手引き③-1
石綿（アスベスト）健康被害救済制度

給付の手引き認定を受けられた・中皮腫・石綿による肺がんでご療養中の皆様へ
医療費・療養手当の請求手続のご案内

巻末に請求に必要な提出用書類（ミシン目で切り取り可能）があります
ので、ぜひご活用ください。

受付時間 10：00～～17：00（土・日・祝・12/29～1/3を除く）

目

次

１．はじめにお読みください・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １（１）給付の種類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １（２）ご提出いただく書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

２．医療費の請求・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２（１）医療費とは・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２（２）療養開始日・基準日・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３（３）医療費の請求・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５（４）請求にあたって必要な書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６（５）医療費の支給・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６（６）請求できる期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６（７）請求から支給までの流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
３．療養手当の請求・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８（１）療養手当とは・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８（２）療養手当の請求・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８（３）療養手当の支給・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８
４．その他の届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10（１）他の法令による給付等の受給届・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10（２）損害てん補届・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11◎別添・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
ご本人（または代理の方）にご記入いただく書類○医療費請求書の記載例○高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書の記載例○医療費請求書（手続様式第 10 号）○高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書
医療機関にお持ちいただく書類○療養を開始した日の具体例○受診等証明書の記載例 病院用○受診等証明書の記載例 薬局用○受診等証明書（手続様式第 11 号）

１．はじめにお読みください（１）給付の種類
石綿を吸入することにより指定疾病（中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚）にかかった旨の認定を機構から受けられた方は、次の２種類の救済給付を受けることができます。
１．医療費
２．療養手当（２）ご提出いただく書類
救済給付を受けるためには、以下の全ての書類をご提出ください。
救済給付には支給の要件があります。詳細については目次を参照の上、該当のページをご覧ください。

●ご本人（または代理の方※）にご記入いただく書類□ 医療費請求書（手続様式第10号）□ 高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書●医療機関にご記入いただく書類□受診等証明書□受診等証明書

病院用（手続様式第11号）
薬局用（手続様式第11号）※…代理の方がご記入される場合も、請求者名および口座名義は被認定者名となります。

―1―２．医療費の請求（１）医療費とは機構により、指定疾病にかかった旨の認定を受けた方（被認定者）に対し、機構は認定疾病に係る医療費を支給します。支払われる医療費は、保険医療機関等（※）において受けた
次に掲げる医療についてのものです。
・診察・薬剤又は治療材料の支給
・医学的処置、手術及びその他の治療・居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護・病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護・移送（詳細は６ページの※３をご覧ください）※「保険医療機関等」とは、健康保険法に規定する保険医療機関、保険薬局、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設などをいいます。

医療費は次のどちらかで支給されます。
①現物支給
認定疾病（これに付随する疾病（※）を含みます。
）に係る医療を受ける時は、認定時に交付された石綿健康被害医療手帳（以下「医療手帳」といいます。
）を保険証と一緒に保険医療機関等の窓口に提示することにより、窓口で自己負担分を支払わずに認定疾病（これに付随する疾病を含みます。）に係る医療を受けることができます。被認定者の自己負担分の医療費は機構から保険医療機関等に支払われます。
※「付随する疾病」とは、認定疾病に付随する疾病（続発症）であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるものをいいます。

②償還払い
医療手帳が提示できない以下のア〜ウのケースについては、いったん医療費をご自身で支払っていただき、後日機構に対して自己負担分をご請求いただいて支給することになります。ただし、イとウのケースに該当する場合は機構にご連絡ください。
ア．医療手帳の交付を受ける前に認定疾病についての医療を受けた場合。
イ．被認定者が緊急その他やむを得ない理由により保険医療機関等以外の医療機関等で医療を受けた場合。
ウ．被認定者が医療手帳を保険医療機関等に提示しなかったことが緊急その他やむを得ない理由によるものと認められる場合。

―2―

（２）療養開始日・基準日

認定疾病について、初めて保険医療機関等において健康保険法適用となる医療を受けた日のことを「療養開始日※」（健康保険法第６３条第１項等に規定される療養の給付が開始された日）といい、この「療養開始日」を「基準日」といいます。ただし、療養開始日
が、認定の申請のあった日の３年前の日より前であった場合は、認定の申請のあった日の３年前の日を基準日とします。
基準日以降の医療費について審査した上で機構が支払います。
＜参考＞健康保険法第63条第1項（療養の給付）
１ 診察
２ 薬剤又は治療材料の支給
３ 処置、手術その他の治療
４ 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
５ 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

以下、ケースに分けて説明します。
ア．療養開始日＝基準日の場合（療養開始日が認定の申請があった日から３年以内の例）

2020年

2020年

2020年

1 月 11 日

4 月 15 日

8月1日

償還払い対象期間医療手帳を使って医療を（医療費が支給されます）

受けていただけます

基準日となる療養開始日（２０２０年１月１１日）から手帳交付日の前日（２０２０年７月３１日）までが償還払いの対象期間です。手帳交付日（２０２０年８月１日）以降は保険証と一緒に医療手帳を保険医療機関等の窓口に提示することにより、窓口で自己負担分を支払わずに認定疾病に係る保険医療を受けることができます。

―3―

イ．療養開始日≠基準日の場合（療養開始日が認定の申請のあった日の３年前の日よりも
前の例）
2016年

2017年

2020年

2020年

4 月 11 日

3 月 20 日

3 月 20 日

7月1日

医療費は支給されません

償還払い対象期間（医療費が支給されます）

医療手帳を使って医療を受けていただけます

基準日となる認定の申請日の３年前の日（２０１７年３月２０日）から手帳交付日の前日（２０２０年６月３０日）までが、医療費の支給される償還払いの対象期間です。基準日
前の医療費は支給されません。手帳交付日（２０２０年７月１日）以降は保険証と一緒に医療手帳を保険医療機関等の窓口に提示することにより、窓口で自己負担分を支払わずに認定疾病に係る医療を受けることができます。
≪注意≫
確定診断前に掛かっていた病院についてもご請求いただける可能性があります。
確定診断を得た医療機関を受診する前に、認定疾病の疑いをもって他の医療機関を受診されていた場合、その医療費についても給付できる可能性がありますので、ご請求をご検討ください。
また、給付の対象となった場合、その医療費の支給期間にともない、療養手当を遡って給付します。

―4―

（３）医療費の請求
被認定者は償還払いの医療費について、機構に請求することができます。
医療費を請求しようとする方は、●「医療費請求書」（手続様式第１０号）●「受診等証明書」（手続様式第１１号）（注）病院、薬局等が証明したもの●「高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書」などの必要な書類を添えて機構に提出してください。記載方法は別添の「医療費請求書の記載例」を参照し、書類は正確に記載し、添付書類の漏れがないようにお願いします。
特に、「⑥認定疾病に係る療養を開始した日」欄には、受診等証明書（手続様式第１１号）
が複数枚ある場合はその最も古い療養開始日をご記入ください。
療養開始日は受診等証明書（手続様式第１１号）及び認定申請の際に提出された診断書等により機構で確認します。
≪注意≫
・

