西暦◯◯◯◯年◯◯月◯◯日

日本山岳・スポーツクライミング協会 スポーツクライミング指導委員会【scclimbing.coach@gmail.com】にメールにて「申込書」「クライミング履歴書」を「シートを１ページ」にしてPDF形式で送付してください。

公益社団法人 日本山岳・スポーツクライミング協会会長
殿◯◯◯◯県山岳連盟（協会）会長◯◯◯◯◯◯◯

印

日本スポーツ協会公認 スポーツ指導者養成講習会受講申込書
申し込み資格名（☑）☑SCコーチ1

SCコーチ2

ＳＣスタート コーチ
宿泊案内(設定があ申し込み会場名（都道府県名を記入してください）兵庫県会場 る場合)

カタカナにて記入のこと

フリガナ

要

不要

47都道府県山岳(・スポーツクライミング)連盟（協会）会長名のみの記入です。
山岳会代表名等での記入ではありません。
各都道府県山岳(・スポーツクライミング)連盟(協会)の個人会員も申込者個人名での記入ではありません。
所属山岳連盟（協会）会長印は申込時は無くても良いですが、指定の期日までに必ず押印した原本をご提出下さい。

上三分身35mmX45mm

氏 名◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯

性別

生年月日(西暦)◯◯◯◯年◯◯月◯◯日〇〇県〇〇市〇〇町1-2-3-456

満

住所 〒123-4567
Email：

abcdefghijklmn@opqrstuv

電話：
緊急連絡先：氏名

123-4567-8999◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯

勤務先・学校名

続柄:妻◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯

所在地〇〇県〇〇市〇〇町987-654-3211-807

所属団体名(山岳会等)◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯山岳会

所在地 〒123-4567〇〇県〇〇市〇〇町987-654-3211

代表者名◯◯◯◯◯◯

連絡先電話：

所属山岳連盟(協会)名◯◯◯◯県山岳連盟（協会）

会員番号：

所在地 〒

〇〇県〇〇市〇〇町11-234-5678

会長名◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯男

女歳

写真：電子データ貼付（スマーフォンによる自撮りで良いです）

該当箇所の□を削除して、IMEでチェックとタイプして を入力してください。

電話：123-456-78999
電話：456-7890-1234

写真：電子データ

各都道府県山岳(・スポーツクライミング)連盟(協会)の個人会員は下欄の所属山岳連盟（協会）名欄を記入してください。

連絡先電話：

459-4567-1111
47都道府県山岳(・スポーツクライミング)連盟（協会）名のみの記入です。
各都道府県山岳(・スポーツクライミング)連盟（協会）の個人会員は会員番号を記入して下さい。
459-4567-1111

連絡先Email：abcddefg.hytjbocy@jkllmnop.com

保有の日本スポーツ協会公認資格

SCコーチ1

SCコーチ2

SCコーチ3

山岳コーチ1

山岳コーチ２

山岳コーチ２

養成講習会受講履歴 例：保留、受講中止となった講習会
する

JSPO共通科目免除◯◯◯◯年

SCスタートコーチ
その他：コーティングアシスタント◯◯◯◯会場 怪我にて受講中止

しない免除をする場合、下記のいずれの資格で免除を行うか番号にチェックをつける

No ※手続きは受講者がマイページより行います
1 日本スポーツ協会公認指導者有資格者として免除を行う
資格名

：

登録番号：
有効期限：

SCスタートコーチ養成講習会の受講に於いては共通科目の免除はありません。

過去に受講された方でJSPOの共通科目は合格、認定されたがJMSCAの専門科目が保留となった方や山岳コーチ等の資格保有者は条件によって共通科目が免除されます。
詳細はJSPOの該当ページを参照にしてください。
免除申請はインターネットサービス「指導者マイページ」から各自で 行っていただく必要があります。

山岳コーチⅠ1234567◯◯◯◯◯年◯◯月◯◯日

2 免除適応コース共通科目修了証明書取得者として免除を行う
3 その他の免除理由：
保有JMSCA公認資格

ルートセッター JMSCA USER ID：
審判

受講免除 (カリキュラムの基 受講免除
礎理論の競技の受講のみ免除)

JMSCA USER ID：12345678
する

上記個人情報は本目的以外には使用しません。

しない

ルートセッター、審判員資格保有者は「カリキュラムの競技」の受講のみ免除を出来ますが学科テストはあります。
JMSCAの資格であり、JSPOの資格ではないため、共通科目免除の対象とはなりません。

別添２

スポーツクライミングコーチ 1 養成講習会☐認定申請者 クライミング履歴書
私は、下記のとおり受講条件の 5.10b 以上のリード、または初心者の指導をでき、満 18 歳以上を満たしています。
⻄暦 ◯◯◯◯ 年

