接種についての注意点■対象および接種回数
生後6か月～13歳未満の小児：2回接種
13歳以上：1回接種■費用
13歳未満 :当院で1回目3500円 当院で2回目2500円
13歳以上、65歳未満 :3500円
65歳以上(対象地域内) :2500円
65歳以上(対象地域外) :3500円
対象地域 :青梅市、福生市、羽村市、あきる野市、瑞穂町、日の出町、奥多摩町、檜原村■予約不要です。直接ご来院ください。
※ワクチンはなくなり次第終了となります。
■当日の持ち物・ 予診票
・ 保険証(マイナンバーカードも可)・ 医療証(お持ちの方)
・ 診察券(当院にかかられた方)・ 母子手帳(小学生までのお子様)※ご本人確認ができない場合、接種できない場合がございます。
あらかじめご了承ください。
※65歳以上の方は、専用の予診票がございますので当日受付にお申し付けください。

0よくあるご質問
Q. 新型コロナワクチンを接種します。どの位の期間を空けたらインフルエンザ予防接種をして良いですか?
A.インフルエンザワクチンをコロナワクチンと別の日に接種する
場合は間隔を2週間以上あけてください両方を接種予定の方はコロナワクチンの接種期間が終わってしまうため、コロナワクチンを先に接種ください。
Q. 小児です。他院で1回目の接種が済んでいますが2回目のみそちらで接種出来ますか?
A. 2回目のみの接種も可能です。受付にて2回目の接種であることをお伝えください。
Q. 妊娠初期(16週未満)です。インフルエンザワクチンは接種出来ますか?
A. 当院では、妊娠初期(16週未満)の方は接種出来ませんので、産婦人科等へお問い合わせください。
Q. 65歳以上の者です。対象地域に在住ではないですが、助成接種の対象になりますか?
A. なりません。対象地域に在住でない方が当院で接種されますと、3500円となります。
Q. 持病があり他院へ定期的に通院中です。インフルエンザ予防
接種は受けられますか?
A. かかりつけ医へご確認ください。許可をいただければ問題ありません。

1インフルエンザ予防接種予診票＊接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。
＊お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

住度

診察前の体温所）

受ける人の氏名（保護者の氏名）
質問事

項男 生年・女 月日回答明治・大正・昭和・平成・令和年

月日生（満歳ヵ月）

欄

医師記入欄

1 ．今日受ける予防接種について説明文（裏面）を読んでいいえ
理解しましたか。
）回目
2 ．今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン いいえ（
前回の接種は（月１回目ですか。

分）

TEL（（（ フ リ ガ ナ ）任 意 接 種 用日）

はいはい

3 ．今日、体に具合の悪いところがありますか。

はい具体的に（） いいえ

4 ．現在、何かの病気で医師にかかっていますか。

はい

病名（） いいえ・その場合、治療（投薬など）を受けていますか。
・その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

5 ．最近１ヵ月以内に病気にかかりましたか。

はい・いいえはい・いいえはい

病名（） いいえ

6 ．これまでに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・はい
血液疾患、免疫不全症、その他の病気）にかかり、病名（医師の診察を受けましたか。

）

いいえ

7 ．これまで間質性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系疾患 はい（）年（）月頃
いいえと診断され、現在、治療中ですか。
（現在治療中・治療していない）
8 ．これまでにひきつけ（けいれん）を起こしたことがあ はい（最後は（りますか。

）回ぐらい）年（

9 ．薬や食品（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんやじん はいましんが出たり、体の具合が悪くなったことがあ 薬または食品の名前
りますか。
（いいえ）月頃）

10．近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。 はい

いいえ
いいえ

11．１ヵ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、 はい
おたふくかぜなどにかかった方がいますか。
病名（）12．１ヵ月以内に予防接種を受けましたか。

） いいえ

はい 予防接種の種類（

13．これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったこと はいがありますか。
（14．（女性の方に）現在妊娠していますか。

予防接種名・症状）

はいいいえ

いいえ
いいえ

15．（接種を受けられる方がお子さんの場合）
はい
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。 具体的に（）いいえ

16．その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、具体的に書いて下さい。
医師の記入欄：以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる） 医師の署名又は記名押印
本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した。

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、副反応の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか。
（接種を希望します・接種を希望しません）
使 用 ワ ク チ ン 名
Lot. No.
インフルエンザHAワクチン□ デンカ株式会社
カルテNo.

本人の署名（もしくは保護者の署名）（※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載。続柄）実施場所・医師名・接種年月日

用法・用量
皮下接種

実 施 場 所：

□ 0.5ｍＬ（ 3 歳以上）

医師名：

□ 0.25ｍＬ（6ヵ月以上3歳未満） 接種年月日：

記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用致します。

年月日

インフルエンザワクチンの接種についてインフルエンザの予防接種を実施するにあたって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。
そのため、表面の予診票に出来るだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。
〔ワクチンの効果と副反応〕
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応に関して、過敏症として発疹、じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、そう痒、血管浮腫が報告されています。接種部位の局所症状として、発赤、腫脹、硬結、熱感、疼痛、しびれ感、小水疱、蜂巣炎が報告されています。精神神経系として、頭痛、一過性の意識消失、めまい、顔面神経麻痺等の麻痺、末梢性ニューロパチー、失神・血管迷走神経反応、しびれ感、振戦が報告されています。消化器系として、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退があり、筋・骨格系として、関節痛、筋肉痛、筋力低下が報告されています。その他の副反応として発熱、悪寒、倦怠感、リンパ節腫脹、咳嗽、動悸、ぶどう膜炎が報告されています。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。

非常にまれですが、次のような重大な副反応が起こることがあります。①ショック、アナフィラキシー（じんましん、呼吸困難、血管浮腫など）②急性散在性脳脊髄炎（ADEM）：通常、接種後数日から2週間以内に（まれに28日以内に）発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害などがあらわれる ③脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎 ④ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）⑤けいれん（熱性けいれんを含む）⑥肝機能障害、黄疸 ⑦喘息発作⑧血小板減少性
紫斑病、血小板減少 ⑨血管炎（IgA血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など）⑩間質性肺炎⑪皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、急性汎発性発疹性膿疱症 ⑫ネフローゼ症候群
上記の症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が、医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

〔予防接種を受けることができない人〕
１．明らかに発熱のある人（通常は37.5℃以上の人）
２．重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
３．過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
４．その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人〔予防接種を受けるにあたり、医師とよく相談しなければならない人〕
１．心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
２．発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
３．カゼなどのひきはじめと思われる人
４．予防接種を受けたときに、２日以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
５．薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人
６．今までにけいれんを起こしたことがある人
７．過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
８．妊娠の可能性のある人
９．間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患のある人〔予防接種を受けた後の注意〕
１．インフルエンザワクチンを受けたあと30分間は、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。
２．接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。
３．接種当日は、接種部位を清潔に保ち、普段通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
４．万一、高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。

あなたの接種予定日

月当日は受付に日（時医療機関名）です
分頃 おこし下さい

インフルエンザHAワクチンの任意の接種については、ワクチンを適正に使用したにもかかわらず、その副反応により入院治療が必要になるほど重篤な健康被害が生じた場合は、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて、救済手続きを行う制度があります。詳しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページをご覧ください。問合せ先は右記のとおりです。

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓口〒100‑0013 東京都千代田区霞が関3‑3‑2 新霞が関ビル
電話：0120‑149‑931（フリーダイヤル）
URL：https://www.pmda.go.jp/relief-services/adr-suﬀerers/0020.html