記 入 例
平成 3 × 年

退支 所 在 地
（住 所）
職
払名
称
手（氏名）
者
当のの

6 月
1 日
税務署長
市町村長
殿
〒 930-0855

退職した年

年分

退職所得の受給に関する申告書
退 職 所 得 申 告 書

富山県富山市赤江町1番7号

目
富山県商工会連合会
隠しシ※提出を受けた退職手当の支払者が記載してください。
法人番号ー（個人番号）ル

5 2 3 0 0 0 5 0 0 0 3 7 2

あなたの

現 住 所
氏

名

個人番号

〒
現住所をご記入下さい。
ご氏名をご記入の上、押印してください。

印

マイナンバーをご記入ください

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2

その年1月1日
現在の住所 退職した年の1月1日現在の住所

A

このA欄には、すべての人が、記載してください。（あなたが、前に退職手当等の支払を受けたことがない場合には、下のB以下の各欄には記載する必要がありません。）
勤続期間をご記入下さい。
退職年月日をご記入下さい。
③ この申告書の提出先から受ける退 自 昭和５× 年 6 月 1 日
年① 退職手当等の支払いを職手当等についての勤続期間勤続年数
平成３× 年 5 月 31 日
至 平成３× 年 5 月 31 日
受けることとなった年月日
うち有 自年月日
年
一般
特定役員等勤続期間 無 至②生活年月日
該当に〇 うち・退職の区分等の 有 ・ 無年月日
年
該当に〇 有 自
該当に〇障害
重複勤続期間 無 至
扶助
年月日

B

あなたが本年中に他にも退職手当等の支払いを受けたことがある場合には、このB欄に記載してください。
⑤自年
月③と④の通算勤続期間年月日④ 本年中に支払を受けた 自至年月他の退職所得等について
うち有 自年月の勤続期間
至年月日
特定役員等勤続期間 無 至年月
うち有 自有 自年 月 日
年年月うち特定役員等勤続期間
重複勤続期間 無 至
無 至年 月 日
年月日日日日日日

年年年C

あなたが前年以前４年以内（その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払いを受ける場合には、14年内）に退職手当等の支払を受けたことがある場合には、このC欄に記載してください。
前年以前４年内（その年に確定拠出⑦ ③又は⑤の勤続期間のうち、⑥の 自年月日
年
⑥ 年金法に基づく老齢給付金として支 自年月日
勤続期間と重複している期間
至年月日
給される一時金の支払を受ける場合には、14年以内）の退職手当等につイ うち特定役員等勤続期間 有 自年月日
年
いての勤続期間至年月日との重複勤続期間
無 至
年月日

D

A又はBの退職手当等についての勤続期間のうちに、前に支払を受けた退職手当等についての勤続期間の全部又は一部が通算されている場合には、その通算された勤続期間等について、このD欄に記載してください。
Aの退職手当等についての勤続期⑧ 間（③）に通算された前の退職手当等
自年 月 日年 ⑩ ③又は⑤の勤務期間のうち、⑧又は自年月日⑨の勤務期間だけからなる部分の期についての勤続期間
間至年 月 日
至年月日
ロ うち
うち有 自
有自年 月 日
年年月日
特定役員等勤続期間 無 至
特定役員等勤続期間 無 至
年 月 日
年月日
Bの退職手当等についての勤続期間 自⑨ （④）に通算された前の退職手当等に
年 月 日
年⑪自年月日⑦と⑩の通算期間
ついての勤続期間
至年 月 日
至年月日
ハ うち
うち有自年 月 日
年
自年月日
特定役員等勤続期間 無 至年 月 日
イ と ロの通算期間 至年月日年年年年

B又はCの退職手当等がある場合には、このE欄にも記載してください。
源泉 特 別 徴 収 税 額 支 払 を 退職
退 職 手 当 等 の収 入 金 額
区
支 払 者 の 所 在 地
支払を受けること
徴収税額 市町村民税 道府県民税 受 け た の分（住所）・名称（氏名）となった年月日（円）（円）（円） 年 月 日 区分（円）
E

（注意）

一般
B 特定役員C
1

一般・
障害
一般・障害
一般・
障害

この申告書は、退職手当等の支払を受ける際に支払者に提出してください。提出しない場合は、所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額は、支払を受ける金額の20.42％に相当する金額となります。また、市町村民税及び都道府 （規県民税については、延滞金を徴収されることがあります。
2 Bの退職手当等がある人は、その退職手当等についての退職所得の源泉徴収票（特別徴収票）又はその写しをこの 格
A申告書に添付してください。
3 支払を受けた退職手当等の金額の計算の基礎となった勤続期間に特定役員等勤続期間が含まれる場合は、その ４旨並びに特定役員等勤続期間、年数及び収入金額等を所定の欄に記載してください。
）

