第３号様式－１（第９条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名生産性向上モデル創出支援事業補助金変更承認申請書

令和６年
月日付け６京２１第号で交付決定通知の上記補助事業について、下記のとおり変更したいので、生産性向上モデル創出支援事業補助金交付要領第９条第１項の規定に基づき承認を申請します。

記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和３年月日

～

令和年月日

変更内容
(1) 変更事項＜事業実施期間＞
交付決定通知書に記載された「事業実施期間」を記載してください。ただし、実施期間について、既に変更承認を受けている場合は、その承認を受けた期間を記載してください。

(2) 変更前及び変更後
上記(1)の変更事項に係る変更前及び変更後の内容を記載してください。
事業内容の著しい変更（サブテーマの中止又は変更、目標値の変更等）、その他の変更
変更事項

４

変更の理由

変更前

変更後

第３号様式－２（第９条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名生産性向上モデル創出支援事業補助金変更届

令和６年
月日付け６京２１第号で交付決定通知の上記補助事業について、下記のとおり変更しましたので、生産性向上モデル創出支援事業補助金交付要領第９条第２項の規定に基づき報告します。
記
１

補助事業のテーマ名２

変更内容※補助事業者の名称、所在地、代表者等の変更は下表に記入してください。
変更日

変更内容

変更前

変更後

変更理由

第３号様式－３（第９条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名生産性向上モデル創出支援事業補助金中止（廃止）承認申請書

令和６年
月日付け６京２１第号で交付決定通知の上記補助事業について、下記の理由により中止（廃止）したいので、生産性向上モデル創出支援事業補助金交付要領第９条第３項の規定に基づき申請します。
記１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和年

３

中止又は廃止予定日

月日～令和年月日

事業を中止（廃止）する理由（添付書類）中止までの内容を事業成果等報告（第５号様式別紙１）に記載して添付すること。

第４号様式（第１１条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名生産性向上モデル創出支援事業補助金進捗状況報告書
令和６年
月日付け６京２１第号で交付決定通知の上記補助事業について、 生産性向上モデル創出支援事業補助金交付要領第１１条第２項の規定に基づき、下記のとおり補助事業の進捗を報告します。
＜事業実施期間＞ 記
交付決定通知書に記載された「事業実施期間」を記載してください。ただし、実施期間について、既に変更承認を受けている場合は、その承認を受けた期間を記載してください。

１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和年

月日～

令和年月日

報告対象期間
令和年月日～令和年月日３

４

補助事業の進捗状況
第４号様式別紙１のとおり

５

事業に要する経費の支出状況
第４号様式別紙２のとおり

第４号様式別紙１（第１１条関係）

補助事業の進捗報告１

当該期間の進捗状況（総括）２

当該期間の進捗状況（詳細）サブテーマ毎に具体的に分かりやすく記載してください。
＜サブテーマ名：＞① 目標値及び実行計画※上述の（目標値）に対する達成状況及び（計画内容）に対する実施状況について、記載してください。

② 実

績

③ 差異があった場
合、その理由実施計画について、実績などを踏まえて計画の見直しなどの特記すべき事項を記載してください。
④ 上記③の差異による影響・見直しなど※サブテーマ毎に作成。適宜、追加してください。
３

その他関連データ
・雇用・マスコミ発表等（発表した資料も添付すること）

・知的財産権等

第4号様式別紙２（第１1条関係）

生産性向上モデル創出支援事業補助金
経費支出明細表
事業者名：（単位：円）
支出月日

機械装置・設備等の名称
メーカー名・型番

発注支払先金額(税抜)

金額(税込)

発注日

検収日

備考

123456789101112131415
支出合計金額補助金支援対象額-※既に経費支出を終えた金額のみ計上下さい。

※補助金支援対象金額は、交付決定金額を上回ることはできません。

第５号様式（第１２条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名生産性向上モデル創出支援事業補助金実績報告書

令和６年月日付け６京２１第号で交付決定通知の上記補助事業について、生産性向上モデル創出支援事業補助金交付要領第１２条の規定に基づき、事業実施の実績を下記のとおり報告します。
記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和年月３日 ～ 令和年月日

