厚生省神経疾患研究委託費

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究

昭和61年度研究報告書

班長

西 谷

昭和62年3月

裕目次（★：プロジェクト研究）

総括研究報告書
班

表

西

谷

山

田

裕

1

分担研究報告臨床･画像診断
進行性筋ジストロフィー症における下肢骨格筋CT所見
および超音波断層所見の比校検討

5

国立療養所長良病院

重昭筋ジストロフィー症の診断における骨格筋の超音波断層法
─超音波断層法とcomputed tomography との対比─

10

愛媛大学整形外科 野 島 元 雄
福山型先天性筋ジストロフィー症の頭部

CT

の再検討

神戸市立中央市民病院
福山型筋ジストロフィーにおける水頭症様病態の
RI

14

吉

岡

三恵子

システルノグラフィーによる検討

19

東京女子医大小児科 福 山 幸 夫
全身の著明な筋肥大を主徴とした1症例

25名古屋大学神経内科 松 岡 幸 彦
ミトコンドリア異常 心伝導障害を伴った肩甲・上腕型筋萎縮症

国立療養所刀根山病院神経内科 姜
Rimmed vacuole myopathyの臨床的再検討

28

進
33

東京大学神経内科 川 井
充神経筋疾患における筋線維の変性と再生に伴う基底膜の変化
国立療養所宇多野病院神経内科 斎 田 恭 子
Mitochondrial myopathy の多彩な症状中での外眼筋麻痺の位置づけ
─自験6例の分折ならびに本邦報告例の統計的考察─

41

45

弘前大脳研神経内科 松 永 宗 雄
Cap Disease の1例

49

国立療養所宇多野病院神経内科 斎 田 恭 子
プロジェクトⅠ
Ⅰ‑A

遺伝･疫学

Duchenne★遺伝・疫学, Duchenne型筋ジストロフィー型筋ジストロフィーの3年間のまとめ

53

国立療養所西別府病院 三吉野 産 治
筋ジストロフィーの遺伝に関する筋ジストロフィー患児親の実態：アンケート調査

国立療養所筑後病院 岩 下

57

宏Duchenne型筋ジストロフィーの新生児スクリーニングと北海道における実施のの可能性

60

北海道大学医学部公衆衛生 近藤 喜代太郎

ⅰ

Ⅰ‑B

先天性筋ジストロフィー★本邦における先天性進行性筋ジストロフィー症の実態

福山型，非福山型の臨床像の比較を中心として

65

東京女子医大小児科 福 山 幸 夫
Ⅰ−C 筋緊張性ジストロフィー★筋緊張性ジストロフィー症の遺伝・疫学 第Ⅱ報
─重症度と糖代謝異常，発病年令，罹病期間の関連─

71

国立療養所宇多野病院神経内科 斎 田 恭 子★わが国の筋緊張性ジストロフィー症の臨床症候と障害度
─全国アンケート調査の解折─
名古屋大学神経内科 松 岡 幸 彦
沖縄県における筋緊張性萎縮症の疫学と本症における胆汁酸分恥に関する研究
国立療養所沖縄病院 大 城 盛 夫
Ⅰ‑D

75

80

早期発見法の開発★筋緊張性ジストロフィーのDNAレベルでの病因解析

87

京都大学医化学Ⅰ 本 庶

佑Duchenne型筋ジストロフィーのDNA診断(第2報)93

国立療養所川棚病院 渋 谷 統 寿
筋ジストロフィー症の染色体に関する研究（3）97

国立療養所西多賀病院 佐 藤
プロジェクトⅡ
Ⅱ‑A

元

臨床病態

心肺機能

★筋ジストロフィー患者における体外式人工呼吸器の問題

101

国立療養所鈴鹿病院 飯 田 光 男
Duchenne型筋ジストロフィー患者の心機能の経時的変化

105

国立療養所鈴鹿病院 飯 田 光 男
Duchenne型筋ジストロフィー症における混合静脈血と動脈血との関係について
国立療養所東埼玉病院

石

原

傳

110

幸

経皮血液ガスモニタおよびイアオキシメーターによるDMP患者の夜間モ二タについて

113

国立療養所南九州病院 福 永 秀 敏Duchenne型筋ジストロフィー症の動脈血CO2分圧に基づいた

呼吸不全のステージ分類と呼吸不全末期の予後に関する考察
国立療養所川棚病院 渋 谷 統 寿
筋ジストロフィー症患者の循環動態からみた経時的変化
国立療養所岩木病院 秋 元 義 巳
Duchenne型筋ジストロフィー症例における心調律異常の検討
24時間総心拍数および心室性期外収縮の経年的変化について

国立療養所川棚病院 渋 谷 統 寿
Duchenne型筋ジストロフィー症における心筋障害の検討
国立療養所八雲病院
ⅱ

南

良

二

117

120

124

127

筋緊張性ジストロフィー症にみられる不整脈およびこれに影響を及ぼす低酸素血症の検討

131

国立療養所道北病院内科 坂 井 英 一
201Tl心筋シンチによる

Duchenne型筋ジストロフィーの心筋障害の評価

136

国立療養所再春荘病院 安 武 敏 明
Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における経時的核医学的検討
─201Tl心筋SPECT, RI 心アンギオグラフィーによる

定性的および定量的評価─

140

国立療養所宮崎東病院 井 上 謙次郎
心プールシンチグラフィーによる筋ジストロフィー患者心機能評価

第3報：経年変化及び治療効果の評価

145

国立療養所沖縄病院

大

城

盛

夫

末期呼吸不全状態のDuchenne型筋ジストロフィー症児における夜間の呼吸及び睡眠の評価
─動脈ライン及び終夜睡眠ポリソムノグラフによる検討─

150

国立療養所下志津病院神経内科 中 野 今 治
気管支ファイバースコープによる筋ジストロフィー症の無気肺の研究

国立療養所西別府病院
Duchenne型筋ジストロフィー症患者における

156

三吉野

産

治

digoxin至適投与設計のためのPopulation Pharmacokinetic Parameters の設定

160

国立療養所西別府病院 三吉野 産 治
Ⅱ‑B

運動機能

★運動機能障害の解折161

愛媛大学整形外科 野 島 元 雄
在宅筋ジス患者の初期運動機能とリハビリテーション

171

国立療養所徳島病院 松 家
Becker 型筋ジストロフィーにおける膝関節･足関節の等速度運動による豊

トルク・出力測定

176

奈良県立医科大学神経内科 高 柳 哲 也
スキャンによる筋障害の定量的評価法─第1報,正常例における検討─
国立療養所東埼玉病院神経内科 石 原 傳 幸
PMD症について歩行分析及び下肢筋群の CT所見
CT

国立療養所原病院 亀 尾

184

189

等

筋ジストロフィー症における脊柱靭帯骨化について

195

国立療養所箱根病院

村

上

慶

郎

筋緊張性ジストロフィー患者の頭頸部レントゲン所見について199

広島大学整形外科 畑 野 栄 治
進行性筋萎縮性疾患の骨折

204

広島大学整形外科 畑 野 栄 治
DMD患者の阻嚼筋機能に関する研究
─誘発筋電図法による筋収縮機構の機能低下について
国立療養所岩木病院 秋 元 義 巳

ⅲ

210

Ⅱ‑C

内分秘･生化学215★Myotonic dystrophyにおける内分泌異常

京都大学第2内科 井 村 裕 夫
217

Myotonic dystrophyにみられる糖代謝異常の発生機序に関する研究

京都大学第2内科 井 村 裕 夫
筋緊張性ジストロフィー症の成長ホルモン分泌異常
国立療養所兵庫中央病院

筋緊張性ジストロフィー症におけるCa代謝の検討
東京都立神経病院神経内科

219

高

橋

桂

一
223

広 瀬 和 彦筋強直性ジストロフィー筋CA‑Ⅲの精製とその生化学的分折
国立療養所札幌南病院 島

228

功 二
232

筋ジストロフィー症における血中myoglobin, CA‑Ⅲ, CKの比較

国立療養所宇多野病院 西 谷
先天型筋ジストロフィー症（福山型）における血中ケトン体に関する研究
国立療養所西別府病院 三吉野

裕
236

産 治

人正常筋と Duchenne型筋ジストロフィー症筋組胞の発育に対する239

線維芽組胞由来の液性因子の影響

東京都立神経病院神経内科 広 瀬 和 彦
筋ジストロフィー症骨格筋におけるカルシウム・カルモデュリン依存性
蛋白督リン酸化酵素の役割

第1報：正常骨格筋における細胞内局在244

熊本大学第1内科 荒 木 淑 郎
249

進行性筋ジストロフィーにおける赤血球2, 3‑DPGに関する研究

奈良県立医科大学神経内科 高 柳 哲 也
筋緊張性ジストロフィー症赤血球内外におけるNa量の検討
国立療養所新潟病院神経内科 桑 原 武 夫

253

ジストロフィー鶏における脂質過酸化とその消去機構の変動について

256

国立療養所原病院 亀 尾

等

筋ジストロフィー症における含硫アミノ酸代謝の研究：
ラット骨格筋タウリン動態の発育による変化

260

国立療養所東高知病院 谷淳 吉

シビレエイにおける43K (CK)蛋白について

263

岐阜薬科大学薬剤 林
Ⅱ‑D

恭 三

神経・免疫
269

★筋ジストロフィー症における中枢神経異常に関するアンケート調査報告

熊本大学第1内科 荒 木 淑 郎
Duchenne型筋ジストロフィー症における知能障害の検討
東京大学神経内科
Duchenne

273

川 井

充

型進行性筋ジストロフィー症における大脳誘発電位後期陽性成分（P300）の検討

279

国立療養所宮崎東病院 井 上 謙次郎
筋疾患における, bizzare hight frequency potential についての検討

国立療養所下志津病院神経内科 中 野 今 治
ⅳ

283

筋ジストロフィー症のT波に関する研究

289

国立療養所西別府病院

三吉野

産

治

筋疾患におけるM波，T波の臨床的検討

292

国立療養所松江病院 笠 木 重 人
各種神経筋疾患における筋線維伝播速度について

297

国立療養所西奈良病院
筋緊張性ジストロフィー症における交感神経活動

岩 垣 克 己─微小神経電図法による解折─
プロジェクトⅢ

302

名古屋大学環境医学研究所
障害の進展過程と治療法の開発

間 野 忠 明★筋ジストロフィー症患者のデータ・ベースの完成

309

鹿児島大学第3内科 井 形 昭 弘
筋緊張性ジストロフィー症のミオトニア，筋力及び赤血球異常に対するタウリンの影響について

314

国立療養所医王病院 松 谷
プロジェクトⅣ功

病理組織および剖検例の検討★筋ジストロフィー症剖検例の登録と福山型先天性筋ジストロフィー症の神経病理学的研究

319

国立精神・神経センター 向 山 昌 邦
筋生検所見データベース作製の試み

324

鹿児島大学第3内科 井 形 昭 弘
臨床像より検討した筋緊張性ジストロフィーの生検骨格筋病理像329

愛知医科大学第4内科 佐 橋

功

筋緊張性ジストロフィー症母子例の筋病理学的検討

336

国立療養所南九州病院 福 永 秀 敏
若年より肺胞低換気を呈した先天性筋ジストロフィーと考えられた1例
国立療養所東埼玉病院内科 石 原 傳 幸

340

進行性筋ジストロフィー症における舌の組織学的研究

344

国立療養所八雲病院 南

高分子量多機能プロテアーゼ

良 二

─骨格筋における免疫組織化学的局在─349

徳島大学第一病理

檜

澤

一

夫

筋緊張性ジストロフィー症における心筋の病理学的検討

352

国立療養所原病院 亀 尾
抗ミオシン抗体による人外眼筋の免疫組織化学的分類
徳島大学第一病理
筋ジストロフィー症毛細血管の

檜

澤

等
356

一

夫

Morphometry360

熊本大学発達小児科 三 池 輝 久
ヒトの筋細胞の培養と電顕的観察364

東京女子医科大学小児科

福

山

幸

夫

筋ジストロフィー症における心筋細胞核DNAの顕徴蛍光定量
徳島大学第一病理

369

檜

澤

一

夫

筋ジストロフィー症の神経筋接合部の構造解折375

愛媛大学整形外科 野 島 元 雄ⅴ

運営の経過381

ワークショップ

382

班

383

員

名

簿

ⅵ

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告か

総

括

主任研究者

研

究

西

報

谷

告

書

裕

国立療養所宇多野病院 副院長

筋ジストロフィー症の病態，病因の究明と治療の開発は世界各国の研究者の目標とされながらも未だに解明の糸口は得られていない。

作った意味で，このプロジェクトの果たした役割は大きいと思われる。
Ⅰ−B 遺伝・疫学
先天性筋ジストロフィー

これに対して，我が国では，昭和39年度より，全国の国立療養所に逐次筋萎縮症病棟が設置され，現在27箇所，2500ベットが運営されている。これらの施設をフィールドとして，全国の国立療養所の神経内科，小児科，整形外科の医師と大学，研究所の専門家による10のinter−

先天性筋ジストロフィーの全国的な調査に基づき福山型（F，315例）と非福山型（N，71例）に分けて乳児期発症の筋ジストロフィーの分柳，病態解明のための基礎資料を作成した。すなわち，運動機能（Fの方がNより遅延が著しい），関節拘縮（F88％，N54％）筋萎縮の分布（Fでは全身均等が38％，Nでは近位優位が51％），知能障害（F83％，N52％，正常F2％，N35％）などの点が明らかになった。

disciplinary なプロジェクトを編成し約50人の研究者の参加による多面的な疫学，病態および治療開発に関する研究を行なってきた。
ここでは主として各プロジェクトを中心に今後の発展の方向性を明らかにしたい。
トA

遺伝・疫学
Duchenne型筋ジストロフィー

昨年度までに筋ジストロフィー症の遺伝相談の実際的な手引書（「進行性筋ジストロフィー症の遺伝相談」A4版65頁）を刊行した。この福山型先天性筋ジストロフィーと諸外国の頸似病型（SantavuOri病，muSCle，eye andbrain diseaseやWalker・Warburg症候群）の比較検討の結果から，本症の中核群には視神経の萎縮，網膜異常などの限科的な具備が高率に認められることが明らかになった。

仕事は国療筋ジス病棟を中心に集積された膨大LCなデータを踏まえて，実際に筋ジストロフィー
遺伝相談の経験に富むプロジェクトメンバーの分担執筆による我が国で初めての試みであり，
現時点における最も適切なガイドブックと言える。本年度にはこれを受けて療養所での具体的な啓発の方法と，それに対する患者および家族の受け止め方などが広範に調査検討された。その結果，最近では日本筋ジストロフィー協会および親の会も積極的に遺伝の問題に取り組む方
向へと意識変革を遂げつつあり，患者家族を対象とした科学的な退伝研究が進められる基盤を

遺伝・疫学
筋緊張性ジストロフィー

日本における筋緊張性ジストロフィー（MyD）患者の分布，障害の現況を把握する目的で全国1600箇所の病院を対象にアンケート調査を行なった。回答率は36％で症例は746例（男456例女286例不明4例）であった。患者の年令は40−44才にピークがあり，家系内発生は36．6％，
先天幼小児発症例は42例であった。検査では，ECG異常41％，IgG 低下27％，耐糖能異常
20％，インスリン異常23％，FSH 異常12％で−1−あった。推計学的手法を用いて筋緊張性ジスト

において比較的負荷の少ない形での延命効果がロフィーの重症度と血糖異常，経口ブドウ糖貞得られるようになりつつあり，心肺陵能を新し荷に対するインスリン過剰反応性および発病年い観点から把握しようとするプロジェクトの成令と曜病期間との関連について検討を加えたと果がようやく実りつつある。

ころMyDの重症度と血糖異常の相関は掩い。

ⅠトB 臨床病態：運動機能

一方インスリン過剰反応性は，MyDの重症度が進むとより異常となる恒向があった。これはDuchenne型筋ジストロフィ，の初期軽症期

かなりの大きな家系を把握できているが，更ににおける運動機能の推移について，19施設の協症例を増し，遺伝解析と加えてそのmultisys−temic dis。rder の特性を明らかにすることが力により93症例について3−4年の追跡調査がまとめられた。その結果，8才以下では階段昇望まれる。

降可能，上肢水平位以上の挙上が可能であり，
身長，体重は5才以下ですでに標準以下とな

トD

遺伝・疫学

り，歩行，階段昇り，立ち上がりの所要時間なども遅延し，とくに筋力低下は7−8才以後で著早期発見法の開発
筋緊張性ジストロフィー（MyD）は常染色明に進行する。握力は年令とともにある程度増体性優性遺伝でその病因遺伝子は第19染色体上大するが健康児に比べて弱い。また3−4才のに存在することが明らかになってきている。そこでプロジェクトⅠ−Cの全国調査の結果詳細

初期より軽度の運動能力と筋力の低下，股関節に把握された家系の構成員合計120人の血液試指導，訓練が必要であることが示された。

拘縮がみられ，早期より的確な運動機能評価と料を収集し，このうち連鎖分析の対象として50

とくに，発病初期における運動按能の研究は検体についてサザンプロット解析を行なった○

これまで不明の点が多かったが，多施設の長期

その結果，D19S19，APOCII CDNA，CytP
450の3つのProbeを用いた場合のLodScore

協力による本研究は今後早期治療の必要性が鹿は何れも1前後（♂＝0）であり，各マーカー

資料となろう。

大するとともにそのデータベースとして貴重な
また四肢筋のCT像についての研究が急速

DNAと病因遺伝子の連鎖を確実に結論づけることはできなかった。今後さらに多数の家系にに進展しており，これと運動機能および障害度ついての検討を行う必要がある。

との関連が精詳に分析されだしており，その標準化が今後の大きな課題であろう。

ⅠトA 臨床病態：心肺機能

ⅠLC 臨床病態：内分泌・生化学

これまでの Duchenne 型筋ジストロフィ，の心肺較能についての研究では，心較能，肺機

筋緊張性ジストロフィー（MyD）の内分泌能に分離されて分析されていたものが多く，さ異常として，下垂体かレモンの分泌異常，性機らに経年的観察が不十分であった。この3年l用能低下症，およびインスリン作用障害に基づくにおいて筋ジストロフィー症のターミナルステ
ージにおける心肺撥能の問題について経皮血液高インスリン血症がある。17施設の共同調査にょる128症例では基礎インスリンの濃度は大部

ガスモニター，Holter心電図，Tl心筋シンチ分が正常であったが，ブドウ糖負荷には67％がグラフィーなどの新しい方法論を用いた多面的

高インスリン反応を墨した。この高インスリン検討が行われ，さらに体外式陰圧人工呼吸器や血症の頻度は筋萎縮や筋力低下の程度からみて閉鎖式の発語可能なカニューレの開発も進みつ

疾患の重症度や曜病期間とも関係がなかった。

つある。またdigoxinの至適投与設計をシュミ

MyDではインスリン抵抗性があるにも拘らレーション法を用いて行うことも試みられていず，著明な糖代謝異常を星するものは少なく，る。

糖尿病の合併は，9．4％にすぎなかった。このような多数例についての調査検討は世界でも初め

これらの治療の組み合わせにより末期数年lHj−

2−てのものと思われる。

ように工夫することより，記入が簡便化され，施設の医師および理学療法士などの参加を容易

今後はMyDの患者の家族における高インスリン血症の解析などによって，高インスリン血にした。

症がheterozygoteの生化学的マーカーたりう
るか，さらに高インスリン血症とMyDとは異③ Duchenne型患者を対象とし患者の誕生日と，それから半年後毎の年2回の継続記入をなる遺伝子によるものかどうかを明らかにする行うこととした。
④ 遺伝情報の統一化とそのプライバシーを必要がある。
また，臨床生化学の面ではCarbonic Anhy−draseITIのミオパチ一における診断的意義を守るため詳細の留意をした。

確立し血中CK，anOlase，ミオグロビンなどと研究を両立させるために工夫した。

⑤ 記入施設のプライオリティー保護と共同
このシステムへの入力テストは昨年度完了の比較検討の結果各病型における本筋肉酵素のし，本年度は理学療法士の参加したワーク．ショ

病態生理学的意味を明らかにした。

ップを開催してその入力項目の記載方法の確認

ⅠトD 臨床病態：神経・免疫本プロジェクト研究では，筋ジストロフィーと鱒力評価法の統一化をはかった0これにより基礎および経過調査票の2部よりなるデータベ症における中枢神経異常，免疫異常に関して2ースが構築され 今後長期間にわたる患者の経回にわたるアンケート調査および広範な文献的過追跡と新しい治療評価法が全国に画一的に行

検索を行なった。その結果われる基盤ができた。

Duchenne塑筋ジ

ストロフィーでは知能障害は明らかであり，とまた実際の治療薬の開発についてもタウリ

くに動作性IQ低下が擾位であった。CT異ン，べスタチソなどの臨床的パイロット研究が常は13％にみられとくに脳萎縮が多かった。

進展しつつある。

CTとIQ，脳波とIQ，脳波とCTとの関に

ⅠⅤ 病理組繊および剖検例の検討

は各々関連は認められなかった。従ってDMDの知能障害の原因を器質的脳障害として考える

この3年間に71例の筋ジス剖検例が本プロことは困難と思われる。免疫系の異常に関してジェクトに登録され，これまでの症例と合わ

は浦体系の異常，リンパ球膜異常を示唆する報せて242例に逢した。このライブラリーより告が多いが，一次性か二次性かについては解明されていない。

Duchenne型の死因および死亡時年令の経時的検討の結果，最近5年間とそれ以前ではそれぞれ死亡年令が19．96才と17．81才と有意差があⅠⅠⅠ障書の進展過程と治療法の開発

り，この平均寿命の延長は栄養の改善，心不全，

一多施設評価法（データベースの統一化

感染症の治療成精の向上などに負うところが大を含む）の開発−

きいと推定された。

3年間の段階的なプロジェクト研究の推進に

福山型13例の中枢神経病変について検討を行

より全国の国療施設での筋ジストロフィーカル

ない，大小脳の小多脳回，大脳皮質の神経細胞

テの統一をはかり，その定期的な記載を基に障の層構造消失，皮質表面の癒着，錐体路の走行害の進展過程と新しい治療法の開発に対応する異常など多彩な奇形性病変を認めた。

ことを目的にしたデータ・ベース・システムを今後はこの世界最大の剖検収集システムの有医療情報システム開発センターの協力により完効利用法についてもコンピューター化などの方成した。これにはいくつかの工夫が凝らされて向が検討されねばならない。
以上，本班の研究によって，いる。

① 我が国の筋ジストロフィー症患者の実態（∋ 基礎調査票記載のための入力項目を詳細に検討した。

が包括的，疫学的に明らかになった。とくにプロジェクト研究と平行して多数の個別研究が奨（ヨ カルテそのものが入力チャートを兼ねる−

3−

潰されてきた。

励された結果，国立療養所のレベルは向上して④ 筋緊張性ジストロフィーの病態についてきており，質の高い共同研究が多数組織される

内分泌，糖代謝，Ca代謝，免疫，筋酵素活性ようになった。
② 患者家族の遺伝問題に対する意識に明らなどの多面的な研究の結果，本症の multisys−

かな変草がもたらされ，今後の筋ジストロフィ

tem disease としての特徴がかなり明確となっーの遺伝に対する積極的研究の基盤が作られ
た。

た。

③

今後は，これらの質の高い研究を継続的に推進し，他の第1，2および4の各筋ジス研究班

Duchenne型筋ジストロフィー症の運動障害および心肺機能障害の進展過程が初期からとの共同研究をさらに活発にして，一日も早く末期まで詳細に把握され，きめ細かな対応がで

この難病の病因と，治療法開発が確立されるよ

きるようになったために，その寿命にも明らかう最大限の努力をしていくことが課題であろな延長がみられた。また今後の新しい治療法のリ。

導入時の評価法についての基礎データが多く集

−

4

−

臨床・画像診断

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治漬開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

進行性筋ジストロフィー症における下肢骨格筋
CT所見および超音波断層所見の比較検討
班

員

山

田

重

昭

国立療養所長良病院

共同研究者 西 村 正 明，西 村 悟 子
国立療養所長良病院小児科

対象のうち，骨格筋 CT 所見の経過を検討
要旨

しえた23例について，そのstageの経過を表3に示す。CTは昨年度と同様，大腿中央部および下腿最大径部をCT／T8600Yokogawaにて scan L，昨年度の CT所見と比較検討した。

DuchennC型筋ジストロフィー症39例および福山型筋ジストロフィー症7例について，骨格筋 CT 所見の経過および超音波断層所見との比較検討を行なった。
CT所見が経過の把握に有用であることが再確認された。超音波断層法では，障害の進行と

蓑1 対

象

ともに筋エコーの増強がみられたが，さらに進Duchenne（うちCT）FCMD（うちCT）

行した例では，むしろ筋エコーの減弱する症例

7Yl l lもみられた。また7．5MHzリニア法では筋の分離同定も比較的容易で，エコー輝度の差によ

1

8−10

ウ

11−13

6

2

つ

り

2

1

1

7

6

14−16

6

4

17−19

6

0

討したい。

20−22

5

9

23†

tota1

筋ジストロフィー症（以下PMD と略す）における下肢骨格筋CT所見に関して報告した1）
が，今回は，さらにそれらの経過による変化お

13

ウ

39

17

裏2

よび超音波断層法との比較検討を行なったので

Stage

Duchenne FCMD報告する。

対象および方法
2

対象は当院通院中もしくは入院中のPMD46
例である。内訳はDuchenne型（以下DMD

6
1
1
7

−

0

と略す）39例および福山型（以下 FCMD と略す）7例である。これらの年令分布および上田分抑こよる障害度分頬をそれぞれ表1および
2に示す。
5

−

1

2

って障害の程度も判別でき有用な検査法と考えられた。今後さらに上肢における所見なども検
私たちは，昨年度の本班会議において進行性1

6

表3（1−対象例（stage）
n

e

F（1MD

l
l
l
l

3−3

▲

2−3

C
u

2−2

h

1−2

． e
−n

一

n

●6rト・161

1

3−5
2

5−6
5

6−6
1

6−7
4

7−7
n

7−8
total

さらに全例において，右大腿中央部横断面を，仲側，屈札 内札 外側の4方向より，
Diasonics vueWideによる3．5MHzセクタ法
および ULsonic model RT 2600 による 7，5
MHzリニア法を用い，超音波断層法を施行L，CT所見および臨床所妃との比較検討を行なったっ
結図110歳：男児DMDの症例の骨格筋CT所見っ
上段（a，b）が昨年度（stage2），下段（C，（l）が本年度（stage3）のものを示す。

果

図1はstageが2→3と変化した10歳DMD
男児の CT 所見である。変化として，特に前

表4stageとェコー所見23

脛骨筋および俳腹筋のまだらな低吸収域化が著明であった。このようにstagestage1

2→3，3→5

4

5

6

7

8

所見1

と変化した症例では，比較的下腿，特に排腹筋の低吸収域化が著明であり，5−＞6と変化した症例では薄筋の低吸収域化が著明であった二

2

1

3

1

total

1

り

2

2
り

18
2

19

2
10

9

12

9

次に大腿伸側における3．5MHzセクタ法による超音波断層所見についてであるが，正常対照では図2aに示す如く，筋睦および骨エコー々の筋の分離は困難であった。．図2dは16嵐が明瞭に人らjt，筋エコーはほとんどなく，骨stage7のDMD男児であるが，比較的明瞭な骨エコーがみられ，所見2と考えられる。

の後方にacoustieshadowを伴っており，こjL
を所見1（正常所見）とした。図2bは6歳，臨床上の障害度とェコー所見の相関を検討す

stage2のDMD男児であるが，筋睦，骨エコ，および acoustic shadow は比較的明瞭でると，表4に示す如く，今回検討したPMDでは正常エコー所見を示したものはなく，Stage2

あるが，筋エコーは比較的強く，これを所見2の1例およびstage6，7のそれぞれ1例およ（軽度の異常所見）とした。さらに図2Cは，

び2例において軽度の異常所見で，Stage3以
上ではほとんどの症例で著明な異常所見を呈し

14歳，Stage6のDMD男児であるが，筋膜ていた。この傾向はFCMD，DMD

および骨エコーは共に明瞭でなく，強い筋エコーが入られ これを所見3（著明な異常所見）であった。
次に7．5MHzリニア法による結果を示す。

とした。これらのいずれの所見においても，個
ー

とも同様

6

【

図2 3．5MHzセクタ法による超音波断層所見
a：29歳，男性，正常例であるご細い矢印は大腿直筋，中間広筋の境界筋
膜を，太い矢印：ま大腿骨を示す．，
b：6歳，Stage2，DMD男児の所見を示す。矢印はaと同様である＝，
C：14歳，Stage6，DMD男児の所見を示す。
d：16歳，Stage7，DMD男児の所見を示す。太い矢印は大腿骨を示す。
e：20歳，Stage7，DMD男児の所見を示すC

図3

29歳．正常男性の7．5MHzリニ7法による超音波断層所見をCT所見と対比して示す。矢印：丈大腿骨し1：中間広筋，2：外側広筋，3：大腿二頭筋，4：半膜横筋および半鮭横筋，
5：内転筋，6：薄筋，7：内転筋，をそれぞれ示す。

図3は正常対照（29歳男性）で，筋膜および骨容易で，CT上病変の軽い薄筋では，エコー嘩ェコーは明瞭で，個々の筋の分離は困難である

度が低く，CT所見とのよい相関を示した。図が，筋群としては同定可能であった。図4は，5は，Stage6，14歳のDMD男児であるが，stage3の10歳，DMD男児を示すが，筋のやはり各筋の同定は容易で，いずれの筋のエコェコー輝度は高いが，個々の筋の同定は比較的一輝度も高く，Stageの進行とも相関した・。し←7−

図410歳，Stage3のDMD男児を示すり矢印は薄筋，Aは外側広筋，Bは大腿二頭筋を示す。

図514歳．stage6のDMD男児を示す。
各筋の同定は比較的容易であるが，筋エコー輝度は高し

かし

CT

筋病変における所見の検討2），PMD 保因者検の如き各筋の詳細な吸収度の叢は描索における有用性の検討3）4），骨格筋 CT所見

出しえなかった。

との比較検討5）などが被告されているフ考

察

今回の知見では，DMD，FCMDにおいて，骨格筋CT所見の経過に関しては，CT所見

stage の早い症例では軽度の筋エコー輝度の増強が夫らjl，障害が進行すると筋エコーの増強の変化が確認され 筋の障害の経過把握に有用であることが再確認された。
超音波断暦法による筋病変の描出は，筋組織に不均一な阻織が混在すると，エコー輝度が増強することを利用しており，これまで各種神経ーに伴い筋膜，骨エコーが不明瞭になることが認
めらjt，こかまでの報告2刷 に一致した。しかし，より stage の進んだ症例では，むしろ筋内エコーが再び滅弱する症例も入られ こかは
8−

筋内における脂肪織化が著明なために，むしろ文糾織が均一化するためと考えられた。

献

また，7．5MHzリニア法では，筋の分離同

1）山田重昭，西村正明：進行性筋ジストロフィー症

定が比較的容易で，エコー輝度の差によって各における下肢骨格筋CT所見の検討．厚生省神経筋の障害の差も stage の軽い症例であれば描疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の臨床，病態と成田に関する研究，昭和60年度報告書，p．26

出可能であった。しかし深部の描出は困難であ2）HeckmattJZ，Leeman S，et al：Ultrasoundった。

imagingin the diagnosis of muscle disease．J
PaediatrlOl；656−660，1982

ま と め3）RottHD，MulzD．MuskeldystrophieDuchenne；

骨格筋 CT は，病変描出は詳細であるが，被爆品，拘稲の問題から頻回には施行できず，
その点超音波断暦法は，簡便で頻回に施行でき，筋障害の程度も大まかには把握できることから，今後，両検査法は，目的によって選択されるべきと考える。さらに超音波断層法の上肢への応用などについて検討していきたい。

KonductorinnenerfassungmitUltraschall．Dtsch
Med WschrlO7；1678−1681，1982
4）HeckmattJZ，Dubovitz V．：Detecting the
Duchennecarrierbyultrasound and computer・
ized tomography．Lancetll；1364，1983
5）長尾秀夫，高橋貢ら：筋ジストロフィー症の診断における骨格筋の超音波断層法の有用性，脳と発達，18；423−425，1986

−

9

−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋ジストロフィー症の診断における骨格筋の超音波断層法−超音波断層法とCOmputed tomographyとの対比p

班

員

野

島

元

雄

愛媛大学医学部整形外科

共同研究者 長 尾 秀 夫，高 橋
頁，森
羽 原 心 治，永 井 宏 尚，松愛媛大学医学部小児科症一臥者に超音波断層法を施行して，筋病変の評
要旨価に有用であったと報告し，1982年2）にはその筋ジストロフィー患者の骨格筋の超音波断層

他の各種神経筋疾患にも超音波断暦法と筋生検

所見とCT所見の診断的価値を比較検討した。

を同時に施行して，超音波断暦法による所見と対象は Duchenne 型筋ジストロフィー14例と筋生検による組織学的所見がよく相関すると報告している。

福山型先天性筋ジストロフィー1例の合計15例

著者らは妨ジストロフィー症患者の骨格筋のである。
超音波断層所見は加齢，運動機能障害度の進

超音波断層所見と CT 所見の診断的有用性を

行，筋力の低下とともに異常所見を示すものが比較検討し，若干の知見を得たので報告する。

増加した。また，超音波断層所見と CT 所見

対象および方法（表1）は異常の出現時期や異常の程度がよく相関していた。

対象は2歳から14歳3カ月までのDuchenne

従って，超音波断暦法は筋ジストロフィー患型筋ジストロフィー（DMD）14例と福山型先者の早期発症例において不十分な点はあるが天性筋ジストロフィー（FCMD）1例の合計15CT と差なく，安価で簡便，放射線被爆がなく

例，男児14例と女児1例である。すべての症例

短時間でおこなえる長所がある。しかし，各筋の診断は筋生検を含む一般的な方法でおこなっの詳細な検討をするためには CT がすぐれてた。正常対照は0歳から15歳までの神経筋疾患

おり，2つの検査法は目的により選択されるべのない10例である。

きものであろうと考えられた。
序

運動機能障害度は

DMD，FCMD

ともに厚生省班会議の8段階分類法を用いた。筋力は遊言びのなかで確認された膝関節の伸展時の筋力で神経筋疾患の診断には臨床症状に加えて，血液生化学的検査，筋㍍図や末梢神経伝導速度な評価し，一般的な徒手筋力テストの分類である
5から0までの6段階で示した。

どの電気生理学的検査，筋生検による形態学的CT装置はGeneral Electric8800scanner

検査などが行われてきたが，最近になって骨格を使用した。CT所見は肉眼的低吸収域の広さ

筋の CT や超音波検査などの画像診断も有用により4つの stage に分類した。Stage O はであると報告されている。
Heckmatt らは1980年1）に筋ジストロフィー

正常で低吸収域がみられないもの，Stagelは軽度の低吸収域を認め，筋全体の10％以下のも

一10−

表1

症例のまとめい，大腿直筋上の皮膚に直接トランスジューサーをあてて大腿直筋と中間広筋の間の筋膜と大腿筋骨が最も鮮明に抽出される断面をポラロイ
ドカメラで記録した。
超音波断層所見を3つのstageに分類した。
stage oは正常で筋エコーがほとんどなく，筋膜や骨のエコーが明瞭なもの，Stagelは軽度の異常で筋エコーがみられるが筋膜や骨のエコーが不鮮明にしか認められないもの，Stage2
ほ高度の異常で筋エコーが強く筋膜や骨のエコーが認められないものとした（図1）。
図1超音波断層所見の分類
a．正常。筋膜や骨のエコーが明瞭。
b．a．の模式図。RF：大腿直筋，F：筋膜，
VI：中間広筋，B：骨。
C．stagel。筋エコーが出現し，筋榎や骨のエコーが不鮮明。
d．stage2。筋エコーが高度で筋膜や骨のエコーが認められない。

結果

超音波断層所見と対象症例の年齢の間には，年齢がますにつれてエコーのstageがすすむ傾向がみられた（図2）。
超音波断層所見と運動機能障害度の間では，
ェコーのstage Oと1では運動機能障害度のの，Stage2は中等度の低吸収域を認め，筋全stagelのものが多く，エコーのstage2では運動機能障害度は全例 stage 2 以上であった体の10〜50％をしめるもの，Stage3は高度の（図3）。

低吸収域を認め，筋全体の50％以上をしめるも超音波断層所見と筋力の間ではエコーのsta一geoと1では1例を除く全例の筋力が5であのとした。
超音波断層装置はAlokaSSD810を用い，った。一方，エコーのstage2では筋力が全例

トランスジューサーは3．5MHzを使用した。

4以下であった（図4）。

断層面は右大腿中央部の横断面と縦断面を用−11−

超音波断層写真と CT 写真の代表例を示し

亡〔HO（sTAGE）

0

5

10

15
AGE（YEARS）

図2 超音波断層所見と年齢の関係

図5

ECHO（STAGE）

00

00

0

0

0

♂

代表例の超音波断層所見とCT所見
1−a．Stagelのエコーで筋エコーが出現し，筋膜や骨のエコーが不鮮明。
トb．CTはstagelで大腿直筋に低吸収域が認められる。
2−a．Stage2のエコーでは筋エコーが高度で筋膜や骨のエコーは認められない。
2−b．CTはstage3で大腿四頭筋は広範
囲に高度の低吸収域が認められる。
なおCTの矢印はエコーのトランスジューサーを当てた部位を示す。

○〔00

∝如■

仰TOR FUMCT＝〕日（sTAGE）

図3 超音改新層所見と運動機能障害度の関係

E〔HD（sTAGE〉

0

1

2

3
CT（sTAGE）

図6 超音波断層所見とCT所見の関係た所を示している。上段のエコーStagelの症
例では筋エコーが認められ，筋膜や骨エコーは【US［ほPO腫R（STAGE）

少し不鮮明になっている。同じ症例の CT は

図4 超首級断層所見と筋力の関係

stagelで大腿直方鋸こ低吸収域が認められる。

た（図5）。上段にエコーStagel，下段にエコ

下段のエコー Stage 2 の症例では筋エコーが高度で筋膜や骨エコーは認められない。同じ症

ーStage2の超音波断層写真を配置し，それぞ例のCTはstage3で大腿四頭筋は広範囲にれの右側には同時に施行した

高度の低吸収域が認められる。

CT

写真を並べ

た。矢印はエコーのトランスジューサーをあて−12

超音波断層所見と CT 所見の間ではエコー−

のstageOではCTのstageOが3例，Stagelが1例あった。エコーのstagelではCTの

ま と め

stagelが2例，Stage2が1例で全例のCT

本研究の結果，以下の点が明らかとなった。

所見に異常があった。エコーの stage 2 では

（1）超音波断層所見は加齢とともに異常所見を示

CTのstage2が4例，Stage3が4例でCTすものが増加する傾向があった。

所見は全例に中等度以上の異常所見が認められ（2）超音波断層所見は運動機能障害度の進行ととた（図6）。

もに異常所見を示すものが増加した。

表1に以上の結果のまとめを示した。

（3）超音波断層所見は筋力の低下とともに異常所見を示すものが増加した。

考察（4）超音波断層所見と CT所見は異常の出現時
期や異常の程度がよく相関していた。

小児の神経筋疾患患者62例の超音波断層所見を報告したHeckmattらは，そのなかで25例の筋ジストロフィーについて検討し，22例に異常

従って，超音波断層法は筋ジストロフィー患者の診断において発症早期例に不十分な点はあ所見を認めたが3例は正常であったと報告してるが CT と差なく，安価で簡便，放射線被爆いる。3例の内訳は2歳と4歳の DMD 各1
例，5歳のBecker型筋ジストロフィー1例でがなく短時間でおこなえることを考えれば有用ある。これらはいずれも発症早期の症例であっ病変を検討するためにはCTがすぐれており，たために正常エコーしか得られなかったのであ2つの検査法は目的により選択されるべきもの

ろうと説明して．いる。私達の症例でも2歳から6歳4カ月までの4例においてエコー所見が正であろうと考えられる。

な検査法である。しかし，断面の各筋の詳細な文常であったが，その原田としては発症早期例で献あったこととHeckmattらとトランスジューサl）HeckmattJZ，Dubowitz，V，et al：Detection

ーが異なっていたために軽度の筋エコーを抽出

of pathological changein dystrophic muscle

できなかった可能性が考えられた。

with B−SCan ultrasoundimaging．Lancetl；
1389，1980

しかし，一般的に超音波断層所見が異常を示す症例ではCT所見にも異常があり，両者は2）HeckmattJZ，LeemanS，etal：Ultrasoundimag−
inginthediagnosisofmuscledisease．JPediatr

良い相関を示した。

lOl；656，1982−13−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

福山型先天性筋ジストロフィー症の頭部CTの再検討
班

員

吉

岡

三恵子

神戸市立中央市民病院小児科
共同研究者 幸茂 男1），黒 木 茂 一2），水 江 日出成2）1〉神戸市立中央市民病院放射組科 2〉同小児科

要旨

福山型先天性筋ジストロフィー症（FCMD）
における滑沢脳は，剖検では多くの例において認められているが，生前に診断された例はない。我々はFCMD36例（男16，女20）の頭部CTを再検討して，この中にDobyns等がいう
滑沢脳症候群（Lissencephaly syndrome，LS）
を示すものがあることを見出した。彼等のいうLS の6項目の内，1）島部の弁蓋形成不全を
1例に，2）灰自質と自質境界部の smooth
Subsurfacelamination を4例に，3）側脳室
後角の拡張像（Colpocephaly）を10例に認めたが，3）水頭症，4）正中部又は視床の石灰化
像，5）脳梁形成不全又は欠損，6）後頭蓋嵩の異常等を示した例はなかった。しかし，FCM
D の16例の剖検報告をみると，3）水頭症4例，5）2例，6）1例が認められている。従来から FCMD との異同が問題にされている
Walker−Warburg 症侯群や Cerebr0−OCul0−
muscular syndrome と程度の差はあるが，同じLSとして，研似点が多いと考えられた。
目

滑沢脳症侯群（Lissencephaly syndrome，LS）
において指摘されている所見を示すものがあることに気付いた。そこでDobyns等6）の基準をもとに，FCMDにおける CT上のLSを調べ，同じく LSを示すWalker−Warburg症
候群（WWS）7．9）やCerebr0−OCul0−muSCular
Syndrome（COMS）10，11）との異同について検
討した。
症例と方法
CT による LS の診断には，表1に示した6項目を用いた。各項目は0から2又は3点までの3〜4段階に分けられている。各項目において特に注目されている点は，1）島部の弁蓋形成不全，2）灰自質と目貫境界部のsmooth
Subsurfacelamination，3）側脳室後角の拡張像（CoIpocephaly）や脳室系の拡大（水頭症），
4）正中部又は祝床の石灰化像，5）脳梁形成
不全又は欠損，6）後頭蓋嵩の異常−小脳虫部の欠損やDandy−Walker奇形，後頭部の頭癌（cephalocele）等である。我々がこれまでに的蓑l Key toInterpretation of CT
ManifestationsofLissencephaly（Dobyns etal，AJNR1985）6）

福山型先天性筋ジストロフィー症（FCMD）

3

O

一

2

O

2

O

3

一
一

6）Posterior fossa：

O

FCMD

一

5）Supratentorialmidline：

3

が，生前に診断された例はない。最近我々はO

3）Ventricles：4）CalciEications：

一いる1，2）。しかし，FCMDにおける滑沢脳は剖
検2〜5）では多くの例において認められているCTを再検討して，この中に
−14

−

I

の頭部

3

1）Cerebralsurface：2）Lamination：

Oの頭部 CT所見として，これまで大脳自質の低吸収域や脳室拡大，皮質萎縮等が報告されて1回以上頭部CTを撮影したFCMDは36例
で，男16，女20例。初回検査時年令は生後17［1日から19才に及び，平均6才。これらの症例はすべてEMILlOlO（120kv，10mm slice thick・ness）又はGeneralElectricCT／T8800high
resolutionbodyscanner（120kv，10mm sliee

thickness）で検査された。
結以後も哺乳力はほとんどなく，鼻注栄養を受けていた。生後12日目の血清CPKは9700
1U／J と高値を示し，3日後の再検でも5600
1U／J とやはり高値であった。生後17日目に突然徐脈，チアノーゼが出現し，呼吸微弱のため気管内挿管され 以後10日間人工呼吸器を使用された。この間筋緊張はむしろ高く，睦反射も克進し，脳の奇形性病変に伴う痙性麻痔が果

今回検討した36例では，表1に示した6項目の内，項目1，2，3を示した症例数は1）1
例，2）4例，3）10例であり，程度はいずれも1点であった。項目4）〜6）を示した例は疑われていた。しかし，新生児期を通じ，血清
CPK の高値がつづくため，生後39日目に左大腿四頭筋より筋生検を施行した。図2に示す如
く，肥大した変性筋と共に，endomysium及びperimysiumの結合織の増生を認め，FCMDなかった。典型的な1症例を次に示す。図1は生後17日目の K．S．例（女児）のCTである。
側脳室後角の拡大を示し，Colpocephalyの像と考えられる。これは項ET3）Ventriclesの1点を示す（表2）。この症例は39週，3290g
で出生したが，陣痛微弱，臍帯てん格があり，Apgar scoreと診断した。生後2カ月で退院し，以後外来で経過観察をつづけているが，新生児期に克進しは7点であった。生後24時間
表2

Ventricles：
0‥，・・・Normall……Mild

configuration

dilatation

oflateralventricles，eS・

pecially posteriorly（colpocephaly）
2…・

Moderate

dilatationofentirelateral

図2

ventricles and third ventricle innonobstructive pattern
3……Obstructivehydrocephalus

which

may

FCMD女児（K．S．），生後39日目の左大腿四頭筋の筋生検像。肥大した変性筋と共に結合織の増生を認める。
H．E．染色，×100

be untreated（3a）Or shunted（3b）図1

図3 FCMD女児（K．S．），生後14カ月目の頭部CT像。大脳自質の低吸収域が明らかであり，左半球優位のpachygyriaが認められ，灰自質と自質境界部にsmooth sub・surfacelineがみられる（矢印）。

FCMD女児（K．S．），生後17日日の頭部CT像。側脳室後角の拡大を示し，Colpocephalyの像である。
一15−

2カ月の脳波では右頭頂部に諌波の出現をみてていた畦反射は，生後3カ月では正常範囲内となり，生後5カ月から股関節及び膝関節に拘綿いる。又，眼底は新生児期には著変を認めていが出現。生後7カ月では腱反射は消失し，筋緊ないが，生後9カ月では視神経萎縮を示してい張は低下している。生後7カ月日の CT で大る。以上より，この症例はFCMD

脳自質の低吸収域が出現してきており，生後14れ，CT 上の LS を示している。この例を含と診断さカ月目の CT では自質低吸収域は更に増強しめ，今回のCTの再検討でLSを示すものはて，左半球優位に灰自質と白票境界部のsmoothsubsurfacelaminationが明らかとなっている

10例（28％）であった。CoIpocephalyは10例
全例にみられているが，これに smooth sub−（図3）。この所見は先に述べた6項目の内のsurfacelaminationを合わせもつものが4例，

2）Lamination

又，島部の弁蓋形成不全を示すものが1例あっに当り，表3に示す如く1点と考えられる。生後9カ月日のMRIでも，lRた。これら

法で左半球優位にpachygyriaの所見が明らか状をみてみると，歩行可能例はなく，坐位をとに認められている（図4）。頭因は生下時から現れるものが4例（40％），ねがえりのうてるもの

在までほぼ−lSDの所で増加している。生後が3例（30％）で，運動発達はきわめて悪い。

9カ月から熱性及び無熱性痙攣をきたし，1才

又，知的発達の面でも，二語文の可能な例は

表

LSを示すFCMDlO例の臨床症

3Lamination：
0……Norma1

1……Areas

of

broad

white・grayinterdigita・tion mixed with areas with smoothsubsurfacelaminations
2……Homogeneous

cerebral

mantlewithsmooth subsurfacelaminatinons，eS−
peciallyjust below surface and justabove ventricles
3

・・・Inhomogeneous

cerebral

mantlewith

図4 FCMD女児（K．S．），生後9カ月目のMRl。
1nversion recovery法で，左半球優位に
pachygyriaの所見が明らかである（矢印）。

Strikingly demarcated smooth sub・surfacelamination

蓑4
Type of Lissencephaly：
Syndrome

CT Manifestationsof Lissencephaly

Cerebral
Surface
Lamination VentriclesCalci丘cationsSu競認諾ialPosterior
Fossa

TypeI：
MDS
MDS
ILS
ILS
3

3

3

3

3

3

3

血
．h

1

1

1

1

0

1

山u

3

1

0

．
ノ
．

3

0

TypeII：
COMS
WWS
WWS
FCMD（K．S．）
FCMD（Y．S．）
FCMD（N．K．）

Note−MDS＝Miller−Dieker syndrome；lLS＝isolatedlisseneephaly sequence；
COMS＝Cerebrooculomuscular syndrome；WWS＝Walker−Warburg syndrome；
FCMD＝Fukuyama type congenitalmuscular dystrophy−16−2／10例，有意の単語のみられるものは3／10例と高度の障害がみられている。眼科的には，視神経萎縮が6例，近視，2例，斜視2例，白内障2例，水平限振1例，紅彩形成不全1例が認められている。痙攣は10例中9例にあり，又，同朋発症が2組（10例中4例）にみられている。
K．S．例をはじめ，代表的なFCMDり，Supratentorial midlineの項の1点2例となる。更に，小脳虫部の低形成と第4脳室の拡大を伴う例が1例あり，Posterior fossaの項の2点1例となる。剖検例をCTによるLSの検討に加えることには問題があると思われるが，今回我々が検討した FCMD の36例の他に，
WWSやCOMSにきわめて類似の所見を示す
FCMD

の3

症例をDobyns等の報告したLSの症例と比較したのが表4である。ここでは TypeI として，中頭症と皮質層の厚いことを特徴とする

ま と め

Miller−Dieker syndrome（MDS）とIsola・
tedlissencephaly sequence

を含めている。

MSが含まれている。WWSやCOMSに比較のLS

FCMD36例の頭部CTを再検討し，この中にLSを示すもの10例をみ出した。これは同じ

TypeIIほより稀な型で，滑沢脳，水頭症及び他の重度の脳奇形を示すもので，WWSとCO
すると，FCMDの存在することは注目に値する。今後更に症例を増して，検討を深めていきたい。

は程度は軽いが，かくLSを示すWWSやCOMSとの類似性を伺わせるものであり，今後

FCMD

の頭部

CTを検討する際には，LSの有無に十分注意
すべきであると考えた。

なりの那似性が認められている。
文考察

滑沢脳は脳の稀な奇形で，無脳回を特徴とする。無脳回は脳の広範囲にみられるが，必ずしも脳全体に及ぶとは限らない。この奇形は，いくつかの家族性の症候群の中の，主たる奇形としてみられることが多いが，時には単独の奇形l）Yoshioka M，OkunoT et al：Centralnervous
SySteminvoIvementin progressive muscular
dystrophy．Arch Dis Child55；589，1980
2）大沢真木子，鈴木喝子ら：先天性進行性筋ジスト
ロフィー症（福山型）の遺伝・臨床・病理．神経進歩，24；702，1980
3）KamoshitaS，KonishiYetal：Congenitalmus−

として起ってくることもある。臨床・病理学的

Cular dystrophy as a disease of the centralに，いくつかの型が確認されているが，最もよくみられる型は，中頭症と皮質屑が厚いことで献

nervous system．Arch Neuro133；513，1976

特徴づけられており，この場合，皮質は正常の

4）粕淵康即，羽場歪尤ら：水頭症を伴った先天性筋
ジストロフィー症の剖検例，脳と発達，6；36，

6層の代りに4層又はそれ以下となっている。
Miller−Dieker症侯群の全患者とIsolatedlis−

5）三宅捷太，後藤彰子ら：水頭症と後頭部皮膚洞を1974伴った先天性筋ジストロフィー症の1例，脳と発sencephalysequenceの患者の大部分がこの型に属し，Ⅰ型といわれている。より稀な型とし

達，9；212，1977て，無脳回，水頭症及び他の重度の脳奇形を示

6）Dobyns WB，McCluggage CW：Computed

すものは，II型といわれている。Dobyns 等6）

tomographic appearance oflissencephaly syn−は滑沢脳のⅠ，Ⅱ型について述べているが，表4でも明らかなように，COMSやWWSに比し，dromes．AmJ Neuroradio16；545，1985
7）Warburg M：Hydroeephaly，COngenital retinal
nonattachment and congenital falciform fold．

FCMDのLSはかなり軽度である。しかし，
これまでのAmJ Ophthalm0185；88，1978

FCMDの剖検報告16例2￣5）につ8）Whitley

いて，LSの6項目を検討してみると，高度

CB，Thompson

TRetal＝Warburg

syndrome：lethalneurodysplasiawithautosomal

又は中等度の水頭症を16例中4例に認めておrecessiveinheritance．J PediatrlO2；547，1983

り，Ventriclesの項は，2点2例，3点2例と9）BordarierC，AieardiJetal：Congenital hydr0−なる。又，脳梁後部の欠損を2例に認めておccphalus and eye abnormalities with severe−17−developmentalbrain

defects：Warburg

s

syn−

11）Korinthenberg

drome・Ann Neurol16；60，1984

R，PalmD

etal：Congenital

muscular dystrophy，brain malformation andlO）Dambska M，WisniewskiK et al：Cerebr0−

OCularproblems（muscle，eyeandbraindisease）

OCul0−muSCularsyndrome：aVariantof Fuku−

in two German families．EurJPediatr142；

yama congenital cerebromuscular dystrophy．

64，1984

Clin Neuropatholl；93，1982

ー18−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

福山型筋ジストロフィーにおける水頭症様病態のRIシステルノグラフイ一による検討

班

員

福

山

幸

夫

東京女子医大小児科
共同研究者 三 石 洋 一1），大 沢 真木子1），牧正 子2）1）東京女子医大小児科 2）同放射線科

望する。
要

旨

今回，典型的FCMD例にRIcisternogra−

福山型先天性筋ジストロフィー（FCMD）
は，筋ジストロフィー以外に中枢神経病変を有phyを施行し，本法による髄液循環動態の解析を試みた。

することで特異であり，脳CT scanでは脳室拡大と脳室周囲目貫の低吸収域が知られ，水頭症病態との鑑別が必要である。我々は10例のFCMD典型例にRI cisternographyを行い髄液循環動態を評価した。側脳室内にRI集桝
を認める ventricular renux は9例に認められ，うち1例は病的な stasis 例であった。
clearancedelayは全例に認め，左右差を3例に認めたが，CT上形態的差異の無いものが2例であった。病的なventricular stasisを認めた
1例には頭囲拡大などの脳圧克進所見は無かった。残る例にもearlyventricularreflux，Clear・ance delay左右差などのsubclinical后ndings
を高率に認め，何らかの髄液循環動態の異常を示唆したが，一般にそれらの病的意義について

対今回検討した10症例を表1で示す。年令は6カ月より2歳7カ月までにわたり，いずれも生後8カ月以前に発症し，その後の臨床経過，検査所見より典型的なFCMDと診断した症例である。男児7例，女児3例であった。津守稲毛
式発達テストによる DQ は22より75と広範囲に及んだが平均50と低値を示した。頭四は1例を除き平均以下であり，残る1例も＋0．07SDと平均値を僅かに超えるのみであった。ほぼ同時期に施行し得た脳CT scan 8例では，脳室拡大はEvans ratioで平均0．30と正常上限であったが，脳室周囲自質のLDAは全例に認められた。

明らかでなく，本症への水頭症病態の関与は否方定的であった。
緒言福山型先天性筋ジストロフィー（FCMD）は中枢神経病変を有する点で他の筋ジストロフィ
ーに比して極めて特異であり，頭部CT scan上の特徴として，脳室の軽〜中等度拡大と脳室周囲自質低吸収域（LDA）があり，あたかもperiventricularlucencyを伴う水頭症様所見を象法

各症例の体重に応じ，150−300Mciの111mIn
DTPA を腰部より髄液艦内投与を行い，ガン
マカメラにて正しい髄液脛内投与を直後に確認した後，3，6，24，48時間後に前・後・両側面・脳底面の5方向撮像を行い，必要に応じ72
時間後に撮像した。
RIcisternographyの評価は，側脳三内逆流像（ventricular reflux）に関して6時間像ま−19−蓑1対象症例 RIeisternography施行時の頭開・DQを示す
CTfindings

DQ j Head Cx（cm）
Evans

of

＋

7
2

＋

0

1
3

＋

0

5
3

＋

M

6

0

8

5
3

43．0（−1．30SD）

LDA

0

M

y

▲
4

y

WM

43．5（一0．23SD）

42．7（−0．28SD）
46．5（−0．65SD）
44．9（−0．80SD）

6

十

6

M

y

十

5
7

1
y

M

8

4 4 00．4 5 1 6 8 7 2
5 4 6 7 7 3 4 57

342．0（−0．79SD）
45．0（一0．21SD）

48．2（−0．53SD）

7

1

3

9

M 2M M 2 4M y7 M

2

︿d O十 ︽︶ 公U やU OT ︿d ♀ 公︶ ︵○45．7（＋0．07SD）

indexJ043．5（−0．14SD）

2＊L∴D．A．of WM：LOW Density Area of White Masmall ter．

談志 主
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図1CaselのCTおよびRIcisternography所見

でそれを認めるが，24時間像では消失している症例および結果

ものを，early ventricular reaux とし，24時
間以後にも残存するものを ventricular stasisとした。
また，RIのclearanceに閑し，24時間像にて正常ならば，basal cisterm よりも parasa・
gittalareaに・RI集積がみられるはずであるが，循環遅延があり，basal cistern にいまだRI集積が残るものをclearancedelayとした。
前後像・底面像にて左右のSylvianfissure内のRI集積に差があるものは左右差ありとし
た1）。

次いで，個々の症例を提示し，RIcisterno−
graphyの所見を概説し，Cisternography所見を分類した。
Casel（図1）は当科に6カ月時に受診した症例で，CT scan では Evans ratioが0．35の軽度脳室拡大と脳室周囲自質の広範な LDAを認めている。本症例は東国が平均を上廻った唯一の例であるが，頭蓋内圧克進を思わせる所
見，すなわち頭圃拡大率の増加，縫合離開，嘔吐等の症候は認められていない。
RIcisternographyでは3，6時間像で側脳−20−

室内にRI集積が明らかに認められ，さらに24

Case2（図2）は，1歳になっても坐位不能

時間像でも僅かではあるが集積を認めることよとの主訴で来院している。CT scan では，側り，Ventricular stasis と診断した。脳表への脳室拡大は Evan s ratioで0．27と認められな

RI移行は，24時間像でparasagittalarea

いが，前角周囲自軍に軽度ながらよりも basal cistern により強く RI集机を認

LDA

を認

めている。
RIcisternographyでは6時間像まで側脳室

め，Clearance delayありと診断した。
本例は ventricular stasisがあり，patholo−

内にRI集積を認めたが，24時間像では消失しgical ventricular reflux と判断され，Shunt
手術の適応と RI cisternography上判断されている。また，24時間像でRlはparasagittal
area よりも basal cisternにより強く Rl集るが，頭圃拡大傾向が無いため手術をせずに経積を認め，脳表へのRI移行が遅延していた。

過観察中であり，明らかな頭蓋内圧克進はみらしたがって，earlyventrieularrenuxとclear−

れていない。

ance delayを有するものと診断した。

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図2

Case2のCTおよびRIcisternography所見
一
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図8

￣

￣

￣

￣

Case7のCTおよびRI cisternography所見−

21−Case7（図3）はCT scanで側脳室周囲自CyStと診断され，後に手術的に確認されている。

質に広範なLDAを認め，他院よりleucodys−
trophyの疑いで転院された6カ月の症例である。臨床経過，筋生検所見等より FCMDと診

同側のSylvianfissure内のRI集積は，反断されている。

対側に比し減弱していた。側脳室内のRI集積

RI cisternographyではarachnoid cystとCT scan では脳室拡大は Evan s ratio では6時間像まで認められたが，24時間像では消0．36 と中等度認められている。側脳室周囲自失していた。脳表へのRI移行は24時間像で，質のLDAは，前角のみならず後角周囲にまで

parasaglttal area

及び，皮質灰自質との境界も明瞭である。

集積が強かった。

Sylvian丘ssureは拡大しているが，明らかな左右差は認めていない。

よりbasal cisternに

Rl

本例はearlyventricularrefluxにclearance
delayを有し，さらに明らかな形態的異常

RIcisternographyでは，6時間像で側脳室（arachnoidcyst）のため左右差を認めた症例で内にRI集積を認めるが，24時間像では消失しある。

ている。特筆すべきは，6時間像で著明なSyl−

CaselO（図5）は，運動発達遅滞のため7

vianfissure内のRI集積の左右差で，これはカ月時に精査入院となっている。CT scan で24時間像でも軽度であるが認められる。

はEvans ratioO．29と正常上限であったが，また，RIの脳表への移行も24時間像でpara・sagittalareaよりも basalcisternにより強く

前角周関白質にLDA を認めた。SylvianfiS−

RI が集積していた。

Sure は両側とも関大しているが，左右差は認められない。

本例はearlyventricularreLluxにclearanee

RIcisternographyでは全経過を通じて，側delayを認めたほかに，CT sean上明らかな形

脳室内にRI集積を認めず，6時間像で明らか

態的異常は認められないものの，RI cistern0−

なSylvian伝ssureの左右差を認めた。

graphyに著明な左右差を認めた症例である。

また，24時間像でparasagittalareaよりもCase9（図4）は，運動発達遅滞精査のため

basalcisternにRI集積が強かった。

入院した2歳7カ月の男児である。

本症例はventricularrenuxの認められなか

CT scanにて左中頭蓋寓に大きなCSF den・Sityのmassを認め，metrizamideCTcistern0−

った唯一の症例で，左右差と clearance delayを認めた症例である。

graphy にて non−COmmunieating arachnoid以上の症例を含めた10症例につき，Ventricu−

賢さ
慧gr讐
秦瀞
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図4

Case9のCTおよびRIcisternography所見
−

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湿
二
十

＋

衰率

図5

表2

い
や

CaselOのCTおよびRIcisternography所見

全症例のRI cisternography所見
LateralityofVe岩霊ごIarl篭霊y・（怨霊。 Sylvian f．
casel＊：

1／l

考

接

FCMD

典型例において，大脳・小脳の小多脳回（micropolygyria），左右大脳半球間の癒＋着，脳幹部での錐体路走行異常，leptomeningeal
fibroglical proliferationが知られており2）3），
CTscan上では軽〜中等度の脳室拡大に，脳室周囲自質のLDAが高率に認められている4）。
FCMDが独立した疾患として認められるに伴い，水頭症を合併した臨床，および剖検報告が散見されるようになっている5）6）。さらに近年，欧米にて報告が増加している

WalkerrWar・

burg症候群に，主病像として水頭症，無脳回，
10＊l

網膜形成異常に加えて進行性筋ジストロフィーに似た筋所見が得られていることより，FCMD

lar renux，Clearance，左右差の有無についての重症型ではないかとの推論が提起されていまとめると表2のごとくになる。すなわち，1

る7）。

例の ventricular stasis を含め，Ventricular

そこで，CTscan上脳室拡大およびPVL類
似性脳室周囲目貫LDAを示すことから，水頭

reauxが9例と極めて高率に認められた。脳表へのRl集積に関して全例にclearance delayが認められた。左右差は3例にのみ認められたが，CT scan 上明らかに形態的差異を認めたものは1例のみであり，残る2例には形態的差異は無かったが，RIcisternography上左右差を認めた。

症様病態の存在が疑われたので，FCMD典型
例にRIcisternographyを施行し，髄液循環動態の評価を行った。
その結果，pathological ventricular refluxと思われる stasis が1例みられ，残り9例中8例にearly ventricular reauxを，また全例にclearancedelayを認めた。さらにCTscan
上形態的差異は認めなくとも2例に左右差を認

−23−

めた。

nervoussysteminvoIvement（Fukuyamatype）．

Ventricularstasisを認めた1例（casel）もJ．NeuropathoIExp Neuro143；395−407，1984

東園拡大などが無かった。early ventricular4）吉岡三恵子，奥野武彦ら：先天性筋ジストロフィー症（福山型）のCT所見。CT研究，2；341−

reflux，軽度の左右差やclearance delayは正常でも認められるとの記載8）9）があり，その病

348，1980

5）山田洋司，大井静雄：先天性筋ジストロフィー症

的意義は必ずしも明確ではない。

（福山型）の水頭症病態を動的に追跡しえた1症

本研究では，RIcisternography上subclini−
calな異常をFCMD全例が有することを明らかにしたが，髄液循環動態の異常による水頭症
病態の合併は，FCMDには極めて稀なものと

例−その短絡術後の自質の変化と扱能予後に関する考察一一。CT研免

ジストロフィー症の剖検例。脳と発達，6；36−41

言わざるをえない。
文

7；88−91，19846）粕渕康邸，羽場重尤ら：水頭症を伴った先天性筋
19747）高田邦安，高嶋幸男：WalkerWarburg

献1）牧 正子，山崎統四郎：骨髄脛シンチグラフィ
一。新小児医学大系13B，中山書店，東京，1981

症恢群

は福山型先天性筋ジストロフィー（FCMD）の重症型か？脳と発達，17；269−271，1985
8）Bergstrand，G．，0ⅩenStierna，G．，etal：Radio−
nuclide cisternography and computed tom0−

p．98

2）佐藤順一，坂本胎哉ら：先天性筋ジストロフィー

graphyin30healthy volunteers．Neuroradio1
28；154−160，1986

症−特に福山型先天型筋ジストロフィーについて。病理と臨床 3；962−966，1985
3）Takada，K．，Nakamura，H．：Corticaldysplasia9）前田敏男：RI脳槽シンチグラフィ−。核医学動態按能検査法，久田励一編，永井書店，大阪，incongenitalmuscular dystrophy with central

ー24−1979，p．57

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告日全身の著明な筋肥大を主徴とした1症例
班

員

松

岡

幸

彦

名古屋大学神経内科

共同研究老

台

閑．監本

田

仁，高

橋

昭

こ名古屋大学神経内科状を有している。
要旨

現病歴：＿11歳頃より走るのが遅くなってき患者は22歳の男。両親がいとこ結婚であり，た。またこの頃よりふくらはぎが太くなってき

姉に同様の症状を皇するものがある。11歳頃より，走るのが遅くなったということセ発症。この頃よりふくらはぎが太くなってきた。入院時，下肢に著しいが，上肢にも及ギ筋肥大があり，脱九筋萎縮，ミオトニア，不随意運動などは認めなかった。血清CKが2920IU／Jと高値。GOT，GPT，LDH，aldolase，myOglo・
bin も高値を示した。心電図，心エコーなどで心筋障害の所見を認めた。筋電図では高振幅電位が認められ，神経原性の所見。筋生検では，
筋線経の大小不同，内在核の増加，fiber split・た。中学校時代になると，ふくらはぎはますま
す太くなってきた。運動能力は，何をするにもクラスでもっとも劣っていたが，体育の授業で他の生徒にまったく付いてゆけないというほどではなかった。このような状態がつづいていたが，本人も家族もとくに病的であると感ずるほ
どでもなく，医療撥関を受診することなく過ごしていた。
昭和60年4月，腹痛があり，近医を受診した。十二指腸潰瘍の診断を受けたが，同時に肝機能障害を指摘され，地域の総合病院へ紹介された。そこで入院を含め種々の検査を受けた結ting，変性壊死線経の存在のほか，萎縮筋が小群集をなしてみられる部位があり，筋原性所見と神経原性所見との混在であった。特異な病像を示す本例の位置付けについて，考察を行っ果，慢性肝炎，特発性心筋症の診断を下されたが，血清GOT，GPTなどの高値とともに，

CK値の著しい上昇に疑問をもたれ，当村を紹介された。昭和61年5月6日入院の運びとなっ

た。

た。

緒

言

入院時現症：身長165cm，体重 75．5kg，闘士型体格。血圧134／74mmHg，脈拍84／分。
意識・知能は正常。脳神経に特記すべき異常はない。運動系では，四肢骨格筋の肥大がもっとも目立つ所見である。これはcalfmuscleにも−っとも頗著であり，下腿最大周径は右42．5cm
左41cm。大腿部にも著明で，大腿最大径は右53cm，左54cm（図1）。上肢においても，下肢ほどではないが，上腕二頭筋，三頭筋，前腕下肢を中心に，上肢にも及ぶ著明な筋肥大を主徽とし，血清CK値の上昇，心筋障害などを伴った稀な1例を経験したので，若干の考察を加え，報告する。
症例

患者：22歳，男，会社員。
既往歴：特記すべきものなし。
家族歴：両親がいとこ結婚である。同胞は本人を含め3人であるが，長姉が本人と同様な症−

筋などに明らかに肥大が認められる。筋萎縮を望する部位はない。徒手筋力テストで明らかな
25−

図1 患者の下肢。大腿筋，下腿筋の肥大を示す

筋力低下はなく，握力は右44kg，左35kg。
しゃがみ立ち，hopping，階段昇降などの一般
運動横能に異常はみられない。ミオトニア現象，筋痛，有病性筋痙攣はなく，手指に軽度姿
勢時振戦がみられるが，他にfasciculation，
myokymiaなどの不随意運動は認めない。深部
反射は，上肢では軽度ないし中等度に減弱，PTR は高度に減弱，ATR は正常。病的反射は認めない。感覚系，臼律神経系に異常を認めない。
検査成績：検尿，末櫓血液は正常。GOT153
IU／L，GPT1621U／Z，LDH354IU／Lと高値。
CKは2920IU／l（正常20−100），aldolase22．6
mU／mL（正常3〜8），myOglobin 320ng／ml（正常60以下）。CKisozymeはMM型が99％。IgG676mg／dl，lgA237mg／dl，IgM181
mg／dlとIgGの低下が認められる。GTTは正常。甲状腺機能はT31．11ng／mJ，T46．5
FLg／dl，TSHl．OFLU／mlと正常。髄液は初圧
200mmH20，水様透明，細胞数0／3，蛋白40mg／
dJ，糖68mg／dJと正常。心電図は心筋障害の所見。ホルター心電図では，心室性および上宝
性期外収縮の混在が認められる。心エコー国では，左室鮭の拡大と左室壁の運動性低下があり，心筋障害の所見。タリウム心筋シソチでは，左室隆の拡大と左室尖部での取り込みの減少が認められる。
筋電図では，安静時左馴腹筋に positive
Sharp wave が認められ，随意収縮時にはmotorunitが全般に軽度減少し，とくに上肢諸筋では4〜8mVの高振幅電位が認められる。
一

図2 大腿四頭筋生検像
A：筋線維径の大小不同，内在核の増加，硝子様変性に陥った線経，fiber splittingがみられる。
B：多角形をした萎縮筋線経の小群集がみられる。

運動神経最大伝導速度は正中神経で 53．8m／
sec，脛骨神経で40．2m／secと正常。左大腿四頭筋で行った筋生検では，筋線維径の大小不同が著明で，肥大線経，著しく萎縮した線経が混在してみられる。ところどころでは，萎縮筋線経が小群集をなして存在する（図2）。内在核が多くの線椎に認められ，fiber splittingもみられる。ところどころに硝子様変性に陥った線
経や壊死線経，それに伴う貧食像が散見される。組織化学染色でみると，typeII predomi−nanceがあり，若干の丘ber type groupingの傾向がみられる。筋線経の萎縮や肥大は，type
I丘berにもtypeII 丘ber にもみられる。
考察

本例をまとめてみると，神経学的には，下肢に著明で上肢にも及ぶ筋肥大を主徽とし，そのほかの所見には乏しい。CKをはじめとする血清酵素の異常高値がある。筋電図は神経原性の所見である。筋生検は筋原性所見と神経原性所
26−

兄の混在と思われる。心筋障害を合併している。遺伝形式は常染色体劣性と考えられる。

＆vanWijngaarden3）は，オランダで経験した

さて，本例の位置付けを既知の疾患の中で考えてみると，まず全身に及ぶ骨格筋肥大から，
先天性筋緊張症（Thomsen病）が頭に浮かぶ。
しかし，臨床的にも筋電図的にも，ミオトニア
がまったくなかったことより，これは否定的での臨床症候をまとめ，うち14家系23例では，100例のproximal spinal muscular atrophy

calfのhypertrophyがあり，それは全例男性であったと述べている。これらの症例ではすべて血清 CK 値の上昇があり，なかには50以下が正常の測定法で1，000以上に達する例もあっある。またhypothyroidismに伴う筋肥大も，
甲状腺機能検査の成績より否定的である。糖原

た。Nambaら4）のchronic proximal spinal病など他の代謝性疾患に伴う myopathy についても，臨床症候，検査成績，筋生検所見などから，これというはっきりしたevidenceはない。しかし本例では，何らかの代謝異常が眼底にある可能性は常に念頭において，今後とも検

pseudohypertrophyは15％にみられている。血
清 CK 値の上昇は約1／3の症例にみられ，筋討を進めてゆく必要があると思われる。

著しい肥大を示し，進行が緩徐で，筋電図，筋muscular atrophy

382例の解析では，muSCle

生検では18％の症例で神経原性と筋原性の所見の混在がみられている。1978年

Pearn

＆

Hudgson5）は，10歳台で発症し，初期にcalfのHypertrophicmyopathy（hypertrophiamus−

生検では神経原性所見を示す5症例を，Spinal

culorum vera）1）は，病理学的にみると純粋に筋線経の肥大のみがみられる病態で，本例の筋

muscular atrophyの新しいvariantとして記

生検でみられたような萎縮筋線経や，筋線経の構造変化の所見はないとされている。したがって血清 CK の上昇もない。一方，過半数の例
ではミオトニア現象がみられるとされている。

かりでなく，大腿，上肢の肥大もあったとされ載した。この中の1症例では，初期にはcalfばており，われわれの例の病像に似る。しかし，
血清CKや心所見については記載がなく，不明である。
いずれにしても，今回のわれわれの症例を既

このような点より，本例はhypertrophic myo−pathyとも明らかに異なる。

知のいずれかの疾患概念に当てはめるのは困難である。本例では，何らかの病因が，筋にも運さて，血清 CK の著しい高値，心筋障害を伴い，筋生検で筋原性所見も認められる疾患と考えると，進行性筋ジストロフィー症がどうしても鑑別の対象となる。そのうち，Duchenne
型は年齢の点でまったく異なるが，Becker 型

動ニューロンにも同時に働いていることが推定され，そのような観点から，今後さらに検討を進める必要があると思われる。
文

は青年期までかなり運動能力が保たれる型である。Calfのpseudohypertrophyが必ずみられ，筋電図や筋生検所見で神経原性所見がかなりの頻度で混在するとの記載2）もみられる。しかし，遺伝形式は伴性劣性であるので，本例は遺伝形式の点で異なる。肢帯型のなかには常染
色体劣性形式の遺伝をとるものがあるが，本例l）Kakulas BA＆Adams RD：Diseases of Mus−cle，4th ed，Harper＆Row，Philadelphia1985，
p．719．

2）Bradley WG，Jones MZ et al：Becker・tyPe
muscular dystrophy．Muscle＆Nervel；111，
1978

3）Bouwsma G＆Wijngaarden GK van：Spinal
muscular atrophy and hypertrophy of theのように著しい筋肥大を望し，萎縮をまったく認めなかった症例は，われわれの検索しえた範
囲内では，これまでに記載がない。

calves．J．Neurol．Sci．44；275，1980
4）Namba

T，Aberfeld

DC

etal：Chronic

proxi一mal spinal muscular atrophy．J．Neurol．Sci．
11；401，1970

一方，筋電図が神経原性で，筋生検でも神経

5）PearnJ

原性の要素がみられたところから，神経原性の疾患に目を向けてみると，脊髄性筋萎縮症の中の特殊な一群が浮かび上ってくる。Bouwsma−

献＆

Hudgson P：Anterior−horn celldegeneration and gross calf hypertrophywith
adolescent onset；a neW Spinal muscular atro−
Phy syndrome．Laneetl；1059，1978
27−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

ミトコンドリア異常，心伝導障害を伴った

肩甲・上腕型筋萎縮症、
班

員

姜

進

国立療養所刀板山病院神経内科

共同研究者 塚 本 美 文1），損 永 剛 一1），依 藤 史 郎2）1）国立療養所刀根山病院神経内科 2）大阪大学第二内科

要

旨

症

幼児期より四肢筋萎縮が進行し，36歳時に心伝導障害にてpacemakerを植え込んだ肩甲・上腕型筋萎縮症の37歳男性例を経験した。家族歴を有し，好気的運動負荷による乳酸・ピルビン酸の異常上昇，生検筋にragged−redfibersを認め家族性mitochondrialmyopathyと診断した。さらに生検筋にて mitochondria 電子伝達系酵素活性を測定中であるが，Complex
II欠損の疑いがある。本例はComplexII欠損例を含めた既知のmitochondrial myopathyと臨床像を異にしており，筋疾患の分翫上また
mitochondrial myopathyの多様性を考えさせる上でも，貴重な症例と考えられた。
はじめに
1962年の Luft らの報告1）以来，mitochon・
drial myopathy は，臨床的・生化学的な検索の進展により中枢神経症状を含む多彩な臨床症状を星する疾患群と考えられるようになった。
最近我々は，家族歴を有し，著明な心伝導障害を伴い，肩甲・上腕型の筋萎縮分布を望した
mitochondrial myopathyの一例を経験した。
本症例は既知の mitochondrial myopathy と臨床像を異にしており，烹重な症例と考えられたので，その臨床像を中心に，またmitochon・
dria電子伝達系酵素活性についても若干の検索を行ったので報告する。

例

症例：37歳男性。（刀根山神内85−131）
主訴：四肢筋力低下・筋萎縮，心伝導障害。
家族歴：母，姉（心伝導障害にてpacemaker
植え込み），妹が同病と考えられる。血族結婚はない。
既往歴：17歳時腸閉塞にて薬物加療。
現病歴‥2歳頃九州大学病院にて筋萎縮症と診断されたが，詳細は不明。6歳頃より四肢近位部の筋萎縮が徐々に進行し，10歳頃より走るのが遅くなり，歩容異常を指摘された。13歳頃
より階段昇降および起立が困難となった。30歳
時検診にて不整脈を指摘された。昭和60年（36歳）初めより左胸部痛が頻回に出現し，5月某病院に入院，完全房室blockの診断にてpace−maker植え込み術を受けた。同年10月，四肢筋萎縮・筋力低下の精査目的にて当科入院となった。

入院時現症：体格は，身長154cm，体重31kgの痩せ型で，血圧140／80mmHg，脈拍60／
分整，左上胸部にpacemaker植え込みの手術痕を，また高度の胸椎側攣，中等度の腰椎前攣を認めた。神経学的には，意識清明，知能正常（IQ118：WAIS）。脳神経系では胸鎖乳実筋
は萎縮し挙頭不能。眼底・眼球運動をはじめ他の脳神経系には異常は認めなかった。運動系では，著明な翼状肩甲と上腕・大腿・下腿中心に筋萎縮・筋力低下を中等度から高度に認めた。

−28−

深部腱反射は消失。病的反射はなかった。頸および肘関節・股関節・左足関節に拘縮を認めた（図1）。節線維束攣鮪やミオトニア現象は認めず，感覚系に異常なく，小脳症状・自律神経症状は認めなかった。
入院時検査成績：検尿，検便，検血，血沈は異常なく，血液生化学検査では CK3841U／J（正常値54〜263IU／J），アルドラーゼ7．8IU／J〝Eq／J（正常値105−801〃Eq〃）と軽度高値を示し，クレアチニン0．3mg／dJ（正常値0．5〜
1．0mg／dJ）とやや低値を示した。その他の肝機能・腎機能・脂質・電解質等は，安静時血中乳酸・ピルビン酸を含め正常であった。一般血清学的検査，甲状腺枚能，動脈血ガス分析では
特に異常を認めなかった。75g OGTTでは，血糖値は空腹時106mg／dJ，糖負荷後60分216（正常値2．3〜7．1IU／l），無機リン4．6mg／dl（正常値 2．6−4．5mg／郎），遊離脂肪酸 810

mg／dl，120分132mg／dlで境界型を呈した。
髄液一般検査は正常であった。
心電図は，心拍数1分間60のpacemakerrhythm。脳波では前頭・頭頂部にβ波の軽度の混入を認めたが，頭部 CT では異常所見はなかった。筋電図検査では四肢近位筋優位に
short duration，low amplitudeunitpotentialsの筋原性変化を認めたが，神経原性変化は見られなかった。神経伝導速度は，右正中神経でMCV47．6m／S，右後頸骨神経ではMCV42．8
m／S，SCV37．7m／Sで正常下限〜軽度低下していた。右正中神経SCVは56．9m／Sと正常

図1呈示症例全身像であった。また右正中神経刺激による短潜時体性感覚誘発電位の各潜時は正常範囲にあった。
15Watt15分の bicycle ergometer運動負荷試験では，血中乳酸・ピルビン酸は対照者と比べ著増し，mitochondria 内での代謝異常が示唆された（図2）。

図2 好気的条件下でのbicycle ergometerによる運動負荷（15Watt15分）に対する，血中乳酸・ピルピソ酸の反応
一29−

酸の異常上昇，および生検筋にmitochondriaの異常（raggedrredfibers）が認められたとこ
ろから，mitochondrialmyopathyと診断した。
検索し得た中枢神経系の異常所見としては，脳波上汐波の軽度混入を見たのみであったが，一年後再検では異常は認められなかった。本例
は，筋症状に加え中枢神経系をも含む多彩な臨床症状を望する Kearns−Sayre 症候群をはじ
図3 左三角筋生検光顕像：
GomoriTrichrome染色変法

めとするmitochondrial encephalomyopathyとは臨床像をかなり異にしている2）3）（蓑1）。

×200

文献的にmitochondria異常を認めたFSH症候群としては，本邦では若山らの報告がみられるが，これは家族歴が明らかでなく，心電図
上も左宝肥大の所見のみであり本例とは異なっていると思われる4）。欧米では，Hugdsonらによる顔面・肩甲・上腕型筋萎縮症を望した家族性mitochondrialmyopathyの報告がみられる
が，これも本例とは異なり，著明な心伝導障害を望した者は認められず，小脳症状を望した者があり，乳酸アチドーシスを起こした者がある5）6）（衰1）。

図4 左三角筋生検電顕像：×5，000

現在，mitochondria電子伝達系酵素活性を測定中7）であるが，これまでに判明している成筋生検（左三角筋）；光学顕微鏡的には，

績を表2に示した。この結果からは，Succi−

smallroundfibersを含ん−だ非常に大小に富む

nate cytochrome C reductase活性の低下が筋線経で，中心核，fiber splitting，phagocyto−

考えられ

Sis，neCrOSis，basophilia 等の変性所見も散見疑われる。ComplexIlの欠損症についてはこされた。ATP 染色で 丘ber type grouping，丘ber predominancyが見られ，Tri−

れまでに5例の報告があり，2例はZellweger
病に合併した1家系で8），これを除き家族歴をchrome染色でsmallroundfibers中心にmito・有するのほ1家系の姉弟例のみであるが，このChondriaの分布異常，Subsarcolemmaでの増加をみとめた（図3）。電顧的にも mitochon−

家系の臨床症候は小脳失調，知能発達遅延，ミdriaの増加と形態の異常が確認されたが，特異ンドリア異常を伴うミオクローヌスてんかん）

typel

このことよりComplexIIの欠損がオクローヌス発作等であり

MERRF（ミトコな結晶様封入体や著しいcristaの異常，またと考えられる家系であり9），本例の臨床像と異glycogen，1ipid dropletsの増加は明らかではなることは表1を参照すればあきちかであろなかった（図4）。
考う。また家族歴を認めない残り1例は限腋下垂を含む筋症状の他に，脳波・髄液に明らかな異案常を認めたが，心電図には異常は見られなかっ今回星示した症例は，家族歴，血中 CK 等筋酵素の上昇，筋電図所見等よりは顔面・肩甲・上腕型筋萎縮症（FSH症候群）の不全型である肩甲・上腕塑筋萎縮症と考えられたが，
ergometer運動負荷による血中乳酸・ピルビン−30たとされている10）。
Mitochondria 電子伝達系酵素活性異常による myopathy は，同一酵素の欠損においても多彩な臨床像を呈するようで，臨床像からの診断は困難であり，生検筋等においての生化学的−表1呈示症例とミトコンドリア脳筋症・他との比較例木■文献2），3）■■文献4）■＊■文献5），6）
KSS：Kearns−Sayre症候群
MERRF：ミトコソドリ7異常を伴うミオクP−ヌスてんかん
MELAS：ミトコンドリア・ミオパチ−，脳症，乳酸アシドーシスの症候群
HTS：Hackett−Tarlow症供群
LVH：Left ventricular hypertrophy

蓑2 呈示症例の筋組織ミトコンドリア
電子伝達系酵素活性

ま と め

Mitochondria電子伝達系酵素

PatientLcontroIs（12）Rotenone−SenSitive

欠損症の疑いがある，遺伝歴と著明な心伝導障

1．4±0．8

NADH−CytOChrome c

害を有するmitochondrialmyopathyと考えら

reductase●

Succinate−CytOChrome

Cytochrome■Valuescoxidase■expressedれる1例を経験し，筋疾患の分類における位置

0．9±0．3

c reductase＋

asComplexII

づけを考える上で貴重な症例と考えられたので報告した。

1．3±0．5

文

FLmOl／min／gtissue

献

ControI values show mean±S．D．

1）Luft R，lkkos D et al：A case of severe
hypermetabolism of nonthyroid origin with adefectin the maintenance of mitochondrial

な検索が不可欠となっている。本例においても現在，ComplexIIを中心とした mitochon−dria 電子伝達系酵素の詳細な分析を進めており，早晩本例における異常が解明できるものと期待される。

respiratory control；a COrrelated clinical，bio−
Chemicalandmorphologicalstudy．JClinlnvest
41；1776，1962

2）DiMauro S，Bonilla E et al：Mitochondrial
myopathies．Ann Neurol17；521，1985−31−3）福原信義：わが国におけるミトコンドリア・ミオ
パチーの臨床，神経内科 24；125，1986

パチーの生化学的分析，神経内科 24；138，19

4）若山貴弘，高柳哲也ら：生検筋および生検肝細胞

8）Goldfisher S，Moore CL et al：Peroxisomalにmitochondria内結晶様封入体を認めた顔面扇

andmitochondrialdefectsinthecerebr0−hepato−86

甲上腕型筋ジストロフィー症の一例，臨床神経，

renal syndrome．Science182；62，1973

9）RiggsJE，Schochet SS et al：Mitochondrial

16；706，1976
5）HudgsonP，BrddleyWG

chondrial

mito−

encephalomyopathywith decreased succinate・

associatedcytochrome c reductase activity．Neurology

etal：Familial

myopathy；amyOpathy

with disordered oxidativemetabolisminmuscle
fibres．J NeuroI Sci16；343，1972（Cleveland）34；48，1984
10）Sengers RCA，FischerJC et al：A mitochon・6）Bradley WG，Tomlinson BE et al：Further

drial myopathy with a defective respiratory

studiesofmitochondrialandlipid storagemyo−

Chain and carnitine de丘ciency．EurJ Pediatr

pathies．J NeuroI Sci35；201，1978

140；332，1983

7）依藤史郎，小笠原三郎ら：ミトコンドリア・ミオ−32−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告詔Rimmedvacuolemyopathyの臨床的再検討
班

員

川

充

井
東京大学神経内科

共同研究者 鎌 倉 恵 子1），薔 年

徹1），中 野 今 治2）

1）東京大学神経内科 2）国立療養所下志津病院神経内科

らえなおしてみたい。

はじめに
方

我々は昨年度の本班会議に上腕，大腿の仲屈法

筋間に著明な所見の解離を示した近位筋優位の①東京大学神経内科および国立療養所下志津病

rimmed vacuole myopathyの一症例を報告し院で詳しく検索された RVM 20例を対象とした1）。その特徴は以下のとおりである。①30歳て，発症年齢，家族歴，臨床症状，検査所見に頃発症し進行性，②特異な筋障害の分布（体幹ついて検討した。とくに筋障害の分布に関して筋，腎筋，上腕大腿の屈筋群に強い障害がみらは CT スキャンを施行したものが13例あり，れる）（3）病理組織学的に多数の rimmed vacu−

その結果を重視した。

ole が認められる。これらの特徴は，遠位筋が②上記20例に，主として本邦において報告され障害されていないという点を除いて，rimmed
vacuole型遠位性ミオパチー（以下RVDM と

年齢，臨床経過について検討した。

た略）と呼ばれている一群の症例と一致してい結た。遠位性ミオパチーは筋萎縮，筋力低下が四肢遠位部にはじまる遠位部優位の症例をさす概

RVM

87例を加えた計107例について発症

果（1）自験20例についての検討念であり2），この症例を遠位性ミオパチーと呼20例の概要を表1に示す。AとBはCTにぶには無理がある。しかしその著しい類似性かより筋障害の分布が検討された症例で，Aはらこの症例がいわゆる rimmed vacuole 型遠RVDM，Bは近位筋の障害が優位な症例であ位性ミオパチーとは全く別の疾患であるとは考る。CとDはRVDMと診断されているがCT

えられず，むしろそのspectrumの中でとらえるべきであると考察した。

による筋障害の分布の検討は行われていない。

従来の議論は，遠位筋優位の障害を望するミ
オパチーの中から特異な筋障害の分布と病理組織像を望する一群の症例を分離するという過程

ABCDいずれもoculopharyngealmusclesは障害されていない。Eは

oculopharyngeal

musclesが障害されている症例で，うち1例
TKはCTによる筋障害の分布の検索が行わをとってきたため，近位筋優位の症例をどのよれている。

うに位置づけるかに関しては全く未解決である。本年度は新しい試みとして，rimmedvacu・（∋ 発症年齢：RVDM と診断されている症例

ole myopathy（以下RVM

5．9歳で，16歳から38歳にわたって分布していと略）すなわち多

16例（すなわちACD）の発症年齢は27．7±

数の rimmed vacuole がみられる原因不明のる。Bすなわち近位筋優位の症例は27歳と31歳

ミオパチーという観点から，昨年度報告した症で，Aの分布範囲に入っている。これに対して

例やrimmedvacuole型遠位性ミオパチーをと

oculopharyngealmusclesが障害されるEの2−33−

M F M F F F F F F M

怒性S W S M M F Yでl S

諾㈲例

経過1二勲仁…l〔ぷ■E遥ご■lcTl

窯膵芸準伝「CPK

分

名
氏

嵩

区
S K M S F K K F M K

M

M＋N

階段がのぼりにくい。

M＋N

表情乏しい。言葉がききとりにくい。

M＋N
M＋N
M＋N
M＋N
M＋N
M

9

1
6

1
2

軽正

1
6

1
6

確孤

1
6

F

M＋N

M＋N

；l芸

初発症状

歩容の異常を指摘された。
歩容の異常を指摘された。
左下肢の脱力。
左手第2指が曲げにくい。
階段がのぼりにくい。
垂足。
階段がのぼりにくい。
歩容の異常を指摘された。
足が韮い。
売り方がおかしいといわれた。

M＋N

3
0
5 ．4

F

▲▲

K K
T R

E

往

表1 症

事発症から最終診察までの年数…孤‥孤先例，確＝同胞に発症のみられるもの，疑‥両親の血族結節，AD：常染色体優性遺伝＊…正：正常，軽‥軽度上昇（正常上限の2倍以内），【tI：中等度上昇（正常上限の2〜10倍），
高；高度上昇（正常上限の10倍以上）
日日−■M：筋原性変化，N神経原性変化

例の発症年齢は40歳，53歳と明らかに高い。
（参 初発症状：RVDMでは歩き方あるいは売り方がおかしいと指摘された症例が16例中6例と最も多い。ついで階段歩行の困難（とくに昇りの時）に気付いた症例が3例，つまづきやす

性遺伝と考えられた（症例D−KS）。遠位筋優位か近位筋優位かによる違い，OCulopharyng。almusclesが障害されるかどうかによる違いは症
例数が少なく検討できなかった。
④ 筋障害の分布‥最も重要な点はoculopha−さあるいは垂足に気付いた症例が3例，重い物を持った時腰が立たないあるいは腰が重いと訴

ryngealmusclesが障害されるか否かという点えた症例が2例と続いていた。上肢の症状ではじまった症例は1例であった。RVDM といえの障害で発症あるいは下肢筋の症状の出現後4

ども，明らかに下肢末梢の障害によると思われる症状で発症している症例ばかりではないこと
は注目に値する。

の18例は発症後1〜19年（8．6±5．3年）まで観

（9 家族歴：RVM20例中，家系内発症者の認められる確実例は9例，両親の血族結婚が認められる症例は3例，孤先例8例であった。1例に親子2代にわたる発症がみられ常染色体性優あわせて多数の症例について考察する。第2にである。Eの2例はoculopharyngealmuscles
年で時下障害が出現しているのに対し，A〜D
察しているが1例もoculopharyngealmusclesの障害がみられない。このことは後で文献例も
RVDMの筋障害の分布について

CT

を用い

て検討した結果以下のような興味ある事実が明らかとなった。㊥RVDM−34−において最も普遍的悔〜‰−∵γ備一㌦

伽、、、ユ偏㌦〆〆♂

図1A−FYの骨格筋CT像に認められる所見は，大腿の伸屈筋間の所見の解離である。すなわち大腿四頭筋がよく保たれるのに対して，大腿屈筋群は高度に障害される。⑥下腿で最も障害されやすいのは前頸骨筋などの anterior compartment の筋群であるが，その他の筋の障害の程度は症例により様々である。④大腿屈筋群のみならず，大腿内転筋
群，傍脊柱筋群など近位筋も高度に障害されている。これらの事実は，従来遠位筋優位の障害を望するといわれているものの，近位筋の障害も部位によっては高度であり，また症例による差もかなりあることを示している。RVDMのCT像（症例ApFY）を図1に示す。なおCTが施行されていないCDの症例のうちCの3例
図2

では大腿における伸屈筋間の解離が臨床的に確

B−KHの骨格筋CT像

認されている。Dの3例ではこの所見は注目されていない。第3に近位筋が優位に障害されて⑤ 検査所見：大部分の症例で，CPK の上昇

いるBの2例でも，大腿における伸屈筋間の所

は軽度（2倍以内）から中等度（10倍以内）で見の解離が認められる（図2，3）。最後にocu−ある。筋電図における主たる所見は筋原性変化

lopharyngeal muscles の障害されている症例であるが，神経原性変化を混じることが多い。

は数が少なく，現時点で一般的なことはいえな（2）文献からの87例を加えての検討

いが，CTを施行した症例E−TKでは，筋障既に述べたように，OCulopharyngealmuscles

害は全身的であること，大腿に伸屈筋間の所見が障害される症例とされない症例では発症年齢の解離を認めることが注目される（図4）。なおが大きく異なること，後者では発症後長期間経仲屈筋間に著明な筋力のアンバランスがあるにもかかわらず，著明な関節拘術は1例にも認め過しても oculopharyngeal musclesは障害されないことから，両者の間には不連続性が存在られなかったことは注目に値する。

するものと思われた。そこでoculopharyngeal
一

35−

図3

B−MSの骨格筋CT像

ヤ定や

図4

E−TKの骨格筋CT像

musclesが障害されない症例をGroupl，障害

婿のいずれも認めない孤発例であった。両親のされる症例をGroup2 とし，それぞれについて発症年齢，遺伝，臨床経過について分析し症例75例（Groupl）の検討（訓生比：男：女は1：1．14。

血族結婚は53％に認められたが，親子2代にわたる発症がみられたのは75例中2例のみであった。以上よりごく一部を除いて常染色体性劣性遺伝に従うものと考えられた。
③発症年齢：26．1±5．9歳（13〜41歳）。男25．0±5．9歳，女26．9±5．7歳で男性にわずかながら若年発症の傾向が認められる。孤発例26．0±
5．2歳，家族例26．1±6．3歳で差を認めない。
発症年齢の分布を図5，6，7に示す。

（診遺伝：36％が家系内発症および両親の血族結④初発症状：病歴上，明らかに下肢遠位筋の症た。Grouplの大部分はrimmed vacuoleを伴う遠位性ミオパチ一，Group2はoculopha−ryngeal dystrophyあるいはoculopharyngo−
distalmyopathy として報告されていた。
A．oculopharyngealmusclesの障害されない

ー36−

10

図5

20

30

40

50

60

義

RVMGrouplの発症年齢の分布（1）

図6

RVMGrouplの発症年齢の分布（2）・4

図8

図7 RVMGrouplの発症年齢の分布（3）

5

10

−2

0

2

4

RVM Groupl−37

15

歩行能力の喪失−

81012141618

RVM Groupl 下肢の症状出現から上肢の症状の出現までの期間

20 年（発症より）

図96

状で発症したと認められた症例は70例中30例で43％であった。
⑤経過：下肢の症状の出現後平均3．3年で上肢に症状が出現する（図8）。発症後最終観察までの期間は1年から35年まで分布している。68例
中45例が発症後5年以上経過しているにもかかく，高年齢発症群の発症年齢は46．9±8．0歳である。
④初発症状および経過‥初発症状は48％が限瞼
下垂，複祝などの眼筋麻痺（殆どが眼瞼下垂），四肢筋力低下38％（上肢10％，下肢14％，上下肢14％），鼻声，唆声，構音障害，樵下障害

わらず，OCulopharyngealmusclesが障害された症例は1例もない。発症後13年で約半数が歩行不能となっている（図9）。

などの舌咽頭喉頭筋の麻痺17％，顔面筋麻痺
10％であった。また眼筋麻痺の出現後1．1±5．6
年で四肢筋力低下が出現，四肢筋力低下出現後

B．oculopharyngealmusclesが障害された症
例32例（Group2）の検討①性比：男：女＝1：0．33と男性に多い。しかし家族例の家系図から男女比を計算すると1：0．83となり女性の比率が増加する。女性には軽症例，不全型が多い可能性がある。
②遺伝：34％が孤発例。56％が家族例。うち親子2代にわたる発症を41％に認める。両親の血
族結婚はない。常染色体性優性遺伝に従うものと考えられる。
③発症年齢：41．8±13．1歳。男41．4±13．9歳，
女42．8±10．3歳。発症年齢の分布は図10に示す
ように二峰性で，20歳台前半と40歳台後半にピークがある（図10）。40歳台後半のピークが高2・3±4．4年で嘩下障害，構語障害が出現する（図11）。四肢筋力低下で発症した症例も全例が4年以内にoculopharyngealmusclesが障害されている。
考察

Rimmed vacuoleはoculopharyngealmus−
Cular dystrophy，rimmed vacuole型遠位性ミオパチ一，神経原性筋萎縮症など種々の疾患で観察される非特異的所見である7〜10）。しかし非常に多数にみられる時は，ミトコンドリアミオ
パチ一における ragged redfiberのように，その発症扱序を考える上で重要な所見と考えられる。本研究における rimmed vacuole myo−pathy（RVM）という概念は，多数のrimmed
VaCuOleを呈する原因不明の（すなわち神経原性筋萎縮症，糖原病，中毒，筋炎などを除く）ミ
オパテーの総称で決して一つのclinicalentity
ではないが，共通の発症のメカニズムをもつと考えられる一群の疾患で，以下のような共通す

10

図10

20

30

40

50

60

70

る臨床的特徴をもっている。①多数のrimmed

歳

VaCuOle。②CPKは軽度ないし中等度上昇。

RVM Group2の発症年齢の分布③筋電図で筋原性変化にしばしは神経原性変化

四肢運動障害→眼瞼下睡眠球運動障害

ー20

−10

10

0

20 年

四肢運動随喜→嘩下臨書構語随喜2．3±4．4年

ー20

lllll．．

−10

0

10

図11四肢運動障害出現から眼瞼下垂限球運動障害
およびl燕下障害構語障害出現までの期間
−

38−

20年

を混じる。④しばしは家族性。⑤特徴ある筋障害の分布。RVMは基本的には遺伝性の疾患であり，その原田は遺伝子に求められるべきであ
るが，原因が全く不明である現在，その分掛は臨床症状にもとづいて行われる以外にない。現時点でRVMの中で確かなclinicalentityとして認められているものはないが，近年本邦ではrimmed vacuole型遠位性ミオパチー（RVDM）がclinicalentityであるか否かが議論されている2）3）。
RVDMは下肢遠位筋とくに前歴骨筋の筋力低下で発症し，筋力低下，筋萎縮は遠位筋優位であるとされている2）。しかしCTを用いて筋障害の分布を検討したこれまでの研究5），11）および本研究の結果，RVDMにおける下腿筋の障
害の程度は軽度なものから高度なものまで様々であること，大腿の屈筋群が全例で高度に障害されるのに対して大腿の伸筋である大腿四頭筋はよく保たれること，大腿屈筋群をはじめとして傍脊柱筋群，胸鎖乳頭筋など近位の筋も部位
によっては高度に障害されるため単なる遠位筋
優位という表現は不適当であることが明らかになってきた。
さらに昨年度，我々が本班会議に報告した症例のように遠位筋が全く障害されておらず，明らかに近位筋優位といわざるをえないが，その他の点ではRVDMと全く同じであるというような症例が存在する。このような症例は上記の議論からRVDMのspectrumの中でとらえることが十分可能である。よって

RVDM

を

clinicalentity として考える場合，遠位筋優位という限定はとり除くべきであり，むしろ既に述べた大腿部における伸屈筋間の所見の解放を重視するべきであると考える。
さてこのような概念の拡張は不可欠である

pharyngealdystrophyの問の連続性を指摘す
るむきもある12）。
そこで本研究では RVMを大きく oculo・
pharyngeal muscles が障害されない症例（Groupl）と障害される症例（Group2）の2群に分け，それぞれの臨床的特徴を分析してみた。その結果Grouplは①男女比1：1・14，②常染色体性劣性遺伝または孤発例，③発症年
齢は26．1±5．9歳，Group2は①男女比1：0．33，②常染色体性優性遺伝または孤発例，③
発症年齢は41．8±13．1歳と男女比，遺伝形式，
発症年齢に大きな差異が認められた。またGroup2は発症後少なくとも4年以内にoculo・
pharyngealmusclesのいずれかが障害されるのに対し，Grouplでは71％が発症後5年以上経過していた。このことはRVMは臨床的な特徴をもつ2群に大きく分旅することができ，またRVDMの概念をoculopharyngealmus−
clesが障害される症例まで拡張することが不適当であることを示している。
Groupl の発症年齢の分布は正規分布に近く，家族例と孤発例の問で差を認めない。その大部分はこれまでに RVDM として報告された症例であり，比較的均一性の高い集団と考えられるが，現在のところこれを単一疾患といえるだけの根拠はない。Group 2 は発症年齢が2つのピークから成っており，臨床的にもいく
つかの疾患から構成されている可能性が高い。
なお参考までにしばしばrimmedvacuoleを塁するとされ鑑別上問題となるinclusionbody
myositisの発症年齢の分布を図12に示す。
Groupl，Group2の発症年齢の分布より広がりが大きいことがわかる。昨年度の研究成果報
告書で述べたように，inclusion body myositis
は臨床的にも病理組織学的にも漠然とした概念

が，どこまで拡張すべきなのであろうか。RVMの中にはoculopharyngealmusclesの障害される症例がoculopharyngealdystrophy，OCulo−
pharyngodistalmyopathyの名のもとに多数報告されている。その中で，親子二代にわたる発症がみられ，親はoculopharyngealmusclesの障害された近位筋優位のRVM，子供は遠位筋優位のRVMの報告があり，RVDMとoculo−
−39−

歳
10

20

30

40

50

60

70

図12 封入体筋炎の発症年齢の分布80であり1㌧ 可能な限りこの診断名を避けるべきであると考える。

347，1983■

7）Dubowitz，V．＆Brooke，M．H．：Muscle bi。●

PSy：A modern approach，Saunders，London，

文

献1973，p．231

1）川井 充，山田広樹ら：上腕，大腿の仲屈筋間に著明な所見の解離を示した近位筋優位のrimmed
VaCuOle myopathyの1例，厚生省神経疾患研究委託費 筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究（西谷班）昭和60年度研究成果報告書，1986年，p．10．
2）水沢英洋，豊倉康夫：遠位型ミオパチ一，神経内科，20；555，1984
3）水沢英洋，中野今治ら：筋線経に高度の空胞変性を伴ったdistalmyopathyの一病型，神経内札12；40，1980

8）Fukuhara，N．，Kumamoto，T．et al．：Rimmed
VaCuOles，Acta Neuropathol．（Berl．），51；229，
19809）田辺 等，内潟雅信ら：筋病変におけるrimmed
VaCuOleないしはその類似所見について，厚生省
神経疾患研究委託費 筋ジストロフィー症の発症機序に関する臨床的研究（三好班）昭和57年度研究成果報告書，1983，p．237．
10）McDonald，■R．D．＆Engel，A．G．：Experimen−

talchloroquinemyopathy，J．Neuropathol．Exp．
Neuro1．，29；479，1970

4）芋川義一・粟崎博司ら：著明なrimmed vacuole11）水揮英洋，井上聖啓ら：RimmedvacuolC型遠位を認めたoculopharyngodistal myopathyの1
例，神経内科，17；71，1982
5）国本雅也，）lr井 充ら：RimmedvacuolC型dis＿
talmyopathyの骨格筋CT所見，神経内科26：型ミオパチ一における骨格筋障害様式：臨床的な

287，1987

らびにCT による検討，臨床神経，26；1174，
1986

12）Fukuhara，N．，Kumamoto，T．etal．：Oculopha−ryngeal muscular dystrophy and distal myo・

6）宮内章光，藤枝一雄ら：肥大型心筋症を合併した

pathy．lntrafamiliar differencein the onset

distalmyopathyの1家系（会），臨床神経，23；

anddistributionofmuscularinvoIvement，Acta
Neurol．Scandinav．65；458，1982

一40−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

神経筋疾患における筋線椎の変性と再生に伴う基底膜の変化
班

員

斎

田

恭

子

国立療養所宇多野病院神経内科

共同研究者 板 垣 黍二子17，岩 村 京 子2），西 谷
裕3）1〉国立療養所宇多野病院小児科 2）同臨床研究部 3）同神経内科▲これらの症例の生検筋より連続切片を作製し，1枚をH．E．染色とし，筋線経の壊死，骨格筋における基底膜は，筋線経の変性，崩壊においても殆んど変化を受けずに残存し，次の再生過程への重要な役割を担うといわれている。これらは主として電子顕微鏡たよる観察に基くものであるが，最近基底膜を構成する諸成￣

再生等の性状の判断を行った。他の切片にてFN（×50），La（×50）を市販の抗体を用いて間接法にて蛍光染色を行った。また蛍光結合したコソカナ／；リンA（Con A，×40）とヒママ

分は，変性，再生の過程でかみり動的に変化している事が報告されている。
我々は各種神経筋疾患における筋線経の変性および再生過程を，基底膜の構成成分であるフメレクチンⅠ（RCA，×20）を用いて同時に基底睦の状態を観察した。コントロールとしては羊の標準血清を用いて同時染色を行った。

ァイブロネタチソ（FN），ラミニソ（La）の動結態を観察することにより比較検討を行った。

果

各生検筋において比較的変化の軽度な部分で対象および方法

は，FN：は筋線経の基底膜，結合織，血管に染色性があり，筋線維内には染色性を認めなかっ

対象は筋原性疾患としてデューシャンヌ型筋ジストロフィー症（PMD）5例，ベッカーまたた。La亘基底膜と血管に染色性があり，Con
AとRCA、では，ほぼ同様の染色性を有していは肢帯型PMD 2例，多発筋炎2例，福山型
PMDl例の計10例で，神経原性疾患としてたが，基底膜，結合織，血管と強拡にては筋原線維問に蛍光の存在を認めた。これらは現在までに報告されているものと一致しており，コンは，クーゲルベルグ・ベーランダー病（K−W病）2例，ギランバレー症供群1例の計3例である（表1）。

トロール染色では全て陰性であった。
表

1

No．

言

1

6
︵

2

Polymyositis

2

Fukuyama type CMD（5yM， 6yM，6yM，2yM，2yM）
12yM）
1
︵

Becker or Limb−Girdle PMD

5Myogenic Disorders
Duchenne PMD

Age，Sex（53yM，50yF）

Neurogenic Disorders
Kugelberg・Welander disease
Guillain−Barr6syndrome（6yM，3yM）

∴り
●■■−

◆

，● ￣
・

l
寸ご

＿、．

∴

・ニ■．

二．＝

吉聯∴∴∴∵
−、t

●′ア）∵

￣も．

＿

爽

図1 多発筋炎
HE染色および抗FN抗体による蛍光染色

図2

図3

デュシャンヌ型PMD

HE染色および抗FN抗体，
抗La抗体による蛍光染色

ベッカーまたは肢帯型PMD
HE染色および抗FN抗体による蛍光染色

多発筋炎の組織においては，壊死を来たした
筋線経では基底膜は不規州に膨化，断裂し，線稚内に染色性が認められた。Phagocytosisに陥入った線経では，点状に濃染部分が存在し，
macrophagcに一致して認められた。再生線経は，かなり明瞭な蛍光染色性をもった基底膜につつまれており，幼若なものでは内部染色性が認められた（図1）。
臨床的にベッカー塑または肢帯型PMDの

