別添１

国際戦略総合特区の指定申請書作成イメージ※ 本イメージは申請書の構成の一例であり、法令及び基本方針に合致しており、本イメージと概ね同一の内容が含まれていれば、必ずしも本構成と同一の構成とする必要はありません。
※作成にあたっては、冗長な記載とならないよう、必要な内容を簡潔に記載してください。
別記様式第１の１（第８条関係）
国際戦略総合特別区域指定申請書
年
内閣総理大臣月日

殿
地方公共団体の長の氏名（共同して指定申請を行う者の氏名

印
印）

注 氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。

総合特別区域法第８条第１項の規定に基づき、国際戦略総合特別区域について指定を申請します。
◇ 指定を申請する国際戦略総合特別区域の名称○○○○○○○○○○○○○○○○○○特区
注） 指定申請する総合特区の名称を記載。（任意）①

指定申請に係る区域の範囲

ⅰ）総合特区として見込む区域の範囲
ア）市町村の区域に基づき指定する場合○市の区域、○市○区の区域、○市の区域及び○市の区域。
イ）地番等に基づき指定する場合○市の区域のうち、○○町○丁目、○丁目及び○丁目並びに○○町（○番○、○番○から○まで、○番○、○番○及び○番○に限る。）の区域。
ウ）境界線となる道路等に基づき指定する場合○市の区域のうち、○○県と○○県の境界線と国道○号の交会点を起点とし、順次同国道、県道○線、市道○線、○○都市計画道路○・○号○○線、○日本旅客鉄道○○線、○○川・・・・を経て起点に至る道路、河川又は鉄道の中心線（市道○線にあっては東側端線）で囲まれた区域。
エ）緯度、経度に基づき指定する場合

○市の区域のうち、北緯○○度○○分○○秒・○○、東経○○度○○分○○秒・○○の地点を起点とし、順次同地点から北緯○○度○○分○○秒・○○、・・・・北緯○○度○○分○○秒・○○、
東経○○度○○分○○秒・○○の地点までそれぞれ引いた線並びに海岸線を経て起点に至る線で囲まれた区域。
注１） 国際戦略総合特区については、産業の国際競争力強化の拠点整備が行われる区域に限定することを基本とする。
注２） 政令市については区名まで記載のこと。
注３） 指定申請に当たっては、一つの取組と認められる場合には、複数区域にわたり区域を設定（いわゆる「飛び地」）してもよいものとする。
注４） 複数の取組が連携して行うことで相乗効果が得られる場合には、それら複数の取組をまとめて一つの区域として設定してもよいものとする。（ただし、複数の取組が連携した取組については、連携の必然性と実態が認められ、かつ、個々の取組自体がそれぞれで総合特区の指定基準を満たしている場合について、一つの総合特区として指定することとなる。）
注５） 複数区域を記載する場合は、箇条書きとすること。
注６）

指定申請に係る区域の範囲の記載は、ア）～エ）の方法により指定することが困難な場合には、その他の方法による指定を行ってもよいものとする。ただし、その場合においては、対象となる区域の範囲に対象とならない区域がまぎれないように記載のこと。

ⅱ）ⅰ）の区域のうち、個別の規制の特例措置等の適用を想定している区域○○○に係る特例措置：○市の区域のうち、・・・・区域
国際戦略総合特区設備等投資促進税制：○市の区域のうち、・・・・区域
国際戦略総合特区事業環境整備税制：○市の区域のうち、・・・・区域
注１） 必要に応じ設定のこと（必ず設定しなければならないものではない。）。
注２） ⅰ）総合特区として見込む区域の範囲に包含される区域を指定すること。

ⅲ） 区域設定の根拠○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
注１） 国際戦略総合特区については、産業の国際競争力強化の拠点整備が行われる区域に限定していることがわかるよう留意すること。
注２）

複数区域にわたり区域を設定（いわゆる「飛び地」）する場合は、一つの取組と認められることがわかるよう記載のこと。

注３）

複数の取組をまとめて一つの区域とする場合は、以下のいずれも満たすことがわかるよう記載のこと。
・連携して取組を実施することで相乗効果が得られること。
・連携の必然性と実態が認められること。
・個々の取組自体がそれぞれで総合特区の指定基準を満たしていること。

注４） ②－ⅲ）に記載する「取組の実現を支える地域資源等の概要」と整合するよう留意すること。

②

指定申請に係る区域における産業の国際競争力の強化に関する目標及びその達成のために取り組
むべき政策課題ⅰ）総合特区により実現を図る目標
ア）定性的な目標○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
解説：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（必要に応じ記載）
注１） 以下の数値目標、ⅱ）の政策課題などとの関係性に留意しつつ、総合特区全体の目標を簡潔に記載すること。複雑な経済社会的背景や、総合特区の目標との関係性の説明に際しては、必要に応じ「解説」として付記することが望ましい。
注２） ⅱ）の政策課題について、本欄に記載した目標に照らして必要かつ戦略的であることが明らかとなることが望ましい。
注３） 目標の設定に関しては、①我が国の経済のけん引役となることが期待される産業分野に関するものであること、②国際レベルの競争優位性を持ちうる拠点形成に資すること、③当該総合特区に係る産業や地域のみならず、他の関連産業や周辺地域の活性化の効果と相まって、我が国の経済社会の活力の向上及び持続的発展に相当程度寄与することのそれぞれが明らかであるような記載内容となっていることが望ましい。

