建築物石綿含有建材調査者講習（一般）受講申込書
下記太枠内及び裏面をご記入の上、下記必要書類の□に✔をして郵送下さい。

予約番号(8 ケタを記入)

受講年月日(講習開始日)年

写真(ｶﾗｰ)

月日

修了証に旧姓又は通称の併記をご希望される場合にお書きください。公的証明の添付が必要です。

フリガナ

氏

令和

旧姓・通称名

［〒］
生

－

現住所

年

月日

月

3.0×2.4 ㎝
のりづけ※申請前６ヵ月以内に撮影した上三分身正面脱帽のもの。

本人連絡用電話番号

年齢

昭和・平成年(表面)歳

日

受講票は原則、所属事業場宛に送付します。受講者の現住所に送付希望の方のみチェック下さい。□
(所属
事
業場

会員(いずれかに〇をつけて下さい)

会社名
住所

電話

〒

※建災防熊本県支部会員のみ建設業許可番号をご記入ください。
・建災防熊本県支部［建設業許可番号：］・鳶工業組合 ・管工事組合
・電気工事組合・法面保護協会 ・非会員

FAX)

個
人の場
合は記
入
不要担当者
CPDS 受講証明(詳細裏面)

要・不要(どちらかに〇)CPD(詳細裏面)※本申込み用紙にて提供していただいた個人情報は、合格時の修了証に記載、将来の再交付、助成金申請書類のためのものであり、受講者の同意なく目的外の利用を行うことはありません。

【受講資格】
下記の受講記号(1)から(11)のうち該当する記号に○印を付けて下さい。また、求められている証明書類を添付して下さい。
記号
(1)
(2)
(3)

(4)

(5)
(6)
(7)

(8)
(9)
(10)
(11)
(12)

受講資格
労働安全衛生法別表第 18 第 23 号に掲げる石綿作業主任者技能講習修了者
学校教育法による大学（短期大学を除く。
）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して２年以上の実務の経験を有する者
学校教育法による短期大学（修業年限が３年であるものに限り、同法による専門職大学の３年の前期課程を含む。
）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程（夜間において授業を行うものを除く。
）を修めて卒業した後（同法による専門職大学の前期課程にあっては、修了した後。(4)において同じ。
）、建築に関して３年以上の実務の経験を有する者
学校教育法による短期大学（同法による専門職大学の前期課程を含む。）又は高等専門学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して４年以上の実務の経験を有する者（(3)に該当する者を除く。）
学校教育法による高等学校又は中等教育学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して７年以上の実務経験を有する者
建築に関して 11 年以上の実務の経験を有する者
労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習を修了した者で、建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務を有する者
建築行政に関して２年以上の実務の経験を有する者
環境行政（石綿の飛散の防止に関するものに限る。）に関して２年以上の実務経験を有する者

添付書類等
修了証の写し卒業証書写し又は卒業証明書及び実務経験証明Ａ
卒業証書写し又は卒業証明書及び実務経験証明Ａ

卒業証書写し又は卒業証明書及び実務経験証明Ａ
卒業証書写し又は卒業証明書及び実務経験証明Ａ
裏面の実務経験証明Ｂ
左記に示す技能講習修了証写し及び裏面の実務経験証明Ｃ
実務経験証明Ｄ
実務経験証明Ｄ

労働安全衛生法第 93 条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であった者
労働基準監督官として２年以上その職務に従事した経験を有する者

実務経験証明Ｅ

第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士であって、建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務経験を有する者

左記に示す登録証の写し及び裏面の実務経験証明Ｃ

※必要書類

協会使用欄
修了証番号
修了証交付日．

．

受講証明書番号
受講証明書交付日

裏面の実務経験証明Ｄ□本申込書（写真貼付）□受講料およびテキスト代を下記指定口座にお振り込み頂き、その送金票のコピー□本人確認書類（運転免許証コピーまたは健康保険証コピー）□受講資格の証明書類のコピー(受講資格が 6,8～11 は不要)

建設業労働災害防止協会
．

．

熊本県支部

〒862－0976 熊本市中央区九品寺 4－6－4
電話096－371－3700
FAX 096－364－2020
振 込 先
肥後銀行 県庁支店(普) 129604

氏名※各経験の証明欄は、受講者が事業主または一人親方(個人)の場合は、第三者(ご本人以外の方)の署名・捺印が必要です。

実務経験証明欄Ａ：受講資格(2)(3)(4)(5)の実務経験証明欄
受講資格に必要な学歴（卒業証書の写し又は、卒業証明書のいずれかを必ず添付すること。
）
科卒業
建築に関する実務経験年月：

年月～年月（年月）受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事 業 所 名
代表者役職・氏名
所在地印

実務経験証明欄Ｂ：受講資格(6)の実務経験証明欄建築に関して 11 年以上の実務経験：

年月～年月

（年月）

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事 業 所 名
代表者役職・氏名所
在地印

実務経験証明欄Ｃ：受講資格(7)(12)の実務経験証明欄
建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務経験
年月 ～年月（年月）（労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習修了証の写し、又は作業環境測定士登録証の写しを必ず添付すること。）

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事 業 所 名
代表者役職・氏名所
在地印

実務経験証明欄Ｄ：受講資格(8)(9)(11)の実務経験証明欄
建築行政又は、環境行政(石綿の飛散の防止に関するものに限る。)又は、労働基準監督官のいずれかにおいて２年以上の実務経験年月

年月～年月

（年月）

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

行 政 機 関 名
代表者役職・氏名所
在地印

実務経験証明欄Ｅ：受講資格(10)の実務経験証明欄
受講資格において定められた、労働安全衛生法第 93 条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であったことを証明します。

行 政 機 関 名
代表者役職・氏名
所
在地
年

印
月

建設業労働災害防止協会日熊本県支部長殿

記載事項に虚偽等があった場合、法律に基づく処罰があっても異議申し立ては致しません。

申込者(受講者氏名）【ＣＰＤＳ・ＣＰＤについて】ＣＰＤＳ(ＣＰＤ)とは、建設技術者の継続学習制度のことで、講習会などで学習をした場合に、学習の記録を登録し、必要な時、学習履歴証明書を発行するシステムです。
建災防熊本県支部主催の講習を受講し、必要な手続きをした場合は、全国土木技士会連合会(土木系)および建設業振興基金(建築・設備系)に学習記録が登録されます。
≪手続きについて≫ＣＰＤＳ(全国土木技士会連合会)＜土木系＞
・対象者： ＣＰＤＳ加入者(個人)・申請書(表面)のＣＰＤＳ受講証明欄の“要”に○をして下さい。講習最終日に受講者に受講証明書をお渡しします。

ＣＰＤ(建設業振興基金・建築設備系)＜建築・設備系＞
・対象者：ＣＰＤ参加登録者
・講習終了後、試験結果と一緒に郵送する出席簿を、指定の期日までに FAX ください。建災防から建設業振興基金に出席簿を提出します。