様式コード
222

12

令和

年

健 康 保 険
厚生年金保険被保険者報酬月額変更届

厚生年金保険70歳以上被用者月額変更届

月

事業所
整理記号

日提出

受付印

届書記入の個人番号に誤りがないことを確認しました。
〒

提出者
記
入欄

特例

-事業所
所在地

休業が回復した場合

事業所名 称

社会保険労務士記載欄
事業主
氏 名氏

電話番号

項
目名

(

② 被保険者氏名⑤ 従前の標準報酬月額
給与計算の基礎日数⑪ 通貨によるものの額①③ 生年月日

⑥ 従前改定月
報酬月額⑦ 昇(降)給⑫ 現物によるものの額⑬ 合計（⑪+⑫）⑩

給与支給月等)① 被保険者整理番号

⑨

名

②

⑧ 遡及支払額⑭ 総計⑮ 平均額⑯ 修正平均額
⑰千円

― 月
― 月―
―千円
⑪通貨―
―日日

年

月

⑫現物円

2．降給円円円

3. 短時間労働者（特定適用事業所等）―円―円

4. 昇給・降給の理由（⑮平均額円

日①円

円（ 70歳到達時の契約変更等 ）6. その他（ 休業回復（申立書５に該当）

②円

⑰④③千円

２⑦昇(降)給⑥⑨支給月 ⑩日数― 月― 月―
―千円
⑪通貨

―
―

日

日

年

月⑫現物円

2．降給円円円

3. 短時間労働者（特定適用事業所等）―円―円

4. 昇給・降給の理由（⑮平均額円

日①円円（ 70歳到達時の契約変更等 ）6. その他（ 休業回復（申立書５に該当）

②円

⑰④③千円
⑨支給月 ⑩日数３⑦昇(降)給⑥― 月― 月―
―千円
⑪通貨

―
―日

日

年

月⑫現物円

2．降給円円円

3. 短時間労働者（特定適用事業所等）―円―円

4. 昇給・降給の理由（⑮平均額円日円

円（ 70歳到達時の契約変更等 ）6. その他（ 休業回復（申立書５に該当）

②①円

⑰④③

⑨支給月 ⑩日数４⑦昇(降)給

⑥― 月
― 月―
―千円
⑪通貨

日

月⑫現物――

日

年

円

2．降給円

円

円

3. 短時間労働者（特定適用事業所等）―円―円

4. 昇給・降給の理由（⑮平均額円

日①円

円（ 70歳到達時の契約変更等 ）6. その他（ 休業回復（申立書５に該当）

②円

⑰④③

⑨支給月 ⑩日数５⑦昇(降)給

⑥― 月
― 月―
―千円
⑪通貨

日

日

年

月⑫現物――円

円

月2．降給円円――⑱
月⑬合計(⑪＋⑫)――

月⑧遡及支払額

1．昇給

厚千円

円

⑭総計円

円

日円円

円

1．70歳以上被用者月額変更
2. 二以上勤務
3. 短時間労働者（特定適用事業所等）

―円

―円

⑮平均額

4. 昇給・降給の理由（）

5. 健康保険のみ月額変更（ 70歳到達時の契約変更等 ）6. その他（ 休業回復（申立書５に該当）⑯修正平均額
月）

円

年

⑤健）

5. 健康保険のみ月額変更⑯修正平均額月

1．70歳以上被用者月額変更
2. 二以上勤務

⑭総計

―
―円

⑱
月

⑬合計(⑪＋⑫)

―
―円

月

月

⑧遡及支払額

1．昇給

厚千円）

円

年

⑤健）

5. 健康保険のみ月額変更⑯修正平均額月

1．70歳以上被用者月額変更
2. 二以上勤務

⑭総計

―
―円

⑱
月

⑬合計(⑪＋⑫)――円

月

月⑧遡及支払額

1．昇給厚）

円

年⑤健）

5. 健康保険のみ月額変更⑯修正平均額月

1．70歳以上被用者月額変更
2. 二以上勤務

⑭総計

――円

⑱
月

⑬合計(⑪＋⑫)

――円

月

月

⑧遡及支払額

1．昇給厚）

円

年⑤健）

5. 健康保険のみ月額変更⑯修正平均額月

1．70歳以上被用者月額変更
2. 二以上勤務

⑭総計

――円

⑱
月

⑬合計(⑪＋⑫)

――円

月

月

⑧遡及支払額

1．昇給

厚⑨支給月 ⑩日数

１⑦昇(降)給

⑥⑱ 備考

④③

年

⑤
健

⑰ 個人番号［基礎年金番号］※70歳以上被用者の場合のみ④ 改定年月）円※ 「⑨給与支給月」とは、給与の対象となった計算月ではなく実際に給与の支払いを行った月となります。
※ この届書には新型コロナウイルス感染症の影響に伴う「報酬月額の算定の特例」を行った後に休業が回復した者の届出について記載してください。
※ この届書には、添付書類は必要ありません。

この届書は、新型コロナウイルス感染症の影響に伴う「報酬月額の算定の特例」に該当した者が、その後に休業が回復した場合にご提出いただくものです。
・この届書を提出いただく特例改定の対象者となるのは、以下の(1)及び(2)のいずれにも該当した場合となります。
(1)休業が回復した月における報酬の総額に該当する標準報酬月額が、特例改定による改定後の標準報酬月額より２等級以上上昇している場合。
*「休業が回復した月」とは、報酬支払基礎日数が17日以上ある状態をいいます。（この場合の日数には、報酬が発生していないが報酬支払の基礎となった日として取り扱われる日は含まない。）(2)以下の１及び２の要件を満たした場合、又は３及び４の要件を満たした場合。
１

