厚生労働省精神・神経疾患研究委託費

筋ジストロフィー十患者の．
ケアシステムに関する総合的研究
平成tl．γ13年度研究報告書

平成14年3月

主任研究者 福 永．秀云敏

目

次筋ジストロフィー患者のケアシステムに関する総合的研究
主任研究者

福

永

秀

15

敏

「入院ケアのシステム化」のまとめ

18

国立療養所八雲病院

石 川 悠 加「QOLのシステム化」のまとめ

20

国立療養所兵庫中央病院

陣 内 研 二「リスク管理とネットワーク」のまとめ

22

国立精神・神経センター武蔵病院

川 井充「リハビリテーション」のまとめ

25

国立療養所西多賀病院

齋 藤博「養護学校や地域との連携」のまとめ

27

国立療養所松江病院

河 原 仁 志Ⅰ．入院ケアのシステム化
呼吸器導入期の看護サイドから見た情報
国立療養所筑後病院

29

大

淵

ちとみ・三

根

澄

代・三

角

孝

井

元

孝

巻

博

代・橋

本

眞智子

子・荒

典

＊藤 井 直 樹
NIPPV装着での食事を必要とする時期の検討

国立療養所南九州病院

橋

本

美智代・坂

本

妙

子・坂

本

禮

子

徳

永

朋

子・邊

田

優

子・久

保

睦

子

坂

本

けい子・河

野

和

江・園

田

至

人

＊餅

原

筋ジストロフィー患者の砂嚢使用による排便

国立療養所医王病院

31

一

男

−PRPの変化から負荷を考える−35

北 村 奈美絵・大 田 真理子・廣 瀬 優 子
虎 谷 律 子・大久保 万 里・矢 知 泰 子
中 村 真寿美・福 島 妙 子・松 本 清 子
＊狩

野

操

デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の排痰法−外出・外泊に向けての患者・家族指導−
国立療養所原病院

林38

恵 理・山 上 裕 子・ 重 本 弥 佳

加 藤 綾 子・村 武

幹・ 苫 原 みきえ

岩 本 みどり・福 田 清 貴・＊石 瓶 紘 一

1

筋強直性ジストロフィー患者の肺活量の維持・QOLの向上を目指して
41−音楽を取り入れて−

国立療養所原病院

常 松
獅々戸

久美子・田
三 紀・宮

儀
本

千代美・河
智沙登・岸

内
初

忍
江

＊石 瓶 紘 一45

慢性心不全患者の看護基準作成

国立療養所八雲病院

浦
熊

口
谷

一
悦

美・石
子・藤

戸
瀬

直
修

樹・野
江・卒

村
間

平 子
紀美江

＊石 川 悠 加
筋ジストロフィー患者における酸素飽和度モニタの活用と今後の課題
国立療養所八雲病院

52

鎌 田 亜 希・ 三 國 晴 美・佐 藤 美樹子
三 好 康 子・＊石 川 悠 加

呼吸管理上問題のある患者のQOL向上を目指して
56−性格検査をもとにした受容的態度での関わり−
国立療養所鈴鹿病院

神 尾 久 子・ 大久保 節 子・池 村 幸 代
羽 木 澄 江・ 石 見 いずみ・山 口 小百合
谷 川 節 子・ 堀 越 あゆみ・宮 田 寿 美
津 田 末 子・＊酒 井 素 子・小長谷 正 明
松

岡

幸

彦
58

人工呼吸器装着患者の日常生活における呼吸困難に関する実態調査
国立療養所宇多野病院

石 橋 憲 介・清 水 千 晴・ 久 恒 康 江
藤 野 まり子・細 見 素 子・ 山 元 恵 子
浜 田 芳 江・塩 谷 登 喜・ 林

恭 平

白 坂 幸 義・樋 口 嘉 久・＊小 西 哲 郎
小 林 加奈子
61

病棟内における人工呼吸器アラーム音の音量レベルの検証

国立療養所刀根山病院

矢

野

和

孝・小

川

亜紀子・中

川

良

子

和 田 佳 子・松＊斉 藤 利 雄

原

典

田

和

久

子・畠

63

知的障害のあるDMD児が重症病棟へ適応する事の困難性と発達援助 −三年間のまとめ−
国立療養所長良病院

森利 恵・ 裏ま り・坪 内 睦 子

相 原 えつ子・ 渡 辺 宏 雄・中 野 明 美
栗 野 由美子・＊二 村 敦 朗
66

カフマシーンを導入して −疫の貯留を防ぐことで発熱頻度が減少した症例−

国立療養所沖縄病院

伊 礼 ゆき枝・渡久山 恵 子・ 友 利 晴 美
松 本 絹 子・末 原 雅 人・＊黒 野 明日嗣

筋ジス新病棟環境の問題と対策 −排泄・吸引の環境改善−
国立療養所再春荘病院

69

有

働

聡

子・岡

崎

浩

子・村

上

由

美

堀

川

はるみ・堀

口

久美子・山

田

淳

子

＊直 江 弘 昭2

看護計画開示のシステム化

72

草 野 良 子・池 永 初 子・ 角 田 美 幸

国立療養所西別府病院

神 元 武 子・後 藤 勝 政・＊島 崎 里 恵
ゆとりの創出 −業務時間短縮の取り組み−
国立療養所沖縄病院

75

比屋根 順 子・上 地 澄 江・ 玉 城 作 美
仲宗根 みさ子・末 原 雅 人・＊黒 野 明日嗣

福山型先天性筋ジストロフィー患者の家族に看護計画を開示して79

松 本 眞由美・ 橋 本 裕 子・船 木 香 矢

国立療養所原病院

木 村 幸 子・ 花 田 栄 子・井 原 光 枝
福 田 清 貴・＊石 瓶 紘 一
筋ジス病棟における看護の実態調査（多施設共同研究）

85

三 好 康 子・卒 間 紀美江・菊 池 玲 子

国立療養所八雲病院＊石 川 悠 加
国立療養所札幌南病院

鳴

海

智

子

筋ジス福永班婦長会
変則勤務における疲労と睡眠時間について
国立療養所西奈良病院

92

竹 村 昌 美・ 塩 谷 介 英・栗 本 礼 歌
日 根 悦 子・ 源 内 真 樹・白 井 智 子
椎 本 明 子・＊松 村 隆 介

筋ジス病棟入院患者のQOLの向上への取り組み（第一報）−看護婦と指導室が余暇活動に計画的に関わる体制作り−

国立療養所宮崎東病院

95

谷 口 チミ子・中 原 栄 子・ 平 野 由美子
井 上 亮 子・池 袋 さゆる・ 山 本 夏 美
西隈公 郎・植 村 安 浩・＊大 庭 健 一
本健司

家族背景が希薄なMyD患者の外泊の試み −念願の外泊へ向けて自己トレーニング−
国立療養所岩木病院

竹
天

内
内

美恵子・猪
文 子・山

股
田

睦
史

子・山
朗・岩

97

田
谷

由喜子
道 生

＊高 田 博 仁
DMD患者の不安の検討

国立療養所新潟病院

新潟県立看護短期大学看護学科

101

品

田

阿

部

＊岩

崎

和
文

綾・和久井

礼

子・桑

原

和

美・近

ヨシ子・曽

田

真由美

子

山 元 智 穂・加 藤 光 寶

MyD患者における経管栄養からペースト食へ移行した一症例

国立療養所新潟病院

藤

子

103

森 田 由梨子・佐 藤 博 子・ 倉 部 治 子
近 藤 悦 子・大 塚 みゆき・＊岩 崎 文 子

3

筋ジストロフィーの患者の食事の検討

105

国立療養所新潟病院

和久井

礼

子・品

田

阿

和

美・近

藤

部

悦

綾・桑

原

和

子

子・曽

田

真由美

＊岩 崎 文 子

山 元 智 穂・加 藤 光 寶

新潟県立看護短期大学看護学科
DMD患者の電動車椅子安全ベルトの検討−舟漕ぎ呼吸におけるベルトの位置と換気の関係−

国立療養所鈴鹿病院

107

稲 垣 根 子・辻睦 子・ 岡道 代

杉 浦 利 之・山 田 八重子・ 柴 原 美保子
加 藤 隆 士・安 間 文 彦・＊酒 井 素 子
小長谷 正 明・松 岡 幸 彦
開口障害を持つ患者の口腔ケアの検討

国立療養所刀根山病院

111

米

谷

直

美・荘

村

敦

子・菱

沼

千

世

松

江

章

子・宮

崎

とも子・本

杉

ふじえ

＊斉 藤 利 雄
筋ジス患者からみた看護要員の算定 −患者アンケートより−
国立療養所長良病院

114

堀

米

唯

子・國

井

珠

理・斎

藤

友紀子

高

坂

和

代・良

原

節

子・相

原

えつ子

＊二 村 敦 朗・渡 邊 宏 雄
業務の効率化によるケアの充実を目指して −看護業務の実態調査より−
国立療養所箱根病院

116

井 上 幸 子・中 野 千 鶴・ 早 川 朋 子
上 野 洋 子・菅 原 律 子・＊土 屋 一 郎

デュシャンヌ型筋ジストロフィー合併症別 assessment−map を作成して

国立療養所東埼玉病院

阿波根 香 月 ・ 笹120

裕 一・長 尾 美 歩

濁 沼 美佐子 ・ 倉 持 由 美・稲 垣 あさ子
谷田部 可 奈 ・＊川 城 丈 夫
トイレ介助者人数の基準の作成 −FIMを活用して−
国立療養所東埼玉病院

125

和 久 咲 子・ 新 井 マチ子・柿 沼 淳 子
菅 沼 亜 希・ 鶴 見

静・谷 本 澄 江

石 坂 洋 子・＊川 城 丈 夫
道川分類におけるMyD患者の看護基準の作成（Ⅲ）
国立療養所道川病院

128

佐々木 由香子・小 林 悦 子・ 茜 屋 綾 子
佐々木 尚 子・工 藤 重 幸・＊小 林

在宅DMD児の家族に対するアプローチ

国立療養所西別府病院

顕130

利 行 真由美・ 高 橋 明 子・村 田 美登里
帆 足 寿美子・ 島 津 貴 美・橋 向 満 代
野 村 信 子・＊島 崎 里 恵

4

ホームケア室の入院に関するシステムの見直しを試みて−効果的な入院時オリエンテーションの活用に向けて−

国立療養所八雲病院

134

浦

口

一

美・米

澤

稔・川

原

かおり

篠

原

由

美・梅

坪

光・成

田

喜美子

＊石 川 悠 加
思春期DMD患者の長期入院が患者を含む家族関係に与える影響

国立療養所西多賀病院

137

菊 田 久美子・中 鉢 啓 子・ 田 口 恵 子
青 木 勝 彦・中 野 良 子・＊齋 藤博

筋ジス病棟の総合的支援システムの構築を目指して（第1報）−在宅患者の生活実態調査を実施して−国立療養所宇多野病院

141

日 高 美 香・＊小 西 哲 郎・白 坂 幸 義
樋

口

嘉

久・

笠

井

眞

一・松

本

浩

幸

山 崎 カヅヨ・ 速 水 美 晴・岡 本 尊 子
京都文教大学人間学部

名

取

琢

自

臨床心理学科助教授

在宅筋ジストロフィー患者の療養指導に活かす情報収集
国立療養所下志津病院

津
黒

島
田

144

妙
初

子・小
美・田

林
原

愛 子・大
紀代子・今

出
村

誠
晴

司
子

＊本 吉 慶 史
入院ケアのシステム化 分科会（婦長会）
看護度分類表作成経過報告（多施設共同研究）

国立療養所札幌南病院
国立療養所八雲病院

鳴

146

海

智

子

三 好 康 子・卒＊石 川 悠 加

間

紀美江・菊

池

玲

子

Ⅱ．QOLのシステム化
筋ジストロフィー患者のQOL向上をめざして−外泊中の外出事例と初めての外出事例−

国立療養所筑後病院

155

田 代 千 晶・杉 本 光 代・八 山 芳 子
菊 竹 眞知子・中 川 好 子・井 村 良 子＊藤 井 直 樹

長期入院中の余暇活動の支援−パソコン指導（自己学習システム），知的・視力障害患者の趣味サークルの検討−
国立療養所再春荘病院

157

大 吉 さとみ・ 松 本 明 美・中 野 俊 明
市 野 和 恵・＊直 江 弘 昭

定例化した病棟外散歩によるQOLの意識変化

国立療養所再春荘病院

160

相 川 美弥子・ 紫 垣 真 澄・月 野 フクヨ
佐々木 晶 子・ 坂 本 千代美・森 尾 由加利
蒲 池 咲 子・＊直 江 弘 昭

5QOLの向上を目指した音楽療法的関わり

国立療養所西別府病院

163

橋 本 憲 明・鎌 田 彰 雄・ 小 川 秀 美
神 鳥 悦 子・後 藤 勝 政・＊島 崎 里 恵

ナースコールを押し続ける一患者に個人指導を試みて

国立療養所川棚病院

167

月 川 直 子・大 坪 久美子・ 石 本 由紀男
吉 田 武 美・田 村 拓 久・＊渋 谷 統 寿
169

筋ジス患者のQOLの向上を考える

国立療養所川棚病院

黒 木 由 美・ 村 上 さつき・大 田 順 子
中 原 佐代子・ 出 口 祐 子・高 倉 美紀恵
福 留 隆 泰・＊渋 谷 統 寿

筋ジストロフィー疾患をもつ男性の陰部掻痒の現状把握と対策
国立療養所医王病院173

清 水 健 司・竹 田
諸 江 洋 子・松 柳
＊狩 野

正

美・今
斉・橋

井

一 美
直 美

操

筋ジストロフィー入院患者の生きがい対策について

国立療養所松江病院

176

森 谷 晃 壮・黒＊河 原 仁 志

田

憲

二・吉

田

勝

病棟行事としての社会参加への取り組み −障害者・ボランティア・職員の一体化−
国立療養所岩木病院

美179

下 山 庸 子・八 木 康 隆・ 伊 藤 美智子
原 子 睦 子・岩 谷 道 生・＊高 田 博 仁

NIPPV装着患者のQOL向上への取り組み
182−入浴中における救急蘇生用バッグ使用の有効性−

国立療養所兵庫中央病院

冨

長

頼

子・須

田

誠

人・花

折

里

美

山

下

知

穂・西

川

康

子・宮

本

ひとみ

＊陣 内 研 二
184

患者と家族の面会の充実化への取り組み −総括と今後の方針−
国立療養所兵庫中央病院

岩 尾 結 子・ 植 田 陽 子・竹 部 麻依子
室 谷 容 子・ 山 口 匡 美・西 上 治 美
種 村 ふく子・＊陣 内 研 二筋ジストロフィー患者の食事に影響する要因の検討
国立療養所徳島病院

187

東

條

まり子・加

藤

恵美子・金

田

正

勝

杉

本

明

島

一

代・富

永

明

美

西 坂 早 苗・佐 藤＊多田羅 勝 義・水 谷

由

美・田
滋

中

道

代

代・高

人工呼吸器装着患者の自己実現に向けた支援 −作詞作曲サークル活動を通して−
国立療養所西多賀病院

八

柳

＊齋

藤

比呂美・森
博

6

良

子・大

190

槻

和

子

人工呼吸器装着筋ジストロフィー患者の旅行実現 第2報−自己効力維持に伴うサポートの実際から−
国立療養所西多賀病院

193

鎌 田 浩 美・伊 藤 沙 織・ 近 藤 正 裕
遠 藤広・皆 川 美砂子・＊齋 藤博

成人筋ジストロフィー患者のQOLの分析 −当病棟の特徴から−
国立療養所長良病院

195

山 口 美 穂・ 山 田 仁 美・武 藤 真由美
吉 田 寿 乃・ 相 原 えつ子・小 林 不二也
渡 邊 宏 雄・＊二 村 敦 朗

入院生活に対する満足度調査2 −筋強直性ジストロフィー患者との関わりを通して−
国立療養所箱根病院

198

高 橋 浩一郎・ 大 塚 希代子・福 士 志保子
細 野

仁・ 竹 元 まりか・小 山 久美子

祖父江 多美子・ 猪 爪 好 久・関

一 重

小 原 和 子・＊土 屋 一 郎
患者の力を引き出すための援助 −ウェルネス看護診断を用いた関わりを通して−200

岡 田 典 子・ 渡 邊 奈 美・高 橋 由 夏
畑明 美・ 伊 藤 麻実子・小川原 智 美

国立療養所東埼玉病院

小 林 貴美子・＊川 城 丈 夫
精神発達遅滞を伴う顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー患者へのコミュニケーションの活性化を図って

202

国立精神・神経センター武蔵病院 片桐 有 佳・ 大 塚 朋 美・臼 井 晴 美
永 江 順 子・ 漆 山 知 恵・渋 川信
須 貝 研 司・＊川 井充

学生ボランティア活用の見直し（その3）
国立療養所筑後病院

204

吉 永 明 美・鳴 海 義 一・ 梯

佳寿之

矢ヶ部 和 代・平 石 愉 香・＊藤 井 直 樹
成人筋ジストロフィー病棟におけるボランティア導入 −個人カード作成−

国立療養所川棚病院

田

添

206

美代子・森

田

松

江・原

橋 本 恵津子・吉＊渋 谷 統 寿

田

武

美・田

美由紀
村

当病棟におけるボランティア活動の現状 （第3報）
国立療養所西奈良病院

拓

久
208

枝 松 茂 利・高 橋

博・北 原 晃 子

＊松 村 隆 介・椎 本 明 子
文化活動ボランティアの招請

国立療養所兵庫中央病院−3年間の総括と今後の方針−

小

西

史

子

・

210

松

本

睦

子・廣

野

やす子

岸 本 和 男 ・＊陣 内 研 二筋ジストロフィー病棟での患者中心のボランティア募集活動

国立療養所徳島病院

214

久 保 明 美・ 富 樫 和 代・香 西 一 代
阿 部 恵美子・ 多 田 清 美・後藤田 真 弓
板 東 君 江・＊多田羅 勝 義・水 谷

7滋安全な外出外泊に向けてのボランティアへの支援
国立療養所下志津病院

217

小 原 志保美・上 原 優美子・ 大多和 弘 子
古 市 知 香・松 本 訓 子・ 林典 子
吉 田誠・輿 石 祐 次・＊本 吉 慶 史

筋ジストロフィー患者の知的能力調査と学習指導・QOL向上への応用−心理アセスメントと療育指導法の検討−（多施設共同研究）
国立療養所原病院

吉

岡

恭

一

国立療養所松江病院

黒

田

憲

二

名古屋市立大学看護学部

小笠原

昭

彦

国立療養所兵庫中央病院

陣

研

二

内

220

筋強直性ジストロフィー評価表から見た移動に関する検討
国立療養所道北病院

223

松 浦
恵・ 角 井 妙 子・伊 井 正 子
定 森 広 美・＊橋 本 和 季

筋ジストロフィー患者の親の受容および心理的ストレスに関する基礎的研究
広島国際大学人間環境学部

三

浦

正

江・上

貝

谷

久

宣・＊河

里

一

226

郎

臨床心理学科(社)日本筋ジストロフィー協会

端

静

子・米

園

弥

筋ジストロフィー患者の生活プランを考える

国立療養所東埼玉病院

生
230

小 池

亨・小 野 美千代・ 横 井 行 雄

田 村 公 成・岸 林

潤・＊川 城 丈 夫

Ⅲ．リスク管理とネットワーク
筋ジストロフィー患者の安全な避難誘導についての検討
国立療養所川棚病院

丸

尾

233

裕

加・川

島

理恵子・長

下

しずえ

白 丸 美智子・高＊渋 谷 統 寿

倉

美紀恵・福

留

隆

リスク管理をふまえた外出，外泊指導の取り組み
国立療養所松江病院

237

川

谷

清

美・槙

野

敦

子・内

田

真由美

小

田

順

子・岩

田

由

美・高

木

恵美子

＊河

原

仁

志

人工呼吸器がはずれた時のアラームトラブルに関する研究
国立療養所岩木病院

泰241

三 浦 恵美子・対 馬 美 琴・ 山 口 友 子
赤 坂 麻実子・長 内 津満子・ 高 橋真
山 田 史 朗・岩 谷 道 生・＊高 田 博 仁

徳島病院の人工呼吸管理の問題点 −看護スタッフの立場から−
国立療養所徳島病院245

中 井 健 一・大 島 孝 子・ 関 尾 真由美
近 藤 厚 子・赤 澤 芳 江・＊多田羅 勝 義
水

谷

滋

8

徳島病院における人工呼吸管理の問題点 −臨床工学技師の立場から−

西国立療養所徳島病院

村卓・＊多田羅

248

勝

義・水

谷

滋

筋ジス病棟における人工呼吸器のアラーム対応の実態

251

瀧 沢 美代子・山 本 瑞 穂・ 西 澤 芳 子

国立療養所宇多野病院

安 達 栄 子・寺 倉 智 子・ 橋 本 潤 子
塩 谷 登 喜・樋 口 嘉 久・＊小 西 哲 郎
人工呼吸器の事故防止への取り組み

254

国立療養所長良病院

杉 山 佳代子・ 片 山 春 子・古 川 玲 子
安 藤 真 紀・ 可 児 真智子・相 原 えつ子
渡 辺 宏 雄・＊二 村 敦 朗

筋ジストロフィー病棟における患者とともに考える医療事故防止−新たな患者との取り組みについて−

国立療養所南九州病院

256

新 平
浩・福 元 和 子・ 古 川 美佐子
重 久 春 子・伊地知 みどり・ 坂 元 きょう園 田 至 人・福 永 秀 敏・＊餅 原 一 男筋ジストロフィー病棟におけるSpO2モニタリングシステムの構築

国立療養所刀根山病院

259

＊斉 藤
松 村

利

雄・神 野
剛・国 富 厚

津

倫

代・本

田

杉

進・野 崎
宏・横 江

ふじえ・畠

神経・筋政策医療ネットワークにおける筋ジストロフィー患者データベースの構築

国立精神・神経センター武蔵病院 ＊川 井
国立療養所南九州病院

子
勝

和

久
263

充

福 永 秀 敏筋ジストロフィー担当施設における在宅人工呼吸療法実施者数調査

国立精神・神経センター武蔵病院 ＊川 井
国立療養所南九州病院

田

園

274

充

福 永 秀 敏Ⅳ．リハビリテーション
筋ジストロフィーの呼吸理学療法に関する研究 （多施設共同研究）
国立療養所八雲病院

275

三 浦 利 彦・＊石 川 悠 加・長 門 五 城
南良二PT・OT連絡協議会「筋ジストロフィーの呼吸ケア」ビデオの活用に向けて

国立療養所八雲病院

石

国立療養所西多賀病院

齋 藤

川

悠

279

加・三

浦

利

彦

博

国立精神・神経センター武蔵病院 埜 中 征 哉
東京女子医科大学小児科

大 澤 真木子(社)日本筋ジストロフィー協会＊河 端 静 子・米 園 弥 生

子育て支援研究委員

9デュシェンヌ型筋ジストロフィーにおける胸郭・腹壁運動と呼吸機能の関係

国立療養所川棚病院

口 石 智 秀・中 川 真 吾・ 吉 松 由 佳
田 村 拓 久・福 留 隆 泰・＊渋 谷 統 寿

DMDにおけるエア・スタッキングの経過と問題点

国立療養所東埼玉病院

284−3年間行ってみて−286

黒 島 好 美・中 島 浩 子・ 塚 越 美 佳
関 口 理恵子・中 村 州 子・＊川 城 丈 夫
谷田部 可 奈・花 山 耕 三

電動車椅子サッカー活動時の心拍数および経皮的酸素飽和度について

国立精神・神経センター武蔵病院 森289

田 珠 枝・坂 井 陽 子・ 養 老 栄 樹

熊 井 初 穂・山 口
埼玉県立大学保健医療福祉学部

西原

明・＊川 井充賢

理学療法学科筋ジストロフィーの嚥下機能訓練−筋強直性ジストロフィーにおける嚥下訓練の検討−（多施設共同研究）
国立療養所西多賀病院

松

浦

世志子・

佐々木

千

金 原 禎 子・＊齋 藤
国立療養所宮城病院

高

橋

博

292

波・渡

邊

由香里

博

達

PT・OT連絡協議会
筋ジストロフィー患者の摂食・嚥下実態調査 −ステージ別の摂食・嚥下状態−
神奈川歯科大学障害者歯科学講座 宮
国立療養所松江病院

城

敦・松

澤

直

子・西

野

彰

利

＊河 原 仁 志299

MyD患者の安全な食事へのアプローチ

国立療養所鈴鹿病院

295

中 井 朱 梅・小 出 佳菜子・ 森 下 由佳子
源 口 まさの・久 留
聡・＊酒 井 素 子
小長谷 正 明・松 岡 幸 彦

筋強直性ジストロフィー患者の嚥下動態の検討
一嚥下造影検査における時間的パラメーターの観点から−
国立療養所東埼玉病院

池 澤 真 紀・ 花 山 耕 三・興 津 太 郎
内 川

研・＊川 城 丈 夫

上肢機能障害段階分類（9段階法）における検者間の信頼性
国立療養所西別府病院

303

307

梶 原 秀 明・廣 田 美 江・ 亀 井 隆 弘
与古田 巨 海・森 崎 あすか・＊島 崎 里 恵

筋ジストロフィーにおける体幹装具の効果（第二報）−座位保持における効果−
国立療養所医王病院

国立療養所榊原病院

310

村 先 京 子・喜 多 加世子・糸 柳 寛 子
＊狩

野

藤

井

操
信

10

好

デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者におけるエルコフレックスを用いた体幹装具の効果

国立療養所八雲病院

札幌医科大学長 門 五 城・藤＊石 川 悠 加

島

恵喜蔵・三

313

浦

利

彦

成 田 寛 志・横 串 算 敏

リハビリテーション部

野坂義肢製作所

岩

根

徹

也

徳島病院における脊柱変形対策と今後の問題

国立療養所徳島病院

武

316

田

純

子・斎

藤

孝

＊多田羅 勝 義・水 谷

子・杉

峯

雅

彦

滋

在宅デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者におけるホームプログラム指導の効果

国立療養所刀根山病院

319

山 本 洋 史・植 田 能 茂・ 藤 本 康 之
河 島
松 村

猛・鍋 島 隆 治・＊斉 藤 利 雄
剛・野 崎 園 子・ 神 野進

筋ジストロフィー患者の座位姿勢
国立療養所東埼玉病院

325

古 田 晴 朗・工 藤 智 宣・ 小 島 史 子
小 山 芽 里・西 村 佳奈子・ 新 田 富士子
山 口 里 絵・花 山 耕 三・＊川 城 丈 夫

ずり這い移動に介助が必要な人の補助具使用による重心角度変化からの一考察
国立療養所医王病院

源
前

田

冨 松
＊狩 野

美奈子・近

岡

由

香・坪

野

亜紀子・片
操

山

宏
芳

328

美・南

雅

子
枝

豊・松

栄

松

子・喜

多

加世子

デュシェンヌ型筋ジストロフィーの車椅子移行時期に関する研究

国立療養所原病院

331

原 田 敏 昭・伊 東 善 大・ 岩 中 暁 美
大 下 隆 美・福 田 清 貴・＊石 瓶 紘 一

顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーにおける整形外科手術後の理学療法

334

国立療養所岩木病院

花 田 直 美・宇 野 光 人・ 工 藤 貴 子
岩 谷 道 生・山 田 史 朗・＊高 田 博 仁

弘前大学医学部保健学科

石

川

玲

進行したデュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の手指機能の特徴とスイッチの適合について

国立療養所八雲病院

339

田

中

栄

一・藤

島

恵喜蔵・南

良二

＊石 川 悠 加
筋ジストロフィーに対する理学療法・作業療法の効果に関する研究（多施設共同研究）
国立療養所徳島病院

武 田 純 子・＊多田羅 勝 義

国立療養所榊原病院

藤

井

信

343

好

PT・OT共同研究連絡会
長良病院筋ジス病棟におけるパソコン入力デバイスの検討
国立療養所長良病院

347

井 出 芳 恵・ 浅 岡 俊 彰・小 林 不二也
渡 辺 宏 雄・＊二 村 敦 朗
11高ステージDMD者に対するスプリント構造を取り入れた

スイッチ部の作製とその形態検討
国立療養所箱根病院

349

高

田

政

夫

付属リハビリテーション学院

国立療養所下志津病院
国立療養所箱根病院

吉 田 葉 子・ 中 田
本

吉

慶

菅

野

理

純・古 内 文 夫

史

恵・荒

巻

晴

道・＊土

屋

一

郎

デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の運動機能と機能予後の検討 第四報
国立療養所下志津病院

今 泉
船 越

352

悟・ 北 山徹・門 奈 芳 生
修・ 吉 田 葉 子・中 田純

古 内 文 夫・＊本 吉 慶 史
国立精神・神経センター武蔵病院

川

井

充

デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の残存手指機能を活用する要素 第3報
作業環境調整について

国立療養所下志津病院

354

中 田

純・ 古 内 文 夫・吉 田 葉 子

船 越修・ 北 山徹・今 泉
門 奈 芳 生・＊本 吉 慶 史

悟

入院中の筋ジス患者における握力の中・長期的変化
国立療養所道川病院

356

伊 藤

伸 ・＊小 林顕

筋強直性ジストロフィー患者の体幹肢位別歩行能力と筋力値
国立療養所道北病院359

武 田 佳 子・藪 下 光 恵・ 濱 田
吉 田 正 幸・吉 田

均

前・＊橋 本 和 季

筋強直性ジストロフィー患者の食事動作パターンの検討
国立療養所東埼玉病院

中

村

伴

362

子・衛

藤

九

幸・安

住

しずか

花 山 耕 三・興＊川 城 丈 夫

津

太

郎・内

川

研

筋強直性ジストロフィーの手指機能

国立精神・神経センター武蔵病院

365

及 川 奈 美・ 安 永 雅 美・黒 岩 貞 枝
山 口明・＊川 井充

Ⅴ．養護学校や地域との連携
筋強直性ジストロフィーの心理機能の分析と実践的アプローチ
国立療養所鈴鹿病院

小

関

敦・村

369

松

順

子・荻

山

敦

司

武 田 久美子・阿 部 宏 之・久 留
聡＊酒 井 素 子・小長谷 正 明・松 岡 幸 彦
知能遅滞を呈する青年筋強直性ジストロフィーについて
国立療養所下志津病院

関 谷 智 子・＊本 吉 慶 史

12

372

宮崎県における筋ジス就学児の問題点と対応
国立療養所宮崎東病院374

西公 郎・ 植 村 安 浩・林 田 正 樹

高 見 政 宏・＊大 庭 健 一・隈 本 健 司
現国立療養所肥前病院

山

田

正

三

地域の小・中・高等学校へ通う筋ジストロフィー児童生徒の現状
国立療養所徳島病院

多田羅 勝 義国立療養所松江病院

河 原 仁 志横浜国立大学教育人間科学部

山 本 昌 邦文部科学省

横 田 雅 史千葉県立四街道養護学校

昆

筑波大学付属桐が丘養護学校

松 原

埼玉県立蓮田養護学校

灰 野 邦 子

千葉県立盲学校林(社)日本筋ジストロフィー協会

＊河

378

俊 雄
豊
菊 盛
端

静

子・米

園

弥

生

快眠を目的とした自動体位変換エアーマットの有効性382

木 村 英 子・ 坂 田 和 美・坂 口 廣 子
奥 田 恵 子・ 土 江 裕 子・安 食 克 志

国立療養所松江病院

長谷川 和 子・＊河 原 仁 志
筋ジストロフィー患者外泊期間中のホームプログラム実施状況について

国立療養所宇多野病院

385

島 谷 伊智子・ 中 林 健 一・中 本 久 一
佐 藤 賢 治・ 永 瀬 千 絵・山 本誠

樋 口 嘉 久・＊小 西 哲 郎
国立療養所長良病院筋ジス病棟デイケアのシステム化に関する研究
国立療養所長良病院

高

橋
渡

邊

宏

村

敦

朗

＊二

在宅患者支援

てる子・小
雄・宮

388

林

不二也・渡

川

百合恵・磯

邊

裕

たき子

−短期入院を実施して−国立療養所道川病院

子

391

工 藤
＊小 林

重

幸・佐々木

祐

子・佐々木

尚

子

顕

筋ジストロフィー在宅患者・地区集団検診のあり方に関する研究：
ニーズの変化と新たな国療間連携の試み
国立療養所西多賀病院

393

＊齋 藤
金 原 禎
松

浦

世志子・都
昌

国立療養所岩手病院

佐 藤
清 水(社)日本筋ジストロフィー協会

駒

恒

場

博・鴻 巣
子・高 橋 俊

13

竹

武・嶋 崎
明・後 藤 親

茂
彦

誠・梅

樹

村

昌

代・篠
輝美子・渋 谷 久美子
博・阿 部 憲 男・久 保 よう子
雄筋ジストロフィー患者のためのレシピ集発刊へ向けて〔各施設で喜ばれているメニューについての調査報告〕（多施設共同研究）

右坂

国立療養所刀根山病院

野 久 司・高 山 伸 之・廿日岩 美 宏
口 充 弘・網 川 俊 伸・野 崎 園 子＊斉 藤 利 雄・神 野
河

国立療養所松江病院

395

原

仁

進

志

国立療養所筋ジス栄養研究班

筋強直性ジストロフィー患者の咀嚼実験

国立精神・神経センター武蔵病院397

吉 津 知 子・吉 田 ヒデ子・川 口
宗 方 麻 理・中 村 広 一・大 矢
＊川

井

千寿子
寧

充

筋強直性ジストロフィー患者の食事療法の検討 −高蛋白低脂肪食を試みて−

川

国立療養所医王病院

原

雅

＊狩 野

代・向

井

奈緒美・片

399

山

芳

操
401

筋ジス患者の食事喫食量向上への試み

国立療養所松江病院

橋 本 幸 子・二階堂博・鈴長谷川 優 子・＊河 原 仁 志木裕

筋ジストロフィー患者の摂食についての検討

国立療養所鈴鹿病院

子

子
404

服 部 成 子・宮 崎 とし子・ 三 谷 美智子
加 藤 隆 士・久 留
聡・＊酒 井 素 子
小長谷 正 明・松 岡 幸 彦
408

筋ジス病棟患者の選択食による食嗜好について

国立療養所宇多野病院

古

澤

典

代・

姫

田

菜穂子・高

橋

政

次

久 山 修 一・＊小 西 哲 郎
411

筋ジス食栄養基準のみなおし
国立療養所下志津病院

平 山 千鶴子・ 今 泉 博 文・河 野 公 子
三 木 多香子・ 黒 田 初 美・田 原 紀代子
今 村 晴 子・＊本 吉 慶 史

キーワード検索一覧表

413

班員名簿

417

研究成果報告の複数研究者名中の＊印：班員

14

平成11〜13年度

総括研究報告筋ジストロフィー患者のケアシステムに関する総合的研究班

国立療養所南九州病院

福 永 秀 敏研二先生）：患者満足度と効率化 ボランティ

1 特 徴1）筋ジス医療は国が責任を持ってするべき医アの導入，QOL評価法の開発をテーマとし療，すなわち政策医療の中でも，第一番目にている．

挙げられる医療である．そして本研究班は，

3）リスク管理とネットワーク（武蔵病院，川全国27ヶ所全ての筋ジス病棟の参加と日本筋

井充先生）：リスク管理とネットワークを利ジストロフィー協会で組織されている．その用したデータベースの作成を行っている．

結果，全国の筋ジス施設の質の向上と平均化

4）リハビリテーション（西多賀病院，斎藤博に，大きな役割を果たしていると思う．

先生）：筋ジストロフィーの呼吸機能訓練，

2）慢性疾患をケアするとき，多職種が参加す囁下機能訓練，四肢脊柱変形の予防，理学療るチーム医療を基本とする．本研究班は本年法，作業療法の効果，動作パターンの把握な度の研究班会議でも，16にものぼる職種が討どをテーマとしている．

論に参加した．高齢者や難病医療などチーム

5）養護学校や地域との連携（松江病院，河原

医療を必要とする分野での規範になっている．

仁志先生）：筋ジストロフィー患者の知能検

また一方では，それぞれの職種（看護部，指査と学習能力の検討，全国の就学児の実態調導室，理学療法室，栄養室）での話し合いや査，在宅患者の社会的問題，食事指導などを共同研究の場を提供している．

テーマとしている．

3）当研究班は，筋ジス病棟で起こった最も身

3

成

果

近な問題を取り上げ，問題点を分析し解決へ

1）研究班会議の方策を探求する研究が多い．また研究会等（1）一年目（平成11年）：平成11年12月9／10

で討議されたことは，翌日からの臨床の場で日，全協連ビルで開催．119の演題発表が即生かされている．

あった．また「医療のリスクマネジメント」と題して川村治子先生（杏林大学教授）の2 研究組織講演．参加人見は450名

5つの分科会に分け，それぞれにリーダーをおき，共同研究テーマを設定している．そして（2）二年日（平成12年）：平成12年12月4／5

リーダーは，それぞれ婦長会，指導室，理学療日，こまはエミナースで開催．117の演題

法室，栄養量を担当し指導できる体制になって発表があった．．また「医療におけるリスクいる．

マネジメントを考える」と題して，鮎沢純

1）入院ケアのシステム化（八雲病院，石川悠子先生（現九州大学助教授）の講演．参加加先生）：呼吸循環管理や看護業務，入院と人員は500名（3）三年目（平成13年）：平成13年11月26／

1在宅の連動をテーマとしている．
2）QOLのシステム化（兵庫中央病院，陣内−15−27日，全協連ビルで開催．117の演題発表

があった．「使いにくいものがあるのはな

部通気開放プラン．ハイター100倍液での尿ぜか」と題して，岡本明先生（筑波技術短器消毒などの看護ケアを1ケ月間，実施した．

期大学教授）の講演．参加人員は470名

その結果，掻痺スコアが著明に改善した．
3）NIPPV装着患者のQOL向上への取り組み

2）ワークショップ（1）平成12年9月8日，全協遵ビルで開催．

（兵庫中央病院）

テーマは第Ⅰ部「摂食囁下障害」，第Ⅱ部

呼吸不全の進行した患者の入浴は，Sp02「リスクマネジメント」．講演は原田悦子先の低下と脈拍の上昇をきたして身体的な負担

生（法政大学教授）の「認知工学から見たは大きい．そこで酸素と救急蘇生用バッグをヒューマンエラー」

併用することにより，身体的負担を軽減し安（2）平成13年8月24日，アルカディア市ヶ谷

心できる入浴が可能になった．
4）筋ジストロフィー患者の生きがい対策（松で開催．テーマは「呼吸リハビリテーショ

江病院）ン」．講演は坂清次先生（三菱総合研究所，

筋ジス施設では生きがい対策として，さま客員研究員）の「これからの安全〜リスク

ざまな作業活動の指導を行っている．全国27

ベースの安全とリスクマネジメント」

3）刊行物

施設（21施設が回答）の調査では，全体の作業種目数は95項目で，非収益事業が80種目，（1）筋ジストロフィーとリスク・クライシス

収益事業が35種目であった．また一施設の平管理（川井充編集）

均作業種目は12種目（最大が29，最小3種目）．

（2）筋ジストロフィーと摂食・囁下降書（河内容はパソコン，絵画，写真，手芸，七宝焼，

原仁志編集）

陶芸，音楽など．

（3）筋ジストロフィーと呼吸リハビリテーショ

5）地域の小中高等学校に通う筋ジストロフィー

ン（石川悠加編集）（4）筋ジストロフィーの心理評価と学習・療児童・生徒の現状（徳島病院）
地域の学校に通う筋ジス患児64名（D型51

育指導への応用（陣内研二編集）

名，小学生44名，中学生13名，高校生7名，413年度の研究発表の中から13年度の研究（入院ケアのシステム化の分科

通常の学級が34名）が対象．施設面での改善会）から，実際的で印象に残った発表を3題紹ではトイレ（76．2％），スロープ設置（75％），

介する．

机（51．6％），行事への参加は儀式や文化祭

1）カフマシーンを導入して，疾の貯留を防ぐは何らかの形で参加し，遠足は1名が不参加．

ことで抗生剤の使用量が減った（沖縄病院）

学校側は，父兄との連絡を密にしているとい

気管切開や呼吸器装着者の疾の排出は大きう．

な問題である．そこでカフマシーン導入前後6）筋ジストロフィーのデータベース（武蔵病の解熱剤で解熱に要した日数と抗生剤の使用

院）

日数を調査した．その結果，解熱に要した日

2001年10月1．日現在，全国の筋ジス病棟に

数は平成11年3．9日，12年4．4日，13年2．7日，は2161名の患者が入院しており，D型887人，抗生剤の使用日数は導入前73日，導入後5日

筋強直性355人，LG型216人である．気管切と大幅に減少した．

開施行患者が417人，人工呼吸器装着患者が2）筋ジストロフィー疾患を持つ男性の陰部掻977人である．1999年10月1日から2001年9月30日までのD型の死亡者は73人で，死亡年

痔の現状把握と対策（医王病院）
5人の対象者を5段階の掻痔スケールに分

齢は27．2±6．7歳である．

類し，陰部洗浄，入浴法の改良，1時間の陰
ー16−

5

反

細部にわたって検討されてきた．今後，終末省期を中心に問題となる心不全や消化器機能に

1）一例報告が多く，文献の考察などが足りなついても検討したい．

いという従来からの指摘に関して，多施設共

3）過去三年間，ネットワークを利用したデー同研究が増加したことや，過去の発表を点検

タベースは完壁に行われ，興味あるデータもしている例も増加している．

蓄積されつつある．データベースは継続性が

2）一部，′科学的な研究スタイルに乏しい発表もあったため，班員会議やまとめの席で周知重要であるので，今後も続けていきたい．

徹底を図った．

4）人工呼吸器の使用者が増加を続けている．
そこで院内での監視システムの改善やまた旅

6 今後の展望
1）過去2年間，婦長会を中心に筋ジストロフィー

行に伴う飛行機や新幹線内での呼吸器使用の患者に適した看護度の作成を試みてきた．一問題も検討したい．同時に，リスクマネジメ

応完成したが，実際に使用しながら従来の看ントは呼吸器装着者の増加に伴い，リスキー

護度との比較や，筋ジストロフィー以外の疾な環境になっているので今後も継続して取り患との比較検討を行いたい．

組みたい．

2）筋ジストロフィーの病態として呼吸機能は

THREE YEAR−S SUMMARY．OF STUDIES OF CARE SYSTEMIN PjmENTS m PROGRESSIVE
MUSCULARDYSTROPHIES
Hidetoshi Fukunaga，M・D・
Minami−kyusyu National

Hospital，Kdiki，Japan

Tもepurposeofthisresearchprqjectistocrealec打eSySteminPMDpatientsbystudyingmulti−facetedbedside
PrOblemstogetherwithvariousmedicalaJldc0−medicalsta蝕・
Tもereare27musclediseasewaTdsinJapaneSeNationalHospiIalsand2，161patientshavebeencaredforin

thesehospitalS，aCCOrdingtothesurveyof2001・Malesare1，590andftmalesare545andtheageranged如mOto
86years（dataof1999）．Astoagegroups，thenumberofpatientswashighestinthegroupsaged20−30years（607patients）．Accordingtotheclassificationofseverity，StageⅦwasobservedin1，023patients・Concemingthe
diseaseentity，DMDis887，BMDislO3，FSHis72，LGis216，myOtOnicdystrophyis355，reSpeCtively・
Tもep両ectconsistsofLivemainresearchdivisions：CaJeSyStemOfinpatientsmainlytheproblemsofpulmonary
andcardiacfunction，SyStemOfQOI・，riskmanagementandnetwork，rehabilitationandcorLneCdonofhndicappedchildren■sschooIsandareas．117statementswerereportedinthemeeIingof2（氾1・Sometopicsofthesereportsarefollowings・

1）AlveolarhypoventilationisacommonandfrequentlyteminalComplicationofDMDandrespiratoryfailureisthe
mqorcauseofdeath・Over800padentswithDMDhavereceivedassisledventilationintheirhospitalS，When
necessary・Astothewayofventilation，NDPVis452，traCheostomywithpositivepressureventilationis344andthe
negative chest respiratoris17．Intemittent nasalpositivepressureveTltilation（MPPV）isthesaLtst andmost
oonvenientfomofnoninvasiveventnation・nereWeremanyrepOrtSaStOhowtokeepthemouthadapterinplace・noughitwasreportedthem可OrCatlSeOfdeathinDMDwasrespiratoryfai1ure，theresultof200OyearsuⅣey
revealedthiscardiacfanurewasinJapaneSeNationalHospital・
2）Tもe numbers of death were73inDMD between1999and2001・Tもc cmSeS Of deathwere c訂diac
insu疏ciency（36），reSPiratoTyfailure（15）andabdomiJlalueus（2）・3）Itwasreportedpatient−ssatisfactionande瓜ciency，COnductionofvolunteersandestlmationofQOL
4）nebathingofpatientswhohaverespiratoryinsufnciency causereduction ofSpO2andincrease ofpulse・
nereforetheusesofoxygenandrevivebagarebeneficial・−17−

「入院ケアのシステム化」のまとめ

国立療養所八雲病院

1．呼吸・循環管理

石 川 悠 加ろいろな意味での負担が少ない効果的な排便介

国療刀根山病院より，平成12年度から導入さ助を工夫する必要があると指摘された．

れた酸素飽和度モニタリングシステムの先駆的

国療沖縄病院より，咳介助の器械（カフマシーな試みが報告された．13年度までに，数施設にン）により，疾の貯留を防ぐことで，発熱や抗おいて，このITを利用した危機管理システムが生物質の使用，看護も理学療法士も徒手による導入された．これは，患者の酸素飽和度などバ

肺理学療法，気管内挿管の頻度も軽減されたと

イタルサインがベッドサイドだけでなく，ナー報告された．器械導入による効果が，目に見えスステーションの中央画面で一覧でき，看護婦

る形でコストダウンにつながり，班長から，この携帯するページャやPHSにもアラームが伝送のようなデータ集積の重要性が示唆された．

され，即時に対応できる．一方，長時間の酸素

国療八雲病院から，DMD心筋症による慢性

飽和度プローブ装着に伴う痛み，アラーム誤報

心不全の自己管理指導，外泊・在宅指導パンフなど課題も残る．ICUでなく，慢性期に人工呼レット，看護基準が呈示された．内服薬により吸器を身近に長期使用する環境整備の一つであ自覚症状がコントロールされているが，急性増る．

悪や重篤に陥る危険を回避して病態に添って長国療徳島病院より，人工呼吸器装着患者の睡期に生活するには，本人の自覚と看護者の理解

眠を妨げる要因が検討された．気管切開患者は，が不可欠である．今後，在宅にも役立てられる

鼻マスク人工呼吸患者に比べてイライラしたり，ようなDMD心不全管理マニュアルを作る土台

全く眠れないことが多かった．これは，たとえとする．

終日人工呼吸になっても寝たきりにならずに生

今後は，入院患者の長期呼吸管理の適応につ活のリズムを持つことが，睡眠の質向上に影響いて，欧米における在宅人工呼吸療法の適応基すると示唆された．ここでも，生理的ニーズの準とも照らし合わせて，特別に配慮する点を明充足には最優先でかかわっているにもかかわららかにすることも大事である．本人，家族の希ず，呼吸，食事，睡眠，排泄の満足度は低いこ

望と，病棟入院者の半数以上が人工呼吸器を使とは，まだまだ検討の余地がある．

用していることに対するマンパワーや体制，リ

排便介助も，筋ジス病棟に特有なケアの「つスク管理がどのようにできるのか，吟味する必＿▼であり，これという決め手が無いまま苦慮する要がある．

中，長年研究が続けられている．国療医王病院

2．看護業務では，一般に行われる徒手による排便時圧迫介

国療東埼玉病院からの，DMD合併症別アセ

助にとどまらず，砂嚢による腹部の圧迫での排スメントマップは，症状や所見による関連図か

便で，心拍数，血圧，心筋酸素消費量などから，ら，実践的に道筋をたどり，観察項目や治療，心負担が結構あると報告した．班長からも，い検査をあてはめ，適切な看護介入ができるよう−18−

3．入院と在宅との連動にするものである．新人指導でも，イメージし国療下志津病院において，在宅と短期入院易くなる．
また，国療東埼玉病院が，筋ジス看護におい（検査入院・指導入院など）のケアを一本化す−て初めて，機能的自立度評価法（FunctionalIn−

るためにアナムネーゼ用紙を検討した．国療再

dependence Measure：FIM）を用いて，ADL評

春荘病院では，短期自宅外泊をリバースショー

価を行った．トイレ移動介助の介護人数の目安

トステイとして，家族と取り組んでいる．国寮も示した．筋ジスにおけるFIMは，同院リハビ

兵庫中央病院において，在宅患者に対する相談

リテーション科の花山医長が，学会などでも研窓口を10年以上行い，密接な療育援助につなげ究報告を重ねている．全七の動作での評価方法ていた．国療西別府病院では，在宅DMD児ののノウハウが確立・普及されれば，筋ジスにお家族に対するアプローチを支援教室を通して行っ

いて，ADLを世界共通に，他の障害とも比較た．国療西多賀病院から，Home Life Health

検討できる指標になっていく可能性がある．

CareSystemを用いた在宅患者・家族の健康管

国療長良病院から，看護要員として，介護福理の試みが報告された．国療八雲病院で，夜間祉士の採用も提案された．国療道川病院で，筋呼吸モニターや睡眠ポリグラフなどを含む筋ジ

強直性ジストロフィーの看護基準が作られた．

ス定期検査と療養指導，非侵襲的換気療法導入，

本研究班の婦長会として，平成11年度に婦長

心不全治療導入，上気道炎や胃腸炎の治療，レ会アンケートで研究課題の要望が出ていた，看スバイト，緩和ケアを目的とした短期入院のた護のマンパワー不足，仕事の満足感，看護内容，

めのホームケア室を，祝日や夜間でも，スムー

看護度分類について取り組むために，平成12年

ズに利用できる工夫をしている．

度に筋ジス病棟の看護のタイムスタディー（1

独特の歴史を持つ国立療養所筋ジス病棟の専日）を行った．これにより，平成13年度は，筋門ケアレベルを維持向上し，ネットワーク化し，ジス看護の実態を明らかにし，複合した看護の入院，外来，在宅の患者や地域サポートとして中で，患者が看護をどれだけ必要としているか

いくかが重要である．国療筋ジス病棟の入院とを把握する．また，リスク管理の面からも，看

在宅ケアは，これから益々，相補的に密接に絡

護の業務内容を明確にする．

み合っていくべきで，患者と家族がそれぞれの地域と時代に，どのような病気との共存の仕方

さらに，婦長会では，神経筋疾患（筋ジストを選択できるかを模索する．

ロフィー）のケア分類表を，チェックリスト形式にした．ケア分類の項目としては，呼吸，心臓，囁下・岨囁，消化管機能，栄養，スキンケ
ア，腎・尿路，移動，姿勢，趣味・日常生活，睡眠，排泄，理解の13項目である．筋ジス看護
多年度経験者が減りつつある筋ジス病棟で，看護の内容を把握し，引き継ぎ，他病院や医院，
地域の機関や施設，訪問看護ステーションとの間で，患者のケアレベルの情報交換や教育に役立てることができると考えられる．院内でも適宜評価して，介助する方々が，ケアの確認・理解（流れの中での位置づけ）・目的を持てるよ
うにする．患者家族の外泊・在宅指導にも役立
てる．
−19−

「QOLのシステム化」のまとめ

国立療養所兵庫中央病院

陣 内 研 二

当分科会ではより多くの筋ジス患者のQOLのが限られているなかで，パソコンによる患者の向上を効率的に行うために，その方策を日常業務

QOL向上を組織的かつ継続的に取り組んでいるの中に取り込みシステム化することを目的として研究は評価される．その他，音楽（作詞・作曲・いる．共同研究テーマとして以下の事項を掲げて演奏・鑑賞）も筋ジス患者の生き甲斐となる趣味

おり，3年間の班会議では計89題の演題発表があっ活動であり，各施設で盛んな取り組みがなされてた．テーマ（1）「患者満足度と効率化」効率的いる．

に患者のQOL向上を行い，その満足度を高める

近年その入院数が増加している筋強直性ジスト研究である．（2）「ボランティアの導入」患者がロフィー患者（MyD）のQOLに関しては以前か

ボランティアと交流することにより社会性を増し，ら多くの問題が生じている．優性遺伝による多数

活動的な生活をおくれるようにする研究である．

の家族内発症，高齢発症による介護者不足，特有（3）「QOL評価法の開発」（4）「筋ジス患者のの知的機能障害などにより，デユシェンヌ型とは知能検査と学習能力の検討」科学的手法で筋ジス

異なったQOL低下をMyDにもたらしている．そ患者の知的能力を評価し，その学習・療育指導にしてQOL調査をすると，特にMyDの場合患者と役立てる研究である．

家族の間柄が疎遠となり交流が少ないことが明ら

体動困難で手指の運動も制限されている重症のかとなった．MyD成人患者の親の高齢化・死去・

筋ジス患者では，QOL向上のためにパソコンを同病患者の家族内発症などにより，家族が病院に使用する事がもっとも有効な手段になっている．

訪れることが少なくなり又面会しても互いに遠慮

パソコンは今までは患者のベッドサイドでゲームがちで疎隔である．しかし家族との面会・交流は目的で盛んに使用されていたが，近年では院内外患者が最も待ち望むことであり，家族に負担の少の人々との交流のためにインターネット通信としない交流方法を促進する必要がある．患者と家族て利用されている．院内LANを導入した施設でがともに楽しく参加出来る行事を院内外で開催し，はその普及に伴って種々の問題が出てきている．

少ない面会をより有意義にする試みが各施設からベッドサイドの狭陰化，機械のセットアップやト報告されていた．進行して入院が必要となった

ラブルに対する職員の手間，機器購入に対する患

MyD患者は一般に活動性が乏しく，これはその者の金銭的負担などがある．職負やボランティア

知的機能障害に由来している．従って医療者はその尽力や自己学習ソフトの使用，またインターネッの病態を充分理解し配慮した上で，MyD患者にト使用規則の整備など各々の施設で努力している．

対して生き甲斐の有る入院生活を送れるように援パソコン使用にて患者のQOL満足度は向上して助し効果をあげている．

いた．入院患者の中にはホームページまで作れる

最近は科学的な評価に基づいて看護業務の改善ようになり，全国から応募してホームページコンがなされ，重症者の活動域が広がっている．体位テストを開いた報告もあった．予算，人員や設備交換法の学習会開催，細菌検査を使った皮膚掻痺−20−

行うかは今後も続く大きな課題である．

に対する看護，言語能力評価に基づいた会話指導などである．呼吸不全が進行して充分な入浴が出来なかった患者に対して，経皮的酸素飽和度測定
結果に基づいてNIPPV施行に加え酸素投与・救急蘇生用バッグを用いて入浴介助を行うと，安全かつ快適な入浴が出来ることを3年計画で科学的に証明した報告は特筆に価した．
ボランティアの導入は外出や旅行の介助が主たる目的であったが，最近は患者がボランティアと交流する事により社会性を高める効果が評価されている．日頃世話になっているボランティアを病棟の文化祭や茶会に招待したり，音楽・奇術・講演・舞踊などの文化活動ボランティアを招請して好評を得た報告があった．ボランティアに対して交通費などの実費支払いを行う動きや患者・ボラ
ンティア相互の情報交換を充実させる取り組みなどが報告され，患者がボランティアにひたすら依存していた状況から脱却して，ボランティア活動のあり方を改善するのは評価できる研究であった．
しかし入院患者が有料福祉サービスを希望する場
合もあり，ボランティアの限界も今後の課題である．
その他特筆すべきものとしては，筋ジスと診断された患児の親の心理的ストレスに対するソーシャルサポートに関する継続的な研究があり，適時・的確な支援を保護者に対して行うことは患者にとっても有益であり今後の発展が期待できた．また児童指導員の多施設共同研究として筋ジス患者の知的能力調査を行っている．これは患者の学習指導・療育指導のための科学的なエビデンスとするものであり，この結果に基づき効率的な学習効果やQOL向上をめざしている．具体的な指導実例も集まっており，調査結果や評価を合わせて報告冊子を出版する予定である．
患者の重症化と医療の高度かつ複雑化にも拘わらず，人員や予算，設備には限界があり，この中で安全で信頼される医療を行うことには医療者の多大な努力を必要とする．医療者は日常の医療行
為以外にも患者のQOL向上のために尽力しなけ
ればならず，いかに組織的にかつ効率的にこれをー21−

「リスク管理とネットワーク」のまとめ

国立精神・神経センター武蔵病院

川 井充

要である．全国25施設・54病棟に対する調査で1リスク管理リスクとは有害な事象が起こる危険があるこは，緊急時の搬送の規定を定めている病棟は26とをさし，医療の場合は医療行為によって一定

病棟で，ベッドごとの搬送が12病棟，1台のベッの頻度でもたらされる人的損害を問題にする．

ドに2−3人のせての搬送が11病棟であった．実

一方，クライシス（危機）とは大地震など予期際に避難時間を測定した結果，独歩者は独歩，せぬ事態によって引き起こされる損害をさす．

手動車椅子使用者と歩行器使用者は手動車椅子，

どちらも医療機関として損害を最小限にする努

電動車椅子使用者は体位調節に時間を要するも力がはらわれなければならないが，特に多数のののみベッドで，それ以外は電動車椅子で非難

移動が困難である患者を対象とし，人工呼吸器させるのが効率的であった．人工呼吸器装着者などの医療機器を頻用する筋ジストロフィー医

は2時間以上離脱でさる者はベッド，ストレッ

療の現場特有の問題点と対処法について研究がチャー，バギー車で搬送し，離脱できない者は行われた．

応援が必要であった．人工呼吸器装着患者は離脱可能な者と不可能な者を1名ずつベッドにのせて搬送すると，搬送に要する人員は3名で効（ヒヤリ・ハットメモ）

全職員を対象にリスク管理の集合教育を実施

率的であった．また想定出火場所（食堂）からし，ヒヤリ・ハットメモの提出を義務づけ，病遠い自力移動可能な患者を優先した方が，出火棟のリスクを分類して防止策を検討したところ，場所に近い人工呼吸器装着患者を優先した場合

病棟のリスクは転倒・転落・打撲が54．6％，入より多くの患者を避難誘導することができるこ浴関連8．4％，設備・備品・環境関連6．7％であっとがわかった．

た．メモの記入と事例の検討でニアミスが減少した．また，ケアを受ける側の患者に対してア（人工呼吸管理）

ンケートを行い，危険を感じることがある場合

平成12年1月，人工呼吸器装着患者の呼吸状として移乗，移動，入浴介助時があげられた．

態を常時把握し，安全な呼吸管理体制を構築す

また患者が車椅子を使用する時に感じたヒヤリ・るため，刀根山病院筋ジストロフィー病棟にハット体験を役立てるなど，患者も主体的に参SpO2モニタリングシステムが導入された．病加する事故防止対策がとられるようになったと

棟内LANを通じてパルスオキシメータとEtCO2の報告があった．

モニタのデータはナースステーションに設置されたモニタに常時表示されファイリングされる．

（火災時の避難誘導）

異常値が出現した場合はモニタに警告が表示さ

筋ジス病棟では移動困難な患者や呼吸器装着

れるとともに，アラームは看護婦が携帯する受患者が多く，火災時の避難には特別な配慮が必信機に伝えられる．人手の少ない準夜深夜帯はー22−

すべての患者のデータが表示され，患者の呼吸転倒をおこしやすい．また転倒事故は特定の人状態が一目で把握可能である．呼吸状態の変化に集中する傾向がみられた．転倒のしかたや原に対して迅速に対応できる利点があるが，プロー

因は歩行姿勢のタイプによって異なるかどうか

ブのずれや電池切れなどアラームがなることも調べたが一定の傾向はみられなかった．骨折をあり，業務が煩雑になる面もある．患者側＿のとおこした筋ジス患者11名を検証した結果，骨折

らえ方はNIPPV患者で否定的なのに対して，気をおこした場所は8名が院内で病室や廊下，3管切開患者ではより肯定的であった．

名が院外で自宅トイレ，浴室，庭，学校などで呼吸器アラームについては多くの研究が行わあった．家族やボランティアに介護方法をマニュれた．ジョイントのはずれた管の先端が何らか

アルを用いて指導を行ったところ有用であった．

の形でふさがれるとアラームが鳴らないこと，（その他）

音楽など病棟の生活雑音でアラームが聞こえな
いことがあることに注意しなければならない．

外泊，外出，通学など病院を離れるときの安吸引中，患者移動中，呼吸器装着・離脱時，呼全確保に関する研究も行われた．さらに，「筋吸器チェック時にアラームが鳴ることがあるこ

ジストロフィーとリスク・クライシス管理」とと．他患者のアラームに対応していたり，ナー

題するマニュアルが編集され 筋ジストロフィー

スコールに対応していて駆けつけることができ担当施設の現場に配布され，役立てられている．

ない場合があること，看護婦がその部屋にいる

本マニュアルは以下の8つの章から構成されてので大丈夫と思い確認にいかないことがあるこいる．「リスク（危険）とクライシ云（危機）」となどが明らかになった．夜勤帯の方が勤務者「認知工学から見たヒューマンエラー」「リスクのアラームに対する認識度が高い．NIPPVは非管理マニュアル」「小・中・高・養護学校にお閉鎖回路の人工呼吸法であり，エアリークが存ける危機管理」「筋ジストロフィー病棟と自然在するため低圧アラームが鳴りやすく，本人や災書」「在宅療養における危機管理」「外出外泊

他の患者の睡眠障害の原因となりやすいので，

における危機管理」「人工呼吸器の使用におけ患者情報の検出には別のシステムが必要である

る危機管理」．

と考えられた．
在宅人工呼吸療法を行っている19施設の患者

2 ネットワーク
以下の3点を目標として全国の筋ジス病棟入99名に対してアンケート調査を行ったところ，
非常用電源確保は40名で，終日人工呼吸管理を

院中の患者のデータベースを構築した．

行っているにもかかわらず非常用電源を確保し

1）行政への情報提供：神経・筋疾患政策医療ていない者が2名あった．アンビューバッグ装ネットワークの実態の把握．2）治療ケアに関

備は56名で，終日人工呼吸を行っている者にもする科学的研究：運動機能障害，呼吸障害等基2名装備していない者がいた．在宅人工呼吸療

本的病態と死亡に関する研究のためのデータ収法は比較的呼吸機能に余裕のある時に開始され集．3）リサーチリソース：神経・筋疾患政策

るが，呼吸障書は進行するものであって，在宅医療ネットワークの共同研究推進．あわせて在人工呼吸療法は危機管理が十分意識されずに安宅人工呼吸療法施行中の患者の数も調査した．
全国27筋ジス施設を対象に1999年から毎年10易に行われていることは否定できない．

月1日の状況を尋ねるアンケート調査を行った．

（転倒・骨折）調査項目は1）入院患者：ID番号，誕生日，筋ジス患者には転倒や骨折が多い．特に筋強性，入院年月日，診断名，診断の根拠，人工呼直性ジストロフィー患者では他疾患と比較して吸器，気管切開，栄養法，自宅都道府県，措置−23−

の有無．2）在宅患者：在宅人工呼吸療法施行者の数．3）退院患者の追跡調査と死亡者の死因調査（2000年から）．得られたデータベース
はID番号，誕生日，病院名など個人情報に関連する情報を除いたデータベースを全施設に配布．あわせて共同研究の提案から研究開始までの道筋を全施設の合意のもとに定めた．
代表的な結果のみ以下に記す．2001年10月1日現在，全国の筋ジス病棟には2161名の患者が入院しており，うちデュシェンヌ型が887名，
筋強直性ジストロフィー355名，肢帯型が216名であった．気管切開施行患者は417名，人工呼吸施行患者は977名であった．1999年10月1日
から2001年9月30日までのデュシェンヌ型の死

亡者は73名で，死亡年齢は27．2±6．7歳．死因
は呼吸不全の36名が心不全の15名を大きく上まわっていた．筋強直性ジストロフィーの死亡者は65名で，死亡年齢は56．4±7．3歳．死因は呼吸不全17名，呼吸器感染症15名，心不全9名，突然死7名の順であった．在宅人工呼吸療法患者数は1999年267名，2000年240名，2001年321
名とこの1年で急速に増加している．非侵聾的
人工呼吸がおよそ8割をしめていた．

−24−

「リハビリテーション」のまとめ

国立療養所西多賀病院

棄 藤博

この3年間，リハビリテーション分科会は筋ジ

さらに関わる職種も医師の他は，看護婦，言語

ストロフィー（以下，筋ジス）患者における1）

療法士，栄養士など，施設によってさまざまで

呼吸機能訓練，2）囁下機能訓練，3）在宅患者あった．平成12年ワークショップでは岨囁筋，の四肢・脊柱変形の予防，4）理学療法，作業療

口腔・歯列・舌などの形態的特徴と唆合，岨囁

法の効果，5）筋強直性ジストロフィーの動作パ機能に関する筋ジス各病型の特徴に関する研究

ターンの把握，の5課題について多施設共同研究の結果，MyDでもっとも障害が強ぐ，顔面肩を進めた．他方，車椅子，各種装具，コンビュター

甲上腕型や肢帯型では健常者とほぼ同様か，障入力装置などの自助具の考案，改良などに関する害があってもごく軽度であることが示された．

研究発表も数多くなされた．これらの研究結果の平成13年度はビデオ造影検査（Ⅴ下）を含めた

多くは医療現場や在宅療養において活用され，患幾つかの研究結果が報告された．その中で，筋者の日常生活とQOL向上に寄与しうるものであった．以下，過去3年間の研究成果について多施設

強直性ジストロフィー（MyD）の摂食・囁下機共同研究を中心に総括する．

下障害の自覚が乏しい反面，他覚的障害が高率

能と訓練効果に関する研究では，本症患者は囁であること，口腔諸器官の訓練，横向き囁下な

1．筋ジストロフィーの呼吸機能訓練

どにより囁下障害が軽減する可能性などが示唆

初年度は全国筋ジス施設における呼吸理学療法

された．

の実施状況を調査した．平成12年度はDuchenne
3．在宅筋ジストロフィー患者の四肢・脊柱変形型筋ジス63名に対する2週間の短期他動的深吸気訓練の効果について研究し，最大強制吸気量

予防（MIC）と最大呼気流速（PCF）が有意に増大する

本主題については変形予防のための装具の考との結果をえた．平成13年度は上記63名中51名

案，患者・家族に対するリハ指導の現状と課題，についてMICとPCFの長期推移（1年）と呼吸

在宅訪問リハの試みなどが報告された．これら

理学療法の関係を検討した結果，肺活量（VC）の研究に基づき，平成13年度には在宅患者に向は減少するが，MICは訓練によって維持される

けた筋伸長訓練のビデオ作成準備が開始された．

可能性が示唆された．また，八雲病院を中心として，在宅患者・家族向けに「呼吸理学療法の4．筋ジストロフィーに対する理学療法，作業療法の効果実際」を解説したビデオ作成も進められた．

各施設から理学療法，作業療法が有効であった筋ジス症例，不変または逆効果であった事例

2．筋ジストロフィーの囁下機能訓練
全国筋ジス施設における実態調査の結果，囁が収集された．これらの事例検討から，とくに下肢筋伸長訓練と歩行能力の改善効果が示唆さ

下機能の評価・訓練は数施設のみで実施され，
ー25−

れた．同様に，ホームプログラムを直接実地指導をくり返した群と口頭説明のみとした2群（観察期間は平均5．8年，患者背景に群間差はない）の比較検討では，実地指導群で歩行能が平均約2年有意に長く保たれ，かつ関節可動域も有意に大であったことが示された．この結果は，在宅訓練の指導上，実地指導の反復がきわめて重要であることを意味する．
5．筋強直性ジストロフィーの動作パターンの把撞

本課題に関しては，上記の摂食・囁下機能に関する研究に加え，起立姿勢と歩行の関係，上肢機能障害の解析，日常動作パターンに関する研究がなされた．
6．今後の課題
呼吸訓練については当初の目標をほぼ達成しえたと考えられる．今後の課題はその訓練が標
準的対処法として各施設で実施しうるかどうかであり，看護師，患者家族をも対象とした実地
研修等の進め方を検討すべきであろう．他方，
囁下機能の評価と訓練はPT・OTだけでの取り組みには限界があると考えられた．今後は医師，歯科医師が中心となり，リハ・スタッフ，看護，栄養部門との連携のもとに研究と訓練を実施す
る必要がある．なお，機能障害ならびに訓練効果の詳細な評価はVFの可能な施設の共同研究によって進めざるをえないとも考えられる．さらに在宅患者，とくにDuchenne型患児への関節・脊柱変形に関わるリハビリテーション介入方法
は今後とも共同研究として進めるべき重要な課題である．そのためにも家庭や学校における生活指導の検討に加え，上記の呼吸理学療法と同様に，在宅訓練のためのホームプログラムおよびビデオ作成が望まれる．

−26−

「養護学校や地域との連携」のまとめ

国立療養所松江病院

河

原

仁

志

は，トイレ改造やスロープの設置などが行われ

1．筋ジス患者の知能検査と学習能力の検討
このテーマは知能検査を主に指導員が行うのており，学校行事へはほとんどの息児が参加しで，指導室担当である陣内幹事の分科会に任せていた．そういった意味で学校側の配慮は不十られた．詳細は陣内幹事のまとめにゆずるが，分とはいえ行われていると思われた．家族の学

知能検査としてK−ABC，WAIS−Rが行われDMD

校への要望は，高校卒業後の進路相談と養護学

では，平均IQは86．2でⅥQに此してPIQが優位に校の情報を求める声が多く，筋ジス患児が地域

低く，上肢機能の低下による影響を受けているで生活するためのシステム作りの必要性が浮きと考えられた．K−ABCでは、疾患固有の認知

彫りにされた．我々専門医療機関は，筋ジス息処理特性は認められなかった．MyDでは，平均児・者の就労のための職業訓練を含めた教育の

IQ70．1で同様にPIQの優位な低下がみられた．

保障にもっと積極的に関わって行かねばならな

また視覚的体制化，同時処理能力の低下がみらい．また，その中から広い意味での障害を持つれた．最終年度には，これらの心理アセスメン

人々が地域で暮らすためのシステムの行くべきトに基づいた指導が集約され，指導事例集とし方向が見えてくると考える．

て発刊される．

3．在宅患者の社会的問題
筋ジス患者の在宅療養にまつわる問題は，入2．全国筋ジス就学児の実態調査
筋ジストロフィー患児が地域の学校に進学す

所者との処遇の比較，介護保険を代表とする地ることが普遍化した今こそ，専門医療と教育の域の障害者・高齢者施策との整合性の面から検融合をしなければならない．そのための基礎資討されてきた．後者に関しては，まだ明らかな料となるべき実態調査を計画した．しかし，プ

方向性はみえておらず，また地域での実状によ

ライバシー保護などの問題があり，全国的な一り個別な問題が山積みされている．もちろん，

斉調査は難しく断念せざるを得なかった．そこ

個々の問題の中から筋ジス研究班が行うべき問で現在進行中の日本筋ジストロフィー協会の題を抽出して改善のための方策を考えるのは重「進行する筋ジストロフィー児・者の体育・ス

要ではあるが，困難も多い．しかし，入院療養ポーツ支援事業」の全国調査を利用して，こので行われているサービス内容の公開とノウハウ

事業の趣旨にあった質問を行った．回答のあっの積極的な提供は「すぐできる在宅患者支援」

た64名の息児について検討した．

として早急に行わなければならない．筋ジスは

対象は64名，病型はDMD51名で，小学生44名，進行性の疾患であり，それぞれのステージによ中学生13名，高校生7名であった．やはり症状り行われなければならない医療がある．したがっの進行に伴い地域の学校から養護学校への転校て，各施設は「筋ジス患者の精査入院」などのが行われていると考えられた．施設面での改善

短期入所を積極的に行い始めていることが報告

ー27−

された．医療的精査のみならず，在宅生活でのまLを数多くいただいている．

介護のための技術や趣味として楽しめるモノの習得などのための施設利用も考慮していくべき

5．今後への提案である．「筋ジスのことについては，あの病院

1）在宅療養を保障するための施策に，専門医に相談すればうまくいく」という信頼を勝ち取療機関として積極的に関与していく．そのたることこそ在宅支援の始めの一歩であり，まためには，医学的精査を中心にしながら，多面

こういった在宅患者さんの実状を知り，専門家的な援助のための「短期入所」を行っていくとして適切に対処することによる患者満足と病ことも必要になる．そして，卓の中から共通

院職員のサービス精神の高揚は非常に大きいこな問題点を抽出して医療施策への提言を行っとを知っておくべきである．

ていく．
2）「摂食・囁下障害」などの患者にとって切4．食事指導実な問題を優先して，それに対する対処を表3年間，「摂食・囁下降書」をテーマに分科した小冊子などを提供する専門的な役割を担っ会を継続した．この成果は筋ジス患者の摂食・ていく．またノウハウの公開のため，＿できる

囁下降書に対する関心が飛躍的に高まったことだけ一般向けの書籍として発刊することが望ましい．

に現れた．班会議で行われる議論内容のレベル
アップは著しい．もちろんこれは斉藤幹事率いるリハビリテーション分科会の協力によるものも大きい．食事は患者のQOLに深く関与する「楽しみ」としての側面もあり，＿機能訓練的な対応のみならず多面的な検討が必要になる．当分科会では，栄養室を中心に「楽しく，おいし
く，必要量，安全に食べるための検討」が報告された．まず大きな成果として平成13年6月に「筋ジストロフィーと摂食・囁下障害」を発刊したことがあげられる．この冊子は，これまでの筋ジスの摂食・囁下障害に対する研究を集大成し，今までの知識の整理とこれからの課題を明らかにしたという意味で非常に重要な仕事となった．事実，日本摂食・囁下リハビリテーショ
ン学会評議員の間での評価は高い．さらにこういった研究班の熱意により，刀根山病院の右野らによりまとめられた平成13年度の栄養室多施設共同研究：各施設で患者さんに喜ばれている
食事メニューの調査の成果を基に「筋ジス患者さんのための楽しい食事」を出版社から一般向
けに発刊する運びとなった．筋ジス専門医療機
関が協力して，積極的に世にそのノウハウを提供していくことの意味は極めて大きい．また既に，在宅患者さんからこの本に期待する旨の励−28−

分 担 研 究 報 告Ⅰ．入院ケアのシステム化分科会（婦長会）

呼吸器導入期の看護サイドから見た情報

智

代子子

【結 果〕

澄孝真

デュシェンヌ型筋ジストロフィー，NIPPV，

根元本

た．

三井橋

〔キーワード〕

み典代樹

と

ち孝博直

淵角巻井

国立療養所筑後病院

倦怠感は1日1回でも訴えれば，1ポイントと看護情報，呼吸器導入期

し，1ケ月毎のポイントを合計した．毎日訴えれ〔はじめに〕
デュシェンヌ型筋ジストロフィー（DMD）のば，30ポイントとなる．結果，NIPPV開始2ケ

呼吸不全の人工呼吸療法としてNIPPVが広く普月前から，6名中4名の訴えが多くなってきた．

及してきている．NIPPV導入開始時期について

（図1）
2
2
・ l

5
0

これらの検査データをクリアしているにもかかわ5■ Iらず，自覚症状が乏しく，導入の受け入れが難し

0

課題と考えられる．当院で経験したNIPPV導入

4
ケ
月
前

3
ケ
月
前

2
ヶ
月
前

1ケ月前

開始のタイミングをどのようにはかればよいかが

5ケ月前

−．≡妄≧
6ケ月前

い患者を経験する．このような患者に対してNIPPVA B C D E F

0

されている．肺胞低換気の進行した患者の中には◆−二二低換気の検査データをもとにした基準が各種発表

0 引 一 53 ︵は，昼間のPaCO2値や夜間のSpO2値など肺胞

図1倦怠感

DMD例について，導入までの前6ケ月間の看護サイドから見た情報を解析し，NIPPV開始に強く関連する事象はなにかについて検討した．

息苦しさは，1日1回でも訴えれば1ポイントと〔目 的〕した．6名中2名は，NIPPV開始2ケ月前，後

看護サイドから見た情報を解析し，NIPPV開の3名は1ケ月前から，訴えが急速に増加してきた．（図2）

始のタイミングを計りスムースな導入の参考にする．

対象：NIPPV使用のDMD患者6名（19〜29歳）

E
Fにさかのぼり，この間の各種症状や観察項目を看D

各患者につきNIPPV開始時から6ケ月前までÅ∵B二U◆■■★＋◆〔方 法〕

護記録から全て抽出し整理した．そしてことでは，
6ケ
月
前さ・喀疾・起床困難・食思不振・腹部症状・頭痛・胸痛・体重変化を検討した．対象の6ケ月間を1

5
ケ
月
前

4
ケ
月
前

3
ケ
月
前

図2 息苦しさ

ケ月ごとに区切って各症状の程度をポイント化し

−29一

2
ヶ
月
前

1ケ月前

主な症状として，倦怠感・夜間体位変換・息苦し夜間体位変換は，24時〜起床時までの体位変換
5回以上を1ポイントとした．結果，NIPPV開始1ケ月前から，6名中3名は急速に増加してきた．（図3）0柑
3
5
2

A B C D E F

二二二◆

0
2

5
ケ
月
前

4
ケ
月
前

3
ケ
月
前

2
ヶ
月
前

1ケ月前

6
ケ
月
前

図3 夜間休位変換

NIPPV開始2ケ月前から倦怠感，1ケ月前から夜間の体位変換・息苦しさが増加してきた．喀
疾・起床困難・胸痛・食思不振・腹部症状・頭痛・
体重変化は，経過中一定の傾向は認めなかった．
〔考 察〕
今回の6症例はNIPPV導入開始が比較的遅かった例であった．そのためDMD進行例での慢性呼
吸不全の呼吸器装着に至る自然経過をうかがうことができるといえる．肺の低換気による症状にはさまざまなものが知られているが，今回の解析では，NIPPV開始直前には倦怠感・息苦しさ・夜間体位変換の増悪が起こりやすいと考えられた．
これらは呼吸不全の終末に関りの深い身体症状の変化と思われた．一方，喀疾・起床困難・頭痛・
体重変化は今回の6症例中では一定の変化はなかっ
た．NIPPV開始のタイミングの決定に際して肺胞低換気を示す検査データとともに，倦怠感・息苦しさ・夜間体位変換などの看護所見の観察を十分に行い評価することが，NIPPVのスムースな導入に役立っものと考えられた．
〔文 献〕
Bach JR：Guide to the Evaluation andManagement of Neuromuscular
Disease．1999

一30−

NIPPV装着での食事を必要とする時期の検討

子子子江男

妙朋睦和一

＊

徳 子
優 子
けい子
至 人

本永保野原

坂徳久河餅

代
智
美

本本田本田

橋坂達坂園

国立療養所南九州病院〔キーワード〕装着下での摂食のきっかけ（図2）は上気道感染

DMD，NIPPV，食事症や気胸などの呼吸器疾患によるものが5名，誤〔要 約〕

囁2名，左上腕骨折1名であった．

筋ジストロフィー（以下DMDと略す）は病状

囚 呼吸が苦 しくて食べず ら くな った時
臣 電動 での活動がで きな くな った時［
コ 24時間M P PV 装 着にな った時が進行すると，舟こぎ運動での食事摂取がみられる．疲労感から心肺機能に負荷がかかり，食事摂取量も減少してくる．しかし患者自身は自分はまだそれほど悪くない，NIPPV装着せず食べたいという思いからNIPPVを外して摂取する患者が大半である．今回身体の安楽を考慮したとき，食事時
もNIPPVが必要と思われる患者に，食事摂取時に図1装着での食事開始時期

NIPPVを装着することが好ましい時期を兄い出す
事に取り組ので報告する．

図 上気道感染症
国 呼吸困難

〔目 的〕

匡
∃ 誤喋

目 慢性呼吸不全［
コ 骨折

DMD患者のNIPPV装着下での食事導入が安楽で効果的に行えるよう，装着に必要な時期を見出すことができる．
〔方 法〕
対 象
DMD NIPPV装着下での摂食者7名

図2 装着下での食事のきっかけ

方 法

摂取量（図3）と体重の変化（図4）をみると，1．装着での食事に関する聞き取り調査
2．摂取量・体重の増加した群（1群）とそうでAとBの対象は食事開始後摂取量・体重共に増加ない群（2群）に分け，自覚・他覚症状を調査した．CとDの対象は横ばい状態から緩徐に増加し比較検討する．

した．Eの対象は食事開始後摂取量はわずかに増〔結 果〕

加するも2ケ月後には減少していった．体重は開食事に関する聞き取り調査の結果，装着下での始しても変化はみられなかった．FとGの対象は食事を開始する時期としてはどういう状態の時で装着下で食事開始しても摂取量・体重は減少し続すか（図1）については，呼吸が苦しく食べずらけ，気管切開後共に増加したこれらをもとにNIPPV

くなった時4名，電動で活動できなくなった時2装着下での摂食者7名を，摂取量・体重の増加が名，24時間NIPPV装着になった時が1名であった．

みられた群（1群：4名）とそうでない群（2群：

−31−

．
ト

摂 取 量
（全量10点）犬＿ ／ 仝 ヾ ▲−￣ ；
＼ ・奮う

＿ ヽ、
ヽ＿／

▲三 三 、 ￣芸■二

一一 ′二、 、 三 ＿

㌢ 乙

′

ヾ
′■
■

l

3年前

l

6ケ月前

■
▼
ヽ
l

NIV食事開始

6ケ月後

経過

図3 摂取量の変化

∴∴言…；
3年前

6ケ月前

NlV食事開始

6ケ月後
経過

図4 体重の変化

あった．また両群共に強心剤，循環器用剤等を服3名）に分け，食事開始時期の症状の比較をした．
その結果1，2群共に呼吸器症状の増悪，％用していた．

VCが10％以下になると食事開始となった．1群

食事状況は1群では食べにくい，ひっかけやす

では早朝覚醒が良いに対して，2群では覚醒が悪い，食事をすると苦しい、飲み込みにくい，疲労

く，血液ガスのPC02も高い傾向がみられ，3名感がある．2群になると飲み込めない，食事に時全員が02吸入を行っていた．心拍数は1群が70間がかかる等だった．（表1）筋ジスBMIのやせ，肥満の判定1￣2）をみてみ〜100回／分，2群は80〜120回／分の頻脈傾向で
表1装着下での食事開始時期症状の比較
・早朝覚醒がよい・呼吸症状の憎悪

・PCO2 50〜90％個人差がある

・％VC10％以下

・02吸入2名

・強心剤，循環器用剤服用

・心拍数70〜100回／分

・筋ジスBMI判定高度やせ・食べにくい 引っかけやすい
食事をすると苦しい 飲み込みにくい
疲労感がある・早朝覚醒が悪い・PCO2 77％以上
・02吸入
・心拍数80〜120回／分 頻脈傾向・飲みこめない 食事に時間がかかる−32−

0．8倍やせ判定
0．7倍以下高度やせ判定

食事開始時装着時
図5

筋ジスBMl判定

ると1，2群ともにNIPPV開始時は0．7〜0．9倍ののが特徴である．これはNIPPVによる換気と囁下やせ判定が多く，食事開始時は0．6〜0．8倍の高度のタイミングが合わなかったため時間を要しておやせ判定がほとんどだった．（図5）

り，装着での食事に慣れると奏効すると考えられ〔考 察〕る．事前に装着下での食事練習が効果的だと考え聞き取り調査より装着下での食事開始のきっかられる．

けは呼吸器疾患や誤境などが多い事が分かった．

2群では合併症が安定しても奏効しなかった．

また患者はNIPPV装着せず食べたい，ぎりぎりまその中のEの対象は気管切開を希望しなかった事で活動したいという強い気持を持っていることが例だが，体重が維持できているのは濃厚流動食の分かった．

導入や食形態の変更をすると共に嗜好に合ったも合併症安定後の摂取量・体重の変化（表2）かのを取り入れていったためだと考えられる．患者

ら，1群のA，Bの対象は合併症が安定すると摂の食に対する欲求や意欲を尊重する事が大切であ

取量と体重は増加していることから合併症を予防

る．F，Gの対象はCO2ナルコーシスを起こし，する事で有効に奏効すると考えられる．C，Dの呼吸不全の進行した状態で気管切開で改善してお対象は合併症が安定しても横ばい状態がみられる

り，早朝覚醒が悪く，CO2ナルコーシス症状が出

表2 合併症安定後の摂取量・体重の変化
対象

合併症 （
きっかけ） 摂取量A

上気道感染
二次的心筋症B

呼吸 困難 の訴 え

C

気胸

D

誤囁
左上腕骨折

増加

体 重

N IPP V の 効 果

ポイ ン ト増加

合併症が緩解 す ると奏効 す る．

合併症予 防が大 切

1群

E

誤囁

F

慢性 呼吸不全

横 ばい 横 ばい N IP PV の換気 と囁下 とタイ ミング 事前 の食事練 習必が合 わないため時間を要 している．
後増加 後増加 装着 での食 事に慣 れると奏効す る． 要
増加後 増加後 気切希望 せず濃厚流動食 の導入，
食へ 甲欲求 や意欲減少 し 横 ばい 食形 態の変 更，患者 の噂好 を取 りを尊重
入 れる事 で維持で きてい る．
横 ばい

2群

G

上気道 感染

減少 し
気切後
増加

C O 2ナル コー シス をおこ し呼吸不全 が進行 して いる．
気切 で奏 効 してい る．

一33−

気切 が有効現してからでは奏効しないと考えられる．以上の事から％VCが10％以下，筋ジスBMI判定が高度やせとなった時点で，自覚症状の乏しい時期から練習を開始する事が望ましいと考えられる．
患者自身は装着せず食べたいという思いが強く，導入が困難である．装着開始時に食事練習をし，いつでも開始できる状態にしておくことが，合併症を起こしても早い段階で奏効すると考えられる．
これは楽しく，美味しく，安全に，必要な量を食べられる2）事になり，食へのQOL向上につながるのではないかと考える．
〔結 論〕
1．患者の食に対する欲求や意欲を尊重することが大切である．
2．合併症を予防し，NIPPV装着での食事練習をする事が食へのQOL向上につながる．
3．装着下での食事開始は筋ジスBMI判定が高度
やせ，％VC10％以下が目安と考えられる．
これらを基に今後NIPPV未装着で食事をしている患者に，上記期間で導入し，時期の判断の適否を検討していくと共に，NIPPV装着開始時に食事練習を行い，食のQOL向上につながるよ
うに取り組んでいきたい．
〔文 献〕
1）妻進ら：在宅患者さんや介護する人々のための筋ジストロフィー宅療養の手引き改訂版，厚生省精神・神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的，社会学的研究班
在宅療養・看護在文科全編，株式会社ヒ方シ印
刷，1997，p164
2）川原仁志ら：筋ジストロフィーと摂食・囁下障害，編集筋ジストロフィー患者のケアシステ
ムに関する総合的研究班，2001，pl，p52
3）今泉昭雄：療育の窓「特集」摂食・囁下機能障害のある子の療育指導，社会福祉法人全国心身障書児福祉財団，1999，p20

一34−

筋ジストロフィー患者の砂嚢使用による排便〜PRPの変化から負荷を考える〜

理

子子子子操

真律泰妙

田谷知島野

美子

症 例

年齢

ステー ジ

体 重

緩 下 剤

心拡大

LVEF

A 氏

24歳

8 a

24 ．
9kg

ラ キ ソベ ロ ン

（− ）

29％

B 氏

19歳

8 a

25．
7k g

ラ キ ソベ ロ ン

（− ）

64％

C 氏

25歳

8 a

2 1．7k g

ラ キ ソベ ロ ン

、
（− ）

63％

D 氏

2 1歳

8 a

24．
9kg

ラ キ ソベ ロ ン

（− ）

21％

寿

真清

村
本

＊

中
松

大虎矢福狩

国立療養所医王病院
北 村 奈美絵
鹿 瀬 優 子大久保 万 里〔キーワード〕筋ジストロフィー，排便〔要 約〕
進行性筋ジストロフィー（以下DMDとする）は疾患の進行に伴い，腹筋力の低下，消化管揺動の低下等により，排便困難をきたすことが多い．
当病棟ではほとんどの患者が緩下剤を服用してい2．測定期間るが，それでも排便困難がみられるので，さらに腹圧介助が必要となっている．

平成13年7月23日〜平成13年9月15日
3．方 法

現在では，12名の患者が腹圧の介助として砂嚢を必要としており，希望に応じて2kg〜12kgと様々

1）患者より便意の訴えがあったら，排便開始

な重さの砂嚢を使用している．しかし，患者よりから排便終了時まで，下腹部に7kgの砂嚢を排便中に「もっと軽い砂嚢にしてほしい」との訴載せた．

えが聞かれた．一般的に排便は循環動態に影響を

2）日本コーリン社製血圧連続監視装置Bp103

与えると言われており，DMDは心筋の機能低下

で1分ごとに排便中の血圧，心拍数を測定しがあるため，現在使用している砂嚢の重さが心負記録した．

荷になるのではないかと思った．また私達も砂嚢

3）排便中の最も高いPRP（収縮期血圧×心拍を使用して模擬排便を行い砂嚢の重さを実感した．

数）を，安静時のPRPを基準とした変化率で砂嚢を使用しての排便の心負荷については今のと表した．変化率の判定方法は高屋らの指標をころ報告されておらず，今回は使用者の最も多い

用い，変化率50％以内のものを安全範囲とした．

7kgの砂嚢で排便をしている患者の血圧と心拍数を測定し，心筋酸素消費量（以下PRPとする）を指〔結果及び考察〕標として，現在行っている砂嚢使用による排便が，対象者が，1回の排便に要した時間は，8分〜心臓にどの程度の負荷をかけている事になるのか

67分であった．
A氏においてはPRPの変化（以下変化率とする）

考察したので報告する．
〔方 法〕

は40．8％〜87．8％であり，安全域を超えていたの

1．対 象

は，測定回数の60％であった．さらに安全範囲内の変化率もすべて40％以上であり，心負荷が大き

埋め込み式便器にて，7kgの砂嚢を使用して，いと考えた．（図1）

仰臥位で排便をしているDMD患者男性4例で

B氏においては変化率61．2％〜111．6％でありある．（表1）−35−

変化率︵％︶

009080706050403020

1

D氏においては変化率17．1％〜54．3％であり，安全域を超えていたのは測定回数の16．6％であった。今回の結果からは心負荷は少ないと考えた．
（図4）
0
0
0
9
0
8
0
6
0
5
0
4

図11回の排便における最も高いPRPの変化率（A氏）

07

変化率︵％︶

測定回数（回）03
02

すべて安全域を超えている。変化率が安全域の倍010の値を示していることもあり，現在の排便の方法

測定回数（回）では明らかに心負荷が大きく早急に改善が必要と思われる．（図2）

図41回の排便における最も高いPRPの変化率（D氏）

変化率︵％︶

000nU O O O O O O O O O
2 1 0 9 8 7 6 5 4 32 1

「一般的に排便はかなりの生体負荷がかかり特に循環動態に変化を起こしやすい循環器に疾患を持つ患者の場合には，排便の負荷が生命危機に直結する」1）と言われている．私達は排便時，腹庄介
助を行いながら，心筋の機能低下のあるDMD患者にとって，現在使用している砂嚢の重さは，心負荷が大きいのではないかと思い調査した．今回
測定回数（回）

図21回の排便における最も高いPRPの変化率（B氏）

は4例中3例において，7kgの砂嚢を使用しての排便時の心負荷は大きいという結果が得られ，現在の方法での排便時の心負荷についての現状を知ることができた．

C氏においては変化率が28．5％〜60％であり，安全域を超えていたのは測定回数の28．6％であっ

排便中のPRPの上昇の誘因としては，排便に要た．しかし安全域内の変化率も40％前後であり，する時間，便の性状，残便感の有無など，いろい

安全範囲内であっても，心負荷になっていると考ろなことが考えられる．今回の結果のみでは，7えた．（図3）短の砂嚢を使用して排便することが，PRPの上昇に大きく影響しているとは言いきれない．さらに多くのデーターをとることが，排便中の心負荷を

0
7
0
6

1回の排便中の最も高いPRPに注目したが，排便

0
5

時間全体のPRPの変化や，排便時間の長さからも04

変化率︵％︶

正確に把握することにつながると考える．今回は

0
3
0
2

検討したい．今後は7kg以外の砂嚢で排便をしている患者の心負荷について調査し，関係を明らかにしていきたい．そして腹圧介助を欠くことので測定回数（回）きないDMD患者にとっての，心負荷の少ない介図31回の排便における最も高いPRPの変化率（C氏）

助方法を見つけていきたい．

−36−

〔結 論〕
トイレの埋め込み式便器を使用し，仰臥位で下腹部に7kgの砂嚢を載せて，排便をしているDMD
患者の排便時の心負荷は，4例中3例が大きかっ
た．

【文 献〕
1）石井 智香子ら：排便援助に関する看護の現状と研究課題，臨床看護研究の進歩，VOL．6，22−31，1994．

−37−

デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の排疾法〜外出・外泊に向けての患者・家族指導〜

き

子子え貴

裕綾み清

上藤原田

山加苫福

ど

＊

み紘

理佳幹り一／

恵弥

本武本瓶

林重村岩石

国立療養所原病院〔キーワード〕2．聞き取り調査期間：4月中旬〜下旬

デュシェンヌ型筋ジストロフィー，看護，家族

3．方法

〔要 約〕

1）個別面接を行い質問をする

デュシェンヌ型筋ジストロフィー（以下DMD

2）アセスメント（1）排疾の状態及び外出・外泊時の生活状況と称す）患者は，病状の進行に伴う呼吸筋の低下を把握するにより排疾困難となり，重篤な状態になる恐れが（2）個別に指導方法をカンファレンスする

ある．

3）昨年度の研究で使用したパンフレットを修外出・外泊中の排疾困難時対応できず，病棟に帰ってきたり，他の病院へ受診したりと，外出・正し，新しく作成する

外泊の継続ができないことがあった．そこで，患

4）パンフレットを使用し4月下旬〜9月下旬に患者・家族に指導する者・家族に排疾法を指導する必要があると考えた．

4．倫理的配慮として，患者及び家族に研究の目

今回，％肺活量20％以下で最大呼気流速270L／min以下の患者2事例とその家族を対象に，パ的・意味・必要性を説明し，承諾を得た

ンフレットを使用し繰り返し指導を行った．その〔結果及び考察〕

結果，患者・家族は体位ドレナージ・介助咳轍の昨年度の研究から，体位ドレナージを行えるよ

手技を習得できたので報告する．

うに取り組んでいく必要があるという結果を得，〔目 的〕

日常生活に体位ドレナージを取り入れ，病棟では患者・家族が排疾法について理解し，習得でき

ベッド臥床時30分間実施するようにした．家族には，外泊時も行うように指導し実施してもらった．

るように指導方法を検討する．

Bachによると最大呼気流速は，270L／min以下〔方 法〕

1．研究対象者：2名（表1）になると，気道感染時などには喀疾喀出が難しく，
160L／min以下では日常的に気道内分泌物の除去

表1 事例紹介
事例 1／ K 氏

事例 2／ S 氏

VC （
L）

0．
57

0．
59

％V C （％ ）

14 ．
5

14 ．
9

PC fl
（L ／m in ）145

170 〜 19 0

が困難になると報告されている．今回，対象とした患者は，最大呼気流速が270L／min以下であり

外出

年 に2 回

1週間に1 回外

泊

2週間に1 回年 に5 回8 回

14 回

外出・外泊を継続するために，介助咳蠍の習得が必要だと考え指導した．
聞き取り調査の結果，患者・家族は今後も外出・外泊を継続したいとの強い思いがあり，排疾法を知りたいという希望を持っていた．

指導 回数

そこで患者・家族に，外出・外泊前後に声をかけ，パンフレットを用いて看護婦が実際に患者に−38−

れるようになった．

体位ドレナージ及び介助咳蠍を行い，家族には見学後実施してもらった．

これは，看護婦が排疾法の指導を継続的にしていくことで，患者・母親が，排疾法に関心を持ち，必要性を理解されたと考えた．患者・家族からは「疾を出す方法を知って少しは安心です」という言葉が返ってきた．
事例2について．
S氏は，WPW症候群により，頻脈発作を起こす可能性があるため介助咳吸の前後に脈を測るように指導した．
介助咳吸を実施する際，初め母親は，小さな声かけで，なかなかタイミングも合わなかった．しかし，指導8回日頃より，胸の動きに合わせて，「せ−の，ゴホン」と胸を押す姿が見られるようになった．母親からは，「車の中とかでも練習してみます」と意欲的な言葉が返ってきた．また，「この辺に手をあてればいいですね．右側に疾があったから，左に向けたらいいんですよね．足を上げるときは，布団をお尻の下に入れるといいですよね」と再確認をされ，積極的だった．「疾が溜まっているときは，ゴロゴロ音がして，どこにあるのかわかります」と言われるようになった．

事例1について．
呼吸理学療法を行っているため，家族から見学

その後，外泊中に排疾困難が起き，「教えてもらっの希望があり，理学療法士による介助咳轍の指導たように，右に疾があったから，左に向けて，そを受けてもらった．

の後ゴホンとしたら疾がでたんですよ」と身振り

K氏の母親は，介助咳吸を見学後，実施され，でうれしそうに話された．また，「疾がからんだ「骨が折れそうで，怖い」と少し不安な様子だっときはどうしようと思って慌ててしまうけど，疾た．そのため，本人の呼吸に合わせず力まかせにの出し方を知って少しは安心です」と話された．

押すと胸が痛くなると説明した．初めは，恐る恐患者からも，「疾がからんだときは怖かったけど，る胸に触れるような感じで，押されていたが，指お母さんが疾の出し方を知っていて少しは安心だっ

導の5回日頃からK氏に声をかけ，自信を持ってた．疾を出すことができて良かった」と表情良く行えるようになった．患者も母親の声かけに合わ話された．

せて，大きく息を吸って，ゴホンと咳をし，タイ

外泊中の排疾困難時に，体位ドレナージ・介助

ミングも合うようになった．看護婦ができている咳轍を実施し，疾を出すことができたことで，母ことを伝えると，その後，怖いという言葉は聞か

親は排疾法に対して自信が持てたと考える．排疾れなくなった．

困難時に家族が効果的に対応できることは，患者

外泊前は，時間がないので外泊後に行うことをの苦痛が軽減につながると考えた．また，排疾法

家族と話し，必ず排疾法の練習の声かけをしていっを知っていることで，排疾困難に対しての不安はた．外泊後，母親のほうから積極的に「咳の練習軽減し，患者・家族が共に楽しみである外出・外は，今日はしないんですか？」と声をかけてこら泊が継続でき，排疾法の指導は効果があったと思

−39−

われる．
私たちは，家族が排疫法を習得できた要因は，
以下の4点だと考える．
1．患者とその家族の外出・外泊を続けたいという思いが強かったこと．
2．家族がこれから起こるであろう患者病状の変化に目を向け，排疾準に関心が持て，患者自身も自分の予後を受け止めた土と．
3．パンフレットに，肺のしくみ・疾についで・
体位ドレナージ・介助咳吸などの必要な知識をイラストを用いて，わかりやすい言葉で表現したこと．
4．患者・家族の都合の良い時間を設定して，パンフレットを用いて繰り返し指導・実践したこ
と．

〔結 論〕
1．患者・家族指導は，パンフレットを用いて，継続可能な内容にし，繰り返し指導・実践する
ことが大切である．
2．外出・外泊の継続をしていくためには，患者・家族の排疾困難に対する不安を軽減する必要が
ある．

一40−

筋強直性ジストロフィー患者の肺活量の維持・QOLの向上を目指して−音楽を取り入れて−

国立療養所原病院
常 松 久美子
河 内
忍
官 本 智沙登＊石 瓶 紘 一

田 儀 千代美獅々戸 三 紀岸
初 江〔キーワード〕えた．そこで，MyD患者の肺活量の維持と，非筋強直性ジストロフィー，看護

活動的な精神活動を高めることが出来たのでその結果を報告する．

〔要 約）

〔目 的）

筋強直性ジストロフィー患者（以下MyDと略

1．音楽活動を行う事で精神活動を高め，QOLの向上をはかる．

す）の病状進行に伴う性格変化の特徴として，川井らは「自主性低下，非活動性」を挙げているl）．

2．肺活量を維持する．

この特徴は当病棟のMyD患者においても同様で〔方 法〕ある．しかし，音楽に対しては興味を持ち活動し1．対象の概要ている姿がみられることから，日常生活に積極的

あゆみ病棟入院中のMyD患者9名のうち，に音楽を取り入れる事で，QOLの向上につなが研究の主旨に賛同して協力の得ることの出来たると考えた．

7名を対象にする．（表1）2．MyD患者の呼吸機能を知る．

また，MyD患者は疾病の進行に伴い呼吸筋の筋力低下，それに伴う肺活量の低下，呼吸不全を

1）肺機能検査，発声持続時間，最大呼気流速，起こす．その為歌を歌う事で肺活量を少しでも維肺活量（以下VCと略す）を測定する．

持でき，疾を吐き出す力の最大呼気流速（以下3．音楽評価表を用いて，PCFと略す）の維持につながるのではないかと考患者の音楽活動中の状態を知る．

表1
発症年齢

合

対象の概要
併

症

日 常 生 活 状 態

患者

年齢

A

28 才

6 年 ・男

心筋症，療病B、 50 才13年 ・男高脂血症，呼 吸機能 障害

C＿

39 才

14年 ・男D

60才

21年 ・女E

57才

23年 ・女

白内障，呼吸機能 障害

テ レビを見て過 ごすF

57才

24年 ・男

心伝導 障害， 糖尿病，高脂 血症
白内障，慢性 呼吸不 全

テ レビを見 た り臥床 して過 ごすG

59才

7 年 ・男痴呆

新聞 を読んで過 ごす・性 別
歌 や碁 を して過 ごす

心伝導 障害，精神発達地帯
慢性呼 吸不全心伝導 障害，慢性心 不全， 白内障
慢性 呼吸不全−41−

字 を書 いた りオ ムツをたたんで過 ごす
本 を読 んだ りテ レビを見て過 ごす
本や テ レビを見て過 ごす1）活動に対する積極性，音楽に興味を持って

2）患者の生活パターンをできるだけ崩さない

いるかという点を参加，歌，集中九 雰囲気

よう，患者の意思を尊重しながら時間の調整

発声の5項目で評価し，客観的な判断の指標を相談して決める．

〔結 果〕とする．（表2）※表の中で用いている前は音楽活動前の5月，後表2 音楽評価表
1 参

2

加

歌

雰囲気
言

5 発

1．肺機能検査について
1）測定時の患者の状況や体調によっても異なるが，1回換気量4名，肺活量4名，肺活量

A 積極 的に歌 う
B 皆 が歌 っていれば歌 う
C 時々歌 お うとす る姿勢 はみ られるD ほ とん ど集 中できない

3 集 中力4は研究後の8月を表している．

A 自分か ら参加 す る
B 呼 びか けられれば参加す るC しぶ しぶだが参加す る
D 参加 しよ うとしな い動

声％予測値4名がわずかに上昇傾向にある．
（表3）

A 集 中できる
B 時々集 中が途切 れるC ほ とん ど集 中できない
D 集 中できない

2）活動を行わなかった患者はH，Ⅰとも低下傾

A 声か けを しな くて も 「楽 しい」 とい う
ような言動が ある
楽 しそうな雰囲気 である
B 声か けによ り楽 しいというような言動が あるC 声か けにほとん ど，又 は全 く反応 しないD 「つ まらない」 等否定的な言動 があ る
又 は退屈そ うであ るA （話 し言 葉よ り） 大声で歌 う
B 聞 こえ る
C 小 さい声で歌 う
D ほ とん ど発声 していない

4．音楽活動プログラムの内容
1）上半身の運動（1）肩の上下，回転運動（2）上肢挙上による手の掌握運動．各5回

表3 音楽活動に参加したAからGの患者と不参加だったH・l患者の肺機能検査
前患 者

1 回換 気量

（5

月）

肺 活

（L ）

量

（L ）

肺 活 量 ％
予

測

値

A

0．
99

2 ．7 6

67．
8

B

0．
33

1．
53

42．
4

C

0．
55

0．
94

2 4 ．5D

0 ．2 51．
44

5 5 ．2E

0 ．3 1

1．
62

6 6 ．7

F

0．
40

1．
39

3 9 ．7G

0 ．7 3

1．
38

39 ．
8

H

0．
35

3．
47

90 ．
8

Ⅰ

0．
71

1．
74

5 1．
2

後

2）呼吸発声練習活 量

肺 活 量 ％

（L ）

予

A

0．
99

2．
83 †

69．
5 †

B

0．
38 †

1．
43

39 ．
6

C

0．
77 †

1．
15 †

29．
9 †

D

0．
19

1．
25

47．
9

E

0．
47 †

1．
63 †

67．
4 †

F

0．
43 †

1．
24

39．
5

体に歌う．

G

0．
70

1．
41 †

40．
6 †

・高校3年生，水戸黄門のテーマ等．

H

0．
63 †

3．
20

84．
2

Ⅰ

0．
56

1．
50

44．
4

（2）大きな声で，出来る限りのばして声を出す．1回（3）「ハッハ」と1回ごとに息を吸う腹筋運
動．10回
3）合唱
（1）毎日5，6曲患者からのリクエストを主

5．音楽活動を行う上で配慮した点

肺

月）

（L ）

患 者

（1）深呼吸3回

1回換気量

（8

測

値

向にある．

1）音楽活動を行うに当たり，それぞれの患者へ活動内容，目的を説明し承諾，協力を得た

2．PCF，VC測定について上で実施した．

1）B，Eの患者は前と比較しVC，PCFとも上ー42一昇しており，Dの患者の場合VCが上昇してに歌う．

いる．（表4）

B「歌うのが早いっていわれるから行きたくない」

表4

E「あの人は歌うのが早すぎる」

音楽活動前後のVC，PCF測定の比較
前（5 月 ）

後活動後の感想，行動（8 月 ）

B「もちろんこれからも続けていくよ」

患者

V C
（
舶）

P C F
（
1 ／m in ）

V C
（
舶）

P C F
（
1／ m in）

A

3 150

265

30 00

2 50

B

14 50

220

14 70 †

2 25 †

C

2 140

13 0

17 60

1 10

D

1 380

80

17 70 †

55

E

1 300

60

14 60 †

1 60 †

見られ，用意できる物品は自ら準備をするようF

1 38 0

200

13 10

1 70

になった．また活動時，出席できない患者がいG

1 59 0

11 0

14 80

65

ると心配する姿がみられ，音楽活動を始めてか

E「歌いたくて早く帰ってきた」
G「楽しい」、
6．音楽活動後の看護婦の感想
朝から，歌いたい曲を看護婦に話す行動がよくら笑顔も多くなったように感じた．日常生活の3．音楽活動中に行う上半身運動，呼吸発声練習について

中では，日頃身体症状や不定愁訴を訴えること

1）A，Bの患者は研究前，後を通し全運動が実が多かった患者が，音楽活動を始め，訴えを聞施可能であり，C，D，F，G患者は前に比べ変かなくなった．

化がみられ，可能になった運動がみられた．

〔考 察〕

4．音楽評価表について

MyD患者は，筋力低下が進行していく疾病上，※音楽評価表のA，B，C，Dを3，2，1，0点の点

肺活量は徐々に低下していく傾向にある．また実数化にし，意欲，活動に対する楽しさの評価と際音楽活動を行っていない2名のMyD患者では，する．

期間中肺機能は低下傾向にある．しかし活動を行っ

1）前半は，特にD，E，F，Gの患者は1から2た患者は音楽活動を行うことで，肺機能に変化が点が多く，中間，後半と徐々に点数が2から3見られ，上昇傾向にあるという結果を得ることが点と上昇傾向にあり，音楽活動への意欲の向上

出来た．音楽活動中に行った発声持続時間，PCRがあった．（表5）

VC測定では，上昇したという明らかな結果は得

5．音楽活動前後の患者の感想，行動

られなかったが今後活動を継続していく事で明らA朝から「何時からするのか」と聞いたり積極的かにしていきたい．

表5 音楽評価表にもとづく前後の比較（3点満点）
患
評価項 目
A
1 参

前

D

F

E

G

3

2

2

2 ．5

2

2

歌

3

3

3

1 ．5

3

2

1 ．5

3 集 中力

3

2 ．5

3

2

3

2

1 ．5

4 雰囲気

2 ．5

3

1

1 ．5

1

1 ．5

5 発

声

3

2
＿
3

2

0 ．5

2

1

0 ．5

1 参

加

3

3

3 †

2 ．6 †

2 ．6 †

2 ．5 †

2 ．6 †

歌

3

3

2

2 ．6

2

2 ．3 †

3 集中力

3

3
−
3 †

3

2 ．3 †

3

3 †2 ．6 †

4 雰囲気

3 †

3 †

3

2 ．6 †

3 †2 †2 ．3 †

5 発

3

3

2 ．3 †

1 ．6 †

2

1

1 ．6 †

2
後

C

3

2

加

B

者

声

ー43−

音楽活動では合唱を行う前に上半身の運動，呼で自主性を養い，また習慣化できたのではないかと考える．

吸発声練習を組み入れた．呼吸発声練習では，吸気時上肢を頭上に挙上することで胸郭が最も広がこれらの活動に対する意欲の向上は，音楽評価

るが，A，B患者のみ実施でき他の患者は出来な

表の結果特にD，E，F，Gの患者は始め1から2かったため，出来る限り行ってもらった．肩の運点であったが，研究後半では2から3点に点数が動ではほとんどの患者が実施でき，これらの運動

上昇傾向にあり，客観的にみても積極的に楽しくを継続して行う事で肺の拘縮予防，胸郭の可動性活動に参加できていたと考える．

の維持につながり，結果的に肺活量の維持につな

音楽活動は，参加する看護婦も一緒に楽しんだ

がったと考える．研究期間が短期間であったため事で，コミュニケーションを深める事が出来，音今後も継続していく事で，より肺機能への影響を楽活動から新たな一面を発見し，患者理解を深め明らかにしていく必要があると考える．

ることが出来たのではないかと考える．

音楽活動は集団で行う事で，初め他者に対して音楽活動を行っていく上で，活動を行いやすい

否定的な患者もいたが，徐々に「皆が歌うなら今環境に整え，集団の中でも患者の状態や意見に合後もしたい」といった言動が聞かれるようになっわせることで，個別性を尊重できるよう心かけた．

た．赤星は「グループで歌う事は自分の声を聞き，その結果肺活量の維持，言動，行動の変化や表情

他の人の声も聞くことになる．同じリズムにのっが豊かになるという結果が得られた．このことかているので一体感が味わえ，協調性，社会性が養ら「自主性低下，非活動性」の傾向にあるMyD

われる」2）とあり，集団で合唱する事で，他患者患者にとって，意欲を表し日常生活の中でも様々に対する意識が高められ，協調性を養う事が出来な変化を示したことで，QOLの向上につながったと考える．

たのではないかと考える．
〔結 論〕

MyD患者は頚部の筋力低下により首が前傾し，下を向く傾向にある．そのため顎で喉頭をおしつ

1．患者主体となる活動を行うことで，自主性をけ発声が十分出来ないと考え，模造紙に歌詞を書養い，日常生活のめりはりをつけることが出来

き，自然に顔を挙上出来るように努めた．その結た．

2．音楽活動を継続していく事で、肺活量を維持

果，頚部の正中位を保つ事が出来た．選曲に関しできた．

ては，初め共通で知っている曲として唱歌を中心に合唱し始め，徐々に患者が歌いたい曲を選曲し，3．音楽活動が社会交流の場となり，継続してい

主体的に活動をすすめていくようになった．特にくことで集団の中での協調性を養う事が出来た．

A氏は，活動前に不定愁訴を訴えることが頻回〔文 献〕にあったが活動を行っていくうちに，訴えが全く

1）川井充ら：筋強直性ジストロフィーの治療と聞かれず自主的にリーダーシップをとるようになっ

ケア，平成8〜10年度厚生省精神・神経疾患研た．また患者の生活ペースを尊重し，無理に参加

究委託費による研究報告集，2000，P167

すさことのないよう自由参加であったにもかかわ

2）赤星宗雄ら：高齢者・痴呆性老人のための療らず，他の患者も用事があっても「歌いたいから

育・音楽プログラム，第一版，音楽之友社，東

急いで帰ってきた」という言動が聞かれ，自主的

京，1999，P37に活動に参加していた．MyD患者の特性の中で

3）川井充ら：筋強直性ジストロフィーの治療と川井らは，「自分に合った作業には熱心で持続性ケア，平成8〜10年度厚生省精神・神経疾患研がある」3）と挙げており，患者にとって音楽活動

究委託費による研究報告集，2000，P195

は自分にあった作業である上に，好きである事で，意欲を増し，より熱心に取り組み継続していく中一44−

慢性心不全患者の看護基準作成

美

樹子江

直悦紀

戸谷間

美
子
江
加

石熊卒

＊

一平修悠

口村瀬川

浦野藤石

国立療養所八雲病院〔キーワード〕高校への通学を含め日常生活を有意義に過ごして

デュシェンヌ型筋ジストロフィー，心不全，看今年で20才を迎えました．呼吸機能低下に伴い，

護

最近では心不全にも効果があると言われている，〔はじめに〕

夜間鼻マスクによる換気療法を行っています．自近年，慢性心不全を合併したデュシェンヌ型筋覚症状や所見，バイタルサイン上，著しい異常がジストロフィー患者（以後DMD心不全患者と略なければ，車椅子乗車による活動ができました．

す）に対する薬物療法などにより，症状の軽快や水分の自己管理についての指導には，当初，特予後の改善がはかられています．それに伴い，患に思春期に拒否も見られましたが，次第に口渇が者の多様化するニーズやQOL向上に応える看護強くならないように，スナック菓子など塩分の多が期待されています．

いものを控える等，自主的に工夫をするようにな

しかし，DMD心不全患者において，看護の指りました．

標となる基準がなく，看護者個々の判断によるケ

このように，長年病棟で行っている心不全看護を振り返りながら，看護基準を作成しました．

アでは，患者の満足度につながりにくいことがあります．そこで，統一した看護を行えるように考DMD心不全は，運動機能低下のため，NYHA

え，DMD心不全の看護基準を作成したので報告

分類の〜度がうまく分けられないことが知られてします．

います．すでに心筋症の診断を受け治療している【目 的〕

度や，度，度が相当に重症化して度となるまでは，指標となる看護の統一を図り，安心した日常生症状や所見のみで，心不全進行ととらえにくいこ

活を続けて送れるように，DMD心不全患者の看とがあります．このことが，ケアや自己管理指導

護基準を作成することとしました．

を曖昧で困難なものとし，患者にとっても納得し【方 法】

にくいものとしています．まずは，そのことを様々な分類の中から，簡便でよく使われている

DMD心不全の特徴と認識して看護を行うことがニューヨーク心臓協会（以下NYHAと略す）の心重要であると考え，あえて一般的なNYHA分類と機能分類1）を踏まえ，一般の心不全との違いを考の対比を出発点としました．

えます．その上で様々な自覚症状や所見をDMD

様々な症状と便宜的に分類し，想定される要因

心不全と関連づけて，看護を展開します．

を心不全と関連づけて看護を展開するようにしま【結 果〕

した．（表1）

当病棟では，入院患者40名のうち8名が，DMD〔まとめ〕

心不全患者です．10代前半から重症心不全と診断

・実際に経験しているDMD慢性心不全患者に認された2名は，抗心不全薬や自己管理指導などにめられる症状や所見に対し，主な原因を想定し，より症状が改善され，制限はありますが，中学・看護の選択をするようにしました．

ー45一

・長期に心不全治療を行うDMD心不全患者の生活の満足度が維持向上されるように，他施設ともケアの情報を交換し，より充実した「DMD慢

慢性心不全看護基準性心不全看護基準」として，共有できるものを＜Ⅰ度＞作る土台となればと思います．

日常生活の制限は必要ない．バイタルサインの・このような入院ケアのノウハウの蓄積により，チェック，一般状態の観察により，症状の見逃し￣昨年作成した「DMD慢性心不全患者家族用外のないようにする．

泊パンフレット」（表2）とも合わせて，在宅＜Ⅱ〜Ⅳ度および抗心不全薬の服薬をしている

療養にも活用していきたいと考えています．

Ⅰ度＞

〔文 献〕
1）内科系実践的マニュアル（看護の科学社）

1．循環器症状1）症状又は所見

編著川島みどり他

全身倦怠感・疲労感（1）想定される主な要因
心負荷の増大（2）看 護（むクッション，枕，円座を用いて安楽な体位を工夫をする．
②短時間でも，要求に応じて体位交換をする．

③安静の保持（日常生活の見直し），水分管理，栄養管理，便通のコントロールをして，心負荷の軽減を図る．
2）症状又は所見
浮腫・体重増加
（1ト 想定される主な要因
全身の循環障害（2）看 護
①浮腫状態の観察をする．（有無，程度，部位）②枕，クッション，円座を利用し，安楽な体位の工夫により，苦痛を軽減し心身の安静を図る．
③口腔，限胎，陰部などの清潔保持に努める．

④柔らかい寝衣，寝具類を選択し，緊縛や圧迫を避け，爪の手入れや環境を整えることで浮腫の増強を防ぎ，感染予防に努める．
⑤食事摂取，水分出納，水分制限の管理，体重測定による状態の把握をする．

一46−

⑥腹部マッサージ，温奄法，Dr指示の基

循環障害による末梢血流量の減少（2）看護で緩下剤，座薬により排便コントロール
する．

（》口唇・手掌，爪色や冷感の観察をする．

3）症状又は所見②環境整備をし，室温（24〜25℃）湿度

不整脈（60〜65％）の調節をし，保温に努める．
③安楽な体位にする．

（1）想定される主な要因

7）症状又は所見．▲

拍出量の低下（2）看 護尿量減少（1）想定される主な要因①バイタルサインのチェック．
②症状の観察，心モニター装置による異常

心拍出量の低下，腎血流量の減少（2）看護

波形の監視，異常の早期発見に努める．

（D水分量，発汗量の観察をする．

③不整脈の種類や持続によりDrコール．

②浮腫などの有無の観察をする．

4）症状又は所見動惇③自覚症状の確認をする．
④Drに報告する．

（1）想定される主な要因

2．呼吸器症状

心臓の調律異常，心機能低下の代償作用としての補充調律，ノルアドレナリン上昇（2）看 護1）症状又は所見
呼吸困難（1）想定される主な要因①バイタルサインチェック．

②腹部不快感，胸痛，心尖拍動などの観察

心拍出量の低下や肺うっ血による低酸素

をする．

状態

（2）看護

③動博の出現状況と経過の把握をする．
④動博の原因，誘因や程度に応じた心身の①spo2モニタリングする．

安静を図る．安楽な体位の工夫として，②バイタルサインのチェック．（口唇，手ファーラー位が有効なこともあり，支持掌，爪色）聴診（心雑音，肺ラ昔の有無）

工夫が必要となる．

呼吸状態の観察（咳欺，喀疾）⑤不安の除去に努める．

③枕，クッション，円座を用いて安楽な体

5）症状又は所見位の工夫をする．

胸痛・胸苦④胸部の圧迫を防ぎ，呼吸運動を楽にする（1）想定される主な要因

ため，ゆったりとした寝衣軽い掛け物を心筋の血流や酸素供給低下，肺うっ血

利用する．

（2）看護

⑤適切な温度，湿度を保ち，環境を調整す（∋痛みの部位や痛みの程度を把握する．

る．

⑥心身の安静を保ち，症状の増強を予防す②肉体的，精神的安定を図る．
③一般状態の観察をする．

る．

④排便コントロールする．

（∋便秘の予防をする．

⑤痛みが緩和出来る体位に工夫する．

⑧十分な栄養を供給し，腸内にガスが貯留

6）症状又は所見するような食品は避ける．

チアノーゼ・顔色蒼白注）spO2低下を伴ったり，増悪している（1）想定される主な要因

時は医師へ連絡する．

ー47−

促進をはかる．

2）症状又は所見
喘鳴2）症状又は所見
食欲不振（1）想定される主な要因（1）想定される主な要因

気道，肺胞に気道分泌物が貯留したため．

消化管血流量の減少，血液うっ滞，酸素（肺高血圧症状）（2）看護供給低下による胃腸管機能，腹腔内ガス，
便の貯留，心拡大による胃や腸の圧迫

呼吸困難の看護に準ずる．

（2）看護

3）症状又は所見
血疾①食品の調理の工夫をする．

（1）想定される主な要因②環境（室温，湿度など）を整える．

肺うっ血からなる影響③便通を整える．

（2）看護④口腔内の清潔を保つ．

①喘鳴，疾の性状（泡沫疾，色調，量など）

3）症状又は所見
嘔気・嘔吐

の観察．

（1）想定される主な要因②口腔内の清潔に努める．

消化管血流量の減少，血液うっ滞，酸素③呼吸困難，喘鳴の有無．
4）症状又は所見

供給低下による胃腸管機能，腸腔内ガス，

起座呼吸

便の貯留，心拡大による胃や腸の圧迫（2）看護（1）想定される主な要因
臥位での心臓に戻ってくる血流量が負荷に耐えられないため①安静に努める．．
②腹部状態の観察をする．

（2）看護③環境を整える．

①spO2モニタリングする．

④口腔内を清潔に保つ．

②持続するときはDrコールする．

⑤体位の工夫をする．

3．消化器症状⑥症状軽減しなければDrコールする．

4．精神症状1）症状又は所見
腹部膨満・便秘

1）症状又は所見
不安，不穏，興奮，錯乱（1）想定される主な要因（1）想定される主な要因

消化管血流量の減少，血液うっ滞，酸素供給低下による胃腸管機能，腹腔内ガス，

疾患からくる苦痛と不安症状が改善しな

便の貯留，心拡大による胃や腸の圧迫いことによる苛立ちやストレス．死を意識することによる精神的動揺

（2）看護

（2）看護

①努責を少なくスムーズに排泄出来るように腹部マッサージや腹部温奄法，体位は①患者の心理状況を理解する．

腹壁が緊張しない膝胸位，ウォシュレッ

②患者の訴えに耳を傾ける．

トなどの且工門刺激にて緩和に努める．

③援助を通してコミュニケーションを図る．

②身体を緊縛，圧迫する衣類，寝具は避け④訴えを良く聞き，受容する態度で接する．

調節する．

（9希望的気分になれるような態度で接する．

③発酵しやすい食事の制限をする．

⑥最後まで有意義に送れるような雰囲気づ④Dr指示の基で緩下剤，浣腸にて便通のくりに努める．

ー48−

抹消循環不全⑦家族との関わりをもたせ，必要に応じて（2）看護

面会を促す．

①体位の工夫をする．

⑧患者，家族，スタッフのコミュニケーショ

4）症状又は所見

ンを保つ．

頭痛

＜参考＞

（1）想定される主な要因＊筋ジス心不全患者の精神看護

脳血流量低下筋ジスでは少年期に入院し，病棟内生活という（2）看護環境の中で成長していくこともある．運動機能障
害が徐々に進行し，日常生活に支障をきたすよう①安楽な体位をとる．

になり，少年期を過ぎれば，友人の死により，自②日常生活に妨げになるときはDrコールする．

分にも近づいていることを自覚する．神経症，性5）症状又は所見

格的偏り，現実生活の不満への耐性の低さ等が，睡眠障害，夜間不眠，睡眠中断，昼寝・午

入院生活を続ける上で情緒不安定から問題行動やパニック状態に陥り，病状の進行により不安は募っ睡の増加ている．在宅であっても筋ジスという進行性の病（1）想定される主な要因

気の受容と日常生活の続行で，本人・家族が多く

睡眠時の末梢の酸素低下，ホルモンバラの努力を重ねている．このため，個人差はあるが，ンスの変化，自律神経調節機能の変化，呼不安や苦悩を表情や口にも表さず，外見上は平然

吸機能低下の進行，精神的問題（2）看護と，落ち着いた日常生活を過ごしているかに見える．しかし，心不全をきっかけとして，押さえて①安楽な体位の工夫をする．

いた感情や不安が身体症状を修飾し，ケアを複雑②夜間呼吸モニターの確認をする．

化することがある．

③日中入浴などで気分転換する．
6）症状又は所見

5．その他

口喝

1）症状又は所見（1）想定される主な要因

悪寒

利尿剤による脱水（1）想定される主な要因（2）看護

末梢循環不全（2）看護①水分・尿測・食事のチェックする．
②Drへの申し送りする．

（D保温する．
②他の症状の観察する．
2）症状又は所見
体位交換要求の頻回（1）想定される主な要因
抹消循環不全（2）看護①安楽な体位の工夫をする．
②夜間呼吸モニターの確認をする．
3）症状又は所見
座位を長く保てない（1）想定される主な要因−49−

分がたまり心臓にも負担が掛かることがあります．いつもより，inがoutより多くなりバラン

DMD心筋症による慢性心不全治療を受けている患者の短期自宅外泊用パンフレット＜Heartful

スが3日以上崩れている時は，病院に電話して下さい．
3．食事＜5原則＞①カロリーを十分に②たんば

Life＞

病棟

さんへ

く質を十分に③植物性脂肪を十分に④執拗な塩はじめに，これから，夏休みに入り家族と楽し分を⑤ビタミンを十分に＊ポイント＊利尿剤ない時間を過ごすこととおもいます．その夏休みをどによって排尿が多くなると，体の中のNa

少しでも有意義にしたいと思い，パンフレットを（ナトリウム）cl（クロール）K（カリウム）

作成しました．家に帰ると病棟の生活とは違い，が失われすくなります．ここで，心不全では制生活リズムが不規則になることはありませんか？

限を指導されますが， 汗や尿で失われる分は，

生活リズムが崩れると，いろいろな心臓の症状と補う必要があります．案外不足していることもして現れることがあります．家族と，楽しく過ごあるので，病棟でいつも取っているくらいは，すためにもそのようにならないよう，極端に生活摂取してください．Kは，積極的にとりましょ

