様式第１号（第７条関係）

補助対象となる申請者が複数いる
令和○年○○月○○日

場合は、連名で申請してください。
平川市長

様

様式第１号は両面印刷

申請者

してください。

住所

平川市○○○○○○○○

氏

名

平川

電話番号

太郎

・平川花子

○○○－○○○○－○○○○

平川市すこやか住宅支援補助金交付申請書
平川市すこやか住宅支援補助金の交付を受けたいので、平川市すこやか住宅支援補助金交付要綱
第７条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、申請内容確認のために必要があるときは、家族構成、市税等の納税状況、他の補助制度の利用状況等について、市の保有する公簿により確認することに同意します。
記

１ 交付申請額○○○○○○円
該当する箇所にチェック□県外移住者

２ 補助対象の区分（該当☑）□県内移住者☑市内業者☑新築

延床面積○○○○

３ 転入（転居）予定日

令和○年

□購入

☑子育て世帯□新婚世帯□空き家バンク加算㎡○○月○○日

４ 新築工事・購入予定額（補助対象外となる経費を除いた額○○○○○○○○を記入してください）所在地

平川市○○○○○○○○

５ 新築工事・購入（仲介）予定

会社名○○○○○○○○の施工業者又は不動産業者

代表者○○○○○○○○

担当者○○○○○○

発行日：

６ 確認済証の発行日・発行番号

年

購入予定日等の情報を記載
電話○○○○○○
確認済証の左上にある

R〇確認建セ〇〇〇第〇〇号

令和○年○○月○○日

７ 工事予定期間施工業者や不動産業者

令和〇年〇〇月〇〇日

発行番号：（都市計画区域内に新築する場合）

円（消費税等を除く）

月

発行日・発行番号を記載～令和○年○○月○○日

日

新築の場合は上段に工事期間を、購入の場合は下段に購入日を記載

※太枠内

移住者

記入不要

太枠内は記入しない

県外

県内（市外）

子育て世帯・ 子育て世帯・新婚世帯
新婚世帯以外子育て世帯・ 子育て世帯・新婚世帯
新婚世帯以外移住者を除く空き家

子育て世帯・

バンク

新婚世帯

市内業者

100 万円

60 万円

60 万円

30 万円

30 万円

市内業者以外

80 万円

40 万円

40 万円

20 万円

20 万円

補助金額算定（千円未満切捨て）

裏面もご記入ください

見積金額

補助率

登録空き家

補助金申請予定額30 万円

該当する箇所に（ 裏 面 ）チェックする
当該補助金の交付条件について、以下の項目を確認し、該当する箇所に☑をしてください。
１．☑

住宅の新築・購入予定地は、平川市内である。

２．申請者は、申請日において次のいずれかに該当している。
□５年以上平川市に住民登録がなく、現在は平川市以外に住民登録しているが、転入し定住することを誓約する。

□５年以上平川市に住民登録がなかったが、現在は平川市に住民登録しており、転入後２年以内である。

□ ５年に満たない期間において平川市に住民登録がなく、転入する予定の世帯である。
☑ 平川市に住民登録している世帯である。
３．子ども或いは妊婦がいる世帯ですか。
☑ 中学生以下の子どもがいる世帯である。
４．□□

妊婦がいる世帯である。

□いない。

婚姻日から２年以内の新婚世帯、または、実績報告時までに婚姻し夫婦となることが見込まれる者（婚姻予定日：令和年月日）がいる世帯ですか。

５．新築・購入予定の住宅について☑ 住宅の延べ床面積５０㎡以上で、生活するために必要な台所、風呂及び便所を有している。
□ 店舗併用住宅の場合は住宅部分の延べ床面積が２分の１（５０㎡）以上である。
☑ 共同住宅ではない。

□空き家バンク加算の対象である。

６．補助対象住宅の所有（予定）者は、次のどなたですか、また共有物件ですか。（複数可）☑ 申請者本人☑

申請者の配偶者□共有物件である□ 申請者の直系の親族□

申請者の配偶者の親族（申請者持分分の）７．☑

補助対象住宅は、申請者が実際に居住するための住宅である。

８．☑

平川市に永く住むことを前提に住民登録をすることができる。

９．☑

申請者世帯（同居の親族を含む）は、市町村民税等を滞納していない。

10．☑

過去にすこやか住宅支援補助金の交付を受けていない。

11．☑

公共事業の施行に伴う補償費の対象ではない。

12．☑

市内業者は平川市内に本社、本店、支店、営業所等を置き、建築工事関連業務を営む者又は宅地建物取引業法の免許を受けて宅地建物取引業を営む者である。

13．☑

新築住宅にあっては、今現在、登記を完了していない。

□ 戸建て住宅の購入にあっては、売買契約後３ヶ月を経過していない。
14．☑

補助対象額は消費税相当額を除いた額を記入しており、土地の購入に要する費用、外構工事に要する費用、仮住居等の使用に要する費用、家具・電化製品等の購入に要する費用は含まれていない。

