序文

本書は，筆者が最も興味のある呼吸ケアのなかの「体位排痰法とスクイージング（squeezing）」に焦点をあてて執筆しました．体位排痰法は，すでに1908 年に報告され，十分なエビデンスがないまま，長い間アートの域を出ないものの1 つでした．従来の古典的体位排痰法（頭低位やパーカッション）に対する懐疑から始まり，数々の論文を基に臨床と研究を重ね，これをサイエンスにしたいと常に心がけて参りました．このたび私のこれまでの成果をまとめて，ここに1 冊の本にすることができました．本書は6 章からなり，スクイージングを施行する際に必要な知識と技術とそのエビデンスに重点をあてて執筆しました．スクイージングの手技は決して難しいのもではありません．呼吸器の解剖・生理を知って，呼吸器の病態を理解し，アセスメントできれば，技術はあとから自然とついてくると思います．
今は，EBM（evidence-based medicine ：科学的な根拠に基づいた医療）の時代です．エビデンスに基づいた数々のガイドラインやプロトコルが示されています．しかし，それは料理本とは違い，決まりきったことをルーチンに行うのではありません．個々の症例のデータ，モニター，胸部 X 線，胸部 CT，フィジカルアセス
メントなどにより，目の前にいる患者さんの状態を把握し，今できる最良の呼吸ケアを施行することを目指す
ものです．個々の症例を十分にアセスメントし，その症例の問題点を考え，呼吸理学療法の方法，頻度，効果，限界，リスクなどについて検討すべきです．それには確かな知識，技術，判断力が必要で，エビデンスに基づいた臨床判断は，専門家としての判断，患者による選択，臨床試験のデータ，医療資源の4 つの因子に基づいて行わなければなりません．
エビデンスがないから行わないという考え方は，間違っています．いろいろなガイドラインには，必ず専門家の一致した見解が述べられています．それは，現在は十分なエビデンスは認められていなくても推奨したい
ものです．エビデンスがないのは効果がないのではなく，エビデンスを出すために必要な論文が少ないためです．筆者は，数多くの論文に目を通して，エビデンスをまとめました．一読されると，こんなに多くの研究がなされ，有効性も証明されているのかをご理解いただけると思います．そして，本書を読んで正確な手技を行ってください．スクイージングは手技的なものですから，施行者の技術の差が出やすくなります．また，正確な手技を行わないと，有効に改善するものもかえって悪化させたり，合併症を併発することにもなりかねません．
スクイージングをより理解していただくために，動画も参考にしてください．今まで，多くの呼吸ケア従事者に対し，講演と手技のデモンストレーションをしてきましたが，それだけでは臨床で行うには不十分でした．
そこで，いろいろな病院でベッドサイドティーチングを行うことにしました．実際の患者さんを評価し，目の前で治療することを取り入れた教育を行って，初めて臨床に生かせることを学びました．そのため，動画には実際の手技だけではなく，筆者が臨床で手技を行っている動画も含まれています．
今後，呼吸理学療法のアウトカムの集積には，短期間の生理学的エンドポイントだけでなく，疾患の進行，罹病率，死亡率，HRQOL（健康関連 QOL）
，患者の満足度，入院期間，医療費などの長期の臨床的アウトカムをみなければなりません．そのためには，エビデンスに基づいたガイドラインによる大規模ランダム化比較試験が必須であると思います．変化する社会・国民のニーズに合わせた，より専門性の高い呼吸ケアの確立を心から望みます．
Ask not what your profession can do for you;ask what you can do for your profession.
─John F Kennedy ─2005 年 2 月

宮川 哲夫

iii

CONTENTS
序文 .................................................................................................................................................. iii

第 1 章 スクイージングを理解する
1 スクイージングを理解する ................................................................................................... 2

第 2 章 エビデンスの評価と適応
1 呼吸理学療法のエビデンスと適応 ................................................................................ 8

第 3 章 呼吸器の解剖とメカニズム
1 気道の構成と機能 ................................................................................................................ 38
2 気管・気管支の構成と機能 ................................................................................................ 42
3 肺・肺胞の構成と機能 ........................................................................................................ 46
4 排痰のメカニズム ................................................................................................................ 48
5 気道クリアランス ................................................................................................................ 53
6 換気のメカニズム ................................................................................................................ 54

第 4 章 アセスメントと評価
1 体位排痰法施行時のアセスメントとその手順 ................................................................. 58
2 呼吸状態の評価 .................................................................................................................... 60
3 呼吸のフィジカルアセスメント ......................................................................................... 63
4 グラフィックモニターによる評価 ..................................................................................... 72
5 動脈血液ガスによる評価 .................................................................................................... 76
6 画像診断による評価 ............................................................................................................ 80
7 循環の評価 ............................................................................................................................ 86
8 ウィーニング ........................................................................................................................ 89
9 栄養状態の評価 .................................................................................................................... 92iv

