お申込みにあたってのご留意事項１．
この仮審査申込書による申込みでは審査結果をご連絡した後、ご本人さまにお取引店にご来店いただき別途正式なお手続きをしていただくことが必要となります。
２．審査の結果によりご希望に添えない場合もございます。
３．
この仮審査申込書のご記入内容と正式申込書ならびに確認資料の内容が異なる場合や、お客さまの状況の変化により、ご連絡審査結果の内容に関わらず、ご希望に添えない場合もございます。
（お手元の資料等をご確認のうえ、正確にご記入ください）４．既に青森銀行でローン（カードローンも含む）をご利用中の方は、現在ご利用中のお取引店名をお取引店名欄にご記入ください。
５．本ローンのお申込みは、個人の方に限らせていただきます。
６．
この仮審査申込書は、審査の結果に関わらずご返却できませんのでご了承ください。
７．
ご自宅またはお勤め先に電話でご連絡をさしあげる場合がございますのでご了承ください。

※下記の内容をご確認、ご同意いただき仮審査申込書に署名のうえ、送信してください。
お申込みにあたっての同意事項申込人（以下「私」という。）は、仮審査申込書に記載のとおり株式会社青森銀行（以下「銀行」という。）に融資の申込み及び、あおぎんカードサービス株式会社及び株式会社ジャックス（以下「保証会社」という。）に保証委託の申込みをするにあたり、次の条項に同意の上、私の審査を申込みます。
１．私は、本仮審査申込書を使用し、銀行及びいずれかまたは両方の保証会社（以下「銀行等」と総称する。）が本仮審査申込みにかかる審査を行うことに同意します。
２．私は、上記いずれかの保証会社に保証委託するものとし、保証会社の選定は、私が選択した商品の保証会社とすることとしますが、審査の結果、私が選定した保証会社にて希望の保証が受けられない場合は、再度別途の保証会社に保証を依頼することに同意します。私は、銀行等の審査の結果、融資が受けられない場合が生じても一切異議を述べません。
この場合に私が借入申込み時に差し入れした仮審査申込書及び関係書類が私へ返却されないことに異議を述べません。
３．私は、保証会社のいずれかまたは両方の保証に基づく左記「ローン取引」の仮審査申込みを行い、銀行等の審査の結果、「 仮承認」となった後に、銀行等に別途正式申し込みならびに正式契約を行うとともに、借入条件、保証委託条件等は、銀行等との正式契約時に受領する正式の規定等により確定するものとし、その条項に従います。
４．私は、銀行等が、仮審査及び仮審査後の正式申込みを含む銀行等との取引に関する与信判断及び与信後の管理を目的として下記の情報を共有することに同意します。
(1)仮審査申込書ならびに提出した関係書類に記載された情報及び申し込み後の変更時に届け出た情報。
(2)仮審査申込みに対する審査の結果。

※下記の内容をご確認、ご同意いただき仮審査申込書に署名のうえ、送信してください。

個人情報の取扱いに関する同意条項【銀行における個人情報の利用目的】私は、銀行が個人情報の保護に関する法律（平成１５年５月３０日法律第５７号）に基づき、私の個人情報を下記の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。
＜銀行の業務内容＞〇預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務及びこれらに付随する業務〇投資信託窓口販売業務、保険窓口販売業務、金融商品仲介業務、信託代理店業務、社債業務、公共債窓口販売業務等、法律により銀行が営むことができる業務及びこれらに付随する業務〇その他銀行が営むことができる業務及びこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）＜お客様の個人情報の利用目的＞銀行及び銀行の関連会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、下記利用目的で利用いたします｡〇各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの勧誘・販売・案内及び申込受付のため〇犯罪収益移転防止法に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため〇預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため〇融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため〇元本保証のない金融商品やサービスの提供にかかる適合性の判断のため〇お客様に対し、取引内容、取引結果、残高などの報告を行うため〇与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため〇他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため〇市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため〇各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため〇金融商品やサービスに関する各種ご提案のダイレクトメール発送のため〇提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため〇その他、お客様とのお取引を適切かつ円滑に履行するためなお、特定の個人情報の利用目的が、銀行法施行規則等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。
〇個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用いたしません。
〇人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
※ダイレクトメールの発送、電話によるセールス等のダイレクトマーケティングの目的で個人情報の利用を希望されないお客さまは、お取引店までお申し出ください。ダイレクトマーケティングの取扱いを中止させていただきます。
※銀行は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人データが正確かつ最新の内容に保たれるよう努めております。お客さまにおかれましてはお届け事項に変更が生じた場合は、できるだけ速やかにお取引店にお届けください。

