＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

農学部 学籍簿・成績原簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 農学生命科学部の名称

個人情報ファイルの利用目的

学籍管理，履修・成績管理等の教務関係業務，学業成績証明書の発行
１．氏名，２．性別，３．生年月日，４．学位，５．
学位記番号，６．本籍（都道府県名），７．現住所・記録項目

電話番号，８．保証人氏名・住所・電話番号・本人との関係・職業，９．卒業までの経歴，10．卒業研
究指導教員，11．学資に関する事項，12．取得免許状，13.学業成績データ

記録範囲

農学部に学籍をおく学部学生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出，教員からの成績の報告

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）

□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

農学部・農学生命科学部 卒業生台帳

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 農学生命科学部の名称

個人情報ファイルの利用目的

卒業の記録の保管，卒業証明書の発行

１．学位記番号，２．交付年月日，３．本籍地(都道
記録項目府県名），４．氏名，５．生年月日，６．学籍番号，７．卒業学科名，８．学位及び専攻分野の名称

記録範囲

本学部を卒業した学部学生

記録情報の収集方法

事務にて作成要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

農学生命科学部 学籍簿・成績原簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 農学生命科学部の名称

個人情報ファイルの利用目的

学籍管理，履修・成績管理等の教務関係業務，学業成績証明書の発行
１．氏名，２．性別，３．生年月日，４．学位，５．
学位記番号，６．本籍（都道府県名），７．現住所・記録項目

電話番号，８．保証人氏名・住所・電話番号・本人との関係・職業，９．卒業までの経歴，10．卒業研
究指導教員，11．学資に関する事項，12．取得免許状，13.学業成績データ

記録範囲

農学生命科学部に学籍をおく学部学生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出，教員からの成績の報告

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）

□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
平成14年度以降入学者については学務部教務課所管
備考の「教務電算システム」において管理している情報を出力し保管している。

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

理学部・理工学部 学籍簿・成績原簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 理工学研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

学籍管理，履修・成績管理等の教務関係業務，学業成績証明書の発行

1.氏名，2.性別，3.学位，4.学位記番号，5.生年月
記録項目日，6.学籍番号，7.本籍（都道府県名），8.現住所・電話番号，9.保証人氏名・住所・電話番号，10.出身
高校名，11.学籍異動情報，12.学業成績データ

記録範囲
記録情報の収集方法

本学部に学籍をおく学部学生（ただし，平成13年度以前入学者）
本人からの書面の提出，教員からの成績の報告

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地なし（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 なしの規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
学務部教務課所管の「教務システム」は平成14年度
備考以降入学者を対象としており，平成13年度以前入学者の学籍情報及び成績情報は理工学部が管理している。

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

理学部・理工学部 卒業生台帳

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 理工学研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

卒業の記録の保管，卒業証明書の発行

1.発行番号，2.発行年月日，3.本籍地（都道府県名），
記録項目

4.氏名，5.生年月日，6.学籍番号，7.卒業学科名，
8.学位及び専攻分野の名称

記録範囲

本学部を卒業した学部学生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地なし（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 なしの規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医学部保健学科 卒業生台帳

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 保健学研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

卒業の記録の保管，卒業証明書の発行

１．学位記番号，２．交付年月日，３．本籍地（都
記録項目

道府県名），４．氏名，５．生年月日，６．学籍番
号，７．卒業専攻名

記録範囲

本学医学部保健学科を卒業した学生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出，教員からの成績の報告

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療技術短期大学部 学業成績証明書

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 保健学研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

学業成績証明書の発行

1.氏名，2.所属学科，3.学籍番号，4.生年月日，5.
性別，6.入学，卒業年月日，7.学業成績

記録範囲

本学医療技術短期大学部に学籍をおいていた学生

記録情報の収集方法

学籍簿，成績原簿からの転記

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療技術短期大学部 学籍簿・成績原簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 保健学研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

学籍管理，履修・成績管理等の教務関係業務
1.氏名，2.フリガナ，3.学籍番号，.4.生年月日，5.
性別，6.卒業年月日，7.証書番号，8.本籍地，9.住所，10.電話番号，11.保証人氏名・住所・電話番号・

記録項目

本人との関係・職業，12.副保証人氏名，住所，電話番号，本人との関係，職業，13.入学までの経歴，14.
在学中の異動，15.学資に関する事項（奨学金被貸与，授業料免除等に関すること等），16.その他特記事項，
17.卒業後の状況，18.学業成績

記録範囲

本学医療技術短期大学部に学籍をおいていた学生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療技術短期大学部 卒業生台帳

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 保健学研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

卒業の記録の保管，卒業証明書の発行

1.卒業学科名，2.証書番号，3.本籍地（都道府県名），
4.氏名，5.生年月日

記録範囲

本学医療技術短期大学部を卒業した学生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

眼科手術原簿行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 国立大学法人弘前大学医学研究科眼科学講座の名称
術前病名、手術術式、手術内容および手術所見、術個人情報ファイルの利用目的

