計画書記載例★基本情報⼊⼒欄

はじめに太枠内の情報を⼊⼒してください。

都道府県名

○○県

←

「都道府県」まで記入してください。

市町村名

△△市

←

「市町村」まで記入してください。

対象組織名

あいうえお活動組織

代表者名

多⾯

代表者住所

○○県△△市○町○-○-○

太郎★記⼊の手順と注意事項（Excelで様式を作成する場合）
・様式1-1号シートから順番に入力してください。
・画面下の様式名を選択すると、入力する様式を切り替えることができます。左下の◀▶をクリックすることで、隠れている様式を表示させることができます。
・活動組織の方が入力するセルには、この色が塗ってあります。
・この色が塗ってあるセルは自動で入力されますが、自由に入力することもできます。自動入力されたものが間違っている場合は、正しく修正してください。
・行を追加する際は、一番左にある行番号をクリックして行全体をコピーし、表の最下部の太線より上の位置で行番号を右クリックし「コピーしたセルの挿入」を選択してください。
・計算式が入っているセルは変更しないでください。自動入力や自動計算ができなくなります。
新規組織または変更認定を申請する組織も様式1-1★提出書類と各シートの説明
１．事業計画の申請時に提出するもの
シート名～様式1-3まで、該当すれば様式1-4,1-5の一式を揃えて市町村長に提出します。変更認定と変更届の場合
は変更理由書と新旧対照表も添付します。

提出の必要性

書類名

様式１－１号

必須

様式第1-1号 多面的機能発揮促進事業に関する計画の認定の申請について

様式１－２号

必須

様式第1-2号 多面的機能発揮促進事業に関する計画

様式１－３号

必須

様式第1-3号 農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する活動計画書

活動計画書

必須

様式第1-3号別紙１ 多面的機能⽀払交付⾦に係る活動計画書（１号事業様式）

加算措置

必要に応じて※加算措置に取り組む場合のみ提出

位置図

必須

様式第1-3号別紙１別添１ 実施区域位置図

構成員一覧

必須（どちらかを 活動組織の規約別紙（構成員一覧） 本交付金で「施設の更新等」
提出）を実施した場合は様式1-10
様式第1-3号別紙１別添２ 構成員一覧

別ファイル「財産管理台帳」も作成し計画書に添付します（別ファイル）⻑寿命化整備計画 必要に応じて様式第1-4号 ⻑寿命化整備計画書

工事確認書

必要に応じて様式第1-5号 工事に関する確認書

別ファイル

必須

別記6-1 活動組織規約 又は別記5-2 広域協定運営委員会規則

２．実施状況の報告時に提出するもの
シート名

提出の必要性

書類名

活動記録

必須に応じて様式第1-6号 活動記録 ※農地維持⽀払のみに取り組む場合、提出不要

⾦銭出納簿

必須

様式第1-7号 ⾦銭出納簿

報告書

必須

様式第1-8号 実施状況報告書

持越⾦の使⽤予定表 必要に応じて

R2年度より「持越金の使用予定表」の様式が追加されています。

※持越⾦の額が規定以上になる場合のみ提出

計画書記載例A-1

３．取組番号表
シート名

提出の必要性内容

取組番号早⾒表

活動記録に記載する取組の番号早⾒表

取組番号表

活動記録に記載する取組の番号表（詳細版）

４．その他のシート（活動組織の⽅は⼊⼒不要です）
シート名

提出の必要性内容

選択肢

選択肢のリスト 活動組織の⽅は、選択肢を変更しないでください。

市町村⽤

市町村が都道府県に報告する様式

別記3-1(1)

市町村の確認⽤様式

別記3-1(2)

市町村の確認⽤様式

別記3-1(3)

市町村の確認⽤様式

市町村コード集計⽤の市町村コード一覧表

計画書記載例A-2

（様式第１－１号）
令和○年○月○日△△市 長殿
印鑑の押し忘れにご注意ください。

あいうえお活動組織
多面

太郎

印

面積変更等による変更認定の場合は「認定」の前に「変更」を入れて［多面的機能発揮促進事業に関する計画の変更認定の申請について］とします。

多面的機能発揮促進事業に関する計画の認定の申請についてこのことについて、農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する法律（平成26年法律第78号）第７条第１項の規定に基づき、下記関係書類を添えて認定を申請する。

記
１

事業計画
多面的機能支払交付金に関する申請は1号事業に■かレ印を記入します。

２

農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する活動計画書■ １号事業（多面的機能支払交付金）□ ２号事業（中山間地域等直接支払交付金）□ ３号事業（環境保全型農業直接支払交付金）

３

その他□ 都道府県の同意書の写し（都道府県営土地改良施設の管理）届出の場合 様式は任意（例）「認定の申請」→「変更の届出」でも可。
なお軽微な変更届の場合も変更理由書と新旧対照表を添付の上提出します。

計画書記載例A-3

（様式第１－２号）
多面的機能発揮促進事業に関する計画

市町村と相談しながら、地域の特色を踏まえて記載します。

令和○年○月○日
あいうえお活動組織

１ 多面的機能発揮促進事業の目標
１．現況（例）本地域は、水資源に恵まれ、良質な米を生産している。今後とも農業振興を図るためには、農業用用排水路を適切に保全管理することが必要である。
２．目標（例）１を踏まえ、本地域では、地域住民と協力して農業用用排水路の清掃等を行うことにより、多面的機能の発揮の促進を図ることとしている。
地域共同で取り組む活動期間の目標を記載します。
２ 多面的機能発揮促進事業の内容（１）多面的機能発揮促進事業の種類及び実施区域① 種類（実施するものに○を付すこと。）
農地維持活動を行う場合に○１号事業（多面的機能支払交付金）
農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する法律（平成26年法律第78号。
以下「法」という。）第３条第３項第１号イに掲げる施設の維持その他の主○ として当該施設の機能の保持を図る活動（以下「イの活動」という。）（農地維持支払交付金）
法第３条第３項第１号ロに掲げる施設の改良その他の主として当該施設の機○ 能の増進を図る活動（以下「ロの活動」という。）（資源向上支払交付金）共同活動または長寿命化の活動を行う場合に○２号事業（中山間地域等直接支払交付金）
３号事業（環境保全型農業直接支払交付金）
４号事業（その他農業の有する多面的機能の発揮の促進に資する事業）② 実施区域（例）農業の有する多面的機能の発揮の促進に関する活動計画書（以下「活動計画書」という。）「（別添１）実施区域位置図」のとおり。
（２）活動の内容等① １号事業
１）事業に係る施設の所在及び施設の種類、活動の別（例） 活動計画書「Ⅰ．地区の概要」の「１．活動期間」及び「２．実施区
域内の農用地、施設」並びに「（別添１）実施区域位置図」のとおり。
２）活動の内容（例） イ イの活動
活動計画書「３．活動の計画」の「（１）農地維持支払」に記載のとおり。
ロ ロの活動
活動計画書「３．活動の計画」の「（２）資源向上支払（共同）」及び「（３）資源向上支払（長寿命化）」に記載のとおり。
３ 多面的機能発揮促進事業の実施期間（例）活動計画書「Ⅰ．地区の概要」の「１．活動期間」のとおり。
４ 農業者団体等の構成員に係る事項（例）「（別添２）構成員一覧」に記載のとおり。多面的機能支払交付金実施
要領「別記６－１活動組織規約」の「（別紙）構成員一覧」に代えることもできる。
計画書記載例A-4

