序耳鼻咽喉科・頭頸部外科において，検査は診療の中心的位置にあり種類も多彩です．それらの検査法を網羅した良書は，すでにいくつかあり，中山書店からも大系《CLIENT21》で『機能検査』や『画像診断』が刊行されております．
一方，本書は「実戦的耳鼻咽喉科検査法」として，超多忙な耳鼻咽喉科開業医や第一線の勤務医の先生方に役立つ検査法を抽出し，わかりやすく解説したものです．
忙しい診療現場は戦場のようでもあります．そこで，時間をかけずに正しい診断に至り最適な治療方針を決定するために，最低限行うべき検査法に絞るとの趣旨で編集にあたりました．したがって，検査法を網羅するのではなく，①手間暇がかからず，②大がかりな装備を必要とせず，③被検者の負担も少ない検査法に重点を置きました．
執筆は臨床現場で活躍する専門家に依頼し，できるだけ図や写真を多くし，解説は簡明で検査法を理解するために必要なものに限りました．
コンテンツの並べ方も工夫し，画像診断は巻頭に配置し，診療で扱う実際のＣＴ・ＭＲＩと対照しやすいようにしました．
新しい検査法だけでなく，古くからある検査法についても従来の教科書にはない実戦的な使用法が多数示されております．
コラム，アドバイスなどでは，新しい疾患概念と検査所見，検査機器の紹介，疾患の動向，ちょっとした診療のコツなどが，経験豊富な執筆陣によって惜しみなく披露されております．また，巻末には便利な解剖イラストが付録として付いておりますので，これをコピーしてインフォームドコンセントの際に利用することができます．
本書によって，開業医，勤務医の先生方が，診療の合間に楽しみながら，検査法についての知識を増やし，診療の幅を拡げることができると思います．また，耳鼻咽喉科専門医を目指す方々にとっても，本書は有用な参考書となるでしょう．
本書「実戦的耳鼻咽喉科検査法」を，皆様の診察室においていただき，活用していただ
ければ幸いです．
2012 年 5 月
東北大学 耳鼻咽喉・頭頸部外科

小林俊光

ENT 臨床フロンティア

実戦的耳鼻咽喉科検査法

目次

第1 章 画像からみる耳鼻咽喉科解剖（正常代表画像）
側頭骨 CT

吉田晴郎，髙橋晴雄側頭骨軸位断像 2／側頭骨冠状断像面再構成法） 65／側頭骨三次元再構成像（多断鼻部 CT，MRI

比野平恭之，洲崎春海

8

家根旦有

12

小川洋

20

山本裕

24

鼻市村恵一

29

咽喉頭平林秀樹

33

松浦一登

38

工藤典代

45

浦野正美

51

目次vii

鼻部 CT

8／鼻部 MRI頸部 MRIMRI の特徴

Column

第211

12／MRI の撮影方法

13／基本的撮像法と正常解剖

16

新しい画像診断装置の情報

2 章 実戦的 X 線画像診断
耳耳単純 X 線検査の種類と特徴

24／描出される代表的疾患

25

鼻副鼻腔疾患における画像の役割 29／単純画像の副鼻腔疾患診療における位置 30／撮影法の選択 30／読影のポイント 31
単純 X 線写真の特質と適応 33／単純 X 線写真による正常解剖
症例にみる単純 X 線写真 34

第33／

3 章 新しい内視鏡診断
NBI による癌の診断

NBI とは 38／機器の紹介 38／表在性病変に対する考え方
による診断の流れ 42／観察時の工夫 42／治療 44

良性疾患，とくに小児における利用法

39／NBI

内視鏡の種類 45／内視鏡で耳をみる 45／鼓膜のみかた 46／内視鏡で鼻をみる 47／内視鏡で上咽頭をみる 48／内視鏡で喉頭をみる
49／気管切開孔から気管を観察する 50

