払いもどし・再発行・発行替え申込書※スマート ICOCA、KIPS ICOCA は当社ではお取り扱いできません。
⇩お申込み内容（）に✔を入れてください。また、●★▲の項目についてご記入または✔を入れてください。

（ ✔ ）払いもどし（ ✔ ）再発行 ＜紛失★・障害▲による＞（ ✔ ）発行替え ＜磁気定期券 → IC 定期券など＞（ ✔ ）ICOCA におけるその他の変更
●●●

⇒ お名前

カナ・左詰め●●●⇒ 生年月日平成 ・ 西暦
昭和 （下2ケタ）●●●⇒ 電話番号

ハイフンなし左詰め●⇒ 払いもどし✔ 磁気定期券 PiTaPa 定期券✔ ICOCA 定期券 （定期部分のみ）
ICOCA カードは引続き利用✔ ICOCA 定期券
ICOCA カードは不要 (払いもどし)

年✔

・ご本人確認の証明書が必要です。・払いもどし手数料 (220円) が必要です。
・ご本人確認の証明書が必要です。・払いもどし手数料 (220円) が必要です。・定期券情報のなくなったICOCA カードは、紛失再発行の取扱いができなくなりますのでご注意ください。
※券面に記載のない定期券 (リファレンスペーパー方式) 等の払いもどしは、発行社局の取扱窓口にお申し出ください。
・ご本人確認の証明書が必要です。・払いもどし手数料 (220円) が必要です。
※券面に記載のない定期券 (リファレンスペーパー方式) 等が付加されている場合は、鉄道定期券のみの払もどしとなります。当該定期券等の払いもどしは、発行社局の取扱窓口にお申し出ください。
・ポイント還元サービスに登録している場合、登録情報が削除され、貯まったポイントは失効しますのでご注意ください。
※磁気定期券、無記名 ICOCA の紛失再発行はできません。

ICOCA 定期券
※紛失再発行登録

こども ICOCA カード※紛失再発行登録・申込手続きの後、使用停止情報が全てのICOCA 乗車券対応機器に配信されるまでの間に、第三者に使用された金額に関しては補償いたしません。・紛失再発行登録後に紛失した原券を発見した場合であっても、この手続きを取り消すことはできません。・ご本人確認の証明書が必要です。・翌日以降、ICOCA 定期券を購入された社局 (再発行を取扱う窓口の営業時間内に) で、再発行のICOCA 定期券をお受け取りください。その際、再発行手数料 (520円) とデボジット (500円) が必要です。・再発行のICOCA 定期券をお受け取りの際、ご本人確認の証明書が必要です。
※券面に記載のない定期券 (リファレンスペーパー方式) 等が付加されている場合は、当該定期券等の再発行のために再発行のICOCA 定期券を持って、発行社局の取扱窓口にお申し出ください。
・ポイント還元サービスに登録している場合、登録情報の振替手続きが必要です。
・申込手続きの後、使用停止情報が全てのICOCA 乗車券対応機器に配信されるまでの間に、第三者に使用された金額に関しては補償いたしません。・紛失再発行登録後に紛失した原券を発見した場合であっても、この手続きを取り消すことはできません。・翌日以降、ICOCA カードを取扱う社局 (再発行を取扱う窓口の営業時間内に) で、再発行のこども ICOCA カードをお受け取りください。
その際、再発行手数料 (520円) とデポジット (500円) が必要です。・再発行のこどもICOCAカードをお受け取りの際、ご本人確認の証明書が必要です。
・ポイント還元サービスに登録している場合、登録情報の振替手続きが必要です。
ICOCA 定期券、こども ICOCA カード (紛失再発行登録) の場合、購入時に設定した4ケタの番号をご記入ください。

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⇒ ICOCAカード検索番号▲⇒ 障害再発行 (障害再発行登録)✔ PiTaPa 定期券✔ ICOCA 定期券※障害再発行登録✔

歳・事前に PiTaPa カード紛失の届出 (PiTaPa コールセンター) が必要です。・PiTaPa 定期券再発行
手数料 (220円) が必要です。・再発行は磁気定期券になります。・ご本人確認の証明書が必要です。