後診断も記録1氏名、2ID番号、3年齢、4手術年月日、5術前診断名、記録項目

6術後診断名、7手術術式、8手術手順と術中所見、9担当医師名と役割、10麻酔法

弘前大学医学部附属病院眼科にて手術を受けた患者
記録範囲

記録情報の収集方法に関する上記の項目
カルテの一部として主治医が記録している

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理組織診断簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 国立大学法人弘前大学医学研究科病理生命科学講座の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

病理診断記録保持1氏名、2性別、3年齢、4病理診断所見

病理診断と組織所見
各病院・医院から検出された検査依頼に基づく

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）－案を受ける組織の名称及び所（所在地）－
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理組織診断簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供 国立大学法人弘前大学医学研究科
される事務をつかさどる組織
分子病態病理学講座の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

病理診断記録保持1氏名、2性別、3年齢、4病理診断所見

病理診断と組織所見
各病院・医院から検出された検査依頼に基づく

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医学研究科 修了生台帳

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

修了の記録の保管、修了証明書の発行

１．学位記の記号・番号、２．交付年月日、３．本
記録項目

籍地（都道府県名）、４．氏名、５．性別、６．生年月日、７．専攻名

記録範囲

本研究科を修了した大学院学生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医学部医学科 卒業生台帳

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

卒業の記録の保管、卒業証明書の発行

１．氏名、２．生年月日、３．本籍地（都道府県名）、
４．発行番号、５．発行年月日、６．学籍番号

記録範囲

医学部医学科卒業生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医学研究科 学籍簿・成績原簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

学籍管理、履修・成績管理等の教務関係業務、学業成績証明書の発行
１．氏名、２．性別、３．生年月日、４学籍番号、５．本籍（都道府県名）、６．現住所・電話番号、

記録項目

７．保証人氏名・住所・電話番号、８．出身大学名、９．学歴・職歴、１０．学籍異動情報、１１．学業
成績データ

記録範囲

本研究科に学籍をおく大学院学生及び修了生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出、教員からの成績の報告

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医学部医学科 学籍簿・成績原簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

学籍管理、履修・成績管理等の教務関係業務、学業成績証明書の発行

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４学籍番号、記録項目

５．本籍（都道府県名）、６．現住所・電話番号、
７．保証人氏名・住所・電話番号、８．出身高校名、
９．学籍異動情報、１０．学業成績データ

記録範囲

本学部学科に学籍をおく学部学生及び卒業生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出、教員からの成績の報告

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

附属幼稚園卒業台帳

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 教育学部附属幼稚園の名称

個人情報ファイルの利用目的

幼児が幼稚園の教育課程を修了したことを証明するため。

1.卒業番号，2.幼児氏名，3.生年月日，4.住所，5.
記録項目

保護者氏名，6.続柄，7.進学校名，8.備考（保育年数）

記録範囲
記録情報の収集方法

卒業園児
附属幼稚園教員が作成。住所等については保護者からの提出による。

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

附属幼稚園指導要録

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 教育学部附属幼稚園の名称
幼児の生活及び健康の状況等を記録した書類の原本
個人情報ファイルの利用目的であり，指導上の資料とする他，進学･転園先への証
明の原簿として利用する。
（１）学籍に関する記録
１．園児の氏名・性別・生年月日及び現住所，２．
保護者（親権者）の氏名及び現住所，３．学籍の記
録（入園・転入園・転退園及び修了の年月日），４．

記録項目

入園前の状況，５．進学先等，６．園名及び所在地，
７．各年度の入園（転入園）・進級時の園児の年齢，
８．園長の氏名及び学級担任の氏名（２）指導に関する記録
１．指導の重点（学年・個人），２．指導上参考となる事項，３．出欠の状況（教育日数及び出席日数）

記録範囲
記録情報の収集方法

在籍園児
附属幼稚園教員が作成。住所等については保護者からの提出による。

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

卒業生台帳（附属中学校）

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 教育学部附属中学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

・卒業生に関する情報の管理
・卒業証明書の発行

記録項目

1.証書番号，2.氏名，3.生年月日，4.住所

記録範囲

卒業

記録情報の収集方法

指導要録から

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

中学校生徒指導要録

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 教育学部附属中学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

・在学生及び卒業生の学籍・成績に関する情報の管理・在学証明書，成績証明書の発行

記録項目

1.氏名，2.生年月日，3.性別，4.住所，5.保護者氏
名，6.出身小学校名，7.入学年月日，8.転入年月日，
9.進学先・就職先，10.成績

記録範囲

在学生及び卒業生

記録情報の収集方法

住民票及び小学校指導要録の写し

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファ
令第21条第7項に該当する イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

