勤務証明書（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用）（宛先）西宮市立留守家庭児童育成センター指定管理者
保護者記入欄児童名

保護者名
児童との続柄
住所

☐ 父親

☐ 母親

☐ 祖父

☐ 祖母

育成センター

育成センター名〒※児童が２名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。

上記の者について、次のとおり勤務（内定）していることを証明します。

※以下、事業所記入欄（自営業者を除き、保護者本人が記入した場合は罪に問われる場合があります。）

所在地

勤務場所
(実際に勤務している場所)

電話

事業所名

（

※育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、②欄についてもご記入ください。

①労働契約上の勤務時間
育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、この欄には育児短時間勤務を取得しなかった
場合の勤務時間をご記入ください。

平日

時分 ～時分

土曜

時分 ～時分勤務日数（日）/ 週（日）/ 月※両方記入が難しい方はどちらかを記入してください。

勤務曜日に〇・休みに×

変則勤務

月火
水木
日 〈 1か月あたり、期間年

平日

時分 ～時分

土曜時分 ～時分採用(予定)年月日

年

月月日日～

□採用

年月日

□採用予定（※１）「内定日：金土日出勤 〉※日曜日は要件に含まれません。

１日あたりの平均勤務時間時間分※休憩時間を含めた時間数をご記入ください。

勤務日数②育児短時間勤務）

週日又は月勤務曜日に〇・休みに×
月火
水木
日 〈 1か月あたり、金
土日出勤 〉※日曜日は要件に含まれません。

年月日」□ 事業開始(自営業）☐ 正社(職)員 ☐ ﾊﾟｰﾄ ☐ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ☐ 契約 ☐ 派遣 ☐ その他(☐ 自営( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ) ☐ 自営手伝い（※２） ( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )雇用形態日)※自営・自営手伝いを選択した場合、主たる勤務地で( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )も必ず選択してください。
※家族経営の株式会社等の場合、雇用形態に注意して記入してください（必ずしも自営手伝いではありません）。

単身赴任について □ 該当無し

□ 単身赴任中□ 単身赴任予定 (赴任予定日：年月日 赴任予定地：）（※１）

産前産後休業期間

年月日 ～年月日※労働基準法第65条による産前産後休業を取得中（予定）の場合、その期間をご記入ください。

育児休業期間年月日 ～年月日※育児休業等の法律に基づく育児休業を取得中（予定）の場合、その期間をご記入ください。

就労実績

月各月１日から月末までの就労実績をご記入ください。

就労日数

令和

証明年月日

当月（※３）
実績日

年（前月）

予定

月日

月 （前々月）

月日日日

所 在 地

㊞

事業所名
代表者名
記入担当者名電話※ 訂正がある場合は、事業所印で訂正のうえ、ご提出ください。
留意事項※ 記載漏れ等の不備がある場合は受付できません。提出前に不備がないか必ずご確認ください。
※ 本書類の記載内容について、事業所に確認の連絡をする場合がありますので記入担当者名を必ずご記入ください。
（※１） 記載内容に変更があった場合（勤務内定の方が就労開始、単身赴任予定の方が単身赴任を開始等）は再度、勤務証明書をご提出ください。
（※２） 雇用関係がなく、配偶者、その他の親族が事業者である自営を手伝っている場合。
（※３） 既に就労している場合は就労実績をご記入ください。（就労実績が無ければ再提出を求めることがあります。）＜産前産後休業・育児休業期間中の就労日数＞ “０日”とご記入ください。 ＜有給休暇＞ 就労日数に含めてご記入ください。

【問い合わせ先】

西宮市役所 育成センター課

電話：0798-35-3659

勤務証明書（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用）（宛先）西宮市立留守家庭児童育成センター指定管理者
保護者記入欄⻄宮 太郎

保護者名
児童との続柄
住所

☑ 父親

☐ 母親

〒662-8567

☐ 祖父

☐ 祖母

児童名

⻄宮 花⼦

育成センター名

⻄宮育成センター

⻄宮市六湛寺町１０－３※児童が２名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。
65歳未満で同居されている方