令和○年○⽉○⽇（様式第１－３号）

新規組織と再認定組織の申請は原則6月30日まで提出します。

農業の有する多⾯的機能の発揮の促進に関する活動計画書（多⾯的機能⽀払に係る活動計画書、中⼭間地域等直接⽀払に係る集落協定、環境保全型農業直接⽀払に係る営農活動計画書）（ふりがな）（あいうえおかつどうそしき）

組織名

あいうえお活動組織（ためん（ふりがな）

代表者氏名

多⾯

たろう）

印鑑の押し忘れにご注意ください。

太郎（ふりがな）（まるけんさんかくしまるちょう）

所在地○○県△△市○町○-○-○

印

所在地は、組織の事務所が置かれている住所を記載してください。代表者宅に限らず公民館等にある
場合はその住所になります。規約第２条の事務所の住所と整合させること。

Ⅰ．地区の概要（共通）＜活動の計画＞
別紙１■ Ⅱ． １号事業（多⾯的機能⽀払）
別紙□ Ⅲ． ２号事業（中⼭間地域等直接⽀払）
別紙□ Ⅳ． ３号事業（環境保全型農業直接⽀払）□ Ⅴ． その他多⾯的機能の発揮の促進に資する事業に係る計画書 別紙（注）該当する活動にチェックし、取り組む活動の別紙のみ添付すること＜施行注意＞
提出の際に（ ）内は、多面的機能支払に係る活動計画書、中山間地域等直接支払に係る集落協定、環境保全型農業直接支払に係る営農活動計画書のうち該当する活動の計画書若しくは協定を記載すること。

計画書記載例A-5

Ⅰ．地区の概要※ 以下、（多面的機能支払、中山間地域等直接支払、環境保全型農業直接支払）をそれぞれ（多面支払、中山
間直払、環境直払）と一部で表示

活動期間は原則として５年間です。長寿命化については、短縮することも可能です。
変更認定しても開始年度が変わるわけではありません。

１．活動期間

農地維持⽀払活動開始年度 活動終了年度

交付⾦の
交付年数

令和２年度 令和６年度

5年

計画変更年度 計画変更年度

○年度

○年度

変更認定を受ける場合はその年の制度ルール
が、変更前の制度に追加適用されます。

資源向上⽀払令和２年度 令和６年度
5年
○年度
○年度
（共同）
資源向上⽀払令和２年度 令和６年度
5年
○年度
○年度
（⻑寿命化）
中山間地域等
変更申請の認定を受けた年度を記入してください。変更
○年度
○年度
年
○年度
○年度
直接⽀払
する部分は二段書きとし変更前を（ ）書きで上段に記載。
環境保全型農業
○年度
○年度
年
○年度
○年度
直接⽀払
活動期間内に耕作可能な状態にする必要があります（出来ないと活動未２．実施区域内の農用地、施設達になるので注意）一部解消した場合は数値を変更の上変更届を提出。
協定農⽤地面積又は認定農⽤地
面積※１

田

多面
⽀払

10,000a

中⼭間
直払

畑

1,000a

草地

採草放牧地

100a

認定農用地面積とは、計画に位置付けて活動を実施
aaaa
する農用地。広域活動組織については広域協定に位置付けた協定農用地面積を記入します。
傾斜
傾斜
傾斜
傾斜

年当たり
交付⾦額
上限

計

うち遊休
農地面積

11,100 a

10 a

円

a

a

円

維持・共同・長寿命化・加算すべての交付金額の合計。
取組 環境
a
円
エクセルでは自動表示。
面積 直払※２※１ 多面支払の認定農用地面積は、集落が管理する農用地面積を記載する。
※２ 環境直払に取り組む場合は、Ⅳの４の交付金額の取組面積の合計及び年当たり交付金額上限の合計を記載するものとする。
農業用施設（多⾯⽀払）
うち、資源向上⽀払（⻑寿命化）の対象施設

※

⽔路

農道

ため池

8.2 km

7.5 km箇所

0.3 km

1.6 km箇所

認定農用地の区域内において保全管理活動等を実施する施設を記入します。

延長は、小数点以下第１位まで記入する。（小数第2位を切り上げ）

３．実施区域位置図
別添１「実施区域位置図」のとおり
４．組織構成員一覧
別添２「構成員一覧」のとおり※

維持・共同の交付金を活用して長寿命化を行う場合もこの欄に記入します。ｋｍで計上出来ない場合は記載
不要（箇所や基等）

多面支払のみに取り組む場合は、活動組織規約の別紙「構成員一覧」に代えることができる。

５．多⾯的機能⽀払と中⼭間地域等直接⽀払との重複⾯積
重複⾯積（多⾯⽀払・中⼭間直払）

認定農用地区域内において中山間直払集落協定との重複面積を記入します。

100 a※ 多面支払の活動計画書及び中山間直払の集落協定に位置づけられている施設等については、多面支払の活動組織により活動を実施し、また、多面支払の交付金を充てることとする。
＜施行注意＞
計画書の変更の際には、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きとし、変更前を（記載するものとする。

計画書記載例A-6）書で上段に

多⾯的機能⽀払に係る活動計画書（1号事業様式）（別紙1）

Ⅱ． １号事業（多⾯的機能⽀払）それぞれの対象農用地面積に地目別の交付単価を乗じ１．交付⾦額て年当たり交付金額を算定※複数の交付単価がある場合には、行を追加してください。
します。エクセルは自動表示。
（１）農地維持⽀払⇒対象組織が広域活動組織の場合は○地目 対象農用地⾯積