事業成果等
第５号様式別紙１のとおり

４

補助金交付決定額千円

５

事業に要した金額

千円

６補助金支援希望金額

千円

既概算払受領済額千円

７

概算払を受けられた方はその金額。無ければ「０千円」

８

補助金精算払希望額（６－７）※

経費支出明細は、第５号様式別紙２のとおり

千円

第５号様式別紙２の「支出合計金額」の金額を転記（千円未満は切り捨て）

第５号様式別紙２の「支援対象額合計」の金額を転記

第５号様式 別紙１（第１２条関係）

事業成果等報告
１

事業の成果（事業計画書の事業内容・目標値等に対する成果）※事業によって得られた成果をまとめてください。

２

補助事業の実施による事業化等の進捗状況（１）事業の目標及び計画に対する実績等（事業計画に対する実績・成果、変更内容等）※サブテーマ毎に、具体的に分かりやすく記載してください。
＜サブテーマ名：＞第１号様式 別紙「事業計画」に記載した（目標値）及び（計画内容）について、記載してください。
① 目標値及び計画内容※上述の（目標値）に対する達成状況及び（計画内容）に対する実施状況について、記載してください。

②実績③差異があった場合、その理由※今後の実施計画について、実績などを踏まえて計画の見直しなどの特記すべき事項を記載してください。
④上記③の差異による影響・見直しなど※サブテーマ毎に作成し、適宜、追加してください。

（２）知的財産権の出願又は取得（譲渡・実施権の設定）

本事業

出願中件

うち審査請求済件

登録済件※報告対象期間（補助事業期間）において、本事業に係る知的財産権等の出願、権利設定などがあった
ものについては、以下の内容を記載してください。
・種類（知的財産権等の種類、発明等の名称及び番号）
・出願、審査請求又は取得等（譲渡・実施権の設定を含む）の年月日
・内容
・相手先及び条件（譲渡又は実施権の設定の場合）（３）雇用創出の状況
従業員数人

うち新規雇用人

うち新規良質雇用人

会社全体

うち本事業従業員数人

うち新規雇用人

うち新規良質雇用人※良質雇用とは所定内給与額の 1 ヶ月当たりの平均が 230,500 円以上であること、月平均所定外労働時間が 20 時間以下であることの双方を満たすものをいいます。
（４）財務状況
決算報告書（貸借対照表、損益計算書を含む）のとおり。

※直近の決算報告書を添付してください。
３

事業総括及び今後の取組（１）事業着手から実績を踏まえた総括、社内外トピックス等についての自己総括の内容（２）今後の見込み等

第５号様式別紙２（第１２条関係）

生産性向上モデル創出支援事業補助金
経費支出明細表
事業者名：（単位：円）
支出月日

機械装置・設備等の名称
メーカー名・型番

発注支払先金額(税抜)

金額(税込)

発注日

検収日

備考

123456789101112131415
支出合計金額補助金支援対象額-※既に経費支出を終えた金額のみ計上下さい。

※補助金支援対象金額は、交付決定金額を上回ることはできません。

第６号様式（第１４条・第１５条関係）

請千金

求百十書
万千百十円額

ただし、生産性向上モデル創出支援事業補助金（ 概算払・精算払 ）として上記の金額を請求します
令和年月日

公益財団法人京都産業２１ 理事長 様（請求者）
所
在地
名 称（法人名）
代表者職氏名㊞

本書の金額は、下記口座に振込願います
口座開設場所
および預金種別

銀 行
信用金庫

支店

普通
当座

口座番号（フリガナ）

口 座 名 義請求者が、交付申請書及び実績報告書と一致していることを御確認ください。

第７号様式（第１５条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名生産性向上モデル創出支援事業補助金概算払申請書

令和６年
月日付け６京２１第号で交付決定通知の上記補助金について、生産性向上モデル創出支援事業補助金交付要領第１５条第２項の規定に基づき、補助金の概算払を下記のとおり申請します。
記
１ 今回概算払希望額※積算明細は別紙のとおり円（千円未満切り捨て）（進捗状況報告書（第４号様式別紙１及び２））に必要事項を記入してください。
２

交付決定通知額円

３

既概算払受領済額円

・ 財団理事長が概算払いを決定した場合、第６号様式により請求書を提出してください。

第８号様式（第２０条関係）

令和年月日

事業者名

生産性向上モデル創出支援事業
取得財産管理台帳

区分

規格
財産名

注

数量

単価(税抜)

金額
(税抜)

