［参考書式］

リフォーム工事計画説明書（省エネルギー性）（第一面）※【フラット３５】リノベ（優良な住宅基準）省エネルギー性の適用を受ける場合、該当する基準に応じた次表に掲げる書式を使用してください。

適用する基準添付するチェックシート

性能向上計画認定住宅（建築物省エネ法）
断熱等性能等級４不要[参考書式]リフォーム工事計画説明書（省エネルギー（断熱等性能等級用））

一次エネルギー消費量等級４以上[参考書式]リフォーム工事計画説明書（省エネルギー（一次エネルギー消費量等級用））

全居室の開口部に一定の断熱改修が実施された住宅（リフォーム工事前が断熱等級３又は省エネ等級３の場合に限る）
全居室の開口部及び住宅全体の床・外壁・屋根（天井）のいずれか１か所以上に断熱改修が実施された住宅
主たる居室の開口部の断熱改修及び１種類以上の高効率化等設備への交換が実施された住宅
その他居室１室以上の開口部の断熱改修及び２種類以上の高効率化等設備への交換が実施された住宅

本書式建築物の名称：
以下の①～④のうちいずれかの基準を選択し、必要事項を記入してください。

①開口部断熱(リフォーム前が断熱等級３（省エネ等級３）)
確認項目□ 断熱性能項（断熱等性能等級３又は省エネルギー対策等級３

緩□ 開口部の断熱性能等（）地域

リフォーム工事計画説明欄
内容性能評価書等で確認）

目

和措

置

□ 性能評価書□適□ リフォーム工事計画 □ 不適
説明書（断熱等級用）□□ 仕様書
□ 仕上表
□ 平面図
□ 矩計図
□□ 緩和措置有り（0.2㎡未満）

開 口 部 の 断 熱 性 能 等 □ 熱貫流率の基準に適合
窓・ドア等の日射遮蔽措置基準適合の確認記載図書

ｶﾞﾗｽの日射熱取得率等
（）
（）
（）

建具・ドア枠の材質・形状
ひさし・軒・付属部材等（（（□適□ 不適）））

②開口部断熱(全居室)+断熱改修(1部位)
リフォーム工事計画説明欄
項
目
内容
用条件
開口部比率（）□ 全居室の開口 適部の断熱性能 緩和措
置
緩和措置有り（0.2㎡未満）□等
全 居 室 の 開 口 部 の □ 熱貫流率の基準に適合
断 熱 性 能 等（）地域
窓・ドア等の日射遮蔽措
建具・ドア枠の材質・形状
置
ひさし・軒・付属部材等
ｶﾞﾗｽの日射熱取得率等
（）
（（）
（（）
（□ 躯体の断熱措 躯 体 の 断 熱 性 能 等 □ 熱貫流率の基準に適合
置□ 断熱材の熱抵抗の基準に適合□ 構造熱橋部の基準に適合
躯体の断 断熱材の屋根（熱性能等 種類と厚さ
天井（壁（床（確認項目記載図書□ 仕様書

基準適合の確認
□適

□ 仕上表
□ 平面図
□ 矩計図
□□ 不適

□ 仕様書
□ 仕上表
□ 平面図
□ 矩計図
□□適□ 不適）））））））注１） 太枠で囲われた欄は、設計者等が記入してください。なお、この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の検査において変更することができます。
注２） 書式内の欄に記載事項が入らない場合は、別添用紙を用いることができます。この場合には、別添用紙に番号等を付し、該当する欄に当該番号欄を記載してください。

平成30年４月１日

［参考書式］

リフォーム工事計画説明書（省エネルギー性）（第二面）③開口部断熱(主たる居室)+高効率設備(1種類)
確認項目

リフォーム工事計画説明欄
内容項
適用条目
件

開口部の断熱緩性能等

和措

置 □ 緩和措置有り（0.2㎡未満）□ 主たる居室の（）地域

開口部比率

（記載図書
□ 仕様書）

□ 仕上表
□ 平面図
□ 矩計図
□

主たる居室の開口部の □ 熱貫流率の基準に適合
断 熱 性 能 等

窓 ・ ド ア 等 の日 射 遮 蔽 措 置□ 高効率化等設ｶﾞﾗｽの日射熱取得率等（）（）（）
潜熱回収型ガス給湯機

備への改修

潜熱回収型石油給湯機
電気ヒートポンプ式給湯器

給湯器

電気ヒートポンプ・ガス併用型給湯機

設備機器に係る概要
太陽熱利用システム

建具・ドア枠の材質・形状
ひさし・軒・付属部材等（（（□ 平面図□適□ 設備機器仕上げ表 □ 不適□（） □ 平面図□ 連続給湯効率□適□ 設備機器仕上げ表 □ 不適□） □ 平面図□ JIS C9220に基づく年間給湯保温効率又は年間給 （□適湯効率□ 設備機器仕上げ表 □ 不適□
熱源設備が電気式ヒートポンプと潜熱回収型ガス機器の併用で、貯湯タンク
□ あり
□ 平面図
□適（） □ 設備機器仕上げ表 □ 不適
□ 電気ヒートポンプの効率（中間期（電気ヒートポンプのJIS基□準に定める中間期）のCOP）（）□ ガス機器の給湯部熱効率（）□ 強制循環式でJIS A4112に規定する太陽集熱器の性能と同等以上の性能あり□ 平面図

