序生殖活動により子孫を残すことは生物にとっての本能といえる．新たな世代が維持できなければ種にとって存亡の危機となる．この本質的な命題とは別に，高度な文明をもつ人間として各個人の希望による妊娠・出産は一種の権利でもあり，社会において支えられる必要がある．しかし残念なことに不妊症の女性は偏見の対象となり，多くの不利益を被る時代があった．
このような歴史を経て，現代において不妊症は重要な疾患として認識され，原因の解明と治療法の開発が日夜続けられている．特に 20 世紀後半に登場した体外受精・胚移植を主体とする生殖補助医療は不妊症治療に革命的な進歩をもたらし，瞬く間に普及していった．結果，現在日本では約 15 人に 1 人が体外受精で生まれており，不妊症治療の柱となっている．しかしながら，いまだ 1 回あたりの治療で挙児を得るのは 20％程度と低く，成功率を上げるために多くの取り組みが必要とされている．他方，生殖補助医療の登場により体外での配偶子が扱えるようになったため，長期に及ぶ配偶子保存，第三者の配偶子を用いた治療，胚の遺伝子診断，さらには遺伝子改変までが技術的には可能となり，さまざまな倫理的問題に直面している．
このように不妊症の領域においては常に飛躍的な変化がみられており，最新の理解を得るのが困難である．本書は急速に発展する不妊症の基礎から臨床，倫理に至るまで幅広くカバーしており，本書をお読みいただくことにより最新知識が整理された形で理解できるよう編集されている．1 章では日本と世界の生殖医療と生殖倫理について概説いただいた．
2 章ではさまざまな不妊因子の検査法を解説いただいており，3 章では不妊因子ごとに治療法を解説いただいた．現代の不妊治療で重要な位置を占める生殖補助医療については 4
章で十分な紙面を充てており，多くのステップからなる生殖補助医療のステップごとに理論から実践まで詳細に解説いただいた．最後に TOPICS として，今後重要性を増していく最新の話題を盛り込んだ．
本書をご執筆いただいているのは，現在日本で不妊症領域の最先端でご活躍中のエキスパートの先生ばかりである．本書が読者の明日からの診療・研究に大いに役立つものと期待している．
2021 年 7 月
専門編集大須賀 穣

