学術論文

原委員会報告世界の最先端を学ぼう 早期離床Q&A著

当院における肺切除周術期呼吸リハの効果の検証

竹田賢彦 1) 山崎晃生 1) 出口晴香 1)
鳥取県立中央病院リハビリテーション室1)

要旨 〜 Summary 〜【目的】
当院では 2019 年１月から肺切除術を実施する症例に対し、周術期呼吸リハ介入を行っている。
介入により術後離床開始日数、Post Operative Day( 以下：POD)1 での立位実施率、歩行実施率、術後在院日数、術後合併症件数に変化が見られたかを検証をする。
【対象と方法】
当院で 2019 年 1 月〜 12 月に肺切除術を実施し呼吸リハ介入を実施した群 66 名と、2018 年1 月〜 12 月に肺切除術を実施した呼吸リハ未介入群 71 名の２つの群で術後離床開始日数（立位開始、歩行開始までの日数）、POD1 での立位実施率、歩行実施率、術後在院日数、術後合併症（肺炎、無気肺、術後せん妄）件数を比較した。
【結果】
術後在院日数のみ統計的有意差を認めた。
【結語】
周術期の呼吸リハ介入で術後在院日数短縮の可能性が示唆された。今後は、術前後の不安の解消や、苦痛の少ない離床支援、適切な退院時期の設定と退院後の生活を見据えた介入を目指していく必要がある。

学術論文委員会報
告世界の最先端を学
ぼう【はじめに】
がんのリハビリテーションガイドラインで、開胸・開腹術を行う患者に周術期の呼吸リハビリテーション（以下呼吸リハ）を行うことで術後の呼吸器合併症予防と術後の入院期間が短縮するため、呼吸リハを行うことが推奨されている 1)。当院でも 2019 年 1 月から肺切除術を行う症例に対し呼吸リハ介入を実施し、先行研究

早期離床と同等の介入効果を得ることができたが、最も効果が得られると期待した術後離床開始日数のQ& A短縮は介入の効果が得られなかったため、その後離床開始日数（立位開始、歩行開始までの日数）、Post Operative Day（以下：POD)）1 での立位実施率、歩行実施率、術後在院日数、術後合併症（肺炎、無気肺、術後せん妄）件数を比較した。患者データは診療録より後方視的に収集した。統計処理は EZRversion1.41 を使用し、Shapiro-Wilk で正規性を確認し、両群の比較には Mann-Whitney の U 検定を用いて有意水準を 5％未満とした。

原因を考察していくこととした。

【倫理的配慮】【対象と方法】を得た。当院倫理委員会の承認を得た。

本報告はヘルシンキ宣言に則り、本人の同意対象を表 1 に示す。当院で肺切除術を実施し、2019 年１月から 12 月の期間で肺切除を行い、【介入内容】

名と、2018 年 1 月から 12 月に肺切除術を実施

後のスケジュール説明を行い、早期離床への理

Correspondence to Reha Sato
鳥取県立中央病院〒 680-0901 鳥取県鳥取市江津 730
TEL：0857-26-2271
E-mail : chubyorihabili@pref.tottori.jp

用いた吸気訓練、起居動作方法指導、排痰方法

周術期リハ介入を行った群（以下：介入群）66

36

した群（以下：未介入群）71 名の 2 つの群を術

手術日の 2 〜 3 週間前に、外来リハビリで術解度向上、Incentive Spirometry(Coach2®) を指導を行った。入院後は、術前日にあたる入院日にベッドサイド訪問を行い、外来リハビリでの指導内容の再確認を行った。術後はクリニカ

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.7

表1

介入群と未介入群の患者背景

学
術論
文
委員会報
告ルパスに沿って、午前中のうちに呼吸リハ介入去となった症例から Coach2® を再開した。

トイレ歩行、排痰訓練を行った。POD2 以降は【結果】

持久力訓練などの運動療法を実施、チェストド有意差を認めた。

し、指導内容を反芻しながら術後の第一離床、患者の状態に合わせて、歩行距離の拡大や全身レーンでのリーク所見がない症例やドレーン抜
表2世界の最先端を学
ぼう

結果を表 2 に示す。術後在院日数のみ統計的

早期離床

介入群と未介入群の比較項目と結果

Q& A

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.737

職種サポート群 6.9 日としており、多職種介入【考察】
術後離床開始日数、術後在院日数、術後合併症 件 数 に つ い て、 若 干 の 私 見 を 交 え て 考 察 した。まず、術後離床開始日数では立位、歩行開始の統計的有意差はみられなかった。患者背景

トが有意な因子となっていることを報告している 8)。術前サポートとして、当院と同様に周術期例が多いこと、当院の診療体制として、肺切除行っており、本研究においても、術前サポート介入群でも看護サイドで離床を進めやすい要因が多かったためと考えられる。有薗らは肺切除患者に対し、起立開始日や歩行開始日を 1 日 1回の呼吸リハ介入群と 1 日 3 回の多頻度介入群間で比較しているが差を認めなかったことを報告しており 、術後離床開始日数の短縮には呼吸3)能訓練、自己排痰方法の指導などの呼吸リハをとして呼吸リハの介入が術後在院日数短縮に寄与した可能性があると考える。一方、在院日数短縮化の潮流の中で VATs による低侵襲の手術操作とはいえ、気道内分泌物は第 3 〜 5 病日にピークを迎えること 9)、それに関連して A-aDO2 も6 時間後より急速に悪化し、4 日目以降に回復してくる 10) など、短期間で術後の呼吸状態は変動

