平成26年度
心身障害児等の療育に関する研究事業研究助成報告書
─視覚障害者用図書事業等委託費─

心身障害児総合医療療育センター（社会福祉法人

日本肢体不自由児協会）

目次

平成26年度心身障害児等の療育に関する研究助成報告概要
心身障害児総合医療療育センター研究報告書……………………………………………………………………… 3
心身障害児総合医療療育センター

所長

北住

映二

１．重度肢体不自由児の情報意思伝達機器の活用における、環境設定や入力装置等の検討－機能向上に有効な事例での工夫、検討……………………………………………………………………… 5
心身障害児総合医療療育センター
リハビリテーション室

作業療法科

小平

俊介、小畑

順一

２．超重症心身障害児者への日中活動における環境設定の工夫による気づきの変化…………………………11
心身障害児総合医療療育センター
リハビリテーション室

作業療法科

佐々木清子、奥村

久美、小平

俊介

３．一般言語外来利用者の調査………………………………………………………………………………………24～動向と現状～心身障害児総合医療療育センター
リハビリテーション室
杉本

言語聴覚科

恵子

田中

伸二

柄田祈久子

森川

豊子

浅野由香子

山﨑

麻未

根津

上川

明子

泰子

板羽芙美香

４．セレン製剤の服用に関する調査研究（第四報）…………………………………………………………………31
心身障害児総合医療療育センター
薬剤科

海老原

毅

小児科医局
５．発達支援と家族支援………………………………………………………………………………………………33～重症心身障害児者にかかわる心理担当者に関する研修目的の調査から～心身障害児総合医療療育センター
臨床心理科

三浦

幸子、徳井

千里、荒木千鶴子

三間

直子、加藤

智恵、山形

明子

６．子ども・家族の視点に立った療養環境を目指して……………………………………………………………37～アンケート調査・キャプション評価による環境評価～
心身障害児総合医療療育センター
看護師

後藤

和恵、川口

Ⅰ病棟

香織

─1─

平成26年度心身障害児等の療育に関する研究助成報告概要心身障害児総合医療療育センター研究報告書

平成26年度心身障害児等の療育に関する研究助成報告概要
心身障害児総合医療療育センター研究報告書

心身障害児総合医療療育センター
所長

北住

映二

平成26年度の助成研究の報告書をお届けします。

ミラーゼ値は限界があること、機器との距離・イア

当センターでは、医師、看護師、リハビリテーシ

ホーン使用・活動提示時間・視覚的変化などの要因

ョンスタッフその他による多くの研究と発表が行わが、重要であることが確認されている。

れていますが、研究助成による研究として行った、⑶

リハビリテーション、薬剤科、臨床心理科、病棟看一般外来利用者の調査－動向と現状－
言語聴覚科

護のスタッフによる研究結果の報告を、ここにまと

杉本恵子、田中伸二、
柄田久子、森川豊子、めました。
本報告が皆様に役立つよう願っています。

板羽芙美香、浅野由香子、⑴

山崎麻未、根津泰子、

重度肢体不自由児の情報意思伝達機器の活上川明子

用における、環境設定や入力装置等の検討－
機能向上に有効な事例での工夫、検討

当センターの言語外来の受診児の状況を分析する

作業療法科

小平俊介、小畑順一

ことにより、言語発達面の支援を必要とする児童のICTすなわち情報通信意思伝達電子技術の発展の現在の状況とニーズを検討した。当センターは肢体障害児者支援への応用は、現在の療育の重要な課題

不自由児施設、重症心身障害児者施設であるが、最である。重度肢体不自由児者の教育や生活における

近は肢体不自由児だけでなく、言語面の発達の問題

ICT機器活用は大きな可能性を持つが、動作環境設があり指導援助を要する児童の受診が増加してい定や入力装置についての工夫が必要とされる。操作る。今回の調査の結果、平成25年度の言語外来の利

時の姿勢の検討と調整、使用する身体部位の選択、用者は430名で、平成８年度の約4.7倍、平成18年度

入力装置・スイッチの検討・選択や改良などを行っの1.7倍と著しく増加しており、平成25年度は「社た検討過程と結果をまとめた。「時代の科学を総動

会的相互作用あるいは語用的側面の特異な問題」を員した療育」の発展につなげていく研究である。

示す件数は全体の半数以上となり、「注意・情緒・行動面の特異な問題」を示す件数も30％であった。

⑵

超重症心身障害児者への日中活動における自閉スペクトラム障害など発達障害児の利用が著し

環境設定の工夫による気づきの変化
作業療法科

く増加していること、それに対しての包括的な支援

佐々木清子、奥村久美、の体制を他機関と連携しながら構築していくことが小平俊介

課題であることが示されている。

医療的ケアを濃厚に有する超重症児者において⑷

も、快適で心豊かな生活ができるように支援していセレン製剤の服用に関する調査研究
薬剤科

くことが療育の大きな課題である。そのための日中

海老原毅

活動の提供において、どのような環境設定が適切で微量元素の一つであるセレンの適正量の摂取が重あるか、その検討のためにはどのような指標が有用

度障害児者の健康維持には必須である。当センター

であるかを、酸素飽和度、心拍数、唾液中のアミラ

では院内調剤でセレン内服液を調整作成し使用してーゼ値、表情などを指標とし、検討した研究である。

いるが、服用状況と服用者におけるセレンの血中濃表情の観察に加え心拍数が有効な指標となるが、ア度の測定結果を調査した。その結果、計算上は必要

─3─

⑹

量を摂取している場合でも、セレンの血中濃度は標

子ども・家族の視点に立った療養環境を目指して準濃度には達していない例がかなりあり、最近発売

整肢療護園

されたセレン含有の医薬品扱い栄養剤を利用してい

Ⅰ病棟

看護師

く場合にも、セレンの血中濃度を測定しながら検討していくことの必要性が確認された。

後藤和恵、川口香織

手術やリハビリテーションのために入院（入所）してくる肢体不自由のある子どもたちが、楽しく過⑸

発達支援と家族支援－重症心身障害児者にごせるためには、入院環境の在り方が重要な要素とかかわる心理担当者に関する研修目的の調査なる。この研究は、入院環境の改善と、それに対すから－る評価調査の結果である。玩具の整備、ヒーリング

臨床心理科

三浦幸子、徳井千里、

アートの導入、プレイルームの位置変更、思春期ス

荒木千鶴子、三間直子、

ペースの設置など、全ての子どもたちが楽しめる環

加藤智恵、山形明子

境づくりを目指して実施した。それに対して、アン障害児療育施設における臨床心理士など心理担当

ケート調査、キャプション評価を行い、高い満足度

者の役割は被虐待障害児への支援など大きな役割をが確認された。

持つが、重症心身障害児者の療育においても、子ども本人の適切な療育と母親家族への支援のためのスタッフとして心理担当職員の役割は大きい。全国の重症心身障害児者施設に心理担当職員が配置されてきつつあるが、その中で心理担当職員がどのように業務を果たしていくべきかは模索中であり、共通の研修会などでの共同の検討と研鑽の場が求められている。本研究はそのための基礎的な調査であり、これが、実際の研修会開催に結実しつつある。

─4─

重度肢体不自由児の情報意思伝達機器の活用における、環境設定や入力装置等の検討－機能向上に有効な事例での工夫、検討

重度肢体不自由児の情報意思伝達機器の活用における、環境設定や入力装置等の検討－機能向上に有効な事例での工夫、検討
心身障害児総合医療療育センター
作業療法科【はじめに】

小平

俊介

小畑

順一

ベルは左右共にＶである。知的水準はFIMの問題解

情 報 通 信 意 思 伝 達 機 器 に つ い て は、 近 年ICT決の項目で３点であった。

「Information and Communication Technology」、

ケースは左右の上肢に不随意運動を伴い、対象物

IT（Information Technology）の発展により、教育、へのリーチは不正確で、手関節掌屈、手指伸展し物

経済や福祉分野において国を挙げた施策が講じらの把持も困難であった。食事動作（スプーン操作）、れ、普及が進んでいる。これまで作業療法の分野に更衣、排泄などの日常生活動作は全介助であるが、おいては、2005年総務省「障害者IT利活用支援の

日常会話の理解は良好で、言語表出は不明瞭だが単在り方に関する研究会」報告書が提示されている。

語で他者に伝えることが可能であった。当初作業療

この中で、作業療法士が障害児・者に福祉機器及び法士は、ケースに対しコンピュータを介し、ポイン

意思伝達機器の使用遂行が可能となるように支援すティングディバイスの一種であるマウス（写真１）

る役割が評価され、2010年には、厚生労働省医政局を改造し、ビックスイッチを接続しゲーム課題を行長通知にて「福祉用具（IT活用支援関連用具）のうよう支援した。しかし、一旦マウスの不具合を生訓練は作業療法士の業務」と明記された。意思伝達

じると、接続したスイッチも機能しなかった。今回、装置、環境制御装置、パソコン、ゲーム・学習機器

クリックジャック（写真２）にアーム付のビックスなどを活用できるよう、障害児者を支援してきた作

イッチを接続しゲーム活動および平仮名の学習を行

業療法士からの報告がなされてきている。さらに、

うよう継続的に支援した。その結果、ケースはシュ

ここ数年、LAN環境の普及はもとより、無線化・ーティングのゲーム活動（写真３、４）において、高速化が図られ、高性能タブレット端末が登場し、自力でスイッチ操作しゲームを遂行することが可能

それに対応するアプリケーションも充実してきた。

となった。また、平仮名の学習において、作業療法

当センター作用療法科においてもタブレット端末が士は、ディスプレイ上で平仮名の２者択一のマッチ導入され、その活用機会は目覚ましく増えている。

ング課題を用意した。ケースに対し、その答えをス

こうしたICT機器の使用の発展のために、の作業療

イッチ操作で示すように促した。ケースは、平仮名

法の臨床の中で、環境設定や入力方法（装置や使用の形によっては相違を理解しにくく、正答率は50%の工夫）など、重度肢体不自由児である対象者のニーズに基づき検討・工夫を行い有効であった事例につき、検討過程と内容をまとめ、今後の支援の指針
としたい。

【事例１】
事例１は14歳の男児で，診断はアテトーゼ型脳性麻痺である。外来にて１ケ月に１度，１回40分間の作業療法を実施中である。粗大運動能力分類システム（Gross Motor Function Classification System;以下GMFCS）でレベルＶ，MACSによる上肢機能レ