図4 福山型先天性筋ジストロフィー症
A．HE染色および抗La抗体による蛍光染色
B．抗FN■抗体による染色

筋組織では，多発筋炎と同様に壊死線経では基底膜の断裂と，maCrOphageに一致した点状の染色性が認められた。Splittingやcytoplasmic
bodyに一致してもFN，Laの染色性が認められた（図2）。
デュシャンヌ型 PMD 患児の組織にても，ほぼ同様の変化を認めたが，より基氏膜の変化が強く認められ，再生途上と思ほれる線経でも膜成分の変化が存在した（図3）。
再生過程では，再生線経は崩壊した筋線経の基底睦部分とは別個に認められ，これはPMD，
ー筋炎とも同様であった。
福山型先天性筋ジストロフィー症（CMD）の組織では，＿．RE染色にて問質の結合織の増加1と単核細胞の存在を認めた。La による染色では，問質内に多くの染色性が出現し，多くの小径線経が結合織内に埋没しており，HE染色での単核細胞の大部分は変性した筋線経に残存した核であると思ほれた。FNでは，La と同様
問質内に多くの染色性を認めたが，組織内染色性も同時に認められ 結合織の染色性と区別が
42−

い安定した成分が存在し，筋線経の変性消失後も電子顕微鏡にて観察しうるものと考えられる。
線稚内での染色性の出現に関しては，合成の克進が生じているのか，血清成分の流入によるものかは不明である。しかし necrosis に続くphagocytosisの過程では，OpSOnin作用をもつ
pla．sma FN と Laが重要な役割を担っている事が想定され，また，変性に伴いSurface FN
図5からplasma FNへの転換が生じている可能性

クーゲルベルグ・ベーランダー病

HE染色，抗FN抗体，Con A
および抗La抗体による蛍光染色も考えられた。今後はモノクローナル抗体での検索が必要と思ほれる。
再生過程においてほ，変性した筋線経の基底困難であった（図4A，B）。

膜とは別に再生筋の基底膜が観察され，再生能

神経原性筋萎縮症ではnuclear clump状に萎縮した筋線経においても，基底睦成分の変化力をもったsatellitecellは，少くともmyotube

は殆んど認められず，内部染色性もなかった（図5）。しかし6才のK−W病の組織では，育していくものと考えられ，parent丘berの基
底睦は再生過程において必須のものではないと部分的に厳原性疾患で認められたのと同様な膜思ほれた。

の段階ではparentfiberより遊離し，別個に発神経原性疾患では，筋線経の萎縮にても基底の断裂や内部染色性が観察された。

膜成分は殆んど変化を認めず，基蝮膜成分の保考察持にneurotrophicな影響は少いものと考えら

FNは基底膜，線維芽細胞，平滑筋細胞の睦表面に分布する高分子糖蛋白質であり，血中に存在する plasma FN と同一の抗原性を有する。膜表面の Surface FN は細胞の接着や移動，組織修復等の棟能を担い，plasma FN は
OpSOnicglycoprotein

として

macrophageを伴う食作用に重要な働きをもつ。またLaは，
同じく基底陵に存在する高分子糖蛋白であるが，やはり細胞の接着，食作用等の働きを有するといわれている。
筋組織の電子顕微鏡による観察では，筋線経が変性消失した後も基底膜のみ残存している像はよく認められる。しかし今回の結果より筋原性疾患においては，筋線経の変性に伴って基底膜の構成分子はかなりの変化を生じている事が示された。すなわち筋線経の変性により FN，
La の基底膜染色性は膨化，断裂し，線維内に染色性が認められた。基底膜成分の合成は筋線維内で行われており，筋線経の変化により合成過程に変化が生じるのは当然とも思ほれる。ただ基底膜にはFN，Laよりさらに代謝回転の長−れた。
福山型CMDでは，抗FN，抗La染色にて HE 染色での問質の結合織内に多くの基底膜像が観察され 問質内の多数の単核細胞は炎症性のものではなく，筋核であろうと推察された。またこれら結合織に埋没したような小径線
経や他の小径〜中径線経の大部分に結合織成分と同程度のFNの染色性が認められた。これら
は再生筋とは考えにくく，成熟途中にて変性を生じたのではないかと思ほれた。しかしこれらがphagocytosisを受けている像は殆んどなく，La は筋核のみ存在する変性筋にても基底膜としての存在が認められ，筋原性と神経原性を合わせたような変性所見と考えられた。
ま と め

1）筋原性疾患では筋線経の変性に伴い基氏膜成分にも変化を認めた。
2）脱神経では，基底膜成分は著明な変化を認めなかった。
3）福山型 CMD での基底膜成分の動態は，
43−

筋原性変化と神経原性変化の混じた所見であった。

2）GulatiAK，ReddiAH et al：Changesin thebasement membrane zone components during

4）筋線経の再生は，変性筋の基底膜とは別にSkeletalmuscleAberdegenerationandregener一行われると思ほれた。

ation・JCellBio197；957，1983
3）Laurie GW，Leblond CP：Whatis known of

文

the production ofbasementmembrane compo・

献

nents．J Histochem Cytochem31；159，1983

1）Gulati AK，Reddi AH et al：Distribution of4）Pearlstein E，Gold LI et al：Fibronetin：aFibronectinin normaland regeneratingskele・review ofits structureandbiologicalactivity．

MoI Cell Biochem8；103，1980

tal muscle．Anat Rec204；175，1982−44−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

Mitochondrialmyopathyの多彩な症状中での外眼筋麻痺の位置づけ−自験6症例の総括ならびに本邦報告例の統計的考察−

班

員

松

永

宗

雄

弘前大学脳研神経内科
共同研究者 上 傑 美樹子1），馬 場 正 之1）
武 部 和 夫1），成 田 祥 耕2）1〉弘前大学第三内科 2）青森県立中央病院神経内科

され，OCularmyopathyあるいはoculopharyn・

要

旨

gealdystrophyなどの筋ジストロフィー症のミトコンドリア・ミオパチーは生化学的に酵範疇に組み入れられていた例もあり，当初は両素異常のレベルが明らかになって行くにつれ，者の近似性が論じられたこともあった。しか臨床像の多彩さが指摘され，かつての筋疾患とし，現在ではミトコンドリア・ミオパチーはミいう概念から多系統にまたがる全身性代謝疾患

トコンドリアの異常を有し，中枢神経症状を含として位置づけられるとともに，その分頸など

む多彩な症状を望する多系統疾患ともみなさ

も再検討の段階にきている。

れ，かつその heterogeneity が強調されてい自験6症例の臨床的検討に於いても，全例にる。このことは疾患単位として筋ジストロフィ

共通する所見は生検筋のミトコンドリア異常だー症とは完全に訣別することになあが，反面そけであった。また本邦報告例の統計からもそのの病態生理の解明により，別の視点から研究の多様性が明らかになった反面，英国例の集計と糸口ともなり得ると期待される。
今回，我々が経験した6例について述べると

極めて頬似した病像を塁していることも指摘出来る。臨床上かつて最も注目された外眼筋麻痺

ともに，本邦報告例を文献reviewして統計的は，その存否や出現時期が臨床病型分頬を大き分析を試み，また外国例との比較を行うことにく左右する国子とは最早言い難い。しかし尚，よって，特に従来ミトコンドリア・−ミオパチー

初発神経症状として最も多く，またその経過中の中核症状とされた眼筋麻痺を中心に論じたの出現も含めると約2／3の例にみられることい。

は，臨床上本症を疑う糸口となる最重要因子で自験例の統括ある点は現在も変っていないといえよう。

我々が最近1年6カ月の間に経験した6例のはじめにミトコンドリア・ミオパチーを表1にまとめミトコンドリア・ミオパチー（mitochondrial

myopathy）の概念や臨床像は酵素レベルの種々の段階の異常の確認により次第に変貌しつつある。かつては筋病変，特に外眼筋麻痔が重視た。16−66才の男性2例；、女性4例で，初発年
齢は13−36才である。…うち2例はMELAS（mitochondrialencephalomyopathy withlac・
ticacidemiaandstroke二likeepisodes）に属す

一45−

表1 日験6症例の総括

F
十
一
一
一
一
一

末梢神経障害stroke 症 状CT 異 常5

十 一

聴

十 一 一 十

難

1

状

外眼筋麻痺
網膜色素変性症
心伝導障害
脱力，筋萎縮

6

症

S

発

0 S

齢

初

．
1
S

年

p

病

516M＋1k6一
r＝
O十＝＋＋︼＋十歴M 一 3 0

族

発

t

6 6

家

449F＋3︒馴＋二十＝

齢性34︒F十13竺 ■ ＝−＝243F■36齢＝▲＋■

1

CaSe

年

ミオクローヌス
一＋

髄液蛋白増加血中乳酸上昇トーF
図1 case2．通常は眼球運動に制限なく，正中視においても限球偏位はない（写真左）。しかし，側方注視運動を反復させると，次第に眼球運動の制限が生ずる（写真右）。

る同胞例で，残り4例中2例も同胞例である。

の上昇などにより診断が確定した。

MELASを除いて4例中3例に外眼筋麻痺が出現したが，初発症状であったのはcaselの統計的考察みであり，3例は筋脱力で発症，脱力と筋萎縮を主徴としている。CaSe2は平常は眼球運動に

柴崎ら1）によって1973年になされた本邦最初の確診例の報告以降の文献例を医学中央雑誌で障害を認めないが運動の反復により麻痔を生ず

検索し，また1986年分について神経関連語およる点が特異であった（図1）。CaSe3は筋力低び筋ジストロフィー班会議報告書からpickup
してコンピューターに集積した。重複例を下で発症後30年を経ているが末だ眼筋麻痔は認められない（図2）。CaSe3，4は末栴神経生検にて onion bulb形成を認め，mitochondrial

checkして除外した本邦既報告例122例に上述

neuromyopathy とでも呼ぶべき病態を皇して
いる。

析した。

MELASの同胞例の妹は現在運動能力がややの自験6例を加えた128例について統計的に分Dimauro2）らはその総説においてミトコンド
リア・ミオパチーを1）限筋麻痺を中核とする劣るというのみのsubclinicalcaseであり，臨いわゆる Kearns−Shy 症候群3）：KSS，2）

床上明らかに筋病変を来しているという確証はMELAS4），3）MERRF5）（myoclonusepilep−

ないにも拘らず，筋生検所見および血中乳酸値

Sywithragged−redfibers）の3型にわけて分−46−

蓑3 本邦報告例の初発症状（128例中）
4

1

52例
21
16

％

6

1

3

1

外股筋麻痺
筋 力 低 下
難
聴

■

ス

ト

ロ

ー

5

5

4

ク

悪 心・嘔 吐

3

4

4

4

ミオクローヌス

運動発達遅延
痙

攣

心不全症状
′ト

脳

低

身

失

4

4
調

3

2

長

3

2

蓑4 英国例との比較
本邦例

外眼筋麻痺（＋）
四肢筋力低下州
外眼筋麻痺（＋）
四肢筋力低下（」四肢筋力低下のみ
その他（MELAS，MERRF，Others）

図2 case3．筋力低下で発症後30年経過しているが外眼筋麻痺を認めない。

表2 本邦報告例の統計（128例中）
2

12％

15％

29％

25％

の範疇よりほずれる15例（12％）の存在が注目
される。

3
1

6

2

6
1

1

9

1

7
2

1

4
2

3

％％％％％

3

▲

MERRF

60％

を伴わず，筋力低下を主徴とし，従来のKSS
例例例例例

3

3主徴のいずれをも欠く例
MELAS

59％

33％

4

外限筋麻痔のみを望する例

Petty ら7）は英国の68例の臨床像を分析し，各々の主症状に従いミトコンドリア・ミオパチ

ーを1）外眼筋麻痺を伴う例，2）筋力低下を

4

そ の 他

例

8

不完全塑

4

いわゆるKearns−Shy症候群
完 全 型

Hardingら（英）（n＝128）（n＝68）

主症状とし，眼筋麻痔をしめさない例，3）中枢神経症状（ataxia，痴呆，難聴，不随意運動，けいれん等を含む）を伴う例，といった3群に類比較している。また山本ら6）はほぼこの分類に準じ，Kearns−Shy症候群を外眼筋麻痔，網膜色素変性症，心伝導障害の3徴を有する完全型と外眼筋麻痺の他網膜色素変性症あるいは心わけている。本邦例をこの分類に従って再分類
すると，その頻度は Petty ら7）の結果と非常に近似していた（表4）。

伝導障害のどちらかを有する例を不全型としてまとめている。この分類に従うと本邦例は表2のごとくなり，示したごとく3主散のそろった考ミトコンドリア・ミオパチーは当初は臨床的

完全型は僅か8例にすぎなかった。
また，外眼筋麻痺を有する例は82例（64％）
だが，眼筋麻痺を初発症状とした例は52例（40％）であり他の主な初発症状は表3のごとくである。
これらの結果より，臨床的には，外眼筋麻痺−

接な重きが筋病変に置かれ，中でもKearns−Shy症候群の如く外眼筋麻痔が診断上最も重視されたのは周知のところである。その後，ミトコン
ドリア機能障害は電子伝達系酵素の異常である
ことが解明されるに及び，診断の視点も単にミオパチーとしてではなく，全身性代謝異常疾患
47−

として捉えられる様になった。酵素欠損のレベに述べて来た実情からも明らかな様に，その存ルや程度が極めて多様であることが判明して行在の有無や出現時期は病型分類を左右する盃要

く一方，臨床的にも多彩な症状を皇する巾広いな因子とは最早言い難い。しかし報告例中でのheterogenous な疾患群として位置づけられ，
その臨床概念も著しく変貌した。臨床型は今後

初発臨床症状として最も多く，経過中に2／3の更に拡大して行く可能性が示唆されるが，そのが本症を疑う糸口としてはやはり極めて重要な背景を考える時当然のことということも出来よ

点であることには変りない。

症例で出現するという事実は，第一線の臨床家

う。しかし反面，酵素レベルの異常と臨床型は
文

必ずしも相対応しているとは云えず，分類に関献しては特徴的な病型の認知を除けば，百家争鳴

1）柴崎 浩，三田曹司ら：Mitochondrial myo−の観を免れないのが現状である。

pathyの一例，臨床神経，13；45，1973
2）Dimauro，S，Bonilla E et al：Mitochondrial

ここに提示した僅か6日験例の中においてす

myopathies．Ann Neurol17；521，1985

ら，臨床上全例に共通しているのは形態学的な

3）Kearns TP，Sayre GP：Retinitis pigmentosa，

生検筋のミトコンドリア異常のみといってよ

external ophthalmoplegia，and complete heartい。症例3，4の姉妹例では当科に紹介されてblock．UnusualsyndromewithhistologlC Study

来診時にはFriedreich失調症という診断がつ

inoneoftwocases．Arch Ophthalmo160；280，

けられており，末梢神経障害を伴っていて，排腹神経生検ではonionbulb形成も認められた。

1958

4）Pavlakis SG，Phillips PC et al：Mitochondrial

また症例5，6の兄妹例の妹は既に述べた如く

myophathy，enCePhalopathy，1actic acidosis and運動能力が劣っているとはいえ，日常生活に今

stroke−1ike episodes（MELAS）：a distinctiveのところ大きな不自由はない。すなわち，臨床

clinical syndrome associatedwith ragged−red

的にはっきりミオパテー患者と断定するに足る丘bers．Ann Neurol16；481，1984

だけの所見はないといえる。この例の現状が5）Fukuhara N，Tokiguchi S et al：Myoclonussub−（あるいはpre−）clinicalstageであるの

epilepsyassociatedwithragged−red丘bers（mito−

か，あるいは今後もずっとこのまま過すabor・chondrialabnormalities）：Disease entity or ative case（ないしはcarrier）であるのかは経Syndrome？

過をみないと断定出来ないであろう。換言すれば家族内発症のある家系はもとより，孤発例と思われる家系においても非発症者の検索が今後

J NeuroISci47；117，1980
6）山本剛司，杉田秀夫：わが国におけるミトコンド
リア・ミオパチーの臨床，神経内科 24；109，の遺伝的見地からのアプローチ上重要であることを示唆している。このことは将来の早期治療

Light and electron−microscopic

studies of two cases and review ofliterature．

19867）Petty RKH，Harding AE et al：The clinical

法の確立という視点からも軽んじられないことfeatures ofといえよう。

lO9；915，1986

次に外眼筋麻痺という観点から論じる時，上−48−

mitochondrial myopathy．Brain

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

CapDiseaseの1例
班

員

斎

田

恭

子

国立療養所字多野病院

共同研究者 板 垣 春 子1），沢 田
出2），太 田 光 照3）
1）国立療養所宇多野病院小児科 2）大阪医科大学整形外科 ＄）国立療養所宇多野病院臨床研究部

疾患の報告は認めない。今回我々は，ほぼこのく，運動系にて，全身の筋緊張の低下と，軽度〜中等度の筋力低下が顔面を含む全身に存在し（2．5〜4／5），やや近位筋優位であった。歩行は動揺性で，起立は登撃性であり，走行は可能だ
が遅く，階段昇降には支持を要した。腱反射は全て低下していた。知覚障害は認めなかった。

Cap diseaseに相当すると思はれる症例を経験したので報告する。

骨格系の異常として，高口蓋，頭蓋変形，左顔面の軽度の低形成，小指症と逆S字型の側攣症

1981年Fizianskaらは，筋組織上，正常染色性を示す筋線経の周辺にATPase染色にて不染部分を有する筋線経を認め，本例を新しい先天性ミオパチーの一つと考え，Cap disease と名ずけた。以後，我々が検索しえた範囲では本を認めた。知能は正常であった。
症 例

症例：24才，男性。
主訴：歩行異常，側攣。
家族歴：特記すべきものなし。
発育歴および現病歴：妊娠中特に異常なく，
生下時体重2630gにて出生。仮死があり，3日
間酸素の投与を受けた。生後15日目に斜頸を指摘されるが，マッサージにて軽快した。特にnoppyinfant という事はなく，処女歩行は1
才3カ月で，ほぼ正常範囲内であった。しかしその後，起立は登撃性で跳躍は不能，走行は遅いという状態が，現在までほぼ変りなく持続している。8才時，学校にて頸部伸展位をとって検査所見：血清CK値は57〜145IU／L（正常値30〜160IU／L）と正常範囲内で，GOT，
GPT，LDH等の他の酵素活性も正常範囲内であった。肺活量はFVC1770ml，％VC43％
で，拘束性障害を呈していた。筋電図は一部にhighamplitudeを認めたがほぼ正常範囲内であり，末梢神経伝導速度も正常であった。
筋生検は，前脛骨筋，排腹筋，三角筋にて施行した。筋線経は全体に小径で変性像はなく，
20〜30％の筋線経の周辺にGomori−trichrome
染色にて赤染する部分を認めた。これらはNA術を受け，この頃より側攣症を指摘されている。その後側攣の伸展に伴って背部痛が強くなってきたため，精査のため入院した。
入院時現症：身長165．9cm，体重52．5kgと体格はやせ型で，一般内科学的には異常を認め

DH−TR染色では濃染し（図1A），ATPase
染色では，PH9．4，PH4．6，PH4．3いずれのpreincubationにても不染であった（図1B）。
また殆んどの線経がⅠ型線経であった。ユボン
包埋切片によるトルイジンブルー染色では，これらの部分は筋線経の全長にわたって存在するのではなく，100〜200／上mの長さで筋線経に付着したようなamorphousな部分として認められた（図1C）。コプ状に隆起して付着しているものも存在した（図1D）。

なかった。神経学的には，脳神経系には異常な電子顕微鏡による観察では，これらの部分はいる事が多いため，筋ジストロフィー症の疑いにて検査を受けたが，筋電図が正常であったた
めそのまま経過していた。11才時停留睾丸の手−49−

図1 光 顕 像
A．誹腹筋 NADHTTR染色×100
C．前脛骨筋 toluidine blue染色 ×200

B．誹腹筋 ATPase染色（pH4．3）×100
D．三角筋 toluidine blue染色
×200

磁｝

図2 電 頭 像
A．前脛骨筋 ×10，000

B．前頭骨筋 ×8，000

表l Histogram of丘ber diameters

Zバンドとアクチンフィラメントが不規則に走行しており，ミオシンフィラメントの形成は乏しかった。またこの部分は正常と思はれる筋線
02SLqqこー○ 綬

経の部分とはっきり区別されていた（図2A）。
その他，フィラメント形成に乏しいmyotube∧U
1様の単核細胞が多数認められた。これらの細胞ではミオシンフィラメントは存在していたがその走行は不規則であった（図2B）。
255075（〃m）

生検筋におけるヒストグラムでは，表1に示

fiber diameter

すように部位差とバラつきが強いが，筋力低下

mean fiber diameter±S．D．（βm）
Tibialis Ant．M．

26．0±13．5

Deltoid M．

31．9±11．3

GastroCnemius M．

の強いほど線維径は小径化していた。
杉田らの法により生検筋の構造蛋白を10％SDS−ポリアクリルアマイド電気泳動法にて同53．9±53．3

一

50

−

色性が認められている（表3）。

義2 Densitometric analysis ofmuscle structural proteins

本疾患の成因を考察すると，FidzianskaによMyosin／Actin

れば，筋線経は発生上，まずmyoblastが細胞

Case H．H．

5．7の先端と先端を癒合させる end・tO・Cndfusion

Neurogenicatrophy

10．1

No．
（1）

怒漂dics。rge，，）（4）を行ってprimary myotubeを形成する。その7．0±0．8

後，多くのmyoblastがこのprimarymyotubeに側面より
side−tO−Side fusion
を行って直径（5．8〜8．0）

定した。本例では，アクチンに対するミオシソの比は正常よりやや低値であった（表2）。

の拡大が認められる。また培養筋細胞による観察では，Side to side fusionの前にmyoblast
はparent Liberの長軸方向に沿って数時間滑考 察走し，紀向を整えるとされている。これらのFidzianska らは生下時より非進行性の筋力

fusionの後，生体内では筋細胞におけるミオ低下があり，7才にて歩行不能な男子の生検筋

シンフィラメントの合成が行われる。

に，多くの異染色性を有する部分をもつ線経を本例でのミオシンフィラメントの形成に乏し

認めcapdiseaseと命名した。我々の症例は，Fidziansk；らの例より経過は良好で，独歩可いcapの存在は，fusionに伴う細胞伸展や配能となっているが，臨床的に先天性ミオパチーの存在はside to side fusionそのものにも何と考える事に問題はないと思われる。また2症

らかの障害が存在したことを想定させる。時期

例とも多くの骨異常を合併していたが・これらとしては，生検筋の平均径が26〃m〜53〃m位

は他の先天性ミオパテーでもよく認められる所見である。
組織化学的には，両例においてほぼ同様の染蓑3向の障害を考えさせ，またmyotube様の線経まで部位によりかなり興っており，胎生中期〜後期にいたる長期間にわたって障害が存在した可能性が推測された。

Histochemistryofmusclefiberswith

capchanges

peripheral zone

staining method

central zone
Fidgianska

H．E．

pink

modified trichrome

dark green

NADH・TR

light

SDH

light

PAS

light

phosphorylaselight

ATPase，PH9．4

light

ATPase，PH4．6

dark

ATPase，PH4．3

dark

s

casel

our

case

1980

文

3）RashJE，FambroughD：Ultrastructuraland

献1）FidzianskaA．，BadurskaB・etal‥

Capdisease

electrophysiologiCalcorrelates of cellcoupling：

and cytoplasmic fusion during myogenesisin

N。WCOngenitalmyopathy．Neurology（Ny）31；

vitro．Devel Bio130；166，1973

1113，1981

2）Fidzianska A．：Human ontogenesis：I Ultra・4）ShimadaY：Electronmicroscopicobservations

structuralcharacteristicsofdevelopinghuman。n the fusion of chick myoblastin vitro．J

muscle．J NeuropathoI Exp Neuro139；416，

Cell Bio148；128，1971

ー

51−Ⅰ．遺伝・疫学
A．Duchenne型筋ジストロフィー

妨ジストロフィー症の疫学，病塵および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書
プロジェクト研究l

遺伝・疫学

T−1nurh…P型筋ジストロフイ￣

遺伝・疫学，Duchenne型筋ジストロフィーの3年間のまとめ
班

員

三吉野

産

治

国立療養所西別府病院
共同研究者 近藤 喜代太郎い，福 山 幸 夫2）1）北海道大学医学部公衆衛生 2）東京女子医大

はじめに
昭和53年度に祖父江班のプロジェクトⅠとして，筋ジストロフィー症（PMD）の遺伝・疫学に関する研究が発足し，6年間の経過をふまえて，椿らは，我国のPMD研究者が遺伝の問題を綜合的に検討した最初の試みであり特筆すべ
きことであると述べ，「遺伝相談は好むと好ま
ざるとにかかわらず，行わざるを得ない」ものであるとし，今後の遺伝・疫学の方向づけがなされた。
西谷班の下においても，本プ＿ロジェクトが継承され，① 遺伝相談にあたる医師のためのマニュアル作製 ② 患者および患者家族の理解を深めるための指導書の作製 ③ その他，遺伝・疫学に関する研究の3方針で発足した0
第1年度（昭和59年度）
1．Duchenne型筋ジストロフィー症の遺伝相談システムの開発。
これに関しては，応用すべき基礎的知識を整えることである。その基礎となるものとして
1）患者の悉皆的検出と継続的な家系単位の登録。
2）女性近親者の悉皆的保因者検査
3）遺伝相談4）集団マススクリーニングによる超早期診断，つぎの妊娠への早期対策。
5）集団マススクリーニングによる保因者の超早期検出と前方視的遺伝相談。
以上の5項目が設定された。そのなかでまず，遺伝相談について，マニュアル作製の実行にとりかかることとした。
2．その他の関連事項
近藤らは，「我国の Duchenne型筋ジスト
ロフィーの遺伝と疫学一資料の特質と臨床的特徴−」として，筋ジス施設20カ所からDMD患者647例の個票を集め，コンピューター化のためその内容を，アドレスコード，病歴コード，
家族歴コードに分けて数量化し，データーディ
スクに保有した。この資料はDMD の遺伝相
談，可能なら家系登録の基礎となるものである。今回は主に臨床的特徴を分析した。この病
歴コードから，年令毎に各種臨床所見，障害の程度，死亡までの経過が分析されている。①
足関節拘縮，膝関節拘縮，脊柱湾曲，排腹筋仮性肥大の出現率は，前3着は13〜14才までに85−95％に達する。誹腹筋仮性肥大は低年令，初発時に85％以上，年令の経過と共に萎縮が進んで減少し15〜16才以後では70％前後となる。②
心電図，脳波に何等かの異常を認めた率は前者
では6〜9才で40％，以後年令と共に増加するが，後者の異常率は知能低下同様30％程度で年令変化はなかった。③ 障害の程度は，13〜14
才では90％は歩行不能で，44％は寝がえりができない。発症年令は平均3．6±1．7才，ピークは3才であり，6才までに95％が発症している。
登撃性起立の生じた年令は平均5．3±2・7才でー53−

2〜9才までに分布している。歩行不能年令は平均9．9±2．4才，死亡年令は平均18．3±4．5才であった。生存率は20才で76．4％，21〜22才で60．2％，なお25才を過ぎても36．4％が生存してもったガイドラインを作製した。
1）国立療養所における筋ジストロフィー症の遺伝対策の実績と問題点。
2）筋ジストロフィーの遺伝

おり，以前と比べて明らかに寿命が伸びていると思われる。死因の60％が呼吸不全，31％が心不全であった。
吉岡らは「若年女性にみられる筋ジストロフ
ィー症の遺伝的・臨床的検討」として，DMD
類似の臨床症状を示す7例の女性患者について
遺伝的・臨床的検討を行ない，母親のCPK値の上昇及び筋電図異常をみる2例では伴性劣性

3）筋ジストロフィーの保因者
4）筋ジストロフィーの遺伝相談
5）Duchenne型保因者の男子胎児の中絶
6）今後の間組点
さて，遺伝対策は各療養所の診療行為そのものであり，実施するかどうかその方法の決定は
本来各施設の独自の問題である。以下，患家の啓蒙については，以前と異なり，筋ジスの遺伝性についての知識をかなりもっており，守秘の条件でその詳細を知る希望を示すのが通例である。診療のなかでこの希望を満たすことが遺伝対策の第一歩である。

遺伝で，Lyon仮設による発症を疑い母親のCPK 値正常例5例については，常染色体劣性遺伝の可能性が高いが，女性の孤発例という点
からは，Ⅹ染色体と常染色体の平衡相互転座の可能もあると言う検討結果を報告した。

遺伝相談の実施をする場合は，次のような具体的な問題が予想される。
① 遺伝相談の場の設定② カウンセラーの選定③ 遺伝相談，保因者検査

第2年度（昭和60年度）
1．プロジェクトI−A−Duchenne型の遺伝相談について，マニュアルの作製・出版。
遺伝性疾患に対する対応は，疾病の性質，重症度，治療法の有無，社会通念の変遷，国民性などの社会的背景，地域の状況等によっても，
DMDをはじめとする各病型の遺伝に関する問題には多くの関心がよせられているが，優性保④ 男子胎児中絶を希望した場合，その実施⑤ 記録保持と登録
ハイリスク家系の登掛も遺伝相談とくに，前向的相談を組織的に行うためにはハイリスク登録が必要となる。

護的な立場からの画一的な対応はできない。実際に遺伝相談を実施する場合，欧米のような析
極的でビジネスライクな保因者告知や，発病確以上のことをふまえて，手引書は完成し，昭和60年3月31日発行にて，関係する個所，施設，病院等へ逐次配布された。その反響は大きく，保健所，養護学校，児童相談所等からも配布の要望があった。

率の説明は，我国の実情と合致せず，また遺伝相談の専門家が極めて少なくまた偏在している
現状と，家族との接触の頻度などを考慮すると，

2．その他の関連事項

家族との人間関係がもっともよく形成されている筋ジス施設の担当医が遺伝相談を行うことが近藤らは「Duchenne型筋ジストロフィーに曜思した兄の診断時期と弟の誕生時期」として，DMDの遺伝相談は，前向的（保困女性の
初回の妊娠から対象とする）と，後向的（患児の母の次回の妊娠から対象とする）に分けられるが，近年1夫妻当りの産児数が減じ，また出望しいとの指摘がある。しかし，この分野の活動は従来，ひろく筋ジス施設で行われていたわ
けではなかったので，一定の指針となるようなマニュアル作製が行われた。
プロジェクトのなかに設けられた起草委員会

産間隔がみじかくなって，後向的遺伝相談の有効性が減じつつあり，そのためには，後向的相談の有効性を高める現状で可能な唯一の方法は「新生児スクリーニング」による DMDの超早期診断を行うことを提唱した。

がこれにあたり，委員会代表である近藤喜代太
郎が三吉野，生木，大澤と共に起草し，プロジ
ェクトⅠ−A構成員と各筋ジス施設長の意見を求め，臨床の第一線で仕いやすいような内容を
ー

54

−

を取入れる。
などであり，現在原案に加筆などの作業を行っている。
2．その他の関連事項① 岩下は，「筋ジストロフィーの遺伝に関する筋ジストロフィー患児親の実態：アンケー
ト調査」として，日本筋ジストロフィー協会九州ブロック親の会研修会の開催の集いに対して，PMDの遺伝に関する親達の実態について
アンケート調査を行い，筋ジスが遺伝すること

第3年度（昭和61年度）
1．一般患家向け手引書の作製
すでに配布された「筋ジストロフィー症遺伝相談」に対して，さらに，患者および患者家族に対して解りやすい手引書について，東埼玉の石原を中心とするグループに原案作製の依頼が行われ，石原により「筋ジストロフィー症について−とくに遺伝について−」の仮題の下に解りやすい手引書の原案ができた。内容は，を知っているもの35名（63％），子供がPMDと診断された時ショックを受けたもの35名（63％），PMDの遺伝について悩みあるもの36名（64％），そのうち姉妹の将来の結婚についてが24名（67％），遺伝について医師その他と相談したことのあるもの27名（48％），上の子がPMDであると分った時次の子を既に分娩していたも① 筋萎縮症とジストロフィーの違い② 筋ジストロフィーとはa．分析 b．遺伝形式

以下iまで

筋ジス各病型の紹介（勤 先天性ミオパチー
a．セントラルコア病

b．ネマリンミオ

パチ一，C．中心核疫の10名（10％），妊娠中絶したもの9名（16％）
であり，PMDの早期診断・遺伝相談が重要と思われたと報告した。

（参 筋萎縮症
a．ウェルドニヒ・ホフマン病（W−H）
b．クーゲルベルク・ウエランダー病（K−② 近藤らは，「Duchenne型筋ジストロフィ
ーの新生児スクリーニソグと北海道における実W）
以上には，特に，図1に，伴性劣性遺伝形式
図2

施の可能性」として，遺伝病の新生児スクリー
ング（「ス」）は1977年厚生省の行政レベルで5
種の代謝異常（74年からクレチン症追加）の検査が実施されている。この乾燥血標本のCPK

常染色体劣性遺伝，図3として，常染色体性優性遺伝について図解した。また保因者についても図解により説明を加えて，解説されている。

微量定量でDMDが病前診断できる。これに対して，1）早期の支援態勢がとりやすい，2）
第2子以下を対象とする退伝相談に有効，3）
早期治療が開発されたとき対応しやすい，に対

この原案について，さきに配布された「筋ジストロフィー症の遺伝相談」で行った方法により，プロジェクトの構成メンバー，各療養所長
あてに，コピーを作製して送付し意見を聞いして1）CPK陽性著の診断確認の負担，2）治療，発症予防法がないため，患家につよい不た。その結果，貴重な意見がよせられた。
① 解りやすくするために図解を多くするこ安を与えるなどの意見がある。さて DMD の予防のうち前向的遺伝相談は家系登録と相談のネットワーク化が前提，一方後向的相談は，出と。

② 主だった病気，Duchenne型，福山型，肢帯型，筋緊張性，W−H，K−Wなどにしぼってみる。

生数減少と出生間隔短縮のため，有名無実化しつつある。これには，撰択的男子胎児中絶にかわって，夫の担Ⅹ精子による選択的人工受精が可能となれは相当の意義を帯びるものとしている。そして実際に国立八雲病院の PMD 患家③ 退伝のしかたについては，常染色体優性，常染色体劣性，伴性劣性にわけて，対応する疾患を解説する。
④ 保因者について，詳しく説明する。
⑤ 具体的な遺伝相談の事例集をつける。
⑥ Q＆A方式を取り入れて説明する。
⑦ 男子胎児中絶，男女産みわけなどの説明−への討論では多様な意見のなかで，多数者の懸念は「告知」の結果であり，病前診断を告げるのは年長児，または母方伯父が発病している場
55−

合としている。道内の乾燥血標本は札幌市は市
立衛研，他地域の分は道立衛研に集められ，若干の条件が満たされれば，PMDの「ス」に利用し得る状況にあると報告した。

生児スクリーニングの方法を提唱し，北海道では条件整備ができれば可能とした。岩下は，家族へのアンケートから，PMDの早期診断，遺伝相談の重要性を指摘した。

3年間で解かった事

今後に残された問題

プロジェクトーI−A−Duchenne塑筋ジス
トロフィーの遺伝・疫学の目的とした，3つの1）患者の悉皆的検出と継続的な家系単位の登録方針のうち，①および②の，遺伝相談の手引書
作製については解結をみた。1）疫学的事項として，近藤らの647例の登録患者の分析結果が示され，世界で最も大きい母集団の分析結果となった。2）吉岡らのDMD類似症状を示す
7例について分析した。2例は伴性劣性退伝でLyon仮設による発症を，他の5例は常染色体劣性遺伝，Ⅹ染色体と常染色体の平衡相互転座などの可能性について報告した。近藤らの指摘

2）女性近親者ゐ悉皆的保因者検査
3）集団マススクリーニングによる超早期診断，つぎの妊娠への早期対策，および
4）保因者の超早期検出と前方視的相談。
の4つが残されている。1）については，しかし，Ⅲのプロジェクト，障害の進展過程と治療法の開発一多施設評価法（データベースの統一
化を含む）の開発−のなかに組入れられ，解決されたものと考えられる。

する後方的遺伝相談の有効性を高めるために新一56−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋ジストロフィーの遺伝に関する筋ジストロフィー

患児親の実態：アンケート調査
班

員

岩

宏
下
国立療養所筑後病院院で開催されたので，この機会を利用し，「筋要旨ジストロフィーの遺伝についてのアンケート」

して，筋ジスを子供に持つ親達（デュシェソヌ

調査を行った。アンケートの内容は表1のとおりである。調査対象は，デュシェソヌ型の父親

型父親16名，母親24名，福山型父母5名，その16名，母親24名，福山型は父母5名，その他と他類縁疾患父母9名，計54名）について，アンヶート調査を行った。その結果，筋ジスの遺伝

して先天性ミオパチ一，ウェルドニヒホフマン

筋ジストロフィー症の遺伝に対する対応に関に関して多くのものが悩みを持っていることが分かった。悩みの内容は，デュシェソヌ型姉妹病など筋ジス炉縁疾患の父母9名，計54名である。
結の将来の結婚が最も多かった。上の子が筋ジス

筋ジスが退伝することを知っていたもの38
名，70％，知らなかった，はくぜんと感じていたそれぞれ6名，11％，遺伝が関係することと分かったとき，次子を既に分娩しているもの
は26％にみられた。
これらのことから，筋ジスの早期診断・遺伝相談が重要であることがこの調査からも再確認
された。
日

果

的

デュシェソヌ型筋ジストロフィー症を初めとする筋ジストロフィー症の遺伝の問題は，筋ジスに対する薬物療法のめどが立っていない今日，極めて重要である一方，多くの問題点を含は，医師から告げられてが31名，57％，筋ジス
親の会を通じて18名，33％，医学書，雑誌などを読んで10名，19％，子供が筋ジスと診断されてショックを受けた48名，89％，誤診だと思った21名，39卑卜遺伝について悩みある44名，81％，その悩みは，次の子供の妊娠について10
名，19％，姉妹の将来の結掛こついて24名，44％，弟の発病の可能性について4名，7％，遺日本筋ジストロフィー協会九州ブロック親の伝について相談したことある28名，52％，ない
21名，39％，相談した相手は医師26名，48％，
知人3名，6％，上の子が筋ジスと分かったと
き，次の子はまだ妊娠していなかった18名，33％，分娩していた14名，26％。
発病した上の子が筋ジスと分かったが，今後の計画として，避妊している29名，54％。
デュシェこ／ヌ型の姉妹の結婚については，自由に結婚させるが，子供をつくるかどうかは本会研修会が昭和60年10月5日国立療養所筑後病

人達にまかせたい26名（デュシェソヌ型親40名

んでいるH）。
今回，私は子供に筋ジスを持つ親達が筋ジスの遺伝に対して，どのような悩みを持ち，またどのように対応しているかなどを，定量的に知る目的で，アンケート調査を行ったので報告す
る。
方

法

−57−

蓑1筋ジストロフィーの遺伝についてのアンケート

2．な い
3．いえないⅠⅩ・相談したことのある方は次の誰ですか。
1．医 師
2．看護婦
3．児竜指導員
4．保 母
5．親 戚
6．知 人
7．その他
Ⅹ・発病した上の子が筋ジストロフィーと分かったと
き，次の子は？
1．まだ妊娠していなかった
2．妊娠の初期だった
3．妊娠の中期だった
4．妊娠の末期だった
5．分娩していた
6．その他
ⅩⅠ・発病した上の子が筋ジストロフィーと分かったが，今後の計画として
1・避妊している（子供つくる計画はない）
2・妊娠すれば中絶する（〝）
3・妊娠すれば羊水検査を受け，男子胎児と分かったら，中絶する
4．妊娠しても中絶しない
5．何ともいえない
6．その他
ⅩⅠⅠ・子供さんがデュシェンヌ型筋ジストロフィーの方だけお答え下さい。子供の姉または妹にあたる
娘が結婚適齢期に達したとき，どうしますか。
1・自由に結婿させ，自由に子供をつくらせたい
2・白山に結婚させるが，子供つくるかどうかは本
人達にまかせたい
3．子供をつくらないようにアドバイスしたい
4．その他
XlII・（母親以外の方も知っている範四でお答え下さい）妊娠中絶したことがありますか。
1．あ る
2．な い
3．いえないXIV．妊娠中絶の理由は次のどれですか。
1・発病するかも知れない子供をつくるのを避けて
2．経済的など病気以外の理由で
3．いえない4．その他
XV．その他，筋ジストロフィーの遺伝についてご要
望，ご感想があれはお書き下さい。

秘密は守ります。ありのまゝにお答え下さい。
あてはまるものの番号に○をつけて下さい。
両親の方は別々にお答え下さい。

3
4

親親父母

2

父母祖祖

1

L あなたは患児の何にあたりますか。

■1

5．その他
Ⅱ・あなたの子供さんの病気は次のどれですか。
1．デュシェソヌ型筋ジストロフィー
2．福山型筋ジストロフィー
3．その他の先天性筋ジストロフィー
4．肢帯型筋ジストロフィー
5．脊髄性進行性筋萎縮症（ウェルドニヒ・ホフマ
ン病，クーゲルベルグ・ウェランダー病など）
6・その他の筋肉疾患
7．よく分からない
Ⅲ・筋ジストロフィーは，遺伝が関係することを知っていますか。
1．知っている2．知らなかった3．ぱくぜんと感じていた
4・この病気は一般に遺伝は関係がないと考えている

Ⅳ．筋ジストロフィーは，遺伝が関係することをどのようにして知りましたか。
1．医師から告げられて
2．医学書，雑誌などを読んで
3．肪ジス親の会を通じて
4．親戚から聞いて
5．その他
Ⅴ・子供さんが筋ジストロフィーと診断された時はどう感じられましたか。あてはまれば二つ以上に○をつけて下さい。
1．ショックだった
2．誤診だと思った
3・そう思っていたので鷺かなかった
4．そう思っていなかったが鷺かなかった
5．その他
Ⅵ．筋ジストロフィーの遺伝について悩みがあります
か。
1．あ る
2．な い
3．いえないⅦ．前問で悩みのある方は次のどれについてですか。
二つ以上でもよいです。
1．次の子供の妊娠について
2．妊娠中であり，その出産について
3．弟の発病の可能性について
4．姉妹の将来の結掛こついて
5．その他
Ⅷ．肪ジストロフィーの遺伝について誰かと相談したことがありますか。
1．あ る

ご協力ありがとうございました。
匿名でよいので，1週間以内に下記あてお送り下さい。

−58−〒833福岡県筑後市大字蔵数515
国立療養所筑後病院
岩 下宏中），65％と最も多い。子供をつくらないようア
ドバイスしたい5名，13％。
妊娠中絶したことある26名，48％，ない11
名，20％，妊娠中絶の理由は，発病するかも知れない子供をつくるのを避けて11名，20％，経間で知らされているからと考えられる。
一方，上の子が筋ジスと分かったとき次の子を既に分娩しているものも少なくない（26％）
ことは，筋ジスの早期診断・遺伝相談が重要であることを示している。

済的など病気以外の理由で5名，9％。
考

ま と め

察

日本筋ジス協会九州ブロック親の会研修会を子供に筋ジス（および額縁疾患）を持つ親達の筋ジスの遺伝についての調査は最近行われていなかった。従って，筋ジスについての医療情利用し，筋ジスの遺伝に対する患児親達の実態

報が一般社会に増加している昨今，筋ジスの遺伝に関する親達の実態調査は有意義なことと考えられる。
本調査により，親達の70％が筋ジスが遺伝することを知っていることが分かった。それは医スの早期診断・遺伝相談が重要であることが再師から告げられてが多いが（57％），筋ジス親の会を通じても少なくない（33％）。これらのことは，筋ジスの本態が退伝にあるという事実がかなり頻繁に医師・親間および親同志間で話し合われていることを物語っている。
遺伝の悩みを有する親達は当然多く（81％），
その内容は息児姉妹の将来の結婚が多かった（44％）。これは，デュシェソヌ型の遺伝型式が伴性劣性であることが医師・親間ないし親同志を調査した。
親達の多くが遺伝に関して悩みを持ち，筋ジ確認された。
文献1）三吉野産治：国府筋ジストロフィー症施設における遺伝対策の実情と問題点，厚生省神経疾患研究
委託費「筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究」昭和58年度研究報告書，昭和59年3月，p．44．
2）近藤喜代太郎：Duchenne型筋ジストロフィー症の遺伝と発生予防，同上，p．49．
3）杉田秀夫：Duchenne塾筋ジストロフィー症の保因者検査，同上，p．58．
4）大沢真木子：遺伝相談の実際，同上，p．75．

−59−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

Duchenne塾筋ジストロフィーの新生児スクリーニングと北海道における実施の可能性
班

員

近

藤

喜代太郎

北海道大学医学部公衆衛生学教室

共同研究者 市 原
侃1），南
良 二2）
1）北海道立衛生研究所 2）国立療養所八雲病院

遺伝性疾患の新生児スクリーニング（「ス」）はある種の疾患の早期診断・治療に有用であり，我国では1977年，5種の代謝異常症（1981年からクレチン症を追加）について厚生省の予算措置が行われている。これは任意参加ではあるが，98％の出産で実施されている。

査後1年以上，40Cで保存され，目的外佼用も可能である。CKの定量を上記のシステムに追加する場合，若干の機器のリースを要し，それには概算100万円程度の経費を必要とする。
ⅠI Duchenne型筋ジストロフィーのスクリーニングを北海道で行う場合の問題点

この目的で集めた乾燥血標本の CK 数量定
量でDuchennC型筋ジストロフィー（DMD）
が病前に診断できるので，新生児期の「ス」が可能ではあるが，有効な治療法がないため，実施の意義に問題がのこる。

生男児の発生率21．7×10￣5（YasudaとKondo，

本研究の目的は，北海道でDMDの「ス」を行うに当っての問題点を検討することである。

の1／10程度とされ，病前にCK高値をみるといDMDの「ス」を実施した場合，我国での新1980）を準用すると，年内に発見されるべき
DMD患者数はこれに70，000×0．5を乗じて，約8名となる。なおBecker型の患者数はDMD
われ，新生児期に高値だった例もあるので，（Drummond と Veale，1978），これは最少の見積りである。

Ⅰ 北海道における新生児スクリーニングの概要

検体はⅠでのべた乾燥血標本で，1．7mmの本道では1977年10月，国の予算措置と同時に5疾患の「ス」が開始され，札幌市（政令都市）の分は同市立衛生研究所，他の全地域の分は道立衛生研究所で検査を行っている。大高ら（1986）によると，1986年3月31日までに道立
衛研で受理した検体は46，718で，札幌市を除く
道内の出生数47，685の98％に相当していた。この集団では6種の疾患に対する検査陽性老32，
精密検査で診断確定者11であった。札幌市の分

パンチは血清0．53J止にはほ相当する。この
検体でのCK測定は，欧州のDMDの「ス」で汎用される1uciferine／luciferase系を利用する

din ら，1982）。西ドイツでは，正常者のCKの平均値mに対し，DMD患者での最低値はm＋18SDを越すので，m＋3SD（180U／L）
を限界値にすれば，新生児期でも偽陰性をほぼ防止できるといわれる。後述するように，180の詳細は不明であるが，それを合せると，年間の出生数は約70，000となる。これらの検体は検−ATP微量定量法によるべきである（Lun−U／L を限界値とした場合，初回の検査でそれを越えていたが，のちに低下した偽陽性者は60−

「真性増加」の約2．8倍発生するから「ス」で検出される要精検者は年間に8＋8×2．8，約30

り「告知」の結果であり，対応策が早期遺伝相
談しかない現状では，すでに母方伯父または年
長児が DMD に罷患している事例に限って事実を知らせ，孤発性の場合は，初期の診断が不確定で，病院を転々とするような事例など，ケース・バイ・ケースとすべきである，という意
見が多かった。

名となる。
要精検者は全道に分布し，その1／2弱は近親にDMDを有しないと推定される。それらを対象として実施すべきことはつぎの諸点である：
1）CK検査の反覆による偽陽性の排除
2）アイソザイム検査による高CK−BB血症の排除
3）DMDを疑われる児の追跡
4）病前診断の告知と対応策
このうち，1）2）はそれほど困難ではない

ⅠⅠⅠ考

察

DMDの予防は，現状では「遺伝相談」による患児の出生の回避に限られるが，それには後向的と前向的方法がある（近藤，1985）。後向的
遺伝相談は年長児の曜息を動機として，母が保因者であることを疑われ，検査で確認されてから実施される。DMDの発症は平均3．7才，診断
確定年令は平均6．4才（椿ら，1983）である

が，3）は本道が広大であり，神経内科の診療機関が乏しく，偏在するために相当の困難があり，国立八雲病院，札幌医科大学などが重点的に対応する必要がある。
最大の問題は4）である。DMDは治療法がなく，新生児期における超早期診断の意義は，治療法のある先天代謝異常症とは根本的に異なっている。後述するように，この点については西ドイツで多くの経験が積まれているが，国民性の異なる我国に，それがそのまま当てはまる

が，近年，産児数と出産間隔が減じたため，
DMDの場合，このような時間的制約のため後向的方法では，事実上，対象となる年少児が存在しないことになる（近藤，1986）。
これを克服する方法は2つある。
1）前向的遺伝相談。この場合の最大の問題点とは思えない。
近藤と南は昨年4月，国立八雲病院に患者団体の方々が集まった機会に，DMDの「ス」についての自由討論を行った。意見はかなり多様
で，集計になじまないが，多数者の懸念はやは

は，主治医の個人的努力では成果があまり期待されないことで，患児の近親女性から事前に保因者が検出され，後年の必要な時点で，全国どこででも，最初の主治医と異なる担当者によって，その情報が利用できるシステムを必要とす

表1

西ドイツにおけるDuchenne型筋ジストロフィーの新生児スクリーニングの成果，
1977年3月1日〜1984年12月31日Scheuer brandtら，1985

Entireprogram 宅i謡1麗辞
Tolalnumber of boyslested

176，600

Number of boyswithincreased CK−MM
Up to6months of age
DMD or probably DMD
Frequency

77，16748

20

1：3679

1：385827．2×10￣5

25．9×10−5

3

BMB or probably BMD
Age7months to3years
Number of boys withincreased CK−BB
Frequency
False positivelests

20

3

52

17

1：3396

1：4539Borderline cases（ca，180−300U／liter）（19were not repeated）

35（0．045％）

Caseswith highvalues（above ca，300U／liter）

12（0．016％）47（0．061％）

Totalnumber of false positive tests−61−ることである。

ショックから立ち直って，DMDの遺伝の問題

2）新生児「ス」による超早期診断と早期遺伝相談。年長児を診断し，弟の誕生以前に遺伝相を直視しているから「可」と考えるが，心の用談の機会をつくる。

られたら，ショックだと思う」との補足意見が本報の目的は我国のDMD対策に2）を導意のない段階で，とつぜん発病の可能性を告げあったことは大切である。

入すべきかどうかを判断するため，基礎的問題を検討することである。

要約すると，CKによるDMDの「ス」を，
北海道全域で施行することは，技術的には可能

まづ超早期診断の正確性であるが，「CK値であるが，その有用性については未知であり，が持続的にm＋3SDを越える男児」がそのま

むしろそれを知るために試行する段階にあり，

まかどうかは，いまだ不明である。

北海道はその人口規模，島という条件，行政体

1977年，DMDの「ス」にもっとも早く着手し制，両街研の協力性などの点からみて，試行のた西ドイツでさえ，CKの「真性増加」を示し場としてきわめて好適である、といえよう。そた児の一部が発病年令を越えたにすぎず，「真の場合，最大の問題は「告知」であり，当面，性増加」の何％が発症するかについては，なに

近親に患者を持つ事例に限定し，慎重に進めるべきである，と考えられる。

DMDも報じられていない。しかし，表1から求めた男児での発生率は25．9×10￣5で，疫学的に実測された13報告の平均21．6×10￣5に近似しているから，「真性増加」のほとんどはDMDに文献の排除のため，限界値をきわめて低く定めて

1）BeckmannR，ScheuerbrandtG：Muskeldystro−phie（Duchenne）−FrBherkennung，CKScree−nlngteSt，Konsequenzen．Kinderarzt 8：313，

いるから，「真性増加」にもとづいた発症率がやや過大となるのは理解できる。この点の克2）FirthM，WilkinsonEJ：Screeningthenewborn

よる，と考えてよい。西ドイツでは「偽陰性」

1977

服は診断確定のためには児の成長を追跡し，要for

すれば筋に関する CK 以外の検査を加えればよく，また「真性増加」の告知を，近親にDM

Duchennemusculardystrophy；Patients

Views．Br medJ286：1933，1983
3）Drummond LM，Veale AMO：Musとular dyst−
rophy screening．Lancetl；1258，1978

D がある場合に限るなどの配慮で対応できる。

4）近藤喜代太郎：Duchenne型筋ジストロフィー症

さて，Scheuerbrandtら（1985）によると，の遺伝とその対策，祖父江逸郎，西谷裕（編）筋DMDの超早期診断の意義は；ジストロフィー症の臨界，医歯薬出版，東京，

1）早期退伝相談による2次患者の発生予防
2）患児と家族への支援の早期開始

pp．32−48，1985

5）近藤喜代太郎，藤木慶子：DuchennC型筋ジスト
ロフィーに羅患した兄の診断時期と弟の誕生時

3）早期治療，リハビリ
4）米国・フランス・英国・ドイツでの調査期．本班昭和60年度研究報告書，p．66，1986

で，患児の両親の80−90％が病前の告知を希望している（Beckmann と Scheuerbrandt，

6）Lundin A，Jaderlund B，et al：Optimized
bioluminescence assay of creatine kinase andcreatine−kinase B subunit activity．ClinChem

1977，Firth と Wilkinson，1983）

5）保困女子の早期発見などである。我国の筋ジス対策の実情からみて
2）一5）はあえて本法の実施をまつ必要はないので，やはり1）が本法の可否を決定する最大の要因になる。国立八雲病院における前述の討論会ではこの点に焦点をあてて，可否を問うたが，「可」とする意見が大半で，積極的な「否」はほとんどなかった。しかし「自分達は28；609，1982

7）大高英美，林 玲子ら：北海道における先天代謝異常および先天性甲状腺枚能低下症のマス・スク
リーニングについて（1985年度）．第38回北海道公衆衛生学会，札幌市，1986
8）ScheuerbrandtG，Lundin A，etal：Screening−62−

for Duchenne muscular dystrophy；animpro−
Ved screening test for creatine kinase andits
applicationin aninfant screenlng prOgram．

Muscle Nerve9；11，1986
9）桔

する研究，昭和57年度研究報告召，p．4，1983

忠雄，中里興文ら：筋ジストロフィーの疫学

10）Yasuda N，Kondo K‥No sex differencein

的研究，A．Duchenne型の疫学および遺伝学，

mutation rates of Duchenne muscular dystro一筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に閑−63

phy．J med Genet17；106，1980−

Ⅰ．遺伝・疫学
B．先天性筋ジストロフィー

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治好開発に関する研究
昭和61年度研究扱告邦
プロジェクト研究l

遺伝・疫学

Ⅰ−Il 先天性筋ジストロフィー

本邦における先天性筋ジストロフィー症の実態−福山型，非福山型の臨床像の比較を中心として−

班

員

福

山

幸

夫

東京女子医科大学小児科

共同研究者 陶 山 亜理子1），大 沢 真木子1），吉 岡 三恵子2），三吉野 産 治3）1）東京女子医大小児科 2）神戸市立中央病院小児科 の国立療養所西別府病院

要旨

福山型以外の先天性筋ジストロフィー症（以下CMD）の疾患分頸学的位置づけは末だ明確
ではなく，CMDの亜型細分煩の確立は我々の目下の主な課題である。今回，福山型CMDとその他の CMD 症例問における臨床像の比較を，CMD全国調査用紙に基づき検討した。
各運動機能は，非福山型においてより若年
で，より高率に獲得可能となっており，獲得率
及び獲得平均年令は定頸，坐位，その他で有意差がみられた。知能障害でも福山型においてIQ値，言語内容等で障害がより高度であった。
その他，関節拘縮，筋萎縮分布，合併症陽性率など多項目において，福山型でより高率に異常を望した。膝蓋脛反射低下〜消失，仮性肥大，
過去最高血清CPK値は，両者間に有意差を認めなかった。
しかし今回の両症例間の比較は，各主治医の診断に基づいた集計結果であり，その点問題がある。
我々の 先天性筋ジストロフィー症，遺伝疫
学的研究プロジェクトチーム では，先天性筋ジストロフィー症の遺伝疫学的情報の確立を目的としている。福山型筋ジストロフィー症（以下 FCMD）は，本邦で最も多く，その臨床的特徴，遺伝形式により，他の筋ジストロフィー症とは1線を画した1臨床単位と考えられているが，近年，その重症例と近縁疾患との異同がー論じられている。FCMD の疾患分類学的位置
づけをより明確にすると共に，未だ混乱しているCMD亜型細分類の確立をはかることは，我々の主な課題と考える。そこで今回は，その第1段階の試みとして，CMDの中で福山型とその他の福山型（非福山型）と報告されている症
例間における臨床像の相違点について比較検討を行った。
対象ならびに方法
昭和58年度に本プロジェクトチームでは，全国大学病院小児科及び元祖父江班員所属施設を対象に，昭和52年より57年12月末までに受診した患者についてアンケート調査を行った。その際計360例のアンケート用紙が回収され，それらについての臨床事項の集計結果は昭和58年度に，眼底異常有無別の比較検討については昨年
度にすでに報告済みである。その診断基準については昭和58年度報告書を参照されたい。今回の対象例は，その後にアンケート用紙が回収された65例を含む計425例で，うちわけは，福山型315（74％），非福山型71（17％），未確認19（4％），不明20（5％）であり，非福山型は，対福山型比1：4．4と無視できない数に及んでいた。この比率は東京女子医大小児科における自験例，福山型38，非福山型9の1：4．2にほぼ一致する。これら福山型，非福山型問の臨床的差異について，以下の各項目について比較検
討した。
65−

結

いてより若年であり，定頸（F8±9M，NF
6±4M），坐位（FIY5M±lY2M，NF
llM±6M），いざり這い（F2Y7M±lY5

果1）年令分布（アンケート調査時）
福山型での調査時年令分布は非福山型では7カ月〜43歳であり，両型共5〜6歳をピークに，乳児期より20歳台まで巾広く位置し，ほぼ同様の分布を示す。しかし非福山型において1
歳以下が5例みられると共に43歳の高令者も1
例認め，年令分布が比較的広範囲にわたっていた。

2）運動扱能①運動機能獲得率及び喪失率（Fig．1）
定頸より独歩までの各運動枚能狂得率と這行，坐位可能例における喪失率の比較を行った。全体的に，非福山型で運動機能狂得率はより高率であり，喪失率はより低率である傾向がみられた。このうち，定頸（福山型：以下F・
71％，非福山型：以下NF・85％），坐位（N61％，NF76％），四つ這い（F9％，NF31％），
立位（F5．9％，NF39％），独歩（F1％，NF52％）において，非福山型で有意に高率であった。ここで，独歩可能例が福山型では1％に満たないのに対し，非福山型では52％と約半数に及ぶことは注目される。
②運動機能獲得及び喪失平均年令（Fig．2）
運動機能獲得歴の平均年令は，非福山型におM，NF 2Y3M±lY2M），独歩（F3Y4
M±2Y8M，NF 2Y3M±1Y）において有意差がみられた。装具歩行が非福山型で6Y±3Mと高令であるのは，例数が3例と少数のためと考えられる。
3）知能障害福山型の中核症状である知能障害についての比較では，知能障害
有り と回答した例が福山型98％，非福山型60％であり，有意差がみられた。言語については，福山型で 文章を話せ
るのは25％，それに対し非福山型では60％と半数以上を占め，有意差がみられた。また， 単語のみ 可能例は福山型が非福山型に比し有意に高率であった。IQ値は福山型51±16，非福山型64±24と非福山型で有意に高値であった。
今回の福山型のIQ値は，当科白験例福山型におけるIQ値30−60にほぼ匹敵する結果が得られた。DQ値は福山型49±21，非福山型53±17と両者にほとんど差違はみられなかった。
しかし，これは本症のように運動障害を有する
場合，動作面での障害により DQはかなり修飾されること，また，乳児など低年令においては評価が非常に困難であること等が影響していFig・l F：福山型先天性筋ジストロフィー症
NF：非福山型先天性筋ジストロフィー症−

66−

ると考えられる。
4）関節拘縮福山型の大多数で認められる関節拘綿についての比較では，関節拘締 有り
が福山型93％，非福山型55％と有意に高率に認められた。
部位別関節拘縮陽性率は，足関節（F89％，
NF 94％）は両者共約90％に陽性，膝（F94％，NF54％），股（F82％，NF53％），手指（F59％，NF 37％）であり，これらは福山型で有意に高率に認めた。その他，手首，首の関節拘綿は，比較的低率であった。これらは5〜
6歳で頸椎の前屈障害，膝関節の屈曲拘絹として出現するため，観察時の年令を考慮して解釈する必要があると思われる。
5）筋萎縮分布①優位筋群別近位筋優位（F64％，NF 82％）が最も多
く，次に全身均等（F61％，NF35％）が多くみられ，かつ各々福山型において有意に高率であった。その他，腰帯筋優位（F20％，NF22％），肩帯筋優位（F17％，NF24％），遠位筋優位（F5％，NF 9％）では有意差はみられ
なかった。
（診各筋別

→やーN F

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定頸 坐せ いざり 四つ這い 立位 姜具歩行独立歩行 這行 坐位
獲 得 歴
喪失歴

FT▲▼⊥F

運動機能−獲得及び喪失平均年令（F vs45％），肩筋（F90％，NF65％），胸筋（F86％，NF43％），上腕（F89％，NF74％），前腕（F80％，NF48％），腰筋（F90％，NF71％），
大腿（F90％，NF78％），下腿（F77％，NF49％）など全ての筋において福山型では80％以上の陽性率を示し，非福山型に比し有意に高率であった。近位，遠位，易匡幹筋別には明らかな差は認めず，ほぼ全身性広範囲に分布している。

6）過去最高血清CPK値（NADPH法）
福山型：2192±2564IU／ml，非福山型：2590±3144と両者共正常の20倍以上を示し，有意差は認めなかった。
7）膝蓋腱反射
膝蓋腱反射低下〜消失は，F：98％，NF：96％とほぼ全例に認め，有意差は認めなかった。
8）仮性肥大仮性肥大陽性率はF55％，NF57％であり，両者間に有意差は認めなかった。また，陽性例
中部位別陽性率は，下腿（F99％，NFlOO％），
大腿（F22％，NF15％），上肢（F24％，NF27％），躯幹（F1％，NF O％），頼部（F28％，NF23％）であり，両者間での有意差は認めなかった。

顔筋（F89，NF56％），頸筋（F83％，NF
ー67−

合 併 症（F vS NF）
合併症陽性率（P＜0．000t）
（＋）

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けく山町田（
K 川）
（
P＜0．
05）（
H S） （HS ） （H S） （H S） （帖） （NS ） （帖）
漬 化 ♯ 系 ．
その 他

9）合併症（Fig．3）
合併症陽性率の比較では福山型96％，非福山型75％と，福山型に有意に高率に認めた。合併
症内容別では，精薄，痙攣，呼吸器感染症，呼吸障害などが比較的高率に合併していたが，両者の比較では精薄・痙攣など多項目について福山型に有意に高率に合併していた。また，福山型の重症例に報告がみられ，近年，近縁疾患との異同で注目されている水頭症の合併は，福山型では8例（15％）に認められるのに対し，非福山型では1例も認められなかった。
10）その他の異常所見陽性率
異常陽性率は筋生検（F99％，NF 89％），
ECG（F38％，NF16％），EEG（F54％，NF40％），頭部CT（F82％，NF56％），眼底（F15％，NF O％），髄液（Fl1％，NFlO％）であり，このうち筋生検，ECG，頭部CTにおいて有意に福山型で異常を呈した。ここで眼底異常について，昨年度の報告で，福山型の中でもより重症例に合併するとの結論を得たが，今回の調査でも福山型16例（15％）にみられるのに対し，非福山型では眼科的精査施行25例中1例も認めなかった。

考察

以上，CMD全国調査に基づき福山型，非福山型間の比較を行った結果，その異常出現率，病変分布など重症度に明らかな有意差がみられた。しかしながら今回アンケート調査の中で，各主治医が福山型あるいは非福山型と診断し，提出して頂いた症例の集計結果であるので，その点問題がある。従って今回は第1報としてア
ンケート集計結果の報告にとどまったが，今後さらに非福山型と報告頂いた症例，及び自験例を含め，より詳細な分析検討を行い，福山型との差違，並びに外国におけるCMDとの比較検討をすすめていきたいと考える。
ま と め

全国調査により得られたCMD調査用紙に基づき，FCMD，非FCMDの臨床比較を行い，以下の結果を得た。
1．病歴別症例数は，福山型315例，非福山型
71例（4．4：1）であった。
2．運動機能
1）獲得率及び喪失率
獲得率は非福山型においてより高率であり，定頸，坐位，四つ這い，立位，独歩では有意差−68−がみられた。
2）獲得及び喪失平均年令
獲得年令は非福山型においてより若く，定頸，坐位，いざり這い，独歩では有意差がみられた。
3．知能障害IQ では両者間に有意差がみられた。
4．関節拘縮，筋萎縮，合併症は福山型において有意に高率に認められた。
5．膝蓋脛反射低下〜消失，仮性肥大，過去最高血清CPK値については，両者間に有意差を認めなかった。

福山型において98％と有意に高率に合併し，−69−

Ⅰ．遺伝・疫学
C．筋緊張性ジストロフィー

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書
プロジェクト研究1遺伝・疫学

筋緊張性ジストロフィー症の遺伝・疫学 第Ⅰ琴
一重症度と糖代謝異常，発病年令，礎病期間の関連−

班

員

斎

田

恭

子

国立療養所宇多野病院神経内科

共同研究者 究理1），松 岡 幸 彦2）
松 永 宗 雄3），向 山 昌 邦4）1）国立療養所宇多野病院神経内札2）名古屋大学神経内科
3）弘前大学脳研，4）国立精神・神経センタ￣

目

的

筋緊張性ジストロフィー（以下，MyD）について，①重症度と経口ブドウ糖負荷試験（GTT）
に対する血糖異常の関連，②重症度とGTTに対するインスリン過剰反応性の関連，③重症度と発病年齢及び羅病期間の関連について統計学的に考察したので報告する。

ら，他人の介助で歩いて昇降できるものまでが含まれる。重症度3；昇降不可能なもの0これには平地歩行が困難なものから臥床生活をする
ものまで含まれる。重症度1，2，3の割合
は，各々50．3％（374例）29．2％（220例），20・5％（150例）となりその比はほぼ5‥3：2であ
った。
表1

対象・方法

重症度：階段昇降について

昭和60年3月から8月にかけて，全国のベット数400以上の国公立私立病院の内科，神経内科，小児科1600ヶ所にアンケートを送り調査した。回答率は36％で症例数は746例（男456例女
性286例不明4例）であった。このうちGTT
負荷前値及び負荷後2時間血糖値について記載があったもの371例，イソスリン値の記載があったもの285例，発病年齢と羅病期間について記載があったもの602例であった。
MyDの重症度としては客観的でなるべく簡単でADLを端適に反映すると考えられるもの
として階段昇降の可否を選び，次の三段階とした。即ち，重症度1；支持なしで昇れるもの。
これには一人で困難なく昇降できるものから，支持なしで何とか昇降できるものまでが含まれる。重症度2；一人では困難で要支持・これにはてすりを持ち自分一人で昇降できるものか

1：支持なしで可（50．3％374例）

2：難で要支持3：不可（29．2％220例）（20．5％150例）

この指標を用いて，前述した三項目について
統計学的に考察した。
結果

1．重症度とGTTに対する血糖異常の関連
負荷前値（BSo）と負荷後2時間値（BS2h）から血糖異常の重症度を次の3群に分け，これと MyD の重症度の関連について検討した0血糖異常の重症度1；正常群，BSo≦115mg／dl
かつBS2h≦140mg／dl，重症度2は1と3の中間型，重症度3は糖尿病でBSo＞140mg／dlかつBS2h＞200である。これらについて75gGTTが施行されていないものあるいは不明なものが−71−

らも，MyDが重症度と血糖異常との問には相B S 2h1≦ 11 5

1 ．7

1 ．7

2 ．1

1 ．5

2．
3

2 ．1
旬

＞ 1 40

1 ．5

2・重症度とインスリン過剰反応性の関連①正常（8 0 ％ ）GTTにおけるインスリンの60分値，120分値

1 ．7の和∑IRIを反応性の指標とし，これも次の㊥
1 15 ＜ ，≦ 14 0

関がないことがわかる。

≦ 14 0 ＜ 14 0
＞200
≦200

BSo

2．
0

1．
7

㊥責苦

1・
9

⑧ 糖 尿病（9 0 ％ ）1 ．7

3群にわけた。lO；正常，∑IRI≦150〃U／mJ
20；150FLU／ml＜∑IRI≦300FLU／ml，30；異常∑IRI＞300／LU／mL，これとMyDの重症度の関連について検討した。（表3）あるので，日本の糖尿病の診断基準には従わず，アメリカの診断基準に便宜上従った。BSo
を上のように115mg／dl，140mg／dl，BS2hを140mg／dl，200mg／dlで区切ると各々の組み合
わせで，合計9つの群にわけることができる（表2）。

表3 重症度とインスリン過剰反応性

表2の左の表にはこの9個の群に各々に含まれる患者の重症度が加重平均値として示してある。これをグラフにしたものが図1であるが，可重平均値のばらつきから推測されるように
MyD の重症度と血糖異常の間には相関がない

表3の2つの表をみると，重症度が進むと∑IRIの異常なものの割合が増加し又，∑IRI

いことが示された（x2検定）。血糖異常の正常群，中間群，糖尿病群の各々の MyD 重症度の加亜平均が順に，1．7，1．9，1．7であることかの高い副の患者の重症度加重平均も高くなっていることがわかる（x2検定）。表3左の表をグラフで表わしたものが図2である。

F8S

図1
−

72−

正

中

糖

等

間

尿

型

病

JlRl（60．120）

表4 重症度と発病年齢及び羅病期間

結論① MyDの重症度と血糖異常の関連は薄い。
② MyDの重症度が進むと，インスリン過剰
反応性はより異常となる傾向がある。
③一定の羅病期間内で比べてみると，MyDの重症度は発病年齢が遅い程高くなる傾向がみられる（ただし先天型を除くのが妥当）。
考察

従来からMyDに糖尿病が高率に合併するこ

3．重症度と発病年齢及び躍病期間の関連
発病年齢と羅病期間をそれぞれ10年づつに区切り，二つの組み合わせによってできる区画の各々に含まれる患者の重症度の加重平均を求めると，表4の如くになった。表をみると一定の発病年齢に対し，羅病期間が長くなると重症度
加重平均値が高くなっていくことがわかる（ただし，ごく若年発症例はのぞく）。また羅病期間を一定にし，発病年齢をみてみると発病が遅い
もの程，加重平均値が高くなっている（ただし羅病期間が長いものについては必らずLもそうではない）この表をグラフにしたものが次の図3である。

とが知られており，今回の調査でも糖尿病9％，中間型の耐糖能異常も含めると20％と，明らかに一般の躍病率より高率である。しかし，血糖異常の重症度と，MyDの重症度との問に，明らかな相関は示されなかった0
またMyDの耐糖能異常はインスリンリセプ
ターの異常にもとづくものであるという説は，
本報告の結論②と矛盾しないように思われる。
即ち，MyDが重症化すると，リセプター異常が進行する可能性を支唆している。次に，羅病期間が長びけは重症度が進行することは臨床的観察に一致するところであるが，発病年齢が遅い
ものほど，重症度が高いことは，老化その他の−73−

MyD VS∑IRI

図3因子が関与していることを示している。ただし最後に，これらの結果は一つの区画に属する

ごく若年発症で罷病期間の短いグループの重症

患者の重症度を加重平均という一つの値で平均度がやや高いのは，先天型が含まれている為と考えられる。また，羅病期間がかなり長いグル化している為，あくまでも統計的な傾向であープでは上の傾向は示されないが，これは患者

ついては省略されている。今後は，その個々の数がもっとふえれはおそらく同じことがいえるのではないかと考えられる。

部分も考掛こいれ，症例数を増やし詳細な検討を加えたい。

−

る・ということであり，もっとこまかな部分に74−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書
プロジェクト研究Ⅰ遺伝・疫学

わが国の筋緊張性ジストロフィー症の臨床症候と障害皮−全国アソケート調査の解析−

班員

共同研究者 古 閑松岡幸名古屋大学神経内科
寛1）， 高 橋彦

昭1）

斎 田 恭 子2），松 永 宗 雄3），向 山 昌 邦4）1）名古屋大学神経内科 2）国立療養所宇多野病院
3）弘前大学神経内科 4）国立精神・神経セソクー

要旨

筋緊張性ジストロフィー症全国アンケート調
査の第二次集計として，臨床症候，日常生活動
作障害度と性，発病年齢，羅病期間との関連を解析した。対象は670例（男413例，女257例）
で，発病年齢，罷病期間は男と女でほとんど同

わが国におけるMyD患者の実態を把握する目的で，昭和60年度に全国アンケート調査を実施した。その第一次集計の結果は昨年度の研究報
告書1）の中で報告したが，今回は臨床症候，日常生活動作（ADL）障害度と性，発病年齢，罷病期間との関連について解析したので，その結果を報告する。

じであった。

対象および方法

臨床症侯では，とくに白内障，早期頭髪脱毛で，確病期間が長いほど発現頻度が高い傾向がみられた。知能低下は，9歳以下で発症したものに高頻度にみられたが，他の症快では，むしろ発病年齢の高い症例の方で発現頻度が高い傾向が認められた。日常生活動作では，主として下肢の機能を反映する項目で，女性の障害皮の方が男性より高い傾向がみられた。羅病期間が長くなるほど障害度が高く，また羅病期間が同じであれば，発病年齢が高いものはど障害度が筋緊張性ジストロフィー症全国アンケート調
査で集計された764症例のうち，性，診察時年
齢，発病年齢の記載が完全になされている670
例を今回の解析対象とした。
男413例，女257例で，発病年齢は男が平均27．7±12．8歳，女が26．8±12．4歳であり，男女間に大きな差はなかった。罷病期間も男が12．9±9．5年，女が12．8±10．8年で，ほとんど同じであった。

高い傾向が認められた。
緒結言1）臨床症候と発病年齢，躍病期間

筋緊張性ジストロフィー症（MyD）の多数例
について，疫学，臨床的に検討した報告はきわめて少なく，とくにわが国では，限られた地域
について行われた研究がみられるのみで，全国的な調査研究はこれまでまったく行われていなかった。そこで本班の研究プロジェクトでは，

果

筋萎縮は男性で94％，女性で88％と，大部分の症例に認められた。発病年齢との関連では，筋萎縮を欠く症例は，9歳以下で発症したものに多く認められた（図1）。
白内障は，男性で55％，女性で50％と，過半数の症例に認められた。発病年齢との関連をみる−75−

早期頭髪脱毛

0
J

4

5

1015

20

25

J

J

J

J

I

9

14

19

24

29

匹ヨあり

30

年

J

0

5

10

15

20

25

4

9

日 19

24

29

図3

図1 筋萎縮の発現頻度と発病年齢，
羅病期間との関連

早期頭髪脱毛の発現頻度と発病年齢，
羅病期間との関連

60

発病年齢

80
40

発病年齢

20

0
J

9

30

40

50

J

J

J

J

29

39

49

3
0
〜

図2 白内障の発現頻度と発病年齢，
曜病期間との関連

歳＝コなし

図4 知能低下の発現頻度と発病年齢，
躍病期間との関連
−76−

年

囚あり

2 5 〜 2 9

［＝コなし

20

20I24

年

下

5−t9

30
J

J

19

0．■㌧4

25
J
29

10

5・・−9

20
r
24

0・−−4

15

Eコあり

10

低

％ ∞ 80 60 40 20

羅病期間

5

能

％ ∞ 80 60 40 20

％00

知

0

年

男：囚あり ［＝コなし
女：【コあり ［コなし

⊂コなし

J
J
J
J
4
9
14
19

30

と，高齢で発症したものの方で，発現頻度が高

ねかえり

い傾向がうかがわれた。また羅病期間との関連では，発症4年までの症例でもすでに約40％の症例に認められたが，さらに擢病期間が長くな

座位保持
IO Oi．1

るにつれて，次第に発現頻度が高くなる傾向が認められた（図2）。
早期頭髪脱毛は，男で73％，女で22％と，男女間で発現頻度に大きな違いがみられたので，
男と女に分けて検討を加えた。男性では30歳台

四つばい

椅子から起立9．6 6．2

発症のもので早期頭髪脱毛の発現頻度がもっとも高く，85％に達した。それより若年発症のものでも，高齢発症のものでも，発現頻度はやや低くなった。女性では発病年齢と早期頭髪脱毛の発現頻度との間に，一定の幌向はみられなかった。羅病期間との関連をみると，男女とも羅
病期間が長くなるほど発現頻度が高くなる傾向がみられ，30年以上経過した例では，男性の92％，女性の54％に存在した（図3）。
知能低下は，男で44％，女で37％の症例に認められた。発病年齢の低いものに知能低下のあるものが多く，9歳までに発症したものでは，約70％の症例に認められた。その後発病年齢が高くなるとともに，むしろ発現頻度は低下する傾向がみられた。羅病期間との関連では，30年以上のものでは64％と多かったが，それ以前は羅病期間にかかわらず，おおむね一定の発現頻度を示していた（図4）。

ロ可Eヨ難で要支持 国不可．pく0．05

図5 ADL障害度の男女での比較（1）2）ADL障害度と性，発病年齢，罷病期間
アンケートで調査した10項目の日常生活動作（ADL）障害度を男女で比較してみると，図5，
6に示すようになった。すなわち，ねがえり，
座位保持，四つはい，椅子から起立，平面歩行，階段昇降の6項目では，いずれも女性の方が障害度が高い傾向がうかがわれた。X2 検定

衣服着脱

手ぬぐいを絞る

ボタンをとめる⊂コ可・＊Pく0．01

口難で要支持図6 ADL障害度の男女での比較（2）
−77−

国不可

を行って推計学的に検討してみると，多くの項目で有意差が認められた。とくに椅子からの起立と平面歩行では，「難で要支持」と「不可」を合わせた率が，女性では男性に比べ危険率1％以下をもって有意に高かった。これに対し，
衣服着脱，手ぬぐいを絞る，ハシで食べる，ポタンをとめるの4項目では，障害度に男女間でほとんど差異がみられなかった。
ADL のうち，座位保持，平面歩行，階段昇降，衣服着脱，手ぬぐいを絞る，ボタンをとめるの6項目を選び，障害度と羅病期間との関連を検討すると，図7に示すようになった。すな

羅病期間とADL障害度
平面歩行

座位保持

0 51015 20 25 30 年
J

J

4

91419

J

J

J
2

J

J

129

衣服着脱

I

J

91419

J

J

J

24

0 51015 20 25 30 年
J

J

4

91419

J

J

J

J

0 51015 20 25 30 年

J

2112g

J

J

4

91419

手ぬぐいを掠る0 51015 20 25 30 年
4

膵段昇降

J

J

0

51015

J

29

4

J

20

J

91419

30年

J

J

図7

J

29

［：コ可

J

J

J

24

J

29

ボタンをとめる

25

J

24

J

0
J

51015

J

J

4

J

91419

【：コ難で要支持

202530
J

J

24

年

J

29

匠ヨ不可

ADL障害皮と羅病期間との関連

発病年齢と川L障害度（羅病期間10−14年）
座位保持

階段昇降

平面歩行

010 20 30 40 50 歳

010 20 30 40 50 歳

J

J

．I

919

。F

29

Jl

一■

39

49

J

J

919

衣服着脱

J

29

J

J

39

49

J

三
919

手ぬぐいを絞る

29

39

49

ホタンをとめる

二等二
010
J

20

．I

919

jr

29

30■40
jl

39

J■

50

歳

010 20 30 40 50 歳
J

J

49

919

J

J

J

29】9

J

49

□可
図8

010 20 30 40 50 歳
J

J

919

J

29

J

J

39

49

J

⊂コ粗で要支持 【：…ヨ不可ADL障害度と発病年齢との関連−78−

Jわち，どの項目をとっても，おおむね羅病期間が長くなるとともに，障害度が高くなる傾向がみられた。次に発病年齢とADL障害度との関連を検討したが，それには羅病期間を一定にしなければならないので，羅病期間10−14年の140症例について検討した。その結果は図8に示すようで，おおむね発病年齢が高い症例の方

く，また，ADL

障害度も羅病期間を一定にすれば，発病年齢の高いものの方で高い傾向がみられたのも，興味ある成績であった。羅病期間が同じであれば，発病年齢が高いほど年齢が高くなるので，老化に伴う影響が付け加わっていることも考えられる。これまで成書3・4？では，一般に発病年齢が若い症例の方が重症化しやすいとされている。同じ年齢の患者をみた場合にが，障害度が高い傾向が認められた。
考察およびまとめ今回のわれわれの検討の結果，白内障，早期
頭髪脱毛で明確にみられたように，臨床症候の発現頻度は，羅病期間が長くなるほど高く，また障害度も高くなることが認められた。このことは，本症が進行性の経過をとる疾患であることを考えれば，当然の結果であるともいえる。
発病年齢が9歳以下の症例に，知能低下を有するものが高頻度にみられたのは，この群の中に先天型が含まれているためと考えられる。
今回ADL障害度において，男性に比べ女性の方が障害度が高い傾向が認められた。しかし，これまで，男性の方が女性より重症化しやすいとの記載2）もあり，この結果だけでわが国のMyDでは逆に女性の方が重症化しやすいと結論することは早計であろう。また，椅子から起立，平面歩行など，主として下肢の機能を反映する ADL 項目では，女性の方で障害度が高い傾向がはっきりしており，一方，衣服着脱，手ぬぐいを絞るなど，主として上肢の機能を反映する項目では，ほとんど差がみられなかった点も大変興味深いが，その解釈はむつかしい。いずれにしても，今回の検討では，ADL
各項目の障害度を「可」，「難で要支持」，「不可」の3段階に分けて調査し，集計しただけである
ので，今後さらにきめ細かい調査解析が必要になると思われる。
次に，臨床症候についても，知能低下を除くと，発病年齢の高い症例の方で発現頻度が高は，発病年齢が若いほど羅病期間が長いわけで，そのために重症例が多いとの印象をもったとも考えられる。
以上述べてきたように，今回のアンケート調
査解析では，いくつかの興味ある結果が得られた。今後さらにきめの細かい検討を続けてゆく必要があると思われる。
最後に，このアンケート調査にご協力いただ
いた全国各施設の先生方に心より御礼申し上げ
ます。
文

献

1）斉田恭子，松岡幸彦ら：筋緊張性ジストロフィー症や遺伝・疫学一全国アンケート調査第1報一
厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究昭和60年
度研究報告書，91，1986
2）古川哲雄：筋緊張性ジストロフィー症・内科セミ
ナーPN8ミオパチ一・ニューロノミチ−，織田政次ら編，永井書店，大阪，1983，p．174．
3）RosesAD，HarperPSetal：Myotonicmuscular
dystrophy・in Handbook of clinicalneurology，
ed by Vinken PJ，Bruyn GW，VO140，Disease
Of muscle partl，North−Holland Pub Co，
Amsterdam，1979，p．485．
4）WaltonJN＆Gardner−Medwin D：Progress・−79−

ive muscular dystrophy and the myotonic di−sorders．inDisordersofvoluntary muscle，fou−
rth edition，ed by WaltonJN，ChurchillLivin−gstone，New York，1981，p．481．

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

沖縄県における筋緊張牲萎縮症の疫学と本症における胆汁酸分泌に関する研究

班

員

大

域

盛

夫

国立療養所沖縄病院
共同研究者

藤

山

二

郎，

末

原

雅

人，

書

留

宏

明

国立療養所沖縄病院神経内科

要旨

押紙県下の筋緊張性ジストロフィー症（MyDy）は当院のみで22家系72名，孤発12名におよんでいる。本症に胆石の合併率が高い事，
血清γ−GTPが高値である事が報告されているが，その病因，病態は不明である。そこで肝・胆道系障害について検討を行った。MyDy7例
中2例に胆石を，6例で胆嚢収縮率の低下を，全例で血中γ−GTP，LAPの高値を認めたが，尿中 γ−GTP は正常であった。経口胆汁酸負荷
試験で総胆汁酸値は負荷前高値，負荷後高値の遅延を示した。また胆汁酸分画では一次胆汁酸の上昇はみられなかった。一方ICG試験で15分停滞率の高値，及びその色素移行の数量的解析で血液から肝への移行率の低下を認めた。更にタウリンの投与によりICG15分停滞率の改久善をみた。MyDy の病因として胆汁酸・コレス
テロール系の異常を示唆する報告はあるが，このように動的に胆汁酸，色素代謝を検討した報告はなく，更に検討を進める必要があるものと考えられた。
押紙県下の筋緊張性ジストロフィー症（MyDy）について，当院外来，入院カルテ，及び当院実
施中の難病枚診カルテにて集計を行った（昭和54年4月から昭和61年10月まで）。その結果，本県（人口約118万人）のMyDyは，22家系72
名，孤発例12名，計84名であった（Fig．1）。
ー米島

Fig．1押紙県における筋緊張性萎縮症
各家系中の疑い例の確認，検診の継続にともない，更に症例数は増え，家系数はしぼられていくものと考えられる。
ところで MyDy に胆石の合併率が高い部1）や血清γ−GTP値が高い事2）が報告されているが，その原因や病態生理に関しての詳細は不明である。そこで，本症の肝胆道糸障害，特に胆汁酸代謝を中心に検討を行ったので報告する。
80−

月間の投与によるICG試験，早朝空腹時総胆対象

汁酸の変化も検討した。

当院入院中の MyDy 7人（31−71歳，男4人，女3人），コントロールとして肝胆遣疾患の既往のない，神経原性筋萎縮症3名，Kugelbe−
rg−Werander病1名の計4名（48−72歳，男1人，女3人）にて検討を行った。
方法

腹部単純写真，Drip−infusion cholangiogra−phy（DIC），腹部Echo，腹部CTで，胆石の胆石は，7例中2例（28．6％）に見られ，胆嚢収縮率は，1例のみが78％と正常下限だが，他の6例は29％以下と明らかに低下を示した。
MyDy 全例で現症，既往歴，血液生化学検
査からは，明らかな肝炎，肝硬変，胆道閉塞の所見は認めなかったが，胆道系酵素の，γ−GTP，
LAP は，正常値より高く，コントロールと有意差を認めた。しかし，尿中γ−GTPは，正常値内であった（Tablel）。脂質系では，糖尿病有無を検討し，DICの際にダイアソ⑧13g服
用30分後での胆嚢収縮率を算出した。経口胆汁酸負荷試験3）では，早朝空腹時，ウルソデオキ
シコール酸（UDCA）500mgを内服し，負荷後120分までの総胆汁酸（酵素法，30分毎）および胆汁酸分画（高速液体クロ・マトグラフィ一法，60分毎）を検討した。更にICGによる色素移行率（2コンパートメントアナリシス4））の解析を行った。また，タウリン6g／日，2ケ

表1

結 果

の影響を除けば，はば正常と考えられたが，トリグリセライドは，糖尿病非合併例でも正常値を越えるものが多く，本症に高値をとる傾向がみられた（Table2）。
経口胆汁酸負荷試験において，MyDy 患者
群では，総胆汁酸値は，負荷前，負荷後とも高値であり，負荷後高値の遅延を示した（Fig．2）。

肝・阻

Myotonic（n＝7）
胆

石

道

系
Neurogenic（n＝4）

正常値

2人什）

胆嚢収縮率（％）

18．1±24．41

GOT（IU）

32．7±13．2

40−80（54）19．3± 9．6

8−50

GPT（IU）

26．1±11．7

19．8±14．9

5−40

LDH（IU）

418．3±69．6

309．8±94．6

250−450

ZTT（u）

3．6±2．3■1

6．1±3．6

Bil．（mg／dl）

0．6± 0．4

0．5±0．3

0．2−1．0

5．9±0．4■1■

6．3±0．31

6．6−8．7215±38．7

120−230

T．P．（g／dl）

4−12

203−460

ChE．（IU／l）

339．1：±93．5

T．cho（mg／dl）

198．9±29．6

LCAT（U／ml）

80．1±24．2

38−113

MAO（U／ml）

28±10．9

10− 40

ALP（KAU）

9．1±1．7＝7±0．7

γ−GTP（IU）

127±71．2＊†＊

23±9．5

LAP（mU／ml）
尿中γ−GTP（IU／日）
尿中LAP（IU／日）

125．6±64■†＊49．3±3．3†

19．4±5．8

＜50

8−22
15−

50

男＜7
女＜14

6．7± 3．9（男：6．3，女：2．7）●：p＜0．05，

−81−

5−12

…p：0．01

表

2

脂

質

Myotonic（n＝7）

糖尿病

系
Neurogenic（n＝4）

正常値

2人（＋）

2人（＋）

FBS

109．4± 44．2

総脂質（mg／dl）

640．4±195．3

84± 9．3

70−105390−720215±38．7

総コレステロール（mg／dl）

188．9±39．9

遊離コレステロール（mg／dl）

52．9±10．630−エステル型コレステロール（mg／dl）

136．0± 30

90−170比（％）

120−2306071．9± 1．5

71−77

燐脂質（mg／dl）

223．7± 55

160−260

トリグリセライド（mg／dl）

183．9±182．4†

遊離脂肪酸（mEQ／1）

147．8±128．6†

0．7± 0．2

36−1300．14−0．85

リボ蛋白
LDL（rng／dl）

398．7± 64．7

VLDL（mg／dl）

182．9±145．7

0

30

60

90

120tMIN）

Fig．2．経口胆汁酸負荷試験（総胆汁酸）

一般に吸収を反映する，前値から30分までの上昇率はコントロール群とあまり差がなく30分以降の上昇が著明た事より，この高値の遅延は消化管からの吸収の克進ではなく，主に吸収後の排泄障害によるものと推察された。次に胆汁酸分画での検討では，MyDy患者群で，総胆汁酸
同様に，二次胆汁酸，負荷として投与したUD
CA値は，負荷後山西らによる正常値よりも高値であり，高値の遅延がみられた。しかしながら一次胆汁酸値は低値であり，負荷後の上昇も認められなかった。（Fig．3）。
次に，lCG試験の検討では，MyDy患者群
・すさ1E∠ゝ片泄てわ′n L Eヨふ且象山セ′トてたタ′T、J什∵rr・1●羊TI、t
L▲リノJ「丁†田三千1Vノー」一プTI 山氷lRフく甲レノ1主ゝlt〟■訂ふqJられた。色素移行の動態を数量的に算出すると，血管から肝への移行率の低下がみられ，
ICG の排泄障害として肝への取り込みが恋い事が推測された（Table3）。
胆汁酸やビリルビンの代謝を改善する目的で2カ月間タウリン投与を行ったところ，ICG−15
分停滞率は改善を示したものの，総胆汁酸値に

ー82−

担甜

Nmat
（山西与による，〜

60

120（醐N）

0

60

敢歓
恒汁汁A
汁放胆C
旭次次D
捻一二U

≡ ⁚ ハ

0

120佃IN）

Fig．3 経口総胆汁酸負荷試験（胆汁酸分画）
蓑

3

ICG

Myotonic（n＝6）

正常値

15分停滞率（％）

12．8

血殊消失率

0．1236±0．023±3．1

1…0．188±0．0231）

血管から肝への移行率

0．1081±0．022

1●■0．2168±0．01992）

肝から血管への移行率

0．0088±0．005

0．0136±0．00892）

肝から胆道系への移行率

0．0522±0．005

0．0642±0．03272）†…6．3±2．01）（mg．transferred／mg．content／min．）

1）平山らによる．
●：p＜0．05，

lCGl5分停汚辱
三

三

く％）

0

1

2

3くm

Fig．4 タウリソ投与によるICG15分停滞率総胆汁酸の変動−83−2）浪久らによる．
H：p＜0．01

は，有意な改善は認められなかった。（Fig．4）。
考は，TANAKAらにより本症で血中Deoxyc−

holicacid（DCA）の上昇が指摘されている10）。

察

また，胆汁酸は，コレステロールの代謝産物で今回の検討で，MyDy患老7例中胆石保有者
2例，さらに胆嚢収縮率は6例で著明に低下しており，血中酵素の γ−GTP，は全例に高かった。しかし尿中γ−GTPは，正常値内で，AL
EVIZOSらの言うSYSTEMICなγ−GTPの異常2）の可能性は低いと思われた。以上の事かあり，相互調節作用があることが知られている。これらの報告及び今回の我々の検討から，本症のコレステロール・胆汁酸系に於ける異常の存在は明かと思われる。これが本症の膜異常による一つの現象である可能性もあるが，これが本症の原因につながる可能性も十分に考えら

らMyDy患者で胆道系異常が高率に合併する事は確実と思われる。
そこで我々はこの病態生理を詳細に検討しれるものである。しかし，我々のごとく動的なた。まず胆汁酸負荷試験では胆汁酸の排泄障害が強く推定された。この部は胆汁中胆汁酸の減少がおこり，その結果，胆石形成の一つの誘引因子とされる胆汁中の胆汁酸／コレステロール比が低下する事が推測され，本症における胆石易
生成性が説明可能と考えられた。また，本負荷れる。

試験の胆汁酸分画の検討の際，MyDyでは一次胆汁酸（即ち，肝においてコレステロールから生成されるコール酸，およびケノデオキシコール酸）の増加はみられなかった。正常者，胆嚢摘出者においてUDCAの負荷により内因性胆汁酸系の異常をさらに検討していく事は，今後

汁酸（特に肝胆汁酸）の分泌がおこり，一次胆汁酸も増加すると報告されている3）5）。故に，胆嚢収縮力不良によるのではなく，MyDy患者においては胆汁酸代謝調節異常，特に肝からの胆汁酸分泌・排泄の異常が強く推察された。
一方，ICG 試験における色素排泄の動的な移行率の検討からMyDy患者では血液から肝への移行障害が推定された。よって，胆汁酸負荷試験と，ICG 試験が相関すると言われていたSpecialRefarenceLaboratory Co．Ltd．及る事6）からも，MyDy患者では肝における取り込みから胆道への分泌までを含めた物質排泄系

2）Alevizos B．，Spengos M．，Vassilopoulous D．

胆汁酸，色素代謝の検討の報告はなく，この様な検討も本症の病変部位を知る上で重要と思わ
更に，タウリンの本症ミオトニアにおける有効性11），UDCA による本症の胆道系酵素の改善が報告12）されていますが，今回われわれはタウリンによりICG試験の改善を認めました。
故に，MyDy患者におけるコレステロール，胆の治療薬の開発にも有意義と思われた。
追記

総胆汁酸，胆汁酸分画の測定をしていただいタウリンを提供していただいた大正製薬に深謝いたします。
文

献1）Roses AD．，Harper，PS．，Boossen EH．：Myo・
tonic dystrophy．ln Handbook ofClinicalNeu−
rology edited by Vinken PL and Bruyn GW．
vol．40，North−Holland Pub．Co．Amsterdam
1979，p．485−532，

andStefanisC．：γ一Glutamyltranspeptidaseele・の異常が推測された。

Vated activityin myotonic dystrophy．J．

MyDyは，まだ原因が明らかにされていないが，多組織障害性のSYSTEMIC MENBRA−NOUS DESEASE と考えられている。これまNeurol．Sci．28；225−31，1976
3）Yarnanishi Y．，Kishimoto Y．，KawasakiH．etal．：Oral ursodeoxycholic acid tolerance test
inpatientswithdigestivedisease．Gastroenterol．

で，コレステロール合成抑制剤によるミオトニ
アモデルの作成の報告7）があり，本班会議でも川平らが報告しているように，ジアザコレステ

16；472−7，1981

4）Namihisa T．，Nambu M．，KanaiT．and Koba−
yashiN．：Compartmentalanalysis ofIndocya−

ロール投与モデルで筋組織変化8）及び多組織変化9）まで出現することが言われている。近年で−84

nine Green transportin normal subjects andpatientswith hepatic dysfunction．Gastroente−−

9）川平 稔，福永秀敏，井形昭弘：20−25ジアザコ
レステロールによる多臓器障害，厚生省「筋ジスrol．9；287−92，1974

5）山西康仁，閃 防忠，三島秀雄，他：胆嚢摘出患者にみられる胆汁酸代謝異常。医学のあゆみ，

トロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究」昭和54年度報告書，p．362−4．

124；770−2，1983

6）田城明子：肝疾患におけるursodeoxycholicacid
経口負荷試験の臨床的悲温，肝臓。20；369−76，

10）Tanaka

TakitaM．＝phy．Clin．Sci．62；627−42，1982

7）Winer N．，MarttJM，et al．：Inducedmyotdnia
man

K．and

from patientswith myotonic muscular dystro−

1979

in

K．，Takeshita

Abnormalities of bile acidsin serum and bile

and11）Durelli L．，Mutani R．，Fassio F．：The treat−goat．J．Lab．Clin．Med・66；758￣ment of myotonia：Evaluation of chronic oral

69，1965

8）井形昭弘，川平 稔，福永秀敏，他。：20−25
Diazacholesterolによる筋障害。：厚生省「筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究」昭和53年度報告書，p．307−10．

−85taurine therapy．Neurology．33；599−603，1983

12）大西弘生，森脇久隆，友田 隆，他。：UDCAと肝内胆汁うっ軌第4回臨床胆汁酸研究会一講演
要旨集。1985；p．5．

−

Ⅰ．遺伝・疫学
D．早期発見法の開発

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書
プロジェクト研究Ⅰ 遺伝・疫学

筋緊張性ジストロフィーのDNAレベルでの病因解析
班

員

本

佑

庶
京都大学医化学Ⅰ

共同研究者三 木 哲 郎1），名 倉
潤1㌧武 本 優 次1〉
武 田 俊 一2），久 世 幸 吾2）
1）大阪大学4内 2｝京都大学医化学Ⅰ

Ⅰ．要するための，強力な手段として登場してきたのが連鎖分析法である。我々の実験の目的は，この方法により，これまで我々の研究室や諸外国で単離された，第19染色体に位置するマーカー
DNAの中から，病因遺伝子の最も近傍に存在

旨

筋緊張性ジストロフィー症（以下MyDy・と略す）は，常染色体性優性遺伝の形式で迫伝す
る疾患である。我々は，MyDy・の病因遺伝子するものを決定することにある。そして，このマーカーDNAを起点に病因遺伝子に近づき，をクローン化するための第1段階として，病因遺伝子のできるだけ近傍に位置するマーカー
DNAを連鎖解析法を使って探した。その結果
第19染色体に位置する1）2）ァポCII遺伝子，
チトクロームP450遺伝子3），D19S19DNAの3者が，DyMy．病因遺伝子と連鎖することが示唆された。
ⅠⅠ．目

最終的には，それをクローン化したい。さらに，将来，病因遺伝子がクローン化された後には，各家系ごとに，病因遺伝子の1次構造の異常を明らかにし，それと臨床症状の間の因果関係を明らかにしていきたい。
ⅠⅠⅠ．連鎖解析について

的因遺伝子は第19染色体に存在すると考えられて連鎖解析とは，同一染色体上にある2つの退伝子の相対的な距離を求めるための方法であいる。我々の研究目的はMyDy・の病因をDNAレベルで解析することにある。

る。この方法の原理は以下のとおりである。①
ヒトの46本の染色体は，その半数が母親から，従来，遺伝子レベルでは遺伝疾患の原因を明

残りの半数が父親から受け継いだものである。
そして，そのヒトの体内で生殖細胞の減数分裂の結果，精子（あるいは卵子）が形成される時に，各精子にそのヒトの父親由来の染色体が分MyDy．は，常染色体性優性に遺伝し・その病らかにするためには，原因となるタンパク質の同定→そのタンパク質に対する遺伝子のクロー
ニング→正常遺伝子と異常遺伝子の比較という方法でアプローチされてきた。このような方法
で，例えは，サラセシアや血友病などの病因がDNAレベルで解明された。しかし，大多数の遺伝疾患では，筋ジストロフィーや家族性大腸
ポリポーシスのように原因となるタンパクはもちろん，それらのタ∵／バクを見出す手懸かりさえ明らかになっていない。これらタンパクの異常が不明な疾患の病因を，DNAレベルで解析−配されるか，母親由来の染色体が分配されるかはまったく確率的な現象である。（メンデルの独立組合わせの法則）②しかも，父親もしくは母親の染色体が，そのまま各精子に分配されるのではなく，減数分裂時に1対の染色体の相同な部位問で交換が起きる。したがって，複雑に祖父母の染色体が組み合わさった形で孫へと受け継がれる。③もし，ある対立遺伝子（G／g）
87−

ともう1つの対立遺伝子（T／t）の各遺伝子，
G，g，T，tが，ある家系の各世代間でそれその家系のMyDy・病因遺伝子座が近接して存在することが推定される。

ぞれ，どのように遺伝していくかな追跡することができれば，両者の相対的な距離を求めるこ，とができる。すなわち，2種の対立遺伝子が別の染色体にのっている場合は，①より，Gをもつ精子（あるいは卵子）の半数がT，残りの半数がtをもつことになる。（図1，（a））それに対して，2種の対立遺伝子が同じ染色体上のすぐ隣り合った座位を占めているならば，Gをもつ配偶子（精子または卵子）は必ずTをもつこ

ⅠⅤ．方

法

①第19染色体に位置するマーカー DNA をできるだけ多く集める。そして，それをプローブにしてサザンプロット解析した時，RFLPs が出現するような制限酵素を決定する。
②MyDy・好発家系の構成員の血液試料をできるだけ多く集める。連鎖分析のためには1つの家系の中のできるだけ多くの構成員の血液試料とになる。（図1（b））また，図1の（C）のようにを集めることが重要である。血液試料の一部は両遺伝子が同一染色体上の少し離れた位置を占める場合は，②より両遺伝子間の距離が大きいほど，その間で交叉がしばしば起こるので，組み換え型の染色体を持つ配偶子のできる率（組換え価：のが高くなる。したがって，もし組み換え型の配偶子と非組み換え型の配偶子を区

単核球のみを分離した後，EBウイルスを感染させ，培養にて無限増殖できるようにしてか別して数えることができれば，βの低すなわ
ち，両遺伝子座位間の距離を推定できる。
④我々の研究では，一方の対立遺伝子（例えはG／g）は，MyDy．病因遺伝子（異常遺伝子／正常遺伝子）に相当する。
⑤もう1つの対立遺伝子（T／t）が，それと病因遺伝子との距離を求めるべき，第19染色体の種々のマーカー DNA である。そして一対の相同染色体上の各マーカーDNA（Tとtに相当）を区別するために考えられたのが，RFLPs

ら，生きたまま凍結保存する。これは将来，その患者の病因遺伝子をクローン化するために大量のDNAが必要になった時，その供給源として仕える。残りの血液試料は，赤血球を除去した後，DNAを精製する。
③その DNA を特定の塩基配列を認識して，そこを切断する，適当な制限酵素で処理する。
これをアガロースゲルで電気泳動した後，ゲル内の DNA をサザンプロット法にてナイロン
フィルターに移す。そして82pで標識したマー
カー DNA と同じ塩基配列を持つフィルター
上のDNAと結合（ハイプリダイズ）させる。
最後にそのフィルターでⅩ線フイルムを感光させ，出現したバンドの位置からそのDNA断（Restriction enzymelengthpolymorphisms）

片の長さを計算する。

である。一般に，ヒトDNAを柾々の制限酵素④MyDy．好発家系の構成員のDNAをRFLPsで処理したものを，種々のマーカーDNAをプが出現するような制限酵素で処理した後，種々ローブにしてサザンプロット解析すると，多くのマーカーDNAとハイプリダイズさせる。その場合，出現するバンドの長さは個体問で一定して特定の家系で，ある長さのバンドが患者にである。しかし制限酵素とプローブDNAの組

例外なく出現するといった，マーカーDNAのみ合わせを選べば，個体問で異なる長さのバン多型性とMyDy，発症との問の相聞閲係を調べドが出現する。この個体間の多型性を

る。

RFLPs

と呼ぶ。したがって，この多型性を利用するこⅤ．結とにより，親の1対の対立遺伝子のどちらが，子供に遺伝したのかを同定することが可能である。

果

図2に染色体19のマーカーDNAを示した。
図3は，各マーカー DNA をプローブとして⑥ある特定の家系で，MyDy．患者に，サザンプ

使ってサザンプロット解析した時に多型性が出

ロット解析で，ある長さのバンドが例外なく出現するような制限酵素，出現するバンドの長さ

現する時，プローブに仕ったマーカーDNAとおよび各バンドの出現頻度をまとめたものであー88−

のマーカーる。図4はこれらのマーカー DNAのうちア
ポCllタンパク遺伝子をプローブに使い，制DNA（アポCII遺伝子，チトク

ロームP450遺伝子，D19S19IjNA断片）と病因遺伝子との連鎖を確実に結論づけることは

限酵素BglIで切断した患者家系DNAをサ
ザンプロット解析したものである。3つの家系できなかった。今後は，特に，今までに収集した試料の家系の構成員の血液試料をより多く集めていきたい。

のうち，右側の家系では，子に遺伝したA・Bのバンドが両親のどちらに由来するか不明であ③D。ChennC型筋ジストロフィー症の原因遺伝
子の単歴が最近，報告された5）。そしてMyDy・の病因遺伝子の単離も数年以内に成功すると考る。それに対し，中央の家系では・患者（A／B）からAの遺伝子が2人の子に遺伝し・左側の家系では患者（A／B）からBの遺伝子が3えられている。そこで今後は，将来，各家系ごとに病因遺伝子をクローン化するためにDNAの供給源である EB ウイルス感染リンパ球株を，できるだけ多くの家系の患者から作成，生きたまま凍結保存していきたい。
最後に，MyDy．の好発家系収集に協力して下さった鹿児島大学第3内科 納先生，奈良医
大神経内科 高柳先生，国立宇多野病院内科
斉田先生，阪大第2内科 高橋先生，信州大学
第3内科 武田先生に感謝致します0

人の子に遺伝したことがわかる0このように患者からどちらの遺伝子が子に遺伝したかを追跡でき，連鎖の検定に役立った部分を図4〜図8において点線で囲んだ。そして図4の点線の枠
内の左側の家系では，病因遺伝子がBの多型性を有するアポClI，遺伝子と連鎖すると考えても矛盾がない。それに対し，右側の家系では患者である父親から2人の子供に同じアポCII遺伝子（Aの多塑性を有する）が遺伝して・1人の子供は発症したがもう1人の子供は発症しなかった。したがって後者の子供の場合には父親

文の精子形成過程で病因遺伝子座位とApo CII

献l）Davies

遺伝子間で組み換えが起こった（あるいは，この家系の病因遺伝子が第19以外の染色体に位置

KE，JacksonJ．etal‥Linkageanaly・

sis of myotonic dystrophy and sequences onchromosome19Using a cloned・COrnplement

している）と考えられる。

3geneprobe・J・Med・Genet，20；259・1983

図5〜8に，2世代以上の血液試料を集めることができた9家系50人の DNAを図に示す

2）Pe，icakVanceMA，YamaoknL，etal＝Tight

各マーカーをプローブにしてサザンプロット解

onchromosome19Cytogenet・CellGenet，40；

linkage of APOC2With myotonic dystrophy

析した結果を示した。そして図9に，図5〜8721，1985の点線枠で因んだ各家系の病因遺伝子が同じ遺伝子産に位置していると仮定した時に計算した

3）A．D．Roses，M．A．Pericak−Vance，D・A・Ross・
L．YamaoknandR．J．Bartlett：RFLPs atthe1。d sc。re（log of the odds）4）を示した0一

D19S19locusofhumanchromosome191inked

般に1。dscoreは3以上，つまり103倍以上のtomyotonicdystrophy（DM）NucleicAcidRe・

確率で連鎖がある場合に有意とされ，3以下の場合には，偶然起こりうる場合に対して絶対的な有意差があるとは言い切れない。図9に示した染色体19の3つのマーカーのlodscoreはいsearch，14；5569，1986

4）田中克己：人類遺伝学研究法（松永稲），pp・30￣39，共立出版，東京（1982）
5）Anthony P．Monaco，RachaelLNeve・Chris
C。1lettirFeener，CorleeJ．Bertelson，DavidM・ずれも1前後（β＝0）であった。

Kumit＆Louis M．Kunkel：Isolation of can−didate cDNAs for portions of the Duchenne

ⅤⅠ．結論と考察

muscular dystrophy gene・Nature，323；646・
1986①収集した血液試料数の不足のために染色体19−89−ta）2性の凛はイ・か刊の兎色体にあるとき

b コ律で・通信イ・コ・箭接しているとき

1

■
9

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Gをもつ配偶十か棚与にTをもつ確二畑土

R・：1−ク）

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Gをもつ配偶丁一刀ヰ歓かTをもつ﹁

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1−333

1

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︸■照彪■■

Reg10nalAssignmentsoftheGenesand DNA Fragments to
Chromosome19

トゲである

図1染色体交叉と退伝子の組換え
2種の遺伝子GとTとの位置関係によって，各種の配偶子ができる割合に差があることを示す（本文参照のこと）。

多望性UNAマーカ一・・・般名LDR152QUU hhe n

幾度

D19519引Ot Hybrid−Zdt■0n

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図●

図4 4角は男性，九は女性■，●は患者を示す。

3−90−

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筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィーのDNA診断

班

員

渋

第2報

谷
統
寿
国立療養所川棚病院

共同研究者 松 本
正1），亀 井勉1），金 沢近 藤 達 郎3），新 川 詔 夫2）一2）1）長崎大学医学部原研遺伝 2）国立療養所川棚病院神経内科 3）長崎大学医学別、児科ィー（DMD）の連鎖解析による保因者診断に要旨っいて報告した1）。しかしDMDとOTCの退伝距離は約15cM