交付単価

○

※対象農用地面積とは、交付金の算定の対象となる農用地の面積のことです。小
数点以下を切り捨て、整数で記入してください。

年当たり交付⾦額

田10,000 a

3,000

円

円

畑

1,000a

2,000

円

円

草地

100a

250

円

円

★活動期間中に、田から畑への地目の変更が生じた場合は下記に記入し、市町村に提出してください。農地維持支払の単価が活動終了年度まで田の単価となります。

この線より上に⾏を挿⼊してください。
合計

11,100a

地目を田から畑に変更する面積

交付額の算定方法：対象農用地面積
田5000.4ａ→5000ａ畑4999.6a→4999ａ
小数第一位切り捨て円（２）資源向上⽀払（共同）地目 対象農用地⾯積

交付単価※交付単価は以下①、②への取組状況によって単価が異なりますので、乗じた額を記入してください。
①多面的機能の増進活動に取り組む②資源向上支払（共同）を５年以上実施、又は資源向上支払（長寿命化）に取り組む

年当たり交付⾦額

田10,000a

2,400

円

円

畑

1,000a

1,440

円

円

草地

100a

240

円

円

①②に該当
①のみ該当
②のみ該当

この線より上に⾏を挿⼊してください。
合計

11,100a円（３）資源向上⽀払（⻑寿命化）
地目 対象農用地⾯積

交付単価⇒単価に0.75を乗ずる⇒単価の修正なし⇒単価に0.625を乗ずる①②に該当しない⇒単価に5/6を乗ずる共同活動の単価は取り組み状況によって単価が異なりますので市町村に確認してください。

年当たり交付上限額※広域活動組織となるための規模要件を満たさない場合、かつ直営施工を実施しない場合は、単価に5/6を乗じた額を記入してください。

田

10,000a

4,400

円

畑

1,000a2,000円

円 山形県の広域化規模要件は6法指定地域においては50ｈａまたは3集落（農業用センサス集落）※広域活動組織となるための規模要件を
円

100a

400

円

円

草地

この線より上に⾏を挿⼊してください。
合計

11,100a
広域活動組織の設⽴

実施予定年度

広域活動組織となるための規模 ⇒要件を満たさない場合は○円

２．組織の広域化・体制強化の計画
令和

2

年度

満たさない場合は、左記合計と集落数×200万円のいずれか小さい方が上限となります。

集落数×200万円

円（計画がない場合、この項目への記⼊は不要です）

組織の広域化・体制強化に対する支
特定⾮営利活動法⼈化 ※「特定非営利活動法人」とは、営援を受ける場合には「4.加算措置」の農法人とは別に多面的活動に関与す
令和 7 年度
る法人のことです。
様式も記入します。

計画書記載例A-7

（別紙1）

多⾯的機能⽀払に係る活動計画書（1号事業様式）【 参考︓市町村跨がり例 】

Ⅱ． １号事業（多⾯的機能⽀払）市町村に跨がる場合は、必要⾏をコピー挿⼊して⼩計欄及び合計欄
対象組織が広域活動組織の場合は○１．交付⾦額⇒の数式を適合するよう修正してください。

※複数の交付単価がある場合には、行を追加してください。

（１）農地維持⽀払
地目 対象農用地⾯積
▲▲市

田
▲▲市

畑
▲▲市

草地
▲▲市

⼩計
★★町

田
★★町

畑
★★町

草地
★★町

交付単価

年当たり交付⾦額

10,000 a

3,000

円

円

120a

2,000

円

円

a

250

円

円

10,120a円

1,500 a

3,000

円

円

160a

2,000

円

円

a

250

円

円

⼩計

1,660a円

田11,500 a

円

畑

280a

円

草地

a

円

この線より上に⾏を挿⼊してください。

合計※対象農用地面積とは、交付金の算定の対象となる農用地の面積のことです。小
数点以下を切り捨て、整数で記入してください。

11,780a★活動期間中に、田から畑への地目の変更が生じた場合は下記に記入し、市町村に提出してください。農地維持支払の単価が活動終了年度まで田の単価となります。
地目を田から畑に変更する面積a円（２）資源向上⽀払（共同）地目 対象農用地⾯積
▲▲市

田
▲▲市

畑
▲▲市

草地
▲▲市

⼩計
★★町

田
★★町

畑
★★町

草地
★★町

交付単価

年当たり交付⾦額

10,000 a

1,800

円

円

120a

1,080

円

円

円

円

a
10,120a円

1,500 a

1,800

円

円

160a

1,080

円

円

円

円

a

⼩計

1,660a円

田11,500 a

円

畑

280a

円

草地

a

円

この線より上に⾏を挿⼊してください。

合計

11,780a※交付単価は以下①、②への取組状況によって単価が異なりますので、乗じた額を記入してください。

円

計画書記載例A-8①多面的機能の増進活動に取り組む②資源向上支払（共同）を５年以上実施、又は資源向上支払（長寿命化）に取
り組む

①②に該当
①のみ該当
②のみ該当

⇒単価に0.75を乗ずる⇒単価の修正なし⇒単価に0.625を乗ずる①②に該当しない⇒単価に5/6を乗ずる

（３）資源向上⽀払（⻑寿命化）
交付単価

地目 対象農用地⾯積
▲▲市

田
▲▲市

畑
▲▲市

草地
▲▲市

⼩計
★★町

田
★★町

畑
★★町

草地
★★町

年当たり交付上限額

10,000 a

4,400

円

円

120a

2,000

円

円

円

円

a
10,120a円

1,500 a

4,400

円

円

160a

2,000

円

円

円

円

a

⼩計

1,660a円

田11,500 a

円

畑

280a

円

草地

a

円

この線より上に⾏を挿⼊してください。

合計※広域活動組織となるための規模要件を満たさない場合、かつ直営施工を実施しない場合は、単価に5/6を乗じた額を記入してください。

11,780a※広域活動組織となるための規模要件を満たさない場合は、左記合計と集落数×200万円のいずれか小さい方が上限となります。

広域活動組織となるための規模 ⇒要件を満たさない場合は○円

集落数×200万円※複数市町村に跨がりの場合で、市町村別に⾯積表⽰⾏を挿⼊修正した場合は、次の点に注意しながら他の様式における自動転記欄の計算式修正が必要となります。
①シートの最後の⽅にある【市町村用】シート（実施状況確認表）の⾯積欄の計算式の修正が必要となります。