写真１

─5─

スイッチを接続するためのマウスの改造

以下GMFCS）でレベルＶ、MACSによる上肢機能レ
ベルは左右共にⅣである。知的水準はWEE FIMの問題解決の項目で２点であった。ケースは上肢を正中位にリーチすることは可能だが、物を把持すると手関節掌屈、手指屈曲し離すことが困難であった。
食事動作（スプーン操作）、更衣、排泄などの日常生活
動作は全介助であるが、日常会話の理解は良好で、言語表出も単語で他者に伝えることが可能であった。
作業療法では、書字動作（筆記具を用いて平仮名をなぞること）、スプーン操作、学習活動の領域に
写真２

アプローチした。学習活動では日常物品のマッチン

クリックジャック

グ・平仮名の理解について机上およびコンピュータを介した課題により向上を図った。コンピュータを介した課題において、ケースの左手によりトラック
ボールを操作させたが、付属のクリックボタン操作が困難であった。また、左上肢操作に伴い右上肢は屈曲を伴っていた。したがって、作業療法士はクリックジャックにバススイッチを接続し、クリック操
作を右手によるスイッチで行うよう操作環境を整備した（写真５）。その結果、ケースは平仮名をマッチングする課題で、両手動作により課題の遂行が可
写真３

写真４

シューティングゲームの実際能となった。

スイッチ操作による平仮名の学習場面

写真５程度であった。しかし、今回PCを介しスイッチ操トラックボール操作による平仮名の学習場面【事例３】

作による作業療法支援により、机上課題以外に、平事例３は13歳の男児で、診断はアテトーゼ型脳性

仮名を学習するアプローチが可能となった。

麻痺である。外来で１ヶ月に１度の頻度で作業療法を継続している。粗大運動能力分類システム（Gross【事例２】

Motor Function Classification System：以下GMFCS）

事例２は年齢５歳の男児で、診断はアテトーゼ型

はレベルＶ、MACSによる上肢機能は左右共にＶで脳性麻痺である。集中リハビリテーション治療の目ある。知的水準はWEE FIMの問題解決の項目で４的で当センターに入院し、１週間に３回、１回40分点であった。ケースは物へのリーチおよび、物の把間、作業療法を行っている。粗大運動能力分類シス

持、および離し共に不十分だった。日常生活動作もテム（Gross Motor Function Classification System;

全介助であるが、日常会話の理解は良く、言語表出─6─

重度肢体不自由児の情報意思伝達機器の活用における、環境設定や入力装置等の検討－機能向上に有効な事例での工夫、検討
体幹は強度に屈曲優位で、抗重力伸展活動は乏し
いが、車いすのハンドリム操作により、短距離の自走が可能である。上肢支持で座位保持可能が可能である。上肢機能は、姿勢の安定を保証すれば、後方以外のリーチ・グラスプ、リリースが可能、1cmブロックの対向つまみ、示指伸展（指さし）でキーボ
ードのキーをポインティングする事ができる。食事
ではスプーンを手掌回内握りで自食し、更衣動作は、上肢を挙上し袖口に入れる、背臥位で臀部を持ち上げるて保持する協力動作が可能なレベルである。知写真６

腹臥位姿勢でのコンピュータ操作場面

的水準は、WeeFIM理解の項目では６点、問題解決の項目では５点である。人物画は、閉じかけた円を描く事が可能で、円の中に指定された目や口のパーツを描く事ができる。型はめパズルは巧緻的な操作を介助すれば、簡単な課題に取り組める。コミュニ
ケーションは、WeeFIM表出の項目では５点、髪後は不明瞭であるが、単語レベルでの応答が可能である。児は、上記の能力や機能を有しているが、体幹の活動性が乏しく、上肢での支持も不十分であり、座位姿勢においては日常的にフロントテーブルにう
つ伏すようにしており、頭部を挙げることができな

写真７い。上肢は、体幹の屈曲により肩甲骨挙上・外転、手指でのスイッチ操作

肩関節外転・内旋、前腕回内位をとっており、強度は不明瞭だが２語文で可能であった。作業療法場面の体幹屈曲姿勢によって上肢操作・支持機能が阻害で、手指の屈曲・伸展運動が観察されたのでコンピされている。コミュケーション機能においては、顔ュータを介し手指に装着したスイッチ操作により日を伏せているため、人の顔を弁別する視知覚機能を常物品やキャラクターのマッチング、平仮名学習の有していても相手と顔を合わせる機会自体を失って治療計画を立てた。姿勢は、腰背部の過緊張によるいる。OTは、頭部・体幹の伸展を促し、姿勢保持

反り返りが出現しないように、腹臥位姿勢（写真６）機能の向上を目的とし、斜面台とマジックテープなでワンキーマウス（写真７）にスイッチを接続し、どを使用した課題を、眼球の高さよりもやや高い場

動物のマッチング課題や２者択一で平仮名選択する

所に設定した。課題への注視を促しながら、ハンド

課題を行なった。

リングしながら上方リーチさせ、頭部と体幹の伸展

その結果、ケースは手指の屈曲・伸展運動でタイを段階的に促した。その結果、瞬間的にもしくは短ミング良くスイッチをオン・オフすることが不十分

時間の姿勢保持を繰り返し実現するが、活動後の持なため、マウスカーソル操作を自力で行なうことは続的な姿勢保持にはつながりにくかった。

困難であったが、クリック操作を自力で行なえるよ

そこで、頭部・体幹の伸展、注視を持続的に必要うになり、提示した課題の遂行が一部可能となった。

とし、知的水準や興味を満たし、肘支持をしながら操作可能な課題の一つとして、情報通信機器を活用【事例４】することとした。用いた機器は、①レッツチャット

事例４は13歳の脳性麻痺（痙直型・アテトーゼ混に外部スイッチを接続し、支持アームで固定する。

合型、PVL、髄膜炎）、てんかん、精神発達遅滞の（写真８）、②i-padをフレキシブルマウントアーム

男児。GMFCSはレベル、GMFCSレベルⅣ、MACSで固定する。③パソコンに外部スイッチを接続する。

上肢機能レベル両側Ⅲを示す。

（写真９）

─7─

写真８

レッツチャットに外部スイッチを接続し支持アームで固定

写真10

写真11
写真９

パソコンに外部スイッチを接続

リミットスイッチ

ピエゾスイッチ（圧電素子）

左）、CM屈曲 が可能でいずれもMMT3であった。

その結果、ケースはデジタル機器への関心が高く、右肘関節の屈伸可能で MMT1であり、前腕回外方

持続的な注視を保持し続け、活動中は休憩を挟むが、向への筋活動可MMT1、手関節掌屈MMT2、大胸筋・およそ20分～30分の姿勢保持が可能となった。OT

三角筋全部繊維MMT1、足関 底屈・足指屈曲が確

終了後、肩の外転角度が減少し、上肢の支持性が高認できた。最も随意性・コントロールが良好な部位まった。声かけを要するが、頭部の伸展動作がスム

は、まぶたの開閉である。日常会話の中でまぶたのーズになり、前方を持続的に注視することが増え、開閉によってYES/NOの選択は可能だが、細かなニ

訓練後病棟に戻る移動中に、声をかけられる頻度がュアンスを伝える事は困難だった。OTは月に１度増し、顔を挙げたまま手を振り、応える姿が認めらの頻度で実施した。随意性の確認された部位についれるようになった。

て機能の維持改善を目的に機能訓練を継続した。
i-pad+フレキシブルマウント（アーム）を背臥位で【事例５】使用し、i-padの画面に向けてリーチ動作を補助し

事例５は脊髄性筋委縮症Ⅰ型、５歳11ヶ月の男児ながら繰り返すことで上肢操作性・目と手の協応を日常的に背臥位、フラットストレッチャー型車椅子

促し、肩周辺の筋力はMMT2程度に改善した。また、を使用し、持続的吸引を要する。股関節可動域制限

意思伝達装置の導入に向けて、レッツチャットの操はあるが、脊柱の側弯はなく、体幹を45度程度に起作訓練を実施した。レッツチャットの操作のため、こしていくことができる。しかし迷走神経反射を起操作部位として母指屈曲動作でスイッチ操作訓練を

こし心拍数の低下や血管拡張による血圧低下するこ開始した。リミットスイッチ（写真10）、ピンタッともあり、日常的にはフラットな背臥位で生活してチスイッチ（写真11）、ピエゾセンサスイッチ（写いる。随意運動は、右手指Ⅱ～Ⅴ指MP 屈曲、母指真12）などスイッチの適合を図った。

MCP伸展位保持で、屈曲、母指IP 屈伸可能（右＞

手指での機器操作訓練としては、i-pad Toucher

─8─

重度肢体不自由児の情報意思伝達機器の活用における、環境設定や入力装置等の検討－機能向上に有効な事例での工夫、検討

写真12

写真14

ピンタッチスイッチにアルミホイルを巻き、フレキシブルアームで固定

自宅でレッツチャット使用

レベル両側Ｖであり、上肢リーチや把持が困難であったが、機器の選択・適合によって、作業遂行が可能となり、ひらがな学習へのアプローチが可能となり、事例に対する支援の選択肢を広げた。事例２は、GMFCSレベルＶ、MACS上肢機能レベル両側Ⅳで、上肢を正中位にリーチすることは可能だが、物を把持するとリリースが困難であり、食事動作（スプーン操作）などの日常生活動作は全介助であった。この事例も、機器の選択と適合により、ポインターの
写真13

操作とクリックを左右それぞれに役割を分担するこi-pad Toucherとによって、両上肢を視野で捕えられる前方で使用（写真13）でi-padを操作し、母指IP関節屈曲動作にすることを可能にし、潜在的な機能を発揮させた。

よるワンタッチ動作で可能な「あそベビー」や「花事例３においては、作業姿勢と機器のコントロール

火」などを使用することにより、訓練意欲は高まっが可能な身体部位の選択、スイッチの適合によって、た。スイッチの選択については、将来的な手指拘縮

目的的な活動への参加機会を提供することができ予防の観点からリスクリミットスイッチで訓練を継た。事例４においては、児にとって興味関心の高い続していた。OT実施においては適合が図れていた

情報通信意思伝達機器を利用した活動を治療的作業が、在宅での再現性は乏しく、より確実に入力が出として用い、姿勢運動の改善を目的に導入した例で来ていたピンタッチスイッチが自宅では採用していある。事例５は、脊髄性委縮症Ⅰ型の事例に対して、る。
（写真14）