DMD遺伝子に近接したプローブであるとと離れており，組換えの可能性がある。このため，より

DMD遺伝

pERT87シリ，ズとDMDの遠位側に位置すると考えられているC7及び782を用いてDMD患者（10名）におけるDNA欠矢の有無と日本人一般集団（10名）でのDNA多型子に近接したプローブを用いた連鎖解析およびDNA欠矢の検出，またDMDの遠位側のプロの検索を試みた。一般集団でのSouthern blot

行うことがより正確な診断のために必要であ法の結果，C7は旦嬰RVとの組合わせのほか8種の制限酵素を使用したが DNA 多型は見られなかった。782／EcoRI の組合わせではヘる。

テロ接合体の検出率は45％で16坤／8、』kb・のDNA多型が検出され，アレルの由現頻度は10．30／0．70であった。pERTシリ→潔を用木だ
10名のコソトロールではDNA多型ゐ杢テヰ路
合体の検出率は十分に高かったが，二PMl）意恵
10名ではDNA欠矢は全例で検訂さ許な首；ち一た。欧米ではpERTによる DMDr思考でのDNA欠矢の検出率は7−10％とされており，位置すると考えられているC7および782を

今後日本人DMDの数を増やして検討する必要がある。またDMD遺伝子は数千キロ、べ÷スの長さを持つと考えられているのでDMD産を挟み込むような複数のプローブを用いたDNA分

Pearsonより供与），pERT87（Dr．Kunkelよ女性9名，正常男性1名の末梢血白血球核DN析が必要であると思われる。

Aをフェノール法にて抽出し，種々の制限酵

目

今回はDMD遺伝子に接近したプローブであるpERT87アリpズとDMDの遠位側に用いてDMD患者におけるDNA欠矢の有無と一般集団での
方DNA

多型の検索を試みた0法

プローブ（図1）の作製：ヒトⅩ染色体DNA
ライブラリーより単離されたクローン化DNA
配列C7（Dr．Mandelより供与），782（Dr・り供与）を32pでラベルしてプローブとした2）。
対象：DMD患者10名，血縁関係のない正常素で切断し検体とした。
Southern blot法：検体を0．8％アガロース

的

我々は前回

ーブを併用したはさみ込んだ形での連鎖解析を

Ornithine transcarbamylase（OTC）の相補的DNA（cDNA）を用いたDNゲルで電気泳動を行った後，ニトロセルロース
フィルターに移し800Cで減圧乾燥した。

A多型及びその多型に基づいた筋ジストロフ−93−Prehybridizationは5×SSC／50％ホルムア

ミド／5×Denhardt液／50mM燐酸ナトリウムラフィーは増感紙の存在下に−800Cで3−10日／150FLg／ml大腸菌変性DNA液の組成で42OC，

間Ⅹ線フィルムに感光させ，得られる／ミンドを解析した。

12−24時間インキュべ−トした。Hybridization
は5×SSC／50％ホルム7ミド／1×Denhardt液

結／20mM燐酸ナトリウム／150〃g／ml大腸菌変性DNA液の組成液に，プp−プDNAを106
cpm／lane になるよう加え420C，36−48時間イ果（A）コントロール群の多型

ンキュベートした。洗浄は2×SSC／0．1％SDS（1）C7に関して：塑亘RVでは7．Okb（キロベース）と薄い5．6kbのバンドが検出された液で室温15分×2回，0．1×SSC／0．1％SDS液で50℃1時間×2回行った。オートラジオグ

が多型は見られなかった。その他の制限酵素
MspI，TaqI，EcoRI，HindIII，BglⅠⅠ，Bam

HI，茎垣Ⅰ，旦些Ⅰでも多型は見られなかった。
Telomere（2）782に関して：星型RIでは16kbと8．Okbのバンドが検出され（図2），両者が多型となっており，各々の頻度は0．30と0．70であっ

32． 1．1．132．14323211en
2222211111111．C
2クー22229〜ワリ11一−111

た。
（3）pERT87−1に関して‥些竺Ⅰでは3．2kb，
2．5kb，0．7kb，0．65kbの／1ンドが検出され，
このうち3．2kb と 2．5kb＋0．7kb とが多型になっており，各々の頻度は0．31と0．69であった。XmnIでは8．Okbと

7．Okbのバンドが検出され（図3），両者が多型になっており，各々の頻度は0．45と0．55であった。
（4）pERT87−8に関して：旦型Ⅰでは3．6kb，
2．6kb，1．Okb，0．9kb のバンドが検出され，このうち 3．6kb と 2．6kb＋1．Okb とが多型になっており（図4），各々の頻度は0．67と0．33であった。堅些ⅩⅠでは4．5kbと2．3kbとが多型になっており，各々の頻度は0．80とCentromere

0．20であった。

け往ト●■−、一・・ヽ−ヽ■轡
図2782／星空Rlの組合わせでのバンドパターン。
18kbと8kbのバンドが多型になっている。
−94−

PLl乙川7一け知Ill
JJいこl−ルi川1
・、■・・−

図3

pERT87−1／墨些1の組合わせ。
8．Okbと7．Okbのバンドが多型になっている。

ーみ
いトー′l

■■

■

−

−

ニ）・廿h

Z▲GlJJ

図5
儀DMD患者のDNA欠矢の検索。
pERT87−8／里垣Ⅰの組合わせで全員1．4kbのバンドが検出され，DNA欠矢は見られない。

一

図4 pERT87−8／耳至旦Ⅰの組合わせ。
3．6kbと2．6kb＋1．Okbが多型を示す。0．9kbのバンドは共通
バンドである。

考察

DNA

多型の人種差に関しては前回のOTC

をプローブとした分析においても言及したが，欧米人と日本人とでは多型の頻度・DND断片（B）DMD 患者の DNA 欠矢の検索
DMD患者10名においてpERT87−8をプロ

長などに差がみられるものがある1）。蓑1は今回の我々の日本人での結果と欧米人のデーターーブとした茎垣Ⅰ消化では（図5），全例1．4
kbのバンドが検出され欠矢は見られなかった。

とを比較したものである。C7はDMD遺伝子

pERT87−1／些I，pERT87−15／型Hlの座位に近接したプローブである。欧米ではC7／

組合わせでも全例欠失パターンは見られなかった。

塑RVの組合わせでヘテロ接合体の検出率は0．25とされ，この組合わせは有用とされているとの遺伝距離は2−5cMであり，かなりDMDが，我々の結果では多型は検出されなかった。
一95−

蓑l X染色体上のRFLP

プローブ

制限酵素

782

EcoRI

C7

EcoRV

プロ−ブ

の多型頻度を計算する予定である。pERT87
シリーズの多型検出率は十分高く，またDMD

rarealleleの頻度
日本人

欧米人

0．30

0．40

匪位に近接しており有用であるが，欧米での多数の家系における連鎖解析の結果では依然とし
て

0．15

DMD

座位との間に組換えが起こり得，組PERT87−l XmnI

0．45

0．34

換え率は4−5％とされている。このため他の

MvaI

0．31

0．37

プローブを併用した

Taql

0．33

0．29

られる。

BstXI

0．20

0．40

pERT87−8
754
OTC

PstI
MspI

診断が必要と考え

一方，今回のpERT87をプローブとした10

0．38
0．15

DNA

名のDMD患者の検討ではDNA欠矢は検出

0．39

されなかった。欧米ではこのプローブを用いた場合のDMD患者でのDNA欠矢の検出率はまた他の8種の制限酵素を使用した場合にも多7−10％とされており，日本人

型は検出されず，これ以外の制限酵素で多型を査数が増せば欠矢も検出されるであろう。

検索する必要があると思われる。

最近Kunkel

782はDMD座位との遺伝距離は約20cMとされやや離れてはいるが，782／星空鱒Ⅰの組
合わせではヘテロ接合体の検出率は0．45であ

と思われる

ら4）は

DMD

でも検

DMD遺伝子の一部

cDNAを製作した。これにより

DMD座の遺伝子がどのような蛋白をコードしているのか，さらにDMD患者での変異がどのりこの組合わせは日本人集団でも有用である。

ようなものであるのか近い将来判明し，ひいて

pERT87シリーズのプローブはKunke13）は治療法の開発にむけて期待する所が大であらがXp21の染色体部分欠矢を有する男性のDMD患者BBをもとにして単離したプローブ

DMD遺伝子は非常に大きく数千キロベースのであり，DMD座位に非常に近接していると考

長さとも考えられているのでえられる。このpERT87シリーズの3種のプローブと欧米で有用とされている制限酵素とを込むような複数のプロ「プを用いた析が必要と思われる。

る。しかしDNA診断に関しては現時点では
DMD

座を挟み
DNA

分

組合わせた我々の結果では，ヘテロ接合体の検文

出率はpERT87「週vaIで0．43，PERT87−
1ノ昼型Ⅰで0．50，pERT87−8／竺些Ⅰで0．44，
pERT87−8／竪些XIで0．16であった。これらの多型の検出率からすると pERT 87 シリー
ズの上記の組合わせは日本人集団でも充分使用可能である。今回は予備的な10名のコントロー

献1）渋谷統寿ほか：筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和60年度研究報
告書，p．108−112，1986
2）HumanGene Mapping8；426−433，1985
3）Monaco，AP et al：Nature316；842−845，1985
4）Monaco，AP et al：Nature323；646−650，1986

ルでの検討であったので多型の検出された組合
わせで検体数を増してより正確な日本人集団でー96−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋ジストロフィー症の染色体に関する研究（3）
班

員

佐

乃

藤
国立療養所西多賀病院

共同研究者 鴻 巣武，山 本 克 哉，中川原 寛 一，酒 井 京 子
国立療養所西多空電病院

要らせんモデルを導入した染色体DNA構造解析
によるⅩ染色体の形態学的・生化学的変化から

旨

Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）
において葉酸欠乏下の培養による染色体脆弱性試験と染色体 DNA の基質を取り除いた染色体らせん糸を展開してⅩ染色体DNA構造解析を行なった。対象は男性DMD12例とした。

の検討が必要となる。このため今年度はDMD
における染色体脆弱性試験として葉酸欠乏下の培養を行ない，さらに染色体DNAを包む基質を取り除いて染色体らせん糸を展開しX染色体
らせん糸の画像解析を実施したので報告する。

うち3例でⅩ染色体短腕に第2次狭窄を示し異対象・方法

形性染色体の像を認めた。即ち，Ⅹ染色分体短腕第2〜4らせんコイル間によじれの開酢と染対象は男性DMD患者12名とした。末梢血色性の低下，さらにらせんの逆回旋を示すなど

0．2mlを葉酸を除いた5mlのMEM−FA培
地にて 370C，96時間培養した。培養の後，0．055Molの KCl，NaNO8，CH3COONaをの第2次狭窄を認めた。この部位は染色体画像
解析システムによるDNA濃度grey value分
布曲線から染色体バンドレベルでⅩp21とその近傍に相当する部位と推定された。通常，この部位は第2次狭窄を認めることは稀れであることからX染色短腕での染色体脆弱性が推定された。しかし例数を増やし，DMD家系からの検索も今後必要となるためさらに詳細な検討を行う予定である。
目

各々4：2：0．8の割合で混合した低張液にて370C，60分間の処理を行ない染色体らせん糸を展開した。染色は Giemsa 染色とLX染色体
ないしⅩ染色分体各々のらせんコイルにおける数的・構造的解析を行なった。さらに染色体画像解析システムIBAS−2 にてⅩ染色分体らせん糸のDNA濃度greyvalue評価を行なった。
結的

Duchenne型筋ジストロフィ，症（DMD）
ではⅩp21〜22近傍に高頻度に姉妹染色分体交換（SCE）を認め，この部位でのgenelocusが推定されることを我々は報告した。しかし昨年度の研究では染色体バンド解析からは男性
DMDの場合，高精度分染法を用いても女性
DMDのような切断などの染色体バンド異常を認めないことも報告して来た。そこで染色体レベルでのDMDにおけるgenelocus検索には果

8才 DMD男児（症例1）のX染色体らせん糸の像を写真1に示した。X姉妹染色分体短腕におけるらせんコイルの回旋数は左右ともに3で数的異常はないが，左側の第1と第2，及び第2と第3らせんコイル間にいずれもそのよ
じれの開離が著明であり，第1と第2のらせん
コイル間には染色性の低下も認めた。さらに19才の男性 DMD 患者1例にも症例1とほほ同様に第1〜3らせんコイル間のよじれの開難と

−97−

讐薮

写真18才DMD男児。Ⅹ染色体らせん像（分裂中期）

写真3

26才DMD患者。Ⅹ染色体らせん像（分裂中期後半）

l
1
﹁

tl︑

lJII雷一

写真2

8才DMD男児。フィルター処理
したⅩ染色体らせん像（分裂中期）

図126才DMD患者。Ⅹ染色分体短腕におけるDNA濃度grey value分布曲線（上段は左側のⅩ染色分体短腕，中段は右側のⅩ
染色分体短腕，下段は左右のⅩ染色体短腕間のgrey value差）。

染色性の低下を認めてた。
症例1において同一標本上での別の視野から得られたX染色体を画像解析システムにてフィ2と第4らせんコイル間によじれのほどけた著

ルター処理したらせん糸の像を写真2に示し明な開離と染色性の低下を認めた。このⅩ姉妹
染色分体短腕において染色性の低下部位とそのた。右側のⅩ染色分体短腕でのらせんコイル数は4であり回旋の方向も一定しているが，左側のⅩ染色分体短腕では第2〜4らせんコイルに領域を定量的に評価するため画像解析システム

相当する部位にてらせん糸が逆回旋を示す像を認めた。

措いた（図1）。縦軸にはgrey valueの相対

26才男性DMD患者で，分裂中期のやや後軸には左から右にむかってⅩ染色分体短腕の末半期にあるⅩ染色体らせん糸の像を写真3に示

端部かららせんコイル上に沿った着糸点までのした。左側のⅩ染色分体では右側に比べて全体相対距離を示した。上段には左側のⅩ染色分体

的に染色性が低下している。特に左側の短腕第短腕でのgreyvalue分布曲線を示した。染色を用いてDNA濃度grey value分布曲線を値（相対値が大きいほど濃度が低下）を，横ー98−

体ノミソドレベルではXp21〜12に相当すると推定される部位にgrey valueの大きな低下を認めた。中段における右側のⅩ染色分体短腕には左側のようなgrey value分布はみられなかった。下段には右と左におけるⅩ染色分体短腕間部位で逆回旋の像が得られた。これらはいずれでのgrcyvalue差の分布曲線を描いたが，上段におけるgrcyvalueの低下とその領域の分点までのらせんコイル2次元距離測定値からⅩ

布がより明確に得られた。

当すると推定される部位に認めた。

もⅩ染色分体短腕における第2次狭窄の所見であり，典形性染色体と考えられた。この3例におけるⅩ染色分体での第2次狭窄の部位は染色体画像解析システムによる短腕末端部から着糸
染色体バンドレベルでXp21とその近傍に相
我々は昭和59年度の本研究において

考

察

DMD

患者49例にて葉酸欠乏下での染色体脆弱性試験

染色体構造の解析に欠かせない染色体らせんを染色体バンド解析から検討したことを報告し糸の展開には Ohnuki らの方法が知られているが，我々の360C，60分の処理にても成絹は良た。即ち，6q12 又は13の部位に高頻度に hot

好で，むしろ低張処理時におけるpHの安定化などの工夫によって比較的明瞭な染色体らせん体ではバンドの異常を認めていなかった。しか像を得ることができた。しかも MEM−FA培
地による培養の条件下にても，従来の培養条件下に得られる染色体らせん像とほぼ同一レベルにてらせん構造の解析が可能であった。
染色体分裂段階における観察時期は分裂中期とした。分裂前期では染色体らせん糸の伸展が大きすぎるため適切ならせん回旋の像が得られない。またⅩ染色体の同定が困難である。逆に分裂後期では染色体らせん糸の凝縮が大きいた
めらせん構造の解析が困難である。分裂中期では正常の染色体らせん糸の回旋方向やその角度結果から男性はほぼ規則的で最も明瞭ならせんコイルの像が得られる。

数をさらに増やして分裂中期での正常のⅩ染色分体らせんコイル
数は8〜9個で，そのうち短腕では3〜4個である。らせん回旋の方向は左右の染色分体が互いに道の向きをとり，1対のⅩ染色体らせん構造をなす。即ち，randomに一方の染色分体では右向きに，他方の染色分体では左向きを示す。Ⅹ染色体では着糸点での染色性の低下など
第1次狭窄を低い頻度で認めることはあるが，短腕でのらせんコイル間の閑雅や染色性の低下，または道回旋などの第2次狭窄は極めて稀れであることから異形性染色体の像であると考える。今回検索した DMD 患者12例中3例にⅩ染色分体短腕第2〜4らせんコイル間によじspotが存在したが，Ⅹ染色体ないしⅩ染色分
し，今回実施したⅩ染色体
DMD

DNA

構造解析の

3例において第2次狭窄

を示す異形性染色体と考えられる所見が得られており，この第2次狭窄部位は葉酸感受性の染色体脆弱性を示唆することが推定された。
染色体バンド構造と染色体らせん構造での相互の対応やその意糞については現在十分に明らかにはされていないが，このDMD患者3例における染色体らせん糸画像解析の結果からは染色体バンドレベルで Ⅹp21ないしその近傍に
Ⅹ染色体内での形態学的・生化学的に何らかの変化が存在する可能性が示唆された。しかし例
DMD患者の家系をも含めた検索が今後必要であるため十分な結論を得るに至っていない。染色体らせん糸の展開法やらせん糸の染色法の改良をも加えて，今後詳細な検討を行なう予定である。
文

献1）OhnukiY：StructureofchromosomesI．Mor−
phological studies of the spiral struCture Of
human somatic chromosomes．Chromosoma（Berl．）25；402，1968
2）中川原寛一，酒井京子ら：進行性筋ジストロフィー症の染色体異常に関する研究，医療 38（3）；273，19843）鴻巣 武，山本克哉ら：デュシャンヌ型筋ジスト

れの開離と染色性の低下を認め，この3例中1
例にはさらに第2〜4らせんコイルに相当する−99−

ロフィー症の染色体異常について，染色体検査学
会誌 4（3）；9，1986

Ⅰ．臨床病態
A．心肺機能妨ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書
プロジェクト研究J 臨床病態

筋ジストロフィー患者における体外式人工呼吸器の問題

班

員

飯

田

光

男

国立療養所鈴鹿病院

目

結

的

果

近来筋ジストロフィー症に対する各機能の分

アンケートは短時日にもかかわらず，27筋ジ

析・療護がよく行われるようになって来た。特ストロフィー施設より回答があり，回収率は96．4％と極めて高く，全国的な立場でのデーター解析が可能と考えられた。
1．人工呼吸器の使用頻度：増加している22
施設（81．5％），不変2施設（7．4％），減少1施
設（3．8％），回答なし2施設（7．4％）で漸次そに心肺機能について同様であって，心機能の管理が十分行われるようになって来て，ターミナ
ルに近づくにつれて肺機能についての介助が検討されるようになり，その補助手段としての補助呼吸がクローズ・アップされて来た。そして
各種人口呼吸器がその方面で数多く用いられ，特に体外式陰圧人工呼吸器が導入され，最近厚生省によっても認可され，今や筋ジス患者へ広く用いられようとしている状況にある。そこで
筋ジストロフィー症の多数の療護に当っている
国立療養所における体外式人工呼吸器を中心として，人工呼吸器をめぐる2，3の問題につき，アンケート調査を行ない，現在の状況を把握することとした。
方法アンケート用紙を全国に拡がる筋ジストロフ
ィー症を入院加療する国立療養所と大学機関1ヶ所を加えた28施設に対し，記入の上返信していただいた。
アンケートは「筋ジス患者における人工呼吸
器のアンケート」と題して，最近の人工呼吸器
使用の頻度，使用機器種類，経験症例数，延命効果，各機器の長所・短所，各看護部門の関与，体外式人工呼吸器の導入，その使用場面などの項目を含み，簡単な解答を求めることとした。

の頻度が増加していることがうかがわれた。
2．現在用いられている機器（表1）：閉鎖式については，株数の多いものから配列してみたが，ベネット・バードが目立つが，最近ニューポート，サーボなども用いられて来ており，
他の新機種も採用されつつある。
体外式はアコマ製は試験的に製作されたものが全国にて3台，それに対してェマソソ製は全
国では29台を数え，複数台を持っている施設が3施設あり，7台有している施設もあった。
3．人工呼吸器の使用経験（病型別）：各施設
とも Duchenne 型の1−数例に使用した経験を多く持ち，10例以上の経験を有する施設は極めて少ない。またDuchennC型以外では先天型，筋緊張性，肢帯型などの数例に用いられたにすぎず，運動ノイロン病の2，3例について使用経験を有する施設もみられた。
4．延命効果（最高期間）（表2）：
閉鎖式の使用期間が長いため，これについての報告例が多かったが，数ヶ月，2年に2つのピークがみられ，時に3〜5年という解答もあった。体外式はまだ使用経験の日も浅いこともあって報告例も少なかったが，6ケ月，12
ケ月，18ケ月にピークらしきものがみられ，2−101−

現在用いている校枕は？
7

先

外天

台

6

台

7コマ

台 1

ベア2

5

木村式
ベア1

台1

CV3000CV2000台l 1 2IMI

2

ニューポートサーボ

台2 4 1

ベネット
バード

台473 41 1 3111 12

1

閉鎖式

その他
l

体外式 アコマ

1
1

エマソン′

蓑2 延命効果（最高期間）
式

他

の
そ

性

体
n
︒

32

19−24ケ月（2年）
25、30ケ月Cu1

7〜12ケ月13、18ケ月

he1 4 3 3

2〜6ケ月

D

間

e
n

C
u

1

he141

式D

性

先

H

鎖天

閉
W

3

期
1ケ月

1

31−36ケ月（3年）
3年〜
4年〜

1

2

5年〜

年以上は任か2例にすぎなかった。これは使用切開不要（32％），コミュニケーションが楽（25

経験の差と共に，両方式の何らかの差を示すも％）があげられ，短所として効果不十分，亦毎回の操作が困難（42％），長期間だと不便（37％），騒音，細かい調節，去疾など（16−32％）が問題とされていた。

のであろう。

5．人工呼吸器の長所．短所（表3）：19施設
よりの回答であったが，それぞれ数個の返答内容をピック・アップして表3に示したようであった。例えば閉鎖式は長所として，使用効果が明瞭（42％），換気量保持容易（37％），また
感染合併時有用（32％）であったが，短所として管理が復雑（63％），患者とのコミュニケー
ション困難（47％），観血的手術（26％），高価（11％）とあげられていた。また体外式はなく閉鎖式で逆の裏返し的な回答であり，長所として手軽に使用（53％），管理容易（32％），気管

6．装着時の援助状況：しかし乍ら，人工呼吸器の使用時には，他疾鹿の場合とは異なる節ジスであるため，多くのhelpが要ると考えられたための設問であるが，看護側にとって閉鎖
式は援助が多いという解答であったが，体外式の場合はいづれも中等度との解答が多かった。
家族側からの援助は両鵜種ともほゞ同様の状況であった。ただ一施設は理療側が全て行なうという解答があった。たゞこの設問はやゝ理解困−102−

表3 筋ジス患者への使用時の人工呼吸器の長所・短所（19回答）
長所

1．効果が明瞭
2．換気量保持容易
早・感染合併時有用
4．setting容易
5．延命効果6．車椅子での移動可能

短

l

所

￣■

8（42％）
7（37％）
6（32％）
2（11％）
2（11％）
1（5％）

1．管理面複雑
3．観血的手術必要
4．寝たきりになり易い
5．高価
6．大きなスペース必要

12（63％）
9（47％）
5（26％）
5（26％）
2（11％）
2（11％）

10（53％）
6（32％）
6（32％）
5（25％）1（5％）1（5％）

1．効果不十分
2．毎回操作困難
3．長期間使用困難
4．騒音
5．細かい調節困難
6．排疾困難7．保温困難9（47％）
8（42％）
7（37％）
6（32％）
3（16％）
3（16％）
3（16％）

2．コミュニケーション困難（LP−4）

1．手軽に使用
2．管理容易3．気管切開不要
4．コミニュケーショソ容易

5．早期使用可能
6．外泊・在宅ケア可能難であったためか，解答は80％に満たなかった。
7．体外式人工呼吸器の購入予定（ェマソソ考察

約20年余にわたる筋ジス患者の国立療養所に製）：アンケート調査時には不明であったが，今は保険登載も決定した現時点では，若干状況変化もあろうと考えられる。購入予定有13施設（48％），無13施設（48％），不明（4％）であって，1台3施設，2台7施設，3台1施設，10
台1施設，不明1施設であり，半数の施設ではおける収容・治療の経験に基づいて，患者の延命効果もあらわれ，今や30才を越えようとしている一群も散見されるに至っている。また最近
は筋ジスの死因が肺機能障害か，心機能障害によるかが論争の的となっているが，やはりその主流は前者であろうと考えられて来ている。勿今後，体外式人工呼吸器の購入意志がみられた。やはり筋ジス看護の状況変化に対応する姿
勢がうかがわれた。
8．体外式人工呼吸器を用いる場合（ェマソソ型）：何台かの体外式陰圧人工呼吸器を今後
いかなる症例に用いていこうとするのかをアンケートした所，呼吸不全の初期のつばを出す時
2施設（15％），呼吸不全11施設（85％），在宅ケアに貸出4施設（31％），その他1施設（8％）に分質され，今後積極的に入院患者症例の論心機能障害に対しても，そのcheckpointな中等症から使用し，或は在宅患者にも貸出して呼吸管理を及ぼそうとする積極的な姿勢が認められた。
以上がアンケート調査の結果であるが，各施設の筋ジス患者に対する呼吸管理をかなり物語るものではないかと考えられた。

機器としての認可，更には保健登載されようと

ど十分確定されてはいないが，QlOをはじめ
digoxinなどかなり対症療法的な手段にも熟達した結果，肺機能障害患者が目立つようになり，患者およびその家族側からのニードにより，人工呼吸器による延命効果を期待する症例が増加して来ている現況である。特に，東埼
玉病院1），徳島病院2）の諸先生によりアコマ製品の試作或はエマソソ製の導入など体外式陰圧
人工呼吸器がクローズアップされ，後者の医療する時期に各施設の意向をアンケートした結果を述べて来た。
その結果で明らかなように，各施設とも筋ジス患者に人工呼吸器を使用する機会が増加している現況がうかがえる内容であった。しかし必らずLも体外式陰圧人工呼吸器によるターミナ
ル・ケアのみではなく，閉鎖式人工呼吸器の発一103−

展に伴なうその導入も熱心に行われて来ている。そしてそれぞれの各施設保有台数も極めて高い。しかも Duchenne型筋ジス患者のみでなく，他の疾患にも手広く行われており，今や各施設での呼吸管理も大きな拡がりをみせて来ていることが理解された。従って，現在までに経験した延命効果の最高期間は，閉鎖式で3〜5年以上のものもあり，体外式は導入期問の短かいこともあり，まだ3年以内が1例しかない
が，両方式とも今後は十分期待出来る校能を有器の使用条件の決定或は改良などがすすめられ，患者の延命効果もあがっていくことであろう。使用場面も軽度の呼吸障害において使用を開始し，また在宅ケア患者にも貸出そうとする動きもあり3），今後呼吸不全対策はますます充実していく傾向を示していた。
結論

筋ジス特にDuchenne型の末期において人工呼吸器の導入が盛んとなり，延命効果も上っしている。しかし両者とも，難治疾患への使用でもあり，平均2年が平均的な数値であった。
両方式の長期l制こ亘る使用により，長短所もかなり明らかとなり，表3に示す項目にも示されているが，ターミナル・ケアーをめぐり，今後て来ている。特に装着の容易なこと，コミニュ

細かく分析されていくことになろう。体外式人工呼吸器の報告は2〜3年前より，この班会議にも報告が散見されて来ている。閉鎖式に比し体外式は患者とのコミュニケーションの保持が容易であり，手軽に使用可能なことが認められて来ているが，一面効果不十分で騒音など今後を有する国立療養所を中心としたアンケート結

ケーションのとり易いことなどより，エマソソ型chest respirator（体外式陰圧人工呼吸器）が導入されて来ており，健保への登載により更に拍車がかゝると思われる。この時筋ジス施設
果を行ったところ，体外式のみならず閉鎖式人工呼吸器の使用も盛んに行われ，肺機能障害特に呼吸機能障害に対する積極的な援助が行われ
つゝあることが明らかとなった。
文

改善すべき問題も多々ある。閉鎖式も会話の可能なカニューレの試作も行われ，効果の明瞭な

1）石原博幸，深谷恒夫，儀武三郎，半谷満太郎，青柳昭雄‥Duchenne型進行性肪ジスト。フィー症
における体外式陰圧人工呼吸器の効果，血行動態について，肪ジス第3班昭和60年度研究報告書，128頁，1986

ことと相侠って，感染時，去疾の操作容易なことより，更に使用頻度が高まっていくであろう（刀根山病院）。
しかしながら，人工呼吸器装着時には，看護側，家族側の患者援助も甚大なものがあり，
これは前者は閉鎖式に多く，両者とも家族側のかかわりは同一程度との回答であったことは，
人工呼吸器伎用時の介助の問題をある程度浮き彫りにしているとも云える。そして人工呼吸器

献2）松家 出，白井陽一肌武田純子，原田邦彦，佐尾山信夫‥筋ジストロフィー患者に対する人工呼吸器の開発，筋ジス第4班昭和58年度研究成果報
告書，221京，1984
3）福山幸夫，池谷紀代子，他：市販陰圧人工呼吸器

特にエマソソ型chest respiratorを今後導入しようとする施設も約半数に認められ，今後本−104−（Emerson社ChestRespirator）によるネマリ
ンミオパチ一児の呼吸管理，筋ジス第3班昭和60
年度研究報告雷．144頁，1986

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告コ

Duchenne型筋ジストロフィ，患者の心機能の経時的変化
班

員

飯

田

光

男

国立療養所鈴鹿病院
共同研究者

桜 井 淳 一
国立療養所鈴兜病院 ◆・期のものは，以前のデークーを取り寄せて調査
目的することも行なった。
一般心電図は各病棟では3ケ月毎に検査が行われているので，それを対象として読み取り，

現在まで，心機能について心電図を初めとして，幾つかのinstrumentを用いて研究が行われてきたが何れも断面的な研究が多く，経時的なものは少ない。特に最近ターミナル・ケアに従来から云われているようにRVl，R／SVl＞1，
異常性P波，異常Q波（Ⅱ，Ⅲ，aVF：Ⅰ，aVL

人工呼吸器が盛に導入されて，かなりの延命効
果が怒らされるようになって来た。そのためには，心機能障害のより一層の療護が必要となり，早期におけるこの障害のdetectが必要と考えられる。もとより核医学を中心とする新しい機器の開発もすすんではいるが，ここでは，兵制こ亘るデークーの集積の見当らないことより，一般 ECG の10年以上に亘っての記録を観察して，初心に立ち返ってのデーター分析を試み，これに考察を加えると共に，新しい機器の併用・導入時期などをも推察してみたい。や
はり臨床的な対応は簡単な手技によ＿￣り，迅速に行わねばならないからである。
対象および方法
対象は国立療養所鈴鹿病院へ入院加療中の28症例でいづれも男子例であった。病型はDuch−enヮe型が27例・先天型が1例であり，」障害度
は厚生省分類で6度6例，7匿14例，、8度8例
であり，重症例が大半を占めていち。年令分布
は14才〜25才までにわたり，平均18・9才で，16〜17才と22〜23才にピークの見られた症例群であった。また入院期間も1−17年間にわたり，平均8年であった。その期間に呼・5T9年と14V5，6），ST変化，右脚ブロック，洞性頻脈（100／分以上），心室性期外収縮などを主とした対象として観察したが，最長期間は17年間にわたるものがあった。
結果以下，次の順序に従って，2，3の結果を述べる。
1）2，3の ECG 実例 2）全症例のECG経過，3）全症例のECG異常のまとめ
1）2，3の▲ECq実例
図1はY．S．例の10年間隔のECGを示してある。全経過に亘って洞性頻脈はみられなか
ったが，入所時（S．52年）に異常Q波がⅠ，aVLにみられた。それ以外の所見は無く，10年後のECGに異常Q波が更にV5，6誘導にみら
れ，Ⅱ，Ⅲ，aVFにてSTの下降もみられ，
R／SVl＞1をも示している。図2はMF例のECGで約8年間隔での記録である。14才時（S．53年）では既に不完全右脚ブロックがみられたが，8年後では，これに加えてP波の逆転（陰性化）もめり右房負荷の所見が出現している。洞性頻脈も不定期に出現していた0〜16年にピークがみられた。またネ院期間の短−105−2）全症例の＿ECG経過
図3は28例全ての．ECG の経過を示してあY■刊Ⅰ肌

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図2

二二二∴・一一■＿ふ＿＿−M．F．のECGる。右肩の記号は洞性頻脈の出現状態を示していて，H出現せず，（±）不定期出現，吊常時出現を示している。洞瞳動脈の出現陽性13例（46％），不出現15例（54％）とdaytimeでの出現率は割合低く，Holter心電図techniqueが必要であろう。図表より明らかなように，8才頃
より何らかの異常ECG所見（3例10．7％）が観察され，17才頃にはほとんど全例（26例92．9％）にみられるようになる。やはり先行してみられるのは，Duchenne型心電図異常に特徴的な深くて持続の短かい異常Q波であり，これに
RVl，R／SVl＞1のmyopathic patternが付加されて来て，それに ST 低下，右脚ブロックが最終的には観察されて来ている。
3）異常心電図の頻度および出現時期
表1にみられるように異常Q波が19例（69％）にみられるが，誘導別ではⅡ，Ⅲ，aVFで5例（18％），Ⅰ，aVLで8例（29％），V5，。で

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図3 ECGの経過（全症例）
表1異常ECGの出現頻度
CHRONOLOGICAL CHANGE OF ECG FINDING（28CASES）
Finding

Normal

l

Cases

IAge

ofAppearance

1 3（11％）

12例（43％）にみられ，8才〜20才頃までに全
Vl＞1が5例（18％）にみられるが，9才頃てみられるが，心筋後壁異常が経過に伴なってより発症してくる。これとはゞ同頻度に右脚プ必発してくるためと考えられる。これにつづいて石室異常（肥大）の考えられる RVl，R／S

ロックが，6例（21．5％）にみられるが，不完
全が大部分で，12才以後に出していた。左至心−107−

筋の線維化によると考えられる潜在的な左心機う。本報告は約10年に亘るECG変化をみているので，経過に伴ない所見の変化しているもの

能不全や左房の伝導異常と考えられるP波異常は2例（7％）のみであり，ST低下や心室性期外収縮も同頻度に観察されたが，出現は20才に近くなってからであった。これらの所見の臨床的意義や頻度の年次的な変化については，後章において考察する。
考察

まづ，本研究の対象症例であるが，現在入院中の重症例のみを対象症例にえらんであり，15年前の幾多の報告とことなり，ジギクリス，
QlOをはじめとする対症療法が加わえられており，若干病態にも変化が来ていると考えられる。その間死亡率，死亡原因にも大きな変化があり，ECG所見にて従って変化があり，人工呼吸器の導入の問題がやかましくなって来たのではないか。実際プロジェクト研究でもジゴキ
シソの指針も出来かけているところである（三吉野）1）。
過去やはりECG異常の研究が頻繁に行われ優れた報告も数多くなされている。Duchenne型筋ジストロフィー症の心電図所見は向山ら2）（1978）の剖検との対比において述べているように，1）sinus tachycardia，2）pulmonaryP，3）AbnormalQinI，II，Ⅲ，aVL，aVF＆V4−6，4）Tal1RinVl，5）DeepSinV。＿6，

6）LVH，7）FlatorinvertedTinV4＿6と数多くの異常所見が列記されているが，前述のように色々な因子により，所見に変化があると考えられるので，中川ら3）（1971）のそれと対比してみることとする。彼等の症例（56例）は5〜10年の経過年数をもつもので，本報告とはかなりよく合致した症例群ではある。P波異常，T変化，Q波異常はほゞ同様の頻度を示す
が，R／SVl＞1の頻度が高く，いわゆるmyo−
pathic patternが高率にみられており，本報
告例では約半分の頻度であり，従来より云われている諸因子の減少があるとも考えられる。特に胸郭変形，心不全に対する配慮が大きな要因
とも考えられる。ただ洞頻脈は本報告例にては
ゞ46％で，中川らの26．8％に比して2倍となっているのは，経過の田子の有無によるのであろもある。中川らの1〜2．5年の間に，41例中21例（51．2％）に所見の変化をみているが，いづれに悪化傾向であり，その内容は全て前述の向山ら2）の指摘した異常心電図の特徴を助長したものであった。われわれの報告でも期外収縮の頻度を除いてほゞ同様であり，従来より云われている異常Q波の頻度が経過と共に克進して来ていると云えよう。このQ波異常はDuchenne
型では古くより記載され，特にV5，。でのそれが頻度が高く，これはいづれの報告でもみられる。これらの異常心電図は剖検心の所見とよく対応し，筋線経の変性および結合織，脂肪織による置換が心変化の中心で，心冠動脈枝の血管壁の肥厚もまた心変化すなわち異常心電図に関与してくるであろう。
ただ異常心電図の頻度は経過と共に増加してくるので，ある一時期のみでは不十分で，一症
例づつの長い観察が必要である（中川ら3），三池ら4））。しかしながら，患児はほとんど運動不能の重症例であるため，負荷心電図は観察しえないので，異常心所見の早期発見による治療を目指すため，Holter心電図や核医学的な心検査も最近，盛に導入され貴重なデーターを提供している。前者は一般心電図で所見のみられな
い時期に洞性頻脈，或は右脚ブロックなどを一過性に観察することもあり，核医学的所見では，心電図の弱点でもある心後壁の心筋異常を適確にとらえ，その有用性は経時的な観察により大きく増加する5）。
われわれは当施設での15年前の心電図研究の結果と，現時点での佳かな差の原因は何かはまだよく判明していないが，もし対症的療法とはいえ，治療の効果，療養の結果ではないかと考えているが，この28例の心電図経過のみでは不十分であり，次年度は最近の死亡例のみでの心電図異常をとり出して対比して考察したいと考えている。特に異常心電図パターンの時期的な要素の研究も極めて重要と考えられるが，現時点では余りもバラつきが大きく，focusingは極めて困難な現況である。しかしながら人工呼吸器の大きな導入に伴ない，避けて通れない問題−108−Population Pharmacokinetic Parameters の設である。

計．筋ジス第3班61年度班会議研究報告．
ま と め2）向山昌邦，安藤一也他：Duchenne塑筋ジストロ
フィー症剖検例の心筋病変に関する研究一心電図所見との対比一筋ジス第3班昭和53年度研究報告

重症度の高い Duchenne 塑28例につき，平均8年に亘る心電図所見をピック・アップしたが，洞性頻脈の増加がみられ，異常Q波，ST変化・右脚ブロックはほゞ同一であったが，書294頁，1979
3）中川喬市，加藤敏也，岡本 進，後藤 浩，山本柳平，村木寛茂：筋ジストロフィー症の心電図所

やはりQ波異常の経過に伴なう付加が印象的で見，心臓 3；138，1971

あった。今後，死亡例との比較などにより心障

4）三池輝久，三吉野産治，三根一乗，上野田夫，原陣の治療効果などをみると共に，Holter心電

明秀：DMD（Duchennetype）の心電図−（その図・核医学的検索も極めて重要なことを力説し3〜6年の経過について）−，日児誌 77；112，

た。

1973

5）井上謙次郎，小野誠治，杉本精一郎，諸富康行：文

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における献

1）三吉野産治，立石正登他：Duchemne型筋ジスト
ロフィー患者における至適投与設計のための−109−

心筋障害の経時的核医学的検討，筋ジス第3班昭和60年度研究報告書，156頁，1986

筋ジストロフィー症の疫学，、病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告日

Duchenne型筋ジストロフィー症における混合静脈血と動脈血との関係について
班

員

石

原

博

幸

国立療養所東埼玉病院

共同研究者 宮 川 雅 仁，津 谷 恒 夫，半 谷 満太郎
儀 武 三 郎，青 柳 昭 雄
国立療養所東埼玉病院

目

的

方

法

症例は，DMD末期患者9例で，機能障害度が平均7．4であった。5例が呼吸不全群（RF群，症例1〜5）であり，4例が心不全群（HF
群，症例6〜9）であった（表1）。

DMD末期患者の呼吸および血行動態は，徐々に解明されている。近年，動脈血ガスの分析
は，呼吸機能の指標として利用されてきたが，組織における酸素供給量の直接の指標とはなりえない。また，混合静脈血酸素分圧（PvO2）
は，組織酸素化の指標として有用であり，35
Torr以下では組織酸素化ゐ障害があると言われている1）2）。そこで，我々は，DMDの混合静

全例に Swan−Ganz カテーテルを挿入し，混合静脈血ガス分析と動脈血ガス分析を同時に施行し比較検討した。又，検討するにあたり組
織酸素化の障害発現の閲値を PvO2 35 Torr
以下とした。尚，血行動態は，RF群においては，検査できなかった1例を除き，全例が，脈血と動脈血を採取し組織酸素化の実態を把握すると共に，組織障害の限界点となる動脈血ガ
ス値を推測した。

ForresterのsubsetIで，左心機能は正常であり，HF 群では全例が，Forrester の sub＿SetⅣの重症な心不全を星していた（図1）。

表1 症

No Name 器 S−D
りつ

T I

8

（Torr）

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26／16（20）○

亡ハ／りご ′′どヽUlノ′ヽノヽノ ＼ tUノ

19

8

42／22（29）

K．Ⅰ．

22

8

32／20（23）

5

T．T．

23

8

26／18（22）

6

M．C．

15

7

62／27（47）

7

M∴H．

16

7

58／44（50）

8
9

Y．M．
A．Y．

25

8

65／30（40）13

5

49／25（28）4．40′￣ 1′ヽ
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4．49
Jl．Uム

一

Y．C．

4

J

3

C．Ⅰ．

（Torr）（l／min）（l／min／m2）

n

20

ウ

P．A．（mean）

8

l M．K．

例

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3．40

4．36

4．36

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4

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8
9
7

1
3
5

1

7
9

4
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2

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8

1

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0
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2

4
7

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3

1

4
3

1

ー110−

4．25

10

1820

図

動

30

1

結

よる組織障害の限界点となる動脈血ガス値（PaO2）の決定を試みた。その結果，RF群では

果

RF群の動脈血ガス分析では，pHが平均
7．288±0．024，Pa02 が平均53．4±13．7 Torr
PaC02が平均81．8±6．9Torrであり，混合静脈血では，pHが平均7．284±0．020，Pv02が平均37．1±7．1TorrおよびPvC02が平均91．5±10．6Torr であった。5例中1例が Pv02
が35Torr以下を示し，低酸素血症による組織障害を皇していた。一方，HF群の動脈血ガス
分析では，pH が平均7．429±0．019，Pa02 が
平均77．3±11．1Torr，PaC02 が平均35．6±
3．2Torrであった。また混合静脈血では，pHが平均7．383±0．021，Pv02が平均25．8±3．8Torr，およびPvC02が平均41．7±4．5Torrであり，全例の Pv02 が組織障害の限界点以下であった（表2）。
次にPa02 と Pv02の比較検討をした（図2）。RF群では，両者にy＝0．51Ⅹ＋10．3，r＝0．99の正の相関が認められ，組織障害の限界点
PvO235Torr となる Pa02は48．4TorrであったHF群では両者間に相関は認められず，
全例がPvO235Torr以下であり，Pa02から組織障害の限界点を推測することはできなかった。
考Pa02が48．4Torr未満の場合に組織酸素化の障害をきたすことが示唆された。
また，HF群のRv02の低下は，Pa02が比較的高値にもかかわらず認められ，さらに，血色素の異常もないことより，心抽出量の低下による血液の酸素輸送能の低下が関与しているものと考えられた。したがって，HF 群では，
Pa02 が高値でも，組織酸素化の障害をきたしていることがあり，注意を要するものと考えら
れた。
ま と め

1．DMD患者における組織酸素化の実態を知るためPa02 と Pv02を測定した。
2．HF群では，全例ともPa02が60Torr
以上であるにもかかわらず，Pv02は35Torr
以下であった。これは，心抽出量の低下による酸素輸送能の低下が関与していると考えられた。
3．RF群ではPa02 と Pv02に相関が認められ，Pa02が48．4Torr未満となると組織酸素化の障害をおこすことが示唆されたが，今後，更に症例を重ね検討する必要がある。

察

文

DMD末期患者は，呼吸不全と心不全が相まって複雑な病態像をなしている。呼吸の本質
は，生体の代謝の場である組織への酸素輸送と供給を確立し，組織に好気的代謝を行うに充分な酸素を供給することである。その組織酸素化の指標として Pv02 があげられ，組織障害をきたすPv02の下限は35Torrであるといわれている。そこで我々は，組織障害をきたす
Pv02 の下限を35Torr として低酸素血症に

−112−

献

l）MithoeferJC，Holford ED et al：The EffectOf Oxygen Administration on Mixed Venous
OxygenationinChronicObstructivePulmonary
Disease，Chest66；122，1974
2）MithoeferJC，Ramirez C et al：The EffectOf Mixed Venous Oxygenation on Arterial
Bloodin Chronic ObstruCtive Pulmonary Dis・ease，Amer．Rev．Resp．Dis．177；259，1978

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報誓書

経皮血液ガスモニタおよびイアオキシメーターによるDMP患者の夜間モニタについて

班

員

福

永

秀

敏

国立療養所南九州病院
共同研究者

坂

下
泉，岩 田 英
国立療養所南九州病院

一

象

要

旨

4

7

6

0

4

●

8

▲

4

4

9
3

7
5

1
4

5
6

3
4

③体外式呼吸器装着患者では比較的安定している傾向がみられた。

5

分かった。

1

02血症および高CO2血症を起こし易いことが0470523520（診覚醒安静時PaC02の高値例では，夜間低1214一一131913272098（訪経皮血液ガスモニタ，経皮酸素飽和度モニ
タ共に動脈血ガスの変動とよく相関した。

DD
︒
M
︒M
DM︒DM︒DM︒諾
︒D
−M︒My

経皮酸素飽和度モニタを応用した。その結果，

MMMMMFMFFM

夜間の呼吸モニタに経皮血液ガスモニタおよび

81
82
22
22
一2
42
53
85
03
34
1

12345678910

進行性筋ジストロフィー症（DMP）患者の

GAN：giant axonal neuropathy
GSD：glycogen stbrage disease④低02血症発作と換気応答不全との関連を示唆する筋緊張性ジストロフィー症（MyD）の＊：On Chest respirator

1例を認めた。
⑤夜間低02血症と体位変換要求との関連を対象および方法

示唆するデュシェソヌ型DMP（DMD）の1例

対象は当院 DMP 病棟入院中の患者9名とを認めた。

健常者1名（表1）。経皮血液ガス（tcPO2，tC
目

的PCO2）モニタはHellige社製オキシカプノモ

DMP患者では朝方に呼吸不全症状の増悪がニタSMKを用いた。電極は患者に応じ固定しみられるなど，夜間睡眠中の呼吸不全の悪化が易い部位に貼付した。夜間のモニタは23時より懸念される1）。我々は最近経皮血液ガスモニタ

翌朝6時までとし，モニタ内蔵の装置で測定値

および経皮動脈血酸素飽和度モニタ（オキシメの頻度分布図を得た。耳介オキシメーターはーター）を試用する機会を得た。そこで夜間モ

Ohmeda社製BioxIIIを用いた。

ニタをはじめとして，それらの DMP 患者へ結の応用の可能性について検討した。

果1）経皮血液ガスモニタの信厩性の検討
①Pa02
−113−

と

tcPO2

同時測定値の対応および

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図1Pa02とtcP02の同時測定値の対応（左）および同一患者でのPa02とtcP02の対応（右）

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図4 経皮血液ガス夜間モニタから得られた
測定値の度数分布表（安定例）tc−PCO2●ん

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図5 夜間モニタリング時間中の tcPO2 低下時間およびtcPCO2上昇時間占有率と日中PaCO之との相関●tcP02の初期値の20％以上の低下時間占有率（』体外式呼吸器使用患者）
OtcPC02の初期値の10％以上の上昇時間占有率（□体外式呼吸器使用患者）

PaC02とtcPC02の同時測定値の対応

CASE：S．▲・▲0

G．A．N．

るが，ほぼよく相関した。
2）経皮血液ガス夜間モニタ正常例の呈示
症例‥25歳，女，Giant axonalneuropathy（case6）。図3に示すようにtcP02はモニタ開始初期の値が85Torrで終夜ほとんど変動
せず，tCPC02は初期値が60Torrでほとん
ど変動しない。測定値の度数分布表（図4）によると，tCP02は初期値（85Torr）前後に分散し，その20％以上の低下即ち68Torr以上ー〜」」、〜
一一一一一・・1一一・一

一一一一一一一

一一一一一・・・・一・一・一・・一軸一一一一一一一◆一一一一一一●一一■−一一一一一一

図3 経皮血液ガス夜間モニタ（安定例）

同一患者でのPa02とtcP02の対応について（図1）。
tcP02はPa02よりも低値を示す憤向があるが，ほぼよく相関した。同一患者の吸入気酸素
濃度を変化させPa02を変化させると，それにになることはない。tCPC02も初期値（60Torr）の10％以卜の卜昇即ち66Tnrr以上になろことは全モニタリング時間の数％以下であった。
3）夜間低02血症および高CO2血症の発生率と日中覚醒時PaC02との関係についてよく対応して tcP02 も変化した。
②PaC02とtcPO2同時測定値の対応について（図2）。

定開始時より20％以上低下した時間が占めた割合，およびtcPC02が測定開始時より10％以上

tcP02はPaC02よりも高値を示す仰向があ

高値の時間が占めた割合を，日中覚醒時PaCO2

図5は夜間モニタリング時間中，tCP02が測

一114−

との関係で示したものである。それによると
PaC02の高値例では夜間低02血症が長くつづく傾向がある。また夜間低02血症の割合が高い患者では夜間高CO2 血症の割合も高い。
体外式呼吸器使用患者では夜間低02血症が完全に抑えられるわけではないが，軽度である。

4）症例望示①症例：53歳，女，MyD（ca言e9）。実記録（図6）では夜間10〜30分つづく低02血症のェピソードが間駄的にみられる。tePO之の低下に一致してtcPC02は高値を示している。酸素飽和度モニタでも同様に間歓的な低b2血症を認める（図7）。日中の呼吸器装着練習中の酸
素飽和度モニタの記録が図8である。体外式呼吸器をつけるとウトウトしはじめ，呼吸器をとめてもそのまま自発呼吸がなく，酸素飽和圧（SaO2）が80％まで低下してしまったが，呼吸困難は訴えなかった。呼吸器を作動させると改善した。この患者は低02血症（あるいは高CO2血症）■に対して鈍感であると考えられた。
②症例：22歳；男，DMD（case4）。この患者は呼吸困難を泰え易く，CaSe9と対照的であった症例である。夜間Sa02はほとんど変動しない（図9）。日中，体外式呼吸器を外すとたゞ
ちにSa02 が90蕗位まで低下し，呼吸困難を訴えた。しかし用事補助呼吸（胸部圧迫法）により回復する。体外式呼吸器装着中もスイッチをきるとたゞちにSa02が低下し，90％前後で呼吸困難を訴えた（図10）。この患者は低02血C▲SEり．H．

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図8 呼吸器作動中断と酸素飽和度の推移

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図9 酸素飽和虔夜間モニタ（安定例）

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図10 用事補助呼吸（上段）および体外式呼吸器（下段）の効果
この患者では呼吸補助を止めて酸素飽和度が90％以下になると呼吸困難を訴えた。

図7 酸素飽和度夜間モニタ（異常例）−115−

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このように著明な低02血症や高CO2血症になる要因を探るために，％ VCや動脈血液ガスとの関係から検討したところ，PaC02 との相関傾向を認めた。

■十一へ一・一一￣￣1了＿＿＿・．．Iと 68Torr以上である。

什■lo DHD

Ll＿−＿＿＿1l＿

従来，夜間睡眠時呼吸障害は慢性閉塞性肺疾
患でよく検討されてきたが5）6），今回の経皮モニ

図11tcPO2低下と体位交換要求との関連症（あるいは高CO2血症）に対して敏感であると思われた。
（9症例：18歳，男，DMD（casel）。2夜連
続の夜間モニタ中認めた10分以上の低02血症

タによる観察でDMP患者でも夜間低02血症がみられることが分かった。これがはたして，
いびきなど上気遣の閉塞によるものなのか，呼吸中枢不全による換気抑制なのか，それとも呼吸筋不全によるものなのか，などについての検討は今後の課題である。その解明によって夜間の02投与や（体外式）呼吸器の適応が明確になることを期待したい。

のエピソード8回中3回が体位交換を要求する
直前に，2回が体位交換中に，2回が体位交換直後に起きたものであった（図11）。
考

察

文・ 軌
1）松尾宗祐，中島洋明ら：Duchenne型筋ジストロ
フィー症における呼吸不全と呼吸管理の実際，昭
和58年度祖父江班研究報告書602，1984
2）Tremper KK，Waxman KS：Transcutaneous

経皮血液ガスモニタの値は電極貼付部位の局
所血流や皮膚温そして電極の接触状態などにより変動し，動脈血ガスの値との差は測定毎に変動する2）3）。しかし，電極の貼付部位を変更しない限り，血液ガスの推移に忠実であると考えられた。血流を反映することも場合によっては利点となりうる。一方，酸素飽和度モニタはす
でに夜間呼吸モニタとして汎用されている手段
であり，その信頼性は確立している2）4）。
今回は夜間低02血症をtcP02の測定開始時の値の20％以上の低下としてとらえたが，その根拠は20％未満の変動は比較的高頻度にみられ，生体に対する影響もあまりないと考えたからである。ちなみに初期値の平均は74Torrでその20％以上の低下は59Torr以下である。同様に高 CO2皿症は tcPC02 の初期値の10％以上の上昇としてとらえた。ちなみに初期値の平均は62Torrで，その10％以上の上昇という−116−

monitoring of respiratory gases．In：Noch0−
movitz ML，Cherniack NS ed．，Noninvasive
Respiratory Monitoring，ChurchillLivingstonelnc，New York1986，p．1
3）三好和雄，升田慶三ら：進行性筋ジストロフィー症における経皮酸素・炭酸ガス分圧の測定について，医療 40；605，1986
4）Chaudhary BA，BurkiNK：Ear oxymetryin
Clinical practice．Am Rev Resp Disl17；173，
19785）FleethamJA，Megon B et al：Chemical con・
trol of ventilation and sleep arterial oxygen
desaturationin patients with COPD．Am Rev
Resp Dis122；583，1980
6）Cormick W，Saunders NA et al：Nocturnal
hypoxaemia＆qualityofsleepin patientswith
chronic obstructivF・111ng dise粥e．Thcr已Ⅹ41；
846，1986

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィ，症の動脈血CO2分圧に基づいた
呼吸不全のステージ分類と呼吸不全末期の予後に関する考察
班

員

渋

谷

統

寿

国立療養所川棚病院

共同研究者 本 村 政 勝，金 沢
国立療養所川棚病院神経内科

要旨Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）の呼吸不全のステージ分類を血液ガス分析に基づいて行い，各ステージにおける予後を比較検討した。DMD呼吸不全の臨床評価では，
PaC02がPa02より変動が少ないこと，

歩や登校が出来るまでになった症例を経験した。このことは DMD の呼吸不全末期に気管切開あるいは人工呼吸器の適応となる症例が存在することを示唆する。そこで，（1）血液ガス分
析による呼吸不全のステージ分顆，（2）各ステー
ジにおけるその予後の比較と気管切開の適応の是非について検討した。

PaC02が45mmHgを境として進行性に増加

対象と方法すること，さらにPaC02が60mmHgを越えた時点でPa02と交叉し逆転することから，
PaC02 が最も病態を反映していると考えられた。そこで，PaC02 に基づいて呼吸不全のス
テージを3段階に分顆した。すなわち，第Ⅰ期：PaCO2＜45mmHg，第II期：45≦PaCO2≦60mmHg，第Ⅲ期：PaCO2＞60mmHg とした。
次に，DMD呼吸不全末期（第m期）におい

対象は昭和56年以降に呼吸不全を望した
DMD16例（死亡14例，生存2例）で，死亡例
1例と生存例2例に気管切開を行った。死亡14例の死亡時平均年齢は21．3±3．0歳であった。
血液ガス分析は株能障害度が8度になった時
点より月1回測定した。
結て，短命群と延命群が存在することから，呼吸果（1）血液ガス分析による呼吸不全のステージ分

不全末期の予後を臨床デークー（身長，体重，
CTR，脈拍数，PaO2，第Ⅱ期突入時年齢）に基

好享

づく多変量解析で分析した。その結果PaC02

DMD16例の血液ガス分析を経時的にみるとが45mmHgを越える年齢が遅ければ遅い程，予後が良いことがわかった。
目

表l PaC02に基づく呼吸不全のステージ分析と平均通過期間的

Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）の呼吸不全末期では，人工呼吸器を装着すると離脱が不可能となるため，その適応は少ないと考えられている1）。我々はDMD呼吸不全末期患者で人工呼吸器装着から離脱が可能となり，散−117−

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図1血液ガス分析（PaCO2，PaO2，pH）の経時的変化PaC02のばらつきが最も少なく，DMDの病状の進展と共に進行性に増加する。また，PaC02
がPa02と交叉する時点（1）のPaC02は62．9±2．2mmHgとほは一定の値を冒した。
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U一一、・■・一一・一′H・．一一 一・一一外へノJ H■U 、ノ ′ ノJJクヽrJ′山 」 ＞ノ人正．いり群（Ⅲb）と5ケ月以上生存の延命群（Ⅲb）のサブグループに分かれる。

（図1），pHは経時的変化に乏しく，Pa02は死亡時期に近づくにつれて低下するが，ばらつきが大であった。従ってpHとPa02は呼吸不全のステージ分析には不適と考えた。PaC02は45−mmHgを境として進行性に増加し，ついにはPa02と交叉するがその時点のPaC02は，
平均62．9±2．2mmHgでほぼ一定の値を呈した。このことより呼吸不全をPaC02により3つのステージに分類した（表1）。

−118−

蓑2 第Ⅱ期突入時における各変数の平均値と標準偏差考

本邦ではDMDの呼吸不全は主として中島

変数 短讐昔）延悪評b）
身 長（cm）
体 重（kg）
CTR （％）
脈拍数（／分）150．4± 7．2

154．3± 7．9

25．4±10．2
45．0± 5．629．9±9．542．9± 7．794．2± 7．7

97．7± 4．9PaO274．8± 9．2

82．3±11．2

18．8± 2．4

23．0± 2．6（mmHg）

第Ⅱ期突入時
年 齢（歳）1察の分摂2）が用いられているが，この分掛は因子が多く臨床評価には不便である。また，石原ら3）はPaC02の値に基づいて呼吸不全を4段階に分けているが，分類の理論的根拠がはっきりしていない。今回，我々が提唱した分類は，（1）PaC02がPa02より変動が少ない，（2）PaC02は45mmHgを境としてDMDの病1状の進展と共に進行性に増加する，（3）PaC02■P＜0．01（t検定）が60mmHgを越えた時点でPa02と交叉し逆転すると言う点に着限し，PaC02に基づ（2）呼吸不全末期の予後の比較

き3段階に分穎した。このため分顆が非常に簡第Ⅱ期の通過期間の度数分布は8ケ月を中心とした一陣性を示した。他方，第Ⅲ期の通過期便となり予後判定も容易となった。すなわち生間の度数分布は，二峰性を示し，3ケ月以内死
亡の短命群11例（Ⅲa群）と5ケ月以上の生存存期間はPaC02が45mmHgを越えると約11ケ月，60mmHgを越えると約3ケ月であっの延命群5例（Ⅲb群）のサブグループに分拝された（図2）。このようにDMDの呼吸不全た。

末期においてもかなり延命するグループが存在することが分った。そこで，この2つのサブグ
ループを前もって予測する目的で，第Ⅱ期突入

次に，第Ⅲ期において予後の異なる短命群Ⅲ
aと延命群Ⅲbの臨床デークーに基づく多変量解析の結果，PaC02が45mmHgを越す年齢が遅ければ遅い程，予後が良いということ，ま時における6項目の臨床デークー（身長，体重，CTR，脈拍数，PaO2，第II期突入時年齢）について多変量解析を行った。第Ⅱ期突入時にた，延命群IIIbは一般的に CTR が小さく循

おける各変数の平均値と標準偏差は表2に示した如く，延命群Ⅲbは第Ⅱ期突入時年齢が23・0

量の減少4）による呼吸仕事量を軽減することに環器障害が少ないと考えられた。従ってこの様な症例に対しては気管切開を行い解剖学的死腔

歳と短命群Ⅲaより有意に遅くなっていた。因子分析により得られた判別式はF＝−10・2255−0．0058×（身長）＋0．0607×（体重）−0．1033×（CTR）＋0．0112×（脈拍数）＋0．0739×（PaO2）＋0．3655×（第Ⅱ期突入時年齢）であり，判別の境界値は0．5051でこれ以上がⅢb群，これ以下がⅢa群と判別された。判別田子の寄与度は第Ⅱ期突入時年齢が最も大きく，ついでPaO2，CTR の順であった。判別テストではⅢa群中の1例が誤まって判別されたのみで全体では93．8％と高い正判別率が得られた。

ょり，さらに延命が期待される。
文

献l）Duchenne型筋ジストロフィー症における呼吸不全と呼吸管理の実際，筋ジストロフィー症の疫学
臨床および治療に関する研究班（祖父江班）松尾宗祐編1984，p50
2）中島洋明，中里興文ら：Duchennemusculardys−
trophy（DMD）の呼吸不全の管理について，筋ジストロフィー症の疫学，臨床及び治療に関する研究，昭和56年度研究報告書1982，p145
3）石原博幸，浮谷恒夫ら：Duchenne型筋ジストロ
フィー末期動脈血ガス分析所見の自然歴について
昭和59年度研究報告書1984，p87
4）田村昌士，中村修二ら：神経・筋疾患における呼吸不全とその対策，日本胸部臨床35；560，1975−119−肪ジストロフィー症の疫学，病態および治痕m発に関する研究
昭和61年度研究報告日

筋ジストロフィー症患者の循環動態からみた経時的変化
班

員

秋

元

義

巳
信 俊

進3），

出崎

中 道 静 郎2），大 竹
書 村 数 憧5）

小尾共同研究者 五十嵐 勝 朗1），黒 沼 忠由樹1），

肝律

国立療養所岩木病院

1）国立療養所岩木病院小児科 2）同内科 8）同整形外科
4）弘前大学医学部第一生理 5〉同第二病理

要

環動態に大きな変化をもたらさないが，対照者

旨（同年齢の非発作時の喘息患者）に比較し拡張期血圧と総末梢抵抗が有意に上昇していること

国立療養所岩木病院に入院中のRusk一上田の分類でⅣ−Ⅴ度の筋ジストロフィー症患者でを報告した。今回は同じ方法で経時的に観察し昨年から今年にかけて観察し得た18名について
臥位と坐位での心機能を非観血的方法で検討した。

た新たな知見を得たので報告する。
対

その結果，臥位から坐位に体位を変換しても象

国立療養所岩木病院に入院し，この1年闘こ

収縮糊血圧，拡張期血圧，心拍数，1回抽出是に大きな変化はなく，その中で拡張期血圧は昨年と同様に対照老（同年齢の非発作時の喘息患者）に比較し，どちらの体位でも高い値で推移した。総末梢抵抗は昨年も臥位にて対照者に比較しすでに高かったが，今年はさらに高く，そのうえ坐位では有意に上昇した。

経過観察し得た18名の患者である。この間，総末梢抵抗の上昇した理由として，昨年は常時，下肢の冷感との関係を考慮したが，今回のデータからはそれはかりではなく，細動脈の器質的な変化をも考慮しなければならない。これをうらずけるためにさらに経過を追って観察するとともに，病理学的立場からも検討する必要値で検討した。なお測定時期，測定時間は昨年

▼◆．ゝ

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〃ヽのQo

はじめに
昭和60年度の本班会議において，筋ジストロ
フィー症（筋ジス）患者の背臥位，坐位と体位を変換した時の循環動態の変化について検討した1）。その結果，この程度の軽い体位変換では循

ADL の著明な変化はみられなかった。
方法

昨年と同様に背臥位，坐位で脈波・コロトコ
フ音記録計（パラマ製）にて動脈血圧，1回抽出量，総末梢抵抗，心拍数などを測定し，平均とほぼ同じである。
成績1）収縮期血圧 SP（mmHg）Fig．1
臥位では昨年が112，今年が121，坐位では昨年が110，今年が122であった。これは昨年と同じ傾向で臥位，坐位で変化がなかった。
2）拡張期血圧 DP（mmHg）Fig．2
臥位では昨年が73，今年が79，坐位では昨年
が76，今年が76であった。昨年が対照者が52でありこれに比較し，すでに高い値で推移したが今年も同じ傾向すなわち高い値で推移した。

−120−

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Fig．5

ど同じ転向であったが今年の方がどちらも少な
かったる

IU■llJl

4）1回抽出量 SV（ml／t）Fig．4
臥位では昨年が61，今年が59，坐位では昨年
が68，今年が60であった。これもほとんど同じ
傾向で，そのうえ今年の方が少なかった。
5）心抽出量 CO（1／min）Fig．5
臥位では昨年が4．48，今年が4．32，坐位では昨年が4．08，今年が3．81であった。これも同じ

llTIINO

Fig．2．

傾向であり，今年は心拍数も1回抽出量も昨年に比較し少ない。心抽出量は心拍数と1回抽出

雷＝＝＝＝ゴ量との積であることから心拍出量も少なくなったのは当然である。

〜∪■lHl■けItN￠

Fig．3

3）心拍数 HR（t／min）Fig，3
臥位では昨年が74，今年が73，坐位では昨年
が77，今年が76であった。昨年と今年はほとん

6）総末梢抵抗TPR（dyne／sec／cm−5）Fig・6
臥位では昨年が1653，今年が1761，坐位では昨年が1801，今年が2205であり，今年は臥位，坐位ともに昨年より上昇した。なお対照者では1200以下であった。以上から，心拍数，1回抽
出量，心抽出量はいづれも昨年と同じ傾向にあったが，昨年よりはいづれも低下していた。一方，総末梢抵抗は今年は坐位で有意に上昇し−121−

推察される。もしそうであれは心拍数，収縮期血圧なども同じように自律神経が関与するために上昇してよいはずである3）。これらには有意な変化がなくて総末梢抵抗のみということが不可解である。一方，総末梢抵抗を上昇させる原因として細動脈の機能的か器質的変化が関与することが考えられる。もし機能的な変化による
のであれは先に述べたような心拍数，収縮期血圧の上昇も同時におこるはずであるがそれらがないということから細動脈の器質的な変化によることが考えられる。その器質的変化をひきおこす誘因として喫煙，高脂血症，高血圧，加齢などがあげられる4）。対象となった患者のなかには喫煙している者が3名と少数である。また血液生化学的にはいずれも正常範囲内であった。
細動脈の器質的な変化の有無を知る方法としては今後さらに1年，2年と経過を追うととも，∪MHl

llIIll●O

Fig．6

た。この1年間で昨年のデータと比較すると傾向においてはほとんど変化なく全体的には循環動態には大きな変化はなかった。その中で大き方面から検討していかなければならない。これ
らの問題を解明することが今後の治療，看護に大いに役立つものである。

く変化したのは総末梢抵抗であった。
考に病理学的立場からも検討する必要がある。しかしその際，筋ジス患者ではどうして細動脈に器質的な変化が対照者に比較して早期から起こりやすいのかということも追求する必要があろう。疾患由来なのか長い闘病生活というストレスによる精神的な面からくるのかなどと色々な察

この1年間同じ条件で経過観察し得た症例が18名あった。これらの症例でADLに関しては著明な変化はなくRusk一上田の分類でⅣ−Ⅴ度であった。臥位から坐位に体位を変換すること
により健康人では1回抽出量，心抽出量などでは有意に差が認められるが2），筋ジス患者では認められなかったと著者らはすでに報告した。
その中で総末梢抵抗は対照者に比較し臥位ですでに高く，坐位でさらに上昇した。臥位でも上昇している理由として前回の報告では筋ジス患者の下肢が早期から運動障害あり，そのためいつも冷感があることと関係しているのであろうと推論した。しかし今回さらに上昇したのはこれだけでは説明が不十分である。総末梢抵抗には自律神経が関与する。患者は年々機能が低下していく病気に対してへの精神的苦痛が増ましていくため総末梢抵抗が上昇していくのかとも

ま と め

1）国立療養所岩木病院に入院中で昨年から今年にかけて観察し得た18名の患者について臥位と坐位での心機能を非観血的方法で検討した。
2）臥位から坐位に体位を変換しても収縮期血圧，拡張期血圧，心拍数，1回抽出量，心抽出量に大きな変化はなかった。
3）拡張期血圧は昨年と同様に対照者に比較しどちらの体位でも高い値で推移した。
4）総末梢抵抗は昨年も臥位で対照者に比較しすでに高かったが，今年はさらに高く，そのう
え坐位では有意に上昇した。
5）総末楷抵抗の上昇した理由としては昨年は下肢の冷感との関係を考慮したが，そればかりではないと思われる。
6）細動脈の器質的な変化をも考慮しなければ−122−

書，148−151ならない。しかしこれをうらずけるためにはさらに経過を追って観察するとともに病理学的なSaunders C0．，Philadelphia1971

立場からも検討する必要がある。
文2）Guyton A：Basic human physiology W．B．：

献

1）五十嵐勝朗他：筋ジストロフィー症患者の日常生
活の心機能，筋ジス第3班 昭和60年度研究報告

3）五十嵐勝朗：自律神経失調症の診断と検査法，小児看護 8；1582，1985
4）石川恭三編：新心臓病学 医学書院 東京1979−123−筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィー症における心調律異常の検討（24時間総心拍数および心室性期外収縮の経年的変化について）

班貞渋

谷

統

寿

国立療養所川棚病院
l

樹彦一

秀保

1

RafiqueAhmedl），厨平l）
橋 場 邦 武1），田 村 拓 久2）

2

沢

森奥金

共同研究者

1）長崎大学第3内科 2〉国立療養所川棚病院

要旨Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）
では心調律異常が存在することから，今回はこの経年変化について検討した。対象は DMD
24例（8〜25才）で健常者20例（7〜25才）を対照とした。DMDの24時間心電図記録は毎年1回の3年間，健常者では1回について24時間
総心拍数（THB）と心室性期外収縮（VPC）の経年変化について調べた。THBはDMDにおいて11才以上の全年齢層で，健常例より有意に多く，その変化は健常例のように加令とともに漸減する傾向は少なかった。VPCはDMD
において健常者より多く出現し，加令とともに出現率は増加し，特に15才を境にして多源性あるいは連発するVPCが多く認められた。3年間の経過観察中に死亡した4例のTHBは16万拍以上／24時間と著明に多く，VPC は4例中3例が多源性あるいは連続性であり，VPC の
重症度（Lown分析）と心機能に一定の傾向を
認めた。
目

的

Duchenne塑筋ジストロフィー症（DMD）の心調律異常として，主に洞性頻脈や心室性期外収縮などが知られている1）2）。しかし，これらの心調律異常の経年的変化の報告は少ない。そこで我々は24時間心電図記録を行い，DMD患者の24時間給心拍数（THB）と心室性期外収縮（VPC）を経年的に観察した。
対象

対象はDMD24例（観察開始時の年齢は8〜25才，平均16．5才）であり，健常者20例（7−25才，平均15．3才）を対照とした。
方法はAvionics社製カルジオコーダーを24時間装着LTHBとVPCの総数を，DMD例
では年1回，3年間の経年変化について調べ，健常者と比較検討した。THBはAvionics社
製エレクトロカルジオスキャナーで算出し，ま￣たVPCは24時間圧縮心電図法を用いた。
結果1）DMDではTHBの平均値は約14万粕であり健常者の平均値10万4千拍比にして有意に多かった。死亡した4例のDMDのTHBは3
例で17万拍以上，1例が16万柏と著しく増加していた（図1）。DMDの経年経過を個々に検討するとTHBは健常者では加令とともに漸減する憤向を示したが，DMD例は11才以上で他常−124−

蓑1 24時間心室性期外収縮数
DMD例の開始年齢とあるのは検査を開始した時のそれぞれの年齢を示している。

tdo■thTHBxlO4

∩＝22

㍉㌧当行−
1：

● r ● − − ︐ ■ J t ●・・十●lrL●●l一●●．けー十▼●●︳l●●tl●●●●●●●

●

・十 20

∩＝24

∩＝22

15始219831984
DMD群

健常群

図1 24時間総心拍数（THB）
横軸に1982，1983，1984とあるのは検査を施行した年度を表す。
国中番号1〜4は死亡例を示し，
症例1と2ほ1982年の検査後1年以内に死亡し，症例3と4は1984
年の検査按1年以内に死亡した。

THBk104
I虚■th

18

16

14

12

10

8

6

8

10

12

14

16

18

20

22

出現率い0・0％l座現可41・2巨5・5

24yO
年令

図2 24時間給心拍数（THB）の経過
国中折線はDMD例のTHBの経過を示し，回申丸印は健常例のTHBを示す。

表2 Lownの心室性期外収縮の亜症度分頬。
（文献3より引用）
所者より著しく多く，また広範に分布していた（図

心室性期外収縮（−）
散発性，単源性
頻発性（＞1／分あるいは30／時間）
多源性
反復性（a）2個連続（b13個連続以上
短い連結期（R on T型）

2）。

2）VPCは健常者では20例中8例（40．0％）にみられたが，24時間のVPC総数は1−3柏と少なく，年齢によって一定の傾向はなかった。他方，DMDのVPCの出現率は1982年度
で41．2％，1983年度で45．5％，1984年度で63．6％と漸増を認めた。また，14〜15才以上のDMD例ではVPCが多発し，24時間のVPC総数は最大1158柏と健常者よりも著しく多かった。
経過中4例の DMD が死亡したが，2例で見は死亡前年のVPC総数は10拍以下と少なく，
VPC 数と死亡との間には一定の傾向はみられなかった（表1）。

−125−

VPC

Lown分無の出現率は，DMD例において加令とともに増加し，24時間のVPC数は健常者よりも明らかに多かった。VPCは15才頃より急に出現するようになり，同時に，VPCの重症度も高いものがみられた。DMD例においても，他の心疾患のように，重症度の高いVPCの発生が考えられている2）。今回，4例のDMD死亡例を検討してみると，
8

10

12

14

16

18

20

22

2（■

26yO

年令

Lown分析3度以上の多涼性あるいは連続するVPC

図3 Lownの分析による心室性期外収縮の重症度の経過。（DMD24例）を有した3例の平均左室駆出率は58．9％と低下していた。一方，Lown分類が1度であった残りの1例の左室駆出率は73．8％と正常でLownあり，VPCの重症度分類（表2）3）により検討した。図3のつぎに，DMD

の

VPC

の重症度を

みられた。

の重症度と心機能に一定の傾向が如く15才を境として急速にVPCの重症度は増文

加し，年長の DMD 例においては多源性あるいは連続する VPC が認められた。

献1）PerloffJ．K．：Cardiac rhythm and conduction

死亡例では4例中3例が多源性のVPCあるin

Duchennesmusculardystrophy：aPrOSpeC−

いは心室頻拍（最高8連続）を有しており，死tive study of20patients．JACC3；1263，1984

亡例においてVPCの重症度が高い傾向にあった。

2）松尾宗柘，森 秀樹ら；Duchenne型筋ジストロ
フィー症の不整脈に関する研究（主に心拍数と心室性期外収縮について）．筋ジストロフィー症の疫

考学，病態および治療開発に関する研究，昭和59年
度研究報告書，1985，p79

案

DMD の THB は全年齢層で健常者より有意に多いが加令とともに差が大となり，THB

3）LownB，CalvertA．F．，etal：Monitoringfor値の分布も広くなる憤向にあった。THBが多Serious arrhythmias and highrisk of sudden
death．Circulation52：189，1975

くなる原因として心肺機能不全の関与が考えら

4）渋谷統寿，森 秀樹ら：Duchenne型筋ジストロ

れ，最近では特に呼吸機能障害と洞性頻柏とのフィー症のHolter心電図による不整脈の検討

関連が示唆されている4）。今回のDMD死亡例（特に，夜間睡眠中の洞性頻柏について）肪ジス

4例の平均％

VC値は11．7％と著明に低下していたが，心エコー図より算出した平均左室駆出率は57．6％と軽度の低下を示したのみであっ
た。

−126−

トロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和60年度研究報告書1986，p152

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィー症における心筋障害の検討
班

員

南

良
国立療養所八雲病院

共同研究者 永 岡 正 人1），岡 部
稔1），若 井 周 治1）
亀 田 桂 司1），東 館 義 仁2），舘
延 忠2）1）国立療養所八雲病院 2）札幌医科大学小児科

要旨Duchenne型筋ジストロフィー症（以下筋ジス）に，201TI心筋シソチ（以下シソチ）を施
行，定性的及び半定量的評価を行い，年齢・機能障害皮・心機能との比較検討を行った。
（1）左室の低濯流域陽性者は，年齢・機能障害度・心横能の変化と関係なく一定の頻度で存在した。心按能低下者に，低涯流域が拡大して行くことは証明されなかった。
（2）加齢・機能障害の進行・心機能低下・臨床的呼吸不全兆候の出現とともに，右宝描出率の増加が認められた。
シソチは，筋ジスにおける心筋障害の診断（特に早期の検出）に有用である。又，右室描出を観察することで，呼吸不全の解析にも利用できる可能性がある。今後経時的観察を行うことで，筋ジスの心筋障害・呼吸不全の病態像の解析に役立つと思われた。
日などへも応用がなされつつある。しかし，筋ジ
スでは今までのところ症例の蓄積が少なく十分な検討がなされているとはいいがたい。今回わ
れわれは，61名の Duchenne 型筋ジス患者を対象に，シソチ及び2DEを施行しシソチの結果を中心に分析を加え，シソチの有用性及び利用法につき検討を加えた。
対象及び方法
1．対象（表1）
対象は国立療養所八雲病院入院中の，61名のDuchenne型筋ジス患者。年齢は7から34才（平均，17才）である。
2．検査方法
201TI2．5mCiを静注し，シソチカメラにより，正面・側面・左前30・40・50・600 の6方向からの投影を行なった。フイルム上で，左宝低濯流域・右宝描出・肺への取り込みについて
定性的評価を行うとともに，前側壁・前壁中隔・心尖部・後壁中隔・後側壁・後壁・下壁の計的近年，筋ジスにおける心筋障害を検査するた
めに，心電図・超音波心断層法（以下2DE）のほか，201TI による心筋シソチが用いられるようになってきた1卜4）。シソチは，心筋の虚血や心筋線維化といった変化はあらわすので，心電図，2DE と別の面からの心筋障害へのアプ
ローチが可能であり，有用性は高い。本法は，
虚血性心疾患の分野での発達により検査の手技・診断法はほぼ確立されており，特発性心筋症−127−

蓑1 年齢と機能障害度7カ所におけるスポットのカウント測定を行a．年齢との関係（Fig．1）
症例を5才きざみに分け各々のグループでの低涯流域及び右室描出者の割合をグラフにする

い，この値の比較により低濯流域の判定をおこ
なう Segmental／fraction analysis法による半と，実線で示した低涯流域はどの年齢でもほぼ同じ割合となっているのに対し，破線で示した
右室の描出は21才以上で急激に増加している。
b．機能障害度との関係（Fig．2）
この慣向は機能障害度でグループにわけた時も同様で，低潅流域陽性率がほは一定であるのに対し右室の描出はstageⅦ以上で増加している。

定量的評価も試みた。
結果

1．年齢分布は15才から23才，機能障害度はstageⅦ・Ⅷの症例が多かった。
2．左窒低潅流域は，61例中35例に認められ陽性率は57％，右室が描出されたものは21例で34％，異常な肺への取り込みのみられたものは2例で3％であった。
3．左室低潅流域は年齢で9才から，2DEにおける左室駆出率（以下EF）で0．6台から，
枝能障害度でstageIIの患者から認められた。
4．次に年齢，機能障害度，EFの3点につき，シソチの結果を分析した。

C．EF との関係（Fig．3）
EFの時も同様でEFの低下にしたがい右室の描出が増加している。
5．低湛流域の分布を示す（Fig．4）。
圧倒的に後壁を中心とする部位に多い。2カ
所以上の離れた部位に低涯流域のある症例数

n

8

U
O

9

U

︵0

︵
▲
1
．

7

U
n

6

U
O

5

陽性宰

n
U

4

％

■
l

3

U
■

2

U
n

1

U
n
U

18

11−15

2卜25

16−28

26−

年齢

Fig．1年齢と左重低涯流域，石墨描出の陽性率

陽件芸■ ％nU O nU O nU nU nU nU O O 8
nU 9 8 7 6 ︻h︶ 4 3 2 1ー低濯流域
一一一右窒描出／／へ＿＿＿＿
／

／

／
／
′
／
＿

1−4

＿

一

一

■

￣

5

●、一

＿

＿／

6

7

8

機能碓苦慮
Fig．2 枚能障害度と左窒低涯流域，石室描出の陽性率−128−

ー左室低濯流域
一一一石室描出

n︵
U
ヽh
．
U・
︹F
UJ
nd
Uつ
︵ゾ
Uウ
n﹂
U1
n1
U■U
7

腸什宝T％

ー臥3

8．3−8．4

8．4−8．5

8．5−8．6

8．6−

左重．駆出事Fig．3 左重駆出率と左宝低港流域，右室描出の陽性率

低溜流域（％）
8

58

188

皿叫前側璧
匡男前璧中開E：≡ヨ下璧
−心尖部
閻後側璧
EEヨ後空中隅EZコ綾里

Fig．4 左茎駆出率と左妄低枢流域の分布は，EFが0．5以上で18例中3例，0．5未満で17例中4例と差がなくシソチ上で

EF

の低下

常域の症例でも，低藩流域の認められるものがあり，シソチはこの様な，早期の心筋障害の検にともない低港流域が拡大していくことは証明

出に優れていると思われた。

されなかった。

右室の描出は右室に対する圧・容量負荷があるときにみられるものである5）。21才以上，

考察

心筋シソチの読影，その中でも低潅流域の評
価は他の部位との相対的比較によって行うので，虚血性心疾患のように比較的はっきりと区域性にあらわれるもの以外では，困難な場合があり，今回用いたSegmental／fraction analysis
法以外にもbackgroundsubtraction法等いくつかの方法があるものの，全て半定量的方法である。従って，心筋症のように左室心筋全体に障害を受け，しかも局在のはっきりしない疾患
における低涯流域の正確な解析には限界がある5）。
今回の我々の検討では，2DEにてEFが正stageⅦ以上に，右室描出陽性率が高く，これらの症例では臨床的に呼吸不全兆候がみられた。これらのことから，右室描出にはEFの低下・加齢とともに進行する，呼吸不全が深く関わっているものと思われた。
2DE・剖検による検索から，筋ジスにおける心筋障害は，左室後壁に多く認められるとの意
見が多い6〜9）。我々の成績でも，低濯流域は圧倒
的に後下壁に多かった。
一方，EFが高度に低下した症例で低濯流域が認められないものがあり，これは，びまん性の心筋障害の検出における，シソチの限界性による可能性もあるが，（9年齢・機能障害度・ー129−

EF各々でグループ分けした際，各グループに，ほぼ一定の割合で低潅流域陽性著を認めること，②EFの低下による低檻流域の拡大が証明

像によ争・Duchenne型進行性筋ジストロフィー症の心筋線維化病変の評価，核医学 20；1433−
1440，1983

されなかったことから考えると，筋ジスにおけ2）福山幸夫，小国弘量ら：Duchenne型筋ジストロ

る心筋障害に，初期からびまん性に進展する症

フィー症の心病変に対する心臓医学的検討，筋ジ例・局在している症例等，いくつかの塾がある

ストロフィー症の疫学，臨床及び治療に関する研究，昭和58年度研究報告雷．288−295，1984

可能性があることを示唆する所見とも思われる。
このようにして，2DE とシソチを併用する
ことにより，筋ジスによる心筋障害をより詳細に検討することが可能であり，今後は心筋障害の進展形式による予後の違いなどの検討する必

3）大城盛夫，末原雅人ら：心筋シンチグラフィ一，
心プールシンチグラフィ一による DMD 患者心
機能評価の試み，筋ジストロフィー症の疫学，臨床及び治療に関する研究，昭和59年度研究報告告109−112，1985

4）井上謙次郎，陣之内正史ら：Duchenne型進行性
筋ジストロフィー症における心筋障害の核医学的要があると思われる。

検討，筋ジストロフィー症の疫学，臨床及び治療に関する研究，昭和59年度研究報告書，105−108，

ま と め

1．201TI 心筋シソチを用いた低涯流域の測
定は，早期の心筋障害を検出するのに有用である。しかし，心筋障害の進んだ患者での信煩性には疑問があり，この点では2DEの方が有用と思われる。
2．石室の描出は呼吸不全が第一の成因と考えられる。この点が証明されると呼吸不全の評
価での利用が可能となるので，今後呼吸不全の評価も合わせ，検討を加えたい。
3．筋ジスにおける心筋障害の進展形式にはいくつかの多様性がある可能性を示唆する所見があり，今後低港流域陽性群と，非陽性群が経時的にどう変化するかを比較することで筋ジスの心筋症の病態像を解析するのに役立つと思わ
れる。
文

1985

5）西村恒彦：心臓核医学の臨凪 永井書店，大阪，
1983，p．40
6）Kovick

RB，FogelmanAM

etal：Echocardio一graphic evaluationofposteriorleft ventricular
wa11motioninmusculardystrophy，Circulation
52；447−454，1975
7）Goldberg

SJ，Feldman

L

etal：Echocardio一graphic determinationofcontractionandrelax−
ationmeasurementsoftheleft ventricular wallin normalsubjects and patientswith muscular
dystrophy，Circulation62；106ト1069，1980
8）矢澤良光，富谷信行ら：Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における左室壁の局所異常運動について，超音波医学，8；300−304，1981
9）GoldbergSJ，SternLZetal：Serialtwo−dimen・
Sional echocardiographyin Duchenne muscu・
lar dystrophy，Neurology（Ny）32；1101−1105，

献

1982

l）河合直樹，山本秀平ら：Thallium．201心筋港流ー130−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋緊張性ジストロフィー症にみられる不整脈およびこれに影響を及ぼす低酸素血症の検討
班

員

坂

井

英

一

国立療養所道北病院

共同研究者 川 村 祐一郎1），長谷部 直 幸1），請 原
修1）
佐々木 信 博1），小野寺 壮 書1），大 木 康 生2）1）旭川医科大学第一内科 2）国立療養所道北病院内科

T8blelPatients

population．

はじめに
MyD

筋緊張性ジストロフィー症（MyD）は，筋萎縮およびミオトニアを主症状とする遺伝性疾患であるが，他の筋ジストロフィー症に比し，種々の心電図異常を合併することが知られている。今回我々は，Holter心電図法を用いMyD
および比較的心病変が少ない肢帯型筋ジストロ
フィー症（LG）にみられる不整脈について比較検討した。さらに，MyDにみられる低酸素血症と不整脈との関係についても検討したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

E

LG

MyD：myOtOnic dystrophy．
LG：limb−girdle muscular dystrophy．

結

対象と方法

果

MyDおよびLGにおける，Holter心電図

対象は表1に示したように，MyD15例（男性11例，女性4例），LG9例（男性6例，女性3例）で，年齢はMyD39〜67歳（平均46．4±10．2歳），LG27〜61歳（平均43．3±12．7歳）

記録による心拍数，不整脈，ならびに PaO2，であった。両群間の年齢に有意差はなかった。
各症例の24時間Holter心電図を記録し，一日
平均心拍数，5分毎の平均における最低心拍数，不整脈についてMyD群とLG群を比較した。また動脈血ガス分析を行い，PaO2倍お
よびPaCO2値と不整脈の関係について検討した。Holter 心電図記録時，不整脈の発生に影i）平均心拍数，最低心拍数：平均心拍数は，響を及ぼすと考えられる薬剤は投与していな
い。また動脈血ガス分析値は，Holter 心電図
記録時とほは同時期のものを用いた。

PaC02について，表2，表3にまとめて示した。
1．心拍数・不整脈の検討

MyD72．9±13．0／minに対しLG81．1±9．9／min（図1左），最低心拍数はMyD50．6±7．1／minに対しLG57．6±8．3／min（図1右）といずれも MyD 群で低い慣向にあった。
ii）頻脈性不整脈：MyD では，心房性期外収縮（APC）を認めた症例は15例中10例（66．7％）で，うち6例（40％）に1日100個以上，
この6例を含む7例（46．7％）に3連発以上のAPC（心房頻柏：AT）を認めた。また1例に−131−

T8ble2

Heart rates，arrhythmiasand bloodgas analysis data of MyD patients．
Bradyarrhythmias I Po2

iEHRImin・HRIAPCIATIvpcILown

1

0

5

3

2

4

5

5

3

0

2

9

3

5

8

1

0

1

9

5

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4
4
4
4
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5
■
4
4
5
6

7

8

4

5

0

0

9

5

5

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．

5

7

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0

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7

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7

5

1

一

1
7

5

1
9
1
1
5 5 6 7

8

4

2
7

8

7

4

5
6

5

7
7

0

AF2：1

一

9
7

8

9
9

7

6

8

3

4

7
6

9
6

0

5

1

2

5

7

5

4
1

7
6

4

3

5

1
6

5

3

4

4

5
7

＋

3

9

7
7

＋

10575

3

3

2
7

＋

1433

6

3

8
5
1

994

9
0
8
6
6
5
00 9 8 8 7 6

5

2
6

0

6
7

5

0
7

1

6

APC：atrial premature contraction．AT：atrialtaehycardia．VPC：Ventricular premature contraction．

Table3

Heart rates，arrhythmias and blood gas analysis data of LG patients．

心房粗動（AF）がみられた。これに対し LG
では，APC は9例中8例（88．9％）にみられたものの，1日100個以上の症例および ATを認めた症例はそれぞれ1例ずつ（11．1％）にすぎなかった。また AF は1例もみられなかった。一方，心室性期外収縮（VPC）について
は，Lowngrade 3以上の高度のものがMyD
2例（13．3％），LG3例（33．3％）にみられたが，両群問に差はないと考えられた（図2上）。
まとめると，MyDでは多発性の APC，AT，
AF といった上宝性不整脈の発生が LG に比し多かった。
iii）徐脈性不整脈：MyDの4例（26．7％）洞機能不全，3例（20．0％）に房室伝導障害（AFで8：1伝導みたものを含む）を認めたが，LGでは1例にも認めなかった（図2下）。
2．低酸素血症と不整脈の検討
今回対象としたMyD15例，LG9例のPa

O2ならびにPaC02を比較した（図3）。Pa02の平均は MyD 75．1±13．5mmHg に対し，
LG94．7±6．8mmHgと，LGには低酸素血症
を望した症例はなくMyDで有意に低値であった（p＜0．01）。またPaC02はMyD48．6±
7．46mmHgに対しLG44．1±4．3mmHg
MyD
た。

と

で高い煩向にあったが有意差はなかっ

低酸素血症が不整脈の発生に関係しているかどうかを検討するために，MyDについて，LG−132−

Minimum heart rate

Mean heart rate

Po2

Pco2

rP＜0・01r rN・S・「
l

￣

「

LG

画MyD

LG
Fig．3

MyD

LG

MyD

Comparison of PaO2and PaCO2．

Fig．l Comparison ofthe mean heart rate

た。まず心房頻柏については，＋群はPaO275

and minimum heart rate．

mmHg未満，一群は75mmHg以上の症例が多く，本不整脈の発生と46．7

PaO2値との関係は

ズ2検定により有意であった（p＜0．05）（表4）。
一方，徐脈性不整脈の発生については，Pa02

．．「￣二

AT

（＞100／day）

二二∴との有意な関係は得られなかった。
考Comptex VPC（Lown≧3）

囲MyD［二二】LG

dysfunction

Fig．2

Comparison of theincidenceof arrhythmias．

Table4Comparison of PaO2withoccurrence oE
atrialtachycardia（AT）（chi−SquareteSt）・

案

MyDにおける心病変は刺激伝導系の特殊心筋，とりわけHis−Purkinje系の病変が主体であり1），心電図異常に関する報告の多くは房室伝導障害および心室内伝導障害の頻度が高いとするものである2）3）4）5）。一方，洞機能不全や洞性徐脈を認めたという報告も少なくない1）6）7）8）。
Perloffらは，25例のMyD症例（21〜46歳，
平均35．6歳）についてHolter心電図を記録したところ，洞性徐脈が8例，1．5秒以上の洞停止が3例にみられたと報告している。また，電気生理学的検査の結果，His−Purkinje 系の異常を認めたものは20例（80％）に及んでいる1）。
これに対し，LGでは心病変が前面に出てくることは少なく，伝導障害などの心電図異常がみられる場合もあるがまれで，しかも重篤なものはほとんどないといわれる9）。これらの点ではP＜0．05にはほとんど認めなかった心房頻拍（AT）および徐脈性不整脈を，認めた群（＋群）と認めなかった群（一群）に分けて Pa02 と比較し今回の我々の結果も諸家の報告にほぼ一致するものと考えられる。
一方，頻脈性不整脈，特に心房性期外収縮（APC）に関しては，前述の Perloff らの報告

−133−

では単発のものが3例，2連発が3例にみられ障害を望する症例が多く，諸家の報告と一致したが，ATを認めたものはわずか1例（4％）

た。LGではこ本らの不整脈は認めなかった。
またMyDでは上宝性不整脈がしばしはみらにすぎなかった1）。これに対し，我々のMyD
15例ではATは7例（46．7％）と多かった。そしれ，本症に特徴的な低酸素血症がその発生に関与している可能性が示唆された。

てその出現にPa02の低値が関係していると思われた。本症にみられる血液ガス異常の原因と参考文献

しては呼吸筋の機能低下とともに呼吸中枢の感
受性低下が推定されている10）11）12）。24時間H0−1）PerloffJK，Stevenson

1ter心電図法によると，呼吸不全（低酸素血症
あるいは高炭酸ガス血症）のある場合，80〜90（Steinert％の患者に上室性不整脈がみられたとされていal＝Cardiacin．

sdisease）；a

prOSpeCtive

study

of

2）ChurchSC‥Theheartinmyotoniaatrophica．

た症例はない1）が，これは我々の症例に比し年

ArchIntern Medl19；176，1967

齢が低く，従って羅病期間も短いことによるか

3）Griggs

9例でも，AT

RC，DavisRJ

etal：Cardiac

c。nduc＿tionin myotonic dystrophy．AmJ Med59；
37，1975は1例のみで，しかも低酸素血症を示した症例はなかった。すなわち，MyD では，特徴的な4）JosephsonME，CaractaARetal‥Site。fc。n＿ductiondisturbanceinafamilywithmyotonic

低酸素血症に閑適して上宝性不整脈が多く出現

dystrophy．AmJ Cardio132；114，1973

し，本症の多彩な不整脈像をさらに修飾するものと考えられる。

5）KomajdaM，FrankR

etal：1ntracardiacc。n＿duction defeetsindystrophiamyotonica；Elec−

しかし，前述のPerlorr らは，上宝性および
心室性不整脈とくにet25patients．AmJ Cardio154；1074，1984

る13）14）。Perloff らの25例には呼吸不全を呈しも知れない。また，我々のLG

WG

VOIvementin myotonic muscular dystrophy

trophysiological study of12cases．Br Heart

AF，Af，VPCなどの発J

43；315，1980

生は作業心筋自体の変性による心不全にもとづ

6）AtarashiH，SaitoHetal：Acaseofmyotonic

くものと推定している1）。事実，我々が今回検distrophyassociatedwithsicksinussyndrome．

討したJapan CirculJ45；763，1981

MyD

中，AF

の1例は血液ガス異常を合併していなかった。またMyD，LGの双7）KilburnKH，EaganJTetal＝Cardiopulmonary

insu8iciencyin myotonicandprogressivemus−

方にgradeの高いものを含むVPCがみられ，

Cular dystrophy．N EnglJ Med

健常人にみられる頻度15）よりも多く，また血液261：1089，

1959

ガス異常との関連はうすいと考えられた。今回
8）Uemura

対象としている AT を含め，これらの不整脈の発生が心筋自体の変性に関係しているか否かH

etal‥Electrophysi0−

heartin myotonic distrophy．Am HeartJ86；を明らかにするためには，さらに多くの症例に

616，1973

ついて調べるとともに，他の検査法（心エコー9）PerloffJK：CardiacinvoIvementin法，心筋アンチグラム，さらには心臓カテーテ
ル法など）を併用して検討することが必要であろう。

N，Tanaka

10gical and histological abnormalities of thehered。fa＿

milialneuromyopathicdiseases．CardiovascClin
4；333，1972

10）Coccagna G，Mantovani M et al：AIveolar▲▲yPUYt

ま と めiiiaiiull al▲u LlyperSOmniain myotonic

dystrophy．J NeuroINeurosurg Psychiat38；
977，1975

筋緊張性ジストロフィー症（MyD）および肢帯型筋ジストロフィー症（LG）にみられる不11）箭原 修，佐々木信博ら：筋緊張性ジストロフィー症の呼吸機能，厚生省特定疾患・筋ジストロフ

整脈についてHolter心電図法を用い比較検討した。

MyD では洞性徐脈，洞機能不全，房室伝導ィー症（祖父江班）・昭和58年度研究報告書303，
1983

12）箭原 修，佐々木信博ら：筋緊張性ジストロフィ−134−

一症の呼吸機能と動舵血ガスについて，神経内科

Cardiac dystrhythmiasin resplratOry failure・

Am HeartJ89；32，1975

24；287，1986
13）HudsonLD，KurtTL etal：Arrhythmias as−

15）Brodsky M，Wu D etal：Arrhythrnias docu−

S。Ciated with acute respiratory failurein pa−

mented by24hour continuous electrocardi0−

tients with chronicairway obstruction．Chest

graphicmonitoringin50malemedicalstudents

63；661，1973

tvithoutapparentheartdisease．AmJCardio1

14）Sideris DA，Katsadoros DP et al：Type of

ー135−

39；3，1977肪ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究扱告王‡

201Tl心筋シンチによるDuchenne型筋ジストロフィーの心筋障害の評価

班

員

安

武

敏

明

国立漬養所再春荘病院

共同研究者 冨 口 静 二，寺 本 仁 邸，岡 元
西 口 聖 治，吉 村 力 也

宏

国立療養所再春荘病院

要

異常についてもwashoutrateを算出し検討し旨た。更に99mTcin vivo RBCによる

心RI

Duchenne型筋ジストロフィー症12例に201Tl

アンジオグラフィーを施行し201Tl心筋シソチ

心筋シソチ及び心RIアンジオグラフィーを異常所見と心機能の関連についても検討したので報告する。

施行し，心筋障害及び心機能につき検討した。
心筋シソチ上低潅流域は75％に認め後側壁に対象及び方法多かった。また静江直後及び4時間後の撮像より washout rateを算出しnegative washout
rateを36％に認めた。

DMD症12例で，年令は8〜21才，平均15才で心機能との関連では，低乱流域を認め，かつある。健常群として心筋シソチ及び心RIアン

ncgative washout ratcを認める群が認めない

ジオグラフィーそれぞれを19才女性5例に施行群に比L LVEF

対象は現在国立療養所再春荘病院に入院中のは高い傾向であった。

した。装置はガンマカメラ東芝GCA−90B

心筋シソチ上右室壁描出は66％に認め，描出程度が高い程RVEFは低値となる傾向であった。

とオンラインで接続した東芝GMS−55Uを使用した。201Tl心筋シソチは201TIC12m Ciを静注し，静注直後及び4時間後の2回，Planar
像3方向及びSPECT像を撮像した。障害部

はじめに

位はPlanar像及びSPECT像にて定性的にDuchennC型筋ジストロフィー症（以下DM評価し，201TIClの動態はPlanar左前斜位像にD症と略す）は呼吸不全及び心不全にて死亡すて Washout rate curveを作成し検討した。

ることはよく知られている1）。

更に右室壁描出の程度についても検討を加え死因として心不全は臨床的に韮要な問題点でた。心RIアンジオグラフィーは99mTcinvivo

その原田としては，心筋障害が考えられ，心筋

RBC約20mCiを用い右心機能の指標である障害の早期診断法として201Tl心筋シソチの有Right ventricular ejection fraction（RVEF）

用性が報告されている2）3）。

はファーストパス法にて左心機能の指標である
Leftventricularejectionfraction（LVEF）は

今回我々はDMD症に201Tl

シソチを施行し静江直後及び4時l甘後に2回揖像した。低壮流域に4時間後に再分布を認める症例があった
ので，低潅流域の有無と同時に201TIclの動態のマルチゲート法にて算出した。これら心機能の指標と心筋シソチの異常所見の関連についても
検討した。

−136−

結

果

201Tl心筋シソチの異常所見につきまとめたものがTablelである。WaShout rateの異常は健常群5例の結果より負のwashout rateを異常とした。また右董壁描出程度は全く措出されていないものをH，わずかに描出されていると思われるものを出，明らかに描出されているものを川として評価した。佐渡流域は12例中9例75％で認め，部位としては後側壁が12部位
中8部位67％で多かった。負のwashout rateは11例中4例36％で認めた。WaShout rate の

RVEF

LⅧF

Fig．l Comparison of RVEF and LVEF
between DMD and normal control

評価で1例は上腕皮静脈に201TIClの残存を認めたため検討より除外した。右室壁描出は出及び川を異常と判定すると12例中8例67％に認めた。
次に99mTcinvivoRBC心RIアンジオグ
ラフィーにて算出したRVEF及びLVEFを
健常群と比較したものがFig．1であるo
RVEFは健常群68±8％に対しDMD症では41±9％，LVEFは健常群74±13％に対し

9「OUPl：nOrnⅦ1perfuslon ond norlⅦ11JqShout r【】te

DMD症では54±8％と共にDMD症にて低値であった。RVEF，LVEF 共に健常群の成抗より50％以上を正常とし，次に心筋シソチ所
見と心機能の関連について検討した。

Tab］elSummaryg「OUP2：nOrml perfuslon（】nd neqotlveI105hout rote
grOUP5；Obno「ml perfuslon ond no「tⅦl woshout r【lteg「OUP上l F qbnorml perfuslon（】nd ne的tlveI旧Shout r（】teFig．2

Relationshipbetween201Tlmyocardial
scan and LVEFin DMD

of201TlmyocardialscaninDMD

Case regionofperfusion defectregionofnegative uptakeof201Tlin
washout rate RV wa11

Normal4）M．K．

Norma1

Normal5）K．M．

PL

︵

±

︶
︶

±

︵
︵
︵

︶

l
︵

︶

±一

︵

︶

4／11（36％）＋

Normal︵Normal︶Normal︵Normal＋Normal︶

Di仔use︵

Di仔useDiffuse±︶9／12（75％）︶

ANT，AP，PL

Norma1
ANT
PL
PL
PL
PL

︵

7）A．H．
8）Y．K．
9）Y．M．
lO）K．M．
ll）K．U．
12）R．M．

︶

6）K．Ⅰ．

︵

Norma1︶

3）Y．0．

l

PL

一±一＋

′

PL
ANT，PL︶

1）H．K．
2）T．N．

8／12（66％）

PL：pOSterOlateral ANT：anterior AP：apical（，）：n。。ptakeof201TlinRVwall （±）‥slightuptakeof201TlinRVwall（＋）：definiteuprakeof201TlinRVwa11−137−

RvEFは）考案

Duchenne型筋ジストロフィー症の死因としては呼吸不全が多いが，心不全も20％前後認め
られ1），生存中に心筋障害を把捉することは重要と考えられる。現在，心筋障害の評価は心電図，心エコー，心筋シソチ，心RIアンジオグ
ラフィー等が施行され，それぞれの有用性に関して報告されている2）3）4）5）6）7）。

uptckeof201111n RVH山1

今回我々は心筋障害に閑し201Tl心筋シソチ
Fig・3

Relationshipbetweenuptakeof201Tl
in RV wall and RVEFin DMD

及び心RIアンジオグラフィーにて評価をした。
心筋シソチでは低潅流域の有無と同時に

左心楼能と右室心筋障書の開運につき検討したものがFig．2である。DMD症を低港流域の有無及び負のwashoutrateの有無により4群に分け，それぞれの群につきそのLVEF

201TIClの動態についても検討した。低濯流域に関しては諸家の報告2）3）4）5）6）と同様後側壁にを比較した。grOuplは低擢流域も負のwash−
Outrateも認めず，心筋障害がないと考えられる群である。grOup2は負のwashoutrateの負のwashoutrateを認める症例があった。

みを認める群，grOup3は低濯流域は認めるも負のwashoutrateは認めない群，grOup4は低牲域を認めかつ同部に負のwashoutrateも認める群である。grOuplは2例でLVEFは62±6％と正′ぷ‡であった。grOup2は1例のみ流域を認め，同部に負のwashoiltrateを認めでLVEFは59％で正常であった。grOup3
は5例でLVEFは49±4％とほぼ正常ではあるがやや低い傾向であった。grOup 4 は3例
でLVEFは58±13％とはぼ正常であった。症

心筋障害の原因として，心筋細胞の膜透過性の例が少ないので断定は出来ないが，grOup3で
LVEFが低い憤向を認めた。

報告している8）。201TIClの動態の異常は変性

最後に201Tl心筋シソチの石室壁描出程度とRVEFの関連につき検討した（Fig．3）。石室
壁描出程度は視覚的に判定し全く認めないもの
をH，わずかに認めるものを（±），明らかに描出されているものを川とした。（」の群が4例でRVEFは44±9％，出の郡か5例でRVEFは40±9％，（＋）の群が3例でRVEFは38±14％であった。3郡共に低値で有意差はないと思われるがRVEFは右室壁描出程度が高い程低い傾向であった。

た。他には心筋の末梢循環異常もその一因とし多かった。201TIClの動態に関しては静江直後と4時間後のwashoutrateを算出したところ
このような異常所見と心RIアンジオグラフ
ィーにて求めたLVEFとの関連をみると低港る群と認めない群を比較すると，前者にてLV
EFは低い傾向を認め，1例のみであったが負の washout rate のみを認める例では正常と考えられる群と同様LVEFは正常であった。
異常を指摘した報告がある8）9）。
低潅流域は心筋細胞がある程度変性した状態と考えられ，それ以前に膜の異常は出現すると前の心筋細胞の膜異常が一因ではないかと考えては考えられる。この点に関しては症例も少な
く，心筋異常の原因が確定していない現在では断定することは困難で今後の検討を必要とする。
Duchenne型筋ジストロフィー症の心筋シソチ所見で石室壁描出が比較的高率に認められるとの報告がある2）。そこで今回は右窒壁描出とRVEFについても検討した。右室壁の描出は右室の圧あるいは容量負荷を反映すると考えら
れている10）11）。筋ジストロフィー症の場合その原因としては，呼吸筋障害による拘束性障害に−138−

よる圧負荷が考えられる12）。

−112，1984

今回の結果では肺機能の方は考慮していないが右室壁描出程度が高い程RVEFは低い傾向
で呼吸障害を反映した結果と考えられた。
今後は，肺横能と右心機能の関連についても検討する必要があると思われた。

5）頗田光男他：201TIEmissionCTによる肪ジスト
ロフィー症患者の心筋線維化病変の評価：標準12誘導心電図との対比検討．筋ジストロフィー症の疫学，病態及び治療開発に関する研究，昭和59年
度研究報告喜，ppl13−116，1984
6）高澤直之他：デュシャンヌ型筋ジストロフィー症
における心不全症例の予後評価の指標に関する検ま と め

討．筋ジストロフィー症の疫学，病態及び治療開

1）心筋シソチ上低濯流域は75％に認め，また，Negativewashout rateは36％に認めた。
2）佐渡流域を認める症例では Negative
washout rateを認める群に LVEF はやや高い傾向であった。
3）右室壁描出は66％で認め，描出程度が高発に関する研究，昭和59年度研究報告召，ppl17−
125，19847）上松治義他：DuchennC型進行性筋ジストロフィー症における心電図，ベクトル心電図所見と心筋線維化病変との対比．日本内科学会誌 71；35−
46，19828）PerloffJK et al：Alterationsin regionalmyo・
cardialmetabolism，Perfusion，and wall motion

い程RVEFは低い傾向であった。

in Duchenne muscular dystrophy studied byradionuclideimaging．Circulation69（1）；33−

文

献42，19841）松尾宗祐：筋ジストロフィー症Duchenne型死9）Carpenter S，Karpati G：Duchenne muscular

亡例の検討．呼吸不全調査研究班，昭和56年度研

dystrophy．Plasmamembranelossinitiatesmus−

究業績，pp28−32，1981

cle cellIleCrOSis unlessitis repaired．Brain2）河合直樹他：Thallium−201心筋泥流像による
Duchenne型進行性筋ジスト。フィー症の心筋線

lO2；147，1979
10）Ohsuzu Fetal：Thallium，201myocerdialimag・
ing to evaluate right ventricular overloading．

維化病変の評価．核医学 20（10）；1433−1440，

Circulation61；620−625，1980

19833）陣之内正史他：Duchenne型進行性筋ジストロフ
ィー症における心筋症の201Tl心筋SPECT．核11）湖辺俊也他：Thallium−201心筋涯流シンチグラ
フィ一による右室負荷の定量的評価の検討．核医学 20；179−191，1983