・

・

・

・

・請求できる医療費は、保険診療分の医療費で保険医療機関等に支払った自己負担分に限られます。自己負担したものであっても室料差額（差額ベット代）、診断書料、自費検査料、通院時タクシー代等の保険給付対象外の費用は請求することができません。
・遺伝性疾病、歯科診療、正常分娩に係る産科診療、第三者行為による障害等の、認定疾病以外の医療にかかった費用は支給の対象にはなりません。
・同一月内の同一医療機関ごとの自己負担分（医科入院・外来別に計算し、さらに診療科ごとに計算した自己負担分）が自己負担限度額（例えば、69歳以下で区分「ウ」の場合は月額：80,100 円＋（医療費総額－267,000円）×１％）を超えているときは、この自己負担限度額を超えている部分については、加入している健康保険から高額療養費として支給されます。機構からの給付は自己負担限度額までになりますのでご注意ください。高額療養費の支給については、保険者（健康保険組合等）への手続きが必要となる場合があります。各保険者にお問い合わせください。

医療費の給付対象となる金額＝自己が支払った金額－救済給付対象外の費用※－高額療養費として支給される金額※「救済給付対象外の費用」とは、健康保険適用外の費用、認定疾病に起因しない症状への医療費などをいいます。

―5―

（４）請求にあたって必要な書類
医療費の請求に必要な書類は以下の通りです。
項

目・医療費請求書（手続様式第１０号）

添

付

書

類

・受診等証明書※１（手続様式第１１号）
・高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書※２（指定様式）
・移送費※３がある場合は、移送費の領収書

この他必要に応じて書類の追加提出をお願いする場合があります。
※１

受診等証明書は機構の指定様式です（手続様式第１１号）。こちらは医療機関等に作成を依頼してください。なお、複数の医療機関で認定疾病に係る療養をされたり、複数の薬局で薬剤を購入された場合は、その機関ごとの受診等証明書の提出が必要となります。医療機関により文書作成料がかかる場合がありますが、この費用は医療費請求の対象外です。
注）受診等証明書が足りない場合は、両面をコピーしたものをご利用いただいて構いません。

※２

高額療養費の有無及び支給額を機構から保険者に照会させていただいた上で、給付額を決定します。高額療養費の有無にかかわらずご記入・ご提出ください。
※３ 移送費とは、患者を診察した医師がその医療上転院、転地が必要であると認めた場合において、入院、転院、転地療養をするための移送について、普通の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められる場合に寝台自動車等を用いたときに要した費用のことです。タクシー代等は含まれません。また、保険者（健康保険組合等）から移送費が支給される場合もあるため、まずは保険者にお問い合わせく
ださい。

（５）医療費の支給提出された「医療費請求書」及び「受診等証明書」の内容を審査した上で、支給決定額を請求者の指定した預貯金口座に振り込みます（事前に支給決定通知書を機構からお送りします。）。
なお、医療費の額は、高額療養費の有無及び支給額を確認した後に決定されるため、支給までにお時間がかかる場合があります。
（６）請求できる期間
基準日から手帳交付日の前日までの間の医療費を機構に対して請求できる期間は、申請日以降に対象となる医療費の支払いを行った日の翌日から２年以内です。
なお、手帳交付後に手帳を提示し忘れた等の理由で、医療費を機構に対して請求できる期間は、対象となる医療費の支払いを行った日の翌日から２年以内です。
―6―

（７）請求から支給までの流れ（現物支給）
病院等で医療手帳を提示すれば、被認定者が窓口で医療費を負担することなく、機構が医療費を病院等にお支払いします。

③保険者負担分の請求

被認定者②手帳の提示①医療の給付⑥支 払③医療費（自己負担分）の請求
④審査

⑥支 払

⑤支払手続

（償還払い）
医療手帳が交付される前に被認定者が病院等でお支払した医療費は、医療費請求書等を機構に提出することで、直接機構からお支払いします。
②高額療養費の照会

被認定者①医療費請求書等③回答⑥医療費の支給

④審査
⑤支払手続

―7―

３．療養手当の請求（１）療養手当とは医療費以外の入通院に伴う諸経費、日常生活における近親者等による介護に要する費用などを勘案したもので、月を単位として定額（103,870 円）支給されるものです。
（２）療養手当の請求
療養手当の請求は、認定の申請がされた後は、当該認定前であってもすることができます。認定の決定がされた場合には、基準日（３～４ページ参照）の属する月の翌月分から遡って支給されます。
なお、認定申請の際に療養手当請求書を提出済みであれば、改めて提出する必要はありません。
（３）療養手当の支給
療養手当の支給は、基準日の属する月の翌月から支給すべき事由が消滅した日の属する月までが支給対象期間です。
最初の療養手当の支給額が決定しましたら、支給決定通知書をお送りしますので金額や振込日等をご確認下さい。２回目以降は通常、偶数月（２月、４月、６月、８月、10月
及び12月の６期）に、それぞれの前月及び前々月分の２ヶ月分を請求者指定の預貯金ロ
座に振り込みます。２回目以降の支給決定通知書はお送りしません。
なお、認定後、初めて支給する療養手当の基準日については、以下のように判断します。
① 認定申請の際に提出された診断書等から療養開始日を特定できる場合は、その療養開始日を基準日とします。
②

診断書に療養開始日の記載がない場合は、確定診断日を基準日とします。

③

上記①、②のいずれも難しい場合は、申請日を基準日とします。

―8―

ア．療養開始日＝基準日の場合（療養開始日が認定の申請のあった日から３年以内の例）
2017年

2020年

2020年

2020年

12 月 15 日

8 月 10 日

9月

12 月 15 日

申請日の 3 年前の日
認定後、療養手当が支給されます
基準日が属する月の翌月

イ．療養開始日≠基準日の場合（療養開始日が認定の申請のあった日の３年前の日よりも前の例）

2017年

2017年

2018年

2020年

1 月 10 日

12 月 1 日

1月

12 月 1 日

3年

認定後、療養手当が支給されます
基準日が属する月の翌月―9―

４．その他の届出（１）他の法令による給付等の受給届① 他の法令による給付等の受給届とはこの救済制度により、救済給付を受けた方又は受けようとする方で、石綿による健康被害について、労働者災害補償保険法その他の法令（詳しくは機構にご確認ください）による給付が行われた場合は、本制度による給付について調整が行われます。この届出は、支給を受けた給付等の名称、給付の種類、金額等の内容を機構に連絡していただくための届出です。
なお、他の法令による給付を受給された場合、既に機構から支給された救済給付を後日返還していただく場合があります。
②

届出手続き
他の法令による給付を受給された場合、詳細をご案内させていただくとともに、届出様式をお送りさせていただきますので機構までご連絡ください。
③

届出にあたって必要な書類
項

目・他の法令による給付等の受給届（手続様式第 19 号）
・石綿健康被害医療手帳返還届（手続様式第９号）

添

付 書

類

・他の法令による支給決定通知書のコピー（金額のわかる部分を含む）
・医療手帳

この他、必要に応じて書類の追加提出をお願いする場合があります。

― 10 ―

（２）損害てん補届① 損害てん補届とは
この救済制度により、救済給付を受けた方又は受けようとする方で、石綿による健康被害について損害賠償その他の損害のてん補を受けた場合は、本制度による給付について調整が行われます。この届出は、その受けた損害賠償その他の損害のてん補の金額及び内容を機構に連絡していただくための届出です。
なお、損害のてん補を受けた場合、既に機構から支給された救済給付を後日返還していただく場合があります。
② 届出手続き
損害賠償その他の損害のてん補を受けた場合、詳細をご案内させていただくとともに、届
出様式をお送りさせていただきますので機構までご連絡ください。
③

