（健Ⅱ366F）
令和３年 10 月 22 日
都道府県医師会感染症危機管理担当理事 殿
日本医師会感染症危機管理対策室長
釜 萢
敏
新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）に係る接種券等の印刷及び発送について今般、厚生労働省より、各都道府県等衛生主管部（局）宛てに標記の別添事務連絡がなされ、本会に対しても周知協力方依頼がありましたので、ご連絡いたします。
令和３年 9 月 24 日（健Ⅱ328F）をもって貴会宛てにご連絡した「新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）の体制確保について」において、今後確定する予定となっていた、新型コロナワクチン追加接種に係る接種券等の様式について、示すものです。概要は下記の通りです。
つきましては、貴会におかれましても本件についてご了知のうえ、郡市区医師会および関係医療機関に対する情報提供についてご高配のほどお願い申し上げます。

記○現時点において、追加接種の開始時期は 12 月１日を見込んでおり、自治体において、少なくとも 12 月に追加接種の対象となる見込みの者（令和３年３月又は４月中に２回目の接種が完了した者）については、11 月 22 日（月）目途で接種券が届くよう準備を進める。なお、発送を開始する時期については改めてお知らせする。
○市町村が、接種実施医療機関等が当該市町村の追加接種対象者であること及び１、２回目接種が完了していることを確認できる接種券一体型予診票を発行し、追加接種の案内や、接種済証とともに対象者に送付する。１、２回目接種時と異なり、新様式の接種券一体型予診票を使用するが、やむを得ない事情がある場合は、従来の様式（接種券（兼）接種済証【シール素材】及び予診票）の使用も認める。
○事業案内の様式については追ってお示しする。
○追加接種対象者が接種会場に接種済証を持参し忘れた等の場合は、接種実施医療機
関等からは接種記録書を交付し、接種済証が必要な者については、後日、市町村に申請することで、接種済証の交付を受けることができるようにする。また、接種後に接種済証を紛失した場合も、市町村に申請し、再発行を受けることができるようにする。
○他自治体で２回接種した後に転居した場合等、追加接種対象者の住民票所在地の市町村と接種券を発行した市町村が異なる場合には、１、２回目接種時と同様、原則住民票所在地の市町村に対して、接種券の発行申請を行う。
(添付の３回目接種用様式一覧)
・新型コロナワクチン接種の予診票（追加接種用）
・新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証(臨時接種)・接種券（兼）接種済証
・新型コロナワクチン接種記録書
・接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【３回目接種用】

事

務連

絡

令 和 ３年 10 月 20 日

公益社団法人日本医師会 御中
厚生労働省健康局健康課（公印省略）

新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）に係る接種券等の印刷及び発送について予防接種行政につきましては、日頃より御理解と御協力を賜り厚く御礼申し上げます。
新型コロナウイルス感染症に係るワクチン（以下「新型コロナワクチン」という。）の追加接種に係る体制確保については、「新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）の体制確保について」（令和３年９月22日付け厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡。
以下「９月事務連絡」という。）においてお願いしているところです。
９月事務連絡において、接種券等については「現時点の案であり、確定版は今後お示しする予定である」としていたところ、今般、新型コロナワクチン追加接種に係る接種券等の様式が確定いたしましたので、別添のとおり、各地方公共団体に周知いたしました。貴
会及び地域医師会におかれても、引き続き予防接種の実施について格段のご協力をお願いいたします。

