我孫子市公告第９５号
令和４年９月１日

我孫子市総合評価落札方式入札公告

次のとおり入札を執行する。

我孫子市長 星 野 順一郎

発注番号：２２６７０
１ 件

名：北部第２処理分区（久寺家幹線・２工区）公共下水道管布設工事（公契約）２ 履行場所：我孫子市久寺家地先
３ 履行概要：管きょ工（小口径推進工）硬質塩化ビニル管（φ300）L=260m、仮設備工 一式、補助
地盤改良工 一式、組立１号マンホール Ｎ＝３基、鋼製ケーシング式土留工φ2000ｍ
ｍ Ｎ＝３箇所、コンクリート製ブロック式１号 Ｎ＝３箇所、舗装版撤去及び仮復旧
一式
４ 履行期間：契約締結日の翌日から令和５年３月１３日まで
５ 予定価格：１０２，５９０，０００円（消費税及び地方消費税は含まない。
）
６ 入札保証金：免除
７ 契約保証金：契約金額の１０分の１以上。ただし、低入札価格調査の適用を受けた場合は、契約金額の１０分の３以上。
８ 調査基準価格：９３，２４９，０００円（消費税及び地方消費税は含まない。
）
９ 支払方法：完了払（契約金額の４０％の限度で前払ができる。ただし、低入札価格調査の適用を受けた場合は、契約金額の２０％を限度とする。また、我孫子市公共工事の前金払取扱
要綱（平成２９年告示第１０７号）第３条及び第４条の規定により前払金の支払を受けた建設工事で、同要綱第８条第１項各号の要件を全て備えている場合は契約金額の２０％の限度で、中間前金払ができる。
）
１０ 同種工事：同種工事は、「小口径管推進工法で内径３００ｍｍ以上の公共下水道工事」とする。
ただし、新設工事が対象であり、修繕や補修の維持工事は含まない。また、元請けとして受注し、平成２４年４月１日以降に契約内容の履行が完了したものに限る。
１１ 公契約条例の適用
本工事の契約は、我孫子市公契約条例（平成２７年条例第１号。以下「条例」という。
）の適用を受ける公契約である。条例の適用を受ける公契約を締結した事業者は、次に示す事項を含め、条例及び我孫子市公契約条例施行規則（平成２７年規則第１６号。以下「施行規則」という。
）に規定された事項を遵守しなければならない。

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（１） 当該指定管理業務に従事する労働者等に対し、条例第６条に規定されている労務報酬下限額以上の賃金を支払わなければならないほか、労働者の適正な労働条件の確保等をすること。
（２） 条例第８条に規定されるとおり台帳の作成及び備付け並びに市長等に対する報告を行わなければならない。
（３） 条例の適用を受ける公契約に係る業務の一部を下請、再委託等により下請負者に請け負わせる
場合には、条例が適用される契約であり、下請負者にも条例が適用される旨を周知しなければならない。
※ 条例及び施行規則の詳細については、我孫子市役所ホームページの「事業者向け情報＞入札・契約＞公契約条例＞我孫子市公契約条例の手引き」の「我孫子市公契約条例の手引き（令和４年４月）」を参照すること。
１２ 入札参加に必要な条件（１） 本案件固有の条件
ア 登録業種：令和４年９月１日において、我孫子市の入札参加資格者名簿の「建設工事」の業種
コード「０１０（土木一式工事）」に登録があること（建設業の許可証明書又は許可通知書の写しを郵送で提出する総合評価方式入札参加資格審査申請書兼誓約書（以下「申請書」という。
）に添付すること。
）。
イ 地域要件：令和４年９月１日において、次の各号のいずれかに該当するもの（最新の経営事項審査結果通知書の写しを、郵送で提出する申請書に添付すること。
）。
（ア） 我孫子市公募型競争入札（建設工事）実施要綱（平成１６年告示第１６号。以下「実施要綱」という。
）第２条第２号の市内建設業者又は同条第３号の準市内建設業者のうち、特定建設業許可を有する者（イ） 柏市に本店を有する建設業者のうち、アの登録業種について特定建設業許可を有し、かつ、経審点数が７００点以上の者
ウ 受注実績：アの登録業種について、公告の日から起算して過去１０年以内に１件で５，０００万円以上の官公庁発注の公共下水道工事の受注実績があること（契約書の写しを郵送で提出する申請書に添付すること。
）。ただし、新設工事が対象であり、修繕や補修の維持工事は含まない。
また、受注実績の工事は、元請として受注し、契約内容の履行が完了したものに限る。
エ 公告の日から落札者決定までの期間に、我孫子市発注の工事の成績について通知を受けた者にあっては、当該工事の成績に６０点未満のものがある場合は、本案件の入札参加資格又は本案件の落札者となる資格を失うものとする。
（２） 共通の条件
ア 設計図書等及び我孫子市電子入札実施要領（平成２２年告示第８５号）を熟覧のうえ応札すること。
イ 対象工事に適正な技術者を配置できること（営業所の専任技術者や他の工事の現場に配置された者等の建設業法等の規定により、本案件工事の現場に配置することができない者は、配置予定-2-