将来的にコミュニケーション機器を実用化するため

ご自宅やOT場面において、レッツチャットの操の取り組みを行った。操作のための身体部位の選択、作をすることに積極性を持って、持続的に取り組ん

その機能向上、機器スイッチの選択などを繰り返し、でいる。しかし、過用性の筋疲労を起こしてしまわ

実用化に向けて歩みを進めている。

ない様に時間を制限して使用する事を提案した。現

今回報告した事例において、情報通信意思伝達機

在は、レッツチャットの操作において、スキャン機

器を選択・活用することによって、活動意欲の向上

能の理解が進み、入力画面に表示される文字の種類がみられた。運動機能制限を有する児の興味関心にが増したが、連続押しによる誤入力が課題であり、添った玩具（キーボードやボタンスイッチを押すこ

OTを継続している。

とで音や光を発する玩具）を利用して、視聴覚刺激を用いて活動意欲を引き出すように提示しても、既【まとめと考察】

存の玩具を操作するに至らない事が多々あり、その事例１では、GMFCSレベルＶ、MACS上肢機能ような児への対応は困難であった。しかし、情報通─9─

信意思伝達機器は動作に対応することが可能であ使用したり、適切な環境設定を十分に行えないなど、り、視聴覚刺激の種類も多様で刺激量の調整ができ管理の不十分なまま使用を続けると、過用性の筋力る。また、操作による応答性も多様である。機材の低下や関節拘縮などの不可逆的な機能低下をもたら

設置は、既存の玩具では難しい背臥位や後ろもたれす可能性がある。導入に際し、OTは、長期的な視の座位であっても、空中に設定が可能であるため、点に立って、十分な検討を行う必要があると考える。

概ねどの姿勢に対しても設定が可能である。以上の機器を使用する事のリスクを把握した上で、その対ように情報通信意思伝達機器は事例への対応性が高策と共に対象者に提供する必要がある。その上で、く、運動制限を有する児の微細な動作を感知し、操継続的なフォローを行い、その使用状況などの把握作を可能にする。それは、児自身の動作によって、に努める事が重要である。情報通信意思伝達機器と経験したことのない反応を引き出しその結果、他のいう利便性・効率性を高める機器を活用し、対象児玩具よりも活動意欲を刺激し、機器の積極的な使用に利益還元できる程の成果を挙げるために、日々のに至ったのではないかと考えられる。

積み重ねによる努力を地道に積み重ねる必要がある

また、情報通信意思伝達機器を用いることで精神ということではないだろうか。

身体機能の潜在性を引きだした事例においては、機器によって関心を惹きつける視覚刺激と聴覚刺激を【おわりに】

提供し、児の精神的な賦活を促せた。視聴覚刺激は、現代においては、自己研鑚に於いてさえ、情報通

文字や単語を自動でスクロールし、文字の読み上げ

信機器は、なくてはならない存在となっている。情をするものであり、一定の時間間隔と方向性で光の報通信意思機器は生活の一部としてより身近なとこ点滅が移動し、文字を読み上げていく。点滅する光

ろで、意識することなく、すでに深く根付きつつあは、「点灯・読み上げ」→「消灯」→「移動して点灯・る。この機会を通して、情報通信意思伝達機器の発読み上げ」を繰り返し、児にとっては一定のリズム展に翻弄されることなく、「療育とは、時代の科学を刻む連続刺激が、関心を持って持続的に注視・追を総動員して…自活の途の立つように育成すること視する対象となった。また、随意的に体幹の抗重力である。」故高木憲次先生がおっしゃる療育の理念

伸展活動を起こし、姿勢保持を持続させた事は、聴に則った実践に邁進していきたいと原点を見つめな覚刺激である文字の読み上げだけに関心を持っていおす機会となった。

た訳ではなく、視覚刺激である点滅の移動にも関心を示していたと考えられる。画面の高さ設定を段階的に変更していくことで、より抗重力姿勢で活動する事が可能になった。こうした活動の後には、声をかけられることや、知り合いの人を見つけ自ら手を挙げて、コミュニケーションをとる機会の増加がみられた。それは、機器を操作する中で、自身の動作に対してほぼ確実に反応が返ってくる経験を繰り返したことが、自己有能感を高める事につながり、自身の動作に呼応してくれる存在がいることを改めて気づかせた。また、機器の使用によって体幹の動的安定性と上肢の運動性が向上したことで、頭部を保持したまま挙手する動作を容易にしたと考える。以上のような機器の活用によって、各事例に対し、将来的な社会参加の可能性を広げる一つの機会や経験とすることができたのではないかと考える。一方で、活動意欲を掻き立てる情報通信意思伝達機器を使用することは、意欲のままに時間的な制限を設けずに【引用文献・参考文献】
１）宮永敬市・田中勇次郎 編著；2011；作業療法士が行う
IT活用支援：医歯薬出版社；174
２）SMA診 療 マ ニ ュ ア ル 編 集 員 会 著・ 斎 藤 加 代 子 著；
2012；脊髄性筋委縮症診療マニュアル；金芳堂；149
３）山本 佑輔：スイッチの適合や姿勢保持，臨床作業療法VOL10．NO3：287―291，2013．
４）末田 耕司：肢体不自由児者へのコミュニケーション
支援について⑵，宮城学院女子大学発達科学研究，2010．
５）佐々木千穂，境 信哉，星 有理香，髙田政夫，森本誠司，野尻明子，坂本淑江，伊佐地 隆：脊髄性筋萎縮症 Ⅰ 型 児 に 対 す る コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 支 援 の １ 経 験，Journal of Health Sciences No.11：81―90.
６）友信綾 國田広規 伊藤有希 間嶋満：脊髄性筋萎縮症Ⅰ型児のコミュニケーション手段獲得へ向けて―スイッチ操作の理解度評価，―理学療法―臨床・研究・教育
18 ： 51―54，2011．
７）境 信哉 他：脊髄性筋萎縮症（Ｉ型）児に対する系
統的なスイッチ活動を用いた自発的活動の遠隔支援，科学研究費補助金研究成果報告書，2009.
８）2015；知恵蔵2015；自由国民社；1488

─10─超重症心身障害児者への日中活動における環境設定の工夫による気づきの変化

超重症心身障害児者への日中活動における環境設定の工夫による
気づきの変化
心身障害児総合医療療育センター
リハビリテーション室

作業療法科
奥村

【はじめに】

佐々木清子

久美、小平

俊介

・余暇活動（活動提示）の状況：同じ機器を２回ず医療病棟においてこれまで日中活動である視覚的つ使用して実施し、実施後に活動内容の工夫点を活動（聴覚的活動・身体運動を含めた）を実施して話し合った。その結果から新たな機器や設定を工きた。日中活動の際は、部屋ごとに複数の利用者に夫し次の段階へと進めた。その結果１段階から３

対して、同じ時間に機器の配置や器具の工夫を行い段階まですすめた。さらに、各段階は、提示した利用者が気づきやすく設定し、利用者の気づきを表

感覚系の活動を加えた場面を設定した。

情や身体の動きなどの観察により評価してきた。し１段階：通常の日中活動の提供（３分ごとに４場

かし、表情の表出が少ない利用者にたいしては、実面を設定し、２回実施。ともに同じ状況施した活動が利用者の気づきの変化に影響を与えたで実施）かを確認することが困難であった。そこで、これま２段階：工夫した日中活動（イヤホーンの使用とでの病棟での設定では、本人にあった機器の種類や新たな視覚的機器を導入し２回実施）

位置など工夫が不十分だったのはないか。また、こ３段階：これまでの結果から最も良いと思われる

れまでの観察方法だけでは気づきを理解できないの

方法での日中活動を実施

でないかと考えられた。そこで、利用者にとってよ（提示時間を３分、休止を２分し、３セット同り良い活動設定をおこない、さらにより客観的な評日に実施した。機器は、イヤホーンを使用し、２

価方法、活動の種類や環境設定の工夫が対象者の気段階で使用した機器を使用）

づきに影響を与えているかを検証していく。

余暇活動の各段階では、それぞれ４から５場面を設定し３分間実施した。

【方法】

〈１段階〉

活動のないときと活動提示時の対象者の状況、環境の状況を測定、観察し、活動の提示による対象児

１場面：通常の視覚・聴覚活動
２場面：通常の視覚・聴覚活動に加え機器の種類やの変化を検討した。測定・観察項目は、対象者の酸配置を工夫した視覚的活動

素飽和度、心拍数、唾液アミラーゼ値、表情を、環

３場面：通常の視覚・聴覚活動に加え機器の種類や境の変化は騒音計で音環境を調べた。活動提示は３配置を工夫し視覚的活動と機器の種類と配段階に設定した。活動提示時の１、２段階では対象置を工夫した聴覚的活動

者の酸素飽和度、心拍数、唾液アミラーゼ値、表情

４、５場面：通常の視覚・聴覚活動に機器の種類やを、環境の変化は騒音計で音環境を調べた。３段階配置を工夫した視覚的活動、聴覚的活動とでは、唾液アミラーゼ値は安全性が守れないと判断

身体運動（肩関節の屈曲伸展運動）を実施し除外した。

した。

・活動なしの状況：対象者の観察と測定、環境の測〈２段階〉

定（４回実施）

４、５場面の身体運動に口腔の刺激を加えた。

通常の対象者の状態と環境を把握するために、活動中は一人の作業療法士（OT）が身体の動き、活動を提供する時間と同じ10時30分から11：30に覚醒（目の開き具合）、表情の変化を評価し、数値測定した。

を読み上げ、他１名が記録した。

─11─

倫理的配慮：調査協力の依頼にあたり、研究依頼書と同意書を対象者の保護者に手渡し、下記のことについて口頭と書面にて理解し、併せて、研究者は、調査協力は自由意志によって行われることや対象者の個人情報について個人が特定される形では公表しないなど倫理的配慮を行った。心身障害児総合医療療育センタ
ー研究倫理審査委員会の承諾を得ている。
◇測定機器と活動に使用した機器の設定
姿勢は右、左、車椅子のどれかで計測した。特に姿勢を限定しなかった。
◎測定機器の設定《活動なし状況》
写真１

写真２

右下側臥位

左下側臥位

唾液アミラ
ーゼ機器
騒音計

車椅子での測定も実施した。
日中活動時の写真であるが、同設定で行った。

騒音計《余暇活動（活動提示）の状況》〈余暇活動―１段階１場面〉
通常の視覚活動を実施した。対象者の近くに１種類の機器を配置（写真３）。

写真３

─12─

小型の光ファイバーストリングス

超重症心身障害児者への日中活動における環境設定の工夫による気づきの変化〈日中活動１段階―２場面〉
音楽は３メートル離れた位置にCDプレーヤーを設定した。（写真４）
写真４

