医療安全管理指針
１）目的
この指針は、農協共済中伊豆リハビリテーションセンター（以下「当センター」という）における医療安全管理のための具体的方策及び医療事故発生時の対応方法について、定められた事項1)～8)に沿い、当センターの指針を示すことで、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供を図ることを目的とする。
（1）当センターにおける安全管理に関する基本的な考え方（2）医療に係る安全管理のための委員会、その他当センター内の組織に関する基本的事項（3）医療に係る安全管理のための従業者に対する研修に関する基本方針（4）センター内における事故報告等の医療に係る安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針（5）医療事故等発生時の対応に関する基本方針（6）医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針（7）患者からの相談への対応に関する基本方針（8）その他の医療安全の推進のために必要な基本方針
２）取組事項（１）当センターにおける安全管理に関する基本的な考え方①医療安全は、医療の質に関わる重要な課題であり、安全な医療の提供は、医療の基本となる。職員ひとりひとりが、医療安全の重要性を自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り、安全な医療を遂行することが求められる。医療事故を防止するにあたり｢人は誰でも間違える｣を前提に｢誤り｣に対する個人の責任追求よりも｢誤り｣に対する要因から防止策を立てていくことが重要となる。
そのため、医療従事者の個人レベルから当センター全体の組織的な対策を推進することによって事故を防止し、安全な医療を受けられる環境を整備することを目指す。
②コミュニケーションの確保
医療の安全・患者の安全確保に関する話し合いでは、職員はその職種、資格、職位に関わらず対等な立場で話し合い、相互の意見を尊重する。円滑なコミュニケーションは安全管理の基本となることを認識する。
③事例から学ぶ姿勢をもつ
報告しやすい職場環境を整え、報告する文化を育成するとともに、報告された事例から学ぶことにより、再発防止につなげる。

（２）医療に係る安全管理のための委員会、その他当センター内の組織に関する基本的事項
当センターにおける医療安全対策と患者の安全確保を推進するための委員会等を次に掲げる。
①医療安全管理者の行う業務に関する事項
医療安全管理者の位置づけ

医療安全管理者は、適切な医療安全を推進し安全な医療の提供に資することを目的として活動し、センター長の直接指示命令下で業務を行う。
医療安全管理者の業務

医療安全管理者は、センター長から委嘱された権限に基づき、医療安全に関するセンター内体制の構築に参画し、各種活動の円滑な運営を支援する。業務として医療安全に関する職員教育と事例の情報収集分析を行うほか、定期的なセンター内巡視や医療事故が発生した際の対応を行い、影響拡大防止に努めるとともに、事故再発防止や未然防止のための対策立案を行う。
当センターの医療事故防止及び安全な医療を提供するために、次に掲げる業務を行う。
・医療安全管理部門の業務に関する企画・立案・評価の実施。
・定期的な院内ラウンドにより、各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進する。
・各部門におけるセーフティマネージャーへの支援。
・医療安全対策の体制確保のための各部門との調整。
・医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修の企画・実施。
・相談窓口担当者と密接な連携を図り、医療安全に関する患者・家族からの相談支援の実施。
②医療安全管理部門が行う業務に関する基準・各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
・安全管理委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取り扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録する。
・医療安全対策に係る取り組みの評価を行うカンファレンスを週1回開催する。
※カンファレンスには、セーフティマネージャーが参加していること。
セーフティマネージャーの役割
・自部署の事例把握
・事例の原因分析や対策の検討および評価
・特にリスクの高い事例を抽出し、部署内でカンファレンスを行い、原因や問題点、具体策などを検討し、決定した対策を部署内で実践できるよう働きかける。
・医療安全に関するカルテ記録の点検（３b以上のアクシデントでは特に）・スタッフへの医療安全の啓発・広報など
・安全管理委員会との連携（委員のメンバーになることもある）