届出にあたって必要な添付書類
項

目・損害てん補届（手続様式第 18 号）

添

付 書

類

・損害のてん補の内容が確認できる書類（詳細については機構からご案内します。
）― 11 ―

次のページからの書類は医療費の請求及び届出にあたってご使用ください

ミシン目で切り離せます。
医療費請求必要書類一覧

●ご本人（または代理の方）にご記入いただく書類□医療費請求書（手続様式第 10 号）□高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書●医療機関にお持ちいただく書類□療養を開始した日の具体例□受診等証明書 病院用記載例□受診等証明書 薬局用記載例□受診等証明書 病院用（手続様式第 11 号）□受診等証明書 薬局用（手続様式第 11 号）●環境再生保全機構にご提出いただく書類□医療費請求書（手続様式第 10 号）□高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書□受診等証明書 病院用・薬局用（手続様式第 11 号）― 12 ―

ご本人（または代理の方※）にご記入いただく書類※…代理の方がご記入される場合も、請求者名および口座名義は被認定者名となります。

― 13 ―

― 14 ―

記載例

※ 黒のボールペンでご記入下さい。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）

機構受付印
手続様式第 10 号（施行規則第 12 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

保健所等受付印

医療費請求書
申請・請求
書番号

①手帳番号
カンキョウ タロウ

フリガナ

②被認定者
氏名

男・女

環境 太郎

××××××
明治 大正
昭和 平成
令和

③被認定者の
生年月日

15 年 5 月 15 日

カナガワケンカワサキシ

フリガナ〒×××- △△△△

④被認定者の
住所

神奈川県川崎市○○区△△ ×-×- ×-○○受診等証明書が複数枚あり、各々のTEL 療養開始日が異なる場合は、一番古い日付を記入してください。
２．肺がん
４．著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚

１．中皮腫
３．著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺⑤認定疾病名⑥認定疾病に係る療養を開始した日

5月（西暦）××××年

20 日⑦被認定者若しくは被認定者を種類

被保険者本人等別保険者の名称扶養している者の加入している社会保険の種類

後期高齢者医療

本人 ・ 被扶養者

神奈川県後期高齢者医療広域連合⑧保険医療機関等以外の医療を受けた理由⑨保険医療機関で医療を受けたが、石綿健康被害
タクシー代や電車代などの交通費ではありません。
医療手帳を提示しなかった理由
詳しくはP.6の※3をご覧ください。
⑩当該請求に係る保険医療費のうち自己負担額合計

１．石綿健康被害医療手帳交付前であったため
２．その他(）

168,380（受診等証明書（手続様式第 11 号）中⑦A の合計金額）
区間⑪移送された区間及び移送に要した費用

から（受診等証明書中⑧の区間及び金額）

円

費用

まで

円

⑫高額療養費の支給額25,250 円⑬合計金額（⑩＋⑪－⑫）

143,130 円

上記のとおり、石綿による健康被害の救済に関する法律第４条第１項の規定により、受診等証明書に
高額療養費の支給を受けていない場合、または、金額が不記載の疾病に係る医療について医療費の支給を受けたく、必要書類を添えて請求します。
明な場合は空欄で結構です。
令和

×年

×月

×日

請求者氏名

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿

環境 太郎
被認定者の氏名を記入してください。

振込みを希望する金融機関（銀行等又はゆうちょ銀行のいずれかに記入してください。）
銀行等
振込先
金融

○○○

機関名
口座番号

普通
当座

銀行・信金・
農協・漁協・
その他

ゆうちょ銀行
通帳記号
１○○ 支店被認定者の氏名を記入してください。

の０被認定者以外の口座に振り込むことはできません。必ず通帳を見て、誤りがないか確認してください。
口座番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
通帳番号

フリガナ

カンキョウ タロウ

フリガナ

口座名義

環境 太郎

口座名義

（注）太枠内を記入してください。
（注）預貯金口座の口座名義については、請求者本人の名義の口座に限り振込が可能となります。
（注）貯蓄預金は取り扱っていません。

― 15 ―

記載例

高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書の記載例※ 黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）

高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構
が確認することに関する同意書
××××××

手帳番号
被認定者の氏名

環境被認定者の生年月日

明治・大正
昭和・平成
令和

太郎
15 年

5月

被保険者本人（組合員本人）被扶養者の別
カンキョウ

フリガナ

環境

被保険者氏名

タロウ

太郎
明治・大正
昭和・平成
令和

被保険者の生年月日

本人

保険証を見ながら記入してください。
例は、請求者の医療保険が後期高齢者医療の場合です。
国民健康保険の場合は、日被保険者本人となり、保険者
は都道府県及び市町村や国保・組合となります。
被扶養者

15 年

5月

15 日

〒212－△ △ △ △被保険者住所神奈川県川崎市〇〇区△ △ ×－×－×－〇〇
TEL

後期高齢者
健康保険の種類
医療の場合は不要です。

こちらの
３点に留意
してご記入
ください。

後期高齢者医療

保険証記号・番号記号

保険者の名称（健康保

神奈川県後期高齢者医療広域連合

険証を交付する団体）

044－〇〇〇－〇〇〇〇

××××

番号

保険証記号・番号と保険者所在
地は保険証を返還して不明の場
合はご記入いただかなくて結構です。

〒221－〇〇〇〇
保険者所在地神奈川県横浜市××区××町×－×
TEL

※
※

※

045－〇〇〇〇－〇〇〇〇

健康保険の種類、保険証の記号・番号等は健康保険証を参照し記入してください。
健康保険の種類には、全国健康保険協会管掌健康保険、船員保険、日雇い特例費保険者の保険、組合管掌健康保
険、国家公務員共済、地方公務員共済、公立学校共済、国民健康保険、後期高齢者医療などの種類を記入してください。
保険者の名称には、社会保険事務局の場合は社会保険事務所まで、共済組合の場合は支部まで、国民健康保険の場合は市町村名まで、後期高齢者医療の場合は○○県後期高齢者医療広域連合と照会先がわかるように記入してください。

各保険者団体等の長殿

私は、独立行政法人環境再生保全機構（以下「機構」という。）に対して、石綿による健康被害の救済に関する法律に基づく医療費請求を行っていることから、私の高額療養費の支給額等の個人情報に関する提出依頼及び文書照会に対して、貴保険者が機構に提出または回答されることに、同意します。
独立行政法人環境再生保全機構
理事長
令和 ××年殿
8月

1日

被認定者の氏名を記入してください。

請求者署名― 16 ―

環境太郎

機構受付印

保健所等受付印

手続様式第 10 号（施行規則第 12 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

医療費請求書
申請・請求
書番号

①手帳番号

フリガナ

男・女

②被認定者
氏名

明治
昭和
令和

③被認定者の
生年月日

大正
平成

年

月

日

フリガナ

④被認定者の
住所

〒
TEL
１．中皮腫
３．著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺⑤認定疾病名⑥認定疾病に係る療養を開始した日⑦被認定者若しくは被認定者を

