原著

冠疾患誌 2006; 12: 110-114

冠動脈狭窄部貫通用カテーテル Tornus の慢性完全閉塞病変に対する初期成績
武藤誠 1，石川哲也 1，阪本宏志 1，岡田尚之 1，鶴崎哲士 1，太田正人 1

東谷迪昭 1，山口淳一 1，佐藤高栄 1，遠田賢治 1，布田有司 1，今井嘉門 1

貴裕 2，望月正武 2

俊伸 1，小野田堀江

学 2，芝田

慢性完全閉塞病変（chronic total occlusion; CTO）に対する PCI（percutaneous coronary intervention）
において，ガイドワイヤー（ワイヤー）通過後に閉塞部位の貫通断面積を拡大させて，拡張器具不通過を減少させてステント留置を可能にすることは重要な課題である．われわれは，ワイヤーが CTO を通過した直後に従来のような小径バルーン（従来群）を用いるのではなく，第一選択として冠動脈狭窄部貫通用カテーテル Tornus を用いることによって Tornus の CTO に対する貫通性と，それに引き続く PCI の成功率などの初期成績（Tornus 群）を検討した．2004 年 4 月から 2005 年 7 月までに CTO に対する PCI を 95 症例 105 病変行った．ワイヤー不通過による PCI 不成功は 30 病変（28.6％）であった．従来群の PCI 成功率は 31 病変中 29 病変（93.5％）であった．
Tornus 群 41 症例 44 病変では，Tornus は 36 病変で通過し（device success 率 81.8％），引き続いてバルーンカテーテルは全例で通過した．PCI 成功率は 42 病変（95.5％）であり，両群で有意差を認めなかった．全行程でTornus による合併症は認めなかった．以上より，貫通用カテーテル Tornus は CTO の PCI において拡張器具不通過の問題を克服する有効なデバイスであり，ワイヤ ー 通過後の PCI 成功率も従来の方法に遜色ない初期成績であった．

KEY WORDS: percutaneous coronary intervention, chronic total occlusion, Tornus
Muto M, Ishikawa T, Sakamoto H, Okada H, Tsurusaki T, Oota M, Higashitani M, Yamaguchi J,Sato T, Enta K, Fuda Y, Imai K, Horie T, Onoda S, Shibata T, Mochizuki S: Feasibility of thenovel penetrating microcatheter “Tornus” for a chronic total occlusion. J Jpn Coron
Assoc 2006; 12: 110-114

ルその他の拡張器具不通過による不成功例は少なからず認言I．緒められている．したがって，今後の CTO に対する PCI の慢性完全閉塞病変（chronic total occlusion; CTO）は冠動1，2）

問題点は，いかに病変にガイドワイヤーを通させるか，おにも認められる形態でよびガイドワイヤー通過後に閉塞部位の貫通断面積を拡大あるが，その PCI（percutaneous coronary intervention）のさせ，最終的にステントを留置する前にバルーンカテーテ

成功率の低さに加えて再狭窄率の高さが大きな問題であっルの拡張をいかにより円滑にするかという 2 点に集約さた 3）．CTO の PCI に成功することは順行性の冠血流を獲得

れる10，11）．

脈造影を行った症例の 20〜30％1）4）し，冠動脈バイパス術の回避 ，狭心症の軽減 ，心機能5）その後者にあたるガイドワイヤー通過後の拡張器具不通など，患者の QOL や予後に大きく貢献する．近過という問題点に対して，冠動脈狭窄部貫通用カテーテル

年には CTO の PCI 成功率の上昇と再狭窄率の低下にむけTornus（朝日インテック，愛知）が有効であるとの初期報て，高いトルク性能や穿通力を有するガイドワイヤーの応告 12）があり，さらなる検証が進められている．本研究での改善用6，7）8），閉塞病変に対する貫通用器具の開発 ，薬剤溶出性
9）は，臨床応用された Tornus の CTO に対する有効性，特になど様々な工夫がなされている．本邦でガイドワイヤーが CTO を通過した直後に Tornus を第一選も薬剤溶出性ステントが応用可能となり，再狭窄に関して択として用いて，Tornus の貫通性とそれに引き続く CTOは解決されつつあると考えられる． 一方では，現在にの PCI 成功率などを後ろ向きに検討したので報告する．

