序一昔前まで，我々の周りには皮膚病理組織学に精通した皮膚科の先生が大勢おられました．若い頃，私のお師匠様（故西尾一方教授）はもちろんのこと，近隣の先生達の中にもその道の達人がおられ，研究会では侃々諤々の討論が展開されていました．他の大学や地域でも同様の状況であったようです．翻って昨今はそのような達人は次々と姿を消し，我々皮膚病理組織学を生業とする仲間内でも「絶滅危惧種」であると密かに囁かれています．
皮膚病理組織学を手がける若者が少なくなった背景には，分子生物学や免疫学などの華やかな分野に人気があること，一方古い学問である形態学を柱とする病理組織学には泥臭いイメージがあること，用語の難解さ，論文のインパクトファクターの低さ，などが挙げられるのだろうと思います．しかし何といっても所見を読むのに経験あるいは時に職人芸が必要である，ということに尽きるようです．確かにそのような面もあるのですが，病理組織を読み解くのに必要なちょっとしたコツさえ身につければ，誰もが簡単に皮膚病理組織学の世界に入っていけるのも事実です．
本書がその道標になれば，との思いで専門編集の大役を引き受けました．
さて本書の構成としては，既存の皮膚病理教本との差別化を図るため，誰もが知りたいポイントにテーマを絞り，痒いところに手が届くような解説やコツを各分野のエキスパートの先生にお願いしております．常々知りたかった，専門家でも迷うような難しい所見はもちろんのこと，海綿状態，液状変性，核破砕像，細胞の異型性など，普段から何気なく使っている用語について，ベテランでも目から鱗という解説に納得されることと思います．
皮膚科診療は形態学を基本としていますので，皮膚科に携わる人は同じ形態学である皮膚病理組織学が苦手であるはずがないと思います．本書がちょっとしたきっかけになることを祈ってやみません．
最後に専門編集者に抜擢いただいた古江増隆教授，そして本企画にご賛同くださり，お忙しいなか原稿を書いてくださった執筆者の皆様には深く感謝申し上げます．また準備段階で，テーマについてのアイデアを出してくれた皮膚病理仲間である安齋眞一，三砂範幸，鶴田大輔，信藤 肇の各先生にも深謝いたします．
2012 年 3 月

専門編集

山元 修

鳥取大学医学部感覚運動医学講座皮膚病態学分野

皮膚科臨床アセット 9

エキスパートに学ぶ 皮膚病理診断学

Contents

● 目次

Ⅰ 総論
三浦圭子
1．皮膚生検の採取法と病理組織依頼書の書き方
清原隆宏，熊切正信
2．皮膚病理組織学で使われる専門用語高橋和宏
3．皮膚病理組織の見方の実際
真鍋俊明
4．正常皮膚組織の部位による違い・年齢による違い
三浦圭子
5．アーティファクトとコンタミネーションの種類と判別法
田中 勝，小林 憲
6．皮膚病理組織写真撮影のコツ
今山修平
7．原発疹に対応する皮膚病理組織像
大迫順子
8．続発疹に対応する皮膚病理組織像
今山修平
9．海綿状態とは
飯谷麻里
10．基底細胞の液状変性とは
飯谷麻里
11．組織学的色素失調とは
田中麻衣子，信藤 肇
12．好中球の核破砕像とは
真鍋俊明
13．光顕レベルでの異型細胞の判断基準
塩見達志，山元 修
14．皮膚病理診断に有用な組織模様

27212427323746525557596163

Ⅱ 非腫瘍性疾患
15．好中球浸潤が診断の手掛かりとなる疾患（1） 表皮への浸潤 押谷佳美
Column【症例紹介】erosive pustular dermatosis of the scalp