Column

ちょっとした内視鏡観察のコツ

第4 章 耳管機能をみる
実戦的耳管機能検査法―鼓膜形成術前の耳管機能評価
鼓膜形成術の適応判定としての耳管機能検査

Column

第小林俊光

54

渡辺知緒，欠畑誠治

60

立木清64

佐藤伸矢，東野哲也

68

54

容易なパッチテストの方法は？

5 章 聴覚機能をみる
音 による聴力検査の実際
音64／外来初診時に行う音による難聴の定量検査による難聴の定性的検査

孝，米本64／音67

実戦的オージオグラムの読み方

難聴の程度 68／オージオグラムの聴力型 69／難聴の種類（感音難聴，伝音難聴，混合難聴）と鑑別 69／感音難聴病態 71／伝音，混合難聴病態 72／聴力改善手術におけるオージオグラムの変化 73

Column低音障害型オージオグラムの鑑別―耳管開放症を忘れないで !!

小林俊光

75

実戦的ティンパノメトリー

小林俊光

77

アブミ骨筋反射検査（SR）の利用法

土井勝美

82

語音聴力検査のコツ

佐野

肇

88

小川郁

95

青柳優

104

柘植勇人

106

滲出性中耳炎：貯留液の量と存在部位を推定する 77／鼓膜穿孔のある耳にも使ってみる：上鼓室疎通性の判定 77／ピークが陽圧だったら 79／「ピークの高さ」を読む 80／異型のティンパノグラム 81

健常者の SR 83／伝音難聴の診断 84／他覚的聴力検査 84／内耳性難聴の診断（メッツテスト） 84／後迷路性難聴の診断（reflex decay）
85／顔面神経麻痺の診断 86／脳幹障害の診断 87／神経・筋疾患の診断 87

語音弁別検査キング 9488／語音了解閾値検査（語音聴取閾値検査） 92／マス

開業医が行える他覚的聴覚検査

耳音響放射（OAE）検査 96／聴性脳幹反応（ABR）検査 100／聴性定常反応（ASSR）検査 101／アブミ骨筋反射（SR）検査 102

ColumnASSR を理解する

実戦的耳鳴検査法

臨床の現場における耳鳴検査の目的 106／実際の検査法 107／耳鳴
問診票 107／Tinnitus Handicap Inventory（THI） 110／固定周波数ピッチマッチ検査，ラウドネスバランス検査 111

viii

目次

感音難聴の鑑別診断のための検査の組み合わせ

井上泰宏

115

沖津卓二

123

川瀬哲明

125

吉田尚弘

134

杉内智子

136

効率的かつ迅速に診断をするための検査とは

結縁晃治

146

耳鼻咽喉科診療所で行うめまい検査と病診連携

重野浩一郎

149

後から判明してきた頭蓋内病変―退出する患者を呼び止めてわかったこと

二木隆155知っておきたいオプションのめまい検査法―赤外線カメラ，重心動揺検査

肥塚泉

159

古田康

162

目次ix

自覚的聴力検査（聴覚心理検査）による鑑別
118115／他覚的聴力検査を用いた鑑別
Column

機能性難聴の検査と心因性難聴診断のコツ

後迷路性難聴を疑ったときに行う検査
後迷路性難聴を疑うきっかけに有用な検査 126

Column125／後迷路性難聴の診断や聴覚能評価

auditory neuropathy とは

実戦的補聴器適合検査

補聴器の適合 136／「補聴器適合検査の指針（2010）」における音場聴覚検査 136／「補聴器適合検査の指針（2010）」の各検査項目の実
際 138

第6 章 平衡機能をみる
実戦的平衡機能検査

まず問診票でめまい症状の全体像を把握 146／問診と検査を診察室で同時に行う 146／赤外線フレンツェル眼鏡を使用した頭振り眼鏡検査の活用 147／聴力検査・平衡機能検査は頻回に行う 147
耳鼻咽喉科診療所を受診するめまい疾患 149／ルーチンに行う平衡機能検査 150／診療所でも行える耳石器機能検査 150／簡単に行える
半規管機能検査 152／病診連携を図る！ 152

ColumnColumn

第7 章 顔面神経機能をみる
実戦的顔面神経機能検査

耳鼻咽喉科的一般診察の重要性 162／聴力検査・アブミ骨筋反射・平衡機能検査のポイント 163／血液検査・尿検査の目的と解釈 163／
表情筋運動スコアによる重症度評価 164／電気生理学的検査は完全麻痺症例において必須の検査 164／画像検査は必要に応じて 165／流
涙検査・味覚検査は補助的に 166

