2019 年 4 月 10 日更新
2019 年 3 月 29 日発行

日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライン

心筋症診療ガイドライン（2018年改訂版）
JCS 2018 Guideline on Diagnosis and Treatment of Cardiomyopathies

合同研究班参加学会・研究班
日本循環器学会
日本胸部外科学会

日本心不全学会
日本不整脈心電学会

日本心臓病学会

日本心血管インターベンション治療学会
厚生労働省
日本医療研究開発機構

日本心エコー図学会

日本小児循環器学会

日本心臓血管外科学会

日本心臓リハビリテーション学会

難治性疾患政策研究事業「特発性心筋症に関する調査研究」研究班

難治性疾患実用化研究事業「拡張相肥大型心筋症を対象とした多施設登録観察研究」研究班

班長

筒井 裕之

北岡 裕章

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学

高知大学医学部
老年病・循環器内科学

班員

磯部 光章
榊原記念病院加藤 誠也

福岡県済生会福岡総合病院
病理診断科

木原 康樹

広島大学大学院医歯薬保健学研究科
循環器内科学坂田 泰史

大阪大学大学院医学系研究科
内科学講座 循環器内科学

寺岡 邦彦

榊原記念クリニック
内科

藤野

井手 友美

九州大学医学部
循環器内科

神谷 千津子国立循環器病研究センター
周産期 ･ 婦人科

久保亨

高知大学医学部
老年病 ･ 循環器内科学

澤芳樹

大阪大学大学院医学系研究科
外科学講座 心臓血管外科学

萩原 誠久

東京女子医科大学
循環器内科

陽前川 裕一郎

松居 喜郎

松島 将士

金沢大学医薬保健研究域保健学系

北海道大学大学院医学研究院
循環器 ･ 呼吸器外科

浜松医科大学
内科学第三講座
九州大学病院
循環器内科

植田 初江

国立循環器病研究センター
病理部

絹川 弘一郎富山大学大学院医学薬学研究部
内科学第二

小垣 滋豊

大阪急性期・総合医療センター
小児科・新生児科清水渉

日本医科大学大学院医学研究科
循環器内科学分野

肥後 太基

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学眞茅 みゆき

北里大学大学院看護学研究科
地域 ･ 看護システム学

吉村 道博

東京慈恵会医科大学
内科学講座 循環器内科

小野稔

東京大学大学院医学系研究科
心臓外科

絹川 真太郎北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学

小室 一成

東京大学大学院医学系研究科
循環器内科学

近森 大志郎
東京医科大学
循環器内科

福田 恵一

慶應義塾大学医学部
循環器内科

牧田

茂

埼玉医科大学国際医療センター
心臓リハビリテーション科

渡辺 昌文

山形大学医学部
内科学第一 ( 循環 ･ 呼吸 ･ 腎臓内科学 ) 講座

1

心筋症診療ガイドライン

協力員

石田 洋子

日本医科大学武蔵小杉病院

栗栖智

広島大学大学院医歯薬保健学研究科
循環器内科学武井 康悦

東京医科大学病院
循環器内科

肥田

敏

東京医科大学
循環器内科

山本 哲平

日本医科大学大学院医学研究科
循環器内科学分野

今村 輝彦

東京大学医学部附属病院
重症心不全治療開発講座

河野 隆志

慶應義塾大学医学部
循環器内科

永田 庸二
新

渡邉

哲

真

志賀

剛

北川 知郎

広島大学大学院医歯薬保健学研究科
循環器内科学高野 仁司

東京女子医科大学
循環器内科

日本医科大学大学院医学研究科
循環器内科学分野

中村 牧子

金沢大学附属病院
循環器内科

福島

川井

東京慈恵会医科大学
内科学講座 循環器内科

彦惣 俊吾

富山大学附属病院
第二内科

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学森田 啓行

北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学湯浅 慎介

東京大学大学院医学系研究科
循環器内科学講座

慶應義塾大学医学部
循環器内科

山形大学医学部附属病院
第一内科

外部評価委員

赤阪 隆史

北風 政史

木村

剛

和歌山県立医科大学
循環器内科

国立循環器病研究センター
臨床研究部

京都大学大学院医学研究科
循環器内科学

高山 守正

土居 義典

友池 仁暢

榊原記念病院
肥大型心筋症センター長

近森病院
心筋症研究所

小菅 雅美

横浜市立大学附属市民総合医療センター
心臓血管センター内科

榊原記念病院（五十音順，構成員の所属は 2018 年 12 月 26 日現在）

目次

改訂にあたって

7

第1章

8

第2章

2

はじめに
表1

推奨クラス分類8

表2

エビデンスレベル8

表3

Minds 推奨グレード

9

表4

Minds エビデンスレベル（治療に関する論文のエ9

ビデンスレベルの分類）

心筋症の定義と分類

9
表51995 年 WHO/ISFC 合同委員会による心筋症の定9

表6特定心筋疾患10

義と病型分類

第3章

図1

米国心臓協会（AHA）による心筋症の定義と分類

10

図2

欧州心臓病学会（ESC）の心筋症の分類

11

表7

心筋症の MOGE（S）classiﬁcation

11

図3

本ガイドラインにおける心筋症の定義と分類

12

肥大型心筋症13

1. 定義と分類 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 13
1.1 定義 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 13

図4

肥大型心筋症の定義

131.2 分類 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14

表8

肥大型心筋症の表現型の分類

14

1.3 Lifelong disease としての肥大型心筋症

図5

肥大型心筋症の左室リモデリングと心血管イベント15

図6

肥大型心筋症および肥大型心筋症類似心肥大の発
症要因

15

表9

肥大型心筋症の原因となる主要なサルコメア関連
遺伝子

16およびフォローアップの重要性 ‥‥‥ 15

2. 原因 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 15
2.1 サルコメア遺伝子異常 ‥‥‥‥‥‥‥ 15

2.2 肥大型心筋症と鑑別すべき二次性心筋症 ‥ 16

表 10 肥大型心筋症類似心筋肥大を示す二次性心筋症

17

表 11 肥大型心筋症類似心肥大の鑑別に有用な心外症状17

表 12 肥大型心筋症の主な臨床症状と身体所見

18

図7

19

3. 疫学 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18
3.1 有病率 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18
3.2 予後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18
4. 診断と検査 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18
4.1 症状・身体所見 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18

閉塞性肥大型心筋症の収縮期雑音と二峰脈を呈す
る頚動脈波

4.2 心電図 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 19

表 13 肥大型心筋症における心肺運動負荷試験

214.3 心エコー法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

表 14 肥大型心筋症における経胸壁心エコー検査

22

図8

HFpEF 患者における拡張能障害の診断

22

図9

左室流出路狭窄の評価・治療プロトコール

23

図 10 左室流出路狭窄の評価と治療

24

表 15 肥大型心筋症における経食道心エコー検査24

表 16 肥大型心筋症における心臓 MRI による臨床的評価25

図 11 肥大型心筋症のシネ MRI25

図 12 肥大型心筋症の遅延造影 MRI

26

表 17 肥大型心筋症の診断，評価のための核医学検査28

図 13 肥大型心筋症の心筋血流画像（左）と BMIPP 画
像（右）

28

表 18 肥大型心筋症または肥大型心筋症が疑われる患者の病態把握における CT 検査

29

4.6 心臓カテーテル検査 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 29

表 19 肥大型心筋症における心臓カテーテル検査30

4.7 心内膜心筋生検・病理 ‥‥‥‥‥‥‥ 31

表 20 クリニカルシナリオによる心筋生検の適応32

表 21 心筋生検の検体採取から標本作製までの注意事項

32

表 22 心筋生検所見チェックリスト

33

図 14 心筋生検における代表的なアーチファクトと合併症に関連した組織像

34

図 15 種々の心筋症の生検組織所見

34

4.4 心臓 MRI（CMR） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 24

4.5 核医学・CT ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27

3

心筋症診療ガイドライン

表 23 肥大型心筋症における心筋生検35

図 16 肥大型心筋症：剖検例の肉眼病理所見35

図 17 肥大型心筋症とその鑑別疾患の組織所見

36

表 24 肥大型心筋症の病理組織学的な特徴および主な類縁疾患との鑑別点37

表 25 肥大型心筋症が疑われる患者と家族に対する遺伝カウンセリング39

表 26 肥大型心筋症が疑われる患者における遺伝子診断

39

表 27 肥大型心筋症家族内調査

39

図 18 肥大型心筋症の診断フローチャート

41

図 19 肥大型心筋症の治療フローチャート

42

表 28 肥大型心筋症による心不全における治療薬

43

表 29 肥大型心筋症患者の突然死リスク因子44

図 20 肥大型心筋症患者の ICD 植込み適応フローチャー
ト45

表 30 肥大型心筋症における突然死予防46

表 31 閉塞性肥大型心筋症の圧較差軽減のための治療薬

47

表 32 左室流出路閉塞に対する中隔縮小治療

48

表 33 左室流出路閉塞に対するペーシング

50

6.4 上室性不整脈と血栓塞栓症 ‥‥‥‥‥‥ 50

表 34 肥大型心筋症における上室性不整脈治療と血栓塞
栓症の予防

50

6.5 特別な病態への対応 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

表 35 高血圧性心疾患と肥大型心筋症の鑑別を補助する
臨床的特徴

52

表 36 大動脈弁狭窄を合併した肥大型心筋症に対する中
隔縮小手術

52

表 37 肥大型心筋症患者の歯科処置時の予防的抗生物質投与

53

表 38 小児領域における肥大心53

図 21 小児の肥大型心筋症の治療

54

7.2 運動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57

表 39 肥大型心筋症における運動療法

57

7.3 妊娠・出産 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 58

図 22 妊娠中の循環血漿量の増加率と器質的心疾患における心不全好発時期

58

4.8 遺伝子検査および家族スクリーニング（遺伝カウンセリング含む） ‥‥‥‥‥ 38

5. 病態別評価 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 40
5.1 胸痛 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 40
5.2 心不全 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 40
5.3 失神 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 41
5.4 診断フローチャート ‥‥‥‥‥‥‥‥ 41
6. 治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 41
6.1 一般的治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 41
6.2 突然死 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 43

6.3 左室流出路圧較差・左室中部圧較差 ‥ 44

6.6 小児における肥大型心筋症 ‥‥‥‥‥ 53
7. 日常管理 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57
7.1 日常生活 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57

第4章

拡張型心筋症

1. 定義 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 60
2. 原因（基本病態）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 60
2.1 拡張型心筋症の基本病態と概念 ‥‥‥ 60
2.2 拡張型心筋症の原因 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 60

460
表 40 拡張型心筋症と鑑別すべき主な二次性心筋症（特
定心筋症）

61

3. 疫学 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62
3.1 拡張型心筋症の有病率 ‥‥‥‥‥‥‥ 62

表 41 わが国における主な心不全コホート研究における拡張型心筋症の割合62

図 23 心筋炎と炎症の遷延による細胞障害説64

表 42 アントラサイクリン薬剤による心筋症発症の危険因子66

表 43 左室機能障害を引き起こす抗がん剤66

図 24 BNP，NT-proBNP 値の心不全診断へのカットオ
フ値

68

3.2 拡張型心筋症の予後 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 62
4. 診断基準，鑑別診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63
4.1 鑑別すべき心筋症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63

4.2 症状・身体所見 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 67
4.3 心電図 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 67
4.4 バイオマーカー ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68

表 44 心不全におけるバイオマーカー

69

4.5 心エコー法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68

表 45 拡張型心筋症における心エコー検査

70

4.6 MRI ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 69

表 46 拡張型心筋症における心臓 MRI による臨床的評価70

表 47 その他の心筋症における心臓 MRI による臨床的評
価71

4.7 核医学・CT ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 72

表 48 拡張型心筋症における核医学検査による臨床的評価72

4.8 運動耐容能 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 73

表 49 身体活動能力指数（Speciﬁc Activity Scale; SAS）

74

表 50 運動耐容能の比較の目安

74

表 51 心不全における運動耐容能評価

75

4.9 心臓カテーテル検査 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 74

表 52 拡張型心筋症における右心カテーテル検査

75

4.10 心内膜心筋生検・病理 ‥‥‥‥‥‥‥ 76

表 53 拡張型心筋症における心筋生検76

図 25 拡張型心筋症（剖検症例）77

図 26 拡張相肥大型心筋症（剖検症例）77

図 27 虚血性心筋症（剖検症例）77

図 28 アルコール性心筋症（剖検症例）77

図 29 急性（劇症型）心筋炎（剖検症例）78

図 30 慢性心筋炎（剖検症例）78

図 31 心臓サルコイドーシス（剖検症例）78

図 32 ヘモクロマトーシス（剖検症例）78

表 54 拡張型心筋症の病理組織学的な特徴および主な類縁疾患との鑑別点80

表 55 拡張型心筋症との関連が報告されている遺伝子81

表 56 拡張型心筋症における遺伝子検査

81

表 57 拡張型心筋症における遺伝カウンセリング

82

表 58 急性心不全に使用する薬剤83

表 59 INTERMACS/J-MACS 分類とデバイスの選択

84

図 33 急性心不全の初期対応から急性期病態に応じた治療の基本方針84

表 60 HFrEF における治療薬85

表 61 CRT86

表 62 MitraClip

87

4.11 遺伝子検査（遺伝カウンセリング含む）‥ 79

5. 病態別評価と治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 82
5.1 心不全（VAD・心移植も含む）‥‥‥‥ 82

5心筋症診療ガイドライン

表 63 植込型 LVAD の BTT（bridge to transplantation）
適応基準

87

表 64 植込型 LVAD 治療

87

表 65 心臓移植の適応87

表 66 心臓移植

885.2 上室性不整脈 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 88

表 67 上室不整脈治療

89

5.3 心臓突然死と心室不整脈 ‥‥‥‥‥‥ 90

表 68 拡張型心筋症に対する ICD 植込み

91

図 34 拡張型心筋症症例における心臓突然死予防フロー
チャート

92

表 69 失神合併例に対する心臓電気生理学的検査92

表 70 拡張型心筋症に合併した心室不整脈に対する薬物療法

93

表 71 拡張型心筋症に合併した心室不整脈に対するカ
テーテルアブレーション

94

表 72 拡張型心筋症における運動療法97

表 73 心不全の運動療法の禁忌98

表 74 心不全の運動療法における運動処方

99

5.4 血栓塞栓症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 94
6. 日常管理 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 95
6.1 日常生活 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 95
6.2 運動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96

6.3 妊娠・出産 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 97
付表心筋症診療ガイドライン：班構成員の利益相反（COI）に関する開示 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 100

文献‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 106（無断転載を禁ずる）

推奨とエビデンスレベル

略語一覧
ACC

American College of Cardiology

米国心臓病学会

HCM

AHA

American Heart Association

米国心臓協会HFmrEF

ARVC

arrhythmogenic right ventricularcardiomyopathy

不整脈原性右室心筋症

HFpEF

ASH

asymmetric septal hypertrophy

非対称性中隔肥大

HFrEF

BTT

bridge to transplantation

心臓移植への橋渡し

HOCM

心臓磁気共鳴画像

ICD

慢性進行性外眼筋麻痺
症候群

IHSS

心臓再同期療法

ISFC

拡張相肥大型心筋症

LAMP-2

CMR
CPEO
CRT
D-HCM

6

cardiac magnetic resonanceimaging
chronic progressive external
ophthalmoplegia
cardiac resynchronization
therapy
dilated phase of hypertrophic
cardiomyopathy

DCM

dilated cardiomyopathy

拡張型心筋症

LGE

ESC

European Society of Cardiology

欧州心臓病学会

LVNC

GWAS

genome-wide association
studies

ゲノムワイド関連解析

LVOTO

hypertrophic cardiomyopathy

肥大型心筋症

heart failure with mid-range
ejection fraction
heart failure with preserved
ejection fraction
heart failure with reduced
ejection fraction
hypertrophic obstructive
cardiomyopathy
implantable cardioverterdeﬁbrillator
idiopathic hypertrophic subaortic
stenosisInternational Society andFederation of Cardiology
lysosome-associated membraneprotein-2

左室駆出率が軽度低下
した心不全

late gadolinium enhancement

ガドリニウム遅延造影

left ventricular noncompaction
cardiomyopathy
left ventricular outﬂow tract
obstruction

左室駆出率が保持された心不全
左室駆出率が低下した
心不全
閉塞性肥大型心筋症
植込み型除細動器
特発性肥厚性大動脈弁下狭窄
国際心臓連合リソソーム関連膜蛋白2型

左室緻密化障害左室流出路閉塞改訂にあたって

MELAS
MERRF

mitochondrial myopathy，
encephalopathy, lactic acidosis
and strokelike episodes
myoclonus epilepsy associatedwith ragged-red ﬁbers

脳卒中様症状を伴うミ
トコンドリア脳筋症

SCD

sudden cardiac death

心臓突然死

赤色ぼろ線維を伴うミオクローヌスてんかん

SRTseptal reduction therapy

中隔縮小治療TTRtransthyretin

トランスサイレチン

VAD

ventricular assist device

心室補助人工心臓

WHO

World Health Organization

世界保健機関α-Galα-galactosidase

α- ガラクトシダーゼ

MVO

midventricular obstruction

PTSMA

percutaneous transluminal septal
経皮的中隔心筋焼灼術
myocardial ablation

RCM

restrictive cardiomyopathy

拘束型心筋症

S-ICD

sub-cutaneous ICD

皮下植込み型除細動器

SAM

systolic anterior motion（僧帽弁）収縮期前方運動

心室中部閉塞

改訂にあたって診療ガイドラインは，診療行為における有益性と不利益

では，2011 年に ACC/AHA より 6），2014 年に ESC よりガのバランスなどを考慮した患者および医療者の意思決定をイドラインが発表されている 7）．わが国では，2005 年に支援する．それは，evidence-based medicine（EBM）をも｢心筋症診断の手引きとその解説｣ が作成され 8），独自の心とに作成されるが，一方，EBM の十分ではない疾患もあ筋症分類を採用している．循環器病の診断と治療に関するり，また欧米の試験がそのまま日本人に当てはまるわけでガイドラインも整備され，｢2002 年 肥大型心筋症の診療にもなく，最終的な診療方針は，診療ガイドラインを参考に，関するガイドライン（吉川純一班長），2007 年，2012 年改患者の病状，意思，社会的背景などを最もよく知る主治医

訂（土居義典班長）9）｣，｢2011 年 拡張型心筋症ならびに関を含む医療チームで決定されるべきである．

連する二次性心筋症の診療に関するガイドライン（友池仁

本ガイドラインで取り上げる心筋症は，虚血性心疾患な暢班長）10）｣ が策定されている．

どに比べ，十分なエビデンスのある領域とは言いがたいが，今回改訂された本ガイドラインは，これまで策定された

一方，従来原因不明とされた病因に関して急速な進歩を遂

ガイドラインを参考にしながら，肥大型心筋症と拡張型心げた疾患でもある．Goodwin が，1961 年に心筋症を，“a筋症に関する診療ガイドラインを統合した世界で初めてのsubacute or chronic disorder of heart muscle of unknown「心筋症診療ガイドライン」である．

or obscure aetiology，often with associated endocardial，
and sometimes with pericardial involvement，but notatherosclerotic in origin”とし 1），この概念を引き継いだ

本ガイドラインは，

1. 心筋症のこれまでの分類法を参考にしながら，わが国の診療実態に即した心筋症の新しい定義の作成

1980 年の WHO/ISFC 合同委員会では，心筋症は “原因不2. 肥大型心筋症は，EBM の十分でない疾患であることよ

明の心筋疾患 ”と定義された 2）．しかし，肥大型心筋症にり，前述の ACC/AHA，ESC のガイドラインを参考に，おける遺伝子変異の同定に始まり，心筋症の病因の一部がわが国より発信されたエビデンスを盛り込みながら，診次第に解明され，“原因不明”という概念が，心筋症の定義

療現場での実際の意思決定に有用であることにそぐわなくなってきた．これらの進歩をうけ，1995 年の3. 拡張型心筋症における病因解明の進歩を折り込み，本WHO/ISFC 合同委員会の定義では “原因不明 ”が削除さ症が左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）の代表的なれ 3），2006 年に AHA より，2008 年に ESC より新しい心筋疾患であることより，急性・慢性心不全診療ガイドライ症の定義，分類が提唱された

4，5）．さらに，肥大型心筋症

ン（2017 年改訂版）11）を参照にした最新の診療・治療方

7

心筋症診療ガイドライン

針を明示すること

10 学会（日本循環器学会，日本心不全学会，日本心臓病学を目標に作成した．

会，日本心エコー図学会，日本胸部外科学会，日本不整脈

心筋症には，この 2 つの疾患以外にも拘束型心筋症や不心電学会，日本小児循環器学会，日本心臓血管外科学会，

整脈原性右室心筋症（ARVC）など他の心筋症もあるが，

日本心血管インターベンション治療学会，日本心臓リハビ

現時点ではガイドラインを作成するエビデンスが十分ではリテーション学会）から推薦いただいた班員で研究班を組ないと判断した．今後のエビデンスの蓄積に期待し，次回織した．また，厚生労働省難治性疾患政策研究事業「特発の改定への課題としたい．

性心筋症に関する調査研究」と，日本医療研究開発機構難本ガイドラインは，日本循環器学会と日本心不全学会の治性疾患実用化研究事業「拡張相肥大型心筋症を対象と2 学会の合同ガイドラインとして作成され，従来のガイド

した多施設登録観察研究」の 2 つの研究班にも参画いただ

ライン作成班の班員・協力員に加え，上記の 2 学会を含む

いた．

第1章

推奨・エビデンスレベル
本ガイドラインにおける推奨・エビデンスレベルの決定

はじめに

Minds エビデンス分類は，あくまでも参考として記載したものである．

および記載法は，急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）に準拠した 11）．以下に概要を引用する．
推奨クラスとエビデンス・レベルの記載は，従来のガイ．これは，これ
ドラインの記載方法を踏襲した（表1，2）まで公表された論文に基づいて執筆者が判断し，最終的には班員および外部評価員の査読により決定した．わが国の循環器領域では，従来の推奨クラス分類とエビデンスレベ
ルが広く普及しており，海外のエビデンスレべルとの整合性も取りやすい．一方で，日本医療機能評価機構が運営す『Mindsる医療情報サービス事業 Minds（マインズ）では，
診療ガイドライン作成の手引き 2007』において推奨グレー
ドとエビデンスレベルとして異なる記載を行っている（表12）3，4） ．そこで，本ガイドラインでは，特定の診断や治表1推奨クラス分類

クラス I

手技・治療が有効・有用であるというエビデンスがあるか，あるいは見解が広く一致している．

クラス II

手技・治療の有効性・有用性に関するエビデンスあるいは見解が一致していない．

クラス IIa

エビデンス・見解から有用・有効である可能性が高い．

クラス IIb

エビデンス・見解から有用性・有効性がそれほど確立されていない．

クラス III

手技・治療が有効，有用でなく，ときに有害であるとのエビデンスがあるか，あるいは見解が広く一致している．

療内容について，可能なかぎり両者を併記し，表としてわ
かりやすく表示した（推奨クラス・エビデンスレベルとMinds 推奨グレード・Minds エビデンス分類）．従来のガ
イドラインのエビデンスレベルの表記では，無作為介入臨
床試験の結果は登録研究よりエビデンスレべルが高いという考えを基本としているのに対し，Minds のエビデンス分類は，エビデンスのもととなった試験や研究の種類を示したものであり，これらの表記内容は同一ではない．したがって，本ガイドラインにおける Minds 推奨グレード・8

表2

エビデンスレベルレベル A

複数の無作為介入臨床試験，またはメタ解析で実証さ
れたもの．

レベル B

単一の無作為介入臨床試験，または大規模な無作為介
入でない臨床試験で実証されたもの．

レベル C

専門家，および / または小規模臨床試験（後ろ向き試
験および登録を含む）で意見が一致したもの．

第2章

表3

Minds 推奨グレード

グレード A
グレード B
グレード C1

表4

強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる．

心筋症の定義と分類

Minds エビデンス分類（治療に関する論文のエビデンスレベルの分類）
I

システマティック・レビュー / ランダム化比較試験のメタアナリシス

II

1 つ以上のランダム化比較試験

III

非ランダム化比較試験

IVa

分析疫学的研究（コホート研究）

IVb

分析疫学的研究（症例対照研究，横断研究）

V

記述研究（症例報告やケースシリーズ）

VI

患者データに基づかない，専門委員会や専門家個
人の意見

科学的根拠があり，行うよう勧められる．
科学的根拠はないが，行うよう勧められる．

グレード C2

科学的根拠はなく，行わないよう勧められる．

グレード D

無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう勧められる．

（Minds診療ガイドライン選定部会監修．
福井次矢 他．
医学書院．
p.16．
2007 12）より）推奨グレードは，エビデンスのレベル・数と結論のばらつき，臨床的有効性の大きさ，臨床上の適用性，害やコストに関するエビデン
スなどから総合的に判断される．

（Minds診療ガイドライン選定部会監修．
福井次矢 他．
医学書院．
p.15．
2007 12）より）

第2章

心筋症の定義と分類

心筋症は “心機能障害を伴う心筋疾患 ”と定義され，わは，それぞれの原疾患による心筋障害の程度が高度な場合が国では 1970 年の日本循環器学会総会で「特発性心筋症」

をさし，通常の虚血性心疾患，弁膜症，高血圧性心疾患とという名称が提唱された．1974 年に厚生省特定疾患特発心筋症は区別されるべきである．

性心筋症調査研究班が発足し，現在まで継続している．同

米国心臓協会（AHA）は，2006 年に心筋症についての研究班により 1985 年に「心筋症の診断の手引き」が作成され，1994 年に一部改訂，さらに 2005 年に「心筋症：診断の手引きとその解説」が作成された 8)．この手引きでは，特発性心筋症は「高血圧や冠動脈疾患などの明らかな原因を有さず，心筋に病変の首座がある一連の疾患」と定義され，1995 年の WHO/ISFC 分類（表 5）3) に基づいてはいる（2）肥大型心筋症，
（3）拘束
ものの，
（1）拡張型心筋症，（5）家族性突然死型心筋症，（4）不整脈原性右室心筋症，（7）心ファブリー病，症候群，（6）ミトコンドリア心筋症，（8）たこつぼ心筋障害を取り上げた独自の分類が採用された．これに対して「特定心筋症」とは，原因または全身疾患との関連が明らかな心筋疾患の総称で，WHO/ISFC 分「特定心筋症」
類の「特定心筋疾患」に相当する（表 6）3)．
のうち虚血性心筋症，弁膜症性心筋症，高血圧性心筋症

表5定1995 年 WHO/ISFC 合同委員会による心筋症の
定義と病型分類
義：心筋症は心機能障害を伴う心筋疾患をいう

病型分類：1. 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy; DCM）
2. 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy; HCM）
3. 拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy; RCM）
4. 不整脈原性（催不整脈性）右室心筋症（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy）
5. 分類不能の心筋症（unclassiﬁed cardiomyopathy）
特定心筋症（speciﬁc cardiomyopathies）（McKenna W, et al. 1996 3）を参考に作表）

9心筋症診療ガイドライン

定義と分類を提唱した（図1）4)．AHA 分類における心筋症

ル病も遺伝性に含まれた．

の定義は，「心筋症はしばしば（必ずではない）心室の肥大これに対して，2008 年に発表された欧州心臓病学会や拡張を示す機械的および・または電気生理学的機能異常（ESC）の分類（図2）5) は 1995 年の WHO/ISFC 分類の延長を伴う一群の疾患である．その原因は多岐にわたるがしば上に位置するものであるが，心筋症の定義は「冠動脈疾患・しば遺伝性である．心臓死や心不全の原因となりうる」で高血圧・弁膜症・先天奇形によるものではない，構造的・あり，病変の首座が心臓にある心臓原発性と全身疾患の心機能的異常を伴う心筋疾患」とされ，二次性心筋症という病変である二次性心筋症に大別している．原発性心筋症は概念が排除されている．この分類では AHA 分類と同様，

遺伝性，混合型（遺伝性と後天性），後天性の 3 つに分類さ遺伝性 / 非遺伝性という概念を導入しており，形態・機能

れ，QT 延長症候群や Brugada 症候群などのイオンチャネ

的異常をもとにした分類である．
近年，心筋症に関連した多くの遺伝子変異が同定され，

表6

今後もさらに変異を含む家系や機能が明らかとなり，ESC

特定心筋疾患（1995 年 WHO/ISFC）

や米国心臓病学会（ACC）でも，いわゆる「原発性心筋症」

虚血性心筋疾患
弁膜性心筋疾患
高血圧性心筋疾患
炎症性心筋疾患（心筋炎など）
代謝性心筋疾患
内分泌性―甲状腺中毒性，甲状腺機能低下症，副腎皮質不全，
褐色細胞腫，末端肥大症，糖尿病など
蓄積性―ヘモクロマトーシス，グリコーゲン蓄積症（ハーラー
病，ハンター病），レフスム病，ニーマン・ピック病，
ハンド・シュラー・クリスチャン病，ファブリー病，
モルキオ・ウールリッヒ病など
欠乏性―カリウム欠乏，マグネシウム欠乏，栄養失調（貧血，脚気，セレニウム欠乏），家族性地中海熱など
全身性心筋疾患―膠原病，サルコイドーシス，白血病，肺性心など
筋ジストロフィ―デュシェンヌ型，ベッカー型，強直性筋萎縮症など
神経・筋疾患―フリードライヒ失調症，ヌーナン症候群など
過敏性，中毒性疾患―アルコール性心筋症，薬剤性，放射線性など
産褥性心筋疾患は，そのほとんどが既知あるいは未知の遺伝子異常または自己抗体によるものであろうという考えが主流となってきた．遺伝的素因にさまざまな環境因子が加わることで，表現型も異なってくることから，心筋症を，治療に必要な情報としての形態と機能を主軸として，形態と機能（M：Morpho-functional phenotype），罹 患 臓 器（O：Organ/，遺伝子変異（G：Genetic inheritancesystem involvement），原因や病態（E：Etiology），ステージや重症度
pattern）（S：Stage）までを統合して表記する方法として MOGE（S）の分類体系が提案された（表 7）13)．診断およびリスクの理
解と経時的な重症度，さらなる治療法・突然死の予防の選択へとつながることが期待できる新たな表記法として注目されている．このように，定義と分類についての見解は，
日米欧それぞれの分類が一定していないのが現状である．
また，用語の使用方法も統一されていない．

3）（McKenna W, et al. 1996 を参考に作表）

一次性心筋症（心筋に主な病変があるもの）
遺伝性

混合性

肥大型心筋症

拡張型心筋症

炎症（心筋炎）

不整脈原性右室心筋症

拘束型心筋症（左室肥大・拡大なし）

ストレス誘発型（タコツボ型）

左室緻密化障害
糖蓄積病（PRKAG2，Danon病）
心伝導障害

QT延長症候群

ミトコンドリア心筋症

Brugada症候群

イオンチャネル病

QT短縮症候群

特発性心室細動

米国心臓協会（AHA）による心筋症の定義と分類（Maron BJ, et al. 2006 4）より） ©2006 American Heart Association, Inc.

10

産褥心筋症
頻脈誘発型

カテコラミン誘発性多型心室頻拍

図1

後天性

インスリン依存性糖尿病母から生まれた小児

第2章

心筋症の定義と分類

心筋症

肥大型心筋症

拡張型心筋症

不整脈原性
右室心筋症

拘束型心筋症家族性 / 遺伝性

図2

非家族性 / 非遺伝性

遺伝子欠損
の病型

未同定
遺伝子欠損

分類不能

原因が明らかな
病型

特発性

欧州心臓病学会（ESC）の心筋症の分類（Elliott P, et al. 2008 5）より）Translated and reproduced by permission of Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology. Please visit:www.escardio.org/Guidelines/Consensus-and-Position-Papers/Myocardial-and-Pericardial-Diseases
OUP and the ESC are not responsible or in any way liable for the accuracy of the translation. The Japanese Circulation Society issolely responsible for the translation in this publication/reprint.

表7

心筋症の MOGE（S）classification
M

O

G

E

形態と機能

臓器

遺伝子

原因

（D）拡張型（H）肥大型（R）拘束型（A）不整脈原性右室心筋（NC）左室緻密化障害” オーバーラップする場合（D+NC）など”
は，（H+R），（E）早朝（NS）非特異的形態（NA）情報なし（0）形態異常なし（H）心臓（M）骨格筋
（N）神経
（C）皮膚
（E）眼
（A）耳
（K）腎臓
（G）消化器（S）骨（0）罹患臓器なし（N）家族歴なし（U）家族歴不明（AD）常染色体優性（AR）常染色体劣性（XLR）伴性劣性（XLD）伴性優性（XL）伴性（M）母性遺伝（DN）家族内初発発生（0）家族歴未調査（G）遺伝的原因・遺伝子変異を併記（OC）キャリア
（ONC）ノンキャリア（DN）家系内初発（C）2 種以上の遺伝子変異（Neg）既知の遺伝子異常が否定された（NA）遺伝子検査未施行（N）遺伝子異常非同定（0）遺伝子検査不可（あらゆる理由による）（M）心筋炎（AI）自己免疫性（A）アミロイドーシス（I）感染性，非ウイルス性（T）中毒性，薬物性（E0）好酸球性心筋障害

OH，OM，OK，OC

GN，GU，GAD，GAR，
GXLR，GXLD，GXD，GM，GDN

MD，MH，MR，MA，
MNC，M0，MH+R，MD+A

EG-MYH[R403E]，EV-HCMV，EG-A-TTR[V30M]，
EM-sarcoidosis

S
ACC/AHA

ステージ分類，NYHA 分類

ACC/AHA

ステージ分類（A，B，C，D）
NYHA 機能分類（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ）

SA-I，SA-II（Arbustini E, et al. 2013 13）より改変）© 2013 by the American College of Cardiology Foundation, with permission from Elsevier.

11心筋症診療ガイドライン

心肥大・心拡大・収縮能/拡張能低下

形態・機能変化

家族性/遺伝性家族歴・遺伝子変異

非家族性/
非遺伝性

（既知/未同定
病因遺伝子変異）

鑑別すべき疾患（二次性心筋症）

心アミロイドーシスなど

高血圧性心疾患
ファブリー病
ミトコンドリア心筋症など

虚血性心筋症
心サルコイドーシス
心筋炎
周産期心筋症
薬剤性心筋症アルコール性心筋症など

特発性（原発性）
心筋症としての病名

拘束型
心筋症

肥大型
心筋症

拡張型
心筋症

不整脈原性
右室心筋症

・円の重なりは一部重複した病態を示す．
・点線内は，特定心筋疾患に該当する．
*4 つの基本病態に分類できない心筋症を分類不能心筋症（unclassiﬁed cardiomyopathy）とする．

図3

本ガイドラインにおける心筋症の定義と分類

本ガイドラインにおける心筋症の定義と分類
本ガイドラインでは，従来からのわが国の診断の手引き＊
2005 年の診断の手引きにおける ｢特定心筋症｣）を鑑別しにおける定義・分類に準拠しながら，実際の日常診療におたうえで確定されるべきとする，これまでのわが国の心筋いて心筋症を正しく診断するうえで指標になる基本的な思症の概念を継続するものである．現状では 4 つの基本病態

考過程を重視した．その意味では，2008 年の ESC の分類に分類できない心筋症を分類不能心筋症（unclassifiedに近い．図3 に示すように，心室壁の肥厚や心腔拡大に大cardiomyopathy）とする．

別される形態，収縮能および拡張能といった機能の低下，

12

り二次性心筋疾患 / 二次性心筋症（「特定心筋疾患」ないし＊

日本循環器学会用語集第三版に基づき，以下を原発性

次に，家族歴や遺伝子変異の有無についての十分な検討と心筋症と二次性心筋疾患として表記を統一すべきであ

検索を重視し，心筋症，すなわち「心機能障害を伴う心筋るが，二次性心筋疾患に関しては，改定前のガイドラ疾患」のうち，いわゆる ｢原発性｣（以前からの ｢特発性｣）

インで「二次性心筋症」の用語が使用されており，わが心筋症を，肥大型心筋症，拡張型心筋症，不整脈原性右国の臨床の現場でも二次性心筋症の用語を使用するこ室心筋症，拘束型心筋症，の 4 つに分類した．原発性心筋とが多く，以下二次性心筋症で統一する．また，｢特発症の 4 つの基本病態の一部は重複を示し，相互に鑑別が困性｣ という表現も，心筋症の原因の一部が解明された難なこともしばしばある．この基本病態の重なりを明示し現在，適切ではない部分があるが，厚生労働省指定難たのが本ガイドラインの心筋症の定義と分類における重要病事業で ｢特発性拡張型心筋症｣ の病名が指定難病となポイントの 1 つである．さらに 2008 年の ESC の分類と異して使用されており，本ガイドラインでは ｢特発性｣ のなる点は，これら 4 つの原発性心筋症の診断は可能なかぎ

用語を使用するものとする．

第3章

第3章

肥大型心筋症

肥大型心筋症型心筋症としてきた，わが国の歴史があり，本ガイドライ

1.

ンも小児肥大型心筋症に関しては，他に原因のある心肥大

定義と分類

も肥大型心筋症として取り扱う．
臨床的に肥大型心筋症は，心エコー検査もしくは心臓

MRI（Cardiac MRI; CMR）で，15mm 以上の最大左室壁厚（肥大型心筋症の家族歴がある場合は 13mm 以上）で定1.1

義される（図4）6, 7, 14, 15)．

定義

2014 年の ESC のガイドライン 7) では，具体的な診断基

2005 年の特発性心筋症調査研究班の手引き 同様，肥8)準が提唱されている．以下に重要な点を列挙する．

「（1）左室ないしは右室心筋の肥大型心筋症（HCM）は，

1. 1 つ以上の segment において，15mm 以上の左室壁肥厚

大と（2）心肥大に基づく左室拡張能低下を特徴とする疾患が認められる．これは心エコー検査，CMR などの画像群」と定義される．診断の確定には，基礎疾患ないし全身診断を用い，安静時での評価による．

性の異常に続発し類似した病態を示す二次性心筋症（「特2. 13 〜 14mm の壁肥厚の場合，肥大型心筋症の診断は家）定心筋症」（1995 年WHO/ISFCの「特定心筋疾患」に該当）

族歴，心臓以外の症状や兆候，心電図所見，遺伝子検を除外する必要がある 6)．すなわち，サルコメア関連遺伝

査，各種画像検査での評価を含めた総合的な判断とな子などに病因変異が同定されている場合，あるいは蓄積疾る．

患や浸潤性疾患を含む他の心疾患や全身疾患に伴う左室肥3. 左室壁肥厚が 15mm 以上の肥大型心筋症患者の第 1 度近大などの原因を認めない場合を肥大型心筋症とする．しか親者以内の親族については，心エコー検査，CMR，心しながら，小児科領域では，他に原因がある心肥大も肥大

臓 CT などの画像診断で 1 つ以上の segment において

左室壁15mm以上の心肥大（肥大型心筋症の家族歴がある場合は13mm以上）

高血圧などの圧負荷や二次性心筋症を疑う所見があるか？
ない
肥大型心筋症ある二次性心筋症・サルコメア遺伝子変異を認める
・サルコメア遺伝子変異は認めないが他の二次性心筋症は否定されている・遺伝子検査は施行できていないが他の二次性心筋症は否定されている

図4

肥大型心筋症の定義

13

心筋症診療ガイドライン

13mm 以上の左室壁肥厚を認めた場合，肥大型心筋症のインでは以下のように定義する．

可能性を考慮する．

・ HOCM（basal obstruction）

上記のように 15mm 以上の壁肥厚が認められた場合は，肥大型心筋症の可能性が高まること，13 〜 14mm の場合も安静時に 30mmHg 以上の左室流出路圧較差を認める．
・ HOCM（labile /provocable obstruction）

肥大型心筋症の可能性を念頭に除外診断を行うことと遺伝

安静時に圧較差は 30mmHg 未満であるが，バルサルバ

子検査などの肥大型心筋症を支持するような検査を追加す

法や運動などの生理的な誘発で 30mmHg 以上の圧較差

ることの重要性を強調している．

を認める．

蓄積疾患や心臓外病変を有する全身疾患に伴う心肥大

1.2.2については，肥大型心筋症類似の病態を呈する二次性心非閉塞性肥大型心筋症（non-obstructive HCM）

筋症として区別する．二次性心筋症は，原因によっては疾安静時および誘発時に 30mmHg 以上の圧較差を認めな

患特異的な治療法があることに留意すべきである（第 3 章 2
原因の項参照）．ファブリー病は，酵素補充療法が導入さ

い．
1.2.3

れてから 10 年以上が経過し，その有用性は確立してい心室中部閉塞性心筋症（MVO）

る 16)．また，アミロイドーシスに対する新規治療も急速に肥大に伴う心室中部での内腔狭窄がある場合，形態的に進歩しており ，二次性心筋症の適切な診断はますます重は，左室中部に著しい肥大を認め，砂時計様の左室形態を17)示す．日本人肥大型心筋症の 10％程度に認めると報告さ要になってくる．

れている 24)．MVO に対する薬物療法は，しばしば効果は

1.2

十分ではなく，治療に難渋することもある．経過中に約分類25％の患者が左室心尖部瘤を形成する．心尖部瘤を合併

肥大型心筋症の病型はさまざまであるが，本ガイドライ
ンでは，2005 年特発性心筋症調査研究班の分類をもとに，近年の知見を加味し，肥大型心筋症の病型を以下のように定義する（表 8）6-8, 14, 15)．

した場合，同部が心室頻拍の起源になったり，左室内血栓を生じ塞栓症の原因になる 25, 26)．
1.2.4

心尖部肥大型心筋症（apical HCM）
心 尖 部に肥 大 が限 局する場 合．1976 年 坂 本 二哉ら，

1.2.1

閉塞性肥大型心筋症（HOCM）

1979 年山口洋らによりわが国から初めて報告された疾患で従来，安静時に左室流出路圧較差 30mmHg 以上存在すある 27, 28)．その後，欧米からも本症の報告がなされたが，る病型と定義されてきたが，安静時に有意な圧較差を認め

わが国と欧米からの報告では，心尖部肥大型心筋症の頻なくても，運動などの生理的な誘発で有意な圧較差を認め

度や臨床像の違いがみられた．わが国では，中年以降の男，本ガイドラ性の弧発例が多く認められ，自覚症状はないか軽微であるる症例が多いことが報告されてきたため

18-23)のに対し，欧米では家族性であるものや症状の重篤な症例が報告された．この違いの理由の 1 つとして，診断方法や
表8肥大型心筋症の表現型の分類

1. 閉塞性肥大型心筋症（HOCM）
・HOCM（basal obstruction）
安静時に 30mmHg 以上の左室流出路圧較差を認める
・HOCM（labile / provocable obstruction）
安静時に圧較差は 30mmHg 未満であるが，運動などの生理的な誘発で 30mmHg 以上の圧較差を認める
2. 非閉塞性肥大型心筋症（non-obstructive HCM）
安静時および誘発時に 30mmHg 以上の圧較差を認めない
3. 心室中部閉塞性心筋症（MVO）
肥大に伴う心室中部での 30mmHg 以上の圧較差を認める
4. 心尖部肥大型心筋症（apical HCM）
心尖部に限局して肥大を認める

5. 拡張相肥大型心筋症（dilated phase of HCM; D-HCM）

肥大型心筋症の経過中に，肥大した心室壁厚が減少・菲薄化し，心室内腔の拡大を伴う左室収縮力低下（左室駆出率 50％未満）をきたし，拡張型心筋症様病態を呈する

14

診断基準が一定でないことも一因と考えられ，本ガイドラ
インでは，心尖部肥大型心筋症の定義を心エコー検査で乳頭筋レベル以下の心尖部に限局して壁肥厚を認めるものとする 29, 30)．この診断基準で検討した心尖部肥大型心筋症の頻度は，日本で肥大型心筋症患者全体の 15％程度に認められるのに対して米国では 3％と低頻度である 31)．乳頭筋を越して心室中部よりまで肥大を認めるもの（広義の心尖部肥大型心筋症）も，臨床の現場では，心尖部肥大型心筋症と診断される場合もあるが，心尖部に肥大が限局した心尖部肥大型心筋症に比し，家族歴を有する頻度や重症の心不全症状を認める場合が多い 29)．
1.2.5

拡張相肥大型心筋症（D-HCM）
肥大型心筋症の経過中に，肥大した心室壁厚が減少・菲第3章

肥大型心筋症薄化し，心室内腔の拡大を伴う左室収縮力低下（左室駆出歴を有し，そのうち約 40 〜 60％の症例が心筋の収縮単位率 50％未満）をきたし，拡張型心筋症様病態を呈した場合．

であるサルコメアなど心筋構成蛋白をコードする遺伝子のその診断は経過観察されていれば確実であるが，経過変異によって発症する（図6）7)．肥大型心筋症の病因とし観察されていなくても，以前に肥大型心筋症と確かな診断て，現在 11 種類以上の遺伝子において 1,400 種類以上の変がされている場合も含まれる異が報告されている 14, 15)．肥大型心筋症の原因となる代表

32-35).

的なサルコメア遺伝子を表 9 に示す．このうち心筋ミオシ

1.3Lifelong disease としての肥大型心筋症
およびフォローアップの重要性
肥大型心筋症は，生涯にわたる左室リモデリングを通じ，病型や病態が変化し，病態に応じて心血管イベントを認める（図5）36)．よって，lifelong disease として，長期のフォ，心筋ミオシン結合蛋白 C（MYBPC3）のン重鎖（MYH7）
変 異 が 多 数 を占 め て おり，つ い で 心 筋トロポ ニン T
（TNNT2），心筋トロポニン I（TNNI3），トロポミオシン，心室型ミオシン必須軽鎖（MYL3）などのサルコ（TPM1）
メア遺伝子変異が続いている 7, 37)．
心筋の収縮単位であるサルコメアは，2 本の隣接する Z

ローアップが重要である．肥大型心筋症と診断され，病態

帯（Z-disk）の間にアクチンフィラメント（thin filament）

が安定している場合は 1 〜 2 年に 1 度程度のフォローアッ

とミオシンフィラメント（thick filament）が並行に折り重プが望ましい．家族に肥大型心筋症患者が存在するものの，なる構造になっている．サルコメア遺伝子変異は，これ

現在心肥大を認めない場合，成人では少なくとも 5 年に 1らサルコメア構成分子を形成する蛋白の欠損や，アミノ度，急速に肥大が進む場合もある 20 歳以下では，1 〜 1.5

酸配列の異常を引き起こす．これらの異常により，心筋年に 1 度程度の評価が望ましい

におけるサルコメアの構造的な障害や，カルシウム感受．

6, 7, 14)性の亢進，ATP 加水分解酵素の活性低下が惹起され，引2.

き続いて Calcineurin や Mitogen-activated Protein Kinase

原因（MAPK），Transforming growth factor（TGF）-βなど 心筋肥大や線維化に関与する複数のシグナル伝達経路の賦活化やミトコンドリア機能障害を介して，心筋の肥大や錯綜配列，間質の線維化など，心不全や不整脈などの臨2.1

床表現型に繋がる病理形態的な異常が生じる 7, 14, 15, 37-39)．

サルコメア遺伝子異常な お，Angiotensin-1 converting enzyme（ACE）遺 伝 子

肥大型心筋症の約 60％が常染色体顕性遺伝に従う家族の変異も肥大型心筋症の修飾遺伝子として報告されてお

小児期

高年期

青年期

壮年期

中年期

不明
～25-30%

心肥大進行
安定
心肥大出現

サルコメア
遺伝子変異
40-60%

左室収縮能低下

心肥大進行なし～5-10%

二次性心筋症

拡張相肥大型心筋症

図6

心不全
突然死

図5

肥大型心筋症および肥大型心筋症類似心肥大の発症要因

脳塞栓（Elliott PM, et al. 2014 7）を参考に作図）

肥大型心筋症の左室リモデリングと心血管イベント（Olivotto I, et al. 2012 36）を参考に作図）

15

心筋症診療ガイドライン

表9肥大型心筋症の原因となる主要なサルコメア関連遺伝子（Online Mendelian Inheritance in Man: OMIM phenotypic series，192600）
Gene

Giant ﬁlament

LocationProteinFrequency

188840＜ 5％16076010-20％

160781–TTN

2q31.2

MYH7

14q11.2

MYL2

12q24.11

MYL3

3q21.31

Myosin light chain 3; 心室型ミオシン必須軽鎖

1607901%

MYBPC311p11.2

Myosin-binding protein C, cardiac-type; 心筋ミオ
シン結合蛋白 C

60095815-30％

TNNT2

1q32.1

Troponin T, cardiac muscle; 心筋トロポニン T

191045

3-5％

TNNI3

19q13.42

Troponin I, cardiac muscle; 心筋トロポニン I

191044

1-5％

TPM1

15q22.2

Tropomyosin alpha-I chain; αトロポミオシン

191010

＜ 5％

ACTC1

15q14

Actin, alpha cardiac muscle I; 心筋αアクチン

102540–Z-disc

CSPR3

11p15.1

Cysteine and glycine-rich protein 3, muscle LIM
protein; 筋 LIM 蛋白600824–

CalciumHandlingPLN

6q22.31

Cardiac phospholamban; フォスフォランバン

172405–Thick ﬁlamentIntermediateﬁlament

Thin ﬁlament

Titin; タイチン

OMIM gene number

Myosin-7（β -myosin heavy chain）; 心筋ミオシン
重鎖

Myosin regulatory light chain 2; 心室型ミオシン調節軽鎖（Elliott PM, et al. 2014 7）を参考に作表）り 40)，血中 ACE 濃度の変動など，心筋肥大に関与するさ
まざまな修飾因子が，肥大型心筋症の発症進展に影響を及ぼすものと推察される．
サルコメア遺伝子変異を有する肥大型心筋症症例は，そ2.2

肥大型心筋症と鑑別すべき二次性心筋症
蓄積疾患や心臓外病変を有する全身疾患に伴って心肥れらを有さない肥大型心筋症症例と比較して左室肥大の程大を呈する二次性心筋症は，その原因によっては特異的な度はより重度であり，心筋組織内の微小循環障害や心筋線治療法が効果がある可能性があるため，その鑑別は重要で維化の程度がより高度であることが知られている 41)．また，ある．表10 に肥大型心筋症類似の表現型を呈する二次性

サルコメア遺伝子変異を有する肥大型心筋症の約 5％は複心筋症を示す 7, 23)．

数のサルコメア変異を保有しており，より重篤な表現型を二次性心筋症の頻度は，臨床的に肥大型心筋症が疑わ呈することが報告されている ．さらにわが国の多施設共れる患者全体の 5 〜 10％と考えられている．多くの代謝性同研究でも，サルコメア遺伝子変異を有する肥大型心筋症

疾患は心肥大を呈することが知られている．

42)

症例では，遺伝子変異の非保有症例と比較して心血管イベ

ファブリー（Anderson-Fabry 病）病が頻度としては最多ントの発生率が有意に高率であることが報告されていで，35 〜 40 歳以上の肥大型心筋症患者の 0.5 〜 1.0％とさる 43)．

れている 44)．日本人の心肥大患者におけるファブリー病の肥大型心筋症の遺伝子表現型相関（genotype-phenotype

頻度については 1 〜 3％の報告がある 45, 46)．X 染色体長腕

correlation）に関する報告はこれまでも数多くなされていXq22.1 にコードされた GLA 遺伝子の変異により，ライソ

るが，現時点では個々の症例における長期予後管理に応用

ゾームの加水分解酵素の 1 つであるα - ガラクトシダーゼするための十分なエビデンスの構築には至っていない 14)．

（α -Gal）の活性低下や欠損により生じる X 連鎖性遺伝性疾

遺伝子診断によるリスク層別化と予後予測については，現患である．男性では血漿，白血球 α -Gal 活性を測定するこ

在のところ解決すべき課題が多いのが現状であり，今後次とで診断される．一方，X 連鎖性であるため女性ではヘテ

世代シーケンスを用いた網羅的な遺伝情報の解析による，

ロ接合体となり，酵素活性だけでは診断ができない場合が新たな知見の集積が待たれている．

あり，家族歴や遺伝子検査などにより判断する．

AMP 活性化プロテインキナーゼ（PRKAG2）遺伝子変

16

第3章

表 10 肥大型心筋症類似心筋肥大を示す二次性心筋症

表 11 肥大型心筋症類似心肥大の鑑別に有用な心外症状
症状

代謝異常
糖原病

Pompe 病，PRKAG2 遺伝子異常，Danon 病，Forbes 病

脂質蓄積
全身性 Carnitine 欠損症
ライソゾーム病
ファブリー病
ミトコンドリア病

MELAS 病，MERFF 病
神経筋疾患

Friedreich 失調症，FHL-I 遺伝子異常
Malformation Syndromes
Ras/MAPK 関連蛋白異常
Noonan 症候群，LEOPARD 症候群，Castello 症候群
浸潤性疾患
心アミロイドーシス
家族性，遺伝性 TTR，全身性野生型 TTR，
AL アミロイドーシス
炎症性疾患

肥大型心筋症

学習障害，精神発達遅滞

疑うべき疾患
ミトコンドリア病

Danon 病
Noonan 症候群

感音性難聴

ミトコンドリア病
ファブリー病

眼症状・外眼筋麻痺，網膜色素変性症
・硝子体混濁，緑内障
・角膜混濁

ミトコンドリア病
アミロイドーシス
ファブリー病

手根管症候群

アミロイドーシス

筋力低下

ミトコンドリア病
糖原病

四肢末端痛，無汗症

ファブリー病

被角血管腫

ファブリー病

腎障害

ミトコンドリア病
アミロイドーシス
ファブリー病（Rapezzi C, et al. 2013 63）を参考に作表）

急性心筋炎
内分泌疾患

全身性野生型 ATTR アミロイドーシス（老人性全身性アミ糖尿病罹患母体からの出生児
褐色細胞腫，巨人症
薬剤

ロイドーシス）に分類される．アミロイドーシスの確定診
断には組織におけるアミロイド沈着を病理組織学的に証明する必要があるが，侵襲的検査である心筋生検は，とくにステロイド，タクロリムス，ヒドロキシクロロキン
7）（Elliott PM, et al. 2014 を参考に作表）

高齢者では施行しにくい場合が多く，腹壁脂肪や上部消化管粘膜の生検が行われる．99mTc-PYP ピロリン酸心筋シン
チグラフィが ATTR 心アミロイドーシスのスクリーニング．TTRとして注目されている（第 3 章 4.5 核医学の項参照）

異は WPW 症候群に伴う肥大型心筋症様病態を示す糖原が証明された場合，遺伝性 ATTR アミロイドーシスと全身病の原因となる 47-49)．Danon 病は，LAMP-2 遺伝子変異に性野生型 ATTR アミロイドーシスを鑑別するため，遺伝子より生じるミオパチー，精神遅滞，心筋障害を 3 主徴とし検査が必要である .