ステントの留置至ってもガイドワイヤー不通過，およびバルーンカテーテ
1
埼玉県立循環器・呼吸器病センタ ー 循環器科（〒360-0105 埼玉県大里郡江南町板井 1696），2 東京慈恵会医科大学循環器内科（〒105-8471 東京都港区西新橋 3-19-18）（2005.10.31 受付，2006.2.20 受理）

II．方
1．対法

象

当センターでは 2004 年 4 月から 2005 年 7 月までに CTOに 対 す る PCI を 95 症 例 105 病 変 に 施 行 し た．ガ イ ド― 110 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 110-114

図 1 Tornus 模式図

ワイヤー（以下，ワイヤー）
不通過などで不成功は 30 病変

3．定義（28.6％）であった．Tornus を用いず，従来のように小径Tornus が 遠 位 真 腔 ま で 到 達 し 得 た 病 変 を 器 具 成 功

バル ー ン（以下，従来法）
にて PCI を施行したのは 31 病変（device success），病変の残存狭窄度が <50％でかつ TIMIであった．ワイヤーが通過し得た後に Tornus を用い，下3 を得られた場合を病変成功（lesion success），PCI 手技に記のような PCI 過程を経たのが 41 症例 44 病変であった．

起因する死亡，Q 波急性心筋梗塞，緊急冠動脈バイパス手CTO とは，造影上 TIMI 分類 0 度の完全閉塞を呈してい術などの重大合併症を認めなかった症例を手技成功（pro-るものであり，今回は bridge collateral が形成されているcedural success）とした．
4．統ものも含めた．閉塞期間を検索することは不可能である．
問診上胸部症状を有した場合は，閉塞期間が 3 カ月13）以上経過していると考えられる病変を CTO とした．

計

2 群間の PCI 成功率（procedural success）の比較は unpaired t-test にて行い，p<0.05 にて有意差ありとした．

2．PCI 過程

III．紹

対象とした CTO 病変に対する PCI 過程は以下のようで介ある．カテーテル挿入部位は橈骨動脈もしくは大腿動脈と図 1 に CTO 貫通を目的に開発されたマイクロカテーテした．必要に応じて対側造影を行った．ガイディングカル Tornus の模式図を示した．その構造はこれまでのマイテーテルの径は 6 Fr もしくは 7 Fr とした．ワイヤーが閉

クロカテーテルとは異なって先端はステンレスチューブか（Terumo，東京）など
塞部位を貫通するまでは Navicath14）らなり，貫通性を高めている．シャフトは 8 本のステンレ

通常のマイクロカテーテル，または小径のオーバーザワイ

スワイヤーを編むことにより作製され，表面はネジ状の形

ヤー型バルーンカテーテルを併用した．ワイヤーが閉塞遠状となっており，反時計回りに回すことによりネジの原理位側の血管の真腔を捉えた場合には，通常のマイクロカで病変内部を進む．通常の 0.014 inch 径ワイヤー対応であテーテルを南都抜き後に延長ワイヤーを使用して Tornus

る．最近 0.88 mm 径の Tornus も使用可能となっている．に交換し，Tornus を第一選択としてその通過性を検討し全体がステンレス構造であることによる柔軟性の低下が，た．0.71 mm 径 Tornus 不通過例では，引き続き 1.5 mm 径屈曲病変に追従できるかどうかが危惧されている．本研究バルーンカテーテルの通過を試みた．1.5 mm 径バルーンの対象例で，Tornus 通過後に Tornus を介してのワイヤーカテーテルも不通過の場合はロータワイヤー単独での病変交換を試みた症例はいずれも可能であった．価格は 77,700