8 章 アレルギー・感染症の検査

第実戦的アレルギー検査

篤168

矢野寿一

173

矢野寿一

179

余田敬子

181

余田敬子

190

実戦的味覚検査法

冨田寛

196

実戦的嗅覚検査法

三輪高喜

206

竹内裕美

212

竹内裕美

220

鈴木雅明

222

問診 168／前鼻鏡検査 168／鼻汁好酸球170／検査法による鑑別診断 172

松原
169／特異的 IgE 抗体検査

感染症に関する検査
感染症検査の意義Column

173／感染症検査の種類

173

MIC の結果から薬剤をどのように選択するか？

実戦的 STI 検査

口腔・咽頭に関連する性感染症 181／口腔・咽頭に生じる性感染症病
変 181／口腔・咽頭に無症候性に感染する性感染症 184／検査の選択と診断のポイント 185

Column

最近の STI の動向と耳鼻咽喉科開業医における診断上の注意点

9 章 味覚・嗅覚検査

第味覚障害患者の変貌 196／味覚障害診療の工夫 197／味覚異常の起こり方 200／味覚障害の診断の進め方 201／濾紙ディスク法実施における工夫 202／味覚検査の間隔 205／内服用亜鉛製剤の有効亜鉛量 205
嗅覚障害の診断手順 206／障害程度の判定法 207／嗅覚域値検査
208／嗅覚同定能検査 208／静脈性嗅覚検査（アリナミンテスト）
209

第10 章 呼吸機能をみる
鼻腔通気性の検査法

鼻腔通気度検査 212／音響鼻腔計測検査 215／ピークフロー検査
217／鼻腔通気性の評価における問題点 217

Column心因性鼻閉症の診断における鼻腔通気度検査の有用性は？

実戦的な睡眠時呼吸障害の検査

簡易モニター 222／鼻咽腔ファイバースコピー 225／セファロメト
リー（顎顔面形態規格写真） 226／質問紙 227／ビデオ撮影（小児において） 228／多点感圧センサーシート 228x目次

呼吸機能検査

ガス交換 230／換気：スパイロメトリー検査
236／肺気量検査 237／肺拡散能検査 238

第小川浩正

230

香取幸夫

242

守本倫子

250

西山耕一郎

260

古川政樹，古川まどか

272

志賀清人

281

230／気道可逆性検査

11 章 音声・言語の機能検査
実戦的音声機能検査

問診票と面接―VHI と GRBAS スケール 242／喉頭ファイバースコー
プ検査と声の録音 245／空気力学的検査と音響分析 248

実戦的言語機能検査
言語発達検査第250／構音の検査

252

12 章 嚥下機能をみる
実戦的嚥下機能検査

社会背景 260／誤嚥を防ぐ嚥下のメカニズム 260／嚥下障害にて依頼受診した症例 260／嚥下障害の原因は？ 261／誤嚥例の症状 261／嚥下障害の診断の手順 262／嚥下機能検査法とその限界 262／嚥下内視鏡検査（VE）のポイント 263／対象症例 265／嚥下障害の対処法のポイント 265／専門施設へ紹介するポイント 267

第13 章 頸部・甲状腺機能をみる
実戦的頸部超音波検査
検査に関する基本事項

272／正常所見275／代表疾患

甲状腺機能検査
結節性甲状腺腫

付録

281／びまん性甲状腺腫

患者への説明用イラスト集

276

284

浦野正美

287

聴覚・平衡機能288

顔面神経の走行289

頸部所見290

嚥下のしくみ

291

CT 所見

292

索引293

目次xi

第3章

新しい内視鏡診断

良性疾患，とくに小児における利用法⃝内視鏡は内部や奥の方を観察することを目的に開発された光学機器である．
内視鏡は機器本体に光学系を内蔵し，奥の方や臓器内部の様子を画像として手元でみる，その画像をモニターに映し出す，それを記録するということを可能にした．
⃝額帯鏡では観察しえなかったものが画像として患者側にもみることができ，他の医療者もみることができるようになったことは，患者側にとっても医療者にとっても非常に有益なことである．
⃝医学光学の進歩を実感するが，日常臨床で使用するには，①使いやすい機器を選ぶ，②機器の扱い方に慣れる，③機器でみた画像に見慣れる，④そのうえで診断や治療に生かす，という手順が必要である．