た X 連鎖性遺伝型のまれな疾患である 50, 51)．肥大型心筋症

急性心筋炎では炎症細胞浸潤や心筋浮腫により心肥大

類似の心肥大を認める．MELAS などのミトコンドリア病を生じる 58)．糖尿病罹患母体からの出生児や褐色細胞腫，

や Friedreich 失調症などの神経筋疾患では全身症状の一所

巨人症など，内分泌疾患が原因で心肥大を呈することがあ

見として心筋肥大を認める．また，心肥大誘導経路である

り 59-61)，さらにステロイド製剤などの薬剤で心肥大が誘導

Ras/MAPK シグナルの関連蛋白異常が原因である Noonan

されることもある 62)．

症候群，LEOPARD 症候群，Castello 症候群でも心肥大を認める 52-54)．
心アミロイドーシスは，骨髄形質細胞の異常を基盤に発生する AL アミロイドーシスとトランスサイレチン（TTR）

これらの肥大型心筋症類似心肥大の鑑別には，既往歴，家族歴，心外症状，心電図，採血，特殊検査などを順を追って評価・実施する必要がある 63)．表11 に肥大型心筋症の鑑別に有用な心外症状を示す .

アミロイドーシスが大部分である 55-57)．TTR アミロイドー
シスは，TTR 遺伝子変異を原因とする遺伝性 ATTR アミロ
イドーシス（従来の家族性アミロイドポリニューロパシー）と，TTR 遺伝子変異を認めない野生型 TTR の沈着による17

心筋症診療ガイドライン

3.

4.

疫学

診断と検査
自覚症状や身体所見から，肥大型心筋症を疑い各種検3.1

査を進めていく．無症状でも健診などでの心電図異常で疑有病率われる場合も多い．肥大型心筋症が疑われた場合，心エ肥大型心筋症の有病率は，対象や調査方法の違いによ

コー検査を行い，心肥大の存在や圧較差の存在を評価す

りばらつきが大きい．厚生省特定疾患特発性心筋症調査研る．その後，精密検査を進めていくが，その際，蓄積疾患究班が 1998 年（平成 10 年）に行った，病院へのアンケート

や心臓外病変を有する全身疾患などを除外することが重要による全国疫学調査では，全国推計患者数は 21,900 人，である（詳細は，第 3 章 2.2 肥大型心筋症と鑑別すべき二

有病率は人口 10 万人あたり 17.3 人である．肥大型心筋症

次性心筋症の項を参照）．病態把握，重症度判定を目的と患者の男女比は 2.3：1 と男性が多く，年齢別分布は男女とし，CMR や心臓 CT といった画像診断，各種全身検索，

もに 60 〜 69 歳にピークを示した 64-66)．

心臓カテーテル検査（心筋生検含む），遺伝子検査などをしかし，肥大型心筋症は無症状で経過する例が多いことなどから，有病率の算出には一般住民コホート研究による推定が必要とされている．世界的にこれまで報告されたコ進めていく．
4.1

ホート研究では，肥大型心筋症の有病率は約 500 人に 1 人

症状・身体所見（表 12）と推定され，人種差も強くないとされている 67-72)．

4.1.1

一方で，近年，心エコーや CMR による画像診断技術が自覚症状進歩し，さらに遺伝子スクリーニング技術により，診断率

一般的に肥大型心筋症患者は無症候であることも多く，が向上し，画像診断と遺伝子異常の検出の組み合わせに本症に特徴的な症状はないと言ってよい．ただ，左室流出よって推定することで，実際にはもう少し高い有病率であ路狭窄では，有症候の場合も多く，治療方針とも関連してることが予測されている 73)．

重要な情報となる．肥大型心筋症患者の自覚症状は大きく
胸部症状と脳症状に 2 分できる．

3.2

a．胸部症状予後

労作時息切れや呼吸困難は多くみられる訴えである．左1982 年（昭和 57 年）の厚生省特定疾患特発性心筋症調室拡張障害に伴う左室拡張末期圧の上昇による肺毛細管査研究班の報告では肥大型心筋症の 5 年生存率および 10

圧の上昇，また左室内腔の狭小化による低心拍出量などが年生存率は，それぞれ 91.5％と 81.8％で，約 20％の患者が診断後 10 年以内に死亡していることが報告され 74)，一概に，予後良好とは言い切れず，欧米での報告でも年間死亡率は 4 〜 6％とされてきた．肥大型心筋症における疾75, 76)

患関連死の主な原因は突然死，心不全死，主に心房細動により起こる塞栓症による脳卒中である．

2002 年にわが国で行われた大規模な疫学調査では，肥大型心筋症の年間死亡率は 2.8％であり，死因としては不整脈が 31.9％，心不全が 21.3％であった 66)．女性患者のほうが男性よりも予後が悪い 77)．しかし，肥大型心筋症患者の中には，80 歳，90 歳を超える年齢までほぼ無症状で経過する例も少なくなく，近年の地域在住肥大型心筋症患者の予後に関する検討では，治療法の進歩も相まって 0.5 〜

1.5％ / 年程度の死亡率と報告されている 78-80).

18

表 12 肥大型心筋症の主な臨床症状と身体所見
臨床症状（I）肥大に伴う症状
胸痛，息切れ，呼吸困難，動悸
（II）流出路狭窄に伴う症状
立ちくらみ，眼前暗黒感，失神（III）不整脈動悸，立ちくらみ，めまい，眼前暗黒感，失神，突然死（IV）塞栓症による症状
麻痺（四肢，顔面），構音障害，四肢疼痛
身体所見
（I）触診
左房収縮の触知（double apical impulse，頸動脈での二峰脈）（II）聴診Ⅳ音，Ⅲ音，Ⅱ音奇異性分裂，収縮期駆出雑音

第3章

呼吸困難の出現に関連しているものと考えられる．胸痛や肥大型心筋症b．聴診

胸部絞扼感も肥大型心筋症患者がよく訴える症状である．

肥大型心筋症患者で最も高頻度で聴取される異常音は

相対的心筋虚血が原因と考えられる．冠攣縮 や冠動脈Ⅳ音である．左室のコンプライアンス低下に起因する左房狭窄の可能性もある．

収縮音であり，とくに収縮能の良好な肥大型心筋症患者で81)

動悸は，不整脈，頻脈，あるいは収縮力の増大に伴う過聴取される．また，Ⅲ音も高頻度で聴取される．非閉塞性収縮に起因している．上室性あるいは心室性不整脈に伴うの患者でも左室流出路が狭い患者も多く，また駆出速度が動悸のことも多い．発作性心房細動や持続性心房細動によ速いことから収縮期雑音を聴取することがある．

る動悸もあり，ホルター心電図などを用い適切な診断を行

左室流出路閉塞性の患者での聴診所見の特徴は，心尖うことが重要である．とくに心房細動を合併すると心機能部から第 4 肋間胸骨左縁に聴かれる収縮期雑音である．収への影響は大きく，また高頻度に血栓塞栓を合併すること

縮中期から後期にピークを有する．大動脈弁狭窄症の収縮が知られている ．

期駆出性雑音との違いは頚部への放散はないか，あってもb．脳症状

弱いことである．この収縮期雑音は，圧較差を増強させる

82)

立ちくらみ，眼前暗黒感，失神などの脳虚血を思わせる

バルサルバ手技や立位負荷で容易に増強することが重要

症状は肥大型心筋症患者の重要な症状であり，突然死に至である．期外収縮心拍でも雑音は顕著に増強する 87)．左室る前駆症候としても重要である 83)．これらの症状は心室頻流出路閉塞性の患者では僧帽弁逆流を合併することが多拍，心室細動などの重篤な不整脈による場合と ，流出路

く，心尖部あるいは腋窩領域で多くの患者では汎収縮期の狭窄による動作時・起立時の血圧低下から起こる脳血流減高調な音として聴取される．左室流出路狭窄の存在は左室少による場合がある．左室内腔の小さい患者，左室内圧較

駆出時間の延長をもたらすため，Ⅱ a 音とⅡ p 音の分裂間差のある患者での発生頻度は高い ．また，血管拡張薬な隔の短縮あるいはⅡ a 音とⅡ p 音の時相の逆転（奇異性分どの禁忌薬の使用時，起立動作時，飲酒時などに好発する．

裂）を示すことがある．

84)

85)

心室中部閉塞型での聴診所見の特徴は，心尖部付近で

4.1.2

身体所見

の柔らかい収縮期雑音を聴取する程度である．

a．視診・触診
肥大型心筋症患者の触診で最も重要な所見は，左室の4.2

コンプライアンス低下に伴う強い左房収縮（atrial kick）の心電図触知である．左室拍動とともに double apical impulse とし

4.2.1て触診できる 86)．この所見は左側臥位でより明瞭に触診で12 誘導心電図

きる．double apical impulse は閉塞性肥大型心筋症患者で肥大型心筋症の 75 〜 96％で異常 Q 波，ST-T 変化，陰性は頻度の高い所見で，非閉塞性肥大型心筋症患者でもそ

T 波，左側胸部誘導の高電位など何らかの心電図異常がみの出現頻度は高い．頚動脈の触診でも二峰脈が触知される

られ 88)，心電図は感度の高い有用なスクリーニング検査で．
（図7）ある．無症候例の多くは心電図が診断の契機となる．個々の心電図所見は肥大の病型や程度，病期と関連しており，
CAR

病態把握の助けとなる．一方，その所見は多様でかつ非特異的であり，心電図のみから肥大型心筋症の確定診断，閉塞性・非閉塞性の鑑別はできない．

2L

a. P 波の異常
左房負荷所見は左室拡張障害による心房負荷を反映す
る．
b. QRS 波の異常・QRS 波高の増減
高頻度に左側胸部誘導の高電位所見を認める．非閉塞性では，高電位は V5，6 よりも V3，4 誘導で顕著な例が多い 89)．左室肥大所見は肥大が心室中隔に限局するよりも，
左室自由壁にもびまん性に広がる例や心尖部肥大型心筋症
図7

閉塞性肥大型心筋症の収縮期雑音と二峰脈を呈する
頚動脈波で出現する頻度が高い 90)．また，右前胸部誘導の R 波の増
高は中隔肥厚の反映と考えられる．

19

心筋症診療ガイドライン

5 年間に 1.0mV 以上 QRS 波が増高する例では，心事故発生の頻度が高いという報告 91) もあるが，一方，QRS 波

ホルター心電図の 減 高 を み る 例 で は，心 筋 の 変 性，線 維 化 を 反 映 す

心室性あるいは上室性の頻脈性不整脈，徐脈性不整脈

る 90, 92)．QRS 波の持続的な減高は拡張相肥大型心筋症になど，多彩な不整脈が発生し，失神発作や突然死，心原

しばしばみられ，心室内伝導障害や異常 Q 波が新たに出現性血栓塞栓症の原因となる．不整脈の多くは無症状であるすると予後は不良である 93)．

ため，全例，ホルター心電図の適応となる．欧米のガイド

i. 異常 Q 波ならびに中隔性 Q 波の消失

ラインでは，48 時間以上の記録を年に 1 回は施行すること

異常 Q 波は，成人例の 25 〜 31％に認められる ．異常90)

Q 波形成には，中隔の不均等な肥大と心筋変性の 2 つの成が勧められている．
a. 心室性不整脈の評価因が推測される．前者は幅の狭い深い Q 波を示し，初期中ホルター心電図では肥大型心筋症の 50 〜 85％に心室性隔ベクトルが左から右方向に向かう場合には V5，6 に，上期外収縮を，20 〜 28％に非持続性心室頻拍を認める 99, 100)．

方向よりであればⅡ，Ⅲ，aVF に Q 波が形成される．中隔

ほとんどは無症候性で，頻拍レート 180/ 分以下が多く，閉に限局した若年肥大例で異常 Q 波の頻度が高く ，肥大が塞性と非閉塞性で出現頻度に差はない．持続性心室頻拍

左室自由壁へ進展するか，中隔の心筋に線維化が生じれの多くは多形性であり，血行動態の悪化から失神あるいはば，Q 波は減高し消失することがある．また，心尖部肥大

突然死に至る．他方，持続性単形性心室頻拍は，拡張相90)型心筋症や右室肥大例では，異常 Q 波を伴わない ．後者

肥大型心筋症や左室心尖部心室瘤を有する肥大型心筋症

は，心筋の変性，線維化による局所の起電力消失であり，に合併することがある 101)．非持続性心室頻拍は突然死のR 波の減高とともに新たな異常 Q 波が出現する．この Q 波

危険因子と考えられている 99, 100)．その感度，特異度はいず

は V4-6 誘導にみられ，拡張相肥大型心筋症に多い．

れも 70％前後であり，陰性的中率は 95％以上と高い 102) が，ii. その他の QRS 異常

陽性的中率は 20 〜 25％と低い．小児や若年の肥大型心筋94)

軸偏位は 20 〜 30％に認められ，左軸偏位が多い．刺激
伝導系の障害を反映する．1 〜 5％に WPW 症候群など心室早期興奮が合併し，まれに突然死の原因となる 94, 95)．
c. ST-T 変化症の突然死例には心室性不整脈のみられない症例も多い．
b. 上室性不整脈の評価
肥大型心筋症のホルター心電図では，30 〜 50％に心房性頻脈性不整脈を認め，発作性心房細動の検出率は 5 〜

ST 下降と陰性 T 波は大多数の症例に認められる．心室15％である 102)．肥大型心筋症の上室性頻脈性不整脈は予肥大に伴う心内膜下心筋の相対的心筋虚血，肥大心筋の後悪化因子であり，急性循環不全を起こす直前，直後の心再分極過程の遅延に伴う一次性変化，脱分極過程の変化

電図で上室性不整脈を認めることがある．

に伴う二次性変化などによる変化と推測される．ストレイ

c. 加算平均心電図
加算平均心電図による心室遅延電位（late potential; LP）

ンパターンが多い．
心尖部肥大型心筋症でみられる左側胸部誘導の高電位の検出頻度は 15 〜 30％で，心室頻拍の有無との関連があを伴う巨大陰性 T 波は V3 〜 5 を中心に，1.0mV 以上で対ると報告されているが，有用性に関してはコンセンサスは称性を示し，しばしば ST 下降を伴い，心尖部肥厚の程度得られていない 103, 104)．

が強いほど深くなる．高電位や巨大陰性 T 波は経過とともに減少，消失することが多く，予後不良の徴候である場合
がある ．

4.2.3

運動負荷心電図および心肺運動負荷試験（表 13）
運動に関係した原因不明の失神は，突然死のきわめて強96)

ときに，左側胸部誘導，Ⅱ，Ⅲ，aVF，あるいはⅠ，aVL

い危険因子である．また，運動負荷中に血圧の上昇反応の誘導に，R 波の減高や幅の広い異常 Q 波を伴う ST 上昇を，持続的に血圧低下を示す症例，
弱い症例（25mmHg 未満）

認めることがあり，心筋変性の進行が推測される．拡張相

または回復早期に一時的に血圧低下を示す血圧異常反応

肥大型心筋症や心尖部心室瘤合併例にしばしばみられる．

は，若年例や突然死の家族歴を有する例に多く認められ，

d. QT 間隔の延長

突然死の主要危険因子の 1 つである 105, 106)．

肥大型心筋症では，しばしば QT 間隔あるいは QTc 間隔

肥大型心筋症の多くは比較的軽微な症状しか認めないの延長を認めるが 97)，致死的不整脈の発生と直接関連するが，実際は運動耐容能が低下している患者も多い．肥大型とする報告はない．また，12 誘導心電図における QT disper-

心筋症 1,005 例を対象とした心肺運動負荷試験では，最大sion の増大が，致死的不整脈の発生や突然死の予測因子に

酸素摂取量が予測値の 100％を超える患者が全体の 8％，

なりえるかについてのエビデンスはない

20

4.2.2

．

97, 98)51 〜 100％が 77％，50％未満の患者が 15％であった 107)．

第3章

肥大型心筋症表 13 肥大型心筋症における心肺運動負荷試験の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

運動中の血圧変化および運動耐容能評価のための心肺運動負荷試験

Ⅱa

圧較差軽減のための非薬物治療の適応や効果判定のための心肺運動負荷試験

Ⅱa

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

B

IVb

C

C1

IVb

肥大型心筋症における運動耐容能の低下は，左室拡張能，」113a) にも詳細が記載さ判読ガイドライン（2010 年改訂版）

左室流出路圧較差，心筋虚血，収縮能低下，心房細動なれているので，参照されたい．

どの多くの因子が関係する．心肺運動負荷試験における最大酸素摂取量や換気応答の低下は，全死亡や心不全症状
の悪化

，突然死

107-109)110)などと関連することが報告されて

4.3.1

経胸壁心エコー検査（表 14）
a. 心形態評価

いる．さらに心筋切除術や経皮的中隔心筋焼灼術による圧肥大型心筋症の特徴的な肥大様式は，左室壁のいずれ

較差の軽減により，運動耐容能が改善することも報告されかの場所で15mm 以上（家族歴のある患者では13mm 以上）ている．よって，肥大型心筋症における運動耐容能の評価の，圧負荷などで説明のつかない非均等型の左室壁肥厚は，予後予測や圧較差軽減のための治療方針の決定や治である 114)．肥大の部位は心室中隔のみならず，左室後壁療に対する反応性の評価に有用である ．ただし , 安静時や前壁，側壁，さらに右室に局在することがある．わが国に圧較差のある肥大型心筋症患者では，重篤な不整脈やでは，海外に比し心尖部肥大型心筋症が多いとされる 31)．

20)

運動中の血圧低下など運動負荷試験中の合併症が報告さ

Maron の分類は，前部中隔に限局する肥厚（Ⅰ型），中隔

れており，安全には十分配慮し，検査に精通した施設で施全体の肥厚（Ⅱ型），中隔から左室前壁や側壁を含む肥厚行する必要がある．

（Ⅲ型），前部中隔以外の部位の肥厚（Ⅳ型）とされ，心尖部肥大型心筋症の少ない欧米ではよく用いられる 115)．肥

4.2.4

臨床電気生理学的検査

大パターンは，傍胸骨短軸像を基本として，傍胸骨長軸像，心房期外刺激や高頻度刺激で持続性心房細動または心さらに心尖部二腔，四腔断面像を併用し，見逃しのないよ

房粗動が誘発されたり，リエントリー性上室性頻拍が誘発

うに観察する．心尖部型は心エコー図では描出困難な場合されることがある．無症候性の肥大型心筋症では，持続性があり，CT や CMR など他の画像診断法から総合的に診

心室頻拍の誘発率は高くない．失神，心肺蘇生の既往，あ断する．ただし，非均等型の左室壁肥厚は本症以外にも高るいは非持続性心室頻拍を有する肥大型心筋症での持続度の右室負荷心，高血圧性心肥大，大動脈弁狭窄症など

性心室頻拍の誘発率も，通常の 2 連早期刺激では 15 〜

でもみられること，また，本症でも対称性壁肥厚もまれで18％，3 連早期刺激まで行うと 27 〜 44％に上昇するが，そはないことも銘記すべきである 116)．心ファブリー病は，心の多くは多形性心室頻拍である 111, 112)，持続性心室頻拍の筋細胞へのスフィンゴ糖脂質蓄積により全周性の左室肥大

誘発は心事故予測因子の 1 つであるを示すため，鑑別を要する．左室，左房拡大，左室拡張障

113)が，その心事故予測の感度は 80％，特異度 70％であるのに対し，陽性的中

害，僧帽弁逆流を合併する 117, 118)．

率は 17％で，電気生理学的検査による突然死の予測には

b. 心機能・血行動態・合併症評価

限界がある．

i. 左室収縮機能

4.3

肥大型心筋症では通常左室駆出率は正常か軽度増加を示す．ただし，とくに内腔が狭小化している症例では，1心エコー法

回拍出量は低下していると考えられ，低心拍数の場合は注

肥大型心筋症における心エコー検査法の役割は，肥大意を要する．また，一見左室駆出率は保たれていても，型心筋症の診断，分類に寄与する心形態評価と重症度にglobal longitudinal strain 値は低下している症例が認めら寄与する心機能・血行動態・合併症評価である．なお，心れ，これらの症例はその後の予後が不良という報告があり，筋症の心エコーについては，「循環器超音波検査の適応と左室収縮機能は必ずしも正常と考えるべきではない 119)．

21

心筋症診療ガイドライン

表 14 肥大型心筋症における経胸壁心エコー検査の推奨とエビデンスレベル
Minds

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

B

B

肥大型心筋症の確定診断患者で心機能，血行動態による心不全重症度の評価

I

C

B

肥大型心筋症と診断が確定している患者で1）症状に変化があった場合の上記評価点の再評価
2）臨床的に感染性心内膜炎が疑われる場合の疣贅の有無の評価＊必要に応じて経食道心エコー法を併用する（表 15 参照）

I

C

C1

肥大型心筋症の確定診断患者で，安静時左室流出路速度による推定圧較差 50mmHg 未満の症例におけるバルサルバ手技，または立位テスト

I

C

C1

肥大型心筋症の確定診断患者で，症状があり安静時左室流出路速度による推定圧較差
50mmHg 未満の症例における運動負荷テスト

Ⅱa

B

C1

肥大型心筋症と診断が確定している場合で，とくに変化がない場合のフォローアップ

Ⅱa

C

C1

肥大型心筋症の確定診断患者で症状がなく，バルサルバ手技，または立位テストにおいても左室流出路速度による推定圧較差 50mmHg 未満の症例における運動負荷テスト

Ⅱb

C

C2

家族歴のある例におけるスクリーニング

Ⅱb

C

C2

推奨
グレード

肥大型心筋症が疑われる患者における形態診断評価，とくに拡張期壁厚評価

1）肥大型心筋症の診断，心機能・血行動態・合併症の評価
2）肥大の分布・程度の評価
3）収縮機能・拡張機能の評価
4）左室流出路閉塞の有無，ある場合はその程度評価
5）僧帽弁逆流の合併の有無，ある場合はその程度評価

一部の症例では経過中に，肥大した心室壁厚が減少，さ

LVEF＞50%

らに菲薄化し，正常収縮ないし過収縮している壁運動が低下，左室内径は増大傾向から左室拡大に至り，左室拡張と1. 平均 E/e′
＞14
（中隔側 E/e′＞15 または 側壁側 E/e′
＞13）
2. 中隔側 e′＜7 cm/秒 または 側壁側 e′＜10 cm/秒
3. 三尖弁逆流速度（TRV）＞2.8 m/秒
4. 左房容積係数（LAVI）＞34 mL/m2

収縮能障害からついにはうっ血性心不全など拡張型心筋症と類似の病態を示し，拡張相肥大型心筋症と分類され120)

る．これらの症例は予後不良と考えられ，日本の心臓移植症例の約 10％を占めている .
ii. 左室拡張機能，血行動態
肥大型心筋症では左室拡張機能は障害されている．肥
大型心筋症における典型的な左室流入血流異常は拡張早期波（E 波）の低下，その減速の延長および心房収縮期波

3または4項目
陰性

2項目のみ
陽性

3または4項目陽性

正常の拡張能

判断不能

拡張能障害あり（A 波）の増高であるが，進行すれば，いわゆる偽正常化波
形（pseudonormalized pattern）や拘束型波形（restrictive

pattern）となる 121)．これらの波形は左房圧の上昇が一因と考えられているが，一方，肥大型心筋症は左室駆出率が保図8たれており，左室拡張期内圧は左室流入血流速波形から（Nagueh SF, et al. 2016 123）を参考に作図）予測困難ともいわれ 122)，組織 Doppler 法による僧帽弁輪運）とE 波の最大血流速度の比（E/
動速度の早期拡張速度（e′），三尖弁逆流速度，左房容積拡大の有無が用いられるe′（図8）123)．これらの左室拡張機能低下，また心房細動によ22

HFpEF 患者における拡張能障害の診断

第3章

肥大型心筋症り，左房拡大を示す症例が多い．

帽弁閉鎖から僧帽弁開放まで持続し，持続時間の違いで鑑c. 合併症：左室腔内閉塞別する．しかし，両者の血流信号が重なり，鑑別が困難な

i. 左室流出路狭窄，僧帽弁複合体（Mitral Complex）

場合は high PRF（pulse repetition frequency）法が役立つ．

の異常

内腔狭窄による圧較差の有無は，突然死リスク評価にお肥大型心筋症では，心室中隔左室面と僧帽弁前尖の間いて重要であり，安静時，さらに座位や半座位にてバルサに機能的狭窄を呈する症例が多い．これは閉塞性肥大型心ルバ手技を行い検出を試みる必要がある（図9）132)．簡易

筋症と分類され，非閉塞型と区別される．

Bernoulli 式による圧較差が 50mmHg 未満の症例において，左室流出路閉塞は，左室収縮期圧の上昇を引き起こし，無症状の場合は 1 年ごとの経過観察でよいが，有症状の場

結果として左室弛緩時間の延長，左室拡張末期圧の上昇，合はトレッドミルまたはエルゴメータを用いた運動負荷エ

僧帽弁尖の収縮期前方運動（SAM）による僧帽弁逆流，心コーが推奨される（図10）7, 18, 19)．ただし，統一されたプロ

筋虚血および心拍出量の低下をもたらす．その主たる機序

トコールはなく，またリスクも存在するため，それぞれのとしては，一時期は，閉塞した流出路を，血液が高速で通検査室で十分トレーニングを受けて行うことが望まし過して生じる陰圧により，僧帽弁が中隔に引っ張られるい 133)．心エコー検査施行下でのドブタミンや硝酸剤による

Venturi 効果で説明がなされてきたが，現在ではその関与

圧較差誘発は，生理的誘発ではないため，運動負荷が困難

はわずかであると考えられている．

な症例に限定して行われるべきである．閉塞性肥大型心筋近年は，①乳頭筋の前方偏位のため，収縮により僧帽弁症における SAM にて僧帽弁弁尖部の歪みを生じ，僧帽弁が中隔側に引っ張られ，流出路内に偏位する，②前尖が伸逆流が出現する場合がある．また，拡張相肥大型心筋症で長して，前尖の体部が後尖と接合するため，前尖先端部には，心拡大，収縮機能低下に伴い機能的僧帽弁逆流が認

余剰部分が生じる，③乳頭筋間が狭小化して，前尖中央

められ，予後に影響することより慎重な評価が必要である．

部に付着する腱索にたるみが生じるため，僧帽弁先端部（とくにその中央部）は緊張がなくなり，流出路の血流の影響を受けて中隔に押し付けられるなどにより，左室収縮期

収縮力

前負荷

後負荷

Valsalva 手技

‒

↓

↓

立位

‒

↓

‒

いう機序が主たる原因とされている 124-126)．その証拠とし

期外収縮後

↑

↑

‒

て，前尖の収縮期前方運動開始時には，多くの症例で左室

β刺激薬

↑

↓

↓

流出路の流速は正常範囲内であるという事実が挙げられ，

硝酸薬

↑

↓

↓

流速が速くなることにより陰圧が生じ，前尖が引っ張られPDE5 阻害薬

‒

↓

↓

脱水

‒

↓

↓

頻脈

↑

↓

‒

荷の減少，後負荷の減少は，心室の容積を減少させ，僧帽

労作後

↑

↑

↓

弁を中隔に近づけ，圧較差が増強するように働く．

減弱因子

Muller 手技

‒

↑

↑

蹲踞

‒

↑

↑

α刺激薬

‒

‒

↑

β遮断薬

↓

↑

‒

て観察される．簡易 Bernoulli 式を用いて，この駆出血流ジソピラミド・シベンゾリン

↓

‒

‒

の 最 高 流 速（Vmax）よ り 左 室 流 出 路 圧 較 差（pressure

全身麻酔

↓

‒

‒

gradient：Δ P）が推定でき（Δ P ＝ 4Vmax ） ，心臓カテー

ハンドグリップ手技‒‒↑に僧帽弁複合体の位置が偏移し，それが drag force により［pushing］
前尖の流出路へのさらなる偏移をきたし（flow dragmechanism），結果として流出路の閉塞を引き起こす，とるという Venturi 効果説と実際の現象とは解離があることが明らかとなっている 127-129)．流出路の圧較差は種々の要因により非常に変化しやすい．とくに収縮性の増強，前負SAM は M モード法にて確認する．左室流出路閉塞により駆出血流が途絶する例では，大動脈弁の収縮中期半閉鎖がみられる．左室流出路を通過する高速血流はカラードプ
ラ像のモザイクシグナルとして，また，連続波ドプラ法では，収縮中期〜後期にピークを有する駆出血流速波形とし

2 130)

テル法で求めた圧較差と良好な一致を示す 131)．左室流出路血流速波形は僧帽弁逆流血流速波形と酷似するが，前者は大動脈弁開放時から大動脈弁閉鎖時まで，後者は僧増強因子

図 9 左室流出路狭窄の評価・治療プロトコール（Braunwald E. 1997 132）より改変）© Elsevier（1997）23心筋症診療ガイドライン

安静時，バルサルバ手技，立位
2Dまたはドプラ心エコー図

左室流出路最大血流速度による推定圧較差 50mmHg以上

左室流出路最大血流速度による推定圧較差 50mmHg未満

左室流出路に対する治療

無症状

有症状

1年ごとの
経過観察

運動負荷
エコー

左室流出路最大血流速度による推定圧較差 50mmHg以上

左室流出路最大血流速度による推定圧較差 50mmHg未満

左室流出路に対する治療

薬物治療

図 10 左室流出路狭窄の評価と治療（Elliott PM, et al. 2014 7）より）

表 15 肥大型心筋症における経食道心エコー検査の推奨とエビデンスレベル

臨床症状または経胸壁エコー図で肥大型心筋症が強く疑われるが，経胸壁エコー図の画質不良のため，左室流出路および血行動態の観察が不十分な場合，または心筋切除例における術中のモニターii. 左室中部閉塞
心室中部閉塞型心筋症（MVO）は，左室中部で閉塞機

エビデンス
レベル

I

C

Minds

推奨
グレード

B

4.3.2

経食道心エコー検査（表 15）転を生じるタイプであり，肥大した乳頭筋が収縮期に偏位

経食道エコー法は，経胸壁エコー法にて十分な図が得らすることにより左室自由壁との間で閉塞をつくることによれない場合，内腔狭窄による圧較差を観察する際に僧帽弁る ．具体的には，中隔，側壁および乳頭筋，各部分の肥逆流による血流速との鑑別が必要な場合，さらに心筋切除

厚の程度，収縮中期の位置関係により左室中部に閉塞をき術を行う際の術中評価 134, 135) に有用である．

86)

たす．心尖部肥大型心筋症では，心尖部を中心とした肥大により内腔閉塞が起こり，心尖部に心室瘤を合併する例が

24

推奨
クラス

4.4

あり，そのような症例では内腔閉塞を起こしている部位が心臓 MRI（CMR）（表 16）

中部閉塞の部位となる30)．その重症度は，収縮性，前負荷，肥大型心筋症の画像診断ではこれまで長く，経胸壁心エ

後負荷により影響を受ける．なお，心尖部肥大型心筋症でコー検査が用いられてきた．しかし近年，CMR のソフト

内腔閉塞および心尖部に心室瘤を合併している症例は，予およびハードの目覚ましい発展に伴い，高い空間分解能と後不良と報告されている．心尖部心室瘤は，経胸壁心エ

時間分解能によって，より安定して心臓の形態や機能をとコーでは，40％の症例で診断できず，CMR の施行によりらえることが可能となり，CMR の占める重要性は次第にはじめて診断可能という報告もある 25).

増加している．種々の撮影法のうち，シネ MRI は，空間分第3章

肥大型心筋症表 16 肥大型心筋症における心臓 MRI による臨床的評価の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

心エコー検査では観察しにくい部位（前側壁や心尖部）における左室の肥大や僧帽弁や乳頭筋の解剖学的異常のより優れた評価が，シネ MRI で可能である

I

CMR における遅延造影パターンは肥大型心筋症と他の肥大心との鑑別に有用である
遅延造影の有無と広がりは，肥大型心筋症の突然死，心臓死および総死亡と有意に関連する

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

A

B

Ⅱ

I

B

B

IVa

I

A

B

IVa

A：非対称性中隔肥

解能の高い動画像を任意の断面で撮影が可能で，肥大型大を示す肥大型心筋症

心筋症における肥厚の部位と程度の特定や僧帽弁の収縮期前方移動や流出路閉塞の有無の評価に優れている．さらに，ガドリニウム造影剤を用いた遅延造影 MRI は，障害された病変部と正常心筋とのコントラスト識別能が高く，造影 CT よりも明瞭に障害された心筋や線維化部位を描出可能であるため，肥大型心筋症の診断ばかりでなく，突然B：心尖部肥大型心筋症

死リスク評価を含めた重症度の判定でも貴重な情報をもた
らす．
4.4.1

シネ MRI による肥大型心筋症の診断と形態評価
a. 肥厚部位および肥大壁厚の評価
実 際 の 撮 影 に お い て は，Steady state free procession

C：心尖部瘤を伴っ（SSFP）sequences の使用が推奨されている．シネ MRI は，た中部閉塞性肥大型心筋症

心臓において左室容積，右室容積，心拍出率，心重量，および局所壁運動評価の基準であることは広く認識されている 136, 137)．
心エコー検査で肥大が確定できる十分な画像が得られないような症例は，CMR のよい適応となる．CMR はその高い空間および時間分解能のため，血流と心筋との高いコ

図 11 肥大型心筋症のシネ MRI

ントラストを得られるばかりでなく，イメージング画面や撮像面での制限がない．
すなわち，解剖学的構造の評価においては，CMR は心隔の収縮期前方運動と弁下部の状態の描出にある．中部心エコー検査で得られる情報を超えた追加的な情報をもたら室の肥大に関連した中部心室性閉塞も同様に評価が可能

す 138, 139)．また，心エコー検査では観察しにくい部位（前側である．また，肥大型心筋症では，乳頭筋の異常の頻度が壁や心尖部）における左室の肥大や僧帽弁や乳頭筋の解剖高いため，短軸のシネ MRI と同様に，長軸のシネ MRI の学 的 異 常 のより優 れ た 評 価 が，シネ MRI で 可 能 であ観察により，弁下部の解剖が観察可能である．とくに，古．
る 138, 140-144)（図11）

典的な中隔の非対称性肥厚を有しない，ダイナミックな左b. 左室流出路，乳頭筋，弁下部の解剖学的評価

室流出路閉塞を有する例で有効である．また，侵襲的なカ

左室流出路の閉塞は，肥大型心筋症の重要な表現型の 1

テーテル治療や外科治療の対象となる症例の僧帽弁や乳つであり，中隔，左室流出路，僧帽弁および乳頭筋の複雑

頭筋の構造的異常の評価にも CMR は貢献する．さらに，な解剖学的関係で決定される．左室流出路の解剖とフロ―

心エコー検査で識別できない，肥大部位の追加や僧帽弁やプロファイルの評価の標準となるのは，経胸壁あるいは経

乳頭筋の構造的異常，あるいは左室流出路閉塞の機能的

食道心エコー検査であるが，CMR の有利な点は，心室中責任の所在を明確にすることが，CMR では可能なことが25

心筋症診療ガイドラインに認められる（図12）．このような遅延造影の造影パター

ある 138, 143, 144)．
したがって，流出路狭窄に対するアルコール中隔焼灼術

ンは，肥大型心筋症と他の肥大を示す疾患との鑑別診断にや外科的中隔切除術の適応を検討する際には，評価のため有用である 151, 152)．

に行うことが望ましい 114, 138, 143, 145)．その他，左室重量の定突然死リスクの層別化，非連続性の心肥大型心筋症において，LGE の有無とその予後との関

筋肥大 139, 145) などが，シネMRI を用いて評価が可能である．

連については，今日なお議論のあるところであるが，遅延

量的評価，右室心筋への肥大の波及

146)

147)

4.4.2

造影を示さない症例は一般に予後は良好である．711 人の肥大型心筋症の主な亜型：心尖部肥大型心筋症と中部閉塞性肥大型心筋症

を 3.5 年間観察した研究では，LGE と突然死のリスクとの心尖部肥大型心筋症の心尖部肥大は，アコースチックウ

間には全く関係が認められなかったとする報告がある 153)．

肥大型心筋症患者を対象に，LGE の有無と予後との関係

インドウの制限と短縮のため，経胸壁心エコー検査では観一方，1,300 人の肥大型心筋症で定量的造影 MRI を用い察が困難であり，CMR の施行は有効である 148)．非対称性

た検討では，広範な LGE の陽性は，突然死の独立した予の中隔肥厚を有する群と心尖部肥大を有する群における遅後予測因子であり，LGE の量が左室重量の 15％を超える

延造影の分布パターンを比較検討すると，斑状の遅延造影と，一般的な突然死のリスクを持たない肥大型心筋症でも，はそれぞれの主な肥大部位に認められ，遅延造影の分布に突然死のリスクは 2 倍になることが示されている 154)．24 時は明らかな違いが認められた 149)．また，心尖部の心室瘤は間ホルター心電図上の心室頻拍のリスクを，肥大型心筋症

非造影の経胸壁心エコー検査では 40％が見逃されるといの LGE の有無で比較した観察研究では，LGE を有する肥う報告があるが ，CMR では多くの例で描画は容易であ大型心筋症の心室頻拍のリスクは LGE を示さない肥大型

25)

る．心尖部瘤は，収縮低下あるいは無収縮を示す菲薄化し心筋症に比して非常に高く，心筋の線維化が潜在的に致命た心筋を呈し，遅延造影ではしばしば貫壁性の線維化によ的なリエントリー性心室頻拍の発生のための構造的な病巣

る陽性を呈し有害事象と関連する．また，心室瘤を伴う中であることが示唆された 155)．7 つの研究を検討したメタ解部閉塞型肥大型心筋症では，しばしば重症不整脈を伴い，

析では，LGE が存在すると突然死のリスクが増大し，心その診断に遅延造影 MRI は有用である 150)．

臓突然死は 3.41 倍，全死亡は 1.8 倍，心臓死は 2.93 倍であった．また，LGE の広がりは心臓突然死の増加と関連し

4.4.3

遅延造影 MRIており，LGE の範囲が 10％では，心臓突然死は 1.56 倍，肥大型心筋症において，遅延造影 MRI で高信号を示す

心不全死は 1.61 倍，全死亡は 1.29 倍，心臓死は 1.57 倍で部位（LGE）の多くは心筋の線維化を示していると考えらあった．ベースラインの基準値で調整しても，LGE の広がれる．このように高信号を示す部位は，LGE 陽性と判定さりは心臓突然死のリスクと強く関連し，LGE 10％でリスクれ，全左室容積のパーセントで定量評価が可能である．

は 1.57 倍であった 156)．LGE の有無と広がりは，肥大型心LGE 陽性は肥大型心筋症の約 7 割前後で認められ，主に筋症の突然死および心臓死および全死亡と強く連関してい左室壁の肥厚部および，心室中隔と右室自由壁との接合部ることが報告されている 157, 158)．

A

B

A：非対称性中隔肥大を示す肥大型心筋症に認められた遅延造影
B：心尖部肥大型心筋症の遅延造影
C：中部閉塞性肥大型心筋症の心尖部瘤に認められた遅延造影

図 12 肥大型心筋症の遅延造影 MRI

26

C

第3章

肥大型心筋症や中隔の肥厚も認められる．CMR では，基部から中部の4.4.4

他の肥大心との鑑別診断

心内膜下に全周性の LGE を認める．ガドリニウム造影剤

a. 高血圧性心疾患，大動脈弁狭窄

投与後の心筋のシグナルゼロまでの時間が短いことが特色

両疾患とも，肥大の形式は求心性肥大を示すことが多い．

で，通常の撮影よりも早期に遅延造影の撮影を開始しない

肥大型心筋症と高血圧性心疾患はときに鑑別が難しいことと，遅延造影陽性の時間を逃してしまう可能性がある 167)．

があるが，高血圧性心疾患では，左室壁厚は 15 〜 16mm

T1 Mapping では高度に Native T1 値が延長することが知にとどまることが多い．高血圧性心疾患と大動脈弁狭窄でられている 168)．

は，遅延造影陽性はまれと考えられてきたが，最近の報告では，両疾患の高度左室肥大例で 50％以上に斑状の線維4.5化が認められるとした報告もある 159)．T1 mapping 法より

核医学・CT

計測する造影前の Native T1 により，肥大型心筋症を高血4.5.1

圧性心疾患と正確に分けることができるとする報告もある．

核医学検査（表 17）
現在，時間分解能，空間分解能のすぐれた心エコー検160)

b. スポーツ心臓

査・CMR などの進歩により，肥大型心筋症の形態的，機Athleteʼs heart の特徴は左室の軽度拡張と左室壁の対称能的診断における核医学検査の有用性は相対的に低下し性肥厚（15mm 以下）およびドップラーエコー図における正たと言わざるをえないが，核医学検査では，他の検査法で常拡張能である．CMR は左室容積，左室重量および左室は知ることのできない，心筋血流や心筋代謝，心筋交感神

機能を正確に再現性高く計測できるため，経胸壁心エコー

経機能の評価が可能であり，予後の推定に有用である．

検査に対して補完的である．

a. 心筋血流イメージング

c. 左室緻密化障害

塩化タリウム（Tl-201Cl）とテクネシウム（Tc-99m）標識

CMR は，緻密化部と非緻密化部の描画に優れている．

の sestamibi，tetrofosmin のいずれの核種も心筋組織への拡張末期の非緻密化部と緻密化部の比が 2.4：1.0 以上を非集積は，心筋血流量と心筋細胞の量に依存する．肥大部は緻密化障害の画像診断の診断基準として提唱されている．

トレーサーの高集積として描出されるので，形態的な非対

ｄ . 浸潤性心疾患

称性肥大の診断が可能である 169-171)．また，心電図同期収

i. ファブリー病

集を行えば，左室局所の収縮能を評価できる．

遅延造影は左室肥大の拡大に関連して広がり，典型例

肥大型心筋症では，負荷タリウム心筋シンチグラフィででは心基部の下側壁の中層，あるいは心外膜下に認められみられる再分布現象や固定欠損などの血流異常所見は冠る 161)．T1 mapping における Native T1 値は，他の肥大心動脈硬化病変以外にも，冠血流予備能の低下，心筋細胞が高い Native T1 値を示すのに比べ，低値を示す特徴があ

壊 死，心 筋 組 織 の 線 維 化，瘢 痕 化 など を 反 映し て いる．とくに，肥大を示す前は，脂質の心筋への蓄積によ

162)

る Native T1 値の中等度低下を示す 163)．CMR は，本疾患

る 172-176)．
固定欠損は，失神の既往，左室腔，左房径の拡大，左に対する酵素補充療法に伴う左室肥大の退縮の経過観察

室収縮能の低下，最大酸素摂取量の低下と関連する．まに用いられる 164)．

た，CMR で評価されるガドリニウムの遅延造影効果とのii. 好酸球増加症候群

関連性も報告されている 177)．再分布は必ずしも狭心症症

好酸球増加症候群に伴う Loffer 心筋炎では，心内膜下状とは関係しないが，左房径の拡大，左室壁厚の増大と関の線維化と壁在血栓を認める．遅延造影では線維化部およ係し，左室収縮能が保たれている症例でみられることが多び炎症部が陽性を示し，さらに，壁在血栓の特定に有用でい 178, 179)．

ある 165）．

若年者で可逆性欠損を示す患者は致死的不整脈のハイiii. サルコイドーシス

リスク群である 180)．一方，成人症例において負荷心筋血

通常拘束型心筋症形態を示すが，とくに炎症の急性期

流イメージングと予後が実際に関連するか否かについて

では，炎症部位が肥厚を呈し，非対称性の中隔肥厚のたは，一定の見解は得られていない 181)．

め，肥大型心筋症類似の形態を示し，鑑別が必要となる．

b. 心筋脂肪酸代謝イメージング

遅延造影の分布パターンはさまざまである

．

166)

iv. アミロイドーシス
収縮機能は保たれ，びまん性の左室肥厚，心房の自由壁

I-123 -15-（p-iodophenyl）-3-（R，S）-methylpentadecanoicacid（BMIPP）は心筋の脂肪酸代謝状態に応じて心筋細胞に摂取され保持される．

27

心筋症診療ガイドライン

表 17 肥大型心筋症の診断，評価のための核医学検査の推奨とエビデンスレベル
Minds

推奨
クラス

エビデンス
レベル

心エコー図で評価不能な症例での左室の機能診断のための RI アンギオグラフィ

Ⅱa

C

C1

変異または野生型トランスサイレチン沈着による心アミロイドーシス除外のためのピロリン酸シンチグラフィ

Ⅱa

B

B

心サルコイドーシス鑑別のためのガリウムシンチグラフィあるいは FDG-PET

Ⅱa

C

C1

左室の非対称性肥大診断，予後推定のための心筋血流イメージング

Ⅱb

C

C2

心筋障害診断，予後推定のための心筋脂肪酸代謝イメージング

Ⅱb

C

C2

心筋障害診断，予後推定のための心筋交感神経イメージング

Ⅱb

C

C2

心エコー図で評価可能な症例での左室の形態，機能診断のための RI アンギオグラフィ

Ⅱb

C

C2

肥大型心筋症においては，BMIPP の欠損は，心室中隔

Tc sestamibi

99mの前壁側および後壁側の右室自由壁付着部に好発し，その程度は心筋細胞障害の程度を反映する182)．心筋血流トレーサーと比較してより高度な BMIPP の取り込み低下（ミス

推奨
グレード

I BMIPP123

左室垂直長軸像マッチ現象）は肥大型心筋症ではしばしばみられるが（図，左室肥大をきたす他の疾患（高血圧性心疾患など）
13）ではみられず，疾患の鑑別に有用である 183-186)．欠損の低下の程度が強く，範囲が広いほどその後の心事故の発生が左室水平長軸像

多く，生命予後が不良である 187, 188)．
c. 心筋交感神経イメージング

I-123-metaiodobenzylguanidine（MIBG）はノルエピネ
フリンの類似体であり，心筋に対する神経分布密度と交感

図 13 肥大型心筋症の心筋血流画像（左）と BMIPP
画像（右）神経機能を評価できると考えられている．欠損部位は肥大部位と一致し，欠損が強いほど心筋障害が強い 189)．健常

出でき，最大充満速度の低下は，肥大型心筋症の心臓死者と比較して中隔心尖部でクリアランスが亢進しておの予測因子の 1 つとなるかもしれない 197-200)．

り 190, 191)，収縮能および拡張能が低下するほど，肥大の程e. その他

度が強いほどクリアランスが大きい 192, 193)．また，左室全F-18-fluorodeoxyglucose（FDG）を用いたポジトロンエ

体でのクリアランスの亢進と心室頻拍との関連性も報告さミッショントモ グ ラフィ（positron emission tomography

194, 195)［PET］）は心筋糖代謝の評価が可能であるが，肥大した心

d. RI アンギオグラフィ

室中隔で，FDG 取り込みが低下 201-203) あるいは亢進 204) し

れている

．

肥大型心筋症において，平衡マルチゲート法は左右心室腔を描出することにより形態的に非対称性中隔肥大や，収変異または野生型トランスサイレチン沈着による心アミ縮期の左室内腔の狭小化，左室流出路狭窄を検出できロイドーシスでは Tc-99m- pyrophosphate の心筋への異常る 196)．
また，左室拡張能指標の悪化（最大充満速度の低下，最大充満速度までの時間の延長，等容拡張時間の延長）も検28ていると報告されている．

集積がみられ，とくに感度が高く診断に有用であると報告されている 205-207)．肥大型心筋症では集積がみられることはなく，鑑別に有用である．

第3章

4.5.2

心臓 CT（表 18）肥大型心筋症の比較に関する報告も散見される．少数例の検討ではあるが，両者の評価は症例別，心筋セグメント別であってもほ臨床現場では造影 CT が主であるが，その目的は心臓のぼ同等であり，また CMR ではペースメーカー等デバイス

形態評価と壁運動評価および冠動脈評価，心筋組織評価

治療後で施行が困難な症例であっても CT では評価可能でに分かれる．冠動脈評価では多列マルチスライス CT によあることから CT の優位性を報告したものもある 211-213)．

る冠動脈狭窄の評価や閉塞性肥大型心筋症に対する経皮
的中隔心筋焼灼術（PTSMA）の中隔枝描出がその目的とな

4.6

る．後者では主にガドリニウム造影剤を用いた CMR での

心臓カテーテル検査（表 19）

遅延造影法による心筋組織評価がゴールドスタンダードに肥大型心筋症の診断における心臓カテーテル検査の目的なっているが，近年空間的解像度が優れた心臓 CT によるは，1）左室造影検査による左室形態評価と僧帽弁閉鎖不評価に関する報告もなされている．