第 5 章 スクイージング・体位排痰法のテクニック
1 スクイージング・体位排痰法の基本 DVD蜷 笊〜笳.......................................................... 96（体位変換の手順／スクイージングの基本手技／バギングの実際）

2 上葉のスクイージング DVD蜷 笘..................................................................................... 104

3 中葉・舌区のスクイージング DVD蜷 笙 .......................................................................... 106
4 下葉のスクイージング DVD蜷 笞..................................................................................... 108

5 後肺底区のスクイージング DVD蜷 笵............................................................................. 110

6 両側後肺底区のスクイージング DVD蜷 笨 ...................................................................... 112
7 中枢気道に痰がある場合のスクイージング DVD蜷 笶 .................................................. 113
8 スクイージングの応用手技 バイブレーション，シェイキング DVD蜷 筐笄
9 スクイージングの応用手技 スプリンギング DVD蜷 筺
10 咳の介助法，ハフィング，気管圧迫法 DVD蜷 筍〜筌............... 115................................................. 117.................................................... 119

11 背側肺のエアーエントリーの改善法 ポストリフツ DVD蜷 筅 ....................................... 123

第 6 章 アプローチの実際
1 非挿管下の頸髄損傷患者にスクイージングと排痰介助を施行した例 DVD蜷 筵 ....... 126
2 長期人工呼吸からの離脱目的で腹式呼吸とスクイージングを施行した例 DVD蜷 筥 .... 131
3 抜管の評価時に腹式呼吸とスクイージングを施行した例 ............................................ 135
4 人工呼吸中の荷重側肺障害患者に腹臥位とスクイージングを施行した例 DVD蜷 筴 ... 1395 重度の荷重側肺障害患者に腹臥位とスクイージングを施行した例 ............................ 145

文献一覧........................................................................................................................................ 150
索引 ............................................................................................................................................... 155
謝辞 ............................................................................................................................................... 160※ DVD蜷 ● の付いている項目は付録の DVD にて動画を見ることができます．

v

1

スクイージング・
体位排痰法の基本

スクイージングの基本となる排痰体位は，痰の（体位ドレナージ），スクイージングを行う際にはある肺区域を最も高い位置において，重力を利用以下のポイント・注意点とともに正確な技術が必し痰の移動を促進させる方法である．体位変換要となる．

■ 体位変換の手順

DVD蜷 笊

体位変換（体位ドレナージ）の際のポイント・注意点● 頭低位は頭蓋内圧を上昇させたり，不整脈を誘発したりするので用いないことが多い．頭低位をとらなくても十分に痰は移動する．
● 呼吸のアセスメントが大切である．聴診，胸部Ｘ線，胸部 CT で痰の貯留部位を確認する．体位変換後は上側肺と下側肺の呼吸音の変化と左右差を必ず確認する．
● ライン・ドレーン・チューブの接続，長さ，機器の作動状態を再確認する．
● 重篤な症例では，体位変換はモニターを確認しながらゆっくり少しずつ行う．
● 挿管している場合には，口腔内，カフ上部の吸引を行って，カフ圧，量を調節してから体位を変換させる．
● 人工呼吸器装着時は，1 回換気量，最高気道内圧，呼気終末ポーズ，挿管チューブの位置，呼吸音を確認する．
−● 心臓外科術後の場合，体位変換直後には，Sv O2 が 5 〜 10 ％減少する．通常，5 分以内にベースラインに戻る
が，回復しない場合は，心拍出量や酸素含量の低下，酸素消費量の増加を疑うべきであり，そのときには再度，体位変換しなければならない．
● IABP（大動脈内バルーンカテーテル）を挿入していても側臥位への体位変換による作動不良や合併症を認めない．
● カフなし気管内チューブ挿管時，気管軟化症，小児などでは圧迫によりエアーエントリー（換気）が低下することがある．また，下側肺が虚脱することもある．
体位排ス
痰ク
法イーのジテン
クグ
ニ・ック

1-1

〔背臥位から側臥位にする場合〕
笊 一側に移動させる．
（1-1）■ バスタオルの上に寝ている患者を，バスタオルの両端を 2 人で保持しながら一側に移動させる．
POINT