◯ 月◯日

氏名

壁山 登印

【クライミング履歴】※リード（3 ルート以上）、ボルダリング（任意）を記入のこと
年☑形状 *1

グレード

ルート名及び岩場名☑スタイル*2

2017年

ＡＢＣクライミングジム

⻘テープ

2018年

ＡＢＣクライミングジム

緑テープ

2019年

ＡＢＣクライミングジム

赤テープ

2020年

〇〇県体育館リード壁

中央ルート

2021年

ＪＭＳ岩ＣＡ課題３六級□ L1 □ B1 □ L2

B2 □ M □ □ OS □ RP

2022年

ＪＭＳ岩ＣＡ課題４

七級□ L1 □ B1 □ L2

B2 □ M □ □ OS □ RP

5.9

L1 □ B1 □ L2 □ B2 □ M □ □ OS □ RP

5.10b

L1 □ B1 □ L2 □ B2 □ M □ □ OS □ RP

5.10c

L1 □ B1 □ L2 □ B2 □ M □ □ OS □ RP

5.10d

L1 □ B1 □ L2 □ B2 □ M □ □ OS □ RP

□ L1 □ B1 □ L2 □ B2 □ M □ □ OS □ RP
*1‐L1:リード(人工壁)・B1：ボルダリング(人工壁)・L2:リード(外岩)・B2：ボルダリング(外岩) M:マルチピッチ(外岩)*2‐OS:オンサイト、RP:レッドポイント。
5年以内の履歴を記入のこと。形状・内容は片寄らず、多様なクライミング技術が判る様な履歴。
※ルートは認知度の高いものが望ましい。

【コーチ・監督・指導履歴】※人工壁、クライミングジムでの指導実績も記入可能
年

月 自由表記例）○○国体成年男子監督 、○○講習会講師等〇〇〇〇年 〇月〇〇国体〇〇県成年男子監督

2018〜

ABCクライミングジムにて友人、選手（子供）の指導

2024

々

参考【競技履歴】※必須ではない
年

月

主催

大会名

成績

カテゴリー

2019年

〇〇県山岳連盟

ABCカップ

3位

ミドル

2020年

〇〇県山岳連盟〇〇県選手権大会

1位

ビギナー

2021年

クライミングジム〇〇〇〇カップ6位

一般男子

別添２

スポーツクライミングコーチ2養成講習会☐認定申請者 クライミング履歴書
私は下記のとおり受講条件の5.11a以上のリード、指導実績3年以上、リード・懸垂下降を含むマルチピッチ経験および満21歳以上を満たしています。
⻄暦 ◯◯◯◯ 年◯ 月◯日

氏名岩尾登人印【クライミング履歴】※リード(必須)5.11a以上(3ルート以上)。ボルダリングは4級以上。
マルチピッチ(２本以上必須)はグレードを問わず。
年◯◯◯◯年 北山公園◯◯◯◯年 小川山

将棋入門
水曜日のシンデレラ◯◯◯◯年 小川山/ビクター岩☑形状 *1

グレード

ルート名及び岩場名☑スタイル*24級□ L1 □ B1 □ L2 ☑ B2 □ M □ □ OS □ RP

5.11a

□ L1 □ B1 ☑ L2 □ B2 □ M □ □ OS □ RP
□ L1 □ B1 □ L2 ☑ B2 □ M □ □ OS □ RP

コンケーブ 3級

5.9

□ L1 □ B1 □ L2 □ B2 ☑ M □ □ OS □ RP◯◯◯◯年 御在所岳前尾根

5.9□ L1 □ B1 □ L2 □ B2 ☑ M □ □ OS □ RP◯◯◯◯年 城ヶ崎シーサイド

風に吹かれて 11a□ L1 □ B1 ☑ L2 □ B2 □ M □ □ OS □ RP◯◯◯◯年 小川山

セレクション

◯◯◯◯年 〇〇クライミングジム☑ L1 □ B1 □ L2 □ B2 □ M □ □ OS □ RP

12a

*1‐L1:リード(人工壁)・B1：ボルダリング(人工壁)・L2:リード(外岩)・B2：ボルダリング(外岩) M:マルチピッチ(外岩)*2‐OS:オンサイト、RP:レッドポイント。
5年以内の履歴を記入のこと。形状・内容は片寄らず、多様なクライミング技術が判る様な履歴。
※ルートは認知度の高いものが望ましい。

【コーチ・監督・指導履歴】※人工壁、クライミングジムでの指導実績も記入可能
年月 自由表記例）○○国体成年男子監督 、○○講習会講師等

2019年10月 第◯ 回国民体育大会 AB県 成年女子 監督
2020年11月 第◯ 回国民体育大会 AB県 成年男子 監督

2018年〇〇県ジュニア選手担当コーチ～現在々参考【競技履歴】※必須ではない
大会名成績

カテゴリー

ABCカップ3位

マスター〇〇年◯月 ABC クライミングジム〇〇県選手権大会

1位

エキスパート〇〇年◯月 日本スポーツ協会〇〇県国民体育大会

6位

成年男子年

月

主催

〇〇年◯月 ◯◯県山岳連盟