学術論文

原委員会報告世界の最先端を学ぼう 早期離床Q&A

著

脳神経外科領域の離床困難症例に対する取り組みとチーム結成の効果

木村紫聖 1) 中浜聡 2) 旭郁美 1) 曷川元 3)

道東の森総合病院 2)北見赤十字病院 3)一般社団法人日本離床研究会

1)

要旨 〜 Summary 〜【背景】
当院では、2016 年に呼吸チームを結成し、呼吸器合併症を有する積極的な離床が困難な重症脳外科患者を主たる対象として、早期から介入を行ってきた。本研究では、呼吸チーム結成の有用性について検証した。
【方法】
当院脳卒中ケアユニットに入室し、リハビリテーション（以下リハビリ）を行った症例に対し、カルテより後方視的に調査した。チーム結成前期間 A と結成後期間 B にて、在院日数、人工呼吸器装着日数、リハビリ開始までの日数、FIM、転帰を比較した。
【結果】
人工呼吸器装着日数は期間 A で 11.0 日、期間 B が 1.0 日と有意に減少した。リハビリ開始までの日数は、期間 A で 0.7 日、期間 B で 0.9 日と有意に遅くなった。退院時 FIM 得点は期間 A で 75.0 点、期間 B で 95.0 点と有意に上昇し、自宅退院率は有意に上昇した。
【結論】
チームの結成は、人工呼吸器装着日数を短縮させる可能性があり、有用である。また、チームによる介入は、脳卒中患者における適切な介入時期を見極め、機能予後を改善させるために有用かもしれない。

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文
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告世
界の最先端を学ぼう在していた。これらの状況に対し、早期介入と【背景】
2011 年、日本人の死因は肺炎が第 3 位となり、肺炎による死亡者数は 75 歳以上で急増している。当院では 75 歳以上の高齢者が多く、脳血管疾患由来の嚥下障害から肺炎となり、長期人工呼吸管理による身体機能の低下が問題となっ介入の質の向上を実現するため、2016 年 8 月より理学療法士にて呼吸チームを結成した。

本研究では、呼吸チーム結成前後のデータを比較し、チームによる複合的な取り組みの効果を検証することを目的に調査を行った。ていた。こうした問題に対して離床を行い、身【対象と方法】た。しかし、当時行われていたのは、バイタルケアユニット (Stroke Care Unit:SCU) に入室床が困難な呼吸器合併症を有する重症患者へのある脳外科患者を対象とした。終末期の患者、体機能の低下を予防する試みが必要と考えられ取り組みは実施されていなかった。また、当院には離床の基準がなく、離床の時期や方法は個人に委ねられていた。加えて、当院の規定で人工呼吸器装着患者は、リハビリスタッフ単独での離床は許可されておらず、その上、看護師との、スケジュールの調整が実施できない日も存
Correspondence to Hajime Katsukawa
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プラーレルビル 2F
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2016 年から 2018 年にかけて当院の脳卒中した患者の内、医師によるリハビリオーダーがQ& A

サインの安定している患者への介入のみで、離早期離床

本人・家族が積極的治療を望まなかった患者、社会的要因により病院に継続入院が必要であった患者は解析対象から除外した。

期間は、チーム結成前期間 A(2016 年 2 月〜7 月 )、呼吸チームのトレーニング期間 (2016年 8 月 〜 2017 年 7 月 )、 チ ー ム 結 成 後 期 間B(2017 年 8 月 〜 2018 年 1 月 ) に 分 け、 期
間 A と期間 B におけるデータをカルテより後方視的に調査した。項目は、患者の基本属性に加え、在院日数、SCU 在室日数、人工呼吸器装着日数、肺炎で呼吸器を装着した患者の割合、

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.723リハビリ開始までの日数、リハビリ介入日数、表 1 に示す取り組みを実施した。具体的な取り帰先、死亡率、入院時と退院時の機能的自立度用紙 ( 図 1) を作成した。さらにカルテのテンプ

入院期間中の単位数、一日当たりの単位数、転評 価 法 (Functional Independence Measure
以 下、FIM) に つ い て 調 査 し た。 肺 炎 で 呼 吸器 を 装 着 し た 患 者 の 割 合 は、 脳 卒 中 関 連 肺 炎(Stroke-associated pneumonia: 以 下 SAP)と、人工呼吸器関連肺炎 (Ventilator-associatedpneumonia: 以下 VAP）の診断を受けた患者をカウントし、全ての人工呼吸器装着患者に対する割合を算出した。

学術論
文呼吸チームは、当院リハビリテーション部で一定以上の勉強会に参加し、独自に作成された試験に合格した理学療法士を中心に結成され、表1レートも作成し、記載内容を統一した。介入の際は経過記録用紙を使用して評価を実施し、離床の可否は基準に従って判断された。経過記録