東京大学大学院医学系研究科産婦人科学講座教授

CONTENTS
1 章 生殖倫理と生殖医療の国際比較
生殖倫理と生殖医療の国際比較

石原理

2

内分泌機能検査

金崎春彦

14

超音波検査

柿沼敏行

23

腹腔鏡検査

銘苅桂子

30

子宮鏡検査

齊藤寿一郎

35

2 章 検査法

卵管機能検査梁善光

41

免疫学的検査竹下俊行

51

頸管因子検査柴原浩章

56

子宮内膜検査

木田尚子，岡田英孝

62

精液検査
その他の男性不妊検査

辻村
小宮

晃

70

顕，加藤繭子，市川智彦

78

三宅達也，木村90

3 章 原因と治療
内分泌学的因子による不妊と治療
子宮因子による不妊と治療

辻俊一郎，木村文則，村上

正

節 100

子宮内膜症による不妊と治療

谷口文紀 108

卵管因子による不妊と治療

末岡浩 118

男性因子による不妊と治療

岡田弘 124

免疫性不妊と治療

杉浦真弓 135

原因不明不妊と治療

原田竜也 143

生殖治療と心理サポート小泉智恵，大野田 晋，杉本公平 152

TOPICS
子宮移植の今後

vi

菅沼信彦 163

4 章 生殖補助医療
調節卵巣刺激と trigger

久慈直昭 170

採卵後藤真紀 181

射精障害，無精子症に対する PESA，MESA，SimpleTESE，MicroTESE
永尾光一 189

精子の凍結
精子の調整と媒精

湯村寧 200

江夏徳寿，江夏国宏，塩谷雅英 207

顕微授精の実際

立花眞仁 213

卵・胚の培養岸

受精卵・胚の観察と評価

安藤寿夫 233

新鮮胚移植

髙井

凍結融解胚移植鈴木達也 256

胚移植の実技加藤恵一 263

黄体補充

黒田恵司 272

卵巣組織凍結と移植

泰 245

古井辰郎，寺澤恵子，竹中基記，山本晃央，森重健一郎 280

卵巣過剰刺激症候群

ART と周産期異常，児の異常

裕司 224

馬場剛 290

齊藤和毅，齊藤英和 297

TOPICS
未成熟卵の in vitro maturation
配偶子操作の今後

辻勲，森本義晴 306

寺田幸弘，高橋和政，平川威夫 311

再生医療と生殖医学

廣田泰 316

着床前遺伝学的検査（PGT）

岩佐武 321

略語一覧

325

索引332vii

子宮移植の今後

TOPICS
子宮移植の今後失った場合，あるいは先天的に妊娠可能な子宮はじめにを欠損している場合の絶対的 UFI に主に適応

1978 年より始まった体外受精・胚移植（ているカップルが 470,000 組あり（厚生労働省，fertilization and embryo transfer：IVF2015 年），WHO によれば不妊原因の 65％が女ET）の臨床応用と，それに関連する種々の生殖性因子（男性因子との合併例を含む）で，その補助医療（artificial reproductive technology：17.6％が UFI とされている．すなわち計算上ART）の発展により，不妊治療は新たな進歩をは，わが国に 54,000 人の UFI 患者が存在する遂げ，多くの不妊カップルに福音をもたらしと推定される．絶対的 UFI に対する ART とした．しかし，これら技術をもってしても挙児をては代理懐胎と同時に子宮移植があげられる期待できない事例が存在する．配偶子が得られが，さらに養子縁組も挙児希望に対する対応とない，あるいは子宮が存在しない場合である．

なる．

これに対し ART は新たな答えを提供した．配偶子提供や代理懐胎・代理出産という第三者がされる（❶）．日本においては不妊症診療を受け基礎研究としての動物実験関わる ART である．しかし，とくに代理懐胎動物を用いた子宮移植研究は以前から散見さにおいては倫理的にも種々の問題が明らかとなれてきていたが，大きな広がりをみせた契機

り，International Federation of Fertility Soci-は，2000 年にサウジアラビアで行われた子宮移eties の調査（2016 年）においても，世界で代植の臨床実施における不成功にある．レシピエ

理懐胎を認めている国は 38％のみで，日本産科

ントは産後出血にて子宮を摘出された女性で，婦人科学会の見解では実施の関与を認めていな

ドナーは両側卵巣囊腫にて子宮摘出術を同時にい．

施行された第三者であった．移植手術自体は成

これに対し，2014 年 10 月，生殖医療分野に功したが，術後 99 日にて血栓形成による子宮おける衝撃的な論文が『Lancet』に掲載され壊死のため摘出を余儀なくされた．このチーム「世界初の子宮移植ベビーの誕生」
である．
た ．

においては，基礎的検討の不十分さが指摘さ

1）

れ，以降，多くの動物種を用いた研究が開始さ経緯と現況
子宮移植の適応れることになった．その結果，小動物，大動物，さらには非ヒト霊長類に至るまで，子宮移植の動物実験が行われ，移植技術，術後管理，免疫抑制法などに多くの成果が得られてきた．

子宮移植は子宮性不妊（uterine factor infer-

わが国においても，2008 年には慶應義塾大

tility：UFI）患者で，とくに後天的に子宮を学，東京大学，京都大学の研究者により「子宮163

子宮移植の今後

ドナー・死体・生体（家族，GD 者）
レシピエント・産後出血・子宮癌
・MRKH 症候群

⑤・新生児②子宮移植①採卵→体外受精→凍結保存③胚移植④妊娠・出産❷ 子宮移植医療のプロセス① レシピエントより採卵し，移植に十分な良好受精卵を一定数確保し凍結保存する．
② ドナーより子宮を摘出し，レシピエントに移植する．
③ 子宮が生着したことを確認し，融解胚移植する．
④ 妊娠が成立すれば分娩まで管理を行う．
⑤ 出生後は新生児をフォローアップする．再度の妊娠を望まない場合は移植子宮を摘出する．
GD：gender dysphoria，MRKH：Mayer—Rokitansky—Küster—Hauser．

て 81 例の子宮移植が実施された．移植手術成れるが，ドナーの身体的侵襲を考慮すると死体

功例は 59 例（73％）で，45 例（56％）においドナーが最適であることはいうまでもない．して妊娠が成立し，33 例より 37 人の正常児が誕

かし，日本における臓器提供者数は年間ほぼ生している．

100 件であり（日本臓器移植ネットワーク），有用な子宮が得られる可能性は低い．生体におい今後の展望と問題点
医療技術的問題ては，母親などの高齢者からの摘出は身体的負担も大きく，また同調圧力の回避も考慮しなければならない．そこで，性別違和（gender dysphoria：GD）者の性別適合手術時に得られる摘子宮移植のプロセスは，① 受精卵の調整，②出子宮の適用が検討されつつある．ドナーに対子宮移植，③ 凍結胚融解移植，④ 妊娠・出産，する手術侵襲を低減するためにも，手術手法の．これまでの臨床例⑤ 新生児管理となる（❷）

