特定個人情報保護評価書（重点項目評価書）

評価書番号

評価書名

個人のプライバシー等の権利利益の保護の宣言

特記事項

評価実施機関名公表日[平成30年５月 様式３]

項目一覧
Ⅰ 基本情報Ⅱ 特定個人情報ファイルの概要（別添１） 特定個人情報ファイル記録項目
Ⅲ リスク対策
Ⅳ 開示請求、問合せⅤ 評価実施手続（別添２） 変更箇所

Ⅰ 基本情報
１．特定個人情報ファイルを取り扱う事務①事務の名称②事務の内容③対象人数][＜選択肢＞
1) 1,000人未満
3) 1万人以上10万人未満

2) 1,000人以上1万人未満
4) 10万人以上30万人未満

２．特定個人情報ファイルを取り扱う事務において使用するシステム①システムの名称②システムの機能③他のシステムとの接続[] 情報提供ネットワークシステム[] 庁内連携システム[] 住民基本台帳ネットワークシステム[] 既存住民基本台帳システム[] 宛名システム等[] 税務システム[] その他（)

３．特定個人情報ファイル名

４．個人番号の利用 ※
法令上の根拠５．情報提供ネットワークシステムによる情報連携 ※①実施の有無[②法令上の根拠

６．評価実施機関における担当部署①部署②所属長の役職名

７．他の評価実施機関

]

＜選択肢＞
1) 実施する
2) 実施しない
3) 未定

Ⅱ 特定個人情報ファイルの概要
１．特定個人情報ファイル名

２．基本情報①ファイルの種類 ※②対象となる本人の数[＜選択肢＞
1） システム用ファイル
2） その他の電子ファイル（表計算ファイル等）

]

[]

＜選択肢＞
1） 1万人未満
2） 1万人以上10万人未満
3） 10万人以上100万人未満
4） 100万人以上1,000万人未満
5） 1,000万人以上

]

＜選択肢＞
1） 10項目未満
3） 50項目以上100項目未満③対象となる本人の範囲 ※その必要性④記録される項目[

2） 10項目以上50項目未満
4） 100項目以上

・識別情報[] 個人番号[] 個人番号対応符号[] その他識別情報（内部番号）

・連絡先等情報

主な記録項目 ※[] 4情報（氏名、性別、生年月日、住所）[] その他住民票関係情報⑤保有開始日⑥事務担当部署] 連絡先（電話番号等）

・業務関係情報[] 国税関係情報[] 地方税関係情報[] 健康・医療関係情報[] 医療保険関係情報[] 児童福祉・子育て関係情報[] 障害者福祉関係情報[] 生活保護・社会福祉関係情報[] 雇用・労働関係情報[] 災害関係情報[] その他

その妥当性

全ての記録項目[別添１を参照。

（[[] 介護・高齢者福祉関係情報] 年金関係情報[] 学校・教育関係情報）

３．特定個人情報の入手・使用①入手元 ※②入手方法[] 本人又は本人の代理人[] 評価実施機関内の他部署（）[] 行政機関・独立行政法人等（）[] 地方公共団体・地方独立行政法人[] 民間事業者[] その他[]紙[] 電子記録媒体（フラッシュメモリを除く。）[] 電子メール[] 専用線[] 情報提供ネットワークシステム[] その他（））（）（[[] フラッシュメモリ] 庁内連携システム（）③使用目的 ※
使用部署
④使用の主体
使用者数

[]

＜選択肢＞
1） 10人未満
3） 50人以上100人未満
5） 500人以上1,000人未満

2） 10人以上50人未満
4） 100人以上500人未満
6） 1,000人以上

⑤使用方法

情報の突合
⑥使用開始日４．特定個人情報ファイルの取扱いの委託
委託の有無 ※

委託する[（＜選択肢＞
1） 委託する]

2） 委託しない） 件

委託事項
①委託内容
②委託先における取扱者数][＜選択肢＞
1） 10人未満
3） 50人以上100人未満
5） 500人以上1,000人未満

2） 10人以上50人未満
4） 100人以上500人未満
6） 1,000人以上③委託先名④再委託の有無 ※再委
託⑤再委託の許諾方法⑥再委託事項[再委託する]＜選択肢＞
1） 再委託する

2） 再委託しない５．特定個人情報の提供・移転（委託に伴うものを除く。）
提供・移転の有無[ ○ ] 提供を行っている[（）件[ ○ ] 移転を行っている（）件] 行っていない

提供先①法令上の根拠②提供先における用途③提供する情報④提供する情報の対象となる
本人の数

[]

＜選択肢＞
1） 1万人未満
2） 1万人以上10万人未満
3） 10万人以上100万人未満
4） 100万人以上1,000万人未満
5） 1,000万人以上⑤提供する情報の対象となる
本人の範囲

⑥提供方法

[] 情報提供ネットワークシステム[] 専用線[] 電子メール[] 電子記録媒体（フラッシュメモリを除く。）[] フラッシュメモリ[]紙[] その他（）⑦時期・頻度

移転先①法令上の根拠②移転先における用途③移転する情報④移転する情報の対象となる
本人の数

[]