イ）評価指標及び数値目標
評価指標（１）：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
数値目標（１）：○○（Ｈ○○年○月現在）→○○（Ｈ○○年）
評価指標（２）：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
数値目標（２）：○○（Ｈ○○年○月現在）→○○（Ｈ○○年）
注１） 目標の記載に当たっては、目標が数値として表され、目標達成年次が明示（概ね５年以内を目安に適切に設定することとする等）されている等、できる限り具体的に記載することが望ましい。（複数の目標を設定することも可。）
注２） 指定基準のうち、第二号基準（「当該区域において産業の国際競争力の強化に資する事業を実施することにより、我が国の経済社会の活力の向上及び持続的発展に相当程度寄与することが見込まれること」）
については、主としてア）欄及び本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

ウ）数値目標の設定の考え方
数値目標（１）の目標達成に寄与する事業としては、○○○○○、○○○○○、○○○○○を想定している。
現時点で想定する各事業の寄与度は以下の通り。
○○○○○：○○○○○○○：○○○○○○○：○○
数値目標（２）の目標達成に寄与する事業としては、○○○○○、○○○○○、○○○○○を想定している。
現時点で想定する各事業の寄与度は以下の通り。
○○○○○：○○○○○○○：○○○○○○○：○○
注１） 目標値を設定する場合、目標設定の根拠となる取組・事業や、目標に対する寄与度について記載することが望ましい。
（事業内容等が流動的である場合等、指定申請書への記載が困難である場合においても、申請時点で想定している内容について、参考資料等として指定申請書に併せて送付することが望ましい。）
注２） ここに記載する事業については、「③ 目標を達成するために実施し又はその実施を促進しようとする事業の内容」に記載することが望ましい。
注３） 本欄の記載事項は、指定基準のうち、第二号基準の判断に際し、事業の実施による目標達成の蓋然性が相当程度高いかどうかの観点から確認することとなることに留意すること。

ⅱ）包括的・戦略的な政策課題と解決策ア）政策課題＜＜政策課題名＞＞○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
解説：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（必要に応じ記載）◇対象とする政策分野：x)○○※政策課題は政策分野ごとに記載することとするが、複数の政策分野が関連しあい分割できない場合の「対象とする政策分野」は、それぞれの政策課題に最も該当する政策分野を以下の a)～z)から選択し、記載。
政策分野一覧
（１）グリーン・イノベーション（環境・エネルギー大国）
a)環境・エネルギーb)水・自然環境c)再生可能エネルギーd)再利用・リサイクル（２）ライフ・イノベーション（健康大国）e)医薬品・医療機器産業

f)地域医療g)地域の介護・福祉h)子育て・教育（３）アジア拠点化、国際物流
i)アジア拠点化の推進j)研究開発拠点の形成

k)物流

l)コンテンツm)データセンターn)企業集積（４）観光立国・地域活性化（観光・農林水産業等）
o)観光p)雇用・就労q)農水産業・食品産業r)森林・林業再生s)中山間地活性化

t)まちづくり関係（５）その他z)その他＜＜政策課題名＞＞○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○◇対象とする政策分野：x)○○
・政策課題間の関係性○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
イ）解決策＜＜政策課題名＞＞の解決策○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○＜＜政策課題名＞＞の解決策○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
注１） 政策分野の選択にあたっては、政策課題との整合を考慮し、対応する政策課題が存在する政策分野を記載することが望ましい。
注２） 複数の政策課題を記載する場合は、項目ごとに分割して記載した上で、政策課題間の関係性についても記載することが望ましい。
注３） 政策課題及び解決策については、本欄の記載事項に基づき、国際競争力強化方針として、関係府省と共有することとなることを鑑み、個々の政策課題については、対象となるテーマがわかりやすいよう、簡潔に記載することが望ましい。複雑な経済社会的背景や、総合特区の目標との関係性の説明に際しては、
必要に応じ「解説」として付記することが望ましい。
注４） 政策課題については、本欄の記載内容により、ⅰ）-ア）に記載した目標に照らして必要かつ戦略的であることが明らかとなることが望ましい。
注５） 解決策については、それぞれの政策課題に対する解決策として適切であることが明らかになるよう記載することが望ましい。なお、解決策として、単に国の税制・財政・金融上の支援措置のみを求めるものは望ましくない。
注６） 指定基準のうち、第一号基準として基本方針に示す「ⅰ）包括的・戦略的な政策課題の設定と解決策の提示があること」については、主として本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