改善，ロボット手術の導入などが必須である．

の検討により，移植手技や手法，移植後・妊娠現時点におけるレシピエントの 95％（77 例/期の免疫抑制ならびに感染予防管理，児の予後81 例）が MRKH 症候群である．これは初期段などに関しては多くの知見が得られてきてい階として，最も安全に子宮移植を遂行するためる ．さらなる症例数の追加により，より有用の選択であると考えられる．腹腔内の状態，術なグローバルスタンダードが得られると推測さ後の免疫抑制薬による一次がんの再発などを考れる．

慮すると，悪性腫瘍術後患者に対する適応は困

3）

ドナー・レシピエントの選択難さが推測され，現時点では良性腫瘍などによる UFI 患者に適応が拡大されつつある．

子宮移植ドナーとしては死体と生体が考えら
165

精子の調整と媒精精子の調整と媒精り，精子の DNA 損傷率が高いほど IVF，ICSI

背景における妊娠率が低下することが確認されてい子宮内人工授精（intrauterine insemina-

良好運動精子を回収することが妊娠率の向上に

tion：IUI）や体外受精（る2）．このような背景から，精子調整によって
fertilization：必要であると考えられている．

IVF），顕微授精（intracytoplasmic sperm

精子の DNA 損傷に影響を与える因子としてinjection：ICSI）に代表される生殖補助医療

は，禁欲期間，精液運搬時の環境，精子調整時（assisted reproductive technology：ART）ににかかる時間，精子調整時の遠心分離などがあおいて，射出精子を原液のまま用いることはまげられる．また，精巣内精子採取術（testicular

れであり，調整して使用するのが一般的であsperm extraction：TESE）による精子や凍結る．精子の調整によって，運動精子の濃縮と精精子を用いる場合は，凍結時の条件や融解の条漿中の異物（細菌，微小なゴミ，精子以外の細件なども関与してくる．

胞，非運動精子）の除去が可能となる．また，

以下，より良い精子を用いて IUI や ART を調整過程において精子は精漿から分離される．

行うための具体的な方法や注意点について述べ精漿は精子が子宮頸管粘液を通過するために必る．

要な成分を含んでいるが，その構成成分であるプロスタグランジンや亜鉛，PSA（prostatespecific antigen）などの酵素は，IUI や ARTなど自然のバリアをバイパスしている状況においては不要であり調整により除去される．

具体的方法
採精
採精に際しての最適な禁欲期間は諸説ある

理論

が，おおむね 1 日以上 7 日以内が良いと考えられている．採卵が決まってから禁欲期間を伝え精子調整の最大の目的は，良好運動精子の回ると禁欲期間に対応できなくなる可能性がある

収であるが，その理論的背景は良好運動精子のため，排卵誘発開始時，遅くとも誘発中までにほうが精子 DNA の断片化が少ないという考え伝えておくことが必要である．また乏精子症患方に基づいている．実際に総運動精子数や直進者においては，禁欲期間が 1 日だと精子数が少運動率といったパラメータが精子 DNA 損傷率なくなることがあるため 2 日以上の禁欲期間をと有意な負の相関を認めることが報告されてい勧めている．

る ．また精子 DNA の断片化の有無と ART に採精はマスターベーション法によって行わおける妊娠率の関連性についても報告されておれ，口の広い滅菌カップに採精してもらう．採1）

207

4 章 生殖補助医療

①②③④

調整液
液化精液

❹ MS 法（Migration Gravity Sedimentation Methods）① 液状化した精液を専用の容器に注入する．液量に応じてスペーサーを使用して液面の高さを調整する．
② 内蓋をセッティングし，内管に精子調整液を注入し精液を完全に覆うようにする．
③ 外蓋をセッティングし 60 分間静置する．この間に運動精子が調整液を通って内管の底部に移動する．
④ 1 mL シリンジにプラスチック針を装着し，内管中心の底から 0.4 mL の液を回収する．

①②

射精後の尿2,000 rpm，5 分間③，④⑤❺ 尿中精子回収法① マスターベーションにて射精後，排尿してもらい尿を滅菌カップに回収する．
② 尿全量を 15 mL 遠心管に分注し，2,000 rpm，5 分間遠心する．
③ デカンテーションにて上清を捨て，すべての遠心管の沈渣を 1 本のチューブにまとめる．
④ ピペットで上清を取り除き，沈渣のみをスライドガラスにのせて精子の有無を確認する．
⑤ 沈渣に培養液を加え，通常の精液と同様に洗浄・濃縮する．

1.06 g/mL）を用いる二層パーコール法があり，乏精子症や精子無力症では精子回収率が低下す二層パーコール法のほうが回収精子数は減るがるという問題点もあり，それを理解したうえで運動精子の割合が高くなる．二層パーコール法