医学 22（9）；1353−1359，1985
4）大城盛夫他：心筋シンチグラフィ−，心プールシンチグラフィ一による DMD 患者心横能評価の12）石原博幸他：Duchenne型進行性筋ジスト。フィ

試み．筋ジストロフィー症の疫学，病態及び治療

ストロフィー症の疫学，病態及び治療開発に関す

開発に関する研究，昭和59年度研究報告書pplO9

る研究，昭和59年度研究報告書，pp96−98，1984−139−

ー症における右心カテーテル所見について．筋ジ筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

Duchenne型進行性筋ジストロフイ〜症における経時的核医学的検討−201Tl心筋SPECT，RI心アンギオグラフィ一による

定性的および定量的評価−

班

員 井

上

謙次郎

国立療養所宮崎東病院内科

共同研究者 長 町 茂 樹1），岸雅 彦2），諸 富 康 行2）
陣之内 正 史3），小 野 誠 治8）
1 国立療養所宮崎東病院放射線科 2）国立療養所宮崎東病院内科 8）宮崎医科大学放射線科

要の心筋障害の程度の把握に201Tl心筋SPECTが有用であることを報告した。

旨

昭和59年より3年間に，Duchenne型進行性
筋ジストロフィー症（DMD）の臨床経過を観察しえた9例について，心筋障害の進行程度を
201Tl心筋SPECTおよびRl心アンギオグラ

今回，昭和59年から昭和61年の3年間に201Tl心筋SPECT及びRl心アンギオグラフ
ィを施行し心病変の進行度を定性的，定量的に検討した。

フィにより定性的，定量的に評価した。
用いた装置は，シソチカメラ一二ZCL7500，デ

対象と方法

ータ収集処理はシソチパック 70A．である。心

1 対象▼筋SPECT

の再構成像より低催流域の分布を対象としたのは国立療養所宮崎東病院入院中

判定し，またRI心アンギオグラフィより左心のDMDの患者13名で，年齢は昭和59年当時，9歳〜21歳（平均14．5歳）であり，厚生省班会
議による機能障害度分類ではⅡ〜1Ⅶの症例である（Tablel）。また同世代の心筋障害を有しない8例を対照群とした。
2 検査方法機能のパラメータを求めた。加齢とともに低牲
流域の拡大がみられ，各パラメータが進行性に低下する憤向がみられた。
DMDの心筋病変の病態把握，および経過観
察に両検査が有用と思われた。

心筋SPECTでは安静時に201Tlを約4mCi
日日勺

Duchenne型進行性筋ジスト。フィー症（以下DMD）は，骨格筋の変性や萎縮が進行性にみられ，20歳前後までに死亡する予後不良の疾患であるが，心筋でも同時に細胞変性，線維化が種々の程度に発生し，心不全で死の転帰をとる例が多い。昭和59年1）60年2）と我々はDMD（約148MBq）静注し，10分後より投影を開始した。用いた装置は回転型ガンマカメラ ZLC
7500（島津製）で低エネルギー用平行多孔コリ
メーク（LEAP）を使用した。撮影条件は1方向30秒，32方向 RAO450〜LPO450の1800でデータを収集し，処理はシソチパック 70A（島津製）にて行った。マトリックスサイズ−140−

64×64，スライス厚 6mm で，吸収補正は行
わず，体軸横断断層像よ結り左宝短軸構断像

l）201Tl心筋SPECT（short axisimage）及び，左宝長軸矢状断像（longaxisimage）を再構成して診断に供した。
RI 心アンギオグラフィーではファーストパ
ス法にて99mTc−HSA20mCi（740MBq）を
右前肘静脈尺骨側よりボーラス注入し直後より
300msec／frameで100frameまでフレームモードでデータ収集し，次に平衡時心電図同期法
を用いて，左前斜位で30msec／frame，300心拍の条件にてデータ収集を行った。処理は，シソチパック 70A（島津製）にて行った。
3 検討項目
1）201Tl一心筋

SPECT（∋定性的評価
低港流域の診断は，左宝短軸横断像と左室長
軸矢状断像にて，心尖部，中隔，前壁，側壁，

果①定性的評価
結果をTablelに示した。それぞれ上段は初回（昭和59年）の，下段は今回（昭和61年）の検査結果である。低澤流域のみられたものを＋，
初回より広範なものを廿とした。
前回，低港流域を有するものは，13例中9例であったが，今回はSPECTイメージ上生存者
全例に佐渡流域を認めた。また昭和59年に低濯流域を認めたものは，今回，新たな低港流域の出現とともに既存の低涯流域の拡大がみられた。部位では後壁，下壁に多く，加齢及び病変の進行につれて前壁，心尖部にも認められるようになった。また前回に低港流域が広範であったもの及び年齢が20歳以上であった症例は2年201Tl，心筋摂取率（以下MUR）及び左室心筋間で死亡した。
（訂定量的評価
MUR及びLVMVの結果をTable2に示す。MURは，2年前3．3±1．3％に比し4．5±1．1％，p＜0．01と有意に増加しており，また容積（以下LVMV）の2つのパラメータを次LVMVの方法で算出した。まず，体軸杭断像にて左室の括出される全てのスライス面で，55％カッ

Tablel Materials and summary of the results

下壁，後壁の6つの領域に分け，視覚的に判定した。
（診定量的評価
左宝心筋全体の定量的評価を目的として，

も2年前158±43．7mgに対し，175．1

トレベルの心筋領域を設定し，左室心筋の全C a secount数及び全ポクセル数を求める。一方，前回（昭和59年）にファントム実験より求めたカ1． S ．
N ．

ウント数と201Tl量との比Kl＝1106count／FLCi

2． 5 ．
T ．

及び1ポクセルあたりの容積K2＝0．208mgを

3 ． 丁．
川．

（左宝全カウント数） ×100〔％〕KlX（投与量）

vity curve の指数関数近似曲線より cardiac
index（以下C．Ⅰ）と stroke volumeindex

Ⅵ

10

Ⅱ

12

Ⅵ

10

皿

Ⅴ

5． 日．l．

13
15

9． R．
H ．

10 ． Y ．
S ．

ll ． L N ．

12 ． Y ．
K．

（以下 S．V．Ⅰ）を算出し，また平衡時法より
ejection fracion（以下E．F）を求めた。

11

Ⅵ

8． R．
K ．

2）RI 心アンギオグラフィ
ファ，ストパス法により，肺野の time−aCti・

Ⅱ・

10
12

7． 5 ．
0 ．

K2：1ボクセルあたりの容積〔mJ〕

912

6． K ．
川．

Kl：カウント放射能比〔count／〃Ci〕
LVMV＝K2×（左室全ポクセル数）〔mJ〕

S ta ge

4， 札 S ．

用いて以下の式より求めた1）3）4）。
MUR＝

Age

13 ． T ．
T．

14

S ept

H y四 一匹 血 Sion are a
A nt
L at
rnf

P ost

＋

＋

十

＋

＋

＋

＋

十
．Ⅵ
Ⅴ
Ⅵ

・

＋

十
＋

＋

＋

＋

＋ト

＋−

＋

＋

＋

十

一
H ・

Ⅵ
Ⅶ

十

Ⅶ
Ⅶ

＋

＋

＋

16

＋

＋十

十十

十ト

15

Ⅶ

＋

＋

＋

17

虻Ⅱ

＋

＋十

十十

一
十
十

16
18

廿
Ⅲ

十

十

＋
＋十

一
十
十十

17
d ea th

Ⅶ

＋

16
14

20

＋

＋

．
＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

十

十

＋

＋

ⅦⅡ
ⅢⅡ

de athⅧ

20

ⅦⅡ

de athⅥⅡ

21

Ⅶ

de ath

Ⅷ

上段・昭和59年−141−

A pe x＋

下段・昭和61年

T＆ble2

MUR and LVMV

Contro】

DmD＝1±9〉

lnF鋸

抑回

2年綾

1＋0＋．
M］Rl瑚

LVMVlm日

2．7土0．3

3．3土1．3

157．8土21．5

4．5±1．1■＋卜＋l158±43．7
175．1土51．3

Pく0．【旧1
つ

SVI lO

P；n．S．

15201歳】

lm‥如aU

Table3∵ 二・二二∴

CI，SVI and EF

ControI D侶Dln⊃9I
ln＝き1

1

Cll感／min／仲川789±803

5餌9土717

5Vll可／b朋t屈札0土1乙8

62．4土5．5

EFl封

42．7土5．0

2徒・ち3641．1土725
40．3土6．6

仁↑＋l
仏．3土う，1二二＿

31．2土9．6

Pく0．【泊1
十P＜仇005

Fig．2 左心境能の加齢による変化●欠場いり○欠摘1−I・死亡
γ一hV

00 0 00 0

caSe3

T．M．12Y

Fフ
4−▲ノ
2

−∴十二．
10

15

祁l創

LV桐V
lml1
3【》

2（氾

100

二三．：十‥・
10

15

201歳】

瑚海嶺鯵1▼

Fig．l MUR，LVMVの加齢による変化」±51．3mg と有意差はみられないものの増加傾向がみられた。

1984

8

1986

8

Fig．さ

次にその加齢に伴う変化を Fig．1に示す。
MUR

3）症例

は，9例中7例に増加がみられたが，

LVMVについては，増加例，減少例ほぼ同数であった。
2）RI 心アンギオグラフィ
C．Ⅰ，S．V．I，及びE．Fの3つのパラメータとも2年前に比して有意に低下していた（Table3）。また，その加齢に伴う変化をみても全例に低下す傾向がみられた（Fig．2）。

〔症例1−CaSe3〕（Fig．3）
12歳，StageII→Ⅵ，昭和59年の201Tl−SPE
CTでは，いずれの部位にも低湛流域を認めなかったが，2年後の昭和61年では，後壁，下壁，前壁，心尖部に低濯流域が出現し，また心内鮭の拡張がみられた。本例では MUR は
3．61％から6．3％と著明に増加し，LVMRも142．OmJから202．4mgと著明に増加した。

−142−

が主に心尖部，前壁に認められ，DMDの心筋

case9 R．H．柑Y

病変が左室後下壁より始まり，前壁，心尖部へと拡大していく幌向が示唆された。この点，Frankel らの報告と一致するところである9，16）
しかしながら，中には心尖部も後下壁と同時期に病変が出現したと思われる症例もあり（ca−se 2，3），1箇所から周辺に拡大するというよ
りも，むしろ multiple に潜在する小病変が進行し，結果的に一連の大病変を形成する可能性も考えられる。杉浦17）によると DMD の線維化巣には，数箇所の好発部位があり，これが線経の走向に一致して拡り全周に進展するとの報告があるが，本症例はこれらの説を臨床的に支持するものと考えられ，今後も経年的に検討す

198

1

8

1986

る必要があると思われる。

8

MURについては，前回に比較し，有意に高Fig．4値を示し，9例中7例に増加を認めたことから，代償枚転としての心筋運動量の増加1〉心筋〔症例2−CaSe9〕（Fig．4）
18歳，StageⅡ→Ⅲ，昭和59年の201Tl心筋
SPECTでは，すでに後壁，下壁，に低潅流域の代謝異常3）等が考えられる。LVMV についを認めていたが，2年後の今回では，さらに，の点について発知18）は，DMDの心筋病変を3

それらの拡大と伴に，前壁，心尖部に新しい低つに分類し心重量の増加した例では心筋の変性

涯流域の出現を認めた。本症例ではMURは，が著明で平均死亡年齢が低いと報告しており，

前回，今回ともに3．8％，LVMV

257mg

心重量の大半を占めるLVMVの増減は予後にから230mgと，ほとんど変化は認めなかった。

影響する可能性があると思われる。自験例でももては，増加例と減少例がほぼ同数であるが，こ死亡4例のうちLVMVの極端に高かったca・考察

selOでは，MUR

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症の心も高く，死亡年齢は他の3例に比較して低かったことより，MUR，LVMV
ともに予後との関連が示唆された。

筋病変は，病理学的に心筋の萎縮，変性，線維化が主体であり，その病態把握の手段として，

RI 心アンギオグラフィーでは左心拍出能の

心電図5￣7），ベクトル心電図8），心エコー図9￣12），

パラメ，タである C．Ⅰ，S．V．1，E．Fが3年間などが用いられてきたが，近年，心臓核医学検でいずれも有意に低下していた。文献的に心エ査法の発達により，201Tl心筋シンチグラフィ

コーを用いてDMD患者のS．V．ⅠやE．Fをーが用いられつつある卜3・18〜15）。

測定し，それらが進行性に低下するとの報告

今回，われわれは 201Tl−SPECT イメージは散見される11・19）が，われわれの用いた核医による定性的評価とともに，昭和59年度に報告

学的定量法についても同様の結果が得られた。

した定量的評価法であるMUR，LVMVl〜3），
さらにはRl心アンギオグラフィ一にて，左心本検査法は浸襲性が少く，左室の容積の測定，

拍出能を算出し，2年間での DMD の心病変の進行度を評価した。

DMD患者の心機能測定に用いられるべき検査

壁運動の解析も可能であり，心エコーと並んでと思われた。

従来より低濯流域を有する5例（case5〜9）については，今回いずれも既存の低准流域（主SPECT及びRl心アンギオグラフィーを用いに後，下壁）の拡大とともに，新しい低涯流域

経過観察を行ったが，今後も病態把握，予後推以上，3年間DMD患者に対し201Tl心筋ー143−

定に本検査による経時的観察が必要と思われ

myopathy of progressive muscular dystrophy．

た。

Circulation323；625−648，1966
8）Ishikawa K，Yanagisawa A et al：Sequential

ま と めchanges of orthogonal electrocardiogramsin
progressive muscular dystrophy of the Duch−

DMD9例に対し，2年の間隔をおいて201Tl
心筋SPECT及びRI心アンギオグラフィー

enne type．Am HeartJ98；73−82，1979
9）Sanyal SK，Johnson WW et al：Anultrastru・を施行し，次の結果を得た。

cturalbasis for electrocardiogrbphic alteratio−

1．201Tl心筋SPECTでは，加齢と伴に新たnsassociatedwith

Duchenne

な低檻流域が出現し，また既存の低潅流域も拡

scular dystrophy．Cireulation

大した。

1978

2．RI

sprogressivemu−

57；1122−1129，

心アンギオグラフィーでは，Cardiac

10）Goldberg SJ，Feldman L et al：Echocardiogr−

index，StrOke voIvmeindex，eJeCtion fractionのいずれも加齢とともに有意に低下した。

aphic determination of contraction and relaxa−
tion measurements of theleft ventricular wallinnormalsubjects and patients with muscular

3．MUR，LVMVは予後推定の指標となる可

dystrophy．circulation62；1061，1069，1980

能性を認めた。
文11）Hansaker RH，Fulkerson PK et al：Cardiac
functionin

献

Duchennesmusculardystrophy．

Results oflO−year follow−up Study and non−1）井上謙次郎，陣之内正史ら：Duchcnne型進行性
筋ジストロフィー症における心筋障害の核医学的検討−201Tl心筋SPECTによる定性的および定立的評価一筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和59年度研究報告書

invasive tests．AmJ Med73；235−238，1982
12）Ishikawa K，Kanemitsu H et al：Echocardio・
graphic study of the Duchenne type of pro・
gressive muscular dystrophy．Jpn CircJ45；295−301，1981

13）山本秀平，外畑 巌ら：201Tl心筋EmissionCT

105、108，1985

2）井上謙次郎，小野誠治ら：DuchennC型進行性筋による各種筋ジストロフィー症患者の心筋線維化

ジストロフィー症における心筋障害の経時的核医病変の評価，核医学 23；773−782，1986

学的検討一筋ジストロフィー症の疫学，病態およ14）福山幸夫，小国弘量ら：Duchenne型進行性筋ジび治療開発に関する研究，昭和60年度研究報告書

ストロフィー症の心病変に対する心臓核医学的検討．昭和58年度研究報告書 288−295，1984

156−159，1986

3）陣之内正史，浅井順子ら：Duchenne型進行性筋15）河合直樹，山本秀平ら：Thallium−201心筋肝流ジストロフィー症における心筋症の201Tl心筋
SPECT．核医学，22；1353−1359，1985

像による Duchenne 型進行性筋ジストロフィー症の心筋線維化病変の評価，核医学 20；1433−

4）二神康夫，牧野克俊ら‥201Tl心筋singlephoton
emission computed tomgraphyによる拡張型心1440，1983
16）Frankle KA，Rosser RJ：The pathology of筋症の検討一形態的及び定品的評価−，核医学，

the heartinprogressive muscular dystrophy：

21；909−919，1984

epimyocardial丘brosis．Numan Patho17；375−

5）PerloffJK，Roberts WC et al：The distinctive

386，1976

muscuiar dystrophy．AmJ Med42；179−188，17）杉浦 浩：筋ジストロフィーの心筋所見．病理と臨床 1；580−588，1983

196718）先知紀之：進行性筋ジストロフィー症（DMP）のelectrocardiogramof

Duchennes

progressive

心の病理学的研究．四国医誌 31；295−310，19

6）GilroyJ，CahalanJL et al：Cardiac and pul・
monarycomplicationsinDuchenne

75

sprogressi−

Ve muSCular dystrophy．Circulation27；484−

19）Tanaka H，Nishi S et al：Naturalcourse of

493，1963

CardiomyopathyinDuehenne muscular dystro・7）PerloffJK，De Leon ACJr et al：The cardio−−144−

phy．Jpn CircJ43；974−984，1979

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

心プールシンチグラフィ一による筋ジストロフィー患者心機能評価
第3報：経年変化，及び治療効果の評価
班

員

大

域

盛

夫

国立療養所沖縄病院
共同研究者

末

原

雅

人，

藤

山

二

郎，

書

留

宏

明

国立療養所沖縄病院神経内科

Tau．）の心機能障害に対する治療効果について

要旨検討を加える。

3年間に渡り Duchenne 型筋ジストロフィー症（以下DMD）に対して心臓核医学的検査

方法

心筋障害に対するタウリン（以下Tau．）治療（A）経年変化1）対象：国立療養所沖縄病院入院中のDMD患者20名（AGE：17．5±5．4Yr．STA−

効果について検討した。

GE：VHⅠ（5），ⅤⅠⅠ（6），ⅤⅠ（5），Ⅴ（3），ⅠⅤを行い，その有用性を検討してきたが，心機能
経年変化，及び筋緊張性ジストロフィー症等の左心機能にみる限り DMD 患者では経年的（1））。

に，かつ大きく ADL が変化する時期に有意

2）DATA

採取：患者は感染症等の合併症にLVEFが低下していく傾向が示されたが既のない時期の午後に錫ピロリン酸静注約30後20にSTAGEVIIIにあった進行例では，一時的−30mCiのTc−99mを右肘静脈又は外頸静脈には改善するような動きが認められ，その原因より用事急速静注しRAO25−450の角度よりとして ADL 低下による心負荷の軽減，人工20−450の角度より20−45msecの間隔で300ス

呼吸器使用による呼吸状態の改善等の因子の関ライスを採取しFirst−Pass法のデータとした。

与が考えられた。

更に核種注入20−30分後にLAO25−450の角

Tau．の投与で各種心機能パラメーターの改善を認め，筋ジストロフィー症の心筋障害に対度で600心拍を採取し，平衡時マルチゲートイ
メージのDATAとした。

しても本剤は有効であると言う印象を受けた。

3）検討項目：3年間継続して算出された心今後症例を増やして更に詳細な検討を行いた

機能パラメーターとして今回は左室駆出率（以い。

下 LVEF）について，検討した。
（B）Tau．による治療効果の評価

目的Tau．投与前後での心横能の評価を（A）と同

昭和59年以来，我々は Duchenne 型筋ジス様の方法で求めたLVEF

トロフィー症（以下DMD）に対してるphase−analysis（以下PA）にて評価した。

Rトan−giographyを中心とする心臓核医学的検査を行結い，その有用性を検討してきたが，本年度は3年間のまとめとして本法による心機能経年変化の評価，及び含硫アミノ酸タウリン（以下と7−リェ解析によ果

DMD患者20名のLVEFの結果を表1に示す。STAGE−ⅤⅠⅠ以下の症例は総では経年的

一145−

表l RI−ANG10GRAPHY PATIENTS＆RESULTS LVEF％
AGE／SEX Dx．

，84

，85

8
3

8

0
3

8

0

4
4

8

6

●

7
4

8

●

2
5

8

4

7

3

●
5
一

●

RESPIRATOR M
RESPIRATOR（−H
RESPIRATOR（巾

4

9
4

M

3

4

3

．

．

TRACHEOTOMY（＋）

6
7

4

1

6

4

0

3

一

7
4

4

4

4

2
5

0

2

0

4

6

8
4

1

2

4

7

4

0

6

8

1

4

6

4

3

7

0
5

7

1

4

5
4

7

3

5

．

1

6

1

4

6

3

8

4

5

1

4

6

4

8

4

▲

1

5

4

7

■

1

一

4

1

4
4

4

7

8

2

1

5
3

3

5

．

4

0

6
5

1

5
4

3

5

7

2

1

5
4

2

5

．

2

1

M M M M M M M M M M M M M M M

7

4

●

3
3

M

M

3

4

1

4

9

7
3

9

5

M．K．
T．F．
Y．Y．
K．M．
N．Y．
N．Y．
N．N．
N．A．
T．H．
E．K．

2

S．Ⅰ．

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

9

10

2

Y．0．
K．T．
T．M．
K．K．

STAGE＆REMARKS

5

9
3

M

M

6
4

8
3

M

M

0
4

■

・

7 6
1 1

D D D D D D D D D D D D D D D
M M M M M M M M M M M M M M M
D D D D D D D D D D D D D D D

M

M

9
1

D D D D D

ハ52

D D D D DM72

M K U MY K K H

6
7
8
9

，86

＊：前年より改善？

L

VE

F

L

TtlREE＿YEARS＿PROFlLE

V

E

F

Tbl0＿YEARS＿PROFTLt二ll CAS【TS8

T＝2．0（；r＝111空＝20

T＝2．680．∩5くPくり．10．0】くPく0．02

T＝2．67CASES
n油度＝14rllh托＝20

1】．nlくPくn．∩：三
一ノーーl▼．−：・・、・∴■、■二二、二二＿

／′ノ■
ン′

／

LVrU
r卜

罰

γル

己5

eJ

86

3」
▼：S T A G E▼：S T A G E （8）■：S T A G E （4−7）
図■：S T A G E

（4−7）

匡12

1

に LVEF は低下を示したが，STAGE−VIIIの症例は5例中4例，経過中に前年より改善傾向を示す動きが認められた。3年間観察できた11例では84−86，85−86年の問に各々10％，2％以下の危険率で有意な LVEF の低下を認めた（図1）。奇異な動きを示した STAGE→
VHⅠの症例を除くと各々危険率は0．5％以下となった。2年間のみの観察8例での解析でも同様の結果が得られ，危険率2％以下でLVEF
値の有意の低下を認めたがその中で STAGE一一146−

ⅤⅠⅠⅠの1例のみはかえって改善を思わせる変化を示した（図2）。
86年度のDATAによりADLとLVEF値について検討すると，STAGE−VからVIIまLVEF％
CASE AGE／SEX Dx．PRE−TAU．POST−TAU．
0
5
5
3
2
2

5
1

P平 吸1犬 見巨 と の 布目 関

T＝2．37

4）。

0．025くPく0．05

1

1

40

0
3

L V E F ％表1に示したごとく，STAGE−ⅤⅠⅠⅠの症例のうち3例が呼吸不全により人工呼吸器使用中でもあり，人工呼吸器使用群（A群），％肺活量
40％未満（B群），及び肺活量40％以上（C群）に於てLVEF値を比較した。その結果A群は

0
6

l R．T．46，M MyDy
2 S．K．48，M MyDy
31．T．54，M MyDy
4M．U． 21，F DCM

5
6
．4 2

なった（図3）。しかし何れの群間にも推計学的有意差は認めなかった。更に85−86年の間にADLが変わらなかった群（A群）と低下した群（B群）との問でLVE亘の変化（％）と低下率（対前年比）を比較すると何れも有意にB群においてLVEFが大きく変化していた（図RトANGIOGRAPHY PATIENTS＆
RESULTS EFFECT OF TAURINE

3
5では徐々にLVEFが低下する仰向にあったがSTAGE−VIIIでは逆に上昇するという結果に

表2

T＝1．680．1くPく0．2

他の群に比べ有意に LVEF が低下していた
A：（4人）

RESPtRATOR．TRACHEOTOuY
LVEF：36．5±5．97

8：（6人）叉Ⅵ：くADL sTAGE

40

LVEF：44．7±5．05
C：（7人〉40

く叉VC

LVEF：41．4±3．87

V VI Vll Vl川（3）（5）（6）（5）50

LVEF．％

40

図

叫
図

5

TAUR工NELVEF

3

ADL pROGRESS10N

A

B

T＝3．61

o

㌍．．■

ALVEF
l〟EF

duJEF

3．22

Pく0．005

0．005くPく0．01

−10

ー20

−30

1985−1986の問にA：（16人）ADL−Sta9e変化なし
B：（3人） ADL−Sta9e変化あり
図4

PCIST−TAU．

PRE−T，＼U．

：、ト一一一rl：Myotonic

Dystt

OPhy

▼：DCu−Di5tal Lけ01）atlly図

6

が，％肺活量40を境としてのB群とC群との問定上は，Tau．投与前後で有意の変化とならな
かったが前例で改善を認めた（図6）。また心機には，有意の差は認めなかった（図5）。
次に，Tau．1口量6gを筋緊張性ジストロ能の一指標である前駆出期／心室駆出時間（PEフィー症（MyDy）に3ケ月，重度の拡張性心

P／VET）を認めると前例で短縮，即ち心機能の有意な改善傾向を示した（図7）。またフー筋症を伴った遠位型ミオパチー（DCM）に9gを授与した前後での結果を示す（表2）。投与前

リェ解析によるPAでも振幅イメージの改善をからのLVEF値にバラツキがあるためにT検認めた（図8）。臨床上も重度の心不全状態にあり一般的な循環器薬（強心剤，利尿剤，血管拡張剤等）のみでは充分な効果が得られなかった

PEP／VET
T＝2．463：工．

TAURINED．025くPくnJ15

1

DCM症例において明らかな症状の改善を認め
た。

I

6
0

考

察

4
0

LVEFにみる限り

DMD患者では経年的に心機能が低下していく傾向が示されたが，これ20は従来の心エコー法等による諸家の報告と一致するものであった。しかしながら既にSTAGE
PRE
TAU．

POST
TAU．

■ r．l＼′Ot（111日∵ rh●！＝ト11−tn、▼DCr．卜Dl・1htl

図＝い胡Mlthヽ

7

VlII にあった進行例では，長期的には低下を示すものの，一時的には改善するような動きが認められた。その原因として，検査時の技術的な問題，即ち胸郭変形による心臓の位置異常の

BEFORE（，86MAR．）

AFTER（，86NOV．）

図8（写真1）TAURINE−ADMINISTRATION
CASE：M．U．DCM−DistalMyopathy21，F−148−

ためDATA採取時に適切な角度がとれていな
かったという可能性も否定できないが，ADL低下による心負荷の軽減，呼吸状態の変化，特に人工呼吸器使用による呼吸状態の改善等の田子によって，心機能が修飾を受けたという可能が LVEF の増加，PEP／VEP の短縮，PAでの振幅増大等のパラメーターの改善を認め心筋障害に有効な薬物であると言う印象を受けた。特に著明な拡張性心筋症を皇した症例はジ
ギクリスの治療域が狭く，一般の有効濃度で既性を指摘したい。適切な時期での人工呼吸器の利用が心機能悪化，心不全症状の出現を遅らせうるのではないかと思われた。
LVEFはADL−STAGEそのものとは相関に致死的不整脈が発生するような症例であったが，このような症例ではTau．はその抗不整脈作用からも試みられてよい薬物であると思われた。今後は DMD 症例にも試み，また核医学的方法以外の各種の方法でも評価を行いたい。

しなかったが，ADL が変化した群においてLVEFの低下の程度が有意に大きかった事は，今後も本症における心機能の研究はその生命予後を向上させる目的から，（1）臨床的に問題個々の例によって心機能障害に差があるものの，大きく運動能力が変化する時期が，また心機能が低下する時期と一致するのではないかと思われた。今回の検討は3年という比較的短期間のため ADL 変化群の例数が少なく，より長期の観察による解析が必要ではあるが，心機能障害に対する積極的治療の開始時期を決定する際に重要な事項になると思われた。
次にTau．の心機能障害に対する治掛こついては，一般内科疾患による心不全において既に治験が行われて有効かつ特に問題となる副作用も認めない旨の報告があるが，小数例ではあるが今回の我々の検討でも，DMD症例ではないとなる発症時期，メカニズムを正確にとらえ，（2）適切な治療（現時点では対症療法にすぎないが）を如何に行い，（3）その効果を如何に正確に評価するか，の3点に留意しつつ進める必要があると思われた。
ま と め

1）DMD屈、著の左心機能を核医学的方法に
より経年的に検討した。
2）タウリンによる筋ジストロフィー症における心筋障害の治療の可能性を核医学的方法で
検討した。

−149−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

末期呼吸不全状態のDuchenne型筋ジストロ，7ィ，症児における夜間の呼吸及び睡眠の評価−動脈ライン及び終夜睡眠ポリソムのグラフによる検討−

班

員

中

野

今

治

国立療養所下志津病院神経内科

共同研究者 下 平 雅 之1），野 原
勉l），園 生 雅 弘1）
今 野 清 子2），添 野 容 子2）
1）国立療養所下志拝病院神経内科 2）同検査料

要求する頻度が増加し，早朝覚醒後にも種々に体旨の不調を訴える特徴を持つ。
今までこれらは，睡眠の影響により不安定な

末期呼吸不全状態の Duchenne 型筋ジスト
ロフィー症（DMD）患者3名（RI群）と，非呼吸不全状態のDMD患者8名（非RI群）に対して，動脈ラインからの血液ガス採血・指尖動脈酸素飽和度測定・終夜睡眠ポリグラフの3つの方法を夜間施行した。
呼吸状態について，RI 群は昼間に比し，夜間にPa02 と Sa02の著明な低下と，PaC02の軽度上昇を示し，血液ガスの悪化に伴い，途中覚醒・体位交換が増加し，呼吸数も変動する傾向があった。非RI群は昼夜特に変化を示さなかった。
睡眠状態について，Rl群は途中覚醒が多く，REM期の出現率低下・出現パターンの異常があった。非RI群は一般健康成人と同様の正常パターンを示した。睡眠段階の変化と途中覚醒の間には密接な関係は見出せなかった。
はじめに呼吸状態が生じ 呼吸不全の状態が一層悪化するため起こると推測されてきた。
そこで我々は，末期呼吸不全状態の

DMD

患者の，夜間における呼吸・睡眠状態を把捉するために以下の検索を行った。
対象

1．早朝血液ガス分析でPaO2・PaC02の値が逆転している重症呼吸不全状態のstage8のDMD患者3名（以下，呼吸不全群と略す）。
2．呼吸不全でないstage8のDMD患者
8名（以下，非呼吸不全群と略す。）のほぼagematch した2群とした。
方法

1．持続的動脈ライン確保による無痛性の血
液ガス採血と，ラインからの直接的血圧連続モ
ニター。

筋力低下・筋萎縮の極度の進行により，末期呼吸不全状態に陥った DMD 患者は，著しく活動が制限されるはかりでなく，様々な特徴的症状が出現する。
特に夜間は，しばしば覚醒して体位交換を要

2．終夜睡眠ポリグラフによる睡眠分析。
3．指尖動脈酸素飽和度の連続測定記録。
の3つの方法を行った。
方法2の終夜睡眠ポリグラフは，呼吸不全群と非呼吸不全群の両群，合計11名全員に連続二ー150−夜行った。そのうち，呼吸不全群3名全員と，結非呼吸不全群1名の計4名には，方法1の無痛性血液ガス測定を約一夜目に同時に行った。
又，両群間の睡眠の比較には第二夜目を使用し果

初めに，ある一患者の一夜の記録例を示す（図1）。最上段から下方へ順に，時刻，体位交換を示す矢印，睡眠段階の変化，血液ガスの変化を示した。
これらの各項目について詳細に分析する。

た。
方法3には，Omeda社製のPulseOximeter
Biox3 を使用し，両群1名ずつのみ行った。
尚，終夜睡眠ポリグラフは，脳波（C4・P4），
限球運動，臨筋・脹問筋を含めた四肢筋の表面
筋電図，呼吸，心電図を連続記録し，睡眠段階
は，Rechtschaffen・Kalesらの基準に従い1分単位で分析し，決定した。

Ⅰ．血液ガスの経時的変化。
a．pa02の経時的変化（図2）
上段の非呼吸不全群は，終夜にわたりほとん
ど変動がなく，90から100mmHgを示し，下段の呼吸不全群は，深夜の時間帯に，有意に低下し，40mmHg前後までも下降した。

2J
22

図

16つ

18つ

4三

6三

7ぐ

24

20

220

1

240

2ウ

4ロ

60

8〇

Clock tlme

図

2

−151−

100

120

b・PaC02の経時的変化（図3）
上段の呼吸不全群は，70から80mmHg前後と異常高値を示したが，PaC02は経時的にはは安定して低値を示した。
Ⅱ．指尖動脈酸素飽和度（SaO2）の経時的変化（図4）。

比較的変動が少なかった。下段の非呼吸不全群

16118つ200

22■

上段は非呼吸不全群の1例，下段は呼吸不全

240

2

40

6G

89

仰

clock tinne

図．3

図

2ド

22⊃

23

248

4

1⊃

2⊃

3⊃

4こ

5〇

6ユ

clock tinne

体位交換

l

l

I

l

A
Sleep R
Stage1
2
3
4

体位交換

1

1

1

図

5

−152−

1

l

l

げ

群の1例で，睡眠中の部分は呉線で示すoSa02 は，非呼吸不全群では，睡眠中もほとんど変化しないが，呼吸不全群では，睡眠中に有意に低下している。
Ⅲ．睡眠の変化（図5）。
上段は呼吸不全群の1例，下段は非呼吸不全

通常，一般健康成人では，REM期の出現率は朝に近づくほど増加する。黒丸の非呼吸不全群は正常パターンを示したが，白丸の呼吸不全群ではその増加傾向がなく，REM期の出現パ群の1例を示す。睡眠段階（Sleepstage）のAは覚醒胤 RはREM期，1−4は各睡眠期を表す。
a．体位交換体位交換（即ち途中覚醒でもあるが）は，本人が覚醒して要求した時にのみ行った0体位交換は，上段の呼吸不全群の方が多い傾向があった。今回検索した例からは，体位交換を要求する時とその時点の睡眠段階との問に明らかな関係は見出せなかった。ただし，Pa02が低下する時間帯に睡眠が不安定で浅く，体位交換が増加するという傾向があった。
b．睡眠段階自体の変化。
検索した各群全例の，各睡眠段階の平均出現

％SREM
％
30
暮

●
●
●
29

●

●

○

●
●

10

8

率について示す（表）。S1−4・SREMは，
各睡眠段階を表す。非呼吸不全群では，各睡眠段階は通常の健康成人と同様の出現率を示したが，呼吸不全群では，深睡眠の第3＋4期の出現率が高い割に，REM期が少ない傾向があった。
さらに，各例の REM期出現率を示す（図6）。白丸が呼吸不全群，黒丸は非呼吸不全群を，十字は平均 ±SDを表す。呼吸不全群のREM期の出現率は，非呼吸不全群に比し，有A

B％SREMの変化

意に低下していた（p＜0．01）。
次に，一夜の睡眠時間を3等分し，前・中・後の1／3ずつに分け，各1／3におけるREM期の出現率を示す（図7）。同様に，白丸が呼吸不全群，黒丸は非呼吸不全群を，十字は平均±
SD を表す。

図

表 各睡眠段階平均出現率（％）
−153−

7

ターンの乱れを示した。

このようなPa02を主とする血液ガス悪化を軋非呼吸不全群では，睡眠中の心拍数・呼吸数に目立った変動はほとんど見られなかった。それに比して，呼吸不全群では，呼吸数の変動が終夜に渡って出現したが，主に，体位交換の要求が増加する前後，即ちPa02の低下の著明な時期に，呼吸数は最も不規則で変動が多い傾向を示した。患者によっては，Cheyne−
Stokes様呼吸を示したり，又，呼吸数の変化はなくても呼吸の深さが変わることがあった。呼吸の変化と脳波との問には密接な関係は見出せなかった。

もたらす原因は，いったい何なのだろうか。当然，睡眠に伴う中枢抑制・筋緊張変化，著明な筋力低下のある

じてくる呼吸や循環の変化が予想される。今回のPaO2及びA−aD02の変化からみると，単純な換気低下のみではなく，換気血流不均等状態も生じていると考えられるのではないだろうか。
又，血液ガスを各患者の自然歴より考えると，夜間の悪化は，呼吸不全の比較的早期より生じていることが伺われる。今後，より軽症のまた，血圧や心拍数は，動脈ライン持続モニ
ターからは，有意な変化は見られなかった。

患者での夜間分析が必要と思われる。一方，睡眠に関しては，外来通院のDMD患者では，病期stageの高いほど夜間睡眠時のREM期

ま と め

出現率が低いという報告があり，我々の例は入Ⅰ．呼吸状態院患者だが同様の結果となった。REM期出現率の低下は，呼吸不全の進行による種々の影響

1・非呼吸不全群の1名は，睡眠中，呼吸状
態・血液ガス共に大きな変化はなかった。
2・呼吸不全群の3名は，昼間に比し，夜間睡眠中血液ガスの悪化をみた。PaO2及びSa02の低下は著しく，PaC02の変化は軽度であった0血液ガスの悪化に伴い，途中覚醒・体位交換が増加する幌向があった。
Ⅱ．睡眠状態
1・非呼吸不全群の8名は，各睡眠段階出現
率の乱れがなく，REM期の出現率・出現パターンも正常であった。

によるものと思われるが，断眠や夜間REM期
出現低下の代位として，昼寝の時にREM期が増加している可能性があり，今後昼間の睡眠分析も興味深く思われる。
又，睡眠段階と途中覚醒との関係，呼吸数との関係等もまだ分析不足であり，今後の課題としておきたい。
いずれにせよ，DMD患者における夜間状態の分析は今後重要な位置を占めると確信する。

2・呼吸不全群の3名は，各睡眠段階出現率の乱れがあり，REM期出現率・出現パターン
は異常を示し，途中覚醒・体位交換も多かっ
た。

文

献

1）Rechtschaffen A，Kales A：A mannualof sta．
ndardizedterminology，teChniquesandscoring
SyStemforsleepstagesofhumansubjects1968．
Public Health Service，U．S．Government Pri．

3t 睡眠段階の変化と，途中覚醒・体位交換との間に密接な関係は見出せなかった。
考DMD患者の特殊性等から生

nting O疏ce，Washington，D．C．（清野茂博訳：『睡眠脳波アトラス：標準用語・手技・判定法』
医歯薬出版1971

案

今回の血液ガス検査の結果を踏まえると，末期呼吸不全患者で夜間及び早朝に見られる各柾
の症状は，CO2貯留の影響も無論考慮すべきだが，むしろ，低酸素状態が最も影響していると考えられる。（ちなみに，呼吸不全群のある1例
で，微量の02の仕用で症状が幾分改善した例もあった。）−154−のヽ■D〈」二＿＿

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in nonambulatory boys with Duchenne mus−
Cular dystrophy．Arch Phys Med Rehabi166；
818，19853）松尾宗柘，木原正高ら：DMP患者の夜間体交時の脳波と心肺機能の枚討，厚生省神経疾一弘研究委
託費，筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和59年度研究報告書，

1985，p．83−症の疫学，病態および治療開発に関する研究，

4）石原博幸，津谷恒夫ら：Duchenne型筋ジストT］
フィー末期動脈血ガス分析所見の自然歴につい昭和59年度研究報告召，1985，p．87
5）瀬川昌也：睡眠按構とその発達，小児科 5；441て，厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィ

−155−

1980

肪ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

気管支ファイバースコープによる筋ジストロフィー症の無気肺の研究

班貞三吉野

産

治

国立療養所西別府病院

人彦

昭芳

上 沢

江 田 伊勢松，

田森

浩司展

憲稔

渕浦浦

三松松

共同研究者

大 津 達 也，
国立療養所西別府病院

無気肺との関連を検討した。さらに，一部の例
要旨

進行性筋ジストロフィー症患者を中心に60例について，脊椎及び胸郭変形の指標として側攣
虔及び胸郭偏平度を測定し，気無肺との関連を検討した。また，一部の例には気管支ファイバ
ースコービーを行い，気管，気管支内陸の形態や性状を観察した。
側攣度において，無気肺を起こした群と無気肺の経験のない群との間に有意差が認められた。気管支ファイバースコービーでは側攣が著しく無気肺を起こした例に，気管支の圧排，狭窄，閉塞を認めた。
進行性筋ジストロフィー症における無気肺の発症には側撃が大きな影響を与えることが示唆された。

には気管支ファイバースコービーにより，気管，気管支内腔を観察し，脊椎及び胸郭の変形が気管，気管支に及ぼす影響について検討した。
対象と方法
対象は国立療養所西別府病院に入院中及び入院したことのある Duchenne 型筋ジストロフ
ィー症（DMD）45例，先天性筋ジストロフィー症（CMD）9例，肢帯型筋ジストロフィー症3例，その他の神経筋疾患3例である。
Ⅹ線撮影時の年齢は8才から30才，平均19．2
才であった。機能障害度分類によるステージは
ステージ6が2例，ステージ7が25例，ステー
ジ8が33例であった。
無気肺は胸郭Ⅹ線正面像及び側面像より診断

目的した。脊椎及び胸郭の変形については同じく胸進行性筋ジストロフィー症において脊椎及び胸郭の変形は，心肺機能や日常生活動作に多大な影響を及ぼすことは周知のことである1・2・3）。
また，中には側攣や胸郭の変形のために無気肺を併発し，予後不良となる例も少くない4）・5）。
しかし，これまで脊椎及び胸郭の変形と無気肺との関連を検討したものは少い。今回我々は，変形の指標として側攣度と胸郭偏平度を用いて部Ⅹ線像より評価した。左右方向の変形の指標として■，Cobbの方法により側攣度を求めた。
また，前後方向の変形の指標として，側面像より胸骨の内側から第8胸椎の前縁までの前後径を求め，それを正面像の胸郭の左右内径で除して胸郭偏平度（FR：Flatteningratio）とした。
気管支ファイバースコープはオリンパス製を用いて，DMD末期の患者5例に挿管下に実施

−156−

した。
結

果

無気肺を起こしたことのある3例と無気肺の経験のない例に分けて，側攣度の点より比較検

rP＜nOOl「●●R凸討し図1に示した。無気肺有群は側攣度49．3±
21．7度，無気肺無群は側攣度18．7±15．7度であり，両者間にp＜0．001の有意差を認めた。胸郭偏平度については同様に検討し図2に示した。無気肺有群は偏平度26．7±10．1％，無気肺
無群は偏平度28．9±9．0％で両者間に有意差を認めなかった。
気管支ファイバースコービーを実施した例を表1に示した。無気肺を起こした症例1，2に

OL凸
一
一

●
●

一

H

一

岬・㌘ふ昔臣芸

●

∽34
05 0m
︵雫︶0膏jど某U芸空山● 一 ● 叫70005 040302
01 〇三q8︶S岬gニ8S石山巴野口「−N S r
●R凸
OL凸
●
●

昌整壬
○

H

．（十）
（−）
AteLectasis（十）（−）
Atelectasis

図1 無気肺の有無と側零度

図2 無気肺の有無と胸郭偏平度

表1気管支ファイ／て−スコービー所見．

−157−

﹁︑︑∋

無気肺を発症した例を報告した。偏位した脊椎により気管支が圧排され，そのために無気肺が生じたものであった。無気肺によりさらに呼吸機能は障害され重篤な状態に陥った4）。脊椎及び胸郭の変形が呼吸機能へ及ぼす影響については数多くの研究があり，肺容量の量的制限や胸郭の伸展性低下を来すと言われている1）。また，
心枚能に及ぼす影響については胸郭の偏平化が重要とする報告がある6）。しかし，無気肺について検討したものは見あたらない。我々は脊椎及び胸郭の変形と無気肺との関連について検討してみた。

図8 症例1の胸部Ⅹ線正面像．
右中下葉の無気肺を認める

今回の我々の成績では進行例を対象としたため，ほとんどの例で程度の差はあるが，側攣や胸郭の偏平化を認めた。また，側攣は従来言われている様にほとんどが右に凸の側攣であった7）。側攣度に関して，無気肺を起こしたことのある例と無気肺の経験のない例との間に有意差を認めた。一方，胸郭偏平度に関しては有意差を認めなかった。このことより進行性筋ジストロフィー症における無気肺発症に関しては，
特に側攣が大きな影響を及ぼすことが示唆された。

図4 症例1の気管支ファイバースコービー像．
右中間気管支幹の圧排，閉塞を認める．
気管支の圧排，閉塞を認め，症例3では分泌物が多く，狭窄を認めた。無気肺の経験のない症
例4，5では著しい異常は認めなかった。
症例1の胸部Ⅹ線正面像（図3）と気管支ファイバースコービー像（図4）を示した。胸部
Ⅹ線像では著しい側攣と右中下葉の無気肺を認める。気管支ファイバースコービー像では中間気管支幹の圧排，閉塞を認める。

考気管支ファイバースコービーでは，側攣が著
しく無気肺を起こした例で，気管支が偏位した脊椎により圧排され，狭窄や閉塞を認めた。一方，側攣軽度で無気肺の経験のない例では，気管の圧排は認めるが，狭窄や閉塞は認めなかった。このことは胸部Ⅹ線像による結果で，無気肺発症には側攣が重要であることを裏付けるものであった。胸郭の偏平化はあるが，側攣は軽度の例では，気管の圧排は起こるが，この部分
では狭窄や閉塞までは至らず，気管分岐部より
末櫓の気管支に及ぼす影響は少ないものと考えられる。ところが，側攣は脊椎の偏位により，気管分岐部より末杓の気管支に大きな影響を及
ぼし，無気肺を起こすと考えられる。

察

進行性筋ジストロフィー症における側轡は肺進行性筋ジストロフィー症では筋力低下に伴い，脊椎や胸郭の変形が起こる。特に著しい側攣は呼吸機能に大きな影響を及ぼし，予後を左右する重要な因子になっている1，2・3）。
昨年，我々は著明な側撃があり，それに伴い容量の量的制限，胸郭の進展性の低下をもたらし，呼吸機能を低下させることはもちろんであるが，偏位した脊椎は気管支を直接圧排したり，また，気管支の分岐角度や走行を変化させ，狭窄や部分的な低換気を生じさせる。さら←158−

に粘液の排泄なども悪化させ，無気肺を引き起こすものと考えられる。

学，病態および治療開発に関する研究，昭和60年
度研究報告雷，299，1985
3）飯田光男，柳本眞市ら：Duchenne型進行性筋ジストロフィー症の呼吸機能の検討一横隔膜議発電
位と胸郭変形について−．筋ジストロフィー症の

ま と め

1）進行性筋ジストロフィー症における無気
肺発症に関して，側攣度と胸郭偏平皮の点より検討した。また，一部の例に気管支ファイバー

疫学，病態および治療開発に関する研究，昭和60年度研究報告書，120，1985
4）三吉野産治，松葉佐 正ら：胸郭変形に伴ったスコービーを実施した。

DMD 患者，無気肺の一症例，筋ジストロフィー2）側攣度において，無気肺有群と無気肺無群症の疫学，病態および治療開発に関する研究，昭との間に有意差を認めた。気管支ファイバース

和60年度研究報告書，142，1985

コービーでは，側撃が著しく無気肺を起こした

5）Karoll M．，Hernandez R．J．et al：Computed

例で，偏位した脊椎による気管支の圧排，狭tomography diagnosis of bronchial compressi−

窄，閉塞を認めた。

On by the spine after surgical correction of3）以上の結果より無気肺発症には側攣が大きな影響を与えることが示唆された。
文

ロフィー症における検討）．筋ジストロフィー症の献

疫学，臨床および治療に関する研究，昭和57年度

1）松家 豊，豊島義彦ら：進行性筋ジストロフィー症患者の脊柱変形と肺機能，医療，27；38−43，
1973

2）松家

scoliosis．Pediatr Radiol，14；335−336，1984

6）高沢直之，林 千治ら：胸椎および胸郭の変形の心形態におよはす影響にらいて（進行性筋ジスト

豊，中村精一ら：肪ジストロフィー，デュ

シャンヌ型の脊柱側雪．筋ジストロフィー症の疫−159−

研究報告書，166，1982
7）飯田政雄，足立和隆ら：Duchenne型筋ジストロ
フィー症の脊椎変形の経時的変化に関する検討．
筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究，昭和57年度研究報告書，80，1982

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

Duchenne型筋ジストロフィー症患者におけるdigoxin至適投与設計のためのPopulation PharmacokineticParametersの設定
班

員

三吉野

産

治

訝厨

正 亘

村下

下森

勢

伊昭

田 原
老

小 池 勇 一3），

江海

共同研究者 立 石 正 登1），

鮮ガ

国立療養所西別府病院

朝 野 芳 郎4）l）国立療養所西別府病院薬剤科 2）国立療養所西別府病院小児科 8）大分医大・臨床薬理 4）ェーザイ・臨薬を利用して個々の患者については一点の血麓
目

的中薬物濃度測定値からでも固有の薬物動態値

一般に digoxin 投与設計を行なう場合，di・が求まり，この薬物動態値を用い個々の患者にgoxinは主に腎より排泄されるので，腎撥能のおける至適投与設計を行うことが可能となる。

評価に用いられるクレアチニソクリアランスが用いられる。しかし Duchenne 型筋ジストロ

DMD患者では digoxin の体内動態が正常人とはかなり異なることを我々は以前報告した。

フィー症（DMD）患者では，クレアチニソク

今回の研究目的は，正常人とは digoxin の体

リアランスで腎機能を評価することが困難であ

内動態が異なるDMD患者におけるるため，digoxin投与設計にクレアチニソクリの至適投与設計のための Population Pharma・
cokinetic Parameters の設定にある。

アランスを用いることができない。そこでDM
D患者の場合，血祭中digoxin濃度値の応用が必要となる。しかしながら血集中

digoxin

対象および方法

digoxin

濃度値は必ずしも十分有効に活用されているとDuchenne型筋ジストロフィー症一屯者では限らない。血菓中 digoxin の濃度値を投与

digoxinの推持量を投与されており，すでに定常状態にあると思われるもの約30名を対象とす

後設計に活用できない原因のひとつに薬物投与
経時的に行う多数回の採血がある。Sheinerらる。採血は服用後経時的に4回行い，digoxinはこの問題を解消するために，採血回数が少の測定はTDX（ダイナポット社）によって行ない場合でもより正確な解析結果を得る方法

う。薬物動態値の計算は，コンピュータープロ（Population Pharmacokinetics）を報告した。
この方法を用い一好 Population Pharmacoki−

グラム（NONMEM）を用いる。

neticParametersを設定しておけば，Bayesian

前のご理解を頂き，ご協力をお願いする。

今回はその計画と方法について報告し，実施−160−

Ⅰ．臨床病態
B．運動機能筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書
プロジェクト研究l 臨床病態
Ⅰ−ll 運動構能

運動機能障害の解析
班

員

野

島

元

雄

愛媛大学医学部整形外科

御心配

澄雅

々

石木

恒佐

肘討

芳

家

田 本

藤
貴1），
部 英 郎1），

松西

首櫛松

共同研究者

豊2）

1）愛媛大学医学部整形外科 2）国立療養所徳島病院

要期には過進展変形が多く，以後Swanneck様
変形もみられるようになる。変形は第3，4指旨Duchenne型筋ジストロフィー症の初・中期
における運動機能障害の推移を，協力19施設及び自験例を含む93症例について，42カ月にわたに多い。5）拘絹と歩行能との関係では，下肢各関節の筋力の滅弱とともに，拘綿の発症の遅速，程度が歩行の能否と密接な関係をもち，下肢筋力の概括的総和が50％以下でも下肢各関節の拘綿が著明でなく，特に膝屈曲拘縮を欠く際歩行能を維持し得る。

り検討した。その結果，1）機能障害度（厚生省研究班制定），上肢9段階機能障害度（松家）
はともに，年令とよく相関する。歩行不能に陥る平均年令は10才6カ月であった。2）筋力は，頸屈曲，肩伸展，股内転筋力は初期より著明に減弱する。3）拘桁は，頸・肩では過伸展の傾向を示し，前腕回外は，歩行停止後は制限例が増加する。股・膝伸展は初期より，病勢の進展に伴い漸次制限される。4）指変形は，初

5

6

7

8

9

日

的

進行性筋ジストロフィー

Duchenne型の初期・中期における運動機能障害の推移を検討す
る。

10

11

図1 症
−161−

12

例

13

14

15才（講年令）

下肢機能
■書鷹

5才6月

8才10月

上肢機能
停書虎

12才2月

Sb90ⅠI

7才2月

9才6月

」

卜

8才
Sl■○●nl

13才2月

1

9才11月

10才8月

10才0月

I

14才

l

10才4月

7才6月

10才8月12才7月

L
8才

Stagel

t4才6月

10

l

9才

15才
（1年令）

†4才2月

l

11才3月13才「［二二：］＝コ st岬＝

St■○●11

13才

11才1月

n

14才
l

14才

￣l

」、Il「

14才
Stage

日才3月

「

7才4月
Sta9〇m

l

8才6月

9才10月

＝l

14才

＝l l

7才6月

7才3月
StagelI

St■901V

St■90T

5才6月

Stagel

St■○●ll
12才4月14才6月

I

5

l

l

10

図2 機能障害度各ステージと年令との関係

方連において検討した。（図4，5）a）頸伸展筋
力はstageI〜Ⅵまで比較的よく保たれている法

協力並びに当該施設を含め，19施設93症例を対象として観察結果を集積し，42カ月にわたる
以下の運動機能の推移を検討した。

が，頸屈曲筋力は初期より著明に障害される。
b）肩関節では伸展筋力の低下が初期より著明である。肩関節の屈曲・外転筋力及び，肘1）機能障害度（厚生省研究班制定）2）上肢9段階株能障害度3）筋力4）拘縮・変形5）動作（起立，這行）様態 6）ADL 7）CPK，肺活量などにつき観察推移結果を半年毎に調査

関節の屈曲・伸展筋力は，初期には障害が著明でないが，Stage が進展するとともに筋力は漸減する。C）前腕回内・回外，手関節背屈・掌屈筋力は，StageⅥまで比較的よく保たれている。下肢の筋力に関しては，d）最も障害され

した。
結

果

1）調査開始時，StageIa〜IVbであった93
例は，上記観察期間中に障害度は進展し，Ia〜
Ⅵ耶こわたった。年令は7才〜15才に及び10才代が中心となる。（図1）2）対象例のstage と年令との関係は，StageIでは平均（以下stage
平均を略す）8才10月，Ⅱは9才6月，Ⅲは10才
8月，Ⅳは10才8月，Ⅴは11才3月，Ⅵは12才7月と，年令と一応よく相関する。昭和60年度に
松家らの報告せる上肢按能障害度に関しても，
上肢 stageIで9才11月，IIで9才10月，IIIで川才4月，Ⅳで11才1軋 Vで11才3月．Ⅵ
で12才4月と，一応年令と相関することを認めた（図2）。各stageを構成する年令屑は図3の如くであった。歩行不能発生年令は平均10才6月であり，過去の清原らの報告に比し現在でるのは股関節内転筋で，初期より著明に減弱する。次いで伸展筋・外転筋が初期より比較的強く減弱し，Stage Ⅱbですでに半減している。

は多少遅延している様相がみられた。3）筋力はDanielsの徒手筋力テストにより，5段階に評価した。頸部，上肢は上肢機能stageとの関
−162−

1∞
†●

下 肢
Sb9eI

0

症例数
27

1晋
Sbge

0

Ⅲ

91

1晋
Sta9eⅡ1

24

0

一三1＿．r：：二一三二．＿。‥ここ

1晋Stagel28

Stagell

15

0

1晋
0

5

6

7

8

91011121314才（濃手書）

図3 症

例

上むステ
ージ

Ⅰ

］屈
曲

：
イ
国伸
展 什ン
′
．
粂
2才
□
肩□屈曲
関 伸展
節田外転
D 屈曲
肘
関因伸
蒙
節 展

頸

前□錮
腕閻回外

十
：
イ
ク
ク

十姦

芽

Ia

lb

Ⅱa

十該
芳
壬
′
グ

l rI

十

l

汀b

／
ク
て
麦
ゲ
芳

ク
二
第
；

姜
彰
売
％

ン
：
劣

」
「

「

IIc

III

芝
ク
プ
ク
プ

n ra

Ⅳb

芳
；

Y

ⅤⅠ

mmmmmmm

亥
該

一
一
一
rm

Ⅲ

ク
二
％
：

膝］屈曲 ガ 姦
関因伸
を
手
節 展 ク
ク 須
イ
／
／
／ ク
冒
□
背
屈
足；
関田底
前 屈
乏
号
・
！

1

Ⅳ

￣
「

ン
ノ
麦

］
屈
曲
m
因
伸
展
股
関
前
□柵
国外
転

1廿

要

□開
手
関国笠
節 屈

、 ヾ℃ こ

¶

カ
揚

m

¶

影
∈

％
※
％

先
芽∃ 安
募

蒙
究
ノ
ダ

図5 筋

−163−

m

「閻 「1調m＋肩関前（伸展）＿…＿＿＿＿一書琶ヨ

IdIbIIJ】IblIG

m，n1m

bl

IaIblhIIbIlG

Vl

下肢ステージmIl■さn−bl11

下肢ステージ

図

6

前腕（回内）

肘関節（屈曲）

誓も㍉】albIljl…

UbIlt1111Tan

IaIbIlaIIbIl01IlITan

図い0 0 0 0 0 0
け5 4 3 2 1l■

lb ll■

llb ll亡

‖

lT■

ll■b

︒2︒︒
㈲3︒2︒l︒︒
1

回外制限例

く：二

8

bl

bl

11

11

b
l

■
1

ル

h−

■

．b

a

9

図

背屈（0−700）

掌屈（0・900）

1さIbll■IIb

lt￠

lll

n

a

n

b

l

11

下肢ステージ
図10

手

関

節

I■IbⅡ轟ⅡblItⅢⅣan

Ⅰ■IbⅡ轟ⅡbⅢ6ⅢⅠVJⅣb V

膝関節（伸展）

股関節（伸展）

Ⅰa Ib

Ⅱ■

Ⅱb］叫声：ⅢⅣ■

Ⅳb V ll

下肢ステージ

図12 足 関 節（背屈）

−165−

b V Ⅵ

図13 手指変形例

C一・・の下冨支ステージ1
−一一

J／

II

JJ

III

Swanneck変形
左

（％）
100

hyperext．変形
（％）

右

左

右

●

●′

母 示 申：環 小指 指指 指指母 示 中 環 小指 指 指 指 指

母 示 中 環 小指 指 指 指 指

図14

〇一可下肢ステージ爪
一一一●

／J

Swanneck変形
（％）
100

左

母示中環小
指指指指指

T

hyperext．変形

右左母 示 中 環 小指 指 指指指

図15

−166一

右

母 未 申 環 小
母示中：環小指 指 指 指 指指指指指指

より軽度制限されている。また回外は過度にわたる症例群と，制限のある症例群とがあり，その制限皮はstageと一致しない。（図8）症例数の内訳をみてみると，回内に関しては，制限
例が全体として右側に多いが，歩行停止後その傾向が著明である。また回外は，過度にわたる
例が初期には30％近くあり，Stageの進展とともに，それは減少するが，回外が制限される例
は逆に，初期には少なく，Stageが進展するとともに増加する。つまり初期には回外適度の例
が多く，歩行停止後，回外制限例が増加する

e）膝関節では，伸展筋力は初期より漸次減弱するが，屈曲筋力は比較的良く保たれる。f）足関節では背屈筋力はしだいに減弱するが，その低下皮は軽く，底屈筋力は良く残存する。4）拘桁に関して，頸部，上下肢3大関節につき，主要な運動域を他動的に評価した。a）頸屈曲
は各 stage を通じ，全症例の30％で制限が認められた。その可動域は0−350 ないし470 までであった。伸展は各stageを通じ約30−40％の症例で過度にわたり，その可動域は0〜600
ないし800であった。伸展が初期より制限されている例も少数だがみられた。b）肩関節は初（図9）。e）手関節では，背屈は過度の例が多く，StageⅥでも800以上の可動域を有する。
しかし，その症例数は，Stageが進展すると減少する。掌屈は逆に制限されており，その程度
は stage の進展とともに強くなる。掌屈制限
例は各stageとも10〜20％にみられるが，期には30−50％の症例に過伸展を認めるが，St・age の進展とともに過伸展例は減少し，Stage
Ⅳ，Ⅴ，Ⅵでは10−30％となる（図6）。C）肘関節では屈曲は20−40％の症例で過度にわたり可動域は0〜1500ないし1600であった。肘屈曲については若干の左右差があり，屈曲が過度にわたる例は左に多く，制限のある例は右に多いという傾向がある。伸展については，各sta・stageⅥでは症例の50％に認める（図10）。f）
股関節では伸展制限が著明で，Iaでは10％の症例に，約100 の制限を認め，Stageが進展するとともに，制限例は増加し，Ⅴ，Ⅵでは100％のge を通じて，10−30％の症例に過伸展を認める。その可動域は0〜100ないし170であった。一方，症例数としてはそれより多少，少な
いが，初期より制限のある症例群も認めた。

症例に伸展制限を認めた。その制限の程度は，歩行不能となる前，即ち，ⅣaからⅣbへ移行する際，急激に増加することを認めⅣbでは−250にも達したこ股関節で，屈曲制限される（図7）d）前腕回内は10〜30％の症例で初期

表1手指変形SwanneckI stageⅡより1左＜右I第3，4指に多Hyperext．l stageIよりl左＞右l第3，4指に多次いで第2，5指C一一一鴫下肢ステージ11
●一一一●

JJ

l

H

hyperext．変形

Swanneck変形

左

霊

†
′l
′l
ll
l t

J〈1

／＼

母

示

指指

中

環

小

指指指

母

指

示

中

環

小

相接指指

図16
−167−

母 示 中 環 小指 指 指 指 指

隋

5

6

7

a
b

1

a
b

2

1
l
l

a
4

b

l
l
l

9

10
＼ ■
＼＼ ＼ ＼

Ⅵ −￣
＼

＼
＼

C
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l

8
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11

12

13

14

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〔

＼
＼

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十十領 事ミ■ ＼＼（
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古 ∴ ＼＼ ■
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Ⅶ

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5
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5

6

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9

10

11

12

13

14

1j

図17 症例別障害度の推移

例はごく稀であったが，Ⅴ，Ⅵでは少なからずみられた症例に認められた。g）膝関節では，全Stageを通じて屈曲制限例は殆どない。伸展はIaで症例の10％，Ⅴ，Ⅵでは90％のものが制限され，その程度はⅣbからⅤにかけて著明に増加することを認めた（図11）。h）足関節では，背屈はl aですでに症例の65％は50以下StageIIcの通過期間の比較的長い症例群（A−group；7例，平均17カ月以上）と，それより短い症例群（B−grOup；8例，平均5．1カ月）とでは，1日の起立・歩行時間に差を認めたが，その他に両者では体重の変化にも相異があり，
A−grOupでは，体重が減少したもの2例，ほととなる。制限の程度はstageとともに進展し，Ⅴでは90％以上の症例で一180程度となること

んど変わらないもの3例，若干増加したもの2
例（2．5kg／year，3．5kg／year）であった。一方
B−grOupでは，体重減少例はなく，若干増加しを認めた（図12）。5）手指変形に関しては，下肢 stageIよりすでに16％の症例に過伸展変形を認め，IIよりはswan neck変形も漸増してくる（図13）。この手指変形について，指たもの4例（2kg／Y，3kg／Y，4kg／Y，4．8kg／
Y）急に増加したもの2例（3．8kg／6カ月，8．5
kg／6カ月）であり，経過の短いB−grOupでは別，左右別，また stage 別の内訳をみてみると，StagCI，Ⅱでは，左右とも第2，3，4指に過伸展変形が多く（図14），SWan neCk変形はstageⅣ，Vとも，右第3，4指に多く，過進（kg）

展変形は，StageⅣでは左の第3，4指に，Stage
Vでは左の第3指に多いことがみられた（図15）。StageⅥではswan neck変形は，右第4指に多く，過伸展変形は左第3，4，5指に多い（図16）。即ち，手指変形はstageの進展とともに増加してくるが，SWanneCk変形は右手に多く，指別では第3，4指に多い。また，過伸展
変形は，左右どちらにも現われるが，左手により多く，指別では第3，4指次いで第2，5指に多いことを認めた（表1）。6）stageの推移に関しては，1年〜3年6カ月にわたり追跡し得た（図17）。昭和60年度研究報告に記すように，ー168−

ご・・・一・一一￣■●●

一一一一AgrOUP〇・・・・一一OB9rOUP

8

9

10

11

12

13

図1815症例の体重の変化

14才
（糞年令）

表2 関節可動域 歩行不能，下肢筋力＞50％

表3 関節可動域 歩行可能，下肢筋力＜50％

膝関節（伸展）1足関節（背屈）

左

左

l

右

l

右

股関節（伸展）l

l

右

1

左

表4 関節可動域 歩行可能，下肢筋力＜50％諭∫川廿い
股関節（伸展）
左l

右

一日二川∫‥j岬．・；）・…∫川品
1

左

l

右

l

左

l

右

体重増加例が，多くみられた（図18）。身長にその減弱が著明となるが，足底屈曲筋力はsta．
geⅣの末期でも比較的よくその筋力が保存さついては，Stageが進むと変形が進むため比較が困難であった。7）筋力と拘縮，歩行能の関係については，下肢筋力の総和が50％以上でも歩行不能群では下肢各関節に，軽度ないし中等度の拘桁がみられる。股関節の伸展は，だいたいれる。頸屈曲九肩伸展力は初期より著明に減弱する。肘の屈曲，伸展筋力，前腕の回内，回外筋九手関節の掌屈，背屈筋力はstageVでも筋力3以上は保持されることを認めた。3）拘縮については，肘屈曲制限は右側に多い。前腕回内制限は，Stageが進展すると右側に多くなる0回外は，初期には過度にわたる例が多く，
歩行停止後，制限例が増加する。股関節伸展制￣300〜−．400である（表2）。一方，下肢筋力の総和が50％以下で歩行可能な症例のうち，膝に伸展制限のない症例では，股関節伸展が同様に−300〜一400 で，筋力がより低下しているにもかかわらず歩行可能である（表3）。しかし同じく下肢筋力50％以下で，歩行可能群のうち，膝に伸展制限のある症例では，股関節伸展の障害度は軽い（表4）。以上のこと，及び先に述べた股関節伸展が急速に制限されるのはStageⅣaからIVbにかけてだが，膝伸展が急速に制限されるのはstageⅣbからⅤにかけてであること，などより膝の伸展制限は，歩行能に大きな意味をもっていると考えられる。
ま と め1）PMD児93症例の3年半にわたる機能障害の推移を検討した。2）筋力は，中枢側優位の典型的な筋力減弱がみられるが，股関節では，初期より内転，外転筋力とくに前者が著明に減弱する。膝関節では伸展筋力の減弱がstageIIb
以降やや著明となる。屈曲力は比較的よく温存される。足関節では，足背屈曲力はⅡa以降に限は，歩行停止に先立って，即ちstageⅣaか
らⅣbにかけて著明となるが，膝伸展制限はStageⅣbからVにかけて著明となる。4）手指
変形では，初期より過伸展変形がみられ，左手により多く，第3，4指に多い。また swanneck 変形は，それより遅れて出現し，右手に多く，第3，4指に多い。5）stageIIc通過期
間の比較的長い症例群と，それより短い症例群とでは，一日の起立・歩行時間に差があることの他，体重の変化にも若干の差を認めた．
〔協力施設〕
国療八雲病院，岩手医大整形外科，国療西多賀病院，
国掠新潟病院，国療医王病院，国療束埼玉病院，国墟
下志津病院，国癖字多野病院，奈良県立医科大学神経内科，国療兵雄中央病院，国療松江病院．国療原病院，国療徳島病院，国掠筑後病院，国療西別府病院，
国療川棚病院，国療宮崎東病院，国療南九州病院−170−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

在宅筋ジストロフィー患者の初期運動機能とリハビリテーション

員

班

■

郎一

陽精

井村

日 中

共同研究者

松

豊
家
国立療養所徳島病院
武

田

純

子，

斉

藤

孝

子

国立療養所徳島病院

4．関節可動域は上肢は制限ないが下肢では
要

旨

股，足関節に運動制限が早くから出現する。とDMDが早期に発見される機会の多くなった

くに股関節に注意すべきである。5．家庭での今日，初期運動機能の評価と在宅でのリハビリテーション訓練は重要である。

訓練が十分な場合は運動機能はよく維持されて3−8歳，Stagel〜2の10症例を対象に運動機能を中心に検討した。
1．身長，体重などは5〜6歳を過ぎると健常児より劣ってくる。2．20m走行時間，階段を強調した。

昇降および立ち上りの姿勢，時間は障害の進展
につれて変化し，所要時間は長くなる。3．筋力はダニエル法で評価されるが頸屈筋，下肢筋
において初期の変化をとらえることができる。

筋萎縮による起立，歩行の異常が出現し受診されることが多い，しかし最近は臨床検査の進歩

いる，初期ホームリハビリテーションの必要性

デヤシャンヌ型筋ジストロフィー症（以下DMDと略す）は一般に5，6歳頃に腋帯筋の普及によって血清 CK 値の異常などで早期に発見され，その対応に迫られることがしばしは

蓑

1

症

例

1

2

3

4

5

6

7

8

年

齢

3．5

4．2

4．5

5．9

6．6

6．9

7．8

7．9

8．0

la

la

9

10

8．1

【（歳・月）
Stage★

上

肢

la

1

1

la

1

la

2a

2

2

la

la

lb

1

2

1

Stage★★

★stagel．階段昇降可能★★上肢Stagel．500g重量前方直上挙上
a．手の介助なL
2．500g 重量前方900挙上
b．手の膝おさえ
3．重量なしで前方直上挙上
2．階段昇降可能
4．重量なしで前方900挙上
a．片手手すりb．片手手すり，ひざ手
C．両手手すり
−171−

2C

1

2

ある。この初期においては運動機能は一十分であるため，また，治療法がないとして放置されている場合がある。従来 DMD 初期の運動枚能についての詳しい報告は少ない。従って在宅リハビリテーションも徹底されていない現状にある。しかし，この初期の運動機能の評価および訓練の指導は進行性である本症では大切である。ことに自然歴や運動機能の病態の解明，あるいは早期リハビリテーションの手段として，また，新薬の薬効検定などにおいても重要な課題である。今回，8歳以下の新薬治験の対象ともなった10症例について初期の運動機能を中心に，その評価およびリハビリテーションのあり方を検討した。

3．運動機能① 20m 直進走行時間② 階段昇降（5段）の姿勢と時間
1）．手の介助なしに，一段づつ両足交互，2）手の介助なしに，一段づつ両足揃え，
3）手の膝おさえ，
4）片手手すり，
5）片手手すり，手の膝おさえ，
6）両手手すり，③ 立ち上り動作の姿勢と時間
仰臥位→腹臥位，仰臥位→坐位，仰臥位→
起立位，
1）手を使わない，2）手で膝をおさえて，
3）手を床について，4）つかまるものがあれは立ち上れる，5）ものにつかまっても立ち上れない

対象および方法
3歳5カ月から8歳1カ月，平均6．1歳，Sta・geIa 7例，Ib，Ⅱa，ⅡC各々1例のDMD児で，すべて階段昇降は可能である。上肢sta・geも9段階法で，1が6例，2が4例で何れも500g重量負荷で上肢水平位以上の挙上が可能な10症例について検討した。（表1）検査項目
1．身長，体虫（彰 上肢挙上動作
上肢9段階法テスト（表1）4．筋力テスト
ダニエル法による頸，肘，手関節，体幹，
股，膝，足関節の各々括抗筋5．関節可動域
肘，手，股，膝，足関節
6．握力，肺活量，腱反射，心電図，胸部レ2．機能障害度（厚生省 stage），（表1）
3

州D

5

6

DMD

（標準）

体重身長
kg

4

O

20cm走行

cm

三万

la

晩

110

a

皿

19

9）

】7

の

4D

☆ 立ち上り

15

−／

。

▲．

】3
▲l

▲

年齢

● 階段昇

3

1

▲

4

5
図

6
1

7

8

7

−3 歳

蓑2

肘

C
2

1

1

肢

a

l

上

00

0

8

9

7

8

la

7

la

9

Stage

足

6

4．2

6

3．5

6

齢
（歳・月）

9

年

5

1

】体 幹1 股屈 伸l 屈 伸

5

例

4

症

筋力テスト

la

1

1

2

2

1

1

2

1110

790

3405

1471

Stage

肺活量

570

720

−

600

C P K l593

7651

7740

1979

1637

1420
2416

570

1060

1150

1108

2439

†＋

≠

＋

＋＋

一汁

†十

†十

♯

1＋

≠

＋

≠

＋

♯

＋

十十

≠

≠

≠

什

線，血液検査（CK値，クレアチニソ，クレ
アチン，GOT，GPT，etC），

運動能力の対照児としては健康な6歳男児7
名をえらんだ。
結果および考察1．身長，体重などの体位は図1に示したが3，4歳頃では健康児と大差はみられないが，5，6歳を過ぎると劣っている。握力は筋力のよい指標でデジタル力量計によるが年齢とともに増加している。しかし健常児よりは弱く，
DMDでは6．7歳で5kg前後であるが健常児では約12kgである。一般に体位は初期では著し
くはないが発達の過程がみられる。
2．運動能のテストの結果について代表的な
20m 直進走行時間，階段の昇る時間，仰臥位からの立ち上り時間を図2に示した。
20m 直進走行では症例6，8，9は10秒前
後とおそく，対照児では5秒である。階段の昇りは手すりは不要で，両足交互および一段づつ
両足揃えが7例であるがその所要時間は対照児の1．5秒に比らべてかなりおそい，立ち上り時間
では仰臥位からの立ち上り時間で症例7，10は20秒，50秒と困難性をあらわすが対照児では−173−

た。中枢側から末梢へと筋力低下は進行する

持前

眠り2。−2㌻→

STAGElb

6り21りが，頸では屈筋が早くからおかされる。四肢では括抗筋として伸筋が屈筋よりはやくおかされる。（表2）実際には7，8歳頃から筋力低下︻ J

は著明となり代位動作の介入もみられる。初期では検査の協力がむつかしい。また，筋力低下も急速ではない。しかし運動秩能の評価としての価値は十分ある。

I
l1
5

3

4．関節可動域は初期には上肢の関節では制限はみられず，むしろ肩の弛緩，動揺性，肘の反張などがみられる。通常13．4歳頃から肘屈曲拘縞が出現する。しかし，下肢では股関節，足・関節の運動制限が早くから出現する，膝関節は歩行時期には運動制限はない，股関節では腸腰筋，大腿筋膜張筋の短縮のため屈曲，外転制限

543

ト．■≧．︻≧2図が最も早く出現する。しかし案外見のがされていることがあるので注意しなければならない。
また，下腿三頭筋の短縮による尖足も早くから

3

1．5秒である。この登はん性起立では床に手をつかないものは1例でほかのものは手を床に膝をおさえる動作であった。

出現し左右差をみる。在宅児でのストレッチ運動では尖足防止とともに股関節のストレッチを忘れてはならない。

これら起立，階段などの動作姿勢は筋力との関連性がつよく，その所要時間は経時的変化の指標となる。検査にあたっては年少のため，やる気，理解力など協力への配慮と十分な観察が5．肺活量は年齢とともに増加傾向を示す。
大体14．5歳頃まで増加し以後低下する。血清
CK 値は初期から高値を示している（表3）
代表的症例を図3に示した。身体？発育過程と同時に筋力低下がみられる。5歳頃から腸脛靭帯の短縮による股関節の運動制限が出現し，必要である。個人差については発育の影響のほか家庭での訓練の影響もある。
3．筋力はダニ■ェル法の手技でテストをし10次第に下肢筋力低下も増強するようになる。デ

15

図

20

4

−174−

25

イケア外来で訓練の指導を行ってきたため運動能力はよく維持されている症例で在宅訓練による効果で進行は比較的ゆるやかである。
今回の調査からみて，3，4歳頃には一応健康児と大差のないようにみえるが軽度の運動能
力および筋力低下，股関節拘綿がうかがわれた。5，6歳頃では体位や筋力低下は明らかとなり，7，8歳頃ではさらに運動能力の低下が強くなり障害は進展するが，なかには運動能力の比較的よく維持されているものがある。これは家庭では訓練が一つの要因とも考えられた。
この初期段階では筋の崩壊と発達過程が共存するため的確な運動機能評価と訓練が重要な治療手段となる。訓練としては筋力維持，廃用性萎縮の防止のため起立，歩行訓練，および筋短縮による関節拘綿の防止を目的としたストレッチが重視される。とくに股関節に注目し，また，左右差の解消につとめる必要がある。上肢，脊柱，肺機能などはこの初期ではとくに問題はない。家庭での不断の訓練について指導し同時に栄養に留意し体位の向上がのぞまれる。
10歳以下ではその多くは在宅児である。在宅および入院児の年齢とstageを図4に示したがstageも1−2が多い，即ちADLからみても
階段昇降が可能であり，通学も普通学校での生活ができる。デイケアでの定期的検診と指導が十分に行われることによって運動機能は自立している。StageⅢ以上になるとADLに一部介助が必要となる。したがって初期の DMD 児への的確な評価にもとづいたホームリハビリテーションによって早期発見に対応すべきであ
る。
ま と め

デュシャンヌ型 PMD の8歳以下の初期段
階の10症例について運動機能を中心に検討した，運動能力，筋力，関節拘縮などからみて早期からの機能訓練の必要性を強調した。

−175−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

Becker型筋ジストロフィーにおける

膝関節・足関節の等速皮運動によるトルク・出力測定
班

員

高

柳

哲

也

奈良県立医科大学神経内科

共同研究者 森 本茂， 堀 川 博 誠，・真 野 行 生
奈良県立医科大学神経内科

要旨Becker型筋ジストロフィー（BMD）において，等速度運動による筋力測定を行い，膝関節・足関節でのトルクおよびパワーについて検討した。対象は，BMD

関節角度の設定をどのように決定するのかなどの多くの問題点がある。それらの問題点を少しでも軽減するように努め，等速度運動を用い筋力評価を進めている。前年度は，膝筋力をCybexIImachineを用い等速度運動によるトル

3例ステージはIIb2

名Ⅱcl名，年令は16，26，28歳である。方法
は，CybexⅡを用いトルク・パワーを測定算出

象

Becker muscular dystrophy：age（year old）

e
g
a
t
S

する。膝関節のトルクについては，前回報告と

蓑1 対

¶二日

い角速度時にトルク・パワーの低下が屈筋より先に起こる逆転現象が見られる。足関節背屈底
屈トルク・パワーは，程度からすると膝関節よりも保たれており，重力筋に対する抗重力筋のトルク比は膝関節の様に低下しない。等速度運動で検討した場合，ステージⅡCがⅡbより明Cybex H machjne
torque channel
torue range（gajn）30ft．1bs／5cm．

らかに劣っている点は，膝関節のトルク・パワ
ーではなく，足関節のトルク・パワーである。
リハビリテーションのアプローチとして股関節
膝関節は重要視しなくてほならないが以上の点
より足関節も軽視できない。
目

的

二字

筋ジストロフィーにおける筋力評価は，病勢把捉に重要であり，多くの研究がなされているが，等速度運動による研究は，ほとんど見られない。筋力測定には様々な方法があるが，どの方法にしても般大作業をいかに引き出すか，四肢体幹の固定，体と測定機器の固定，測定時の−176−

図表1 サイペックスⅡの条件設定および
検査肢位

C b b

¶

同様の結果である。膝関節において伸筋では速行い，その内の最大のピークトルク倍を成績とク測定を行ったが，今回は膝および足関節で，・トルク測定および単位時間当たりの出力（これは内燃機関で言うパワーに相当する）を算出し検討した。

する。等速度運動のスピ・−ドは，毒10rpm，20rpm，30rpm，40rpmで行い，症例によってはさらに細かくスピード設定をして測定する。、各角速度におけるピークレレクを求めてから，ト

対象と方法

ルク値と角速度の積を秒単位時間で表しパワーとする。28歳と30歳の男2名の正常対照群

対象は，Becker 型筋力ジストロフィー（BMD）16，26，28歳の男3名で，ステージ分類（N群）におも：ても同様の方法で測定をするoCybexIIのtorquechannelは，dumpingl，はそれぞれⅡC，hb，＿Ⅱbである（表1）。
正常対照は28，30歳の男2名である。被検者はすべて右利きである。
方法は，膝筋力測定に関しては前回報告と同様である。足関節に関しては，被検者を臥位にし腹部をベッドにベルト固定し右股関節450膝関節900屈曲の膝立て位にし，下腿部をベッドから立てた支柱にベルトで固定し，足関節軸に

torque range（gain）30ft．lbs／5cm，Chart

speed 25mm／cm で行い，N群では，tOrquerangeを180ft．lbs／5cmで行う（図表1）。
結

1）膝関節
i）屈曲
N群では，角速度が速いほど屈曲トルクは小さくなり，パワーは角速度の上昇に伴い高値となる。
BMDでは，トルクは25ft．lbs以下で低速

CybexIIのダイナモ軸が一致するように，アダ
プターと足部をベルト固定する（図表1）。最大の力で努力するように指示し，膝関節伸展屈曲，および足関節背屈底屈をそれぞれ連続して4回

ft．1bs果

H．P．

TORqUE

ft．1bs．RPM／seC．

10

20

30

40

speed．RPM lO ZO

n：正常対照図1 膝関節屈曲レレク・パワー
ー177−

30

40

1−3；BMD／

角速度時においては正常の1／10−1／5である。

するが，トルク同様，伸展パワーが屈曲パワー

パワーは，N群より低く角速度の上昇と共に上よりすべての角速度で勝っている。（図3）
BMD では，30rpm 以上で伸展トルク・パ
ワー共に屈曲トルク・パワーより小さくなる逆転現象が見られる。症例1では，10rpm時においてのみ伸展トルクが屈曲トルクに勝っているが，15rpm でその力関係が逆転し，屈曲トルクが優位となる。

昇する例が1例あるが，他の2例では上昇がほ
とんど見られない。症例2では25rpm 以上で測定不能となる。ステージとの相関は明らかでない。（図1）ii）伸展
N群でのトルク・パワーは，角速度との関係
において膝屈曲で得られた結果と同様で，BMD
では，低速角速度時においては1／9〜1／5のト
ルク，1／2以下のパワーである。症例1では28rpm．2では25rpm以上では，測定不能となる。（図2）
iii）伸展屈曲のトルク・パワーの関係

症例2では，15rpm以下の角速度で伸展トルクが優位となり，25rpm以上では伸展屈曲共に測定不能となる。
症例3では，25rpm以下の角速度で伸展トルクが優位であるが，30rpm以上で屈曲トルクが逆転し優位となる。（図4）
2）足関節
i）背屈

N群の膝伸展・屈曲のトルクは，角速度が速くなるにつれて低下するが，伸展トルクは屈曲
トルクに全角速度で勝っている。パワーは，

N群では20rpm までにおいて，角速度が速くなるにつれてトルクは小さくなり，パワーは40rpm までは角速度が速くなるにつれて上昇

ft．1bs．

TORqUE

H．P．

ft．1bs．RPM／sec．

10

20

30

40

speed．RPM

1020n；正常対照図2

膝関節伸展トルク・ノミワ一
一178−

30

40

1−3；BMDft．lbs．

H．P．

TOROUEft．lbs．RPM／sec．

10

20

30

40

speed．RPM lO

20

30

40

図3 正常対照における膝関節屈曲と伸展のトルク・パワーの大小関係

ft．1bs．

CaSe：

3

speed RfM

図4

10

20

30

BMDにおける膝関節屈曲と伸展のトルク・パワーの大小関係
−179−

40

ft．1bs．

H．P．

TORq〕E

ft．1bs．RPM／sec．

10

20

30

40

speed．

RPM

10

20

30

n；正常対照図5

ft．lbs．

40

1−3；BMD

足関節背屈トルク・パワー

H．P．

TOROUE

ft．1bs．RPM／seC．

10

＿．・二二
二号・・〆
10

20

30

40

speed．RPM

10

−

20

n；正常対照図6

足関節底屈トルク・パワー

−180−

30

40

1〜3；BMDft．lbs．

H．P．

■●Plantar F．
□ODorsj F．

ft．1bs．RPM／sec．

Ca〜e：1

∴・

10

20

30

40

〜Peed．RPM

10

20

30

40

正常対照とBMD
図7 足関節背屈のトルク・パワーの大小関係大きくなる。BMDでは，低速角速度時においてN群の1／9〜1／2に低下しており，症例1を除き膝関節の場合よりその程度は著しくない。症
例1では，20rpm以上の角速度でトルクは測定不能となる。ステージⅡbの2例は，角速度40

曲・足関節背屈のトルク・パワーの低下より保rpm まで測定可能である。（図5）ii）底屈
N群でのトルク・パワーと角速度との関係はiii）背屈底屈のトルク・パワーの関係

背屈の場合と同様である。BMDでは，トルク・パワーの低下が見られるが，その程度は正常

BMDにおいても底屈背屈すなわち伸筋屈筋のの1／2−1／4までに収まっており，膝伸展・屈た逆転現象はどの症例においても見られない。

たれている。また，ステージの最も低い症例1がトルク・パワー共に最小である。しかし，症
例1においても角速度20rpm

までではトルク

測定不能とはならない。（図6）
N群において，5−20rpmの角速度では常に底屈レレク・パワーが背屈より勝っている。
力の大小関係は，N群と同じで膝関節で起こっ−181−

ratjo：亡／F Khは亡10

ratjo：P．F／D．F．

20

30

speed．RPM lO

ANKLE

20

30

図8 膝関節および足関節の抗重力筋／重力筋比（図7）

常者では，等速度運動の速さが速くなればなる

3）抗重力筋・重力筋のトルク比i）膝関節

圧運動において，低速角速度でのトルク，高速

伸展トルク屈曲トルクの比（伸展トルク／屈角速度でのトルクはそれぞれ遅筋，速筋の筋力

曲トルク）をとると，N群では，1．2から1．4のを表すと考えられる。BMDでは，角速度が速ほどトルクの低下がおこるとされている。等速間に位置するが，BMD群では，症例2の角速くなるほど，正常で考えられるトルク低下以上

度10rpmで1．6であるが，その他ではすべて1．2
以下となっており，筋力のトルク・パワーの絶に低下が著しく，速筋の障害がより強いと運動
学的にも考えられる。全ステージでのステージ

対値の低下と共に重力筋に対する抗重力筋のトと膝関節筋力との相関は従来より言われている

ルクは相対的に小さくなっている。（図8）ii）足関節が，ステージⅡの中でステージと相関関係を示
すのは，膝筋力よりも足関節底屈トルク・パワ

N群では1．5〜2．5で，BMDでは症例2．3

ーと考えられる。足関節底屈トルクが保たれてはN群と類似のパターンを呈しており，足関節いるから，ステージが維持できていると考えらにおいての抗重力筋，重力筋のトルクの大小関係は少なくとも膝関節よりは保たれていると言れる。歩行動作に閑したADL維持，リハビリテーションにあたって，股関節へのアプローチえる。症例1では比が極めて大きくなっておりは重要であるが，我々の研究結果を踏まえて考これは，抗重力筋トルクが保たれているためでえると足関節底屈筋力にも十分に着日しておくはなく重力筋トルクが極めて小さくなっているためである。（図8）

ことは有益と考えられる。Cybexは計測機器で考あると同時に訓練機器でもあり，筋ジストロフ
ィーの筋力強化にCybexを使用し有効との報

察

告もある。

筋ジストロフィーにおいて，四肢筋力の定立を行った研究は多いが測定時の運動の速さを考

ま と め

慮にいれているものはほとんど見られない。正

1．Becker−182−

型筋ジストロフィー3例（ステー学32；715，1982
3）島田 孝，谷岡 淳ら‥Isokineticexerciseの概念と exercise machine の応用・理・作・療法

ジIIb，IIc）において，CybexII machineを用い，等速度運動による膝関節伸展屈曲，足関節底屈背屈の筋力をトルク・パワーとして測

10；237，1976

定評価した。

4）嶋田智明：等運動性訓練の理論と実際・理・作・2．膝関節において，伸筋では速い角速度時に療法13；515，1979
5）渡辺慶寿，大井淑雄ら：CybexMachineを用いたIs。kinetic Exerciseによる筋力測定・体育学

トルク・パワーの低下が屈筋より先に起こる逆転現象が見られる。
3．足関節背屈底屈トルク・パワーは，程度からすると膝関節よりも保たれており，重力筋に対する抗重力筋のトルク比は膝関節の様に低下していない。
4．等速度運動で検討した場合，ステージⅡC
がⅡbより明らかに劣っている点は，膝関節の研究23；281，1978
6）高柳哲也，森本 茂ら：Becker型筋ジストロフ
ィーの等速度運動における膝関節屈曲・伸展の筋
力測定．筋ジストロフィー症の疫学病態および治療開発に関する研究昭和60年度研究報告書1986，
p．184

トルク・パワーではなく，足関節のトルク・パ

7）一金久博明：筋の出力特性とトレーニソグSports
sciencesワーである。

2；23，1983

8）BarbaraJ．DELateur，RuthM．Giaconi；Effect文献on maximal strength of submaximalexercise

1）大井淑雄：アイソカイネティックエキササイズの理論と実際．第1回運動療法研究会誌，1975，p3
2）後藤民男：Isokinetics とサイペックス体育の科−183−

in Duchenne muscular dystrophy AmJ Phys
Med，58；26，1979

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究

CTスキャンによる筋障害の定量的評価法
第一報：正常例での検討
班

員

石

原

博

幸

国立療養所東埼玉病院神経内科

共同研究者 里 芋 明 元1），森
英 二1），儀 武 三 郎2）
青 柳 昭 雄2），千 野 直 一3）
1）国立療養所東埼玉病院理学診療科 2）同神経内科
8）慶応義塾大学医学部リハビリテーション科

要

評価する方法は，従来から筋の断面積の計測，
CT値の測定，CTlndexの検討，筋障害のパ

旨CTスキャンを利用して，骨格筋障害を定量的に評価する方法を確立するために，正常人46
名（男19名，女27名，年令20才から59才）を対象に，種々の検討を加えた。CTスキャナー
は，HitachiCTW−500を用い，Water Calibra．

ターン分析など，いくつか試みられてきた1ト6）。
しかし，筋病変の程度，分布および進展過程を定量的に評価する方法は，まだ充分確立していない。我々は，筋の CT値と断面積の測定に加えて，筋CT スライス面における正常の筋
CT値を有する部分の断面積およびその全体に占める割合を定量的に評価する方法を考案した。今回は，疾患群への応用の前段階として，正常例を対象に方法の信頼性と再現性の検討を

tion を毎週行って，CT 値の安定性を確認した0スライス部位は，下腿最大径部とし，下腿全体，足関節背屈筋群，足関節底屈筋群各々の1）CT値の平均と標準偏差，2）断面積，3）％断面精（正常の筋CT値を有する部分の全体に占める割合）を求め，方法の再現性と信栃性を検討した。各測定値の性，年令別の正常値を報
告し，本方法が今後，神経筋疾患の筋障害の定量的評価法として有用な可能性について考察を加えた。

行い，さらに正常値を求め長ので若干の考察を加えて報告する。
対象

対象は，46名の健康成人で，男19名，女27名である。年令は20才から59才の範囲で，平均36・5才である（表1）。全例，肥満度はプラス
マイナス10％の範囲にはいっていた。

はじめに
CTスキャンを用いて，骨格筋を形態学的に■11＿■＿■＿

t

■、

t

■

▲■Ult；1・＋、⊃uDJeCtS

Total

1

17

1

14

7

1

8

1

46

※mean age＝36．5（20−59）−1朗ニー

Table2

方法

CT

スキャナーは，HitachiCTWL500を用

Reproducibility of the Procedures（n＝10）

Mean ± S．D．

い，撮影条件は，スライス幅5mm，スキャン時

CT No．lMean

間6秒，Ⅹ線120KVp，200mA，Field of Vi−

57．19 ± 0．30とした。測定期間中のA※1

13914．5±76．97
4772．07 ± 26．41

CT値の安定性を確認するために，水ファント

Al※2

3876．03 ±12．87

sion（FOV）300mm

No．のf Points

Al／A（％）

ムによる校正を毎週行った。スライス部位は，81．23± 0．29

下腿最大径部とし，CT スキャナー内蔵のコン※1＝Total Cross SectionalArea

ピューターを用いて，下腿全体，足関節背屈筋

潔2＝Cross SectionalArea having the CT No．
in the range of30〜120

群，足関節底屈筋群各々の断面積と CT 値の00瑚9008600750043020010

平均および標準偏差を求めた。次に正常例における筋CT値の範囲を検討したのち1evel de−tection の機能を用いて，スライス面における，正常の筋CT

値を有する部分の断面積と，その全体に対する割合（以下％断面積と略す）を求めた。
図1に実際の方法を示す。まず，トラックボールを用いて，目的とする筋群を囲う。この操作により，関心領域内のCT値の平均と標準偏差および断面積が表示される。次に，図に示．・・・・・‥∴

60

すように，leveldetectionを用いて，CT値の範7080901001川120130

t40

t50160Fig2．Level detection：Min＝30，

囲の上限と下限を指定する。これより，指定し

Max＝Variedfrom60to160

たCT値の範囲にはいる部分の断面積と，その全体に対する割合が求められる。
さらに，本方法の再現性と信頼性を確認するために1）同一標本を10回測定した時の測定値の再現性，2）足関節の角度を中間位，最大背屈位，最大底屈位と変えた時の測定値の変化，
3）スライス部位を上下1cmずつずらした時の測定値の変化を検討した。

結

果

1．CT値の安定性：6週間の測定期間を通じて，水ファントムの CT 値は−0．5から＋1．9の間にはいっており，充分安定した値を示していた。
2．測定値の再現性：同一標本を日を変えて10回測定したところ，表2に示すように各測定値は極めてよい再現性を示した。また，足関節の角度やスライス部位を変えても，測定値の変動幅は，最大で CT 値が4％，断面積が3％，％断面積が1％以内であり，大きな変化はみられなかった。
3．筋CT値の範囲：正常例における筋CT値の範囲は，以下のプロセスで30から120の間に決定した。
1）文献的に筋CT値の範囲は39から110と報Figl．The Procedures

告されている2）3）。
2）本研究において，対象者1名ごとの筋CT値の平均，標準偏差，piexel数から求めた46名−185一

全体の筋CT値の平均値は54．4で標準偏差は19．2であった。

果，上限値が120を越えると％断面積はほは一定の値をとることから，上限値を120とした。

3）以上より筋CT値の下限値を30とした。
4）次に図2に示すように，leveldetectionの4．正常値：表3に今回求めた筋CT値，断面積，％断面積の正常値を男女別に示す。CT値
は，下腿全体では男が女より有意に大きかったが，背屈筋群と底屈筋群では，男女差は認めら

下限値を30とし，上限値を60から160まで変化させた時の％断面積の変化を検討した。その結T8ble8

Normal Valuesa．CT Number
Male（n＝19）l Female（n＝27）F Total（n＝46）

111・4±21．0

】

54．7±

8．11

51．3±

5．5

79．1±16．4

54．7±

l

l

92．5±24．3

l

54．6±

7．5

X2NS

51．6±

6．7

劉8NS

7．3

51．9±

7．4

l

※1p＜0．05※DF＝DorsiLlexors，PF＝Plantarnex。rSb・Cross SectionalArea（mm2）Male（n＝19）l Female（n＝27）l Total（n＝46）9332±1537l

8478±1135l

8831±1368

XI p＜0．05DF

l太22001±492

Z1441±

239

l

1672±

456

汰2

p＜0．05pF】汰35047±896

4106±

666

1

4495±

892

汝3

p＜0．05

C．％CrossSectionalArea（％）
Male（n＝19）l Female（n＝27）l Total（n＝46）66．9± 4．9 l

59．5± 5．7 l

62．6± 6．5

汝l p＜0．05

81・9±

87．6±

87．0±

X2 p＜0．05

4．5

1

6．8

l

87．7± 7．3

85．6± 7．0

6．7

86．9± 7．1

X3NS

6
■
O

O
A
﹁
3
2

30−39

40−49

Fig3・The Effect ofAge−186−

50−59A9e

nU

20−29

b．Ankle Dorsmexors︻U50−59Age

︻U

40−49

10

a・Ankle PJantarTJcxors

︵U

30−39

7

川
20−29

O

20

8

40
30

O

5ロ

NトU

r
1

︵0︶し八ぶ∈

0
7

T
1

9

0
8

60

亨
⊥

nU

0
9

を；てF三＝I．46（NS）︵●︶冨しく一20竃品SSOd訳︵0︶﹂心血∈ココトU

日日％ ︵●︶買≡2︒モ拐SSOLU訳

I

00‡三三F三三0．62（NS）

れなかった。また，背屈筋群と臨屈筋群の間にとができたと考えられる。また，トラックボー

も有意差は認められなかった（表3a）。断面積
は，すべての群で，男が女より有意に大きかった（表3b）。％断面借は，下腿では男の方が有意に大きかった。背屈筋群では逆に女の万が大きくなっていた。底屈筋群では，男女間に有意差を認めなかった（表3C）。
背屈筋群と氏屈筋群の CT値と％断面積をルで筋群を囲う操作など，測定方法自体の再現性も問題となるが，我々の検討では極めて良い再現性が得られた。さらに，足関節の角度の変化やスライス部位の上下1cmのずれも，測定値に大きな影響を与えないことがわかり，全体として，本方法の信頼性および再現性は，満足すべきものと考えられた。

年令別に検討したところ，両群とも40代で低い値を示す傾向が認められたが，各年令間に統計学的な有意差は認められなかった（図3）。

2．正常値について：今回の検討では，正常の筋 CT 値の平均は50から60の問であり，これは従来の報告とほぼ同様の値であった2）3）。また，1evel detection の範囲を30から120として考察求めた％断面積の値は，下腿全体では60％前

1．方法の信頼性，再現性について：CTスキ

後，背屈筋群と氏屈筋群では87％前後であっャンを用いて定量的評価を行う際には．CT ス
キャナーのquality controlに充分意を用いる

た。この値は，正常例において，スライス面
で，脂肪や CT 値の低下した筋組織を除いた必要がある。我々の施設では，McCullough7）

正常と思われる筋組織の占める割合を間接的にや CT 性能評価委員会の勧告8）に基づいて，示していると考えられ 今後，疾患群での検討

年に1回，定期的な性能評価を行っているが，を行う際のひとつの指標になると思われる。
性差に関しては，下腿全体の今回は特に，Water calibrationを毎週行い，
CT値の安定性を確認しながら測定した。これ
により，測定値の信頼性をある程度保証するこ

CT値と％断面積が男の方が大きくなっていたが，これは女性の方が脂肪が多いことを反映していると考えFig4．Applicationin a D．M．D・CaSe−187−

られる。また，背屈筋群の％断面積に男女差がみられた理由は不明で，今後例数を増やし，更に検討する必要がある。
年令の影響は，40代でCT値と％断面積とも

面積（CT 値が30から120の範囲にはいる部分の割合）を求めた。

に低い傾向が認められたが，統計学的には有意ではなかった。しかし，Bulcke ら2）も40代で3．各測定値の性差と年令の影響を検討した。

CT値が低くなることを報告しており，今後さらに例数を増やし，さらに，今回対象としなかった10代以下および60代以上も含めて，年令の影響を検討する必要がある。
3．％断面積を求めることの利点：筋のCT値と断面積に加えて，今回のように％断面積を求めることの利点は，筋CTスライス面において，正常の筋や脂肪組織など各々が占める割合を間接的に評価できることにある。我々の検討では，筋のCT値は30から120，脂肪は−60から

4．本方法は，神経筋疾患の筋障害の定量的評価法として，有用と思われ，今後，疾患群での検討を行う予定である。

−200の範囲にはいっていたが，これを応用す
れば，疾患群において次のようなcomponent
analysisが可能となる。すなわち，図4に示す
症例において，leveldetectionを行うと，30から120の正常の筋CT値を有する部分は11．8％（図4b），−60から−200の脂肪組織は32．1％

mputedtomographyofthehumanskeletalmu・（図4d）と求めることができる。また，30から−60の範囲にはいる部分は，変性した筋組織と一部脂肪が含まれていると考えられる（図4）。
CT所見がどの程度，組織所見を反映しているかは，今後の検討を要するが，今回報告した方法は，間接的に筋障害の程度や脂肪置換の割合を評価したり，障害の分布や進展過程を評価す
る上で有用と思われる。

2．測定方法の信板性と再現性は，満足すべ
きものであった。

文献1）HggmarkT，Jansson

E，Svane

B：Cross−Se＿

Ctionalarea ofthe thigh musclein man mea・
Sured by computed tomography．ScandJ Lab
Invest38；355，1978
2）BulckeJA，TermoteJL，PalmersY etal：Co．

SCular system．Neuroradiol17；127，1979
3）立野勝彦，西村敦，山口昌夫他：進行性筋ジストロフィー症の下肢筋群のCTパターンについて．総合リハ10；525，1982

4）岩垣克己．堀川博誠，小長谷正明他：DuchennC型筋ジストロフィー下肢筋CT像の定量的解析一
筋力および血清 CK 値との対比−．
5）川井充，国本雅也，本吉慶史也：Ducheme型筋
ジストロフィー症の骨格筋 CT所見とこれにもとづく病期分類．臨床神経25；578，1985
6）GrindrodS，ToftsP，EdwardsR‥Investigation

Of

human

ske】etalmusclestructure

and

com＿

POSition by X−ray COmputerized tomography．
EurJ ClinInvest13；465，1983

7）McCulloughEC：Factors affecting the use ofquantitativeinformation from a CT scapner・Radiol124；99，1977

ま と め

1．正常人46名を対象に，筋CTスキャンを用いて，下腿全体，足背屈筋群，足底屈筋群の1）CT値の平均と標準偏差，2）断面積，3）％断ー188−8）CT性能評価委員会：Ⅹ線コンピュータ断層撮影装置の性能諌価に関する基準（第1次勧告）．日本
医師会雑誌82；1175，1979

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

PMD症における歩行分析及び下肢CT所見

班

員

亀

等

尾
国立療養所原病院

共同研究者 徐海 原1），唐 川

伊 藤 宏 司4）
1）国立療養所原病院内相 2）同小児科
4）広島大学工学部

武 典2），梅 野 好 正3）3）広島県立リハビリテーションセソクー

①CT
目

的

機種：析河メディカルシステム社，
CT／T8600

筋ジストロフィー症は筋力の低下，動揺性歩行，関節変形へと進み，歩行不能になってゆくが今回我々は動的な歩行をとらえ，併せて大腿，下腿筋群の変性像との関連を見るためCT
像を参照して，病態の推移を検討することを目的とした。

（訪投影条件：120kVp，200〜250mA，スライ
ス幅10mm，スキャン時間5〜8秒
結果：例Ⅰ 吉○正○
大腿中央部のCT像では（図Ia）大腿四頭筋の中に筋と筋の間に低吸収域があり，直筋は対象と方法

広筋に比べてやや保たれている。Hamstrings

国立療養所原病院の入院患者5名，年令11〜
19才，病型別，性別，障害度などは表Ⅰの通りである。

muscles即ち大腿屈筋群では Biceps femorie

佼用した総合運動計測システムは3年前に開発されたものである。床反力計4台，赤外線発保たれている。薄筋（畠racilis m．）は一番保た

光素子セルスポットを用いた三次元運動解析サブシステム，足匠分布計測サブシステムで構成

下腿部の CT像では・（図Ib）前脛骨筋及び一部の後脛骨筋の CT density が低く，排胸されている。

筋（Gastrocnemiusm．）及びヒラメ筋（Soleus

尚，5名の患者は大腿中央部，下腿最大径部を構断したCT像とした。

m．）は比較的保たれている。Selectivitypattern（長頭）を除いて半腔様筋（Semitendinous m．）
及び半膜様筋（Semime￣mbranosJsm．）も−よくれている筋であったdの初期であり，CT所見による形態学的病期分類はA2 に属する。

表

症

例

病型

1

図Ic のStick・pittureでは最初の Swing

年齢

性別

障害度
a
a
a
a

ⅣⅣⅣⅣⅡ

a

5

9 2 1 21
1
1
1

4

男男男m刀⁝刀8
1

3

BBDDLb

2

正竜貴紀康
●●●●●
書住笹中平

1

B：Beeker型 D：Duchenne型 Lb：肢帯型

phaseにおける膝関節の運動は意識した動作で過屈曲運動がある。次の運動は smooth である。

図Idの三分力波形では側方分力Fxは正常の二峰性波形となっており，内側方向に作用す
る小さなi，j波がある。前後分力Fyは駆動成分
−189−

品
Fy2︒．

臣一∵＼」低エrIi一丸皿

通子千万1旬一一

C

一一

→

・一一一
d

園

Ⅰ

一．

¶川引リ・︑

と制動成分から構成されておる。垂直分力Fzは正常の深い谷を持つ二峰性 PQ 波があり，
このcaseの波形は正常と思われる。
例2 住○竜○大腿部のCT像では（図Ⅱa）四頭筋はほとん
ど萎縮した状態である。その代わりに薄筋，大腿内転筋，羊膜様筋，大腿二頭筋の見掛は肥大している。全体に見ると筋断面積は明らかに減少し，Selectivity patternの末期で重度の虫食い像である。
下腿部CT像（図Ⅱb）では前・後脛骨筋，ヒラメ筋の CT density が低下し，排腹筋は比較的よく保たれている。A／P ratioの低下が認められる。
園ⅡC の stick picture では始めの stancephaseにおける膝関節の屈曲角度は00に近く伸展した状態が次のstance phaseにはいると膝関節の屈曲角度は大きすぎて，不安定な歩行を示した。
図Ⅱd の三分力波形では右足の側方分力 Fxは正常の二峰性波形を示した。左右差があるの−lH E巨托世Cは左大腿骨と股，膝関節の強い変形と関係があると考えられる。前後分力Fy には制動期の最大点Aが低く，駆動期の方が正常と思われる。
体垂心の上下運動はバランスがよく，Fzの波形は正常 pattern である。
例3 笹○貴○大腿部 CT像では（囲Ⅲa）薄筋＞屈筋群＞
縫工筋＞直筋＞広筋の順にCTdensityがまだ良好である。大腿内転筋は萎縮を示した。
下腿部CT像では（図Ⅲb），homogensityであるが全筋群のdensityは低く，A／p ratioも低下している。
圃ⅢCのstick pictureでは各関節の動きはダィナミックである。囲Ⅲdの三分力波形では側方分力Fx は多峰性である。側方不安定の波形と思われる。Fy には制動期の最大点Aが低くしかもnotchwaveが見える。下肢筋力の低下によるものと思われる。Fzには谷Nが浅く，歩行中に体重心の上下運動は unsmoothである。／くランスが悪く，少々歩いても転倒しやすい caseである。

a

●
妃
●
！
コ
小 − 男 D．．

紺瑚骨昭晦KェNEM▲TIC ANALYB＝3

Ⅳ

2

○

か

．

−

乍

7

・キ

試

軋

≠

住

γ″

毀

U

⁚

決

■﹂

Ⅴ

図

192

CT 像を参照しながら検討した。
筋ジストロフィー症に共通なCT所見は①筋

例4 中○紀○大腿筋群のCT像では（図1Va）薄筋，縫工筋及び一部の屈筋群，内転筋群を除いて大腿四頭筋は全体に萎縮していた。下腿筋群のCT像
では（図Ⅳb）排腹筋の肥大が見えている。CT

萎縮（釘筋脂肪化である。Selectivity patternの所見は代償されている下肢筋群及び萎縮した筋群に混在するpatternである。即ち，虫食い像とである。一般にADLのよく保たれるtypeのdensityも低く，m．perOneuSlongusetbrevis
はほとんど萎縮していた。
図ⅣC の stick pitureでは各関節の動きはダイナミックである。図Ⅳdの三分力波形では
Fx は多峰性が見え，側方不安定の波形である。Fy の制動期にnotch waveが認められるので前後の移動はやや unsmooth である。
垂直分力Fz ではP波の前にR波があり，これに対応してFy の前向きの小反力fとFx の外向きのi波はほは同位相である。このcaseは身体亜心を上方に加速するとき，P点までの立
ち上がりは unsmooth である。
例5 平○康○
大腿筋群のCT像では（図Va）大腿四頭筋
中の外側広筋のCTdensityが低下している。
薄筋，縫工筋及び屈筋群はwell−preSerVedである。
下腿筋群の CT像は（図Vb）全体的に低吸収域を示す。
図Vcのstick pictureでは各関節の動きはダイナミックである。図Vdの三分力波形は正常のpatternと思われる。

筋ジストロフィー症ほど筋の代依性肥大は著明であり，とくにベッカー型は最も著明である。
大腿屈筋群の中では大腿二頭筋（長頭）が早期より障害され，半脛様筋，羊膜様筋及び薄筋がこの働きを代供した。大腿四頭筋の中では直筋が比較的に保たれる傾向であり，縫工筋も残りやすいのである。
下腿仮性肥大を評価する際，下腿CT像における誹骨と脛骨の後縁に直線を引き，この線より前方と後方の面積比（A／P ratio）を求め，正常値は0．6〜0．8，誹腹筋，ヒラメ筋及び後脛骨筋肥大の場合あるいは前脛骨筋萎縮の場合はA／Pratioが低下している。D型筋ジストロフ
ィー症では初期の歩ける際に A／P ratioが低い傾向がある。
床反力の Fx，Fy，Fzはそれぞれに側方分
力，前後分力と垂直分力を表しており，Fx の変動が激しいので一定なパターンをとらず，再現性にも乏しい，利用価値面ではマイナス効果と指摘されたが，しかし歩行中の主要な前後移動はスムースに行くようならは体垂心の側方移