ⅲ）取組の実現を支える地域資源等の概要①地域の歴史や文化○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○②地理的条件○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○③社会資本の現状○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○④地域独自の技術の存在○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○⑤地域の産業を支える企業の集積等○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○⑥人材、ＮＰＯ等の地域の担い手の存在等○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○⑦地域内外の人材・企業等のネットワーク○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○⑧その他の地域の蓄積○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
注１） 取組や事業の実現可能性を裏付けるような地域資源等について記載されたい。
注２） ここに示した①～⑧の項目の全てを記載する必要はない。
注３） 指定基準のうち、第一号基準として基本方針に示す「ⅲ）取組の実現を支える地域資源等が存在すること」については、主として本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

③

目標を達成するために実施し又はその実施を促進しようとする事業の内容ⅰ）行おうとする事業の内容＜＜事業名＞＞ア）事業内容○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○イ）想定している事業実施主体※既に確定している場合(株)○○○○／特定非営利活動法人○○○／○○市※未確定の場合等

○○産業関係事業者／○○を行う特定非営利活動法人

等

ウ）当該事業の先駆性○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○エ）関係者の合意の状況○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○オ）その他当該事業の熟度を示す事項○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○＜＜事業名＞＞、＜＜事業名＞＞、＜＜事業名＞＞
・・・・・・
注１） 事業の先駆性については、同様の政策課題の解決を図る国内外の他の取組と比較した先駆性を有することが明らかとなるような記載がなされていることが望ましい。（当該地域のみにおける先駆的な取組であることの記載にとどまることは望ましくない。）
注２） 事業の熟度を明らかにするため、事業内容や事業実施主体が確定しており、その実現可能性が高いこと、
また、関係者の合意形成が調っていることが明らかとなるような記載がなされていることが望ましい。
なお、関係者としては、当該事業の実施や、併せて提案している規制の特例措置等の適用により、影響を受ける者や利害関係者が含まれていることが望ましい。
注３） 同一又は類似の内容の事業が複数ある場合は、まとめて記載してもよい。
注４） 指定基準のうち、第一号基準として基本方針に示す「ⅱ）先駆的な取組であり、一定の熟度を有すること」については、主として本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

ⅱ）地域の責任ある関与の概要
ア）地域において講ずる措置
ａ）地域独自の税制・財政・金融上の支援措置
・○○○○○○○○補助金（Ｈ○年より措置／Ｈ○年度予算額：○百万円）
・○○○○○○○○促進税（Ｈ○年より措置／Ｈ○年度税収額：○百万円）
・○○○○○○○○税の緩和（Ｈ○年より措置／Ｈ○年度減収額：○百万円）
・○○○○○○○○融資制度（Ｈ○年より措置／Ｈ○年度までの累計融資額：○百万円）
ｂ）地方公共団体の権限の範囲内での規制の緩和や地域の独自ルールの設定○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（○○法の規制に対する上乗せ措置）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（地域独自の規制の緩和）
ｃ）地方公共団体等における体制の強化○○○○○○○○○○○推進本部（Ｈ○年○月設置／人員○名）ｄ）その他の地域の責任ある関与として講ずる措置○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
イ）目標に対する評価の実施体制

ａ）目標の評価の計画
数値目標（１）：Ｈ○年度末及びＨ○年度末に評価実施予定
数値目標（２）：毎年度末に評価実施予定ｂ）評価における地域協議会の意見の反映方法○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
ｃ）評価における地域住民の意見の反映方法○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
注１） 取組の実現可能性を裏付けるような地域の責任ある関与の内容について具体的に記載されたい。
注２） ア）欄については、ここに示したａ）～ｄ）の項目の全てを記載する必要はない。
注３） イ）欄については、目標に対する評価が適切に実施されることが明らかなような記載がなされていることが望ましい。
注４） 指定基準のうち、第一号基準として基本方針に示す「ⅴ）地域の責任ある関与があること」については、
主として本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

ⅲ）事業全体の概ねのスケジュールア）事業全体のスケジュール
Ｈ○年度：○○○○○○○○○○○○○○○○…
Ｈ○年度：○○○○○○○○○○○○○○○○
イ）地域協議会の活動状況
Ｈ○年○月：協議会の母体となる○○○○コンソーシアムを設立
・当初構成員：○○○○○、○○○○○・・・・
・設立目的：○○○○○○○○○○○○○○○○
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアム第○回全体会議を開催
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアムに○○部会を設置
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアム○○部会第○回会議を開催
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアムに新たに○○○○○が参画し、○○○○が脱退………
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアムを総合特区法に基づく地域協議会と位置付け
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアム第○回全体会議（第１回地域協議会と位置付け）開催
注１） 事業全体のスケジュールや地域協議会の活動状況が明らかであれば、必ずしも本欄に示す形式である必要はない。
注２） 地域協議会の活動状況の記載にあたっては、法に基づく地域協議会として位置付ける以前の活動についても記載することが望ましい。
注３）

活動に加わったメンバー構成、事務局、意思決定者、プロデューサー等役割分担を記載することが望ましい。

注４） 指定基準のうち、第一号基準として基本方針に示す「ⅵ）運営母体が明確であること」については、指定申請書に添付される地域協議会の意見及び協議の概要を併せ、本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

別添２

地域活性化総合特区の指定申請書作成イメージ※ 本イメージは申請書の構成の一例であり、法令及び基本方針に合致しており、本イメージと概ね同一の内容が含まれていれば、必ずしも本構成と同一の構成とする必要はありません。
※作成にあたっては、冗長な記載とならないよう、必要な内容を簡潔に記載してください。

別記様式第５の１（第26条関係）
地域活性化総合特別区域指定申請書
年
内閣総理大臣月日

殿
地方公共団体の長の氏名（共同して指定申請を行う者の氏名

印
印）

注 氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。

総合特別区域法第31条第１項の規定に基づき、地域活性化総合特別区域について指定を申請します。
◇指定を申請する地域活性化総合特別区域の名称○○○○○○○○○○○○○○○○○○特区
注） 指定申請する総合特区の名称を記載。（任意）①

指定申請に係る区域の範囲

ⅰ）総合特区として見込む区域の範囲
ア）市町村の区域に基づき指定する場合○市の区域、○市○区の区域、○市の区域及び○市の区域。
イ）地番等に基づき指定する場合○市の区域のうち、○○町○丁目、○丁目及び○丁目並びに○○町（○番○、○番○から○まで、○番○、○番○及び○番○に限る。）の区域。
ウ）境界線となる道路等に基づき指定する場合○市の区域のうち、○○県と○○県の境界線と国道○号の交会点を起点とし、順次同国道、県道○線、市道○線、○○都市計画道路○・○号○○線、○日本旅客鉄道○○線、○○川・・・・
経て起点に至る道路、河川又は鉄道の中心線（市道○線にあっては東側端線）で囲まれた区域。
エ）緯度、経度に基づき指定する場合を○市の区域のうち、北緯○○度○○分○○秒・○○、東経○○度○○分○○秒・○○の地点を起点とし、順次同地点から北緯○○度○○分○○秒・○○、・・・・北緯○○度○○分○○秒・○○、
東経○○度○○分○○秒・○○の地点までそれぞれ引いた線並びに海岸線を経て起点に至る線で囲まれた区域。
注１） 地域活性化総合特区の指定申請に際して定める区域は、取組の内容に応じ、柔軟に設定してもよいものとする。
注２） 政令市については区名まで記載のこと。
注３） 指定申請に当たっては、一つの取組と認められる場合には、複数区域にわたり区域を設定（いわゆる「飛び地」）してもよいものとする。
注４） 複数の取組が連携して行うことで相乗効果が得られる場合には、それら複数の取組をまとめて一つの区域として設定してもよいものとする。（ただし、複数の取組が連携した取組については、連携の必然性と実態が認められ、かつ、個々の取組自体がそれぞれで総合特区の指定基準を満たしている場合について、一つの総合特区として指定することとなる。）
注５） 複数区域を記載する場合は、箇条書きとすること。
注６）

指定申請に係る区域の範囲の記載は、ア）～エ）の方法により指定することが困難な場合には、その他の方法による指定を行ってもよいものとする。ただし、その場合においては、対象となる区域の範囲に対象とならない区域がまぎれないように記載のこと。

ⅱ）ⅰ）の区域のうち、個別の規制の特例措置等の適用を想定している区域○○○に係る特例措置：○市の区域のうち、・・・・区域
地域活性化総合特区税制：○市の区域のうち、・・・・区域
注１） 必要に応じ設定のこと（必ず設定しなければならないものではない。）。
注２） ⅰ）総合特区として見込む区域の範囲に包含される区域を指定すること。

ⅲ）区域設定の根拠○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
注１） 複数区域にわたり区域を設定（いわゆる「飛び地」）する場合は、一つの取組と認められることがわかるよう記載のこと。
注２）

複数の取組をまとめて一つの区域とする場合は、以下のいずれも満たすことがわかるよう記載のこと。
・連携して取組を実施することで相乗効果が得られること。
・連携の必然性と実態が認められること。
・個々の取組自体がそれぞれで総合特区の指定基準を満たしていること。

注３）②②-ⅲ）に記載する「取組の実現を支える地域資源等の概要」と整合するよう留意すること。

指定申請に係る区域における地域の活性化に関する目標及びその達成のために取り組むべき政策課題ⅰ）総合特区により実現を図る目標
ア）定性的な目標○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
解説：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（必要に応じ記載）
注１） 以下の数値目標、ⅱ）の政策課題などとの関係性に留意しつつ、総合特区全体の目標を簡潔に記載すること。複雑な経済社会的背景や、総合特区の目標との関係性の説明に際しては、必要に応じ「解説」として付記することが望ましい。
注２） ⅱ）の政策課題について、本欄に記載した目標に照らして必要かつ戦略的であることが明らかとなることが望ましい。
注３） 目標の設定に関しては、①地域の活性化に寄与すること②経済効果が周辺地域に波及することや新たな課題解決モデルの構築に資することを通じて、我が国の経済社会の活力の向上及び持続的発展に相当程度寄与することのそれぞれが明らかであるような記載内容となっていることが望ましい。

イ）評価指標及び数値目標
評価指標（１）：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
数値目標（１）：○○（Ｈ○○年○月現在）→○○（Ｈ○○年）
評価指標（２）：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
数値目標（２）：○○（Ｈ○○年○月現在）→○○（Ｈ○○年）
注１） 目標の記載に当たっては、目標が数値として表され、目標達成年次が明示（概ね５年以内を目安に適切に設定することとする等）されている等、できる限り具体的に記載することが望ましい。（複数の目標を設定することも可。）
注２） 指定基準のうち、第二号基準（「当該区域において地域の活性化に資する事業を実施することにより、我が国の経済社会の活力の向上及び持続的発展に相当程度寄与することが見込まれること」）については、主としてア）欄及び本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

ウ）数値目標の設定の考え方
数値目標（１）の目標達成に寄与する事業としては、○○○○○○、○○○○○○、○○○○○○を想定している。
現時点で想定する各事業の寄与度は以下の通り。
○○○○○○：○○○○○○○○：○○○○○○○○：○○
数値目標（２）の目標達成に寄与する事業としては、○○○○○○、○○○○○○、○○○○○○を想定している。
現時点で想定する各事業の寄与度は以下の通り。
○○○○○○：○○○○○○○○：○○○○○○○○：○○
注１） 目標値を設定する場合、目標設定の根拠となる取組・事業や、目標に対する寄与度について記載することが望ましい。
（事業内容等が流動的である場合等、指定申請書への記載が困難である場合においても、申請時点で想定している内容について、参考資料等として指定申請書に併せて送付することが望ましい。）
注２） ここに記載する事業については、「③ 目標を達成するために実施し又はその実施を促進しようとする事業の内容」に記載することが望ましい。
注３） 本欄の記載事項は、指定基準のうち、第二号基準の判断に際し、事業の実施による目標達成の蓋然性が相当程度高いかどうかの観点から確認することとなることに留意すること。

ⅱ）包括的・戦略的な政策課題と解決策ア）政策課題＜＜政策課題名＞＞

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
解説：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（必要に応じ記載）◇対象とする政策分野：x)○○※政策課題は政策分野ごとに記載することとするが、複数の政策分野が関連しあい分割できない場合の「対象とする政策分野」は、それぞれの政策課題に最も該当する政策分野を以下の a)～z)から選択し、記載。
政策分野一覧
（１）グリーン・イノベーション（環境・エネルギー大国）
a)環境・エネルギーb)水・自然環境c)再生可能エネルギーd)再利用・リサイクル（２）ライフ・イノベーション（健康大国）e)医薬品・医療機器産業

f)地域医療g)地域の介護・福祉h)子育て・教育（３）アジア拠点化、国際物流
i)アジア拠点化の推進j)研究開発拠点の形成

k)物流

l)コンテンツm)データセンターn)企業集積（４）観光立国・地域活性化（観光・農林水産業等）
o)観光p)雇用・就労q)農水産業・食品産業r)森林・林業再生s)中山間地活性化

t)まちづくり関係（５）その他z)その他＜＜政策課題名＞＞○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○◇対象とする政策分野：x)○○
・政策課題間の関係性○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
イ）解決策
ａ）＜＜政策課題名＞＞の解決策○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ｂ）＜＜政策課題名＞＞の解決策○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
注１） 政策分野の選択にあたっては、政策課題との整合を考慮し、対応する政策課題が存在する政策分野を記載することが望ましい。
注２） 複数の政策課題を記載する場合は、項目ごとに分割して記載した上で、政策課題間の関係性についても記載することが望ましい。
注３） 政策課題及び解決策については、本欄の記載事項に基づき、国際競争力強化方針として、関係府省と共有することとなることを鑑み、個々の政策課題については、対象となるテーマがわかりやすいよう、簡潔に記載することが望ましい。複雑な経済社会的背景や、総合特区の目標との関係性の説明に際しては、
必要に応じ「解説」として付記することが望ましい。
注４） 政策課題については、本欄の記載内容により、ⅰ）ア）に記載した目標に照らして必要かつ戦略的であることが明らかとなることが望ましい。
注５） 解決策については、それぞれの政策課題に対する解決策として適切であることが明らかになるよう記載

することが望ましい。なお、解決策として、単に国の税制・財政・金融上の支援措置のみを求めるものは望ましくない。
注６） 指定基準のうち、第一号基準として基本方針に示す「ⅰ）包括的・戦略的な政策課題の設定と解決策の提示があること」については、主として本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

ⅲ）取組の実現を支える地域資源等の概要①地域の歴史や文化○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○②地理的条件○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○③社会資本の現状○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○④地域独自の技術の存在○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○⑤地域の産業を支える企業の集積等○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○⑥人材、ＮＰＯ等の地域の担い手の存在等○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○⑦地域内外の人材・企業等のネットワーク○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○⑧その他の地域の蓄積○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
注１） 取組や事業の実現可能性を裏付けるような地域資源等について記載されたい。
注２） ここに示した①～⑧の項目の全てを記載する必要はない。
注３） 指定基準のうち、第一号基準として基本方針に示す「ⅲ）取組の実現を支える地域資源等が存在すること」については、主として本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

③

目標を達成するために実施し又はその実施を促進しようとする事業の内容ⅰ）行おうとする事業の内容＜＜事業名＞＞ア）事業内容○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○イ）想定している事業実施主体※既に確定している場合(株)○○○○／特定非営利活動法人○○○／○○市等※未確定の場合○○産業関係事業者／○○を行う特定非営利活動法人

等

ウ）当該事業の先駆性○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○エ）関係者の合意の状況○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○オ）その他当該事業の熟度を示す事項○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○＜＜事業名＞＞、＜＜事業名＞＞、＜＜事業名＞＞
・・・・・・
注１） 事業の先駆性については、同様の政策課題の解決を図る国内の他の取組と比較した先駆性を有することが明らかとなるような記載がなされていることが望ましい。（当該地域のみにおける先駆的な取組であることの記載にとどまることは望ましくない。）
注２） 事業の熟度を明らかにするため、事業内容や事業実施主体が確定しており、その実現可能性が高いこと、
また、関係者の合意形成が調っていることが明らかとなるような記載がなされていることが望ましい。
なお、関係者としては、当該事業の実施や、併せて提案している規制の特例措置等の適用により、影響を受ける者や利害関係者が含まれていることが望ましい。
注３） 同一又は類似の内容の事業が複数ある場合は、まとめて記載してもよい。
注４） 指定基準のうち、第一号基準として基本方針に示す「ⅱ）先駆的な取組であり、一定の熟度を有すること」については、主として本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

ⅱ）地域の責任ある関与の概要
ア）地域において講ずる措置
ａ）地域独自の税制・財政・金融上の支援措置
・○○○○○○○○補助金（Ｈ○年より措置／Ｈ○年度予算額：○百万円）
・○○○○○○○○促進税（Ｈ○年より措置／Ｈ○年度税収額：○百万円）
・○○○○○○○○税の緩和（Ｈ○年より措置／Ｈ○年度減収額：○百万円）
・○○○○○○○○融資制度（Ｈ○年より措置／Ｈ○年度までの累計融資額：○百万円）
ｂ）地方公共団体の権限の範囲内での規制の緩和や地域の独自ルールの設定○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（○○法の規制に対する上乗せ措置）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（地域独自の規制の緩和）
ｃ）地方公共団体等における体制の強化○○○○○○○○○○○推進本部（Ｈ○年○月設置／人員○名）ｄ）その他の地域の責任ある関与として講ずる措置○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
イ）目標に対する評価の実施体制
ａ）目標の評価の計画
数値目標（１）：Ｈ○年度末及びＨ○年度末に評価実施予定
数値目標（２）：毎年度末に評価実施予定ｂ）評価における地域協議会の意見の反映方法○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
ｃ）評価における地域住民の意見の反映方法○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
注１） 取組の実現可能性を裏付けるような地域の責任ある関与の内容について具体的に記載されたい。
注２） ア）欄については、ここに示したａ）～ｄ）の項目の全てを記載する必要はない。
注３） イ）欄については、目標に対する評価が適切に実施されることが明らかなような記載がなされていることが望ましい。
注４） 指定基準のうち、第一号基準として基本方針に示す「ⅴ）地域の責任ある関与があること」については、
主として本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

ⅲ）事業全体の概ねのスケジュールア）事業全体のスケジュール
Ｈ○年度：○○○○○○○○○○○○○○○○…
Ｈ○年度：○○○○○○○○○○○○○○○○
イ）地域協議会の活動状況
Ｈ○年○月：協議会の母体となる○○○○コンソーシアムを設立
・当初構成員：○○○○○、○○○○○・・・・
・設立目的：○○○○○○○○○○○○○○○○
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアム第○回全体会議を開催
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアムに○○部会を設置
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアム○○部会第○回会議を開催
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアムに新たに○○○○○が参画し、○○○○が脱退………
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアムを総合特区法に基づく地域協議会と位置付け
Ｈ○年○月：○○○○コンソーシアム第○回全体会議（第１回地域協議会と位置付け）開催
注１） 事業全体のスケジュールや地域協議会の活動状況が明らかであれば、必ずしも本欄に示す形式である必要はない。
注２） 地域協議会の活動状況の記載にあたっては、法に基づく地域協議会として位置付ける以前の活動についても記載することが望ましい。
注３）

活動に加わったメンバー構成、事務局、意思決定者、プロデューサー等役割分担を記載することが望ましい。

注４） 指定基準のうち、第一号基準として基本方針に示す「ⅵ）運営母体が明確であること」については、指定申請書に添付される地域協議会の意見及び協議の概要を併せ、本欄の記載事項に基づき判断することとなることに留意すること。

別添３

国際戦略／地域活性化総合特区の指定申請書（概要版）
作成イメージ※ 申請書の記載内容に沿って、必要な内容を簡潔に記載してください。（Ａ４・３枚以内）※ その他、参考となる図表を添付していただいて構いません。（上記と合わせて５枚程度）
国際戦略／地域活性化総合特別区域指定について
１．指定を申請する国際戦略／地域活性化総合特別区域の名称○○○○○○○○○○○○○○○○○○特区

２．総合特別区域について（１）区域①

指定申請に係る区域の範囲
ⅰ）総合特区として見込む区域の範囲
ⅱ）個別の規制の特例措置等の適用を想定している区域（必要に応じ設定）
ⅲ）区域設定の根拠（簡略に）（２）目標及び政策課題等②

指定申請に係る区域における産業の国際競争力の強化に関する目標及びその達成のために取り組むべき政策課題ⅰ）総合特区により実現を図る目標
ア）定性的な目標
イ）評価指標及び数値目標ウ）数値目標の設定の考え方（簡略に）ⅱ）包括的・戦略的な政策課題と解決策ア）政策課題と対象とする政策分野
イ）解決策
ⅲ）取組の実現を支える地域資源等の概要

（３）事業③

目標を達成するために実施し又はその実施を促進しようとする事業の内容ⅰ）行おうとする事業の内容
ア）事業内容イ）事業実施主体
ウ）当該事業の先駆性
エ）関係者の合意の状況
オ）その他当該事業の熟度を示す事項
ⅱ）地域の責任ある関与の概要
ア）地域において講ずる措置［ａ）～ｄ）ですべて記入してください。］
イ）目標に対する評価の実施体制
ⅲ）事業全体の概ねのスケジュールア）事業全体のスケジュール（簡略に）イ）地域協議会の活動状況と参画メンバー構成（簡略に）３．新たな規制の特例措置等の提案について別添４

指定申請書の区域に含まれる行政区画を表示した図面

○○県

Ａ市全域

○○特区

別添５

縮尺、方位、目標となる地物及び総合特区を表示した付近見取図

（見取図）

0m

1,000m○○特区

別添６

規制の特例措置等の提案書作成イメージ※ 本イメージは提案書の構成の一例であり、法令及び基本方針に合致しており、本イメージと概ね同一の内容が含まれていれば、必ずしも本構成と同一の構成とする必要はありません。

国際戦略（地域活性化）総合特別区域の指定申請に伴う新たな規制の特例措置等の提案書
年
内閣総理大臣月日

殿
地方公共団体の長の氏名

印

注 氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。

総合特別区域法第１０条第１項（第３３条第１項）の規定に基づき、国際戦略（地域活性化）総合
特別区域の指定申請に伴い、新たな規制の特例措置その他の特別の措置として、別紙提案書の通り提案します。
※既に総合特区として指定を受けている地方公共団体よりの提案の場合は以下の通り記載のこと。
総合特別区域法第１０条第１項（第３３条第１項）の規定に基づき、国際戦略（地域活性化）総合
特別区域における事業の実施に必要となる新たな規制の特例措置その他の特別の措置として、別紙提案書の通り提案します。

規制の特例措置等の提案書
１ 提案団体名○○市
注）総合特区の指定申請を民間事業者と共同で行う場合においても、本提案書については、地方公共団体の名で作成願います。

２ 提案内容別表のとおり注）規制の特例措置の提案にあたっては、根拠法令等は、○条○項のどの部分等、具体的に記載することが望ましい。

別表 規制の特例措置等の提案書
提案団体名：
提案事項管理番号※ 事務局入力欄

提案事項名

現行の規制・制度の概要と問題点

政策課題・解決策との関係改善提案の具体的内容※「区分」欄には、該当する区分に「○」を記載してください。（複数記入可。）

提案理由

根拠法令等
政策課題

解決策

現行の規制・制度の所管・関係官庁

区分
規制 税制 財政 金融

その
他

別添７

総合特区の指定申請提案書

国際戦略総合特別区域指定申請提案書
年

月

日

○○市市長
○○

○○

殿
提案者の肩書き・氏名印

注 氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。

総合特別区域法第８条第３項の規定に基づき、貴市において、別添の通り、総合特別区域法第８条
第１項の規定に基づく国際戦略総合特別区域の指定申請を行うことを提案します。

地域活性化総合特別区域指定申請提案書
年

月

日

○○市市長
○○

○○

殿
提案者の肩書き・氏名印

注 氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。

総合特別区域法第３１条第３項の規定に基づき、貴市において、別添の通り、総合特別区域法第３１条第１項の規定に基づく地域活性化総合特別区域の指定申請を行うことを提案します。

別添８

関係地方公共団体の意見の概要

関係地方公共団体名○○県

当該地方公共団体が関隣接県であり、○○に関する規制を緩和することの影響が大きいと考えられ係すると判断する理由るため意見を聴いた日

平成○年○月○日

意見聴取の方法

聞き取り

意見の概要

１．○○規制の緩和に際しては、○○○○といった弊害が考えられる。それを予防するような措置を併せて提案して欲しい。
２．
・・・・・

意見に対する対応

１．については、意見を踏まえ、代替措置に関する記載を提案書に追加した。
２．
・・・・・

別添９

地域協議会の協議の概要

地域協議会の名称○○○○○○○○○○○○協議会

地域協議会の設置日

平成○年○月○日

地域協議会の構成員○○県○○市○○○商工会議所（株）○○○○
特定非営利活動法人 ○○○○
・・・・・
※別表で添付頂いても結構です。

協議を行った日

平成○年○月○日

協議の方法

協議会を開催（持ち回りの場合はその旨記載ください）

協議会の意見の概要

１．○○事業については、○○だけではなく、△△も実施する方が地域活性化のために効果的
２．○○については、○○の規制だけではなく、△△の規制も問題となっている。提案に追加するべき・・・・・

