【第４号様式－１】（第１１条関係）

交付申請企業ごとに提出
令和年月日

公益財団法人京都産業２１理事
長
様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名次世代地域産業推進事業変更承認申請書

令和年
月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記補助事業に関して、補助事業の内容を変更したいので、次世代地域産業推進事業補助金交付要領（令和５年度採択）第１１条の規定に基づき承認を申請します。

記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和３

年

月日 ～ 令和年月日

変更内容等(1) 変更事項(2) 変更前及び変更後
上記(1)の変更事項に係る変更前及び変更後の内容を記載してください。
ア

経費変更（単位：円）
事業化に要する経費（消費税抜）

経費等
経費区分

変更前
旅費

直接人件費
材料・消耗品費

変更後

財産購入費等・備品購入費等
外注・委託費
大学等研究機関との受託（共同）研究費
その他直接経費
補助対象経費合 計イ

その他人的変更（プロジェクトリーダー）
・技術目標等の変更
変更事項

４

変更の理由

変更前

変更後

【第４号様式－２】（第１１条関係）

交付申請企業ごとに提出
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名次世代地域産業推進事業

変更届

令和年月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記補助事業に関して、下記について変更しますので、次世代地域産業推進事業補助金交付要領（令和５年度採択）第１１条の規定に基づき報告します。
記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間令和年

３月日 ～ 令和年月日

変更内容※補助事業者の名称、所在地、代表者等の変更は下表に記入してください。
変更内容

変更前

変更後（ 月 日以降）

変更理由

※構成メンバーの変更は下表に記入してください。
「追加・削除・変更」欄には、構成メンバーを追加する場合は「追加」、削除する場合は「削除」、メンバーの所属等を変更する場合は「変更」を記入してください。
変更日

追加・削除・変更

氏

名

所 属

役職・役割分担

１週当たり関与時間

【第４号様式-３】（第１１条関係）

交付申請企業ごとに提出
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名次世代地域産業推進事業中止（廃止）承認申請書

令和 年 月 日付け 京２１第号で交付決定通知の上記事業に関して、中止（廃止）したいので、次世代地域産業推進事業補助金交付要領（令和５年度採択）第１１条の規定に基づき申請します。
記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間令和年

３

月日 ～ 令和

事業を中止（廃止）する理由

年月日
中止予定日

（添付書類）中止までの内容を事業成果等報告（第７ 号様式別紙１ ）に準じて記載して添付すること。

【第５号様式】（第１３条関係）交付申請企業ごとに提出
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名次世代地域産業推進事業進捗状況報告書

令和 年 月 日付け 京２１第号で交付決定通知の上記事業に関して、補助事業の遂行状況等について次世代地域産業推進事業補助金交付要領（令和５年度採択）第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和年月日～令和年月日

報告対象期間
令和年月日～令和年

月日

３

４

補助事業の進捗状況及び事業工程第５号様式 別紙１及び第６号様式のとおり

５

事業に要する経費の支出状況
第５号様式 別紙２のとおり

【第５号様式別紙１】（第１３条関係）

補助事業の進捗報告
１

２

当該期間の進捗状況（総括）

当該期間の進捗状況（詳細）具体的に分かりやすく記載してください。

① 目標値及び実行計画② 実

績

③ 差異があった場
合、その理由実施計画について、実績などを踏まえて計画の見直しなどの特記すべき事項を記載してください。
④ 上記③の差異による影響・見直しなど

３ その他関連データ
・雇用・マスコミ発表等（発表した資料も添付すること）

・知的財産権等

第５号様式別紙２（第１３条関係）

次世代地域産業推進事業
経費支出明細表（総括表）
企業名：
（単位：円
区分費

目

交付申請時の金額

支出合計金額

①旅 費②直接人件費③材料費・消耗品費
補助 ④財産購入費等
対
象 ⑤外注・委託費
経⑥大学等研究機関との受託（共同）研究費費⑦その他直接経費※２

備考-「交付申請時の金額」の各欄は、交付申請書（第２号様式 別紙２）（第９条関係）の申請額を転記してくだ さい。
-（A）補助率1/2に該当する経費小計（ ①～⑦の合計額）--

補助率1/2による算出額（B）=（Ａ）/2--（C）補助金支援対象金額(B)の合計額又は支援希望金額の低い額以下（千円未満切り捨て）※1※1支出合計金額の補助金支援対象金額は、交付決定金額を上回ることはできません。

※2既に経費支出を終えた金額のみ計上下さい。

税抜）

第５号様式別紙２（第１３条関係）

次世代地域産業推進事業
経費支出明細表（①旅費）
企業名：（単位：円）
NO

支出月日

出張者氏名

用務先

内訳

支払先

金額（税抜）

始(交通費/宿泊費)

