＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あきた病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１.氏名、２.性別、３.病歴、４.診療経過、５.身体状況

あきた病院で受診した患者様（昭和２２年度以降・国立療養所時代を含む）

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）あきた病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒018-1393 秋田県由利本荘市岩城内道川字井戸ノ沢84-40

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

レントゲンフィルム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あきた病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究のために利用する。

記録項目

１.氏名、２.性別、３.照射部位の病変

記録範囲
記録情報の収集方法

あきた病院で受診した患者様（昭和２２年度以降・国立療養所時代を含む）

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）あきた病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒018-1393 秋田県由利本荘市岩城内道川字井戸ノ沢84-40

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療情報システムに存在する患者マスター

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あきた病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１.氏名、２.性別、３.病名、４.診療経過

記録範囲
記録情報の収集方法

あきた病院で受診した患者様（平成９年度以降・国立療養所時代を含む）

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）あきた病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒018-1393 秋田県由利本荘市岩城内道川字井戸ノ沢84-40

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あきた病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１.氏名、２.性別、３.投薬・注射

記録範囲
記録情報の収集方法

あきた病院で受診した患者様（平成１１年度以降・国立療養所時代を含む）

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）あきた病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒018-1393 秋田県由利本荘市岩城内道川字井戸ノ沢84-40

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査機器に登録された患者様の検査結果

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あきた病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１.氏名、２.性別、３.検査結果

記録範囲
記録情報の収集方法

あきた病院で受診した患者様（平成１５年度以降・国立療養所時代を含む）

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）あきた病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒018-1393 秋田県由利本荘市岩城内道川字井戸ノ沢84-40

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号