AQUA LAMP TWIST
パティーランプを加える〈余暇活動―１段階３場面〉
CDプレーヤーの音楽を聞く。２段階３場面ではイヤホーンにて聞く。
写真５

CD プレーヤー：本
人の背後の設定〈余暇活動―１段階―４場面〉一側の肩関節の他動運動を実施した。
２段階以降の変更点は以下のとおりである。
〈余暇活動―２段階―２場面〉
SOUND SPLASHとAQUA LAMP TWIST、小型光ファイバーストリングスを使用。音楽を近くで聞くことが出来た。

─13─

写真６

写真７

SOUND SPLASH〈余暇活動―２段階―３場面〉
加えてイヤホーンで音楽を聴いた。
〈余暇活動―３段階―１～５場面〉
SOUND SPLASHとAQUA LAMP TWIST、小型光ファイバーストリングスを使用
イヤホーンで音楽を聴いた。さらに活動を３分ごとに実施し、２分の休みをいれた。休みは部屋を明るくして環境を変えた。３セット実施【結果】◇活動なしの状況での対象者、環境の観察と測定、唾液アミラーゼ値は、心拍数、酸素飽和度、騒音を測定した後に計測した。
〈１回目〉車椅子姿勢、眼を開けたり閉じたりしていた。

120
100
80

騒音

60

心拍

40

酸素飽和度

20
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031〈２回目〉度々目があいた。側臥位

120
100
80

騒音

60

心拍数

40

酸素飽和度

20
0

1

3

5

7

9

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

─14─超重症心身障害児者への日中活動における環境設定の工夫による気づきの変化〈３回目〉車椅子姿勢、初めの数秒のみでその後は入眠。

120
100
80

騒音

60

心拍数

40

酸素飽和度

20
0

1

3

5

7

9

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31〈４回目〉表情に変化なし。側臥位

120
100
80

騒音

60

心拍数

40

酸素飽和度

20
0

1

3

5

7

9

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

以下に騒音、心拍数、酸素飽和度の数値を示す。心拍数は70～75が多く、時々78にあがることがあった。
この時は、表情の変化も多かった。低くても69が１回見られた。
1月7日
時間
騒音
心拍数
酸素飽和度

表情

姿勢：車椅子
0 10 20 30 40
62
65 57 5073
72 73 74
97
97 97 98
ラジ
オか
目が
かっ
開く
てい
る

1月9日
時間
騒音
心拍数
酸素飽和度

表情
1月13日
時間
騒音
心拍数
酸素飽和度

0
65
74
97

60
53
71
98

目が
ひら
く、声
に反
応

姿勢：ベッド10 20 30
55 64 57
74 74 76
97 97 97

ラジ
オか
目が
かっ
開く
てい
る

50
56
73
98

70
60
73
98

80
50
70
98

90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300
60 51 62 51 50 50 60 68 59 74 64 61 64 68 63 55 77 59 63 49 58 46
69 72 71 71 73 74 76 73 74 71 73 72 71 72 74 71 71 73 73 71 72 72
98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98
ラジ
オ
（続）

目閉
じ

40
63
76
97

50
56
76
97

60
52
74
97

目が
ひら
く、声
に反
応

70
52
77
97

80
52
74
97

目開 声あ
き
り

目閉
じ、う
す目

ラジ
オが
音楽
にな
る

目開
目開 目開 目開
き続
き
き
き
く

90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300
52 52 52 53 51 54 48 56 63 57 43 62 52 60 58 61 59 54 50 59 52 61
74 74 74 74 74 77 77 77 77 73 77 78 78 77 76 77 77 78 78 77 77 76
97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98
ラジ
オ
（続）

目閉
じ

目開 声あ
き
り

目閉
じ、う
す目

ラジ
オが
音楽
にな
る

目開
目開 目開 目開
き続
き
き
き
く

1月14日
時間
騒音
心拍数
酸素飽和度
表
情

目閉 目閉
じ
じ続く

姿勢：車椅子
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300
59 60 49 56 58 59 58 60 63 57 58 55 61 60 62 63 53 67 53 63 63 59 54 58 60 59 60 55 64 65 65
75 71 75 72 75 77 73 72 75 74 76 79 77 74 75 76 76 77 75 77 75 76 76 78 75 75 74 72 75 77 76
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Nrs
話し
声

寝て
いた

表情

目閉 目閉
じ
じ続く

姿勢：ベッド0 10 20 30
53 53 53 46
72 73 73 73
98 98 98 98

40
57
73
98

50
57
73
98

60
52
73
98

70
51
73
98

80
53
73
98

ア
ア
ア
ラー ラー ラームム
ム

90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300
49 51 62 57 57 53 54 46 46 52 57 54 58 47 49 54 50 49 50 47 52 49
73 74 74 73 73 72 72 72 72 73 72 72 73 72 72 73 72 72 72 72 72 72
98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99
カ
セット
遠く
に

声

ピー

会話
（遠
く）

会話

ピー

や
や
高
め
で
変
動
あ
り

─15─

以上のように酸素飽和度は、100前後で安定し、その時間内での変化は４回ともなかった。心拍数は＋－５の変化がみられた。２回目はやや高い数値を示したが変動は大きくなかった。低めの日は一度もなかった。
騒音は40デシベルから60デシベルの範囲が多く、70デシベル前後の時もあった。
唾液アミラーゼ値は、１回目は、40KIU／Ｌ （７分30秒）、２回目 16KIU／L 、３回目12KIU/Ｌ。表情は変化なかった。唾液アミラーゼ値を測定する時に目を開けた。不快そうな表情が見られた。唾液の分布量は少なく，60口を刺激する必要があった。姿勢は、４回共に異なっていたが、測定数値に違いはなかった。以
下単位は省略《余暇活動での状況》２回実施〈余暇活動１段階―１回目〉ベッド上にて側臥位◇唾液アミラーゼ値（１から４場面の変化）

唾液アミラーゼ値（1回目の４場面）

5
4
3

系列3

2
1
0

1

2

3

4

5

◇余暇活動１段階―１場面：通常の活動
心拍数は78～79でやや高め。酸素飽和度の変化はない。騒音計は52から62の範囲。遠くて音楽が流れていたが活動がない状況と同じ音の環境であった。表情は、変化なし

１回目：①通常の光の活動場面

120
100
80

騒音

60

心拍

40

酸素飽和度

20
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19◇余暇活動１段階―２場面：視覚活動
プレーヤーを本人の背後に近づけたため音が通常より変化した。55～69デシベルでやや高めとなった。心
拍酸素飽和度に変化なし。心拍：78～80で変化なし。近くに置いた視覚機器を置くとため息をつくが、その後は変化ない。

120
100
80

騒音

60

心拍

40

視覚機器を付けるとため息をつく

20
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18
─16─

酸素飽和度

超重症心身障害児者への日中活動における環境設定の工夫による気づきの変化◇余暇活動１段階―３場面
カセットを近づけると、騒音計が59～68になり全体に高くなった。心拍数は72～78で少し上下の変化が見
られた。

120
100
80

騒音

60

心拍

40

酸素飽和度

20
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18◇余暇活動１段階―４場面
騒音計が67～72に高めとなった。心拍数は手を引いた時に80とやや高くなる。

120
100
80

騒音

60

心拍

40

酸素飽和度

20
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

手を引く、口を動かす。
〈余暇活動１段階―２回目〉ベッド上にて側臥位姿勢

２回目：唾液アミラーゼ値
20
15
10

測定アミラーゼ

5
0

1

2

3

4

─17─

◇余暇活動１段階―１場面
騒音計：54～63、心拍数：71～79で変化があった。表情：変化なし

120
100
80

騒音

60

心拍

40

酸素飽和度

20
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19◇余暇活動１段階―２場面
騒音計：54～69．心拍数：71～79、表情：口を動かす。

120
100
80

騒音

60

心拍

40

酸素飽和度

20
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

口を動かす

口を動かす

◇余暇活動１段階―３場面
騒音計：62～75で高め、心拍数：71～77と変動が多くなる。表情：３回、口があく。

120
100
80

騒音

60

心拍

40

酸素飽和度

20
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

─18─

超重症心身障害児者への日中活動における環境設定の工夫による気づきの変化◇余暇活動１段階―４場面
騒音計：61～77、心拍数：69～74、表情：変化なし

120
100
80

騒音

60
40
20
0

心拍
酸素飽和度

くすぐり。肩を動かす

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19《余暇活動２段階》〈余暇活動２段階―１回目〉ベッド上で側臥位（右下）

２段階：唾液アミラーゼ
1510
唾液アミラーゼ

5
0

1

2

3

4

5

◇余暇活動２段階―１場面：通常の光の活動
騒音計：52～66、心拍数：70～71で変動少ない。表情：変化なし

120
100
80

騒音

60

心拍

40

酸素飽和度

20
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19─19─◇余暇活動２段階―２場面：日中活動：新たな視覚機器を追加。
騒音計：59～67、心拍数：69～72。表情：変化なし

120
100
80

騒音

60

心拍数

40

酸素飽和度

20
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19◇余暇活動２段階―３場面：日中活動：イヤホーンでの音楽鑑賞
騒音計：52～73、心拍数：68～71で低下が見られた。平均68.8

心拍数の低下
120
100
80

騒音

60

心拍数

40

酸素飽和度

20
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

足と口を動かした。

◇余暇活動２段階―４場面：体を動かす。イヤホーンを装着したまま。
心拍数は、120秒後から徐々にあがる。

徐々に上がる
７０⇒８２

120
100
80

騒音

60

心拍数

40
20
0

酸素飽和度

右手をこする1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

─20─

超重症心身障害児者への日中活動における環境設定の工夫による気づきの変化〈余暇活動２段階―２回目〉 唾液アミラーゼは測定せず。
◇余暇活動２段階―１場面：日中活動―通常の光の活動
騒音計：53～70、心拍数：87～88で高め。それ以外変化ない。

120

眠くなって瞬き

100
80

騒音

60

心拍数

40

酸素飽和度

20
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19◇余暇活動２段階―２場面：日中活動：視覚機器を追加。
（AQUA LAMP TWIST L, SOUND SPLASH）
騒音計：69～83、心拍数：86～87、徐々に低下してきた。表情：目が開いたことが２回

120
100
80

騒音

60

心拍数

40
20
0

酸素飽和度

目があいた
1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19◇余暇活動２段階―３場面：日中活動：イヤホーンでの音楽鑑賞
騒音計：67～78、心拍数：85～89でさらに低下。表情：目があく、まばたき、大きく目があく。

120
100
80
騒音

60

心拍

40

酸素飽和度

20
目があく
0

1

眠くなる
2

3

4

5

6

7

8

目があく

まばたき

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

─21─◇余暇活動２段階―４場面：日中活動：肩の運動を追加
騒音計：53～69．心拍数：86～89、表情はよく見られた（顔のぴくぴく、眼があく）

120
100
80

騒音

60

心拍数

40
20
0

酸素飽和度

顔のぴ

眼があく

くぴく
1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19◇余暇活動２段階―５場面
日中活動：口腔刺激を追加、イヤホーンはとる。
騒音計：61～68、心拍数：86～90で高めになってくる。
表情：目があく（３回）、あくび（１）

