様式第１号の１
収保有個人情報開示請求書（窓口・郵送申請用）
整理番号

受

令和

日付印

年月日

保有個人情報開示請求書
殿（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡

連絡先（上記以外の連絡先がある場合に記載してください。）
〒℡

（）

（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）※「(本人の）住所又は居所」欄に記載した住所地等以外の場所が納税地となっている場合には、当該納税地を記載してください。

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
アイ

３

窓口における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法 ＞ □閲覧□写しの交付□その他（）＜実施の希望日＞ 令和年
月日
写しの送付を希望する。（特定個人情報の写しは、原則として簡易書留郵便にて送付します。）

手数料
確認者

手数料
（1件300円）
４

ここに収入印紙を貼ってください。
（消印はしないでください。）

金額円

本人確認等
アイ

請求者
□本人
□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ）

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

(ア)

本人の状況

□未成年者（年月日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）(イ)

本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合、上記イのほか、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、上記イのほか、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 （ア）□委任状 （イ）□委任者の印鑑登録証明書又は委任者の運転免許証の写しなど
エ※※

詳しくは裏面（記載に当たっての注意事項）の５⑶をご確認ください。

整理欄
受付

□ 窓口
□ 送付

請求者本人確認書類識別番号等（個人番号、基礎年金番号及び被保険者等番号等を除く。）

確認者

補正

□ 有
□ 無

（記載に当たっての注意事項）
１ 開示請求先、「氏名」、「住所又は居所」、「連絡先」
開示請求書を提出する行政機関の長の名称（例えば、○○税務署長）を記載してください。
本人（法定代理人又は任意代理人（以下、併せて「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人）の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。「住所又は居所」欄に記載した住所又は居所以外の連絡先がある場合には、「連絡先」欄に当該連絡先（名称、所在地及び電話番号）を記載してください。
２ 「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
また、特定の参考とするため、「（本人の）住所又は居所」欄に記載した住所地又は居所地以外の場所が納税地となっている場合には、当該納税地を記載してください。
３ 「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（窓口における開示の実施を希望する場合の実施の方法及び実施の希望日又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は、希望する方法に対応できない場合があります。
なお、特定個人情報の写しは、原則として簡易書留郵便にて送付します。また、当方より簡易書留郵便にて送付した特定個人情報の写しが返戻された場合、改めて送付に要する費用（郵便切手等）が必要となります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により、別途申し出ることもできます。
４ 手数料の納付について保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている行政文書１件について300円を納付する必要があります。請求件数に応じた金額の収入印紙を保有個人情報開示請求書の所定の位置に貼って提出してください。
手数料の免除を受けようとする場合には、様式第30号の開示請求に係る手数料の免除申請書も提出する必要があります（特定個人情報の開示請求の場合に限ります。）。
なお、開示請求先の国税庁、国税局（沖縄国税事務所を含む。）、税務署、税務大学校（地方研修所を含む。）、国税不服審判所（支部を含む。）の各窓口において、現金で納付することもできます。
５ 本人確認書類等(1) 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第22条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所及び氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求先の窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2) 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して開示請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求先の窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状（開示請求をする日前30日以内に委任者本人が作成したものに限ります。）を提出してください。また、①委任者の実印により押印した上で、印鑑登録証明書（開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。詳しくは、開示請求先の窓口にお尋ねください。
※ 電話等により、保有個人情報の本人に委任の事実を確認する場合があります。