リズムを変えないよう心がけましょう．そのためう．果物に多く含まれています．特に，バナナ・に，以下の事柄に注意しましょう．

ポテトチップスです．カフェインも飲みすぎる

1．症状について ＊ポイント＊ 心臓の薬を服と，不眠や脈が速くなったりすることがありま用しているため，自覚症状は現在それほど感じ

す．表3・4・5参照

られませんが，疲れや環境の変化により症状が感じられることがあります．＜チェック項

目＞・身体がだるい（身体がこわい）・疾がからむ・疲労感・尿量が少ない・吐き気・微熱が出る・食欲不振・頑が痛い・胃の不快感・ムカ
ム力感・イライラ・腹部不快感，張る．苦しい・

表3 塩分の目安
塩……小 さじ 1 杯→塩分 5 g
油……小 さじ 1 杯→塩分 1 g
減塩醤油 ・小 さ じ，
1 杯→塩分 1 g
味噌 ……小 さ じ 1 杯→塩分 1 g

眠れない・呼吸が速い，苦しい・体位変換が多い（仰臥位で苦しい）・顔色が悪い（白っぽい）・爪の色が悪い（紫色のような）・発汗が多い・

表4 カフェイン含有量の比較

胸が何か変な感じ（どきどき，脈が速くなる，

多い もの

少ない もの脈がとぶ，締め付けられる，押される）いつもカ フ ェ イ ン
煎
茶
抹
茶
紅
茶

番
茶
ほ う じ 茶ウ ー ロ ン 茶麦茶と明らかに違う症状の時は，病院に電話して下
さい．
2．in．out（水分と尿量について）・暑い日な
ど多少の水分はいいです．アイス，グレープフ
ルーツ，メロン，スイカなどは，ほとんどが水分です．食べすぎに注意しましょう．食べたら，inの欄に記入してください．（スイカ2切れ等）
・アルコールは，水分として記入してください．
アルコールと書いても書かなくてもいいです．
（病院での水分量：ml）＊ポイント＊・

いつもよりinがoutより多くなると，体内に水−50−表6 食物繊維が多い食品

表5 水分換算量
100 ％

9 0％

茶 ・ジ ュー ス ・ヤ クル ト ・サ ワ ー ・味 噌汁 ・＊野 菜 の 食 物 織 維 含 有 量 は 1 00 g に つ き 2 〜 3 g 程

ミル ク ・う どん の 汁 ・氷

度 の も の が 多 く， 野 菜 1 単 位（い ろ い ろ 取 り合 わ せて 30 0 g ） の 食 物 級 推 量 は 6 〜 9 g 程 度 と考 え て い

全 粥 ・豆 腐 ・牛 乳 ・生卵 ・生 野 菜 ・缶 詰 の 果

い で す ． 海 草 や き の こ に も食 物 級 経 が 多 く含 ま れ て物 ・高 野 豆 腐 ・み か ん ・柿 ・りん ご ・梨

い ます ．

8 0％

ヨー グル ト ・バ ナ ナ ・プ リン

70％

ソ ー セ ー ジ ・ハ ム ・か まぼ こ ・半 熟 卵

食グシ ュー ク リー ム ・ゆ で卵 ・卵 焼 き ・肉 ・魚 料
50 ％

30 ％

10 ％

リ ン

1 単 位 （g ）

名
ピ ー

ス

90

1 単 位 中 の
食 物 微 粒 （g ）
6．
8
− 5．
1

理 した野菜 ・う どん ・そ うめん ・マ ヨネ ーズ ・

日 本

ゃ

220

ア イ ス ク リー ム

い ん げ ん 豆 （乾 燥 ）

25

5．
1

ジ ャム ・パ ン ・チ ー ズ ・ケ ー キ ・もち ・は ち

あ ず き（乾 燥 ）

25

4．
3

みつ

え ん ど う（乾 燥 ）

254．
4

煎 茶 ・キ ャラメル ・ビスケ ッ ト ・マ ーガ リ ン ・

か

ぼ

ち

ゃ

11 0

3．
1

そ

ら

ま

め

70

3．
1

と う ろ こ し

（生 ）

80

2．
7

り

50

2．
5

キ ウ イ フ ル ー ツ

15 0

4．
4

ネ ー ブ ルオ レ ン ジ

20 0

3．
4

い

ご

2 50

3．
3

わ

2 00

3．
2

く

2 00

3．
0

も

も

2 00

2．
4

か

き

150

2．
4

ム

150

2．
4

ル

15 0

2．
3

バ ター

4．十分な睡眠，休養をとりましょう．疲れたと
5．呼吸器は病院にいるときと同じ時間帯に装著しましょう．疲れを感じたら呼吸器を装著しま
しょう．（

〜

か

ぼ

ち

く

感じたら，早めに睡眠をとりましょう．

ち

び

）

は

6．排便については，便が硬めであれば，in・Outの量を見なから補給しましょう．（食物級経や乳製品ヨーグルトや牛乳）表6参照

っプ

7．清潔面では，手洗い，うがいを必ずしましょパう．感染すると，心臓に負担がかかることがあ
ります．

フ
ッ

夏

み

か

ん

20 0

2．
0

り ん

ご

（紅 玉 ）

15 0

2．
0

−ら

10 0

9．
8

）

60

6．
1

豆

40

2．
7

し

20

3．
4

）

20

3．
4

お

テレビ，パソコンなど，疲れたと感じたら休み

枝ましょう．興奮やストレス・悩みは，できるだ

納

イ

大

たり，ドキドキを感じたり，呼吸が早くなったり，肩で息をするようなら一時休息しておさまるか様子を見ましょう．
9．薬＜3原則＞①決められた時間に決められた量を．②まとめのみはしない．③何かの事情により，服用しようか迷った時は病院へ連絡．
それでは，楽しい外泊をお過ごしください．何かありましたらいつでも病院へ連絡ください．
〒049−3116 山越郡八雲町128番地
病棟 0138−3−2126

ー51−

プ

か
豆

き

け早く軽減するようにしましょう．脈が早くなっさナ

8．身体・精神面に関わる負担．テレビゲームや

第

品

（ 生

な
豆

（ 乾

燥

筋ジストロフィー患者における酸素飽和度モニタの活用と今後の課題

国立療養所八雲病院
鎌 田 亜 希佐 藤 美樹子＊石 川 悠 加

図
好

時
康

美
子

〔キーワード〕る．今後もより効果的な活用方法を検討する必要

人工呼吸器，酸素飽和度モニタがある．

筋ジストロフィー，リスク，看護〔はじめに〕〔要 約〕

最近では，本研究班のデータベースでも筋ジス

筋ジス病棟に入院している患者の5〜7割が長病棟に入院している患者の5〜7割が長期にわた期にわたり人工呼吸器を使用している．最近では，

り人工呼吸器を使用している．このようなICU以

人工呼吸器に関する事故が多く，当院においても外での長期人工呼吸管理における事故の報告も増インシデントが跡を絶たない状況である．そこで

え，私達は大きいリスクを背負って働いている．

医療事故防止を図り，患者の安全を守るため，酸（資料1）そこで医療事故防止を図り，患者の安素飽和度モニタリングシステムを導入した．その全を守るため，特に看護婦数の少なくなる夜勤帯

結果，いくつかの事故を未然に防ぐことができ患での支援の一環として，患者の危機状態を即時伝者は安心感を得られている．また，システムは危送する酸素飽和度モニタリングシステムを導入し機を分散し，看護支援システムとして稼働していた1）．その経過と今後の課題を報告する．

病棟内に張巡らされているPHSシステム
一一一−一一一一一■■一一−一・・・・一■■一一■−一一一−一一→一一■一一一一一−一・・一■一一−■■■■一一一−

0 号 王 の △ さん にサ チ ュ レー
シ ョ ンの ア ラー ム です 。

姦

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ナースステーション
んにサチュ
ヨンのアラームです。
●

資料1
ー52−

休憩室

l
t蘇交換機：lll

1．（モニタリングシステムの概要及び構成）

表1 患者紹介

1）生体情報伝送システム（日本コーリン社製）

氏名

年齢

性別

K 氏

35歳

男

DM D

ニューポー トE lOO

T IPP V（気 管切 開 ）

E 氏

33歳

男

DM D

ニューポー トE lOO

T IPP Vにバイタルサインモニタ8台・携帯受信機

N 氏

29歳

男

DM D

ニューポー トE lOO

T IP P V（PHS）3台

H 氏

34歳

男

DM D

ニ ューポー ト
E lOO

T IP P V

T 氏

30歳

男

DM D

ニ ューポー ト
E lOO

T IP P V

S 氏

37歳

男

DM D

LTV

T IP P V

M 氏

8歳

男

先天性
P LV −100
ミオパ チ ー

T IP P V

Y 氏

26歳

男

色素性
乾皮症

睡 眠 時， 気 道
確 保 が 困難

の構成

主 病 名

ナースステーションにセントラルモニタ2
台・休憩室にスピーカー1台・ベッドサイド

2）システムの概要（1）セントラルモニタ画面の酸素飽和度数値
は，目立つように黄色とし表示サイズも拡
大した．
（2）アラーム設定は患者個別に人力でき，設使 用 呼吸 器なし

備考

定値を越えるとバイタルサインモニタ，セントラルモニタの順でアラーム音と警告灯

5）評価方法：アンケート（患者・看護婦から）にて表示がされ，PHSに伝送される．バイを基に聞き取り調査，アラーム調査（1週間）

タルサイシモニタのアラーム音は睡眠の妨げにならぬよう解除し使用している．（但し，状態によってはアラームをオンにしている）（3）アラーム発生時にPHSは効率よく順にア
ラーム音または振動で携帯者に知らせる．
しかし，振動では携帯者が気づかないことがありアラーム音で使用している．PHSは通話状態でアラーム音は解除され，アラー

資料2

ム内容を音声で知らせることができる．又，休憩室にもスピーカーが設置されており，〔結 果〕

同内容を音声で知ることができる．

1）意思表示可能な患者6名から聞き取り調査を（4）バイタルサインモニタはAC電源で稼働行った．その結果，（1）モニタ装着時間についてしている．内部バッテリーでは40分間程度

全員が夜間だけなら良いと回答した．（2）何故夜の作動が可能である．

間だけなら良いのかという間には夜間のみであ2．〔実施方法及び評価〕（表1）

れば痛みがあっても耐えられるが2名，今以上

1）対象患者：○気管切開にて人工呼吸器を24の装着時間であれば痛みが気になってしまうが時間使用している患者7名（デュシャンヌ型

2名，昼間は心配ないが4名，その理由として

筋ジストロフィー6名・先天性ミオパチー1

は，昼間はナースコールが押せなくてもカフェ名）○睡眠時気道確保が不安定になる神経変アが入っていないので声が出る，看護婦の出入性筋疾患1名りも多く，何かあっても同室者が気づいてくれ2）開始年月日：平成13年4月

る．（3）痛みについてはあると答えたのは5名で3）モニタ装着時間：21時から9時（夜間）あり，その5名に睡眠について問うと1名はま4）プローブ装着部位（資料2）：患者の手指・

あまあ，4名がよく眠れていると回答した．（4）足址・耳介

ナースコールが押せない等の不都合な点はない−53−

かの間には全員がなし．（5）どのような点で安心

いたり，睡眠時気道確保が不安定になる患者に感を得られているかについては全員がナースコー

おいては唾液を誤飲してむせていることに気がルを押せない時に何かあっても大丈夫と思う．

つくこともできた．しかし，プローブ交換時に他に何か要望はないかの間に，3名が出来ればもアラームが鳴ってしまったり，信号なし等の痛みがあるので6時までにして欲しいという回

表示で駆けつけても異常のないことが多々あり，答であった．

無駄な動きが多くなっているとの意見が聞かれ観察の結果，対象者全員に装着部位の皮膚発た．（図1）そこで，アラームの多い6時から9

赤等はなく，一晩につき交換回数は2〜8回で時までの時間帯を1週間調査した．結果，1日あった．体位交換数の増加もなく，睡眠の妨げの平均回数は2．1回であった．アラームの多いにはなっていなかった．

時間帯は起床時や朝食後で，装着部位の痛みに

2）看護者からは，患者の状態が常時伝送されるよる交換や体位変換時のずれによるものであっ為，離れていても安心できる．又，緊急時の通た．通常この時間帯，看護婦はモニタ装着患者

報がセントラルモニタの他にPHSでもキャッチの病室にいると考えられているため，他室の看できるということでは，精神的サポートにもなっ護婦はアラームが鳴っても単に消音し，自分のている．気管切開患者の部屋を離れると常に，業務を続けてしまうこともあった．そこでカン

呼吸器トラブルがないかと気になっていたが，ファレンスを行い，アラームに対する意識の再他室に行っても集中してケアが出来るようになっ確認をした．平均2．1回であれば業務に支障をた．（資料3）また，モニタを患者の側に置く

きたす回数ではなく，事故防止のことを考える

ことで，急変時に患者の状態を素早く把握し看と日勤帯までの装着時間が必要と考え，時間の護出来るという意見があった．さらに，酸素飽

変更はしなかった．プローブ交換によるアラー

和度の下降で訪童するとカフェアが抜けかけてムについては，現在業者と改良の検討中である．

資料3

セントラルモニター

P H S

−54−

回数

分散している．
今回の結果を参考に本システムをより効果的に活用出来るよう検討を重ね，患者の安全を守るた
めに事故防止に努めていきたい．

〔文 献〕
1）斉藤利雄ら：筋ジストロフィー病棟におけるSPO2

モニタリングシステムの構築

医療vo155，nO7．323−324，2001〔考 察〕
筋ジス患者は，人工呼吸器を装着してからさらに，運動機能の低下が進行していく．そのために，本人用に工夫されたマイクロスイッチ等のナースコールを使用しても，それさえも押せない状態となる可能性が高い．特に気管切開患者においては
呼吸器トラブルが起きた時，声を出して人を呼ぶ事も出来ない危機的状況に陥りやすい．そのような患者の精神的不安は計り知れないが，本システ
ムを導入したことで，事故や急変時に直ぐに看護婦が駆けつけ対応してもらえるという安心感を得られている．また，看護婦においては夜間の看護体制とまより一層リスクも大きく，精神的緊張感も高まる勤務となる．しかし，本システムは患者の情報を常時伝送してくれるので，精神面での負担を軽減し，さらに緊急的な対応が出来ることで危機を分散し，看護支援システムとして稼働している．反面，システムはあくまでも器械であり看護するのは看護者である．患者の側に行き自分の五感を使って観察するという基本的な姿勢は忘れてはならない．使用時間設定や患者の選定，アラームに対する危機管理等の課題も多々あり検討を重ねていきたい．
【まとめ〕
今回の研究により，以下の結論を得た．
①モニタリングシステムは気管切開患者やナースコールを押せない患者に，事故や急変時に直ぐに看護婦が駆けつけ対応してもらえるという安心感を与えることができる．
②大きいリスクを背負って働いている環境の中でモニタリングシステムは看護の一端を担い危機を−55−

呼吸管理上問題のある患者のQOL向上を目指して−性格検査をもとにした受容的態度での関わり−

長子江含み子明百ゆ
節澄小あ末正久

保木口越田谷

子美子彦

子
幸 代
いずみ

節寿素幸

大羽山堀津小久

尾村見川田井岡＊

神池石谷宮酒松

国立療養所鈴鹿病院〔キーワード〕る．しかし患者の中には精神的要因のため，呼吸デュシェンヌ型筋ジストロフィー，呼吸器装着

器管理に何らかの問題を有する者がいる．これら

患者，QOL，性格検査，受容的態度〔要 約〕のケースでは，精神的不安や，呼吸状態の安定が得られないなどの理由から生活の質や意欲の低下

気胸を繰り返し，不安のために終日臥床が続いにつながっている．過去2年度の研究において，ていたデュシェンヌ型筋ジストロフィー（以下気胸の再発を繰り返し，ベッド臥床状態で点滴にDMD）患者に，性格検査を基に受容的態度で関依存していた患者に性格検査を施行し，それに基わった結果，電動車いす操作が可能となった．しづいて統一した患者への関わり方，援助方法を決かし気胸の再発により再び不安状態となり食事摂め，受容的態度で関わった結果，不安が緩和され取ができなくなり，点滴に依存した状態が続いた．

生活意欲と質が向上した．この経験を踏まえ，呼看護者は信頼関係を深める努力と，統一した受容吸管理上問題のあるDMD患者3名に対し，性格的な関わりをした結果，しだいに食事に関心を持を考慮して個別に計画を立てて関わり，呼吸管理

つようになり，噂好食を摂取できるようになり，が受け入れられて効果的に遂行され，QOLが向体重の増加につながった．

上することを目的とした．

この事例研究を参考に，精神的要因で呼吸器を〔方 法〕

受け入れられない患者，呼吸器の効果がなかなか

1．対象：NIPPV施行中のDMD患者3名得られない患者に性格検査を施行し，その結果を

2．方法：

基に受容的態度で関わった結果，看護者との信頼

1）患者3名にYG性格検査を実施（表1）．

関係が築かれたことで情緒が安定し，その結果呼2）性格検査結果を参考に，それぞれの看護計

吸管理が受け入れられ，QOLが向上できた．

画を立案実施．

〔目 的〕（1）患者ADMD患者の呼吸不全に対して人工呼吸器を使①患者と会話を多く持ち，看護者の統一し用することは，今や当然のこととして行われていた声かけと複数のスタッフでの介助で安

表1
患者
A

年
齢
入院年数
21歳
9年

B

20歳
5年

C

23歳
16年

YG 性格検・受動的・消極的・情緒不 安定・対人不 信が強い・神経質・対人不信 が強 い
・弱気

知能検査
I Q 53
I Q 30I Q 70対 象

呼吸器装着状 況

問

題点

1 ．繰 り返す気胸 で不安が強 い
2 ．点滴依存 によ り食欲不振が生 じた
昼 1 時間装着一→ 1 ．情緒不安定 とな り呼吸器 と同調で きな い
夜 間装着 を追加 2 ． 日中ベ ッ ド臥床が多 い
ほぼ終 日装着
1 ．要求が伝え られな い
1 日2 回 1 時 間 2 ．理 由を言わずマ ウス ピースを拒否 し夜間のずつ ウィニ ング
換気効率が不十分
終 日装着

一56−

心感を与える．

2）夜間施行時も効率良い換気ができず，朝の②1対1の食事介助で信頼関係を深め，食事に対する不安を和らげる．

覚醒が悪くベット臥床が多い時もあった．しかし，徐々に練習ゐ成果が見られ，呼吸器を（2）患者B

受け入れられるようになり，動脈血ガス分析①NIPPVの施行中に情緒が不安定に′〔っ値もPa02は63．1から81．7TorIへ，PaC02は69．8

た時は，患者の言葉を受け入れ 励ましから52．2To汀へ改善した．本人から「体が楽，−たりはめたりして援助する．

になった」という言葉が聞かれ，日中電動車②夜間NIPPV施行時はモニターで状態をいすを操作し活動的な生活が送れるようになっ観察し，安心感を与える．

た．

（3）患者C

3．患者C①患者と接する時間を多く持ち，受容的態l）最初は，看護者の関わりを受け入れようと度で関わり自分の要求を訴えられる環境しなかったが，看護者が根気強く関わった結づくりをする．

果，言葉の数が増し，徐々に自分の存在をア②夜間のマウスピース装着が受け入れられるよう，本人の意見を十分聞き出し対応
する．

ピールできるようになった．
2）マウスピースを拒否していた理由について，「疫や唾液が貯まって苦しいから」と訴える〔結 果】

ことができ，そのような時はすぐに対応する

1．患者Aと伝えた．その結果，マウスピース装着を受l）患者は長期間終日ベッド臥床状態であった

け入れ，夜間の平均Sp02が90．8％から94．3％

ためリクライニング式車いすへの移動に対しに改善できた．また，ウィニング時には新聞ても不安が強くみられた．しかし，無理強いを読んだりCDを聞くなど，意欲的な生活がせず患者の訴えを尊重し，統一した声かけを送れるようになった．

し，複数の看護者が介助し，付き添いをした〔考 察】

ことで不安が軽減し，車いすで病室から出ることができた．

呼吸管理上問題のある患者に，心理面把握のためにYG性格検査を施行し，客観的な性格情報を

2）食事に対する不安が強かったが，徐々に食得ることができ，それをもとにした看護計画立案，事に関心が向けられ，統一した励ましの言葉

実施をした結果，呼吸管理が受け入れられ，効果

がけに喜び自信をもつようになり，点滴が中的であったと考える．

止できた．また，噂好食を取り入れたことで，看護者側の受容的対応，統一をした声かけと複必要カロリーが摂取でき体重も半年間で3．5数の看護者による介助は患者の不安を除去し，安短の増加がみられた．

心感を与えた．また，研究の過程で，患者の言葉

2．患者Bを傾聴する態度が不足していたことに気付かされl）NIPPV施行時は毎回声かけをして，納得受容的態度で関わる必要性を再認識した．

、するまで体位を整え気持ちを落ち着かせたが，〔結 論〕

マスクを当てるとパニック状態になり，「苦患者を受容する態度が，患者のQOL 向上につ

しい，苦しい」と大声を出し続け，呼吸器にながることが認識できた．また，患者を受容する

同調できなかった．そこで看護者が付き添っための対応方法を検討する手段として，性格検査て「吸って，吐いて」と声かけをした結果，が有用であった．

徐々に落ち着いて呼吸器に合わせようとする努力が見られてきた．

ー57−

人工呼吸器装着患者の日常生活における呼吸困難に関する実態調査

晴子子喜義郎平久

千ま恵登幸哲恭嘉水野元谷坂西口＊林
樋清藤山塩自小国立療養所宇多野病院
石 橋 憲 介久 恒 康 江細 見 素 子
浜 田 芳 江小 林 加奈子〔キーワード〕ト調査を行なった．（表1）そして対象（性別，

人工呼吸器，呼吸困難，日常生活

年令，呼吸器使用年数，使用時間，使用方法）と〔目 的〕

各カテゴリーとの関係においてT検定を行い，分筋ジストロフィー患者の看護においては，日常析・検討を行なった．
〔対 象〕

生活援助と共に呼吸管理が重要である．当院筋ジストロフィー病棟では72名中32名（44％）が人工

コミュニケーションのとれる人工呼吸器使用中呼吸器を装着しており，しばしば呼吸困難を訴えの患者23名で，うち気管切開14名，ピロー4名，る．そこで今回，日常生活のどの様な場面で呼吸

カフマスク5名である．

困難を感じるかを知り，今後の看護に生かしたい〔結 果〕と考え，研究に取り組んだ．

（図1）アンケート調査の結果，日常生活におい〔方 法〕て呼吸困難を感じるのは，入浴，食事，排泄が上（図1）日常生活を食事，睡眠，入浴，排泄，艶

4
1

30

代

7

40

代

1

50

代

0

60

代

移動について

1 2

処置につい

1

代

過ごし方
について

代

20

洗面について

間

10

0．
41

排泄について

時

4

入浴時に
ついて

種 類

1 9

女

睡眠時問に
ついて

用

器

数

男

食事時に
ついて

使

吸

年

数

0

呼

用

人

2
0

使

齢

0．
9「−

4
0

年

95−
0．
7

象

別

1．
06

6
0

性

09

8
0

表1 対 象
対

墓
．
；
真
筆
0
1

呼吸困難の度合いを5段階に点数化し，アンケー

2
1

面，過ごし方，処置の7つのカテゴリーに分け，

2

1

年

未

満

4

1

〜

3

年

0

3

〜

5

年

4

5

〜

10

年

3

位3位となった．（表1）日常生活と対象の関係

10

年

以

上

1 2

を見ると，性別，年齢，使用年数，呼吸器使用方

気管 カニ ュ ー レ

1 4

ビ ロ

ー

カ

フ

マ

夜

間

装

4

法においては有意差は見られず，呼吸器使用時間において項目別に有意差が見られた．

ク

5

み

4

間

1 6

夜 間 と安 静 時

3

24

ス

着

の
時

図1カテゴリ別平均（図2）呼吸器使用時間において上位3位と処置を項目別に見ると，（図3）入浴では「入る時間ー58−田夜間と安静時 図24時間 □夜間のみ

巨ヨ夜間と安静時 図24時間 口夜間のみ

［

［

図5

排泄

おなかの調子
の悪いとき

方

−

排尿中

処
置

下痢のとき

移
動

排便時間が
長いとき

排
泄

過
ご
し

排泄時の
体位

睡
眠

入
浴

便をきぼる
とき

食
事

排便後

洗
面

図2 使用時間

田夜間と安静時

匠24時間［コ夜間のみられ，これらも夜間と安静時の患者が，平均値でもすべて高い値を占めていた．（図5）排泄については「便をきぼるとき」「排便後」に有意差が1

見られ，夜間と安静時の患者がほとんどの項目において高い値を占めていた．（図6）処置の項目「

では「蛇管交換後」「吸引中・後」に有意差が見
移動の仕方

脱ぐ時

入浴所要
時間

上がった後

浴槽内で
の体位保
浴槽内に
つかって

入浴温度

服を着るとき入る時間帯

られ，24時間と夜間・安静時の呼吸器使用患者が高い借を占めていた．これらの結果より呼吸器使
用患者と日常生活のカテゴリーの関係を見ると，

浴
入

3

図

処置以外の項目において，夜間・安静時の呼吸器使用患者がすべて高い債が出ていた．

帯」「脱ぐとき」「入浴所要時間」「移動の仕方」
がすべての項目で高い値を占めていた．（図4）
食事については「むせ込んだとき」「噛んでいるとき」「食べるペースが速いとき」に有意差が見
E夜間と安静時

図24時間

□夜間のみ

蛇管交換中
に感じる

カニューレガーゼ
交換後に感じる

カニューレガーゼ
交換中に感じる

カニューレ交換後に感じる

カニューレ交換中に感じる

吸引後に感じる

吸引中に感じる

蛇管交換後に感じる∩

田夜間と安静時 図24時間 □夜間のみ
8060
02
4000
8．
060
02
4000
11111．00000
平均値に有意差が見られ，いずれも夜間と安静時の患者

置
処

6

図

食事が
終わった後

むせ込んだ時同じ姿勢を長くとっている冷たいものを食べている時熱いものを食べている時食べるベース
が速い時

水分を飲んでいる時

飲み込む時噛んでいる時事
食4

図〔まとめ〕①入浴，食事，排泄時に呼吸困難を感じる患者が多くなった．これは日常生活動作において，酸素の消費量が高いためと考える．
②対象別に見ると，夜間と安静時に呼吸器を使用する患者が呼吸困難を感じることが多くなった．
これは疾患の進行とともに離脱可能時間が短くなりつつある患者であったためと考える．
〔今後の課題〕
アンケート結果により，呼吸困難が高く出た項目については，今後個々の援助方法を検討するとともに，日々の看護に生かせるよう努力していきたいと思う．

一60−

病棟内における人工呼吸器アラーム音の音量レベルの検証

子子久
．紀
亜任和

川田田

小和畠

孝子子雄

和良典利

野川原藤

＊

矢中松斉

国立療養所刀根山病院〔キーワード〕〔方 法〕

人工呼吸器，アラーム音，病棟環境

測定機材として，無指向性マイク（周波数特性〔要 約〕50〜15，000Hz，最大入力音圧レベル約110dBSPL）

近年，呼吸不全症状の進行に伴い人工呼吸器をを使用し，記録室テーブルサイドに高さ1．5mに装着する筋ジストロフィー患者が増加している．

設置した．音量レベルおよび周波数スペクトル分

しかし，筋ジストロフィー病棟では，人工呼吸器

析には，スペクトル分析ソフトWave Spectra Verのアラーム音が聞こえないと考えられるほど記録

1．2を使用した．病室を近距離（8〜10m），中距

室との距離がある病室もある．われわれは病棟環離（16〜20m），遠距離（24〜28m）の範囲にわけ，

境における人工呼吸器アラーム音の音量レベルを人工呼吸器アラーム音の周波数，音量レベル

場所別に測定調査して，可聴域の範囲の実態調査（dB）を測定した．また，雑音との音量レベル差をした．測定した人工呼吸器アラーム音の周波数を見るために，夜間，日中の周囲環境雑音も同時

は人間聴覚の最高感度域の範囲であったが，遠距に測定を行なった．

離域のアラーム音の音量レベルではほとんど聞こ〔結 果〕

えないレベルであった．また，音量レベルが十分

周囲の環境雑音は夜間消燈後で最大−80dB，日であっても他のアラーム音にかき消されてしまう

中安静時間帯（13：00〜14：00）で最大−73dBであっことも明らかになった．複数の病室，複数の人工

た．各距離のアラーム音の最小値は近距離−73．3

呼吸器からアラーム音が鳴ることがあるという意

dB，中距離−73．3dB，遠距離−82．4dBであった．

識を持つことが必要である．

結果，雑音との差は，以下の通りであった．

〔目 的〕

表1測定結果当筋ジストロフィー病棟では近年，呼吸不全症状の進行に伴い人工呼吸器装着患者（装着患者）が年々増加している．平成13年10月時点40床中31床，11病室中9病室に装着患者が人床しているが，病棟の構造上記録室と最大28mはなれている病室も

最

近距離

中距離

遠距離

小

値

−73．
3dB

−73．
3dB

−82．
4 dB

雑 音
との差

昼

0．
3dB

0．
3dB

−9 ．
4 dB

夜

6．
7dB

6．
7d B

可聴 レベル

か ろうじて聞
こえ る

か ろう じて聞
こえ る

−2 ．
4 dB
静寂時で も殆ど聞こえないある．また，人工呼吸器のアラーム音のボリュー
ムは基本的には固定状態のため，人工呼吸器の異・近距離0．3dB（昼），6．7dB（夜）でかろうじて聞こ常時にアラーム音が聞こえないと考えられる場所

えるレベル．

もある．今回，われわれは当病棟環境における人・中距離0．3dB（昼），6．7dB（夜）でかろうじて聞こ

工呼吸器アラーム音の音量レベルを場所別に測定えるレベル．

調査して，可聴域の範囲を実態調査した．

・遠距離−9．4dB（昼），−2．4dB（夜）で，夜間でも静かな時でないと，聞こえないレベルであった．

一61−

各人工呼吸器のアラーム音の周波数は，2．75

今後，更に装着患者が増加し，アラーム音が聞

KHz〜3．40EHzでの正弦波であった．同一機種でこえにくい範囲の病室に人工呼吸器装着患者が入は，アラームの周波数はほぼ同一であった．

床する事も考慮し，人工呼吸器アラームとナース〔考 察〕

コールを連結・管理するシステム等も必要になる

人工呼吸器アラーム音は，人の可聴域を表したと考えられる．

「等ラウドネス曲線」（表2）によると人間聴覚の表2 ロビンソン＆ダットソンの等ラウドネス曲線
脚力 聞二川 卯軸 蜘 Ⅶ川 畑二W 刀 川川 ○ 川
雪吉富・〇−害○︶ 富P 〜上空

川
l却フォン
l
Il07 オンHllⅣ 7■シ
11日
†■7■ン

＼

■

王 コ 5 7

；

l
〟フォン
ll
TF フォン
lll ン
l肋
ll
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ン
lll
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禦
7 ・ン

1■
■
▼
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−■

晰
ヽ

1♂

1■

‡ 3

三甲 ■ン
lF 7■ン比 F
1冊 ■さ T I♂

該
l
王 J

当域レベル
0一一一3dB， T I〆

最高感度域3〜4KHz付近の周波数範囲を使用している．人工呼吸器アラーム音の該当周波数域で聞こえる為に必要な最小レベルは約−3dBである．
今回測定したアラーム音の音量レベルは，近・中
距離での雑音との最小差は0．3dB，遠距離では−9．4dBであった．これから記録室から近距離及び中距離の病室は聞こえているが遠距離病室のアラー
ム音は聞こえない時がある事が明らかとなった．
また，遠距離のアラーム音は近距離のアラーム音に「音のマスキング効果」でかき消されてしまう
事が，今回の測定結果からも明らかになった．一箇所だけでなく同時に複数の病室，複数の人工呼吸器からアラーム音がなる可能性があるという意
識を持つ事が必要である．
今回の方法では測定できないが，人間の聴覚の特性で聞きたい音に集中しておけば雑音の中でも聴こえるという「カクテルパーティ効果」がある．
逆に聞こえる範囲であっても聴く努力をもたなけ
れば聞こえない範囲がさらに広がることが推測さ
れ，やむを得ず装着患者を該当範囲の病室に入床する場合には，アラーム音が殆ど聞こえない範囲の病室に装着患者がいるという意識を持たねばな
らない．

−62−

知的障害のあるDMD児が重症病棟へ適応する事の困難性と発達援助〜三年間のまとめ〜

つ

り子美朗

まえ明敦

＊

由美子

原野村

真相中二

恵

内辺野

森坪渡栗

国立療養所長良病院
利
睦 子
宏 雄

〔キーワード〕母親の送迎が負担になり施設などを探したが原疾

知的障書児，電動車椅子，CR，発達援助

患により全て断られ平成9年3月24日筋ジス病棟〔要 約〕に入院となりました．重度知的障害（社会生活年

初年度の私達の取り組みとして，当病棟は，筋

齢1歳6ケ月）があり，表出言語はありません

ブスの中でも一般的に進行性で悪性であると言われているデュシャンヌ型筋ジストロフィー（以下遠城寺式発達検査：移動運動：7〜8ケ月 手のDMDと略す）患者が全体の83％，人工呼吸器装

人関係：1歳9ケ月．言語理解：11ケ月．発語：

着患者が61％，看護度の患者が93％を占める重症8〜9ケ月．初年度は患者の行動を禁止するだけ病棟です．そこに重度知的障害を持つ軽症のDMDでなく，本人の行動を理解し受容する．また，生児が入院し，トイレ以外での排泄行為・呼吸器や活指導．発達援助は看護者だけでなく，保育士な

他患者の身体への接触・器物破損・夜間騒音・汚ど他部門との調整をしました．

物の撒き散らし等を行ったために，病棟内に混乱

二年目は，興味のおもむくまま行動して人の物をが生じました，その中で看護者は，児を集団生活壊す，呼吸器を触る，夜間奇声を出し，集団生活に適応させる事に重点をおいて接したが，状況のへの適応が困難で他息とのトラブルが多いことで改善は望めませんでした．そこで私達は，看護のす．それには，精神的に安定させ，病棟の集団生展開を振り返る事で，今後の援助姿勢を整理しま

活に見合ったリズムを確立させる事であり，これした．二年度は重度知的障害をもつDMD児が入について，方法を4つあげました．三年度は，こ院してきた事により看護者が児にどう対応してきれまでの取り組みからさらに進め，重度の知的障たか，児がどう変化したのか．三年度は重度の知害のあるDMD児に，将来起こりうる運動障害や的障害がある息児でも，計画的，長期的な取り組

呼吸不全に対して早期に対策を立てる意味で，電みによって，学習効果が期待できることがわかっ

動車椅子の乗車と人工呼吸器の装着を試みました．

たため，電動車椅子と呼吸器の練習に早くから取〔方 法〕

り組みました．

一年目

〔目 的〕

1．週1回以上のケースカンファレンスを行う．

患者紹介：診断名はDMD．16歳の男児．

2．児の日課表を作成する．

家族歴：七人兄弟の末っ子で長兄，次兄がDMD

3．児の専属係りを業務に設ける．

で当院入院中．両親が共働きのため入院前は1人二年目で過ごす事も多かった．

1．他息へのトラブルを減らす．

運動：9〜10ケ月 基本的習慣：2歳9ケ月．対

現病歴：生後より精神発達遅滞を認め，自宅で母親が療育していたが，多動傾向，自傷行為の増悪，

従来は大部屋で臥床していたが，児の個室を作る．

運動機能の低下が顕著になりま・した．中学になり

2．食事マナーの確立．

−63−

1）食事は椅子に座らせる．

壁1枚のことで苦情も減り，自傷行為も減り精2）好き嫌いをなくす．

神的な落ち着きもみられるようになりました．

3）ツマミ食いをしない．

2．食事マナーは，はじめ椅子に座ることに抵抗があったが根気よく促していくうちに，自ら椅

4）食事時間を守る．

子に座り食事のマナーを少しずつ習得し集中し

3．トイレットトレーニングを行う．

て食事ができるようになりました．

トイレ以外での排泄や汚物を投げることもあ

3．排泄習慣は便意を催すと大声を出して知らせり，定期的に￣lイ￣￣レに誘導し，排泄させました．￣

るようになり，自らトイレにくる頻度も増えト

4．看護者との言葉かけを増やす．

イレットトレーニングの効果はあり放尿放便の生活援助の際は，言葉で説明し，上手にでき回数も減りました．

た時は誉めるなど，児にとって快い声かけを多4．言葉かけを増やすことで，笑顔が多くなり感くしました．

三年目：車椅子に関して．

情の表出が豊かになり，道をあけてねと言えば

1．手動車椅子での移動を好む患児に対して，電廊下の片隅へ移動するなど簡単な指示に従えるようになりました．

動車椅子を楽しんで乗車できるようにする．
2．介助者が患児の手首を保持し，運転操作を実

三年目：電動車椅子に関して
1．電動車椅子に乗ると，笑顔を見せ，頑を揺ら地で指導する．

しながら移動していました．

3．単独で試験乗車させ，危険への対応を観察す

2．単独での運転操作は，前進，右折左折は可能

る．
呼吸器に関して．

ですが，後退・停止はできませんでした．介助

1．NIPPVの導入：顔面の過敏性に対して鼻マス者の呼びかけた方向には来る事ができました．

クが可能か．

机，椅子などの障害物は，引きずりながら強引

2．CRの導入．

な前進を続けました．壁に対しては，両手を前

1）ポンチョを抵抗無く着衣できるか．

に出し停止しました．週2回，30分ずつ練習を

2）頸部，上下肢回りが密着できるか．

続け，1ケ月半が経過した頃には，1人で方向

3）換気中に安静が保てるか．

転換をして障害物を回避することが可能になり〔結 果〕ました．しかし，細かい運転操作や緊急の回避

一年目は困難でした．
人工呼吸器に関して

1．ケースカンファレンスでは，児の問題行動ば

1．顔面周囲の拒否反応が強く，鼻マスクを手にかり提示され，行動パターンをありのまま把握する事を見失ってしまいました．

とり，噛み切ってしまうため，NIPPVに関して

2．スタッフ間での意思統一が不十分で，日課表は断念しました．
2．CRの装着は，ポンチョを抵抗無く着衣し，を守れませんでした．
3．専属係りについては，「他の業務に支障が出

グリットをつけて，臥床することが可能でした．

る」と不満があがり，係り自体も児の行動を束

30分痙衰著してみましたが，せわしなく首紐を縛するだけで，その関係は不良でした．

引っ張ったり，噛むため，十分な吸引圧が保て二年目ませんでした．

1．個室を与えたことにより，他息とのトラブル〔考 察〕は著明に減少しました．それ以外に自室にて稚

私達は看護の展開を見直すうちに，入院時の本拙ではあるがキーボードで音を楽しむ事ができ，児・他患者・職員関係が悪循環に陥っていた事に精神的な開放の場となりました．夜間の騒音も気が付きました．すなわち，新環境への不安等，

一64−当然あるはずの児の気持ちに目を向けず，他患者上達状況から考えますと，工夫した．場面設定およの苦情に対応するため，怒声・禁止・命令・抑制

び実地練習を反復することで，ある程度習熟したを繰り返す事で，更に児のイライラを募らせ，問操作が可能になると思われます．人工呼吸器につ題行動を助長させていました．その背景の一つに，いて，患児は知的障害を有するために呼吸器の必病棟内の管理優先思考があったと思われます．集要性を理解することが出来ません．今後気管支炎

団を守るため，枠からはみ出る事は排除しなけれなど軽度の呼吸障害がある際に，CR装着を体感ばならない，という考え方でした．そして話し合できれば呼吸器の必要性を理解できるのかもしれいによる解決が不可能な知的障害児が相手の場合，ませんこ 今回一番の問題点である安静を保てず十「できる事」を増やすため，ただ押さえつける事

分な換気ができないことに関しては，患児にとっと発達援助とを取り違えてしまう傾向にありましては良い事ではないのですが，病状の進行によりた．その誤りに気づいた私達は，児を適応させる

筋力低下が進行してくる可能性があり，現在よりのではなく，ありのまま受容する事を目標に，児も体動が減少することで，装着の可能性があるとに接する時の基本態度，ケースカンファレンス，判断しました．
本事例は，入院当初問題行動が多く，重症患者

マンツーマン指導の見直しを行いました．
ケースカンファレンスでは，重心病棟経験者やが多い筋ジス病棟には適応困難とスタッフの間で

文献から1）の意見を重要視し，怒声や命令にはは考えられていました．しかし3年間の取り組み

意味がなく，抑制する前に児の行動の意味や，感で，スタッフ間の情報交換を密にし，本児の持っ情に目を向けることを呼びかける場としました．

ている能力を全員が把握する事で，発達援助につ

マンツーマン指導は束縛・規則をするためではな

ながりました．また，今回将来の病状進行に対し，

く，まず児と仲良くなる事を目標に遊び，多くの早期対応の可能性についても検討しました．今後，関わりをもつ事を基本としました．児にとって本児のQOLも考慮し，経過をみていきたいと思「心の支えになる人」ができれば．児の内面世界います．

が豊かになり，真の発達援助につながると考えました．症状看護主体の重症病棟でも，少しの時間〔文 献〕
1）別府 哲：障害児の内面世界をさぐる，全障と気持ちを軽症児に向ける事は可能であり，重要研出版部，1997

である．
知的障害児を押さえつけてできる事を増やすのではなく，ありのままを受容し，共感する事こそが真の発達援助につながると考えました．
二年目は児にとって個室は自由に楽しく過ごせる空間となり精神的な落ち着きにつながりました．
また児が落ち着いた分，他息も児に対し，攻撃的でなく見守る方向に変化しつつあます．食事マナー
やトイレットトレーニングも訓練の成果があり忍耐強くケアしていく大切さを学びました．コミュ
ニケーションのとりにくい児であっても誉める，
名前を呼ぶなど，可愛がり受容していく接し方は児の精神的安定に効果がみられました．
三年目の取り組みはで，電動車椅子について，停止，後退，微細な操作ができませんが，本児の−65−

カフマシーンを導入して〜疾の貯留を防ぐことで発熱頻度が減少した症例〜

き

枝美人

ゆ晴雅

礼利原

伊友末

国立療養所沖縄病院

渡久山 恵 子
松 本 絹 子＊黒 野 明日嗣〔キーワード〕〔目 的〕

カフマシーン，感染症，QOL，抗生剤，解熱

筋ジストロフィー患者はその障害ステージがあ剤

がるにつれ，自力での排疫が困難になる．平成13〔要 約〕年4月よりカフマシーンを使うことにより，発熱筋ジストロフィー患者は障害ステージに伴い，の頻度低下を経験した．また同時に誤嘆を繰り返

自力での疾喀出が困難となり，特に終日TIPPV患す患者にカフマシーンを用いることにより，経口者は，これまでバイブレーター・タッビング・用摂取を続けることができた例を経験した．これら

手による排疾などを行い，患者・看護者双方に負担が大きかった．

の経験を通して具体的にどのような効果があったのかを検証する．

平成13年4月よりカフマシーン1）（写真1）を〔研究期間・方法〕

導入し，気管支・肺に貯留した疾などの分泌物を研究期間：平成9年1月〜平成13年9月

除去することで発熱の頻度が減少し，肺合併症の対

象：終日TIPPV患者5名

予防ができ，さらに患者のQOLの充実にも繋が方

法：

り，効果的な看護ケアーが提供できた．

1．解熱剤を必要とした発熱について，その有熟期間を検討する．（表1）2．発熱状況をポイント化し検討する．（表1）3．抗生物質の使用期間を検討する．
表1有熟期間と発熱状況point化の定義
有効期間：解熱剤を使用した発熱が，2日以上続けて37．5℃に解熱するのに要した日数
発熱状況：0．5℃刻みで点数化した．
BT 37．5L37．9℃ 1point
38．0−38．5℃ 1point
36．8−38．9℃ 1point
39．0−℃ 1point〔結 果〕
終日TIPPV患者5名のカフマシーン導入前後の解熱剤を必要とした発熱で解熱に要した日数は，
平成9年3．7日，平成10年2．0日，平成11年3．9日，
平成12年4．4日，平成13年2．7日と減少している．
（図1）
−66−

5
4
4

〔考 察〕

5
3

筋ジストロフィー患者は障害ステージに伴い，

3

呼吸管理が重要となり，これまでの排疾方法では

2
5
1

5
2

患者及び看護者に苦痛と労力を要してきた．平成13年4月に念願のカフマシーン1台を導入し，気150

管支・肺に貯留した疾などの分泌物を容易に吸引0することで，発熱頻度が減少し，発熱期間も短縮
平成9年 平成10年 平成11年 平成12年 平成13年した．また，抗生物質の使用量は，内服ですむ軽図1有熟期間（平均日数）症の発熱が増え，注射の使用量は激減した．カフ

又，発熱状況をポイントで見ると，5名の患者

マシーンは排疾を促進するのみならず，気道感染の合計は，平成9年88ポイント，平成10年123ポ症の軽症化にも有用であると考えられた．今後積イント，平成11年156ポイント，平成12年60ポイ

極的に使用することで看護婦による感染コントロー

ント，平成13年39ポイントと減少している．（図ルも可能と思われる．カフマシーン使用により，

2）

患者・看護者双方に満足感を得ることができた．
一方，QOL維持にもカフマシーンは有効であっ180

た．その一例を示す．28歳DMDのK氏は，呼吸器

160
140

装着6年半で昨年までは，状態も安定して，母親

120の手料理を楽しみに定期的に外泊を行い，活発に100

家族と過ごしていたが，今年1月頃より，嘆下能

80
60

力低下による誤嘆により発熱を繰り返すようにな

40り，ベット上での時間が多くなった．誤嘆による

20

発熱のため食事も経管栄養に変わったが，経管栄0

平成9年 平成10年 平成11年 平成12年 平成13年

図2 発熱状況（延べ日数）

養では満足せずK氏や家族も経口摂取を強く望んでいた．石川らは72歳の脳梗塞患者で誤囁しても主治医の治療方針に若干の処方内容の違いはあカフマシーンで吸引することにより経口摂取がでるが内服の抗生物質使用日数は，カフマシーン導きた症例を報告している2）．今回我々はこの報告

入前の平均46日，導入後は76日となっているが注を参考にカフマシーン施行で疾などの分泌物の吸射の抗生物質はカフマシーン導入前73日，導入後引を行いながらの経口摂取を試みた．時折，食事

5日と大幅に減少している．（図3）

内容物も吸引され，誤境も見られたが，分泌物を充分に吸引することで発熱までには至らず，Ⅹ氏

08

囚前平均 Eヨ平成13年の外出・外泊が可能となりQOLの充実に繋がっ

0
7

た．カフマシーンは誤囁する患者の経口摂取維持

0
6
0
5

に有効であることが示された．

0
4

〔結 論〕

0
3

1．カフマシーンを使用することで，その有効性

02について追試を行った．

01
02．従来の方法よりも効率的に喀疾を喀出でき，
その結果，注射による抗生物質の投与量の減少，有熱期間の短縮，発熱頻度の低下を認めた．

図3 抗生剤の使用状況（延べ日数）

3．気道感染の軽症化，治癒促進，予防に有効で

−67−

あった．
4．医学的には経管栄養が必要な患者でも，カフマシーン使用により唯一の楽しみである食事を経口で続けることができ，QOL維持にも有効と考えられた．
今後，カフマシーンの台数が増える事で，より効果的な看護ケアーを提供していけると考え
られた．

〔文 献〕
1）石川悠加：翻訳 米国における非侵襲的人工呼吸療法の実際，難病とケア
3（9）：9，1997

2）石川悠加：筋疾患のマネージメント 神経研究の進歩 44（2）：317，2000

ー68−

筋ジス新病棟環境の問題と対策〜排泄・吸引の環境改善〜

村 上 由．美

る

子

子み子

聡

浩は淳

働

崎川田

有

岡堀山

国立療養所再春荘病院

堀 口 久美子＊直 江 弘 昭〔キーワード〕

表1平成12年度アンケート対象者

QOL，病室環境，アンケート調査，排泄，新築病棟

D uphenne 型
患 者 数

8名

の

他

12名

〔はじめに〕性別

男の向上につながることが期待された．しかし実際

年

齢

8 〜23歳に使用してみると移転前には見られなかった問題

ステー ジ

当病棟は，平成12年2月に新築・移転し，QOL

そ
男性
女性

性

7名
5名

15歳〜47歳

3 例 を除 いてステー ジⅦ

点や，移転したことにより見えてきた問題点が出

表2 平成13年度アンケート対象者てきた．そこで，更なるQOLの向上を目指し，患者の意見を中心に取り入れた療養環境の工夫・対改善に取り組んできた．

象

者

者

25名

患者家族

9名

患

平成12年度はトイレに着眼し，広さ・材質・不内訳

ステー ジⅥ ・Ⅶ
ステー ジⅧ

19名
6名

21名
5名
2名
各 1名
1名
9名
14 名
各 1名

安についての工夫・改善を行い患者に良い反応を
病棟職員

31 名

看護婦
看護助手
医 師
指導員 ・保育士
訓練士

第 3 者

14 名

養護 学校教諭
ボランテ ィア
難病相談員 ・M SW得ることが出来た．
平成13年度は，衣・食・住を同じ空間で行うことを余儀なくされている患者にとって，病室環境の様々な問題点がQOL向上の妨げになっているのではないかと考えた．そこで，患者・家族・職員，及び客観的に病室環境を評価するために第3着へアンケート調査を行った．その結果を基に病室の外観に着目し，排泄用具の収納と吸引瓶カバー

1名，難病相談員1名，ボランティアの工夫を行い，改善後良い反応を得られたので報

4名）

告する．

方 法

〔方 法）

1．半構成的質問用紙によるアンケート調査

期 間：平成12年3月〜13年9月

2．アンケート結果の分析

対象者：

3．結果に応じた工夫・改善及びその評価

12年度 アンケート調査可能でトイレ使用患者〔結 果〕

20名（表1）

アンケート回収率100％
1．トイレについて

13年度 アンケート調査可能な患者25名（表2）
患者家族9名 当病棟職員31名

アンケートの結果より抽出された問題点を

第3者14名（養護学校教諭9名，MSW「構造に関すること」「心理面への影響」の2つ−69−

のカテゴリーに分類し，早急に必要と思われた全員が良くなったと答え，「尿器が見えなく

広さ・材質・不安について改善を行なった．

なり清潔に感じる」「床に何もなく清掃が行

1）5つの便器があるトイレ全体の広さに関しき届くようになった」「足元が広くなって動て「狭い」が53％を占め，車椅子移動や介助きやすい」と言う感想が聞かれた．

の妨げになっていることが指摘された．そこ

2）「吸引器の内容物が気になるか」の問いにで，尿器棚と壁面の凹凸をなくすなど，移勤

対し36％が気になると答えた．（患者8％，

しやすいように工夫した．

家族22％，職員61％，第3着38％）（図2）

2）材質に関しては，座敷トイレを使用患者の

0

20

40

60

80

100

50％が「絨毯が硬すぎる」という反応を示した．そこで，素材が柔らかく介助時に移勤しやすいベビーマットを選択し絨毯の上に敷いた．
3）不安に関しては，バックレストが溝にはめ込むだけで砂嚢での固定であったため，浮き上がる・ずれるなどの問題に伴うものであっ⊂］気になるた．そこで，バックレストを釘により固定し国気にならない□無回答

図2 吸引器の内容物が気になるか

問題の解決を図った．

気になる理由として「汚物が丸見えで見た目

2．病室についてが悪い」「食事をする時の環境が悪い」が挙

1）「病室に置いてある尿器の見た目が気になるか」の問いに対し42％が気になると答えた．

げられた．

（患者12％，家族11％，職員81％，第3者38％）

そこで，吸引瓶に疾の正状が観察出来るスリッ（図1）

ト状の隙間のある布製のカバーを取り付けた．

0

20

40

60

80

吸引瓶カバーを装着したことは76％が良くなっ100たと答え，「食事の時不快感がなくなった」「内容物が見えずに衛生的」「手作りの布製のカバーなので暖かい感じがする」と言う感想が聞かれた．

〔考 察）
1．トイレの問題は実際に使用して見ないとわか
らないことが多く，細やかな設計と，患者・介【コ気になる 匪上気にならない Eト無回答

助者の声を十分取り入れることの重要性が反省

図1病室にある尿器の外観が気になるかされた．今回患者のニーズに基づき工夫・改善

気になる理由として「尿器が丸見えで見た目を行い，患者・介助者の安全性，機能性を高めが悪い」「清潔感がない」「車椅子での移動時ることが出来た．
2．尿器をケース内に収納したことで，衛生面だに当たる」「面会者に見られるのが恥ずかしい」が挙げられた．

けでなくベッド下の清掃がしやすく，緊急時のそこで，ベッド下に家庭用プラスティック製

ベッド移動などの安全性が高まった．吸引ビンの小型衣装ケースを取り付け，尿器とちり紙・カバーを装着したことで日常的に吸引瓶内の汚オムツなどを分けて収納した．

物が見える患者の不快感を解消出来た．また，尿器をベッド下に収納し見えなくしたことは今回他者評価を用いたことでプライバシーを重ー70−祝した改善が出来，家族・面会者など患者を取り巻く人達への快適な環境作りにもっながったといえる．

3．患者・家族・職員が療養環境の問題点を共有し，検討したことで互いの思いを知ることが出来，信頼関係を深めるひとつの機会になった．
今後も第3者による客観的評価を取り入れ，患者・家族の目線に立ったより良い療養環境作りに努めていきたい．

〔結 論〕
安全・快適な療養環境作りのためには
1．患者のニーズに基づき，環境を整えること
2．介助・移動がしやすい環境であること
3．機能性・安全性だけでなく，快適で美的満足感を得るものであること
4．療養環境は私生活の延長として捉え，患者・家族・職員が一体となった環境作りであること
5．第3者の客観的評価を導入することが必要で
ある．

−71−

看護計画開示のシステム化

子子恵

子
幸
政

初武里

良
美
勝

永元崎

野
田
藤

＊

草
角
後

池神島

国立療養所西別府病院〔キーワード〕

1）患者及び家族に対しては看護計画の内容開

看護計画開示，システム化，筋ジストロフィー

示の希望の有無アンケート調査

2）看護婦に対しては開示の賛否，理由〔要 約〕3）マニュアルは学習会文献検索l）2），開示をすでに実施している施設見学など参考に作成

今回，看護の情報を開示し，患者が主体となっ

2．開示の実施た看護を実施することを目的として看護計画の開示に取り組むことにした．これまでに報告されて

1）実際使用している看護計画用紙を見せ，受いる開示に関することは，患者に指導する事を主持ち看護婦が内容を解りやすく説明し，意見とした急性期のものが多く，慢性期の筋ジストロの交換を行った．理解力の乏しい患者には解フィー患者にそのままの方法では不安があり適用りやすい言葉や絵に直した用紙を使用した．

できないと考えた．そこで看護計画開示を効果的

時間は30分程度で病室・プレイルーム・食堂に行う為，平成11年「看護計画開示に向けての患を使用した．
3．開示後のアンケート調査

者と看護婦の意識調査」，平成12年「看護計画開示の効果」，平成13年「看護計画開示のシステム

1）患者に開示を受けて良かったか・理由化」について取り組んだ．開示を実施して患者及

2）看護婦に開示を受けて良かったか・理由

び家族は開示を受けて良かったという結果が出て

4．定期的開示（評価）実施の有無を問うアンケー

おり，看護婦も実施して良かったとはぼ全員答え

ト調査ている．また，看護計画開示（以下，開示とする）

1）二回目以降の開示（評価）ができているかと開示実施・その理由を秩序だて進めるためシステム化することにより，

5．開示のシステム化

開示の評価が定期的にできるようになった．
〔目 的】1）マニュアルを再検討し役割を明確にした．

開示することにより患者を主体とした看護ケア〔結果・考察〕開示前のアンケート結果は患者15名中8名が開を充実させる．また，開示の評価を秩序だて進めるためのシステム化をする．
【方 法〕

因はい

研究期間：平成11年6月〜平成13年9月

8人

E］いいえ 6人

研究対象：北第3病棟入院患者42名

田富たらでも1人

家族26名，看護婦30名
研究方法：
1．開示に向けての事前アンケートとマニュアル

図1看護計画開示を希望しますか

作成

ー72−

全員が開示して良かったと答えた．患者の希望し示を希望していた．（図1）
理由として自分の医療的問題を知りたい，看護ていることが解った，今後の計画や看護に対して婦とコミュニケーションがとれるから，であった．

の責任が強くなったと答えた．開示は患者の問題

7名は希望しない，どちらでもよいとしており，

点と目標が明確になり，また優先順位の変更や修理由はよくわからないとしていた．

正追加を行うことで患者と看護婦の相互理解が得られた．そして患者・家族・看護婦のコミュニケー

看護婦には開示の賛否，理由を調査した．看護ションが深まり，看護が一方的にならない為にも有効であった．
因はい最初の開示より評価が定期的にできているかを8人

問うアンケートでは，17名中12名が定期的な評価［∃いいえ 6人

田富たらでも1人

囚はい

図2 看護計画開示を希望しますか（看護婦）

5人［∃いいえ12人

婦23名車11名が開示に賛成していた．（図2）
その理由として患者との関わりが増えコミュニ
ケーションが深まる．一方的な計画では空回りす
図3 開示が定期的にできいるか（看護婦）

る事が多い看護を，アピールできるという理由でができていなかった．（図3）

あった．その他11名がどちらでもよい，1名が反対であった．理由としては知識不足で不安・負担

その理由として，勤務時間と面会時間が一致せになるであった．この結果から開示を希望していず会えなかった．患者家族と他の業務が忙しく，ない患者には，違う方法での情報開示を考えて進ゆっくり話せないなどの意見があった．そのためめる必要がある．また，看護婦は開示について知確実に実施するためには評価日を設定して一覧表

識不足による不安と負担を感じている為，それをにし，受持ちの看護婦がその日に必ず実施できる

解決する方法として研修会参加，学習会により知ようにした．また家族が土曜日・日曜日しか面会識を高め看護婦の意識を統一すること，マニュアに来られない人には誰でも開示できるように記録

ル作成などが必要となった．

を整えて，受持部屋看護婦かリーダーが責任を持って実施した．

マニュアルの作成は，開示の意義・目的・方法を記載し，看護婦が同じ姿勢で対応した．開示実評価実施後には開示実施チェック表に日時を記

施後のアンケート調査では，患者及び家族全員が入し，看護記録に残した．看護婦の勤務交代で開開示を受けて良かったと答え，20名中18名が自分示を初めて実施する人には勉強会で開示についての意見が言え，十分な意見交換ができたと答えての考え方を徹底した．また，開示マニュアルの再いた．その内容は，医療的にどんな事が問題なの検討を実施し＿て，受持ち看護婦・開示委員会・副か，看護婦がどんな事を注意しているかを知るこ

婦長・婦長などそれぞれが，いっどのようにするとで，自分自身も気をっけ，元気でいられる事がか，役割などを明確にした評価表1・2・3，をうれしい．今後もこういった機会があればいい．

作成してシステム化を考えた．（表1・2・3）

精神町こオープンになれた．などの肯定的な意見

このことで全スタッフが評価しやすい雰囲気，があった．その反面，看護婦全員に計画通りにし環境づくりができるようになった．今後も患者及てもらえるかという意見もあった．看護婦はほぼ

び家族とのコミュニケーションを取りながら看護ー73−

表1看護計画開示評価表
誰
入 院 時

が

受持部屋看護婦

ど こ で

い つ
当

日 部

だ

屋

れ

に

どうす 考か

本人 または家族

要望 などを聞 く

1 週間目 受 持 ち看 護 婦

2 週間の問部 屋 また は
本人 または家族
プ レイル ーム

困 った こ とや
要望な どを聞 く

2 週間目 受 持 ち看 護 婦

2 週 間の問

本人 または家族

困 った こ とや
要望 などを聞 く

1 ヶ月 目 受 持 ち 看 護 婦

3 ヶ月 目

本人 または家族

困 った こ とや
要望な どを聞 く

3 ケ月毎

3 ケ月 毎

本人 または家族

困 った こ とや
要望な どを聞 く

受 持 ち看 護 婦

チェ ック

表2 看護計画開示表
入院

時

受持 ち看護婦又 は受持 ち部屋看護婦が情報収集 し初期看護計画 を立て る

1 週 間 目受持 ち看護婦が朝 のカ ンフ ァレンスで看護計画 を発表

2 週 間 目受持 ち看護婦が患者様又 は家族 に看護計画 を開示す る

1

ヶ 月 目

受持 ち看護 婦が 1 ケ月 の看護 サマ リー を朝の カ ンフ ァレンスで発表

3

ヶ 月 目

受持 ち看護婦 が患者様又 は家族 に看護計画の評価をす る （あれば追加及 び修正す る）

3￣ヶ 月 毎受持 ち看護婦 が患者様又 は家族 に看 護計画 の評価 をす る （あれ ば追加及 び修正す る）

表3 看護計画開示表婦副長 看 護計画開示が円滑に進 むよ うに監督指導す る
婦

開 示

委

長 看 護計画 開示が円滑に進 むよ うに具体的 に指導助言す る
員 受持ち看護婦の看護計画開示評価を予定表に記入し実施確認するとともに必要時指導する

受 持 ち 看 護 婦 看護計画 を立案 し実施 されて いるか常 に確 認 し開示及 び評価 を定期的 に実施す る
受持部屋看護婦受持 ち看護婦 の看護計画を 日々実施評 価す る計画を考えていきたい．

5．開示のシステム化には，看護婦が実施しや〔結 論〕

すい環境と協力体制が必要で整備することで評

1．開示は，患者の参加希望を確認して進める

価が定期的に実施でさようになった．

ことができた〔文 献〕

2．開示を実施することで看護の質の向上が図れ業務改善を行うことができた．

1）川名敦子，青木記代美：看護計画を患者さんと共に立て，患者さんと共に看護を展開することについて．看護技術．98−4Vol．44．No5

3．開示は患者の問題点と目標を明確にすることができた．

2）赤星秀子，相垣良子：看護計画開示と看護メ

4．患者と看護婦のコミュニケーションを図る

ニューの公開．選択．Nursing Today．1997．Vol．

12．N0．2等

ことができ信頼関係が深まった．

ー74−

ゆ

と

り

の

創

出

〜業務時間短縮の取り組み〜

国立療養所沖縄病院
比屋根 順 子
玉
末

城
原

作
雅

美
人

上

地

澄

江

仲宗根 みさ子＊黒 野 明日嗣

2．入浴所要時間が最も長く，かつ入浴時にアン〔キーワード〕ビューを使用する患者5名を対象に，簡易式人看護業務，過密スケジュール，リスクマネジメ
ント，ゆとり工呼吸器（レスピロテック：VORTRAN〔要 約〕

MedicalTechnology社製3））（図1）を導入し，過密な業務を軽減し，患者サービスへの時間を入浴時と患者からフィードバックにて評価した．

拡大するために，従来人手のかかっていた部分に機械を導入した．鼓膜式体温計と簡易式人工呼吸器を使うことにより，業務の迅速化のみならず，
他業務の効率化，安全性の向上を図ることが出来た．
〔目 的〕
年々患者のADLは低下しつつあり，介助量が増加している．
平成12年度の研究では，患者の精神的支援が患者から望まれている結果を得たがl），同時に平成11年の研究結果から業務の大部分は，患者のADL低下に伴う介護や，日常の生活援助にかかる時間にとられている状況から2），精神的な面への看護に対する時間的なゆとりを作る必要があり，業務改善の必要性が高まっていた．
今回，ゆとりを創出することは，患者の希望に

図1簡易式人工呼吸器（レスピロテック）

答えるだけでなく，過密スケジュールに潜むリス
クをも避けられると考え業務改善を検討した．ま3．入浴の順番と入浴場所を設定し，リスク管理

ずは機械を使うことにより改善できそうな業務とと入浴業務がスムーズに進むように入浴業務をして，検温を選んだ．また，入浴時間が延長し，見直した．

食事の時間にまで食い込むようになり，適時適温〔結 果〕

で食事ができなくなったため，入浴業務について

1．鼓膜式体温計は，わずか3秒で腋高温より正検討した．

確な体温を測定することができる．深部体温は，〔方 法〕

脳の前視床下部にある体温調整中枢の働きで一1．検温に鼓膜式体温計を導入し，検温所要時間

定に保たれている．鼓膜式体温計は腋高式に比べ外界の気温の影響を受けにくく，測定時間もと万歩計による歩数にて評価した．
−75−

短いため筋ジス患者の検温に適していると考え

2．アンビュー使用での入浴介助時はアンビュー取り入れた．定時検温は患者の安静時である探をしなから要求を聞くため，一人が入浴介助の夜勤の5時に行っている．時間的に今までの体手を止めアンビューを施行しなければいけない

温計は一部の患者がるい疫の為うまく腋寓には状態であった．SP02が平均約85％と低下し，さめず，測定をやり直したり，検温後細かい体脈拍も100台で心身の安楽な状態ではなかった．

位調整が必要であったりし，時間がかかってい患者自身も入浴後に疲労感を訴えることがあった．鼓膜式体温計を使用した結果，検温時間をた．簡易式人工呼吸器（レスピロテック）使用

平均約10分短縮できた．（図2）

時はSP02が平均約95％，脈拍が77と改善され60た．（図4）入浴所要時間もアンビュー使用時

50

15〜25分だったのが一人当たり平均11分と短縮された．（図5）患者からは，入浴中も会話が

40

30
120

20
100

10
80

0

腋萬体温計

鼓膜式体温計60

図2 検温に要する時間の比較（分）40

取り入れて間もない為，操作に不慣れな点が20あったが，習熟により，測定誤差も低減できる

0

SpO2

との報告もあり4），時間短縮のみならず，精度の高い体温測定として今後は鼓膜式に置き換え

脈拍

図4 レスビロテック使用後のSPO2脈拍の変化

られてゆけるものと思われる．また，万歩計での歩数を比べてみると版高体温測定時は平均51730

歩に対し，鼓膜式体温計は291歩に減り，（図3）25

患者間を行き来する歩数が大幅に減った．鼓膜

20式体温計を用いることで，時間の短縮だけでな

15

く，歩数も減少したことから看護婦の疲労軽減10にも有効ではないかと考えられた．
50

レスビロテック導入前

レスビロテック導入後

図5 −人あたり平均入浴時間（分）可能となり，会話をしても息苦しさがなく，容易に要求が伝えられ，アンビュー使用時より楽である，入浴後も頭がすっきりして疲れが少ないという良好な評価を得た．また，スタッフか腋高体温計

鼓膜式体温計らも入浴中アンビューに手がとられることがな

図3 検温に要した歩数（歩）

くなった，簡易式人工呼吸器によりカニューレ
孔が密閉されているため，気管にお湯が入る不−76−

安も無く洗いなかせる等の意見が聞かれた．患る車椅子移乗をこれまでの2名から3名でできる者が多少の気分不良を隠しても希望する週2回ようになり，時間の短鱒と，患者との談笑をするの入浴を，安全にかつ快適に入ってもらうため，

余裕も生まれた．一つの業務を効率化することで，簡易式人工呼吸器を用いることで時間の短縮とほかの業務の効率も改善できる可能性があること

患者の満足度の向上が得られた．患者によってがわかった．
入浴は患者にとっては楽しみの一つでもあるが，は入浴後のアクティビティーが向上する者もおり，単なる時間短縮にとどまらなかった．

介助する側にとっては危険なシチュエーションで

3．ストレッチャーの移動や，酸素を使用しなけある．このような業務に電気を使わず酸素の駆動ればいけない等から簡易式人工呼吸器を使用す

圧で動く簡易式人工呼吸器吸は非常に有効であっる患者は必然的に入浴場所が決まることとなり，た．実際に吸入する酸素濃度は85％であり，このそれに関連して他の患者についても入浴場所と濃度は24時間以上吸入しなければ問題はないとい順番を決めた．（図6）それにより，ハイリス

われている5）．患者の中には，入浴後の爽快感がク患者は同じ場所で，同じ入浴順で入ることにあり，入浴後のアクティビティーが向上する者もなり，入浴前の待機から，入浴後の着替えまで現れた．機械自体は約1万円と安価で，現在繰りがスムーズに，かつ，毎回同じ手順になるよう返し使っているが，今のところ問題はない．たとにしたためミスが起こりにくい業務構造となりえ使用中に故障しても，．アンビューと代換の簡易

安全に入浴が行えるようになった．

式人工呼吸器があるため，通常使用している人工呼吸器の故障のように神経質になる必要はない．
患者自身が装着を望むことからもこの機械の有用性は高いことがわかる．
今後患者の高齢化とともに介助量の増加はさけられず，看護婦の負担は増え続けることは間違いない．機械で代用できるところは代用し，真に看護婦としての能力が必要なところに時間が使える
よう，また，医療事故を防ぐという観点からもさらに業務を見直し，工夫していくことが必要と考
えられる．

〔結 論〕
患者が高齢化する中，看護婦は呼吸器管理や，その他の日常欠かせない看護援助も含め，過密化された毎日の業務に追われているのが現状である．
患者の望むケアーの満足度を高め，リスクマネジ
メントをするには，業務の見直し・効率化を行い，ゆとりをさらに創り出す必要があると感じられた．

図6 入浴配置図

〔文 献〕

〔考 案〕

1）知念孝二ら：患者の満足度を上げるには一家

今回看護婦が本来すべき仕事をする余裕をまず族の関与の必要性−，平成11年度厚生省精神・創り出すために，鼓膜式体温計や簡易式人工呼吸

神経疾患研究委託費筋ジストロフィー患者の器などの機械を導入した．鼓膜式体温計では朝のQOLの向上に関する総合的研究研究成果報告

検温時間が短縮されることで，その後の業務であ

書，2001−77−2）仲宗根寿乃：患者の望むケアー看護者の考える看護業務−その相違の解決に向けて丁，平成
11年度厚生省精神・神経疾患研究委託費筋ジス
トロフィー患者のQOLの向上に関する総合的研究研究成果報告書（2年度斑，初年度斑），
20003）RespirTech：VORTRANMedicalTechnology
http：／／ⅥⅣ．VOrtran．COm／respirtech−PrO．htm
http：／ク′www．starprod．co．jp

4）西藤成雄ら：耳式体温計の性能評価一 鼓膜
温との比較及び測定手技の影響検討一
小児科臨床52（10），2013−2017，1999
5）鈴木泰三ら：新生理学講義Ⅰ，第1版，南山堂，東京，1984，p304

一78−

福山型先天性筋ジストロフィー患者の家族に看護計画を開示して
子子枝一

裕幸光紘

本村原瓶

橋木井石

矢子貴

本 眞由美

香栄清

松船花福

国立療養所原病院＊

家族の概要：平均年齢 父60．3歳 母56．3歳〔キーワード〕筋ジストロフィー，看護，家族

2．調査期間 平成13年7月16日〜同年8月22日〔要 約〕

3．調査方法家族に作成したパンフレットを開示し面接調

患者中心の看護・質の高い看護を目指し福山型

査施行（個別法）

先天性筋ジストロフィー（以下FCMD）患者の標

4．倫理的側面 家族に本研究の内容を説明し了

準看護計画を作成したが，患者は疾患による障害
で自分の思いを表現できないため，計画内容が看解を得る

護側の一方的なものになっている可能性があった．

〔結 果〕

そこで私達の日頃の看護内容の理解を深めるため，

面接調査から得た家族からの評価を意味の類似

また看護の質の評価を得るために家族への開示に性・相違性ごとに以下の3点に分類した．

取り組んだ．標準看護計画の内容も実際に家族が（∋看護者の姿勢：個人の尊重・個別性の把握（表1）

一番関わる部分である清潔・食事・排泄・移動といった日常生活行動に焦点をあてた．開示にあた②看護ケア（表2）

り標準看護計画そのものでは専門用語も多く家族③開示に対する思い（表3）からの理解は待にくいと感じ，よりイメージしや〔考 察〕

すいように図や説明を加えたパンフレットを作成

FCMD患者は疾患の特徴である知的障害があり，し開示した．その結果行なっている看護の質の評

思いの表現が難しい．また運動機能障書，加齢に価を得て，今後のFCMD患者の看護の在り方が明伴う障害の進行などにより同じケアであっても一らかになったのでここに報告する．

人一人方法や注意点が異なる．この相違点が患者〔目 的〕の個別性として重視すべき点であり，個別性を尊FCMD患者の看護計画を開示用に作り替え，こ重し統一して実施することで看護の質が向上するれをもとに開示し行なっている看護の質の評価をと考えた．そこで看護計画の中に標準的な部分と得て，今後のFCMD患者の看護の在り方を明らか

個別対応の部分を取り入れ標準看護計画（表4参にする．

照）を作成した．そしてその標準看護計画を基に〔方 法〕

患者一人一人に合わせた内容のパンフレット（表1．対 象

5参照）を作製し開示した．家族からは「患者一当院入院FCMD患者7名の家族及び在宅患者3名の家族

人一人に合わせた対応がされている」「子供を大切にしてもらっている」といった意見が聞かれた．

患者の概要：平均年齢27．4歳

個別対応の部分を具体的に記載した事で，個人の入院年数6〜23年

尊重・個別性の把握を心がけている看護婦の姿勢（在宅療養20年以上4名）

を家族に知ってもらえ，その結果良い評価を得た−79−

表1結果1
看護者の姿
勢・「うちの子を大切にしてもらっている」と感じ嬉 しかった．
・患者一人一人についてこのようなパンフレットを作成てもらい大きな喜びと安心を感じた．
・子どもの好みの温度などを知った上で入浴 してもらっていることが分かった．
＿
・患者一人一人に合わせた対応がされている．
・病状に即した対応がされている．

表2 結果2・自分 の い な い 日 の こ とが 週 全体 を通 して み る こ とが で き た． （3 名 ）看・処 置 な ど も含 ま れ て お りよ く分 か った．

護
婦
が
年
つ
事

・こ こ まで や って も らって い るん だ と安 心 した．

護

ア
に
対

・気 管 切 開 を して か らは多分 この よ うに して入 浴 して い る のだ ろ うと想 像 は して い た が， パ ン
フ レ ッ トを見 て す ご くよ く分 か った．
・オ ム ツ交 換 の 回 数 は ち ょう どい い と思 う．

看ケ・自分 の い な い と きの 情 報 ・様 子 が分 か った．

・図 が あ った こ とで イ メー ジが つ き やす か っ た． （4 名 ）
家
族
も
行
う
事

す

・外 泊 時 自分 た ち もや って い る （や って い た） こ となの で イメー ジがつ きやす く分か りやす か った． （2 名 ）・注入 な ど短 期 入 院 時， 病 棟 で教 え て も らい， 実 際 家 で 自分 で 行 って いた が パ ン フ レ ッ トを見て手 技 が再 確 認 で き た．
・この よ うなや り方 を す れ ば楽 にで き るの だ と分 か った． （3 名）・歯 磨 き でパ ンフ レ ッ トに書 かれ て い る汚 れ や す い部分 と実 際 に 自分 た ちが汚 れ て い る な と感じて い る部 分 が 一 致 して い た．

る・気 管 切 開 を して 発 声 で き な くな り訴 え が 減 って い るの で気 に か けて や って欲 しい．

評
価・吸 引 ：回 数 や 間 隔 ほ ど の く らいか ． ど うい う判 断 で行 って い るの か． （4 名）要・体 位変 換 ：回 数 や 間 隔 は どの く らいか．

望

ど う い う判 断 で 行 って い るの か．

●

変 形 や拘 縮 が あ るの で ，安 楽 な体 位 を と るに は ど うい う風 にす れ ば良 いか ．

疑

体 の 向 き に よ って は， 手足 が ベ ッ ド柵 に 当 た りそ うな の で気 を つ けて 欲 しい．

問

（2 名）
・1 日の 生 活 の 中 で ど の く らい関 わ って も ら って い るの か， 余 暇 に どん な こ とを して も ら ってい るの か が知 りた い ．

表3 結果3
・今まではこのようなものがなく，もらって良かった（3名）
・安心できた．
・パンフレットをもらったことをきっかけに子どもの事について看護婦と話をすることができて良いと思う．
・ある程度分かっている事でも改めてアドバイスをもらえて確認できた．
・以前はこのようなパンフレットもなく自分達で他施設の講習などに行き，やり方を習ったりしていた（2名）
・パンフレットを見て分かっていた注意点にも気をつけようと改めて思った．

−80−

表4 標準看護計画② 排 泄
看護目標：それぞれの患者の機能状況に応じた介助で安全・安楽に排泄が行える．
S：
0：
A：
計

画

評

O P ：① 排 尿 ・排 便 の 有 無 と性状 ・量② 排 尿 ・排 便 の 間 隔③腹部の状態④ 下 剤 の 使 用 とそ の効 果（
診肛 門 ・陰 部 の 状 態（
診変 形 の 有 無 ・程度⑦ 表 情 ・言 動C P ：くトイ レ排 泄〉□ 定 時 また は希 望 時， 洋 式 トイ レへ の 介 助 をす る．
（
使用場所〜
）
移動 は リフ トを使 用 し， N sま た は 看 護 助 手 の 2 人 で 行 う． 移動 後 は， ベ ル トを締 め安 全 帽 を装 着 し，
転 落 防止 に努 め る．
D 排泄 後， 車椅 子移 動 お よ び体 の位 置 を 整 え る．
くベ ッ ド上排 泄 〉〜 差 し込 み 便器 使用 の場 合 〜
ロ 定 時 ま た は希 望 時， （ゴム 便 器 ・金 便 器 ・差 し込 み 便 器 ） を 使
用 し介 助 す る．
□ 変 形 が 強 い患 者 は ク ッ シ ョ ンな どを 使 用 し安 楽 な 体 位 で 介 助 する
個 別対 応 して い る内容〜 オ ム ツ使 用 の場 合 ん
ロ オ ム ツ の種 類
日中 ： 〔組 みオ ム ツ ・紙 オ ム ツ （SM ・
0 尿 取 りパ ッ ド ・スー パ ーA ・αオ ム ツ 〕
夜 間 ： 〔組 みオ ム ツ ・紙 オ ム ツ （SM ・
IJ 尿 取 りパ ッ ド ・スー パ ーA ・αオ ム ツ 〕
ロ オ ム ツ カバ ー （要 ・不 要）ロ 定 時 ま た は希 望 時 ， オ ム ツ交 換 す る．
（）
ロ オ ム ツ交 換 時 ， 下半 身 を持 ち上 げ る動 作 は最 小 限 と し， で き る
限 り患 者 を左 右 へ 寝返 り させ 交 換 す る．
□ 変 形 ・拘 桁 の 強 い 患者 の場 合 は無 理 な外 力 が か か らな い様 ， 注
意 す る．
□ 腹 部 の 状 態 を 観 察 し必 要 時聴 診 す る． ま た， 温 電 法 や 腹 部 マ ッ
サ ー ジを試 行 す る．
□ 排 便 調 整必 要 時， 排 便 状 態 の観 察 を 行 い， D rの 指 示 を あ お ぐ．
ベルベ ロン ：グ リセ リン浣腸 ：
（

清内服
舶施行
）

ー81−

価 経 過

修 正 計 画

表5
排

パンフレット泄−82−

表6 福山型筋ジストロフィー患者様ケア・スケジュール表
月

火

水

木

金

土

日

／

／

／

／

／

／

／

L
r

［
コバ イ タ ル サ イ ン チ ェ ッ ク
時 間
ケ

（

□ 一 般 状 態
［コ吸 引

ア

）
L
r
L
r
■L
r

観 察

（適 宜 ）［
コ 呼 吸 器 チ ェ ッ ク
時 間

（

）

処
置
□ そ の 他
（

与

薬

）

L
r

□ 与 薬
（

） 時

（

）

（

） 時

（

）

（

） 時

（

）

（朝

・昼

食 事 形 態

（

）

お や つ

（

）

飲 み 物

（

）

□ 経 口

食

L
■r

・夕 ）

そ の 他

L
r

［］注 入
内 容
事

・量

時 間
内 容

・量

時 間

（

）

（

）

（

）

（

）

⊂］
入 浴
清

□ 顔 拭 き（）［
コ歯 磨 き

（

）

L
r
L
r

［
コ爪 切 り潔□ 耳 か き□ 散 髪ロ
排（1 回 ／ 月 ）

時 間

［
コ入 浴

□ 入 浴
トイ レ排 泄
（

□ 入 浴

□ 入 浴
L
r

）
L
r

［
コ ベ ッ ド上 排 泄
時 間
泄

動

検

）

ロ オ ム ツ 交 換
時 間

移

（

（

）

［
コ爪 切 り［コ爪 切

り［コ爪 切 り□ 爪 切［］耳 か き□ 耳 か き□ 耳 か き□ 耳 か き□ 体 位 変 換Lr

（2 時 間 お き お よ び 適 宜 ）□ 車 椅 子 乗 車Lr（適 宜 ）［
コ体 重 測 定（1 回 ／ 月 ）□ 血 液 検 査

（1 回 ／ 月 ）□ 心 電 図（1 回 ／□ 肺 機 能 検 査

L
r
L
■■
−
L
r
■
L
r
L
r

3 ケ月 ）（1 回 ／

3

ケ 月 ）

3

ケ 月 ）

（1 回 ／

3ケ 月 ）（1 回 ／

3ケ 月 ）□ 血 液 ガ ス 分 析（1 回 ／
査

L
r

り

L
r

［
コ胸 部 レ ン トゲ ン

■
L
r

［
コ S P O 2測 定

その他

ロ 理 学 療 法口 療 育（（ス ト レ ッ チ ））□ 理 学 療 法

口 理 学 療 法

□ 理 学 療 法

□ 理 学 療 法

□ 理 学 療 法

□ 療 育

□ 療 育

□ 療 育

□ 療 育

□ 療 育

（

）

（

）

（

ー83一

）

（

）

（

）

換は家族と看護婦との信頼関係を深めるためにもと考える．

重要で，看護の質の向上へとつながると考える．

様々な看護問題の中でも日常生活行動は他者に介助を委ねている患者の日々の生活の中で看護婦〔結 論〕

も家族も一番関わる部分である．個別性・ニーズ

FCMD患者の看護の在り方として，日頃自分たに添ったケアは必要な部分であり，文章だけでは

ちの行っている看護をより具体的に文章化し，積家族はイメージしにくく十分理解できないのでは極的に情報開示していくことが重要である．

ないかと考えた．そこで家族でも一目でイメージ

1．個別性のある看護内容の理解を深めるためにできるようにケア内容を図示し，更に一週間のケは，図や細かい説明を加えたパンフレットが効

ア計画をスケジュール表（表6参照）として追加

果的である．

した．

2．看護者の姿勢として，個人の尊重・個別性の看護の内容としては家族も「よく関わる内容を把握を心掛け，個別性に合ったケアを統一し継図示したことでよりイメージがつきやすかった」

続していくことが看護の質の向上につながる．

との意見が多かった．この事から家族へ看護ケア

3．情報開示することで家族の思いが分かり，よ

内容を分かりやすく伝えるためには，図や説明をり患者家族一看護婦の信頼関係を深めることが加えたパンフレットは効果的であったと考える．

できる．

また「ずっと子供に付き添っているわけではないので，スケジュール表があったことで1週間の様子が伺え，流れが分かって良かった」との意見があった．イメージがついた事でケア内容に対しての理解が得られ 更に看護婦が綿密なケアをしている事を理解してもらえ，家族から良い評価を得たと考える．今回情報交換の中で，吸引や体位変換などの日常生活行動以外の看護ケアに関することや，看護婦の患者に対する関わり方についての質問・要望があった．これら家族からの意見や要望を看護ケアに取り入れていくことで患者中心の看護につながり，看護の質の向上とより良い患者
家族一看護婦の信頼関係につながると考える．
今回看護婦が積極的に家族へ情報開示したことに対し，家族から「今までこのようなものをもらったことがなく，もらって良かった」「安心できた」と言う意見が多く，更に「パンフレットをもらったことをきっかけに子供の事について看護婦と話をすることができて良いと思う」といった意見もあった．看護婦から情報開示・情報交換する場を作ったことで，家族と看護婦との間の思いのずれが少なくなり，家族からの安心感が得られたと考える．また情報開示することは日頃私たちが行っている看護の在り方について振り返る場となる．
以上のことから今後も適切な情報開示・情報交−84−

筋ジス病棟における看護の実態調査（多施設共同研究テーマ）
1）国立療養所八雲病院
2）国立療養所札幌南病院
3）筋ジス福永班婦長会
三 好 康 子1）
菊 池 玲 子1）
鳴 海 智 子2）

〔キーワード〕卒 間 紀美江1）＊石 川 悠 加1）

表1看護上の問題

筋ジストロフィー，看護，安楽，QOL◎ 患者の重症化長期化によるマンパワー不足に関すること・患者が重症化し看護量が増えていく中で看護の質，
量の対応ができるよう確保することが難しい。
・患者の重症化・病状の進行に伴い，ADL全介助の者の増加により看護力の不足。
・入院の長期化〜在宅システムの充実で在宅可能な人達がかなり。
・患者は重症化するが職員は増えない。
重症者に手がとられ全体が見れない。
・筋ジスの呼吸管理が進歩し延命されるようになったが，これに対する合併症対策，設備，看護数が対応していかないこと。
・患者の障害の進行に伴い，ケアの増大に対して業務調整を行いながら満足していただける看護が提供で
きるか。

〔要 約〕
筋ジス患者の高齢化，重症化が進むとともに，ケアはその質，量ともに拡大してきている．この様な状況において，平成11年度本研究班婦長会で看護上の問題と研究に関する記述式アンケートを行った．結果，最も多かったのが，患者の高齢化，重症化によるマンパワー不足という回答で70．4％の施設が問題点としてあげていた．その為，筋ジ
ス27施設における看護業務量及び筋ジス看護の特徴を明確にする目的で，実態調査を行った．その結果，筋ジス看護業務量における特徴は，安楽，排泄等の直接ケアと診療補助業務では呼吸循環管理の比率が高いことである．これらを筋ジスの看に向けて」4）等があるが，27施設の共同研究とし護として専門性を持たせ，また他職種と連携してての見解に至っていない．この様な状況において，患者の有意義な生活をサポートしていくことが重平成11年度本研究班婦長会で看護上の問題と研究要である．

に関する記述式アンケートを行った．（図1）〔はじめに〕
医療の進歩に伴い，筋ジストロフィー（以下筋ジス）疾患医療においても病塑遺伝子の発見，及び合併症治療，療養環境の改善等によって，患者の延命が可能になってきている．反面，筋ジス患者の高齢化，重症化が進むとともに，ケアはその質，量ともに拡大してきている．（表1）

図127施設の看護上の問題点と研究テーマ

ケアと看護者の考える看護業務，その相違と解決
ー85−

社会的間超と対策

ボランティア導入

家族との関わり

在宅ケアに向けて

日常生活援助仕事に対する満足度

災害

他部門との連携

混合病棟の諸問題る看護要員の算定」3），沖縄病院の「患者の望む生活の質︵QOL︶」1），「PMD看護量の検討」2），「筋ジス病棟におけ設備不足

究として，長良病院における「看護業務実態調査

患者の重症化長期化によるマンパワー不足

筋ジス施設における看護業務量に関する先行研

結果，最も多かったのが，患者の高齢化，重症

そのうち安楽，排泄の時間比率が高いが，化によるマンパワー不足という回答で70．4％の施その割合に此して食事には時間を要していな設が問題点としてあげていた．その為，筋ジス27

い．（図3）

施設における看護業務量及び筋ジス看護の特徴を明確にする目的で，筋ジス看護の特徴と思われる
項目を看護業務区分表看護分類2に追加し，実態調査を行った．その結果を報告する．
〔用語の定義〕
マンパワー：心身のケアを実践できる看護婦〔研究方法〕
安楽

1．記述式実態調査

排
泄

食
事

清
務

1）その日勤務している看護職員の24時間のタ

の身
世の
話回
り

イムスタディ調査

図3 直接看護業務における項目内容順位

2）タイムスタディを基に，看護度別業務内容
2）間接看護：間接看護の6．9％の内訳を見たと時間の把握3）看護協会より出された看護業務区分表看護時，約8〜9割が記録，申し継ぎに時間が費

行為分類25）の165項目に現在筋ジス病棟でやされている．特に，重症度が高くなると記看護婦が行っている行為39項目を追加し204

録，申し継ぎに費やされる時間は多くなる．

項目とし，業務別内容と時間の把握

反面，患者・家族指導にかかる時間は1割に4）週休，休日，その他休暇を除した年間稼働も満たなかった．（図4）

日数調査からの看護婦要員数算出
2．調査期間：平成12年9月〜平成12年10月
3．アンケート回答率：27施設57病棟配布，回収数17施設34病棟，回収率59．6％〔結 果〕
1．「業務別内容」
1）直接看護：業務量全体の比率をみた時，66．6％が直接看護で占められている．（図2）

記録等詣警告 欝還警告●

図4 間接看護l全体における項目内容順位
3）間接看護：間接看護にかかる時間は全体の6．7％であるが，内訳を見ると8割強が環境整備，薬剤業務，医療機器の整備で占められている．（図5）

4）診療・治療補助：診療・治療補助業務，
12．5％の内訳では，5割強と圧倒的に呼吸循
図2 看護業務全体における順位

環管理に時間が費やされており，筋ジス疾患の特徴的合併症とも言える，呼吸不全，心不全の治療によるためである．（図6）
ー86−

％
45

看護度別内容では，安楽，排手札 食事がAl

40〜A3，Bl〜B3，C3において上位3位を占35

めている．その内訳をみると，安楽においては30

上下肢の位置固定，上下肢のずらし，活動時の25

呼吸器の移動などで時間が費やされている．ま20
15

た，排泄においては排泄援助時の一連動作に時10間が費やされている．看護度Alで高い比率を50占めている呼吸循環管理は疾患の進行に伴い，

雲藁墓品

薬剤業務 翳雷管蓋だ料

呼吸不全，心不全の併発による患者の重症化を

図5 間接看護Il全体における項目内容順位現している．
G療養所の5年前と現在の患者状況を比較し％60たところ，呼吸器使用患者の増加に伴い平均年50

齢が上昇している．反面，ADL面での機能が低下していることがわかる．（表3）

40

表3

30

20

呼吸循環管理測定

診療・治療介助

図6 診療・治療補助全体における項目内容順位
2．「看護度別内容」（表2）
表2 看護度別患者選定の基準
A

B

数

120 人

1 17 人

齢

21 ．
2歳

24．
9歳

呼 吸器 使 用 者 数

55 人

7 2人

吸

心 不 全 ， 呼 吸 不全 を 病 状 は安 定 して い る
き た し，気 管 内挿管 ， が， 意 識 障害 ， 気 管
気 管 切 開， 酸 素吸 入 切 開 な ど の た め意 志
な どを 装着 して い る の伝 達 が 出来 な い．
か， も し くは可 能 性

均

引

年

数

57 人

6 3人

体 位 交 換 者 数

者

95 人

9 7人

食 事 介 助 者 数

69 人

7 4人

洗 面 介 助 者 数

82 人

10 2人

トイ レ移 動 者 数

108 人

6 5人

便 器 介 助 者 数

60 人

9 4人

オ ム ツ使 用 者 数

1 1人

12人

また，A3においてベッド上で上体を保て，車椅子での生活の幅を自分で拡げられる患者に対し，自立の援助，身の回りの世話に時間を要病 状 が安 定 し．コ ミュ
ニ ケ ー シ ヲ ンは十 分
取 れ るか ， 運 動 障 害している．さらに看護度B，Cにおいて，清潔

な ど の た め 自力 で 何も 出来 な い．

の時間比率が比較的高い．看護度B，Cの患者
は車椅子を使用して移動動作ができ，また時間の 強 い患 者
た えず 観 察 を必 要 と 1 ．
2 時間 毎の 観 察 をす る が， 自力 で ベ ッ 必 要 とす るが ， 自力
ド上 で身 体 を起 こせ で ベ ッ ド上 で 体 を 起る場 合 ．
こせ る場 合 ．

者C

た え ず 観 察 を 必 要 と 1．
2時 間毎 の 観察 を 特 に観察を継続す る
し． 常 に 寝 た ま ま の 必 要 と し， 常 に寝 た 必 要 は な い が ， 常 に場合．
ま ま の状 態 で あ る場 寝 た ま ま の状 態 で あ合．
る場 合 ．

Ⅱ

平 成 13 年平

0Ⅰ

平成 8 年患

10

G療養所患者状況比較表

特 に観 察 を継 続 す るがかかっても部分介助で自分で行える患者であ

必 要 はな いが ， ベ ッ
ド上 で 身 休 を起 こ せる場合．

るため，清潔面においても清潔動作の実施に時医療 ， 看 護 処 理 が 繋 運 動 麻痔 が あ ろため， 運 動 麻 痺 な どで 自力
雑 で あ る机 時 に は 起 座 位 か 取 れ な い 場 座 位 が で きな い場 合 ．
起 座 位 が とれ る場 合． 合．

Ⅲ

たえ ず 観 察 を 必 要 と 1．
2時 間毎 の 観察 を 特 に観察を継続す る
す るか ． 室 内 歩 行 が 必 要 とす る れ 室 内 必 要 は な い が ， 室 内
可 能 な 場 合．
歩 行 が可 能 な場 合 ． 歩 行 が 可 能 な 場 合 ．

Ⅳ

た え ず 観 察 を必 要 と 1 ．
2 時 間 毎 の 観 察 を 特 に観 察 を 継 続 す る
す る が， 日常 生 活 に 必 要 とす る が． 日常 必 要 は な く， 日常 生
は ほ とん ど不 自 由 が 生 活 に は ほ とん ど不 活 に もほ とん ど不 日
な い場 合．
自 由 が な い場 合 ．
由が な い場 合．

間が費やされている．
看護度別全体から，生活の自由度，どの段階においても安楽，排泄，食事，清潔が高い比率を占めている．
3．「看護婦必要数」
27施設の看護実働状況を調査し，総看護時間
から看護婦必要人数を算定した．記入漏れ，記−87−

表4 各施設看護実働状況及び看護婦要員数（単位：日・時間及び人）
施 設 記 号

G ：2

G ：3

31

39

40

39

517

3 7

15

14

16

14 ．
5

13

13

15

1 1 2 ．2

8 4 ．213 8 ．
7

1 15 ．
8

1 3 5 ．2

1 7 4 ．8

1 2 4 ．9
6 5 ．1

C ：2

C ：3

D ：1

D ：2

E ：1

E ：2

39

33

31

32

3 0

55

39

38

18

18

12

12

13

15

17

14

14 9 ．
0

15 1 ．
6

1 0 8 ．8

1 2 7 ．0

9 6 ．7

1 2 7 ．3

1 3 5 ．9

1 2 5 ．1

A ：2

日 患 者 数33

38

調 査 日看 護 婦 数

18

一 日絵 看 護 時 間

1 4 0 ．9

調 査

G ：1

C ：1

A ：1

B

F

計

平 均

護

7 4 ．4

80 ．
4

95 ．
4

6 7 ．17 2 ．151．
6

6 7 ．17 1 ．748 ．
2

5 0 ．33 9 ．0

66 ．
0

56 ．
7

7 2 ．19 1 2 ．2

診 療 ・治 療 補 助

1 5 ．9

24 ．
4

9 ．
6

6 ．3

1 5 ，38．
4

1 4 ．6

1 1 ．7

1 2 ．1

1 6 ．6

4 ．2

15 ．
3

11．
8

8 ．5

1 7 4 ．4

1 2 ．5

間

接

看

護

Ⅰ

1 1 ．95．
3

1 4 ．3

6 ．3

9 ．
5

1 4 ．3

1 8 ．7

1 3 ．233．
2

1 7 ．5

22 ．
3

2 1．
7

14 ．
4

2 4 ．92 2 7 ．3

1 6 ．2

間

接

看

護

Ⅱ

2 6 ．31 3 ．15 ．8

1 0 ．8

8 ．
7

9 ．5

7 ．0

1 1 ．6

1 3 ．7

9 ．6

6 ．
8

13 ．
9

14 ．
6

6 ．9

1 5 8 ．2

1 1 ．3

絡

3 ．7

6 ．4

6 ．3

2 ．6

8 ．1

1 ．5

6 ．0

4 ．5

2 ．0

3 ．1

2 ．
0

6 ．
9

5 ．1

3 ．5

6 1 ．5

4 ．4

他

8 ．
8

1 9 ．5

2 0 ．3

1 5 ．7

1 3 ．3

1 1 ．4

1 3 ．92 3 ．3

1 6 ．01 5 ．2

10．
0

15．
0

1 3 ．2

1 9 ．32 1 4 ．6

1 5 ．3

患 者 一 人 あ た りの 一 日絵 看 護 時 間

4 ．3

3 ．9

3 ．9

3 ．
3

4 ．1

3 ．0

4 ．2

2 ．5

3 ．2

3 ．0

2 ．7

3 ．6

2 ．9

3 ．5

4 8 ．03 ．4

月 平 均 看 護 婦
配
置
数

2 4

23

22

18

18

18

21

21

22

24

17

24

24

24

300

23

看 護 婦 要 点 数

2 6

27

28

20

23

18

23

25

23

20

16

− 26

22

25

322

23

直

接

看

連
そ

の

看 護 婦 要点 算 定 方 式＊病 棟 に お け る 看 護 婦 要 員 数 の 算 定

総 看 護 時 間 ×3 65 （日）2 50 （日） × 8 （時 間 ）198 0年 自治 体 共 済 会 編

参照

2 50 （日） × 8 （時 間 ） ＝年 間 看 護 婦 実 働 時 間
2 50 （日） ：平 成 11 年 度 年 間 実 働 日数
年 間過 休 日数
年 末 年 始 休 暇 を 除 し た 日数

載ミスがあり正確なデータは取れなかったため，体位の調整，体位変換，体位の工夫の一連動

7施設において現配置数と比較した．結果，現作を筋ジス看護の特徴と考え，業務量として配置数で良い施設，また多い配置数の施設もあっ

高い比率のデータは得られた．しかし，項目をたが，7施設中4施設が3名前後の看護婦が不細分化しすぎたことや表現方法の不手際等があっ足と出た．（表4）

たり，その他の追加項目である，マイクロスイッ
チ固定，カフマシーン，NIV装着，除去等では，

4．「看護業務区分表分類2追加項目」（資料1）

施設の違いで記入がなかったりした為，特徴を資料1看護業務区分表分類2追加項目得られるデータはとれなかった．
○おやつ ○トイレでの排泄 ○導気・排気 ○食品名前
書き ○メガネ洗い・入浴時着脱 ○シーツ交換 ○ベッ
ドから車椅子移動後の体位安定・肘の固定・上肢の位置固定・下肢の位置固定・上半身の崩れ・手指の固定・足部の固定・行動後の体位の崩れの微調整・頭部の固定 ○車椅
子からベッド移動後の安定・上肢のずらし・下肢のずらし・
手指や足部をずらす・頭部をずらす・活動時の呼吸器移動・
上肢のずらし・下肢のずらし ○マイクロスイッチ固定○カニューレ清掃・交換・交換時以外の気切部ガーゼ交換○薬剤貼付 ○カフマシーン ONlV装着・除去 ○換
気量測定 ○アンビューバック押し ○用手排疾・タッビ
ング ○蛇腹交換 ○回路調整 OpIP確認 ○水分出納
皇 ○パルスオキシメーター ○カブノオキシメーター○薬配布 ○吸入準備 ○車椅子充電・充電後の後始末○マスク・帽子の洗浄 ○マスク・帽子のセット ○配膳・下勝 ○医療器具以外の物品の払い出し・清掃・準備・洗浄・回収 ○食事前後の準備・後始末 ○入浴後の後始末
OCD・本めくり・勉強準備・チャンネル ○外出介助○行事・活動介助 ○散歩付き添い〔考 察〕
筋ジス27施設57病棟における看護業務量及び筋ジス看護の特殊性を明確にするために実態調査を行った．17施設34病棟の調査結果から，業務量の比率を全体でみると，直接ケアが66．6％を占め，生活の自由度，どの段階に於いても安楽，排泄，食事，清潔という生理的ニードが優先され，重症度と日常生活動作とは必ずしも一致しないことが筋ジス看護の特徴といえる．（図7）
更に，安楽がどの業務より時間が費やされているが，健康な人間であれば，本来24時間，無意識に，自分の楽な姿勢を保とうとしている．無意識

−88−

％

2

0 86 42 08 642 0

表5 看護業務

1
1
1
1

3．
58 ％

6．
66 ％

2 ． 人 退 院 時 の世 話

1．
12 ％

0，
02 ％

3 ．与薬

2．
43 ％

3．
43 ％

4 ． 食 事 の世 話

4．
76％

10．
58％

5． 観察

1 0 ．15 ％

3．
96％

1

1 ． 身 体 の清 潔

呼 の身
吸 世の
循 話回
環

環境整備

清
潔

与薬

食
事

記録

排
泄

測定

安
楽

り

図7 看護業務全体における項目内容順位
下の安楽は継続のニードとなり，その行為が出来ない患者は苦痛を伴うため，安楽という行為は意識化のニードとなり，どの生理的ケアよりも，看護の時間を費やしていると考える．

6． 患者の輸送

1．
65％

2．
01％

7． 排泄の世話

4．
60％

15．
92％
6 月1 ％

8 ． 身 の 回 りの 世 話

1．
63％

9 ． 安全の確保

0．
57％

0．
14％

10 ． 安 楽

4．
86％

20．
79％

1 1． 自立 の 援 助

1．
80％

0．
09％

12． 終 末 看 護 処 置

0．
07％

0．
18％

1 3 ． 診 療 ・治 療 の 介 助

7．
85％

2．
96％

1 4 ． 呼 吸 ・循 環 管 理

2．
11％

5．
90％

15． 測定

3．
65％

2．
92％

16． 諸 検 査

1．
59％

0．
00％

また，安楽，排泄の割合に比して食事に時間が■17． 医 師 報 告

要されていない点については，食事回数，食事摂

1．
56％

0．
90％
1．
77％

19． 患 者 及 び 家 族 との 連 絡

11．
79％
￣ 0．
56％

20． 記 録

12．
09％

3．
6 3％

2 1 ． 家 族 の 指 導 ・相 談

0．
44％

0．
00 ％

2 2 ． 看 護 職 員 ・看 護 学 生 の 指 導

1．
15％

0．
28 ％

23． 薬 剤 業 務

1．
13％

￣0 ．
59 ％

24． 物 品 管 理

0．
44％

0．
04 ％

2 5 ． 医 療 機 器 ・材 料 の 取 り扱 い

0．
90％

1．
01 ％

26． 病 室 内 の環 境 整 備

0．
39％

2．
97 ％

2 7． 病 室 外 の 環 境 整 備

0．
69 ％

0．
18 ％

2 8． ナ ー ス コ ー ル

1．
80 ％

0．
13 ％

2 9． 病 棟 外 の 連 絡

0．
66 ％

0．
28 ％

3 0． 電 話 に よ る 連 絡

0．
59 ％

0．
22 ％

3 1． メ ッセ ン ジ ャ ー 業 務

0．
31％

0．
00 ％

3 2． 事 務 業 務

0．
43 ％

0．
46 ％

3 3． 管 理 業 務

3．
79 ％

0．
91 ％

34 ． 職 員 の 健 康 管 理

9．
74 ％

4．
09 ％

3 5． そ の 他

0．
63 ％

0．
00 ％

10 0 ％

10 0 ％

1 8 ． 看 護 婦 間 の 報 告 ・申 し継 ぎ

取量低下と経腸栄養剤による補充増加，及び手指の動きが残存しており自力摂取が保てることと関

0．
0 7％

連があると考える．
さらに，一般病院と比較した場合6），直接看護に2倍以上の時間が費やされている．反面，一般病院では看護婦間の申し継ぎ，記録，家族指導・相談に4倍強の時間がかかっている．（表5）
このことから，筋ジス施設においては，直接看護の比率が高いことが特徴と言える．
間接看護においては，記録，申し継ぎ・報告，
医療機器の整備洗浄，薬剤業務に時間が費やされ業務改善の検討や他部門との調整を図る必要がある．

筋ジス医療の進歩により，患者の延命が図られ
更に携帯型人工呼吸器を装着することで患者の生活の幅も拡げられるようになってきた．しかし，患者の身体機能は確実に低下をきたしてくる．そ直接看護業務に，携わっている実態がある．あるの様な状況の中で，病気が進行しても，工夫によ

看護婦の1日の動向を追ったケースレポートを見りハンディキャップを克服していく生活を求めてても，患者との関わりにおいて殆どが直接看護業

いる．つまり，患者の生活が生理的ケアのみでは務に追われ，患者とゆっくり会話出きる時間もな

なく，患者，個々の生活が心身共に豊かに成る為

く勤務している．この様な看護体制では，生理的の看護の手を求めている．今回の看護婦の実態調

ニードを優先するとそれ以外の看護に当てる時間

査では，指導員，保育士，看護助手の業務調査をが残されていないことが今回の調査結果に反映し行っていないが，臨床の場では，これらの人達がているのかもしれない．（資料2）−89−資料2 ケースレポート
1．調査日
2．調査方法
3．疾患及び看護度別患者数
情報収集
ミーティング
ラジオ体操
挨拶
バイタル測定Ⅰ氏の呼吸且（トータル）
マスク交換
水分補給
入浴者ストレッチャー移動とベッド
メーキング

Ⅰ氏吸入・吸引処
置

記録
H氏ベッドへ移動
介助

食事配膳と介助

車椅子乗車介助

ベッドメーキング
Ⅰ氏水分補給Ⅰ氏入浴準備
移動介助

Ⅰ氏更衣・移動
処置・水分

Ⅰ氏吸入
記録
更衣・ベッド移動
介助・トイレ介助

4．担当病室5．担当看護婦数

平成13年7月27日髄1人の看護婦の1日の行動
DMDll名10号室・11号室
3人

TM氏・T氏・K氏・Ⅰ氏バイタル測定6号壷・7号室ベッドメーキング
l氏の吸引丘（トータル）マスク交換・水分補給
マスク交換クを清拭
H氏吸引
体位変換（足を広げ，足を下にずらし，頭をずらし両手を上に，お尻をずらす）
ストレッチャー移送中，11号ナースコールを受けTM氏吸弘聴診器で痍確認する
嬢が無いことを告げて入浴の問いかけに「チョット待っててね」と声かけし8号室へ行き2人で衣服を脱がせる
更衣場所整理．10号室患者を2人で移送．衣服を脱がせる
10号童の患者と廊下途中で会い移送介助．R氏衣服を脱がせる
Ⅰ氏に芦かけし吸入突風 口腔内の庚を除去し聴診器で痍確認後，鼻板部の発赤と痛みを本人に確認．油取り紙の使用状況を話している
吸入終了．鼻根部処乱 呼吸器はずしながらS80王チェックしながら顔清拭
呼吸器マスク消毒し装着．点眼
口腔内吸引．排尿介助
HY氏ベッドからストレッチャーへ介凱l氏尿介助後右下肢をクッションの上に尿測処理する．
Ⅰ氏左外頚部発赤ありガーゼ保護．その旨芦かけする処置台を持って来てH氏の処置用意
R氏のベッドメーキング
TU氏ベッドメーキング．HY氏ベッドメVキング，SY氏ベッドメーキング
処置台を記録室に持って来る
浴室更衣鳩の車椅子整理．HY氏の車椅子を10号室へ持って行き，呼吸器を荷み記録室に寄りロパイプを付け浴室へ
11号室HN氏浴室ストレッチャーへ2人で移動し衣服を脱がせる
11号室TM氏浴室ストレッチャーへ2人で移勤し衣服を脱がせる
TM氏・HN氏ベッドメーキング
記録
浴室更衣掛こて更衣介助（車椅子乗車後）．東を前に倒し，お尻を後ろに引っ張り，上半身を右抑こ倒し，左足を広げる・
浴室ストレッチャーを元の場所へ
カフマシーン実施，4クール
終T
TM氏水分補給．コーヒーとお茶に名前を書いて洗面所にある冷蔵庫へ
K氏ストレッチャーへからベッドへオムツ交換乱オムツ交換後左側臥位とし前に枕を入れ両手を月削こ受け持ち以外のくみ子さんにトイレを芦かけられ介助する
Ⅰ氏にカフマシーン実施している看護部の介助．徒手介助をする．呼吸器マスク調節
H氏吸引後呼吸器に吸入器を設置し談笑しながら実施
TK氏胸を押し排痍介助R氏排尿介助後状態全体を真横に倒し体位変換する
H氏とコミュニケーション
HY氏車椅子からベッドへ2人で介助．ベッドへ移動した後呼吸器装乱体位調節す．
廃位とし背部へクッションと左側にもクッションを置き．上半身を後ろへ倒し左肩前へ首を左へ右へ．左にクッション追加上半身を左へ寄せて前に倒す．もう一度上半身を前にマスク調節，上半身左へ，回路調乱 H氏吸入終了
腹部圧迫しなからH氏排尿・便介助後吸引．縛創処置（腎部・右脇腹へ軟膏塗布）
尿・便処理
足部処置．Ⅰ氏食事介助
10号重患者トイレの便器へ介助．受け持ち以外の患者に声かけられ車椅子からベッドへ
R氏呼吸器装着
TK氏排尿介助後処理
検温・記録
休憩
TK氏コルセッ．トをつけベッドから車椅子へ
R氏靴下をはく．座位体位．呼吸器除去し頭と首の間にクッションをいれる
個人のストレッチャーへ乗車．マスク洗浄
Ⅰ氏水分補給ボトルからコップに開け飲める体制を作る．2人のエアーマットの電源を切る
S氏のベッド上に座イスを置きベッドメーキング
HN氏徒手介助にて排痍後，吸引後車椅子へ水分補給，手紙を書けるようにセット
H氏′りコンセットする．体位調整（両下肢を立て，頭をずらし右手指をずらし胸の上にパソコンとリモコンを置き石手指を置く）口腔内痍処理，ナースコールを胸の上に置く
Ⅰ氏水分補給終了後始末，腹部膨満を確認し排尿介助し．ベッドメーキング．出納表確題し尿後始末体位調整（両膝の掛こクッションを当てて足をベッドより浮かせる．両手を胸の上に置き，ナースコールが鳴るようにセット）．尿後始末を声かける
TM氏の観察．マスク拭きのガーゼ作り
部星回りを行い記録
HN氏吸引10号と11号の吸引瓶交換
受け持ち以外の患者から声かけられドライヤーにて乾燥受け持ち以外の患者から声かけられトイレ介助
Ⅰ氏入浴準備HN氏カフマシーンを徒手を加え2人で排痍介助，聴診器で疾確認手紙の続きの為オオバテーブルの上に両肘を置き体制を作る・排尿介助・後始末
Ⅰ氏処置介助S80，テープ交換・爪切り・ナースコール設置．耳拝痺清拭実施
Ⅰ氏吸入
ライフロンにストロベリーフレー′く−を入れ飲めるように位置調整
吸入後始末14：55 記録
TM氏車椅子からベッドへ上げ．お尻をずらし頭をずらして位置調整する．S802チェック．呼吸器装着
TK氏ベッドへ
HD氏トイレ介助
Y氏ベッドへ座位とし水分補給
HN氏カフマシーン後吸引
TM氏吸弓L 呼吸器除去，熱いぼいので体温測定
言己録

TM氏リーダー報告
HM氏ベッドへその後更友左側臥位とし両足交叉する．車椅子を置き場へ．TK氏ベッドから車椅子へ
R氏吸引
Ⅰ氏吸引とカフマシーン徒手も含めて．その後吸引．両膝をクッションの上に16：00 記録
テルミール・カロリアン・ライフロンの数確認それぞれの場所へ配布
K氏オムツ交換後体位交換，これでいいのか看護婦が親指を立てて示すと合図にうなずく．足首に枕
R氏パソコンスイッチを入れる
Ⅰ氏吸引とカフマシー ン 徒手も含めて．その後吸軋 両膝をクッションの上に受け持ち以外の患者が けていると他息から芦かけあり．頭が後ろに反っており体制立て直し右足を引っ張り上半身を思い切り前に倒
しもどす．
配膳．10号室食事
HY民有を押さえて排気呼吸器をつけて有を左にずらしズボンを脱がし便器を入れる．尿器を当てて腹部圧迫吸引後便器を取りお尻をずらし肩をずらし願の横顔を引っ張り手の横にリモコンをセット
記録・終了

−90−

業務区分表平成11年の調査結果で，筋ジス看護は日常生活

6）星野洋子ら：看護業務改善から直接ケアの充を安全，安楽に過ごすための援助が主であり，援実へ，看護実践の科学1999．9，p31

助の結果が見えにくい，看護に対する満足感がな
く，そのことがストレスとなっている等，看護上の問題として挙げている．しかし，直接看護そのものこそ，筋ジス看護において特徴的な看護で有ることを再認識し，看護として意味づけていくことが重要である．
患者が求める生活，それに応えられる看護を提供するためには，それに見あった看護婦の配置人員を考える必要があると同時に，筋ジス看護の専
門性も養うことが必要である．さらに，筋ジスのケアの質が維持向上されるように他職種との綿密なコーディネートを検討していくことが大事になる．
〔まとめ）
今回の調査では，筋ジスの看護業務量における特徴は，安楽，排泄等の直接ケア，と診療補助業
務では呼吸循環管理の比率が高いことである．これらを筋ジスの看護としてどの様に意味づけ，専門性を持たせ他職種と連携して患者の有意義な生活をサポートできるかが今後の課題である．
〔文 献〕
1）看護業務実態調査：筋ジストロフィー看護マ
ニュアル平成8年1月厚生省精神・神経疾患研
究筋ジストロフイの療養と看護に関する臨床的・
社会学的研究班
2）pMD看護量の検討：筋ジストロフィー看護マニュアル平成8年1月厚生省精神・神経疾患
研究筋ジストロフイの療養と看護に関する臨床的・社会学的研究班
3）筋ジス病棟における看護要員の算定：筋ジス
トロフィー看護マニュアル平成8年1月厚生省
精神・神経疾患研究筋ジストロフイの療養と看護に関する臨床的・社会学的研究班
4）仲宗根ら；患者の望むケアと看護者の考える
看護業務，その相違と解決に向けて，平成11年
度厚生省精神・神経疾患研究委託費による研究報告集（2年度班・初年度班），2000，p88
5）出典・日本看護協会看護婦職能委員会：看護ー91−

変則勤務における疲労と睡眠時間について

英子子介

介悦智隆

谷根井村

＊

塩目白松

美歌樹子

昌礼真明

村本内本

竹栗源椎

国立療養所西奈良病院〔キーワード〕〔研究方法〕

看護業務，アンケート調査，筋ジストロフィー

1．各勤務帯の疲労度と起床時調査の実施
1）疲労自覚症状調べ 産業疲労研究所開発〔要 約〕
私たちは，3年間看護業務と変則勤務について

Ⅰ群（眠気とだるさ）Ⅱ群（注意集中の困難）

検討してきた．その結果，患者の高まるニーズにⅢ群（局在した身体違和感）の各群10項目，対応するためには現在行っている変則勤務の対応

合計30項目で構成されている．

ではなく，看護婦のライフスタイルと疲労の実態

2）起床時調査を考慮した勤務体制を根本的に検討する必要があ

東京都精神科心理学教室開発の「OSA睡眠る．

調査票」の一部〔目 的〕

起床時調査は，5つの睡眠構成因子（総合・当病棟は，平成11年度より看護システムの改善

眠気・睡眠維持・気がかり・寝つき）から構として入浴日の見直しを行った．そして，昨年は成され，得点が高いほど良好な睡眠となる．

患者の重症化や，高まる患者ニーズに応えるため

今回は，睡眠感の全体像を表す全因子総得点

業務量調査を行ない，業務内容の変更・変則勤務を求めた．

の見直し等を行なった．その結果，平成13年6月

3）調査対象と方法

から準夜・深夜ともに3人夜勤が実現できた．し上記2種類の調査票をスタッフ23名に週休をかし，変則勤務の実態は変化せず6パターン（早のぞく2週間自己記入をして分析した．
4）調査期間出・遅出1『9：30分出勤』遅出3『10：30出勤』）

平成13年9月4日〜9月20日

は継続している．変則勤務の問題点として①日勤
帯の人員確保ができず，患者ケアと安全確保が難〔結 果〕

しい．②看護婦の生活リズムが安定しない③受け

1．三交替変則勤務の疲労と睡眠について
1）各勤務別にみた睡眠感と時間について持ち患者のケアの分断化がおこり責任のある看護（図1）の提供ができない④新人に変則勤務を割り当てる

睡 眠 感

ことが多く，リーダー業務等を行なう機会が少な

■■

l■l

くなり，スタッフの育成がされにくいなどがある．

−0 2

そのため現在，患者のライフスタイルに応じた勤■■務体制を構築するため二交替性勤務を検討していl●る．しかし，夜間の長時間勤務に対する職員の疲lO

労に対して不安があることから今回現在の変則勤

l■

■
■

10 0
丁
●
●l
■

■王
I

●■

●l

務における疲労度と睡眠時間を調査した．

l
l

■虚 ■1

11 ■ 1 ■

一軌

ヽ

● ■■−

■ ■■1

■■ 日■

1 ■■ ■

l ロ コ■ ■一 一・●・
． ■■■l

図1各勤務別にみた睡眠感と時間について
ー92−

l
●

12時間インターバルのある勤務とは，勤務終は，深夜一準夜・日勤一深夜・準夜一日勤と了後から次の勤務開始までが12時間以上間隔

もⅠ群の眠気とだるさの自覚症状が最も顕著があいているものとする．平均睡眠時間につに現れた．一方，Ⅱ群の注意集中困難についいては，日勤一深夜が短く，次に準夜日勤でては，日勤一深夜の日勤終了後，準夜一日勤あった．また，睡眠時間が最も長くとれていの日勤終了後が他の深夜，準夜などの夜勤のたのは深夜一準夜の8．4時間であり次に12時時より高率であった．Ⅲ群の局在した身体違間インターバルのある勤務であった．

和感は，各勤務シフトにほとんど差はなかっ

睡眠感については最も睡眠感の高かったのはた．

深夜準夜の102．8点であり，低かったのは日1∝ 粍

勤深夜であった．また睡眠時間と睡眠感は早出深夜を除きほぼ相関していた．
2）勤務パターンからみた疲労について（図2）
疲労度調査においては，Ⅰ〜Ⅲ群の平均の総得点として集計を行った．横軸が勤務シフトである．縦軸が疲労度の平均点数として示
す．

∝粍
肌
4【粍
孤 一
肌 −澤
ti 夜
♯
7
後

； 甘
始 7
罰 l後
深夜「糀 バク」ン

日
■l
終
7
後

垂

針 芸 l T … 輔
針 苧 ： ≡丁 享始 丁
前 幸捜
い 条 章 n l 磯1
日勤一深夜／中一シ ； 準夜一打艶パ夢．・：ノ ：二画

図3 勤務パターンから見た疲労の内容
Ⅰ〜Ⅱ群のうち，自覚症状が強く現れた上位14項目について図4に示す．Ⅰ群の眠い・
足がだるい・体がだるいがほとんどを占める
なかで，Ⅱ群の根気がなくなるにづいては日
勤終了後に高かった．Ⅲ群の肩がこる・腰が痛いは，深夜終了平均・日勤終了とも強く，
準夜は低かった．
図2 勤務パターンからみた疲労について
準夜一日勤のシフトは，前日勤務終了後より当日勤務開始前の疲労度が高かった．他の勤務シフトについては，当日勤務終了後から
前日勤務開始前までは疲労は回復されていたが最も疲労の回復が著しかっキのは，深夜一準夜のシフトであり，次に12時間インターバ
ルのある勤務シフトであった．また，12時間

図4 疲労の内容

インターバルがある群とない群で分けてみると準夜一日勤においては，準夜終了後，日動開始前，日勤終了後と右上がりにグラフはなっており時間が経つごとに疲労度が強くなっていた．
疲労度調査Ⅰ〜Ⅲ群の因子の変化について−93−く勤務につくことが必要である．

三 交 番 変 則 勤 務 の 勤 務 線 表
時机
叩夜3 名

16：
3 0 、1 ・0 0
…
。〜∴ 。

→

ヽL
′

〔まとめ〕
＞

海産3才．
早 ほ才■

一′
、

遵机Å

一′
、 一′

是川Il
一′
、

ll励 1才■1．夜勤では疲労度の眠気とだるさの占める割合

ヽL 7 ：
0 0 〜1 5 ：
30
′r

、

ヽ−
′r 、
、
′r

Jr

が多い．

9 ：3 0 −1 Iい 0 0
I U ：3 0− 川 ：0 0

2．12時間インターバルをおくことで疲労の回復

8 ＝3 0 −1 7 ：
O D

効庚人tl

がみられた．

二交替変則勤務の勤務線表
二女博 1
ヽL

才勾 3 名用 13 あ川 lM n川勤

3．二交替を実施するこ、とにより，朝・夕の人見

1 7 ：3 0 − 9 ・ 0 0

一′J r

ヽ L

、

ノr

7 ：0 0 −

一′

ヽL

3 才．
、
什勤4 名

ノ

ヽL

、

J

確保ができ変則勤が減少する．

1 5 ：3 0

J r

r

R

・・

、 ＝

・

．3 0

1 9 ．3 0

9 ：3 0 〜

1 8 ニ0 0

4．二交替を導入するに当たっては夜勤帯の休憩・勤庚 人A

休息を効果的に組み入れることで疲労の蓄積を

図5 勤務線表

軽減することができる．

〔考 察〕
今回，当病棟の疲労度と睡眠時間について調査した結果，インターバルのある勤務の方が疲労蓄

参考文献・引用文献
1）苦竹博：疲労自覚症状の訴え率と症状群の構の勤務パターンは日勤・早出・深夜・準夜・遅出・成，疲労科学，46（10），1970小木和孝：労働と疲労，筋痛と夜勤明け状態を中心に，科学，40

週休であり疲労のカープが深夜終了後に最も上昇

p．239〜247．1970

積は少ないことが明らかになった．当病棟の基本

し，準夜前快復し再度日勤で上昇する．変則勤務

2）日本産業衛生協会産業疲労研究会疲労自覚症のあることで睡眠時間は確保されているが看護婦状調査表「自覚症状調べ」1970

体調の維持が困難であることが考えられる．慢

3）小栗 要，白川修一郎，阿住一雄：OSA睡眠性疲労に移行せず，あるいは疲労を蓄積せず回復

調査票の開発，精神医学，27（7）p791〜799，

していくかば，睡眠状態や余暇の過ごし方はもち

19854）第29回看護管理1998年：3交替勤務看護婦のろん勤務シフトに大きく影響していると思われる．

睡眠調査，3交替における疲労調査

苦竹や小木によると「各群のうち最も疲労判定に有効なのはⅡ群」であるといわれている．変則

5）第31回看護管理2000年：交替制勤務に関する勤務が増える影響で，インターバル時間が短く睡研究

眠時間が十分確保できない日勤一深夜，準夜一日勤のシフトではⅡ群の疲労度が今後高率を占めるのではと危惧される．また，看護婦自身疲労が蓄積していくことが考えられる．当病棟は，食事・排泄・移動・呼吸器管理に業務の集中が見られた
ため変則勤務を増やすことで解消してきた．しかし，これ以上変則勤務が増える事で，日勤帯の人員確保ができなくなり患者ケア・安全確保という点で不安がある．患者の高まるニーズに応えるため，マンパワーの確保と看護婦のライフスタイルを考えると，現在の変則勤務の継続より二交替制
勤務が適していると考える．今後，交替制勤務者が持てる力を発揮し，患者のQOLを尊重した看護の提供をするためには，疲労を蓄積することな−94−

筋ジス病棟入院患者のQOLの向上への取り組み（第一報）〜看護婦と指導室が余暇活動に計画的に関わる体制作り〜

子子美浩司

栄亮夏安健

原上本村本

中井山植隈

郎一

公健

庭

＊

西大

国立療養所宮崎東病院
谷 口 チミ子
平 野 由美子
池 袋 さゆる〔キーワード〕る患者も含め，終日ベッド上で過ごす患者を車椅

成人筋ジストロフィー，看護，余暇，連携，子へ移動して院内散歩を計画した．また，月・水・〔要 約〕

木曜日の午後は，各クラブ活動（カラオケ・七宝

筋ジス患者のQOLの向上を目的に，看護婦と焼き・陶芸）への援助を行った．月間計画では全指導室の連携について検討した結果，指導室も看員の患者が短時間でも車椅子に移動できるように

護婦同様に患者を受け持ち，勤務体制に官執勤務

具体的に日程を組み入れ，受け持ち看護婦と事前を取り入れることで，患者の余暇活動を計画的にに打ち合わせを行い，計画がスムーズに実施でき実施できるようになった．

るようにした．また，その経過は指導室の記録と〔目 的〕しても残すことにした．

当院筋ジストロフィー（以下筋ジス）病棟では，〔考 察〕

患者の病状の進行に伴い年々人工呼吸器を装着す

余暇活動の月間計画・週間計画が立案されるこる患者が増加傾向にあり，終日ベット上で日常生とにより，その日の受け持ち看護婦は，患者が計活を送る患者が増えている．そこで看護婦と，児画通り参加できるか否か，患者の状態を把握し，

童指導員2名と保育士1名（以下指導室）が，患指導室との連携で実施できるようになった．この者のQOLの向上のために，連携して余暇活動にことにより余暇活動が患者の日常生活に変化をも計画的に関わっていく体制作りについて検討した．

たらしたと思われる．患者の希望する余暇活動の【方 法〕

内容については，家族との交流や趣味・娯楽と様々

1．指導室の勤務体制についての検討であった．看護婦は，患者が心待ちにしている余2．看護婦と指導室との連携についての検討

暇活動が安心して出来るように，処置の時間をず〔結 果】

らすなどスケジュールを調整したり，体調に合わ

13年度より学童がいなくなったことから，看護せて余暇活動の内容や時間を考慮する．また，人婦と指導室の業務内容の検討を行い，指導室の勤工呼吸器が外せない患者の移動に対しては，呼吸務体制を変則勤務から官執勤務に変更した．また器や酸素が搭載できリクライニング可能な車椅子看護婦が患者受け持ち制をしているのと同様に，の作成を，指導室と共に業者と相談しながら行い，指導室も患者受け持ち制にすることにより，受け外出・外泊を前提とした院内散歩を実施する．こ持ち同士が連携して一人の患者に関わる体制とした．

のように看護婦と指導室が受け持ちとしてのそれ

患者の余暇活動についての要望の結果では，

能な形で行うことが，患者のQOLの向上につな「ベッドから降りて移動がしたい」がほとんどでがっていると思われる．今後，患者の要望をかなあった．そこで，指導室の週間計画として毎週水えるために，家族・地域（福祉）との連携を図り