70

押谷佳美

75

16．好中球浸潤が診断の手掛かりとなる疾患（2） 真皮への浸潤 押谷佳美 76
17．好酸球浸潤が診断の手掛かりとなる疾患（1） 表皮内または三砂範幸
80
毛包内/毛包周囲への浸潤
18．好酸球浸潤が診断の手掛かりとなる疾患（2） 真皮への浸潤 三砂範幸 87
三橋善比古9419．肥満細胞，形質細胞浸潤が診断の手掛かりとなる疾患
二神綾子
99
20．炎症細胞が楔形に浸潤する疾患
押谷佳美 10321．角層内に好中球の核がみられた場合の考え方vii

22．表皮の壊死あるいはアポトーシスがみられる疾患
23．表皮細胞が蒼白変化をきたす疾患
24．アレルギー性接触皮膚炎と一次刺激性接触皮膚炎との病理組織学的鑑別法

大迫順子

106

桐生美麿

119

大迫順子

122

井上智子

126

25．湿疹/皮膚炎，Gibert ばら色粃糠疹，苔癬状粃糠疹の病理組織学的鑑別点

信藤 肇，田中麻衣子 130
26．蕁麻疹の病理組織像の多様性の理由
清原隆宏 137
27．多形紅斑の病理組織学的診断の可能性と限界
28．多形紅斑，固定薬疹，DIHS，GVHD，Mucha-Habermann 病の組織学的鑑別法

清原隆宏

141

29．結節性紅斑と類似の臨床症状を呈する疾患との病理組織学的鑑別点
二神綾子

144

30．乾癬の臨床診断にもかかわらず Munro 微小膿瘍を欠く場合の考え方
清原隆宏

147

清原隆宏
31．乾癬と脂漏性湿疹との病理組織学的鑑別点
鶴田大輔
32．扁平苔癬と扁平苔癬様角化症との病理組織学的鑑別点
東 禹彦
33．爪の扁平苔癬，湿疹，乾癬の病理組織学的鑑別法
鶴田大輔34．粘膜扁平苔癬の病理組織学的特徴
鶴田大輔
35．円板状紅斑性狼瘡と扁平苔癬との病理組織学的鑑別点
金蔵拓郎
36．紅斑性狼瘡（LE）の病型による病理組織学的違い
37．皮膚筋炎，紅斑性狼瘡，Sjögren 症候群の病理組織学的鑑別点

151

金蔵拓郎

153
156
160
162
164
169

永井弥生 174
38．強皮症および強皮症様病態の病理組織学的鑑別点
石河 晃 18439．棘融解を呈する代表的疾患の病理組織学的鑑別点
名嘉眞武国，石井文人 190
40．表皮下水疱を呈する疾患の病理組織学的鑑別点
石河 晃 198
41．acantholytic dyskeratosis をきたす疾患の鑑別点
陳 科榮 20342．血管炎の病理組織学的分類
陳 科榮 215
43．肉芽腫を形成する血管炎の病理組織診断
44．血管の破壊像や血管壁のフィブリノイド変性を生じる

非血管炎疾患（偽血管炎）

45．蕁麻疹様血管炎とその他の血管炎との病理組織学的鑑別点

viii陳 科榮219

川上民裕225

Contents
桐生美麿 230
46．肉芽腫の病理組織学的分類とその特徴
浅井 純 235
47．柵状肉芽腫の像を呈する疾患の病理組織学的鑑別点
桐生美麿 240
48．類上皮細胞肉芽腫の像を呈する疾患の病理組織学的鑑別点
49．suppurative granuloma の像を呈する疾患の病理組織学的鑑別点
浅井 純245伊東慶悟

249

50．間質型環状肉芽腫と類似の組織像を呈する疾患との病理組織学的鑑別点

51．非結核性抗酸菌症，結核，サルコイドの病理組織学的鑑別点 福本隆也 252
井上智子 258
52．痤瘡の病理組織学的特徴
古賀佳織 263
53．脱毛症の病理組織学的鑑別点
鶴田大輔 272
54．白皮症，尋常性白斑，脱色素性母斑の病理組織学的鑑別点
田邉 洋 27555．皮膚真菌症の原因真菌は HE 所見でどこまで推定可能か
夏秋 優 279
56．皮膚組織内に寄生虫らしきものを見た場合の考え方
57．炎症細胞浸潤をほとんど伴わない毛細血管拡張（telangiectasia）を見た場合の考え方