技術者とすることはできない。）。また、当該工事における配置予定技術者の変更については、技術者の評価の関係上、休職や退職等の特別な事情を除き、技術資料提出後の変更はできないものとする。
ウ 大分類まで記入した工事内訳書（任意様式）を入札書に添付すること。また、落札者は、契約締結後速やかに工事内訳書に数量、単価及び金額を添えたものを提出すること。
エ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項の規定による制限を受ける者でないこと又は同条第２項の規定により現に資格停止の処分を受けていないこと。
オ 公告の日から入札日までの間、我孫子市建設工事等請負業者指名停止要綱（平成１５年訓令第８号）に基づく指名停止措置を受けていないこと及び我孫子市入札契約に係る暴力団対策措置要綱（平成２７年告示第８４号）に基づき措置要件該当者であると認められた者でないこと。
カ 入札日前６月以内に手形又は小切手の不渡りがないこと及び手形交換所による取引停止処分を受けた者にあっては、当該処分の日から２年を経過していること。
キ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）の適用を申請した者にあっては、同法に基づく裁判所からの更生手続開始決定がなされていること。
ク 民事再生法（平成１１年法律第２２５号）の適用を申請した者にあっては、同法に基づく裁判所からの再生手続開始決定がなされていること。
ケ 公告の日から過去３か月以内に我孫子市から契約解除をされていないこと。
コ 公告の日から過去１年以内に我孫子市発注の工事の成績について通知を受けた者にあっては、当該工事の成績に６０点未満のものがないこと。
サ 役員等（参加者が個人である場合にはその者と、参加者が法人である場合にはその役員又は支店若しくは契約を締結する事務所の代表者をいう。
）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者でないこと。
１３ 設計図書等の取得等
設計図書等は、入札日程表の①の午前９時から本案件の開札予定時刻まで、入札情報サービスに掲示する。
入札に参加しようとする者は、入札情報サービスに掲示している設計図書等をダウンロードして取得及び閲覧し、入札書を作成すること。
入札案件は、入札情報サービスにおいて、「工事・測量等」を選択し、入札情報サービスのトップページで「入札予定（公告）」を選択し、入札予定（公告）検索画面で年度、調達機関（我孫子市）、調達区分、及び表示件数を選択して検索する。案件ごとの入札予定（公告）表示画面で説明文書等に表示されている全ての文書をダウンロードすること。この際、利用者登録されている電子入札用ＩＣカードによる認証を必要とする。
※ 詳細は、マニュアルの「第３章 工事／測量の入札方式」の「０１．工事／測量等 一般競争入札（WTO 含む事前審査型）」の第３章１－３から１－９までを参照のこと。