計画書記載例A-9円

以下は市町村担当者と相談の上、記⼊してください。
この集落数は自治会などの集落単位ではなく、農業用
集落

集落数
農業地域類型

センサスによる集落数。以下市町村に確認してください。

都市的地域

地域振興⽴法の適用○ 平地農業地域 ○ 中間農業地域
特定農⼭村

振興⼭村

過疎

半島

離島

沖縄

奄美群島

⼩笠原諸島

指定棚田地域の該当状況

３．活動の計画
活動項目

計画策定 ２
研修

３（⻑寿命化）

4⽉ 5⽉ 6⽉ 7⽉ 8⽉ 9⽉ 10⽉11⽉12⽉ 1⽉ 2⽉ 3⽉

Ｒ2年度より3.事務研修に加えて「機械の安全使用に関する研修」が追加されました。
○
2つの研修をそれぞれ1回以上実施します（維持の交付を受ける全組織対象）

年度活動計画の策定○

事務・組織運営等に関する研修、○年度（及び○年度）に受講予定（活動期間内に各１回

機械の安全使用に関する研修以上受講）

農 ４ 遊休農地発生防⽌のための保全管理
用 ５

畦畔・法⾯・防風林の草刈り

地 ６

⿃獣害防護柵等の保守管理

⽔
実

路

践
活
動

農
道

○

○

4.遊休農地発生防止のための保全○ 管理は計画に位置付けた遊休農○地がない場合には「点検結果に応○ じて実施時期を決定」でもＯＫ

点検結果に応じて実施時期を決定

７

⽔路の草刈り８

⽔路の泥上げ

○９

⽔路附帯施設の保守管理

点検結果に応じて実施時期を決定

10

農道の草刈り11

農道側溝の泥上げ

点検結果に応じて実施時期を決定

12

路⾯の維持

点検結果に応じて実施時期を決定

○

○

○

○

該当のない施設は空欄でOKた 13

ため池の草刈りめ 14

ため池の泥上げ池 15

ため池附帯施設の保守管理

共通

異常気象時の対応

16

100a

毎年度の実施時期

取組
点検

資源向上⽀払Ｒ1年度認定組織より資源向上支払（共同・長寿命化）も★実施する⽉に○を記⼊してください。
農振農用地区域外（白地）の交付金算定対象です。

（１）農地維持⽀払

１

特別豪雪地帯

特別豪雪地帯が適用される場合は欄外に追記可能。

交付⾦算定の対象としている農振農用地区域外の対象農用地⾯積
資源向上⽀払農地維持⽀払
100a
100a
（共同）

点検・

⼭間農業地域○○○ 16異常気象時の対応
Ｒ2年度よりの中で「異常気象前の見回り活点検結果に応じて実施時期を決定
動等」も山形県基本方針に追加さ点検結果に応じて実施時期を決定れました。
洪⽔、台風、地震等の発生後

地域資源の適切な保全管理のための推進活動○

地域資源の適切な保全管理のための推進活動について、１）～４）を記入してください。
地域資源の適切な保全管理のための推進活動は維持の交付を受ける組織は毎年必ず実施し記録します。
１）保全管理の目標を①～⑥から選んでください。（複数選択可）①中心経営体との役割分担による保全管理○ ②集落営農組織を基礎とした地域ぐるみの保全管理③地域外の経営体との協力・役割分担による保全管理

計画書記載例A-10④集落間連携や広域的活動による保全管理⑤多様な地域資源管理の担い手による保全管理⑥その他

２）今後、地域で取り組んでいくべき保全管理の内容を①～⑤から1項目以上選んでください。
○ ①農地の利用集積に伴う管理作業④共同利用施設の保全管理②高齢農家の農用地に係る管理作業⑤その他③不在村地主等の遊休農地に係る管理作業
３）２）で選んだ内容に取り組むため、今後進めていく取組の方向性を①～⑦から1項目以上選んでください。
①担い手の人材・機材の有効活用、連携強化⑤不在村地主との連絡・調整体制の構築②入り作等の近隣の担い手との協力⑥集落間の連携や広域的な活動○ ③地域住民、土地持ち非農家等を含めた体制づくり⑦その他④新たな保全管理の担い手の確保
４） ２）で選んだ内容に取り組むため、毎年実践する取組を17～23から1項目以上選んでください。
○

17．入り作農家や土地持ち非農家を含む
農業者の検討会の開催
18．農業者に対する意向調査、農業者による現地調査

21．地域住民等に対する意向調査、地域住民等との集落内調査

19．不在村地主との連絡体制の整備、調整等

23．その他

22．有識者等による研修会、検討会の開催

20．集落外の住民・組織や地域住民との意見交換・
ワークショップ・交流会の開催
毎年実践した取組をもとに「地域資源保全管理構想」（２）資源向上⽀払（共同）を活動期間中に取りまとめる必要があります。

１）施設の軽微な補修、農村環境保全活動
活動項目

計
施
設
の
軽
微
な
補
修

画
策
定

○

能 25

⽔路の機能診断○

診 26

農道の機能診断

○

断 27
・
28

ため池の機能診断○

年度活動計画の策定

○

研修

29

機能診断・補修技術等に関する研修

共同活動の交付を受ける組織は毎年度「機能診断と年度活動計画の策定」を実施し記録します。

機能診断・補修技術等に関するDVD等を活用して組織主体で研修を行うことも可能です。

令和○年度に受講予定（活動期間内に１回以上受講）

30

農用地の軽微な補修等

機能診断結果に応じて実施時期を決定
広域活動組織については「機能診断と実践活動」は践

31

⽔路の軽微な補修等

各集落ごとに取り組む必要があります。
機能診断結果に応じて実施時期を決定

活32

農道の軽微な補修等

機能診断結果に応じて実施時期を決定

33

ため池の軽微な補修等

機能診断結果に応じて実施時期を決定

34

生物多様性保全計画の策定○

35 ⽔質保全計画、農地保全計画の策定

○

実

農
村
環

計

境

画

保

策

全

定

動

4⽉ 5⽉ 6⽉ 7⽉ 8⽉ 9⽉ 10⽉11⽉12⽉ 1⽉ 2⽉ 3⽉

農用地の機能診断

機動

活

毎年度の実施時期

取組
24★実施する⽉に○を記⼊してください。

36

景観形成計画、生活環境保全計画の策定
37

⽔田貯留機能増進計画、地下⽔かん養活動計画の策定
38

資源循環計画の策定○

農村環境保全活動の1テーマ以上選択し、そのテーマに該当する活動を毎年度1つ以上実施します。活動を変更したい場合は変更届を提出。

計画書記載例A-11

活動項目

毎年度の実施時期

取組

4⽉ 5⽉ 6⽉ 7⽉ 8⽉ 9⽉ 10⽉11⽉12⽉ 1⽉ 2⽉ 3⽉

39 生物の生息状況の把握（生態系保全）
43 畑からの⼟砂流出対策（⽔質保

農
村

実

環

践

境

活

保

動

全

全）
46 施設等の定期的な巡回点検・清動啓発・普及活動

２）多⾯的機能の増進を図る活動

多
⾯

動

的
機
能
の
増
進

○
（任意の取組）★実施する⽉に○を記⼊してください。
毎年度の実施時期

取組

活動項目

活

○

全）

啓発・普及 51

る○

掃（景観形成・生活環境保全）
47 その他（景観形成・生活環境保

共同活動の交付を受ける組織は、実践活動の取り組みについて、組織の構成員向けに啓発・普及活動を
この線より上に⾏を挿⼊してください。 毎年度実施します。

活図○
実践活動の取組については、活動の手引きの「取組番号表」や山形県基本方針からあてはまる「取組番号」と「取組」を選択し記入します。
※エクセル様式ではプルダ○
ウンで取組を選択して入力します。