塩見達志

283

58．隔壁性脂肪織炎を呈する疾患の病理組織学的特徴 信藤 肇，田中麻衣子 285
59．小葉性脂肪織炎を呈する疾患の病理組織学的特徴 田中麻衣子，信藤 肇 290
福本隆也 295
60．病理組織学的に脂肪細胞の壊死を伴う疾患
61．真皮・皮下組織内に血管拡張性肉芽腫様過形成があった場合の考え方
井上智子

300

三橋善比古
62．ムチン沈着症の病理組織学的鑑別点
塩見達志
63．皮膚沈着症における組織標本上での沈着物の見分け方
久保田由美子64．薬疹の病理組織学的特徴
山元 修
65．細胞内に他の細胞が入っていた場合の考え方
66．ステロイド外用薬による治療がもたらしうる組織学的な変化

305（副作用を除く）―尋常性乾癬を例として―

310
315
321

塩見達志

325

梅林芳弘

328

村田洋三

334

Ⅲ 腫瘍性疾患
67．覚えておきたい母斑・母斑症の病理組織像68．papillomatosis をきたす疾患の病理組織学的鑑別点

ix

安齋眞一 343
69．有棘細胞癌の病理組織学的分類
玉田伸二 348
70．毛包癌の病理組織学的考え方
安齋眞一 352
71．ケラトアカントーマと有棘細胞癌との病理組織学的鑑別点
72．基底細胞癌の病理組織学的分類―特に治療との関係を中心に―
吉田雄一

356

73．基底細胞癌と線維形成性毛包上皮腫との病理組織学的鑑別点 古賀佳織 360
74．病理組織からみた基底細胞癌と毛芽腫の鑑別点，毛芽腫と毛包上皮腫の関係

安齋眞一

365

田中 勝，小林 憲

369

75．基底細胞癌の病理組織像とダーモスコピー所見の関係76．淡染細胞（clear cell）の増殖を特徴とする上皮系皮膚悪性腫瘍
77．病理組織からみた脂腺腫，脂腺腺腫，脂腺癌
78．毛包系腫瘍の皮膚病理組織の最新の話題
79．folliculosebaceous apocrine unit の最新の考え方と関連する皮膚腫瘍

村田洋三374

三砂範幸

383

三砂範幸

392

安齋眞一

401

伊東慶悟 406
80．表皮向性（epidermotropism）を示しうる皮膚腫瘍
81．poroid cell，cuticular cell が認められる皮膚腫瘍の病理組織像82．汗孔癌の病理組織学的診断の落とし穴
83．比較的まれな汗腺系悪性腫瘍の病理組織学的特徴

大西誉光，渡辺晋一

414

山元 修，安齋眞一

416

安齋眞一

420

斎田俊明

427

84．境界部母斑と melanoma in situ との病理組織学的鑑別点の最新知見

85．メラノーマと Spitz 母斑との病理組織学的鑑別点の最新知見 斎田俊明 431
伊東慶悟 436
86．メラノーマの特殊な亜型の病理組織学的特徴
土田哲也 441
87．メラノーマの病理組織所見とダーモスコピー所見との対応
88．後天性色素細胞母斑の臨床組織分類と部位別ダーモスコピー所見
土田哲也，長島陽子