曜日を散歩の日と決め，人工呼吸器を装着していながら，より個別的な余暇活動の援助が出来るよ

ぞれの役割を遂行すること，患者の要望を実施可−95一

うな関わりが必要と考える．
〔結 論〕
1．看護婦と指導室が連携して，余暇活動を計画的に実施し，患者の日常生活に変化をもたらした．
2．患者の余暇活動についての要望に応えるために，今後は家族や地域との連携が必要となる．

−96−

家族背景が希薄なMyD患者の外泊の試み−念願の外泊へ向けて自己トレーニングー

子子生

睦文道

美恵子
由喜子
史 朗

股内谷

竹 内
山 田
山 田

猪天岩

国立療養所岩木病院＊高 田 博 仁〔キーワード〕いる．進行性の筋萎縮・筋力低下は，日常生活動

筋強直性ジストロフィー，気管切開，外泊，家作や移動を困難にするのみならず，岨囁囁下障害族，クリティカルパス

や呼吸不全をも惹起する．これらに対する有効な〔要 約〕

治療法は未だ確立されておらず，筋ジストロフィー

我々は，長期入院生活を送る患者のQOL向上

患者の身体的・心理的・社会的な喪失感は強い．

を目的に，成人筋ジストロフィー病棟における看こうした観点から，我々は，長期療養生活をおく

護のなかから気付いた問題点を整理し，本研究班

る筋ジストロフィー患者のQOL向上の一助になで報告してきた．初年度は，気管切開・呼吸器装り得るように，日常の看護のなかから気付いた問着という急激な環境の変化を受容できずにパニッ

題点を取り上げ整理し，本研究班の活動の一環とクに陥った症例から勉強した事柄を報告し，次年して報告してきた．初年度は，重症肺炎を契機と度は，生命維持に欠かせないと同時に重要な楽しした気管切開・呼吸器装着という急激な環境の変みでもある食事に着目し，誤嘩対策マニュアルの化を受容できずにパニックに陥った症例を経験し，作成を試みた．本年度は，長期入院患者にとって患者の個性に基づいた看護の実践と相互理解の重重要な外泊の問題を取り上げた．これまでは，多要性を勉強した．人工呼吸器が装着された時は，

くの研究にみられる外泊の報告が家族の強い協力

意思伝達に発声を用いることができないもどかしを前提としていたように，高齢化等の理由によっ

さや文字盤などのコミュニケーションエイドを操て家族の受け入れ態勢に問題がある場合には外泊作する煩雑さがストレスになり，不安・心理的圧を断念していたのが実情であった．しかし，家族

迫・葛藤等が発生しやすく，精神的不均衡から危背景が希薄な例でも，患者本人が自己トレーニン

機的状況に至る場合も少なくない．身体状況に変グによって外泊に必要な介護手技をマスターし得化が生じた際には，不安からナースコールが頻回る場合には，外泊が実施できる可能性がある．そになって看護側に依存したり，焦りや苛立ちからこで，今回，家族が高齢のため介護手技の習得が家族やスタッフに怒りや不満を表して不穏状態に

難しく外泊できないでいた，気管切開術を受けてなったり，外界への関心を閉ざして無気力な状態いる筋強直性ジストロフィー（MyD）患者に，に陥ったりすることがある1）．こうした患者へのクリティカルパスを利用して自己トレーニングを

看護は，いたずらに固定や鎮静に走ることなく，指導することによって，念願の外泊を達成するこ

患者の心理状態を考慮し，患者のニーズに即したとができた経験をしたので，若干の考察を加えて援助を行い，患者が伝えようとしている意思や感報告する．

情を察知し，お互いの信頼関係を気付いていくこ〔緒 言〕とが重要であり，効果的な看護の実践に繋がる．

近年，成人筋ジストロフィー患者には，療養生

次年度は，長期療養生活をおくる筋ジストロフィー

活が長期に渡ることに基づく問題が発生してきて患者にとって，生命維持に欠かせないものである−97−

と同時に重要な楽しみの一つにもなっている食事

によっては，病棟外からの食品の持ち込みに対しに着目し，疾患の進行に伴って出現してくる囁下

ても目を配る必要があり得ることに関しても言及

障害に対して，患者の食事場面や生活場面にかかした．三年目の本年は，家族背景の希薄な患者が，わる看護者が，患者の希望を生かしながら，誤境

自己トレーニングによりケア技術を習得することによる事故を未然に防ぐ事を目的として，患者とによって，外泊を実施できる可能性に関して，筋スタッフを対象にしたアンケートを実施し 誤囁

強直性ジストロフィー（MyD）患者症例を通し対策マニュアルの作成を試みた2）．誤囁予防の為て検討したので，以下に報告する．

には，患者の食べやすい食品・食べにくい食品も〔目 的〕

食事介助者が把握しておく必要がある．アンケー

長期入院生活をおくる患者にとって，外泊をすト結果から，比較的食べやすい食品は，ゾル状・ることができるかどうかは，QOL上，重要な問

ゲル状・適度な枯桐度がある・飲み込む際に滑り題である．本研究班においても，数多くの外泊に込む形状の物（ヨーグルト・アイスクリーム・プ

関する研究が報告されてきたが，これらのほとん

リン等）である一方，食べにくい食品としては，

どは，基本的に家族の強い協力を前提としたもの

水分が少ない・水分と固形物はっきり分かれる・であった．従って，成人筋ジストロフィー病棟にパサバサした・粘度の強い物（挽肉や魚のそぼろ・

おいては，気管切開術を施行されていたり人工呼

いもきんとき等）が挙げられることが整理された．

吸器を必要としている患者では，介護にあたる家

また，システム化されてはいないものの，食事介族が高齢である等の理由によって，家族の受け入助者がそれぞれ個人的に，「固い弾力のあるもの

れ態勢に問題がある場合には，外泊を断念しなけはスプーンで潰したり細かくすることで口腔や咽ればならなかったのが実情であった．しかしなが頭を通過する時に変形しやすくする」，「水分と固ら，患者のなかには，MyD患者等，呼吸・囁下

形物にはっきり分かれるものは潰し準ぜることに機能に比して，上肢や下肢の機能が比較的保たれ

よって密度を均一にする」，「パサバサ・ボソポソている例もあり，こうした例では，家族背景が希したものは味噌汁や粥に混ぜて適当な粘度を保ち薄な場合であっても，患者本人による外泊に必要バラバラになりにくいようにする」，「粘度の強いなケア技術の習得が可能ならば，外泊が進められものは水分を混ぜたり水分と交互に口に運ぶことるのではないかと考える．そこで，これまでは外で粘度を抑える」等の食品形態を変化させる等の泊を断念していたMyD患者に，クリティカルパ

経験的工夫をしてきたことも明らかになった．こスを利用して3），自己トレーニングを指導し，ケれらの食事介助に役立つ方法は，マニュアル化しア技術を習得することによって，念願の外泊を進て，介助者全員に徹底する必要がある．さらに，めることを試みた．

各々の患者は，食事の嗜好も異なれば，食べにく〔方 法）

い食品の内容にもそれぞれ特徴があり，スタッフ

1．症例の一人一人が，患者の個別性を踏まえた上で対処

52歳・男性，MyD患者．平成11年に気管切できるように，患者の個人ファイルを作成してお開術を施行されており，普段の入院生活では人くことが重要である．これらの結果を基にして，工呼吸器から離脱しているが，喀疾喀出困難お当病棟では，初めて，患者の摂食・囁下個人ファ

よび囁下障害（しばしば誤囁）のため，気管カイルと誤喋防止対策マニュアルを作成することがニューレ挿入中である．食事に関しては自力摂できた．また，この過程で，患者が店屋物・差し取可能であり，移動は車椅子自走レベルである．

入れ・通信販売・売店等の手段により，病棟内へ筋ジストロフィー・ステージ分類はV，WAIS−

いろいろな食品を持ち込んでいる事実が判明した．

R・IQ66．簡易上肢機能検査は右82点・左67点．

そこで，生命に関わる誤嘆を防ぐためには，状況

平成10年冬の入院以来，母の墓参りを熟望してー98−いたが，外泊することができないまま長期入院たプロジェクトチームは，患者や家族の対応や当生活をおくっていた．症例のキーパーソンは長院への電話連絡で対処できそうにない急変への対兄だが，高齢であり，家族内の立場も微妙な状

応に関して，主治医を通して近医に依頼し，万全態にあった．症例が外泊を希望しているのに，の準備を整えた．最終的には，気管切開部のガー

ケア技術指導のための来院を，長兄他家族におゼ交換を長兄に行ってもらうことで，無事に1泊願いし協力を求めても，なかなか病院に来るこ

2日の外泊を終えることができた．

とができず，症例の受け入れには非積極的であっ

〔考 察】

た．

成人筋ジス病棟の看護は，ケアに細やかさや正

2．ケア技術指導確さを求められる傾向がある一方で，療養生活が平成13年8月7日から13日までの間，以下7長期化するにつれて日常生活がパターン化しやす

項目から成る「指導の原則」4）を設定し，クリく，患者が自分で意向を表出することが困難になっティカルパスを作成，その日の受け持ち看護師ていくことがある．このため，看護に携わるもの

が，クリティカルパスを参考にしてケア指導を

は，人間としての尊厳を意識して患者に接するこ

行い5），起こり得る緊急事態を想定し，プロジェとが必要であり，患者の心理状態の理解に努め，

クトチームを組んで，個人ファイルを作成の上，患者のQOL向上の一助足り得るよう，患者の意対応策を指導した．

思の表出を援助できるようにしていくことも大切

3．指導の原則

である6）．また，患者が安定した療養生活をおく

1）指導に一貫性を持たせる

るためには，家族が疾患や患者の身体状況に対す

2）患者の個々のニーズに沿うる正確な理解を持つことも必要である．しかし，

3）患者との信頼関係を築く

患者が人工呼吸器等の医療機器を使用している場

4）患者自身が決断や対処，行動が取れるよう

合には，家族は機器の取り扱いの不慣れや不測のにする事態が生じることへの恐れから，ケア技術の習得

5）患者の情緒的安定を保つに関して消極的になることがある．加えて，家族

6）患者の行動変容が起こったか否かを伽感的の高齢化等の理由により，患者の家族背景が希薄に評価するな場合には，さらに，患者の受け入れに消極的に

7）指導の過程で得られた情報から，随時，クなることが推測される．そうした意味で，今後，リティカルパスを見直し修正していく

成人筋ジストロフィー病棟では，患者の重症化に〔結 果〕

加えて，家族の高齢化も増え，患者の外泊に際す患者からは，当初，トレーニング項目が予想以る受け入れ態勢に問題のある例が増加していくこ

上に多いと不安の言葉が聞かれたが，日々，達成とが予想される．しかしながら，このような場合される項目が増えていくことによって，表情に生でも，自己トレーニングによって，患者本人がケき生きとした自信が現れてくるようになった．課

ア手技を習得することが可能ならば，受け入れ側

題のケア手技に関しては，気管切開部のガーゼ交の不安やストレス等の負担を軽減し得るものと考

換以外の全てを習得することができた．これらのえられる．患者の残存している身体的機能によっ手技を指導し，患者が習得していく過程には，クては，患者と医療スタッフがよく話し合ってお互

リティカルパスが役立った．気管切開部のガーゼ

いに理解した上で，注意深い細やかな指導を繰り交換に関しては，その日の患者の体調によっては返していくことによって，ある程度の自己トレー

うまくできない日もあって不安を残したため，長ニングによるケア技術習得が充分に可能であると兄に協力をお願いすることにした．また，緊急事思われる．もちろん，起こり得る緊急事態を漏れ態を想定した個人ファイルを作成して指導に当たっなく想定し，その対応に万全を尽くす必要がある
ー99−

ことは，諭を待たないだけではなく，外泊に患者の治療とケア，筋ジストロフィー患者のQOLを送り出す病院側の義務と責任でもあろう．しか向上に関する総合研究班，医学書院，東京，し，こうした患者への自己トレーニングの指導や

2000，p199−218

緊急事態への対応に力を入れると同時に，慢性進6）鎮守傑子ら 監修：難病看護スタンダード，

行性であるという疾患の性質を考慮すると，患者・日本看護協会出版会，東京，1998，p116−123

家族との信頼関係を確立した上で，患者が以前は，どのような家庭内の役割を果たしていたのか，どのような期待を担ってきたのか，そして，家族は何を望んでいるのか等を把握し，制約のあるなかにも何らかの可能な点を見出すための援助を行ったり，それぞれの思いを仲立ちして伝え合うことが，家族間の人間関係を維持していくのに重要である．患者が家族のなかで役割を持ち続けられることは，患者に闘病意欲をもたらし，人間としての存在価値を認識する喜びにも通じ，さらには，家族が患者を家族の一員として大切に思う要因にも繋がっていく．医療スタッフは，これらのことをよく認識し，家族に面会を依頼したり，外泊を計画したりして，家族のなかでの患者の存在を認識させ，各々の家族事情に応じて，家族と患者との関係を維持していくような指導を行っていく必
要がある．
〔結 論〕
家族が高齢のため介護手技の習得が難しく外泊できないでいた，気管切開術を受けているMyD
患者に，自己トレーニングによって，クリティカ
ルパスを利用して，外泊に必要なケア技術の習得を指導し，念願の外泊を達成させることが可能で
あった．
【文 献〕
1）外口玉子編：患者の理解，増補改訂第三版，現代社，東京，1996，p21−30
2）繹浦美奈子：喋下降書の看護，桐書房，東京，
2000，p145−164

3）長谷川敏彦：クリティカル・パス その社会経済的背景と目指しているもの，神経治療学16：
29−34，1999

4）上田千恵子ら 監修：クリニカルガイド 患者指導，学習研究社，東京，1998，p16
5）川井 充 責任編集：筋強直性ジストロフィー−100−

DMD患者の不安の検討

1）国立療養所新潟病院

品
桑
近
＊岩
2）

田
綾1） 和久井 礼 子1）
原 和 子1） 阿 部 和 美1）
藤 ヨシ子1ヲ
曽 田 真由美1）
崎 文 子1）

新潟県立看護短期大学看護学科

山 元 智 穂2） 加 藤 光 賓2）【キーワード〕（特性不安・状態不安），尺度は各20項目からなり，

デユシェンヌ型筋ジストフィー，囁下障害，看理論的得点の範囲は20〜80である．自書式である

護，食事が，書字動作に問題がある場合は，看護婦が聞き〔要 約〕

取って記録する．

DMD患者の不安を食事についての生活機能と〔結 果】の関係から検討し，精神・心理的援助に役立てる

1．生活状況

ことを目的に調査を行った．不安のスケールには

食事動作の自立では，自立4名，半介助2名，STAIを使用し，生活活動状況の調査（食事に関全介助10名で，どの年代も全介助が多かった．

する項目）を行った．その結果，DMD患者は他

食欲では「非常にある」から「ある」が13名．

の疾患より不安が高いことがわかった．生活状況

食形態は普通食が最も多く11名であった．

要因との関係では，食事場所，水を飲む用具，年

食事場所は，食堂が9名で，ベッド上は7名で，齢別で不安得点に有意差があり，病気の進行と年若年者は食堂，年齢が高い者はベッド上であっ齢の高さの関係が示唆され，病気の進行を背景にた．（図1）

不安が高くなっていることが考えられた．

8

匠∃食堂
Eヨ ベッ ド上

7
6

〔目 的〕

2
1

も想起させることは否定できない．そこで，DMD

3えられる．病気の進行が，患者自身の生命予後を

4

環境，家族との関係，生命に対する不安などが考5

DMD患者の不安は，身体機能の喪失や，療養

膨㌶

0

患者の不安を食事についての生活機能との関係か

10代

20代

30代

図1年代別食事場所

ら検討し，今後の精神・心理的援助に役立てたい．
【方 法】

水のみ用具は，コップは6名，ストローが7

対象‥当病院に入院中の患者35名中ⅠVH，経管栄

名，吸い飲みが30代の3名であった．10代はコッ養を除いた食事摂取可能な男性16名．平均年齢はプ，20代はストロー，30代は吸い飲みという図

21・6±6・5歳．年齢構成は10代は8名，20代は5名，30以上は3名であった．

式であった．（図2）

方法：生活活動状況の調査項目は，食事に関するが9名．食事に伴う疲労で，自覚的疲労で「な項目，食形態・食事の場所・食欲・食事での疲労感・水を飲む用具 不安はスピルバーガーのSTAIい」ものが13名，10代で「ものすごく疲れる」

食事中の会話では，「あり」が7名，「なし」−101−

が1名あった．客観的疲労では，「見られない」

l 匠 コ ップ

安は46で不安が高くなった．生活条件別に特性田 ス トローm 吸 い飲み不安の得点を見ると，開きが大きいのは，食事場所・水飲み用具・年代・他覚的疲労・自立であった．食事場所で食堂群は，特性不安37．5，
状態不安32．5，ベット上群は特性不安48．0，状態不安46．0と高い．食事場所・水飲み用具・年

10代

20代

齢の3項目で統計的に差が見られた．

30代

〔考 察〕

図2 年代別水飲み用具が最も多く11名，「感じられる」が2名，「疲れDMD患者の不安は高い傾向にあった．年齢別あり」の1名は10代であり，10代の疲労で自覚では，10代，20代，30代と不安は高くなっている．

と他覚にずれが見られた．

30歳以上になると特性不安・状態不安ともに不安の状態はさらに強まる．つまり，DMD患者の不2．不安得点全体では特性不安が43．8，状態不安が40．6で安は，年代が進むごとに強まる傾向があるというやや高い状態であった．STAI特性不安の得点ことが示唆される．生活状況要因との関係では，の幅は，40〜45が3名で，40〜65までが9名．

食事場所，水を飲む用具，年齢別で不安得点に有

状態不安の得点の幅は20〜65で，得点20台の低意差が認められた．食事場所がどこかは，患者の群，40台の中群，50以上の高群の3群に分かれ

行動機能の能力を示すものであり，ベッドで食事た．特性不安を項目別に見ると，2．5以下の項をとることは，身体的活動機能の高さを示す．ス

目は「気分がよい」「疲れやすい」「泣きたい気

トローや吸い飲みの使用は，病気の進行による機持ちになる」「気が休まっている」「つまらない能の低下を示し，年齢が高いことである二生活状

ことを心配しすぎる」の5項目．3．5以上は況の活動性，食事場所・水のみ用具別で不安が高「直ぐに心が決まらずチャンスを失いやすい」

くなるのは，機能の低下を表し，加えて，年齢が「落ち着いて冷静で慌てない」「あせらず物事を高くなっていることで説明できる．つまり，病気

着実に運ぶ」で，この項目での不安が高いことの進行を背景に不安が高くなっていると言うことがわかった．

が考えられる．
〔結 論〕

3．生活項目と不安の関係（図3）1．DMD患者の不安は高い．

年代別に見ると10〜19歳では，特性不安は

2．食事場所・水飲み用具・年齢要因が不安を高37．5，状態不安は32．5で，普通の状態を示した．

める．

が，20歳から36歳では特性不安が48．0，状態不3．年齢が高くなり，活動性が低下することが不安を高くする．

0201

自覚疲労なし自覚疲労あり
会話なし

会話あり
ストロー
吸い飲み
コップ

ベッド
食堂

刻み他

普通食

食欲なし

食欲あり

全介助

自立・半介助

年齢20代

年齢10代

図3

生活状況によるSTAl得点−102−

MyD患者における経管栄養からペースト食へ移行した一症例

子子子

博悦文

藤藤崎

〔キーワード〕＊

大 塚 みゆき

佐近岩

国立療養所新潟病院
森 田 由梨子
倉 部 治 子表1MyD患者の摂食権能チェック

筋強直性ジストロフィー，摂食機能
項

〔日 的〕

目

摂 食 に関 連 す る観 察項 目
自分 の お膳 の もの が見 え て い る

MyD患者は疾病の進行に伴い，摂食，岨囁，囁下の一連の摂食機能の低下により，誤曝しやす

認 知 力

くなる．現在，摂食機能評価を行う上で当院にお補

いてはっきりとした判断基準がないためMyD患

食

者全体の摂食機能評価ができ，それぞれの患者にⅠ
機

一 口 を完 全 に飲 み込 ん で次 の動 作に移 る
勢首 が 前 後 左 右 バ ラ ンス 良 く坐 っ て
いる

上肢機 能

ス プー ンや箸 で 口 ま で 食物 が運 べる

開 口機 能ス プー ンが 口 に入 る だ け 開 口 で き
る

顎の動 き

食 物 を か み しめ る 覇 ・攻筋 の動 きが観察で きる姿

能適合する食事形態を選択する基準となるものを作成したいと考えた．今回他院から転院し経管栄養から経口摂取に変更した症例について，現在残された摂食機能の程度を評価し，今後摂食機能評価の判断基準作成の一助にしたいと考えた．

食 物 は 1 回 に 岨 喘 で き る適 量 を ス
プ ー ンに のせ る

〔方 法〕

口唇 は 常 に閉 じて い る

対象は，当院入院中の42歳男性MyD患者．MyD
患者の摂食機能チェック表（表1）を用いて○×形式で判断し，その結果をもとに四段階に分けそ岨
口唇 閉 鎖マ 行 ・パ 行 ・バ 行 の発 声 は， は っ
き り して い る囁岨 囁 中 に 口か ら水 分 が こ ぼ れ な いⅡ機

れぞれ考察する．

ラ 行 の 発 声 は， は っき り して い る

〔結 果】

能

舌 の動 き食 事 中 に舌 を か む こ とは な い

捕食機能では上肢機能低下があるが開口可能で首のバランスはかろうじて保つことができる．岨

岨囁時間

十 分 岨 囁 す る 間， 口に 食物 を た め
てい る

舌 の動 きサ 行 ・タ行 の 発 声 は， は っき り し
てい る囁機能では顎の動きを観察できたが口唇閉鎖が不完全でラ行の発声が悪い．攻筋，顎の動きは外観から確認でき岨囁中口唇は閉じていた．しかし，固さのあるものでは首，顎，口周囲の筋力全体を

随
意
応
Ⅱ 手
機
能

使い努力して岨囁しているため口唇が開くことがあった．岨囁中の水分や食物の流出はなかった．
しかし発声テストではマ，ぺ バ行ははっきりしⅣていたが，ラ行ははっきりと発声できなかった．
随意囁下機能は舌の動きが悪くサ，タ行の発声ははっきりしてなかった．力行も同様である．鼻腔ー103−

力行 の 発 声 は， は っき り して い る
鼻 咽腔 閉鎖
水 を 飲 む と き 鼻 腔 の 流 出 しな い

前 頚 筋 の 首 が し っ か り と坐 り， 正 面 に向 い
p嘉 リラックス て 食 べ られ る子
ゴ ッ タ ン した事 が 頚 部 ・喉 頭 の 上
反射
下 の 動 き で観 察 で き る
機 喋下能食 事 中 ， 咳 き込 ん だ り誤 囁 す る こ
とはな い

評価欄

への水分流出はなかった．しかし，本人より時々流れてくることもあるとの声が聞かれた．喋下反射機能ではゴックンした事が頚部，喉頭の上下の動きが観察でき食事中の咳き込みはなかった．

〔考 察〕
捕食機能は介助が必要であるが認知力，姿勢，
開口機能の状態から機能的に摂食が可能であると判断される．岨囁機能では顎の動きが確認できたが口唇閉鎖が不完全であることや攻筋群の筋力低下から噛む力や舌の運動機能が弱く，食塊形成不全及び口の中に食塊を保持する機能が弱いと考えられた．随意囁下機能ではサ，タ行の発声結果から舌の運動機能が弱く，上手く咽頭へと食塊を送ることができないと考えられる．また力行の発声結果から奥舌挙上不全が考えられ，岨噂が不十分な状態で早期咽頭流入の可能性が考えられる．囁
下反射機能は飲み込む際の頚部，喉頭の上下の動きが観察でき食事中のむせ込みがなく，十分ではないが反射機能は残っていると考えられる．

〔結 論〕
本事例において，
1．MyDの進行に伴う摂食機能低下がある．
2．現在の機能ではペースト食を食べることがで
きる．

〔文 献〕
1）川井充：筋強直性ジストロフィーの治療とケ
ア．第一版，医学書院，2000，P211

ー104−

筋ジストロフィー患者の食事の検討

︶

綾美美

︶
︶

由

和真

︶
l

田部田

︶
l

礼
和
悦

︶
l

＊岩 崎 文
2）

品阿曽

︶
l

和久井
桑 原
近 藤

子子子子

1）国立療養所新潟病院

新潟県立看護短期大学看護学科

山 元 智 穂2） 加 藤 光 賓2）〔キーワード】デュシャンヌ型筋ジストロフィー，囁下障害，

30

看護，食事

25

〔要 約〕

20
15

筋ジストロフィー患者の食形態変更の時期の目10安となる判断基準を兄いだすため食事摂取に関す

ベッド上

食堂

刻みなど

普通食

30代以上

20代

岨囁・囁下回数が多く，食事時間も長いことがわ
かった．

1
0代

囁・囁下回数などを調査したところDMD患者は

ミオパチー

福山塑

肢帯型

DMD

全介助

福山型2名，ミオパチー3名に対し食事時間，岨

半介助

自立

る実態調査を行った．DMD17名，肢帯型3名，

図1 食事時間

〔目 的〕

4
3．5

筋ジストロフィー患者の囁下困難に対し，食形

3

態の変更を段階的に進めるための基礎資料の収集と分析を行う．

2．5
2

〔方 法〕

1．5
1

男性19名，女性6名に対し食事の所要時間，岨

0．5

囁・囁下時間，食事量，疲労，食事前後の一般状態を調査する．

0

0〜5

5〜1010〜1515〜20

20〜25

25〜30

30〜35分

図2 −口岨囁時間〔結 果〕
対象年齢25．6±11．5才，DMD17名，肢帯型36団 DM DEヨ 肢帯型［］ 福山型［
ヨ ミオパチー

名，福山型2名，ミオパチー3名，全介助13名，5

半介助3名，介助なし9名，食堂18名，ベッド上
49名，囁下時「頸部の屈伸動あり」23名「舟こき3あり」2名「喉頭の挙上あり」25名．
2

食事時間18．5±11．2分（図1）主食一口岨囁時
1

l董
l妻

間10．0±7．9秒，岨囁回数31．2±28．5回（図2），0

主食一口囁下時間2．3±2．8秒（図3）であった．

1〜2

4〜5

図3

岨囁時間・回数，囁下時間・回数共にDMDが最
ー105−

妾
7〜8

一口囁下時間秒

〔結 論〕

長だった．
食事動作自立では囁下時間，岨囁回数で0．48〜

1．岨囁回数が多い患者は，囁下回数が多い．

0．51の相関があり，囁下回数では−0．52の逆相関

2．そのことは食事時間の延長に繋がる．

があった．全介助は岨囁時間で0．47，嘆下回数で3．DMDは食事において岨囁回数（時間），囁下
回数（時間）が多く，食事時間も長く，他群より0．70の相関があった．（表1）

数値が上回る．

表1食事に関する事柄と自立度の相関
立半介助

全介助 、 全体

一 口岨 囁 時 間

−0 ．
19

−0 ．
51

0．
47

0．
20

一 口囁 下 時 間

0．
48

−0 ．
57

0．
21

0．
14

岨

囁

回

数

0．
51

−0 ．
78

0．
30

0．
09

嘩

下

回

数

−0 ．
52

−0 ．
84

0．
70

0．
26

数

8

6

11

25

自

実

食事時間，岨疇時間・回数，喋下時間・回数，
血圧・Sp02の変化からDMDは全ての項目で値が大きいことが分かった．
DMDの収縮期血圧は99．9±107．4の変化がみられた．動脈血酸素飽和度は97．6±1．9から96．4±
2．1と全体に食後に数値が低くなった．ミオパチー
が2強幅がみられ，次がDMD，福山型，肢帯型の順で幅があった．（表2）
表2 食事時間、岨囁時間・回数、囁下
時間・回数、血圧、Sp02の変化
平均

D M D

肢 帯 型

福 山 型

ミオ パチー

食

事

時

間

18 ．
5

1 9 ．1

9二
0

15 ．
0

24．
5

岨

囁

時

間

10 ．
4

12 ．
8

5．
0

1．
0

8∫

岨

囁

回

数

31 ．
2

40 ．
2

10 ．
0

2．
0

24 ．
3

嘩

下

時

間

2．
3

2．
8

1．
0

1．
0

1．
8

喚

下

回

数

1．
9

2．
3

1．
0

1．
0

1．
0

血 圧 の 変 化

7．
6

9．
6

2．
7

3．
5

5．
3

S p 0 2の 変 化

− 1．
4

−1．
4

−1．
3

− 1．
0

− 1．
8

〔考 察〕
岨囁時間・回数が多いことは嘆下し易くするためと考える．時間の長さと岨囁回数で有意の相関があったことは，囁下困難な場合にはよく噛んでいると捉えられる．岨囁回数が多い場合，囁下に問題があることが推測される．
囁下時間は病名別で大きな差は見られなかったが，DMDでは囁下時間と回数が他に比べて多く，
他より囁下の問題があると考えられる．
−106−

DMD患者の電動車椅子安全ベルトの検討
一舟漕ぎ呼吸におけるベルトの位置と換気の関係一

安 間
小長谷

〔キーワード〕の関連について検討する．

DMD，電動車椅子安全ベルト，脊柱変形，舟〔研究対象）

保

浦
原

子之子彦明

辻
杉
柴

陸利美文正

重

子代子土子彦田藤井岡

根道八隆素幸垣＊

稲岡山加酒松

国立療養所鈴鹿病院

漕ぎ呼吸，換気量◆座位で電動車椅子操作可能なDMD患者：8名【要 約〕◆電動車椅子操作時呼吸法：NIPPVl名・TIPPV
l名・自発呼吸6

DMD患者の電動車椅子安全ベルトの役割について検討した．第一段階として，ベルト幅と脊柱◆年齢：26〜34歳

変形の程度，舟漕ぎ呼吸の有無との関連について◆Stage8：7名・Stage7：1名検討した．結果，ベルト幅と，動脈血酸素飽和度・◆常用安全ベルト幅（7〜14．5皿）：13．5cm以上5名・

脈拍・呼吸数との間に有意な関係は見られなかっ11皿未満：3名

た．また，脊柱変形・舟漕ぎ呼吸との関連にも有＊第一段階対象者の各指標別分類＊

意差はなく，ベルト幅の統一が可能であると思わ◇自発呼吸6名中の舟漕ぎ呼吸：有群3名・無群3名れた．次に第二段階として，舟漕ぎ呼吸を認める
患者で幅を統一したベルトを用いて，ベルトの位◇脊柱側攣：側攣群（コブ角700 〜900）5名・非側攣群3名

置と一回吸気換気量・呼吸数・分時吸気換気量との関連を検討し，胸郭下部への装着で一回吸気換◇体幹屈伸可動域（50〜550）：大群（300以上）

気量が増加するという結果が得られた．ベルト位

5名・小群（300未満）3名

置を胸郭下部にする事で身体が安定し，更に，体〔研究期間〕H12．4．30〜H12．7．20

幹の前後方向の可動性が加わり舟漕ぎ呼吸を援助〔方 法〕

していることが推測された．

1．常用ベルト（対象者が使用中のベルト幅）使〔目 的〕

用時の前面体圧（体幹の前面にかかる圧をティ

DMD患者は，電動車椅子安全ベルトの幅や装ゾーRB体圧計を用い測定）・経皮的動脈血酸素

着位置にこだわりを持っている．しかし当病棟で飽和度（SpO2）・脈拍数・呼吸数を測定．

これまで舟漕ぎ呼吸を呈した患者では，疾患の進

2．市販と同一幅のベルト（7ベルト）・腋下〜胸行と共に，幅や装着位置が変化してきている．そ

郭下線の長さの平均幅のベルト（21cmベルト）

こで，安全ベルトは身体を支える他に，舟漕ぎ呼をそれぞれ1時間使用し，前面体圧・SpO2・吸に何らかの役割があると考え，DMD患者の電脈拍数・呼吸数を測定．

動車椅子安全ベルトの役割について検討する．

3．1・2の測定値の変化率をベルト幅により比【第一段階】

較検討．

〔目 的〕

4．舟漕ぎ呼吸・脊柱変形・体幹屈伸可動域の各

脊柱変形の程度，舟漕ぎ呼吸の有無とベルト幅

一107−

指標により，7皿および21cmベルト使用時と常用ベルト幅使用時との前面体圧・SpO2・脈拍るこだわりは科学的根拠に基づくものではなく，数・呼吸数の変化率を検討．

［使い慣れている］［好み］の要素が大きく，新規

5．各ベルト使用時の患者の訴えを聴取．

ベルト作成時にはベルト幅を統一していく事も可＊変化率の比較において，同一幅常用者は除外し能と思われた．
【第二段階】

て算出．

【目 的〕

＊統計学的解析にはMann−WhitneyのU検定を用

舟漕ぎ呼吸症例におけるベルト位置と換気の関

いた．

〔結 果〕

連について検討する．

1．各指標にもとずき比較検討した結果，有意差【研究対象〕

は認めなかった．しかし，以下3点についてわ◆座位で電動車椅子操作可能で，舟漕ぎ呼吸を認ずかに変動が認められた．

めるDMD患者：6名

1）常用ベルトと21cmベルトの比較では，21皿ベ
ルト使用時の前面体圧が減少していた．

◆電動車椅子操作時呼吸法：全症例自発呼吸◆年齢：22〜35歳

2）7皿ベルト使用時，脊柱側攣群は非側攣群よ◆全例Stage8（統一前常用安全ベルト幅13．5cm；3名 7皿：りも前面体圧が増加する傾向を示した．

3名）

3）21皿ベルト使用時，脊柱屈伸可動域大群は小【研究期間〕H13．5．30〜H13．8．30

群よりも脈拍数・呼吸数が増加傾向を示した．

〔方 法〕

2．患者は，21皿ベルト使用時に，「動きにくい・

1ベルト幅を当病棟で多く使用していた13．5皿に窮屈」「電動車椅子操作上問題は無いが身体が固定してしまう」と訴えた．その後，常用のベ

統一

2．対象者が現在使用中のベルト位置（常用ベルルトに戻すと普段よりも「もっと強く締めてほしい」という声が聞かれた．

ト位置）を鎖骨中線上にて測定
3．常用ベルト位置と常用ベルトより上部でのベ〔考 察〕

ルト位置（上部ベルト位置）で一回吸気換気量・21皿ベルト使用時には前面体圧が減少していた

呼吸数・分時吸気換気量をレスピロモニタにて事より，太くすると前面体圧が分散するものの，

測定

体幹屈伸可動域の大群において脈拍・呼吸数に増4．常用ベルト位置と上部ベルト位置で各測定値加傾向を示した事から，21mベルトは胸郭運動ををWilcoxonの順位和検定を用い比較検討．

制限して一回換気量を減少させると考えられた．
21皿ベルトによる患者の訴えも，この結果を反映〔結 果〕
1．常用ベルト位置は，上端第4肋骨・下端第8していると考えられる．そのため，このような太いベルトの使用者は存在しなかったと思われる．

肋骨が2名，上端第5肋骨・下端第9肋骨が4名であった（図1）．

また，ベルト幅を7cmに細くすると前面体圧が側攣群で増加傾向があった事から，側哲のある例で細いベルトでは体圧が一部分に集中すると考えられた．その他の指標では舟漕ぎ呼吸の有無や，舟漕ぎ呼吸有り群での各指標を含め，測定値と変化率に有意差は認められなかった．これらの結果より，体幹を広く覆う非常に太いベルトはおのずと敬遠され，7皿〜14．5皿の範囲のものを使用していたが，その範囲における患者のベルト幅に対す−108−

図1常用ベルト位置

2．常用ベルト位置と，上部ベルト位置との一回おけるベルトの位置と換気の関連性について検討

吸気換気量の比較においては，上部ベルト位置

した．その結果，常用ベルト位置は上端第4〜5で一回吸気換気量が有意に低下した（図2）．

肋骨，下端第8〜9肋骨と胸郭下部に有った．そ

400

mt

こで，ベルト位置を上部にして一回吸気換気量を

P＝0．02有意差有り

常用ベルト位置と比較すると，上部ベルト位置で品◆−さ・A

350

一回吸気換気量が有意に低下した．胸郭上部でベ

■■−B

300

ルトを使用すると，可動性が制限されるが，胸郭

r▲−C

250

下部にすることで身体が安定し，なおかつ，体幹

−×−D

200

の前後方向の可動性が加わり舟漕ぎ呼吸を援助す

一米−E

150
一一●ノ

ると考えられた．上部ベルト位置における呼吸数

F100と分時吸気換気量の変化では，呼吸数が増加した

常用

上部

3例のうち2例は分時吸気換気量が増加し，1例

図2 常用・上部ベルト位置での一回吸気換気量は減少していたが，いずれも，低下した一回吸気

3．呼吸数は上部ベルト位置で低下した患者3名，換気量を補うために呼吸数が増加していると考え上昇した患者3名で有意差はなかった（図3）．

られ，自覚的にも「一回呼吸量が減って苦しかっ

P ＝0 ．
91有意差無 しA B C D E F

l

45

・二二・

50

回／分

l

茶 −＼

」

40
35

＝
〜
㌧
一
■
▲
く責

30

●一一一 ■■ ■ −

25

ン
・
二t
一

20
15

常用

考えられた．また，呼吸数が減少した3例は，いずれも分時吸気換気量が減少し，これは上部ベル
ト位置では効果的な舟漕ぎ呼吸が阻害されたためと考えられる．舟漕ぎ呼吸の換気は，「腹部内臓器とそれに接した横隔膜が上下するか，あるいは
頸部筋が胸壁を持ち上げることによって，換気補助が行われる」1）といわれている●．今回ベルトt

10た」という感想があり，身体的負荷をもたらすと上部を太くした患者からは，「呼吸かしやすくなった」

図3 常用・上部ベルト位置での呼吸回数「身体が安定して動きやすくなった」等の感想が4．分時吸気換気量も上部ベルト位置で低下した有った．常用ベルト位置では，胸郭下部が広範囲患者3名，上昇した患者3名で有意差はなかっに圧迫され，用手補助呼吸と同様の役割を果たした（図4）．

ている事も考えられた．以上の事から患者はベル

4＿て，第1段階でベルト幅と脊柱変形の程度，舟

F

6

▲
■
・
．
− − ■ ＝■ ＿ ＿】1．電動車椅子乗車に使用する安全ベルトについ

E

8

−
−

〔結 語〕

D

1

0

こ
㌫ふノ
よ
ー
＝
ニ甥
ニゝ ＿
・
＿
．
．
撫
・
▲
普
誉
′
べ
▼
ぬ ▲
｝
汁
．
叫椛
二
慧
九
重
T l 「「 r r ￣
￣ ￣￣
■
■
■
モ
罵
￣

j

と考えられる．

C

1

2

二二

換気効率が良くなり，舟漕ぎ呼吸がしやすくなるBl

ト位置を胸郭下部にし，ベルト幅を太くする事で，

A

4

1

・T二二・

P＝0．
11有意差無し

完／ 分

漕ぎ呼吸の有無との関連を，第2段階で舟漕ぎ

2

l

常用

呼吸におけるベルト位置と換気の関係を検討し上部た．
2．ベルト幅は，経皮的動脈血酸素飽和度，脈拍，図4 常用・上部ベルト位置での分時吸気換気量〔考 察〕

呼吸数に大きな影響は及ぼさず，脊柱変形の程第二段階ではベルト幅を統一し，舟漕ぎ呼吸に度，舟漕ぎ呼吸の有無との関連も著明なものはー109−

認められなかった．従って，今後新規ベルト作
成時は幅を統一していくことが可能であると思われる．
3．ベルト位置を胸郭下部にし，ベルト幅を太くする事で，換気効率が良くなり，舟漕ぎ呼吸がしやすくなる．
4．DMD患者にとって，安全ベルトは身体を支えると共に，舟漕き呼吸の補助効果がある事がわかった．
5．今後も患者の安全安楽な電動車椅子乗車ができるように工夫を重ねていく必要がある．

〔文 献〕
1）安間文彦：呼吸調節のシステム，神経疾患の呼吸異常，医薬ジャーナル社1998，P25

一110−

開口障害を持つ患者の口腔ケアの検討

宮 崎 とも子＊斉 藤 利 雄〔キーワード〕

じ

美
世

子子え

直
千

敦章ふ

谷
沼

村江杉

米
菱

荘松本

国立療養所刀根山病院

表1口腔ケア指数（OCl：OraIHealth Carelndex）

開口障害，口腔ケア，ブラッシング〔要 約〕
開口障害を持つ患者6名に口腔ケア指数1）を用いて口腔内の汚染度と部位を明確にし，個々のケアプランを立案，実施した．歯ブラシの変更や棒付きスポンジでの清拭，ブラッシングの強化，洗口剤の使用等により指数の改善がはかれた．

禽垢 （P ）
0 ：鱒垢や汚れが 見られない
1 ：l月末濃に曽垢や汚れ
2 ：lβか ら2月に噛垢 や汚れ
3：
2／
ユ以上に■垢や汚れ

鼻濃 （
R）
0：
食鞠 残濠は見られない
1 ：1ヶ所見られる
2：
2 ヶ所量られる
3：
3ヶ所見られる

炎症 （
G）
0 ：
鴨 肉炎は見られない
1：
軽度書 肉炎・発赤小アフタ
2：
中程度 ■内炎 ・炎症潰 瘍
量度■肉 炎・口内炎潰 瘍￠◎

ついて点数 絆償す る

筋ジストロフィー患者は症状の進行により，口ある．当病棟では，起床時と夕食後にブラッシン
グと緑茶による合板を看護婦の介助のもとで行っているが，歯ブラシが届かない，含吸が不充分等

養

表2
口 腔

ケ ア

アセスメント表ア セ ス

で効率の良い方法を検討した．
〔方 法〕

メ ン

トシ 「

lk 】
舞■
氏 名

ト ∴

日 付

暮 d■
陣 中 壮 憫自 然 ■■■
舟 ・M P V ・T IP V ・繰 【コ事■t ．▲
事▲ l■讐

蘭 ⊂】の I璽鷹 r〔m l朋 ⊂】H ＝上 古．
t■・
勢は象♯ lこJh 息 ・ナ一重 l＝プ
h る ●■ll二な しヽ・
一一 ▲ ⊥
1■1r□ − l℡Itd コて卓の理由から現行の口腔ケアの見直しを感じ，安全下（rさ科書生士による玉鋼■霊患者の口鰹ケアの勤王にFする■暮研丸より）

唇閉鎖不全や舌肥大等の口腔機能障害を呈する．
中でも開口障害を持つ患者は，口腔ケアが困難で

上裏
口腔 内 を6 分 画 に しそ れ ぞ れ に

〔目 的〕

◎

・
・

曹
■七亘（鷲Il練 ■蓼貫F l
撼 庁 の 1■l■ 【
切目纂■日
精 1

1
1
1

2
ク
ク

口 − （繋Il慮 ■l 冊 l
ヰ 蒲 の 分 泌 （即 鋏 ■巨照 ）
舌 苔 （買tt鏡 ■■田 1
ア セ ス メニ
′ト

1
1
1

ク
ク
ク

−
−
3
3
3
3
3
3

■

5

4
4
■
4

5
5
其
5

▲

5

8
鏑
6
8
6
；

対象は開口量2）（最大開口時の上下前歯の切端間を測定）3cm以下の患者6名（Duchenne型筋ジストロフィー：3名，福山型筋ジストロフィー：

3週間の実施期間を経て評価を行った．

2名，Werdnig−Hoffman病：1名）．

〔結 果〕

1．口腔ケア指数1）（OCI；Oral Health Care

1．開口量が少なく，歯ブラシが届かない，届い

Index．P；歯垢（プラーク），R；残連，G；ても動かせない患者ほど後歯部，白歯部校合面

炎症について 口腔内を6分画にして点数化す（歯の裏側奥歯噛み合わせ部位）に歯垢指数がる‥点数が高いほど状態が悪い．）を用いて，高かった（表3，4）．食事を摂取している患

唾液の分泌，舌苔，口臭，付着物等と共に口腔者は3名で（表3患者C，D，E），開口量が少な

内の汚染度を点数化しアセスメントを行った．

い患者ほど同様に残瘡指数が高かった．6名と歯垢指数については，染色剤を使用してプラーも炎症はなかった．

クテストを行った（表1，2）．

2．プラークテストにより，汚染部位に的を絞ったブラッシングが行えた．開口量が2cm以上で2．1の結果をもとに個々のケアプランを立案，

一111−

表3 患者背景と口腔ケア指数
対 象患 者

経 口 誤嗟
摂取
の
の
有無

閉
口
可

開口 開口
亡
∃
≡
疲労
王
（
c m ）の

有無

呼吸
管理

合計
O CI
（
点）

訴え

A

D M D 27歳

×

○

×

1 ．0

×

T IP PVB

D M D 31歳

×

○

○

1 ．7

○

M PPV

16

C

w H 24歳

○

×

X

2 ．0

×

M PPV

28

D

D M D 28歳

○

○

○

2 ．3

○

M PPV

23

E

F C M D 22歳 ○

○

×

2 ．6

×

12

F

F C M D 24歳

○

×

3 ．0

○

16

×

14

表4 実施前の問題点

写真1

1後歯部、岐合面でプラーク値（P）が高い。
2 臼歯部に残達値（R）が高い。
3 口腔内が乾燥している。
4 口臭がある。
5誤喋や口唇閉鎖不全あり、充分な含敬ができない。

∴一∴定・二慈転

6疲労や顎の痔痛があり、ロを長く開けていられない。

プラーク付着の変化

歯ブラシが奥まで届く患者には，毛先が柔らか
くヘッドの大きい歯ブラシを使用して，短時間で広範囲に磨けるようにした．開口量が2cm以

写真2下の患者には，小児用歯ブラシ又は小児用仕上
げ歯ブラシを使用し，届かない部位には棒付き

誤境のある患者には研磨剤の使用は中止し，誤スポンジで清拭を行い，残透や貯留物の除去が囁しにくい体位で行った（表5，写真1，2）．

出来た．含吸水には殺菌性を考慮して，市販の以上の結果6名とも口腔ケア指数（平均18．2

グルコン酸クロルヘキシジンを含有するミントから10．0），汚染度について改善がみられた

味の洗口剤を使用した．含みうがいの出来ない（図1）．

患者には，ブラッシング又は棒付きスポンジで清拭した後，カテーテルチップで含吸水を流し，同時に吸引チューブで吸引する方法で行った．

＼
一〇一 A

表5

ケアプラン

k

ゝ

＼ゝ

−−

B

一−

C （自 己 摂 取 ）・「ヰ ー D

1開口量が2cm以上 一一■●書評ヘッドのやわらかい歯

嵐 、、

2開口量が2cm以下■一・第㌘詔詣款、歯・棒付きスポンジで清拭，こ、↓■ ※ ・−E
一 ■− F一 ■一 平 均 値）〈

3含みうがいができる ■■■・洗口剤の入った含散水

実施前

4含みうがいができない一一：崇禁詔慧ほユ＿
ブを使用した洗浄・研磨剤なし5誤境のある患者−■ト・体位の工夫−112−

実施後

図1 0Cl（口腔ケア指数）の変化

〔考 察〕
鼻マスクによる人工呼吸器装着，口唇閉鎖不全や開攻（前歯の噛み合わせ不良）による口腔内の乾燥，絶食による唾液分泌量の減少ための口腔内の乾燥が見られた．6名とも舌苔や口臭，疾の付着が見られた．これらは口腔内の乾燥と誤嘆や口唇が閉じられないことから含吸が不充分である
ことが考えられた．洗口剤の使用は唾液の分泌を促し，口腔内の自浄作用を高めると共に爽快感を与え，口臭と乾燥は改善されたが，辛味を嫌う患者もおり，効用よりも噂好を考慮すべきであった．
対象患者は皆，多少の不正攻合がある為丁寧なブラッシングと洗浄が必要であるが，疲労や顎関節の捧痛があり口を長く開けていられない，歯磨
きが嫌い等の理由から，時間をかけて磨くことは難しかった．
今回のケアプランは従来行ってきた口腔ケアの方法と比べ，かかる時間はさほど変わらず，患者からの疲労や誤喋の訴えはなく，口の中が清潔になる事が実感できた．
〔結 論〕
口腔ケアは，口腔環境の清潔を保ち，口腔機能の賦活化を支援する事である2）．摂取囁下降書や呼吸不全のある筋ジストロフィー患者においては，爽快感を得たり生活リズムの調整したりする以外に，口腔器官の廃用性萎縮の防止，誤囁性肺炎の防止等の目的を合わせ持っている．それ故に，安全かつ効率的な口腔ケアを行う為には，個々の障害を理解した上でのアセスメント，プランニングが必要である．
〔文 献〕
1）柿木保明：歯科衛生士による長期療養患者の口腔ケアの効果に関する調査研究（国立療養所
南福岡病院歯科と日本歯科衛生士会との共同研
究），http：／／ww3．tiki．ne．jp／〜y−takaya／OCI．

htm，口腔ケア指数．
2）溝尻源太郎ら：医師・歯科医師のための摂食・
囁下障害ハンドブック，第1版，医歯薬出版，
東京，2000，P72，P134．

ー113−

筋ジス患者からみた看護要員の算定〜患者アンケートより〜

つ

理代子雄

殊和え宏

井坂原遠

国高相渡

己

子子子朗

＊

唯友節敦

米藤原村

堀斎良二

国立療養所長良病院〔キーワード〕れ，担当職種がより専門性を発揮することが必要

看護要員，アンケート調査，デュシェンヌ型筋

だと考える．

ジストロフィー

〔目 的〕

〔要 約〕

介護の割合の多い筋ジス病棟での介護に対する患者の満足度・介護に関わる職種の必要性を患者

私達は3年間，デュシェンヌ型筋ジストロフィー（以下DMDとする）の割合が多い病棟での看護要アンケートより検証する．

員不足を検証する為，さまざまな角度から看護要〔方 法〕

員の算定を行ってきた．1年目は，当病棟におけ対象は，20歳から42歳の入院患者32名，常時呼る看護度分類より必要看護要員を算定し，タイム

吸器装着者17名をA群，0〜18時間呼吸器装着者

スタディ調査より看護業務の内容や過密性につい15名をB群とし比較した．方法は，面接によるアて検討した．その結果，看護度の低いレベルからンケート調査を実施した．内容は，食事・入浴・高いレベルへの移行がみられ，看護要員の算定で排泄・洗面・体位交換・趣味活動・移動の介助には，一日必要看護要員が89人で対患者比では0．51

ついて満足度を聞き，不満足と答えた項目につい人：看護職員1人となった．タイムスタディ調査ては理由を聴取した．また，すべての介助においでは，5年前と比較すると生理的欲求に関わる時て希望する介助者の職種を聴取した．そして，そ間が増加し，余暇活動や爪切り髭剃りなどの身近の他の要求についても聴取した．

な生活の細かい介助に要する時間が減少していた．

〔結果・考察〕2年目は，患者の入院形態・ADLの推移と，各満足度は，すべての項目において予想以上に高施設のDMDの占める比率と呼吸器装着率についく，A群（常時呼吸器装着者）B群（0〜18時間て調査した．患者は，年々常時臥床となり呼吸器呼吸器装着者）を比べると，全項目ともA群の満装着率も増加していた．また，DMDの占める割

足度がB群より低い結果となった．これはB群が合と呼吸器装着率は相関関係があり，DMDが多電動車椅子で自由な移動が可能で，食事排泄など

い病棟での呼吸器装着率は高い事が検証できた．

の時間は，ある程度決められてはいるものの，自この2年間をふまえ，今年度はこのような現状を分のやりたい時にやりたい事が出来，身体状況も患者はどのように考えているのかを介護に対する良好な為だと考える．今後，B群の病状進行に伴アンケートを行い，重症度別患者の満足度と介護い，常時呼吸器装着に移行するにしたがって，満に関わる職種の必要性を調査し検討した．その結足度の減少が予想される．その他 食事・排泄・果重症度が高くなると，要求も多くなり満足度も入浴など日常生活援助の不満理由では，「ゆっく減少した．また，介護の占める割合が多く，職種

りご飯が食べたい」「もっと丁寧に体を洗って欲の別なく日常生活援助が行われている現状が明らしい」「体位交換をせかさずやって欲しい」などかになった．これからも重症化することは予想さがほとんどであり，時間に追われゆとりなく業務ー114−

をこなしている実態を裏付けている．満足度についがほとんどであった．このことは，ゆとりのあいて個別に見ていくと，趣味活動の満足度においる介護が望めれば職種は問わない，と言う事だとて，A群・B群の差が顕著であった．A群の不満思われるが，あくまでも一定の介護の手技やレベ

理由は「絵を書きたい」「パソコンを長い時間やルが保障されていることだと考える。また，看護りたい」などで，0〜18時間呼吸器装着者が自分婦・看護助手・保育士の専門性が無く，一律介護で出来るのに対し，常時呼吸器装着者は介助でしに追われている現状が明らかになったと考える．

因 A
田 B

（図2）その他の要求は，「身の回りの整理をして常時呼吸器 装着者
0 −18時間呼吸器装着者ほしい」「入浴回数を増やして欲しい」「看護婦とただ話がしたい」「買い物に行きたい」などであっ90た．ここでもA群の方は要求が多く，3つまでの8070

要求を設定して3つ答えるのに対し，B群は特に60無いという回答も多かった．要求内容も現実とか5040

け離れたものではなく，すこしのゆとりで出来る30

事が多いと感じた．（図3）2010

匪ヨA 常時呼吸器装着者
臼 B O 〜18 時間装着者

0

入浴

食事

排泄

洗面

体位 移動
交換

趣味
0

図1満足度の比較

2

4

6

人
8

10

身の周りの
整理

か趣味活動が出来ない為，介助者が日常生活援助

入浴週3回にして欲しいをして空いた少しの時間しか趣味活動が出来ない

散歩・買い
物介助

為，満足度が低かったと考える．日常生活援助の介助が精一杯の現状では，趣味活動の介助に十分

職員と話
がしたい

に手が回らずA群の満足度が低かったと考える．
（図1）介護者は，誰がいいかの問いには，体位

趣味介助

交換・食事介助で看護婦を指定したものが高値だっ

図3 その他の要求たが，介助自体ではなく，「その後吸引をしてもらうから」「蛇腹の水をどうせはらってもらうか〔まとめ〕

ら」「何かあった時すぐ対処してもらえるから」

DMDが多く呼吸器装着率の高い病棟では，呼吸などの理由であった．介助自体は，職種はとわな器関連業務・さまざまな介助の所要時間が増加す

囲 A
Eヨ B

る現状があり，当病棟の業務が職種の別なく日常

常時呼吸器装着者
O 〜18時間装着者

生活援助に追われている実態が明らかになった．
筋ジス病棟の業務において，介護の占める割合は多い．そんな中，介護業務を充足する為には介護福祉士などの専門家の増員が望まれる．そして，看護婦は呼吸不全などの呼吸リハビリ，進行する
病状・長期臥床からくる精神的ストレスのケア，
多様化するQOLへの介助に積極的に関わってい

入浴

食事

排泄

洗面

体位
交換

移動

趣味

図2 介護者を看護婦指定した割合（％）

く必要があると考える．そして，それぞれの担当
職種が，専門性を発揮する事こそこれからは必要ではないかと考える．
ー115−

業務の効率化によるケアの充実を目指して′〜看護業務の実態調査より〜

鶴子郎

千洋一

野野屋

子
子
子

＊

井 上 幸
早 川 朋
菅 原 律

中上土

国立療養所箱根病院〔キーワード〕看護〔要 約〕
当病棟の患者は平均在院年数7年以上が3割で，平均年齢55歳である．患者の高齢化と病気の進行により看護業務量も増大している．
そのため，スタッフから「忙しい」という言葉を聞くことが多く，同時に繁雑な業務により責任

図1−① 業務が忙しいの所在が不明確となっている．今回，業務改善を通じて業務の効率化による時間の有効活用ができ，「忙しさ」の軽減が図られ「責任」に対するスタッ
フの意識が高まった．
【目 的〕
1．時間を有効活用し，充実した看護ケアを目指す．
2．看護婦の業務に対する意識改革を図る〔方 法〕
1．対象；当院第7病棟看護婦（士）16名
2．方法；

15％

1）タイムスタディ及び看護婦（士）の意識調

図1−② 忙しい理由は何か

査

2）業務の問題点の抽出と改善
3）業務改善前後の業務及び意識の比較検討
3．期間；平成13年5月15日〜11月15日〔結 果〕
業務改善前にスタッフへ質問紙を用いて意識調査を実施した（図1）．業務を忙しいと92％が感じており，忙しさの理由に「患者の重症化によるケアの増量」「午前中に業務が重なっている」「最低限のケアを早く終わらせなければならない」

図1−③ 必要なケアは行えているか「業務量に合わせたタイムスケジュールが出来て一116−

ア」「自分の仕事や勉強」などやりたいことがあげられていた．忙しい時間帯として午前中と68％が回答している．
l
蓼
30

卓

i

l
l
事

l
l

！
万雷 許 「
諾 ‰ ：

l

蚕
回 20
15
10
5

図1−④ 必要なケアが出来ない理由は何か

0

辿
l

」

t

l
Il

事

9 時 1 0 時 1 1 時 1 2 時 1 3 時 1 4 時 1 5 時 16 時 17 時

図2 業務改善前のタイムスタディ
タイムスタディを5日間にわたり，日勤帯（8：30〜17：00）について調査実施した（図2）．各業
務を「日常生活援助」「処置」「記録，カンファレ
ンス」「その他（散歩，係りなど）」に分類した．
その結果，常に日常生活援助は各1時間ごとの3分の2を占めていた．また，午前中に日常生活援助や処置に関する業務が集中していることがわかった．さらに，リーダーはリーダー業務よりメンバー

図1−⑤ 時間に余裕かあれば行いたいことは何かとして業務に入っている時間が長いという結果になった．またメンバーにおいて担当している部屋以外に携わっているケア量も多く，注射や経管栄養など受持ち以外が準備，実施していることが多かった．以上の意識調査とタイムスタディの結果
より問題点を抽出した．
1．各部屋持ち業務及びリーダー業務の分担が不明確
2．業務量の時間的集中
3．担当部屋毎の業務量の偏り
上記の問題点から，改善策を立案し試行した．

図1−⑥1日の中でいつが忙しいか

問題点1における「業務分担の不明確」に対し，いない」「小さな事の積み重ねで時間を取られる」

経管栄養の準備，実施を従来は手の空いたスタッとあげられていた．次に84％が必要なケアを提供

フ，特にリーダーが行っていることが多かったが，できていないと感じていた．「手浴，散歩など行

それぞれ各部屋担当者が自分の業務の中で準備，いたいと思ったときに時間が取れない」「自己主実施をするようにし業務分担を明確にした．問題

張する患者が優先され，訴えない人への援助がま

点2における「時間的集中」に対し，患者の昼食

わらない現状だ」「計画的に仕事をすれば時間が時間帯の業務を整理し，従来決まっていなかった

取れると思うが，今の業務の流れでは時間が取れ配膳係を決めた．その他のスタッフは患者の昼食ない」という理由があった．さらに時間を作り準備のためのセッティング，体位調整，経管栄養「患者とゆっくり話す」「患者のQOLに関わるケ

者の後片づけなどその他記録などの外回り業務を−117−

行うようにした．また，スタッフの休憩時間の人
員を前半2名だったところを3名に増やし，午前中に行っていた吸引セットの交換業務を行うようにし，また午後の車椅子乗車準備を行えるようにしたことから，午前業務の時間変更や人数配分を調整し，業務の時間的集中の分散を図った．2週
間試行し再度意識調査を行った（図3）．

図3−④ 今回の業務改善が時間の有効利用につながった

図3−① 配膳係を決め、その他の人は記録や外回り業務を行えているか？

図3一④a つながった理由
改善後の意識調査では，時間の有効活用という点で「一部ではあるが業務が効率的になった」「計画的に行動できるようになった」などほぼ全員が改善につながる意見を述べた．また「責任」という点でも「受持患者への責任を意識するようになった」「責任の所在がはっきりした」など，

図3−② 経管栄養を部屋持ちで準備出来ているか？

ほぼ全員の意識の向上が見られた．また，業務を効率的に行うことで散歩など患者との時間を少しずつではあるが作り出せている傾向にある．

〔考 察〕
今回の業務改善より，現業務を意識調査とタイ
ムスタディで見直すことにより，感覚的な忙しさ
一一 ではなく，どの部分がどの様に業務が繁雑なのか明らかになり，業務進行上の問題点が抽出できた．
1）川島は「決まりきった仕事の流れも各自で相違がある．時間の効率性から見てどうか是非アセスメントが必要である」と述べている．同じ業務

図3−③ 早昼3名で吸引カップ交換や午後の業務の準備などが行えている量であっても，問題点をもとに業務進行の順序や人員を見直すことにより一部ではあるが業務が効−118−

率的に整理でき，患者との関わりの時間を作り出すことが出来ている．次に病棟全体でタイムスタ
ディの結果を共有し，業務改善を働きかけたことから看護婦個々が自分の業務を一日の中で計画的に行おうという意識が強まり実行できている．これらの結果より，まだ部分的ではあるが業務の効率化による時間の有効活用という点での業務改善につながったと考える．
尚，研究期間中に病棟で勤務時間の変更と重なり，業務改善後のタイムスタディや看護ケアの充実度などのデータがとれていないため今後継続していた調査・検討していく必要がある。また，今回は看護サイドから見た業務改善であるため，患者の満足度など問題点3に関連した患者サイドにおける評価・検討も今後の課題である．
〔結 論十
1．業務の時間的集中の分散化により時間の有効活用につながった．
2．業務分担を明確にすることによって担当業務への責任の認識が高まった．
3．計画的に業務を実施していこうという意識が高まった．
以上のことより患者ケアの充実につながった．

〔文 献〕
1）川島みどり＝看護業務改善の意義と専門職の視点．看護展望 Vol18：11p，1993−119−ディシャンヌ型筋ジストロフィー合併症別
assessment−maPを作成して

＊

一子子夫
佐さ
裕美あ丈

沼垣城

笹濁稲川

谷田部

月歩美奈

香美由可

国立療養所東埼玉病院
阿波根
長 尾
倉 持

〔キーワード〕かがわかり，また関連図は分かりやすいと答え

assessment−map，デュシャンヌ型筋ジストロている．しかしmapを具体的にどのように使用フィーすれば良いのか解りずらく，文章ばかりでは見【目的〕にくい点があるという意見もあった．

実践に即した視点から，道筋（map）を辿ること〔考 察〕

で患者の状態を把握し，適切に判断ができる指針

今回作成したassessment一mapを関連図から観察として〈デュシャンヌ型筋ジストロフィー合併症

項目，治療，検査をあてはめて辿るごとで他覚的別assessment−maP〉を作成し成果があったため報に患者の全体像を観察することができると，同時告する．

に判断がLやすいのではないかと考える．また新〔方 法〕

人指導に使用する時に，DMD患者の全体像を看1．文献，インターネットによる情報収集を行い，護の視点からassessment−mapにしたことで視覚的DMD患者の全体像が把握しやすいよう関連図に考える事ができる為にイメージしやすくなり，から他症状との関係，検査データ，観察項目，

患者が現在どのレベルにいるのか把握しやすく今治療，検査を展開できるassessment一mapを作成後の予測がたつのではないかと思われた．

する．

当院でも患者の高齢化に伴い，様々な合併症を引き起こす可能性が多くなっている．今後は何気な

2．研究班メンバーでassessment−mapを使用してい患者の訴えからでも問題を速やかに読み取り，入院中の患者の現在の状態を把握する
3．聞き取り調査を実施する．

状態に応じた適切な看護介入ができるように，〔結 果〕

assessment−mapを活用していければと思う．

1．assessment−map（図1．図2，図3．図4）〔文 献〕

2．assessment−map作成以前は合併症同士の関連

1．寺師 栄ら：救急看護アセスメントマップ．
日総研出版，2000

が見えず漠然としており，重要なものを見逃しがちであったが，mapに患者を当てはめていく

2．渋谷 統寿ら：心不全マニュアル，筋ジスト

ことで，現在の問題のリスクや関連因子が見え，

ロフィーの療養と看護に関する臨床的心理学研

観察する視点が広がった．

究（第4班），1991

3．聞き取り調査の結果
学生指導，プリセプターともに関連図作成時もしくは病態説明時に使用してみた結果，mapについて現疾患からおこりうる合併症が，どのような症状・訴えから現症として現われてくるのか，入院中の患者が現在どのステージにあるのー120−

＊＊＊鞘 ＊＊…

＊…

＊日 脚

＊抽 ＊＊…

＝ ＊＊i ＊＊は じ め に ＊書目 ＊＊＊＊＊榊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊桐 ＊掴

デ ュ シ ャン ヌ型 筋 ジ ス トロフ ィー疾 患 （DM D ） は徐 々に進 行す るた め 、一 般 的な 主 症 状を 訴え て く る こ と は少 な く 、何 か いつ も と違 う
な ど と哩 味 な表 現 で 聞 かれ る こ とが 多い ． そ のよ うな訴 え を 生命 の 危撥 に直結 す る 合併 症か 、そ うで な い も の か との 判 断の むず か し きを感 じ る ことが あ った ．
また 筋 ジスの 合 併 症 個 々 の寄 託 研 究は あ る が、 疾 患の 全 体 像 をと らえ られ るよ うな ものが 少な く、 新 人 教育 、 学 生 指 導の 時 に とて も困 った 。
そ こで 、 美星引こ即 した視 操 か ら、道 筋 （nd P） を 辿 る こ とで 患者 の状 態 を把 捉 し、適 切 に判 断が で き る よ うな もの か で きれ ば と思 い
《デ ュ シャ ンヌ 聖 筋 ジ ス トロフ ィー合 併 症別 A S由 SM E灯 軋 P》 作 成 した ので 使 って いただ けれ ば と患 い ます ．
之綱 1 ．
8 ．12

7 北病 棟班会 預 メ ンバ ー一 同

目次
ページ

ページ
は じめ に

‥1−
−

目次

●
＿7＿
＿

●2

上腸 間膜障 害 と胃拡 張の症 状 ・検 査 ・診 断治 療 のな がれ

関連 園

●
一8−
−

●2

上腸 間膜障 害と 胃拡 張のSO AP

＿
●】∴

●1

機能 障 害の 問題 ・検 査

一
一
9一
一

●3

填下障 害の症 状 ・検 査 ・診 断 治療 の流 れ

一
一●●
−

●1

校能 障 害の SOAP の流 れ

一一10−− ◆3

喧下障 害の5 0APのな か れ

一
一5−
−

●1

機能 障 害の進 行過 程 と調 練 ・看 護

一一11−■ ■4

心 不全 の症 状 ・検査 ・診断 治 療の 流れ （段 階別 ）

一
一
1三
・一 ●4

心 不全 のSOA Pの流れ

一
一6−
−

■1

参考 資 料 （訓練 の 内容 ．装具

一一
三一
一

変形 等）

・
・
u ・−
‥ll●●

犀

毒

す

1

DM D

S 症1犬

】
万力旺T t爵位． な ん か 疲れ た
．最近よく事云ぶてん「ごす． 立 ち 上 カ∫リ二，ら しヽ． 手 伝 っ て （支 えて ）．，寺も 上 lf て 下 さ1 ヽ
． リク ラ イ ニ ン グ倒 して． 足 （身 体 力了痛 い） カ了
痛 しヽ

骨格筋
腰帯】
防1

史
罵動
月
宣筋 ↓

l唱ヨ
頁筋 ↓

l妄浣荘原用性馬力l

上且尋問蹟 動 且
硫
症候群

】

l
好I便
国難
ゝP呈
上
三．
．
燥■

一
レ貪
方1
く
繊Ittヒ〉

Z

【
至 当
イレウス
／ ＼．麿
禁警 評

■
毒下書
詮掟
等送 塾 を

匡L

弁疾
∨
亡
だ王

・h I轟ちか慧lヽ
・■が張る
ー
カ
f出
・痛
ホ▲
大
みる
たtヽ
ードキドキ丁・
も

1

巨空 ∃

J

吸筋
積
■
肋店
一
札員
戦

※1

P亡 者 霞 間 1夏
■巨 可l 警 急 変芥…．
間 研 き．
即 昭 形，

・何【
i】
カヽ
■
土tヽ
た
・■HD −1±l■カfない． らよ と まて．出す．のみ込めなlヽ． 稟田カヽ＜切 っ て 下 さ い．くも うや める
つまったと言わない−カ
f多い〉

困I牲

位 t葉芽
寺田

・！
札I事もカく
ヨ
Eい
一丁か鵠■
も
・l■が】
躊
iLヽ
・t土きつlflヽ

貞石‡且手
篭の
石皮土
ま 変

障害
立

下

1

l

3

＼持 去 毎

隻び嚢盲
￣
涙寧婆・
−
iミ
嘉
ノ
心t■鴫債「F
心ItE巧力低下

画

一丁

、
巨 頭

J

【
壷 壷 二コ

諾諾、P叩→気管
魔 謹選 蓼
ー講 欝 韓 琵日常 生 活 動 作

検査

障害

同額

筋力低下
Z−
3才より出現（》関節可動域制限による関節拘措／変形②
属用性萎縮 （二次性萎掲）③立位．
座位保持による二次性姿勢異常．
脊柱胸郭変形．
骨盤変形◎全身の筋力低下による日常生活動作の障害

TOPIX

0．
（
王
X訣…
）
は相互関係により悪循環 （悪化）する◎変形や筋力低下による体位保持困掛ま．誤飲．
呼吸囲冠．
排便国難．
を増強させ
る因子lとなる

レントゲン （体幹）
PT ：筋力 （
変形）評価
年1回

∨♪

図 1

良く読んで関連をかんがえて よお
a ssessm e nt− m a P

ー121−

4

＊1機能障害のSOAPの流れ
看護上の問題なんか疲れた最近よく転ぶんです立ち上がりづらい
手伝って（支えて）

動揺性歩行の程度
転倒の回数 程度
登はん性起立の程度♯転軌こよる
《打撲骨折のハイリスク》《安楽の変調》 《痛みの出現》

リハビリの参加意欲
リハビリの訓練内容♯障害進行に伴い（移動手段変更による）《繹書受容困難》《ボディーイメージの障害》《死への恐怖》変形のタイプ（前雪 側琴 後考）
拘梅部位．程度
体位調整の回数
変形部位の皮膚状態
痛み（痺れ）の程度 部位

持ち上げて下さい
リクライニング倒して足（身体が痛い）が痛い

病校内訓練の検討（砂嚢別棟 般伸張）
PTと相談し実施
ADL障害に応じ
体位調整道具
補助具の検討♯筋力低下、変形拘掲進行による《ADL障害》《安薫の変調》♯進行性疾患のためリハビリ参加意欲低下により《変形拘総の進行速度完進のリスク》

車椅子駆動状態（手動一電動）
疲労の程度＃外泊時生活習慣の違いよる（リハビリを休むことによる）《障害進行のハイリスク》

転倒時レントゲン
筋力変形評価レントゲン

衰 DMD 抱能障害の進行過程と訓練・看護（厚生省の指標参考）
l
歩 行期
厚生省
持毒分類度
ステージ
年齢

装具歩行斯

介助者無しに 階段昇降可能
階段昇降可儀階段歩行手すり必豪
1 7−1 8 カ月

3−
4歳

川

椚

歩行 不能

ベッド臥床

坐也では肇勢
絹子より起立 絹子より艦立 を正しく保ち よっぱい可能
可縫不能
上肢の日常生 生色保持可能
芸可

g歳

上肢の肌 やや因だバック 上伽 Lは不サポートで坐 可
位保持可能

介助者なしに
活動不能

9−
1 8歳

起立台
♯5
S LB
♯7

L LB
♯6

訓練
伸 張訓練 ほ

歩行

女歩行

誓

警・
骨折

主 に上底 ．
体幹
♯4

主 に手 指 ．
手関節■r 電動 硝子

手動車椅子

勤短性歩行
神 的な苦 悩l 歩行一
車椅子への移行Il 手動一
電動への移行へ ド上生扁
1 死への恐怖訓練 の必 要性の理解 ヽ ■伝軌 こよ る
打撲に注意
●
8

看護 上の
留 意点

棟や外泊 中の必要性の検討

練の

l
「
丁 ㌻ ：
￣
￣
1

変形 によ る痛みの出 現
体位 保持 困厳 による
A DL の低下
l

ー ス コールの工 夫

l

図♯1下肢三頸筋の伸濁 ♯2 ハムストリングス伸張 椚 大腿筋膜張筋伸張 ♯4 ハムストリングス訓練 股伸張♯8 ヘッドギア
転倒の衝撃から頭那を保雄できるもの

亭♯9 変形（側哲）♯9 変形（後考）♯9 変形（前等）

三二主 享′−122−

図2

assessment−maP

匝 司

匝 釘

・旺郡Ⅳ
・実雇には行なわれていないが．バリウム造影．GIF．
腹部エコー．血管造影がある
・急性胃拡張，上属間摂動肺症候‡響
．腸閉塞

回
治寮
・ 胃管挿入絶食 （N PO）
蛤液管理 Im ．DTの
ペット上安静＊Z 胃拡張．上腸間膜動脈障害の SOAP

気持ちが景い胃が張る
農が篤い
l土含っlぎい
げっぷがでない
少し食べすぎたかな
水も飲みたくない
伺回か吐いた症が出る
身の曇を堰かない

バイタルサインのチェック
堰気．嘔吐の有無．包致
壮物の性状と変化（色、臭気、量〉
正夢▼節のだ糞の有無
仕残の跡位と程度
排便の状惑．性状
脱水の雷無（皮膚状建、班長■）
X■上の腹部の状蚊
可解賞．⊂押㌧l帽〔t■G上の員★漉空の有無（電解冗異常の確だ）
ヰ王の増減

胃部に食物残雪があり圧迫されていると考える、
三■圧してゆけば丁寧の繁糞．頼み‡三三痛Ⅰ†れるのでは
水分や食物の岐収が出来ていないため、蛛虎やt解Xへ、の異 も雷電 うら るる【【K上丁汝の変化にj王文
罵t挿入後．宮内の技官麹に上り胃せの日だまりに法王必≡使用翼封によU腎．用躍動の押軋 納屋印書に三三EFする胃管上りの椚加こより状館の改善がわかる為¶軽を璽する
Tt智正に上る苦痛とストレスが考えられる、また
苦1による舞虎も起こりえも心不全とな促した丘状あるも．安易にT拡韻と思い込まr【■Gによる牲ヰモモする＃1 p〔胃拡張
左側臥位などげっぷの出しやすい♯位の耳霊胃管のヨ包まり防止の▲眉疇シリンジに上る吸引l巾．01J tのチェヮク
毘血総見のチェック繍ガス排便のチェック
使用＃剤のチェック（晴EL回数）▼讐挿入後の電気咤哩の有無
折渡1のチェック
溢血の右書
PⅣの国文の樽巳
Ⅸ 上の真書望聖のチェック状鯨改裏技は．耳数量とする★3 喋下障害の症状 検査 診断治療の流れ
症状（屯lE銭、口取咽濱の筋力随￣下による）

1．のみ込みが堅い
2．1暖にひっかかる
3．食物がロ取で残存
4．1只暢
5．食事摂取時間の埋長
6．喉讃美谷中だ状農への食物貯留

軌（耶造鋸造附含むセリ＿灘、ト。．リンを使用した液体∴固体の4形態がある．
X W 所見喉頭 挙 上 ． 畷 正 芳 谷 ． 異 状 陥 凹 への 貪 魂 の 貯 官 残 留が 多 く 認 め られ る ． 製 扶 陥 凹
へ の 食 魂 の 残 留 は年 齢 が 高 い 程 多 い 傾 向 に あ る． ま た 無 正 枝 性 嗟 下 の 可 能 性 もある．

・反a囁糞疇下テスト（拓〜T）：■靂（塵）囁Tl勤t30秒闘くりかえさせ触鯵で曝TFnt確控すさ． 3且／｝8秒大井の疇倉lこは零下■暮色はう．
−水飲みナスト：飲水書の曝千と斯t時間に上ってスクリーニングする．

匪］G佃廿宗霊芸反復乱緋製扶肌での網あ。
日．食魂の喉優位あり
Ⅳ．食魂の抗畷あり

1．食事の形態．内容の工夫（スルーソフトなどを用いる）
2．高カロリー捕食はンシュア Pt▼帆 恥l鵬7エンジョイゼリー亡t⊂）．高蛋白食3，7カテーテルによる高カロリー栄糞の注入
4．高カロリー輪三夜（lVH）

図3

−123−

assessment一maP●3・蟻下障害の SOAP の流れ

ち上とまて
出す
のみ込めない招かく切って下さい
もうやめる（つまったと言わない事が多い）

食事摂取tが少ない、食事時間が早い、
もしくは極餞に長くなる
食事の時首を横に振ってのみ込む動作をする
嵯下するのに時限がかかる（社数零下）
涙日．劇が赤くなっている
無理に食べていると．吐きもどすような動作がある
体位が上手くきまらない
体位の切盤が多くなる
体重の減少
呼吸不全の老化があるとWする①騒下図凱ま、咽頭の嗟下厭け書によっておこる．口腔内や鮎状陥凹
での食魂の残存は呼吸と共に気管へ入る可脆性もあり、観喀性肺炎
や娯嵯によるi上の可能性が考えられる．
②感染を起こすことによって呼吸不全の靂化も考えられる⑳食事がきちんととれないことによって．栄養状恩が王くなる．

＃

1．合併症の危険性：娯囁性肺炎
2．朱美摂政の変鯛：必要1位73．合併症の危険性：窒息
T P（D唖下田最の訴えや、鮎残して、嗟下田ガが考えられる場合
言下茸影を行い正しいき好のもとり 食事の形虻L t引数法を工夫する．
．米飯の炊さ具合を柔らかくする．■粥にする．劃食をきざみにしたり、つぶしたり、おろしたり．工夫する．汁物に封しては、かたくり粉でとろみをつける
2）食後は、ロ艦内に食物を捜さないように．水を飲んだリうがいをする②現畷した場合（早期．肺ケア）スクイージング（烏押し）．吸引．タッビング．腕押し．食物の排出．；和2 02吸入
③姿勢．体位の工夫◎摂取方法の工夫

暮4 P〔心不全 症状 検査 診断 治療の流れ＿．ふ 吐1臨正 t

■ ●

治 療
目標

検 査

＿． ■ 昆 心 不 全

死 亡 ま で 〇、 〇ヵ 月

l 亡 暮て ｝． ●▲■1 8 ヵ月0． 6 ヵ 月

定期的（
申 l 団 ） な機 査

（け 性 ）

心 4 書 に 合わ せ た 主 意 の 鑑 札

安■ こ して 正 か 1 両 に ユ 暮 す る ．

和 ■ 的 サ ■− ト （生 食 が い 〉

用事綱吉▲の餞炎色B も．

▲ 歓 の 鮭T t P g ＃ 力 の 犀 川 七 日

賢■ な ヰ 位 の 工夫 ．

8 書生 篇 t 判 れ 丁 も 必 t は ■ t ヽ
書 暮■ な さ ●モ 象 らせ る ．

与．

■強 心 止 ．

■■ ★ − ■■■X −P■】
鮮X ・P

心 プ ール ． 心 シ ン チ ． 心 エ コ ー

心 プ ール ． 心 シ ンチ ． 心 エ コ ー

▲・
エ コー

g 芯

8 コ1

m

血ガ ス

▲ガス
▲ 水 練王▲慮 ■量（上 せ ）

日 吉 生活 を 有 t A に 過 ご す 事 を第一にキ入 る心 不 全 ￠ 軟の 暮 ■ 賛 1 ．

看 蟻

目攫

＿． 奮 在位 心 不 全（生 化 雫 ．
血球．
モ芳賀）

・

▲ガス
（生 た 事 ．
血糠．
■■1 ）全 ■■ 皇 皇
祖
症 lた

症 状 な

し

■

暮蓼t 用 1心 椚■

h F ラ■■ ∬■ 1 度

l 己重 電 Il▲■

チ ア ノー ゼ；事■合 併

1 ．岳染症症

冶 療

1 ．安 打 臥 床

I I に麟 央

2 ．靡揉 暮（溝 助 絨 削

Z ．▲ 事 徽 法

3 ．■丘 不曇■

（1分．水 分蠣鳳 ．場合 によ っては ＃よ ）4 、7 不 全

l ，生 長 囁 入

S ． 血 1 用 は 引机 ■ ★

1 ．眞 鞠 ■ 三重【内 皿 又点糞 治書）

6 、 ジ 千 ク リス 中 ■e些不全の SOAり
ド手ド手する
何か苦しい
飲み込みすらいお皿が何か蜜
食べたく無い気持ち暑い
トイレ入りたい（tな曙関日
女体がだるい手がしっとりする
癌が出ます
●吉

図4

assessment−maP

バイタルサインkO〜lt（モニター上の波形）
膵濾晋の有▲・中位・程度
朋．不1月の書七
島蓼不快の有■疇囁昔の有i・8度
ヰ囁．喀よの書無・程度
チアノーゼの書七・程度
自責丘状の書無■董データ
中速▲事且ttだ垣内さ且さ不快の■t
鋼化線虚快くt心■吐食欲不簸）浮1の著無・程度
床上
体力tTの邑鏡（暮欽溝助）
体暮鴨主審の有上田駄凛塵の有t繍汁観瓜日＃生蓋の縫千号勤衷情

1．心1肩書軽減させる必■がある．
2．卓絶貞男等を切っ掛けとして．急遭な悪化を来す事がある1、感染貞男モ予断する必要がある．
王．諸化1瞳低下、食事覿隕により体力低下．
▲敵艦下の危鋏性がある．
4．菓Rの劃作用が出社する危麟性がある．
5．日青生活の■隕・死に対する不安・恐怖・
ストレスが雷えら九も．

1．心■■の軽減を殴る＿安か（行動の剃鳳労作後の体▲．膏金銅限）
ノくランスの飢l食暮（壌分水分■躍Lタンパクエカロリー機絵〉＿水分出納tl（水分封隕モした方机lい4台もある）＿便通コントロール（息みによる心不全■轟）2、才王の保持＿□杜の遍王．奮七の施行
j身J杖．縫鐸ケア、厳脚．慮∬
3．▲歓の改暮モ回る（必事ヰ主事網n〉
J■内亨に対するEg＿q好を十分■柑＿名書疇介助4．呼囁法の指事
J事疇疇
＿艦上■浅＿良性Fレナージ 必事疇呼吸廿の検出
5．精汁的安三七日る⊥ストレス田子の軽1」王手の訴えに耳を傾ける−覆壌モ1える6、■作用の叫さ

一124−

トイレ介助者人数の基準の作成−FIMを活用して−

チ

子希江夫

マ亜澄丈

井沼本城

＊

新菅谷川

洋

子子静子

咲淳

久沼見坂

和柿鶴石

国立療養所東埼玉病院【キーワード〕（FSH）3名

成人筋ジストロフィー，FIM，車椅子，移乗，肢帯型筋ジストロフィー（LG）3名

トイレ介助

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）

〔要 約〕

1名

当病棟は，成人筋ジストロフィー病棟であり，多発性筋炎（PM）1名
2．測定方法

病状の進行に伴いADLが低下し，日常生活が車
椅子乗車のため移乗介助に関わる頻度が多くなっ

FIM評価表を用いて担当看護婦が採点した．

てきている．それに伴い介助に関わる人数と時間

FIMとは，介護量の測定を目的として，全18項が増え，事故に対するリスクがより高くなり，安目を介護の度合いに応じて7段階で評価する．

全に対して考慮する必要がある．

評価項目の中には食事，整容，更衣，移乗，移動などの運動項目や，表出，問題解決などの認機能的自立度評価法（FunctionalIndependence
Measure：FIM）は，介護量測定の標準的な方法と知項目も含まれる．FIMは， しているADL

して脳卒中等様々な疾患に用いられている．当病の測定法であり，患者に動作をさせて採点する

棟では，FIMを用いて評価を行い，特にトイレ移のではなく，日常生活で実際にどのように行っ

乗介助の介護量について検討した．

ているかを観察する．介助者の有無，補助具のその結果，トイレ介助に多くの介助を必要とし有無，監視の有無，介護の度合いに応じて採点ている事が明らかとなった．しかし，患者は筋力した．FIMによる実態調査をもとに，トイレ介低下を認識する事が出来ず，介助者側が危険と感助の介助者人数を検討した．トイレ移乗の採点

じていても，今までの介助方法を続けていたのが基準は，FIM6点以上は介助者は不要であり，現状である．そこで，患者が納得して，安全なト5点以下では介助者が必要となる．FIM5点でイレ移乗を行うための，介助者人数の基準を作成

は監視程度で移乗できるが，1点では全介助がしたので報告する．

必要となる．トイレ動作は，服を下げる，服を〔目 的〕

上げる，お尻を拭くなど，この3動作をいくつ

FIMを用いて評価を行い，安全なトイレ介助者

自分でしているかで採点する．（資料1）

人数の基準を作成する．

【結果及び考察〕〔方 法〕

項目別に平均点を算出した．平成12年度の研究1．対象 当病棟で車椅子を使用しており，トでは，清拭，更衣は7点満点で1点，トイレ動作

イレ移乗を行っている患者16名

は2．8点，移乗（3項目）は1．9点であった．トイ

1）性別：男性9名，女性7名

レ動作の疾患別平均点は，MyD3．4点，FSH2．5点，2）病型：筋強直性ジストロフィー（MyD）8

LG3．6点，DMD・PMl．5点であった．トイレ移乗

名，顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー

では，MyD3．3点，FSH2．3点，LGl．3点，DMD・ー125−

PMl点であった．食事，排泄管理，認知項目は5点数で示し，トイレ動作は，1項目でも患者が自点以上であった．

分で行えないものがあると，介助者が必要である
ことから「できる」，「できない」で示した．

資料1

1．トイレ移乗FIM6点以上では，1人で便器にFIMの評価法

移乗でき，トイレ動作が行える場合は介助者不【FIMの一般原則】

要である．また，トイレ動作に行えないものがFIMの評価項目には食事，整容，一移乗など多ある場合は介助者が1人必要である．

くのADL評価法に含まれている項目13項目の2．トイレ移乗FIM4，5点で，トイレ動作が行

みならず，表出，問題解決などの認知項目5項目

えない場合は，介助者が見守り手すりを使用しが含まれている．さらに運動項目は，セルフケて1人で立ち，方向転換を行い，自分で排泄後

ア6項目，排泄コントロール2項目，移乗3項

拭くことはできても着脱ができない場合は1人目，移動2項目よりなる．また，認知項目はコ

介助者が必要である．

ミュニケーション2項目，社会的認知3項目で

3．トイレ移乗FIMl，2点でトイレ動作が行えある．

ない場合は，【FIMの採点方法】

1）立位を介助し，支えがなければ立位が保てFIMの採点方法は7点法で統一されている．

ず，トイレ動作が行えない場合は介助者は2

どの項目でも基本的に同じ考え方が通用する．

人必要である．

一部項目にはその項目特有の考え方も入ってく（介助者1人が立位を保持し，もう1人が着脱るが，わかりにくい事例も7点法の原則に戻れを行う）

ばほとんどの場合解決できる．

2）立位になることができず，トイレ動作では【しているADL】

拭くことができるが衣類の着脱はできない．

ADLには，実際に行っている状態を測定するしているADL

測定する

又，立位になることができずトイレ動作もでとさせればできる内容をできるADL

きない．両者の場合は，介助者は3人必要でがある．FIMは，介護量を測定することから，しているADLある．

の測定法である．従って，患者に動作をさせるこ（介助者1人が背部から抱きかかえ，介助者2とはなく，日常生活中にどうであったかを気を人が下肢を持ち，着脱を介助しながら移乗すつけていて採点する．

る）
以上のことから，トイレ移乗のFIMの点数，ト基準の作成にあたり，トイレ介助者人数を割りイレ動作の点数，立位が保てるかが，トイレ介助

出すためには，車椅子から便器，便器から車椅子の人数の決定に関わることがわかった．その3点という移乗と，排泄後お尻を拭くことや，トイレから，病棟独自のトイレ介助者人数の基準を作成

前後の衣服を整える等の一連のトイレ動作をみるした．（表1）必要がある．トイレ介助は，FIMの項目である

この表より，病棟の特徴として，下肢の筋力が「移乗：トイレ」と「トイレ動作」−1が，関わってあり自分で立位をとることができ，また，立位をいると考えた。この2つの項目が低いことから，保てる人は介助者人数が少ない．下肢の筋力があ

トイレ介助に多くの介助が必要である事が分かっ

り移乗できるが，上肢の筋力がなく，着脱等のト

た．

イレ動作ができない場合，介助者を要する．トイ
レ動作の点数が低いのは，上肢の筋力の低下，ト

トイレ移乗とトイレ動作の点数と現在のトイレ介助の方法を検討し以下のことがわかった．

イレ移乗の点数が低いのは下肢の筋力の低下があ基準を作成するにあたり，トイレ移乗はFIMの−126−

る．以上の事がわかった．

表1トイレ介助者人数の基準【移乗（トイレ）状態】【トイレ動作】

FIM7点（1人で移乗できる）【介助人数】

不要
1人

FIM6点（手す、り等を利用し1人で移乗できる）「二二 できない

mM5点（手すりを用いて監視してもらう）

」

不要
1人
1人

できない

FIM4点（手を添えれば移乗できる）

1人
1人

−一一

一一日

できない

FIM3点（多少引き上げてもらえば移乗できる）

1人■二一■ できない
FIM2点（介助者にかなり引き上げてもらい」

かつまわしてもらう）

1人
1人
2人

できない

2人
立てない−3人

FIMl点（全介助）人〔おわりに】
2年間，FIMによる実態調査を行い，病棟内でFIMが浸透した．現在，作成した表を用いて数名の患者の介助方法を変更し，患者からも，「安心して介助が受けられるようになった」，「体が楽になった」との言葉が聞かれ，介助者側からも「危険を感じなくなった」「体にかかる負担が少なくなった」等の意見があり，以前よりも安全な介助が行えていると思われる．今後も，FIMを活用し患者のADLの低下を把握し，個々の患者に合わせた安全な介助を検討し，実施していきたい．

ー127−道川分類におけるMyD患者の看護基準の作成（Ⅲ）

子子顕

子
幸

悦尚

綾
重

々

屋
藤

＊

茜
工

林木林

佐々木 由香子

小佐小

国立療養所道川病院

試行前・後の計2回．

〔キーワード〕試行前筋強直性ジストロフィー，看護，アンケート調
査（1）構成要素はどうか．

〔要 約〕（2）進行度による分類でよいか．

我々は平成12年度（昨年度）にMyD患者の看（3）付け加える項目はないか．

護基準（道川分類）を作成した。この道川分類で試行後は，（D患者の自分の病気に対する理解度，②疾患（1）各段階の病態像が把握できるか．

の進行度を主眼にして分類を試みた．しかし，基（2）患者の状態のイメージがわくか．

準の各段階において特徴が現れておらず，特に理（3）患者の状態の把握がLやすいか．

解度による分類での違いはほとんどみられなかっ〔結 果〕

た．また，基準としての構成要素が不足している

1．一回目アンケートの回答では，看護の原則との指摘をうけた．そのため今年度は呼吸，飲食，（患者の状態観察・看護）では要点を詳しくあ清潔の他に姿勢・移動，排泄，コミュニケーショ

げたほうが分かりやすいという意見が多かった．

ンの項目を追加し基準の再作成をした．そして，

2．二回目アンケートの回答では，患者の病態が今後，MyD患者の看護基準として使用可能なも把握しやすい，疾病の進行過程における看護ののか評価した．

視点が明確になったという意見が多かった．

〔目 的〕

〔考 察〕

MyD患者の病態をふまえ，症状の進行状況を

平成12年度に作成したMyD患者の看護基準反映する要素も加味し，道川分類と再評価し，よ（道川分類）では，患者の自分の病気に対する理

りよい看護基準を作成する．

解力の程度と疾病の進行過程に焦点をあてた．し〔方 法〕

かし，MyD患者では知能の低下や自発性の欠如

1．研究期間がみられるため，理解力の程度にかかわらず同様のケアが必要となることが多いことが分かった．

平成13年1月〜平成13年11月
2．研究方法

そのため，今年度は，MyD患者の病状の進行過1）看護基準の見直し案の検討

程を前期・中期・後期に分類し，さらにMyD患

疾病の進行度で前・中・後期の3期に分類し，者の看護に重要である排泄，姿勢・移動，コミュ

修正項目に沿って試行した．また看護基準のニケーションの項目を追加し，そして「看護の原

構成要素の検討と基準の再作成を行った．

則（患者の観察・看護）」の内容をより詳しくした．

2）アンケート調査

その事により，患者の病状や必要とされている看対象：1病棟看護婦19名．

護がより明確化され，患者を把握しやすくなり，

内容：記述式アンケート〜看護基準見直し案

早期に看護の展開に結びつける事ができたと考え

−128−

る．

【結 論〕
道川分類看護基準の再評価により
1．患者の病状がどの段階にあるのか
2．その段階の患者にはどのような看護が必要なのか，より明確になった．

ー129−

在宅DMD児の家族に対するアプローチ

美

子子代恵

明寿満里

真由美
美登里
貴 美
信 子

橋足向崎

行
田
津
村

＊

利
村
島
野

高帆橋島

国立療養所西別府病院〔キーワード〕ケート調査によると，生き生きと入院生活を送っ

DMD，在宅ケア，支援教室，家族，不安ている患者様の姿に接することができてよかった，〔要 約〕

講義はよく解った，同じ疾患の子供を持つ親と話

当院筋ジス病棟開設時（1971年）DMD児の入院すことができてよかった，教室の継続を望む，との結果が得られた．

時年齢は10・7歳であったが現在は15・1歳である．
家族は在宅療養中，患者病状の進行に伴ったADL

平成13年の教室は前年の評価を行い再構築した低下に対するとまどい，病気に対する不安，生活結果，当病院に関わったことのない方も気軽に参の中での悩みが大きくなってくるのではないかと加していただくためマスメディアを活用，また食考え平成11年当病院の外来を受診したDMD児を事に関して専門的な知識が必要であったため栄養持つ在宅患者家族を対象にアンケート調査を行っ士の参加，講義内容のより具体化等を行った．参た．

加者は前年に参加した方が全員再参加，参加数は

結果，患者の年齢とADL機能の実際では，年5家族から13家族になった．家族の顔触れも平成

齢が高くなっていくと患者自身でできることが少12年は母親のみだったのか父親や兄弟の参加，保なくなっていくととが分かった．必要な介護の実

健婦，養護教諭の参加も得られた．

状では，主な介護者は母親であり，年々体重が重3年間にわたって在宅療養家族と関わった結果，

くなり，排泄時や車椅子での移動時負担の増大を家族は直面する問題と，今後の病状の進行状況に感じている事が分かった．また家族の抱いている

ついて不安を抱えており，教室内容はより具体的不安として病気の進行やこれに伴い生じる患者のなものであることが求められていることが分かっ

精神的不安にどのように対処していけばよいか，た．私たちは筋ジス専門病棟のスタッフとして外また就学時の学校生活，学校設備についての内容

来患者家族と関わり，家族の不安を軽減し，在宅が認められた．

療養の延長がはかれるように今後もこの教室を通

翌，平成12年はアンケートの結果を活かして，して支援を継続していきたいと考えている．

家族の不安を軽減し在宅療養の継続を目的とした【目 的）支援教室を開いた．教室の開催に際し入院中の患

DMD患者で在宅療養の継続を希望している家者様に入院するときどんな事が気になったのか，族への支援をするために，在宅患者家族へのアン

入院生活のどんな場面を見てもらうといいかを尋ケート調査を行った．またその結果から，必要とね，支援教室の開催日は患者様主催の筋ジス夏祭

されている情報を提供し，患者家族の持つ様々なりの日に決めた．教室の内容は医師，理学療法士，

問題点を支援することを目的に在宅DMD患者家

看護士により「疾患について」「家庭で出来るリ族を対象に支援教室を開催し，有意義な結果が得ハビリ」「介護の実際」を講義形式とし，参加者られたので報告する．

全員参加の意見交換の場を設けた．終了時のアン−130−

［研究方法］

アンケート調査

平成11年には外来受診をしたことのあるDMD

1）健康教室を知り得た経路

患者及びその家族（22家族）を対象にアンケート

2）講義内容について調査を行った．この結果をもとに平成12年には支3）現在困っていること

援教室を開催し，教室後のアンケート調査を行っ

4）今後知りたいことた．対象者は支援教室の開催を郵送で知らせた外

5）健康教室への意見，要望

来受診したことのあるDMD患者家族の中の5家

6）次年度の健康教室への出席の有無族であった．また平成13年には教室開催をより多［結 果］

くの方に知ってもらうためにマスメディアの活用

平成11年はアンケート調査の結果以下のことがや教室内容の充実などの点を改良して支援教室を分かった．

行った．以下平成13年についての具体的な内容を

1．在宅患者の年齢は平均6．8歳であった

示す．

2．患者の日常状況（表1）

表1．日常生活状況
定

期

検

診

介

あ り ・8 （
67％）

護

者

将 来 への 不 安

あ り ・12 （100％）

相あ り ・10 （
83 ％）

相

手

あ り ・7 （58 ％）
な し ・3 （25 ％）＊100％が母親
な し ・4 （33％）

談

な し ・0

無回答 ・2 （17％）

な し ・2 （17 ％）3．ADL及び介護の状況を見ると要介助度の高平成13年

いのは排泄65％，入浴・清潔61％，活動56％，

方法：アンケート調査・健康教室

低いのは食事の23％であった（表2）

期間：平成13年4月〜8月

表2

対象：平成12年の教室に出席した患者及び家族

独

地方紙・広報紙での教室開催を知り得た方

立

ADL状況
一 部介助 全面介助 要介助（％）

清潔 ・入浴

39

22

39

61

衣服の着脱

50

13

37

50

排

泄

35

5

60

65

内容・講義

食

事

77

7

16

23

1）医師による「筋ジスの種類」「人工呼吸器装

活

動

44

20

36

56

達

健康教室：実施月日 第1回目 7月13日
第2回目

8月24日

着の時期」
図書の紹介

4．介護での不安な点は，日常生活上での介護の理学療法士による「モデルを使ったリハビリ方法であったの実際・呼吸法」

5．主な介護者は，母親が100％であった

栄養士による「食べ易い工夫・調理方法」

6．介護を行っているうえでの悩みは家庭面（20

補助食品の紹介％）．・学校面（19％）・病状面（61％）であった

看護士による「介護の実際」

7．多くの家族に共通する具体的な問題点として介護用品の紹介

どの時点で養護学校への転入が必要であるのか

2）意見交換会
3）病棟見学会

分からない
8．日常生活上すべてに手を出してしまい介護の一131−

タイミングが分からないなどのことがあげられ

表3にある平成11，12年のアンケート結果をもとた．

に，在宅療養家族の求めている健康教室の内容を平成12年検討し以下のように改善した．

健康教室終了時のアンケートでは講義はほぼ全・講義をより具体的にした員がよかったと答えている．

・外来受診者だけでなく，より多くの人達に健意見交換会では同じ疾患をもつ親と交流できてよ康教室開催を知らせる方法の試行としてマスメディ

かったという意見が聞かれた．

アを活用した′病棟見学会では入院患者様の生活環免 患者様主・栄養面において専門的な知識を提供した

催の夏祭りに触れた参加者から生き生きとして入その結果院生活を送っていることがよく分かったと言う感

1）講義は分かりやすかった

想が聞かれた．

2）参加人数の増加5家族から13家族へ増えた

平成13年

3）母親だけの参加から，父親，兄弟と広がった3年間の在宅療養上の悩みを表に現した（表3）4）家族以外の人達の関心の高さとして，養護教
諭，保健婦の参加が得られた

表3．在宅療養上の悩み・問題点

平成11年

平成12年

〔考 察〕
平成11年のアンケート結果で在宅療養を継続す

家庭面

学校面

病状 面

・動作 に困難 があ ると
す ぐに手 を出す
・体重が増
え移動が 困
難
・入浴時負
担 （
20％）

・健常児 と一緒 の保育園でけがをす るのでは・普通校 に入 れたいが受 け入れて
くれ るか
・学校生活
（
19％）

・自宅 で療着 させるペきか・病状が進ん だ とき入院 させ るベ
さか（61％）

・家庭 で行う訓練 の方法がわか らない・体調 に応
じた援助 の
方法 とは
（
28％）

るうえでの問題は疾患面・介護面・社会面それぞれに存在することが分かった．問題を解決する為には家族の必要としている情報を提供し，直面している不安の軽減を図ることが必要と考えられた．
その方法として12年第1回目の健康教室を開催，「疾患について詳しく知ることが出来た」「介護の実際やリハビリが自己流だったと分かり，改善したい」「おなじ疾患をもつ患者の家族と話しが出・田舎 へ行 ・人工 呼吸
く程学校の 器装着 の時
受 け入 れが 期
悪い・急変 時の・子供 の友 対応
人 に病気 に（47％）
つ いて どのよ うに話せ
ばよいのか
（
25％）

来てホッとする，よかった」等があった．このことは在宅療養患者家族が問題を解決する為に，必要な情報をよい環境で提供できたと考える．13年にはマスメディアを活用し教室案内方法を拡大したことにより，参加家族の増加だけでなく，患児の母親のみならず，父親，兄弟，教師，保健婦の参加が得られるようになった．教師からは「学校での介護の方法など疑問や不安を解決できてよかっ平成13年

・体重が重 ・友人 関係 ・病気 につくな り介 護 形成 に時間 いて どの程
が大変
がかか る
度話 した ら・排泄 の世 ・就学 への よいか
話 の方法
不安・脊柱攣 曲（19％）
・階段昇隆 ほ どの くら
学校生活
い進 むのか
（
32％）
・車椅子移
行への時期
（
4 9％）

た」保健婦からは「このような会を今回初めて知った．−早くからこの教室の開催を知っていたら，￣自￣
分の担当の患者さんへ知らせることができた」「訪問看護をして行くうえでケアに活かせる学びとなった」等の声が聞かれ，介護する側も疾患について理解を探めたいと思っていることがわかった．今回の教室開催が地域や他職種とのネットワー
ク作りに貢献できたと考えられた．今後は，地域ー132−

の保健婦，教師との連携を深め個々の病状，不安等に対する的確なアドバイスや援助ができるようにし，患者，家族の望んでいる在宅療養延長の支援をして行きたい．
〔結 論〕
1．支援教室は在宅患者家族，地域の教師，保健婦に対し，情報を提供できるよい手段であると考えられた．
2．支援教室開催にあたって新聞，地方広報誌の活用は効果的であった．
3．アンケートにより家族のみならず，教師，保健婦なども疾患についての詳しい情報を必要としていることがわかった．

4．今後は家族，教師，保健婦，医療関係者とのネットワーク作りが必要である．
5．在宅患者及び家族家族の不安を軽減し，必要な情報を適宜提供していくために，支援教室の継続は必要である．

−133−

ホームケア室の入院に関するシステムの見直しを試みて〜効果的な入院時オリエンテーションの活用に向けて〜

美

稔美子

由喜

澤原田

悠

り光加

美

米篠成

お
一か

口原坪川

＊

浦川梅石

国立療養所八雲病院〔キーワード〕者が家族と共に過ごす空間として，また，在宅患

筋ジストロフィー，家族，ホームケア，オリエ

者の夜間呼吸機能評価や療養指導を目的として短ンテーション，パンフレット

期入院する場合に38家族に利用されてきた（写真〔はじめに〕

2）．利用率は在宅患者が89％と多く土曜・日曜・

当病棟は平成11年11月に新築された際，ホーム

祝日の入院が入院全体の14．8％を占めている．まケア室が新設された（写真1）．外泊困難な在院患た，一泊二日の定期検査入院が多かったため，患者及び家族へ十分な説明ができているのか疑問を感じていた．夜間はSpO2中央監視システムの併用により訪室は家族と相談の上，最小限としている．このような，特殊な入院生活の利点を活かす
ために工夫が必要である．そこで，入院生活や予定されている検査について十分な説明ができることを目的とし，短期入院時オリエンテーションに関するシステムの確立に取り組んだため，その経過を報告する．
〔方 法〕

写真1

調査対象を在宅での療養生活を送っている患者
及び家族と入院時に関わったスタッフとした．入院時専用のパンフレットと検査に関する説明用のパンフレットを作成し，入院時のオリエンテーショ
ンに使用する（図1，2）．パンフレットを使用後，患者及び家族と関わったスタッフの両者に調査用紙の記入を依頼する．収集した調査用紙から不足な項目や内容，説明に要した時間を評価する．
〔結 果〕
パンフレット作成後，研究期間中12家族にホームケア室が定期検査，人工呼吸器導入などの療養指導，上気道炎時の加療などのために利用された．
以前は睡眠呼吸モニターとしてのカブノオキシメー

写真2

ターを予定時間前に除去され検査が中断してしまうなどの事例があった．しかし，パンフレットを−134−入院のしおり一入験される方とご家族の方へ−★1■丁もtO E■■け′丁シ1一■一・h■■iJLパ入ナナル■
虚し．スプーン．スト8−▼I●t慮■l■▲■●●○○

★調印■

■■宣TO

■tTについて■■川7 001■▲lt宣J■ タ★■l●t∴lO
t事の▲け▼■○■11＝臥してくだtIt■介のtt廿■■■丘rわー■lt■■○■tEE大してください．

★■tEついて■・■○■t仕事■〇月IE臥してくだlい−tr■■tt徽1■tnメ暮t■せ■脚■■たた大してで亡〜い．

士人遍こついでホームケアTt月日■疇1■〇一僧■亡・事00■■Rでのご即tと■tヽLtT．
■tで匿ご■■鱒■hd」彙■・彙1■の■tしく仕．
■■＝■1汁の介■入■▼町■㈹・轟t▼○■tに▲Yl℡YtTOで■ごて■tいTTL

嘉王事Eつれ、てt■■t▲■OL■tLtT＿11bttt上｝■ttt■tRてJ書tdの覆月は＝遭■くだ書lヽ＿tltl＝℡t
tlJlrもサtTtlでご■■ぐだ壬tl＿1群について仕ごOt蜘tt■tごTtださ■ヽ−」■■ll＝職LTl tI■t土⊂■■E■tいくだ書い＿t暮．■qt1t量十分tこしてく亡さいも…は1■■ほrtI＝■tして雷9鷺丁＿lE1L lTl＝t
L文tt■tPよっt＝お■いLtナ＿■■■▲f■tして上りtナ＿ご■■Eおtいも亡きt㌧
ゴtIf＿■■群にも1ゴ■耳■lサ■tU■亡▲ゴーヽて■■してTtい＿
Ttttt忙ttt治員でftORて■r＿■tが■■ttt
t薫けtYl三■tl㌧●■肘＿t士一灯がbYtT＿■Jl≡ついては：この■■011【■tご■くだ幸い●i i言■■叫−■−1■ltOi00L−t13日｝■■lト■〇〇・・●■＝J tl
土 ■lO■1■〇・一1■TJ O■・■■tH■．■t▼＿九m相月一書l■● 00−r■■！■○
土 ■■● 〇〇一・■■tと○○■−■81量■轟で丁一・■■蔓賀Eユシビ三＿■■■■■■；■サtr＿
一入Mに轟いてT■tt−■■サな■■書Ytした専一眠r亡も′t■けてくだ書い●

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★外書についてさんへ

tか、○｛d■は」主力■のけ1メ嘉雷でT−■■鸞事
■やtTの寸の暮t缶■けi■仕tt■亡■t■けて下さlヽ●■t■ユンセントl■コンセント；比■■■■■▼■T
TOtMIrご事1くだitヽ■

国立療養所八雲病院

・六書■lIIM■巳■■巾聯EtTtくせ雷tヽ
・■事亡ヒ■1暮■にも欄■▼■外川＿1★■にご¶■くだきt、1■tさんととtE土人YT■■亡■YtTl
・■R−■■放火tJ書で丁巾で＿Tt▲び艶■性こTt
くだfll．

第2病棟

図1入院時専用パンフレット

検査tこつしヽて□第三病毛k

一棟まについては．鳥著さんの観劇や鯵鷹の蓼削こより・
箕丈する壌合があり奮rので慎丁承くだきい

あります．
く方法＞
複素を瓢もために相にチープの上うなものモーを・＝鼠化員粍粥た捌こ鼻に九ニュー亨をとりつけ打．欝しくは蛙左見て下さい．
く注重点＞
・秩里中でも覆還りはき由です
・連中では丁字ないで下さい
こんな坤よお知らせ下さい＞

ロ 採血 く紹＞
一道貴、午椚8ニ30−〇二00乳．■江岬が占■義でおこないけ十一［］レントゲン＜痍貪またはレンげン主＞−■間が決まり次事．事鷹島知らせし婁↑一
口睡眠呼吸モ＝トく綿＞

く日的＞
電っていると割＝、身体に独薫や二世虹技劃Iとの性行全量っ仏、封、・呼吸の国最．簾の速施隅べます．モの他先生の相対二上り．日中にもnぺることが心エコー（且音波検査）く桝鷺ユ＞

・嚢薫部餌場い・丁チームの雷がう名書い
一札九机ヽ
・I土ずれてしまった

く日的＞
心筋の戴き．厚さ．大書さ、■液の貴九万号F′ttす
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九にせリーをぬリ、そこに讐繊きあで圭す＿比震鴫から紀正晴まで．瞳っている卿に行いfT一

く注文貞＞● ■舟はありません−叶何が洗剤次雷．．響鷹島知らせします一口呼吸穐罷捜査く捜査重＞
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口 心電可く檎交互＞＜可的＞
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・ホルター心t官一之4Il佃鴨場してだ且する河上Ot屯￣く方法＞
快贅脚に上り計にシールのようなもの圭は惟t欝しくは織雪景て下さい・口

カセサトトーブのようなものが入ったポシ＝サトを欝にAにつけもこ8＝なります・＜注：tA＞
・贅しく斯くことができません
・痛みはあサ麦せん

くこんな岬はお知らせ下さい＞
・シールがはがれてしまった
・シール電はった七位カーかゆい

呼吸リハビリテ一泊ン
く日的＞
降下した境の力士穐功し、虚を出しやすくしたサ・脚蓋し去ナ・人工咄隈法の琶安に椚J瞳Ⅲ株主．カフマシーンiカブ′十年シメータ儀もこの胴に入り奮ナ＿
一陣しい世仰土．実施印こ踵亨療法士上叩札、ffー坦机ゞ七狸＿あれば・1腹掛＝粒すね下さ拉

一円間が決より決算，わ覆お知らせしま十一

図2 検査説明用パンフレット−135−使用し，予定されている検査内容と開始時間，所る．今回は入院の受け入れまでの取り組みであっ要時間を確実に伝えることで検査の中断もなくなったが，今後必要な情報を効果的に在宅支援に活かた．また，入院生活や検査について再度質問されすために，基礎データ用紙や食事・排泄のチェッ

る事もなくなった．パンフレットの内容について

ク方法の見直しにも取り組んでいきたいと考える．

の感想は「解りやすい」「便利」という意見がほ〔まとめ〕

とんどだった．一方，患者及び家族の意見として

・平成11年に新設されたホームケア室では，在宅看護者側が気づかないごみの分別についてなど不患者の検査（睡眠 時呼吸モニター），療養指足の内容を知ることができた．スタッフが関わっ

導（人工呼吸器導入），上気道炎の加療，重症た時間もパンフレット使用前は平均18分だったが，入院患者の緩和ケアなどの目的で，家族と共にパンフレット使用後は平均10分と短縮された．

過ごす短期入院が行われている．土曜・日曜・〔考 察〕

祝日の入院が全体の14．8％を占める．

入院する患者及び家族へのオリエンテーション

・短期入院時オリエンテーションに関するシステの善し悪しは療養生活に影響を及ぼすものである．

ムの確立の一環として，専用パンフレットを作

入院時専用のパンフレットに患者及び家族がホー成した．

ムケア室での生活に必要な項目が詳細に書かれて・パンフレットを使用することで，口頭のみよりいたこと，検査説明用のパンフレットについても短い時間でホームケア室の利用の仕方，検査の理解しやすい内容であったこと，口頭での伝達が目的や方法をどのスタッフもわかり易く説明す少なくなったことが，短期入院をよりスムーズにることができ，スムーズな入院生活を可能にし行うことにつながったと考える．川島は患者の以た．

前からの生活リズムをある程度，維持できるよう

・今後，新しい検査方法（睡眠ポリグラフなど）配慮することが，看護職にとって重要なことであの追加導入も行いながら，ホームケア室での短る1）と述べている．パンフレットを使用すること期入院が効果的な在宅支援につながるような取で患者及び家族がタイムスケジュールを立て易く

り組みを工夫していきたい．

なり，より入院前の生活パターンに近づけられる〔文 献〕

関わりになったと考える．最近では終夜睡眠ポリ

1）川島みどり：昼は昼らしく，夜は夜らしくのグラフも新たに入院検査項目として追加導入され環境作りが自然な眠りへの第一歩．月刊ナーシた（写真3）．患者や家族が不安なく検査や療養指ング

写真3
導を受けるためには看護者もこのような新しい検査の目的・介助方法を熟知し，更にパンフレットの項目・内容の評価・修正をしていく必要性があ−136−

6（8）：4〜8，1986

思春期DMD患者の長期入院が患者を含む家族関係に与える影響

中

野

良

子

〔キーワード〕〔方 法〕

デュシャンヌ型筋ジストロフィー，思春期，長1．一調査対象者

子彦博

子

啓勝

恵

鉢木藤

口

＊

田

中育棄

国立療養所西多賀病院
菊 田 久美子

期入院，多要因モデル

当病棟に措置入所中の就学患者家族でキーパー〔要 約〕

ソン（患者と一番近い関係にあり外泊時の主な介護者1名）中，調査協力の了承の得られた計

デュシャンヌ型筋ジストロフィー（以下DMD

14名を対象とした．

と略す）患者家族の特徴として在院期間1年未満

2．調査期間から5年以上の患者家族に，健康障害，身体的疲労，子の病気の進行，予後や将来への不安，医療2001年7月21日〜2001年8月5日

者への不満などの危険因子が共通してみられた．

3．調査方法他に，もっとも在院期間の長い5年以上の患者家

1）三宅ら1）の研究結果の，長期入院の障書児

族には，子の体重増加に伴う介護困難，患者以外をもつ家族の抱えている問題を参考にしたもの家族の病気と介護という危険因子抽出された．

のと，独自に内容を加えた合計27項目の質問

しかし殆どの家族は危険因子をもちながらも家族紙を作成した．

の介護協力という抵抗因子をもっていて主な介護

2）研究者が質問紙をもとに面接聴き取り調者の健康障害，家族間，医療者との間に生じるス

査を行った．

トレスを緩和させる抵抗因子として働いていたた

4．分析方法め，患者との家族関係は保たれていた．

1）患者の入院期間をA群（1年未満） ，B群〔背景と目的〕（1年〜3年），C群（3年〜5年），D群

措置入所のデュシャンヌ型筋ジストロフィー患（5年以上）の4群に分け（表1），調査結果

者では，年齢増加に伴い親子関係が薄れる傾向がを患者背景と照合し，時間因子を加えた多要みられる．思春期という身体的，精神的変化の著因モデルを用いて分析し結果を項日ごとに整しい時期に，情緒的拠り所となる親子の関わりは子の入院生活で重要であるが，実際に20歳を過ぎ

表1対象患者の背景
項目

患者

A

群

B

群

面会に訪れない家族がある．私達はここ数年で外在 院期 間

1 年未満

出，外泊回数の減少している患者が増えているこ

患者 の年齢15歳〜16歳 15歳 〜16歳とに注目し，なんらかの危機的状況が生じ家族関

頻係に影響を与えているのではないかと考えた．今回，長期入院が患者を含む家族関係に与える影響を明らかにすることを目的に調査し，家族の現在の適応状態について，いくつかの特徴が示唆され
た．

ー137−

C

群

1 年〜 3 年 3 年 〜 5 年

D

群

5 年以上

17 歳

17 歳

度

5

5

2

4

家 族 形 態
核 家 族
2 世 帯

1
4

2
2

0
2

1
2

1
4

3
2

1
1

4

兄 弟 の 数2 人兄 弟
3 人兄 弟

理評価した．

パート又は仕事について現在に至っている」

2）倫理的配慮と答えていた．他に，全部の群が「週末に面研究目的，研究方法，所要時間を説明し同意会に来る，外泊させるなど家族の休日の過ごを得た．秘密保持，プライバシーの保護等

し方にも変化があった」と述べていた．
2）母親の就業状況

5．用語の操作上の定義
1）多要因モデル：ここではストレスなど，家時間に余裕ができた母親6人は就業した．

族のもつ問題■の中で親と患者との精神的つな

ただしこのうちの1家族は夫婦間の感情のズがりを維持するための心理的適応を阻む要因

レが修正されず経済的問題もあり就業した．

を危険因子として分類し，その影響を資源等

今回の研究では入院期間別の各群において母の活用により緩和する働きをするものを抵抗の就業が患者との関係に影響をおよぽすよう

因子と分類した．

な因子は抽出されなかった．
3）主たる介護者の身体的疲労体調について

2）時間因子：ここではDMD患者の入院期間（表2）
表2 回答者の身体疲労と体調のことを意味する．
3）親の適応：ここでは子との精神的つながりを維持するための能力を指す．

回答者
項目

〔結 果〕

い つ も疲 労 感 あ り

1．回答者の背景

時

々 感

少

し

面接調査による回答率は100％だった．回答

じ

る
る

2

疲 労 感 が な い

3た．女12人は患者の母親，男2人の内訳は，患体 ＿調り患者のことをよく把握していた．回答者の年齢は平均44．6才だった．回答者の中に兄弟患児が悪ま あ ま あ 良 い

2

が

良

D 群

4

1

1

1

1

1
2

調

C 群

い

あ まりよ くない

体

B 群

1

の得られた14名の性別は，女12人と男2人であっ者の父でどちらも外泊時など夫婦で介護してお

あ

A 群

い

1

1

1

1

1
3

をもつ親が2粗いたため，患者の数は16人であった．

子の外泊時の介護に伴う身体的疲労につい

2．調査結果の分析て問うと「疲労なし」は1年未満の3人で他1）子の入院後に生じた家族の生活リズムの変の11人は，程度の差があるが「疲労あり」と化回答した．介護者の体調は「あまり良くない」

子の入院後生活リズムが変わり自分の時間が5人で，子の在院期間が長くなるほど腰痛ができたと回答した者は12人だった．いずれなどの症状を抱える人が増えていた．D群のも「子の介護に要していた時間が空き余裕が患者をもつ家族から健康障害，介護困難などできた」と答えていた．A群の家族は「自分6つの危険因子が抽出された．

の時間ができた」，「子の入院後新しい付き合

現在の状況はこれに対し各群の家族が介護いが増えた」，「自分が生きるということを大協力という抵抗因子をもらていた．￣祖父祖母事に受け止めようとしている」と言っている．

や親と同居している兄弟が必要時に主な介護「変化なし」の2人は，「子の症状が軽く入院者に代わり介護協力している．これが介護者

前から介護が少なかったという理由から生活のもつ問題を緩和する抵抗因子として機能しに変化なし」とのことであった．D群の家族ていて危険因子とのバランスがとれていた．

に入院当時を振り返ってもらったところ，3

4）現在抱えている不安，相談相手（表3）

家族全部が「変化があり，時間ができたので

ー138−「患者の年齢が高くなるにつれ不安が強く

表3 相談相手
対 象

A 群

B 群

C群

D 群

にからんでいるが子の病気のことも関係があ

者

4

2

2

2

る」と母が述べていた．D群の家族は兄弟の

実 家 の 親

1

項 目

番
多
い
相
談
相
手
次
に
多
い
相
談
相
手

になった．家族間の感情のズレは「他の問題

配

偶

友

不登校，患者以外の家族の病気と介護の問題，

人

1

相 談 な し

1

医

療

者

2

実 家 の 親

1

子

2

と

も

相 談 な し介護者白身の健康問題があったが，夫婦間，

1
3

兄弟，祖父母などの家族の介護協力があった．

17）家族の心理状況の変化

1

子が入院した頃の気持ちをいくつかあげて1もらったところ，家族は「寂しい」9人，
1「あきらめ」6人，「安心」8人，現在の気持

2

ちは「安心」9人，「寂しい」5人，「希望」

なる」と家族11人が述べていた．

4人，と答えていた．「安心」の理由は病院

家族は，病名とおおよその予後は聞いていだから安心，養護学校に通学できるから安心

るものの病気の段階に沿った明確な説明がなであり，「希望」と答えた理由は入院していいことを不安に思っていた．このことが子のる間に治療薬ができるかもしれないという想

病状，将来への不安に影響している危険因子

いからであった．D群の家族は子の病気進行，となっていた．不安や心配事がある時の一番

予後への不安，呼吸器に関する不安など危険多い相談相手として男女とも配偶者をあげて因子が多く家族としての適応に影響がみえはいるのか10人あった．他方，夫婦間に感情のじめているが「誰かに愚痴を聞いてもらい気ズレがあると答えた回答者2人は実家の親，を晴らすようになった」，「つとめて明るくし友人に相談していた．相談相手なしは2人だっている」，「希望をもって生活をしている」な

た，その理由は特に相談することがないが1

ど心理状況の変化とともに対処行動がみられ

人「日常的なことは夫婦間で相談しあってた．

も子のことは自分で乗り切る」と述べた母が〔考 察〕1人いた．二番目に多い相談相手として，実

三浦ら2）の報告のように，入院が長期化すれば家の親，医療者が多かった．

するほど，家族の抱える問題が複雑多様化してい

5）医療者との関係

るのではないかと考えていたので，今回の結果は医療者，特に看護婦の対応について不満は，

ほぼ予測通りだった。しかし，A群で抽出された「看護婦の言動が気になる」，「明るく接して因子が，他の群と比較した危険因子の内容に差がして欲しい」，「挨拶がない」などが挙げられなかったことは予測外であった．これは，どのよて，一方，相談相手にも看護婦があげられて

うに在院期間が変わろうと進行性の病気の子を抱いた．

える家族にとって入院する前からあり，今後も持6）患者以外の家族の問題

続する問題だからではないかと考える．三宅らのA群とB群の2名に夫婦の危機があげられ研究結果によれば子供の疾病が重症なほど家族一ている．「夫婦の会話がない」，「離婚しよう

緒の外出・外泊が減り，両親共に肉体的・精神的と考えている」などで，すでにこのうちの1負担を訴え，兄弟の問題，夫婦のコミュニケーショ

家族は別居による父の不在，母の就業というンに苦慮していたとある．これらはDMD患者を

家族機能の変化が生じている．兄弟への影響抱える家族のもつ問題と共通点があり，子の病気もあり，兄弟は以前から不登校だったが母がが家族に与えている影響の現れと言える．足立3）

働きはじめたことでしかたなく登校するようのあげる危険因子とは，疾病や障害に対する変数，−139−例えば障害の重さ，診断，医療的問題が関連して家族は「寂しい思いだった」と回想したが，今はいるとある．家族の心理的適応を阻害する要因と「安心」と答えている．長期入院は成長期の子をして，子の病気そのものが家族の精神的不安定を抱える家族にとって危機的状況と考えられた．危招く第一要因として考えることが必要であり，家機という言葉自体否定的印象があるが，一方で，族，特に親が精神的に安定していることは子のメ

このような傾向もみられ，望ましい家族の成長をンタルヘルス，QOLのうえでも大切なことであ促進する可能性も含んでいると言える．
今回，対象者が14名と少数であり，一般性を導る仁

くには限界があった．

次に，家族関係に影響していた危険因子は夫婦間の感情のズレである．離婚を考えている1家族〔結 論〕

は別居したことで親の役割り体系のバランスを崩今回対象とした14家族では，それぞれの家族がしていた．子と離れている間の家族自身の生活環

危険因子を多数抱えていたが，それぞれに抵抗因

境に変化が起こった時，家族同士の支えあいや対子を持っていたため家族関係は保たれていること

処の方法をもてなかった場合，危機的状況に陥りが示唆された家族としてのまとまりを失う．危機とは人間がそ〔文 献〕の生活を存続できるか否かの分岐点に立たされた

1）三宅捷太，栗原和幸，山崎 伸：「病児を抱状況を言うが，このとき家族のストレスは頂点にえる家族の問題とその背景因子」平成5年厚生達するのではないかと考えられる．しかしこの介

省心身障害研究，「親子のこころの諸問題に関

護者は健康であり，就業し経済力を得た．実家のする研究」1995，3月，p228−p236，

親や友人の相談相手がありストレスを減らすとい2）三浦まゆみ，横田 碧：「病院における看護う対処を持っていたため失いかけたバランスを取婦の患者に対するかかわり」岩手県立大学看護

り戻している．これは，家族が互いに支えあう力

学部紀要2：p．111−120，2000と周囲からのサポートが得られれば，自ら機能を

3）足立智昭：「障害をもつ乳幼児の母親の心理回復し安定をとりもどそうとする適応力をもちあ的適応とその援助に関する研究」p23，p28，風わせていることを示していると言える．

間書房，1999

患者と同様家族をもサポートしていく立場にある私達看護婦が，家族にストレスを与えている可能性が示された．だが，患者のことで相談相手にもなる看護婦は危険因子にも抵抗因子にもなる存在である．子の入院がもっと長くなっても家族関係を保てるようにするには，私達が家族の危険因子とならないよう，患者を取巻く魅力ある環境となり家族が安心感をもてるよう接していく必要がある．
長期入院という時間因子は，家族の生活の基盤作りに影響を与えていた．子の入院後，自分の時間ができた母親6人は「就業したことで新しい付
き合いが増え人生観が変わった」，「家族が一致団結した」，「健康を第一に考えるようになった」と述べている」そして家族間の介護協力がありプラス面がみられている．患者が入院した頃，9人の−140−

筋ジス病棟の総合的支援システムの構築を目指して（第1報）
在宅患者の生活実態調査を実施して

︶
l

郎久幸時日
l

︶
l
︶

1

︶

2

哲嘉浩美琢

︶

美 香1）
幸 義1）
眞 一1）
カヅヨ1）
尊 子1）

西口本水取

＊

日 高
白 坂
笠 井
山 崎
岡 本

小樋松速名

1）国立療養所宇多野病院
2）京都文教大学人間学部臨床心理学科助教授【キーワード〕6〜18歳：23名，19〜29歳：28名，30歳代：7筋ジストロフィー，アンケート調査，在宅ケア

