）の分類のいずれかに該当する場合は、同表の分類に従い、該当するコードを記入すること。

様式第二十五号の十四10０ ７ 「資本金額又は出資総額」の欄は、申請者が法人の場合にのみ記入し、株式会社にあつては資 本金額を、それ以外の法人にあつては出資総額を記入し、申請者が個人の場合には記入しないこと。
「法人番号」の欄は、申請者が法人であつて法人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第２条第15条に規定する法人番号をいう。）の指定を受けたものである場
合にのみ当該法人番号を記入すること。
11 ０ ８「商号又は名称のフリガナ」の欄は、カタカナで記入し、その際、濁音又は半濁音を表す文字については、例えば ギ 又は パ のように１文字として扱うこと。なお、株式会社等 法人の種類を表す文字についてはフリガナは記入しないこと。
12 ０ ９ 「商号又は名称」の欄は、法人の種類を表す文字については次の表の略号を用いて、記入すること。

（例（ （（例株株））
甲甲建建
設設
乙 建 設 （ 有 ）乙 建 設 （ 有 ））

種
類
株式会社
特例有限会社
合名会社
合資会社
合同会社
協同組合
協業組合
企業組合

略号
（株）
（有）
（名）
（資）
（合）
（同）
（業）
（企）

13

１ ０ 「代表者又は個人の氏名のフリガナ」の欄は、カタカナで姓と名の間に１カラム空けて記入し、その際、濁音又は半濁音を表す文字については、例えば ギ 又は パ のように１文字として扱うこと。
14 １ １ 「代表者又は個人の氏名」の欄は、申請者が法人の場合はその代表者の氏名を、個人の場合はその者の氏名を、それぞれ姓と名の間に１カラム空けて記入すること。
15 １ ２ 「主たる営業所の所在地市区町村コード」の欄は、都道府県の窓口備付けのコードブック（総務省編「全国地方公共団体コード」）により、主たる営業所の所在する市区町村の該当するコードを記入すること。
16 １ ３ 「主たる営業所の所在地」の欄には、15により記入した市区町村コードによつて表される市区町村に続く町名、街区符号及び住居番号等を、「丁目」、「番」及び「号」については－（ハイフン）を用いて、例えば 霞が 関 ２ － １ － １ ３のように記入すること。
17 １ ４ 「電話番号」の欄は、市外局番、局番及び番号をそれぞれ－（ハイフン）で区切り、例えば ０ ３ － ５
２ ５ ３ － ８ １ １ １のように記入すること。
18 １ ５ 「許可を受けている建設業」の欄は、申請時に許可を受けている建設業が一般建設業の場合は「１」を、特定建設業の場合は「２」を次の表の（ ）内に示された略号のカラムに記入すること。
土木工事業（土）鋼構造物工事業（鋼）
熱絶縁工事業（絶）建築工事業（建）鉄筋工事業（筋）電気通信工事業（通）大工工事業（大）舗装工事業（舗）
造園工事業（園）左官工事業（左）しゆんせつ工事業（しゆ）さく井工事業（井）とび・土工工事業（と）板金工事業（板）
建具工事業（具）石工事業（石）ガラス工事業（ガ）
水道施設工事業（水）屋根工事業（屋）
塗装工事業（塗）消防施設工事業（消）電気工事業（電）
防水工事業（防）清掃施設工事業（清）
管工事業（管）内装仕上工事業（内）解体工事業（解）タイル・れんが・ブロック工事業 （タ） 機械器具設置工事業（機）19

１ ６ 「経営規模等評価等対象建設業」の欄は、経営規模等評価等を申請する建設業（総合評定値の請 求のみを行う場合にあつては、経営規模等評価の結果の通知を受けた建設業）について18の表の( )内に示された略号のカラムに「９」と記入すること。
20 １ ７ 「自己資本額」の欄は、審査基準日の決算（以下「基準決算」という。）における自己資本の額又は基準決算及び前回の申請時における審査基準日（以下「直前の審査基準日」という。）の決算における自己資本の額の平均の額（以下「平均自己資本額」という。）を記入し、「審査対象」のカラムに「１」又は「２」を記入すること。また、平均自己資本額を記入した場合は、表内のカラムに基準決算における自己資本の額及び直前の審査基準日の決算における自己資本の額をそれぞれ記入すること。
記入すべき金額は、千円未満の端数を切り捨てて表示すること。
ただし、会社法（平成17年法律第86号）第２条第６号に規定する大会社にあつては、百万円未満の端数を切り捨てて表示することができる。ただし、「自己資本額」の欄に平均自己資本額を記入するときは、平均自己資本額を計算する際に生じる百万円未満の端数については切り捨てずにそのまま記入すること。カラムに数字を記入するに当たつては、単位は千円とし、例えば ,１ ,２ ３ ４ ,０ ０ ０ のように百万円未満の単位に該当するカラムに「０」を記入すること。