事

務連

絡

令 和 ３ 年 10 月 20 日
都道府県
各市 町 村衛生主管部（局）御中

特 別 区
厚生労働省健康局健康課予防接種室

新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）に係る接種券等の印刷及び発送について予防接種行政につきましては、日頃より御理解と御協力を賜り厚く御礼申し上げます。
新型コロナウイルス感染症に係るワクチン（以下「新型コロナワクチン」という。）の追加接種に係る体制確保については、「新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）の体制確保について」（令和３年９月22日付け厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡。
以下「９月事務連絡」という。）においてお願いしているところです。
９月事務連絡において、接種券等については「現時点の案であり、確定版は今後お示しする予定である」としていたところ、今般、新型コロナワクチン追加接種に係る接種券等の様式が確定いたしましたので、下記のとおり御連絡いたします。
各都道府県及び市町村（特別区を含む。以下同じ。）におかれましては、本事務連絡に基づいて接種券等の印刷及び発送について、適切にご対応いただくとともに、関係機関等への周知をお願いいたします。
記
１

接種対象者の抽出並びに接種券等の印刷及び封入・封緘について
接種券等については、２回目接種が終了し、一定期間経過した対象者を VRS 又は予防接種台帳から抽出し、順次送付する。抽出に当たっては、２回目接種から概ね８か月以上経過した際に接種を開始できるよう、対象者を抽出すること。
２回目接種から一定期間経過した対象者に順に送付することから、一定期間ごとにデータ抽出の基準日を設定し、段階的に接種券等の印刷等を行うこととする。
一方、地域の実情に応じて、複数の期間の印刷をまとめて行って差し支えない。接種券等を一定期間保管する必要がある場合は、鍵付きの倉庫等に保管することとし、個人情報の紛失等が起こらないように留意するとともに、高温多湿の環境に保存せず、1

冷暗所に保存すること。
２発送について接種券等については、２回目接種から一定期間経過した複数の対象者に対して、一定期間ごとにまとめて発送することとする。発送に当たっては、郵便事業者等と持ち込み日時等について事前に調整を行うこと。なお、発送頻度は各自治体における接種対象者の人数や接種体制に応じて調整いただいて差し支えない。
データ抽出の基準日から発送を行うまでの間に住民基本台帳から消除された者について、各自治体において、可能な範囲で抜き取り処理を行うこと。
発送を行った後に郵便物が宛先不明等の理由で返戻となった場合に、市町村において調査を行い再度発送する必要はない。

３12 月に追加接種の対象となる見込みの者に係るスケジュールについて接種券等の印刷等、12 月に追加接種の対象となる見込みの者に係るスケジュールの例は以下のとおり。
現時点において、追加接種の開始時期は 12 月１日を見込んでおり、少なくとも 12 月に追加接種の対象となる見込みの者（令和３年３月又は４月中に２回目の接種が完了した者）については、11 月 22 日（月）目途で接種券が届くよう準備を進める必要がある。このため、11 月中旬には当該者の接種券等を発送することができるように、印刷、封入・封緘の作業を順次進めること。この際、早急に準備を進める観点から、まずは 12月に接種を行う分に限って、先行して印刷等を行う方法が考えられる（市町村の判断で令和４年１月分も含めて印刷等を行うことは差し支えない。）。
なお、接種券一体型予診票等の発送は、科学的知見や諸外国の対応状況を踏まえ、接種対象者の範囲等が定まってから開始する必要があることから、発送を開始する時期については改めてお知らせすることとする。

2

12 月に追加接種の対象となる見込みの者への接種券発送スケジュール（イメージ）

４

発送物について発送物の一覧は以下のとおり。
通知物
【送付物】

仕様・封筒
原則として、以下の仕様とする。ただし、既存の封筒で対応する場合は、仕様は問わない。
仕様：235mm×120mm(長形３号)、内叺、窓付き、アラビアイン
サータ
使用材料：晒クラフト 80g 又は 70g
印刷：裏表面２色、内面１色
窓仕様：１つ窓、セロファン素材
・同封物
１） （接種券の様式を５（１）のパターン①とする場合）
以下のア、イ各１枚
ア接種券一体型予診票
イ接種済証（宛名送付状を一体とすることも可。）（接種券の様式を５（２）のパターン②とする場合）
以下のア～エが一体となった送付用紙１枚※ 三つ折りもしくは、接種券の仕様およびサイズを保った様式で印刷・封入すること。
ア

