介護医療院 ケア大宮花の丘 介護予防及び短期入所療養介護重要事項説明書１ 当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話
０４８－６２０－２４００FAX
０４８－６２０－２４０１
担当
大西球子（総師長）＊ ご不明な点は、何でもお尋ねください。
２ 施設の概要（１） 施設の名称・所在地等
・事 業 所 名
・開 設 年 月 日
・所在地
・電 話 番 号
・ﾌ ｧ ｯ ｸ ｽ 番 号
・管 理 者 名
・介護保険事業者番号

介護医療院ケア大宮花の丘
令和６年４月１日
さいたま市西区内野本郷９７５番地５０４８－６２０－２４００
０４８－６２０－２４０１
石川香織
１１Ｂ６５０００４８（２） 施設の職員体制 （基準数による）
常勤換算

指定基準

１．５人以上

１.５人

医療薬剤師

１人以上

１人

薬剤管理

看護職員

２５人以上

２５人

看護

介護職員（施設内）

３７.５人以上

３７.５人

生活介護

理学療法士（施設内）

１人以上

必要数

機能訓練

作業療法士（施設内）

１人以上

必要数

機能訓練

言語聴覚士

１人以上

必要数

機能訓練

管理栄養士（施設内）

１人以上

１人

栄養指導

介護支援専門員（施設内）

１.５人以上１.５人

ケアマネジメント

診療放射線技師
（施設内）

１人以上

必要数

放射線管理

支援相談員

１人以上

必要数

相談業務

医師

（３） 施設の設備等の概要
定
居 室

員

１５０名

４ 人 室

３０室

個

３０室

室

1

業務内容

３ サービス内容① 施設サービス計画の作成② 食事
朝食 ７時３０分頃
昼食 １２時頃
夕食 １７時３０分頃③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応）④ 医学的管理・看護⑤ 介護⑥ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑦ 相談援助サービス⑧ 送迎（ご希望により、また、居宅介護サービス計画により行います。
）
通常の送迎の実施地域は、さいたま市・上尾市です。
⑨ 理美容サービス⑩ その他＊以上、これらのサービスのなかには、ご利用者の方から基本利用料とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
４ 短期入所療養介護利用の中止（１） 利用開始予定日以前の中止
入所前にご利用者の都合でサービスを中止する場合、キャンセル料が必要となる場合があります。
（２） 利用期間中の中止
以下の事由に該当する場合、利用期間中でもサービスを中止し、退所していただく場合があります。
① ご利用者が中途退所を希望した場合② 入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合③ 利用中に体調が悪くなった場合④ 他のご利用者の生命または健康に重大な影響を与える行為があった場合
上記の場合で、必要な場合には、ご家族または緊急連絡先へ連絡するとともに速やかに主治の医師または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。また、料金は退所日までの日数を基準に計算します。
５ サービスの特徴等（１）運営の方針
高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を送ることができるよう支援し、家庭への復帰を目指す施設として、明るく家庭的な雰囲気のもとで地域や家庭との結びつきを重視した施設運営を行います。また、地域に対する公共性、公益性の重要な役割を踏まえて、ご利用者やその家族に安心、満足、可能性を追求できるケアを提供します。
（２）サービス利用のために事項
男性介護職員の有無
従業者への研修の実施
サービスマニュアルの作成
第三者評価の有無

有無
有有有無

備考

年１回以上の専門研修を実施しています2

身体拘束の有無

有

生命・身体を保護するため緊急やむをえない場合のみ、同意のうえ行います。

６ 施設利用にあたっての留意事項
・面会
午前９時～午後８時
・外出・外泊施設様式による・喫煙
施設内及び敷地内全域全面禁煙になっており喫煙はできません。
・設備、備品の利用
備え付けのものを利用
・金銭、貴重品の管理 個人管理
・当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、ご利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
・ご利用者またはご家族による暴言や暴力、パワーハラスメントやセクシャルハラスメント等のハラスメント行為等により、事業者または従業者もしくは他のご利用者等の生命・身体・精神・財物・信用等を傷つけたり、または著しい不信行為を行ったりなど、利用契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合は契約を解約する場合があります。
７ 緊急時の対応方法（１）ご利用者の容態に変化等あった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずる他ご家族へ速やかに連絡します。
緊急連絡先
氏

名

続柄住

所

①②

電話番号
主治医
病院又は診療所
医師

住

名
所

電話番号

（２）協力医療機関
・医療法人三慶会 指扇病院：さいたま市西区宝来１２９５-１
・医療法人ヘブロン会 大宮中央総合病院：さいたま市北区東大成町１-２２７
・医療法人社団彩明会 大宮デンタルクリニック：さいたま市北区植竹町１-７５５-２TK ビル（３）医療機関での受診
医師の指示により必要に応じて実施します。この場合、医療保険を利用しますと医療保険の一部負担が発生します。