附属小学校卒業生台帳

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 教育学部附属小学校の名称
個人情報ファイルの利用目的

児童が小学校の教育課程を修了したことを証明する
ため。

記録項目

1.卒業証書番号，2.児童氏名，3.生年月日

記録範囲

在籍児

記録情報の収集方法

附属小学校教員が作成

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファ
令第21条第7項に該当する イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

附属小学校指導要録

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 教育学部附属小学校の名称
児童の学習及び健康の状況その他学校における諸活
個人情報ファイルの利用目的

動の状況等を記録した書類の原本であり，指導上の資料とする他，進学・転学先への証明の原簿とすること。
（１）学籍に関する記録
１．児童の氏名，２．性別，３．生年月日及び現住所，４．保護者の氏名及び現住所，５．入学前の経歴，６．入学・編入学・転入学・転学・退学・卒業等の年月日，７．進学先，８．学校名及び所在地，
９．校長氏名（※），１０．学級担任 氏名（※）※平成23年度より指導要録作成の電子化に伴い押印

記録項目

は省略
（２）指導に関する記録
１．観点別学習状況，２．評定，３．外国語活動の記録，４．総合的な学習の時間の記録，５．特別活動の記録，６．行動の記録，７．総合所見及び指導上参考となる諸事項，８．出欠の記録（授業日数，
出席停止・忌引等の日数，出席しなければならない
日数，欠席日数，出席日数，備考）

記録範囲
記録情報の収集方法

在籍児童
附属小学校教員が作成。住所等については保護者からの提出による。

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

教員免許状更新講習受講申込書

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 教育学部の名称
個人情報ファイルの利用目的

講習実施から修了（履修）証明書発行までの一連業
務に利用

記録項目

1.氏名，2.生年月日，3.性別，4.連絡先，5.職種，
6.勤務先，7.所持免許状

記録範囲

本学で開設する更新講習受講申込者

記録情報の収集方法

本人からの書面の申請

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファ
令第21条第7項に該当する イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

教育学部 学籍簿・成績原簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 教育学部の名称
個人情報ファイルの利用目的

学籍管理，履修・成績管理等の教務関係業務，学業成績証明書の発行

記録項目

１．氏名，２．性別，３．生年月日，４．学籍番号，
５．本籍（都道府県名），６．現住所・電話番号，
７．保証人氏名・住所・電話番号，８．出身大学名，
９．学籍異動情報，10．学業成績データ

記録範囲

本学部に学籍をおく学部学生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出，教員からの成績の報告

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファ
令第21条第7項に該当する イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

教育学部 卒業生台帳

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 教育学部の名称
個人情報ファイルの利用目的

卒業の記録の保管，卒業証明書の発行

記録項目

１．学位記の記号・番号，２．交付年月日，３．本
籍地（都道府県名），４．氏名，５．性別，６．生年月日，７．専攻名

記録範囲

本学部を卒業した学部学生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファ
令第21条第7項に該当する イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称

文理学部（文学科）・人文学部・人文社会科学部 学
籍簿・成績原簿
国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 人文・地域研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

学籍管理，履修・成績管理等の教務関係業務、学業成績証明書の発行

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.学籍番号、5.本籍記録項目（都道府県名）、6.現住所・電話番号、7.保証人氏
名・住所・電話番号、8.出身高校名、9.学籍異動情報、10．学業成績データ

記録範囲
記録情報の収集方法

本学部に学籍をおく学部学生（ただし，平成１３年度以前入学者）
本人からの書面の提出，教員からの成績の報告

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
学務部教務課所管の「CAMPUS SQUAREシステム」は
備考

平成１４年度以降入学者を対象としており，平成１
３年度以前入学者の学籍情報および成績情報は人文・地域研究科が管理している＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称

文理学部（文学科）・人文学部・人文社会科学部 卒
業生台帳
国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 人文・地域研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

卒業の記録の保管、卒業証明書の発行
1.学位記番号、2.交付年月日、3.本籍地（都道府県名）、4.氏名、5.生年月日、6.学籍番号、7.卒業学
科名、8.学位および専攻分野の名称

記録項目

記録範囲

本学部を卒業した学部学生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

弘前大学情報基盤システム

行政機関等の名称

独立行政法人等の名称 国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 情報連携統括本部の名称

個人情報ファイルの利用目的

弘前大学情報基盤システム及びキャンパス情報ネッ
トワークの運用と管理
I．アカウント利用申請
1.Hiroin ID，2.初期パスワード，3.登録年月日，4.
削除年月日，5.職員番号，6.学籍番号，7.所属（部
局，学科，係），8.氏名（ローマ字，漢字，カナ），
9.身分，10.電話番号，11.性別，12.国籍，13.生年月日，14.第2メールアドレス，15.責任者のログイン
名，16.利用サービス，17.備考