宛名送付状

イ

予防接種券１回分

ウ

予診のみ券１回分

エ

予防接種済証２） 事業案内 1 枚※※厚生労働省統一様式（A4 版）

配達完了までに第三者が内容を閲覧できない状態とす3

ること(記載内容が透けないよう配慮すること。)

※

厚生労働省

統一様式はパワーポイントの様式で提供することを想定しており、市町村において適宜加工して構わない。
※

このほか必要に応じ、市町村からの案内を若干枚同封することは差し支えない。

５

様式について（９月事務連絡からの変更については（４）を参照。）
市町村が、当該市町村における新型コロナワクチンの追加接種対象者に対し、接種実施医療機関等が当該市町村の接種対象者であること及び１、２回目接種が完了していることを確認できる接種券一体型予診票を発行し、追加接種の案内や、接種済証とともに対象者に送付すること。
シール紙の確保・印刷等に係る事務負担や委託事務を軽減する観点から、１、２回目接種時と異なり、接種券と予診票を一体化した新様式を使用することに留意すること。
ただし、やむを得ない事情がある場合は、従来の様式の使用も認めることとする。
追加接種対象者が接種会場に接種済証を持参し忘れた場合や接種前に接種済証を紛失した場合は、接種実施医療機関等からは接種記録書を交付し、接種済証が必要な者については、後日、市町村に申請することで、接種済証（様式指定なし）の交付を受けることができるようにすること。また、接種後に接種済証を紛失した場合も、市町村に申請し、VRS 等で接種記録を確認することで再発行を受けることができるようにすること。
（１）接種券について接種券については、以下の①又は②のいずれかのパターンで作成することとし、接種及び接種後の事務が円滑に行える様式とすること。

4パターン①

パターン②1）接種券一体型予診票【上質紙】

1）接種券(兼)接種済証【シール素材】

2）予診票【上質紙又は複写式用紙】
左欄の様式と同様とするが、右上の接種券欄は上記の「接種券」※実寸大の様式は別添参照。

を貼り付けるため空欄とする。

2）接種済証【上質紙】
ア

予診票の様式
予診票は、以下の仕様とする。

項目

仕様

サイズ

A4 サイズ

紙質

パターン①の場合は、上質紙 55～70Kg ベースとするこ※全国統一の標準的な様式を用いることとパターン②の場合は、上質紙又は複写式用紙とすることとし、欄外の(※)を参照すること
その他

パターン①の場合は、原則として、住所、氏名、生年月日、性別、接種履歴欄に、被接種者の情報を印字すること
パターン②の場合は、接種券の貼付け枠を設けること（縦 33.0～35.0mm×横 63.0mm の接種券の収まるサイズ）

厚生労働省のホームページから予診票をダウンロードして印刷する際は、印刷画面で「カスタム倍率」を選択し、倍率を 100%として印刷を行うこと。
※パターン①の場合、複写式用紙は、各都道府県国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）における請求支払事務に当たり、OCR で読み込めない等の支障が生じる可能性があるため、原則使用しないこと。特段の理由があり、複写式用紙により作成する場合は、以下の２点を遵守し、上記のパターン②の様式で作成すること。
（ⅰ）１枚目の紙厚は、ノーカーボン紙（感圧紙）Ｎ６０（コピー用紙と同等、0.08mm、55～70Kg ベース）とすること。
（ⅱ）記載事項の明瞭さを考慮して、１枚目を国保連提出用とすること。
※予診票に色紙を使用したり、接種券の一部を着色したりする場合等においては、