バスタオルの両端をしっかりと持ち，一側に移動させる．

96

1

スクイージング・体位排痰法の基本

笆 丸太を転がすように側臥位にする．
（1-2）

1-2

POINT

ゆっくり少しずつ行う．
これはやっては ダメ

1● 血行動態が不安定な場合の体位変換は特に注意が必要．
● モニターを確認しながらゆっくり少しずつ行う．
● 一気に体位変換すると血行動態が乱れる．

〔側臥位から 3/4 腹臥位にする場合〕

1-3

2

笳 枕を抱かせ，3/4 腹臥位にする．
（1-3）■ 大きい枕を抱かせれば，3/4 腹臥位にすること3/4 腹臥位にするができる．

P ここがポイント● ラインやチューブを整える．
● 上側の股関節を屈曲させる．

3● 下側の股関節を伸展させる．
1-4〔3/4 腹臥位から腹臥位にする場合〕
笘 下側の上肢を後方に引き出し，腹臥位にする．
（1-4・5）■ 挿管している場合は，前額部と前胸部に硬い枕を置き，気道の開通を図る．

4■ 下腹部には薄い柔らかい枕を入れ，横隔膜の動きを妨げないようにする．

P ここがポイント
1-5● 腹部や圧迫部の皮膚の状態を確認し，心電図の電極は背側に貼る．

5● 体位を変える際は，口腔内吸引を行ってカフ圧や挿管している場合

量を一過性に上げてから行うと，人工呼吸器関連肺炎（VAP）の予防になる．

POINT■ 前額部と前胸部には硬い枕を入れる．
POINT

横隔膜の動きを妨げないように入れる．

■ 下腹部には柔らかい枕を入れる．
■ 人工呼吸器装着時には，人工呼吸

6器のほうへ頸を回旋させる．

97

4下葉のスクイージング■ 体表から見た肺の位置
下葉は前方（正面）から見ると，第 6 肋骨と第 8 肋骨に挟まれた部位にある．側方から見ると中腋窩線と第 8 肋骨の交点より上部に位置し，後方から見ると第 2 胸椎から腋窩に向かって引いた線と第 10 肋骨に挟まれた部位にある（写真 3）．

■ スクイージングを行う際の排痰体位● 患側上の側臥位で行う．
下葉は，上-下葉区（S6），内側肺底区（S7），前肺底区（S8），外側肺底区（S9），後肺底区（S10）の肺区域があり，解剖学的な排痰体位は，上-下葉区は腹臥位，内側肺底区は右側臥位で20 °の頭低位，前肺底区は背臥位で30 °の頭低位，外側肺底区は側臥位で20 °の頭低位，後肺底区は腹臥位で30 °の頭低位である．それらを簡略化して，下葉のスクイージング（または一側肺障害のスクイージング）の体位は患側上の側臥位で行う．
前方（正面）

側方
第2肋骨
上葉
中葉
下葉体位
排ス
痰ク
法イーのジテン
クグ
ニ・ッ
ク

上葉
舌区

第2胸椎

上葉

第4肋骨

中葉
下葉

第6肋骨

下葉

後方
上葉

第2胸椎

下葉

上葉

下葉

第10肋骨

108

第6肋骨
第8肋骨

中腋窩線

写真 3第4肋骨

体表から見た下葉の位置

4下葉のスクイージング■ 手技の実際

DVD蜷 笞

笊 手は下部胸郭を覆うように，中腋窩線と第 8 肋4-1骨の交点より上部に置く．
（4-1）

1

これはやっては ダメ

中腋窩線● 両側肺障害の場合，左側臥位で酸素化が低下し第 8 肋骨たり，血行動態が悪化することがある．
● 一側肺障害の場合，特に肺炎，肺出血では患側を上にした側臥位をとると酸素化は改善するが，同時に下側の健側に分泌物や血液が流入し感染を広げる危険性もある（下側肺の聴診を頻回に行い，流入しているようであればただちに逆の側臥2位をとる）．

4-2

笆 圧迫を加える．
（4-2）■ 呼気時は胸郭を術者の方向に引き下げるように，術者の肘を軽度屈曲しながら圧迫する．
POINT

3

■ 側胸部を真下に圧迫するのではな

く弧を描くように引き下げる.
■ 体重をかけないようにする．

4-3

笳 呼気終末まで圧迫を加える．
（4-3）■ 呼気終末時には術者の手首を背屈させ，術者の呼気終末時身体が手の上に覆いかぶさるような状態になる4まで圧迫する．

P ここがポイント
滑らかな動きが出るように，足台の上に立って高い!

