１日目 10:25～12:00〔95 分〕

ケースレポートとミーティングのあり方～スタッフとチームを育てるために～
近藤直司（大正大学人間学部 臨床心理学科）

講師の略歴
スタッフのアセスメント能力を高める「アセスメントのためのフォーマット」と「5 分レポート」の導入
フォーマットを使いながら気付いたこと「アセスメントする姿勢」が身に付くと･･･
相談機関では面接が変わる
施設では行動の意味と背景を考えるようになる
記録にアセスメントを加える
ケース検討会議の技術向上が課題「アセスメントのためのフォーマット」を活用する
成否のポイント
カリスマの有無
最初のケースレポート
司会
ディスカッション
最近の症例検討会より

参考図書
近藤直司著：アセスメント技術を高めるハンドブック．明石書店 2012

研修資料②
５分でケースをレポートする
現在、担当している事例や担当者を指導している事例などを、下記の要領に沿ってレポートしてみてください。持ち時間は 5 分（だいたい A4 版で 1 枚相当）です。
１．３つの作業過程（インテイク、アセスメント、プランニング）を意識する

収集・整理した情報を評価し、何らかの仮説や理解（アセスメン）にまとめ、そのアセスメントから対応・方針を検討します。レポートの際には、これまでの支援経過や細かな情報、来談者が語った内容などに時間をかけ過ぎず、あなた自身のアセスメント（理解・解釈・仮説）を中心に述べるようにしてください。
２．アセスメント（理解・解釈・仮説）を述べる
アセスメントとは、『一つ一つの情報を自分なりに解釈し、それらを組み立て、生じている問題の成り立ち mechanism を構成し（まとめ上げ）、支援課題を抽出すること、あるいは、その人がどんな人で、どんな支援を必要としているのかを明らかにすること』と考えてみてください。
アセスメントにあたっては、①生来的な気質や発達特性、疾患などの生物的な要因、②不安、葛藤、希望、防衛機制などの心理的な要因、③身近な人たちとの関係、家族や学校・職場への適応などの社会的な要因に注目してください。また、３つの要因の関連性にも留意し、生じている問題や「その人」に関する『生物－心理－社会的な包括的アセスメント』と、今後の支援にあたって核心になると思うことを簡潔に述べてください。たとえば、「頭痛や腹痛のために不登校になっている中学生です。軽い知的な遅れがありそうですが、周囲の認識が乏しいことが中心的な問題だと思います。家族に理解を求めて発達について査定したうえで、環境を調えることが中心的な課題になりそうな事例です。」といった感じです。こうしたレポートによって、①軽度知的障害ないしは境界知能という生物的要因、②周囲の認識不足によって能力以上のことを期待されている、適切な支援が提供されていないといった社会的要因、③その狭間で本人の不適応感が高まり、抑うつや身体症状が生じているといった心理的要因が絡んでいること、また、それら３つの要因が関連し合って生じている不登校ケースであることが聴き手に伝わります。
また、こうしたアセスメントに基づいて支援課題をリストアップします。支援課題がいくつあると思っているか、はっきり述べてください。支援経過やケースの状況を説明しただけで支援課題や支援方針に飛んでしまうレポートは不合格です。
３．対応・方針
アセスメントに基づいて支援方針を述べてください。上記の事例であれば、①生物的な要因（知的能力）に注目した学習指導や生活指導など、②個別面接や生活場面において自己評価の回復や不安の軽減を図るような心理的アプローチ、③家族にはたらきかけて本人が困っている状況を理解してもらう、学校にクラス運営や個別的支援について検討してもらうなどの環境調整（社会的アプローチ）、そして、④それらのいくつかを並行させた複合的なアプローチ、が考えられます。
どのアプローチを選択するか、どのアプローチを優先させるかは、実現可能性と本人・家族のニーズに沿って決めます。また、緊急性の高い課題があれば、それを優先します。障害者や高齢者の事例では、その人の生活観や人生観（どんな人生・生活を送りたいか）、趣味や好みを踏まえた支援方針を工夫してみてください。
アセスメントの後半でリストアップした個々の支援課題に対応する支援計画をできるだけ具体的に（誰が、どんな方法で、いつまでに、どのくらいの期間）述べてください。情報－理解・解釈・仮説－方針の整合性を確認してください。現時点でアセスメントに至るまでの情報が不足している場合には、今後、どのような情報を、どのような方法で集めるかを述べてください。ここまでで 5 分です。
４．その他
（１）生活場面で「その人がどんな人か」を掘り下げてアセスメントしたいとき
入院治療、児童相談所の一時保護所、施設、学校、デイケアなど、生活場面に密着し、情報量が多い職場は「その人はどんな人か」を評価するのに最適な環境です。こういう職場にいる方は、①生物（気質・発達・障害・疾患）、②心理（感情・情緒・認知）、③社会（対人関係）という３つの軸で、「こんな人／子どもである」というアセスメントを述べてください。たとえば、「穏やかで親切なときと、イライラして怒りっぽいときが極端で、気分の波が大きい子です。身体症状や一人で眠る寂しさを訴えてくるなど、常に関係を求めているようにみえます。ただし、本児が望んでいるのは、甘えや依存が満たされるような二者関係レベルの対人関係のようです。集団に適応することはできず、些細なことで怒り出したり、落ち込んだりするので、手厚い関わりが必要な子です。」といった感じです。その根拠となるような情報やエピソード、今後の具体的な支援方針を含めて 5 分間でレポートしてください。研修資料③が使いやすいと思います。
（２）児童相談所などの心理判定について
研修資料③を使って、①生物（気質・発達・障害・疾患）、②心理（感情・情緒・認知）、③社会（対人関係）という３つの軸を意識しながら、「こんな人／子どもである」という理解や仮説を簡潔に述べてください。たとえば、「中学 3 年生の女の子です。自己イメージは否定的で、他者から好かれていないと感じやすいようです。居場所がなく、非行仲間からの誘いを断れないため、引きずられるような形で問題がエスカレートしている面があるようです。知的には平均下位で、表現力や内省性はやや低いのですが、1 対 1 の場面ではとても素直で、面接を一つの支えと感じてくれそうな子です。」といった感じです。その根拠となるような情報やエピソード、今後の具体的な支援方針を含めて 5 分間でレポートしてください。検査所見について述べるときには、一つ一つの所見について、自分の解釈（その所見は何を意味しているのか、どのように理解できるか）を加えてください。