447

瀬戸山 充 453
89．皮膚の紡錘形細胞腫瘍の HE 染色レベルでの鑑別点
90．angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia と木村病の関係
吉田雄一

x463

Contents
91．非 Langerhans 細胞組織球症の形態学的分類
横山繁生，加島健司，駄阿 勉

465

92．結節性筋膜炎と悪性線維性組織球腫（MFH）との病理組織学的鑑別点

遠藤 誠，小田義直，恒吉正澄

47093．皮膚・皮下平滑筋肉腫の病理組織学的特徴と鑑別診断
薛 宇孝，小田義直，恒吉正澄

474

福本隆也 478
94．myoid tumor の病理組織の最新知見
横山繁生，駄阿 勉，加島健司 483
95．血管肉腫の病理組織学的鑑別診断
成澤 寛 487
96．皮膚の小円形細胞性悪性腫瘍の病理組織学的鑑別点
梅林芳弘 491
97．脂肪腫の亜型と脂肪肉腫との病理組織学的鑑別点
新井栄一 495
98．HE 染色標本上での悪性リンパ腫のタイプ分類
新井栄一 500
99．局面状類乾癬と菌状息肉症との病理組織学的鑑別点
二神綾子 504
100．偽リンパ腫の病理組織学的鑑別点
101．原発性皮膚腫瘍と転移性皮膚腫瘍との病理組織学的鑑別点
加島健司，駄阿 勉，横山繁生

References
Index509515

事項索引555

疾患名索引562●本書に掲載している病理組織像で，特に染色法の記載がないものは HE 染色です．

xi

非腫瘍性疾患

65

細胞内に他の細胞が入っていた場合の考え方

取り込み現象（エンドサイトーシス〈endocytosis〉）

含め組織球/マクロファージ内に真菌要素を思わせる構造が認められた場合は（1 A），深在性真菌症も考え PAS 染色や Grocott 染色を行ってみ細胞には非自己を取り込む能力がある（Fawcett，る．貪食された真菌要素の形態によって HE 染色．この取り込み現象は，食べ込み（貪食）1981 ）切片で起因菌の推定が可能になる場合がある．黒現象（ファゴサイトーシス），飲み込み現象（ピ色分芽菌症では，菌要素は栗色の厚い壁と 2 個以

ノサイトーシス〈pinocytosis〉），共食い現象（カ上の隔壁をもついわゆる石垣細胞（muriformニバリズム），エンペリポレーシスの 4 つに大別cell）（あるいは sclerotic body）としてみられるされる．

（McGinnis，1983 4 ）；Matsumoto ら，1985 5 ））（1 B）．

このうち飲み込み現象は，現在では本来の液体のプロトテコーシスでは，内生胞子を内部に包含し取り込みの意味からはずれ，電顕レベルでの取りた胞子囊構造が認められ，車軸状もしくは桑の実

込 み の 意 味 に 使 わ れ る こ と が 多 い（ 藤田ら，状 の 特 徴 的 な 形 態 を 示 す（Yamada ら，2010 6 ））．したがって光顕レベルで，ある細胞内に1981 2 ））（1 C）
．クリプトコッカス症では，重屈折性の他の細胞が存在する場合は，他の 3 つの現象を考壁を有する酵母様真菌として認められるが，えることになる．

PAS 染色で細胞壁が染まり，莢膜はムチカルミ

1）ンもしくはアルシアンブルーに染まることでファゴサイトーシス（phagocytosis）

Cryptococcus と確認できる（Hay，1985 7 ））（1 D）．
血球が貪食される病態として重要なものに血球貪ギリシア語の“phago”（to eat）＋“kytos”（cell）食症候群（hemophagocytic syndrome）が挙げ＋“-osis”（condition） に 由 来 す る．1883 年 にられる．本症では高サイトカイン血症を背景に，Metschnikoff が初めて使用し，その後，有名なリンパ球，単球，組織球などが異常に活性化さ生体防御反応におけるミクロファージ（好中球）れ，その結果，全身症状とともに病変部に増加しとマクロファージの理論へと発展させた（Ghadial-た単球/マクロファージ系細胞が盛んに赤血球，．
ly，1997 ）血小板，リンパ球などの血球を貪食する（今宿，光顕レベルでもみられる程度の比較的大きな外来．
1996 8 ））異物（病原微生物など）や，変化して異物化した病理組織学的に多数の赤血球や細胞崩壊産物を貪自己由来物質などを取り込む現象である（藤田ら，食した組織球は bean-bag cell と呼ばれる（Crotty．白血球，組織球など多くの細胞がその能1981 ）（2）．
ら，1981 9 ））力をもつ．