８ 事故発生時の対応
3（１）短期入所療養介護の提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、ご利用者の家族、ご利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な処置を講じます。
（２）短期入所療養介護の提供により事故が発生した場合は、その事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。
（３）短期入所療養介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
９ 非常災害対策
・防災時の対応・防 災 設 備
・防 災 訓 練

消防計画規定により生命の安全を最優先に避難します。
スプリンクラー、消火器、消火栓、防火戸、排煙設備、自動火災報知設備、非常警報設備、誘導灯、粉末消火設備、避難用階段・すべり台、
年２回

１０ 秘密保持（１）事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得たご利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
（２）事業者は、ご利用者から予め文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等に対し、ご利用者の個人情報を提供しません。
１１ サービス内容に関する相談・苦情（１）当施設の相談・苦情の受付窓口〔苦情・相談受付担当者〕〔総 師 長〕 大西球子

電話０４８－６２０－２４００（２）その他
お住まいの市町村役場の介護保険担当課にお気軽にご相談ください。
他に、国民健康保険団体連合会にもご相談いただけます。
また、施設内の居宅介護支援センターでも介護保険全般についてご相談いただけます。
主な窓口◇さいたま市役所（介護保険課）
さいたま市浦和区常盤６－４－４
電話 ０４８－８２９－１２６４
FAX ０４８－８２９－１９８１◇さいたま市西区役所（高齢介護課）
さいたま市西区西大宮３－４－２
電話 ０４８－６２０－２６６８
FAX ０４８－６２０－２７６２◇埼玉県県国民健康保険団体連合会
さいたま市中央区大字下落合１７０４ 国保会館
電話 ０４８－８２９－２５６８
FAX ０４８－８２４－２５６１◇ケア大宮花の丘居宅介護支援センター
さいたま市西区内野本郷９７５番地５
電話 ０４８－６２０－７６７０
FAX ０４８－６２０－７６７１4

１２ 当法人の概要
法人
名医療法人 丸 山 会
代表者役職・氏名理事長
丸 山 和 敏法 人 所 在 地
長野県上田市中丸子１７７１番地１
法人電話番号
０２６８－４２－１１１１
定款の目的に定めた事業
１．病院の経営
丸子中央病院
２．診療所の経営
上田透析クリニック
３．介護医療院の経営
丸子中央病院介護医療院ケアあおぞら・ケア大宮花の丘
４．介護老人保健施設の経営
御所苑・ケアまるこ・ケア新小岩・ケア東久留米
５．その他これに付随する業務＊訪問看護ステーション
そよ風訪問看護ステーション・御所苑訪問看護ステーション
御所苑訪問看護ステーションあおきサテライト＊居宅介護支援事業所
丸子中央病院居宅介護支援センター・御所苑居宅介護支援センター
ケア新小岩居宅介護支援センター・ケア大宮花の丘居宅介護支援センター
ケア東久留米居宅介護支援センター＊地域包括支援センター
城下地域包括支援センター＊在宅介護支援センター
東久留米市在宅介護支援センター
事業所数
＊病 院
１ヶ所
一般病床９９床
地域包括ケア病床
５０床
療養病床
５０床（医療型）
介護保険サービス：通所リハビリテーション（介護予防含む）
通所型サービスＡ（総合事業）
訪問リハビリテーション（介護予防含む）
居宅療養管理指導（介護予防含む）＊診療所
１ヶ所（透析専門診療所）＊介護医療院
２ヶ所
介護保険サービス：介護医療院
短期入所療養介護＊介護老人保健施設
４ヶ所
介護保険サービス：介護老人保健施設
短期入所療養介護（介護予防含む）
通所リハビリテーション（介護予防含む）
訪問リハビリテーション（介護予防含む・３ヶ所）＊訪問看護ステーション
２ヶ所（サテライト事業所 １ヶ所）
介護保険サービス：訪問看護（介護予防含む）＊居宅介護支援事業所
５ヶ所
介護保険サービス：居宅介護支援（介護予防含む）＊地域包括支援センター
１ヶ所
介護保険サービス：介護予防支援5＊在宅介護支援センター

１ヶ所
年月日

短期入所療養介護利用にあたり、ご利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者〔名称〕 介護医療院ケア大宮花の丘（事業所番号 １１Ｂ６５０００４８ ）〔住所〕 埼玉県さいたま市西区内野本郷９７５番地５〔代表者名〕 管理者
石川香織
印〔説 明 者〕 介護医療院ケア大宮花の丘
氏名印

私は、契約書および本書面により、事業者から短期入所療養介護利用についての重要事項の説明を受け、サービス開始について了承しました。

利用者
〔住所〕

〔氏名〕

（代理人）
〔住所〕

〔氏名〕

印

印

6