適応を決める必要がある．

の手順を❸に示す．

現在，調整器具としてミグリス®（メニコン）と ZyMot®（DxNow）が市販されている．❹にミグリス® の調整手順を示す．

▊ MS 法
遠心分離による精子調整は細胞密度の高い精子を得ることができるというメリットがある．

▊尿中精子の調整

一方で遠心分離に伴う精子への物理的ダメージ

逆行性射精は糖尿病や骨盤内手術，脊髄損や DNA 損傷率の増加が懸念されてきた．MS傷，経尿道的前立腺手術などに伴って起こり，

法は遠心分離を行うことなく運動精子を回収す

後部尿道から膀胱に精液が逆流する病態である方法として開発された ．良好な運動精子をる．治療として，三環系抗うつ薬であるアモキ

簡便に得られるというメリットがある一方で，サピンやイミプラミンの抗コリン作用による治3）210受精卵・胚の観察と評価

受精卵・胚の観察と評価

最初の報告とされる 1944 年，1948 年の Rockはじめにと Menkin らによる研究報告1）にしても，27 時間の培養で 138 個の卵から得られたという 2 細単胎妊娠を経て健康な児の出産をめざす生殖胞期 2 個・3 細胞期 2 個の「胚」が，正常受精補助医療（ART）は世界中に多くの恩恵をもたを経て 2 回もしくは 3 回の細胞分裂で得られたらしているが，移植胚決定に科学的根拠を与え分割期胚という証明はない．単に未受精卵の変る受精・胚発生の基礎・臨床研究はいまだ十分性の一種である断片化を観察したにすぎなかっとはいえない．受精卵・胚の観察と評価は，体たかもしれないともいえる．1951 年に米国の外培養環境に与える安全面での悪影響を最小限

Chang がウサギで，オーストラリアの Austinにして良好胚を選び出す重要プロセスであり，がラットで精子の受精能獲得（capacitation）と発展を続ける ART 周期の増加などによって近いう概念を提唱すると，年多数の知見が集積している．

の確証への関心も高まり，Smith が雌雄両前核における受精

本項では，受精卵・胚の観察法と評価法につ（PN）の形成とその融合，Chang が第 2 極体いて基本をふまえて的確に理解することを目的（PB）の形成を受精成立の判定条件として提示とする．とくに今後ますます標準的方法になっしたことが，ART のその後のラボワークの発ていくであろう胚盤胞培養とタイムラプス観展に大いに役立った．

察・評価については，日々の業務に問題意識を培養液の研究が進み多種の哺乳動物で続々と持ち続けてもらえるよう内容を吟味した．受精

受精卵・分割期胚・産仔の獲得といった成功例

卵・胚の観察と評価における歴史的経緯，顕微が報告され，培養液の改良が進んで IVF の歴史

鏡観察の理解，受精の確認と評価，胚発生各時が大きく動いたのは 1970 年代である．この分期の観察と評価，タイムラプス観察による評野の先駆者に日本人研究者が多く含まれている

価，今後の課題と発展について，産婦人科学とことは末永く記憶にとどめておきたい．当時の生殖医学・医療を学び専門家として活躍をめざ

採卵は，経腟プローブが存在せず経腹法でも超す 21 世紀の若者に向けて他書に記述されてい音波断層法は画像が不鮮明だったため，全身麻ない視座で紹介する．

酔で時にはミニラパ（小切開法）も加えて腹腔鏡下で行われたが，内視鏡や周辺機器も原始的歴史的経緯ともいえるものだった．

動物実験を基礎とした体外受精（IVF）研究

日常診療に取り入れた Steptoe と協力して，の歴史は 19 世紀後半が端緒となるが，受精のオックスフォード大学の生理学者 Edwards（そ評価が不十分な時代が長く続いた．ヒト IVF のの功績により 2010 年ノーベル賞受賞）は，1969

英国において婦人科医として最初に腹腔鏡を233

4 章 生殖補助医療①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫❻ 受精から胚盤胞に至るタイムラプス経時的画像

精巣精子を用いた ICSI 直後からタイムラプス観察を行い，新鮮胚移植により生児を得た．①の→は第 1 極体，①，②の→は第 2 極体を示す．compaction 直前（⑦）は 14 細胞だった．

①②③④⑤⑥⑦⑧❼ タイムラプス観察が可能だった透明帯脱出胚

ICSI 翌朝透明帯外に自然脱出していた 2PN 胚をタイムラプス観察した．撮影当時（2014 年）は受精確認を行ってからタイムラプス観察を開始していた．興味深いことに，割球はひとつながりになっており，互いに引き寄せあうように桑実胚を形成した．

240