２．肺がん
４．著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚

（西暦）
種類

年

月

日

被保険者本人等別

扶養している者の加入している社会保険の種類

保険者の名称

本人 ・ 被扶養者⑧保険医療機関等以外の医療を
切り取り線

受けた理由

⑨保険医療機関で医療を受けたが、石綿健康被害

１．石綿健康被害医療手帳交付前であったため
２．その他(）

医療手帳を提示しなかった理由⑩当該請求に係る保険医療費のうち自己負担額合計円（受診等証明書（手続様式第11号）中⑦A の合計金額）
区間⑪移送された区間及び移送に要した費用

から（受診等証明書中⑧の区間及び金額）

費用

まで

円

⑫高額療養費の支給額円⑬合計金額（⑩＋⑪－⑫）

円

上記のとおり、石綿による健康被害の救済に関する法律第４条第１項の規定により、受診等証明書に記載の疾病に係る医療について医療費の支給を受けたく、必要書類を添えて請求します。
令和

年

月

日

請求者氏名

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿
振込みを希望する金融機関（銀行等又はゆうちょ銀行のいずれかに記入してください。
）
銀行等
銀行・信金・
農協・漁協・
その他

振込先
金融
機関名
口座番号

普通
当座

口座番号

ゆうちょ銀行
の
支店

通帳記号

１

０

通帳番号

フリガナ

フリガナ

口座名義

口座名義

（注）太枠内を記入してください。
（注）預貯金口座の口座名義については、請求者本人の名義の口座に限り振込が可能となります。
（注）貯蓄預金は取り扱っていません。

【注意事項】
認定の申請をした後、認定前に医療費の請求を行う場合には、①は空欄とし、②～④は請求者（又は認定の申請をした者）、⑤及び⑥については認定申請に係る疾病について記入してください。

切り取り線

高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構
が確認することに関する同意書
手帳番号
被認定者の氏名被認定者の生年月日

明治・大正
昭和・平成
令和

年

月

被保険者本人（組合員本人）被扶養者の別

本人

日
・

被扶養者

フリガナ

被保険者氏名
明治・大正
昭和・平成
令和

被保険者の生年月日

年

月

日

〒
被保険者住所
TEL
健康保険の種類
保険証記号・番号記号

番号

保険者の名称（健康保
切り取り線

険証を交付する団体）〒
保険者所在地TEL※※※

健康保険の種類、保険証の記号・番号等は健康保険証を参照し記入してください。
健康保険の種類には、全国健康保険協会管掌健康保険、船員保険、日雇い特例費保険者の保険、組合管掌健康保
険、国家公務員共済、地方公務員共済、公立学校共済、国民健康保険、後期高齢者医療などの種類を記入してください。
保険者の名称には、社会保険事務局の場合は社会保険事務所まで、共済組合の場合は支部まで、国民健康保険の場合は市町村名まで、後期高齢者医療の場合は○○県後期高齢者医療広域連合と照会先がわかるように記入してください。

各保険者団体等の長殿

私は、独立行政法人環境再生保全機構（以下「機構」という。）に対して、石綿による健康被害の救済に関する法律に基づく医療費請求を行っていることから、私の高額療養費の支給額等の個人情報に関する提出依頼及び文書照会に対して、貴保険者が機構に提出または回答されることに、同意します。
独立行政法人環境再生保全機構

令和

理事長

殿

年

月

日
請求者署名

切り取り線

医療機関にお持ちいただく書類※「受診等証明書」を記入していただく病院等にお持ちください。

○療養を開始した日の具体例
認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日「療養を開始した日」とは認定疾病について健康保険法第６３条第１項等に規定される療養の給付が開始された日をいい、初めて保険医療機関等において健康保険法適用となる医療を受けた日です。
受診等証明書（手続様式第１１号）に記載する「⑤療養を開始した日」について、具体的な事例を掲載しています。同証明書に記入いただくに際し、参考にしてください。
例１：現在の医療機関において、外来初診から診断に至った場合約１年前からの左胸痛と息切れを自覚。自宅にて様子をみていたが、増悪してきたため令和Ｘ年５月２２日に当院総合診療科受診。大量胸水を認め、呼吸器内科に転科、入院精査にて胸膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月２２日
手続様式第１１号（第１２条関係）

石綿による健康被害の救済に関する法律
切り取り線

受 診

等 証

明

書
～略～

⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日

令和Ｘ年５月２２日

例２：現在の医療機関に通院中に、診断に至った場合
肺線維症との診断にて、２年前より当院呼吸器内科に通院（当院初診は令和Ｗ年１月１８日）。以
前より胸膜プラークを指摘されていた。令和Ｘ年１１月７日、フォローアップのための胸部エックス線写真にて腫瘤影を認め、入院精査の結果、肺がんと診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年１１月７日
例３－１：検診から診断に至った場合当院における令和Ｘ年４月５日撮影の胸部エックス線（検診）にて胸水貯留を指摘。要精査とされたため、同年５月１日に当院呼吸器内科受診、精査の結果、胸膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月１日
例３－２：職場検診から診断に至った場合
職場検診のため他院にて令和Ｘ年３月１０日に胸部エックス線を撮影したところ、異常陰影を指摘された。要精査とされたため同月２５日に自宅に近い当院を受診、胸部 CT 及び胸水細胞診にて肺腺癌と診断。CT レポートに、胸膜プラークと肺線維化所見ありとの記載があり、石綿による肺がんであると考えられたため認定申請に至った。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年３月２５日

例４－１：現在の医療機関において、他疾病の診断中に気づき、診断に至った場合
糖尿病治療のため、令和Ｗ年より当院内分泌代謝科に通院。令和Ｘ年６月３日の受診時に循環器チェックのため胸部エックス線撮影をしたところ、胸部異常陰影を認め、同月１８日に当院呼吸器内科に精査目的で入院。精査の結果、胸膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月３日
例４－２：現在の医療機関において、他疾病の治療中に気づき、診断に至った場合
令和Ｘ年６月２６日の卵巣成熟奇形腫の摘出術施行時、術中、腹膜に多発する白色結節を認めた。
生検の結果、腹膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月２６日
例５：複数の医療機関を受診して診断に至った場合
令和Ｘ年５月上旬より出現した左胸痛を主訴に、同月２５日にＡ医院受診。左胸水を指摘され、同年６月２１日にＢ病院内科を紹介受診。精査目的で同月２８日に当Ｃ医大に紹介受診、中皮腫と診断。
Ａ病院記入「受診等証明書」⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月２５日
Ｂ病院記入「受診等証明書」

Ｃ病院記入「受診等証明書」⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月２８日
３枚の受診等証明書のうち、最も早い日付を「医療費請求書」にご本人が記入します。
請求者記入「医療費請求書」⑥認定疾病に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月２５日

例６：現在の医療機関では、前医受診の詳細を把握できない場合
発熱と呼吸困難にて令和Ｘ年９月１５日に当院に救急搬送。右多量胸水貯留に左肺炎を合併しており、意識レベル低下を認めたため気管内挿管施行し ICU 入室。精労感を訴えており、他院を受診していた様子だったとのことだが、詳細不明。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年９月１５日

