令和3年度PDCAサイクル実施計画／管理表部
署
名がん
診療セン
ター

実施計画（P）
課題名

現状の問題点

実施管理改善のあり方

現在外来で施術をしているセラピストの退職が今年 看護部、リハビリテーション技度と決まっており、来年か 術科にセラピスト資格取得希
らの施術実施が不可能と 望者の募集
リンパ浮腫セラピ なる
スト養成
セラピスト資格取得のための費用が高額であり、セラ 資格取得のための費用の補助が病院から支給できるようピスト資格取得希望者の 支出規程を作成依頼
負担が大きくなる
がん術後地域連携パスの使用件数の増加

1．がん術後地域連携パスの院内においてがん術後地 使用診療科への周知とサポート体制の構築
域連携パスが十分活用さ 2．がん地域連携パス紹介先れていない医院の拡大と訪問頻度の適正化を検討

改善時期
（予定）

実行（D) 区分2022年3月

〇

放射線
治療セン
ター達成

2022年3月〇

2022年3月〇

放射線治療センターでの独自の「生活のしやすさに関する質問票」の運用検討、外来も実施出来ないか概ね 検討。

達成

1．疾患別キャンサーボードへ緩和目的における院内紹 の積極的介入
2．院内での放射線治療教育
介の停滞の推進放射線治療において希望 の適切な配分の再検討
時間が集中するため、希 2．院内連携による他科診療・検査との時間調整
望枠の取得困難
3．待合時間の環境整備

2022年3月〇

達成

1．がん術後地域連携パ
継続 スの運用体制の見直し
2．新規連携医院の拡充

継続

放射線治療患者、全員に対する「生活のしやすさに関する問診」の運用とフローの作成。

キャンサーボードへの積極的参加、シードに対する勉強会の実施。

院内での放射線治療教育の拡大、さらなる推進治療機2台の配分検討と患者希望時間の振り分け。他科診療、検査との時間調整し待ち時間の縮小。

継続して実施デマンドタクシーを患者に紹介と使用方法の説明。
院内移動介助を医事課と連携して行った。

1．デマンドタクシ－の活用独居・老老介護・運転困難
2．MSWとの連携強化者の救済が必要
3．要介助者の院内移動介助

1．放射線治療センター内に高精度放射線治院外への運用状況の情報 掲示療システムの運
2．インターネットでの広報方提供ができていない用の見える化
法の模索

次年度への改善内容

完了

1．医師への依頼により着実に件数が伸びてい概ね る。
達成 2．新規8件の連携手続
きの終了

1．放射線治療機2台体制で外来通院による放射線治療を安楽にできるよう提供する

区分

作成済み

苦痛のスクリーニング運用 スクリーニング機能拡大
2．抽出された場合の連動との拡大困難
介入
3．介入後の包括的評価

実施内容

改善（A)

看護部から１名のセラピスト希望があり、資格取得済み

1．入院患者全体への苦痛の放射線治療を必要とする院内患者への機会拡大

評価（C)

完了
継続して実施インターネットを活用した広2022年3月〇

概ね ホームページでの新機種報の模索。の紹介。会計前のポスター 継続
待合での照射待ち時間の掲達成 展示
示方法について模索する。

部
署名化学
療法
セン
ター

実施計画（P）
課題名

現状の問題点

実施管理改善のあり方

1．血管穿刺困難な患者へ血管穿刺困難な患者にお は、血管外漏出のリスクを減血管外漏出対策らすためのチェックリストを作いて血管外漏出が起こっ 成し血管の評価の実施ている
2．患者、医師へのＣＶポート増設の提案増加する患者対応