通過を試み，交換が可能であった場合は burr サイズ 1.5円である．

mm 径のロータブレーターでの切削を行った．2005 年 2 月

IV．結以降は，0.71 mm 径の Tornus が不通過であ っ た場合には果

0.88 mm 径（大径）Tornus を用いた．Tornus が CTO の貫表 1，2 にそれぞれ 41 症例 44 病変の患者背景，病変背景通に成功した直後にはバルーンによる前拡張（径サイズはを示した．CABG（coronary artery bypass grafting）後の表 5 に記載）もしくはロータブレーターを用いた．最終的バイパス閉塞に伴い，血行再建術として native coronaryには全例 intravascular ultrasound sonography（IVUS）
ガの CTO の PCI に至った症例の割合が多くなっている．まイド下でステントを留置した．ステントの留置は CTO とた，1 枝が CTO である場合には多枝病変となる例が多くされる部分をフルカバーすることを必須とした．

含まれている．糖尿病などの冠危険因子の割合には特記す― 111 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 110-114
表 1 Patient characteristics
NumberMean age
Male gender
Risk factor
Hypertension
Diabetes mellitus
Hyperlipidemia
Current smoker
Chronic dialysis
Multivessel disease
Prior CABG
Prior MILow EF（£40％）

表 4 Initial outcome

4166.3±10.232（78.0）

NumberDevise success
0.71 mm0.88 mm
Device unsuccess→ 1.5 mm balloon→ Rotablator
Lesion success
Procedural success
Major complication

24（58.5）
15（36.6）
16（39.0）（7 17.1）（1 2.4）24（58.5）（8 19.5）
13（31.7）（3 7.3）n（％）n（％）
CABG, coronary artery bypass grafting; MI, myocardial infarction; EF, ejection fraction

表 5 Subsequent devices after Tornus
Number
Balloon angioplasty（size）£1.5 mm
2.0 mm>2.0 mm
Rotablator（burr size 1.5 mm）

表 2 Lesion characteristics
NumberDe novo/ISR
Lesion location
RCALADLCX
Severe calcificationBending（≥60°）

4436（81.8）
35（79.5）（1 2.3）（8 18.2）（4 9.1）（2 4.5）42（95.5）42（95.5）（0 0.0）4440/43615（41.7）
11（30.6）（7 19.4）（3 8.3）n（％）
20（45.5）
16（36.4）（8 18.2）（8 18.2）（5 11.4）n（％）
ISR, in stent restenosis; RCA, right coronaryartery; LAD, left anterior discending artery; LCX,
left circumflex artery

べきものはなかった．病変背景として，CTO 病変における病変形態の分類は不可能である．そのため，PCI 前に区分可能である石灰化や屈曲病変の割合を示した．
表 3 には手技背景を示した．ほとんどが 7 Fr のガイディ
ングカテーテルを用いている．また，バックアップが良好なガイディングカテーテルを選んでいる．ワイヤーはハードタイプの Conquest（朝日インテック，愛知）が約半数を占めた．

表 3 Procedure characteristics
NumberAccess site
Radial/Femoral
Size of guide catheter
7 Fr/6 Fr
Guide catheter in RCA
ChampAmplatz
Guide catheter in LCA
ChampJudkins left
Passing guide wire
Conquest Pro
Conquest Pro 12
Miracle 6
Miracle 12
Magic FA
Null
Fluoroscopy time（min）
Contrast medium
（ml）

44
20/24
40/4
20（45.5）（8 18.2）
12（27.3）24（54.5）23（52.3）（1 2.3）表 4 に Tornus の初期成績を示した．Tornus は 41 症例
44 病変中 36 病変で通過し得たため，device success 率は81.8％であった．大径 Tornus が使用可能になった 2005 年
2 月以降の連続 21 例の全例で Tornus は病変を通過した．
Tornus 通過後バルーンカテーテルは全症例で通過した．
Tornus が不通過であった 8 病変についての詳細は以下のようである．
4 病変では 1.5 mm 径バルーンカテーテルが通過し前拡張を行った．2 例はロータワイヤー単独で病変を通過し得た．引き続き 1.5 mm 径のロータブレーターで切削を行った．残りの 2 例はデバイス不通過で病変不成功であった．

21（47.7）（2 4.5）（7 15.9）（1 2.3）（7 15.9）（6 13.6）53.7±24.8
271.4±96.3

上 記 の 病 変 不 成 功 の 2 例 を 除 い た 42 病 変（95.5％）
で
lesion success が 得 ら れ，procedural success も 同 じ く
95.5％であった．Tornus を用いず PCI を施行した 31 病変の PCI 成功は 29 病変（93.5％）であった．
Tornus 通過直後に使用した器具を表 5 に示した．従来のような 1.5 mm 径から 2.0 mm 径以上のバルーンカテーテ
ルを選択することが可能な例もあった．

n（％）― 112 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 110-114

V．考

nus と小径バルーンカテーテルやロータブレーターとの貫案

通性を比較するための前向き臨床的調査が必要と考えら

本研究は，CTO に対してワイヤーが通過し得た後，従れた．

来のように小径のバルーンカテーテルによる前拡張を行わ論

VI．結ずに，Tornus を第一選択として用いることによ っ て Tornus の CTO に対する貫通性，その後のバル ー ンカテ ー テ

貫通用カテ ー テル Tornus は拡張器具不通過の問題を克ルの通過性と，最終的にはステント留置に至るまでの PCI服する有効なデバイスであり，ワイヤー通過後の PCI 成功の成功率を後ろ向きに調べた Tornus の初期成績である．

率を検討した初期成績として，従来の方法に比して遜色の本研究を行った理由は緒言にも記載したように，最近のないものであった．

PCI 用ワイヤ ー の改良によ っ て CTO のワイヤー通過率が改善したことを受けて，CTO における PCI が新たに直面した次なる段階，すなわち，ワイヤー通過後いかに貫通断面積を拡大させ，その後のバルーンカテーテルやステントなどの拡張器具をデリバリー可能とするかという問題 10，11）が挙げられているためである．これまで多くの問題を克服してきた PCI の歴史のなかで，CTO の PCI が “last frontier” と称されているが 13），以下のような Tornus の有効性を示した初期成績から，今後 Tornus の活用普及が CTO のPCI 克服へ寄与貢献することが期待される．
したがって，Tornus の初期成績を後ろ向きに検討した
本研究の主な知見は，Tornus が CTO を貫通し組織を切除した後ではバルーンカテーテルが全症例で通過したことである．これは，Tornus が病変部を貫通して断面積を確実に拡大させ，有効な手段であることを示している．後ろ向きの検討であり，症例を割り付けていないために，従来の小径のバルーンカテーテルやロータブレーターと Tornusの CTO 貫通性の比較，不成功例の詳細な検討（後述）はできない．しかし，今後は Tornus 使用後に用いるバルーンカテーテル径を増大させ得る可能性も期待され（表 5），それによってバルーンカテーテルや他のマイクロカテーテルなどの使用デバイス数を減少させ得る可能性もある．また，本研究の対象症例には，これまで Tornus の合併症や問題点 12，15）として挙げられていた，ステンレス構造のシ
ャフトの破損や血管追従性，trap 効果，ワイヤールーメン内に形成された血栓による末梢塞栓症，冠動脈壁傷害や穿孔，術者や患者の被曝量の増加による放射線障害などは認めなかった．以上のことから，Tornus の今後の成績の向上が，近年におけるワイヤーの通過性の向上 6，7），バルーンの通過性向上や薬剤溶出ステントの併用 9）と相まって，CTO の PCI 成功率を高め，再狭窄率，再血行再建率を減少させると期待される．
Tornus が不通過であったにもかかわらず小径バルーンカテーテルが通過した原因には，CTO の proximal fibrous
cap や線維化した組織の硬度が PCI 前には明らかではな
く，ワイヤー通過後に用いる器具の前向きな割付けを行っていないことが挙げられる．また，病変部位を通過したワイヤーの硬度や病変の形態などによって，器具の通過性が影響を受けることも理由に挙げられる．今後 Tornus の有効性をさらに高めるために，ワイヤー通過直後の Tor-文献1）Kahn JK: Angiographic suitability for catheter revascularization of total coronary occlusions in patients from a community hospital setting. Am Heart J 1993; 126: 561-564
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中外医学社，東京，2005，236-242― 114 ―