神経心理学・機能画像からみた認知症の精神・行動異常
Behavior and psychological symptoms in dementia assessed bothneuropsychological test and functional neuroimaging analysis
名古屋市立大学大学院医学研究科
精神・認知・行動医学／臨床教授

仲 秋 秀 太 郎*

はじめに
認知症の行動・精神異常は、従来は周辺症状とよばれ、認知機能の障害に随伴するものとみなされていた。しかし、1996年に、国際老年精神学会
にて、認知症による気分、思考の障害、行動の特徴な ど を BPSD(behaviorandpsychologicalsymptoms) と総称する 1） ようになり、近年では、BPSD にいかに臨床家が対処していくかが大きな課題となっている。その理由は、まず、この症状
図1は、家族への介護負担の大きな原因となること、
つぎにBPSD のパターンは認知症の疾患別に出現前頭葉の機能低下と精神・行動異常の関係（JL Cummings 2003)

するパターンは異なり、認知症疾患の鑑別として個々の認知機能の障害と精神行動学的な症状との役割をはたすこと、さらに、認知症の認知機能の関連を推測するのは難しい。むしろ、認知症にそのものは改善させることは困難ではあるが、よる新皮質の障害はこれら認知機能のいわば道BPSD そのものは薬物あるいはさまざまな家族教具的な機能障害をもたらし、辺縁系と前頭葉―皮育などによる介入の余地があることなどである。

質下の神経回路が、感情や情動、さらに多様な精

なお本論では、BPSD を精神行動異常と総称して神症状などと関与しているとも考えられる。本論

よぶことにする。
図 1 は、Cummings2）が提唱したモデルである。

では、認知症の精神行動異常の神経心理学および機能画像による最近の知見を簡単に紹介したい。

前頭葉の機能低下が、実行機能の低下とともに精神行動異常の出現とも関連し、さらに、日常生活I精神行動異常の認知症疾患による差異の ADL の低下とも関連するといった統合的なモ認知症疾患による精神行動異常の差異の検討デルである。認知症の言語、記憶、視覚認知などのにあたって重要なことは、信頼性と妥当性の高い* SHUTARO Nakaaki: Department of Psychiatry and Cognitive-Behavioral Medicine, Nagoya City University Graduate Schoolof Medical Sciences, Clinical Professor, Mizuho-cho, Mizuho-ku, Nagoya, 467-8601, Japan現）医療法人資生会八事病院精神科／医長− 120 −

神経心理学・機能画像からみた認知症の精神・行動異常

ルツハイマー型認知症とは異なった精神行動異常の出現パターンを示す 2）。さらに、FTLD では常同行為とよばれる特異な行動のパターンが、他の認知症との鑑別に有用であることはしばしばいわれている。レビー小体を伴う認知症では、他の認知症にくらべて、視覚性の認知障害が強いのが特徴である。この認知症も、アルツハイマー型
図2

精神行動異常の評価認知症とは異なったパターンの精神症状を示し、尺度評価による定量的な評価であろう。幸い、本邦では、国際的の評価の高いスケールが標準化されている（図 2）。Neuropsychiatry Inventory (NPI)は、1994 年にCummings3） により開発された認知症脳器質疾患を対象にした精神症状の評価尺度である。これは、妄想、幻覚、不安、抑うつ、無関心、多幸などの10項目の評価に関して質問時の約１ヶ月前の状態に関して介護者からの情報に視覚性の幻視や人物誤認を認めることが多く、しかもそのような精神症状は、変動して出現したり、消えたりするのも独特の症状といえる。本邦における認知症疾患のNPIによる精神行動異常の検討もおおむね似たような結果4）であり、文化差はあまり関係なく、精神行動異常の出現には、共通の生物学的な背景があると思われる。
II基づき評価し、頻度と重症度が評価される。1997
年に博野ら4）により日本語版の信頼性と妥当性が精神行動異常の認知症疾患における機能画像の検討
認知症の疾患ごとに伝達物質の障害は異なり、

in

この多様性も精神行動異常の多様性と対応していAlzheimer’s Disease (Behave-AD) とは、1987 年にるといわれている2）。このような伝達物質が関与す