歩行分析に対する研究は既に多数の報告があ

動の安定性が微妙な影響を受ける。リズミカルな歩行を必要な微調整はFx として鋭く反映す
る分力であろう。

る。岩井らはforce plateの臨床的応用について正常歩行の床反力の典型的パターンを作り，それと大腿義足例や片麻痺症例の歩行を行い，歩行と言う複雑な現象を客観的に評価すること

正常のFx波形は立脚期の大部分を緩やかな
二峰性波形で構成している。これは外側分力
1112と言う。立脚初期及び終期にはごく小さ
な内側分力i，j波を生じ 側方安定性を確保ができるようになった。最近では畑野らは総合
運動計測システムを用いて筋緊張性ジストロフ
ィー症患者の歩行を分析した。進行性筋ジストするため，この四つの作用力は体重心が常に足底より内側に位置することが示唆される。Fy

ロフィー症はいくつかの型が知られているが，それぞれの型の間には筋病変の進行の速さ及びが，制動期の最初に前向きの小反力fがあり，これに対応する Fxのi波，FzのR波はほぼ分布に差異があるので我々は同じシステムを用

同位相である。下腿筋力の低下により制動成分

いてD型，ベッカー型，及び肢帯型患者のstick
picture と三分力波型を検討した。更に異常歩行の原因，訓練効果の評価について下肢筋群のが少なくなる。Fz は主に深い谷Nを持つ二峰
性のPQ波形から構成され，第1P波の前にR波があり，P波は体衷心を上方に加速する際，

考察

は制動期と駆動期の2つの成分から構成される−193−

Q波は下方に減速する際に生じ

PとQの間にしてシステムの開発にはまだ改良すべき点が多は深いNが現われる。動揺性歩行の場合には体い。今後私通はその方面について一層蛎力を

垂心の上下運動がうまくいかないので揺れるよ

し，症例を増大し，それと同時にこの症例わうな多蜂性浅い谷の波形を示すと思われる。

rollow−upを経年的に行い，異常歩行の原因及例2，3，4のように側方分力Fk・波形は外側の波形が多峰性である。Fyにも制動期のnotch
waveが多数に見えるが駆動期はまだ良さそうである。例3のFzには谷Nが浅く，前後左右上下のバランスが崩れそうな感じて，まもなく歩行不能と予測できるであろう。例1，5は正常の歩行 pattern に比べて多少差異の存在があるかもしれない，バランスがよくて三分力波

文献1）岩井 昂：Force plateの臨床応用について一異常歩行の床反カー総合リハ，2；317，1974
2）奥村信二：正常歩行の床反力解析，日整会誌，
57；309，1983

3）畑野栄治：総合運動計測システムを使用した筋ジストロフィー症患者の歩行分析，筋ジス第3班昭

形は正常と思われる。
以上の所見から考えてD型筋ジストロフィー症の進行ははやいので下肢筋力の低下によるバ
ランスの崩壊が異常歩行の一つの大きな原因と考えられる。べッカ型及び肢帯型はD型より下肢機能が良くて，異常歩行の出現はかなり遅いと思われる。
結び訓練効果の評価を行ってみる予定である。

和60年度研究報告書，189−194，4）0

Doherty，D．S

Schellinger

D．et

al：Com−puted tomographic pattern of pseudohypertro−
phic muscular dystrophy：Pre】iminary results．
J Comput Assist Tomogr．1；482，1977．
5）L・M．SternD．J．Candrey．etal：Progression
Of muscular dystrophy assessed by Computed
tomography，Developmental Medicine＆Child語

Neurology，1984，26，569−573

以上，筋ジストロフィー症の歩行分析の結果及び下肢CT像を検討した。歩行の研究に対−194−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告吉筋ジストロフィー症における脊柱靭帯骨化について
班

員

村

上

慶

郎

善繁

手場

蓑 馬

共同研究者 野 口 隆 敏1），中 島 贋 志1），
岡 崎
隆2），林
英 人2），斉 藤有2），豊 倉穣3）

甜ゴ

国立療養所箱根病院

1）国立療養所箱限病院整形外科 2）同神経内科 3）同リハビリ科

要

旨

日

筋緊張性ジストロフィー症（MD）と肢帯型
筋ジストロフィー症（LG）の脊柱靭帯骨化について比較検討した。
MDは男9名，女7名の計16名，平均年齢は45．3才で，LGは男6名，女3名計9名で平均
年齢は50．0才であった。
単純Ⅹ線にて，後縦靭帯骨化（OPLL）は，
MD4名，LG3名にみられた。黄色靭帯骨化（OYL）は，MDでは男8名，女6名計14名に，LGでは男4名，女2名計6名に認めた。
強直性背椎骨増殖症（ASH）は，MD2名，LG3名にみられた。
MD，LGにおいてOPLL，OYL，ASHのいずれかが合併していた割合は，MD16名中14名
87．5％，LG9名中8名88．8％と両疾患ともに高率に靭帯骨化傾向を有していた。

近年，筋緊張性ジストロフィー症（MD）に
脊柱靭帯骨化を合併した報告が，散見されるよ
うになってきた。そこで，今回われわれは，筋ジストロフィー症のうちMDと肢帯型筋ジストロフィー症（LD）の脊柱靭帯骨化について比較検討した。
方法

対象は全例入院患者で，MDは男9名，女7名の計16名，年齢は34〜57才，平均45．3才で，LGは男6名，女3名計9名で，年齢は37〜63
才，平均50．0才であった。
以上に対して，頭蓋骨正側面，頸椎側面，全脊椎正側面の単純Ⅹ線撮影を行った。そのほか，血液，生化学的検討を行った。
結靭帯骨化と血清Ca，Pとパラソルモソ（PTH）
間には，相関が認められなかった。

蓑1

的

果

後縦靭帯骨化（OPLL）は，MD16名中男30PLL

LG（9名）
157593M M M Fl5

4．L5／Sl，

歳歳歳歳

3．L3／4，Ll／5，

塾型他他
節続 の の
分連そそ

1．C3，C4，C6，
2．C3−C4，

1．C8，C4，C5， 分節型，56級．F
2．C5−C7，
連続型，37歳，M
3．Cl／2，C6，Th5／6，混合型，63歳，F

OPLL：Ossihcation of Posterior LongitudinalLigament
−195−

義

2

名にみられ，頸椎OPLLは分節型・連続型・混合型を望し，1例は胸柾OPLLを合併していた（表1）。

0YL高位別頻度

黄色掛帯骨化（OYL）は，MDでは男8名，女6名計14名87．5％に認め，発生高位はTh8／
9〜L4／5間にわたり，男は延べ23例，女は27例
計延べ50例であった。LGでは，男4名，女2名計6名66．6％に認め，Th9／10−L3／4間にみ

5飢

0

0

られ，男9例，女3例延べ12例であった。OY
Lの発生高位は，MD，LG ともに下位胸椎から上位腰椎にかけて多い傾向にあり，MDは1例
あたり約3ヶ所，LGは2ヶ所と，MDの方が5例

OYL：Os由nCatimOIYemowUgament

1例あたりの罷患部位が多かった（表2）。

名，女1名計4名にみられ，頸柾OPLL2名，腰椎OPLL 2名で，頸椎OPLLは，分節型・連続型を呈していた。LGは，男1名，女2

表3
MD（16名）強直性脊椎骨増殖症（ASH）は，少なくとも隣接4粒体に及ぶ前側面像の連続した骨化像を有し，椎問腔が保たれているものとして調べ

ASH
l LG（19名）

1．Th6−Th12，51歳，M
2．Thll−L3， 57歳，M

1．（C7−Thl），Th8−Th12，56歳，F
2．（C5−C7），Th4−L5，
63歳，F
3．Thll−L2，
59歳，M

ASH：Ankylosing Spinal HyperOStOSis（）内は隣接4粒体に及んでいない。
蓑4

MD，LGの掛帯骨化頻度

O PLL

0

0

OYL

9（56．2）4（44．4）ASH

01（11．1）

OPLL＋OYLOPLL＋ASH

3（18．8）2（22．2）

0

0

＋ASH

1（6．2）

0

OPLL＋OYL＋ASH

1（6．2）

1（11．1）

所見なし

2（12．5）1（11．1）

OYL

計16名（％）；

計9名（％）

表5 頭蓋骨の異常所見

頭蓋骨肥厚i
MDl

16l

LGl

9

前頭洞の拡大lトルコ鞍架橋化

14（87．5）l ll（68．8）1
1

3（33．3）3（18．8）2（22・2）l 2（22・2）（％）−196−

たく，その結果 MD では，Th6〜Th12，Thll〜
し、に及ぶ連続した骨化像を認めた男2例，LGでは，Th8〜Th12，Th4〜L5，Thll〜L2の3例にみられ 全体として LG の万に発生頻度が高かったが，発生高位としては特徴がみられなかった（表3）。
MD，LG の樹帯骨化頻度をみると，MDは16名中14名87．5％に，LGは9名中8名88．8％と，両疾患ともに高率に靭帯骨化檀向を有していた。なかでもOYL単純例が，MD，LGともに最も多く，また，OPLL，OYL，ASH合併例
も各1名ずつみられ，両疾患に掛帯骨化傾向の相違がみられなかった（表4）。
頭蓋骨の異常は，MDでは頭蓋骨肥厚，前頭洞の拡大がLGに比し高率で，1例を除き，3

写真

項目のいずれかが合併していた（表5）。
PTH，血清Ca，Pの異常値例は，PTHが125
pg／mlと僅かに上昇したMDの1例と，血清Ca またはP値が低下したMDl例，LG 2例
のみで，靭帯骨化とは明らかな相関がみいだされなかった。そのほかの血液，生化学的検査でも特に異常が認められなかった。
以下代表例を供覧する。
1）MD，51才，男，C3，C4に分節型OPLLがみられる（写真1）。
2）LG，37才，男，C5〜C7の連続型OPLLである（写真2）。
3）MD，39才，女，Th8〜L5にOYLがみられる（写真3）。
4）LG，63才，女，Th4〜L5にASH

1

写真

写真

3
一197−

4

を認め

表6 MDに合した脊柱靭帯骨化と頭蓋骨肥厚の報告例

発表年可報告者l症可
森田ら
村上ら

41，F
52，M

opLL

OYL F oALL F頭蓋骨肥厚

C2−C7？，連続型
C8−C7， 連続型

Cl−C6？
Thl。一L4

Th12−L2？

千田ら

52，F

61，M

川村ら

42，F
40，F

ら

39，M

谷脇ら

40，F

富

C3−C7， 分節型
CrC6， 分節型
CrTh3， 混合型
C3−Th8P
C3−C4， 連続型
C2−Th2，連続型

OALL：Ossi丘c ation ofAnterior LongitudinalLigamentる（写真4）。
考向を認めた。
3．靭帯骨化と血清Ca，PとPTH間には，相察関が認められなかった。

MDに合併した脊柱靭帯骨化については，本文

邦では1961年，41才男の頸柾OPLL と前縦樹
帯骨化（OALL）合併例を森田ら1）が報告したのが初めてと思われる。以後，調べた限りでは1977年のわれわれの報告を含め8例のみであり，MD と靭帯骨化については報告が少ない（表6）。1）2）3）4）5）6）
今回，MDのみならずLGについても単純

献l）森田昭之助，小林義康ら‥Myotoniadystrophica
2例の臨床的観察および内分泌学的検索．臨床神経1；151，1961
2）村上慶郎，中村正散ら：筋緊張性ジストロフィー症に合併した後縦靭骨化症の1例．厚生省特定疾
患・後縦靭帯骨化症調査研究班・昭和51年度研究報告書：48，1977

Ⅹ線で，脊柱靭帯骨化につき調査した結果，
OPLLは一般人の出現頻度2−3％7）8）に比し，MDの25％，LGの33．3％と両疾患ともに高率に認められ，更に OYL，ASH も高率に合併

3）千田康博，松岡幸彦‥脊柱靭帯骨化を合併した
myotonic dystrophyの兄妹例．神経内科 22；505，1985

4）川村力，木下真男ら：後縦靭帯骨化症により横断していた。【脊柱靭帯骨化に閑し，多系統性疾患である
MDについては，従来より内分泌学的な素因の関与が考えられているが，LGにおいても MDと同様に高率に脊柱靭帯骨化傾向を認めたことは注目に値することと思われる。

性脊髄症を望した筋緊張性ジストロフィー．2症
例報告．臨床神経 26；387，1986
5）富英明，向山呂邦ら：透明中隔欠損，脳室拡大，頸粧後縦靭帯骨化を認めた先天性筋強直性ジスト
ロフィーの1成人剖検例．臨床神経 26；437，
19866）谷脇考恭，山下順章：著明な後縦靭帯骨化症を今回，症例数も少なく，また，内分泌学的検
討も不十分であり，今後更に検討を加えたいと考えている。

伴った筋緊張性ジストロフィー．神経内科 24；blt），1兆67）柳務ほか：後縦靭帯骨化症の疫学的臨床的レ線学的研究・厚生省特定疾患・後縦靭帯骨化症調査研究班・昭和50年度研究報告書：49，1976

ま と め

1．MD16名，LG 9名に対し単純X線撮影にて脊柱靭帯骨化について検討した。
2．MDの87．5％，LGの88．8％に樹帯骨化傾8）町田秀人，黒川高秀ら‥頸椎後続靭帯骨化と胸椎−198−

黄色等那芹骨化との関連について．整形・災害外科
24；185，1981

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究

筋緊張性ジストロフィーの頭頸部レントゲン所見について
班

員

畑

野

栄

治

広島大学整形外科

共同研究者 升 田 慶 三， 三 好唐川

式 典， 亀 尾
国立療養所原病院

筋緊張性ジストロフィー（以下MyDと略す）は常染色体性優性遺伝形式を示し，筋肉，
脳，水晶体，生殖器官など多くの臓器異常を起こす多系統疾患である。骨異常所見としては頭蓋骨過骨（内板肥厚），トルコ鞍架橋，トルコ鞍狭小，副鼻腔拡大などが知られている。しかし，最近では脊柱靭帯骨化との関連性について言及している報告が多くなってきている。脊柱靭帯骨化を合併する症例の報告が過去にないわ
けではないが，偶然に合併したものであろうな
どとするものもあり，両者の関連性については余り詳細に説明されていない。そこで，今回わ
れわれは当整形外科および国立療養所原病院を受診した16名のMyD患者の内，頭頸部X線投影を行った13名の脊柱靭帯骨化像，軟部組織石
灰化像および頭蓋骨骨異常の有無について調査を行ったので，若干の文献的考察を加えて報告する。

は第5，6頸椎間での分節型OPLL，56才の症例（男性）は第1から第7頸柾レベルにわたる
広範囲の連続型OPLL（症例1），そして61才の症例（男性）は第5頚椎レベルでの限棒型
OPLL である。後環椎後頭靭帯の骨化（以下posterior ponticleと呼ぶ）は55才の男性（症例2）に認められた。また項中隔の骨化である
Barsony陰影は44才，56才，61才の男性例に観察された。
B．頭蓋骨の異常について
頭蓋骨の内板肥厚は9名中8名に，副鼻腔の拡大は全例に認められた。
C．軟部組織の石灰化睦癌について
頭頸部の石灰化睦癖は3例（いずれも男性）に認められた。35才の症例はほは頭頂部に粟豆大，56才の症例は左後頭部に母指頭大，43才の症例は左右の項部に小指頭大の石灰化睦癌を持っていた。
ⅠⅠⅠ．代表的な症例

Ⅰ．症例の概要

症例1．56才，男性，独身。
家族歴：甥が MyDである。

男11名，女2名であり年齢は最低17才，最高
61才，平均44．4才である。機能障害度（厚生省
筋ジストロフィー症研究班による）は，障害皮1，2，4，5がそれぞれ7人，3人，1人，2人である。頸椎の正面および側面Ⅹ線撮影は全例に，頭蓋Ⅹ線捉彰は9名に行った。
ⅠⅠ．結

現病歴：幼少時より敏捷性に欠け，運動会ではいつもピソであった。中学校卒業後自動車工場へ勤務，28才時運動手として再就職するもハソドル操作が困難となり，30才で退職し以後無職である。31才時MyDの診断を受け，33才より授産所に入所し，56才で歩行困難となり当院に入院。入院時，機能障害度（厚生省筋ジス研

果

A．脊柱靭帯骨化について
後縦靭帯骨化（以下OPLLと略す）のある
症例は3名に認められた。35才の症例（男性）

究班制定）はステージ4，前頭部脱毛，鼻声，
尿失禁があり白内障の手術をすでに受けてい−199−

図1．（a）症例1．56才，男。
石灰化睦癖．

図1．（C）頸椎側面像
ClからC7レベルにかけてOPLL連続型が認められる。

図1．（b）頭蓋骨側面像．
頭蓋骨内板肥厚および副鼻腔の拡大がある。

る。頭部に母指東大の石灰化腫瘍を認める（図1．a）。なお知覚障害，深部腱反射克進，病的反射などほ認められない。
検査所見：％肺活量20％，血液生化学では
CPK44（正常値25以下），中性脂肪322mgと高値を示している以外特に異常を認めない。なお，甲状腺，糖尿病などの内分泌疾患は認められない。
Ⅹ線学的所見：頭蓋骨内板肥厚，副鼻睦拡大（図1．b），ClからC7レベルにかけての連続型OPLL（図1．C），胸椎においては前縦靭帯
骨化（OALL）と黄靭帯骨化（OYL）があり
bamboo spine様の像，L3からL5にかけて

図2ノ 症例2．55才，男．
矢印はposterior ponticleを示す。

のOPLLそして左股関節目蓋外縁に接して骨化像が認められる。
症例2．55才，男性。
家族歴‥妹もMyDであり41才で死亡。
現病歴：幼少時より運動能力，機敏性に欠けており，中学校卒業後2年間農業の手伝いをし以後塩袋の運搬作業を2年，土方を1年，鉱山に4年と職業を頻回にかえる。30才頃より転倒−200−

・劇茸l骨V粥障害の現況などを把握するために全国的なアンケート調査を昭和60年に行っているが，OPLLなど骨異常所見の有無については残念ながら調べていない。その症例数は764例（男466，女
295例）で患者の年齢は40才から44才にピークがあり，家系内発生は36．6％に認められたと述べている。さらに90％の者にミオトニ7，筋力低下，筋肉萎縮が，41％に知能低下，26％に視力障害，20％に耐糖能異常，頭蓋Ⅹ線異常は23％に認められたとしている。

図3 脊柱靭帯骨化のいろいろ
後 縦 靭 帯→OPLL
黄 色 靭 帯→OYL
前 縦 靭 帯→OALL
林 間 靭 帯→0ISL
棟 上 靭 帯→OSSL
項中
隔→Barsony
後環椎後頭靭帯→pOSterior ponticle

OPLLについて：頸推周四には多くの靭帯があり，それが骨化を起こしたものについては
図3のごとく特殊な名称で呼ばれているものがある。OPLLは欧米人には少ない（Mayoク
リニックの調査では854例中1名，西ドイツマイソツ大学では981例中1名など）が，日本人など
東南アジアの人種には多いと言われている。本

L易くなり徐々に歩行も困難となる。55才時授産所より当院に入院する。入院時の機能障害度はステージ5で，前頭部脱毛，著明な鼻声，両限瞼下垂，知能低下（WAISでの言語性IQ
は59，動作性IQは72）などを認める。
検査所見：％肺活量32％，血液生化学では電解質，CPK などすべて正常範囲内にあり，甲邦においては，筋ジスと同様に厚生省の脊柱靭状腺や糖尿病などの内分泌撥能にも異常が認められない。

その体質的素因の遺伝は強く示唆されている。

X線学的所見：環椎後弓に posterior ponti・cle（図2），中部胸椎（粧）体前縁に著明な骨棟，
右座骨結節部と右脛骨外側現下縁に接して異所に糖尿病型があるなどの報告もみられており，OPLL性骨化を認める。

てここでMyDとOPLL合併例の報告についてみると古くは森田ら3）（1961）が41才の男性

ⅠⅤ．考

察

帯骨化症調査研究班が組織されており，活発な研究が成されている。OPLLは日本人の約2％（男：女＝2：1）に発見されるとされており，前縦靭帯骨化，黄色靭帯骨化なども合併す
ることが多い。またOPLLは同胞では一般の約10倍の頻度で発見されるとも言われており，
そのほか糖尿病負荷テストを行うと約25％位など脊柱靭帯骨化と糖代謝異常との間にはなんらかの関連性があると思われる2）。さ

例に，安藤ら4）（1972）はMyDの4例中2例

MyDはなんらかの形質睦リセプターに異常がある可能性が考えられており，臨床的には，に（43才男性で頸椎部と胸腰椎部のOPLL，34①ミオトニア（筋緊張）症状，②筋力低下，③
筋萎縮，④ミオパチー顔貌，⑤鼻声，⑥白内障，⑦早期前頭部脱毛，⑧知能低下，⑨内分泌異常，⑬性腺萎縮などの多彩な症状を示す多系統疾患であり，そのはか多くの骨異常所見も指摘されている。常染色体性優性遺伝をするといわれており，われわれの症例では5例に家族内発症が認められた。
斎田ら1）は日本におけるMyD患者の分布，が，両者の関係については，OPLLは本症の病才男性で頸椎部のOPLL）OPLLを認めている態の一つであるのか，あるいは偶然の合併であるのか不明であるとしている。村上ら5）（1977）の症例は52才の男性でC3からC7レベルにかけての連続型OPLLのほかにTh12からL2レベルの OPLL と ThlO から L3レベルのOALLを合併しているものの，腰痛，血沈などに対してブタゾリジンがドラマチックに効いたというこ■とで，強直性脊椎炎ではなかろうか・−201−

蓑1筋緊張性ジストロフィー症に伴うOPLLの報告例

No・報告者

報告年

性別12345678910111213

年齢

OPLLのレベル森田ら 1961 男
41
安藤ら 1972
男
43
安藤ら 1972
男34
村上ら 1977
男 52
勝島ら 1985
女40
町田ら 1985
男
36
町田ら 1985
男
37
千田ら 1985
女 52
千田ら 1985
男
61
谷脇ら 1986
女 40
畑野ら
1986
男
35
畑野ら
1986
男
56
畑野ら 1986
男 61

7
7
7
CrC7 連続型
7
7
7
CrC7 分節型
C5−C6 分節型
C2−Th2連続塑

C5−C6 分節型
Cl−C，連続型
C5限局型

その他の骨化OPLL（Th12−L2），OALL（Thl。−L。）
OYL

OYL（Ll−L3）
OYL（Thl−Th2）

OALL（Thl。一Th12），OPLL（L3−L5）としている。1985年になるとOPLLを合併し脈溝そのものがforamenになったもの，上関たMyD症例の報告があいついで出されてお節突起後縁から発生した骨萩とするものあるいり，その数は実に5例に及ぶ。勝島ら6）（1985）

は脊椎動物では常在するが人間では退化，消失の症例はOPLLと黄靭帯骨化による対麻痔のために歩行不能，尿便失禁をきたしたものであ

弓上面と大後頭孔辺縁の間を連絡する後環椎後る。彼らはMyDは遺伝性多系統疾患であり頭頭靭帯が骨化したものであるという説10）11）の方

蓋骨過形成などの骨障害を伴い，一方OPLLが支持されているようである。森下ら9）（1982）

も遺伝性素因を有し糖尿病や Ca代謝障害を合は5607例の頸粧X線撮影を行った結果，pOSteri−

併することから，両者の骨障害機転の間にはOr pOnticleは5．9％に存在し，その頻度は男女Ca 代謝異常などの共通の障害因子が考えられとも10才未満では2．4％から2．9％と低いが，10るとしている。町田ら7）（1985）はMyDの8

才代から70才代では4．5％から7．6％と少し高く

例中2例に（36才と37才の男性）OPLLの所見なり，80才代では10％以上に認められたと報告したものなどの説がみられる。現在では環杜後を認めており，OPLLは本症の multisystemic

している。このように正常の高齢者の頸粧Ⅹ線

invoIvcmentの一つであるとしている。千田像をよく注意してみればそんなに珍しい所見でら8）（1985）の報菖した2症例は兄妹例であり，52才の妹例にはC3からC7レベルにかけてのはないので，われわれの症例のposteriorpon−

分節型OPLLとLl

からL3レベルのOYL，ticleについてもあえて，MyDに合併したもの

そのほかに内前頭過骨症が，一万61才の兄例にとして特記すべきではないかも知れないが，これもOPLLと同様に脊柱軌帯が骨化したもの

はC5からC7レベルにかけての分節型

OPLである可能性が強いのであえて述べさせて頂いLが認められたとしている。このことより，両者た。骨化が拡大して後頭孔まで達するというこの間には遺伝的素因の基に骨障害機転上なんらかの因果関係があるのではないかと推察していとはないようであるが，骨化が進んだものではる し表lJ。
posterior ponticle について：次に症例2に観察されたposteriorponticleであるが，これ

環椎外側塊後上方から椎骨動脈と後頭下神経を囲むように後弓上面にかけて骨性の架橋（pos−teriorponticle）が観察される。骨化の形状によ

は頸椎Ⅹ線撮影をとると約数％に観察される9）り5型に分析されているが，われわれの症例の
posterior ponticleはRomanusの分別12）のⅤといわれているものの，MyDに合併している型に相当する。多くのMyDの頸柾Ⅹ線像につ症例報告は著者らが渉猟し得る限りおいては見いて調査するとOPLLと同様にposteriorpon−′あたらない。この原因については後弓の椎骨動

ticleの合併頻度も高くなることが推察される。

ー202−4）安藤正，高橋定雄ら‥Myotonicdystrophyの追そのほか，項中隔の骨化であるBarsony陰影は3例に認められ，これもOPLLと同様に通常の頻度よりは多いと思われる。また，軟部組織の石灰化睦癌が3例も認められた。症例2では，座骨，腸骨，脛骨での腱付着部に骨化が観察されたが，Resnickla）（1975）は脊柱靭帯のみならず全身の靭帯および腱付着部の骨化をDISH加症例。臨整外7；481，1972
5）村上慶邸，中村正敬ら：筋緊張性ジストロフィ￣症に合併した後縦靭帯骨化症の1例。厚生省特定疾患・骨・靭帯異常調査研究班・昭和51年度研究報告書。48，1977．
6）勝島聡一郎，内田敦子ら‥靭帯骨化によりpara−
plegiaを望したmyotonicdystrophyの1例0臨（DiffuseIdiopathicSkeletalHyperostosis）と神経＿25；227，1985

呼んでおり，今後は四肢などの腱付着部につい

7）町田見下小野田嘩夫ら：整形外科を訪れる筋緊ても骨化の有無を調査してみる必要があると思張性ジストロフィー症の臨床像について。整形外われる。
以上の所見は，MyDが脊柱靭帯や軟部組織の骨化あるいは石灰化を高率に合併することを示

科 36；1811，1985 −
8）千田康博，松岡幸彦ら‥脊柱靭帯骨化を合併した
myotonic dystrophyの兄妹例。神経内科 22；505，1985

唆している。

9）森下益多朗，黒木良寛ら‥先天性頸椎異常について。整形・災害外科 25；1225，1982

引用文献1）斉田恭子，松岡幸彦：筋緊張性ジストロフィー症
退伝・疫学一全国アンケート調査第一報。厚生省
神経疾患研 筋ジストロフィー症の疫学・臨床および治療に関する研究。91，1985
2）寺山和雄：脊柱靭帯骨化症。からだの科学 臨時
増刊；173，1986
3）森田昭之助，小林義旗ら：Myotoniadystrophica
2例の臨床的観察および内分泌学的検索。臨床神経1；151，1961

10）SchinzHR‥LehrbuchderRontgendiagnostik，Georg．Theme，StuttgartI1951・p・1433
11）土井恭平，栗原章ら‥頸椎のposteriorponticleについて。整形外科 32；477，1981・
12）Romanus T：A variation ofthe atlas・Acta
Radio12；289，1964
13）ResnickD，ShaubSRetal：Diffuseidiopathic−203−

skeletalhyperostosis（DISH）：Forestiers

ifestations．Radiologyl15；513，1975

man−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

進行性筋萎縮性疾患の骨折

班

員

畑

野

栄

治

一 広島大学整形外科

三典

慶武

田 川

升唐

共同研究者

三

好

和

雄，

徐

海

原

亀 尾
等
国立療養所原病院

進行性筋萎縮性疾患の患者は筋肉萎縮による起立，座位バランスの低下などにより転倒し易
くまた，その際に軟部組織の非薄化，骨脆弱性1）などがあるために容易に四肢骨折を起こすとされている。この疾患に対して満足すべき治① 骨折時の年齢および機能障害度
骨折発生年齢は最低が9才，最高が21才で平均13．8才である。10才以下での骨折が3件，11
才から15才が18件，16才から21才が5件であり14才での骨折が6件と最多である。骨折時の機療法のない現在では，四肢骨折の発生を予防
し，あるいはやむなく骨折が発生した場合は戟

能障害度（厚生省筋ジス研究班制定）は歩行可

能的治療法を行ってできるだけ高いADL能力を維持することが重要である。従って今回われ
われは今後の指針とすべく，国立原病院に過去

ステージⅤ，Ⅵ，Ⅶ，1Ⅶの時はそれぞれ4件，8件，5件，3件であり，平均障害度はステー
ジ5．7である。

21年間に入院した進行性筋萎縮性疾患の患者
で，四肢骨折を経験した者の骨折部位および原因などについて調査すると共に，最近試作した
機能的ブレースについても一定の効果を確認し（∋ 骨折件数ているので，その一端を紹介する。

能なステージⅢ，Ⅳの時がそれぞれ3件，以下骨折件数は昭和40年代の10年間ではわずかに6件であるが，昭和51，52年の骨折件数はそれ■ぞれ5件，6件と多発している。骨折した患者は全例男性で，1回の骨折を経験した者が12症、例，2回が7症例ある。2回の骨折を経験した
7症例のうち2例は同じ障害度の時に骨折して1．症例の概要
進行性筋萎縮性疾患で四肢骨折を経験した症
例の疾患別頻度は Duchenne 型進行性筋ジストロフィー症（以下 DMD と略す）19症例26
件，福山型先天型筋ジストロフィー症（以下おり，1回目と2回目の骨折の問の期間はそれ▼ぞれ7カ月と9カ月である。1回目と2回目の骨折の問の最短期間は7カ月，最長期間は8年6カ月であり，平均2年5カ月である。

FCMD と略す）が2症例6件，脊髄性進行性筋萎縮症（以下SPMA と略す）、が2症例2件，肢帯型筋ジストロフィー症 ＿（以下L−Gと（卦 骨折の部位略す）が1症例1件の合計24症例35件である。

件，左側が5件となり余り左右差がないが，骨折部についてみると全ての骨折が末梢のmeta−

2．結果

A．DuchennC型筋ジストロフィー症の骨折について

大腿骨が12件，上腕骨が9件，脛骨が4件，中足骨が1件である。大腿骨骨折は右側が7physeで起こっている。一方，上腕骨骨折は右側がわずかに2件であるが，左側は7件もあり，これは DMD の側彗カープの殆どが右側−204−

表1骨折原因と骨折部位との関係

忙1
外〟〟︑．＝＝日日川州帽肺

二㍉㍉二二．
■との接触によるものが5件，体位変換が4件，そして不明が実に2件もある。障害皮Ⅵの時に発生した骨折8件の原因中ではバランスを失ったための転倒が6件で最多であるが，障害虔Ⅶの時期での5骨折は体位変換を原田とするものが最多であり，転倒によるものは一件もみられない。転倒を原田とする15骨折のうち，12件の骨折はそれぞれ座位姿勢（8件）をとっている

図1骨折の部位別頻度（Duchenne型筋ジストロフィー症について）凸であることと関係しているのかもしれない。
上腕骨での骨折部位は中枢端が3件，骨幹部が4件，末梢端が2件であり，上腕骨全体にわたってほぼ均等に骨折している（図1）。
④ 大腿骨骨折と上腕骨骨折の比較
上腕骨骨折と大腿骨骨折の発生年齢について
みると，上腕骨骨折は車椅子が暴走したために転落した21才の症例を除き全て9才から14才までの若年令で起きている（平均12．4才）。しかし大腿骨骨折の発生年齢は12才から17才であり（平均14．0才），上腕骨骨折の発生年齢よりは高い。次に上腕骨骨折と大腿骨骨折時の機能障害度についてみると，上腕骨骨折では機能障害虔
Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷの時の骨折がそれぞれ2，
3，2，1，1件（平均障害皮4．8）となるが，大腿骨骨折では機能障害度Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷでの骨折がそれぞれ2，6，3，1件となり（平均
障害度6．3），障害虔がより進展してからの骨折
は大腿骨骨折の方が多いことがわかる。そのほか骨折時の体重についてみると大腿骨骨折例が平均27．4kg，上腕骨骨折例が平均33．3kgとなり，上腕骨骨折の発生年齢は大腿骨骨折の発生年齢よりも若年であるにも拘わらず，体重は重くなっている。骨折時の肺活量は大腿骨骨折例
が平均999mg，上腕骨骨折例が847mgである。
⑤ 骨折の原因
原田で最も多いのが転倒で15件，周囲の物体

時，歩行中（3件），あるいは起立時（1件）にバランスを失って転倒したものである。転倒を原田とする骨折の中では上腕骨が最多で7件あり，以下大腿骨の6件，脛骨と中足骨骨折の1件となる。周囲の物体と接触したために発生した骨折は大腿骨，脛骨ともそれぞれ2件ずつあり，上腕骨は1件である。次に体位変換時に起こった骨折の原因につ心てみると，大腿骨と脛骨でそれぞれ3件と1件あり，全ての骨折が下肢で起り，上肢の骨折は全く見られない（表1）。歩行不能となりベッド生活に入った
DMD患児は深夜になると頻回に体位変換を要求する。体位変換を行うときに発生した4件の骨折中2件は深液の体位変換時に起きたものである。これらの DMD 児の骨折を，発生した場所でみると病院内が21件，自宅が（外泊中）5件である。
（参 骨片の転位について最も頻度の多い大腿骨骨折12件のうち，転位がないものが5件ある。残りの7件は転位があるもののその程度は軽く，骨横径の3分の1以
下の転位が5件で，￣骨横径以上のものはわずかに2件である。次に頻度の多い上腕骨骨折の転位についてみると，骨坊径以上のものが1件，
骨横径の3分の1以下のものが3件であり，転位のないものは5件であった。また，大腿骨骨折の骨折型についてみると横骨折，亀裂骨折，らせん骨折，若木骨折がそれぞれ6件，3件，

−205−

（b）

（a）

図2 24歳，女性。
脊髄性進行性筋萎縮症。昭和59年12月22日排泄の時，左大腿骨骨幹部骨折を起こす。中枢側骨片は外側に転位しており，内側には第3骨片が認められる（a）。
われわれの試作したブレースにて約2．5カ月間固定し，良好な骨癒合を得た。図（b）は受傷後3．5カ月のレントゲンであり，
外側転位していた中枢側の骨片は整復されて骨癒合している。

2件，1件であった。

ぞれ弟が後ろから倒したため，父が患者を抱⑦ 治療法
ギプス固定を20骨折，手術を2骨折（大腿骨l例，上腕骨1例），COllar＆cuff（上腕骨）を1例に行い，特に処置を行わなかったものは3骨折あった。大腿骨骨折に対してのギプス固定の範囲は昭和50年代初期までは腹部から足先までであったが，それ以後は大腿上部から足先までの症例がほとんどである。なお，ギプス固定

いている時に両側膝関節が衝突したため，機序期間は平均9．1週であった。
B：そのほかの進行性筋萎縮性疾患の骨折についてまずFCMD2例の骨折についてみると，1
例は4回，他の1例は2回といずれも多数回の骨折を経験している。まず，4回も骨折している前者についてみると，骨折発生年齢は9歳，11歳，17歳，18歳であり，その時の機能障害度はそれぞれ6，7，8，8，また骨折部位は最は不明であるが入浴の時，そして最後が体位変換時であり，骨折はいずれも比較的軽度の外傷で起きているようである。2回の骨折を経験している（12歳と17歳の時）もう一人のの骨折は，それぞれ右大腿骨末櫓のmetaphyseと右上腕骨骨幹部である。次に，SPMAの2
例はそれぞれ12歳と26歳の時に右大腿骨末梢のmetaphyse と左大腿骨骨幹部で骨折しており，前者はギプス，後者はわれわれの試作したブレースにより骨癒合を得ている（図2）。LGの1例は15歳（障害度2）の時に起立しようとしてバランスを崩し，転倒して右第5中足骨骨折を起こしている。これら

Duchenne塑以外の進行性筋萎縮性疾患9症例の治療法はギプスが7件，手術が1件，ブレースが1件である。
考初の2回が左大腿骨末櫓のmetaphyse，3回目が右大腿骨骨幹部，4回目がまた左大腿骨末梢部のmetaphyseである。最初の2回の骨折は自宅で外泊している時，後の2回の骨折は病院内で発生している。4回の骨折の原因はそれ

FCMD

察

A．DMD

の骨折について過去21年間に国立原病院に入院した

DMD患者148名のうち約12．8％が骨折を経験したことになるがこれは，井上ら2）の発表している

一206−

141名のDMD患者のうち18名（12．7％）が骨折経験者であったという頻度とほぼ同じであして自宅療養しており，社会的生活も活発のよる。このように筋ジス患者に骨折が多発する原因として，①筋力低下によりバランスを失い易く，転倒しやすいこと，②筋肉および皮下脂肪組織の萎縮のために外力に対する衝撃吸収力が低下し，そのため骨が直接に外力を受けやすいこと，③骨脆弱性（骨横径が減少する求心性骨椅子を使用する機会が多い。一方，私達の病院

萎縮，関節周囲の骨粗髪化3￣5）など）があげられている。
骨折部位について：26骨折のうち大腿骨および上腕骨での骨折はそれぞれ12骨折（46％），9

骨片の転位について：健康な若年者に骨折がうである。従って普通型車椅子あるいは電動車骨折（35％）あり，両者で全体の81％を占めていた。しかし，井上ら2）の調査によると18骨折のうち大腿骨が15骨折（83％）と圧倒的に多く，上腕骨はわずかに1骨折（6％）となっている。またわれわれの症例の大腿骨骨折はすべへ入院している患者も，日中は車椅子を利用するのであるが，生活はほとんど病院内だけに限られており，しかも学校休暇中に外泊する自宅は日本特有の家屋構造であるために車椅子をほとんど使用することが出来ない。
起こると，顔面は蒼白になり痛みのために悲鳴をあげることさえある。しかし DMD では骨折が起こっても筋力低下のために筋肉のスパス
ムが弱く，またそのために骨片の転位も少ない
ので，疹痛の程度は皆が予想するほどではない。われわれの症例の中には骨折を起こした日および骨折の原田がどうしてもわからない症例が2件もあった。骨片の転位がみられない12骨て顆上部のmetaphyseで起こっていたが，井上らのそれは頂上部が13骨折，そのほかの部位

折のうち7骨折は，受傷日以後になって診断がが2骨折となっている。

の痛みでも訴えれば一応，骨折をルールアウト

転倒について：車椅子に座っていて前方へ転倒した2症例の機能障害度は，まだ静的な座位するためにレントゲンチェックをしたほうが良

バランスが比較的に安定しているステージⅥでB．われわれが試作したプレースについてある。しかし，ステージⅥといっても重心の移動があると体幹あるいは上肢の筋力低下のためにバランスをとりにくく，そのために容易に転固定することであるが，最近では強固な内固定

倒し，さらに適切な防禦姿勢をとれないので骨この原則に固執しなくてもよくなってきてい折を生じる。従って，遅くとも患児の障害度がⅥになった時点では車椅子に安全ベルトを備える。進行性筋萎縮性疾患の患者は骨折などによつけておく必要がある。
トラソスファーについて：DMD患児は自分を強いられると，それを契機として歩行不可能の体が周囲の物体に衝突しかかっていることに気付いても，筋力の低下があるために自分では避けることができない。そのうえ，軟部組織が非薄し，骨は直撃を受けることになる。従って，患児をトランスファーする時は，周囲の物体に衝突させないように細心の注意を払う必要がある。

筋力低下が急速に進展する。従来よりわれわれ

車椅子上での骨折について：Siege16）は骨折
原因として申椅子からの転倒が最多であると述べているが，われわれの症例では26骨折中わず
かに4件であった。この理由として次のことが期待を持って，現在のブレースを試作し始め考えられる。アメリカの DMD 患者は原則とケット（KBM型ソケットは下腿義足に使用す

下されていた。以上のことより，患児がわずかいと思われる。
骨折の治療原則は骨折部上下の関節も入れてや創外固定器などの開発によって，必ずしもってたとえ短期間であろうとベッド上での安静となったり，そこまでいかなくても筋肉萎縮，は骨折治療の原則に従った治療を行いつつも，
常に後ろめたい感じを抱いていた。一昨年，筋ジス患者の大腿骨骨折のレントゲン写真を総点検したところ，骨片の転位の程度が少ないことを再確認したので，これならプラスチックプレースでも十分に固定できるのではないかというた。このプレースのソケットは前開き式で大腿骨のみを固定する。中枢側は大腿義足に使う大腿四辺形ソケット，末梢側は逆 KBM 型のソ−207−る）にして，骨折郡には十分な牽引力と同定性が加わるようにした（図3）。このブレースは進い，④取外しが簡単なので大腿部の清拭が可能

行性筋萎縮性疾患で滋も多く発生する大腿骨末適合が不良であると，負荷が加わる大腿骨顆上

梢側のmetaphyseでの骨折よりはむしろ大腿骨部の皮膚に裾創を形成するので，この部位はあ骨幹部骨折のほうが良い適応となるが，筋ジスる程度除圧したほうがよかろう。その後，このの場合は筋力が低下しているので，metaphyse

プレースを骨形成不全症などの症例の骨折に対での骨折でも使用可能である。このプラスチ

しても使用しているが，現在までのところ骨片なことなどがある。逆 KBM 型のソケットのック装具の利点をあげてみると，①骨折部のの整復位保持や，骨癒合にも問題はみられない

上下の関節を固定しない，②関節拘締，およびし，また患者および看護婦にも喜ばれているの筋力低下は従来のギプス固定ほどおこらない，で，症例があれば今後も使っていくつもりであ③固定範囲が少ないので患者は余り苦痛でなる。

図3 われわれの試作した大腿骨骨折用のプラスチックブレース。
（a）自動車を持ち上げるジャッキの方法によって，骨折部に牽引を加える（b）ジャッキと接触する車体に相当するのが，坐骨結節であり，ジャッキの置かれている地面が大腿骨額上部に相当する。全周をとり囲むプラ
スチックの圧迫による軟部組織圧の上昇が骨折部を固定する。
（C）ブレース前面。プレース前面の下端は膝蓋骨上縁と合わす。
（d）ブレースを上からみたところ。坐骨受けをもつ。
−208−

rophyin associationwith musculardystrophy・

以上述べてきたごとく，DMD疾患の特徴を熟知していれば不慮の事故を除きかなりの骨折を予防できるのではないかと思われる。

Br MedJ30；1486，19512）井上満，久保田冊子ら：DMD児の骨折予防に閑．する看護研究。筋ジストロフィー症の療護に関する臨床社会学的研究。昭和53年研究報告書：256，

ま と め

1979

① 進行性筋萎縮性疾患24症例35骨折の骨折部

3）Richardson ML，Helms CA etal：Skeletalch

位および骨折原因などについて調査した。
②−angeSin neuromuscular disordersmimicking

Duchenne型筋ジス患者での骨折部位は大）uVenile rheumatoid arthritis and hemophilia・

腿骨12件，上腕骨9件，脛骨4件，中足骨が1

AJR143；893，1984

件であり，大腿骨骨折は全て末梢のmetaphyse

4）Epstein BS，AbramsonJL：Roentgenologic

で起こっていた。

changesin the bonein casesofpseudohyper−③ 骨折があっても症状が軽いので，はっきり

trophic muscular dystrophy．Arch Neurol＆した外傷の既往が認められなくても四肢に疫病

Psychiatを訴えれば一応，レソトゲソチェックをして骨46；868，1941

5）Lewitan A，Nathanson L：The roentgen fea−

折の有無を確認したほうがよい。

tures of muscular dystrophy．AJR73；226，④ 大腿骨骨折に対して最近われわれが試作したブレースによる治療法について紹介した。

1955

6）SiegelIM：FracturesoflongbonesinDuche−nne muscular dystrophy．J Trauma17；219，

引用文献

1977

1）Ashby DW，Williams GEO et al：Bone dyst−

一209−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告召DMD患者の阻囁筋機能に関する研究
一誘発筋電図でみた筋収縮機構の機能低下について−

班

員

秋

元

義

己

国立療養所岩木病院

搾

雅志

行男晃み純子

と

要

上

庶幸吉ひ

壇

浦野野藤井山永 野 弘 之， 加 地

活金佐永高

小 原 恵美子， 斉 藤三

佐 藤 勤 一， 中 野

也，
一 司 吾

鈴 木 尚 英， 村 田哲鹿賀錦祐以共同研究者 石 川 富士郎， 亀 谷
八 木賓， 中 野あゆみ， 森 岡尚
岩手医科大学歯学部歯科矯正学講座

周囲筋の按能障害について次のような事が明らかになっている。

旨

本症では，筋の収縮機構におけるアクチン，
ミオシン，トロポニソ系の異常が原因となって運動機能の障害をひきおこしていることが考えられる。
本研究では，この機構に関して，唆筋の誘発
筋電図における誘発電位と筋張力の発生との時間差から検討した。その結果，立ち上がり時ならびにピーク時とも健常者に比べて時間差が大きく，また，この12カ月間に延長する傾向を示しており，これらのことは，本症の筋収縮機構に異常があることを裏付けるものと考えることができる。
一方，pOWer SpeCtrum分析からほ，ピーク
周波数の低域への移行が進行しており，この変化はADL の変化と高い相関性をもっていた。
このことはまた，収縮扱構の異常により筋力発
生時に同期した筋放電が得られないことが原因と考えられる。
はじめに
これまでの研究巨8）から，阻囁筋を含む口腔

即ち，阻囁筋の等尺性筋収縮では，筋力の発生時に spike 放電の頻度が増加していた。これは筋線経の変性で静止膜電位が脱分極状態となり，Spike放電の閲値が低下しているためと考えられた。しかし，Spike放電の頻度が増加
しても筋収縮力の上昇との関連性が認められないのが本症患者の特徴でもある。このことは昭
和60年度の本報告書9）で述べたように，筋の収縮機構におけるアクチン，ミオシン，トロポニ
ソ系に異常があるため，運動機能の障害をひきおこすものと解釈することができる。
そこで，本年度はこの点に注目し，とくに興奄収縮連関の面から，筋収縮機構について誘発
筋電図津により検討1ノた。
昭和60年度の本報告書9）で述べたように，誘発電位発生と筋張力発生との時間差は，立ち上がり時，ピーク時とも本症患者では健常者より遅延する傾向にあることを確認したので，今回は，さらに症状の進行との関連性を明らかにするため，過去12カ月間（昭和60年7月〜昭和61年7月）に口腔周囲筋における筋収縮機構の病−210−

蓑l ADL，立ち上り時ならびにピーク時の時間差，パワー
スペクトラムの12カ月間の変化
年齢

ADL

立ち上り時
ピーク時
（msec）（msec）

26
20

15
24

21
19

12

パワースペクトラム
（Hz）

33
63

147．5
117．3

22

126．8
112．7

23

60

16
17

20
18

30
40

40
70

17
18

15
13

16
20

24
42

124．8
110．0

蓑2 各項目間の椚率相関係数
ADL

ADL

立ち上り時

ピーク時

パワースペクトラム

1．00000

立ち上り時−0．44154

ピーク時
パワースペクトラム…：p＜0．05

1．00000■●−0．27507

0．84289−0．96348

0．399291．00000
0．29272

1．00000♯一ト●：p＜0．01

0
tU
0
2

30

40

50

．
ヽ
5

20

＼

●十1111−−1毎

時

10

】0

mHl●C

立ち上がり時

図1立ち上がり時とピーク時の時間差の変化

図2
−211−

．
㌦
へ
9
5

ク

． ′ ′ ／ 即

ー

0

．上㌦

ピ

⁝﹁記−記−葺

立ち上がり時とピーク時の時間差の変化

20

30
ADL

ADLと立ち上がり時の時間差の変化

5，才／ン・
／
0

10

図3

20

30
ADL

0

ADLとピーク時の時間差の変化

10

図4

的変化がどのように進行しているかについて解
析した。
研究方法
対象は国立療養所岩木病院に入所中のDMD患者6名である。昨年と同様マイオモニターを用いて唆筋神経を経皮的に刺激することによって唆筋の誘発電位を得た。
筋電位導出電極と刺敢電極との距離は40mmに設定し，筋張力の測定は，防水型ストレンゲージ（共和電業 KFW−2−C1−11）を上顎白歯部唆合面に装着し，顎運動として記撮した。
得たデータは，誘発電位をトリガーとして10ストロークを平均加算し，誘発電位発生と筋張力発生との時間差を，立ち上がり時とピーク時について計測した。また，チューインガム阻囁
時の唆筋筋電図について，pOWer SpeCtrum分
析を行いこれらと全身状態の変化（ADL）との関係について検討した。
果

全6症例の

30
ADL

ADLとパワースペクトラムの変化9．9），pOWer SpeCtrumの低周波帯域への移行（最大30．2Hz，最小12．1Hz，平均16．3Hz
SD6．9）が認められた。また，これらADLの低下に伴う筋電図分析値の変化に関する相関関係は表2に示すとうりである。
立ち上がり時とピーク時の時間差の関係は，立ち上がり時の時間差の小さい例ではピーク時の時間差も小さく，また，立ち上がり時の時間差の大きい例ではピーク時の時間差も大きい傾向にあり，立ち上がり時とピーク時の時間差との間に関連性（r＝0．84289，危険率5％で有意）が認められた（表1，2，図1）。
ADL の変化と立ち上がり時の時間差との関係では，ADL の値が低い例で，立ち上がり時の時間差の延長が大きい傾向にあるが，ADLの低下との間の関連性は低い（表1，2，図2）。また，ADLとピーク時の時間差との関係においても立ち上がり時の時間差と同様に，
AnT J7ヽ佑ふて／再t、劇トナもー，○＿カ比′丁ヽ江ヒ日日半′Tヽ77亡F．
▲▲■−′▲一結

20㌧′llB′J ldヽ

l′リ

ヽ一

一

／

Hリ

￣ノHll H1J∠工こ〉ノノヒヒ′〉もが大きい例（症例42）も認められるが，ADL

ADL

は，表1に示すように12カ月間に最大6，最小1，平均2．3SD1．9まで低下していた。筋電図上では，立ち上がり時の時間差の延長（最大llmsec，最小3msec，平均
7．OmsecSD3．4），ピーク時の時間差の延長（最大38msec，最小11msec，平均26．3msec SDの低下との間に関連性は低い（表1，2，図3）。
一方，ADLの変化とpower spectrumのピーク値の変化との関係については，表1，表2，図4に示すように，ADL が低くなるにしたがって，低周波帯域に移行してゆく価向を示していた。その傾向は，症例42のように ADL−212−

の既に低くなっている例で軋周波数の低域へー症患者の唆筋槙能についての研究．厚生省神経の移行が急速に進行する傾向もあり，ADL の疾患研究委託押，筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究，昭和53年度研究報告書，：88−

低下とpower spectrumのピーク値の低域へ

91，1979の移行との問では強い関連性（r＝0．96348，危

2）木村要，石川富士郎ら：進行性筋ジストロフィー

険率1％で有意）が認められた。

症患者における吹合形態と口腔機能との関連に関する累年的研究．厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関す考察とまとめ今回の研究結果から，誘発電位と筋張力の発る研究，昭和55年度研究報告書，：208−211，1981

生との時間差は，立ち上がり時ならびにピーク

3）木村要，石川富士郎ら：進行性筋ジストロフィー

時とも個々の症例について，この12カ月間に延症患者における校合形態と口腔機能との関連に関長する傾向を示しており，また，立ち上がり時

する累年的研究．厚生省神経疾患研究委託費，筋とピーク時の時間差との間には有意の相関関係

ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関すが認められた。

る研究，昭和56年度研究報告書，：152−155，1982

さらに，pOWer SpeCtrum分析からは，ピー

4）三浦霹行，中野躍一ら‥進行性筋ジストロフィー

ク周波数の低域化が進行しており，この変化は症愚老における唆筋筋電図に関する研究．岩医大ADLの変化と有意に高い相関関係を示してい

歯誌，7；194−202，1982
5）秋元義巳，石川富士郎ら‥DMD患者の歯・顎・た。

顔面形態と阻囁筋機能との関連に関する累年的研また，誘発筋電位と筋張力の発生にみられる

究・厚生省神経疾患研究委記譜，筋ジストロフィ

時間差の延長は，刺激が到達するという電気現ー症の疫学，臨床および治療に関する研究，昭和

象には特に異常はない10）ことから，刺激に反応して生じる筋収縮という筋組織に固有のエネル
ギー発生機構に異常があることを裏付けるものと考えられることができる。そして，このこと

58年度研究報告喜，347−352，1984
6）三浦霹行，亀谷哲也ら：Duchenne型筋ジストロ
フィー症患者における阻噂筋楼能に関する研究，
脳波と筋電図，13；81，1985

は筋力発生時に同期した筋放電が得られず，
powerspectrumが低周波帯へと移行する原因となるものと思われる。

7）秋元義巳，石川富士郎ら：Duchenne型筋ジスト
ロフィー症患者の阻噂筋筋電図にみられる silent
period の変化に関する累年的研究．厚生省神経

口腔周囲筋の変化は，全身的にみたADLの疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，病変化に比べて視覚的な変化としては小さく，捉態および治療開発に関する研究，昭和59年度研究

え難い面があるが，これは，阻囁運動や発声運動という生活上の基本動作として常に活動しているため，機能低下は緩徐に進行しているため

報告書，190−193，1985
8）三浦匠行，亀谷哲也ら：Duchenne型進行性筋ジストロフィー症患者の阻囁筋機能に関する検討．
臨床脳波，28；182−186，1986と考えられる。
しかし，本研究から，12カ月という短期間に9）秋元義巳，石川富士郎ら：DMD恩老の筋収縮機おいても，筋収縮機構における微細変動は，エ

構の検討一誘発筋電図法による考察一・厚生省神ネルギー変換の遅延現象や，筋放電の非同期に経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，

ょると考えられる帯への移行現象として捉えることができた。
文

病態および治療開発に関する研究，昭和60年度研

power spectrumの低周波究報告書，202−203，1985
10）中川武久：進行性筋ジストロフィー症の誘発筋電図学的研究．名市大医誌，20；740−753，1970

献1）森山武雄，石川富士郎ら‥進行性筋ジストロフィー213−

Ⅱ．臨床病態
C．内分泌・生化学

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書
プロジェクト研究Ⅱ 臨床病態

Myotonicdystrophyにおける内分泌異常

班

員

井

村
裕
京都大学第2内科夫

共同研究者 蕾 谷 英 嗣
京都大学第2内科

Myotonic dystrophyは常染色体性優性遺伝の疾患で，その原因遺伝子は第19染色体上ににブドウ糖負荷試験で過剰のインスリン反応を存在すると考えられている。骨格筋のみならず

ンスリン反応がmyotonic dystrophy

multisystemに異常が出現する点が特徴的であ遺伝子と同じ遺伝子によって起っているとするり，白内障，性腺萎縮，高インスリン血症などと，インスリン反応の異常はmyotonic dystro・を合併する。myOtOnic dystrophyの臨床症状の出現の時期は症例によって種々であるといわphyの原因遺伝子を有するものの早期発見法として極めて有用であると考えられる。

れ，原因遺伝子を有するものの早期発見は遺伝

そこで今年度は，これらの点をさらに多くの相談の上でも重要と考えられる。

認めている。これらの成績から，もしこの高イの原因家系において検討すべく調査を行った。方法は

我々はこれまでmyotonicdystrophyに合併

筋ジスの班員名簿をもとに調査票を送付し，患する高インスリン血症をとりあげて，その臨床的意義について検討を加えてきた。この高イン者の家系図と家族の各々についてブドウ糖負荷試験の血糖値とインスリン濃度の成績を記入す

スリン血症はインスリンの作用障害によって起るように依頼した。また家族について白内障ると考えられ，myOtOnic dystrophyの場合，や性腺機能低下の有無（血中テストステロ∵／，

基礎インスリソ濃度ははば正常であるが，ブド

LH，FSHの濃度を含む）についてもあわせてウ糖に対して過剰反応のかたちであらわれる。

たずねた。この家系調査により，はたして高イ

昨年度はmyotonicdystrophyの患者の調査にンスリン血症はmyotonicdystrophyの臨床症

ょり，高インスリン血症は130例中約70％に状出現前に患者をみつけるためのマーカーとな認められること，羅病期間や疾病の重症度と高インスリン血症の合併頻度の間には特に関係のりうるかどうか，myOtOnicdystrophyで高インスリン血症を伴うものと伴わないものの存在はないことを明らかにしてきた。一方，この高イ

遺伝的なheterogeneityを示すものかどうか等

ンスリン血症はmyotonic dystrophyを明らかにすることが期待できる。

の患者の家族にもみられるとの報告がある。たとえは現在のところ，まだ調査票の回収状況が悪く

Walshら1）はmyotonic dystrophyの2家系について調べ，myOtOnic dystrophyの臨床症

データを解析するに至っていない。しかし今回の調査によりもしいくつかのmyotonicdystro・状もなく EMGでも異常を示さない24名の家族のうち10名にブドウ糖負荷試験の際インスリ

phyの家系が得られれば，そのデータは本班のプロジェクトのひとつとして行なわれている

ンの過剰反応を認めたと報告している。同様に

myotonic dystrophyの原因遺伝子の研究にも有用なものと思われる。

Barb。Sa ら2）も患者の家族32名のうち，34％

−215−

文

献

1）WalshJC，TurtleJR，et al：Abnormalities。finsulinsecretionindystrophiamyotonica，Brain，ー216−2）BarbosaJ・NuttallFQ，etal：Plasmチinsulin

inpatientswith myotonicdystrophyandtheirrelatives Medicine，53；307，1974

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究

Myotonic dystrophyにみられる糖代謝異常の発生機序に関する研究
班

共同研究者

君

員

谷

井

英

村
裕
京都大学第2内科

夫

嗣，寛
隆 子，小
京都大学第2内科崎篤

志で，我々はこのインスリン作用障害の秩序を解要旨明するためインスリン受容体の検索を行い，患我々はこれまでmyotonicdystrophyでは，
インスリン受容体の結合親和性の低下している者から得た赤血球，培養皮膚線維芽細胞のインことを赤血球，培養皮膚線維芽細胞を用いて報が低下していることを示した。一方，患者のリスリン受容体はインスリンに対する結合親和性

告してきた。もし，myOtOnic dystrophyの患

ンパ球をEB virusでtransform L，細胞膜者でインスリン受容体の親和性が先天的に低表面に発現されたインスリン受容体を調べると下しているとすると，この異常は受容体遺伝子

受容体のインスリン結合には異常を認めなかっの異常に基く可能性も否定しえない。そこでた4）。
このように赤血球のみならず，インスリン受

myotonic dystrophyの患者2名から得たEB
virustransformedlymphocytesからDNAを容体に影響を及ぼすin vivo の種々環境因子

抽出し，種々の制限酵素（BamHI，BanI，をとり除いた培養皮膚線維芽細胞にても，イン

BglII，EcoRI，HincII，HindIII，HinfI，

スリン受容体に変化を認めたことは，myOtOnic

KpnI，PvuⅡ，RsaI，SacI，TagI）で

dystrophyでは，先天的なイソスリン受容体の異常が存在しインスリン作用障害の一因になっdigestion後ヒトインスリン受容体cDNAの
EcoRI siteより 3′側の4kbをプローブとている可能性を示唆しているといえる。しかししてSouthernblotanalysisを行った。その結培養リンパ球の成績はこのような考えを支持す

果，患者のDNA fragmentのパターンはコン

るものとはいい難い。

トロールのそれと変らず，myOtOnicdystrophy

インスリン受容体の遺伝子もmyotonic dys−に特異的なrestriction fragmentlength poly−

trophyの病因遺伝子と同様19番目の染色体にmorphismは認めなかった。

存在するといわれている。もし，myOtOnicdys−
trophyの患者でイソスリン受容体の親和性がはじめに先天的に低下しているとすると，この異常は受Myotonic dystrophyではかなりの高頻度に容体遺伝子の異常に基いている可能性も否定し高インスリン血症を伴う1）。、この高イーソスリン血症はインスリンの作用障害に基くことを我々えない。そこで本年度はこの点を検討するため，患者のEBvirustransformedlymphocyte

はこれまでglucoseclamp法を用いて報告してからDNAを抽出し，種々の制限酵素で切断きた2）。myOtOnic dystrophyでインスリン作

後，イソスリン受容体のcDNAをプローブとしてSouther∫lblotanalysisを行い，インスリ

用障害がみられるということは，本症に特散とされる膜異常との関連において興味深い。そこ

ン受容体退伝子の解析を行った。

−217−

対

のパターンはコントロールのそれと変らなかっ象た。他の8種の制限酵素についても同様の結果

対象はmyotonicdystrophyの患者2名で，共にブドウ糖負荷試験の際，インスリンの過剰であった。このように，myOtOnic dystrophy

反応を示した。また赤血球のインスリン受容体の検索では結合親和性の低下が認められた。

morphismは認められなかったことから，myO−

DNA

大きな異常の存在する可能性に関しては否定的といえる。

の解析には，細胞よりKunkelらの方法にてDNAを抽出し，5FLgを制限酵素でdi−に特異的なrestrictionfragmentlengthpoly−
tonic dystrophyでインスリン受容体遺伝子にgestionした。0．7〜1．0％agaroseで電気泳動

Myotonic dystrophyではインスリンの作用

し，nitrocellulosepaperにcapillarytransfer障害を認めるが，その横序についてはなお明ら

後，prObeとhybridize L autoradiographyを行った。用いた制限酵素はBamHI，Ban

かでない点が多い。インスリン受容体に関して

I，BglII，EcoRI，HincII，HindⅢ，Hinfて，結合親和性の低下を認めたが，この異常がI，KpnI，PvuII，RsaI，SacI，TagIの12種類である。プローブはhumaninsulin

受容体分子の異常によるか，あるいは受容体をreceptor cDNAのEcoRI siteより 3′側の4kbを32p−dCTPにてnicktranslati。nしも，我々は赤血球と培養皮膚線維芽細胞においとりまく細胞膜の異常による二次的なものかさ
らに検討が必要である。最近，桃井らはSV40
遺伝子導入によりヒト骨格筋細胞のクローニン

たものを用いた。

グを報告している5）。このような方法を用いて結果・考案

myotonic dystrophyの患者の筋肉のインスリ

図はPvuⅡ，EcoRI，BglⅡ，BamHI

構の検索ができれば多くの情報が得られるもの

ン受容体および受容体以降わインスリン作用機を用いて行ったSouthernblotanalysisの結果を示す0と思われる。

患者2名にみられるDNAfragment
文

Pyu E EcoR王献1）井村裕美，高橋桂一ら：Myotonic dystrophyにおける内分泌異常 筋ジストロフィー症の疫学，

89日J BarnH王病態および治療開発に関する研究 昭和60年度研究報告書，p．205，1986
2）井村裕夫，葛谷英嗣ら：MyotonicDystrophyのInsulin Resistanceに関する研究 筋ジストロフ
ィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和59年度研究報告書 p．205，1985
3）小川明男，葛谷英嗣ら：Euglycemicglucose
clamp法によるインスリン抵抗性の成因の検討
第1報 筋ジストロフィー症における検討（糖尿病 投稿中）
4）井村裕美，寛 隆子ら：Myotonic dystrophyにみられる糖代謝異常の発生撥序に関する研究 筋
ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に

図 イソスリン受容体遺伝子のSouthern bl。t関する研究 昭和60年度研究報告書，p．208，1986
5）桃井真理子，中三川晃利ら：SV。。遺伝子導入に

analysis

よるヒト骨格筋細胞株樹立の試み 筋ジストロフ

Ml，M2はmyotonicdystrophyの患者，
Cはコントロールを示す

ィー症の臨床，病態と成因に関する研究，昭和60年度研究報告書，p．881986−218−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋緊張性ジストロフィー症の成長ホルモン分泌異常
班

員

高

橋

桂

一

国立療養所兵庫中央病院

共同研究者 置 村 康 彦1），千 原 和 夫1）安 田稔2），阿 部 広 己2）1）神戸大学医学部第三内科 2）国立療養所兵庫中央病院神経内科

要る報告が多い3・4，5）。これらGH分泌異常の原旨

合成ヒト成長ホルモン分泌促進ホルモンhG・
HRH−（1−44）−NH2（1FLg／kg，iv）投与によって，正常者，進行性筋ジストロフィー（PMD）
患者では血渠GHは明らかに上昇（頂値23．3±2．8，20．4±7．3ng／ml（Mean±SE）したが，筋緊張性ジストロフィー（MD）患者では因は現在のところ不明である。
近年，SOmatOtrOphに直接作用して，特異的にGH分泌を促進する視床下部ホルモン，成長ホルモン分泌促進ホルモン（GHRH）の構造が決定された。この合成標品を用いたGH分
泌刺激テストは，GH分泌不全の責任病巣を明らかにする上で有用セある。今回，MDのGH

ng／ml）。MDではGHRH（3fLg／kg），8−ド
ー／く，アルギニン刺激に対しても，血祭GH反分泌障害の梯序を明らかにする目的で，GHRH
刺激に対する血渠GH反応をβ−ドーノミ，アルギニソ，インスリン低血糖刺激に対するそれと応は減弱していた（頂値はそれぞれ4．9±2．1，

比較した。

明確な上昇は認められなかった（頂値2．9±1．O

3．4±1．5，4．5±1．5ng／mのが，インスリン低方

血糖刺激に対して血梁GH値は増加（項値16．7±3．9ng／mの した。以上の成績から，MDではGHRHに対する血奨GH反応は消失ある
いは減弱していることが初めて明らかになった。さらに，MDでは，下垂体のGH分泌予
備能は残存していること，GH分泌障害の原因としてsomatotroph自体あるいはGH分泌調節機構の異常が推定された。
はじめに
筋緊張性ジストロフィー（MD）では種々の内分泌異常を伴うことが知られている。成長ホルモン（GH）分泌障害もその1つであり，これまで，入眠時の血梁GH上昇の欠如1），アルギニン刺激に対する血簗GH反応の減弱2）が報告されている。しかし，インスリン低血糖刺激に対する血奨 GH 反応は保たれているとす

法

MD患者7名（男3，女4鳥7〜52歳），進
行性筋ジストロフィー（PMD）患者6名（男4，女2；25〜41歳）および正常者10名（男4，女6；30〜58歳）を対象とした。MD，PMDは臨床症状（Tablel），筋電図所見，筋生検所見に基き診断した。
MD患者，PMD患者，および正常者に，合成ヒトGHRH−（1−44）−NH2（1／jg／kg）を静脈内投与し，経時的に採血，血黎GHをRIAで測定した。さらにMD患者全例に，GHRH（3FLg／kg），インスリン低血糖刺激（regularinsulinO．1U／kgiv）テストを行ない，経時的に採血，血奨GHを測定した。3名のMD患者，4名のMD患者では，β−ドーパ（0．5g・
経口投与），アルギニン（0．5g／kg，30分間で点滴）テストをも行ない，血奨GH反応を観察−219−

T＆blel Clinicalfeatures ofpatientswith myotonicdystrophy（MD）

and progressive muscular dystrophy（PMD）

P怒ts sex票；誓慧t等…チt慧1霊：e慧霊nta cataract慧こ。m。nt慧慧1＋ 一 一 一 ＋ 十 一

一
一
一
十
一
一
一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

一

2
4

一

一

l

6
3

Ⅲ十日榊≠榊

1
4

1

24
91
25201428

63374035253241

一

3
6

一

一

0 9
1

7
5

＋

5

8
4

十 一 一 十 一 ＋5

46

3 8 5 3 0
7 5 4 6 71
1
1
1

廿十十≠＋≠≠

5
1

7
4

0
6
1

2

6 2
2 1

6
4

5 0 8 6 3 6
5 6 4 6 6 5
1
1
1
1
1
1

5

3 4 7
6 6 5

8
4
1

2

13C

4

12d

9

llC

3

9C
lOd

3

8C

4

7

PMD

7

6

3

5

1

4

4

2
3

l

1

5

F F F F M M M M M F F M M

MD

a：＋，muSCle weakness；≠，gait disturbance，able to walk with astick；叶，unable to walkb：azospermia or amenorrhea
C：limb girdle typed：facio−SCapulo−humeraltype

した。いずれのテストも二晩絶食後，早朝空腹時に施行した。
結に23．3±2．8ng／ml（Mean±SE）の頂値を示した。PMD群でも，投与60分後に20．4±7．3
ng／mlまで上昇した。一方，MD群では頂値
2．9±1．Ong／mJで，両群に比べ有意に低値であった（Fig．1）。

果lfLg／kgのGHRH投与によって，正常者群

では血渠GHは明らかに上昇し，投与後30分後30

3fLg／kgのGHRHの投与に対して，2名の

hGHRH−（1−44）−NH，（1JLg／k9BW．lV boIusJ
hGHRH−（1−44）−NH，（iv bolus）
こNorm■lSubjocts（n；10）

C〇PatlentS With〇・・・・・・・・・．・一〇 り咤什i BW

Xpく0．05
VS No「malSubJeCtS†p＜0．05
VS Patients wlthP「og「ess】Ve Muscular
Dystrophy

30

60

90

120

0

Time jn Minutes

図

0

0

0

●・．・．・．・．・一●】〃yk98W

2 0

訂野SS■VeMuscu■a「Dyst「ophy

雪盲∪︶uOp21∪8UOU U q∈の﹄dMyotonic Dystrophy（∩＝7）

2 0︵q∈も∪︶UO芋21uguOUエロq∈S巾正

こ

30

60

90

TiJTIein Minutes．

1

図
−220−

2

120

二

三）

orGHRH（1〝〆旬BW．vbus O・−0）8608hGHRHT（1−44）−NH▲（1JLqhBBW・ivb■us Olくり030

囲Ar in・刷・59仙BWtivin−us加一一）
0︵qモぎ︶uO焉﹂雲心UUqUエロ一25岩一d︵q∈＼ぎ︶uO焉し盲BU00 U勺∈沼一d

L−Dop■（0．59．P．0．

30

！氾

60

90

120

Timein Minutes

Timein Minutes

図

3

30
hGHRH一（1−車）−NH2（11ykgBW．iv blus

〇一一一一〇）or Reg山rlnsu＝∩（0．1∪／k9BW．・V blus

三た。lFLg／kgのGHRHの静脈内投与は，正常者において最大の血梁GH分泌をひきおこ

0

し得る量6）であるが，lFg／kgのGHRH投与に対して明らかな血渠GH分泌がみられない
はかりか，3FLg／kgの GHRH投与に対してMD患者7名中5名で血祭GH反応は消失，0号もu︶uO一一21忘UUOO U巾∈沼一d

外にGHRHに対する血渠GH反応も著明に低下していることが，今回初めて明らかになっ

三）あるいは減弱していた。一方，PMD患者では

0

30

60

90

lFLg／kgの GHRH刺激に対して明らかな血祭GHの増加が認められたことより，MD患者におけるGHRH投与に対するGHの分泌不全は，筋疾患に伴う二次的な異常によるとは

120

Timein Minutes
図4

考えにくかった。

（Fig．2）。
MD群ではβ−ドーパ刺激，アルギニソ刺激MD患者では，β−ドーパ，アルギニソ刺激に対しても，血奨GH上昇は減弱していたことから，当初somatotrophのGH欠乏の可能性も考えられたが，インスリン低血糖刺激に対して明確な血菓GHの増加が認められたため，に対しても項値はそれぞれ3．4±1．5，4．5±1．5

この可能性は除外された。

ng／mJで，明確な血梁GHの増加は認められインスリン低血糖刺激は，中枢神経系に作用
し，視床下部からのGHRH分泌の促進，ソマ
トスタチン分泌の抑制，あるいはその両者を介して，SOmatOtrOphからの成長ホルモソ分泌を促進すると考えられている。MD患者では，外因性の薬理最のGHRHに対してGH分泌克進が明確でなかったにもかかわらず，インスリ
ン低血糖刺激に対する血祭GH反応は保たれMD凪者で10ng／mlをこえる血粟GHの上昇がみられたが，他の5名では明らかな上昇は認められず，項値は4．9±2．1ng／mJであった

なかった（Fig．3）。
一方，インスリン低血糖刺激に対して，MD群でも血奨GHは明らかに上昇し，投与60分後に16．7±3．9ng／mlの頂値を示した（Fig．4）。
考察

MD患者ではβ一ドーパ，アルギニン刺激以−221−

ていたことから，少なくともMD患者では，

in myotonic dystrophy．In Abstract of thell

インスリン低血糖刺激はGHRH分泌促進といthWorldCongressofNeurology，International

うより，むしろソマトスタチン分泌抑制を介しCongress series n0．427．ed by Hartog WA，てGH分泌を促進することが示唆された。正Heijstee APJ，Excerpta Medica，Amsterdam，

常人においても，インスリン低血糖刺激による

0Ⅹford1977，p．320

GH分泌増加にソマトスタチンが関与する可能

3）Bird M，Tzagournis M：Insulin secretionin
myotonicdystrophy．AmerJ MedSci260；351，

性が報告されている7・8）。しかし，これらの成績
は，インスリン低血糖刺激によって視床下部か
らの

1970

4）Henriksen OA，SundsfjordJA et al：Evalua−

GHRH分泌が促進される可能性を除外

tion of the endocrine functionsin dystrophia

するものではない。

myotonia．Acta NeuroIScand58；178，1978

MD患者においてGHRHに対するGH分

5）MahlerC，Parizeletal：Hypothalamicpituitary

泌反応が低下していた理由として，次の2つの可能性が考えられる。動物実験では，GHRHに

functioninmyotonicdystrophy．J Neuro1226；

対するGH分泌反応にソマトスタチンが影響

6）GelatoMC，PescovitzOHetal：Dose−reSPOnSe

を与えることが知られているり0）ので．MD患

relationshipsfortheeffectsofgrowthhormone−

233，1982

者では視床下部からのソマトスタチン分泌が克

releasingfactorr（1−44）一NH2in

進しているとすれば，外国性GHRHに対する

7）Shibasaki

とも説明可能である。しかし，MD患者で視床T．HottaMetal：PlasmaGH

re＿SpOnSeS tO GHRH andinsulin−induced hypo下部ソマトスタチン細胞の活動性が克進してソ

glycemiainman．JClinEndocrinoIMetab60；

マトスタチン分泌が持続的に増加しているか否かは不明である。もう1つは可能性はsomato−の膜異常である。MD

adult

197，1984

血奨GH反応が消失あるいは減弱していたこ

troph

young

men and women．J Clin EndocrinoIMetab59；

1265，1985

8）Vance ML，Kaiser DL et al：Dual effects ofでは全身にわたgrowth hormone（GH）−releasing hormonein−

る種々の細胞膜の異常が報告されているので，

fusion normal men：SOmatOtrOPh desensitiza−

SOmatOtrOphのGHRH受容体，あるいはこれtion andincreasein releasable GH．J Clin
EndocrinoI Metab62；591，1986に連関する細胞内情報伝達系にも異常があり，
GH9）ChiharaK，MinamitaniNetal：Noradrenergic

応答がなかったという可能性も存在する。このmodulation of human pancreatic growth hor−

このため外国性GHRHに対して十分な

mone−releasing factor（hp GRF1−44）−in・点については，さらに詳細に検討する必要があ

duced growth hormone releasein conscious

ると思われる。
文

malerabbits：invoIvementofendogenoussoma−
tostatin．Endocrinologyl14；1402，1984

献10）WehrenbergWB，LingN etal：Physiological

1）CulebrasA，PodoIskSetal：Absenceofsleep
relatedgrowthhormoneelevationsinmyotonic
dystrophy．Neurology27；165，1977
2）NaritaS，KuboMetal：Endocrinologicalstudy−222−

roles of somatocrinin and somatostatinin theregulation of growth hormone secretion．Bio−
chem Biophys Res CommunlO9；562，1982

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋緊張性ジストロフィー症におけるCa代謝の検討
班

員

廣

瀬

和

彦

東京都立神経病院神経内科

共同研究者 高 橋 良 輔1），小 森 こずネ1），木 下 正・信1）
長 嶋 淑 子1），椿忠 雄2）1）東京都立神経病院神経内科 2）東京都立神経病院

要旨

筋緊張性ジストロフィー症（MyD）は，従来から骨異常を高頻度に合併することが知られ，また最近は，後縦靭帯骨化症を合併した例も報告され，全身の骨・石灰化異常が注目されている。しかしその背景病態として異常が予想され
るCa代謝についての検討は，充分にはなされていない。今回我々は6例のMyD患者に腎原性サイクリック AMP（NcAMP）を含むCa
代謝系の検討を行った。3例で尿中 NcAMPの低下を認めた。この3例中2例には軽度の偽性副甲状腺機能低下症類似の病態が認められ，基底核石灰化や著明な頭蓋骨肥厚を伴っていた。またこの2例ではFSHの高値，糖代謝異常，睡眠時無呼吸をも共通して認め，症状の多彩さと共通項の多さが目立った。以上から，
MyDで指摘されている種々の細胞膜の異常の一環として，腎尿細管PTH受容体横能障害を伴い，骨・石灰化異常に加え，多彩な臨床症状を星する一群のあることが示唆された。
はじめに
筋緊張性ジストロフィー症（以下MyDと省略）は原因不明の遺伝性の多系統疾患であり，従来から頭部を中心に頭蓋骨肥厚，前頭洞拡大，トルコ鞍狭小化などの骨異常を高頻度に合併することが知られている。また最近は，後縦靭帯骨化症を合併した例も報告されており1），
MyD の多彩な臨床症候の一つとして全身の骨・石灰化異常が注目されている。
しかしその背景病態として異常が予想されるCa代謝については，血清Ca，P，PTH−C末端などの通常検査では異常をみることがまれである。更に詳細な検討は副甲状腺機能検査そのものが不備であったことも加わって，充分にはなされていない。
最近，副甲状腺機能の有用な指標として腎原性サイクリック AMP（NcAMP）が提唱されている2，3，4）。
今回我々は6名のMyD患者にNcAMPを含むCa代謝系の検討を行い興味深い結果を得たので報告する。
対象（表1）

対象は6名のMyD患者（男3名，女3名，
年齢21〜60歳，平均41．7歳）である。症例1と2及び4と5は母子関係にある。
頭蓋骨肥厚は頭部単純写または頭部Ⅹ線CTで全例に確認された。図l a，bに最も著明な
頭蓋骨肥厚を塁した症例2の頭部単純写前後像
及び側面像を示す。前頭洞拡大，下顎突出，トルコ鞍の狭小化も認められる。
白内障もごく軽度の水晶体混濁まで含めると全例に認めた。他の骨・石灰化異常としては症
例1に関節炎による2次的変化と思われる両股関節の石灰沈着，症例6には年齢に不相応な大脳基底核石灰化（図2）があった。
また症例2，4，5，6ではう歯等の歯科的愁訴もあった。

−223−

表1
対
象
筋緊張性ジストロフィー症患者6名
男3名 女3名， 年齢 21−60歳

∴
頭蓋骨肥厚
白

内

⊥

障

l

十

其他の骨・石灰化異常∴￣∴∴∴∴￣、■三

十」

l

⊥

．

l

⊥☆

⊥

±

．

☆ 股関節包の石灰沈着

図

1

十★

★ 大脳基底核の石灰化

1

方

法

カルシウム600mg前後の食事下で，空腹時に採血し，血清Ca，P，PTH−C 末端，PTH−
MM，血奨intact PTHを測定した。血清Caにはアルブミン補正を加えた。
また，空腹状態で午前7時に飲水200mgを行わせ，8時から10時までの2時間蓄尿中より採尿し，尿中サイクリック AMP（UcAMP）を測定した。ただし症例2については，これを1日尿で代行した。この間，午前9：00に採血し，血祭サイクリック

AMP（PcAMP）を測定した。NcAMPはtotalのUcAMP排泄量をクレアチニンクリアランスで除してGFR補
図2

正されたUcAMPから糸球体を濾過されると
一224−

蓑

2

Caliculation formulas of totalurinary cAMP（UcAMP）
and nephrogenous cAMP（NcAMP）expressed as afunction oE GFRNcAMP＝UcAMP−PcAMP（

nmol／dL）

UcAMP＝urinary cAMPXvolume／Ccr＝urinary cAMP／cr（nmol／mgcr）×Serum cr

PcAMP：plasma cAMP，Cr：Creatinine（文献 3）より引用）考えられる PcAMP を差し引き算定された。

考（表2）
なおPTH−C末端は栄研キット，PTH−MM，intact PTH

はINC

NcAMPはその算定法から理解されるように腎で生産され，排泄される cAMPである。
正常人ではその80％以上がPTHの作用によることから，腎adenylate cyclaseの活性化による cAMP反応を利用した血中PTHのinキット，サイクリック

AMPはヤマサのキットを用い，いずれもRIA法で測定した。
結果

vitroにおけるbioassayの成精ともいえる2・4）。
また，UcAMPもGFR補正を行えばNcAMP
同様に副甲状腺作用のよい指標となる2・3）。
症例2，3，6でUcAMPは低値，NcAMP
は低値または正常下限であり，PTHの腎作用

結果を表3に示す。症例2は血清Ca低値，
PTH−MM 正常上限，intact PTH低値，Uc−
AMP，NcAMP 共に低値を示した。症例3は血清Ca，各種PTHは正常ながら，UcAMP，NcAMPが低値であった。症例6は血清Caが正常下限，UcAMPが低値，NcAMPは正常範
囲内で低値をとった。なお症例4ではPTH−C
が低値，UcAMPは正常範囲内ながらNcAMP
が唯一高値となった。

の低下，即ち副甲状腺機能低下を示唆する所見であった。
ところがPTH はどの症例でも低値を示さず，値の再現性に最も優れているように思われるPTHrMMは，症例2，6ではむしろ正常

表3

結

果

l症例2l症例3l症例。巨細5

症例1serumca（mg／dl）l

8．8

serump（mg／dl）l

4・ll

PTH−C

察

L

＿旦d L

3・7l

（ng／mL）l O．21

8．9l

3・7

（ng／mJ）l O．7l l．O l O・6

intact PTH（pg／ml）E 48 l．些
4．04

N−CAMP（ng／100mlGF）l2．321

正常参考値：Serum Ca（8．8〜10．2）
PTH−C（0．2〜1．2）

U−CAMP（2．57−4．17）

4・2

0．2l O．2

PTH−MM

UrcAMP（ng／100mlGF）l

L

9・3l

L

0．11
0．5

1

3．971

旦三堅

日甜6

8・8【

8・8

2・9l

4・3

0．2

1

0．2

0．2

1

0．9

2．961

2．41

1．251

0．96

serum P（2．7〜4．4）
PTH−MM（0．4〜1．0）intact PTH（30〜120）
N−CAMP（0．80〜2．78）（異常値：傍線部）−225−

蓑4 内分泌検査所見

症例11症例21症例31症例41症例51症例6
FBS（mg／dL）l

OGTT

I

N

T3Uptakeindex l

81

1158

BD

r

N

E

DM

0．991

0．931

（％）】29．4l
8．0（ng／dl）l

396

l

26．9l

28．1l

282

1

TSH

（mcU／ml）l4．8

E l．9lLH（mIU／mJ）l

55．1l

52．8l

FSH

（mIU／mJ）l

61・71些遁l

r

89

I

N

F l．0210（mcg／dJ）1

0．96

0
1

rT8

l

0

T4

ll13

8

レジン摂取率

I

95

I

0．931

30．6l
1

8．11

董180

l

306

5．O l l．2l

89・Ol l0．87

26．9】24．4

6．8

85．81

HI

l179

3．2l

1

7．3

3．6

】22．8

靂

生遥

DM：糖尿病型 BD：境界型 N：正常 Hl：インスリン過剰反応 （異常値：傍線部）

上限かそれに準ずる値をとった。UcAMP，Nc−
AMP，PTH−MMから判断する限り，症例2，6は偽性副甲状腺機能低下症，症例3もそれに準ずる病態を皇したことになる。
偽性副甲状腺機能低下症はPTHに対する標的器管の不応症であり，症例2，6はその中でも PTHに対しUcAMPの反応しないDrez−
nerのⅠ型類似といえる。
偽性副甲状腺機能低下症は短躯，円形顔貌，
中手骨短縮（Albright散侯）など特徴的な身体所見に加え，各種の骨・石灰化異常を呈することが知られている4）。
MyDの身体所見はこれと異なる点が多いが，頭蓋骨の肥厚，白内障，また今回の6例に関しては歯牙の異常が両疾患に共通して高頻度に見られ，Ca代謝異常については臨床症候面からも何らかの共通性が疑われるところがある。
ことに症例2では特に著明な頭蓋骨肥厚，症
例6では基底核石灰化がみられ，画像診断上も偽性副＿甲状腺按能低下症と共通する所見を得た
ことは興味深い。
更にこの6例の耐糖能，甲状腺扱能，ゴナドの多彩さと共通項の多さがきわだっている。
MyD では従来から種々の細胞膜異常が指摘されているが，この2例は細胞膜受容体，とくにadenylate cyclaseを介する受容体系の異常をもとに多彩な症状を皇する一群のあることを示唆するように思われる。
Ca代謝の検査法についてはPTHの測定系に未だ満足すべきものがなく，今回検討したよ
うに，特に標的器官の反応性に問題がある場合にはNcAMPが軽度の異常の検出において有用であるように思われる。
MyD の一部に偽性副甲状腺機能低下症類似の病態を塁するものがあることは既にK。na＿
gayaらがEllsworth−Howard試験を用いて報告している5）が，今回我々がNcAMPを用いてこれを裏付ける成績を得，更にCa代謝異常
が骨・石灰化異常，及び臨床症状の多彩さに関連している可能性を指摘し得たことは意義深いことと考える。
今後更に症例を重ね，MyDの偽性副甲状腺機能低下症類似病態と臨床症状の関連性について研究をすすめていきたい。

トロピンの基礎値について検討した（表4）。
症例2と6はFSHの高値を示す点で共通点が見られる。また症例2はOGTTで境界型，症
例6はインスリン過剰反応を示した。この2例には共に中枢性の睡眠時無呼吸も見られ，症状

ま と め

筋緊張性ジストロフィー症の6症例にCa代
謝系の検査を行い，3名に尿中，腎原性サイク−226−

リックAMPの低下を認めた。

症例報告。臨床神経，26；387−394，1986

この3名中2名には軽度の偽性副甲状腺機能低下症摂似病態が認められ，基底核石灰化や著

2）孫 孝義，弓田 滋ら：副甲状腺機能の指標としてのnephrogenouscyclic AMP．医学のあゆみ，

明な頭蓋骨肥厚を伴っていた。またこあ2例ではFSHの高値，糖代謝異常，睡眠時無呼吸も共通して認めた。
筋緊張性ジストロフィー症で指摘されている種々の細胞膜の異常の一環として，腎尿細管

115；876−878，1980

3）孫床応用．日内分泌会誌，61；912−923，1985
4）BroadusAE：Mineral Metabolism．in Endocri−

PTH受容体機能障害を伴い，骨・石灰化異常

nology and Metabolism，edby FeligP，Baxterに加え，多彩な臨床症状を皇する一群のあることが示唆された。
文

孝義，古川洋太郎ら；血祭cyclic AMP測定の基礎的検討と腎原性cyclic AMP測定の臨

JD etal，McGraw−Hill，NewYork1981，p963
5）KonagayaY，KonagayaM etal：Evaluation of
RenalParathyroidHormoneReceptorFunction

献in Myotonic Dystrophy．J．Neurol・Sci・，70：

1）川村 九木下真男ら：後縦靭帯骨化症により横断性脊髄症を望した筋緊張性ジストロフィー・2−227−

339，1985

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋強直性ジストロフィー筋CA−Ⅱの精製とその生化学的分折
班

員

島

功

二

国立療養所札幌南病院神経内科

共同研究者 日 比望1），土 井 静 樹2），長 沼 睦 雄2）
松 本 昭 久2），森 若 文 雄3），田 代 邦 雄3）1）財団法人基礎腫瘍学研究会腰痛研究所

2）国立療養所札幌南病院神経内科

3）北海道大学脳神経外科・神経内科部門

fiber atrophy を認めることは衆知の事実であ
要旨るが，この原因もまた不明である。一方，筋強筋強直性ジストロフィー患者剖検筋より

直性ジストロフィー患者の血清CA−Ⅲ値の検Carbonic anhydraseⅢ（CA−Ⅲ）を単一蛋白にまで分離精製した。精製の条件は，全て正常索では，血清中高値を示す頻度は他の筋肉酵素（CK，aldolase）より高い結果を得ている6）。

筋からのものと同一にした。得られたミオトニ

そこでTypelfiber atrophyとCA−IIIのア筋CA−IIIを正常筋CA−Ⅲ と比較検討した間に何らかの因果関係が存在する可能性を考慮

結果，比活性，等電点，分子量，抗原性などにして，今回はミオトニア筋より CA−Ⅲを精製

著変を認めなかった。いわゆる Typel負ber
atrophy の成因に対してミオトニア筋CA−III

し，その生化学的性状，抗原性などを正常骨格筋CA−Ⅲのそれと比較し相違の有無についてが何等かの因子として関与する可能性は否定的検討を加えることにした。

に思われた。ミオトニア筋からのCA−Ⅲの収材料と方法

量は，正常筋からのそれよりも少なかった。これについては，筋肉内結合組織の増生の有無と関連がある可能性が示唆された。
目

頭部外傷で死亡した52歳，女性の筋強直性ジストロフィー患者剖検筋（腸腋筋，100gm wetweight）より，既に報告したごとく Nishita＆的

骨格筋に特異的に多く存在する炭酸脱水素酵

Deutschらの方法を一部改変してCA−Ⅲを分離精製した7）。尚，正常剖検筋からのCA−Ⅲ

素アイソザイム Ⅲ型（以下，CA−Ⅲ）は，筋精製と条件設定を全て同一にして行った。すな

ジストロフィーをはじめとする筋疾患で血清中

わち2倍量の0．01Mリン酸カリ緩衝液（pH

高値を示し新しい筋疾患マーカーとして有用で6．6）とともに上述の筋をホモジェナイズし，その遠心上活（10，000g，15分）をあらかじめ同あることが明らかとなった1，2・3，4）。特にTypel丘berに多く局在することから5），その異常を血中に反映するマーカーとなりうるのではない

緩衝液で平衡化したCM−Sephadex（C−50）カラム（2．5×50cm）に負荷した。非結合蛋白をかと期待されている。半面，この酵素が何故，十分洗浄後，0〜0．2M NaC1550mlのlinear

骨格筋，特にTypel丘berに多く局在するの

gradientで溶出を行った。CA活性フラクショ

か，その生理的役割については不明な点が多くンを集め濃縮後Sephadex GT75 カラム（2．5

その解明が待たれている。また筋強直性ジスト

×80cm）にかけCA−Ⅲを単一蛋白にまで精製

ロフィー症の病初期において筋病理上Typel

した。得られたミオトニア筋CA−Ⅲの酵素活

−228−

l州

︵●害︑≡こと竜竜一くU−

FractionNo．（5ml／each）

図1CM−SephadexColumn Chromatography for MyotonicMuscle

弼棚川伽三三盲︶−I壬l諾一日

図2SephadexG−75ColumnChromatographyforMyotonicMuscle−229−

性は，Wilbur−Anderson変法にて測定8），蛋白った。尚，CA−Ⅲの収量は正常筋のそれに比し量をLowry法，Mancini法にて測定し，CAr

約15％少なかった。ミオトニア筋CA一Ⅲの比

Ⅲの比活性を同じ条件にて測定した正常筋活性は223±51unit／mg protein（n＝4）であCA一mと比較検討した。分子量の検策はSDS

り同時に測定した正常筋CA−Ⅲのそれは227

ポリアクラミドゲル電気泳動法（SDS−PAGE）±36unit／mg protein（n＝4）で両者を比較しにて行い等電点については，pH3．5−10の範囲て有意な差は認めなかった。SDS−PAGE（図のアンフォライトを用いた薄層ゲル等電点電気3）にて正常筋CA→Ⅲ と ミオトニア筋CA−泳動法を施行し検討した。また抗原性の異同をⅢは同じ移動度を示し分子量は約28，000であみる目的で寒天ゲル内沈降反応（オクタロニーった。また薄層ゲル等電点電気泳動法にても両法）を施行した。

者は同じ位置に泳動され移動度の差は認めなかった（図4）。オクタロニー法にての抗原性の検結果

討では，ヒト正常筋CA−Ⅲを家兎にて免疫し

図1にCM−Sephadex（C−50）にての溶出パ
ターンを示す。CA−III活性peakの溶出パターンは正常筋でのそれと比較し著変はなく，
少し遅れてCA−Ⅱの活性peakが溶出されることも正常筋でのそれと同様であった。ただCA−Ⅲ 活性 peak以外の各種蛋白の小peakの数や溶出パターンには相違があり全体に単純、′柳川、、叉山西‰、、ノ 鳩恥粁㌦宗ゴーp工7・3

心髄漸

7．1

な溶出パターンであった。SephadexG−75カラ㊤

ムよりのCA−Ⅲの活性分画の溶出パターンにおいても正常筋でのそれと比較し著変はなかっ
33yQu↑Obトコ

NOHヨaPしたためカラム等電点電気泳動法は施行しなか

2

1ママ○什○コトかた（図2）。このステップで精製蛋白の純度をSDS−PAGEで検索したところ単一バンドを示

図4 蒋層等電点電気泳動法による比較：こく と・！、う訂 静 狩 u
H
冨
Noml

図3

Myotor止a

SDS−PAGEによる分子量の検討
Marker（12．4K；Cytochrome C，17．8K；
Myoglobin，43K；OvaTalbumin，67K；
Bovine serum albumin），Crude；Crude
muscle homogenate，CM−Seph；CM−Se−
phadex（C←50），G−75；Sephadex

図5

Gr75，

IEF；lsoelectrie foeusing．
−230−

オクタロニイ法による抗原性の相違の有無
に関する検討a−III；antiTCA−Ⅲ antibody for normal
muscleCA一Ⅲ，沈降線が，完全に融合しているのを示す。

てえた抗CA−III抗体とミオトニア筋CA−Ⅲとのか興味が持たれる。今後，ミオトニア筋のみの問には一本の沈降線が出現し正常筋CA−Ⅲ

ならず除神経筋，その他の曜患筋CA−Ⅲにつとの沈降線と完全に融合L spur形成は認めなかった（図5）。ミオトニア筋CA−Ⅲに対する

いても生化学的分析を検討中である。
文

抗体を用いての検索はまだなされていないので完全ではないが両者における抗原性の相違は否

献l）Shima，K．：Humanmusclecarbonicanhydrase
Ⅲ（CA−Ⅲ）−Puri丘cation，immunohistochemical

定的であった。

l。Calizationin the human skeletal muscle and考案

its clinical application to the neuromusculardiseases．，北海道医学雑誌，59；98，1984

ミオトニア筋CA−IIIと正常筋CA−Ⅲ との

2）Hibi，N．，Shima，K．，et問には，検索しえた範囲では，生化学的性状やal‥Developmentofa

high1ysensitiveenzymeimmunoassayforserum

抗原性などに特記すべき相違はなく，Typelcarbonicanhydrase−III．，J．NeuroLSei・，65；333，

fiberatrophyの成因とミオトニア筋CA−Ⅲの1984

異常を想定したうえでの因果関係は否定的に思

3）Kato，K．，Mokuno，K．：Distribution ofimmu−

われた。また，腸腰筋の湿重量が100gmとな

noreactive carbonic anhydraseIIIin various

るように正常筋の時と条件を同じにしてCA一

humantissuesdeterminedbyasensitiveenzyme

Ⅲ精製を開始したがミオトニア筋からのCA−

immunoassay method．，Clinica Chimica Acta，Ⅲの収量は，正常筋からのそれよりも少なか

141；169，1984

った。これについては今回検索した筋強直性ジ4）太田光照，坂手真輝恵，他‥筋疾患における血清

ストロフィー患者剖検筋の光顕レベルの所見に

carbonic anhydraseIIIの定量とその診断学的意
義，医学のあゆみ，134；113，1985

おいて中等度の結合織の増生を認めていることから筋織椎中のCA−Ⅲ量が減少していたと考えるよりは，筋肉内に占める筋繊維数が相対的

5）Shima，K．，Tashiro，K．et al・：Carbonic an・
hydrease−Ⅲlmmunohistochemicallocalizationin Human skeletalmuscle．，Acta Neuropatholに減少していた結果と考えるのが妥当と思われる。しかし，今回の分析では，nOn・COllagenous（Berl），59；237，1983
6）Mokuno，K．，Riku，S．et al・：Serum carbonicproteinを計測して比較検討しておらず，この点に関しては不十分なためひき続き慎重に検討する予定である。
いずれにせよ，可溶性蛋自分画中のanhydraseⅢin myotonicdystrophy・・Muscle＆Nerve，9；257，1986
7）島 功二，田代邦雄，他‥ヒト筋型Carbonican−

major

hydrase7イソザイムⅢ（CArⅢ）のradioimm−bandとしてTypelfiberのcytoplasmに多unoassay（第一報）．臨床神経，23；892，1983

量に存在しているCA一Ⅲがどのような生理的役割を担っているのか，またその異常もしくは8）Wilbur，K．M．，Anderson，N・G・：Electrometricand colorimetricdetermination of carbonic an−

欠損が何等かの筋肉撥能の障害を起こしうるも

hydrase．，J．Biol．Chemi．，176；147，1948−231−

肪ジストロフィー症の疫学，病態および治那開発に関する研究
昭和61年度研究報告日

筋ジストロフィー症における

血中Myoglobin，CAⅢ，CKの比較
班

員

西

裕

谷
国立療養所字多野病院

共同研究者 森史 よ1），太 田 光 照1），太 田 潔 江1）
板 垣 異種恵1），板 垣 泰 子2），林
恭 三3）1）国立療養所宇多野病院臨床研究部 2）国立療養所宇多野病院小児科
8）岐阜薬科大学薬剤要を測定し，従来より繁用されてきた筋マーカー

旨であるCreatinePhosphokinase（CK）活性値

進行性筋ジストロフィー症Duchenne型64との比較を行った。とくにPMDにおいては，

例，Congenital型20例，Limb−Girdle（LG）

両酵素が高頻度，高値に検出され，また相関し型16例について血中Myoglobin（Mb）量を測た挙動を示すことを明らかにしてきた。PMD

定し，CK，Carbonic Anhydrase（CA）IIIとの比較検討を行った。CAIII−Mb間には，CK−

血中では，CK，CAIIIのみならず，Myoglobin（Mb）の増加も指摘されている5）ものの，これMb，CK−CAⅢ間の相関性に比して，極めてら三者間の詳細な比較検討は末だ行われていな

高い相関性が認められた。さらに1年前後の間い。そこで，今回著者らは，PMDのDuchenne，

隔で経時的検討を行った16例では，CAⅢ，Mb

Congenital，Limb−Girdle（L−G）各病型のがほとんどの症例で並行して変動したのに対多数症例について，血中Mb立を測定し，CK，

し，CKのみが逆変動を示すものが5例もみらCAIIIれたことから，CKはTypeII丘berdominant，るこれらのマーカーとしての意義について検討を試みた。

Mbは，CAⅢとともに，TypeI

fiberdomi−

nantであることが推定された。また，Duchenne

方型では3マーカーとも，低年齢群での異常高値から加齢に従って減少し，筋荒廃の進展をよく反映したが，Congenital型では，CAIII，Mb
は，低年齢群でもCKのように著明な高値を示さず，異なるパターンが観察され，病型間の病態やその進行パターンの違いを裏付ける結果と考えられた。
日的一昨年度より著者らはト4），進行性筋ジストロ
フィー症（PMD）をはじめとする各種神経筋疾
患患者血中のCarbonic Anhydrase（CA）III

レベルとの比較を行って，PMDにおけ法① 対象：被検血清はDuchenne型64例，Congenital型20例，L−G型16例より得た。
溶血血清は総て除外した。各病型群の平均年齢（SD）は，それぞれ13．2（4．9），11．3（5．6），
27・9（13．7）歳であり，Duchenne型，Congenital
型間に有意な年齢差はなかった。
② CKの定量：MerkotestCPK−NAC（メルク社製）により測定を行った。正常範軌ま，
男子10〜80，女子10〜70IU／Jであった。
③ CAⅢの定量：既報1・2）に準じて，二抗体RIA法により行った。正常範囲は，男女差−232−

（1290）， Congenital型で1207（874），L−G型で1492（1360）IU／Lの値を示し，CAは同順に，748（688），485（244），581（430）ng／mJ，Mb
は同順に，452（460），225（166），451（347）

なく10〜38ng／mJであった。
④

Mbの定量：RIAキット

第一

を用い

て，ポリエチレングリコール法により行った。

正常範囲は，平均値±SDより男子16・6−58・2，

ng／mJの値を示した。三種のマーカーとも，
正常平均値に比して極めて異常高値を示し，

女子11．5〜35．6ng／mJと設定した。
結果

Duchenne型で最も高く，L−G，COngenitalの① CK陽性は，DuchennC型64例中63例（98．4％），Congenital型20例全例（100％），
L−G型16例中15例（93．8％），またCAIII
陽性は，各病型全例（100％）に認められた○ こ
れに対しMb陽性は，Duchenne型64例中61

順に低い値を示した。しかし，CK，CAⅢでは，各病型の平均値間に有意差はなかったのに対し，Mbは，Congenital型の平均値がDuchenne
型の約1／2と，統計学的に有意に（p＜0・05）
低い値を示し，注目される点と考えられた。

例（95．3％），Congenital型20例中17例（85・0％），L−G型16例中15例（93．8％）に認め，
CK，CAⅢの陽性率をやや下回った。各平均値（SD）は，CKが，Duchenne型で1540② 年齢とCK，CAIII，Mbレベルの関係を検討した結果をFig．1に示す。Duchenne型（Fig．lA）において，CKは，低年齢（発症初期）群で極めて異常高値を示し，加齢と共に明
（B）

（A）
4000

ミ 3000
＝l
H
●

2000

2く

●
●

●

●

U
lOOO
●

●

●

●

●

O

0

10

20

3600

二七︑か︻こ 出H くU

●

●

●

● ●

● ●

2000

●

●

●

事 ●
●

●

●

●

●

E︑どこ 亡︼qOTか0しぎ●曾；ちぎ●ら●．！

10

20

0

10

20

Age tYrsIAge tYrsI

Fig．l Relationship between age andlevels of serum markers（CK，CAⅢand myoglobin） in PMD−Duchenne（A）
and，Congenital（B）types・−233−

らかなレベルの減少が認められた。CAⅢ，Mb

らかではないが），ほはDuchenne型と同様の傾向にあった。

は，低年齢群で2〜3例の例外もあるが，共にCKとよく似たパターンを示した。これに対L④

Congenital型（Fig．lB）においては，CKは，

CK，CAⅢ，Mbレベル相互の相関性を検討した結果，いずれの間にも良好な正の相関性が認められた。このうち，Duchenne．型にお低レベルながらもDuchenne型とほぼ同様の加齢に伴う減少パターンを示したものの，CA

いては（Fig．2），CK−CAⅢ，CK−Mb間の相Ⅲ，Mbでは，CKで観察されるような発症初

関係数Rが各々0．70，0．69であるのに対し，期の高値例が認められず，明らかにCKと異なる挙動を示した。L−G型では三マーカーとCAⅢ−Mb間は0．93とさらに高い相関性を示した。またCongenital型においても，CK−CA

も，年齢との一定の関係は認められず，全体的にバラつきを示した。

Ⅲ間R＝0．68，CK−Mb問0．72，CAⅢ−Mb③

間0．86，L−G型においても，CK−CAⅢ間

障害度の明らかなDuchenne型37例で，R＝0．51，CK−Mb問0．72，CAIII−Mb問0．85

障害度とCK，CAⅢ，Mbのレベルの関係を見ると，三者とも，重症度が増すに従って減少すと，Duchenne型と同様に，CAⅢ−Mb間で最も高い相関性が認められた。

る煩向が認められた。同様にCongenitalll例⑤

についても検討を行ったが（症例数が少なく明

2∝）0．3∝氾

000

1000

2000

j忘ヱ u一qOTかOh∑

●

0

一

4000

●

Fig・2

3000

（工U／LI

●

2000
C X

●

1000

●

0

Y＝0．25Ⅹ＋72
R＝0．69．m＝64●

二七︑か亡︶ 已TqOHかOh王∈︑かu︸ HR■U

1000

2000

PMD16例について，約一年のtimeSpanでCK，CAⅢ，Mbレベルの経時的変化

4000

0

1000

C X t工U／】い

CA刀工

2000
fn9／ml）

RelationshipbetweenlevelsofCK・CAIIIandmyoglobininPMD−Duchennetype．

Hyo9lobin■0靡 mbu巾 U

0

1

0

1

2

0

1

0

1

0

Years

Fig・3

ChangeofserummyOglobin，CAⅢandCKlevelsin
PMD−Duchenne type．
−234−

3000

を検討した。Duchenne型における結果をFig．

Ⅱ

丘ber dominantなのに対し，Mbは，CAIII3に示す。初期値を100％とし各変化率でプロとともに，TypeI Liberdominantであることットした。Duchenne型9例中4例（casel〜が推定された。
また，PMDの中でもDuchenne型では，CK，4）で三者がよく平行して変動するのが観察された。一方，CaSe5−7の3症例では，CKがCAⅢ，MbCAIII，Mbの動きに逆行するのが認められた。

から加齢に従って減少する傾向を示し，筋荒廃

これに対し，CAⅢの進展をよく反映していると考えられた。しかあるいはMbが他の2着の変動と逆行するのは，各々1症例（case8，

とも，特に低年齢群での異常高値

9）においてのみであった。また，Congenital型

し，Congenital型では，CKはDuchenne型と同傾向を示したが，CAⅢ，Mbは，低年齢群

3例においては2例で，L−G型4例においてはでもCKのように著明な高値を示さず，異な3例で三者が平行して変動するのが観察され，るパターンが観察された。また，L−G型では，残る各々1例では，CK のみが他のマーカーの三者のレベルとも，年齢との問に明らかな関係

動きに逆行するのが認められた。

は認められなかった。このようなPMD3病型

考におけるCK，CAⅢ，Mbの挙動の相違は，こ察

れら病型間に推定されている病態やその進行パ

Mbは，心筋及び種々の骨格筋疾患において，筋細胞の崩壊により血中に検出され これ

ターンの違いを裏付ける結果と考えられた。

らの病態把捉に有用とされている。PMDにおいては，Duchenne型やCarrierについて，特に代表的筋マーカーCKとの比較の面から種々の検討がなされているものの，最近注目を浴びている新しい筋疾患マーカー酵素CAⅢ との関係は末だ明らかにされていない。
著者らは既に，PMDで CAⅢが CK と比較的良好な相関性を示すことを兄いだしており，今回，この両酵素にMbを加え，三者間での検討を行った。結果，CK−Mb間やCKrCA
Ⅲ間の相関性に比して，極めて高い相関性を
CAIII−Mb問に認めた。さらに1年前後の間隔で経時的検討を行った16例では，CKのみが他の二者と逆変動を示すものが5例もみられたのに対し，CAⅢ，Mbはほとんどの症例で似た挙動を示した。これらのことから，CKがType

−235−

文

献

1）西谷 裕，太田光照ら：筋ジストロフィー患者血清中のCarbonic AnhydraseⅢについて。筋ジ
ス第3班昭和59年度研究報告書；223，1985
2）西谷 裕，太田光照ら：各種神経筋疾患におけるCarbonic AnhydraseIIIについて。筋ジス第3斑昭和60年度研究報告書；215，1985
3）太田光風 坂手真輝恵ら：筋疾患における血清
carbonic anhydraseⅢの定量とその診断学的意義。医学のあゆみ134；113，1985
4）Ohta M，Itagaki M et al：Serum carbonic
anhydraseⅢin patientswith neuromusculardisorders．Muscle＆Nerve9；175，1986
5）Miyoshi K，Saito S et al：Radioimmunoassay
for human myoglobin：rnethods and resultsin
Patients with skeletal muscle or myocardial

disorders．J Lab Clin Med92；341，1978

肪ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告日

先天型筋ジストロフイ十症（福山型）における血中ケトン体に関する研究
班

員

三吉野

産

治

国立療養所西別府病院

共同研究者 江 田 伊勢松，田 上 昭 人，三 渕

浩

国立療養所西別府病院小児科

要り，筋ジストロフィー症患者においてそれらの旨動態を知ることは興味あることと思われる。事福山型筋ジストロフィー症の患者の1名にお実高木らによってデゥシャン′ヌ型筋ジストロフ