内視鏡の種類⃝耳鼻咽喉科領域で使用する内視鏡は硬性内視鏡，軟性内視鏡に大別される．
これらは光ファイバーを使用したファイバースコープであるが，使用する内視鏡の型により，硬（曲がらない直型）か，軟（曲がる）かを区別している．
⃝ファイバースコープのほかに電子スコープ★1がある．

★ 1 電子スコープⓇ⃝デジタルマクロビュー （ウェルチ・アレン製）は，耳鏡を取り付けるヘッ先端に小型の CCD カメラをつけた内視鏡のことである．ドにレンズと CCD カメラを内蔵した内視鏡（電子スコープ）の一種である．みたい対象物に接近しないでも観察できる利点がある．

内視鏡で耳をみる
内視鏡の種類と特徴⃝鼓膜鏡は硬性内視鏡の一種であり，耳垢や耳毛を避けて鼓膜に接近し，鼓膜全体を視野に入れることができる．視野角が広く，額帯鏡ではみえない範囲まで観察できる．
⃝鼓膜鏡はファイバースコープや電子スコープで観察記録もできる．視野角は広い．
Ⓡ⃝デジタルマクロビュー は，本体を鼓膜に接近せずに，鼓膜観察ができ記録ができる．スペキュラ（耳鏡）の太さや厚さにより，視野に制限が生じる．
消毒の点からはスペキュラを一人一人交換でき，感染をもたらす心配は少良性疾患，とくに小児における利用法

45

abc

❶内視鏡でみた正常鼓膜Ⓡ

a：電子スコープ，b：硬性鏡，c：デジタルマクロビュー （ウェルチ・アレン製）．

ない．
⃝ 3 つの方法でみた鼓膜を❶に示した．電子スコープ（❶-a），硬性鏡（❶Ⓡ-b），デジタルマクロビュー （❶-c）による正常鼓膜である．光源の種類がキセノンかハロセンかによって，明るさや色調に若干の相違が生じる．
色調は光源の種類を知ることと，使用している内視鏡に慣れることが重要である．

持ち方・使い方（❷）
耳介の持ち方を工夫し内視鏡を外耳道に接しないよう把持⃝外耳道に内視鏡や耳鏡が接すると患児が痛がるので，内視鏡が患児に接しないように把持する．
⃝そのためには耳介の持ち方を工夫し，外耳道をみやすいように展開する．
⃝耳介の持ち方は，内視鏡を持たない手（多くの場合は利き手ではない手）の第 3，4 指で耳介を挟み，後上部に引っ張り上げるようにすると，硬性内視鏡でみやすくなる（❷）．
⃝ファイバースコープや電子スコープで観察するときは先端を鼓膜に近づけすぎない ．

★2★2

先端は光ファイバーで内視鏡をつけっぱなしておくと熱くなっているから気をつける．

鼓膜全体をみて急性炎症や滲出性中耳炎を診断

鼓膜のみかた⃝鼓膜のみかたは鼓膜全体をみて急性炎症（鼓膜の発赤，鼓膜の膨隆，光錐の減弱，鼓膜混濁，耳漏の有無）や滲出性中耳炎（貯留液線，鼓膜緊張部や弛緩部の陥凹，鼓膜の菲薄化や石灰化）の診断を行う．
⃝鼓膜を透見して鼓室内をみる，すなわち鼓室に貯留している貯留液や含気の状態，mass，耳小骨の傾きなどをみる．

★ 3 針状鏡⃝針状鏡★3径の細い硬性鏡．

で，鼓膜切開孔や鼓膜の穿孔部から直接，耳小骨や鼓室粘膜の状態を観察することも可能である．患者が動かずに協力できること，外耳道の径が内視鏡の径よりも太く操作できる余裕があること，硬性鏡が挿入できるように外耳道を直に保つことが条件である．

