あなたに医療・介護が必要になった時に～ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の考え方について～

令和６年３月

美咲町在宅医療・介護連携推進協議会

目次

解説編
１．あなたに医療・介護が必要になった時 について、話し合ってみませんか？・・・・

１

２．話し合いを進める取り組みをご存じですか？・・・・

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３．アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは・・・・

２

４．ACP の進め方について・・・・・・・・・・・・・・・

３

手順① あなたの希望・想いについて考えましょう。
手順② あなたの考えや想いを話し合ってみましょう。
手順③ あなたの気持ちを伝えてくれる人を選びましょう。
手順④ あなたの考えや想いをまとめましょう。
手順⑤ あなたの考えや想いを見直しましょう。

実践編～実際に ACP ノートを作ってみましょう～〇あなたが大切にしたいことを考えましょう。どこで、誰と、どのような生活を望み大切にしたいと考えますか。
〇あなたが受ける医療や介護の希望があれば書き出してみましょう。
〇あなたの考えや想いを知っておいてほしい人はどなたですか。
〇あなたの気持ちを伝えてくれる人を選びましょう。
〇あなたの望む人生の最善の迎え方や過ごし方を考えてみましょう。
〇あなたの考えや想いを自由に書いてみましょう。

解説編
１．あなたに医療・介護が必要になった時について、話し合ってみませんか？
人は、病気や事故に遭った時や老衰などにより、自分の意思を伝えることが難しくなることがあります。最期まであなたの意思を尊重してもらおうとする
場合、家族や医療者、介護事業者等にあなたの意思を伝えておくことはとても大切なことです。
自らの生き方を振り返り、これから臨むことになる医療や介護について思いを巡らし、話し合うことで、身近で頼れる人たちとあなたの希望や想いを共有することができるとともに、その人たちの迷いや悔いを軽くすることができます。

２．話し合いを進める取り組みをご存じですか？

あなたにとっての最善の人生を実現する手段として、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）という方法があります。
アドバンス・ケア・プランニングは、最期まで自分らしく生きるために、繰り返し話し合いを行い、あなたの希望や想いが医療や介護に反映されるよう意思決定を行っていくためのものです。

-1-３．アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とはあなたに医療や介護が必要になった時、自分の受けたい医療や介護について、あなたの希望や想いを家族や身近な人、かかりつけ医をはじめとする医療関係者や介護事業者等とともに話し合い、共有していく過程のことです。結果としてあなたが死に臨むとき、あなたにとって最善と思う医療・介護が受けられることを目指しています。
アドバンス・ケア・プランニングは全ての人が必ずしも行わなければならないものではありません。あなたの自由意思で開始され、途中でやめることも可能です。
アドバンス・ケア・プランニングを行うにあたっては、次に掲げる事項が尊重されることが大切です。
また、アドバンス・ケア・プランニングは、より馴染みやすい愛称として、「人生会議」とも呼ばれています。

・アドバンス・ケア・プランニングを拒否すること。
・あなたの価値観、人生観、死生観、歩んできた物語が尊重されること。
・希望や想いは時とともに変わることがあるから繰り返し何度も話し合いが行われること。
・あなたが置かれている境遇や社会環境に左右されることなく、あなたにとっての最善を目指すこと。
・科学的根拠のある情報に基づいた支援を受けられること。
・同じ延命治療であっても人によりその意味は異なることを理解したうえで意思表示ができること。
・記入することが目的であってはならないこと。

※ACP の進め方を確認し、皆さんで記入シートを作りましょう。
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４．ACP の進め方について
手順① あなたの希望・想いについて考えましょう。
•あなたの人生で大切にしたいことを考えましょう。
•どこで、誰と、どのような生活を望まれますか。
•あなたが大切にしていることは何ですか。
手順② あなたの考えや想いを話し合ってみましょう。
•あなたの希望や想いを配偶者やパートナーといった身近で信頼のおける人たちと話し合ってみませんか。
•すでに医療・介護の必要な人は、医療・介護の担当者を交えて話し合ってみましょう。
•お元気な方は、身近で信頼のおける人たちと話し合ってみましょう。
手順③ あなたの気持ちを伝えてくれる人を選びましょう。
•話し合ってきた人たちの中からあなたに代わって判断してくれる人を選んでみませんか。
•あなたが病気や事故、老衰などで自分の考えや気持ちを伝えられなくなったときに、あなたに代わり医療や介護について伝えてくれる人は誰が良いですか。
•配偶者、パートナー、子ども、兄弟、姉妹、友人などの誰に頼みたいですか。
•※あなたの代わりに判断してくれる人にはあらかじめ伝えて了解を得ておいた方がいいでしょう。
•※配偶者と長男で決めるなど複数の方に頼みたい場合は、複数の方を選んでいただいてもかまいません。
手順④ あなたの考えや想いをまとめましょう。