5当該加工が国保連の請求支払事務に影響を与える可能性があることから、適宜国保連と事前調整すること。
イ

接種券の様式
接種券は、以下の仕様とする。
（接種券の様式）
項目

仕様

サイズ

接種券 1 枚当たり：縦 33.0～35.0mm×横 63.0mm

紙質（パターン②の場合）上質紙 52～55Kg ベース

糊加工（パターン②の場合）普通粘着以上の糊

必要枚数

・３回目の接種のみを想定するため計１枚・（パターン②の場合）「予診のみ」の場合に利用する券を計１枚

その他・OCR の読取りに影響のない用紙であること
・（パターン②の場合）接種券は台紙から剥がしやすいようミシン目を入れるなどの加工をすること※（パターン②の場合）上記の仕様を満たす場合、市販の宛名シールを利用することは差し支えない。
※接種券の一部を着色する場合等においては、当該加工が国保連の請求支払事務に影響を与える可能性があることから、適宜国保連と事前調整すること。
（接種券の印字内容）
No

印字項目

備考

1

券種「２」とし、破線で区切り「（□予診のみ）」と印字すること

2

接種回数「３回目」とし、数字と文字の間を破線で区切ること

3

請求先・市町村名（都道府県名＋市町村名）
・市町村 No（総務省全国地方公共団体コード６桁）※請求支払事務に支障を来すことのないよう、誤りに留意されたい※掲載 URL
https://www.soumu.go.jp/denshijiti/code.html

4

券番号

・算用数字 10 桁（固定値・前ゼロ詰め）
・市町村において一意となる管理番号とすること

5

被接種者氏名・20 文字※判読可能な範囲で文字数を増やすことや、文字のフォントを変更することは差し支えない

6

被接種情報登録 ・市町村システム入力支援用
6

用バーコード・NW-7 規格

（任意記載事項）

・サイズ：縦 5.6mm×横 37.21mm 程度
VRS 用の 18 桁に対応する場合は、この限りではな
い7

OCR ライン・国保連システム入力支援用
・券種（１桁）＋回数（１桁）＋市町村コード(６桁)+券番号(10 桁・固定値)※バーコードとの間に２mm 程度の間隔を設けること※OCR ラインの下へ約１mm 以上の余白を設けること※接種券の大外枠へ黒色など着色された罫線を設けないこと

8二次元コード・VRS の入力支援用
・モデル２の二次元コードとすること・OCR ラインの 18 桁の情報を印字すること・サイズ：縦 10 ㎜×横 10 ㎜
（クリアエリアを含む必要確保サイズ：縦 11 ㎜×11 ㎜程度）

11mm×11 mm※数字部分の文字フォントとサイズ：OCRB

10mm×10 mm

9pt※枠内の文字の上下と罫線の間に１mm 程度の間隔を設け、文字と罫線に隙間があること。
※「請求先」市町村 No 及び「OCR ライン」については、国保連及び医療機関等でのタブレットを用いた接種券読み取りに使用するため、誤りの無いよう留意すること。
※パターン①の場合は、パターン②のシール貼付位置と同じ位置になるよう、枠の左上に寄せて接種券を印字すること。
（接種券（予診のみ）の印字内容：パターン②の場合）
No

印字項目

備考

1券「２」とし、破線で区切り「（■予診のみ）」と印字す種ること※マーキング欄は、予め黒塗りした状態とすること
2

予診回数「３回目」とし、数字と文字の間を破線で区切ること

3

請求先・市町村名（都道府県名＋市町村名）
・市町村 No（総務省全国地方公共団体コード６桁）

7

※請求支払事務に支障を来すことのないよう、誤りに留意されたい。
※掲載 URL
https://www.soumu.go.jp/denshijiti/code.html

4

券番号

・算用数字 10 桁（固定値・前ゼロ詰め）
・市町村において一意となる管理番号とすること

5

被接種者氏名・20 文字※判読可能な範囲で文字数を増やすことや、文字のフォントを変更することは差し支えない

6

被接種情報登録 ・市町村システム入力支援用用バーコード・NW-7 規格

（任意記載事項） ・サイズ：縦 5.6mm×横 37.21mm 程度

VRS 用の 18 桁に対応する場合は、この限りではない
7

OCR ライン・国保連システム入力支援用
・券種（１桁）＋回数（１桁）＋市町村コード(６桁)+券番号(10 桁・固定値)※バーコードとの間に２mm 程度の間隔を設けること※OCR ラインの下へ約１mm 以上の余白を設けること※接種券の大外枠へ黒色など着色された罫線を設けないこと