全がある場合の逆流の評価，2）左心カテーテル検査によa. 形態・機能評価

る左室内圧測定と左室内圧較差の正確な評価，3）右心カ肥大型心筋症の形態診断に心エコー検査は必須である

テーテル検 査による心拍出量測定や右心系の圧測定，が，ときに心エコー法の描出の困難な場合，CT や CMR が4）心内膜心筋生検による二次性心筋症の鑑別，5）虚血性有用である．近年 CT は，従来よりもさらに空間的解像度

心疾患が疑われる場合の冠動脈造影検査による冠動脈病のよい像が得られ，壁運動の変化など機能評価も可能であ変の評価，6）動悸や失神などの頻脈性あるいは徐脈性不る．ただし，左室長軸像や短軸像での評価は困難であり，整脈合併が疑われる場合のカテーテルアブレーションや任意の断面像を得にくいという点では心エコー法や CMR

ペースメーカー治療検討を前提とした電気生理学的検査なに劣る．また，CT や CMR は心電図同期が必要なため，心どである．

房細動や不整脈患者での撮像が困難なときがある．さらに，

4.6.1

呼吸によるアーチファクトも注意が必要である．
b. 冠動脈評価
マルチスライス CT を用い，心拍数コントロールが十分

左室造影検査
肥大型心筋症が疑われる患者に対する左室造影は以前から行われていた検査であるが，現在では心形態評価は非な洞調律症例であれば冠動脈描出は可能である．症例数は侵襲的な心エコー検査や CMR，心臓 CT などで行われる少ないものの，閉塞性肥大型心筋症の心室中隔の外科的切ことが多い 136, 138, 139)．ただし，心エコー検査での評価が困除における肥大部位および冠動脈評価や，経皮的中隔心筋

難な場合，心房細動などの不整脈の合併や ICD や CRT が焼灼術のターゲットとなる心室中隔穿通枝の評価にも応用植込まれているなどの理由で CMR や心臓 CT が施行困難

できることが報告されている 208-210)．

な場合には考慮される．

c. 組織評価

左室造影では，左室壁の肥厚と内腔の狭小化を認め，肥大型心筋症では CMR でのカドリニウムの遅延造影に肥厚や左室内狭窄の部位診断が可能である．閉塞性肥大よる組織評価が一般的である．しかし近年，心臓 CT によ型心筋症では，正面像にて僧帽弁前尖の収縮期前方運動

る同様の遅延造影による組織評価も行われ，かつ CMR とにより左室流出路で造影剤が薄くなり，W 字型または V 字表 18 肥大型心筋症または肥大型心筋症が疑われる患者の病態把握における CT 検査の推奨とエビデンスレベル
Minds

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

C

B

閉塞性肥大型心筋症の患者における PTSMA のターゲットとなる心室中隔穿通枝の評価

Ⅱa

C

B

肥大型心筋症が疑われるが心エコー図の描出が困難，かつ CMR 施行が困難な患者における形態および機能評価

Ⅱa

C

C1

CMR 施行が困難な肥大型心筋症患者における遅延造影効果による心筋性状の評価

Ⅱb

C

C2

肥大型心筋症の患者における冠動脈狭窄の評価

推奨
グレード

29

心筋症診療ガイドライン型の透亮像を認めたり（W sign または V sign），心尖部肥

適応は，症候性で最大限の内科的治療を行っても安静時も大型心筋症では心尖部で急に内腔が狭くなりトランプのス

しくは誘発時の圧較差が 50mmHg 以上の場合に考慮する．

ペード型となったり ，心室中部閉塞性心筋症では，左室
28)

中央部の心筋肥厚により左室腔は中央部が細くくびれて砂

4.6.3

右心カテーテル検査

時計状あるいは瓢箪型を呈するなどの特徴的所見が得られ肥大型心筋症におけるルーチンでの右心カテーテル検査

る 214)．また，拡張相肥大型心筋症へ移行した場合には左の有用性は証明されていない．心不全症状を認め，心エ室壁運動の低下と左室駆出率の低下，左室内腔の拡大を

コー検査などの非侵襲的評価が困難な場合，標準的治療を認める．

行っても心不全症状が改善しない場合，閉塞性肥大型心4.6.2

筋症に対する侵襲的治療を考慮する場合，機械的循環補左心カテーテル検査

助や心移植の検討が必要な場合に血行動態評価目的で行

心内圧を直接測定することにより，拡張期コンプライア

われる．また，肥大型心筋症では右室流出路や右室内にもンスの低下や左室内の収縮期圧格差を正確に評価すること

圧格差を生じることがあることが報告されており 216)，圧較が可能である．左室流出路もしくは左室中部の圧格差の測差の正確な評価を目的に行うことがある．

定は心エコー検査の連続波ドップラー法にて行われること

4.6.4

が多いが，心エコー検査で正確な評価が困難な場合や，心内膜心筋生検

β遮断薬，Ca 拮抗薬，Ia 群抗不整脈薬などによる薬物療

次項（第 3 章 4.7. 心内膜心筋生検・病理）参照のこと．

法，経皮的中隔心筋焼灼術，心筋切除術，あるいはペース

4.6.5

メーカー植込み術などの侵襲的治療を考慮する場合，重症

冠動脈造影検査度の正確な評価と治療効果判定目的で左心カテーテル検査

肥大型心筋症の主な症状の 1 つに労作時あるいは安静時にて心内圧と圧格差を評価することは妥当である．収縮期の胸痛や胸部圧迫感があり，冠動脈疾患の合併が疑われ圧較差を有する症例の大動脈圧波形は急峻な立ち上がりる場合には冠動脈造影を検討する．年齢，性別や冠動脈の後，駆出早期にスパイクを形成後下降し，再びドーム状疾患の危険因子などを考慮し，軽度から中等度の冠動脈疾に上昇し二峰性（spike-and-dome 型）となる．安静時に患の検査前確率の患者では冠動脈 CT の代用による除外診

30mmHg 以上の有意な圧較差を認めない場合でも，バル断でもよい 217)．肥大型心筋症に冠動脈疾患を合併していサルバ法や心室性期外収縮後の Brockenbrough 現象

なる場合には予後が不良であることが報告されており 218)，検どにより有意な圧較差が誘発されることがあり，Labile

査前確率が高い患者，心停止蘇生後や持続性心室頻拍，

obstruction の評価にも有用である ．なお，侵襲的治療の過去に PCI を施行された症候性の患者などでは推奨され

15)

215)

表 19 肥大型心筋症における心臓カテーテル検査の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

機械的循環補助や心臓移植の適応を検討する場合，血行動態評価の目的で行う右心および左心カテーテル検査

I

成人で心停止の既往や持続性心室頻拍あるいは CCS クラス 3 以上の狭心症状を有する場合，冠動脈疾患合併評価の目的で行う冠動脈造影

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

B

IVa

I

C

B

IVa

心不全症状を認め，心エコー検査や心臓 MRI などの他の画像検査にて評価が困難または不十分な場合，左室流出路や左室中部狭窄の重症度や左室充満圧の正確な評価の目的で行う右心および左心カテーテル検査

Ⅱa

C

B

IVa

経皮的中隔心筋焼灼術や外科的中隔心筋切除術の適応を検討する場合，治療対象となる心室
中隔穿通枝の評価の目的で行う冠動脈造影

Ⅱa

C

B

Ⅴ

冠動脈疾患の検査前確率が軽度から中等度で，CCS クラス 3 未満の狭心症状を有する場合，冠動脈病変の評価目的で行う冠動脈造影

Ⅱa

C

B

Ⅴ

心エコー検査や心臓 MRI，心臓 CT などの他の画像検査にて評価が困難または不十分な場合，左室形態ならびに僧帽弁逆流の評価目的で行う左室造影

Ⅱb

C

C1

Ⅴ

※ CCS; Canadian Cardiovascular Society

30

Minds

第3章

肥大型心筋症

る．肥大型心筋症の冠動脈造影では収縮期に一致して，心筋生検による二次性心筋症の鑑別が必須とされている 227)．

筋による圧迫によって左冠動脈前下行枝が狭小化する

国立循環器病研究センターの直近 12 年間，5,260 例の心

myocardial bridging と呼ばれる狭窄所見を認めることが筋生検では心臓移植後の拒絶反応のモニタリングが 31.5％

あるが，心臓突然死などとの関連性については確立されてと最多であり，次いで拡張型心筋症，肥大型心筋症，心筋いない 219-221)．

炎と診断されたものがそれぞれ 23.8％，14.9％，7.5％でまた，閉塞性肥大型心筋症において，経皮的中隔心筋焼灼術や外科的中隔心筋切除術の適応を検討する場合には，あった 226).
b. 検体採取と合併症

治療対象となる心室中隔穿通枝の同定や還流領域の評価

心筋生検では右室ないし左室から検体を採取するが，組の目的で冠動脈造影もしくは冠動脈 CT での評価を考慮す

織情報の有用性や合併症の頻度においてそれらの優劣はる 208, 222)．

必ずしも定まってはいない．施術者の技量，施設内での経験則や患者の状態，病変部位等により選択されるが，多く

4.6.6

電気生理学的検査の場合，検体は右室中隔から採取され，同部位は左室の一

前項（第 3 章 4.2.4 臨床電気生理学的検査）参照のこと．

部とみなすこともできる．透視下に盲目的に検体を採取するため，病変が局在する疾患の場合はサンプリングエラー

4.7の頻度が高く 228)，通常，3 〜 5 個の検体の採取が望まれる．

心内膜心筋生検・病理

近年，とくにサルコイドーシスが疑われる症例において，4.7.1

心内膜心筋生検（心筋生検）: 総論
a. 心筋生検の適応

tomography（FDG-PET）230) や電気解剖学的マッピング 231)による病変部位の同定を併用し診断精度を上げる試みも報

今日，世界で普及している心臓カテーテル法を用いた心
内 膜 心 筋 生 検（endomyocardial biopsy，心 筋 生 検）は，

1962 年今野，榊原によって開発され

MRI 229)，18 fluoro-2-deoxyglucose positron emission

告されている．
心筋生検では生検用カテーテル（bioptome）の穿通によ，外科的材料を除る血性心嚢液貯留による心タンポナーデ，血管損傷，心室

くと生体において心筋の組織学的情報を得る唯一の方法で性ないし上室性不整脈，脚ブロック，気胸，肺塞栓や脳梗

223)ある．心筋症の確定診断に心筋生検は必須ではないが，心塞，三尖弁や僧帽弁の腱索断裂による弁逆流，迷走神経

筋生検は移植心の拒絶反応のモニタリングに必須な検査で反射，穿刺部の血腫や感染などの合併症のリスクがああるだけではなく，原発性の心筋症と心筋炎，その他の特る 224, 225)．心筋生検において重篤な合併症を生じる頻度は異的な二次性心筋症の鑑別，ときに心臓腫瘍の診断にも有1％未満とされ，1998 年のわが国での調査では左右のアプ用である 224-226)．

，死亡例
ローチを問わず心室穿孔が 0.7％（147/19,964 人）

心筋生検の適応に関する国際的なガイドラインとしてはが 0.05％（10/19,964 人）であり，穿孔した場合の死亡率は2007 年，米国心臓協会，米国心臓病学会および欧州心臓

左 心 室 12.9％，右 心 室 5.2％であった 232)．ドイツからの病学会が合同でクリニカルシナリオに基づく分類を提2010 年の報告では心嚢ドレナージを要した穿孔は右室，2011 年には欧州心臓血管病理協会と心臓血管病理

0.8％（4/490 人），左室 0.3％（2/622 人）で死亡例はなかっ

学会との合同声明が公表されており 224)，表 20 に前者の概た 233)．施術後に血圧低下，頻脈を呈し，心エコー検査で略を示す．この中で，急性期に血行動態の破綻した新規発

心嚢液貯留が認められた場合は，速やかにエコーガイド下

唱

225)

症心不全（クリニカルシナリオ 1）は，主としてステロイドの穿刺ないし直視下心膜切開によるドレナージが必要であ等の免疫抑制療法の適応となる劇症型の壊死性好酸球性

る 234)．

心筋炎や巨細胞性心筋炎の早期鑑別を念頭においたもの

c. 組織検体の取扱いと検索方法（表 21），心筋組織での好酸球浸潤は必ずしも好酸球

心筋生検で得られた組織検体は 10％中性緩衝ホルマリ

増多症を伴わないため，慢性期を含めて過敏性反応や自己ン液中（室温）で一晩固定し，光学顕微鏡（光顕）用のプレ

免疫性機序を反映する好酸球浸潤の検出は治療法の選択

パラート作製に賦す．標準染色である HE 染色と線維化の

であるが

225)

に有用である．その他，比較的頻度が高く有用性の高い事（ジ描出に優れた Massonʼs trichrome 染色を基本に適宜，

例はサルコイドーシス，アミロイドーシス，ファブリー病

アスターゼ消化）PAS 染色，Congo-red 等のアミロイド染やアントラサイクリン系薬剤等による薬剤性心筋症を疑う

色，EVG（弾性線維）染色，ベルリンブルー鉄染色等の特症例等の鑑別であるが 224-226)，わが国では心臓移植適応判

殊染色を追加する．サルコイド肉芽腫の検出などサンプリ定の申請に先立って，明らかな虚血性心筋症を除いては心ングエラーの懸念される症例では組織ブロックの深切り，

31

心筋症診療ガイドライン

表 20 クリニカルシナリオによる心筋生検の適応
ESC 病理シナリオ
番号クリニカルシナリオ

代表的な鑑別疾患

クラス
分類

エビデンス
レベル

1

新規発症 2 週間以内の血行動態の破綻した心不全で，左室腔は正常大ないし拡大を示すもの

心筋炎（ウイルス性，好酸球性，
巨細胞性）
・心筋症

Ⅰ

B

S

2

新規発症 2 週間〜 3 ヵ月の心不全で，左室腔拡大と新規発症の心室性不整脈，Ⅱ〜Ⅲ度房室ブロック，あるいは
1 〜 2 週間の一般的治療に不応性を示すもの

心筋炎・心筋症・
心臓サルコイドーシス

Ⅰ

B

S

心筋症（DCM，HCM など）

Ⅱa

C

M

DCM 様病態の心不全（病悩期間を問わない）でアレルギー反応（過敏性反応）や血中好酸球増多を示すもの

レフレル心内膜心筋炎，
好酸球性心筋炎

Ⅱa

C

S

5

アントラサイクリン系薬剤による心筋症の疑われるもの

薬剤性心筋症

Ⅱa

C

M

6

原因不明の RCM 様病態を示す心不全

Ⅱa

C

M

7

心臓腫瘍が疑われるもの

肉腫，癌腫の転移，リンパ腫

Ⅱa

C

S

8

小児の原因不明の心筋症

先天性代謝異常症など

Ⅱa

C

M

9

新規発症 2 週間〜 3 ヵ月の心不全で，左室腔拡大を示すも新規発症の心室性不整脈，Ⅱ〜Ⅲ度房室ブロックが見られず，1 〜 2 週間の一般的治療に反応するもの

Ⅱb

B

Ⅱb

C

Ⅱb

C

3

4

10

3 ヵ月以上継続する心不全で，左室腔拡大と新規発症の心室性不整脈，Ⅱ〜Ⅲ度房室ブロック，あるいは 1 〜 2週間の一般的治療に不応性を示すもの

RCM・心アミロイドーシス，
ファブリー病などの蓄積疾患

3 ヵ月以上継続する心不全で，左室腔拡大を示すも新規発症の心室性不整脈，Ⅱ〜Ⅲ度房室ブロックが見られず，
1 〜 2 週間の一般的治療に反応をするもの

HCM・心アミロイドーシス，

11

HCM 様病態に合併した原因不明の心不全

12ARVC/D が疑われるもの

ARVC/DⅡb

C

13

原因不明の心室性不整脈

種々の二次性心筋症

Ⅱb

C

14

原因不明の心房細動

ⅢC

ファブリー病などの蓄積疾患

分科会
推奨レベル

S

註；ESC 病理分科会推奨レベル，S：supported，M：mixture of supported and not supported（Leone O, et al. 2012 224），Cooper LT, et al. 2007 225）より改変） © 2007 by the American College of Cardiology Foundation, with permission from Elsevier.

すなわち deep cut section の作製により感度の向上を期待，CD68
し う る．炎 症 細 胞 の 同 定 に は CD3（T-cell）（macrophage）等の免疫染色が有用である．アミロイド前駆蛋白の検索についても免疫グロブリン軽鎖（kappa，lambda），トランスサイレチン（transthyretin），Amyloid-A
component，そして透析患者であればβ2-microglobulin を加えて免疫染色を行うが，アミノ酸解析や遺伝子検索が必
要な場合は専門施設への依頼を考慮する 235, 236)．その他，免表 21 心筋生検の検体採取から標本作製までの注意事項• sampling error を少なくするために，検体は 3 〜 5 個採取することが望ましい• ホ ル マ リ ン 固 定 は 室 温 で 行 う（低 温 で は contraction band
artifact が出現する）• 組織で陰性所見であっても，臨床データから疑わしい場合は，検体の深切りを行う• 標本の人工産物 artifact を極力なくすため，artifact を理解し，検体の取り扱いに慣れる必要がある

疫染色が有用な例として major basic protein（MBP）等の好32

酸球性顆粒，ファブリー病における globotriaosylceramide

ましく，とくに光顕上，空胞変性として観察される心筋内（Gb3）等の検出，筋ジストロフィー症が疑われる症例での沈着物（ファブリー病の際の層状ライソゾーム封入体など）

dystrophin などがある

やミトコンドリアの形態変化，アミロイド細線維の確認に

．

237)

少なくとも 1 個の組織片は電子顕微鏡（電顕）用に 2.5％

有用である．また拡張型心筋症においては，電顕所見上のグルタールアルデヒド固定液（冷蔵）で固定することが望筋原線維の粗鬆化ないし融解像が予後の悪化を 238)，逆に

第3章

肥大型心筋症表 22 心筋生検所見チェックリスト
組織学的パラメーター
μm）

程度

2＋

3＋

＋

2＋

3＋

−

＋

2＋

3＋

筋原線維の粗鬆化

−

＋

2＋

3＋

空胞変性

−

＋

2＋

3＋

好塩基性変性−＋

contraction band artifact の程度

−

＋

2＋

3＋

心筋配列の乱れ

−

＋

2＋

3＋

錯綜配列

−

＋

2＋

3＋

血管周囲性

−

＋

2＋

3＋

間質性

−

＋

2＋

3＋

置換性

−

＋

2＋

3＋

その他

巣状

瘢痕化

心内膜肥厚

−

＋

2＋

3＋

脂肪浸潤

−

＋

2＋

3＋

アミロイド沈着−＋（外来性）細胞浸潤
リンパ球，マクロファージ，好酸球，好中球，形質細胞，多核巨細胞など

−

＋

2＋

3＋

類上皮性肉芽腫−＋

小動脈壁の肥厚

−

＋

2＋

3＋

肥大度

−

＋

大小不同性

−

＋

核の変性所見（腫大，濃縮，不整，複核など）−

リポフスチンの沈着

心筋細胞の横径（線維化その他の所見心筋横径による肥大度の目安
右室（肥大−；〜 15μm，1 ＋；16 〜 20μm，2 ＋；21 〜 25μm，3 ＋；26 〜μm）
左室（肥大−；〜 18μm，1 ＋；19 〜 23μm，2 ＋；24 〜 28μm，3 ＋；29 〜μm）

（心筋生検研究会編 . 診断モダリティとしての心筋病理 . 南江堂 . p.20，2017 237) より許諾を得て改変転載）

オートファジー像が見られるものは予後がよいとする報告

d. 鏡検と解釈がある 239)．あるいは核周囲クロマチンの凝集に連続性のあ心筋生検で見られる病理組織学的所見の多くは非特異

る例は，非連続性を示す例に比し予後がよいとする報的であるため，表 22 に示すような組織パラメーターを系など電顕所見が予後予測に役立つ可能性も指摘され統的に評価することが見落としを減らし，病変の成り立ちているが，電顕における微細構造の変化と予後との関連にを解釈するのに役立つ 237, 241)．また心臓移植申請の際のレついては研究段階である．

シピエントデータシートには，心筋細胞肥大，線維化，
（炎

告

240)

その他，分子生物学・生化学的解析のため液体窒素に症）細胞浸潤についての 4 段階（−〜 +++）の評価が求めよる急速凍結や RNA 保存液を使用し，遺伝子変異やウイられている 242)．なお，心筋生検ではしばしば採取時の組

ルスゲノムの検索に用いることも可能であるが 224-226)，光織の牽引による contraction band artifact（図14A）をはじ顕，電顕とは異なり保険収載されておらず，通常は専門施，血栓と間違いやす
め生検鉗子による圧挫（crash artifact）

設で臨床研究として実施されていることが多い．

い凝血塊の混入や小血管の陥入（テレスコープ現象）（図33

心筋症診療ガイドライン

B

A：Contraction band artifact（HE 染色，Bar：100μm）
B：テレスコープ現象（Massonʼs trichrome 染色，Bar：50μm）
C：中皮細胞に被覆される心外膜組織（HE 染色，Bar：100μm）

図 14 心筋生検における代表的なアーチファクトと合併症に関連した組織像

A-D：拡張型心筋症，A，B と C，D はそれぞれ同一症例の組織像を示す．A，B の症例では代償性肥大，線維化が高度であるが，C，D に示す症例も同程度の心機能低下を示す拡大心である．

E：拡張相肥大型心筋症，F：不整脈源性右室心筋症
A，C，E，F：HE 染色，B，D：Massonʻs trichrome 染色（Bar：100μm）

図 15 種々の心筋症の生検組織所見，染色むらなどのアーチファクトが見られ，過大に評
14B）

しかしながら，組織学的な変性所見が軽度であっても重篤価しないように注意が必要である．また，線維脂肪性結合

ないし非可逆的な心筋症を否定することはできない（図組織上に中皮細胞の被覆が見られる場合（図14C）は鉗子

．いくつかの組織学的なパラメーター，たとえば15C，D）の穿通が示唆される 237)．

心筋の変性，融解，断裂，線維化の程度が心収縮力低下

心筋生検の主たる目的は特異的な二次性心筋症の除外や予後と相関し，病態の裏付けとして有用であるとする見であり，心筋生検による組織病理所見のみをもって原発性解もあるが 244)，反面，心筋生検の組織所見からの予後推（特発性）の心筋症と確定診断することはできず，多くの症定は困難とする報告もあり 245, 246)，心筋生検による予後の例では除外診断上の参考所見として臨床病理学的に確定推定は確立していない．

診断がなされる．心筋生検においては，鑑別上問題となる

わが国では拡張型心筋症が心臓移植適応疾患の半数以種々の二次性心筋症を含めて，それぞれの病態に特異的な上に及び，移植後の経過観察にも心筋生検による拒絶反応

病理組織学的所見が得られることはむしろまれであり，臨の評価が不可欠であるが，移植心における組織所見の判

床情報から想定しうる病因や病態との関連を念頭に特徴的定法については既に刊行されているガイドラインを参照さな所見を拾い上げながら総合的に解釈する．一般に病悩期

れたい 227)．

間の長い進行例では，光顕的にも退行性の強い典型的な組4.7.2

織像が観察されることが多く（図15A，B）243)，典型的な例．脂肪浸潤もは拡張相肥大型心筋症にみられる（図15E）

34

肥大型心筋症における心筋生検と病理
a. 心内膜生検の適応

しばしば線維化に伴って生じるが，不整脈原性右室心筋症

肥大型心筋症では特徴的な病理学的所見を認めるが，．
での fibro-fatty change は特徴的な所見とされる（図15F）

臨床評価や CMR を含む非侵襲的検査が優先され，確定診

第3章

肥大型心筋症表 23 肥大型心筋症における心筋生検の推奨とエビデンスレベル

心筋肥大を認める患者で，二次性心筋症が疑われ，他の検査法で診断できない場合

A

推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅱa

C

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C1

Ⅴ

B

A：求心性肥大心であるが，心室中隔は 2cm を超える壁肥厚を示す．
B：高度な中隔肥大と心尖部の菲薄化を認める例．通常右心室生検では□で囲んだ付近から採取され，組織は肥大，配列異常を反映すると考えられる．

図 16 肥大型心筋症：剖検例の肉眼病理所見

断のための心筋生検をルーチンに行う必要はない．しかし，ほとんどの肥大型心筋症患者は，その症状が軽く長期生

二次性心筋症が疑われ，他の検査法で診断できない場合

存し，とくに心筋の肥厚が心尖部に限局するもの（apical．
は，鑑別診断のための心内膜生検は有用である（表 23）

hypertrophy）は予後がよい．約 15％に広汎な線維化を伴いb. 肥大型心筋症ならびに関連する主な二次性心筋症のながら，徐々に心腔が拡張していく拡張相肥大型心筋症

病理（D-HCM）と呼ばれる病型がある．また，20 〜 30％の症例

i. 肥大型心筋症の肉眼病理所見
肥大型心筋症は臨床的に心臓の壁厚の増加など volumeの大きくなったもので，大動脈弁狭窄，高度の高血圧など

では左室大動脈弁下の肥大による狭窄，閉塞を示す（いわ，かつて特発性肥厚性大ゆる閉塞性肥大型心筋症［HOCM］
動脈弁下狭窄［IHSS］と言われた病型も含まれる）247)．

による明らかな原因が存在しない場合の診断名である．肉

若年性突然死例の病理学的検討では，虚血に関連した

眼病理的に肥大型心筋症の心筋肥大は 15mm 以上の壁厚

巣状の置換性線維化が示され，しばしば心室中隔に線維を示すことが多いが，びまん性に起こるとは限らず，不均性瘢痕が認められる 248)．これらの領域は MRI でのガドリ．特徴的な錯綜配列は心基等な壁肥厚を示す（図16A，B）

ニウム遅延造影（LGE）の領域と関連している．MRI では

部寄りの心室中隔や前壁に多く，典型例では左室後壁に対肥大型心筋症患者の 50 〜 80％に心室中隔中輪状筋層に巣する心室中隔厚の比が 1.5 以上で，非対称性中隔肥大状の LGE が認められる．左室全体の 20％を超える LGE は（ASH）を示す．

突然死の独立した予測因子とされている 154)．

肥大型心筋症における遺伝子型と表現型との比較では，

ii. 肥大型心筋症の組織病理所見

myosin heavy chain（MYH7）変 異 で は 著 明 な 肥 大，

肥大型心筋症における病理組織学的診断で重要な所見

troponin T（TNNT2）変異では軽度の肥大と催不整脈性，は心筋錯綜配列（myocardial disarray）と心筋細胞肥大，thin filament 変異では若年発症，著明な拡張障害などとさ核型不整である．これは，剖検心では乳頭筋の付着部近傍

れるが，genotype-phenotype correlation の詳細は明らかや左右両心室の中隔と前後壁の合流部にみられる生理的ではない 15)．

錯綜配列のある部位以外，多くは中隔や，前壁自由壁に認35

心筋症診療ガイドライン

A

B

C

D

E

F

50μm

20μm

2μm

A：肥大型心筋症，剖検例 Massonʼs trichrome（MT）染色，典型的な disarry を示す．
B：肥大型心筋症，心筋生検 MT 染色，斑状の plexiform ﬁbrosis で高度な線維化を示す症例では拡張相肥大型心筋症への移行も疑われる．

C：肥大型心筋症，心筋生検 MT 染色，small intramural coronary artery dysplasia（SICAD）が心筋生検で確認された．

D：心アミロイドーシス症例，HE 染色（inset：Congo red 染色陽性），高齢者の心筋生検で ATTRであった．

E：肥大型心筋症疑診例の心筋生検 HE 染色，細胞質に高度な空胞変性が見られる（inset は Gb3 の免疫染色）．ファブリー病が示唆された．

F：E と同一症例の電顕では無数の Iamellar body が観察された．

図 17 肥大型心筋症とその鑑別疾患の組織所見められる．心筋線維の配列の乱れとして重畳（overlapped），

近年，特有の遺伝子異常も指摘されている 250)．拘束型心，交錯（intertwined），
異常分岐（abnormally
渦巻き（whorled）

筋症は心室の拡張不全が主症状であり，収縮能は比較的

branching）などが散見される．典型例では正常心にみられ保持されている病態であるが，この病態を示す疾患としてる心筋細胞の平行走行は消失し，錯綜配列が多くなり，は，拘束性機能障害を呈する肥大型心筋症の他，高血圧

個々の心筋細胞の高度な肥大，心筋の核型は不整となり，性心肥大，心内膜層が線維性肥厚する疾患，たとえば心または巨大化し，核クロマチンの増量が出現する（bizarre

内膜線維弾性症や好酸球増多症を伴うレフレル心内膜炎．
myocardial hypertrophy with disorganization; BMHD）

がある．また，組織学的には肥大型心筋症と鑑別できない

錯綜配列を示す部位の間質には編みこんだような線維化が拘束型心筋症の病態を示す症例もしばしば経験する．さらみ ら れ，こ れ は plexiform fibrosis と 呼 ば れ て い る（図に，心アミロイドーシス，ヘモクロマトーシス，糖原病な．また肥厚した心室壁には小動脈の内膜および中17A，B）

どの蓄積病などの場合もあり，これらの鑑別には心筋生検

膜 の 肥 厚 が み ら れ る（small intramural coronary arteryが有用である．これら肥大型心筋症，拘束型心筋症ならび（図17C）．
dysplasia; SICAD）に関連する主な二次性心筋症の病理組織学的な鑑別の要

しかし，このような組織学的所見は剖検心に見られるこ36点については以下に記す．表 24 もあわせて参照されたい．

とが多く，心筋生検によって得られる材料においても肥大

iv. 肥大型心筋症と鑑別が必要な主な二次性心筋症型心筋症に特徴的な心筋肥大や錯綜配列を認めれば有力a）心アミロイドーシス

な所見となるが，生検標本上では肥大のみの所見であるこ

原因不明の心機能低下，拡張不全を示す症例で心電図ともある．実際の心筋生検はサンプリングエラーが多く，

上の low voltage，心エコー図でも心筋の肥厚，エコー輝

確定診断には心エコー検査などの臨床情報が必須である．

度の増加を示すときは，心筋生検による心アミロイドーシ

しかし，以下に述べるような肥大を主体とした二次性心筋スの検索が望まれる．また，臨床的に高血圧性心疾患や肥症との鑑別には心筋生検は有用な検査である 15, 247, 249)．

大型心筋症が疑われた症例で心筋生検によりアミロイドー

iii. 肥大型心筋症と鑑別の必要な特発性（原発性）心筋症

シスであることが判明することもある．

拘束型心筋症（RCM）との鑑別が重要である．小児例とアミロイドは組織学的に HE 染色で無構造な好酸性を示

異なり成人の拘束型心筋症は比較的まれな疾患であるが，し，間質に沈着，コンゴ赤染色または DFS 染色では橙色を第3章

肥大型心筋症表 24 肥大型心筋症の病理組織学的な特徴および主な類縁疾患との鑑別点
肥大型心筋症

肉眼
病理所見

組織
病理所見

補足
事項

拘束型心筋症

心アミロイ
ドーシス

ファブリー病

糖原病

ミトコンドリア心筋症

その他の二次性心筋症

典型例では非対称性中隔肥厚（ASH）に 代表される不均等な壁肥厚．流出路狭窄の高度な閉塞型，心突部肥大型など亜型がある．拡
張相に移行すると ASH な ど の特徴は失われる（図16）．

いわゆる肥大通常，両心室心（壁厚増大） 全周性に高度や 拡 大 心（心な壁厚の増大腔 拡 張）の 明を伴う肥大心らかでない拡の形態で，割張不全心．心面は光沢を有内膜の高度線する蝋様を示維性肥厚は心し，高度な沈内膜線維弾性
着例はゴムの症やレフレル
ような硬度と心内膜炎を疑なる．
う．両心房は高度に拡大する．

肥大心を呈する場合が多いが，RCM 様の機能形態を示す場合や，収縮能が低下すると心腔が拡大する．

壁肥厚を伴う心肥 大 が 見 ら れ，Pompe 病 で はとくに左室自由壁や乳頭筋が肥厚し内腔が狭小化する．割面は薄桃色でゴム状を呈しうる．心内膜線維弾性症を伴う症例もある．

HCM に 類 似 し高血圧や大動脈弁狭窄による圧負荷では均等な求心性肥大を生じることが多い
が，ときに不均等な肥 大 を 示し HCM と鑑別を要する．糖尿病や尿毒症，ステロ
イドも肥大心を呈しうる．ス ポーツ 心 臓（athletic heart）は 生
理的適応とされるが，疾患素因が顕性化され るリ ス ク が あ り，
ときに病的肥大との鑑別が難しい．

典型例では奇怪な変性核を有する肥大心筋の錯綜配列，すなわ
ち BMHD 像 を呈し，蔓状線維化や小動脈壁肥厚を伴う．錯綜
配列は電顕で筋
原線維レベルでも観察される．
拡張相に移行したものは線維化の強い退行的な組織像を示す（図17A-C）．

心筋肥大，間質 の 線 維 化，
心筋配列異常等が見られるが，軽度な例が多く，特異的な所見はな
い．原発性の
RCM の 診 断において組織像は，拘束型機能障害を示す種々の心内膜・心筋疾患の除外診断に有用である．

アミロイドはエオジン好性
無構造物として 血 管 周 囲，間質に沈着し，Congo red 染
色陽性（図 17Ｄ）
．偏 光 レンズ下で黄緑色の複屈折性を認めることで 確 定 す る．
心臓に沈着するものは主にA L ， AT T R ，
AAで，透析患
者 で は AβMの場合がある．

心筋細胞は肥
大し空胞変性が目立 ち，典
型的な例は心筋は高度の空胞 変 性 を 示 し，沈着するグリコーゲンにより筋原線維が細胞辺縁に圧排される た め，レース状の形態を呈す
る．グ リ コーゲ
ンは PAS 染色陽性を示す．小児例の組織像では横紋筋腫との鑑別を要する．

心筋は空胞変性を示すが，代償的に増加したミ
トコンドリアにより細胞質が赤色顆粒状に観察されることがある．電顕ではリ
ング状の大型ミトコンドリアをはじめさまざまの形態異常が観察される．ミトコンドリア酵素
活性や遺伝子レ
ベルでの確定が必要である．

高血圧心では小血管壁の肥厚，血管周囲性線維化が見られるが，同様の変化は肥満者，糖尿病でも見られ，尿毒症性の場合も合併する高血圧の影響が大きい．ただし，いずれも特異的所見はなく，臨床
病理相関を考慮して 判 断 す る．な お，
CD36 欠損症も HCM様形質を示す場合があるが，免疫染色で心筋周囲の毛細血管における CD36 発現が欠如する．

心筋生検では剖
検心に見られるような特徴的所見が得られない
ことも多く，非特異的所見を示
す．診断は臨床事項も含めた除外診断のうえ，総合的に確定される．錯綜配列も特異的所見ではなく，生理的ないし各種病態でも観察される．

RCM は 小 児に多く，特発性 RCM は 成
人では稀であるが，心筋生検 は H C M，
アミロイドーシス，レフレ
ル心内膜炎などの鑑別に有用である．

前駆蛋白の確定が予後の推定，治療法の選 択 に 重 要．
通常は免疫染色 で 行 う が，判定の難しい場合は，専門施設にアミノ酸解析や遺伝子解析を含めて同定を依頼することができる．

心症状を示す糖原 病 は Ⅱ， Ⅲ，
Ⅳ型で多くは小児 科 領 域 だ が，
稀に成人期に発見される．電顕では心筋細胞に著明なグリコー
ゲン蓄積がみられ，Ⅳ型では微細線維状を呈す
る．Danon 病 では LAMP2 欠 損を免疫染色で検出可能，電顕では自己貪食空胞が増加する．

心筋において電顕で観察されるミトコンドリア形態異常の多く
は非特異的な代
償機転や細胞障
害を反映した所見であり，必ずしもミトコンド
リア異常症を意
味しない．疑診例ではミトコン
ドリア酵素活性や遺伝子検索が考慮される．

高血圧では心筋肥大を 生じても HCM 様の心筋径の大小不同
性や錯綜配列などの構築異常は稀とされるが，しばしば両者は合併する．その他，
甲状腺機能異常症などの内分泌疾患も原疾患に関連した心障害と二次性高血圧
を介した心障害が関与しうる．また，褐
色細胞腫によるもの
はタコツボ様機能障害を呈する場合がある．

network pattern

を示す．
（図17
．空胞化
E，F）
した部分は電顕用トルイジンブルー染色標本で濃染し電顕では同心円状のライソゾーム封入体が観察される．
確定には酵素活 性 の 測 定，
遺伝子検索を行う．
心筋に観察される空胞変性の鑑別には電顕 が 有 用 で，光顕標本作製時に流失する
脂溶性物質も保 持 さ れ る．
このため心筋生検では１切片は電顕用検体を確保しておくとよい．

た高度肥大心を呈する場合がある．また，DCM
様，あるいは左室緻密化障害様の形態変化を示す場合もある．

37心筋症診療ガイドライン

呈し，偏光レンズ下ではアップルグリーン色の複屈折性をる．また近年，肥大型心筋症様の病態を示し，ライソゾー．電 顕 で は 幅 8 〜 15nm の 細 線 維 状 で あ示 す（図17D）

ム関連膜蛋白 2（LAMP2），PRKAG2 の変異を示す Danon．これまでに判明した 30 種以上のアミロイド前駆病（Type IIb，自己貪食空胞性ミオパチー）が報告されて蛋白のうち心機能障害の原因となるものには免疫グロブリ

おり，若年者の肥大型心筋症の場合，これらの疾患の鑑別，ATTR，Amyloid
ン性アミロイド（AL：通常は軽鎖由来）が望まれる 249, 254)．

，Aβ2M などがある．かつて原発性アミロイ
A 蛋白（AA）

d）ミトコンドリア心筋症

る249, 251)

ドーシスとされ骨髄疾患ないし骨髄腫に合併するアミロイ
ド蛋白は大部分が AL 蛋白であり，心不全は急速に進行す

肥大などにいち早く対応して，数の増加等を示す小器官でる．老人性全身性アミロイドーシスは野生型 ATTR の沈着ある．したがって，心筋生検（電顕）上のミトコンドリアのによるが，まれに家族性アミロイドポリニューロパチー同形態変化の多くは非特異的であるが，ミオパチー，糖尿病，様に変異型 TTR による心アミロイドーシスも報告されてい聴覚障害等を伴い，心筋にも異常ミトコンドリアの増加がる 252, 253)．関節リウマチや結核などの慢性炎症後の二次性認められる場合などでは，ミトコンドリア心筋症が鑑別にアミロイドーシスは AA による．前駆蛋白の確定は予後のあがる 255)．診断確定にはミトコンドリア酵素活性や遺伝子推定や治療に関連し，臨床情報を加味して免疫染色によるレベルでの検索が必要となる．

同定や専門施設へ解析を依頼することも可能である．

235, 236)b）ファブリー病（Anderson-Fabry 病）

α‐galactocidase（ceramide trihexoside 分解酵素）の欠
如または低下が先天的にみられる遺伝性脂質代謝異常である．X 連鎖劣性遺伝病であるが，女性保因者にも発症する．

38

心筋内ミトコンドリアは種々の病態，たとえば虚血，心4.8

遺伝子検査および家族スクリーニング（遺伝カウンセリング含む）（表 25 ～ 27）
4.8.1

ヘテロ接合体では個体差も大きく，また重症型は小児期に遺伝子診断にあたって発病するが，家族歴が明らかでなく中年以降に ceramide

心臓血管疾患における病態解明は急速に進歩しており，

trihexosidase の蓄積が増加し，心エコー検査などで，肥大心筋症においても例外ではない．とくに分子遺伝学の進歩心が指摘され肥大型心筋症を含めた鑑別目的に心筋生検により，従来原因不明とされていた心筋症の原因遺伝子がが施行されることがある．組織所見上，心筋の HE 染色で同定され数多くの変異が報告されている．

は心筋の空胞化がみられ，高度な場合は編み目状（network

2003 年，わが国の遺伝医学関連 10 学会および研究会は，

pattern）を示す．globotriaosylceramide（Gb3 または GL3）

診療行為として位置づけられる遺伝学的検査に関する統一の免疫染色で陽性となるが，判定が難しい場合もある（図したガイドライン「遺伝学的検査に関するガイドライン」を．電顕ではライソゾームへのセラミドの沈着によりミ17E）提案した 256)．このガイドラインの中では，遺伝学的検査を

エリン様の渦巻状沈着物（myelin figure）が心筋内に観察行う際には事前に“遺伝カウンセリング ”を行うことが必須．ただし，このような渦巻状沈着物はそのされる（図17F）であることが明記され，このことは他のガイドラインでも他のライソゾーム蓄積病に共通する所見であり，血清学的同様に扱われ 257-261)，遺伝カウンセリングの重要性が以前

なα‐galactocidase の活性異常あるいは遺伝子検査によるにも増して重視されている．

診断確定が必要である．なお電顕標本の作製に先立ってまた，当然十分なインフォームド・コンセントが必要で作られるトルイジンブルー染色切片でも心筋内にオウミウあることは大前提であり，さらに，遺伝情報が最高度の個

ム好性沈着物の検出が可能であり，スクリーニング法とし人情報であることから，その扱いについてはきわめて厳格て有用である 249)．

な規則のもと，厳重に管理されることが必須とされている．

c）糖原病「医療における遺伝学的検査・診断
日本医学会は 2011 年，

まれな疾患であるが，心症状を呈する Type Ⅱ，Ⅲ，Ⅴ

に関するガイドライン」を公表した 262)．医師等が医療の場が知られている．この中でも Type Ⅱ（Pompe 病）が重要でにおいて遺伝学的検査・診断を実施する際に留意すべき基ある．先天的に acid α‐1，4glycosidase が欠損しているた

本事項と原則がまとめられている．日本循環器学会でもめ，全身にグリコーゲンが沈着するが，とくに心臓と肝臓「心臓血管疾患における遺伝学的検査と遺伝カウンセリンへの蓄積が著しい．心肥大を顕著に認め，多彩な臨床症状

グに関するガイドライン」を作成し 263)，部分改定したものを呈する．心筋生検標本では心筋細胞の胞体が空胞化しを 2010 年に発表している 264)．心筋症の遺伝子診断に当独得のレース状を呈し，この部分は PAS 染色陽性となる．

たっては，同ガイドラインの内容を把握し，これを遵守す

電顕ではライソゾーム内にグリコーゲン顆粒が認められることを強く要望する．

第3章

肥大型心筋症表 25 肥大型心筋症が疑われる患者と家族に対する遺伝カウンセリングの推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

肥大型心筋症患者に対しての遺伝カウンセリング（家族内スクリーニングの実施にかかわらず）I

遺伝子診断を受ける際の遺伝カウンセリング（遺伝子診断の意義および生じうるリスクについての説明）

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

A

IVa

I

B

A

IVa

Ⅱa

C

C1

IVa

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

家族内調査が可能な肥大型心筋症患者における遺伝子診断

心血管疾患の遺伝学に精通した者による遺伝カウンセリング

表 26 肥大型心筋症が疑われる患者における遺伝子診断の推奨とエビデンスレベル
Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

A

IVa

Ⅱa

B

B

IVa

家族内調査が困難な肥大型心筋症患者における遺伝子診断

Ⅱb

B

C2

IVa

突然死リスク評価としての遺伝子診断

Ⅱb

B

C2

Ⅲ

推奨
クラス

エビデンス
レベル

肥大型心筋症患者の家系図の作成

I

肥大型心筋症患者の第 1 度近親者に対する臨床的スクリーニング（遺伝学的検査の有無を問
わず）
発端者の病因変異が同定された場合，同一変異を有する未発症血縁者の臨床的スクリーニン
グの継続（20 歳までは少なくとも 1 年〜 1 年半ごと，20 歳以降は少なくとも 5 年に 1 回）肥大型心筋症としては非典型的な臨床像や特徴を示す二次性心筋疾患を疑う場合の遺伝学的検査による確定診断

表 27 肥大型心筋症家族内調査の推奨とエビデンスレベル
Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

C1

Ⅴ

I

C

A

IVa

I

C

A

IVa

肥大型心筋症患者の病因変異が同定された場合，第 1 度近親者の遺伝子診断

Ⅱa

B

B

IVa

発端者の病因変異が同定された場合，病因変異を有しない血縁者の継続的な臨床評価の中止（ただし，検診等での心異常の指摘や心症状が出現した際には再評価を行う）

Ⅱa

B

B

IVa

発端者の病因変異が同定されていない場合の血縁者の遺伝子診断＊ただし，発端者に検出されたバリアントが病因か否かを明らかにするための家族内調査（臨床的スクリーニングおよび遺伝子検査）は推奨される．

Ⅲ

C

D

Ⅴ

39

心筋症診療ガイドライン

また，遺伝子診断を臨床応用する際に注意すべき点とし遺伝学的検査により病因遺伝子変異が同定されれば，そのて，同定されたバリアントが病因変異か否かに関して慎重に

家族内血縁者の診断やフォローアップの必要性を決定する

検討する必要がある．検出されたバリアントが病因変異かどことができる．また発端者の遺伝子診断が確定することでうかを決定するのは容易ではなく，病因変異として報告され家族内スクリーニングを促進することが期待される．②肥た変異であってもその後に病因性が取り下げられた変異も大型心筋症類似の形態を呈する特定心筋症の鑑別に有用存在している．現時点では，同定されたバリアントの病因性である．とくに疾患特異的治療の存在している特定心筋症については，病因か否かの 2 者択一ではなく，pathogenic，

を診断し治療介入に結び付ける意味は大きい．③肥大型心likely pathogenic，variant of uncertain significance（VUS），

筋症患者の予後の推定に遺伝子診断が有用かもしれない．

likely benign，benign の段階で判定される状況であること

ただしこれまでの知見からは，同一遺伝子変異を有していを認識しておかなければならない．

る患者でも異なる臨床経過をたどることが示されており，

4.8.2

遺伝子変異から臨床病型を，また臨床病型から原因遺伝子

肥大型心筋症における疾患遺伝子の種類を推定することは容易ではない．一方で最近の報告では，

Seidman らによる肥大型心筋症における心筋βミオシン

サルコメア遺伝子変異を有している肥大型心筋症患者は変重鎖遺伝子点突然変異の発見以来，心筋症での原因遺伝異が同定されず家族歴もない患者よりも予後が不良である子の報告が世界各地で行われている．肥大型心筋症で265)は，明らかな家族歴を有する患者の約半数，家族歴がない

ことが示されている 272)．

か不明な患者の約 15％で，サルコメア構成要素等をコード5.

する遺伝子のいずれかに変異が検出され，これらの蛋白の病態別評価

異常が肥大型心筋症の原因になりうることが判明している 266-269)．肥大型心筋症の約半数は常染色体顕性遺伝の家族内発症であり，このような家族性肥大型心筋症の多くは心筋サルコメア疾患と捉えられている．家族性肥大型心筋症の主な遺伝子異常には，心筋βミオシン重鎖遺伝子

胸痛，心筋ミオシン結合蛋白 C 遺伝子（MYBPC3），（MYH7）

胸痛は，運動時などの頻拍時に起きやすいが，安静時にトロポニン T 遺伝子（TNNT2）が挙げられ，16 を超える遺胸痛が出現する場合もある．食事や飲酒で増悪することも

伝子の 1000 種以上の変異が報告されている 265, 270)．同定さある．冠動脈造影で有意狭窄のない症例でも胸痛は出現し，れる変異のなかでは，心筋βミオシン重鎖遺伝子（MYH7）

心肥大に伴う心筋酸素需要の増大に見合うだけの血流がと心筋ミオシン結合蛋白 C 遺伝子（MYBPC3）の 2 者が多供給されない相対的虚血や微小循環障害のために生じるとくを占めている．遺伝学的検査によって既報の遺266-268, 271)

伝子変異が同定されなかった場合でも未同定の変異が原因となっていることがあり，また，これまでに報告された上考えられている．
5.2

記遺伝子に変異が同定されなくても他の遺伝子に病因変異

心不全が存在している可能性が残る．

5.2.1

4.8.3

遺伝子解析と臨床応用

心不全の病態
肥大型心筋症ではしばしば労作時息切れや呼吸困難な心筋症の遺伝子解析が行われその病因が次々と明らか

どの心不全症状が出現する．多くの場合は左室拡張障害にになってきたが，これらの解析はまだ限られた施設での研伴う二次的な左房圧上昇に起因し，左室駆出率が保持され究段階の部分が多く，わが国においては臨床の場で日常的た心不全（HFpEF）の病態を呈するが，閉塞性肥大型心筋には行われていないのが現状である．しかしながら今後は，症では心拍出量低下に基づく心不全症状がより顕著とな

遺伝子診断実施施設（民間の商業ベースも含む）の増加やる 22, 33, 34)．さらに，拡張相肥大型心筋症へ移行した場合に次世代型シークエンサー活用による多検体の迅速シークエ

は，左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）を呈し心不全

ンスが可能となった点から，多くの患者で遺伝子診断が行死や突然死の頻度が高く，予後不良である 23, 35)．また，合われる可能性が高まってきている．
肥大型心筋症が疑われる患者に対して遺伝学的検査を行うメリットは次のようなものが挙げられる．①発端者の

40

5.1

併する頻脈性心房細動や心室頻拍は肥大型心筋症の血行動態を著しく悪化させ，心不全の増悪因子となる 273)．

第3章

5.2.2

心不全の診断と重症度評価

6.