• まとめた内容を文章に残した方が良いかもしれません。
• 希望や想いが変わった時には、いつでも見直すことができます。
手順⑤ あなたの考えや想いを見直しましょう。

• 希望や想いは時とともに変わっていく可能性があるので、誕生日や何かの記念日など、機会を捉えて見直しましょう。

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実践編
ACP

記入シート

〇あなたが大切にしたいことを考えましょう。どこで、誰と、どのような生活を望み大切にしたいと考えますか。
記入例

どこで：

誰と：

自宅で妻、子ども

どのような生活を：
毎日縁側から見える自慢の盆栽を眺めながら、妻の入れるコーヒーを飲みたい。
これからも大切にしたいこと：家族との時間を大切にしたい-4-

１回目記入欄

どこで：（自宅、施設、病院など）

誰と：どのような生活を：

これからも大切にしたいこと：-5-

〇あなたが受ける医療や介護の希望があれば書き出してみましょう。
【用語の説明】◆延命治療とは回復の見込みがない患者への生命維持のための医療行為をいい、人工呼吸器の装着・胸骨圧迫（心臓マッサージ）・胃から栄養を入れる栄養補給などがあります。
延命治療を行わない場合でも緩和ケアは行われます。

◆人工呼吸とは人工呼吸器を装着して強制的に肺の換気を行う方法です。

◆胸骨圧迫（心臓マッサージ）とは心肺蘇生法の一つで胸の真ん中を圧迫して血液を脳に送る手法です。

◆心肺蘇生とは死が迫ったときに行われる胸骨圧迫（心臓マッサージ）、気管挿管、気管切開、人工呼吸器の装着、昇圧剤の投与等の医療行為を言います。

◆胃から栄養を入れる栄養補給とは経管栄養の一つでお腹から胃の中にカテーテルを挿入し栄養や水分を補給する方法です。

◆緩和ケアとは疾患や病気にかかわらず患者本人と家族の苦痛（身体的、精神的、社会的つらさ）を医療・介護チームとして軽減することです。

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明日何が起こるかわかりません！！もしもの時のために・・
希望される項目の□欄にチェックを入れてみましょう。
私の治療・介護の希望は：□延命のための治療を受け続けたい。
《医療行為についての希望》①延命のための人工呼吸器□ 希望する□ その他（□②胸骨圧迫（心臓マッサージ）などの心肺蘇生法□ 希望する□ その他（□③胃から栄養を入れる栄養補給□ 希望する□ その他（□④点滴による水分補給□□□⑤その他の治療希望する
その他（希望しない）
希望しない）
希望しない）
希望しない（））□

延命のための治療は受けたくない。

□その他の希望（）例）痛みは取ってほしい。苦しみはなくしてほしい。 など例）病院に行きたい。施設で最期まで過ごしたい。 など※医療の希望にかかわらず、緩和ケアは行われます。

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もし、医療や介護が必要となった時に、〇あなたの考えや想いを知っておいてほしい人はどなたですか。
私の考えや想いについて話したい（伝えたい）人は：〇あなたの気持ちを伝えてくれる人を選びましょう。
あなたの気持ちを伝えてくれる人は：〇あなたの望む人生の最善の迎え方や過ごし方を考えてみましょう。
私が望む人生の最善の迎え方や過ごし方など：
・最期は誰とどこで過ごしたいですか。

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〇あなたの考えや想いを自由に書いてみましょう。
私の希望※希望される項目の□欄にチェックを入れましょう。
《家族にお願いしたいこと》①病気や余命の告知□ してほしい□ その他（

□しないでほしい）②介護に関する希望□施設で暮らしたい）□□

家で暮らしたいその他（《家族に伝えておきたいこと》大切な人へのメッセージ
家族へのメッセージ：

友人・知人・お世話になった方へのメッセージ：〇話し合った年月日等を記入しておきましょう。
話し合った日：話し合った人：本人氏名-9-

２回目記入欄

どこで：（自宅、施設、病院など）

誰と：どのような生活を：

これからも大切にしたいこと：- 10 -

明日何が起こるかわかりません！！もしもの時のために・・
希望される項目の□欄にチェックを入れてみましょう。
私の治療・介護の希望は：□延命のための治療を受け続けたい。
《医療行為についての希望》①延命のための人工呼吸器□ 希望する□ その他（□②胸骨圧迫（心臓マッサージ）などの心肺蘇生法□ 希望する□ その他（□③胃から栄養を入れる栄養補給□ 希望する□ その他（□④点滴による水分補給□□□⑤その他の治療希望する
その他（希望しない）
希望しない）
希望しない）
希望しない（））□