リハの内容や提供回数以外の因子が影響していしているため、やみくもな在院日数の短縮は患入群において術後悪心・嘔吐（Post Operativeさせてしまうリスクをはらんでいるため、患者る可能性が示唆された。筆者の経験として、介Nausea and Vomitting 以下：PONV）に遭遇し、離床が円滑に行えない場面が幾度かあった。
今後、術後離床開始日数を短縮させるためには、

世界の最先端を学
ぼう

間、術後歩行開始日、クリニカルパス、術前サポーのリハビリテーションの必要性の説明や呼吸機患者にクリニカルパスを導入しているため、未委員会
報
告同研究の中で、単変量解析で、ドレーン留置期として、VATs 症例が大半を占めていること 2)、Performance Status（以下：PS）が良好な症

学
術論
文による在院日数短縮効果を報告している。また、者にとって全身状態の不安定な時期での退院をの状態を見極め、適切な入院期間での退院を促していくことも重要であると考える。

最後に術後合併症件数について述べる。術後術前から Apfel score（表 3）でのスコアリング

合併症件数では統計的有意差を認めなかった。

時には早期に対処を行い、患者の苦痛を減らすの予防には、周術期を中心とした早期離床で有を行い、PONV 発生の予測を立て、PONV 発生離床方法を確立させる必要性が示唆された
表3。

4-5)

ICU における肺炎や無気肺などの呼吸器合併症用性が示されており 11)、当院では上述のクリニカルパスに則った離床は進んでおり、両群とも90％以上の患者が初日に立位動作を行えていた

Apfel score

ため、早期離床により、術後合併症リスクは回避されていたものと考える。呼吸リハ介入の上乗せ効果として、総離床時間の増加や、酸素化

早期離床の安定による酸素投与期間の短縮、歩行の早期実施による尿バルーン抜去など、医療資源の節Q& A

約や患者満足度の向上など、副次的な側面が期待できると考える。
次に術後在院日数について述べる。術後在院日数では統計的有意差を認めた。退院に関する因子

今後の展望として、呼吸リハ介入効果を早期は患者及び社会的な事情に影響されるため 6)、リ離床だけに限定したものではなく、不安の軽減

きをした上ではあるが、術前介入による呼吸機サポートなど）、PS の維持（入院中の身体機能ハの効果だけで規定されるものではないと前置能強化、自己喀痰能力向上、身体活動量の増加、（苦痛の少ない離床の実践、精神・身体面での低下予防、術後補助化学療法への移行 12)）
、社会術後の早期離床や早期 ADL 獲得など、退院を促的ゴールの達成（早期自宅退院や早期復職）をいかと考える 7)。片岡らは、術後在院日数の平均内容の提供や多職種の参加が必要であると感じ進する因子を増やすことができているのではな

値はリハなし群 11.3 日、リハのみ群 8.7 日、多38【おわりに】

通して、超急性期から社会復帰を見据えたリハた。

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.7

文献1） 公益社団法人 日本リハビリテーション医学会．がんのリハビリテーションガイドライン策定委員会．がんのリハビ
リテーションガイドライン P18-212)

平山善康 , 太田垣あゆみ , 瀬崎萌恵 . 他．胸腔鏡下肺葉切除
術後患者に対するリハビリテーションの短期的検証．三菱
京都病院医学総合雑誌 Vol.23 2016.P153)

有薗信一 , 小川智也 , 渡辺文子 . 他．多頻度の理学療法介入
は肺葉切除術後の呼吸器合併症を減少させるか？ 理学療
法学 第 33 巻第 5 号 289 〜 295 頁 (2006 年 )4)

両角幸平 , 田川京子 , 高橋英督 . 他．当院における Apfel
score を用いた PONV( 術後悪心・嘔吐 ) 術前リスク評価の有効性．麻酔：2018;67:P370-3755)

野 村 実： 周 術 期 管 理 ナ ビ ゲ ー シ ョ ン． 医 学 書 院 , 東京 ,2014,pp228．

6)

橋本良平 , 西本和弘．当院における肺切除術後の呼吸理学
療法の現状と課題 P337)

辻哲也：急性期からの呼吸リハビリテーション．開胸・開腹術後．JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION.
Vol.12 No.5 2003.5 P413-4148)

片岡正文 , 奥谷大介 , 奥谷珠美 . 他．肺癌術前患者に対する外来からの多職種サポートの効果．肺癌 .2018;58:P109)

寺松寛明 , 賀好宏明 , 白山義洋 . 他．術前リハビリテーショ
ンの実際−開胸・開腹術を中心に−．総合リハビリテーショ
ン .41 巻 5 号 2013.P42710) 関根康雄 , 黄英哲 , 有村健 . 他．低肺機能肺がん患者に対する外科治療の進歩−術式の工夫 , 周術期管理と呼吸ケア−．
日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌 . 第 22 巻 . 第 3号 P309.
11) 大工廻賢太郎 , 原田真二 , 平安名常宏 . 他．開心術後における疼痛コントロール〜経静脈的自己調節鎮痛法は早期離床 に 有 効 で あ る 〜．EARLY MOBILIZATION JOURNALVOL.5.P2912) 入江将孝：肺癌患者における術前・術後呼吸リハビリテーション．理学療法福岡 31 号 2018.

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早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.739