南部箕蚊屋広域連合介護保険条例施行規則
平成12年11月30日 規則第２号（目的）
第１条 この規則は、南部箕蚊屋広域連合介護保険条例（平成12年南部箕蚊屋広域連合条例第１号。
以下「条例」という。
）の施行に関し、必要な事項を定めるものとする。
（居宅介護サービス費等の額等の特例）
第２条 条例第６条及び第７条の規定による、居宅介護サービス費等の額の特例又は介護予防サービ
ス費等の額の特例（以下「居宅介護サービス費等の額等の特例」という。
）による給付を受けようとする要介護被保険者又は要支援被保険者（以下「要介護者等」という。
）は、必要な書類を添えて介護保険利用者負担額減額・免除申請書（様式第１号）を南部箕蚊屋広域連合長（以下「広域連合長」という。
）に提出しなければならない。
２ 前項の申請は、居宅介護サービス費等の額等の特例による給付を必要とする理由の生じた日から３月以内に行わなければならない。
３ 広域連合長は、第１項の申請があった場合において、次の表の左欄に規定する各号のいずれかに該当すると認めたときは、同表の右欄に規定する期間について同表の中欄に規定する割合に相当する額により居宅介護サービス費等を支給するものとする。ただし、生活保護法（昭和25年法律第144号。以下「生活保護法」という。
）による保護を受けている期間を除くものとする。
特例による給付を必要とする理由
１

要介護者等又はその属する世帯の特例による給付割合
100分の100

特例給付の期間
左欄に該当すること生計を主として維持する者が、震災、となった日の属する月

風水害、火災その他これらに類するから６月以内の期間

災害により、住宅、家財又はその他の財産について50％以上の損害を受けた場合
２ 要介護者等又はその属する世帯の生 利用者負担割合が１割の者
計を主として維持する者が、震災、風100分の95

水害、火災その他これらに類する災

利用者負担割合が２割の者

害により、住宅、家財又はその他の財100分の90

産について20％以上50％未満の損害 利用者負担割合が３割の者を受けた場合３

要介護者等の属する世帯の生計を主として維持する者が、次のいずれかに該当することにより、その世帯の収入金額が生活保護法第８条に規定する厚生労働大臣の定める基準と同程度であると認められる場合(１)

死亡又は心身に重大な障害を100分の85
100分の100

受け、若しくは６月以上の入院を必要とすること(２)

事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等があったこと(３) 干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類することがあったこと
４ 広域連合長は、前項に規定する居宅介護サービス費等の額等の特例の承認又は不承認を決定したときは、速やかに、介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書（様式第２号）により申請者に通知するものとする。
５ 広域連合長は、第３項に規定する居宅介護サービス費等の額等の特例の給付を決定した者に対して、介護保険利用者負担額減額・免除認定証（様式第３号）を交付するものとする。
（差額の支給の申請）
第３条 前条による特例の給付の決定を受けた者は、特例による給付割合を適用しない場合の利用者負担額をサービス提供事業者に支払ったときは、介護保険利用者負担額差額支給申請書（様式第４号）に、サービス提供事業者の領収証を添付して、特例による給付割合を適用しない場合の利用者負担額と特例による給付割合を適用した場合の利用者負担額との差額の支給を広域連合長に申請することができる。
２ 広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、差額支給の可否を決定し、介護保険利用者負担額差額支給（不支給）決定通知書（様式第５号）により申請者に通知するものとする。
（保険料の徴収猶予）第４条 条例第15条第２項に規定する申請書は、介護保険料減免・徴収猶予申請書（様式第６号）とする。
２ 広域連合長は、前項の申請書の提出があった場合において、徴収猶予の承認又は不承認を決定したときは、速やかに、介護保険料徴収猶予決定通知書（様式第７号）により、申請者に通知するものとする。
３ 条例第15条第１項により保険料の徴収猶予をした場合には、その猶予した保険料に係る延滞金の額のうち、その猶予した期間に対応する部分の金額は、免除する。
（保険料の減免）第５条 条例第16条第２項に規定する申請書は、介護保険料減免・徴収猶予申請書（様式第６号）とする。
２ 前項の申請書の提出は、保険料の減免を必要とする理由の生じた日から３月以内に行わなければならない。
３ 広域連合長は、第１項の申請があった場合において、次の表の左欄に規定する各号のいずれかに該当すると認めたときは、同表の右欄に規定する額を減免するものとする。ただし、生活保護法による保護を受けている期間を除くものとする。
保険料の減免を必要とする理由

減免する額

１ 第１号被保険者又はその属する世帯の生計を主として維左欄に該当することとなった持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害 日の属する月から６月分以内ににより、住宅、家財又はその他の財産について50％以上の損 相当する月割り保険料額の合計
害を受けた場合額の全額