120
100
80

騒音

60

心拍

40

酸素飽和度

20
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

あくび
目があく

目があく

─22─

目があく

超重症心身障害児者への日中活動における環境設定の工夫による気づきの変化《余暇活動３段階》
これまでで一番よかった活動を４回３分間提示した。休憩を２分いれた。青四角で囲んだ部分が活動を提供した部分を示す

日中活動3段階の様子

120

100

軸ラベル

80

60

40

20
騒音

心拍数

酸素飽和度

表情

1080

1040

960
1000

880
920

840

760
800

680
720

640

560
600

520

440
480

360
400

320

240
280

160
200

120

40
80

0

0

心拍：変化が多く見られている。表情：目があく、口を動かすことが多く見られている。活動提示時だけ
でなく、休息後にも表情の変化、心拍数の変化が見られた。

【考察】
・これまで表情の変化がなく、どのような活動に気づいているか理解しにくかった。通常の活動場面と活動提示時の対象者の変化を比較することで、活動に気づいていることが確認された。
・また、活動による気づきを評価するのに有効な方法として、表情の観察、心拍の変化が有効な指標となった。
唾液アミラーゼ値の測定による評価は、唾液分泌が困難な対象者には有効ではなかった。また、プレートが細く危険であったことと、口腔に入れることが刺激となり数値の信頼性は低かった。
・確実に対象者の気づきに影響した活動は、視覚的活動、音楽、身体運動であった。特にイヤホーンの装着
は心拍数を低下させた。
・環境の工夫として、CDプレーヤーを近づけるだけで音環境は変化し、気付きにつながっていた。また、イヤホーンの工夫も有効であった。・活動の提示方法：同じ感覚を提供すると気づきが持続しなかった。対象者は、３分程度ですぐに入眠傾向を示した。しかし、提示に変化を持たせることが良かった。機器との距離、
イヤホーン使用、活動の提示時間、視覚的な変化など見やすく、聞きやすい環境設定が必要であった。

─23─

一般言語外来利用者の調査～動向と現状～心身障害児総合医療療育センター
杉本

恵子

田中

伸二

浅野由香子

リハビリテーション室

言語聴覚科

柄田祈久子

森川

豊子

板羽芙美香

山﨑

根津

泰子

上川

麻未

明子

Ⅰ．目的
一般言語外来利用者の動向を調査し、ことば・コ
ミュニケーションに課題をもつお子さんの支援のあり方を検討するための資料を得る。

Ⅱ．方法
・平成25（2013）年度に、医師から当科に出された
一般言語外来指示票（通園利用者を除く）を対象とし、以下の各項目についてデータベースをコー

図１

ド化して集計をおこない数値化し、当科で平成19指示票総数（小野礼子ら（2007） 年 度 に ま と め た 調 査 １）2007）と比較して傾向を分析し、考察を加えた。
項目名 ：指示票総数、男女比、居住地、年齢分
布、所属、医学的診断名、移動能力、知的機能の水準、言語の形式的水準、コミュニケーション機
能の水準、主訴、来所経緯、言語病理学的所見、受けている支援、ST支援の概要、ST頻度、ST終了状況
・上記項目のうち、主訴、来所経緯、言語病理学的

図２

男女比

所見、受けている支援、ST支援の概要、ST頻度、
ST終了状況については、平成25（2013）年度を２）居住地中心にしてまとめ、考察を加えた。

利用者の居住地域について図3―1に示す。東京都＊以下、年度を西暦で表記する。

と埼玉県からの利用者で全体の90％以上を占める状
況はこの17年間で大きな変化はないが、2013年度はⅢ. 結果と考察

東京・埼玉県からの利用者で98％、都内は図3―2に

１．一般言語外来利用者の動向
１）指示票総数および男女比
指示票の総数を図１にまとめた。2013年度の一般
言語外来指示票の総数は430人で1996年度の約４．７倍、2006年度の約1.7倍に達しており激増傾向にある。男女比を図２に示した。1996年度の３：２から徐々に男児の比率が高くなり2006年度は３：１であったが、この比率は2013年度もほぼ変わらない。
図3―1

─24─

居住地

一般言語外来利用者の調査が３・４歳台および９歳台は増加傾向がみられ、12歳～15歳に新たな利用者層がみられる。2013年度に来所した“３歳台の増加“の明確な背景は今回の調査では不明であるが、118人の来所の経緯を調べてみると、91人が“保護者の希望”でセンターを受診している。ことば・コミュニケーションの発達に関する保護者の関心の強さが伺われる。12～15歳の年
図3―2

齢層は22件で、このうち４件は発音を主訴とした脳居住地（都内）性まひ、残りの18件のうち２件は構音障害、残りの16件は知的障害を伴わない学習障害、自閉スペクトラム症、注意欠陥多動性障害の診断で、“読み書き障害”（９件）“発音不明瞭”（５件）“対人関係・社
会性の問題（３件）”を主訴としている。学齢後期は学習量が増え、言語概念の抽象度も増すため、発達障害の子どもは学習面でのつまずきが目立ちやす
くなる。また思春期は一般に友人関係が複雑になる時期であるため、対人関係・社会性の面での課題がクローズアップされることも推察される。STへのニーズは”読み書きの困難さ”を糸口としているが、対人関係や社会性の課題も含めて支援のあり方を考

図3―3

居住地（埼玉県）

える視点が必要である。
４）所属示すように板橋区・練馬区からの利用者で40％を占利用者の所属を、図５に示した。未就学児では基め、埼玉県からも図3―3に示すように、センターの礎集団である保育園・幼稚園と療育機関を併用して沿線地域からの利用者が増えている。

いる利用者数は2006年と2013年度ではほとんど差が３）年齢分布ないが、療育機関を利用していない幼稚園・保育園

指示票が出された時点での利用者の年齢分布を図４に示した。

在籍児の件数が増加傾向にある。健康・運動面に問題がなく一般の幼稚園・保育園に所属しているが、３歳台をピークとする傾向は各年度に共通していことば・行動面の発達に気がかりがある発達障害圏るが、2013年度においては１歳台および小学校低学の利用者の件数が増加していることが推察される。

年（６歳～８歳台）は比率としては若干減っている

図４

年齢分布

─25─

６）移動能力独歩が可能な利用者の件数の推移を図６に示した。年度ごとに独歩可能な利用者の比率が増加しているが、2013年度にはその件数が90％を超えており発達障害の利用者の増加を反映した結果となってい
る。

図５

所属

５）医学的診断名
医学的診断の分類項目と診断分類基準（注１） に基づき、1996年度、2001年度、2006年度の上位５位の診断名の実数と比率、および2013年度は脳性まひの出現する順位までを表１に示した。
ASD（自閉スペクトラム症る。
）が2006年度と2013年度

図６

以下ASDと表記すの診断名実数の第一

移動能力

７）知的機能の水準位を占め, 2013 年度には利用者の半数に達してい知的機能水準（注２） について各年度の比率を図７る。子どもにASD傾向がみられる場合でも、保護に示した。2001年度から2006年度にかけて知的障害者の理解や心情などを考慮して「言語発達遅滞」とを伴わない群の比率が２倍強に増加し、2013年度で診断されている場合もあるため、実際のASDの件は知的障害を伴わない利用者の比率が全体の40%強

数はさらに多いと思われる。注意欠陥多動性障害やとなっている。

発達性協調運動障害など、全般的に著明な運動障害を持たない発達障害児が増加傾向にある。脳性まひは1996～2006年度までの段階では件数そのものには変化は認められなかったが2013年度は比率、件数ともに減少している。外来を受診する脳性まひ児の件
数自体が減少していることによるのか、発達障害のニーズがより多い傾向にあるのか、その他の理由によるものなのか、当センターの外来利用者の傾向を踏まえた分析が必要である。
図７

表１

知的機能の水準

医学的診断名※PDD（広汎性発達障害）は2013年に改訂されたDSM-５よりASD（自閉スペクトラム症）に診断名が変更された。

─26─

一般言語外来利用者の調査
８）言語の形式的側面とコミュニケーションの機能の水準

能の水準においても三項関係がすでに獲得された利用者数が全体の約70％を占めた。言語の形式におい言語発達の形式的側面に関する推移を図８に、コミュニケーションの機能の水準（注３）について各年てもコミュニケーションの機能の水準においても、発達的により成熟した群の比率が増えている。

度の比率を図９に示した。
２．平成25（2013）年度の利用者の傾向と支援の状況
１）主訴
前回（前出2007年度）調査と2013年度の調査を比較し、主訴の推移を図10に示した。
該当する項目はすべて選択する方法で集計を行った。いずれの年度も「言語発達全般の遅れ」の訴えが最も多いが、年度を追うごとに主訴がより多様化
図８

し「言語表出面」「発音」「ことばの使い方」に関す言語の形式的水準

る主訴が増加、合わせて「対人関係・社会性」「情緒・行動面」「集団適応」など、情緒・行動・社会性に関する主訴が増加し、「読み書きの問題」など学習障害や「発達障害の心配」など、多岐にわたり包括的な支援が求められている。重複障害あるいは重い障害に伴う意思伝達の問題、及び伝達手段の獲得に関する主訴は2013年度では減少しており、脳性まひ
診断の減少を反映しているものと思われる。

図９２）言語病理学的所見

コミュニケーションの機能の水準

図11は2013年度の利用者の言語病理学的所見をま

言語発達の進んだ利用者数が年度毎に増加し、とめたものである。該当する項目をすべて選択する

2013年度では多語文以上を使用できる利用者数の割方法で集計し件数をまとめた。「社会的相互作用あ合が全体の約半数をしめ、コミュニケーションの機

るいは語用論的側面の特異な問題」を示す件数が全

図10

主訴

─27─

図11

言語病理学的所見（2013年度）

図13

体の半数以上に達し「注意・情緒・行動面の特異な４）受けている支援問題」を示す件数も30％を占めより包括的な支援が求められている。

開始の経緯（2013年度）

ST開始時にすでに受けている支援を図14に示した。

図12に示すように、前回の調査結果との比較においても「社会的相互作用あるいは語用論的側面の特
異な問題」「注意・情緒・行動面の特異な問題」「読み書きに関する特異な問題（LD, Dyslexiaを含む）」など発達障害の特性を示す所見が激増し、また「音韻発達（構音）の特異な問題」「吃音」も増加傾向
にある。