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１４ 設計図書等に関する質疑及び回答（１） 質 疑入札日程表の②の日の午前９時から③の日の午後５時までの間に、「ちば電子申請サービス」を通じて行うこと。ちば電子申請サービスへのアクセスは、我孫子市ホームページの「事業者向け情報＞入札・契約＞令和４年度入札情報＞総合評価方式入札」に掲載しているリンク先又はブラウザに下記 URL を直接入力することにより行うこと。
（ちば電子申請サービス 入札質疑受付 URL）
https://s-kantan.jp/city-abiko-chiba-u/offer/offerList_detail.action?tempSeq=12680

質疑を行う者は、入力フォームに必要事項を記入の上、質疑受付を申請すること。
なお、入札又は契約全般に係る場合を除き、所定の期日を過ぎた質疑は受け付けない。
（２） 回 答入札日程表の⑥の日の午後１時までに我孫子市ホームページの「事業者向け情報>入札・契約>令和４年度入札情報>総合評価方式入札」に掲載する。ただし、質疑がないときは行わない。
１５ 申請書、技術資料等、入札書等の提出（１） 入札参加資格審査申請時の提出物
実施要綱に定める様式第２号の提出用封筒に、次のアからテまでの書類を同封すること。
様式第２号の提出用封筒は、書留又は簡易書留のいずれかの方法により発注課へ送付すること。
また、様式第２号の提出用封筒は、Ａ４の用紙が折らずに入る封筒とする。
また、郵送と並行して、ちば電子調達システムを利用した電子入札システム（以下「電子入札システム」という。
）により次のアを提出すること。
※ 提出書類の日付は、作成日を記入すること。提出すべき書類がない場合は失格となるので、必ず確認すること。各様式は、後段「提出書類の様式」を参照すること。
ア 申請書（注１）（注２）
イ 企業施工実績届
ウ 配置予定技術者施工経験届
エ 建設業の許可証明書又は許可通知書の写し
オ 最新の経営事項審査結果通知書の写し
カ 同種工事の施工実績を証明する書類（コリンズの登録内容確認書の写し）
（注３）
（注４）
キ ＩＳＯ９００１及びＩＳＯ１４００１の認証を確認できる登録証の写し（注４）
ク 市内公共工事実績を証明する書類（契約書の写し又はコリンズの登録内容確認書の写し）
（注３）
（注４）
ケ 障害者手帳の写し及び現に雇用していることを証明できる書類（健康保険被保険者証、雇用契約書等）の写し（注４）
コ 市民雇用調書及び現に雇用していることを証明できる書類（健康保険被保険者証、雇用契約書等）の写し（注４）-4-サ ボランティア活動調書（注４）
シ 消防団員調書（注４）
ス 配置予定技術者の保有する資格の資格認定証明書（資格者証）の写し及び直接的かつ恒常的な雇用を証明できる書類（健康保険被保険者証等）の写し
セ 同種工事の施工経験を証明する書類（コリンズの登録内容確認書の写し等）
（注３）
（注４）
ソ 継続教育（ＣＰＤ（Ｓ））を提供する各団体が発行する証明書の写し（注４）
タ 事業者登録完了のお知らせ（はがき）の写し、事業者登録完了メールの写し又は建設キャリ
アアップシステムの事業者情報画面の写し（印刷したもの）（注４）
チ 「１２ 入札参加に必要な条件」の（１）本案件固有の条件中ウの受注実績を証明する書類（契約書の写し又はコリンズの登録内容確認書の写し）（注３）
ツ 「１２ 入札参加に必要な条件」の（１）本案件固有の条件中エ以降の項目で求めた書類
テ 委任に関する書類（注５）
注１ 利用者番号欄には、電子入札システムで使用する利用者番号を記入すること。
注２ 申請書は、郵送による提出及び電子入札システムによる提出のいずれも必要となる。
注３ カ、ク、セ、チのうち重複するものについて一方を提出することにより他方を兼ねることができる（カ、ク、セ、チが全て同じ場合は、合計で１部提出すること。
）。
注４ 該当がないものについては、提出不要
注５ 代表者が入札する場合は、使用印鑑届兼委任状の写しの提出は必要ない。年間代理人（受任者）が入札する場合は、我孫子市の受付印が押印された使用印鑑届兼委任状の写しの提出が必要となる。
（２） 入札書提出時の提出物
電子入札システムにより次のア及びイを提出すること。
ア 入札書
イ 内訳書（大分類まで記入した工事内訳書(任意様式）を入札書に添付すること。また、法定福利費については金額を明示すること。
）。
※ 落札者は、契約締結後速やかに工事内訳書に数量、単価及び金額を記載したものを提出すること。
（３） 提出先・問合せ先ア 申請書及び技術資料等の郵送による提出物については、発注課へ郵送すること。
イ 申請書及び入札書等の電子入札システムによる提出物については、電子入札システムにより提出すること。
ウ 入札全般についての問合せ先〒２７０－１１９２ 我孫子市我孫子１８５８番地
我孫子市 財政部 資産管理課 契約係
電 話：０４－７１８５－１６９５-5-ＦＡＸ：０４－７１８６－１５５５
エ 発注課〒２７０－１１９２ 我孫子市我孫子１８５８番地
我孫子市 建設部 下水道課 工務係
電 話：０４－７１８５－１１１１（内線２０－５７９）
ＦＡＸ：０４－７１８５－８０１３（４） 提出期間
ア 郵送による提出物については、入札日程表の④から⑦の日時までに、発注課に必着とする。
イ 電子入札システムによる提出物については、入札日程表の⑤の日の午前９時から入札日程表の⑧の日の午後４時までに電子入札システムにより提出するものとする。
ウ 入札書及び内訳書については、資格審査の結果、「参加資格あり」の場合には、入札日程表の⑩の日の午前９時から入札日程表の⑪の日の午後４時までに電子入札システムにより提出するものとする。
１６ 提出書類の様式
本様式のＷｏｒｄ形式ファイルについては、我孫子市ホームページ「事業者向け情報>入札・契約>令和４年度入札情報>総合評価方式入札」の本公告に並列して掲示されているファイルを利用すること。
１７ 入札参加資格及び資格決定「１２ 入札参加に必要な条件」に記載してあるので必ず確認すること。
資格の有無は入札日程表の⑨の日に決定し、参加資格確認通知書をもって電子入札システムより通知する。
なお、入札参加資格がないとされた者は、そのことを知った日から５日以内に、市長に対し説明を求めることができる。
１８ 開札日時及び場所
入札日程表の⑫の日の午前１０時から、資産管理課契約係のコンピュータで行う。
１９ 入札の無効要件（１） 入札参加資格のない者がした入札（２） 同一の入札者がした２以上の入札（３） 入札者が協定して行った入札（４） 金額その他入札書の記載事項が明らかでない入札（５） 入札書の記載事項に誤記又は記入漏れがあるもの（６） 所定の入札保証金が未納の者（納付を免除された場合を除く。
）が行った入札（７） 入札の際に提出された建設工事等内訳書の合計金額と入札書に記載した金額が一致しないもの（８） 入札の際に提出された建設工事等内訳書に誤りがあるもの（９） 電子入札システムによる電子入札以外の方法による入札（我孫子市電子入札実施要領（平成２-6-