名，40歳代：2名，年齢不詳：1名〔要 約〕

2．61名のステージについては，「ステージ7」

当院では，在宅支援の一環として短期入院及びが34％で最も多く，続いて「ステージ8」が26

体験入院による在宅患者へのケアを行ってきたが，％であった．年齢については，19〜29歳が46％患者の重症化，中高年患者や高校卒業後在宅でのを占め，そのステージについてもステージ7は療養希望の増加により療養形態も多様化している．

0
1

が連携しなから支援システムを構築し，機能させ

2
1

その中で，今後の在宅支援として病院，地域，在宅ていくことは重要な課題であると考える．今回は，

8

アンケート調査により在宅患者61名の生活実態に

6
4

ついて検討したので報告する．

2

〔目 的〕

0

在宅患者の生活実態及び当院を含めた病院利用

Ⅰ

Ⅱ

Ⅱ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

Ⅶ

Ⅷ

無回答

状況を把握するため，アンケート調査を行い，今

図1 障害のステージ

後の在宅支援のシステム化に向けて検討を行う．
【方 法〕

3．介護者については，主な介護者が「母」とい当院を受診したことのある筋ジス患者，現在のう回答が61％で最も多く，続いて父が26％，そ利用者も含めた短期入院・体験入院の経験者，当して兄弟の順であった．（図2−1）関連する質院を退院した在宅患者111名（6歳以上の就学児・者）へ郵送によるアンケート調査を行う．内容は，生活に関する事項（基本情報，ADL，介護等），
医療的事項（人工呼吸器（以下呼吸器と略す）の使用，受診や病院利用状況等），就学・就業に関する事項等の58項目から成る．

〔結 果〕
1．回収率は54．9％．年齢，男女の内訳は以下の通りである．

n＝61

図2−1家族で主に介護にあたられる人

男性：43名（70．5％），女性‥18名（29．5％）−141−

間で，「その人が何らかの事情で関われない場

回（27％），年に1回（16％）の順である．（図合，代わりの介護者がいますか」の問いでは，

3−2）また，宇多野病院の短期入院利用につい52％の人が「いない」と答えている．また，ては47．5％が利用していた．

「家族以外に介護にあたる人がいますか」の問いには，「友人・知人」が23％で最も多く，続
いてホームヘルパー（16％）有料介護者（16％）という順である（図2‥2）．また，34％の人が1

n＝61

図3−2 どのくらいの割合で受診されますか
5．短期入院経験の有無における年齢と割合は，
図4の通りである．また，利用経験なしの年齢

図2−2 家族以外に介護にあたる人とステージについては，年齢は低い順であるが，種類の介護者，6．4％が3〜4種類の介護者をステージに関しては，反対に重度である人のほ家族以外に持つことがわかった．一方，「主なうが利用していないことが分かった（図5−1）．

介護者の代わりになる人」と「家族以外の介護

次に，「利用していない人の理由」で（図5−2），者」の両方に「いない」と答えた人は，全体の「今後の利用を考えている」という半数の人や11％（7名）で，そのうち6名がステージ7．8「利用法を知らない」5名については，検査入に該当し，さらにそのうち4名は呼吸器使用者

院や介護の軽減等のため具体的な手続きを説明であった．このように介護面では，家族のみのし，短期入院についての情報を提供することで，介護と種々のサービスを利用している者とに差その利用を図られるのではないかと考えられる．

があることがわかった．

「必要としない」人については，ステージは一概に軽いとはいえないが，介護面では，家族以4．病院利用については92％の人が定期的に受診外に介護者を持つケースが多かった．

していた（図3−1）．受診割合については「1カ
月に一回」が34％で最も多く，以下6カ月に1

6．就学・就業状況では，就学児23名中の4名と就業者19〜39歳までの35名中12名が呼吸器を使用し，呼吸器使用であっても在宅での就学・就業が可能であることがわかった．（図6）全体の9．8％（6名）の人は就学や就業をしておらず，そのうち「呼吸器使用なし」の5名は，￣調
査により社会資源の利用やパソコン通信等により地域社会での在宅療養を充実させていることが分かった．

〔結 論〕

n＝61

図3−1定期的に受診されている
医療機関がありますか

1．介護状況については，家族内の介護が多く，個人差が大きい．
ー142−

2．短期入院については，半数の人が今後の利用を考えている．
3．呼吸器使用者の殆どが就学・就業しており，就学・就業していない人も社会資源の利用により充実した療養生活を送っていた．
4．短期入院への働きかけとして，具体的な手続きの方法や内容の説明，定期的な連絡や情報の提供など個々の療養形態に応じた支援を行うことが重要である．

〔文 献〕
1）国枝篤郎ら：岐阜県下における在宅筋ジスト
ロフィー患者の実態調査とニーズ．平成5年度
厚生省精神・神経研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的，社会学的研究成果報告書，1994
2）健康観の転換 一新しい健康理論の展開一
園田恭一，川田智恵子論 東京大学出版会
1995年

ー143−

在宅筋ジストロフィー患者の療養指導に活かす情報収集

子美子

愛初晴

林田村

小黒今

国立療養所下志津病院
津 島 妙 子
大 出 誠 司田 原 紀代子＊本 吉 慶 史〔キーワード〕有無，「排泄」では便秘の有無や家での排便方法，

筋ジストロフィー，在宅ケア，看護，家族，情「睡眠」では寝具の種類や就寝時の姿勢を尋ね，「食事」「活動」についても質問を設けた．

報収集

在宅療養状況の聴取は入院時の病歴聴取と同時〔要 約〕
在宅療養を選択する筋ジストロフィー患者が増に行ったが，項目が多岐にわたり，短時間に聴取加するに伴い，療養指導の必要性が増している．

することが困難なため，検査目的で予約入院をす

我々は在宅患者の実態調査で明らかとなった問題

る場合は，外来でアナムネーゼ用紙を手渡して予点を踏まえてアナムネーゼ用紙を改訂し，日常生

め記載して貰い，入院時に看護婦が患者と家族か

活上の複数のカテゴリー別に具体的な質問を設けら聞取りを行って補足するようにした．

た．これを用いて短期入院患者の在宅療養の状況〔結 果）

把握を試みたところ，洩れの少ない情報収集が可事例として，DMDの26歳男性の経過を述べる．

能となり，早期から患者家族と医療者が共通認識

21歳で右無気肺による入院既往があり，2001年夜を持つことにより適切かつ継続的な療養指導が可

間酸素飽和度の低下と早朝血液ガスでのPaCO2上能となった．

昇のためNIV導入目的で入院し，退院後12日目に〔目 的〕

気胸のため再入院となった．

我々は1999年度の本研究で在宅筋ジストロフィー

呼吸：NIV導入直後の気胸による入院であり，肺患者の実態調査を行い1），排疾介助，ボディメカ

炎の既往もあるが，質問項目の「排疾方法」ではニクスや排泄・入浴の工夫など在宅療養における「知らない」と回答．「疾が絡んだら」の質問に問題点を明らかにし，2000年度には療養指導に必「咳払い」と回答している．「介護上困ること」の要な情報が誰でも洩れなく聴取できることを目的

項目には何も記入されてないが，本人や家族とのにアナムネーゼ用紙を改訂した2）．今年度はこの面談により，家庭での呼吸管理に不安があること

アナムネーゼ用紙を使用することにより，充分なが分かった．対策として，NIV使用法を再度確認

状況把握と療養指導が可能か，事例を通じて検討した．また「咳払いさせる」という方法は気胸再する．

発のおそれがある事を説明，ネブライザーや吸引〔方 法〕

器の使用を勧め，使用方法を指導した．

アナムネーゼ用紙は実態調査での問題点に留意

清潔：歯ブラシは「普通の歯ブラシ」で「介助」，

して，日常生活を複数のカテゴリーに分け，「呼入浴は「隔日」で「父母の介助」と回答．座位が吸」については疾がらみの有無，排疾方法の知識維持でき，食事も自力摂取可能なことから，電動の有無，疾がらみの際の処置方法，「清潔」「姿勢歯ブラシの使用を指導した．また聞き取り調査のと体位」では入浴や体位変換の介護者とその方法，

中で，入浴については両親の負担が大きい事，身「家庭介護」ではボランティアや社会資源活用の体機能低下の進行により今後いつまで入浴出来る

一144−

か不安に感じている事が分かり，自治体の巡回入ルを作成して排疾介助の実地指導を行っている3）．

浴サービスを受けるよう指導し，母親が手続きを今回呈示した事例のように治療を目的とした入した．

院の場合，ともすれば医療者の注意も呼吸管理に

姿勢体位・排泄：日常体位は「和式蒲団」で「坐集中しがちであるが，改訂版アナムネーゼ用紙を位」と回答．排便についても，「洋式トイレ」で，用いたことにより清潔や食事にも目が向けられ，「支えている」と回答している．しかし入院中の短期間の入院で多方面の問題把握と指導ができた．

観察では坐位の保持時間は短く，徐々に困難となっ在宅療養指導が継続されるには，患者や家族のていることがうかがわれた．対策として，福祉用

動機づけが必要である．患者や家族が病気の進行

品レンタルギャッジベッド使用を紹介した．またや将来の合併症について理解し，やる気を持たな

排便時の介助者と本人の負担軽減のため，臥位でければ継続されず効果もあがらない．説明の多く

排泄の行える紙便器の使用を指導した．

は医師が行うが，説明しようとした内容と患者や

食事：姿勢と所要時間は「坐位」で「全面介助」

家族の受けとめ方に隔たりのあることが多く，実「20分位を要する」と回答し，食事内容は「普通際に指導にあたる病棟スタッフが，患者や家族の食」，「朝食は摂取しない」と回答している．しか理解や受容の程度を把握しながら，医師の説明をし身長170cm，体重は23．5kgと，高度のやせ状態補足したり段階的な手順を踏むなどの配慮が必要であった．食事摂取状況は，自力摂取可能ではあになる．今回の事例の指導内容は生活習慣，自治るものの，食事中の疲労感があり疲れると止めて体やレンタル業者との折衝など多岐にわたったが，しまった．介助による食事摂取でも同様であった．

家族はよく理解し，退院後も意欲的に継続してい朝食は元々とっていないからと言い，ほとんど食た．これはアナムネーゼ用紙の事前記入や入院時

べず汁物を摂取するのみであった．そこで患者にの聞き取りにより家族に注意や関心が喚起され医

捕食の重要性を説明し，高栄養流動食の導入を提療者と問題を共通認識できたこと，また家族の直案し，朝食時に飲用する事とした．指導内容は退面する問題に目を向けた指導となったことによる院後も継続され 高栄養流動食については患者自ものと思われる．

らインターネットで調べ，当院が紹介したものと〔文 献〕

は別の食品を試すなど積極的に動いていることを

1）斉藤友江ら：在宅療養指導を目的とした在宅外来受診時に確認した．

筋ジストロフィー患者の生活実態調査．平成11〔考 察〕

年度厚生省精神・神経疾患研究委託費「筋ジス

在宅療養を選択する筋ジストロフィー患者の増トロフィー患者のケアシステムに関する総合的加に伴い，肺炎などで入院するまで医療者が日常研究」研究成果報告書，2000

生活上の問題点に気付かない事例が多くなり，短2）今野弘子ら：在宅筋ジストロフィー患者の療期入院などの機会に療養指導を行う必要性が増し養指導に活かす情報収集 −アナムネーゼ用紙ている．我々は1999年，在宅療養の状況と問題点の検討−．平成12年度厚生省精神・神経疾患研を把握するため外来DMD患者を対象にして介護究委託費「筋ジストロフィー患者のケアシステ

状況，排疾や脊柱変形，臥位姿勢などの身体状況

ムに関する総合的研究」班会議プログラム・抄についてアンケート調査を行ったが1），入院して録集，2001

看護婦の介助を見学したことのある患者家族であっ3）大出誠司：在宅での呼吸リハビリテーションても，排疾介助の手技を知らず，移乗や排泄，入やケアの援助と指導．厚生省精神・神経疾患研浴についても問題があることが分かった．そこで

究委託費「筋ジストロフィー患者のケアシステ

2000年にアナムネーゼ用紙を改訂し2），短期入院ムに関する総合的研究」平成13年度ワークショッの際に問題点の把握に努めるとともに，マニュア

プ

−145−

看護度分類表作成経過報告（多施設共同研究）

国立療養所札幌南病院
国立療養所八雲病院

鳴 海 智 子1）
卒 間 紀美江2）＊石 川 悠 加2）

三 好 康 子2）菊 池 玲 子2）

〔キーワード〕【調査方法〕筋ジストロフィー，看護，看護度別患者選定の記述式及び聞き取り調査

基準〔調査期間〕〔要 約】

平成12年3月〜平成13年10月

平成11年度の筋ジス婦長会では，国立療養所の〔研究方法〕

27施設でネットワークを組み，組紙として共同研

筋ジス独自の生活動作が表現される看護度分類

究するにあたり，日頃問題に感じている事，又，表を作成するために，平成3年第4班班会議で，研究として取り組んで欲しいことは何かを知る目

下志津病院1）が発表した「ヘンダーソンの看護の的で，記述式アンケート調査を行った．その結果

基本各要素尺度分類と看護度ステージ分類」及び「マンパワー不足」と「仕事の満足度の不足につ

平成3年筋ジス研究班2）作成の「心不全マニュアいて」の回答が多くあったか，この他に「筋ジスル」，バック著3）の「神経・筋マネージメントガの看護度やステージ分類」と「看護内容の確立のイド」より呼吸不全の治療を基に，生活の自由度ための研究」という回答も得られた．看護度につを膨らませた内容とし，機能ステージは昭和61

いては1992年より班会議において，筋ジスの特殊

年4）身体障著者などの機能回復活動処方に関する性をふまえた看護度分類の検討が始められている

調査研究，昭和62年5）余暇活動開発センターの分が，中間思案的段階で終わっている．平成12年・類，上田6）による機能ステージ分類8ステージを13年度の筋ジス婦長会の研究の取り組みとして，参考にして作成した．生活度は現在使用している「筋ジス病棟における看護度分類表の作成」と「看護皮別患者選定の基準」（表1）を基準に以下「筋ジス看護の特殊性，及び看護業務量を明確にの4分類に動作表現した．（表2）生活度1ではたし看護の必要度を把握する」目的で実態調査を行っ

えず観察を必要とし常に寝たままの状態を，新でた．その結果を平成12年度に「筋ジス病棟におけはたえず観察を必要とし自力坐位保持不能で臥床る看護度分類表と看護業務量」として中間報告をとした．生活度2ではたえず観察を必要とするがした．同時に「筋ジス病棟における看護の必要度

自力ベット上で身体を起こせる状態を，新ではたを考える」として，西多賀病院と鈴鹿病院が発表

えず観察を必要とし自力坐位保持可能だが移動動した．平成13年度は，実態調査の最終報告を班会作不能とした．生活度3ではたえず観察を必要と議で発表し，看護度については，平成12年度の意

するが室内歩行ができる状態を，新ではたえず観見を参考に検討した結果を婦長会で報告する．

察を必要とし椅子からの立ち上がり動作可能だが〔研究目的〕

歩行不能とした．生活度4ではたえず観察を必要

筋ジス病棟の重症度にあった看護度分類表を作とするが日常生活にはほとんど不自由がない状態成する。

を，新ではたえず観察を必要とし歩行不能．観察度は現在使用している「看護度別患者選定の基準」−146−

表1看護度別患者選定の基準
AB

た えず 観 察 を必 要 と し常 に寝 たま ま の状 態

1 〜 2 時 間 ご との 観 察 を必 要 と し常 に寝 た ま まと く に観 察 を 継 続 す る 必 要○ 急 性 心 不 全 ， 呼 吸 不 全 ， 出 血 に よ る シ ョ ックの状 態 で あ る場 合は な いが 常 に寝 た ま ま の 状

状 憩 ， ガ ス 中 毒 ， アル コー ル 中毒 ， 多 発 性 外O A − 1 の 状 態 か ら脱 却 したが ， まだ 状 態 が 不態である場合傷 ， 脊 髄 損 傷 な どの 緊 急状 態 か ら脱 却 す る ま

安 定 で あ り， ま た 急 変 の お そ れ の あ る状 態 ので患者○ 前 進 麻 痔 に よ る手 術 後 の急 性 期 よ り脱 却 す るまで○ 腰 椎 麻 痺 に よ る手 術 か ら翌 朝 ま で の患 者
○ 植物 状 態 の 患者

○ 心 不 全 呼吸 不 全 を き た し， レス ピ レー タ ー，ⅠC

○ 運動 麻 痺 が あ る た め 動 け な い患 者

○病 状 が安 定 し， コ ミ ュニ
ケ ー シ ョ ンは十 分 とれ るが ， 運動 麻 痺な どの ため，
自 分 で な に もで き な い場Alコ
○ 脊 椎圧 迫 骨 折 な ど の よ う

心 臓 蘇 生 器 ， モニ タ ー， 気 管 内 挿 管， 気 管 切○ 疾患 の 治療 上 ， 安 静度 規 則 の あ る 患者

閲， 簡 素 吸 入 な ど を装 着 して い る か， も し く○ コ ッ ト収 容 の未 熟 児 ， 新 生 児に安 静規 制 上 ， 常 に寝 たは， す る可 能 性 の 強 い患 者

○ 病 状 が進 行 し， 衰 弱 が著 明 で身 の 回 りの こ と

ま ま の状 態 で あ る場 合

○ 脳 室 ドレナ 」 ジ， 胸 脛 内 持 続 吸 引， 腹 膜 湾 流
中 ， 接 続 睡 眠 療 法 な どを施 中 の患 者が一 切 で き な い患 者
○分娩 4 期○ 意 識 障 幸 患者 （昏 睡， 半 昏 睡，昏迷 状 態な ど） ○ 病 状 は安 定 して い るが ， 意 識 障 害 ， 気 管 切 開○ 癌 の末 期 な どで意 識 障 害又 は 呼吸 困 艶 そ のな どの ため 意 志 の 伝 達 が 出来 な い患 者
他 一般 状 態 が悪 化 し， 重 篤 な状 態 の 患 者○ 分 娩 1 期 か ら分 娩 直 後 まで

○ 自力 で 日常 生 活 の 一 切 が で きな い精 神 ・神 経

○ 対 人 交 流 が 十 分 で な く，
個 別 的 なか た ちで の 作 業
や レク リエ ー シ ョン活 動に しか参加 で きない精神 ・神経疾患患者

疾患患者○ 保 育 器 の未 熟 児 ， コ ッ ト収 容 時 の病 的新 生児○ て んか ん の重 培 症○不穏乱

興 音 ， 自傷 ， 他 書， 器 物破 損 物 等 で保護 ・拘 束 を 必 要 とす る患者
た ネ ず 観 察 を 必 要 とす る 机

自力 で ベ ッ ド上 でと く．に 観 察 を継 続 す る必 要

ベ ッ ド上 で身 体 を起 こ せ る患 者

は な い が ベ ッ ド上 で 身 体 をO A − 1 の よ うな状 態 で あ るが ， 自力 で 起 坐 が○ 急 性 期 を脱 し， ・ま だ病 状 は不 安 定 で あ る が起

起 こ せ る患 者

とれ る か， ま た は安 静 度 規 則 許 可 が あ る場 合
○ 医 療 ， 看 護 処 理 が 繁 雑 で あ るが ， 時 に は起 坐
位 が とれ る場 合Ⅱ

1 〜 2 時 間 ご と に観 察 を必 要 とす る が， 自 力 で身 体 を起 こせ る場 合

坐 位 が とれ る場 合
○ 薬 物 中 毒 ， 痙 攣 発 作 の回 復 期 の患 者

○ 術 後 な ど で安 静 度 規 制 上
起 坐 が許 可 され て い る場

○ 運 動 麻 痺 が あ るた め 起 坐 位 が とれ な い場 合○ 意 識 障 書 （昏 迷 ， 傾 眠 ） せ ん 妄， も うろ う状態

ノゝ口○ 自力 で 日常 生 活 の ほ とん どが で き な い精 神 ・ ○ 運 動 麻 痺 な どで 自力 起 坐神 経 疾 患 患者

で き な い場 合○ 痙 攣 発 作 消 失 後 24 時 間， 失神 発 作 の み られ る患者
○不 穏， 興 奮等精 神 の まと ま り落着 きを欠 き じっと して い られ な い患 者
た えず 観 察 を必 要 とす るが ． 室 内 歩 行 が で き る

1 〜 2 時 間 毎 に観 察 を必 要 と す るか ． 室 内 歩 行

患者

か 可 能 な場 合

はな いが 室 内 歩 行 が可 能 な○ 意 識 障 書 （無 差 別 状 態 ， 無 欲状 態）○ 心 ・腎 疾 患 な ど の患 者 で病 状 的 に 室 内 歩 行 が場合が○ 精 神 ・神 経 疾 患 患 者 で， 興音 状 艶Ⅱ

異 常行 動，排 桐 ， うつ 状 態， 自殺 企 図 な どが あ る た め常時 観 察 が必 要 な場 合

許 可 され て い る場 合
○ 運 動 麻 痺 ・呼 吸 障 書 な ど で 室 内歩 行 しか 出 来
な い場 合と く に観 察 を 継 続 す る 必 要○ 回 復 期 また は 治療 の 規 制
上 室 内 歩 行 の み が許 可 さ
れ て い る場 合

○ 精 神 ・神 経 疾 患 で 生 活 指 導 を要 す る場 合○ 自力 で 日常生 活 の ほ とん ど が で き な い精 神 ・神 経 疾 患 患者
たえ ず 観 察 を必 要 とす る 机

日常生 活 に は ほ と

1 〜 2 時 間 ご と に 観 察 を 必 要 とす るが ， 日常 生と くに 観 察 を 継 続 す る 必要

ん ど不 自由 か な い 場 合

活 に は ほ と ん ど不 自 由 が な い場 合は な い が 日常 生 活 に は ほ と○ 生 活 は な ん ら拘束 され る状 態 で は な い が， 梧

○ 精 神 ・神 経 疾 患 ・痴 呆 ・失 見 当 識 ・視 力 障 事

神 不 穏 状 態， 排掴 ， 失見 当 試， てん か ん 発 作
な ど起 こす お そ れ の あ る患 者
Ⅳな どの 患 者 で 所 在 の確 認 が 必 要 な 場 合○ 精 神 ・神 経 疾 患 で集 団生 活 に 参 加 が 可 能 な 息

ん ど不 自 由が な い場 合
○ 慢 性 疾 患 の長 期 入 院 患 者○ 退 院前 の患 者

○ 妄想 反 応 ， 心 因反 応 な ど の精 神 障 害 患 者

者 ， 作 業 療 法， レク リエ ー シ ョンに参 加で き， ○ 検 査 目 的の 入 院 患 者○意識障書 （失神，無欲状態）

ま た 社 会 復 帰 の ため の外 出 ・外 泊 が 許 可 され

O A − 3 ほ どで はな いが ， 落 着 きの な い 状 態 の患者る場 合○ 自力 で 日常 生 活 が 十 分 にで き な い 精 神 ・神 経
疾患患者

−147−

表2 看護度別患者選定の基準

臥

床

Ⅰ

A
たえず観察 を必要 とす るB
1 〜 2 時間 ごとの観察を必要 とす るC
とくに観察を継 続する必要 としない

○心不全 Ⅲ期○ 呼吸不全 Ⅲ期○ 喋下 困難 ：強度〜 中等虔○動作 ：1 〜 2 本 の指 先， 数 ミリの動きのみ可能
○移動 ：ス トレ ッチ ャー及 び電動車 椅子○体位変 換 ：全介助
○清潔 ：全介助○排泄 ：ベ ッ ド上又 はオ ムツ使用 全介助○心不全 Ⅲ期○ 呼吸不全 Ⅱ期〜 Ⅲ期○ 囁下 困難 ：強度〜 中等度○動作 ：1 〜 2 本 の指 先， 数 ミリの動きのみ可能
○移動 ＝ス トレッチ ャー及 び電動車 椅子○体位変換 ：全介助
○清潔 ：全介助○排泄 ‥ベ ッ ド上又 はオ ムツ使用 全介
助○心不 全 Ⅰ期 〜 Ⅱ期
○呼吸不全 Ⅰ期〜 Ⅱ期○囁下困難 ：強度〜中等度○動作 ：1 〜 2 本 の指先， 数 ミリの動きのみ可能
○移動 ：電動車椅子○体位変換 ：微調整金介助（
9
理解力 な し

坐
位
保
持
の
み
可
能
Ⅱ

②
理解力 あ り○心不全 Ⅱ期〜 Ⅲ期○ 呼吸不全 Ⅱ期〜Ⅱ期○嘆下困難 ：強度〜 中等度○動作 ：支えて いると坐位可能
手指 のみ動 き可能○移動 ：電動車椅子○体位変換 ：微調整介助必要○ 嘆下困難 ：中等度〜軽度○動作 ：支えて いると坐位可能
把持動作可能○ 移動 ：電動車椅子○ 体位変換 ：微調整介助必要○清潔 ：全介助○排泄 ：ベ ッ ド上 又 は トイ レ使 用 にて

○清潔 ：全介助○排泄 ：ベ ッ ド上又 は トイ レ使用 にて
全介助

全介助
②
理解力あ り○心不全 Ⅰ期〜 Ⅱ期○呼吸不全 Ⅰ期 〜Ⅲ期 ：介助排疾必要○喋下 困難 ：軽度〜 な し歩○動作 ：坐位可能
軽度 か ら中等 度 の上肢 可動 域制 限 あ
千丁り○移動 ：電動車椅子又 は手動車椅子
不 ○体位変換 ：簡 単 な変換 及 び調整 は自力可能○清潔 ：入浴 は全 介助 ， 洗面 ・歯 磨 き
能一部介助○排泄 ：ベ ッ ド上又 は トイ レ使 用 にてⅢ
全介 助①
理 解力な し行
可能Ⅳ②
理解力 あ り○心不 全 Ⅱ期〜 Ⅲ期○呼吸不全 Ⅱ期〜 Ⅱ期①
理解力 な し歩①
理解力 な し②
理 解力あ り○心不 全 Ⅰ期 〜な し○ 呼吸不全 Ⅰ期〜な し ：介助排疾必要○ 囁下 困難 ：軽度〜な し○ 動作 ：軽度 か ら中等 度 の上 肢可 動域
制限 あり○ 移動 ：補助 具使 用 にて 歩行 可能 及 び
手動車椅子○体位変換 ：自力可能○清潔 ：入浴 は， 洗 面 ・歯磨 き等 一部
介助○排泄 ：一部介助又 はな し①
理解 力な し①
理解力な し②
理解力 あ り○清潔 ：全介助○排泄 ：ベ ッ ド上 又 はオ ム ツ使 用全 介
助（
9理解 力な し②
理解力あ り○心不 全 Ⅱ期 〜Ⅱ期○呼吸不全 Ⅱ期 〜Ⅲ期○囁下困難 ：中等度 〜軽度○動作 ：坐位 可能 又は上 半身 の反 動 力を駆使 し坐 位調 整可能 把持 した物 の移動動作可能○移動 ・電動車椅子○体位変換 ・微調整介助必 要○清潔 ・全介助○排泄￣
1：■
ベ ッ ド上 又 は トイ レ使用 にて全介助（
9
理解力 な し②
理 解力 あ り○心不全 Ⅰ期〜 Ⅱ期○心不全 Ⅰ期〜 Ⅱ期○呼吸不全 Ⅰ期〜 Ⅲ期 ：時 々介助 排疾 ○ 呼吸不全 Ⅰ期 〜 Ⅲ期 ：時 々介 助 排疾
必要
必要．深 呼吸訓練 の必要 あり○ 喋下 困難 ：軽度〜 な し○嘆下困難 ：軽度〜な し・′ l ロlP 紆
軽度 か ら中等度 の上肢 可動 域制 限 あ
軽度か ら中等度 の上 肢可 動域 制限 ありり
○移動 ：電動車椅子又は手動車椅子○移動 ：電 動車椅 子又 は手動車椅子○体位変換 ‥簡単 な変 換及 び調 整 は 自 ○休位変換 ：簡単 な変換 及 び調整 は 自力可能力可能○清潔 ‥入浴 は全介 助， 洗 面 ・歯磨 き ○清潔 ：入浴 は全介助 ， 洗面 ・歯 磨 き
一部介助・
一部介助
○排泄 ：ベ ッ ド上又 は トイ レ使用 にて ○排泄 ：ベ ッ ド上 又 は トイ レ使用 にて
全介助
全介助
（
む
理解力な し（診
理解力 あり○心不 全 Ⅰ期 〜な し○呼吸不全 Ⅰ期〜 な し ＝希 に介助 排疾
必要○囁下困難 ：軽度〜な し○動作 ：軽度上肢の可動域制限あ り○移動 ：補助具使用 にて歩行可能○体位変換 ：自力可能○清潔 ：入浴 は， 洗 面 ・歯 磨 き等一 部①
理解力 な し②
理 解力 あ り○心不全 な し○ 呼吸不全 な し○囁下 困難 ：軽度 〜な し○動 作 ：軽度上肢 の可動域 制限な し○移動 ：補助具無 しで歩行 可能○体位変換 ：自力可能○清潔 ：入浴のみ一部介 助○排泄 ：介助な し

介助○排泄 ：一部介助又 はな し

②

①

②

理 解力あ り理解力な し理解力 あ り−148−（》
理 解力な し②
理解力 あ りを基準とし，内容の各分類に，排泄・姿勢・移動・

いのではなく，作成した看護度表が観察ではなく，安楽・清潔・理解力・呼吸不全・心不全の項目を

生活の自由度に重点を置いたためこのような結果

取り入れ分類表を作成した．各施設で現在使用しになった．そのため低く現れたが，この生活の部ている看護度分類表と，作成した分類表を両方か分が筋ジス看護度の特徴なのではないかと考える．

ら患者選定をした．その結果選定が変わらないの

この分類表の全体的な意見では，新看護度の根拠

は3個病棟，現在使用している分類よりも看護度

や定義がない，新看護度の心不全1〜3期，呼吸が低くなったのは21佃病棟で，看護度が低くなる

不全1〜3期，囁下困難軽度〜強度の定義を記載し傾向の調査結果が出た．A施設の比較表（表3）ていないので分類ができない，理解力なし・理解表3 看護度分類薪・旧比較表 A施設

力ありというのを，表1の中で人数で記入するの分

類

A −1 B −1 B −4 C −1 C −2 C −3

病 名／ 新 旧 新 旧 新 旧 新 旧 新 旧 新 旧 新
M

Y

D

A

L

S

1

1

また各分類項目では，A−1では心不全・呼吸不パ ーキ ン1

1

全の分類が不明である．症状だけか，呼吸器使用

D

F

S

H

1

2

2

9

10 10

るものが何であるのか迷った，等の意見があった．

3

M

1

護度に関しての判断基準が不十分な為，指標とす

旧 新 旧

2

D

1

か病名のところで記入するのか説明がない，新看C −4を考慮しているのか，A−2とA−3では重症化し
1

2

3

L

G

M

S

1

1

型

1

1

遠

位

5

脊 髄空 洞1ているため，頻回の観察を要するが，特に夜勤で4

1は絶えずの観察が難しい．A−4ではmの患者
1から無しに分類してよいのか，B−1では数ミリの
1

1

1

4

5

1

0

1

で呼吸器を装着している，その患者を呼吸不全Ⅰ

1

1

ミトコンドリア計910 3

動きの人もあれば把持可能な人もいる，Ⅱのレベ

1

11 20 12 11 0

ルとも判断が難しい．B−2では自力で座位可能だは，デュシュンヌ型の患者では，C−4に該当がなが，ベット上では不安定なので観察が必要．移動

かったのか，新では9名の該当になっている．顔は簡易式車椅子，及び手動車椅子を使用している．

面肩甲上腕型や肢帯型の患者では，C−1の患者が移動時，本人の機能維持のためリフトなどを使用

C−3の該当になっている．B施設の比較表（表4）

しないため人手，体力を多く必要とする．B−3で

表4 看護度分類新・旧比較表 B施設

はNIV使用中，手動車椅子生活はほとんど自立し

A − 1

B − 1

B −2

B −3

C −3

ている方はB−3か．B−4では判断力の低下で，1

病 名／ 新 旧

新

旧

新

旧

新

新

新

〜2時間毎の観察が必要の場合はどこにはいるか，

D

M

D

10

10

9

10

M

Y

D

3

2

A

L

S

1

1

B

M

D

1

1

分

類

旧

1
1

G

1

3

1

リー 脳 症

1

1

S

H

1

1

パ ー キ ン
計

14

12

18

0

6

1

4

Ⅱの段階ではないのでここに入れたが判断が難し
・い．C−3ではmの患者で一番転倒，転落に要

1

1
15

ADLにおいて微調整・観察が必要．C−2では心不全，呼吸不全はないが，移動他に関しては，Ⅰ，

4
2

F

旧

3

1

1

L

旧

1

0

注意．もう少し重症化する可能性を含む．C−4で1

は脳変性疾患の患者に，器質性のレベル低下あり，

1

不潔行為及びポータブルトイレから離れられずポー

7

タブルの上に眠り込んでしまい危険を伴う，等の0では，旧ではすべての疾患でB−3・C−3に該当す意見があった．婦長会，会場の意見としては，厚る患者がいなかったのか，新では殆どの疾患でB−

生省の看護度別患者選定の基準と，案として出し

3・C−3に該当になっている．以上2施設の新旧ている新看護度Ⅲの差については，全体的に筋ジの分類の比較をしたが，実際は患者の看護度が低ス看護を評価する時にⅢの患者が増え，筋ジス看ー149−

護度が，少し軽くなってしまうのではないか．Ⅲ

B−1，ここからがB−2と区別できるものにするに度の段階を，もう少し区分を細かくして，Ⅲはのは至らなかった．他施設の状況では，神経・筋のⅡまま，従来の看護度として残した方が，他病院病棟で，脳血管疾患後遺症からALSに至るまで，で使われているのと同じ形で評価できるのではな

多種の神経・筋の患者が入院されてむ上る現状があいか．神経筋の全般に使用できる看護度分類表がる．それらをすべて，網羅する事を検討したが，よい．呼吸器系にしても循環器系にしても世界的考えられるケアの項目を点数化し，点数により看に共通なものがよい等の意見があった．これらの護度を決めるという方法が，一番現状に適してい意見より，どの様に考えると神経・筋のすべてにるかとも考えた．しかし，現在使用しているもの

共通し，適切な看護度で表現できるかを考えた．

と大差ないという意見も考慮し，再度看護度分類

そこで症状で表現するのではなく，ケアの表現と表を作成した．（表5）作成した分類表は，看護度し神経・筋に当てはまるような言葉に置き換え，別患者選定の基準表に，以下の内容を当てはめた．

看護度分類表に入れる項目として次のような項目

A−1では，呼吸不全により，24時間呼吸器を装を検討した．1．呼吸不全に対するケアの分類で着している患者，あらゆる治療によっても心不全

は，呼吸器未使用，NIV使用，気管切開，肺炎な症状により，日中の安静や睡眠や食事が妨げられ

どの急性呼吸不全及び気管内挿管（資料1）2．

る患者，神経・筋疾患の運動障害により，安楽な

心不全に対するケアの分類では，心不全症状の自体位の固定に介助を必要とする患者．A−2では，覚，心不全の内服薬治療，心不全の点滴薬物療法．

食事形態や食べ方に特別な配慮をしても，体重増

3．囁下・岨境に関するケアでは，食事形態や食加不良が進行する患者，急性胃拡張やイレウス等

べかた，経鼻チェープの有無，胃轟の増設．4．

が起こりやすい状態にある患者．A−3では精神，

消化管機能に関するケア分類では，症状の有無，

神経・筋疾患患者で興奮状態，異常行動，排掴，緩下剤の使用，急性胃拡張の所見消化管機能障書

鬱状態，自殺企図などがあるため常時観察が必要

による中心静脈の適応．5．栄養では，栄養の偏な患者．A−4はなく，B−1では，運動障書・運り，肥満によるダイエット，糖尿病に対する治療

動麻痔があるため，動けない患者，自力で日常生の有無．6．スキンケアでは，処置なし，部分的活のいっさいができない精神，神経・筋疾患患者，

軟膏の適用，広範囲の軟膏適応．7．腎・尿路で呼吸不全により，日中数時間又は夜間呼吸器を使は，問題なし，検査値の異常，検尿の異常，排尿用している患者，心不全憎悪のため心不全症状や障書．8．移動では，歩行・歩行用装具使用・歩副作用が常にある患者．B−2では，運動障害・運行器使用，車椅子使用，体幹保持装置を使用した

動麻樺があるため，起座位がとれない場合，自力車椅子使用．9．姿勢では，自力体位変換可能，

で日常生活が殆ど出来ない精神，神経・筋疾患患

トランスファー介助，車いす上での体位変換介助，者，車椅子上で体位変換介助が必要な患者．B−3

頭や手足の位置介助，指の位置介助．10．趣味，

では，運動障害・運動麻痺，呼吸障害などで室内

日常生活では，自立，セッティング介助，部分介

歩行しかできない患者，精神，神経・筋疾患で，助，全介助．11．睡眠では，良く眠れる，特別な生活指導を要する患者，自力で日常生活が殆ど出配慮の有無，薬物の併用，不眠による活動障害の来ない精神，神経・筋疾患患者．B−4では精神，有無．12．排泄では，自立・介助・おむつ使用．

神経・筋疾患，痴呆，失見当識，視力障書などの13．理解では，抽象的思考や判断，言語による意

患者で，所在の確認が必要な患者，精神，神経・志表示，言語不能とし13の項目にカテゴリーを分筋疾患で，集団活動に参加が可能な患者，作業療類し，更に各項目を細分化した．これを重症度別法，レクレーションに参加でき，社会復帰のために，各分類項目に当てはめてみたが，A−1とB−の外出外泊が許可される患者，自力で日常生活が2で同じく該当するものがあったり，ここまでが出来ない精神，神経・筋疾患患者．C−1では病状−150−

資料1筋ジストロフィーのケア分類
1．呼吸不全に対するケアの分類①呼吸不全の症状がない②風邪をひいたら排疾介助や吸引・吸入を要する③排疾介助や吸引・吸入を普段から要する④慢性肺胞低換気症状（夜間呼吸不全）がみられる⑤鼻マスク間歌的人工呼吸療法を夜間のみ行っている⑥鼻マスク間歌的人工呼吸療法を夜間と昼間も適宜行っている⑦鼻マスク間歌的人工呼吸療法を24時間行っている⑧気管切開による間歓的陽圧人工呼吸療法を夜間のみ行っている⑨気管切開による間歌的防圧人工呼吸療法を夜間と昼間も適宜行っている⑬気管切開による問歌的陽圧人工呼吸療法を24時間行っている⑪肺炎などによる急性呼吸不全に対して点滴や排疾介助
や人工呼吸器使用時問の延長を行っている⑫肺炎などによる急性呼吸不全に対して点清や排疾介助
や24時間人工呼吸療法を行っている⑬呼吸不全に対して気管内挿管間歌的人工呼吸療法を行っている
2．心不全に対するケアの分類①心不全症状がない②心不全症状が時々ある③心不全症状が常にある④薬物内服により，心不全症状や副作用は無い⑤薬物内服によっても，心不全症状や副作用が時々ある⑥薬物内服によっても，心不全症状や副作用が常にある⑦心不全憎悪のため，短時間の点滴治療を要する⑧心不全憎悪のため，接続点検を要する⑨心不全憎悪のため，強心剤の24時間微量点滴を要する⑬あらゆる治療によっても心不全症状より，日中の安静や睡眠や食事が妨げられる
3．囁下・岨噂に関するケアの分類①食事形態や食べ方に特別な配慮を要さない②食事形態や食べ方に特別な配慮を要する事により普通食摂取可能③食事形態や食べ方に特別な配慮をしても休重増加不良が進行する④補助的に経鼻胃チューブ使用⑤経口摂取は不可で経鼻胃チューブ使用（砂胃ろう増設
4．消化管機能に関するケア分類①腹部症状や所見で気になることはない②便秘に対して緩下剤内服で調節可能③便秘に対して緩下剤内服で調節可能で，排便困難を訴え，腹部マッサージや浣腸介助を要する④急性胃拡張やイレウスなどの既往がある⑤急性胃拡張やイレウスなどのため点滴や経鼻チューブ留置などしている⑥消化管機能障書のため中心静脈栄養を要する
5．栄養①肥満や糖尿病，栄養の偏りに問題はない②栄養の偏りに対する指導や配慮を要する③肥満に対して食事療法を要する④糖尿病に対して食事療法を要する⑤糖尿病に対して薬物療法を要する
6．スキンケア①特に正常と変わりない②軟膏を部分的につける事がある③軟膏を広範囲にほぼ毎日つける
7．腎，尿路（》問題ない②腎障害（ベーター2マイクログロブリン高値）が検査で認められる③血尿，蛋白尿など検尿の異常④尿中結石など排出したことがある（9乏尿，排尿障書に対して薬物療法を要する
8．移動
（D歩行
（診不安定歩行③歩行用装具により安定歩行④歩行用装具によっても不安定歩行⑤歩行器使用⑥手動車椅子（訂部分電動車椅子⑧電動車椅子⑨体幹保持装置を使用した車椅子使用⑬手動車椅子全介助⑪ストレッチャー9．姿勢①自力で体位変換ができる②寝返り介助③ベッドから車椅子に移動部分介助④ベッドから車椅子に移動全面介助⑤車椅子上で体位変換介助要⑥頑や手足の位置を動かす⑦指の位置を動かす
10．趣味・日常生活（D自立している②補助具により自立できる③セッティングのみ必要
④部分介助
11．睡眠
①良くねむれる②特別な配慮があると良く眠れる③特別な配慮によっても良く眠れない④薬物の併用により安眠できる⑤薬物の併用によっても安眠できない⑥不眠により昼間の活動に支障が生じる
12．排泄
（9トイレ
②トイレ介助③ポータブル便器④おむつ
13．理解①抽象的思考や判断力が出来，対人関係や集団参加が可能②抽象的思考や判断力が乏しい．状態の変化に適応する
能力は弱い③適切な指導のもとでは対人関係や集団参加がある程度可能．社会的な決まりはある程度理解できる④言語による意志表示はある程度可能．ある程度の感情表現はできる．身近な人と遊ぶ事は出来るが長続きし
ない

ー151−

⑤言語不能．最小限の感情表示は出来る．

表5 神農筋看護度別患者選定基準（◎追加項目）
ABC

た え ず 観 察 を必 要 と し常 に寝 た まま の状 態
○ 急 性 心 不 全 ， 呼 吸 不 全 ， 出血 によ る シ ョ ック
状 態 ， ガ ス中 毒 ， ア ル コー ル 中毒 ， 多発 性 外傷 ， 脊 髄 損 傷 な どの 緊 急 状態 か ら脱 却 す る ま

1 〜 2 時 間 ご と の観 察 を必 要 と し常 に寝 た ままの状 態 で あ る場 合
O A − 1 ゐ状 態 か ら脱 却 した が ， まだ 状 態 が 不と くに 観 察 を 継 続 す る 必 要
はないが常に寝たままの状態 で あ る 場合
◎ 病状 が 安定 し， コ ミュ ニケ ー シ ョ ンは十 分 とれ るが， 運 動 麻痺 な どの ため，
自分 で な に もで き な い場
Aロ
○ 脊椎 圧 迫 骨 折 な ど の よ うに安 静規 制 上 ， 常 に寝 た
ま ま の状 態 で あ る場 合
○ 対人 交 流 が 十 分 で な く，
個別 的 なか た ちで の作 業
や レク リエ ー シ ョ ン活 動に しか参加 で きない精神 ・で○ 前 進 麻 痺 によ る手 術 後 の 急性 期 よ り脱 却 す るまで○ 心 不 全 呼 吸不 全 を き た し， レス ピ レー タ ー，
心 臓 蘇 生 器， モ ニ タ ー， 気 管 内挿 管 ， 気 管 切
閲， 敢 素 吸入 な どを装 着 して い る か， も し く
は， す る可能 性 の 強 い 患者
○ 脳 室 ドレナ ー ジ， 胸 腺 内 持続 吸 引， 腹 膜 潜 流
中， 接 続 睡 眠 療 法 な どを施 中 の患 者
Ⅰ ○ 意 識 障 事 患者 （昏 睡， 半 昏睡 ，昏 迷状 態 な ど）
○ 癌 の 末 期 な どで意 識 障害 又 は 呼吸 困難 ， そ の他 一 般 状 態 が 悪 化 し，＿重 篤 な状 態 の患 者
○ 分 娩 1 期 か ら分 娩 直 後 ま で○ 保 育 器 の 未熟 児， コ ッ ト収 容 時 の病 的新 生 児○ て ん か ん の重 墳症○ 不 穏 ，興 奮， 自傷 ， 他 書 ， 器 物 破 損 物 等 で 保謹 ・拘束 を必 要 とす る患 者
◎ 呼 吸 不 全 に よ り， 2 4 時 間 呼吸 器 を装 着 して い

安 定 で あ り， また 急 変 の お そ れ の あ る状 態 の患者○ 腰 椎 麻 痺 に よ る手 術 か ら翌 朝 ま で の 患 者○植物状態の患者○ 運 動 麻 痺 が あ るた め 動 けな い 患者
○ 疾 患 の 治 療 上 ， 安 静 度 規 則 の あ る患 者
○ コ ッ ト収 容 の 未 熟 児 ， 新 生 児○ 病 状 が 進 行 し， 衰 弱 が 著 明 で 身 の 回 りの こ とが 一 切 で きな い患 者
○分娩 4 期○ 病 状 は 安 定 して い るが ，意 識 障書 ， 気管 切 開な どの ため 意 志 の 伝 達 が 出 来 な い 患者
○ 自力 で 日常 生 活 の 一 切 が で き な い 精 神 ・神 経疾患患者
◎ 運 動 障 害 ・運 動 麻 痺 が あ るた め動 け な い患 者
◎ 呼 吸 不 全 に よ り 日中 数 時 間又 は夜 間 呼 吸器 を使 用 して い る患 者
◎ 心 不 全 憎 悪 の た め ， 心 不 全症 状 や副 作 用 が常にあ る場 合神経疾患患者◎ 排疾 介 助 や 吸 引 ・吸 入 を
普 段 か ら要 す る患 者

1 〜 2 時 間 ご とに 観 察 を 必要 と す るが ， 自力 で
ベ ッ ド上 で 身 体 を 起 こせ る患 者
○ 急 性期 を 脱 し， ま だ病 状 は不 安 定 で あ るが 起
坐 位 が とれ る場 合
○ 薬 物 中 毒 ，痙 攣発 作 の 回復 期 の患 者
◎ 自力 で 日常生 活 の ほ とん どが で き な い精 神 ・神 経疾 患 患者◎ 運 動 障 害 ・運 動 麻 痺 が あ る た め起 坐 位 が とれな い場 合◎ 車 椅子 上 で体 位 変 換 介 助 が 必 要 な 患 者と く に観 察 を 継 続 す る必 要
は な いが ベ ッ ド上 で 身 体 を起 こせ る患 者○ 術 後 な どで 安 静度 規 制 上
起 坐 が 許 可 され て い る場ノゝ口
◎ 運 動 降 着 ・運 動麻 痔 な ど
で 自力 起 坐 で きな い 場 合◎ ベ ッ ドか ら車 椅子 移 動 に部分介助を要する患者

1 〜 2 時 間毎 に観 察 を必 要 とす るが ， 室 内 歩 行
か 可 能 な場 合
○ 心 ・腎 疾 患 な どの患 者 で病 状 的 に室 内 歩 行 がと くに 観 察 を 継 続 す る 必 要
はな い か 室 内 歩 行が 可 能 な
場合が○ 回 復 期 また は 治療 の 規 制
上室内歩行のみが許可 され て い る場 合

◎ 心 不 全 症 状 が 時 々 あ る場
A
lコ

る患 者
◎ あ らゆ る治療 に よ って も， 心 不 全 症 状 よ り，
日中 の安 静 や 睡 眠 や食 事 が妨 げ られ る患 者
◎ 神 経 ・筋 疾患 の運 動 障書 の進 行 に よ り安 楽 な
体 位 の 固定 に介 助 を必 要 とす るⅡ

た え ず 観 察 を必 要 とす るが ， 自力 で ベ ッ ド上 で身 体 を起 こ せ る場 合
O A − 1 の よ う な状 態 で あ るが ， 自力 で 起 坐 がと れ る か， ま た は安 静 度 規 則 許 可 が あ る場 合
○ 医 療 ， 看 護 処 理 が 繁 雑 で あ るが ， 時 には起 坐
位 が とれ る場 合
○ 意 識 障害 （昏 迷 ， 傾 眠 ） せ ん 妾 ， も うろ う状態○ 痙 攣 発 作 消 失 後 2 4 時 間 ， 失 神 発 作 の み られ る患者
○ 不 穏 ， 興 奮等 精神 の ま とま り落 着 きを欠 き じっと して い られ な い 患 者◎ 食 事 形 態 や 食 べ 方 に特 別 な配 慮 を して も体 重
増 加 不 良 が 進 行 す る患 者
◎ 急 性 胃拡 張 や イ レ ウス 等 が起 こ りや す い状 態にあ る患 者
た え ず 観 察 を必 要 とす る が ， 室 内 歩 行 が で き る
患者○ 意 識 障 害 （無 差 別 状 態 ， 無 欲 状 態 ）ⅡⅠⅤ○ 精 神 ・神 経 疾 患 患 者 で， 異音 状態，異 常行 動，
許 可 さ れ て い る場 合彿 掴 ， うつ 状 態 ， 自殺 企 図 な どが あ るた め常 ◎ 運 動 障 書 ・運 動 麻 痺 ・呼吸 障 事 な どで 室 内 歩
時観察が必要な場合
行 しか 出来 な い場 合◎ 精 神 ・神 経 疾 患 で 生 活 指 導 を 要 す る場 合◎ 自力 で 日常 生 活 の ほ とん どが で きな い精 神 ・
神経疾患患者
た え ず 観 察 を 必 要 とす る が ， 日常 生 活 に は ほ とん ど不 自由 か な い 場 合○ 生 活 はな ん ら拘束 され る状態 で は な い が， 椅神 不 穏 状 態 ， 排 掴 ，失 見 当議 ， て ん か ん発 作
な ど起 こす お そ れ の あ る患者○ 妄 想 反 応 ， 心 因 反 応 な どの精 神 障 書 患者
○意 識 障 書 （失 神， 無 欲 状 態）
O A − 3 ほ どで は な い が， 落着 きの な い状 態 の患者

1 〜 2 時 間 ご と に観 察 を必 要 とす る が ， 日常 生
活 に は ほ と ん ど不 自 由が な い場 合◎ 精 神 ・神 経 疾 患 ・痴 呆 ・失 見 当識 ・視 力 障 害
な ど の患 者 で所 在 の確 認 が 必 要 な 場 合◎ 精 神 ・神 経 疾 患 で 集 団 生 活 に参 加 が 可 能 な 息
者 ， 作 業 療 法 ， レク リエ ー シ ョンに参加 で き，
ま た社 会 復 帰 の た め の外 出 ・外 泊 が 許 可 される場 合
◎ 自力 で 日常 生 活 が十 分 にで き な い精 神 ・神 経
疾 患患 者一152−と くに 観 察 を 継 続 す る 必 要
はな い が 日常 生 活 に は ほ とん ど不 自由 が な い場 合
○ 慢 性 疾 患 の 長 期入 院 患 者○ 退 院 前 の 患者
○ 検 査 目的 の 入 院患 者

が安定し，コミニュケーションが充分とれるが運
動障害・運動麻棒などのため自分でなにも出来ない患者，排疾介助や吸引，吸入を普段から要する
患者，心不全症状が時々ある患者．C−2では運動障害・運動麻捧等で，自力座位がとれない患者，
ベットから車椅子移動に部分介助を要する患者とした．しかし，前回と同じように分類には無理があり原点に戻り，日常生活援助に時間を占めるその部分を看護皮で表現できないかを再度検討を重ねた．しかし，看護度と看護必要度を満たしたものを，どの様に表現したら良いか結論が出ないま
ま今日に至った．看護業務実態調査結果からも神経・筋の看護は，日常生活援助にかかる時間が多かった．看護度分類表作成にあたっては，看護度が低くても，介助の度合いは高いという事を反映
していけるような分類表が望まれる．今後，現行のものに，今迄の意見を取り入れた内容の分類にしたら良いか，またケアの分類や点数化等の検討をし，神経・筋の看護度を適切に表すことが出来る分類表の作成が必要である．
〔文 献〕
1）下志津病院：ヘンダーソンの看護の基本各要
素尺度分類と看護度ステージ分類19922）筋ジス研究班：心不全マニュアル
3）BachJR．el al：神経・筋マネージメントガ
イド4）身体障害者などの機能回復活動処方に関する調査研究1986
5）余暇開発センターの分類1987
6）上田による機能ステージ分類8ステージ
7）平井信義：乳幼児の健康と心理 日本放送出版協会 S2304−86111986．3−153−

Ⅱ．QOLのシステム化

筋ジストロフィー患者のQOL向上をめざして一外泊中の外出事例と初めての外出事例−

外出，外泊，家族，社会性

事例（診

〔要 約〕

〔対象者〕

当院の成人筋ジス病棟は，開棟して24年経過し男性 56歳 進行性イヒ骨性筋炎

n‖H

どにより，実現はしなかった．

と・ハ〔キーワード］

代子子

光眞良

本竹村

杉菊井

晶子子樹

千芳好直

＊

田八中藤

代山川井

国立療養所筑後病院

患者の半数が入院後10年を越えている．患者の平両上下肢関節の拘綿と脊椎強直で，座位が出来

均年齢は57．5歳で家族も高齢化している状況の中，ず，日中のほとんどを立位で過ごし，食事・排便

家族の介護負担の軽減や家族と関わりの少ない患も立位の状態である．（写真①）

者の希望の実現に向けて働きかけを行っている．
平成12年度はボランティア導入に至るまでの調整を図り，念願の「外泊中の外出」が実現できた患
者自身の喜び，並びに家族も精神的な充実感を持つ事ができたことを報告した．今年は昨年に引き続き外泊される患者様の尚一層の社会性の広がりを支援した事例（むと，外出・外泊経験の無い患者
様と家族へ働きかけをし，成果を上げた事例②を
報告する．
事例①
〔対象者〕
男性 45歳 脊髄性筋萎縮症 障害度8〔目 的〕
外泊先における，一層の社会性の広がりをめざ

写真1

す働きかけをする
〔方 法〕

〔目 的〕

外泊時に活用できるイベントの情報を収集・提入院以来外出・外泊をしたことのないこの患者

供し，外泊後の聞き取りで効果を明確にするに，病院近郊への外出を試みる．

〔結 果〕

〔方 法〕

今年は5月と8月に2週間ずつ外泊をした．昨外出しなかった理由を把握し，問題解決への話

年はじめて達成できた「外泊中の外出」の花火見し合いをする．外出計画を立て，社会研修に参加

物や買い物が今年も実現できた．今年は，外泊先する．更に以前より希望していた母の墓参りを実でのイベントへの参加を予定したが，ボランティ

現させる為の条件を把握し家族に働きかける．

アの調整不良・母親の消極的な言葉・天候不服な−155−

〔結 果〕〔考 察〕

病棟行事の社会研修は数年前から行われている

長期入院患者の場合，現状より一歩踏み出し新が，本患者は一度も参加した事がない．その理由

しい試みを支援する時は，患者の個別性を考慮すは，外出先での食事・排泄の不安，四肢関節の拘る，綿密な情報収集と看護者の積極的な働きかけ

縮のための移動の不安，高度難聴の為のコミュニが重要である．また介護者が高齢等で家族環境のケーションの不安であった．これらの不安を解消

変化があった場合は特に兄弟やボランティアの理するため何度も患者と話し合い，希望を聞き，食解と協力が必要となる．看護者はその連絡・調整

事内容の工夫・尿器の準備・リクライニング車椅

の役割を積極的に果たす事が患者の希望の実現に子の調整・本人の手押し車を持参し，文字板の準つながりQOLの向上になると考える．社会性の備をした．その結果，支障なく社会研修に参加す

広がりを外泊時に限定せず，病院近郊の地域行事

る事ができた．感想では，「自分で動いて買い物等への参加を働きかけQOLの向上に結び付けてをし，好物のラーメンを食べる事ができて楽しかっ

行きたい．

た．この状態なら墓参りも行けるかな．」と喜び，外出への前向きな声が聞かれた．（写真②③）この外出状況を写真付の手紙にして家族に送り，ぜひ墓参りをしたいという患者の意志を伝え家族と調整中である．

写真2

写真3

長期入院中の余暇活動の支援〜パソコン指導（自己学習システム），知的・視力障害患者の趣味サークルの検討〜

国立療養所再春荘病院

大 吉 さとみ

松 本 明 美

中

市

野

野

和

恵

＊直 江

プログラム内容は，1〜2電源の入れ方，立ち〔キーワード〕上げ方，3〜4キーボードの練習，5〜7パソコ

パソコン，自己学習，余暇，グループ活動，

ンを知ろう，ワープロ，8〜10パソコンを知ろう，

QOL

〔要 約〕

年賀状作成，11〜15年賀状作成（表計算）となっ

成人筋ジストロフィー長期入院患者の種々の余ている．

暇活動を支援することでQOLの向上を図ること〔経過と結果〕

を目標に，指導室では

自己学習は準備されたプログラムを用い，著者
らはパソコンの基本的事項の未修得者の援助をし，

1．自己学習システムを利用したパソコン指導に高度な質問はE−mailで専門家（システムの制作者）

ついてに質問することも可能であった．学習内容はワー

2．知的障害や視力障害を伴う患者の趣味サーク

プロ，年賀状作成（表計算）の基本を学んだ．

ルについて

終了後のアンケートでは，教材の理解しやすさの研究を行った．以下その成果を報告する．

は，よく理解できた7人，難しかった3人，どち3．自己学習システムを利用したパソコン指導らともいえない1人であった．操作の理解につい〔目 的〕ては，優しかった1人，難しかった7人，どちら筋ジス患者のコミニュケーションのツールとしともいえない3人であった．またこれからの継続て，パソコンはますます重要性であり，自己学習については，使ってみたい9人，やめたい2人，によって表計算，ワープロソフトの使用が習得でわからない0人であった．

きることを目標にした．

〔考 察〕

〔方 法〕

ごく初歩の対象者にとっては難しい内容が含ま

対象は入院している患者で，パソコン操作を学れていた．キーボードの配置になれる時間的余裕習する意志があり，特別な入力装置が必要でないがないまま進行し時間の多くを費やす対象者がいことを基準に選定した．男性4名，女性3名で年て学習の進行に相当の開きがみられるなど改善す

齢は31歳〜63歳（平均43．5歳）である．

べき点がみうけられた一方で，表計算，インター

無線ランでサーバーに結ばれたパソコンを使用

ネットについては習熟するには十分な期間がなかっ

し，全くの初心者にはスイッチの入れ方等指導した．また，一定のプログラムを消化しただけでは

た．指導時間は毎週2回，1回1時間30分，教材

十分理解できない対象者もあり，付き添いの職員

はソフトウエア会社から提供された障害者用自己に依存する者もいた．教材は一部の対象者にとっ学習訓練教材（開発中）を使用した．教材の指示て難しい物であったが，パソコンに対して「おもに従い，ウインドウを切り替えて実習を進める形

しろそうだ」「便利な道具だ」という導入として式になっている．

の役割は十分はたせた．学習終了以後，自分のパー157−

ソコン購入者が増え，患者白身で文章をつくる姿子を調査し評価する．

をみかけるようになったことは成果であると考え

〔結 果〕

る．

1．活動内容に対する具体的な希望は，化粧をしよう会と茶話会は6名中5名，造花をつかっ

Ⅱ．知的障害や視力障害を伴う患者の趣味サーク
ルを考える

たはフラワーアレンジ6名中2名，アロマテ
ラピーとカードゲームは6名中1名であった．

〔目 的〕

2．各活動の実施状況

知的障害や視力障害をもつ患者は，障害の進行

1）アロマテラピーでは心身のリラックスがでにより自発的な活動が乏しくなり，次第に手工芸きるようにすることを目的に，室内を暗くしなどの趣味サークルへの参加を嫌がるようになっ気分を落ち着かせる効果のある香料を使った．

てきた．これは，作業のやり方が理解出来なかっ穏やかな音楽を流し，適宜患者の体をさすったり，集中力が続かない，手元が見えにくいなどたりした．気持がいいと好評だった．

の理由である．そこでこのような患者に適した活

2）化粧をしよう会ではきれいに化粧した自分

動や援助の方法について検討した．

を見ることで満足を得ることを目的に，自分〔方 法〕で選んだドレスを着て写真を撮った．次はこ

1．対象者（表1）
氏名 年齢

病

名

のドレスを着てみたいと意欲があり，写真掘IQ （W A IS −R ）

視

力

障害度

Y N

50

筋 強 直 性 ジス
トロ フ ィー

44

右 0，
1
左 0．
1

Ⅶ

Y M

37

家 族 性痙 性 対
麻痔

不可能

右 0．
08
左 0．
04

Ⅶ

YK

56

筋 強 直性 ジス
トロ フ ィ ー

不可能

白内 障

Ⅶ

YU

46

変形性筋 ジス
トニ ア

6．
8 歳 （田 中
ビネー ）

右0 ．
15
左0．
15

Ⅶ

YM

38

脊髄小脳変性症

6 6 （動 作 牲 検
査 は不 能 ）

右0．
04
左0．
02

Ⅶ

R Il

34

フ リ ー ドラ イ
ヒ氏 病

5 5 （動 作 性 検
査 は不 能）

右 0．
01
左測定不能

Ⅶ

影では終始笑顔が見られた．
3）茶話会では日常とは違う雰囲気で茶話会を楽しむことを目的に，病棟以外での場所を設定し，自分の好みの飲み物やお菓子を持ち寄り実施した．また天候の良い時期には散歩をかねて屋外で実施した．
4）ゲームでは個人の能力で勝ち負けが左右されないゲームとして，一人ずつルーレットを回して指した数だけ進むすごろくのような人

表1患者の状況

生ゲームを実施した．勝ち負けが適当に変わ

2．研究期間り，そのたびに一喜一憂し次回を期待する様

平成12年9月より1年間，隔週水曜日

子がうかがえた．

1回1時間30分実施

5）造花でフラワーアレンジをつくるでは文化

3．援助者

祭に作品を出品することを目的に，本を見な

指導室（児童指導員，保育士）4名

がら器や花を患者が選び，造花をオアシスに

4．方 法

刺してつくった．見栄え良くできたのでみん

1）活動内容に対する具体的な患者の希望の聞な満足していた．

き取りや日常生活での個々の関心と興味の状
況を調査する．

3．5つの活動についての終了後の感想では，

2）アロマテラピー，化粧をしよう会，茶話会，

ラワーアレンジとアロマテラピーは6名中4カードゲーム，造花をつかったフラワーアレ

名，カードゲームは6名中2名が良かったとンジの5つの活動をそれぞれ2ないし3回実施する．

答えた．また自分が希望した活動は，活動後

3）各活動の終了後，患者の感想と活動中の様ー158−

茶話会は6名中全員，化粧は6名中5名，フにも良かったと答えた．

〔考 察〕
知的障害や視力障害ある患者の趣味サークルには，
1．味覚や喚覚など感覚を心地よく刺激し楽しむ活動を取り入れる．食べることやいい匂いの活動はどの患者にも解りやすく，楽しい活動といえる．
2．患者の希望や興味に添う活動を取り入れる．
患者のやってみたいという気持が活動の原動力となった．
3．活動の中で自己決定する場面を設定し，自主的に活動できたと実感出来るようにする．援助されることの多い活動であっても，いろいろな場面で患者自身で選ぶという過程を経ることで患者は活動の主体になれたと感じていた．
4．成果にこだわらず経過を楽しめるような活動を用意する．良い成果を出すことを目標としなかったため，患者，職員ともゆとりが出来活動そのものを楽しみながら実施できた．
【結 論〕
今まで自主性のない患者には既存の趣味サーク
ルに参加を促して，各患者の障害の状況に合わせて作業のやり方を工夫するという方法をとってきた．しかし今回パソコンの自己学習，知的障害や視力障害を伴う患者の趣味サークルの支援を通して，患者の希望や自己決定を尊重して活動を選び実施する事の重要性を再認識し，このことでより患者の気拝に添った活動が展開出来，患者の意欲が向上し生き生きと活動できたと考える．また患者の活動を検討する中で，このような患者の一人一人に個別性がありそのニーズがひとまとめでな
いことも解った．重症化が進む中一人一人のニーズに添える活動を援助出来るよう今後も努力を重
ねたい．

−159−

定例化した病棟外散歩によるQOLの意識変化

子
弥
美

川野本地

相月坂蒲

国立療養所再春荘病院

紫

フクヨ
千代美
咲 子

垣

真

澄

佐々木 晶 子森 尾 由加利＊直 江 弘 昭〔キーワード〕患者・家族とも不安があった．集団外出後には，

アンケート調査，余暇，筋ジストロフィー

患者より「また行きたい」「不可能が可能になり

QOL，人工呼吸器

満足」，家族より「職員への感謝の気持ちで一杯」〔要 約〕「思ったよりスムーズに外出できた」の回答が100

長期療養中の患者は，病棟内に引きこもる傾向％を占め，「自宅へ帰りたい」「個人外出したい」になりQOLが低下してくる．QOLの向上の為にという今後の希望も聞かれた．（図1）（図2）

平成9年から外出，外泊に向けての支援を行って
きた．

患者対象

家族対象

①バス移動による気分不良
20％②長時間の挫位保持 80％①呼吸器装置のままによる
移動
10％②長時間の座位保持 30％③不安はない60％

1・平成11年度はQOL拡大を目指して人工呼吸器装着患者の集団外出を行った．
2・平成12年度はリバースショートステイを可能にする目的で家族の生活実態調査を行った．
3・平成13年度は定例化した散歩による患者のQOLに対する意識調査を行った．
〔目 的〕1．平成11年度…人工呼吸器装着患者の集団ショッ

図1集団外出前の不安

ピングによるQOL拡大
2．平成12年度…自宅外泊の阻書因子を抽出し援患者対象

助方法を考える．
3．平成13年度…定例化した散歩によるQOLの意識変化を知り援助方法を考える．
〔方 法〕
研究期間：平成9年4月〜平成13年9月
調査方法：インタビュー法，▲質問紙法によるアン
ケート①また行きたい100％ ①不可能が可能にな‡霊芝〔結 果〕

図2 集団外出に参加しての感想

平成11年度は集団ショッピングと平行し日宅外出を実践することにより家族，患者ともに自信とテイに向けて家族の生活実態調査を行った結果，希望を得ることが出来た．アンケートの結果，集介護者の高齢化により入浴，移動時の負担が大き

団外出前はバス移動による気分不良や長時間座位

いが社会資源活用により解消することができた．

保持，人工呼吸器装着のままによる移動等に対し，（図3）（図4）

平成12年度は上記を踏まえリバースショートス

−160−

0

20

40

60

80

100％

不安があ
る

何処にも
行けない
と諦めて
いる

園 介護者の年齢35

図5 アンケート調査（散歩開始当初）
10

0

20

40

60

80

国未装着者
E∃装着者

n＝19
n＝9

100％

入浴

不安はな
移動・．段差

い

寝返り

旅行・コ

排泄

ンサート
に行きた
い

なし

散歩回数
を増やし
たい

重複回答あり図4 困ったこと
平成13年度は定例化した病棟外散歩により，患者のQOL意識にどのような変化があったかを調

図6 アンケート調査（平成13年現在）

査した．
工呼吸器未装着者の17％に不安があり，その理由

信から希望へとQOLに対する意識変化が起こった．

として，排泄等に関する事があった．人工呼吸器

2．患者が視野を広げ希望を持って生活している装着者では77％に不安があり，理由には器機のト事が解った．

ラブル，体調，車椅子の移動時のトラブル等があっ

〔結 論〕

た．

1．外出を重ねた結果，家族の高齢化にも関わら平成9年散歩開始当初のアンケート結果では人

平成13年現在では，散歩に対して人工呼吸器未ず患者・家装着者100％，人工呼吸器装着者97％に不安はな

族共に自信いとわかった．今後散歩回数を増やして欲しいとを得，社会いう意見は人工呼吸器未装着者・装着者共に100資源を活用％になっている．また，入院時には人工呼吸器未してリバー装着者66％，人工呼吸器装着者87％に何処にも行スショート

けないと諦めの気持ちがあったが，現在は映画，

ステイの増コンサート，遠方では北海道に行きたい等の意見加がみられがあった．（図5）（図6）

た．

2．人工呼吸〔考 察〕
1．平成9年から散歩を定例化したことにより，器患者では強い不安があった患者が安心と自信を持ち，白

季節を肌で

−161−

写真1

写真2
感じ，自然に触れる喜びを感じる事ができた．
（写真1）（写真2）
3．自らコンサート，旅行などを計画実施し（写真3）自主的行動が出来るようになった．

ー162−

写真3

QOLの向上を目指した音楽療法的関わり

雄子恵

彰悦里

憲

＊

田烏崎

本

鎌神島

橋

明美政

国立療養所西別府病院〔キーワード〕ある者が多く，寝たきり患者や呼吸器患者は他者

音楽療法，QOL，社会的スキルと＿の交韓が非常に希薄である．

〔要 約〕

このような筋ジス病棟入院患者（以下筋ジス患

当院筋ジス病棟では，絵画教室等の趣味活動を者とする）への社会的・心理的援助，社会的スキ実施しているが，寝たきり患者や呼吸器患者の参ルの学習，QOLの向上を図る手段として，筆者加が困難である．また，幼少時から入院しているらは音楽療法に着目した．音楽療法とは，音楽の患者には，社会的スキルが未熟・未学習な者が多持つ生理的，心理的，社会的働きを心身の障書のく，寝たきり患者や呼吸器患者は他者との交流が回復や機能の改善に向け，意図的，計画的に活用非常に希薄である．このような筋ジス病棟入院患して行う治療技法である2）．また，音楽には自己者に対して音楽療法を適用した．参加した筋ジス

表現が容易で満足感が得やすく，多様性があり適

病棟入院患者に，消極的態度から積極的態度への用範囲が広いという特性がある3）．

変化，他者を仲間として意識し合う等，心理的・そこで，音楽療法的関わりを通して，対象者の社会的変化が見られた．この筋ジス病棟入院患者

不安緊張の緩和や社会的スキルの習得を図ること，の変化について検討したところ，スタッフの関わ他者との交流を増やし，趣味活動の幅を広げ，対りによる効果，音楽療法的関わりにおける心理的象者のQOLを向上させることを目指し，筋ジス

働きによる効果，音楽療法的関わりにおける社会患者に音楽療法を適用した．

的働きによる効果の3つの効果が得られた．

〔方 法〕

〔日 的〕

平成11年5月より，気管切開患者2名を含む17筋ジストロフィー（以下筋ジスとする）患者は，名の筋ジス患者に対し，コーラスを中心とした音

その病気の特性により，心肺機能の低下や運動過楽療法的関わり（以下コーラスとする）を開始し少による廃用性筋萎縮が起こる1）．身体の変形やた．1回1時間，月1〜2回の頻度で，これまで

肢体不自由な状態は患者の心理状態に複雑な影響に26回実施している．スタッフは音楽ボランティを与えていることが多く−，時には精神障書を伴う−

ア3名，児童指導員2名，保育士2名である．場

こともあるため，患者の社会的・心理的側面に対所は筋ジス作業療法棟とし，発声練習，パート練する配慮が必要となる．

習，合同練習のように構成した．対象者とスタッ

そのため，当院筋ジス病棟では，絵画教室，書フのリクエストにより曲目を決定し，気管切開患

道教室，五行歌等ボランティアを導入した趣味活

者は鈴やタンバリン，キーボード等の演奏を担当

動を実施しているが，これらの活動に参加できる

した．

患者は限られ，寝たきり患者や呼吸器患者の参加

翌平成12年10月より「音楽を楽しむ会」と称しが困難である．また，幼少時から入院生活を続けた音楽療法的関わり（以下音楽を楽しむ会とする）ている患者には，社会的スキルが未熟・未学習でとして，4〜5名の寝たきり及び気管切開患者を−163−

含む18名の筋ジス患者を対象に実施した．毎月最たが歌うようになった．

終水曜日，1回45分とし，これまでに15回実施しさらに，音楽ボランティアの提案で，2名のている．スタッフは児童指導員2名，保育士5名

気管切開患者がキーボードを演奏することになである．内容はストレッチ，思い出の歌や季節のり，スタッフはこの2名の患者に対し，励まし

歌等の歌唱，楽器演奏やリラクゼーション等を取たり，賞賛したりした．スタッフの演奏に対すり入れた集団音楽活動である．使用楽器はトーン

る賞賛は，2名の患者に自信を持たせ，患者自チャイム，ボンゴ，鈴，マルチトライアングル等，

身が自分の役割・責任を経験することができ効

対象者が使いやすく，満足感が得やすいものを選果的であった．

択した．また，ペンタトニック（5音音階）を用

2名の気管切開患者は演奏に対して「初めはいた即興演奏を取り入れたり，歌唱では「カエル不安だったけど，練習すればもっと上手に弾けのうた」「虫の声」「明日があるさ」等，対象者がるようになると思う」と自信に満ちた話をしてよく知っている歌を簡単なハーモニーにし，ア・くれた．また，コーラスについては「楽しい．

カペラで歌ったりして対象者が成功体験を味わう

ストレスの発散になるし，人とのふれ合いがあことができるよう心掛けた．

るので，もっと参加したい」と話している．

コーラス，音楽を楽しむ会共に留意点として，対象者は歌うことが好きになった，趣味活動

スタッフは常に受容的，共感的態度で対象者に接の幅が広がった，毎回楽しみにしている，次がし，対象者の発言や行動に対し賞賛する等，自由

待ち遠しい，みんなと1つになった，コーラスな雰囲気づくりを心掛けた．

はみんなと一緒に歌う楽しさがある等と感想を〔結 果〕

話してくれた．

1．コーラス

2．音楽を楽しむ会

開始前「恥ずかしい」「人前で歌うことに抵開始当初，対象者は受け身的，消極的であっ抗がある」等と詰していた対象者は，スタッフ

た．スタッフは対象者の歌唱，楽器演奏等に対に「みんなと一緒に歌ってみるだけでもよいのして「今のは素晴らしかった」等と賞賛し，音ではないか」「歌わなくても歌を聴きにくれば楽活動に消極的な対象者に対しては気持ちを受よい」と言われ活動に参加した．2名の気管切容し，「聴いているだけでいいですよ」と伝え

開患者は「自分達にできるのか」という不安をる等して，自由な雰囲気づくりを心掛けた．回

強く感じており，参加に対し消極的であった．

を重ねるごとに対象者に「また参加したい」とスタッフは気管切開患者に対し，「音楽を聴く

いう意欲的な発言が増えた．また，対象者はトーだけでもよい」と気軽に参加できることを伝え

ンチャイムを使用したペンタトニックでの即興た．また，スタッフは気管切開患者にタンバリ演奏や歌唱等できれいなハーモニーを作り上げ

ンやツリーチャイム等の演奏を促し，演奏に対る体験をし，「わあ」と歓声を上げたり，拍手して賞賛する等した．これは気管切開患者がグをしたりした．

ループになくてはならない存在であるという意

リラクゼーションでは，深呼吸をしながら静味を持ち，2名の気管切開患者は次第に積極的

かな音楽を聴き，対象者に満足そうな表情がみに参加するようになった．

られ，心地よい時間を過ごしていると思われた．

練習曲は対象者及びスタッフのリクエスト曲「声が出ない」「私には明日がない」と悲観の中から選択し，まず簡単できれいなハーモニー

的に自分自身を捉えていた60歳代の対象者は，の曲から練習を始めたが，対象者はその心地よ

終了後に「楽しかった．声は出ないけど，またい響きに歓声を上げた．また，スタッフに賞賛来てもいいかい」と話した．回を重ねるごとにされたことで消極的だった対象者も小声ではあっ「声が聞こえますか」「これくらい出ればいいで一164−

すか」「声が出るように練習してきた」と話し，わうことができるため，対象者の演奏に対する

悲観的，消極的であった態度が，少しずつ積極

不安が減少し，対象者の思い通りの演奏，つま的な態度へと変化してきている．また，スタッ

り，自己表現が容易になったと考えられる．

フだけでなく，他の対象者とも会話をするよう

2．音楽療法的関わりの心理的働きによる効果にもなり，話す声も大きくなってきている．

対象者はコーラス，音楽を楽しむ会への参加

日常生活では介護される側にある対象者が，に不安を感じたり，消極的であったりしたが，楽器演奏が困難な対象者の演奏を援助したり，次第に練習すればうまくなるという自信が持て

歌いだしのタイミングを教えたりするようになっるようになったり，声が出るよう練習したりすた．また，ある対象者が別の対象者に「音楽をる等，積極的に参加するようになった．土野は楽しむ会に行こうよ」と声をかけるなどし，音「音楽療法は対象者に音楽を合わせることや対楽を楽しむ会が，互いの存在を認め合い，自分象者に応じた場面設定が容易であり，満足感やの役割を自覚し，仲間として意識しあえる場と達成感を提供できる」としている4）．本研究のして機能していた．

ような音楽療法的関わりにより，これまで集団〔考 察〕活動を好まなかった対象者や気管切開をした対コーラス，音楽を楽しむ会の2つの音楽療法的

象者，寝たきりの対象者も，満足感や達成感を関わりを通して，参加した筋ジス病棟入院患者に味わうことができ，自分にもできるという自信

心理的・社会的変化が見られた．この筋ジス病棟が持てるようになったと考えられる．

入院患者の変化を，スタッフの関わりによる変化

また，音楽を楽しむ会には「私には明日がな

音楽療法的関わりにおける心理的働きによる効果，

い」「声が出ないので歌えない」という悲観的，音楽療法的関わりにおける社会的働きによる効果

消極的態度を示す，60歳代の対象者が参加した．

の3つの観点から考察したい．

その悲観的，消極的態度は，高齢により身体・

1．スタッフの配慮による効果

精神・社会環境の相互の影響力を強く受け，不スタッフは活動の中で，対象者に対し，常に安や孤独感を抱き易くなっていること，筋ジス

受容的，共感的に接し，その場にいるだけでよトロフィーの進行がこの対象者の悲観的，消極いことを伝えたり，対象者に役割を与えたり，的な感情を強めていることが原因だと考えられ対象者の発言や行動を賞賛したりした．このス

た．スタッフは，ア・カペラでの歌唱を通して，タッフの関りにより，対象者は不安が軽減し，対象者が自分自身の声を意識することに加え，活動にも積極的に参加できるようになった．こ

対象者の歌唱に対し賞賛することで「声が出な

れは対象者が集団活動の中で役割を得たことでい」という認知的歪みを修正することを試みた．

自分の存在を認められたと感じ，集団の中にな

この認知的歪みの修正により，対象者の態度はくてはならない存在であると意識するようにな

積極的態度へと変化した．ポープらは，自尊心り，さらに，スタッフの受容的，共感的態度やを高める手段として，知覚された自己の変容を賞賛により，対象者が成功体験を味わい，自信

援助し，自分を肯定的に見ることができるようをもって活動に取り組めたためと考えられる．

にするとしている5）．このことは，スタッフが，また，スタッフはペンタトニックでの即興演

歌唱を通して対象者の成功体験を豊かにし，対奏を活動の題材として選択した．ペンタトニッ

象者の認知的歪みを修正したことにより，自尊

クは5つの音が同時に鳴っても不協和音になら心が高まり，対象者が自分を肯定的に捉えるこないという特性があり，どのような演奏方法でとができたこと，自尊心の高まりによって対象も常に美しい音色を楽しむことができる．その者の態度が積極的態度へと変化したことを示唆ため，対象者は失敗体験をせずに成功体験を味

している．

ー165一

3．音楽療法的関わりの社会的働きによる効果
対象者は音楽ボランティアとの交流や人とのふれ合いを快く感じて，音楽活動への参加を望むようになり，また，コーラスの活動を通じて

友杜，東京，P998，p11
3）松井紀和：音楽療法の手引き，第6版，牧野出版，東京，1994，p8
4）日野原重明ら：標準・音楽療法入門（上）理論編，春秋社，東京，1998

全員と1つになれたと感じるようになった．音楽を楽しむ会では，対象者が別の対象者に歌い

5）Alice W．Pope et al：Self−eSteem enhancement

だしのタイミングを教えたり，活動への参加をwithchildrenand adolescents，Pargamon press，

促したりするようになった．松井は「集団音楽8，1988．

6）日野原重明ら：標準・音楽療法入門（上）理

活動では，集団構成員が相互に他者に注意を払っ

論編，春秋社，東京，1998

たり，他者の音声を聴いたり，調和を図ろうとしたりすることが求められる．これは社会性と呼ばれる性質であり，音楽を楽しんでいる間に，
自然にこうした社会性が芽生えたり，強化されたりするのが音楽療法のメリットである」と述べている6）．対象者は集団音楽活動において，他者の声を聴いて合わせようとしたり，楽器演
奏や歌唱の際に他者を援助したりした．つまり，対象者は集団音楽活動を通して，自分の役割をみつけたり，他者の存在を認めたりする中で，社会性や協調性が芽生え，強化されたものと思われる．また，音楽を介することで，対象者とスタッフ，対象者同士の良好な対人関係が容易に形成され，音楽を楽しむと同時に他者とのやり取りやコミュニケーションを楽しむことができるようになり，人とのふれ合いを快く感じたのではないかと考えられる．
〔結 論〕
音楽療法には音楽を楽しんでいる間に訓練やスキルの習得が行われるという特性がある．こうした音楽療法的関わりは，対象者の意欲的な発言や行動が増加するとともに，自信の回復が図られ，社会的スキルの学習が可能となり，QOLの向上に役立った．
〔文 献〕
1）厚生省精神・神経疾患研究委託費筋ジストロ
フィーの療養と看護に関する臨床的．社会学的研究班在宅療養・看護分科会編：筋ジストロフィー
在宅療養の手引き，改訂版，ヒガシ印刷，東京，
1996，p48

2）村井靖児：音楽療法の基礎，第8版，音楽之一166−

ナースコールを押し続ける一患者に個人指導を試みて

美

子美寿

久武統

＊

石 本 由紀男
田 村 拓 久坪田谷

大吉渋

国立療養所川棚病院
月 川 直 子る．YG性格検査の結果はAE型，情緒不安定，〔キーワード〕コミュニケーション，情緒不安定，QOL，余社会的不適応であった．下位尺度では回帰性傾向，

暇

劣等感，神経質，非客観性及び非協調性が強い．

【要 約】

家族関係は母親が週末に面会に来るが，親子の会

当筋ジス病棟の患者は平均年齢51歳，平均入院話は少なく，短時間の面会で終わっている．日常年数20年と長期入院生活を送っている．他者とのの会話の相手は職員がほとんどで，他患者とは少コミュニケーションがうまくとれず，情緒不安定

ない．

でナースコールを押し続ける一患者に，代筆によ

情緒不安定時には，「ご飯を食べたくない」とる日記記載等の個人指導を試み，情緒が安定しナー自ら拒否した後「なぜご飯を食べさせなかったの」スコールの回数が減少したので報告する．

など矛盾した言動や，泣いたり怒ったりと感情的〔目 的〕になることも多い．職員がベッドサイドを離れる

コミュニケーションがうまくとれずにナースコーとすぐナースコールを押すという状態であった．

ルを押し続ける患者に対し，ベッドサイドでの個〔結 果〕

人指導を行い情緒の安定を図る．

1．ナースコール回数と内容の調査〔対象・方法〕

個人指導前の日勤帯のナースコール回数は21

41歳女性のシャルコマリーツース病を対象とし，回．その内容は，トイレや吸引の他，お茶やおベッドサイドで1日30分間の個人指導を土・日曜

やつの要求，CDビデオの入れ替えであった．

日を除く毎日，平成13年2月より7ケ月間行った．
内容は，代筆による日記記載や歌，紙工作，本の頻回にナースコ＿−ルを押すことでスタッフを独り占めすることが多かった．個人指導を行った

読み聞かせである．また，ナースコールの回数と3ケ月後は5回，7ケ月後は2回とナースコー

その内容も調査した．

ル回数は減少し，その内容の多くは吸引や体位指導時間を設定するにあたり，従来，随時対応

表1 ナースコール回数と内容の変化

していた病棟患者個別の援助を曜日，時間を決め，指導前

3 ケ月 後

7 ケ月 後

本患者への指導時間を設定した．また，日に何度もナースコールで依頼されていた本患者へのCD

回

入れ替えやおやつ等の依頼は，指導時間内にするよう促した．

内〔患者背景〕

数 （日勤 帯 ）

21

5

2

吸 引 ・ トイ レ
体 位 交 換

11

2

2

16

3

0

2

0

0

お や つ ・お茶入院歴28年．39歳時に気管切開を施行し人工呼吸器を装着．現在日中のみ呼吸器を離脱している

CD 入 れ 替 え
容そが，終日ベッド臥床しテレビやCDを視聴してい

ー167−

の

他

交換であった（表1）．また，3ケ月後，7ケするという行為であり，また代筆により記載する

月後では，お茶やおやつの要求は減少したがナーことで指導者と対象者との間で言葉のやりとりがスコールを押して頼むのではなく，指導中や職行われ，コミュニケーションの改善に役立ったと

員が訪室したときに，要求を出して用事をすま考える．一方，音楽は直接的に情動に働きかけ，せるようになった．

コミュニケーションとしての機能も持っている．

2．個人指導の経過

本患者とそれぞれに知っている歌を一緒に楽しく

代筆による日記記載を始めた頃は，「今日は歌い合うなど，＿音楽的対話とでも言えるような現この曲を聴き楽しかった」など短く終わってい象が見られた．また，指導者が歌をうたい始める

たが，徐々に会話が長くなった．さらに1日をと自然にうたい始め落ち着くなど，鎮静的な働き

振り返って反省をし，「明日はこういうことををひさだしたと考える．このようなことから，今したい」など次の日へつながることも日記へ記

回代筆による日記記載や音楽が他者との信頼関係載するようになった．歌はとても好きで，うたを形成し，また，コミュニケーションをスムーズい始めると自然と口ずさみ落ち着き，一緒に楽にしたと考えた．

しく明るい表情で歌っていた．一方，紙工作は，安心感を得たことと，コミュニケーションがス

画用紙で壁画を作成した．最初「かわいい」とムーズになったことから，ナースコール回数が減

興味を示したが，しばらくすると「外して」と少し，必要な要求は指導時や職員訪室時に頼むよ

言い長く続かなかった．また，本読みも集中でうになった．

きず途中で要求事を出していた．

今回とても有用だった日記記載を続けるととも

3．気持ちの変化に，音楽的要素も毎日取り入れた個人指導を今後

個人指導を始めてからは，「まだ？」と指導
時間を確認したり，開始時には笑顔が出たり指導を期待するようになった．さらに，問いかけに対し適した返答があり，会話もスムーズとなり，会話中も笑顔が見られるようになった．また「今日は体調が悪くてあんな言葉を言ってしまった」「今日はイライラしていた」など自己
反省につながる言葉も言えるようになった．
〔考 察〕
本患者は気管切開を施行し，終日ベッド上生活
で全介助を受けている．家族関係も希薄で，対人関係も職員中心である．このような状態の中で，充分に相手をしてもらえないことにより不安が生じ，その不安を的確に表現できないために，ナー
スコールを押し続け様々な要求事を出し，感情的な言葉を職員へ発していたと考えた．毎日30分間の個人指導を行うことにより，特に情緒不安定時には落ち着くまで接したことで，確実に相手をしてもらえるという安心感により，情緒が安定したと考えた．
個人指導に取り入れた日記は，「日常」を表現−168−

も継続していく必要がある．

筋ジス患者のQOLの向上を考える

＊

き子恵寿
つ代紀
さ佐美統

上原倉谷

村中高渋

美子子泰

由順祐隆

木田口留

黒大出福

国立療養所川棚病院〔キーワード】る）

筋ジストロフィー，パソコン，QOL

1）サークル活動参加の有無・内容・中断の理

〔要 約〕

由

重症で成人の筋ジストロフィー（以下筋ジスと

2）余暇活動の内容・満足感略）患者が公共の施設や作業所でサークル活動を

3．当院入院中のステージ7〜8の筋ジス患者11

継続していくのは困難であり，自宅や病棟内での名とステージ7の在宅筋ジス患者1名の計12名を

余暇活動の充実を図る事が望まれる．余暇を過ご対象に，パソコン教室を月2回，5ケ月間，合す一手段としてパソコンを活用している筋ジス患

計10回実施．対象者12名を重症度とパソコンの者は生活に満足感がみられたことから，パソコン

知識別でグループ分けした．講師として養護学の活用を促す事は有用と考えられた．しかし，パ校教諭3名，児童指導員1名，筋ジス患者1名のソコンを使いたいと希望する患者の多くは技術が計5名に依頼し，床上患者はベッドサイド授業，不十分で，独学で技術を習得する事は困難な状況

車椅子移動可の患者は食堂にて集団授業を各1にある．そこで，活用を促す手段としてパソコン時間行った．授業内容は，主にしてみたい事

教室を開催したところ，技術の向上と共に満足感（インターネット，メール，その他）を中心にも得られ筋ジス患者のQOL向上に有用であった．

操作方法を教え，その中で出来ない所や疑問に〔目 的〕感じている所を授業中に解決する．又初心者の重症で成人の筋ジス患者の多くは，テレビやゲー者に関しては，ゲームやワードから始めていき，

ムで漠然と毎日を過ごしており，外出する機会も少なく社会との交流も殆どない現状にある．本研

各患者のレベルに合わせて行っていった．
パソコン教室の過程で，下記の聞き取り調査

究では，これらの筋ジス患者が利用できる公共のを実施．

施設や作業所の実態調査を行うと共に，サークル

1）教室前後のパソコン活用状況

活動の参加・継続を阻む因子を分析し，筋ジス患2）教室開催前，3カ月後および教室終了後の者のQOLの向上について検討した．

3回，日本語版POMS（気分を評価する質問〔方 法〕

紙法）を実施．

1．長崎県79ヶ所，佐賀県49ヶ所の全市町村の社

3）教室後にパソコン使用内容の変化やパソコ

会福祉協議会を通じて，身体障著者（以下身障ン教室の問題点を聞き取り調査．

者と略）が利用出来る施設や作業所におけるス

POMS調査（表1）は身体疾患のある人々

テージ7〜8の重症筋ジス患者の受け入れ状況の気分がどんな状態にあるかを知る手段としについてアンケート調査を実施．

て使用され，患者のQOL評価にも用いられ

2．ステージ7〜8の在宅筋ジス患者8名に対し，

る1）．poMSは不安・憂鬱・不機嫌・活力低

下記の聞き取り調査を実施．（複数回答可とす

下・思考力低下・元気・躍動感など6つの尺

ー169−

表1
尺度 不安
気分

身体能力に応じて利用できる施設がない4名，POMS尺度分類

妻憂針 不画活動の情報を知らない2名，体がきつい等の身

悪書 暦 苧 元 気
躍動感

マイナス傾向体的理由2名であった．また，3名はサークル活動に興味がないと回答した．

プラス
傾 向

サークル活動を中断した事のある者は3名で中断件数は5件あった．中断したサークル活動内度に分類され，不安・憂鬱・不機嫌・活力低
下・思考力低下をマイナス傾向と評価し，元気・躍動感をプラス傾向と評価する．本研究

身体機能低下では，POMSのプラス傾向が維持できればQOLが向上したと判断した．

活動が煮しめない〔結 果〕
1．施設・作業所へのアンケート結果

介助者の負担長崎・佐賀県内にある，身障者が利用できる施

0

1

2

3

4

設や作業所は長崎21ヶ所，佐賀19ヶ所であった．

5件

合計40ヶ所の施設・作業所にアンケート調査を

図2 サークル活動中断の理由

行った結果，10ヶ所が自力歩行可能な者のみ受容の4件がパソコンであった．中断の理由としけ入れで，18ヶ所が手動車椅子で排泄など身のては，送迎や付添いなど介助者の負担の増加4回りの事が自力で行える者のみの受け入れで，件，活動が楽しめなかった3件，身体積能低下

ステージ7〜8の重症の筋ジス患者は利用できにより活動についていけない2件であった．

なかった．残りの12ヶ所の施設や作業所のうち，（図2）2）自宅で余暇活動を行っている者は3名で，全員がパソコンを利用した余暇活動に満足していた．使用内容はインターネットやメール，文書作成やホームページ作成などで，パソコンを用いて仕事をしてみたいという意見もみられた．
自宅で特別に余暇活動を行っていない者は5名であった．全員が一日中テレビを見て過ごして
おり，生活に満足しておらず何かしてみたいと

図1身障者の利用できる40ヶ所の施設・作業所の内訳

回答していた．そのうち4名はパソコンに興味

排泄や体位調整など身の回りの介助を行う付添

由として操作方法がわからない4名，身体機能い者が必要なのは7ヶ所でリフト付きの送迎車

問題1名，金銭的問題1名であった．また，パソがないのが5ヶ所であった．（図1）また，現コンをしたいと思っているが，何が出来るのか

在定員いっぱいで受け入れられないのが6ヶ所

何をしたいのか解らないという意見もあった．

あり，殆どが利用するまでには数年待たなけれパソコンの学習については養護学校在学中に週ばならないという回答であった．

1時間の授業に参加した者が6名いたが，全員ががあるものの使用していなかった．不使用の理

2．在宅筋ジス患者へのアンケート結果

卒業時に操作出来るまでには至っていなかった．

1）在宅筋ジス患者8名の内，サークル活動に参

パソコンを使用する余暇活動に満足している3

加している者は2名，不参加者は6名であった．

名からは，知人や親類に指導を受けてパソコン

不参加の理由としては，介助者がいない6名，の操作を習得したという回答が得られた．
−170−

パソコン教室の問題点に関する聞き取り調査

3．パソコン教室の効果
1）パソコン教室活用状況は対象者12名の内10では，講師との時間調整が必要な為，好きな

回参加者4名，8回参加者4名，2回参加者

時間に出来なかったという意見があった．講2名，不参加2名であった．不参加と2回参師として参加した患者からは，ベッド上患者加者の4名は，体調不良や講師との時間調整を教える際，ベッドサイドに電動車が入らずが上手くいかず，継続できなかった．パソコ

画面が見えにくいという意見があった．

ン教室以外でパソコンを使用する時間を教室〔考 察】

前後で比較すると，平均1時間から2時間に

1．長崎・佐賀県内において，ステージ7〜8の増加した．

筋ジス患者が利用できる施設や作業所は40ヶ所

パソコン教室前後で使用するプログラム内容

中12ヶ所で全体の3割であった．これら12ヶ所を比較すると，ゲーム・メールが3名から5の施設でも付添いや送迎が必要とされていた．

名，インターネット・ワードが2名から3名，従って施設や作業所を利用する為には，ボラン

表計算が0名から1名に増加した．

ティアの利用や環境整備が必要と考えられる．
また，受け入れ定員が少数で，利用できるまで

8には数年待たなくてはならないという現状にあ人数

6り，早い時期からの申し込みが必要である．
二プラス

2．在宅筋ジス患者のサークル活動の参加や継続

4

l■

−

ー◆−マイナス■−を阻む因子としては，付添いや送迎などの家族

1■負担の増加，身体機能低下や病状の進行である
前

図3

中

事が明らかになった．蕃ジス患者がサークル活後動を継続する為には，ボランティアや社会福祉

POMS（気分）調査の変化を利用した家族負担の軽減が必要となる．しか

2）pOMS調査は不参加者2名を除く10名を対し，病状進行による身体能力の低下や筋ジス独象に実施した．プラス傾向は教室前4名，教白の介護の難しさを考えると，長期にわたるサー

室中6名，教室後8名であった．調査を追う

クル活動への参加や継続は困難と思われ 自宅

毎にプラス傾向者は増加し，プラス傾向からでの余暇活動の充実を図る事も重要と考えられ

マイナス傾向へ変化する者はいなかった．

る．

（図3）

自宅での余暇活動に満足しているグループは，

パソコン教室後の変化としてはインターネッ

パソコンを利用して外部との交流や社会への関トやメールを始めた者が2名おり，他の人とわりが可能となり，余暇活動の満足感が得られの情報交換ができ毎日が楽しくなったというていた．余暇活動に満足できていないグループ

回答が得られた．また，初心者で参加した40の中にもパソコンに興味のある者はいたが，目歳代の患者2名はパソコンを購入し，一日の的が漠然としており身近に指導者がいない為パ大半をゲームやワードなどパソコンに費やし，ソコン導入にまで至っていないと思われる．自毎日が楽しくなったと回答した．不登校だっ宅で有意義な余暇活動を行う一手段としてパソた息児1名は，パソコンを楽しみに登校する

コンは有用である事から，パソコンの活用を促ようになり，卒業後もパソコン活動を行いたいという将来に関する話もするようになった．

す手段の一つとして養護学校在学中からパソコ

在宅筋ジス患者1名は，地域のパソコン教室

る．

の講師として過2回活動するようになった．

ンへの関心と学習を深める事は有用と考えられ
3．パソコン教室後にPOMSがプラス傾向であっー171−

た8名は，余暇をパソコンに費やす時間が増え，技術の向上を認めている事からQOLは向上したと考えられる．肢体に障害を有する筋ジス患者にとって，パソコンの導入は生活改善やコミュ
ニケーションの手段，社会参加の手段といったQOLの向上に有用である事が知られており，
今後もパソコンの活用を促す手段として，パソコン教室の継続が望まれる．入院中の患者においては，患者同士での相互学習も有用と考えられ，今後はベッドサイドスペースの確保などの環境整備が必要であると思われる．

【結 論〕
1．長崎・佐賀県内において，ステージ7〜8のノ 筋ジス患者が利用可能な施設・作業所は3割であった．
2．家族の介護負担の増加や身体能力の低下がサー
クル活動の継続を困難にしていた．
3．パソコンの活用は筋ジス患者のQOLの向上に有用であった．

〔文 献〕
1）横山和仁ら：日本版POMS手引き．金子書房，
東京，6：2000

ー172−

筋ジストロフィー疾患をもつ男性の陰部掻痔の現状把握と対策

院

美子美

正洋直

田江

竹諸橋

司美斉操

輔健一
祀水井柳野

椙清今松狩
＊

〔キーワード〕

1．掻痔の部位・原因・季節的な変化・対応など

掻痺スケール，モイスチャーチェック，清潔ケ

ア，皮膚培養を患者様にはインタビューを，看護婦にはアン
ケート調査を行い，その結果に基づいて以下のような清潔ケアの改善を行った．

〔要 約〕

1）陰部の清潔援助方法．改善前：週2回の入筋ジストロフィー患者様の陰部掻棒の原因・誘浴日以外の5日間に1日1回排便後，250mg

因を患者様と看護婦のアンケートから検索した．

の微温湯を入れた洗浄ポンプを使用し擦るよ

そして陰部の清潔保持の困難さ，皮膚の自浄作用

うにして洗浄した．改善後：毎日1回排便後の低下，長時間の車椅子乗車による陰部の密着なに，シャワーヘッド付きペットボトルに入れどに着目し，＜清潔＞＜皮膚の保護＞＜通気＞のた微温湯を500mg使用し，陰部より5cm程度

必要性を感じた．そこで今回対策として，陰部洗離した所から局所が十分洗浄できるように擦浄・尿器消毒・入浴中の洗い方の改良・陰部の通らずに洗い流した．

気プランなどを実施し，症状の改善を得ることが

2）尿器消毒方法．改善前：週1回6％のNaClO

できた．

溶液に30分〜2時間つけ置きしていた．改善〔目 的〕

後：蓋付きの容器に1％のNaClO溶液を入れ，

男性筋ジストロフィー患者様は陰部掻棒を訴え

1日1回定時に10秒間浸漬した．

る人が多い．しかし著しい機能低下や羞恥心もあっ

3）入浴援助方法．改善前：ナイロンタオルをて掻序の対処ができず，心身のストレスになって使用し石鹸を用いて擦っていた．改善後：20いる．そこで掻痔の原因を検索し原因に応じた対

cmx20cm四方で綾縛りの綿性の布にボディー策を構じて掻序の軽減をはかることを目的とした．

ソープを泡立てて，力を入れず軽く洗い流し

〔方 法〕

た．

研究期間：平成13年6月11日〜平成13年8月27日

4）陰部の通気．各患者様の日課に合わせ，1

対 象：陰部に治療の対象になるような皮膚炎

時間股関節を開排し，陰部の通気を行った．

の症状はないが掻痔感を有しており，

モイスチャーチェッカー（皮膚水分計であり一日の車椅子乗車時間が長時間の男性

スカラ（株）社製を使用する．）を使用し，入院患者様5名とした．痺みの程度は通気前後の皮膚水分値を測定した．〔※モイ白鳥らの分類1）を使用して評価した．

スチャーチェックの測定部位は，鼠径靭帯上

年

齢：27歳〜62歳，平均47．6歳．

の内側1／3の箇所で陰毛の無い部分の皮膚病

型：DMD型2名，L−G型3名．ステージとし，3回測定した．皮膚水分値の基準値として，今回は当病棟の痺みのない患者様13名

6〜8￣息．

序みの程度：3点2名，2点1名，1点2名．

の平均値±2SD（34％〜42％）を採用した．〕
−173−

3
4

2．清潔援助の改善をした1カ月後，患者様一人

1
4
9
3

ひとりにインタビューを行った．また，陰部皮

3
3
1
3

1．軽みの程度は，清潔援助の改善前が1点〜3

5
3

〔結 果〕

7
3

皮膚水分計値

膚と尿器の培養も清潔援助の前後で施行した．

92

点で改善後は0点〜1点となり，全員で改善が

7
2
5
2

認められた．（図1）

A氏

点

B氏

C氏

D氏

E氏

Eヨ起床時
当病棟の軽みのな
い患者13名の平均
値±2SD

図2

因群雲品
□通気後

研通気による陰部皮膚水分計値の変化を受けた．しかし，通気プランについては，
A氏

B氏

C氏

I）氏

E氏

「恥ずかしい．寒い．」等の不満の声が多くあった．

図1研究方法施行による掻痺スコアの変化〔考 察〕

2．陰部培養結果は，D氏はカンジダ菌がE氏は陰部洗浄を入念にすることで，皮膚が清潔に保MSSAが消失し，常在菌のみとなった．尿器培

たれ，軽みの原因となる汚れ・汗・病原菌などが養結果は，改善前は溶連菌等を認めたが，改善洗い流されたと同時に，患者様はより一層の爽快

後には全員で細菌の検出を認めなかった．陰部

感と満足感を得られたと思われる．尿器洗浄では，皮膚のかさつき，発赤などの皮膚症状も全員が感染経路が遮断されたのに加え，患者様の安心感軽減または消失した．（表1）

がより掻棒の軽減に繋がったと思われる．入浴援
助方法については，従来のナイロンタオルで擦る

表1対象者の研究方法前後の比較
陰部培養 陰部培養 尿器培養 尿器培養 皮膚症状（改善前） （改善後） （改善前） （改善後） （改善前）
A氏

M SSA
2＋

（−）

（−）

B氏

常在菌

常 在菌

溶連菌
5＋

（−）

湿

常在菌

常 在菌

常 在菌

う方法では，皮膚の生理機能を侵すことなく汚れ

失

（−）

陸船陳赤・
傷・
動線旛

消

失

られる．通気プランでは，痺みの一因として陰部

消失の密着による皮膚の湿潤を考えて実施したが，皮消失膚水分値は対象者全員が軽みの強い起床時に乾燥

常在菌

（一）

陰嚢部発
赤 ・傷

M SSA
（＋）

溶連 菌
2＋

（
−）

陰褒部発赤

常 在菌

性が考えられる．他方綿製の布で摩擦を避けて洗

消

潤

カ ンジグ
D氏
常 在菌
菌
E氏

害する結果となり，梓みの誘因となっていた可能

右 鼠径部発 右鼠径部発
赤 ・表皮剥 赤 ・表皮剥離 ・かさつ 離 と もに軽
き
減

M SSA
2＋

C氏

方法では皮月旨の脱落を招き，皮膚の生理機能を障

皮膚症状
（
改善後）

のみ除去されるため序みの軽減に繋がったと考え傾向にあった．今後は個人の皮膚の状態を考慮し，

3．通気プランについては，起床前の皮膚水分計

皮膚の保湿などスキンケアについては十分配慮す

値は5名全員が乾燥傾向を示した．しかし，車る必要があると感じた．戸所ら3）は「拝みは患者

椅子乗車し通気プランを行う直前では，5名が本人にしかわからない感覚であり，客観的な評価

正常内となり，その後通気を行うことでA氏，は難しいが，時に拝みは耐え難い苦痛となりえる

B氏，C氏は乾燥傾向を示した．（図2）

ものである」と述べている．患者様の拝みに対す

4．清潔ケア改善後の患者様の感想としては，陰部洗浄・尿器消毒・綿製の布について高い評価

る訴えを傾聴し，患者様が満足するケアを提供することが重要であると考える．

ー174−

〔結 論〕
今回の看護ケアは，男性の筋ジストロフィー
患者様の陰部掻痔感緩和や清潔保持に有効であっ
た．

〔文 献〕
1）自取昭ら：皮膚そう軽症に対するオキサトミ
ドの臨床的検討．西日皮膚，45，432〜443，
19832）鈴木加奈子ら：スキンケアのポイント．小児
看護，2000，1378P．
3）戸所誠ら：痔みの軽減法と管理；内服薬による管理と留意点．小児看護，2000，1360P．
4）原田八千恵ら：掻梓感のアセスメント．月刊
ナーシング，1997，32−35P．
5）青木和恵ら：治癒に向けての辱創洗浄の取り
組み．看護技術，2001，53−57P．

ー175−

筋ジストロフィー入院患者の生きがい対策について

国立療養所松江病院
森

谷

晃

壮

吉 田 勝 美

黒

田

憲

二

＊河 原 仁 志【キーワード〕紙を作成し，全国の国立療養所27施設の筋ジスト

生きがい，労働，報酬，措置入院

ロフィー病棟担当の指導室に調査を依頼した．

〔要 約〕

〔結 果〕

各施設で取り組んでいる作業を非収益と収益に回答した施設は21施設で回収率は77．8％であっ

区分し調査を行った．過去に行われた調査と比較た．全体の作業種目数（図1）は重複した種目をすると，取り組んでいる作業実施は全体的笹減少していた．また，同じ国立療養所の施設でありな
がら，種目数に明らかに差があるということは，作業に対する取り組み方について検討を加える必
要がある．
【目 的〕
各施設で筋ジストロフィー患者の生きがい対策

国収益 □非収益の一環として，様々な作業活動の指導に取り組ん

図1全施設における収益及び非収益種目数

でいるが，運営方法や内容については生活指導，
訓練的色合いの強いものから，創作性の高いもの，含むと115種目で，内訳としては非収益作業は80

また，作品の付加価値が高く利益性のあるもの，種目，収益作業は35種目で，一施設の平均作業種

そして社会契約上としての労働的意味合いのある目は12種目になり，最も多くの作業に取り組んでもの等，多種多様なものとなっている．

いる施設で29種目，最も少ない施設で3種目であ

そこで，今回，全国の筋ジストロフィー病棟内でる．（図2）重複した作業を除いた一施設の平均

どのような作業が存在し，どのような運営がなされているかを調査し分析することにより，筋ジス
トロフィー患者の生活指導の一助にしたいと考えた．
〔方 法〕
作業活動を販売を目的としない非収益作業と，販売を目的とした収益作業に区分した．非収益作
業は活動内容，活動場所，材料費・機材整備費等の負担方法の3項目，収益作業は非収益作業の3項目に加え，制作物等の販売方法，収益性（利益（表1）は非収益作業は3．8種目，収益作業は1．4の有無），売り上げ金・報酬の処理方法，活動者種目である．各施設で取り組みがなされている種

数，指導者の有無の8項目からなるアンケート用

目は，非収益作業ではパソコン，絵画，写真，パ−176−

表1作業種目数における全施設と一施設の関係

100
90

一 施 設 種 目数平均
収 益 作 業
非収益作業

平 均 か らみ た
利
用
率

1．
4

4．
0％

3．
8

4．
6％

80
70
60
50
40
30

ズル，手芸，収益作業では七宝焼，パソコン，手20
10

芸，陶芸，音楽であった．作業の費用負担につい0

今竿署芋蔓 今学芸苧題ては病院が関与するものが44％であった．

今学芸苧題 今学芸苧題

現在課題をもって活動しているグループ 現在課軍がなく活動していないグループ〔考察及びまとめ〕

匿70（113人） □80（127人）

全体の作業種目が115種あり，全国を−単位と

図4 現在取り組んでいる活動の有無と今後取り組みたい活動の有無について（ステージ別）して考えるならば量的確保は図られていると考える．しかし施設毎でみると10種目以下の施設は60％あり，しかも，5種目以下の施設は約20％もあ障書が進んでも現在取り組んでいる活動，今後取る。20種目以上の施設は15％にすぎない．平成3

り組みたい活動を持っている患者の比率は変わら

年に発行された「日で見る進行性筋ジストロフィーないと結論している．そして，活動を行っていな

児（者）の打ち込める課題と援助の方法」（筋ジい患者は将来にわたり取り組みたい活動を兄いだ

ス研究第4班）l）の中で，筋ジストロフィーの生していないと指摘し，何をしてよいかわからない

きがいに関する研究が報告されている．この研究

患者指導対策の必要性が求められていると報告しの目的は，障害が進行した（ステージⅦ，Ⅷ）ている．このように十年前には活発に作業が行わ

PMD患者が充実した日々を送る上で，打込む課

れており，作業に対す意欲も高かったにもかかわ題の占める重要性を追求し，生きがい（自己表現）

らず，今回の調査では明らかに低下していると思の援助のあり方を考えるということである．20施

われる．その原因としては患者の身体的状況が悪設245名のステージⅦ，Ⅷの患者を対象に行った調化し作業意欲が低下したのではなく，指導者側の査で，「現在取り組んでいる活動は」（図3）（図意欲が低下したことが考えられる．病院あるいは

4）という質問に対して，55種目の種日数があり病棟によって患者個々の身体状況が違うことを考慮しても，導入された種目数が平均値以下という％施設は，作業に対する取り組み方を改めて考え直す必要があると考える．患者が作業を選択する時に多くの種目を提供することは，より自分に適した作業内容を選ぶことにつながる．指導者側の情報収集力はもちろんのこと，企画力，技術力，社会を洞察する力等机 患者の作業に取り組む姿勢
課題を持って 課題がなく活活動している 動していない

無効と作業の継続には必要不可欠な要因である．患者と指導者の姿勢が一体となることにより，作業の閻70（113人） 口80（127人）

発展があり，生きがいのある生活が保証される．

図3 現在取り組んでいる活動について（ステージ別）

こういった状況の改善を早急に進めるために，調活動者数は225名で，全体の90％以上の患者が何査で集まった作業内容を一冊の本にまとめ，各施

らかの活動を行っているという結果であった．患設で取り組んでいる作業を共有したいと考えてい者の障害度と活動の間に相関関係はない．つまり，る．患者が自主的，主体的に作業を選択し，喜びー177−

を感じながら継続した活動になっているか，また，その活動が社会的に評価されているか等を検証する必要がある．また，こういった病院内での取り組みは，今後，在宅患者の生きがい対策のために役立つと思われる．在宅患者の検査入院なり短期入院時に各施設で取り組んでいる作業を紹介する
ことは在宅支援の一環として極めて重要である．

次年度以降，患者の自主性・主体性，継続，指導力をキーワードとして研究を継続する計画である．
〔文 献〕
1）朝倉次男ら：日で見る進行性筋ジストロフィー
児（者）の打ち込める課題と援助の方法．厚生省神経疾患研究委託費・筋ジストロフィー症の療養と看護に関する臨床的、心理学的研究班編，
1991，P63

一178−

病棟行事としての社会参加への取り組み〜障害者・ボランティア・職員の一体化〜

隆子仁

康睦博

木子田

＊

八原高

国立療養所岩木病院
下 山 庸 子
伊 藤 美智子
岩 谷 道 生〔キーワード〕には，呼吸器の持参が必要とされたり吸引等の医病棟行事，社会参加，地域交流，QOL

療的行為が欠かせない患者が多くなってきている．

〔要 約〕

そのため，介助者が呼吸器装着の可能な家族か医

近年，筋ジストロフィー患者の重症化が進み，療スタッフによるボランティアに限定され グルー

グループでの外出や社会との交流等の社会参加のプでの外出や社会との交流等の社会参加の機会が，機会は非常に少なくなった．また，病棟生活にお非常に少なくなってきている．また，病棟生活にいても，医療スタッフが不足の状態であり，院内

おいても，重症化傾向により，医療スタッフが常行事や活動の実施も困難になってきている．このに不足の状態であり，急な院外のイベントへの参ため，患者の生活面での活動意欲の低下や心理面

加や多くの医療スタッフが必要な人数での外出は，における停滞が問題となっている．これに対して，援助出来なくな■った．さらに，院内行事や活動の当院筋ジストロフィー病棟では，これまで，筋ジ実施も困難になってきているため，患者の生活面

ストロフィー患者のQOL向上の一助を目的に，での活動意欲の低下や心理面における停滞が問題

各種病棟行事への取り組みを検討してきた．本研となっている．そこで，このような状態にある患究班としての一年目は，これまでの9年間の成人者の病棟内の各種活動への意欲を回復させ，療養病棟旅行の取り組みについてまとめ，旅行を病棟

生活の心理的側面における改善を図ることを目的

行事として組み込む検討をした．二年目は，筋ジとして，院外の福祉的イベントを病棟行事に組み

ストロフィー病棟文化祭への取り組みの一方法と入れて，障害者・ボランティア・職員が一体になして，他病棟患者と交流しながら合同で実施した

り，一つの目標に向かって，イベントを達成する

サークル活動についての成果を報告した．三年目という試みを計画した．

の本年度は，筋ジストロフィー患者の社会参加へ〔方 法〕の取り組みについて，コンサートというイベント

学習・体験的な行事として，1年前から企画さへの参加を病棟行事に組み入れることを検討し，れ 青森県共催で参加者を募集して行われた「こ障書者・ボランティア・職員が一体になって一つころの青い森コンサート」への参加を，平成13年の目標に向かいイベントを達成することが出来た

度の病棟行事として組み入れた．コンサートの趣ことから，病棟行事としての社会参加が，患者の旨は，「降等がある方とない方が約1年間共に練病棟内での各種活動への意欲を回復させ，療養生

習し，手を結び歌いあげるコンサート」であり，

活の心理的側面における改善を図る機会となり得企画されたコンサートは，歌や器楽演奏を通してた体験をしたので，そのまとめを報告する．

障害者と健常者が交流し，ノーマライゼーション〔目 的〕の理念を推進する，5，000人参加規模のイベント

当院では，近年，筋ジストロフィー患者の重症であった（写真1）．コンサート企画の概要は，化により，呼吸器装着者が増え，外泊・外出の際最初に県内の福祉施設や養護学校より参加団体をー179−

回，当院で音合わせの合同練習を開始した．また，患者は，毎週一回，自主練習を実施することとした．当初より活動を行っていた患者は11名のうち2名が途中体調を崩して不参加になったが，その後，練習を見て興味を持った気管切開者が加わったり，呼びかけにより誘われて，歌ってみたいが自信が持てなかった患者が特別練習をすることに

写真1

よって加わったりして，新たに4名が参入して，募集し，その後コーラスや音楽関係のボランティ

最終的には13名が参加することとなった．合同練アを募集，地域の福祉事務所がリーダーになって習の後には，代表者会議を実施し，内容を検討しチームを編成して発表内容を検討し，一年の合同

た．各チームでの練習の他 参加者全員で歌うテー

練習の後発表するというものであった（写真2）．

マ曲の合唱と手話の練習も実施した．練習中には，
青森県副知事が激励に見えたり，総合プロデューサーである元アナウンサーの鈴木健二さんが練習のアドバイスをされたり，全員で合唱するテーマ
曲の手話の指導者の方が来られたりと，日常では出来ない体験をすることが出来た．また，合唱団の定期演奏会に参加したり，当院の夏祭りには「ミニ青い森コンサート」を発表し，コンサート

写真2に来られない患者さんにも合唱を披露した．

対象となる岩木病院に関係するグループの人数は，〔結 果〕

入院患者が気管切開者1名・経鼻間欠的陽圧式人

平成13年10月14日，県内21チーム・障害者と一工呼吸器（NIPPV）使用者3名を含む13名（男7般の参加者合わせて7，000人のコンサートが開催

名，女5名）であり，地域のボランティアと病院された．本番当日は，全員服装を統一し，胸にはの職員を含めると，総勢110名に至った．

患者の手作りのマスコットを付け，職員が作った〔経 過〕ひまわりの花の楽譜カバーを片手に持って，精一

平成12年7月，「こころの青い森コンサート」

杯合唱に望み，身体全体で表現し，患者・地域のの参加者募集要項を見た患者から，筋ジストロフィー

ボランティア・病院職員が一体になる事が出来た．

担当指導員が参加の相談を受けた．指導室では，また，フィナーレでは，テーマ曲を手話で振り付

医療スタッフの確保や援助体制を考え，筋ジスト

け，参加者7，000人全員で合唱した．最後の主催

ロフィー病棟患者自治会に呼びかけ，病棟行事と者の挨拶「ありがとう」で，感動的に幕が閉じらしての参加を決定した．演目は当院職員が作詞作れた．同時に，患者からは，「あんな大きな舞台曲した「ILOVE SUNNY」という「障害があっに出られるとは思わなかった」「途中で止めようても自分に立ち向かおう」という内容の「合唱」としたが舞台で歌ったら感動した」「知らない人

で，チーム名は「LOVE LOVE SUNNY」とした．

達と一つになって歌えたことが素晴らしい」「今当初は筋ジストロフィー患者11名の参加で活動を後も機会があれば出場したい」「職員が患者のた開始したが，楽譜がなかったため，コーラスサー

めに造ったオリジナル曲をチームで歌えて感激しクルに，楽譜作りから活動をお願いした．平成13

た」との声が聞かれ，涙を浮かべる場面も見られ

年5月より，福祉事務所指導の下，本格的に，地た．一緒に参加したボランティアからも，「コン域合唱団やマンドリンサークルなどと共に，月一

サートは終わったがこれで関係が切れてしまいた−180−

くない」「これで終わりなのではなく始まってい年目は，社会参加や旅行というテーマからは離れくのだと思う」との肯定的な声が聞かれた．患者

たが，問題とされる患者の生活面での活動意欲の側からは，「筋ジストロフィー病棟文化祭にボラ低下や心理面における停滞に対する働きかけの一ンティアの方々を招待したい」との意見が出され，環として，病棟間を越えた患者交流によるサーク

これからも両者の交流を続けて行く計画が立てら

ル活動について検討し，その成果を報告した．病れた．

院全体としても，継続して検討されるべき試みと〔考 察〕思われた．研究三年目にあたる今回は，患者の病

QOLが社会的に見直される時代が来たと言わ棟内の各種活動への意欲を回復させ，療養生活のれるが，筋ジストロフィー病棟においては，病棟

心理的側面における改善を図ることを目的に，院全体が重症化傾向にあり，マンパワー不足が避け

外の福祉的イベントを病棟行事に組み入れることられない状況から，時代に逆行しているとの感がを試みた．従って，今回の体験は，これまでの介−否めない．我々として訂ボランティア導入には力護的ボランティア活動との関係とは異なって，障を入れて釆たが，人工呼吸器使用者が病棟の4分

書者・ボランティア・職員の三者が同じ立場で一の3を越える状態の中では医療に関われるボラン体になって，イベントに取り組むというはじめて

ティアの開発が不可欠であり，いわゆる都市型のの体験だった．そのため，地域交流・仲間意識・環境にない当院では，一般医療スタッフによるボ達成感など目的意識を持って社会参加する事の出ランティアを見込んだ院内・院外行事の実施は非来たコンサートに向けた活動は，社会参加のみな常に困難である．このような状況の中で，我々は，らず，達成感を獲得し，療養生活において張りや「院外行事を通して，社会的な視野の拡大及び社潤いを与える役割も果たした．さらには，患者の会参加への機会とする」ことを目的として，社会

みならず，ボランティアからの肯定的な感想は，見学を病棟行事として組み込み，援助することを組織的なボランティア活動に向けた行動の最初の進めて来た．しかしながら，患者にとっては，日一歩と考える事も出来よう．病棟生活が医療的ケ

頃個人的な家庭外泊はしても，実際には社会見学

ア主体になり，スタッフのマンパワーも十分でなとして買い物や映画を楽しむ娯楽的な外出を楽しい中にあっては，社会参加の機会を病院行事としむ機会は少ないし，呼吸器装着者も含んだグルーて位置付け，地域社会の協力を得ながら，病院職

プでの社会参加活動や旅行等の活動はさらに難し

員・ボランティアが一緒になり，患者活動を支援

いのが現状である．従って，こうした活動を病院していくことが，今後も臨まれる．

行事として位置付け，病院職員が行事として関わ〔結 論〕

り，医療スタッフとしての役割を果たすと共に，

筋ジストロフィー患者の社会参加を病棟行事にコーディネーター的役割を果たす事によって実施組み入れる試みは，障害者・ボランティア・職員

せざるを得ない．このような観点から，本研究班が一体となってイベントに取り組む体験を通じて，初年度の研究報告として，我々は，これまでの9患者の各種活動への意欲の回復や療養生活の心理

年間の成人病棟旅行の取り組みについてまとめた的側面における改善を図る機会となり得た．

結果，職員がボランティア的活動として旅行に参〔文 献〕加していた時期もあったものの，再度旅行を病棟

1）喜多祐荘ら 編著：社会福祉援助技術総論，

行事として位置付け組み込む検討を行った．入院

初版，黎明書房，名古屋，1997，p17−30

しながらの社会参加や旅行については賛否両論が

2）西谷 裕監修：やさしい医療福祉シリーズー

あるが，患者が夢や希望を持ち，自分の思いをか

4−，医療福祉援助論，嵯峨野書院，京都，

なえていく努力の過程と完遂を一人ではなくグルー

1998，p194−201

プで体験出来たという喜びは大きかった．研究二

一181−

NIPPV装着患者のQOL向上への取り組み
一入浴中における救急蘇生用バッグ使用の有効性−

と

人穂み

誠知ひ

田下本

須山宮

子美子二

〔キーワード〕

頼里康研

長折川内

＊

冨花西陣

国立療養所兵庫中央病院（倦怠感，疲労感，呼吸困難）

デュシェンヌ型筋ジストロフィー，NIPPV，入浴，患者満足度，救急蘇生用バッグ〔要 約〕

入浴の条件として，同一患者の体位は常に同じとし，全患者とも浴室内温度28℃，浴槽内温度40

呼吸不全のあるデュシェンヌ型筋ジストロフィー℃に一定にした．

患者の身体的負担を軽減し，より満足度の高い入【結 果〕浴を行うために，平成11年度は入浴における身体

酸素投与のみの場合，入浴前後のSp02の変化の負担を調査，入浴前後にNIPPVを行い有効性に率は，13．28％の低下が見られ 過度の呼吸困難・ついて検討し，平成12年度では，入浴前にNIPPVを行っ七も身体的負担が増強したため，入浴中に疲労のたやに浴槽に入れない患者が4例中3例，
浴槽内に入れた患者1例であった．救急蘇生用バッ

酸素療法を行い有効性について検討した．これら

グを使用した場合5例中3例が浴槽内に入ることのケースは，呼吸不全の重症化により酸素投与のができた．入浴前後の変化率は，4．84％の低下で，みの入浴では不可能となったため，平成13年度で変化は少なく浴槽内でのSp02が90％以下に低下

は入浴中の酸素投与と救急蘇生用バッグの併用にする例は見られなかった．（図1）より，入浴による疲労感・呼吸困難等も軽減する

入浴におけるSp02の変化ことができ，有効性が得られた．

ー軋郡こ入れない −・慮柵に入る
艶亀井生用バッグ＋酸素

〔目 的】
100

呼吸不全のあるデュシェンヌ型筋ジストロフィー

100

95

患者（DMD）の重症化に伴い，より安全で満足度

ヽ

90

ト

95

ヽ ．ヽ ＼ ヽ ゝ

90

85の高い入浴方法を検討する．

85

ヽ

ヽ

80

〔方 法〕

80

ヽ

75

75

7【）

対象は，FVC10％以下でほぼ24時間NIPPVを施

70

NIPPV

行しているDMD患者5名である．方法は，NIPPV彙色事
Sp02の蓋／井のSpO2を入浴前後に行い，入浴中は，救急蘇生用バッグ

入浴

NIPPV

平均±SD
13．28 土7．52％

図1

華
4．84

±3．35Iもで換気しながら酸素1リットル／分を投与した．

脈拍の変化は酸素投与のみの場合，入浴前後のNIPPVと酸素投与のみの場合を比較の対象として変化率は平均で13．48％上昇し，救急蘇生用バッ

下記の項目について評価した．

グを使用した場合，7．72％の上昇で，救急蘇生用

評価項目：

バッグ併用により減少が見られ，浴槽内において

1．入浴前，中，後のSpO2，脈拍は，大きな変化はみられなかった．（図2）2．入浴前，後の血圧
3．入浴後の自覚症状

血圧に関しては，際立った変化は見られなかっ
た．

ー182−

酸素投与は入浴による身体の負担を軽減すること

入浴における脈拍の変化
・沼槽に入れない

140
130
120
tlO
lOO
90
80
70
80

ができたと考える．酸素療法による動脈血中・濯凱こ入る

同
150

C02の上昇が予測されるが，入浴前後にNIPPVを

回
150

毒詣

行い換気することで，これを抑えることができる

140
130

と考える．平成13年度では，さらに呼吸不全の進

120

110

行による重症化が進み，入浴前後にNIPPV及び入10000

浴中の酸素投与を行っても，5例中4例のSp028070が90％以下に低下し，脈拍の増加がみられた．全

80

NIPPV

入浴

脈拍の差／前の贋拍

MPPV

平均±SD
13．48±6．12，も例に呼吸困難があり，5例中4例が浴槽に入れなかった．これらの患者に対し，入浴中に，酸素投7．72±3．38％

図2

与と救急蘇生用バッグを併用することにより，

入浴後の自覚症状の聞き取り調査では，呼吸困難

Sp02が90％以下に低下することはなく，浴槽内は，ある3例から0例に，少しある1例から2例に入れる患者も増加し，自覚症状も軽減しているに，ない0例から3例になり，倦怠感，疲労感にことから，身体的負担を軽減し，入浴に対する満関しても訴えは減少している．（表1）