＜選択肢＞
1） 1万人未満
2） 1万人以上10万人未満3） 10万人以上100万人未満
4） 100万人以上1,000万人未満
5） 1,000万人以上⑤移転する情報の対象となる
本人の範囲

⑥移転方法

[] 庁内連携システム[] 専用線[] 電子メール[] 電子記録媒体（フラッシュメモリを除く。）[] フラッシュメモリ[]紙[] その他

⑦時期・頻度６．特定個人情報の保管・消去
保管場所 ※

７．備考（）

（別添１） 特定個人情報ファイル記録項目

Ⅲ リスク対策 ※（７．②を除く。）
１．特定個人情報ファイル名

２．特定個人情報の入手 （情報提供ネットワークシステムを通じた入手を除く。）
リスク： 目的外の入手が行われるリスク
リスクに対する措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
2） 十分である
3） 課題が残されている
特定個人情報の入手（情報提供ネットワークシステムを通じた入手を除く。）におけるその他のリスク及びそのリスクに対する措置
リスクへの対策は十分か[]

３．特定個人情報の使用
リスク１： 目的を超えた紐付け、事務に必要のない情報との紐付けが行われるリスク
リスクに対する措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
リスク２： 権限のない者（元職員、アクセス権限のない職員等）によって不正に使用されるリスク＜選択肢＞
ユーザ認証の管理[]
1） 行っている
リスクへの対策は十分か[]

2） 十分である

2） 行っていない

具体的な管理方法
その他の措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
特定個人情報の使用におけるその他のリスク及びそのリスクに対する措置
リスクへの対策は十分か[]

2） 十分である

４．特定個人情報ファイルの取扱いの委託[] 委託しない

リスク： 委託先における不正な使用等のリスク
委託契約書中の特定個人情報ファイルの取扱いに関する規定

[]

＜選択肢＞
1） 定めている[]＜選択肢＞
1） 特に力を入れて行っている 2） 十分に行っている
3） 十分に行っていない
4） 再委託していない

2） 定めていない

規定の内容
再委託先による特定個人情報ファイルの適切な取扱いの担保
具体的な方法その他の措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
特定個人情報ファイルの取扱いの委託におけるその他のリスク及びそのリスクに対する措置
リスクへの対策は十分か[]

５．特定個人情報の提供・移転 （委託や情報提供ネットワークシステムを通じた提供を除く。）

2） 十分である[] 提供・移転しない

リスク： 不正な提供・移転が行われるリスク
特定個人情報の提供・移転に関するルール

[]

＜選択肢＞
1） 定めている

2） 定めていない

ルールの内容及びルール遵守の確認方
法その他の措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
2） 十分である
3） 課題が残されている
特定個人情報の提供・移転（委託や情報提供ネットワークシステムを通じた提供を除く。）におけるその他のリスク及びそのリスクに対する措置
リスクへの対策は十分か[]６．情報提供ネットワークシステムとの接続[] 接続しない（入手）[] 接続しない（提供）

リスク１： 目的外の入手が行われるリスク
リスクに対する措置の内容
リスクへの対策は十分か

[]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている

2） 十分である

リスク２： 不正な提供が行われるリスク
リスクに対する措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
情報提供ネットワークシステムとの接続に伴うその他のリスク及びそのリスクに対する措置

リスクへの対策は十分か[]

2） 十分である

７．特定個人情報の保管・消去
リスク： 特定個人情報の漏えい・滅失・毀損リスク①事故発生時手順の策定・周知[②過去３年以内に、評価実施機関において、個人情報に関する重大事故が発生したか

[]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れて行っている 2） 十分に行っている
3） 十分に行っていない＜選択肢＞
1） 発生あり]2） 発生なし

その内容
再発防止策の内容
その他の措置の内容＜選択肢＞
1） 特に力を入れている
3） 課題が残されている
特定個人情報の保管・消去におけるその他のリスク及びそのリスクに対する措置
リスクへの対策は十分か[]

2） 十分である

８．監査
実施の有無

[] 自己点検[] 内部監査[] 外部監査９．従業者に対する教育・啓発
従業者に対する教育・啓発

具体的な方法

１０．その他のリスク対策

[]

＜選択肢＞
1） 特に力を入れて行っている 2） 十分に行っている
3） 十分に行っていない

Ⅳ 開示請求、問合せ
１．特定個人情報の開示・訂正・利用停止請求
①請求先
②請求方法
③法令による特別の手続④個人情報ファイル簿への不記載等

２．特定個人情報ファイルの取扱いに関する問合せ
①連絡先

②対応方法

Ⅴ 評価実施手続
１．基礎項目評価①実施日[②しきい値判断結果]＜選択肢＞
1） 基礎項目評価及び重点項目評価の実施が義務付けられる
2） 基礎項目評価の実施が義務付けられる（任意に重点項目評価を実施）
3） 特定個人情報保護評価の実施が義務付けられない（任意に重点項目評価を実施）

２．国民・住民等からの意見の聴取 【任意】
①方法
②実施日・期間③主な意見の内容

３．第三者点検 【任意】
①実施日
②方法

③結果

（別添２）変更箇所
変更日

項目

変更前の記載変更後の記載提出時期

提出時期に係る説明