２年告示第８５号）第８条に規定する紙入札を除く。
）（10） その他入札に関する条件に違反した入札及び我孫子市総合評価方式入札実施要綱第１２条の規定に該当する入札
２０ 評価の方法
価格以外のその他の条件の評価に係る総合評価は、加算点に標準点（基礎点）の１００点を加えた点数（以下「技術評価点」という。）を当該入札者の入札価格で除した数値に係数を乗じる次式で得られた数値（以下「評価値」という。）をもって行うものとする。係数は、案件ごとに定める１０の乗数倍の値とし、本案件では、１０の７乗とする。
また、評価値は小数点以下第５位まで計算し、小数点以下第５位を四捨五入し、小数点以下第４位までの値とする。
・技術評価点＝標準点（基礎点）＋加算点（評価点）
・評価値＝（技術評価点／入札価格）×１０の７乗
２１ 低入札価格調査制度
本案件は、我孫子市低入札価格調査実施要綱（平成２１年訓令第１２号）に基づく低入札価格調査制度の対象である。
市は、評価値の最も高い者の提示した入札額が調査基準価格を下回った場合は、落札者の決定を保留して入札を終了する。この場合において、その結果については後日通知する。
調査基準価格を下回った入札額を提示した者（以下「調査対象者」という。
）は、開札をした日の翌日から起算して３日（我孫子市の休日に関する条例（平成元年条例第２１号）第１条第１項に規定する市の休日は算入しない。
）以内に、同要綱第８条第１項に規定する、同要綱別表第１に掲げる様式その他市長が低入札価格の調査のために必要と認める書類又は低入札価格調査辞退届（様式第１号）を提出する。提出期限までに当該書類を提出しない場合は、入札を無効とする。
低入札価格調査報告書等については、一旦提出された後の一部又は全部の差替え及び書類の追加提出は認めないものとする。ただし、低入札価格調査報告書等及び事情聴取の内容により、発注主管課長が必要と認めた場合に限り、調査対象者に対し、提出期限後の書類の追加提出を認めるものとする。
市は、調査対象者のうち、評価値の最も高い者から順に、契約の内容に適合した履行がされないおそれがあるか否かの調査（以下「低入札価格調査」という。
）を実施する。このため、契約の内容に適合した履行がされないおそれがあると判断された場合は、評価値の最も高い者が必ずしも落札者となるとは限らない。
調査対象者は、低入札価格調査において市の事情聴取に協力すること。事情聴取に協力しないときは、当該入札を無効とする。
また、本案件は、同要綱第４条の２に基づく失格基準価格を設定する。入札額が失格基準価格を下回った場合は、当該入札者を失格とする。

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２２ 落札者の決定
落札者は、次の各号により決定し、入札参加者へ連絡する。
また、決定の日は、入札日程表の⑬の日とする。
ただし、調査基準価格を下回った入札が行われた場合は、低入札価格調査の終了後に通知する。
（１） 落札者を決定しようとするときは、次の各号に掲げる全ての要件を満たす入札者のうち、評価値の最も高い者を落札者とするものとする。
ア 入札価格が予定価格の制限の範囲内にあること。
イ 入札価格が失格基準価格以上であること。
（２） 評価値の最も高い者が２名以上あるときは、電子入札システムの電子くじにて落札者を決定するものとする。ただし、本案件を郵便入札により実施したときは、当該入札者にくじを引かせて落札者を決定するものとし、当該入札者がくじ引きに参加できないときは、入札事務に関係のない職員にくじを引かせて決定するものとする。
２３ 入札結果
落札者決定の翌日に、我孫子市ホームページの「事業者向け情報>入札・契約>令和４年度入札情報>総合評価方式入札」に開札結果表を掲載する。
２４ 契約書の作成
契約書及び約款は、本市規定の様式を用いること。
契約書の作成について、落札者の決定後、資産管理課より契約関係書類を送付する。
落札者は、我孫子市役所ホームページの「契約手続き」（事業者向け情報＞入札・契約＞入札・契約制度＞契約書様式等）の「契約締結の手続き（PDF ファイル）」を参照して契約書２部を作成し、資産管理課に提出すること。
契約書に係る様式については、同ホームページからダウンロードで入手できる。
なお、契約書に綴じ込む仕様書等の設計図書は、入札情報サービスからダウンロードしたデータを印刷して使用すること。また、本入札における設計図書のダウンロード期限は各案件の開札時刻までであるため、落札者は、開札後にダウンロードした設計図書を削除しないように注意すること。
２５ 契約の保証
我孫子市財務規則（昭和６２年規則第９号）第１４３条に基づき速やかに契約保証金を納付すること。
なお、詳細については、落札決定後に通知する「契約の保証に関する指示書」を参照すること（当該通知の様式は、我孫子市ホームページの「事業者向け情報＞入札・契約＞入札・契約制度＞契約書様式等」にて閲覧することができる。
）
。