足度が高まったと考える．
浴室に人工呼吸器を持ち込むことは，機器の安表1入浴中の自覚症状

全管理上大きな問題点があり入浴中に作動停止す救急蘇生用バ＋酸素 ッグ

項

目

酸 素
3

0

呼吸困難

あ
る
少 しある

1

2

な

い

0

3

あ
る
少 しあ る00

方法であると考える．

30〔参考文献〕

な

い

1

あ
る
少 しあ る3

501）岩下宏ら：DMD末期患者の入浴における

1

2

重点的看護．平成5年度研究成果報告書筋ジス

な

0

3

トロフィーの療養と看護に関する臨床的，社会

倦 怠 感

疲 労 感

い

る危険も考えられる．よって現在のところ，入浴前後にNIPPVを行い入浴中に酸素投与と救急蘇生用バッグを用いることは，最も快適で安全な入浴〔考 察〕的研究1994

平成11年度に入浴における身体の負担を調査施

2）岩下宏ら：心不全をともなったDMD患者

行することにより呼吸不全の進んだ患者に対し入への入浴の工夫．平成6年度研究成果報告書筋

浴は，Sp02の低下・脈拍の増加をきたし身体へ

ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的，の負担は大きいという結果を得た．入浴前にNIPPV

社会的研究1995

を施行することで入浴終了後のSp02は上昇し，

3）福永秀敏ら：人工呼吸器離脱困難患者の入脈拍の増加は見られていない．入浴前のNIPPVが浴の見直しについて．平成12年度筋ジストロフィー

有効に作用し，身体への負担を軽減できたと考え患者のケアシステムに関する総合的研究（班研られる．しかし，平成12年度には，NIPPVを入浴究抄録集）￣2001

前にしていても，呼吸不全の悪化により入浴中・後にはSp02の低下・脈拍の上昇，入浴後の倦怠感・呼吸困難の増強する患者が出てきた．そこで，入浴中に鼻腔カニューラより酸素投与を行うこと
で，浴槽内・入浴後のSp02の低下・脈拍の増加の変化も小さく，呼吸困難も軽減した．入浴中のー183−

患者と家族の面会の充実化への取り組み
一総括と今後の方針−美＊

種 村 ふく子

子子美二

匡

陽容治研

口

田谷上内

山

植室西陣

国立療養所兵庫中央病院
岩 尾 結 子
竹 部 麻依子〔キーワード〕家族（身元引受人を対象）看護婦47名（筋ジス

筋強直性ジストロフィー，家族，面会，看護職

トロフィー病棟勤務者）
3．方法：患者・家族・看護婦に独自にアンケー

員，アンケート調査〔要 約〕トを作製し，患者には聞き取り調査法で実施．

私達は入院中の筋強直性ジストロフィー患者の家族は無記名の郵送留め置き法で実施．看護婦

QOLを高める為に，患者と家族のつながりを欠は無記名の自由記入法で実施．その結果を分析，かすことができないと考え，平成11年は面会に対検討した．

する患者と家族の意識調査を実施し，12年は面会〔結 果〕

時における患者と家族の共同工作活動に取り組ん

患者調査は100％の回収率であった．家族調査

だ．その結果，工作活動中は和やかで楽しそうなは23枚郵送し91％の回収率であった．看護婦調査

雰囲気が多く見受けられ，その後のアンケートでは47枚配布し100％の回収率であった．

は，参加した患者と家族の90％は「楽しかった」「患者は面会を楽しみにしていると思いますか」と，答え充実した時間を過ごせたのではないかとの設問に，患者は87％・家族は66％・看護婦は94評価した．

％が「はい」と回答している．（図1）

しかし，それ以後，患者と家族が何か共同で取り組む姿もなく面会回数時間の変化もなかった．
私たちは昨年の取り組みから，看護婦が考えている面会への期待度と患者・家族が考えている面会への期待度に何らかのずれがあるのではないかと考え研究に取り組んだ．
〔目 的〕
筋強直性ジストロフィー患者・家族の面会に対はいする期待度を知り，看護職員が行う面会に対する

いいえ

無回答

田患者 因家族 ［コ看護婦

効果的な援助の方法を見出す．

〔方 法〕

図1患者は面会を楽しんでいると思いますか1．研究期間：平成13年8月6日〜平成13年10月5日「家族は面会を楽しみにしていると思いますか」の設問に，患者は56％・家族は71％・看護婦は51

2．調査対象：当院入院中の筋強直性ジストロフィー患者16名（男性9名・女性7名）平均年齢53．8歳（30歳〜64歳）平均入院期間5年3ケ月．患者家族21％が「はい」と回答している．しかし，患者の40％と看護婦の20％が「いいえ」と回答している．
（図2）

−184−

面会に来る目的については，1位は患者・家族・

「電話で様子を聞く」「仕事がある」「遠方の為」の％記入が多かった．看護婦は「症状を知ってほしい
ので面会を多くして欲しい」の記入であった．
「必要な面会時間はどれくらいですか」の設問に，患者は「1時間」ついで「2時間」次に「3時間」であった．家族は「1時間」が多く，ついで「2時間」，次に「3時間」であった．看護婦は「3時間」が多く，ついで「4時間」，次に「2時間」
はい

いいえ

田患者

因家族

無回答

口看護婦

図2 家族は面会を楽しんでいると思いますか
看護婦とも（患者とのコミュニケーション）をあげている．2位に患者は（金銭私物の管理）（各種諸手続き）で，家族は（看護職員とのコミュニ
ケーション）で，看護婦は（金銭私物の管理）（患者の症状についての理解を深めて欲しい）で5時間 4時間 3時間 2時間 1時間 その他あった．3位に患者は（病棟職員とのコミュニケー

田患者ション）家族は（患者の症状について理解）と答

閻家族

口看護婦

図4 必要と考える面会時間

えている．
「必要な面会回数はどれくらいですか」の設問にであった．（図4）

患者は年4回程度が多く，ついで2週間に1回・その理由記入で患者と家族からは「家族が遠方，

1週間に1回であった．家族は月1回次に2週間

患者が疲れるので短くして欲しい」があった．一に1回・1週間に1回であった．看護婦は1週間

方，看護婦は「患者との関わりには3時間は必要」に1回が多く，次に2週間に1回，ついで月に1との記入が多かった．

回であった．（図3）

〔考 察〕

5
4
4
3
3
2
2
1
1

％05050505050

12年度研究で面会時に患者と家族の共同制作を試みたが，面会回数の増加には結びついていない．
結果から平成11年度の研究報告でも述べたが筋強直性ジストロフィー患者は「家族の面会を楽しみにはしているが，家族は楽しみにしていない」と考えている．しかし家族は「患者が面会を楽しみ
無回答

毎日

2〜3日に1回

盟家族

1週間に1回

2週間に1回

月1回

年6回

年4回

年1回

田患者

にしている」と考えていることが再確認出来た．
また，家族が「面会を負担に考えている」と感じている看護婦が20％いる．
面会の目的については患者・家族・看護婦とも大きな差はなかった．しかし家族は「看護婦との口看護婦

コミュニケーションを目的としている」ことが解っ

図3 必要だと考える面会回数

た．これらの事から看護婦は面会家族に積極的な

その具体的理由記入では，患者は「自ら多くは関わりを継続する事が大切である．

望んでいない」「用事がない」家族は「話題がない」
ー185−

面会回数については結果で述べたように患者は「3ケ月に1回で用事が済む」，家族は「2週間もしくは1週間に1回必要」と考えている．実際にはこの回数の面会は実行されていない．頻回の面会が困難な実情を看護婦は考慮する事が大切である．看護婦は「1週間に1回の面会は必要」が一番多く，「用事がない」という患者の思いと離れている傾向がある．長期入院の患者に必要な面
会回数は看護婦や家族が考えるのではなく，患者自身が決めるものであると考える．
必要な面会時間について患者は「1〜2時間」
であり，家族は「1時間」が多かった．この事から家族は「回数を増やす必要はあるが，時間は短く」と考える傾向が見受けられる．看護婦は「3時間」と答えた者が多く，患者・家族より長い傾向がある．これらの事から，看護婦と家族の回答には隔たりがあり，看護婦の思いが家族の負担となる可能性が考えられる．

〔結 論〕
1．看護婦は患者・家族の面会に対するアンケー
ト結果から，面会回数や面会時間が家族の負担とならないようにするかかわりが重要である．
2．看護婦は患者の看護状況説明や家族との話し合いの時間を短時間に有効に活用することが必要である．
3．看護婦は家族の意向を知り，面会回数・時間の多少で家族のかかわりを評価しないことが大
切である．

−186−

筋ジストロフィー患者の食事に影響する要因の検討
子勝代苗代滋ま正一早道

條田島坂中谷束金高西田水国立療養所徳島病院

加
杉
富

藤
本
永

恵美子
明 代
明 美

佐

藤

由

美

＊多田羅 勝 義〔キーワード〕食べるということは，生きていくために欠かせな筋ジストロフィー，食事，QOL，アンケート調い行為であるが，また楽しみの一つでもある．日々

査の看護のなかで，あたり前の如く食事援助を行っ〔要 約〕ているが，楽しくおいしく食べることへの配慮が

外食経験のある入院中の筋ジストロフィー患者充分なされているだろうか．そこで，筋ジストロを対象に，病院食と外食の比較から，食事を楽し

フィー患者の食事の現状を調査し，病院食と外食くするための要因を検討した．食後の満足感，味の比較から，食事を楽しくするための要因を検討

に対する満足度の比較では，外食が有意に高かっした．

た．病院食が外食に比べ，食べやすい姿勢である〔方 法〕にもかかわらず食後の疲労感が強かったのは，食研究対象は，徳島病院筋ジストロフィー病棟に事に要した時間が影響したと思われた．食事時の入院中の患者で，外食経験のある45名とした．対

周囲の環境については両者とも気にならないとの象の年齢は，0〜20歳が10名，20〜30歳が18名，答えが多かった．対象者の殆どが家族との外食で30〜40歳が2名，40〜50歳が4名，50〜60歳があった．また今後も家族や友人との外食を希望し5名，60〜70歳が5名，70歳〜80歳が1名であっていることから，精神的な満足感が得られる食事

た．人工呼吸器使用状況は，使用していない28名，とは，家族や友人とのゆっくり時間をかけた食事

夜間のみ使用7名，終日使用10名であった．食事であると考えられる．看護者は，食事は単なる栄

形態は，普通食39名，キザミ食4名，ミキサー食

養補給ではなく，食事本来のもつ意義を再認識し，1名，糖尿病食1名であった．また，対象のうち4

楽しくおいしい食事が提供できるよう努力してい3名が，何らかの食事介助が必要であった．

くことが大切である．

方法は，独自に作成した質問紙による聞き取り【目 的〕調査とした．調査項目は病院食に関するもの18項

われわれは，平成10年度の研究報告「筋ジスト

目，外食に関するもの外食21項目であった．そのロフィー患者のQOLに関与する要因の検討」か

うち両者共通の10項目について比較検討した．検ら，生理的ニーズである食事，睡眠，排泄，コミュ

定には，カイ二乗検定を用い有意水準5％未満とニケーションに関する満足度が低いという結果をした．

得た．そこで特に，筋ジストロフィー病棟での睡〔結 果〕

眠，食事を取り上げて検討した．平成12年度に睡結果を図1，2に示した．

眠を取り上げ，特に人工呼吸によって規定される

1．外食と病院食の比較では，「おいしそうだと

生活行動範囲および人工呼吸法による睡眠への影感じましたか」「味に満足しましたか」「歯ご響を検討した．

たえ，のどごLに満足しましたか」の各項目で，次いで平成13年度は，食事について検討した．

外食が有意に肯定的回答が高かった．
ー187−

〔考 察〕

臼病院食 □外食

今回，患者が外食で選択したメニューはすべて

N＝45

病院食にあるものであったが，味に対する満足度＊P＜0．05

はいと回答した割合

は外食の方が圧倒的に高かった．病院食の場合，］＊

おいしそう？

87％

治療の面からの制約がある場合があり，一概に病院食がまずいと判定することはできないであろう．

味に満足？

一方，おいしそうと思ったか，という質問でも大93％】＊

多数の患者が外食の方がおいしそうと答えていた・

歯ごたえ・のどごLは？

891】＊

味の問題もさることながら，おいしそうと感じるかどうかは複合的かつ主観的要素が強い問題であ

図1病院食・外食の比較1るから，単なる味だけの問題ではない．とかく病院食というと栄養補給という面が非常に強調され「面￣石高首1る傾向が強いが，食事は人生の重要な楽しみの一

N＝45つ1）ということを再認識すべきではなかろうか．

はいと回答した割合＊P＜0．05

そこには味覚は当然のこととして，視覚，嘆覚，

朋が気になる？匿ヨ慧2哺

触覚，聴覚の五感すべてを考慮する姿勢が重要とのみ〒みにくい？匿彗慧31

なろう．本当に筋ジストロフィー病棟が療養病棟

むせは？㌣警笥瀞

であるというのであれば，現状を改める必要があ

疲労感は？

る．医療機関でも産科などにおいてはすでに当然

食べやすい姿勢？

のこととして実施されていることであり，不可能
ではない．ただその実施には予算的要素も大きい

図2 病院食・外食の比較2が，少なくともその精神は直ちに取り入れるべき2．食事時の周囲の環境については，病院・外食である．

とも大部分が気にならないとの回答であった．

しかし今回の調査では，周囲の環境について大3．「飲み込みにくいと感じたことはありますか」

部分の患者が病院食，外食いずれにおいても気に「むせたことはありますか」といった患者の身ならないと回答していた．つまり患者自身さほど体的問題に関しては両者に差はみられなかった．

問題とは感じていないわけであるが，これはわれ

4．「食べやすい姿勢でしたか」という質問に対われにとって意外な結果であった．これは患者が長期入院により異常な環境下での食事に慣れてししては，病院食が有意に高かった．
5．「食事中や食後に疲労感がありますか」とのまった結果であろうが，看護者はその異常にこそ

項目では，はいと回答したのは病院食が62％と気付くべきである．まずは患者にこの異常性を気

外食47％と病院食が多かったが，有意差はなかった．

付かせること事から始めなければならない．その6．食事に要し￣た時尚の比坂で￣は，「30分以内に番であろう、．

ためにはできるだけ外食の機会を増やすことが一囁下困難，むせといった病態を直接反映する項

食べ終える」が病院食89％，外食の場合は65％目についても両者間に差はなかった．これらの問であった．
7．食後「満足感を感じましたか」という質問に題はどこで食事をしようと根本的に変わりがない

対しては，病院食の場合60％，外食では96％のはずである．一方，病態の重症化に伴いその割合

患者が満足したと答えており，両者間に有意差は増加していく．その際には食形態の変更が必須を認めた．

であり，そうなると外食が困難になることは避け−188−

られない．今回の対象ではキザミ食4名，ミキサーの質に差がでてくるという結果を得た．つまり生食1名と比較的少数であったが，このような患者

活にリズムをつけることの重要性が確認されたわが多い場合は両者間に差がでるであろう．

けである．さらに食事についての調査では，食事は単なる栄養補給ではないとの考えを持つことの囁下困難，むせと同様に，重症度に関連すると思われる問題として食事中の姿勢がある．重症化

重要性を再認識させられた．

に伴い姿勢困難となった場合の配慮はやはり病院

筋ジストロフィー患者のQOL向上を考えるのの方が行き届くと思われる．調査結果はそれを反であれば，人間としてあたりまえの要求をあたり映したものと考えている．ところが食事中や食後まえに実施する，これが最も重要な点であろう．

の疲労感については，病院での食事が外食時より翻ってみれば，筋ジストロフィー病棟ではこのあ多いという矛盾した結果であった．われわれはこたりまえのことがあたりまえにできないことが問れを食事時間によるものではないかと推測した．

題なのである．もちろんそこに様々な正当な理由

病院での食事では，ゆっくりと時間をかけた食事があることは充分理解できる．しかし不可能と片ができていないため疲労感が強かったのではなか

づけてしまう前に，この間題を筋ジストロフィー

ろうか．食事はあくまでじっくり時間をかけ，落関連スタッフが意識することが重要なのではなかち着いた雰囲気でとることが基本である．

ろうか．
〔文 献〕

だれといっしょに食事をするかも大切な問題である．今回の調査では，殆どが家族との外食であっ1． 河原仁志：筋ジストロフィーの摂食・囁下た．同じ外食でも一人で食べる食事のわびしさは障害の理解．筋ジストロフィーと摂食・囁下障

容易に推測できる．病棟での食事は場合によって害．厚生労働省精神・神経疾患研究委託費筋ジはベッド上で取ることもある．重症化でベッドかストロフィー患者のケアシステムに関する総合

ら離れることが困難ということもあるが，時間，的研究班（平成13年6月），2001，pl．

人手の制約でベッドでの食事を余儀なくされることも少なくない．可能な限り食堂で食事を，といった姿勢も必要ではなかろうか．今回調査対象となった患者は一様に今後とも家族や友人との外食を希望している．家族や友人と一緒にゆっくりと時間をかけた食事が精神的な満足感，QOL向上につながることは間違いない．業務において効率化を追及することの重要性を否定するつもりはない．しかし食事についてはむしろ一見無駄と思われるよ
うなことが重要な場合がある．
食事は単なる栄養補給ではない．病態を考慮した食事，援助の効率化だけではなく食事本来の持つ意義を忘れてはならないことを再認識した．
われわれは，筋ジストロフィー患者のQOLに関与する要因考えるにあたり，人間のもっとも基本的欲求である，睡眠，食事に注目し検討してきた．
睡眠については最も睡眠妨害になるのではないかと考える人工呼吸をからめて検討した．その結果，
終日人工呼吸下でも寝たきりであるか否かで睡眠ー189−人工呼吸器装着患者の自己実現に向けた支援
一作詞作曲サークル活動を通して−

国立療養所西多賀病院
八 柳 比呂美大 槻 和 子

森
良 子
＊棄 藤
博

〔キーワード〕

表1サークルメンバー（9名）

コンサート，作詞作曲，ボランティア，家族，

呼吸器装着患者 7名

QOL

〔要 約〕
人工呼吸器装着患者は，病状の進行に不安を抱

氏名

性別

年齢 （
歳）

病 型

A

男

34

DM D

24時 間

身 体 的 状 況

B

男

29

DM D

2 4時 間， 酸 素

え，自力では移動もできずに殆どの時間がベッド

C

男

27

DM D

24 時 間上での生活を余儀なくされ，社会との繋がりも希

D

男

29

DM D

24 時 間， 気 管 切 開

薄になりがちである．音楽に興味を持ち個人で活

E

男

21

DM D

24 時 間， 酸 素

動に取り組んでいた患者に，作詞作曲はベッド上

F

男

25

DM D

日中 5 時 間 のみ 呼 吸 挫 脱

生活でも適する活動の一つと考え，以前から活動

G

男

22

DMD

日 中数 時 間していた患者（平成8年に当研究班会議にて報告）

H

男

21

DM D

に働きかけ，平成9年にサークルを発足した．現

Ⅰ

男

19

在メンバー9名中，呼吸器装着患者は7名，24時

詞や作曲経験の少なかった患者たちがサークル間装着患者は5名である．仲間と共に目標を持っ発足当初，すでにコンサートを開催している仲て，交流を深めながらサークルとして位置付けて間の一人に触発され，自分たちも仲間のように活動を行ったことにより，悲観的だった患者が，「ステージで脚光を浴びたい・・・」と意欲的

現在は生きる張りを持ち，充実した生活を送れるようになった．

だった．一方，「呼吸器装着なのでできるだろ〔日 的〕導に当たり，コンサート出演を大きな目標に活1．呼吸器装患者が生きがいを持ち，自己実現を動を進めていった．作品づくりにおいては早く図れるように支援する．

発表できるように，詞と曲の共作を働きかけ，

．

DM D

うか」という不安も抱いていた．サークルを指2．好きな音楽活動を媒体にして，対人関係に拡がりを持てるようにする．

極的でなかなか意見を述べることができないで〔方 法〕

いたが，気楽にいえるような雰囲気作りをした．

1．共作の働きかけと相互評価

また，保育士が各人の意見を引き出すよう配慮

2．発表場面の設定による意欲付けした（図1）．

3．ボランティアの支援による活動の拡がり

相互評価を行った．当初，自信がないためか消

現在は互いの作品を尊重しながらアドバイス

4．家族，医療チームとの連携しあう姿が定着し，サークル時間外にも，自主〔結 果〕

的に協力してやる姿勢も生まれ，活気がでてき

1．働きかけと意欲付けている．メンバーの切磋琢磨と，さらに技術ボ

サークルメンバーは，表1の通りである．作
ー190−

ランティアの指導により徐々に創作技術が向上

3．家族，医療チームとの連携
家族には，面会時に日頃の活動の様子を報告し，年始めには技術ボランティアや付き添い
ボランティアスタッフと一緒に食事会をして活動を理解してもらった．さらにイベント当日には患者の引率と交通手段の協力も得た．また，医師1名，看護婦1名のスタッフとの連携を図り，健康面を留意した事で，症状が進んだ患者たちも安心して外出する事ができた．
4．メンバーの変容
コンサート出演は院内，院外合わせて8回

図1サークル活動と自己実現

出演する事ができた（表2）．その都度，発表した．自分たちの力を試すために，作詞作曲コする人を話し合いで決めておき，目標を持たせンテストへの参加を働きかけたところ，仲間のて意欲をかき立てるようにした．コンサートを2人が入賞し，それが大きな自信と励みに繋がっ重ねることが自信に繋がった．コンサート出演

た．体調が悪くサークルを長期で休む患者もいの目標を達成したことと，区の広報誌や社協便

たが，保育士が活動状況を報告し，資料を届け

りが活動を掲載したことで更に積極的に活動にるなど，常にサークルの一員としての意識付け

取り組むようになった．また，サークルのホーをもてるように心掛けた．

ムページを開設して交流を拡げた．限られた生活の中で，音楽を通して人に与える喜びを知り，

2．ボランティア

外向的になった．

技術ボランティアの他，多くのボランティアの協力を得ることができた．引率のボランティ

表2

コンサート活動状況

アスタッフとバンドの折衝については保育士も開催 日一緒に行い，役割分担は行動制限のない患者と

H 9．
10．
18

文

祭

養 護 学 校
体 育 館

院 内

8名

H lO．6．6

タ イ ム ク リア
コ ン サ ー ト

仙 台 市
福 祉 プ ラザ

院 外

9名

それを機にボランティアによる生バンドで出演

H ll．
10．9

わた げの会 ファ
ミリーコ ンサー ト

仙 台 市
青葉体育館

院 外

9名

した（写真1）．

H ll．
10．
16

文

祭

養 護 学 校
体 育 館

院 内

11名

H 12，8．
19

ニュー スポ ーツ
フェティパ ル2000

名取市スポー
ツ パ ー ク

院 外6名

H 12 ．
11．
18

た
健

く
島

仙 台 市
太 白 区役 所

院 外9名

H 13 ．
10．8と って お きの
音
楽
祭

仙 台 市
勾 当台 公 園

院 外8名

H 13 ．
1 1．
10

た
健

仙 台 市
太 白 区役 所

院 外

6名一緒にするように配慮した．目標とする最初のコンサートはバンド募集の集いの企画に参加し，

コ ンサ ー ト名
化

化

い
康

い
康

は
宝

は
宝

く
島

会

場

院内外 参加者〔考 察〕
グループでの活動は，仲間意識も芽生え，満足感も大きいと思われる．患者の一人は呼吸器装着

写真1技術ボランティアによる音楽指導になった時，「このまま何もできないで一生終わってしまうのか」という思いがあったと話していた．
全く経験のなかったその患者が現在は作詞も作曲ー191−

も手がけるまでになり，「今は仲間と一緒にやっている音楽活動が楽しいし，生きがいになっている」と語る．作詞作曲活動をグループで行ったことは自己実現を高め，それによってQOLが拡大された．
今後の課題は，専属バンドとボランティアの人材確保である．また，医療支援については，他のサークルとの調整が必要になってくる￣と思われる．
今後も保育士として，他バンドとの競演や院外でのコンサート開催の企画を働きかけ，患者の意欲と可能性を大切にして指導援助していきたいと考
える．

ー192−

人工呼吸器装着筋ジストロフィー患者の旅行実現第2報〜自己効力維持に伴うサポートの実際から〜

織広博

沙

浩 美
正 裕
美砂子

藤藤藤

田
藤
川

＊

鎌
近
皆

伊遠賓

国立療養所西多賀病院〔キーワード〕ば許可します．」と告げられ号泣したが．翌日は家族，人工呼吸器，旅行，車椅子

自ら旅行先として八幡平を選択した．家族は「充〔要 約〕分わかります．」と話され，旅行に向けて理解を呼吸器装着筋ジストロフィー患者の外出実現に深めることができた．ただし「20歳位までの命と向け昨年看護展開をした結果，自己効力が有効に言われていた事で息子には親としてできることは発揮しQOL拡大に至ったことを報告した．今回全てやってきました．現在は，自分たちの体調がは，人の手を借りなければ実行できない困難な点

ままならないので付き添いは無理．」とのことでに関わることで，本人が自主的に計画した旅行をあった．ナースサイドは，本人へ「できる範囲で実現できたので報告する．

考え方を変えてみませんか．」とアドバイスをし〔目 的〕た結果，ボランティア2名を依頼し，実現に向け

上記患者に対し，これまでに得られた自己効力ての手続きに関わった．医師は「旅行には，家族感の高まり，QOL拡大を維持し，さらに自主的の付き添いなしでの許可は難しい．」と再度家族に目標に向け行動できるよう援助する．

に協力を要請した．第三段階：医師は，親からの〔方 法〕

手紙と，患者の体調が比較的安定していたことか

第一段階：平成13年1月〜5月まで，旅行したとら，八幡平旅行を許可した．当日はボランティアきの場面を想定し行動計画実践．第二段階：平成2名を依頼していたが，都合悪く職員ボランティ

13年5月24日面談（家族，本人，医療サイド）．

ア2名が付き添う中で，計画通り行動でき，本人

第三段階：平成13年7月10日，11日八幡平への旅

は，5時間の乗車を問題なく達成できた．現地で，行実施．

本人が望んでいた雄大な景色を観光でき，また旅〔結 果〕

行中，病院生活と同じように，食事・入浴・排泄第一段階：本人は，旅行したときの場面を想定，もできたこと，体調に異変が起こらなかったこと

体調に不安なく行動できた．計画実践後本人は家から，自信がつき再び「北海道へ行ける．」と，族の協力を得るために頻回に家族へ連絡を取って思うようになった．父親からは，本人の想いを実いた．家族には，「旅行先で入院したとしても，現させたいが，付き添いは無理，どんなことがあっ私達は駆け付けることができない．」との想いがても責任は問わない．という手紙を頂き承諾されあった．本人の焦りを行動から察してはいたが，たことを職員も本人も実感した．旅行後，家族か家族については見守る姿勢をとった．医師は，病ら「本人が満足できたことが良かったです．」と状と家族の協力が望めない点で，旅行への許可に言葉があった．また本人からも「僕が安心していついては検討段階であった．第二段階：本人は自ける理由として，ぐっすり眠れたことなどつまり己効力が高まった状態を維持できていた．面談時，看護婦さん達を信頼してるからです．」という言医師から「北海道は無理2時間程度の距離であれ

葉が感想文の中に記載されていた．

ー193−

〔考察と結語〕
1．本患者では，前回外出実現することにより，自己効力は，最大限に発揮され維持する事はでき，自主的に行動を起こそうとする姿勢が見られた．本人が行きたい意向を告げるにつれ，家族も気持ちをくみ取ろうとする姿勢へとかわり，自己効力の第三次限の変容が働いたと考える．
旅行が無理という家族を「どんなことがあっても実行するんだ．」という想いで両親へのアプ
ローチをした．その結果本人が行きたいのであれば言っても良いと気持ちの変化が見られた．
このことより，セルフケアや呼吸器調節などの面で，全て慣れた看護者の援助を得られたことが，旅行中の心労を最小限にさせたと思われる．
今回の旅行で自己達成感と満足感を得たことで，今後も効力が維持されると考える．社会資源の利用とボランティアの働きかけ，同行するスタッ
フの休暇の申請など，今後課題は残ってる．
2．自己効力が最大限に発揮されても，周囲のサポート体制が整っていないと夢の実現は難しい．
3．呼吸器の普及で延命されたことにより，両親の老齢化が問題となる．そのため，両親以外の家族的つながりを得られることが必要である．
4．安心できる外出・外泊は，社会的資源の活用と，医療的に難しい患者様などにおいては，医療者の援助が必要である．
5．医療スタッフが患者様を常時見守り，援助する体制が安心感と効力発揮維持に繋がっている．
〔文 献〕
1）河口てる子ら：自己効力理論をマスターする．
エキスパートナース，15（1），p44−48，1999

2）伊藤沙織ら：人工呼吸器装着患者のQOL拡大．厚生省精神・神経疾患研究委託費：筋ジス
トロフィー患者のケアシステムに関する総合的研究：平成12年度班会議抄録集，2000，p65

ー194−

成人筋ジストロフィー患者のQOLの分析〜当病棟の特徴から〜

穂

連

宏

雄

＊

渡

二

武 藤 真由美
相 原 えっ子

美乃也朗

美

仁寿不敦

口

田田林村

山

山書小二

国立療養所長良病院〔キーワード〕現在の病状や生活について，どのような意識をもっアンケート調査，ベッド生活群，車椅子生活群，ているか，アンケート調査を行った．アンケート
内容は，HlO年度研究成果報告書の西別府病院使

デュシェンヌ型筋ジストロフィー〔要 約〕

用の評価表及び，ヘンダーソンの基本的ニードを

当病棟の患者の多くがいきいきと生活している参考にして，独自にアンケートを作成する．

様子に疑問をもち，その原因が何であるかアンケー

アンケート内容

ト調査をおこない分析した．重症化しても，病気

く身体的要因〉の受容と生きる意欲が高く，対人関係において欲1 息ぐるしさはありませんか

求がみたされている人がいきいきと生活している．

2 今の飲食に満足していますか

筋ジストロフィー患者において，周りの人との対

3 排泄がしたい時にできますか

人関係の大切さを実感した．彼達は，学童期のこ4 楽な姿勢がとれますか，また依頼できますか

ろより入院し集団生活のなかで，人間関係を学ん

5 病棟内で，自分の行きたいところへ行けます

でいった．

か

現在，院外の人間関係も上手く作れていることか

6 良く眠ることができますから，学童期からの生活環境が関与していると考え

7 適当な衣類が選べますかられる．学童期の入院が少ないため，集団活動を

8 衣類をかえたり，環境を整え体温調節ができ

意図的に院外に求めていくことが今後の課題であ

ていますか

る．

9 身体や衣類の清潔面では満足していますか〔目 的〕

く生活充実度〉

呼吸器を装着してのベッドでの生活は，客観的

1 日々の生活に楽しみがありますかにQOLの低下がおきやすいと考えられるが，い2 趣味はありますか

きいきと病棟生活を過ごされている様子に着日し，3 やりたいことは積極的にやっていますか

その理由や背景について調査し分析した．どのよ

4 自分の希望している生活が送れていますか

うな経験を積めば，重症化してもいきいきと生活

5 外出，外泊など行きたい所へいっているほうしていけるかも 明らかにし，今後の筋ジストロですかフィー患者のケア一に役立てていきたい．

6 プライバシーは守られていますか〔方 法〕

7 ベッドの周辺は整えられていますか

対象者，成人DMD患者，重症度による比較をく医療，看護の満足度〉

行うため2群に分ける．A群，終日ベッド臥床し

1 自分の状態は医師や看護婦に分かってもらえ呼吸器を装着している，12名．B群，日中車椅子に移乗し，臥床時，呼吸器を装着している，10名．

ていると思いますか
2 現在受けている医療に不満はありませんかー195−8 何かしたい事はありますか

3 容体が悪くなった時に対応できる体制はある

9 最近何かに感動しましたかと思いますか

10 今の自分に満足していますか

4 病状に変化や異常が生じた際，納得いく説明と治療を受けているも思いますか

6指標，53項目，5段階選択，得点［評価］方5 看護婦に何でも相談できますか

法．A，B群に分け，6指標の平均値をだし，t検

6 職員の介助に対して不満はないですか

定を行う．［5％以下有意差なし］

7 必要な事が介助者に伝わりますか

第2次アンケート

8 職員の態度や言動に不満はないですか

1 入院歴

9 ナースコールの手段に不満はないですか

2 寝たきり歴［ベッド生活群］

10 職員の言葉を素直に開けますか

3 以前行なっていた，または現在行なっている
活動はなんですかく心理的安定〉1心配事があってもオロオロしないですか

4 今後やってみたい活動はありますか

2 イライラしたり腹をたてたりしないですか

5 趣味はなんですか

3 不安はかんじませんか

6 メル友はいますか．また，何人ですか

4 ささいな事はきにしませんか

7 友人，ボランティアはいますか．また，何人ですか

5 なげやりな態度はとらないですか
6 気分が落ち込むことはないですか

8 自治会活動など積極的に参加してきましたか

7 側に誰かいなくても不安はないですか

9 いままで，影響をうけた人物はいますか．また，誰ですか

8 自分の気持ちを表に出しますか

10 いままで行った集団遊びはありますか．また，く家族対人関係熟度〉

それはなんですか

1家族が面会に来ることを楽しみにしています

11現在自由時間なにを行っていますかか

2 家族はあなたの事を理解してくれいいますか

12 悩み事は誰に相談しますか

3 あなたに協力的ですか

13 今までの入院生活のなかで楽しかったことは4 家族といると心がやすまりますか

なんですか

5 もっと，他者と交流したいですか

以上の内容を第1次アンケートをとった患者に

6 自分のことを家族以外で理解してくれる人は

行った．

いますか
7 寂しいと思わないですか〔結 果〕

8 自分の事を相談できる人がいますか

第1次アンケートよりA群［ベッド生活］B群

9 精神的な支えとなってくれる人がいますか［車椅子生活］の比較においてく病気の受容と生きる意欲〉

1重症度に関わらず，すべての項目に有意差は1病気の事は理解しており自分なりに受けとめみられなかった．

ていると思いますか

2 家族対人関係関係熟度，病気の受容と生きる

2 自分なりの生き方があると思いますか

意欲の2項目でA群が高くなかでも，比較的気

3 何か目標をもっていますか

管切開者が高い得点であった．（図1）

4 人のために出来る事はないかと考えますか

第2次アンケート分析の結果，高得点者の共通

5 頑張っている自分の姿を見てはしいですか

点として6 他者の目が気にならないですか

1入院が同時期で同世代．［当病棟開設当初で10才前後］

7 自分の存在を人に認めてもらいたいですか
ー196−

5

0

4

■ D

4

O

3

■ ヽ ︺

あるといわれており，また，それらの経験が大切であると，述べている．2）それに追加として，○

3組紙的な関係［自治会］があげられると思われた．

2

■ さ ▼

2

これは，生活上の問題は自分達で解決していく姿

1

▲ U

1

■ 8

勢が育つと考えられる．人間関係の広がりは，依

0
5

A鼻マスク

A鼻マスク

A鼻マスク

A鼻マスク

A鼻マスク

A鼻マスク

A鼻マスク

A気管切開

A気管切開

A気管切開

A気管切開

A気管切開

︵ U

図1

存，対等，フリーへと三つに重なるため，この三つがうまくできていないと中心的人物にはなれな
いと考えられる．開設当初に入院した人達は．こ家族対人間関係熟度と病気の生きる意欲の4つの関係が現在うまくできていると考える．
学童期からの人間関係がやはり大切だと考える．

2 交友関係が広い．

〔結 論〕

メル友約10〜50名，無線交流者10名，友人，
ボランティアが多数いる．

ベッド生活になってもいきいき生活するには，学童期からの人間関係づくりが大切である．

3 自治会への積極的参加．［中心的人物］

1 対等な関係づくりの関係をとりいれる．特に〔考 察〕同世代との交流が有効．

A群のなかで家族対人関係熟度，病気の受容と生きる意欲の2項目が気管切開者に比較的高くでたのは，当院の場合重症化しても，病気の受容と2 フリーな関係づくり．友人，ボランティアなどの面会者の受け入れ体制を整える．
3 自治会活動に積極的に関わる．

生きる意欲が高く，対人関係において欲求がみた

これらを，意図的に作り出す援助をしていく必されていることで，主観的QOLが高いと考えら要がある．

れる．第1次アンケートでは，なにが主観的QOL〔文 献〕を向上させる原因か分からなかった．研究会で既1）岩下宏ら：ボランティア導入によるQOLのに報告されている，「主観的QOLは，周りの人と向上．平成11年度厚生省・神経疾患研究委託費の対人関係の中で変動する．」1）ことに着目し，による研究報告集，2000，P5

第2次アンケートを作成し調査した．その結果得

2）岩下宏ら：ボランティア導入によるQOLの点上位者の共通点として，開設当初に入院した患向上．平成11年度厚生省．神経疾患研究委託費者が多かった．開設当初は学童期が17名おり，学による研究報告集．2000，P33

童期を中心にスポーツ，ゲームなどが盛んに行われた記録が残っている．このことから，学童期の集団活動を通じて同世代の中で触発しあいながら，対人関係が成熟していき，自己を客観的にみれる力が養われたと，考えられる．そして，院内の対人関係を基盤とし，外との交流を彼ら達は広げていき，外出泊の付き添いや趣味活動を依頼したり，在宅へとふみきることができた人がいる．現在病棟には，学童期が1名で同世代との交流が病棟では行えない状況にあり病棟外で求めていかなくてはいけない．筋ジストロフィー患者をめぐる対人関係には三つのもの［依存的，対等，フリー］がー197−

入院生活に対する満足度調査2〜筋強直性ジストロフィー患者との関わりを通して〜

美

久好和

子仁子久子

代

希

一

塚野山爪原

閑

大細小猪小

国立療養所箱根病院
高 橋 浩一郎
福 士 志保子
竹 元 まりか
祖父江 多美子重＊土 屋 一 郎〔キーワード】高める事ができるのか？

筋強直性ジストロフィー，満足度調査，心理的〔対象および方法〕

ニーズ

対象＝MyD患者13名（男性9名・女性4名）〔はじめに〕

研究期間＝平成13年2〜4月

前回の研究発表（平成11年度）において，患者方法＝1．社交・レクリエーション的な作業の希が入院生活をどのように感じているのか，「ヘン望項目を質問紙調査する．2．質問紙調査の結果

ダーソンの基本的看護の構成要素」1）を基に満を元にスケジュール表を作成し，曜日ごとに看護足度調査をした．看護度分類法で4ステージに分婦が関わる．3．実施前後に「ヘンダーソンの基け，病型との関連の分析をした．その結果ステー

本的看護の構成要素」を基に，満足度を質問紙調

ジ2期でADLの自立度の高い筋強直性ジストロ

査・聞き取り調査にて実施する．

フィー患者（以下MyDと略す）の多くが，達成〔結 果〕

感や心の支えがない等，心理的ニーズの満足度が満足度調査の結果，生理的ニーズは高い結果が特に低いことが明確になった．その理由として，得られたが，心理・社会的ニーズの満足度が低い

MyD患者の特徴である消極性が影響していると結果となった．（図1）内容としては，達成感，思われ，又，看護婦の関わりが少ないことや家族

患 者 満 足 度との繋がりが希薄になっていることが上げられた．

1．
0

岩村らによれば，「MyDの患者は，自主性・主体

3．
5

性・順応性に欠け，受動的な傾向にある．自己主

3．
0

張がうまくできない．少しの困難に意欲を減退さ

2．
5

せる．知的な作業より単純作業を好む．」2）と言っ

2．
0（実 施 前 ）

3．
7 37
〇・
5

3．
1

3・
一
3．
2 3．
2

3・
3

心 理

・
l

3，
1

的

ニ ー

ズ

日

2．
●

31
3・
2

3・
2

日

日
2．
8

2．
3

ている．日々の業務の中でも各ステージに見合っ

1．
8
1＿
5

た看護を行なう為に，業務改善を行なっているが，現状としては限られたスタッフで，生理的なニー

呼
政

食
事

食 緋
べ 使
方

緋
尿

姿
勢

移 畦
動 暇

衣
頸

更
衣

呈
重

溝
潔

環
墳

童 心 重 量 レ 蠣 役
愚 の 成 味 ク 状 ■l
伝 支 感
虞 ．鳥 目 ．．．‥ ‥ ．‥ ‥ ‥図1患者満足度（実施前）

ズを満たす事に時間を費やされている．そこで，今回，意識的に患者様との関わりを持つ事で満足

趣味などであり，「やりたいことがない」「興味が度を高める事ができないか，実施前後の満足度調ない」などの声が聴かれた．そこで，看護婦が関査を通して心理的ニーズを把握し検討した．

わりを深める意味で，患者より社交，レクリエー〔目 的〕

ション的な作業の希望を調査したところ新聞折り

意識的な患者と看護婦との関わりや，患者同士6名，洗濯・お手拭きたたみ6名，散歩・飼育5の関わりを持つことで，心理的ニーズの満足度を

名，絵手紙3名，園芸3名の希望があった．スケ

ー198−

ジュール表に沿って曜日ごとに分担し参加を促し

患 者 満 足 度た．（表1）活動当初は，声かけをしても，しぶ4．
D

表1 スケジュール表

3．
5

曜日

水

木

土

不定期

内 容 絵手統

洗濯物 新 聞 洗産物 散 歩 園 芸
たたみ お り たたみ 金 魚 俳 句

時 間

14時

10 時

14時

10時
30分

3．
0

3■
7 3 73・
6 紺

3−
2 3−
23−
31

日

・
53・

日 〇・
2
V

扇

．
。

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：

三 ニ

●ヽ

3．
2 3・
3
2．
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6 ：−■一換

2 92 ． 2・
8 2，
6

3・

「て ＼

2．
0

1，
！

摘

■

3−
2 3・
…

2．
5

適 時

場 所 患 者 浴 室 患 者 患者食 外 庭 病棟前
の花壇
平 均
3名
6名
6名
6名
5名
6名
参加者

吏

3． 3
3．
2

月

14時

．3 二
三 、．

：

ゝ

：
1．
8
■
■ 食 食 繍 ■ 豪 尊 書 衣 王 主 責 1 ：暮 心 義 ■ レ ■ 瞥
■ 事 ■
く量 月
l 鶉 ■ ■ ■ 轟：■∴ま ■ ：膿 の 虞 書 ク 扶 ■方：伝 支 轟諾 ．長 ．．日 日 ．… … ．
■

しぶ参加する程度であったが，次第に，臥床しが

図2 満足度諏査である．」3）と述べている．この様な趣味活動がちの人も活動的になり，「新聞がたまっていたかできるように環境を整え，継続させていくことが，ら折っておいたよ．」と表情も豊かになった．又，

QOLを大いに高める事につながると考えられる．

作業を通し，皆の役に立つことでの達成感や責任〔結 論〕感が生じ，成果を得られたことの喜びを感じ取れ

1．看護婦及び患者様同士の関わりを通して，日た．グループ作業により孤立しがちな患者同志の常生活の意欲も高まり満足度も上がる事が調査

交流の場ともなった．（表2）実施後の満足度調の結果からも明確となった．2．患者様の残存

表2 満足度調査

機能を生かした作業内容で積鱒的な関わりを継続していく必要がある．3．他の病型の患者様

実

施

前

1．「特にやりたいことがない．」
2．売店などで一日過ごす．
3．「散歩が好きだけど，一人では行けない．」
4．「すぐに出来るもの
をやりたい．」
5．「以前から，俳句とか好きだけど，きっか
けがなかった．」

実

施

後に対しても実践していく．

1．始めは，声かけでしぶしぶ参加したが，回数を追うごとに自分から起き出して参加出来るようになった．
2．「みんなと話せて楽しい．」
3．「やりたいことは，8割がた出来ている．」
4．「人の役に立ったという感じがうれしい．」5．「過に一度，古典教室に行く楽しみが出来た．」〔引用・参考文献】
1）Ⅴ・ヘンダーソン：看護の基本となるもの．
日本看護協会出版会 東京1981．P29
2）川井 充：筋強直性ジストロフィーの治療とケア．医学書院．2000

査の結果からも心理的ニードが高まったことが明らかになった．（図2）【考 察〕
今回，MyD患者の希望した，社交・レクリエー
ション的な作業などは，一般的にみると何気ない項目ばかりである．しかし，陣内は「MyD患者の趣味活動は，決して無理をせず，単純，簡単な作業の繰り返しから始めるとよい．常に励まし，
成果や努力を誉めながら，継続させることが大切−199−

患者の力を引き出すための援助〜ウェルネス看護診断を用いた関わりを通して〜

美美美夫

原城

■ ■ 一 ′

＊

奈明智文

通

渡畑小川

子夏子子
実美
典由麻貴

田橋藤林

岡高伊小

国立療養所東埼玉病院〔キーワード〕活を送ることができる事を明らかにする．

余暇，看護，筋ジストロフィー〔方 法〕
ウェルネス看護診断を用いて，看護計画を立案，〔要 約〕実施，評価を行う．対象 日常援助場面より活動

ウェルネス看護診断とは「より高いレベルの生活機能に向けた変革のプロセス」という概念に基

意欲や希望を持つ患者2名

づき各人が持っている良さや能力に価値を置き，事例1M．K氏19歳

それを目標達成に用いることで，病気への積極的

ADL一部介助

電動車椅子乗車な対処につなげる健康志向の看護診断である．当明るい性格で自分から進んで挨拶をする等人と病棟では患者にとって問題と思われることを解決の関わりを好む反面，自分の思いが通らないと周していく問題志向型の看護診断，計画の立案を行っ

りをかまわず叫ぶ，聞く耳を持たない等や調和のてきた為か，患者の力を引き出せるような関わり取れない面がある．OT（パソコン）に休まず参を持ちながらも，継続した援助が出来ていなかっ加している．今回，始めて病棟代表に立候補し役

た．今回，自分らしい生活を送ろうとする患者の員として頑張っていきたいという気持ちがあった．

力を引き出すためにウェルネス看護診断を用いて意欲的に病棟代表としての役割を務めているとい関わった．その結果，他の人とコミュニケーショ

う診断名をもとに計画を立案した．（表1）

ンが取れにくい患者が，病棟代表という役割の場

表1電動車椅子乗車ADL一部介助で，自分の意見を言える様になった．又，思いを

本人の状態

診断名

表出することが少なかった患者が，詩の作成を通友人 同 士

意欲的に病・病 棟代表 とし「や って良か っ（自治 会 活棟代表 としての役割をての役割援助た と思 う． だ っ・指導員 と情報て 自分の意 見 と中心 にな る 務めてい る

交換，共有化

か言えた し…．

ような活動を図 り援助の 看 護婦 さんにいして，思いや感情を表出するようになり，①達成感が得られたとの言葉が聞かれた．②表情，言動の変化が見られた．③更なる活動意欲へと繋がっ動） の中でを したことた．このことから，1）ウェルネス看護診断は患者の精神的に健康な面に注目したアセスメントがしやすい．2）ウェルネス看護診断はゴールが患者にとって身近であり，達成されやすい．3）病

ゴー ル

がない．
意欲 的に病病棟代表 と棟代表の役
して頑張 り割 を務 める
たいとい うことが出来
気 持ちが見
る
られる．

計

画

具休的な方法を相談

結果

ろいろ聞いて もらったか ら嬉 し・活動前 には話か った」 と言 うを聞 いた り訴

振 り返 りの言葉

え に応 じて ア が聞かれた．
ドバ イスを し
励 ます

気を持つ人々のケアにおいて，問題志向とウェル・活動後 には振り返 りを聞きネス志向の看護診断による双方からのアプローチ

今後 に生 かすが必要である事が明らかになった．

事例2 S．N氏 30歳 24時間ベット臥床 鼻

〔目 的〕

マスク装着

ウェルネス看護診断に基づく看護援助により，患者が自分の力を最大限に生かし，自分らしい生−200−

物静かで自分から人に話しかけたり，思いを表出することが少ない．趣味の詩や短歌の作成を広ウェルネス看護診断を用いて，継続した援助がげ，パソコンへの入力，詩集の作成をしていきた

行えたことにより，①達成感が得られた言葉が聞

いと希望があり作成している．自分のやりたい活

かれた．②表情，言動の変化が見られた．③更な動が出来ているという診断名をもとに計画立案をる活動意欲へと繋がった．

した．（表2）〔考 察〕

表2

役割の遂行や心理的状態といった，問題志向型

24時間ベッド臥床鼻マスク装着

本人の状態

診 断名

物静かで 自自分 の や り

分 か ら人 にたい活動が話 しか けた

出来ている

計

画

・詩 や短 歌 の作

結の看護診断における計画では援助できにくかった

果領域において，患者を一人の成長過程にある青年

始 め の うち は看として捉えた援助が行えたものと思われる．関わ成援 助 ， 一 日 護 婦 か らの 声 か
1 回浮 かん だ け に よ り詩 や短り， 思 いを詩 や短 歌 を本

歌 を作 成 して いる全ての人が患者の希望を支援することで満足感

表 出す る こ

人 に た ず ね，た が， 続 け て いや安心感をもたらし又，患者主体となり目標を持

棚 に か か ってく うち に 自 ら出

い る ノー トに来 た詩 書 い て 欲記 載 ． （日勤

しい， 見 て 欲 しの 部 屋 持 ち看

い とい う言 動 がとが少 ない趣 味 の詩 や
短 歌 の作 成を広 げて いき た い と話

ゴー ル
詩や短歌の
作成が出来
る

され る．

護 婦 が 15 時以聞かれた．

降に必ず関わ

趣 味 が充 実 してる）

つことで，やりがいや自信となり，更に新たな希望を引き出す力になると思われる．看護者は，患者の疾患に目を向け，病気や健康問題に対する看護が中心になるが，それらの看護を前提とした上くる の と同 時 に・本 や 絵 は が き

自 らの発 言 が 増

な どの 情報 提え笑 顔 が 多 く見

で患者の力に対して目を向け，看護介入を行うこられるよ うになった． 更 に 発 表 の

歌 に 対 して，場 を見 つ け作 品

次 の 作 成意 欲

展 示 が 出 来 た．

とで患者のQOLの向上に繋がる要素がたくさん

供 を 行 う．
・出 来 た 詩 や短存在していることを再確認した．今後も段階的にアセスメントし，より新たなゴールを目指し援助に繋 げ るよ う

していくことが大切である．

な声かけを行〔結 論〕

う．

1）ウェルネス看護診断は患者の精神的に健康な面に注目したアセスメントがしやすい．

〔結 果〕
K氏の病棟代表としての役割に関して意図的に

2）ウェルネス看護診断はゴールが患者にとって身近であり，達成されやすい．

声かけすることで，「役員としては何をするのか解らない」等の言葉が聞かれ 役割を勧める上で

3）病気をもつ人々のケアにおいて，問題志向との問題点，現状の把握につながった．それらを踏ウェルネス志向の看護診断による双方からのア

まえた上で，K氏にとって活動しやすい環境を提プローチが必要．

供することで意欲的に取り組めるように看護介入〔文 献〕した結果，「やって良かったと思う．だって自分

小西恵美子ら：健康増進のためのウェルネス看護診断．南江堂，1997の意見とか言えたし，看護婦さんにいろいろ聞いてもらったから嬉しかった」と言う振り返りの言葉が聞かれた．
N氏の詩や短歌の作成を継続して援助していく
ことで，始めのうちは看護婦からの声かけにより詩や短歌を作成していたが，続けていくうちに自ら出来た詩を書いて欲しい，見て欲しいという言
葉が聞かれた．又，趣味が充実していくのと同時にコミュニケーションが図られることで笑顔が多く見られるようになった．

ー201−

精神発達遅滞を伴う顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー
患者へのコミュニケーションの活性化を図って
美子信充

朋順

須 貝 研 司塚江川井

国立精神・神経センター武蔵病院
片 桐 有 佳大白 井 晴 美永漆 山 知 恵渋＊川

〔キーワード〕乏しいため名詞中心の単語レベルに停まってい

顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー，コミュニケー

る」「難聴があり聴理解も限界がある」ことの二点が問題点としてあがった．

ション，QOL

2．計画．中心となる計画に「適切な言語刺激に【要 約〕
精神発達遅滞及び難聴を持つ顔面肩甲上腕型筋

よる語彙の獲得」を掲げ，職員の対応として次ジストロフィー患者に今まで以上のコミュニケーの三点を実施した．1）動詞や形容詞の意識的ションの活性化の必要を感じ，保育士や看護婦がな使用．実践例として，本人への問いかけはそ

日常生活のなかで取り組んだ結果，動詞や形容詞

れまで多く用いた「ご飯は？」という名詞だけが会話のなかに加えられ語彙の増加につながり，

でなく，「ご飯食べた？」という動詞の追加を

発話の意欲が高まったので報告する．

意識的に行い，名詞＋動詞の形で話題を展開し〔目 的〕た．2）経験や体験を通して語彙が獲得できる

精神発達遅滞及び難聴を持つ顔面肩甲上腕型筋

ような場面の設定．これは散歩や行事で実物をジストロフィー患者へそれまでの言語聴覚療法時見たりそれに触れたりすることで実践した．ま間でのみ実施していた言葉の広がりや，話し方のた，散歩や外出ではその場で写生を行い興味あ注意点を病棟でも実施し日常生活に取り入れるこるものや新しいものを文字で覚えることも積極とにより，言語機能が発達しコミュニケーション的に実施した．3）難聴者への話しかけ方の確の活性化ができる．

認と実践．真正面から大きな声で，ゆっくりと〔方 法〕行うことを確認し統一した．

対象者は顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー，精神〔結 果〕

発達遅滞，難聴の27歳女性でステージはⅤ．入院

取り組み9カ月後の平成13年9月には保育士や時の平成8年から言語聴覚療法を週に一回程度受看護婦の記録と家族の感想から以下のように変化けており平成11年頃までは伸びが見られたもののがあげられた．1）名詞だけでなく動詞や形容詞

その後の大きな変化は見られていなかった．

の使用が増えた．2）経験を通して新しい単語を1．評価．取り組み開始時の平成12年12月に各検覚えた．3）自ら話しかけることが多くなった．

査を実施．知能検査はK−ABCにて下位検査の4）一度で伝わらなくても諦めずに通じるまで言相当年齢中央値3歳前後，聴力検査では平均聴、い直したり，言葉を付け加えるようになった．5）

力右が88dB左が裸耳で80dB補聴器装着で47dB，

聞き取りやすくなった．また，言語聴覚士による言語能力は絵画語彙発達検査で4歳3カ月レベ

各種検査でも言語能力の伸びが見られ裏づけとなっル，脳波では言語機能に影響する発作波や痙攣

た．絵カードによる表現テストでは名詞，助詞，

波は認められなかった．この段階で「本人が獲動詞の表現においてそれぞれ伸びが見られ（表1），

得している語彙が少ない．特に動詞や形容詞が絵画語彙発達検査では4歳3カ月レベルから5歳−202−

表1絵カードによる表現テスト 各品詞の比較

展開したことが良い効果となって表れ，コミュニケーションの活性化が図れた．

Ⅱ

Ⅱ

期

期

名

詞

8 7

104

助

詞

6

32

動

詞

20

73

1カ月レベルとなった．知能検査では取り組み開始時と変化がなかった（図1）．このことから新しい知識を獲得したのではなく，今まで持っていたが使っていない動詞や形容詞を使用するという意識の変化があったと思われる．

H8．1
（入院時）

Hll．1

H12．12
H13．9（取り組 （取り組みみ開始） 9ヶ月目）

図1各検査結果の推移【考 察〕
今までは言語聴覚療法の時間では話し方や言葉の使い方に気をつける様子が見られていたが，それ以外の病棟生活では，名詞だけで済ませられる
環境でもあり，本人の意識も低かった．しかし，保育士や看護婦の日常生活でのかかわりにより言葉が広がり，チーム全体で対応することの重要性を再確認できた．

〔結 論〕
言葉の広がりが一つの結果として出たが，それだけでなく病棟生活のなかでも「発語の意欲が高まり自らの話しかけが増えたこと」「一度で相手に伝わらない時にも言葉をつなげて伝える努力をすること」が見られた．これらは，本来話すことが好きな本人の特徴をとらえ，聞く姿勢を示した
り，一方通行や一往復の会話で済ませずに話題を−203−

学生ボランティア活用の見直し（その3）

一代樹

義和直

ケ

佳寿之
愉 香

海部井

石

＊

梯
平

鳴矢藤

国立療養所筑後病院
吉 永 明 美〔キーワード〕が2名9％で，あとはいなかった．

学生ボランティア，青年期，QOL，アンケー

患者側の声として学生ボランティアについて

ト調査「いつも職員と出かけているが，今回は新鮮さ〔要 約〕を感じた」「いろんな話ができた．学生もよく学生ボランティア活用の見直しを過去2年間行っ

喋ってくれた」「話しがLやすかった」「自分のたことで，院内外活動および行事が充実してきた．

話しをよく聞いてくれた」などが聞かれた．

昨年は学生ボランティアに一日外出の社会研修に（図1）

参加してもらったが，必ずしもマンツーマンではなかった．そこで患者側より今回，社会研修に是

学生ボラ

：
：
：
：
：
：
：
：
：
：
：
：
：
大 変 よか った 17名

ンティア

：
：
：
：
：
：

74％

非学生ボランティアをマンツーマンでつけてはしいという要望があり，実施した結果を報告する．

㌶軟 力左
㌘…
…
ク
まあまあ
よ か った6名
ク・・・骸

どちらでもない 2名 9％ ＼〔方 法〕

生 宗与り 弓左 方：：：：
大変よかった ：
：
：
：
：
：
：
：
：
10名
43％ ：
：
：
：
： まあまあよかった
−1ユ名
48％
毎 肋
彷

1．患者，学生ボランティアでのマンツーマンの社会研修を実施する．
2．実施期間は今年5月から11月までの11回で職

図11対1の社会研修はどうだったか

員も同行した．
3．対象は18歳以上の患者で，男性18名女性5

2．「お互いコミュニケーションはとれましたか」

名計23名である．学生ボランティアは短大福祉の質問に対して，学生ボランティアは「大変よコース1年生男性3名女性10名計13名が交代でくできた」が6名26％，「まあまあよくできた」

参加し，一人あたり2回から3回参加した．

が15名65％，「分からない」が2名9％で，あ4．評価方法は社会研修終了後，患者，学生ボラとはいなかった．また患者は「大変よくできた」

ンティア双方に聞き取りを含む5段階評価の意
識調査をした．

学生ボラ
ンティア

〔結 果〕

：
：
大 変 よ く：：：：：出来 た ：：：：：
6名 26％：：：手袈 。 ．．
．＿

1

篭 ・●
・ 牢
分 か らな い

1．「マンツーマンの社会研修はどうでしたか」の質問に対して，学生ボランティアは「大変よかった」が17名74％，「まあまあよかった」が6名26％，「どちらでもない」「あまりよくなかった」「全くよくなかった」はいなかった．また患者は「大変よかった」が10名43％，「まあまあよかった」が11名48％，「どちらでもない」

−204−

方

2名 9タ
イ

が5名22％，「まあまあよくできた」が14名60％，「分からない」「あまりできなかった」はそ
れぞれ2名9％で「全くできなかった」はいな
かった．
学生ボランティア，患者ともにコミュニケーショ
ンは「よくとれた方」だと自己評価している．
（図2）
3．「学生ボランティアと一緒にまた行きたいと

写真1

思いますか」の質問には，「非常に思う」が15
名65％，「まあまあ思う」が6名26％，「分から

写真2と3は今年のマンツーマンでの社会研修

ない」が2名9％，あとはいなかった．（図3）の様子である．
写真2はショッ

まあまあ
思 う 6名
2 6％
杉重
安 ㌦ 菊

ピングをしな

・
：
・
ン：
・
ン：・
：・
：
・
：非 常 に 思 う ：
：
：
：
：
：：
：
：
：
：
：
：
：
：：
：
：
：
：
：
：
：：
：
：
：
：
：：
：
：
：
：
：15 名 65 ％ ：
・
ン：
・：
・
：
・
：
・
：
・
ン：
・
：

分 か らな いから会話が弾

2名 9 ％ ／

んでいる．

（写真2）
写真3は食事図3 学生ボランティアと一緒にまた行きたいと思うか4．「学生ボランティアは男性がいいですか女性をしながら，

がいいですか」の質問には，男性患者は「女性楽しそうにくがよい」が9名50％，「どちらでもよい」が8

つろいでいる．

名44％，「男性がよい」が1名6％だった．女（写真3）

性患者は「女性がよい」が4名80％，「どちら写真2でもよい」が1名20％で「男性がよい」はいな
かった．
男性患者，女性患者ともに「女性」または「どちらでもよい」を選ぶ傾向にあった．女性患者
は，「女性物売り場についてきてもらうには，
やはり女性がいいと思う」と答えている．（図4）

男性患者〟〟 刀 打切；嵩 ；摺箸が孟錆 ；
註≒
どちらでもよい8名 44％午
杉 妄
男性がよい1名6％

女性患者

：・
ン：
・
：
・
：
・
：・
：
・
：
・
ン：
・
：
・
：
・女 性 が よ い
：・
：
・
：
・
：
・
：
・
：・
：
・
ン：
・：
・
：
t：
・4 名

80 ％

／

御井

：
・
：
・
・
t・t：
・
・
・
・
・・
t■
・
・
・
・・
・
・ ど ち らで も
い 1名
：
・
：
・
：
・
：・
：
・
：
・
：
・：
・
ンン：・
：
・
20％
妨

安

笈

写真3
〔考 察〕
1．マンツーマンでの対応に，学生ボランティア，
患者双方ともに満足度が高いことが分かった．

図4 学生ボランティアは男性がいいか
女性がいいか2．患者側の満足度が高いのは，いつも身近にい5．写真1は去年の様子である．患者3名に対しる職員と患者の関係から解放され，さらに同世て学生2名で実施した．ほとんど，グループで代の者同士の方が会話も弾み，新鮮さや親しみの行動だった．（写真1）

易さを感じたためと考えられる．
−205−

成人筋ジストロフィー病棟におけるボランティア導入
一 個人カード作成 −

津

江子久

松恵拓

添 美代子
美由紀

田本村

森橋田

田原言渋

国立療養所川棚病院＊

田 ＿武 美谷 統 寿〔キーワード〕ド使用に関する感想についてボランティアへアン

成人筋ジストロフィー，ボランティア，

ケート調査を行った．

個人カード

〔結 果】
個人カードの具体例を図1に示した．ボランティ〔要 約〕

図1個人カード

患者とボランティアの相互理解を深め円滑なボ

A DL 等

ランティア活動を行うために個人カードを作成した．個人カードによりボランティアが活動前に患

現 在 の状 況

ケア内容

注意点

□自立 口一部介助
口全介助 □鼻腔栄養

食

事

移

動 □車椅子 □電動車

排

泄□ 自立 □一部介助
□全介助

更

衣

□自立 □一部介助
□全介助

手指動作

□自立 □一部介助
ロ全介助 ・清窟

□自立 □一部介助
［
］
全介助

性

格

者情報を把握できた．一方，介助面で具体性に欠ける部分の指摘もあった．円滑かつ安全なボラン
ティア活動には，個人カードが必要である．
〔目 的〕
患者とボランティアの相互理解を深め意思疎通が円滑に行えるように「個人カード」を作成し，筋ジス病棟へのボランティア導入を図る．

〔対 象〕
大学生ボランティア5名と筋ジストロフィー患者6名．年令は26〜72才（平均47．3才）．気管切開施行者が2名（26才，72才）．鼻マスクによる人工呼吸器使用者は3名（39−46才）および人工呼吸

コミュニ
ケーション

器未使用者は1名（59才）である．

患者の要望

依 頼 内 容

〔方 法〕

友愛訪問

□話 し相手 □遊び相手
口付き添いなど□その他

プライマリーナースが患者のADL（食事・移動・排泄・更衣・手指動作・清潔）・性格・コミュ
ニケーション・ボランティアに希望する内容等に関する情報を個人カードとして作成した．ADLに関しては，現在の身体状況に加え，具体的ケア
内容および注意点について記載した．患者がボラ

生活介助 ロ食事介助 口その他

外出介助

□外出時の付き添い
□その他

技能提供

□園芸 □押し花 ロパソコン□代筆ロその他

行事援助 ロカラオケ ロ夏祭り□花見
ロクリ
スマスロその他

ンティアに希望する項目については，友愛活動，
生活介助，外出介助，技能提供，行事援助につき具体的な援助方法を記載した．さらに，個人カーー206−

そ の 他 □活動希望日時 ・時間

具体的方法

アに行ったアンケートの結果では，ほとんどの項

る2）．この報告に基づき，当院では院内ボランティ

目でわかりやすいと回答していたが，食事・排泄・アに対して個人カードを利用した．今回もボラン

更衣・手指動作の介助面で具体性が足らないとのティアに患者情報を個人カードとして事前に提供

意見が多かった（表1）．また，性格についてのすることで円滑に活動できることが再確認できた．
一方，ボランティアの意見として，更衣や食事，

表1患者情報がわかりましたか
AD L等

食

事

わかり
やすい
4名

わかりにくい理由

1名

その人のよくみ られる特徴も記入されているともっとわかりやすい

移

動

5名

0名

排

泄

4名

1名

更

衣

3名

2名

手指動作

4名

1名

清

4名

1名

潔

手指動作の項目では患者をイメージしづらいなど

わかり
にくい

の記載があった．
患者情報を正確に伝えるためには，全項目についてより詳細に記入する必要があり，特に性格の項目においては患者のプライバシーの配慮が問題となる．したがって，患者の立場や理解を前提に注意点は本当にないのか
疑問に思う

しなければならないことから，今後は患者と共に作成することも考慮する必要がある．
今回のボランティアの受け入れにより，病棟ス

どこまでできて，どこまで出来ないのかわから−ない

タッフもボランティア活動に必要な情報を意識的に学ばなければボランティアの導入は円滑かつ安全に行えないことも体得できた．

頑固と書かれてあったの

性

格

コ ミュニ
ケーション

3名

5名

2名

〔結 論〕

であまりイメージがよくなかった．が実際接してみてそんなに感 じなかった．事前にわかると接しやすかった．

ボランティアが，安全かつ円滑に活動を行える
ように個人カードを作成した．個人カードを活用する事で患者とボランティアの交流も深まり活用範囲が拡大すれば，患者のQOL向上にもつなが0牢ると考える．
記載で頑固と書かれていたが，実際接してみてそ〔文 献〕

んなに感じられなかった．一方，事前に性格がわ

1）川城丈夫ら；ボランティアへの患者の情報のかると接しやすかった，と言う意見もあった．コ

提供について，平成11年度厚生省精神・神経疾

ミュニケーションは成立したと全員が回答した．

患研究委託費筋ジストロフィー患者のQOLのしかし，プライバシーの判断や会話が中断した時向上に関する総合的成果報告書；1998の対応に戸惑ったとの意見も聞かれたが，今後はレクリエーション，メール交換，話相手，病棟行事，外出の付き添いなど積極的に参加したいとの希望があった．
〔考 察〕
川城らは，患者の旅行時に個人カードを用い，個人カードの活用によりボランティアが積極的に患者の介助に関わりコミュニケーションもスムー
ズに持て，ボランティアと患者間によい関係を作ることができた．さらに患者理解を深める個人カー
ドは，患者の安心感，満足感を高め安全かつ積極的なボランティア活動に有効であると報告してい−207−

当病棟におけるボランティア活動の現状〈第3報〉

国立療養所西奈良病院
枝

松

茂

利

北 原 晃 子
椎

本

明

高

橋

博

＊松 村 隆 介

子3）病院が受け入れているボランティア〔キーワード〕

天理教語学院海外研修生一入浴援助，患者QOL，ボランティア〔要 約〕

自治会活動参加

長期療養生活者の自立及び社会参加への援助活

個人が有するボランティアやホッケークラブ，

動を図るためにボランティアの有り方を検討する

将棋などに関わるボランティアは個別対応がに当り，当病棟の現状を第1報で「活動内容」に多いのに対し，患者自治会や病院が受けいれついて，第2報で「ニーズに対する適合性」等にているボランティアは患者活動全体に対するついてそれぞれ報告した。

係わりが主体となっている。

そこで，今回これらの現状を基に，ボランティ

2．患者ニーズと構成員層

アとの関わりを通じて患者のQOLの向上が図ら

1）患者ニーズの現状れるためには，どの様な援助内容並びに受け入れ体制の整備化が必要かを検討した。

・個別活動への技術支援一絵画，将棋，パ
ソコン

〔員 的〕

・外出時等の介助支援一買物，散歩

有効な援助活動を導入するための体制作り

地域情報等の提供一福祉，交通，バリア

〔方 法〕

フリー

2）ボランティア構成員層の現状

実態把握及び課題の分析

平成13年度一活動ボランティア4団体（婦〔結 果〕
当病棟に関わりを持つボランティア並びにボラ人団体48名）ボランティアに対する患者ニー

ンティアに対する患者のニーズは次の通りである。

ズは，個別活動への技術支援・外出時の介助

1．ボランティアの種類及び活動内容

支援・地域情報等の提供等がある。数年前ま

1）個人が有するボランティアー外出，身の回で音楽，陶芸，木工，絵画，レザークラフトなど多種・多岐に渡る活動が行われててたが，りの整理，話し相手

病状の進行に並行して活動形態も変化し，現

2）セルフヘルプグループが有するボランティ
ア

在は個別性の高い活動が主体となっており，・ホッケークラブーホッケーの練習の援助

自主的な活動を行っている22名の患者のうち（地域，学校関係）

15名がパソコンを活動の手段として活用して・将棋関係一将棋を共に楽しむ（地域，職員，いる。
当病棟におけるボランティア活動は，過去

学校関係）
・患者自治会 個別活動の援助，身の回りのにおいては高校生，大学生，一般人，婦人団

整理，行事関係体等，幅広い年齢構成屑を有していたが，こ・ミルフィーユの会一絵画の援助（地域）れらのボランティアは年々減少し，現在は一ー208−

部の個人ボランティアを除くと婦人団体のみ付けるなど，フリーダムな，あるいはリアルタイとなっており，この構成の片寄りが多様化・ムでの人材活用を図るにはほど遠い杓子規定な規高度化傾向を示す患者ニーズへのリアルタイ

定となっている。従って，今後は管理的側面（受ムでの対応を困難にしている一因となってい動的体制）の強い現状の規約を，ボランティアのる。特に，パソコンに関する技術的サポート

活動を通じて具体的な問題点等の検討を行い，将を期待する患者ニーズは非常に高いものがあ

来的には，ボランティアの育成をも含めた運用がるにも関わらず，一定の知識を要求されるパ図られる能動的な受け入れ体制の整備化を図って

ソコン操作においては操作の困難な人が多い

行きたいと考える。

のか現状で，この面での技術的サポートに対しては全く対応が図られていない。
3．課題に対する対応
第1報並びに第2報における課題の分析より，
当病棟において現状求められる対応は，「継続的な人材，人数の確保」，「幅広い年齢構成による人材の確保」，「技術的サポートに対応可能な人材の確保」などであることが判明した。
そこで，今回受け入れる側の基本的対応として「ボランティア委員会」を新たに設置し，規約に基づく運用を行うことで将来的にも安定した
人材の確保を図ることとなった。
「ボランティア受け入れ規定」（抜粋）
第5条−ボランティアの受け入れについては，委員会の決定に基づき，各市町村の社会福祉協議会の職員，又は各種団体代表等を通じて決定する。
第11条−ボランティア活動を実施した者は，活動日誌に記載するものとする。
第14条−ボランティアの活動として受け入れる
範囲は，入院患者の病棟行事活動や生活の援助及び環境美化を行う事とするのか，委員会が特に認めたものはその限りではない。
〔考 察〕病棟という限定された生活環境の下で，一患者個々
人のQOL並びに自立と社会参加に対する意識の向上化を図る場合，技術や人力の提供のみならず，
社会と患者をつなぐ接点としてもボランティアは大きなウェートを占める存在と言える。現状の「ボランティア受け入れ規定」は事前の登録・承認を必要とし，また，活動日誌の提出などを義務−209−

文化活動ボランティアの招請−3年間の総括と今後の方針−

国立療養所兵庫中央病院
小 西 史 子鹿 野 やす子＊陣 内 研 二

松

本

睦

子

岸

本

和

男

〔キーワード〕度は招請した文化活動の評価もアンケートによっ

文化活動，ボランティア，筋ジストロフィー，て行った．そして13年度はさまざまの文化活動

QOLを招請して多様の文化に触れる機会を得て，文〔要 約〕化活動後に患者，ボランティアに対してアンケー

平成7年度より外出ボランティアの招請に取りト調査を実施した．以上のような経過から3年組んだ．市の社会福祉協議会のボランティアとの間のまとめとして文化活動ボランティア招請にもとにシステム化を図り患者が利用している．平ついての分析及び評価をして今後の方針をみつ

成11年度から文化活動ボランティアを招請し入院ける．

生活でありながらもQOLを高めることが出来る〔方 法〕

ようにさまざまな文化活動ボランティアを体験し

1．文化活動ボランティアを招請し，文化活動後た．市内の文化活動ボランティアでは，年齢差やにボランティアに対して アンケート調査を実趣味などの違いで患者の満足が行かなくなり，技施する．

術的にレベルの高い人を好むようになったのでプ以上の方法により3年間のまとめとして分析し

ロ，セミプロ，を招請したところ非常に満足だと評価する．

大半の患者が答えた．その中で患者がボランティ〔対 象〕

アも交通費のことまで考えるように変化してきて筋ジストロフィー患者及び文化活動ボランティ

いる．又，ボランティアも交通費程度は必要と考ア（重度知的障害の人を除く，患者は入退院によえていることがわかった．

り多少の変動あり）

〔目 的〕

〔結 果〕

長期療養の患者が心豊かに過ごせるため又，

1．アンケートは，公民館登録グループ95サーク

QOLの向上のために平成11年度より文化活動ボ

ル中，舞台発表が可能だと思われる43サークル

ランティアを招請することにした．そこで平成11に行い回収率は100％であった．
43サークルの活動分野は日本舞踊，コーラス，

年度はまず手始めに地域における文化活動サーク
ルの活動状況を把握した．

詩吟等の18分野に及んだ．その内患者の希望の

1．市内の公民館の登録グループに対して，サー多くあったマジック，日本舞踊を行った．これ

クルの活動状況，ボランティア公演，平日公演

らは事前の調査もあり最初でめずらしいことでの可否や交通費に関してのアンケートを実施しもあって患者は喜んで参加した．公演時間は40た．

分から1時間が適切であった．大正琴やバンド

2．文化活動ボランティアを受けるにあたり患者

演奏は年齢や興味により参加数，満足度に違いの意識調査の実施も行った．そして文化活動ボが出た．大正琴は満足，普通の答は50代以上のランティアを招請して公演会を実施した．12年

人達だった．不満足の人は20，30代の人達だっ−210−

た．50代以上の人達は「心が和み良かった」とも良かった」と合わせて69％の者が良い評価を答えたのに対して20，30代の人達は「古い曲でしているのかわかる．しかし取り組みについて分からない，おもしろくない」等であった．バ「良い，悪いのどちらとも思わない」が（27％）

ンド演奏は20，30代の人達は「エネルギッシュ，

いることもみのがすことが出来ない．内容は迫力がある」と人気があった．50代以上の人達「いろいろな分野を選定した」「希望が叶った」

は「わからないので眠っていた」と答えた．し「内容が充実していた」等があった．「希望が叶っかし琉球舞踊では20，30代の若年層も50代以上た」については「希望の曲をボランティアに伝の者も大半の人達が満足と答えた．この公演はえて皆で歌ったこと」であり，患者も参加して，丁寧な舞踊の意味説明と鮮やかな衣装で満足感

良い評価の理由であった．3）「文化活動は必を得られた為である．出来るだけ患者の希望に要か」については取り組みはじめた頃は「受け添うことが出来るように実行委員会を霜成した．

入れたい45％」「どちらでもよい48％」であっ

公民館活動サークルでは不満足だったのでプロ

たが3年後は（図3，図4）に示すように車椅やセミプロを招請した．
0

2

4

文化活動は必要か
6

8

10

12

沖縄舞踊
（29）

西浦氏公
演（29）
大村氏公
演（32）
ビィオラ大
正琴（28）
新舞踊
（25）

日本舞踊
（31）
′ヽ−モニ
カ（29）
バンド演
奏（26）
ブータン
演奏（28）
マジック（32）

図3 移動可能者

大正琴（41）（）内は参加者数

図1活動及び満足した人数
1）文化活動と満足した人数（図1）は別紙のとおりである．公民館サークル活動は人気がなく，実行委員会
構成メンバー
・患者
4名
・指導室 1名

図4 臥床者
子で移動可能者（84％），臥床者（76％）とど
ちらも必要としている．内容としては，音楽関図2 実行委員会の取り組みに対する評価係（16名），舞踊（8名），講演（6名）等の希

プロやセミプロが行った講演に対しては好評だっ望があった臥床者には2回演奏を行ったところ，

た．2）実行委員会の取り組みにたいする評価「音楽を聴くだけでも良い」「衣装を見たい」

では，（図2）で示すように「良かった」「とて「いろんな人と接したい」「ビデオやテープでは−211−

は少なかった．これは文化活動ボランティアが中高年の女性と高年齢の人達であったためである．時間は40分から1時間に依頼したが「ちょうど良い」と全員の回答があった．会場の雰囲
気は「よかった」と（20名）が回答した．患者の反応については，「まじめに見てくれる」「熱心に見たり聴いたりする」「もっと来たい」「公演に又呼んで下さい」と好意的であった．患者の希望については「あるほうが良い」と（15名）の人が答えた．「わかりやすい」「患者の要望を

図5 公演修了後の気持ちの変化取り入れるとやりやすい」の理由であった．交雰囲気が伝わって来ない」等意見があった．又，通費は11年，12年度は当初より不用の人達を招公演終了後は，顔の表情がいきいきとして病室請したが，患者の要求を満たす為13年度は地域に向かう患者をみて，（図5）で示すようにの範囲を広げる形になり文化活動ボランティア「気分がとても良い17％」「気分が良い74％」とも「必要」「できればある方が良い」と（15名）

満足しているのがわかる．4）交通費についてが回答した．

は11年度，12年度は不要の文化活動ボランティ〔考 察〕アを招請していたが13年度では，「患者は必要

公演活動は3年間で11公演を依頼した．多様なである」と（91％）の者が答えている．「不要」

公民館活動を招請したが11年度，12年度13年度と白紙 4％

各公演毎に行った調査では，技術的にレベルの高

不要 2％い人達を患者は好んでいるのか伺えた．これらは地域の人達では満足せずプロ，セミプロなど他地域へと招請した為である．患者の望む文化活動ボ
ランティアは地域を拡大しなければ患者の要求を満たすことが出来ない．実行委員会を強化させると患者同志で文化活動ボランティアの情報提供，招請の選定，臥床者への配慮，文化活動ボランティ
ア招請の活動など自主的に活動するようになった．
文化活動参加後は患者の表情がいきいきしている

図6 交通糞についてことは満足している為であると推測できる．文化と答えた者は（2％）であった（図6）．5）

活動ボランティアに対して交通費は不用と考えて今後の活動はどうすれば良いかについて「実行いたのが「出すべきである」「お茶代ぐらい必要」

委員会」（9名）で開催「定期的に開催」が「当然出すべき」と患者の気持ちに変化が表れて（7名）「自治会中心」（6名）「社会学級と自治いる．患者にとって「公演・講演」内容が良く充会合同で開催」（6名）など意見があり中でも実した為であったと思われる．臥床者へは「先に「自治会中心」や「社会学級と自治会合同」で聞かせてあげてもらっても良い」とまわりを思い行うというのは予算の裏付けを考えての意見でやる姿勢は実行委員会で取り組んだ成果であるとあった．6）ボランティアからのアンケートで思われる．

は13年度は公演日・時間については平日の希望〔結 論〕

が26名中に（24名）と多くあり，土，日の希望

長期入院患者にとって文化活動の招請は非常に−212−

大切である．
患者は技術的レベルの高い人達を望むので招請の地域枠を広げる．ボランティアに対して少なく
とも交通費は必要である．又，満足のいく公演を望むなら費用の捻出も考えるべきである．文化活
動招請は実行委員会に任せるほうが良い．今後の方針としては臥床者にも出来るだけたくさんの文化活動に参加出きるように工夫して行く．実行委
員会を強化してより活動が活発になるように支援して行くこと．費用について解決し充実した文化活動の体制つくりを行っていきたいと考える．

一213−

筋ジストロフィー病棟での患者中心のボランティア募集活動

美代美江滋

明一清君

保西田東谷

久香多板水

国立療養所徳島病院

富 樫
阿 部
後藤田
＊多田羅

和 代
恵美子
真 弓
勝 義

〔キーワード〕の3年間の活動を振り返り総括した．

筋ジストロフィー，QOL，ボランティア〔第一期 既存のボランティア活動からみたボラ〔要 約〕

ンティア委員会・規約の問題点〕

徳島病院筋ジストロフィー病棟のボランティア

平成11年5月に制定されたボランティア委員会

募集活動を紹介した．まず，当院のボランティア

およびその規約は当初必ずしも有効に機能，運用委員会・規約の問題点を検討した．その結果，現されていたわけではなかった．しかしこれは筋ジ

実にそぐわない点を指摘，その是正を行った．筋ストロフィー病棟におけるボランティア活動がまっ

ジストロフィー病棟の変化に伴い，さらに積極的たく行われていなかったという事ではなかった．

にボランティア導入を図るべきと判断し，その募そこで第一段階として，ボランティア委員会・規集を計画した．募集に当たっては患者自身が主体

約の問題点を検討した．

となって活動を行うこととした．18名のメンバー

徳島病院では，すでに毎月一回，地域高校生とが集まり活動を開始したが，予定通りボランティの交流会が長年にわたって地道に続けられていた．

アを確保できたのは電動車いすサッカー介助といまた毎年秋に開催される筋ジストロフィー文化祭

う，目的を絞った募集のみであった．またメンバー

では，地元高校生はじめ看護学生，町社会福祉協の大半はその後，家族にボランティアの肩代わり

議会，青年会議所，県ボランティア協会など，多を依頼するかたちで，活動を離れていった．大き種多才なボランティアにより非常に積極的に活動な課題を残した形ではあったが，今後とも同様のが行われていた．また平成10年5月に結成された

方針でボランティア募集活動を続ける予定である．

ボランティア工房では，独自に会則をもうけすで〔目 的〕に活発に活動が行われていた．これらの既存の活筋ジストロフィー患者の療養生活における，動をまったく無視したかたちのボランティア規約

QOLの向上を図るために，ボランティアの存在が有効に機能し得なかったのはむしろ当然と思えが重要な役割をはたしていることは言うまでもな

た．その規約の問題点は次のように要約すること

い．徳島病院では平成11年5月に制定されたボラができる．

ンティア委員会およびその規約によりようやく院

1．受け入れ側に積極的姿勢が感じられない．

内におけるボランティア活動の現状を病院として

2．活動日誌の内容がボランティア参加者に非常把握することが可能となった．以後この規約にそっに負担になるものである．

てさらに多くのボランティアを受け入れ，患者の3．ボランティア保険の取扱についての規約がな
い．

QOLの向上を目指すこととした．さらにボラン
ティア募集にあたっては，患者自身が積極的に募以上の問題について委員会で繰り返し話し合い集活動に参加することを目標としてきた．今回こが持たれた．そしてボランティア開始時の届けでー214−

は徹底させること，毎回の活動報告の簡素化，早募集活動は平成12年9月より始まった．参加メ

急なボランティア保険の導入等が決められた．そンバーの話し合いは12月までに6回実施された．

の結果，ボランティア活動の状況は把握されるよ

この話し合いは患者のみで行われた．またメン

うになり，ボランティアとの意見交換も可能とな

バー代表とスタッフとの話し合いは3回行われりその活動も充実する兆しが認められるようになった．

た．

募集のターゲットは，日常生活援助を依頼す〔第二期 患者中心に取り組むボランティア確保ることも考えると，地元の人とした方が良いとの試み〕

いう結論になり，10月に行う筋ジストロフィー

当院では人工呼吸器搭載電動車いす導入，種々

文化祭で，募集キャンペーンを行うこととした．

のサークル活動の活性化などで，患者の生活圏がメンバーが作成したポスター・ちらしを用い，次第に拡大している．そこでさらに多数のボラン

直接来院者に説明を行いながら手渡すという方

ティアの必要性に迫られてきた．重症患者のQOL法をとった．しかし来院数250名のうち関心を向上のためには多大の人手を要することはすでに持ってくれた人は，2名にすぎないという厳し多くの報告があり，小冊子1）も作成されている．

い結果であった．

・一方，多くの患者は与えられた機会を受け入れる

メンバーは現実の厳しさを身をもって体験すのみで，自ら積極的にボランティアを確保するとると共に，この結果をもとに反省会を持った．

いう意欲は欠けていた．そこで患者を主体とした

その中で，初めて自主的にみんなで募集活動がボランティア確保に向けての活動を推進すること出来てよかった，宣伝の仕方にもっと工夫が必とした．先の小冊子1）には，障書の軽い筋ジスト

要，地域のイベント情報をもっと集めるべき，

ロフィー患者がボランティア団体に加入し，他患といった意見が出た．病棟スタッフからは，ボ者のためのボランティアをコーディネートした例

ランティアの定着を図るためには患者自身の魅が紹介されているが，当院の場合はボランティア力が重要ではないか，とのアドバイスを行った．

を必要とする患者が自ら募集活動を実践させたも今回の試みは，ボランティア活動の充実を図のであった．

るとともに，患者教育の一環と位置づけた面も

1．患者側組織作りあった．その意味で，とかく行動が受身になりすでに自らのホームページで個人的にボラン

がちな入院療養患者にとって，彼らの社会人とティアの募集を行っている患者に声をかけ，患しての成長を促す試みであったと評価できた．

者側ボランティア受け入れ組織のリーダーになっ〔第三期 活動のその後と新たな問題点〕てくれるよう依頼した．この患者を中心に組織

1．電動車いすサッカー部のボランティア募集活作りが開始された．その結果，18名が賛同メン

動バーとして集まった．メンバーに加わらなかっ

サッカー部が行ったボランティア募集活動は，た者は「対人関係が苦手であるから」という理

その結果が満足できるものであった．サッカー

由を挙げる場合が多かった．実際の募集活動は

部は平成10年に発足し，以後全国大会出場，院リーダーを中心に患者グループが主体的に行う

内外での練習等定期的に活動を続けている．サッこととした．そして病棟スタッフは，その活動

カー部発足と同時に，独自に部活動介助に限定のサポートにまわり相談を受けるという方法をしたボランティア募集活動を行った．その結果，とった．病院側からの条件は，最初にボラン

現在5人のボランティアが，試合の審判，バン

ティアを受け入れる時には，病院のボランティ

パー着脱や身の回りの介助を中心に活動を行っ

ア委員会を通して欲しいという点のみとした．

ている．サッカー部の活動という，目的を限定

2．患者自身の主体的ボランティア募集活動したことが功を奏したようで，ボランティア募−215一

集活動に成功した一例であった．

い限り，今後とも地味な行為に関するボランティ

2．マイナス効果をもたらした例

ア募集は困難であろう．患者共々よく考える必要がある．

徳島病院では患者のQOLの向上を図るために，ボランティア募集活動を試みると同時に，また一方で，メンバーのボランティア募集活

行事や，院外活動を中心に，家族参加を積極的

動に対する意欲の低下等，足並みのみだれといに呼びかけてきた．これは徐々に実を結び，様々う問題が新たに発生してきた．とりあえず自分な行事への家族参加が多くなり，患者の精神的が何とかなればよい，＿といった考え方が病棟に支援に大きな効果が得られている．ところが，蔓延すると，ボランティア募集活動だけでなく家族が来てくれるという安心感が生まれ ボラ

あらゆる病棟活動が成り立たなくなる．彼ら自ンティア募集活動に対して消極的になるという身にぜひこのことに気づいて欲しく，ボランティ現象が現れてきた．患者にとって，家族参加は

ア募集活動を通じて，そのような勉強をしても非常に好ましい現象には違いないが，ボランティ

らいたい．またわれわれも今後とも協力してい

ア募集という面からは，むしろ足を引っぼる形

きたいと考えている．

となってしまった．職員，親にとって，親の奉〔おわりに〕

仕活動とボランティア活動の区別が重要である

日本では，27箇所の筋ジストロフィー専門部門

ことはすでに指摘1）されているが，患者側の意を持つ国立療養所等に，合計2，500の筋ジストロ

識の中でもこの両者の区別が重要であることがフィー病床が整備されている．岩下ら2）は，多く

今回証明された．

の筋ジストロフィー病棟において近年ますます複3．ボランティア募集活動の現状 現在，積極的

雑・多様化する医療ニーズ，マンパワー，QOL，に募集活動を続けているのは，リーダー一人だ

在宅ケアへの取り組み等に加えてボランティアもけとなっている．彼は日本筋ジストロフィー協

重要な課題となった，と述べている．つまり筋ジ会徳島支部のホームページを新しく開設する等，

ストロフィー病棟においてボランティアは必要欠

協会の仕事を意欲的に手伝っている．しかし，くべからざるものと考えられる．施設としてもそ

彼はさらに積極的に活動することを願っており，の導入に積極的姿勢が必要であろう．当院筋ジス

ぜひともボランティアの助けが必要と考えていトロフィー病棟のボランティア問題は，まず施設る．

自身の意識改革から始まった．次の段階では患者自身の意識改革を織り込んだ．その結果，新たな4．今後の課題
三年間の活動の結果，次の二点が明らかとなっ問題が浮き彫りとされた．多数の課題が残されてた．1）目的を絞った募集活動がより効果的でいるが，今後とも患者中心のボランティア募集活あった．2）ボランティア募集活動メンバーの動を支援していきたい．．

意欲の低下がみられた．

〔文 献〕

現在，筋ジストロフィー病棟で病棟スタッフ

1）岩下宏：ボランティア導入によるQOLの側からみて最もボランティアの助けが欲しいの

向上 （実践編）厚生省精神・神経疾患研究委

は，食事等日常生活に対する介助である．確実

託費に重症化していく患者，一方でQOL向上のた

関する総合研究1999年3月

筋ジストロフィー患者のQOLの向上に

めの生活圏拡大等で，どうしても人手は必要で

2）岩下 宏ら：筋ジストロフィー患者とボランある．その人手をボランティアに求めたのであ

ティア 厚生省神経疾患研究筋ジストロフィー

るが，これは見事に失政であった．ボランティの療養と看護に関する臨床的，社会的研究班，

アをまず引きつけ，その後最初のモチベーショ

1996

ンをいかに維持させるか，この間題を解決しな−216−

安全な外出外泊に向けてのボランティアへの支援

美

子香子次

石

優知典祐

原市

上古林輿

国立療養所下志津病院
小 原 志保美
大多和 弘 子松 本 訓 子吉 田誠＊本 吉 慶 史〔キーワード〕査，ならびにボランティアを対象としたアンケー

ボランティア，アンケート調査外出外泊，チェッ

ト調査を行い，これらの結果に基づいてチェックク表

表を作成した．外出外泊の際，ボランティアに当〔要 約】

該患者の介助経験があるかを確認し，ない場合に高ステージの筋ジストロフィー患者が外出外泊

は指導室や看護婦がチェック表を用いて事前指導する機会が増すにつれ 同行するボランティアへを行った．

の適切な事前指導が必要となってきた．我々は外チェック表はボランティア一人に一枚で，縦に出外泊の実態調査とボランティア対象のアンケー「車椅子操作」「移乗」「更衣」「体位交換」「食事」

ト調査の結果を踏まえて，ボランティア毎の指導「排泄」に関する介助項目を配置し，横に複数の内容の確認用紙（チェック表）を作成した．当該確認欄を設け，患者氏名，外出外泊予定日，指導患者との外出外泊の状況把握，ならびに指導状況者名を記入するようにした．記入方法は，指導をについて，多職種が明確に把握できる点で，チェッ行った項目に○印をつけ，2回目以降の指導では，

ク表は有用であった．またアンケート調査では事以前指導した内容については斜線を引き，新たに前指導を希望するものの時間がなくて受けられな

指導した項目にのみ○印をつけるようにした．

い人の多いことが明らかとなり，このようなボラ〔結 果〕

ンティアを対象とした事前指導のシステム作りが今年度は70回の外出外泊があり，延べ157名の必要と考えられた．

ボランティアが関わっていた．このうち患者とボ〔目 的】ランティアが初めての組み合わせであったのは45

当院ではボランティアと筋ジストロフィー患者名であったが，同行するもう一人のボランティアとの外出外泊に際して，予め外出確認用紙を記入に経験があったために指導がなされなかったもの

してもらい，必要に応じて事前指導を行ってきたもあった．

が，従来は担当職月に一任されていたため指導内

ボう．ンティア66名を対象としたアンケート調査

容が統一されていなかった．また近年の患者の高では，患者の友人であるため職員との関わりがな

ステージ化に伴って病状に合わせた個別の指導内

かったなどの理由により事前指導を受けていない

容にする必要が生じてきたが，外出確認用紙のみ者が約半数あった．また事前指導を希望するが仕ではボランティアがどの患者と外出外泊を経験し事や遠方のために指導を受けられない者が約2／3ているのか把握しづらかった．そこで適切な事前を占め，希望する内容としては病状などの個人情

指導と安全な外出外泊のために，指導内容の確認

報や緊急時の対応が挙げられた．

用紙（チェック表）を作成したので報告する．

実際にチェック表を用いてみると，そのボラン〔方 法〕

ティアが当該患者との外出外泊を何回経験してい外出確認用紙による今年度の外出外泊の実態調

るか，またどの介助について指導を受けたことがー217−チェック表ボランティア氏名
外
出
予 定 日

月

介助項 目

患者氏名

日

ブ レーキの掛 け方
車間距離

車
椅

手
動
車
椅
子

斜面平面
段差
階段

子

砂利道

の

コン トローラーは触 らない介助

上 り坂下 り坂

電
動
車
椅
子

停止 時のスイ ッチが切 れるか
確 認す る坂道 ・段 差では患者 を体 を支 え
てい られ るポ ジションにつ く
方向転換 ・バ ックの際は周 囲に気を配 る
他者への配慮 を行 う

移乗

二 人介助 を基本 とす る
座 位姿勢での乗 り移 り介
助

寝た姿勢での乗 り移 り

更
衣
介
助

上着 の着脱体位
交換

体 の向きを変える ：臥位 ・
座位 ・
仰 臥位 ・側 臥位

食
事
介
助

食事 に必 要な道具

排
泄
介
助

入
浴
介
助

リフ トの操作方法 ・ネ ッ トの付
け方 ・はず し方

ズボ ン等 の着脱
体 の変形 のあ る場 合の着脱

体 をず らす

食事の姿勢
注意事項
尿器の使用 ・処理 方法 （男女）
便座への移動
差 し込み便器の使用方法
オム ツ （パ ッ ト） の使用 ・処理
方法
体の洗い方 と注意事項
浴槽ねの入 り方
患者の体の支え方
体の拭 き方

指 導 者
指 導 者

一218−

あるかが容易に把捉でき，必要な指導内容が明確
になった．
〔考 察〕
当院では院内の各職種によりボランティア委員会を組織し，オリエンテーションや講習会によりボランティア支援を行っており，患者との外出外泊の際の事前指導もその一つとして病院全体で取り組んでいる．近年は人工呼吸器療法が普及し，患者QOLの向上が重視されるにつれ，高ステー
ジの患者が外出外泊する機会が増加してきており，
これに伴って外出外泊患者の病態も個別化・多様化し，医師や看護婦など医療職の関わりも不可欠となった．このような状況下で安全な外出外泊を行うためには，ボランティアに対する適切な事前指導が不可欠であり，当該患者との外出外泊の経験や指導の実績を把握し，統一した指導内容とする必要がある．今回作成したチェック表は，ボラ
ンティア毎に外出外泊の経験や指導内容が容易に把握でき，医療職を含む多職種が指導に関わる場合にも有用と考えられる．
本年度の実態調査では事前指導のなされていな
いものが多かったが，アンケート調査では，介助方法ばかりでなく個人情報や緊急時の対応についても知りたいが，指導を受けたくても受けられない実態が明らかとなった．今後指導内容を充実す
るとともに，指導を受けたくとも時間がとれない
ボランティアの対策として，患者情報や介助方法，
緊急時の対応を記載した患者毎のマニュアルを作成するなどの事前指導システムの工夫が必要であ
る．

ー219−

筋ジストロフィー患者の知的能力調査と学習指導・QOL向上への応用
一心理アセスメントと療育指導法の検討−
1）国立療養所原病院
2）国立療養所松江病院
3）名古屋市立大学看護学部
4）国立療養所兵庫中央病院
富 岡 恭 一1）
黒 田 憲 二2）小笠原 昭 彦3） ＊陣 内 研 二4）る日）．

〔キーワード〕

このように，知的能力に関する研究は多くなさ

筋ジストロフィー，心理アセスメント，知能，

学習，QOL

れているものの，療育指導の具体的方法に結び付〔要 約〕

けて行く研究は必ずしも多くない．そこで本研究

当共同研究3年度目にあたる平成13年度は，心では，効果的な療育指導法の開発，臨床への応用

理アセスメントに基づいた療育指導事例を集約しを目指し，初年度は各施設の心理アセスメント法

た．集約した事例はMyDの事例が5例，DMDのの使用状況に関するアンケート調査，2年度は，事例が3例で，指導内容では，患者が得意とする

Wechsler法及びK−ABCを用いた全国調査を実施し，認知処理能力を活かした指導法や教材の活用がみ

病型周有の認知処理特性についての検討を行った．

られた．また今年度，これらの事例を収録した冊

初年度については，各施設の心理アセスメント

子の発行を予定している．

法の使用状況に関してアンケート調査を実施した〔目 的〕（21施設の回答；回答率81％）．その結果によると，筋ジストロフィー患者（以下筋ジス）の知的能

入院患者に対する心理アセスメントは，約9割の力に関しては，1976年の河野らおよび1985年の児施設が実施しており，その全ての施設でWechsler

童指導員共同研究をはじめ当研究班において多く法が実施されていた．またアセスメントの実施者の研究がなされている．また，他の研究機閑におは，児童指導員14施設（78％），心理療法士3施

いても，Wechsler式検査，K−ABC心理・教育アセ

設（17％）であった5）．

スメントバッテリー（以下Ⅹ−ABC）標準化実験

2年度にあたる平成12年度は，Wechsler法及び版等を用い，筋ジス患者の知的特性についての詳Ⅹ−ABCを用いた心理アセスメント所見について細な分析，検討が行われている（小笠原，1993；

全国調査を実施した．その結果，DMDではやや

小野ら，1992）．

同時処理尺度優位の傾向がみられたが，病型固有それらの先行研究によると，デュシェンヌ型筋の認知処理特性は認められなかった（図1）．まジストロフィー（以下DMD）については，平均

たMyDについては，知覚的体制化（「符号」を除

知能指数はおよそ80台にあること，言語性IQ（以下VIQ）に比べ動作性IQ（以下PIQ）が優位で

120

100

あり，同時処理能力に比べ継次処理能力が劣ること，その因子として短期記憶の障書が疑われることなどが指摘されている1・2）．

80

60

一方，筋強直性ジストロフィー（以下MyD）

40の場合，積み木問題などの落ち込みがみられ，視覚認知能力，空間能力の低下などが指摘されてい

一220−

縫次処理

同時処理

提知処理過程習得度

非菖活性

図1K−ABCの平均標準得点（DMD）N＝21

く動作性下位検査より測定）等の低下が明らかに育指導事例を募集した．またアセスメントからなった（図2）．またDMD，MyD共に上肢機能障指導計画の段階までで，療育指導の実施に至っ書の進行によると思われるPIQの低下が認められた6）（図3，4）．

ていない事例も可とした．
3．集約期間：平成13年8月までに「タイトル」

12「事例の要約」などを，また11月中に原稿を集

10

約した．

電撃駄

8

4．人権への配慮：事例の対象者および保護者に6
4

対して事例執筆の説明を行い了解を得ること，

2

また原稿の執筆にあたっては個人が特定されな

0

いような配慮を求めた．

㌔㌔㌔へダ♂脚♂

〔括 一票〕

図2 WAIS−Rの下位捜査プE］フィール（MyD）N＝49

8例の療育指導事例を集約した．事例の病型別
内訳は，MyD（成人）が5例，DMD（学齢児）が3例であった．指導内容としては，学習や認知処理

＼

＿ ／一・
◆、＼
、

能力の向上，コミュニケーションや自己表現等の▼ r、、、＿一」■一、t一、 ＿一一− ′1 ←一一一 、■′

社会生活能力向上に関する指導事例が中心であっ

、
t

：ニ…霊去

た．また指導方法及び教材としては，遊技療法を含む個別面接，パソコンや電卓を活用したもの，
粘土や折り紙を利用したもの等であった．アセス

世辞や♂♂♂♂
図3

メント法は，8例中7例でWechsler法が用いられ，

WISCⅡの総合尺度の比較（障害度別；DMD）N＝29K−ABCの併用が2例，他の検査法との併用が3例であった．
〔考 察〕
MyDの事例では，空間認知，注意力，状況把ケSt印一可−−−Sta9e3Jl事▲HAH−Stage5−6：￣￣X￣−St叩e7−81

握能力，記銘力，コミュニケーション能力の低下等が主たる課題であった．これらの課題について，「おりがみ」を通した空間構成行為の分析により指導方法を検討したり，パソコンの描画ソフトを

lq

ⅥQ

ptq

活用し集中力を高めるなどの工夫がみられた．

図4 WArS−Rの平均IQ（MyD；障害度別比較）N＝49

DMDの事例は，学習能力の向上，心理的安定を目指す指導事例であった．同時処理優位な児童以上の調査結果を跨まえ，当共同研究3年度日への指導事例では，課題解決にあたって苦手な計に当たる今年度は，各施設より心理アセスメント

算学習に電卓を利用し，計算式の組立てや四則演に基づいた療育指導事例を集約し，より効果的な算の意味の理解には粘土を用いるなど「視覚一運指導法について検討する事とした．

動的な手かかり」を利用し，関連性を重視した指〔方 法〕

導の工夫がみられた．

1．執筆依頼：各施設の児童指導員，心理療法士

また多くの事例において，各々の心理アセスメ

に対し，療育指導事例の執筆依頼を行った．

ントで明らかになった患者の得意とする認知処理

2．事例の内容：標準化された検査法および行動特性を活用した「長所活用術」7）の指導が工夫さ観察等による心理アセスメントをもとにした療れ効果を上げていた．実際の療育指導にあたって−221−

は，認知処理特性についての多面的評価と詳細な結果の報告と療育指導法の検討−，平成12年度

アセスメントが重要と思われ，また患者が得意と厚生省精神・疾患研究委託費筋ジストロフィー

する認知処理能力を活用することにより，より効患者のQOLの向上に関する総合的研究研究成果的な指導が可能になると考えられた．

果発表会抄録集．2000，p86

今回集約した事例はいずれも入院患者の事例で7）藤田和弘ら編著：長所活用型指導で子どもがあったが，今後在宅患者の事例も検討する必要が変わる−認知処理様式を生かす国語・算数・作あると思われた．また入院環境が知的能力にあた

業学習の指導方略「，図書文化，東京，1998，

える影響については，昨年度の調査では確認されp14なかったが，今後共個々のケースにおいて長期入院という環境的要因が二次的に知的能力や情報処
理能力の偏りを促進しない配慮が重要と思われる．
また，入院という集団生活の特性を活かし，サークル活動やグループ療育指導の工夫により長所を伸ばし，成功体験を積み重ねていく事が自信へと結びつくと考えられる．また，障薯の進行による問題に対しては，パソコンの活用や人力補助装置，自助具の工夫等を積極的に考慮すべきと考えられ
た．

〔文 献〕
1）小笠原昭彦：Duchenne型筋ジストロフィー児の知能に関する研究動向．特殊教育学研究
37（3）：107，1999

2）小野純平ら：Duchenne型筋ジストロフィー症
児における知能構造のアンバランスに関する研究．特殊教育学研究 30（2）：45，1992
3）黒田憲二ら：筋緊張性ジストロフィー症の知能の実態（そのⅢ）．昭和63年度筋ジストロフィー症の療養と看護に関する臨床的，心理学的研究
研究成果報告書，1989，p258
4）川井充ら：筋強直性ジストロフィーの精神構造の一考察．平成8年度厚生省精神・神経疾患
研究委託費による研究報告集（2年度班・初年
度班），1997，p421
5）陣内研二ら：筋ジストロフィー患者の知的能力調査と学習指導・QOL向上への応用．平成1
1年度厚生省精神・疾患研究委託費筋ジストロ
フィー患者のQOLの向上に関する総合的研究
研究報告書，2000，p244
6）陣内研二ら：筋ジストロフィー患者の知的能力調査と学習指導・QOL向上への応用一調査
ー222−

筋強直性ジストロフィー評価表から見た移動に関する検討

国立療養所道北病院
松
伊

浦
井

正

恵
子

角
定

井
森

妙
広

子
美

＊橋 本 和 季〔キーワード〕（歩行後や夕方の疲労と，風邪をひいたり下痢を筋強直性ジストロフィー，ADL評価表，体幹したりなどの体調不良），4）突発的因子（急な肢位，移動能力

声かけや不意の接触，方向転換など）が原因とし〔要 約〕てあげられた．この際，体幹肢位別による特徴的

当病棟での筋強直性ジストロフィー（以下MyD

な差異はみられなかったが，．共通して，身体的因と略）患者の年齢層が高くなるにつれ筋力低下に子と環境因子が他の因子より多く，さらに，複数ともなう転倒の危険性が増えている．当病棟で6の因子が関わって転倒していることが多くみられケ月に1度行っているADL評価表を利用して，ることを報告した．このように転倒が多くなるとその点数の変化から患者の移動能力を評価し，車車椅子への移行が必要になってくるが，その際患椅子への移行時期の判定に役立てることができる

者の意志を尊重し，慎重に判断して行く必要があかどうか検討を行った．車椅子に移行した5例中る．

3例は体幹前屈位で2例は体幹伸展位で，垂直位

現在，車椅子への移行判断は訓練室からの筋力の患者はいなかった．これらの患者の中には経過低下等の情報が主となっているが，病棟においてとともにADL評価表の中の移動動作の点数が減っも移動能力を把握し，日々の日常生活動作を観察てくることがあり，その場合にはADL評価を短していくことが大切である．患者の意志を尊重し期間で行うことで車椅子への移行時期の判断に役ながらも転倒を防止し，安全な入院生活を送る為，立てることができる．以上から，体幹肢位に異常

経時的にADL評価表の点数変化で移動能力を把がある症例は，注意して観察していく必要があり，

握し，車椅子への移行時期を判断できないか検討

訓練室との連携を密にしながら車椅子への移行やを行ったので報告する．

移動動作の介助の必要性について考えることが大

〔対 象〕

切である．

当病棟のMyD患者23名中最近車椅子へ移行し〔目 的〕た患者5名（平均年齢52．4歳）独歩の患者5名

当病棟のMyD患者も年齢層が高くなるにつれ，（平均年齢45．2歳）を対象とした。

車椅子への移行が増え，筋力低下にともなう転倒〔方 法〕の危険性も高くなっている．H11年度の本班研究

移動動作，更衣動作，食事動作，排泄動作，整で，「筋強直性ジストロフィー患者の転倒につい

容動作，その他の6つの項目を含むADL評価表て〜体幹肢位の違いによる転倒の実態調査〜」とをもとに1〜5年の点数変化を追った．

いうテーマで研究を行い，1）環境因子（床の段

表1はADL評価表の点数配分である．移動動

差や傾斜，床が水などで濡れているなど）2）患

作には，「寝返り」「座位の保持」「立位の保持」

者の意識（車椅子のブレーキのかけ忘れ，補装具「歩行」等の7つの項目が含まれており，更衣動

未着用での移動など），3）患者の身体的因子

作には，「上着の着脱」等の4つの項目，食事動ー223−

表1ADL評価表

表3

移

動

動

作

28 点

更

衣

動

作

16 点

食

事

動

作

8 点

排

泄

動

作

8 点

整

容

動

作

20 点

他

20 点

そ

の

H 12 ．
9 ．16

H 13 ．
1 ．6

H 13 ．
2 ．5

H 13 ．
6 ．1 8H 13 ．
8 ．1 6り

4

4

4

椅 子 か ら立 ち上 が る

3

し ゃ が む3

立 位の保持4歩行

3

車 椅子操作

4

外
泊
時

3

廊
下
歩
行
中
′〈
ラ
ン
ス
崩
し
転
倒

4

座位 の保持

道 以
路 前
や か
お ら
風 フ
呂 ラ
で ツ
三 キ
回 あ
程 つ
転 た
倒 カミ

寝

移

10 0 点動

作には，「コップで水を飲む」等の2つの項目が，1氏ADL評価表 点数変化
（体幹伸展位）返動

排泄動作には，「排尿排便動作」の2つの項目が，作

整容動作には，「顔を洗う」「歯を磨く」等の5つの項目が，その他には，「ナースコールを押す」「字を書く」等の5つの項目が含まれており，そ

4
2
2
4

4

4
2
2
4
2
4

れぞれを4点を満点とし，その合計が100点にな数に変化がみられなくても車椅子に移行する症例

るようになっている．

もあった（表4）。

また，歩行時の肢位は垂直位，伸展位，前屈位

表4∪氏ADL評価表 点数変化
（体幹前屈位）に分類して検討した．
〔結 果〕

H lO ． H 12 ． H 13 ． H 13 ． H 13 ． H 13 ．
1 ．2 92 ．1
8 ．8
9 ．2 1
9 ．2 5
1 ．1 5

今回，対象とした最近車椅子へ移行した症例の寝

体幹肢位は，体幹前屈位が3例，体幹伸展位が2例で，体幹垂直位の症例はいなかった．1）評価移表の食事，排泄，整容，その他の項目では点数の変化があまり見られなかった為，変化があった移動動作に注目した．症例によっては経時的に移動

動

り

4

4

座位の保持

4

4

椅 子 か ら立 ち上 が る

22

し ゃ が む

2

2

立位の保持

4

4

歩

行

3

3

車椅子操作

4

4

動

動作の項目のうち，「椅子から立ち上がる」「しゃがむ」「歩行」に点数の減少が見られ，車椅子に

返

作

E 車
× 椅
童 子
よ 押
り し
歩 歩
行 行
危 0
険

車
椅
子
乗
車
が
メ
イ
ン
と
な
る
0

4

4

4

4

2

2

2

1

4

4

3

3

3

3

移行した症例があった（表2）（表3）．また，点表2

S氏ADL評価表点数変化（休幹前屈位）．
〔考 察〕

入 院 時
199 8／5／ 19盟／ 3／ 6 200 1／ 3／4 200 1／9 ／5
寝

移
動

返

り

座 位 の 保 持

4
4

4
4

4

9 ／5 ・9／ 6

4

2 日連 続転軌

椅 子 か ら立 ち 上 が る

43

3

し ゃ が む422

立 位 の 保 持

4

4

4

歩

行

3

3

2

車 椅 子 操 作

4

4

4

動
作

9 ／ 12 − 左大腿部 痛
訴 え あ り，
その後 車
椅子移行

最近車椅子移行した5例中3例が体幹前屈位であり，2例が体幹伸展位であった．体幹肢位に異常がある症例では筋力低下にともない「椅子から立ち上がる」「しゃがむ」「歩行」等の重心を移動する動作に早くから点数の変化が出やすいと考えられる．
ADL評価表の経時的な変観察では，移動動作の点数が減少してくるとともに車椅子への移動になった症例があり，こういった症例ではADL評
価表が役立つ．評価時期については6か月に一度−224−

ではなく，点数が減少した時点でもう少し頻回に検査することで車椅子への移行時期の判定に役立つ可能性がある．
ADL評価表の点数に変化がなく車椅子に移行した症例は，もともと点数が低いことから，ぎり
ぎりの筋力で歩行していることが考えられ，こういった症例では定期的なADL評価以外に日々の日常の行動パターンの観察も重要と思われ，訓練室との連携を密にし，車椅子への移行や，介助の必要性についても考える必要がある．
また，病状の進行に伴い，下肢の筋力低下，歩行姿勢，装具使用の有無なども考慮し，患者とのコミュニケーションを大切にし関わっていくこと
で，患者の意志を尊重した車椅子への移行ができるのではないかと考える．
〔結 論〕
1．ADL評価表を定期的に追ってみることで移動能力を把握するうえで参考となる．
2．体幹肢位に異常がある症例は，注意して観察していく必要がある．
3．訓練室との連携を密にしながら車椅子への移行や移動動作の介助の必要性について考える必要がある．
4．患者の意志を尊重する．
〔文 献】
1）岩下宏ら：筋強直性ジストロフィーの治療とケア，第1版，厚生省精神・神経疾患研究委託費

筋ジストロフィー患者のQOLの向上に関する総合研究乱 福岡，2000，p208−225−

筋ジストロフィー患者の親の受容および心理的ストレスに関する基礎的研究
広島国際大学人間環境学部臨床心理学科㈱日本筋ジストロフィー協会

三 浦 正 江1）
＊河 端 静 子2）
米 園 弥 生2）

貝 谷 久 宣2）
上 里 一 郎1）

子どもの病型・数，病気の段階）．

〔キーワード〕2．親が周囲の他者から受けるソーシャルサポー

親，精神的健康，受容，ソーシャルサポート，

トの基礎的特徴．

調査

3．親が受けるソーシャルサポートが受容，心理〔要 約〕

的ストレスに及ぼす影響．

本研究では，筋ジス患者の親の精神的健康，心理的ストレス，受容，肯定的変化の基礎的特徴，〔方 法〕

ソーシャルサポートとの関連性を検討した．その調査は1999年（調査1），2000年（調査2）の結果，親の性別や子どもの病型によって，親の精2度実施された．それぞれの調査対象者と調査内

神的健康や受容の程度が異なること，ソーシャル

容は以下のとおりである．各尺度の項目例を表1

サポートは親の精神的安定や受容を促進する重要に示す．

な変数であることが明らかにされた．

表1調査に用いられた各尺度の項目例（一部）〔目 的〕

精神的健康（日本版GIiQ28）
身体症状
6．頑が重いように感じたことがあった
不安・不眠
8．心配事があってよくねむれないようなことがあった
うつ状態
22．人生に全く望みを失ったと感じたことがあっ筋ジストロフィー（以下，筋ジスとする）は，患者だけでなく，その家族，特に親の精神的な健康にも大きな影響を及ぼすと考えられる．また，た

社会的活動障害14．いつもより自分のしていることに生きがいを感じることがあった

親が精神的に安定することは，子どもである患者
自身の精神的安定やQOLに結びつく重要な要因

ソーシャルサポート
5．お互いの気持ちや感情をわかり合える
心理的
2．一緒に遊びに出かけたりする
娯楽的
11．必要なときに．お金や物の貸し借りをする
道具・手段的
9．わからないことを聞いたり，教えたりしあう
問題的であると推察できる．しかし，このような観点からの研究はまだ数少ないのか現状である．そこで
本研究では，筋ジス患者の親の精神的健康，子ど肯定的な変化もの病気・死の受容，日常生活の中で経験する心

15．物事を見るときの視野が広がった
13．生きることのすはらしさを知った

理的ストレスの実態を明らかにし，これらに関与する要因について調べることを目的とした．その7．自分の子どもが障害を持っているからといって，引け目や劣等感を感じてはいない

際，近年，個人の精神的健康や心理的ストレスを緩和する重要な変数として注目されているソーシャ
ルサポート（周囲の他者から受ける有形無形の援助1））を取り上げる．

ストレス反応（SRS−18）
抑うつ・不安5．泣きたい気持ちだ
不機嫌・怒り 1．怒りっぽくなる
無気力
11．いろいろなことに自信がない

具体的には，以下の観点から検討を行った．

1．調査1

1．親の精神的健康，子どもの病気・死の受容，

1）調査対象筋ジスの子どもを持つことによる肯定的な変化㈱日本筋ジストロフィー協会に所属する患

および心理的ストレスの基礎的特徴（親の性別，
ー226−

者の両親計97名．

の程度も高い．また，身体症状を多く訴える

2）調査内容傾向にある．

（1）精神的健康（日本版GHQ精神健康調査

2）筋ジス患者の子どもの数による違い

票28項目短縮版2）：身体症状，不安・不眠，患者である子どもの数が1人の親と複数の社会的活動障書，うつ状態），（2）5サポート

親とに分類し，GHQ，肯定的な変化，受容源（配偶者，家族・親戚，医療関係者，同じの得点を従属変数としたt検定を行った．そ病気の子どもを持つ仲間：㈱日本筋ジス協会，の結果，複数の親はそうでない親に比べて，

その他）からの ソーシャルサポート3）（心GHQの「社会的活動障書」得点が有意に高理的サポート，娯楽サポート，道具・手段的かった．つまり，患者の人数が複数の親は，サポート，情報的サポート），（3）子どもの病

1人の親に比べて，自分のしていることがう

気・死の受容（面接記録りから作成した8項

まくいかないなど，行動面での不適応を感じ

目：自分の子どもが筋ジスであるということているといえる．

を受け入れている程度を測定），（4）筋ジスの3）患者である子どもの病型による違い

子どもを持つことによる肯定的な変化（面接

患者の病型をデュシャンヌ型，福山型，顔記録4）から作成した22項目：筋ジスの子ども

面肩甲上腕型，その他（メロシン等）の4つを持つことで，肯定的な変化や影響があったに分類した．そして，病型を要因とし，と感じている程度を測定），（5）ストレス反応

GHQ，肯定的な変化，受容の得点を従属変（SRS−185）：抑うつ・不安，不機嫌・怒り，数とした分散分析を行った．その結果，GHQ無気力），（6）親と子どもの属性（性別，患者の「不安・不眠」と「身体症状」で，福山型

である子どもの人数，子どもの病型等）につの親の得点が有意に高かった（不安：顔面，

いて評定を求めた．

その他＜福山；身体：デュシャンヌ，顔面，

2．調査2

その他＜福山）．つまり，福山型の子どもの1）調査対象親は，他の病型の親に比べて，不安や不眠，㈱日本筋ジストロフィー協会に所属する患者の両親計234名．

様々な身体不調を感じる傾向にある．
4）子どもの病気の段階による違い

2）調査内容子どもの病気の段階を6つの時期（診断直調査1で用いた（2）〜（5），および（6）親と子ど後，教育施設通学，車椅子使用，入院，呼吸もの属性（子どもの病気の段階等）について

器使用，死別）に分類し，段階を要因，肯定

評定を求めた．

的な変化，受容，ストレス反応を従属変数と〔結 果〕

した分散分析を行った．その結果，いずれの1．親の精神的健康，子どもの病気・死の受容，分析においても有意な倍は得られず，子ども

筋ジスの子どもを持つことによる肯定的な変化の病気の段階によって，親の肯定的な変化，および心理的ストレスの基礎的特徴

受容，あるいはストレス反応の程度は大きく

1）親の性別による違い

異ならないことが示された．

GHQの各下位尺度，肯定的な変化，受容得
点を従属変数としたt検定を行った結果，

2．周囲の他者から受けるソーシャルサポートの基礎的特徴

GHQの「身体症状」，肯定的な変化，受容の親が身近な他者から，どのような種類の援助

得点に有意差が示された（いずれも，父＜母）．

や支えを，どの程度受けているか検討するため，

母親は父親に比べて，筋ジスの子どもを持つサポート源ごとに，ソーシャルサポートの各下ことを肯定的に受けとめ，病気や死への受容

位尺度の平均値を算出した（図1）．これをみ一227−られたため（Gfl＝．96，AGFI＝．94：図2），

心 理
4
1

娯 楽
13 53

有意な因果係数についてみてみると，まず配道 具 ・手 段

2
1

12．
87

偶者，家族・親戚，その他からのサポートは

問題
−

11．
01

0
1

10．
06
9 38

8

郁柑 ・
U⊥

6

．
86
．
82

8．
38

直接ストレス反応を軽減することが示された．

．
04
．
59

．
46
．
09

また，サポートを得ることによって肯定的な

‡
‡
蔓
る・
09 ．
6＿

手 芸06

4

変化が促進され，その結果，受容が進み，ス

≡
＝
…
≡
：
≡
…
≡
4・
34

2
0

トレス反応が軽減するというプロセスが示さ一一

配偶者

家族 医療関係者 仲間

れた．

その他

図1サポート源から受けているソーシャルサポート
ると，配偶者や家族・親戚から受けるサポート
は，全般的に他に比べて多いことが分かる．サ
ポートの種類については，どのようなサポート
源からも心理的な支えを最も多く受けている．
また，介助をはじめとした具体的な援助は，配
偶者や家族から受けている程度が高いが，情報収集や助言などの問題解決的なサポートについては，サポート源による大きな違いは認められず，様々なサポート源から同じように受けているといえる．
3．ソーシャルサポートが親の肯定的な変化，受容，心理的ストレスに及ぼす影響
1）各サポート源から得ているソーシャルサポー
トと肯定的な変化，受容，および心理的スト
レスの関係

図2 ソーシャルサポートから受容，
ストレス反応へのプロセス 、各サポート源のサポートの種類ごとに，肯定的変化，受容，ストレス反応とのPea這nの相関係数を算出した．その結果，サポート〔考 察〕の種類に関わらず，配偶者，家族・親戚，そ本研究では，筋ジス患者の子どもを持つ親の精の他からのサポートはストレス反応と負の相

神的健康，心理的ストレス，筋ジスの子ともを持関関係に，受容や肯定的変化と正の相関関係

つことによる肯定的な変化，および受容の実態をにあった．また，医療関係者，仲間からのサ明らかにし，これらとソーシャルサポートの関連

ポートと肯定的な変化との間に有意な正の値−性を検討した．その結果，親の性別や子どもの病が得られた．

型によって，親の精神的健康，肯定的変化，ある

2）ソーシャルサポートから肯定的変化受各

いは受容の程度が異なることが明らかにされた．
具体的には，母親は子どもの病気を前向きに捉え心理的ストレスへのプロセス
親が受けるソーシャルサポートから肯定的て受容している程度が高いが，身体症状を呈して変化，受容，ストレス反応へのプロセスを検いる．また，福山型の子どもの親は，不安，不眠，

討するために，共分散構造分析によるモデル

その他の身体症状を感じる傾向にあった．

構成を試みた．その結果，安当なモデルが得−228−

これに対して，子どもの病気の段階による顕著

な違いは認められなかった．この理由として，筋患者のQOLの向上に関する総合的研究（筋ジジスは進行性の病気であるため，例えば，診断後ス研究第4班）平成9年度班会議抄録集，29．

に筋ジスであることを受容したとしても，車イス

5）鈴木伸一ら1997 新しい心理的ストレス反の使用開始段階では「歩けなくなった」というこ応尺度（SRS−18）の開発と信頼性・安当性のとを受容する必要があるように，各段階での受容検討 行動医学研究，4，22−29．

が必要であり，それに伴った様々なストレスを感じるためと考えられる．また，本研究は横断的なものであるため，親の個人内変化を捉えることが困難であったとも解釈できる．今後は，縦断的な研究を行うことによって，親の心理的ストレスや受容等の継時的変化を明らかにする必要があると思われる．
次に，ソーシャルサポートの基礎的特徴として，配偶者や家族からのサポート量が全般的に多く，
特に心理的サポートが多いことが明らかにされた．
また，介助等の援助は身内に多いが，情報提供や助言等の問題を解決するためのサポートは，様々なサポート源から得ていた．さらに，様々なサポー
ト源から多くのサポートを受けている親は，精神的健康，肯定的な変化，受容の程度が高く，ストレスレベルは低かった．したがって，身内のサポート体制を整えるような援助と同時に，医療関係者
や筋ジスの子どもを持つ親との交流の場を提供し，適切な情報や助言を得られるようにすることが重要であると考えられる．今後は，受けているサポー
トへの満足感や期待するサポートについて明らかにすることで，親のニーズに合わせた援助や働きかけが可能になると思われる．
〔文 献〕
1）caplan，G．1974

munitymentalSupporthealth．New

systemandcom一York：・一Behavioral

Publications．

2）中川泰彬ら1985

日本版GHQ精神健康調

査票 日本文化科学社．
3）鴫

信宏1991大学生のソーシャルサボ一・

トネットワークの測定に関する一研究 教育心理学研究，39，44−447．
4）貝谷久宣ら1998

筋ジストロフィー患者を持った親の心理過程と受容への要件について
厚生省精神・神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

一229−

筋ジストロフィー患者の生活プランを考える

千

代成夫

美公丈

野村城

＊

小田川

国立療養所東埼玉病院
小 池
亨
横 井 行 雄岸 林
潤

実施し，その結果を項目に取り入れた．援助計画〔キーワード〕

書では、ニーズを充足させる為に必要な方針，内QOL，ケアマネジメント，生活ニーズ〔要 約〕

容を立案している．構成は，「総合的な課題」「計援助計画に必要な様式を試作し，入院患者に活画書」「援助目標」「タイムスケジュール」である．

用した．その結果，ニーズの把握，計画立案に有

この生活支援プランを，入院患者11名に使用した．

効であった．又，事例を通して，援助の視点に必尚，今後の生活が「入院を継続する」又は「退院要なポイントを確認した．

を希望する」を確認し実施した．

〔目 的〕

〔結 果〕

患者の生活援助にはさまざまな視点がある．指1．ニーズアセスメントでは，7領域の中で「社導室業務の中で有効な援助を行う為に，スタッフ

会性」に希望が多い結果となった．入院継続者が共通の認識，援助の視点をもつことが重要であで社会性に立案を要したケースが30件，退院希る．そこで，ケアマネジメントト3）の「課題分析」

望者が19件であった．（図1）「サービス計画」を参考に，「援助計画に必要な様

入院継続

退院希望

式」を試作した．それを実施したので報告する．
〔方 法〕「筋ジス病棟生活支援プラン」を作成した．
（表1）
表1 生活支援プラン

・構 成（ヨニーズアセスメント：

図1ニーズアセスメント：領域別

7領域「食事・排泄・入浴・移動・洗面等
医療健康・社会性」170項目②援助計画書：硯総合的な課題
計画書・援助目標

入院継続

退院希望 ￣脚タイムスケジュール

このプランは，2段階で構成され，対話から必要事項を記入する様式である．ニーズアセスメン
トは，生活全体をトータルに把握するため，「食事」「排泄」「入浴」「移動」「洗面等」「医療・健康」「社会性」の7領域170項目を設定した．「社会性」では，指導室スタッフ16名にアンケートをー230−

図2 社会性：項目別

「社会性」を項目別で調べると，入院継続者は個々の欠点や弱点ではなく，長所，力強さに目「趣味娯楽」「集団活動」に多く，退院希望者は，を向けたエンパワメントアプローチ2・4）の必要「社会参加」「教育就労」に多い結果となった．

性を認識した．最後に，「障害者の権利宣言」（図2）3・5）でいう，「機能」や「能力」のみでなく，障害者を生活者で，とらえる視点に立ち，今後

2．ニーズに対してフォーマルな社会資源を提供

も援助の在り方を検討したいと思う．

した．
A氏は，臥床生活が続く中で，DVDを操作し〔結 論〕たいと願っている．そこで，技術ボランティア

1．生活ニーズを把握する手続きを行った．

を依頼し，話し合いを設定した．現在，1スイッ

2．ニーズに対応する援助方針，内容を立案し検チで複数のリモコンを操作する電子手帳の開発

討した．

に向け，調整中である．B氏から，「自立生活3．生活支援プランを使用して援助の視点を考えた．

を考えたい」との依頼があった．そこで，自立

4．今後もアセスメント項目の検討を継続したい．

に必要な課題を生活支援プランを使って整理した．本人は，インターネットで医療機関，居宅（進路別やライフスタイル別）

サービス業者の情報収集に取り組んだ．指導室〔文 献〕

は，NPO法人や有償ボランティアの情報を提1）厚生省高齢者ケアサービス体制整備検討委員

供し，進行状況を確認した．その結果，新規ボ

会監修：介護支援専門委員会標準テキスト，第ランティアの確保，及びNPO法人の登録に向1巻，財団法人長寿社会開発センター，東京，

け，準備することができた．

1998，p133

2）三団体ケアプラン策定研究会：包括的自立支

3．計画書を配布し，患者の声が反映できた．
C氏は，卒後家族との暮らしが決まっている．

援プログラム，平成10年度版

生活支援プランを行い，家での週間スケジュー

3）身体障著者ケアマネジメント研究会監修：障ルをわかりやすく記載し配布した．その結果，害者ケアマネジャー養成テキスト［身体障害者

検討事項が明らかになり，家族との話合いに有編］，改訂版，中央法規出版，東京，2000，

効活用できた．

plO5・634）小田謙三ら：エンパワメント．実践の理論と〔考 察〕
1．生活上の訴え，希望が明確になった．ニーズ

技法，中央法規出版，東京，1999，p69・80

アセスメントを7領域に設定することで，生活

5）藤田雅子ら：新・福祉カウンセリング，日本

上の困難さや暮らし難さを整理できた．又，社
会性の領域に配慮が必要なこともわかった．
2．援助計画の立案に有効であった．患者とじっくり話合うことで，複数のニーズに順序性をもたせ，援助計画を細分化することができた．
3．患者自ら参加したプランを実施した．B氏やC氏には，計画書を配布し，必要な情報を提供した．又，計画書に直接記入してもらうことも有効であった．患者白身が参加するプラン作り
は問題解決能力の向上3￣4）につながると考える．
4．個別性を重視したアセスメントが必要である．
患者は個別的な，独白のニーズを持っている．

一231−

文化科学社，東京，2000，plO

Ⅲ．リスク管理とネットワーク

筋ジストロフィー患者の安全な避難誘導についての検討

子子泰
恵智
理美隆

島丸留

川自福

国立療養所川棚病院
丸 尾 裕 加長 下 しずえ
高 倉 美紀恵＊渋 谷 統 寿〔キーワード〕じた避難誘導方法の検討が必要と考えられた．

筋ジストロフィー，避難誘導，防災，リスク〔目 的〕
進行性で看護度の高い患者を多く収容している

人工呼吸器装着患者

筋ジストロフィー病棟では，非常時のリスク管理〔要 約〕について独自の対応を検討する必要があると考え

井野は「日本は自然災書を受けやすい国である．

られる．そこで，火災発生時に最もリスクが高い

自然災害は予期できないし，幸いことにつながると考えられる夜間帯を想定した病棟独自の避難誘ために深く考えないようになりがちである．しか

導方法検討した．

し，看護職は災害に対する備えをしておかなけれ〔方 法〕ばならない．」と述べているl）．当筋ジストロフィー

1．全国の筋ジストロフィー収容施設27ヶ所に質病棟では40名の入院患者のうち人工呼吸器装着患

問紙調査を行い，防災対策への取り組み（患者者は常に約4割を占めており，35名以上の担送患移動手段，避難誘導方法，病棟独自の避難訓練者を収容している．平成元年に作成された院内のの有無）を調査した．

火災時の防災マニュアルには病棟単位の記載はな

2．入院患者40名（表1）を対象とし，夜間に食く，他の病棟と比べて進行性で看護度の高い患者

表1．入院患者の内訳を多く収容している当病棟では病棟独自の非常時
担送患者数のリスク管理について検討する必要があると考え

人工 呼吸器装着 患者 数m

られた．そこで，火災発生時に最もリスクが高い
夜間帯を想定した病棟独自の避難誘導方法の検討
を行った．

PV

N IPP V平成11年度

35 名

10 名

4名

平成12年度

39 名

10 名

6名

平成 13年度

38 名

9名

6名

第1報では，全国筋ジストロフィー収容施設にアンケート調査を行い防災対策状況について当病

堂で初期消火不能の火災が発生した場合の避難棟と比較した．また，全入院患者を対象に避難誘誘導方法を検討した．

導における移動手段について検討した．第2報で避難誘導人員は，夜勤看護婦3名．避難経路は

は，人工呼吸器装着患者の避難誘導方法について

中庭に面した4部屋のドアからとし，避難場所検討した．第3報では，入院患者を自力移動できは当病棟より100m先の駐車場とした．（図1）

ない人工呼吸器装着患者14名と自力移動できる患

1）人工呼吸器を装着していない患者の搬送手段について検討する．

者26名に分類して避難誘導時間を計測した．
筋ジストロフィー収容施設において避難誘導方（1）患者1人（最も重い患者40kg）ベッドに法は十分には検討されていなかった．それぞれの乗せて看護婦1人避難場所まで搬送するの施設における，防災設備や収容患者の重症度に応に要する時間の測定

ー233−避難誘導方法を検討した．自力移動できない人

E■暮
L

d
ト
イ
し

iJ

工呼吸器装着患者を優先して搬送した場合，看護婦1名が呼吸管理にあたる為2名の看護婦で「残りの患者を避難誘導する．一方，自力移動可

琵琶等「￣1 醗誓≡＋ 露語
拍 藍 ∩ 腰
≡馴 ■

1

｝

∫

■

■

能な患者を優先して搬送した場合，看護婦3名

創 仁一 「 廃 紺 封 ■

一

一

一

■l 『

で自力移動可能な患者を誘導した後に1名が呼

寧 」
寧

■

』

吸管理を行い2名が人工呼吸器装着患者の誘導

1し仙こ 。ヨ

≡≡ ■

■

tt

を行う．
4．平成11〜13年度の人工呼吸器装着患者の離脱可能時間を測定し避難誘導への影響を検討した．
図1．病棟ベッド配置（平成13年）【結 果〕（2）患者2人（組み合わせで最も重い患者90k）をベッドに乗せて看護婦2人で避難場

1．質問紙調査の結果（図2，表2）
患者の移動手段については，独歩患者の全国所まで搬送するのに要する時間の測定

平均5％に対し当病棟平均8％，歩行器使用患（3）．車椅子に介助で移乗後患者が自力で避難者の全国平均3％に対し当病棟5％，手動車椅

場所まで移動するのに要する時間の測定

子使用患者の全国平均24％に対し当病棟15％，2）人工呼吸器装着患者の搬送方法を比較検討

電動車椅子使用患者の全国平均40％に対し当病する

棟33％，ベッド上患者の全国平均32％に対し当（1）ベッドで避難場所まで搬送する場合（2）ストレッチャーで避難場所まで搬送する
場合（3）ベッドに患者2名を乗せて避難場所まで搬送する場合上記について①避難場所までの所要時間，（診避難場所までの搬送回数，③搬送に要す
：
ン
示
こ
歩

歩

行
菩

3）患者周囲の環境整備の状況調査

手

篭

動車椅子

めた．

独

動車椅子

延べ時間，④搬送に要す延べ介助人員を求ベ

図2．全国平均と当病棟における移動手段別の患者数比較

3．避難誘導の再検討．
限界時間とは「火災発生から火煙が入所者等

病棟39％であった．「全国平均より当病棟の比率にとって危険なレベルに達することが想定されが高かったのは，独歩患者，歩行器使用患者，るまでの時間」をいう2）．￣当病棟の限界時間は

ベッド上患者であった．

病棟の構造と消火設備より10分間と算定されて避難誘導方法についての取り決めがあるのはいる．この時間内では夜勤看護婦3名以外に応51％（27病棟）でその内容は①ベッドでの避難援は期待できないことから，人工呼吸器装着患

誘導が85％（23病棟）②電動車椅子は使用しな者の搬送方法と避難場所を変更した．人工呼吸

いが7％（2病棟）③火元に近い患者は背負い器装着患者の搬送は看護婦2人で抱えて行い，紐などで誘導するが4％（1病棟）④シーツや避難場所を中庭に設定した．

毛布などでひっぼりながら誘導するが4％（1

全入院患者を自力移動できない人工呼吸器装着患者14名と自力移動できる患者26名に分けて，一234−

病棟）であった．
病棟独自で避難訓練を行っているのは11％表2．筋ジストロフィー収容施設（病棟）での避難誘導方法規則あった．以上よりベッドに2名乗せて搬送す

ベ ッ ドでの誘導

23 病 棟月も少なくなることが明らかになった．尚ベッ電動車 は使用 しない

2病棟

ドに2名乗せて搬送する場合，離脱不可能な

火元 に近 い患者 は背負 い紐 などで誘導

1病棟

患者2名とすると必要な人員は4人，離脱不シーツや毛布 など引っ張 りなが ら誘導

1病棟

可能な患者と可能な患者を1名ずつにすると病棟独 自の避難訓練を行 ってい る施設

6病棟

必要な人員は3人であった．

ると搬送回数が減り，述べ時間が短く介助人

3）ベッド周囲の環境調査では，ベッド柵にナー（6病棟）であった．
2．入院患者の搬送方法についての結果．

1 ．人 工 呼 吸 器 装 着 患 者 を 優 先 す る 方 法

1）人工呼吸器を装着していない患者の搬送手

人工呼吸響
㌦
患者 Y

√

段

柑 ‖秒

2）−（1日2）ベッドに患者1人（40kg）を乗自力移n 可能
な量著
ヽ

ノ 九 一

せて看護婦1人で運ぶと病棟から10m，患者9 分59秒1‡分 10秒

2人（90kg）を看護婦2人で運ぶと病棟から

2 ．自 力 移 動 可 能 な 患 者 を優 先 す る 方 法

30mまでしか動かす事が出来なかった．
3）−（3）手動車椅子を使用する患者の避難は，

声

自力移動
能な患V

車椅子への移動時間が23秒〜4分48秒で避難

人工呼吸書
装着患者 、 ゝ

6相 好ノ ＼

軌 1秒

場所までの移動時間は2分〜7分であった．
15 分09 秒

また，移動の途中でリタイヤする例もあった．

図3．避キ誘導時間の計測

電動車椅子を使用する患者の避難は，車椅子への移動および体位調節時間が3秒〜41秒で，スコールやコードが巻きついているのか24ベッ

避難場所までの移動時間は1分17秒〜1分41秒

ドあった．ベッドの下に衣装ケースやティッであった．

シュペーパー等が置かれていたのが10ベッド

2）人工呼吸器装着患者の避難誘導方法（表3）あった．その他にラジカセやパソコン・人工については，避難場所までの所要時間の平均

呼吸器等の配線が多くベッドをすぐに動かせ時間が，（1）ベッドに1名乗せての搬送が198ない状況もあった．

秒，（2）ストレッチャーに1名乗せての搬送が

3．避難誘導の再検討（図3）

149秒，（3）ベッドに2名乗せての搬送が189秒，

自力移動できない人工呼吸装着患者14名の搬送に避難場所までの搬送回数は（1）12回，（2）12回，要する時間は，どちらを優先しても8分11秒と（3）6回であった．搬送に要する延べ時間が（1）変わらない．自力移動可能な患者26名の搬送に39分36秒，（2）29分48秒，（3）18分54秒で搬送に要す延べ人員は，▲■（1）29人，（2）29人，（3）17人で
表3．避難場所までの所要時間と介助人員
避難場所 までの搬送方 法
ベ ッ ドに1名
ストレッチャー
に1名
ベ ッ ドに2名

搬送 に要す る

所要時間 搬 送回数
延 べ時間 延 べ人員（1台平均）
198秒

12回

149秒

12回

189秒

6回

39分
36秒
29分
48秒
18分
54秒

表4．呼吸器離脱時間の推移
年度

T IP P V

平 成 11 年 度

142 分

M PPV
−615 分

平 成 12 年 度

102 分

225 分

平 成 13 年 度

57 分

76 分

29人

は人工呼吸器装着患者を優先した場合9分59秒．

29人

自力移動可能な患者を優先した場合6分58秒であった．避難誘導に要する総時間は，人工呼吸

17人

器装着患者を優先した場合18分10秒，自力移動−235−

可能な患者を優先した場合15分09秒となった．

間は平均142分であるが，現在57分で約85分短縮

4．人工呼吸器装着患者の離脱可能時間を測定している．今後患者の重症化に伴い離脱可能時間（表4）が短縮するため，より多くの患者を避難誘導する

平成11〜13年度の人工呼吸器装着患者の離脱平ためには，呼吸機能や運動機能などの維持に努め

均時間は，平成11年度と比較すると，TIPPVでることが重要である．

は85分，NIPPVでは539分短縮している．また，〔結 論〕

NIPPV患者数は平成1芦年度より2名増加してい1．全国筋ジストロフィー収容施設において遊撃誘導方法の取り決めがあるのは半数であった．

る．

2．当病棟における避難誘導方法は患者の状態に〔考 察〕
質問紙調査より，電動車椅子およびベッド上生

応じて検討しなければならなかった．

活患者の占める割合が高いわりには防災対策が確

3．人工呼吸器装着患者の避難誘導時は，離脱可立している施設は少なく，防災への積極的な取り能な患者と不可能な患者を1名ずつベッドに乗組みが不十分なことが明らかになった．避難誘導

せ搬送すると効率よく搬送できた．

方法として当初は全患者をベッドに数人乗せる方

4．当病棟では，自力移動可能な患者を優先に避法を考えていたが，ベッド周囲の環境や避難経路

難した方がより多くの患者の避難が期待できた．

の路面状態及び傾斜などにより搬送は困難であっ〔文 献〕

た．ベッドで全ての患者を搬送することは一刻を争う災害時の避難には適さないと判断し，当病棟（1）弁野由紀子：夜勤婦長としての体験から．看
護管理 5：4，212，1995

ではベッド上生活患者はベッドで搬送，手動・電（2）防庁予防課：夜間の防火管理体制，1988

動車椅子使用患者は各々の車椅子で避難し，自力で避難場所まで移動できない患者は看護婦が誘導することにした．
人工呼吸器装着患者を搬送する際は，ベッドに患者2名を乗せて搬送すると搬送回数が減り，延べ時間は短く人員も少なくなることが明らかになった．しかし，離脱不可能な患者をベッドに2名乗せて搬送すると，必要人員が4人であることから避難誘導は困難である．離脱可能な患者と不可能な患者をベッドに1名ずつ乗せて搬送すると必要人員は3人となり，より短時間に少ない人員で搬送でき効率が良いことがわかった．
当病棟の限界時間は病棟の構造と消火設備より10分間と算定されている．この時間内で自力移動できない人工呼吸器装着患者を優先する場合約18名，自力移動可能な患者を優先する約31名の避難誘導が期待できる．スプリンクラーや防火扉の設
置で限界時間は6分間延長され16分となるが，この場合自力移動可能な患者を優先すると全員の避難が期待できる．
平成11年と比較し人工呼吸器装着患者の離脱時
ー236−リスク管理をふまえた外出、外泊指導の取り組み

美

田

由

美

岩

子子子

清

敦順恵

谷

内 田 真由美

野田木

川

槙小高

国立療養所松江病院

美＊河 原 仁 志〔キーワード〕活において『想定される問題事象』をあげ，外泊，人工呼吸器，リスク，QOL，家族予防策，問題が起こった時に本人および介護〔要 約】者ができること，医療者でないとできないこ

病状の進行する筋ジストロフィー患者に，安全とを明確にした一覧表を作成した．（表1）

な外出，外泊を確保するには，リスク管理をふま

2）一覧表を用いて説明と実技指導を行った．

えた家族や介助者への指導が重要である．我々は

3）通学3カ月後にボランティア、本人より困っ『想定される問題事象』をあげて指導を行うこと

たこと，問題点の有無を確かめ，振り返りをで安全に外出，外泊できると考え指導を実践して行った．

きた．その経験から患者のQOLの向上につなが2．平成13年度

る外出，外泊の発展のための方法を提案した．

1）医療処置が新に必要となった外泊希望者3〔目 的〕

名個別の，『想定される問題事象』をあげて病状の進行する筋ジストロフィーの患者が外出，予防策と問題が起きた時に家族ができること

外泊することはQOL向上につながる．しかし患と，医療者でないとできないことに分けて記者の重症化にともない人工呼吸器使用など様々な述した一覧表を作成した．（表2）

医療処置が必要となってきており，安全への配慮

2）作成した『想定される問題事象』一覧表をが重要となってきている．安全な外出、外泊を確用いて家族に説明と実技指導を行った．

保するにはリスク管理をふまえた指導が必要であ3）1）で作成した個別の問題事象より共通する問題を集めて外泊時に想定される『標準的る．
平成12年には当院入院中の人工呼吸器装着患者

な問題事象』一覧表を作成した．

が，隣接養護学校を卒業後に入院のまま専門学校

4）外泊希望者6名に想定される『標準的な問への通学を希望した．そこで通学が安全にできる

題事象』一覧表を用いて，説明と実技指導をよう『外出時における想定される問題事象』を作行った．

成し，本人，ボランティアおよび学校関係者への〔結 果〕

介助を含めたリスク管理に関わった．

1．平成12年度

平成13年には『外泊時における想定される問題専門学校への通学は，現在まで体調を崩すこ

事象』一覧表を作成し，具体的に予防策，対処方となく順調である．ボランティアより「『想定法を家族に指導することで病状の理解がすすみ，される問題事象』一覧表に沿って指導を受けた

安全に外泊できると考え指導を行った．

ので，問題が起こった時の対処方法が分かり安〔方 法〕

心して介助できた」という評価を受けた．また1．平成12年度振り返りでもいわゆるインシデントは報告され

1）看護部は医師と協力し通学および校内生
−237−

なかった．

表1通学時における想定される問題事象
起 こ っ た時 の 対 応想定 される問題事象

起 こさ な い た め の予 防対 策

医療従事者でない とで きな い 対 応

ボ ラ ンテ ィ ア さん の で き る対 応・人 工 呼 吸 使 用 時（∋断線 ， 回路 異 常 の有 無酸 素 ボ ンベ を使 い なが ら速 や か に病

①故障の判断・人 工 呼 吸器 の 故 障， 停止 ， 呼② コ ンセ ン トの確 認

棟 に帰 る② 人 工 呼 吸 器 の トラ ブ（
D バ ッテ リー充 電 の確 認

酸 素 ボ ンベ を使 いな が ら速 や か に病（
∋可 能 な らば予 備 のバ ッテ リー

棟 に帰 る気 の減 少 等
・人 工 呼 吸器 の バ ッテ リー切 れ

ルを持 っ て行 く（
診A C 電 源 が使 え る と こ ろは 電・ノヾッテ リー用 コ ー ドの接 続 部
分 が ゆ る み電 流 が な流 に く く
な り呼 吸 器 が機 能 しに く くな
る・パ イ プ の破 損

源 を使 う（》 ドラ イバ ーで しっか り とネ ジ

ドライ バ ー で ネ ジを しめ 呼 吸 器 が通常 に 機 能 して い る こ とを 確認 。 そ の■を しめて お く（
診時 々， ネ ジが ゆ るん で い な い

後 休 調 を 観 察 す る。

か確認す る（乱周 囲 （特 に車 椅 子 の 後 ろ側 ）に気 をつ け る

破 損 部分 の 応急 処 置 （テ ー プ に よ る
穴 塞 ぎ等 ） を し， 速 や か に病 棟 に帰② とが っ た もの な どに 注 意 す るる（∋使 用 しな い時 は 元栓 を しめ て（
∋救 急 車 で病 院 に運 ぶ

酸 素 ボ ンベ に よ る事 故 時② 呼 吸器 に 切 り替 え， 必 要 に応 じての手当て・酸 素 ボ ンベ 使 用 時・酸 素 ボ ンベ に よ る事 故

お く（
診火 気 （2 m 以 内） に近 づ か な
い よ う に指導 す る

救 急 蘇 生 法 や， や け ど の手 当て 等をす る（
診喫 煙 者 が 近 づ か な い よ うに注意す る・酸 素 ボ ンベ の 故 障（
9 本 人 は 自覚 して い る

人 工 呼吸 器 を使 い なが ら速 や か に病（
∋仕 組 み や 使用 法 を確 認 して お院 に帰 る

故障の判断

く・敢 素 ボ ンベ の酸 素量 不 足① 外 出前 に敢 素 の残 量 を確 認 してお く

呼 吸 器 を 使 いな が ら速 や か に病 棟 に帰る② 本 人 は 自覚 して い る
・酸 素 の 流 入 量 の不 足（
訂酸素 の 流 入 量（
0．
5 ゼ／ 分 ）を確 認 して お く

呼 吸 器 を 使 いな が ら速 や か に 病 棟 に帰る② チ ュ ー ブ の折 れ 曲 が りが な いか確 認 してお く・チ ュー ブの 破 壬艮（
9 チ ュ ー ブ の破 損 が な い か 確 認
して お く可 能 で あ れ ば破 損 部 分 の 応 急 処 置 をし速 や か に 病 棟 に 帰 る② チ ュ ー ブ 内 に水 が 入 って な いが確認す る・チ ュー ブ が 鼻 に接 す る部 分 に汚 れ が 付着（ヨチ ュ ー ブ を固 定 し衛 生 に気 を配る

・苦 しい と訴 え が あ る時（
訪病 棟 に連 絡 す る② 呼 吸 器 （パ イ プ の 破 損 ） の 点検（
訃指 示 量 の 酸 素 が 出 て い るか を確 認する
④顔 色 を確 認 す る⑤ パ ル ス オ キ シメ ー タ ー SpO 2 95 ％以 下 の 時 酸 素 を併 用 して 帰棟 す る
か近 くの 病 院 に 行 く・過 度 の疲 労（》事 前 の 体 調 チ ェ ッ ク① 休 養 を と り本 人 の 様子 を 観察 す る（本 人 の 訴 え ・顔 色 ・表 情 ・ ② 呼 吸 器 （又 は酸 素 ボ ンベ ） が正 常
視 線 ・肩 の動 き等 か ら判 断す る）に 機 能 して い るか を確 認 す る③疲 れ が す ぐに 回 復 しな い よ うな ら
病 棟に帰 る−238−

酸 素 ボ ンベ の トラブ ル

表2 想定される問題事象
経管栄養 （経 口ネラ トン法）

いチ ュ丁 プが抜 ける

名様

家庭 でで きる対応

病院での対応①注入の手順 お よび確実な操作をす る ①注入 を中止 しチューブを抜 く② 胃内に入 ってい るか確認す る②吸引 をす る
誤喋 の判断③チ ューブをテープで固定す る③病院 に電話 し相談す る④訴えに注意 す る

2 ．疾，唾液 の増加 による ①注入前 に必 要物品をそ ろえてお く②注入中は唾液が増加す るので吸引すl
呉囁，窒息

連絡先 2852 −21−6131 東 5 病棟
起 こ った時 の対応

チェ ックす ること（
起 こさないための予防対策）

想定 され る問題事 象
1 ． チューブが入 って いな氏

る③注入中はそば にいて観察す る④注入後 も しば らくは吸引す る

2．平成13年度（∋吸引す る②体位 ドレナー ジ③救急蘇生 バ ッグで加圧 す る④直ち に病 院を受診 す る

治療

病状等について説明を開き，延べ6日間にわ

1）3名の患者から共通する問題事象として以たり計画的に指導した．結果6名共，トラブ

下の5点があがった．

ルなく外泊することができた．
3）想定される問題事象をあげて説明したこと（1）人工呼吸器に伴うトラブル（2）誤囁，窒息の危険性

で，家族から以下の評価を得た．

（3）栄養不足，脱水の危険性「緊張したが家族のできる対応が分かり良かっ（4）経管栄養に伴うトラブルた」（5）安全皮下埋め込み式カテーテル留置に伴「外泊に自信がついた」

うトラブル「まだ関係ない気もするが，対処方法は理解で2）6名の患者の家族に『標準的な問題事象』

きた」

一覧表を用いて，病状や医療処置，家庭の状「問題があると思っていたので納得できた．聞況に応じた指導を行なった．中でも以下に示いておいて良かった」

す2名の患者は処置が複雑であり，指導に時〔考 察〕間を要すると思われた．38歳女性の場合

これまでの外出外泊の指導は，医療横器の取り（NIV，完全皮下埋め込み式カテーテル留置，

扱い方法や，処置手順に主眼を置いており，その定時の吸入と体位ドレージ）遠方でもあり外指導を十分に行なえば問題はないという思い込み

泊前の指導には2日間しか家人が来られないがあった．また問題事象をあげることで，患者やため，事前に問題事象一覧表や処置手順の資

家族に不安を与えるのではないかという懸念があ料を送付した．その結果家人は指導内容を理り，外出，外泊中起こり得る問題とその対処方法

解しており，短期間ではあったか効果的に指を適切に指導してこなかった．今までは大きな問導ができた．23歳男性の場合（MV，完全皮

題は起こらなかったが，このような指導方法では下埋め込み式カテーテル留置，口腔ネラトン

年々病状の進行が進み，様々な医療処置が必要と法にて経管栄養）．昨年の夏から外泊を希望なる患者の外出，外泊時のリスク管理は十分でなしていたが，病状が進行し実現できなかった．

いと考えた．

母親から「今の時期を逃したら外泊できない

そこで平成12年度には，リスクをある程度自分かもしれない，本人も望んでいるので外泊さで回避できる患者の通学という定期的な外出に対せてやりたい」と相談があった．主治医よりして，『想定される問題事象』を用いて，看護部

一239−

は医師と協力して，具体的な援助内容の提示，指疾患研究委託費による研究報告集，1999，p85

導，トラブル対処時の役割を明確にした．このこ

3）伊藤沙織ら：人工呼吸器装着患者のQOLのとでボランティアや学校関係者の協力が得られや拡大．平成12年度厚生省精神・神経疾患研究委すかった．また，この一覧表を作ることで病棟ス

託費による研究報告集，2001，p65

タッフに対して，現在の患者の医療内容を再確認する機会を与えることができた．
平成13年度は，様々な医療処置のあるリスクの高い外泊希望者を対象に，あらゆる『想定される問題事象』をあげ家族への指導を行った．我々の心配したような家族からの問題事象に対する不安の言葉は聞かれなかった．家族の評価からはどのような問題が起こる可能性があるか分かり，病状の理解が深まったと考えられた．家族のできる事
故予防策と対処方法が明確になり，問題が起きた
場合も早期に，的確な対応ができるという安心感を持たせられたと考える．また個別の『想定される問題事象』は多くの患者に共通する問題である
ことがわかった．以上より『想定される問題事象』
をあげて，個別性を配慮した指導をすることは，
指導内容を統一でき，患者の安全な外出，外泊を実現するために重要であると思われる．またこの表はインシデント報告を参考に修正していく必要がある．
筋ジストロフィー研究社でも入院患者の外出，外泊援助については既に報告1），2），3）されている．しかし研究の主眼は，QOL向上の実践
としてまとめられており，重症化する患者の配慮の方法についての研究ではない．今回の我々の方
法は外出，外泊にともなうリスク管理を通して，
QOL向上の助けになると考えている．
〔結 論〕『想定される問題事象』を用いて指導することは，
1）介助者や家族にできる対処方法が明確になる．
2）患者の安全確保にづながる．
〔文 献〕
1）但野悦子ら：長期療養患者のQOL向上を目指して．平成7年度厚生省精神・神経疾患研究
委託費による研究報告集，1996，p195
2）野村洋子ら：筋ジストロフィー患者のQOLを高めるために．平成10年度厚生省精神・神経

一240−

人工呼吸器がはずれた時のアラームトラブルに関する研究

道

津満子
史 朗

琴子真生

子

実

長 内
山 田

友

美麻

口

馬坂橋谷

山

対赤高岩

国立療養所岩木病院
三 浦 恵美子＊高 田 博 仁〔キーワード〕イントがはずれても偶発的にアラーム鳴らない場

人工呼吸器，アラームトラブル，リスク合があり得ることを認識すること，アラームを意〔要 約】

識して音楽等の生活雑音のボリュームを設定する

神経筋疾患患者の呼吸不全の進行に伴い，人工こと，アラーム昔は漸増するような機種が望まし

呼吸器装着者は増加してきており，鼻マスクの導く最大80dbになるように設定すること，が重要と入によって経鼻間欠的防圧式人工呼吸法（NIPPV）

考えられた．

の重要性も増大してきている．このため，我々は，〔緒 言〕

本研究班でも，NIPPVに関する研究報告を続けて

神経筋疾患患者の呼吸不全の進行に伴って，人きた．初年度は，鼻マスク装着に伴う鼻根部の発工呼吸器装着者は年々増加してきている．とりわ

赤や靡欄・潰瘍といった問題点に注目し，鼻根部

け，呼吸不全患者に鼻マスクが導入されてからは，の除圧対策とズレによるリークを防ぐことを目的

経鼻間欠的陽圧式人工呼吸法（NIPPV）による呼として，鼻マスクの固定ベルト等の工夫を検討し吸不全の改善・延命が図られ，NIPPVの重要性がた．次年度は，患者の立場に立ってNIPPVに関す増大してきている．しかしながら，鼻マスク装着

る直接的な情報を得るために，医療スタッフ自ら患者が増えて装着時間が延長するにつれて，鼻根がNIPPVの装着体験をしたまとめを報告した．今部の発赤や磨爛・潰瘍が大きな問題となってきた

年度は，NIPPVも含めた人工呼吸器管理上の問題

ため，我々は，本研究班の初年度，鼻根部に発赤である人工呼吸器がはずれた時のアラームトラブのある患者を対象として，鼻根部の徐圧対策とズルに着目し，アラーム音がならない場合，また，レによるリークを防ぐために，鼻マスクと固定ベ

アラーム音が鳴っていても感知されない場合につルトの工夫を検討した．この結果，鼻根部の発赤

いて，それぞれシュミレーションを試み，アラー

はベルトの締めすぎによるマスクの過度の圧迫とム音や生活雑音の種類と呼吸器からの距離関係にズレによる皮膚の摩擦が大きな原因になっている

ついて検討した．この結果，タオル等の柔らかいこと，ゴムと伸縮布を併用したベルトを用いると物でジョイントのチューブロを塞いだ場合には容調節が簡単でズレが少なく発赤も軽減できること，

易にアラーム音が消せること，呼吸器のアラーム

ソフトセリエスマスクが素材が柔らかく密着度も音を最大の80dbに設定した場合には20m離れても高いため効果的であること，24時間NIPPV施行者

アラーム音が聞き取れること，反対に最小の60db

でも徐圧対策によって発赤の悪化を防止できるこに設定した場合には検者から1m以内に80bdの音とが明らかになった．さらに，我々看護スタッフ

楽があればマスキング現象によりアラーム音が聞

は，NIPPVに伴う苦痛や不快感を患者からの間接

こえなくなること，その場合でも検者が雑音の音的情報として捉えているに過ぎないことから，患源から離れるとアラーム音が聞こえるようになる者の立場になってNIPPVに関する直接的な情報をことが明らかになった．以上から，呼吸器のジョ得る必要があることを実感し，本研究班次年度に−241−

は，看護スタッフ自らがNIPPVの装着を体験した．

のチューブの先端（気管切開用）を，ベットサ

装着体験によって，マスクからのリークによる不イドにある各種の材質，即ち，タオル・布団・

快感は想像以上のものだがベルトを強く締めるこ

枕・衣類・本・机で塞ぎ，アラーム音が聞こえとでは解決できずにマスクをフィットさせる必要

るかどうかを検討した．

があること，吸気時に声が出せないために会話の

2．シュミレーション2

タイミングが難しくコミュニケーションがスムー＜アラーム音が鳴っていてもスタッフに感知され

（図1）

ない場合＞

ズにとれないこと，体位変換に伴う回路そのものの重さが予想外のものであること，マスクによる視界の妨げが想像以上に大きいこと等が実感され日常の看護にフィードバックして活用させることができた．今年度は，こうした研究結果を踏まえながら，NIPPV施行者も気管切開患者も含めた人
工呼吸器管理上，極めて重要な人工呼吸器がはずれた時の事故に着目し，アラーム音のトラブルに関する検討を行った．
〔目 的〕

図1

当筋ジス病棟では，神経筋疾患における呼吸不全の進行に伴って，人工呼吸器装着患者が増加し病棟看護婦5名を対象として，人工呼吸器はニュー（平成13年11月班会議現在40名中29名），人工呼吸

ポートElOOM（アラーム音は最小60dbから最大器管理の重要性が増大してきている．一般に，呼80dbの範囲で可変）を使用し，シュミレーショ

吸器は，気道内圧が高圧乃至は低圧になった状態ンを行った．検者と生活雑音の距離を1mに設

で，アラームが作動するようになっている．呼吸定して，検者と呼吸器（アラーム音）との距離器の「はずれ」を教えるアラームは，患者にとっを5m・10m・20mに変更し（検者がアラームては命綱のような存在であり，人工呼吸器がはず音に対して後ろ向きになって），アラーム音おれる事故は，患者の生死につながる．アラームト

よび雑音のボリュームを60dbから80dbの範囲でラブルについては，これまでにいくつかの報告が各々任意に変化させることによって，検者がアなされているが，ほとんどが器械の作動停止等のラーム音の感知できない状態を作りだした．まトラブルに関するものである．それ以外のアラー

た，雑音は音の種類を変えてその違いを検討し，ムトラブルとしては，呼吸器のジョイントがはず

雑音から検者が離れた場合の影響も確認した．

れてもアラーム音が鳴らない場合と，アラーム音

尚，騒音計は，日本化学工業の普通騒音計（型が鳴っていてもスタッフに感知されない場合の，式：S−15，型名：4010，騒音レベル測定範囲：

二つの状況が考えられる．今回，この二つの状況

40〜120db）を使用した．

に関して，それぞれシュミレーションを試み，ど〔結 果〕のような場合にアラームトラブルが起こり得るの

1．シュミレーション1

かを検討した．

1）柔らかいタオルでジョイントのチューブ先〔方 法】

端を垂直にして塞ぐと，低圧アラーム音およ1．シュミレーション1

び高圧アラーム音を容易に消すことが可能だっ＜呼吸器のジョイントがはずれてもアラーム音がた．ただし，ジョイント全体をタオルで覆った場合には，アラームが鳴ることが分かった．

鳴らない状況＞

2）布団・枕・衣類（パジャマ）でチューブを呼吸器を作動させながら，はずれたジョイント一242−

塞いだ場合には，全てに対してアラーム音が器がはずれた瞬間にそれを察知することが肝要で鳴ったが，その置いた微妙な角度によっては，あり，呼吸器のはずれはアラームが鳴った時点でアラーム音が鳴るまでに3〜5秒のズレが生発見されなければならない．呼吸器のジョイント

じることがあった．

をはずれにくいものにするという対策はあるが，

3）机・板などの硬い物で塞いだ場合には，高ジョイントとははずれるものであるという認識が必要なことは論を待たない．こうした観点から，

圧アラームが鳴った．

呼吸器がはずれた時のアラームトラブルに関する

2．シュミレーション2

1）呼吸器のアラーム音を最大（80db）にした検討は重要な課題である．

場合には，検者から1mの距離に置いた生活

今回の検討結果から，先ず，偶発的な出来事によ雑音を想定した音楽を80dbの大きさにしても，り，チューブの先端がはずれても，アラームが鳴

呼吸器（アラーム音）から検者までの距離をらない場合があり得ることが示された．看護者は，

5m・10m・20mにした全ての場合で，実験器械そのものの故障に加えて，偶発的な出来事にした検者全員にアラーム音が聞こえた．

よっても，呼吸器がはずれた時にアラームが鳴ら2）アラーム音を最小（60db）にした場合は，ない場合があることを認識しておく必要がある．

検者から1mの距離に80dbの音楽があると，このような場合にこそ，モニタリングシステムの呼吸器から検者まで5m・10mの距離ではア

効能が発揮される可能性がありえよう．次に，不ラーム音がはっきり聞こえていたが，呼吸器意に鳴るアラームの音による周囲への影響から，から20m離れた時にはマスキング現象により，アラーム音のボリュームを低く設定しがちである

注意してもアラーム音が聞こえなくなった．

が（最大音量の80dbは，成人男子の高らかなくしゃ

3）雑音を同じ音量のまま，「静＿かな音（クラみの音に相当し，かなりうるさく感じる），最小

シックギターの曲）」，「ややにぎやかな音

音量の60dbに設定したままでは，呼吸器からの距（松田聖子，ピンクのモーツアルト）」，「テン離が離れた場合，アラーム音を聞き取れなくなる

ポの早いにぎやかな音（モーニグ娘，恋愛レ場合があることから，60dbのアラーム音では不十ポリェーション）」に変えてみたところ，「に分なことが明らかになった．この点では，アラー

ぎやかな音」の場合には，アラーム音に全神

ム音が漸増していく機能を有している機種を使用

経を集中させていても，マスキング現象によすることが望ましく，最大事80dbに設定する必要

りアラーム音が聞こえにくく，アラーム音にがあるものと思われる．さらに，重要なポイント

似たような雑音の場合には，さらにその傾向

は，マスキング現象によってアラーム音が聞こえが強かった．

なくなる場合があるという点である．今回の実験

4）同じ音量の位置関係で，検者が雑音から離では，検者全員が同じく，マスキング現象を体験れた場合には，アラーム音からも遠ざかった

し，アラーム音と生活雑音の音量設定の重要性をにも関わらず，むしろ，アラーム音が聞こえ実感することができた．同じ音量の雑音でも，にやすくなった．

ぎやかなものやアラームに似たようなものは，マ〔考 察〕

スキング現象が起こりやすく，複数の生活雑音が近年，人工呼吸器のはずれによる事故の報告が存在する場合には，さらに，マスキング現象の傾散見され，対策として24時間モニタリングシステ

向が強くなり得る．大きな雑音のそばにいること

ムの充実が提唱されている．しかしながら，モニは，マスキング現象によるリスクがあることと認ター上で異常を感知したときには，すでに患者の識する必要がある．アラームを意識して，音楽な生命に大きく影響する変化が起こっている可能性

どの生活雑音のボリュームを設定することも大切を否定できず，事故を未然に防ぐためには，呼吸なことと考えられた．また，今回の実験を通して−243−

感じられたこととして，人工呼吸器のアラームの音が無機質で画一的であるために，看護者が慣れてしまう傾向があるため，アラーム音を看護者が人工呼吸器を識別できるように，複数の種類の音が選択できる，例えば，メロディを変えることが可能であれば，それぞれの患者の装着状況を把握することが容易になるのではないか，との感想が持たれた．本研究班を通じて，メーカー側に呼びかけの提案ができれば幸いと思われる．以上の結果を生かして，アラーム音を「あら−！？無音」にしないように，人工呼吸器を取り扱うスタッフの一人⊥人がアラームトラブルを認識することが重要である．
〔結 論〕
人工呼吸器のはずれに伴うアラームトラブルを，アラーム音の感知されない二つの場合についてシュ
ミレーションした．偶発的な出来事やマスキング
現象等によって，アラーム音が感知されない状況
は容易に生まれ得ることが示された．アラームト
ラブルについて，看護スタッフの各人が認識することが重要である．
〔文 献〕
1）宇野宏志：人工呼吸器の使い方，ニューポー
ト・ベンチレーターモデルE−100，エキスパー
トナース，照林社，1989
2）渡辺 敏・中村恵子 監修：人工呼吸器ケアマニュアル，ニューポートElOO，学習研究社，
2000

3）ニューボートベンチレーターモデルElOOシ
リーズ・モデルElOOM，東機貿，1998
4）牧 郁子 他：人工呼吸器の使用における危機管理，筋ジストロフィーとリスク・クライシス管理，筋ジストロフィー患者のケアシステム
一に関する総合的研究班「リスク管理とネットワー
ク」分科会，2000

ー244−

徳島病院の人工呼吸管理の問題点
一看護スタッフの立場から−

子子義

孝厚勝

田

島藤尾

＊

大近多

由

一美江滋

健真芳

井尾澤谷

中閲赤水

国立療養所徳島病院〔キーワード〕スタッフの立場から，人工呼吸管理の問題点を明筋＿ジストロフィー，呼吸器装着患者，リスク，らかにする目的で調査を行った．
〔研究方法〕

アンケート

研究方法は，当院に勤務する全看護婦158名に〔要 旨〕
看護スタッフ対象に人工呼吸器取り扱いに関す

対するアンケート調査とした．調査項目は，看護るアンケート調査を実施した．操作上に不安を感

スタッフが人工呼吸管理を行う上で必要と思われじているスタッフは85％にのぼった．特に稼働数る事項を多岐にわたって設問した．今回はその中が少ない機種については理解度が低く，患者に合で特に人工呼吸器の操作上の不安の有無と，機種

わせた人工呼吸器の選択は考慮すべきであるが，別操作法の理解度に関して解析を行った．

可能な限り機種の統一が望ましいと思われた．さ

理解度調査は，充分わかっている，わかっていらにメーカーの添付するマニュアルは理解し難く，る，あまりわからない，わからないの四段階から個々の現場で即時に対応できるマニュアルを作る

選択する方式としたが，検討に当たっては，肯定必要がある．また病棟毎の研修の徹底，専門スタッ的回答（前二者），否定的回答（後二者）に大別し

フの活用等が，人工呼吸安全管理のために必要でて行った．
看護スタッフを筋ジストロフィー病棟勤務者とあると考えられた．
〔目 的〕

一般病棟勤務者の二群に分けけ，両群間で理解度

徳島病院では平成13年1月現在，13機種67台のを比較検討した．統計学的方法はカイ二乗検定を

人工呼吸器が配備されている，その中で，筋ジス用い，5％未満を有意とした．

トロフィー病棟では常時40名，約40％の入院患者

人工呼吸器は，Companion2801が37台ですべてが人工呼吸管理中であり，またこの数は増加中での病棟に配備されている．筋ジストロフィー病棟

ある．療養型の一般病棟で人工呼吸管理を行う事のみで稼働している機種はLP6plusが2台，LTVの困難さはいうまでもないが，さらに病棟の半数

lOOOが1台，0，NYXplusが6台，REMduoが1台，近くが人工呼吸管理￣ということも一般的医療常識

PB335が1台である．BiPAPは双方の病棟で使用からは考え幸いことである．しかし当院のみならしている．

ず，全国の筋ジストロフィー病棟では程度の差こ〔結 果〕

そあれ，同じ問題を抱えている．そんな中でいか日常業務において「操作上の不安はありますか」に安全を確保するかが当面の課題として持ち上がっとの質問に対して，85％が「はい」と答えていた．

ている．人工呼吸器に限らず，安全管理は施設全筋ジストロフィー病棟，一般病棟間で有意差はな

体で最重点課題として取り組むべき問題であるが，かった．

日常的に直接患者に接し，呼吸管理を行っている

人工呼吸器の機種別操作方法の理解度の結果を

看護スタッフの役目は特に大きい．今回その看護表1に示した．配備数の多いCompanion2801の−245−

育のみでは問題が解決しないことは明かである．

表1人工呼吸器機種別理解度
一般病棟
機

種

肯 定
回 答

いやむしろ時代の趨勢についていけない旧人教育

筋 ジ ス病 棟

否 定
回 答

肯 定
回 答

否 定
回 答

こそ重要なのではなかろうか．

P

0，NYX plusは筋ジストロフィー病棟では比較

C o m p a nio n 2 8 0 1

63．
2

36．
8

72．
7

27．
3

0．
2408

L P − 6 p lu s

23．
5

76．
5

31．
5

68．
5

0．
3 0 120 N YX

10．
8

62．
7

49．
1

9．
1

＜．
000 1

が低かった．これは同機の操作性が非常に煩雑で

．
36．
5 ′
−6 4 ．
7

29．
6

70．
4

0．
489 1

あることが大きな理由であろう．多彩な機能がコ

p lu sB iP A P S T 3 0

的多数機が稼動しているにもかかわらず，理解度

L T V −100 0

2．
5

97．
5

20．
4

79．
6

0．
0006

ンパクトにまとめられている同機は魅力的な機種

R EN

3．
7

96．
3

13．
2

86．
8

0．
040 7

であるが，操作性の悪さは大きな問題となること

6．
0

94．
0

16．
4

83．
6

0．
0489

が今回はっきり証明された．またそのマニュアルd 110

P B 335

理解度が比較的高かったが，それでも肯定的答えのわかりにくさも理解不足に大きく影響しているは約70％にすぎなかった．LTVlOOO，REMduo，と思われる．現在，現場で実務に即したマニュア

PB335といった筋ジストロフィー病棟のみで使用

ルを作成を作成しようという動きがあり，大いに中の機種の操作法理解度は，筋ジストロフィー病

期待したい．

棟でも20％弱，一般病棟では数パーセントであっ当院では個々の患者にあわせた人工呼吸というた．0，NYXplusはすべての筋ジストロフィー病

コンセプトのもと，機種が増加する弊害1）はあえ

棟で比較的多数機が稼働中であるが，肯定的理解て無視してきた．しかし安全面から多機種混在の度は50％に満たなかった．筋ジストロフィー病棟

弊害は今回の調査でも明らかであった．現在すでと一般病棟での比較した理解度は，LTVlOOO，に，試験的に導入した機器についてはできる限り

0，NYXplus，REMduo，PB335が有意に筋ジスト

予備機に回すなどの対策が取られている．また今ロフィー病棟で高かった．しかし理解度そのもの

後少なくとも病棟単位では可能な限り機種の統一

は双方共非常に低かづた．

を図るべきと思われた．

〔考 察〕

今回の調査では直接触れなかったが，筋ジスト

徳島病院では筋ジストロフィー病棟のみならず

ロフィー病棟では非常に実施例の多いNIPPV等他

神経難病病棟等，他の病棟においても人工呼吸管

病棟では用いられていない方法があることも，操理は，看護スタッフとして重要な日常的業務となっ作に対する不安を助長する大きな要素になっていている．にもかかわらず操作時に不安を持つスタッると考えられる．人工呼吸器の機種の問題も含め，

フが非常に多いことがあらためて証明された．実

各病棟における再教育方法を確立することが急務に85％のスタッフが操作上の不安をかかえつつ人である．

工呼吸器を操作しているのである．当院では数年

重要な事は，患者を取り巻く専門のスタッフが前から一部有志が集まって，毎月人工呼吸器勉強

その専門性を充分発揮できる医療環境の整備であ会を開催してきた．そのような有志の中に非常にろう．その意味から，漫然と行われているとしか優秀なスタッフが育ってきていることは確かであ思えない勤務交代の弊害も再考すべきではなかろる．しかし参加メンバーの顔ぶれは現在ほぼ一定うか．当院では自発的に呼吸療法士の資格を取っしてきた．またこの勉強会はあくまで私的なものている看護スタッフも少なくない．しかし現在こであって，もちろん参加を強制しているわけでは

れらの専門知識を持ったスタッフの有効活用はまっない．公的な教育手段としては，新人教育の一環

たく行われていない．

として，わずかに人工呼吸器の説明があるだけで筋ジストロフィー病棟における人工呼吸器の安ある．一方，当院の看護スタッフの年齢構成をみ全管理は待ったなしでその対策をたてる必要に迫てみると，明かな逆ピラミッド型であり，新人教

られている．今回の研究が単なる問題提起に終わ一246−

ることなく問題解決型となることを切望する．

〔文 献〕
1．日本呼吸療法医学会人工呼吸安全管理対策委
員会：人工呼吸器安全使用のための指針．人工呼吸18：39，2001

ー247−

徳島病院における人工呼吸管理の問題点
一臨床工学技師の立場から−

国立療養所徳島病院

西 村

卓

水

滋

谷

＊多田羅 勝 義〔キーワード〕の管理は小児科医および病棟の看護スタッフが片筋ジストロフィー，臨床工学技師，呼吸器装着

手間に実施していた．しかし，技術的問題は当然

患者，リスクのこと，費やせる時間等，問題は少なくなかった．

〔要 約〕

今回，半年間のME室の活動状況を見直しその内

徳島病院ME室の開設半年間の活動状況を検討

容を検討した．

した．人工呼吸器の始業点検では対応しきれない〔組織等〕

ヒヤリ・ハットが多数ある事がわかり，安全管理

組織上当院では技師は小児科に所属し，小児科

はME室・臨床工学技師だけで行うものではなく，医長の元で業務を遂行している．技師配置と同時臨床現場スタッフの関与の重要性は変わらない事に，これもかねてよりの懸案であった人工呼吸器が確認された．人工呼吸器関連のヒヤリ・ハットの中央管理（於ME室）を開始した．ME室では人の集計，分析，対応をME室で実施したことによ

工呼吸器の他加湿器等の附属品の管理も行っていり，問題解決型のヒヤリ・ハット集となりつつある．またフィルター等（鼻マスク，人工鼻等は病ることがわかった．ME室による即物的経済効果

棟管理）の消耗品もME室一括管理とした．呼吸は無理だが，特に機器の中央管理により長期的に回路に関しては消毒済みの一組を管理している．

は経済効果も期待できると思われた．

整備した人工呼吸器はスタンバイ器としてME室〔はじめに〕

前に明示し，夜間・休日等の緊急使用に対応することとした．

筋ジストロフィー医療の形態が従来の入院療養
主体から在宅療養へと様変わりして久しい．一方〔ME室の業務内容〕

で，入院患者の重症化が大きな問題となってきた．

ME室の業務は多岐にわたるが，とりあえず当特に呼吸管理は筋ジストロフィーの対症療法の最院では人工呼吸器の維持・管理を再優先とした．

も重要な位置を占める．療養病棟に多数の人工呼

その後，輸液ポンプの管理も行うようになったが，吸器が並ぶ光景は決して特異な病院の特異な病棟

ここでは人工呼吸器関連の定期業務だけを下記にの話ではない．筋ジストロフィー病棟のごく一般示した．

的な光景である．そんな中，いかに安全に人工呼

1．回路交換時の人工呼吸器本体（始業点検に相吸管理を行うかが重大な課題となっている．その当），回路等の点検，その際，必要に応じフィために医療機器の専門家の必要性も叫ばれてきた．

ルターの交換を合わせて実施．（1〜2週毎）

常時50台以上の人工呼吸器が稼動している当院で2．人工呼吸器全機種の時間メータを管理．所定もかねてより人工呼吸器管理に専門の技術スタッ時間に達した機器の定期整備依頼．また一部機フが必要との認識を持っていた．

種では必要部品を購入し，ME室で整備を実施．

徳島病院では平成13年4月，新たに臨床工学技3．人工呼吸器搭載電動車いすの整備点検．

師が配属された．それ以前には当院の人工呼吸器
−248−

（1週毎）

4．使用中止となった人工呼吸器の整備点検．

の人工呼吸器が混在していたため二回続けて

5．人工呼吸器関連ヒヤリ・ハットで報告された

操作ミスが発生した．ヒヤリ・ハット集でこ

人工呼吸器，回路等の点検．また報告内容をコの事実を確認し，直ちに一機種に統一した．

ンピュータ管理（カード型データベースソフト；

3）同一の酸素用リザバーバッグがほぼ同一使

ファイルメーカーPro使用）し，その分析，集用時間（半年）で相次いで同一部位が破損．

計，対策および結果の周知．

メーカーに連絡，対策を依頼．

6．点検結果，定期整備の記録，フィルター交換

4）新規購入機種をNIPPVとして使用時，リー等の記録，消耗品購入記録のコンピュータ管理．

ク量がある限界を超えると作動不能となるこ〔半年間の活動内容〕とを確認．ソフト上のバグの疑いがあるとし

1．始業点検てメーカーに改善依頼．

ME室設置後半年間（平成13年4〜10月）で，〔考 察〕

人工呼吸器，回路等の点検は延638回実施され医学分野にMEという概念が登場してすでに半た．この数字は稼働中の全人工呼吸器がおしな

世紀あまりになる．当初MEとはMedicalElectron−

べて2週間に一度点検されたことを意味する．

icsの略として称することが提唱された．以後そその点検で，回路破損，接続不良が9件発見さの概念の拡大と共に，MedicalElectronicsand Bi−れた．人工呼吸器本体の異常は一件も発見され010giCalEngineering，さらにMedicalandBiological

なかった．

Engineering，Medical Engineering略してMEと称

2．定期整備されるようになった1）．いうまでもなく，近年の当院で最も台数が多い人工呼吸器はCompan−

医療は様々な医用電子機器なしには成り立たない．

ion2801で現在37台が稼働中である．当器はしたがって，工学的知識の充分でない従来の医療

6，000時間毎の定期整備が必要とされているが，スタッフだけではなかなか対応しきれない部分が平成13年4月から10月までの間に時間メーター

でてくるのも当然といえる．そこを埋めるのか臨

記録に基づき67台が定期整備に出された．平成

床工学技師と考えられる．一般に機器の保守管理，12年の同期間の整備台数は36台であった．この機器の操作，教育がその役割と考えられている2）．

2年間の台数はまったく同数であり，稼動状況

徳島病院には臨床工学技師が実際に配備されたばもほぼ同様であった．．

かりであるが，今の時点でその意義を確認してお3．人工呼吸器関連ヒヤリ・ハット

くことは今後のME室発展のためにも重要と考え同期間中97件の人工呼吸器関連ヒヤリ・ハッられた．また同時に従来当院で非常に大きな問題

トが報告された．その報告の98％は病棟看護スとなっていた人工呼吸器の安全管理にどのようにタッフからの報告であった．報告された内容は寄与できたかはすべての医療スタッフの大きな関

回路破損，接続不良等の呼吸回路に関するもの

心事であった．

が44件であった．人工呼吸器本体の異常は11件

当院の人工呼吸器管理の特徴の一つは可動率が報告された．加湿器に関するものは4件，電源非常に高いことである．したがって整備に当たっ

関連が17件であった．．

ては患者に接続中の機器で実施することになる．

4．事故防止のための改善策の立案，実施

このため回路交換時を利用せざるを得ない．またME室により具体化した改善策で，主要なものを下記に挙げる．

看護スタッフの付き添いが必要な場合がでてくる．
このため非効率的な面があることは否めない．

1）回路の曲がりによる狭窄防止のためのL字型ジョイントの導入．

始業点検で異常が発見される率は意外に少なかった．もっとも回路の外れは点検を行った直後に起2）同一病棟に操作方法のまったく逆の二種類

こってもおかしくないので，始業点検のみで安全−249−

管理が充分と考える方が問題である．始業点検で〔文 献〕の異常発見回数とヒヤリ・ハットでの報告数に大1．伊藤寛志：医学生のための医用工学入門 菜

きなへだたりが確認されたことはこのことをはっ

根出版 東京，1984，p1
2．厚生省健康政策局医事課：臨床工学技師 指きりと証明していた．臨床への技師の参加により，定講習会テキスト 金原出版，1990，p5

安全は他人事と考えるような風潮が一部看護スタッ

3．全日本空輸珠式会社総合安全推進部：ヒュー

フにみられたことは注意すべき点であった．
人工呼吸器の定期整備件数鱒前年同期と比率して倍近くに増加していたことは，それ以前の管理

マンファークタズへり実践的アプローチ ブック

が相当ずさんであったことの証明となった．この4．中島和江ら：分析，予防方策の立案・実施，

ス・フジ 東京，1993，p52

ような問題は個人レベルではなくあくまで組織とフィードバック．ヘルスケアリスクマネジメン

して取り組まなければならない．

ト 医学書院，東京，2000，p115

人工呼吸器の安全管理に情報収集は欠かせない3）ということで，ME室開設と同時に，人工呼吸器関連ヒヤリ・ハット集の管理は一般のヒヤリ・ハット集とは別にし，ME室で管理する事とした．
また8月からは用紙での報告をコンピュータ入力での報告に変更した．ヒヤリ・ハットは，問題提起のみではなく問題解決型でなければならない．
したがって有効に活用されるためには，情報の共有化，問題への組織的対応等充分なフィードバッ
クが重要となる．集められたヒヤリ・ハット事例の迅速な集計，分析にはデータの電子化が不可欠4）である．しかし当院ではオンライン化されておらず情報伝達はディスクを介して行っている．
またデーターベース化してあらためて確認された問題点は医師の無関心さであった．
中央管理とした利点は，機材の有効活用等で，随所に現れている．かって病棟毎に人工呼吸器を管理していたときの無駄が解消されると同時に，スタンバイ器として緊急使用に対応したことは院内でも評価されている．人工呼吸器回路ジョイン
ト等も病棟毎に購入していたが，これについてもME室一括管理で同様の効果が期待できる．当初
事務部門から期待された定期整備を当院で実施す
ることについては，当院で稼働中の機器の大多数
がポータブル器であり，その点検整備には多大の設備投資が必要なこともあり，現実的でないと判断した．このような即物的経済効果は無理だが，長期的には必ず経済効果も期待できるであろう．

−250−

筋ジス病棟における人工呼吸器のアラーム対応の実態

穂子子久

瑞栄潤嘉

本達本口

一

山安橋樋

代

子子子−喜郎

美芳智．登菅〔キーワード〕

沢澤倉谷西

＊

瀧西寺塩小

国立療養所宇多野病院〔結 果〕
看護婦の意識調査及び実態調査の結果図1より，

アラーム，認識調査，人工呼吸器，リスク，筋ジストロフィー

アラームが鳴ったら訪室するかという問いに対し，〔要 約〕

日勤帯は「訪室する」が23％，「している事もあ

筋ジス患者の看護を振り返ってみると，疾患のるがしていない事もある」が75％，「訪室してい特殊性から看護の観点はQOLに主眼をおいていない」が2％であった．
閻日勤 E∃夜勤る．本来，最も重要であるべき人工呼吸器の管理が疎かになっている現状がある，人工呼吸器は，
53

呼吸機能の低下した患者の生命維持装置である事

47を認識し，アラームに迅速に対応しなければなら

l二
＝
■
享
三

ない．具体的にアラームが鳴っても対応できない
理由として，一つは吸引などの看護行為中である

2

訪
室
す
る

認識の低さがある為，迅速に対応できていないのではないかと考える．何故疎かになるのか，今回している事もしていない事もある

こと，もう一つとしてアラームに対する看護婦の

0

い訪
な重
いし
て
n＝44

はアラームに対する認識が低くなっている原因を

図1 アラームが鳴ったら訪室するか明確にする為，アラームに対する実態調査を行ったのでここに報告する．

夜勤帯については「訪室する」が47％，「して〔目 的〕いる事もあるがしていない事もある」が53％，

1．アラームに対する看護婦の認識を明確にする．

「訪室していない」が0％であった．図2より日勤

2．人工呼吸器のアラームの回数及び原因と，そ帯は，アラームの回数が1週間の平均121回と40
4
1

れに対する看護婦の対応の実態を明確にする．

02
1

3．改善策の糸口をあきらかにする．

0
0

【方 法〕

121
．
彪＃牛ク

1

1．筋ジス病棟で勤務する看護婦44名（うち22名

08は他病棟）を対象にアラームに対する意識調査

062．ある一日における人工呼吸器のアラーム回数

0
4

18．
7
彪＃雄

0
2

（入院患者数35名，その内人工呼吸器使用患者

018名），アラームの内容（低圧・高圧アラーム，

日勤

吸引，移動等）

10・
5

彪
拶
「
磯
拶
準夜

深夜

図2 勤務帯別アラーム回数ー251−

込みを74％の人がしている．思い込みの内容として，呼吸器チェック時間の前後，移動時間，吸入時間であった．図5より筋ジス病棟に勤務して，どのくらいでアラームに対して「慣れ」が生じたかという問いに対して「0〜1ケ月」0％，「1〜3ケ月」14％，「3〜6ケ月」26％，「6ケ月〜1年」30％，「1年以上」16％，無回答14％であった．

図3 日勤帯の低圧アラームの原因〔考 察〕

分に1回アラームが鳴っている．夜勤帯について

図1，2より日勤帯に対して夜勤帯は，アラー

は，準夜帯18．7回，深夜帯10．5回であり，30分にムに対する危険性の認識が高い．この事は日勤帯

1回のアラームが鳴っている．図3より日勤帯のに比べ夜勤帯は少人数である．日勤帯はアラーム

121回の内，低圧アラームが96．2％をしめており，が4分に1回と頻回に鳴り，夜勤帯は30分に1回

一番多かったのは，NIPPVの患者で口腔からのエのアラームが鳴る．回路に異常がない低圧アラー

アーもれによるものであった．ついで吸引・移動

ムで鳴る．最短1秒から最長30秒のアラームであであり消音時間を超える作業によるものであった．

り，危険につながるアラームではない．この．ようアラームは回路に異常がない低圧アラームでありに緊急度の低いアラームであったからではない

最短1秒から最長30秒のアラームであり危険につかと考える．図4より思い込みの内容として，呼ながろアラームは調査中なかった．図4より思い吸器チェック時間の前後，移動時間，吸入時間であり，一日のパターン化した患者の生活，業務の

無回答

0％

している，王，タ，す．、Z

2％

はばしている

流れによる，看護婦は思い込みをしているのではないか．また，日中多くのアラームは患者の会話・
浅眠中の状態のわずかな時間帯に発生して，1〜3秒以内に復帰することから大丈夫だった，危険ではなかった事が繰り返されることで，大丈夫だ
ろうという偏った思い込みをしていると考える．

n＝44

図4 アラームに対する思い込みの行動

図5より半年から1年でアラームに対して慣れが生じていることがわかった．これは，頻回にアラー
ムが鳴り確認に行っても部屋にすでに誰かがいて，吸引・移動等を行ったことで鳴ったアラームであっ0〜1カ月

た．このことから，緊急度の低いアラームが多く，日々繰り返される事によってアラームに対する認識の低さや慣れが生じたと考える．
この1週間の実態調査期間，緊急度の高いアラー
ムはなかった．しかし緊急度の高いアラームも低いアラームも同じアラーム音であり，またアラー
ムの鳴らない状況下の時もある．この状況をしっ

図5 筋ジス病棟におけるアラームに対する慣れ

かりと意識し，アラームに対し慣れを生じないよ
う下記のことを行っていく．

−252−

〔解決策〕
1．各チームでアラームが鳴ったら，誰が確認行為をするのか対応方法を決めておく．
2．スタッフ間で連携を取り，声かけを行う．
3．確実な確認行為を行うことで，危険・事故につながらないようアラーム対応する．
4．アラームだけでなく，Spo2モニターも関連してみていく．
〔まとめ〕
1．日中より夜間の少人数での勤務帯では，アラームに対する認識が高い．
2．アラームが鳴ったら，スタッフ間での声の確認による連携を徹底し，確実に対応するスタッ
フを明確にする必要がある．
3．消音機能の無い呼吸器を改善することが，スタッフのアラームに対する認識を高める．
4．筋ジス病棟で，半年から一年でアラームに対して慣れを生じている．慣れを生じない為に，半年で認識を高める教育の必要がある．
〔文 献】
1）和賀徳子ら‥看護医療事故の構造看護事故
事例の質的帰納的分析結果から．看護展望，
2001，9，p75

ー253−

人工呼吸器の事故防止への取り組み

つ

子紀子朗

春真え敦

山藤原村

智

片安相二

代

＊

子子子雄

任玲真宏

山川児辺

杉古可渡

国立療養所長良病院

1）呼吸器安全チェック方法の見直し チェッ〔キーワード〕人工呼吸器，事故防止，呼吸器安全チェック

ク時間と責任者，チェック項目，指差し・声〔要 約〕

だし確認の徹底
2）呼吸器条件表の作成，呼吸器本体の表示お当病棟の入院患者の約7割が人工呼吸器を使用

よび物品の工夫している．それに伴い，呼吸器関連のニアミス件数も増加し，ヒヤリ・ハット報告の65％を占めて

3）患者様への呼吸器安全管理の教育

いる．その原因のほとんどは確認不足であった．

3．改善案実施前後（各6ケ月間）のチェック

人工呼吸器の事故を防止する目的で，呼吸器安全率とニアミス件数・内容の比較を行い，スタッ

チェックの見直しと，患者様に呼吸器安全管理の

フの反応を聞く．

教育を行った．スタッフと患者様が協力した事故〔結果・考察〕防止のためのシステム作りをしたことでニアミス

1．H12年3月より呼吸器安全チェック表の使用を開始してからのチェック率は，（図1）に示

件数は減少した．

改
書
纂
稟
纂
徽
＿
二
＿
二
・
▲
▲
・
／
／
ぺ

孜
書
方
稟
纂
肴

〔目 的〕

ll泊

当病棟入院患者44名中，気管切開患者は8名，90

NIPPV患者が21名，CR装着患者が1名であり，

10

＼
∴

ゾ

＼
、
、
∴
r

％ 70

常時30台の人工呼吸器を使用している．H12年の10

当病棟におけるハット・ノート記載件数129件中，

／
・
＼
．
ノ
∨

一
一
●
−
8
I
l
・
・
一
・
一
暮
夜

50

呼吸器関連のニアミスは84件と65％を占め，その18

ほとんどは確認不足が原因と考えられた．H12年

4
月
8
月
6
月
7
月
8
月
●
月
3
月
●
月
5
月
●
月
川
畑
●
月
t
O
月
1
−
月
1
2
月
用
2
月
3
月
平虞12年

平成13年

3月より，呼吸器安全チェック表を使用しチェッ

図1呼吸器安全チェック率の変化クを行っていたが，時間の経過とともにチェックすように時間の経過と共に低下した．その原因率の低下が見られ，ニアミス件数の減少には至らとして，患者によって呼吸器装着時間が異なるなかった．そこで，人工呼吸器の事故を防止することが考えられた．24時間装着患者は検温時に目的で，チェック方法の見直しを行い，スタッフチェックを行い，それ以外は，呼吸器を装着し間での取り組みのみならず，患者様にも協力を求た時にそのスタッフが行っていたが，身の回りめ，良好な結果を得たので報告する．

の介助に追われてチェックを忘れたり，就寝前〔方 法〕の体位変換の時間と重なっていたことなど，他

1．呼吸器安全チェック率低下の原因を明確にす

業務によるチェックの中断や責任者の不明確さが存在した．チェック表は各呼吸器本体に取りる．
2．呼吸器安全チェック方法の見直しとチェック付けてあり，持ち運びしなくてもよいように工環境の改善および患者教育（H13年4月〜9月）

夫してあった．しかし，この方法では，チェッ

一254−

20

ク忘れをしてもそれに気づきにくい欠点があっ＼た．また，それまでのチェック表には点検を行っ

改薔佃

15

たというサインのみ記入していた為，チェック

＼
＼
〕

尊貴1￠

内容はスタッフによって個人差があり，見たつ
もりでサインはしてあっても実際にはチェック

5

できていないことがあった．チェック忘れの原

0

10 月

因は，慣れによる見落としもあると考えられた．

改書換19件

1 月

ほ月

1月

2月

3月

4月

平成12年

5月

〇月

．
ノ
7月

I月

●月

平成13年

2．これらの問題点を踏まえ，呼吸器安全チェッ

図2 呼吸器関連のニアミス件数

クを中心とした見直しを行った．安全チェック

ものは減少していないが，安全チェックによりの時間帯を変更し，呼吸器を装着した時とは別

早期に発見され 大事には至っていない．（図に，チェックだけを行う責任者が，チェック途

3）呼吸器安全チェックの改善後は，チェック中で中断されることなく確実にチェックを行え■■の誓紆
加王事の水・
スイッチ忘れるようにした．呼吸器ごとに取り付けてあった

ネブライザー・
切り忘れ

チェック表を病室単位で綴じたことで，たとえアラームチェック途中で中断したとしても，誰から続き

ロ改書館
t改警鐘

コンセント
Il文l■暮いを行えばよいかすぐわかるようになり，チェッE■1立t■暮い

ク忘れをしたままになることが無くなった．ま

■鼠算化
その■

た，チェック項目毎のサインとし，内容はニア

0

ミスの多い項目に絞った．慣れを防ぐ為に2ケ

5

尊貴

10

15

月毎に用紙を変更し，気道内圧を数値で記入す

図3 呼吸器関連のニアミス内容の変化ることで，呼吸器i患者様に目を向けないとチェッ

忘れはほとんど無くなり，チェック率は上昇しクできないように工夫した．チェック時には，た．これは，チェック責任者を明確にしたこと，

目視だけでなく，指差し・声だし確認を徹底しチェックが集中して行える時間に変更したこと、たことで，患者様にも安心してもらえるように取り組みによりスタッフの意識が向上した事がなった．その他，個人の呼吸器条件表及び呼吸考えられる．スタッフからはチェックしやすく

器本体の表示を見やすくし，操作エラーを防ぐなったと好評であり，患者様の協力も得られる試みをした．患者様にはニアミス例の文書を渡ようになった．

して説明し，異常時の訴えや安全チェックの協〔まとめ〕

力を依頼した．今まで呼吸器に関心を示さなかっ呼吸器安全チェックは事故を水際で防ぐためにた患者様からも，「換気量が少ない気がする」

大変重要な役割をしている．その安全チェックが「蛇腹の接続いい？」などの声が聞かれるよう確実に出来ていないと事故に至る可能性は高くなになり，一息者様から指摘してもらえることが，る．今回，呼吸器安全チェック表の見直しとチェッ事故防止につながった．

ク責任者を置いて，チェック忘れをしないための

3．ニアミス件数は，改善前の6ケ月間に56件でシステム作り，呼吸器条件表及び本体の表示の改あったが，改善後は19件に減少した．（図2）

善，さらに患者様の協力を得たことで，ニアミス

ニアミスの変化としては，生命に関わる呼吸器の減少につながった．事故防止には個人の努力だ

回路のゆるみやはずれが大幅に減少した．また，

けでは限界があり，スタッフ全員の事故防止に対確認動作を徹底したことで，加湿器スイッチのする意識の向上と，患者様とスタッフが協力した

入れ忘れ，ネブライザーの切り忘れも減少した．

事故防止のためのシステム作りが重要であること

回路の組み立て間違いなど知識不足と思われるを再認識した．

−255−

筋ジストロフィー病棟における患者とともに考える医療事故防止〜新たな患者との取り組みについて〜

よ

子子う敏

和春き秀

至
一

元久元永

園 田
＊餅 原

福重坂福

国立療養所南九州病院
新 平
浩
古 川 美佐子
伊地知 みどり人
男〔キーワード〕い．スイッチ・ブレーキに関しては14名が忘医療事故防止，リスク，患者スタッフ会，カン

れがちであると回答している．このことから

ファレンス

基本的な車椅子操作に関する安全行動の徹底〔要 約〕が出来ていないことがわかった（図1）筋ジストロフィー患者は障害度が進行するに従っ〔結 果〕て，各種の車椅子使用が必要不可欠となる．当病

安全ベルトの装着

棟では2年前より患者と共に車椅子（手動・電動）

仇使用のリスク予防について標語やポスター作成，
ヒヤリ・ハット体験報告を病棟カンファレンスで活用することでリスクに対する意識は高まってきた．しかし，患者のADL低下と共に車椅子使用
時の医療事故が発生しやすい状況にある．そこで，患者と共に車椅子（手動・電動）使用時のリスク

、・
㍑

至
：
し
て
い
7名
な
し
；
：

スイッチ・ブレーキの切り忘れ
彩

1

一望
彩

：
：
：
：
：
：
：
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：
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：ない 19名：
：
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：
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：
：
：

車椅子のスピード

常杉公告
；
；
；
；
；
華う
．
写貴重管要望 邑
豊 国花
級 濫 羞午 ；図1車椅子に関するアンケート対策に取り組んでいるので報告する．

2）生活の場面でのリスクの調査結果からは車〔目 的〕

椅子同士衝突しそうになったとの回答者は26

リスク情報を共有することで，安全対策に対す名と多く，内容も部屋の出入り口や廊下などる患者・スタッフの意識を高める．

一人での行動時に遭遇していることがわかっ〔方 法〕

た．また，外出の時危ないと感じた人は10名

対象：車椅子（手動・電動）使用者33名であったが，坂道・段差・石ころなどでバラ

1．車椅子使用に関するアンケート調査

ンスを崩しやすいことや信号・横断歩道などのスピード操作で危険を感じていた事がわかっ（一部面接）

た．このことはどれも重大な事故につながる

2．患者・スタッフ会でカンファレンス（毎月第2火曜日にヒヤリ・ハット体験報告を使用）

車椅子での衝突しそうになった

3．1」2の結果から医療事故防止対策の検討

隣 室
祐 監 慧 芳与謝 な
■
い￣テ
名：

〔結 果〕

病棟内のヒセリハットを知りたい

1．車椅子操作上におけるリスク因子にはベルト・膨杉 ∽スイッチ・ブレーキ・スピードの4つがあると考え実態調査を行った．
1）アンケートの結果から安全ベルトに関しては26名が装着しているが7名は装着していな

ー256−

謝 い
い
え 3他
．
7考．
．名
外出時に危ないと感じた事ない

23名

図2 車椅子に関するアンケート内容でもあった．病棟内で起こったヒヤリ・

入り口の衝突防止として声のかけあい・看護者

ハットや事故の内容が知りたいとの回答者はは声かけ指差し確認の強化を行った．また，外23名であり，患者のリスクに対する関心度の出に関して患者は所在をより明らかにするため

高さと情報の共有を求めていることも明らかにしっかりとした声かけをするようになった．

になった（図2）

その他の患者反応として車椅子への蛍光反射テー

2．合同カンファレンスの目的を安全に対する意

プ貼付や環境整備に積極的な協力や言動がみら識を高めるとし，構成メンバーは患者代表3名れた．（図4）と病棟内スタッフで行った．合同カンファレン〔考 察〕

スではアンケート，ヒヤリ・ハット内容からリ

医療事故に対して医療者は全力で予防対策に取スク情報の提供や共有をし意見交換を行い，共り組んでいるが，患者は自分の置かれている環境

有したリスク情報は患者は代表者から患者会でやプライバシーの保護に視点を置いてしまい対策

スタッフはスタッフカンファレンスで伝達や安は一方通行になりがちである．合同カンファレン

全対策を検討し次の会に継続させている．そのスでリスク情報を提供・検討することで個人的レベルから全体的レベルの共通理解が図れた．また，事故防止対策への認識が広がったことで安全対策につながる行動が具体的・協力的になったと考え＼る．今後，患者の近郊への外出や散歩等の社会参加に対して安全教育や各専門職との連携も今後の検討課題である．当病棟での取り組みは初歩的なものではあるが，患者の理解と協力のもとで医療事故防止対策が前進しつつある．今後もより具体

図3 危険を予測した行動ができますか？

性のあるカンファレンスを続け効果をあげていき

結果，患者はリスクを予測した行動ができるとたい．

回答した人が前回の17名と比較し5名増加の22名になった．（図3）

共通した事故防止対策の確立

3．医療事故対策のハード面では廊下の曲がり角にミラーの取り付けや徐行区分の明示を行った．

安全対策の決定・QOLの維持と向上
・安全対策の確立

また，シートベルトに関するリスク情報の提供を行った後に既存のベルトの他に補強の為のベ

リスクアセスメンド
シートの胃竃E肴覆粁胃の鯵正

安全、。雷望′ルトを受け持ち看護婦と検討して装着する積極

情報の共有

的な行動もみられた．ソフト面では，部屋の出
図5

看護者

合同カンファレンス

〔結 論〕
1．患者・医療スタッフがリスクの実態を把握することでリスクに関する認識を高めることができる．
2．合同カンファレンスを行うことで一方的な対策から相互的な医療事故防止対策ができる．
〔参考文献〕
1）川村治子：書きたくなるヒヤリ・ハット報

図4 医療事故対策−257−

告，体験から学ぶ看護事故防止のツボ，医学書
院，20002）古川利子他：筋ジストロフィー病棟における患者と共に考える医療事故防止，平成11年度
厚生省精神・神経疾患研究委託費筋ジストロフィー
患者のケアシステムに関する総合的研究研究成果報告書，2000−258−

筋ジストロフィー病棟におけるSpO2モニタリングシステムの構築

進剛勝え

ヽ

いし

︑ム

野村江杉

神松横本

雄子宏代久

利園厚倫和

藤崎富田田

＊

斉野国津畠

国立療養所刀根山病院〔システムの構成（図1）〕〔キーワード〕

計測値収集システム（図2（A））

筋ジストロフィー，SpO2モニタリングシステ

ム，人工呼吸療法，危機管理

計測値モニタリングシステム（図2（A））

〔要 約〕

アラームページングシステム（図2（A））

入院病床数80床中60数名が人工呼吸器装着患者

ファイリングシステム（図2（A））の筋ジストロフィー専門病棟に，経皮的酸素飽和

パルスオキシメーター60台（図3（A））

度（SpO2）モニタリングシステムを導入した．

EtCO2モニタ8台

ナースステーションの大型モニタで各患者のSpO2，

携帯受信器（ページャ）6台（図4（F））

脈拍が同時に把握可能で，異常出現時には携帯受
信器で病棟勤務者にそれが通報される．筋ジスト
ロフィー病棟の安全な人工呼吸療法の確立のために，このシステムが果たす役割は大きい．
〔緒 言〕
筋ジストロフィー医療における人工呼吸療法は，ほぼ確立された治療法となり1），これによる筋ジストロフィー及びその類縁疾患患者の生命予後の改善は著しい．国立療養所刀根山病院には，全80

区＝ SpO2モニタリングシステムの基本構造

床の筋ジストロフィー専門病棟（わかば病棟）2
個病棟があり，平成13年12月現在，traChealinter一
mittent positive pressureventilation（TIPPV），nOn−
invasive positive pressure ventilation（NPPV）をあわせた人工呼吸器装着入院患者は60数名を数える．
一方，在宅人工呼吸療法（Home mechanical venti−
1ation；HMV）を受ける患者数も40名を越える．

二二一≡ご去図2（A）計測値収集，計測値モニタリング，

危機管理面においては，HMVに対し電話回線を用いたアラーム通報システムを早期から導入し，在宅患者の安全管理を図ったが2），3），病棟でも安全な呼吸管理体制を確立すべく，平成12年1月
から経皮的酸素飽和度（SpO2）モニタリングシ
ステムを導入した．

−259−

アラーム・ページング，ファイリン
グシステム用コンピューター（B，C）ナースステーションの大型モニタ

にもそれが伝えられる．ページャには異常発生の表示がされ，警告音あるいは振動で携帯者に異常発生を伝える（図4（F））．ページャの呼び出し開始までは約5秒必要である．
例えば，人工呼吸器・回路などの異常で計測デー
タに異常値が出現した場合，ナースステーション

図3（A）パルスオキシメーター（B）耳プローブ（C）指プローブ（D）各プローブは患者の耳あるいは指に装着されるのモニタに異常値出現のアラーム表示がされる．
同時にアラームページングシステムにより，ナースの携帯するページャにもその情報が伝えられ，
ナースは病棟のどこにいても異常値の出現した患者のいる病室に駆けつけられる．
一万，10秒ごとのデータはファイリングシステ
ムにより約3カ月間ファイリングされ，トレンド
表示により経時的変化をモニタ画面で追跡することが出来る（図4（C））．必要に応じMOなど他メディアへの記録も可能である．

図4（A）大型モニタ上の患者情報ファイル（B）夜間の稼働状態．データは2秒ごとに更新される（C）過去3ケ月のトレンドグラフは常時確認可能である（D）異常値表示中のモニタ（E）SpO2，PR，EtC02のアラーム設
定は患者ごとに変更可能である（F）ページャ〔稼働状況〕
主要な稼働時間帯である夜間は，配置されたパルスオキシメーターは全稼働している（図4（B））．
モニタのデータは2秒ごとに刻々と更新され，異常値出現時は，適宜病棟スタッフが対応している．
日中は電動車椅子で移動する患者が多いことを反〔システムの概要（図1）〕

映し，各病棟のパルスオキシメーター稼働数は数

筋ジストロフィー病棟2個病棟（各40床）の全

台にとどまる．EtCO2モニタは必要に応じ重症患80床にネットワーグを設置する．うち各病棟罰床者に使用されている．

づつ計60床にパルスオキシメーターを，各病棟4
床づつ計8床にEtCO2モニタを配置する．

人工呼吸器・回路のトラブルにより呼吸状態が変化した患者への早期対応で危機回避が出来たと患者の指や耳介にプローブ（図3（B，C，D））

考えられる例もあり，導入以前より迅速な対応がをつけて得られたパルスオキシメーター，EtCO2可能である．一方，プローブのずれ，パルスオキ

モニタのデータはネットワークを介し計測値収集

シメーターの頻回の電池切れなどでも異常値は出システムで収集され，計測値モニタリングシステ

現し，病棟スタッフの業務を煩雑化している面もムにより各病棟内のナースステーションに設置さある．

れた2台の大型ディスプレイに常時表示される（図〔患者に対するアンケート調査〕

2（B，C），図4（B））．モニタ表示されるデーシステムを導入時から継続使用している患者35

タは2秒ごとに更新される．

名を対象とした．年齢は22〜50歳（平均32歳），

計測データのアラーム設定は患者個別におこな

男性34名，女性1名であった．呼吸状態はNPPV

われ（図4（A，E）），設定された異常値を越え14名，TIPPV21名で，疾患内訳はDuchenne型筋て15秒間経過すると，モニタ画面に異常値出現のジストロフィー29名，Becker型筋ジストロフィー

警告表示がされる（図4（D））．アラームページ

3名，脊髄性筋萎縮症2名，筋強直性ジストロフィー

ングシステムにより，各病棟の最高3台のページャ1名であった．

−260−

を除きNPPV，TIPPVとも

アンケート調査内容は以下の通りである．

装着したくない，

いずれでも の回答であった．現在は，NPPV

1．導入時装着するのをどう思ったか．
2．現在は装着するのをどう思うか．

では 装着したい も3名みられたが， 装着し3．装着すれば自分は以前より安全か．

たくない は導入時を上回っていた．一方，TIPPV

1．，2．は 装着したくない ， 装着したい ，

では 装着したい が半数以上を占めた． 装着

いずれでも で回答，その選択理由を記述する

したいけ理由のほとんどは 安心 であり， 装こととし，3．は

安全

，

かわらぬ

，

わ

着したくない 理由のほとんどは 邪魔 であった．

からぬ で回答することとした．

3．の結果を図6に示す．

1．，2．の結果を図5に示す．導入時は，1名

装着したい

患者

は全員 安全 と回答し， 装着したくない 患者の半数以上は装着しても安全性は かわらぬと回答した．
〔考 察〕
人工呼吸療法は筋ジストロフィー医療に必要不可欠であり，筋ジストロフィー専門病棟の大半の患者が人工呼吸器を使用している状況は，一部の施設にとどまらない1）．人工呼吸器の種類は多様であり，操作法も一様ではない．一方，日中でも

数
人
2
1

人数

し

若い
装た

れ
ずも
いで

た
しい
着な
装く

し

若い
装た

れ
ずも
いで

装着した
くない

0
1

十分とはいえぬ看護スタッフ数には大きな変化はなく，準夜・深夜勤務帯にはその数は更に少ない．
こうした状況下，このシステムは看護スタッフの補助的役割を担い，特に病棟勤務者の少ない準・
深夜勤務帯に大きな役割を果たすことが期待され装着した いずれ
くない
でも

装着し
たい

装着した
くない

いずれ
でも

装着し
たい

図5 SpO2モニタリングシステムの装着をどう思うか
装着したい

る．ナースステーションの大型モニタやアラーム
ページングシステムは，異常発生を視覚・聴覚・振動と各種媒体で病棟勤務者に伝え，たとえ病棟勤務者が少数であっても異常発生時対応の徹底を図ることを目指した．現在，操作・取り扱いなど
ハード面，運営面での問題は残るものの，モニタ
リングシステムは病棟運営に欠かせぬものとなりつつあり，パルスオキシメーター数の不足からモニタする患者の選別で医療者側にジレンマが生じることすらある．
しかし，アンケート結果では，実際に装着する患者の認識は呼吸管理法によって大きく異なっていた．現在，NPPVでは装着希望者が少なく，
TIPPVでは装着希望が多いという結果は，患者の意識のみならず医療者側の意識を一部反映してい匠安全 ［コ変わらない ［ヨわからない

図6 SpO2モニタリングシステムを装着すれば，自分は以前より安全かる可能性は否定できない．呼吸管理法の種類によらず適切なモニタリングは必要であることを，患ー261−

者，医療者を問わずあらためて認識する必要がある．

システム導入で，呼吸状態に関する多くの情報が把握可能となり，危機管理面の徹底は図られつつはある．ベッドサイドで患者の状態を確認する
作業は医療の基本であるが，現在の筋ジストロフィー
医療において，われわれはそれ以上のものを求められている．モニタリングシステムはそのための有力な一手段となりうる．
〔文 献〕
1）妻 進：神経筋疾患と在宅人工呼吸療法．別冊医学のあゆみ神経疾患−State of arts Verl，
中村重信編：386−388，1999
2）松村 剛ら：在宅人工呼吸療法支援システム構築の試み．難病と在宅ケア；6：25−28，2000
3）松村剛ら：パソコン通信によるSpO2モニタリングとTV会議システムを利用した在宅人
工呼吸療法支援システム構築の試み．臨床神経；40：683−688，2000

一262−

神経・筋政策医療ネットワークにおける筋ジストロフィー患者データベースの構築

国立精神・神経センター武蔵病院
国立療養所南九州病院

川 井充1）
福 永 秀 敏2）
〔キーワード〕〔はじめに〕筋ジストロフィー患者，データベース，共同臨筋ジストロフィー（以下筋ジス）医療は平成8

床研究，運用規定，政策医療ネットワーク

年11月1日の国立病院・療養所再編成・合理化の【要 約〕

基本指針の中で，「その対応について国が中心的

全国27の筋ジストロフィー施設に対して，1999

役割を果たすべきことが歴史的，社会的に要請さ年から2001年の3カ年にわたって毎年10月1日現れている疾病」と位置づけられ「今後とも政策医

在の病棟入院患者の調査を行った．2001年10月1

療として国が関わりをもっていく」されている．

日現在，2161名の患者が入院中であり，うち1831

筋ジストロフィーを担当する国立医療施設は国立

名が筋ジストロフィー患者であった．デュシェン

精神・神経センターのもとで「神経・筋政策医療

ヌ型，筋強直性ジストロフィー，肢帯型の順に患

ネットワーク」を構成している．ネットワークと者数が多かった．入院患者の平均年齢は35歳で上して活動する効果として1）政策医療の高度化・昇する傾向があった．人口あたりのデュシェンヌ

標準化による医療レベルの向上，2）多施設共同型の入院数は都道府県によって大きな差があった

研究の効率的な実施，3）教育研修を通じた医療が，一般に入院数の少ない都道府県は大都市圏に従事者の資質の向上，4）多施設からの情報の効多く，入院時年齢が高い傾向にあった．人工呼吸

率的収集と発信などがあげられる．

療法施行中の患者は977名，気管切開施行中の患

本研究は全国の筋ジス病棟入院中の患者のデー

者は417名でどちらも増加中であった．筋強直性

タベースを構築し，1）筋ジス領域における神経・ジストロフィーでは気管切開が行われると高率に筋疾患政策医療ネットワークの実態の把握するこ経管栄養となることが明らかになった．退院患者とによって，政策医療を推進するのに必要な情報の86％が在宅療養を行っており，64％が同じ施設を提供する，2）運動機能障害，呼吸障害等基本に通院中であった．1999年10月1日から2001年10的病態と死亡に関する研究のためのデータ収集す

月1日までの2年間に73名のDMD患者が死亡した．

ることによって，標準的な治療やケアの確立に不

死亡年齢は27．2±6．7歳死因の第1位は心不全で可欠な科学的情報を得る，3）神経・筋疾患政策

36名，第2位は呼吸不全の15名を大きく上回って

医療ネットワーク施設間で患者を対象とした共同

いた．MyD患者の死亡は65名で，死亡年齢は56．4

臨床研究を推進するためのリサーチリソースを構±7．3歳，死因の第1位は呼吸不全の17名，つい築することを目的とする．

で呼吸器感染症の15名であった．毎年の調査結果

このデータベースを利用して共同研究を行うには個人情報が同定できないような形でデータベー

あたって，研究の提案から開始までの手続きもネッスを作成し，各施設に配布した．このデータベー

トワーク構成施設の合意を得て制定したので，あスを使って共同臨床研究実施を行うためのルール

わせて報告したい．

定めた．

一263−

【方 法〕があるかどうか，2）共同研究の提案があった

1 アンケート調査 全国27筋ジス施設を対象にときに病院名を開示してよいか，3）データベー

1999からから毎年10月1日の状況を尋ねるアンス運用のルールをどのようにするか，について

ケート調査を行った．調査項目は以下のとおり意見を求めるアンケート調査を行った．これにである．

基づき，共同研究の提案から研究開始までの道

1）入院中の患者についての調査：ID番号，筋を全施設の合意のもとに定めた．

誕生日，性，入院年月日，診断名，診断の根〔結 果〕

拠，人工呼吸器，気管切開，栄養法，自宅都

1 医療資源の活用状況 筋ジス病棟の入院患者

道府県，措置の有無，入院病棟名．1年度目

数は1999年2135名，2000年2156名，2001年2161

は全患者の情報の記入を求めたが，2年目以名で徐々に増加している（表1）．そのうち筋ジ後は前年度のデータをプリンタで打ち出した

表1入院患者数疾患別内訳（年次推移）
10月1日現在

ものを配布し，前回調査から1年間で変化のあった点を修正するように依頼した．ID番

2000

1999

号，誕生日，入院年月日はもっぱら疑問点のDMD

照会や次年度の作業のために用いた．

20 01

879

885

887

D M D carri er

4

4

5

2）退院患者の追跡調査と死亡者の死因調査：

BM D

99

104

103

2000年度の調査からは，過去の調査で登録

F SH

64

72

72

されている患者がその後引き続いて入院して

LG

201

210

216

いるか，退院後何らかの形で経過を観察され

FC M D

56

57

58

CM D

33

28

31

M yD

332

334

355

ているか，転院したかについて調査した．また死亡者については，死亡年月日と死因を調D M RV

11

12

11

査した．

KW

27

25

23

回答率は全年度100％であった．なお，類似

W H

21

22

23

の調査は1994年に渋谷ら1）が全国の筋ジス施

S PM A

26

39

40

設を対象に行っており，長期的な推移の検討

H SM N81011が必要な場合は，そのデータと比較した．本

CM T

23

24

21

文や図表に1994年のデータとされるものは，

ALS

29

29

29

2，
135

2，
156

2，
161

総

渋谷らの調査の結果を示すものとする．

数

2 患者データベースの作成と配布 得られた情ス患者は1999年に1769名だったのか2001年には

報からID番号と都道府県を削除し，病院名と1831名で，1994年の渋谷らの調査における1578

病棟名をコードにおきかえ，誕生日と入院年月名より著しく多くなっている（図1）．疾患別内日を削除して，かわりに10月1日現在の年齢と入院時年齢に置き換えて，データベースを作成した．データベース作成にあたっては，データベースソフトウェア，ファイルメーカーProを用いた．
作成したデータベースは毎年全施設に配布した．
3 共同研究への利用に関するとりきめ
構築したデータベースを共同研究に利用するに1994

あたり，班員に対して1）追加すべき調査項目

図1筋ジス病棟入院患者数
ー264−

1999

2001

年

▲

下DMD），筋強直性ジストロフィー（以下MyD），

九州沖縄

肢帯型（以下LGMD）の順に多い．
入院患者の平均年齢は1999年に34．5歳であったのが2001年には35．2歳で，1994年の渋谷らの調査での30．5歳を大きく上まわっている（図2）．

中匡l

山口
▲れ
1取
広■
円山

近畿

和せ山
兵■
大阪
東鬱
奈良
董t
三暮

最

1994

1999

2001

年

図2 筋ジス入院患者の平均年齢

また女性の患者の比率が増大する傾向にある（図3）．

暮知井川山閂製野真 川東t玉t末■ ▲形t日手套
岐● 惰石i ■山▲これ＋さこ 千糟欝砺茨 初山官秋著書
禅

￣中部

20

諾糾拗糾糾諾榊鵬訂訳を表1に示す．筋ジスではデュシェンヌ型（以北海道 北木立

人

2000

1994

1999

2001

年

図3 筋ジス病棟の男女別患者数

都道府県別筋萎縮症患者入院数および人口100万人あたり入院数を図4および図5に示す．入院数は筋ジス病棟の病床数に規定されるが，人口あたりの入院数は九州・沖縄地方に最も多く，
ついで北海道，東北地方，中国四国地方に多い．
一方，関東地方の人口あたりの入院数の少ない点は特筆すべきである．
DMDの人口100万人当りの入院数は和歌山県の0．9人から沖縄県の23人まで分布し，平均7．0人であった（図6）．DMD入院者の年齢は平均12．0歳，現在の年齢は23．2歳であったが，都道府県による違いが大きかった（図7，8）．

0

10

20

30

40

50

図5 都道府県別人口100万人あたりの筋萎縮症患者入院数
−265−

60

人

DMDの障害度別入院患者数および平均年齢は人
25

1度0人，2度1人10歳，3度4人8．5歳，4
20

度3人9．7歳，5度16人13．8歳，6度77人17．4歳，7度226人20．8歳，8度546人30歳で，高い障害

15度ほど入院患者数が多い．この傾向は他のタイ

10プの筋ジスにも共通してみられた（図9）．し

5

llll…
…
…

0

諸星妄言‡宣王墓誉；王墓鐸遥書芸繋ぎ主詑雷至芸透王書芸要；葺遮至宝黒豆空苦さ茫聖蓋
E三

上

70
60

■

1999年10月18現在

図6

年齢（歳）

医∃ DMDE∃ BMD∃ FCMD

50

都道府県別DMD入院患者敷40

く人口100万あたり）

口 FSH
m MyD

30
■

20

18

16
14

12

10

巨

＝ll

0

12 3 4 5 6 7 8，諾。月．。現在

10

図10 各病型の障害度別平均年齢

8
6

かし，DMDとMyDを除くと障害度と平均年齢

4

2

0

の間の関係はあまり明瞭ではなかった（図10）．

日日日日川l日日llll川＝ll日日日日

DMDの措置入院患者の現在の年齢分布は20歳》★共揮■■■醇撫事■■粛i川Hh■＝■￥か錬E■■暮清浄＃慮■請書朗》■＋i■El柑日計■幹ヰ■薯■■三詩■首漉き1■場州‖れ■HE■■貴市首戸井尊書少出鼻■E三男p濃■贅Ⅲ■コEコ1■■

台前半にピークがある．一方，入院時年齢は5−9

1999年10月1日現在

図7

DMD患者の入院時年齢

9■
4
▲j
﹁■
9々
4T
9T
4●
94
歳
59
■
54
↓q
一−
■3
2

歳と10−14歳の階層に集中している（図11）．

升目l■か■暮t那那醐ほ相川■■堆さ攣斧暮■n対■EtE■蘇●＃E♯■知■事■事霹暮汁＃朗■ヰ■鼻■■★■鼻暮ン蓋ヱお墓篇≠山■i糠漬■義首E■讃E■三■□★■書首靂p■■媚欝n≡■
■
■

0

図8
人

200

150

200

250

300

人口あたりのDMD患者の入院数と平均入院時
年齢の間には明らかな関係がみられ，入院患者

500

300

100

図11全国筋ジス施設におけるDMD措置
入院患者の現在および入院時の年齢分布

DMD患者平均年齢

600

400

50

1999年10月1日現在（総患者数853名）

1999年10月1日現在

数の多い都道府県ほど，入院時年齢が若い傾向

国

DMD

Eヨ

BMD

員

FCMD

【∃

FSH

にある．また首都圏，近畿圏，福岡県では入院数が少なく，入院時年齢が高い．反対に，鹿児
島県，沖縄県，石川県，徳島県，北海道などで皿MyD

は入院数が多く，入院時年齢が低い（図12）．

100

筋ジス病棟の入院患者の中で措置患者の占める
0

12 3 4 5 6 7 8票芸，。月．。現在
図9 各病型の障害度別入院数−266−

割合は病院によって大きく異なっている．1999
年度の調査では100％の施設が4施設，90％台が

サ
石川

L

●

20ン

SCA3

三ゝ
豪良
げ㌧J用 ■

京蓼
■

1

州・

1

瑚龍や新1㌔広上
l0 −1

hereditary OPCA
MSA

一大分

L

3

鳥児■

SCD
DRPLA

ー

3

25「

7

OPDA

30「人

15

9

脊髄小脳変性

人口1∝〉万人あたりの入kt

MJD

1
1

familial spastic paraplegia

5 −SpaStic paraplegia
0−−5

20暮平均入廷年♯

錐体外路疾患8

2001年10月1日現在

PD

3

図12 Duchenne型筋ジストロフィー
平均入院年齢と人口あたり入院数の関係

PSP

1％台が2施設，40％台が1施設であった．1999

idiopathic dystonia

血管障害

5

年度の非措置入院患者216名のうちわけ（表2）1

13施設，80％台が4施設，70％台が3施設，50

1

paraplegia neuropathy］uVenile parkinsonism

CVD
Moyamoya
AVM

筋ジストロフィーbrainstem hemorrhage

23

表2 筋ジス病棟における非措置入院患者216名の内訳

Bonswanger

0
3

MyD
DMD

7

2

MS

2

SSPE
2

2

FCH
CMD

8

炎症

6

LG
BMD

1

Sequelae of encephalitis
acute cerebellar ataxia

Pompe

1
1

galactosialidosis

1

Krabbe11COngenital myopathy

Tay−Sachs

7

l
1
3

neonatal asphyxia

1IBMs／0CP

1dermatOmyOSitis

発達発生異常2

myositis3

POlymyositis

1

ALD

7

筋炎

cerebrotendinous xanthomatosis

1

rigid spine symdrome
MELAS

1

2

DMRV

2

代謝疾患
Leighencephalopathy

3

mitochondrial myopathy

74

その他の遺伝性筋疾患

1COngenital hydrocephalus

1

CIDP

その他
eplepSy

神経筋接合部

phenytoinintoxication

MG

ー267−

1

1

SynngOmyelia

11

traumatic spinalinjury

3

Splnalinjury

5

2

SMA2
GBS

脊髄

2

HMSN

3

SPMA
CMT

SPina bifida hudrocephalus

4
1

ALS

1

psychomotor retardation

神経原性筋萎縮症・ニューロパテー 25

は筋ジスなどの筋神経疾患127名（筋ジス82名，人

その他の遺伝性筋疾患12名，炎症性筋疾患7名，神経原性筋萎縮症・ニューロパチー25名，重症筋無力症1名）筋神経疾患以外89名（脊髄小脳変性症27名，錐体外路疾患14名，脳脊髄血管障
害5名，炎症性脳疾患14名，代謝疾患7名，発達発生異常7名，脊髄外傷等5名，その他10名）であった．主な神経筋疾患（含非措置）はDMD
1994

879名，ベッカー型筋ジストロフィー（以下

1999

2001

年

図14 気管切開施行患者％

BMD）99名，DMD発症保因者4名，顔面肩甲00

上腕型筋ジストロフィー（以下FSHD）64名，

0
9
0
8

福山型先天性筋ジストロフィー（以下FCMD）

0
7

56名，先天性筋ジストロフィー（型指定なし）

06
0 0 0 0 0 0
5
4
3
2
1

33名，LGMD201名，ミトコンドリアミオパチー
12名，縁取り空胞を伴う遠位型ミオパチー11名，
酸性マルターゼ欠損症6名，ウェルドニッヒ・
ホフマン病21名，クーゲルベルグ・ウェラン
ダー病27名，脊髄性筋萎縮症26名，遺伝性運動
感覚ニューロ派チ一名，筋萎縮性側索硬化症29名であった．

図15 人工呼吸管理の行われている症例の比率

2 囁下障害と呼吸障害
人工呼吸療法実施中の患者は1999年810名であったのか，2001年には977名に増加している

40
35
30

（図13）．1994年の渋谷らの調査では414名であっ

25

人

20

1200
15
10

1000

5
0

800

1

2

3

4

5

6

7

8

障害度
1999年10月1日現在

600

図16 気管切開400

FSHD20％，MyD40％であった（図15）．また障200

0

害度8での気管切開の率はDMD30％，FCMI）21
1994

1999

2001

％，MyD36％，経管栄養の率はDMD7．5％，

年

FCMD34％，MyD40％であった（図16，17）．

図13 人工呼吸施行患者

気管切開が行われた時の経管栄養となる率はたので，その増加は急速である．気管切開施行

DMDで14．7％であるのに対してMyDでは69．2％

者も1999年372名であったが，2001年には417名で，気管切開をうけるようになるとMyDではに増加している（図14）．

経管栄養になる率が極めて高いことが特徴的で障害度8になった時の人工呼吸管理が行われてあった．各病型の気管切開と経管栄養になっている率はDMD85％，BMD62％，FCMD30％，

いる患者の率を図18に示す．

−268−

％
40

診断の根拠：
1．臨床情報のみ
2．臨床情報と筋生検（古典的病理組織学）
3．臨床情報と筋生検（免疫組織化学検査，ウェスタンプロット）
4．臨床情報と遺伝子検査

35
30
25
20
15
10
5
0

1

2

3

4

5

6

7

8障書度
1999年10月18現在

1

図17 経管栄養

2

3

4

根拠

1999年10月1日現在

図20

BMD患者の診断根拠

診断の根拠：
1．臨床情報のみ
2．臨床情報と筋生検（古典的病理組織学）
3．琵床情報と筋生検（免疫組織化学検査．ウェスタンプロット）
4．臨床情報と遺伝子検査

呼吸管理なし 非侵襲的人工呼吸

気管切開1

1999年10月1日現在

図18 経管栄養の比率

2

3

4
根拠
1999年10月1日現在

図21FSH患者の診断根拠
0O
1

3 各病型の診断根拠の現状各病型の診断根拠を0 0 0 0 0 0 ︵U O O O
9 8 7 6 5 4 3 2 1

図19，20，21，22，23に示す．結果は回答をそのまま集計したもので，疑問の点に関して問い合わせを行っていない．臨床情報のみ，臨床情報と筋生検（古典的筋病理），臨床情報と筋生検（免疫組織化学），臨床情報と遺伝子検査はそれぞれDMDで34％，28％，9％，42％，BMD

診断の根拠：
1．臨床情報のみ
2．臨床情報と筋生検（古典的病理組織学）
3．臨床情報と筋生検（免疫組織化苧検査，ウェスタンプロット）
4，臨床情報と遺伝子検査

で29％．27％，11％．37％，FSHDで41％，50
1％，2％，9％，MyDで64％，14％，1％，25％，

2

図22

0
8

診断の根拠：
1．臨床情報のみ
2．臨床情報と筋生検（古典的病理組織学）
3．臨床情報と筋生検（免疫組織化学検ゑ ウェスタンプロット）
4．臨床情報と遺伝子検査

0
7
0
6
0
5
0
0
0
0
nU
4
3
2
1

4

3

2

根拠

1999年10月1日現在

図19

MyD患者の診断根拠

診断の根拠：
1．臨床情報のみ
2．臨床情報と筋生検（古典的病理組織学）
3．臨床情報と筋生検（免疫組織化学検査．ウェスタンプロット）
4．臨床情報と遺伝子検査

1
2

根拠

1999年10月18現在

FCMDで46％，45％，2％，7％であった．

1

4

3

−269一

4

根拠

1999年10月1日現在

図23

DMD患者の診断根拠

3

FCMD患者の診断根拠

4

（表4）．

退院患者の追跡調査1999年10月1日および2000年10月1日に入院していた患者のうち退院

同期間のMyD患者の死亡は65名で，死亡年した者が2001年10月1日現在どのような形で医齢は56．4±7．3歳で，32歳から73歳までの間に療機関を受診しているかについて調査した．

分布していた．死因の第1位は呼吸不全の17名，1999年の調査から2000年の調査の間の退院者をついで呼吸器感染症の15名，心不全9名，突然

2000年，2000年の調査から2001年の調査の間の死の7名と続く（表5）．FCMDの死亡は7名，退院者を2001年として結果を表3に示した．

BMDの死亡は10名で，死亡年齢と死因は麦6，

2000年の退院者67名中9名が，2001年10月1日

7に示す．

の時点で同じ病院の筋ジス病棟に入院中であっ

表4 Duchenne型ジスト。フィー死亡症例の分析

た．

捻表3 退院患者の追跡調査
退

院

年

通院中

00年

01年

42

45

筋ジス病棟入院

9

院内他病棟

1

他筋ジス療養所受診

3

数 73名

死亡年齢 27．2±6．7歳14−43歳
循環器

合計

急性腎不全

87

呼吸器

9
2

36名犯8±7．4歳

心不全

3

1

15 27．7±6．3歳

呼吸不全
呼吸不全＋呼吸器感染症

2

呼吸器感染症

2

気道出血

3

突然の呼吸困難

1

2

5

1

1

16

23

1

1

出血性胃潰瘍

1

2

3

回盲部腸捻転

1

1

1

劇症肝炎

1

他施設で死亡1

1

在宅受診せず2

2

他筋ジス療養所入院
在宅他院受診

7

他院入院
施設入所
他施設入所

1
他病院通院

合

計

67

消化器

イレウス

2

そ の 他 突然死

5

呼吸不全十心不全
右前腕横紋筋肉腫

69 136

1999．10．1から2001．9．30までの死亡

136名の退院者のうち117名（86％）が在宅療養中で，87名（64％）が当該筋ジス施設に通院中

表5 筋強直性ジストロフィーの死亡症例の分析であった．また他の筋ジス施設で診療をうけて総いる患者が6名あった．

死亡年齢 56，4±7．3歳 32−73歳

数 65名 男39名 女26名

呼吸器5 死亡患者の分析

15 55．9±9．7歳

呼吸器感染症

1999年と2000年の調査の間に87名の筋ジスおよび関連疾患の患者が死亡したが，剖検はうち17名の患者に対して行われた．うちDMDが36

17名57．1±6．8歳

呼吸不全

循環器

呼吸不全＋呼吸器感染症

3

窒息

3

9 59．0±4．8歳

心不全
急性腎不全

名（剖検10名），MyDは30名（剖検5名）であった．剖検率は非筋ジス疾患の22名中8名に比し

1

悪性潰瘍 結腸癌

2

胃癌て低かった．

消化器

1999年の調査から2001年の調査の間の2年間

2

イレウス

1

7 53．7±4．9歳

そ の 他 突然死に73名のDMDの患者が死亡した．死亡年齢は呼吸不全十心不全

2

27．2±6．7歳で14歳から43歳に分布していた．

敗血症

2

死因の第1位は心不全で36名，第2位は呼吸不心不全＋呼吸器感染症

全の15名であった．突然死5名が注目された
−270−

1

1999．10．1から2001．9．30までの死亡

表6 福山型先天性筋ジストロフィーの死亡症例の分析

利用も班員施設に限り，方法に示したように

総個人を同定できる情報はデータベースから削

数

7名

男5名

女2名

除し，今後も当分は遺伝情報は含めないこと

死亡年齢 23．4±40歳
死

因 呼吸不全

とした．

2名

心不全

1

不整脈

1

誤喋

1

￣￣ 気管出血1

突然死

共同研究の提案から研究開始までの手順は
図24に示す．当班の運営幹事が情報管理者の役割を果たし，幹事会が倫理委員会的な役割を果たすことが妥当と考えた．

1

1999．10．1から2001．9．30までの死亡

表7 Becker型筋ジストロフィーの死亡症例の分析
総数10名

死亡年齢 46．7±16．5歳
死

因 心不全

5名

呼吸不全

2

肺癌

2

呼吸器感染症1

図24 共同研究の提案から研究開始までの道筋

1999．10．1から2001．9．30までの死亡
6 共同研究に利用するにあたってのとりきめ〔考 察〕1）班員に対するアンケート調査の結果

1994年に行われた，国立療養所中央研究管理研（1）調査項目で追加するものがあるか

究「政策医療としての筋ジス医療のあり方」によ

合併症，体重の2項目のみの提案があった．

ると，全国の筋ジス施設における入院患者総数は（2）病院名をオープンにしてよいか

2056人．うち筋ジス入院患者は1578人で，入院患

上記質問に対する答えは賛成16，反対2，

者の65％であり，空床化対策として約500人の神

反対はしない1であった．付記事項として

経筋疾患や他の神経難病患者を入院させていると「個人情報保護とインフォームドコンセンされている．2001年現在，入院総数は2161人で筋トの問題をはじめして解決しなければならジス患者は1831人であり，どちらも増加しているない問題がある」という意見があった．

が，筋ジス患者の比率は85％であるから，筋ジス（3）データベース運用のルール

病棟に筋ジス患者が入院するという傾向が強まっているといえる．

共同研究の提案から実施までの手続き，結果の公表に関するとりきめ，どこまでの範LGMDやMyDのような成人筋ジスの入院の比率

囲の人に使用を認めるかを取り決める必要が高いが，DMDの入院数もむしろ増加しているがある．研究成果の還元，give＆takeのことに注目すべきである．すでに各方面で指摘さ原則が重要であるとの意見があった．

れているよに，入院患者の年齢が高くなるととも

2）共同研究実施に利用するにあたっての取りに，人工呼吸管理，気管切開の患者が増加してき決めていることも本研究によって裏付けられた．
筋ジス患者の入院療養の実態には地域差がみら

第2年度の班員会議において，以下の取り決めを行った．

れることも明らかとなった．関東地方では人口に当面の運用方針はインフォームドコンセン

比して療養所病床数が少ないこともあって，人口

トと個人情報保護の問題が解決されたとはいあたりの入院患者数が少ないことが注目される．

えないので，研究用データベースにとどめ，また大都市圏ではDMD患者の人口あたりの入院ー271−

数が少ないことに加えて，入院時年齢が高いこと

本研究は3年間継続することにより，一定の成が特徴である．これは上に述べたように，人口あ果をあげることができたが，今後も継続することたりの病床数が少ないことに加えて，大都市圏でにより生存分析や死因分析などが可能となり，そは医療機関が多く，また普通学校などに通学するの真価が現れるものと期待される．継続するにあことも容易であるため，在宅療養を選択するケー

たって最も重要な点は，各施設の労力がそれぞれスが多いためと思われる．大都市圏において入院にとって許容範囲のものであるか，また成果が労療養を選択するのは，就学の問題より純粋に医療力に見合うものであるかということであろう．3

面のサービスを受けることを目的とすることが多年間継続できたことから，調査項目はおおよそ許いのではないかと想像される．このことは，大都

容範囲のものであったと思われるが，このデータ

市圏の国立の筋ジス施設が役割を果たしていない

ベースの共同臨床研究への利用は1件あっただけことを意味しない．本研究はあくまでも入院患者で，十分利用されたと言い難いところが問題であの調査であり，大都市圏の筋ジス施設は在宅療養

ろう2）．
本研究を継続するにあたり，今後に残された課に力を入れていることは，本研究班および本研究班に先行するする歴代の研究班の研究成果からも題も多い．第1に病名の統一が不可欠である．

明らかである．いずれにせよ，今後，政策医療と

LGMDの中にカルパイン症やサルゝグリカン症なしての筋ジストロフィー医療の方向を考える時，どより明確な診断が確定しているものがあり，施療養環境の地域差に基づく医療資源活用の実態の設によってどちらを選択するか不統一であった．

地域差を念頭におきつつ，大都市圏では在宅療養

ウェルドニッヒ・ホフマン病／クーゲルベルグ・のシステム化にとりくまなければならないことが，ウェランダーと脊髄性筋萎縮症，糖原病2型と酸本研究で明白となった意義は大きい．

性フオスファクーゼ欠損症あるいはボンベ病など

本研究では，それぞれの病型の筋ジス患者が病使われる範囲が若干異なる病名の間でどれを用い期や年齢の進行にともない，どのような率で気管るか不明確で，集計をするときに問題が生じてい切開や人工呼吸管艶，経管栄養をうけているのかる．第2に診断基準が不明確である．本研究ではが明らかとなった．この点に関する多数の患者調調査にあたって診断根拠の記入を求めたが，FSHD

査による系統的なデータはこれまでに存在せず，の診断根拠に免疫組織化学が挙げられているよう

臨床研究上も重要な資料となっている．とくに，な場合があり，必ずしも的確な判断がおこなわれ

筋強直性ジストロフィーでは気管切開をすると高たかどうか疑わしい場合がある．今後は診断根拠

率に経管栄養となることは，治療法を選択し患者を一人ずつ確認する作業が必要となろう．第3にに説明する際に，重要な情報であると考える．

疫学的手法を用いた研究における生命倫理問題及また，3年間調査を続けることによって，各病び個人情報保護のあり方が議論されており，将来型の死亡年齢や死因を分析することが可能となっそのガイドラインが示されれば，本研究もそのガた．呼吸不全死，心不全死など死因の定義が十分イドラインに従わなければならないであろう．筋なされておらず，各施設の申告をそのまま採用しジス患者のデータベースであるのでリサーチリソー

たことにデータの質を問う向きもあろうが，DMDスとしては当然遺伝子検査の結果が含まれているの死因の第1位が呼吸不全から心不全になったこことが望ましいわけであるが，現時点でこれをどとが確認された意義は大きい．これは簡便な人工

うとりあつかったらよいのか明確な基準がないこ

呼吸療法の開発とその普及に伴う治療内容の変化とである．ガイドラインが明確であない現段階でに基づくものであろう．今後の治療研究の軸足ははあえて遺伝子検査を取り扱うことは困難である

呼吸不全の対処から心不全の治療法に移っていくと判断した．
今後は上記の問題点が解決され，より充実したものと思われる．
ー272−

データベースが構築され，筋ジスの臨床研究に役立てられることを切に願うものである．

〔文 献〕
1）渋谷統寿，南良二，飯田光男，高橋桂一，大竹進，河原和夫：国立療養所中央研究管理研究「政策医療としての筋ジストロフィー医療のあり方」研究報告書
2）福田清貴，安藤範明，川井充，石原博幸：
DMD（BMD）における凝固線溶系機能について（筋ジス石原班2000年度研究）平成12年度厚生省精神・神経疾患研究委託費による研究報告集（2年度珪・3年度班）印刷中

ー273−

筋ジストロフィー担当施設における在宅人工呼吸療法実施者数調査

1）国立精神・神経センター武蔵病院
2）国立療養所南九州病院

川 井充1）
福 永 秀 敏2）
〔キーワード〕者ではないと考えられる．

在宅人工呼吸療法，体外式陰庄人工呼吸，気管表 在宅人工呼吸療法施行者

切開陽圧人工呼吸，非侵襲的陽圧人工呼吸

年

体 外 式

〔要 約〕

19 99

6

78

182

5

全国の筋ジス担当27施設に対して，1999年から

200 0

2

45

182

12

2001年にかけて毎年10月1日現在の在宅人工呼吸

200 1

2

65

2 41

11

療法実施者数をアンケート調査した．実施者は300〔考 察】名強であり，その数は増加中であった．大部分が2001年10月1日現在，全国の筋ジス担当施設に

気管切開

経

鼻

経

口

非侵襲的人工呼吸療法を選択していた．

入院中の2161名中実に977名の患者に対して何ら〔はじめに〕かの形で人工呼吸療法が行われている．その数は

近年神経筋疾患に対して非侵聾的人工呼吸療法

今なお増加中である1）．筋ジス患者の人工呼吸療が普及するようになり，在宅人工呼吸療法を実施

法は1980年代に体外式陰圧人工呼吸の普及によりする患者が増加している．筋ジストロフィー（以実施数が急速に増加したが，この方法の限界が明下筋ジス）担当施設において，在宅人工呼吸療法

らかになるにつれて，気管切開を行う患者が増加

実施者数を調査し，今後の対策を考える資料としした．しかし1990年代になって非侵聾的な経鼻おたい．

よび経口間欠的防圧人工呼吸が普及するに伴い，〔方 法〕

方法の簡便さから在宅療養患者もこの方法で人工

全国の筋ジス担当27施設に対して，1999年から

呼吸療法を行うようになってきた．その数は今な

2001年にかけて毎年10月1日現在の在宅人工呼吸

お増加中であることが明らかとなった．在宅人工療法施行者の数を調査した．体外式陰庄人工呼吸

呼吸療法には，危機管理上多くの問題点があるこ（体外式），気管切開陽圧式人工呼吸（気管切開），とが指摘されており2），今後の対策が望まれると

経鼻間欠的防圧式人工呼吸（経鼻），経口間欠的ころである．

陽圧人工呼吸（経口）の4つの方法に分けて，実〔文 献〕
1）川井充，福永秀敏：神経・筋政策医療ネット

施者の記入を求めた．全施設からの回答が得られた．

ワークにおける筋ジストロフィー患者データベー〔結 果〕

スの構築，精神・神経疾患研究委託費「筋ジス結果は下表のとおりであった．経鼻の中に経口トロフィーの患者のケアシステムに関する総合も併用している症例があり，各年度とも各方法の的研究」班長福永秀敏研究成果報告書印刷中

合計が症例数と一致しない．また筋萎縮性側索硬2）多田羅勝義，川井充，福永秀敏：筋ジストロ化症などの神経難病症例を含むと添え書きして回フィーの在宅人工呼吸療法における危機管理の答した施設もあり，すべてが筋ジストロフィー息現状 医療 55（7）：334−337，2001

ー274−

Ⅳ．リハビリテーション

筋ジストロフィーの呼吸理学療法に関する研究（多施設共同研究）

国立療養所八雲病院

三 浦 利 彦＊石 川 悠 加
長．門 五 城南
良 二
PT・OT連絡協議会〔キーワード】学療法の短期・長期効果に関する多施設共同研究

呼吸理学療法，最大呼気流速，最大強制吸気量，を行ったので報告する．

非侵襲的換気療法，筋ジストロフィー〔要 約〕

Duchenne型筋ジストロフィーの咳欺力について

Duchenne型筋ジストロフィーにおける咳欺力の〔方 法〕

評価と，探吸気療法における短期効果，さらに呼対象は知的障害が無く，評価の目的を理解し協吸リハビリテーションにおける1年間の長期効果力が得られる者で，気管切開を施行していないについて調査した．結果，自力咳欺時のPCFはDMD患者とした．対象患者において肺活量（以VCが1500mg以下になる頃から気道内分泌物排出下VC）と咳漱時の最大呼気流速（Peak Coughの有効値である160L／minを下回る傾向を示した．

Flow：以下PCft）を測定した．PCFは自力による自また2週間の探吸気療法によりMICは平均23．6％

然咳欧と，徒手胸郭圧迫法（AsSisted cough）に増加し，それに伴いMaximum Assist PCFも平均

よる呼気介助を行った場合のPCFをAssist PCFと16．2％増加した．長期効果としては，探吸気療法

して測定した．

施行群で最もMICが維持される傾向を示した．

〔結 果）

DMD患者においてVCの低下は宿命的であるが，対象患者は16施設・192名，平均年齢19．6±5．2

呼吸リハビリによりMICを維持・増大することは（9〜35）歳．非侵聾的換気療法（以下MV）使用可能であり，介助咳歎力の増大として臨床に反映者は55名であった．自力咳欺時のPCFはVCと高されると考えられた．

い相関を示し，VCが1500mg以下になる頃からPCF〔目 的〕は有効値である160L／minを下回る傾向を示した．

筋ジストロフィーにおける呼吸理学療法は，そVC＜1000mgの者では87％が有効倍を下回っていの必要性を指摘されながらも，手技や方法が各施た．PCFと年齢は相関を示さなかった．PCFはAs−設によりさまざまであること，進行性に低下する

Sisted Coughにより平均32．7％増加し，自力咳欺

呼吸機能因子でしか評価が行われなかったことな

時よりも有意に増加した（図1）．肺活量の分布

どから，その効果も十分に示されていなかった．

別に見ると，VC2000mC以上の症例ではAssisted

Bachl）らによると，神経筋疾患における呼吸リ

Coughによる効果は少なく，1000mg以下の低肺活ハビリテーションの目標は肺のコンプライアンス

量域の症例で増加率が高くなる．しかし低肺活量の維持気道の洗浄化換気の正常化が挙げられてお域の患者ではAssist PCFも有効値に達しない者がり，呼吸理学療法の役割も多く，期待も大きい．

ほとんどであった（表1）．

今回筋ジス研究福永班リハビリテーション分科会
において，Duchenne型筋ジストロフィー（以下DMDにおける他動的深吸気療法の短期・長期効

DMDと略す）における咳欺力の評価と，呼吸理

果について

−275−

対象患者数：192名（16施設） 年齢：平均19．6±5．2（9〜35歳）
非侵襲的陽圧換気（NIV）使用者：55名 未使用者：137名
機能障害度：Stage4＝1名 5＝1名 6＝19名 7＝86名 8＝85名

AssistedCough
〇
㌦
。○

自力咳蠍
l
l
。 謹

直
l

。
。
戎酢 軍○
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▲

○

靡 陸 。
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．
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l

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l

l

l

l

I

l

I

l

l

l

l

1000

2000
図1

3000vco lOOO

2000

3000

Duchenne型筋ジストロフィーのPCF

表1肺活量別の結果一覧
Assist肺活量分類

症例数

PCF平均値

pcF平均値

増加率

PCFく160AssistPCF＜160

VC≧2000

13例

321．4±75．4 356．5±86．7 11．2％

0名（0％） 0名（0％）

2000＞VC≧1500 21例

224．9±61．6m5272．2±62．0 20．9％

2名（9．5％） 0名（0％）

1500＞VC≧1000 53例

195．8±69．7 245．2±99．5 25．0％ 23名（43．4％）14名（26．4％）

1000＞VC≧500

55例

141．2±53．2 202．0±70．0 43．3％

500＞VC≧0

50例

／

1」elヽ

41名（45％）19名（34．5％）72．6±35．6 124．7±53．1 71．2％ 50名（100％）38名（76％）

t検定による有意差 ※pく0．001ns有意差なし〔方法〕

3回の加圧により肺にできるだけ吸気を溜め，5

対象は年齢12歳以上で知的障害が無く，VCが〜10秒息こらえ（air stacking）をした後呼出す

1500mg以下で気管切開を施行していない者．陽圧る．この時呼出された量をMICとする．訓練期間

換気による肺障書，庄損傷，気胸の既往がないの初日・中間日・最終日にはPCFも測定した．PCF

DMD患者とした．短期効果として，2週間VCをは自力咳欺のみの場合と，救急蘇生バッグによる測定し，深吸気療法を行なった後，最大強制吸気

吸気介助とAssisted Coughによる呼気介助の両者

量（MaximumInsufflation Capacity：以下MIC）

を組み合わせた場合のPCF（MaximumAssistPCFを測定した．探吸気療法は救急蘇生バッグの1〜とする）を測定した．また長期効果として，追跡−276−

れらの測定を1日のみ行い，短期効果研究最終日の測定結果と比較した．またその1年間に施行した呼吸リハビリテーション（以下呼吸リハビリ）
内容をアンケート調査し，呼吸リハビリ施行の有無や実施内容別に分類して比較検討した．
〔結 果〕

0000000
00
00
0000
7654321
LUd霊TSSく∈⊃∈†×芸

調査が可能な対象患者において，1年後に再びこ

短期効果研究の対象患者は10施設・63名，平均

＿＿ ＿＿
＿＿
＿，
▼ ，】 ＿

＿
＿＿，
▼‥ 妻
」

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＿

＿＿，
￣サ ￣ ○￣廿 日−￣・
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二

二

三

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虹

もーや・〇一一；一一一
一 一ヱ ○ ト

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1500

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「＝0 ．7 99 329

l

1000

＿
＿

0

500

2000

2500

3000

図3

Maximum Assist PCFと最大強制
吸気量の相関3500

年齢22．3±5．0（14〜37）歳．NIV使用者は23名であった．VCは初日と最終日ではほぼ変化がない

表3のに対し，MICは平均23．6％増加した．それに伴呼吸リハビリテーションによる長期効果研究

対象患者：51名
平均年齢：22．8±4．5歳（最低15歳〜最高35歳）。

いMaximum Assist PCFも平均16．2％増加した（表2）．最終日のVCとMICの関係をみると，ほ

呼吸リハビリ施行群：44名。 平均年齢：23．1±4．6歳。
呼吸リハビリ未施行群：7名。 平均年齢：20．8±3．6歳。

表2 他動的深吸気療法による
初日

最終日

増加率

有意差

vc（舶）MIC（舶）（晶p還）

鮎喜
33名（52．4％）

MIC（舶）

1336．0＝552．5

1604．7±636．9

PCF（L／min）

152．5±74．9

165．3±80．5

MaXimum
AssistPCF（L／min）

270．2±102．1 310．0±130．2

P＜0．001

809．2±394．0

1574．3±595．0

166．2±79．9

309．6±125．7

H13年度

733．0±358．7

1533．4±671．0

146．6±72．8

283．2±101．0

53名（84．6％）
43名（68．2％）

P＜0．001

H12年度

長期効果研究の結果を表3に示す．全対象患者における経過は，この1年ですべての項目で減少していたが，VCや自力咳蠍時のPCFといった疾患

48名（76．2％）の進行状態をそのまま反映する項目に比べると，
MICやMaximumAssist PCFなどの項目は比較的

とんどの症例でMICはVCよりも高い値が得られ減少の割合が軽度な傾向を示した．呼吸リハビリている．しかし，VCとMICの格差は個人差が大施行群のリハビリテーション内容を図4に示す．

