※※

元議員の死亡年月日が記載されている戸籍謄本（全部事項証明）又は法定相続情報一
覧図の写し（いずれも複写不可）（②の書類で死亡を確認できる場合、添付の必要はありません。
）

共済給付金を受ける権利の時効について

遺族年金決定請求書（第9号様式）の記入例●元議員・請求者氏名
請求者の氏名のフリガナ
は金融機関の口座の届け出のとおり以下の区別をして記入してください。
「ズ」と「ヅ」「オ」と「ヲ」「ジ」と「ヂ」●旧会員番号・年金証書番号年金証書を参照して記入してください。
ご不明な場合は所属の議会事務局へお問い合わせください。

●基礎年金番号
元議員の基礎年金番号を記入してください。

枠付きの年月日は、1桁の数字の場合は頭に「0」を付けて記入してください。
（例）令和5年4月28日→050428

請求日を記入してください。

●押印
請求者の印を押してください。金融機関への届出印の必要はありません。
●後順位の有無
続柄欄で選択された方の後順位に該当する方がいる場合は、「有」に◯をつけてください。

●請求者住所番地は「1丁目1番1号」のような場合は「1ー1ー1」と記入してください。

金融機関の種類に○をつけてください。
ゆうちょ銀行についてもこちらに記入してください。

●年金受取金融機関
口座名義は請求者の個人口座に限ります。請求者
氏名のフリガナと同じ口座名義の口座を指定してください。
会社名、団体名及び肩書きがつく口座の指定はできません。

●預金種目該当する預金種目に○をつけてください。
●口座番号
右詰めで記入してください。
口座番号が7桁未満の場合は、左の空欄に「0」を記入してください。
（例）
口座番号 98765（5桁の場合）●年金証書を紛失の場合
紛失等により年金証書を添付できない場合には署名・捺印してください。

○※右詰めで記入し、左の空欄に「0」を記入してください。

×●支払未済の給付支払未済の給付を請求する場合は、署名・捺印してください。
支払未済の給付の請求者は遺族年金請求者に限ります。

3

死亡により年金を受ける権利が消滅した場合には、まだ受け取っていない「未支給分の年金（支払未済の給付）」がある場合があります。

3

支払未済の給付を受ける権利の時効支払未済の給付を受ける権利は次の(１)、(２)のいずれかが到来したときは時効により消滅しますので、ご留意ください。
(１) 債権者が権利を行使することができることを知った時から５年間行使しないとき(２) 権利を行使することができる時から１０年間行使しないとき

4

年金受給者の死亡年月日が記載されている除籍謄本（全部事項証明）又は法定相続情報一覧図の写し（いずれも複写不可）
請求者が相続人であることを証明する戸籍抄本（個人事項証明）又は法定相続情報一覧図の写し（いずれも複写不可）
上記③及び④については、請求される方によって必要な戸籍等が異なりますので、下表をご覧ください。なお、法定相続情報一覧図の写しにより、年金受給者の死亡年月日と請求者が相続人であることが確認できれば、戸籍の提出は不要です。

※同一戸籍謄本の中で必要事項が確認できれば、複数の戸籍の提出は必要ありません。
例：同一戸籍謄本の中に年金受給者の死亡年月日と、請求者（除籍になっていないもの）の記載がある場合など※確認できない事項がある場合は、その事項が確認できる戸籍等が必要となります。
※戸籍は失権年月日以降に交付されたもので、かつ受給権消滅届の提出日において、６か月以内に交付されたものをご提出ください。

共済給付金受給権消滅届（第21号様式）の記入例●年金証書番号年金証書を参照して記入してください。
ご不明な場合は所属の議会事務局へお問い合わせください。

●年金受給権者氏名
年金を受給されていた方の氏名を記入してください。

●届出日
届出日を記入してください。

●届出者氏名
届出者は、死亡による失権の場合は相続人の代表者を、婚姻した場合または、子または孫が18歳に達した場合の失権は本人氏名を記入してください。
氏名のフリガナは金融機関の口座の届出のとおり以下の区別をして記入してください。
「ズ」と「ヅ」「オ」と「ヲ」「ジ」と「ヂ」●押印
請求者の印を押してください。金融機関への届出印の必要はありません。
●年金証書紛失の場合紛失等により年金証書を添付できない場合には署名・捺印してください。

●届出者住所番地は「6丁目6番6号」のような場合は「6ー6ー6」と●支払未済の給付支払未済の給付を請求する場合は、署名・捺印してください。
支払未済の給付の請求者は届出者に限ります。