記録項目

II．固定IPアドレス利用申請
1.申請日，2.ネットワーク接続機器（設置場所，機
器分類，機器名，ＯＳバージョン，ホスト名，物理
アドレス，IPアドレス，設置時期，申請理由），3.
申請者※（Hiroin ID，職員番号，所属（部局，学科，係），氏名（ローマ字，漢字，カナ），身分，電話番号）※「申請者」情報については「アカウント利用申請」の「Hiroin ID」の情報を基に該当項目を取得

記録範囲
記録情報の収集方法

本学の役職員，学生及び総合情報処理センター長が適当と認めた者
在学生の学籍情報、職員の在籍情報、及び申請者からの申請による

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

安否確認システム

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

図書館利用者ファイル

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 附属図書館事務部の名称

個人情報ファイルの利用目的

資料の貸出・返却・督促・文献複写等の図書館サー
ビス業務全般、及び図書館入館管理に利用する。
1利用者ID、2利用者区分、3カード番号、4学籍番号、5氏名（漢字・カナ・英字）、6性別、7生年月日、8
学部・学科、9有効期限、10発行回数、11所属館、12
所属地区、13卒業判定、14利用状態、15入学年度、

記録項目

16ユーザー項目、17ポータルID・パスワード、18ス
タッフ区分、19メールアドレス、20本人連絡先情報、
21帰省先情報、22その他宛先情報、23研究室情報、
24督促発行情報、25連絡事項情報、26備考情報、27
利用者予算情報、28サービス権限情報、29貸出・予約停止罰則状況・本学に学籍をおく学部学生、大学院生、非正規生、
グリーンカレッジ生等

記録範囲

・所定の申込書により登録手続きを行った本学に在籍する教職員、公開講座受講生、名誉教授、一般市
民、他大学の学生等
・教務システムからの学生のデータ提供

記録情報の収集方法

・「弘前大学附属図書館利用者登録票」による利用者本人からの申請

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課
名称及び所在地

（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

UMIN ID申請書

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院医療情報部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

大学病院医療情報ネットワークセンター（UMIN）における本学在籍者個人アカウントの管理
１．氏名、２．生年月日、３．所属部署、４．本人確認書類（職員証、運転免許証等のコピー）

記録範囲

UMIN ID申請書を提出した者

記録情報の収集方法

UMIN ID申請書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の 企画評価グループ
名称及び所在地（所在地）青森県弘前市文京町１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病院情報管理システムデータ

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院医療情報部の名称

個人情報ファイルの利用目的

病院情報管理システムの運用および管理
１．患者番号、２．氏名、３．カルテ番号、４．生年月日、５．住所、６．電話番号、７．コメント、
８．保険情報（保険者番号、記号、番号、枝番、所
得区分、公費負担番号、資格取得日、交付年月日、
有効期限）、９．併科情報、１０．初診算定日、１
１．最終診療日、１２．最終会計日、１３．入院

記録項目日、１４．入院区分、１５．退院日、１６．退院区分、１７．病名、１８．病名開始日、１９．病名転記日、２０．診断群分類、２１．予約情報、２２．
診療日、２３．診療情報（診療記録、処方、注射、検査等）、２４．数量、２５．回数、２６．診療点数、２７．検査結果、２８．請求書発行日、２９．
伝票番号、３０．請求金額、３１．入金日、３２．
担当医 ほか

記録範囲
記録情報の収集方法

受診患者
保険証、初診申込書、紹介状、診察所見、検査所見、画像所見、手術所見等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課
名称及び所在地

（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

化学療法処方

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

化学療法による治療のための調製

１．患者氏名、２．年齢、３．生年月日、４．診療記録項目

科名、５．性別、６．処方日、７．処方医師、８．
手技、９．薬剤名、１０．用法、１１．用量

記録範囲

入院患者

記録情報の収集方法

院内オーダーリングシステム（注射）要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

薬剤提供情報（外来）

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

外来患者への薬剤情報提供

１．患者ＩＤ番号、２．患者氏名、３．生年月日、
記録項目

４．性別、５．診療科名、６．処方日、７．処方内
容記録範囲

院内処方を受ける患者

記録情報の収集方法

院内オーダーリングシステム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬注射処方せん

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬剤情報提供・管理・調整
１．診療科名、２．病棟名、３．処方せん交付年月日、４．患者氏名、５．患者ＩＤ番号、６．年齢、記録項目

７．麻薬品名、８．数量、９．麻薬施用者氏名・印、
１０．麻薬使用者氏名・印、１１．麻薬使用者免許
登録番号、１２．施用量、１３．残量、１４．未開
封返品数

記録範囲
記録情報の収集方法

麻薬施用患者（院内外来・入院）
麻薬注射処方せんおよび院内オーダーリングシステ
ム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬（内服・外用）処方せん