46

第3章

新しい内視鏡診断abc❷内視鏡での鼓膜観察時の耳介の持
ち方

d

e

a：第 3，4 指で耳介を後上部に牽引する．
b：右耳をみる，c：左耳をみる．
Ⓡ
d：デ ジタルマクロビュー で右耳をみる．
e：鼓膜鏡で左耳をみる．

内視鏡で鼻をみる内視鏡の種類と特徴⃝ファイバースコープ，電子スコープ，硬性内視鏡，軟性内視鏡がともに使用できる．軟性内視鏡は硬性鏡では到達しにくい局所の観察も可能である

良性疾患，とくに小児における利用法

47

❸内視鏡でみた鼻腔写真

a：電 子スコープでみた下鼻甲介と漿液性鼻汁．
Ⓡb：デジタルマクロビュー でみた下鼻甲介と水性鼻汁． ab

が，硬性鏡も斜視鏡を使用し，硬性鏡の太さを変えることで観察が可能になる．
⃝上記の内視鏡での観察後はすべて消毒が必要になり，連続して内視鏡を使用するには，本数をそろえる必要がある．
Ⓡ⃝デジタルマクロビュー でも鼻腔を観察することができる．鼓膜をみた後で，スペキュラを装着したままで，鼻腔を観察した後にスペキュラを一人一人交換することで清潔が保たれる．
Ⓡ⃝硬性鏡やデジタルマクロビュー を使用する際には，前鼻鏡で内視鏡の方向づけをすると視野が良くなる．

内視鏡を使った鼻腔観察
内視鏡での鼻腔観察の前に鼻腔粘膜色調と腫脹の度合いを観察⃝内視鏡で鼻腔観察をする前に，鼻腔粘膜の色調と腫脹の度合いをよく観察しⓇておく．表面麻酔と粘膜収縮を目的にキシロカイン （リドカイン塩酸塩）・アドレナリン液を噴霧すると色調が変化し，元の色調は観察できなくなるからである．
⃝❸に鼻腔の内視鏡写真を呈示した．❸-a は電子スコープの写真であり，❸-bⓇはデジタルマクロビュー でみた鼻腔写真である．
⃝粘膜の色調，浮腫の状態，鼻汁の有無と性状，鼻汁の流出部位，中鼻道，上鼻道の観察，総鼻道の通気の程度，総鼻道から観察できる上咽頭などをみる ．

★4★4

幼児では総鼻道に食い込むように成長している咽頭扁桃が時々観察される．

⃝小児期では新生物のなかで多いのは鼻茸である．観察できれば有茎性かどうか，どこから発生しどの方向に成長しているかなどをみる．

内視鏡で上咽頭をみる⃝硬性鏡では総鼻道に沿って後鼻孔方向に内視鏡を進めると上咽頭が観察でⓇきる．軟性内視鏡でも同様である．ただし，デジタルマクロビュー では上咽頭までは観察できない．

48

第3章

新しい内視鏡診断

❹喉頭内視鏡写真（電子スコープ）aa：舌 根部囊胞のため喉頭蓋が圧排されている．
b：喉 頭蓋が極端なΩ型である．

b

内視鏡で喉頭をみる
内視鏡の選択と使い方⃝軟性内視鏡を用いる．小児で最も問題になるのは内視鏡の径である．体重3 kg 程度の正常の新生児であれば径 3 mm 程度の内視鏡は鼻腔を十分通過

小児に使用する内視鏡の径には十分な注意が必要

し，喉頭の観察が可能である．逆に 3 mm 程度の内視鏡が通過しないようであれば，狭鼻（鼻腔が狭い）が疑われる．
⃝吸引チャネルや鉗子チャネルが装備された内視鏡は径が太くなり，小児の鼻腔には向かない．吸引が必要であれば，多用途吸引チューブを用い鼻腔から吸引するか，口腔内から吸引する．この際，吸引チューブの太さは 6 〜8 fr 程度にする．片側の鼻腔を内視鏡，もう一方を吸引チューブで鼻腔を占拠してしまうと呼吸ができなくなるからである．