肥大型心筋症による心不全の診断・重症度評価は一般

治療的な心不全診療に準じる．自覚症状および理学所見から心肥大型心筋症不全が疑われた場合には，血漿ナトリウム利尿ペプチド（BNP ないし NT-proBNP）値を含む採血検査・検尿・心電図・胸部 X 線写真等を行い診断の妥当性を検討する．とく6.1に心不全の補助診断法として確立している BNP は肥大型

一般的治療

心筋症においても有用であり 274)，左室肥大や左室内圧較肥大型心筋症に対する治療のフローチャートを図19 に，心不全の重症度，示す．閉塞性（流出路狭窄，第 3 章 6.3 参照）や上室性不整．

脈に対する治療（第 3 章 6.4 参照）は別項目に記載する．

，運動耐容能278)

さらには臨床予後とも関連することが報告されている

279)

差だけでなく275, 276)

277)

これに加えて心エコー検査での心機能ならびに血行動態の

非閉塞性肥大型心筋症では，β遮断薬やカルシウム拮抗

評価，運動負荷試験による運動耐容能の評価，Swan-

薬（ベラパミル，ジルチアゼム）が肥大型心筋症の拡張障

Ganz カテーテルによる血行動態の評価によって総合的に害に起因する自覚症状を改善する対症療法として使用され重症度を判断する．

るが，確立したエビデンスは多くない 280, 281)．β遮断薬は心拍数の減少（陰性変時作用）によって拡張時間を延長し，5.3

運動時の頻拍に伴う左室拡張末期圧の上昇を抑制すること失神が確認されているが 282, 283)，左室心筋障害（拡張相肥大型

約 2 割の患者で認められ，頻脈性および徐脈性不整脈，

心筋症への移行）を抑制することはできず，生命予後の延脱水，左室流出路圧較差や異常血管反応などによる血圧長に結びつくエビデンスはない．β遮断薬はβ受容体サブ低下など，原因は多岐にわたる．原因不明の最近の失神は，タイプの選択性，内因性交感神経刺激作用（ISA）の有無，

突然死の危険因子としてとくに重要である．

膜安定化作用（MSA）の有無，α遮断作用の有無により分類されている．β1 選択性か非選択性のどちらがより適し

5.4ているかは現在のところ明らかではないが，気管支喘息な診断フローチャート

どの合併例ではβ1 選択性のβ遮断薬が好ましい．また，

図18 に診断へのフローチャートを示す．

α遮断作用や ISA を有しているものは適応とはならず，組織移行性のよいβ遮断薬の選択を考慮すれば水溶性より脂溶性が推奨される．
カルシウム拮抗薬（ベラパミル，ジルチアゼム）はβ遮

自覚症状/
心電図異常

胸部不快感/胸痛

息切れ

失神/めまい動悸

心電図異常

肥大型心筋症疑い
病歴，身体診察，家系図作成，
採血検査，心エコー検査，CMR，
心臓核医学検査，心臓CTなど

二次性心筋症（心筋生検，特殊検査）

肥大型心筋症診断確定

病態評価

二次性心筋症

肥大型心筋症の病型把握（圧較差の有無など），突然死のリスク評価，
不整脈のチェック，遺伝カウンセリング，（遺伝学的検査）

図 18 肥大型心筋症の診断フローチャート

41心筋症診療ガイドライン

心不全症状（NYHAクラス II-IV）
心房細胞

非閉塞性

閉塞性

LVEF≧50％

薬物治療
β遮断薬
ベラパミルあるいはジルチアゼムジソピラミドあるいは
シベンゾリン

LVEF＜50％（拡張相）

β遮断薬
ベラパミルあるいはジルチアゼム利尿薬（低用量）

β遮断薬
ACE阻害薬あるいはARB
ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬
利尿薬
治療抵抗性

非薬物治療

心臓再同期療法
補助人工心臓
心臓移植

外科的治療
PTSMA
ペーシング治療＊

電気的・薬物的除細動
心拍数コントロール
抗凝固療法

非閉塞性肥大型心筋症で，全く無症状の患者に対する確立した薬物治療はない．

図 19 肥大型心筋症の治療フローチャート

断薬と同様に陰性変時作用による拡張機能の改善を目的とβ遮断薬，カルシウム拮抗薬，あるいはそれらの併用にして用いられ，β遮断薬により症状の改善がみられない例

よっても肺うっ血が高度で息切れが持続する場合には急性においても有用である 284-287)．しかし，本剤とβ遮断薬のど期および慢性期において，低用量利尿薬（ループ系あるいちらを優先して使用すべきか，併用，単剤のどちらが有効

はサイアザイド）の併用が考慮される 7, 114)．ただし，過度かについて明確なコンセンサスは得られていない．ベラパの前負荷の減少に注意が必要であり，とくに閉塞性肥大型

ミルは心筋細胞内カルシウム過負荷を抑制し，弛緩特性を心筋症患者では前負荷減少による圧較差増大をもたらすた

改善し 288)，弛緩異常の原因となる拡張期の asynchronous

め一般的に用いない．

な壁運動に対し，左室局所の拡張期 asynchronous motion
を改善する

42

非閉塞性肥大型心筋症に対するアンジオテンシン変換酵．また，ベラパミルは拡張早期の冠血流素（ACE）阻害薬 / アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）

改善により，運動負荷時の心筋虚血を改善させる 291)．さらの有効性については，ヒト HCM で確認された心筋トロポにベラパミルは冠拡張作用，冠スパズムの抑制作用を有し，ニン T の点変異（Arg92Gln）を導入した肥大型心筋症モデ

肥大心の心内膜下虚血を改善させる 292)．しかし，ベラパミ

ルマウスにおける ARB の心筋線維化抑制効果 300) や，アンルの陰性変力作用により収縮性を悪化させ，心不全が増悪

ジオテンシンタイプ 1 受容体の遺伝子多型（1166 の位置に289, 290)

する可能性もあり注意を要する．ジルチアゼムは，静脈内おける adenine/cytosine の置換）が臨床上の心肥大の程度

投与 286, 287)，経口投与 293, 294) とともに，左室等容拡張時間のの差異に関連する報告 301) から，有効な治療手段となる可短縮，最大左室充満速度（PFR）増加，左室圧下降の時定能性がある．しかし，非閉塞性肥大型心筋症における数（Tau）の改善など，拡張機能を改善させ，ベラパミルとACE 阻害薬 /ARB の症状軽減作用や長期予後改善効果は同等の自覚症状と運動耐容能の改善 295)，心筋虚血の改善

確立されておらず，十分なエビデンスに乏しい．一方，閉が認められる 296)．一方，ニフェジピンを含むジヒドロピリ

塞性肥大型心筋症では，ACE 阻害薬や ARB のように血管ジン系カルシウム拮抗薬は末梢血管拡張の伴う左室流出路拡張作用を有する薬剤は左室流出路狭窄を増強させる可圧較差の増大 297) の他，肺動脈楔入圧の上昇，収縮期血圧能性が高いことから，これらの薬剤の使用は望ましくない．

の低下 298)，左室拡張末期圧の上昇 299) など，血行動態が悪拡張相肥大型心筋症では，薬物治療のエビデンスはほと化する症例が報告され，肥大型心筋症に対する有用性はんどないが，左室駆出率が軽度低下した心不全（HFmrEF）

乏しいと考えられている．

あるいは HFrEF の標準的な薬物治療が推奨される．すな

第3章

肥大型心筋症

わち，わが国のガイドラインで定めた ACE 阻害薬あるい

死の家族歴，2）原因不明の失神，3）著明な左室肥大（≧

は ARB，β遮断薬，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬，

30mm），4）ホルター心 電図による非 持 続 性 心 室 頻 拍，利尿薬による標準的な薬物治療が推奨される．これらの標

5）運動中の血圧異常反応 が報告されてきた 105, 307)．肥大型

準的薬物治療に反応しない NYHA クラス III-IV の心不全

心筋症の診療に関するガイドライン（2012 年改訂版）で症状を有する肥大型心筋症では，わが国のガイドラインでは 9)，これらの危険因子を横並びで記載し，患者背景も鑑定めた適応基準に準じて心臓再同期療法，補助人工心臓

みた上で突然死予防のための植込み型除細動器（ICD）適および心臓移植が適応となりうる．

応を検討することを推奨した．一方でこれらの危険因子の

全く無症状の肥大型心筋症患者，とくに誘発を行っても重みづけは均等ではなく，突然死と関連している程度が各圧較差を認めない非閉塞性肥大型心筋症患者に対する確立

因子で異なるとの指摘がある．たとえば，非持続性心室頻した薬物治療のエビデンスはない．併存疾患の治療は心不拍については，若年（30 歳以下）では独立した危険因子に全のステージを進めないために有用かもしれない．また，なるという報告もあるが 308)，単独では弱いとされる 307)．さ

現時点で無症状であっても定期的な経過観察は必要である．

らに，近年の研究から左室流出路閉塞，CMR による広い肥大型心筋症による心不全における治療薬の推奨とエビ

遅延造影像，拡張相に移行した肥大型心筋症，左室心尖デンスレベルを表 28 に示す．

部の瘤形成（左室中部閉塞に伴うものを含む）などが突然死の 危 険因 子としての 可 能 性を指 摘され てい

6.2

る 24, 25, 154, 307, 309)．なお，心房細動や電気生理学的検査によ

突然死

る持続性心室頻拍・心室細動誘発の誘発性については，

突然死は肥大型心筋症関連死の約 40％を占めると報告

突然死の予測性に限界がある 307, 310)．また，遺伝子変異にされており 80, 302)，最も重大な死因の 1 つである．肥大型心

ついても臨床転帰との関連性について調べられてきている筋症に伴う突然死の発現頻度は 1％ / 年あるいはそれ未満

が，現時点では突然死の予測性はまだ確立していない 311)．

といわれ 80, 302-304)，突然死の危険性が高い患者は多くない

2011 年 ACCF/AHA ガイドラインでは 114)，危険因子のなが，一部に高リスク患者が存在している．一般的に，突然かでも第 1 度近親者の突然死歴，最近の原因不明の失神，死の危険性が高い例は若い症例（とくに 25 歳未満）に多い

著明な左室肥大（≧ 30mm）を重要視している．また，非とされてきたが，中年以降も認められる．

80, 302)

持続性心室頻拍や運動中の血圧異常反応は単一の危険因

突然死の危険因子として，心停止，心室細動あるいは持子としては強くはないが，それ以外の病態（左室流出路狭続性心室頻拍からの蘇生例は，再発の危険性が高い（年率窄，CMR でのガドリニウム遅延造影所見，心尖部瘤，突

10％程度

）
．さらに突然死の危険因子として 5 つの危然死関連の強いとされる遺伝子変異）もあわせて ICD 適応

険因子が知られている 306, 307)．1）肥大型心筋症に伴う突然決定のための突然死の危険度を層別化している．2014 年

305, 306)

表 28 肥大型心筋症による心不全における治療薬の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅱb

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

C2

Ⅴ

I

B

B

Ⅲ

薬（ループ系あるいはサイアザイド）の投与

I

C

C1

VI

拡張相肥大型心筋症（HFmrEF，HFrEF）に対するアンジオテンシン変換酵素阻害薬あるいはアンジオテンシン II 受容体拮抗薬およびβ遮断薬

I

C

C1

VI

Ⅱa

C

C1

VI

I

C

C1

VI

NYHA I の非閉塞性肥大型心筋症（HFpEF）の拡張機能改善を目的としたβ遮断薬あるいはカルシウム拮抗薬（ベラパミル）投与
NYHA II-IV の非閉塞性肥大型心筋症（HFpEF）の症状改善を目的としたβ遮断薬あるいはカルシウム拮抗薬（ベラパミル・ジルチアぜム）投与

NYHA II-IV の非閉塞性肥大型心筋症（HFpEF）のうっ血症状改善を目的とした低用量利尿

NYHA II-IV の拡張相肥大型心筋症（HFmrEF，HFrEF）に対するミネラルコルチコイド受容体拮抗薬投与NYHA II-IV の拡張相肥大型心筋症（HFmrEF，HFrEF）のうっ血症状改善を目的とした利尿薬投与

43

心筋症診療ガイドライン

ESC ガイドラインでは左室壁肥厚は連続変数であることも

表 29 肥大型心筋症患者の突然死リスク因子

考慮して 7 つのリスク因子からなる計算式（HCM Risk-

主要リスク因子SCD Calculator）を提案した ．これは年齢，最大壁厚，ACCF/AHA ガイドラインでは，突然死イベントの陰性的• 心室細動・心室頻拍による心停止の既往• 持続性心室頻拍の既往• 6 ヵ月以内の心原性あるいは原因不明の失神• 左室壁厚 30mm 以上の著明な肥大• 2014ESC ガイドライン計算式（HCM Risc-SCD Calculator）
にてハイリスク（5 年間のイベント予測が 6％より大）• 突然死の家族歴（第１度近親者（両親，兄弟姉妹，子供）および第 2 度近親者（祖父母，孫，おじ・おば，甥・姪，片親の異なる兄弟姉妹），40
歳未満の突然死あるいは HCM 診断患者では年齢は問わず，突然死イベントには心肺停止蘇生成功および ICD 適切作動を含む）• 非持続性心室頻拍• 運動時の血圧反応異常

中率は高いものの陽性的中率は低く，2003 年 ACC/ESC ガ

修飾因子

イドラインと比べても ROC 曲線の曲線下面積値に改善が• 左室流出路閉塞（心エコー検査にて 30mmHg 以上の圧較差：

7)

左房径，左室流出路圧較差（安静時あるいは誘発時の圧較差）の実数値の入力，突然死の家族歴，非持続性心室頻拍，失神の既往の有無の合計 7 項目を入力することで 5 年間の突然死推定発生率を提示し，ICD 植込みの推奨度を示すものである．
この 2 つのガイドラインは突然死の高リスク患者を同定するためにはきわめて重要で参考となるものであるが，それぞれのガイドラインの限界も指摘されている．2011 年

ないことが報告された 312)．また，2014 年 ESC ガイドライ
ン に関しても，高リスクと判断された患者のイベント発生率は高いものであったが，突然死相当イベント患者の半数以上は低リスク群と判定されていた 313)．日本人 206 人を含

負荷時も含む）• CMR で広範囲な LGE• 拡張相肥大型心筋症• 心室瘤

む Validation study でも同様に高リスク群のイベント予測には有用であったが，低−中リスク群と判断された患者からも一定の突然死は生じている 314)．
このように肥大型心筋症の突然死高リスク群の同定（とるものとした．

くに ICD の 1 次予防目的の植込み対象患者の同定）はいま

なお，ICD 治療を受けている肥大型心筋症 334 人（92％だ十分ではなく，とくに日本人における今後のさらなる知が 1 次予防）を対象とした観察研究によると，適切作動が見の蓄積が必要である 24, 80, 315)．本ガイドラインにおける肥8％（年率 2.3％）であり，不適切作動が 16％（年率 4.6％），

大型心筋症突然死のリスク因子を表 29 に，ICD 植込み適

植込みに伴う合併症が 18％（年率 5.1％）に認められた 316)．

応フローチャートを図20 に示す．これまでに報告された

ICD の適応のみならず管理（不適切作動の回避や長期デバ

主要なリスク因子のなかでも，「最近の心原性あるいは原

イス合併症の予防など）を慎重に行っていく必要がある．

因不明の失神」（とくに 6 ヵ月以内の失神歴はリスクが高い

突然死予防の観点で薬剤治療に関して，アミオダロンはと報告されている）と「左室壁厚 30mm 以上の著明な肥大」

不整脈抑制効果があるものの突然死予防については限界

はとくにリスクの高い因子とし，これらのリスクのどちらがある 303, 317, 318)．リスクがある例については ICD が最も有か 1 つを有している場合は ICD 植込み適応（1 次予防）とし効である7, 305, 306, 319-321)．皮下植込み型除細動器（S-ICD）は，た．また，前述の 2014 年 ESC ガイドラインにおける HCM

経静脈 ICD にくらべ，とくに若年者において有益である可Risk-SCD Calculator にてハイリスク（5 年間のイベント予能性があるが，その長期の有効性については検討が必要で測が 6％より大きい）と判定される場合も ICD 植込み適応ある 322)．

とする．
前記以外の主要リスク因子である「突然死の家族歴（第1 度および第 2 度近親者の肥大型心筋症に起因すると思われる突然死）」（注釈：第何近親者までが突然死リスクとな

肥大型心筋症おける突然死予防の推奨とエビデンスレベ
ルを表 30 に示す．
6.3

るかについてはいまだ十分な情報がない），「非持続性心室

左室流出路圧較差・左室中部圧較差

頻拍」，「運動時の血圧反応異常」を複数有している患者，

6.3.1

あるいは，これらの主要リスク因子は 1 つのみであるが修44

対しても ICD 植込み（1 次予防）の積極的な適応を推奨す

薬物療法（表 31）

飾因子（「左室流出路閉塞（心エコー検査にて 30mmHg 以

適切な薬物療法が行われることで自覚症状の軽減が得ら，
上の圧較差：負荷時も含む）」，「CMR で広範囲な LGE」

れる症例も多いが，その効果の持続性や長期予後改善効「拡張相肥大型心筋症」，「心室瘤」）を同時に有する患者に果については不明である．

第3章

Yes

心室細動・心室頻拍による心停止の既往
持続性心室頻拍の既往

肥大型心筋症

ICD植込み（2次予防） クラス I

No
主要リスク因子のうち下記のいずれかを有する
・最近の心原性あるいは原因不明の失神・左室壁厚30mm以上の著明な肥大・2014 ESCガイドライン計算式 ハイリスク

Yes
ICD植込み（1次予防） クラスIIa
Yes

No
主要リスク因子のうち下記を複数有する・突然死の家族歴
・非持続性心室頻拍
・運動時の血圧反応異常

YesNo
主要リスク因子のうち下記を1つのみ有する
・突然死の家族歴
・非持続性心室頻拍
・運動時の血圧反応異常

Yes

修飾因子を有する

No
ICD植込み（1次予防） クラスIIb

Yes

No

No

修飾因子を有する

ICD植込み（1次予防） クラスIII

図 20 肥大型心筋症患者の ICD 植込み適応フローチャート

註：第 1 度近親者の突然死の家族歴は，2011 年 ACCF/AHA ガイドラインでは，とくにリスクの高い因子としている 6）．本ガイドラインにおける取扱いには議論があった．日本人の肥大型心筋症の予後の報告において，突然死の家族歴がとくにリスクの高い因子であるか結果が一致しなかったため，本ガイドラインでは，本リスク単独では ICD 植込み適応とはしなかった 315, 315a, 315b)．

b. カルシウム拮抗薬

a. β遮断薬
β遮断薬は，陰性変力作用および陰性変時作用を有してカルシウム拮抗薬は，β遮断薬が何らかの理由（副作用おり，左室内圧較差を軽減する効果が期待される．閉塞性など）で投与できない症例に投与する．陰性変力作用，陰肥大型心筋症のなかでもとくに閉塞により交感神経が賦活性変時作用による左室内圧較差軽減を期待して用いられ化し，過収縮に陥っている症例には有効であると考えられる．安静時および労作時の圧較差軽減，拡張障害の改善

る．つまり，安静時の圧較差よりも労作時の圧較差を軽減効果が期待される．過去に有効としていた報告はべラパミ．忍容性が高く，副ルによるものがほとんどであり，また，用量も通常わが国作用に関しても徐脈，血圧低下には注意が必要であるが，で用いられる用量よりも多く，用いる場合は副作用に注意

副作用が大きな問題となる症例はそれほど多くはない．

しながら最大耐用量まで増加することが望ましい．なお，する効果が期待できる薬剤である

323)

投与方法は通常，初回は低用量から始め，効果，副作用

過去の報告ではべラパミル投与による収縮期血圧低下に伴の点を十分考慮して，可能なかぎり最大投与量まで増加さう左室内圧較差の上昇がみられており 326)，β遮断薬と同せることが望ましいが，現実的には，症状の軽減の程度，

様，副作用の有無，血圧，心拍数を確認しながら適切な用血圧，心拍数から，症例ごとの最終投与量を決めることに量を決定する．

なる．胸痛や労作時の息切れなどの自覚症状軽減効果があジルチアゼムについては，ほとんどエビデンスがなるとされる．上述の左室内圧較差の他に拡張障害，相対的く 295)，β遮断薬およびべラパミルが投与できない症例に対心筋虚血改善効果を有する．明確なエビデンスはないが，してのみ選択を考慮する 7)．なお，血管親和性が高く，強α遮断作用（血管拡張作用）を有しないβ1 選択性のβ遮断

い血管拡張作用を有するジヒドロピリジン系カルシウム拮薬使用が望ましい．致死的不整脈予防の観点からのβ遮断抗薬（ニフェジピン）は，左室内圧較差を増加させるため薬投与は，エビデンスがない 324, 325)．

使用すべきではない 298)．

45心筋症診療ガイドライン

表 30 肥大型心筋症における突然死予防の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

競技スポーツを避けるI

過去に心室細動・心室頻拍による心停止の既往あるいは持続性心室頻拍の既往を有する場合の ICD 植込み

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

B

IVa

I

B

A

IVa

以下の主要リスク因子のいずれかを有する場合の ICD 植込み
主要リスク因子：6 ヵ月以内の心原性あるいは原因不明の失神，左室壁厚 30mm 以上の著
明な肥大，2014 ESC ガイドライン計算式にてハイリスク

Ⅱa

C

B

IVa

以下の主要リスク因子を複数有する場合の ICD 植込み
主要リスク因子：突然死の家族歴，非持続性心室頻拍，運動時の血圧反応異常

Ⅱa

C

B

IVa

以下の主要リスク因子を 1 つのみ有しておりかつ修飾因子を有する場合の ICD 植込み
主要リスク因子：突然死の家族歴，非持続性心室頻拍，運動時の血圧反応異常
修飾因子：左室流出路閉塞，CMR で広範囲なガドリニウム遅延造影，拡張相肥大型心筋症，
心室瘤

Ⅱa

C

B

IVa

以下の主要リスク因子を 1 つのみ有しておりかつ修飾因子を有さない場合の ICD 植込み
主要リスク因子：突然死の家族歴，非持続性心室頻拍，運動時の血圧反応異常
修飾因子：左室流出路閉塞，CMR で広範囲なガドリニウム遅延造影，拡張相肥大型心筋症，
心室瘤

Ⅱb

C

C1

IVa

主要リスク因子を有さず修飾因子のみ有する場合の ICD 植込み
修飾因子：左室流出路閉塞，CMR で広範囲なガドリニウム遅延造影，拡張相肥大型心筋症，
心室瘤

Ⅱb

C

C1

IVa

突然死の主要リスク因子や修飾因子を有さない場合のルーチン治療としての ICD 植込み

Ⅲ

C

D

IVa

突然死のリスク評価を初診時および定期的（1 〜 2 年ごと）にあるいは症状が変化した際に
行う

I

B

B

IVa

I

C

B

IVa

ICD 植込み患者における心室性不整脈による ICD 作動軽減目的としてのβ遮断薬あるいはアミオダロンの使用

c. Na チャネル阻害薬（Ia 群抗不整脈薬）

Na チャネル阻害薬（Ia 群抗不整脈薬）は，強い陰性変力

ならず心電図を施行し，補正 QT 間隔（Qtc）を確認する．
処方にあたっては，QTc 延長をきたす他の内服薬との併用，作用を有し左室内圧較差を軽減する効果を有する．海外で脱水および電解質異常をきたす状況を避けるように厳重にはジソピラミドが，わが国では濱田らにより報告され注意する必要がある．

た 327, 328) シベンゾリンが使用されることが多い．β遮断薬

ジソピラミドおよびシベンゾリンの血中濃度のモニタリ

は，安静時よりも運動時の左室内圧較差を軽減する効果がングは，管理上きわめて重要である．シベンゾリンは，ジ

強いが，ジソピラミドおよびシベンゾリンは運動時だけでソピラミドよりも抗コリン作用が少ないことからわが国でなく安静時の圧較差を減少する効果も強い．そのため，βは頻用されているが，低血糖には注意が必要である．

遮断薬およびカルシウム拮抗薬よりも強い自覚症状軽減効
果を有する．また，ジソピラミドは長期予後改善効果が報告されている46

Minds．有効性が実証されているが，その処329, 330)

6.3.2

非薬物治療
現 在 では，外 科 的中隔 心 筋 切除 術と経 皮 的中隔 心

方率は必ずしも高くはない．その理由として，副作用とし筋 焼 灼 術（PTSMA/alcohol septal ablation; ASA）が症候ての抗コリン作用（口渇，便秘および排尿障害など）およ性かつ薬剤抵抗性 HOCM に対する非薬物治療として位置

び QT 延長がある．シベンゾリンについては，長期投与にづけられ，両者を総称して 2011 年 ACCF/AHA ガイドライよる持続的左室内圧較差軽減効果が得られると報告されてン 6) あるいは 2014 年 ESC ガイドライン 7) では，中隔縮小治

いる 327, 328)．ジソピラミドおよびシベンゾリン開始前にはか療（SRT）と呼んでいる．

第3章

肥大型心筋症表 31 閉塞性肥大型心筋症の圧較差軽減のための治療薬の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

非血管拡張性β遮断薬の安静時および誘発性左室流出路閉塞に伴う症状の改善を目的とした投与および忍容性のあるなかでできるだけ増量

I

非血管拡張性β遮断薬を使用できない安静時および誘発性左室流出路閉塞に伴う症状の改善を目的としたべラパミルの投与および忍容性のあるなかでできるだけ増量

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

B

IVa

I

B

B

IVa

非血管拡張性β遮断薬あるいはべラパミルに加えてシベンゾリンおよびジソピラミドの安静時および誘発性左室流出路閉塞に伴う症状の改善を目的とした投与および忍容性のあるなかでできるだけ増量

I

B

B

IVa

低血圧および肺水腫を伴う重症誘発性左室流出路閉塞に対する経口および静注非血管拡張性β遮断薬と血管収縮薬の投与

Ⅱa

C

C1

Ⅴ

無症候の安静時および誘発性左室流出路閉塞の圧較差減少を目的とした非血管拡張性β遮断薬あるいはべラパミルの投与

Ⅱb

C

C1

Ⅴ

症候性の安静時および誘発性左室流出路閉塞を伴う労作時息切れ改善目的の低用量のループ
あるいはサイアザイド利尿薬の投与

Ⅱb

C

C1

Ⅴ

非血管拡張性β遮断薬およびべラパミルを使用できない安静時および誘発性左室流出路閉塞に伴う症状の改善を目的としたジルチアゼムの投与および忍容性のあるなかでできるだけ増
量

Ⅱb

C

C1

Ⅴ

左室流出路閉塞を有する患者における血管拡張作用のある薬剤や陽性変力作用を有する薬剤（ジギタリスなど）

Ⅲ

C

C2

Ⅴ

また，SRT とは別に位置づけられ，古くから行われてきた DDD ペーシング療法も侵襲的治療の 1 つではあるが，現在では，何らかの理由で SRT の適応とならない薬物療
法抵抗性の症候性閉塞性肥大型心筋症に施行されるか，
左室流出路圧較差軽減目的以外でペースメーカー植込みを必要とする場合，突然死の一次あるいは二次予防の目的で左室収縮能が保たれた閉塞性肥大型心筋症に ICD を植え込んだ場合，DDD ペーシングの効果を確認し，効果が確認できれば施行するというのが現状である．

の構造的異常を有する症例

2. 外科治療を要する器質的大動脈弁または僧帽弁疾患を合併している症例

3. 上記 1，2 を除く閉塞性肥大型心筋症でとくに若年・青壮年の症例

4. 閉塞を生じる心室中隔局所の壁厚が 30 mm 以上の閉塞性肥大型心筋症の症例

5. PTSMA による中隔縮小効果が不十分な症例
僧帽弁腱索複合体の構造的異常の有無につき確認する（表 32）SRT の適応症例は，次の 3 点すべてが揃うことが必要でことは，SRT を実施するうえで非常に重要な点であり，さある．1）左室内に有意な圧較差を伴う肥大型心筋症であ脈の解剖上，PTSMA に不向きな症例は中隔心筋切除術がること（左室流出路および左室中部閉塞を伴う肥大型心筋選択される．中隔心筋切除術か，PTSMA かの選択は，肥症），かつ 2）薬物療法抵抗性であること，かつ 3）症候性

大型心筋症の治療に精通した循環器内科医，心臓外科医であることである．

他の多職種からなるハートチームにより議論したうえで行

b. 治療法の選択

われることが望ましい．また，SRT は，合併症率が低率と

i. 中隔心筋切除術か，PTSMA か？

予想される治療経験のある施設で行われることが望まし

a. 中隔縮小治療（SRT）の適応

6, 7, 331)

まず，中隔心筋切除術の適応を考える．開胸にて同時に修復できる併存心疾患がある場合は，中隔心筋切除術を選

まざまな画像モダリティを用いて確認する 332)．また，冠動い 333）．
ii. 外科的中隔心筋切除術択する．実際には収縮期前方運動によるものではない重症

心筋切除の基本術式は，Morrow による経大動脈弁アプ

僧帽弁閉鎖不全症が最も頻度の多い併存疾患であろう．以

ローチである 334, 335)．僧帽弁前尖への異常腱索の付着，僧下に中隔心筋切除術を積極的に考慮すべき症例を記す．

帽弁前尖への癒合した前乳頭筋頭直接付着，僧帽弁前尖1. 外科治療を要する左室流出路または僧帽弁腱索複合体から中隔への異常線維連続がある場合は，心筋切開に工夫

47

心筋症診療ガイドライン

表 32 左室流出路閉塞に対する中隔縮小治療の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

多職種からなるハートチームの一員である経験ある術者による中隔縮小治療の施行（術者は10 例以上の治療経験，施設が 20 例以上の治療実績）

I

最大耐用量の薬物療法施行にもかかわらず，NYHA III-IV の心不全症状を有し，安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差が 50mmHg 以上の症状の改善を目的とした中隔縮小治療

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

C1

Ⅵ

I

B

B

IVb

最適な薬物療法が施行されているにも関わらず，安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差
が 50mmHg 以上により引き起こされる胸痛または繰り返す労作性失神の再発予防を目的とした中隔縮小治療の施行

I

B

B

IVb

左室流出路閉塞のある薬剤抵抗性肥大型心筋症に対して，外科的中隔心筋切除術をまず第一
に検討する

Ⅱa

C

C1

IVb

中隔以外の他の部位，たとえば僧帽弁置換あるいは僧帽弁形成術あるいは乳頭筋に対する手術が必要な症例における経皮的中隔心筋焼灼術より中隔心筋切除術の実施

Ⅱa

C

C1

Ⅵ

僧帽弁の収縮期前方運動によらない中等度から重症の僧帽弁閉鎖不全症を伴う安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差が 50mmHg 以上の症候性症例の僧帽弁置換術あるいは形成術
の実施

Ⅱa

C

C1

Ⅴ

重大な併存症のある患者や，高齢で開心術が禁忌か危険が大きいと考えられる薬剤抵抗性の症状がある閉塞性肥大型心筋症患者への経皮的中隔心筋焼灼術の実施

Ⅱa

C

C1

Ⅴ

僧帽弁尖 – 中隔接触部での中隔壁厚が 16mm 以上，あるいは中隔心筋切除後で中等度から
重症僧帽弁閉鎖不全症があり安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差が 50mmHg 以上の症例に対する僧帽弁置換術あるいは形成術

Ⅱb

C

C1

Ⅴ

薬剤抵抗性肥大型心筋症（NYHA IIm 〜 III 度）で，他の治療が困難な左室中流部閉塞を有する患者への PTSMA の実施

Ⅱb

C

C1

Ⅴ

無症状ないし薬物療法にて運動耐容能の保たれた閉塞性肥大型心筋症に対する中隔縮小治療

Ⅲ

C

C2

Ⅴ

症状はあるが安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差を認めない肥大型心筋症に対する中
隔縮小治療

Ⅲ

C

C2

Ⅴ

中隔縮小治療を実施できる患者の左室流出路閉塞の解除の目的で実施する僧帽弁置換術

Ⅲ

C

C2

Ⅴ

開心術の適応となる他の弁膜症，冠動脈疾患などを併存する患者への PTSMA の実施

Ⅲ

C

C2

Ⅴ

外科的治療非適応を除く 20 歳未満の患者への経皮的中隔心筋焼灼術の実施，ならびに 40
歳未満の患者への積極的な経皮的中隔心筋焼灼術の実施

Ⅲ

C

C2

Ⅴ

肥大型心筋症の長期的かつ多面的ケアプログラムのない施設で実施される中隔縮小治療

Ⅲ

C

C2

Ⅴ

を要したり，弁形成術あるいは弁置換術を行う 336)．術中・画像診断技術の進歩に伴い，左室内に圧較差を生じる理

術後心エコー図により，心室中隔肥厚部の十分な切開，僧由が単なる心筋肥大だけではなく，僧帽弁弁尖の延長，心帽弁収縮期前方運動（SAM）の改善を評価し，十分な解除

室中隔から僧帽弁に直接付着する異常筋束や心尖部に変が得られない場合，再大動脈遮断で追加処置を行うことも位した乳頭筋より出ている異常腱索などが，圧較差を生じある．最近では，心室中部，心尖部の閉塞を合併している

る原因となっていることが報告されている 338-340)．また左室例では経大動脈弁アプローチと経心尖部で十分な心筋切流出路だけではなく中部にも閉塞機転が存在する症例も少除を行う 337)．

，僧帽弁弁尖なくないことから，肥大心筋切除（resection）

現在では，心エコー検査，心臓 CT および CMR などの

48

Minds

の縫縮（plication）および異常筋束や腱索の切除（release）

第3章

を合わせて行う，RPR repair という考え方が浸透している．

肥大型心筋症

注入した場合は併発する場合もある．手技中の完全房室ブ

341)

ロック合併は，血圧低下をきたし，ときとして手技の継続

中隔心筋切除術後は , 症状を改善するだけではなく生存を困難にすることがあるので術者は合併した際の対応につ

率も改 善し，非 閉 塞 性と同 等 の 生 命 予 後 が 期 待 でき

いて習熟する必要がある．

．治療経験が豊富な施設では，90％以上の症例で若年者に対しては，中隔心筋切除術を施行するべきと考

左室流出路閉塞が解除され，再発はほとんどみられない．

えるが（特別な状況を除いて PTSMA を治療の選択肢とし70％以上の症例で 5 年以上にわたり，心不全の改善，運動て考えるべきではない），中高年に対しては，はっきりとしる

342, 343)

能力の向上がみられ，10 年生存率は 72 〜 88％である．とた年齢での線引きがあるわけではない．過去の文献に基づ

くに若年の症例では，同手術の成績は良好であり，若年例

いて 65 歳未満は中隔心筋切除術，65 歳以上は両者いずれでは第一選択とすべきである．一方，手術死亡は 3.2 〜も選択可能という意見 348) もあるが，最近では 50 歳以下の4.6％（経験豊富な施設では 0 〜 2％）と報告されている．

症例でもPTSMAの成績は容認できるという報告 355)もあり，手術死亡の危険因子としては，高齢，術前の NYHA class

40 歳以上の症例については，単に年齢だけではなく症例ご

Ⅳ，および肺高血圧症があげられるとに背景因子やさまざまな検査所見（経胸壁あるいは経食．

342, 344, 345)

周術期合併症として，死亡，房室ブロックに代表される

道エコー，心臓 CT，CMR など 356-358)）をふまえて，循環器

徐脈性不整脈，脳梗塞，心タンポナーデ，頻脈性致死的

内科医，心臓血管外科医などで構成されるハートチームで不整脈（持続性心室頻拍および心室細動），心室中隔穿孔，

議論し，どちらが当該症例にとって有効な治療かを検討す

大動脈弁損傷，冠動脈瘻などがあげられる 346)．

るのが望ましい．

iii. 経皮的中隔心筋焼灼術（PTSMA）

術者経験：PTSMA は，他の侵襲的治療同様，経験によ

PTSMA とは，閉塞性肥大型心筋症において，左室流出り治療成績が左右される．2011 年 ACCF/AHA ガイドライ

路あるいは左室中部に圧較差が生じる一因である肥大心筋ンにおいて，経験のある術者とは，20 例以上の第一術者とに対し，肥大心筋を灌流する冠動脈，多くは左前下行枝かしての経験，50 例以上の治療経験のある施設で手技に携ら分岐している中隔枝を介してエタノールを注入し，肥大わっていることと定義されている．2011 年 ACCF/AHA6)

心筋の菲薄化を図り，最終的に圧較差の軽減を得る手技でおよび 2014 年 ESC ガイドライン 7)，わが国の先天性疾患，あり，中隔縮小治療の 1 つである．

心臓大血管の構造的疾患に対するカテーテル治療のガイド

治療成績の報告は，欧米からの報告が多い 347, 348)．対象

ライン（2014 年版）331)，いずれにおいてもクラス I として，症例数は研究によりばらつきはあるが，多くても 600 〜

経験のある術者により施行されるべき，とされている．本700 症例，観察期間としては長いもので 10 年である．手技ガイドラインでも術者は 10 例以上の治療経験，施設が 20に伴い新規に恒久的ペースメーカー挿入が必要となる率は例以上の治療実績を要する，をクラス I とした．

10 〜 30％，院内死亡率は 1 〜 2％，再度 PTSMA が必要と

iv. DDD ペーシング（表 33）

なる 率 は 5 〜 15％，5 〜 10 年 生 存 率 は 80 〜 95％で あっ

以前は，左室内圧較差軽減に有効であるという報告も散た 348-353)．最大規模のレジストリー（The Euro-ASA レジス

見されたが，欧米で施行された無作為化クロスオーバー比

トリー）からの報告では，PTSMA に伴う周術期合併症は較試験である The Pacing In Cardiomyopathy（PIC）study 359)

低く，また長期死亡率も低率であり，重症症候性閉塞性肥と M-PATHY（Multicenter Study of Pacing Therapy for

大型心筋症に対して PTSMA は症状軽減および左室流出路

Hypertrophic Cardiomyopathy）360) により，その有効性は否

閉塞の解除に有効な治療法であると結論づけた 354)．ただ定された．その後は，薬物療法抵抗性有症候性の症例では，し，術後の左室流出路閉塞の増悪は，症状および予後の悪左室内圧較差軽減目的の治療は，中隔縮小治療が第一選択

化と関連があり，流出路閉塞解除のため，適切な治療が選とされ，前述の理由があるときのみ本治療は選択を考慮さ択されるべきとしている．

．肥大型心筋症でれる（第 3 章 6.3.2 非薬物治療の項参照）

合併症として，頻脈性不整脈（心室頻拍，心室細動）おは，左室拡張能が低下しており，右室ペーシングのみではよび徐脈性不整脈（完全房室ブロックなど）のほかに，エ左房収縮による左心室への流入が減少するため，心房収タノール注入，カテーテル手技や一時的ペースメーカー挿縮に同期した，AV 間隔を自由に設定できる DDD ペーシン

入，留置に伴う合併症がある．完全房室ブロックについてグが選択される．

は，注入したエタノール量と関連があるという報告もあり，
焼灼心筋量が多ければ合併率は上昇するが，エタノール量

合併症として，感染，植込み部位の違和感およびペース
メーカー電極の displacement が挙げられている 361, 362)．

が少なくても中隔最基部を栄養する中隔枝にエタノールを49

心筋症診療ガイドラインの症状を呈するといわれる 273)．その症状は息切れ，呼吸6.4

困難などの心不全症状や胸痛，さらには失神などの意識消上室性不整脈と血栓塞栓症（表 34）

失があげられる．肥大型心筋症では，頻脈性心房細動を伴6.4.1

うと拡張期コンプライアンスの低下と拡張期充満時間の短心房細動は肥大型心筋症に最も遭遇する不整脈である．

の上昇をきたし，頻脈による拡張末期容積の減少から心拍33 の臨床研究に基づいたメタ解析によると，肥大型心筋症

出量が減少することなどがこれら症状の発現に関係するとにおける心房細動の有病率は 22.5％，心房細動合併例での考えられる．

総論

縮による左室拡張末期圧の上昇から左房圧，肺毛細管圧

血栓塞栓症の有病率は 27.1％と報告されている 363)．さらなお，肥大型心筋症に伴う心房粗動あるいは他の心房性に，心房細動の新規発症率（100 人・年あたり）は 3.1％，

不整脈の有病率および特徴に関するデータはほとんどな

心房細動合併例での血栓塞栓症の新規発症率は 3.8％とさ

い．心房粗動については，心房細動治療ガイドラインの方

れ，心房細動および血栓塞栓症の発症リスクとして年齢と

針 364) と同じく心房細動に準じて対応することが勧められ左房拡大があげられている 363)．また，心房細動は肥大型

る．また，発作性上室性頻拍において，WPW 症候群ある心筋症の疾患関連死亡（突然死，心不全死，脳卒中死）のいは房室結節リエントリー性頻拍の予防には，カテーテル

リスクを上げる（心房細動 3％ / 年，洞調律 1％ / 年） ．一

アブレーションの有効性が高い．

273)

方，肥大型心筋症に心房細動を伴うと 80％以上が何らか

表 33 左室流出路閉塞に対するペーシングの推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

経皮的中隔心筋切除術あるいは中隔心筋切除術によりブロックをきたす高リスク症例

Ⅱb

薬物療法抵抗性の安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差が 50mmHg 以上ある患者で，経皮的中隔心筋切除術あるいは中隔心筋切除術が禁忌の症例である症例
安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差が 50mmHg 以上あり，洞調律で薬剤抵抗性の患者に対する，ICD の適応がある際の ICD あるいは dual chamber ICD

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

C1

Ⅵ

Ⅱb

C

C1

Ⅴ

Ⅱb

C

C1

Ⅵ

表 34 肥大型心筋症における上室性不整脈治療と血栓塞栓症の予防の推奨とエビデンスレベル

50

推奨
クラス

エビデンス
レベル

肥大型心筋症に伴う心房細動患者に抗凝固療法を行う

I

肥大型心筋症に伴う持続性あるいは永続性心房細動の心拍数調整として，β遮断薬，ベラパ
ミル，ジルチアゼムを使用する

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

A

IVa

I

C

B

IVa

最近発症した心房細動に対して電気的除細動あるいはアミオダロンによる薬理学的除細動を
行う

Ⅱa

C

B

IVa

肥大型心筋症に伴う再発性心房細動に対し，アミオダロンあるいは I 群抗不整脈薬による再発予防を行う

Ⅱa

C

B

IVa

薬物抵抗性あるいは抗不整脈薬が使用できない例で，著明な左房拡大を有さない心房細動に対するカテーテルアブレーションを考慮する

Ⅱa

C

C1

IVb

薬物治療にても十分な心拍数調節がつかない頻脈性心房細動に対し，房室結節アブレーションを考慮する

Ⅱb

C

C1

Ⅵ

第3章

肥大型心筋症ンなどⅠ群抗不整脈薬使用が行われるが，心房細動に対す

6.4.2

血栓塞栓症予防る洞調律維持効果は不明である．

肥大型心筋症に伴う心房細動は脳梗塞を含めた血栓塞栓

近年，肥大型心筋症に伴う心房細動に対するカテーテル症の重要なリスクである 273, 363)．肥大型心筋症に伴う心房細アブレーション治療の有効性が報告されており , 症状や動患者を対象とした抗凝固薬の血栓塞栓症予防効果を検証

QOL 改善に期待されている 369, 370)．ただ，肥大型心筋症でした無作為化試験はないが，若年でも塞栓症を生じることは一般の心房細動アブレーションに比し再発率が高く，洞があり，心房細動がみつかった時点で，禁忌がないかぎり

調律維持には抗不整脈薬併用例が多く，左房径が大きな

抗凝固療法を開始することが推奨される．CHA2DS2-VASc

例は再発が多い 369, 370)．現在のところ，薬物抵抗性あるいスコアあるいは CHADS2 スコアによるリスク層別化は勧めは使用できない例で，左房径が大きくなく，持続の比較的られない

短い心房細動など限られた例においてのみ適応を考慮す

6, 7)

.

抗凝固療法としてはワルファリンの使用（PT-INR 2.0-

る．また，Maze 手術の有用性も報告されている 371) が，そ

3.0，70 歳以上 PT-INR 1.6-2.6）が推奨される 273, 365)．また，の評価には限界がある．なお，肥大型心筋症に WPW 症候

直接型経口抗凝固薬（DOAC）については，肥大型心筋症群を合併し，副伝導路を介した早期興奮を伴う心房細動・を対象とした臨床試験は多くはないが，その有用性は期待

粗動には副伝導路に対するカテーテルアブレーションを突される．なお，除細動前後での抗凝固療法の使用につ366)

いては心房細動治療（薬物）ガイドラインに従う．

6, 7, 364)

6.4.3

然死予防として推奨する．
6.5

心拍数調節

特別な病態への対応

頻脈性の心房細動では，心拍数を抑えることで，血行動

6.5.1

態を保ち，症状の改善が得られる．心拍数調節にはβ遮断

高血圧を合併した肥大型心筋症薬，非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル

肥大型心筋症と形態的に類似した疾患の 1 つとして高血．ジ

圧性心疾患がある．高血圧性心疾患は血圧の持続高値がゴキシンは左室流出路狭窄を伴う閉塞性肥大型心筋症に原因で左室肥大が進行し，まず拡張能の低下が出現，さら

対しては狭窄度を強めることから使用しない．なお，明らに進行すると収縮能の低下をきたす 372)．肥大型心筋症様かな左室流出路狭窄がなく，中等度以上の左室収縮能低の心臓形態を持つ患者が高血圧症を合併していた場合，下（左室駆出率＜ 50％）を伴う場合はジゴキシン単独ある

高血圧性心疾患により左室肥大が進行したのか，肥大型心やジルチアゼム），あるいはその併用が勧められるいはβ遮断薬との併用が有用かもしれない

6, 7)

．

6, 7)

筋症に続発して高血圧が合併したかを明確に判別すること

一方，薬物治療にても十分な心拍数調節がつかない頻は困難である 373, 374)．臨床背景や心エコー法・CMR などの脈性心房細動では，房室結節アブレーションとペースメー

画像診断，12 誘導心電図などを用いて総合的に判断する．

ことになる．心エコー検査では左室の最大壁厚が 15mm をカー植込みが考慮される

6, 7)

6.4.4

超える患者の割合や拡張障害が著しい割合が肥大型心筋

洞調律化・再発予防症に多く 374, 375)，CMR では高血圧性心疾患と肥大型心筋症

心不全の増悪など致死的危険が迫っている心房細動，

ともにガドリニウムによる遅延造影が見られる症例がある

あるいは速い心室拍数が薬物療法に迅速に反応せず，血が，後者ではとくに心室中隔右室接合部または左室肥大が行動態の破綻を伴う心房細動に対しては心房細動治療（薬最も顕著な部位に観察される例が多いと報告されてい物）ガイドライン 364) に従い電気的除細動を行う．血行動態る 376-379)．12 誘導心電図では，肥大型心筋症では再分極異は安定し，待機的に除細動を行う場合は，十分な抗凝固療

常，伝導障害，異常Ｑ波などの高電位以外の異常が多く観法を行ったうえで電気的除細動あるいはアミオダロンによ察される 374, 380)．

る薬理学的除細動を行う．
肥大型心筋症で心房細動予防に関する抗不整脈薬ある2014 年 ESC ガイドラインに掲載された高血圧性心疾患と HCM の鑑別ポイントを示す（表 35）7)．また，わが国のいはカテーテルアブレーションによる効果を検討した無作肥大型心筋症の特徴として心尖部肥大型の割合が多いこ

為化試験はない．観察研究による報告のみだが，肥大型心とがあげられるが 31)，この型の場合は肥大型心筋症を示唆

筋症に伴う心房細動予防としてアミオダロンに有効性が示する 29, 30)．

．一方，左室流出路狭窄を伴う閉塞性肥高血圧性心疾患の進展予防・退縮には厳格な血圧コン

大型心筋症に圧較差軽減目的でジソピラミドやシベンゾリ

トロールが有効であるが 381-384)，閉塞性肥大型心筋症ではされている

367, 368)

51心筋症診療ガイドライン

血管拡張作用の強いジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬

均一な肥厚を伴っている場合である．この場合に左室流出やレニン – アンジオテンシン系阻害薬投与が流出路圧較差

路の圧較差と大動脈弁の圧較差を厳密に区別することは非．高血圧と左室肥大を呈

侵襲的には困難である 385, 386)．大動脈弁置換術の際にそのする患者に対し降圧薬を選択する場合には，閉塞性肥大型直下にある突出した中隔心筋を切除することは比較的容易心筋症を鑑別したうえで検討する必要がある．

な手技であり，手術後に左室流出路狭窄が残存して症状を悪化させる可能性がある

297, 298)6.5.2

大動脈弁狭窄を合併した肥大型心筋症

改善が制限されることや前負荷の軽減で流出路狭窄が悪化する可能性も想定されることから，大動脈弁置換時に積大動脈弁狭窄症では持続的な圧負荷により左室肥大が極的に中隔心筋切除術を追加することを推奨する意見が多進行してくるため，肥大型心筋症と類似した心臓形態にな．高齢者では経皮的大動脈弁置換術が選い 386-389)（表 36）

る場合がある．とくに臨床的に問題となるのは，重度大動択されることが増えてきているが 390, 391)，臨床的に問題と脈弁狭窄症患者が閉塞性肥大型心筋症様の中隔基部の不なる流出路狭窄を合併し中隔縮小治療が必要と考えられる
場合には PTSMA を追加あるいは先行して行われている 392)
（表 36）．

表 35 高血圧性心疾患と肥大型心筋症の鑑別を補助する
臨床的特徴
高血圧単独を支持する臨床的特徴
正常 12 誘導心電図または再分極異常を伴わない高電位
厳格な6 〜 12 ヵ月間の収縮期血圧コントロール（130mmHg未満）
による左室肥大の退縮
肥大型心筋症を支持する臨床的特徴

6.5.3

肥大型心筋症患者の感染性心内膜炎合併
感染性心内膜炎は心臓内の血液の逆流・乱流・ジェット流などにより心内膜が損傷した部位に菌が付着して生じることから，肥大型心筋症のうち左室内圧較差を有する閉塞性肥大型心筋症患者や僧帽弁閉鎖不全などの重度弁膜症を合併した患者に生じる危険が高い 393)．閉塞性肥大型心筋症患者が感染性心内膜炎を併発し重度の僧帽弁逆流・肥大型心筋症の家族歴

大動脈弁逆流あるいは両者を合併した場合には外科的な右室肥大置換術をする必要がある 394)．閉塞性肥大型心筋症患者のCMR で心室中隔右室接合部または左室肥大が最も顕著な部分に遅延造影が局在面が感染床の好発部位とされる 394, 395)．

左室最大壁厚 15 ｍｍ以上（白人），20mm 以上（黒人）
重度の拡張障害
著明な再分極異常や伝導障害，Ｑ波をもつ 12 誘導心電図（Elliott PM，et al. 2014 7）より）Translated and reproduced by permission of Oxford University Press on behalf of theEuropean Society of Cardiology. Please visit: www.escardio.org/Guidelines/ClinicalPractice-Guidelines/Hypertrophic-Cardiomyopathy

場合，肥厚した僧帽弁前尖と心室中隔中枢側に隣接する表ESC のガイドラインでは閉塞性肥大型心筋症を含めた感
染性心内膜炎発症リスクの高い患者に対する歯科処置時の予防的抗生物質投与は推奨されていないが 396)，わが国
では歯科処置時に予防的抗生物質投与を行うべきリスクの高い心疾患の 1 つとして閉塞性肥大型心筋症を含めている（表 37）397)．

OUP and the ESC are not responsible or in any way liable for the accuracy of thetranslation. The Japanese Circulation Society is solely responsible for the translationin this publication/reprint.

