ローマから学ぶ医療政策の視点

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特集 ● すべての道はローマに通ず

ローマから学ぶ医療政策の視点
川渕孝一＊
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＊＊ 東京医科歯科大学大学院教授

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原稿受理 ２００４年５月２７日
１９５９年富山県生まれ。一橋大学商学部卒。８６年シカゴ大学経営大学院でＭＢＡ取得。民間企業勤務の後、国立医療・病院管理研究所（現国立保健医療科学院）、国立社会保障・人口問題研究所勤務、日本福祉大学経済学部教授、日医総研主席研究員、経済産業研究所ファカルティ・フェローなどを経て現職。主な研究テーマは医療経済、医療政策など。著書に『医療改革−痛みを感じない制度設計を』（東洋経済新報社）などがある。

ローマ人の物語Ｘ』

方法で「病い」を治療しようと試みる。そして悪化「医療」を読んで、わが国の医療インフラ政策に参考して初めて医師のもとを訪れるのが通常のプロセスになるのは、次の二点である。

である。ここに「癒す人」「癒される人」関係、医『すべての道はローマに通ず療者―患者関係が生まれるわけである。医師はあく「専門医」より「プライマリケア医」重視までも患者の病いを「癒す人」と機能しており、一一つは、ローマには長く専門医が存在せず、いわゆるプライマリケア医師が中心だったことである。そのため、古代ローマの医療は専ら、アロマセ

般医と専門医の区別は存在しなかった。そのため、古代ローマでは、研究医、家庭医、開業医、軍医の境界は明確ではなかったという。
これに対して、ドイツの医師養成制度を採用した

ラピーや温泉療法などを広く含む「相補・代替医療」

わが国では、医師は「癒す人」というよりは教育・が中心だったと考えられる。
広辞苑によれば「医療とは医術で病気を治すこと」研究者として養成された。そもそもドイツの教育制とある。いわゆる生活習慣病が増える中、「治す（治度は英米諸国と違い、一つの特徴を持っていた。現癒）」という言葉は一般的に二通りに使われる。一つ在でもそうであるが、英米各国は、医学教育と臨床は元気なときのもとの状態と変わりなくなったこと教育と分かれており、それぞれ担当者が異なる。こをいい、もう一つは不完全ではあっても生を保つにれに対してドイツでは、臨床各科ごとに主任教授が必要な機能にまで回復したことを治った（治癒）といあり、教授は学生に対する講義を行う一方、自分のっている。

診療科の患者の医療を担当し、同時に研究実験室をさらに病気にも三種類ある。一つは患者の自己回もって研究をも主宰していた。そのため病院長はも復力、個人的な経験やいわゆる民間薬・まじないな

ちろん各科の科長も医師であり、フルタイムで雇用どで治る「気の病」までを含めた病い（Ｉｌｌｎｅｓｓ）。第され、教育、臨床、研究の３分野を一人で独裁する。

二は西洋医学でいう疾病（Ｄｉｓｅａｓｅ）である。これは科長の下には医師はもちろん看護師、技術者、実験いわゆる五感に感じ取られ、患者が医師のところに研究者、事務員まで隷属している。各診療科ごとに訪れなければならないほどの苦痛を伴い、その苦痛専用の器械をもち、図書室、講義室すらもつものがは測定可能である。そして第三は政治・社会制度・あった。同じ外科でも教室が違えば、手術の方式も経済などを考慮に入れ、臨床疫学的成果を基礎にお器具のデザインまで違うし、検査法でもそれぞれ独いて、個人の経験としての病が社会化された病気自の手技で行っていたのである。
この制度は、少ない専門家、少ない施設を能率的（Ｓｉｃｋｎｅｓｓ）の三つである。
病気の９０％は「病い」（Ｉｌｌｎｅｓｓ）であると言われてに利用するという点ではすぐれており、わが国の実いる。したがって、病人のほとんどは疾病の当初か情には合っていたが、「医療サービス」という面でら医療機関や治療者のもとを訪れることなく自分の大きな欠陥をもっていた。というのは教育優先、実ＩＡＴＳＳ Ｒｅｖ
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験研究重視の風潮が強く、患者は教材や実験材料の布教禁止のために続かなかった。また、蘭学とともような扱い方をされる傾向があったからである。医に西洋医術が導入され、手術も行われ、各藩に医学学者としての功名心、教育者としての熱情は、とも校がつくられたが、病院とまではいかなかった。五すれば患者の利益を無視し、医師中心の社会を構成