血球貪食症候群は，遺伝的背景のある一次性のも組織球/マクロファージに貪食された細胞の種類のと，腫瘍（大半は悪性リンパ腫），感染症，自によっては，病理組織診断の手掛かりになりうる．

己免疫疾患などを背景とする二次性のものに分け

HE 染色で，肉芽腫組織中の巨細胞化したものもられる（今宿，1996 8 ）；大塚，2003 10））．

3）

2）

321

Ⅱ．非腫瘍性疾患

1 真菌感染症

BCD

A：巨細胞化した組織球/マクロファージ内の真菌要素（クルブラリア感染症）（矢印）（HE 染色）．このような場合 PAS 染色や Grocott 染色を行ってみる．
B：黒色分芽菌症（HE 染色）．巨細胞内に栗色の厚い壁と 2 個以上の隔壁をもつ石垣細胞がみられる（矢印）．Fonsecaea
pedrosoi が培養された．
C：プロトテコーシス（HE 染色）．組織球/マクロファージ内に車軸状/桑の実状の真菌要素が認められる（矢印）．
D：クリプトコッカス症．このように PAS/アルシアンブルー二重染色を行うと，組織球/マクロファージ内の酵母様真菌（矢印）の莢膜が青に，細胞壁が赤に染まる．

自己免疫疾患関連血球貪食症候群で皮膚科関連のば血球貪食症候群を生じ，電撃的な経過を示す．

ものとしては SLE と成人 Still 病の報告が多い

脂肪壊死に反応して浸潤してきたと思われる組織（大塚，2003 ）．

球が血球，細胞崩壊物，アポトーシス細胞を貪食

腫瘍関連性血球貪食症候群のうち皮膚科的に重要する像がしばしば認められる（2）．本症との異なものとしては，まず EB ウイルス関連 T/NK同が問題になる cytophagic histiocytic pannicu-細胞リンパ腫が挙げられ，また血管内リンパ腫症

litis にも血球貪食像が認められる（Crotty ら，の像をとるびまん性大細胞 B リンパ腫に併発す．
1981 9 ））る例の報告も増えている（高橋ら，1999 ）．まれ

腫瘍細胞そのものが赤血球の貪食像を示した例がに未分化大細胞リンパ腫にも併発する（若松ら，

皮膚粘膜領域ではメラノーマ，棘融解性有棘細胞

10）

11）．
2009 ）癌（acantholytic SCC）
，Kaposi 肉腫に報告さ特徴的な皮膚症状を呈する皮下脂肪織炎様 T 細れている（Monteagudo ら，1997 14）；Waldo，1979 15））．

12）胞リンパ腫（Salhany ら，1998 13））は末期にしばし

322

65．細胞内に他の細胞が入っていた場合の考え方

2 皮 下 脂 肪 織 炎 様 T細 胞 リ ン パ 腫（HE染色）
同一患者の A：皮膚，B：骨髄．
赤血球の貪食像を示す組織球/マクロファージが認められるが（黒矢印），貪食血球が多数の場合
bean-bag cell と 呼 ば れる（矢尻）．赤血球以外の細胞の貪食像もみられる（白矢印）．

B

3 カ ニ バ リ ズ ム（HE染色）
A：ケ ラトアカントーマの腫瘍細胞による他の腫瘍細胞のカニバリズム（矢印）．
B：メ ラノーマの皮膚転移巣にみられた，腫瘍細胞によるリンパ球のカニバリズム（矢印）．血球を含んだ空胞により核が三日月形になっている．