【個人情報の取扱いに関する同意条項】１．個人情報の収集・保有・利用私は、銀行等が本申込書に記載した私の個人に関する情報（以下「個人情報」という。）につき、それぞれ必要な保護措置を講じたうえで、本申込に係る与信判断ならびに与信後の管理のために収集・保有・利用することに同意します。
⑴所定の申込書に私が記載した私の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況、ｅメールアドレス等、本人を特定するための情報⑵申込日、契約日、資金使途、借入金額又は極度額、返済期間、返済方法、返済口座等⑶本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況（内訳を含む）、取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容⑷私の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私及び連帯保証人の資産、負債、収入、支出、金融機関との取引状況、銀行及び保証会社が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び、過去の債務の返済状況等⑸犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づき、私または公的機関から、適法かつ適正な方法により収集した運転免許証、パスポート、住民票等の記載事項⑹私が提出した確定申告書(写）等所得を証明する書類の記載事項⑺電話帳、住宅地図、官報等の一般に公開されている情報⑻当該各機関の加盟会員によって登録される不渡情報、本人申告情報、破産等の官報情報⑼映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は工学的媒体等に記録したもの）２．個人信用情報機関への登録・利用私は、銀行等が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報が登録されている場合には、銀行等が与信取引上の判断（銀行は返済能力または転居先の調査、保証会社は返済能力の調査をいう。以下同じ。）に利用することに同意します。ただし、銀行法施行規則等、割賦販売法及び貸金業法の法令等により、返済能力に関する情報については返済または支払能力の調査の目的のみ利用することに同意します。
３．私の本申込に関する客観的な取引事実に基づく個人情報（氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、契約日、契約の種類、商品名、契約額、支払回数、利用残高、月々の支払状況の情報）が加盟個人信用情報機関に登録（全国銀行個人信用情報センターは1年を超えない期間、(株)シー・アイ・シーは6ヵ月間、(株)日本信用情報機構は6ヵ月以内）され当該機関及び提携個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
４．第２項及び前項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員企業名簿等は各機関が開設しているホームページをご覧ください。
⑴銀行が加盟する個人信用情報機関〇全国銀行個人信用情報センター（ＫＳＣ）℡03-3214-5020 https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/〇(株)シー・アイ・シー（ＣＩＣ）℡0120-810-414または0570-666-414 httpｓ://www.cic.co.jp/〇(株)日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）℡0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/⑵あおぎんカードサービス(株)が加盟する個人信用情報機関〇(株)シー・アイ・シー（ＣＩＣ）（前出）【割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関】⑶株式会社ジャックスが加盟する個人信用情報機関〇(株)シー・アイ・シー（ＣＩＣ）（前出）【割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関】〇(株)日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）（前出）【貸金業法に基づく指定信用情報機関】なお、全国銀行個人信用情報センター、(株)シー・アイ・シー、(株)日本信用情報機構は相互に提携しています。
５．個人情報の提供・利用私は、本申込において、銀行等が与信取引上の判断をするにあたり、私の銀行等における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。
６．お問合せ窓口個人情報の開示・訂正・削除についてのお問合せや利用・提供中止、その他のご意見のお申し出等につきましては下記までお願いいたします。
⑴銀行の個人情報の取扱いに関するお問合せ等の窓口最寄のあおぎん窓口または青森銀行営業統括部〒030-8668 青森県青森市橋本1-9-30 ℡017-777-1111⑵保証会社の個人情報の取扱いに関するお問い合わせ等の窓口あおぎんカードサービス(株) 〒030-0862 青森県青森市古川1-16-16青森銀行古川ビル4階「お客様相談室」 ℡017-776-2161(株)ジャックス〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー「東京カスタマーセンターお客様相談室」 ℡046-233-1995７．本条項に不同意の場合銀行等は、私がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込の受付をお断りすることがあります。
８．本契約が不成立の場合私は、本申込み係る契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記第１項及び第２項に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が銀行等において一定期間利用されることに同意します。

「個人情報の取扱いに関する同意条項」は、お手元に保管してください。

あおぎん教育ローン仮審査申込書お間違いのないように送信先再度ご確認願います!! 0 1 7 7 3 2 1 6 8 7FAX年中無休

下記①〜②の書類を上記番号までFAXしてください。
①仮審査申込書（右の同意条項は切りとってご使用ください）②本人確認書類（右記のＡ〜EのいずれかをFAXください）

24時間受付株式会社青森銀行あて あおぎんカードサービス株式会社あて

A.運転免許証B.健康保険証（表・裏両方）C.パスポートD.写真付住民基本台帳カードE.個人番号カード

株式会社ジャックスあて

私は、右記「お申込みにあたっての同意事項」、「 個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意したうえで、株式会社青森銀行、あおぎんカードサービス株式会社及び株式会社ジャック同 意 スに借入及び保証委託のための審査を申込みます。審査の結果希望する商品の借入が見送りとなった場合は、もう一方（＜教育ローン反復利用型＞申込みの場合は＜教育カードローン＞確 認 欄 を＜教育カードローン＞を申込みの場合は＜教育ローン反復利用型＞）の商品で審査を行うことに同意します。なお、承認となった場合には、別途正式な手続きのうえ承認となった商品の借入申込書を差し入れします。

こちらにご署名ください

本人ご署名

ご署名日

20

年月日

仮審査をご希望の商品に○をお付けください。
（複数申込可）教育ローン 反復利用型

教育カードローン（あおぎんカードサービス株式会社保証）（株式会社ジャックス保証）

お申込商品

お申込みされた商品の結果がご希望に添えない場合は、もう一方の商品で審査させていただきます。

必ずお申込みされるご本人さまが、直筆にて太枠内の項目をはっきり正確にご記入ください。

お申込日 2 0

年月日

支 店出張所

お取引(希望)店

別男

女

自 宅

̶̶

携 帯

̶̶

名前話性電

フリガナ

普通預金口座番号

生年月日

年

昭和・平成月日生

才

全店顧客番号(銀行記入欄）̶フリガナ本人

勤 務 先種種−−人）※本人除き共ご契約希望日通

就学者名年月

事年万円万円

項申込の内容 1.事 前予 約（進 学先 未 定の場合）2 .仮審 査申込（進 学先 決 定・在学中の場合）お申込人との関係

日

卒業 ( 予定 ) 年月

入学 ( 予定 ) 年月

学校名（進学予定先）

ヵ月

ご家族収入

居人 ) 扶養家族（年

居住年数

住ご家族

配偶者 １. 有 ・ ２. 無子供 (人 ) 他家族 (１. 持 家（ 自 己 所 有 ） ２. 持 家（ 家 族 所 有 ） ３. 公 団・公 営４.社宅・寮 ５.借家（賃貸マンション） ６.民間アパート７. そ の 他（ 間 借り等 ）

万円

税込年収

TEL

職

̶1.会社オーナー 2.個人事業主 3.役員4.管理職 5.一般職 6.派遣・嘱託７.パート 8.（）

勤続年数

役所〒

1.事務 2.個人経営 3.法人経営 4.営業 5.専門・技術６. 接 客 7 . 運 転 手 8 . 土 木・現 場 作 業 員 9 . 公 務 員10.医師・弁護士・税理士・会計士 11.年金受給者 12.販売13.その他（）

資本金

職

業

住

勤務先

称

お申込人︵借主︶

〒名

ご住

フリガナ

年

月

ボーナス返済月右記いずれかでご指定願います

１．6月・12月

年

月

教育ローン（反復利用型）お申込の方ご希望額※うち、ボーナス返済万円（1万円以上500万円以内1万円単位)％(ご希望額の50％以内）

ご返済希望日

ご返済期間日 (1年以上10年以内 １ヵ月単位）

毎月

年

３．8月・2月

４．
9月・3月

元金返済据置期間 (最長卒業時まで、かつ４年6ヵ月）ヵ月 （ご返済期間には含みません）年

２．7月・1月ヵ月

教育カードローンお申込の方希望される極度額にを入れてください□５０万円□10０万円□1５０万円□20０万円□25０万円□30０万円□3５０万円□40０万円就学者が卒業予定年4月もしくは、お申込人の満65歳の誕生月のいずれか早い方までをご記入ください。
（こちらの期限日までであれば、極度額の範囲で、繰り返しご利用いただけます。）当行との取引状況

当行預金

申込経緯

01□ 訪勧万円うち定期性給振・財形・年金

02□ 店勧万円

03□ 店申04□ FAX

05□ 郵送□５0０万円年

ご連絡可能なお時間（平日 9 時〜17時をご指定ください。
）

06□ インターネット 07□ 電話

08□ その他（□70０万円□90０万円月01□ 自宅□1,00０万円

5日02□ 勤務先

03□ 携帯 ［時頃］）

支店受付

案件受付番号

支店コード0120 - 605 4 0 8

銀行使用欄

お問い合わせは「青森銀行ローンセンター」へ万円・ローン

電気・電話・ガス・水道・NHK・税金・aomo

20□4５０万円検印

係印

受付時間/9：00〜17：00（ 土・日・祝を除きます）（2019．
10）