図14

受けている支援（2013年度）

20％が支援を全く受けていない一方、半数以上が、
図12

集団療育、要支援枠の利用、心理指導、支援級、通言語病理学的所見

級、支援校への在籍、民間学習塾の利用など、言語
３）ST支援開始の経緯

コミュニケーションに関連する何等かの支援を受け2013年度の利用者について、当センターでSTをている。利用者がすでに受けている支援では得られ開始するに至った経緯を、図13にまとめた。該当すない支援の目的と内容は何かを明確にしながらST

る項目はすべて選択する方法で集計を行った。「保での支援の課題と方針を検討していく必要があろ

護者の希望」が半数以上を占める。また、10％が板う。

橋区子ども発達支援センター（注４）から紹介された

５）ST支援の概略

ケースである。利用者の所属機関の「担任からの紹初期評価後の支援の概略の結果を図15に示す。該介」や「担任以外の専門職からの紹介」も一定数あ当する項目はすべて選択する方法で集計を行った。

り、“支援者を支援する”機能と連携が求められて臨床では、評価・説明・主訴解消の手だてを提案すいる。

るだけでなく、保護者が安心して子どもを支えることができるように、保護者の不安とストレスに配慮─28─一般言語外来利用者の調査
７）終了状況
2013年度内での終了状況について図17にまとめた。約10％のケースは主訴軽減、主訴解消によって終了している。終了のタイミングは、病気や転居など外的な事情以外では、ケースの発達の状況と課題、
保護者の心情や意向、担当セラピストの方針や保護者とのコミュニケーションなどさまざまな要素が絡むが、利用者の課題の見立てと方向性を、関係職種が連携してより早い段階で実現することが、効率的
図15な支援に繋がると思われる。

支援の概略（2013年度）

した支援を実現することが求められている。前項の“ST開始の経緯”の結果を踏まえると、所属先への支援の充実は今後の課題の一つである。支援の内容や方向性は、担当するセラピストの経験年数、考え方によって異なると思われるが、今回の研究ではその面についての集計と分析は行っていない。
６）支援の頻度

図17

終了状況（2013年度）

初期評価後の支援頻度を図16に示した。定期的に継続しているケースが半数を占める一方、25％は評

Ⅳ．まとめ

価・助言のみで終了しているが、終了の状況につい◦平成25（2013）年度の一般言語外来利用者の概要ては次の項で述べる。激増する利用者数に対して、を調査した。一部平成19（2007）年度に行った調対応可能な個別療育の枠は限られており、月１回の査の結果と比較し利用者の傾向を分析し考察を加頻度の確保も困難な状況であるため、頻度の設定にえた。

ついては工夫を要する。利用者には生活している地◦平成25（2013）年度の一般言語外来利用者数は平域で受けられる支援を紹介したり、すでに利用して成19（2007）年度の約1.7倍に増大し、ASD（自いる機関で、ことば・コミュニケーションの相談の閉スペクトラム症）を含む、発達障害の診断が、受け皿があれば、そこで一本化するように勧めてい来所者の診断の上位を占めている。利用者の居住る。より効率的で効果的な支援のあり方について検地は板橋区内と隣接する地域が増えた。年齢的に討していくことが課題である。

は３歳台をピークとするが、中学生・高校生の新たな利用者層もみられる。90％以上が独歩可能で、言語面では半数以上が多語文を話し、形式的にも機能的にも発達が進んでいるが、半数近くが情緒・
行動・社会性の課題を併せ持ち、言語面と合わせて包括的な支援を求めている。
◦平成25（2013）年度の調査では20％の利用者は支援のない状況で来所しているが、残りの80％は何等かの支援を受けている。支援のないケースは、
なるべく早急に対応ができるような外来のあり方を検討することが課題であり、すでに何等かの支図16援を受けているケースの場合には、課題を明確に支援の頻度しながら支援の方針を検討していく必要があろ

─29─

う。

家の総合的判断で知的発達に明確な遅れが認められる場合。

◦発達障害圏の子どもたちは医学的な治療や処置を常時必要としているわけではないが、“医療機関”
で個別療育を受けることが保護者や親戚、関係者などの安心材料となっていることが、臨床を通じて垣間見られる。それ自体は問題ではないが、地域の保育・教育機関のなかで１人１人の子どもの特性についての理解を深め、対応のしかたを共有し、保護者の情緒的な安定を支えることができる
ような連携と“支援者に対する支援”のシステムの充実も、専門職に求められている課題である。
注１ 医学的診断分類項目と診断分類基準
一般言語外来指示票に記載された診断名を整理、分類した。診断名の分類にあたっては、DSM-Ⅳ及び言語病理学的診断、あるいは言語病理学的所見に影響の強い診断項目を列挙し、逆に言語病理学的所見に直接影響を与えない内科的あるいは消化器系疾患、整形外科的疾患等は除外した。
診断分類は以下の表Aの通り24分類とした。ただし、「B．
広汎性発達障害」と「C．言語遅滞」については、臨床像をより詳しく分析する目的で「b．高機能広汎性発達障害」と「ｃ．表出性言語遅滞」の下位項目を設けた。なお、未確定
診断で「疑い」が併記された場合も各確定診断に含めて分
類した。
表A
診断名

診断名

A

発達遅滞

L

脳性麻痺

B

広汎性発達障害

M

染色体異常

ｂ

高機能広汎性発達障害

N

頭部外傷後遺症

C

言語遅滞

O

ミオパチー

ｃ

表出性言語障害

P

脳症後遺症

D

構音障害

Q

希少疾患・症候群E

発達性協調運動障害

R

奇形症候群

F

AD/HD

S

脳奇形群

G

LD

T

難治てんかん

H

聴覚障害

U

水頭症

I

口唇・口蓋裂

V

二分脊椎

J

吃音

W

骨疾患

K

気管切開

X

その他

知的障害なし規定の発達検査の結果、言語性知能、動作性知能あるいは全検査知能いずれかの領域で70以上の水準にある場合、あるいは平均の２標準偏差内の水準にある場合。検査種目は問わない。規定検査の部分的実施による判断、あるいは規定の検査を実施していない場合の判断においても臨床家の総合的判断で知的機能に問題が認められない場合。
不明
上記のいずれにも該当しない場合。あるいは上記の判断が困難な場合。規定の発達検査の結果、特に初期発達達で部分的に（特定領域内で）発達指数が正常範囲にあっても、総合的な臨床判断で、全般的な知的発達に遅れが認められる、あるいは遅れを残す可能性が極めて高いと判断される場合。
注３ コミュニケーションの機能の水準
二項関係
物や人との関係の二項レベルで操作的、情動的にかかわ
りあうことが可能だが、相手の注意や要求の対象や内容に対して理解が及ばない発達段階にあると臨床的に判断できる場合。
三項関係成立途上.
人の注意や要求の対象や内容に対して気づきを示す、あるいは簡単な指示に応じることができる、または指差しや発声、その他の手段で他者と物との関係の気づきあるいは理解を示す自発的な伝達行動を起こすが、相手の指示した意図に対してYESあるいはNOの応答を表示できない水準にあると臨床的に判断される場合。
三項関係成立.
相手の指示した意図あるいは内容が理解できた場合に、その意図に対してYESあるいはNOの応答を表示できる場合。
注４ 板橋区子ども発達支援センター
平成23 （2011）年７月に板橋区から委託を受けて開始された事業で、心身障害児総合医療療育センターの作業療法
士、臨床心理士、言語聴覚士、ソーシャルワーカーが派遣されて相談業務を行っている。未就学児のことば・コミュ
ニケーションの発達の相談、支援を継続的に行っている機関は限られているため、心身障害児総合医療療育センター
は、板橋区子ども発達支援センターからの主要な紹介先となっている。

注２ 知的機能水準
知的障害あり
規定の発達検査の結果、言語性知能、動作性知能あるいは全検査知能いずれの領域でも69以下の水準にある場合、あるいは平均の２標準偏差未満の水準にある場合。検査種
目は問わない。規定検査の部分的実施による判断、あるいは規定の検査を実施していない場合の判断においても臨床文献
１）小野礼子 杉本恵子 田中伸二 柄田祈久子 森川豊子 上野直子 佐々木聡子：一般外来利用者の動向について～1996年度 2001年度 2006年度の新規外来利用者の調査～．平成19年度心身障害児の療育に関する研究事
業 研 究 助 成 報 告 書 ― 点 字 図 書 貸 出 等 委 託 費 ―； ４-13，
2007

─30─

セレン製剤の服用に関する調査研究（第四報）

セレン製剤の服用に関する調査研究（第四報）

心身障害児総合医療療育センター
薬剤科

海老原

毅

小児科医局

【はじめに】

栄養剤「エネーボ配合経腸用液」（セレン20μg/缶

鉄、亜鉛、銅などと同様に微量元素であるセレン含有）（１缶250ml・300kcal）が発売された。

は生体活動を維持するために必須な栄養素である。

今回、外来患者におけるセレン内服液の服用状況を

セレンは過酸化水素やヒドロペルオキシドを分解す調査したので報告する。参考に１日のセレンの食事るグルタチオンペルオキシターゼの重要な構成成分

摂取基準（2015年版）を表－１に示す。

であり、ビタミンＥ，ビタミンＣと同様に体内で抗酸化作用を示すと考えられている。日本においては、【結果】

通常の食事においてセレン欠乏を起こすことはほと

平成26年４月から平成27年３月の１年間におけるんどないと考えられているが、長期間にわたる経腸外来患者のセレン製剤服用患者は26名（男性11名、栄養、中心静脈栄養など人工栄養管理下では、セレ

女性15名）であった。いずれも平成25年以前からのン欠乏症が問題となるケースがたびたび発生する。

服用患者で新規で開始した患者はいなかった。26名

最近の医薬品以外の濃厚流動食のほとんどの製品にの服用患者セレン内服液服用年齢別グラフ（平成27はセレンが含有されており、中心静脈栄養施行時に年３月31日現在）を図－１に示す。最年少は８歳、おけるセレン注射剤の開発も進んでいる。

最年長は40歳、服用者の平均年齢は22.5歳であった。

当センターではセレンの欠乏を防止するため、院内次にセレン内服液の服用量を図－２に示す。

製剤として「10万倍亜セレン酸ナトリウム水溶液（１

最大服用量は14ｍL（セレンとして63.98μg）、最ｍL中セレンとして4.57μg含有）」（以下、セレン内

小服用量は２ｍL（セレンとして9.14μg）、26名の服液と略す）を調製している。その一方で、平成26

平均服用量は5.11mL/日（セレン量として23.38μg）

年５月医薬品としては初めてセレンを含有する経腸であった。平均服用量は１日必要量とほぼ一致した。

表－１

セレンの食事摂取基準（2015年版）

─31─

セレン血中濃度の正常範囲とされる10.6μg～17.4μgの範囲に収まる患者は１名のみであった。その他の患者はすべて正常範囲より低値を示した。また、同じ投与量５mL/日の患者４名において、その血中濃度は3.8～9.4と幅があった。次にセレン内服量と血中濃度との相関関係を図－３に示す。