✔ PiTaPa 定期券

✔

日男・女

⇒ 紛失再発行 (紛失再発行登録)★

月

ICOCA カード (こども含む)※障害再発行登録✔ 磁気定期券

・事前に PiTaPa カードの再製が必要です。 (手数料が必要な場合があります。)
・翌日以降、ICOCA 定期券を購入された社局 (再発行を取扱う窓口の営業時間内に) で、再発行のICOCA 定期券をお受け取りください。その際、障害となった ICOCA 定期券をお持ちください。
※券面に記載のない定期券 (リファレンスペーパー方式) 等が付加されている場合は、当該定期券等の再発行のために再発行のICOCA 定期券を持って、発行社局の取扱窓口にお申し出ください。
・ポイント還元サービスに登録している場合、登録情報の振替手続きが必要です。
・翌日以降、ICOCA カードを取扱う社局 (再発行を取扱う窓口の営業時間内に) で、再発行の ICOCAカードをお受け取りください。その際、障害となった ICOCA カードをお持ちください。
・ポイント還元サービスに登録している場合、登録情報の振替手続きが必要です。

・自動改札機をご利用できない場合、磁気定期券を再発行します。 (手数料が必要な場合があります。)※再発行 (紛失・障害) の ICOCA 乗車券のお受け取りは、登録日翌日から14日以内です。
●⇒ 発行替え✔ 磁気定期券→ PiTaPa 定期券✔ PiTaPa 定期券 → PiTaPa 定期券✔ PiTaPa 定期券 → 磁気定期券✔ 磁気定期券→ ICOCA 定期券✔ ICOCA 定期券 → 磁気定期券● ⇒・事前に、定期券印字ができる PiTaPa カードが必要です。・PiTaPa 定期券の有効期間外の PiTaPa交通利用設定はお申し出ください。・通学定期券の場合でも IC 定期券に限り「高速神戸～阪急/阪神神戸三宮」間の相互利用が可能です。
・更新後の PiTaPa カードに、定期券情報を移し替えます。
・ご本人確認の証明書が必要です。・PiTaPa 決済の PiTaPa 定期券を磁気定期券に発行替えした場合、その磁気定期券を払いもどしすることはできませんのでご注意ください。
・ICOCA カードをお持ちでない場合は、デポジット (カード発行預り金) 500円が必要です。
・ICOCA 定期券の有効期間外の ICOCA カードの残額利用設定はお申し出ください。・通学定期券の場合でも IC 定期券に限り「高速神戸～阪急/阪神神戸三宮」間の相互利用が可能です。
・定期券情報のなくなった ICOCA カードは、紛失再発行の取扱いができなくなりますのでご注意ください。

ICOCA におけるその他の変更✔ 定期券情報削除✔ 個人情報修正・定期券情報のなくなった ICOCA カードは、紛失再発行の取扱いができなくなりますのでご注意ください。

※お客さまの個人情報は、当社からお客さまへ連絡する必要がある場合に使用します。また、紛失再発行時などに当社および ICOCA を発売する他社局で本人確認や必要な連絡をさせていただくために使用します。

※係員使用欄●取扱日：

年●取扱箇所名：月日

湊川 ・ 鈴蘭台 ・ 谷上 ・ 岡場 ・ 三田 ・ 志染

●本人確認に使用した証明書□運転免許証 □パスポート□健康保険・国民保険等の被保険者証□国民年金・厚生金等の年金証書 □共済年金・恩給等の証明□写真のある会社の証明書 □写真のある学生証□写真のある公の機関が発行した証明書□その他●原券 （原券を添付しない場合に記入）

種別

通勤 ・ 通学 / 大人 ・ 小児1か月 ・ 3か月 ・ 6か月 ・学期

発行番号区間経

由

期

間－（月）
日から月日まで

区変その他（）

発行場所●必要に応じて記入
事

由不要

重複

払い戻し方法

月割

旬割

7日以内

決 済 区 分現金

PiTaPa手

新券発行番号

No.

記

事：数

料

日割

全額

有無