表 36 大動脈弁狭窄を合併した肥大型心筋症に対する中隔縮小手術の推奨とエビデンスレベル

52

推奨
クラス

エビデンス
レベル

中隔基部肥厚が病態の悪化関与に明確な左室流出路狭窄を合併した重度大動脈弁狭窄症患者に対し，大動脈弁置換術試行時に中隔心筋切除術を追加する

I

中隔基部肥厚があり術後に左室流出路狭窄が残存する可能性が高い重度大動脈弁狭窄症患者に対し，大動脈弁置換術試行時に中隔心筋切除術を追加する
経皮的大動脈弁置換術適応の大動脈弁狭窄患者が中隔基部肥厚により重度左室流出路狭窄を合併している場合に PTSMA を先行あるいは追加で行う

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

B

Ⅲ

Ⅱa

C

C1

IVb

Ⅱa

C

C1

Ⅴ

第3章

肥大型心筋症表 37 肥大型心筋症患者の歯科処置時の予防的抗生物質投与の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅱa

C

左室内圧較差を有する閉塞性肥大型心筋症患者や重度弁膜症を合併した肥大型心筋症患者に対する歯科処置時の予防的抗生物質投与

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C1

Ⅵ

表 38 小児領域における肥大心6.6

小児における肥大型心筋症
6.6.1

特発性肥大型心筋症
サルコメア遺伝子異常，Z 帯遺伝子異常，カルシウム調節遺伝子
異常 ほか

小児肥大型心筋症の特徴と疫学

特定肥大型心筋症（二次性心筋症）

日本小児循環器学会稀少疾患サーベイランスでは，小児

Genetic/Familialの肥大型心筋症は年間 30 〜 40 例前後の新規発症がある 398)．北 米 の Pediatric Cardiomyopathy Registry で は，
小児肥大型心筋症の年間発症率は 100 万人あたり 1 歳未満
で 30.3 人，1 歳〜 18 歳で 3.2 人である 398)．小児肥大型心筋，特発性（74％），代謝症の原因疾患は多様であり（表 38），症 候 群（9％），神 経 筋 疾 患（8％）が 含 まれ
疾 患（9％）る 399)．乳幼児期診断例には，症候性（Noonan 症候群，糖原病など）の肥大型心筋症が多く，学齢期診断例には，学校心臓検診で発見される無症状の特発性肥大型心筋症や，運動中の失神や突然死が初発症状である特発性肥大型心筋症が含まれる．
予後は，肥大心をきたす原疾患や発症年齢，機能的表現型により異なり，先天代謝異常に伴う肥大型心筋症，肥症候性Noonan 症候群（PTPN11，KRAS，SOS1，RAF1 ほか）
LEOPARD 症候群（PTPN11）Costello 症候群
Beckwith-Wiedermann 症候群
Friedreich 失調症（FXN）
先天性筋緊張性ジストロフィー，Forbes，Danon（LAMP2），
糖原病：Pompe（GAA）
PRKAG2 ほか，Sandhoﬀ，Hurler，Hunter，
ラ イ ソ ゾーム 病：Fabry（GLA）

I-cell ほか

ミトコンドリア病：呼吸鎖欠損症候群の一部，脂肪酸代謝異常の一部
金属代謝異常：Wilson，ヘモクロマトーシス

Non-genetic/Non-familial

大型心筋症 / 拡張型心筋症混合型，肥大型心筋症 / 拘束型

糖尿病母体児（IDM: Infant of Diabetic Mother）

心筋症混合型の予後は悪く，1 歳未満で診断される例や先双胎間輸血症候群（TTTS: twin-to-twin transfusion syndrome）

天異常症候群に伴う肥大型心筋症も予後が悪い 400, 401)．

1 歳以降で診断された純粋な特発性肥大型心筋症の予後が最もよい．予後規定因子として，発症年齢，体重増加不良，

ステロイド治療関連
少年スポーツ選手

うっ血性心不全，心収縮力低下，左室壁厚などがあげられ，複数の危険因子をもつほど悪いとされている 401)．オースト
ラリアのレジストリー研究では，0 歳から 10 歳までに診断

症候群，RAS/MAPK 症候群などが知られている 403)．

された肥大型心筋症の死亡または移植の回避率は，1 年でb. 新生児～乳幼児肥大型心筋症

86％，10 年で 80％，20 年で 78％と報告され，危険因子と新生児期から乳幼児期に定期的に行われる健診で異常して，対称性左室肥大，Noonan 症候群，左室後壁厚，収を指摘され診断に至ることがある．胸部聴診上の心音異常

縮力低下をあげている

．

402)

6.6.2

小児肥大型心筋症の診断時期と契機
a. 胎児肥大型心筋症
妊婦検診におけるエコー検査の普及により，胎児期に心や心雑音が契機となる以外に，体重増加不良，低身長，身体的特徴（顔貌，胸郭異常など），肝腫大が指摘された場
合に心精査から肥大型心筋症の診断に至る例もある．また，気管支炎や肺炎などの他の理由による胸部 X 線がきっかけとなることもある．この時期に診断される肥大型心筋症は，疾患が疑われる機会が増え，先天性心疾患や胎児不整脈

疾患（症候群）に関連するものが多い 404)．

診断に加えて胎児心筋症も診断されている．胎児期に肥大

c. 学齢期肥大型心筋症型心筋症を呈する疾患には，糖尿病母体児，双胎間輸血

学校保健法に定められた小中高入学時の学校心臓検診

53

心筋症診療ガイドライン

で，心音異常や心雑音，心電図異常を契機に無症状の肥大れている可能性が高い．

型心筋症が診断されることがある．失神や胸痛による受診，6.6.3

他の理由による心電図記録や胸部 X 線，他の発端者に伴う小児特発性肥大型心筋症の治療

家族検診などにより肥大型心筋症の診断に至ることもある．

肥大型心筋症の治療の目的は，心機能の改善と症状の学校心臓検診では，問診表に胸痛や失神の既往や突然軽減，合併症（突然死，不整脈，塞栓症，感染性心内膜炎）

死の家族歴の記載がある場合には，心電図が正常でも二次の予防，生命予後の改善である．個々の疾患の病態に基づ検診に抽出し，必要に応じて三次検診で精査を行う．心電き，薬物療法と非薬物療法の適応を検討するとともに，内図所見は，年齢別基準405)を参考に，QRS 波高電位差，左科的には生活指導を含めた総合的管理が重要になる 7)．

房ないし右房負荷，ST-T 波異常，Q 波異常，不整脈など

a. 閉塞性肥大型心筋症の場合があれば，肥大型心筋症も鑑別に含めて二次検診さらに三i. 一般的注意事項

次検診へと進める．RaVL+SV2 ＞ 23mm が小児肥大型心左室流出路における心エコー血流ドプラ法ピークで筋症のスクリーニングに適しているとの報告もある 406)．

30mmHg 以上を有意な左室流出路狭窄（LVOTO）と考え

2017 年に日本人小児の年齢別心電図所見正常値が新たにる．症状の有無にかかわらず，脱水や過剰な運動は避け，発表され 407)，今後小児肥大型心筋症の心電図診断基準が肥満にならないよう生活指導する．症状（胸痛，動悸，息見直される予定である．心臓 MRI 所見で線維化を反映す

切れ，易疲労など）がある場合は，中等度および強い運動

るガドリニウム遅延造影（LGE）は，小児期でも約半数に（図を禁止する（学校生活管理指導表 B ないし C 区分）観察され，経年的に増加するとの報告がある 408)．

．アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）などの血21）

この時期に診断される肥大型心筋症のなかには，Danon

管拡張薬やジゴキシンはLVOTO を悪化させるので避ける．

病や心ファブリー病なども含まれる．心ファブリー病は，新規発症の心房細動（Af）は早期に洞調律に戻す．

酵素補充療法が可能であり早期診断が望まれる．Danonii. 薬物療法の適応

病は，10 代で発症し，ミオパチーが軽症であるため見逃さハイリスク児や有症状児では成人の場合と同様に薬物療

肥大型心筋症症状(－)
不整脈(－)

症状(＋)
危険因子
閉塞性

非閉塞性

拡張相

運動制限
（D区分）

運動制限
（B，C区分）運動制限（B，C区分）運動制限（B，C区分）経過観察（β遮断薬？）

薬物治療
β遮断薬
カルシウム拮抗薬
シベンゾリンまたはジソピラミド

薬物治療
β遮断薬
カルシウム拮抗薬
利尿薬

薬物治療
β遮断薬
ACE阻害薬またはARB
利尿薬
ミネラルコルチコ
イド受容体拮抗薬

心筋切除術

心臓同期療法
補助人工心臓心臓移植

図 21 小児の肥大型心筋症の治療

54

合併症対策
・不整脈
抗不整脈薬
・突然死
ICD
・感染性心内膜炎
生活指導
抗菌薬
・塞栓症
抗血小板薬

第3章

肥大型心筋症法は必須であり，β遮断薬が基本となる．

症状改善，運動耐容能改善が得られると報告されているが，

a）β遮断薬

小児では長期予後のデータがなく，体格の小さな小児では有意な LVOTO に対しては血管拡張作用のないβ遮断薬
が第 1 選択となる．β遮断薬は，心拍数を減少させ，陰性リスクも高いため現時点で推奨する根拠がない．
b）中隔心筋切除術

変力作用がある．心拍数の減少により，拡張期は延長し左中隔心筋切除術（septal myotomy-myectomy：Morrow

房圧の低下が期待される．また，運動時の心拍増加を抑え，Modified Konno 手術などが行われているが，procedure）

左室拡張末期圧上昇が抑制されることも期待される．一方，

小児での経験は少なく長期的な成績も不明である 415, 416)．

陰性変力作用により，左室内圧較差を減少させ，胸痛や失c）不整脈治療

神発作などの自覚症状を改善する．プロプラノロールなど

幼少児では不整脈はまれであるが，コホート研究で 16，使用量は〜 18％が非持続性心室頻拍を示していた 417)．心室性頻拍

2 〜 5mg/kg/ 日が 一 般 的 で あるが，さらに 高 用 量（8 〜に対して，アミオダロンないし手術適応のある場合には心24mg/kg/ 日）が 生 存 率 を 改 善 さ せ たと い う報 告 が あ

筋切除術，あるいは ICD 植込みで対処する．小児でのの非選択的なβ遮断薬が使われることが多く

る

409)

．他のβ遮断薬（アテノロール，メトプロロール）な

410, 411)

ICD の経験は少ないが，突然死が学童期や若年者に多い

ども用いられるが，小児では各β遮断薬の比較検討はない．

ことから考慮すべきである 418)．

b）カルシウム拮抗薬

b. 非閉塞性肥大型心筋症の場合

カルシウム拮抗薬には，陰性変力作用と心拍減少効果が症状もなく不整脈もない場合，薬物治療の適応があるかあることから，成人ではベラパミルが症状と運動量の改善

は議論のあるところである．何らかの危険因子（突然死のをもたらすとの報告がある．小児でのデータは乏しいが，家族歴，遺伝子異常など）を有する場合には，運動制限を．ベラパ考慮する．中等度および強い運動は禁止する（学校生活管

ミルの使用量は 3 〜 8mg/kg/ 日が一般的である．ただし，．症状がある場合には，左室拡
理指導表 B ないし C 区分）

強い LVOTO や肺高血圧を合併している場合には，肺水腫

張期圧を下げ，症状を軽減し，不整脈を管理することが目症候性でβ遮断薬が無効の場合は試してみるや突然死をきたす可能性があり注意する

412)

．

標となる．収縮力低下がなく労作時息切れや労作時胸痛が326)c）抗不整脈薬

ある場合は，β遮断薬または Ca チャネル拮抗薬が考慮さ

ジゾピラミドやシベンゾリンは，Na チャネル抑制によるれる．息切れが主体の場合は注意しながら少量の利尿薬を

陰性変力作用を有し，左室流出路圧較差軽減および抗不追加する．収縮力低下（EF ＜ 50％）があり症状がある場合整脈作用があるため，成人では症状改善に有用とされには，β遮断薬に加え ACE 阻害薬やアンジオテンシン受

る

413)

が，小児での経験は少なく慎重に投与を考慮する

．

414)

心電図をモニターし，QT を延長させるアミオダロンやソ，少量の利尿薬を考慮する．
容体拮抗薬（ARB）
6.6.4

タロールとは併用しない．これらの薬物は心拍数を増加さ合併症の予防せる可能性があるため，β遮断薬の併用が望ましい．経口

a. 突然死の予防

投与では血中濃度が上がりにくいことにも留意する．
d）ACE 阻害薬

肥大型心筋症は若年者の心臓突然死の最も一般的な原因であり，とくに運動に関連した突然死が多い 419)．小児でジゴキシン，その他の強心薬（陽性変力作用薬），ACE

は成人に比べ突然死の頻度が約 2 倍とされ，最も起こしや阻害薬については，閉塞を悪化させる可能性があるため原

すい年齢は 12 〜 35 歳である 83)．成人では，突然死に関連

則使用しない．しかし，ACE 阻害薬は拡張相肥大型心筋する危険因子として，診断時年齢（若年），非持続性心室症では用いられることがある．

，最大頻拍（3 連発以上，心拍数 120/ 分以上，30 秒以内）e）利尿薬

，突然死の家族歴（年齢を問わず肥大
左室壁厚（≧ 30mm）

利尿薬は前負荷の減少をもたらすので一般的に用いない型心筋症と診断された 1 親等内の突然死，または肥大型心が，心不全を呈する症候性幼児や労作時息切れが強い場

筋症の診断の有無にかかわらず 1 親等内の 40 歳未満の突合には，注意しながら少量の利尿薬を用いることで症状の然死），失神（とくに運動中）の既往，心停止あるいは持続改善が得られることがある．

，左室流性心室頻拍の既往，左房拡大（左房径≧ 45mm）

iii. 非薬物治療の適応

出路圧較差，運動時の血圧反応の異常（年齢 40 歳以下でa）経皮的中隔心筋焼灼術（PTSMA）

運動時の収縮期血圧上昇が 20mmHg 未満）が報告されて成人では，経験のある施設で行う冠動脈心室中隔穿通

きた 105, 420, 421)．肥大型心筋症における 5 年の心臓突然死予枝への選択的アルコール注入により，LVOTO 圧較差軽減，

測確率モデル（HCM Risk-SCD formula）が考案され，リ55

心筋症診療ガイドライン

スクの層別化に基づいた植込み型除細動器（ICD）の適応が提唱されている 7)．小児でこのようなデータはないが，一般的には，左室肥大の重症度（最大左室壁厚が 30mm 以，失神の既往，非持続性心室頻拍，
上または Z-score ≧ 6）
突然死の家族歴，心肺蘇生の既往が心臓突然死の危険因子と考えられている 418)．

6.6.6

疾患関連肥大型心筋症の管理と治療
a. RAS/MAPK 症候群

Noonan 症候群は RAS/MAPK 症候群（RASopathies）の
1 つであり，複数の責任遺伝子（PTPN11，SOS1，RAF1，

日本学校保健会の作成した学校生活管理指導表（平成BRAF，KRAS，HRAS，SHOC2）が報告されている．低23 年度版）に基づき，ハイリスク児ではほとんどの運動や

身長，翼状頚，外反肘，特異顔貌，胸郭異常などの特徴．
スポーツ競技は禁止する（学校生活管理指導表 B 区分）があり，心合併症として，肥大型心筋症，肺動脈弁異形

有症状児および閉塞型肥大型心筋症の症例では中等度お成・狭窄，心房中隔欠損，心室中隔欠損，両大血管右室

よび強い運動は禁止する（学校生活管理指導表 B ないし C

起始などがある．RAF1 遺伝子変異を伴う例では高率（約区分）422)．突然死の危険性が低いとされるものや無症状の90％）に高度の肥大型心筋症を呈する 427)．肥大型心筋症

例ではレクリエーション程度の運動は制限する必要はない

は，左室壁肥厚，非対称性中隔肥大など特発性肥大型心が，スポーツトレーニングや競技は禁止する．蘇生既往例

筋症と同様の形態所見を呈すが，予後は特発性肥大型心では ICD が第 1 選択となる．上記危険因子を 2 つ以上有す筋症より悪く，とくに生後 6 ヵ月未満で心不全を伴って診る場合にも ICD の適応を考慮する．危険因子が 1 つだけの断される例の予後は悪く，低身長や収縮力低下も独立した

場合は，個々の症例で患児と家族のリスクと有益性を鑑み危険因子とされている 428)．

LEOPARD 症候群も RAS/MAPK 症候群の 1 つであり，

たうえで慎重に適応を考慮する．
小児において有症状例やハイリスク群（肢誘導の QRS，心電図異常主要症状の多発性黒子（multiple Lentigines）

電位の合計＞ 10mV，心室中隔厚が正常の 190％を超える），眼間解（electrocardiographic conduction abnormalities）の突然死を検討した報告 423) では，β遮断薬（プロプラノ，肺動脈狭窄（pulmonary artery
離（ocular hypertelorism）

ロール，メトプロロール，ビソプロロール）の高用量投与，性 器 異 常（abnormal genitalia），成 長 障 害
stenosis）

のみが突然死を予防するうえで有効で，さらにジソピラミ，感 音 性 難 聴（sensorineural（retardation of growth）

ドの併用が突然死のリスクを軽減したとされるが，現時点

deafness）を認める．常染色体優性遺伝であるが，孤発例で確立したものではない．一方で，肥大型心筋症に洞結節が多い．約 80％の症例に肥大型心筋症を認め，その重症機能不全や房室ブロックを伴い症候性の徐脈をきたす症例

度が予後に影響する．非対称性中隔肥大や全周性肥大を呈し，約 40％に左室流出路の狭窄を認める．責任遺伝子があることにも注意を払う必要がある．
乳幼児期発症例ではうっ血性心不全のため多くが死亡しの PTPN11 の変 異 箇 所と重 症 度との関連も示唆され，予後不良である 424)．心雑音のみの症状の乳児でも 1 年生

Gln510Glu 変異例は，新生児期より重度の肥大型心筋症を存率は 50％であるが，数年経つとうっ血性心不全の症状呈する 429)．RAS/MAPK 系を修飾する治療法の試みが報は軽減するかわりに突然死の割合が高くなってくる 425)．

告されている 430)．

b. 感染性心内膜炎の予防

b. 代謝異常症

閉塞性肥大型心筋症では感染性心内膜炎の罹患率が高

Pompe 病（糖原病Ⅱ型）は，グリコーゲン分解酵素（acid-，alpha-glucosidase）の欠損または活性低下により多量の正くなるので，抗菌薬の予防内服が必要とされているが393)確立されたエビデンスはない．

常グリコーゲンが細胞内に蓄積する常染色体劣性遺伝を示

c. 塞栓症の予防

す糖代謝異常症である．心臓，肝臓，骨格筋でグリコーゲ

心房細動等を合併する場合は，心原性塞栓症を起こす

ン蓄積が顕著で，とくに乳児型 Pompe 病（2 歳までに筋力ことがあるため抗凝固薬の投与が必要で，抗血小板薬を併低下で発症）では全周性心肥大を認め，肥大型心筋症の形用することもある．

態を呈する．アルグルコシダーゼアルファ（遺伝子組換え）

6.6.5

拡張相肥大型心筋症の治療
肥大型心筋症の経過中に，心拡大の進行と収縮力低下

56

利尿薬の使用を考慮する 426)．

による酵素補充療法を早期に行えば，心機能の改善が得られることが示唆されている 431)．
ファブリー病は，α- ガラクトシダーゼ欠損または活性低をきたす例があり，拡張相肥大型心筋症と呼ばれる．拡張下により糖脂質がライソゾームに蓄積し心筋肥大をきた

相肥大型心筋症の評価や治療は慢性心不全の管理に準じ，す．アガルシダーゼベータ（遺伝子組換え）による酵素補β遮断薬（カルベジロール）に加え，ACE 阻害薬や ARB，充療法を行い，対処療法を併用する 432)．

第3章

Danon 病は，ライソゾーム膜の LAMP-2 蛋白の異常により筋細胞に空胞が多数できる X 連鎖性優性遺伝を示す代謝7.

異常症である．肥大型心筋症に加え，筋力低下，精神神経

日常管理

症候を重症度に応じて認め，心病変（肥大型心筋症，不整肥大型心筋症脈）が予後を規定する．肥大型心筋症は求心性肥大から拡張相肥大型心筋症へと進展し，心臓移植対象となることがある 433)．男性がより早期に発症し重症であるが，女性の重症例もある．いまだ疾患特異的治療法は開発されていない．
糖原病Ⅲ型は，ケトン食療法の可能性が示唆されてい
る

．

7.1

日常生活
拡張型心筋症の項（第 4 章 6.1 日常生活参照）にまとめて記載．

434, 435)c. ミトコンドリア病
ミトコンドリアの構造や機能に関わる遺伝子の異常を背7.2

景にさまざまな臓器の症状を呈する病態で，小児ミトコン運動（表 39）

ドリア病の 20 〜 40％に心筋症を合併し，表現型は肥大型

これまでスポーツ選手や若年者において，肥大型心筋症

心筋症が多いが拘束型心筋症，拡張型心筋症，左室緻密が突然死の原因疾患として知られており 439)，また身体活動化障害など多彩である．新生児期・乳児期発症例はきわめによって突然死が引き起こされる 440) として，肥大型心筋症て予後不良であり，原因不明の肥大型心筋症として見逃さについてはスポーツ活動に関する許可条件としての論文がれている可能性もある．

みられており 439, 441)，運動療法の対象から外されてきた経緯

d. 糖尿病母体児がある．肥大型心筋症患者は息切れ，胸痛や失神など身体糖尿病母体（1 型，2 型）から出生する児の約 3 分の 1 に活動に伴う症状を訴えることがある．これらの症状は左室

病的心肥大の合併を認める．母体の高血糖が，胎児の高流出路狭窄，心筋虚血，拡張不全の増悪や運動に直接関与

血糖と高インスリン血症を引き起こし，心筋細胞肥大をきしない血管床の不適切な拡張などに伴って出現するといわたす．軽度の左室肥大から高度の両心室肥大まで重症度れており 442-444)，これらにより運動耐容能が制限されているは幅広く，ときに致死的な経過をたどる．心肥大の多くはと考えられている 445)．しかし，心不全患者の過度の安静が数日〜数ヵ月で消退する．胎児心エコーの指標と予後とのもたらす弊害や定期的な運動が心血管系イベントを減らし，．

身体機能や QOL を向上させることが知られるようになり，関連が報告されている

436, 437)

e. 双胎間輸血症候群
一絨毛膜双胎の 10 〜 30％にみられる合併症で，双胎の運 動トレーニングが HFrEF 患 者の再 入院を減 少させ，QOL と身体機能を向上させることが明らかとなった．

胎盤間に血管吻合が存在し，一方の胎盤動脈から他方のHFpEF については，無作為割付試験 446, 447) およびメタア

胎盤静脈へ血液が慢性的に送られると，受血側は多血でナリシス 448) において，運動トレーニングが最高酸素摂取

体格は大きく，供血側は貧血で体格が小さくなる．受血児量で示される運動耐容能を高め，QOL を向上させることに，心肥大，心筋障害，右室流出路狭窄などがみられが示されている．しかし，これらの報告は HFpEF 全般のる 438)．胎内から両心室肥大を認め，致死的経過をたどる

運動療法効果を示しており，詳細な HFpEF の原因疾患を例もあるが，生後 10 日〜 2 ヵ月で消退する例もある．

示しておらず，肥大型心筋症に限った効果であるか否か検討されていなかった．

表 39 肥大型心筋症における運動療法の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

肥大型心筋症に対し，運動耐容能改善を目的として実施する

Ⅱb

デコンディショニングの進んだ肥大型心筋症患者や身体機能の低下した患者については，レジスタンストレーニングによる筋力ならびに筋持久力改善により日常生活活動や QOL が向
上する

Ⅱb

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

C1

Ⅲ

C

C1

Ⅴ

57

心筋症診療ガイドライン＋ 0.03（95％ CI，− 0.62 to 0.79）mL/kg/min と有意に改善

近年，肥大型心筋症患者に対する運動療法の効果を示した論文が Klempfner ら

449)とSaberi ら

450)から報告された．

した．そして，期間中重大な心事故は発生しなかった．

まず，Klempfner らは 20 人の肥大型心筋症患者（年齢 62

現時点では，肥大型心筋症における競技的運動は避け± 3［平均±標準偏差］歳，男性 70％）を対象に週 2 回 60 分

るべきである．本症に対する運動療法はまだ緒に就いたば間の監視型運動療法（平均 41 時間）と自宅でのウォーキン

かりである．今後はさらに症例数を増やし，長期間にわたグを実施した．対象の心エコーでの主な所見は，左室中隔る効果や安全性の検討をしていく必要があると思われる．

厚 17 ± 5mm，後 壁 厚 12 ± 2mm，左 室 駆 出 率 53 ± 15％，7.3

左室流出路圧格差 50 ± 24mmHg であった．また，運動負荷試験の結果では，運動時血圧反応が正常であったものは妊娠・出産60％であり，38 ± 19bpm と心拍予備能は低かった．その

7.3.1

結果，運動トレーニング中に有害反応は起こらず，50％の妊娠・出産における循環動態変化

患者に慢性心不全 NYHA クラス分類が 1 段階改善した．

妊娠・出産時に，循環動態はダイナミックに変化するた

運動耐容能も 4.7 ± 2.2 から 7.2 ± 2.8METs と有意に改善しめ，母体心機能予備力が必要とされる．循環血漿量は妊娠．Klempfner らは，内科的治療を受けている
た（P=0.01）

28 週から 32 週ごろには非妊時の約 1.5 倍に増加し，心拍出

有症状の肥大型心筋症患者でも，監視型運動トレーニング

量も同様の増加を示すが，妊娠前半では主に 1 回心拍出量プログラムによって明らかな身体機能改善が見込まれるとが，妊娠後半では主に心拍数が増加することによって，心した．

拍出量の増加が達成される 451)．器質的心疾患を持つ女性に

さらに，Saberi らは症例数を 136 人に増やし，無作為化

とって，循環血漿量の増大がピークを迎える 30 週前後が最比較試験を実施した．16 週間にわたる運動トレーニング群．また，希釈性も心不全合併の多い時期 452) である（図22）67 人（年齢 50.4 ± 13.3 歳，男性 58％）と通常治療群 69 人に血色素は低下する．分娩時にはさらに心拍出量が増加し，に振り分けた．介入群の運動療法内容は，心肺運動負荷

陣痛（子宮収縮）ごとにおよそ 300 〜 500mL の子宮胎盤の試験の結果をもとに，最初は心拍予備能の 60％に相当する

血液が体循環へと移行する．分娩時の母体出血量は 500mL

負荷強度を設定し 20 分間週 3 回の有酸素運動から開始し，程度であり，妊娠中にもたらされた循環血漿量の増大で補ボルグ指数 11 〜 14 の中程度強度になるように指導した．

われる範囲である．分娩直後は子宮による下大静脈の圧迫

その後徐々に運動強度と量を増加していき，心拍予備能が解除され，急激な静脈還流の増加が起こる．循環動態が70％，1 回 60 分週 4 〜 7 回に増やしていった．16 週間の介正常化するまでに分娩後 1 〜 3ヵ月程度を要する．

入の結果，運動トレーニング群は最高酸素摂取量の変化が肥大型心筋症合併妊娠では，このような変動に対し，常+1.35（95％ CI，0.50 to 2.21）mL/kg/min，通 常 治 療 群はに潜在的なリスクを伴うことに留意する．

（％）
＋50

避妊時循環血漿量＋40＋30

器質的心疾患における心不全好発時期

＋20

循環血漿量

＋10

2週

妊

娠

35

39

-4

8週
-3

4週
娠
妊

31

-3

0週
娠
妊

27

-3

6週
娠
妊

23

-2

2週
娠
妊

19

妊

娠

15
娠

-2

8週
-1

4週
-1
妊

娠

11

7妊

娠
妊

妊

娠

10

-6

週

週

0

図 22 妊娠中の循環血漿量の増加率と器質的心疾患における心不全好発時期

58

第3章

肥大型心筋症

閉塞性肥大型心筋症合併妊娠では，妊娠中の循環血漿

日本循環器学会のガイドラインでは，妊娠の際厳重な注量の増大により左室腔が拡大すれば，流出路狭窄が軽減

意を要するあるいは妊娠を避けるべき心疾患の 1 つに，左する可能性が考えられるが，重症例では，左室拡張障害に

室流出路狭窄（平均圧較差＞ 40 〜 50mmHg）をあげてい加え，心拍数の増加すなわち心室拡張期が短縮することにる 460)．

より，流出路の圧較差が増大する．非閉塞性肥大型心筋症

7.3.3

合併妊娠でも，拡張障害が重度であれば，循環血漿量の妊娠・出産管理増大に耐容できず，左室拡張末期圧が上昇し，うっ血性心流出路狭窄や心房細動の心拍数調整，心室性不整脈に不全のリスクとなる．妊娠中の左房拡大は，心房細動のリ対しては，β遮断薬が有効である 461, 462)．妊娠前から内服スクを上げ，また凝固能亢進により血栓リスクも増加する．

している場合には妊娠中も継続し，妊娠中に症状が出現し7.3.2

た場合は新たに開始する．重度の拡張障害や流出路狭窄

肥大型心筋症の多くは妊娠に耐えうるが，おおよそ 2 〜

中の心拍出量増加のためには，心拍数の増加が大きな役割

4 割に心血管合併症を認める 453-457)．母体突然死の報告もを果たす．β遮断薬の開始・増量の際には，心拍数の低下

あり，突然死の濃厚な家族歴や最大壁厚が 30mm 以上のから，循環血漿量の増大に適応できず心不全をきたす場合，肥大型心筋症における突然死があることに注意する．ベラパミルも胎児の房室ブロックの危険因子（肥大型心筋症に伴う突然死の家族歴（40 〜 50出現に注意しながら使用可能である．心房細動に対しては歳未満），原因不明の失神，著明な左室肥大（≧ 30mm），

除細動を試みるが，洞調律に復帰しない場合は，心拍数調

ホルター心電図による非持続性心室頻拍，運動中の血圧異整と抗凝固療法を行う．適応症例では，妊娠前に PTSMA

常反応→第 3 章 6.2 突然死の項参照）をもつ女性では，よりや中隔心筋切除術，アブレーションやペースメーカー・植注意深い妊娠前評価とカウンセリング，必要に応じて抗不込み型除細動器を行う．これらの治療を，妊娠中や産直後

整脈薬治療や植込み型除細動器治療などを事前に行う．

に行った報告もある 463, 464)．

妊娠・出産リスク症例であったことからの症例では，1 回心拍出量がほとんど増えないため，妊娠454)

心血管合併症の危険因子は，妊娠前 NYHA 分類Ⅱ度以

一般には経膣分娩可能であるが，分娩時には静脈還流

上 454-457)，閉塞性病変 454)，妊娠前心血管合併症の既往 454)，を低下させる体位や怒責はなるべく避ける．多量の出血や妊娠前からの内服治療 458) などが報告されている．妊娠前血管拡張性薬剤・交感神経刺激性薬剤の投与，子宮収縮

リスク評価スコアの CARPREG スコアでは，エコー上の左薬の使用，硬膜外麻酔や脊髄麻酔の際には，母体・胎児室流出路狭窄圧較差＞ 30mmHg を心血管イベント予測因の変化に十分注意しなければならない．とくに，重度の閉子の 1 つにあげている．

塞性病変では，分娩時の局所麻酔により，末梢血管拡張に

459)

妊娠初期から産後にかけて不整脈を広く認める一方，心よる静脈還流の減少と血圧低下が生じるため，その適応は不全合併症の好発時期は循環血漿量が増加する妊娠第 2

慎重に検討する．多量の出血時や長時間の分娩による脱水期から分娩後にかけての発症が多く，とくに非閉時には，血圧が低下しないよう適宜補液や輸血による体液塞性よりも閉塞性肥大型心筋症合併妊娠において，より早量調整を行う．一方，拡張障害のため，分娩直後の静脈還期に心不全が出現する傾向にあった

452, 455, 458)

．

452)

流の増加は肺うっ血を惹起する．

59

心筋症診療ガイドライン

第4章

拡張型心筋症1.

2.

定義

原因（基本病態）

2005 年の特発性心筋症調査研究班の手引き 8) 同様，本ガイドラインでも拡張型心筋症は，「（1）左室のびまん性収2.1

縮障害と（2）左室拡大を特徴とする疾患群」と定義した．

拡張型心筋症の基本病態と概念

診断の確定には，基礎疾患ないし全身性の異常に続発し拡張型心筋症は，「原発性」心筋症のなかで（1）心筋収類似した病態を示す「二次性心筋症」（WHO/ISFC の「特縮不全と（2）左室内腔の拡張を特徴とする疾患群であり，定心筋疾患」）に該当 を除外する．なお ESC の分類でも，慢性心不全症状を特徴とし急性増悪を繰り返す予後不良・

拡張型心筋症は，「左室拡大と左室収縮能障害を特徴とし，進行性の疾患である．また，致死性不整脈による突然死やびまん性の収縮障害を引き起こしうる異常な負荷状況（高動脈の血栓塞栓症を生じることもある．

3)

血圧や弁膜症）および冠動脈疾患の合併がない疾患群」と定義されている 5)．

家族内発症による遺伝子変異キャリアや，不整脈のみで発症した早期の拡張型心筋症について，収縮力がほぼ正常であっても早期から診断に努めることが重要である．二次拡張型心筋症と鑑別すべき二次性心筋症

AHA 分類で示されているように拡張型心筋症は形態学的に説明できない心筋の構造的機能的異常を認めた場合には，拡張型心筋症の早期あるいは前臨床期をみている可能的および機能学的な分類に基づくものであり，病因論的に性を考え，継続的な検査と適切な時点でのマネジメントおは遺伝性と後天性の混合した疾患群である（図1）4)．臨床

よびリスク評価が重要である．典型的な左室拡張がなくと的には，「左室拡大」と「左室収縮能障害」をきたす類似のも，収縮力のみが低下する病態（hypokinetic non dilated

疾患は多く存在する．したがって，いわゆる原発性（特発cardiomyopathy; HNDC）あ る い は 軽 度 拡 張 型 心 筋 症性）の拡張型心筋症の診断においては種々の二次性心筋（mildly dilated cardiomyopathy; MDCM）も，臨床病態的症，いわゆる原因が明らかである特定心筋症を除外する必には重篤な例も含まれ，注意が必要である 465, 466)．家族性．それらをふまえて，拡張型心筋症とさ要がある（表 40）拡張型心筋症家系内で無症状で左室拡張が認められないらに鑑別が必要な心筋症として，拡張相へ移行した肥大型症例の 10 〜 20％で 5 年以内に拡張型心筋症に進展するこ心筋症である拡張相肥大型心筋症や，不整脈原性右室心とも報告され，注意深い経過観察が必要となる 467, 468)．

筋症があげられる．とくに拡張相肥大型心筋症は，長い経過を経て，診断時は形態からのみでは拡張型心筋症と鑑別するのが困難であることがしばしば経験される．

2.2

拡張型心筋症の原因
拡張型心筋症の病因は長らく不明とされてきたが，遺伝
性（家族性）と非遺伝性（非家族性）に分けて分析されるよ
うになり，とくに成人で発症する拡張型心筋症の多くは，両成因が関与した症候群という考えが主流となっている．
2.2.1

遺伝性（家族性）
現時点でも既知の変異が，家族性拡張型心筋症患者の

60

第4章

拡張型心筋症表 40 拡張型心筋症と鑑別すべき主な二次性心筋症（特定心筋症）
心筋の異常による心筋症
虚血性心疾患

心筋梗塞，スタニング，ハイバネーション，微小循環障害

ストレスなどたこつぼ心筋症

妊娠

周産期心筋症

自己免疫疾患

関節リウマチ，多発性筋炎，SLE，混合性結合組織病など

心毒性物質

炎症

習慣性物質

アルコール

重金属

銅，鉄，鉛，コバルト，水銀

薬剤

抗癌剤，NSAIDs, 麻酔薬 , 抗ウイルス薬など

感染性

ウイルス性，非ウイルス性心筋炎

非感染性

サルコイドーシス

浸潤性疾患

アミロイドーシス，ヘモクロマトーシス

内分泌疾患

甲状腺機能亢進症，クッシング病，褐色細胞腫，副腎不全，成長ホルモン分泌異常など

代謝疾患

糖尿病，肥満先天性酵素異常ライソゾーム病

ファブリー病

糖原病

ポンペ病

ムコ多糖症

ハーラー症候群，ハンター症候群

神経筋疾患，全身症候性筋ジストロフィー，ラミノパチー，ミトコンドリア病など

機械的負荷（圧負荷・容量負荷）による心筋症
高血圧
心臓の構造異常

高血圧性心疾患
先天性

先天性弁膜症，心房中隔欠損症，その他の先天性心疾患

後天性

弁膜症

心内膜の異常好酸球増多心内膜炎（レフレル症候群），心内膜弾性線維症

高心拍出によるもの

重症貧血，甲状腺機能亢進症，骨パジェット病，動静脈瘻，脚気心不整脈による心筋症
徐脈性洞不全症候群，房室ブロックなど

頻脈性

心房細動，心房頻拍など

約 20 〜 40％に検出されるが，非家族性のなかにもいまだ関連解析（Genome-Wide Association Studies; GWAS）に明らかにされていない遺伝子変異（詳細は第 4 章 4.11 遺伝より同定された，複数の感受性遺伝子の累積効果を数理モ

子検査を参照）が多く関連していると予想される 469)．多く

デルにより予測するポリジェニックリスクスコアが開発さの既知の原因遺伝子は，直接心収縮に関連するサルコメア

れるなど，単一遺伝子異常のみで説明できない遺伝素因の蛋白をコードする遺伝子や心収縮力を伝達する役割を担う

考え方に基づいたリスク評価の試みも始まっている．実際，ジストロフィン関連蛋白をコードする遺伝子，細胞内カルこれらの技術により，生涯における環境因子との組み合わシウム調節に関与する蛋白の変異である．欧州で実施されせによって心筋症発症リスクを予測することが可能になるた大規模な次世代シークエンスによる拡張型心筋症のゲノと考えられる 471)．

ムコホート研究では，38％以上で複数の変異を認め，13％に 3 つ以上の変異を検出したと報告されている 470)．

2.2.2

非遺伝性（非家族性）

一方，遺伝子変異が外因性あるいは環境因子により影響

非遺伝性の拡張型心筋症の原因についてはいまだ不明

をうけることも明らかになってきた．近年，ゲノムワイド

である．これまでの知見をふまえると，何らかの慢性炎症

61

心筋症診療ガイドライン

や自己免疫によるものも原因として考えられている．拡張でいくとわが国では約 240 万人の心不全患者がいることに型心筋症のなかには，炎症細胞浸潤がなくとも，拡張型心なる．わが国におけるさまざまなコホート研究 480-482a~e)（表筋症と診断された患者組織からウイルスゲノムが検出され41）によれば，拡張型心筋症を基礎疾患とした患者は心不たことが報告されている 472)．また，拡張型心筋症患者に全入院のうち 15 〜 27％の割合であり，さらに約 30 〜 40％

おいて主要組織適合抗原クラスⅡ分子を介して心筋炎感染

は再入院患者であることを加味すると，心不全症状を呈す

後の持続的な免疫応答に関与するヒト白血球型抗原 DQ/

る心筋症患者は，人口千人あたり 1 〜 3 人ということにな

DR/DP 変異と強く関連することなどから，ウイルス感染をるが，これらには二次性心筋症の一部がかなり含まれてい契機に持続的な自己免疫機序が作動し，拡張型心筋症にると考えられる．一方，拡張型心筋症を指定難病として特移行することが推定されている．実際，拡張型心筋症患者

定疾患受給者証の発行数（厚生労働省衛生行政報告）でみの血清にはミオシン，β 1 アドレナリン受容体

ると，認定患者は，平成 24 年で 25,233 人，平成 29 年度でムスカリン受容体，トロポニン I，M2473, 474)，Na-K-ATPase ポ

27,968 人であった．平成 27 年度からは中等症以上の患者

ンプ 477)，ラミニン 478) などのさまざまな抗心筋自己抗体がに限られて登録されるようになったことを加味すると，軽

475)

476)

存在することが指摘され，これらの少なくとも一部は何ら症を含めた拡張型心筋症の有病率は人口千人あたり 0.5 人

かの病態生理学的意義を有することが示されている．一方

つまり約 2,000 人に 1 人程度と推定される．

18 歳以下の小児を対象とした登録研究 482f) において 10で，拡張型心筋症症例における何らかの自己抗体の検出率
は 9 〜 95％であり，報告により著しいばらつきや特異度の万人あたり 1 年に 1.13 件の心筋症の発症とされる．同じ研低さが指摘されており 479)，個々の症例での自己抗体検出

究で年齢については，1 歳未満で 10 万人あたり 1 年に 8.34の臨床的意義はいまだ一定していない．

件，1 〜 18 歳で 10 万人あたり 1 年に 0.70 件の発症と報告さ
れている．

3.

3.2

疫学

拡張型心筋症の予後
拡張型心筋症の予後については，明確な調査がないのが現状であるが，一般の心不全患者の予後を参考にする

3.1と，その 1 年死亡率は JCARE-CARD 480), CHART-1 481) で拡張型心筋症の有病率は 7.3％と報告されている．心不全患者の 3 年以内の再入拡張型心筋症の有病率については，その正確な報告は

院率は CHART-1 で 30％，CHART-2 で 17％，総死亡率はいまだない．わが国はもとより，米国でも，拡張型心筋症

CHART-1 で 24％，CHART-2 で 15％と改善を認めているの正確な有病率は不明である．心不全患者のうちの心筋症

ことから，わが国では心不全の予後が以前より改善していの割合から推定すると，2017 年度の循環器専門施設・研る可能性が予想される 482)．わが国では心臓移植の原因疾

修関連施設における心不全による入院患者数は 26 万 157

患として最も多く，2018 年 8 月までに 408 例の心臓移植症

人で，年に 1 万人以上の割合で増加している．日本全体に例のうち，68％を拡張型心筋症が占め，依然として移植における心不全患者総数に関する正確な統計はないが，推計

至る重症心不全の原因疾患として最多である 483)．拡張型

では 2020 年には 120 万人に達するとされる．米国では，心心筋症に関してのみの最近の予後に関するデータはない

不全患者数が全人口に占める割合は 2％とされ，この比率が，平成 11 年の厚生省の調査で 5 年生存率 76％となって

表 41 わが国における主な心不全コホート研究における拡張型心筋症の割合
CHART-2

482a)

JCARE-GENERALJCARE-CARD 482c)
NARA-HeartWET-HF

62

482e)

482d)

482b)

N

虚血性

拡張型心筋症

弁膜症

高血圧症

その他

報告年

3,029

59

17

17

10

7

2013

2,685

30

15

26

35

17

2007

2,675

32

24

-

25

18

2009

432

40

27

11

3

19

2016

1,876

36

15

23

38

2016

第4章

拡張型心筋症

いたが，その後の適切な薬物治療，心臓再同期療法（CRT），とくに病初期にはさまざまな左室肥大の形態を示す 484)．病

植込み型補助人工心臓などとともに改善していると考えら

後期には左室肥大を認めず左室駆出率が低下することがあれる．

るため，左室肥大がなくとも，高血圧の病歴や左室肥大の既往の有無について十分な評価が必要である．心不全の4.

発症には，心臓の組織学的・機能的障害に加え，血管，腎診断基準，鑑別診断

臓など高血圧による他の臓器障害も寄与していることが多い．
c. 心サルコイドーシス

拡張型心筋症は，左室心筋の構造的・機能的異常のなサルコイドーシスは原因不明の全身性肉芽腫性疾患であかでも，左室のびまん性収縮障害と左室拡大を呈し，冠動り，肺，肺門リンパ節，眼，皮膚に好発する．サルコイ

脈疾患・高血圧・弁膜症・先天奇形などの二次性心筋症

ドーシスにおける心臓病変の正確な頻度は不明であり，臨を鑑別・除外するものである．収縮力低下は，2 種以上の床的には 5％程度といわれているが，剖検例の検討ではさ

画像診断で駆出率の低下が証明されるか，経時的に異なる

らに頻度が高くなる 485, 486)．わが国では女性は中高年に多ポイントで同一画像診断による駆出率の低下が示されるこく，男性では好発年齢がなく若年者にもみられる 487)．

とが望ましい．
4.1

診断はときとして困難で，心臓に限局して発症する心臓
限局性心サルコイドーシスもあることから，心筋症として治療されていた症例の剖検や心臓移植後にはじめて明らか鑑別すべき心筋症になることもある 488)．初期には，肉芽腫性炎症や間質浮腫

4.1.1の存在する部位に一致した心室壁肥厚を認め，次第に炎症鑑別すべき二次性心筋症（特定心筋症）
さまざまな原因により拡張型心筋症様の病態を呈する疾が消褪し病変部の線維化が進むと，心室中隔基部にはしばしば特徴的な壁の菲薄化を生じる．左室および右室の局所患のなかでも，比較的頻度が高く，臨床上しばしば鑑別に壁運動低下や心室瘤を認めるが，病変が広範に広がれば注意を要する心筋症を下記に述べる．拡張型心筋症の診拡張型心筋症様の病態を呈する 489)．病理組織学的には，

断のためにはこれらの疾患を除外することが必要であり，乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫，間質浮腫を伴った

主なものについて以下に述べる．

リンパ球浸潤，線維化，微小血管病変と多彩な特徴を有す

a. 虚血性心筋症

る．18F FDG PET や心臓 MRI，病理組織による鑑別が重慢性虚血を原因とする拡張型心筋症に類似した左室の拡大と収縮機能の低下を特徴とする重症虚血性心疾患である．多くは陳旧性心筋梗塞を背景疾患とするが，狭心症要である．
d. アミロイドーシス
アミロイドーシスは，アミロイドと呼ばれる異常な線維を繰り返し発症することによる重症心筋虚血，貧血や睡眠性蛋白が心，肺，肝，腎，脾，消化管などの諸臓器に沈着

時無呼吸症候群などによる心筋の低酸素状態も原因となする全身疾患であり，AL アミロイドーシス，AA アミロイる．心不全増悪による入院の原因として最多であることか

ドーシス，遺伝性 ATTR アミロイドーシス，野生型 ATTR

ら，拡張型心筋症を疑う症例では必ず最初に除外する．冠アミロイドーシス，透析関連アミロイドーシスに分類され動脈支配領域に一致した局所的壁運動低下が特徴的だが，る．心アミロイドーシスは，心臓へのアミロイド沈着に起びまん性低下の場合もあり，また特発性拡張型心筋症でも因する心機能障害をきたした病態であり，主要病態として，不均一な壁運動低下を認めることもあるため，両者の鑑別

アミロイドの沈着による心室壁の肥厚に伴った拡張不全がが困難な場合も少なくない．鑑別には虚血性心疾患の既往主体であるが，さらに病期が進行すると，収縮不全と，進などの病歴に加えて，カテーテル検査や CT による冠動脈行性かつ難治性の心不全を呈する．また，刺激伝導系が障造影検査が必要となる．造影剤が使用できない場合には血害され種々の不整脈が認められる．心エコー上，左室およ流シンチグラフィなどによる代用も可能である．

び 右 室 壁 肥 厚，心 筋 内 顆 粒 状 光 輝（granular sparklingb. 高血圧性心疾患，弁肥厚，両心房拡大，心房壁肥厚，心嚢液貯留，
sign）

高血圧性心筋疾患は左室肥大および心筋細胞肥大，間心房内血栓などを認めることがある 490-492)．冠血管へのア質や血管周囲線維化などの組織学的異常とともに心機能障

ミロイド沈着から虚血を生じることもある 493)．病理組織学

害として収縮不全を呈した拡張型心筋症類似の病態であ的にアミロイド沈着を証明することで確定診断に至るが，る．左室拡大を伴う遠心性肥大を呈することが特徴であり，遺伝性アミロイドーシスが疑われる場合には遺伝子解析が63

心筋症診療ガイドライン

不可欠である 494)．

制限のため心不全症状を伴わないことが多いため，症状のe. 心筋炎有無に関係なく定期的な心機能評価が必要である．胸郭変

心筋炎の多くは，ウイルスや細菌，リケッチア，クラミ

形や側湾の影響により心エコーによる評価が困難となるこ

ジア，真菌，寄生虫などの感染によって発症する．ウイル

とも少なくない．左室壁運動が正常であっても，201Tl 心筋

ス性心筋炎の原因ウイルスとしてはコクサッキー B 群ウイ

シンチグラフィでの広範な灌流欠損が予後予測に有用とさルスが最も頻度が高い．感冒症状に引き続き，その一部はれる．心筋細胞の脂肪 / 線維性置換が左室後壁基部から劇症型心筋炎として急激な経過をとることがある．急速で徐々に左室自由壁に広がるのが特徴的である．肥大性心筋

広範な心筋の炎症後に広範な繊維化を伴い左室機能低下症様よりも拡張型心筋症様の表現型が多いが，肥大型心が遷延することも少なくなく，心内膜下生検による速やか筋症から拡張型心筋症へと移行する例も認められる．ほぼな診断と循環維持のための急性期管理が重要である．また，全例で僧帽弁逸脱が認められるが，その正確な原因は不明

心筋炎には，非感染性のものも含まれ，それらは自己抗体である．ジストロフィン蛋白はほぼ欠損しているが，心機が関与していることが考えられる．いずれの場合も，炎症

能異常は骨格筋力低下の程度とは相関せず，運動機能がの持続により心筋細胞壊死が生じると，それに続いて生じまだ保たれている場合にも合併することがある 498)．

る自己抗原の放出が引き金となり，慢性心筋炎として炎症

ii. Becker 型筋ジストロフィー

Duchenne 型と類似する臨床像を示すが，歩行困難などが持続し，最終的には拡張型心筋症へ進行することがある（図23）．そのような持続的炎症に関連した拡張型心の進行はやや遅い．Becker 型筋ジストロフィーの心筋症

筋症について，ESC でも組織所見とあわせて炎症性拡張型

合併頻度は 60 〜 75％で 499)，発症時期は個人差が大きく，心筋症 58)（inflammatory dilated cardiomyopathy; iDCM）

歩行可能な時期でも心機能低下を示すことがあり，中学生

495-497)

として定義しているが，病因や診断についてはまだ確定的以降では定期的評価が必要である．Duchenne 型で特徴的なところに至っていないのが現状である．

な左室後壁の線維化は通常認められず，肥大型心筋症様f. 筋ジストロフィーに伴う心筋疾患

または拡張型心筋症様の表現型，局所左室壁運動異常，

筋ジストロフィーは遺伝性で進行性に筋力低下を示す疾

心尖部血栓，僧帽弁閉鎖不全症等が認められる．初期に患 群 で あ り，Duchenne 型，Becker 型，Emery-Dreifuss

右室拡大をきたし，その後に左室拡大と左室収縮不全に陥型，肢帯型筋ジストロフィー，顔面肩甲上腕型，ミオトるのが典型的な経過である 500)．Duchenne 型も Becker 型

ニー型に分類される．筋ジストロフィーは筋細胞骨格と細もＸ染色体連鎖の遺伝形式をとるが，保因者であっても約胞外マトリックスを構造的に結合するジストロフィン蛋白11％に進行性の左室機能低下を合併すると報告され，経過の遺伝子変異が原因となる．

観察が重要である 501)．

i. Duchenne 型筋ジストロフィーに伴う心筋症

iii. Emery-Dreifuss 型筋ジストロフィー

患者の多くは 10 代に左室収縮能の低下を認める．運動

X 連鎖潜性遺伝形式または常染色体顕性遺伝形式をと

遺伝的背景
感染
ウイルス，細菌，真菌など

非感染
薬物，サルコイドーシス，
自己抗原など心筋細胞の炎症，壊死（急性心筋炎）自己免疫によるさらなる障害

治癒

慢性心筋炎

図 23 心筋炎と炎症の遷延による細胞障害説

64

拡張型心筋症

第4章

拡張型心筋症るが，骨格筋症状は乏しいにもかかわらず，高頻度に完全外の罹患臓器としては，骨格筋，中枢神経，内分泌腺，消房室ブロックや洞不全などの刺激伝導障害を呈するのが特化管，末梢神経などである．Adams-Stokes 症候群や突然徴である．また，右房や左房の拡大も認められる筋緊張性

死のリスクを有するため，診断当時の心病変は軽度であっジストロフィーでは，心臓刺激伝導障害をきたすことがあても経時的な観察が必要である 502)．

るが，典型的な拡張型心筋症を呈することはまれである．

ii. 核 DNA 遺伝子異常

顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーでは，心房性不整脈の頻核 DNA でコードされたミトコンドリア呼吸鎖や関連遺度が高いが，心筋症の表現型はごく軽度にとどまる．

伝子の異常によるミトコンドリア病では，その原因遺伝子

g. アルコール性心筋症を同定することは多くの場合容易ではない．骨格筋生検も長期かつ多量の飲酒をすることによって発生する中毒性心筋症の 1 つで，一般的には，1 日 80 〜 90g の純エタノー

あわせてミトコンドリア機能異常を評価する必要がある．
i. 薬剤性心筋症

ル換算量（日本酒 4 〜 5 合，ビール中瓶 4 〜 5 本）を 5 年以

薬剤によって引き起こされる心筋障害により心筋症を呈上にわたり摂取すると発症するとされている．初期には拡するのが薬剤性心筋症の基本病態である．近年，高齢化を張障害，左室肥大を生じ，進行すると左室は拡大，左室壁

背景にがん患者は増え続け，日本人の 2 人に 1 人ががんに厚は正常ないし減少し，拡張型心筋症と同様の基本病態を罹患するとされるが，さまざまながん治療薬の進歩により呈する．組織学的には，細胞内小器官の構造変化，とくに治癒も期待できる時代となり，がん患者の生命予後は著しミトコンドリアの大小不同・増大，心筋内の脂肪滴などがく改善している．

認められる．禁酒が基本であり，少量でも飲酒により増悪する．
h. ミトコンドリア心筋症

抗がん剤による心毒性としては，古くからアントラサイ
クリン系のドキソルビシン（アドリアマイシン）やイダルビ
シン（イダマイシン），アルキル化剤のシクロフォスファミ