用紙には介入時の機器設定、バイタルサイン、意識や鎮静の状態、体位、呼吸の評価などの項目があり、介入毎に評価し記載した。呼吸チー
ムのメンバーは、人工呼吸器装着患者や、合併症が予想される患者に対し、選択的に介入を行った。介入スタッフのスケジュール調整は、情報【チームによる複合的な取り組み】

委員会
報
告組みとして、まず離床の基準 ( 表 2) と経過記録をできるだけ連続して伝達できるように、必ず1 名は連続して 2 日以上介入し、前日との比較ができるようにした。介入の際は、評価用紙をチーム専用のクリップボードに挟んでベッドサ

呼吸チーム結成時の取り組み内容

世界の最先
端を
学
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Q& A

早期
離床

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早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.7

表2

離床基準

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告世界の最先
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Q& A

早期離床

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.725

学術論
文委員会
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告世界の最先端を学
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図1

経過記録用紙イドへ持参し、その場で記録した。次の介入スするため、週 1 回 30 分の勉強会を 35 週間かけまた、病棟スタッフのスケジュール調整を実施

もわかりやすいよう、難解な用語に説明書きをタッフには、評価用紙を基に状況を説明した。
し、病棟リーダー看護師と相談して介入時間を早期
離床ベッドサイドに掲示する工夫を行った。さらに、朝の回診時に介入時間を合わせることで、そのQ& A場で当日の離床の目標設定、呼吸器設定や薬剤の変更などを行い、患者の 1 日のスケジュールを計画し、多職種で共有した。介入患者毎にカンファレンスも実施した。初回介入後 3 日以内に実施することとし、予測されるリスクを確認しつつ、介入スケジュール (1 回当たりの単位数と 1 日当たりの回数 ) とチームの方針を決定した。呼吸チームが直接介入できなかった症例に対しても、積極的にアドバイスを行い、患者と担当を励ました。

教育は、病棟スタッフ向けとチーム内に分けて実施した。呼吸チームメンバーに対しては、介入にあたり必要と思われる知識や技術を共有26て実施した。資料は苦手意識を持つスタッフに加え、事前に資料を配布する工夫をした。実技は、呼吸の評価や離床時の介助技術に加え、複数人で介入する際の、シュミレーショントレーニングを実施した。チームメンバーは勉強会参加を必須とし、当日勤務の都合で参加できない場合は、別日に伝達を受け、全員が勉強会の内容を知ることができる体制とした。また、一定の知識を持って介入できるようにすること、さらにメンバーの習熟を促進するために年 2 回試

験を実施した。2 回目以降は 60 点以上を合格とし、合格者のみを呼吸チームメンバーと認定した。病棟スタッフに対しては、看護師や介護士とは体位変換および離床の手順やポイント、呼吸の評価や排痰手技を含めた勉強会をトレーニ
ング期間中に 2 回実施した。

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.7

17.5) 日、期間 B が 1.0(1.0-5.5) 日と有意に減【統計解析】
期間 A と期間 B の 2 群において、患者属性( 患者数、年齢、性別、SCU 入室患者の診断名 )Mann-Whitney の U 検 定、Fisher の 直 接 確 率

少した。肺炎で呼吸器を装着した患者数は、期間 B で大きく減少したものの、有意差は認めなかった。

リハビリ介入日数、入院期間中の単位数、一検定を実施した。2 群間において患者背景の違日当たりの単位数は有意差を認めなかったが、い、抽出された患者において以下の統計処理を日、期間 B で 0.9 0.6 日で有意な差を認めた。

いを解消するため、傾向スコアマッチングを行行った。期間 A と期間 B の 2 群間の比較にはMann-Whitney の U 検定を行い、有意水準を 5％未満とした。統計ソフトは EZR、JSTAT を使用した。

リハビリ開始までの日数では期間 A で 0.7 0.7

主 に 第 0 病 日・ 第 1 病 日 の 介 入 で 有 意 差 を 認め、期間 A で入院当日介入が多かった。入院時

FIM 運動得点は期間 A で 36.5(14.0-51.0) 点、期間 B で 43.0(13.8-51.0) 点、総合得点は期間学
術論
文

A で 51.0(22.0-78.8) 点、期間 B で 67.0(26.0-【結果】
リハビリ介入患者数は、期間 A で 179 名、期間 B で 155 名であった ( 表 3-1)。傾向スコアマッ
チングにより、抽出された患者は、各群 138 名であった ( 表 3-2)。チーム結成前後における各指標の変化を表 4 に示す。2 群間において SCU在室日数、在院日数は有意差を認めなかった。
人工呼吸器の装着日数は、期間 A で 11.0(6.0-