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬剤情報提供・管理・調整

１．診療科名、２．患者ＩＤ番号、３．年齢、４．
記録項目

生年月日、５．患者氏名、６．医師名、７．麻薬品
名、８．用法、９．用量、１０．住所、１１．麻薬
施用者番号

記録範囲

麻薬施用患者（院内外来・入院）

記録情報の収集方法

院内オーダーリングシステム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方せん

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤業務

１．患者ＩＤ番号、２．患者氏名、３．生年月日、
記録項目

４．診療科名、５．年齢、６．性別、７．処方日、
８．処方医師名、９．処方内容、１０．病棟名

記録範囲

外来および入院患者

記録情報の収集方法

院内オーダーリングシステム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

注射薬せん（注射請求伝票）

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

注射製剤

１．診療科名、２．患者ＩＤ番号、３．患者氏名、４．生年月日、５．薬剤名、６．手技、７．使用量

記録範囲

治療を受ける者

記録情報の収集方法

注射オーダーリングシステム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

特殊製剤依頼・調製書

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

特殊製剤による治療のため

１．患者氏名、２．年齢、３．生年月日、４．疾患
記録項目名、５．使用目的、６．製剤名、７．処方内容及び
調整法

記録範囲

特殊製剤を投薬する患者

記録情報の収集方法

受診診療科からの申請

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿（注射）行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬及び向精神薬取締法に基づく適正管理

１．受入・払出年月日 ２．受入数 ３．施用数 ４．
記録項目

現在数

５．診療科名 ６．患者氏名 ７．残液量（ml）、８．患者ＩＤ

記録範囲

麻薬施用患者（院内外来・入院）

記録情報の収集方法

麻薬注射処方せん・院内オーダーリングシステム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の 企画評価グループ
名称及び所在地（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）
案を受ける組織の名称及び所（所在地）
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿（内服・外用）

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬及び向精神薬取締法に基づく適正管理

１．受入・払出年月日、２．受入数、３．払出数、
記録項目

４．現在在庫数、５．診療科名、６．患者氏名、７．
購入ロット番号

記録範囲
記録情報の収集方法

麻薬施用患者（院内外来・入院）
麻薬内服・外用処方せん、院内オーダーリングシス
テム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ＴＰＮ処方

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

ＴＰＮによる治療

１．患者氏名、２．年齢、３．生年月日、４．疾患
名、５．製剤名、６．処方内容

記録範囲

ＴＰＮを投薬する患者

記録情報の収集方法

院内オーダーリングシステム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液製剤データ確認票

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

他機関で血液製剤による副作用等が出た場合に製品ロット番号により関連する患者を特定するため

１．診療科名、２．病棟名、３．患者ＩＤ番号、４．
記録項目

患者氏名、５．生年月日、６．製造番号、７．有効
期限、８．使用年月日

記録範囲

治療を受けた者

記録情報の収集方法

血液製剤使用記録用紙

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導関連情報

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者への薬剤情報提供
１．患者ＩＤ番号，２．患者氏名，３．生年月日，
４．性別，５．身長，６．体重，７．病名，８．主訴，９．入院日，１０．退院日，１１．内服指導内

記録項目

容，１２．副作用歴，１３．アレルギー歴，１４．
持参薬内容，１５．内服処方歴，１６．注射処方歴，
１７．検査歴，１８．現病歴，１９．既往歴，２０．
喫煙・飲酒歴

記録範囲

入院患者

記録情報の収集方法

院内オーダーリングシステム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理診断簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院病理部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

１．患者氏名、２．年齢、３．生年月日、 ４．性別、記録項目

５．患者ＩＤ番号、 ６．臨床診断名、７．診断名、
８．所見

記録範囲

病理検査を受けるもの

記録情報の収集方法

病理組織検査依頼票、 細胞診検査依頼票

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線照射録

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院放射線部の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療放射線技師法第26条及び同法施行規則第16条に基づき、放射線照射を受けた者の記録を行う

１．照射を受けた者の氏名・性別・年齢
記録項目

２．照射の年月日、３．照射の方法(具体的にかつ精細に記載すること)、４．指示を受けた医師又は歯科医師の氏名及びその指示の内容

記録範囲

放射線照射を受けた患者（2005年1月以降）

記録情報の収集方法

放射線オーダー

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

RI使用記録簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院放射線部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療法施行規則第30条第23項に基づき、放射性同位元素を使用した者の記録を行う
１．放射性同位元素の入手・使用又は廃棄の年月日、
２．入手・使用又は廃棄に係る診療用放射線照射装置
又は診療用放射線照射器具の型式及び個数、
３．入手・使用又は廃棄に係る診療用放射線照射装置

記録項目

又は診療用放射線照射器具に装備する放射性同位元
素の種類及びベクレル単位をもつて表した数量、
４．入手・使用若しくは廃棄に係る医療用放射性汚染物の種類及びベクレル単位をもつて表わした数量、５．使用した者の氏名又は廃棄に従事した者の氏名並びに廃棄の方法及び場所