図－１

セレン内服液服用患者年齢分布

図－３

セレン内服用液投与量と血中濃度

セレンの投与量と血中濃度とは正の相関関係にあることをうかがわせるものの必ずしも血中濃度は投図－２

与量に依存してはいない。

セレン内服液服用量

上限量を超えて服用している患者はいなかったが、【考察】

推奨量を超える患者が５名、推奨量の２倍を超える患者が１名いた。

外来患者の場合、セレン内服液服用患者の多くはセレン血中濃度が低い。これらの患者の臨床上の問

セレン内服液服用患者26名中、15名の患者に対し題点について検証する必要があると思われる。また、てセレンの血中濃度を測定した。その測定結果を表

セレンの血中濃度は投与量に比例して高くなるわけ－２に示す。

ではないことがうかがわれ、セレンの投与の際には、定期的にセレンの血中濃度を測定する必要があると

表－２
患者No

セレン内服液思われる。また、長期間にわたってセレンを含有し投与量と血中濃度

投与量［[mL/日］ 血中濃度［μg/dl］

ない経腸栄養剤を摂取している患者に対してはセレ

1

5

3.8

2

2

5.6

3

3

5.7

4

2

5.9

5

5

5.9

影響も検討する必要があると考えられる。

6

5

7.2

7

3

7.8

今後、セレン内服液をエネーボ配合経腸用液に切り

8

4

7.8

9

10

8.1

10

3

8.5

11

5

9.4

12

4

9.9

13

14

10.1

14

10

10.5

15

8

11.9

平均

5.53

7.87

ンの欠乏症のリスクが高くなることが考えられるため、定期的にセレンの血中濃度を測定する必要がある。また、抗てんかん薬など薬剤によるセレンへの替えていく際には、頻回に血中濃度を測定する必要があると思われ、セレンを含めた必須微量元素の測定の早期保険適応が望まれるところである。

─32─

発達支援と家族支援

発達支援と家族支援～重症心身障害児者にかかわる心理担当者に関する研修目的の調査から～心身障害児総合医療療育センター
臨床心理科

はじめに

三浦

幸子、徳井

千里、荒木千鶴子

三間

直子、加藤

智恵、山形

明子

の研修テーマとしては、「施設心理臨床」「子育て支重症心身障害児者のこころの問題は、表出手段が援」「社会的養護」、また「遺伝心理相談」「高齢者限られるため把握されにくく、家族の心情も複雑で、支援」「ターミナルケア・グリーフケア」などがあ多職種による協働が不可欠な場であり、さまざまなるが、それらとの共通性を確認しながらも、この領対応と発想が必要とされている。高瀬（1982）は、「『リ

域に固有な専門的な視点が必要と考える。

ハビリテーションは総合科学であり、諸専門家の統合的・組織的チームワークによって始めて成功する

目的と方法ものである』という世界的通念の実現に努力したが、本研究では、重症心身障害児者にかかわる心理担

そのなかでも、とくに心理的問題の重要さを痛感せ当者の置かれている現状を分析し、本人の発達とそざるをえなかった。」と記述し、身体面の制約からの家族を支えるために、どのような研修内容が必要

くる心理的な諸問題への対応の重要性を指摘していかを明らかにすることを目的とした。方法としては、る。また、北住（2003）は、医療ニーズの高い重症当センター療育研修所が主催する重症心身障害児者

心身障害児の支援として、「負担や辛さが多くなら研修会（厚生労働省から委託）に参加登録されていざるを得ない重症児の育児を、できるだけ安定したる250施設を対象とし、研修準備を目的に実施したものとし、その子と共に生きていくことの充実感やアンケート調査を集計・考察した。

楽しみを感じられるような体験も積み重ねられるよ
うにしていく」ためにも、「単なる発達検査のため

結果

ではなく、子ども本人の適切な療育と、母親・家族

１．調査対象とアンケート内容
アンケートは、2014年４月に、重症心身障害児者への支援のためのスタッフとして、臨床心理士の果施設113施設、国立病院機構81施設、肢体不自由児

たす役割は大きい。」と指摘している。
また、本研究者ら（2013）の研究では、重症心身障害児者にかかわる看護や生活担当スタッフは、心施設56施設の計250施設に郵送で送り、134施設から回答が得られた（回収率53.6％）。

の理解や家族の支援などの心理面に関する講義を求めており、臨床実践における手がかりとしているが、各機関の現状に関与しながら役割を果たす心理担当者の存在とその専門性が重要であることが明らかにアンケートの質問内容は、以下の通りであった。
1
2なった。さらに、児童福祉法に基づく「児童福祉施心理担当スタッフの有無
心理担当スタッフの勤務体制（常勤／非常勤の人数）

設の設備及び運営に関する基準」では、主として重3

主な業務内容症心身障害児を入所させる医療型障害児入所施設に4

日々感じている課題や研修したい内容

は、心理担当者を置かなければならないと定められ、全国で200人あまりが従事していると思われるが、「一人職場」や前任者不在の場合もあり、この領域に特有の問題・課題をテーマにした研修の機会が少ないのが現状である。心理諸学会における近接領域

─33─

5

心理担当者がいない場合の、こころの問題への対応（スタッフの職種／対応上の課題）

２．集計結果⑴

心理担当者の有無と人数
心理担当者については、「あり」の回答が91施設（68％）で、「なし」が43施設（32％）であった（図１）。
心理担当者がいる施設について、その人数をみると、「一人職場」が37施設（41％）に及び、２人までの施設が62施設（68％）であった（図２）。

図３

心理担当者勤務形態

Ｃ；保護者支援Ｄ；集団精神療法的アプローチ・グループ活動
Ｅ；スタッフ支援・コンサルテーション
Ｆ；地域支援Ｇ；講義・研修などの支援者養成
図１

この７つのカテゴリーについて、心理担当者の数

心理担当者の有無に応じて、いくつの業務を行っているかをまとめたものが、図４である。３人以上の施設の母数は少な
い中での傾向に留まるが、担当者の人数が増えるにしたがって、実施できる内容が広がる傾向が見られている。その業務内容をみると（図５）、心理担当
者数が１人から５人まで増加するにしたがって、「A；評価・アセスメント」の占める割合が次第に減少し、それに伴って、「D；集団精神療法的アプ
ローチ・グループ活動」の占める割合が増加している。また、「C；保護者支援」についても、担当者

図２⑵

職場の心理担当者数

心理担当者の勤務形態
心理担当者がいる施設について、その勤務形態をみると、「常勤一人」が24施設（27％）、「非常勤一人」
が13施設（14％）、「複数」いる場合が54施設（59％）
となった
（図３）
。この複数いる場合の内訳としては、「常勤のみで複数」が27施設（47％）、「常勤と非常勤」
が25施設（44％）、「非常勤のみで複数」が５施設（９％）であった。
⑶

業務数・業務内容と心理担当者数との関係
業務内容については、KJ法で以下の７つのカテ

ゴリーを抽出した。
Ａ；評価・アセスメント
Ｂ；個別面接・カウンセリング

図４

─34─

業務カテゴリー数と心理担当者数の関係

発達支援と家族支援
その内容の中で、７つのカテゴリーにはそのまま当てはまりにくい内容としては、「心理のニーズ、心理の役割、アイデンティティー
理

12人」「一人心６人」「身体医学的な知識（欠如による不安）

６人」「時間の余裕、待機の長さ
障害５人」「強度行動

２人」に続いて、「アルコール依存、産前産後、課題の複雑化、記録の仕方、発達論」が１人ずつ上がっていた。

考察
１．心理担当者の配置は不十分である
図５

結果から、医療型障害児入所施設では法令で定め業務内容と心理担当者数の関係られているように、重症心身障害児者にかかわる心数の増加に伴って、関与する機会が増える傾向が見

理担当者の必要性が指摘・強調されているにも関わられた。

らず、心理担当者が不在の施設が３割を超え、「一⑸人職場」や非常勤も多く、全体の８割弱が２人にと業務内容と課題・研修希望内容の関係
課題・研修希望の内容を、７つのカテゴリーに即してまとめると、「A；評価・アセスメント」が最

どまっており、十分に配置され機能しているとは言いがたい現状が伺えた。

も多く、次に多かったのは、「B；個別面接・カウ

業務の内容に関しては、どの施設にも共通して評

ンセリング」であるが、それぞれに内容には幅が見

価・アセスメントが行われているが、このことは施られている。それらに続き、「C；保護者支援」や「E；設の実態調査や入所時の「重症児認定」、また、手帳・スタッフ支援・コンサルテーション」が多かった（表年金・手当や成年後見人のための判定業務などが優１）。

先して求められていることを示している。また、新
表１

しく心理担当者を置く場合に、こうした判定業務の課題・研修希望内容

課題・研修希望内容

人数計

評価方法・ツール
発達障害の評価
見立て・理解疾患別アセスメント
日常への反映心理的評価
発達的変化の評価

19
9
6
4
4
3
2

47

関わり方・支援方法
療育内容
ホスピタリズム
性教育プログラムターミナルケア
日常的サービスの意味づけ
高齢化
環境設定

22
6
2
2
2
1
1
1

37

C

保護者支援
グリーフケア
高齢化

20
2
1

23

D

グループセラピー

3

3

E

職員間連携

14

14

F

地域連携
社会資源

6
3

9

G

研修の場・人材育成

11

11

A

B

役割を糸口としながら開始されることも多いと思われる。そのような役割を積み重ねる中で、精神的に不安定な状態にある本人の面接や対応に配慮を要す
る家族の理解などが課題として浮かび上がり、心理担当者が存在する意義について、施設内で時間をかけて理解されていく場合もあると考えられる。
心理担当者数が増えるにしたがって、着手しているカテゴリーが増えていることから、心理担当者にとっては、多様な課題が捉えられており、人数や時間などが可能であれば、少しでも関与しようとしている現状が感じられる。また、人数がより豊かになるにしたがって、グループ活動や保護者支援などの内容が増えている現状から、施設内では、条件が整えば、対人関係を豊かにし、個別的な家族の問題に関与することで、精神的な安定を高め生活の質を豊かにする役割を、より重要視すべき課題と考え、その取り組みが行われていると読み取れる。さらに、地域支援などの施設外支援もなされており、各機関の実情を理解した上での対応助言など、間接的な発─35─