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２６ 入札日程表
月 日

内

令和４年
９月１日

８日

容

ホームページに入札公告を掲載① 設計図書等閲覧開始（午前９時から）② 質疑受付開始（午前９時から）※ ちば電子申請サービスから行うこと。
③※④⑤

質疑受付締切（午後５時まで）
入札制度に係る質疑を除き、締切日時以降は本公告に係る質疑を受付けない。
申請書及び技術資料等の受付開始（郵便）
申請書の受付開始（電子・午前９時から）

１４日⑥ 質疑・回答書をホームページに掲載（午後１時までに掲載）

１５日⑦ 申請書及び技術資料等の受付締切（郵便・午後５時まで、発注課必着）⑧ 申請書の受付締切（電子・午後４時まで）

１６日

資格審査

２０日

⑨ 参加資格決定

３０日⑩ 入札書・内訳書の受付開始（電子・午前９時から）
技術評価開始１０月４日⑪ 入札書・内訳書の受付締切（電子・午後４時まで）
技術評価確定５日⑫ 開札（電子）・評価値計算６日⑬ 順位確定・落札者決定

７日

開札結果公表・契約日※申請書は、郵便による提出と電子入札システムによる提出の両方が必要となる。
※各業務は、平日の開庁日とする。
※低入札価格調査が行われた場合、順位確定、落札者決定、開札結果公表及び契約日は変更となる。

-9-様式第１号（第９条関係）
利用者番号
総合評価方式入札参加資格審査申請書兼誓約書
年月日

我孫子市長 あて住所
商号又は名称
代表者氏名○印

総合評価方式入札に参加したいので、次のとおり関係書類を提出します。
次の工事の入札に際し、結託等による入札の公正を害するような行為をしないことを誓約します。
また、提出する書類の内容は、事実と相違ないことを誓約します。
１２
３４

公告年月日
工 事 名 称
工事施工場所
資格確認事項年月日

同種工事の施工実績 企業施工実績届（様式第２号）のとおり
配置予定の技術者
配置予定技術者施工経験届（様式第３号）のとおりの氏名及び資格内容
５ 提出書類（郵送）① 企業施工実績届（様式第２号）② 配置予定技術者施工経験届（様式第３号）③ 建設業の許可通知書の写し④ 最新の経営事項審査結果通知書の写し⑤ ①～④以外及び①、②の添付書類以外に公告文で求めた書類※ 本様式は、郵送による提出と電子入札システムによる提出をすること。郵送による提出については、各様式で添付を指示された書類を併せて提出すること。電子入札システムによる提出については、押印及び添付を指示された書類は不要とする。
※ 提出すべき書類が提出されていない場合は失格とする。ただし、ＩＳＯ登録証の写しが不足していた場合は失格とはせずに、後日提出されたＩＳＯ登録証の写しにより評価する。また、本案件の落札者決定基準において「品質管理、環境マネジメントシステムの取り組み状況」が評価の対象となっていない場合は、ＩＳＯ登録証の写しの提出は不要とする。
※ 評価基準で定める「我孫子市の工事成績評定点の平均値」及び「地域貢献度」について書類の提出は不要とする。
６ 申請書記載者及び連絡者 氏