切り取り線⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月２１日

※「受診等証明書」を記入していただく病院等にお持ちください。

○療養を開始した日の具体例
認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日「療養を開始した日」とは認定疾病について健康保険法第６３条第１項等に規定される療養の給付が開始された日をいい、初めて保険医療機関等において健康保険法適用となる医療を受けた日です。
受診等証明書（手続様式第１１号）に記載する「⑤療養を開始した日」について、具体的な事例を掲載しています。同証明書に記入いただくに際し、参考にしてください。
例１：現在の医療機関において、外来初診から診断に至った場合約１年前からの左胸痛と息切れを自覚。自宅にて様子をみていたが、増悪してきたため令和Ｘ年５月２２日に当院総合診療科受診。大量胸水を認め、呼吸器内科に転科、入院精査にて胸膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月２２日
手続様式第１１号（第１２条関係）

石綿による健康被害の救済に関する法律
切り取り線

受 診

等 証

明

書
～略～

⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日

令和Ｘ年５月２２日

例２：現在の医療機関に通院中に、診断に至った場合
肺線維症との診断にて、２年前より当院呼吸器内科に通院（当院初診は令和Ｗ年１月１８日）。以
前より胸膜プラークを指摘されていた。令和Ｘ年１１月７日、フォローアップのための胸部エックス線写真にて腫瘤影を認め、入院精査の結果、肺がんと診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年１１月７日
例３－１：検診から診断に至った場合当院における令和Ｘ年４月５日撮影の胸部エックス線（検診）にて胸水貯留を指摘。要精査とされたため、同年５月１日に当院呼吸器内科受診、精査の結果、胸膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月１日
例３－２：職場検診から診断に至った場合
職場検診のため他院にて令和Ｘ年３月１０日に胸部エックス線を撮影したところ、異常陰影を指摘された。要精査とされたため同月２５日に自宅に近い当院を受診、胸部 CT 及び胸水細胞診にて肺腺癌と診断。CT レポートに、胸膜プラークと肺線維化所見ありとの記載があり、石綿による肺がんであると考えられたため認定申請に至った。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年３月２５日

例４－１：現在の医療機関において、他疾病の診断中に気づき、診断に至った場合
糖尿病治療のため、令和Ｗ年より当院内分泌代謝科に通院。令和Ｘ年６月３日の受診時に循環器チェックのため胸部エックス線撮影をしたところ、胸部異常陰影を認め、同月１８日に当院呼吸器内科に精査目的で入院。精査の結果、胸膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月３日
例４－２：現在の医療機関において、他疾病の治療中に気づき、診断に至った場合
令和Ｘ年６月２６日の卵巣成熟奇形腫の摘出術施行時、術中、腹膜に多発する白色結節を認めた。
生検の結果、腹膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月２６日
例５：複数の医療機関を受診して診断に至った場合
令和Ｘ年５月上旬より出現した左胸痛を主訴に、同月２５日にＡ医院受診。左胸水を指摘され、同年６月２１日にＢ病院内科を紹介受診。精査目的で同月２８日に当Ｃ医大に紹介受診、中皮腫と診断。
Ａ病院記入「受診等証明書」⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月２５日
Ｂ病院記入「受診等証明書」

Ｃ病院記入「受診等証明書」⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月２８日
３枚の受診等証明書のうち、最も早い日付を「医療費請求書」にご本人が記入します。
請求者記入「医療費請求書」⑥認定疾病に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月２５日

例６：現在の医療機関では、前医受診の詳細を把握できない場合
発熱と呼吸困難にて令和Ｘ年９月１５日に当院に救急搬送。右多量胸水貯留に左肺炎を合併しており、意識レベル低下を認めたため気管内挿管施行し ICU 入室。精労感を訴えており、他院を受診していた様子だったとのことだが、詳細不明。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年９月１５日

切り取り線⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月２１日

※「受診等証明書」を記入していただく病院等にお持ちください。

○療養を開始した日の具体例
認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日「療養を開始した日」とは認定疾病について健康保険法第６３条第１項等に規定される療養の給付が開始された日をいい、初めて保険医療機関等において健康保険法適用となる医療を受けた日です。
受診等証明書（手続様式第１１号）に記載する「⑤療養を開始した日」について、具体的な事例を掲載しています。同証明書に記入いただくに際し、参考にしてください。
例１：現在の医療機関において、外来初診から診断に至った場合約１年前からの左胸痛と息切れを自覚。自宅にて様子をみていたが、増悪してきたため令和Ｘ年５月２２日に当院総合診療科受診。大量胸水を認め、呼吸器内科に転科、入院精査にて胸膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月２２日
手続様式第１１号（第１２条関係）

石綿による健康被害の救済に関する法律
切り取り線

受 診

等 証

明

書
～略～

⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日

令和Ｘ年５月２２日

例２：現在の医療機関に通院中に、診断に至った場合
肺線維症との診断にて、２年前より当院呼吸器内科に通院（当院初診は令和Ｗ年１月１８日）。以
前より胸膜プラークを指摘されていた。令和Ｘ年１１月７日、フォローアップのための胸部エックス線写真にて腫瘤影を認め、入院精査の結果、肺がんと診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年１１月７日
例３－１：検診から診断に至った場合当院における令和Ｘ年４月５日撮影の胸部エックス線（検診）にて胸水貯留を指摘。要精査とされたため、同年５月１日に当院呼吸器内科受診、精査の結果、胸膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月１日
例３－２：職場検診から診断に至った場合
職場検診のため他院にて令和Ｘ年３月１０日に胸部エックス線を撮影したところ、異常陰影を指摘された。要精査とされたため同月２５日に自宅に近い当院を受診、胸部 CT 及び胸水細胞診にて肺腺癌と診断。CT レポートに、胸膜プラークと肺線維化所見ありとの記載があり、石綿による肺がんであると考えられたため認定申請に至った。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年３月２５日

例４－１：現在の医療機関において、他疾病の診断中に気づき、診断に至った場合
糖尿病治療のため、令和Ｗ年より当院内分泌代謝科に通院。令和Ｘ年６月３日の受診時に循環器チェックのため胸部エックス線撮影をしたところ、胸部異常陰影を認め、同月１８日に当院呼吸器内科に精査目的で入院。精査の結果、胸膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月３日
例４－２：現在の医療機関において、他疾病の治療中に気づき、診断に至った場合
令和Ｘ年６月２６日の卵巣成熟奇形腫の摘出術施行時、術中、腹膜に多発する白色結節を認めた。
生検の結果、腹膜中皮腫と診断。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月２６日
例５：複数の医療機関を受診して診断に至った場合
令和Ｘ年５月上旬より出現した左胸痛を主訴に、同月２５日にＡ医院受診。左胸水を指摘され、同年６月２１日にＢ病院内科を紹介受診。精査目的で同月２８日に当Ｃ医大に紹介受診、中皮腫と診断。
Ａ病院記入「受診等証明書」⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月２５日
Ｂ病院記入「受診等証明書」

Ｃ病院記入「受診等証明書」⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月２８日
３枚の受診等証明書のうち、最も早い日付を「医療費請求書」にご本人が記入します。
請求者記入「医療費請求書」⑥認定疾病に係る療養を開始した日：令和Ｘ年５月２５日