改善時期
（予定）

2022年3月

実行（D) 区分

△オリエンテーション予約の対応が自部署スタッフの 患者相談支援室と連携し、オみで外来化学療法室業務 リエンテーション実施の人員が対応できない場合があ 確保
る

区分

依頼のあったオリエンテーションは全て実施。
2022年3月〇

達成

ＣＶポート抜針指導のためのる指定要件であるがん治療 臨床研究管理室と協力し、厚における治験もしくは先進 生労働省、製薬協、他施設で医療Ｂに2名以上の患者を の治験情報を入手し、当院での実施登録できていないがんゲノム診療連
携病院の指定取得コロナ禍でゲノム医療コー
ディネーターの研修会が 定期的に研修会情報を確認中止になり、コーディネー し、参加申し込みの確実な実ターの育成ができていな 施
い実施内容

改善（A)

2022年3月△

次年度への改善内容

カンファレンスを用いて、医師へのCVポート提案のルール化。チェックリスト
概ね 血管の評価を行い、患継続達成 者、医師へのCVポートの修正と化学療法管理委提案はできている。
員会での再評価と運用。

CVポート使用患者への指 動画を作成し、ホームページ
導が十分にできていない やＤＶＤでの視聴を可能にすがん
ゲノム
診
療セン
ター

評価（C)

オリエンテーションの効率化。
継続

バルーンポンプの自宅抜針の指導の効率化と自宅抜針の増加。

バルーンポンプ自宅抜針率の更なる増加。

未だ治験2例の条件が満たせない

薬剤部・治験委員会経由
での製薬会社へのアピール

３名がコーディネーター
研修受講済み定期的な勉強会
職員への啓蒙活動

未達成部
署名

実施計画（P）
課題名

現状の問題点実施管理改善のあり方改善時期（予定）

実行（D) 区分

緩和ケア
セン
ター

改善（A)
区分

次年度への改善内容
ACPワーキンググループ参加継続
終末期がん患者に対してACPの話し合いに管理料イ算定可能ととなったため、院内の意思決定マニュアル策定に参加する

１．外来、病棟、地域医療

1．外来、病棟を通して本人の意向の確認、家族、医療スタッフも含めた話し合いの機
患者の療養場所や療養状 会を設ける
2．認定看護師による病状説
態を通したACPに関する 明同席とフォローを通した情情報共有が不十分
報提供と倫理調整
3．JHOPE Studyへの参加と研究結果のフィードバックを行なう

2022年3月〇

1．外来症状緩和と連続性を

1．緩和医療科34名入院
２．リスト作成と毎週金曜日のカンファレンスにおいて、センター内で情報共有を行なった

ター内で共有1．マニュアル作成
2．リンクナースへ苦痛のスク
苦痛のスクリーニング陽性 リーニングに関する情報提供者に早期の介入が不十分 及び教育を行なう
3．スクリーニング内容の調査を行い、精度を向上させる

認知症を有するがん患者
認知症患者の支の苦痛緩和が不十分であ 認知症ケアセンターとの協働援体制る可能性がある

概ね 従事者とのｹｰｽｶﾝﾌｧﾚﾝｽ
継続 １．医療従事者間での情報
達成 を通して患者の意志を尊重した医療や療養に関する情報共有ができた
２．認定看護師による病状説明同席、その後のﾌｫﾛｰを行なっている
３．JHOPE Study次年度実施に向けた準備調整を行なっている

症状緩和のみを目的とし 持った入院症状緩和提供のた入院を各診療科で受け ため緩和医療科入院を利用
2．入院患者リスト作成、セン入れ困難な場合がある
QOLを重視した高度で良質な症状緩和の医療を提供

実施内容

ACPワーキンググループへの参加ができ、マニュア
ル、ガイドライン等の作成および改訂を行なった

多職種でのACPに関する ACPワーキンググループにアドバイザーとして参加し、職員情報共有ができていない 全体にACPの理解を広める
患者さんの権利、尊厳とその後家族の意思を尊重するための意思決定支援（ACP)の敷衍