きく，VCが低下してもMICが良好に保たれているケースも多かった（図2）．また，MICはMax●

0

200

400

600

80010001200140016001800
VC

図2 最大強制吸気量（MIC）と肺活量（VC）
imum Assist PCFと高い相関を示し，VCが低下してもMICを維持できれば，吸気と呼気の介助に

図4 呼吸リハビリテーション施行群の内容（n＝44）

より有効な咳欺介助が可能となった（図3）．
ー277−MIC経過呼吸リハビリ施行群と未施行群との比較では，呼吸リハビリ施行群ではMICははば維持されているのに対し，未施行群ではVCの低下は呼吸リハビ

蘭

リ施行群よりも緩やかであるにもかかわらず，
MICが大幅に減少していた（図5）．
VC経過⊂＝］H12年
E＝ヨH13年

MIC経過

16001

図7

1400「

NIV施行の有無とVC・MICの経過

1200二

〔考 察〕

1000￣

800−

MCの増加については，短期間での増加は，患600・者，セラピスト双方の手技に対する慣れと，息を

400−
200−

止めるための喉咽頭機能使用法の上達が主な原因

0

呼吸リハビリ群 未施行群

呼吸リハビリ群 未施行群と思われる．しかし，MICの増加は介助咳吸時の図5 呼吸リハビリテーション施行の有無とVC・MI Cの経過

pcFを増加させる即時効果もあり，分泌物の喀出

呼吸リハビリ施行群と未施行群では対象数に差が果としては，微小無気肺の改善や胸郭可動性の維あるため，次に全症例を対象に呼吸リハビリ実施

持・増大として期待できると考えられ，これには内容別に比較した．NIV施行の有無については，

NIV使用のみでなく，探吸気療法を含めた呼吸リ

VC・MICの経過に両群間の特徴的な相違はみら

ハビリが最も効果的であると思われた．また早期

れず，NIV施行群でも一様にMICは減少傾向を示から予防的に行うことでさらに効果を発揮するとしていた（図6）．探吸気療法施行の有無につい思われ，PCFが有効値を下回るVC≦1500mCとな

VC蓋三通
深吸気療法施行群

未施行群

能力も増加し，臨床的にも有用である．長期的効る時期より呼吸リハビリを開始し，MIC≧1500mg

MIC経過
深吸気療法施行群
未施行群を維持するよう務めることが必要と思われる．
〔結 論〕
DMD患者においてVCの低下は宿命的であるが，呼吸リハビリによりMICを維持・増大することは可能であり，介助咳欺力の増大として臨床に反映される．これはNIV継続において最大の問題でも

昨年

今年

昨年

今年

ある，中枢気道のクリアランス維持には欠かすこ

図6 深吸気療法の施行の有無とVC・MICの経過とのできない内容であり，理学療法が積極的に介ての比較では，VCの推移は両群間とも同じよう入する必要があると考えられる．

な傾向を示すのに対し，MICでは深吸気療法施行【文 献〕

群では増加傾向を示す者が多く存在するのに対し，

1）BachJR：神経筋疾患の評価とマネジメント

未施行群では一様に減少傾向を示し，11・9％と高ガイド，診断と治療社，1999．

い減少率を示していた（図7）．

ー278−

「筋ジストロフィーの呼吸ケア」ビデオの活用に向けて
1）国療八雲病院
2）国療西多賀病院
3）国立精神・神経センター武蔵病院
4）東京女子医科大学小児科
5）社団法人 日本筋ジストロフィー協会
石 川 悠 加1） 三 浦 利 彦1）碧 藤博2） 埜 中 征 哉3）
大 澤 真木子4）
子育て支援研究委員＊河 端 静 子5） 米 園 弥 生5）〔キーワード〕 呼吸ケア，筋ジストロフィー，

このビデオは，「筋ジストロフィー患者さんのご在宅ケア

家庭でもできる呼吸リハビリテーション」について解説したものです．

〔目 的〕
最近の呼吸管理の進歩により，呼吸機能低下が進行しても，安全に満足度の高い生活を送っていパート1．筋ジストロフィーの病気の特徴
パート2．筋ジストロフィー患者さんの呼吸機能る筋ジストロフィーの患者が増えてきた．手足のについて

運動機能障害に対して関節拘縮予防や装具や車椅

パート3．胸と肺の動きを保つ方法について

子使用が行われるように，呼吸機能障害に対して，

パート4．風邪をひいた場合の処置

胸や肺の柔軟性と換気とクリアランスを維持する

パート5．最近の携帯型の呼吸ケア用品

ような手段や機器を使いこなしていくことが重要である．しかも，できるだけ非侵襲的に効果が得

パート1．筋ジストロフィーの病気の特徴

られ，本人家族にとって快適で，周囲の環境にな・筋ジストロフィーでは，いろいろな原因で，筋じみ易い方法を導入すべきである．これらのノウ肉が壊れた時に再生するのか追いつかなくなっ

ハウをわかり易く紹介し，呼吸ケアを必要に応じてきます．手足の筋力が低下するのと同じようて在宅や病院で行えるように，医療教育ビデオをに，あまり気付かないうちに徐々に呼吸機能が作成したので報告する．

低下して，全身にいろいろな症状が出てくるこ〔方 法〕とがあります．また，咳が弱くなって，風邪を今年度，日本筋ジストロフィー協会の子育て支ひいた時に疾が絡みやすくなったり，息がしに援事業（社会福祉・医療事業団助成事業）におい

くいことがあります．

て，本研究班とも協力して，ビデオを作成する．

・筋ジストロフィーの呼吸不全にも，急性呼吸不このビデオを，筋萎縮症病棟がある国立精神・神全と慢性呼吸不全があります．・

経センターと国立療養所27施設，関係医療機関，

・急性呼吸不全は，風邪をひいたり，食べ物でむ

日本筋ジストロフィー協会本部と各支部に配布し，せる，お腹がはったり，手術の後などに，息か希望によりダビングして活用する．

しにくいとか，咳や疾で苦しい，などです．

〔結 果〕

・慢性呼吸不全は，夜に良く眠れない，夜に何度以下に，このビデオに付属のテキストの内容をも目覚める，朝の頭痛，やせ，集中力が低下，
学習障害，学業成墳低下，記憶障害，昼間に眠

紹介する．

ー279−

い，疲れる，悪夢を見ることが増える，疾がか

吸気介助として，最大強制吸気量（MIC＝Max−

らみやすい，息苦しい，ドキドキする，脈が速imuminsufflation capacity）

い，顔色や唇の色や爪の色が白っぽかったり紫・MICの定義は，Kang，SW先生とBachJR教授

色がかっていたりする，食べ物をのみこみにくにより，米国の医学専門雑誌Chestの113巻61

い，腹部不快や便秘，などです．

〜65ページに2000年に発表されました．
・救急蘇生用バッグとフェイスマスクや鼻マスク
やマウスピ「スを使って探呼吸した空気をフェパート2．一筋ジストロフィー′患者さんの呼吸機能について

イスマスク吐き出し，流量計で測定したのが，MICです．

以下の検査を，病院の外来や訪問診療で行いま・鼻マスクやマウスピースを通して従量式人工呼す．5才以上の理解度で測定できます．これが，筋ジストロフィーの呼吸リハビリテーションの根吸器から送られる吸気を，2回〜

幹となります．

に肺に溜めても，MICが得られます．

3回はかず

・舌咽頭呼吸は，カエルの呼吸のように，下顎と肺活量（VC＝Vitalcapacity）
・フェイスマスクと流量計でどこでも簡単に測定

咽喉の間に溜めた空気を舌で奥に押し込むもので，10回〜20回で深呼吸になり，MICが得られ

できます．

ます．

・肺活量が低下すると，息や咳が弱くなり，疾の排出困難になることがあります．

・自力の深呼吸が弱くなってきたら，1度に3回ず

最大呼気流速（PCF＝Peak coughflow）

つ位，1日に2〜3回MICを行うと，肺と胸郭・フェイスマスクとピークフローメーターで測りの可動性を維持できます．（救急蘇生用バッグ，

ます．咳の強さを表します．

従量式人工呼吸器，舌咽頭呼吸，MI−Eのどれ・12才以上になると，以下のような指標が使えまかでMICを得ることができます．どの方法が良す．PCFが270L／min以下では，風邪をひいた

いか，主治医にご相談下さい．）

ら疫からみの可能性があります．PCFが160L／

器械による咳介助（MI−E＝MechanicalIn−eXSuf−min以下では，普段から疾をきることが困難で

rlator）

す．

・カフマシーンやカファシストという器械で，吸・自力の咳が弱くなってきたら，以下の方法で，気と呼気の両方の咳介助を一気に行うことがで

咳介助によるPCFを上げることができるか，主きます．もちろん，同時にMICも得られます．

治医に相談してみましょう．

MI−Eに徒手による呼気介助を併用すると，さ排疾介助らに効果的に排疾できます．使った方が良いか・疾を出しやすくするいろいろな介助方法がありどうかは，主治医にご相談下さい．

ます．大きく分けて呼気介助と吸気介助があります．どちらかだけでも良い時もありますし，

パート3．胸と肺の動きを保つ方法について（パー両方を組み合わせると，より強い咳ができます．

ト2に加えて）主治医にどうしたら良いかご相談下さい．

胸郭の可動域訓練・シルベスター法を，5回程度（自力動作でも良徒手による呼気介助
・咳の時に，介助者の両手（または片手）で，胸い）部下部や腹部上部を圧迫します．どのような手・体幹の回旋を，左右に3回ずつ（自力動作でものあて方，押す方向にするかは，いろいろなや

良い）り方がありますので，ビデオの通りにした方が・胸の捻転を，片側の胸を3カ所に分けて，一カ

良いかは，主治医とご相談下さい．

所に3回ずつ（自分で上体をひねることでも結

ー280−

構）

看護師，理学療法士の指導を受けて下さい．

・肋骨の問の筋肉のストレッチを，1つの肋間筋

・疾がかたい時には，呼気時に徒手により胸に振に，2回程度（深呼吸だけでも結構）動を加えたり，呼気に胸を圧迫していた手を呼気時の最後に急に放して空気の入りを良くする

パート4．風邪をひいた場合の処置こともあります．

風邪をひいたら気をつけること・鼻マスク人工呼吸の1回目の吸気，あるいは，・風邪をひいたら，なるべく主治医の診察を受けさらにそれををはき出さずに2回目，できればて下さい．水分や栄養補給のアドバイス，のみ

3回目まで息をためてから（従量式人工呼吸器

薬や点滴を受けたり，検査や入院をすることもの種類や設定によって可能），咳をします．2

あります．

回，3回と息をためると，人工呼吸器の気道内・長い間同じような姿勢で寝ていると，疾がたまっ

圧は40〜70cm H20位まで上がります．呼気介て出にくくなったり，肺炎になることがありま

助も併用すると，効果が増します．

す．枕やクッションやタオルなどを使って，安咳を補助する器械（MI−E）による排疾静を保ちながら，いろいろな体位（あお向け，

・しかし，このような介助だけでは十分に疾か出

左右の横向き，うつぶせに近い体位など）を，せない時は，カフマシーンやカファシスト（ニューそれぞれ1日に1度以上はとるようにしましょモデル）という器械を使って疾を出します．医う．

師の処方で使います．

・特に，肺活量や咳の力が少ない患者さんでは，・器械のスイッチを入れて，まず，マスクを胸な●必要に応じて，パルスオキシメーターという器どにあてて圧とタイミングを確認します．それ

械を指につけて酸素飽和度を測ります．（パルから，鼻と口にところにマスクをしっかりあて

スオキシメーターには，いろいろな機種があり，ます．疾が出るまでか，1度に5回まで続けて耳や，足などにつけて酸素飽和度を測ります）

咳介助（陽圧＋陰圧）をしたら，一度マスクを・風邪をひくと，主治医の指導により，鼻マスク

とり，呼吸をととのえてから，必要なら，再びなどによる人工呼吸療法を夜間だけでなく昼間

咳介助を行って下さい．あまり立て続けにやっにも行うことがあります．

ても疲れるので，疾が残っていても，少し休ん

風邪をひいた時の排疾介助

でから，繰返して行った方が，うまく疾が出る

・本人の訴えや，医師の指導でご家庭でも聴診器こともあります．

をお持ちでしたら，呼吸音をきいて疾のたまっ

・口から出てきた疾は，ティッシュで拭うか，サている位置がないか，ときどき確認してみて下クションでとります．

さい．

・MI−Eの呼気（陰圧時）に，タイミング良く徒・疾が胸の上部にある時，真ん中にある時，胸の手による呼気介助（胸押し）を併用すると，さ下部にある時，背中側にある時などは，左右にらに排疾がスムーズになります．

45度くらい傾けた横向き，完全な横向き，うつ・気管内挿管や気管切開の方でも排疾効果が得らぶせに近い体位，ベッドの軽 いギャッジアッ

れます．医師の処方で行います．

プや，腰を少し高くした体位など，灰がたまっ

吸入療法ている位置に合わせて，重力を利用して疾が出・他に疾を出しやすくする方法として，吸入療法やすくなる様に，体位ドレナージを行います．

があります．医師の処方で行います．

・上記の体位ドレナージと組み合わせて，徒手によりゆっくり胸を押す呼気介助をすることもあ

パート5．最近の携帯型の呼吸ケア用品

ります．どのような方法を行うかば，主治医と人工呼吸療法−281−

・慢性的に呼吸が不充分になった時には人工呼吸含めて沢山の種類があります．商品名では，ジェ療法といって器械を使って呼吸を補助します．

ルマスク⑧，シンプリシティーマスク⑧，カウン

また，人工呼吸療法の適応は，肺炎や急性に呼ターネーザルマスク①，ウルトラミラージュマ

吸が悪くなった場合にも一時的に行います．

スク⑧，IQナーザルマスク⑧，トップマスク①，

・気管内挿管は，適応により，緊急時，短期間行

エアパイロットマスク①，プリーズスリープギ
ア①，アダムサーキット①，モナークマスク⑧なうものです．
・近年，急性及び慢性呼吸不全に対する治療に対どです．マウスピースは，覚醒時にベッド上，して，適応により，非侵襲的換気療法（気管をテーブル上，車椅子上で使用します．これらの切開せずに，鼻マスクやフェイスマスク，マウ

インターフェイスは，ヘッドギアやホルダーでスピースなどを使った人工呼吸療法）が，第1固定して使用します．

選択となっています．患者さんがおしゃべりが気管切開チューブ

できて食事ができるようなら，この非侵襲的換・気管切開チューブも，個人に合わせて，サイズ（内径と長さ），形，素材（シリコンやプラスチッ

気療法をすることもできます．
携帯型人工呼吸器の種類クなど），カフの有無，内筒の有無，スピーチ・あらゆる防圧式人工呼吸器が使用可能であるが，カニューレやボーカレイドカニューレ，レティ

ナなどを選んで使用します．

個人の病態や環境に合わせて選択，条件設定します．外出を含めて在宅には携帯型人工呼吸器

長期の人工呼吸療法の適応が便利です．

・慢性肺胞低換気症状と，肺活量，起きている時・従量式携帯型人工呼吸器としては，PLV−100③と眠っている時の酸素や二酸化炭素（CO2）濃などが普及しています．

度，を参考にして，本人家族の状況と希望によ・従庄式携帯型人工呼吸器としては，BiPAPハー

り，最も適した呼吸療法を主治医と相談して選ぶようにしましょう．

モニー①，BiPAPシンクロニー竺NIP彗 オスカー
バイレベル⑧，BiPAP S／T30①，オニキスプラ

ビデオの活用方法

ス⑧，エクリプスBI畑などが普及しています．
・従量式と従圧式両機能を備えた携帯型人工呼吸・外来や訪問診療で，有用な方法を，主治医の先器としては，アチーバPS⑧，LTV−950⑧，LPlO

生と良く話し合って，生活様式に合わせて処方／6プラス⑧，TバードVS⑧などが普及していを受け，習得して下さい．それにより，さらにます．

安心で安定した快適な生活が可能になるはずです．

・人工呼吸器のバックアップとして，救急蘇生用バッグを常備しておきます．

制作著作

・患者さんの人工呼吸器からの離脱時間や状況により，内部バッテリー時間やアラーム感度を選

社団法人 日本筋ジストロフィー協会

定します．

（社会福祉・医療事業団助成事業）

・移動用にバッテリーやシガーライターケーブル

協力が有用なこともあります．

・国立療養所八雲病院
・厚生労働省精神・神経疾患研究委託費「筋ジス

非侵聾的換気療法用インターフェイス
・非侵襲的換気療法用インターフェイスとして，

トロフィー患者のケアシステムに閲す総合的研

鼻マスクや鼻ピロー，フェイスマスクマウスピー

究」リハビリテーション分科会リーグ一 国療スがあります．ビデオには映っていないものも

西多賀病院院長

−282−

責藤博

・米国呼吸療法認定士（RT） 越中谷晴美
・国立療養所松江病院 梶山 滋（イラスト）
最後に，このビデオ作成にご尽力されました日
本筋ジストロフィー協会米園弥生様，東京企画装
飾㈱三瀦敬二様はじめスタッフの方々に深謝いた
します．
〔考 察】
ビデオを見ることにより，呼吸や咳の介助方法の中から，主治医に相談の上，患者に合った方法
をうまく取りいれていくことができると期待される．また，呼吸ケアが普及し，患者がどこに住んでいても，旅行しても，必要な呼吸ケアが受けられる環境作りにも役立てたい．
〔まとめ〕
ビデオに紹介した呼吸ケアを適切に選択して行うことで，患者さんのより安全で活動的な生活が長期に可能になる．
国療筋萎縮症病棟，筋ジストロフィー協会本部と各支部，筆者へお問合わせ下されば，閲覧，ダビング，入手（テキスト付き）できるので，どなたでも活用して戴きたい．

ー283−

デュシェンヌ型筋ジストロフィーにおける胸郭・腹壁運動と呼吸機能の関係

吾久寿

真拓統

川村谷

＊

中田渋

秀佳泰

智由隆

石松留

口舌福

国立療養所川棚病院〔キーワード〕状部）と臍部をマーキングし，この2点での垂直

デュシェンヌ型筋ジストロフィー，胸郭・腹壁

移動距離を測定した．深吸気位と深呼気位，そし運動，呼吸機能，呼吸理学療法てカフマシーンを用いて最大強制吸気を行ったと〔目 的〕きの垂直移動距離を各々5回ずつ測定した（写真

臨床の場面において，理解力が低い患者やair

2）．肺活量（以下VC）に相当する探吸気一深呼StaCkingができない患者の最大強制吸気量（Max−

気間移動距離，MICに相当する強制吸気一深呼気

imumInsufflation Capacity：以下MIC）を測定す

間移動距離，MICとVCの差に相当する強制吸気一るのは困難なことがあり，実際に強制吸気されて探吸気間移動距離での比較検討を行った．また測いるか確認できない場合がある．そこで，今回の定時のMIC・VCは，体表面積で補正した．

研究目的は，MICに代わる評価の指標として，胸郭と腹壁の運動が応用できるかを検討した．
〔方 法〕
対象は，デュシェンヌ型筋ジストロフィー（以下DMD）7例で，内訳は呼吸器未使用が5例とNIPPV2例．平均年齢は20．6±4．4歳．方法は，水平面より垂直方向への距離を測定できる器具を作成し使用した（写真1）．写真中の定規は水平台と平行に上下にスライド出来るようになっており，
平行移動出来るこの定規から糸と重りを10cmつり下げて，垂直方向への距離を測定できるようにした．測定肢位は仰臥位で，剣状突起部（以下剣写真2 測定中〔結 果〕
1．VCと探吸気一深呼気間移動距離の関係について，剣上部はr＝0．64，臍部はr＝0．72であり，剣状部と臍部共に高い相関を認めた．剣状部と臍部の移動距離の比較は，剣状部0．83±0．46cm，
臍部0．51±0．62cmで，剣状部の移動距離は臍部

写真1測定器具より有意に大であった（p＜0．05）．
ー284−

2．MICと強制吸気一深呼気間移動距離の関係について，剣上部はr＝0．83，臍部はr＝0．84であり，剣状部と臍部共に高い相関を認めた．剣状部と臍部の移動距離の比較は，剣状部1．36±
0．63cm，臍部1．32±0．70cmであり差はなかった．
3．MICとVCの差と強制吸気一深吸気間移動距離の関係について，剣上部はr＝0．60，臍部は
r＝0．63であり，剣状部と臍部はやや高い相関を認めた．移動距離の比較は，剣状部0．53±
0．30cm，臍部0．81±0．83cmであり差はなかっ
た．

4．剣状部と臍部の移動距離の割合（臍部／剣状部）について，深吸気一探呼気間の時は0．79±
0．66，強制吸気一探呼気間では0．92±0．23，強制吸気一深吸気間は1．49±1．43であり，強制吸気を行うと，臍部の移動距離が剣状部と同程度に，もしくはそれ以上に動く傾向を認めた．
今回の結果をまとめると，剣状部・臍部の垂直移動距離とMICとVCに正相関を認めた．剣状部・臍部の移動距離の比較では，深吸気一深呼気間で剣状部の移動距離が大であった．しかし，MICとVCの差すなわちVC以上の換気量が送気される（強制吸気を行う）と，臍部の移動距離が剣状部と同程度に，もしくはそれ以上に動く傾向を認めた．
【考 察〕
理解力の低い患者やair stackingが出来ない患者のMICを測定するのは困難である．今回の結果
から，胸腹部の垂直移動距離とMICの相関を認めたので，強制吸気時にはMICを測定する代わりに，
胸腹部の垂直方向への可動性を確認する事で，実際に強制吸気されているのか判断が可能と考えた．
また，強制吸気時には，腹部の移動距離が胸部と同程度に，もしくはそれ以上に動く傾向があることから，呼吸理学療法時には，胸郭可動域訓練に加え，腹式呼吸訓練も重要であると考えた．
〔結 論〕
今後も理解力が低い患者や，上手く呼吸訓練等ができない患者の呼吸機能評価の指標は必要と考えられ，さらなる方法論を探究する．
−285−

DMDにおけるエア・スタッキングの経過と問題点〜3年間行ってみて〜

恵

子子夫三

谷田部 可 奈

浩理丈耕

美
佳
子

島口城山

好
美
州

＊

黒 鳥
塚 越
中 村

中関川花

国立療養所東埼玉病院〔キーワード〕ビリテーションの中の重要な1つである．当院でデュシェンヌ型筋ジストロフィー，エア・スタッ

は，①vc2000mg以下②％VC50％以下③排疾に介キング，看護助が必要になる，という開始基準から入院患者に〔要 約〕

看護者独自が関わり，カフマシーンを使用して訓筋ジストロフィー患者においてエア・スタッキ

練してきた．

ングは，重要な呼吸リハビリテーションの1つでしかし，HlO年から行っているエア・スタッキ

ある．当院ではH10年から看護者が関わり訓練しングの効果が，具体的に評価されていない現状がてきたが，患者に対し行っているのみで評価されあった．

ていない現状があった．また患者自身も行ってはそこで今回，病棟で取り組んできたエア・スタッ

いるが，効果について実感を持てないで認識も薄キングの3年間の経過を報告する．

いのではないかと感じることがあった．

〔方 法〕

そこで，条件に該当する15名に対して①MICと

1．エア・スタッキング開始時から現在（H13．

VCの測定②面接調査，から3年間の経過をまと

7．1）迄のMICとVCの測定．（ただしVCは1めた．エア・スタッキング開始平均年齢20．5歳，

回／月の測定）エア・スタッキング平均継続年数は2年2ケ月で2．面接調査（エア・スタッキングの必要性・ある．

排疾について等）

結果，開始年齢の低い方がMICを維持していた．

〔調査対象】

患者はエア・スタッキングの必要性については，

以下の条件に該当するDMD患者15名

全体の46％が「肺を柔らかくし，疾を出しやすく

1．エア・スタッキングを週3回以上行っているする」と答え，「とりあえず意味がある」という

2．エア・スクッキングを1年以上継続している

曖昧に理解している人を含めると約80％の人が理

3．エア・スタッキング開始時のVCが500mg以

解されている事がわかった．以前より排疾時に上である「出やすくなった」と答えた人は3名（20％）であっ〔結 果〕

た．患者から「嫌ではないが効果がわからない」

エア・スタッキング開始時の最年少者は17歳で，「看護婦によってやり方が違う」という声が聞か最年長者は革1歳であった．これらのことから対象れている．このことから今後の課題として患者個々者を開始年齢で次のような3グループに分けた．

の評価と，看護者の技術の統一と向上が必要であ1グループ：20歳以下5名

る事が明らかになった．

2グループ：21〜25歳7名〔目 的〕3グループ：26歳以上3名

筋ジストロフィー患者においてエア・スクッキ

以上から，患者個々の1日3回行った中のMIC

ングは，肺の可動域を維持するために，呼吸リハの中間値とVCを抽出し，各グループ毎に開始時

ー286−

と現在で比較した．
1グループのMICは1名はほぼ変わりなく，ほか4名は増加していた．VCは全員に著しい変化は見られなかった．（図1，2）

冒良

ml

VC■鴨韓

図4

Ⅵ現在

2グループVC

ulC舵

HICR蛤疇

図11グループMIC
1400

1200

1仙
脚
醐
480

H‖lC■桝

ulC覆在

280

国5

3グループMIC

0

VCll鎗■

図2

VC規在

800

1グループVC

7○○＼

鵬

2グループのMICは7名中5名増加していた．

＿＼

5（X1

一方VCは5名が減少していた．また，継続年数が3年と最も長く現在28歳のT氏のように，VC
が380mgとなってもMICを1220mgに維持出来てい

、く

00

抑
200

100

、■
く
く

＼
＼

0

る事例もあった．（図3，4）

VC円始や

図6

■It

2580

Ⅵ：景在

3グループVC

具体的に言えたのは7名であった．また，「（必要2000

性は曖昧だが）やった方がいいと思っている」と15的

答えたのは5名，「わからない」が3名となって
1∝X〉

いた．
『排庚について』という項目では，「出しやす500くなった」が3名，「変わらず出せている」が7名，

0

ulCll嶋疇u】C鵬

図3

2グループMIC「わからない（元々庚が出ないを含む）」が5名となっていた．

3グループのMICは2名が減少しており，VC
は全点が減少していた．（図5，6）

感冒症状があった回数は，エア・スタッキング
開始後減少している．対象者の中には「以前はひ一方面接調査では，Fエア・スタッキングの必いていたがひかなくなった」4名，「H9〜12年

要性について』という項目に，「肺を柔らかくしまで1度もひいていない」4名がいた．しかしそのて疾を出しやすくする」「肺を広げる」のように他は「元々風邪にかかりにくい」「いつもと同じ−287−

よう」と答えているためにはっきりとした要因は見当たらなく，エア・スタッキングとの関わりは
兄い出せなかったが，「以前はひいていたがひかなくなった」という言葉を重要視したい．
そのほかにも「看護婦により数字が違う」「嫌ではないが効果がわからない」といった言葉が聞
かれた．
【まとめ〕
次の事が明らかになった．
1．開始年齢の低い方がMICを維持できていた
2．エア・スタッキングの必要性はおおむね理解されていた3．看護者の技術ゐ統一や向上を図る必要がある

4．患者個々の評価の必要がある
今後はこれらのことを踏まえて対応していきたい．
〔文 献〕
1）花山耕三：筋ジスにおける呼吸リハビリテー
ションの概念．筋ジストロフィー患者のケアシ
ステムに関する総合的研究班，筋ジストロフィーと呼吸リハビリテーション，2001，P1

2）三浦利彦：肺と胸郭の可動性を維持し，咳をしやすくするための方法．筋ジストロフィー
患者のケアシステムに関する総合的研究班，筋ジストロフィーと呼吸リハビリテーション，
2001，P5

3）JohnRobert Bach 石川悠加：神経筋疾患の呼吸管理一小児期からのM／NIPPVマニュアル，日本小児医事出版社，東京，1996−288−

電動車椅子サッカー活動時の心拍数および経皮的酸素飽和度について

国立精神・神経センター武蔵病院1）
埼玉県立大学保健医療福祉学部理学療法学科2）

森 田 珠 枝1）
坂 井 陽 子
養 老 栄 樹1）
熊 井 初 穂山 口明1） ＊川 井
充
西 原
賢2）
【対 象〕

〔キーワード】デュシェンヌ型筋ジストロフィー，電動車椅子

日常生活において，人工呼吸器を使用していな

サッカー，リスクいデュシェンヌ型筋ジストロフィー4名を対象と〔要 約〕

する．全例ともに，厚生省研究班新分類の機能障

デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者による電害度にてstageⅦであり，年齢，肺活量，電動車

動車椅子サッカー活動において，障害の進行に伴椅子サッカー歴については表のとおりである．

う心肺機能の低下は予想され，さらにリスク管理（表1）の面からも注目される事柄である．そこで今回，

表1

心肺機能面でのリスクを把握することを目的に，
対象

年齢
◆1
（歳 ） 機 能 障 辛 皮

リングを行った．このことにより個人差，個人内A

14

S ta ge Ⅶ

1 350

3 年

における試合中での変動があることが分かり，本

B

15

Ⅶ

1 600

5 年

人や家族も含め電動車椅子サッカーに関わる者が

C

17

Ⅶ

1 800

6 年

D

30

Ⅶ

1 600

5 年

無線式心電図モニターを使用して試合中のモニタ

身体に及ぼすリスクについて関心を持つことができ，試合中のリスク管理の上で有用であったので

電動車椅子
◆2
肺 活 量 （舶 ） サ ッ カ ー 歴◆1 厚 生 省 研 究 班 新 分 類 に よ る●2 電 動 車 椅 子 座 位 で 測 定

報告する．
〔目 的〕

〔方 法〕

当院における，デュシェンヌ塑筋ジストロフィー
患者父母の会（ムサシMDデイケアー父母会）に

電動車椅子サッカー試合前の安静時，試合前半

よる電動車椅子サッカー活動への支援体制につい20分，ハーフタイム，試合後半20分，試合終了後て，転倒などのリスクについては昨年西原ら1・2）

における回復について，無線式心電図モニターが報告したとおりである．しかしデュシェンヌ型（ライフスコープLC：日本光電製）を用いて心拍筋ジストロフィー患者にとって障害の進行に伴う数・経皮的動脈血酸素飽和度・呼吸数の測定を行っ心肺機能への影響は予想され，注目される事柄でた．なお，安静時，ハーフタイム，回復時においあるにも関わらず，心肺機能面でのリスクに関すては電動車椅子の操作も行わないよう指示をした．

る報告は少ない．そこで今回，日常生活において〔結 果〕

人工呼吸器を使用していないデュシェンヌ型筋ジ

1．心拍数においては，全症例とも試合前半でのストロフィー患者の電動車椅子サッカー活動時の心拍数の上昇が認められたが上昇の程度には個

心肺機能面におけるリスクを把握することを目的

人差があり，その中でも特に症例Cの心拍数のとして，試合中の心拍数，経皮的動脈血酸素飽和上昇が著明であった．また，全症例ともにハー度，呼吸数を測定し検討した．

フタイム時にすみやかに心拍数が回復する傾向
ー289−素飽和度，呼吸数ともに変動が認められ，個人差にあらた．（図1）
160があることが分かった．このことは，ADLにお

8 ／分
「 「

140

一・一一B

−
▲

120

■
一

．

▼▼Y
王
式台 前 半を使用せずに日常生活を送り個人差は目立つこと

一一一C

一■
▲．＿▲
n

100

いては全症例とも，電動車椅子上にて人工呼吸器

一−A

入′ 「

T

はないが，心肺機能の面での個人差は大きく，個

一一一D

￣▼ 【

￣
、
′r
試 合 後 半人差のある者同士が，同じチームで試合をするこ

80とでの身体へのリスクは高く，危険が生じやすい

図1心拍数ということを意味していると考えられる．

2．経皮的動脈血酸素飽和度においては，試合前多田羅氏によれば，睡眠時のみ人工呼吸器を使

半の開始直後より経皮的動脈血酸素飽和度の低用している患者が，呼吸器なしの状態で試合に参下が認められ，その中でも症例ABCの経皮的加することにより，脈拍増加を伴った低酸素血症

動脈血酸素飽和度の下降が著明であった．また，をきたすこと．また，人工呼吸器を使用している

全症例ともに，試合前半に比べて試合後半の桂患者では，試合中の酸素飽和度は正常であること，

皮的動脈血酸素飽和度の変動が少ない傾向にあっ

試合中にも積極的に人工呼吸を続けることが重要た．（図2）であることは筋ジストロフィー患者が電動車椅子

0％0

サッカーに参加するうえでの安全対策として既に98報告されている3・4）

9

6

9

4

9

2

9

0

人＿
▲丑 山h ＿＿恨蛸▲＿Ⅳ 粁 灯 J
￣
Y ￣■
■■
Y 膨▼
7 Ⅳ ￣y ▼￣
ノVy
ノ ゝ
￣
、 ′
試合前半
試合後半

デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者が電動車
椅子サッカー活動に参加するにあたり，早期から客観的な方法で患者のリスクを把握する手段と一して，試合中に無線式心電図モニターを使用して，

図2 桂皮的動脈血酸素飽和度

心肺機能面でのチェックを行い，リスクについて

3．呼吸数においては，試合前半の開始直後より把握することは，今後，日常生活において人工呼呼吸数の上昇が認められるが，ハーフタイム時

吸器を使用するようになって■も，電動車椅子サッにすみやかに下降する傾向があった．（図3）

カーに参加することを希望する患者，家族にとっ約6050亜3020100ては，その移行がスムーズに行われていくと考え

八八．
ノ払 l ▲丑 ． 几▲
」 ≠J 刊 几仇 狐軋
示威 ￣
7 ㍗廿■ハ 肌
雲
▼
u ゝ
JY U
試合前半
試合後半

行う際，（D無線式心電図モニターを用いることは

図3 呼吸数

試合中のリスク管理の上で有用であることがわかっ

られる．

〔結 論〕
人工呼吸器を使用していないデュシェンヌ型筋
ジストロフィー患者が電動車椅子サッカー活動を〔考 案〕

た．②個人差、個人内における試合中での変動が以上の結果から考えると，日常生活において人あることが分かり，本人や家族も含め電動車椅子

工呼吸器を使用していない症例では，厚生省研究

サッカーに関わる者が，身体に及ぼすリスクにつ

班新分類による身体機能の障害度がstageⅦで全いて関心を持つことができた．③今後，電動車椅

症例同じであっても，個人差が大きくみられるこ子サッカー参加人口が増加していく七っれて，枚とがわかった．また，個人別に無線式心電図モニ能障害別によるクラス分けの導入や，￣競技ルール

ターを使用し，測定したモニタリングの結果から，の検討などがリスク管理の面からも必要になって試合前半と試合後半で，心拍数，経皮的動脈血酸くると考えられる．

ー290−

〔文 献〕
1）西原賢ら：電動車椅子サッカーを通じた筋ジ
ストロフィー患者のスポーツ活動について．第55回国立病院療養所総合医学会講演抄録集，2001，p505

2）西原賢ら：デュシェンヌ型筋ジストロフィー
患者の電動車椅子サッカーのリスクについて．
平成12年度厚生労働省精神・神経疾患研究委
託費筋ジストロフィー患者のケアシステムに関する総合的班研究報告集，2001，
3）多田羅勝義：筋ジストロフィーの呼吸リハビ
リテーションーQOL向上と危機管理の間のジレンマ一．平成13年度厚生労働省精神・神経疾
患研究委託費筋ジストロフィー患者のケアシス
テムに関する総合的研究班報告集，2001，p12
4）多田羅勝義：「たかが呼吸されど呼吸」一筋
ジストロフィー人工呼吸反常識のすすめ一．難病と在宅ケア，2000，12月号，p67−291−

筋ジストロフィーの囁下機能訓練〜筋強直性ジストロフィーにおける囁下訓練の検討〜（多施設共同研究テーマ）
国立療養所西多賀病院
l

波子達
1
2

松 浦 世志子1） 佐々木
渡 達 由香里1） 金 原＊棄 藤博1） 高 橋PT・OT共同研究連絡会

千禎博

国立療養所宮城病院〔キーワード〕覚所見の比較より対象者の摂食・囁下状態の筋強直性ジストロフィー，摂食・囁下訓練，間把握，②ビデオ囁下造影検査（以下VF）によ

接訓練る評価（表1），③身体機能および食事場面〔要 約〕の評価により障書像を明らかにし訓練方法を

H12年度，筋ジストロフィーの摂食・囁下障害検討する．

に対しPT・OTがどのように取り組んでいるか実態調査をした結果，1施設しか訓練に携わっていなかった．摂食・囁下訓練の必要性を認めながらも進行していく症状に対して，どの時期から，どのような評価・訓練を行っていくかの経験や情報が非常に不足していることが取り組めないでいる

表1 ビデオ囁下造影検査による評価1）
0：咽頭への造影剤貯留なし
1：囁下により咽頭に造影剤が貯留するが反復喋下で消失
2：反復囁下後に造影剤が咽頭に貯留
3：造影剤の喉頭への進入が認められる
4：造影剤の声帯をこえた進入が認められる

大きな要因であることが分かった．今回PT・OTの評価・訓練を筋強直性ジストロフィー（以下，B）訓練方法：リスクが少なく軽症者から重症MyD）を対象に実施した．参加施設は2施設にと者まで対応可能な間接訓練を一ケ月間実施後，どまり対象者も少なく，訓練内容からPT・OTの再評価する．必要に応じて直接訓練も実施す

専門性は見出せなかったが，間接訓練を継続してる．特に訓練内容を規定せずPT・OTがどの実施することで廃用性機能低下の予防，筋力維持ような訓練が提供できるかも含め，各施設がに効果があることが分かった．

役割を検討する．

【目 的〕

〔結 果〕

筋ジストロフィー患者の摂食・囁下障害に対す

1．実際の訓練実施は2施設にとどまり，担当しるPT・OTの訓練方法と評価法を検討する．

た職種はOTであった．対象者は、6名であ￣り；−、〔対 象〕

男性4名，女性2名，平均年齢51．5歳だった．

噴下の全過程に障書をきたすとされるMyDを

表2 対象患者対象とし1）食事において何らかの障害のある者，
2）自力摂食可能な者，3）知的障書があっても

対象者A

年齢

性別

機
能
障書度

上 肢機 能
障 春 慶

肺 炎 の
既
往

53

男性

Ⅱ

6

無

Ⅶ

7

無

理解が得られ訓練が可能な者，4）車椅子駆動が

B

56

男性

自立しているの4条件を満たす患者を対象とした．

C

48

男性

Ⅴ

5

無

D

45

Ⅴ

5

有

E

54

男性
女性

Ⅶ

7

無

53

女性

Ⅶ

5

無

〔方 法〕
A）障春慶評価：（D摂食に関する自覚症状と他
ー292−

F

機能障害度Ⅱが1名以外Ⅴ〜Ⅶ，上肢障害度は

表4 訓練前後評価

5〜7であった（表2）．

太字・矢印訓練後の変化

2．摂食・囁下の自覚症状と他覚所見比較において，喀疾がある，食べ物が喉につまる，喉に残るという訴えが多くみられ他覚所見も一致して症
頚部いた．食事中・後の嘔吐，鼻に食物が逆流，食

例

A

B

屈筋力

4

伸筋力

5

3．
5 cm

3 m

力

十 分 不 十分

十分

十分

十分

側方運動

1本

1本 3本

3本

1本2本

2本

1本 2本

−
−
−
刻 み食 刻み食 普通

ー
刻 み食

−
普通

−
普通

15

15

20

筋

食物形態
摂 食時間 （
分）

15

15

10

取込み 口唇使用

十分

十分

十分

口唇閉鎖

十分

十 分 不十分 † 不十分† 不十分 † 不十分 †

岨

舌運動

十分

十 分 不十分 † 不十分† 不十分 †不十分 †哺白 歯 上下運 上下運 上下運 上下運 上下運 上下運つ ぶ し 動 の み 動 の み 動 の み 動 のみ 動 の み 動 の み（左：自覚症状・右：他覚所見）

喀

疾

の

有

E

囁

F

下

無

＋ ＋

十 十

＋ ＋

食 事 中 一・ 後 の 嘔 吐

一 十

＋ ＋

十 一

＋＋

十 十

2

伸 ＋ 屈 伸＋十分

わらず囁下機能に問題があることが明らかになっ

D

2

2

−
4 cm

口腔 機 能

C

2

2

−
4．
8皿

＿るが．4例であった．以上より，障書程度にかか

B

2

2

2 印l

校合不全

A

2

5

5皿

た．VFの結果は反復囁下後に造影剤が咽頭に

例

4

口

顎

症

F

開

所見との相違があり，患者の症状自覚がなかっ

表3 自覚症状と他覚所見1）

E

屈＋

舌

た（表3）．

D

ROM 制限 屈 ＋べ物が口に残る，夜間の咳の項目において他覚貯留が2例，造影剤の喉頭への進入が認められC＋ ＋不十分† 不十分 †不十分 †

口唇使用

十分

十分

十分

食物残留

＋

十

＋ 減少 十減 少

む

＋＋

＋＋

せ

不十分 不十分 不十分

＋

−

−

＋減 少

−

＋

十一

鼻 に 空 気 が 抜 け る

一 十

＋ ＋

メンデルゾーンの手技，囁下パターン訓練を実

鼻 に 食 物 が 逆 流

＋ ＋

− ＋

施，C〜Dは囁下体操，呼吸訓練，下顎の運動，＋ ＋食 物 が 口 に 残

る

ー ＋

一 十

食 物 が 喉 に つ ま る

＋ ＋

＋ ＋

食 物 が 喉 に 残

る

＋ ＋

十 一

夜

咳

間

の

ー ＋

食

後

の 胸

や

け

胃

酸

が 上

が

る

し

わ

が

れ

声

十 十

＋ ＋

食 物 が 口 に 上 が る

ー ＋

一 十

囁下造 影 に よる評 価

3

2 ・3

一 十

一 十

体幹運動を集団訓練で実施した．直接訓練とし

＋ ＋

＋＋

一 十

＋ ＋

て対象者全てに体幹姿勢の調整，摂食方法の指

＋ ＋

ー ＋

導が行われた（表5）．
表5 億下訓練内容
間

接

訓

練

直

呼吸訓練
3

訓

訓練回数

− ±
2

接

2

3

A・
B

A 遇3 回咳轍訓練

B 過4 回4例，屈筋4伸筋5が2例であり，頸部筋低下の割合が高かった．下顎開口は最低2皿，最高喋下パターンの訓練れていた．開口筋力も十分が大半を占め，下顎の側方移動は切歯1〜2本分と下顎運動も保た

C 〜F

摂食方法

声帯の内転訓練
メンデルゾー ンの手技

￣ 5皿の範囲にあり，1例以外開口は比較的保た

訓練回数
僻 の姿勢講師 週 1 回

発声訓練

3．身体機能において頸部屈筋，伸筋ともに2が

練

囁下体操
‡芸慧

2週 1回
集団訓練

週5 回

体幹運動

れていた．摂食において岨囁時の口唇閉鎖不十分，舌運動不十分が4例にみられた．下顎の上5．摂食・囁下訓練を一ケ月から二ケ月実施した．

下運動はあるが臼歯での「つぶし」は6例にみ対象者全てにⅤ刑こよる変化は見られなかった．

られなかった（表4）．

身体機能においては2例に下顎の側方運動拡大

4．囁下訓練内容．間接訓練として対象A・Bは呼が得られた．1例は切歯2本分の拡大が得られ吸訓練，発声訓練，声帯の内転運動，咳欺訓練，

た．摂食時の変化として2例に横向き囁下指導−293−

による囁下しやすさを認め，梨上萬残留もなく

今回，準備期から咽頭期における間接訓練が実なったことをWにより確認できた．4例にお施されたが訓練内容からは，PT・OTの専門性はいて岨噂時舌運動が改善され，3例に口腔内残見出せなかった．訓練内容はSTの関わる内容が留物の減少を認めた．その他に声が大きく出る

大きくしめた．しかしST不在の施設も多いことようになった，呼気・吸気訓練として取り組よりPT・OT・看護婦・栄養士などが協力体制をんだホイッスル，蛇笛，紙風船吹きで力が強くとり医師の指導のもと摂食・囁下のチームとしてなり連続して吹くが可能になった，ストローで取り組むこ士でi より安全な食事を提供してい一く

スポンジ片を吸うがスムーズになったなどの変必要がある．

化がえられた．なによりも対象者が訓練に意欲〔結 論〕

的に取り組んでおり，4例で摂食時に舌・下顎MyD患者を対象に摂食・囁下に対するPT・OTの運動が意識化されるようになり口腔内残留物

における評価と訓練法を検討した．訓練においての減少につながった（表4）．

専門性を明確化できなかった．継続的間接訓練に〔考 察〕

よって廃用性機能低下の予防や筋力維持に効果が無気力，無関心，協調性のなさが問題とされるあった．梨状萬残留のある患者では横向き囁下がMyD患者が意欲的に間接・直接訓練に取り組ん

有効な場合があった．摂食・囁下降書におけるだことが摂食・囁下における対象者の意欲高揚に

PT・OTの役割を明確化する上で，多施設が参加

つながり，摂食時に下顎運動や舌運動が意識され可能な評価項目の検討が必要と考えられた．

るようになった．4例は集団訓練で行ったが訓練〔文 献〕

に対するモチベーションが高まり積極的に訓練に

1）福永 秀敏ら：筋ジストロフィーと摂食・喋参加するようになった．訓練内容をマスターした

下．

ことでOTが参加しなくとも患者同士が協力して厚生労働省精神・神経疾患研究委託費による研行えるようになった点から，集団訓練で行う意究報告集，2001，P28，P30

義は大きいことが示された．また摂食訓練として
横向き囁下が2例で効果があり，梨状高残留のある他のMyD患者でも横向き囁下による効果が期待できる．身休評価項目で大きな変化は認められなかったが個々の訓練において変化が認められた．
一これはMyD患者は日常生活において個々の動作の活動性が低く，残存機能を十分に発揮していな
いことによる廃用性機能低下に対する変化と判断される．また廃用性機能低下の予防，筋力維持の上でも機能レベルにかかわらず早期より間接訓練を導入する意味は大きい．共同研究参加施設が2施設にとどまり対象者も6名と少なく評価・訓練を検討するにはデータ不足と判断される．評価としてのVF実施可能施設が少ないこともあり評価にVFを必須条件とせず身体機能の評価，食事場
面の評価の内容を検討しより多くの施設が参加できる体制を作ることで評価・訓練方法が明確になると思われる．
ー294−

筋ジストロフィー患者の摂食・囁下実態調査〜ステージ別の摂食・嘆下状態〜

1）神奈川歯科大学障害者歯科学講座
2）国立療養所松江病院
宮 城
敦1）
松 澤 直 子1）
西 野 彰 利1） ＊河 原 仁 志2）〔キーワード〕した．患者は，日本筋ジストロフィー協会神奈川筋ジストロフィー，囁下降書，食事，アンケー

支部および神奈川県の医療または療育三施設の協ト調査，在宅ケア

力を得て特定した．また，患者および保護者に対〔要 約〕しては，今回のアンケートについての意義を説明

神奈川県の在宅筋ジストロフィー患者にアンケーした書簡を同封して理解を求めた．

トを行い，52部を集計・検討した．摂食・囁下機〔結 果】

能は，全体としてはば6割で問題がないという回

アンケートの返却数は58部で，回収率は46％で答であった．問題があるが心配していないというあった．その内から脊髄性進行性筋萎縮病など他回答も2割近くを占めた．ステージが進むに連れ疾患や県外の6名を除いた52名について集計した．

て，摂食・囁下機能が低下し，特にステージⅧで

年齢は5歳から75歳の広範囲に渡っており，平均は，摂食体勢，介助度，口唇閉鎖，舌突出，岨噂，

年齢は26．4歳（標準偏重19．1）であった．性別

貯留，嘩下，むせ，流海など全ての項目で問題がは男性38名（73％），女性14名（27％）であった．

多くみられた．矛盾した回答もあり，摂食・囁下病型はデュシェンヌ型が最も多く28名（54％）で，について正しく評価・認識していない可能性が充

次いで福山型5名（10％），筋強直型5名（10％），分考えられた．本疾患は進行性であるので，摂食・肢帯型4名（8％）など種々の型に分かれていた囁下に関する知識を啓蒙する必要性が示唆された．

（表1）．

〔目 的）

ステージ5）別では，ステージⅦが10名（19％）

筋ジストロフィー患者では，表情筋，岨囁筋おと最も多く，次いでⅧ9名（17％），Ⅵ8名（15よび舌筋などの進行性筋萎縮・変性のため，生命・％），Ⅱ6名（12％）の順で種々に分かれいた

健康維持に不可欠な摂食・岨噂・囁下機能障害が（表1）．

起こることが知られている14）．しかしながら，摂食時の体勢は，座位（座って，通常の椅子等）

患者およびその保護者がそのことについてどの程が30名（58％）で最も多く，次いで車椅子・座位

度意識しているかを調査した報告はほとんど知ら保持椅子等18名（35％）で，ベッド等（上体起きれていない．

上がりを含む）はわずか4名（8％）であった．

今回，特に在宅患者およびその保護者に対してステージ別では，ステージⅠおよびⅤで全数座位，摂食・囁下機能に関する調査を行い集計・検討しステージⅡからⅣでも一名を除いて座位であった

たので報告する．

（75〜83％）．ステージⅥでは座位5名（62％），〔方 法〕

車椅子・座位保持椅子等3名（38％）であったが，神奈川県在住の筋ジストロフィー患者126名に

Ⅶでは各々4名（40％）と6名（60％），Ⅷでは対し，摂食・囁下等に関する質問票を送付し，そ各々0名（0％）と5名（56％），ベッド等が4名の回答を無記名にて郵送で返却させ，集計・分析（44％）となり，ステージが進むと食事体勢が悪−295−

表1病型別・ステージ別対象患者数と割合（単位：名）ス テー ジ
−

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

Ⅶ

Ⅷ

不 明

デ ュ シ ャ ンヌ塑

1

2

1

1

2 ￣

4

9

5

3

2 8 （5 4 ％ ）

ベ

0

2

0

0

0

1

0

0

0

3 （6％）

型

0

0

0

2

0

1

1

0

0

4 （8％）

先 天 性 （福 山 型 ）

0

0

0

0

0

1

0

4

0

5 （1 0 ％ ）先 天 性 （非 福 山 型 ）

0

0

1

0

1

0

0

1

3 （6％）

遠

型

0

0

0

0

0

0
￣0

0

0

0

0 （0％）

顔 面肩 甲 上腕 塑

0

1

2

0

0

0

0

0

0

3 （6％）

筋

型

2

0

1

0

1

0

0

0

5 （1 0 ％ ）

明

0

1
−0

0

1

0

0

0

0

0

1 （2％）病 型

ッ カ ー 型

肢

帯

位

強

直

不
計
（割

合）

計

（割 合 ）

52（1 0 0 ％ ）

5
3
8
10
9
4
3
6
4
（6 ％ ） （1 2 ％ ） （8 ％ ） （1 0 ％ ） （ 6 ％ ） （1 5 ％ ） （1 9 ％ ） （1 7 ％ ） （8 ％ ）表2 ステージ別摂食体勢（単位：名，割合：％）
ステー ジ
病型 ＿
座
位
（椅 子 ，畳 等 ）車
椅子
座位保持椅子等
ベ ＿ツ ド ・ 床 等（上 体 水 平 ，傾 斜 ）
計
（割

合）

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

Ⅶ

Ⅷ

不明

3
（1 0 0 ）
0

5
（8 5）
1
＿
（1 7）

3
（75 ）
1
（2 5 ）

4（8 0 ）
1（2 0 ）

3（10 0 ）

5
（6 3 ）

0

0

3（7 5 ）
1
（2 5）

0

0

0

0

0

3
（3 8 ）
0

4（4 0 ）
6（6 0 ）

3（1 0 0 ）6（1 0 0 ）4（1 0 0 ）5（1 0 0 ）3（10 0 ）

8
（10 0 ）

5−（5 6 ）

計
（割 合 ）
30（54 ）18（3 5 ）

0

4（4 4 ）

0

4
（8 ）

10
（10 0 ）

9
（10 0 ）

4
（1 0 0 ）52（1 0 0 ）Ⅷでは，ストローのみ3名（33％），コップとスくなる傾向がみられた（表2）．
食事の自立はステージⅥ以下ではほとんど日食

トロー等の組合せ3名（33％），経管とその他の組合せ3名（33％）と分かれた．

していたが，Ⅶでは自立4名（40％），一部介助5名（50％），全介助1名（10％）で，Ⅷでは自立

捕食時の口唇閉鎖は，39名（75％）で可能で，2名（22％），一部介助1名（11％），全介助6名

時々可が2名（4％），不可が11名（21％）であっ（67％）に達していた．

た．ステージ別ではⅡ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵで一部不可能

食形態はステージⅦ以下はほとんど普通食であっだったが，Ⅰ，Ⅴ，Ⅶでは全員可能であった．Ⅷ

たが，Ⅷでは普通食は3名（33％）に減少し，少では時々閉じる1名（11％），閉じない3名（33

し軟らかいもの1名（11％），ベ夕べタ状2名％）と4割が困難であった．舌突出は，ステージ（22％），流動食または流動食と他の組合せ3名

Il名（33％），ステージⅦ1名（10％），ステー（33％）となった．

ジⅧ2名（22％）に掃食時にみられるという回答

水分摂取法は，ステージⅤ以下はほとんどが主にコップのみであったが，Ⅵではコップのみ4名であったが，捕食時の口唇閉鎖がステージⅠ，Ⅶ
で全て可能という結果と矛盾した．

（50％），ストローのみ2名（25％），コップとス

摂食時の食物の溢出は，あるが14名（27％）でトロー等の組合せ2名（25％）に，Ⅶでも各々4あり，ないものは37名（71％）であった．ステー

名（40％），4名（40％），2名（20％）となった．

ジ別では，Ⅴを除いた全てのステージで，摂食中−296−

ジⅧの1名（11％）にみられた．

に食物の溢出時々ありという回答が，13〜66％を現在の摂食・囁下状況に対して，問題なしとの占めた．しかし，ステージⅧでも4名（44％）が回答は30名（58％），下手だが心配していないが溢出なしという回答であった．
岨噂はステージⅦ以下で良好または少し可能で9名（17％）で合わせて39名（75％）に遷した．

あったが，Ⅷでは良好，少し可能，不可（経管もステージⅠでは全例問題なしだったが，ステージ含む）が各々3名（33％）ずつであった．

が上がると多少問題意識が増加した．不安を感じ

口腔内への食物の貯留は，ないが35名（67％），ている回答は合わせて11名（22％）しかなく，そあるが時々と良くとを合わせて16名（31％）であっの内7名（64％）が何らかの相談をしており，今た．ステージが上がるにつれて食物の貯留が増加

後の相談希望も同じく7名（64％）が持っていた．

する傾向にあり，特にステージⅧでは貯留なしはステージⅧでは，問題なし3名（33％），下手だ2名（22％）に過ぎなかった．

が心配していない1名（11％），不安5名（55％）

囁下に関しては38名（73％）が良好で，時間がであった．不安と回答した5名の内，摂食相談をかかるなど不具合がある者は12名（23％）であっ

したのは，4名であったが，今後について相談した．ステージ別では，ステージⅢ，Ⅳを除き，どのステージでもやや困難または困難が10〜67％をたいは2名のみで，鱒談しないが1名，不明が2名であった．

占めた．ステージⅧでは，良好はわずか3名（33〔考 察〕％）であった．

今回の調査では，ほぼ6割が摂食機能に問題が摂食時のむせは，ないが28名（54％），時々あないと回答しており，下手だが心配していないをるとよくあるを合わせて23名（44％）に遷した．

含めると7割5分に達していた．このことは捕食，各ステージともに摂食中時々むせるは，25〜67％岨囁，嘆下機能などが良好であるとの結果が7割に遷しており．ステージⅠにも2名（67％）みらから8割であったこととも整合していた．これは，れた（表3）二 ステージⅡでは2名（50％）みら

在宅患者で全身状態がおおむね良好であるというれ，囁下が全例良好という結果と矛盾した．

ことが第一にあげられる．しかし，喋下は7割が摂食と関係する流誕はステージⅡ（1名，17％）

良好なのにむせが4割5分もあるなど，摂食機能とⅣ（1名，13％）にしかみられなかった．Ⅷでに対する評価が十分でない，言い換えれば，摂食・は，流誕なしは4名（44％），就寝時にあり1名

囁下機能障書についての認識が低いということも（11％），時々あり1名（11％），常にあり3名（33一要因として考えられた．
ステージが上がれば，摂食・喋下機能が低下す％）であった．
摂食が関係すると思われた肺炎の既往は，ステーる傾向がみられ，特にステージⅧではその傾向が

表3 ステージ別摂食時のむせの有無（単位：名，割合：％）
ステー ジ
病型
な

い

時

々

あ

る

よ

く

あ

る

経

管
計
（割

合）

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

Ⅶ

Ⅶ

不明

1
（3 3 ）
2（6 7 ）
0

3
（5 0）
3
（5 0）
0

2
（5 0 ）
2（5 0 ）
0

3（6 0 ）
2（4 0 ）
02（6 7 ）
1（3 3 ）

5
（6 3）
2
（2 5）

7
（70 ）
3
（3 0 ）

3
（3 3）
4
（4 4）

2
（5 0 ）
2（5 0 ）

0

0

0

0

0

0

1
（1 1）
1
（1 1）

0

0

1
（1 3）
0

3
（10 0）

6（10 0 ）

4
（10 0 ）

5
（10 0 ）

3
（1 0 0 ）8（1 0 0 ）10（1 0 0 ）9（1 0 0 ）4（1 0 0 ）

一297−

0

0

計
（割 合 ）
28（5 4 ）
21（4 0 ）
2
（4 ）
1
（2 ）
52
（1 0 0 ）〔文 献】

強く，その対策を考える必要があると思われる．
また，全ステージをまとめると捕食は75％が良1）梼原彰夫：摂食・囁下障害をきたす成人期の好，岨噂は79％が良好，囁下は73％が良好であっ疾患，筋疾息 摂食・嘆下リハビリテーション，

たが，むせがないのは54％にとどまった．捕食や岨噛評価が正しければ，捕食や岨囁機能よりも囁

第1版，医歯薬出版，東京，1998，p80
2）永岡正人：肢体不自由，筋ジストロフィー．

下機能の方が早期から障害され誤境を惹起する可障尊者歯科ガイドブック．第1版，医歯薬出版，能性が高いと推察された．これは咽頭収縮筋の筋

東京，1999，p48

力が低下するためと考えられる1）・3）

3）稲田晴生：成人の摂食・囁下とその障害，神今後，進行してステージが進む在宅患者の摂食・経・筋疾患など．摂食・囁下リハビリテーショ

囁下機能を少しでも長く良い状態に保つため，啓ンマニュアル．第1版，医学書院，東京，1996，

蒙および指導に力を入れていく必要があると思わ
れた．

plO8

4）河原仁志ら：筋ジストロフィーと摂食・囁下〔結 論〕

障害．筋ジストロフィー患者のケアシステムに神奈川県在住の在宅筋ジストロフィー患者にア関する総合的研究乱 2001，p12

ンケートを行い，52部を集計・検討して以下の結

5）岩下 宏：筋ジストロフィーとは．在宅患者論を得た．

さんや介護をする人々のための筋ジストロフィー

1．摂食・嘩下機能は，全体としてはほぼ6割で在宅療養の手引き．改訂版，1996，pll

問題がないという回答であった．問題があるが心配していないという回答も2割近くを占めた．
2．ステージが上がるに連れて，摂食・囁下機能が低下した．特にステージⅧでは，摂食体勢，
介助度，食形態，捕食時口唇閉鎖，摂食時舌突出，岨噴，食物の貯留，囁下，むせ，流超など
全ての項目で問題が多くみられた．
3．矛盾した回答もあり，摂食・囁下について正
しく評価・認識していない可能性が充分考えられた．
4．本疾患は進行性であるので，現状では問題がなくても今後に問題が生じることは必須であり，在宅の患者および保護者に対して摂食・囁下に関する知識を啓蒙する必要が示唆された．
謝辞
本研究を遂行するに際し，ご協力を賜った日本
筋ジストロフィー協会神奈川支部に対して深謝いたしますとともに，アンケートにご回答下さった患者の方々および保護者の方々に厚くお礼申し上げます．

−298−

MyD患者の安全な食事へのアプローチ

子の子彦
菜さ
住ま素幸

出口井岡

＊

小源酒松

国立療養所鈴鹿病院
中 井 朱 梅森 下 由佳子
久 留
聡
小長谷 正 明〔キーワード〕撮影では，姿勢，頭部の位置，口唇閉鎖，舌筋強直性ジストロフィー，喋下造影ビデオ検査，運動，下顎運動，むせ，喘鳴，の7点を観察点とした．

摂食・囁下降書，集団患者教育，試食体験〔要 約〕2）vF検査：口唇からの流出，鼻腔内逆流，摂食・囁下障害を伴うことが多い筋強直性ジス

喉頭蓋谷残留，梨状高残留，気管への誤頃のトロフィー（MyD）患者に対し，安全な食事を5点を観察し，トロミと液状の2種の飲料で提供するために，患者の摂食・囁下機能を客観的比較した．

に評価し，それをもとに医療者側から患者個々の

2．2年度
1）個々の摂食・囁下機能の把握

摂食上の注意や食形態の移行の受容を促し，医師・看護婦・栄養士により，集団での患者教育を行っ

食事場面のビデオ撮影とVF検査を行い前た．摂食・囁下機能評価には，食事場面のビデオ

年との比較

撮影・囁下造影ビデオ（VF）検査が有効であり，

2）援助の試行とその問題点の検討

これらより病状の進行程度にかかわらず全員に囁
下降書が存在すること，うなづき嘩下が囁下障害

3．本年度
1）集団教育：1項目4〜7分で総合20分としを示すことが確認された．患者教育は，五感に訴た．

える方法を用いて集団で行うことが，患者の囁下（1）医師は，本症の囁下障害とその対策につ降書の自覚を促すのに効果的であり，病状が軽度な段階から実施することが安全な食事を長く続けるために有効であると考えられた．また，MyDの性格変化を踏まえ，個々の患者に対する反復した教育やアプローチを行う必要があると思われた．
〔目 的〕

いてWを供覧し説明．
（2）看護婦は，摂食の自己対策について紙芝
居で説明．
（3）栄養士は，調理の工夫について，食事を形態別に並べて説明．
（4）刻み食・ブレンダー食の形態食を試食体

MyD患者では，しばしば囁下筋も傷著され，

験．

窒息や誤嘆が問題となる．一方，症状の自覚が乏

2）看護婦により受講中の患者の反応を観察

しく，「口から食べたい」という欲求が非常に強3）集団教育直後と1ケ月後のアンケート調査．

い．MyD患者がこの欲求を満たし，なおかつ病〔結 果〕

態に応じた安全な食事が出来ることを目的として，

1．研究1
1）ビデオ撮影では，不適切な姿勢や口唇閉鎖

3年度にわたり研究を行った．
〔方 法〕

不全，むせ，喘鳴，1回摂取量が多いという

1．初年度

問題が見られたが，個人差があった．それ以

1）食事場面のビデオ撮影：食事場面のビデオ
ー299−

外に『うなづさながら囁下する』という特徴

おって行った．1ケ月間普通食の副食をカッが9名中6名に観察された．
2）vFでは，全員に囁下時間の延長と喉頭蓋トして出し，全粥軟菜食を4ケ月間，全粥刻

谷や梨状高への残留が見られた．残留は繰り

み食を1ケ月間とした．患者の受容に合わせ返しの空囁下で減少または除去された．トロ

段階を経て食形態の移行を行った．この中でミと液状の比較では，液状の方が通過時間がも不満は強く「なんでや」と繰り返し，摂取早く残留がない，もしくは少ない人が8名中できていたものでも見た目が変わることで食7名，どちらも通過時間が遅く残留ある人がべず，極端に摂取量が減少することもあった．

1名であった．また，『うなづさながら囁下

その為，副食に形を作ったり，繰り返してのする』動作が5名に観察された．比較的運動説明を行い，受容までに6ケ月程度を要した

障害が軽度で，呼吸障害も認められないB氏が，最終的には受け入れられた．

は，ビデオ撮影では，嘩下機能に問題がない

3．研究3と思われたが，VFでは，喉頭蓋谷や梨状高

1）集団教育の受講態度では，教育後半で4名への残留が見られた．また，夜間人工呼吸器に横や下を向いたりする動作が見られた．

装着中のH氏は，ビデオ撮影でむせや鼻腔へ

Ⅴ刑こよる囁下の異常と正常の比較では，全の逆流が観察され，口唇閉鎖も不十分であり，員が画面に見入り，食塊の通過時間に対して，

VFでは気管への誤喋が明確となった．

正常像に対する反応としては，「早いな」「すっ2．研究2と入るな」，異常像については「残っとるな」

1）Ⅴ下では，研究1と同様に全員に通過時間の等の客観的な意見が口々に聞かれた．

延長と喉頭蓋谷・梨状高への残留を認めた．

摂食上の自己対策については，「ちょっとむせが見られた者は，ビデオ撮影では初年度

ずつやな」などの反応があり，空囁下やうな

2名に対し，本年4名と増したが，VFではづき囁下の説明には，それらの動作のまねが気管への誤境は1症例も見られなかった．前見られた．1名は，説明時殆ど下を向いてい年気管への誤喋を認めた症例は呼吸状態の悪た．

化で気管切開を施行し，経管栄養に移行した．

2）集団教育直後のアンケート結果では，4名

2）1）の結果に基づき，5名個々に食べ方のは，摂食・囁下の危険性に対する認識が持て，工夫のアプローチを行い，むせがある程度解2名は，持てなかった．E氏1名のみ，拒否決できた．そのうち，D氏は，食事場面のビ反応を示した．全員が食形態の移行・囁下降

デオ撮影で，1回摂取量が多く次から次へと書・安全な食事の方法の説明を今回初めて聞

口にはこぶ食べ方をしており，むせの回数がいたと答えた．自由記述では，拒否反応を示

多く，原型のままの食物を吐き出したことがしたE氏が，次回の参加を希望しなかった．

あったため，普通食から全粥・刻み食に変更

対照的に，入院歴が浅く，一般形態食の2名した．同時に1回摂取量を少なくして，口へ■ は「ブレンダーが食べやすい」「自分も時々届くまでの時間を少しでも長くできると考え，引っかかるから興味を持って開けた」「ビデポール部分が小さく柄の長いロングスプーン

オや絵が解りやすかった」と肯定的であった．

に変更した．その結果，むせや口に詰め込む

1ケ月後のアンケート結果では，E氏のみ無動作はなくなった．E氏は，ビデオ撮影では，反応で回答が得られなかった．『集団教育の

食事中の喘鳴・むせが多く，Ⅴ下では，喉頭内容を覚えているか』については，6名が蓋谷・梨状高への残留を前年より著明に認め「紙芝居や試食は覚えているが内容を忘れた」

た．これらより，医療者側の判断で，食形態と答えたが，詳しい内容について質問するとの変更を考え，受け入れやすいように段階をその都度回答することができた．

−300−

『試食内容を覚えているか』については，全

D氏は，ビデオ撮影により日頃見落としていた

員が「刻みとブレンダー」と形態を答えた．

1回摂取量が多く，次から次へと口に運ぶ危険な『病気と食事をすることに関係があるか』に食べ方を観察することができた．今回ロングスプー

ついては，3名が「ある」と答えた．『食事ンの使用で，1回摂取量が少なくなりむせの消失

で気を付けていることがあるか』については，に繋がったと思われる．食べ方の観察には，ビデ6名が「ある」と答え，その内容は集団教育

オ撮影が有効であることを確認できた．

で説明した対策であった．『食形態の変更に

E氏の受容が困難だったのは，囁下障害の自覚抵抗があるか』については，1名のみ「ない」

がない事と，従来より言われている頑固・順応性と答え，5名が「ある」と答えた．『食形態がない等の本症独自の性格変化が関与しているたの移行時期が来ればどうするか』については，

めと考えられる．藤島らは，「環境改善的アプロー

4名が「受け入れる」と答えた．

チの第1は，患者を取り囲む医療関係者，中でも〔考 察〕

主治医と看護スタッフに摂食・囁下降書のリハビ

研究1については，MyD患者では，進行程度

リテーションの存在と意味をよく理解してもらうに関わらず全員に囁下障害が認められ，軽度な人ことである」1）と述べている．MyD患者は，は食物形態としては液状の方が囁下に有利であっ

喋下降書の自覚がなく，摂食上の注意や変更に対た．従来言われているのとは異なった結果である

して必要性の理解が難しい．その為，安全な食事

が，軽度の咽頭通過障害では流れやすい形態の液の提供を目的に，医療者側が客観的情報から判断状の方が通過しやすく，残留しても除去されやすを下し，一貫した態度で，根気よく関わることがいと考えられる．従ってこのような人には水分と大切となる．今回は，受容までに時間を要したた

食物の交互囁下が有効で，さらに残留を除去する

め，今後は障書の軽い早期の段階からのアプロー

ために空囁下の指導も必要になる．また『うなづチが必要となると考えられた．

きながら囁下する』動作が観察され，運動及び囁研究3については，五感に訴える方法は体感が下障害が軽度な人に共通していた．『うなづき囁

印象に残り，集団での教育は，お互いの姿勢が影下』は喉頭蓋谷の残留除去に有効と言われている．

響しあい自覚も促され患者教育には有効であった．

頸部を後屈すると喉頭蓋谷が狭くなり残留物が押医師・看護婦・栄養士の説明は，系統的で簡潔なし流され，ついで，頸部を前屈して囁下する事で内容を短時間で施行したことで囁下降書を理解し，残留物を除去する方法である．MyD患者が重力記憶しやすかったと考えられる．しかし，MyDを最大限に生かし通過しやすい体位と囁下方法をの性格変化が顕著な患者には，教育が受け入れらとる事は，無意識のうちに習得された代償行為とれず，個別の指導が必要であった．また，集団教考えられる．言い換えれば，一見 異常がないと育は，繰り返し行い，自覚をより深めなければな

思われる人でも『うなづき囁下』がある場合は喉らないと考えられた．

頭蓋谷への残留があると推測され，囁下降書の観〔結 論〕

察ポイントと考えられる．今後は個々のケースで，1．MyD患者は病状の進行程度に関わらず，全摂食・囁下機能の段階に応じたアプローチが必要

員に囁下降書があり，軽度な場合は，食形態とである．

して，トロミより液状の方が有利である．

研究2については，研究1の結果と比較することで，囁下降書の進行具合を把握でき，個々の症

2．うなづき囁下は，囁下降書の存在を示す重要な観察ポイントとなる．

例の摂食における問題点がより明確となった．さ3．安全な食事を提供するためには，客観的情報らに，その所見に基づいて食事内容や援助方法のに基づいた判断が必要となり，また，MyDの改良を試みた．

性格変化を躊まえたアプローチが大切である．
−301−

4．患者教育においては，医師・看護婦・栄養士
による系統的な集団教育・ビデオ・紙芝居・試食など五感に訴える方法が印象に残りやすく，
囁下障書の自覚を促すのに有効である．
5．MyD患者の摂食・囁下降聾への対策として
は，早い段階から反復した教育が必要である．
〔文 献〕
1）藤島一郎：脳卒中の摂食・囁下降書，第2版，
医歯薬出版株式会社，東京，1998，P125

ー302−

筋強直性ジストロフィー患者の囁下動態の検討
一囁下造影検査における時間的パラメーターの観点から−

国立療養所東埼玉病院
池

澤

真

紀

花

興

津

太

郎

内

山
川

耕

三
研

＊川 城 丈 夫〔キーワード〕

一方，MyD患者の死因では，誤囁および窒息

筋強直性ジストロフィー，囁下障害，咽頭通過時間，囁下造影検査が1割を占め，末期には，誤囁性肺炎をはじめと【要 約〕られると報告されている4）．明らかな誤嘆のエピ

筋強直性ジストロフィー（以下，MyD）患者

ソードや自覚症状のないMyD患者であっても，に対し，液体とゼリーを用いて囁下造影検査（以囁下障害を来している例は多く，生命の危険に結下 VW）を行い，舌骨・喉頭運動時間と口腔かびつく可能性があるため，その実態を明らかにしら咽頭の食塊通過時間を測定した．その結果，ておく必要があると考える．

する重度の囁下障害が，死亡例の約1／5に認め

MyD患者は健常者と比べ，口腔内の食塊が後方

今回，MyD患者にVFを実施し，舌骨・喉頭運へ移動し始めてから舌骨が挙上開始するまでの時

動時問と食塊通過時間の観点から健常者との差を間と喉頭蓋が元の位置に戻るまでの時間は延長し検討した．

ていたが，舌骨が挙上開始してから喉頭蓋が元の〔方 法〕位置に戻るまでの時間については，健常者との差

1．対象は認められなかった．口腔・咽頭内の食塊通過時

当院入院中で3食経口摂取しているMyD患間は，健常者と比べ延長し，特に口腔内の方が顕者15例（男性10例，女性5例，37歳〜64歳，平

著であった．また，舌骨挙上開始遅延と金塊通過

均年齢52．4歳）と，対象群として，神経・筋の時間延長は，ともに液体に比べゼリーの方が顕著

疾患の既往のない健常者10名（男性5名，女性であった・MyD患者では，咽頭の蟻動運動が微弱

5名，39歳〜64歳，平均年齢52．0歳）を対象とした．

であったため，食塊が重力により咽頭内を落下したが，口腔内の通過は重力方向ではなかったため，

2．万法

食塊通過時間の延長が顕著であったと考えられた．

被験者を椅子，または車椅子座位とし，非イまた，舌骨・喉頭運動時間と食塊通過時間は，健オン性造影剤（オムニパーク◎）入りの液体5常者に比べて金塊の粘性の影響を受けやすいと考えられた．

加，ゼリー小さじ1杯（約5mg）の2種類を囁

〔緒 言〕

点は，Johnsonらの咽頭通過時間の測定法5）にMyD患者における囁下障害は，咽頭期の障害

従い，口腔内の食塊が後方へ動き始めた時刻をは少なく囁下の先行期や口腔期が強く障害され開始点として，舌骨の挙上開始時（Hl），食塊る1），咽頭収縮筋の筋力低下が認められる2）などの先端が第2頚椎後下線の高さに遷した時（Cの報告があるが，障害が徐々に進行するため異常2L），食塊の先端が第4頚椎後下線の高さにに気づきにくい3）こともあり，囁下機能について遷した時（C4L），喉頭蓋が元の位置に戻ったの検討は十分とは言えない．

時（Em）の各ポイントの時刻とし（図1），舌骨・ー303−

下させ，側面透視像をビデオに収録した．測定2．舌骨挙上開始から喉頭蓋復元時間（図3）
舌骨が挙上し始めてから，喉頭蓋が元の位置に戻るまでの時間（Em−Hl）は，液体ではMyD
患者1．52±0．73秒，健常者1．44±0．33秒，ゼリー
ではMyD患者1．58±0．83秒，健常者1・66±0・62秒で，ともに有意差は認められなかった・
王平均±標準偏差秒
6543

図1VF上の測定ポイント

2
1

喉頭運動時間と食塊通過時間を検討した・

3．統計

T
†

T
上

▼
†

王

■■

■■

0
−1

健

統計処理はt検定を用い，有意水準は5％と

常

者

M

液体

した．

y

D

液体

（N＝10）（N＝15）

健 常

者

M

y

D

ゼリー

ゼリー

（N＝10）（N＝15）

図3 舌骨が挙上し始めてから，咽頭蓋の位置が復元するまでの時間Em一日1〔結 果〕
1．舌骨挙上開始時間（図2）口腔内の食塊が後方へ動き始めてから，舌骨

3．口腔内の食塊通過時間（図4）が挙上開始するまでの時間（Hl）は，液体で口腔内の食塊が後方へ動き始めてから，食塊はMyD患者1．51±1．35秒，健常者0・19±0・34秒，の先端が第2頚椎後下線の高さに到達するまで

ゼリーではMyD患者3．97±1．59秒，健常者−0・06の時間（C2L）は，液体ではMyD患者1．18±1・01±0．53秒で，MyD患者は健常者に比べ，液体，

秒，健常者0．47±0．24秒，ゼリーではMyD患者

ゼリーともに舌骨挙上開始が遅延し，特にゼリー

2．71±1．45秒，健常者0．30±0．19秒で，MyD患で顕著であった（p＜0．05）．

者は健常者より延長し，特にゼリーで顕著であった（p＜0．05）．

王平均±標準偏差秒

王平均±標準偏差＊pd・05

6

虫

5
4

￣
■
￣

3

2

T
†
1

2

1
1

1

0

王

1

王

健常者
液体

MyD
液体

健常者
ゼリー

MyD
ゼリー

（N＝10）（N＝15）（N＝10）（N＝15）

0

1

健常者
液体

MyD
液体

健常者
ゼリー

MyD
ゼリー

（N＝10）（N＝15）（N＝10）（N＝15）

図2 口腔内の食塊が後方へ移動し始めてから，舌骨が挙上し始めるまでの時間Hl−1

図4 口腔内の食塊が後方へ移動し始めてから，食塊の先端が第2頸推後下線の高さに到達するまでの時間C2Lー304−

な動きを認めずに咽頭から食道にかけて造影剤

4．咽頭内の食塊通過時間（図5）
食塊が第2頚椎後下線の高さから，第4頚椎が連続して流れる画像が見られ，煽動運動の低

後下縁の高さまでを移動した時間（C4L−C2L）

下が著明であった．咽頭通過時間が口腔内に比は，液体ではMyD患者0．79±0．97秒，健常者0．27

べ延長の程度が軽度であったのは，咽頭の煽動±0．09秒で，ゼリーではMyD患者1．54±1．32秒，

運動が微弱な例では食塊が咽頭内を落下したた

健常者0．40±0．26秒であった．液体は健常者とめと考えられた．今回VFを座位にて実施した差がなかったが，ゼリーでは健常者より延長しが，リクライニングにて行えば，咽頭においてていた（p＜0．05）．

も通過時間が延長する可能性が高いと推察された．

王平均土標準偏差秒

2．舌骨・喉頭運動＊pd・056

健常者では，食塊が口腔から咽頭への送り込

5

みが開始されるとほほ同時に，舌骨の前上方運央l4動，喉頭の前上方運動，喉頭蓋の倒れ込みが順3に開始され，食塊が咽頭内を通過すると喉頭蓋

2

1

T
T
−
■

，

0

は元の位置に戻る．MyD患者では，口腔内の食王塊が後方へ移動開始してから舌骨挙上開始と喉頭蓋の復元までの時間が著しく遅延し，舌骨と，

−1

健常者
液体
（N＝10）

MyD
液体

健常者
ゼリー

（N＝15）（N＝10）

MyD
ゼリー

舌骨とほぼ連動して動く喉頭機能に障書が認められた．しかしながら，舌骨が挙上開始してか

rN＝15）

ら喉頭蓋が元の位置に戻るまでの一連の舌骨と図5 食塊の先端が第2頸推後下縁の高さから，第4頸推後下縁の高さまで移動した時間

喉頭の囁下運動時間には，健常者との差が認められなかった．健常者では，舌骨と喉頭が挙上

C4L−C2L

している間に食塊は中咽頭から食道入口部を通〔考 察〕過するが，MyD患者では，舌骨と喉頭の挙上

1．食塊通過時間

開始が遅延しているため喉頭蓋の倒れ込みも遅れ，食塊が気管へ流入しやすい状態にあると考

健常者が囁下に要する時間は0．5〜1．0秒と言えられた．

われ6）障書や加齢により延長するため，食塊通過時間の測定は囁下降書の重症度を知るパラメー

3．食品による違い

ターの一つとされている．MyD患者については，

進8）は，健常成人における高粘性造影剤と低Johnsonらが5例を測定し，通過時間が顕著に

粘性造影剤とを用いたVT所見を比較し，喉頭延長した症例から正常範囲の症例まであったと報告している5）．本研究においても症例による挙上遅延時間と咽頭通過時間，下咽頭流入時喉頭挙上皮では，造影剤による差は認められなかっばらつきはあったが，健常者と比べ延長していたと報告している．本研究においても，健常者た．

では，液体，ゼリー間の舌骨挙上開始時間，食食塊通過時間を口腔内と咽頭内に分けると，

塊通過時間に差は認められなかった．しかしな

咽頭内より口腔内で通過時間が顕著に延長してがら，MyD患者では，舌骨挙上開始時間と食いた．咽頭期の囁下運動の一つに咽頭収縮筋の塊通過時間は，液体よりゼリーの方が延長して動きによる蟻動運動があり，咽頭内の食塊の移いた．MyD患者では，舌骨，喉頭の運動低下や送とクリアランスに関与する7）とされている．

咽頭煽動運動の低下により，粘性の差が食塊通VF上，多くのMyD患者に，咽頭後壁の明らか

過時間差となって現れ，また，液体よりゼリーー305−

の方が口腔内の食塊通過時間の延長が著明であっ

6）才藤栄一ら：摂食・囁下とは．JJNスペシャ

たため，舌骨挙上開始もゼリーで顕著に遅延．したと考えられた．

ルNo．52 摂食・囁下リハビリテーションマニュ

アル，医学書院，東京，1996，p9
7）益田 慎：摂食・囁下療法における検査 囁

4．誤囁
一般に，舌骨挙上開始の遅延は喉頭蓋の倒れ

下のⅩ線診断．摂食・囁下リハビリテーション，

込みの遅延につながり，誤境を生じやすくなる．

第1版，医歯薬出版，東京，1999，p91
8）進 式辞：＜囁下の神経機序とその異常．耳鼻

また，食塊通過時周の延長も誤境の危険因子であるとされている．本研究では，声門下への誤喋をゼリー囁下時にMyD患者1例のみに認められたが，他のMyD患者と比べ，特に際立った舌骨挙上開始時間の遅延や食塊通過時間の延長は認められなかった．今後，症例数を増やすとともに，摂食量，食品，測定姿勢などを変えて検討する必要があると思われる．
〔結 語〕
1．MyD患者にVFを行い舌骨・喉頭運動時間と食塊通過時間を測定した．
2．舌骨挙上開始は健常者より遅延したが，舌骨挙上開始から喉頭蓋復元までの時間は健常者と差がなかった．
3．食塊通過時間は口腔内で顕著に延長した．
4．液体よりゼリーで舌骨挙上開始時間と食塊通過時間が延長した．
〔文 献〕
1）林田哲郎：囁下障害に対するアプローチ〜神経・筋疾患〜．囁下障害Q＆A初版，医薬ジャー
ナル社，大阪，2001，p145
2）稲田晴生：神経・筋疾患など．JJNスペシャ
ルNo．52 摂食・噴下リハビリテーションマニュ

アル，医学書院，東京，1996，plO7−108
3）花山耕三：筋強直性ジストロフィーの摂食・囁下障害．筋ジストロフィーと摂食・囁下降書，
厚生労働省精神・神経疾患研究委託費 筋ジス
トロフィー患者のケアシステムに関する総合的研究班，2001，p25−32
4）斎藤由扶子ら：筋緊張性ジストロフィーの機
能予後と死因．臨床神経35：1489−1491，1995
5）Johnson ER．etal：Kinematic pharyngeal
tranSit timesin myopathy．evaluation for dys−

Phagia．Dyspagia8：35−40，1993

ー306−

40：239−422，1994

上肢機能障害段階分類（9段階法）における検者間の信頼性

江海恵

美巨里

古

田田崎

＊

森 崎 あすか虞与島

国立療養所西別府病院
梶 原 秀 明亀 井 隆 弘〔キーワード〕〔目 的〕

上肢機能障害段階分類（9段階法），デュシェ

昨年度，我々は筋ジストロフィーの上肢機能障

ンヌ型筋ジストロフィー

害段階の分類法の一つである9段階法の長期経過〔要 約〕を分析し，段階が変わるときに，次の段階を飛び

本研究の目的は，上肢機能障書段階の分類法の越え，高位に移行する，いわゆる跳ばLが段階2・一つである9段階法での評価において，段階が変4・7に多く，また，現段階より下がる，いわゆ

わるときに，次の段階を飛び越え高位に移行する，

る逆転が段階9から8に多いことを報告した．本

いわゆる跳ぽしゃ，現段階より下がる，いわゆる研究の目的は，跳ぽしゃ逆転の要因の一つとして逆転の要因の一つとして考えられる検者間の信頼考えられる検者間の信頼性を検討し，より正確な性を検討し，より正確な評価結果を導き出すため

評価結果を導き出すための方法を見出すことにあの方法を見出すことにあった．対象は当院入院中

る．

のデュシェンヌ型筋ジストロフィー患者11名とし〔方 法〕

た．9段階法での評価を3回行ない，その際，4名対象は，当院入院中のデュシェンヌ塑筋ジストの検者で同時に判定し，評価の難しかった点や，ロフィー患者11名とした．開始時平均年齢17．5±

気がついた点をコメントとして記入した．注意事

2．8歳．体幹・下肢機能障害度は〜であった．

項と評価手順を見直し，マニュアルの作成を行なっ方法は，平成13年3月から5月の間に，利き手た．その後左右の上肢に対し2回づつ評価を行い，上肢に対し，9段階法での評価を3回行なった．

マニュアル作成前後の判定結果のばらつきおよびその際，理学療法士3名，作業療法士1名の計4

左右差についても併せて検討した．

名の検者で同時に判定し，評価の難しかった点や，マニュアル作成前の判定結果では，延べ33例の気がついた点をコメントとして記入した．3回の判定で，延べ7例について判定が分かれたのに対判定結果と，コメントをもとに注意事項と評価手

し，マニュアル作成後の両上肢に対するそれぞれ

順を見直し，マニュアルの作成を行なった．コメ

2回の計4回分の評価の延べ44例で判定が分かれントの中に，両側への評価が必要との指摘があったのは延べ2例で，マニュアル作成後の判定のばたことより，その後左右の上肢に対し2回づつ評

らつきが減少した。跳はし，逆転についても，そ価を行い，マニュアル作成前後の判定結果のばら

れぞれマニュアル作成後減少した．

つきおよび左右差についても併せて検討した．
〔結 果〕

以上から，跳ぽしゃ，逆転の要因の一つとして検者間のばらつきは大きな位置を占め，マニュア

回収したコメントの内容は，段階6と8の判定

ル作成による評価は，より正確な評価結果を導きに苦慮した点，体幹の反動について判定に迷った出すために有効であったことが示唆された．

点，また評価の実施上の問題点に大別された（表
1）．

ー307−

はい

表1．コメントの内容（抜粋）はい

段階6と8の判定に苦慮したもの
・最終可動域では6．最後に指を使ったが，あまり伸展はみられていない。わずかでも指をつかったので8とした。
・段階8は肘伸展がどの程度みられればいいのか？
体幹の反動について
・体幹の反動で肘伸展をしていたが，肘の位置がずれただけで，肘の伸展はみられなかった。
・段階7で反動で動かす範囲が少ないとどうす
るか判断に困る
評価の実施上の問題点
・左右の上肢に対する評価が必要ではないか。
・段階6〜8で前腕を浮かせて伸展させる。

500gの重量をもって直上可能か？

重量なしで前方から直上可能か？

前方900まで挙
上可能か？

いいえ

はい

￡段階4
段階5

重量なしで前方犯○トまで挙上可能か？

いいえ

肘関野900
いいえ 屈曲可能か

段階6以降

図2．上肢機能障害段階（9段階法）判定の手順（段階1〜5）
はい

はい

完全伸展
可能か？
自力での伸展
範眉を超え、
いいえ 伸展したか？

体幹を固定し、自力での肘伸展は可能か？

いいえ

手の運動で完全伸展まで可能か？

作成したマニュアルの内容は，従来の注意事項に，

いいえ

七二二二芸≡；しいいえ

次の4点を加えた．

図3．上肢機能障害段階（9段階法）判定の手順（段階6〜9）

1．机上で肘の完全伸展可動域を把握するための階6と7で判定が分かれた症例が1例，6と8マーキングの実施（図1）．

が1例，8と9が5例と段階8と9が最も多く分かれた．
マニュアル作成後の両上肢に対するそれぞれ2回の計4回分の評価の延べ44例で判定が分かれたのは延べ2例で，その内訳は，段階7と8，
8と9の1例づつであった．
4名のすべての判定の中で，跳ばLは，作成前に2回，作成後に1回あり，いずれも段階6から8への跳ばLであった．同様に，逆転についても，それぞれ3回，1回あり，いずれも段階

図1．肘の完全伸展可動域を把握するためのマーキングの実施

9から8への逆転であった（表2）．

2．体幹の反動の有無を判別するための予備テス

表2．マニュアル作成前後の判定結果の比較

トの実施．このテストで，肘の完全伸展が不可
作成 前

能な場合は，すべて体幹の反動を使用するもの
として判定した．
検著 聞 の3．評価の対象を，両上肢とする．

ば らつ き4．判定の流れを図式化し明確化する（図2，3）．

のベ 7 例（の べ 33例 中）段 階 6 ， 7 ：1 例
段 階 6 ， 8 ：1 例
段 階 8 ， 9 ：5 例

作成後のベ 2 例（のべ 44 例 中）段 階 7 ， 8 ：1 例
段 階 8 ， 9 ：1 例

判定の流れについては，樹系図を用い，検者が正確な判定をしやすいよう工夫した．
今回の評価では，対象者はすべて段階5〜9の間

跳 ば

し

2例 （
段階 6→8 ）1 例 （段 階 6 → 8 ）

逆

転

3例 （
段階 9 一→8 ）

1 例 （段 階 9 → 8 ）で判定された．マニュアル作成前後の判定結果

また，2回の評価のうち4名の検者の判定がを比較すると，まず検者のばらつきでは，マニュ一致しながら1回目と2回目で判定が異なった

アル作成前の3回の評価の，延べ33例の判定で，症例は11例中6例あった．

延べ7例について判定が分かれた．内訳は，段−308−

両上肢に対する判定の左右差については，4

名の判定が一致した症例のうち1回目の評価でを使用しても肘の完全伸展が不可能な場合の判定

5例が，2回目の評価で4例の計9例の判定がはどうするかなど，被検者側の要因についても検朋謳異なり，すべて利き手側の方が低い段階，つま討する必要があるものと考える．

り機能的に非利き手よりも高いとして判定され〔結 論〕

た（図4）．

1．9段階法での判定について，コメントをもとに従来の基準に逸脱しない範囲でマニュアルを作成した．
2．作成前後の判定で，検者間のばらつきが減少
段 階

し，跳ばし，逆転も同時に減少したことから，
跳ぽしゃ，逆転の要因の一つとして検者間のば

非利き手

利き手

…偵
事

らつきは大きな位置を占め，マニュアル作成による評価は，より正確な評価結果を導き出すために有効であったことが示唆された．

き

3．判定の左右差が多かったことから，両上肢へ

図4．両上肢に対する判定の左右差の評価が必要と考える．
4．被検者側の要因についても検討する必要があ〔考 察〕るものと考える．

上肢機能障害段階については，平成3年度の「筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する共同研〔文 献〕

究」4．ステージ分類のアンケートの中で利用度

1）浅野 賢ら：筋ジストロフィーの運動機能評の低さが報告されており，その問題点として測定価に関する研究 4．ステージ分類 共同研究．

条件や判定基準の不明確さがあげられている・1）

平成3年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト

上肢機能障害段階は，筋ジストロフィーの自然

ロフィーの療養と看護に関する総合的研究研究
成果報告書，1992，p423

暦の中でその患児の機能状態をあらわすものとして客観的に評価されるべきもの2）であるが，評価

2）松家 豊：上肢機能の経過とその評価．総合

方法が不十分であると，客観性を欠く判定となる

リハ11：245，1983

ことが予想される。今回，対象の関係で高位段階のみの評価ではあったが，9段階法での判定について，従来の基準に逸脱しない範囲でマニュアルを作成し評価をすすめたことで，検者間の判定のばらつきや，跳ばし，逆転を減少させることができた．これらは，体幹の反動の有無，肘の完全伸展位の見極めが容易になった点や，判定の過程が明確になった点が要因と考える．
両上肢に対する評価については，マニュアル作
成後の2回の評価で半数近くに左右差が認められたことより，その必要性が裏付けられた．
マニュアル作成後の評価においても，4名の検者の判定が一致しながら，評価施行の度に判定が異なったり，跳ばし，逆転がみられたりした．また，今回の対象にはみられなかったが，手の運動−309−

筋ジストロフィーにおける体幹装具の効果（第二報）
一座位保持における効果−

国立療養所医王病院
国立療養所榊原病院

村 先 京 子1）
喜 多 加世子1）
糸 柳 寛 子1） ＊狩 野
操1）
藤 井 信 好2）
〔キーワード〕性1名が途中死亡したため，対象は入院患者3名，

体幹装具，座位保持，デュシェンヌ型筋ジスト

外来患者3名とした．うち男性5名はデュシェン

ロフィー

ヌ型筋ジストロフィー，女性1名は悪性肢帯型で〔要 約〕ある．（表1）筋ジストロフィーでは，体幹の側攣・前攣・後

表1攣あるいは前傾姿勢等のため，座位保持が困難と症なる例がきわめて多い．前回，我々は軟性コルセットを基本にして体幹周囲及び側轡の凹側部にクッ

入

院

外

来

ションを用いて厚めに補強した体幹装具を作製した．その結果，座位保持について一定の効果を得ることができた．今回，装具対象症例におけるそ

対

例

年

象
齢

Type

T ．0

22

D u chen ne

T ．N
S ．T

19
19

D u chen ne
D u chen ne

K ． I
Y ．0
T ． Ⅰ

14
13
21

D u chen ne
D u chen ne
悪性肢帯型の後約2年の経過を追った結果，入院例では座位保持において一定の効果があったが，外来例では〔結 果〕

体幹変形が進行した．外来例に対して装着の徹底，

入院中の座位保持困難な3例は装具装着により，経過観察，評価のチェック体制について確立する

車椅子座位は十分可能である．（図1，2，3）

必要がある．
〔目 的〕
体幹装具使用患者の約2年の経過を追って，座位保持と体幹変形について検討し，今後の課題や方向性について確認する．
〔方 法〕
装具対象患者の装着状況を調査し，装具作製時
後

前及び的2年後の装着，非装着時の座位姿勢と体幹

図1

変形について検討した．変化の分かりにくい症例もあるため，過去と現在の座位姿勢について写真

図1の症例では，頭頂・肩峰の高さにおいてほ分析を行った．

ぼずれはなく，体幹の前傾においてもほとんど変〔対 象〕

化はなかった．図2の症例では，正中線において

前回，対象は，座位保持がきわめて困難な入院

ほとんど変化はなかった．図3の症例では，症状患者，男性3名，女性1名と，座位保持は可能での進行に伴い，手動車椅子から電動車椅子になっあるが体幹の変形が進行すると考えられる外来患

たが，頭頂・肩峰・腋下・骨盤の高さにおいてほ者，男性2名，女性1名であった．今回，入院女

とんど変化はなかった．座位保持困難な入院患者

−310−

前

装具なし

装具有り
図5

後

現在の状態

外来3例では装具なしでも座位保持は可能であるが，体幹の変形が進行した．（図4，5）
図4は前回評価時であるが，装具なしでは，軽度の左凸側攣が出現し，肩の水平ラインが右下がりとなっている。骨盤においてはほとんど変化はなかった。図5は現在の状態である。装具なしでも座位保持は可能であるが，前回と比較すると，体幹の左凸側攣が著明となり，骨盤においても右
側挙上，左回旋が明らかとなり，変形が進行している．装具装着時では，左凸側轡は矯正され，肩のラインも水平になっている．この症例は，装具の装着が不規則であったことが分かった．また，13歳で成長期であることもあり，体幹に対して装具も合わなくなり，ベルトや内側のクッションを前

後延長するなどの修正をした．外来女性1例は装具

図3をほとんど装着していなかった．男性1例は，当3例は車椅子乗車時には常時，装具を装着してお院より遠隔地であったこともあり，他施設にて硬り，体幹を支えるためのパッドを変えることはあっ性コルセットを薦められ，現在は硬性コルセット

たが，変形については，ほとんど進行は見られなに変更している．

かった．

〔考 察〕
確実に装着した入院患者では，体幹変形にはほとんど変化がなく，装具装着により車椅子座位の保持において一定の効果があったものと考えられる．一方，装具非装着または変更，装着不十分であった外来患者では，変形の進行が予測される時
期に装具の作製をしたが，体幹の変形が進行した．
これは，外来患者では家族が装具の装着を行うた
め，外来時の1回の指導では装着の仕方がうまく

装具有り
装具なし
図4 前回製作時の体幹の状態理解されておらず，そのため，痛みが出現し，本人が装着を拒否したためと考える．また、車椅子
ー311−

の操作が困難になるなどADLに支障をきたした
ための理由から十分な装着ができなかったものと考える．また，成長期であったことも変形が進行した大きな要因の1つであると考えられる．
体幹装具については原田1）や武田2）の軟性コルセッ
トについての報告がある．武田らは，硬性コルセッ
トは，高度変形例では採型が難しく，また骨の突出部とプラスチック部分の接触による痛みのため
長時間の装着が困難であるが，軟性コルセットは装着が容易で，装着時の苦痛が軽減され長時間の装着が可能である2）と報告している．我々の経験でもやはり，硬性コルセットは痛みを伴う場合があり，装着が困難で，軟性コルセットを主体とした体幹装具を処方している．今後は，外来患者及び家族に対して装具の装着を促すことや装着方法の指導，座位保持の状態と体幹変形，また，頭瓢
下腿部の状態の経過観察，装着状況とそれに対する定期的な評価というチェック体制について確立する必要がある．

〔結 論〕
座位保持がきわめて困難な3症例と変形の進行が予測される3症例に対し，体幹装具の作製，装着の経過について検討した．結果，入院例では車椅子座位において一定の効果があった．装着不十分であった外来例では体幹の変形が進行した．今後さらに，外来患者に対して装着の徹底，経過観
察，評価のチェック体制について確立する必要が
ある．

〔文 献〕
1）原田敏昭ら：手動車椅子上での変形予防の工夫．平成5年度厚生省精神・神経疾患研究委託
費筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的，社会学的研究研究成果報告書
1994，p395

2）武田純子ら：筋ジストロフィーの脊柱変形に対する軟性コルセットの使用．平成7年度厚生省精神・神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的，社会学的研究研
究成果報告書，1996，p307

ー312−

デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者におけるエルコフレックスを用いた体幹装具の効果

l

喜

蔵加敏
1
2

恵悠算

2

島川串

＊

1

藤右横

l

城彦志也

五利寛徹

3

門浦田根

長三成岩

1）国立療養所八雲病院
2）札幌医科大学リハビリテーション部
3）野坂義肢製作所のが実情である．

〔キーワード〕〔目 的〕

デュシェンヌ型筋ジストロフィー，脊柱変形，

体幹装具，座位保持，呼吸機能

今回我々は，電動車椅子使用中で新たな姿勢保〔要 約〕

持機能が必要と考えられたDMD患者9例に対して，

デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の安定し座位姿勢保持と脊柱変形の矯正，快適な装着感とた座位保持を目的として，素材にエルコフレック

体幹動作の自由度の確保，加えて電動車椅子の操スを用いた柔軟な体幹装具を処方した．この装具

作性向上を目的として，素材にERKODENT社製の概念は， 体幹の周囲に強度と柔軟性を併せ持っエルコフレックス［Erkoflex］（4mm厚）を用いた円筒状の壁を作り，この中に体幹を収納するこた体幹装具を処方した．この装具の基本的な概念とで体幹の重力方向への崩れを防ぎ，座位保持能は，体幹の周囲に強度と柔軟性を併せ持った円筒

力の維持・向上に結びつける というものである．

状の壁を作り，この円筒の中に体幹を収納するこ使用者からは概ね良好な評価が得られ，長期間・とで重力方向への体幹の崩れを防ぎ，座位保持能

長時間の装着が可能であったが， 暑さ，蒸れ力の維持・向上，脊柱変形の矯正に結びつけるこ

に対して課題が残った．また，処方に際しては呼とである．この装具の効果と適応及びその問題点

吸・循環機能に対する配慮を十分に行う必要があについて検討したので報告する．

り，血中酸素飽和度や呼気終末炭酸ガス濃度，心〔対 象〕

拍数や呼吸回数，肺活量や％肺活量などから適応DMD患者9例（全て男子で入院8例，外来1可能基準を明確に示す指標を選択する必要がある．

例）．9例とも厚生省筋ジストロフィー運動機能障〔はじめに〕

害度Ⅷ−a（支持があれば座位保持可能）．年齢はデュシェンヌ型筋ジストロフィー（以下DMD

14歳1例，15歳4例（うち外来1例），16歳1例，と略す）における脊柱変形は，歩行喪失期以降避21歳1例，23歳2例（うち1例は夜間呼吸器使用

けることができない症状である．変形のタイプも中）．9例とも電動車椅子をジョイスティックコ

様々で，車椅子が手動から電動へ変わると，変形

ントローラーで操作可能な上肢・体幹機能を有しは座位姿勢と筋力低下が主要因となって進行し，ている．

結果として胸郭変形をも招き，自力での座位保持〔採型・製作方法〕

は不可能となる1）．脊柱矯正固定術が一般的では装具の採型は，理学療法士が端座位の患者を腋ない日本では，体幹装具や座位保持装置で脊柱・寓から抱え上げるようにして，脊柱変形を適宜矯

胸郭変形に対応しているが，車椅子での日常生活

正（背臥位に近い状態）した状態を保持しなから，に即したものとなると選択肢が極めて少なくなる

義肢装具士がギプス採型を行った．採型範囲は腋

ー313−

萬10cm下付近から上前腸骨兢付近までを基本と

表1 聞き取り調査の結果し，必要に応じて個別対応した．ギプスモデルは

A 氏
B氏
C氏
D氏
E氏
23才） （15才）（14才） （15才） （15才） （質 問 内 容体幹保持力不足を引き起こさないよう円筒状に近装い状態に修正され，これにエルコフレックスを加熱・軟化させたものを徒手成型にて作製した．また，痔痛・除圧対策，蒸れ対策を含めた装着感向

着

感

○

○

○

○

○

座位 保 持 性 能

○

○

◎

◎

◎

体 幹 自 由 度

○

○

◎

○

○

電動車椅子 操作性

○

○

変わらず

◎

◎

上のために内張りとしてフィルターフォーム，低

1 日の 使 用 時 間 12 時間 12 時間 15 時間 8 時間 6 時間

反発フォームが適宜使用された．

継 続 使 用 期 間 24 ケ月 26 ケ月 23 ケ月 20 ケ月 11 ケ月〔評価方法〕◎ … 大変良 い 〇 ・・・良 い

患者・介護者に対して装着時間，装具に対する共 通 の問 題 点 … 夏 場 に暑 く， 蒸 れ る

満足度を直接聴取による聞き取り調査を行った．
満足度については，装着感，座位保持性，体幹動

らは， 着脱も容易で装着時の調整も簡単に行え

作の自由度，呼吸困難感，電動車椅子操作性，着る という意見が多かった．製作者からは， 軽脱の容易さ，調整のしやすさ，使用上の問題点を

度側撃の場合は素材の厚さを均一に保ち，円筒状聴取した．製作サイドに対しては，製作上の注意に仕上げることは比較的容易だが，重度側攣の場

点，仮使用から本使用までの調整難易度，装具使

合は凹凸部の厚さを均一に保つことが難しく，体用により生ずる電動車椅子の調整について直接聴

幹支持性を損わない強度を保つのに苦労する と取を行った．また，脊柱正面Ⅹ線写真（端座位）のことであった．更に仮使用から本使用までの調からCobb角を計測し，装具装着前後での脊柱変整については，軽度側轡の肥満体型2例は，装具形の変化について評価した．さらに，装具装着にの中に脂肪を詰め込む形になるので装着感に違和よる呼吸，循環に対する影響をみるために電子ス

感がない限り，ほとんど調整を必要とせずスムー

パイロメーター（日本光電工業（株）製）にて呼吸ズに受け入れられた．重度側轡の痩せ体型1例は，機能（肺活量，1回換気量，呼吸回数）を，脈拍，装具装着による圧痛（＝〉内張りを厚くすることで血中酸素飽和度をパルスオキシメーター（LIFEC対応），座圧の変化（⇒クッションによる除圧でARE社製SpotCheck）にて計測した．

対応），装具矯正により肩甲骨の位置が変わった〔結 果〕

ための肩痛（⇒電動車椅子の肘掛け位置を高くす

9例中8例で体幹装具を継続使用中である．23

ることで対応），電動車椅子調整（背もたれ、コ歳の1例については仮使用初日に呼吸困難感を訴

ントローラーの位置，足台）など，調整期間に2えたため，使用不可能と判断した．この例はCobb

ケ月を要した．

角650（TlO〜L5）の後攣型側攣で体型は痩せ

X線計測による装具の矯正力については，写真型，呼吸機能は肺活量が250ml程度，車椅子上で撮影を行った3例において，Cobb角で450⇒300は常に舟漕ぎ呼吸を行う患者（夜間呼吸器使用中）（T6〜L5），1100⇒950（T5〜L4），460⇒420

であった．

（T8〜L5）という成果が得られた．

8例の装具継続使用中患者のうち，十分な聞き

呼吸循環機能については，装具装着により1回取り調査が可能であった5例の結果は，満足度に換気量が減少（10〜20％滅）し，呼吸回数，脈拍ついては概ね良好な結果を得た．特に電動車椅子

数が増加する傾向（約10％増）が認められたが，上での座位保持性，体幹動作の自由度，電動車椅

血中酸素飽和度に関しては概ね98％で変わらなかっ子の操作性については好評であった．患者自身がた．ただ，重度側攣痩せ体型の1例では，装具装挙げた共通の問題点は，気温が上昇する時期の着により1回換気量が減少したにもかかわらず呼暑さ，蒸れ であった（表1）．また，介護者か

吸回数，脈拍数が減少した．この変化の意義は，

ー314−

患者の自覚症状（呼吸が楽，疲れない）として認しろ重度側攣痩せ体型の1例では，患者白身がめられた（表2）．

呼吸が楽になり，車椅子上での疲労感が大幅に軽減された と感想を述べており，これは装具の表2 呼吸・循環機能
D 氏 （2 3歳 ）装具な し

装具 あ り矯正力（Cobb角1100⇒950）が体幹・胸郭の潰活量

9 40 m g

86 0 m g

れを抑えることで，呼吸・循環機能へ好影響を与1 回 換 気 量

4 60 m g

36 0 m g

えたものと考えられる．

呼

数

17 ＿回

16 回

数

8 8〜 9 5 回

84 〜 90 回

9 6〜 9 8 ％96 〜 98 ％

肺

脈

吸

回
拍

S p O 2

この装具の適応については，概念から軽度側攣
肥満体型の患者に最適と考えられるが，工夫次第で重度側攣痩せ体型の患者にも対応できることが＊D 氏 の コー
メ ン ト 呼吸が楽で疲れないわかった．また，装具拒否の1例から，適応には〔考 察〕

呼吸機能の状態を第一に考える必要がある．その

体幹装具の素材に金属支柱やポリプロピレンな指標については血中酸素飽和度や呼気終末炭酸ガ

どの硬い素材を用いると，柊痛，体幹動作に自由

ス濃度，呼吸筋力，％肺活量，心拍数などが候補

・度がない等，長時間の装着に困難が生じる．矯正として挙げられるが，その選択は今後の課題であ

力を多少犠牲にしても日常の車椅子生活の中で継る．

続して長時間使用してもらうためには，装具の素〔まとめ〕

材自体に強度と柔軟性が要求され，その考え方は

1．素材にエルコフレックスを用いた体幹装具を重症心身障害児の座位保持具にハイトレルを使用

作製した．

したり2），筋ジストロフィー患者に厚めのクッショ

2．装着可能者においては高い満足度が得られた．

ンを使用した軟性コルセットを処方3）したりする

3．装具の適応には呼吸・循環桟能に留意しなけことで実践されている．今回使用したエルコフレッ

ればならないことが示唆された．

クス素材での体幹装具は，装具の装着感，座位保〔文 献〕

持性能，体幹動作の自由度，電動車椅子の操作性，

1）Irwin M．Siegel：Muscle andits diseases神

加えて装具装着による脊柱変形の矯正に対して良経筋疾患のマネージメント，1版 242−257，

好な結果が得られたと考えられる．また，脊柱変

三輪書店，1992

形，体型の違いで製作難易度，仮使用から本使用

2）平塚和人ら：重症心身障害児・者の座位保持までの調整時間に大きな差が出たが，特に重度側具に対する工夫，日本義肢装具学会誌，15（3）攣痩せ体型の装具調整については慎重に行ってい：252−256，1999

く必要がある．痩せ体型ゆえに装具端や骨突出部

3）．藤井信好ら＝脊柱変形に対する体幹装具の効

での落痛は顕著であり，解消には装具に対する慣果（第1報），平成11年度厚生省精神・神経疾患

れも含めて十分な時間が必要である．さらに，問研究委託費筋ジストロフィーの患者のケアシス

題点として挙げられた気温上昇時の 暑さ，蒸れテムに関する総合的研究研究成果報告書（2年については，装具の強度を保ちながら透湿，放熱

度班・初年度班），2000，p44を可能にする工夫を素材そのものから考えなければならない．
装具装着による呼吸・循環機能への影響については，装具拒否1例を除き，1回換気量の減少，呼吸数，脈拍数に若干の増加はあるものの，患者
自身も呼吸困難感を訴えておらず，血中酸素飽和度からも問題視する必要はないと判断できる．む−315−

徳島病院における脊柱変形対策と今後の問題

国立療養所徳島病院
武 田 純 子杉 峯 雅 彦
水

谷

斎

藤

孝

子

＊多田羅 勝 義滋〔キーワード〕デュシェンヌ型筋ジストロフィー，脊柱変形，
装具療法
【要 約〕

デュシェンヌ型筋ジストロフィーの脊柱変形に対する，装具療法（長下肢装具による立位練習および軟性コルセット）を中心とした理学療法の効
果を，成長後の座位姿勢からレトロスぺクティプに評価した．対象は装具療法実施群8例とした．
側攣度60度Cobb以下の例は，コントロール群

図1DMDの装具療法（装具療法未実施の14例）より有意に多く，その方法による装具療法が適用できなかったDMD

有効性が示唆された．

患者14例をコントロール群とした．

在宅における装具療法実施には，問題点が多く，

2．方 法

対策を考える必要がある．

評価方法として，正面および側面からの脊柱〔目 的〕デュシェンヌ型筋ジストロフィー（以下DMD）

Ⅹ線写真を用いた．X線写真より，側攣Cobb角，の脊柱変形は患者の呼吸機能，心機能へ多大の影

後勤まCobb角に準ずる方法で測定した．撮影

響を及ぼす．さらに変形は座位保持能力に影響す

時年齢は，15歳8カ月から21歳8カ月であった．

るものと考えられる．従来欧米では脊柱変形予防

対象群のうち装具非装着時の座位が不安定な1対策としては手術しかないとの意見もあるが，そ例は，装具を装着して正面からのみ評価した．

の侵聾の大きさを考慮すると直ちに踏み切れる方

対照群のうち外観および脊柱の触診でほとんど法とは言い難い．一方，当院では装具療法を中心側攣または後考を認めなかった例は，脊柱Ⅹ線とした理学療法を行ってきた．今回レトロスぺク

撮影によらずに，側攣または，後腎を60度以下

ティブに同方法を再評価した．

と判定した．後側轡が高度で，Ⅹ線撮影が困難

〔方 法〕
1．対 象

だった例は側攣，後攣共に61度以上と判定した．
Cobb角60度以下，61度以上に大別し，両群を当院のプロトコール（図1実線）に従い，入比較した．カイ二乗検定を用い，5％未満を有意とした．

院または週5回以上の通院で装具療法（詳細は座位保持能力は，17歳時の機能障害虔（厚生後述）を実施し，成長スパート後の座位姿勢を省新分類）で評価した．

評価できたDMD患者8例を対象とした．
12歳6カ月以降に徳島病院に入院し，当院のー316−

3．徳島病院における脊柱変形予防のための装具に，歩行不能後，早期に車椅子生活となり体幹装

療法

具を使用した例では，高度な脊柱変形に至る例が

独立歩行不能後，入院または通院が可能な場

多い3）こと，長期間立位練習を継続した例では，合は長下肢装具を処方し，立位練習を継続する．

後智姿勢の改善と側埼2次カ．−プの発生傾向があ

立位練習は，入院患者では，週5日以上1日1ることを報告4）してきた．前管は立位練習により時間から2時間実施している．下肢拘鮪が進め助長される傾向があるので座位で前哲がみられる

ば，装具のアライメントを修正して対応するが，場合は，立位練習は中止している．

在宅では，装着が出来なくなる場合も多い．座

一方，DMDに対する体幹装具適用の試みは多位で前管がみられる場合は，立位練習を中止しい5）6）7）が，長期的な効果の立証された例はほとて軟性コルセットを適用する．立位で不良姿勢

んどなく，使用に対する否定的意見8）もある．当がみられれば軟性コルセットを併用し，長下肢院で使用している軟性コルセットは，姿勢の矯正

装具による立位練習は成長期を過ぎて脊柱の可位保持力があり，短期的には，非装着時の姿勢が換性が減少する15歳頃まで継続する．立位練習改善した例もあった9）． 今回の検討により，当終了後も不良姿勢に対しては軟性コルセットを院の装具療法の有効性は認められたが，下肢装具適用する．

による立位練習の効果か，軟性コルセットの効果【結 果】

か，あるいはその療法による効果か，を評価する

結果を表1に示した．

までには至らなかった．
我々は，軟性コルセットが，脊柱変形予防目的，

表1評価結果の比較

姿勢の改善，座位保持目的に有効であると考えて

側轡600cobb以下
装具療法実施群 7例／8例
6例／14例対照群
後攣600以下
装具療法実施群 6例／7例
9例／14例
対照群
機能障害度 ステージ7以下
装具療法実施群 6例／8例
対照群
9例／14例

いるが，評価は今後の検討を得たねばならない．
装具療法以外の脊柱変形の進行予防対策として
は，頚および体幹筋の伸張，車椅子，電動車椅子
上での座位アライメントの調整などが考えられる
が，いずれも評価するまでには至っていない．
表2 在宅における装具立位実施上の問題
家庭での実施※有意差あり（カイ二乗検定，危険率5％未満）

介助力が足りない．

側哲1次カーブが60度Cobb以下の例数は，対実施のためのスペースが足りない．

象群がコントロール群より有意に多かった．後埼習慣化されにくい．

60度以下の例，自力座位保持が可能なステージ7

学校での実施以下の例の率は，装具療法実施群の方が高かった

実施スペースがあり，習慣化はしやすい．

が，有意差は認められなかった．

教師の負担が大きい．
安全管理上の問題がある．

【考 案〕

学校の方針の変化で対応が変わる．

DMDの脊柱変形は，歩行不能前後に発生し，長期休みや，進学時に中断してしまう．

症例によっては成長スパート期に急速に進行す

拘鯨の増悪時などに医療面の対応が遅れる．

る1）．今回の評価結果は，当院における成長スパー

また，今回の研究対象者は理学療法士が密接にト期の装具療法の有効性を示唆している．
独立歩行不能後に実施する長下肢装具使用によ

関われる入院例が中心であったが，在宅で，長下る立位歩行練習の，脊柱変形予防効果については

肢装具による立位を実施するには，表2に示した

Rodilloら2）の報告などがある．我々はこれまで

ように問題点が多く，困難である．地域医療横閲−317一

との連携をはかるなどの対策をとると同時に，モる臨床的，社会学的研究研究成果報告書，チベーションを高めるために，今後さらに説得力

307〜309，1996．

のあるデーターを蓄積していく必要がある．

〔文 献〕
1）松家 豊ら：筋ジストロフィー症に伴う側轡の経時的変化とその対策．脊柱変形，1（1）：69′−72，1986．

2）Rodillo EB．et al：Prevention ofrapidly pr0−
gressive scoliosisin Duchenne muscular dystr0−
Phy by prolongation of walkingwith orthoses．
J Child Neurol；3（4）：269〜274，1988．

3）松家豊，武田純子，他：筋ジストロフィー

患者の脊柱変形のリハビリテーション．平成4
年度厚生省神経筋疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究研究成果報告書，353〜356，1993．
4）武田純子：独立歩行不能後のリハビリテーショ
ン．平成4年度厚生省神経筋疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研
究研究成果報告書，575〜580，1993．
5）Gibson DA，Wilkins KE：The management of
Spinal deformtiesin Duchenne muscular dystro−
Phy．A new concept of spinal bracing．
Clin Oれhop；108：41〜51，1975．
6）colbert AP，Craig C：Scoliosis management
inDuchennemusculardystrophy：PrOSPeCtivestudy
Of modifiedJewett hyperextension brace．Arch
PhysMed Rehabil；68（5Ptl）：302〜304，
1987

7）MervLetts etal：Soft Boston orthosisin
management of neuromuscular scoliosis：
Apreliminaryreport．J PrediatrOrthop；12（4）：470〜474，1992．

8）John R Bach著 大渾真木子監訳：神経系筋疾患の評価とマネジメントガイド，診断と治療社，東京，1999，p86
9）多田羅勝義，武田純子，斎藤孝子，他：筋ジストロフィーの脊柱変形に対する軟性コルセットの使用．平成7年度厚生省精神・神経疾患研
究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に閲す−318−

在宅デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者におけるホームプログラム指導の効果

利園

茂猛雄子

能

田島藤崎

＊

植河斉野

村野

山藤鍋松神

国立療養所刀根山病院
本 洋 史
本 康 之
島 隆 治

〔キーワード〕用パンフレットと実施記録用紙を作成し，これまデュシェンヌ型筋ジストロフィー，ホームプロ

で確認できなかった上記の項目を補った形で実施

グラムしたことが，従来の方法と比較してADL，ROM，【要 約〕

肺横能の維持につながったかどうかを検討した．

歩行期の在宅デュシェンヌ型筋ジストロフィー〔対 象〕（DMD）患者に対して，関節可動域（ROM）の維

初診時に独歩可能で，3年以上定期的に徒手筋持・改善を目的としたホームプログラム指導の効力検査（MMT），ROM測定，ADL検査を実施で果について検討した．今回ホームプログラムを継きたDMD患者を対象とした．指導群として，以続できた指導群（12名）と対照群（11名）の比較

下に述べるホームプログラムを指導し継続できたでは，指導群のROMは足関節背屈（膝伸展位），

12名を，対照群として，過去にホームプログラム

膝関節伸展，股関節伸展で維持され，ADLは歩の指導は実施したが，内容が口頭や1度だけの実

行，装具無し立位保持，3m寝返りの可能期間が技指導であったり，家庭で継続できなかった11名延長した．また，11歳から13歳で％FVCを比較す

を無作為に抽出した．初診時における年齢，10m

ると，両群間に差はなかったが，現在も装具の有

歩行時間，ROM測定，MMTでは両群間に有意差

無に関わらず立位練習しているものは，していなを認めなかった（表1）．

いものよりも％FVCが維持されていた．ホームプ

表1 対象（初診時）
指導群（n＝12）対照群（n＝11）

ログラムは実技指導を実際に行い，技術を習得するまで指導を繰り返すこと，そして家庭での実施の継続が重要である．
〔目 的〕
歩行期の在宅DMD患者に対するROMの維持・

年齢（歳）10m歩行時間（秒）検査間隔（日）平均追跡期間（年）ROM−teSt（度）改善を目的としたホームプログラム指導の重要性は周知のことである．しかしその方法に統一した見解がないのが現状である．また，ホームプログ
ラムの継続による効果の報告は少なく，その有効

股関節伸展
股関節内転
腸脛靭帯
膝関節伸展

性も明確にされていない．これまで当院でもホー

6．8±1．5

6．9：± 0．7

7．5±2．5

7．9±1．932〜264（135）28〜262（128）

6．0

6．8

−2．5± 7．5

−6．3±10．7

12．0±8．1

7．3± 8．812．5±8．97．3± 5．2

2．0±5．9−1．8± 6．8

−0．9±10．0−1．4± 6．4
（mean±SD）

ムプログラムは指導したが，実施者がその必要性〔方 法〕を理解できたか，指導したように実施しているか，

1．指導群へのホームプログラム指導内容
1）指導方法継続して行っているか，についての確認はできていなかった．そこで今回，ホームプログラム指導−319−

パンフレットを使用し，口頭による説明と

◎介助者による方法

筋肉のもり1台を■って磯辺

アキレス農の伸張◎一人で立てないとき

・∵ 日︑←安全のため体幹上部を同定（体幹が不安定なとき）←体幹はまっすぐに（側屈・回旋を防ぐ）←骨盤の前傾を防ぐため、体幹下部を固定←膝関節は伸ばし、膝の皿を正面に向ける（必要ならば両膝の間に枕を入れる）←足関節は内反を矯正し、足先を外へ開く
十一尖足矯正のため、足底板を入れる

起立台による下腿三頸筋の伸張運動
20分間実施（痛みやしびれが出たら中止）（2）大腿後面の筋肉…・大腿二頭筋、半腱様筋、半膜様筋があり・3筋を合わせてハ 半
ムストリングスと呼びます。この筋肉は股関節と膝関節をまたいでいますので、収緒すると股関節を後ろにそらし（伸展）、膝を曲げる（屈曲）ように働きます。よって伸張する場合は、膝を伸ばした（伸展）まま股関節を曲げる（屈曲）ようにします。
これらの筋肉が短縮すると、足を伸ばして座った時に骨盤が後方に傾き腰が後方に丸く（腰椎後考）なります。また床から立ち上がりにくくなる原因の一つとなります。

ハムストリングス
大腿を後から後から見た国

図1パンフレットの一例

実技指導をおこなった．その内容は主に伸張なった．また，実施上の注意点をリストアッ運動で，その原則や注意点，方法左イラスト

プした「指導チェックリスト」を用いて，ホーを交えて説明した（図1）．そして毎日実施

ムプログラム実施者の技術チェックを行なっするよう指導した．

た．これにより実施者のどこを修正したのか

2）実技指導を把握し，次の外来で再確認できるようにし定期検査の結果で注意が必要と思われた筋や靭帯に対してホームプログラムの指導を行−320−た．そして問題があれば繰り返し指導した（図2）．

指 導 チ ェ ッ ク リ ス ト
指導日 平成 9
患者氏名

年 5
R

月 6

O ．

概要の説明
□ 目的及び必要性
指導部位
オ

下腿三頭筋

ロ

ハムス トリングス

回

大腿筋膜張筋

□

指屈筋群

犀

膝関節

∪

肘関節

指導相手の反応日口（P T 控 ）

指導者

山

本

指導柏

父

母親 学校 ・その他 く

腹位設定についてオ☆ 籍 導 した項 目にチェ ックす る

次回予定日 平成 9

治療実掛 こついてオ
回

徒手による方法Str。
t。
h 。g h 訂dによる方盛

少 し外 反 方 向 へ 指 導回
口復臥位による方法
側臥位による方法

特 に問題 な し

方 法 を 確 認 した が 、特 に 問題 な し

OA各

月の⑲包㊧

㊤⑲包百

QA九百

月①△△㊨

0△△◎

の前︶昏

3

氏名

R．0．
年

4

月

1

︵火即血△◎︵封伯琶

年00人災抄30①△△⑳714︵契り

613⑳⑳

5
1
2
番

︵哩圏

3柑︵災抄3129︵廻紗3︒

1R喜

4① 姿勢の設定が悪い② 実施者の位置が適切でない③ m anu atcontac切†悪い④ リラックスさせていない⑤ 同定が出来ていない⑥ 運動方向が悪い⑦ 患者の表情を見ていない⑧筋を触診していない⑨ 突発的な力を加えている⑩伸張する時間が短い⑰持続的に伸張していない⑬筋が伸張していない仇が弱い⑩筋を伸ばしすぎている⑭痛みに注意していない⑬ 初めての指導

指導チェックリスト

伸張運動実施記録カート（家庭用）
2月日

実施上の注意点

技術 r 点）・ 申 ・ 悪 （継続 した指導が必要）

図2

年

月2 4

☆指導項目 （
右に該当する項目番号を記載）

良 く唱 ・悪の⑬向⑳6の揃︶灸甲5月

年︵馴◎爪昏3

年

ロ

年8

1
＊分からないことはないですか？（自由に書いて下さい）☆指導を受けた日に、赤でXをつけて下さい．
☆伸張運動を実施した日で、

3／11頃よりかぜをひいたため、訓練はしばらく様子をみて行いました。

指導を受けた部位全てを一日2回以上失施したときは赤で◎をつけて下さい。
指導を受けた部位全てを一日1回実施したときは赤で○をつけて下さい。
指導を受けた部位全ては出来なかったが一部は実施したときは5月の連休は旅行のため休みました。

赤で△をつけて下さい．

◇次回、必ずこの用紙とホームプログラムの冊子をもってきて下さい！

図3 ホームプログラム実施記録用紙

ー321−

裏面にも記入して下さい3）ホームプログラム実施記録用紙

足関節背屈（膝伸展位）
（度）

5

6

7

8

9101112131415（貪）02

ホームプログラム実施記録カードを配付し，40

実施者に記録を依頼した．簡単に記録できる●

02

ように，カレンダーの日付に1日2回以上指導

U

4
−

▲

6
■

された項目すべて実施したときは◎，1日1回

O

8
一
0
丁

のときは○，一部実施のときは△を記載し，実施しなかったときは空自とした．また，そた．これらを次回外来時に提出してもらった

−

（図3）．

−
−
−

2．検査および比較項目

一■

ADLは10m歩行，装具なし立位保持，3m●

00000000000
321
1234567の他疑問点など自由に記載できる欄を作成し寝返りおよび3m四つ這い移動可能期間を出生時からの日数で比較した．ROMは厚生省筋ジ
0402

