特集

精神疾患のある方への正しい対応とチームの視点を重視したケアマネジメント実践〜一人で抱え込まずチームで支える視点を学ぶ

精神疾患のある人を支援するための基本スキルと対話のコツ
実はたくさんいる精神障害者

京都光華女子大学
看護福祉リハビリテーション学部
福祉リハビリテーション学科
社会福祉専攻 講師

村上貴栄

日本福祉大学卒業後，加護野神経クリニックや関西医科大学総合医療センターで精神科ソーシャルワーカー，精神保健福祉士として勤務。精神科デイケアで精神障害者支援に30年間携わる。2022年より大学で精神保健福祉士の育成に従事する傍ら，精神科デイケアメンバー「またき亭いっぱい」氏と一緒に全国各地で精神障害の講演活動を啓発落語という形で行う。

精神疾患のある人というと，今でもネガいう人はおそらくほとんどいないでしょう。そティブなイメージを持たれがちです。この理れくらい，統合失調症やうつ・躁うつをはじめ由として考えられることは，精神疾患の原因とする精神疾患は「よくある病気」なのです。

がまだ不明であること，テレビなどで報道さしかし，今でも精神疾患のある人とかかわれる事件によって偏ったネガティブなイメーる時に，苦手・無理と考えてしまいがちでジが刷り込まれていることが挙げられます。

す。支援するにはまだ知られていないコツがまた，「精神疾患のある人には会ったことがない」「珍しい病気だ」と思っている人も少なからずいます。しかし，2020年の患者調査では，統合失調症の人は約88万人おり，2

精神疾患のある方への支援は，苦手意識を持つ方が少なくありません。また，基本スキルや対話のコツを知らないことで支援を困難にさせていることもあります。本特集では，精神疾患の正しい理解と支援のポイントに加えて，事例を通し，その支援の具体的な進め方についても解説します。

あるのです。

精神疾患の症状と精神障害の違いを知るとかかわりやすくなる

うつ・躁うつで医療機関に継続的にかかって本稿で紹介する対応の仕方は，私が「またいる患者は約172万人います１）。数値だけでき亭いっぱい」氏（精神障害者で，自身の体はなかなかピンと来ないかもしれませんが，験について「啓発落語」という形で講演を

統合失調症の人は全国にいる「加藤」という行っている）と一緒に約15年間活動してき名字の人（約87万人）２）と同じくらいいるこた対応を基にしています。とになります。うつ・躁うつの患者数は，日精神障害特有の問題として，疾病と障害が本で２番目に多い名字「鈴木」の人数（約共存しているため，精神疾患の症状と精神障２）に近い数となります。「加藤さん176万人）

害を明確に分けることが難しいところがありや鈴木さんに人生の中で会ったことがない」とます。法律でも同一視される表現が多く，例

達人ケアマネ vol.18 no.6

図

受信・処理・送信技能の障害から起こる問題※これは一般の人でも起こり得る。
受信技能の障害処理技能の障害

送信技能の障害
Ａちゃん
今度の日曜
Ｂちゃんと一緒に京都行かへん？

Ａちゃん
今度の日曜
Ｂちゃんと一緒に京都行かへん？

Ａちゃん
今度の日曜
Ｂちゃんと一緒に京都行かへん？

京都
いいなあ

京都は八つ橋かな

電車で行くのかな？

日曜用事あったけ？

日曜
ゆっくりしたいな
やめとこう
かな

Ｂちゃんちょっと苦手かな

Ｂちゃん
会いたいな

Ｂちゃん

京都か …
いいなあ

日曜

京都
いいなあ

お土産は八つ橋にしてね……

京都がどうかしたん？

ⓒカミオ

えば，精神保健福祉法（精神保健及び精神障での幻聴や妄想といった症状や，うつ病での害者福祉に関する法律）の第５条では「この気分の落ち込みといった症状として現れると法律で『精神障害者』とは統合失調症，精神考えられます。これらは疾患の「症状」であ作用物質による急性中毒又はその依存症，知り，これらに必要なものが「治療」です。介的障害その他の精神疾患を有する者をいう」

護職や福祉職は治療のサポートはしても，直と規定されています。ここに書かれているの接治療をすることはありません。一方で，精は疾患名であり，障害としてどのような問題神障害の「障害」されているものは何かと言が生じているかを示していません。この文章