評価（C)2022年3月〇〇

目標件数の見直し（増加させていくのか）、緩和医療科入院の診療科を拡大するか検討

1．マニュアル作成できた
達成 2．10月リンクナースへ苦痛 継続のスクリーニングに関する情報提供及び教育実施、スクリーニング内容の調査
11月より6階東病棟スタッフ
継続、調査結果から専門職への説明会開催、運用開の介入を充実させる
始できた
3．11月より直近で回収したスクリーニング内容の調査を行なっている
認知症センター利用のが2022年3月共有を継続
２．認定看護師による病状説
明同席、その後のﾌｫﾛｰを継続。臨床心理士の管理料ロ算定拡大に伴い連携体制の構築を行う。
３．JHOPE Study次年度実施に参加

概ね ん患者は2名（2月末現達成 在）。家族の問題でセン
ター間で1件協働介入。

今後も情報共有は継続していくが、必要に応じた連携が完了 できているため課題達成とする

部署名実施計画（P）
課題名

現状の問題点実施管理改善のあり方

改善時期
（予定）

実行
（D) 区分院内各部署で対応が統一 ＡＹＡサポートチームの結成、情報共有
されていないＡＹＡ世代・妊孕性 現在治療中の患者が分か （サポートチームを中心に）
データベースの作成についての介入 らないがん
相談
支援
セン
ター

評価（C)
実施内容

改善（A)
区分

AYAサポートチームは結成

次年度への改善内容
ミーティングを開催して情報共有が出来る体制を作る

概ね データベースの仕様を達成 考え作成中

AYA患者データベースの継続 完成、運用開始

患者への情報提供が十分 チーム活用のためのリーフレットの作成
でない

リーフレット原案作成中

紹介リーフレットの完成、配布開始準備

コロナウイルス感染症対 がんサロンの再開・定期開催策のため対面でのがんサロンの開催が充分行えない

11月19日、1月21日開催

開催継続(ハイブリッド開催も検討)

人員拡充・研修受講
人材不足
患者相談支援体制の充実・啓発活動オンライン開催のためのイ オンラインサロン開催の検討。ネット環境の整備,デバイ
ンフラが充分でないスの準備

2022年3月

2022年3月〇〇

人員拡充は出来ていな
い
次年度も継続研修受講は各人行って
概ね いる
継続達成
現在までは行なっていな
次年度に試行することをい検討

デジタルデバイスを使い慣 デジタルデバイスの使い方、研修の開催れない患者が多い

アンケートでニーズ調査を行なった。

次年度に試行することを検討

相談室の不足相談室の確保進展なし

機会あるごとに求めていく

がんサロン開催

がんサロン再開で紹介機会提供

がんサロンだけでなく患者会も紹介する

ピアサポートが受けにくい

がん患者が安心
がん患者のこころの健康に関して地域で暮らせ 気持ちのケアを受けにくい するミニ講座
る環境作り
情報が必要な患者に必要 News Letter の院内外への配信。メーリングリストの作な時、伝わりにくい
成、運用

2022年3月〇

概ね 年度内に実施
達成
メーリングリストの作成
準備中(他部署との調整)

継続
メーリングリストの運用案の策定

部署
名

医療情報室

実施計画（P）
課題名

現状の問題点実施管理改善のあり方改善時期（予定）

がん登録実務者の知識向上

1. 国立がん研究センターが開催する。初級認定者研修
院内がん登録実務を担う および中級認定者研修を実者は、国立がん研究セン 務者全員受講し、がん登録にターが示すがん登録に係 係る知識と技術の向上を目るマニュアルに習熟するこ 指す
2. がん登録情報の質向上をととされている図る為、中級認定者試験2名合格を目指す

がん登録情報の活用

1. 院内がん登録データを活用しホームページで公開している情報を2020年症例登録
院内がん登録数やがん種 完了後速やかに更新する
別件数についてホーム
2. 部位別の詳細について院ページ等で情報公開に努 内掲示で公開している今年度めることとされている。特 は、胃・肝・膵について最新に、AYA世代に関する統 の登録情報までを含め公開する
計情報が不足している
3. AYA世代の方へ向け特化した内容統計情報としてまとめホームページに掲載する