8

二次元コード・VRS の入力支援用
・モデル２の二次元コードとすること・OCR ラインの 18 桁の情報を印字すること・サイズ：縦 10 ㎜×横 10 ㎜
（クリアエリアを含む必要確保サイズ：縦 11 ㎜×横 11 ㎜程度）

11mm×11 mm※数字部分の文字フォントとサイズ：OCRB

10mm×10 mm

9pt※枠内の文字の上下と罫線の間に１mm 程度の間隔を設け、文字と罫線に隙間があること。
※「請求先」市町村 No 及び「OCR ライン」については、国保連及び医療機関等でのタブレットを用いた接種券読み取りに使用するため、誤りの無いよう留意すること。

8

（参考）接種券、接種券（予診のみ）及び接種済証の印刷レイアウト（パターン①右上の接種券様式）※接種券の大外枠へ黒色など着色された罫線を設けないこと。
（参考）寸法図（パターン②様式）※接種券、予診のみ券、接種済証の配置は変更しないこと。
（ただし、接種券部分下及び接種済証部分の余白は適宜削除することが可能。）※自治体において必要と判断する場合は、上記のイメージのとおり、台紙の余9

白に接種券番号や１、２回目接種の記録など、任意の記載事項を印字することも考えられる。
※１、２回目接種の記録を印字する場合は、１、２回目接種について、接種回数、接種年月日、メーカー／Lot No.及び接種場所を印字することで、本様式を１～３回目の接種済証とすることが可能である。なお、その際は、以下の点に留意すること。
・

接種の事実は市町村長が証明するものであることから、各項目の内容は市町村がプレプリントすること。

・

当該市町村において１、２回目接種の記録を確認できない場合は、該当の記載欄に「＊」等を印字するなど、市町村以外の者による手書き記入ができない運用とすること。

・「＊」等を印字する場合は、１，２回目接種の履歴が存在しないものとの誤解を生まないよう、欄外に「＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者から発行された接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます」といった注意書きを記載することが考えられること。

・必要な記載事項が網羅されていれば、レイアウトは適宜変更することが可能であること。

（２）

接種済証の様式について接種済証は、以下の仕様とする。

（接種済証の様式：パターン①の場合）
項目仕様

サイズ

A4 サイズ※宛名送付台紙と兼ねる様式とすること（任意）紙質

上質紙 55～70Kg ベース

必要枚数

下表（接種済証の印字内容）の情報を記載する接種済証を1枚10

（参考）パターン①の場合の様式イメージ※自治体において必要と判断する場合は、上記のイメージのとおり、台紙の余白に１、２回目接種の記録など、任意の記載事項を印字することも考えられる。
※１、２回目接種の記録を印字する場合は、１、２回目接種について、接種回数、接種年月日、メーカー／Lot No.及び接種場所を印字することで、本様式を１～３回目の接種済証とすることが可能である。なお、その際は、以下の点に留意すること。
・

接種の事実は市町村長が証明するものであることから、各項目の内容は市町村がプレプリントすること。

・

当該市町村において１、２回目接種の記録を確認できない場合は、該当の記載欄に「＊」等を印字するなど、市町村以外の者による手書き記入ができない運用とすること。

・「＊」等を印字する場合は、１，２回目接種の履歴が存在しないものとの誤解を生まないよう、欄外に「＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者から発行された接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます」といった注意書きを記載することが考えられること。

・必要な記載事項が網羅されていれば、レイアウトは適宜変更することが可能であること。

11

（接種済証の様式：パターン②の場合）
項目仕様

サイズ

縦 99.0～105.0mm×横 63.0mm

紙質

上質紙 52～55Kg ベース

糊加工

普通粘着以上の糊

必要枚数

下表（接種済証の印字内容）の情報を記載する接種済証※タイトル部分は除く

を1枚
その他

最上部の表題、３回目記載欄及び被接種者等情報欄はそれぞれ切り離すことができないようにすること（ミシン目は不要）（接種済証の印字内容）
No

印字項目

備考

1

接種回数

３回目

2

接種年月日

医療機関等で記入するため、記入領域を設ける

→

計1枚

こと
3

メーカー／Lot No.