記録範囲

放射性同位元素を使用した患者（1998年以降）

記録情報の収集方法

放射性同位元素使用記録簿

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

助産録

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供
１．妊産婦の住所・氏名・年齢・職業、２．生死産
分べん回数、３．妊産婦の既往疾患の有無と経過、
４．今回妊娠の経過・初見・保健指導要領、５．妊娠中の医師による健康診断受診の有無（結核・性病

記録項目に関する検査を含む）、６．分べん場所・年月日時
分、７．分べんの経過・処置、８．分べん異状の有
無・経過・処置、９．児の数・性別、１０．児及び胎児附属物の所見、１１．産じよくの経過およびじ
よく婦・新生児の保健指導要領、１２．産後の医師による健康診断の有無

記録範囲
記録情報の収集方法

受診患者
母子手帳、紹介状、問診、健診所見、医師診察初見、分べん状況、集団・個人指導受講状況

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟看護管理日誌

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

１．氏名，２．年齢，３．性別，４．入院病室，５．
入院料，６．病名，７．手術名，８．重症度，９．
記録項目

医療・看護必要度，１０．看護度，１１．救護区分，
１２．入退院転入出時間，１３．勤務者名，１４．
患者状況，１５．入退院転出数

記録範囲

病棟入院患者

記録情報の収集方法

看護記録，診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

利益相反自己申告書

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 研究推進部研究推進課の名称
役員，教職員が産学官連携活動その他の社会貢献活
個人情報ファイルの利用目的動を行う上での利益相反を適正に管理し，本学の社会貢献活動の推進を図るために利用する。

記録項目

1.所属，2.職名，3.内線番号，4.職員番号，5.氏名，
6.産学官連携活動状況

利益相反自己申告実施時期に在籍している役員，教記録範囲

職員で，自己申告対象者及び自己申告書を提出した者本人からの自己申告書を，デスクネッツを経由して記録情報の収集方法

電子データで収集または封筒に入れて学内便で紙媒体で収集要配慮個人情報が含まれると－きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ －イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

進路情報データ

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 教育推進機構キャリアセンターの名称

個人情報ファイルの利用目的

就職や希望に関する統計及び調査，卒業後の進路の把握
１．所属，２．学籍番号，３．学科・課程，４．専
攻，５．選修，６．指導教員，７．卒業区分（9月/3月），８．フリガナ，９．氏名，10．性別，11．出身高校所在地，12．生年月日，13．連絡先（電話），14．連絡先（メール），15．帰省先，16．文科省抽出区分，17．進路希望情報１，18．進路希望情報２，19．進路希望情報３，20．進路決定区分，21．進路名，22．企業情報，23．教員：勤務校名，24．雇用

記録項目

形態，25．契約期間（非正規），26．勤務時間（非正規），27．進路所在地，28．産業分類名，29．職
業名，30．教員：校種，31．教員：教科，32．社会人/学生，33．内定月，34．ＯＢ登録情報，35．進路決定区分（未決定），36．進学形態，37．希望業種
１（未就職），38．希望業種２（未就職），39．希望業種３（未就職），40．希望地域１（未就職），
41．希望地域２（未就職），42．希望地域３（未就職），43．備考

記録範囲
記録情報の収集方法

本学に学籍をおく学部学生，大学院生
本人からの報告，教員からの報告，学務情報システ
ムからの提供要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入学試験ファイル

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる 学務部入試課
組織の名称
個人情報ファイルの利用目 入学者選抜に係る入学希望者データに基づき合否判定
的等の処理を行う。

1.受験学部，2.試験区分，3.学科・課程，4.受験番号，
記録項目

5.氏名，6.生年月日，7.性別，8.出身校，9.卒業年，10.
大学入学共通テスト（センター試験）得点・合計，11.個
別試験得点・合計，12.得点合計，13.順位

記録範囲
記録情報の収集方法

弘前大学を受験した者
独立行政法人大学入試センター及び志願者からの提供，
個別学力検査結果

要配慮個人情報が含まれる
含まない
ときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく―命令の規定による特別の手
続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当するフ （マニュアル処理ファ
ァイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 該当ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課
提案を受ける組織の名称及（所在地）青森県弘前市文京町１
び所在地
行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学生定期健康診断票

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 学務部学生課の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生の健康管理、定期健康診断証明書発行のために利用する。
1健診受検日、2氏名、3ふりがな、4性別、5生年月日、6学年、7学籍番号、8身長、9体重、10ＢＭＩ、11視

記録項目

力、12血圧、13脈拍、14内科、15眼科、16耳鼻咽喉科、17皮膚科、18検尿、19胸部Ｘ線撮影、20心電図、
21血液検査記録範囲
記録情報の収集方法

本学に学籍をおく学部学生及び大学院学生で健康診断を受検した者
本人に対する健康診断項目の測定、診察、問診

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

授業料債権免除システム

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 学務部学生課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