２ 第１号被保険者又はその属する世帯の生計を主として維左欄に該当することとなった持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災日の属する月から６月分以内に害により、住宅、家財又はその他の財産について20％以上 相当する月割り保険料額の合計50％未満の損害を受けた場合
３

額の２分の１の額

第１号被保険者の属する世帯の生計を主として維持す

左欄に該当することとなっる者の当該年度の収入見込額が、次のいずれかに該当するた日の属する月から当該年度ことにより前年の２分の１以下になり、減免を必要とする末までの月割り保険料額につ理由の発生後の世帯の状況により推計した市町村民税のいて、新たに認定した区分の課税、非課税の別、地方税法（昭和25年法律第226号）第292

保険料額と現に第１号被保険条第１項第13号に規定する合計所得金額を用いて、条例第者が属する区分の保険料額と８条第１項各号に規定する区分を適用して算定した保険の差額料額が、現に第１号被保険者が属する区分の保険料額に比べ減少する場合(１) 死亡又は心身に重大な障害を受け、若しくは６月以上の入院を必要とすること(２) 事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等があったこと(３) 干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類することがあったこと
４ 第１号被保険者が介護保険法（平成９年法律第123号）第63条に規定する施設に拘禁されている場合

左欄に該当することとなった日の属する月から該当しなくなった日の属する月の前月までの月割り保険料額の全額

４ 前項の規定による減免する額に100円未満の端数があるときは、その端数金額を切り上げる。
５ 保険料の減免は、申請の日以後に到来する納期に係る保険料額から順次減額できる額の範囲内で減額することにより行う。ただし、申請の日以後に到来する納期に係る保険料額から減額できない額がある場合は、その額を申請の日の前日以前の納期に係る保険料額から減額する。
６ 広域連合長は、保険料の減免の承認又は不承認の決定をしたときは、速やかに、介護保険料減免決定通知書（様式第８号）により申請者に通知するものとする。
（委任）
第６条 この規則に定めるもののほか、この規則の施行に関し必要な事項は、広域連合長が別に定める。
附 則
第１条 この規則は、公布の日から施行し、平成12年10月６日から適用する。

第２条 第２条第２項に「３月以内」とあるものは、鳥取県西部地震を原因とする申請に関しては「平成13年９月30日まで」とする。
第３条 第５条第２項「３月以内」とあるものは、鳥取県西部地震を原因とする申請に関しては「平成13年３月31日まで」とする。
（新型コロナウイルス感染症の影響により収入の減少が見込まれる場合等における保険料の減免額等）
第４条 条例附則第９条第１項の規定により適用する条例第16条第１項の規定により保険料の減免を行う場合の減免額は、第５条第３項の規定にかかわらず、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定めるところによる。
(１) 条例附則第９条第１項第１号に該当する場合 保険料額の全額(２) 条例附則第９条第１項第２号に該当する場合（前号に該当する場合を除く。
） 次の算式により算出した金額
減免額＝（Ａ×Ｂ／Ｃ）×ｄ
備考 この算式中次に掲げる記号の意義は、それぞれ次に定めるとおりとする。
Ａ 当該第１号被保険者の保険料額
Ｂ 当該第１号被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者（以下この備考において「主たる生計維持者」という。
）の減少することが見込まれる事業収入等（条例附則第９条第１項第２号に規定する事業収入等をいう。
）に係る前年の所得金額
Ｃ 主たる生計維持者の前年の合計所得金額（介護保険法施行令（平成10年政令第412号）第22条の２第１項に規定する合計所得金額をいう。以下この備考において同じ。
）
ｄ 次の表の左欄に掲げる主たる生計維持者の前年の合計所得金額の区分に応じ、同表の右欄に定める減免割合。ただし、主たる生計維持者の事業等の廃止又は失業の場合には、前年の合計所得金額にかかわらず、減免割合を10分の10とする。
前年の合計所得金額

減免割合

210万円以下であるとき10分の10210万円を超えるとき10分の８

附 則（平成16年10月１日規則第７号）
この規則は、平成16年10月１日から施行する。
附 則（平成21年４月１日規則第１号）
この規則は、平成21年４月１日から施行する。
附 則（平成24年２月28日規則第１号）
この規則は、平成24年４月１日から施行する。
附 則（平成27年３月６日規則第１号）
この規則は、平成27年４月１日から施行する。
附 則（平成28年３月４日規則第２号）
この規則は、平成28年４月１日から施行する。
附 則（平成30年７月31日規則第４号）（施行期日）
１ この規則は、平成30年８月１日から施行する。ただし、改正後の第５条第３項の表の左欄第４号に係る規定は、平成30年４月１日から適用する。
（経過措置）

