被保険者
療養費支給申請書【立替払い等・治療用装具・生血・海外】 記載例-１
被扶養者① 被保険者の② 事 業 所 の記 号番 号

氏

9999

9999

渋谷 一朗

名 称

○○○○セメント株式会社

被扶養者に③ 関する申請のとき 氏 名④ 傷 病 名名

生 年 月 日

☎生年月日

○ 年 ○ 月 ○ 日

昭・平・令03（○○○○）○○○○
年

昭・平・令月日 続柄胃腸炎
1

原因および経過病気）

旅行先でおなかが急に痛くなった
第三者の行為によるものですか（はい・いいえ）＊「はい」の場合は『第三者行為の傷病届』を併せてご提出ください。

被保険者が記入するところ発病又は負傷の原因につい⑤ て診療を受けた⑥ 病院等□ 交通事故○○県○○○区

至年月

診療した医師の名 前日○○ ○○058（○○）○○○○

診療に要した⑧ 費用・装具の額

１ 日間時ころ○，○○○ 円イ）以前加入していた保険証による受診

エ）緊急やむを得ず自費（保険証を提示できなかった理由］

海外で療養を受けた医療機関等にセメント商工健康保険組合が同 文書等により当申請内容を照会することに同意します。
意欄
被保険者の氏名カ）海外で受診［ウ）輸血の生血代

旅行先に保険証を持参しなかった為

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

住 所 〒100-0000
東京都○○○○○○
氏 名

受領について（どちらかに✔）曜日）ア）治療用装具の作成

上記の通り申請します。

※

日 （診察と薬の処方

渡航目的・滞在の理由

被保険者の月☎自 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日⑩ 申請の理由⑭□ その他

負傷の状況・原因を記入してください。（どこで、何をしている時、どのようにして負傷した）

所在地

診療の内容

□ 暴力・けんかけが年○○○○クリニック

診療期間

□ 通勤中

負傷日時

名 称

⑦ （支給期間）
⑨

□ 仕事中

２

渋谷 一朗
セメント商工健康保険組合理事長

殿☑ 事業所への委任払いを希望（委任状へ）） オ） その他

受付年月日□ 個人口座への振込を希望（振込先へ）

私は下記の受領責任者を代理人と定め、令和 ○ 年 ○月 ○日請求した被保険者療養費、家族療養費の受領方を委任します。

委

令和 ○ 年 ○月 ○日

任状※委任払いの場合は押印をお願いします

振込先
社会保険労務士の提出代行者名記載欄

被保険者の 住 所 〒100-0000

東京都○○○○○○

氏 名 渋谷 一朗
代理人の住 所 〒100-0000 東京都渋谷区○○○（受領責任者） 氏 名 ○○○○セメント株式会社
銀行㊞

支店

普通当座

セメント 太郎

セメント（フリガナ）

口座番号名義人㊞被保険者
療養費支給申請書【立替払い等・治療用装具・生血・海外】 記載例-２
被扶養者① 被保険者の② 事 業 所 の記 号番 号

氏

9999

9999

渋谷 一朗

名 称

名

○○○○セメント株式会社

被扶養者に③ 関する申請のとき 氏 名④ 傷 病 名生 年 月 日☎
生年月日

○ 年 ○ 月 ○ 日

昭・平・令03（○○○○）○○○○
年

昭・平・令月日 続柄

ぎっくり腰
1原因および経過）病気
第三者の行為によるものですか（はい・いいえ）＊「はい」の場合は『第三者行為の傷病届』を併せてご提出ください。

被保険者が記入す
るところ

発病又は負傷の原因につい⑤ て□ 交通事故

□ 仕事中

□ 通勤中

□ 暴力・けんか☑ その他

○ 曜日）

時ころ

２

負傷日時

けが負傷の状況・原因を記入してください。（どこで、何をしている時、どのようにして負傷した）

令和 ○ 年○ 月○日 （○スーパーの駐車場で、車のトランクにビールケースを入れようと持ち上げたときに腰に強い痛みをかんじ、立てなくなった。

診療を受けた⑥ 病院等
診療期間⑦ （支給期間）⑨ 診療の内容⑩ 申請の理由

名 称
所在地

年月日

至年月日

受領について（どちらかに✔）日間診療に要した⑧ 費用・装具の額058（○○）○○○○○○，○○○

ア）治療用装具の作成

イ）以前加入していた保険証による受診

エ）緊急やむを得ず自費（保険証を提示できなかった理由］

海外で療養を受けた医療機関等にセメント商工健康保険組合が同 文書等により当申請内容を照会することに同意します。
意欄
被保険者の氏名カ）海外で受診［） オ） その他