上記の者について、次のとおり勤務（内定）していることを証明します。

※以下、事業所記入欄
勤務場所(実際に勤務している場所)すべての勤務証明書が必要です。

（自営業者を除き、保護者本人が記入した場合は罪に問われる場合があります。）

所在地

⻄宮市〇町△番□号

事業所名

株式会社〇〇〇〇 ⻄宮⽀店

電話○○○○（△△）□□□□※育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、②欄についてもご記入ください。

①労働契約上の勤務時間
育児短時間勤務を取得（予定）中の場合は、この欄には育児短時間勤務を取得しなかった場合の勤務時間をご記入ください。

平日

9 時 0 0 分 ～1 7 時 00 分

土曜

9 時 0 0 分 ～1 7 時 00 分（/ 月日）

勤務曜日に〇・休みに×

月

火

水

木

金平間日

令和３年１日～9 時 0 0 分 ～時曜

令和2年４月

１１月

令和４年

３月

３１日

1 6 時 00 分

分 ～
１日時

☑採用

※日曜日は要件に含まれません。
勤務日数

週日又は月日勤務曜日に〇・休みに×

月

火

水

木

金

土

日 〈 1か月あたり、 ２ 日出勤 〉※日曜日は要件に含まれません。

分□採用予定（※１）「内定日：年月日」□ 事業開始(自営業）☑ 正社(職)員 ☐ ﾊﾟｰﾄ ☐ ｱﾙﾊﾞｲﾄ ☐ 契約 ☐ 派遣 ☐ ☐ その他(育児休業取得者についても実際に採用☐ 自営( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 ) ☐ 自営手伝い（※２）( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )された年月日を記入してください。

雇用形態

土日 〈 1か月あたり、 ２ 日出勤 〉
１日あたりの平均勤務時間時間分※休憩時間を含めた時間数をご記入ください。

土採用(予定)年月日/ 週※両方記入が難しい方はどちらかを記入してください。

変則勤務期②育児短時間勤務

勤務日数（ ４.５ 日）)※自営・自営手伝いを選択した場合、主たる勤務地で( ☐ 自宅内 ☐ 自宅外 )も必ず選択してください。
※家族経営の株式会社等の場合、雇用形態に注意して記入してください（必ずしも自営手伝いではありません）。

単身赴任について ☑ 該当無し □ 単身赴任中□ 単身赴任予定 (赴任予定日：産前産後休業期間

年月日 ～年

育児休業期間年月日 ～年

就労実績

実績
12就労日数

令和2年12⽉18⽇

所 在 地

兵庫県○○市○○町△△－□事業所名

株式会社○○○○

代表者名

代表取締役 兵庫 次郎

6）（※１）

日（予定）の場合、その期間をご記入ください。

（前月）日11月 （前々月）

月

17日日

㊞
電話

⻄ 宮⼦

日 赴任予定地：

兵庫

証明年月日

記入担当者名

月予定日

月

証明年月日の属する月を※労働基準法第65条による産前産後休業を取得中
月日（予定）の場合、その期間をご記入ください。
当月として、就労実績を記入してください。 ※育児休業等の法律に基づく育児休業を取得中

当月（※３）

月各月１日から月末までの就労実績をご記入ください。

年○○○○-△△-□□□□※ 訂正がある場合は、事業所印で訂正のうえ、ご提出ください。
留意事
項

事業所の代表者の名前で証明してください。役職名も記入してください。

※ 記載漏れ等の不備がある場合は受付できません。提出前に不備がないか必ずご確認ください。

同上でも構いません。

飲食店等で事業所印や代表者の印等がな
く、店長等が証明する際は、店長等の個（※１） 記載内容に変更があった場合（勤務内定の方が就労開始、単身赴任予定の方が単身赴任を開始等）は再度、勤務証明書をご提出ください。
人印（認印可）を押印してください。
※ 本書類の記載内容について、事業所に確認の連絡をする場合がありますので記入担当者名を必ずご記入ください。

（※２） 雇用関係がなく、配偶者、その他の親族が事業者である自営を手伝っている場合。

（※３） 既に就労している場合は就労実績をご記入ください。（就労実績が無ければ再提出を求めることがあります。）＜産前産後休業・育児休業期間中の就労日数＞ “０日”とご記入ください。 ＜有給休暇＞ 就労日数に含めてご記入ください。

【問い合わせ先】

西宮市役所 育成センター課

電話：0798-35-3659