通所リハビリテーション利用約款
介護予防通所リハビリテーション利用約款（令和６年１月改定）

医療法人財団 春日野会
介護老人保健施設 サンスマイル北野
所 在 地：〒６７９‐０２０５
兵庫県加東市北野５５番地１
電 話 番 号：０７９５‐４８‐２６６６
ＦＡＸ番号：０７９５‐４８‐２９０１

（約款の目的）第１条 介護老人保健施設サンスマイル北野（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書を当施設に提出したのち、令和年月日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。
）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
３ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、サービスの提供の継続が不可能となったときや、利用者が死亡したときは自動的に契約終了となります。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額３０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず､本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３ 利用者又は身元引受人が正当な理由なく､通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます｡（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの利用を解除することができます。
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① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合。
② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた利用時間数を超える場合。
③ 利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず１０日間以内に支払われない場合。
④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合。
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２０日または２７日までに支払うものとします。な
お、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
４ 介護保険改定があった場合、当施設は利用料金を変更することができるものとします。利用料を変更する際、利用者及び身元引受人に説明を行い、同意を得ることとします。
５ 介護保険適用部分について、変更に同意できない場合は利用者及び身元引受人から利用を解約、終了することができます。
６ 保険適用外部分の変更については、１か月以上前に文書にて連絡いたします。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。（診療録については、５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者及び身元引受人の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心2

身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、
法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等。
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知。
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第１０条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第１１条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）第１２条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１３条 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１４条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞

介護老人保健施設 サンスマイル北野（通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション）のご案内
１．事業者の概要
名称・法人種別
代表者名
所在地・連絡先医療法人財団 春日野会
理事長 吉田 泰昭【住 所】〒６５１－００５４
兵庫県神戸市中央区野崎通４－１－２【電 話】 ０７８－２２１－６２２１【ＦＡＸ】 ０７８－２２１－６２２２
春日野会病院

その他の事業２．施設の概要（１）施設の名称等
施設の名称
所在地・連絡先

最寄りの交通機関からの所要時間
事業所番号
開設年月日
管理者名（施設長）

介護老人保健施設 サンスマイル北野【住 所】〒６７９－０２０５
兵庫県加東市北野５５番地１【電 話】 ０７９５－４８－２６６６【ＦＡＸ】 ０７９５－４８－２９０１
ＪＲ加古川線「滝野」駅下車徒歩１０分
２８５２５８００３０
平成２４年８月１日
和田 謙（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
サンスマイル北野は「自分らしい暮らし」「いつも笑顔で安心できる暮らし」が実現できる施設として、入居者ひとりひとりのその人らしい暮らしを支えるため、ユニットケアを取り入れ、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練その他必要な医療と日常生活上のお世話施などのサービスを提供することで、その居宅における生活への復帰を念頭に、自立的な日常設の生活を営むことができるよう支援することを目的とした施設です。
目「ユニットケア」とは、１０名を１グループ（１ユニット）の小グループの単位で介護を的提供します。ユニットごとに食事や入浴、行事等の日常生活を送ることで、他の入居者や施設の職員と社会的関係を築くことができ、また家庭的な雰囲気の中で入居者の個性に合わせたきめ細かいサービスの提供が可能となります。
１ 利用者の方々の意思を尊重します。
２ 生活機能向上を目的としたリハビリテーションを行います。
運
３ 医療、看護、介護、リハビリテーションからなるチームケアを行い、早期の在宅復帰に営方努めます。
針４ 在宅生活支援施設として自立した在宅生活が継続できるようにします。
５ 地域の中の施設として、介護や健康相談を行いご家族や地域住民と交流します。
（３）営業日および営業時間
営業日

営業時間

月・火・水・木・金・土曜日（除：日曜日、１２月３１日～１月３日）※警報発令時及び、天候による送迎困難時には営業時間の変更又は休業にする場合があります。
８時３０分～１６時４０分（４）通常の実施地域
・加東市、西脇市、小野市、加西市（左記以外の地域でもご相談に応じます。
）※通常の範囲外の送迎にかかる費用は実施地域を超えた地点から１ｋｍあたり５０円をいただきます。
4（５）職員の体制
従業員の職種施設長（医師）
支援相談員

人員数
１名
１名

介護職員
看護職員

４名以上

理学療法士、
作業療
法士、言語聴覚士管理栄養士（６）通所定員

１名以上
１名

保有資格

備考

医師免許

管理者兼務

介護福祉士
介護福祉士免許、旧ヘルパー１，２級、介護職員初任者研修
看護師又は准看護師免許

介護職兼務

理学療法士又は作業療法士免許

老健、介護予防通所リハビリ、訪問リハ、介護予防訪問リハと兼務

管理栄養士免許

老健、介護予防通所リハビリ兼務

７５名

３．サービスの内容① 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案② 食事（食事は原則としてデイルームでおとりいただきます）
昼 食
１２時００分～１３時００分
おやつ
１５時～③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽、個別浴槽で対応します）④ 医学的管理・看護⑤ 介護⑥ リハビリテーション⑦ 相談援助サービス⑧ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑨ 理美容サービス（原則月２回実施します）
４．緊急時の連絡先
緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
５．施設利用に当たっての留意事項
食べ物の持ち込み
施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。施設では利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせません
ので、食事・おやつの持ち込みはご遠慮いただきます。
所持品、備品の危険物（ナイフ、はさみ、針など）の持ち込みは禁止します。必要な場合はご持ち込み相談ください。
設備・備品の利用
施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
飲酒・喫煙
飲酒喫煙禁止です。また、敷地内は禁煙になっております。
迷惑行為等

騒音等他の利用者様の迷惑になる行為はご遠慮ください。

金銭、貴重品の管理

金銭、貴重品は、自己の責任で管理してください。

火気の取り扱い

施設内火気厳禁です。マッチライターの持ち込みを禁止します。

動物の持ち込み

施設内へのペットの持ち込みはお断りします。

品物の受け渡し

利用中に品物の受け渡しはできません。

写真撮影

個人情報保護上、持参の携帯電話やカメラでの顔等の写真撮影は禁止します。

送迎中の途中下車

送迎は施設から自宅までの為、途中下車はできません。

禁止事項

利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

5６．非常災害対策
非常時の対応避難訓練及び防災設備

消防計画等

別途定める「介護老人保健施設 サンスマイル北野消防計画」及び「介護老人保健施設 サンスマイル北野非常災害対策計画」にのっとり対応を行います。
別途定める「介護老人保健施設 サンスマイル北野消防計画」及び「介護老人保健施設 サンスマイル北野非常災害対策計画」にのっとり、年２回夜間及び昼間を想定した避難訓練を入所者の方も参加して行います。
設備名称
個数など
スプリンクラー
全館設置
避難階段
屋内（１） 屋外（１）
自動火災報知機
全館設置
誘導灯設置（５５）
防火扉・シャッター
防火扉（５）
加東消防署への届出日：平成２０年６月２３日
防火管理責任者 ： 施設長 和田 謙
防 火 管 理 者 ： 藤井 充好

７．高齢者虐待防止
虐待防止への取 利用者の人権の擁護・逆他の防止等の為に次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
り組み・虐待防止に関する責任者の選定（責任者：リハビリ課長）
・虐待防止のための対策を検討する委員会を開催
・職員に対し、虐待防止のための研修を実施
８．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
兵庫県加東市北野５５番地１【電話】０７９５－４８－２６６６（代表）【Ｆ Ａ Ｘ】０７９５－４８－２９０１
施設ご利用【携帯電話】０８０－８３０７－５２９０
相談窓口【受付時間】月曜～土曜
８：００～１７：３０※上記以外の時間についても、職員が随時対応させていただきます。
【窓口責任者】支援相談員
岩崎 江里
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
上記窓口以外でも、ご相談や苦情などについては下記の窓口でも受け付けております。
兵庫県神戸市中央区三宮町１丁目９－１－１８０１
兵庫県国民健康 【電話】０７８－３３２－５６１７
保険団体連合会 【Ｆ Ａ Ｘ】０７８－３３２－５６５０【受付時間】９：００～１７：００
兵庫県加東市社２５番地
加東市役所【電話】０７９５－４３－０４４０
介護保険課【Ｆ Ａ Ｘ】０７９５－４２－１７３５【受付時間】９：００～１７：００（月曜～金曜）

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＜別紙２＞

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーションについて
１．介護保険証の確認ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーションについての概要
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）については、要介護者（要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画が作成されますが、計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）通所リハビリテーションの基本料金（大規模型（Ⅰ））
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度および利用時間によって利用料が異なります。以下は１日当たりの自己負担分です。２割負担の場合は２倍、３割負担の場合は３倍になります。）
区分・料金／日
利用時間
要介護 １
要介護 ２
要介護 ３
要介護 ４
要介護 ５
１時間以上２時間未満
２時間以上３時間未満
３時間以上４時間未満
４時間以上５時間未満
５時間以上６時間未満
６時間以上７時間未満
７時間以上８時間未満

361 円
375 円
477 円
540 円
599 円
694 円
734 円

【加算項目】
入浴介助加算短期集中個別リハビリテーション加算
認知症短期集中リハビリテーション加算（Ⅰ）
認知症短期集中リハビリテーション加算（Ⅱ）
通所リハマネジメント加算（Ａ）ロ

通所リハマネジメント加算（B）ロ

392 円
431 円
554 円
626 円
709 円
824 円
868 円

421 円
488 円
630 円
711 円
819 円
953 円
1,006 円

450 円
544 円
727 円
821 円
950 円
1,102 円1,166 円内容
入浴された場合
集中的に個別リハビリテーションを４０分以上、週２回以上実施した場合で、退院、退所日又は認定日から３月以内
１週間に２日を限度として２０分以上、個別に認知症リハビリをした場合で、通所開始日から３月以内
リハマネ A 又は B を算定し、１月に４回以上２０分以上の個別又は集団による認知症リハビリを実施した場合で、退院、退所日から３月以内継続的にリハビリテーションの質を管理し、リハビリテーション会議と記録、計画書の説明を理学療法士等が行い、医師に報告。３月に１回以上会議を開催、計画の見直しを実施。居宅を訪問し介護の工夫に関する指導及び日常生活上の留意点に関する助言を行い、評価データを厚労省に提出。開始から６月以内の場合
開始から６月超の場合継続的にリハビリテーションの質を管理し、リハビリテーション会議と記録、計画書の説明を医師が行う。３月に１回以上会議を開催、計画の見直しを実施。居宅を訪問し介護の工夫に関する指導及び日常生活上の留意点に関する助言を行い、評価データを厚労省に提出。開始から６月以内の場合
開始から６月超の場合

7481 円
601 円
824 円
932 円
1,077 円
1,252 円
1,325 円
料金
４０円／日
１１０円／日
２４０円／日
１，９２０円／月

５９３円／月２７３円／月８６３円／月５４３円／月口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
重度療養管理加算
リハビリテーション提供体制加算

口腔の健康状態と栄養状態に関する情報を介護支援専門員に提供 ６月に１回を限度介護を提供する職員の７０％が介護福祉士 勤続１０年以上の介護福祉士が２５％以上
要介護３・４又は５に該当し厚生大臣の定める状態にある利用者に対して計画的な医療管理を行う場合
理学療法士又は作業療法士の合計数が、利用者の数が２５又はその端数を増すごとに１以上 ３時間以上４時間未満
４時間以上５時間未満
５時間以上６時間未満
６時間以上７時間未満
７時間以上送迎減算
科学的介護推進体制加算
理学療法士等体制強化加算

事業所が送迎を行わない場合（片道につき）
ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症、その他の心身の状況を厚労省に提出
理学療法士等が常勤で２名以上配置され、１時間以上２時間未満の利用の方

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等ベースアップ等支援加算

２２円／回
１００円／日
１２円／回
１６円／回
２０円／回
２４円／回
２８円／回
‐４７円／回４０円／月
３０円／回

利用にかかる単位数×４．７％／月
利用にかかる単位数×２．０％／月
利用にかかる単位数×１．０％／月（２）介護予防通所リハビリテーションの基本料金
・要支援１
２，０５３円・要支援２
３，９９９円【加算項目】
内容
運動器の機能向上を目的とした機能訓練
運動器機能向上サービス加算
サービス提供体制強化加算
介護を提供する職員の７０％が介護福祉士

要支援１

勤続１０年以上の介護福祉士が２５％以上

要支援２

介護予防リハビリの長期利用の適正化
事業所評価加算
科学的介護推進体制加算

２０円／月

利用開始月から１２月超の利用の場合、１月あ 要支援１
たり以下の単位数を減算
要支援２
運動器機能向上及び栄養改善を実施し基準に適合した場合
ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症、その他の心身の状況を厚労省に提出

料金
２２５円／月８８円／月１７６円／月‐２０円／月‐４０円／月
１２０円／月４０円／月

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
利用にかかる単位数×４．７％／月
介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）
利用にかかる単位数×２．０％／月
介護職員等ベースアップ等支援加算
利用にかかる単位数×１．０％／月※当施設では要支援者における１月当たりの利用回数について、要支援１は週１回（月４回）、要支援２は週２回（月８回）を設けさせていただいております。
（３）介護保険の給付対象とならない利用料金①昼食の食費…７５０円 おやつのみ…１００円③教養娯楽費…１５０円②そ の 他…施設のおむつを使用された場合は、実費負担となります。
施設の防水用テープ、傷用ガーゼを使用された場合は、実費負担となります。
外出費用等は実費負担となります。
理美容にかかる費用は、実費負担となります。
４．キャンセル料
ご利用者様の体調不良以外でのご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料をいただきます。

キャンセル日キャンセル料

前日に連絡があった場合

無料

前日までに連絡をいただかなかった場合

食費の１００％ （７５０円）

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５．利用料金のお支払時期と支払い方法について利用料、その他の ①利用料、その他の費用は、利用者負担がある場合に、利用の月ごとにその合計金費用の請求額を請求いたします。
②請求書は、利用明細を添えて、利用のあった月の翌月中旬頃にご利用者様宛にお届けいたします。但し、請求額のない月はお届けいたしません。
利用料、その他の ①請求書を受け取られましたら、お渡しする利用者様控えと内容を照合の上、請求費用の支払い月の末日までにお支払いください。
●下記の事業者指定口座への振り込み
日新信用金庫
三木支店
普通 ４５７９３８イ）カスガノカイ
リジチョウ
ヨシダ ヤスアキ
医療法人財団 春日野会
理事長
吉田 泰昭
※お振込の際の手数料は利用者様のご負担となります。
●利用者様指定口座からの自動振替●現金支払い②お支払いを確認しましたら領収書をお渡ししますので、必ず保管をお願いします。※領収書の再発行は致しませんので、大切に保管をお願いします。

9＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和３年４月１日現在）
介護老人保健施設 サンスマイル北野では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

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通所リハビリテーション利用同意書
介護予防通所リハビリテーション利用同意書
介護老人保健施設サンスマイル北野の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用するにあたり、介護老人保健施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

令和年月日
＜利用者＞
住 所
氏 名印

＜利用者の身元引受人＞
住 所氏 名印

介護老人保健施設 サンスマイル北野
理事長 吉田泰昭
殿【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏

名

（続柄）

（続柄）

〒
住所

電話番号

【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
氏

名

住所

〒

電話番号11