達支援・家族支援もニーズがあると思われた。

かわる心理担当者同士の、交流と研鑽の機会がとても必要である。共に研鑽しあい、困難な現状を変革

２．多様な研修ニーズがみられるするためにも、共感可能な仲間と現状を分析して具

このような現状の中で、心理担当者が感じている

体的な対応の手段を見出すことが必要だが、「一人課題や研修希望の内容は、実際の業務内容に対応し職場」や前任者不在の職場では、位置づけもあいま

つつも、さらに、それらを深める各論も求められていで多職種連携の一員としての認知も淡く、疲弊しいる。さらに、実施している業務内容とは、視点のそうになりながら奮闘している現状も伺える。だか

異なる内容も含まれ、存在意義やアイデンティティ

らこそ、心理担当者に視点をあてた研修の機会を設ーに及ぶ内容まで、多様なニーズがみられた。

け、日々の臨床活動には、各担当者が大学や大学院

特に、評価やアセスメントに関する内容をみると、で得てきた心理臨床的な知見が、「重症」とされる

単なる判定評価ではなく、理解に根差してその内容

人にも共通して応用可能であることを、具体的に実を日常生活に反映していく手がかりにつながる評価

感して活用できるようになることが求められていの手立てが求められていると考えられる。また、限る。

られた時間の中で判定業務以上の内容に着手する際

昨今、重症心身障害児者施設の利用者ニーズが多には、適切な知識・情報と効率的な臨床技法を展開

様化し、心理担当者は、病棟で重症の人にかかわりする技量をもつことが重要となる。そのためには、ながら、外来では、「自閉症スペクトラム」や「虐「重症」とされる人のこころをどのように理解する待を背景とする養育困難」など、集団場面での不適かという基本的・根源的な内容と、「重症の子ども」

応や家庭での行動上の問題を主訴とする相談に応じを育てる家族の生活状況に関する知識を持ちながる場合も少なくない。しかし、両者は決して別のテら、家族全体の関係を理解して支える視点が不可欠

ーマではなく、感覚の過敏性や社会的認知発達の課である。

題、保護者の生育過程からくる養育困難の課題など、

さらに、この領域では、身体医学的な知識を必要

多様な面で共通するテーマであるという認識も重要とし、命の危機に直面することも多く、看取りやグである。そのためにも、事例などの話題提供をもと

リーフケアなどの課題が日々身近にあり、利用者自に、セルフヘルプグループ的な討論の場を通して心

身や保護者の高齢化も加わって、心理担当者が担う理担当者としてのアイデンティティーを確立し、そ幅が広い。時には、ケースワーク的に家族全体の関の必要性を社会的に広めていく基盤となるような研係を調整すべく、社会資源の情報も得て地域の人的・修の機会が不可欠であると考えている。

物的なリソースを把握して、「治癒」や「解決」の困難なケースに寄り添うことが求められる場合もある。心理担当者自身を含め、かかわる他職種のメン
タルヘルスのサポートなど、心理臨床的な知識の必要性は高い。
３．心理担当者間の交流と研鑽の機会が求められている以上から、全体の中ではまだ少数ではありながら［引用・参考文献］
高瀬安貞著『身障者の心の世界―リハビリテーションのために―』有斐閣選書、1982
北住映二著『乳幼児期の支援―医療ニーズの高い重症心身障害児の問題点と支援の課題を中心に』発達障害研究第25巻３号、2003
三浦幸子・荒木千鶴子著『重症心身障害児者施設スタッフ
支援における心理職の意義―10年間の研修受講者のニーズ・効果・限界から―』日本心理臨床学会第32回秋季大会論文集、2013

も、重要な役割を担っている重症心身障害児者にか─36─子ども・家族の視点に立った療養環境を目指して

子ども・家族の視点に立った療養環境を目指して～アンケート調査・キャプション評価による環境評価～

心身障害児総合医療療育センター
看護師【はじめに】

後藤

Ⅰ病棟

和恵、川口

香織

られた。キャプション評価（表１）では、６歳から子どもにとって入院という非日常生活は、治療に16歳までの子ども９名、家族４名、スタッフ12名で、写真の総枚数は100枚、うち子ども39枚・親13枚・対して恐怖や不安を感じ、強いストレスとなる。
その中で夢中になって遊べる空間・つらい時間を

スタッフ48枚であった。
１）子ども：アンケート調査では、改修前後で比較

忘れて心から楽しめる空間が重要である。
今回プレイルームを中心とした改修を行うにあた

したところ、「とても満足」と答えたのは、プレり、アンケート調査を行い、玩具の購入やヒーリン

イルームでは前３名（25％）・後10名（83％）、食

グアートの導入、プレイルームの位置の変更、思春堂では前４名（33％）・後７名（59％）、処置室で期スペースの設置など、年齢や障害の程度に関係なは前４名（33％）・後６名（50％）であった。自く、すべての子どもたちが楽しめる環境づくりを目

由記載での療養環境に対する印象・感想について指した。その結果、利用する方々から、明るくなっは、改修前のプレイルームでは「全体的に暗い感

た、使いやすくなったなどの意見が多く聞かれた。

じがした」などに対し、改修後は「森にいるみた

そこでアンケート調査・キャプション評価法によるいだった。」「おもちゃが充実していてよかった」

環境の評価を行い、成果が得られたので報告する。

などの意見があった。キャプション評価での［好き］：［嫌い］：［気になる］の内訳は、33：０：６【対象・方法】

で、［好き］の評価が最も多かった場所は、食堂（14１）2013年９月から10月の間に改修前後のプレイル枚）・プレイルーム（12枚）であり、年代別で見ーム・食堂・処置室を利用した子ども・家族、ス

ると、食堂（14枚）のうち、６歳～９歳（３枚）、タッフにより、「とても良い（満足）」から「とて11～16歳（11枚）であった。また、［気になる］

も嫌い（不満足）」の５段階評価と自由記載で改修前・後の感想アンケートを行い、子ども・家族

表１

へは郵送回収により行った。
２）2014年５月から６月10日の間で入院している子
ども・家族・スタッフへ、カメラを渡し［好きなところ］［嫌いなところ］［気になるところを］の撮影を依頼し、その理由を自由記述または代筆によりキャプション評価を行った。

【結果】
アンケート調査（図１）では、５歳から18歳までの子ども12名（回収率42.9％）、家族11名（回収率61.1％）、スタッフ18名（回収率90％）で回答が得
キーワード：療養環境・環境評価・遊び─37─

キャプション評価
子ども

家族

スタッフ

総計

33

9

41

83

プレイルーム

12

3

27

42

処置室
食堂

7
14

3
3

8
6

18
23

×（嫌い）

0

1

2

3

1

1
1

2
1

○（好き）

プレイルーム食堂?!（気になる）

6

3

5

14

プレイルーム
処置室
食堂
総計

2
1
3
39

1
1
1
13

2
2
1
48

5
4
5
100

処置室（改修後）
処置室（改修前）
食堂（改修後）食堂（改修前）プレイルーム（改修後）
スタッフ：プレイルーム（改修前）
処置室（改修後）処置室（改修前）
食堂（改修後）食堂（改修前）プレイルーム（改修後）
家族：プレイルーム（改修前）
処置室（改修後）処置室（改修前）
食堂（改修後）食堂（改修前）プレイルーム（改修後）
こども：プレイルーム（改修前）
0%
とてもよい

10%

20%

まあまあよい30%

40%

どちらでもない

図１

50%

まあまあわるい

60%

70%
とてもわるい

80%

90%

100%

無回答

アンケート満足度調査

プレイルーム・食堂
2008

2009

2013

─38─

子ども・家族の視点に立った療養環境を目指して

処置室
2008

2009

が最も多かった場所も食堂（３枚）であった。項

2013

【考察】

目では、マンガ（４枚）・プレイルームのヒーリ

佐藤１）は、「子どもには意思表明権（児童の権利

ングアート（３枚）について多くみられた。理由に関する条約12条）があり、子どもと家族が主体の

は、
「楽しい」
「きれい」などの「感情」に関する

安心で安全な環境づくりの検討において、子どもの記述が多かった。

立場からの意見や希望を取り入れていくことは重要

２）家族：アンケート調査では、「とても満足」とである」と述べている。今回、準備段階から子ども・

答えたのは、プレイルームでは、前０名・後10名

家族・スタッフへの要望アンケートを行い、日々生（91％）
、食堂では前・後各１名（９％）、処置室

活する子ども・家族の視点に立った療養環境の見直では前１名（９％）・後４名（36％）であった。

しを図ったことで、満足度の高い結果が得られたとキャプション評価での［好き］：［嫌い］：［気にな考える。キャプション評価では、調査対象数が少なる］の内訳は、９：１：３で、［好き］が最も多く、分析において思春期の子どもの評価が大きく反かった場所は、プレイルーム・食堂・処置室とも映され、これからも研究を続け、再検証が必要であ同数（３）であった。［嫌い］では、プレイルー

ると考える。しかし「感情」に関する理由が多かっ

ムのクッションであった。項目では、マンガ（２）たことから、子ども達にとって楽しみやリラックス

について多くみられた。

して過ごせる環境が、様々な規制がある入院生活に

３）スタッフ：アンケート調査では、「とても満足」

おいて重要であり、子どもの気持ちに寄り添いながと答えたのは、
プレイルームでは前０名・後14名（78

ら遊びの支援や環境を整えていきたい。

％）であった。食堂では前０名・後５名（28％）、処置室では前１名（５％）
・後６名（33％）であった。
キャプション評価での［好き］：［嫌い］：［気になる］の内訳は、41：２：５で、［好き］が最も多かった
場所は、プレイルーム（27）であり、［嫌い］では、
プレイルームのクッションと食堂のロールカーテン【引用・参考文献】
１）佐藤 奈々子他：小児科病棟の環境が入院中の子どもの生活に与える影響、第37回小児看護、P158－160、2006
２）岡庭 純子他：キャプション評価法による小児病棟の環
境 評 価 に 関 す る 研 究、 日 本 建 築 学 会 学 術 講 演 梗 概 集、
P233－234、2010であった。項目では、プレイルームのヒーリングア
ート（６）について多くみられた。

─39─

平成26年度
心身障害児等の療育に関する研究事業研究助成報告書
─視覚障害者用図書事業等委託費─

平成27年10月１日
発行

社会福祉法人

日本肢体不自由児協会

心身障害児総合医療療育センター
住所

東京都板橋区小茂根１－１－10

TEL

03－3974－2146