内視鏡での喉頭のみかた⃝喉頭入口部に唾液の貯留がないか，喉頭蓋谷，梨状陥凹が観察されるか，喉頭蓋の形，脆弱の有無，喉頭内腔の展開，披裂部の浮腫の有無，声帯の運動，声門から観察できる声門下の状態をみる．
⃝❹は喉頭内視鏡写真である．❹-a は喉頭蓋が観察できるが，喉頭蓋谷が展
Column 急増した上咽頭腫瘍疑い患者 ?!
軟性内視鏡で喉頭や鼻咽腔を観察する，という診療スタイルが耳鼻咽喉科診療所に浸透しだしたとき，「上咽頭腫瘍疑い，精査依頼」の紹介状を持った患者さんが毎日のように来院した．今まで間近でみることができなかった上咽頭が，内視鏡で手に取るようにみえるのである．分葉状でモコモコした隆起のある上咽頭が映し出され，「これはヘンだ，上咽頭癌かもしれない」と直感したに違いない．正常の成人でもアデノイド様組織が観察されるのである．
「これは正常所見と思われます．定期的に経過観察のうえ，増大傾向などがありましたら，再度受診させてください」と何度となく返信を書いているうちに，所見に慣れたのか，紹介されてこなくなった．きっと内視鏡の画像に見慣れたのだろうと思う．

良性疾患，とくに小児における利用法

49❺気管切開孔からの内視鏡検査（気管カニューレから内視鏡を挿入）
a：ファイバースコープでみた気管肉芽．
b：電子スコープでみた気管からの出血点．

ab開できない，舌根部囊胞の症例である．❹-b は喉頭蓋が極端なΩ型をしており，吸気に十分な空間が保てない喉頭脆弱症例である．喉頭蓋の動きは静止画像では得られないので，ビデオ（ムービー）で記録に残す．
⃝喉頭脆弱症ではヒラヒラした喉頭蓋が吸気時に喉頭内腔に吸い込まれるような動きや，披裂部の余剰粘膜とも思える粘膜が吸気時に喉頭内腔に引き込まれる状態が観察される．

内視鏡での嚥下の観察⃝喉頭蓋谷や喉頭入口部，披裂部に唾液の貯留があると嚥下機能障害が疑われる．
⃝小児では喉頭内視鏡時に泣いていることが多く，嚥下機能が十分でないと吸気時に唾液が喉頭から気管に流下する様子が観察される．

気管切開孔から気管を観察する⃝気管カニューレよりも径の細い内視鏡を使用する．気道を保つためである．
⃝気管カニューレを引き抜きつつ内視鏡で観察するが，カニューレがそのまま抜けてしまい，呼吸困難にならないように助手が管理する．カフが膨らんでいるときはカフ圧を下げ気管への圧迫をなくした状態で，カニューレを引き抜きつつ気管壁を観察する．
⃝気管切開の後期合併症に気管肉芽，気管腕頭動脈瘻がある．それらの診断や早期発見，予防のために，気管切開孔からファイバースコープや電子スコープを挿入し，気管内部を観察できる．❺に気管切開孔からみた気管肉芽と気管からの出血点を示した．
（工藤典代）参考文献1．工藤典代．子どものみみ・はな・のどの診かた．東京：南山堂；2009．

50

第3章

新しい内視鏡診断りん しょう

ENT 臨 床 フロンティア“Frontier” Clinical Series of the Ear, Nose and Throat
じっ せん てきじびいん こうかけん

さほう

実戦的耳鼻咽喉科検査法
2012 年 5 月 15 日 初版第 1 刷発行 ©〔検印省略〕
こ ばやし と し み つ

専門編集

小林俊光

発行者

平田発行所

直株式会社  中山書店

〒 113-8666  東京都文京区白山 1-25-14
TEL 03-3813-1100（代表）   振替 00130-5-196565
http://www.nakayamashoten.co.jp/
装丁

花本浩一（麒麟三隻館）

DTP・本文デザイン

株式会社明昌堂

印刷・製本

三松堂株式会社

ISBN978-4-521-73459-0
Published by Nakayama Shoten Co., Ltd.Printed in Japan

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