＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 佐賀病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービス提供、医療保険事務、医療事故等の報
告、症例研究のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

佐賀病院で受診した患者（平成12年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立病院機構佐賀病院事務部管理課（所在地）〒849-8577 佐賀市日の出1丁目20-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 佐賀病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービス提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

佐賀病院で受診した患者（平成7年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立病院機構佐賀病院事務部管理課（所在地）〒849-8577 佐賀市日の出1丁目20-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 佐賀病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービス提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

佐賀病院で受診した患者（平成12年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）国立病院機構佐賀病院事務部管理課（所在地）〒849-8577 佐賀市日の出1丁目20-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者受付台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 佐賀病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者の入院日、病棟、住所、生年月日、保険の情報把握に利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４保険種別

記録範囲

佐賀病院で入院した患者（平成元年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の入院申込書

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立病院機構佐賀病院事務部管理課（所在地）〒849-8577 佐賀市日の出1丁目20-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

五十音順・入院患者台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 佐賀病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者の入院日、病棟、住所、生年月日、保険の情報把握に利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４保険種別

記録範囲

佐賀病院で入院した患者（平成元年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の入院申込書

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立病院機構佐賀病院事務部管理課（所在地）〒849-8577 佐賀市日の出1丁目20-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

助産録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 佐賀病院婦人科の名称

個人情報ファイルの利用目的

保助看法第４２条に基づき作成保管

記録項目

１氏名、２生年月日、３分娩に関する内容

記録範囲

佐賀病院で分娩した患者

記録情報の収集方法

母子手帳、分娩経過、出生児の状況

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立病院機構佐賀病院事務部管理課（所在地）〒849-8577 佐賀市日の出1丁目20-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 佐賀病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

看護管理

記録項目

１氏名、２年齢、３病名

記録範囲

佐賀病院に入院中または通院中の患者記録情報の収集方法

診療録、観察要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立病院機構佐賀病院事務部管理課（所在地）〒849-8577 佐賀市日の出1丁目20-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 佐賀病院看護部手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

手術統計、研究

１氏名、２生年月日、３麻酔時間、４病名、５術式など

記録範囲

佐賀病院で手術を受けた患者

記録情報の収集方法

診療録、手術観察

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立病院機構佐賀病院事務部管理課（所在地）〒849-8577 佐賀市日の出1丁目20-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 佐賀病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

病棟管理

記録項目

１氏名、２生年月日、３病名、４主治医、５住所

記録範囲

佐賀病院に入院中の患者記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立病院機構佐賀病院事務部管理課（所在地）〒849-8577 佐賀市日の出1丁目20-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

リハビリテーション診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 佐賀病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービス提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

１氏名、２性別、３年齢、４疾患名、５診療経過、６身体状況

記録範囲

佐賀病院でリハビリテーション科を受診された患者

記録情報の収集方法

患者の診療要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立病院機構佐賀病院事務部管理課（所在地）〒849-8577 佐賀市日の出1丁目20-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考