がん登録情報の管理

1. 院内がん登録マニュアル
院内がん情報を取り扱う に沿って作成した当院の「院に当たっては、情報セキュ 内がん登録実施規程」にのっとった対策が確実にできていリティーに関する基本的な ることを自部署で評価する
2021年12月
方針を定めていることが求 2. 相互評価の中でも評価められている
し、さらなるセキュリティ強化が必要でないか確認する

2022年3月

2022年3月

実行（D) 区分

評価（C)
実施内容

改善（A)
区分

次年度への改善内容〇

1.がん登録実務者については、国立がん研究センターが開催する各研修の受講が2021年10月に終了達成 した。
2.2021年10月に2名が中級認定試験を受験し合格した。

〇

1.2020年症例で集計した資料を2021年9月にホームページへ公開した。
膵については、最終調整を概ね 2.胃、肝については作成図り公開していく。次年度以継続 降も継続して情報を活用し達成 し公開している。膵につ公開していく。
いては作成完了。
3.AYA世代に特化した統計情報を2021年9月ホームページに公開した。

〇

実施規程に沿って自主点検を行い問題が無いことを確認した。
相互評価にて、互いの「院達成 内がん登録実施規程」の完了内容を確認した。規程に問題はないとの見解で一致した。

完了

部
署
名

薬剤室

実施計画（P）
課題名

がん患者指導管
理料ハの算定件数を増加させる

実施管理
改善時期
（予定）

実行
（D) 区分改善（A)改善のあり方

新規対象患者を抽出できていない

1．各診療科に内服抗がん剤のみの患者に対する指導を依頼
2．件数増加に対応できる体制への見直し

予約制導入検討によるマンパワー不足を補完する体制作りの検討

・予約制導入の検討、関連準備・認定Nsとの連携による対象患者の拾い上げ

初回投与時の薬剤説明と2回 継続的介入をする患者を選目施行時の副作用確認を択し、その患者に対して至適ルーチンとして算定している。 タイミングで指導介入できる
その後の継続的な介入がで ようにするきていない。

継続介入患者の選択基準が曖昧なため算定件数の未達 増加につながりにくい

継続介入患者の選択基準の明確化

2022年3月△

1．外来化学療法室と連携し、県内拠点病院新規がん研 予約リストから対象患者を究への参加にあたり、その ピックアップしリスト化
2．研究には治験同様にCRC
特殊性から医師やメディカ が介入し、研究計画からの逸ルスタッフへの支援が必 脱がないようコーディネートを静岡県がん治験
要行う
NW受託研究における研究実施支援

患者の安全性を重視しSAE
がん研究への支援は未経 への対応をスムーズに行える験であり、支援者側の準 ようにするため、CRCのがんおよびがん研究への見識を備が必要
高める

実施内容

成区分

継続

1.マンパワー不足からヘルプ体制の改善が困難な状
況
2.予約制導入に向けたシステム面の準備開始
3.認定資格取得希望者の抽出

化学療法室利用患者以外の1．ヘルプ体制を見直し、フォ指導（ホルモン剤など）は都ローしやすい環境をつくる度対応となっている。指導依
2．予約制を導入し効率的か頼が重なると依頼日に指導つ確実な体制を構築するができず、次回受診時に持ち3．認定資格取得者の育成越しとなることがある。

臨
床研
究管
理室

評価（C)

現状の問題点2022年3月〇

次年度への改善内容

予約制導入の検討、関連準
備

1．予約リストからのピックアップは思うように実行できなかったため、化学療法室のスタッフや認定看護師に協力を仰ぎ、直接連絡をもらう体制を構築した
2．院内の他科の協力も得られることができるようにな
り、今後更なる増加が期待
概ね できる継続達成 現在10例登録、研究参加機関でトップ