Bカニバリズム（cannibalism）的に，ある細胞が，三日月形になった核を有する，より大型の他の細胞内に存在する現象」と定

スペイン語の“canibal”に由来する．もともと義される（Fais，2007 16））．Leyden（1904 年）のヒトが他のヒトを摂食する行動を指していた．さ“bird’s eye cells”も，これに含まれる（Bauchwitz，らに動物学分野では自身の種どうしで仲間を食べ．
1981 17））

る生態学上の行動を指す（Fais，2007 16））．いくつ

取り込む側の細胞の核が三日月形になるのは，取かの微生物も低栄養状態で起こしうる現象であり込まれた細胞を包含する大型の空胞に圧迫される．

た結果である（Fais，2007 16））（3）．

ヒトでも細胞レベルでカニバリズム（cell canni-

対象となる細胞は原則として生きた細胞であり，balism）が観察されるが，これは「ある細胞が他取り込まれた後，早晩変性に陥る．

の細胞を貪食する能力」，あるいは「病理組織学

ファゴサイトーシスの一種とも考えられるが，組323

Ⅱ．非腫瘍性疾患4R
 osai-Dorfman 病にみられた
エンペリポレーシス（HE 染色）
大型の明るい胞体を有する組織球内に障害を受けていない形質細胞（黒矢印），リンパ球（白矢印），好中球（矢尻）がみられる．

織球系細胞による貪食が大きな偽足を伸ばして対about）に由来し（Ghadially，1997 3 ）），1956 年に象物を取り込むのに対し，カニバリズムでは偽足

Humble らが培養細胞の微速度位相差顕微鏡シネ形成なしに胞体内に静的に沈下させて引き込む

マ 撮 影 に よ っ て 初 め て 観 察 し た（Humble ら，（Fais，2007 ）．

．
1956 19））

ほとんどが悪性腫瘍で報告されている．取り込む「ある細胞（visiting cell）が別な細胞（host cell）

対象になる細胞は他の腫瘍細胞が多い（3 A）．

の胞体内に能動的に侵入し，その内部で動き回対象が好中球・リンパ球のことがあるが（3 B），り，やがては細胞外に出ていくこともありうる現血球貪食症候群とは異なり，原則として腫瘍細胞象」と定義される（Ghadially，1997 3 ））．両細胞と16）による生きた血球の取り込みをカニバリズムとしも障害や細胞形態学的変化は生じない（Humbleているようである．赤血球の取り込みをカニバリ．
ら，1956 19））

ズムとしている報告もあるが，本稿ではファゴサ

Rosai-Dorfman 病でこの現象が特徴的に認めらイトーシスの項目に入れた．

れる（4）．本症の皮膚病変の病理組織では，真この現象の機能的意義は不明であるが，飢餓状態皮に大型の明るい好酸性胞体と微細顆粒状の核を下での腫瘍細胞の生存のための栄養補給，あるい有する組織球の稠密な浸潤がみられ，これにリンは免疫からの回避現象であることが示唆されていパ球，好中球，形質細胞がさまざまな程度に混在る（Fais，2007 ）．

する（Weedon，2002 20））．大型の組織球内に形質細皮膚のメラノーマでは転移巣で生きたリンパ球を胞，リンパ球，好中球のエンペリポレーシス像が取り込む腫瘍細胞が観察され，一方，原発巣では認められる．なお浸潤組織球は S-100 蛋白陽性，認められないという（Lugini ら，2006 18））（3 B）．

CD1a 陰性で，その他いくつかの組織球系マー16）カーが陽性になる．エンペリポレーシス（emperipolesis）
ギ リ シ ア 語 の“en”＋“peripolesis”（a going324（山元 修）▶文献は巻末に収載