例６：現在の医療機関では、前医受診の詳細を把握できない場合
発熱と呼吸困難にて令和Ｘ年９月１５日に当院に救急搬送。右多量胸水貯留に左肺炎を合併しており、意識レベル低下を認めたため気管内挿管施行し ICU 入室。精労感を訴えており、他院を受診していた様子だったとのことだが、詳細不明。
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年９月１５日

切り取り線⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日：令和Ｘ年６月２１日

※ 黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）

病院用記載例

石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書
患者様がお持ちの石綿健康被害医療手帳の「認定疾病の名※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した称」をご確認の上、認定疾病の名称及びその続発症を記入
場合は無効となります。
してください。詳しくは下記【注意事項】 、 （○が書申請・請求書番号
手帳番号
かれているところ）をご参照ください。
フリガナ

カンキョウ

明治

タロウ

大正

他院からの紹介等により、疾病名が不明の場合、紹介元の
②受診者の
昭和 平成
男・女
××年 ×月 ×日
病院にご確認ください。
生年月日貴院において、認定疾病にかかる①受診者氏名環境 太郎
令和
療養を開始した日を医師に確認の確認できない場合は、「〇〇病院からの紹介」等と記入しフリガナ上、記入してください。
てください。
③受診者の住所④当該証明に係る疾病名⑥医療の内容〒TEL⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日

中皮腫（西暦）××××年 5 月 22 日

約 1 年前からの左胸痛と息切れを自覚。自宅にて様子をみていたが、増悪してきたため××××年 5 月 22 日に当院総合診療科受診。大量胸水認め、呼吸器内科に転科、入院精査にて胸膜中皮腫と診断。

⑦当該証明に係る症状・経過も併せて保険医療費記入してください。

総額1,086,910 円⑧移送された区間及び移送に要した費用

自己負担額
調剤（院外）

入院

入院外

144,180 円

89,730 円

区間

から

まで

A 自己負担額合計○円

233,910 円

B 費用
○

円

⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用） ※内訳は裏面に記入
切り取り線⑩当該証明に係る期間

233,910 円（西暦）××××年 5 月 22 日分 ～ （西暦）××××年 8 月 31 日分

患者を診察した医師が、医療上、転医、
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
転地が必要であると判断し、病院間での当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※）から転院等で寝台自動車を利用した場合に医療手帳交付日の前日まで（手帳交付後も未使用の場
令和
×年 ○○月○○日
記入してください。
合はその期間も含む）です。
※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年
医療機関の名称 ○○病院前の日より前である場合には、基準日以降の医療費
住所 〒■■■-■■■■が支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名 △△ △△申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問合せください。

TEL ：××-×××-××××（注）太枠内を記入してください。

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

※ 黒のボールペンでご記入ください。
（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）→表面からの続き
入院︓あり
限度額認定証使用
区分︓エ
外来︓
なし

保険医療費の総額（10 割分を記入）

各種費用の内訳
保険医療費のうち自己負担分
入院時食事療養費及び入院時生活療養費は入院移送に要した
医療費とは別にして、（調剤）内に記入してく
月単位の食事療養
自己負担額
入院外
（院外分）
費は外数として（） ださい。
書きで記入

（西暦）
××××年 5 月分

××××年 6 月分

××××年 7 月分

年
年

5/22～5/30
354,060 円
6/3～6/25
584,680 円
7/12～7/24
148,170 円

5/24～5/30

5/22

11,550 円

57,600 円（（食）8,280 円）
6/10～6/25
57,600 円（（食）20,700 円）

6/3 16,050 円
6/6 17,680 円

月内の診療日と被認定者の自己負担額を記入してください。

7/12 10,440 円

（

）

（

）

7/24 34,010 円

月分
月分

保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付される）額を除いた額。健康保険法でいうところの一部負担金、標準負担額）を記入してください。
（入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準負担額）までは公費負担します。
（

年

月分

年

月分

月分

年

月分

年

（

）

月分

年

年

）

切り取り線

年

（

被認定者が限度額認定証を所持している等
で自己負担限度額まで負担していた場合や、（）
その他公費の適用がある場合は、欄外にその旨を記入してください。
（

）

（

）

（

）

月分
月分
1,086,910 円

144,180 円

89,730 円

円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：○○病院医事課 担当者：□□ □□ TEL：(直通) ×××-×××-××××【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続書類を作成したご担当者様の所属課、発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
お名前及びご連絡先を記入してください。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

※ 黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）

病院用記載例

石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書
患者様がお持ちの石綿健康被害医療手帳の「認定疾病の名※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した称」をご確認の上、認定疾病の名称及びその続発症を記入
場合は無効となります。
してください。詳しくは下記【注意事項】 、 （○が書申請・請求書番号
手帳番号
かれているところ）をご参照ください。
フリガナ

カンキョウ

明治

タロウ

大正

他院からの紹介等により、疾病名が不明の場合、紹介元の
②受診者の
昭和 平成
男・女
××年 ×月 ×日
病院にご確認ください。
生年月日貴院において、認定疾病にかかる①受診者氏名環境 太郎
令和
療養を開始した日を医師に確認の確認できない場合は、「〇〇病院からの紹介」等と記入しフリガナ上、記入してください。
てください。
③受診者の住所④当該証明に係る疾病名⑥医療の内容〒TEL⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日

中皮腫（西暦）××××年 5 月 22 日

約 1 年前からの左胸痛と息切れを自覚。自宅にて様子をみていたが、増悪してきたため××××年 5 月 22 日に当院総合診療科受診。大量胸水認め、呼吸器内科に転科、入院精査にて胸膜中皮腫と診断。

⑦当該証明に係る症状・経過も併せて保険医療費記入してください。

総額1,086,910 円⑧移送された区間及び移送に要した費用

自己負担額
調剤（院外）

入院

入院外

144,180 円

89,730 円

区間

から

まで

A 自己負担額合計○円

233,910 円

B 費用
○

円

⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用） ※内訳は裏面に記入
切り取り線⑩当該証明に係る期間

233,910 円（西暦）××××年 5 月 22 日分 ～ （西暦）××××年 8 月 31 日分

患者を診察した医師が、医療上、転医、
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
転地が必要であると判断し、病院間での当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※）から転院等で寝台自動車を利用した場合に医療手帳交付日の前日まで（手帳交付後も未使用の場
令和
×年 ○○月○○日
記入してください。
合はその期間も含む）です。
※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年
医療機関の名称 ○○病院前の日より前である場合には、基準日以降の医療費
住所 〒■■■-■■■■が支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名 △△ △△申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問合せください。

TEL ：××-×××-××××（注）太枠内を記入してください。

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

※ 黒のボールペンでご記入ください。
（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）→表面からの続き
入院︓あり
限度額認定証使用
区分︓エ
外来︓
なし

保険医療費の総額（10 割分を記入）

各種費用の内訳
保険医療費のうち自己負担分
入院時食事療養費及び入院時生活療養費は入院移送に要した
医療費とは別にして、（調剤）内に記入してく
月単位の食事療養
自己負担額
入院外
（院外分）
費は外数として（） ださい。
書きで記入