うと，それは「脳の機能」であり，特に「思だと「精神疾患を有する者」＝「精神障害者」考と伝達機能」が障害されます。これは「認となり，精神疾患の症状によって起きている知機能」と呼ばれるもので，人が外から情報問題と精神障害によって起きている問題を具を受信して，処理し，発信する部分のことです。

体的に分けてとらえることが難しくなります。

受信・処理・送信技能の障害について説明

精神疾患の原因は，「脳の神経伝達物質のします（図）。通常は，「Ａちゃん，今度の日コントロールができなくなってしまうこと」

曜，Ｂちゃんと一緒に京都に行かへん？」とという説が有力視されています。このコント尋ねられたら，Ａちゃんは「行く」「行かなロールがうまくいかない状態が，統合失調症い」のいずれかで答えると思います。しかし➡続きは本誌をご覧ください

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特集

管理者としてしっかりと押さえておきたい

精神疾患のある方への正しい対応とチームの視点を重視したケアマネジメント実践
運営指導の必要書類と事前準備／質向上のためのケアプラン点検の実際〜一人で抱え込まずチームで支える視点を学ぶ

アルコール依存のある人への支援の実際

一般社団法人埼玉県ケアマネジャー協会
地域支援部 講師
精神保健福祉士／主任介護支援専門員
相談支援専門員
東京都福祉サービス第三者評価評価者
み ぬさ

筆者が所属する埼玉県ケアマネジャー協会
は，ケアマネジャーと関係団体のための専門

三幣千尋
埼玉県内の精神科医療機関において，精神保健福祉士，ケアマネジャーとして勤務後，足立福祉事務所で介護扶助適的な研修開催や講師派遣を主体として「みん正化に取り組み，現在は，司法福祉分野での精神保健福祉士としての活動を中心に，都内で居宅支援事業所のケアマネながハッピー」を合言葉に活動をしています。

団法人埼玉県ケアマネジャー協会の地域支援部の講師とし本稿では，アルコール依存症の事例を紹介ジャーとしても勤務している。また，2018年10月より一般社て，全国で，ケアマネジャー，行政職員，一般企業向けに精神疾患やメンタルヘルス関連の講義を行う。

します。事例は実例を基に編集したものです。

事例概要

で警察に捕まったことも複数回あり，35

利用者：Ａさん（80歳），男性，要介護２歳で退職。その後は，仕事を転々としてい

診断名など：脳血管性認知症（70歳），認知たが，徐々に飲酒量が増え，50歳ごろか症高齢者の日常生活自立度Ⅲ

らは仕事に就かず自宅で過ごしている。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）（65歳），酸

25歳の時に結婚。２人の子どもは，Ａさ素投与が必要な状態であるが，喫煙をやめんとの折り合いが悪く，音信不通。Ａさんられず，在宅酸素療法は導入できていない。

が仕事をしなくなってからは，妻が家計をアルコール依存症（35歳），精神科病院に支えながら子育てをしてきた。

３度入院（37歳，47歳，60歳）。
現在は精神科には通院せず，近所のクリニック（内科・呼吸器科）に通院している。
家族：妻（77歳）と２人暮らし。長男，次男
ADL：立ち上がり・寝返りは自立。ふらつき

利用サービス：通所介護（半日型，週２回午前のみ），訪問看護（週１回）

支援介入のキッカケと事前情報
酒を買いに行って転倒しがあるが，歩いて５分のコンビニエンススト

救急搬送される夫とアに買い物（主にお酒）に行くことはできる。

精神的に不安定で話の長い妻

たばこの火の消し忘れや夜間せん妄がある。

他事業所のケアマネジャーが退職すること

生活歴：高校卒業後，タクシー運転手としてになり，Ａさんが利用する訪問看護が筆者が勤務。20歳ごろ，仕事の付き合いで飲酒所属する事業所と同一法人であったため，引するようになり，30歳ごろからは，酔っき継ぐことになりました。