報告 さ れ て い る。Behavioral
5）

Pathology

が、Alzheimer’s Disease の精神症状る神経回路の異常も関係している。認知症の精神を評価するために開発した尺度である。これも25

行動異常の生物学的な基盤を調べるひとつの方法

項目の精神症状に関して介護者からの情報に基論として、SPECTやPET などを用いて、特有な精づき評価する。しかし、重症度は評価するが、頻神症状と血流や代謝異常をみる方法がある。しかReisberg ら

6）度は評価しない。1999年に朝田ら により日本語し、認知症疾患では、前述したように、精神行動版の信頼性と妥当性が報告されている。おおむ

異常が複合的に出現していることが多く、また、

ね、従来の精神行動異常に関しての研究は、上記妄想や抑うつ症状などを課題にした賦活画像も困のいずれかの尺度により検討がおこなわれてい難である。さらに、認知症疾患の場合、環境要因る。

も精神症状の発現に関与していることも多く、こ認知症患者においては、このような評価尺度でれらの要因を完全にコントロールすることはでき評価される精神行動異常が複合的に出現するこない。したがって複合的な精神症状が出現していとが多い。アルツハイマー型認知症では、NPI にる患者群ではなく、特定の精神症状が出現していよる精神症状を２つあるいはそれ以上ある患者る患者群を対象にした研究が望ましい。

は81%にものぼり、４つあるいはそれ以上の精神アルツハイマー型認知症の精神症状のひとつ症状をあわせもつ患者は、51% と報告されていとして、うつ病は出現頻度が高いといわれている 2）。アルツハイマー型認知症において出現するる。アルツハイマー型認知症のうつに関する画像

NPI の各項目の精神行動異常の頻度に関しては、研究は、いくつか報告されているが、その関連部

軽度から中等度の認知症では、アパシーや焦燥位は一致していない 7）8）。その有病率に関しても感、不安や抑うつなどの症状の頻度が高く、中等15% から 50% と研究報告によって開きがある 9）。

度から重度になるにつれて、異常行動や妄想など

このような有病率の不一致は、アルツハイマー型2）の頻度も増加する 。一方、Frontotemporal Lobar

認知症におけるうつ病の評価方法に関して従来Degeneration (FTLD) では、多幸と脱抑制的な行の研究では合意が得られていないためと考えら動、異常行動などの精神症状の頻度がめだち、アれている。DSM-IV10） の大うつ病の診断基準は、− 121 −

老年期痴呆研究会誌 Vol.15 2010

図4
図399m

脳血流 SPECT （ Tc-ECD) の SPM99 による比較解析 depression (NIMH の診断基準）（アルツハイマー型認知症）

99m

脳血流 SPECT （ Tc-ECD) の SPM99 による比較解析 depression （NPI による基準）（アルツハイマー型認知症）

アルツハイマー型認知症におけるうつ病の診断に適していないとの批判により、NIMHのワークグループにより、DSM-IV-TRを修正したアルツハ
イマー型認知症におけるうつ病の診断基準 11） が提唱された。この診断基準は、DSM-IV の大うつ病の診断基準をやや緩和した基準となっている。
たとえば、大うつ病のエピソードの各項目のエピソードの基準が３つ（あるいはそれ以上）と変更され、毎日そのような症状があることは要求され

99m

図 5 脳血流 SPECT （ Tc-ECD) のSPM99 による解析（アルツハイマー型認知症）ていない。DSM-IV-TRによるうつ病の診断基準には、興味あるいは喜びの喪失があるが、この基準はアルツハイマー型認知症にしばしば認めるア

は、この診断基準により診断されたうつ症状の患パシーの症状と混同されやすい。したがって、こ者では、そうではない患者よりも、前頭葉の背側の項目は、アルツハイマー型認知症におけるうつ面・内側面と底部とかなり広範囲にわたり、血流病の診断基準では削除され、日常生活や社会的なが低下していることを示唆している。
一方、NPI による抑うつ症状はあるが、アパ関係に関する喜びや積極的な感情の喪失の項目

