Form Ａ

Attending Physician s Statement 診療内容明細書（様式Ａ）

Request to Attending Physician

担当医へのお願い〇 Please ﬁll in this form so that the patient may claim the health insurance beneﬁt.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be ﬁlled out.
各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

１．Name of Patient（Last , First）患者名
Age（Date of birth）年齢（生年月日）

・・Sex 性別

Male 男 ・ Female 女

２．Name of Illness or Injury preferably with the Number of International Classiﬁcation of Diseases for the use of Health Insurance（Please refer to the table attached to this form.）傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（No.
３．Date of First Diagnosis 初診日・）・４．Days of Diagnosis and Treatment 診療日数

days

５．Type of Treatment 治療の分類□ Hospitalization 入院From・□ Out patient or Home Visit 入院外・toMonth 月 :・・（Year 年 :Date 日付:

123456789101112131415161718192021222324252627282930

31

６．Nature and Condition of Illness or Injury（in brief） 症状の概要

７．Prescription, Operation and any other Treatments（in brief） 処方、手術その他の処置の概要

８．Was the treatment required as a result of an accidental injury ? 治療は事故の傷害によるものですか。
Yes はい ・No いいえ

９．Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending Physician 医療機関又は担当医に支払った医療費の内訳▷ Fill in Form B 様式Ｂによる
10．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Oﬃce Address 病院又は診療所の住所
Oﬃce 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・days ）Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

様式Ａ 翻訳２．傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（Ｎｏ.

６．病状の概要

７．処方、手術その他の処置の概要

翻 訳 者氏名住所電話番号）

Form Ｂ

Itemized Receipt 領収明細書（様式Ｂ）

Request to Attending Physician

担当医へのお願い〇 Please ﬁll in this form so that the patient may claim the health insurance beneﬁt.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be ﬁlled out.
各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Name of Patient（Last , First）患者名
Country 国名

Currency unit 通貨単位
Item（項目）

Amount（金額）1

Fee for Initial Oﬃce Visit

（初診料）

2

Fee for Follow-up Oﬃce Visit

（再診料）

3

Fee for Home Visit

（往診料）

4

Fee for Hospital Visit

5

Hospitalization

（入院費）

6

Consultation

（診察費）

7

Operation

8

Professional Nursing

9

X-ray Examinations

10

Laboratory Tests（入院管理料）（手術費）（職業看護師費）（Ｘ線検査費）（諸検査費）

Please ﬁll in the content of theLaboratory Tests.
諸検査の内容を記入してください。

11Medicines（医薬費）

Please ﬁll in the name and theamount of the prescription of anindividual medicine.
処方した薬の名称と量を記入してください。

12

Surgical Dressing

（包帯費）

13

Anesthetics

（麻酔費）

14

Operating Room Charge

15

The Others（手術室費用）（その他・特記）（Specify)

Total 合計

※ Important:Exclude the amount irrelevant to the treatment.i.e,payment for a luxurious room charge.
特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Oﬃce Address 病院又は診療所の住所
Oﬃce 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・

Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

様式Ｂ 翻訳10．諸検査費の内訳

11．医薬費の内訳（薬の名称、量）15．その他（特記事項）

翻 訳 者氏名住所

電話番号

Attending Dentist s Statement 歯科診療内容明細書

Form Ｃ（Itemized Receipt 領収明細書）（様式Ｃ）

Request to Attending Physician

担当医へのお願い〇 Please ﬁll in this form so that the patient may claim the health insurance beneﬁt.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be ﬁlled out.
各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。
１．Name of Patient（Last , First）患者名
２．Age（Date of birth）年齢（生年月日）

・

４．Date of First Diagnosis 初診日

・・

３．Sex 性別

・

６．Name of Illness 傷病名 □ Dental Caries う蝕症Male 男 ・ Female 女

５．Days of Diagnosis and Treatment 診療日数

□ Missing Teeth 欠損days□ Pyorrhea Alveolaris 歯槽膿漏

□ The Others その他（）

７．Localization of Teeth 部位
Permanent Teeth 永久歯Ｒ.

primary teeth 乳歯87654321123456788765432112345678

Ｌ.

８．Type of Treatment 治療の分類Dental Treatment（歯科治療）

Ｒ.

edcbaabcdeedcbaabcde（ Currency unit 通貨単位
Localization of Teeth Examined（患歯部位）

Material（材料）

Initial Oﬃce Visit（初診料）
X-Ray Examination（レントゲン検査）
Dental Pulp Extirpation（抜髄）Extraction（抜歯）Filling（充塡）
Inlay（インレー）
Metal Crown（金属冠）
Post Crown（継続歯）Jacket Crown（ジャケット冠）
Bridge Work（ブリッジ）
Plate Denture（有床義歯）
Partial Denture（局部義歯）
Complete Denture（総義歯）Treatment of Pyorrhea Alveolaris（歯槽膿漏処置）
Medicines（投薬）The Others（その他）
Total（合計）
９．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Oﬃce Address 病院又は診療所の住所
Oﬃce 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・

Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

Ｌ.

）
Fee（治療費）

様式Ｃ 翻訳

治療の分類
歯科治療

患歯部位材 料

治療費

初診料
レントゲン検査抜 髄抜 歯充 塡
インレー
金属冠
継続歯
ジャケット冠
ブリッジ
有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置
投 薬
その他
合

翻 訳 者
氏

名住所

電話番号計