15. ☑

住宅を新築又は購入する住所の属する町会に加入している、または実績報告時までに加入することができ、補助事業完了後も加入を継続する。

14．添付書類☑ 定住誓約書（様式第２号）☑ 契約書又は契約書（案）の写し（内訳明細がついたもの）☑ 新築の場合は工事概要がわかる図（案内図・平面図等）□ 購入の場合は住宅の間取図□ 住民票謄本（住所が平川市以外の場合）□

申請者及び補助対象住宅で同居する者の前年度納税証明書等又は滞納がないことの証明書（住所が平川市以外の場合）□ 世帯に妊婦がいる場合、母子健康手帳の写し（出産予定日、母親の氏名がわかる部分）□

新婚世帯の場合、夫婦記載のある戸籍全部（個人）事項証明書（戸籍謄抄本）または婚姻届受理証明書【担当及び提出先】政策推進課政策推進係

代表番号：44－1111

直通番号：55－5737

様式第２号（第７条関係）

定住誓約書

平川市すこやか住宅支援補助金の交付申請に当たり、平川市すこやか住宅支援補助金交付要綱（以下「要綱」という。）を遵守し、平川市に定住することを誓約するとともに、補助金の交付を受けた住宅を目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付けし、又は担保に供さないことを誓約いたします。

令和○年○○月○○日
平川市長様申請書の申請者欄と同様に記載

住所

平川市○○○○○○○○

氏

名

平川

申請者
太郎・平川花子

様式第５号（第９条関係）
令和○年○○月○○日

平川市長

様
交付決定通知の補助対象者を記載

交付決定通知の日付、番号

住所

平川市○○○○○○○○

氏

名

平川

補助対象者

（通知の右上にあります）

太郎・平川花子を記載
平川市すこやか住宅支援補助金変更（取下げ）承認申請書
令和○年○月○日付け

第○○○○号で補助金の交付決定の通知を受けた平川市すこやか住宅支援補助金について下記のとおり変更したいので、平川市すこやか住宅支援補助金交付要綱第９条第１項の規定により、その承認を申請します。
記
変更の理由○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（取下げの理由）
変更（取下げ）理由を記載

様式第７号（第１０条関係）
令和○年○○月○○日

平川市長

様
新住所と交付決定通知の補助対象者を記載
住所

平川市○○○○○○○

氏

名

平川

補助対象者
交付決定通知の日付、番号

太郎・平川花子（通知の右上にあります）
を記載
平川市すこやか住宅支援補助金実績報告書
令和○年○○月○○日付け

第○○○○号で補助金の交付決定の通知を受けた平川市すこやか住宅支援補助金に係る戸建て住宅の工事（購入）が完了したので、平川市すこやか住宅支援補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて報告します。
記
交付決定通知の金額を記載
１ 補助金交付決定額

金○○○○○○円

２ 住宅工事（購入）完了日

令和○年○○月○○

３ 転入日

令和○年○○月○○

業者への支払、所有権保存・移転登記のうち、最も遅い日を記載

４ 添付書類（１）町会加入証明書（様式第８号）（２）住宅の所有権保存（または移転）登記を確認できる書類（登記事項証明書の写し等）（３）領収書、金融機関の振込受付書等の写し（４）実施状況を証明する写真（５）売買契約書の写し（購入かつ申請時に契約書案を提出した場合）（６）その他市長が必要と認める書類

様式第８号（第１０条関係）

この証明書は、転入手続きまたは転居手続き後（同住所に建て替えする場合を除く）に、町会長へ記入依頼してください。

町会加入証明書（平川市すこやか住宅支援補助金実績報告書添付用）【申請者の皆さまへ】

当該補助金について、「住宅を新築又は購入する住所の属する町会に加入し、補助事業完了後も加入を継続する」ことが交付条件となっております。



補助事業完了後に町会の脱退が確認された場合、平川市すこやか住宅支援補助金交付要綱第１３条により、補助金の交付決定を取り消し、同要綱第１４条により補助金の返還を求めるものとします。



なお、本証明書のご提出により、町会への加入状況を確認するため、記載された住所・氏名を町会長へ提供することに同意いただいたものとします。

住所

平川市○○○○○○○○○

氏名平川太

新住所を記載郎

上記の者は、町会に加入していることを証明します。

年

町会名

町会町会長

□
印

取得した住宅のある地区の町会長に記載をお願いしてください。

月日様式第１０号（第１２条関係）
令和○年○○月○○日

平川市長

様

住所

平川市○○○○○○○○○氏

名

平川

補助対象者
交付確定通知の日付、番号

太郎・平川花子（交付決定通知ではありません）
を記載
平川市すこやか住宅支援補助金請求書

令和○年○○月○○日付け

第○○○○号で交付額確定の通知を受けた平川市すこやか住宅支援補助金について、下記のとおり請求します。

交付確定通知の金額を記載

記

１ 請 求 金 額○○○○○○円
○○銀行

金融機関名

支店名

○○○○

支店

口座番号
２ 振込口座

口座番号等

☑

普通□

当座

○○○○○○

フリガナ

ヒラカワタロウ氏

平川太郎

口座名義人
名

※ 口座の確認のため預金通帳をお持ちいただくか、通帳又はキャッシュカードの写しを提出して下さい。