代将軍吉宗が窮民のために立てた小石川養生所（現しかねない。この制度の採用は、医学の進歩、医師在の東大小石川分院の前身）や、オランダ軍医ポンの養成に大きな功績を残したが、反面、患者への配ペの努力で、長崎に建てられたのが洋式のはじめて慮を欠いた。人間不在の技術教育という欠陥を招いの病院といわれている程度である。

たのである。こうした環境で教育され、そうした組医療制度の近代化は明治維新によってもたらされ織体こそが病院だと信じ込まされてきた医師は、自た。明治７年に新たな医療制度を定めた＜医制＞がらで開業するとき、大学病院にそのままならったの発布され、従来の漢方医学を廃止し、西洋医学に改である。

めることになった。当時開業医は２万８，２６２人であっ試みに、臨床の大家である医科大学の教員に、「大たが、西洋医は５，２７４人にすぎず、残りはすべて漢学病院の目的は何か」と聞いてみるとよい。即座に方医であった。わが国の場合、医制を改めても、病かえってくる回答は、「大学病院は医師を養成する院らしいものは皆無といってよかった。資金に窮し施設です」というはずである。開口一番「患者を治た明治政府は、とても病院までは手が廻らない。地すところ」と答える人は、少ないであろう。もちろ

方自治体も金はないし、ずば抜けた金持ちもいない。

ん一般病院の場合はそんなことはないはずだが、恐またそうした施設をつくるだけの見識も思想もない。

ろしいのはわが国の医師は、こうした施設で医師にしたがって医師は自分で資金調達するしかなかった。
すなわち財政基盤が軟弱な明治政府にできたことなり、医療はこういうものとして体験してきているは、自由開業医制を通じて医師の保有する私的資本事実である。の自由な導入を許容することだけだった。

「公」の支配より「民」の活用

自由開業医制とは、「医師がどこに診療所を開こいま一つは、古代ローマ、特にカエサルに習うべうが自由であり、許可はいらず、届出だけでよい」

きは医療を「公」の担当分野とせず、「私」が活躍という制度である。一方、医師でない者が診療所をできる基盤を整えるにとどめたことである。より具開設する場合には、許可が必要とした。営利を目的

体的には、医師にはローマ市民権が与えられてきた。に診療所、病院を開設しようという時は、許可を与これによって、医師は直接税が免除され、月に約３０えないことができるとして医師の権利を保護していキロの小麦配給権（ミールクーポン）とコロッセウムる。開設も自由だし運営にも統制はない。資金の調鑑賞券が付与されたのである。この他、開業医や家達も利潤の留保にも条件はない。まさに自由放任で庭医には自らの診療に対する価格決定権も与えられある。そのため、医師の多くは自宅を改造して診察たようである。つまり、医師を自由市場に放り出し、室、待合室をつくり、家族に手伝わせた。自宅に帰税制面や経済面で優遇することで、医師数の増加をせない重症患者がでれば、部屋を与えて寝かさなけ図ったのである。これはわが国の近代政府が採用しればならない。患者が増えてくれば増築しなければた政策に近似する。