たまま仕事に行くこともあった。飲酒運転

事前情報によると，Ａさんは一人でお酒を達人ケアマネ vol.18 no.6

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表１ 依存症とは？〜何を病むのか？〜
脳の変化によりコントロールができなくなっている状態
進行すると，心身の状態は不安定になり，日常生活や人間関係が破綻する
罪悪感，自己嫌悪，自己憐憫，自尊心の低下，孤独
身体が病む
家族が病む
経済的に行き詰まる感を少しでも軽減するには，アルコール依存症について知る必要があります。本事例は，アルコール依存症と判断できそうな点がたくさんあります。ここで，依存症について少し整理しておきます。
アルコール依存症に限らず精神疾患は，神経伝達物質の変化によって生じるものと考えられています。そして，依存症とは，アル買いに行くと，たびたび転倒し，通りがかりコールや薬物などを繰り返し摂取することでの人が呼んでくれた救急車で病院に搬送され脳が変化して，自分ではコントロールできなていたようです。その都度妻が病院へ迎えにくなっている状態です。進行すると，内科疾行き，疲労感を訴えているとのことでした。

患や認知症・せん妄，幻覚・幻視などの精神Ａさんは，家にお酒がないと妻に買ってくる症状が現れるだけでなく，日常生活や家族関よう命じることもあり，時には大声で怒鳴り係などの破綻にもつながります（表１）。

散らしていたようです。妻は，Ａさんが一人Ａさんは転倒することがあっても自分でおで出かけて転倒し，救急搬送されると困るの酒を買いに行きますし，自分で行けない（行で，「これが最後だから」と言いつつお酒をきたくない？）時は妻に買いに行かせます。

買いに行き，Ａさんに手渡していたというこお酒に「取り憑かれている」状態と言えます。とでした。ケアマネジャーや訪問看護師から妻も，Ａさんの言いなりになり，お酒を買っ飲酒をやめるよう言われても，Ａさんは「おてきてしまう「イネイブラー（身近な相手の問酒はいつでもやめられる。だから，死ぬまで題行動を助長してしまう人）」となっています。

飲むんだ」と話しているそうです。
また，ケアマネジャーが訪問するたびに妻存症と診断されています。アルコールに問題の話を聞く必要があり，訪問時間は１時間をがある家族がいると，家族関係が歪みます。

超えていました。訪問しない日は，１日に何少し過激かもしれませんが，現在の日本文

度も電話をかけてくることがあり，妻も精神的化，特に，ケアマネジャーが支援する世代のに不安定になっている印象だとのことでした。

人たちの一般的な家庭をイメージすると，Ａアルコール依存症とＡさん家族の状態
お酒を買いに行き，転倒して救急搬送されるＡさんと，精神的に不安定で話が長い妻。
忙しいケアマネジャー業務の中でＡさん夫婦

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また，Ａさんは35歳の時にアルコール依さん一家の歪みが少し理解できます。

Ａさん夫婦が生きてきた時代背景から見た家族の頑張りのような利用者を担当するということに大き妻の頑張りな負担を感じる人も多いでしょう。この負担

Ａさんが結婚したばかりのころ，共働き家

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➡続きは本誌をご覧ください鐵新連載

宏之

合同会社鐵社会福祉事務所 代表社員
てつ福祉相談室 管理者
主任介護支援専門員／社会福祉士

2004年３月日本社会事業大学社会福祉学部福祉援助学科卒業。知的障がい者施設の支援員，有料老人ホーム介護職員，デイサービスおよびショートステイの生活相談員，管理者を務め，2011年３月介護支援専門員を取得。2012年９月より居宅介護支援事業所にて勤務。2018年２月
新座市で独立型居宅介護支援事業所の「てつ福祉相談室」を開設。埼玉県介護支援専門員更新研修ファシリテーター，介護職員初任者研修
講師，ケアマネジャー向け研修，株式会社ウェルモのCPA（AIを使ったケアプラン作成）のアドバイザー，産業ケアマネジャーを行う。

１人ケアマネジャーのメリットは，独立型事業所も会社に雇用されている場合でも，業務環境の整備が柔軟に行いやすいことではないでしょうか。特に独立型事業所では，会社の経営者・事業所の管理者でもあります。必要であると判断したものをすぐにでも取り入れられることは，独立型の１人ケアマネジャーならではの特長と言えます。
１人ケアマネジャーは特定事業所加算を算定することができないため，なるべく多くの利用者を担当することが必要です。効率的に働くことは，事業の安定のためにも重要です。
そこで本連載では，１人ケアマネジャーが行えるさまざまな業務効率について，ICT活用やその他の方法を提案していきます。もちろん，１人ケアマネジャーに限った方法ではありませんので，ほかのケアマネジャーもぜひご活用ください。