4⽉ 5⽉ 6⽉ 7⽉ 8⽉ 9⽉ 10⽉11⽉12⽉ 1⽉ 2⽉ 3⽉

備考

増進活動は、共同の単価が○2400円と1800円の組織は毎年度必須の取り組みです。

52

遊休農地の有効活用

55

防災・減災⼒の強化

56

農村環境保全活動の幅広い展

開57

やすらぎ・福祉及び教育機能○

R2年度より57「医療・福祉との連携」から「やすらぎ・福祉○
及び教育機能の活用」に内容が拡充されました。
○の活用

H29年度以降に新たに増進を取り組む組織は、地域外に幅広く活動を発信するため広報活動
を毎年度実施します。ただし中山間地域や８法該当地域は必須ではありません。

をこの線より上に⾏を挿⼊してください。
60

広報活動

○
５１の啓発普及活動とは別内容のものを実施します。

※増進を図る活動を実施する場合は、取組内容を選択した上で、毎年度実施するとともに、広報活動を毎年度実施してください。
ただし、農業地域類型区分の「中間農業地域」または「山間農業地域」、地域振興立法８法地域においては
広報活動は必須ではありません。
56．農村環境保全活動の幅広い展開を選択した場合、以下の太枠内も記入してください。

56．を選択した場合に選択⇒○

農村環境保全活動を１テーマ追加

農村環境保全活動のテーマ

景観形成・生活環境保全「⾼度な保全活動の実施」

高度な保全活動の取組内容↑「生態系保全」「水質保全」「景観形成・生
活環境保全」、「水田貯留機能増進・地下水かん養」「資源循環」から選択

５６幅広い展開の「農村環境保全活動を１テーマ追加」を選択した場

59．都道府県、市町村が特に認める活動合は先に実践活動で選んだ取り組みと別のテーマから選択すること。
を選択した場合、具体的な活動内容を記載してください。

計画書記載例A-12

（３）資源向上⽀払（⻑寿命化）
工事１件当たり200万円以上となることが明らかな場合は、様式第１－４号「長寿命化整備計画書」を作成し、添付してください。なお、１つの取組を分けて実施する場合は、それぞれを１件として考えます。
※延べ数量の延長は小数点以下第２位まで記入してください。
活動内容
施設区分

延べ数量

取組

内容

⽔路○○ー○の⽼朽化部分の⽬
地補修を⾏う⼟⽔路からコンクリート⽔路への更新農道○○-○の路肩及び法面の補修⽔路

61 ⽔路の補修

⽔路

62 ⽔路の更新等

農道

63 農道の補修

ため池

66 ため池（附帯施設）の更新等ゲートの更新を⾏う（単位はkmか箇所を選択）

年度計画
1年目 2年目 3年目 4年目 5年目

0.03

km ○

0.24

km

1.54

km

○

○

3.00 箇所

○

○

○
○

○

○

○

維持・共同の交付金を活用して長寿命化を行う場合もこの欄に記入します。
延べ数量は「農業用施設欄の、うち（長寿命化）の対象施設」と整合させます。この欄は小数第2位まで記入ですが、農業用施設欄は小数第1位までの記入です（端数は小数第2位を切り上げ）

直営施工とは、活動組織が自ら施設の補修等をすべて、または一部を実施することです。いずれかに〇を記入します。
この線より上に⾏を挿⼊してください。
☆直営施工の実施⽅針について

全て直営施工一部直営施工直営施工は実施しない☆上記以外に農業の多面的機能の維持・発揮に必要な共同活動を実施する場合は、その活動内容を、この活動計画書に記載してください。（別紙でも可。）（実施要領第１の２の（４）又は第２の２の（４）に基づく活動）

計画書記載例A-13

４．加算措置
加算措置に取り組む場合は以下を記入してください。取り組まない場合、この先２枚は提出不要です。

加算措置の適用条件を確認して、様式に
対象農用地面積は小数点以下を切り捨て、整数で記入してください。
必要事項を記入の上計画書に添付してください。対象農用地は小規模集落が属す
る農用地面積を計上します。

（１）農地維持⽀払の⼩規模集落⽀援
交付単価

年当たり交付⾦額

100a

1,000 円

円

畑

50a

600 円

円

草地

10a

80 円

円

合計

160a

地目 対象農用地⾯積★小規模集落支援の適用条件

田円

⼩規模集落数

2集落

集落名○集落、○集落○小規模集落の総農家戸数が10戸以下である○小規模集落がこれまでに農地・水・環境保全
向上対策、農地・水保全管理支払、多面的機能
支払の交付対象になっていない

増進活動について、これまでの取組項目に１項目以上追加する場合に、共同単価の加算を行います。新たに増進に取り組む場合は、2つ以上の取り組みが必要です。実施出来なかった場合は単価1/6差
額返還になるので注意してください。

（２）資源向上⽀払（共同）の多⾯的機能の更なる増進に向けた活動への⽀援
適用条件の確認↓ 取組を継続中の組織のみ記⼊

多⾯的機能の増進を図る活動の取組項目数項目

本事業計画の取組

前年度⼜は変更前の取組

遊休農地の有効活用
農地周りの環境改善活動の強化○

地域住⺠による直営施工○

防災・減災⼒の強化
農村環境保全活動の幅広い展開
やすらぎ・福祉及び教育機能の活用○

長寿命化で「直営施工」を選択している場合は、増進活動の「地域住民による直営施工」は選択出来ませんので注意してください。

農村文化の伝承を通じた農村コミュニティの強化
都道府県、市町村が特に認める活動

地目 対象農用地⾯積

交付単価

年当たり交付⾦額

田10,000a400 円

円

1,000a

240 円

円

畑
草地

100a

合計

11,100a40 円

円
円※資源向上支払（共同）の交付単価の減額条件に該当する場合は、加算措置の交付単価も同様に減額する。

計画書記載例A-14★ 多面的機能の更なる増進に向けた活動への支援の適用条件○取組を継続する活動組織又は広域活動組織
本事業計画の取組項目数＞前年度又は変更前の取組項目数○新規の活動組織又は広域活動組織
本事業計画の取組項目数 ２つ以上共同の面積減や単価減額になる場合は加算措置の面積や単価も同様に減額する必要があります。