表 3-179.0) 点と有意差は認めなかったのに対し、退院時 FIM 運動得点は期間 A で 53.5(19.8-75.0)
点、 期 間 B で 67.5(35.5-77.0) 点、 総 合 得 点

委員会
報
告は 期 間 A で 75.0(29.8-106.0) 点、 期 間 B で95.0(49.0-109.3) 点であり、運動得点と総合得点おいて有意に期間 B で改善を認めた。さらに患者の転帰先は期間 B で自宅退院の増加と、転院者の減少を有意に認めた。

世界の最先
端を学
ぼう

患者属性

Q& A

早期離床

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.727

表 3-2

傾向スコアマッチング後の患者属性

学術論文
委員会
報
告
転帰予後が悪いことが明らかになり、当院にお【考察】世界の最先端を学
ぼう

調査の結果、チーム結成後の期間 B において、人工呼吸器装着日数は短縮していた。SAP は脳卒中急性期にみられる重大な合併症のひとつで、死亡率の増加

1,2)1,3)や在院日数の長期化、医療費の増大 、患者の機能予後の悪化を招くため、3)予防が重要となる 1,4)。また、VAP に対しても予防対策として、30 以上のヘッドアップなど、予防体位を取ることが重要となる 5-8)。本研究でみられた人工呼吸器装着日数の短縮は、チーム結早期離床成により重症患者が早期から継続的に離床が可能となったことや、病棟でも予防的体位管理がQ& A実施できたことが奏功し、SAP や VAP の重症研究の結果では、リハビリ開始までの日数は、期間 B で 0.2 日遅延した。AVERT Ⅲでは、離床開始時間が発症から超早期離床群が 18.5 時間、通常ケア群で 22.0 時間であり、その差は 4 時間ほどであったことを考慮すると、同様の差であると考えられる。一方で機能予後も、AVERT Ⅲ
同様に期間 B の方が退院時の運動 FIM 得点、総合 FIM 得点が高く、自宅退院率も高かった。これらの結果は、離床の基準を明確に設けたことで、安全かつ適切な時期に介入が進められたた
め、得られた可能性がある。

今回、チームを結成したことにより、円滑に化を防ぎ、人工呼吸器装着日数の短縮につながっ離床を進めるための工夫を随所に施した。集中

今回の調査で、リハビリ開始のタイミングと者の早期離床は、安全に実施可能であり、ICU-た可能性がある。

機能予後について、興味深い結果が得られた。
脳卒中患者における早期からの離床は、深部静脈血栓症や褥瘡など臥床により起こる合併症を防 ぎ、 身 体 機 能 な ど の 転 帰 を 改 善 す る と さ れ、当院でも入院当日から脳卒中患者に対し介9,10)

治療室 (Intensive Care Unit: ICU) での重症患AW(ICU-acquired weakness) や術後の合併症を予防し、身体機能の改善が期待できるとされている。さらに、ICU の入室期間と人工呼吸器の使用期間や入院期間を短縮すると報告されている 12-14)。しかしながら、日常的な臨床ケアの入を行ってきた。しかしながら、2015 年の A一環として早期離床を実施することは困難な場( 以下、AVERT Ⅲ )11）で、脳卒中の発症から 24

は①患者の症状や状態 ( 循環動態の不安定性な

Very Early Rehabilitation Trial for stroke Ⅲ
時間以内に離床した超早期離床群は 3 ヶ月後の28

いても超早期離床介入の見直しを迫られた。本

合 が あ る。Dubb ら は ICU の 早 期 離 床 の 障 壁ど ) を含む患者関連の障壁、②人員配置や技術、

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.7表4

チーム結成前後における各指標の変化

学
術論
文
委員会報
告世界の最先端を学
ぼう

Q& A

早期
離
床

設備、プロトコルなどを含む組織的な障壁、③

当院では、重症な呼吸器合併症を有する患者スタッフの士気や習慣などの文化に関連する障の担当経験のあるスタッフは非常に少なかっ関連した障壁の大きく 4 つに分類され、早期離に行われていた。理学療法士の学校教育や臨床壁、④提供方法、役割や責任などのプロセスに床を実施するためには障壁に対する戦略が重要であると述べている 15)。しかし障壁を打破するといっても、臨床現場では、何をどう変えていけばよいのかわからないのが現実ではなかろうか。当院では、現状を変えるため臨床での問題点を挙げ、そこに対策すべく、チームを結成するという選択をした。