ミトコンドリア心筋症は，ミトコンドリア病の 1 つであり，

ド（エンドキサン）やイホスファミド（イホマイド），代謝拮

ミトコンドリアの機能障害によって，心筋症あるいは心伝導抗薬のクロファラビン，微小管阻害薬のドセタキセル（タ障害などの病態を呈する．心筋症のみが前景に立つ場合と，

キソテール）が知られていたが，その他分子標的薬を含め中枢神経系症状などに合併する，いわゆるミトコンドリア

た抗がん剤による治療が心血管病発症のリスクとなり患者

脳筋症の部分症として出現する場合がある．ミトコンドリ

QOL や生命予後に大きく影響することから，「Cardio-

ア心筋症に関連すると考えられるミトコンドリア遺伝子の変

Oncology」という学際領域に発展し，さまざまな体制整備

異（点変異もしくは欠失）は，20 種類以上が報告されており，が進められている．欧州腫瘍学会議（European Society

変異の多くが，代表的なミトコンドリア病である MELAS，

for Medical Oncology; ESMO)，ESC，米国癌治療学会議

MERRF，慢性進行性外眼筋麻痺症候群（CPEO）あるいは（American Society of Clinical Oncology; ASCO）に お いKearns-Sayre 症候群（KSS）の原因となり，その部分症として相次 いでガイドラインおよび task force が 発 表されて心筋症を呈することも多い．また，呼吸鎖酵素などミトた 503-506)．

コンドリア内で機能する蛋白をコードしている核遺伝子のi. アントラサイクリン系抗がん剤による心筋症

変異でもミトコンドリア心筋症が起こりうるが，その場合心筋に対する障害が強く，広く使用されている代表的なは原因遺伝子を特定することは多くの場合困難である．ミ

薬剤はドキソルビシン（アドリアマイシン）である．慢性毒トコンドリア心筋症は，肥大型の病型をとることが多いが，性は蓄積性の心毒性であり，総投与量に比例して出現する．

拡張型や拘束型の病型を呈することもある．初期には，心最終投与日から 10 年を経過しても発症するとされている

筋肥厚の程度に比べて収縮能が保たれていることが多い

が，通常は投与後 3 ヵ月を中央値とした期間内に発症するが，病期の進行に従って急激に収縮能が低下し，拡張型ことが多い（表 42）506)．

心筋症様の病態を呈することがある．

ii. トラスツズマブによる心筋症

i. ミトコンドリア DNA 遺伝子異常

また，HER2 受容体に対するヒト化モノクローナル抗体

最も高頻度にみられる 3243A ＞ G による MELAS などミであるトラスツズマブ（ハーセプチン）は，予後不良とされトコンドリア遺伝子異常による心筋症であれば，変異ミトていた HER2 過剰発現の乳癌患者の予後を著しく改善した

コンドリアが一定のヘテロプラスミー（変異型遺伝子と正が，一方心筋症発症頻度も高い．治療においては心機能の常型遺伝子が混在する）比率を超えると疾患が発症する．

モニタリングが必要である．アントラサイクリン系抗がん

変異の割合は臓器により異なることから，心筋生検による剤の併用，前投与は，トラスツズマブ単独より心筋症発症

遺伝子診断，電子顕微鏡による評価が重要である．心臓以頻度が高い．

65

心筋症診療ガイドライン

表 42 アントラサイクリン薬剤による心筋症発症の危険因子

表 43 左室機能障害を引き起こす抗がん剤
発症率（%）

抗がん剤• 総投与量• 女性• 65 歳以上，18 歳未満• 腎不全• 心臓を含めた胸部放射線療法の併用および既治療• 化学療法の併用（アルキル化剤，微小管阻害薬，免疫療法）• 心負荷を増大させる基礎心疾患• 高血圧症• 遺伝的要因

アントラサイクリン
ドキソルビシン（アドリアマイシン）

400 mg/m2

3〜5

550 mg/m

2

7 〜 26700 mg/m

2

18 〜 48

イダルビシン（＞ 90 mg/m2）（Zamorano JL, et al. 2016 506）を参考に作表）

5 〜 18

エピルビシン（＞ 900 mg/m2）

0.9 〜 11.4

ミトキサントロン（＞ 120 mg/m ）2.6

2iii. 免疫チェックポイント阻害薬による心筋炎，心筋障害
免疫性副作用として心筋炎が報告されている．頻度としては，ニボルマブによる心筋炎が 0.06％ , ニボルマブとイ

シクロフォスファミド

微でも急速に劇症化し致死的になることがあるため注意が

イホスファミド

その他，心筋症を発症しうる抗がん剤を表 43 に示す

．

506)

j. ファブリー病
心ファブリー病の心病変は，左室肥大を主とした障害が基本病態であるが，病期の進行に伴い左室収縮機能障害とともに肥大の退縮や左室後壁基部に限局した菲薄化が出

2

アルキル化剤

ピリムマブの併用で 0.27％と高くはないが，初期症状が軽必要である 507)．

7 〜 28＜ 10 g/m2

0.5

12.5-16 g/m2

17

代謝拮抗剤

27

クロファラビン
微小管阻害薬現し，拡張相肥大型心筋症様の病態を呈する．

ドセタキセルk. 周産期心筋症（産褥性心筋症）

2.3 〜 13

パクリタキセル＜1

心疾患の既往がなく，心不全を発症する原因が他にみあ
たらない女性が，妊娠・産褥期に心不全を発症し，拡張型

モノクローナル抗体
トラスツズマブ

1.7 〜 20.1

するが，約 4 割に心機能低下が残存し，重症例は致死的でベバシズマブ

1.6 〜 4ある．妊娠・分娩が本疾患の発症と進展に関与しているとペルツズマブ

0.7 〜 1.2

心筋症様の病態を呈するものである．半数以上は完全治癒考えられ，妊娠高血圧症，多胎妊娠，子宮収縮抑制剤使
用に 頻 度 が 高く，その 後 の 再 妊 娠 で 再 発 傾 向を認 め

小分子チロシンキナーゼ阻害薬
スニチニブ

2.7 〜 19

パゾパニブ

7 〜 11

ソラフェニブ

4〜8

ダサチニブ

2〜4

能的変化が拡張型心筋症と類似しているが，鑑別すべき心

イマチニブメシル酸塩

0.2 〜 2.7

筋症として，拡張相肥大型心筋症，不整脈原性右室心筋ラパチニブ

0.2 〜 1.5

ニロチニブ

1

る 465, 508)．
4.1.2

鑑別すべき他の心筋症
原因が特定できない原発性心筋症のなかで，構造的・機症，また心筋症としての分類ではないが，左室緻密化障害があげられる．
a. 拡張相肥大型心筋症
肥大型心筋症の一部には，長い経過中に肥大した心筋
壁厚が次第に薄くなり，左室収縮力の低下，左室内腔の拡大をきたし，拡張型心筋症に似た病態を呈するものがある．
家族歴を有する割合が高く，致死性不整脈による突然死や心不全増悪を繰り返すことが多く，予後不良である．

66

リポソーマル アントラサイクリン（＞ 120 mg/m ）2

プロテアソーム阻害剤

11 〜 25

カルフィルゾミブ

2-5

ボルテゾミブ（Zamorano JL, et al. 2016

506）

を参考に作表）第4章

b. 不整脈原性右室心筋症（ARVC）
不整脈原性右室心筋症は，右室優位の心拡大と心機能4.3低下，右室起源の重症心室性不整脈を基本病態とする 509)．

心電図

左室は正常ないし軽度異常にとどまる．主に右室心筋の脂4.3.1

肪変性と線維化を認める．伝導遅延により右側前胸部誘導（V1-3 誘導）のε波または限局性の QRS 幅延長（＞ 110ms）

拡張型心筋症

12 誘導心電図とホルター心電図
a. 12 誘導心電図が特徴的所見である．右室起源の左脚ブロック型の心室期拡張型心筋症に特異的な心電図所見はない．しかしなが外収縮の頻発や心室頻拍がみられることが多い．しばしばら，心筋の線維化，心房心室の拡張，刺激伝導系の障害，

家族性で，不整脈原性右室心筋症の原因としてデスモゾー

心不全等に由来する波形変化，不整脈が認められる．左室

ム関連遺伝子異常が報告されている．心室頻拍と心不全の高電位〜左室肥大（拡大），r 波減高（とくに V1 から V3 誘導．

，異常 Q 波，QRS 幅延長，左側胸の poor R progression）

c. 左室緻密化障害（LVNC）

部誘 導における VAT（ventricular activation time）延長，合併が予後不良とされる

510)

左室緻密化障害は，WHO では unclassified cardiomyo-

脚枝ブロック，心室内ブロック，ST-T 変化などが出現す

pathy の 1 つとして位置づけられ 3)，AHA 分類では遺伝性

る．左室の拡張がさらに進行すると，QRS 幅が 0.12 秒を心筋症とされている．胎児心筋が緻密な心筋構造に形成さ超え，左脚ブロック所見を呈する．さらに左室の線維化がれる過程が障害され，スポンジ状の胎児心筋が遺残しなが進行すると，左側胸部誘導の R 波が減高し，S 波が主体のら，心筋緻密層が低形成のため心機能低下が生じると考え

胸部誘導波形を示すとともに，四肢誘導は低電位化する．

られる，左室壁の過剰な網目状の肉柱形成と深い間隙を特一方，右室の拡大，圧負荷が生じると右側胸部誘導で T 波徴とする疾患群である．エコー上，心筋壁が心内膜側の緻が陰転化し，V4，V5 誘導まで T 陰転が波及する．

密化障害のある厚い層と心外膜側の緻密化した薄い層の二心房も房室弁の逆流や左室拡張末期圧の上昇に伴って層構造を呈する．従来，先天性心疾患として認識されてい拡大と線維化が生じ，P 波幅の延長や左房負荷所見を呈し，たが，エコーや MRI などの画像診断の発達とともに成人

心房性期外収縮，心房細動が出現してくる．心室期外収縮例での報告が増加している．これまで ZASP，tafazzin な

も心機能の低下とともに多発するようになり，連発や多源

どの遺伝子異常が報告されている．家族内発症もあるが弧性期外収縮も出現する．

発性が多く，小児から成人まで発症するが有病率などの実態は不明である．複雑な肉柱構造のため血栓形成が高頻拡張型心筋症では主として左室に病変を有するため，心室期外収縮の波形は右脚ブロックを呈することが多い．

度である．血栓症や不整脈を合併することがあり，びまん

心不全状態ではおおむね頻脈となる．異所性心房起源

性の壁運動低下，左室の拡大および収縮不全を呈し，臨の頻脈や，睡眠中も 100/ 分を超える洞頻脈を呈している場

床的には拡張型心筋症の病態をとる 511, 512)．

合 は，心 房 頻 拍 や 不 適 切 洞 頻 脈（inappropriate sinus

4.2

tachycardia）に基づく頻脈誘発性心筋症を疑う 513)．心筋の変性により刺激伝導系が傷害されると，Ⅰ〜Ⅲ度房室ブ

症状・身体所見

ロックを生じる．

4.2.1

b. ホルター心電図

自覚症状

心房性，心室性不整脈は左心機能が低下するにつれて拡張型心筋症に特徴的な自覚症状はない．また，無症候増加する．拡張型心筋症では心室期外収縮，多源性期外性に経過することも多い．心不全による臓器うっ血や心拍収縮，3 連発以上の非持続性心室頻拍が認められる．拡張

出量低下に伴う症状がみられる．自覚症状としての呼吸困型心筋症では植込み型除細動器（ICD）や心室再同期機能難，浮腫，易疲労感，食思不振や悪心がみられる．さらに付き除細動器（CRT-D）植込みの適応検討や，上室性頻脈

不整脈や塞栓症による症状を訴えることもある．不整脈との心拍数コントロールのためには必須の検査法である．

しては，洞性頻脈，心室性不整脈，心房細動が多くみられ

i. 加算平均心電図

る．心室頻拍あるいは徐脈性不整脈は，めまいや失神をも加算平均心電図は急性心筋梗塞後の突然死予測に有用

たらし，突然死もまれではない．具体的な症状は，急性・とされているが，伝導障害を伴うことが多いため陽性的中慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）11) を参照い率は低くなる 514)．このため加算平均心電図を拡張型心筋

ただきたい．

症の予後予測に用いるには一定の限界がある 515)．ただしQRS 終末部を明らかに超えて遅延電位が記録される場合

67

心筋症診療ガイドライン

は，心室頻拍の基盤となる心筋の変化がすでに存在していることを示す．

4.5

心エコー法

ii. 運動負荷心電図
運動負荷検査は拡張型心筋症例では主として心室性不心エコー図・ドプラ法は，拡張型心筋症の定義である整脈の評価と運動耐容能の評価に用いられる．前者は主と「収縮性が低下し，拡大した心室」をベッドサイドでも簡便してトレッドミル法で，後者は心肺運動負荷法（CPX）やに診断できることより，特発性拡張型心筋症や特定心筋症

6 分間歩行法で評価されている．

の診断の際に必要な検査の 1 つである．心エコー断層像に運動負荷では不整脈の誘発，不整脈の種類，運動負荷より左室拡大と左室壁運動低下を認めた場合，拡張型心筋時の血圧の変化を判断できる．重篤な不整脈が誘発された症や二次性心筋症を疑う．ただし，どの程度の左室拡大や場合は，突然死につながる可能性があり，ICD の植込み等

壁運動の低下をもって拡張型心筋症とするかについて明確の適切な治療を要する．とくに，右脚ブロック型を呈する

な指標はない．

Lown 分類 2 〜 4 の心室性不整脈が運動により誘発された

4.5.1

場合は，左脚ブロック型の不整脈誘発例や非誘発例に比心形態からの二次性心筋症の鑑別

べ有意に予後不良である 516, 517)．

拡張型心筋症は，心室内腔の拡大と収縮不全を特徴と

CPX では運動耐容能の指標である最高酸素摂取量と嫌する．心エコー図による心形態の観察は，二次性心筋症の

気性代謝閾値が低下する．この指標は NYHA 心機能分類

鑑別に役立つことがある．ただし，最終的には心エコー図に比べ客観性に優れ，治療効果や予後判定の評価にも使単独による鑑別は困難であり，MRI，RI 心筋シンチグラ用可能である．

フィ，心筋生検など他の診断ツールと組み合わせる必要がを推定するものである．ただし，現在の診断ツールでは，二次性心筋症の診ある．本法は重症例では予後評価に有用なこともあるが，6 分間歩行法はおおよその運動能力

断を確実に行うことは困難であり，拡張型心筋症と考えら．

れても，二次性心筋症の診断に至るサインが患者から発せ518)

その変化は臨床的身体状況とは一致しないこともある

519)

iii. 臨床電気生理学検査

られていないか，常に観察を怠らないことも重要である．

電気生理学的検査で拡張型心筋症などの心不全症例の4.5.2

予後を予測する意義に関しては従来から否定的な見解が出

心機能・血行動態・合併症評価されていた520)．現在ではアブレーション治療を前提として，

心機能・血行動態・合併症評価は，日本循環器学会の持続性心室頻拍が誘発されるか否かを判定する，または除急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）11) に細動機能付きのデバイスを選択すべきか否かを決定する目

準じる．

的で施行されることが多い．デバイス治療に関する ACC/

AHA/HRS ガイドライン 521) では，原因不明の失 神では
EPS で持続性 VT/VF が誘発されれば ICD のクラスⅠ適応

心不全の可能性は極めて低いとされているため，失神を伴う拡張型心筋症例では EPS を施行する意義がある．

心不全の可能性は低いが，可能ならば経過観察

4.4

軽度の心不全の可能性がバイオマーカーあるので精査，経過観察18.4

拡張型心筋症に特異的なバイオマーカーは存在しない

BNP 0

40

100

200

（pg/mL）

NTproBNP

125

400

900

（pg/mL）

が，心不全のバイオマーカーは多数報告されている．なかでも，BNP と NT-proBNP は心不全のバイオマーカーとして重要であり，スクリーニングから重症度判定，予後予測

治療対象となる心不全の可能性まで幅広く用いられている（図24）522)．バイオマーカーにがあるので精査あるいは専門医に紹介ついての詳細は「急性・慢性心不全診療ガイドライン」

11)を参照いただきたい．

治療対象となる心不全の可能性が高い

心不全におけるバイオマーカーの推奨クラスとエビデン
スレベルを表 44 11) に示す．

ので精査あるいは専門医に紹介

図 24

BNP，NT-proBNP 値の心不全診断へのカットオフ値（日本心不全学会予防委員会．2013 522）より）

68

第4章

拡張型心筋症表 44 心不全におけるバイオマーカーの推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨

グレード

Minds

推奨

エビデンス

クラス

分類

血漿 BNP・血清 NT − proBNP#

アルドステロン ・血漿レニン活性

#

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

診断

I

A

A

I

診断

−

−

−

−

重症度

I

A

A

I

重症度

Ⅱa

C

B

III

予後評価

I

A

A

I

予後評価

Ⅱa

C

B

III

治療効果判定

Ⅱa

B

B

II

治療効果判定−−−−スクリーニング目的

Ⅱa

C

B

II

スクリーニング目的

−

−

−

−

血漿 ANP#

神経体液性因子（上記以外）

診断

I

A

A

I

診断

−

−

−

−

重症度

Ⅱa

B

B

II

重症度

Ⅱb

C

C1

V

予後評価

Ⅱa

B

B

II

予後評価

Ⅱb

C

C1

V

治療効果判定

Ⅱb

C

C1

III

治療効果判定

−

−

−

−

Ⅱb

C

C1

III

スクリーニング目的

−

−

−

−

スクリーニング目的

心筋トロポニン（T，I） ・血漿ノルアドレナリン＊

日本では心不全に対しては保険適用はないが，
米国心臓病学会（ACC），
米国心臓協会（AHA），米国心不全協会（HFSA）におけるガイドライ
ンでは，トロポニン測定は，推奨クラス I，エビデンスレベル A であり，
欧州心臓病学会（ESC）におけるガイドラインでは，推奨クラス I，
エビデンスレベル C である．
#
日本では心不全に対しては保険適用はない．
＊

#

診断

−

−

−

−

重症度

Ⅱa

B

B

II

予後評価

Ⅱa

B

B

II

治療効果判定−−−−スクリーニング目的

−

−

−

−

a. 機能性僧帽弁逆流（急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）. 2018 11）より）レベルを表 45 に示す．

拡張型心筋症では，左室機能低下，左室拡大，弁輪拡
大により弁尖の閉鎖が妨げられ，僧帽弁逆流が生じる症例がある．僧帽弁逆流の重症度は心機能障害，および予後に影響する因子であり，その評価は重要である 523, 524)．
b. 左室収縮非同期

4.6

MRI
心臓 MRI の役割は，1）シネ MRI による心機能評価，

2）主に遅延造影 MRI による心筋症の鑑別と心筋性状評価，

拡張型心筋症では，左脚ブロック型伝導障害のような

QRS 幅が広い心不全症例では，左室内収縮タイミングがずれた左室心室内同期不全が生じ，予後に影響すると考えられ ている．治 療 法として，心 臓 再同 期 療 法（cardiac

そして 3）重症度・予後の評価である．
心臓 MRI による臨床的評価の推奨とエビデンスレベル
を表 46 に示す．
4.6.1

resynchrony therapy; CRT）を用いるが，心エコー指標は

シネ MRI による心機能評価

CRT 有効例を予測しないとされるが，断層法で認めら（1）左室・右室駆出率，（2）心拍出量，（3）左室・右室れる apical shuffle や septal flash は簡便で有効な視覚的方

拡張末期・収縮末期容積，（4）心筋重量がある．シネ MRI法である 526)．

検査では，3 次元画像を用いて右室 / 左室機能や局所壁運525)

拡張型心筋症における心エコー検査の推奨とエビデンス

動を正確かつ高い再現性をもって評価できる 527)．

69

心筋症診療ガイドライン

b. T2 強調画像

4.6.2

MRI による心筋性状評価

急性心筋梗塞 533) や急性心筋炎 534)，心サルコイドーシ

a. 遅延造影 MRIス 535) における炎症性浮腫を呈する心筋は T2 緩和時間が延

遅延造影 MRI は，MR 造影剤であるガドリニゥム（Gd）

長し，T2 強調画像において心筋のシグナル強度が増加すの 投 与 10 〜 15 分 以 後 の 平 衡 相 に お い て，Inversion-

る．遅延造影が線維化や壊死等の心筋細胞脱落領域を描

recovery 法を用いて撮影し梗塞領域を高信号に描出する出するのに対し，T2 強調画像における高信号域は障害途

T1 強調画像の 1 つの方法である．Gd は細胞外液に分布す中で活動性の高い病変部を反映しているといえるが，拡張

るが，正常心筋の場合は細胞外液腔が乏しく，血流も保た型心筋症では一般的に高信号を呈さない．

れているのに対し，陳旧性梗塞や線維化などにより血流が低下し，細胞外液腔が増加している場合は，Gd が緩徐に

4.6.3

遅延造影パターンによる心筋症の同定

流入し，流出が遅延することで，障害領域が高信号領域と虚血性心筋症と非虚血性心筋症との鑑別，拡張型心筋

して描出される．この特性を活かして（1）心筋梗塞サイズ症と二次性心筋症との鑑別において，遅延造影の分布様（2）心内膜下梗塞の同定 529, 530)，（3）血行再建の定量 528)，

式や形態評価が有用である 528, 536-538)．虚血性心筋症では冠に有用である．

動脈支配領域に一致して心内膜下から進展する遅延造影

遅延造影の心筋壁厚に占める割合が少ないほど，血行再を呈する．非虚血性心疾患のなかでの原因疾患同定に関し．

ては，遅延造影の分布形式や形態に疾患別の特徴があるに必要な心筋バイアビリティーの評価

531, 532)

建後の壁運動回復が期待できることが報告されている

531)

表 45 拡張型心筋症における心エコー検査の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

拡張型心筋症が疑われる患者における心機能，左室壁運動，弁膜症，右室機能，肺高血圧の評価のための心エコー検査

I

拡張型心筋症の診断が確定している患者に対する以下のいずれかの目的での心エコー検査
1）症状に変化があった場合の心機能，左室壁運動，弁膜症，右室機能，肺高血圧の評価
2）検査結果により治療内容を変更する可能性がある場合の再評価
3）高度左室収縮能低下，心房細動，血栓塞栓症合併例での心腔内血栓の評価＊必要に応じて経食道心エコー法を併用する
拡張型心筋症の鑑別のための心エコー検査

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

B

IVb

I

C

B

IVb

I

C

B

IVb

Ⅱa

C

C1

IVb

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

遅延造影パターンによる虚血性心筋症，二次性心筋症との鑑別

拡張型心筋症または類似の病態と診断が確定している場合で，とくに変化がない場合のフォローアップとしての心エコー検査

表 46 拡張型心筋症における心臓 MRI による臨床的評価の推奨とエビデンスレベル
Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

A

A

I

Ⅱa

B

B

IVb

遅延造影による不整脈イベント，総死亡，心機能改善の予測

Ⅱa

C

B

IVa

T1 mapping による組織学的な心筋線維化量の推定

Ⅱa

C

B

IVb

シネ MRI による心機能評価

70

Minds

第4章

拡張型心筋症が 539)，オーバーラップが多数あるために遅延造影 MRI 単

トラストがつくように，正常心筋の信号強度が null になる

独での鑑別は困難な場合が多い．

よう inversion time（TI）を設定して撮像する．そのため，拡張型心筋症では，遅延造影が認められない例，虚血心筋にびまん性に沈着するアミロイドを明瞭に描出するこ性心筋症に類似した心内膜下から進展する遅延造影を認とは困難である．一方，煩雑な TI 設定をせずに正常心筋

める例，冠動脈支配領域に一致しない孤立性の斑状遅延と遅延造影領域の信号が最適なコントラストとなる撮像技造影を認める例など多彩な遅延造影パターンを呈するが，術（Phase sensitive Inversion Recovery 法）に より，心 ア

頻度も多く特徴的とされるのは左心室壁の中層に細く線状

ミロイドーシスの遅延造影がより明瞭に描出され，予後予．遅延造影の存在や広測にも有用である可能性がある 550)．アミロイド沈着は T1

がりが，不整脈イベントや総死亡，心機能改善の予測因子

値を亢進させることから，T1 mapping が心アミロイドーシに縦走する遅延造影である

538, 540-543)となることが報告されている．

スの診断に有用との報告がある 551)．また，トランスサイレ

544, 545)

拡張型心筋症のびまん性の心筋線維化，軽度の心筋線チン遺伝子の変異を原因とする遺伝性 ATTR アミロイドー

維化は遅延造影では評価が難しい場合がある．新たな心シスは，原発性 AL アミロイドーシスと比較し，左室心筋筋性状評価法として，造影剤を使用せずに T1 値の絶対値の非対称性肥大，貫壁性の遅延造影，右室の遅延造影がを表示する T1 mapping があり，組織学な心筋線維化量と高頻度であり 168, 552)，心臓 MRI が心アミロイドーシスの分相関することが報告されている 546)．

類や治療法選択に有用である可能性がある．
d. 不整脈原性右室心筋症（ARVC）

4.6.4

関連するその他の心筋症（表 47）

2010 年に ARVC の新しい診断基準が発表され，シネ

a. 左室緻密化障害

MRI による局所的な右室壁運動消失または奇異性運動ま心筋壁の著明な肉注形成と深い間隙が特徴的形態とさたは右室の収縮同期不全に加えて，（1）右室駆出率が≦れており，シネ MRI による形態的評価（非緻密化層と緻密

40％，（2）右室拡張末期容積 / 体表面積比が≧ 110 mL/m2化層の比が 2：3 以上）が診断に有用であるが 547)，予後予（男性），≧ 100 mL/m2（女性）のいずれかを満たすことに測指標としての意義は確立していない．

548, 549)

b. 高血圧性心疾患

なっている 553)．これに従うと，MRI で ARVC と診断される割合は以前の診断基準（1994 年）より減少することが報

高血圧性心疾患における MRI 所見についての報告は少告されている 554, 555)．一方，MRI の T1 強調画像では心筋のない．肥大型心筋症では 70％以上の症例で遅延造影が認

脂肪変性を同定することもできるが，その感受性と特異性

められ，そのパターンが左室前壁中隔および下壁中隔の右は高くなく，診断基準の項目にも含まれていない．

室接合部心筋中層に斑状に認められることが多いのに対e. 筋ジストロフィーに伴う心筋疾患

し，高血圧性心疾患では 50％の症例で心筋中層の遅延造

遅延造影は心基部の下側壁に分布し，主に心外膜側ま影が認められるものの，局在やパターンに特異性はな

たは心室中層に認められる．遅延造影の頻度は 32 〜 75％．したがって，MRI 単独による診断は困難である．

である 556-558)．MRI 上の左室収縮力と遅延造影による心筋

い

159)

c. 心アミロイドーシス
通常の遅延造影 MRI では，障害心筋と正常心筋のコンの線維化は筋ジストロフィーに伴う心筋障害の診断に有用であり，いずれも独立した予後予測因子になる 559, 560)．

表 47 その他の心筋症における心臓 MRI による臨床的評価の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

心筋梗塞：遅延造影による梗塞サイズの定量，心内膜下梗塞の同定，血行再建に必要な心筋
バイアビリティーの評価

Ⅱa

心アミロイドーシス：心臓 MRI（Phase sensitive Inversion Recovery 法を含む）による病態分類，治療法選択，予後予測

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

A

B

Ⅱ

Ⅱb

C

C1

IVa

筋ジストロフィー：心臓 MRI による心筋障害の診断と予後予測

Ⅱa

C

B

IVa

周産期心筋症：遅延造影による予後予測

Ⅱb

C

C1

Ⅴ

71

心筋症診療ガイドライン

f. 薬剤性心筋症

め，線維化の領域は集積異常として描出される．運動負荷

アントラサイクリン系抗がん剤のアドリアマイシン（ドや薬物負荷を行うことにより心筋虚血を把握することがで

キソルビシン）の心毒性に特異的な遅延造影所見はない．

き，拡 張 型 心 筋 症と虚 血 性 心 筋 症 の 鑑 別に 有 用であトラスツマブによる心筋症の遅延造影を検討した報告でる 566, 567)．拡張型心筋症における安静時の血流異常は，心は，側壁の心筋中層に分布するパターンが典型的とされて機能指標，病理所見（線維化の程度）や予後と相関するといる 561, 562)．

報告されている 568, 569)．また，心電図同期 SPECT により，g. 心ファブリー病

左室容積や左室駆出率を算出することができる．

遅延造影は心基部の下側壁に分布し，貫壁性から心外

4.7.2

膜側，心内膜側と多彩である．遅延造影の頻度は病期に心筋脂肪酸代謝イメージング

よって変化すると考えられるが，31 〜 50％である心筋細胞の全エネルギー産生基質の約 60％は脂肪酸の．

161, 563, 564)

心ファブリー病における心筋の脂質蓄積が T1 値を短縮さ

好気的なβ酸化に依存しており，その脂肪酸代謝は側鎖型せることから，T1 mapping が本症の診断に有用との報告

長鎖脂肪酸である BMIPP によるイメージングで評価できがある 162)．

る．BMIPP 集積の程度はβ遮断薬による治療効果の指標

h. 周産期心筋症となることが報告されている 570)．また，拡張型心筋症にお症例数が 10 人の報告では，4 症例に遅延造影を認め，これらの症例では心不全増悪による再入院が多く，左心室の低収縮が遷延した．遅延造影の存在が周産期心筋症の565)

予後と関連する可能性がある．

ける安静時の BMIPP 集積異常は予後不良の予測因子であることが報告されている 571)．
4.7.3

心筋交感神経機能イメージング
I-123 MIBG は神経伝達物質であるノルエピネフリンに

4.7

核医学・CT（表 48）

類似した構造を有しており，心筋交感神経機能イメージン
グに用いられる．I-123 MIBG 集積は心筋交感神経終末機

核医学検査では，最適な tracer を用いることにより細胞能を反映し，交感神経機能異常を評価することが可能であ

機能情報を画像化・定量化することができ，組織の状態をる．投与 15 分後の早期像と 3 〜 4 時間後の後期像において把握することが可能である．本稿では，拡張型心筋症に対正面プラナー像を得て，心臓 / 縦隔比（H/M）や洗い出し率

する核医学および CT の有用性について概説する．核医学を算出する．心不全の重症度があがるにつれて，後期像H/や CT 検査において，拡張型心筋症の診断に特異的な所見

M は低下し洗い出し率は上昇し，薬物治療による心機能改はないが，病因や病態の補助診断，治療効果の判定には有善に並行して改善する 572)．これらのパラメーターは予後の用であると考えられる．

予測にも優れている 573)．

4.7.1

心筋血流イメージング

心筋糖代謝イメージング（FDG PET）

Technetium が心筋血流イメージングに

18F 標識 fluorodeoxyglucose（FDG）は，細胞膜上に発用いられる．これらは生存心筋に血流依存性に分布するた

現するブドウ糖輸送体を介して細胞内に取り込まれる

201

Thallium や

4.7.4

99m

表 48 拡張型心筋症における核医学検査による臨床的評価の推奨とエビデンスレベル

72

推奨
クラス

エビデンス
レベル

心筋血流イメージングによる心筋バイアビリティーの評価

Ⅱa

心電図同期 SPECT による左室容積や心機能の評価

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

B

IVa

Ⅱa

B

B

IVa

心筋脂肪酸代謝イメージングによる予後予測

Ⅱb

C

C1

IVb

心筋交感神経機能イメージングによる予後予測

Ⅱb

C

C1

IVb

第4章

拡張型心筋症

glucose analog であり，ブドウ糖代謝の盛んな組織を描出

とくに心不全の病歴が長い患者は，自らの活動を制限してする PET tracer である．わが国では，2002 年より虚血性心いることがあり，注意が必要である．

疾患における心筋バイアビリティー検査として FDG PET

4.8.2

身体活動能力指数（Specific Activity Scale; SAS）

が保険適用となっていたが，2012 年からは心サルコイドー

日常 生 活 の 具 体 的 な 活 動を 特 定し，そ の 運 動 量をシスにおける炎症部位の診断手法として適用拡大となっmetabolic equivalents（METs）に対応させた指標が身体活た．
正常心筋では空腹時におけるエネルギー基質の約 90％

動能力指数（SAS）である（表 49）585, 586)．この指標は患者

は遊離脂肪酸であるが，虚血心筋や不全心筋では脂肪酸の行動様式を詳細に把握するうえで非常に有用である．と代謝からブドウ糖代謝へと移行する．したがって正常心筋くに日常生活で自覚症状が出現する中等症から重症の心不においても FDG の生理的集積を認める．FDG PET を用い

全の運動能力評価に有用である 587)．

た検討では，拡張型心筋症における脂肪酸代謝の低下と

4.8.3

6 分間歩行試験

糖代謝の亢進（好気性から嫌気性への代謝状態の変化）が．一方で，FDG PET により心筋のブド

特殊な設備が不要な簡便法として，最大努力による 6 分

ウ糖代謝が保持されている場合はβ遮断薬への反応が良間の歩行距離を測定する最大負荷試験である．日本人の正好であり，治療効果の予測に心筋のブドウ糖代謝の維持が］常 域（m）は［454 − 0.87 × 年 齢（歳）− 0.66 × 体 重（kg）

報告されている574)

重要であることが報告されている．

± 82（2 標準偏差）に身長（m）を乗じたものが提唱されて

575)

FDG PET は活動性のある炎症領域を高感度に検出する

いる 588)．この検査で得られた歩行距離と NYHA 心機能分ことができ，その特性を用いてサルコイドーシスの心病変類や最高酸素摂取量は良好に相関すること 589)，予後の予検出に活用される 576-579)．拡張型心筋症と比べると，心サ測にも有用であること 590) が報告されている．

ルコイドーシスでは心臓における FDG 集積の不均一性が4.8.4

心肺運動負荷検査

強いことから，FDG PET は心サルコイドーシスと拡張型．また，広範囲

運動耐容能の最も客観的な指標は最大運動時の酸素摂に炎症が存在する心筋炎活動期との鑑別にも有用と考えら取量である．最高酸素摂取量（peak oxygen uptake: peakれる．

VO2）はトレッドミルや自転車エルゴメーターを用いた症

4.7.5

候限界性多段階漸増負荷法による心肺運動負荷試験で評心筋症との鑑別診断に有用と考えられる

578)

4

CT
CT は，MRI の遅延造影に比べて正常心筋と異常心筋とのコントラストが著しく劣り，心筋症の診断における CTの役割は低い．具体的な活用法として，冠動脈造影 CT による虚血性心筋症との鑑別 580, 581)，心臓 CT による左室拡大

り 592)，予後評価 582, 593-595)，心臓移植候補者の決定 582, 595-597)，や左室内血栓の評価に留まる．

10mL/kg/min 未満の症例はきわめて予後が不良である．

価する 591)．酸素摂取量は全身の機能（心機能，肺機能，末梢 機能，および 肺・体 循 環 機能）を統 合した指 標であ
重症度評価 598) のための適切な方法である．VO2 14mL/kg/
4

min 未満の症例は生命予後が不良であり 582)，なかでもまた，VO2 の年齢別標準値に対する予測率である％ VO2
4

4.8

運動耐容能

4

が 50％未満は予後不良とされる 599)．NYHA 心機能分類，

SAS および％最高酸 素摂取 量の比較の目安を示す（表拡張型心筋症の主要な病態は心不全であり，心不全患

50） ．また労作時息切れによって運動が制限されている者の活動能力を規定し，心不全の重症度を反映するのが運患者において，その運動制限が心不全によるものかどうか

動耐容能低下である．運動耐容能の評価は，拡張型心筋を鑑別する際に有用である 592)．

586)

症による心不全の重症度や予後の推定 582) に有用なだけでさらに，有酸素運動単独から無酸素運動が加わるポイン

なく，日常活動の許容範囲，職種や業務内容の選択におけトである嫌気性代謝閾値も重症度のよい指標である 591, 592)．

る指導，手術に際してのリスクの評価などに重要であ

最大運動能力のおよそ 50 〜 55％にあたり，日常の活動レ

583)

．

ベルを表す指標として用いられる 591, 592)．また，嫌気性代4.8.1

謝閾値を知ることによって，心不全患者の運動許容範囲をる

NYHA 心機能分類

設定することができる 600)．さらに，心不全患者では運動療

日常生活の身体活動能力に基づいた簡便な重症度分類

法は予後や運動耐容能を改善する治療法であるが，運動が，定量性・客観性に乏しいことが欠点である．

処方の作成にあたっては嫌気性代謝閾値が参考になりう

である

584)

73

心筋症診療ガイドライン

表 49 身体活動能力指数（Specific Activity Scale; SAS）
夜，楽に眠れますか？（1Met 以下）

はい

つらい

？

横になっていると楽ですか？（1Met 以下）

はい

つらい

？

一人で食事や洗面ができますか？（1.6Mets）

はい

つらい

？

トイレは一人で楽にできますか？（2Mets）

はい

つらい

？

着替えが一人でできますか？（2Mets）

はい

つらい

？

炊事や掃除ができますか？（2 〜 3Mets）

はい

つらい

？

自分で布団を敷けますか？（2 〜 3Mets）

はい

つらい

？

ぞうきんがけはできますか？（3 〜 4Mets）

はい

つらい

？

シャワーを浴びても平気ですか？（3 〜 4Mets）

はい

つらい

？

ラジオ体操をしても平気ですか？（3 〜 4Mets）

はい

つらい

？

健康な人と同じ速度で平地を 100 〜 200m 歩いても平気ですか？（3 〜 4Mets）

はい

つらい

？

庭いじり（軽い草むしりなど）をしても平気ですか？（4Mets）

はい

つらい

？

一人で風呂に入れますか？（4 〜 5Mets）

はい

つらい

？

健康な人と同じ速度で 2 階まで登っても平気ですか？（5 〜 6Mets）

はい

つらい

？

軽い農作業（庭堀りなど）はできますか？（5 〜 7Mets）

はい

つらい

？

平地で急いで 200 ｍ歩いても平気ですか？（6 〜 7Mets）

はい

つらい

？

雪かきはできますか？（6 〜 7Mets）

はい

つらい

？

テニス（又は卓球）をしても平気ですか？（6 〜 7Mets）

はい

つらい

？

ジョギング（時速 8km 程度）を 300 〜 400 ｍしても平気ですか？（7 〜 8Mets）

はい

つらい

？

水泳をしても平気ですか？（7 〜 8Mets）

はい

つらい

？

なわとびをしても平気ですか？（8Mets 以上）

はい

つらい

？

（Sasayama S, et al. 1992585）

，難病情報センター

586）

より抜粋）

表 50 運動耐容能の比較の目安

る 601)．

身体活動能力指数（Speciﬁc Activity Scale;SAS）% 最高酸素摂取量（% peak V̇O2）I

6 METs 以上

基準値の 80% 以上

II

3.5 〜 5.9 METs

基準値の 60 〜 80%

III

2 〜 3.4 METs

基準値の 40 〜 60%

IV

1 〜 1.9 METs 以下

施行不能あるいは基準値の 40% 未満

NYHA

心機能分類

NYHA 分類に厳密に対応する SAS はないが，「室内歩行 2METs，
通常歩行 3.5METs，ラジオ体操・ストレッチ体操 4METs，速歩
5-6METs，階段 6-7METs」をおおよその目安として分類した．
上記は専門家のコンセンサスのもと作成した分類の目安である．
（難病情報センター 586）より抜粋）

最近，しばしば使われる指標が最大負荷まで行わなくとも得られる VE/VCO2 slope である．この指標は一定の CO2
排泄に要する換気量を示すので，換気効率とも呼ばれ，心不全の労作時呼吸困難に関連する指標と考えられている．

VE/VCO2 slope が 35 を超える場合に予後不良とされている 602)．
心不全における運動耐容能評価の推奨とエビデンスレベ
ルを表 51 にまとめた．
4.9

心臓カテーテル検査
拡張型心筋症の診療における心臓カテーテル検査の主な目的は，（1）冠動脈造影による虚血性心筋症との鑑別や，冠動脈疾患の合併が疑われる場合の冠動脈病変の評価，（2）左室造影による左室容積や駆出率，壁運動異常，あるいは僧帽弁閉鎖不全などの合併弁膜症の評価，（3）心内圧74

第4章

拡張型心筋症表 51 心不全における運動耐容能評価の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

運動能力，心理的状態，認識能力，社会的環境などの把握するための問診

I

心移植やその他の高度な治療適応を検討するための心肺運動負荷試験

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

B

IVa

I

B

B

Ⅱ

労作時呼吸困難や易疲労性が運動制限因子となっている患者で原因を鑑別するための心肺運
動負荷試験

I

B

B

IVb

予後評価のための最高酸素摂取量測定

I

B

B

Ⅱ

運動処方を作成するための心肺運動負荷試験

Ⅱa

B

B

Ⅱ

心房細動，ペースメーカ患者の心拍応答や至適プログラム決定，運動時の血圧，不整脈，身体活動の程度の評価，運動能力の変化と治療の評価などのための心肺運動負荷試験

Ⅱa

B

B

Ⅱ

ルーチン検査としての最大運動負荷試験

Ⅲ

C

C2

Ⅵ

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

非侵襲的データに基づきながら標準的治療を行っても心不全症状が改善しない患者で，以下のいずれかの場合における右心カテーテル検査① 体液貯留，心拍出量，全血管抵抗，肺血管抵抗が不確か② 収縮期血圧が低く初期治療に反応しない③ 腎機能が増悪する④ 非経口の血管作動薬を必要とする⑤ 機械的補助循環装置や心移植の検討が必要
利尿薬や血管拡張薬に良好に反応する正常血圧の急性非代償性心不全患者へのルーチンの侵襲的血行動態モニタリング

表 52 拡張型心筋症における右心カテーテル検査の推奨とエビデンスレベル

以下のいずれも満たす場合の右心カテーテル検査① 有症候性の心不全をきたし，急性呼吸窮迫症候群や循環不全を呈する② 他の臨床的評価から心拍出量，左室拡張末期圧，血管内ボリュームの評価が困難

測定や心拍出量測定による血行動態評価，（4）心内膜下心筋生検による二次性心筋症の検索，（5）不整脈に対する電

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

B

IVa

Ⅱa

C

B

IVa

Ⅲ

B

D

Ⅱ

4.6，4.7 参照のこと）．
（5）については次項を参照されたい．
4.9.1

気生理学的検査など，その他の合併心疾患の評価などが右心カテーテル検査（表 52）あげられる．

肺動脈カテーテルを用いて，単なる心不全の病態評価の心臓カテーテル検査は多くの場合安全に施行することがために肺動脈圧，心内圧の測定や心拍出量測定によるモニ可能であるが，侵襲的な手技・検査であることにかわりはタリングを行うことの有用性は証明されていない 603)．慢性なく，まずは非侵襲的な画像検査や生理検査などによる評病態である拡張型心筋症では，身体所見，尿量，X 線検査，（2）につい価を行ったうえで検査の適応を検討する．
（1）や心エコー図検査，あるいは血液生化学検査などの非侵襲ては冠動脈 CT 検査や核医学検査，心臓 MRI などの他の的なデータに基づいた疾病管理を行うのが原則である．し

画像検査などで有用な情報が得られることも多い（第 4 章

かし，有症候性の心不全をきたし，急性呼吸窮迫症候群

75

心筋症診療ガイドライン（acute respiratory distress syndrome; ARDS）や循環不全

動態の管理にあたっては，右心カテーテル検査で測定されを呈する場合で，他の臨床的評価から心拍出量，左室拡張る肺動脈楔入圧で代用されることも多いが，直接の測定値

末期圧，血管内ボリュームの評価が困難なときには，積極であり，より信頼性が高い．

的に肺動脈圧モニタリングを行うことが推奨される 603-605)．

左室造影では左室の壁運動だけでなく，左室拡張末期

また，非侵襲的データに基づきながら標準的治療を行って容積，左室収縮末期容積，左室駆出率，僧帽弁逆流の程も心不全症状が改善しない患者で，（1）体液貯留，心拍出度などの評価が可能である．左室拡張がないにもかかわら量，全血管抵抗，肺血管抵抗が不確かな場合，（2）収縮期ず収縮能が低下する例では，高血圧性心筋疾患や拡張相

血圧が低く初期治療に反応しない場合，（3）腎機能が増悪

肥大型心筋症，さらに，心アミロイドーシスや心ファブ

する場合，（4）非経口の血管作動薬を必要とする場合，リー病などの蓄積性心筋疾患を除外する必要がある．局所（5）機械的補助循環装置や心移植の検討が必要な場合に的な壁運動異常を認める場合には，虚血性心疾患の他にもは，侵襲的肺動脈圧モニタリングによる血行動態の管理がサルコイドーシス，それに慢性心筋炎などとの鑑別が必要

勧められる 603-605)．一方，利尿薬や血管拡張薬に良好に反である．

応する正常血圧の急性非代償性心不全患者では，ルーチ

冠動脈造影については，虚血性の病態を除外する目的でンの侵襲的血行動態モニタリングは推奨されない 603-605)．

行う．低〜中等度の検査前確率を有する患者においては冠肺動脈カテーテルを用いた心拍出量の測定には，Fick 法と熱希釈法が広く用いられている．Fick 法は分時酸素摂取量を測定したうえで動脈血および混合静脈血の酸素飽和動脈 CT の代用による除外診断でもよい 217, 609, 610)．
4.10

度を用いて求めるものであり，理論的にはもっとも精度の心内膜心筋生検・病理

よい測定方法であるが，分時酸素摂取量の測定に特定の4.10.1

機器や器具が必要であるという短所がある．一方，熱希釈

心内膜心筋生検（心筋生検）（第 3 章 4.7 参照）

法は肺動脈カテーテル先端に装着されたサーミスタで，冷他の原発性心筋症同様，拡張型心筋症に特異的な病理

水を急速注入した際の温度変化をもとに心拍出量を推定す

組織所見はなく，組織学的変性所見と心機能ないし予後とる方法である．簡便で繰り返し測定を行うことができ，留の関連も明らかではない．したがって，確定診断に心筋生

置型の肺動脈カテーテルを用いると連続的な心拍出量のモ検は必須ではないが，二次性心筋症の可能性が疑われる

ニタリングも可能であるという利点がある一方で，中等度．とくに心臓移植適場合，鑑別診断に有用である（表 53）以上の三尖弁閉鎖不全が存在する場合や心内シャントが存

応判定の申請に際しては，明らかな虚血性心筋症以外，心在する場合には信頼性が低くなることに留意する必要があ

筋生検による二次性心筋症の鑑別が必要である．

る 606, 607)．

4.10.2

和度は全身の組織灌流の指標として重要である．心拍出量，拡張型心筋症ならびに関連する主な二次性心筋症の病理

換気能，ヘモグロビンの量や質，組織での代謝などの状態

a. 拡張型心筋症と鑑別が必要な主な心筋症の肉眼病理を反映し，その低下は全身の循環不全の指標となる．心不所見

肺動脈カテーテルにて測定が可能な混合静脈血酸素飽

全の重症度や治療効果の評価，判定に有用性が高い 608)．

心筋症の分類としては，遺伝子変異の病因的意義を重

4.9.2

左心カテーテル検査

視した 2006 年の AHA による分類 4) や日常診療で認識される心臓の機能形態異常に主眼を置く 2008 年発表の ESC に

左心系の圧測定においては，左室機能低下に伴って左よる分類 5) があるが，病理組織学的な拡張型心筋症の鑑別

室 拡 張 末 期 圧（left ventricular end-diastolic pressure;においては，一次性（原発性）の心筋症と二次性心筋症の

LVEDP）が上昇する．左室の前負荷の指標であり，血行区別を意識した 1995 年の WHO/ISFC の提案 3) に基づくと表 53 拡張型心筋症における心筋生検の推奨とエビデンスレベル

心機能低下を示す拡大心で，二次性心筋症が疑われ，他の検査法で診断できない場合

76

推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅱa

C

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C1

Ⅴ

第4章

A：肉眼病理所見（心重量 525g）
B：HE 染色（Bar：100μm）

図 25 拡張型心筋症（剖検症例）

A：肉眼病理所見（心重量 525g）
B：HE 染色（Bar：250μm）

図 27 虚血性心筋症（剖検症例）

考えやすい．
拡張型心筋症の典型的な肉眼病理所見では心臓の外形

拡張型心筋症

A：肉眼病理所見（心重量 460g）
B：HE 染色（Bar：100μm）

図 26 拡張相肥大型心筋症（剖検症例）

A：肉眼病理所見（心重量 580g）
B：HE 染色（Bar：100μm） ＊壁在血栓図 28 アルコール性心筋症（剖検症例）

膜側ないし貫壁性にびまん性の線維化と心室壁の菲薄化を，通常，生じ拡張型心筋症様の肉眼形態を示すが（図27A）は大きく球状化し，壁は柔軟で重量は増加する（平均重量

心表面を走行する冠動脈には進行した粥状硬化症が観察

500 〜 600g）．四心腔の拡大が見られるが，心房に比しよされる 615)．

り顕著な左心室腔ないし両心室腔の拡大を示し，僧帽弁やその他，アントラサイクリン系抗癌剤等による薬剤性心筋．心腔内にはし三尖弁の弁口周囲径が増大する（図25A）症 616)，周産期（産褥性）心筋症 617)，アルコール性心筋症（図ばしば壁在血栓を認め，心筋層内の斑状の線維化や肥厚

28A） も拡張型心筋症と同様の遠心性肥大心（eccentric

した心内膜も観察される 243)．壁の菲薄化に伴い代償的にhypertrophy）を示し肉眼所見での鑑別は難しい．Vitamine618)

網目状 の肉 柱 の 発 達を示 す 場 合は，左 室 緻 密 化 障 害

B1 欠乏による脚気心（beri-beri heart, wet beri-beri）の多く（LVNC）様の形態を示す 611)．なお，高度な左室収縮力低は併存するアルコール性心筋障害の影響を無視できないが，下を示すも左室拡大の目立たない症例も存在し，軽度拡張拡張型心筋症様，ときに右室側優位の心拡大を呈すること型 心 筋 症（mildly dilated cardiomyopathy; MDCM）としがある 619)．急性心筋炎，とくに劇症型の例では炎症性腫脹て知られ，注意が必要である 466)．

により心室の壁厚を増す場合が多いが，収縮力低下と容量

その他の原発性心筋症との鑑別については，拡張相肥．また，慢性心筋炎（図負荷により内腔は拡張する（図29A）

大型心筋症の場合も非対称性中隔肥厚が徐々に失われ，

30A）では組織学的な検索なしには拡張型心筋症との鑑別

拡張型心筋症様の形態に近づく（図26A）612, 613)．また，心は難しい例が多い 620, 621)．全身性の慢性炎症性疾患である室壁における脂肪組織の増加は中年期以降の女性などでは

SLE や強皮症，関節リウマチ等の膠原病を背景とした膠原

非特異的に観察されるが，進行した不整脈原性右室心筋病合併心筋症もときに拡張型心筋症様を示す 622)．心臓サル症では心外膜面が広範に脂肪組織に置換され，右室腔はコイドーシス（図31A）でも外観は拡張型心筋症との判別が著明に拡張する．このような変性は三尖弁輪，肺動脈弁下，困難である場合も少なくないが，肉芽腫性病変や瘢痕が黄右室心尖部に初発し，triangle of dysplasia と呼ばれ，終白色ないし灰白色斑状を示し心筋内に認められる場合があ末期には病変は左室にも及ぶことがある 614)．

り，典型例では中隔前半部に顕著な壁の菲薄化が見られ拡張型心筋症と鑑別すべき二次性心筋症として，冠動る 488)．代謝性異常物質の蓄積による心筋症のうち，ヘモク

脈の重症多枝病変を基盤とする虚血性心筋症では，心内ロマトーシスは拡張型心筋症の形態を示し，鉄沈着により77

心筋症診療ガイドライン

A：肉眼病理所見（心重量 720g）
B：HE 染色（Bar：100μm）

A：肉眼病理所見（心重量 460g）
B：HE 染色（Bar：100μm）

図 29 急性（劇症型）心筋炎（剖検症例）

図 30 慢性心筋炎（剖検症例）

A：肉眼病理所見（心重量 330g）
B：HE 染色（Bar：100μm）

A：肉眼病理所見（心重量 440g）
B：HE 染色（Bar：50 μ m）

図 31 心臓サルコイドーシス（剖検症例）

図 32 ヘモクロマトーシス（剖検症例）

心筋の割面は褐色調を示す（図32A）623)．心アミロイドーシ

場合も多いが，心ファブリー病等の蓄積病 624) やミトコンド

ス や 心 ファブ リー病 の 多 く の 症 例 は 求 心 性 心 肥 大リア心筋症 255) の鑑別が望まれ，電顕でのスクリーニング（concentric hypertrophy）を示し，むしろ高血圧性心筋疾のうえ，疑わしい症例については酵素学的検査や遺伝子検