（３）資源向上⽀払（共同）の農村協働⼒の深化に向けた活動への⽀援
適用条件の確認○① 多面的機能の更なる増進に向けた活動への支援を受ける② 農業者以外の割合

前頁の増進の加算を受けている組織で、構成員全体のうち農業者以外の割合が4割以上を占め、なおかつ③－１あるいは③－２の実践活動を毎年度行うこと。

・ 組織の構成員
農業者

個⼈

40⼈

+団体

1団体 =

41⼈・団体

農業者以外

個⼈

25⼈

+団体

5団体 =

30⼈・団体

･･･①

合計

個⼈

65⼈

+団体

6団体 =

71⼈・団体･･･②

42%

・ 農業者以外の割合

・・・ ①／②③－１の８割参加型か③－２の女性役員２名型かどちらかを選択③－１ 共同活動に参加する構成員の総人数の８割が参加する実践活動の実施

65⼈

個人

+ 団体の構成員のうち、共同活動に参加する人数

共同活動に参加する構成員の総人数=

41⼈

106⼈ のうち、８割にあたる

85⼈ 以上が参加する実践活動を毎年度行う。
③－２ あるいは、役員に女性が⼈選任されていて、共同活動に参加する構成員の総人数の６割が参加する

参加する実践活動を、２種以上、それぞれ別の日に実施

65⼈

個人

+ 団体の構成員のうち、共同活動に参加する人数

共同活動に参加する構成員の総人数=

65⼈ のうち、6割にあたる⼈
39⼈ 以上が参加する実践活動を、２種以上、それぞれ別の日に毎年度行う。
③－１、２いずれの場合も、共同活動に参加する構成員の総⼈数の内訳がわかる名簿（様式自由）を添付してください。
地目 対象農用地⾯積

交付単価

年当たり交付⾦額

田10,000a

400 円

円

畑

1,000a

240 円

円

草地

100a

40 円

円

合計

11,100a円※資源向上支払（共同）の交付単価の減額条件に該当する場合は、加算措置の交付単価も同様に減額する。

（４）組織の広域化・体制強化に対する⽀援区分該当するものに○

３集落以上★ 農村協働力の深化に向けた活動への支援の適用条件○多面的機能の更なる増進に向けた活動への支援を受けること○構成員の農業者以外の割合 ４割以上
○共同活動に参加する構成員の総人数（※）の８割以上が参加する実践活動を行
うこと、あるいは女性役員が２名以上の組織で構成員の総人数の６割以上が参加する実践活動を複数回行うこと※構成員個人と、団体の構成員のうち共同活動に参加する人数の合計

R2年度より、女性役員が2名以上いる場合は、「構成員の6割以上が参加する実践活動を毎年度2つ以上別々の交付額日に行う」に要件が緩和されました。
円 年・組織⼜は50ha以上200ha未満
200ha以上1,000ha未満

円 年・組織⼜は特定⾮営利活動法⼈
1,000ha以上

円 年・組織※北海道にあっては、３集落以上又は1,500ha以上3,000ha未満のとき40,000円／年・組織、3,000ha
以上15,000ha未満又は特定非営利活動法人のとき80,000円／年・組織、15,000ha以上のとき
160,000円／年・組織に置き換える。
※特定非営利活動法人の加算措置を受ける場合は、特定非営利活動促進法第13条第２項の登記事項証明書の写しを提出してください。

計画書記載例A-15

16

計画書記載例A-16

水路の老朽化部分の補修
L=0.85km

施設の長寿命化の対象施設

農村環境保全活動を実施する範囲

遊休農地

ため池

農道

パイプライン

開水路

農用地

活動の対象となる資源１号事業（多⾯⽀払）

素掘水路からコンク
リート水路への更新
L=0.15km■

実施区域位置図（別添１）□
農道路肩、農道法面の補修
L=2.5km

あいうえお活動組織

組織名称︓

凡例に従い遊休農地の範囲を図示し、面積を記入します。

遊休農地
（25a）

生物生息状況の把握

事業計画作成時に、農村環境保全活動の実施範囲が判明している場合、図示します。
（活動範囲が判明しない場合、図示は必要ありません。判明次第図示して下さい。）

・活動範囲の判別が可能な図面を添付します。（詳細な図示は必要ありません）・図面は複数枚になっても構いません。対象農用地や対象施設
2号事業（中⼭間直払）□３号事業（環境直払）が隠れないように旗揚げをして下さい。

跨がりのある市町村は、複数枚になっても構いませんので対象農用地や対象施設が隠れないように旗揚げします。
計画書様式１－３「うち長寿命化の対象施設」と整合させますＡ－６（参照） ■ 組織の設立（３）実施区域位置図

活動範囲が判別可能な図面に、活動の対象となる全ての農用地及び農業用用排水路、農道等の施設を図示します。

また、「Ⅰの２ 実施区域内の農用地、施設」の欄に遊休農地が位置づけられている場合は、この範囲を図示し面積を記入します。

※組織としての活動の目的、構成員、議決方法など組織運営の基本となる事項を確認するため規約を定めます。様式は実施要領（別記６－１）です。
規約内容を変更した場合は市町村長に「変更届」を申請します。
※総会で本規約が制定された日を記入します。

※活動組織の事務所を設置している所在地を記入します。事務所がない場合は代表者の住所を記載します。

※総会の開催などにより、活動組織に参加することについて構成員の了解を得ます。
※規約別紙の「構成員一覧」を添付して提出します。

70

計画書記載例A-17

※欠席者からは委任状をもらいます。構成員に団体が含まれる場合は事前に団体内の意思決定を行います。

※取り組む活動内容に応じて選択して記載します。

71

計画書記載例A-18

※総会によって決まったことを議事録やメモなどの「書面」にまとめ構成員全員
および構成団体に配布または回覧し確実にお知らせします（欠席者にも忘れずに）※構成員が立替払いしたレシートや領収書等も収支に関する書類として保存しましょう。

