第１号様式（第５条、第１５条関係）
受児童コード付

子どものための教育・保育給付認定申請書
兼 保育の利用申込書（宛先）八潮市長
八潮市福祉事務所長
子ども・子育て支援法による子どものための教育・保育給付に係る教育・保育給付認定及び特定教育・保育施設等の利用等について、次のとおり申請します。
この申請による子ども・子育て支援法に係る教育・保育給付認定、特定教育・保育施設等の利用等及び利用者負担額の決定に必要な、小学校就学前子どもの属する世帯及び当該小学校就学前子どもと生計を一にする世帯の全ての者に係る市が保有する個人情報の利用及び入所施設等への提供に、当該全ての者が同意しています。
フリガナ

申請
保護者

印

氏名
※

居住地

申請
子どもとの続柄

現住所が市外の場合
市内転入後の住所自署の場合は印は不要です。

年月日

－
〒

日中の連絡先（電話番号）＊確実に連絡の取れる順に記入してください。

生年月日

年月日

①

父携帯 ・ 母携帯②
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）

フリガナ

申請
子ども保育の希望の有無

申請日
〒

氏名
□□有無

〒

現住所男・女

父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）－

申請者保護者と異なる場合のみ記載

生年月日年日月

保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む。）

保育必要量（8：30～16：30に収まる場合は短時間）□ 標 準 時 間幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く。）□ 短時間該当する□全てにレ点を付けてください。
保育を必要とする
事由（申請子どもとの続柄）

父・母・その他（

□ 就労

妊娠

□ 出産

疾病

□ 障害等

介護

□ 看護災害□ 復旧求職）

□ 活動等

□ 就学

□ その他（）□ 就労妊娠

□ 出産

疾病

□ 障害等

介護

□ 看護災害□ 復旧求職）□ 活動等□ 就学□ その他（）（申請子どもとの続柄）

父・母・その他（同居者を全員記入してください。
フリガナ
生

申計
請の中
子心
ど者
もの
番の号
保に護〇を者付及けびて同くだ
居さ者い申請子どもとの続柄

氏名

就労・通学・通園先又は単身赴任先

生年月日

1

年月日

□有

2

年

月日

□有

3

年月日

□有

4年

月日

□有

5年

月日

□有

6年月日

□有

年

月日まで ・ 就学前まで利用を希望する期間、希望する施設を記入してください。
年

利用を希望する期間
希望順位 施設番号

利す

用る

要介護認定又は障害者手帳を施

希設

望
名

月日から
施設名

希望順位 施設番号

16273849510

施設名

保育を必要とする理由に応じて記入してください。
父親の状況□ 居宅外労働□ 自営 ⇒

就労種別□ 居宅外労働

□ 内職

就
労

通勤手段
・時間

通勤手段

母親の状況

□ 自宅

□ 中心者

□ 自宅以外□ 協力者□ その他：□ 自営 ⇒（）

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）

通勤手段※複数手段がある場合は全てに○を付けてください。
通勤時間

約

□ 協力者

□ その他：（）

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（

約

□有 ⇒

①

□有 ⇒）

分 （往復時間を記入してください。）

就労期間：から就労先名：就労期間：

①

就労先名：

②

就労先名：

から

□無
□有 ⇒
妊娠・出産
（申請時点）（疾病・障がい）

□有

から

就労期間：

から

（予定日）
（産休期間）

年月日

年
年

月
月日から日まで

育休・職場復帰・求職（手帳交付）□無（申請子どもとの続柄：

被介護者名

就労期間：

（産休後の予定）（疾病・障がい）（手帳交付）

疾病・障がい□有□無（申請子どもとの続柄：））

傷病・障がい□入院中

通院(月・週受診等□通所・通学（週の状況
施設名（災害の状況：災害復旧求職活動等

通学手段
・時間

就学の目的

通学手段回）

通院(月・週□通所・通学（週）回）回）

施設名（災害の状況：）

活動の内容：①死亡 ②離婚 ③別居（離婚前提・その他）⑤行方不明 ⑥未婚 ⑦その他（④拘禁）

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）

通学手段※複数手段がある場合は全てに○を付けてください。
約分 （往復時間を記入してください。）□卒業後就労するため□その他（

月日まで期間

年卒業後（就労日数・時間）の予定

添付書類

□入院中

活動の内容：

通学時間

その他回）

①死亡 ②離婚 ③別居（離婚前提・その他）⑤行方不明 ⑥未婚 ⑦その他（不存在就学□ 自宅以外

□無
就労先名：

②介
護・看護

□ 中心者

※複数手段がある場合は全てに○を付けてください。
通勤時間分 （往復時間を記入してください。）□無
前年１月１日以降の転職

□ 内職

□ 自宅

□週
□月日、１日）徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○を付けてください。
通学時間

約分 （往復時間を記入してください。）□卒業後就労するため
年
時間就労 （就労日数・時間）保育を行うことが困難と認められる内容④拘禁）□その他（月）日まで□週□月日、１日時間就労