・医療安全管理者との連携③医療に係る安全管理のための委員会（安全管理委員会）の設置（「安全管理委員会規定」の項を参照）
当センター内の事故防止体制の改善や重大な問題が発生した場合は、速やかに原因を分析し、改善案の立案・実施ならびに従事者への周知を図ること。
月１回程度、委員会を開催するとともに重大な問題が生じた場合は、医療安全管理部会を開催する。※委員会の活動内容等については委員会の規定に準ずる。
（３）医療に係る安全管理のための従業者に対する研修に関する基本方針①職員研修は、医療に係る安全管理のための基本的な考え方および具体的方策などについて、当該研修を実施する。従業者に周知徹底を行うことで、従業者の安全に関する認識、安全に業務を遂行するための技能の向上やチームの一員としての意識の向上を図る。
②研修会は具体的な事例等を取り上げ、職種横断的に行うものであることが望ましい。
③当該研修は、年２回程度実施するほか、必要に応じて開催する。
④研修実施内容・開催日時・出席者について記録する。
（４）センター内における事故報告等の医療に係る安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針①インシデント・アクシデント報告の目的
事例の情報収集・分析、再発防止策の検討、医療安全を確保するためのシステムの改善や教育等に活用する。
②インシデント・アクシデントの報告体制の確立（詳細については、「医療事故発生時の対応」の項を参照)
上記の目的を達成するため、全ての職員は、以下の内容に従い、速やかにセーフティマネージ
ャーに報告する。
・ 医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が予測、又は生じた場合。
・ 医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる場合。
・ その他、日常診療の中で危険と思われる状況が生じた、又は生じる恐れがあった場合。
③インシデント・アクシデント報告の分析方法
レベル 4 以上の事象または医療安全管理者が必要と判断した事象に対して、ＲＣＡ分析またはＰ-ⅿＳＨＥＬＬ分析を用いて原因の検証を行う。
④報告内容の検討と再発防止策の策定
医療安全管理者、安全管理委員会は、報告された事例を検討し、再発防止策の策定を行う。
（５）医療事故等発生時の対応に関する基本方針（詳細は、「医療事故発生時の対応」の項を参照）
医療側に過失があるか否かを問わず、生命に影響を及ぼす事象が生じた場合には、当センター内の総力を結集して、患者の救命と再発防止に尽くす。また、院内のみの対応が困難と判断された場合は､遅滞なく他の医療機関へ応援を求める。
センター長は、必要に応じて、医療安全管理部会の開催を指示し、対応を検討する。

① 患者の安全（生命）を最優先② 迅速な救命処置の実施③ 患者・家族への早期の説明と対応
主治医等は、事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない範囲で速やかに、事故の状況、現在実施している処置、見通し等について、患者・家族に誠意をもって説明する。
④ 記録
事故の関係者は、その事実及び説明等の内容、事故後の経過（治療・処置等）を診療録、看護記録等に経時的に記録する。
⑤ 医療安全対策マニュアルの作成・見直し・改訂
マニュアルは、必要に応じて改訂を行う。作成・改訂については安全管理委員会が中心となり行う。
６）医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針（１）本指針は、各部署にて保管しまた、センター内情報共有ツールを使用し、職員全員が閲覧できるものとする。
（２）本指針は、センター内に設置しまた、センターホームページ内に掲載し、患者・家族が閲覧できるものとする。
７）患者からの相談への対応に関する基本方針（１）患者および家族からの相談窓口の設置と掲示① 相談の内容がクレームもしくは安全管理上の問題と判断されるものについては、相談を受けた者およびその所属長は速やかに医療安全管理者に報告し、対応について相談する。
② 相談窓口の設置について、院内にお知らせを掲示する。
（２）ご意見箱（みなさまの声）の設置① センター内に設置してある「ご意見箱」の回収は、定期的に地域連携課で行う。
② 「ご意見」に対しては、速やかに関連部署の所属長に報告し、早期に対応する。
③ センター長、副センター長（事務局長）、各部長へ「ご意見」を回覧する。
④ 定期的にご意見とそれに対する対応について、センター内に掲示する。
８）その他の医療安全の推進のために必要な基本方針（１） 指針の見直し（２） 指針の周知（３）本指針の改訂については、安全管理委員会に諮り、医療安全管理部会の審議を経て執り行う。
附則 この指針は、平成14年9月30日より施行する。
最新改訂日 令和6年4月1日