※交付を受ける交付金の内容に応じて記載します。

72

計画書記載例A-19

※R2年度より、活動時の安全（作業前の危険個所の確認・共有）の一文が追加されました。

※維持・共同の交付金で長寿命化活動に取り組む組織においても長寿命化の交付金を維持・共同に流用することはできません。

※出納の事務は複数の役員で管理・確認し合いましょう。
通帳と銀行印は別々の管理者のもとで保管しましょう。

73

計画書記載例A-20

※例として第2条の事務所を会長宅の住所にしている場合、会長が変われば所在地も変わるため規約の変更届を提出します。

※活動にかかる日当単価、草刈機や軽トラック等の賃貸料や旅費のほか、外部委託する場合の契約方法（見積もりや契約単価等）について細則に規定し総会で議決します。

74

計画書記載例A-21

（規約別紙）
総会の開催などにより活動組織に参加することについて構成員の了解を得ます
令和○年○⽉○⽇

あいうえお活動組織構成員一覧

以下３．の構成員は、あいうえお活動組織へ参加するとともに、活動組織の代表、役員を下記
１．２．のとおり定めます。

活動組織の事務所を設置している所在地を記入。
事務所がない場合は代表者の住所を記載します。

１．代表

役職名

代表

氏名

多⾯

太郎

住所

備考

○○県△△市○町○-○-○○○集落代表

２．役員

役職名

氏名

住所

備考

副代表

多⾯

次郎

○○県△△市○町１－１－１

○○集落

会計

多⾯

三郎

○○県△△市○町１－１－１○○自治会「役職名」欄には活動組織における役職名を記載します。
「備考」欄には所属する集落や団体名を記載します。
３．構成員「分類」欄には下記の分類★分類欄は「分類番号リスト」より番号を選択してください。
リストから番号と分類名を★団体の場合は代表者名を記入してください。
記載します。手書きの場

（１）
①

○○集落

合は分類番号のみでも可。

農業者の個⼈または団体（「農業者」は、活動計画書に位置付けられている農用地において耕作⼜は養畜の業務を営む農業者⼜は団体。）

分類

氏名

住所

１.農業者個⼈

多⾯太郎○○県△△市○町１－１－１

２.農事組合法⼈

多⾯次郎○○県△△市○町１－１－２

３.営農組合多⾯三郎○○県△△市○町１－１－３

備考（団体名等）○○営農組合この線より上に⾏を挿⼊してください。

②

農業者以外の個⼈
分類

氏名

住所

５.農業者以外個⼈

多⾯A子○○県△△市○町１－１－１

５.農業者以外個⼈

多⾯A美○○県△△市○町１－１－２

５.農業者以外個⼈

多⾯

A太○○県△△市○町１－１－３

この線より上に⾏を挿⼊してください。

計画書記載例A-22

備考

（２）
①

○○集落

農業者の個⼈または団体（「農業者」は、活動計画書に位置付けられている農用地において耕作⼜は養畜の業務を営む農業者⼜は団体。）

分類

氏名

住所

備考（団体名等）

１.農業者個⼈多⾯B子○○県△△市○町１－１－１

２.農事組合法⼈

多⾯

B美○○県△△市○町１－１－２

３.営農組合多⾯ B太 ○○県△△市○町１－１－３
この線より上に⾏を挿⼊してください。

②

農業者以外の個⼈
分類

氏名

住所

備考

５.農業者以外個⼈

多⾯C子○○県△△市○町１－１－１

５.農業者以外個⼈

多⾯C美○○県△△市○町１－１－２

５.農業者以外個⼈

多⾯

C太○○県△△市○町１－１－３

この線より上に⾏を挿⼊してください。

（３）農業者以外の団体 （代表者名のみ記載する。）
分類

氏名

住所

備考（団体名等）

６.自治会

多⾯

D子

○○県△△市○町１－１－１

○○自治会

７.⼥性会

多⾯

D美

○○県△△市○町１－１－２○○⼥性会

11.学校・PTA

多⾯

D太○○県△△市○町１－１－３○○小学校

この線より上に⾏を挿⼊してください。

分類番号リスト
農業者
個⼈とし
て参加

農業者以外

団体として参加個⼈とし団体として参加

て参加

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

農

農

営

そ

農

自

⼥

子

⼟

Ｊ

学

N

そ

業

事

農

の

業

治

性

供

地

Ａ

校

P

の

者

組

組

他

者

会

会

会

改

・

O

他

個

合

合

の

以

良

P

の

⼈

法

農

外

区

T

農

⼈

業

個

A

業

者

⼈

者

団

以

体

外
団
体

計画書記載例A-23

（様式第１－４号）

令和○年○⽉○⽇

⻑寿命化整備計画書＜留意事項＞

組織名︓

あいうえお活動組織

工事１件あたり２００万以上となることが明らかな工事については「長寿命化整備計画書」を作成し事業計画書に添付して提出します。

活動計画書の資源向上支払（長寿命化）において、工事１件あたり200万円以上となることが明らかな取組について、下記に記載してください。
なお、１つの取組を分けて実施する場合は、それぞれを１件として考え、１件ずつ記載してください。
また、概算事業費の根拠となる資料（積算根拠や見積書）を整理してください。
（１）
番
号
1

2

3

4

5

延長はｋｍ単位で小数点以下２桁まで記入します。

施設の機能診断結果及び⻑寿命化対策の計画等
施設名

○○用⽔路

○○用⽔路

○○用⽔路

○○揚⽔機

設置

改修

年度

年度

不明

-

施設の概要

昭和 昭和60
41年

年

昭和 昭和60
40年
昭50
年代

年

-

機能診断結果⻑寿命化対策の内容（劣化状況等）
⽔路法⾯の崩壊や⼟砂の堆⼟⽔路

積により通⽔機能が喪失。

コンクリート⽔路として更幅○○mm

清掃や泥上げなどの⽇常管新する。

コンクリート⽔

理が困難である。
ひび割れや部分的な欠損、路側壁の倒壊があり、⽔路の幅○○mm

一部区間が破損している。
路線の一部においてひび割

コンクリート⽔路
幅○○mm

⽔路の⽼朽化部分の補修に

ンクリート表⾯の摩耗とよる対策を⾏う。

いった⽼朽化がみられる。
経年変化による⼾当たり⾦幅

物の腐⾷及び⽔密ゴムの劣

⾼さ ○○mm

ひび割れを被覆する。

れ、欠損や目地の劣化、コ

ゲート
○○mm

シーリング材等を塗布して化がみられる。

補修材及び塗料を塗布。
⽔密ゴムを交換。

数量

実施年度

改修年度欄には、施設の改修又は災害復旧等によって更新が行われた最近の年度を記入してください。

※

延長は小数点以下第２位まで、概算事業費は10万円単位で記入してください。

計画書記載例A-24の概算事業費

0.53km 令和２年度

280万円

0.58km 令和３年度

230万円

0.70km 令和４年度

300万円○箇所 令和６年度

210万円「工事１件あたり２００万円以上の工事の追加」または「事業費の３割以上の増加」がある場合は変更の申請を行い、これに該当しない変更の場合は変更届を行います。維持・共同の交付金で長寿命化の工事を行う場合も適用になります。