いて食事がある程度十分に補われているにもか

ィー症患者（以下DMDと略す）には高頻度に血中遊離脂肪酸（FFA），ケトン体の異常があることが示唆されている。今回我々は福山型筋
ジストロフィー症（以下FCMD と略す）の患者の1名がある程度食事が十分に補われているにもかかわらず，尿中ケント体が高率に認められる事実に注目し，FCMDとDMDのこれらの代謝産物の動態を検討した。

かわらず，尿中ケトン体が高率に認められた。
この事実に着日し，DMD児14名とFCMD児10名の血中ケトンに体分画，遊離脂肪酸，血糖等を早朝空腹時に比較検討した。結果としては従来いわれているDMD児よりもFCMD児の方が，ケトン体分画，遊離脂肪酸の高値を示すことが多かった。この結果よりはFCMD児の患者の中には体内糖エネルギー予備能の乏し対象および方法

い者の多いことが示唆された。
日的血中ブドウ糖，脂肪酸，およびケトン体は骨格筋にとって主要なるェネルギー代謝物質であ

対象は表1に示すごとく，DMD患者14名とFCMD患者10名である。FCMDの患者の男女のうけわけは男4名，女6名である。さらに，各対象児の進行度別ステージのうちわけも

義1進行ステージと総ケトン体およびFFAとの関連
DMD群
S tag oT o ta l K B
山 コ0 1 几 ）

FCMD耶
FFA
（
p Eq ／L ）Stag o574
0 ．5 6
5
48
0．
44
5
35
0 ．3 8
5
38
0．
44
6
96
0 ．6 5
6
38
0 ．7 3
6
61
0 ．2 8
6■
妄
言
一
宇
≧
・
＝
き
蔓
草
耕一
￣
1 0 6 が笹摂＝
＿
モ
；
＝
…
三
や幸二
三
二
墓
等
併銚 轟邁 二i二号
鼻2rl頼 義 ㌫ ：
滋料＝
絹
6
48
7
51
0．
52
7
52
7
46
7
71

−236−

T o ta L 川
山 口0 1 ／L ）FFA（
月Eq ／L ）戦 線騒 濁音 1 3 0 ■賀長詣蒜甘拍 5
7 ￣
69
0 ．5 37
68
0 ．7 28
41
0 ．5 38
1 18 1
0 ．8 6
8
79 1
0 ．9 98
19 8
0 ．8 78
18 4
0 ．8 08
208
1 ．1 78154 9

症を認めたのみであるが，FCMDでは測定され表1に示すごとくである。
血中ケトン体分画は比色法で測定され，アセた10名のうち3名にアセト酪酸の上昇を，7名

ト酢酸（AcAc），3−ヒドPキシ酪酸（3−OHBA），に3−ヒドロキシ酪酸の上昇（92〜1350〃mOl／わ総ケトン体（TK）にわけられた。また血中遊を認めた。総ケトン体でも同様のことが認めら離月旨肪酸は酵素法で測定された。さらに同時にれた。

血中ブドウ糖とテステープにより尿中ケトン体

同時に測定された血糖を図3に示す。図のが測定された。採血は全て早期空腹時になされ

黒丸は血中ケトン体の上昇していた患者であるが，図から理解できるように，DMD群とた。

FCMD群との問には血糖の差はなく，又必ず結果

しも高ケトン血症の患者が血糖が低いわけでは

血中遊離脂肪酸は図1に示すごとく，DMD患者8名では全て正常範囲であった（0．28−
0．73meq／l）にもかかわらず，FCMDr患者9名
では5名に上昇（0．86−1．17meq／わを認め，両者間に有意差（p＜0．05）を認めた。
一方，ケトン体分画も図2に示すごとく，
DMD患者では14名のうち2名に高ケトン血なかった。
さらに表1に示したごとく，進行したステー
ジの患者ほど血中ケトン体，遊離脂肪酸が高値を示すわけでもなかった。つまりDMD群で高ケトン血症を示した2名はいずれもステージ6であったし，FCMD群でもステージ6の患者がステージ7の患者よりも高値を示した。又前日の食事内容と採血日の高ケトン血症が相関するのではないかとの関連をみたのが図4であ●KBloUrine（・）

○
●
●

●0
0
0

00

●
●●

DMD FCMD
図

●

70

1
DMD FCMD

Ketonebodies

芸

図

芦
●●

3

前日の食事摂取量との関係（FCMD）
Score

○

○

●

0
0

0

0

0

AcAc3−OHBATK

AcAc3−OHBA TK

DMD

FCMD
図

上昇群

正常那
図

2
−237−

4

る。前日の食事を9点満点であらわし，白丸のことは血中遊離脂肪酸からも推測されるが，単上昇群7名と黒丸の非上昇群3名とで前日の食なる偶然ではなく，FCMDの方がDMDより

事摂取量との相関をみたが，高ケトン血症群必も体内糖エネルギー予備能が乏しいものと思わずしも前日の食事摂取不良ではなかった。

れる2）。このことはジストロフィー症という病考態とは関係なく，患者の栄養状態と関連するの案

尿中に高頻度にケトン尿をみたFCMDの1ではないという立証は今回できなかったが，DMDよりも，より長期に，より慢性的に進む

症例をきっかけにFCMDlO名とDMD14名

FCMDの血中あるいは尿中ケトン体の動態について検のではないかと推測させるものである。

の方が容易にケトーシスになりやすい討した。DMDについてはすでに高木らの報告にみられるごとく，その原因ははっきりとは断定できないが，高ケトン血症，高遊離脂肪酸血症の存在が指摘されている1）。今回我々は，彼らの報告のごとくには高ケトン血症はみいだせなかったが，DMDにも2例の高ケトン血症が存在した。しかるに，FCMD群においては10名中7名に高ケトン血症の存在を認めた。この

−238−

文

献

1）TakagiA，ShimadaYetal‥Studiesonplasma

free fatty acid and ketone bodiesin young
patientswithmuscularatrophy．Neurology20；
904，1970．

2）繁田幸男，原納 慶：ケト￥体。日本臨床 43；
322，1985．

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

人正常筋とDuchenne型筋ジストロフィー症筋細胞の発育に対する線維芽細胞由来の液性因子の影響
班

員

原

瀬

和

彦

東京都立神経病院神経内科
共同研究者 高 元 喜代美1），田 辺等2）

椿忠 雄2），黒 田 洋一郎3）1）東京都立神経病院神経内科 2）東京都立神経病院
3）東京郡神経科学総合研究所神経生化学教室

検筋からのcloningを行った。
要

旨（9 clonal analysis を行い正常及び DMD

我々は1983年Blau らの報告によるcloning
techniqueを用い，人正常筋と Duchenne 型
筋ジストロフィー症（DMD）羅患筋のclonal
analysisを行った。比較的早期（5−14日）のdoubling timeは3歳の正常筋と3歳のDMD筋でははば等しかったが，9歳のDMD筋では延長し，かつ2峰性を望した。比較的長期（約1ケ月）のdoublingtimeは，2例の3歳DMDでは正常よりも延長し，2例とも2峰性を示した。多核筋管細胞形成率は，3歳正常例では筋のgrowth kineticsを比較検討した。
（9 clonalanalysisを行うにあたり，正常及びDMD線維芽細胞発育に対して両者のおよはす影響を検討した。
方法

方法は昭和59年と60年の本会議において報告したのでここでは簡単に述べる。1981年Blauらにより報告されたcloningteclmiqueを行いcloningを行った1）2）。96wellplateに1．Oce11／

100％であるが，DMDでは3歳例では76％と低下し，9歳例では25％とさらに低下を示した。以上より，DMD筋では増殖能，分化能の両方が障害されている可能性が示唆された。さwellから0．0625cell／wellのlimitingdilution

らに人正常筋1例とDMD筋1例のみであるが，人正常線維芽細胞由来の液性田子は，正常およびDMD筋の発育を促進したが，DMD線

cellをcount L約3ケ月間における長期の増維芽細胞由来のものでは促進しなかった。これにより DMDでは筋細胞のみならず，線維芽細胞にも異常のあることが示唆された。

ditioning medium（以下NCM，DCM）とCM

でplating L，mOnOClonalgrowthを開始した
wellのみ選び出し，100mm直径dishに約107個cellまで増し，freeze，StOCkした。その間に殖を観察した。また，3種の異なったmedium，
すなわち正常と DMD線維芽細胞によるcon・を含まないmediumを用いたclonalanalysisを行い，それぞれのmediumが正常筋及びDMD筋の発育に及ぼす影響を比較検討した。5〜50目

的cells／60mm dishのlow densityになる様（丑．筋疾患発症メカニズム解明のため従来困

platingL，それぞれのcloneの細胞数をcount難であった培養法による定量的生化学研究を可能とする為の試みとして正常およびDMD生

L clone 判別可能なかぎりの最大の増殖をさせた後，fusion mediumでfusionさせ多核筋

ー239−

表l Doubling time（clonalanalysis）
NCM（＋）l DCM（＋）

F cM（−）※coloniesincluding multinuclear myotubes＊colonies notincluding multinuclear myotubes

管細胞形成能のあるcloneを判別した。これにより比較的早期の増殖能を観察することができ，同時に分化能をも評価できる。

DMD筋はNCMで25％であり

DCM，CM（−）では多核筋管細胞を形成し得なかった。
colonyにおける比較的長期すなわち約1ケ月

正常筋細胞は3歳女児のHernia手術時腹直日までのdoublingtimeを試みに計算したのが筋から提供された。2例の3歳，1例の9歳患児の大腿直筋からの生検筋の一部が提供され表3である。2例の3歳DMDでは正常よりた。COnditionlngmediumは，grOWthmedium（FlO＋20％HS＋0．2％CEE）を，正常及びDMD線維芽細胞の full connuence culture蓑2 Proportionof multinuclear myotubesに24時間暴露することにより調整した。Clonal
analysisにおける増殖能のparameter としてはdoublingtimeを計算した。分化能のpara一
meter としては多核筋管細胞を形成する colo−
nyの出現率を用いた。
結果及び考察
表1に示したclonalanalysisにおけるdou−
bling timeは3歳正常例と3歳DMD例ではほぼ等しかったが9歳DMDでは延長しかつ2峰性を示した。多核筋管細胞形成率は3歳正
常例では延長し，かつ2峰性を示した。表2は多核筋管細胞を含むcloningの全colonyに占める割合を求めた多核筋管細胞形成率である。
多核筋管細胞形成率は3歳正常例では100％であり3歳DMDでは76％，9歳DMDでは25％とさらに低値であった。又，3歳正常筋は
NCM，DCM，CM（T）のいずれの条件でも100％の colonyが多核筋管細胞に分化したが，−240−

表3 Doubling time（cloning）

3Y NORMAL
108

10●

10ヽ

108

NORMAL烏DMD3Y

10■

CM（J）N cM（1）D CM（−）
図2

Dishの写真

3Y Normal

llC10れ○さ

daY暮01仙】tur亡3Y DMD

daM01Culturo

図1 Growth kineticsin cloning
CM（十）も延長し，2例とも増殖の早いclone
doneが存在し，図1はと遅い
図3

cell countの実数をDishの写真

3Y DMD示している。この表でもDMDは分裂の早い
群と遅い群に分かれた。最後に我々は clonal

9Y DMD

analysisを行うにあたり，正常及びDMDのconditioned medium とそれを用いない dishのgrowth medium

を比較し，COnditioned

mediumの筋の発育に及ぼす影響，または正常と DMD のconditioned mediumの作用の差違について検討した。図2〜4はその実際のCM（＋）N CM（＋）D C刷や

cultureを行ったdishである。COlony判別可能な範囲でのmediumの増殖をさせWrighth

図4

Gimsa染色を施してある。上から3歳正常，

Dishの写真

9Y DMD

3歳DMD，9歳DMDである。そのcloningのcellcountをグラフにしたのが図5である。

DCMのdishがない。NCMを用いたものは

上段は3歳の正常例の筋肉の発育であるが，正CM（p）よりも増殖が著しい。doubling time

常はCM（−）でもある程度増殖するがNCM

はNCM23時間，CM（一）35．8時間。Cell／yieldを用いたものほどではなくDCMでは発育が悪はこの場合CM（一）の方がやや多かった。多い。Cell yield は蓑4のようにNCM，DCM，CM（−）の順に多かった。3歳正常で少ないの

核筋管細胞形成率はNCM76％CM（−）35％

は培養の条件の差によると思われる。多核筋管例である。doubling timeはNCMでは34時

細胞形成率はすべて100％であった。中段は3
DMDの第1例である。DMD線椎芽細間，DCMでは58時間，CM（−）では48．2時
間，CM（r）では48．2時間とやはり DMDで胞が手に入っていない段階での実験であるので長かった。多核筋管細胞形成率はNCMで25歳のとCM（−）の方が低かった。下段はDCM9歳

一241−

DCM（＋）

験ではDMD筋細胞では，doubling timeの長い細胞，すなわちBlau らの言う D−Cellが存在し，分裂，増殖能の障害のあることが示唆CM（−）

された3）。又，多核筋管細胞形成能もDMDで低下し，分化能にも異常のある可能性が示され
た4）。
myoblastは未分化中胚葉細胞からの初期発生の時期にその微少環境の影響下で分化における 決定 （determination）を受ける。一万，線維芽細胞は既知の，あるいは未知の液性成分を産生し，他の細胞の発育分化，あるいは接着等の機能に影響を与えていることが知られている。Satellite cellはすでに成熟筋細胞になるべく決定されたmyoblastである。少なくとも決定後，筋細胞が増殖し正常に分化，成熟してい∂tpl⊂umrQ P勘‥−⊂∪【一一r止

図5

く過程においても線維芽細胞由来の液性因子が何らかの役割を浜じている可能性について検討した。又，正常線維芽細胞とDMD線維芽細
胞由来の液性因子の間で，筋の発育に対する影響に差があるか否か，又，影響を受ける側の筋○】J〜￠■（L三：＿、・EffectofCM on musclegrowth細胞の例には，正常とDMDで差があるか否蓑4 Cellyield

かも比較検討した。我々が今回，NCM，DMD，CM（一）の3種の mediumを用い実験できたのは3歳正常例1例，9歳DMD 例1例。
NCM と CM（T）の2種で実験できたのが1（NumberofColonies／0．1g Tissue）

例のみであったが，少なくともその実験結果ではNCMは正常筋，DMD筋の両方の増殖分化を促進したがDCMは促進しなかった。したがってDCMにおいては筋のみならず線維芽細胞にも障害のあることが示唆された。しかし，症％，DCM，CM（−）では0％であった。今回，例数が少ないので，今後症例を増し，再現性を確認して行く必要がある。

NCMとDCMによる培養の比較は正常1例，DMDl例のみであるが，少なくともこの結果からはNCMは筋細胞の発育を促進し，DCMは促進していない。

ま と め

筋組織は成熟後も，myOblastをその基底膜と1）3歳と6歳の正常筋からそれぞれ15cl。neと21clone，2例の3歳DMD曜血筋からそれぞれ45cloneと27cloneを採取した。

SarCOlemmaの間にsatellitecellという形で保2）cloningの過程でgrowth kineticsを検持しており，培養系を用いて再成過程を研究す
るのに適している。また，我々の用いたBlau

討し，DMD ではdoubling time の遅い
Cloneが存在することが明らかとなった。
3）DMDでは多核筋管細胞形成能が低下しており，分化能の障害も示唆された。
4）正常線維芽細胞由来液性因子は正常筋，及らのこの方法では，mediumの成分の調整により fusionをcontrol L，Cellの増殖能と分化能を分離して観察することができる。今回の実
ー242−

びDMD筋の発育を促進した。しかしDMD

1983

線維芽細胞由来のものには促進作用がみられ2）Blau HM，Webster C．：Isolation and charact・ず，DMDにおいては線維芽細胞にも異常のerizationofhurnanmusclecells（dirferentiation／ある可能性が示唆された。

contractileproteinsynthesis）．Proc．Natl．Acad．
Sci．USA78；5623−5627，1981

文3）Blau HM，Webster C，et al：Defective myo・献

blastsidentiGedin Duchenne muscular dystro・1）Blau HM，Webster C，et al：Ⅰ岳olation andphy．（Satellite muscle cells／clonal analysis）．

characterization of pure population of normal
and dystrophic human muscle cells．InPeason

Proc．Natl．Acad．Sci．USA80；4856−4860，1983
4）Blau HM，Webster，C，et al：Differentialpro−

ML，Ebstein HF（ed）：Muscle Development；
Molecular and Cellular Control．New York，
Cold Spring Harbor Labolatory，pp．543r554，

ー243−

perties of human dystrophicmusclecells．Exp．
Ce11Res．144；495−503，1983

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋ジストロフィー症骨格筋におけるカルシウム・
カルモデュリン依存性蛋白質リン酸化酵素の役割
第1報：正常骨格筋における細胞内局在

班

員

荒

木

敵

郎

熊本大学第1内科
共同研究者 佐 藤

要宏1），福 永 浩 司2），官 本 英 七2）1）熊本大学第1内科 2）熊本大学第1薬理

分子量6万の蛋白質の存在を報告し，SR から

旨のCa2＋放出と密接に関係していると提唱して骨格筋におけるCa2＋カルモデュリン（CaM）
依存性蛋白質リン酸化酵素（CaM キナーゼ）

いる。しかし，これまでにSR蛋白中にCaMの細胞内局在を，自己リン酸化のパターン，ラの存在を証明した報告はみられない。本研究のット脳上活の CaM キナーゼに対するポリク

目的は，細胞膜異常が考えられる筋ジストロ

依存性蛋白質リン酸化酵素（CaM キナーゼ）

ローナル抗体によるimmunoblottingにより，フィー症骨格筋において SR 並びに筋細胞膜検討した。その結果，骨格筋上活より精製した（SL）中のCaMキナーゼの局在を調べ，その

CaM

キナーゼと

膜機能における役割を検索することにある。本
年度は，ウサギ骨格筋を用いて，SR とSLに同一酵素であることが示され，骨格筋筋小胞体

CaM キナーゼの存在を証明し，細胞上清分画（SR）膜，筋細胞（SL）膜中に骨格筋上清CaM キナーゼと比較検討したので報告する。

キナーゼは，リン酸化のパターン，免疫交差性より，ラット脳上清CaM

CaMキナーゼと同一酵素（SDS上で58K蛋方白）が存在することが証明された。

法

従来，SRにおいて57Kあるいは60K蛋白

ウサギ骨格筋細胞上清分画のCaMキナー

かCaM依存性にリン酸化されることが報告さ

ゼは，福永らの方法4）により部分精製した。SRの調整はScalesらの方法5）により，まず骨格筋をホモジェナイズ後，遠沈し，pelletを0．6
M KClにて処理後，再び遠沈し，microsomal
pelletをとり，さらに28〜43％のショ糖密度
勾配にて18時間遠沈し，SR分画を集め，2m

れているが，今回の結果から，その蛋白自体がCaM キナーゼであることが示され，本酵素がSRからのCa2＋放出に密接に関与していると
思われる。
目

的

我々は一昨年来，筋ジストロフィー症鶏骨格筋におけるCa2＋カルモデュリン（CaM）依存性蛋白質リン酸化酵素の検索を進めてきた1，2）。
最近，Maclennanらは3），骨格筋筋小胞体（SR）
分画中に，Ca2＋CaM依存性にリン酸化される

MEGTAにて洗浄後，SRを調整した（図1）。
次に，SLの調整方法は，Seilerらの方法6）により，骨格筋をホモジェナイズ後，遠沈し，．その上活を0．3Mショ糖を含む溶液にて，2回洗浄後，遠沈し，microsomalpellet を調整する。
さらに17％，23％，50％のショ糖密度勾配にて−244−

15時間遠沈し，17％と23％の境界面を集め，結遠沈後，SLを調整した（図2）。

果骨格筋上清より精製したCaMキナーゼと，
ラット脳上清分画より精製したCaMキナーゼ

PREPARATl0N OF SARCOPLASMIC RETLCULUNLOF StくELETAL MUSCLE（SCales．D et al】
SKELETAL MUSCL∈（200g）

minced and homOgenized vnhlOS sucrose，10mM MOPS−PH6・8↓

15．000g†or20min

もqO．000g†0「90min

pREPARATlON OFSKELETALMUSCLESARCOLEMMA【Seiter and RekCher】
mncedand homogenked with O・7弘IKCL−mMlmidaz0le・PH7・q
l2．000gfor20minPhomogenized with O．弘1suCrOSe

もincubated with O．6M KCL．101仙t MOPS．pH6．8

12．0089†or20rnin

15．000glor20min。当日莞

000g†or2hours

LLET

CROSOMAL PELLET

resuspended with2約suCrOSt≧．1m爪1MOPS，PH6．8
1lnear su（：rOSe gradient（283−桐SUSPenCkd with O・仏1KCL

su⊂rOSeI

disCOntinuous sucrose gradienl t17も．23‡．SOもsucroseI

68．000g for18hours

000gfo一・15hours

FRACT10N
dHuted withthe waShproCdul−e rePeatedlwi（：e

笹M・CRは唇m藍十明．000g†or90min

2光SUCROSElNTERFACE

2mM ECTA

800g†0・

lOO．000g for60min

2hoursLLET

LLET

suSPended with O・HlsucroSe・0・mM ECTA

Su叩ended with O・1mM ECTA
図

図

1

2

AUTOPHOSPHORYLATION OF CALMODULIN−KlNASE FROM BRAlN
AND SKELETAL MUSCLE

A Protein slarHng

1
l…

C彿M−

一・一

B AutoradiogrさPh「」∵1 芦

2
I

十

l‥

＿

1

‥1

十

一

2

十

一

十

Origin−・
200K−■−

粥K一−

68K−■−こqSK二二三二●

29K■■■．

Front−■■．

＿＝＝ニ

1：Brain ca血oduHn−dependent protein kinase・
2：Skeletal muscle cahodulin−dePendent protein khase．
図

3

−245−

PHOSPHORYLAT10N OFPROTE．NSOFSLANDSR FRO九・lSKELETALMUSCLE

A Protein st扇ning

B Auto帽diograPh

2

1

［

一

「「

十

一

十

1＋2

［

一

＋

［

一

3

1＋3
＋

一

■−

29K二二二二二二＝

十

一−C8M

q■■

王＿二

Jミニ＝

Fr。nt＿ql．一．．」邑−
1＝SkeletaI［

muSCIeCaM−dependenl

proteinkilYaSe．

2：SL proteins from skeIetat muSde．
3：SR proteins rr（仰Skeletat muSCte．

図

4の性質について，CaM依存性自己リン酸化のパキナーゼの添加効果もみられる。SL，SR蛋白中の58K蛋白が骨格筋上清CaMキナーゼとターンについて調べてみると（図3），Protein
Stainingでは，ラット脳上清分画CaMキナー
ゼは60K と 49Kのサブユニット構造を持ち，同一酵素であることが示唆される。
次にラット脳上宿より精清したCaMキナー

骨格筋上活CaMキナーゼほ58Kのバンドがゼに対するポリクローナル抗体を用い，Wes．

酵素と考えられる。CaM

tern blotting法により，骨格筋上清CaMキ

依存性のリン酸化をみると，ラット脳上清CaM

キナーゼは，60K

49Kのサブユニットがリン酸化され，骨格筋
上清CaMキナーゼは58Kの蛋白がリン酸化される。
次に，図4に骨格筋SL，SRにおけるCaM
依存性の内因性のリン酸化と骨格筋SL，SRへ

ナーゼ，SL，SRにおける免疫交差性を調べた。
（図5）イムノブロットではこの抗体は，脳のCaMキナーゼの60K，49Kのサブユニットを認識するが，骨格筋上清では58Kの酵素と
CrOSS reaCtする。また，SR，SL

においても58K蛋白に一致してcross reactがみられる。

の骨格筋上清CaMキナーゼの添加効果を示し考た。Autoradiographyで，SLにはCaM依存

案

性にリン酸化される蛋白が幾つか依存するが，58K蛋白のリン酸化が主であり，CaMキナー

より，骨格筋上清CaMキナーゼはラット脳上ゼの添加効果もみられる。SRでは，従来より

清CaMキナーゼのisozymeであり，SR，SL

57K7）あるいは60K3）の蛋白がCaM依存性に

蛋白中に，上清CaMキナーゼと同一酵素が存在することが示された。

リン酸化されることが知られているが，我々の結果では58K蛋白のみがリン酸化され

以上，リン酸化のパターン，イムノブロット

CaM
ー246−

SR

においては，58K

蛋白（あるいは60K

lMMUNOBLOT OF SKELETAL MUSCLE CALMODULIN−KINASE AND PROTEIN FROM
SL

AND

SR

WITH

POLYCLONALANTIBODYACAINST

A P一一Otein stain呵−i

2

BRAIN■CALMODULIN−KLNASE

B■mmunob−ott…ng

3

1

2

3

年

Ol・ig■n一一一・

200K−−

9qK一一−
68K＝＝≒＝

一昔二二一

li5K−「三二一一一∴、ト29K l．l
Front一一−

1‥Brain

CaM−dependent

proteinkinase・2：SkeJetai muscIe CaM−dependent protein kinase・
3：SL proteins from skeletaI muscle．
埠‥SR pmteins from skeletaI muscle．

図

5

AMODELFORTHECa2＋RELEASETHROUGHPHOSPHORYLAT．ON（MacLenn引1′D．H．1981日

【CaJ

問J［
kinase

＼

【Ca】

【Ca】

三二
Care−ease画一？

Galeclos川g図蛋白）のCaM依存性のリン酸化とSRから

6

Ca2＋放出シグナルがあるとゲートが開き，Ca2＋のCa2＋放出とが密接に関与しているとされ，が放出される。Ca2＋が放出するとSR外膜にMaclenannらは次のような仮説を提唱していある58K（あるいは60K）蛋白がリン酸化さる8）（図6）。すなわち，刺激のない状態ではれ，Ca2＋ゲートが閉じられ，細胞質内Ca2＋濃SRの内膜のCa2＋ゲートは閉じた状態にあり，度の上昇とともに，Ca2＋ATPaseが働き，Ca2＋−247−

がSR内に取りこまれ，同時に何らかのシグナ

蛋白質リン酸化酵素の検索。厚生省「肪ジストロ

ルが生じ，Ca2＋放出チャンネルが閉じられ，フィー症の疫学，病態および治療開発に闇する研

58K（あるいは60K）蛋白の脱リン酸化ととも究」昭和60年度報告雷．p．237−240，1985にSR外膜のゲートが元の開いた状態になると

3）CampbellKP，Haclennan

DH：Acalm。dulin＿する考えである。従って，この仮説では，CaM

dependent proteinkinasesystem from skeletal

依存性キナーゼのSR膜蛋白のリン酸化によりmuscle、SarCOplasmic reticulum．J．BioI Chem

Ca2＋の放出と取りこみが調節されているとしている。今回の結果から，このリン酸化される
膜蛋白自体が，CaM依存性キナーゼであることが示された。

257；1238−1246，1982．

4）Fukunaga鱒，YamamotoHetal：Puri丘cation
andcha露とterizationofaCa2＋−andcalm。dulin＿
depend占rit protein kinase from rat brainJ．
Neurochem39；1607−1617，1982．

筋ジストロフィー症骨格筋においてはSRか

5）ScalestD；SabbadiniR et al：TheinvoIvement

らのCa2十放出能が克進しているとの報告が多Ofsarcotiibularmembranesingeneticmuscularく，本酵素との関連性に興味が持たれる。
また，SL においては，最近Ca2＋ATPase

dystrophy．Biochim．Biophys．Acta465；535−の存在が報告されている9）ことからSLにおいても本酵素がCa2十のmobilizationに関与していることが示唆される。今後は，筋ジストロフ
ィー症におけるCaMキナーゼとCa2＋動員に関連した膜機能障卦こついて検討を加えたい。
文

549，1977．
6）Seiler

S，Fleischer

S‥Isolationofplasmamembrane vesicles fromrabbitskeletalmuscle
and their useinion transport．J．BioIChem
257；13862−13871，1982．

7）Chiesi M，Carafoli E：Role。f calm。dulinin
Skeletal muscle sarcoplasmiC reticulum．Bioc・
hemistry22；985L993，1983．

献8）MaclennanDH，CampbellKPetal：A calm。．

1）荒木淑郎，佐藤 宏他：筋ジストロフィー症骨格筋におけるカルシウル・カルモデュリン依存性蛋
白質リン酸化酵素の検索。厚生省「筋ジストロフ
ィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究」昭和59年度報告日，p，219−222，1984
2）荒木淑郎，佐藤 宏他：筋ジストロフィー症鶏骨格筋におけるカルシウム・カルモデュリン依存性−248−

dulin−dependent protein kinase system from

Skeletal muscle sarcoplasmiC reticulum．Adv，Cyclic．Nucleotide Res17；393−401，1984．
9）Michalak

M，FamulskiKetal：TheCa2＋，

pumping ATPasein skeletalmuscle sarcole．
mma，：J．Biol．Chem．259；15540−15547，1984．

筋ジストロフィー症の疫学，病燈および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

進行性筋ジストロフィーにおける赤血球2，3−DPGに関する研究
班

員

高

柳

哲

也

奈良県立医科大学神経内科

共同研究者 柳 本 責 市1），

榎

泰

義2）

小 西 敏 彦4）飯 田 光 男3），1）奈良県立医科大学神経内科 2）奈良県立医科大学第二生理4）国立療養所西京良病院
3）国立療養所鈴鹿病院（DMD）27例（年齢12〜22歳，平均17歳，男
要旨性），筋緊張性ジストロフィー（MD）7例（年Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）27

齢36−48歳，平均42歳，男性）であり，14例

例，筋緊張性ジストロフィ二■7例の￣赤血球2，（年齢22〜44歳，平均30歳，男性）を正常対照とした。

3rdiphosphoglycerate（2，J 3二DPG）の定量を行い，同時にスパイログラム上血液ガスの諸値

方との関係を検討した。

赤血球の軍，3−DPG濃度の測定は・2・3￣
DPGをphosphoglycorate存在下でphospho一

両疾患とも，Pc02が異常高値を示す症例において，2，3−DPGの赤血球内濃度は低かった。
DMDにおいては，％Veおよび血液ガスの諸値と法

2，3−DPGは有意の相関を示した。赤血glyceratehutaseで処理し・生成した無機燐を測定することにより得られる1）。

球2，3−DPG濃度の低下は，これらの疾患に被検者の血液をmicrohematocritんbeでおける慢性呼吸不全に対する代謝的代依作用と2000rpm，5分間遠沈し，hematocritを測定し考えられた。

た後，得られた日

packed red cellを10mM

glycylglycinebufferで処理し，hemolysateを作成し，15000rpmで20分間遠沈する。得られ的グロビンの酸素に対する親和性に大きく影響をた上清にphosphoglycerate mutaseを加えた
testhemolysateを，あらかじめ20％TCAをあたえ，低酸素状態が生じた場合，その濃度が加えたblankhemolysate，Sampleの代わりに変化することが知られている。一般に，筋ジストロフィー患者は，呼吸筋力の低下に胸郭変形0．1mMpotassiumdihydrogenphosphateを加えたstandard，およびreagent blankと共にが加わり末期に呼吸不全に陥るため，動脈血の250Cで15分間incubateする。同時にstan・

酸素濃度の低下，二酸化炭素分圧の上昇および

dardmethodによりHb濃度を測定する。20pHの低下が認められる。今回，我々はこれら％TCAを加えて反応を止め，3000rpmで5の疾患における赤血球の2，3−DPGの変動及分間遠沈する。上清をammonium molybdate

び血液ガスとの関連を検討した。

試薬と370Cで1時間反応させ，820nmで吸2，3−DPGは赤血球内で高濃度に存在しヘモ光度を測定する。Hemolysateの2，3−DPG濃対象

度は，teSthemolysate，blankhemolysate，phos・

対象は，Duchenne型筋ジストロフィー

phatestandardおよびreagentblankの吸光一249−蓑1症例と対照のDPG／Hbの平均と分散■￣￣￣「、￣￣￣￣￣￣￣￣￣■￣▼伊蒜￣〒￣蚕￣扁▲￣『￣扇Duchenne型肪ジストロフィー症（Pco2≦：45mmHg）I9

F o．900

Z o．068

Duchenne型筋ジストロフィー症（Pco2＞45mmHg）r18l o．823

筋緊張性ジストロフィー症（Pco2＞45mmHg）l

対

表2

％VC l

照

−

0．795l o．096

l14】0．880l o．072

DPG／HbとスノミイPグラムおよび動脈血ガス分析の相関26

l o．44

0．05

1

7

】

24

Po2

】

27

】

0．38

0．05

1

7

l

−0．25

So2

1

27

1

0．36

0．10

1

7

l

−0．18

Pco2

l

27

i

−0．55

0．01

】

7

1

0．46

Tco2

l

27

l

−0．52

0．01

1

7

1

0．61

】

−0．52

0．01】

7

1

0．62

0．54

0．011

1

27

pH

1

27

BE l

27

l

l o．01l o．17

FEVl％

HCO3

】

7

−0．46

0・02

度をそれぞれODl，OD2，OD3およびOD4

7

l

1

l

−0．47

−0．07
7

l o．71l o．10

閑では・％VCが低下するにしたがって，DPG／
Hbの減少が認められた。同様に，動脈血酸素
分圧（Po2）との関係では，P02が低下するにしたがって，DPG／Hbの減少が見られた。DPG／とした場合，（OD1−OD2）／（OD3−OD4）×0．1
mMであたえられる。
結7

果HbとPc02との関係では，Pc02が増加するに症例と対照の2，3−DPGとヘモグロビン濃度のモル比（DPG／Hb）について，DMDにおいては，動脈血二酸化炭素分圧（Pco2）が45mmHg以下の9例で，正常対照と有意差はな
かったが，45mmHgを超えるDMD18例およしたがって，DPG／Hbの低下が認められ，pHとは正の相関を示した。BEの低下にともなって，DPG／Hbの増加が認められるが，MDにおいては DMDと異なり，正の相関が認められた（図1）。

びMDでは，有意に低下していた（表1）。
考DPG／Hbとスパイ。グラムの％肺活量と1秒率，および動脈血ガス分析の詔変数との察

赤血球内では，他の細胞とは異なり解糖系に関係では，DMDについては，1秒率を除き有おける1，3−DPG

意の相関を示し，なかでも Pco2，Total CO2，
HCO3，pHおよびBE と高い相聞を示した。

3−DPGをへて3−PGにいたる側路を有していMDでは，BEと有意の相聞を示した（表2）。

る。この2，3−DPGの生理的作用は，ヘモグロ

DMDにおけるより

3−Phosphoglycerate（3−PG）にいたる部分で1，3−DPGより2，

DPG／Hbと％VCとの相−250−

ビンの酸素に対する親和性の調節であり，赤血0．●0．I l．0

l．●

1．1

p■G／F●

0．●
Dpq／群■

Oorr●l■tl00htY●●n bN／打b■ld tⅥ＝1■○■D

Corr●1▲tloA hh●■n DPG／仙■鵬日用lllM

l．l

l．1

D粥／Hl

0．1

1．0

1．1

DPG／H■

Corr●l■tl01t b●tV■●q DpG／的■d■で011n mlD︑g■−︳■
0．■0．I l．0

0．7

1．1

0．■

0．9

l．0

Dtや川■

pFG／HlCorr●lit O b●tllt

l pPG川b■nd

陀山l■yOtOnIc dy■trOphy

Corr●l■11011b●tYt●n OPG／肋■ld FfIll D忙D

図1DPG／Hbと％VC，pH，Po2Pco2およびBEの関係

球内での2，3−DPG濃度が低下するにしたがり3−PGへの反応を触媒する2，3−DPGphos・ってヘモグロビンの酸素親和性が上昇し，赤血

phataseの活性により規定される。また解糖系

球の酸素解離曲線は左方移動するといわれている2）。

の律速酵素であるphosphofructokinaseはpH

2，3−DPGの濃度は，1，3−DPG濃度，1，3−DPGより2，3−DPGへの反応を触媒する酵ており，その結果1，3−DPG濃度は低下する

素である

DPG mutaseおよび2，3−DPGよの低下によりその活性は減少することが知られといわれている。DPGmutaseの活性は2，3−
DPGおよびpHの低下により抑制され，2，3−−251−

DPG phosphatase の活性は，pH の低下により高くなることが知られているa）。したがって，pH の低下は 2，3−DPG濃度を減少させると考えられており，今回のDMDの検討で，血液のpH と 2，3−DPG，Hb比が高い負の相関を示したことはこの反映と思われた。
一般に，呼吸性酸血症においては，Hb は末梢において酸素を遊離し易くなるため，内呼吸は有利な状況におかれることとなるが，肺胞において酸素を取り込み難くなり，外呼吸には不利となる4）。DMDおよびMDにおいては，
病気の進行により徐々に肺胞低換気の状態になるため，肺胞酸素濃度は低下し，二酸化炭素濃度は上昇する5）。今回の検討で，血液の二酸化
炭素分圧の上昇を示した群においては，2，3−
DPG のヘモグロビン丹こ対する相対濃度が正常
対照例より低値であった。両疾患における慢性呼吸不全に対しては，赤血球の2，3−DPG濃度を下げることによってヘモグロビンが肺胞気
より酸素を取り込み易くする，代謝的代償作用が働いているものと推定された。

2．2，3−DPGとHbのモル比（DPG／Hb）

は，Pc02の高い症例で正常対照より低下していた。
3．DuchennC型筋ジストロフィーのDPG／

Hbは，動脈血ガス分析の諮値および％VCと，筋緊張性ジストロフィーではBEと有意の相関を示した。
4．DPG／Hbの低下は，これら疾患の慢性呼吸不全に伴う代謝的代依作用と考えられた。
文

献1）MaedaN，ChangH，etal：A simpleenzymatic
method for the determination of2，3−diphos−
phoglyceratateinsmallamountsofblood．New
Engl．J．Med．，284；1239，1971
2）BeneschRE，BeneschR：Thereactionbetween
diphosphoglycerateandhernoglobin．Fed．Proc．，
29；1101，1970
3）RapoportI，Berger H，et al：pHトdependentchangesof2，3−bisphosphoglycerate．ActaBiol．
Med．Germ．，36；515，1977
4）Comroe HJ：PHYSlOLOGY of RESPIRA・
TION．YEAR BOOK MEDICAL PUBLISH−

ま と め

ERSINCORPORATED，CHICAGO，p．163，

1．Duchenne型筋ジストロフィーと筋緊張性
ジストロフィーの赤血球2，3−DPG
した。

を測定

1974

5）祖父江逸朗，西谷 裕：筋ジストロフィー症の臨床。医歯薬出版，東京，183，1985−252−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋緊張性ジストロフィー症赤血球内外におけるNa量の検討
班

員

桑

原

武

夫

国立療養所新潟病院神経内科

共同研究者 大 野 亨 男1），佐 藤 奈 絵2），西 沢 正 豊2）
湯 浅 龍 彦3），官 武
正3）1）新潟大学分析センター 2）国立療衣所新潟病院神経内科
3）新潟大学脳研究所神経内科

検討した。
要

旨

材料と方法

Na−Kpumpの機能ならびに水の移動と深い

対象はMyD患者7例と同年齢対照群11例で関係があると思われる，Naの動態をNMRをある。ヘパリン加採血後，一度2500rpmlO分用いて観察した。
材料は筋緊張性ジストロフィー症（MyD）患間の遠心を行ない，赤血球2−3mJを採取し，者赤血球である。ヘパリン加採血後，遠心を行等張に調整した同量のシフト試薬〔Dysprosium

ないShift試薬（Dysprosium）を加え，23Na−
NMRを用いて観察を行なった。

triphosphate（DyPPPi）〕2，3）を混和した。そして，さらに，これに2500rpmlO分間の遠心を赤血球単位休債あたりのNa量の赤血球外単加え，赤血球lmlを直径10mmのNMR

位体積あたりのNa量に対する比（Nain／Naout）

tubeに採取し23Na−NMRで観測した。NMRはMyDにおいては0．032±0．003であるのに測定終了後，NMRtube内容のヘマトクリット

対して対照群では0．025±0．006とMyD群で細胞内Na量が優位に高値を示した。
以上の結果はHullらのトレーサーを用いた実験結果と一致するものであり，Na−K pump（Hct）値を計測し，NMRスペクトルのピーク
面積より単位体積あたりのNa量を算出した。
採血は早朝空腹時に肘静脈より行ない，測定まで40Cに保存した。
23Naの測定は共鳴周波数を71．35MHzの異常を示す所見と思われた。

とし，900pulseのpulse巾を15FLSeC，繰り返し

はじめに

時間0．1秒の100回加算で行なった。
測定時温度は室温とし，採血から測定までは，

筋緊張性ジストロフィー症（MyD）では筋肉のみならず，内分泌系の異常など全身の諸臓器

全て3時間以内に終了した。

の障害をともなっており，Systemic membranedisease としての膜の異常が注目されている。
前年度の本班会議報告書では，我々は，MyD患

結果者赤血球膜の水透過性について検討し，本疾患

DyPPPiを加える前の赤血球より観測される
23Na−NMRスペクトルは一本のピークが認めにおいてはこれが低下することを報告した1）。

られるにすぎないが，DyPPPiを加えると細本年度は，水の移動と深い関係があると思わ

胞外Naが約35ppm高磁場側にシフトして細れる，Naに注目し，MyD患者赤血球内外の胞内Na とは別に観測される（図1）。赤血球

Na量について核磁気共鳴（NMR）法を用いて単位体杭あたりの Na 量〔intrace11ular Na−253−

Naln＋out

50

10

30

20

10

0

−10

■−20

・30

・dO

・50

−60

−70

−80

（PPPi）27￣

50

40

30

20

10

0

−10

−20

−3e

−40

−50

−60

−70

−80

図123Na−NMR spectrum．赤血球のみの時は一本のピークが認められるにすぎないが（上段），DyPPPiを加えると，高磁場側にもう一本のスペクトルが出現する（下段）Intra／Ext用l粕

20

10

0

−18

−20

20

10

0

・10

−20

cmTROL MYOTONIC DYSTROPHY

図2

赤血球の23Na−NMRスペクトル．Oppmのピークはexternalreferenceよりのもの（Nain）〕の赤血球外単位体積あたりの Na量〔extracellular Na（Na。。t）〕に対する比（Nain／Na。。t）は対照群0．025±0．006（mean±SD）であるのに対して，MyD においては0．032±
0．003であった（p＜0．001）（図2，図3）。
考IyO

図3 単位体積あたりの赤血球内外のNaの比
よって維持されており，Na＋−K＋ATPase活性察

赤血球内Na量はNa対照群を阻害する ouabainを投与することによって，−K＋pumpの作用にこれが阻害され細胞内Naが増加することが知−254−

られている4）。
MyD患者赤血球のNa＋−K＋ATPase活性の異常についても一定した見解がないが5，6），
Hullら7）はtracerを用いた実験で，健常者では赤血球内外において3分子のNa＋ と2分子のK＋の交換が行なわれているのに対し，MyD患者の赤血球では2分子のNa十と2分子のK＋の交換が行なわれている（すなわち，健常者ではNaが3分子汲み出されるのに対してMyD
では2分子汲み出されるにすぎない）と言う
NaLK＋pumpの異常を報告している。
今回の我々の実験でも，対照群とMyDの赤血球内Naの比が3：2となっており，Hullらの報告と一致するものと思われた。
生体内において，水の動態はNaの動態と深く関わっていることは周知の事実である。今回
我々が示した結果は，昨年度の本報告書において示した，MyD患者赤血球における水透過性の低下を裏づける所見であり，MyD患者赤血球膜におけるNa＋−K＋pumpの異常を示唆する所見の一つであると思われる。

3．MyD患者赤血球膜のNa＋−K＋pumpの機能異常の存在が示唆された。
文献1）桑原武夫，大野亨男 他：筋緊張性ジストロフィー症赤血球における水交換時間の研究。厚生省神経疾患研究委託費「筋ジストロフィー症の疫学，
病態および治療開発に関する研究」班（班長 西谷裕），昭和60年度研究報告書，1986，p．56
2）Pike MM，Simon SR et al．：Highresolution
NMR

studiesoftransmembrane

cationtrans＿

port：Useofanaqueousshiftreagentror23Na．
Proc．Natl．Acad．Sci．USA79；810，1982
3）Gupta RK，Gupta P．：Direct observation of
resoIved resonance fromintra−

and extracel．

lular sodium−23ionsin NMR studies ofintact
cellsandtissueusingdysprosium（III）triphos−
phate as paramagnetic shift reagent．

4）富田忠雄，杉 晴夫編：筋肉の生理学，医学書院，
1986，p．65
5）DoboszIN：Erythrocyte

ghosts（Na＋−K＋）

ATPase activityin Duchenne dystrophy and
Myotonia．J．Neurol．214；61，1976

ま と め6）Roses AD，Appel SH：Phosphorylation of

1．MyD患者赤血球の細胞内Na丑の測定を行なった。
2．細胞外液単位体積あたりのNa量に対する赤血球単位体積あたりのNa量の占める割合（Nain／Na。。t）はMyD群が対照群よりも高値を示した。

−255−

COmpOnent a Of the human erythrocyte mem−braneinmyotonicmusculardystrophy．J．mem−
brane Biol．20；51，1975
7）HullJK，Roses AD：Stoichiomstry of sodium
and pottasium transportin erythrocytes frompatientwith myotonic muscular dystrophy．J．
Physiol．254；169，1976

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

ジストロフィー鶏における脂質過酸化とその消去機構の変動について
班

員

亀

等

尾
国立療養所原病院

共同研究者 三 好 和 雄1），升 田 慶 三1），山 田 一 夫2）
川 崎

酢，竹 野 博 鋒3），青．山 茂 夫3）1）国立療養所原病院 2）広島大学生化学第一 8）広島県立畜産試験所養鶏部

おいて活性酸素あるいはfreeradicalが関与し要旨ていることを示唆する報告がある2，4）。他方，活ジストロフィー鶏の浅胸筋は，その変性過程性酸素あるいは free radicalによる過酸化脂において，過酸化脂質の上昇とその生成を防御質の生成を防御する酵素系であるsuperoxide

するsuperoxide dismutase等の酵素の活性の上昇が報告されている2・a・4）。今回，我々はジス

dismutase，Catalaseおよびglutathioneperoxi−
dase などの活性が，ジストロフィー鶏の浅胸トロフィー鶏の浅胸筋で，醇化後の過酸化脂質筋で上昇していることが報告されている2）3）4）。

の動態と，その生成を防御するradicalscaven−

さらに，水溶性radicalscavengerであるas−

gerである内在性α一tOCOpherol（α−Toc）とcorbic acidがジストロフィー鶏の浅胸筋で増coenzymeQl。（CoQl。）の動態を検討した。過加していることも報告されている5）。以上のこ

酸化月旨質は，ジストロフィー鶏が，2週齢以後，とより，筋ジストロフィー鶏では何らかの原因

対照鶏に比べ，有意に高い値を示した。内在性で過酸化脂質の増加があり，その防御挟樵の活α一Tocは，卯字化後1遇齢までは高く，その後性化が考えられている2，4）。一方，生体内には水低下するが，どの週齢でもジストロフィー鶏が溶性radicalscavengerの他に脂溶性radical

高い傾向にあった。一九 内在性CoQl。は，

SCaVenger も存在する。そこで，今回，我々総量（酸化型＋還元型）において，どの週齢では，ジストロフィー鶏の浅胸筋で，醇化直後よもジストロフィー鶏の方が高かった。また，ジり，過酸化脂質および脂溶性 radical scaven−ストロ7．ィー鶏では，還元型CoQlOは，過酸化脂質が上昇するにつれ，逆に低下した。．以上

gerである α−Toc と CoQl。の動態を追うこより，過酸化脂質が増加してくるが，その防御やfreeradicalの関与について検討を試みた。

とにより，筋細胞の変性過程における活性酸素

楼構も活性化されていることが推定される。
方
目

的

法

筋ジストロフィー症における筋細胞の変性のジストロフィー鶏（line413）および対照鶏（line412）を，酵化後0週（1−2日日），1，2，4，

原因については，多くの知見が得られているに8週齢で，エーテル麻酔し，浅胸筋を摘出し，も拘らず，末だ解明されるに至っていない1）。
ジストロフィー鶏の場合，筋細胞の変性過程に液体窒素で凍結した。例数は，ジストロフィー
および対照鶏とも各週齢ごとに4羽とした。過−256−

酸化脂質は，浅胸筋をグラスホモジナイザーで破砕後，グーゼで濾過し，真杉・中村法7）に従って，、過酸化脂質の最終代謝産物であるmalon・dialdehydeを測定した。α−TocとCoQlOは，
浅胸筋をポリトロンで破砕後，IKenoyaらの方
法8）に従って，HPLC法で測定した。また，蛋白はLowry法9）に従って測定した。
結果

Fig．1に，ジストロフィーおよび対照鶏の浅胸筋における過酸化脂質の貯化後の変動を示した。上の図は湿重量当りの，下の図は

mgprotein 当りの過酸化脂質の量を示してある。
過酸化脂質は，ジストロフィーおよび対照鶏とも，僻化後0遇齢では高く，その後低下した。
対照鶏で，過酸化脂質が2週齢以後，ほぼ一定の値を示したのに比べ，ジストロフィー鶏では，過酸化脂質は，2週齢以後，次第に増加した。また，2週齢以後は，ジストロフィー鶏は
Fig．2

Levelofα−tOCOpherolin breast muscles
Of normal and dystrophic chicks

ここ官主12′ヾ尋こ︒言︒？一∵q−∩こ︵u苛I︒Jd9−＼冒二一㌢○∴三︒ト

0

1

2

4

0

8W

Fig．1Lipid peroxidesin breast muscles of

Fig．3

1

2

4

8W

Level of total coenzyme Ql。in breast
musclesofnormaland dystrophicchicks

normaland dystrophic chiks−257−

対照鶏に比べ，有意に過酸化脂質が高かった。
Fig．2 に，ジストロフィーおよび対照鶏の浅胸筋における α−Tocの動態を示した。ジスト
ロフィーおよび対照鶏とも，湿重量当りあるいは mg protein 当りで比較すると α−Tocは酵化後1週齢までは他の週齢に比べ，高く，その後，急速に低下した。また，有意差はないもののジストロフィー鶏は対照鶏に比べ，α−Tocが高い幌向にあった。次に，CoQlOの還元塾，
動を調べた。Fig．3に示したように，湿重量当りあるいは mg protein 当りで，CoQlO の総量は，どの週齢においてもジストロフィー鶏の

3＜
U方が対照鶏より有意に高かった。また，ジスト
2Oへ∪芯10Ln bモ冒︶︒一gP p︒N三一三

酸化型およびその総量（還元型十酸化型）の変

ロフィーおよび対照鶏とも，醇化直後（0週）
は，CoQlOは還元型が少なく酸化型が多かった

0．1（Fig．4，Fig．5）。更に，ジストロフィー鶏に
0

Fig．4

1

2

4

おいては，過酸化脂質が上昇する2週齢以後において，還元型CoQlO は，低下していった

8W

Levelofoxidized coenzymeQl。in breast
musclesofnormalanddystrophicchicks（Fig．5）。
考察︵l忘芯き10きhて冨︶︒1官〇 七の芸三匹

過酸化脂質は，活性酸素やfreeradicalが，
主として細胞膜のリン脂質に存在している多価
0

不飽和脂肪酸の二重結合を侵袈することによって生成する6）。そして，いったん形成された過0酸化脂質は，蛋白質と重合を起こし，酵素蛋白の変性や膜蛋白の変性を起こすとされている6）。

0

生体では，過酸化反応を抑止するための防御機
0

構が偏っていて，極力，過酸化脂質の生成を防いでいる6）。すなわち，SuperOXide dismutase，
catalaseおよびglutathione peroxidaseなどの酵素による防御機構と，aSCOrbic acid，α−Toc
る防御機構が存在している6）。

30ジストロフィー鶏の浅胸筋においては，18カ
月齢で過酸化脂質が増加していることをOma−

20yaらが報告している2）。また，Mizunoは，過10︵u芯︸0Ld P＼望︶月d︒︒hこ＝＝二で竺およびCoQlOなどのradicalscavengerによ

Fig．5

酸化脂質の増加が，醇化後2遇より対照鶏に比べ有意に認められることを報告している4）。ま
0

1

2

4

た，過酸化脂質の生成を抑止する酵素による防8W

Levelof reducedcoenzyme QlOin breast
museles of normal and dystrophic chicks

御機構であるsuperoxidedismutase，Catalaseおよびglutathione peroxidaseなどの活性のー258−上昇が，Omayaら2），Parksa）およびMizuno4）

しているが，その防御撥構も活性化されているにより報告されている。特に，Mizunoは，解化後1週において，既にこれらの酸素の活性がことが推定される。
参考文献

上昇していることを報告し，ジストロフィー鶏の浅胸筋の変性過程に，活性酸素が関与し，生1）Rowland LP：Biochemistry of muscle membr・体防御株構としてこれらの酵素の活性が上昇す

anesin Duehenne muscular dystrophy．Muscle

ることを推定している4）。また，Perkinsらは，ジストロフィー鶏の浅胸筋で，水溶性radical2）Omaya ST，Tappel AL：Glutathione peroxi・

Nerve3；3，1980．

dase，glutathione reductase and thiobarbituric

scavengerであるascorbicacidが増加していることを報告している5）。今回の我々の結果でacid−reaCtive productsin muscles of chickens
and mice with genetic muscular dystrophy．

も，脂溶性 radical scavenger の一つであるC。Ql。が，対照鶏に比べ，有意に増加している
ことがわかった。また，α−T。。も，対照如こ比Life Sci，15；137，1974．
3）ParkJH，Hill EJ et al：Mechanism of actionof penicillaminein the treatment of avian

べ有意差はないものの増加傾向にあった。

musculardystrophy．Ann．N．Y．Acad．Sci．317；

以上より，ジストロフィー鶏の洩陶廟では，

356，1979．

醇化後早期より，過酸化脂質は増加し，その防

4）Mizuno Y：Changesin superoxide dismutase，

御横精であるsuperoxide dismutaseなどの酵素の活性が上昇し，かつradicalscavengerでeatalase，glutathioneperoxidaseandglutathione
reductase activities and thiobarbituric acid−reactive productslevelsin early stages ofあるascorbicacidやCoQl。，α−Tocも増加していることがわかる。従って，ジストロフィー

鶏の浅胸筋では，列馴ヒ後早期より，活性酸素や
free radicalの増加があり，その防御機構が活性化されるが，防御しきれず，過酸化脂質が増加してくることが推定される。あるいは，ジストロフィー鶏では，生体膜に何らかの障害があり，活性酸素やfreeradicalの侵襲をうけやす
くなっていることも考えられる。いずれにしても，活性酸素やfreeradicalの発生の機序を含め，過酸化脂質が増加する原因がどこにあるか
更に検討する必要がある。

developmentin dystrophic chickens．Exp．
Neurol．84；58，1984．
5）Perkins RC，Beth AH et al：Enhaneement of

free radical reduction by elevated concentra−
tions of ascorbic acidin avian dystrophic
muscle．Proc．Natl．Acad．Sci，77；790，1980．
6）八木国夫，五島雄一郎：過酸化脂質と疫患，医学書院，東京，1981，p．133．
7）真杉文紀，中村哲也：Sodium dodecylsulphate
可溶化による肝チオノミルビツール酸値とピタミソ
E，薬物によるその変動。ビタミン，51；21，
1977．

8）Ikenoya S，Takada M et al：Studies on re−ducedandoxidezedubiquinones．Ⅰ．Simultaneous

ま と め

determination of reduced and oxidized ubiqui・

ジストロフィー鶏の浅胸筋では，対照鶏のそnonesin tissues and mitochondria by highれに比べ，醇化早期より，過酸化脂質が増加

performanceliquid chromatography．Chem．

し，その生成の防御機構の一つである radical
scavengerのα−Toc

Pharm．Bul1．，29（1）；158，1981．

とCoQlOも高い傾向に

9）Lowry OIi，RosebroughNJ et al：prOteinあった。従って，ジストロフィー鶏の浅胸筋でmeasurementwith the folin phenol reagent．J．

は活性酸素やfreeradicalが筋細胞の変性過程

Bil）1．Chem．，193；265，1951．

に何らかの関与をし，過酸化脂質の生成が克進−259−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋ジストロフィー症における含硫アミノ酸代謝の研究
ラット骨格筋タウリン動態の発育による変化

班

員

谷

士

淳
仁コ
国立療養所束高知病院

共同研究者 姜進1），岩 田 平太郎2）
馬 場 明 通2），福 井 義 弘2）1）国立療養所刀坦山病院 2）大阪大学薬学部

含量が高い事3），進行性筋ジストロフィー症に要旨おいてタウリン，グリシンの尿中排泄が増加
し，筋タウリン含量が低下する事が認められて自筋であるextensordigitorumlongs（EDL）
筋と，赤筋であるsoleus（SL）筋のtaurine動いる4・5）。すでに我々は筋ジストロフィー症の態について，その生後変化を検討した。taurine

病態と含量アミノ酸代謝の関連を知る目的で筋含最は，EDL筋と SL筋共に，生後7日から14日目にかけて成熟ラットより低値を示した。

について検討し，その骨格筋中の含量が減少す生後21日目より taurine含量は増加を示し，る事，ならびに取込み能が増加することなどを生後28日目において，SL筋はEDL筋の約明らかにしてきた。また，骨格筋の自筋（ex−1．5倍の値を示した。またtaurineの取込み

tensor digitorumlongus筋：EDL筋）と赤については，生後7日後ではSL筋はEDL筋筋（soleus筋：SL筋）といった筋のphenotype

より取込み能が低く，以後SL筋の取込みはの違いによりtaurine含量に差があり，その取EDL筋に比べて増大し，生後28日目でSL筋込み能も異なっていること，また除神経によるはEDL筋の約1．5倍の取り込み能を示した。

taurine 含量と取込みの増加が自筋においてのジストロフィーマウスにおけるタウリンの挙動み認められる事6）7），さらに自筋を慢性的電気刺目

的激することにより taurine含量が増加する事8）

タウリンは骨格筋に高濃度存在することが知を報告し，筋におけるtaurine動態のPhenotype

られているアミノ酸である。これまでに，電気生理学的には骨格筋を過分極させ活動電位の持による違いに，神経性の因子が関与する可能性を示した。今回，我々はこのような神経による続を減少させる事1），また生化学的には他の組筋taurine動態の調節機構をより詳細に知る目

織で立証されているように，筋小胞体のカルシ的で，発育過程におけるtaurine動態の変化について検討を行った。

ウム取込みを増強する事などが知られている2）。
このような知見は，骨格筋においてタウリンが方

何らかの按能的役割をもつ事を示唆している

法

が，骨格筋におけるその動態については不明な

1．実験動物：ラット新生仔を，21日間親ラッ

点が多い。

トと同一ケージ内で飼育し，以後は離乳し固形飼料により飼育した。

骨格筋の病態とタウリンの関連については，
遺伝的に筋萎縮を伴う動物の骨格筋のタウリン

2．アミノ酸の定量：既報の方法に従った。

ー260−

た（図2）。Serine，glycine，glutamate，alanine
は taurineに比べ低い値を示し，EDL筋と3．taurineの取込み：〔3H〕−taurine（Amer・sham）を50fLCi／kg，旗降内に授与し，24
時間後筋肉を摘出した。試料をNCSTissue
S。lubilizer にて溶解後，試料中の放射活性含量の変化は認められなかった。

さらにtaurineの取込みについて検討したを液体シンチレーションカウンターにより測
定した。
果

5
0
5
0

骨格筋taurine含量の生後変化について検討した（図1）。自筋であるEDL筋と，赤筋であるSL筋ともに21日令以後にtaurineの増加がみられた。また21日令までは，EDL 筋とSL筋のtaurine含量に差はみられなかったが，0︵l事lO事で■○∈lこu●−亡00●く︼︼コ○ト

結

l
㍉
二

SL筋の問に，taurineにみられたような著明な

7

14

21

28日令ではSL筋のtaurine含量はEDL筋の約1．5倍を示した。
次に，骨格筋中の他のアミノ酸含量を検討し◆■く0．001

図1骨格筋タウリソ含量
の生後変化

4
3
2
1
0
1
2

4
1

7

4
3
2

︵一声一〇事で■○∈ユ ーu01亡OU

28

Alanh●

1．′ノ・√二二二

0

14

21

28

7

14

21

28

Day●att●rbMh

図2 骨格筋の各種アミノ酸の生後変化

蓑1骨格筋のタウリン取込み能の生後変化［8H］−Taurine（dpmXlO￣3／g wetwt）

Days after birth
7

14

21

28

EDL

17．6±6．2

46．2±9．1

42．4±4．O

43．9±0．7SL

9．4±0．451．3±5．058．9±5．872．9±2．7

53．4

111．0

138・9

166．1

SL／EDLlOO

28

Dayaatt●rbtdh−261−

（表1）。EDL筋とSL筋のtaurine動態の期における骨格筋の神経支配の変化と筋分化か相違に注目し，〔3H十taurine の取込みの比率

ら考えても，何らかゐ生理的意味をもつものと（SL／EDLXlOO）を示した。日令とともに，SL考えられる。

筋の取込みはEDL筋と比べて相対的に高くな文る事が認められた。
考献1）GruenerR，BryandH：Excitabilitymodulation察

bytaurine：Actionofaxonmembranepermea−

骨格筋には自筋・赤筋の2つの型が存在し，生理学的にも生化学的にも異なった側面を有し

bilities・J．Phatmacol．Exp．Ther．194：514，ていることが知られている。神経支配が筋型の分化において重要な田子となっており，また，

2）Huxtable R，Bressler R：Effect of taurine。n除神経が骨格筋の部分的な脱分化を起こす事も知られている9）。我々は，骨格筋のタウリン動態を検討してゆく過程で，自筋の含量と取込み
活性は赤筋に比べて著明に低いこと，そして除神経により各々の値が赤筋に近ずくという 脱分化 が生じる事を明らかにした。さらに長期間の赤筋型の神経刺故により，EDL筋のtaurine含量および取込み能が赤筋である SL筋の値にまで増加することを明らかにし，自筋における taurine動態は神経性調節として長期的抑制作用を受ける事が考えられた。
今回，骨格筋のtaurine動態の生後変化について検討した。生後21日目までは EDL筋とSL筋の間にtaurine含量の差は認められず，共に低い値を示した。それ以後に，含量は増加を示し，両筋の間にみられた含量の差も，生後28日目に現われた。また，taurine の取込み能も，SL筋においては発育に従い，EDL筋に比べて相対的な増加を示した。これらのことか
ら，筋のphenotypeによるtaurine動態の相違は，筋の発育過程で発現する事が示された。
すでに骨格筋taurine動態は特にEDL筋に
おいて神経性の調節を受ける事を強く示唆している。Phin。tyPeによるta。rin。動態の違い
は，生後発育過程において発現しており，同時

−262−

1979．

amuscleintracellular

membrane．Biochim．Bio＿

phys．Acta323；576，1973．
3）Wilson B W．Peterson D W，Lilyblade AL：
Freeaminoacidsofdevelopingskeletalmuscu−
lature of normal and genetically dystrophic

Chichens．Proc．Soc．Exp．Bio．Med．119：104，1965．

4）吉野任一，茂在敏司；進行性筋ジストロフィー症のアミノ酸尿について，臨床薬理，12；197，1972
5）吉野佐一，茂在敏司：進行性筋ジストロフィー症の筋遊離アミノ酸およびニソヒドリン陽性関連物

質，臨床薬理，13：759，1973
6）lwataH・BabaA；Specificincr竺SeOftaurine
indenervatedsketetalmuscle．In

Taurine：Biologicalactions and clinicalperspectives，ed．
by Oja S S，Aht−e L，Kontro P，Paasonen M
K，Alan RLisslnc，New York，pP．397，1985．
7）金 奉基，馬場明道，岩田平太郎：骨格筋におけるtaurineの挙動に対する除神経の効果，含硫ア
ミノ酸，7：153，1984．

8）金 串基，馬場明道，岩田平太郎：骨格筋における筋活動と taurineの動態，含硫アミノ酸，8：441，1985．

9）Margreth A，SalviatiG，KiMauro S，Truati
G：Early biochemical consequences of dener・
Vationin fast and slow skeletal muscles andtheir relationship toneuralcontrolovermuscle
differentiation．Biochem．J．126：1099，1972．

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

シビレエイにおける43K（CK）蛋白について

班

員

恭

林

三

岐阜薬科大学薬剤共同研究者 太 田 潔 江1），太 田 光 照1），森
史 よ1）
西 谷
裕2），野 元裕3）1）国立療養所宇多野病院臨床研究部 2）同・神経内科
3）岐阜薬科大学生物

は，最近の研究から，二次元ゲル電気泳動を行要

旨うことにより，3種の等電点の異なった蛋白群

神経筋接合部の後シナプス膜に存在する分子

yl，y2，リ3に分析できることが明らかとなっ

量43K蛋白の生化学的性状や，シナプス膜にた1）。しかも，ylはproteinkinase2），y2はおける機能を知る目的で，まず日本産シビレエ

クレアチンキナーゼ（CK），ソ3はアクチンであイ（Narkejaponica）の魚体より筋肉クレアチ
ンキナーゼ（Narkej．CK）を精製した。Narke

ることが同定された8）。このnon−reCeptOr蛋j・筋肉CKのアミノ酸組成は，他種シビレ度に存在しており，骨格筋特異的MM型アイェイであるTorpedo californica電由CKやソザイムは，筋ジストロフィー症をはじめとしTorpedomarmorata筋肉CKから得られた組た疾患で異常高値を示し，筋疾患の特異マーカーとなっている。これら43K蛋白は，シナプ

成と，一部の差はみられるものの頬似した組成

白43Kの一つCKは，特に筋肉や脳に高濃を示した。また，本酵素について気相シークエスにおける生理的機能と密接に関連しているとソサーによるN末端分析を行った結果，N末24思われるが，その詳細については未だ明らかに番目までを比較すると，他のシビレエイとは筋されていない。
そこで今回著者らは，まず43K蛋白の一種

肉，電画を問わず，一カ所の置換がみられたほかは極めて疑似したアミノ酸配列を示した。まである〃2（CK）について，後シナプス睦におた筋肉CKと比較するため，電画シナプス険ける役割を明らかにする目的で，日本産シビレをアルカリ処理して得られる電由CK（γ2）や

ェイ（Narkejaponica）の筋肉及び電画を材料

山（プロテインキナーゼ）について，現在精製として43K CKの分離，精製を試みた。そのを進めている段階である。

結果，SDS一ポリアクリルアミドゲル電気泳動において蛋白化学的に，Narkej・筋肉由来CK

日的は，ほぼ純化され，電由由来CKは，90％以上

神経筋接合部の後シナプス膜には，ニコチン

精製された。分子量は共に43，000を示した。ま性アセチルコリン受容体（AChR）のほかに，た，筋肉由来CKのアミノ酸分析値およびN末分子孟43，000の蛋白（通称4粥、蛋白）の存在

24個のアミノ酸配列は，TorpedoCKと極めてが知られている。この蛋白は，AChR蛋白の精高いhomologyを示すことが明らかとなった。

製過程で混入することが多く，草たシナプス膜
画分をアルカリ処理（pHll）することにより，容易に膜より脱離する特徴があるム 43K▲蛋白
−263−

方

法

① Narkej・筋肉CKの精製4）‥魚体筋肉

を2mMメルカプトェクノールを含む50mMの活性画分は，pH9−6を用いたクロマトフォ

トリスバッファーにてホモゲナイズする。遠心後，その上清に最終濃度50％になるようにエタ

近に活性を持つ単一ピークとして溶出され，精ーカシソグ（Fig．1B）により，pH6．7〜6．8付

ノールを加える。さらに遠心した後，その上清製筋肉型CKとした。次に，電由CKを精製に最終濃度70％になるようにエタノールを加え，する目的で，筋肉由来CKに対する抗血清をエタノール（50〜70％）沈澱物を得る。これを家兎により調製し，そのIgGをSepharose
4B樹脂にカップリングさせることにより，抗前述のトリスバッファーにて溶解後，DEAE−
Sephadex

イオン交換クロマトグラフィー

Narke j・筋肉 CK」gG−Sepharose a侃nity
column を作製した。

（Fig．lA）にて，0〜500mMのNaCl勾配を用いて，CK活性を持つ蛋白ピークを得た。こ②

Narkej・電画CKの精製：材料が小量

A DEAE−5ephadex A−50
ColumnSize：2．6ズ46cm

Starting Buffer：50mM Trl5−1ICl◆0．5mM

2−ME．pI18．0

Gradient L3uffer：l）OmM NaClin starting buffer2）500mM NaCl in starting buffer
Tube Volume：14．7ml

5∩︸∈UOのN ︸巾むUU巾qLOSqくFlow Raヒe：75ml／ノh

50
Tube No．

B AmphoLyte Displacement ChromatograPhy∈UOのN l巾むUU巾qLOSqくColumn Size：1．2∧28cm
Starting Buffer：25mM Ethanolamine

El。ti。。B。ffer：Polybuffer96−Acetate PH
0．6

pH6．0
Tube VoIume；3．7JTLI
Flow Rate：25m1．／h■一一一一一ヽ

0．4

ヽ

ヽ

0．2

20

40

60

80

Tube No．
Fig・lIsolation ofCPK from Narkejaponica muscle．
−264−

のため，AChR精製の過程で得られた画分を利一，次いで50mMグリシン（pH3）にて溶出用して，精製を行った。魚体電由のホモゲネーを行ったところ，pH3において蛋白の溶出がトを1％TritonX−100にて可溶化した上清を，見られた。この溶出液を直ちに中和後，25mM

Cobrotoxin−Sepharose aLfinity columnに通リン酸バッファー，pH7．4にて透析後，濃縮すす。このようにして，AChRを除いた素通り画ることにより電由CKを精製した。

分を出発材料として，前述の抗筋肉CK一IgG−
Sepharose4Bカラムたかける。カラムに結合した画分は，lM NaClを含むトリスバッファ

Tab］el

AMINO

結

果

①

Narke j・筋肉CKのアミノ酸組成

ACIDCOMPOSITIONOFMUSCLE

CKs

Amino Narkej．Torpedoc・Torpedom・Chicken Rabbit Humanacid muscle electroplax muscle muscle muscle muscle

3
3

4

4

4

6

一

2 4
1

2
1

4

9

6

9

4

4

8

4

3

9

0

4

9

6

4

1
1

3

5
4

9

3

7

7
6

3

8

2
0

6

4 6
1

9

4
7

2

4

4

2

9

8

3

2

5

9．8

4．57

4．3

4．57

5．1

12．00

11．9

4．86

4．4

6．29

5．2

11．14

12．0

5．14

2．1

9．14

9．5

3．71

3．7

6．86

7．7

2．29

2．6
3．1

10．29

10．9

ルN

4

8

1

4

0

2

2

4

0

0

6

5

3

2

4

1

3

6

2

2．

0 5 2
3．4 0

3．14
8657rD

4

4

5

9

9

1783
73
720158306
0
35
78888
47
34
22
．9ぷND

2

5

5

5

2
1

91
41
50442584623024
1

6

7

3

1

8

8

3

5

8 7 5 0 6 9 9 6 5 3 2 5 2
1 6 2 6 4 9 1 4・4 9 8 1 7 4 3 2 883

2 9 7 3 3 4 7 2 6 0 0 2 0 6
2 3 1 8 5 9 9 9 9 1 4 6．4 8．4 1 8

8慧Arg諾SerGl︒Pr︒勒兢Ⅷ慧L︒e託CyS

8．57

The valuesareexpressed as mo1％，ND：nOtdetermined・

N−TERMINAL AMINO ACID SEQUENCES
OF MUSCLE CREATINE KINASES

Yarkoj． 1
10
20
24
1usc18Pro−P e−Gly−Asn−Tbr−Ⅵis−Asn−Lysイrp−Lys−Leu−Asn−Tyr−Ser−Ala−Lys−Glu−Glu−Pbe−Pro−Asp−Leu−Ser−Lys
Torpedoc． 1
1020
21Electr叩lax Pro−Pbe−Gly−Asn−Tbr−Hi5−ASn−Lys−Trp−Lys−Leu−Asn−Tyr−Ser−Ala一也−Glu−Glu−Pbe−Pro−Asp−Leu−Ser−Lys：：；豊■て p：。●Pbe＿。1，血，br＿His＿As。＿L，S＿，r蕊Le。血●，，r＿Ser−Ala＿．la●。lu一。lu−Pbe−…：血。−Leu−Ser−；；sRabbit

l

l0

20

21

HuSClo Pro−P e−Gly一km−Tbr−His−Asn−Lys−恕−Lys−Leu−Asn−Tyr−と坦一塁墜一迫㌢Glu−Glu一三旺−Pr0−Asp−Leu−Ser−Lys
Rat

l

lO

20

24

Huscle Pro−Pbe−Gly−Asn−Tbr−Ⅵis−Asn−Lys一望吐−Lys−Leu−ASm−Tyr−と建一麺一旦建一Glu−Glu一迦−Pro−Asp−Leu−Ser−Lys
Cbick

l

lO

20

2l

ruscle Pro−Pbe一旦鉱一迦rTもr−His−Asn−Lys一弘箋−Lys−Leu−と週一旦塾−Ser−Ala一辿−Glu−Glu−Phe−Pro−Asp−Leu−Ser−Lys●Substitlltion50fl■hO aCid5aTO Sl叩n by tbo Sladot．

Fig．2

N−TerminalAminoAcidSequencesofMuscleCreatineKinases−265−

（Tablel）：比較対照した各種CKのうち，Torpedo califomica

電画

CK

や

Torpedo

離後の，アルカリ（pHll）抽出液の蛋白パターンで，43Kが主要なバンドである。Lane C

marmorata筋肉CKとGlu，Pro，Gly等に若干の差がみられるものの，煩似したアミノ酸組はヒト筋肉より精製したCKで，43，000に1成を示した。

CK

本のバンドを示す。LaneAはNarkej．筋肉で，43，000に1本のバンドを示す。Lane

Narkej・筋肉CKのN末アミノ酸配列

BはNarke j．電画CKで，泳動像上，90％（Fig．2）‥精製筋肉CKを還元，アルキル化す程度まで精製されていると考えられた。分子量②ることによりS−S結合を切断後，気相式アミノは筋肉同様43，000を示した。今後，電由シナプ

酸配列分析装置にて分析を行い，N末24個のアス結合型CKについては，HPLC等により，

ミノ酸配列を決定した。比較対照として，ここさらに検討していく予定である。

数年来cDNAより推定されているCKのN末考付近のアミノ酸配列を示した。これらを比較対照してみると，網かけで示したごとく，本酵素
は，Torpedo c・電由由来CK5）やTorpedo
m・筋肉由来CK6）とは，N末より16番目の察

神経節接合部における 43K蛋白群の存在様式としてほ，図4に示すモデルが考えられる。

CYTOPLASMとは6カ所でアミノ酸残基の置換がみられた。

hR K

ト筋肉CK8）とは5カ所で，ニワトリ筋肉CK9）

ノ叫

■︳

PHASE

二三．宣

●▲

LIPID疇

似していた。また，家兎筋肉CK7）ぉよびラッ﹁ほじAla と Lysの置換が見られたほかは極めて類

叫︼

アミノ酸配列は極めて高いhomologyを示す
ことが明らかになった。

Fig．4

③

∩︶

このように，Narkej・筋肉CKは，Torpedo
C．やTorpedo m．CK と N末24番目までの

AChR

tcytoskeletonI

分子は後シナプス膜中でtransmemb−

SDS一ポリアクリルアミドゲル電気泳動

rane蛋白として存在している。一万，43K蛋／くターン（Fig．3）：Lane Dは，Narke j．電

白は，シナプス膜より pHll のアルカリ処理
により容易に溶出されることから，AChR分子

由より sucrose gradientにてシナプス膜を単と弱く相互作用した蛋白と考えられる。また電画におけるシナプス発生の過程で，按能発現が43K蛋白の出現と一致していることにより，43K蛋白は，レセプターの裏打ち構造の役目を持つと共に，レセプターの棟能発魂に必須のものと考えられる。シナプスにおけるCK（リ2）もまた，細胞内成分cytoskeleton と結合して存在している事が予想されており，後シナプス
における

ATP

レベルを，局所的にmodulate

することが推定される。今後著者らは，リ2の局
柵二二二在についても検討し，更に，裏打ち構造とも密接に関係していると思われるylについても，生化学的に検討する予定である。
惑わ儲J

＼ゝ

一

泊鳴f F亭事無札拍
■■

．

■

‥．㌧

■・、・

塩r虹
■ト

文

献

￣．

1）Gysin R，Wirth M et al：Structuralheteroge−
Fig・3 Pattern ofSDS PAGE（10％gel）

neity and subcellular distribution of nicotinic−266−

synapse−aSSOCiated protein．J BioI Chem256；

fromTorpedocalifornicaelectricorganmRNA．

11373，1981

Proc Natl Acad Sci USA81；7007，1984

2）Gordon AS，Milfay D：LJl，a Mγ43，000com−

6）GiraudatJ，Thiery AD et al：Complete nucle・

ponentofpostsynapticmembranes，isaproteip

Otide sequence of Torpedo marmorata mRNAkinase．Proc Natl Acad Sci USA

83；4172，

coding for the43，000−dalton p2protein；Mus・

3）Gysin R，Yost B et al：Immunochemical andele・SPeCificcreatinekinase．ProcNatlAcadSci
USA81；7313，1984

1986

rnolecular differentiation of

43，000molecular7）Putney S，Herlihy W et al：Rabbit muscle

weightproteinsassociatedwithTorpedoneuro−

creatine phosphokinase．J BioI Chem

electrocyte synapses．Biochemistry

14317，1984

22；5781，259；8）BenLield P，Zivin RA et al：Isolation and19834）Herman CA，Roberts R：Purification andim・

sequence analysis of cDNA clones coding formunologiCal characterization of human myo・

ratskeletalmusclecreatinekinase．JBioIChemcardialMBcreatinekinase．AnalBiochemlO6；

259；14979，1984

9）OrdahlCP，EvansGLetal：CompletecDNA−

244，1980

5）West BL，Babbitt PC et al：Creatine kinase

derived amino acid sequence of chick muscle

protein sequence encoded by a cDNA madecreatine kinase．J BioI Chem259；15224，1984−267−

Ⅰ．臨床病態
D．神経・免疫筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告か
プロジェクト研究I 臨床痛撃

筋ジストロフィー症における中枢神経異常に関するアンケート調査報告
班

員

荒

木

淑

郎

熊本大学第一内科

共同研究者 斎 凹 恭 子1），贋 瀬 和 彦2）松 岡 幸 彦3），佐 藤
宏4）1）国立療養所字多野病院 2）東京都立神経病院
3〉名古屋大学神経内科 4）熊本大学第一内科

する全国アンケート調査1）及び文献的検索2）を
要旨

Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）並びにBecker型筋ジストロフィー症（BMD）

における知能障害，頭部CT異常，脳波異常に関する全国アンケート調査を行い，以下の結果を得た。
1）DMDでは，知能障害が射らかであり，従来の報告通り，言語性IQ が動作性IQ より低値であることが特徴的である。
BMDでは知能障害は明らかではなかった。

行い，以下の結果を得た。
（1）DMDでは，知能障害は36％にみられ，CT
異常は24．7％，脳波異常は28．4％に認められた。一次的な中枢神経障害を示唆する報告もあるが，神経病理学的には一定の異常は報告されていない。免疫系の異常は，補体系の異常を示

2）DMD では，頭部 CT 異常が13％にみられ，その内脳萎縮が7％にみられた。脳萎縮を唆する例が44％に認められた。しかし，一次的あるいは二次的異常かは解明されていない。
（2）福山型を含む先天性筋ジストロフィー症では広範な中枢神経障害が認められる。免疫系の検査はほとんど施行されていなかった。
（3）筋緊張性筋ジストロフィー症では中枢神経

皇する例は，高年齢患児に多くみられた。また，CT とIQの関係はCT異常例がIQ低障害と免疫系の障害が共にみられ，広範な全身性膜異常としての病態が解明されつつある。

値を示す幌向にあった。
3）脳波異常はDMDにおいて22％にみられ，
低振幅・徐波傾向が16％と最も多くみられた。
IQ と脳波との関係は明らかではなかった。
4）CT所見と脳波との関連性は認められなかった。
5）BMD では，CT，脳波ともに検査例数が（4）上記以外の筋ジストロフィー症では，何らかの中枢神経障害，免疫系の障害を示唆する報告もあるが，明らかな異常としては報告はな

少く，一定の傾向は解析が困難であった。

い。
本年度は，対象を

Duchenne型筋ジストロフィー症とBecker型筋ジストロフィー症に絞って，知能検査，頭部CT，脳波異常に関するアンケート調査表を作成し，各班員並びに全国医科系大学神経内科へ調査を依頼した。

目的及び方法本プロジェクト研究は一昨年来，筋ジストロ
フィー症における中枢神経異常，免疫異常に関−269−

結果並びに考案
全国23施設より得られた対象症例は，DMD

DMDの知能検査について WAIS，WISC，
WISC−R の各検査を検査別にまとめてみると（表2），各検査ともにFullscaleIQが低値を示し，また言語性lQ の方が，動作性IQ よりも低くなっている。このことはSherwin らの指摘3）以来認められているが，今回の結果で364例，BMD27例であった（表1）。
DMDは男343名，女2名，性別不明19名
で，平均年齢は14．7才，BMDは平均年齢21．5
才であった。
知能検査が行なわれている例は，DMDで279名，BMD14名で，その内訳は，DMDで，WAIS53名，WISC75名，WISC−Rlll名，その他，鈴木・ビネ一式28名，田中・ビネ一式
11名，計40名であった。BMD14名の内訳は，WAIS 7名，WISC 4名，WISC，Rl名，その他2名であった。

も言語性IQ と動作性IQ との discrepancy
scoreは，いずれの検査でも負の値を示し，動作性IQが優位になっている。
DMDの知能検査に関する従来の報告2）5）をみても，DMDでは知能障害は明らかであり，
常に言語性lQが動作性IQ よりも低値を示している。一般的に脳性麻痺一弘者などのように四肢機能障害のある患者では，動作性IQが低下している例が多くみられるが，DMDでは，動作性IQが言語性IQ より優位である点が特徴的である。従って，DMDの知能低下は，

表1対象症例数，知能検査別の内訳l）Duchenne型l2）Becker型
総数：27名

7

知能検査
WAIS

14

数
例

平均年齢：21．5歳

WISC

4

WISC−R

1

その他

2

名名名名名

総数364名（男：343名，女：2名，不明：19名）
平均年齢：14．7歳
知能検査 例数279名
WAIS
53名
WISC
75名
WISC−R lll名
その他
40名

単に学習機会の低下では説明が困難である。
DMDにみられるiQ内容のdiscrepancy については，更に検討が必要と思われる。
次に，表3に BMD における知能検査の結果を示す。WAISではFullscaleIQが低値

表21ntellectualFunctioningin Duchenne Muscular Dystrophy
Tests

WAIS
lVISC
WISC−RN

FullscaleIQ■

53
75
111

VerbalIQ■

87．00±15．20
84．8±21．46
67．84±19．14

PerformanceIQ＊

85．98±16．32
81．41±21．81
69．98±19．48

89．45±15．74
90．39±18．15
74．09±17．94■：Means±SD

V−P discrepancy score

lVAIS
WISC
WISC−RV−P discrepancy score＝VerbalIQ，PerformancelQ

表31ntellectualFunctioninginBecker Type Muscular Dystrophy
Tests
WAIS
WISC

N

7
4

FullsealeIQ＊

88．14±19．29
101．15±22．41

VerballQ■

PerformanceIQ＊

93．29±18．40
99．5±22．10

84±20．16
100．75±22．35■：Means±SD

Tests V−P discrepancy score

lVAIS
WISC

9．29
−1．25
V−P discrepancy score＝VerballQ−PerformancelQ−270−

傾向にあるが，WISCでは，ほぼ正常であり，言語性IQ と動作性lQ もほぼ同じ値を示している。BMDにおいても，DMD と同様，言語性IQが動作性IQ よりも低いとの報告もあるが4），今回の結果では，その傾向は認めらられなかった。
DMD及びBMDの頭部CT所見の結果では（表4），DMDにおいては153例，86％はれている2）。今回の結果では，Spike は6％に認められ，低振幅，徐波傾向が16％にみられた。
表4

CT丘ndings

153（86％）14（78％）
13（7％） 1（5％）5（3％） 3（17％）2（1％） 0（0％）
2（1％）
2（1％）
1（0．5％）

cerebral atrophy
Ventricular dilatation
abnormal caleifieation

CaVum Vergae
arachnoid cyst
low density

DMDの頭部CT所見に関しては，岡元ら6）
は，25例中13例（52％）に，大沢ら7）は20例

次に，DMD患者の頭部CT所見とIQとの関係をみると（表5），各IQ 検査別に FullscaleIQの平均を，正常と異常CT所見別に比較すると，CT異常例にIQの低下が認められる。

票竺蒜 農‡芸；

Normal丘ndings

正常，25例（13．5％）に何らかの異常所見が認められ，そのうち脳萎縮が7％にみられた。
BMDでは例数が少いが，22％に何らかの異常所見がみられた。

中7例（35％）に脳萎縮を認めたと報告しており，また年齢とともに脳萎縮は進行してゆくとの報告もある。西谷ら8）は16才以上の DMD
では，大部分が皮質萎縮の所見を望していたと報告しており，今回の結果でも，脳萎縮を望した例の平均年齢は20．5才であった。

CT丘ndings

表5

Relationship between CTfindings
andIQin DMD patients
Normal Abnormal
CT Lindings CT丘ndings

lVAIS

WISC−R鈴木ビネー

DMDの脳波所見については，報告者により異なるが，10〜80％に異常所見が認められ，基礎律動異常，特に陽性辣波を示す例が多いとさ
−271−

75

（10）

（1）

64．64±17．45

55．33±14．19

（58）

（3）

63．47±24．71

60．25±13．30

（17）

（4）

蓑6

EEG丘ndings
Duchenne Becker（n＝219）normal丘nding

173（78％）（n＝26）

21（80％）

abnormalGnding
46（22％）
5（20％）
spike
12（6％）
O
slow（Y20（9％） 1（4％）
low amplitude
4（2％）
2（8％）
Slow wave lO（5％）
2（8％）

蓑7

脳波所見についての検討では（表6），DMD
219例では，正常78％，異常所見を呈したものが22％で，その内訳は，Slow cr，Spike，Slowwaveがみられている。BMDでは，正常80％，
異常所見を望するものが20％で，lowamplitude，
slow wave，Slowαがみられている。

（6）

Values：Means±SD

CT所見とIQの相関性について吉岡ら9）はがなされ，CT所見と知能障害との問に関連性は認められなかったと述べている。

83．67±17．86（23）

73．12±7．84

WISC

脳萎縮を望する例ではIQが低下していると報告しているが，今回の調査では脳萎縮を望している例で，知能検査を施行している例が少く比較することは出来なかった。なお，本年度班会議において，川井らにより，DMDにおける頭部 CT 所見と，知能障害について詳細な報告

92．43±15．54

Relationship between EEG
andIQin DMD patients

Tests Normal EEG Abnormal EEG
（n）

（n）

WAIS

90．13±20．69

66．75±12．55

（24）

（4）

WISC

87．53±21．76

79．75±25．20

（15）

（4）

lVISC−R

68．67±19．04

64．86±18．41

（83）

（7）

values：Means±SD蓑8Relationship between CTfindings and EEGin DMD patients

CTJindings

EEG

Normal

slowα

SlolV

0

3

0

1

0

0

0
5

8

0

abnormal calcifieation0

eerebral atrophy
ventricular dilatation

WaVe
8
1

3
9

normalfindings

Lindings

spike

DMDの脳波所見とIQとの関係についてみ

ケート調査報告，厚生省「筋ジストロフィー症のると（表7），WAISでは，脳波異常を星する

疫学，病態及び治療開発に関する研究班」報告書
p．251−257，1984

例で，IQは低値を示しているが，WISC及びWISC−R では差は認められなかった。この点

2）荒木淑郎，斉田恭子他＝筋ジストロフィー症における中枢神経及び免疫異常に関する研究・一文献については，今後，症例数を増し，IQ 検査を統一して，罷息年数との関係も含め再検討する必要があると思われる。

的検索を中心に−，同上，p．255−260，1985
3）SherwinAC，McCullyRS：Reactionsobservedin boys of various age（ten to fourteen）to

表8にDMDの頭部CT所見と脳波所見とacrippling，prOgreSSive，andfatalillness（mus−の関係を示した。CT所見の各内容と脳波所見

cular dystrophy）J．Chron．Dis・13；59，1961の内容との問に悶通性を認められなかった。

4）KaraganMJ，SorensenJP：Intellectualfuncti−

以上の結果から，DmtDにおいては，知能障

Onlngln nOn−Duchenne muscular dystrophy・

害が明らかに認められ，IQ の内容では，動作性IQが言語性IQより優位であることが特Neurology（NY），31；448−451，1981
5）飯田光男，小笠原昭彦他：筋ジストロフィーの知CT所見，脳波所能に関する研究，厚生省「筋ジストロフィー症の見と知能障害との関連性をみると，CT異常例
でIQが低値傾向にあるものの，明らかな相関

療護に関する臨床および心理学的研究」班昭和59

徴的である。しかし，頭部はなく，DMDの知能障害を考える上で，頭部

年度報告書，p．168−173，1984
6）岡元

CT異常，脳波異常としての器質的障害ととらえることには困難がある。また神経病理学的にも一定の異常所見は報告されていないことか宏，平瀬

努他：筋ジストロフィー症のCT像および髄液蛋白について，厚生省「筋ジストロフィー症の疫学，臨柾および治療に関する研究」班，昭和54年度報告日，p．183−189，1980
7）大沢真木子，鈴木陽子他：先天性筋ジストロフィ

ら，今後，枚能的障害としての他の因子を考えることが必要であると思われる。

ー症（福山型）の追伝・臨妹・病理，神経進歩，
24；702−717，1980

最後に，今回のアンケート調査に御協力を頂

8）西谷 裕，板垣泰子他‥先天性筋ジストロフィー

きました各施設の先生方に深く感謝いたしま症の中枢神経障害について，厚生省「筋ジストロ
フィー症の疫学，臨床および治療に関する研究」

す。
文班，昭和53年度報告雷，p．8ト85，1979
9）YoshiokaM，OkunoT etal：Centralneurous

献1）荒木淑即，斉田恭子他：筋ジストロフィー症における中枢神経障害および免疫系異常に関するアン

ー272−

systeminvoIvementin progressive muscular
dystophy．Arch．Dis Child．55；589−594，1980

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告封Duchenne型筋ジストロフィー症における知能障害の検討
班

員

川

充

井
東京大学神経内村共同研究者 中 野 今 治1），関 谷 智 子2）
1）国立療養所下志津病院神経内科 2〉国立療養所下志津病院理学療法科

害を説明できる病変があるとする報告1）とない

た。
WISC（1982年2月以前）
WISC−R（1982年4月以後）
田中・ビネー
鈴木・ビネー
上記の何れも行っていない
WAIS施行低IQのためとする報告2）があり，意見の一致をみていな

同じ検査法で複数回の検査を施行した患者につはじめに
Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）患者は集団としてみた場合，一般集団より知能が低いことが知られており，その原因となるような脳の器質的病変が存在するか否かが問題となっている。脳の病理学的検索によれば，知能障い。近年CTスキャンにより

54名
24名
50名
14名
5名

；芸）

DMDには少なからず脳萎縮が認められることが指摘されている3） 4）5）6）。本研究はCT上の脳萎縮と知能障害の間に関係があるか否かを，CTの計測値と知能指数（IQ）との問の相関を調べることにより定最的に検討することを第一の目的とするものである。
なお現在 DMD 患者に対して種々の知能検査が行われているが，施行された検査法により得られるIQに大きなへだたりがあることがし査の結果をまとめ，相互に比較検討する作業を行った。
対象および方法〔対象〕国立療養所下志津病院に1983年1月か
いた DMD 患者111名を対象とした。
〔知能検査〕上記患者に対して過去に施行されたことのある知能検査は以下のとおりであっ
−273−

JjβJ

Tの計測法（Meese et a17）による）：側脳室前角間最大距離：尾状核頭問距離：第3脳室幅■：脈絡叢問距離両側側脳宅休部間距離
側脳室前角レベルでの前頭骨問外径
側頭骨間最大内径
側頭骨間最大外径
第4脳宅径
A G A E／／／／ら1984年10月までの間に入院あるいは通院してC A B C D E F G H I F A B H

すべてに先立って DMD における各種知能検

l

計測値との相関を調べても無意味であるので，

／〜8J

図

ばしは経験される。この点を解決せずにCTのErontal hornindex
Evansindex
ventricularindex
cella mediaindex

A＋B：Iluekman numberいては最もよい結果をデータとして採用した。

と〔CT〕上記111名中65名に対して，全身用CT

い相関が認められる。

スキャナーTCT−60A（東芝）を用いて頭部の②田中・ビネー：本法によるlQは72．50±19．
75でWISCよりも低値であった。その分布をCT

スキャンを行った。これに対して

Meese

PIQの相関を図3に示す。両者の関には高etalの方法7）により脳室系の計測を行った（図図4に示す。WISC1）。得られた14のパラメータについてIQとのるが，WISCと興なる点は，ピークの左側す

相関係数を求めた。なお大脳皮質の萎縮は定量

なわち低IQ化が困難であると考え，本研究では検討しなか

IQ にあたる部分より多いことである。これらった。

の結果は，高い知能の患者にはWISCを，低い知能の患者には田中・ビネ一法による検査を

結

果①WISC：全IQ（FIQ）93．68±19．15，言語性
IQ（VIQ）88．44±19．18，動作性IQ（PIQ）
100．04±16．08。FIQの分布を図2に示す。80台にピークがあるが，左右対称ではなく左側の低IQ にあたる部分が右側の高IQ にあたる部分と比べて著しく少ないことがわかる。VIQ

20にあたる部分が右側すなわち高施行する傾向があることを示唆している。この（1）各種知能検査の結果の比較検討

10と同様ピークは80台にあ

30

図2

40

50

60

70

80

点を確認するため以下の検討を行った。
WISC と田中・ビネ一法による検査の双方を行った20名の患者について両検査法による結果の相閑を調べたところ，相関係数0．92という高い相関が認められた。田中・ビネ一法（Ⅹ）とWISC（Y）との間にY＝1．08X＋6．81なる推定式を得た（図5）。この推定式を用いて，90100110120130日OIQ

10

WISCにおけるFIQの分布

20

図4

30

40

50

60

70

80

90100日0ほO t30IQ

田中・ビネ一法によるIQの分布

VIQ
150

WISC n＝54

VIQ 88．44±19．18
PIQlOO．04±16．08
ヽ●●●

●

100

●●
t●●

●

●

●

●

J

ヽ

●

●

●

●

●

●

●

50

50

図3

川0

150

Plq
50

WISCにおけるVIQとPIQの相関

図5
−274−

100

150

田中・ビネー

WISCと即‡一・ビネー法によるIQの相関．

症例数

VトQ

WISC・R n＝24

VIQ 68．88±17．62
PIQ 73．54±17．79

●●●

●

′●

10

図6

20

30

40

50

60

70

80

90100110120130140IQ
PIQ

WISCと田中・ビネー法によるIQの分布（WISCに換算）

50

図8

100

150

WISC−RにおけるVIQとPIQの相関蓑1各種知能検査の結果のまとめ
FIQ
VIQ

93．68±19．15
88．44±19．18

PIQ lOO．04±16．Oa
FIQ
65．88±17．83

WISC−R

VIQ
PIQ

田中・ビネー
鈴木・ビネー

68．88±17．62
73．54±17．79

72．50±19．75
90．43±13・77

表2 CT計測値とIQとの相関関係（相関係数）
10

20

図7

30

40

50

60

70

80

90100110は0130140IQ

A −0．258
B −0．075

WISC−RにおけるFIQの分布

C

田中・ピネ一法のみで検査した30名について
WISC

によるIQ

−0．100D −0．202
E O．112F
G
H
Ⅰ−0．242−0．035−0．003−0．292

F／A O．044
A／G −0．237
B／A O．081
H／E−0．228A＋B−0．213

いずれもP＝0．05で有意な相関は認めない。

の推定値を求め，これにWISCを施行した50名を加えた84名について（WISC に換算した）IQ を求めると88．63±
20．69となった。その分布を図6に示す。図2

かなりかけはなれた分布をしている。VIQとや図4よりも左右対称性がよくなり，DMD患者集団のIQをより正確にあらわしていると考④鈴木・ビネー：本法によるIQは90・43±13・77であった。

えられる。以上より，WISC と田中・ビネ一法

以上の各種知能検査の結果のまとめを表1にPIQの相関もの結果の違いは対象とした患者の違いによるも示す。

のであることが確認された。なおIQ

（2）CT

と

CT

WISCより低い（図8）。

計測値とIQの相関

計測値との相関の検討にはこのWISCおよびCTスキャンを施行した65名の患者のうち，田中・ビネ一法によるIQ（WISCに換算）を

WISCを施行したものおよび田中・ビネ一法用いることとする。

により WISC の推定値が得られたもの44名に＠WISC−R：FIQ65．88±17．83，VIQ68．88±
17．62，PIQ73．54±17．79。FIQの分布を図7対して計測値とIQの相関を調べた。相関係数に示す。症例数が少ないためか，正規分布とはが認められなかった。

を表2に示す。いずれもp＝0．05で有意な相関

−275−

蓑3

低IQ群と高IQ肝の比較（症例）
高lQ群（n＝13）
IQI巾しかの方法で100以上

低lQ群（n＝8）
低lQのためWIS（ 検査不能
氏

K．T．

31

H．H．
M．0．
H．S．
ゝ1．日．
M．A．

J．tT．

つ り
6

3

N．hl．
1∴Il．

l
1

ゝⅠ．A．

108

12n
133
118

ウ一nU
3
3

M．N．

WISC TB SB

9 ﹈
O
1
1
1

K．0．
T．0．

名

n − 0
1
1
り 一 り 一 1
1
1−

0 3 0 8 La l 1 8

TB

3

名

氏

表4 低IQ群と高IQ群の比較（結果）

13．50
5．34

12．81
4．10

D
58．33
E
33．85
F lO9．44

55．02
33．03
106．26G
132．25
H l48．71

131．67147．63

1

13．28

O．266

0．422
4．590

AルーB

49．38

4．329

43．58

NS：nOt Significant

P

r■E

3．47

0．234

B A O．382
H

11．66

N
蒜S N丑 S

ArノG

3．10

P

F■■A

S
N
S N
S
⁝

B
C

有意差
示
S SN
N
SN N
S

30．77

5
丑

高IQ群

35．80

P

低IQ群
A

N

図9

CT

高度の知能障害を示LたDMDのCT像（長3における症例K．T．）の測定値に有意差があるか否かを検討した。結果を表4に示す。14のパラメータのうち
AとA十Bがp＜0．01でA／Gがp＜0．05でしかし高度の知能障害を示す患者の中には図有意竃が認められた。有意叢のみられたハラメ

9に示すような脳室拡大の入られる患者が存在

ータはいずれもAすなわち両側側脳室前角間距することも事実である。．従って著しい知能障害

離が含まれていることが注目されるこ。

を示す患者では脳萎縮が強い傾向がある可能性

考が残されている。これこついて調べるため，高察

IQの患者（いずれかの知能検査でlQが10n

本研究の結果，表1に示すように各種知能検以上であったもの）13名と低IQ患君（知能障査の結果に大きな隔たりがあることがわかっ

害が強く WISCが施行できなかったもの。．この中にはIl一仲・ビネ一法も施行できなかった3た。いったいどれが真の DMD の知能を示しているのか大いに迷うところである。何故この名が含まかている）8名の2群について（表3）

ような検査法による違いが生じたのかについて

ー276−

として意義が大きいと考えられる。

考える必要があろう。第1に本研究のように
retrospectiveな調査という万象でsamplingを行った場合，検査法によって患者の集団に偏結果は脳室拡大を示すいずれのパラメータもIQと無関係であった。このことはCT上の脳りが存在している可能性がある。事実我々の施設では高い知能の老にはWISCを，低い知能萎縮のみでDMD知能障害を説明することはの者には田中・ビネ一法を施行してきたということが木研究で明らかにとった。殆どの患者にて以下の2点を指摘したい。第1は者の集団と健常者の集団の

この2つの検査法のどちらかを行ってきたこと

match させながら定量的に比較する研究の必を考えると，DMD集団の其のIQは両方の検査法による結果を合わせて求められるべきも要性である。健常者の集団でも知能はかなりののと考える。本研究で得られた88．63±20・69というWISC に換算した推定値はDMD集団のIQとして妥当なものであろう。第2に検査

IQとCTの計測値は相関を示すであろうか。

できないことを示している。しかし筆者はあえ
DMD患

CT所見を

age

ばらつきがみられるものである。健常者の間で現在この種のデータはないが，仮に結果が否であっても何ら不思議はない。このように考える

法自身に依存する結果の違いが考えられる。これを証明するためには，同一の患者に対して双方の検査を施行する必要がある。本研究の結果
WISC と田中・ビネ一法では前者が後者よりと，DMD患者の問でIQとCTの計測値の間に相関がなくても同様に不思議なことではないと思われる。むしろ重要なのはDMD患者の集団と一般集団の間の知能の相違を説明でき

IQにして10から15高値になることが示された。

るCT所見の相違が見出せるか否かであろう。

しかし実際上最も問題となるのはWISCとWISC−Rとの間の結果の解離である。後者は前者

第2に高度の知能障害を示す患者は脳の器質的の改訂版として出版されたもので，我々の施設では1982年4月以後前者にかわって後者が使用されている。本研究では後者は前者より28も低
いIQを示しており，同一の患者に双方の検査を施行して確認した訳ではないが，対象とする疾患に違いがない以上，検査法そのものに依存する結果の相違とみなさざるを得ない。同様の解離は他の研究老によっても指摘されており8），
過去の WISCによるデータを無駄にしないた
めにも両者の相関を厳密に検討する必要があろ病変にもとづく可能性が高いので，他の患者と別に詳細に検討する必要があろう。本研究では，高度の知能障害を示す患者は側脳室前角の拡大が強い傾向が認められた。このような患者の CT 像は図9に示すように，福山型先天性筋ジストロフィー症にみられるような高度の脳室周囲の低吸収域を示すことはない。しかしこのような症例を臨床的に詳しく観察するとともに側脳室前角の拡大にどのような病理学的変化が寄与しているかを今後追及していく必要があ
ろう。

う。

結

さてDMDではCT上脳萎縮がしばしは認められるという報告は多い。しかし CT 上の脳萎縮と知覚障害の関係を論じた報告は少な
い。Yoshioknet alはCTで脳萎縮を認めた症例と正常の症例を比較すると，前者で知能の低い症例が多いと述べている6）。しかし脳萎縮の有無の判定の基準が定めにくく，判定に迷う症例が多いことを考えると，CTの計測にもとづく定完的研究が望まれる。本研究は脳室系の計測にもとづいており，定完的評価の難しい大論

1．DMDにおける各種知能検査の結果を報告した。
2．DMD集団における知能低下のすべてを
CT上の脳萎縮で説明することはできない。
3．高度の知能障害を示す症例では側脳室前角が拡大する傾向がある。

脳皮質の萎縮は検討できなかったが，CT所見と知能の関係を定量的に論じたはじめての研究
−277−

文

献

1）Rosman，N．P．＆ Kakulas，B．A．：Mental
deficiencyassociatedwithmusculardystrophy・A

neuropathologiealstudy，Brain，89；769￣787，

19662）Dubowitz，V．＆Crome，L．：The centralner・

た Duchenne型筋ジストロフィーの兄弟例，神経内科，18；393−395，1983

VOuSSySteminDuchenne muscular dystrophy，

6）Yoshioka，M．，Okuno，T．et al：Central ner−

Brain，92；805−808，1969
3）西谷VOuS SySteminvoIvementin progressive mus−裕，板垣泰子ら：先天性筋ジストロフィー症の中枢神経障害について，厚生省神経疾患研究

eular dystrophy，Arch．Dis．Child．，55；589−
594，1980

委託把，筋ジストロフィー症の臨床・病態および

7）Meesc，W．，Kluge，et al．：CT evaluation of

疫学的研究，昭和53年度研究成果報告書，1979年

the CSF spaces of healthy persons，Neurora・

p．232−234．

diol：19；131−136，1980

4）福山幸夫，大澤真木子ら：筋ジストロフィー症の8）飯田光男，小笠原昭彦ら：筋ジストロフィーの知

頭部コンピューター断層撮影所見，厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の臨捉・病態能に関する研究，厚生省神経疾患研究委託費，筋および疫学的研究，昭和55年度研究成果報告書，学的研究，昭和59年度研究成果報告書，1985年，1981年，p．176−182．

p．168−173

5）平瀬 努，内野 誠：著明な大脳皮質萎縮を伴っ−278−

ジス トロフィー症の療護に関する臨床および心理筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究択告；誓Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における大脳誘発電位後期陽性成分（P300）の検討
班

員

井

上

謙次郎

国立原義所宮崎東病院

共同研究着 岸要雅 彦1），諸 富 康 行1），鶴 田 和 仁2）1）国立療養所宮崎東病院 2）宮崎医科大学第三内科

歳，（11−14歳）。被検者の全員には，聴力障害を認めなかった。

約

大脳誘発電位後期陽性成分すなわちP300は高次認知機能を客観的に評価する指標として有用と考えられている。これまでDuchenne型
筋ジストロフィー症は脳波異常，知能障害，短潜時SEPにおける潜時の延長などにより中枢神経異常が考えられている。私達はDuchenne型筋ジストロフィー症において見られる中枢神
経異常の評価を目的として，P300 潜時の測定を行った。しかし，今回の測定結果では患児において，有意なP300潜時の延長を認めず，知能指数との相関も認められなかった。これらの事実より Duchenne型筋ジストロフィー症では軽度の知能低下は伴うが，認知機能の障害は伴わないものと考えられた。
目的Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）において，軽度の知能低下が認められることはよく知られている。私達はDMDの知能障害の評価，とくに認知機能の評価を目的として大脳
誘発電位後期陽性成分（P300）潜時を測定し，検討を加えた。
対象

DMD一愚児，男子10例，平均年令14歳，（11〜21歳）。対照として知能障害及び神経学的に異常のない気管支喘息の男子8例，平均年令12方法

刺激としては聴覚刺激を用い，両側刺激とし，1000Hz，2000Hzの2種類の70dB tone
burstを呈示間隔1秒にてランダムな順序で呈示した。出現頻度は1000Hz の刺激を85％，
2000Hzの刺激を15％とし，200qHzの低頻度
刺激出現時にボタンを押すように指示した。被検者の全員は，2種煩の音を区別出来，正確にボタン押しを行うことができた。脳波記録は右側耳菜を基準電極とし，Fz，Cz，Pz に活性電極を置き，導出した。周波数帯域は時定数3・2秒，高域遮断周波数500Hzとした。加算平均
は，刺激前75msecから刺激後650msecまでの区間で行い，眼球運動によるartifactを除外するため，同時にEOGを記録し，EEG，EOGの電位が200〃Ⅴ以上のものは加算対象から除外した。以上の方法にて高頻度刺激に対し170
回，低頻度刺激に対し30回の加算平均を別々に行い，波形を得た。測定は日を変えて数回施行
し，再現性を確認した上で，最もartifactの少ないと思われる波形を採用した。
Fig．1は，正常な対照患児のCzより得られた典型的波形で，高頻度刺激において NlOO，
低頻度刺激においてNlOO，P200，N200，P300，
SWの各成分が認められた。DMD患児においても同様に高頻度刺激に比し低頻度刺激にて明

ー279−

3

0

0

6

0

0

I

Fig．1正常者における典型的な誘発電位波形

FエQ（Ⅴ工SC）

0

0

0

0

y＝0．125x＋45．4

r…0．143

300

320

340

360

P罰市1atency（msec）
Fig．2

Duchenne型筋ジストロフィー症における知能指数とP300潜時の相関

Tablel

際となる陽性波を300msec付近に認め，これをP300 としてその潜時を測定した。またP
300潜時と知能指数（WISC）との関係において検討を加えた。
結果Controlgroup DMD croup（n＝8）

Mean SD Mean SD
P300latency（msec）

P300 の平均潜時及び標準偏差は対照群では327．6±20．Omsec，DMD 群では324．3±25．1
msec で両者間に有意差は認められなかった（Tablel）。DMD群のP300潜時とそれぞれの知能指数（WISC）との相聞を検討したが，有意な相聞は認められなかった（Fig．2）。PIQ・
VIQ との相関も検討したが，やはり有意な相（n＝10）トVal。。

327．6

20．0

324．3

25．10．29

閏は認められなかった。DMD群において有意に低下していると報告された12），後脛骨神経刺激による短潜時SEPでの身長，中枢伝導時l用比と，P300潜時の間には，よわいr＝−0．617の魚の相関を認めた（Fig．3）。