蓄熱槽がある場合は、JIS A4113に規定する太陽蓄熱槽と同等以上の性能あ□り□ 設備機器仕上げ表 □ 不適□
□ 平面図
□適設備機器仕上げ表□□ 不適□（低位発熱量基準（LHV基準））

全熱交換換

気 型換気設備□ 不適）））□ 給湯部熱効率□ JIS B8122に基づく発電及び排熱利用の総合効率
コージェ
ネレー
ション設
備

基準適合の確認□適□ 固体高分子形燃料電池（PEFC）の場合、JISC8823に基づく定格運転時における低位発熱量基準（LHV基準）の発電効率及び総合効率□ 固体酸化物形燃料電池（SOFC）の場合、JISC8841に基づく定格運転時における低位発熱量基準（LHV基準）の発電効率及び総合効率□ 50％負荷運転時のＬＨＶ基準の総合効率□ ダクト式1種の全熱交換型換気設備

（）（）

（）

（）

（）

（）

□適□ 平面図□適□ 設備機器仕上げ表 □ 不適□

注１） 太枠で囲われた欄は、設計者等が記入してください。なお、この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の検査において変更することができます。
注２） 書式内の欄に記載事項が入らない場合は、別添用紙を用いることができます。この場合には、別添用紙に番号等を付し、該当する欄に当該番号欄を記載してください。

平成30年４月１日

［参考書式］

リフォーム工事計画説明書（省エネルギー性）（第三面）④開口部断熱(その他居室)+高効率設備(2種類)
確認項目

リフォーム工事計画説明欄
内容項
適用条目
件

熱性能等

緩和措

置 □ 緩和措置有り（0.2㎡未満）（その他の居室の開口部 □ 熱貫流率の基準に適合の 断 熱 性 能 等□ その他の居室の開口部の断）地域窓 ・ ド ア 等 の日 射 遮 蔽 措 置□ 高効率化等設

開口部比率

ｶﾞﾗｽの日射熱取得率等（）（）（）
潜熱回収型ガス給湯機

備への改修（２種類以上）潜熱回収型石油給湯機
電気ヒートポンプ式給湯器

給湯器（ヒートポンプ・ガス電気併用型給湯機

設備機器に係る概要
太陽熱利用システム）

建具・ドア枠の材質・形状
ひさし・軒・付属部材等（（（全熱交換気 型換気設
備

□ 仕様書

□適

□ 仕上表
□ 平面図
□ 矩計図
□□ 不適

□ 平面図
□適
□ 設備機器仕上げ表 □ 不適□（） □ 平面図
□ 連続給湯効率□適□ 設備機器仕上げ表 □ 不適□） □ 平面図□ JIS C9220に基づく年間給湯保温効率又は年間給 （□適
湯効率□ 設備機器仕上げ表 □ 不適□
熱源設備が電気式ヒートポンプと潜熱回収型ガス機器を併用し、貯湯タンク
□ あり
□ 平面図
□適（） □ 設備機器仕上げ表 □ 不適
□ 電気ヒートポンプの効率が中間期（電気ヒートポンプのJIS基□準に定める中間期）のCOP（）□ ガス機器の給湯部熱効率（）□ 強制循環式でJIS A4112に規定する太陽集熱器の性能と同等以上の性能あり□ 平面図

蓄熱槽がある場合は、JIS A4113に規定する太陽蓄熱槽と同等以上の性能あ□り□ 設備機器仕上げ表 □ 不適□
□ 平面図
□適設備機器仕上げ表
□
□ 不適
□

（低位発熱量基準（LHV基準））

換基準適合の確認）））□ 給湯部熱効率□ JIS B8122に基づく発電及び排熱利用の総合効率
コージェ
ネレー
ション設
備記載図書

□ 固体高分子形燃料電池（PEFC）の場合、JISC8823に基づく定格運転時における低位発熱量基準（LHV基準）の発電効率及び総合効率□ 固体酸化物形燃料電池（SOFC）の場合、JISC8841に基づく定格運転時における低位発熱量基準（LHV基準）の発電効率及び総合効率□ 50％負荷運転時のＬＨＶ基準の総合効率□ ダクト式1種の全熱交換型換気設備

（）

（）

（）

（）

（）

（）

□適□ 平面図□適□ 設備機器仕上げ表 □ 不適□

注１） 太枠で囲われた欄は、設計者等が記入してください。なお、この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の検査において変更することができます。
注２） 書式内の欄に記載事項が入らない場合は、別添用紙を用いることができます。この場合には、別添用紙に番号等を付し、該当する欄に当該番号欄を記載してください。

平成30年４月１日