延命のための治療は受けたくない。

□その他の希望（）例）痛みは取ってほしい。苦しみはなくしてほしい。 など例）病院に行きたい。施設で最期まで過ごしたい。 など※医療の希望にかかわらず、緩和ケアは行われます。

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もし、医療や介護が必要となった時に、〇あなたの考えや想いを知っておいてほしい人はどなたですか。
私の考えや想いについて話したい（伝えたい）人は：〇あなたの気持ちを伝えてくれる人を選びましょう。
あなたの気持ちを伝えてくれる人は：〇あなたの望む人生の最善の迎え方や過ごし方を考えてみましょう。
私が望む人生の最善の迎え方や過ごし方など：
・最期は誰とどこで過ごしたいですか。

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〇あなたの考えや想いを自由に書いてみましょう。
私の希望※希望される項目の□欄にチェックを入れましょう。
《家族にお願いしたいこと》①病気や余命の告知□ してほしい□ その他（

□しないでほしい）②介護に関する希望□

施設で暮らしたい）□□

家で暮らしたいその他（《家族に伝えておきたいこと》大切な人へのメッセージ
家族へのメッセージ：

友人・知人・お世話になった方へのメッセージ：〇話し合った年月日等を記入しておきましょう。
話し合った日：話し合った人：本人氏名- 13 -

３回目記入欄

どこで：（自宅、施設、病院など）

誰と：どのような生活を：

これからも大切にしたいこと：- 14 -

明日何が起こるかわかりません！！もしもの時のために・・
希望される項目の□欄にチェックを入れてみましょう。
私の治療・介護の希望は：□延命のための治療を受け続けたい。
《医療行為についての希望》①延命のための人工呼吸器□ 希望する□ その他（□②胸骨圧迫（心臓マッサージ）などの心肺蘇生法□ 希望する□ その他（□③胃から栄養を入れる栄養補給□ 希望する□ その他（□④点滴による水分補給□□□⑤その他の治療希望する
その他（希望しない）
希望しない）
希望しない）
希望しない（））□

延命のための治療は受けたくない。

□その他の希望（）例）痛みは取ってほしい。苦しみはなくしてほしい。 など
例）病院に行きたい。施設で最期まで過ごしたい。 など※医療の希望にかかわらず、緩和ケアは行われます。

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もし、医療や介護が必要となった時に、〇あなたの考えや想いを知っておいてほしい人はどなたですか。
私の考えや想いについて話したい（伝えたい）人は：〇あなたの気持ちを伝えてくれる人を選びましょう。
あなたの気持ちを伝えてくれる人は：〇あなたの望む人生の最善の迎え方や過ごし方を考えてみましょう。
私が望む人生の最善の迎え方や過ごし方など：
・最期は誰とどこで過ごしたいですか。

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〇あなたの考えや想いを自由に書いてみましょう。
私の希望※希望される項目の□欄にチェックを入れましょう。
《家族にお願いしたいこと》①病気や余命の告知□ してほしい□ その他（

□しないでほしい）②介護に関する希望□

施設で暮らしたい）□□

家で暮らしたいその他（《家族に伝えておきたいこと》大切な人へのメッセージ
家族へのメッセージ：

友人・知人・お世話になった方へのメッセージ：〇話し合った年月日等を記入しておきましょう。
話し合った日：話し合った人：
本人氏名- 17 -

【あとがき】ACP（アドバンス・ケア・プランニング）については、自分の希望や想いは時とともに変わることがあるかもしれません。繰り返し何度も話し合いが行われることが重要と考えています。
記入シートは３回目までしか用意しておりませんが、追加のシートが必要な方は、美咲町公式ホームページに記入シートの様式を掲載していますので、ダウンロードしてご活用ください。
また、美咲町役場長寿しあわせ課、旭・柵原各総合支所地域振興課の窓口でもお渡しすることができますのでご相談ください。

令和６年３月 初版策定

美咲町在宅医療・介護連携推進協議会
事務局〒709-3717

美咲町役場長寿しあわせ課
岡山県久米郡美咲町原田 1735 番地

TEL.0868-66-1115

FAX.0868-66-1167- 18 -