ー280−

H／Ⅳ22−p38（m／sec）

yコー0．403x十202．7

r＝■−0．617

300

340

360

P罰布1atencY（msec）

Fig．3

考

Duehenne型筋ジストロフィー症における中枢伝導時間とP300潜時の相関察

大脳誘発電位後期陽性成分即ちP300はある刺激が被検者にとって有意であるときに，刺激後300msec付近に出現する陽性電位であり，1965年にSuttonらにより刺激の不確かさに関する電位として初めて報告された1）。現在ではP300 は事象関連電位のうちでも，情報が脳に到達し，分析された後に生じる認知過程に際し出現する成分と考えられており2），その測定は高次認知機能を客観的に評価できる検査法として注目されている。特に，これまでに脳血管障
害3），Huntington舞踏病4）などの痴呆をきたす疾患，またその他の痴呆を示す疾患5・6）や，
Parkinson病7）においてP300潜時が，その障害度に応じ延長していることが報告されている。
又，DMD では，脳波異常8），剖検例での病理組織学的異常9），短潜時SEPの潜時延長10・12）などにより，中枢神経異常の存在が考えられており，知能障害11）もまた中枢神経異常の存在を支持する所見と考えられている。しかし，この知能障害がDMD に本質的なものかどうか未だに明らかにされていない。
私通はDMD患児における知能障害を含む
中枢神経異常の評価を目的として，年齢，知能と相関するとされている P300潜時を測定した。しかし，DMD患児におけるP300潜時は対照者との比較において有意な延長を認めず，
知能指数（WISC−FIQ・PIQ・VIQ）とも有意な相関を認めることはできなかった。これらの結果は DMD 患児に見られる知能障害の重症度がP300潜時に影響を与えるほどではないため，とも考えられるが，今回検策した症例中 FIQが70以下の知能障害例2例においても，P300
潜畔は300msec，328．5msecと全く延長幌向を認めなかった。従って，DMD患児にみられる知能障害には，P300 潜時の延長をきたすよ
うな認知機能障害は伴わず，痴呆患者にみられる知能障害とは質的に異なるものである可能性が示唆された。
一方，今回検査を施行した DMD 患児において，P300 薄暗と後脛骨神経刺激による短潜時SEPでの身長一中枢伝導時間比12）との間でわずかではあるが負の相関を認めた。この相関が有意なものならは，DMDにおいて短潜時
SEP が異常をきたすような器質的な異常をP300潜時が反映している可能性が考えられる。
この可能性に関して今後正常例を含む症例の集椚および検討が必要と思われた。
結論

DuchennC型筋ジストロフィー症患児のP300 潜時は正常対照群との比較では有意差は−281−

認められなかった。このことより

Duchenne6）GoodinDS．StarrA，etal：Sequentialchanges型筋ジストロフィー症では軽度の知能障害は認

in the P3component of the auditory evoked

められるが，認知技能障害を伴う可能性は少な

potentialin eonfusional states and dementing

いと考えられた。しかし，今回の検索では症例

illnesses．Neurology33；1215，1983

数も少なく，WAISやPIQ・VIQに関する詳
細な知能指数の検討が行われていないため，
DMDにおけるP300と知能障害との関連については更に今後の検討が必要と思われた。
文7）Hansch EC，Syndulko K，et al：Cognitioninparkinson disease：An eventrelated potential
perspective．Ann．Neurol．11；599，1982
8）深津

要，陸

重雄ら：Duchenne型筋ジストロ

フィー患者とそのcarrierにおける脳波異常について，筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治献療に関する研究，昭和57年度研究報告書，81，

1）Sutton S，Braren M et al：Evoked−pOtenti・
al correlate of stimulus uncertainly．Science
150；1187，1965

1983

9）宮内光男，足立寛仁ら：Duchenne型筋ジストロ
フィー症における知能障害−とくに，6家系6症

2）音成龍司，BarrettGら：大脳誘発電位後期陽性

例の高度知能障害例−。筋ジストロフィー症の疫成分（P300）の正常所見および加齢の影響。脳波学，臨床および治療に関する研究，昭和58年度研究報告書，269，1984と筋電図14；177，1986
3）Gummow LJ，Dustman RE et al：Cerebrova−10）井上謙次郎，年森啓隆ら：筋ジストロフィー症にSeularaccidentaltersP300event−re】atedpoten・おける中枢神経異常についての検討。筋ジストロ

tialcharacteristics．Electroenceph．Clin．Neuro−

フィー症の疫学，臨床および治掛こ関する研究，

physiol．63；128，1986

昭和58年度研究報告書，428，1984

4）Hoemberg V，Hefter H et al：Eventrelated
POtentialsinpatientswithHuntington

sdiseaseand relatives at riskin relation to detailed
psychometry Electroenceph．Clin．Neurophy・11）河野慶三，片山幾代ら：DuchennC型進行性筋ジストロフィー症の知能−WISCによる解析，医学のあゆみ，97；238，1976
12）Sugimoto S，Tsuruta K et al：Posterior tibi−
alsomatosensory evoked potentialsin Duche−

siol．63；552，1986

5）Goodin DS，Squires KC，et al：Longlatency

nne−type prOgreSSive muscular dystrophy．Ele−

event−related components of the auditory evo−

CtrOenCeph．Clin．Neurophysiol．64；525，1986

kedpotentialindementias．BrainlOl；635，1978−282−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋疾患におけるbizarre highfrequencypotentialについての検討

班

員

中

野

今

治

国立療養所下志津病院神経内科
共同研究者

間

生

雅

弘，

下

平

雅

之，

野

原

勉

国立療養所下志津病院神経内科

要ここに報告する。

旨対各種筋疾患におけるbizarrehighfrequency
potential（b．h．f．p．）にについて検討した。
対象は，筋ジストロフィー症を中心とし，多発性筋炎，若干の神経原性疾患なども含む，計24例である。安静時活動に重点を置いて筋電図記録を施行し，10Hz以上の規則的な周期的対象は，表1に示した24例で，Duchenne
型，Becker 型，肢帯型などの筋ジストロフィー症を中心とし，多発性筋炎，若干の神経原性疾患も含んでいる。

活動をすべて分析の対象とした。結果は，24例中19例にb．h．f．p．の出現を認め，特に筋ジストロフィー症では，Duchenne 型7例中6

例，Becker

型4例中4例，肢帯型4例中3例と高率に出現を認めた。b．h．f．p．の周波数の一定性，一単位の形態に注目すると，周波数の漸減を示すものや，fibrillation，pOSitive
sharp wave好ミ似の単一のスパイクから一単位が形成されるものもかなり見られた。これらの特徴には疾患問で差が見られ，b．h．f．p．の診断的意義について新たな視点を与える可能性が考えられた。また，b．h．f．p．の定義をめぐる問題も残されていると思われ，これについても若干の考察を加えた。

象

方

法

Medelec社MS−6筋電計にて，通常の同心針電極を用い，RASTERモードで記録紙上に記録した。安静時活動に重点を置き，一筋についておよそ数十回筋腹内での針の移動を繰り返
して記録を行った。被検筋には，三角筋，上腕二頭筋，大腿四頭筋を主に選んだが，これらの筋が全く正常と思われる場合，もしくは高度の萎縮にてほとんど電気的活動を拾い得ない場合にはより遠位の筋など他筋も検索した。
b．h．f．p．としては，安静時，主に針の移動に引き続いて出現する，規則正しい10Hz 以上の周期的活動を，波形の如何を問わず採用した。

Bizarre highfrequency potential（以下，b．h．f．p．と略す）。とは，針筋電図で主に安静時に出現する周期的活動で，種々の神経筋疾患で出現することが知られているが，多数例を集めた報告は少ない。今回我々は，筋ジストロ
フィー症を中心としたいくつかの神経筋疾患における b．h．f．p．について検討を加えたので

結果

被検筋のいずれかに一つでも b．h．f．p．の出現を見た症例は24例中の19例（79％）に及んだ（表1）。特に筋ジストロフィー症では，

Duchenne型7例中6例，Becker型4例中4例，肢帯型4例中3例と高率の出現を認めた。

ー283−

表1 対

象
b．h．f．p．出現率
症例数
被検筋数
2
1
／
6

6
一
4
3
0

3
／
2

1 1
／ ／

4 1
1 1 4
／
／／
9 6 0

DuchennC型（DMD）
Becker型（BMD）
肢帯型（LG）
顔面肩甲上腕型（FSH）
rimmed vacuoleを伴うミオパチー（RV）
多発性筋炎
急性期（APM）
慢性期（CPM）
神経原性筋萎縮Kugelberg−Welander症侠群（KW）
Kennedy−Alter−Sung症恢群（KAS）
遺伝性運動感覚性ニューロパチー（HMSN）

7 4 4
／ ／ ／

筋ジストロフィー症

1

1
／

3 3
／／
1

3

l
／
l
l

6 3 2
／
／／
1 1 1

3 1 1
／ ／ ／
l
l
l

計

済
仙VL

BMD

日日l H Hl

図I Becker型で見られたb．h．E．p．
周波数一定で一単位は複数のスパ
イク成分より成る。

仙VL
図3

彗

≡≡≡奉書≡＝声蔓≡≡吏±：孝

喜
t…L

LG

図2 肢帯型で見られた，fibrillation類似のもの。
周波数の漸減を示す。

LG

肢帯型で見られたpositive sharp wave
類似のもの。周波数と振幅の漸減を示した後，突然に終止している。

図1〜図5にb．h．f．p．の記録の実例をいくつか示す。
得られたb．h．f．p．を分析するに当たっては種々のパラメーターを考えることができようが，今回は後述のb．h．f．p．の定義に関係するものとして，以下の2点だけに蟻点を絞って分析を行うこととした。
まず，b．h．f．p．の周波数の一定性を問題とした。得られたb．h．f．p．の大多数は，程度の差こそあれ，終了時までの問に周波数の漸減現象を示していた。そこで，最大周波数の終7
−284一

図4

Duchenne型で見られたもの。a：開始部

b：終結部。説明は本文参照。

b

a

書毎

迂≡≡

芹二二二±

≡⊇≡≡≡芋ン￣￣￣二丈二二二二二
一・JL

LG

I■■●

図5 肢帯塾で見られたpositive sharpwave炉似のもの。
a，b，Cの順。当初の周波数の漸増を示した後，長掛こわたって連続的な漸減を示す。

時周波数に対する比率2倍を一応の基準として，周波数一定型と漸減型とに分けることとした。表2に各臨床型とこの基準での分析との関係を示した。これを見てわかるように，
Duchenne型，Becker型では周波数一定型が多く，肢帯型ではやや漸減型が目だち，rimmed
vacuoleを伴う ミオパチ一，急性期の筋炎，遺伝性運動感覚性ニューロパチーなどでは漸減型が主体であった。表2の下部に示したような組合せでは，ズ2 分布を用いた独立性の検定で有意差が認められた。

次に，b．h．f．p．の一単位の形態に注目した。これは，fibrillation類似のもの（f型，図2），pOSitive sharpwave頸似のもの（p型，図3，5），前二者より複雑で多相性もしくは複数のスパイクより成るように見受けられるもの（C型，図1，4）の三つに分類することができた。同じく表2中に疾患型との関係を示した。Duchenne型，Becker型ではC型が多くみられ，肢帯型，rimmed vacuoleを伴うミオ
パチ一，急性期筋炎，遺伝性運動感覚ニューロ
パテーなどではC型は少なく，f型，p型がほ−285−

表2 b．h．f．p．の分析
周
一定型

8
2 2
1

4
2

1

0

1

0

1

0

0

2
0

4

2
1

1

BMD−HMSN LG−APM

BMD−APM BMD−HMSN
LG−RV LG−HMSN
p＜0．05p＜0．01DMD−HMSN BMD−APM
p＜0．05APM−KAS APM−HMSN

DMD−LG LG−APM

とんどであった。有意差の得られた組合せを表2下部に記した。

1

6

1

p＜0．005
DMD−LG BMD−LG

DMDrRV DMD−APM
DMD−HMSN BMD−RV

考

9

0

5
p＜0．005

一単位の形態
p型
7

I
I
I
I

0

HMSN

4

APM
CPM
KW
KAS

8

22
2

9

LG
RV

f型

3

19
21

数
漸減型
1

DMD
BMD

波

受け入れられている。
しかし，これまでの種々の研究者によってpseudomyotoniaあるいはb．h．f．p．として

察報告されているものは，必ずしも上記のb．h．

臨床的にはミオトニアを示す疾患以外でも，f．p．の定義に当てはまるものばかりとは限らな

myotonic discharge に煩似した高頻度の規則

い。例えは，Emerykら6）の多数例における分的発射がみられることがあることは，多くの研析では，確かにb．h．f．p．はmyotonic re・

究者によって気付かれていた。この活動は，

sponseに比べて一単位が複数のスパイクから成myotonic discharge と同一祝されたり，elec・るものが多いが，それでも約半数前後は単一のtromyographicmyotonial）2），pSeudomyotonia，

活動電位が一単位を形成するものであり，特にbizarrehighfrequencypotentia13），SynChroniz−

脊髄疾患，末梢神経疾患では，丘brillation，

edfibrillation4）などの種々の呼び名で呼ばれ，

positive sharp waveに類似したスパイクからその用語にもそれらの差す内容にも若干の混乱構成されるものが目立ったとされている。最近を来していた。筋電図用語の統一をめざしたの神宝ら7）の検討でも，単一のスパイクから構

1967年国際筋電図学会での提案5）では，bizarre

成されるものがかなり見られている。

high frequency potentialとは，（D通常多相性

また，周波数の一定性に関しても，Brumlik

で，②10〜150Hz の周波数で反復する，③周ら8）は，b．h．f．p．とmyotonicdischargeと

波数，形鼠 振幅の極めて一定した，④一般に突然に出現し突然に終止する，活動電位と定義を比較すると，前者では周波数の変化率が振幅されている。これに対して，myOtOnicresponseの道であるとしている。前述の定義の方を重んは，二相性のスパイクもしくはpositive wave
を一単位とした高頻度の反復性発射で，振幅とじて，周波数，振幅の漸減を示す真のmyotonic
responseが脊髄性筋萎縮症9），低K血症性筋

周波数が漸増漸減を示すものとされている。以症10）などの疾患で出現したとする報告もみら

上はあくまで現象面からの定義であるが，疾患れるが，これらが他の著者により b．h．f．p．

との関連においても，myOtOnicresponseはミまたはpseudomyotoniaと呼ばれているものとオトニア性の疾患，b．h．f．p．はそれ以外の種

実際上異なっているのかは問題である。

の変化率よりも大きい傾向があり，後者ではそ々の神経筋疾患に対応するという見方が一般に−286−

今回我々は，10Hz以上の規則的な周期的活動のすべてを対象とした。これらをすべて b．

今回は，b．h．f．p．の定義に直接関係すると

h．f．p．のタイトルのもとに論ずるのは問題が思われた，周波数の一定性と一単位の形態といあるかも知れない。しかし前述のごとく b．h．

う二つの因子だけに焦点を絞って分析の対象とf．p．の定義には混乱が残されており，どのよ

したが，b．h．f，p．を特徴付けるパラメーター

うなものまでをb．h．f．p．に含めるか，またとしてはまだまだ多くのものが存在する。今後

どこでmyotonic response との間に線を引くかという問題は必ずしも容易ではない。例えさらに症例数を増やすと共に，分析対象とする
因子の範囲も広げて検討を進めていきたい。

ば，図4などは，複雑な形態で一見極めて周波数も一定に見え，b．h．f．p．の定義に当てはま文

る典型的なものと見えるが，正確に検討すると

1）GoodgoldJ，ArchibaldKC：0ccurrenceofso−

その周波数は，92Hzから59Hzまで連続的に

献・Called（階段状ではなく）漸減を示しているのである。

myotonicdischarges，，inelectromyogra−

phy．Arch Phys Med39；20，1958

筋電図検査の実地上では，これらはすべてその

2）BrumlikJ，CuetterAC：Denervationmyotonia

規則性故にmusicalな音を呈するという点が共：a Subclinicalelectromyographic丘nding．Ele−

通した印象的な特徴であり，ここではすべてまCtrOmyOgraphy9；297，1969
3）Lambert EH，Sayre GP et al：Eleetricalacti−

とめて考えることとした。

Vityofmuscleinpolymyositis．TransAm Neu−

過去にb．h．f．p．の出現が報告されている

roI Ass79；64，1954

疾患は，多発性筋炎8），筋ジストロフィー症1），4）Eisen AA，KarpatiG：Spontaneous electrical

脊髄性筋萎縮症9），Charcot−Marie−Tooth病11），

actlVltyin muscle：description of two patientsradiculopathy2）など多岐にわたる。今回我々が主たる検討対象とした筋ジストロフィー症にWith motor neurone disease．J NeuroI Sci
12；121，1971

ついては，もっとも多数例を集めた Emerykら11）は Duchenne 型で21．0％，肢帯型で12．6

5）SimpsonJA：Terminology of electromyogra−
phy．ElectroencephClinNeurophysio126；224，％の出現を報告している。しかし，Goodgold
ら1）は36例中26例（72％）もの出現率を示して

6）EmerykB，Hausmanowa−PetrusewiczI：Spon−

いる。我々の結果もこれに匹敵する高率であtaneousvolleysofbizarrehighfrequencypote−

る。また，前述のように，そのb．h．f．p．のntials（b．h．E．p．）inneuroLmuSCulardiseases：

特徴に関して疾患間で有意差が認められ，

Part2．an analysis ofthemorphology of spon−

1969

taneous volleys of bizarre high−frequency po−

Duchenne型，Becker型は他ときわだった特徴を有していた。記録されたb．h．f．p．の数は十分多いものの症例数は少ないので，直ちに結論を出すのは早計かも知れぬが，疾患間で有tentialin

neuro一muSCulardiseases．Electromy−

Ogr Clin Neurophysio114；339，1974
7）神宝知行，豊倉康夫‥bizarre high frequency
potentials の臨床的意義。臨床脳波 25；749，

意差が見られたことは，b．h．f．p．の診断的意

1983

義に関して新しい視点を与える可能性がある。

8）BrumlikJ，Drechsler B et al：The myotonic

b．h．f．p．の発生機序については様々なもの

dischargein various neurological syndromes：が考えられているが，最近有力視されているの

a neurophysiological analysis．Electromyogra−

は，Trontelj

phylO；369，1970

ら12）がsingle丘ber EMGでの検討から提唱した，ephaptic transmission
による回路形成という仮説である。しかしながらこれは周波数の一定性の高いb．h．f．p．に関して考えられた説であり，その他のものにも

9）Amick LD，Smith HL etal：An unusualspe−
Ctrum Of progresive spinalmuscular atrophy．
Acta NeuroI Scandinav42；275，1966
10）森

適合するかどうかはさらに検討を要すると思わ
れる。

正孝，佐藤

聡：ミオトニー放電のみられた

甘草慢性投与による低K血症性筋症。臨床神経25；560，1985

11）EmerykB，Hausmanowa−PetruSewiczI：Spon−
一287−

taneousvolleysofbizarrehighrrequencypoten−
tials（b．h．E．p．）in neur0−muSCular diseases：

myOgr Clin Neurophysi0114；303，1974
12）TronteljJ，Stalberg E：Bizarre repetitive dis・partl．occurrence of spontaneous volleys of charges recorded with singlefibere EMG．J
b．h．E．p．in neur0−muSCular diseascs．Electro−−288−

NeuroINeurosurg Psychiat46；310，1983

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋ジストロフィー症のT波に関する研究
班

員

三吉野

産

治

国立療養所西別府病院

共同研究者

江

田

伊勢松，

田

上

昭

人

三 渕
浩， 下 村 正 彦
国立療養所西別府病院小児科

要旨Duchenne型筋ジストロフィー症患者11名を，進行度別ステージにわけ，T波を検討し次のような知見を得た。（1）T波潜時においては，
DMP児と正常対照児との間に有意の差はなかった。（2）T波の波形にも両者間の差はないと思名），2（2名），3（2名），4（1名），5（3名），6（1名），7（1名）である。
T波測定はモジュール式筋電計MS6（三栄）を用い，高倉ら1）の方法に準じてなされた。測定は22〜240Cの室温でなされ，T波の分析は最も早い，最も高い波形を対象として分析した。

われた。しかしT波持続時間では正常対照群の結13．2msecに対し，DMP群では17．7msecと果

約4．5msecの活動時間の延長が認められた。

正常対象群で波潜時は身長と良い正の相関を（3）T波の振幅は DMP 児において機能障害度

示し，身長110cm〜163cmで潜時は17．5〜
26．Omsecであった。一方，図1に示すように
DMP患者で身長測定可能な6名のT波潜時は17．0−20．5msecであり，正常対照群との間に差はなかった。
さらに，図2および図3に示すごとく正常対
照群と DMP 群との間にT波の波形自体には差はないと思われた。しかしながら，T波の活が進むにつれて低くなった。
以上のことより，T波はDMP児の臨床的なアキレス腱反射減弱の状態を知るうえで極めて貴重な検査と思われた。
目的

アキレス腱反射は，重要な臨床神経学的所見の一つとして表現されている。その客観的評価法の一つとして活動電位記録法を用いて得られるT波の分析がある。今回我々はDMP患者を対象にT波を実施し，正常対照群に比して若干の知見を得たので報告した。

●
●●

．毎

対象及び方法●0●●

対象は臨床的にアキレス腱反射の観察できる
Duchenne型筋ジストロフィー症（以下DMP）
患者11名と，それらに対して年令を合わせた正常対照群15名（男12名，女3名）である。DMP
患者の機能障害度の内わけは，ステージ1（1
−289−

0●

●Nonmat

0

ODMD

0

10

20

30Msec

図1 身長とT波潜時との関係

−、工．一一≠−Ⅰ抽
一・一・∴「一一010

203〕ムOMsec

図2

正常対照児のT波の波形

R＿．L

Stageト2

Rlt

3−4

B＿L

5−7

図5 DMP児左右のT波の振幅とステテージ
一一一J′）一の3名は1．4〜4mV，Stage3〜4の3名は0．8−1．9mV，歩行不可能なstage5〜7の5名は一一「ルーl叫0．1−0．8mVの低電位を示した。DMP群も概して，左足よりも右足の方が振幅が高かった。

｝′￣レ￣
010

20

図3

考

ま）んO M酔⊂案

アキレス腔反射は日常の神経学的診察におい

DMP児のT波の波形て頻回に用いられているが，その強弱の判定は児においてはその判定とする客観的データは高倉ら1）の報告までみあたらなかった。
今回我々は高倉らの方法に準じ，DMP児のT波を検討し，上記のごとく種々の知見を得●●●．．⁝⁚⁚．

・・⁚⁚⁚⁝

医師によりばらつきがあると思われる。特に小た。もちろん過去において我々のデータと比較すべきものは調べた限りみいだせなかった。
T波の潜時が正常対照群と比較してDMP児には差がみられなかった。この事実は従来より→D←指摘されている末梢神経伝導速度は正常ということより考えて当然であるかもしれない。しかNormal DMP

しDMP児は歩行不能になると身長の測定が不

図4 T波の持続時間可能になる症例が多く，今回の我々の検討でも11名中6名のみに身長測定不能であり，今後さ

動持続時間は図4に示すごとく正常対照群の13．2msecに対し，DMP患者群では17．7m
sec と約4．5msecの活動時間の延長が認められた。
T波の振幅は正常対照群では約1〜10mVと極めて広いばらつきを示し，一般的に右の振幅が高かった。そして正常対照群の多くは3〜5mV の振幅を示した。一方 DMP患者群では
図5に示すごとく，階段昇降可能なstagel〜2

らに症例数を増やす必要があろう。
今回のT波の検討で興味深かったのはDMP
児のT波活動時間が正常対照群に比較して明らかに延長していたことである。最初，我々は針筋電図では低電位でshort durationの波が観察されることより，T波活動時間は短縮するのではないかと予測していたが結果は反対であった。恐らくこの結果はT波は一つの筋群の総合
的表面筋電図であり，筋線経から筋線経，あるー290−

いは筋線維自体の伝導速度はジストロフィー筋

レス腱反射に客観性をもたせることにもなるとでは低下していることを示すものであろう。

考える。

最後に

DMP

児の進行にほぼ比例して，T波活動電位の低下をみたことは，進行の目安となる客観的資料の少ない DMP 児の進行の判定を下すのに役立つかも知れないし，薬物治療等における効果判定の一助になるかもしれな
い。さらには，日常主観的に判断しているアキ

−291−

文

献

1）高倉広喜，笠木重人ら：アキレス腔反射−T波−の正常発達および病的先進例との比較。脳波と筋電図12；190，1984

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋疾患におけるM波，T波の臨床的検討
班

員

笠

木

重

人

国立療養所松江病院

共同研究者 高 倉 広 喜1），汐 田 まどか2），安 藤 雅 史2）l〉島根整肢学園小児科 2）国立療養所松江病院小児科

小児と異なるパターンが出現するか否か，更に
要旨

萎縮筋の機能について何らかの所見が得られな

筋ジストロフィー症デュシャン∵ヌ型患者においてM波，T波を記録し，波形の特徴の有無にいか検討した。その結果につき報告することを本論文の目的とする。

つき正常対照群と比較検討した。下腿三頭筋に方おいて，アキレス腱叩打時のT波と脛骨神経電
気刺激によるM波を記録した。
T波，M波は最重度の患者においても記録可能であった。波形の特徴としてはT波，M波とも①振巾が低いこと，②持続時間が長いことを認めた。①については活動筋線推量の絶対量が少ないことによると考えた。②については筋内の刺激伝導に障害がある為と考えた。次のT波のM波の振幅に対する比を，患者群と正常群との問で比較した。患者群において有意に大であった。このことは伸張反射の機構の中で，患者群において萎縮筋であっても筋紡錐践能が保持されていることと，γ遠心運動系が促通されていることによると考察した。
目

法

対象は表1に示した如く，Duchenne型筋ジストロフィー患者（以下DMD と略）14名と対照として正常成人9名である。DMD は年
令，9才から25才，上田分類による運動機能障害度（以下障害度と略）はStage3から8に分布していた。
方法。T波とM波は下腿三頭筋（Triceps
surae．以下TSと略）より誘発した。図1の電極位置（2）に記録電極を置き，（3）に基準電極を置いた。（2）は軽部最下端と膝蓋骨上縁とを結んだ線のほぼ中点になる。安静覚醒時に仰臥位ない
し側臥位の体位でアキレス腱を，DISA Type
15BOlのハンマーで叩打LT波を記録した。次的表l SUBJECTS

アキレス鮭反射は電気神経生理学的にT波として客観的な記録が出来る。共同研究者の高倉ら1）はアキレス腱を叩打した時下腿三頭筋より得られたT波を小児と成人において記録し検討した。そして乳幼児期において成人と異なる波形パターンが出現することを見出した。それへの考察として，下腿三頭筋でのM波の所見を踏まえた上で，筋自体の要因によるものと考えた。この度我々は以上の報告をもとに，筋疾患患者におけるT波の波形パターンに正常成人や−292−（1）DUCHENNE TYPE MUSCULAR
DYSTROPHY
n＝14（9−25Y．）
STAGE（UEDA）

Age
3；n＝1（9）5；

2（15，16）

6；

5（11，12，12，13，14）

7；

3（16，22，25）

8；

3（15，16，22）（2）NORMAL CONTROL
n＝9（18−22Y．）FEMALE
BODY HEIGHT m＝158．3

SD＝5．1（cm）

T−WaVe

M−WaVe（Tibialn）（1ト（2；．−▼

1

／

′、
〉
＝
＝

ユ＿∨

「…mi＝晶榊晶
20m5ec．

巳■■柑一心で封図1正常成人，TS波におけるM波T波の分布。

に同じ記録電極の位置のまま膝雷部において脛
骨神経を皮フ上から電気刺激し，SupramaXimumの刺激強さでM渡を記録した。更に他の部位における筋のM波も比較対照とする目的で，
尺骨神経を肘部（近位proximal）と手関節部（遠位distal）で各々刺致し，小指外転筋（abd・ucter digitiquinti，以下adqと略）からのM波を記録した。TSでのT波，M波，及びadq
でのM波とも全て最大振巾を示した波形について検討した。
結NormユlAdult
20y．
Fsmale「￣￣rt「1果仁

まず正常対照者においてTS

でのT波，M

子守りや．、

波の出現様式について確認した。図1のように，T波においては記録電極を下方におくほど得られる波形は振巾が大きくなった。一方M波においてほTSの中央に記録電極をおいたとき
振巾が最も大きくなった。そこで「方法」において述べたように記録電極等を常に一定の位置において記録していった。図1とは別の正常対
照著の波形を図2に示した。
DMDにおいては対象症例全例において，TS
でのM波，T波，及び adq でのM波は正常対照群と同様な波形で出現した。図3に障害度8の16才DMDにおける波形を示した。DMDで
ー293−

図2

NormalAdult．20y．Female

は正常対照者に比較して誘発された波形におい認めた。

て，振巾が低いことと波の持続時間 duration

図4に DMD の障害度別のT波における振巾と持続時間の分布を示した。右端に正常対照の分布を示した。振巾，持続時間とも障害度が進むことにより変化を示す傾向があったが，個々の症例における変動が大きかった。図5はTSでのM波における振巾と持続時間である。

が長いことが目立った。表2に

DMD

と正常

対照群の各誘発渡における振巾と持続時間の平均値と標準偏差を示した。各々の頃日においてDMD と正常対照群との問で統計学的有意差を〝ふ。．●ATR（◆）

OATRト）

0

●0●

33
30

0

00

●

0

●

27

∃

21

0

18

虹コ≒＝＝＝＝＝
＿＿＿

＿

2000

つロ京伝こ￣

●

−、tl

15

き

」十一一空押● ● l ● ● ●24

一一年ク克．

＿−＿＿．＿．．＿

●
l●

i

。

0

∫㌔0

3

5

6

表2

Ulnar N．（Wrist）
Volt．
Duration4．2±1．425．9±3．4

11．9±1．3
20．6±2．3

ー294−︵

12．5±1．8
21．8±2．5︵

4．2±1．426．2±3．2︵

Duratiom

Latency
Ulnar N．（Elbow）
Volt．

︵

11．2±3．7
18．7±2．9
4．4±0．5︵

1．8±1．1
25．1±3．9
4．0±0．9︵1285．6±817．2
19．1±2．0
28．1±1．0

山仙仙州仙仙NORMAL CONTROL

495．5±392．7
25．9±5．626．9±3．1

Latency

NOR肌．

RESULTSDUCHENNE

M−Wave Volt．
Duration8

図4 下腿三頭筋より得られたT波の振巾及び持続。
障害度との関係。

図3 Duchenne16y．（Stage8）

T−WAVE Volt．
Duration

7

●

§

（mV）
（mS）

M波の場合，振巾については正常対照の分布範
囲と DMD での分布範囲は，全く解離した。
また特に振巾において障害度の進行と共に，わずかずつ振巾が低下していく傾向を認めた。

㌦

adqにおいて誘発されたM波について，振巾では TS でのM波以上に障害度との関連を認めた。持続時間では障害度との相関は認められなかった。
0

次に，TSにおいてM波の最大振巾に対するT波の最大振巾の比を求めた。これによりT波

8
一 〇
4

の出現しやすさあるいは出現Lにくさを検討した。DMDでは平均値0．28，標準偏差0．14であった。正常対照群では平均値0．11，標準偏差0．04であった。脛骨神経をSupramaximumで
刺激L TS に最大の筋収縮を生じたときのM波に対するT波の振巾の比が，DMDでは正常対照に比べ有意に大きかった。

2
0
8
6
4
−

・：巨 岩

0

考
判e 3
図5

5

0

7

8

下腿三頭筋より得られたM波の振巾及び持続。
障害度との関係。

●●●■ ． ■ ． ． ． ⊥ ． ■ ■ 一

●
一8

t

一6

n U

T

・ ・ 1 量 P 一 M L

●

●●

●●

●●

一5

一3

﹁ ． ■ 一 ． ■ −● ● L r t

●
●

3

5

●

●

l

●‡

6

察

HOR冊L

T tI NO蝕伏し運動障害ステージ分顆（上田）−図6 N．Ulnaris刺激（wrist）によるM波のVoltageとDuration．

今回検討した TS でのT波，M波，およびadqでのM波において，実験当初に考えた波形
パターンの DMD における特徴は認めなかった。即ち高倉らが報告した小児から成人にかけて認めた波形パターンの変化をもとに，筋萎縮の著明な DMD 症例において特異な収縮パターンが出現しないか検討したが，認めなかった。
しかし，T波，M波について全てに渡りDMD
では振巾は低く，持続時間は長かった。振巾が低いことは，活動する筋線維量の絶対的減少を反映したものであろう。次に，持続時間が長かったことについては，筋内の刺激伝導時間が遅いという可能性と，末梢神経伝導速度及び脊髄レベルでのシナプス伝達が遅いという可能性，
更に筋紡錘からの上向性の活動電位の異常ない
しIA 線維群の伝導速度の遅さが原田として考えられる。持続時間はTSにおいてT波のみならずM波でも同様に延長していたことから，筋紡錘→IA線維→脊髄→α運動神経線経の系に問題はないと考えた。また昭和59年度の本研究班において我々は，DMDのα運動神経線
経の伝導速度が太い線経も細い線経も正常対照に比較して低下していないことを報告した2）。

−295−

これより α運動神経線経の異常により持続時間が延長することはないと考えた。以上より，
筋内の刺激伝導の不十分さによりT波，M波で持続時間が長くなるものと考えた。一方，筋線
維長が短かいadqではM波の持続時間に，TSはどの変化が生じないと考えた。
次にM波の振巾に対するT波の振巾の比は，DMDで有意に大であった。このことは正常対照に比較してT波としてとらえられる伸張反射
が DMD において促進されていることを反映（2）T波，M波の振巾は低値であった。活動する筋線推量の減少を反映すると考えた。
（3）T波，M波の持続時間はTS筋において，延長することが目立った。筋内刺激伝導の異常が存在するものと考えた。
（4）T波のM波に対する振巾の比は大きかった。筋紡錘の機能が保持されていることと，γ一遠心系運動線経が促通されていることを推測した。

していると推測した。その原因としてはγ遠心系が促通されていることと，筋紡錘機能が保たれていることによる為と考えた。特に伸張反射の感覚受容器である筋紡錘は，萎縮した筋内に存在するわけであるが，他の筋線経とは異なり，機能的に保たれていると考えた。
ま と め（1）DMDでは障害度が重症であってもT波，
M波が出現した。

参考文献
1）高倉広喜，笠木重人ら：アキレス腱反射−T波−の正常発達および病的克進例との比較検討。脳波と筋電図12；190，1984
2）立木蛮人，河原仁志ら：筋ジストロフィー症の末梢神経における電気生理学的検討，特に遅運動神
経伝導速度について。厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療防発に関する研究，昭和59年度研究報告書，pp．278，
1985

−296−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治頂開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

各種神経筋疾患における節線椎伝播速度について
班

員

岩

垣

克

己

国立療養所西奈良病院

共同研究老 小 西 敏 彦1），渋 谷 信 治1），真 野 行 生2）
柳 本 真 市2㌧ 森 本茂2），高 柳 哲 也2）
1）国立療養所西奈良病院 2）奈良県立医科大学神経内科

要

はじめに

旨

各種神経筋疾患における筋線維膜の状態を電筋線維活動電位の伝播速度の測定は1955年の

気生理学的に検索する目的で，表面電極を用い

Buchthal による報告1）以来，各種の方法によてって測定が試みられている2）3）4）5）。

Duchenne型筋ジストロウィー症（DMD）

10例，Becker型筋ジストロ7ィ丁症（BMD）

Single Fit；er EMGにより単一筋線経の活1例，肢帯型筋ジストロフィー症守LG）13例，chr。nic Werdnig−Hoffma正「病■L（伽H）4例

動電位伝播速度を測定したものや2），針電極にょり筋線経を直接刺激する事により伝播速度をでの単一運動単位伝播速度を測定した。対照と測定したもが）等が今迄に報告されている。
しかしいずれの場合においても針電極を用いしては男12例，女3例の健常正常老を用いた。
筋線維活動電位伝播速圧の測定ま上腕二頭筋おるため被験者に対して侵裏を伴う。
今回我々は各種神経筋疾患における筋線維膜

よび小指外転筋の二ヶ所で各19回ずつ測定した。

の状態を電気生理学的に検索する目的で，比較DMDでは健常正常者に比して上腕二頭筋，的短時間に行え，侵巣の少ない表面電極を用い

小指外転筋の伝播速度とも1％以下の危険率でて各種神経筋疾患の単一運動単位伝播速度を測有意に低下していた。BMDl例では，いずれ定し，若干の知見を得たので報告する。

の筋においても伝播速度は正常範囲以下であっ対象と方法た。LGの上腕二頭筋では5％以下の危険率で対象はDuchenne型筋ジストロフィp症

有意に伝播速度が低下していたが，小指外転筋
では上（DMD）10例，Becker型筋ジストロフィー症

腕二頭筋が5％以下の，小指外転筋が1％以下（BMD）1例，肢帯型筋ジストロフィー症の危険率で伝播速度が健常者よりも増加してい（LG）3例を用いた。

では有意差は認められなかった。WH

また神経原性変化に伴う筋線維伝播速度の変た。
DMD，BMD，LGで伝播速度の低下していた化を知るために chronic Werdnig−Hoffmann

事は筋線維膜の電気的性質が変化した結果と推病6）（WH）4例での測定も行った。WHは全測され，WH

例処女歩行はなく，発症は生後0から15ケ月ので伝播速度の非常な増加の認められた事は，運動終板の分布範囲が広がった結問である。
尚対象者の機能障害の程度を示すために，厚果であると考えられた。

生省筋ジストロフィー研究班によるステージ分
辞に準じてBMD，LG，WHのステージ分団を−297−

図1 単一運動単位活動電位導出法

︵
︵
︵
︵
︵
︵
︵

MMMMMMMMMMMMMMMFFMⅥⅥⅤⅥⅥⅥⅥⅦⅥⅥⅢⅥⅥⅢⅥⅥⅣⅦDIAGNOSIS＃sTAGE

図2

単一運動単位活動電位WH症例15。

配置し，双極誘導によって活動電位を導出した（図1）。得られた活動電位は位かな潜時差をもって記録され，この潜時差より筋線活動維電位伝播速度を算出した（図2）。
この際両者の活動電位が同一の運動単位よりなるものである事を確認してから測定を行った。また被験者には極く軽度の収縮を行わせて︵DM︒DM︒DM︒DM
︒︒
DD
MM
︒︒
BD
MM
︒︒
諾D
誌M
W︒
HD
WM
H︒
WD
HM

SE

C

AS1234567890
12
3
451 61 71 81
1
1
1
1
1

憲岩岩岩岩岩勘勘岩勘勘勘象＃DMD：DuchenneMuscularDystrophy
BMD：Becker Muscular Dystrophy
LG：Limb−Girdle Muscular Dystrophy
WH：Werdnig−Hoffmann disease

単一運動単位を誘発できる様充分な練習を事前に行い測定誤差ができるだけ少なくなるよう配慮した。

行った（表1）。
対象として男12例，女3例，平均年齢11．3歳の健常正常者を用いた。
筋線維活動電位伝播速度の測定は電極が筋線維走行にそって置く事が可能な上腕二頭筋および小指外転筋の二ヶ所で各10回ずつ測定した。
測定方法は直径1mm のステンレス製表面電極を10mm間隔で3本筋線維走行にそって結果

上腕二頭筋での筋線維伝播速度を検討したところ（図3），上腕二頭筋における健常正常者15例での伝播速度は 3．91±0．61m／sec（平均値±標準偏差）であった。DMDでは運動単位の参加が早く，干渉のために単一運動単位の分離が難しく10例中4例でのみ測屈が可能であっ一298−

Velocity（m／sec）
●●
●●
●●

●●
●

−
2．0

＿

●

●

二二二二

＿‥与‡†−

よす苦手言古手●01三。Se−38，。日．2l＋DMD＋l BMD LLG−

J l

相，4，5，6，7

−WH一

柑

一

DMD：Duchenne Muscular Dystrophy
BMD：Becker Muscular Dystrophy
LG：Limb−Girdle Muscurar DystrophY
WH：Werdnig−Hoffmann disease

図3 上腕二頭筋における筋線維活動電位伝播速度
DMDlO例中4例で測定可能で，測定された伝播速度は健常正常者と比較して低下していた。
同様の傾向がBMD，LGでも認められた。
WHでは4例中3例で伝播速度が陸常正常者と比較して増加していた。

た。測定の可能であった4例での平均伝播速度は2．53±0．57m／secで，各例とも単一運動単位の伝播速度は正常範囲以下であった。
BMDでは，1例のみの検討であるが同様に
単一運動単位伝播速度は2．84m／secで正常範囲以下の値を示していた。
LG 3例では，観測された伝播速度は，一部
正常範囲内のものもあったが平均値は3．06±
0．02m／secで正常範囲以下であった。
WH4例ではcase15からcase18へと年齢が大きい老ほど全体のばらつきが大きく，非常に早い伝播速度を持つ運動単位が認められ，その平均伝播速度は 4．70±0．57m／sec であり，4例中3例で伝播速度は正常範囲を越えていた。
小指外転筋での検討を行ったところ（図4），
健常正常者での伝播速度は3．66±0．66m／secであった。DMDでは全例とも伝播速度の測定が可能であり，その平均伝播速度は2．77±0．49m／secで，10例中3例は正常範囲にあったが7例で運動単位伝播速度はいずれも正常範四以下であった。
BMDでは伝播速度は2．61m／secであり上腕二頭筋での検討と同様に伝播速度の低下が認められた。
LG3例での検討では平均伝播速度は3．46±
0．43m／sec で，1例で正常下限であったが2例では正常範囲内にあった。
WH3例中2例で伝播速度が測定可能で，その平均伝播速度は8．51±1．20m／secで，2例とも測定された伝播速度は正常範囲を越えていた。
次に各疾患別に伝播速度の違いを検討したところ（表2），DMDでは健常正常者に比して上腕二頭筋，小指外転筋の伝播速度とも1％以下の危険率で有意に低下していた。
BMDでは1例での検討ではあるが，いずれの筋においても伝播速度は正常範囲以下であった。
LGでは上腕二頭筋では5％以下の危険率で−299−

14．3m／sec

Velocity（m／sec）

ここ＝ここ

●

●
二二二二二
●●
●

CaSe1

2

3

4

5

6

7

8

9

川

11
BMD

12

13

14

LLG＿．」

15

16

LwH」

DMD：Duchenne Muscular Dystrophy・
BMD：Becker Muscular Dystrophy
LG：Limb−GirdIe Muscular Dystrophy
WH：Werdnig−Hoffmann disease

図4 小指外転筋における筋線維活動電位伝播速度
DMDlO例中7例，BMDl例で伝播速度は，正常下限以下であった。
LG 3例の伝播速度は正常範囲内であった。
WH 3例中2例で測定可能で，測定された伝播速度は正常上限以上であった。

表2 上腕二頭筋および小指外転筋における筋線維伝播速度
Propagation Velocity（m／sec）

Biceps Brachii Abd．DigitiMinimi
ControIs
DMD
BMD

3．91±0．61（N＝15）2．53±0．57日（N＝4）
2．84

（N＝1）

LG

3．06±0．02◆（N＝3）

WH

4．70±0．57■（N＝4）

DMD：Duchenne Muscular Dystrophy
BMD：Becker Muscular Dystrophy
LG：Limb−Girdle Muscular Dystrophy
WH：Werding−Hoffmann disease

有意な低下が認められたが，小指外転筋では有意差は認められなかった。
WHでは上腕二頭筋では5％以下の，小指外転筋では1％以下の危険率で伝播速度が燵常正常者と比して大きくなっていた。
考3，66±0．66（N＝15）

2．77±0．49●●（N＝10）2．61
3．46±0．43

（N＝1）
（N＝3）

8．51±1．20…（N＝2）

H p＜0．01■p＜0．05

動電位の伝播速度を測定したところ15例の健常正常者のものと比較して，DMD，BMD，LG
では有意な低下が認められ，WHでは伝播速度のばらつきが大きくなっており，伝播速度自体も有意に増大していた。
健常正常者での表面電極による単一運動単位
伝播速度の報告は幾つか4）5）あるが，何れも4．0

察

今回我々が各種神経筋疾患における筋線維活

m／sec前後の値をとっており今回の我々の検

−300−

Ⅴ＝

WH

Sl／￣言

C／面

で伝播速度が健常者と比較して増加の認められたことは，WH

S：比例定数
Ⅴ：伝播速度
C：膜容量
R：外部性莫抵抗
R′：内部膜抵抗a：半径の筋生検上認められる肥大筋線経，あるいは筋線維膜の電気的性質の変化による可能性もあるが，単一運動単位伝播速度が14m／secと正常値の3から4倍もの値となるためには，非常な筋線維直径の変化，あるいは筋線維膜の電気的性質の変化が要求さ

図5 興奮伝導速度
興奮伝導速度は半径の平方板に比例し，膜抵抗の平方板および膜容量に反比例する。

れる。近年運動終板の分布範囲の変化により単一運動単位伝播速度が変化する事が報告5）されており，健常正常者では運動終板の分布範囲は1mm 前後であるが，何等かの原田で運動終討とよく一致していた。
興習性睦においては，興奮の伝播速度はケー板の分布範囲が増大すると，単一運動単位活動

ブル解析により線経の直径に比例し，険抵抗，電位を導出した際の潜時差が乏しくなり見かけ

睦容量の平方根に反比例することが知られてい上の伝播速度が増大する事が報告されている。

る7）（図5）。

以上より今回の検討は単一運動単位に関するものであり，単一節線経に対するものではないためにこ

WHにおいても運動終板の分布範四が広がった為，年齢の上昇と共に伝播速度の著名な増加が認められたものと考えられた。

の式を直ちに適用することは難しい。しかし単文

一運動単位活動電位は単一筋線維活動電位の複合体であるため，各種神経筋疾患における伝播速度の変化は，これら各種神経筋疾患においての筋線椎膜の抵抗，容量と言った電気的性質の変化，あるいは筋線維直径の変化を表現していると考えられる。
DMDの筋線維伝播速度は健常正常者の約60％前後であったが，DMDの筋線維直径は，大1）Buchthal F．Guld C et al：lnnervation zone
and propagation velocityin human muscle，Acta physioI scand35；174，1955
2）吉川信嘉：Single丘ber electromyographyの臨床的研究，第一編，神経筋疾患の単一線維活動電位と伝導速度。脳波と筋電図，3；414，1975
3）TroniW，

事より

DMD

R

et

al：Conduction

velo−

rology33；1453，1983
4）Nishizono H，Saito Y et al：The estimation

では筋線維睦の電気的性質が変

ofconductionvelocityinhumanskeletalmuscle化したためと推測される。
小指外転筋での検討で一部のcantello

city along human muscle丘bersin situ．Neu−

小不同は認められるが筋線維直径の平均値自体は健常正常者のものと比較して小径ではない8）

献in situ with surface electrodes．Electroenceph

DMD

で伝播

Clin Neurophysio146；659，1979

速度が正常範囲にあるものが認められたが，単5）Hil丘ker P，Meyer M：Normaland myopathic

一運動単位活動電位が単一筋線維活動電位の複propagationofsurfacemotorunitactionpoten−

合体である事を考慮すると，ある一定以上の障

tials．Electroenceph clin Neurophysio157；21，

害が各筋線経におこらなければ単一運動単位伝播速度は低下しないものと考えられ，これら正19846）Dubowitz V：Infantile muscular atrophy．A
prospective study with special reference to

常範囲にあった症例でも単一筋線経につき検討

a．slowly progressive variety・Brain87；707I

すれば，あるいは伝播速度の低下している症例も存在する可能性があるものと考えられる。またBMD，LGにおいても同様の揆序が考えら
れた。

1964

7）英島英后：生理学，文光堂 東京，1974，p．76
8）田辺 等：見方ジストロフィー症における筋生検，神経内科 3；209，1975−301−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告憲

筋緊張性ジストロフィー症における交感神経活動−微小神経電図法による解析−

班

員

間

野

忠

明

名古屋大学環境医学研究所

共同研究者 岩 瀬
敏1），斉 藤満1）
加 知 輝 彦2），祖父江 逸 郎2）1）名古屋大学環境医学研究所 2）国立療養所中部病院

が多い。
要

旨

筋緊張性ジストロフィー症の病態への交感神経系の関与を明らかにすることを目的として，本症における骨格筋および皮膚支配の交感神経
活動（筋交感神経活動，皮膚交感神経活動）を
微小神経電図法により導出し，直接観察した。
症例は48歳男性。主訴は上肢の筋力低下。現症としては，全身，とくに上肢遠位筋の顕著な萎
縮，perCuSSionmyotonia，白内障；窒丸萎縮を認め，心音に収縮期雑音を聴取する。筋電図にmyotonic discharge を，心電図に伝導障害を認めた。本例の脛骨神経から筋および皮膚交感
神経活動を導出し，その安静仰臥位における自発性活動と，head・uptiltingに対する前者の反応性を観察したところ，筋および皮膚支配の交感神経の基礎活動の上昇が認められた。この結果は本症では交感神経節後遠心線経のレベルにおいても機能異常の存在することを示唆する。
はじめに
筋緊張性ジストロフィー症は筋肉病変のほか，神経系，内分泌系，循環器系，水晶体などの広範囲な病変を伴い，その病態にはおそらく
細胞膜レセプターの何かの異常が関与するものと推定されている。一万，本症の日経神経障害については，最近，粧下障害1），睡眠時の無呼吸2）3）などが報告されているが，まだ不明な点

従来，ヒトの自律神経機能を測定する方法としては，効果器の反応性を観察する方法がしばしば用いられてきた。これに対して，タングス
テン微小電極を用いて，直接ヒトの末梢神経から筋支配の交感神経（筋交感神経）および皮膚支配の交感神経（皮膚交感神経）のインパルス
活動を記録する微小神経電図法（microneuro．
graphy）が開発され，交感神経系の機能解析を
従来よりもはるかに的確に行い得るようになった。我々はヒトの筋および皮膚支配の交感神経
活動を敵中神経電図法により導出し，その活動性を解析している。一昨年は筋交感神経活動が静的・受動的なhead−uptilting時に傾斜角度の正弦値と線型関係をなして増加し，動的な
head−up tilting時においても，傾斜速度に依存した変化を望することを報告し，その反応性の解析がヒトの交感神経反射機能の定量的把捉に有用であることを示した4）0 また，昨年度ま加齢に伴い筋交感神経の臥位安静時における基礎活動が上昇し，起立負荷に対する反応性が低下することを報告し，交感神経枚能の定量的把捉における年齢因子の重要性を示唆した5）。本
年度は本法を筋緊張性ジストロフィー症に応用
して交感神経活動を観察したところ，同年齢の正常者との間に明らかな差異を認めたので報告
する。

ー302−

認めた。頭部 CT は正常，血液生化学では，

対象と方法

アルカリフオスファクーゼ：13．1KAU，クレ

全身とくに上肢の筋力低下を主訴とする筋緊張性ジストロフィー症1例（48歳男）を対象とした。既往歴として24歳時に副鼻腔炎の，27歳時に脊椎分離症の手術を受けている。家族歴としては，血族結婚はないが，母親，ならびに弟が筋緊張性ジストロフィー症と診断されており，母親は糖尿病のため死亡している。現病歴としては，昭和53年2月，40歳時に，発作性上宝性頻油症となり，昭和58年6月より労作時の息切れと上肢の筋力低下に気づいた。昭和59年
8月17日（46歳時）にCO2ナルコーシスから意識消失状態となり，某病院に緊急入院し，治療後8月28日に国立療養所中部病院に転院し本症の診断を受けた。
現症としては，全身，とくに上肢遠位筋の顕著な萎縮，無表情な顔貌，白内障，構音障害，

アチニンフォスフォキナーゼ：231U／L，血糖値79mg／dl，IgG：1372mg／dl，IgA：451mg／
dl，IgM：278mg／dl。検尿正常。血液ガスは
Pco2：50mmHg，Po2：50mmHg，HCO3：29
mmHg，酸素飽和度86％，呼吸機能検査で，肺活量1．4リットル，％VC：38．8％，一秒率：
97．1％であった（図1）。
事前の十分な説明と了承の後，tilting bed上で仰臥位を取らせ，膝窟部において脛骨神経東内に，先端直径1〝m，インピーダンス約3〜5M
nのタングステン微小電極を刺入し，筋交感神経活動，および皮膚交感神経活動を導出した。
筋交感神経活動の同定基準は，（∋筋神経束内から導出される遠心性活動であること，②心拍同期性の律動的な活動で，心電図R波から約1．1秒前後の潜時で発射するバースト活動であgripmyotonia，母指球筋・舌のpercussionmyo−
tonia，良性甲状線踵，女性化乳房，陰萎，睾
丸萎縮，肛門周囲膿瘍，下肢浮腫を認め，心音に収縮期雑音を聴取する。また，筋電図でmyotonic discharge，心電図で1度の AV ブ
ロック，完全右脚ブロックなどの心伝導障害を知能低下？

無表惰．腰面筋力低下
副鼻腔炎

苗percussion myotonia
良性甲状腺腫稽昔時等
胞鎖乳突筋崩力低下

上肢退位崩群萎絹．・筋力低下
拇指球筋

・葦九番稲，陰萎

myotonia

肛門周囲膿瘍

下腿筋郡の軽度筋力低下

握力：右5．5kg，左5．0kg
図1 本症例の現症。詳細は本文参照。

の精神活動により誘発されること，④音，痛覚，光などの感覚刺激と神経幹の電気刺激に約0．8秒前後の潜時で反応するが，容易に順応することなどとした。
これらの活動をブラウン管オシ′ロスコープにて観察したのち，心電図，呼吸曲線とともに
FMマルチチャンネル・データレコーダに記録した。同時に血圧を自動血圧計にて記録した。
筋交感神経活動の場合には，安静仰臥位にお

心伝導陀苫
呼吸筋低下

percussion

ること，③呼吸性変動を呈し，吸期に増加，呼期に減少すること，（参Valsalva法やhead−up tilting などにより増加することなどとした。皮膚交感神経活動の同定基準は，（D皮膚神経束内から導出される遠心性活動であること，（∋様々な発射間隔と持続時間を有する不規則なバースト活動であること，（9暗算など

ける自発性活動を観察し，1分間のバースト発
射数（burstrate）を測定して基礎活動とした。
次に100，200，400，600のhead−up tiltingを負荷し，各角度には3分間停留して，それぞれにおける burst rateを測定した。体位傾斜角度の正弦値と burst rateの間に成立する回帰
直線の傾きを筋交感神経活動の立位負荷に対する反応性と定義した。さらに頭部を60下げる
head−downtiltingを負荷して，その際のburst−303−

rateの変化を測定した。Burst rateと共に100
心拍毎のバースト数をも測定し，これをburst
incidence と定義した。筋交感神経活動は心電図R波から一定の潜時で発射する声とが知られているため，心電図R波からバースト活動までの時間を筋交感神経活動の反射潜時として測定した。

おいても行い，その結果を，本症例での結果と比較した。
皮膚交感神経活動の場合には，安静仰臥位における自発性活動を観察し，次に神経幹の電気刺激により誘発されるバースト活動の反射潜時を測定した。その結果を健常例（31歳，男）における結果と比較した。

同様の観察を同年齢の健常例（48歳，男）にMSA
Neuro；汀am

憲二∴∴・∴∴∴・∴∵∴ェ一二∴

E。。岨刷叫帖帖帖≠帖帖』＝二二三三≡≡：：ごユ：‥・二・一図2 筋緊張性ジストロフィー例における筋交感神経活動のニューログラム（上），その積分波形（中），心電図（下）。
左から体位傾斜角度が00，200，400を示す。水平仰臥位状態（00）においても筋交感神経活動バーストは心拍毎に観察され，体位傾斜角度の増加にもかかわらず，その増加はあまり著明でない。

SineFunctonofTiltingAngle

図3 本例でのhead−uptilting中における筋交感神経活動のburstrate，burstincidence，心拍数，血圧の変化。
横軸には体位傾斜角度の正弦値がとってある。体位傾斜角度の上昇に伴い筋交感神経活動のburstincidence，burstrate，心拍数共に上昇するが，その増加はあまり著明でない。血圧は最大，最小血圧を示し，平均血圧が線で結んであるが，角度の上昇に伴い，やや下降する。
−304−

結

ろ，そのburst rateとburstincidenceは心拍数と共に増加したがその反応性は顕著ではなか果

1．筋交感神経活動
筋交感神経活動の安静仰臥位における自発活
動（基礎活動）は同年齢の健常例に比し，明らかに上昇した（図2左，図3，図4）。一方，
head−up tilting による起立負荷を行ったとこった（図2中・右，図3）。Head・uptilting時における収縮期，拡張期及び平均血圧は，軽度の低下を示した（図3）。体位傾斜角度の正弦
値と筋交感神経活動のburst rate との間には相関係数0．92で有意な正の相関が成立し（p＜図4 本症例（●MyD）での筋交感神経活動のhead−up tilting に伴う増加を同年齢の健常例（ONormal）と比較したもの。
横軸には体位傾斜角度の正弦値，経常縦軸には筋交感神経活動のburst rateがとってある。同年齢の被験者に比L head−up
tiltingに対する反応性は差異を示さないが，基礎活動は明らかに高値を示す。

1 ﹂■卜102︵u盲︑のーのJ⊃q︶Olq正−巴つ凸くS≡

5（min）Time atter HDT

図5 本例でhead・down tilting（−60）を負荷した際の筋交感神経活動の変化。
横軸はhead・down tiltingを行った後の時間変化，縦軸には筋交感神経活動のburst rateを示す。30秒ごとのバースト数を1分値に変換して，水平位は●で，−60のhead−downtilting時のburst rateはOで示してある。−60のhead・down tiltingに伴い筋交感神経活動は速やかに抑制される。
−305−

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図6 皮膚交感神経活動の安静仰臥位における自発活動。
左に本症例，右に健常例の皮膚交感神経活動を示し，上より皮膚交感神経活動のニューログラム，その折分波形，心電図を表す。
木例での安静仰臥位における皮膚交感神経の基礎活動は健常例に比し克進を示す。

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RetIeズLatencyl

ECG JJ叫岬叫了㌦帆ー・宮・ち叫ル

図7 本例における筋交感神経活動バーストの心電図R波からの反射潜時。
平均1020±30msecと健常例におけると同様の潜時を示す。

図8 本例における皮膚交感神経活動の電気刺激からの反射潜時。
平均840±40msecと位常例におけると同様の潜時を示す。
一306−

0．05），その回帰直線の方程式はy＝55．8＋
12．9・Sinβであった。この回帰直線の方程式の傾き（反応性）は，同年齢の健常例との間に差

我々の症例において，筋ならびに皮膚支配の交感神経の機能克進が節後遠心線経のレベルで起こっていることが確かめられたが，これらの異を示さなかった（図4）。
頭部を60下げる，head−down tilting時には，筋交感神経活動の burst rateが低下し，（図5），この反応性は健常例におけるそれと同様であった。
2．皮膚交感神経活動
本例での安静仰臥位における皮膚交感神経の機序に関して2つの可能性が考えられる。

自発活動（基礎活動）は健常例に比し先進を示した（図6）。

交感神経の反応性は障害されていなかったにも3．筋交感神経活動と皮膚交感神経活動の反射
潜時
本症例において心電図R波からの筋交感神経
活動の反射潜時を測定したところ，平均1020±
30msec であり（図7），健常例との問に差異を認めなかった。
また，本例で神経幹の電気刺激により測定した皮膚交感神経活動の反射潜時は，平均840±40msecであり（図8），健常例との問に差異を認めなかった。

1つは，交感神経の末梢レセプターレベルにおいて，膜異常のため，末梢血管抵抗，皮膚の汗腺活動などの増加が起こらず，交感神経活動へのnegativefeedbackがかからなくなるため
筋および皮膚交感神経活動が克進するという可能性である。本症例においては体位変換時の筋かかわらず，head−up tilting により軽度ながら低血圧の引き起こされたことも，末梢血管の反応性の低下を示唆する。栗原ら1）の報告も，自律神経の伝達異常という意味では上記の障害の撥序に類似する。
他の1つは，本症例では心不全のために筋および皮膚交感神経活動が克進した可能性である。Wayne ら6）は心不全患者において筋交感
神経活動の先進と宋稽血管抵抗の増加を指摘しており，中枢性の交感神経横能異常によるものとしている。本症例でも，たびたび呼吸不全と心不全が発症していることから，これらにより

考察筋および皮膚交感神経活動が完進した可能性も

一昨年，昨年と健常人における筋交感神経活動の変化について報告した。本年度は1例のみ
ではあるが，筋緊張性ジストロフィー症において，筋交感神経活動および皮膚交感神経活動を観察し得た。

否定できない。ただ，Wayne ら6）の報告では

その結果，筋緊張性ジストロフィー症の1例
においては，筋交感神経活動と皮膚交感神経活
動の安静仰臥位における基礎活動の顕著な克進が認められた。また，head−up tilting に対する筋交感神経活動の反応性については，同年齢の健常例との間に差異を認めなかった。
筋緊張性ジストロフィー症の自律神経異常について，鹿島ら2）3）は本症において周期性無呼ていないと思われる。本症でこのような中枢性

頸動脈洞圧受容器反射の機能異常を指摘しているが，本症例においてはhead−upおよびhead−
down tilting に伴う筋交感神経活動の反応性には異常がなく，圧受容器反射楼能は障害されの交感神経異常が推定されることは上記の鹿島らの報告2）3）によっても支持される。
これらのことから，筋緊張性ジストロフィー症は交感神経系の機能異常を伴い得るが，その障害が何に起因するかについてはまだ明らかでなく，中枢性および末稽性の要因を考慮する必要があると思われる。

吸が中枢性障害により発現する可能性を指摘し，同時に心電図R−R間隔の変動係数が低下することを報告している。また，栗原ら1）は本症における嘩下障害について検討を加え，食道の揺動運動の伝達障害に起因することを報告し
ている。

結

論

筋緊張性ジストロフィー症1例において，筋および皮膚支配の交感神経の基礎活動の上昇が認められた。木症における筋および皮膚交感神経活動の克進の原因としては，①効果器へのー307−

伝達障害によるフィードバックの欠如，②心症（MD）の自律神経異常について一睡眠時の心不全などに伴う中枢性の交感神経按能障害が考

拍変動−，第39回日本自律神経学会総会プログラえられる。本結果は筋緊張性ジストロフィー症

ム／抄録：58，1986

においては交感神経節後遠心線経のレベルにお4）問野忠明，岩瀬 敏：ヒトの骨格筋支配の交感神

いても機能異常の存在し得ることを示唆する。

経活動について。厚生省神経疾患研究委託至宝筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関文する研究，昭和59年度研究報告書：287，1985

献1）栗原和男，北 耕平ら：筋緊張性ジストロフィー

5）関野忠明，岩瀬 敏ら：ヒトの骨格筋支配の交感
神経活動について（第2報）筋交感神経活動の加齢による変化。厚生省神経疾患研究委託費筋ジス症における陛下障害一造影剤透視および食道内圧検査による検討−。第39回日本自律神経学会総会

トロフィー症の疫学，病態および治療開発に関すプログラム／抄録：58，1986
2）鹿島嗣一，杭山誠之ら：筋緊張性ジストロフィー症における睡眠時無呼吸の周期性について。第38

る研究 昭和60年度研究報告書：273，1986
6）Wayne NLJr，Wallin BG，et al：Direct evi−

回日本自律神経学会総会プログラム／抄録：105，

dence fromintraneural recordings forin−
CreaSedcentralsympatheticoutnowin patients

19853）鹿島嗣一，平田幸一ら：筋緊張性ジストロフィー

ー308一with heart failure．Circulation73：913，1986

Ⅲ．障害の進展過程と治療法の開発

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書
プロジェクト研究Ⅱ
障害の進展過指と治療法の開発

筋ジストロフィー症患者のデータ・ベースの完成

班

員

井

形

昭

弘

鹿児島大学第三内科
3

治也裕

産菅

6
9

野柳谷

吉
三 高 西

共同研究者 福 永 秀 敏1），松 家
盟2），
高 橋 桂 一4），渋 谷 統 寿5），
福 山 幸 夫7），近藤喜代太郎8），
石 塚 隆 男10）1）国立療養所南九州病院 2）国立療養所徳島病院 a）国立療養所西別府病院 4）国立療養所兵挿巾央病院
5）国立療義所川棚病院

6）奈良県立医大神経内科

7）東京女子医大小児科

8）北大公衆衛生

9）国立療養所宇多野病院 10）医療情報システム開発センター

目的

数年来Duchenne（D）型筋ジストロフィー症
に対して，カルシウム括抗剤やプロテアーゼ抑制剤を始めとするいくつかの治療的試みがなされつつあるが，そこでいつも問題となるのが治療効果の正確な判定および評価である。この問題を解決しまた先んじて共通の 土俵 を作ることを目標に，「筋ジス第三班」のプロジェク
トの一つとして全国の筋ジス病棟のカルテ（調査票）の統一を計り，それらのカルテへの定期的な記載を基に全国的データベースの構築を企画した。そしてこのデータベースにより効果的な活用を行うことで，D型患者の障害の進展過程と治療効果のより正確な判定が可能になるはずである。またこの試みは単一疾患の全国レベルでの初めてのデータベース作成であり，21世紀へ向けての一つのステップとして，筋ジスト
ロフィー症の専門家のみならず医療情報学の分野からもあつい注目を集めている。
今回最終的な「調査票」の完成をみた訳であるが，ここでは61年度の経過を報告し，「調査票」を掲載する。
調査票作成までの経緯（61年度）（1）入力項目の記載方法の確認と，筋力評価な
どの評価法の統一をはかるため，ワークショッ

プを開催した。各施設より理学，作業療法士の参加を求め，活発な意見の交換を行った。
（2）各施設におけるD型患者の誕生月の調査を行い，951名のリストアップを終了した。

（表1）（3）「筋ジストロフィー症調査票」の最終的な完成を試みた（図1，2），また同時に記載要項も作成した。
（4）62年1月より調査票の配布を始めた。
（5）調査票の回収，集計，分析等を行う予定
実施に際しての問題点（1）原則的に全国筋ジス施設で同時に開始する。
（2）不適当な項目は適宜改善していく。
（3）調査票の記載（送付）時期は年に2回（盛者の誕生月とその後の6ヵ月目）とする。
（4）調査票は基礎調査票と経過調査票に分かれており，基礎調査票は最初の調査時点（もし家族歴などに変更があれば追加する）に記載すれ
ばよく，その後は経過調査票のみとする。また機能障害度，筋力テスト，関節の可動域などの評価はPT，OT などに協力をお願いする。
（5）CK値は各施設間で測定法が異なり，現時点では統一化は困難である。そこで暫定的に正常値を併記する。
（6）入力されたデータの利用法に関しては，各−309−

蓑1各施設におけるD型患者の誕生月の分布（昭和61年11月）

1
5
9

3
7

6
8

3
7

3
0
1

5
7

6
7

6
7

4
8

0
9

2
8

計

総

施設の記載者のプライオリティと患者のプライカルテ（記載法）の統一化とコンピューターデ

パシーを尊重しつつ，広く活用でき易いシステ

ータベースの作成は，我が国では前例のないもム作りを今後考えていきたい。

のであり，障害の進展過程や治療効果の正確な判定に極めて大きな役割を果すも？と期待され

おありに

る。

このプロジェクトで行われる全国的規校での−310−

抜 目7 〜；lL L「□記入占

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父

母

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34 ．日
．白山
文
b 1りミ芸血曹R

月

1 ．血沈 （1 1日

曲L

展L

月

】

C T R
① 正・
責‡
③ 木津

属R
肘

曲L

持
年

一
l

胸 狛 C T R ） ① 正常

2 ．ホ血 球扶附÷挨蕊 著名 で

）

屈曲

仲R

検

司

曲L

屈R
経過 週歎

：
−ノ
放 生名名 （

い

伸晃

伸R

貢こ

… 寸

鋳造三
年￣
月

■
f】

治 唐 仙
−

一

屈R

外R
局

臨

k

珪遇遇 致

型

ト

トL

関 節 の拘 括 変 形
ト 牢
！ 月

S

伸張

3 ．起 立 動 作

ー一一
し 一月］岩

1
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￣．
1

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L
Ⅰ
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K IJ
l＝／′
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K AU

l‡
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一
一一
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1三／l川
￣
￣
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l
IllE 11／∫￣「 【￣‖11；
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」 l
￣
「
l山王
11／J
寸
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J
1111三
q ／J

16 ．1｝tltけ

m g ／【
川
② tはI
（
∋正盈
眉何型
U ／J
r．rT
， l
二丁 rl￣
正 常値
仁
一
器
】 ￣
■
￣
￣
一￣
￣
1 −1
19 ．総 蛋白●20 ・聖 霊 〔ア㌣ 一一
！ l
日だ／t相
川
1
2 1．血的 クレアチー／ ．
Hj、
／■

伸R

仲R

22
クレア チンン
23 ．媒中．尿中 クレアチ二

7 ．コッ7 で．
寸
二を放り

供し

賎し

8 ．由 をみが く

背R

TFL

R

屈し

短縮

し

股

111】L

⊥ ズ守 ンの一
缶睨

手

屈し

伸R

掌R

衰L

屈し

査

5 ．シ 1・ソの石 嶋
屈R
6．
寝返 り

膝

屈R

Jま

曲L

股

10 ．字 をむ く

ll．T lは装 具歩行

l ・心竃悶 ① 正常 （
軌川脈 （
針早出腋

心
肺

④ P 波の異常 ◎ Q 波 の
2PCn
3 ．P （
〕ご2

曲L

段
能

4 ．plI
5 0占V C仲R

検6 ．1 秒追施しコ査

7 ．腑活 是

足

膵R

D

21 ．
−

背

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そ

川

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伸し
R

憶R

屈し
膵
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1 1

測 定

㌫

量

12 ．手跡中 り￣
移動
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‥

伴 ）

l・
lnj：
V：
／
川
／（
肌

●

c

瓜R

9 ，箸を使って貪書ける

17 ．血 穂値
18 ・C K

13 ．
碍 勅率いす図 2（つづき）

−313−

の

3 ．
．
1．

他

5 ．

⑥1、
波 の災 占ミ■
T o rrl￣−．
． T o l￣
1−
％
lnや

l￣￣l￣
￣
l￣

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究

筋緊張性ジストロフィー症のミオトニア，筋力及び赤血球異常に対するタウリンの影響について
班

員

松

谷

功

国立療養所医王病院

共同研究者 本 家 一 也1），高 井
弘2），浅 井 謙 治2）
藤 井 信 好3），油 野 民 雄4）1）国立療養所医王病院・小児科2）同・検査料3）同・作業療法科4）金沢大学・核医学

要

した。

旨

筋緊張性ジストロフィー症患者7名に抗ミオ対象及び方法

トニア効果が報告されているタウリンを1日6

対象患者は本院入院中の44才から57才までの

g，5ケ月間経口投与し，赤血球寿命を中心にそMyDの影響を検討した。赤血球浸透圧脆弱性はRi．

ンは1日6g，分3で5ケ月間投与した（表biかe法により測定したが，タウリン投与後有1）。タウリン投与前後で赤血球浸透圧脆弱性，意（P＜0．005）に改善した。赤血球寿命は51cr

赤血球寿命，ミオトニア，運動扱能，筋力，血標識法により6名について見かけの半寿命を測定した。投与前は21．5±6．9日（mean±SD）と染及び尿中アミノ酸，血液ガス，一般血液生化
学検査の各項目を測定した。

短縮していたが，投与後29．3±2．8日と有意（p＜0・01）に改善し，ほぼ正常化した。また，ミ1）赤血球浸透圧脆弱性：Ribi6re法4）により溶血開始点，すなわち最小抵抗と溶血終了点す

オトニアについてはほは全例に改善傾向を認

なわち最大抵抗をタウリン投与前及び投与16週

め，とくに2例でかなりの改善を認めた。運動で測定した。なお正常成人4名の赤血球を対照とした。

機能については1例に改善を認め，脱力による7名（男性5名，女性2名）で，タウリような運動機能の低下はみられなかった。副作

2）自家赤血球寿命：51cr標識法5）により見用については自覚的にも他覚的にもとくに認められなかった。

かけの半寿命を投与前及び投与16週で測定し
た。

目

的

筋緊張性ジストロフィー症（以下MyD）は
SyStemicmembranediseaseと考えられており，
赤血球についても浸透圧脆弱性の克進1）等，
種々の異常が報告されている。昨年，我々はMyD において赤血球寿命が著明に短縮していることを報告した2）が，本研究では最近ミオト
ニア効果が報告されている3）タウリンをMyDに投与し，赤血球寿命を中心にその影響を検討−314−

表l ListoEpatientsin this study
patlent age sex weight dose
No・ （Y） M／F （kg）（mg／kg／day）
55
50

M
M

44
54

136．4
111．1

57
52

F
M

45
56

133．3
107．1

45
44

M
M

78
60

77．8
100．0

45

F

37

162．1

表2 Effect oftreatment with Taurine on erythrocyte osmotic fragility．

Saline concentration，％minimum resIStanCe maximum resIStanCe

before taurine16W before taurine16W
1

0．52

0．46

0．40

2

0．52

0．48

0．38

0．36

3

0．52

0．48

0．38

0．38

4

0．50

0．46

0．38

0．34

5

0．52

0．46

0．40

0．34

6

0．52

0．48

0．38

0．34

7

0．52

mean±SD O．517±0．008■

0．48

0．34

0．40

0．471±0．011■

0．36

0．389±0．011＊＊

control O．445±0．019

0．335±0．010●：P＜0．005

3）ミオトニア：環境因子により変動することや，定量化の困難なことから，参考として開掌
時間及び母指球筋の殴打による筋収縮持続時間をそれぞれ2回測定し平均値を成賃とした。投5）筋力：握力はデジタル握力計，その他はMMT により8■週毎に測定した。
6）血祭，尿中アミノ酸分析：自動アミノ酸分析計（日本電子）により8週毎に測定した。
果1）赤血球浸透圧脆弱性7名について測定したが，最小抵抗は投与前0．517±0．008％食塩水濃度（mean±SD）で，タウリン投与16週では0．471±0．011％と有意日：P＜0．005

3）ミオトニア

gripmyotoniaについては7名中4名に開掌時間の遅延を認めたが，投与後症例3，5でかなりの改善を認めた。また，perCuSSionmyoto・nia については全例に認めたが，投与後ほぼ全

与後4週毎に測定した。
4）運動機能：仰臥位及び椅子からの立ち上がり，10m歩行 （1例は車椅子走行），階段4段
昇り降りの項目について，それぞれ3回時間を測定し，最も短い時間を成績とした。投与後8週毎に測定した。

結

0．351±0．016日

例に改善傾向を認めた。なお，ミオトニ了の改善は投与後，急速には認めず，投与8遇頃より徐々に認められるようになった（図1）。
4）運動機能観察期間が5ケ月と短かいが，少なくとも脱力によるような運動機能の低下は認められなかった。ミオトニアでかなりの改善を認めた症例
3では運動機能の改善も認められた（図2）。
5）筋力，観察期間中とくに変化は認められなかった。
6）血菜，尿中アミノ酸分析（1）血柴タウリン値
タウリン投与8週目に比べ16週目で高値を示（P＜0．005）に改善した。また，最大抵抗も投与前は 0．389±0．011％，投与後は0．351±
0．016％と有意（P＜0．005）に改善した（表2）。
2）自家赤血球寿命
6名について測定したが，見かけの半寿命は投与前21．5±6．9日（mean±SD）と正常範囲28〜38日に比べかなり短縮していたが，投与後16
週では29．3±2．8日となり有意（P＜0．05）に改
善し，ほぼ正常化した。とくに症例1〜4で著
明な改善を認めた（表3）。
−315−

蓑3

Effect of treatment with Taurineon
5lCrrRBC survival studies．

patient Tl／251Cr（days）
No．
before Taurine16W
1

16．4

25．1

2

20．1

26．6

3

13．0

31．1

4

19．9

29．2

5

29．5

32．0

6

29．4

31．5

21．5±6．9■29．3±2．8■mean±SD
normal range

28−38＊：P＜0．05

＼

川
20

0

帥

5

︵ UUu ︶已○可一再当p︑可JCOJOh∈COTSSコUhUd

川

＼＼＼

5

︵ U由的 ︶已0可一己np︑dJ已0■Oh∈dTHか

仙臥比からの立ち上がり

rt．hand10■歩行

16w O t6W

0

階段4段降り16W
図

0

階段4段昇り

16w O

16W

2

し，16週目では体重との間に負の相関（P＜

ルタミソ酸が投与後，有意（P＜0．05）に増加

0．05）を認めた（図3）。

し，また，メチオニンが有意（P＜0．01）に低下していた。なお，投与前のタウリン値は正常値に比べ高値を示した（表4）。

（2）尿中タウリン排泄量
1日1g〜2gの排泄量を認め，体重の重い患者で排泄量の多い傾向を認めた（図4）。
（3）血祭アミノ酸
タウリン以外の血梁アミノ酸値の変動ではグ

副作用については血液ガスで投与4週目にややアチドーシス傾向を認めたが，その後改善した。その他の血液生化学検査ではとくに異常をー316−

蓑4 Effect oftreatment with Taurine on free amino acid plasmalevels
plasmalevels（n mol／ml）
amino acidtaurine16W control

before
n＝7

n＝7

m＝18

mean±SD
taurlne76．6±14．3■

glutamine

531．3±61．8

1019±364．4
461．4±79．8

glutamic acid

89．9±19．7＊■

125．1±45．8■■

Serlne84．7±15．0

CyStine37．0±6．5

methionine

22．9±5．8§

100．7±16．7
32．9±10．8
14．1±3．7§■：P＜0．005…：P＜0．05

50．5±6．6＊
568．4±90．1
34．1±11．3
120．2±22．2
39．4±9．631．2±4．8§：P＜0．01

認めず，臨床的にも異常は認められなかった。
又，ECG，心胸郭比，呼吸機能についてもとくに変化は認められなかった。
00

血しょうタウリン値

考察

タウリンは含硫アミノ酸の一種で，体内に広く分布しており，とくに心筋，骨格筋に多量に分布している。その生体内機能については，現在ほとんど明らかにされていないが，薬理作用については神経系での細胞膜安定化作用について比較的よく検討されている。
Durelliら3）はMyDにタウリンを投与し，その抗ミオトニア効果を報告しているが，その
30

用

50

60

70

mI kg

楼序としてK＋，CJ￣の膜透過性の増強を上げている。本研究ではタウリン投与により，赤血球

i本頚

浸透圧脆弱性の改善及び赤血球寿命短縮の改善

図．3を認めた。赤血球浸透圧脆弱性に関するイオンの異常としては遺伝性球状赤血球でみられるNa十の膜透過性の克進6）がまず上げられるが，一日尿中タウリン排せつ旦

赤血球内のCa十十 濃度の上昇も報告7）されている。MyD赤血球ではCaH ATPase活性の低下8）や，赤血球内Ca＋＋濃度の上昇9）が報告されており，MyD赤血球における浸透圧脆弱性の克進にCa＋十 が関与している可能性が考えられる。一方，タウリンの膜安定化作用については
K＋，CJ￣の膜透過性を増す10）こと以外に，Ca＋＋
ATPase活性の増強11），ミトコンドリアのCa＋＋放出の抑制12）などがその機序として考えられて
70

80

kg

いる。これらのことからタウリン投与による浸透圧脆弱性の改善は赤血球内Ca＋＋ 濃度の低下に基づいていることが十分に考えられる。今−317−

学，病態および治療開発に関する研究」昭和60年

後，タウリン投与中の MyD赤血球内のCa＋＋度報告書，p233，1986

濃度や，Ca＋＋ATPase活性について検討する

3）Durelli，L，Mutani R et al：The treatment of

必要がある。

myotonia：Evaluation of chronic oral taurine

血梁タウリン値に関しては体重と負の相関を

therapy．Neurol（Clev），33：599，1983

認めたが，全例に1日6gを投与していることから当然と思われた。しかし，尿中タウリン排

4）金井泉：臨床検査提要，金原出版

泄量では体重の多い患者で高い傾向を認め疑問に思われた。

5）Necheles：J Lab＆Clin Med，42；358，1953

タウリンの副作用については今までとくに報

permeabilityin the pathogenesis of hereditary

東京1975．p．

Ⅵ−1136）Jacob HS，Jandl H：Increased ce11membrane

告されていないが，今回，必須アミノ酸である

Spherocytosis．J ClinInvest，43；1704，1964

メチオニンの低下を認め，生理的に分布するア7）Lake W，Rasmussen H et al：Effect ofiono−

ミノ酸とはいえ，長期に大量を使用することか

phore A23187upon membrane function andら，やはり注意が必要と思われた。

ion movement of human and toad erythrocy−

tes．J Membr Biol，32；93，1977

運動機能，筋力に関しては今回ほとんど評価できなかったが，今後もタウリン投与を続行し

8）Luthra MG，Stern LZ et al：（Ca＋＋＋Mg＋＋）−

ATPaseof red cellinDuchenneandmyotonic

経過をみる予定である。

dystrophy：Effect of soluble cytoplasmic acti−

vator．Neurol（Minneap），29；835，1979

ま と め9）Plishker GA，Gitelman HJ et al：Myotonic

MyD患者7名にタウリンを1日6g，5ケ月間経口授与した結果，赤血球浸透圧脆弱性及びmuscular dystrophy：Altered Calcium transp−

赤血球寿命の改善を認めた。又，ほぼ全例にミ10）Okamoto K，Quastel DMJ et al：Action of

オトニアの改善傾向，1例に運動機能の改善を認めた。副作用はとくに認められなかった。

aminoacidsandconvulsantsoncerebellarspon・

最後に，タウリンを提供していただいた大正製薬に感謝いたします。

deprivationofC「，K＋orNa＋．BrainRes，113；

Ortin erythrocytes．Science，200；323，1978

taneus action poteintialsin

vitro：Effects of

147，1976
11）Huxtable R，Bressler R：Effect oE taurine on

文muscleintrace11ular membrane．Biochim Bio−

献1）桑島核，相沢仁志ら：筋緊張性ジストロフィー症の赤血球浸透圧脆弱性および変形能について．厚生省「筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究」昭和59年度報告書，p30，

phys Acta，323；573，1973
12）KuriyamaK，MuramatsuM etal：Modulating

1985

role of taurine on release cf neurotransmitterand calcium transportin excitable tissues．in
TaurineandNeurologicalDisoders，ed byBar−
beau A，Huxtable R，Raven Press，New York

2）松谷功，本家一也ら：筋ジストロフィー症における赤血球異常．厚生省「筋ジストロフィー症の疫−318−

1978，p．201

Ⅳ．病理組織および剖検例の検討

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告苔
プロジェクト研究n
病理組はおよび別様例の検討

筋ジストロフィー症剖検例の登録と福山型先天性筋ジストロフィー症の神経病理学的研究
班

員

向

山

昌

邦

国立精神・神経センター
共同研究者 檎 澤 一 夫1），石 原 博 幸2），南
福

山

幸

夫4），亀

尾

等5），岩

良 二3）
下

宏6）

渋 谷 統 寿7）1）徳島大学第一病理 2）国立療養所東埼玉病院 3）国立療茶所八雲病院 4）東京女子医大小児科
5）国立療養所原病院 6）国立療養所筑後病院 7）国立療養所川棚病院

要

登録数は241例で，その内訳は表1の通りである。

旨1）筋ジストロフィー症剖検例の登録状況を報告した。現在総数241例である。2）福山型

2．福山型先天性筋ジストロフィー症（FCHD）の神経病理学的研究

先天性筋ジストロフィー症13例について中枢神経病変を検索し，①脳重は対照年令に比べて減少していない，②小多脳回，厚脳回，皮質層構造の欠如など胎児期における神経細胞の遊走障
害を思わせる所見，③錐体路の走行異常および発達不良，④脳軟膜の肥厚，癒着，リンパ球浸潤など感染症の所見，⑤脳室の拡大，⑥大脳自質の染色性低下，などの所見を得た。

FCMD には病理学的に中枢神経系の種々の奇形性病変が知られているが，これらの病変の発現楼序はまだ不明である。また本症の成因については，従来の常染色体劣性形式による遺伝疾患とする考え方に対して，外国性，とくに胎内感染の可能性を考える学者もあり，結論は出

これらの多彩な病変をきたす原因について胎内感染の立場からと遺伝病の立場から考察した。
1．剖検例の登録索した結果を報告し，考察する。

ていない。本研究では，当研究班に所属する諸施設の剖検症例について，実際に病理標本を検−319−

邦夫華人子子三宏寿子宏誠治

計

秀

他

統啓昌

8

の

3

そ

昌一侍正昭春慶型

筋弧直性
顔面扇甲上腕型

8

型

帯

9 0
1 1

山

肢

3

福

0
9
1

GirlDuehenne

例Duchenne型

山渾原岡江垣田下谷倉田賀井蓑1筋ジストロフィー症剖検登録数

国立精神・神経センター
徳島大学第一病理
国療 東埼玉病院
国療 八雲病院
国療 西多賀病院
国癖 字多野病院
国療 原 病 院
国療 筑後病院
国療 川棚病院
東京女子医大小児科
旭川医大病理九州大神経病理国立長崎中央病院中検

向檜石永無板升岩渋宍藤古藤

本年度は新しく24例が登録された。現在の総表2 参加施設および研究著名

検索対象と方法
最初に各施設から病理標本の借り出しが可能な症例をアンケート調査した。実際に検鏡できた症例は，表2に示した施設からのもので総数は13症例である。内訳（表3）は男9例，女4例。剖検時年齢は11カ月〜21才である。生下降

体重は2，800g〜4，050gであり，ほぼ正常範囲である。2例は同胞であるが，他は孤発例である。家族歴のあるもの，両親が血縁同志のもの
はそれぞれ36．4％，40．0％である。知能障害と血清高CPK値は全例で認めた。
病理所見（表4）
1）脳重量は1，010g〜1，490gで，対照年齢

裏3 症
13

例

例：男9例，女4例

年
令 ：11カ月〜21才
生下時体電 ：2，800g〜4，050g
家族歴あり
4例／11例（36．4％）
4例／10例（40．0％）
両親が血縁11例／11例（100．0％）
知能障害
C P K値
正常値の5〜36倍の脳に比べて著明な減少はない。
2）大脳の小多脳回および厚脳回，大脳皮質と軟膜の癒着（図1），皮質表面の癒合（図2），
皮質表面の有髄神経線維（図3），皮質表面の大型神経細胞（図1），小脳の小多脳回（図5），錐体路の走行異常（図9〜11）など多彩な奇塑性
病変を高頻度に認めた。

j

一一

一ノ乙ふ㌦

■、

一

●

一

●

菟−／湖山泡′′図1大脳皮質と肥厚した脳軟膜の癒着。皮質の表層に大型神経紳胞を認める。HE染色。165×。
図2 大脳皮質表面同志の癒合。HE−LFB染色。54×。
図3 大脳の小多脳回の表層に存在す
る有髄神経線経。KB染色。
6．4×。

図4 脳軟操への限局性リソパ球浸
潤。HE染色。740×。
図5 小脳の小多脳回。KB染色
84×。

蓑4

病理所見

脳室＝1，010g〜1，490g
大脳：Micropolygyria
Pachygyria

皮質と軟膜の癒合
皮質表面の癒合皮質表面の有髄神経線維
皮質表面の大型神経細胞
自質の染色性低下
脳室拡大
脳軟膜リンパ球浸潤
小脳Micropolygyria
大脳脚錐体路走行異常
橋・延髄
〝
脊

髄

〝

脊髄軟膜肥厚10例／13例 （76．9％）
5例／13例 （38．5％）
12例／13例 （92．3％）
10例／13例 （76．9％）
7例／13例 （53．8％）
6例／13例 （46．2％）
6例／12例 （50．0％）
6例／10例 （60．0％）
5例／13例 （38．5％）
9例／12例 （75．0％）
7例／10例 （70．0％）
7例／11例 （63．6％）
2例／8例 （25．0％）
6例／8例 （75．0％）

図9 橋。異所性の錐体路を橋周国に認める。KB
染色。4×。
図10 頸髄。異所性の錐体路を頚髄周囲に認める。
KB染色。8．3×。
図11頸髄。異所性の錐体路を頸髄周囲に認める。
また側索錐体路の形成不全とその外表面に切れ込み（矢印）を認める。KB染色。9．4×。

図6 大脳自質の低染色性。KB 染色。1．1×。
図7 低染色性を示す大脳自質の強拡大。基質の空胞が目立つ。KB染色。660×。
図8 低染色性を示す大脳自質の強拡大。星形グリアの増生を認める。HE染色。660×。

の基質に空胞が目立ち（図7），浮腫性病変が考えられた。他の4例ではこれを認めず，有髄神
経線経が減少していた。このうち2例では星形
ダリアの増生（図8）を同部に認めた。
4）脳軟膜への限局性のリン㌧ぺ球浸潤（図4）を5例に認めた。また軟膜の肥厚を示す症例があった。
5）脳室拡大を6例に認めた。

6）頸髄の側索外表面に切れ込みを有するも
3）髄鞘染色で大脳自質の染色性の低い（図のを4例に認めた。このうちの1例では，頸髄6）症例を6例認めた。このうち2例では自質レベルで，錐体路と思われる有髄神経線維束を−321−

外表面に認めた（図11）。
7）8例の脊髄を調べたが，脊髄の各レベルの前角では，神経細胞の数がやや減少し，神経内感染があったとしても，それが胎生初期の一細胞が picnotic になったものは認めたが，Werdnig−Hoffmann病や運動ニューロン疾患の場合のような著明な病変（神経細胞の変性，
脱落やグリア細胞の増生）は認めなかった。

しかしウィルス感染時に認める神経細胞内封
入体は，本研究でも，また今までの文献上でも認められていない。また臨床的に息児やその母親についての血清ウィルス学的研究で，特定のウィルス抗体価の上昇を確認した報告は存在し考察

本研究で認めた FCMD の中枢神経病変をまとめると，1）脳垂は対照年令の脳に比べて著明な減少はない，2）小多脳回，厚脳回，皮質層構造の欠如など胎児期における神経細胞の遊走障害が考えられる，3）錐体路の走行異常および発達不良，4）脳軟膜の肥厚，癒着，リンパ球浸潤，皮質同志の癒合など過去に何らかの感染症を思わせる所見がある，5）脳室の拡大，6）大脳自質の染色性低下，などである。
大脳および小脳の皮質に存在した小多脳回は多巣性，限局性であり，顕微鏡的には，皮質層構造の規則性を認めない。これは胎生期の遊走障害のさいに一般に認められる小多脳回とは構造が異る。またFCMDの小多脳回では，血管の増生や結合織の増生が目立ち，これらの血管，脳軟膜，結合織が皮質分子層内に不規則に進入している像を認めた。これらの所見は，単に神経細胞の遊走障害によるというよりも，胎生期に何らかの破壊的病変が存在した可能性が考えられる。その上，前述の脳軟膜の肥厚，癒着，リンパ球浸潤や脳室拡大など胎内感染を考えさせる所見も認めた。
FCMD の中枢神経病変が胎内感染によって発現するという考え方があるが，この立場に立って，本研究で得た病理所見をふり返ってみると，1）FCMDの脳重はほぼ正常範囲であった，
2）大脳，小脳に認める多様な奇型性病変は各部位に一様に存在するのではなく，限局性であり，また多巣性であった，3）大脳，小脳，脳幹，脊髄などの基本的構造はでき上っていた，

時期にのみに存在したものであり，その後の発育は割に順調であったと考えざるをえない。

ない，などFCMDの中枢神経病変の原因として胎内感染を考えるのに難しい点が多い。
一方，遺伝による脳発生異常の立場から，
FCMDの中枢神経病変を説明しようとすると，
1）小多脳回をはじめとする種々の奇塑性病変が大脳や小脳の皮質全般には存在せず，限局性，多巣性である，2）感染を示唆する所見がいろいろ認められる，などの難点がある。
またFCMDの中枢神経病変と筋病変が同じ原因で発現するか否かという問題は，未だ胎内感染の立場からも，遺伝病の立場からも解決されていない。
最後に大脳自質の低染色性について考察す
る。CTスキャン像でFCMD患児の大脳自質にしばしは低吸収域が認められることから，その病理学的変化がどのようなものか注目されている。本研究で大脳自質に低染色性を認めた6
例のうち，2例では基質の空胞が目立ち，浮陸性，または循環障害性の病変が考えられた。他の4例では空胞は目立たず，有髄神経線経が減少していた。このうち2例では，同部に星形グリアの増生を認めた。このように大脳自質の病理像が症例によって異っており，その発現には種々の原因が関与していると思われた。
以上FCMD13症例について病理組織学的に検索して得た所見にもとずいて，FCMDの中枢神経病変の原因と大脳自質の低染色性をきたす
要因について考察した。本研究からはどちらの問題に対しても満足のゆく解答を示すことはできなかった。将来にわたる一層の検討が必要と考えられる。

4）錐体路の走行異常，発達不良はあるが，一応形成されていた，5）脳軟且莫の炎症所見は限局性であり，広範な髄膜炎の形はとっていない，な
どの点が特異である。これらの所見は，もし胎
ー322−

文

献

l）KamoshitaS，KonishiY etal：Congenitalmu−
SCular dystrophy as a disease of the centralnervous system．Arch Neuro133：513，1976
2）Mukoyama M，SobueI et al：The brain pa−

type．Clinical，geneticand pathologicalconside・
rations．Brain Dev

3：1，1981

thologyinFukuyamatypecongenitalmuscular4）TakadaK，NakamuraHetal：Corticaldyspla・

dystrophy．CTandautopsy丘ndings．JapJMed

Siaincongenitalmusculardystrophywith cen−

18：218，1979

tral nervous systeminvoIvement（Fukuyama

3）FukuyamaY，OsawaMetal：Congenitalpr0−
gressivemusculardystrophyoftheFukuyama−323−type）．J Neuropath Exp Neuro143：395，1984

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告吉筋生検所見データベース作製の試み
班

員

井

形

昭

弘

鹿児島大学第3内科
共同研究者 江 夏 基 夫1），ロ ザ レ ス・レ イ モ ンド1）

納光 弘1），樋 口 逸 郎1），福 永 秀 敏2）1）鹿児島大学第3内科 2）国立療養所南九州病院神経内科

データベースの構造は，病理番号に5バイ
要旨・ト，カルテ番号に7バイト，氏名に21バイト，

パーソナルコンピュータ上で筋生検所見デー性別に1バイト，年齢に2バイト，そして
ber degeneration

タベースを作製した。パーソナルコンピュータ

Fi−等の特定の筋病理所見36項

はNEC製PC9800VM2を，データベースソ
データベースの練達
番号

はじめに

n
K

G P

一
■

A H H

一

B

丁
I
F

■
一
V

G

●
R

C

R

■

B

● 0 0 A Y

M

C

H
D
A

⁚ H

P

E
A

− − 一

H

C

M

二 九 T T r l■ 一 1

L＿ACCUM
TUB＿STRTUB●AGGR

INT＿NERVEMUSCLE＿SP

EP＿川T NER
EP＿M＿SPHJ

▲
3

〉

1

CL DIAGPALDIAG

4

−324−

R

′ヽ

・ティト社製dBASE3を選んだ。

−

C製PC9800VM2を，データベースソフトは，
自由なプログラミングの可能な日本アシュトン

U

済性等を考え，パーソナルコンピュータはNE

U L − L E − E

入力するデータの量，簡便さ，処理能力，経

−

法

．

方

一

試みた。

ヒ E F

タベースとしてまとめ，有効に利用することを−生検データをパーソナルコンピュータ上でデー

INFL＿CELLFIBROSISFTB SPLIT
ANG FI．

おくことが必要となっている。そこで我々は筋

CENT＿NUCL

T

速に利用できるように，このデータを整理してFIB＿NECR■ Y F F F E F E B T A

り，研究上の多様な要求に応じて，いつでも迅

FIB＿REGEN

P

当教室では1000例近い筋生検数が蓄積されてお

NAHE
SEX
AGE
Fほ＿DEGENT EB BBFB −G R A YS X O O
B A P・1・1・1 −ID A AC V DDS PECDnRT

ータベースの構築が容易になっている。一方，CHART＿NO

OBPPPABGCRMHMTTBPYB︻KN︻ 代 I Y
Y
Y ・
・ V
V ・
・ P
P
O
OA
AU
Uh
hU
U ■■ 11 TT EE
YY VV・・tt▲▲・・llLLTT▲▲EEBB IGFTTTOLRNCRONCCFLGFPAF

上で動くデータベースソフトが安価となり，デフィールド
PATHOL−NO

一 ． 一 U

最近高性能のパーソナルコンピュータとその1234567890123456789012345678901234567890123汁
1111111111222222222233333333334444台

た。本データベースは簡便でかつ処理能力の高いデータベースであり，今後の神経・筋疾患研究への利用が期待できる。

緻を使用した。当村筋生検症例829例のデータをデータベースに入力し，その疾患分類をまとめ

1

ば572112111111111111111111111111111111111111698

蓑

プ聖型刑上製刑■型型聖型型型聖聖聖型型聖型聖型型型聖型聖聖聖型聖聖聖型刑−聖型聖聖型聖型聖聖型
イ岱字字字岨字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字字
夕牡文文文数文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文文

フトは日本7シュトン・ティト社製dBASE3

写真

1

写真

2

日に，各1バイトずつあて，さらに臨床診断にれる（写真2）。カード式データベースの利点

146バイト，病理診断に219バイトをあてた。（表を考え，一つの画加こ収め，操作性を高めた。

1）

入力方法はdBASE3のフルスクリーン時のキ

写真1はデータベースの初期画面である。
dBASE3のコマ：／ドを知らない者でも，デーーの扱い方と同じである。具体的には，カーソ

タの入力，修正，検索等の基本操作がおこなえ

ドにカーソルを移しデータを入力することが可るように，各操作をプログラム化し，メニュー

能である。さらにロールダウンキー，ロールア

選択でおこなえるようにした。さらにデータのップキーで前後のレコードを画面に表示させ，修正，検索の処理を高速化するために，インデックス・ファイルやラムディスクを利用した。

データの入力や修正を行うことも可能である。

写真1のメニュー（1），則ちデータの新規入ルを前進，後退させることで，任意のフィール

入力を終了し初期画面に戻るには，コントロー
ルWを押す。

力を選んでみると，データの新規入力画面が表−325−

データを修正したい場合は写真1のメニュー

写真3（2）を選ぶ。病理番号をきいてくるので，必要な番号を入力する。写真3が修正画面である。入力方法は新規入力の場合と同じである。
なお，このデータベースは，コンピュータによる自動診断システムを目的としたものではな
く，神経・筋疾患研究のために必要なデータを

蓑2

CLASSIFICATION OF BIOPSY CASESMYOPATHIESNEUROGENIC DISORDERS
CENTRALNERVOUSSYSTEMDISEASESUNKNOWN DIAGNOSIS

487
186
67
89

TOTAL

迅速にかつとりこはしなく検索するために作成した。そのために，できるだけ多くの標本をみ

表3

MYOPATHIES（1）て，各の筋病理所見が少しでもあれば（十）とMuscular dystrophies
00

Benign X−linked muscular dystrophy

1

果

5

結

Duchenne muscular dystrophy

1

入力するようにした。

1
2
一Congenital muscular dystrophy
Central core disease

4
0

1 3

7

Other congenital myopathies

3

Myotubular myopathy
Nemaline myopathy

数は487例であった。（表4）72Mitochondrial myopathy

71

遺伝性ニューロノペチー16例，多発神経炎56例

66Congenital myopathies

等の炎症性ミオパチー121例，周期性四肢麻痔10例，重症筋無力症31例などで，ミオハチーの総神経原性疾患では運動ニューロン疾患108例，

913例（表3），その他，糖原病13例，皮膚筋炎

3Other muscular dystrophies

ア・ミオパチー27例，筋緊張性ジストロフィー

6

Oculopharyngealmyopathy

症99例，先天性ミオパチー66例，ミトコンドリ

7

Oeular myopathy3Distal myopathy

ミオパチーの主なものは，筋ジストロフィー

2

Quardriceps myopathy3Limb−girdle syndrome

3

Scapulo−perOneal myopathy

829件の筋生検データを入力した。内訳は，ミオパチー487例，神経原性疾患186例，中枢神経系疾患67例，診断不明89例であった。（表2）3Facioscapulohumeralmusculardystrophy

Myotonic disorders
Myotonic dystrophy

−326−

1

が，このような処理もデータベースの利用でいMyotonia congenita

3

以上，今回入力したデータの集計をしめした

3
1など，計186例であった。（表5）

Chondrodystrophic myotonia

表4

蓑5

MYOPATHIES（2）NEUROGENIC DISORDERS

Hirayama disease
Kugelberg−Welander syndrome

6

Amyotrophiclateralsclerosis

Inflammatory myopathies

37

4
6
1 L∂

Werdnig−Hoffmann disease
Kennedy−AlterTSung syndrome
Spastic spinalparalysis
Others6

Otherinnammatory myopathies
Endocrine myopathies
Periodic paralysIS

人 ソ ︼lnclusion bodv myositis

9

Myositisin eonnective−tissue disorders

0

2

Polymyositis and dermatomyositis

6

Lipid storage myopathies

8 1 9︼ 1 5 LD 63
3 1
1

Motorneuron diseases

Glycogen storage diseases

Hereditary neuropathies
Polyneuropathies
Diabetic neuropathy
Collagen vascular disease

Thyrotoxic myopathy
Hypothyroid myopathy
Hypokalemic myopathy
OthersPEPsyndrome（Crow−Fukasesyndrome）6

Myasthenia gravis

Carcinomatous neuropathy

1

Myasthenic syndrome
Myoglobinuria or rhabdomyolysis

Intoxications

9

Malignant hyperthermia
Muscle cramp
Other myopathies

7
8

Guillain−Barr6syndrome
0thers or unknown etiology

24

0ther peripheral neuropathies

25

Total

1

12

186

487

写真：4

とも簡単にできるようになった。さらに，ある疾患に特定の筋病理所見を有するものが何例あるのか，などの調査もデータベースの検索機能を使って簡単にできる。データの検索は写真1のメニュー（3）を選択する。写真4は検索画面である。検索条件は横長のカーソルの枠内に
dBASE3の文法に従い入力する。写真4では，
myotonic という文字を臨床診断の中に含み，かつraggedLred負berが（十）であるもを探せ

よ，という複合条件検索を意味する。表6ほ検索の結果をプリントアウトしたものである。病理番号氏名，診断，所見等と同時に，総数を出力できる。今の検索では該当するものが，829例
中4例あったことがわかる。このような簡単な条件の検索や，さらに複雑な検索の場合でも約30秒で検索を終了することが可能であった。また今回は行わなかったが，疾患ごとにそれぞれの筋病理所見の出現頻度を算出することも可能

一327−

表

6

ページ番号
11′28′864752Iくロロ

YoE］

F3I LIYOTONIC DYSTROPJIYuYOPATHY．HODERATE．ASSOClATED
VITHuARIくEDINCREASE

OF

INTERNAL NUCLEJ AND OCCASIONAL【RAGGED

5063K■■

Y■f F32MYOTONIC DYSTROPHY（MOTHERI

50850■■lI M52MYOTONIC DYSTROPHY．
KJl．
OPHTHALMOPLEGlA

RED

FIBERS●

MYOPATHY．MODERATE．ACTJVE AND
CHRONIC ASSOCIATED VITH TYPEIFIBER ATROPHY AND OCCASlONAL
RAGGED RED FIBERS
MYOPATHY．LIARKED AND CHRON）C．
ASSOCIATED VlTH ABUNDANTRAGGED−RED FlBERS．TYPEIFIBER PREDOMINANCE．POSSIBLE
PARTIAL CYTOCHROuE C OXIDASE

DEFICIENCY．CYT∝H紬E C
5105Iく■■J F46日YOTONIC DYSTROPHY．
SE］ロ
OPHTHALMOPLEGIA

検索条件

総数

OXIDASE ◆】．AHP DIAuINASElり
MYOPATHY．LAODERATE TO HARKED．
AND ACTIVE．ASSOCIATED UITH
RAGGED−RED FTBERS．TYPEIFIBER ATROPJIY ASSOCIATED UITH
TYPE2 FJBER HYPERTROPHYFOR NMYOTONIC．．‡CL＿DlAG．AND．RAG＿RED＿F暮h＋・

4

である。

3．簡便でかつ処理能力の高いデータベースで以上述べたように，本データベースは簡便でかつ処理能力も高く，今後の神経・筋疾患の研あり，今後の神経・筋疾患研究への利用が期待できる。

究に大いに利用できると考えられる。今後さら参考文献に秩能面の充実をはかっていきたい。

1）日本語

ま と め

dBASE

3ユーザーズ・マニュ7ル基本編，リファレンス編，日本アシュトン・ティト株

1．パーソナルコンピュータ上で筋生検所見データベースを作製した。
2．筋生検症例829例のデータベースに入力し，その疾患分析をまとめた。

−328−

式会社東京1986
2）パインス情報センター：dBASE
技術評論社渠京1986

3新約／：イブル

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

臨床像より検討した筋緊張性ジストロフィーの生検骨格筋病理像
班

員

佐

功

橋
愛知医科大学第4内科

共同研究者 衣 斐
古 閑達1），土 屋 一 郎1）寛2），松 岡 幸 彦3）1）愛知医科大学第4内科 2）県立多治見病院神経内科 3）名古屋大学神経内科

要対象および方法

旨

筋緊張性ジストロフィー（MyD）の骨格筋病
変を多数の成人例（46例）において臨床像と対比検討を行ない次の結果を得た。
本症の初期病変としては中心核の増加より

対象は筋緊張性ジストロフィー46例（男32，女14）であった。生検部位は大腿四頭筋28，上腕三頸筋8，その他10であった。生検時の年令は40．3±10．7歳，自覚症状発現からの平均罷病

type1線維萎縮が最初に認められる。経過とともに本症の特徴的変化が顕著となり，中心期間は10．3±7．5年であった。生検筋病理像と対比検討するために用いたそれぞれの症例数は生検時の年令，曜病期間，生検部位での筋力，
生検時の血清CK値の各項目について以下のように分布していた。年齢：10−20歳2，20〜

核，pyknotic nuclear clump，筋線維径の大小不同が増加し，type1線維優位であるが全typeに萎縮がおよび，typelおよび2Apredomin・
ance，2B deficiencyの傾向となり，問質病変も増加してくる。肥大は若干type2A線経に強く長期例では肥大線経は減少してくる。血清
CK値高値例では筋原性所見が全般的に増加していた。以上より本疾患の臨床特徴と病理像との間に一定の相関の存在が示され，いっはう
raggedred丘berや空砲変性もしばしば認められたことは本疾患におけるミトコンドリア異常を含む筋形質内小器官自体の一次性機能障害の存在も示唆された。

29歳5，30〜39歳14，40−49歳14，50〜59歳
9，60歳〜1。躍病期間：0〜4年8，5〜10
年7，10年以上16。生検部位での筋力は明らかな低下のない群（minimal）10，軽度低下群（mild）8，中等度以上の低下群（more thanmoderate）13，CK値：正常15，高値17。
方法としてホルマリン固定標本はHE とm。dified trichrome 染色をおこない，新鮮凍結標本には HE，Trichrome変法のほか
NADH−TR，ATPase 染色等の組織化学染色を行なった。さらにATPase標本については

はじめに筋線経のtype別に線維径を測定し百分率ヒス

筋緊張性ジストロフィーの臨床像は先天型を除き比較的均一であると考えられている。前年度我々は多数例における筋緊張性ジストロフィー生検筋の組織化学的定量的分析をおこなった

トグラムを作成しatrophic factor（AF）2），
hypertrophicfactor（HF）2），Variabilitycoe侃−
cicent（VC）3）を算出し臨床像との対比検討実施した。

が1），本年度は本疾患における筋病理像と検討対比が可能であった臨床像について比較解析を
行なった。
−329−

結果および考察
全症例の生検筋病理像をまとめると，一般組

織学的には本症の特徴としての中心核，pykno・

ed vacuole の見られる症例も認められた（図tic nuclear clumpの増加が著明であった。既1）。これらragged redfiberやrimmed va・

報告4）程多くは無かったがringfiberやsar・

CuOle の存在は本症におけるミトコンドリアおCOplasmic mass も見られたがnecroticfiber，

よびライソゾーム系の異常代謝の存在が推察された。

basophiliaは多くはなく，神経原性変化として定量的解析では AF が異常値となる 丘ber

考えられているsmal1angular Liber，grOup
atrophy，COre／targetformationもかなりの症

atrophyを示した症例はtype1線維萎縮が多例に見られた。またraggedredLiberやrimm・

く，HFが異常値をとったhypertrophyを示

QuANTITATJVE ANALYSIS OF MuscLE PATHOLOGYON MYOTONIC DYSTROPHY（L16cASES）
ち
8

1日

28

：泊

MYOGEN工C CIlANGE
Necrosis
Basophilia
ェnternal Nuclei
Pykrl0tic Nuclear Clump
Fiber Splittin9
Snake CoilRing Fiber
Sarcoplasmic朗ass
Hotheaten
Ragged−red Fiber
Rimmed Vacu01e
Rod Body
CELLULAR RESPONSE
FibrosisFattyェnfil亡rationエnflammatOry
NEUROGENZC CHANGE
Small Angular Fiber
Group Atrophy
Fiber TYPe Grouping
Core／Tar9et
HORPHOHETRY
At工■Ophy
12A
2B
Hypertrophy

12A
2B
工nく＝reaSed Variability
12A
2B
Predominance
Deficiency

図

1

−330−

48

58

68

78

88

乎 W

2 ．

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切T的OhU小三

噂一コ dOの巾内的UZ5−U UHkuuOわ王331

していた（表1）。
生検部位での筋力との比較では，筋力低下のした症例は2A線経に若干多かった。VCが異常値をとるincreased variability の症例はtype1線経に若干多く，tyPelおよびtype

進行とともにMyDの特徴である中心核，pyk・
notic nuclear clump に加え 丘brosis，fatty
infiltration，neCrOSis，raggedredfiberが増加していた。fiber splitting，筋原線経の走行異常を示すmotheaten様変化はmild群で増加していたがさらに筋力が低下すると減少した。定立的解析では2B線経の肥大が筋力低下に伴ない

2A predominance，type2B deficiencyの憤向があった（図1）。
次に各臨床像と筋病理像の対比をおこなう。
先ず血清 CK 値において正常群と高値群とにおいて検討した。ただし高値群の CK 値の上昇は正常上限の数倍まで竿救った。一般病理値群で増加していた（図2）。統計学的にはとく