次のいずれかに該当し特例による標準報酬月額の改定または決定が行われている者①令和２年８月から令和３年５月までの間に新たに休業により報酬が著しく下がったことにより、標準報酬月額の特例改定を受けている者②令和２年４月または令和２年５月に休業により著しく報酬が下がり特例改定を受けている者のうち、令和２年８月に支払われた報酬にて定時決定の保険者算定を受けている者

２

令和３年８月までの間に、休業が回復した月の報酬総額を基にした標準報酬月額が、特例改定により決定した標準報酬月額と比較して２等級以上上がる者

３４

令和３年６月から令和３年７月までの間に新たに休業により報酬が著しく下がったことにより、標準報酬月額の特例改定を受けている者
令和４年８月までの間に、休業が回復した月の報酬総額を基にした標準報酬月額が、特例改定により決定した標準報酬月額と比較して２等級以上上がる者※「休業が回復した月」とは、報酬支払の基礎となった日が17日（特定適用事業所に勤務する短時間労働者は11日）以上であるという条件を満たす必要があります。
そのうえで、休業が回復した月の報酬総額を基にした標準報酬月額が、２等級以上上がる、という条件を最初に満たした場合のみが対象となります。

記入方法
提出者記入欄: 事業所整理記号は下図を参照し、新規適用時または名称･所在地変更時に付された記号をご記入ください。
事 業 所
整理記号0 1 - イロハ①被保険者整理番号: 資格取得時に払い出しされた被保険者整理番号を、必ずご記入ください。

③生年月日: 該当する元号の番号と、年月日を下図のようにご記入ください。
【元号】

１．明治

【記入例】

昭和63年5月3日の場合

３．大正

５．昭和

７．平成

9．令和 ③5-630503

標準報酬月額が改定される年月をご記入ください。
「⑨給与支給月」に記載した月の翌月が改定年月となります。

④改定年月

:

⑤従前の標準報酬月額⑥従前改定月: 現在の標準報酬月額を千円単位でご記入ください。
: 「⑤従前の標準報酬月額」が適用された年月をご記入ください。

⑦昇(降)給: あらかじめ「1.昇給」に○を付していますので、改めての記載は不要です。

⑧遡及支払額: 休業が回復した月に遡及分の支払があった場合は、遡及差額分の金額をご記入ください。
: 休業が回復した月をご記入ください。

⑨給与支給月⑩給与計算の基礎日数⑪通貨によるものの額: 月給･週給者は暦日数、日給･時給者は出勤日数等、報酬(給与)支払の基礎となった日数をご記入ください。
: 給料･手当等、名称を問わず労働の対償として金銭(通貨)で支払われるすべての合計金額をご記入ください。

⑫現物によるものの額: 報酬のうち食事・住宅・被服・定期券等、金銭(通貨)以外で支払われるものについてご記入ください。

※昇給がさかのぼったためその差額が支給された場合は、その差額も含めて記入し「⑧遡及支払額」に支給月と差額をご記入ください。
現物によるものの額は、厚生労働大臣によって定められた額(食事･住宅については都道府県ごとに定められた価額、その他被服等は時価により算定した額)をご記入ください。(健康保険組合の場合、別途規約により定めがある場合があります。)
⑬合計
⑭総計
⑮平均額
⑯修正平均額⑰個人番号: 「⑪通貨」と「⑫現物」の合計額をご記入ください。
: 記載は不要です。
: 記載は不要です。
: 休業が回復した月に係る「⑬合計」欄の金額をそのままご記入ください。

（基礎年金番号）: 70歳以上被用者の方のみご記入ください。また、本人確認を行ったうえで、個人番号をご記入ください。
基礎年金番号を記入する場合は、年金手帳等に記載されている10桁の番号を左詰めでご記入ください。

⑱備考:「1.70歳以上被用者月額変更」は、被用者が70歳以上の方の場合に、○で囲んでください。
この場合には、個人番号（又は基礎年金番号）を「⑰個人番号」欄にご記入ください。
「2.二以上勤務」は、被保険者（70歳以上被用者）が2カ所以上の適用事業所で勤務している場合に○で囲んでください。
「3.短時間労働者」に該当する場合は、〇で囲んでください。
「5.健康保険のみ月額変更」は今まで健康保険に加入していた被保険者が、70歳到達時の契約変更等の理由により健康保険のみ月額変更となる場合（70歳以上被用者月額変更には該当しないケース）に○で囲んでください。
「6.その他」には、あらかじめ〇で囲み、「休業回復（申立書５に該当）」と記入していますので、改めての記載は不要です。

お知らせ
・固定的賃金とは、支給額や支給率が決まっているもの（基本給・家族手当・住宅手当等）のことです。
・「短時間労働者」とは、1週間の所定労働時間または１カ月の所定労働日数が正社員の4分の3未満の者のうち、週20時間以上勤務する者であって、国又は地方公共団体等に属する事業所及び被保険者数が常時501人以上の規模である企業や申出により適用対象となった事業所(特定適用事業所)に使用されていること等、一定の条件を満たした者をいいます。
・届出内容や本人同意を確認できる書類については、本届出への添付は不要ですが、後日確認する場合がありますので、届出日から２年間は保存してください。
・同一の者が本特例改定の届出を複数回行うことや、届出後に取下げ・変更を行うことはできません。