保育を行うことが困難と認められる内容（以下の中から該当する書類を添付してください。）

1

居宅外で就労されている方（予定を含む）

就労証明書（※変則就労の場合は、シフト表を添付してください。）

自営(自宅外自営、親族経営等の自営を含む)の場合

就労証明書、自営の証明書類の写し(最新の確定申告書、営業許可証、 開業届等)

2

出産前後の方（出産前６週間・後８週間に限る）

新たに生まれるお子さんの母子健康手帳の写し(保護者氏名と出産予定日が記載されているページ)

3

保護者が学校に在学中の方

在学証明書(入学予定の場合は合格通知等)又は学生証の写し、時間割等

4

保護者が病気の方

診断書

5

保護者が障がいをお持ちの方障がいによる手帳等の交付を受けている方…身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳等の写し交付を受けていない方…診断書

6

保護者が介護・看護している方

介護（看護）を受ける方の診断書、又は身体障害者手帳の写し等

7

保護者が災害の復旧にあたっている方申立書又は震災、風水害、火災等の罹災証明書等

8

保護者が求職中の方求職カードの写し又は雇用保険受給者証の写し

9

虐待やDVの恐れがある等社会的擁護が必要な場合配偶者からの暴力被害者の保護に関する証明書等

保育所等入所申請時の確認票
入所申請年度の「保育のしおり」をよく読み、本確認票の記載事項を確認し、内容を承諾いたしました。
提出書類の内容に誤りがないことを確認し、提出します。
年月

保護者氏名日印※自著の場合は印は不要です。

１．申請及び入所（園）に関する確認事項
入所申請年度の「保育のしおり」をよくお読みいただき、ご理解いただけましたら下記項目にレ点を付けてください。
虚偽の申込みをした場合は、入所（園）承諾を取り消します。
入所を希望する保育施設は、通える範囲且つ施設の開所時間内に送迎が可能な施設を記入してください。

□□

入所（園）承諾後に、入所申請を取り下げた場合又は入所（園）承諾を辞退した場合、翌月以降の利用調整で減点となります。

□申込受付期間内に提出された書類によって、利用調整を行います。申込時に不足の書類がある場合は、各月の申込締切日までに提出してください。締切日後に提出された書類は、翌月以降の利用調整から反映します。

□提出書類で不明な点について、自宅や勤務先に連絡してお聞きする場合があります。

□児童の健康状態や発達状況について、関係機関や医療機関と情報共有する場合があります。また、必要に応じて医師が発行する診断書を提出していただきます。

□

申込後に家庭状況（就労状況等）や世帯構成に変更があった場合は、必ず保育課へ連絡し、必要書類を提出してください。ご連絡がなく変更が判明した場合、入所（園）承諾を取り消す場合があります。

□２．申請に必要な書類のチェックリスト□

申請書（児童につき１部：Ａ４サイズ両面印刷２枚）「保育を必要とする事由」が確認できる書類 ※申請する児童と同じ住所で暮らす１８歳以上６５歳未満である全ての方の書類が必要です。詳しくは、保育のしおりの５ページをご確認ください。
員
個人番号（マイナンバー）申告書 ※提出時に、番号確認及び身元確認が必要になります。詳しくは、申告書をご確認ください。
全０歳児クラスの申込をする場合

入所日時点の児童の月齢によって、希望できる保育施設が異なります。（入所日時点で生後６ヵ月を満たさない場合は、やしお花桃保育園・けやきの森保育園やしお・八潮かえで保育園・けやきの森保育園
やしお桜園・アルタベビーやしお園・やしお子心保育園・アルタベビーやしお駅前園・エンジェルハウ
ス八潮園・オフイク八潮の９施設のうちで記入してください。）

兄弟姉妹で同時に入所条件①～③は兄弟姉妹それぞれの申請書で同じ番号に〇を付けてください。
申込みされている場合同じ住所に他の世帯が居住している場合、住宅の図面又は公共料金を世帯別に支払っているこ
二世帯住宅等の場合 とがわかる領収書の写しを提出してください。（建物内で行き来することができないこと又は生計を一にしていないことが確認できるもの）
就労証明書に直近３ヶ月分のシフト表を添付してください。（産休・育休により直近３ヶ月の変則就労の場合実績がない場合は、休暇を取得する直前の１ヶ月分）
就該のみ□
□□
□
□