情報（見たこと、聴いたこと、データなど）

インテイク（情報の収集・整理）

アセスメント（評価）

環境について本人について友人・近隣など

学校・職場

家族

社会性・対人関係の特徴心理的・情緒的なこと、認知の特徴（不安、希望、気分、感情統制など）⑧⑦⑥⑤④③②

生物的なこと①（疾患や障害、発達の遅れ・偏りなど）

理解・解釈・仮説（わかったこと、解釈・推測したこと）

研修資料④ アセスメントのためのフォーマット（改訂版）

支援課題（支援の必要なこと）

対応・方針（やろうと思うこと）

プランニング（支援計画策定）

研修資料⑤『アセスメントのためのフォーマット』を使うときの留意事項
１．「その人」をアセスメントするときには研修資料③、環境要因を含めてケース全体をアセスメントするときには研修資料④を使ってください。
２．「本人」は誰でも結構です。
３．複数の支援対象者がいるケースについては、研修資料⑧を併せて使うとよいかもしれません。
４．アセスメントの欄から書き始めてください。情報の欄には、アセスメントの根拠になったことだけを書いてください。
５．情報とアセスメント（評価）の違いを明確に意識してください。たとえば、「誰々が何をした」「IQは 73」などは情報、その言動やデータを（私が）どのように理解・解釈したのかがアセスメント（評価）です。情報は３人称、アセスメント（評価）は１人称です。
６．アセスメント・評価には、確信度や自信に応じて段階があります。理解、解釈、仮説などです。
「○○の情報から、とりあえず２つの仮説を立てた」というのも有りです。
７．生物的なアセスメントに病名・診断名だけを書かないようにしてください。何ができて、何ができないのかが重要です（例：金銭や財産の管理ができない、内服しなくなると再発する）
さらに、アセスメントを深めるためには・・・
８．その人はどんな人で、どんな人たちと、どんなふうに暮らしてきて、どんな影響を受けてきたか、問題が発現する時期にはどのような出来事があって、それをご本人はどのように体験していたのか、その結果、どのような葛藤が生じ、それがどのような問題として顕在化し、維持されているのか、といったストーリーを読み解くことを意識してください。
９．無意識（身体化、失錯行為、抵抗、防衛など）にも目を向けてください。その人の言動だけに囚われず、「ああは言っているけれども、本当の本当はどんな気持ちなんだろう」とか、「表向きは身体的な不調で登校できないようだけど、本当の本当は学校での友だち関係に苦労しているのではなかろうか（心身相関、身体化）」「ご本人も気づいていないみたいだけど、遅刻が増えたのは、この面接がつらくなっているためではないか（抵抗、失錯行為）」「妙に明るいけれど、本当の本当はとても悲しいのではないだろうか（防衛機制、この場合は反動形成）」などと考えてみてみます。

研修資料⑪
ケース検討会議の演習
Ⅰ ケース会議の目的「ケースへの対応を検討したい」：実際はアセスメントが課題であることが多い「支援課題と各機関の役割を明確にしたい」：フォーマットを完成させればよい「これまでの支援経過・関わりを振り返りたい」「スーパービジョンや助言を受けたい」
Ⅱ 支援課題と各機関の役割を明確にするためのケース会議の成功パターン
１． カリスマ的なメンバーや助言者が大活躍する（１人で「右に流してしまう」）
２．カリスマに頼らずに成功させるには･･･？
（１）よいケースレポート
ゴール（結論）を意識し、できるだけ完成に近いレポートをする
アセスメントと支援課題、個々の支援プランまでレポートする（研修資料⑫）（２）上手な司会「右に流れる」ように誘導する
常に『アセスメントのためのフォーマット』のどこが話題になっているかを把握する
自分の手に負える範囲を考えながら進行する（３）明確で作業意識の高い質疑・討論
オープン・クエスチョンを避け、質問・発言の意図、自分の考え・意見を述べる「質問→回答」だけでなく、質問者に「その回答からわかったこと」を述べてもらう
質問されていないことまで喋らない
多くのメンバーが残り時間を意識し、「右に流す」という作業意識を共有する（４）アセスメントと後半の検討課題を固める
ケースに関する確認や質疑が一段落したら、そこまでのアセスメントと後半のおもな検討課題を共有する。
Ⅱ 演習の留意事項
１．そのケースのことを知っているのはレポーターだけであることを意識する
２．ケースの内容だけでなく、ケース会議の方法・成否に意識を向ける