1234567891011121314151617181920
合計

出張日

金額（税込）-

備考
終第５号様式別紙２（第１３条関係）

次世代地域産業推進事業
経費支出明細表（②直接人件費）
企業名：＜②直接人件費＞＜②直接人件費＞

NO

所属・役職

氏 名

合計

役割

時間単価(円)月月0月0月0月

0

従事時間数
月月

月000月0月0※人件費の額の算定は、時間単価に直接作業時間数を乗じた額とします。
※時間単価は、基本給と諸手当の合計を年間所定労働時間で除した金額とします。ただし、所定外労働時間は含みません。
（＊）諸手当：家族手当、住宅手当、技能手当、管理職手当、その他の手当（交通手当・時間外手当・昼食手当を除く）、賞与※時間単価は２０００円を限度とする。
※他の補助金からの人件費が措置されている方の人件費については、直接人件費に含まれません。
（単位：円）

月00

金額（円）

合計

月00000000000000000

第５号様式別紙２（第１３条関係）

次世代地域産業推進事業
経費支出明細表（③材料・消耗品費）
企業名：（単位：円）
支出月日

品名

発注支払先

発注目的

単価
（消費税抜）

数量

単位金額（税抜）

1234567891011121314151617181920
合計-金額（税込）

発注日

検収日

備考

第５号様式別紙２（第１３条関係）

次世代地域産業推進事業
経費支出明細表（④財産購入費等・備品購入等費）
企業名：（単位：円）
支出月日

機械装置・設備等の名称
メーカー名・型番

発注支払先金額(税抜）

金額(税込）

1234567891011121314151617181920
合計

-

発注日

検収日

備考

第５号様式別紙２（第１３条関係）

次世代地域産業推進事業
経費支出明細表（⑤外注・委託費）
企業名：（単位：円）
NO

支出月日

経費費目

外注・委託内容

外注・委託先金額(税抜）

1234567891011121314151617181920
合計-

金額(税込）

発注日

検収日

備考

第５号様式別紙２（第１３条関係）

次世代地域産業推進事業
経費支出明細表（⑥大学等研究機関との受託（共同）研究費）
企業名：（単位：円）
NO

支出月日経費費目

受託内容

機関名

金額(税抜）

1234567891011121314151617181920
合計-

金額(税込）

発注日

検収日

備考

第５号様式別紙２（第１３条関係）

次世代地域産業推進事業
経費支出明細表（⑦その他直接経費）
企業名：（単位：円）
NO

支出月日

経費項目

内容

支払先

金額(税抜）

1234567891011121314151617181920
合計-

金額(税込）

発注日

検収日

備考

様式６号（事業工程表）（第9条、第13条、第14条関係）

交 付申請企 業ごと に 提出

企業名：

次世代地域産業推進事業 各構成企業事業工程表
企業名を記載下さい
令和５年度

取組内容

作業工程進捗度(%)

区分

令和６年度

備考

123412344月～6月

7月～9月

10月～12月

1月～3月

4月～6月

7月～9月

10月～12月

1月～3月

計画

0
実績
計画
実績
計画
実績
計画
実績
計画
実績
計画
実績
計画
実績
計画
実績

進捗状況報告書（第５号様式）ご提出時に併せてご提出ください。

【第７号様式】（第１４条関係）

交付申請企業ごとに提出
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名次世代地域産業推進事業実績報告書

令和 年 月 日付け 京２１第号で交付決定通知の上記事業に関して、補助事業が完了（対象期間が終了）しましたので補助事業実施の実績について次世代地域産業推進事業補助金交付要領（令和５年度採択）第１４条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和年
月日 ～ 令和３

事業成果等
第７号様式 別紙１のとおり

４

補助金交付決定額

５

事業化に要した金額等

年月日円（消費税抜）（単位：円）

事業に要した経費の合計
円

補助金支援希望金額円＜内訳＞※

経費支出明細は、第７号様式 別紙２のとおり

【第７号様式 別紙１】
（第１４条関係）

事業成果等報告１

報告企業の事業成果（事業実施計画書の事業内容・目標値等に対する成果）※本事業によって得られたデータや、構成企業との事業取組結果、関連する新聞記事等も添付し、成果をまとめてください。
２

知的財産権の出願又は取得（譲渡・実施権の設定）

会社全体

出願中

件

うち審査請求済件

登録済件

うち本事業出願中件

うち審査請求済件

登録済件※本事業に係る知的財産権等(交付決定期間内)に出願、権利設定などがあったもの)については、実績報告時点での以下の内容を記載してください。
・種類（知的財産権等の種類、発明等の名称及び番号）
・出願、審査請求又は取得等（譲渡・実施権の設定を含む）の年月日
・内容
・相手先及び条件（譲渡又は実施権の設定の場合）
３

雇用創出の状況※良質雇用とは、所定内給与額の１ヶ月当たりの平均が 230,000 円以上であること、月平均所定外労働時間が 20 時間以下であることの双方を満たすものをいいます。