目標症例数は30例前後を予定しているが、より多くの症例を登録しがん治験NWでの功績を残すことができるよ
う、来年度も医師をバックアップできる体制を継続していく。

研究支援上現在問題はな
いが、今後の治験を鑑みるとがんへの知識的に十分ではない

CRCの知識のボトムアップ

部
署
名実施計画（P）課題名リ
ハ
ビ がんリハビリテー
技 リ ションの充実（言術 テ 語聴覚士のがん科 ー リハ算定資格取シ 得）ョン

現状の問題点実施管理改善のあり方言語聴覚士にがんリハ取得者がいないため、言語 言語聴覚士のがんリハ資格聴覚士が介入する場合は 取得（資格取得のため医師・看護師・リハスタッフにてチー
その他の理学療法・作業 ムで研修に参加申し込みを療法もがんリハで算定が 行う
出来ない

改善時期
（予定）

実行
（D) 区分

2022年3月〇

栄養科

緩和ケアチームに所属す 緩和ケアチームに所属するス
タッフを拡充するための教育るスタッフの育成の実施

放射線治療科で継続栄養指導の必要の栄養指導充実

地域
医療
連
携
室

紹介患者を増やす

1．看護師と患者情報の共有
2．In bodyの結果による栄養指導の再評価を実施

1. 予約電話が繋がりにく
1．FAX予約い
2．各診療科の得意分野等を
2. 各診療科内容の見える 広報化
3．医療機関訪問1. 初回報告 約１５０件
初回・経過・最終 2. 経過・最終報告 約２０
医師への積極的な働き掛け
報告の督促強化 ０件

区分担当患者を振り分け効
率よくラウンド
2022年3月〇

達成

次年度への改善内容

外来との絶え間ない介入
継続

3年時スタッフの登用

スタッフの継続的教育

PG-SGAを使用しスクリーニングを行っている対象患者のスクリーニング スクリーニングの方法の確立

外来化学療法室での栄養指導充実
栄養指導行うスタッフの人 若手スタッフの化学療法に対する知識の習得の機会を提材不足
供実施内容

改善（A)

2022年1月22日に言語
がんリハ算定件数の増加
達成 聴覚士2名のがんリハ認 完了を図る。
定資格取得済み。

緩和ケアチームに所属す 病棟・外来栄養指導など他スタッフが担当るスタッフの負担が大
個別栄養相談の充実

評価（C)2022年3月〇

達成完了

2022年3月〇

看護師と情報を共有し概ね適宜際介入を行ってい達成
る

継続△・令和4年2月現在306件
概ね の訪問
達成 ・各診療科の得意分野等の調査・継続して訪問を実施
・各診療科の得意分野の継続 調査を次年度「診療のご案内」作成時に調査を行う。

△

・毎月未作成リストを作成し、医師に働き掛けを概ね 実施
達成 令和4年1月時点で、初回報告114件、経過・最終報告222件が未作成

継続 ・継続して働き掛けを実施

2022年3月

2022年3月

継続患者への評価方法の構築

部
署名

実施計画（P）
課題名

現状の問題点実施管理改善のあり方

改善時期
（予定）

健診
セン
ター

慣改善に関する、意識や意欲の持ち方が人それぞれである

がん検診の受診率向上

2022年3月〇

対象者が健康的な生活を維持できるよう支援

任意であるため、標準検査項
1．精度管理された国の指針
目に含まれているが検査をに基づいたがん検診の提供受けない場合や、オプション
2．健保との連携を深め、受検査となるので費用面で受け診者への有益な情報の提供ない場合がある。

実施内容

改善（A)
区分

実施率75.3％（動機づけ92.6％、積極的53.1％）4月－1月

特定保健指導の実施は本人行動変容を促す情報の提示の意志に委ねられている

特定保健指導の実施率向上
生活習慣病の予防や生活習評価（C)実行（D) 区分

概ね達成〇

健診当日介入出来ない対象者への有益なアプローチ方法の模索
継続

要精検受診者の受診状
況・結果の把握とデーターベース化

肺がん検診・胃がん検診・2022年3月

次年度への改善内容

概ね 大腸がん検診・子宮頸が達成 ん検診・乳がん検診の実
施データーベース分析からの受診状況の見える化

国の指針に基づいたがん検
継続 診の提供と受診者への有益な情報提供の継続