労

自営業の場合就労証明書に営業許可証・開業届・最新の確定申告書の写しのいずれかひとつを添付してください。

□事調整指数４

就労証明書に、産前産後休暇又は育児休業の取得期間が記載されていることを確認してください。

□由 育児短時間勤務を 育児短時間勤務について、期間の終期が明記されている場合は、契約上の勤務時間で指数を決している場合 定します。

□資格証の写しを提出してください。（余白に、勤務している保育施設名及び所在市町村名を記入してください。）□当者□

調整指数１・２

調整指数１１～１４ 該当する方の手帳の写し又は診断書を提出してください。

□調整指数１５

幼稚園または認可保育施設に併設する認可外保育施設に在園する兄弟姉妹の在園証明書を提出してください。

□調整指数１９・２０

認可外保育施設（幼稚園等含む）に有料で月６４時間以上預託していることがわかる在園証明書又は利用料の領収書の写しを提出してください。

□調整指数２１

転入前の市町村で利用していた認可保育所・地域型保育・認定こども園（保育認定に限る）の在園証明書又は転入前の市町村が発行した保育実施解除通知書を提出してください。

□調整指数２２

前職を退職してから２ヶ月以内に現職に就いた場合に限り、前職の就労証明書（勤務実績がわかるもの）をあわせて提出してください。

□※兄弟姉妹がおり同じ書類を複数枚用意する場合、申請年度及び提出日が同じ場合に限り、１部はコピーでの提出が可能です。
（例：令和６年度の申請を兄弟２人分同時申請する場合、原本１部コピー１部で可）

３．広域入所について（八潮市外の保育施設を希望する場合）
申込前に、入所を希望する市町村に、申込可能な条件、申込締切日（年月日必着）、必要書類を確認した。

利用を希望する期間は、原則として年度末までとなります。翌年度以降も継続して利用を希望する場合は、改めて申し込みが必要です。（期間は相手先市町村により異なる場合があります。また、継続利用の可否は相手先市町村が判断します。）□□

祖父母の状況
氏名・年齢

申請子どもとの続柄

住所

日中の状況

父
方

祖父

有・無（歳)

同居・（）□就労□疾病・障がい□無職□その他

祖母有・無（歳)

同居・（）

□就労

□疾病・障がい

□無職

□その他

母
方

祖父

有・無（歳)

同居・（）□就労□疾病・障がい□無職□その他

祖母有・無（歳)

同居・（）

□就労

□疾病・障がい

□無職

□その他

児童の状況

乳幼児健診時の指 摘 事 項

４か月児健診無・有（指摘事項：）・未診

１０か月児健診

無・有（指摘事項：）・未診

１歳６か月児健診

無・有（指摘事項：）・未診

３歳児健診

無・有（指摘事項：）・未診

ア レ ル ギ ー 無 ・ 有（症状：健康 宗教上の理由で食無 ・ 有（状 べられないもの態
心 身 の 障 が い 無 ・ 有（症状：大 き な 病 気 無・有（症状：無・有慢性疾患等→）（）

病院・施設名（）（級）・ 服薬（ 朝 ・ 昼 ・ 夕 ・

一人で可 ・ 一人で不可泄

小便（言語普通視覚良・不良（）

聴覚良・不良（）歩行できる・

遅めできない（寝返り有（具体的な状況：育休後の予定

大便（日本語を教えていない・

確認事項
申請時点で育児休業を取得中（予定）の場合保育所・幼稚園・認可外保育施
設に預けている・）①直ちに復職希望

・・

はいはい

一人で可

つかまり立ち・利用日数：週日利用
年月

・保育時間：日入所／時分 ～職場に連れて行っている

母 ・ 父 ・ 祖母 ・ 祖父 ・ その他（）

住居の状況
生活保護の適用の有無
送迎の方法
希 望 す る 月 に 入 所
で き な か っ た 場 合

職場内託児施設：有（有料・無料）

・時

月額保育料：

3

他

無

保育場所：

過去に保育所、家庭保育室、幼稚園等に預けていたことが2②借家（家賃円）

適用なし・適用あり（②自転車□ 無□ 有
（施設名：
（退所日：

具体的な状況：①自家用車分円

5の方

保護者との関係：①自家）

所在地：）のよちよち歩き②希望する保育所等に入所できない場合は、育児休業の延長も許容できる

母 ・ 父 ・ 祖母 ・ 祖父 ・ その他（そ・）自宅で見ている5））

2

親戚・知人等に預けている一人で不可

その他（・施設名：・入所日：4・）

排・

現
在の保
育の状況）

障害手帳

健康上または発達無上、気になること

1）

病名・症状

（病気や発達のことで治療や相談をしている病院・施設）

発達状態）③親戚宅に同居（家主：年月

③徒歩

④バス

①自宅保育（母 ・ 父 ・）））

日保護開始））⑤電車⑥その他（）②職場に連れていく（母 ・ 父 ・③親戚・知人等に預ける（保護者との関係：）④その他（））①同時期に同じ保育所に入所できる場合のみ入所する②別々の保育所でも同時期なら入所する
兄 弟 姉 妹 で 同 時 に申込みされている場合□同じ保育所に入所できるなら希望順位を落とすことも可能□それぞれの希望順位を優先する③１人でも入所させ、待機の兄弟姉妹は、他の預け先に預ける⇒①預け先（予定）職場に行く②親戚・知人に預ける③その他（）