一般社団法人日本産科婦人科内視鏡学会認定研修施設委員会

様式 1

暫定認定研修施設申請書（腹腔鏡）
年月日（一社）日本産科婦人科内視鏡学会理事長殿
日本産科婦人科内視鏡学会
請書を提出します。
ふりが認定研修施設規則における暫定認定研修施設の指定を受けたく申

な

施

設名

施設長公印

氏名：
氏名：

施 設 責 任 者

日本産科婦人科内視鏡学会

会員番号（）

注 1: 必ずしも技術認定医である必要はなし。

〒
施 設 所 在 地
電話（）

□ 日本産科婦人科学会専攻医指導施設
指定基準２：「公益社団法人日本産科婦人科学会専攻医指導施設、一般社団法人日本専門医機構における基幹

注 2：日本産科婦人科学会専攻医指導施設に認定されていない場合には、認定されている施設を連携施設として申請する必要があります。
□ 日本産科婦人科学会専門医制度条件に定められた専攻医指導施設と連携している病院、連携施設のいずれかである」※該当するところにレ印指定基準 3：※研修連携施設申請書（様式 3）を添付□ 一般社団法人日本専門医機構における基幹病院（施設番号）□ 一般社団法人日本専門医機構における連携施設（基幹病院）

過去 3 年間の症例数「腹腔鏡手術が過去3年連続し・2023 年 1 月 ～ 2023 年 12 月

例て、年間50例以上である。」

・2022 年 1 月 ～ 2022 年 12 月

例

※腹腔鏡検査のみ（腹腔内観察・生検・2021 年 1 月 ～ 2021 年 12 月例も含む）、ロボット支援手術は手術実績として認められません。

注 3：申請時前年 1 年間の実績 50 例を腹腔鏡手術実績一覧（様式 2）へ記載

一般社団法人日本産科婦人科内視鏡学会

様式 1

認定研修施設委員会

常勤医 氏名1）本法人会員入会日年月2）日本産科婦人科学会認定産婦人科専門医番号（）3）本法人認定技術認定医（腹腔鏡）と過去任意の時点で 10 件以上手術を行った経験がある （いずれかを〇でかこむ）

指定基準 4：

1.技術認定医氏名

術式

2.技術認定医氏名

術式

3.技術認定医氏名

術式

4.技術認定医氏名

術式

5.技術認定医氏名

術式

6.技術認定医氏名

術式

7.技術認定医氏名

術式

8.技術認定医氏名

術式

9.技術認定医氏名

術式

10. 技術認定医氏名

術式「暫定認定研修施設に関する細則 2.(4)の1）～7）を満たす本法人会員が 1 名以上常勤している

4）学術研修会 参加実績（5 年間で 3 回以上） 学 術 研 修 会 名 、 開 催 地
年月 日～ 月 日

年月 日～ 月 日

年月 日～ 月 日

年 月 日～ 月 日5）内 視 鏡 手 術 関 係 の 学 会 発 表 一 覧 （ 5 件 以 上 ）発表題名：
学会名（主催団体）：
発表者名：
開催地、年月日：
発表題名：学会名（主催団体）：
発表者名：開催地、年月日：ありなし

発表題名：
学会名（主催団体）：
発表者名：
開催地、年月日：
発表題名：学会名（主催団体）：
発表者名：
開催地、年月日：
発表題名：
学会名（主催団体）：
発表者名：
開催地、年月日：

一般社団法人日本産科婦人科内視鏡学会認定研修施設委員会

様式 16）内 視 鏡 手 術 関 係 の 研 究 論 文 一 覧（ 論 文 5 題 以 上 、内 一 題 は 筆 頭 著 者 ）論文題名：
著者名（全員）：
雑誌名（年；巻：頁―頁）
査読の有無：