（西暦）
××××年 5 月分

××××年 6 月分

××××年 7 月分

年
年

5/22～5/30
354,060 円
6/3～6/25
584,680 円
7/12～7/24
148,170 円

5/24～5/30

5/22

11,550 円

57,600 円（（食）8,280 円）
6/10～6/25
57,600 円（（食）20,700 円）

6/3 16,050 円
6/6 17,680 円

月内の診療日と被認定者の自己負担額を記入してください。

7/12 10,440 円

（

）

（

）

7/24 34,010 円

月分
月分

保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付される）額を除いた額。健康保険法でいうところの一部負担金、標準負担額）を記入してください。
（入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準負担額）までは公費負担します。
（

年

月分

年

月分

月分

年

月分

年

（

）

月分

年

年

）

切り取り線

年

（

被認定者が限度額認定証を所持している等
で自己負担限度額まで負担していた場合や、（）
その他公費の適用がある場合は、欄外にその旨を記入してください。
（

）

（

）

（

）

月分
月分
1,086,910 円

144,180 円

89,730 円

円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：○○病院医事課 担当者：□□ □□ TEL：(直通) ×××-×××-××××【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続書類を作成したご担当者様の所属課、発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
お名前及びご連絡先を記入してください。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

※ 黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）

薬局用記載例

石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。
申請・請求書番号

手帳番号

疾病名が不明の場合、処方元の病院に確認して記入していただ
フリガナ
カンキョウ タロウ
くか、患者さまがお持ちの石綿健康被害医療手帳の「認定疾病
②受診者の
男・女
の名称」をご確認ください。
生年月日①受診者氏名環境太郎

確認できない場合は、「○○病院からの処方せん」と記入して
フリガナ
ください。
③受診者の住所〒④当該証明に係る疾病名

中皮腫⑥医療の内容薬剤の支給⑦当該証明に
係る
保険医療費

明治
昭和
令和

大正
平成
認定疾病にかかる薬を初め
××年 ×月 ×日て提供した日を記入してく
ださい。

TEL
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日

総額

入院21,840 円⑧移送された区間及び移送に要した費用

入院外
円

区間

（西暦）××××年 6 月 3 日

自己負担額
調剤（院外）
円

からまで

A 自己負担額合計○

6,560 円

6,560 円

B 費用○

円

⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用） ※内訳は裏面に記入
切り取り線⑩当該証明に係る期間

6,560 円（西暦）××××年 6 月 3 日分 ～ （西暦）××××年 8 月 31 日分

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
令和

×年

×月

××日

医療機関の名称 ○○薬局
住所 〒■■■-■■■■TEL ：××-×××-××××

開設者又は管理者の氏名 △△ △△（注）太枠内を記入してください。
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

※ 黒のボールペンでご記入ください。
（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）→表面からの続き

各種費用の内訳
保険医療費のうち自己負担分
入院

保険医療費の総額

月単位の食事療養（10 割分を記入）

費は外数として（）調剤

入院外移送に要した
自己負担額

（院外分）

書きで記入
（西暦）
××××年６月分

××××年７月分

年
年
年
年
年

年
年
年
年

6/3 3,020 円（）
7/12 1,760 円

11,790 円
（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

7/25 1,780 円

月分
月分
月分
月分
月分
切り取り線

年

10,050 円

月分
月分
月分
月分
月分
21,840 円

円

円

6,560 円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：○○薬局

担当者：□□ □□TEL：×××-×××-××××【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続書類を作成したご担当者様の所属課、発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
お名前及びご連絡先をご記入ください。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

※ 黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）

薬局用記載例

石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。
申請・請求書番号

手帳番号

疾病名が不明の場合、処方元の病院に確認して記入していただ
フリガナ
カンキョウ タロウ
くか、患者さまがお持ちの石綿健康被害医療手帳の「認定疾病
②受診者の
男・女
の名称」をご確認ください。
生年月日①受診者氏名環境太郎

確認できない場合は、「○○病院からの処方せん」と記入して
フリガナ
ください。
③受診者の住所〒④当該証明に係る疾病名

中皮腫⑥医療の内容薬剤の支給⑦当該証明に
係る
保険医療費

明治
昭和
令和

大正
平成
認定疾病にかかる薬を初め
××年 ×月 ×日て提供した日を記入してく
ださい。

TEL
⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日

総額

入院21,840 円⑧移送された区間及び移送に要した費用

入院外
円

区間

（西暦）××××年 6 月 3 日

自己負担額
調剤（院外）
円

からまで

A 自己負担額合計○

6,560 円

6,560 円

B 費用○

円

⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用） ※内訳は裏面に記入
切り取り線⑩当該証明に係る期間

6,560 円（西暦）××××年 6 月 3 日分 ～ （西暦）××××年 8 月 31 日分

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
令和

×年

×月

××日

医療機関の名称 ○○薬局
住所 〒■■■-■■■■TEL ：××-×××-××××

開設者又は管理者の氏名 △△ △△（注）太枠内を記入してください。
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

※ 黒のボールペンでご記入ください。
（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）→表面からの続き

各種費用の内訳
保険医療費のうち自己負担分
入院

保険医療費の総額

月単位の食事療養（10 割分を記入）

費は外数として（）調剤

入院外移送に要した
自己負担額

（院外分）

書きで記入
（西暦）
××××年６月分

××××年７月分

年
年
年
年
年

年
年
年
年

6/3 3,020 円（）
7/12 1,760 円

11,790 円
（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

7/25 1,780 円

月分
月分
月分
月分
月分
切り取り線

年

10,050 円

月分
月分
月分
月分
月分
21,840 円

円

円

6,560 円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：○○薬局

担当者：□□ □□TEL：×××-×××-××××【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続書類を作成したご担当者様の所属課、発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
お名前及びご連絡先をご記入ください。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。
申請・請求書番号

手帳番号

フリガナ
男・女

①受診者氏名

②受診者の
生年月日

明治
昭和
令和

大正
平成

年

月

日

フリガナ
③受診者の住所〒

TEL⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日④当該証明に
係る疾病名

（西暦）

年

月

日

⑥医療の内容⑦当該証明に
係る
保険医療費

総額

入院
円

⑧移送された区間及び移送に要した費用円
区間⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）⑩当該証明に係る期間

（西暦）

入院外

年

自己負担額
調剤（院外）
円

からまで

A 自己負担額合計
○

円

円

B 費用
○

円

※内訳は裏面に記入
月円

日分 ～ （西暦）

年

月

日分

切り取り線

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
令和

年

月

日

医療機関の名称
住所 〒TEL

開設者又は管理者の氏名（注）太枠内を記入してください。
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
保険医療費のうち自己負担分
入院

保険医療費の総額

月単位の食事療養（10 割分を記入）

費は外数として（）移送に要した
自己負担額

調剤

入院外

（院外分）

書きで記入
（西暦）

年
年
年
年
年
年
年

年
年
年
年

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

月分
月分
月分
月分
月分
月分
切り取り線

年

月分

月分
月分
月分
月分
月分
円

円

円

円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：

TEL：【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。
申請・請求書番号

手帳番号

フリガナ
男・女

①受診者氏名

②受診者の
生年月日

明治
昭和
令和

大正
平成

年

月

日

フリガナ
③受診者の住所〒

TEL⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日④当該証明に
係る疾病名

（西暦）

年

月

日

⑥医療の内容⑦当該証明に
係る
保険医療費

総額

入院
円

⑧移送された区間及び移送に要した費用円
区間⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）⑩当該証明に係る期間