取得
年月日

保管場所

（単位：円）
法定
耐用
備考
年数

数量は、同一規格であれば一括して記載して差し支えありません。ただし、単価が異なる場合には区分して記載してください。

第９号様式（第２０条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様
所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名生産性向上モデル創出支援補助金財産処分承認申請書

令和６年
月日付け６京２１第号で交付決定通知の上記補助事業に関し、下記の財産を処分したいので、生産性向上モデル創出支援事業補助金交付要領第２０条第３項の規定に基づ
き、承認を申請します。
記
１

取得財産の内容及び取得年月日

令和
２年月日

取得価格（税込）円

３

処分の予定日
令和

４

処分の方法

５

処分の理由

年月日

第１０号様式（第２２条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１理事
長様
所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名生産性向上モデル創出支援事業補助金事業化進捗状況・事業成果等報告書

令和６年月日付け６京２１第号で交付決定通知の上記補助事業に関して、事業化の進捗状
況、事業成果の波及効果及び産業財産権等による利益の状況について、生産性向上モデル創出支援事業補助金交付要領第２２条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業のテーマ名
２ 補助事業期間
令和年 月日 ～ 令和年月日

３ 報告対象期間
令和年 月日 ～ 令和年

月日

４ 補助事業の実施結果による事業化状況（１）事業の目標及び計画に対する実績等（事業計画に対する実績・成果、変更内容等）※第５号様式別紙 1（第１２条関係）実績報告書の「事業成果等報告書」の 2-（1）事業の目標及び計画に対する実績等より、サブテーマ名毎の表内①を転記してください。

①事業計画

② 実

績

※第５号様式別紙 1（第１２条関係）実績報告書の「事業成果等報告書」の 2-（1）事業の目標及び計画に対する実績等より、サブテーマ名毎の表内②を転記してください。

（２）知的財産権の出願又は取得（譲渡・実施権の設定）
年 度
令和６
令和７
項 目
出 願 中
本事業に起因する知財うち審査請求中

登 録 済＜備考＞ 各年度の決算期末時点の数値を記載ください。
当該報告期間における本補助事業に係る知的財産権等（出願、権利設定のあったもの）について、以下の内容を記入してください。）
・種類（知的財産権等の種類、発明等の名称及び番号）・出願又は取得等（譲渡・実施権の設定を含む）の年月日
・内容
・相手先及び条件（譲渡または実施権の設定の場合）

（３）雇用創出の状況※良質雇用とは所定内給与額の１ヶ月当たりの平均額と月平均所定外労働時間の基準の双方を満たすものをいいます。各年度の基準については、お問い合わせください。
年 度
令和６
令和７
項 目
従業員数

会社全体

うち新規雇用
うち新規良質雇用

従業員数

うちうち新規雇用

本事業

うち新規良質雇用

５ 決算状況について（１）会社全体の売上等
直近決算期：令和
年
年 度
科 目売

令和６

月日 ～ 令和（単位：百万円）

年月日

令和７

上

営業利益
経常利益
当期利益
（税引後）
（注１）決算報告書（貸借対照表、損益計算書を含む）を添付してください。
６

成果の波及効果の状況（注２）当該報告期の事業化等の状況について、提案時の目標及び計画に対する成果や、市場動向の状況に係るコメント等を記入してください。

７

当該補助事業に係る事業継続（１） 補助期間終了後の事業継続期間 ：令和

年

月日 ～ 令和年月日（２）事業継続の内容（事業の状況等）
・成果（注３）事業継続が必要な背景や、本事業によって得られたデータ等を添付し、当該報告期の内容・成果をまとめてください。
（３）継続事業費等【補助対象経費】
費

目（税抜）

財産購入費等
備品購入費等（単位：前期までの累積額（ 年 月 ～ 年 月）

今期の事業費（ 年 月～ 年 月）円）合 計 （ 累 積 ）○補助事業期間と同様、根拠書類の整備が前提です。

※当該補助事業に関して、国等の補助制度により資金支援がされている場合は、補助制度名や採択年月日、資金支援額、支援期間等の情報について記載（事業費は国等の補助金は、除いて記載）してください。

○初回報告時は、各年度の補助事業の実績報告書（第５号様式別紙２）の支出合計金額を記載してください。
※補助事業開始前の事業費は対象となりません。