増加Lとくにmild群でtypelおよび2Apre−
dominance，2B de丘ciency の増加をみた（図3）。中心核を持つ筋線経の頻度（正常：3％以下の出現頻度）は minimal群では正常範囲の症例も見られ，mild群から有意に増加した。
平均筋線維径は各群でtype1線経の萎縮がみにtype2B線経のVCが高値群に有意に増加られるが，minimal群ですでにtype2A線維像では高値群において筋原座変化および問質反応の各所見が全般的に増加しおり，神経原性変化としてcore／targetが増加していた。定量的解析では全色bertypeにおいてAF，HF，VC，
deficiency，predominance のいずれも CK高表Percenta9e Of
工nternal Nuclei

Seruln CX level
NormalElevated

59．5土20．2
ql．5土28．5

Fibers2B

列．7土12．2 26．5±1上Lq
qO．q±25．q j7．q土20．1

8．2

叫）．1i28．9

56，8‡22．2

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q5．2±11．9

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58．5±27．0

58．1±21．5

28．5±19．5

12．7＝

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1
2A
2B

28

2A

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5 − 9
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0 − 4
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Hore than moderate

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q9．0±52．5

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57．2±12．5

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−332−

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●●

518

596

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52

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5−qOhUuZ

巾一一可 dOの疇由HUZ遥U UIZ凹UOか王334

に比し有意に小径化していた。各筋線経の占め以後漸減し，Variabilityeoefhcientは年齢ととる比率は mild 群で typel predominance，もに増加していた（表1）。

2Bdeficiencyとなった。VariabilitycoeLficent
はminimal群に比L mild群で増加し，とくに2A 線経に有意に増加していた（表1）。

以上の結果より青壮年以後に発症したMyDの生検筋病理所見においては，type1線維萎縮が病当初より見られ，経過とともに中心核の増羅病期間についても一般病理所見では経過と加やpyknoticnuclearclumpなどのMyDにともに中心核，pyknotic nuclear clump，fibro−

特徴的な所見および筋線維径の大小不同その他

Sis，Fattyinfiltration，群集萎縮，COre／targetの筋原性病変が顕著になっており臨床経過を含が増加していた。定量的解析では病初期からむ臨床特徴との間には一定の相関も存在するこ

type1線維萎縮の傾向があり経過と共に他の線とが示唆された。

経の萎縮も増加してきた。肥大線経は若干 2A線経が多く5〜9年でピークとなりそれ以後は減少した。Variability coe伍cientは病初期は軽度であり経過と共に増加し，また経過と共に
typel，2A predominance，2B deficiencyの幌向を見た（図4）。中心核をもつ線経の比率は病初期では軽度であるが5年以後の症例に有意に増加していた。平均筋線維径は病初期より
type1線経が2A線経に比し有意に萎縮し，5〜9年では0〜4年と比較し有意に2A線経の平均径が増加していた。Variability coe疏−
Cientは全fiber typeで経過とともに増加し，typelおよび2B組経で0〜4年群に比し5〜9年の群で有意に増加していた（表1）。
生検時年令における検討で中心核は20歳以下の2例では正常であったが，20歳以後で増加していた。平均筋線維径は20歳台でピークとなり

−335−

文

献

1）佐橋功，衣斐達ら：筋緊張性ジストロフィー寝息
諸筋の病理学的相違について，厚生省神経疾患研
究委託費「筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究」，班長西谷裕，昭和60年
度研究報告書，1986，p．326
2）Brooke MH，Engel WK：The histographic
analysisofhumanmusclebiopsieswithregard
toGber types．2．Diseases of upper andlower
motorneurons．Neurology（Minneap）19：378，
19693）Brooke MH：Congenitalfiber typedispropor−
tion．Clinical studyin myology，Exerpt Med，
Amsterdam，1973，p147
4）Dubowitz V，Brooke MH：Muscle biopsy，Amodern approach，WB Saunders Co，London，
1973，p．213

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究組告書

筋緊張性ジストロフィー症母子例の筋病理学的検討
班

員

福

永

秀

敏

﹂貯

英 昭

田 形

光

岩井

下

坂 納

も温

‖

ーノ

中

孝 正

士リ

上

寸

共同研究者

嵐弘

国立療養所南九州病院神経内科

今 隈溝3）1）国立療養所南九州病院 2）鹿児島大学第三内科 3）肝付郡医師会立病院認めず，同胞8人のうち図1のように1人は目

的

先天性および成人型の筋緊張性ジストロフィー症（以下MyD）の筋病理変化については多数の報告がある。その特徴的所見としては，先天性では筋線経のtype異常やtype1線経の萎
縮，成人型では中心核の増加，ring丘ber，type1線維萎縮などがあげられている。ところが最近成人型の場合，ragged red fiber の存在が注目されており，本症におけるmultisystemdisorderとしての位置づけを考える時，興味あ
る所見である。そこで我々はMyDの母子例についてミトコンドリア異常と筋線経のtype異常という立場から筋病理学的，生化学的検討を行ったので報告する。
症

例

症例1は31歳の女性で，両親に血族結婚は←ci】Sel

MyDが確認されている。症例1の子供は3人であり，症例2以外の子供2人は出生後数時間で死亡している。
症例1は25歳頃，筋力低下と大声を出し難いことに気付いた。その後筋力は緩徐に低下し現在独歩可能であるが，走ることやしゃがみ立ちは不可能である。現症では頭髪がややうすく白内障がみられる。知能は軽度低下し眼球運動は上転が制限されている。筋力低下は頸筋と遠位筋に特徴的である。深部反射は低下している。
検査所見では，CK値は215単位（正常値80単位以下）で，筋電図では myotonic dischargeを認める。
症例2は37週2500gにて出生し，直後より呼吸障害，哺乳力低下が認められた。1歳10カ月で呼吸不全で死亡したが，全経過蛙肢位で臥床の状態だった。表情は無欲状で限瞼は睡眠時も完全に閉じず，口唇は逆Ⅴ字型で常に開口している。深部反射は認められたが筋緊張はやや低下していた。筋強直現象は認めず。CK値は258単位と上昇していたが，myOtOnia現象は筋電図でも確認できなかった。
筋生検
症例1では頸部の膣癒摘出時に顎二腹筋，更に日をあらためて上腕二頭筋で筋生検を行っ

f amH1y t r ee
図1

た。症例2は前頸骨筋で筋生検を行い，また剖
検時に上腕二頭筋，上腕三頭筋，肋間筋，拭隔
−336−

睦筋，排腹筋，大腿四頭筋を採取した。そして各筋について組織化学的，電顕的検討と筋の直径と頻度に関するヒストグラムを作成した。また症例1の2筋では筋抽出物からミトコンドリ
ア酵素活性を測定した。

とtype1線維萎縮が認められ（図4），前頸骨筋
ではtype1線維萎縮はみられたが，fiber typeの分布はよく保たれていた。電麒的には筋輯下
を中心に巨大なミトコンドリアの集積やらせん状，格子状の封入体が数多く観察された（図症例1：両筋とも著明な中心核の増加と5）。

motheaten様筋線経がみられた。またトリクロ

また筋抽出物のミトコンドリア酵素活性を測ーム染色で筋鞘下の赤染するいわゆる ragged

定したが，上腕二頭筋でcytochromecoxidase
活性が軽度低下していた（表1）。
症例2：生検筋と剖検筋を合わせた7筋の筋病理変化を要約すると次の様になる。異常所見

red fiber が約1％の頻度で認められた（図2）。またATPase染色（pH4．3，4．6，10．4）
により筋線経のtypeの分別を行ない，それらをもとに300個の筋線経の直径と頻度によるヒ
ストグラムを作成した（図3）。その結果，顎二の強い変化としては，type1線維萎縮が7例中6例，線維化7例中5例，type1線維優位7例

腹筋では圧倒的なtype1線経の優位（97．0％）
肌

円旧

¶搾

l

2 ▲

2 8

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6

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7

30 側：別・∞DI▲METER70擢朋 ‖ 仙川 汀 ロ （〝山汀睨

肝 F I此

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印
別
脚
∬
加
川

の∝凹凸−h hO 比国∞王⊃N

10

図2

筋生検像（症例1の顎二腹筋）
ragged−red丘ber（×）を認める
トリクローム染色（×50）

図320

症例1の顎二腹筋のヒストグラム

〉料

敬
啓

図4 筋生検像（症例1の顎二腹筋）type1線維陵位。
ATPase染色pH4．3（A），pHlO．4（B）（×25）
−337−

抑〝■

蓑I Mitochondrialenzyme activityin crude muscle extract．
M．biventelmandibul M．biceps Control（8）Enzyme845MADH dehydrogenase
2

2
0
1
5
・ 3 3 91
7
1
5NADH cytochrome c reductase

・

Succinate cytoehrome c reductase
Succinate dehydrogenase

・

Cytochrome c oxidase

4

0
・
1

Citrate synthase

2
0
4
●

Carnitine acetyl transferase

20．942．7±9．89（27．3−52．3）

3．51

5．91±2，63（2．95−9．00）

2．43

1．50±0．595（0．690−2．43）0．838

1．11±0．478（0．654−1．94）

1．78

7．16±3．10（3．64−12．2）

6．25

8．28±0．935（6．94−9．71）

1．14

2．48±1．11（1．51−4．66）

図5 電顕像（症例1の顎二腹筋）異常ミトコンドリアの集積t剛g n E F 18E I T YP E
曙 l川 D 川 m（〝山

STl ㈹ l 扮 Ⅸ汀川 T 】OH （〝山
Tl GE O F F 川E RS （かS∝凹∞︻k hO ∝出山王⊃Z

即紬70随別4 0

陀粗

10

1

2 人

19 ．4

16 ．5

1 6 ・4

7 ．4

飴 ．3

9 ．7

那
加 40 知D t▲METER

2 8

2 C
蕊 ．8
巨

0

6
1 ．0

《〉〝■

図7 筋生検像（症例2の前脛骨筋）type1線経の優位と萎縮を認める。
ATPase染色pH4．3（×25）

HI sto■r■n

図6

症例2の前頸骨筋のヒストグラム−338−

蓑2 Changein distribution（％）
1

1

0

2

6

7

4

0

0

6

0

0

0

0

0

9
4

3

7

7

0

00 2
2
4

0

3

Diaphragma

3
3

M．gastrocnemius

7

M．biceps
M．triceps

2B

9

M．tibialis ant．

2A

されているがいまだ生化学的分析はない。我々は今回筋抽出物のミトコンドリア酵素活性を検中2例でみられた。一方，中心核の増加や筋壊死，ragged red fiber は全く認められなかった。
ヒストグラムではtype1線維萎縮が杭隔膜以外の筋でみられた。またtype1線維優位が前脛骨筋，上腕三頭筋で認められ，特に前脛骨筋では89．3％を占めていた（図6，7）。一方
type

討したが，上腕二頭筋の分析でcytochrome coxidase活性の軽度低下がみられたことは興味が持たれる。MyD は臨床的に multisystemdisorder であり，病因的にも全身の臓器にまたがる酵素異常などの可能性もあるからである。一方，先天性 MyD はいわゆる成人型の
MyD の筋病理所見とは全く異っており，母親の子宮内環境，および筋線経のタイプの分化など神経性因子の影響も考えられるが，本例の多くの部位から採取した筋線経のタイプの分析では，部位により 丘ber typeの分布など大きな差異が認められ，今後多くの症例の詳細な検討を要するものと思われる。

2B線経は略全部の筋でその比率は減少

ま と め

しており，type2C線経は前頸骨筋で1％，上腕二頭筋で6．7％であった（表2）。
電顕的には筋原線維はやや疎で未熟であったが，ミトコンドリアには異常封入体は認めなか

先天性および成人型のMyDの筋病理学的・生化学検討を行い，ミトコンドリア異常とfiber
typeを中心に検討した。

った。一方筋内神経や神経筋接合部にも特に異文

常はみられなかった。

献l）Shy GM，Gonatas NK et al：Two childhood

考察

myopathics with abnormal mitoehondria．I．
Megaconialmyopathy・Il・Pleoconialmyopathy．
Brain 89：133，1966

MyD の筋病理変化に関しては，従来中心核の増加，ringfiber，type1線維優位などがその特徴としてあげられてきたが，最近 ragged2）CarpenterS，KarpatiG：Myotonicdystrophy−
adult．in Pathology of SkeletalMuscle，ed by
Mastaglia FL，WaltonJN，Churchill，Living−

redfiberの存在も注目されている。raggedredfiber は1966年Shy ら1）によって初めて報告されて以来，いわゆるミトコンドリアミオパチーとの関連で注目をあび，最近ではミトコンド

StOne，NewYork，Edinburgh，London，Melbou−
rne1984，p．612
3）Onos・KurisakiHetal：

Ra甲edrred

Abers

リアの電子伝達系の酵素異常まで同定された疾in myotonic dystrophy．J．neuroISci74：247，

患もある。MyD

1986

における

ragged redfiberに関しては，Carpenter2），Ono3）らにより報告−339−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

若年より肺胞低換気を呈した
先天性筋ジストロフィーと考えられた1例
班

員

石

原

博

幸

国立療養所東埼玉病院

共同研究者 宮 川 雅 仁1），儀 武 三 郎1）
青 柳 昭 雄1），福 田 純 也2）
1）国立療養所東埼玉病院 2）川崎市立川崎病院病理フィー（以下FCMD）およびUllrich型筋ジ要旨

ストロフィーの2型を除くと，明確ではない。

先天性筋ジストロフィーと診断され，9歳時

我々は知能障害を欠き，若年より肺胞低換気をに呼吸不全で死亡した男児を経験した。吾Ij枚で望した2例を経験し，うち1例が死亡し剖検すは中枢神経系に異常を認めず，骨格筋はジスト

る按会を得たので筋組織化学所見を中心に発表

ロフィー変化と思われた。呼吸筋にはセントラ
ルコアが認められた。重症型CMDに類似してする。
症

はいるが若年より呼吸不全を望した点で特異であり，新しいタイプのCMDとなりうる可能性があると考えた。
先天型筋ジストロフィー（以下

CMD

と略

す）の分莱副も 現在独立した疾患単位として認められるようになった福山型先天性筋ジストロ例

9歳2ケ月で死亡した男児。妊娠・出産に異常なし。頸定は6ケ月，寝返えりは7ケ月，つかまり立ちは12ケ月，独歩は不能であった。2
歳時某大学病院でFCMDの診断を受け本院に受診，CMD として外来通院していたが，就学

動脈血ガス分析偏の推移
T o IT

pa 。2

ノ

100

′一
一
一
一一
／ ＿

＋
／／

50

0

pa 0 2

S 57 ／6

S 〜7 ／12

S5 8／4

S 58 ／12＼

K Db i卵．D ．（C和I）S 59 ／6

S5 9／10

図1動脈血ガス分析伯の推移
−340−

＼

年令に達し本院併設養護学校に入学目的で6歳し．液体窒素・インペンタンで凍結固定を施行

時本院に入院となる。血族結婚はなし。同胞は他に姉一人。家族歴・既往歴には特に問題はなした。凍結連続切片を作成し組織化学染色を施
行した。

い。

入院時の体重は15．3kg，身長111cm と体格は小さかった。歩行，いざり，寝返えりほ全く不能，筋萎縮は顔面をも含め全身性。仮性肥大は認められなかった。筋力低下は近位筋優位で，近位では1〜2程度であった。左凸側彗症あり，関節拘綿は足関節，膝関節に認められた。知覚障害・病的反射なく，腱反射も見られなかった。EMGでは針筋電図でいわゆる筋原性パターン，MCV は上肢で73．7m／sec と正常範囲内であった。血清 CK は100ないし200程度（正常60〜80IU以下）で軽度上昇程度であった。
入院後，6歳時動脈血ガス分析を施行したところ，PaO269．7Torr，PaCO245．8Torrと肺胞低換気像を望した。その後PaC02は徐々に上昇し，8歳10ケ月でPaO261．3Torr，PaCO2
66．5Torr と Pa02 と PaC02が逆転した。
この時点のAaD02は7．9Torr と正常簡園内結果

上腕二頭筋：筋線経の著しい消失，結合織と脂肪織の増加が著明であった（図2）
腹直筋：強い脂肪織増殖がみられ筋線経は全く認めなかった。
腹斜筋：よく筋線経が保たれていた。ATPa−
se染色ではtypelfiberの萎縮がみられた。
（図3）
横隔膜：筋線経は比較的よく保たれ，筋線経は円型化し結合織の増生は軽〜中等度であった。
肋間筋：第9肋間筋は筋線経が非常によく保存されていたが筋線維径は小さかった。第2肋間筋では横隔膜と同様の所見であった。ATP
ase染色では第2肋間筋は殆どがtypelfiber，に留まっていた。死亡前日の Pa02 は33．1
Torr，PaCO296．2Torrであった。（図1）
病理診断
主病変：先天型筋ジストロフィー
骨格筋萎縮
舌筋萎縮
横隔膜筋萎縮心筋萎縮（175g），両室とも拡張

図2 上腕二頭筋（H＆E染色，×62倍）
著しい筋線経の消失，結合織と脂肪織の増生を示す。

随伴病変：1．肺うっ血，慢性気管支炎
2．肝うっ血，脂肪変性，中滴性中等度
3．腎うっ血，混濁腫脹
4．胃腸管うっ血5．慢性膀胱炎
6．慢性扁桃炎
7．慢性食道炎
8．腸管リンパ 織増生
9．中枢神経系には特記すべき異常なし。
剖検時に舌，・上腕二頭筋，腹直筋，腹斜筋，横隔膜，第2肋間筋，第9肋間筋などを採取
一341−

図3

第9肋間筋（ATPase染色pH4．3）×154倍
typel丘berの萎縮を示す。

図4 A；H＆E染色309倍，壊死線経を示す。
B：AJ−p染色309倍，再生線経を示す。
A，B共に第9肋間筋

表1

先天性筋ジストロフィーの分類
ClassifacationofCMD（Nonaka＆Chou．
1979）

1．Severe CMDincluding myogenic AMC．
2．Benign CMDwithout speciGc features．
3．CMD with CNSinvoIvement：FCMD
4．Micellaneous CMD．

図5

第9肋間筋では type2 fiber もよく保たれていた。第9肋間筋では壊死・再生線経が散見さ

A＝横隔膜，B：第2肋間筋，C：第9肋間筋。
共にNADH−TR染色，62倍。
横隔膜と第2肋間筋ではジストロフィー変化とセントラルコア変化を著明にみるが第9肋間筋ではこれらの変化が殆どみられない。

れ，全体としてジストロフィー変化と結論した。呼吸筋のNADH−TR

染色結果では，のⅠ，Ⅲ，Ⅳ，Vは全て FCMD とその vari−

DMDと同様のコアが横隔膜と第2肋間筋に認

ant と考えられており，この分類をあてはめるめられた。（図4，5）
考とすれば，知能障害と仮性肥大を欠くことからIIのsevere CMD

案となる。現時点ではここに分類しておくのが妥当と考えられるが，ここで1979年埜中のCMD分煩を表1に示す1）。本

CMD 分類の criteria に肺胞低換気がとり上例はこの分類の1のSeveretypeとも考えられげられたことがないことを問題点として強調しるがSevere typeのcriteriaには肺胞低換気について触れられていない。したがって4のたい。

miscellaneous の中に分類されることとなる。

くく，横隔膜は DMD と同様に障害されるが肋間筋が保存されることがその原因であろうと

次をこ1980年福山の分類を表2に示す2），Subtype

我々はすでにFCMDは肺胞低換気に陥りにー342−蓑2 福山型先天性筋ジストロフィーの分類
Subclassi丘cation of FukuyamaCMD（Fukuyama，1980）

Subtypes MentalDefect WalkingAbility Pseudohypertrophy
一 l

十一
l

V

＋一一
l

＋ ＋ 一 l

ⅠⅤ

±＋

Ⅲ

＋一＋

Ⅰ

Ⅱ

Our Case

発表した3）。本例の呼吸筋は杭隔膜，上部肋間Vinken PJ，Bruyn GW，VOl．41，Diseases of

筋が強く障害され，下部肋間筋は大変よく保た

Muscle，North−Holland Pub．Co，Amsterdam

れており，DMDやFCMD

1979，p．29．

とは全く違う像を呈した。一率に肺胞低換気といっても疾患毎に2）FukuyamaY，OsawaM：Congenitalrnuscular
dystrophy：Clinico−nOSOlogiCalaspects．InMus−

全く違った病理像，臨床像を呈することは興味

cular Dystrophy，ed by Ebashi S，University

深い。したがって，今後各種疾患別の肺機能障
害進展過程を明らかにするべきであろう4）。
文of Tokyo Press，Tokyo，1982，p．399．
3）石原博幸，儀武三郎ら：福山型先天性筋ジストロ
フィーの死因について臨床神経，24：968，1984

献4）石原博幸，津谷恒夫ら：Duchenne型筋ジストロ1）NonakaI，ChouSM：Congenitalmusculardyst・
rophy．In Handbook of ClinicalNeurology，ed by−343−

フィーの呼吸障害，総合リハ，14：591，1986

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

進行性筋ジストロフィー症における舌の組織学的研究
班

員

良

南

紺が心

延

要

部

3）函館医師会病院小児科

同館1）国立痕養所八雲病院

周俊

共同研究者 永 岡 正 人1），若 井
亀 田 桂 司1），安 中
篠 田実8），雨 宮謝甲

国立療養所八雲病院

樟4）2）札幌医科大学小児科
4）北海道大学歯学部口腔病理の変性の違いを調べ，筋ジストロフィー症における，舌の組織学的解明を試みた。

旨Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）

3例，脳性麻痺（CP）1例の剖検例，および，mdxマウスについて，舌の組織学的検索を行なった。DMDの舌筋は，他の骨格筋と同様に，
筋線経の大小不同，変性，壊死，再生が見られ，またtypeI fiberの肥大，tyPeIIfiberの萎縮が見られたが，筋線維タイプの分布異常は認められず，筋線経も多く残存しており，変性は軽度であると思われた。mdxマウスでは，特に再生が活発で，中心核を有する線経が見られ，typeII 丘berがcontrolよりも多かったが，他の骨格筋よりは，中心核を有する線経が少なく，DMD と同様に，変性が緩慢であると
思われた。
目

的

進行性筋ジストロフィー症のうちDuchennC型（以下DMDと略す）に舌の肥大があるが1），
その成因については，未だ解明されていない。

対象および方法
国立療養所八雲病院における剖検例から，
DMDl例について，舌と餅腹筋の比較を，
HE染色で行なった。さらに，DMD 2例（13才と23才）と CPl例（女29才）について，
死後3時間以内に舌背部の，舌尖から舌盲孔のおよそ中間部位を取り出し，液体窒素で冷却したイソペンタンで凍結後，薄切した。マウスは
C57BL／10Sc一mdxの合7匹およびcontrolとして C57BL／10ScN の合2匹について，目齢53日で体重を測定後解剖し，ヒラメ筋，長指伸筋，唆筋，それに舌を喉頭蓋まで離断し，舌の大きさ，舌の武並を測定，同様にして薄切した。染色は HE，Gomori trichrome変法，
NADH，Oil red O，ATP の各染色を行なった。また，組織の一部は，グルタール・アルデ
ヒドとオスミウム酸の二重固定後，エボンに包埋し電子顕緻鏡による検索も行なった。

舌も骨格筋の一種であるが，末封那こおいても，その機能を果たしており，他の骨格筋とは，変性の程度が異なることが，考えられる。そこで，今回我々は，DMD
CP

3例，脳性麻痔（以下

結

果

DMD

の舌においてほ，CPに較べて結合織の増生，脂肪浸潤，大小不同が著明であり，と略す）1例の剖検例から，舌における組

opaque fiber，壊死線維なども見られ，他の骨織学的検索を行ない，またmdx筋ジスマウス

格筋と同様な所見を示した。しかし，同一盛者とcontrolマウスを解剖し，舌と他の骨格筋との排腹筋と比較すると，舌の方が筋線経が多く

一344−

ともに，typeI nber，typeⅡ丘berがほぼ同

およびtypeIIfiberの萎縮が見られた（写真2，図1）。
マウスにおいては，人に見られるような舌の肥大は認められず（表1），組織像においても結∵数で，筋線維タイプの分布異常は見られなかったが，DMDにおいては，typeI Gberの肥大︷・残存しており（写真1），変性が緩慢であるように思われた。また，ATP染色ではDMD，CPヽ∵ヽ・薄．：￣β宅

−
一

八t

串も

合繊の増生，脂肪浸潤，大小不同などは著明譲翫⁝⁚一■〃

参上ごrう

∴餞

‰▼：手職

十第∴囁け
l、、・▲

■ノー−

冊■準げ頼通塁かダ

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︑H・l
l
J
写真1

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甘 ∵⊥
7【l

■○

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H・。

同一患者における，膵腹筋と舌の比較
上：排腹筋 下：舌 H．E．染色 ×20n

和
叩
■○

■■

■□

■O

miOMn

■U

■〇

mic「on図1

写真2

CPとDMDの舌の比較
上：CP下：DMDATP染色（pHlO．7）
×200

−345−

人の舌筋の丘bertype別histogram
上：C．P．♀29才 中：DMD813才
下：DMD含23才
DMDにおいて，typeIfiberの萎縮，typeIl丘berの肥大が見られる。

蓑1舌の大きさの比較（平均値）

人DMD（例数） l
舌の長さ（mm）1
舌の幅（mm）
舌の厚さ（mm）

人control（例数）119．10（19）92．71（60）62．30（10）54．68（60）26．00（10）16．61（60）

ネズミ mdx（例数）l ネズミ control（例数）

舌の長さ（mm）
舌の幅（mm）
舌の厚さ（mm）
舌の重さ （g）
ネズミ体重（g）

12．43（7）13．25（2）4．36（7）3．75（2）

3．71（7）3．75（2）0．12（7）0．11（2）21．67（7）22．80（2）

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・・十五㌧い︑

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闇

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ヨ

遮

蔽

写真3

N＝125

ME梱；14．84
S．D．＝3．58889

日；275
糀A＝18．6727
5．か．；2．82073
榊†【三69％controlmouseとmdxmouseの音の比較
上：controlmouse 下：mdx mouse
ATP染色（pHlO．7）×200

図2ではなかったが，中心核が多く見られ，またCOntrOlマウスの舌ではtypeI Bberが76％を占めるのに対し，mdxマウスでは逆にtypeⅡ 砧er が69％を占めた（写真3，図2）。
mdx

H・・・日

マウスの青筋の負bertype別histogram
上：control mouse853日
下：mdx mouse合53日
mdx mouseはcontrolmouseに較べて，
typelI丘ber predominanceである。

マウスの中心核の出現率は，ヒラメ筋において72．4％，長指伸筋において，93．2％唆
筋において79％と，日齢53日にして多くの筋線
経が再生線経で置き変わっていることが示唆されるが2），舌においてほ舌後部で35．1％，音中間部で18．9％と，他の骨格筋よりほ再生現象はなされてなく（表2），人と同様に，変性が緩慢で

一346−

表2 中心核の出現率

ヒラメ筋】長指伸筋l唆

筋」舌後部l

72．4％ ■ 93．2％

79．0％l 35．1％

舌中間部

control
mOuSe

mdx
mOuSe

出 現 率

18．9％

った像を望する。
その意味では，舌は舌どうしの比較を要求される。しかし，正常の舌の組織検索はほとんど不可能であり，今回我々は，COntrOlとしてCPを対象としたが，果して，CP の舌が正常の舌と見なし得るのか，発声，摂食の不全から生ずる舌の機能低下が，舌組織に与える影響考慮しない訳にはいかない。厳密には，DMD と筋疾患を持たない CP の舌の比較ということになる。また，生検ではないので，死後の変化がある程度影響すると思われる。1986年，R．Yaromらは3），Down症候群の partialglossectomy
を行ない，COntrOlとして6名の舌の検索を行なっている。この舌のcontrolは，死後12時間以上の剖検例であるが，typeⅡA，IIBの染め分
けは出来ないものの，ⅠとⅡの染め分けは可能であるとしており，その意味で，我々の死後3
写真4

時間以内というのは，type分けにおいては，死後の変化は，少ないものと思われる。

CPとDMDの舌の電演による比較
上：CP 下：DMD x3000
DMDにおいて，mitochondriaおよび筋原線維間物質の増加が著しい。

この，Yaromらのcontrolのデータと我々のCPのデータを比較すると3），節線経の直径は叛似しているが，typeIIfiberの比率が我々の50あるように思われた。

％に対し，60〜70％と多くなっている。この点

電麒レベルでも，舌筋の壊死再生が活発に行なわれている像が見られ，DMD，mdx

マウス

ともに，ミトコンドリアの集積および，筋線経に関しては果して CP による影響も考えなければならず，正常の舌の検索が要求されるところである。

の変性が著しかった（写真4）。
考

一方mdxマウスにおいては，人と異なり，脂肪浸潤，結合織の増加，大小不同は顕著では察なく，そのかわりに，中心核を有する線経が数

舌は，他の骨格筋と較べて，筋線経の直径が多く見られ，再生現象が活発であると考えられ

小さく，また部位により，結合織，脂肪の多いる。しかし，舌においては，他のヒラメ筋，長ところがある。また，電顕においても，ミトコ

指伸筋よりほ中心核は少なく，人と同様に，他

ンドリアが一般的に多く，他の骨格筋とは異なの骨格筋よりほ，変性が緩慢であると考えられ

一347−

る。
また，COntrOlマウスに較べてII 負ber が control よりも多かったが，他のマウス

骨格筋よりは，中心核を有する線経が少なく，

では，tyPeⅡfiberが増大していたことは，再mdx

DMDと同様に，変性が緩慢であると思われ

生線経によるものと思われるが，埜中らによるた。

と2），30日を過ぎたmdxマウスでは極端にタイ文

プ分けが不明瞭になるとあるが，今回我々は，incubationとpreincubationのpHを色々変えることにより，分別が可能であった。
ま と め

DMDの舌筋においても，他の骨格筋と同様に，筋線経の大小不同，変性，壊死，再生が見られ，またtypeI Liberの肥大，tyPeⅡ丘berの萎縮が見られたが，筋線維タイプの分布異常は認められず，筋線経も多く残存しており，変性は軽度であると思われた。
mdxマウスでは，人に見られるような舌の肥大は，認められなかった。組織所見では，再生献1）従田 実，永岡正人ら：Duchenne型および先天型の筋ジストロフィー症における舌肥大について．厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究，
昭和59年度研究報告書25，1985
2）埜中征故，琉溝ら：筋ジストロフィー筋の発育分化と壊死発現に関する組織学的，組織化学的研究．厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフ
ィー症モデル動物の開発に関する研究，昭和60年
度研究報告雷，11，1985
3）Yarom R，Sagher U et al：Myofibersinto−

が活発で，中心核を有する線経が見られ，tyPe

ー348−

ngues

ofDown274，1986s

syndrome．J

NeuroISci73：

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

高分子量多機能プロテアーゼ−骨格筋における免疫組織化学的局在−

班

員

檜

澤

一

夫

徳島大学医学部第一病理共同研究者 伊 井 邦 雄1），藤 井 義 幸1）
田 中 啓 二2），市 原
明2）1）徳島大学医学部第一病理 2）同，酵素病理を見出し，種々の筋疾患においてもこれらPro−目

的teinaseが関与している可能性を指摘した。2）一Duchenne型進行性筋ジストロフィー症（D方，これらライソゾーム性プロテアーゼとは別MD）などの種々の骨格筋疾患及び筋病変におに，非ライソゾーム性プロテアーゼについては

ける筋細胞の崩壊機序，とくに筋細胞成分の大上述のカルシウム依存性中性プロテアーゼの他部分を占める myoLilament を含む筋蛋白の崩にはまだよく知られていない。最近，肝，脾，壊の機序の解明は細胞の病態生理，治療への糸腎，肺，骨格筋など全身の諸組織の細胞内に広口に連なる重要な問題であるが，その多くがまく分布する非ライソゾーム性の中性プロテアー

だ不明である。近年 DMD における 膜異常ゼが発見され，田中らは本酵素を精製し，その説〃（Mokrietal．1985，Carpenteretal．1979

物理化学的，酵素化学的諸特性，全身組織内含等）以来，カルシウムによる細胞傷害，さらに量等を生化学的に明らかにしている3）・4）・5）・6）。

カルシウム依存性中性プロテアーゼ（Dayton，

本酵素は分子量約75万とプロテアーゼとして

1975，1976，1981，Ishiura et al．1980等）のは異常に巨大分子の中性，セリソ性プロテアー

関与が注目されているが，実際の病変筋での局

ゼで同一分子内に基質特異性の異る複数の触媒在の実態についてはその詳細は明らかではな

活性部位をもち，通常不活性型で存在する多機い。他方，我々は数年来，細胞内の蛋白分解酵能酵素であって，高分子量多機能プロテアーゼ

素としては最も強力で，種々のmyo丘lament蛋（HMWP）と呼ばれ（Ingensillと呼んでいる人

白の分解能をもつCysteine Proteinase（カテもいる7））ている。伊井らは田中らと共同して本

プシソB．H．L．）及びそのinhibitor（cystatin

酵素の細胞内局在を免疫組織化学的に研究をす

α，β）に注目し，種々の筋疾患について免疫
組織化学的に検討した結果，Rimmed vacuole

すめてきたが，本酵素が骨格筋細胞内にも豊富

型distalmyopathyの骨格筋内空胞に一致してこれら Proteinase の異常な増加を見出し，こすること等を明らかにすることができたので，れらProteinase等による異常な 自己消化分解撥序の解明の一環として，本酵素の病態生現象が本症における特異な筋細胞の崩壊に重理上の意義を明らかにすることを目的として，要な役割を果していることを示した1）。さらに今回はその第一段階としてその基礎的データのDMDをはじめとする種々の筋疾患において一部を報告する。

に存在すること，種々の筋線維蛋白等をも分解
これまで我々がすすめてきた筋細胞（蛋白）のも，これら Proteinase の異常増加した筋線維−349−

材料，方法正常ラット肝より，本酵素を精製し，家兎を免疫して得られた抗体，IgGをペプシン消化してFab′ とし，これにマレイミド法により西洋

わさび過酸化酵素（HRP）を結合させた抗HMWP−HRP 結合体を作製し，これまで我々が行ってきた酵素抗体直接法により反応を行っ／

写真1 長址伸筋における HMWP の局在。
すべての筋線経にほぼ同様に陽性所見がみられ明らかな筋線維型による差はみられない。×400，抗HMWP−HRP免疫反応。

た。対象とした材料は，ラット（200−250g，
雄）の全身諸組織（骨格筋については排腹筋，
ひらめ筋，長址伸筋）について，PLP及び中性
緩衝ホルマリン固定後，凍結切片（7−10J∠）を作製し，すでに発表している方法1）・2）により免
疫組織化学反応を行った。
結果排腹筋，ひらめ筋，長址伸筋のいずれにおいても，ほぼ同様に骨格筋細胞内に強い陽性所見を得た。対照として抗HMWP−HRPconjuga−
te のかわりに正常家兎血清を用いると反応は全く陰性であった。
陽性反応は筋鞘核以外の筋細胞質内にびまん
写真2」排腹筋における HMWP の局在。
筋細胞内にびまん性に陽性で，ライソゾー
ム，SR，T systemを想起させるような中空
胞状あるいは管状の局在や，ミトコンドリアや筋原線経を思わせる顆粒状の局在様式を示さない。また筋鞘核にもとくに陽性所見はみられず，これら諸細胞小器管以外の細胞質内に局在していることを示す。×800，抗HMWP−HRP免疫反応。

性に分布し，ライソゾーム，SR，T systemを想起させる中空胞状あるいは管状の局在，ミトコンドリアを思わせる顆粒状の局在，筋原線経を思わせる横断面での顆粒状，縦断面での規則
正しい線状配列などはみられず，これら各細胞
小器管以外の細胞質内に本酵素が局在していることを示した（写真1，2，3）。また筋線維タイプ別を示す明らかなモザイク様のパターンはみられず，Ⅰ型，Ⅱ型筋線経のいずれにもほぼ同様に局在していると思われた。
考察

本酵素は広く全身諸組織に分布しており，ライソゾーム以外の細胞質内に存在することが，生化学的諸データからも推定されているが，今回の骨格筋についての免疫組織化学的検索の結写真3 ひらめ筋における HMWP の局在。
筋原線経の各帯とくにⅠ帯にやや渡染してみえる部分があるが，これは筋原線維自体のもつ重屈折性によるものと思われ，真の局在は筋原線維間にあると考えている。×800，
抗HMWP−HRP免疫反応。

果かちも，ライソゾーム，小胞体，T管，核，筋原線維以外の細胞質内に局在していることが示唆された。

−350−

4）田中啓二，市原 明：高分子量多機能プロテアー
文

献

ゼ複合体−その構造と生物学的役割−。日本

1）IiK，HizawaK，NonakaI，SugitaH，Kominami

応用酵素協会No．20：1−22，1985

E and Katunuma N：Abnormalincreases of5）TanakaK，IiK，andIchiharaA：A high M0−

lysosomal cystein proteinasesinrimmed vac−

1ecularWeight Proteasein the Cytosolor Ratuolesin the skeletalmuscle．AmJ Patho1122：

Liver．I．Puri丘cation，enZymOlogicalpropcrties

193−198，1986

and tissue distribution．J BioI Chem（JBC）

2）IiK，HizawaK，KominamiEandKatunumaN．

261（32）：15197−15203，1986

Lysosomalcysteineproteinasesandendogenous

6）Tanaka K，Yoshimura T，Ichihara A，Kame−

inhibitorsin neuromuscular diseases−Animmu・

yama K，and TakagiT：A High MolecularnohistochemiCal study of the skeletal muscle．

Weight Proteasein the Cytosol of Rat Liver．

XthInternationalCongressofNeuropathology，II．PropertiesofPuriGedEnzyme．J BioIChem（JBC）261（32）：15204−15207，1986

Stockholm，1986

3）田中啓二：細胞内蛋白質分解撥構−リソゾーム

7）Ishiura S，and Sugita H：lngensin，a High系と非リソゾーム系の機能分担。蛋白質核酸酵素

Molecular−MassAlkalineProteasefromRabbit

30（6）：441−459，1985

Reticulocyte．J BiochemlOO：753−763，1986−351−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋緊張性ジストロフィー症における心筋の病理学的検討
班

員

包

等

尾
国立療養所原病院

共同研究者 升 田 慶 三1）， 三 好 和 雄1），梶 原 博 毅2）
1）国立療養所原病院 2）広島大学第一病理が顕著となり受診，前頭部の禿頭，筋萎縮と筋要旨

筋緊張性ジストロフィー症の2剖検例の心筋が光顕的並びに電顕的に検索された。
光顕的には，繊維化を伴なった巣状または滴慢性の心筋細胞の変性脱落が見られ，残存した心筋細胞では萎縮が強かった。
電蹟的には，筋原繊維の変化が見られること，とくにZ−bandの拡張やstreamingを伴ったものが多い。第二例ではleptomerefibrilがかなり多く見られた。
以上の所見から，今後，筋緊張性ジストロフ
ィー症の心筋の変化が筋原繊維を中心に起こってくるものなのか，あるいは，これらの変化が二次的なものであるか明らかにしたい。又，leptomere丘brilが増えていることがこの病変の本態と関係があるかどうかを追及したい。

日的Myotonic dystrophyはmultisystemic dise・
ase として注目されているが，特に心臓病変の合併はかなりの頻度に見られる。しかし，心臓病変の発生機序に関しては不明な点が多く，形態学的な検索も比較的少ない。今回，潜血性心不全で死亡したmyotonicdystrophyの2症例につき，その心臓を光顕的及び電鉄的に検索したので報告する。
〔症例1〕42歳，男性，設計技師。
長女にmyotoniaあり。12指腸潰瘍及び尿路結石手術の既往がある。

力低下，青筋及び四肢筋のpercussion myoto−
niaがみられ，誹腹筋生検で，筋織経の大小不同，核の中心移動，ringfiber，SarCOplasmic
mass 等の異常所見を認め，筋緊張性ジストロ
フィーと診断された。
その後，心陰影の拡張と心不全散侯が現れ入院加療を行う。心電図では，P波の消失と左脚ブロックが認められ，UCG でも左右両室の拡張と壁の非薄化が著明であった。
諸種の治療にもかかわらず，昭和54年7月，心不全で死亡した。
病理解剖所見
全身の著明な浮腫と骨格筋特に四肢筋の萎縮著明。心臓以外の病変として，肺の欝血及び水腫が目立ち，右肺，870g，左肺780gであった。
肝，及び，消化管にも欝血が目立つが肝臓の鉄雄化は殆どみられなかった。甲状腺，副腎及び筆九の萎縮も目立った。腹水2000mg，左胸水570mgであった。心臓は，重量378g，心外膜の脂肪織中等度，冠動脈は一般に直走し，左右冠動脈に動脈硬化は殆ど認めず，その他の病変もない。心臓を切開すると，内陸の著明な拡張と非薄化がみられ，後壁の一部には器質化した血栓を認めた。左室厚は0．9cmで左室壁の鍛維化，特に乳頭筋及び心内脛下層の絨維化が広範に認められた。織維化は心室中隔にも目立
ち，右宝は中等度に拡張し，乳頭筋は細く，右
宝自由壁には小疲痕が散見された。左右心房の拡張，心房壁の繊維化も目立った。

40歳頃から，下肢の脱力感，上肢の筋力低下
一352−

光麒所見
左室壁では後壁に貫通性の繊維化が見られ，
殆ど心筋細胞は脱落，消失しているが，少数の心筋細胞が繊維性結合織内に散見された。残存する心筋細胞では一般に萎縮が目立ち，細胞質のhypereosinophiliaとリボフスチソの増加を認めた。これらの細胞では核はしばしばpykn−
oticとなり，これら萎縮した細胞では空胞化を伴ったものが認められた。右重では左室程顕著ではないが，巣状の心筋脱落と癒癌化を認めた。左右心房にも壁に心筋細胞の広範な脱落と繊維化が目立った。
刺激伝導系の細胞では，洞房結節の細胞の脱落と繊維化が目立ち，結節細胞は少数残存するのみであった。房室結節は比較的良く保たれており，織維化は目立たない。ブルキンエ細胞の変性と脱落が目立ち，残存する細胞の空胸化あるいは細胞全体のやせ細りがみられた。

電鉄所見
剖検時，左右両室壁の心筋細胞を電顕用に固定，包埋し，その微細構造を観察した。左右心室の心筋細胞はほぼ同様の所見を呈したが左重壁の心筋細胞に変化がやや目立った。
心筋細胞では，筋原繊維の減少と糸粒体の増加を認めるものが多く，多数の大型のリボフスチンを有していた（図1）。
筋原繊維の変化もかなり強く，特に，Z−bandの不規則な拡張と streamingがみられた（図2）。その他の細胞小器官に関しては死後変化が加味されているため詳細な所見は得られなかった。
症例2 52歳 男性，元工員
家系内発症不明，幼児期より喚覚障害，17歳
肋膜炎，肺浸潤，37歳より聴力障害を訴える。
入院後，心拡大と心電図異常，PQの延長，左軸偏位，VIR増高の心電図異常を認め，VCG
で左窒後面の起電力低下を示す。
死亡2年前から全身倦怠強く，心拡大も高度となり，食思不振，嘩下障害で経鼻栄養となる。誤嘆による気管支肺炎で死亡するまで寝たきりの状態であった。
病理解剖所見
体格中等度，栄養状態は比較的良い。浮腫は殆ど認めない。心臓以外の所見では，右肺中，下葉の欝血高度，右肺340g，左肺360g。両肺下葉に充血と硬結を認める。肝関血中等度，副腎，章丸の萎縮が目立った。胸水，右150mg，
左100mg。
心臓は重量340g，心外膜の脂肪織高度。冠動
脈は直走し，左右共動脈硬化は殆ど認められな

図1筋原線経の減少と糸粒体の増加（第1例）
×5，300一一い。左毒厚さ1．25cm，石室0．7cm，右室鮭の拡張が目立つ。両室共繊維化巣の存在は明らかで
ない。

●

会だ

† ・

光頗所見
l

心筋繊維化の程度には左右差なく，左右両室，中隔全般に亘って認められる。特に藤いのは左室乳頭筋である。又，脂肪浸潤が目立ち，特に石室に強い。組織学的には横紋の不明瞭，

粉

ぎ

騨

． ′︑・i︑ ■■1．・・〜・∵

痴人

●．

＼

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■

首 ノ∴∵ヰ

芸「∵ ∴∴寸＼■

図2 Z−bandの不税別な拡張とstreaming（第1例）
×18，000

断裂，核内空胞形成，リボフスチンの沈着を認める。左室後壁の繊維化のある部分で，心筋細胞の不規則な配列を伴っていた。残存心筋細胞

−353−

㌔

な脱落と繊維化が見られ，これらの所見は心電図所見と良く一致した。2例共に刺激伝導系の変化は洞房結節に最も強く，ついでプルキンエ細胞の変性，脱落や繊維化が強く，房宅結節の障害はそれ程目立たなかった。
心筋の繊維化は第一例では左窒壁特に乳頭筋
及び心内膜下層の繊維化が広範に認められ，その他中隔にも目立ち，又，石室自由壁にも小療痕巣が散見された。第二例では両室共に肉眼的

伊州qb◆ヽ

．ヽ■・−一一、−J、、ヽWには繊維化巣が明らかでなかったが，光顕では左右両室，中隔全般に禰漫性に見られ，特に左室乳頭筋で強かった。又，脂肪浸潤が目立ち，
特に右室に強かった。

図3 Z−bandの拡張（第2例）×1，100

心筋細胞の電顕的な検索はこれまで極めて少なく心筋生検によるものが見られや）10）る。それ
毅、一らによるとミトコンドリアの増加あるいは変性，小胞体の拡張，筋原繊維の配列の乱れある
いは部分的な消失や Z−band の肥厚と不規則性等が認められている。今回の症例では筋原繊維の変化が見られる事，特に Z−band の拡張

・㌧
′魔

ヽ、・

や streaming を伴ったものが多く，第二例では1eptomerefibrilがかなりみられた。以上の所見から，今後，心筋の変化が筋原繊維を中心

図4leptomere丘bril（第2例）×8，700に起こってくるものなのか，あるいは，これらでは萎縮性のものが目立った。
刺激伝導系の細胞では洞房結節の繊維化が目の変化が二次的なものであるかを明らかにした立った。房室結節の繊維化は軽度であった。プ

い。又，leptomerefibrilが増えていることがこ

ルキンエ細胞の繊維化は中等度であった。

の病変の本態とどのように関わっているかを追
及したい。

電鹿所見
第一例日と同様に筋原繊維の Z−band の拡文張が見られた（図3）。同時に本症例では細胞質内に写真に示す様なIeptomere fibrilがか

献1）村上俊一ら：筋強直性ジストロフィーにおける心臓病変の病理組織学的研究．「筋ジストロフィーなり多数認められた（図4）。

症の疫学，臨床および治療に関する研究」厚生省

考案

研究ヨ軋 昭和56年度研究報告書．p134，1981

筋緊張性ジストロフィー症に於ける心臓病変2）檜沢一夫：筋強直性ジストロフィーの心筋病理を中心に．第24回日本神経学会総会抄録集．p．11，の合併は周知の所1）2）である。心電国学的異常についても多くの報告3）4）5）6）7）8）が見られ，本症に見られる心電図変化の大部分は刺激伝導系，
特に房窒間の伝導障害であるとされる。第一例

1983

3）ChurchSC：Theheartinmyotonicaatrophica．
ArchIntern Medl19：176，19674）栃原克也，秋山巌ら：筋強直性ジストロフィー患

ではP波の消失と左脚ブロックを，第二例に者における心枚龍一心電図所見を中心として−．

PQ延長，左軸偏位とVIR増高を認めた。第「筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研

一例では病理学的に洞房結節の変性，萎縮及び究」厚生省研究，昭和53年度研究報告各 p．121，

脱落や繊維化を伴っていた。又，心房筋の広範

1979

一354−

5）河合直樹，外場巌ら：心，循環機能と評価テスト

8）中川喬市，加藤敏也ら：筋ジストロフィー症の心電図所見．心臓3：458，1971

筋ジストロフィー症の臨床．祖父江逸郎ら編，医歯薬出版，1985

9）Bulloch RT et al：Dystrophia myotonica withheart block：alight and electronmicroscopic

6）鬼頭昭三ら：特発性心筋症における有精異常について．日本臨床33：3227，1975

Study，Arcll Path84：130，1984

7）松永宗雄，馬場恒春ら：筋強直性ジストロフィー

10）TanakaN，TanakaH：Cardiomyopathyinmy・の心電図異常について．「筋ジストロフィー症のOtOnic dystrophy．Alight and electron micro−

臨床病態および疫学的研究」厚生省研究，昭和53

SCOpic study of the myocardium．Jap HeartJ

年度研究報告雷．p．117，1979

14：202，1973−355−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

抗ミオシン抗体による人外眼筋の免疫組織化学的分類
班

員

檎

澤

一

夫

徳島大学医学部第一病理
共同研究者

藤

井

義

幸，

阿

部

潤

一

徳島大学医学部第一病理

要

結

旨

我々は人外眼筋における果1）抗体の検討：イムノブロッティング法でslnw柚erの多様性をみるために，Slow tonicfiberからなる鶏は，抗ALD抗体はALD

前瀾背筋（以下 ALD と略す），Slow twitch
fiberからなるモルモットヒラメ筋（以下SOL

ェインとのみ反応を示したが，抗SOL抗体はと略す）に対する抗体（抗ALD抗体，抗SOL抗体）を用いて免疫組織化学的検討を行なった。
人外眼筋は抗ALD抗体，抗SOL抗体の反応性から4種掛こ分類することができた。この
うち抗 ALD 抗体に反応する筋線経は人外眼筋特有の筋線経であり，その中には多重神経支配を受けた筋線経が含まれていた。
材料および方法
材料は神経筋疾患・眼球運動障害のない4剖

SOLミオシ／ヘビーチェインのみならず，ALD
ミオシンへピーチェインとも弱い交叉反応を示した（図1）。

2）免疫組織化学反応：抗 ALD 抗体，抗SOL 抗体にそれぞれ陽性の筋線経の分布をみると，抗 ALD 抗体強陽性筋線経は眼窓側に多く認められ，中央側には少ない。一方，抗SOL 抗体陽性筋線経は限窟側，中央側共に認められるが，中央側により反応性が強い（図2）。なお，人一般四肢骨格筋は，抗ALD抗体には全く反応性を示さず，抗SOL抗体とのみ反応を示した。

検例より各々，上直筋，上斜筋および内側直筋を採取し，末固定凍結切片，ホルマリン固定パ
ラフィン切片を用いて検索した。
抗SOL ミオシン抗血清の作製については，
一昨年本会議にて報告した1）。また，抗 ALD
ミオシン抗血清も同様の方法で作製したが，この抗血清はモルモット排腹筋ミオシンで吸収を行なった。免疫組織化学的方法はABC法を用いて行なった。多重神経支配をみるためには，

ミオシンへピーチ

A

咄C

−●

S

A

S

A

S

磯捕

Ac亡in＿＿

Succinicdehydrogenase（SDH）とAcetylch0−

1inesterase（AchrE）の二屯染色により，筋線
経の連続横断切片にて追跡した。

Am土noblack ant⊥−ALD anti−SOL

図1

−356−

MHC：myOSin heavy chain
A：ALD myosin
S：SOL myosin

抗ALD抗体

抗SOL抗体

1群

⊥＋

＋十十

2群
3群

1−

4群

、．

ALD

図2 上直筋パラフィン切片
左：坑ALD抗体反応
右：抗SOL抗体反応

裾野

あ野 ー

て陥

動静

鋲
肴ぷ
●l

Orbitallayerl centrallayer

⑬

野登

1

感
二

ヂ●1−堰犠さ⑯

五『翳『■
群

‡應

⊥4

ナ ∵●昔

●

SO L

ALD舞

嬉

l

図3 上斜筋パラフィン連続切片
左：抗ALD抗体反応
右：抗SOL抗体反応
1：第1群筋線維
4：第4群筋線維

l
a

2−−

謹．一審・
3−1

′、′一一2・

3÷．●−2

ノ

ヽ
l

●

■

●

籠
ノ

●

一

l
■

′

14一・・一

ALD

C

図5

S O L

図4 上斜筋パラフィン連続切片
左：抗ALD抗体反応
右：抗SOL抗体反応
2：第2群筋線維3：第3群筋線維
4：第4群筋線維d

S O L

上直筋連続凍結切片
a，b：ミオシンATPase反応

a：pH4．35前処置
b：pHlO．7前処置
C：抗ALD抗体反応
d：抗SOL抗体反応の第2群，抗ALD抗体陰性・抗SOL抗体
各抗体の反応性の強弱により，人外眼筋は，陽性の第3群および抗ALD抗体・抗SOL抗
抗ALD抗体強陽性，抗SOL抗体陽性の第体共に陰性の第4群に分類することができた
1群，抗ALD抗体弱陽性・抗SOL抗体陽性（表1，図3，4）。
一357−

びSlow twitchfiberに対応するものと考えられる。一方，抗 ALD 抗体陽性の第1・2群
は外眼筋特有の多重神経支配筋と考えられる

感︑八尋

藤

感壷

舗

1h鮎等熱

が，第1・2群は分布する位置の異なっている点が興味深いと思われる。

ぶ∴・鶏筋は組織化学的にⅠ型，ⅡA・ⅡB型，ⅢA
・ⅢB型に分類されている2）。ALDはⅢA・Ⅲ
B型筋線経からなり，両第線経とも多重神経支a■配を受けたslow tonicfiberである。また，
鶏I塑線経はslowtwitchfiberであるが，多重神経支配を受けている。今回我々の分類した

常置 堤暮㌢・葺鰐藩
イ∵」∵塩⁚︑︑㌧∵♪

定

常

疫一 恵

．・主

豊拳

も

￣

■ヽ

人外眼筋の第1・2群筋線経は，収縮の様式か
らほ多重神経支配を受けた slow tonicfiber

−

」．・Jミ

亨烏
∴攣㌦読。
r

′

．す

なのかslow twiteh丘berなのか今後の検討が必要と思われる3）4）5）。
Dystrophy thicken

において，fast Gber

（Ⅱ型）が選択的に侵され，多重神経支配を受けたslow丘ber（I，Ⅲ型）は障害されないことが知られている。Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）患者においても，四肢骨格筋が高度に障害される末期まで，臨床的には眼球運動障害はなく，組織化学的にはミオシンATPase
上pH4．3前処置陽性筋の相対的増加が認め

A L D

図6 上直筋連続凍結切片
a〜C：SDH と Ach−E二重染色
d：抗ALD抗体反応
矢印の抗ALD抗体陽性筋線経はa断面
でAch−E活性を示し，b断面で不活性となり，aから60／ m離れたC断面で再び活性を示している．｝

られている6）。このことは DMD において，各群とミオシンATPase組織化学反応を対比してみると，1〜3群はすべて pH4．3ミオ
シ∵／ATP ase 陽性筋であった（図5）。
各群の割合をみると，第4群が外眼筋の大部分を占め，中央側・限嵩側共に70〜80％であった。第1群は大部分限嵩側に存在し，第2群・第3群は中央部に多く認められた（表2）。
SDH と Ach−Eの二重染色では，多重神経支配筋は抗 ALD 抗体陽性の第1群・第2群に含まれる筋線経であった（図6）。
考Slow twitch

る。今後，今回示した結果を基礎にの外眼筋についても動態を検討する。
文

DMD

例

slow myosinisoformの献

1）槍沢一夫，阿部潤一ら：型特異的抗ミオシン抗体
による骨格筋の免疫組織化学．筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究．昭
和59年度研究報告書，355−360，1985
2）Barnard E．A．，LylesJ．M．et al：Fiber types

察slow tonic

外眼筋の多重神経支配筋が何らかの障害を受けにくい因子を持っている可能性を示唆してい

丘ber
丘ber

よりなる鶏ALDin chichen skeletal muscle and their changes

およびよりなるモルモット

in muscular dystrophy．J．Physiol．331；331−

SOLより抽出したミオシソに対する抗体を免疫組織
化学的に応用することで，人外眼筋は4群に分類できた。このうちいずれの抗体とも反応しな
い第4群，抗SOL抗体とのみ反応する第3群はそれぞれ一般四肢骨格筋における fast およ354，1982
3）BormioliSP．，Sartor

invertebrateS．etskeletal

al：

Slow

myosins

muscle；Animmuno一員uore scence study．J．CellBiology．85；672−
681，1980

4）Shahq A．，Shimizu T．et al：Heterogeneity of一358−

humanextrinsiceyemuscles．Inve．Ophthalmol．

typelskeletalmuscle丘bersrevealedbymono・

Visual Sci．，March；303−306，1979

clonal antibody to slow myosin．MUSCLE＆

6）藤井義幸，布村進作ら：DuchennC型筋ジストロ

NERVE，7；380−387，1984
5）BormioliSP．．TorresanP．etal：lmmunohist0−
chemicalidentification of slow−tOnic

fibersin−359−

フィー症における外限筋病変．日本病理学会託，
74；479，1985

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋ジストロフィー症毛細血管のMorphometry
班

員

三

池

輝

久

熊本大学医学部小児発達学講座
共同研究者

杉

野

茂

人， 多 久 墜 一， 吉
熊本大学医学部小児発達学講座

岡毅（日立H−300）を行い毛細血管の5千倍写真をはじめに私達はこの数年，preClinicalstageにおける
Duchenne型筋ジストロフィー症（以下DMDと略）の検討がその原因をさく・る上で大切であることを述べてきた。そしてこのような症例の生検筋においては，①著しく多数の再生筋線経と少数の壊死筋線経が混在すること，②Opaque
線経よりもむしろ10〜20本程度のグループを形成して存在する再生筋が重要であり，時にはまた壊死筋も同様のグループを形成していることを報告した1）。
このことから本症の原因病理として血管系や神経系の関与が否定できない点を強調してきた。
さらに昨年（昭和60年度）の班会議では3例のPreclinicalstageのDMD患児の，生検筋中の小血管について検討し，小動脈，小静脈を含めた敵中血管の内皮細胞に水腫様変化を中心とした著明な変化が高頻度にみられたこと，および血小板の付着や凝集などが観察されたことを報
告し，筋組織内におけるmicrocirculationdefect

撮影したあと2万倍のプリントとし，image
analyser（Kontron，IBAS2000，Zeiss，西独）を用いて次の3つの項目について検討した。
1）内皮細胞面積，2）管脛面積，3）毛細血
管面積。尚電顕的観察は1ブロックについて一切片とし，血管の撮影が二重にならないようにした。筋緊張低下を主訴とした6例のnondiag−nostic生検筋をコントロールとした。（4ケ月，7ケ月，10ケ月2例，15ケ月，16ケ月）。
結果

preclinicalstage DMD症例において毛細血管の面積及び内皮細胞面精はコントロール群のそれに比して有意に大きくその危険率は0．01％
以下であった。しかし管脛面積には有意差がな

壬が本症に関わっている可能性を示唆した2）。今回は同症例の毛細血管の morphometric な分析を行い，コントロール群のそれとの比較検討を行ったので報告する。

●

ll●

壬

方法と対象
●−DMD

preclinicalstage DMD患児3例（8ケ月，10ケ月，14ケ月）の上腕二頭筋より得た生検筋を型通り固定，抱埋後，超薄切片を作製しウラニール，鉛の二重染色を行った後，電顕観察−360−

C卜ConLrol

5

10

Fig．l Capillary area

151事仙1tbl

Tablel MORPHOMETRICANALYSIS of CAPILLARY DIMENSIONS

Capillaryarea

DMDl

Endothelial
fraction ofEndothelial
area

Luminal area

Capillary area
Per Cent

Luminalfraction ofcapi11ary area
per cent

17．68±1．26

12．28±1．04

70．8±3．37

5．40±0．63

29．2±3．37

24．75±1．52

17．31±1．30

70．3±3．10

7．44±0．95

29．7±3．10

18．46±1．33

12．58±1．09

68．3±2．88

5．89±0．65

31．7±2・88

8．26±0．59

4．69±0．47

56．7±3．62

3．57±0．40

43．3±3．62

9．91±0．81

5．59土0．62

57．4±3．69

4．31±0．53

42．6±3．69

11．62±1．236．15±0．67

54．4±3．31

5．46±0．84

45．6±3．31

15．01±1．07

8．49±0．66

58．6±3．92

6．52±0．83

41．4±3．92

19．08±1．77

6．78±0．70

38．3±3．97

12．30±1．60

61．7±3．97

16．21±1．68

9．12±1．10

56．3±3．23

7．08±0．85

43．7±3．23（n＝40）

DMD2（n＝30）

DMD3（n＝41）

Controll（n＝41）

Contro12（n＝40）

Contro13（n＝28）

Contro14（n＝23）

Contro15（n＝20）

Contro16（n＝18）

DMDl〜3はそれぞれ8カ月，10カ月，15カ月の症例を示す。
control（以下C）1は4カ月，C．2は7カ月，C．3及び4は10カ月，C・5は15カ月・C・6は16カ月の症例を示す。
数値はMean±S．E．
Table2STATISTIC ANALYSIS

capillaryarea En慧lial c琵琵 Luminalarea 義託
0．0001（Dl）

Dl VS C20．0001（Dl）

0．01（Dl）

N．S．

0．01（Cl）

N．S．

0．0008（C2）D2VS C30．0001（D2）

0．0001（D2）

0．0008（D2）D2VS C40．0001（D2）

0．0001（D2）

0．02 （D2）

N．S．

0．02

0．0008（D2）N．S．

0．0008（C2＋3）

0．0001（D2）

0．0001（D2）

D8VS C5

N．S．

0．0001（D8）0．0001（D＄）

D3VS C6

N．S．

0．03 （D3）0．007（D3）

D3VS

N．S∴′

0．0004（D3）0．0001（D3）D2VS C3＋4

C5＋6

0．0009（C4）N．S．
0．002（C5．6）（C3）

0．0001（C4）0．004（C6）0．0001（C5＋6）

Dl〜D3はDMD．C2〜C6はC。ntrOlを示す。（Tablel参照）L数値はt検定における危険率を示す0ァソダーライン付きは対照例の方が有意に大きいことを示す。・（）内の文字は有意に大きい方を示す。

かった。この結果を表1，2および図1，2に板凝集などの変化が高頻度に認められることを示す。特に目立つのは報告し，教小循環障害が本症の筋崩壊に関わっている可能性を示唆した2）。

DMDにおける内皮細胞の面積でその絶対値および fraction 共にコントロール（age−matChed）に比して極めて大きいことが分った。

1960年代後半から1970年代にかけて本症の筋
組織内血管についていくつかの研究が報告されているが3￣7），いずれも本症において微小循環考案

障害の存在を示唆する様な結論を得るに到って昨年の班会議において私達はDMDpreclini・いない。この中でJerusalemらはDMDにお3例の生検筋中の小血管に1）内皮

いて毛細血管がコントロール群に比して有意に細胞の水陸様変化，2）血小板付着，3）血中大きいことと paleな内皮細胞を認めたこと，

cal stage

一361−

る。この様な点をふまえた上での今回の私達の●一DMD

O−Control

morphometric

な分析では

DMD preclinicalStage における筋組織中の小血管がコントロー
ルのそれに比し大きくなっておりその原因は内T●⊥

皮細胞の踵大による面積の増大が中心であるこTOJとが示唆された。つまり

DMD初期の生検筋においては壊死及び再生筋のグルーピングが認TO⊥

められ，小血管の内皮細胞は水腫状に膨れ，血小板のイ寸着や凝集が認められ，毛細血管はその大きさを著しく増しているのである。これらの変化が末梢の血流障害を引き起しても不思議はなく，そのことにより筋線経が壊死におちいる

510ことも考え得ることである。これらの全てを二151夢他心sI

次的変化または非特異的変化として捨て去るの
Fig．2

Endothelial fraction

はいかゞなものであろうか。毛細血管の面積の増大及び pale な内皮細胞を報告したJerusa−

またKochler も同様の pale な内皮細胞を認

1em らの対象は3才6月から10才である4）のでめたことを報告しているが，いずれも二次的な結合織の増加その他の二次的要因が多いかもし

変化あるいは非特異的変化であるとして注意をれないが私達の症例はこれまでほとんど報告の払っていない。

ない1才前の症例を含んでいる。上記したよう

Engelら3）は1967年，本症が徴小循環不全にな小血管の変化が筋崩壊の原因として一次的でより起る可能性を示唆した後，セロトニンやカテコールアミンを用いた動物実験を行い，ないという確証はないのである。私達は結論として次のことを述べておきたい。

DMD初期の変化に類似した筋組織の変化を作（D：これらの結果は股説を否定するものではな

りLllすことに成功した8〜10）。その後 Munsat

い。なぜなら内皮細胞の膜の異常が原因である

ら11）もセロトニンを用い動物実験を行い，壊死可能性があるからである。

と再生，再生筋のグルーピングを伴うミオパチ②また神経説を否定するものでもない。なぜなーを作成したが，この実験的ミオパテーの中にら血管の異常を引き起すのは神経系の異常であ

血管内皮細胞の水腫様変化を認めた為にヒトのDMDの実験モデルになり待ないと結論づけてる可能性があるからである。
③以上のことを理解した上で今後特にpreclini−

しまった。またDMD preclinical stageを認

CalstageのDMD患者を中心に検討を進める

められるような再生筋グループがセロトニンに必要があり，このことが本症の原因病理の解明

よるミオパチ一にも認められたがこの幼若細胞に重安であると考える。

の集団は癒合する前の筋線維芽細胞であり1本（彰また徽小循環障害を考慮した上でのDMD治の壊死筋線経より生じたものであるとしてグル療についても今後考慮されるべきと考えられる。

ープ壊死の可能性を否定している。しかし1本

文の壊死筋から複数の筋線維芽細胞が生じ癒合し

献1）Miike T：Maturationaldefectof regeneratingて1本の成熟した筋線経になる過程を証明した

muscle

報告を私は知らない。少くともヒトDMDにお

cases

with

Duchenne

and

con＿

genital muscular dystrophy．Muscle＆Nerve，

いてはすでに筋芽細胞の時期を過ぎた再生筋線
経の大きなグループが存在することは事実であfibersin

6；545，1983

2）三池輝久：DMD subclinicalstageにおける毛細る1）。

血管内皮細胞の変化．厚生省「神経疾患研究委託

Munsat らの結論はこの2点からも疑問が残−362−

費」筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究，昭和60年度研究報告書，1986，

muscular dystrophy．Ⅰ．Light−and electron−

p．322

microscopic observationsin resting musele．

3）EngelWK：Muscle biopsiesin neuromusculardiseases．Pediatr．Clin．North Am．，14；963，

Neurology，27；861，1977
8）MendelJR，EngelWKetal：Duchennemuscu・

1967

lardystrophy：Functionalischemiareproduces

4）Jerusalem F，EngelAG etal：Duchenne dyst−

its characteristiclesions．Science，172；1143，

rophy．1．Morphometric study of musclemi−
CrOVaSCulature．Brain，97；115，1074
5）Bradley

WG，0

Brien

MD

et

al：Failure

1971
9）0

SteenWK，BarnardJLJretal：Morphologic

Changesinskeletalmuscleinducedbyserotonintotreatment；Alight−and electron−microscope

COnfirmavascularcauseofmusculardystrophy．

Study．Exp．Mol．Patho1．，7；145，1967

Arch．Neuro1．，32；466，1975
6）MuschBC，PapapetropoulosTAetal：Acom−

10）ParkerJM，MendelJR：Proximalmyopathyin−parison ofthe structure ofsmallblood vessels

duced by5−HT−1mipramine stimulates Duch・in normal，denervated and dystrophic humanenne dystrophy．Nature，247；103，1974

muscle．J．Neurol．Sci．，26；221，197511）Munsat TL，Hudgson T et al：Experimental

7）KoelerJ＝Bloodvesselstructure．inDuchenne−363−

SerOtOnin myopathy．Neurology，27：772，1977

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

ヒトの筋細胞の培養と電顕的観察
班

員

福

山

幸

夫

啓義

倉 山

宍平

共同研究老 斉 藤 加代子1），満 尾 玲 子1），
鈴 木 場 子1），大 沢 真木子1），

ヂ〃

東京女子医科大学小児科

小 沢 錬二郎2），後 藤 八重子2）
1）東京女子医大小児科 2）国立精神・神経センター

要として外科医の協力により外科手術時に得られた3例の正常骨格筋の細胞培養を用いた。細胞培養は，H．Blauの方法5）を一部改変して行な

旨

1．Rimmed vacuole myopathy（RVM）とDuchenne型筋ジストロフィー症（DMD）の患
者由来の骨格筋細胞を培養し，形態学的に正常った（図2）。培養開始後1週間でcloningを行ない，培養筋細胞系を単離した。十分に増殖

対照との差を認めた。
2．Creatine kinase（CK）活性値は

DMD

SOURCE OF MUSCLE

では経時的に増加の著明な細胞クローンと軽度Ageのものとがあった。

lDiag

3．RVMでは，培養細胞で筋組織に見られた

13y7m

空胞形成を再現することができた。

2y3m

4．DMDでは，CK値の低い細胞クローンの3y2m

Rimmed vacuole
myopathy（RVM）
Duehenne muscular
dystrophy（DMD）
Normal controI存在を証明した。DMDにおける細胞の分化能

48y

Normal controI

29y

Normal controlの低下を示唆する所見を得た。
はじめにCELL CULTURE CONDITIONS

退伝性神経筋疾患の患者由来の筋細胞を培養

Growth medium

GM−1：Ham F−10with2％chick embryoex−
tract and20％fetal calf serum
GM−2：Ham F−10with2％chick embryoex・tract and20％horse serum

し，細胞生物学的な特徴を検討することは，疾患の病態生理の解明に有用であると考えられる。ヒトの正常筋細胞や DMD 患者由来の筋

Conditioning medium
CM： GM−2 exposed to connuent human細胞の培養系についての知見は各所で積み重ねられてきている1・2・3・4・5）。今回我々は，正常およmuscle−derived

び疾患筋由来の培養骨格筋細胞の形態学的観察

and dilutedl：1with fresh GM−2と，CK活性値の測定を行なったのでここに報Fusion medium

告する。

FM：

Dulbeccos

modifiedEaglesmedium

and2％horse serum

対象と方法
対象は，図1のように13歳7カ月のl例，2歳3カ月の丘broblast cultures for

24hr，丘Itered through milliporenlter，All cells were grown at370Cin a humidined
incubator containing5％CO2and95％air．

RVM

DMDl例である。対照−364−

図1対象および筋細胞培義の条件

METHODS
Musclesample（0．卜0．3cm8）inHamF10medium
at40C
＿l

Tissue dissociation〔∴

Trypslnizationi

CeIl attachment teehniqueJ

Maintainin CM
I

Cloningin GMrl
J

Maintain or storeinliquid nitrogen

図3 培養開始4日日に出現した正常の筋紳胞

JChange the medium to FM whenthecellsgrow（〉く200）COnPuently lMorphologiCal observa− Harvest the cellswith
tion with the phase l％ triton XLlOO and
COntraStmicroscopeand assay ereatine kinase
theelectronmicroscope（CK）activities
図2

方

法

したときに，培地をfusion medium（FM）に変え，rnyOtubeの形成を光顕で確認し，電顕的検討を加えた。CK値の測定は，筋細胞を5×104ずつ35mm dish にplating L，4日後にFMに変え，経時的に1％TritonX−100処理

図4 正常の筋細胞。Clonalculture として培養開始後15日目。
FM にかえてから7 日目
myotubeを形成している。（×200）

により細胞をはがし，LKB kinetic analyserを用いて測定した。dish当たりの蛋白質とCK
値は相関係数が1であるので，dish あたりのCK値に基づき，．筋細胞の分化の程度を判定した。
結果

正常対照，疾患筋細胞とも，培養開始後4日目より筋細胞のコロニーが出現した（図3）。正常対照の筋細胞は FM に変えてから2日目にfuseを開始し，数珠状に核が連なり多核のmyo−tubeとなり，経時的に成長していくのが観察された（図4）。横紋は認められたが，筋収縮はみられなかった。電顕では，myOtubeの周辺部にmy06brilが形成され，細胞質内に拡張した
rough ER を有する細胞もあった（図5）。
RVM由来の培養筋細胞では，位相差顕微鏡で細胞質内に空胞を有する細胞を認めた（図6）。
電殿上，図7のように，疎な顆粒状物質で満たされた空胞が筋細胞の細胞質内に散在して存在していた。空砲は直径が 0．5〃m−10／Jm であり，膜を布きないものが大半であるが，膜を有図5 正常培養筋細胞の電原像 bar＝1〃mするものも存在した。図8のように，ミニリン様層状構造物が空胞内にみられるものもあった。DMD由来の筋細胞では，大きく多角形に広がり，多核を有L myotubeを形成する細胞のクローンが得られた（図9）。

ー365−

図6

RVM由来の培毒筋細胞の位相差顕微鏡像。
myotubeの細胞質内に空胞を有していた。

図9（×200）DMD由来の培養筋細胞の位相差顕微鏡像。
大きく多角形に広がり，多核を有する細胞一すなわちaltered myoblast phenotypeを有する細胞。（×200）

CK値に関しては，RVMでは，2つの細胞クローンに関してバラツキはなく，FMに変えて後，5日から7日をピークにして増加するパターンを示した（図10）。DMDではCK値がFMに変えてから著明に増加していく細胞クローン（2D2）と，増加が軽度のもの（2F9）とがあった（図11）。

考

図7 RVM由来の培養筋細胞の電麒像。
bar＝1′

m察

神経筋疾患患者の筋細胞を培養する目的は以下の5点である。1）疾患筋細胞における発育と分化の異常を観察する。2）正常細胞の培養
灸件を変えることにより異常を再現する。3）疾患筋の組織における異常所見を培養系で再現する。4）培養系に移すことによって現われてくる異常を観察する。5）培養系を用いて治療の試みをする。
培養法も種々の改良が行なわれ，近年，DMD
をはじめとして，筋疾患に関する知見が積み重ねられてきている1ト5）。H．Blau らは1981年に
satellite cell 由来の細胞を増殖させ，さらに
fuse させて，多核の myotube を形成させる条件を報告した5）。我々はこの方法に基づき，本研究を行なった。また筋細胞の分化の程度の指標としてCK値を測定した。dishあたりのCK値と蛋白量は相関係数が1である。このこ

図8

RVM由来の培養筋細胞の電顕像。
空腹内にミエリソ様層状構造物がみとめられた。bar＝1／lmとから，CK値はmyoblastがfuse した後の細胞内における蛋白合成の指標と考えられ，即
ち分化の程度を示している。
RVMにおいて培養筋細胞を電子顕微鏡で観一366−

Accumulation ofCKactivityin normafand RVM cell
C10neS Tn culture

CKactivity
mU／dishCKactivity
mU／dishnormalcelIc10neS

150

150

140

140

130

130

120

120

110

110

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

tO

0

RVM cellclones

O

012

3

4

5

6

7

8

図10

910日12
daysin FM

012

3

4

5

6

7

8

910
daysin FM

RVM由来の培養筋細胞クローンのCK値

AccumulationofCKactivityin normaland DMDcell
CrOneSih culture
CKactivity

CKactivity

normalcellc10neS

mU／dishDMD ceLIcl0neS

mU／dish

150

150

140

140

130

130

120

120

110

110

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10
0

0

012

3

4

5

6

7

8

012

9101112days jn FM

3

4

5

6

7

8

9daysin FM

図11DMD由来の培養筋細胞クローンのCK値。

察したところ空胞が認められた。また空胞内にミエリソ様層状構造物を認め，筋組織の電頗所
見と合致する結果を得た。CK値は，RVM由来の細胞クローンでは，正常と同程度（lEll）およびそれ以上（lBlO）の値を示していた。
RVM の2種の細胞クローンに関しては，分化能は障害されていないことが示唆された。本症例で認められた空胞はA．F．Miranda らによりglycogen debrancher de丘ciency myopa−

thyの患者由来の筋細胞培養において記載されているabnormalglycogen depositsの所見と類似していた7）。Miranda らの症例は，glyco・
gen debrancher activityが筋肉，肝臓で著明に低下しており，培養筋でも低値を示してい

−367−

た。

引用文献

DMD由来の筋細胞では，位相差顕徽鏡上，
大きく平坦で多角形に広がり，多核を有Lmyo−
tubeを形成する細胞のクロ，ソを得た。これ

1）Askanas V，EngelWK：Normaland diseased
human musclein tissue culture．In：Handbook
ofclinicalneurology，ed by VinkenPJ，Bruyn

は，H．Blau らがaltered myoblastphenotype

GW，Vo140，NorthHollandPubCo，Amsterdamを有する細胞と述べているものと形態学的に一致していた6）。彼女らによれば，筋細胞中のこ

1979，p．183

2）AskanasV，EngelWK：Diseasedhumanmus−の細胞の占める割合は，正常と DMD．では有意の差があり，altered myoblast phenotypeを

clein tissue culture．A new approach to the

有する細胞はの患者の年齢に従い増加

ders．In：Pathogenesis ofhuman musculardy・していると述べている。本研究においても，正strophies，edbyRowlandLP，ExcerptaMedica，

常および

RVM

DMD

pathogenesis of human neuromuscular disor・

Amsterdam，1977，p．856．

の症例では，このような筋細胞は認められなかった。CK値は叩節細胞に比較して，DMDの細胞では経時的をrミ著明に増加するクローンと，増加がわずかのクローンが3）Thompson EJ：Tissue culture of dystrophic
muscle cells．Br Med Bul136：181，1981
4）Yasin R，Walsh FS，et al：New approaches
tothestudy ofhumandystrophic muscle cells

見られたが，上昇の少ないクローン（2F9）は，
形態学的には，alteredmyoblqStphenotypeを望していた。即ち，2歳3カ月の DMD の患

in culture．J NeuroI Sci58：315，1983
5）BlauHM，WebsterC：Isolationandcharacteri−zation者由来の細胞では，fuse後に筋細胞の分化が著明な細胞クローンを有するといえる。一方，

of

human

musclecells．Proc

Nat

l

Acad

Sci USA，78：5623，1981
6）BlauHM，WebsterC，etal：Defectivemyobla−

alteredmyoblastphenotypeを示す細胞クロー

stsidentifiedinDuchennemusculardystrophy．

ンは分化能も低いということができる。

Proc

Nat

l

Acad

Sci

USA80：4856，1983

7）MirandaAF，DiMauros，etal：Glycogendebran−cherde丘Ciencyisreproducedinmuscleculture．

Ann Neuro19：283，1981−368−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋ジストロフィー症における心筋細胞核DNAの顕微螢光定量
班

員

檜

澤

一

夫

徳島大学医学部第一病理共同研究者 桑 村 康 子1），庄 野 正 行2）
1）徳島大学医学部第一病理 2）同総合研究室形態班

and Scomazzoni2）が初めて定量的に心筋細胞
要

旨核 DNA 顕徴吸光測光を行い明らかにした。

筋ジストロフィー症例の心筋細胞核DNA量を顕徴蛍光測光を用いて測定した。

以後，心重量の増加に従って多倍体化の進行す

進行性筋ジストロフィー（PMD）4例・筋緊張性ジストロフィー（MD）2例および正常
心15例・肥大心6例の27例を検討した。組織は左心室自由壁から採取・パラフィン包埋した後，単離・染色し顕徴測光した。
正常心筋細胞核DNAの多倍体化パターンは成長・加齢に応じて3期に大別された。Ⅰ期（胎生および新生児期）：大部分の核が2C（89．8

過程および心肥大の過程において，DNA合成±4．3％）で2C−4C，4Cが少数認められた。Ⅱ期（11才，16才）：8Cの核が出現（2．6±1．3％）・2Cの減少（70±1．8％）・4Cの増加がみられた。
Ⅲ期（30才以上）：さらに2Cの核の減少（60．5±6．9％）・4Cと8Cの増加がみられた。肥大心では400gをこえると16Cが出現，4Cの減少・8Cの増加がみられた。PMD・MDの心臓では，
萎縮あるいは正常の重量の心にも400gをこえる肥大心筋のパターンを認めた。
目

的進行性筋ジストロフィー（PMD）や筋緊張性ジストロフィー（MD）の心臓では心筋細胞
核の濃染・巨大化がしばしばみられ，これは心が萎縮している時にも観察される。
肥大したヒトの心筋に大きな核が出現することは約100年前から気付かれており1），これらが4倍体・8倍体といったDNA量が倍加した多倍体の核であることは，1964年Sandritter

ることが認められるようになり，成長や加齢のによる多倍体化がおこることが顕徴測光法により明らかにされてきた3ト5）。
しかし，筋ジストロフィー症の心臓におけるDNAパターンの変化を報告したものは少ない6）7）0

我々はPMD4例・MD 2例における心筋
細胞核 DNA 量を頗徴蛍光測光にて定量したのでここに報告する。
材料と方法
剖検から得た左心室自由壁を用い，虚血による変化の多い心内且莫下と心外股下を除いた11）。
また死後長時間経過した例，抗癌剤の投与を受けていた症例は除外した。
検索した症例は PMD 4例（Duchenne塑
3例・Limb−Girdle 型1例），MD 2例の計6例である（表1）。
観察した心筋部分の線維化は casel・4・5
では肉限的にも小灰白色病巣として明らかにみられ，CaSe 6では顕微鏡的に数個の筋線経の拡がりに線維化がみられた。CaSe 2・3では使用した部分には線維化巣はないが心内E莫下・心外
且莫下および他の左心室自由壁部分には顕微鏡的
線維化巣を認めた。また相見ら8）による年齢・性別にみた平均心重量表に従うとcasel・2・3は萎縮心，CaSe 4は正常重量心，CaSe5・6は肥−369一

表l Autopsies ofmuscular dystrophies．
DMD：Duchenne type，L−G：Limb−Girdle type，MD：Myotonic dystrophy．

Case l Age l Sex I Heart Weight E Anatomical DiagnosisI Myocardial Fibrosis

表2 Autopsied cases with normaland hypertrophic hearts．
d：day，y：year，M：male，F：female um：intra・uterine month．

Case l Age l Sex I Heart Weight l AnatomicalDiagnosis
g
O
2

d
6

g
O
1

m
u
9

2

Meningoencephalocele

g
O
4
1

y
1
1

3
4

Ornithine trancecarbamylase deBciency

g
O
7
2

y
6
1

5

y
0
4

Chronic pancreatitis

g
0
2
3

y
2
3

8

Subacute redliver atrophy

g
0
0
3

y
2
3

7

Aplastic anemia

g
5
2
2

6

MCTD

g
0
6
2

Weber・Christian disease

g
0
7
3

10

Liver cirrhosis

g
0
7
2

11

ALS

g
0
3
3

12

Granulomatous mycosis fungoides

g
0
6
2

13

CholanglOma

g0
72
Parkinson

g
5
2
3

14

s

diseaseAllerglC granulomatous angltlS

3
8

g
0
8
2

15

y y y y y y y y
1 2 5 0 6 9 ．4
・4 5 5 6 6 6 7

9M F F M F M F F M M M M F M F

1Lethal short・limbed dwar丘sm

Peritonitis

Case l Age l Sex I Heart Weight

AnatomicalDiagnosis

g
O
5
3
g
O
7
3

Paraquat toxicosis

g
O
3
4

Secondary amyloidosis

g
O
7
4

Heart failure

g
O
0
5

Livcr cirrhosis

g
O
1
5

y
8
5

F M F M M F

y
y
y
y
y
7
0
9
6
5
3 2 5 ．4 7

DiHuseinterstitialpneumonitis

ITP

大心であった。
対照とした症例は循環器疾患がなく正常心重量をもつ15例，およびアミロイド・高血圧・心し，100〜150βの厚い切片を作製し，コラゲナ
ーゼ・EDTA・超音波を用い心筋細胞を単離した。AzocarminG 染色と acrinavine−Feu1−不全などによる肥大心6例である（表2）。
細胞単離法および染色法は高松ら9）の方法に従った。すなわち剖検心から得た左心室自由壁
心筋を，カルノア液で固定後，パラフィン包埋

gen染色を行い，落射式顕緻蛍光測光器にて測定した。また同じ標本内の線維芽細胞を測定し，その蛍光量から2倍体の値（2C＝2compo−nent）を決定した。

ー370−

（60．5±6，9％）と4C（32．6±5．3％），8C（6．9±3．4％）の増加を認めた。

研究結果（1）対照群。正常亜量心の成長，加齢によるDNAパターンの変化
核 DNA 量の各プロイディの百分比を年齢順に並べて比較したものを図1に示した。この（2）対照群。成人肥大心におけるDNAパターンの変化
図2に正常の心および肥大心（★印）の各プ
ロイディーの百分比を心重最の順に並べ比較し図にみられるように，心筋核の多倍体化の程度によって3つの時期が区別できた。胎生9か月と生後6日から成る第Ⅰ期は，大部分の核が2Cから成り（89．8±4．3％），4C（6．4±1．9％），および2C〜4Cの間の核が僅かながらみられた。
11才と16才から成る第Ⅱ期では8Cの核がみられるようになり（2．6±1．3％），2Cが減少（70±1．8％），4Cが増加（27．4±3％）していた。

た。心重量が370g までの肥大の例は正常対照

30才以上の第Ⅲ期ではⅡ期に比し，2C の減少

ジ云トロフィー症の心筋では460gの肥大した群と同様のパターンをとったが，430g をこえる例では16Cの核が出現し，4Cの減少，8Cの増加がみられた。
（3）筋ジストロフィー症例における心筋のDNAパターンの変化
図3に各プロイディーの百分比を心重量に従って同心重最・同年齢の対照群と比較した。筋Normal hearts
l

A9e

9um

Weight lO

6d

20

ll

140

16

32

270

32

225

40

300

41

320

52

260

55

370

270

60

66

330

69

260

■

270

74

325

03

Percentages distribution of the pIoidy classes of heart muscule celis

in different ages and hearts weights．（12C；匹3C；⊂］4C；互ヨ8C）．
図

1

−371−

y

280q

Normal and hypertrophic hearts

wei帥亡10
Age

9un

20

140

225

260．260

270

270

6d

11

32

41

16

55

砧

270

69

280

300

320

二事25330

350

370

83

32

40

74

37

52

0

370

20

430

5！

470

500

46

75

5109

58

y

★hype比rophie
percentages distribution of the ploidy classes of heart musCule cells
in different heartsl沌i9htS and ages．（■■2ci匡劃3C；⊂コ4C；E∃8C；巨∋16ch
図2

例のみならず220g以下の萎縮心例，260gの正核の著しい増加が認められる。高松ら4）はこの

常重量心例，360gの肥大心例にも16Cの核を認

変化は9才前後に出現すると報告している。

め，対照群の400gをこえる成人肥大心筋にみられるパターンを示していた。すなわち筋ジス

9才頃に多倍体化の上での転期があることはPfeitzerlO）（2C の減少・4Cの増加・8Cの出現），トロフィー症では各例とも多倍体化が著しかっAdler3）（2Cと4Cの逆転）の報告にもみられる。

た。ただし心重量460g の例では同心重量の肥対照とした肥大心筋の DNA パターンでは大心対照例と有意の差はなかった。筋ジストロ
フィー症心筋核の多倍体化の程度と心筋の線維400gを境にして16Cの核が出現した。同じ現
象は高松4）によってもみられた。Adler5）は心化の程度との関係およびジストロフィー各型に重量が500g をこえると心筋細胞には肥大だけ

よる差は明らかではなかった。

でなく増生もおこるとしているが，心筋に真の細胞分裂がおこるかどうかは不明であるが，い考察ずれにしても心肥大の過程において新しいDNをみると，新生児期と11才の問に大きな変化がA合成がおこっていることが示唆される。
筋ジストロフィー症の DNA パターンではあり2C−4Cの核の消失・8Cの核の出現・4Cの400g以下の心臓の心筋にも16Cの核を認め同正常の心重量を示す対照群のDNAパターン

−372−

0
1

9y

t 一

51 5

0

′
0

0

5

m

▲

●

◆

D

▼ −

D

p

印 二m土

〇一

■ T

一

7

0

■

n−

t

一

∽M

0

7

l一

〇

粥 ︼

2

一

60別ぺ ＋

0
︻ 一
27 5

H

︻ 一

ュ

22︒57旭■

一フー

0

ll

6

⊥

Age
㍊yo。ardial
fibrosl亨㈹22MD ＋

Weighヒ110

Odystr慧； ★hypertrophie
PerCentageS distribution t）f the ploidY Classes of heart：muSCule cells

in different hea比S Veights and a9eS．（−2C；［コ4cJ巨38C；国16C）．
図

心重量の対照群と比し著しい多倍体化がみられた。筋ジストロフィー症についての既報告6）7）
でも同様の成績が得られているが，多倍体化の程度は異なっている。これは測光手段，測光標
本の作製方法の違いが関係している。今回我々は高松ら9）の開発した新しい顕散蛍光測光法を用い，虚血変化をきたしやすい心内膜下，および虚血のみならず筋ジストロフィー症にて最も組織に変化をきたしやすい心外睦下の心筋細胞を除いて測定したことによると考えられる。

3期・成長期に発症し経過が長く，肋間筋・横隔膜などの呼吸筋の障害，胸椎湾曲など胸郭の変形が呼吸横能低下を起こし，心筋への負荷を増し心肥大をおこす以前に心筋細胞核の肥大（多倍体化）を促進しているのかも知れない。また
福田ら11）は特発性心筋症における著明な多倍体化を報告し，特発性心筋症には心筋細胞核
DNA分子に架橋損傷があるかも知れないと述べているが，筋ジストロフィー症にも同様の現象があるめかもしれない。

ジストロフィー各型による多倍体の程度の差
異，線維化と多倍体の関係は明らかにできなか

ま と め

った。

PMDおよびMDの心筋では肥大心のみなら

心筋細胞核の多倍体化が筋ジストロフィー症
においてなぜ促進するかは明らかでない。小児

ず萎縮・正常重量心にも16Cの核を認め，同心重量・同年齢の対照例と比し著しい多倍体化がー373−

あり，これは400gをこえる肥大心筋にみられin Geriatric Hearts：PostTmOrtem Examina，る

tionofHumanMyocardiuminoldAge．J．MoL

DNA

パターンと同様であった。

cell Cardiol18：39，1986

文6）近藤治男：人心筋細胞核の DNA 合成と cell

献1）Goldenberg，B．：UberAtrophieund Hyper−trO−

cycle 一個体発生とミオパチー症例における所見−．四国医誌37：281，1981

phie der Muskelfasern desHerzens・Virchows7）檜澤一夫：シンポジウムⅠ：筋緊張性ジストロフ

Arch．path．Anat．103：88，1886
2）Sandritter，W．andScomazzoni，G．：Deoxyribo−
nucleic acid content（Feulgen photometry）of

ィー症5．筋緊張性ジストロフィーの心筋病理を中心に．臨床神経学23：1082，1983
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Weight and size ofinternalorgans of normal

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phology of myocardialcellalternation，ed．by
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Histochemistry．77：485，1983
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11）福田優，中西和夫ら：肥大心筋の DNA．病理と臨床1：717，1983
12）中西和夫：2核細胞及び多倍体細胞出現のメカニ
ズム．京府医大誌87：521，1978

DNA Content，Ploidy Leveland cellNumber

ー374−

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究
昭和61年度研究報告書

筋ジストロフィー症の神経筋接合部の構造解析
班

員

野

島
元
雄
愛媛大学整形外科

共同研究者 喜多岡 健 二1），松 田 芳 郎1）
長 野 洋 司1），出 崎 順 三2）
1）愛媛大学整形外科 2）愛媛大学解剖学第2要旨mdxマウスと正常マウスのNMJの後シナプス構造と筋線維表面構造の差異を明らかにするため，塩酸加水分解による筋内結合組織除去法を用いて走査型電子顕微鏡で観察した。
正常マウスにおける NMJ の形成は，楕円形の浅い陥凹から始まり，徐々に陥凹内に稜状の高まりが出現し，複雑な迷路状のシナプス溝となる。シナプスひだはピット状からスリット状へと変化する。mdxマウスでは，生後35日
目までピット状を皇するものの割合が高く，正常マウスに比し，長期間未熟な形状を保持している。以上のことより，再生過程の筋線経のNMJは，発生段階の後シナプチ構造の分化を引き継ぎ，発生初期の形態を保持しているものと考えられる。
生後140日目では，筋線経の分岐や部分的な融合が観察され，以上の結果から，筋線経の再んでいるが，筋線経の政縮性の違い，発育過程，加齢，特に臨床的には種々の神経筋疾患や末梢神経障害などによ・って，これらの構造が著しく変化することが報告されており，機能と形態の関連が論じられている。
従来の研究から，PMDでみられる筋線経の壊死の原因には，神経系の及ぼす影響は無いと考えられている。しかしながら，形態学的には，NMJにおいてシナプスひだの部分的な変性や，構造の単純化などが透過型電子痍徴鏡にょる観察から明らかにされて来ている。本研究は，筋内結合組織および基底膜を塩酸加水分解
法で選択的に除去した後，走査型電子顕微鏡にょる観察を行い，正常マウスと筋ジストロフィー症のマウスの生後の発育分化過程におけるNMJの後シナプス筋線維表面構造，および筋線経の形態を三次元的に観察し，両者を比較検討し，筋ジストロフィー症の病態解明の一助とすることを目的とした。

生過程の研究にmdxマウスが有用であると考実験材料と方法

えられた。
t

日

筋ジストロフィー症マウス

ヽ′的C57BL／10ScSn・

mdx（mdxマウス）および対照としてC57BL／

哺乳頸骨格筋の神経筋接合部（rleurOmuSCu−10ScSn（正常マウス）の長指伸筋（extensor

1arjunction：以下NMJ）は，複雑に分枝吻合している終末軸索，およびその終末軸索に対応

digitorumlongus muscle）を用いた。生後1する筋表面の特殊に分化した構造から成っている。特に，NMJ の後シナプス筋表面は，シナプス溝（synaptic groove）を形成し，その中に多数のシナプスひだ（junctionalfold）を含140日と各遇齢毎に3〜5匹づつを用い，体重日，7日，10日，14日，21日，35日，60日，1g 当り 0．05mg の pentobarbital sodium（Nembutal）を腹腔内に注入して麻酔した後，長指伸筋を露出し，自然長のまま1側を光学顕−375−

C57日Lノ10Sc

C578Lノ10Sc一mdx

知
4︒罰

国し欄・2
lOth day⊂コ2こし州、5調□5−L／W

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10

起：

」／WR8uO

Fig．1筋線維表面に浅い長円形の陥凹がみられ，その中に少数のピット状の落ち込みがみられる。正常マウス生後1日目＝

L／WRatl0

ヒストグラム

徽鋭用標本として10％ホルマリンに浸し15分間
固定し，H−E 染色を施し，また，他側は走査型電子鋭敏鋭用標本として，3％グルタールア
ルデヒドで浸し15分l￣7川司志した後，従来からの手法を用いて処理した5）。さらに、mdxマウスと正常マウスの生後1011，14日，21日，35日の各週齢から得られた写真をもとに，富士通MB25020型コンピューターとグラフテック

DT

lOOOデジタイザーを用い，NMJの後シナプスひだ（junctionalfold）の数，その長さ（Length）と幅（Width）の比（L／W）を計測し，シナ
プスひだの形状を表す指標とし，L／W＜2pits，2≦L／W＜5をShort slits

Fig．2

を

，L／W≧5シナプス溝が形成され，その中にピット状とスリット状のシナプスひだが混在してみられる。正常マウス生後14日目。

を long slits と大別しヒストグラムを作製した。使用した筋ジストロフィー症マウスC57

mdxマウスも同様に，生後1日目では後シナプ

BL／10ScSn−mdx（mdxマウス）は，X染色体

ス筋表面は溝というより単純な直径5×6〃mの楕円形の受け皿状の陥凹で，その表面に少数劣性の遺伝形式をとり，全ての homozygote
は交配が可能で出生するマウス全てに病態が発の直径0．1′上m程度のピット状の落み込みが観現するため，出生直後から発症機序の研究や，察にされるにすぎない（Fig．1）。生後7日日頃

臨床像，組織像の変遷過程の研究が可能であからその陥凹の中に筋形質の稜状の高まりが出る3）4）11）。

現し，この陥凹が複雑なシナプス溝へと再構築される（Fig2）。正常マウスと結果及び考察NMJ

NMJの形成過程については，正常マウスもmdxマウスのの，シナプスひだの数，シナプスひだの長さ（Length）と幅（Width）の比L／Wを表一376−

TABLEI QUANTITATIVE ANALYSISOFJUNCTIONAL FOLDSIN SCANNING ELECTRON MICROGRAPHS
C57BL／10Sc

Daysafterbirth lO

14

Number of endplates examined・
Number oHolds per endplates

4

4

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■二

35
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321．5±18．5日

415．6±57．8●

342±9■

3．12±0．20

2．97±0．01

4．59±0．59＝

4．43±0．43

38．9±3．1

43．6±3．0

24．6±4．7＝

19．9±1．343．6±1．6
16．5±2．741．9±3．0
14．6±0．1

43．8±3．831．4±6．2…

54．3±3・5＝25．0±4．0

177．7±20．1％of folds with
L／W＜22≦L／W＜55≦L／W

21

All丘guresaremeanvalues±SD・Significantdifference，●（p＜0・05）＝（p＜0・01）・COmpared totheforegoingstage（Welchsttest）．

F。1dswithL／W＜2aredefinedaspits，thosewith2≦L／W＜5asshortslitsandthosewithL／W≧5
aslong slits．

TABLE2QUANTITATIVE ANALYSISOFJUNCTIONAL FOLDSIN SCANNING ELECTRON MICROGRAPHS

C57BL／10Sc−mdx
Daysafterbirth lO

14

Numberofendplatesexamined
Nurnber of folds per endplates

213
136．0±15．1

35

4

4

5

204．5±9．5＝

168．7±39．2

383．8±72…

2．57±0．12

3．04±0．2…

Average L／W Ratio

2．69±0．15

2．38±0．03％of folds with
L／W＜22≦L／W＜55≦L／W

50．4±0．544．6±1．0
5．1±0．553．2±2．441．7±3．451．8±1．23
38．1±1．6

40．1±3．5●■46．3±1．5H

5．1±1．0

10．1±1．5日

13．6±2．6■

All毎uresarerneanvalues，±SD．Signi丘cantdifference，■（p＜0・05）
theforegoingstage（Welchst（p＜0・Ol）・COmpared totest）．

FoldswithL／W＜2aredefinedaspits，thosewith2≦L／W＜亨asshortslitsandthosewithL／W≧5
aslong slits．

に示したものがTablelおよびTable2である。

する（Fig．3）。
mdxマウス（Table2）では，シナプスひだ正常マウス（Tablel）では，シナプスひだの数は生後21日目まであまり変化しないが，その数は生後21日目まで急激に増加する。一方生の後急激に増加する。また，生後10日目におい後10日目のて pitsの割合は50．4％と高く，生後35日目でも40．1％と高率に存在し，long slits の割合はNMJ

は受け皿状の陥凹内に，ピット状を皇するシナプスひだが38．9％と高率にみられる。生後14日目から生後21日目にかけて

13．6％と低く，Short slitsの割合は46．3％とあシナプス溝は陥凹した状態から迷路状に発達す

まり変化しない（Fig．4）。これは，H・E染色るのに伴い，生後35日目ではピット状を望するにて生後14日日頃より広範な壊死がみられ，そシナプスひだの割合は，19．9％に減少する。まの後生後21日日頃から胞体が basophilic に染た，long slitsの割合は生後10日目の16．5％かまり中心核を持った筋筒様の幼君な線維（再生ら生後35日目では25％に，Short slitsは生後10線維）が増加する時期と一致している。また，日目の43．6％から生後35日目では54．3％に増加

シナプスひだは生後35日目でもピット状を望す−377−

るものが40．1％と高率に存在し，正常マウスのしているものと考えられる。正常状態でシナプ

生後10日目と似たヒストグラムを示した。このことより，mdx マウスの NMJの後シナプス

ス溝，シナプスひだなどの後シナプス構造分化

構造は，生後35日目に至ってもあまり発育分化せず，正常マウスに比し長期間にわたり未熟な養効果（neurotro−phiceffect）が深い関係を持つことが推測されているが7），現在のところ，こ形状を保持していることが示唆される。さらのような後シナプス側の構造分化がどのようなと，その形態の維持には支配運動神経の神経栄に，生後14日日頃より筋線経の壊死，その後の細胞学的秩序に基づくものであるかは明らかで再生が活発に起こっていることから，再生してはない。ラットの生後発生時における筋細胞膜いる筋線経のの超薄連続切片による観察で，出崎らは6），直径 50−100nm の coated および uncoated

NMJ

は発生段階の後シナプス構造の分化を引き継ぎ，発生初期の形態を保持

VeSiclesが多数存在し，成長中のシナプスひだと融合する傾向にあること，電子密度の高い
undercoatingをもつ0．2LO．5pmの細胞内膜系である vacuole の存在することを示しており，これらがシナプスひだの成長に要求される膜の補填に関与している可能性を示唆している。筋ジス十占フィー症マウスにおける特異的な後シナプス構造分化にも，このような細胞学的磯序の障害，欠陥が想定され，さらに詳細な検討を行う必要があるものと思われる。
更に興味あるこ・・とは，mdxマウスにおいて，生後35日目からシナプス溝は小円形の陥凹の集合としてみられるものが存在する。これは，生後140日目でより顕著となった（Fig．5）。また，
Fig・3 発達した迷路状のシナプス満と，その中にスリット状をしたシナプスひだが入られる。正常マウス生後35日目。

Fig．4 小円形の陥凹が多数乗合してシナプス溝を構成している。mdxマウス生後35日目。

Fig．5 小円形の集合により後シナプス構造が形成されている。mdxマウス生後140日目。
−378−

経の分岐などの病態解明に本実験動物の稗益するところ少なくないものと考えられる。
ま と め
mdx

マウスと正常マウスの

NMJ

の後シナ

プス構造と筋線碓表面構造の差異を明らかにするため，塩酸加水分解による筋内結合組織除去法を用いて走査型電子顕微鏡で観察した。
1．H・E染色にて，mdxマウスでは，生後21円Hから中心核線経の増加をみとめ，35日で半数，60口で大部分が中心核線維となる。
2．正常マウスにおけるNMJの形成は，構い】形の浅い陥凹から始まり，徐々に陥凹内に稜状の高まりが出現し，複雑な迷路状のシナプス溝となる。シナプスひだはピット状からスリッ
ト状へと変化する。、

Fig．6 筋線維表面に筋管様の御庄がみられそ加の両端は母線経と融合している。
mdxマウス牛後1＜1（1日tl。

3．mdxマウスでは，生後35日目までピット状を望するものの割合が高く，正常マウスに比
し

Fahim

ら鋸は，NMJ

長期間未熟な形状を保持している。

4．以上のことより，再生過程の筋線経ののと化に伴い．シナプ

ス溝はU字型をしたものが多くなり，独立したNMJ

島状の落込入の集合体としてみられるようにな

引き継ぎ，発生初期の形態を保持しているもの

ると報告している。これらのことより，再生線と考えられる。

経のシナ7「ス溝と，加齢によるシナプス溝の変

5，生後140日目では，筋線経の分岐や部分的な化との間に顆似の関係が存在することが推測さ融合が観察され，以上の結果から，筋線経の再れる。

生過程の研究にmdx・マウスが有用であると考

生後35日日以後のmdxマウス筋線維表l如二は，発生段階の後シナプス構造の分化をえられた。

は細胞核と思われる隆起がみられず，この時期
文から，ほとんどが中心核線経に置き代わり表在献性の核が存在しないことを三次元的に示唆して

1）Bradley，W．G．：Muscle Fiber Splitting．Mucle

いるものと思われる。さらに，mdxマウスではRegeneration．ed by Mauro，A．，et al．，Raven
Press，New York1979，p．215

正常マウスや神経切断実験ではみられない2ヶ所以上の筋線経の分岐や，筋線経の一部に割が2）Bruee，H．L．：Skeletal Muscle Regeneration

入り細い円柱状の娘線維様に見えるものなど筋in Muscular Dystrophy．Musele Regeneration．
ed．by Mauro，A．，et al．Raven Press，New

線経に関して複雑な分岐や部分的な融合などが観察され これらの現象は筋線経の部分的な再生の結果生じることが示唆された（Fig．6）つ的York，1979，p．215
3）Bul丘eld，G．，Si11er，W．G．，etal．：Xehromosome−linkedmusculardystrophy（mdx）inthemouse
Proc．Natl．Acad．Sci．USA 81：1189−1192，

線経の分岐は，1866年EulenbergとCohnheim
が報告して以来8），光学顕微鏡および透過型電1984

子顕微鏡的研究で，ヒト筋ジストロフィー症の4）Dangain，J．andVrbova，G．：MUSCLEDEVEL

Becker typeやDuchenne type，および，脊髄性進行性筋萎縮症において多く観察されるこ−OPMENTINMDXMUTANTMICE．Muscleとが報告されておりlIm0−，ニからの疾患の筋線

5）Desaki，J．andUehara，Y．：TheoveLTallmorpho−＆ Nerve．7：700−704，1984−379−

llesvonsogenannterMuskelhypertrophie．Ver・

logy of neuromuscularJunCtions as revealed
byseanningeleetronmicroscopy．J．Neurocyto1．，

handlungen der Beliner Medizinschen Geslls−

10：101−110，1981

chaft，1：191−210．1866

6）Desaki，J．andUehara，Y．：FormationandMat・9）Fahim，M．A．，Holley，J．A．et al．：SeanningurationofSubneuralApparutusesatNeuromu・

andlightmicroscopic study of age changes at

SCularJunctionsinPostnatalRats；AScanninga neuromuscular junctionin the mouse．J．

and Transmission Microscopical Study．Dev．
Biol．，Submitted

Neurocyto1．，12：13725，1983
10）HallLCraggs，E．C．B．：Thesignはcanceoflon−7）Duxon，M．J．：Theeffect of postsynaptic block

gitudinal丘bre divisionin skeletal muscle．J．

NeuroL Sci．，15：27−33，1972

on development of the neuromuscularjunctionin postnatal rats．J．Neurocyto1．，11：395−408，11）Tanabe，Y．，Esaki，K．et al．：Skeletal Muscle

1982

Pathologyin X chromosomelinked muscular8）Eulenberg，A．V．，andColmheim，R．：Ergebni−
SSe der anatomischen Untersuehung eines Fa−−380−

dystrophy（mdx）mouse．Acta Neuropatho1．，
69：9卜95，1986

運営の経過○昭和61年6月12日（木）第1回幹事会
於：東京，ステーションホテル

○昭和61年6月25日（木）神経疾患研究委託分担研究事業申請書提出○昭和61年9月1日（月）神経疾患研究委託事業の契約締結
研究課題「筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究」○昭和61年9月26日（金）昭和61年度ワークショップ

第1回班員会議同時開催
於：京都，京大会館○昭和61年10月15日（水）班会議発表演題および抄録提出○昭和61年12月4日（木）昭和61年度研究班会議

5日（金）昭和61年度研究班会議第2回班員会議同時開催
於：東京，日本都市センター○昭和62年1月18日（日）昭和61年度総合班会議
於：東京，日本都市センター○昭和62年1月24日（土）研究成果報告書提出○昭和62年2月28日（土）決算報告書提出−381−

昭和61年度ワークシッヨププログラム
昭和61年9月26日（金）於 京都，京大会館
研修会「データベースにおける臨床評価法統一のための研修」
司 会

井形昭弘，福永秀敏

講

松

師

家

豊

近藤 喜代太郎
大 沢 頁木子

講

石

塚

隆

男

高

柳

哲

也

演

「遺伝病のDNA診断」
司

講 師

会

京都大学医化学教授 本 庶

佑「神経疾患の画像診断の進歩」
司

講 師

会

西

谷

裕

福井医科大学副学長 烏 塚 莞 爾−382−

昭和61年度厚生省神経疾患研究委託費
筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究班（筋ジス第3班）組織図

顧問

A．Duchenne型筋ジストロフィー

三吉野産治O，福山幸夫，近藤喜代太郎

B．先天性筋ジストロフィー

福山幸夫0，吉岡三恵子，三吉野産治

C．筋緊張性ジストロフィー

斎田恭子；井形昭弘，松岡幸彦

D．早期発見法の開発

本庶 佑；福山幸夫，西谷 裕，佐藤 元

A．心肺機能飯田光男：渋谷統寿，石原博幸

B．運動機能高柳哲也：野島元雄，松家 豊，飯田光男

C．内分泌・生化学

井村裕夫：本庶 佑，妻 進，高橋桂一

D．神経・免疫荒木淑郎：松岡幸彦，鹿瀬和彦，斎田恭子

祖父江逸郎
椿 忠雄

班

Ⅰ．遺伝・疫学

Ⅱ．臨床病態

長

西谷 裕

幹

事

監

福山幸夫

事

Ⅲ．障害の進展過程と治療法の開発

谷 淳吉

井形昭弘；高柳哲也，三吉野産治，松家 豊−多施設評価法（データベースの統一化を含む）の開発

井村裕夫

福永秀敏，福山幸夫

高柳哲也
槍澤一夫

神山昇二

三吉野産治

橋本悦子

井形昭弘

人見英子

檎澤一夫：向山昌邦，石原博幸

Ⅳ．病理組織および剖検例の検討

斎田恭子（運営幹事）

一383′−384−

0印：

プロジェクト責任者

アンダーライン：国立療養所所属

兼 題
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厚生省神経疾患研究
筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究昭和61年度報告書

発行日 昭和62年3月31日
発行所 厚生省神経疾患研究
筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究班
京郡市右京区鳴滝音戸山町8
国立療養所 宇多野病院
班長 西 谷裕
印刷所 進行印刷出版株式会社