位置から行うと行いやすい．しかし，体重をかけなここに気を付けよう

5いように注意すること．

● 成人では一般に患側上の側臥位で酸素化が改善するが，胸郭が軟弱な新生児や小児では，下側肺が圧迫され酸素化が悪化することがある．
● 胸水が肺の 50 ％以上あると患側上の側臥位では酸素化が悪くなる．患側上の側臥位で酸素化が改善するか否かは健側肺（下側肺）のクロージン

6

グボリューム（末梢気道の閉塞を反映している）に逆相関し，換気割合に依存している．

109

5

後肺底区のスクイージング■ 体表から見た肺の位置
後肺底区は後方から見ると第 10 肋骨部より上部に位置する．側方では中腋窩線と第 8 肋骨の交点より上部に位置する（写真 4）．

■ スクイージングを行う際の排痰体位● 腹臥位で行う．
後肺底区の排痰体位は，解剖学的には腹臥位で30 °の頭低位であるが，後肺底区のスクイージングの体位は頭低位を省略し，腹臥位で行う．
後方側方
第2胸椎

上葉
第2胸椎

上葉下葉

中葉
下葉

第4肋骨第6肋骨

第10肋骨
第8肋骨
後肺底区

体位
排ス
痰ク
法イーのジテン
クグ
ニ・ック

写真 4

後肺底区

中腋窩線

体表から見た後肺底区の位置■ 手技の実際

DVD蜷 笵

笊 背側の手は第 10 肋骨より上に置く．
（5-1）

5-1

POINT
■ 指で第 10 肋骨の位置を確認

第 10 肋骨してから手を置く．
■ 腹臥位は患者への負担が最も大きいため，p.97 を参考に注意深く行うこと．

110

5後肺底区のスクイージング笆 側胸部の手は中腋窩線と第 8 肋骨の交点より上5-2部に置く．
（5-2）
これはやっては ダメ

腹臥位は血行動態が不安定，顔面や骨盤骨折，熱傷

1や腹部の開放創，脊柱が不安定，頭蓋内圧の上昇を認める場合は禁忌である．

笳 圧迫を加える．
（5-3）

5-32

■ 術者は両肘を軽度屈曲し，患者に近づく．
■ 圧迫する方向は背側の手は背中から垂直に，側胸部の手は横方向から圧迫を加える．
笘 呼気時に徐々に圧迫を加える．
笙 呼気終末時には術者の手首を背屈させ，術者の身体が手の上に覆いかぶさるように（患者POINTに近づくように）圧迫する．

3■ 圧迫する際は下方に引き下げるようにして行う．
■ 肋骨の動きにより近づくように圧迫する．

P ここがポイント● 腹臥位が困難な場合，特に挿管中には腹臥位は困難なので，3/4 腹臥位（シムスの体位）をとり，同様にスクイージング4を行う．
● 実際にベッドサイドで行う場合は，この 3/4 腹臥位が最も多い．
● 3/4 腹臥位は腹臥位に比べて負担も少なく，より安全に行える．

5
おさらいしよう

成人で最も無気肺になりやすい肺区域は下葉であり，中でも後肺底区である．
人工呼吸中の重症呼吸不全（ARDS，肺水腫，肺炎，肺挫傷など）では背臥位でいるため，重力の影響で背側荷重側肺に滲出液，気道内分泌物，血液などが貯留し，荷重側肺障害（下側肺障害）を起こしやすい．この場合には腹臥位にすることで換気−血流のマッチングが改善し，酸素化が改善する．その効果は呼吸不全早期に導入したほうがより確実である．

6111

NO

【館外貸出不可】
本書に付属の DVD-VIDEO は，図書館およびそれに準ずる施設において，館外へ貸し出すことはできません．

館外貸出不可動画でわかるスクイージング
安全で効果的に行う排痰のテクニック

2005 年 2 月 25 日 初版第 1 刷発行
2005 年 7 月 1 日
第 2 刷発行2005 年 10 月 20 日
第 3 刷発行2005 年 11 月 30 日
第 4 刷発行
2006 年 9 月 25 日
第 5 刷発行
2007 年 9 月 28 日
第 6 刷発行
2008 年 3 月 25 日
第 7 刷発行
第 8 刷発行
2008 年 4 月 25 日
2010 年 6 月 5 日
第 9 刷発行
第 10 刷発行
2012 年 2 月 15 日
編 著 …………………… 宮川哲夫
発行者 …………………… 平田直
中山書店

発行所 …………………… 株式会社〒 113-8666 東京都文京区白山 1-25-14
TEL 03-3813-1100（代表）
振替 00130-5-196565
http://www.nakayamashoten.co.jp
DTP ・印刷 ……………… 株式会社トライ

C 2005 Nakayama Shoten Co.,Ltd. Printed in Japan○
ISBN 978-4-521-01811-9

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