（西暦）

入院外

年

自己負担額
調剤（院外）
円

からまで

A 自己負担額合計
○

円

円

B 費用
○

円

※内訳は裏面に記入
月円

日分 ～ （西暦）

年

月

日分

切り取り線

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
令和

年

月

日

医療機関の名称
住所 〒TEL

開設者又は管理者の氏名（注）太枠内を記入してください。
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
保険医療費のうち自己負担分
入院

保険医療費の総額

月単位の食事療養（10 割分を記入）

費は外数として（）移送に要した
自己負担額

調剤

入院外

（院外分）

書きで記入
（西暦）

年
年
年
年
年
年
年

年
年
年
年

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

月分
月分
月分
月分
月分
月分
切り取り線

年

月分

月分
月分
月分
月分
月分
円

円

円

円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：

TEL：【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。
申請・請求書番号

手帳番号

フリガナ
男・女

①受診者氏名

②受診者の
生年月日

明治
昭和
令和

大正
平成

年

月

日

フリガナ
③受診者の住所〒

TEL⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日④当該証明に
係る疾病名

（西暦）

年

月

日

⑥医療の内容⑦当該証明に
係る
保険医療費

総額

入院
円

⑧移送された区間及び移送に要した費用円
区間⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）⑩当該証明に係る期間

（西暦）

入院外

年

自己負担額
調剤（院外）
円

からまで

A 自己負担額合計
○

円

円

B 費用
○

円

※内訳は裏面に記入
月円

日分 ～ （西暦）

年

月

日分

切り取り線

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
令和

年

月

日

医療機関の名称
住所 〒TEL

開設者又は管理者の氏名（注）太枠内を記入してください。
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
保険医療費のうち自己負担分
入院

保険医療費の総額

月単位の食事療養（10 割分を記入）

費は外数として（）移送に要した
自己負担額

調剤

入院外

（院外分）

書きで記入
（西暦）

年
年
年
年
年
年
年

年
年
年
年

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

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（

）

（

）

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）

月分
月分
月分
月分
月分
月分
切り取り線

年

月分

月分
月分
月分
月分
月分
円

円

円

円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：

TEL：【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。
申請・請求書番号

手帳番号

フリガナ
男・女

①受診者氏名

②受診者の
生年月日

明治
昭和
令和

大正
平成

年

月

日

フリガナ
③受診者の住所〒

TEL⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日④当該証明に
係る疾病名

（西暦）

年

月

日

⑥医療の内容⑦当該証明に
係る
保険医療費

総額

入院
円

⑧移送された区間及び移送に要した費用円
区間⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）⑩当該証明に係る期間

（西暦）

入院外

年

自己負担額
調剤（院外）
円

からまで

A 自己負担額合計
○

円

円

B 費用
○

円

※内訳は裏面に記入
月円

日分 ～ （西暦）

年

月

日分

切り取り線

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
令和

年

月

日

医療機関の名称
住所 〒TEL

開設者又は管理者の氏名（注）太枠内を記入してください。
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
保険医療費のうち自己負担分
入院

保険医療費の総額

月単位の食事療養（10 割分を記入）

費は外数として（）移送に要した
自己負担額

調剤

入院外

（院外分）

書きで記入
（西暦）

年
年
年
年
年
年
年

年
年
年
年

（

）

（

）

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）

（

）

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月分
月分
月分
月分
月分
月分
切り取り線

年

月分

月分
月分
月分
月分
月分
円

円

円

円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：

TEL：【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。
申請・請求書番号

手帳番号

フリガナ
男・女

①受診者氏名

②受診者の
生年月日

明治
昭和
令和

大正
平成

年

月

日

フリガナ
③受診者の住所〒

TEL⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日④当該証明に
係る疾病名

（西暦）

年

月

日

⑥医療の内容⑦当該証明に
係る
保険医療費

総額

入院
円

⑧移送された区間及び移送に要した費用円
区間⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）⑩当該証明に係る期間

（西暦）

入院外

年

自己負担額
調剤（院外）
円

からまで

A 自己負担額合計
○

円

円

B 費用
○

円

※内訳は裏面に記入
月円

日分 ～ （西暦）

年

月

日分

切り取り線

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
令和

年

月

日

医療機関の名称
住所 〒TEL

開設者又は管理者の氏名（注）太枠内を記入してください。
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
保険医療費のうち自己負担分
入院

保険医療費の総額

月単位の食事療養（10 割分を記入）

費は外数として（）移送に要した
自己負担額

調剤

入院外

（院外分）

書きで記入
（西暦）

年
年
年
年
年
年
年

年
年
年
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（

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月分
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年

月分

月分
月分
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月分
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円

円

円

円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：

TEL：【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。
申請・請求書番号

手帳番号

フリガナ
男・女

①受診者氏名

②受診者の
生年月日

明治
昭和
令和

大正
平成

年

月

日

フリガナ
③受診者の住所〒

TEL⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日④当該証明に
係る疾病名

（西暦）

年

月

日

⑥医療の内容⑦当該証明に
係る
保険医療費

総額

入院
円

⑧移送された区間及び移送に要した費用円
区間⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）⑩当該証明に係る期間

（西暦）

入院外

年

自己負担額
調剤（院外）
円

からまで

A 自己負担額合計
○

円

円

B 費用
○

円

※内訳は裏面に記入
月円

日分 ～ （西暦）

年

月

日分

切り取り線

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
令和

年

月

日

医療機関の名称
住所 〒TEL

開設者又は管理者の氏名（注）太枠内を記入してください。
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
保険医療費のうち自己負担分
入院

保険医療費の総額

月単位の食事療養（10 割分を記入）

費は外数として（）移送に要した
自己負担額

調剤

入院外

（院外分）

書きで記入
（西暦）

年
年
年
年
年
年
年

年
年
年
年

（

）

（

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月分
月分
月分
月分
月分
月分
切り取り線

年

月分

月分
月分
月分
月分
月分
円

円

円

円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：

TEL：【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

独立行政法人 環境再生保全機構(ERCA)
ホームページ① https://www.erca.go.jp/（機構トップページ）② https://www.erca.go.jp/asbestos/（石綿による健康被害の救済に関する情報）③ https://www.erca.go.jp/asbestos/mesothelioma/（中皮腫とは～診断・治療から公的制度まで～）（被認定者専用フリーダイヤル）0120-373-922

受付時間 10：00～17：00（土・日・祝・12/29 ～ 1/3 を除く）

〒212-8554
神奈川県川崎市幸区大宮町 1310 番ミューザ川崎セントラルタワー9 階独立行政法人環境再生保全機構石綿健康被害救済部
F A X： 044-520-2193

電 話：044-520-9508（代表）メール：asbestos@erca.go.jp

LAZONA（ラゾーナ）

ミューザ川崎セントラルタワー
9F

駅前デッキ（駅改札口より直結）
ホテルメッツ

至横浜

川崎駅西口
至品川

JR 川崎駅
アトレ川崎
アトレ川崎
日航ホテル
川崎ルフロン

ヨドバシカメラ
京急 川崎駅

この印刷物は、国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律（グリーン購入法）に基づく基本方針の判断の基準を満たす紙を使用しています。

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