名

電話番号

- 10 -

様式第２号（第９条関係）
企業

施

工実

績届

発注番号：
工事名称：
商号又は名称：□我孫子市発注同種工事の実績あり□官公庁発注同種工事の実績あり（我孫子市を除く。）□上記以外※上記のうち、いずれか１つのみ選択すること。
同 種 工 事 の 工 事 名 称
施 工 実 績 発注機 関名
工 事 場 所契 約 金 額工 事 期 間出資比率（上記工事の受注形態がＪＶの場合のみ記載）
品質管理、環境マ
ネジ メントシス
テムの取組状況□□□％

IS09001及びIS014001の両方の認証を取得済み
IS09001又はIS014001のいずれか一方の認証を取得済み
IS09001及びIS014001の認証を取得していない

市内公共工事 □実
績 □

実績あり
実績なし

障雇者
況□
□

雇用している
雇用していない

我孫子市商工 □会 へ の 参 加 □我孫子市商工会会員
我孫子市商工会会員以外

ＣＣＵＳの導入

□□

登録あり
登録なし

更生保護にお □□ける就労支援対象期間内における雇用の実績あり □
協力雇用主の登録なし

協力雇用主の登録あり

我孫子市民の □雇用 □

我孫子市民の雇用が５人以上
我孫子市民の雇用なし

我孫子市民の雇用が１人以上５人未満□
消 防 団 活 動□
へ の 協 力□有効期間内の我孫子市消防団協力事業所表示証の交付を受けている者
上記以外の者で、我孫子市消防団に加入している者が１人以上所属していること
上記のいずれにも該当しない者

ボランティア □活動 □我孫子市内のボランティア活動実績あり
我孫子市内のボランティア活動実績なし□害用状□
地 域 活 性 化

当該工事において市内建設業者との下請契約の予定あり又は入札参加者が市内建設業者の場合において請負金額の８０％以上を自社で施工予定するもの□ 当該工事において市内業者との下請契約の予定なし
１「同種工事の施工実績」の欄に記載した該当工事を証明する書類（契約書等の写し又は工事実績情報システム（ＣＯＲＩＮＳ）の工事カルテの写し）
２ 「品質管理、環境マネジメントシステムの取組状況」について、IS09001及びIS01400
1の認証を確認できる登録証の写し
３ 「市内公共工事実績」について、対象となる工事の実績を証明する書類。ただし、「同種工事の施工実績」の工事と同一の場合、「同種工事の施工実績」の添付書類をもって本項目の実績の書類が添付されているものとみなす。
４ 「障害者雇用状況」について、障害者手帳の写し及び現に雇用していることを証明で添 付 書 類きる書類（健康保険被保険者証、雇用契約書等）の写し
５ 「我孫子市民の雇用」について、「市民雇用調書」（本案件固有様式）及び現に雇用していることを証明できる書類（健康保険被保険者証、雇用契約書等）の写し
６ 「消防団活動への協力」について、「消防団員調書」（本案件固有様式）
７ 「ボランティア活動」について、「市内ボランティア活動調書」（本案件固有様式）
８ 「ＣＣＵＳの導入」について、「事業者登録完了のお知らせ（はがき）の写し」、「事業者登録完了メールの写し」又は「建設キャリアアップシステムの事業者情報画面の写し（印刷したもの）」※ 該当がない項目の添付資料は不要とする。

- 11 -

様式第３号（第９条関係）配置予定技術者施工経験届
発注番号：
工事名称：
商号又は名称：□ 我孫子市発注同種工事の経験あり□ 官公庁発注同種工事の経験あり（我孫子市を除く。）□ 上記以外※上記のうち、いずれか１つのみ選択すること。
工事名称
同 種 工 事 の施

工

経験

発注機関名
工事場所
契約金額
工事期間
出資比率（上記工事の受注形態がＪＶの場合のみ記載）
氏

配置予定技術者の 氏 名 及 び
保有する資格等

継続教育（ＣＰＤ（Ｓ））の取組
状
況

％

名

保有する

□落札者決定基準による評価の対象となる資格

資□上記以外の資格

格□□

営業所（契約を締結する営業所以外も含む）の専任技術者でない
本案件工事の配置期間中は、他の工事現場に配置されない□□□

各団体推奨単位（ユニット）以上取得
各団体推奨単位（ユニット）の５０％以上取得
上記以外

１ 「同種工事の施工経験」の欄に記載した該当工事を証明する書類（コリンズの登録内容確認書の写し等。ただし、企業施工実績届（様式第２号）の添付書類と重複する
添※付書類書類については、省略可）
２