会社全体

４

従業員数人

うち新規雇用人

うち新規良質雇用人

うち本事業従業員数人

うち新規雇用人

うち新規良質雇用人

開発実績※各事業段階での実績を具体的に記載してください。
・サンプル(テスト)販売の状況は別添のとおり。※該当がある場合
５

財務状況
決算報告書（貸借対照表、損益計算書を含む）のとおり。

６

事業総括（事業着手からこれまでの実績を踏まえた総括、計画と実績に差異がある場合の今後の対応、社内外トピックス、今後の見込み等についての自己総括の内容）

交付決定企業ごとに提出【第８号様式】（第１６条・第１７条関係）

請
千求
百十書
万

千

百十金 額
ただし、令和５年度次世代地域産業推進事業補助金（ 概算払・精算払 ）として上記の金額を請求します
令和年月日

公益財団法人京都産業２１理事長 様（請求者）
所在地名 称（法人名）
代表者（職･氏名）印○

本書の金額は、下記口座に振込願います
口座番号銀 行
信用金庫

口座開設場所
および預金種別（フリガナ）

口 座 名 義支店

普通当座円

【第９号様式】（第１７条関係） 交付決定企業ごとに提出

令和年月日

公益財団法人京都産業２１理事
長様所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名次世代地域産業推進事業

概算払申請書

令和 年 月 日付け 京２１第号で交付決定通知の上記事業に関して、補助金の概算払を請求したいので次世代地域産業推進事業補助金交付要領（令和５年度採択）第１７条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１ 今回概算払希望額※積算明細は別紙のとおり千円（千円未満切り捨て）

進捗状況報告書（第５号様式別紙２）に必要事項を記入してください。
２ 交付決定通知額円

３ 既概算払受領済額円

財団理事長が概算払いを決定した場合、第８号様式により請求書を提出してください。

【第１０号様式】（第２２条関係）交付決定企業ごとに提出

令和年月日

企業名

取得財産管理台帳（単位：円）
区分

規格
財産名

数量

単価（税抜）

金額（税抜）

取得年月日

保管場所

備考

注 数量は、同一規格であれば一括して記載して差し支えありません。ただし、単価が異なる場合には区分して記載してください。

【第１１号様式】（第２２条関係）

交付決定企業ごとに提出
令和年月日

公益財団法人京都産業２１理事
長様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名次世代地域産業推進事業財産処分承認申請書

令和
年月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記事業に関して、下記の財産を処分したいので、次世代地域産業推進事業補助金交付要領（令和５年度採択）第２２条の規定に基づき承認を申請します。
記
１

取得財産の内容及び取得年月日
令和２年月日

取得価格（税込）円

３

処分の予定日令和４

処分の方法

５処分の理由年月日

代表企業が提出【第１２号様式】（第２４条関係）

令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理
事長
様所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名次世代地域産業推進事業
事業化進捗状況・事業成果等報告書
令和 年 月 日付け 京２１第号で交付決定通知の上記事業に関して、事業化の進捗状況、事業成果の波及効果及び知的財産権等による利益の状況について、次世代地域産業推進事業補助金交付要領（令和５年度採択）第２４条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業のテーマ名

２ 補助事業期間
令和年 月日 ～ 令和年月日

３ 報告対象期間
令和年 月日 ～ 令和年月日

４ 補助事業の実施結果による事業化状況（１） 資金調達の状況（単位：円）
公的補助金の採択状況（補助制度名）

資金支援額、（採択年月日、支援期間）

民間資金等の調達状況（調達機関の種別）

投資・融資等の額（実行日）

（２） 知的財産権の出願又は取得（譲渡・実施権の設定）
年 度
R6R7項 目

R8R9R10

出 願 中
本事業に起因する
知財

うち審査請求中

登 録 済＜備考＞ 各年度の決算期末時点の数値を記載ください。
当該報告期間における本補助事業に係る知的財産権等（出願、権利設定のあったもの）について、以下の内容を記入してください。）
・種類（知的財産権等の種類、発明等の名称及び番号）・出願又は取得等（譲渡・実施権の設定を含む）の年月日
・内容
・相手先及び条件（譲渡または実施権の設定の場合）（３） 雇用創出の状況※良質雇用とは所定内給与額の 1 ヶ月当たりの平均が 230,000 円以上であること、月平均所定外労働時間が 20 時間以下であることの双方を満たすものをいいます。

会社全体

従業員数人

うち新規雇用人

うち新規良質雇用人

うち
本事業従業員数人

うち新規雇用人

うち新規良質雇用人

５ 財務状況
決算報告書（貸借対照表、損益計算書を含む）のとおり。

※決算報告書を添付してください。

６ 成果の波及効果の状況（注２）当該報告期の事業化等の状況について、提案時の目標及び計画に対する成果や、市場動向の状況に係るコメント等を記入してください。

※補助金交付対象外企業との連携状況も記載してください。

７ 当該補助事業に係る事業継続(1) 補助期間終了後の事業動向(2)

事業継続の内容（事業の状況等）・成果（注３）事業継続が必要な背景や、本事業によって得られたデータ、製品・試作品等の写真、関連する新聞記事等を添付し、当該報告期の内容・成果をまとめてください。