記入してください。

金融機関の種類に○をつけてください。
ゆうちょ銀行についてもこちらに記入してください。

●年金受取金融機関
口座名義は請求者の個人口座に限ります。届出者（請求者）氏名のフリガナと同じ口座名義の口座を指定してください。
会社名、団体名及び肩書きがつく口座の指定はできません。

●預金種目該当する預金種目に○をつけてください。
●口座番号
右詰めで記入してください。
口座番号が7桁未満の場
合は、左の空欄に「0」を記入してください。
（例）
口座番号 98765（5桁の場合）○※右詰めで記入し、左の空欄に「0」を記入してください。

×7

20240101・5500

遺族年金を請求する前にご確認ください― チェックリスト ―同封の「遺族年金の請求・受給権消滅に関する手続きのご案内」2～3 ㌻をご覧ください。
共済会へ遺族年金決定請求書関係書類を提出する際は、以下の事項の確認をお願いします。
※書類の記入は、万年筆やボールペン等、消すことができない筆記用具を使用してください。

《請求書の記入について》
元議員欄（請求書上段）【年金証書番号】の記載はありますか。
【元議員の氏名（戸籍名）】の記載はありますか。
【フリガナ】の記載はありますか。
【死亡日】の記載はありますか。
請求者欄（請求書中段）【請求日】の記載はありますか。
【請求者の氏名（戸籍名）】の記載はありますか。
【フリガナ】の記載はありますか。
※氏名のフリガナは、金融機関の口座の届出のとおり記入してください。
【押印】をされましたか。
【性別・生年月日】の記載はありますか。
【元議員との続柄】の記載はありますか。
【後順位の有無】の記載はありますか。
※遺族年金を請求できる方については、「遺族年金の請求・受給権消滅に関する手続きのご案内」2 ㌻をご覧ください。
【連絡先】の記載はありますか。
【住所】の記載はありますか。
※住民票上の住所をご記入ください。

チェック欄✓☐☐☐☐
チェック欄✓☐☐☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐

チェック欄✓年金受取金融機関欄（請求書中段）【銀行名・支店名】の記載はありますか。
☐※同封の「ゆうちょ銀行で年金をお受け取りになる場合（リーフレット）」をご確認ください。
【預金種目】の記載はありますか。
☐【口座番号】の記載はありますか。
※右詰で記入してください（7 桁未満の場合は左の空欄に「0」を記入して☐ください。
）
チェック欄✓年金証書の添付欄（請求書下段）
年金証書の添付がない場合は、紛失の理由の記入及び請求者の【署名・捺印】☐をされましたか。

《添付する戸籍等について》請求者の現在の戸籍謄本を添付する場合請求者の【現在の戸籍】となっていますか。

☐請求者の【戸籍謄本】となっていますか。
※戸籍謄本：戸籍の右上に「全部事項証明」と記載されています。

☐※ 退職年金受給者の【死亡年月日】が記載されていますか。
※ 【退職年金受給者との関係】が確認できますか。

添付する戸籍は【原本】（複写不可）ですか。

請求者の【署名・捺印】をされましたか。

チェック欄✓☐☐☐☐※退職年金受給者の死亡年月日が記載されている戸籍謄本については、請求者の戸籍謄本にて元議員の死亡及び元議員との関係が確認できる場合は添付不要です。
法定相続情報一覧図の写しを添付する場合退職年金受給者の【死亡年月日】が記載されていますか。
【退職年金受給者との関係】が確認できますか。
添付する法定相続情報一覧図の写しは【原本】（複写不可）ですか。

チェック欄✓☐☐☐《提出する書類について》提出する書類① 遺族年金決定請求書（第 9 号様式）
② 年金証書（添付がない場合は、請求書の該当欄への署名・捺印）チェック欄✓☐☐

請求者の現在の戸籍謄本（全部事項証明）又は法定相続情報一覧図の写し（複写不可）☐

退職年金受給者の死亡年月日が記載されている戸籍謄本（全部事項証明）又は法定相続情報一覧図の写し（複写不可）④※③の書類にて、元議員の死亡及び元議員との関係が確認できる場合は添付不要です。

☐③※その他、遺族認定のため必要に応じて書類を添付していただく場合があります。

《ご注意下さい》○書類を提出する前に、記入漏れや誤りはないか、もう一度ご確認ください。
○遺族年金請求関係書類に記入不備、記載内容の相違がある場合、内容の確認または書類の再提出などにより、共済給付金の決定事務が遅延することがあります。