※

工事１件あたり

備考（２）

施設の位置図対象施設の位置図を添付し、長寿命化対策を行う施設について、活動内容、数量等を記載すること。

長寿命化の工事を行う施設について、活動内容や数量等を記載の上、
長寿命化整備計画書に添付し提出します。

計画書記載例A-25

（様式第１－５号）

工事に関する確認書
多面的機能支払交付金実施要綱（平成26年４月１日付け25農振第2254号農林水産事務次官依命通知)別紙２の第５の５の（１）のエに基づき、○○活動組織（以下「活動組織」という。）と○○土地改良区（以下「土地改良区」という。）は、○○に存する水路、農道等の地域資源の質的向上を図る共同活動並びに施設の長寿命化のための活動が円滑に実施できるよう、下記のとおり工事に関して確認する。
記（活動の対象となる施設及び内容）
第１条

活動組織が行う多面的機能支払交付金に係る活動の対象となる施設及び活動期間は、別添「多面的機能支払交付金に係る活動計画書」のⅠに定めるとおりとする。

２

活動組織が資源向上支払交付金により行う活動は、別添「多面的機能支払交付金に係る活動計画書」のⅡに定めるとおりとする。

（工事の施行に関する条件）
第２条

活動組織は、工事の施行に当たって、常に災害等の防止に努めるものとし、当該工事が原因で、第三者に損害を与え、若しくは与えるおそれのあるときは、活動組織の負担において必要な措置を講ずるものとする。

２

土地改良区が管理する施設に関し、活動組織が実施する工事によって生じた工作物等は、土地改良区に無償で譲渡するものとする。その際には、あらかじめ土地改良区と協議し、工作物等の譲渡に必要となる工作物等の所在、構造、規模、数量等が明示された図面等の書類の作成、譲渡の時期及びその他必要となる手続について、土地改良区の指示を受けるものとする。

３

活動組織は、土地改良区が管理する施設に関し、工事に当たって詳細な工事内容について
土地改良区に提出し、工事内容に変更が生じた場合には、あらかじめ、土地改良区に協議し、その指示を受けるとともに、工事が完了したときは、土地改良区にその旨を報告し、土地改良区は書類確認を行うとともに、必要に応じて現地確認を行うものとする。

（その他）
第３条

この確認書に定めのない事項、又は疑義が生じた場合には、土地改良区と活動組織が協議をして定めるものとする。

上記確認書の締結を証するため、土地改良区と活動組織は、本書２通を作成し記名押印の上、それぞれ１通を保有するものとする。
令和○○年○○月○○日
市町村を除く、土地改良区や水利組合等が所有または管理する施設を対象とした工事を行う場合は、該当する所有者または管理者と「工事に関する確認書」を取り交わし計
画書と併せて提出します。水利組合が該当する場合は、「○○土地改良区」を「○○水利組合」として記載し取り交わします。

あいうえお活動組織○○県△△市○町○-○-○
代

表

○○○○

印

○○土地改良区
住所

理事長

計画書記載例A-26

○○○○

印

本交付金により「施設の更新等」を実施した場合は「財産管理台帳」を作成します。
※維持・共同の交付金を使って長寿命化を行う場合も対象となります。
（様式第１－10号）

市町村名

○○市
事

名称

水路

業

の

内

容

工

施工箇所
又は
設置場所

事業量

○○県○○市○○番

200m

工種構造・規格○○用水路 BF-400

あいうえお活動組織

対象組織名

工事費を記入して下さい。
（調査費や事務費を除く。）

財 産 管 理 台 帳

事業量は実施状況報告書（様式第１－８号）の別添（３）に記載の完成数量と一致します。

平成 31

活動期間

期

経

費

の

区

分

総事業費
(単位 :円 )H31.9.12 H31.12.12

630,000

315,000

315,000

6 3 0 ,0 0 0

3 1 5 ,0 0 0

3 1 5 ,0 0 0

更新等を行った施設並びに取得価格が50万円以上の機械及び器具がある場合、また農林畜水産業関係補助金等交付規則別表（第５条関係）に揚げるも計のについて、作成します。

平成35

～

処分制限期間年度

処分の状況

経 費 内 訳(単位:円)

竣工
年月日

着工
年月日

年度

国費分

地方費分

45

注１：処分制限年月日欄には、処分制限の終期を記入すること。
注２：処分の内容欄には、譲渡、交換、貸付け、担保提供等別に記入すること。
注３：備考欄には、譲渡先、交換先、貸付け先、抵当権等の設定権者の名称又は交付金返還額を記入すること。
また、外注工事の場合には施工業者名等を記入するなど、今後の財産管理において必要となる事項について適宜記入すること。
注４：この書式により難い場合には、処分制限期間欄及び処分の状況欄を含む他の書式をもって財産管理台帳に代えることができる。
注５：複数年にわたって施工する施設については、完成した年度で記載するものとする。
注６：「名称」は「水路」や「農道」等、対象施設の名称を記入すること。

耐用年数

処分制限
年月日

40

H71.11.12

その他

0

承認
年月日

処分の
内容

無償譲渡

備考

施工：あいうえお活動組織
H32.3.20に○○土地改良区へ譲渡済み

工事後は速やかに譲渡し、譲渡が完了している
場合は、備考欄に年月日を入れて記載します。

事業費（工事費）が金銭出納簿と一致しているか確認します。
自己資金がある場合は「その他」に記載します。

草刈り機やパソコン等を交付金で購入した場合は下表のような台帳（自由様式）に記載し、適切に管理します。
※農業用施設等の構築物以外の物品等については、下表のような独自様式の台帳を作成し、管理することも可能です。

財

産 （物

品） 管

理

台

処分制限期間と処分状況の欄が必要です。

帳（例）
あい うえ お活動 組織

処分 制限 期間

数量

購入 金額

取 得
年月 日

1 草刈り 機（○ ○‐ ○）10台

212,000円(@21,200×10)

H31.4.21

7

H38.4.21

2 パソコ ン（□ □‐ □）1台

54,000円

H31.6.25

4

H35.6.25

耐用
年数

処分 制限
年 月日

承 認
年月 日

266,000円（ 注）
１．交 付金で 購入 した備 品に ついて は、農 林畜 水産業 関係 補助金 交付規 則別 表に参 照し 本表で 整理す る。
２．処 分制限 年月 日欄に は、 処分制 限の終 期を 記入す るこ と。

計画書記載例A-27

処分 の
内容

摘要

■ 活動の実施・記録

品 目名

番号

処 分の 状況