様式第二十五号の十四21

１ ８ 「利益額（２期平均）」の欄は、審査対象事業年度における利益額及び審査対象事業年度の前審査対象事業年度の利益額の平均の額を記入すること。また、表内のカラムに審査対象事業年度及び審査対象事業年度の前審査対象事業年度における営業利益の額及び減価償却実施額をそれぞれ記入すること。
記入すべき金額は、千円未満の端数を切り捨てて表示すること。
ただし、会社法第２条第６号に規定する大会社にあつては、百万円未満の端数を切り捨てて表示することができる。ただし、「利益額（２期平均）」を計算する際に生じる百万円未満の端数については切り捨てずにそのまま記入すること。
22 １ ９ 「技術職員数」の欄は、別紙二で記入した技術職員の人数の合計を記入すること。
23 ２ ０「登録経営状況分析機関番号」の欄は、経営状況分析を受けた登録経営状況分析機関の登録番号を記入し、例えば ０ ０ ０ ０ ０ １ のように、カラムに数字を記入するに当たつて空位のカラムに「０」を記入すること。
24 「連絡先」の欄は、この申請書又は添付書類を作成した者その他この申請の内容に係る質問等に応答できる者の氏名、電話番号等を記載すること。
別表（１）00 国 土 交 通 大
01 北 海 道 知
02 青 森 県 知03 岩 手 県 知04 宮 城 県 知
05 秋 田 県 知
06 山 形 県 知07 福 島 県 知08 茨 城 県 知
09 栃 木 県 知10 群 馬 県 知11 埼 玉 県 知

臣事
事
事
事
事
事
事
事
事
事
事

121314151617181920212223

千 葉 県 知東 京 都 知神 奈 川 県 知
新 潟 県 知富 山 県 知石 川 県 知福 井 県 知山 梨 県 知
長 野 県 知岐 阜 県 知静 岡 県 知愛 知 県 知事
事
事
事
事
事
事
事
事
事
事
事

242526272829303132333435

三 重 県 知滋 賀 県 知京 都 府 知大 阪 府 知兵 庫 県 知奈 良 県 知和 歌 山 県 知
鳥 取 県 知島 根 県 知岡 山 県 知広 島 県 知山 口 県 知事
事
事
事
事
事
事
事
事
事
事
事

363738394041424344454647

徳 島 県 知香 川 県 知愛 媛 県 知高 知 県 知福 岡 県 知佐 賀 県 知長 崎 県 知熊 本 県 知大 分 県 知宮 崎 県 知鹿 児 島 県 知
沖 縄 県 知事事事事事事事事事事事事別表（２）
コード処理の種類
10
申請者について会社の合併が行われた場合で合併後最初の事業年度の終了の日を審査基準日として申請するとき
11
申請者について会社の合併が行われた場合で合併期日又は合併登記の日を審査基準日として申請するとき
12
申請者について建設業に係る事業の譲渡が行われた場合で譲渡後最初の事業年度の終了の日を審査基準日として申請するとき
13
申請者について建設業に係る事業の譲渡が行われた場合で譲受人である法人の設立登記日又は事業の譲渡により新たな経営実態が備わつたと認められる日を審査基準日として申請するとき
14
申請者について会社更生手続開始の申立て、民事再生手続開始の申立て又は特定調停手続開始の申立てが行われた場合で会社更生手続開始決定日、会社更生計画認可日、会社更生手続開始決定日から会社更生計画認可日までの間に決算日が到来した場合の当該決算日、民事再生手続開始決定日、民事再生手続開始決定日から民事再生計画認可日までの間に決算日が到来した場合の当該決算日又は特定調停手続開始申立日から調停条項受諾日までの間に決算日が到来した場合の当該決算日を審査基準日とし て申請するとき
15
申請者が、国土交通大臣の定めるところにより、外国建設業者の属する企業集団に属するものとして認定を受けて申請する場合
16
申請者が、国土交通大臣の定めるところにより、その属する企業集団を構成する建設業者の相互の機能分担が相当程度なされているものとして認定を受けて申請する場合
17
申請者が、国土交通大臣の定めるところにより、建設業者である子会社の発行済株式の全てを保有する親会社と当該子会社からなる企業集団に属するものとして認定を受けて申請する場合
18
申請者について会社分割が行われた場合で分割後最初の事業年度の終了の日を審査基準日として申請する
とき
19
申請者について会社分割が行われた場合で分割期日又は分割登記の日を審査基準日として申請するとき
20
申請者について事業を承継しない会社の設立後最初の事業年度の終了の日より前の日に申請する場合
21
申請者が、国土交通大臣の定めるところにより、一定の企業集団に属する建設業者（連結子会社）として認定を受けて申請する場合
22
申請者が、国土交通大臣の定めるところにより、その外国にある子会社について認定を受けて申 請する場
合