意見に対する対応

１．については、意見を踏まえ、指定申請書に記載を追加した。
２．については、意見を踏まえ、規制の特例措置等の提案書に記載を追加し
た。
・・・・・

別添１０

指定申請書に記載した事業で、併せて提案した規制の特例措置等の適用を見込む事業の一覧（参考資料）
事業名適用を見込む規制の特例措置等

新たな提案○○○○事業○○○○の緩和（規制の特例措置）○○○○税の○○（税制上の支援措置）○○○○○事業○○○○事業

通訳案内士法の緩和（規制の特例措置）○○○補助金の○○（財政上の支援措置）○○○○○の緩和（規制の特例措置）○○○○融資制度の○○（金融上の支援措置）

○

・・・・・

※

新たに提案したものに加え、総合特別区域基本方針第５「総合特別区域における産業の国際競争力の強化及び地域の活性化の推進に関し政府が講ずべき措置についての計画」に記載されているものについても、記載してください。

※

なお、新たに提案したものについては、「新たな提案」の欄に「○」を記載してください。

別添１１ 指定申請書に記載した事業ごとの支援措置の要望の一覧（参考資料）●基本事項
地方公共団体に関する情報

地方公共団体名

担当部署名

担当者名
国際・地
域の別

総 合 特 別 区 域 の 名 称

電話番号

E-Mail

対象地域

計画期間

平成

年度 ～ 平成

年度

（

年間）

●国の財政支援を希望する事業
事業
番号

事

業

名

事

業

内

容

実 施 主 体

所管省庁名

国の制度名

新規
拡充

新規・拡充内容

総事業費（単位：千円）

年度別Ｈ○

事業費（上段） ・ 国費（下段）
H○

H○

0

1
0
0

2
0
0

3
0
0

4
0
0

5
0
0

6
0
0

7
0
0

8
0
0

9
0
0

10
0

＜記載要領＞
１．「国の財政支援を希望する事業」については、総合特区計画の推進のため、優先順位の高いものから順次記載してください。
２．「事業名」欄には、総合特区指定申請書に記載されたものと同じ名称を用いてください。
３．「事業内容」欄には、目的・対象者・規模等が分かるよう、かつ簡潔に記載してください。
４．「国の制度名」欄には、既存制度名や要綱名を記載してください。なお、作成団体で分からない場合、都道府県や地方支分部局等に可能な範囲内で問合せの上、記載してください。（どうしても分からない場合、「不明」で可）
新規制度の創設を希望する場合は空欄のままにしておいてください。
※内閣府所管の「総合特区推進調整費」は各府省の予算制度を補完するものであるため、「国の制度名」には各府省の予算制度名を記載してください。（総合特区推進調整費を記載することはできません。）
５．「新規拡充」欄には、新規制度の創設を希望する場合は「新規」を、既存制度の拡充を希望する場合は「拡充」を選択してください。（いずれでもない場合は空欄）
６．「新規・拡充内容」欄には、「新規」の場合は国が財政支援すべき理由を、「拡充」の場合は拡充の内容と理由を記載してください。
７．事業数が10を超える場合は、適宜、行挿入して追加してください。
８．「事業費」欄：補助金（交付金）の場合は補助（交付）対象経費を、地方負担がない事業の場合には国費相当額を記載してください。
９．「年度別事業費・国費」欄について、財政支援措置を希望する年度が５ヶ年を超える場合、適宜記入欄を追加してください。

H○（単位：千円）H○

別添１２

規制の特例措置等の提案要請書

国際戦略総合特別区域に係る新たな規制の特例措置等の提案要請書
年

月

日

○○市市長
○○

○○

殿
提案者の肩書き・氏名印

注 氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。

総合特別区域法第１０条第２項の規定に基づき、貴市において、別添の通り、総合特別区域法第１０条第１項の規定に基づく国際戦略総合特別区域に係る新たな規制の特例措置等の提案を行うことを提案します。

地域活性化総合特別区域に係る新たな規制の特例措置等の提案要請書
年

月

日

○○市市長
○○

○○

殿
提案者の肩書き・氏名印

注 氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。

総合特別区域法第３３条第２項の規定に基づき、貴市において、別添の通り、総合特別区域法第３３条第１項の規定に基づく地域活性化総合特別区域に係る新たな規制の特例措置等の提案を行う
ことを提案します。

問合せ先
内閣官房地域活性化統合事務局
内閣府地域活性化推進室
E-mail : sogotoc@cas.go.jp℡：03-5510-2159