た。介入にあたって一定の基準はなく、経験的実習で、集中治療室や重症患者のリハビリについて学習し、関わる事は非常に少なく、苦手意識を持つスタッフが多かった。このような状況の下、まずは、勉強会を通じてメンバーと必要な知識や情報を共有した。継続的な実施により、知識や技術の向上が得られたうえ、さらに試験を実施したことで全員が一定のレベルに達し、

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.729

チームの質の担保が図れるようになったものとり組みを実施してきたが、どの取り組みが結果あたり、医師と共に離床の開始基準を作成した。

きなかった。今後、取り組み内容との関連性に考えられる。また、重症患者の離床を進めるに呼吸チームのメンバーは、必ず毎日患者の状態を基準に従って評価し、離床の可否を判断した。
その結果、必要事項が漏れなく記載されたことにより、多職種にも経過が伝わりやすくなり、円滑なチームワークと適切な離床につながったものと考えられる。Hickmann らは重症患者の早期離床を成功させる為に、多職種によるチームワークが重要であると述べている

16)。今回、こうしたチームワークを促進するために、朝の学術論
文

回診時に多職種でカンファレンスを実施し、病棟とのスケジュール調整を実施したことにより、看護師と連携して継続した介入が可能となっ委員会
報
告な重症度 ” には大きく変わりないものの、原疾患の重症度に関してデータを得ることができなかった。チーム結成前後の患者群重症度が異なる可能性は否定できない。加えて、本研究は開頭術後の患者を含むため、先行研究との共通点を単純に一般化することはできない。今後、前向きに調査を行い、原疾患の重症度も明らかにしたうえで、より効果的な介入方法、適切な介入時期に関して検討していきたい。の検討がスムーズに行われたことにより、効果させる可能性があり、有用である。また、チー

本研究では、チーム結成において、様々な取文チームの結成は、人工呼吸器装着日数を短縮

ムによる介入は、脳卒中患者における適切な介入時期を見極め、機能予後を改善させるために【本研究の限界】

献1） Hilker R, Poetter C, Findeisen N,et al: Nosocomial
pneumonia after acute stroke: implications forneurological intensive care medicine.:Stroke. :Apr;34(4):975-81,2003
2） Teramoto S: Novel preventive and therapuetic
strategy for post-stroke pneumonia.:Expert Rev
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Stroke Rehabil. :Apr:25(3):214-223, 2018

Q& A

4） Vermeij FH, Scholte op Reimer WJ, de Man P,etal: Stroke-associated infection is an independentrisk factor for poor outcome after acute ischemic
stroke: data from the Netherlands Stroke Survey.:
Cerebrovasc Dis.: 27(5):465-71, 20095） 日 本 集 中 治 療 医 学 会 ICU 機 能 評 価 委 員 会 : 人 工 呼 吸 関連肺炎予防バンドル 2010 改訂版 ( 略：VAP バンドル )https://www.jsicm.org/pdf/2010VAP.pdf,:1-8,2010
6） Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT,et al: Supine body
position as a risk factor for nosocomial pneumonia
in mechanically ventilated patients: a randomised
trial.: Lancet:Nov 27;354(9193):1851-8, 1999
7） Keyt H, Faverio P, Restrepo MI: Prevention ofventilator-associated pneumonia in the intensivecare unit: a review of the clinically relevant recentadvancements.: Indian J Med Res.:Jun;139(6):814-21,
20148） Wang L, Li X, Yang Z,et al: Semi-recumbent position
versus supine position for the prevention ofventilator-associated pneumonia in adults requiring
mechanical ventilation. :Cochrane Database Syst
Rev:Jan 8;(1):CD009946, 201630

入院時 FIM 得点に差がなく、対象者の “ 機能的【結論】的な介入ができたものと考えられる。

早期
離床

ついて検証していきたい。また、対象患者は、た。さらに 2 日以上連続して介入するスタッフがいることで、経過がわかりやすく、介入方法

世界の最先端を学
ぼうに影響を及ぼしているのかを検証することがで有用かもしれない。

9） Diserens K, Michel P, Bogousslavsky J: Earlymobilisation after stroke: Review of the literature.:
Cerebrovasc Dis.: Epub May 19 ;22(2-3):183-90,200610) Bernhardt J, Dewey H, Thrift A: A very earlyrehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety
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systematic review and meta-analysis.:PLoS One. :Oct 3;14(10):e0223185, 201913) Gensheng Zhang,Kai Zhang ,Wei Cui ,et al:The eﬀectof early mobilization for critical ill patients requiring
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15) Dubb R, Nydahl P, Hermes C,et al: Barriers andStrategies for Early Mobilization of Patientsin Intensive Care Units.:Ann Am Thorac Soc.
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早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.7