２ この規則の施行の際、現にこの規則による改正前の南部箕蚊屋広域連合介護保険条例施行規則の規定により決定を受けている居宅介護サービス費等の額等の特例、保険料の徴収猶予及び保険料の減免については、なお従前の例による。
附 則（令和元年５月13日規則第１号）
１ この規則は、公布の日から施行する。
２ この規則の施行の際現にこの規則の改正前の規則に基づき作成されている用紙は、当分の間、必要な訂正をして使用することができる。
附 則（令和２年６月１日規則第８号）
この規則は、公布の日から施行し、改正後の附則第４条の規定は、令和２年２月１日から適用する。
附 則（令和３年３月31日規則第１号）（施行期日等）
１ この規則は、令和３年４月１日から施行する。
（経過措置）
２ 令和２年度以前の年度分の保険料に対する減免については、なお従前の例による。

様式第１号（第２条関係）
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ

保険者番号

被保険者氏名

被保険者番号

生 年 月 日住年

性 別男・ 女

電話番号

氏名

被保険者との続柄

生計維
持者

日生

〒所

主たる

月

〒

住所電話番号

利 用 者 負担 額
減 免 申 請理 由

南部箕蚊屋広域連合長 様
上記のとおり関係書類を添えて介護保険利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
年

月住日
所

申請者

電話番号氏

印
○名

連合記入欄
交付年月日
年

備日 （所得分布の状況等を記入）

月

適用年月日
年月日から有効期限年月日まで

考様式第２号（第２条関係）
番号

年

月日

様
南部箕蚊屋広域連合長印

介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書
先に申請のありました、介護保険利用者負担額減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者番号

被保険者氏名決 定 年 月 日
決１

年月日

定 事 項
適用年月日

年月日

有効期限

年月日

（承認内容）

承認
す
る
２理由

承認しない
問い合わせ先南部箕蚊屋広域連合 〒683-0351 西伯郡南部町法勝寺 377-1 電話番号 0859-39-6222
審査請求
この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に鳥取県介護保険審査会（米子市東福原 1-1-45 鳥取県西部福祉保健局内、電話 0859-31-9314）に審査請求をすることができます。
また、この決定の取消しを求める訴えは、次の①から③までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６ヶ月以内に南部箕蚊屋広域連合（訴訟において南部箕蚊屋広域連合代表者は南部箕蚊屋広域連合長です）を被告として提起することができます。
①審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないとき②決定、決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき
なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内であっても、決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることはできなくなります。

様式第３号（第２条関係）
（表面）

（裏面）

介護保険利用者負担額減額・免除認定証

五四三二一分
この と 当費 介 い 居
又を 不 の こ 届 き し 被 の 護 た 住 介 は 介
受 正 証 の 出 は な 保 負 保 額 に 護 施 護
け に を 証 を 、 く 険 担 険 に 要 サ 設 サ
ま こ 添 の す 遅 な 者 限 負 な す ー の ー
す の え 表 る 滞 っ の 度 担 り る ビ 窓 ビ。 証 て 面 際 な た 資 額 限 ま 費 ス 口 ス
を 、 の に く と 格 が 度 す 用 を に を使 市 記 は 、 き が 上 額 。 を 受 提 受 注
用 町 載 、 こ 、 な 限 認 ま 除 け 出 け
し 村 事 こ の 又 く と 定 た く る し る
た に 項 の 証 は な な 証 、 。 と て と者 そ に 証 を 減 っ り に 食 ） き く き 意
は の 変 を 市 額 た ま 記 事 か に だ は、 旨 更 添 町 ・ と す 載 及 ら 支 さ 、介刑 を が え 村 免 き 。
必す び 護 払 い ず
法 届 あ て に 除 、居。
う事るに け っ く 返 の 減
事
住 費 金
食用
よ 出 た だ し 認 額
前
費 に に 額り て と さ て 定 ・に要はの す 給 、
詐 く き い く 証 免、 項負 る 付 介
欺 だ は 。 だ の 除こ
担 費 率 護罪 さ 、のさ 有 の限 用 を 費と い 十認
い 効 認
度 に 乗 用し 。 四定。 期 定
額 つ じ （て証
ま 限 の日及 い た 食懲をた に 要以
び て 額 事役
事
、 至 件
内居及の転っにを業には出 た 該
住 、 引 び者
処、

交付年月日
被保番号

住所者日月日

性別

名

生年月日

年

男・女

適用年月日

年

月日から有効期限年月日まで

減 免 ・ 免 除
認 定 事 項

保険者番号並びに保険者名称及び印

○

月

フリガナ
氏

険

年

証の大きさ
縦 128 ミリ
横 91 ミリ

給付率／100

様式第４号（第３条関係）
介護保険利用者負担額差額支給申請書
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ

保険者番号

被保険者氏名

被保険者番号

生 年 月 日住所

支払った利用者負担額

年月日生

性 別男

〒
電話番号
支払った期間年月日～

年支払った利用者負担額

既に減額・減免認定証の交付を受けている方のみ記入

・ 女

月円

交付年月日

年月日

適用年月日

年月日

南部箕蚊屋広域連合長 様
上記のとおり関係書類を添えて介護保険利用者負担額額の差額の支給を申請します。
年月
住日
所

申請者

電話番号氏

印
○名

注意 この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付してください。
連合記入欄
領収証確認欄

備考

日様式第５号（第３条関係）
番号

年月日

様
南部箕蚊屋広域連合長印

介護保険利用者負担額差額支給（不支給）決定通知書
先に申請のありました、介護保険利用者負担額差額支給申請については、下記のとおり決定したので通知します。
被保険者番号

被保険者氏名

決定年月日

年月日

本人支払額
支円

給

□する

□しない

支 給 金 額円

不支給・減額の理

由

支 払 方 法

振込

口

座払

先

銀行
金庫
組合
金融機関コード

店
所
店舗コード

項

目

口座番号

１普通預金
２当座預金
３その他

ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
口座名義人

注

この通知の日より２週間以内に口座に払込みます。

問い合わせ先南部箕蚊屋広域連合 〒683-0351 西伯郡南部町法勝寺 377-1 電話番号 0859-39-6222
審査請求
この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に鳥取県介護保険審査会（米子市東福原 1-1-45 鳥取県西部福祉保健局内、電話 0859-31-9314）に審査請求をすることができます。
また、この決定の取消しを求める訴えは、次の①から③までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６ヶ月以内に南部箕蚊屋広域連合（訴訟において南部箕蚊屋広域連合代表者は南部箕蚊屋広域連合長です）を被告として提起することができます。
①審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないとき②決定、決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき
なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内であっても、決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることはできなくなります。

様式第６号（第４条、第５条関係）
介護保険料減免・徴収猶予申請書
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ

保険者番号

被保険者氏名

被保険者番号

生 年 月 日
住所

主たる

住所

月日生

性

別男・ 女

〒
電話番号

氏名

生計維
持者

年

被保険者との続柄〒
電話番号

賦課年度及び保険料の額

納付期限又は納円

期

申 請 理 由南部箕蚊屋広域連合長 様
上記のとおり関係書類を添えて介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。
年月住日
所

申請者

電話番号
氏

名

印
○

様式第７号（第４条関係）
番号

年月日

様
南部箕蚊屋広域連合長印

介護保険料徴収猶予決定通知書
先に申請のありました、年度分介護保険料の徴収猶予については、下記のとおり 承認・不承認と決定しましたので通知します。
被保険者番号

被保険者氏名徴収猶予決定年月日

年月日

承認・不承認理由
納合期

計

保 険 料 額

徴収猶予期間

備円

年月日～

年月日

円

年

月日～年月日円

年月日～年月日

円

年月日～

年月日

円

年月日～年月日

円

年

月日～

年月日

円

年月日～年月日円

年月日～年月日考円

問い合わせ先南部箕蚊屋広域連合 〒683-0351 西伯郡南部町法勝寺 377-1 電話番号 0859-39-6222
審査請求
この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に鳥取県介護保険審査会（米子市東福原 1-1-45 鳥取県西部福祉保健局内、電話 0859-31-9314）に審査請求をすることができます。
また、この決定の取消しを求める訴えは、次の①から③までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６ヶ月以内に南部箕蚊屋広域連合（訴訟において南部箕蚊屋広域連合代表者は南部箕蚊屋広域連合長です）を被告として提起することができます。
①審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないとき②決定、決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき
なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内であっても、決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることはできなくなります。

様式第８号（第５条関係）
番号

年月日

様
南部箕蚊屋広域連合長印

介護保険料減免決定通知書
先に申請のありました、年度分介護保険料の減免については、下記のとおり 承認・不承認 と決定しましたので通知します。
被保険者番号

減免決定年月日

被保険者氏名年

月

減免前保険料額

日決定した減免額円円

減免後保険料額円

承認・不承認理由
納

合期

計

減免前保険料額

減免額

減免後保険料額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

問い合わせ先南部箕蚊屋広域連合 〒683-0351 西伯郡南部町法勝寺 377-1 電話番号 0859-39-6222
審査請求
この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に鳥取県介護保険審査会（米子市東福原 1-1-45 鳥取県西部福祉保健局内、電話 0859-31-9314）に審査請求をすることができます。
また、この決定の取消しを求める訴えは、次の①から③までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６ヶ月以内に南部箕蚊屋広域連合（訴訟において南部箕蚊屋広域連合代表者は南部箕蚊屋広域連合長です）を被告として提起することができます。
①審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないとき②決定、決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき
なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内であっても、決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることはできなくなります。