新型コロナウイルス検査申込書・同意書
令和２年
氏名 （漢字）
生年月日

月日（ひらがな）
年月日

年齢歳

住所
電話番号

職業

症状： なし ・ あり ←どちらかに〇をつけてください
ありの場合 いつからどういう症状ですか？

対象者との接触歴

過去 1 ケ月以内の行動歴（特記事項があれば）私は新型コロナウイルス検査を受けることを希望します。
また、陽性だった場合には、感染症法に基づき感染症指定医療機関へ入院となること、感染症蔓延防止のために必要な個人情報が公表されることに同意いたします。

自署（未成年の場合は保護者）

英語

Covid-19 Testing Application/Consent Form______/______/______(Year)

Full name:(Month)(Day)(Katakana)

Date of Birth: ______/______/______(Year)(Month)Age: ____ years(Day)

Address:Phone no.

Do you have any symptoms? Yes

Occupation:

No(Please check the box which applies to you)

If yes, since when have you experienced symptoms?

Contact history with other people:

Information about activities during the past month (if there are any special notes):

I confirm that I would like to be tested for Covid-19.
I also agree that if the test result is positive that I consent to being sent to a designated medical
institution, in accordance with Infectious Disease Law, and that I will disclose any personal
information necessary to prevent the further spread of the virus.

Patient Signature: ________________________________（In the case of a minor, a guardian should sign on their behalf ）中国語

新冠病毒核酸检测申请表/同意书
令和 2 年

姓名生日

月日（用片假名标记读音）
年月日

年龄

岁住址
电话

症状： 有/无职业←请在你选定的答案上面画 ◯”如果有症状，是什么时候开始，具体是什么样的症状？

与确诊病例的接触史过去一个月内的行动轨迹（如果有特记事项时）

我希望接受新冠病毒检测。
若测试结果呈阳性，我同意根据传染病法将本人送往指定的传染病医疗机构，也同意为防止传染病传播公布所必需的个人信息。

自签（未成年人的由监护人代签）韓国語신종 코로나 바이러스 검사 신청서・동의서레이와２년일（히라카나）

성명（한자）생년월일월년월일연령세주소전화번호직업증상： 없다 ・ 있다 ← 〇를 표시해 주세요.
“있다”의 경우 언제부터 어떠한 증상이 있습니까?

대상자와의 접촉 내용

과거 1 개월 이내의 행동 내용（특별한 사항이 있으면）저는 신종 코로나 바이러스 검사 받기를 희망합니다.
또, 양성일 경우에는 감염증법에 의거하여 감염증 지정 의료기관에 입원하고, 감염확산 방지를 위해 필요한 개인정보를 공표하는 것에 동의합니다.

서명（미성년자의 경우는 보호자）

ベトナム語ĐƠN ĐỒNG Ý・ĐĂNG KÍ XÉT NGHIỆM VIRUS CỒRỒNA CHUNG MƠINămHọ tênNăm sinhTháng

Ngày（katakana）
NămthángngàyTuọiĐia chỉĐiên thọai

Triêu chứng： Không ・Nghê nghiêpCó ← Hãy đánh dau 〇 vaọ mọt trọng hai ọTrong trứờng hờp cọ , thì tứ luc naọ triêu chứng nhứ thê naọ？

Quá trình tiêp xuc vời ngứời khac

Quá trình hoat đọng trọng 1 thang qua（Nêu cọ hay ghi chu lai cac trứờng hờp đac biêt）

Tôi có nguyên vọng muọn làm xét nghiêm virus corona chung mời。
Ngoài ra, nêu kêt qua dứờng tính, thì dứa trên luat bênh truyên nhiêm sẽ đứờc nhap viên vào
mọt tọ chức y tê bênh truyên nhiêm chỉ đinh, đê ngăn chan sứ lây lan cua các bênh truyên
nhiêm tôi đọng ý viêc cọng khai thông tin cá nhân khi can thiêt 。

Ký tên（Trong trứờng hờp chứa đu tuọi vi thanh niên , thỉ cha mê kỉ thay）

タガログ語

Aplikasyon at Pagsang-ayon para sa Testing ng COVID-19

Ika-_____ ng buwan ng _____, taong 2020

Pangalan: (Kanji)(Hiragana)Araw ng Kapanganakan: Ika-____ ng buwan ng ____, taong ____

Edad: ____ taong gulang

Tirahan:Telepono:

Sintomas: Mayroon

Trabaho:・Wala← Lagyan ng 〇 bilog ang isang sagot

Kung mayroon, kailan nagsimula at ano ang sintomas?

Mga taong nakasama

Mga aktibidad sa nakalipas na isang buwan (kung mayroong dapat ideklara)

Nais kong sumailalim sa testing ng COVID-19.
Sumasang-ayon din ako na kapag ako ay nag-positibo, ako ay magpapa-admit sa nakatakdang
medikal na institusyon para sa mga nag-positibo ayon sa Infectious Diseases Act at ibabahagi ang
mga kinakailangang personal na impormasyon upang makatulong sa pagpigil ng pagkalat ng sakit.

Sariling Lagda (o lagda ng tagapangalaga kung menorde edad)