（表面）記入例

様式第１（第１８条関係）

指定給水装置工事事業者指定申請書
上天草市水道事業
上天草市長

市長名

＊日付は記入しないでください。提出時、書類審査後に記入していただきます。

様年＊法人の場合は、・登記事項証明書（履歴全部事項証明書）に記載されている本店所在地、法人名称及び代表者氏名を記入してください。

フリガナ

申請者 氏名又は名称
住＊個人の場合は、所日

かぶしきがいしゃかみあまくさすいどう

株式会社上天草水道

熊本県上天草市松島町合津 111 番地 1

代 表 者 氏 名 上天草

・住民票の住所、代表者の氏名を記入してください。

月花子

水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フリガ氏
代表取締役取締役

ｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻ

上天草ｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻ

ﾀ ﾛ ｳ

ｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻ

ｲ ﾁ ﾛ ｳｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻ

ﾊ ﾅ ﾋ ﾞナフ

名氏

ﾊ ﾅ ｺ花子

上天草 太郎取締役

上天草 一郎取締役

上天草 花美取締役

上天草 三郎ｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻ

事 業 の 範 囲監査役

ｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻリガナ
名ｼ ﾞ ﾛ ｳ

上天草 二郎＊法人の場合のみ記入してください。
・登記事項証明書上の役員全員の氏名を記入してください。
・氏名には、必ずﾌﾘｶﾞﾅを記入してください。

＊個人の場合は記入不要です。

ｻﾌﾞﾛｳ

管工事業、水道施設工事業、給水装置工事業＊法人の場合の事業の範囲は、機械器具の名称、性能及び数・定款、登記事項証明書上の「目的」に記別表のとおり 載されている目的のうち、給水装置工事に係るものを記入してください。

（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。 ＊個人の場合の事業の範囲は、・給水装置工事ができる事業名を記入してください。

（裏面）＊上天草市の給水区域内で給水装置工事の事業を行う事業所を、全て記入してください。
３か所以上ある場合は、様式を追加して記入ください。
（表面の「申請者」と同じでも記入してください。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名

株式会社上天草水道

本店

熊本県上天草市松島町合津 111 番地 1
給水装置工事主任技術者免状の交付番号

上天草花子

第１２３４５号

上天草太郎

第１１１１１号＊事業所ごとに、選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名及び免状の交付番号を記入してください。主任技術者が複数いる場合は、全て記入ください。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名

株式会社上天草水道

天草営業所

熊本県天草市東浜町 1111 番地 1

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

上天草一郎

第２２２２２号

上天草三郎

第３３３３３号＊事業所ごとに、選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名及び免状の交付番号を記入してください。主任技術者が複数いる場合は、全て記入ください。

（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

（様式第 1 の裏面）
様式外の記入項目
郵便番号 000-0000
電話番号 0000-00-0000
FAX 番号 0000-00-0000
e-mail アドレス suidou@xxxxx.ne.jp記入例

別表（第１８条関係）

機 械 器 具 調 書＊日付は記入しないでください。提出時、書類審査後に、記入していただきます。

年
種別名

称

型式・性能

月
数量

日現在
備考

管の切断用の機械器具＊「名称」、「型式・性能」、「数量」の欄については、・「種別」ごとに、名称、型式・性能、数量を記入してください。
・「名称」は、水道法施行規則第２０条と同等のものあるいは同等以上のものを記入してください。

管の加工用の機械器具（厚生労働省令で定める機械器具）第二十条 法第二十五条の三第一項第二号の厚生労働省令で定める機械器具は、次の各号に掲げるものとする。
一 金切りのこその他の管の切断用の機械器具
二 やすり、パイプねじ切り器その他の管の加工用の機械器具
三 トーチランプ、パイプレンチその他の接合用の機械器具
四 水圧テストポンプ
・「型式・性能」は、各名称の型式・性能を記入してください。

接合用の機械器具

・「数量」は、各「種別」ごとに、最低一つ以上の機械器具を有することが必要です。

水圧テストポンプ
その他＊機械器具調書に記載された機械器具の写真を添付してください。
また、「種別」「名称」を明記してください。
（注）種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

※写真掲載例：種別及び名称を明記し、写真のサイズは◎機械器具写真
・「管の切断用の機械器具」
名

称

名

機械器具等判別できる大きさでお願いします
称

名

名

写真

写真

写真

称

称

写真

・「管の加工用の機械器具」
名

称

名

称

名

名

写真

写真

写真

称

称

写真

・「接合用の機械器具」
名

称

名

称

名

名

写真

写真

写真

称

称

写真

・「水圧テストポンプ」
名

称

名

称

名

名

写真

写真

写真

称

称

写真・「その他」
名

称

写真

名

称

写真

名

称

写真

名

称

写真

記入例

様式第２（第１８条及び第３４条関係）誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからへまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
＊日付は記入しないでください。提出時、書類審査後に記入していただきます。

年＊法人の場合は、・登記事項証明書（履歴全部事項証明書）に記載されている本店所在地、法人名称及び代表者氏名を記入してください。
＊個人の場合は、・住民票の住所、代表者の氏名を記入してください。

月日

申請者
氏名又は名称

株式会社上天草水道

住

熊本県上天草市松島町合津 111 番地 1

所

代表者氏名

上天草花子

上天草市水道事業
上天草市長

市長名

様
＊「水道法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であること」とは
イ 水道法施行規則第２０条の２に規定する精神の機能の障害により給水装置工事の事業を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
ロ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
ハ 水道法に違反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から二年を経過しない者
ニ 上天草市指定給水装置工事事業者規程第８条第 1 項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から二年を経過しない者
ホ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
ヘ 法人であって、その役員のうちにイからホまでのいずれかに該当する者があるもの（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

記入例＊「給水装置主任技術者選任・解任届出書」の届出は、次の期限のとおり届出してください。
①指定給水装置事業者として指定を受けた日から１４日以内に選任して届出なければならい。
様式第３（第２２条関係）②指定給水装置事業者は、給水装置主任技術者が欠けた日から１４日以内に新たに選任して届出なければならない。
③給水装置事業者は、給水装置主任技術者選任又は解任したときは、遅滞なく届出しなければならない。

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
上天草市水道事業
上天草市長 市長名

＊日付は記入しないでください。提出時、書類審査後に記入していただきます。

様年＊法人の場合は、登記事項証明書（履歴全部事項証明書）に記載されている本店所在地、法人名称及び代表者氏名を記入してください。
＊個人の場合は、住民票の住所、代表者の氏名を記入してください。

月日

届出者
氏名又は名称 株式会社上天草水道
住所 熊本県上天草市松島町合津 111 番地 1

代表者氏名

上天草花子

＊「選任」
「解任」の該当するどちらか一方を〇で囲んでください。

水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の選 任
解 任の届出をします。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

株式会社上天草水道

上記事業所で選任・解任する

給水装置工事主任技術者

給水装置工事主任技術者の氏名

免状の交付番号上天草第３４５６７８号

花美＊「選任する」又は「解任する」
給水装置主任技術者の氏名を記入してください。

天草営業所＊「選任する」又は「解任する」給水装置主任技術者の免状の交付番号を記入してください。

（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

選任・解任の年月日

令和４年１１月３０日＊「選任する」又は「解任する」年月日を記入してください。