患や肥大型心筋症との鑑別が問題となることが多いが，進索を考慮する．心筋細胞質内のリポフスチンは通常，加齢

行例で拡張型心筋症様を示すこともあるに伴い増加するが，ヘモクロマトーシス（図32B）におけ

．

624)

その他，求心性肥大心から拡張型心筋症様の機能形態

る鉄沈着との鑑別は必ずしも容易ではなく，ときに鉄染色に移行しうる病態としては高血圧性心筋疾患 372)，糖尿病が必要である．線維化には血管周囲性ないし間質性（心筋，尿毒症性心筋症（透析腎） もあるが，病理線維間）に生じる反応性線維化と，心筋の脱落部に生じる所見の成因として合併する高血圧や冠動脈疾患の影響が置換性線維化とがあり，しばしば心内膜肥厚や脂肪組織の強くうかがわれる症例も多い．神経筋疾患に合併する心筋増生（脂肪浸潤）を伴う 243)．境界の明瞭な虚血性瘢痕は虚

性心筋症

625)

626)

症としては，Duchenne 型ないし Becker 型の筋ジストロ

血性心筋症だけではなく microvascular disease にもよってフィー症でも拡張型心筋症様の心重量の増加や心腔拡大をも生じ，たとえば拡張相肥大型心筋症も鑑別にあがる 629)．

みるが，半数以上の症例で心室壁肥厚を伴い，線維化や巣状ないし置換性の線維化は心筋炎後に生じることもあ．

り，また心臓サルコイドーシス（図31B）を疑う症例では

b. 拡張型心筋症と鑑別が必要な主な心筋症の組織病理

たとえ典型的な肉芽腫性病変を見ない例でも，瘢痕性線維所見化が肉芽腫性炎症の痕跡である場合があり注意が必要で瘢痕化が左室後壁ないし側壁に強い点が特徴とされる

627)

拡張型心筋症の組織所見は非特異的であるが，症例ごある 488)．心筋間や血管周囲の大量のアミロイド沈着は HEとに種々の程度の心筋の変性所見が観察される．一般に病染色標本でもエオジン好性の無構造物として容易に検出で期の進行した拡張型心筋症では，心筋の変性脱落と同時にきるが，少量の場合は Congo-red 等の特殊染色でも検出が高度な代償性肥大心筋が出現し核変性像（核腫大，核不整，難しいことがあり，その場合，電顕が有用とされる 624)．な

クロマチンの濃染像），筋原線維の減少（粗鬆化）や空胞変

お，血管壁や一部，心内膜の肥厚部に見られる弾性線維は性を伴う（図25B）．このような核の変性像を伴う高度

5, 243)に肥大した心筋は，種々の心筋症の末期に共通して出現す
る 628)．空胞変性が高度な場合は筋原線維の粗鬆化に伴う

78

Congo-red 等のアミロイド染色で偽陽性になるため注意が必要である．
拡張型心筋症では間質に種々の程度のリンパ球浸潤が第4章

拡張型心筋症観察されるが，活動性心筋炎の持続が疑われる場合にはる．心機能に関与するいかなるパスウェイが障害を受けても慢性心筋炎（図30B）が鑑別にあがる．また，ESC も拡張型心筋症の病態（心筋細胞障害，細胞死，線維性置換）

臨床的に拡張型心筋症と認識される症例の心筋生検検体をきたしうると考えられ，約 40 種類の遺伝子に pathogenicの免疫染色において，リンパ球（とくに CD3 陽性 T 細胞）

variant が報告されている（表 55）634)．各 variant は，収縮力620, 621)とマクロファージ（CD68 陽性細胞）の総数が 14 個 /mm2 以低下，カルシウム感受性低下，力伝達低下，カルシウム再上みられるものを炎 症 性 拡張 型心 筋症（inflammatory

取り込み低下などを介して最終的に心機能低下を惹起する

dilated cardiomyopathy; iDCM）と定義し，このような慢と考えられる．患者と同じ遺伝子異常を有する血縁者にお性，持続性の心筋炎様病態が包含されているとする見解をいて拡張型心筋症を発症しないことも多く（浸透率が低く），示している 58, 630)．しかしながら，わが国のガイドラインにまた，家系内で同一 variant を有する血縁者どうしでも病態おける慢性心筋炎 620, 621) と ESC の炎症性拡張型心筋症の定が異なるケースが経験されるなど，遺伝子検査を拡張型心義58, 630)は必ずしも一致するものではなく，慢性心筋炎，

iDCM の臨床的意義は研究段階にある．その他，リンパ球筋症の確定診断に使用するにはさらなる知見の蓄積が必要である．

やマクロファージ等の炎症細胞以外にもテネイシン C の免タイチンはサルコメアの Z 帯から M 帯までをつなぐ巨大

疫染色が間質炎の痕跡を知る手がかりとなることも指摘さ弾性蛋白であるが，次世代シークエンサーの活用により全れている 631)．また，周産期（産褥性）心筋症においてもし域解析が可能になり，拡張型心筋症におけるタイチンの重，たこつぼ 症 候群

要性が注目されるようになった．短いタイチン蛋白の生成（Tacotsubo syndrome）やカテコールアミン障害の際にもを惹起する truncating variant が家族性拡張型心筋症の巣状の炎症細胞浸潤巣が見られることがある 633)．さらに，25％，孤発性拡張型心筋症の 18％にみられる 635)．そもそ

虚血性瘢痕にもしばしば単核球の浸潤を伴うため，心筋組

も truncating variant はタンパク機能に影響を及ぼすので織中の細胞浸潤がいわゆる心筋炎に合致しうるかどうか，拡張型心筋症の原因と考えてよさそうであるが，浸透率は臨床病理相関の照合が重要となる．多核巨細胞の出現につ低く，必ずしも拡張型心筋症発症と結びつかないこともあいてはサルコイドーシスをはじめとする肉芽腫性炎症，巨る 636)．健常者の 3％にみられること 635) も明らかになり，た細胞性心筋炎や非特異的な異物反応などを鑑別する．脂とえ truncating variant がみつかったとしても原因変異と即ばしば 心筋炎 様の所見を伴い

617, 632)

肪組織の増生は肥満や糖尿病，アルコール性心筋症などで断はできないようである．初期治療に対する反応は良好で目立つ場合があるが 243, 618)，不整脈原性右室心筋症では脂逆リモデリングをきたす等，予後は比較的よいことがわが肪化と線維化の混在した fibro-fatty change を観察しうる．

国の研究 637) により明らかにされている．

心筋配列の乱れも種々の病態に非特異的にみられるが，拡4.11.1張型心筋症が疑われる症例で肥大心筋の錯綜配列

タイチン遺伝子 truncating variant の検出（disarray）が高度な場合は，拡張相肥大型心筋症が鑑別にタイチン遺伝子 truncating variant の検出は，既報変異

あがり，この場合，end-stage cardiomyopathy の典型でもに一致する場合，あるいは家系解析等により原因変異でああり間質の線維化の強いことが多い（図26B）612, 613)．

ることが示された場合には，拡張型心筋症の診断およびあ拡張型心筋症ならびに関連する主な二次性心筋症の病理
組織学的な鑑別の要点については表 54 を参照されたい．
4.11

る程度の予後予測に有用，有効である可能性が高い．
4.11.2

ラミン A/C 遺伝子（LMNA）変異の検出
核膜内側構成タンパクであるラミンA/C遺伝子（LMNA）

遺伝子検査（遺伝カウンセリング含む）

変異を有する症例では，拡張型心筋症に房室ブロックを合

拡張 型心筋症の約 20 〜 30％は家族 性である．ラミン

併するのが典型的である．家族性で伝導障害を合併する拡，タイチン（TTN），βミオシン重鎖（MYH7），心（LMNA）張型心筋症ではラミン A/C 遺伝子検索が勧められる．非持，転写因子 Eya4（EYA4），筋ナトリウムチャンネル（SCN5A）

続性心室頻拍，左室駆出率＜ 45％，男性，LMNA 非ミス

RNA 結合モチーフタンパク 20（RBM20）は家系を用いた連センス変異は致死性不整脈出現の予測因子である 638) こと

鎖解析から染色体座位が判明しさらに遺伝子変異同定にが示され，ICD の早期植え込みを判断する根拠として有効至ったケースであるが，拡張型心筋症では連鎖解析に足ると考えられる．わが国での検討 637) でもラミン A/C 変異陽大家系が少ないこともあり，その他の多くは候補遺伝子ア性拡張型心筋症は予後不良であることが追試されている．

プローチにより pathogenic variant（おそらくは拡張型心筋すなわち，ラミン A/C 遺伝子 variant の検出は，既報変異症を惹起するであろう遺伝子異常）が同定されたケースであに一致する場合，あるいは家系解析等により原因変異であ79

心筋症診療ガイドライン

ることが示された場合には，拡張型心筋症の診断，予後予現状を鑑み，データベース等で原因遺伝子変異と報告され．
測に有用，有効と考えられる（表 56）ている場合（いわゆる「既報変異」に一致する場合），ある

次世代シークエンサーの活用により，各拡張型心筋症患者に多くの rare variant が同定されるようになった．これら

いは家系解析等で原因変異であることが示された場合には診断上意義のある variant と考えることにする．

rare variant が拡張型心筋症の原因となる遺伝子変異か否かを判定する作業には困難を伴う．本ガイドラインでは，

表 54 拡張型心筋症の病理組織学的な特徴および主な類縁疾患との鑑別点
その他の二次性心筋症

拡張型心筋症様の心腔拡張を示しうる．病変は心内各部に生じうるが，とくに心室中隔前半部の菲薄化を特徴とする（図．
31A）

右心腔の拡張と線維脂肪組織への置換が特徴．
右室流出路漏斗部，心尖部，下壁に強い変 化．
進行例は左室にも病変が及び両心腔の拡張を示
す．

アルコール性（図28A），薬
剤性，周産期心筋症は拡張型心筋症様の心腔拡張を示しうる．高血圧心，糖尿病，
尿 毒 症 や ア ミ ロ イ ドーシス，ファブリー病などでは肥大心からの移行がありうる．ヘモクロマトーシス（図32A）では心筋が赤褐色調を呈する．

急性心筋炎では，炎症細胞浸
潤（リンパ球性，
ときに好酸球性）による心筋の融解壊死（近接効果）を認める（図29B）．
慢性心筋炎は拡張型心筋症様の所見をとりうるが，活動性の炎症細胞浸潤の残存や巣状線維化が手がかりとなる（図30B）．

非乾酪性類上皮性肉芽腫と多核巨細胞（図．肉 芽 腫31B）を見出せない場合は，切片の深切りが有効．瘢
痕状線維化やリンパ球浸潤も参考となる．肉芽腫部分の浸潤細胞 は CD4 優 位
で巨細胞性心筋炎（CD8 優 位）との鑑別に有用とされる．

心筋の変性，脱落と線維脂肪
組織への置換が特徴的であるが，種々の程度のリンパ球浸潤や肥大心筋に錯綜配列を示す 場 合 もあり，
heterogenic な病 因を 反 映し，
種々の心筋症で見られる所見がしばしば混在す
る．

高血圧心では血管周囲性線
維 化 が 見ら れ，糖 尿 病 性，
尿毒症性の心筋症にも共通する．ファブリー病等の蓄積病やミトコンドリア病では空胞変性を手がかりに電顕が有用．ヘモクロマトー
シ ス（図32B）は 鉄 染 色，
アミロイドーシスは Congored 染色陽性部の黄緑色複屈折性を確認する．アルコー
ル性（図28B），薬剤性の心筋症は特異的な組織所見を示さない．周産期心筋症はときに心筋炎様の像を示す．

心筋組織内のリ
ンパ球浸潤は，心筋炎に特異的ではない．ときに周産期心筋症，タコツボ心筋症，カテコー
ルアミン障害等との鑑別が必要．炎症性拡張型心筋症の一部は慢性心筋炎と重複する可能性があるが，確立した概念ではない．

特徴的な臨床像を示す症例で組織に肉芽腫を見出した場合，診断はほぼ確実．
偶然見出された肉芽腫性炎症像の場合は，種々の肉芽腫性炎症性疾患や異物反応との鑑別にも注意する必要がある．

心筋組織の線維脂肪組織への置
換は中年以降の女性，糖尿病や肥満者などでしばしば非特異的に見られる．稀な疾患であるが，特徴的な不整脈や右室主体の脂肪変性を認める場合，本症が疑われる．

電顕で心筋内微細構造の異常が 見られ，ファブリー病
等の蓄積病やミトコンドリ
ア心筋症が疑われる場合は，酵素学的ないし遺伝子異常の検索を考慮する．アミロ
イド前駆蛋白の確定には免
疫染色に加えて，アミノ酸解析や遺伝子異常の検索が必要な場合がある．飲酒歴，抗がん剤投与歴を含め，心筋病理に影響しうる臨床情報の把握が診断精度に影響
する．

両心腔の拡
拡張型心筋症大を伴う遠心様の心腔拡張性心肥大．しを示し，非対
ばしば壁在血称性中隔肥厚栓，房室弁周も失われてい径の増大が見る場合が多いられ，肉柱形 （図26A）．
成が明瞭化する（図25A）．

拡張型心筋症様の心腔拡張を示すが，高度な冠動脈硬化症や冠動脈支配領域に一致した瘢痕形成，心室瘤の形成を伴う場合 が あ る（図．
27A）

急性期は，うっ血，浮腫ないし炎症性腫脹を伴い心室壁は肥厚，ときに壁在血栓を見る（図． 一 方，
29A）
慢性心筋炎と拡張型心筋症との鑑別は難しい（図30A）．

典 型 例 で は， 拡張型心筋症
心 筋 の 変 性， 様の所見をと脱落と代償性 りうるが，と肥大心筋の混きに肥大心筋在．筋原線維に錯綜配列がの粗鬆化，間目立つ場合が質性ないし置ある．また高換性の線維度な線維化化 を 示 す（図など退行変性． 線維の目立つ終末25B）
化は左室中層期心筋症としに円周状に生ての形態を示じることがあす症例が多いる．
（図26B）．

虚血性瘢痕の形成は心内膜側に強く見られ，病変部は既存の心筋層と境界明瞭な分布を示す場合が多い．また組織所見
上，心内膜直下数層の心筋は壊死を免れ帯状に残存する（図27B）．

病理所見は非特異的であり，臨床事項も含めた除外診 断 の う え，
総合的に診断が確定される．軽度拡張型心筋症のように心機能と形態学的な異常所見に解離がみられる場
合もあり，組織像からの予後の推定は確立していない．

確定には心筋
虚血に関連した 臨 床 所 見，
冠動脈病変の有無が重視さ
れる．

補足事項

心筋炎

肥大型心筋症としての既往歴のない症例
では，拡張型
心筋症との鑑別 は 難 し く，
病理所見か
らの推定に留まることも多い．

心臓サルコイドーシス

ARVC/D

虚血性心筋症

組織病理所見80

拡張相肥大型
心筋症

肉眼病理所見

拡張型心筋症

第4章

拡張型心筋症表 55 拡張型心筋症との関連が報告されている遺伝子
遺伝子

染色体座位

cardiac actin（ACTC ）

15q14

AD

cardiac β -myosin heavy
chain（MYH7 ）

14q11

AD

cardiac troponin T（TNNT2 ）

1q32

AD

cardiac troponin I（TNNI3 ）

19q13

AR

cardiac troponin C（TNNC1 ）

3p21

AD

α -tropomyosin（TPM1 ）

15q22

AD

titin（TTN ）

2q31

AD

cardiac myosin binding
protein C（MYBPC3 ）

11p11

AD

cardiac α -myosin heavy
chain（MYH6 ）

14q12

AD

myosin light chain kinase 3（MYLK3 ）

16q11

AD

○ Z 帯および関連分子

11q22

AD

2q12

AD

muscle LIM protein（CSRP3 ）

11p15

AD

T-cap（telethonin）（TCAP ）

17q12

AD

cypher/ZASP（LDB3 ）10q22-q23AD

α -actinin-2（ACTN2 ）1q42-q43

AD

BCL2-associatedathanogene 3（BAG3 ）10q25-q26

ADnexilin（NEXN ）

1p31

AD

myopalladin（MYPN ）

10q21

AD

CARP（ANKRD1 ）

10q23

AD

four and a half LIM protein 2（FHL2 ）

染色体座位

遺伝様式

○細胞骨格

○サルコメアα B-crystallin（CRYAB ）

遺伝子

遺伝様式

δ -sarcoglycan（SGCD ）

5q33

AD

β -sarcoglycan（SGCB ）

4q12

AD

dystrophin（DMD ）Xp21

X-linkeddesmin（DES ）

2q35

AD

fukutin（FKTN ）

9q31

AD

metavinculin（VCL ）10q22-q23

AD

laminin- α 4（LAMA4 ）

6q21

AD

integrin-linked kinase（ILK ）

11p15

AD

lamin A/C（LMNA ）

1q21

AD

emerin（EMD ）Xq28

X-linked○イオンチャネル・カルシウムハンドリング

phospholamban（PLN ）

6q22

AD

KATP channel（ABCC9 ）

12p12

AD

3p21

AD

6q23

AD

presenilin 1（PSEN1 ）

14q24

AD

presenilin 2（PSEN2 ）

1q31

AD

10q25

AD

Mitochondria

Maternal

cardiac sodium channel（SCN5A ）○転写因子

Eya4（EYA4 ）○その他

RNA binding motif protein 20（RBM20 ）○ミトコンドリア

mitochondrial DNA

AD：常染色体顕性遺伝，AR：常染色体潜性遺伝（森田啓行 . 日内会誌 2014 634）より改変）

表 56 拡張型心筋症における遺伝子検査の推奨とエビデンスレベル

タイチン遺伝子 truncating variant の検出
ラミン A/C 遺伝子変異の検出

推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅱa
I

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

B

Ⅴ

C

A

Ⅴ

81

心筋症診療ガイドライン

表 57 拡張型心筋症における遺伝カウンセリングの推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

拡張型心筋症患者に対しての遺伝カウンセリング（家族内スクリーニングの実施にかかわらず）I

遺伝子診断を受ける際の遺伝カウンセリング（遺伝子診断の意義および生じうるリスクについての説明）
心血管疾患の遺伝学に精通した者による遺伝カウンセリング

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

A

IVa

I

B

A

IVa

Ⅱa

C

C1

IVa

4.11.3

遺伝カウンセリング（表 57）40％），駆出率の低下した心不全（HFrEF）に属する症例が多い．HFrEF では慢性期に交感神経系やレニン・アンジオ

拡張型心筋症患者の遺伝カウンセリング（家族内スク

テンシン・アルドステロン系が賦活化され進行性の左室拡リーニングの実施にかかわらず）と遺伝子診断を受ける際

大と収縮性の低下，すなわちリモデリングが生じ，死亡やの遺伝カウンセリング（遺伝子診断の意義および生じうる

心不全の悪化等のイベントにつながると考えられている．

リスクについての説明）はクラスⅠとなり，心血管疾患のこのような神経体液性因子の悪循環を阻害することにより遺伝学に精通した者による遺伝カウンセリングはクラス

左室リモデリングを抑制し，予後を改善することが HFrEF

Ⅱ a となる．

慢性期の薬物治療の中心となっている．その他，心臓再同5.

病態別評価と治療期療法（CRT）もリモデリングを抑制し，予後改善効果を有することが知られている．ステージ C（拡張型心筋症を有し心不全徴候あるいはその既往を有する患者）の HFrEFに対する治療の詳細は，急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）を参照いただきたい（表 60，61）11)．

5.1

心不全（VAD・心移植も含む）

得られた拡張型心筋症患者において（heart failure with
，薬 物 治recovered ejection fraction, HFrecEF とも呼 ぶ）病態および治療の詳細は，急性・慢性心不全診療ガイド

療中止可能かどうかを検討した無作為化比較試験が施行

ライン（2017 年 改 訂 版）を 参 照 い た だ きた い（表 58～

されたが，その約半数が 6 ヵ月以内に有意なリモデリング66） ．機械的補助を有する最重症例の急性期対応につい悪化を生じることから，中止することは好ましくないと考ては表 59 にも記載した．

えられる 639)．

11)

5.1.1

上記のような標準的治療を施行しても NYHA III 度以上

心不全に対する標準的治療の症状から改善しない場合をステージ D と呼ぶが，そのよ

a. 急性心不全の病態と治療方針

うな患者に対する心臓代替療法として，心臓移植と植込型

拡張型心筋症に合併する急性心不全は初発の場合と治補助人工心臓治療が予後を改善する治療として検討され療中に生じる慢性期の急性増悪の 2 つがあるが，大部分はる．詳細は，急性 ･慢性心不全診療ガイドライン（2017 年

左心不全であり通常急性心原性肺水腫，全身的な体液貯改訂版）を参照いただきたい（表 59，63～66）11)．

留，低心拍出による低灌流のいずれかの形をとる．来院時の収縮期血圧によって CS1 から 3 まで分類したクリニカル
シナリオにより初期対応を行い，さらに的確な急性期治療

5.1.2

左室形成術・僧帽弁に対する手術・心筋シート
a. 左室形成術を行うために，うっ血の有無（wet or dry）および低灌流のもともと左室形成術は左室瘤に対する手術として始ま有無（cold or warm）で 4 つに分けた Nohria-Stevenson 分

り，左室瘤を切除することによって心拍出量を増加させる類を参考に病態を把握する（図33）11)．

目的で 行われ た．虚 血 性 心 筋 症 では 無 作 為 化 試 験 で

b. 慢性期の病態と治療方針

CABG 単独群と左室形成術併施群で有意差はなく有効性

拡張型心筋症は通常左室収縮機能障害を有し（LVEF ＜82

最近，LVEF が 50％以上に改善しリバースリモデリングがは疑問視されているが反論も多い 640)．拡張型心筋症に対第4章

拡張型心筋症表 58 急性心不全に使用する薬剤の推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨

グレード

Minds

推奨

エビデンス

クラス

分類

利尿薬

強心薬・昇圧薬

ループ利尿薬ドブタミン

急性心不全における体液貯留に対する静注および経口投与

I

C

B

II

1 回静注に抵抗性のある場合の持続静脈内投与

Ⅱa

B

B

IVb

バソプレシン V2 受容体拮抗薬（トルバプタン）

ポンプ失調を有する肺うっ血
患者への投与

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

Ⅱa

C

B

II

Ⅱb

A

C2

II

Ⅱa

B

B

III

非虚血性のポンプ失調と肺うっ血に対する投与

Ⅱa

A

B

II

ドパミン
尿量増加や腎保護効果を期待しての投与
ノルアドレナリン

ループ利尿薬をはじめとする
他の利尿薬で効果不十分な場
合の体液貯留に対しての投与（高ナトリウム血症を除く）

Ⅱa

A

B

II

肺うっ血と同時に低血圧を呈する患者へのカテコラミン製剤との併用投与

低ナトリウム血症を伴う体液貯留に対しての投与

Ⅱa

C

C1

II

PDEIII 阻害薬

MRA
ループ利尿薬による利尿効果減弱の場合の併用投与

Ⅱb

C

C1

III

虚血性のポンプ失調と肺うっ血に対する投与

Ⅱb

A

B

II

腎機能が保たれた低カリウム血症合併例に対する投与

Ⅱa

B

B

II

心拍出量の高度低下に対してのドブタミンとの併用投与

Ⅱb

C

C1

IVb

腎機能障害，高カリウム血症
合併例に対する投与

Ⅲ

C

D

VI

心拍数調節薬

I

A

B

II

I

C

B

II

ジギタリス

サイアザイド系利尿薬
フロセミドによる利尿効果減弱の場合の併用投与

Ⅱb

C

C1

III

頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール
目的での投与血管拡張薬

ランジオロール

硝酸薬

頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール
目的での投与

急性心不全や慢性心不全の
急性増悪時の肺うっ血に対す
る投与

I

B

A

II

Ⅱb

C

C1

II

非代償性心不全患者での肺うっ血に対する投与

Ⅱa

B

B

II

難治性心不全患者での強心薬との併用投与

Ⅱa

B

C1

II

重篤な低血圧，心原性ショッ
ク，急性右室梗塞，脱水症患者に対する投与

Ⅲ

C

C2

VI

Ⅲ

C

D

IVb

ニコランジル
急性心不全や慢性心不全の
急性増悪時の肺うっ血に対する投与
カルペリチドカルシウム拮抗薬
高血圧緊急症に対するニフェジピンの舌下投与（急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）．2018 11）より）

83

心筋症診療ガイドライン

表 59 INTERMACS/J-MACS 分類とデバイスの選択
P＊

1

INTERMACS

Critical cardiogenic
shock"Crash and burn"

Progressive
decline despite
inotropic support"Sliding on
inotropes"

静注強心薬の増量や機械的補助循環を行っても血行動態の破綻と末梢循環不全をきたしている状態

IABP，PCPS，
循環補助用心内留置型ポンプカテーテル，
体外循環用遠心ポンプ，体外設
置型 VAD

静注強心薬の投与にIABP，PCPS，
よっても腎機能や栄
体外循環用遠心養状態，うっ血徴候
ポンプ，体外設が増悪しつつあり，
置型 VAD，強心薬の増量を余儀
植込型 LVAD
なくされる状態

進行性の衰弱3

デバイス選択J-MACS

重度の心原性ショック

2状態

Stable but
inotropedependent"Dependent
stability"
安定した強心薬依存比較的低用量の静注
強心薬によって血行動態は維持されているものの，血圧低下，
植込型 LVAD
心不全症状の増悪，腎機能の増悪の懸念があり，静注強心薬を中止できない状態

INTERMACS

P＊

Resting symptoms"Frequent ﬂyer"
4
安静時症状

5

Exertion intolerant"House-bound"
運動不耐容

6

Exertion limited"Walking
wounded"軽労作可能状態

7

状態

J-MACS

Advanced NYHA III"Placeholder"
安定状態

デバイス選択一時的に静注強心薬から離脱可能であり 植 込 型 LVAD を退院できるものの， 検 討（ と く に
心不全の増悪によっ modiﬁer A ＊＊ のて 容 易 に 再 入 院 を 場合）
繰り返す状態
身の回りのことは自ら可能であるものの
日常生活制限が高度で外出困難な状態

modiﬁer A ＊＊ の場合は植込型

LVAD を検討

外出可能であるが，ごく軽い労作以上は modiﬁer A ＊＊ の
困 難 で 100 m 程 度 場 合 は 植 込 型の歩行で症状が生じ LVAD を検討る状態

100 m 程度の歩行は倦怠感なく可能であり，また最近 6 ヵ月以内に心不全入院がない状態

modiﬁer A ＊＊ の場合は植込型

LVAD を検討

プロファイル
致死性心室不整脈により ICD の適正作動を頻回に繰り返すこと．

＊＊＊（急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）．2018 11）より）

急性心不全
急性冠症候群・
右心不全の除外

収縮期血圧（mmHg）
140

100

病態
収縮期血圧

うっ血の有無wet または dry
肺うっ血
起座呼吸・発作性夜間呼吸困難
末梢浮腫

クリニカルシナリオと治療指針

頚静脈怒張
肝腫大，腹水，食思不振

血管拡張薬±利尿薬

warm

うっ血なし
血圧・末梢循環維持
経口心不全薬の調整

cold

体液量減少（脱水）
血圧低下・末梢循環不全
輸液
循環不全が遷延すれば強心薬

利尿薬＋血管拡張薬

クリニカルシナリオ3（低心拍出）
・体液貯留がない場合は容量負荷・強心薬で改善がない場合は血行動態評価
・低血圧・低灌流が持続する場合は血管収縮薬

90

心原性ショック
薬物治療＋補助循環

図 33 急性心不全の初期対応から急性期病態に応じた治療の基本方針（急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）．2018 11）より）

84

四肢冷感
冷汗
乏尿

意識低下
脈拍微弱

Nohria-Stevenson分類と治療指針

クリニカルシナリオ1（肺水腫）
クリニカルシナリオ2（体液貯留）

低灌流の有無cold または warm

dry

うっ血あり
血圧上昇型
血管拡張薬±利尿薬
うっ血あり
血圧維持型
利尿薬＋血管拡張薬
利尿薬抵抗性は限外濾過
うっ血あり，末梢循環不全
血管拡張薬±強心薬
うっ血あり，
血圧低下・末梢循環不全
強心薬（血管収縮薬も）血圧維持後に利尿薬
反応のない時は補助循環

wet

第4章

拡張型心筋症表 60 HFrEF における治療薬の推奨とエビデンスレベル
推奨

エビデンス
レベル
クラス

Minds
推奨

グレード

Minds

者に対する投与ACE 阻害薬との併用

グレード

分類

B

C1

II

I

頻脈性心房細動を有する患者に対するレートコントロールを目的とした投与

Ⅱa

B

B

II

II

経口強心薬
からの離脱を目的とした短期
投与

Ⅱa

B

C1

II

β遮断薬導入時の投与

Ⅱb

B

C1

II

無症状の患者に対する長期投与

Ⅲ

C

D

III

Ⅱa

B

C1

II

Ⅱb

B

C2

II

カルシウム拮抗薬の，狭心症，
高血圧を合併していない患者に対する投与

Ⅲ

B

C2

II

Vaughan Williams 分類Ⅰ群
抗不整脈薬の長期経口投与

Ⅲ

B

D

III

α遮断薬の投与

Ⅲ

B

D

II

A

I

I

A

A

Ⅱb

B

C2

QOL の改善，経静脈的強心薬

I

A

A

I

無症状の左室収縮機能不全患者に対する投与

Ⅱa

B

A

II

頻脈性心房細動を有する患者
へ の レート コ ン ト ロール を目的とした投与

Ⅱa

B

B

II

アミオダロン
重症心室不整脈とそれに基づく心停止の既往のある患者に
おける投与

MRA

I

A

A

I

硝酸イソソルビドとヒドララジンの併用

ACE 阻 害 薬，あ る い は ARBの代用としての投与

ループ利尿薬，サイアザイド系利尿薬

I

その他

C

C1

III

バソプレシン V2 受容体拮抗薬
ループ利尿薬をはじめとする
他の利尿薬で効果不十分な場
合に，心不全における体液貯留に基づく症状の改善を目的として入院中に投与開始

エビデンス

Ⅱa

A

有症状の患者に対する予後の改善を目的とした投与

うっ血に基づく症状を有する患者に対する投与

Minds

推奨

洞調律の患者に対する投与（血 中 濃 度 0.8 ng/mL 以 下 に
維持）

I

β遮断薬

ループ利尿薬，ACE 阻害薬がすでに投与されている NYHA
心機能分類 II 度以上，LVEF ＜35％の患者に対する投与

Minds

ジギタリス

ARB
ACE 阻害薬に忍容性のない患

エビデンス
レベル
クラス

分類

ACE 阻害薬
禁忌を除くすべての患者に対する投与（無症状の患者も含む）

推奨

エビデンス

Ⅱa

B

B

II

炭酸脱水酵素阻害薬・浸透圧利尿薬など
ループ利尿薬，サイアザイド
系利尿薬，MRA 以外の利尿薬

Ⅱb

C

C2

III

（急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）．2018 11）より）85

心筋症診療ガイドライン

表 61 CRT の推奨とエビデンスレベル
推奨

エビデンス
レベル
クラス

Minds
推奨

グレード

Minds

クラス

分類

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

NYHA 心機能分類 III/IV 度

NYHA 心機能分類 II 度

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 左脚ブロック
QRS 幅 120 ミリ秒以上
④ 洞調律

I

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 30％③ 左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上
④ 洞調律

I

B

B

II

II

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 30％③ 非左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上
④ 洞調律

IIa

B

B

II

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 30％③ QRS 幅 120 〜 149 ミリ秒
④ 洞調律

Ⅱb

B

C1

III

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ＜ 50％③ ペース メーカ あ る い は ICDの適応④ 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される
場合

IIa

B

B

II

Ⅱb

B

B

II

Ⅲ

C

C2

VI

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 非左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上
④ 洞調律

I

IIa

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 非左脚ブロック
QRS 幅 120 〜 149 ミリ秒
④ 洞調律

Ⅱb

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ＜ 50％③ ペース メーカ あ る い は ICDの適応④ 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される
場合

IIa

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 左脚ブロック
QRS 幅 120 ミリ秒以上
もしくは非左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上④ 高頻度でペーシングが可能
な心房細動

A

B

B

B

A

B

C1

B

III

II

NYHA 心機能分類 I 度

IIa

B

B

II

NYHA 心機能分類 III/IV 度と II 度では，推奨される対象患者（洞調律の場合）に以下のような相違点がある．
1）LVEF のカットオフ値：NYHA 心機能分類 III/IV 度では LVEF ≦ 35％
に対し，II 度では LVEF ≦ 30％
2）QRS 幅 120 〜 149 ミリ秒の場合：NYHA 心機能分類 III/IV 度では左脚ブロックはクラス I，非左脚ブロックはクラス IIb に対し，II 度では
左脚ブロック，非左脚ブロックにかかわらずクラス IIb（急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）．2018 11）より）

86

推奨

エビデンス

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ＜ 50％③ ペース メーカ あ る い は ICDの適応④ 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される
場合

NYHA 心機能分類 I 〜 IV 度
以下のいずれかを満たす患者① 慢性疾患による身体機能制限② 余命が 1 年以上期待できな
い例

第4章

拡張型心筋症表 62 MitraClip の推奨とエビデンスレベル

ガイドラインに定められた標準治療の下でも症候性の機能性高度僧帽弁閉鎖不全を有する患者のうち，多職種からなるチームにおいて外科的開心術は困難であるが僧帽弁の解剖学的に修復可能と判断された患者に対する MitraClip

表 63 植込型 LVAD の BTT（bridge to transplantation）
適応基準

選択
基準

推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅱa

B

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

Ⅱ

表 65 心臓移植の適応
1．適応となる疾患

病態

心臓移植適応基準に準じた末期重症心不全であり，原則 NYHA 心機能分類 IV 度，
ガイドラインで推奨された標準治療を十分施行しているにもかかわらず進行性の症状を認めるステージ D 心不全

年齢65 歳未満

心臓移植の適応となる疾患は従来の治療法では救命ないし延命の期待がもてない以下の重症心疾患とする．
1）拡張型心筋症，および拡張相の肥大型心筋症
2）虚血性心筋疾患
3）その他（日本循環器学会および日本小児循環器学会の心臓移植適応検討会で承認する心臓疾患）

体表面積

デバイスごとに規定

2．適応条件重症度

静 注 強 心 薬 依 存 状 態（INTERMACS
proﬁle 2 または 3），IABP または体外設
置型 LVAD 依存状態，modiﬁer A（とくにINTERMACS proﬁle 4 の場合）

社会的適応

本人と介護者が長期在宅療養という治療の特性を理解し，かつ社会復帰も期待できる

1）不治の末期的状態にあり，以下のいずれかの条件を満たす場合
a）長期間またはくり返し入院治療を必要とする心不全b）β 遮 断 薬 お よ び ACE 阻 害 薬 を 含 む 従 来 の 治 療 法 で はNYHA 心機能分類 III 度ないし IV 度から改善しない心不全c）現存するいかなる治療法でも無効な致死的重症不整脈を全身疾患

悪性腫瘍や膠原病など治療困難で予後不良な全身疾患

呼吸器疾患

重度の呼吸不全，不可逆的な肺高血圧症

臓器障害

不可逆的な肝腎機能障害，インスリン依
存性重症糖尿病

循環器疾患

治療困難な大動脈瘤，中等度以上で治療できない大動脈弁閉鎖不全症，生体弁に置換困難な大動脈機械弁，重度の末梢血管疾患

妊娠

妊娠中または妊娠を予定

その他

著明な肥満

除外
基準

（急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）．2018 11）より）

表 64 植込型 LVAD 治療の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

心臓移植適応のあるステー
ジ D の HFrEF 患者に対して移植までの待機期間中，死亡や心不全による入院のリ
ス ク を 回 避 し つ つ，QOLを改善させるための植込型
LVAD 治療

Ⅱa

C

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

B

（急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）．2018 11）より）

IVa

有する症例

2）年齢は 65 歳未満が望ましい
3）本人および家族の心臓移植に対する十分な理解と協力が得られること

3．除外条件A）絶対的除外条件
1）肝臓，腎臓の不可逆的機能障害
2）活動性感染症（サイトメガロウイルス感染症を含む）
3）肺高血圧症（肺血管抵抗が血管拡張薬を使用しても6 Wood 単位以上）
4）薬物依存症（アルコール性心筋疾患を含む）
5）悪性腫瘍
6）HIV 抗体陽性
B）相対的除外条件
1）腎機能障害，肝機能障害
2）活動性消化性潰瘍
3）インスリン依存性糖尿病
4）精神神経症（自分の病気，病態に対する不安を取り除く

努力をしても，何ら改善がみられない場合に除外条件となることがある）
5）肺梗塞症の既往，肺血管閉塞病変
6）膠原病などの全身性疾患

4．適応の決定
・当面は，各施設内検討会および日本循環器学会心臓移植適応検討小委員会の 2 段階審査を経て公式に適応を決定する．心臓移植は適応決定後，本人および家族のインフォームドコンセントを経て，移植患者待機リストにのった者を対象とする．
・上記適応疾患および適応条件は，内科的および外科的治療の進歩によって改訂されるものとする．
・医学的緊急性については，合併する臓器障害を十分に考慮する．
（急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）．2018 11）より）

87

心筋症診療ガイドライン

表 66 心臓移植の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス

重症 HFrEF 患者が適切な薬物治療とデバイス治療に抵抗性である場合の心臓移植

エビデンス
レベル

心機能の改善が確認され VAD から離脱した 647)．現在わが
Minds

Minds

推奨

エビデンス

B

IVa

グレード

分類

国において虚血性心筋症に保険償還されているが，拡張型心筋症には未承認である．
5.2

Ⅱa

C

上室性不整脈（表 67）
拡張型心筋症では心房細動（AF），心房粗動，心房頻拍（急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）．2018 11）より）などの上室不整脈と，心室頻拍などの心室不整脈の両者が生じる．なかでも AF は心不全例の 20％に認められ，年するバチスタ手術に代表される左室形成術の有効性は明ら

齢，NYHA 心機能分類のクラスが上がるにつれて頻度がかではなく，現在欧米の心不全治療ガイドラインには記載増加する 648)．AF により心房収縮が消失し，頻脈が生じるがない 605, 641)．

と低心機能例では容易に心不全となり，生命予後を悪化さ

b. 僧帽弁形成術・置換術

せる 649, 650)．AF の治療にはリズムコントロールとレートコ

左室のリモデリングによる心容積拡大は弁尖の tethering

ントロールがある．主として持続性 AF 患者を対象としたを起こし，しばしば機能性僧帽弁逆流をきたす．したがっAFFIRM 試験 651)，RACE 試験 652)，STAF 試験 653) では，抗て左室形成術と同時あるいは単独に僧帽弁に対して弁形成不整脈薬によるリズムコントロール（洞調律化・再発予防）

術や弁置換術が行われることがある．拡張型心筋症に対すとレートコントロールで生命予後に差はなかった．また，る単独僧帽弁手術の効果の報告は少ない．2017 年の米国

主として発作性 AF を対象としたわが国の J-RHYTHM 試のガイドラインでは，虚血性と混在したデータからではあ験 654) でも死亡率，脳梗塞，入院率のいずれでも有意差はるが，有症状の重症機能性僧帽弁逆流では弁手術は Class

認められなかった．心不全患者を対象とした AF-CHF 試

IIb とされるが，ランダム化試験で僧帽弁形成術（弁輪縫験 655) では，低心機能例でも，両治療群で有意差を認めな縮術）と弁置換術を比較して弁置換術に生命予後で有意差かった．しかし，AFFIRM 試験のサブ解析では，洞調律

はなく，形成術に再発例が多いことから腱索温存した弁置が維持された患者の予後は良好であったことが示され，全．

体としては抗不整脈薬の副作用のために有用性が相殺されこの際，乳頭筋に対するアプローチを追加するなど各種の換術が弁輪縫縮術よりよいとされている（Class IIa）

た可能性がある 656)．AF 合併で，最も注意しなくてはなら方法が試みられている 644)．

ないことは心原性脳梗塞の発生であり，抗凝固療法の重要642, 643)

また，MitraClip システムを用いた経皮的僧帽弁接合不全修復術は 2003 年に欧州で始まり，わが国でも 2018 年

近年，発作性AF に対し広く行われるようになったカテー

4 月から保険償還された．機能性僧帽弁閉鎖不全症を有す

テルアブレーションは抗不整脈薬治療に比して洞調律維持

る 心 不 全 患 者 を 対 象 と し た COAPT 試 験 に お い て，

効果がやや優れていることが示された 657, 658)．しかし，AF

MitraClip と薬物療法の併用が薬物療法のみに比較してに対するアブレーションが心不全例の予後を改善するか

2 年間の心不全入院回数と死亡を減少させることが示されは，まだ明確なエビデンスはない．わが国のガイドライン

た 645)．この結果から，機能性僧帽弁閉鎖不全症を有するでは，高度の左室機能低下を認める薬物治療抵抗性の有心不全患者において治療の選択枝が広がると考えられる

症候性の発作性および持続性 AF に対するアブレーション．
（表 62）は Class IIb とされている 659)．

c. ハートシート
ハートシートは重症心不全に対する再生医療の 1 つであ

5.2.1

レートコントロール

り，1 枚 6 × 10 個の筋芽細胞からなるシートを左側方開胸AF 合併心不全患者の至適な安静時心拍数は 60 〜 100/にて心外膜に広範囲に（通常 5 枚）移植する治療である．

分と考えられている 652, 660, 661)．安静時心拍数 110/ 分を目標移植された筋芽細胞がその後虚血状態になり HIF-1 遺伝子とする程度のコントロールでよいとする報告もあるが 662)，

788

性がわが国のガイドラインでも強調されている 364)．

が発現することで，肝細胞増殖因子，VEGF，bFGF など

欧州の心不全ガイドラインでは，より低い心拍数 60 〜 100/のサイトカインが分泌される．これにより血管新生，幹細分を推奨している 641)．わが国の心房細動治療（薬物）ガイ

胞誘導，線維化抑制などが促進され，心機能の改善が期ドラインでは，副伝導路がなく心機能が低下しているとき待される 646)．LVAD を装着した拡張型心筋症患者 4 人に対の心拍数調節には，ジギタリス，ランジオロール，カルベ

して，筋芽細胞シートを移植した報告では，2 人の患者でジロール，ビソプロロールあるいはアミオダロン（経口投第4章

拡張型心筋症表 67 上室不整脈治療の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

C1

Ⅵ

I

A

A

I

心房細動レートコントロール
β遮断薬で心拍数抑制が不十分またはβ遮断薬が禁忌のとき，ジギタリス薬およびその組み合わせが推奨される

Ⅱa

B

B

I

心房細動レートコントロール
β遮断薬およびジギタリス薬による心房細動の心拍数抑制が不十分な場合に，アミオダロン
を用いる

Ⅱb

C

C1

Ⅵ

心房頻拍や心房細動に対する房室結節アブレーション
治療困難な心房頻拍や心房細動に対して，ペースメーカー治療を容認する場合，房室結節アブレーションを行う

Ⅱb

C

B

Ⅱ

心房細動レートコントロール
心房細動における心拍数抑制に，非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬（ベラパミル，ジルチアゼム）は使用すべきではない

Ⅲ

C

D

Ⅱ

心房細動リズムコントロール
洞調律維持に短期間に限定しアミオダロンを用いる

Ⅱb

B

B

Ⅱ

心房細動に対するカテーテルアブレーション
左心機能改善を期待して心房細動アブレーションを行う

Ⅱb

B

B

Ⅱ

心房細動リズムコントロール
洞調律維持に陰性変力作用の強い Na チャネル遮断薬は使用すべきではない

Ⅲ

A

D

Ⅱ

心房細動合併心不全
心房細動合併心不全例では，まずレートコントロールを行い，血行動態が維持できない場合
は，薬物的および電気的除細動によるリズムコントロールを行う
レートコントロール
心房細動レートコントロール
心房細動における心拍数抑制には，β遮断薬が推奨される

リズムコントロール与）が推奨されている364)．欧州の心不全ガイドラインでは，

ロールと同等である 655)．緊急の除細動は，AF により致死

心拍数調節にはβ遮断薬，ジギタリス薬および両者の併用的になるときのみに行うべきで，まずは心拍調節を行う．

．β遮断薬は活動時の心拍数を減少さ

わが国および欧州のガイドラインでは，薬物的除細動およせ，ジギタリス薬は夜間の心拍数を減少させる 663)．安静

び洞調律維持には，最もエビデンスが蓄積しており，心抑時心拍数＜ 70/ 分はむしろ予後不良とされている 664)．これ

制作用の少ないアミオダロンが推奨されている 364, 641, 668)．

を推奨している641)

は，AF 合併低心機能心不全患者でβ遮断薬漸増が予後をアミオダロン使用には重篤な肺合併症や甲状腺機能障害な改善しないことや 665)，ジギタリスが予後不良因子となるこどの心外性副作用や，ジギタリスや経口抗凝固薬など他剤とと関係している可能性がある 666, 667)．しかし，β遮断薬との相互作用などに注意する必要があり 364)，通常 6 ヵ月以はその安全性から第一選択薬と考えられる．アミオダロン

内の短期使用に限定されるべきである 641)．陰性変力作用や非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬（ベラパミル，ジルチアが懸念される Na チャネル遮断薬は器質的心疾患を有するゼム）は心拍数を減少させるが，副作用や陰性変力作用が例では死亡率を増加させるため禁忌である 669)．

あり，一般的には避けるべきとされている．
5.2.2

リズムコントロール

5.2.3

カテーテルアブレーション
AF に対するカテーテルアブレーションは，頻拍誘発性

慢性心不全例に対し，薬物的および電気的除細動により心筋症を除いて，心不全例のリズムコントロールとして安リズムコントロールを行っても，生命予後はレートコント

全性および有効性はこれまで確立していなかった 668)．左89

心筋症診療ガイドライン

室収縮障害を有する AF 例 1,838 人を対象にしたメタ解ので，ICD により総死亡が 31％減少したが統計学的有意では，平均 23 ヵ月の観察期間中の洞調律維持率が．症例数が少ないことが影響差を認めなかった（P=0.22）

析

670)

60％で，合併症発症率が 4.2％であった．アブレーションしていると考えられており，二次予防において ICD は抗不により，左室駆出率および NT-proBNP が改善した．現在，整脈薬よりも高い生命予後改善効果を示すことが認められ低心機能例の AF に対するアブレーションの有用性に関していることから，虚血性心筋症症例と同等に扱われクラスては大規模臨床試験が進行中である．CASTLE AF では，

IIa 以上の適応となる．

はじめて薬物療法に比べてアブレーションが低心機能患者

b. ICD による心臓突然死一次予防の全死亡および心不全再入院を有意に減少させることが示

拡張型心筋症症例における心室不整脈以外の心臓突然された 671)．今後，AMICA などの大規模臨床試験の発表

死の最大のリスク因子は左室収縮能低下と心不全の程度でが待たれる．

あり，LVEF 高度低下（主に≦ 35％）および NYHA 心機能

アブレーションで治療困難な心房頻拍や心房細動例には

分類 II 〜 III 度の心不全症例を対象とした前向き大規模臨

房室結節へのアブレーションがときに施行される．しかし

床試験により評価がなされてきた．一次予防効果をみた研ながら房室結節アブレーションは不可逆的で，恒久的な究として DEFINITE 677) が ある．DEFENITE は LVEF ≦ペースメーカー植込みが必須であるうえ，抗凝固薬を継続

35％で心室期外収縮（10 拍 / 時以上）あるいは非持続性心して服用する必要がある．かつ低心機能例に右室ペーシン

室頻拍が確認された症例を対象とし，ICD 群は薬物療法のグを行うと，心室の同期不全をもたらし，さらに心機能がみの群と比較して総死亡を 35％減少させた（有意差なし，低下する可能性がある．肺静脈隔離例と，房室結節アブP=0.08）．また，SCD-HeFT 678) は対象の 48％（792 人）がレーション＋ 両 室 ペース メーカー植 込 み 例 を 比 較 し た

非 虚 血 性 心 不 全 症 例（LVEF ≦ 35％，NYHA II，III）でPABA-CHF 試験では，肺静脈隔離群が両室ペーシング群

あったが，非虚血性心不全症例における ICD のプラセボ

よりも，6 分間歩行距離が長く，左室駆出率が良好で，群に対する総死亡減少傾向を認めた．その後，これらを含QOL も改善していた

む 5 つの臨床試験のメタ解析（1854 人）676) により，ICD が

．

672)

上室不整脈治療の推奨とエビデンスレベルを表 67 に35％，NYHA II，III および CRT 適 応の NYHA IV，NT-

5.3

proBNP ＞ 200pg/mL，標準的心不全治療後）で，追跡期

心臓突然死と心室不整脈

間の中央値 68 ヵ月間に ICD 群はコントロール群（CRTP 症

5.3.1

例を含む非 ICD 群）と比して二次評価項目である心臓突然

植込み型除細動器（ICD）による心臓突然死予防（表 68），主要評
死を有意に減少させ（ハザード比 0.50，P=0.005）
価項目である全死亡も少ない傾向にあり（有意差なし，ハ

拡張型心筋症は心筋の線維化により心室内伝導障害や，CRT をザード比 0.87，95％信頼区間 0.68-1.12，P=0.28）

伝導の不均一性をきたし，その結果として不整脈基質であ含めた心不全治療を行った症例においても ICD の心臓突るリエントリー回路を形成する．拡張型心筋症の死因の 30

然死予防効果が示された．

〜 40％は心臓突然死であり，主として心室不整脈に起因

このように，十分な薬物治療を経た後（90 日以上）に．拡張型心筋症症例における心臓突然死予防には

LVEF ≦ 35％であり，かつ，NYHA II，III の心不全症状

する

673)

ICD が最も大きな役割を果たしており，これに抗不整脈薬が残存する症例の ICD による突然死一次予防効果は大規や心不全治療，カテーテルアブレーションを補助的に組み

模無作為割付試験およびメタ解析で証明されたと考えられ合わせる．参考までに治療方針決定のためのフローチャーている．これらの条件に加えて，非持続性心室頻拍が記録

ト（図34）を示す．

された症例においては，より心臓突然死や総死亡のリスク

a. ICD による心臓突然死二次予防が高いと評価されクラス I 適応となる．初発心不全や心不持続性心室頻拍，心室細動および心臓突然死からの蘇全増悪で，上記条件を満たすが薬物治療継続期間が 90 日

生例は，不整脈再発の高リスク症例と考えられており，未満の場合には，着衣型除細動器（WCD）の有効性が報2 年間の再発率は 10 〜 20％と報告されている 673)．拡張型

告されており 680-682)，ICD 植込みまでのブリッジ治療として心筋症症例の ICD 二次予防効果をみた報告は少なく，適応を考慮する．

AVID 674) や CIDS 675) における拡張型心筋症症例 256 人のc. 失神合併例への対応

メタ解析

90

相対死亡率を有意に（31％）減少させることが報告されるに至った．さらに，近年報告された DANISH 679)（LVEF ≦

示す．

676)

があげられる．ICD と薬物治療を比較したも拡張型心筋症に失神が合併した場合，高率に突然死を第4章

拡張型心筋症表 68 拡張型心筋症に対する ICD 植込みの推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