シーの症状はないと判断された患者群のみを対が加わっている。
そこで、NPIにより評価されたうつ症状と象にして、比較したのが図 4 の所見である。前頭NIMHのワークグループにより提唱されたうつ症葉の内側面、帯状回の前方のあたりの血流低下が状と画像所見を検討した。図 3 に示した画像は、しめされており、局所的な血流低下を示している。

軽度のアルツハイマー型認知症を対象に、抑うつ

このふたつの結果は、うつ症状の評価の捕らえ症状のある群とない群と比較した画像所見であ方により、アルツハイマー型認知症におけるうつる。99mTc-ECDによる頭部SPECTによる画像所見症状の患者群は異なってしまうことを示していを、SPM 1999年度版を用いて解析・比較した。こる。したがって、認知症におけるうつそのもの概

こでの抑うつ症状の判定の基準は、最近提唱され念の再検討が必要であろう。
うつと鑑別が困難な症状としてアパシーがあた NIMH によるアルツハイマー型認知症を対象にした抑うつ状態の診断基準による。この所見る。この症状は、包括的な概念であり、さきのNIMH による診断基準では、アパシーを伴ううつ− 122 −神経心理学・機能画像からみた認知症の精神・行動異常

図6

収集癖、性的な逸脱行為を初期に呈した FTLD の脳血流 SPECT （99mTc-ECD) の SPM99 による解析病も含まれてしまう。しがって、NPI と比べて広を認めなかった。しかし、画像所見は、前頭葉の範囲の血流低下を示すと思われる。図5の所見は、底部や内側面を中心とした血流低下を認めた。こNPI によるうつ症状だけを示す患者とうつとアパのときには頭部MRIでは萎縮所見はなく、目だっシーの双方の症状をしめす患者群の血流画像をた異常所見を認めなかった。

12）による報告では、レビー小体を伴う認知症では、後頭葉の血流低発動性の低下、興味関心の喪失、情動の平板化の下を初期から認める。しかし、進行に伴い、しだ３つの症状と機能画像との所見を示し , それら３

いにほかの部位にも血流低下はひろがってくるつの症状が、画像診断では異なることを示していのが特徴である。図 7 に示した症例は、前頭葉のる。アパシーとは、局所的な生物学的基盤を想定底部と後頭葉の低下を認め、変動性のある幻視やするよりも、むしろ認知症による広範囲による病錯視を認めた症例である。後頭葉の血流低下は、変で出現する可能性がある。

レビー小体を伴う認知症では、trait marker として検討したものである。Benoit ら

FTLD も比較的初期からアパシーをきたす疾患の意味があると考えられる。

である。しかし、アパシーよりも、常同行為とよばれる特異な行動異常をしめすことで知られている疾患ではある。この常同行為とは、おもに周遊行為とよばれる同じ場所に出かけ、時刻表的な生活とよばれる毎日決まった時間に同じ行為をするという行為である。初期には、しかし、このような異常行動を示すにもかかわらず、神経心理学的な検査では異常をしめさないこともある。図6 に示したのは自験例の FTLD の脳血流画像所見である。この症例は、54歳の男性だが、発症の初期は、性的な逸脱行動、収集癖などの異常行動を示したにもかかわらず、神経心理検査は異常所見− 123 −

図 7 脳血流 SPECT （99mTc-ECD) のSPM99 による比較解析 （レビー小体病）

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表1

うつ病を伴うアルツハイマー型認知症と伴わないアルツハイマー型認知症との実行機能の差異

III 精神行動異常の認知症疾患における神経心理的な検討要素に関しては、差異を認めた。認知症を伴わな認知症疾患における高次機能を測定する意味障害というかたちであらわれることが知られては、おもにスクリーニングと進行の程度を測定すいる。アルツハイマー型認知症においても、さまることにある。アルツハイマー型認知症では、初ざまな精神行動異常は、実行機能の障害というか期にはエピソード記憶の障害をしめすことで知たちで現れるのかもしれない。