学部・大学院学生の授業料免除選考に使用

1.所属学部，2.学籍番号，3.氏名（フリガナ），4.
学年，5.家族数，6.家計，7.学力
本学に学籍をおく学生（ただし，当該年度及びその前年度のみ）
学務情報システムから情報の提供を受けている

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学位記交付簿行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 学務部教務課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録

１学位授与番号、２学位名称、３氏名、４生年月日、
５本籍地

記録範囲

学位を授与された者

記録情報の収集方法

学部（研究科）からの報告

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

文部科学大臣（博士の学位を授与された者のみ）（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

教務システム

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 学務部教務課の名称

個人情報ファイルの利用目的

学籍管理，履修・成績管理等の教務関係業務を主とした大学の管理運営業務の用に供する。
1.学籍番号，2.氏名，3.所属学部等，4.学生区分，5.学年，6.学籍状態，7.入学年度，8.入学区分，9.
留学生区分，10.卒業（予定）年度，11.離籍年月日，
12.学位，13.学位記番号，14.学位取得年月日，15.
性別，16.生年月日，17.出身都道府県，18.出身国，

記録項目

19.住居情報，20.学生証発行回数，21.出身区分，22.
出身高校情報 ，23.入試年度，24.入試区分，25.受
験番号，26.連絡先，27.保証人氏名，28.保証人住所，
29.論文種別，30.論文担当教員，31.論文タイトル，
32.賞罰情報，33.学籍異動情報，34.履修科目情報，
35.成績情報

記録範囲
記録情報の収集方法

弘前大学学部学生，大学院生
入学願書・入試結果および学生からの提出，および各学部教務担当から。

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

授業料ファイル

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 財務部財務管理課の名称
学生の授業料納付に関する情報を記録し，債権の管個人情報ファイルの利用目的

理並びに収納済額一覧表及び未納者名簿等の作成に利用するため1.学籍番号，2.氏名，3.学年，4.学部等，5.学生区
分等，6.入学年月，7.住所，8.電話番号，9.保護者
氏名等，10.保護者住所，11.保護者電話番号，12.保

記録項目

証人氏名，13.保証人住所，14.保証人電話番号，15.
学籍異動情報，16.収納方法，17.口座銀行等，18.銀
行口座番号等，19.授業料免除状況，20.性別，21.受
験番号，22.留学生区分，23.留学生経費，24.留学生
国籍，25.前倒収納

記録範囲

弘前大学の学生

記録情報の収集方法

本人からの申請，債権発生通知書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（株）青森銀行，三菱ＵＦＪファクター（株）（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医学部保健学科 学籍簿・成績原簿

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 保健学研究科の名称

個人情報ファイルの利用目的

学籍管理，履修・成績管理等の教務関係業務，学業成績証明書の発行
１．学生氏名・フリガナ,２．学籍番号, ３．性別,
４．生年月日, ５．学位, ６．本籍・国籍, ７．現

記録項目

住所, ８．保証人氏名・住所・続柄, ９．学籍異動
履歴,１０．賞罰履歴, １１．取得資格,１２．学業
成績データ

記録範囲

本学部保健学科に学籍をおく学部学生及び卒業生

記録情報の収集方法

本人からの書面の提出，教員からの成績の報告

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

就職支援管理データベース

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 教育推進機構キャリアセンターの名称

個人情報ファイルの利用目的

就職支援管理データベースシステムUniCareerを利用する学生の管理
ユーザーID,初期パスワード,学籍番号,氏名（姓）,
氏名（名）,氏名カナ（姓）,氏名カナ（名）,性別,
生年月日,入学年度,年次コード,学部,学科コード,学科,卒業ステータスコード,卒業ステータス,卒業
予定年月,出身高校名,入試種別区分,入試種別,出身
県コード,出身県,（現住所）郵便番号,（現住所）都

記録項目

道府県コード,（現住所）都道府県,（現住所）住所
1,（現住所）住所2,（現住所）電話番号,（現住所）
携帯番号,（休暇中）郵便番号,（休暇中）都道府県コード,（休暇中）都道府県,（休暇中）住所1,（休暇中）住所2,（休暇中）電話番号,（休暇中）携帯番
号,メールアドレス,携帯メールアドレス,進路希望
情報

記録範囲

本学に学籍を置く学生および就職支援を希望する卒後１年以内の卒業生
学生本人による入力，学務情報システムからの入学記録情報の収集方法

者・編入学者データ提供，卒後１年以内の希望者によるデータ提供

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

株式会社ディスコ

開示請求等を受理する組織の（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課
名称及び所在地

（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1－4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

DPC 導入の影響評価に係る調査（DPC デ－タ）

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院医事課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求のため（法令で定める退院患者調査で指定された項目）
１．患者ＩＤ番号、２．入院情報、３．退院情報、
４．病棟名、５．診療目的・経過、６．前回退院、７．再入院調査、８．再転棟調査、９．身長・体重、１０．喫煙指数、１１．褥瘡情報、１２．妊婦情報、記録項目