ICTを活用できる環境を整備しよう
第１回は，ICTを活用するための前段階である環境整備について解説します。

きができません。
●

クラウド型
従来パソコンに保存していたデータをインクラウド型介護システムの導入

ターネット上のサーバーに保存することによ

サーバー型とクラウド型の違い

り，インターネットがつながる環境であれ

ICTを活用するにあたって，私はクラウドば，どこからでもデータの読み書きが可能と型介護システムの導入を提案します。では，なります。これにより，場所にとらわれずに従来のサーバー型とクラウド型の仕組みはど情報を取り扱うことが可能となります。

う違うのでしょうか。

代表的なクラウドストレージサービスは次従来のサーバー型のとおりです。

例えばWordで文書を作成し，そのデータ・Microsoft社

OneDriveをパソコン本体に保存する…これが，従来の・Google社

Googleドライブ

サーバー型の仕組みです。インターネットへ

・Apple社

iCloud●の接続は不要であり，パソコンがあればデー無料でも利用できるサービスはあります

タの読み書きができますが，言い換えれば，が，容量が少ないことから，有料のサービスパソコンのある場所でないとデータの読み書を利用することがお勧めです。
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利用者に関する帳票類をスキャンなどでPDFや画像データにし，利用者ごとのフォルダを作ってクラウド上で管理することが可能です。これにより，ペーパーレス化を実現するとともに，タブレットなどにより事務所外どを勘案しながら，自分に合ったシステムを選定しましょう。

事務所以外で仕事ができる体制を構築する

で利用者情報を活用することができます。

―インターネット環境の整備

クラウド型介護システムの導入

インターネット環境は，事務所開設にあ柔軟な働き方，業務を行うためには，クラたっては必須となっています。介護保険制度

ウド型介護システムを活用することが重要でが始まった当初は，インターネットがなくてす。最近は，カイポケに代表される多くの介もパソコンとプリンタがあればどうにか業務

護システムがクラウド型になっており，アセを行うことができていました。サーバー型シスメント表，ケアプラン，記録，サービス担

ステムが主流であったころも同様です。しか

当者会議の要点，モニタリング表，利用票なし現在は，クラウド型システムが主流となっど，ほとんどの帳票の作成をクラウド上で行ており，インターネット接続ができなければうことが可能です。

業務を行うことはできません。

また，法改正による報酬改定やメンテナンスがあると，サーバー型ではメーカー担当者が現地で作業を行うため，その間システムが有線接続と無線接続
インターネット接続には，有線接続と無線接続があります。

使えなくなってしまいます。しかし，クラウ有線接続は，LANケーブルによりLANポー

ド型では変更をメーカー側で実施するためト―モデム―パソコンを接続します。モデム（夜間帯に実施することが多い），業務への影以外に複数の機器が間に入ることもあります

響が出にくい傾向があります。

が，有線（LANケーブル）で接続するため，ここではシステムの詳細は省略しますが，通信が安定するというメリットがあります。

どのシステムもアセスメント表やサービス計

一方で，複数の機器を接続する場合，ケー画書の作成，利用票の作成といった基本は押ブルの本数が増えたり配線により事務所が乱さえており，あとは，メーカーによって伝送雑になってしまったりすることもあります。

機能や他事業所との情報共有，厚生労働省のデスクトップパソコンのようにパソコンを固ケアプランデータ連携システムとの連携など定して使用する場合は有効です。の機能が搭載されています。

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無線接続（Wi-Fi）では，LANポート―モ

見やすさ，操作のしやすさ，タブレットやデム―Wi-Fiルーターの間はLANケーブルをスマートフォンでの操作ができるかといった使って有線で接続しますが，Wi-Fiルーター

点も，ケアマネジャーの業務効率向上につなからパソコン・タブレット・スマートフォンがるポイントです。セキュリティ，利用料ななどは無線接続するため，配線の必要があり

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➡続きは本誌をご覧ください