医療機関等でワクチンシール（Lot No）を貼付するため、記入領域を設けること

4

接種場所

医療機関等で記入するため、記入領域を設ける
こと

5

被接種者氏名20 文字※判読可能な範囲で文字数を増やすことや、文字のフォントを変更することは差し支えない

6

被接種者住所

住民票に記載されている住所を印字すること

7

被接種者生年月日

被接種者の生年月日を印字すること

8

首長名「都道府県名＋市町村長名」を記載（首長の個人名は印字しないことも可能）（３）

接種記録書の様式について接種記録書は、以下の仕様とする。
（接種記録書の様式）
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ※全国統一の標準的な様式を用いること

その他

・氏名、住所、生年月日、券番号は被接種者本人に手書きで記載させること※氏名等の偽装等の防止のため、発行時に、氏名等の記載を接種券等と照合すること。

12

（参考）接種記録書のイメージ※「新型コロナワクチンの接種を受けた方へ」の記載内容については、適宜変更して差し支えない。

（接種記録書の印字内容）
No

印字項目

備考

1

接種回数３回目

2

接種年月日

医療機関等で記入するため、記入領域を設けること

3

メーカー

医療機関等で記入及びワクチンシール（Lot No.）

／Lot No.

を貼付するため、記入領域を設けること

4

接種場所

医療機関等で記入するため、記入領域を設けること

5

被接種者氏名接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領域を設けること

6

被接種者住所

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領域を設けること

78

被接種者生年月接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入

日領域を設けること

券番号

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領域を設けること

13

（４）９月事務連絡の５（５）においてお示しした様式からの変更点① 接種券○予診票（p.５）
質問事項１行目「いつ受けましたか」⇒「受けたことがありますか」
質問事項２行目「クーポン券」⇒「接種券又は右上の請求先」○パターン②の場合の印刷レイアウト（p.９）
接種券番号や１、２回目の接種記録に限らず、台紙の余白に「任意の記載事項」を印字することを可能とする旨追記
台紙の余白に接種回数、接種年月日、メーカー／Lot No.及び接種場所を印字することで、１～３回目の接種済証とすることが可能である旨追記
市長の個人名削除②

接種済証○パターン①の場合の様式イメージ（p.11）「この書面は、あなたが３回目のワクチン接種をした事実を証明する大事な書面ですので、大切に保管してください。」の追記「予防接種済証（臨時）」⇒「予防接種済証（臨時接種）」
市長の個人名削除
新型コロナワクチン接種記録の「2021 年」のプレプリントを削除
１、２回目の接種記録に限らず、台紙の余白に「任意の記載事項」を印字することを可能とする旨追記
台紙の余白に接種回数、接種年月日、メーカー／Lot No.及び接種場所を印字することで、１～３回目の接種済証とすることが可能である旨追記○接種済証の印字内容（p.12）
欄外の※書きを削除③

接種記録書（p.13）
変更なし。

（５）事業案内について
事業案内の様式については、追ってお示しする。
８

追加接種用の接種券の発行（再発行）申請について（１）概要
他自治体で２回接種した後に転入したこと等により、当該市町村において VRS や予防接種台帳に接種記録が確認できず、接種券が発行されないことが考えられる。
また、何らかの事情により、接種券を紛失、滅失、破損等することも考えられる。

14

このため、接種券が発行されなかった者、紛失等した者に対して原則住民票所在地の市町村が接種券の発行（再発行を含む。以下同じ。）を行う。市町村は、転入者等が申請の必要性を認識できるよう、接種券発送スケジュール等について予め周知すること。申請を受けた市町村は、１、２回目接種時の接種券再発行手続と同様、必要に応じて、接種済証や接種記録書、VRS 等から当該者の接種状況を確認すること。
（２）接種券の発行申請が必要な場合
接種券の発行申請が必要な場合としては、以下の場合が想定される。
他自治体で２回接種した後に転居した場合
国内で２回接種を終えているが VRS の登録誤り等により接種記録が確認できない場合
接種券を紛失、滅失、破損等した場合
接種券の発送後に住民票所在地が変更となった場合
接種対象者であるにもかかわらず接種券が届かない場合予診のみで追加接種用の接種券一体型予診票等を使用した場合
海外で２回接種した場合
海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で２回接種した場合
在日米軍従業員接種で２回接種した場合
製薬メーカーの治験において２回接種した場合
その他接種券の発行が必要であると市町村長が認める場合
接種券の発行申請は原則住民票所在地の市町村に対して行うものとするが、住民票又は戸籍に登録のない等の事情があり、住民票所在地の市町村から接種券の発行を受けることができないやむを得ない事情がある者は、居住地の市町村に対して申請等を行い接種券の発行を受ける。
（３）接種券の発行申請の方法
上記（２）の場合において、接種券の発行を希望する場合、原則住民票所在地の市町村に申請を行うこととする。郵送申請及び窓口申請においては、「接種券発行申請書（３回目接種用）」を使用すること。具体的な申請方法や留意事項等は「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き」（令和２年 12 月
17 日健康局長通知別添）第４章４（２）ウを参考にすること。なお、１、２回目接種時と同様、厚労省 WEB サイトを用いた発行申請も可能とする予定である。

15

（接種券発行申請書（３回目接種用）の参考様式）※本様式は参考様式であり、必要に応じて変更して差し支えない。

16

〒100-8916
東京都千代田区霞が関 1-2-2
厚生 太郎

新型コロナウイルスワクチンを受けられます。
費用負担はありません。

接種を受けるときは、この用紙と予診票を忘れずにお持ちください。
この書面は、あなたが３回目のワクチン接種をした事実を証明する大事な書面ですので、大切に保管してください。

新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証(臨時接種)
Certificate of Vaccination for COVID-19
あなたの接種券番号：
3回目
接種年月日

氏

名

厚生 太郎

住所

〇〇県〇〇市〇〇 999-99

メーカー／Lot No.

年（シール貼付け）
月日

生年月日

接種場所

〇〇年 〇〇月 〇〇日 生〇〇県〇〇市長

新型コロナワクチン１、２回目接種記録
１回目
接種年月日

年

月

２回目日

年月日

メーカー
Lot No.
接種場所※ ＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者から発行された接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます。

〒100-8916

あなたの接種券番号（10 桁）

東京都千代田区霞が関 1-2-2

１２３４５６７８９０

厚生 太郎

新型コロナウイルスワクチンを受けられます。
費用負担はありません。

接種を受けるときは、この用紙と予診票を忘れずにお持ちください。

接種券券種(□ 予診のみ)

2

請 求 先〇〇県〇〇市

券 番 号

1234567890

氏

名

新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証（臨時）Certificate of Vaccination for COVID-19

診察したが接種できない場合
3回目券

123456

厚生 ●●●●●●●●
太郎

2(■ 予診のみ)〇〇県〇〇市

券 番 号

1234567890

氏

2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90

種

請 求 先

名

3回目

123456

厚生 ●●●●●●●●
太郎

新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証（臨時接種）

3回目
Certificate of Vaccination for COVID-19

接種年月日

メーカー／Lot No.

年（シール貼付け）
月日

接種場所

1 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90

氏

名厚生 太郎接種を受ける方へ

住所〇〇県〇〇市〇〇 999-99●シールは剥がさずに、台紙ごと接種場所へお持ちください。
●右側の予防接種済証は接種が終わった後も大切に保管してください。

生年月日〇〇年 〇〇月 〇〇日 生〇〇県〇〇市長
日本 一郎○○県○○市長

新型コロナワクチン１、２回目接種記録
１回目
接種年月日

年

月

２回目日

年月日

メーカー
Lot No.
接種場所※ ＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者から発行された接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます。

新型コロナワクチン接種記録書
Record of Vaccination for COVID-19

３回目
接種年月日

メーカー/Lot No.

年（シール貼付）

月日氏名：

住所

：

接種会場

生年月日：年月日

接種券番号：

新型コロナワクチンの接種を受けた方へ〇 この接種記録書は、市町村が発行する接種済証ではありません。
〇 市町村が発行する接種済証が必要な場合は、住民票がある市町村にお問い合わせください。（発行まで時間を要する場合があります。）

新型コロナワクチンに関する相談先〇 ワクチン接種後に、健康に異常があるとき➡ ワクチンの接種を受けた医療機関・かかりつけ医・市町村の相談窓口〇 予防接種による健康被害についての補償（救済）に関する相談➡ 市町村の予防接種担当部門
新型コロナワクチンの詳しい情報については、厚生労働省ホームページをご覧ください。
右のＱＲコードからアクセスできます。

接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【３回目接種用】※２回目の接種を受けてから概ね８か月以上経過していない方は、３回目接種用の接種券発行申請をすることができません。
令和年月日○○市町村長宛
ふりがな

申請者 氏名
住所〒

電話番号
被接種者との続柄□本人 □同一世帯員□その他（）

下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。
（下記①・②をよくお読みの上、□にチェックしてください。
）① 新接種券の発行にあたっては、ワクチン接種記録システム（以下「VRS」という。
）上において、〇〇（市区町村名）が個人番号（マイナンバー）又は他の個人情報（氏名・生年月日・性別）により、被接種者の以前にお住まいの市区町村における接種記録を確認します。
② 転出元で発行された３回目接種用の接種券がお手元にある場合は、廃棄してください。

被接種者

ふりがな

氏名

住民票に記載の住所□申請者と同じ□申請者と同じ生年月日

送付先住所

〒年
□申請者と同じ（裏面につづく）

月日□接種券が届かない □接種券の紛失･破損 □転入
申請理由□届いた接種券は、接種に使わず医師との相談（予診）のみで使用した□その他（）①接種日：

年月日②ワクチン種類：□ファイザー □武田/モデルナ □アストラゼネカ□その他（）③接種の方法（当てはまるものにチェック）：
１回目□市町村の会場や医療機関、職域会場での接種（接種券を送ってきた市町村名：）□その他（具体的に：接種状況）※自衛隊や都道府県が設けた大規模接種会場で接種した方は「市町※接種済証、接種記録書、接種村の会場や医療機関、職域会場での接種」を選んでください。

証明書を提出される方は、本欄は記入不要です。

①接種日：※再発行の方は記入不要です。

年月日②ワクチン種類：□ファイザー □武田/モデルナ □アストラゼネカ□その他（※分かる範囲で記入してください。

）③接種の方法（当てはまるものにチェック）：
２回目□市町村の会場や医療機関、職域会場での接種（接種券を送ってきた市町村名：□その他（具体的に：））※自衛隊や都道府県が設けた大規模接種会場で接種した方は「市町村の会場や医療機関、職域会場での接種」を選んでください。

※「接種の方法」の「その他」には以下の方法が当てはまります。
・海外在留邦人等向け新型コロナ・ワクチン接種事業での接種
・在日米軍による接種
・製薬メーカーによる治験としての接種
・海外での接種・上記の他、市町村の会場や医療機関、職域会場での接種に当てはまらない接種