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

住 所 〒100-0000
東京都○○○○○○
渋谷 一朗
セメント商工健康保険組合理事長☑ 事業所への委任払いを希望（委任状へ）

ウ）輸血の生血代

殿

受付
年月日

□ 個人口座への振込を希望（振込先へ）

私は下記の受領責任者を代理人と定め、令和 ○ 年 ○月 ○日請求した被保険者療養費、家族療養費の受領方を委任します。

委

令和 ○ 年 ○月 ○日

任状※委任払いの場合は押印をお願いします

振込先
社会保険労務士の提出代行者名記載欄

円

診断の結果、腰椎用軟性コルセットを装着した。

氏 名

※

☎自

上記の通り申請します。
被保険者の○○ ○○○○県○○○区

渡航目的・滞在の理由⑭

診療した医師の名 前○○○○整形外科病院

被保険者の 住 所 〒100-0000

渋谷

東京都○○○○○○

氏 名 渋谷 一朗
代理人の住 所 〒100-0000 東京都渋谷区○○○（受領責任者） 氏 名 ○○○○セメント株式会社
銀行㊞支店普通当座

セメント 太郎

セメント（フリガナ）

口座番号

名義人

㊞

被保険者
療養費支給申請書【立替払い等・治療用装具・生血・海外】 記載例-３
被扶養者① 被保険者の② 事 業 所 の記 号番 号

氏99999999

渋谷 一朗

名 称

○○○○セメント株式会社

被扶養者に③ 関する申請のとき 氏 名④ 傷 病 名名

生 年 月 日☎
生年月日

○ 年 ○ 月 ○ 日

昭・平・令03（○○○○）○○○○
年昭・平・令月日 続柄胃腸炎
1

原因および経過病気）

食あたり
第三者の行為によるものですか（はい・いいえ）＊「はい」の場合は『第三者行為の傷病届』を併せてご提出ください。

被保険者が記入す
るところ

発病又は負傷の原因につい⑤ て診療を受けた⑥ 病院等□ 交通事故負傷の状況・原因を記入してください。（どこで、何をしている時、どのようにして負傷した）

月日 （（ベトナム） ○○○○
所在地 ＊国名は日本語でお願いします☎

自 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

3 日間

至 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日曜日）

時ころ

○○ ○○
○○○○

診療に要した⑧ 費用・装具の額

100,000

VNDア）治療用装具の作成

イ）以前加入していた保険証による受診

エ）緊急やむを得ず自費（保険証を提示できなかった理由］

海外で療養を受けた医療機関等にセメント商工健康保険組合が同 文書等により当申請内容を照会することに同意します。
意欄
被保険者の氏名
渋谷 一朗

カ）海外で受診
渡航目的・滞在の理由［

旅行

上記の通り申請します。

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

渋谷 一朗
セメント商工健康保険組合理事長☑ 事業所への委任払いを希望（委任状へ）

ウ）輸血の生血代） オ） その他

住 所 〒100-0000
東京都○○○○○○
氏 名殿

受付
年月日

□ 個人口座への振込を希望（振込先へ）

私は下記の受領責任者を代理人と定め、令和 ○ 年 ○月 ○日請求した被保険者療養費、家族療養費の受領方を委任します。

委

令和 ○ 年 ○月 ○日

任状※委任払いの場合は押印をお願いします

振込先
社会保険労務士の提出代行者名記載欄

円

診察と薬の処方⑩ 申請の理由

受領について（どちらかに✔）□ その他

けが年診療した医師の名 前⑨ 診療の内容※□ 暴力・けんか

○○○○

診療期間

被保険者の□ 通勤中

負傷日時

名 称

⑦ （支給期間）

⑭

□ 仕事中

２

被保険者の 住 所 〒100-0000

渋谷

東京都○○○○○○

氏 名 渋谷 一朗
代理人の住 所 〒100-0000 東京都渋谷区○○○（受領責任者） 氏 名 ○○○○セメント株式会社
銀行㊞

支店

普通
当座

セメント 太郎セメント（フリガナ）

口座番号

名義人㊞