ならない。こうして医師の家が、次第に病院へと成そもそも、わが国の医療機関の最初のものとみら長していったのである。

れるのは、６世紀頃、聖徳太子が大阪の四天王寺に、開業のために自らで資金を調達し、家族で手が足難民救済のために開いた療病院、悲田院、施薬院、りなければ他人を雇い入れ、患者がつき繁盛してく敬田院であろうといわれている。これらは身寄りのると、増築増床して、しまいには病院になったのでない病人を収容した施設である。その後は仏教ととある。当時の医師は診療もやるけれども、資本家でもに導入された唐医方（漢方医学）によって、僧医があり経営者でもあった。そしてさらに患者がふえ規民間医療にあたり、温泉を開いたりした。しかし欧模が大きくなると、診療に手が廻らなくなり、医師米のような形のものはなかった。漢方医であるからを雇い入れて診療させ、自分は病院経営者に専念す

手術もなく、在宅で投薬と家族看護ですんだわけでることになる。

ある。もちろん室町時代以降、キリスト教ともに、このことは医業が個人企業そのものであり、市場キリスト教病院がわずかながらいくつかできたが、原理に支配されていることを意味する。さらに、戦国際交通安全学会誌 Ｖｏｌ．
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平成１７年５月

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後は、租税特別措置法が改正されたことによって個医療費の伸び率は大きく、半分のシェアを占めると人病院・診療所については、社会保険診療報酬のいう。

７２％を必要経費として控除することが認められた。

そこで、国は、２００８年度を目途に高齢者医療制度

これは、その後２５年間存続し、個人開業医の資本蓄を創設し、若者には「連帯保険料」を課すとしてい積と経営の安定に大きく貢献したと言える。

るが、作業は難航している。その理由は、このようにカエサルの政策は、わが国の近代政府の政策に近似するわけだが、大きな相違点もある。

精神

儒教のに基づいて若者に拠出金を課す、現行の老人保健制度と何ら変わりがないからだ。

それは、医師に付与されたローマ市民権は「一代限また、医療保険制度は保険料を払うからには元をり」のもので、取得後もいわゆる免許の更新制があ取りたいという発想（モラル・ハザード）につながりったことである。つまり、医師には一定の収入と地がちで、過剰診療を助長する傾向がある。

位を約束する代わり、高度な職業的専門家としてのそこで、今後は国の管理下にあっても「努力する「努力義務」を課したのである。この点が、一旦、医者が報われる」ようなインフラ政策が求められる。

師の免許をとれば未来永劫、診療を継続でき、子弟より具体的には「１０年以上医師にかかっていない人」にも自由に事業継承が可能なわが国とは大きく異なの公的医療保険料を引き下げ、逆に、急速に増加しる点である。ている肺がんの危険因子であるタバコを吸う人の保険料を上げるなど、健康管理に努力している人にメ求められる「自助」の考え方リットを与えるような仕組みをつくっていくことがその後、キリスト教の国教化によってローマ人はタダ必要である。
これまで、わが国の医療保障は、「共助」「公助」で医療を享受できるようになり、医療は国の「管理（コントロール）」下におかれる。つまり、医療の考えを原則として整備されてきた。そうした伝統を「公」が担当する時代がやってきたわけである。の上に、古代ローマに見習って個人をベースとした

これは、わが国で言えば、１９６１年の国民皆保険制度「自助」という考え方を付加するときが来たと考える。の実施とこれに続く「老人医療費の無料化」に相当参考文献する。
こうした政策によって、わが国の国民は、医療機

１）グループ診療研究会編『明日のグループ診療』社会保険研究所、Ｐ．
５
１、１９９４年

関へのフリーアクセスが保障され、医療需要の飛躍的拡大につながった。しかしながらその一方で、わ２）川渕孝一『これからの病院マネジメント』医学書院、Ｐ．
７７、１
９９３年が国は医療費の高騰に直面することになる。医学・医療の進歩と少子・高齢化、経済成長率１〜２％と３）川渕孝一「持続可能な医療保険制度の改革をめいう現実によって、今後医療費は確実に増加する。

ざして」『経済Ｔｒｅｎｄ』第５２巻、ｐｐ．
２４‐２５、２００４

厚生労働省は、２０２５年には国民医療費は現在の２倍年以上の６９兆円に達すると予測している。特に、老人

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