配置予定技術者が保有する資格認定証明書の写し

３「継続教育（ＣＰＤ（Ｓ））の取組状況」について各団体が発行する証明書の写し

落札者は、上記に記載した配置予定の技術者を本案件工事の現場に専任で配置すること（営業所の専任技術者や他の工事の現場に配置された者等の建設業法等の規定により、本案件工事の現場に配置することができない者は、配置予定技術者とすることはできない。
）。また、当該工事における配置予定技術者の変更については、技術者の評価の関係上、休職や退職等の特別な事情を除き、技術資料提出後の変更はできない。
※

同種工事の施工経験については、本案件の落札者決定基準において、評価項目「企業の技術力」の「配置予定技術者の能力」中「同種工事の施工経験」の評価内容を参照すること。
※ 「落札者決定基準による評価の対象となる資格」は、本案件の落札者決定基準において、評価項目「企業の技術力－配置予定技術者の能力－保有する資格」の評価基準を参照すること。
※

配置予定技術者を特定できない場合は、複数の技術者を配置予定技術者とすることができる。この場合、配置予定技術者全ての者について、本様式及び資格認定証明書の写しを提出すること。なお、配置予定技術者に係る申請者の評価点は、最も低い評価を受けた技術者をもって算定する。

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市民雇用調書年月日

我孫子市長 あて住所

商号又は名称代表者氏名

㊞

発注番号：
工事名称：

常勤する総従業者数人

うち我孫子市民の従業者数人

上記建設工事に係る総合評価落札方式の評価項目算定資料の確認にあたり、申請者に常勤する我孫子市民の従業者であることの確認のため、市担当職員が当該同意従業者の住民基本台帳登録状況について閲覧することを同意します。
同意従業者
氏名

生年月日

住所

１． ． ．

２． ． ．

３． ． ．

４． ． ．

５． ． ．
同意年月日

印

年月日

※該当する我孫子市民の従業員が５名以上所属している場合は、同意従業者を５名選択して上表に記入すること。

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市内ボランティア活動調書
発注番号：
工事名称：
商号又は名称：実施箇所

我孫子市活動期間年月 ～年月

活動の内容活動の内容が確認できる資料（写真等）- 14 -

消防団員調書年月日

我孫子市長 あて住所

商号又は名称
代表者氏名

㊞

発注番号：
工事名称：

上記建設工事に係る総合評価落札方式の評価項目算定資料の確認にあたり、申請者に恒常的に所属する者（代表者、役員、社員）が我孫子市内の消防団員であることを確認するため、市担当職員が当該消防団員の状況について確認することを同意します。
消防団員（同意者）

氏名

生年月日

住所

区分第同意年月日
※

印

分団

年月日

該当する消防団員が複数所属している場合は、同意する者を選択して上表に記入すること。

添付資料：所属（社員の場合は、直接的かつ恒常的な雇用）を証明できる書類の写し（例：健康保険証の写し、履歴事項全部証明の写し等）- 15 -

様式第２号（建設工事・第８条関係 建設工事以外・第６条関係）
申請書提出用封筒（表面）〒２７０－１１○○（書留又は簡易書留）（朱書）
我孫子市○○○○○○番地
我孫子市役所○○○部○○○課 ○○○係

行

発注番号：
件

名：
総合評価方式入札参加資格審査申請書兼誓約書在中※入札案件ごとに発注課へ提出すること。
（裏面）

住所

商号又は名称

代表者氏名（縦書き可、大きさは自由。代表者印は必要ありません。）- 16 -