１３．出生児情報、１４．高齢者情報、１５．要介
護度、１６．要介護情報、１７．主傷病、１８．入院契機傷病、１９．医療資源を最も投入した傷病、
２０．医療資源を2番目に投入した傷病、２１．併存症、２２．続発症、２３．診療行為、２４．診療行
為実施日 など

記録範囲

期間内に医科に入院している全患者

記録情報の収集方法

診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

厚生労働省（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1－4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

一般病棟の重症度、医療・看護必要度Ⅱ評価結果

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院医事課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬上の施設基準の要件確認のため（法令で定める評価票で指定された項目）
記録項目

１．患者番号、２．モニタリング及び処置等の状況、
３．患者の状況等、４．手術等の医学的状況

記録範囲

期間内に医科一般病棟に入院している全患者

記録情報の収集方法

診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

厚生労働省（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1－4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

疾病統計デ－タベ－ス

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院病歴部の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬上の施設基準の要件確認のため（法令で定める評価票で指定された以下の項目）
１．患者番号、２．氏名、３．生年月日、４．年齢、
記録項目

５．性別、６．住所、７．郵便番号、８．入院日、９．退院日、１０．担当医、１１．診療科、１２．
最も医療資源を投入した傷病、１３．手術名

記録範囲

期間内に入院した全患者記録情報の収集方法

診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1－4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

退院サマリ作成率

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院病歴部の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬上の施設基準の要件確認のため

１．患者番号、２．氏名、３．カナ氏名、４．入院
記録項目日、５．退院日、６．担当医、７．診療科、８．病棟、９．退院サマリ作成日

記録範囲

期間内に退院した全患者記録情報の収集方法

診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課案を受ける組織の名称及び所（所在地）青森県弘前市文京町１
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1－4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

指定難病関係 受給者証（写）

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院医事課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求のため
１．公費負担者番号、２．受給者番号、３．氏名、４．カナ氏名、５．性別、６．生年月日、７．住所、
８．保険者名、９．被保険者証記号・番号、１０．
適用区分、１１．指定難病の病名、１２．保護者（受記録項目

診者が18歳未満の場合、氏名、受診者との続柄、住所）、１３．自己負担上限額（月額）、１４．階層
区分、１５．人工呼吸器等装着、１６．高額かつ長期、１７．軽症者特例、１８．同一世帯内受給者（小児慢性含む）、１９．有効期間

記録範囲

指定難病受給者による受診記録情報の収集方法

患者からの提示

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1－4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生活保護関係 医療券

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院医事課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療報酬請求のため

１．公費負担者番号、２．受給者番号、３．氏名、４．生年月日、５．性別、６．居住地、７．傷病名

記録範囲

生活保護受給者による受診記録情報の収集方法

行政機関からの提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の 企画評価グル－プ
名称及び所在地（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）
案を受ける組織の名称及び所（所在地）
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1－4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

紙カルテ

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 医学部附属病院病歴部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サ－ビス提供のため
１．診療年月日、２．氏名、３．年齢、４．性別、５．血液型、６．既往歴、７．現病歴、８．家族歴、
９．保険種別、１０．住所、１１．連絡先電話番号、
１２．担当医、１３．紹介状、１４．病名、１５．

記録項目

診察所見、１６検査記録、１７．画像診断記録、１
８．投薬・注射記録、１９．手術記録、２０．麻酔
記録、２１．輸血記録、２２．放射線治療記録、２
３．退院時要約、２４．入院期間、２５．入院経過、
２６．看護記録

記録範囲

受診または入院患者

記録情報の収集方法

診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

安否確認システムユーザー登録ファイル

行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 総務部総務企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲

安否確認システム「ANPIC」により、学生及び職員の安否を確認するため

1.職員番号／学籍番号、2.氏名、3.所属、4.メール
アドレス、5.安否状況

弘前大学職員・学生
職員に関する情報：人事データ

記録情報の収集方法

学生に関する情報：教務電算システムからのデータ
本人による入力

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

株式会社アバンセシステム（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）〒036-8560 青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ -（非該当）イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

委託健康診査等請求書関係行政機関等の名称

国立大学法人弘前大学

受診票

個人情報ファイルが利用に供 弘前大学医学部附属病院
される事務をつかさどる組織
医事課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

委託健康診査等の費用請求のため

1.氏名、2.生年月日、3.住所、4.受診年月日、5.審
査結果

記録範囲

妊婦健診受診票を提出した者

記録情報の収集方法

受診患者からの提出による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

委託元行政機関（名 称）国立大学法人弘前大学総務部総務企画課（所在地）青森県弘前市文京町１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第21条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 （名 称）－案を受ける組織の名称及び所（所在地）－
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－