27.06 改正

記 入 例
申 告 書 の 書 き 方
1「①」欄には、退職年月日（会社の役員等の退職手当等で、株主総会等の決議を要するものは、その決議により支払を受ける金額が具体的に定められた年月日）記載します。
2 「②」欄には、在職中に障害者となったことに直接基因して退職した人は、「障害」を○で囲み、（ ）内に障害の状態、身体障害者手帳の交付年月日等を記載します。その他の人は、「一般」を○で囲みます。また、その年１月１日現在で生活保護法による生活扶助を受けている人は、生活扶助の「有」を、その他の人は「無」を○で囲みます。
3 「③」欄には、この申告書を提出して今回支払を受ける退職手当等についての勤続期間と年数（１年未満の端数は切上げ）を記載します。
この場合、勤続期間は、原則としてその支払者のもとで引き続き勤務した期間（その支払者から前に退職手当等の支払を受けている場合には、前の退職手当等の計算の基礎となった勤続期間の末日以前の期間を除きます。）によります。ただし、次の期間がある場合には、その期間を加えた期間によります。
(1) その支払者から受けた前の退職手当等の計算の基礎となった勤続期間で、今回の退職手当等の計算の基礎となる勤続期間に通算された期間(2) 一時他に勤務していたなどのため、その支払者のもとでの勤務が中断した人の、その中断前に引き続き勤務した期間（一時他に勤務することとなった際に、その支払者から退職手当等を受けなかった場合に限ります。）
他に勤務していた期間（その支払者のもとで勤務しなかった期間に限ります。）で、今回の退職手当等の計算の基礎と(3)なる期間に通算された期間
また、「③」欄の内書には、上記の勤続期間のうち、特定役員退職手当等(※)に係る勤続期間（以下「特定役員等勤続期間」といいます。）の有無、有の場合は、その勤続期間及び年数（１年未満の端数切上げ）を記載します。
さらに、内書として、この特定役員等勤続期間と一般退職手当等に係る勤続期間（以下「一般勤続期間」といいます。）の重複の有無、有の場合は、その重複期間及びその年数（１年未満の端数切上げ）を記載します。
※1

特定役員退職手当等とは、役員等としての勤続年数（以下「役員等勤続年数」といいます。）が５年以下である人が支払を受ける退職手当等のうち、その役員等勤続年数に対応する退職手当等として支払を受けるものをいいます。
2 役員等とは次に掲げる人をいいます。
イ

法人税法第２条第15号に規定する役員

ロ

国会議員及び地方公共団体の議会の議員

ハ

国家公務員及び地方公務員

4「④」欄には、本年中に支払いを受けた他の退職手当等についての勤続期間を、上記3の方法で計算して記載します。また、内書は、上記3(3)「③」欄の内書に倣い記載します。
5 「⑤」欄には、「③」欄と「④」欄の勤続期間について、重複する部分は二重に計算しないように通算した勤続期間とその年数（１年未満の端数は切上げ）を記載します。また、内書は、上記3(3)「③」欄の内書に倣い記載します。
6 「⑥」欄には、前年以前４年内（その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には、14年内）に支払を受けた退職手当等（以下「４年内の退職手当等」といいます。）がある場合に、その４年内の退職手当等についての勤続期間を記載します。
ただし、４年内の退職手当等の収入金額がその退職手当等についての退職所得控除額に満たなかったときは、その４年内の退職手当等の収入金額に応じ、その４年内の退職手当等についての勤続期間の初日から次票の算式によって計算した数（小数点以下の端数は切捨て）に相当する年数が経過する日までの年数を記載します。
４年内の退職手当等の収入金額

7算式

800万円以下の場合

その収入金額÷40万円

800万円を超える場合（その収入金額－800万円）÷70万円＋20「⑦」欄には、「③」欄又は「⑤」欄の勤続期間のうち「⑥」欄の勤続期間と重複している期間を記載します。また、「イ」欄には、この重複している期間のうち「③」欄又は「⑤」欄の特定役員等勤続期間と重複する期間の有無、有の場合は、その重複勤続期間及びその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。
8 「⑧」欄又は「⑨」欄には、「③」欄又は「④」欄の勤続期間のうち、その勤続期間に通算された、前の退職手当等についての勤続期間（上記3の(1)又は(3)の期間（(3)の期間については、その「他」の勤務先から前に退職手当等の支払を受けている場合に限ります。））とその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。また、内書には、その勤続期間のうち、特定役員等勤続期間の有無、有の場合は、その特定役員等勤続期間及びその年数（１年未満の端数切捨て）を記載9 します。
「⑩」欄には、「③」欄又は「⑤」欄の勤続期間のうち、「⑧」欄又は「⑨」欄の勤続期間だけからなる部分の期間とその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。また、「ロ」欄には、その勤続期間のうち、特定役員等勤続期間の有無、有の場合は、その特定役員等勤続期間及びその年数（１年未満の端数切捨て）を記載します。
10 「⑪」欄には、「⑦」欄と「⑩」欄の勤続期間について、重複する部分は二重に計算しないように通算した勤続期間とその年数（１年未満の端数は切捨て）を記載します。また、「ハ」欄には、「イ」欄と「ロ」欄の勤続期間について、重複する部分は二重に計算しないように通算した勤続年数とその年数（１年未満切捨て）を記載します。