※遺族年金を請求する場合は、支払未済の給付の請求者は遺族年金請求者に限ります。↓支払未済の請求欄（請求書下段）

チェック欄✓《提出先》
元議員が退職された議会にご提出ください。
（議会事務局宛ての提出用封筒を同封しております。
）

受給権消滅手続きをする前にご確認ください ― チェックリスト ー《添付する戸籍等について》◎戸籍を添付する場合同封の「遺族年金の請求・受給権消滅に関する手続きのご案内（パンフレット）」4～7 ㌻をご覧ください。
共済会へ共済給付金受給権消滅届関係書類を提出する際は、以下の事項の確認をお願いします。
※書類の記入は、万年筆やボールペン等、消すことができない筆記用具を使用してください。

《共済給付金受給権消滅届の記入について》

１ 年金受給者の死亡年月日が記載されている除籍謄本
年金受給者の死亡年月日が記載されている【除籍謄本】となっていますか。
※除籍謄本：戸籍の右上に「全部事項証明」と記載されています。

☐

年金受給者の【死亡年月日】が記載されていますか。

☐☐

添付する戸籍は【原本】（複写不可）となっていますか。
添付する戸籍は、失権年月日以降に交付されたもので、かつ受給権消滅届の提出日において、６か月以内に交付されたものですか。
２ 請求者が相続人であることを証明する戸籍抄本

年金受給者欄（請求書上段）【年金証書番号】の記載はありますか。
【年金受給権者の氏名（戸籍名）】の記載はありますか。
【フリガナ】の記載はありますか。
【失権年月日（死亡日）】の記載はありますか。
届出者欄（請求書中段）【届出日】の記載はありますか。
【届出者の氏名（戸籍名）】の記載はありますか。
【フリガナ】の記載はありますか。
※氏名のフリガナは、金融機関の口座の届出のとおり記入してください。
【押印】をされましたか。
【年金受給者との続柄】の記載はありますか。
【住所・連絡先】の記載はありますか。

チェック欄✓☐☐☐☐
チェック欄✓☐☐☐☐☐☐

チェック欄 ✓☐
チェック欄 ✓

請求者の【現在の戸籍】となっていますか。
請求者が【死亡した年金受給者の民法上の相続人】であることが確認できますか。

☐添付する戸籍は【原本】（複写不可）となっていますか。

☐添付する戸籍は、失権年月日以降に交付されたもので、かつ受給権消滅届の提出日において、６か月以内に交付されたものですか。

☐☐◎法定相続情報一覧図の写しを添付する場合
年金受給者の死亡年月日が記載されており、請求者が相続人であることをチェック欄 ✓証明する法定相続情報一覧図の写し年金受給者の【死亡年月日】が記載されていますか。

☐

請求者が【死亡した年金受給者の民法上の相続人】であることが確認できますか。

☐添付する法定相続情報一覧図の写しは【原本】（複写不可）ですか。

☐《提出する書類について》年金証書の添付欄（請求書中段）
チェック欄✓年金証書の添付がない場合は、紛失の理由の記入及び請求者の【署名・捺☐印】をされましたか。

支払未済の請求者は、死亡した年金受給者の民法上の相続人に限ります。

請求キット_20-04（「遺族年金の請求・受給権消滅に関する手続きのご案内（パンフレット）」５～６㌻を必ずご確認の上、ご記入ください）

確認する項目① 共済給付金受給権消滅届（第 21 号様式）
② 年金証書（添付がない場合は、請求書の該当欄への署名・捺印）
支払未済を請求される方は、以下の書類の提出が必要です。
↓③

支払未済の請求欄（請求書下段）
チェック欄✓支払未済の給付を請求する場合、届出者の【署名・捺印】をされましたか。
☐※支払未済の給付を請求される方は同消滅届の届出者に限ります。
年金受取金融機関欄（請求書下段）

チェック欄✓【銀行名・支店名】の記載はありますか。
※同封の「ゆうちょ銀行で年金をお受け取りになる場合（リーフレット）」をご確認ください。

☐【預金種目】の記載はありますか。

☐【口座番号】の記載はありますか。
※右詰で記入してください（7 桁未満の場合は左の空欄に「0」を記入してください）。

☐

年金受給者の死亡年月日が記載されている除籍謄本（全部事項証明）
又は法定相続情報一覧図の写し（複写不可）

請求者が相続人であることを証明する戸籍抄本（個人事項証明）④ 又は法定相続情報一覧図の写し（複写不可）

チェック欄 ✓☐☐☐☐《ご注意下さい》○書類を提出する前に、記入漏れや誤りはないか、もう一度ご確認ください。
○共済給付金受給権消滅届関係書類に記入不備、記載内容の相違がある場
合、内容の確認または書類の再提出などにより、共済給付金の決定事務が遅延することがあります。
《提出先》
元議員が退職された議会にご提出ください。
（議会事務局宛ての提出用封筒を同封しております。）