い高齢者のうつ病においても、うつは実行機能のられている。しかし、最近の報告 13） によれば、

しかし、実行機能を神経心理検査で評価する場

軽度−中等度のアルツハイマー型認知症でも約合、複数ある実行機能の検査でどの検査が妥当な64% に実行機能の障害を認めることが指摘されのか、また検査場面で課題の成績の影響は、うつている。実行機能の障害は、精神行動異常を伴うやアパシーなどによる意欲の低下の影響をうけ患者群では、伴わない群に比べてより顕著に障害ているのか注意深い観察が必要であろう。しかも、実行機能は多様な概念を含むので、その評価されると予測される。
表1に示したデータ14） は、うつ病を伴うアルツ方法が難しい。たとえば、Swanberg ら13） の論文

ハイマー型認知症を、伴わないアルツハイマー型

では、実行機能の障害を前頭葉の検査で評価して認知症と実行機能を比較してデータである。このいるが、このような検査が、日常生活場面におけうつ病は、NIMH による診断基準により評価される生態学的な妥当性があるかどうか明らかではた。ふたつの群は、記憶に関しては有意な差異をない。しかし、質問紙による実行機能の評価は、認めなかった。しかし、実行機能のある側面、す日常生活上の行動評価をおこなうために、実際のなわち注意の転換や抑制、注意の分配にかかわる生活での実行機能の障害をよりよく評価できる− 124 −

神経心理学・機能画像からみた認知症の精神・行動異常

表2

DEX factor score と FAB、NPI との相関可能性がある。臨床において、実行機能の障害をように、アパシーと行動性の過多、および計画や質問紙により定量的に評価することは以下の点モニタリングの過程の３つの因子から構成されで重要である。ていた。したがって、このような質問紙をつかう

ま ず、ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症 の 診 断 基 準ことで、アルツハイマー型認知症の複合的な実行（DSM-IV）の項目のひとつに実行機能の障害があ機能の評価が十分に検討でき、たとえ神経心理のるが、なにを、どのように聞いて評価するのか、検査の施行が不可能な群でも、実行機能のさまざ曖昧である。計画する能力とか、抽象化の能力とまな側面を評価できよう。

か診断基準には記載されているが、これだけでは実行機能の障害を判断できない。つぎに、実行機能の障害は、アルツハイマー型認知症の初期には、日常生活の ADL にもっとも影響をおよぼすと考えられている。したがって、初期の認知症の介護負担になっているので、介護の問題点を把握するためにも、実行機能の評価は必要である。
本邦では、認知症疾患を評価できるような実行機能の質問紙はまだ開発されていない。そこ

で、われわれは、Wilson BA & Burges PW15）によIV まとめ認知症疾患における精神行動異常は、疾患のタイプを把握し、介護や日常生活のADLや介護負担を考えるうえでも重要である。その生物学的な基盤は、機能画像や神経心理検査による研究により、明らかになりつつある側面もある。前頭葉の機能異常やそれに伴う実行機能の低下は、アルツハイマー型認知症における精神行動異常と密接な関係があり、認知症の実行機能を評価する方法り考案された DEX (dysexecutive Questionaire) がアルツハイマー型認知症の実行機能の評価として信頼性と妥当性があるのか検討した。は、実行機能の障害を質問紙に評価する代表的なものである。20 項目からなる質問を、5 段階で家族により評価してもらう。われわれの検討の結果、この質問紙はアルツハイマー型認知症における実行機能の評価にも、十分な信頼性と妥当性をもつことが示された。また、この質問紙は、表 2 に示す− 125 −

図8

認知症の精神・行動異常の統合的モデル

老年期痴呆研究会誌 Vol.15 2010

として、質問紙による方法も有益な情報をもたら

8） Liao YC, Liu RS, Lee YC, Sun CM, Liu CY,すと思われる。今後は、図 8 に示すように疾患のWang PS, Wang PN, Liu HC: Selective

みならず環境要因も含めて認知症の精神行動異hypoperfusion of anterior cingulate gyrus in

常の統合的なモデルを構築していくことが必要

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この論文は、平成16年10月16日(土) 第15回中部老年期痴呆研究会で発表された内容です。

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