A

A

I

I

C

A

Ⅵ

持続性心室頻拍がアブレーションにより誘発不可能となった場合の ICD 植込み

Ⅱa

B

B

Ⅲ

DCM 症例で持続性心室頻拍を有し，臨床経過や薬効評価にて有効な薬剤が見つかっている
場合の ICD 植込み

Ⅱa

B

B

Ⅵ

急性の原因（心不全，電解質以上，薬剤等）による心室頻拍，心室細動の可能性が高く，十分な治療にもかかわらず再度その原因に暴露されるリスクが高いと考えられる場合の ICD
植込み

Ⅱa

C

C1

Ⅵ

I

A

B

Ⅱ

上記のうち①〜③を満たす DCM 症例に対する ICD 植込み

Ⅱa

B

B

Ⅱ

精査を行った後も原因が不明である失神を合併し，左室駆出率≦35％の場合の ICD 植込み

Ⅱa

C

C1

Ⅵ

以下のすべてを満たす DCM 症例に対する WCD 使用①心不全に対して新規薬剤導入を行った症例（導入後 90 日以内）
②突然死の高リスク症例（原則的に上記一次予防 ICD 植込み適応と合致する症例）③経過中に左室収縮能の回復可能性がある症例

Ⅱa

C

B

Ⅲ

上記適応条件を満たすが，下記のいずれかの条件に当てはまる症例に対する ICD 植込み①精神障害等で治療に際して同意や協力が得られない②慢性疾患による身体制限（一次予防）③ 12 ヵ月以上の余命が期待できない④急性の原因（急性虚血，電解質異常，薬剤等）が明らかな心室頻拍，心室細動で，その原因の除去により心室頻拍，心室細動が予防できると判断される⑤抗不整脈薬やカテーテルアブレ―ション等でコントロールできない頻回に繰り返す心室頻拍あるいは心室細動⑥心移植，心臓再同期療法（CRT），左室補助装置（LVAD）の適応とならない NYHA クラスⅣの薬物治療抵抗性の重度うっ血性心不全

Ⅲ

C

C2

IVb

DCM 症例に合併した電解質異常などの可逆的な要因に依らない心室細動に対する ICD 植込み
DCM 症例に合併した電解質異常などの可逆的な要因に依らない持続性心室頻拍で以下のいずれかをみたす場合の ICD 植込み①心室頻拍中に失神を伴う場合②頻拍中の血圧が 80mmHg 以下，あるいは脳虚血や胸痛を訴える場合③多形性心室頻拍④血行動態の安定している単形性心室頻拍であっても薬剤治療が無効あるいは副作用のため使用できない場合や薬効が不明な場合，あるいはカテーテルアブレーションが無効あるいは不可能な場合

以下のすべてを満たす DCM 症例に対する ICD 植込み①十分な薬物治療（90 日以上）
② NYHA 分類Ⅱ度以上の心不全症状③左室駆出率≦35％④非持続性心室頻拍，または，精査を行った後も原因が不明である失神を合併した場合きたすことが知られており 683)，2018 年に改訂された ESC

亡リスクの上昇をもたらす 686)．失神の状況などから致死性

ガイドラインでは，軽度から中等度の左室駆出率低下例で不整脈の可能性が高い場合には，入院によるモニタリング

も ICD 植込みクラス IIa 適応としている 684)．拡張型心筋症が必須である 687)．体外式イベントレコーダーは，4 週間以の失神原因として心室頻拍・心室細動の頻度が高く，他に内に失神症状がある場合に適応となる 688)．以上のようなモ

徐脈性不整脈や心房細動をはじめとする上室性不整脈，

ニタリングで原因が判明しない場合には植込み型ループレ，原因にかかわらず死

コーダーも考慮される．これらにより心室不整脈が原因と神経反射性失神などがあるが683, 685)

91心筋症診療ガイドライン

あり

持続性心室頻拍，心室細動の既往

ICD/CRT-D±なし
左室駆出率高度低下（≦35％）
なし

＋

抗不整脈薬

カテーテルアブレーション/不整脈外科手術

LVEF改善あり
心不全症状（NYHA II-III）

あり＊

WCD

LVEFの改善なし

なし

VT/VF
あり

VT/VF誘発あり

非持続性心室頻拍

原因不明＊＊
LVEF％≦35％

心臓電気生理学的検査
原因不明＊＊なし
失神

ICD/CRT-D

あり＊＊

入院モニタリング

体外式イベントレコーダー

ホルター心電図

植込み式ループレコーダー

なし
経過観察

原因不明＊＊

徐脈性失神

慎重な経過観察

PM/CRT

実線矢印および枠線はクラス IIa 以上の適応，破線矢印および枠線はクラス IIb 適応あるいはクラス分類がなされていない病態の存在を示す．
ラミン A/C 変異陽性例ではこのフローチャートに依らず，①非持続性心室頻拍，②左室駆出率＜ 45％，③男性，④非ミスセンス変異のいずれかの危険因子を（とくに 2 つ以上）併せ持つ症例には ICD 適応を慎重に検討する．
＊
十分な心不全治療（90 日以上）を行った後の左室駆出率および心不全症状で ICD 適応を検討する．90 日未満の場合には着用型除細動器適応を検討する．
＊＊
拡張型心筋症に失神を合併した症例では原因の如何にかかわらず予後不良である．非侵襲的検査による精査の結果原因不明の場合には
心臓電気生理学的検査や ICD 植込みも検討する．
CRT/CRT-D：心室再同期療法，ICD：植込み型除細動器，PM：ペースメーカー，VF：心室細動，VT：心室頻拍，WCD：着用型除細動器

図 34 拡張型心筋症症例における心臓突然死予防フローチャート

表 69 失神合併例に対する心臓電気生理学的検査の推奨とエビデンスレベル

原因不明の失神を合併する症例や非持続性心室頻拍を伴う低心機能症例の突然死リスク評価目的の心臓電気生理学的検査

92

推奨
クラス

エビデンス
レベル

Ⅱb

B

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C1

IVa

判明すれば，心臓突然死二次予防での ICD 植込み適応と原因不明の失神例において，ESC ガイドラインに沿えばなる．虚血性心筋症例の突然死リスク評価における心臓電ICD 植込み適応となることから心臓電気生理学的検査は省

気生理学的検査の有用性は確立しているが，拡張型心筋

略してもよいかもしれない．しかしながら，心原性以外の症症例における心臓電気生理学的検査の有用性について

失神症例群における ICD の有効性に関する検討は十分とは議論の分かれるところである 520, 689-693)．失神の原因が明はいえないのが現状である．本ガイドラインおよび不整脈

らかとならない場合や，低心機能（LVEF ≦ 35％）である

非薬物治療ガイドライン（2018 年改訂版）においては，が心不全症状が軽度（NYHA I）な非持続性心室頻拍合併

LVEF ≦ 35％の症例についてはとくに突然死のリスクが高．
症例に補助的に行うことが考慮される（表 69）

いため ICD 植込み適応をクラス IIa とした．LVEF が保た

第4章

拡張型心筋症れている原因不明の失神を合併した拡張型心筋症症例へことがある．ICD 頻回作動（とくに 24 時間以内に 3 回以上の ICD 植込み適応は個々の症例について慎重に検討を行の致死性心室不整脈をきたす状態をエレクトリカルストー

う．

ムと呼ぶ）をきたす心室不整脈に対しては，K チャネル遮

d. 突然死予防を考慮すべき特殊な病態断薬であるアミオダロンやニフェカラントの静注が即効性

また，特殊な病態として遺伝子検査陽性例がある．40と高い再発予防効果があり推奨される 701, 702)．このような歳未満の若年での刺激伝導異常や左室収縮不全，50 歳未場合，薬物治療に加えて，低カリウムや低マグネシウム血

満での心臓突然死や拡張型心筋症の家族歴など，遺伝性症などの電解質補正を並行して行い 703)，強い精神的・肉が疑われる症例で遺伝子検査や遺伝カウンセリングが考慮

体的ストレスから内因性カテコラミン分泌亢進が生じ発作．ラされる（保険未収載，第 4 章 4.11 遺伝子検査の項参照）

頻回となる症例に対しては鎮痛・鎮静も行う．慢性期にはミン A/C や NKX 2.5 変異は，左室収縮能が低下する以前

アミオダロンの経口薬に切り替えて治療を継続する 704)．

の無症候期から刺激生成・伝導の異常，心室性不整脈の他に，症候性心室不整脈に対しても経口アミオダロン使

発現，心臓突然死の高リスクであることが報告されてい用が考慮される 678)．また，低心機能（LVEF ≦ 35％）でる 638, 694-698)．こうした症例に対する ICD や薬物による早期NYHA II，III の心不全症状を有する症例では，心室不整介入効果は未解決問題であり，その適応は慎重に考慮され脈予防での使用が少なくとも有害ではないと考えられておるべきである．ESC あるいは AHA/ACC/HRS ガイドライり，アミオダロン使用が考慮される 700)．一方で，低心機能

ンで は，ラミン A/C 変 異 が あり，非 持 続 性 心 室 頻 拍，症例の無症候性非持続性心室頻拍や心室期外収縮合併症

LVEF ＜ 45％，男性，非ミスセンス変異のいずれかのリス

例に対する経口抗不整脈薬治療は推奨されず，なかでもク因子（AHA/ACC/HRS ではこのうち 2 つ）を有する症例

Na チャネル遮断薬は拡張型心筋症症例には推奨されない．

に対するICD 植込みはクラスIIa 適応とされている

b. カテーテルアブレーション，不整脈外科手術（表 71）

699, 700)が，本ガイドラインでは上記の提言にとどめる．
5.3.2

拡張型心筋症に合併した心室不整脈への対応
a. 薬物療法（表 70）

詳細は不整脈非薬物治療ガイドライン（2018 年改訂版）の該当項目を参照されたい．
薬物治療抵抗性で発作頻回である症例にカテーテルアブ
レーションや不整脈外科手術が試みられることがある．虚拡張型心筋症に合併した心室期外収縮，心室頻拍や心血性心筋症症例と比べて有効率が低く 705)，拡張型心筋症

室細動のトリガーとなる期外収縮に対して薬物療法を行う

症例では心室壁深層や心外膜側に回路や起源が存在し，ア

表 70 拡張型心筋症に合併した心室不整脈に対する薬物療法の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

ICD 頻回作動に対する経口および静注アミオダロン，静注ニフェカラントの使用

I

不整脈の誘因除去（低 K，低 Mg，催不整脈作用薬剤，甲状腺機能異常，内因性カテコラミ
ン分泌亢進）

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

B

IVa

I

A

B

IVa

心室不整脈により ICD 適切作動をきたした症例に対する，作動回避目的での経口アミオダ
ロンの使用

Ⅱa

C

B

IVa

LVEF≦35％，NYHA Ⅱ，Ⅲ症例の心室不整脈一次予防目的での経口アミオダロンの使用

Ⅱa

C

B

IVa

症候性多発心室期外収縮，非持続性心室頻拍に対する経口アミオダロンの使用

Ⅱa

B

B

IVa

上記条件を満たさない，無症候性非持続性心室頻拍，心室期外収縮に対する経口抗不整脈薬
の使用

Ⅲ

A

D

Ⅱ

DCM に合併した心室不整脈に対する Na チャネル遮断薬の使用

Ⅲ

A

D

Ⅱ

93

心筋症診療ガイドライン

ブレーションによって取り除くことが不可能な不整脈基質

系の場合は肺塞栓や奇異性塞栓を引き起こしうる．血流低が多いと解されている．しかしながら，脚間あるいは脚枝下に加え，身体機能低下や全身性浮腫を伴うことから静脈

間リエントリーが機序として推定される場合には，心内膜系血栓も形成しやすい．一般的に心不全症例における脳卒側での通電が有効でありアブレーション治療が推奨される．

中の発症頻度は，年間 1.2 〜 1.8％と言われている 711)．しか

また，エレクトリカルストームに至った症例に対して薬剤にし，洞調律の左室駆出率低下症例での脳卒中の発症頻度よる抑制が困難であることも多く経験され，心室頻拍あるは年間 1％との報告がある 712)．

いはトリガーとなる期外収縮に対するカテーテル治療や不5.4.2

整脈外科手術が推奨される 706)．さらに，左室収縮能低下にリスク因子関与していると考えられる多発期外収縮や非持続性心室頻心房細動が血栓塞栓症のリスク因子であることは明らか拍，症候性心室不整脈に対してカテーテルアブレーション

だが，収縮機能障害 712, 713) や心エコー検査で確認される左．一方で，こうした治療によ

室内血栓 714, 715) と血栓塞栓症との関連は報告により意見がが有効と考えられている

707-709)

り致死性心室不整脈を抑制しえたと考えられる症例でも，分かれる．

拡張型心筋症が進行性疾患であることから発作抑制は一時

5.4.3

的なものと考え，原則として ICD 植込みの適応となる．
5.4

治療

血栓塞栓症予防のために抗凝固療法，抗血小板療法を検討する際には，血栓塞栓症発症のリスクをふまえたうえ

血栓塞栓症

で，治療によるメリットと出血性合併症のリスクのバランス

5.4.1

をふまえて開始するかどうかを十分検討する必要がある．

病態

拡張型心筋症に代表される左室駆出率が低下した心不全患者では，心機能低下に伴う血流速度低下，血小板・a. 抗凝固療法
i. 心不全急性期の深部静脈血栓症の予防
長時間の床上安静を必要とする心不全急性期における，凝固線溶系異常，血管壁性状の変化により血栓形成され深部静脈血栓症，肺血栓塞栓症を予防する目的で低用量やすい環境ができると考えられる 710)．心腔内に形成された未分画ヘパリンを使用する．弾性ストッキング，間欠的空血栓は，左心系の場合は脳梗塞や全身性塞栓症を，右心気圧迫法の使用は静脈灌流増加による病態増悪が危惧さ

表 71 拡張型心筋症に合併した心室不整脈に対するカテーテルアブレーションの推奨とエビデンスレベル

94

推奨
クラス

エビデンス
レベル

心室頻拍（脚，脚枝間リエントリー）に対するカテーテルアブレ―ション

I

薬剤抵抗性もしくは使用不能な場合における心室頻拍による頻回 ICD 作動（エレクトリカ
ルストーム）に対する緊急カテーテルアブレ―ション

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

A

Ⅴ

I

C

C1

IVb

有症状もしくは左室収縮機能低下に関与していると考えられる頻発性心室期外収縮（１日総心拍数の約 10％以上）で薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合，あるいは薬物治療を希望しない場合のカテーテルアブレ―ション

I

B

B

Ⅱ

心室期外収縮，非持続性心室頻拍が原因で心臓再同期治療のペーシング率が低下して十分な効果が得られず，薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合

Ⅱa

B

B

IVa

頻発性心室期外収縮で薬物治療が有効または未使用でも，患者がカテーテルアブレ―ション
治療を希望する場合

Ⅱa

B

B

IVb

薬剤抵抗性無症候性持続性心室頻拍（脚，脚枝間リエントリー以外）に対するカテーテルア
ブレ―ション

Ⅱa

B

B

IVa

右室流出路あるいは末梢プルキンエ線維起源の心室期外収縮を契機とする反復性多形心室頻拍あるいは心室細動において，薬物治療が無効または副作用のため使用不能な場合

Ⅱb

C

C1

Ⅴ

第4章

れる場合があり，注意して使用する 716)．

拡張型心筋症

6.

ii. 心房細動を伴う心不全
抗凝固療法の適応である．急速に抗凝固作用を得たいときにヘパリンを用いて抗凝固療法を行う．心房細動患者を日常管理対象とする新規抗凝固薬とワルファリンの比較試験のメタ
解 析（RELY, ARISOTLE, ROCKET-AF, ENGAGE AF-

TIMI）では，心不全患者においても非心不全例と同様に

6.1

脳卒中，全身性塞栓症，出血性合併症は新規抗凝固薬の

日常生活ほうが少ないと報告されている 717)．左室駆出率の低下した

6.1.1

心不全について新規抗凝固薬の優位性を示すエビデンス

運動

肥大型心筋症患者では，症状や左室流出路圧較差の有は十分ではない．
iii. 血栓塞栓症の既往を伴う洞調律心不全

無にかかわらず，一部の軽いスポーツ（ビリヤード，ボー

全身性塞栓や肺塞栓の既往を伴う症例にはワルファリン

リン グ，ゴ ル フ など）を 除 き，競 技 ス ポーツ は 禁 止 すによる治療を行う．新規抗凝固薬療法については支持する

る 422, 723)．とくに肥大型心筋症患者のうち，失神や突然死

エビデンスは十分ではない．

のリスクの高い患者では注意を要する 422)．症状がなく，突iv. 血栓塞栓症の既往を伴わない洞調律心不全

然死のリスクが認められない場合は，健康的な生活を維持

洞調律で血栓塞栓症の既往がない症例に対する抗凝固するための適度な運動を行うことが望ましい 7)．慢性心不薬が有効とするエビデンスはない．急性心腔内血栓を有す

全症状を呈する患者では，心肺運動負荷試験の結果に基る症例では塞栓症予防にはワルファリンを使用するべきでづいた，安全で効果的な運動を行うことが推奨される 11)．

ある．

詳細については第 4 章 6.2 運動の項を参照されたい．

洞調律の心不全患者における抗凝固療法による血栓塞栓症予防効果をみた無作為試験では，対照群に対してワル

6.1.2

食事と飲水

．

適切な体格指数（Body Mass Index）を維持できるよう，

HELAS 試験は拡張型心筋症（左室駆出率＜ 35％）症例にバランスの取れた食事を心がけるように指導する 724)．症状

限定して検討しているが，約 2 年間の観察期間においてワの程度，心不全罹患歴の有無にかかわらず，塩分の過剰．

摂取を避ける11)．とくに，冠危険因子を有する患者の場合，

ファリン投与群の臨床的有用性は証明されなかった

718-721)

ルファリンによる血 栓 塞 栓 症 予防 効 果はなかった

720)

WARCEF 試験は，収縮能の低下した心不全（左室駆出率

塩分摂取量のみならず，冠危険因子是正のための食生活＜ 35％）症例で，ワルファリンはアスピリンに比して虚血の見直しが必要である．また，前負荷の減少，収縮性の増性脳卒中が予防される一方で，大出血は有意に増加してお強による脱水にも注意する 724)．

り，主要評価項目である死亡，虚血性脳卒中，脳出血の複合エンドポイントでは有意差は認めなかった 721)．なお，新

6.1.3

アルコール

規抗凝固薬の有効性検証として，左室駆出率が低下し冠肥大型心筋症患者において，少量のエタノール（40％エ

動脈疾患を有する心不全患者を対象としたランダム化比較

タノール 50mL）の摂取により，収縮期血圧の低下，収縮試験 COMMANDER HF 試験が行われたが，有効性は示期僧帽弁前方運動（SAM）の増強，左室流出路圧較差の上722)昇が認められるため 725)，肥大型心筋症患者のアルコールb. 抗血小板薬

摂取は好ましくない．とくに，左室流出路狭窄を有する患

せなかった

．

これまでの臨床研究では血栓塞栓症予防目的で有効性を証明されたものはない．冠動脈疾患を伴う場合は，

718-720)

冠動脈疾患に対する治療に準じて抗血小板治療を行う．

者には，過剰なアルコール摂取は避け，脱水に注意することを指導する 7)．
6.1.4

喫煙

喫煙の肥大型心筋症および拡張型心筋症への影響についても明らかなエビデンスはないが，肥大型心筋症で喫煙が冠スパズムの引き金になることが報告されている 81)．喫煙者に対しては，禁煙治療を進める．具体的な禁煙支援方」を参法については，「禁煙ガイドライン（2010 年改訂版）

95

心筋症診療ガイドライン

照されたい 726)．
6.1.5

る．しかし，長時間の航空機旅行や，高地あるいは高温多運動強度としての性行為は，絶頂前期では 2 〜 3Mets，ては，「急性・慢性心不全の診療ガイドライン（2017 年改性生活湿な地域への旅行では注意を要する．具体的な管理につい絶頂期では 3 〜 4Mets とされ，心拍数，血圧とも上昇する
ため ，性行為に伴う症状出現や突然死のリスクについて
11)

患者およびパートナーに十分に説明をする必要がある．とくに，閉塞性肥大型心筋症の患者では，十分な薬物治療のうえ，安定した状態であることが前提となる 727, 728)．

訂版）」を参照されたい 11)．
6.1.10

心理的支援
循環器疾患患者全般において，抑うつや不安は頻度の高い精神症状であり，生命予後悪化との関連が報告されて

6.1.6

妊娠・出産

いる11)．とくに，肥大型心筋症および拡張型心筋症患者は，その診断時より，不安，抑うつ症状を呈し，遺伝のリスク

多くの女性患者が，肥大型心筋症と診断されたときに抑に対する自責の念を抱えると言われている 7)．診断名を告

うつ，不安症状を伴い，自責の念を感じるとの報告がある知する際には，患者とその家族の社会的背景を踏まえたうため 7)，肥大型心筋症の診断後，妊娠可能な年齢にある女

えで，どのように診断名を告げるか，多職種を含めて協議

性患者とパートナーには，妊娠，出産に対するカウンセリ

することが望ましい．また，生涯にわたる疾病管理の負担

ングを受けることが望ましい．ほとんどの肥大型心筋症のと突然死への不安を考慮し，定期的な精神面のスクリーニ

低リスクの 女 性 患 者 は 安 全 に 妊 娠・出 産 が 可 能 で あングを行い，必要に応じてカウンセリングを受けることがる．しかし，血行動態の変化に伴うリスク評価が306, 454, 456)

必須となる．妊娠に伴い，左室流出路圧格差や MR は増大
し，心不全症状の新たな出現や増悪を伴う 729, 730)．具体的な妊娠に関する管理については，第 4 章 6.3 妊娠・出産の項を参照されたい．
6.1.7

感染予防

できるよう支援する．
6.2

運動
慢性心不全の運動療法に関する報告は数多くあるが，それらの報告の対象疾患の多くは虚血性心筋症の症例数や割合を示しているのみである．Belardinelli の報告 732) には，患者および家族に対する感染予防の指導が重要である．

虚血性心筋症と拡張型心筋症の症例数が示されているが，インフルエンザワクチンの接種，肺炎球菌ワクチンの接種

虚血性心筋症が全体の症例の 80％以上を占めている．まを推奨する．とくに，閉塞性肥大型心筋症では，感染性心た，心不全の運動療法に関するメタ解析の ExTraMATCH

内膜炎の罹患率が高いことが報告されており 393, 731)，感染研究 733) では，801 人の対象を虚血性と非虚血性に分けてお予防に対する十分な指導が必要である．

り，非虚血性の内訳の詳細はない．さらに，多施設参加無

6.1.8

就労

作為割付けの HF-ACTION 研究 734) でも，虚血性心不全の割合のみを記している．このように，運動療法に関しては肥大型心筋症および拡張型心筋症患者のほとんどが通拡張型心筋症に限った検討をすることは困難であり，また常の仕事を継続することが可能である．診断による社会的日常臨床において HFrEF 患者の原因疾患別の運動療法にまた経済的影響を考慮し，就業を継続できるよう，カウン

差異はないため，以下に示すことは，拡張型心筋症を含めセリングおよび適切な社会的支援を受けることができるよ

る HFrEF を中心とする慢性心不全を対象にしたものであうに配慮する．しかし，疾患の進行に伴い運動耐容能の低るととらえていただきたい．すでに日本循環器学会から急下を呈する場合は，激しい活動を伴う重労働では，専門医

性・慢性心不全の診療ガイドライン（2017 年改訂版）11) がと協議する必要がある．さらに，パイロットや緊急サービ

公表されており，これを踏襲する形で示す．

スなどのいくつかの特殊な職業は，厳しい適格基準を要するため，詳細については，「心疾患患者の学校，職域，ス
ポーツにおける運動許容条件に関するガイドライン（2008年改訂版）」を参照されたい 600)．
6.1.9

96

型心筋症患者では，安全に航空機旅行が可能とされてい

6.2.1

運動療法の効果（表 72）

601)

慢性心不全に対する有酸素運動を主体とした運動トレー
ニングは非特異的な介入であり，いくつかの全身または局所にわたる効果が考えられている 735)．すなわち（1）血管内

余暇と旅行（3）神経体液性因子，
（4）呼吸
皮機能，
（2）心血行動態，

無症候性または軽度症候性の肥大型心筋症および拡張

器系，（5）骨格筋代謝・機能である．

第4章

拡張型心筋症表 72 拡張型心筋症における運動療法の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

左室収縮機能低下例に対し，自覚症状の改善と運動耐容能改善を目的として，薬物療法と併用して実施するIA

左室収縮機能低下例に対し，QOL の改善および心事故減少，生命予後改善を目的として実
施する

Ⅱa

B

デコンディショニングの進んだ患者や身体機能の低下した患者については，レジスタンスト
レーニングによる筋力ならびに筋持久力改善により日常生活活動や QOL が向上する

Ⅱa

C

慢性心不全患者 801 人を対象に行われた ExTraMATCH
メタ解析

733)

では，全死亡が 35％（オッズ比 0.65：95％ CI，入 院 が 28％（オッズ 比 0.72：95％
0.46-0.92, P=0.015）

成し，安定期には，1 回 20 〜 60 分，週 3 〜 5 回を目標とす
る．また週に 2 〜 3 回程度の低強度レジスタンストレーニ
ングも推奨されている（表 74）601)．

CI 0.56-0.93, P=0.018）と有意な減少が認められた．この座位で行う軽い柔軟体操は，しばしば体の弱った患者に好ましい結果から，さらに HF-ACTION という多施設参加

とって良好な運動様式である．ウォームアップとクーリン

前向き無作為化比較対照試験が実施された 734)．この試験

グダウンを十分とることが勧められる．

は，2 年間のフォローでプライマリーエンドポイントを全死

6.2.3

亡と入院に設定し，心不全の運動療法の安全性と効果を検

疾病管理プログラム

証している．慢性心不全患者 2,331 人を薬物による通常治

心臓リハビリテーションは疾病管理プログラムを含む包療に加えた 120 分の持久的運動療法群と通常治療群に無作括的治療・ケアであり，すべての心不全患者が対象となり，為に振り分けられた．その結果，運動トレーニングは安全患者の病状回復・増悪予防・心理的改善・社会復帰などに実施されたが，死亡と入院に関して有意差を得るに至らを目指すものである．疾病管理プログラムの多くは，患者ず，主要背景因子を調整後に有意差がみられた．運動ト

家族への教育・相談やセルフケア支援，内服薬や食事・水

レーニングを通常の薬物療法に加えて実施することによ

分の管理，日常生活上の指導を含み，看護師が中心となっり，有害事象を伴うことなく運動耐容能や QOL や予後のて，外来支援や電話サポート，訪問看護・訪問リハビリな改善が得られた．さらに，Cochrane のメタ解析では，心どが提供されている．このようなプログラムが心不全増悪

不全の運動療法は総死亡の減少効果は有意ではないが，を抑制し予後を改善することが確認され 737)，外来心臓リあらゆる入院と心不全入院を有意に減少させることが示さ

ハビリテーションを心不全管理プログラムのなかに加え有れた．

効性を示した報告がある 738, 739)．

736)

6.2.2

6.3

運動療法の対象となるのは安定した状態の慢性心不全

妊娠・出産

運動療法の進め方患者であるので，禁忌疾患を除いておくことが重要である

6.3.1（表 73）601)．ここで注目すべきことは，左室駆出率に関し

妊娠・出産における循環動態変化て適応基準の最低値は示されていないことである．そして妊娠・出産時に，循環動態はダイナミックに変化する

運動負荷試験（できれば心肺運動負荷試験）を行い，その．
（第 3 章 6.3 妊娠・出産の項参照）

結果をもとに運動処方を行うことが望まれる．とくに高齢

拡張型心筋症合併妊娠においては，妊娠による循環血者や左室機能の著明低下例，危険な不整脈や虚血出現の漿量や心拍数の増加，凝固能亢進により，さらなる心機能可能性がある例などは監視下で行われる．運動強度として低下，心不全，心室性不整脈，血栓塞栓症などの合併リは低〜中強度（Peak VO2 の 40 〜 60％）でも運動療法効果

スクが増加する．

4が得られる 601)．AT は Peak VO2 の 40 〜 60％に相当し，そ
4

6.3.2

の生理学的特徴から理論的に心不全の運動強度として安

妊娠・出産リスク全であり適切とされる 601)．導入期は個々の患者の原疾患

妊娠前無症状で無投薬の，軽度心機能低下を認めるのや重症度，合併症に注意しながらきめ細かい運動処方を作

みの拡張型心筋症では，妊娠経過が良好であることが多97

心筋症診療ガイドライン

表 73 心不全の運動療法の禁忌

Ⅰ．絶対的禁忌

1）過去 3 日以内の心不全の自覚症状（呼吸困難，易疲労性など）の増悪
2）不安定狭心症または閾値の低い（平地ゆっくり歩行［2METs］で誘発される）心筋虚血
3）手術適応のある重症弁膜症，とくに大動脈弁狭窄症
4）重症の左室流出路狭窄（閉塞性肥大型心筋症）
5）未治療の運動誘発性重症不整脈（心室細動，持続性心室頻拍）
6）活動性の心筋炎・心膜炎
7）急性全身性疾患または発熱
8）運動療法が禁忌となるその他の疾患（中等症以上の大動脈瘤，重症高血圧，血栓性静脈炎，2 週間以内の塞栓症，
重篤な他臓器疾患など）

Ⅱ．相対的禁忌

1）NYHA 心機能分類Ⅳ度または血行動態不安定な心不全
2）最近 1 週間以内の体重 2kg 以上の増加
3）運動により収縮期血圧が低下
4）中等症の左室流出路狭窄
5）運動誘発性の中等症不整脈（非持続性心室頻拍，頻脈性心房細動など）
6）高度房室ブロック，運動誘発性 Mobitz Ⅱ型房室ブロック
7）運動による自覚症状の出現・悪化（疲労，めまい，発汗多量，呼吸困難など）

Ⅲ．禁忌でないもの

1）高齢者
2）左室駆出率低下
3）補助人工心臓（LVAS）装着
4）心臓植込み型デバイス（ICD，CRT-D など）装着（心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2012年改訂版）．2012 601）より改変）
脚注：改変点①絶対的禁忌1）
過去1週間以内における⇒過去3日以内における②絶対的禁忌6）
活動性の心筋炎⇒活動性の心筋炎・心膜炎③相対的禁忌1）
NYHA Ⅳ度または静注強心薬投与中の心不全⇒ NYHA Ⅳ度または血行動態不安定な心不全④相対的禁忌2）・・・2kg 以上増加した心不全⇒2kg 以上の増加⑤相対的禁忌3）・・・収縮期血圧が低下する例⇒収縮期血圧が低下⑥相対的禁忌6）
高度房室ブロック⇒高度房室ブロック，運動誘発性 Mobitz Ⅱ型房室ブロック⑦相対的禁忌7）運動による自覚症状の悪化・・・⇒運動による自覚症状の出現・悪化⑧禁忌とならないもの

3）
補助人工心臓（LVAS）
装着中の心不全⇒補助人工心臓（LVAD）
装着⑨禁忌とならないもの

4）
植込み型除細動器（ICD）
装着例⇒心臓植込み型デバイス（ICD，CRT-D など）
装着

い．しかし，一般に予後不良な疾患であり，軽症例でも慎（pregnancy contraindicated）である．また，妊娠経過中に重な経過観察が必要である．妊娠・出産の経過中に急激なLVEF ＜ 20％となった場合は，母体死亡リスクが非常に高心機能低下が起こりうるリスクについて，妊娠前から十分いため妊娠を終了すべきである 462)．薬剤性心筋症や虚血な説明を行う 462)．

性心筋症など，臨床的に拡張型心筋症に類似した心筋症

合併妊娠のコホート研究は少ないが，母体心血管合併症の発生率はおおよそ 10 〜 40％であり，危険因子として

LVEF ＜ 45％，NYHA 分類 III 〜 IV 度，妊娠前の心血管イベントの既往が報告されている．拡張型心筋症を740, 741)

含む心疾患合併妊娠の検討では，LVEF ＜ 40％が心血管合併症の予測因子の 1 つである 459)．心不全合併症の好発

6.3.3

妊娠・出産管理
ハイリスク症例では，頻回の心エコー検査による心機能や肺高血圧の評価が必要である．
妊娠中の ACE 阻害薬や ARB の内服により，胎児の腎障

時期は妊娠後半から産後 2 ヵ月（中央値，妊娠 35 週）であ

害や羊水過少が報告されており，妊娠中の使用は禁忌とさり 452)，不整脈や脳卒中は，妊娠期間を通して発症する 740)．

れている．同薬剤の内服治療中に妊娠の希望がある場合は，

日本循環器学会のガイドラインでは，心不全（NYHA 分

妊娠前に中止し，心不全の悪化がないかを確認しておくほ類 III 〜 IV 度，左室駆出率＜ 35 〜 40％）を，妊娠の際にうが好ましい．慢性心不全に対する利尿薬の使用では，過厳重な注意を要する，あるいは，妊娠を避けることが強く度の利尿による子宮循環低下，羊水過少や胎児利尿による．循環器疾患合併妊娠

脱水や電解質バランスの異常に注意する．アルドステロンのリスク分類として汎用される modified WHO 分類では，拮抗薬は，通常の投与量では安全であると考えられている．

LVEF ＜ 30％ , NYHA 分 類 III 〜 IV 度 の 症 例 は class IV

β遮断薬は，子宮内胎児発育遅延や新生児低血糖を惹起望まれる心疾患と規定している98についても，同様の基準と考える．

460)

第4章

拡張型心筋症表 74 心不全の運動療法における運動処方
運動の種類• 歩行（初期は屋内監視下），サイクルエルゴメータ，軽いエアロビクス体操，低強度レジスタンス運動（筋力低下を認める場合）• ジョギング，水泳，激しいエアロビクスダンスは推奨されない【開始初期】• 屋内歩行 50 〜 80 m/ 分× 5 〜 10 分間，またはサイクルエルゴメータ 10 〜 20W × 5 〜 10 分間• 自覚症状や身体所見を目安に，1 ヵ月程度をかけて時間と運動強度を漸増する

運動強度【安定期到達目標】
4• 最高酸素摂取量（peak VO2）の 40 〜 60%，または嫌気性代謝域値（AT）の心拍数• 心拍予備能（最大心拍数−安静時心拍数）の 30 〜 50%，または最大心拍数の 50 〜 70%• 自覚的運動強度（RPE，ボルグスコア）：11（楽である）〜 13（ややつらい）のレベル

運動時間• 1 回 5 〜 10 分× 1 日 2 回程度から，1 日 30 〜 60 分まで徐々に増加

頻• 週 3 〜 5 回（重症例では週 3 回，安定していれば週 5 回程度まで増加可）• 週 2 〜 3 回程度の低強度レジスタンス運動の併用可

度

注意事項

• 開始初期 1 ヵ月間はとくに低強度とし，心不全の増悪に注意する• 原則として初期は監視型，安定期では監視型と非監視型（在宅運動療法）の併用• 経過中は，常に自覚症状，身体所見，体重，血中 BNP または NT-proBNP の変化に注意（心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2012年改訂版）．2012 601）より改変）
脚注：改変点①運動の種類

自転車エルゴメータ⇒サイクルエルゴメータ②運動の種類

低強度レジスタンス運動⇒低強度レジスタンス運動（筋力低下を認める場合）③運動の種類

心不全患者にはジョギング，水泳・・・⇒ジョギング，水泳・・・④運動強度【開始初期】 自転車エルゴメータ10～ 20Ｗ×5～ 10分間程度から開始する⇒サイクルエルゴメータ10～ 20Ｗ×5～ 10分間
⑤運動強度
【開始初期】 ・・・１ヵ月程度をかけて時間と強度を徐々に増量する⇒・・・1ヵ月程度をかけて時間と強度を漸増する⑥運動強度【開始初期】 簡便法として・・・・⇒この文は削除⑦運動強度【安定期到達目標】 ・・・の40～ 60％のレベルまたは嫌気性代謝閾値
（AT）レベルのHR ⇒40～ 60％，または嫌気性代謝閾値
（AT）
の心拍数
⑧運動強度
【安定期到達目標】 心拍予備能（HR reserve）の30～ 50％，または最大 HR の50～ 70％⇒心拍予備能（最大心拍数－安静時心拍数）の30～ 50％，または最大心拍数の50～ 70％⑨運動強度【安定期到達目標】 Karvonen の式・・・⇒この文は削除⑩運動強度【安定期到達目標】 Borg 指数11～ 13（自覚的運動強度 [ 楽である～ややつらい] のレベル⇒自覚的運動強度（RPE，ボルグスコア）：11（楽である）～ 13（ややつらい）のレベル⑪運動持続時間⇒運動時間⑫運動時間

１回5～ 10分×1日2回程度・・・⇒1回5～ 10分×1日2回程度から，1日30～ 60分まで徐々に増加⑬頻度

週3～ 5回・・・⇒週3～ 5回（重症例では週3回，安定していれば週5回程度まで増加可）⑭頻度

週2～ 3回程度，低強度レジスタンス・・・⇒週2～ 3回程度の低強度レジスタンス運動の併用可⑮注意事項

開始初期１ヵ月間は特に低強度とし⇒開始初期1か月間はとくに低強度とし⑯注意事項

原則として開始初期は・・・⇒原則として初期は監視型，安定期では監視型と非監視型（在宅運動療法）の併用⑰注意事項 ・・・自覚症状，体重，血中 BNP の変化に留意する⇒・・・自覚症状，身体所見，体重，血中 BNP またはNT-proBNP の変化に注意するため，慎重な経過観察が必要となるが，催奇形性はな

コントロール不良の心不全症例では，帝王切開による分

く，母体有益投与である．また，心不全の急性増悪に対す娩を考慮する．低心機能例では，心負荷軽減のため，硬膜，る，利尿薬，hANP（ヒト心房ナトリウムペプチド製剤）

外麻酔併用下の経腟分娩が推奨されるが，施設ごとに最もカテコラミンの使用は妊娠中も可能である．

安全と思われる方法を選択すべきである．

99

心筋症診療ガイドライン

付表心筋症診療ガイドライン：班構成員の利益相反（COI）に関する開示（2016 年 1 月 1 日〜 2018 年 12 月 31 日）
配偶者・一
親等親族ま
た は 収 入・
財産を共有
する者につ
いての申告
事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問

100

株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

研究費

奨学寄附金

班長：
筒井 裕之

MSD

班長：
北岡 裕章

バイエル薬品
第一三共
田辺三菱製薬アステラス製薬
バイエル薬品
第一三共

班員：
磯部 光章

中外製薬
第一三共
大塚製薬

帝人ファーマ
第一三共
田辺三菱
小野薬品
大塚製薬

班員：
小野 稔

サンメディカル技
術研究所
ニプロ

班員：
絹川 弘一郎アストラゼネカ 大 塚 製 セコム医療シ 大塚製薬
薬
ステム
小野薬品
ニプロ
ベーリンガーイン
アクテリオンファー
ゲルハイム
マシューティカルズ
小野薬品
ジャパン
大塚製薬
第一三共
田辺三菱

班員：
木原 康樹

アクテリオンファー
マシューティカルズ
ジャパン
バイエル薬品
大塚製薬
第一三共
帝人在宅医療日本ベーリンガー
インゲルハイム
武田薬品工業

班員：
久保 亨

大日本住友製薬寄附講座

その顧問 株 特許
他

所 属 す る 組 織・ 部 門 の長に関する申告事項（参加 者 が 組 織・ 部 門 の 長と共同研究の立場にあ
る場合）
研究費

日 本 臨 IQVIA サ ー ビ MSD
シーズジャパ アステラス製薬
アステラス製薬 牀社
ノ バ ル テ ィ ス メディ ンノ バ ル テ ィ ス
ファーマ
カ ル レ ア ク テ リ オ ン ファーマ
バイエル薬品ビ ュ ー ファーマシュー 第一三共
ファイザー
ティカルズジャ 帝人ファーマ社
ブリストル・マイ
田辺三菱製薬パン
ヤーズ スクイブ
武田薬品工業
第一三共
大塚製薬
田辺三菱製薬
第一三共
日本たばこ産田辺三菱製薬業
日本ベーリンガー
日本ベーリンインゲルハイム
ガーインゲル
武田薬品工業ハイム

河野製作所

アステラス製薬
エドワーズライフサイエンス
エーザイ
サンメディカル技術研究所
セント・ジュード・
メディカル
テルモ

帝人ファーマ MSD
EP クルーズ アステラス製薬
サノフィ
バイオトロニックジャパン
ファイザー
ボストン・サイエ
ンティフィックジャパン
医療法人あかね会
国家公務員共済組合連合会呉共済病
院
大塚製薬
第一三共
日本ベーリンガー
インゲルハイム
武田薬品工業
妹尾病院

河野製作所

奨学
寄附金

付表

配偶者・一
親等親族ま
た は 収 入・
財産を共有
する者につ
いての申告
事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問株保有・ 特許
利益 使用料

班員：
小室 一成

MSD

アクテリオンファー
マシューティカルズ
ジャパン
アステラス・アムジ ェ ン・ バ イ オ
ファーマ
アステラス製薬
アストラゼネカ
トーアエイヨーバイエル薬品
塩野義製薬
小野薬品工業第一三共
田辺三菱製薬日本ベーリンガー
インゲルハイム
武田薬品工業

班員：
坂田 泰史

班員：
澤 芳樹
班員：
清水 渉

講演料

原稿料

研究費

奨学寄附金

その
顧問 株 特許
他

研究費

奨学
寄附金

クインタイル アステラス製薬
ズ・ ト ラ ン ス エドワーズライフ
ナ シ ョ ナ ル・ サイエンス
ジャパン
テルモ
小野薬品工業 トーアエイヨー
第一三共
ニプロ
明治
バイエル薬品
興和創薬
大塚製薬
大日本住友製薬
第一三共
帝人ファーマ田辺三菱製薬武田薬品工業アクテリオンファー
マシューティカルズ
ジャパン
大塚製薬
小野薬品工業
興和創薬
第一三共
ブリストル・マイヤーズ スクイブ
日本ベーリンガー
インゲルハイム
日本メドトロニッ
ク
田辺三菱製薬セント・ジュード・
メディカルノ バ ル テ ィ ス
ファーマ
バイオトロニックジャパン
ボストン・サイエ
ンティフィック
ジャパン

テルモ

寄附
講座

所 属 す る 組 織・ 部 門 の長に関する申告事項（参加 者 が 組 織・ 部 門 の 長と共同研究の立場にある場合）

ロシュ・ダ アステラス製
イアグノス 薬ティックス アボットバス
アステラス キュラージャ
製薬
パン
富士フィルム エーザイ
RI ファーマ エドワーズラ
エドワーズ イフサイエン
ライフサイ スエンス
大塚製薬
レグイミュー ジョンソン・
ン
エンド・ジョ
塩野義製薬 ンソン
JIMRO
第一三共
アボットバ 大日本住友製
スキュラー 薬ジャパン
武田薬品工業バイオトロ
ニックジャパン
セント・ジュー
ド・メディカル
田辺三菱製薬帝人ファーマ日本ベーリンガーインゲルハイム
バイエル薬品
ボストン・サイエンティ
フィックジャ
パン
リスター商事
日本メドトロニック
テ ル モ（ 産 学 テルモ
共同研究）
ニプロ
テルモ（治験）ニプロ

バイエル薬品
ファイザー
ブリストル・マイヤーズ スクイブ
小野薬品
第一三共
日本ベーリンガー
インゲルハイム

アステラス製薬
エーザイ
セント・ジュード・
メディカル
ノバルティスファーマ
バイエル薬品
ファイザー
ブリストル・マイヤーズ スクイブ
小野薬品

101

心筋症診療ガイドライン

配偶者・一
親等親族ま
た は 収 入・
財産を共有
する者につ
いての申告
事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

研究費

班員：
清水 渉
（続き）

班員：
萩原 誠久

田辺三菱製薬

イカ
ロス
出版

イカ
ロス
出版
バイエル薬品ブリストル・マイヤーズ スクイブ
日本ベーリンガー
インゲルハイム

グラクソ・スミス バ イ エ バイエル薬品
クライン
ル薬品
アクテリオンファー
マシューティカルズ
ジャパン
バイエル薬品
ファイザー
持田製薬

班員：
前川 裕一郎ブリストル・マイヤーズ スクイブ
第一三共

班員：
牧田 茂

大塚製薬

班員：
松居 喜郎

102

その
顧問 株 特許
他

小野薬品工業 MSD
セ ン ト・
日本メドトロ バイエル薬品
ジ ュ ー ド・ニック
大日本住友製薬 メディカル
第一三共
田辺三菱製薬富 士 フ ィ ル ム RI
ファーマ
武田薬品工業

班員：
福田 恵一

班員：
吉村 道博

寄附
講座

大塚製薬
第一三共
田辺三菱製薬日本ベーリンガー
インゲルハイム

班員：
近森 大志郎

班員：
寺岡 邦彦

奨学寄附金

AEGERION
PHARMACEUTICALS
アステラス製薬
バイエル薬品
ファイザー
大塚製薬
第一三共
東レ
日本べーリンガー
インゲルハイム
武田薬品工業

アクテリオ
ンファーマ
シューティ
カルズジャ
パン
日本新薬
アボットバスキュ
ラージャパンセント・ジュード・
メディカル
テルモ
ボストン・サイエ
ンティフィックジャパン
武田薬品工業

アボットジャパン
エドワーズライフサイエンス
サノフィ
セント・ジュード・
メディカル
泉工医科工業日本ライフライン
アストラゼネカ
ファイザー
興和創薬
持田製薬
大正富山医薬品
第一三共
田辺三菱製薬富士薬品

アステラス製薬
塩野義製薬
帝人ファーマ田辺三菱製薬所 属 す る 組 織・ 部 門 の長に関する申告事項（参加 者 が 組 織・ 部 門 の 長と共同研究の立場にあ
る場合）
研究費

奨学
寄附金

付表

配偶者・一
親等親族ま
た は 収 入・
財産を共有
する者につ
いての申告
事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問
班員：
渡辺 昌文

株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

研究費

バイエル薬品
大塚製薬
第一三共
日本ベーリンガー
インゲルハイム

奨学寄附金

寄附
講座

協力員：
川井 真

奨学
寄附金

カル
ビー
帝人
第一三共

第一三共

協力員：
河野 隆志

帝人ファーマ
塩野義製薬

MSD

中外製薬
日本ベーリ
ンガーイン
ゲルハイム
塩野義製薬
トーアエイ
ヨー

協力員：
志賀 剛

トーアエイヨーバイエル薬品ブリストル・マイヤーズ スクイブ
第一三共
日本ベーリンガー
インゲルハイム

協力員：
高野 仁司

武田薬品工業

協力員：
彦惣 俊吾

研究費

アステラス製薬
バイエル薬品
小野薬品工業中外製薬
日本メドトロニッ
ク

協力員：
石田 洋子
協力員：
今村 輝彦

その
顧問 株 特許
他

所 属 す る 組 織・ 部 門 の長に関する申告事項（参加 者 が 組 織・ 部 門 の 長と共同研究の立場にある場合）

バイエル薬 アステラス製
品
薬
ファイザー
ブリストル・
マイヤーズ
スクイブ
大塚製薬
田辺三菱製薬武田薬品工業

バイエル薬品 エーザイ
小野薬品工業
第一三共

セント・ジュー
ド・メディカル
第一三共
日本ベーリンガーインゲルハイム
ロ シ ュ・ ダ
イアグノス
ティックス
富士フィルムRI ファーマ

アクテリオ
ンファーマ
シューティ
カルズジャ
パン

ロシュ・ダ アステラス製
イアグノス 薬ティックス アボットバス
レグイミュー キュラージャ
パンンジョンソン・
エンド・ジョ
ンソン
セント・ジュー
ド・メディカル
バイエル薬品バイオトロ
ニックジャパン
ボストン・サイエンティ
フィックジャ
パン
大塚製薬
第一三共
帝人ファーマ田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム
日本メドトロニック
富士フィルムRI ファーマ
武田薬品工業103

心筋症診療ガイドライン

配偶者・一
親等親族ま
た は 収 入・
財産を共有
する者につ
いての申告
事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問
協力員：
肥田 敏

株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

研究費

奨学寄附金

寄附
講座

研究費

奨学
寄附金

日本メジフィジッ
クス
富 士 フ ィ ル ム RI
ファーマ

協力員：
山本 哲平

アステラス製薬
セント・ジュー
ド・メディカル
大塚製薬
第一三共
日本ベーリンガーインゲル
ハイム

協力員：
湯浅 慎介

第一三共

協力員：
渡邉 哲

バイエル薬 アステラス製
品
薬
ファイザー
ブリストル・
マイヤーズ
スクイブ
大塚製薬
田辺三菱製薬武田薬品工業
第一三共

第一三共

外部評価委員：赤阪 隆史

アステラス・アムジ ェ ン・ バ イ オ
ファーマ
アボットバスキュ
ラージャパンセント・ジュード・
メディカル
第一三共
日本ベーリンガー
インゲルハイム

外部評価委員：北風 政史

アストラゼネカ
ノバルティスファーマ
ファイザー
小野薬品工業
田辺三菱製薬武田薬品工業

アストラゼネ 武田薬品工業
カベーリンガー
インゲルハイム
クレハ
田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム
武田薬品工業

外部評価委員：木村 剛

アボットバスキュ
ラージャパン
サノフィ
ブリストル・マイヤーズ スクイブ
興和創薬
第一三共
日本ベーリンガー
インゲルハイムEP クルーズ アステラス製薬
IQVIA サ ー ビ ボストン・サイエ

外部評価委員：
小菅 雅美

第一三共

外部評価委員：
高山 守正

第一三共

104

その
顧問 株 特許
他

所 属 す る 組 織・ 部 門 の長に関する申告事項（参加 者 が 組 織・ 部 門 の 長と共同研究の立場にある場合）

Infraredx

アシストジャパン アボットバ
アステラス製薬 スキュラー
セント・ジュード・ ジャパン
メディカル
テルモ
ノ バ ル テ ィ ス グッドマン
ファーマ
セ ン ト・
ハートフロージャ ジ ュ ー ド・パン
メディカル
バイエル薬品ボ ス ト ン・ファイザー
サ イ エ ン
第一三共
ティフィッ
クジャパン

シーズジャパ ンティフックジャ
ン
パン
大塚製薬
エムアイディ
イーピーエス 大塚製薬
大日本住友製薬
第一三共
田辺三菱製薬日本ベーリンガー
インゲルハイム
武田薬品工業ファイザー
アステラス製
薬

付表

配偶者・一
親等親族ま
た は 収 入・
財産を共有
する者につ
いての申告
事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問
外部評価委員：土居 義典

株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

研究費

奨学寄附金

寄附
講座

その
顧問 株 特許
他

所 属 す る 組 織・ 部 門 の長に関する申告事項（参加 者 が 組 織・ 部 門 の 長と共同研究の立場にあ
る場合）
研究費

奨学
寄附金

ファイザー
大日本住友製薬
第一三共＊法人表記は省略＊以下の構成員については特に申告事項なし
班 員：井手 友美
班 員：植田 初江
班 員：加藤 誠也
班 員：神谷 千津子
班 員：絹川 真太郎
班 員：小垣 滋豊
班 員：肥後 太基
班 員：藤野 陽
班 員：眞茅 みゆき
班 員：松島 将士
協力員：北川 知郎
協力員：栗栖 智
協力員：武井 康悦
協力員：永田 庸二
協力員：中村 牧子
協力員：福島 新
協力員：森田 啓行
外部評価委員：友池 仁暢

105

心筋症診療ガイドライン

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j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_tomoike_h.pdf
11. 日本循環器学会，日本心不全学会．急性 ･ 慢性心不全診療ガイ
ド ラ イ ン（2017 年 改 訂 版 ）．http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/
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