論文題名：
著者名（全員）：
雑誌名（年；巻：頁―頁）
査読の有無：

指定基準 4：「暫定認定研修施設に関する細則 2.(4)の 1）～7）を満たす本法

論文題名：
著者名（全員）：
雑誌名（年；巻：頁―頁）
査読の有無：

人会員が 1 名以上常勤している

論文題名：
著者名（全員）：雑誌名（年；巻：頁―頁）
査読の有無：

論文題名：
著者名（全員）：
雑誌名（年；巻：頁―頁）
査読の有無：

7）術者として 100 件以上の腹腔鏡下手術経験を有する。（ロボット支援手術は含まない）→様式 2 に記載のこと

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様式 1□

院内に外科のバックアップ体制がある□ 緊密な連携が取れる病院（外科）がある
指定基準５：

病院名：「院内に外科お責任者名：

よび泌尿器科のバックアップ体

住所：制があるか、外科病床数：電話（）電話（）および泌尿器科
主な診療科：を有する緊密な連携が取れる病院がある。」□院内に泌尿器科のバックアップ体制がある□ 緊密な連携が取れる病院（泌尿器科）がある※該当するところに病院名：

レ印

責任者名：
住所：
病床数：
主な診療科：

指定基準６：□

各種ガイドラインを遵守している。

□

保険診療を適切に行っている。

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様式 2腹腔鏡手術実績一覧
注 1：カルテ番号下 2 桁は、非表示として下さい。
注 2：腹腔鏡検査のみ（腹腔内観察・生検も含む）、ロボット支援手術は手術実績として認められません。
注 3：腹腔鏡手術名の略語記載（TLH、LM など）は認められません。
注 4：保険収載されている術式でご記載ください。

施設名：番号12345678910111213141516171819202122232425

カルテ番号

術者名

日 付

腹腔鏡手術名一般社団法人日本産科婦人科内視鏡学会認定研修施設委員会

様式 2

施設名：
番号
26272829303132333435363738394041424344454647484950

カルテ番号

術者名

日 付

腹腔鏡下手術名

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様式 7

研修連携施設申請書
年月日

日本産科婦人科内視鏡学会暫定認定研修施設の指定を受けるにあたり、暫定認定研修施設に関する細則第 1 条 2(2)に該当するため、日本産科婦人科学会専攻医指導施設である下記施設（B に記載）を研修連携施設として申請します。
暫定認定研修施設を申請する施設名

公印

注：A の部分は暫定認定研修施設を申請する施設において、研修連携を依頼する施設について記入、してください。B の部分は連携依頼を受けた研修連携施設において記入してください。

A
ふりがな

研 修 連 携 施 設 名

研 修 連 携 施 設 長

氏名：研 修 連 携 施 設 責 任 者 氏名：〒
研修連携施設所在地
電話（）

－

B
（病院名）の日本産科婦人科内視鏡学会暫定認定研修施設申請にあたり、研修連携施設となることを認めます。
研修連携施設名
研修連携施設長

公印
氏名

記入例
一般社団法人日本産科婦人科内視鏡学会認定研修施設委員会

様式 7研修連携施設申請書年月日

日本産科婦人科内視鏡学会暫定認定研修施設の指定を受けるにあたり、暫定認定研修施設に関する細則第 1 条 2(2)に該当するため、日本産科婦人科学会専攻医指導施設である下記施設（B に記載）を研修連携施設として申請します。
暫定認定研修施設を申請する施設名〇〇病院（新規申請する施設）

公印

注：A の部分は認定研修施設を申請する施設において、研修連携を依頼する施設について記入、してください。B の部分は連携依頼を受けた研修連携施設において記入してください。

A：〇〇病院（新規申請する施設）が記入
ふりがな

研 修 連 携 施 設 名△△病院（連携依頼を受けた施設名を記載）

研 修 連 携 施 設 長

氏名：研 修 連 携 施 設 責 任 者 氏名：〒
研修連携施設所在地
電話（）－

B△△病院（連携依頼を受けた施設）が記入（病院名 〇〇病院（新規申請する施設） ）の日本産科婦人科内視鏡学会暫定認定研修施設
申請にあたり、研修連携施設となることを認めます。
研修連携施設名△△病院（連携依頼を受けた施設）

研修連携施設長

氏名公印