保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー・気管支ぜん息）
名前

男・女

年

月

日生（歳ヶ月）保育園チャイルドルーム

提出日

令和年

★保護者

月日

※この生活管理指導表は保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった場合に限って医師が作成するものです。年１回の更新が必要です。

病型・治療

保育所での生活上の留意点

Ａ．食物アレルギー病型

緊電話：
急連 ★連絡医療機関
絡 医療機関名：
先 電話：
記載日
年

Ａ．給食・離乳食

１．食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
２．即時型
３．その他（新生児・乳児消化管アレルギー・口腔アレルギー症候群・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・その他：

１．管理不要２．管理必要（管理内容については、病型・治療のＣ欄及び下記Ｃ、Ｅ欄を参照）

月日

月日

医師名

Ｂ．アレルギー用調製粉乳ア）
１．不要
食 Ｂ．アナフィラキシー病型
２．必要 下記該当ミルクに〇、又は（ ）内に記入
医療機関名
ナ物（原因：）
ミルフィーＨＰ・ニューMA-1・MA-mi・ペプディエット・エレメンタルフォーミュラ
フ １．食物その他（）
ア ィ ２．その他（医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・ラテックスアレルギー・昆虫・動物のフケや毛）Ｃ．除去食品においてより厳しい除去がＥ．特記事項
レ Ｃ．原因食品・除去根拠 該当する食品の番号に〇をし、かつ《 》内に除去根拠を記載（その他に特別な配慮や管理が必要な事項があ
必要なもの
ラ １．鶏卵《》病型・治療のＣ欄で除去の際に、より厳しい除去がる場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。
ル
キ ２．牛乳・乳製品 《》 ［除去根拠］該当するもの全てを《 》内に番号を記載必要となるもののみに〇をつける
対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）
ギ
３．小麦
《》
①明らかな症状の既往※本欄に〇がついた場合、該当する食品を使用したー シ ４．ソバ《》
②食物負荷試験陽性
電話
料理については、給食対応が困難となる場合があー ５．ピーナッツ《》③IgE抗体等検査結果陽性（ります。
（ ６．大豆《》④未摂取
１．鶏卵：卵殻カルシウム
あ《》
あ ７．ゴマ
８．ナッツ類＊《》 （すべて・クルミ・カシューナッツ・アーモンド・） ２．牛乳・乳製品 ：乳糖
り：醤油・酢・麦茶
り ９．甲殻類＊《》 （すべて・エビ・カニ・） ３．小麦・：大豆油・醤油・味噌》 （すべて・イカ・タコ・ホタテ・アサリ・） ６．大豆・ 10．軟体類・貝類＊ 《：ゴマ油
11．魚卵＊《》 （すべて・イクラ・タラコ・） ７．ゴマ
な：かつおだし・いりこだしな 12．魚類＊《》 （すべて・サバ・サケ・） 12．魚類し13．肉類：エキス13．肉類＊《》（鶏肉・牛肉・豚肉・）） し 14．果物類＊《》 （キウイ・バナナ・） Ｄ．食物・食材を扱う活動） 15．その他（） １．管理不要「＊は（）の中の該当する項目に〇をするか具体的に記載すること」

Ｄ．緊急時に備えた処方薬
１．内服薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）
２．アドレナリン自己注射薬「エピペン®」
３．その他（）

２．原因食材を教材とする活動の制限（３．調理活動時の制限（４．その他（）））

記載日
病型・治療
保育所での生活上の留意点
Ｃ．急性憎悪（発作）治療薬
Ａ．寝具に関して
Ｃ．外遊び、運動に対する配慮
年（ Ａ．症状のコントロール状態
１．良好
１．ベータ刺激薬吸入
１．管理不要１．管理不要気
あ ２．比較的良好２．ベータ刺激薬内服
２．防ダニシーツ等の使用
２．管理必要医師名
管３．その他
３．その他の管理が必要（管理内容：）
り ３．不良支 Ｂ．長期管理薬（短期追加治療薬を含む）Ｄ．急性憎悪（発作）時の対応（） Ｄ．特記事項
・ １．ステロイド吸入薬（その他に特別な配慮や管理が必要な事項があ 医療機関名（自由記載） Ｂ．動物との接触
ぜ剤形：
１．管理不要る場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。
なん
投与量（日）：
２．動物への反応が強いため不可
対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）
し ２．ロイコトリエン受容体拮抗薬
動物名（）
息）
３．ＤＳＣＧ吸入薬
３．飼育活動等の制限
電話
４．ベータ刺激薬
５．その他（（内服・貼付薬）（））●保育所における日常の取り組みおよび緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。
・同意する
・同意しない

保護者氏名

保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（アレルギー性皮膚炎・アレルギー性結膜炎・アレルギー性鼻炎） 緊 ★保護者
電話：
名前

男・女

年

月

日生（歳ヶ月）保育園チャイルドルーム

提出日

令和年

月

急連 ★連絡医療機関
絡 医療機関名：
先 電話：日

※この生活管理指導表は保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった場合に限って医師が作成するものです。年１回の更新が必要です。

病型・治療

保育所での生活上の留意点

Ａ．重症度のめやす（厚生労働科学研究班）
１．軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみみられる。

ア （ ２．中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満にみられる。
３．重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上、30％未満にみられる。
トあ ４．最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上にみられる。
ピー り ※軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変・ ※強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変性な皮 Ｂ－１．常用する外用薬
Ｂ－２．常用する内服薬
Ｃ．食物アレルギーの合併
し
１．抗ヒスタミン薬
１．あり膚 ） １．ステロイド軟膏
２．タクロリムス軟膏
２．その他
２．なし
炎
（「 プロトピック®」）（）
３．保湿剤
４．その他
（）

病型・治療
ア Ａ．病型レ （ １．通年性アレルギー性結膜炎
ル あ ２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
３．春季カタルギ り ４．アトピー性角結膜炎
ー ・ ５．その他（性 な Ｂ．治療
結 し １．抗アレルギー点眼薬膜 ） ２．ステロイド点眼薬
３．免疫抑制点眼薬炎
４．その他（病型・治療
ア（Ａ．病型レあ １．通年性アレルギー性鼻炎
２．季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）
主な症状の季節： 春・夏・秋・冬
ルりギ Ｂ．治療ー ・ １．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服）な ２．鼻噴霧用ステロイド薬
性し ３．舌下免疫療法鼻 ） ４．その他（炎記載日

Ａ．プール・水遊び及び長時間の紫外線下での活動
１．管理不要２．管理必要（管理内容：年月日年月日年月日） 医師名

Ｂ．動物との接触

Ｄ．特記事項

１．管理不要２．動物への反応が強いため不可
動物名（
３．飼育活動等の制限（
４．その他（（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。
） 対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

医療機関名））

Ｃ．発汗後
１．管理不要２．管理必要（管理内容：
３．夏季シャワー浴（施設で可能な場合）

電話）

保育所での生活上の留意点
Ａ．プール指導１．管理不要２．管理必要（管理内容：
３．プールへの入水不可

記載日

Ｃ．特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。
） 対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

医師名）

医療機関名
Ｂ．屋外活動１．管理不要２．管理必要（管理内容：）

電話

保育所での生活上の留意点

記載日）

Ａ．屋外活動１．管理不要２．管理必要（管理内容：

医師名）

Ｂ．特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。
対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

医療機関名）

電話●保育所における日常の取り組みおよび緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。
・同意する
・同意しない保護者氏名