ス第4班リハビリテーション分科会の方法1）を，0

方法2）を用いて検査し，両群で比較した．また

0
2
一

またMMTはDaniels＆Worthinghamの第5版の

■
■

0
6

3．統計学的検定

04

肺機能として％FVCを用いた．

（†：Pく0．05

両群における各動作の可能期間はKaplan−Meier

事：Pく0．01

5：Pく0．001）

図4 関節可能域の推移

法で，ROMと％FVCはunpaired t−teStで，M叫T
はMann−Whtiney U−teStを用いた．有意水準は5

伸展は9歳から，股関節伸展は6歳から両群間％未満とした．

で差を認めた．他関節のROMでは差を認めな

〔結 果〕

かった．
4．動作可能期間（図5）1．実技指導指導群で指導した伸張運動は，下腿三頭筋

10m歩行，装具なし立位保持，3m寝返り可（のぺ37件），大腿筋膜張筋（35件）が多く，全能期間は指導群で有意に維持されたが，四つ這例で実施していた．次いで膝関節の関節包・靭い移動では差を認めなかった．なお，MMTは帯（13件），肘関節の関節包・靭帯（6件），頚両群間で差を認めなかった．

部伸展筋群（3件）であった．また，2回以上

5．％FVCの比較

実技指導をおこなったのは10名で，その理由は歩行が不可能となった後の％FVCを比較する

運動方向が悪い（Jll件），固定が不十分−（10件），

ために，両群間で歩行が不可能で，かつ測定し持続的に筋を伸張していない（5件），実施者

た例数が多かった11歳から13歳までのデータをの位置が適切でない（3件）だった．

用いたが，その結果，両群間で有意差は認めな

2．実施頻度かった．しかし長下肢装具を含めて立位練習し指導されたホームプログラムを6回以上／週ていた7名（指導群6名，対照群1名）と，し実施したが7名，4〜5回／週が4名，3回／

なかった6名（指導群1名，対照群5名）で比週が1名だった．

較すると，前者が有意に維持されていた（図6）．

3．ROMの推移（図4）
足関節背屈（膝伸展位）は8歳から，膝関節

一322−

3m四つ這い移動
1

．8
．6
．4
．2
0
0

2000

4000

6000
0

装具なし立位保持

3m寝返り

2000

4000

6000

2000

4000

6000

1

6

．6
4

累積動作可能率

8

．8

．4
2

．2

0

0

0

2000

4000

6000

0

出生からの日数（日）図5

動作可能期間の比較

慮し，必要かつ重要である部位を選択し指導している．下腿三頑筋と大腿筋膜張筋の短縮によ運動を指導した．また，多くの症例で2回以上

●●

∩40
30
20
10

T−⊥▼−−⊥●

るROM制限が起こりやすいため，全例で伸張

●

l

T●⊥

●

●

（％）
90
80
70
辞60
ヨ50

の実技指導が必要だった．指導理由は伸張運動の効果を得るためには必須項目であるため，数回にわたりホームプログラム実施者の技術を確認し，修正することが必要である．

0

立位練習

実施
（n＝7）

図6

未実施

2．動作可能期間とROMの推移（n＝6）

立位練習実施の有無による％FVCの比較

歩行や装具なしでの立位保持が指導群で維持されたのは，筋力に差がないことから，足関節〔考 察〕

背屈（膝伸展位），膝関節伸展，股関節伸展の1．実技指導と実施頻度

ROMが維持されていたためと考えられる．寝ホームプログラム実施には，患者家族などの返り可能期間の延長は，股関節伸展のROMの理解と協力が重要であり，目的，方法，注意点維持が下肢の開排を防止したためと推測される．

などを分かりやすく説明することが必要である．

しかし，四つ這い移動は差を認めなかった．こ

しかし指導内容が多すぎると，実施者の負担とれは，肘関節伸展に差がなかったこと，筋力になり継続できなくなる可能性がある．当院では依存していることが原因と考えられる．全例でイラスト付のパンフレットを用い，定期検査の指導した大腿筋膜張筋のROMに差がなかった

結果とDMD患者で起こりやすいROM制限を考のは，固定や運動方向など技術的に難しかった−323−

ためと考えられる．
3．％FVCの比較
歩行や装具の有無に関わらず立位練習することは，脊柱変形を予防し，また大きな呼吸をすることになり，胸郭の可動性を維持できると考えられる．歩行期よりROMを維持することは動作能力を推持す卑だけでなく，歩行不可能となった後の肺機能に影響する．cobb角など脊柱変形に関する検討を今後行いたい．

〔結 論〕
歩行期の在宅DMD患者へのホームプログラムの指導は，口頭だけの指導や1度きりの指導ではなく，実技指導を実際に行い，技術を習得するまで数回にわたり確認すること，そして家庭での実施の継続が重要である．それにより歩行や立位に必要なROMが維持され，動作可能期間の延長につながる．また，歩行や装具の有無に関わらず立位練習する期間を延長することは，％FVCの維持につながる．

〔文 献〕
1）植田能茂ら：筋ジストロフィーのリハビリテー
ションー理学療法・作業療法一運動機能評価（改訂）．厚生省精神・神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的・社会学的研究班リハビリテーション分科会編，
1994，p342）Daniels＆Worthingham，津山直一ら訳：徒手筋力検査法．第5版，協同医書出版社，東京，
1998

−324−

筋ジストロフィー患者の座位姿勢

里

絵

丈

夫

士

口

宣里子三

村 佳奈子

智芽富耕

晴 朗
史 子

藤山田山

田
島

城

＊

西山川

古
小

工小新花

国立療養所東埼玉病院〔キーワード〕直線距離（L）とその直線に脊柱辣突起から垂線を筋ジストロフィー患者，座位姿勢，シーティン

下ろしたときの最大深さ（D）との比と定義して，

グ，ライイング

D／Lで表した．肺活量は車椅子上で平均300体〔要 約〕

幹を前傾させ，胸腹部で支えた時（圧迫時）と介

脊柱前雪を伴う筋ジストロフィー患者の前傾し助者が患者の両肩を前方から押すことにより体幹た座位姿勢は、股関節を深く屈曲すると同時に胸を起こし，胸腹部の圧迫を取り除いた時（非圧迫腹部を前方から支えることで体幹を保持するため，

時）について測定し，有意水準1％で対応のある股関節の屈曲拘縮と胸腹部の圧迫が余儀なくされt検定により検討した．スパイロメータはCHESTGR

る．このような座位姿勢により生じると思われる

APH H1−701（チェスト社製）を使用し，患者はマ関節変形および呼吸機能への影響を脊柱の前雪度，ウスピースを口にくわえ口角からの吐息の漏れを関節可動域および肺活量を測定することにより検テープで防いだ．スパイロメータの測定精度は±討した．その結果，前蛮度と股関節屈曲拘綿の間3％である．股関節の伸展可動域は側臥位で測定に正の相関が見られた．胸腹部を前から支えるとし，日常における就寝時の臥位姿勢（聞き取り調

きにともなう圧迫は肺活量を低下させることが予査）との関係を有意水準5％で対応のないt検定

測されたが，非圧迫時との差は無かった．また，により検討した．また，前零度と股関節伸展可動

股関節の屈曲拘綿は日常の臥位姿勢にも関係して域の相関係数を有意水準5％で求めた．

いることが分かった．

〔結 果〕

〔目 的〕

1．前雪度と股関節可動域の関係

脊柱前湾を伴った筋ジストロフィー患者が前傾脊柱の前雪度と股関節の可動域の関係を図1

した体幹を胸腹部で支えながら車椅子に乗車してに示した．縦軸の可動域は股関節を伸展したといる姿をしばしば目にするが，決して安楽な姿勢

きの関節角度を示し，負の数値が大きくなるほとは言えない．本研究の目的は、このような座位

ど伸展制限（屈曲拘縮）が大きくなることを示

姿勢が股関飴の変形や呼吸機能および日常の臥位

す．前零度と股関節可動域の相関は0．60であり，

姿勢とどのような関係にあるかを検討することで前零度が大きくなるにしたがって股関節の伸展ある．

可動域は減少する傾向にあった．（図1）〔方 法〕

2．臥位姿勢と股関節可動域

対象はDMD患者17名（平均年齢22±5歳）のう日常の臥位姿勢を聞き取り調査した結果，前・ち脊柱前雪変形型10名，後側雪型は7名であった．

雪型10名の内9人までが側臥位のみで寝ており，

脊柱前雪度はT Odal）et alの方法を参考にし，

後側雪型を含めた残りの8人は背臥位と側臥位

側臥位において第7頸椎と第5腰椎の辣突起間ので寝ていることが明らかになった．

ー325−

0
4
■

0
5
■

迫時0．93β，非圧迫時0．98βであったが有意水

0
6
0
7

■

準5％としたとき対応のあるt検定の結果では−両者に差は無かった．（図3）

0
8
0
9

2

■
■
l

．08

．13

．17

．23

前奪度
図1前鷲度と股間節伸展可動域
図2に，日常的に側臥位のみで寝ている群の

21864

111 1

−．03．03864

肺 活 量‖

00

110（○）−12022

股関節伸展可動域

線と垂線のなす角を言う．肺活量の平均値は圧

非圧迫時

股関節可動域（平均＝−74．4±23．90）と背臥圧迫（前傾）時

図3 胸腹部圧迫時と非圧迫時の肺活量位と側臥位の両方で寝ている群の股関節可動域（平均＝−42．5±20．20）を示した．図2の縦【考 察〕

軸は図1と同様に負の値が大きいほど股関節の筋ジストロフィー患者の脊柱前零度が大きくな

伸展制限は大きくなることを示す．伸展制限可るほど股関節の伸展可動域は制限される．前奪度

動域が−500 のラインを破線で示したが，丁度が大きくなると力学的には体幹の前傾角度を大きこの角度を境にして一500 より大きくなるとほ

くしなければ座位姿勢をとることが困難になる．

とんどの場合，側臥位のみで寝ることになる．

このように，前傾角度を大きく保ったまま車椅子

逆に，−500 より小さくなると，多くは背臥位

上で何時間も座ることにより腸腰筋等の短縮が生および側臥位の両方で寝ることが出来ると言えじると推察されることから，股関節の屈曲拘縞がる．

起きると考えられる．
臥位姿勢と股関節可動域の関係（図2参照）で，（図2）

股関節可動域が−500で臥位姿勢が決められるよ
うに思われるが，背／側臥位群の中にも股関節可−20

動域が一500以上の例が含まれているため−500−40が側臥位群と背／側臥位群を分けているとは明確−60には言えない．この目安となる数字を明らかなも−80のとするためには今後，症例数を増やして検討す

1

0
0

1

0
2

股関節可動域ぐ0

る必要がある．

側臥位

車椅子上の座位姿勢で前傾姿勢をとった場合，

背／側臥位

胸腹部を前方より支えなけ．ればならない．これに

図2 臥位姿勢と股間節可動域

より胸腹部は圧迫され 胸郭および横隔膜の運動

3．胸腹部圧迫時（体幹前傾時）と非圧迫時の肺活量が妨げられることから肺活量は減少することが予測されたが，胸腹部の圧迫時と非圧迫時とでは有前傾（平均300）した体幹を胸腹部で支えた

意な差は無かった．これは，データにバラつきが胸腹部圧迫時と体幹を起こし（平均00），圧迫

大きかったことも一因と考えられるため，今後，を除いたときの非圧迫時の肺活量を図3に示し症例数を増やし，検討する必要がある．

た．なお，前傾角度は肩峰と大転子間を結ぶ直ー326−

〔結 論】
車椅子座位において脊柱の前零度の増大は股関節の屈曲拘綿と相関があり，日常の臥位姿勢にも関係していることが分かった．したがって，脊柱前脅姿勢は必ずしも良い姿勢とは言えないため脊柱前雪を早期に予防あるいは抑制する必要がある．
そのためには早い時期からのリハビリテーションと正しいシーティングが必要となる．また日常生
活においては車椅子乗車時間が長いのと同様に寝ている時間も長いため，その時間帯に変形拘綿を予防（抑制）するような良肢位で寝ることつまり，ライイング（lying）2）というアプローチも大切であると考えられる．

〔文 献〕
1）TakenoriOda．et al：Longitudinal Study ofSpinal Defomityin DuchenneMuscularDystro−
phy．Journal of Pediatric Orthopaedics，VOl．13，
no．4：479，1993

2）S Goldsmith：Postural Care at Nightwithin
a Community Setting．Physiotherapy；VOl．13，
no．10；528，2000

ー327−

ずり這い移動に介助が必要な人の補助具使用による
重心角度変化からの一考察
美香枝子操

宏由松芳

＊

岡田栄山野

近前松片狩

国立療養所医王病院
源
美奈子
南
雅 子
坪 野
豊
富 松 亜紀子
喜 多 加世子【キーワード〕行う．体幹の動揺角度の測定は，左右肩峰突起・筋ジストロフィー，座位保持バランス，重心角

C7・L3〜4兢突起・耳介後部・左右腸骨稜に

ド未使用時の重心角度については，数値にばらつ

は徐々に歩行不能となり，四つ這い・ずり這い・きがなく，被検者に疲労と転倒の恐れがあったた

寝たきりといった具合に進行していく．ずり這いめ，代表した一回の測定値をデータとし，スライができる段階でも上体を揺さぶる角度は徐々に大ドボード使用時は10回測定した平均値をデータときくなり，その反動で背部をずらすようになる1）．

した．今回はベッドから車椅子・床埋め式トイレ

今回私たちは，ずり這いに介助を要するようになっから車椅子・車椅子からベッドへの移動に介助をた人に補助具を用いることにより，安定し自立し要するようになった段階であったため，それらのたずり這いができないかと考えた．そこで、補助

三つの場面でスライドボード未使用時と使用時に具：スライドボードを作成し，ずり 這い時の上半重心角度を測定し比較・検討した．スライドボー

身の揺さぶり具合を，スライドボード使用時と未ドは被検者の意見を取り入れ，ひとりで着脱でき使用時で測定し比較した．その結果スライドボー

るサイズ（縦19×横32×厚さ0．2皿）とした．また

ドの使用により上半身の動揺は小さくなり，安定

背部がスライドボードの上を適度に滑るようにナした移動が可能となり，ずり這いは再び自立した．

イロン布で覆った．

〔目 的〕

〔結 果〕

ずり這いに介助を要するようになった人に補助

ベッドから車椅子への移動場面では，スライボー

具を使用し，安定し自立したずり這いができるよ

ド未使用時の前傾角度は53．0度，スライドボード

うにする．

動静

〔方 法〕

別：棚

ステージⅣ（NYU式分類）．体重50．7．スライ

刀⁚孤

ドボード未使用時は左膝を伸展位，右は股関節を川

対象は肢帯塑筋ジストロフィーの53歳の女性．

外旋し膝を屈曲させた肢位で上体を左右に揺さぶる反動で背部を浮かせ，前・後方へずり這う．ス

未使用ヰ

嵐円陣

も傭昆角度

未兼用岬

t用ヰ

左銅且角度

T−血エ

生活動作に介助が必要になる．移動動作について●

を重心角度として測定した2）．なお，スライドボー

一．−．−．I﹁一﹁↓■﹂﹁！
讐W勤側劫神川O

筋ジストロフィーでは，疾患の進行に伴い日常Tあー■

理学療法士が前方と左右の三方向への上体の傾き

●

〔要 約〕

■■．■．⊥㍉﹁﹁﹁﹁﹂■㈲00∽側卸・加1 ︒︒
T心⊥

ランドマークをつけ，2方向からビデオ撮影し，

●

度，補助具

象土用峰

伽糟

前媚角度

ライドボード使用時の移動は，車椅子の座面と移末技用鶉は一国の肘舅■鐘用縛は10日の貴重霊のnu亜D．

動面にスライドボードを渡し，未使用時と同様に

図1 ベッドから車椅子への移動場面

一328−

使用時は平均23．4度となり，スライドボード未使

ドボード使用時は平均19．1度となり，スライドボー

用時に比べ55．8％狭くなった．右側屈角度はスラド未使用時に比べ47．5％狭くなった．（図3）以イドボード未使用時が35．0度，スライドボード使

上より，ベッドから車椅子，床埋め式トイレから

用時は平均13．8度となり，スライドボード未使用

車椅子，車椅子からベッドへの移動ではスライド時に比べ60．6％狭くなった．左側屈角度はスライ

ボードの使用により体幹の傾きが少なくなり，こドボード未使用時が42．0度，使用時は12．6度となれらの場面において介助は不要となり再度ずり這り，スライドボード未使用時に比べ70．0％狭くなっい移動動作は自立した．

た．（図1）床埋め式トイレから車椅子への移動〔考 察〕

場面では，使用時の前傾角度は平均39．9度となり，スライドボード未使用時と使用時との重心角度

スライドボード未使用時に比べ24．7％狭くなった．

の比較から，スライドボードの使用は明らかにい右側屈角度は平均20．3度となり未使用時に比べざり移動中の重心角度を小さくさせる．すなわち，51．7％狭くなった．左側屈角度は平均17．2度とな

ずり這い移動中の上体の動揺を小さく，させること

り，スライドボード未使用時に比べ59．0％狭くなっに有効であったといえる．その理由として，ナイた．（図2）車椅子からベッドへの移動場面ではロン布を貼ったスライドボードは床面あるいはベッ（量）

ドといった滑りにくい面の上で移動する際の摩擦50を少なくし，背部をずらしやすくしたのではない

40かと考えられる．また，段差のある面での移動で：IO

は，スライドボードのしなりが段差を少なくして

I0

移動をスムーズにさせたことも移動が安定化した

10

要因の1つと考えられる．このようなスライドボー
集ま用挿 せ月特集t用ヰ 住用■

乗せ用■ 兼用疇

古傷ユ角度

左蠣且角度

罰犠角度

ドの効果によって，いったん介助を要するようになったいざり移動動作が再度自立したと考えられ

素襖用鴫は一目の■童t．仕用嶋は10月の■豪儀のnu紹iD．

る．筋ジストロフィーでは，移動能力の低下に伴

図2 トイレから車椅子への移動場面

う日常生活動作の制限が能動的な生活への意欲を

未使用時の前傾角度73．0度，スライドボード使用

減退させ，患者は依存的になる傾向が■ぁるとされ

時は平均51．7度となり，未使用時に比べ29．2％狭ている3）．今回は三つの場面での使用であったが，くなった．右側屈角度はスライドボード未使用時

今後使用範囲を拡大することにより，自力でできが48．0度，スライドボード使用時は平均13．7度とる動作をひとつでも多く，また長く継続することなり，未使用時に比べ28．5％狭くなった．左側屈が可能になるのではないかと考える．スライドボー

角度はスライドボード未使用時が40．0度，スライドは座位姿勢保持バランスが不安定になり，移動

封印 乃 机：抑 伯 知に介助を要するようになった患者の姿勢保持バラ
ンスを安定させ，症例によっては，ずり這い移動を再び自立させることに有効だと考える．
【結 論〕

今回の症例において，スライドボードはずり這い移動時の体幹の動揺を小さくさせることに有効であり，移動時の安定性を増大させた．
集優用拝

せ用■

右儀且角度

彙腰用■

土用●

左蠣丘角度

素量用特

集用ヰ

前傾角度

引

用

文

献

乗慣用鴫は一日の■重義．食用鴫は10官の責彙霊の■tt■曇2まD．

1）編集発行人 厚生省神経疾患研究筋ジストロ

図3 車椅子からベッドへの移動場面

フィー症の療護に関する臨床および心理学的研

一329−

究班リハビリテーション分科会編：筋ジストロ
フィー症のリハビリテーションー理学療法・作業療法−，徳島出版株式会社，1987
2）和才嘉昭・嶋田智明：．リハビリテーション医学全書5 測定と評価，第2版，医歯薬出版株
式会社，1989
3）厚生省心身障害研究「進行性筋ジストロフィー症の成因と治療に関する臨床的研究」（山田憲吾班長）昭和47年〜昭和53年研究業績，昭和58
年10月刊

一330−

デュシェンヌ型筋ジストロフィーの車椅子移行時期に関する研究

大美一

書隆紘

東下瓶

＊

伊大石

昭美貴

敏暁清

田中田

原岩福

国立療養所原病院〔キーワード〕歩行可能時期の端座位姿勢と歩行不能後，現在

デュシェンヌ塑筋ジストロフィー，端座位姿勢，の端座位姿勢について比較検討した．
2．対象は，当院受診しているDMD児で平成1210m歩行タイム，起立歩行能力〔要 約〕

年度中に歩行不能になった2症例（以下，症例

デュシェンヌ型筋ジストロフィー児（以下，C，症例Dとする）．症例Cは現在7歳，ステー

DMD児と略す）の脊柱変形の早期予防，運動機

ジⅤ，症例Dは現在9歳，ステージⅤである．

能の維持の対策として平成10年度から平成12年度

方法は，平成12年度に報告した10m歩行（独歩）まで歩行可能時期から車椅子移行初期に関する研不能前1年間の歩行タイムの推移（N＝22）1）

究を実施してきた．今年度は過去3年間の研究成と比較検討した．

果のまとめを報告する．

〔結 果〕

DMD児の場合，歩行可能な期間と車椅子を使

1．起立歩行可能時期における端座位姿勢におい用する期間をみると後者の方が長い．しかしそのて症例Aと症例Bは立位時に同様の腰椎前攣位出発点となる歩行から車椅子移行初期は，脊柱変を示していたが端座位では、症例Aは脊柱直立形の早期予防，運動機能の維持の点から大切な時位を示し，症例Bは脊柱後攣位を示した．また，期であると考えていた．本研究の結果より，歩行症例Bは努力すれば脊柱伸展位を自力で取るこ

可能期より座位姿勢に着目していくことと，10mとが可能であった（写真1）．起立歩行不能後，歩行タイムと起立動作能力を参考に歩行能力を予測することが，脊柱変形の早期予防，運動機能の維持に役立つと考えた．
〔目 的〕
本研究の目的は，デュシェンヌ型筋ジストロフィー
児（以下，DMD児と略す）の歩行可能時期から車椅子移行初期に焦点をあて、端座位姿勢の観察と10歩行タイム，起立動作能力の点から脊柱変形の早期予防，運動機能の維持の対策を探ることに

写真1 起立可能時における端座位姿勢ある．

症例Aは起立不能1年後も3年後も同様な脊柱〔対象・方法〕

直立位で端座位姿勢を保っていた．一方，症例

1．対象は，歩行可能時期からの端座位姿勢の経Bは，起立可能時期よりみられた脊柱後攣位の過を3年間観察できた2症例（以下，症例A，

端座位姿勢を取っていた．症例Bは起立不能2

症例Bとする）．症例Aは現在11歳，ステージⅣ．

年後程まで自力で脊柱伸展が可能であったが，症例Bは現在12歳，ステージⅦである．方法は，起立不能3年後では自力で脊柱伸展が困難になっー331−

ており（写真2），脊柱側轡が目立つようになっ〔考 察〕てきていた．

過去3年間，歩行可能期から車椅子移行初期に関して検討を加えてきた．当院におけるDMD児の車椅子移行過程からみて，歩行可能な期間と車椅子を使用する期間を比べてみても後者の方が長い．したがって歩行可能期から車椅子移行初期は大切な時期であると考えた．そのため歩行可能な時期より端座位姿勢でDMD児がどのような姿勢を取っているかを観察していくことが大切になってくると考えた．先に挙げた症例A，症例Bは特写真2 端座位姿勢の経過

徴ある症例であるが，長期的な目で見るとすでに2．10m歩行（独歩）不能前1年間の歩行タイム推歩行可能時期からの座位姿勢がそのまま継続して移と起立動作能力から歩行能力能力の予後についくか悪化していくものと考えた．当院では，歩いて検討した結果，床からの立ち上がり動作が行可能時期より座位姿勢について観察していき不能となる時期が10m歩行タイムで16秒前後で（図2），運動療法，本人・家族指導，車椅子作製あったことより，この時期を移動手段として捉のために役立っている。

え，台からの立ち上がり動作が不能となる時期
が20秒前後であったことよりこの時期を歩行能
力維持のためとして捉え，車椅子準備時期として考えることの目安を報告した．昨年度より新
たに歩行不能となった，症例C，症例Dをこれと照らし合わせてみた結果，症例Cは10m歩行
タイムが17秒の時点で床からの立ち上がり動作が不能となっており，歩行不能4ケ月前であっ
図2 座位姿勢評価項目

た．また，歩行不能2ケ月前の時点では10m歩
行タイムが31秒であった．症例Dは，10m歩行

加えて，歩行可能な時期より車椅子への移行時

タイムが28秒の時点で床からの立ち上がり動作期を予測し，対応していくことが，脊柱変形に対が不能となっており，歩行不能4ケ月前であっする早期予防，運動機能の維持に対して重要であた（図1）．

ると考えられた．今回対象の症例C，症例Dは，年齢に関係なく車椅子移行時期の目安を参考にし

34
32
30

たことで車椅子の作製，車椅子の移行が比較的ス

28
26
24

ムーズにいくことができた．

／＼

22
20

〔結 論〕

秒諾
14
12
TO
8

：ヽ∴‖■■Ⅹ十一

DMD児の起立歩行可能時期から車椅子移行時

6期について報告した．起立歩行可能な時期より端42012ケ月前10ケ月前

8ケ月前

6ケ月前

4ケ月前

2ケ月前

図110m歩行（独歩）不能前1年間の歩行タイムの推移

座位姿勢を十分に観察していくことが大切と考えられた．また，10m歩行タイムを参考に起立歩行能力について検討した結果，10m歩行タイムと床と台からの立ち上がり動作能力が一つの目安になると考えられた．

−332−

〔文 献〕
1）原田敏昭ら：デュシェンヌ型筋ジストロフィーの起立歩行能力の予後予測について10m歩行タ
イムからの検討．平成12年度厚生省精神・神経筋疾患研究委託費による研究報告集，2001，
p36

ー333−

顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーにおける整形外科手術後の理学療法

︶
l

人生玲

︶
1

光道

2

︶

︶
l

野谷川

︶
l

宇岩石

︶
l

美子朗仁

直貴史博

︶
l

田藤田田

＊

花工山高

1）国立療養所岩木病院
2）弘前大学医学部保健学科〔キーワード〕じて手術的方法を取り入れ，術前・術後の理学療

顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー，肩甲肋骨固法を行っている．この様な症例に対する理学療法

定術，頸椎拡大術，理学療法，立位歩行練習の目的は，筋力維持・関節拘綿を防ぐことと，術〔要 約〕後の安静による廃用性症候を予防し，早期に術前当院では，筋ジストロフィーの治療手段の一つのADL能力・運動機能を再獲得することである．

として，手術治療を取り入れており，手術前後のなかでも，中年期以降まで歩行能力が保たれるこ理学療法も重要視している．今回は，顔面肩甲上との多いFSHDにおいては，立位・歩行練習は重腕型筋ジストロフィー（FSHD）に対する手術治要であり，そのためには効果的な立位・歩行練習

療と術前術後の理学療法について，白験例2例をの運動プログラムを確立する必要がある．ここで中心にまとめた．1例日で翼状肩甲に対して肩甲は平成11年から13年の間に，手術治療を行った2

肋骨固定術を施行した症例について，漸増負荷が症例における術前・術後の理学療法とその経過にできる運動器具とそれを用いた運動方法を述べ，ついて報告する．1例日は肩甲肋骨固定術の施行

2例日では頸髄症を合併し歩行不能になった症例

に際して理学療法を行った症例，2例日は頚髄症の立位・歩行練習についてまとめた．筋ジストロに対して2度に渡る手術を施行し，その間に継続フィー患者の手術治療後の理学療法では，過用性した立位・歩行練習を行って良好な成績を得た症

筋萎縮に留意しながら，廃用性症候を予防し，術例である．

前機能を再獲得することが重要であり，適切な理〔症 例〕

学療法を行うことにより，患者のADL能力・運1．症例1

動機能を向上させることができる．今後の課題は

1）現病歴

症例数を増やし，術後プロトコルを確立すること33歳の女性FSHD．周産期，幼児期には異である．

常はなかった．小学校時期には口笛が吹けず，〔緒 言〕

さらに中学校時期より肩甲帯・上腕部の筋力

顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー（FSHD）は，低下を自覚，24歳でFSHDと診断された．平

顔面・肩甲・上腕部が優位に障害される緩徐進行

成11年の春頃より，右上肢機能低下が著明と性の筋疾患である．肩甲骨を胸壁に固定する前鋸なり，右肩甲肋骨固定術を受けることになっ筋や下部僧帽筋の筋力低下により翼状肩甲を呈し，た．

肩関節の屈曲・外転の自動運動の制限が生じたり，

2）術前評価頸部周囲筋の筋力低下により頸部の支持が困難と（1）肩関節屈曲（active ROM）

なって，頸部・体幹が不良肢位となることも多い．

左右ともに800（passiveでは1800）．

しかし，本邦では，この障害に対する治療報告は少ない．当院では，FSHDに対しても，必要に応ー334−（2）筋 力
上肢近位筋はMMTで［2］レベル，肘屈曲

［3￣］，遠位筋［3］〜［4］．左上肢にくら行うことができた．また食事動作の疑似動

べ，右上肢の筋力が弱い傾向にあった．

作練習も行った．
（3）歩行練習（3）動作能力
歩行に関しては，膝折れにより転倒する

術直後より独歩が可能だったが，三角巾こともあったが，屋内・屋外独歩が可能で固定が必要であることと転倒の危険があるあった．階段昇降も可能であった．床からことに配慮し，歩行器歩行から開始した．
（4）動作練習の立ち上がり動作については，術前は，筋力の弱い右肘をロックしてかろうじて立ち立ち上がり練習は術後6週経過してから上がりを行っていたが，場合によっては転行った．介助による動作パターンの練習か￣倒して立ち上がれないこともあった．

ら開始し，徐々に介助量を減らしながら，（4）ADL左右上肢の筋力を効率的に使える立ち上がり方法を検討した．

更衣・食事動作が困難であり，下着の着5）経 過脱・結帯動作や箸を口に持っていく動作がActiveROMでは肩屈曲で400，外転で250不可能であった．

拡大し，上肢のリーチ範囲が飛躍的に広がっ

3）手術方法
手術はJakab and Gledhill法に準じた肩甲た．術後9〜10週には，反動を用いることな

肋骨固定術1）2）で，第2〜7肋骨と肩甲骨内

く腕を挙上する動作ができるようになり，退縁を固定する．肋骨と肩甲骨が接する面には，

院時には1．0kgの重錘バンドを付けて肩屈曲・後方腸骨稜から採取した海綿骨の移植も行っ

外転，肘屈曲が可能になった．本症例の主訴

た．後療法は，骨癒合までの期間を8週と考であった食事動作が困難な問題に関しては，

え，2週の三角巾固定と4週の肩外旋制限のテーブルに肘をつかないで箸を口に持ってい後，ヘルプアームを使用した肩・肘関節の介くことができるようになった．下肢機能では，

助運動から開始し，aCtiveな運動，さらに抵

階段昇降・屋外歩行も可能となり，最終的に抗運動へと移行するプログラムとした．

は電車・バスなどの公共交通手段も利用できるようになった．この症例では，術前の麻酔

4）術後理学療法の準備期間と術後の骨癒合・理学療法を含め，（1）術側上肢に対するアプローチ

約3ケ月間の入院治療を要した．

ヘルプアームは，オーバーヘッドアーム

2．症例2

スリングとも呼ばれ，上肢筋力が弱いか麻

1）現病歴

痺した人を対象に，食事動作等ADL上の補助具として制作されたものである．これ

52歳，男性．幼少時より口笛が吹けず，口を使用しての介助運動から始め，筋力増強

角を引き上げる動作（grin）ができなかった．

に伴い，0．5→1．0→1．5kgと抵抗を負荷漸増

13歳頃から両上肢の脱力が出現した．中学校

した．

卒業後，電気工事会社に勤務していたが，35
歳頃に下肢の筋力低下が著明となり，45歳で（2）ADL練習
食事動作の改善を目的に，当院リハビリ

FSHDの診断を受けた．51歳の時には歩行がテーションスタッフが症例に合わせて製作困難となったために退職し，療養目的で当院したキャスターボードを使用して肩の水平に入院となった．入院・加療中，両側手足の内一外転・肘屈曲一伸展運動を行った．こしびれの訴えがあり，精査の結果，C3／4

れらの運動は，テーブル上で行えるので，頸髄症を合併したと診断され，平成12年5月

術部に大きな負荷をかけることなく安全に

23日，第1回目の手術（C3−7頸椎拡大術）を−335−

施行された．

た起立補助ベルト使用下での立位保持が可能

2）入院時評価

となった（図1）．立位練習では，リハビリ（1）MMT

テーション場面で一般的に使用されている腰近位筋では上肢［2］・下肢［2］〜［31，部のみを固定する転倒防止ベルトでは，急激遠位筋では上肢［2￣］〜［3］・下肢［3＋］な膝折れや腰折れに安全に対応できないため，〜［4］であった．

登山用ハーネスとザイルを利用した起立補助
バンドを試作した．この状態での立位練習で（2）ROM足関節背屈に右00・左−100 で制限がみは，起立台の立位に比べ，荷重感覚や立位バられたが，その他の関節では著明な可動域

ランスの再学習により適していると思われた．

制限は認められなかった．

また昇降ベッドを合わせて使うことにより，（3）知 覚立ち上がりの際の介助は不要であった．

胸部以下の温・痛覚鈍麻（5／10）と手袋・

4）経過および再手術後の理学療法

靴下型の痺れ感が認められた．

初回の手術後は，感覚障害・痺れが軽減し，順調に経過していたが，平成12年12月，再び（4）ADL① 移動は手動式車椅子で自立．

これらの症状が増悪，頸椎後考に伴う術後疲② トランスファーはボードを使用して可痕組織による再狭窄と診断され，平成13年5能．

月7日，第2回目の手術（後方除圧，辣突

③ 坐位保持は可能．

起スぺ−サー抜去，硬膜外組織除去）を受け④ 椅子からの立ち上がりは不可能．

ることになった，再手術後の理学療法は，9⑤ 立位保持は不可能．

日目から開始し，ソフトカラーを装着したま
まの坐位練習を行った．術後11日目からは平（5）深部腱反射
正常乃至は滅弱しており，痙性はみられ

行棒内にて簡易膝装具を使用した立位保持練なかった．

習を開始した．その後，感覚障害・足関節背3）術後理学療法

屈可動域が改善し，立位の安定性が向上した

術後7日目より，四肢ROMex．・起立台ため，術後4週目には，膝周囲筋低下によるによる立位練習・トランスファーを中心とし膝折れ防止の膝装具を用いることにより平行たADL練習・頸部周囲筋の等尺性運動・ヘ

棒内歩行が可能となった．ADL面では，最ルプアームを使用した上肢機能運動を開始し，初の手術後と同様にトランスファー再自立を頸椎ソフトカラー装着は2週間とした．術後，目標とし，術後10日目から，術前と同様の方

四肢の痔れ・脱力感が改善し，我々が試作し法で行えるように練習した．現在は歩行練習・
ADL練習・上肢機能運動などを中心とした理学療法を継続している．また後考防止のため，現在もソフトカラーは装着中である．
〔考 察〕
1．症例1について
文献によると1），肩甲肋骨固定術後の特別な理学療法は不要とされている．しかし，我々は，適切な運動負荷を調節することとADLを維持
または改善することを目的に，理学療法を行った．今回使用したヘルプアームやキャスターボー−336−

ドは，上肢筋力の弱い症例に有効であり，日常（DMD）の下肢手術（Glorion−Rideau変法術）

生活動作の練習に役立つ用具であることが確か

6）7）8）9），DMDや先天性筋ジストロフィーの脊められた．さらに，負荷を筋力に応じて調節す

柱変形に対する手術，そして，今回のFSHDのることで過用性筋損傷の防止が可能なことが示

固定術と頸椎拡大術を行ってきており，手術前唆された．

後の理学療法を積極的に押し進めている．しかしながら，症例数がまだまだ少ないために，こ2．症例2について
頸髄症では，四肢の筋力低下・痙性麻痺・知れらの手術に対する後療法のプロトコルが確立

覚異常・深部脛反射の完進が主症状とされされていない．今後は，全国的なネットワーク

る3）4）5）．FSHDに頸髄症を合併した症例2では，化を図ることにより，症例数を増やし，術前・筋萎縮・筋力低下の原因となる疾患の判別が難

術後理学療法のスタンダード化を図りたい．

しく，術前・術後の理学療法では筋力回復の予〔結 論〕

後予測にもとづくゴールの設定が困難だった．

FSHDに対する手術治療と術前術後の理学療法

本例で術後の再悪化がみられた主因は，もともについて，肩甲肋骨固定術と頚椎拡大術を施行しと頸部周囲筋が弱く，頸部の良肢位を保持出来た白験例2例を中心にまとめた．筋ジストロフィー

なかったことと考えられる．FSHD患者では，患者の手術治療に際しては，適切な理学療法を行

筋力トレーニングによる筋力の回復が難しく，うことにより，患者のADL能力・運動機能を向今後も頸部の前雪を保つために，日常生活にお上させ得ると考える．

けるカラーの装着が必要であると考える．今回，〔文 献〕

術後プロトコルは通常の頸髄症プロトコルに準

1）Jakab E et al：Simplified Technique for

じたが，過度な運動負荷に配慮し，早期離床・Scapulocostal FusionintheFacioscapulohumeral

ADL練習・立位練習を中心に行った．術後4週

Dystrophy．Journal of Pediatric Orthopaedics

目には，術前のADL能力が再獲得可能であり，；13：749，1993

更に術前不可能だった平行棒内歩行ができるよ2）野島元雄：筋ジストロフィーに対するリハビ

うになった．歩行が可能となった理由としては，

リテーション一筋ジストロフィー児とともに30

本例では頸髄症に多くみられる痙性がなく異常

余星霜，整形外科医として−．愛媛大学医学部

な筋緊張による運動の阻害がなかったこと，感整形外科前教室，愛媛，1986，p272−273

覚障害が軽減したこと，術前・術後の継続した

3）吉成 俊二ら：頸髄脊髄症による不全四肢麻立位練習により立位・歩行に必要な可動域を十痺の理学療法．pTジャーナル23：86−91，19894）肱岡昭彦：頸椎疾患．総合リハ27：843−848，

分獲得できていたこと等が考えられる．
3．整形外科手術後の理学療法について

1999

筋ジストロフィー患者に手術治療を行った場

5）大井直往ら：脊椎・脊髄疾患．臨床リハ．別合，術後の廃用性症候予防とADL能力維持・冊：172−179

機能改善を目的とした運動は，重要であると考6）大竹 進ら：筋ジストロフィーの外科的治療．

える．同時に過用性症候を引き起さない程度の

平成8−10年度厚生省精神・神経疾患研究委託費

運動量・運動方法の選択が重要であり，慎重か筋ジストロフィーの遺伝相談及び全身的病態のつ早期の理学療法介入が必要である．本邦では，把握と対策に関する研究班研究報告書，筋ジストロフィーに対する手術を行う施設は限1999，p143−144

られており，手術前後の理学療法の必要性につ7）Serap A etal：Scapurothracic Fixation

いてはあまり認識されていないのが現状であろ

Orthosis for Facioscapulonumeral Dystrophy．

う．当院では，デュシェンヌ型筋ジストロフィー

JPO；4：106−109，1992

ー337−

8）Rideau Y et al：Early Treatment to
Preserve Quality of Locomotion for Children
with Duchenne MuscularDystrophy．

Seminarsin Neurology；15：9−17，1995
9）宇野光人ら：デュシェンヌ型筋ジストロフィー
における下肢手術の理学療法−Glorion−Rideau
変法の3例一．平成10年度厚生省精神・神経疾
患研究委託費筋ジストロフィー患者のQOLの向上に関する総合的研究研究成果報告書，
1999，p308−310−338−

進行したデュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の手指機能の特徴とスイッチの適合について

国立療養所八雲病院
田

中

南

栄

一

良 二

藤

島

恵喜蔵

＊石 川 悠 加

ンヌ型筋ジストロフィー（以下DMD）患者が，〔キーウ一一ド〕

様々な道具の工夫により生活範囲を拡大していけ

デュシェンヌ型筋ジストロフィー，作業療法，

手指機能，上肢機能評価，スイッチることを報告してきた．1）
1998年4月から2001年3月までの過去3年間で〔要 約〕245件の支援技術の要望が作業療法へ寄せられ，支援機器の利用に必要な入力装置の適合のため，相談内容からは，ナースコールの工夫に関する相9段階法による上肢機能障害度分類ステージ9を談が23％と一番多く，ついで，パソコン操作が19超える障害レベルの患者を対象とし，手指機能の％，テレビチャンネルの工夫などベッド周囲の電特徴と入力装置との関連について検討した．手指化製品制御に関する相談が17％，家庭用ゲームコ機能の特徴では，ROM範囲が，前腕回内外，手ントローラの工夫が15％，電動車椅子の操作への関節掌背屈，CM関節，MP関節において制限が工夫が14％と入力装置を使いやすくしたいといっ見られ，筋長の変化や，括抗筋のアンバランスなた要望が多く聞かれた．このように支援機器を利どによる廃用性の結果，屈曲・伸展側へと偏位す

用するには，入力装置であるスイッチを対象者のる傾向があり，前腕回内位一手関節掌屈・尺屈位−機能に応じて適合させていく作業が必要である．

MP関節軽度屈曲位を取るパターンが多く見られ今回，疾患特有な残存機能の特徴を知るために，た．残存する筋部位は，母指対立筋，小指対立筋「どの身体部位がどれくらい動くか？」と手指機で残存しやすく，母指内転・伸筋群は残りにくい．

能の動きに着目し，入力装置との関連について検重度機能障害でも，側腹っまみは残存Lやすいが，討を行った．

必要とされる筋部位のバランス欠如のため，スイッ〔方 法〕

チ等の操作で十分な力が発拝されにくい．そこで，9段階法による上肢機能障害度分類で，ステー残存する筋部位によって得られる力の方向に留意

ジ9を超えるデュシェンヌ型筋ジストロフィー患し，スイッチ等の設置を試行する必要がある．ま者を進行した重度機能障害とし，当院入院患者37

た，パソコンや電動車椅子のような多方向の運動

名，16歳から43歳を対象とした．下肢ステージは，軸を要求される入力操作では，「てこ」の利用に

Ⅷa〜Ⅷbと自力座位が困難で，37名全例が人工よる協同作用により操作を可能とすることができ呼吸療法を行っている．（夜間のみと24時間の非た．重度機能障害での入力装置の適合では，残存侵聾的換気療法29名と気管切開者8名）

する手指機能の特徴と，対象となる支援機器の入手指機能評価は，関節可動域（以下ROM）テ

力操作の特徴を把握し，適切な選択をしていく必スト，徒手筋力テスト（以下MMT）を行い，母要がある．

指機能評価として酒井医療ピンチメーターSPR−〔目 的〕

6500小型ピンチセンサ（2kgf）を使用し，側腹つまみのピンチカと母指のIP関節を中心とした

私達はこれまで，重度の機能障害を持っデュシェ

ー339−

「母指の対立位，内転位・外転（掌側・横側）位」（図1）の4方向においてトルクカを測定した．また，残存する筋部位と関節可動域制限が及ぼす手指機能の特徴と，機能障害を補う代償動作の観察とを合わせてスイッチ適合のための各要素について症例を通して検討を行った．
〔結 果〕
1．上肢のROM範囲は鈴木ら2）の報告にある方法で，各関節の屈曲と伸展側の可動域を足した値を，その関節のROM範囲として表示した．
（表1）また，前腕回内外と手関節において，

図1 手指偏位

屈曲側，伸展側のどちらに偏位Lやすいか，変形や，拘桁の特徴と合わせて判断した．

2．関節運動が可能なMMT2以上の力がある筋
肉部位を比率で表した．（表2）

表1上肢ROM範囲（％）

表2

MMT2以上の割合（％）

肘

関

節

41 ± 1440 ± 1442 ± 17

母

指

対

立

筋

10 0

回

内

外

26 ± 1326 ± 1227 ± 17

小

指

対

立

筋

9 6

手 j 屈

伸

17 ± 817 ± 816 ± 8

短

母

転

筋

92

槙 屈 尺 屈22 ± 18

23 ± 19

21 ± 15

虫筋

74

掌 側 外 転30 ± 1231 ± 1228 ± 12

尺

側

屈

筋

70

横 側 外 転47 ± 2248 ± 24

43 ± 14

短

小

指

屈

筋

70

M 巧

屈

伸

31 ± 1333 ± 1324 ± 13

母

指

内

転

筋

1

PIPj

屈

伸

56 ± 2357 ± 2152 ± 31

長

母

指

伸

筋

1

D IPj

屈

伸

72 ± 3171 ± 3270 ± 27

全

体

掌

屈

背

屈

指

外
横

手

根

1）母指対立筋，小指対立筋の動きが残存して
1）ステージ9を越える手指機能の特徴では，いるものが多く見られ，ついで，短母指外転DIP関節では，ROM制限は少なく，前腕回
内回外と手関節（掌背屈，槙屈尺屈），CM筋，MP関節屈曲の虫様筋，尺側手根屈筋と残存している．

関節，MP関節においてROM制限が認めら

2）これとは逆に，母指内転筋や，長母指伸筋れる．

にみられる伸筋群では残存している対象者が少ない．

2）ROM範囲を手関節の掌屈・背屈のどちらに多く偏位しているかで分けた場合，MP関節の可動域で背屈群側が制限されている．
3）同じように，ROM範囲が前腕の回内・回3．症例1：MMT（母指対立筋3，短母指外転筋3，小指対立筋2，虫様筋2，尺側手根屈筋
3）外，手関節の掌屈・背屈のどちらに多く偏位

1）母指機能では，側腹つまみが49gf．母指のしているか分類したところ，掌屈一回内（18第1中手骨を中心とした4方向へのトルクカ人），掌屈一回外（11人），背屈一回内（4人），

を見てみると，対立方向への力が135gfと高背屈一回外（4人）であった．手関節が掌屈

く，続いて，掌側外転方向への力が80gfであっ位に偏位している対象者が多く，中でも，前た．（図2）

腕回内位一手関節掌屈・尺屈位−MP関節軽側腹つまみのピンチと比べると，力が発拝さ

度屈曲位を取るパターンが多くみられた．

れる向きが違うことがわかる．
−340−

筋3，小指対立筋3，虫様筋3，尺側手根屈筋

内転

3）

（
♂）
135
対立 l

30
掌側 0

1）電動車椅子の標準のジョイスティックは，
前後左右のⅩ−Y（2軸）の動きが必要な入力装置である．前腕回内・回外の動きが少な

億 側外転い症例では，操作が困難である．

802）協同作用する筋の働きと，「てこ」の作用を利用することでジョイスティック操作が可外転
図2

能となる．（図4）ジョイスティックを前方

母指の4方向へのトルクカの関係に傾ける場合，2）この症例のROM範囲は，掌屈一回外位に偏位しており，軽い力でスイッチ操作が可能
な，押しばね式のオムロン製マイクロスイッチ（D2F−01FL：75gf）用い，母指の動きを利用したスイッチを作製することにした．
側腹っまみを利用したスイッチの入力を考慮したところ，母指の動きが中手骨を中心とした回旋運動であるためスイッチに必要な力が十分に伝わらない．そこで，実際のスイッチのフィッティングでは，母指対立筋と短母指

図4

ジョイスティックコントローラ操作

外転筋の動きで得られる力の方向を利用し，（1）MP関節を屈曲し，小指にあたる縁に支スイッチの入力をすることにした．（図3）点を作り．
（2）母指の動きで方向を決め．
（3）尺側手根屈筋・手指屈筋の働きで，支点を中心とした回転運動でスティックを傾斜．
〔考 察〕
今回，ステージ9以降の対象者で前腕の回内・回外，手関節掌背屈，CM関節，MP関節にROM範囲の制限が見られたことは，手根屈筋などの外在筋の筋短縮，括抗筋のアンバランスなどによる廃用性が原因だと考えられる．特に，手関節掌背図3 スイッーチの適合

屈位で筋長が変化する浅・深指屈筋において，手3）スイッチに力が効率良く伝わるように，パのデーシス効果と同様にMP関節のROM範囲の

シフィックサプライ社の熱可塑性素材（オル制限に影響を与えたものだと考える．これらの制

フィット：8333−SO2）を利用し，ミッキー限によっておこる屈曲側・伸展側への偏位は，前マウス型装具様に加工して示指のPIP関節部

腕回内位一手関節掌屈・尺屈位−MP関節軽度屈に固定した．マイクロスイッチが母指の動き

曲位でのパターンが多く見られ，スイッチ適合のに垂直に押されるように取り付けた．

際にスイッチをどのように設置するか問題となる．

4．症例2：MMT（母指対立筋4，短母指外転

今回の対象者の多くは側腹つまみが残存していた．

−341−

ナースコール等のスイッチの設置では，この側腹介としたニーズの拡大−．第16回リハエ学カン

つまみを利用するべく，スイッチを軽く押せるよファレンス講演論文集，2001，p341

うに工夫することがあるが，残存筋力を十分には

2）鈴木広美ら：筋ジストロフィーの手指変形の発揮できていない．これは，ピンチに必要な母指経時的評価の必要性．平成10年度厚生省精神・屈筋・母指内転筋の力が減弱しているため，母指神経疾患研究委託費筋ジストロフィー患者のに力を入れると，残存する母指対立筋・短母指外QOLの向上に関する総合的研究研究成果報告

転筋で作られる方向へと力が変化するためだと考書，1999，p293

えられる．この母指機能の特徴は，手掌側にテレビリモコンを置き，母指を下方へ動かしてボタンを押す代償動作として見られることがある．
車いすやパソゴンのキーボードやマウスなどの入力装置の場合では，単一の残存筋の動きのみでは，一定の方向の力しか得られないが，「てこ」の支点を利用することで協同作用する筋の働きを活用することが可能となる．
〔結 論〕
入力装置適合のための残存機能評価では，基本的なピンチパターン評価だけで作業特性を捉えるには不十分で，残存する筋の力の方向（ベクトル）を考慮しROM制限との関係を見ていく必要がある．

1．前腕と手関節の関係では，可動域の制限から
変形パターンを分けることができ，スイッチの取り付け位置を，これらの特徴で考慮する必要がある．
2．ROM範囲の制限に関係なく，母指対立筋・
小指対立筋・短母指外転筋・虫様筋・尺側手根屈筋が，MMT2以上であることが多い．
3．手指機能の評価では，力と可動範囲だけでな
く，単一筋の動きの方向に留意する必要がある．
4．多軸の動きを必要とされる入力操作では，協同作用する筋の働きと，「てこ」の支点を利用した残存機能の活用が重要となる．
重度機能障害での入力装置の適合では，対象となる支援機器の入力操作の特徴を把握し，上肢機能の特徴を経時的変化を捉えていくことで障害レベルに応じた適合が可能となると思われる．
〔文 献〕
1）田中栄一ら：デュシェンヌ型筋ジストロフィー
患者における作業療法の関わり一支援技術を媒−342−

筋ジストロフィーに対する理学療法・作業療法の効果に関する研究（共同研究）
1）国立療養所徳島病院
2）国立療養所榊原病院￣PT・OT共同研究連絡会
武 田 純 子1） ＊多田羅 勝 義
藤 井 信 好2）
〔キーワード〕究連絡会に所属する25施設を対象に，共通チャー

筋ジストロフィー，理学療法，作業療法，治療

トを使って事例を収集した．事例収集は，平成11効果

年度から平成13年度までの3年間にわたって行っ

〔要 約〕

た．

筋ジストロフィー（以下筋ジス）に対して，理チャートは，1．入院例，2．外来例，3．治

学療法（以下PT），作業療法（以下OT）で短期的療中断による悪化例，を対象とする3種頸とし，効果を認めた事例と，治療中断による悪化事例を，患者のプロフィール（病型，合併症，年齢，機能多施設から集め，PT，OTの効果と役割，および障害度等），障害の状態，PT，OTアプローチの今後の課題を分析した．

内容とその効果を調査した．機能障害度は，厚生

PT，OTの効果の代表的なものとしては，1）

省新分類を採用した．外来例では，主な介助者，歩行，立位保持障害に対する効果，2）鎮痛効果，

居住地，受診頻度も調べた．各事例には，報告者

3）呼吸理学療法の効果，4）座位保持と姿勢改が，＿問題点とアプローチ内容を表すタイトルを付

善，5）車椅子，電動車椅子の導入によるQOL

け，各自の考察を加えた．

向上

〔結 果〕

6）在宅環境整備，7）重症者のQOL改善，があった．

15施設から80例の事例報告があった．短期的効〔目 的〕果に関する事例は，PT56例，OT13例，PT・OT

筋ジストロフィーに対する，PT，OTの長期的重複2例の計71事例あった．治療中断による悪化

効果は，病勢の進行に隠されて明確にするのが困

例が，PT7例報告された．PTでは，無効例2例

難な場合が多いが，日常の診療場面で，その短期もあったので，これも分析対象に加えた．

的効果を確認する機会は多い．このような短期的

全事例のタイトルと病型を表1．2．3に示す．

効果の積み重ねは，長期的な効果に結び付くと考これらの報告から分かったPT，OTの効果の主えられる．また，継続的な治療を実施している例

なものを以下に紹介する．

では，治療の中断を機に障害が悪化する場合があ

1．歩行，立位保持障害に対する効果

るが，これは治療効果を裏付けるものと考えられ

もっとも多くの事例があった．外来のデュシェ
ンヌ型に関する事例が多く，Stage4および，

る．

本研究では，筋ジスに対するPT，OTの役割，

stage5から4への改善の例が多かった．起立治療方法と効果の関係，今後の課題などを知る目

台を中心とした下肢筋のストレッチが多くの施的で，多施設からこれらの事例を収集し分析を加設で実施され，効果を上げていた．ストレッチ

えた．

と併用する手技として，モビライゼーション，〔方 法〕

AKA，深部マッサージの効果が報告された．

厚生労働省筋ジス研究第4班，PT，OT共同研

歩行の安定化のために，軟性装具，靴装具療法，−343−

表1入院事例（短期的効果）
タ

イ

ト

ル

病

型

表2 外来事例

障害 度

治療法

B M D 患 者 の 歩 行 能 力 向 上 とA D L 能 力
向上

BM D

56

PT

D M D 患 者 の 歩 行 能 力 低 下 が物 理 療 法 、連 動 療 法 に よ って改 善 した例

DM D

5

PT

D M D 患 者 の 歩 行 能 力 低 下 が 装 具 によ って 改 善 した 例

D MD

5．
→4

PT

独 歩 困 難 時 に歩 行 器 （P cw ） の 使 用 によ り実 用 的 歩 行 にな った 例

DM D

D M D 患者の下肢 拘 柿が起 立 台訓練 のみ で 予 防 で き た例
機 能 低 下 時 （歩 行 障 害 ） 入 院 す る こ とに よ り機 能 維 持 を 続 け て い る

3

DM D

7

DM D

4

タ

イ

ト

ル

C M D 患者 の歩 等がⅠ
ⅣG フ ァイナー 製 （軟牲）s H B にて改善 した例
遠 位型 ミオパ チー患者 の歩行が1℡G フ ァイナー製 （軟性）s I皿 にて改善 した例
家庭 での起立訓練 における下肢の ス トレッ
チ効果（
9
家慶での起立訓鰍 こお ける下肢のス トレッ
チ効果②
D M D 患者の歩行困 難か 伸張 訓練 によ って改善 した例D M D 患者の歩行 能力 が距骨 下関 カ のA K Aによ りス ピー ドか改善 した例

PTPT

筋萎縮を改善 し立位保持可能にな った例
PT

病

型

陪審度

居住地

治療法

CM D

2

県外

PT

D』ta l

2

県内

PT

m

4

県外

PT

DM D

3

県外

PT

DM D

4

隣接 都市

PT

DM D

3

県毎

PT

5

県内

PT

4

同一郡市

PT

4

県内

PT

4

県外

PT

DMD

2

県内

PT

DM D

つ か ま り立 位 訓練 で歩 行能 力 （車 椅 子
押 し歩 行 ） が 維持 で き て い ろ例

LG

4

Fr

M yD 患 者 の 立 位 保 持 時 間 ， 歩 行 距 ♯が 筋 力 強 化 訓 練 で 改善 した例

M yD

4

PT

D M D 患者の歩行ス ピー ドか起 立台 によ る
アキ レス腱ス トレッチで改善 した例
M
患者の立位．歩 行不 能が ス トレッチによ って改善 した例
D M D 患者 の立 位， 歩 行不 能が ス トレッチ
によってス ピー ド改善， き易 くなった例
D M D 患者 の歩 行速 度 が起立 台 訓練 によ って改善 した例
D M D患者 の起立能 力 が長下 肢装 具の 作成によ り改善 した例

DM D

5

県内

PT

5

県外

PT

PT

DM D

7

D M D の起立歩行能 力低 下が 起立 台 によ る
長 時間伸張法 と関節運動学的 アプローチの組 み合 わせで改善
内反 に対す るサポーター装具の アプ ローチ

DM D

2

隣接都市 P T

7

PT
G lo d on−
Ride8u変法手術後の理 学療 法

DM D

D M D の上 肢 骨 折 後 の 歩 行 障 害 が P T ア
ブ ロー チ に よ って 改 善 した 例

D M l）

6PT

L G 患者の歩行障害 机
ル で改 善 で き た 例

LG

4

PT

フ レアー ヒー

夜 間 痛 （左 凍 背部 ） を改 善 し， 安 眠 を
可 能 に し た症 例
座 位 にお け る股 関 節 痛 ， 坐 骨 部 圧 痛 を
P T ア プ ロ ー チ で 改 善 した 例

D M D

頸 〜 有 〜 背 部 にか けて の 痛 みを 改善 し．
安 眠 を 可 能 に した 例

FSH

7

PT

F S H 患 者 の 肩 甲帯 周 囲 の 脱 力 感 や 痛 みが 上肢 抵 抗 運 動 に よ って 軽 減 した 例

FSH

6

P T ・O T

作 業 時 の 手 指 ， 肘 の 痛 み に 対 す るス パ
イラルテープの治療効果

LG

6

PT

舌 咽頭 呼 吸法 の 習 得

DM D

7

PT

両 肺 野 に慢 性 気 管 支 炎 を合 併 して い る
D M D 患 者 に対 す る排 痍 訓練

DM D

8 （N IV ） P T

逆 傾 斜 及 び持 続 的 股 伸展 に よ り前 傾 がや や 改 善 した症 例

DM D

7

PT

コル セ ッ トの 改良 で姿 勢 改 善 と座 位 保
持 能 力 の 改 善 が見 られ た例

DM D

7

PT

歩 行 困 難 時 に 車 椅 子 用 電 動 補 助 ユニ ッ
ト導 入 し移 動 能 力 向上 させ た例

DM D

4

PT

S P M A 患 者 の 立 ち上 が り困 難 が 車 椅 子
作 成 に よ り改 善 し た例

SPM A

4

PT

車 椅 子 用 電 動 補 助 ユ ニ ッ ト導 入 に よ り
生 活 範周 が 拡 大 し た例

LG

6

PT

■

簡 易型 電 動車 椅 子の操 作性 に対 す る ア ブ
ロー チ によ りQ O L 拡大 とな った症例

LG

簡 易 トイ レと衣服 の工 夫 によ っ て トイ レが 前介 助 か ら要監 視 レベル に な った症例

FSH

6

OT

M yD 患者の トランスファーが患者に合 ったポードを作成したことにより改善 した例

M yD

7

OT

側 臥 位 姿 勢 で の作 業 活 動 を導 入 し， 以
前 の 作 業 が継 続 可 能 とな っ た 例

DM D

8

OT

イ ン タ ー フ ェ イ ス を考 慮 した結 果 ， 操
作 性 が 改 善 さ れ た一 例

DM D

8b

OT

側 臥 位 姿 勢 で の作 業 活動 を導 入 し， 改善 した 例FC M D8a

O T

感 情 コ ン トロ ー ル 困 難 な D M D 児 に 対する心理支持的 アプローチ

DM D

5

OT

全 体 的 身 体 機 能 の 改 善 につ な が っ た例

FSH

4

P T ・O T

感 冒治 療 後 の 運 動 機 能 低 下 者 へ の ア ブ
ローチ例

LG

M y D 患 者 （糖 尿 病 合 併 ） の 運 動 意 欲が 運 動 処 方 で 改 善 した 例

M yD

D M D の内反尖足の矯 正 及 び脊柱変 形予 防のための起立装具の作製
両側下肢外側 ウェッジにて歩行時側方動揺が減少 したM yD 患者
起立台によ り下腿三東筋を持続伸張 して足
背屈角度か改善 した例
M yD 患者の股関節痛がモ ビライゼー シランによ り改善 した例
M yD 患者の腰痛か 自主訓掛 こよって改善 した例
気管内挿管による緊急入院か らW PV で の肌 に移行 した患者へのP T の関わ り
Ⅹ一
W 患者の呼吸困難を上田法により改善 した例
D M D 患者の車椅 子乗車 不 良姿 勢が骨 盤 に
対 するアプローチによって改善 した例
車椅子にヘッドレス ト，下肢外転位保持用ベル ト取り付けて座位姿勢が改善した例
F C M D 児 に坐位保持装置を適用 して坐 位での作業 か可能 になった例
福 山型患者 の首 のすわ りが坐位保持装置の使用 によって改善 した例
M yD 児 に対 して坐位保持装置 を作成 し，姿勢 が改善 した例
室 内移動用電動車綺子で年）L の向上が見 ら
れ た例
W−
H 患者 の電動車椅子操作能力が新処 方によって回復で きた例
M yD 患者のA D L 及 びII）
A L が 小型 昇降 型電動車椅子 と家屋改造によ り改善 した例
道具の工夫によ りパ ソコンか使え，A D L の介助且が減 った例 （トイ レ介助の軽減）
L G 患者がヘルパーな どの介助 に よ り一 人
暮 らしで きるよ うに
M yD 患者のA D L と介護軽減か家屋新築 と福祉用具導入によ り改善 された症例
筋 ジス患者のA D L が福祉用具の導入によ って改善 した例
D M D 患者で腹筋強化 に よ り車 椅子 走行 ス
ピー ドがア ップ したケース
D M D 患者の起きあが り動 作か 指導 に よ り
改善 した例
新 しい矯正装具を 用い ての D M D 患 者 に対する足関節角度の改善

OT

7→ 6

車の運転能力維持のために

PT

DMD
M
DMD

PT

DM D

5

同一郡 市 P T

M yD

3

県内

PT

M yD

2

同一郡市

PT

M yD

2

県内

PT

M yD

1

同一郡市

PT

DMD

8

県内

PT

K▼
W

2

県内

PT

DMD

7

県内

PT

DMD

8

県内

PT

FC M D

8

県内

PT

TC llD

8

隣接郡市

PT

M yD

8

同一郡市

PT

7

同一郡市

PT

県内

PT

K＿
W
W ．
H

−8

M yD

5

隣接郡市

OT

DM D

8

隣接郡市

OT

LG

5

県内

OT

M yD

6

OT

不

明

4

同一郡市 m

DM D

5

隣接都市 P T

DM D

6

県内

PT

DM 工
）

6

県内

PT

FS H

4

DMD

4

県 内

PT

DMD

4

同一 郡 市PT

OTPT
D M n 患者 の歩 行 能 力 が 起 立 台 に よ り悪 化
した 例
訓 練 開 始 が や や遵 か っ た症 例

ー344−

頚の座りの促進，介助の軽減，上肢の使用によ

表3 治療中断による悪化例
タ

イ

ト

ル

病

型

る生活の活性化などの効果が認められた．DMD

障害度 入 院 外 来 別 治 療 法

ホ ー ム ユ タ ソ サ イ ズ と外 来 通 院 か 実 行 でき な か っ た症 例

DM D

4

外 来

PT

L G 患 者 の膝 ， 足 関節 の 拘 桁 が 起 立 訓 練の 中断 で悪 化 した例

LG
（
7 んγ、
イ7 −）

7

入 院

PT

PT中断による悪化例として，家庭の事情で，

B M D 患 者 の歩 行 が 外 泊 に よ る 中断 に よ って 悪 化 した 例

B l Ⅱ）

4

入 院

PT

約一年受診を中断した間に，成長によって，装D M D の歩 行 が 肺 炎 の た め の 中 断 に よ り
悪 化 した 例

DM D

4

入 院
一
→外 来

PT

具の長さが不適合となり姿勢が崩れた例があっ

夏 休 み 外 泊 で 装 具 歩 行 が 困 難 に な った 例

DMD

入 院

PT

外泊中に下肢拘棺が進み，起立用装具の修 理 が 必 要 に な った 例

た．

DMD

5

入院

PT

長 期 間 の 受 診 中 断 中に体 幹装 具 （コルセ ット） が 不 適 合 とな った 例

DMD

8

外来

PT

では，軟性コルセットの適用例が多かった．

5．車椅子，電動車椅子の選択と導入
各機種の導入及びコントローラーの改良の報

歩行器を導入して効果を上げた例では，歩行に告があった．入院例では，車椅子電動補助ユニッ必要な関節運動とアライメントを崩さない方法

トの導入が生活範囲の拡大に効果をあげていた．

が選択されていた．外来症例の半数以上が遠隔外来患者では，身体的条件だけでなく，生活環

地に住み，これらの例では，受診間隔も1月以境にも適合させることで，QOL向上につながっ

上空いていた．

ていた．

無効例として，起立台使用により足外反の可6．家屋改造，福祉機器の導入

動域が改善されなっかった例と，在宅での起立

在宅での，ADL向上や，介助量の軽減にOT

台使用が遅れた例が報告された．リハ中断によの介入が効果を上げていた．具体的には，トイ

る悪化例7例中6例は立位歩行障害に関するもレでの姿勢保持のための工夫，入浴用具の導入，のだった．

昇降便座の取り付け，車椅子生活に対応するた

2．鎮痛効果めの家屋改造，新築時の福祉用具導入などであ5事例報告されたが，病型，部位，治療方法は多岐に渡っていた．（表4）る．

7．重症者のQOL向上OTによる関わりがみられた．臥位での作業

表4 鎮痛効果

姿勢保持の工夫や，パソコン入力のためのイン部位
頸〜背部痛，肩甲帯周囲痛，腰痛，股関節痛

ターフェイスの選択が重症者の活動能力を高め

座骨部庄痛，手指・肘痛，下腿三頭筋伸張痛
病型
DMD，FSH，MyD，IJG
治療方法

るのに役立っていた．

〔考 察〕
起立台による下肢筋の持続的伸張が，筋ジス患ストレッチ，モビライゼーション，AKA 上田法
深部マッサージ，体操療法，抵抗運動，物理療法
スパイラルテープ者の歩行能力維持，改善に効果があることはこれまでにも報告されている1）が，今回の調査で，多施設で普遍的に実施されているのがわかった．無3．呼吸理学療法

効例として，起立台使用により外反の可動域が改

深吸気訓練，胸郭可動域訓練，排疾手技によ善されなっかった例があったが，側方からの力をる疾喀出能力の向上 無気肺予防効果の事例と，有効に加えれば理論的には改善が可能であるので，舌咽呼吸の事例，リラクゼーションによる呼吸

具体的方法の詳細について，検討が必要である．

困難の改善例があった．

PT中断による悪化例の多くが立位歩行障害に

4．座位保持，姿勢改善

関するものであったことは，PTの継続的実施の体幹筋の持続的伸張，及び，装具，補装具の有無で，歩行可能期間が左右されることを示唆し処方が効果を上げていた．基本的動作能力未発ているが，歩行可能児のほとんどが在宅である2）達のCMD児に坐位保持装置を適用した例では，ことを考えると，起立台導入方法など，ホームプ−345−

今後の課題としては，以下の項目が上げられた．

ログラム実施のための体制づくりが急がれる．
これまで，筋ジスに対する鎮痛効果に関する研

1）歩行可能児のホームプログラム実施のための究報告は少なかったが，関節拘縮，筋力低下を代体制づくり．2）鎮痛効果に関する研究の推進．

償するための姿勢，残存筋の過使用などの，筋ジ

3）呼吸理学療法への取り組みの拡大．4）姿勢ス独特の問題は，痛みの原因となり得る．患者ニー改善の長期的効果の検証．5）在宅環境整備のた

ズの高い分野だと思われるので，今後，この分野めの訪問リハ．6）スイッチ類改良の知識と技術の研究を進めるべきである．

の普及．

〔文 献〕

呼吸理学療法による疾喀出能力の向上3）は，非観血的人工呼吸管理下の例が増加している現状で

1）小堀泰生ら：Duchenne型進行性筋ジストロ

は，特に有用性が注目されるが，積極的に取り組

フィー患者の下肢関節可動域改善が歩行にあてんでいる施設が，まだ少ないのが問題である4）．

る影響について．理学療法と作業療法取り組みが遅れている原因を分析し，普及に努め

21：813，1987

2）国立病院治療研究報告国立療養所中央管理研

たい．

究報告：国立病院・療養所における理学療法士・

座位保持や姿勢改善については，長期的効果を作業療法士のあり方に関する研究（8）筋ジス．

検証する必要がある．

平成10年度行政指定研究研究報告書

車椅子や電動車椅子は，機種が増加する傾向がある．また，在宅患者では，生活環境への適合が重要で，専門的知識に基づいた適切な機種選択が1999，p50〜p53

3）三浦利彦：肺と胸郭の可動性を保持し，咳をしやすくするための方法．筋ジストロフィーと要求されている．
在宅患者が増加しているので，家屋改造や福祉

呼吸リハビリテーション 厚生労働省精神・神機器の導入などの環境整備は，今後さらに重要に経疾患研究委託費筋ジストロフィー患者のケアなってくる分野だと考えられるが，その充実のたシステムに関する総合的研究班

めに必要な，訪問リハの体制はまだ不十分であ2001，p5〜p11

4）国立病院治療研究報告国立療養所中央管理研る2）．

スイッチ類の工夫は，上肢末梢まで機能障害の究報告：国立病院・療養所における理学療法士・進んでいる重症者の，QOL向上のために重要で作業療法士のあり方に関する研究（8）筋ジス．

ある．専門的な知識や技術が必要だが，どの施設

平成11年度行政指定研究研究報告書

でも同様な取り組みができるよう，施設間で情報

2000，p53

交換を進めたい．
今回の研究では，短期的効果に着目したが，客観的評価の不十分な報告もあった．また，長期的効果を検証するためにはEBMに基づいたより説得力のある研究が必要である．研究方法や，客観性のある評価方法について検討し，PT，OTの効
果を明らかにしていきたい．

〔結 論〕
筋ジスに対して，PT，OTによる短期的効果を認めた事例と，治療中断による悪化事例を，多施設から集め，PT，OTの効果と役割，および今後の課題を分析した．
−346−

長良病院筋ジス病棟におけるパソコン入力デバイスの検討

国立療養所長良病院
井 出 芳 恵小 林 不二也＊二 村 敦 朗

浅 岡 俊 彰渡 辺 宏 雄〔キーワード〕1），入力方法，手指変形2）などについて行った．

筋ジストロフィー，入力方法，手指機能

手指変形は，HlO年に下志津病院で発表された内〔要 約〕

容の変形分類を参考とした．上肢機能障害分類で当院筋ジス病棟では，平成13年に病棟内LAN

はステージⅨより機能低下した者をステージⅨ以の設置により，ベッドサイドでのパソコン利用者

上とし，調査した．

が急増した．機能低下が進み拘綿や変形もみられ〔結 果〕

るなか個々に合わせたスイッチでパソコン入力を1．入力方法をステージ別に見ると，ステージⅦ行っている．今回，パソコン利用者の上肢機能及まではキーボード，マウス使用．ステージⅦ，

び入力方法を調査し検討を行った．結果として手Ⅸではトラックボール，タッチパット使用．ス

指変形が異なっても同じ入力方法をとる場合と同テージⅨ以上の18名は上肢を用いない入力方法

じ手指変形でも入力方法が異なる場合があることを含め5つの入力方法に分かれた．（表1）が分かった．また，入力方法の選択を手指機能だ

表1上肢機能障害度分類と入力方法

けでなく使用条件にも合わせていることが分かっ
マ キ タポ ト キ 補 ス マ
l ツ ＿ 1 望 イ イ
ヌ ー：
ウ ボ
ラ
【
く
押 賃
ツタ
l ツ
ス ド トル ク し の チ ロ

た．機能低下が進んだ患者でも両手使用することで効率的な人力方法をとることが出来ていた．これらのことから入力方法の選定には，正確な手指機能評価を行った上で，入力の容易さだけでなく

ステージ
Ⅰ〜Ⅶ

使用環境，疲労度などを検討する必要がある．
活動が制限されてくる筋ジス患者の生活の幅を

セ筋

ン

ン

サ

ツ

サ

￣

l チ

l 電

7

ステージ
Ⅷ

〔目 的〕

セ タ

5

ステー
Ⅸ ジ

3

広げるパソコンの使用は，人力手段をどのように
ステー ジ
Ⅸ以上

行っていくかという課題があり，重要な位置を占めている．当院では病棟内LANの設置により，

計

7

3

3

7

4

1

11

3

7

4

1

ベッドサイドでのパソコンが可能となったことで利用者が急増した．今後新規パソコン導入や入力

2．手指変形については，変形なしではキーボー

方法の変更の際に参考とする目的で，現在のパソド，マウス，トラックボール，タッチパットのコン利用者の上肢機能及び入力方法を調査し，検使用であった．栂指内転拘縮，MP関節屈曲拘討した．

縮，手指伸展傾向のみられる変形，拇指内転拘〔対象・調査内容〕

縮，スワンネック・ボタン穴・槌指変形などが対象は入院患者44名中パソコン利用者33名．調みられる変形，屈曲変形では入力方法はそれぞれ異なる結果となった．（表2）

査内容は上肢機能障書度分類（以下ステージ）−347一

表2 手指変形と入力方法

側腹または指腹つまみ方向と一方向への動きで操作を行っていた．把持の動きが入力の可否をマ キ タ と キ 補 ス マ セ タ セ筋
l ツフ 一望 イ イ ンン
チ ッツサ
ウポ パ 芸 押 賃 ツタ
サt ツl
ス ド トル
しの チ ロ 1 チ l 電
①変形なし

7

決定しており，変形が異なっても残存する機能

計として栂指の一方向への動きが同じ入力方法につながったと考えられた．補助具使用のキー押

4

しの入力方法についても，手指で棒を保持し入11力する患者で手関節の掌背屈運動やつまみ動作②拇指内転拘縮M 欄 節屈曲
手指伸展傾向2

1②拇指内転拘縮スワンネック・
ボ
タン穴・
槌指変形

3

1

④屈曲変形

2

1

4

2

9

1

5

に必要な機能，特に拇指の内転運動が残存していた．どちらの場合も日常生活の中で使用する

3

1

1

動作と同じであり，日常生活で使用することが機能維持につながっている要因の一つではない

8かと考えられた．
計

7

11

3

7

4

1

2．手指機能が残存しマイクロスイッチ入力が可

33

能であるも口唇タッチセンサーを使用する患者

3．機能低下が進み動きが制限されることで，キーがいた．その理由として疲労度や入力のし易さ，ボード→トラックボール→マイクロスイッチとその都度のセッティングをしない方法としてな

片手入力に移行する事が分かった．しかし，ト

ど使用条件に合わせ選択していることが考えら

ラックボール使用者については，ステージⅧでれた．

は片手入力であり，ステージⅨの1名とⅨ以上

3．機能低下が進んでも両手を使用している患者の2名では両手使用という結果となった．また，では効率的な入力方法を取ることが出来ていた．

ステージⅨまでの1名を除く片手入力では拇指

入力方法の選定には，正確な手指機能評価を行っの内外転，示指の屈曲，内外転運動など多方向た上で，入力の容易さだけでなく使用環境，疲への動きを利用して行っていた．ステージⅨの労度などを検討する必要がある．また，効率的

1名とⅨ以上の2名では両手を使用することにな入力方法を維持するためには，機能低下が進より動作を代償し，ステージⅨまでの片手入力

むなかで，手指機能を日常生活の中で計画的に者と同じ入力方法を取ることが出来ていた．

使用する機会を提供することが重要である．今（表3）

後，他の入力方法に対しても情報収集を行い検討していきたいと考える．

表3 各ステージにおける入力方法別片手入力
マ キ タポ ト キ 補 ス マl ツ
I 曽 イ イ
雲 −：
ウ ポ
ラ
【
モ
ツク
押 賃
1 ツ
ス ド トル ク し の テ ロ
ステー ジ
Ⅰ〜 Ⅶ
ステージ
Ⅷ
ステⅨー ジステ ー ジ
Ⅸ以上

〔文 献〕

セ タ

セ 筋

ン

ン

1）松家豊ら：筋ジストロフィー症のリハビリ

サテーションー理学療法・作業療法−，厚生省神l 電経疾患研究筋ジストロフィー症の療護に関する

サ

ツ

1 チ

臨床および心理学的研究班リハビリテーション

3（
7）

分科会編，徳島出版，1987，p120（5）2）鈴木広美ら：筋ジストロフィーの手指変形
2（
3）
1（
3）

の経時的評価の必要性．平成10年度厚生省精神・
1（
3）

7（
7）

0（
4）

0（
1）

神経疾患研究委託費筋ジストロフィー患者のQOLの向上に関する総合的研究成果報告書，（）内は使用者の再掲〔考 察〕

1999，p293

1．片手入力のマイクロスイッチ使用では栂指のー348−

高ステージDMD者に対するスプリント構造を取り入れた
スイッチ部の作製とその形態検討

2
2
3
3

3

＊

子夫恵郎

3

菓文理一

2

田内野屋

言古菅土

1

慶晴

夫純史道

政

田田書巻

高中本荒

1）国立療養所箱根病院附属リハビリテーション学院
2）国立療養所下志津病院
3）国立療養所箱根病院（キーワtド〕Duchenne型筋ジストロフィー，手指変形，上肢▲′ウ ■■■ −￣＝ ∃F ■

機能，スプリント，スイッチ〔要 約〕
重度障害者は，環境制御のためスイッチを用いる機会が多い．手指変形が進行したDuchenne塑筋
ジストロフィー（以下DMD）者では，押す・引っ張るなどの手指機能も限られており，マイクロス
イッチを種々の方法で装着して使用しているのが現状である1）．我々は，この様なDMD者の手指変形の進行予防と，残存機能の活用を目的にスプリント材料を使用し，機能肢位に保ちつつ操作が可能なスイッチ部（以下スプリントスイッチ）を作製した．同様に作製した筋萎縮性側索硬化症（以下ALS）患者，脊髄小脳変性症（以下SCD）患者のものと比較し，スプリントスイッチの役割機能を検討した．

図1

スプリント原理

1．スプリントスイッチの構造
スプリントを形態により分類したものはない．
そこで，支持面の大きさと機能から分類を試みた．スプリントスイッチ構造は次の3タイプに分類された．最も支持面積の大きいナイトスプ
リント型，手掌面に固定機能を最小支持面として残したホルダー型，及び2者の中間型である〔目 的〕
高ステージDMD者の進行する手指変形を予防
し，ナースコールをはじめとする環境制御装置や意志伝達装置の使用を可能にするために，スイッ

機能的最小支持部分を残した機能構造型である（図2）．表1にタイプと使用したスプリント原
理，疾患別特徴を示す．

チにスプリント機能を取り入れたスプリントスイッ

匹主筆塾

チを作製し，重度障害者の生活の質を改善する．
〔方 法〕
DMD者2名，ALS者，SCD者各1名に対し，アーチ構造2），三点支持3），機能肢位4）（図1）などのスプリント機能を取り入れたスプリントス
イッチを作製し，その形態からその役割を検討す￣・、￣ 二、‥・・食ナイトスプリント型

図2

る．

−349−

ホルダー型

スプリントスイッチのタイプ

表1 スプリントスイッチのタイプと特徴
症例
性別
年齢

タイプ

ナ

イ

ト

②

スプ リン ト 男性
型

ホリレダ
型 ー

ス プ リン トスイ ッチ
診断名

DM D

ALS

67才
①
機 能構 造

31才

型

④
男性

M f 屈 曲位

DM D

SC D

68才

スプ リン ト原理
アーチ構造，三点支持

左母 指
掌側 内転

ス ワ ンネ ック変 形

③

男性

使用動作
手関節掌屈位

36才

女性

手 指 変 形

母指対立位
手関節機能肢位

利点及 び特徴

維持的変 形防止
残存機能の有効化

右 Ⅲ指アーチ構造，三点支持

外れない為

IP屈 曲位IP
屈曲

尺側 ス トッパ ー

夜間安心

母 指内転位

左母指

手 指屈 曲位

掌側外転

手 関節掌屈位

左母指アー チ構造，三点支持

有効動作 の抽出

M P屈 曲位

IP屈曲

手根骨サ ポー ト

手指不 随意運動

手関節機能肢位

強度痙性

M P伸展 位 ．

ス ワンネ ック変形

2．症 例

間接的手関節機能肢位 変形 防止
アーチ構造，三点支持
尺側 ス トッパー
手根骨サ ポー ト
手関節機能肢位維持 的変形 防止
残存機能 の有効化

主動作手指は左母指，トルク50g以下，ストローク5mm程度であった．スプリント原理は

1）DMD患者
DMD患者2名（年齢：症例（D30才及び症

アーチ構造，母指対立位，手関節機能肢位，例②35才）は，ともに男性，ステージⅧ，上三点支持を取り入れた．手関節屈曲拘鮪が強肢ステージⅨ，TIPPV装着，ADL全介助であっく，手指変形も進み，母指外転に制限が顕著た．

であった．スプリント構造により，母指内転症例①は，普段はベッド上背臥位でいるこの動きをスイッチに導入することができた．

とが多く，移動はストレッチャー型車椅子に本症例は，一昨年在宅療養から社会的入院とて全介助である．スイッチに使用する動作はなった．入院当初は訴えが多く病棟ではスタッ

右母指掌側外転で，トルク50g以下，ストローフの対応も苦慮していた．このスイッチ作製

ク3mm程度であった．応用したスプリント原改良により，ワープロ入力が可能となり，自理は，アーチ構造，尺側ストッパー，手根骨

己表現の機会を得て，現在は安定し訴えも少サポート，手関節機能肢位である．現在，こなくなった．

のスイッチをテレビ操作に使用している．又，

2）ALS患者

携帯電話を利用した意思伝達装置を購入，使

症例③（年齢67歳，女性）は，呼吸は用できる状況を確認できた．手指の屈曲拘綿

TIPPV，移動は電動車椅子使用，訓練室病室

は，清潔も保てない状況であった．樽型の軟間はTIPPV装着せず移動可能，通常はベッド性スプリントと併用したところ，軽度改善し上背臥位又は座位にて過ごすことが多い．そ

清潔保持可能となった．

の他ADL全介助．

症例②，移動はストレッチャー型車椅子に

手指はMP伸展位拘桁による可動域制限がて全介助である．座位保持は車椅子背もたれあった．スイッチに使用する動作は，右Ⅲ指やベッドを45度ギャジアップし可能である．

IP関節屈曲で，トルク200g程度，ストローク−350−5m程であった．この症例に使用したスプリ

潜在能力が引き出せた．スプリントを装着させる

ント原理はアーチ構造，尺側ストッパー，間

要領でベルクロを止めるだけで可能であり，装着

接的手関節機能肢位である．ALS患者は，急が簡単．また，手指変形を矯正する肢位に固定す

速に遠位優位に筋萎縮が進行するため，残存ることが可能で，変形の予防にも効果的と考えら能力を総合して働かせていた．四疾患のうち，れた．日常的に使用される福祉用具にスプリント

接触面を最小限にすることが要求され ホル機能を取り入れる視点の必要性が示唆される．

ダー型が選択された．作製にあたってはフィッ

また，タイプ構造は，鋭敏な感覚機能のため接ティングに余裕を持たせた．この点ALSにつ

触面を最小限にするタイプが好まれ，同時にスプ

いては，更なる形態の検討が必要である．しかし，MP関節屈曲制限を予防し，機能肢位

リント機能を最大限発揮する横能構準が変形を予防するために要求された．従って，DMD患者のを引き出した．このMP関節機能肢位支持効

望む接触面横長小構造と拘鯨予防機能構造との両果により指伸筋の活動性が増加し，コンピュー者を満足する作製技術の向上が望まれる．

ター人力の正確性が向上した．また，夜間に今回取り上げたいずれの症例も重度であり，作装着部が外れることがなくなり，安心して就業選択が難しい神経筋難病者である．．このような寝することが可能となった．

長期療養を必要とする疾患の場合，手指変形を予3）scD患者防するスプリント装着は，患者に苦痛を生じさせ

症例④（年齢69歳，男性）は，全身の筋緊

困難な場合が多い．スプリントスイッチは，スプ張が強く，手指変形拘鮪が進行し寝たきりのリントを作業や生活場面に取り入れ 日常の中で状況である．使用した動作は，左母指IP関節患者が積極的に治療に参加する事を可能にしたと屈曲，トルク700グラム，ストローク1皿であっ

いえる．

た．筋緊張による変形を防止する機構のしっ〔文 献〕

かりした機能構造型を選択した．小脳症状の

1）田中栄一ら：Duchenne型ジストロフィー（後無駄な動きである振戦を除去し，スイッチカ期）における作業療法−インターフェイスの調に合った力を，スイッチの方向によって引き整，平成10年度厚生省精神・神経疾患研究委託出し選別するのに有効だった．しかし，スイッ

費筋ジストロフィー患者のQOLの向上に関す

チの方向選択に技術が必要であった．

る総合的研究成果報告書，1998，p290〔考 察〕2）中村隆一ら：基礎運動学第5版，医歯薬出版，

我々は，これまでの研究で上肢ステージⅠⅩを

東京，2000，p214

越える段階で，急速に手指変形が進み，手指機能3）NathalieR．Barr：THEHANDPrinciplesandが低下することを報告した5）．この時期には母指techniques of simple splintmakingln rehabirita−

対立位がとりがたく，つまみ機能が損なわれ，道tion．BUTTRTWORTHS，London，1978，p36

具の使用が著しく困難となる．環境の制御のため

4）Maude H．Malick：Manualon Static Handに用いるスイッチも使用困難となり，従来はマイSplinting．Fourth Edition．HannarvilleRehabili−

クロスイッチに，取り付け部を樹脂で作製し，ベtation Center，Inc，1980，p19

ルトなどで装着して使用してきた．しかし，押し5）鈴木広美ら：筋ジストロフィーの手指変形のづらい，外れやすい，誤作動があるなど問題点が鐘時的評価の必要性，平成10年度厚生省精神・多かった．今回，患者の残存手指機能を活かすべ

神経疾患研究委託費筋ジストロフィー患者のく，手指を機能的肢位に保持し，スプリント構造

QOLの向上に関する総合的研究成果報告書，を持ったスイッチ部を作製した．これにより，半1998，p293

ばあきらめていた活動の場が広がり，患者さんの−351−

デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の運動機能と機能予後の検討
第四報

l
l
l
l

＊

︶

慶

1

徹修純史

︶

山越田富

l

︶

北船中本

l

芳葉文

︶

2−

田内井

泉
奈

︶

l

倍生子夫充

今門吉古川

1）国立療養所下志津病院
2） 国立精神・神経センター武蔵病院〔キーワード〕た．堆体回旋の測定にはNash−Moe法を用い，椎デュシよンヌ型筋ジストロフィー，脊柱変形，体を頭頂部から見下ろした際に時計回りに回旋す

呼吸機能るものを右回旋，反時計回りを左回旋とし，右回〔要 約〕

旋＋4〜左回旋−4までの9段階に分け，上部胸デュシェンヌ型筋ジストロフィー（以下DMD）

椎で最も回旋度の強い頂椎とTh12との回旋度のの呼吸機能予後不良群と良好群の二群間で，下肢差を「胸椎捻れ度」として定量化した．前傾姿勢

ステージの進行度，脊柱側替，胸椎の捻れ，車椅の指標としては車椅子乗車姿勢における肩峰から子乗車時の前傾姿勢と頚椎の前屈制限の程度を比大転子にかけての傾斜度を用い，頚部の前屈可動

較した．不良群では下肢ステージの進行が早く，域の指標としては，頚部最大前屈時の体幹に対す

脊柱側替，胸椎の捻れ，前傾姿勢と頚椎前屈制限

る頭部の傾きを測定した．

が強い傾向にあり，特に胸椎捻れと頚椎から上部〔結 果〕

胸椎にかけての過伸展の関与が大きいと考えられ

下肢ステージの終了年齢は不良群ではVの終了た．

が平均11．4歳，以下同様にⅥ13．2歳，Ⅶ17．2歳，〔日 的〕

良好群ではV13．9歳，Ⅵ18．1歳，Ⅶ23．0歳であり，

我々はDMDの呼吸機能に対する運動療法の効良好群で遅い傾向にあった．またCobb角は不良果を明らかにするために，対象患者を呼吸機能予群で平均470，良好群で29．50，また胸椎捻れ度

後判定グラフ1）を用いて良好群，普通群，不良群

は不良群で平均4．2，良好群で1．1と，不良群で大の三群に分け，各種パラメーターの群間比較を行っきかった．車椅子乗車姿勢での前傾度についても，てきた．今回は，呼吸機能不良群において，坐位不良群では平均430，良好群では12．50 と不良群での前傾姿勢と頚椎の前屈制限がみられることにが大きかった．頚部最大前屈は良好群で＋270 と着目し，頚椎から上部胸椎にかけての過伸展と呼軽度の制限があり，不良群では−140 と制限が強吸機能予後との関連を検討したので報告する．

く，伸展位をとった．

〔方 法〕

不良群のうち1名（症例1：19歳）は下肢ステー

当院入院中のDMD患者で，呼吸機能予後判定

ジの終了年齢はV12歳，Ⅵ17歳，Ⅶ19歳と比較的

グラフ1）により，呼吸機能予後が不良と判定され遅くCobb角は250 であったが，胸椎捻れ度は6．0，た5名（平均19．2±0．8歳），良好と判定された10坐位の前傾度も600 と大きく，頚部前屈は−500

名（平均20．8±2．7歳）を対象とし，下肢ステーと制限が強かった．また良好群1名（症例2：19

ジの終了年齢，現在の脊柱Cobb角と脊柱の捻れ，

歳）は下肢ステージの終了年齢はV11歳，Ⅵ12歳，坐位での前傾度，頚部の前屈方向の可動域を調べⅦ18歳と早いが，Cobb角は300，胸椎捻れ度1．0

一352−

と軽度で，坐位の前傾度は100，頚部前屈は＋300

呼吸不全一病型分類と人工呼吸療法の適応一．

と制限は少なかった．

診断と治療：1255，1997〔考 察】2）西本浩子ら：デュシェンヌ型筋ジストロフィー

我々はこれまでに，基本移動動作の維持期間の患者の運動機能と機能予後の検討．平成10年度

長いものでは呼吸機能の予後が良好なこと2），脊厚生省精神・神経疾患研究委託費「筋ジストロ

柱の変形のうち捻れが呼吸機能予後と最も相関すフィー患者のQOLの向上に関する総合的研究」

ること3），脊椎の回旋のうち胸椎部での捻れが不研究成果報告書，1999，319

良群に強いこと4）を報告してきたが，今回の検討

3）船越 修ら：デュシェンヌ塑筋ジストロフィー

でも呼吸機能予後不良群において，下肢ステージ

患者の運動機能と機能予後の検討一第二報−．平の進行が早く，胸椎捻れ度が大きい傾向が確認さ

成11年度厚生省精神・神経疾患研究委託費「筋れた．さらに車椅子乗車姿勢と頚部の前屈可動域

ジストロフィー患者のケアシステムに関する総に着目したところ，不良群において車椅子乗車時合的研究」研究成果報告書，2000の前傾姿勢と，頚椎から上部胸椎にかけての過伸

4）北山 徹ら：デュシェンヌ型筋ジストロフィー

展傾向が明らかとなった∴不良群の症例1と良好患者の運動機能と機能予後の検討一第三報 一群の症例2を比較すると，下肢ステージの進行は脊柱変形のパターンについて一．平成12年度厚症例2の方が早く，Cobb角は同程度であるが，生省精神・神経疾患研究委託費「筋ジストロフィー

胸椎の捻れと車椅子坐位での前傾姿勢，頚椎の前患者のケアシステムに関する総合的研究」姓会

屈制限が症例1で顕著であった．これは，筋萎縮議プログラム・抄録集，2001，40や筋力低下，脊柱側轡の程度よりも，胸椎部での捻れや頚椎から上部胸椎の過進展姿勢が呼吸機能予後に関与する可能性を示唆している．このような過伸展姿勢は上部胸椎の捻れを強めるとともに，胸郭を扁平化して胸郭人口部での気管狭窄を惹起
し，呼吸機能悪化の誘因となると考えられる．
DMDにおいては，呼吸筋の筋力低下と脊柱側轡の進行は必発であるが，呼吸機能の予後はこれだけで決まるものではない．これまでの我々の検討では，脊柱の捻れ，特に胸椎部での回旋の程度と，頚椎から上部胸椎にかけての過伸展のあるものが不良群に多い．前者は，腰椎部での側轡を代償するために上肢を回旋させることにより増強され4），後者も車椅子乗車時の前傾姿勢を代償するために生じた可能性がある．従って，腰椎側轡が出現する前後から臥位や坐位姿勢に注意を払い，非対称な姿勢をとらないようにするとともに，車椅子乗車時には過度の前傾をとらないような工夫をすることが，呼吸機能の維持に重要と考えられ
る．

〔文 献〕
1）川井 充：Duchenne／／匂eckeI型筋ジストロフィー−353−

デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の残存手指機能を活用する要素
第3報 作業環境調整について

慶

夫修悟史

文

内題泉書

＊

古船今本

国立療養所下志津病院
中 田純
吉 田 葉 子北 山
徹
門 奈 芳 生頭部及び耳部圧迫に関してはスポンジに溝を掘っ〔キーワード〕て表面を革細工用真皮で覆った眼鏡溝付き枕を製

デュシェンヌ塑筋ジストロフィー，上肢機能，作業環境

作した．上肢のポジショニングについては利き手〔要 約〕が上になるようにしたが，その支持には，本来は側臥位で作業を行う高ステージのデュシェンヌ

各種スイッチを使いやすい位置に固定する目的で型筋ジストロフィー（以下DMD）患者の作業環使用するユニバーサルアーム（AbleNet杜スリム

境の調整を行った．ビーズクッションの使用によアームストロングシステム）のマウントにシーネ

り，圧迫による痔痛が軽減され，安定した姿勢保をとりつけて前腕を載せるようにした．これら3持が可能となった．眼鏡溝付き枕は頭部や眼鏡の点を使用する前後の作業能力を，2000年と同様に圧迫を取り除き，視界を保つ上でも有用であった．

ボルトナット，ペグ移動，ビーズ通しの3つの作

ユニバーサルアームは上肢の自在なポジショニン

業項目について評価した．

グを可能とした．高ステージ化する筋ジストロフィー〔結 果〕

患者のQOLを高めるためには残存手指機能の活

ビーズクッションにより，身体を任意の位置に用を図ることが重要であり，快適な作業空間を提容易に保持することができるとともに，体幹の動供するための環境整備や残存機能を活用するデバ

揺が減少し圧迫部位の痔痛も軽減された．特に肩イスの開発を行っていかねばならない．

関節，腋寓部分の除圧に効果的であった．眼鏡溝〔目 的〕付き枕は，耳や眼鏡の縁が枕によって押しつぶさ

我々は坐位保持が困難となった高ステージのれることがないため痔痛が減少し，枕に顔が沈ん

DMDでも，環境調整をして側臥位を作業姿勢とでも溝を通して視界が保たれる利点があった．ユすることにより，自力で作業が可能で，作業能力

ニバーサルアームは長さや向きが可変で，腕を保も高いことを報告してきたが，側臥位での作業に持するのに充分な剛性を持つため本人に適した腕は，両手のポジショニングや安定した姿勢の保持，の位置を保つことができ，患者の要求に応じて腕痔痛対策など工夫を要するこ−とが多い．今回我々の位置を修正することが容易であった．また前腕は，側臥位での作業環境の整備を目的に上肢のポと手関節を乗せるシーネは平らで幅の広い長方形

ジショニングや姿勢保持，頭や体幹などの圧迫部のものが適していた．作業能力評価でも良好な成位の保護についての工夫を試みたので報告する．

績が得られた．

〔方 法〕

〔考 察〕

上肢ステージ9で機能ステージⅧのDMD入院

我々は高ステージのDMD患者においては作業患者6名（19〜24歳）を対象に環境調整を行った．

姿勢として側臥位が有用であることを報告してき姿勢保持と体幹の圧迫部位の保護については，ポたが，側臥位で作業を行う際には床と身体の接触

リスチレンビーズ製のビーズクッションを使用し，部分が多い，枕で視界が遮られる，上肢のポジショー354−ニングなどの問題点があり，坐位とは異なる工夫を要する．今回の試みでは，大きなビーズクッショ
ンを使用することで支持基底面が増え体幹が安定し，捧痛など不快な要素が取り除かれ，上肢の自由度が増して視界も保たれることにより作業そのものに集中できるようになった．
昨今は人工呼吸器療法の普及など医療の進歩により，筋ジストロフィー患者の高ステージ化が進
み，坐位保持不能で上肢ステージが9を超える患者も稀ではなくなった．このような患者の残存手指機能を活用し作業能力を高める工夫をすることはQOLを高めるためにも重要である．そのためにも快適な作業空間を提供するための環境整備や残存機能を活用するデバイスの開発を行っていか
ねばならない．

【文 献〕
1）古内文夫ら：デュシェンヌ型筋ジストロフィー
患者の残存機能を活用する要素．平成11年度厚生省精神・神経疾患研究委託費「筋ジストロフィー
患者のケアシステムに関する総合的研究」研究、成果報告書，2000

2）松野菓子ら：デュシェンヌ型筋ジストロフィー
患者の残存機能を活用する要素 第二報一作業
姿勢について−．平成12年度厚生省精神・神経疾患研究委託費「筋ジストロフィー患者のケアシステムに関する総合的研究」班会議プログラ
ム・抄録集，2001

ー355−

入院中の筋ジス患者における握力の中・長期的変化

国立療養所道川病院

伊 藤

伸

＊小 林

顕

〔キーワード〕均年齢は42．6歳であった．最も長期にわたって測

成人筋ジストロフィー，握力

定可能であった患者の測定期間は8年6ケ月であっ

〔要 約〕

た．

入院中の成人筋ジス患者の中・長期的な握力の我々は従来からの一般的な「スメドレー型」以変化を検討した．成人筋ジス患者の握力の特徴と外に，「空気正式」でも同時に測定している．今して，年平均で3％の低下を呈し，LGとMyDに回の研究にあたり，最終のデータでその両者の相よる低下率の差は見られない．また，DMDにお関を検討すると，MyDでは，r＝0．113と相関関係

いては若年期と同様に6％前後の低下をする患者は見られなかった．一方，その他の筋ジス患者でがいた．健常成人では見られる低下率の男女差がはr＝0．964と非常に高い相関を示した．これは，入院中の患者には見られず，生活環境の影響がう

手内筋優位の挟み込むようなMyD独特の把握形

かがえた．

態が原因の一つではないかと考えられた．本研究〔目 的〕においては，より縫合的な握力を示していると考筋ジストロフィー（以下，筋ジスと略す．）患

えられる，「空気圧式」のデータを用いて検討す者にとって，手指機能はADL能力を左右する重ることにした．

要な要素であり，その長期的変化の傾向を知るこ【結 果〕とは，リハビリテーションを実施する上でも重要

1．利き手と非利き手の比較である．Duchenne型筋ジストロフィー（以下，最終データにおける利き手と非利き手間では，DMDと略す．）においては，赤松らがすでに報

利き手75±46（g／d）（m飽n±SD，以下同様），

告1−3）している．しかしながら，成人筋ジス患者

非利き手73±48で有意差は見られなかった．しに関する報告はまだない．そこで成人筋ジス患者

かしLG単独では，利き手113±70，非利き手96の握力の変化の傾向を知るため，以前より測定し±79で有意（p＜0．05）に非利き手の方が握力がてきた握力のデータを活用し，検討することとし弱くなっていた．

た．

2．初回データと最終データの比較（表1）〔方 法】

1）初回測定時と最終測定時の握力は，21例中

方法は，5年以上握力を測定可能であった患者18例で低下しており，実際の握力は初回測定の各初回と最終・最新のデータを比較，検討する

時平均106±68から最終時75±46へ有意（p＜ことにした．その結果，対象は21名となり，内訳

0．01）に低下していた．

は，筋強直性ジストロフィー患者（以下，MyD

2）また，患者個人の年平均変動率（以下，変と略す．）10名，肢帯型筋ジストロフィー（以下，動率と略す．）は，平均で−3．3±2．3％で有LGと略す．）6名，DMD3名，ベッカー型と顔意（p＜0．01）に低下していた．

面肩甲上腕型が各1名であった．初回測定時の平3．疾患別の握力変化−356−年平均では約6％の低下となる．したがって成人

表1握力の変化病

塑

初 回 ● 最 終 ● 測定期 間（年）

筋ジスでは，若年期DMDの約半分の低下傾向と

変 動 率

なる．

M yD

71

71

5．
5

0．
0％

LG

19 5
1 16

82

8．
5

−6 ．
8％

M yD

59

7．
5

−6 ．
6％

LG

96

91

8．
5

−0 ．
6％

の低下を呈しており，この2例は赤松らの報告と一致している．このことは年齢や残存筋力に関係

LG

72

62

7．
5

−1 ．
9％

B eck er

31

33

8．
5

0．
8％

Ⅰ
．
点

133

79

8．
5

−4 ．
8％

D M D

27

31

8．
5

1．
7％

LG

150

111

8．
5

−3 ．
1％

D M D

35

16

8．
5

−6 ．
4％

FSH

113

73

8

−4 ．
4％

M yD

97

67

−3 ．
6％

一方DMDでは，3名中2名が年平均6■％前後

なく，握力の低下傾向が維持される可能性を示唆しているものと考えられる．
では，健常成人の握力の変化はどの程度なのか，
旧文部省のデータ4）をもとに推測してみた（表2）．

M yD

90

76 ￣

8．
5
￣
7．
5■

DM D

68

36

8．
5

−5 ．
5％

M yD

10 4

84

8．
5

−2 ．
3％

M yD

93

68

8．
5

−3 二
2％

30 ′
− 34

50．
14

35 〜

39

49．
45

30．
77

44

49．
07

30．
78

49

47．
73

29．
67

54

46．
05

28．
55

−0 ．
42 ％

−0 ．
29 ％

−2 ．
1％一
・

Ⅰ
．
G

35 2

25 3

8．
5

−3 ．
3％

M yD

88

64

7

−3 ．
9％

M yD

10 6

70

7

−4 ．
9％

M yD

90

67

7

−3 ．
7％

M yD

1 06

79

6

−4 ．
2％

表2 健常成人の撞力
年

40 〜
45 〜
50 〜

齢

変動率平均

男

性

（短 ）

女

性

（
短 ）

￣ 30．
29

文献一）より，一部改変（●：9／d）

1）MyD（n＝10）では，初回測定時平均96±13から最終時71±7に有意（p＜0．01）に低下して今回の対象患者とほぼ同年齢である，30〜54歳のいた．変動率は−3．4±1．7％（p＜0．m）であっ

データを検討すると，男性は年平均−0．42，女性

た．

は−0．29％の変動を呈しており，男女差が見られ

2）LG（n＝6）では，初回測定時平均166±101

る．また，女性では握力のピークが40歳前後になっから最終時113±70に有意（p＜0．05）に低下しており，家事や育児による生活上の影響が表れてていた．変動率は−3．4±2．2％（p＜0．05）であっいるものと考えられる．いずれも成人筋ジスよりた．

変動率が低く，今回の年平均約3％甲低下は，疾患の影響であると考えられる．

3）DMDでは，3例中2例が低下しており，それぞれ初回測定時35から16，68から36に変また，健常成人ではみられる男女差が今回の結果化していた．変動率は一6．4％および75．5であっでは入院中の筋ジス患者には見られず，入院生活た．もう1例は，27から31に変化しており，による家事などの活動量の低下が影響していると変動率は1．7％であった．

考えられる．
【結 論〕

4．男女差
男性と女性の変動率を比較すると，男性（n＝

入院中の成人筋ジス患者では，年平均約3％の10）−3．2±2．4％，女性（n＝11）−3．3±2．4％

握力低下をきたす．これは健常成人より低下は早で，男女差は見られなかった．

いものの，若年期のDMDよりは緩徐な低下であ〔考 察〕る．また，LGとMyDによる変動率の差は見られ

MyDとLGでは変動率に差はなく，全体で握力ない．一方，若年期と同様の低下を呈する例があは年平均3．3±2．3％の低下を示していた．赤松り，年齢や残存筋力に関係なく，握力の低下傾向

ら1￣3）の報告によると6〜30歳のDMDでは2年間が維持される可能性を示唆している．また，変動で約12％の低下を示していたとしている．つまり，率に男女差がなく，入院生活の影響がうかがえる．

一357−

〔文 献〕
1）赤松満ら：筋ジス患者の筋力評価一特に微小握力の研究−．昭和58年年度厚生省神経筋疾患
研究委託費筋ジストロフィーの療護に関する総合的研究研究成果報告書，1984，p196
2）赤松満ら：筋ジストロフィーの筋力．理学療法 2：31，1985
3）赤松満：運動機能評価，握力，厚生省神経疾
患研究筋ジストロフィーの療護に関する臨床および心理的研究班リハビリテーション分科会（編）：筋ジストロフィー症のリハビリテーショ

ンー理学療法・作業療法−，第1版，1987，
plO64）総務省統計局統計センター：平成10年体力・運動能力調査報告書（旧文部省調査）．日本の統計，松藤省ホームページ，山tp：／んW．stat．
go．jp／data／nihon／19．htm，2001−358−

筋強直性ジストロフィー患者の体幹肢位別歩行能力と筋力借

恵幸季

子
均
前

光正和

佳

下田本

田
田
田

＊

武
濱
吉

薮吉橋

国立療養所道北病院〔キーワード〕垂直位は筋力借が低下しても，アライメントと比筋強直性ジストロフィー，体幹肢位，歩行能九のバランスが良いため歩行能力の低下は少なかっ
た．前屈位は股関節，膝関節屈筋が歩行を維持し

筋中値・
〔要 約〕

ているため，屈筋が低下すると歩行困難となった．
〔目 的〕

平成9年より筋強直性ジストロフィー患者（以下MyD患者）の歩行の特徴を検討してきたが体MyD患者の歩行の特徴を中心に体幹肢位・体幹肢位が垂直位，前屈位，伸展位の3タイプに分幹肢位別筋力借と歩行能力についての関係を検討

かれることがわかった（図1）．平成11年度の班してきた．体幹肢位は前屈位・垂直位・伸展位の

●⊥T﹂

●ゝJ〜−

3タイプに分かれることがわかった．歩行の自立

く前屈位〉 く垂直位〉 く伸展位〉

rT上

度と筋力借に関係があるのか検討し，歩行不可になる筋力借が3．5kg，体重比が0．07以下のレベルであることがわかった（図2）．しかし，体幹肢
体量比
0．35
0．3

独歩●垂直
▲前屈
■伸展
p／／B●垂直
独歩▲前屈
■伸展
歩行 垂直
不可▲前屈

0，25
0．2

図1体幹肢位

0．15
0．1

会議では3タイプの体幹肢位別に歩行の自立度と0．05

筋力値に関係があるか検討した．その結果，歩行0

0

能力は垂直位が高かった．しかし，前屈位は股関

5

10

15

20筋力仕

節筋が強いため平行棒内独歩が可能であった．平

図2 体幹肢位別筋力値と体重比

成12年度は垂直位と前屈位の筋力値の結果から体位別に歩行可能なレベルにおいて筋力値に差が認

幹肢位が異なる理由について体幹・下肢の屈筋とめられ，歩行能力は垂直位が高かった．体幹肢位伸筋の比で検討した．前屈位の体幹・股関節とも別の筋力借の結果から，体幹肢位が異なる理由に屈筋・伸筋の筋力値の比で屈筋群が強かった．そついて検討した．体幹肢位によって，体幹・股関のため，体幹・下肢の筋力値のバランスが保たれ節の屈筋・伸筋の筋力値のバランスが異なっていないため前かかみの姿勢をとるものと考えられた．

た．1）前屈位では体幹・下肢の筋力値のバランス

また，垂直位の体幹・下肢の筋力借の比には有意が保たれないため前かがみの姿勢をとると考えら差がなく，各関節の筋力倍のバランスが良いためれた．また，垂直位で体幹・下肢の筋力借の比に垂直な姿勢を保つことができると考えられた．平

有意差がなく，各関節の筋力値の比のバランスが成13年度は歩行能力の低下を筋力倍から検討した．

良いため垂直な姿勢を保つことができていると考−359−

えた．重心の位置は13名測定できた．前屈位5名，

平成11年から平成13年の間，歩行能力の低下が伸展位2名の重心は後方であった．垂直位3名は認められた15名中6名であった．前屈位は6名中後方であったが，3名は前方であった．

4名で独歩から車椅子使用2名，平行棒内独歩2

これらの結果，体幹肢位は筋力値の比のバラン名であった．垂直位は6名中1名が独歩から平行スが保たれているか否かで決まること，体幹肢位

棒内独歩，伸展位は3名中2名で，独歩から平行

別の歩行レベルに筋力値の差があることが認めら

棒内独歩，平行棒内独歩から車椅子使用が各1名れた．今回卜体幹肢位別に歩行能力の低下と筋力一となった．（図3）前屈位の股関節屈筋，膝関節倍の変化について検討した．

屈筋は平成11年と比較すると著明に低下していた．

〔方 法〕

股関節

方法は歩行分析，体幹下肢の屈筋・伸筋の筋力テスト，体幹肢位の重心の位置を測定した．OG
h．11

技研製マスキュレーター（GT−100）を用い，体−咄h．13

幹・下肢の屈筋・伸筋の等尺牲筋力を測定した．
筋力値の比は体幹・下肢の各関節毎に伸筋の筋力

膝関節

値を屈筋の筋力債で除して求めた．
図4 前屈位筋力値の比

対象はMyI）患者15名，男10名，女5名，体幹肢位別では前屈位6名，垂直位6名，伸展位3名，体幹では屈筋の筋力値より伸筋の筋力値が著明に

平均年齢51．8歳である．

低下していた．筋力値の比では体幹筋の比は伸筋〔結 果〕の低下により小さくなった．2）股関節は伸筋の低歩行能力について垂直位の歩行不可能なレベル

下より，屈筋が著明に低下しているため，比はやの筋力値は4．5kg以下，体重比0．1以下であった．

や大きくなった．膝関節は屈筋の低下により比は前屈位の歩行可能なレベルの筋力倍は3．2kg以下，

大きくなった．（図4）垂直位は前屈位の筋力値

体重比0．07以下であった．伸展位では筋力値7kg，体重比0．15であっても平行棒内歩行が可能であっと比較すると体幹・下肢筋の筋力値にばらつきが少なく，全休に筋力値の低下が認められた．筋力た．また，体幹肢位別に体幹・下肢の屈筋と伸筋借の比は体幹，股関節，膝関節すべて小さくなっの比をt検定により統計処理した．前屈位と垂直た．（図5）

位において，体幹・股関節とも屈筋・伸筋の筋力

股関節値の比で前屈位の屈筋群が強かった．2）

1・50．．へ−h．11

・・．・・・一一h．13

●

垂直位

膝関節

▲

図5 垂直位筋力の比

伸展位

平行棒
内歩行

■

前屈位

〔考 察〕

車椅子
移動

体幹肢位別の筋力値では前屈位の股関節屈筋・

平成11年

平成13年

膝関節屈筋が伸筋群に比べ強かった．しかし，今図3 歩行能力の変化

回，これらの下肢筋力が低下したため，筋力借の比のバランスが悪くなった．そのため，立位の安一360−

定性が計れなくなり歩行能力の低下が多くなったと考える．3）垂直位の歩行能力に変化が少なかったのはアライメントに乱れがなく，筋力値の比のバランスが良いため，抗重力筋が弱くても代償運動で歩行が可能になっていると考える．伸展位で歩行能力の低下した2名中1名は筋力倍が高く，1名は極端に低く，比較検討は難しい．今後，症例数を増やし経過をみていくことが必要と考える．
〔結 論〕
一般的に歩行能力低下の原因は筋力値の低下であるが，MyD患者の場合，体幹肢位によって関節部位の筋力借が異なり，比のバランスが姿勢保持に影響する．そのため，歩行能力にも筋力倍の比のバランスが大きく作用していると考える．特に，前屈位は股関節屈筋・膝関節屈筋の筋力値の低下によって，不安定な肢位を筋力値の比のバラ
ンスで保てなくなり，歩行能力が低下したと考える．
これまでの検討により体幹肢位別の歩行可能なレベルの筋力借を予測することができた．今後，転倒防止と歩行の自立の維持のための装具の使用を検討し，車椅子に変更になる時期を適切に指導する事が可能と考える．また，筋力低下の前駆症状として端座位からの立ち上がり困難や転倒などがあるが，独歩が不安定になっても訓練室内での平行棒内歩行を実施することで，移乗動作などの自立を長く維持することができると考える．
〔文 献〕

1）藤原知：運動解剖学，第1版，医歯薬出版，
東京，1981，p175
2）Ⅰ．A．KAPANDJI 荻島秀男（監訳）
嶋田智明（訳）：カバンディ関節の生理学体幹・脊柱，第1版，医歯薬出版，東京，1986，
p84，92，98

3）Ⅰ．A．KAPANDJI

荻島秀男（監訳）

嶋田智明（訳）：カバンディ関節の生理学下肢，第1版，医歯薬出版，東京，1986，p38

ー361−

筋強直性ジストロフィー患者の食事動作パターンの検討

幸三研

太

九耕

津

藤山川

興

衛花内

国立療養所東埼玉病院
中 村 伴 子
安 任 しずか郎＊川 城 丈 夫〔キーワード〕疾患に世界的に用いられている機能的自立度評価

筋強直性ジストロフィー，食事動作，ADL，法（FunctionalIndependenceMeasure，以下FIM）4）

筋力の最も自立度の高い項目は食事であった5）．すな〔要 約〕

わち，筋力低下が進行しても最後まで自立してい筋強直性ジストロフィー（以下MyD）患者のる項目であると考えられた．しかしながら，筋力

食事動作パターンの特徴を抽出し，それと筋力との低下が起こった場合に，どのような代償動作がの関係を検討した．MyD患者の食事動作は大き起こっているかを知ることは少しでも食事が自立

く2種類のパターンに分けられた．食事動作を通している時期を延長する上で必要と考えた．そこ

じて手指はスプーンを把持するのみで，すくう動で，MyD患者の食事動作パターンの特徴を抽出

作や口に運ぶ動作の際に方向を変えるなどの操作

し，それと筋力との関係を検討したので報告する．

には使われず，体幹・上腕・前腕の動きを用いて【方 法〕行っているパターンをⅠ群とし，手指はスプーン

FIMの食事項目5点即ち準備・監視以上の入院把持と操作の両方を同時に行っており，体幹・上MyD患者10名（男性6名，女性4名）を対象とし腕・前腕の動きは少ないパターンをⅡ群とした．

た．年齢38歳〜65歳，平均51．5歳であった．

また，手指筋力はⅠ群は浅指屈筋3以下であり，まず，上肢筋，頸部・体幹筋の徒手筋力検査を

Ⅱ群は3以上であった．これらのことから，MyD実施した．また，実際にヨーグルトをスプーンで患者の食事動作では手指筋力が3以下になると手食べる場面を前方および側方よりビデオ撮影し，指は食事動作中，スプーンの把持のみを行い，そビデオ画面よりすくう，運ぶ，口に入れる動作のれを補うために体幹・前腕の動きが大きいことが際の頭部，体幹，上肢の角度を測定した．また，観察された．Ⅱ群は，手指筋力3以上であり，手前腕・手首・手指動作を観察するとともに動作の

指はスプーン把持と操作の両方を同時に行ってお特徴およびその筋力との関係につき検討した．統り，体幹・上腕・前腕の動きが少なく口への到達

計処理については両群間の食事動作時の関節角度

時間も短かった．以上より，MyD患者の食事動および筋力の差を統計パックStatViewを使用して作では手指遠位筋力が3以下に低下すると体幹・Mann−Whitney検定により検定した．また，食事

上肢・前腕の代償がより大きくなることが分った．

動作時の関節角度と口への到達時間との関係を〔目 的〕Speaman順位相関係数を求め解析した．

従来，筋ジストロフィー患者のADL評価は厚【結 果〕

生省案1）2）などが使用されてきた．しかしながら，MyD患者の食事動作の特徴

他の疾患と比較してその特徴を明らかにし，治療

1．食事動作時の姿勢は，すくう動作時に全員がや援助に生かすには共通のADL評価法を用いる

頚部，体幹とも前屈（平均30度）し，肩関節を外ことが必要である．3）MyD患者のADLを，多くの転（平均30度）し，肘関節を屈曲（平均90度）して−362−

行っていた．口に到達する時点ではさらに頚部・保持しながら，スプーンが把持されていた（図体幹が前屈し，肩の外転は平均45度と大きくなっ

3）．

ていた．なお，全員が日常的に右手を使用して食事を行っていた（図1）．

図3 Ⅱ群食事パターン
3．食物を口までスプーンに運ぶ動作時の肩外転
角度を両群間で比較すると，手指，手関節の動きのないⅠ群（平均51．7度）の方がⅡ群（平均32．5度）より大きかった（P＜0．01）（図4）．

図1・a（正面図）

図1・b（側面図）

●

●
●

0
3
0
2

動作パターンは大きく2種類に分けられた．食04

2．スプーンの把持方法の観点からMyDの食事

0
5

図1

●

口へ の 到 達 時 の 姿 勢

P＜0．001

●

■
■
−

0
6

外転角度

＝ ・す く う動 作 時 の 姿 勢

事動作を通じて，手指や手関節の動きのみでスプーンの方向を変えるなどの操作はみられなかっ
たMyD患者は10名中6名であり，スプーンの把持は手関節背屈位，MP屈曲，PIP・DIP伸展，
母指内転位にて食事動作中，手指の位置関係の変化はみられなかった．これをⅠ群とした（図

Ⅰ

Ⅱ

群

群

図4 群別肩外転角度比較

4．浅指屈筋の筋力はⅠ群では3未満，Ⅱ群では2）．

3以上であり，Ⅱ群の方が大きかった（p＜0．01）（図5）．回外筋力は両群とも3−以上あり，肘屈筋の筋力では1名（2＋）以外は3以上あった．
5．両群の違いを表1に示した．特にすくう際にはⅠ群は体幹・上腕・前腕の動きにより食物をすくっており，口にスプーンを到達させる時の
図2 Ⅰ群食事パターン

肩の外転角度はⅡ群より大きかった．一方，Ⅱ

一方，すくう動作や口に運ぶ動作の際にスプー

群では体幹・上腕・前腕の動きが少なく，肩外転

ンを口の方向へと操作することも同時に行っての角度は平均32．5度と小さかった．また，肩外いたMyD患者が4名おり，これをⅠ群とした．

転が大きいほど口への到達時間も長かった（p＝

この患者はMP・PIP・DIP屈曲，母指対立位に0．479）．スプーンの把持方法ではⅠ群では栂指一363−

内転・MP屈曲，PIP・DIP伸展位にて手関節・いたのは，上腕・前腕が大きく外転したため体幹及びPIP関節の動きがみられないが，Ⅱ群ではの動きによりバランスをとったのではないかと考拇指対立・MP屈曲，PIP・DIP屈曲位にて手関えられる．一方，Ⅱ群ではスプーンですくう時に節・及びPIP関節の動きがみられた．

スプーンを使用している反対側への体重の移動がみられ，スプーンが口に届く時にもそれは変わらなかっ た患者が多かった．このことは，Ⅱ群では●●頚部伸筋の平均筋力3，体幹伸筋の平均筋力2と

●●●

●●

P＜0．05●比較的良好であったため姿勢が安定していたものと考えられる．以上のことから，Ⅰ群はⅡ群より
手指筋力の低下によりスプーン操作ができなくな●るために体幹や近位関節の動作が大きくなるものと考えられる．したがって，作業療法的観点では●

Ⅰ群には手指操作を補うためのすくいやすい皿やスプーンの工夫，姿勢の安定を図るテーブルの高
Ⅰ

Ⅱ

群

群

さの調整が必要であり，Ⅱ群には手指の筋力低下を防止するための対応が早期から必要であると考

図5 浅指屈筋の群別比較

えられる．

〔結 論〕

表1MyD患者の動作パターン別特徴項

目す くう動作Ⅰ群

近位 関節 の動 き
￣
（
肩 ・肘）

Ⅱ

母 指対立，M P屈 曲
P IP ・D IP屈曲位
手 ・P IP の動 きあ り

肩 外 転 35度以上

35度未満

筋

の動作は手指筋力に規定されていることがわかっ

遠位 関節 の動 き（
手指 ・手）

母指 内転，M P 屈曲
把 持 方 法 P IP ・D IP伸展位
手 ・P IP の動 きな し

到 達 時間MyD患者の食事動作は2パターンみられ，そ

群

た．

【文 献】
1）筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的・社会学的研究班リハビリテーション分科会
編集：筋ジストロフィーのリハビリテーション．

肩外転強 く口へ到達時 肩外在弱 く口へ到達時
聞長 い
間短 い

理学療法・作業療法．運動機能評価（改定）；

手関節背屈 ・掌屈筋力 手 関節背屈 ・掌屈筋力
力
浅指屈筋 3 以下
浅 指屈筋 3 以上

1995，p83

2）川井充ら：筋強直性ジストロフィーのADL．

〔考 察〕

平成7年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト

MyD患者の食事動作は2パターンに分けられロフィーの療養と看護に関する総合的研究研究

た．Ⅰ群では手指筋力の低下のため，手関節以下

成果報告集，1994，p315

ではスプーン把持のみ行い，それを補うために体3）伊藤利之ら：ADLとその周辺：P6，1996年

幹・上腕・前腕の動きを中心に食物をすくってい

4）慶応義塾大学医学部リハビリテーション科訳：

た．それに対しⅡ群では手帯筋カが3以上であり，手関節以下ではスプーン把持と操作の両方を同時FIM医学的リハビリテーションのための統計デーに行っており，体幹・上腕・前腕の動きは少なく口

5）川城丈夫ら：筋強直性ジストロフィー患者のへの到達時間も短かった．また，体幹の左傾につADレヾターンの検討．平成12年度厚生省神経

いても両群には差異がみられた．Ⅰ群はスプーン疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護で食物をすくう際には体幹の左傾が殆んどみられに関する総合的研究研究成果報告集，なかったが，スプーンを口に運ぶ際には大きく傾

2001，＜未完成＞

タセット利用の手引き第3版；1991，p4．

ー364−筋強直性ジストロフィーの手指機能

国立精神神経センター武蔵病院
及
黒

川
岩

奈
貞

＊川 井

美
枝

安 永
山 口

雅

美
明

充

〔キーワード〕ぶし握り」「側面掴み」「掌側面掴み」「指尖掴み」

筋強直，手指機能，ミオトニア（図1）を調査した．

〔要 約〕
筋強直性ジストロフィー（以下MyDと略す）のこ夢．．

把持パターンを検討する為に，手の機能を調査した．把持機能は1）正確な把持ができる2）掴め

筒握り

球撮り

こぶし握り

るが把持パターンは悪い3）掴めない3段階で評辱＝／監価した．把持機能は「握り」において「筒握り」と「球にぎり」は同レベルであり「こぶし握り」
が一番難しいと考えられた．「掴み」において

側面握り

掌側面掴み

指尖掴み

「側面掴み」「掌側面掴み」「指尖掴み」の順に難図1Schlesingerの把握の基本型（Rashら）より抜粋

しいと考えられた．関節可動域では栂指MP関節の伸展拘綿と手指伸筋の短縮が著明であった．筋

我々は各把持について「筒にぎり」は直径4皿

力では全体的に手内筋が強く指伸筋，深指屈筋がの筒，「球握り」は直径7cmのポール，「こぶし握弱い傾向にあった．結果MyDの手は遠位優位にり」は木槌の柄，「側面掴み」は名刺，「掌側面掴障害されるといわれているが，遠位筋である手内み」は1皿立法体，「指尖掴み」は直径3mmのビ筋が残存した特徴的な把持パターンをしてい■るこ

ンを使用して把持パターンをカメラで撮影した．

とがわかった．

そして以下の項目についてその関係を検討した．

〔目 的〕

1．把持機能MyDは遠位優位に障害されていくと言われて

2．上肢機能いる．しかし臨床的に見ると手内筋優位の∫特徴的

3．関節可動域な手の形をしている症例が多く見られている．今4．筋力評価回我々はMyDの把持パターンを検討する為に手〔結 果〕の機能を調査したので報告する．

1．把持機能（表1）6種の把持を評価して図2に示した．1）正〔対 象〕

確な把持ができる2）掴めるが把持パターンは

MyD患者14名．内訳は男性6名，女性8名，
平均年齢48歳である．

悪い3）掴めないの3段階で評価した．そして〔方 法〕

症例ごとにまとめ表1に示す．「握り」におい

手の機能についてSchlesinger（1919）1）によってて「筒握り」と「球にぎり」は拇指末端を他指提唱された基本把持6種「筒握り」「球握り」「こに対立させてこの間に物体を捉える握りである．

ー365−

る．6名は正確な把持ができたが5名は名刺が表1 把握機能と上肢機能
握

り

掴

み

曲がり掴めなかった．「掌側面掴み」は拇指が月撒

他の指と対立して物を保持する掴みである．こ症 年
こぶ し 側 面 掌側面 指 突
例 齢 筒握 り 球握 り 握 り 掴 み 掴 み 掴 み S tag eの掴みにおいて正確な把持が出来たものは2名

59

○

○

○

○

○

○

2

2

39

○

○

○

○

△

△

2

3

54

○

○

○

○

○

○

3

4

34

○

○

△

○

△

△

3

5

59

○

○

△

○

△

△

3

である．正確に掴めた者が2名のみで4例は掴

6

46

○

○

△

△

△

△

3

めなかった．この「指尖掴み」は指尖部分を対

7

51

○

○

△

○

△

△

4

立させる為にDIP，PIP関節の両方に対して屈

8

63

○

○

△

△

△

△

4

9

51

○

○

△

△

△

△

4

10 50

×

△

△

×

△

△

7

11 53

×

×

×

×

△

×

7

「掌側面掴み」「指尖掴み」の順に難しいと考え

12 5 6

×

×

×

×

△

×

7

られた．

13 54

×

×

×

×

△

×

7

×

△

×

7

1

14 6 1×××のみであり残りの12名は把持パターンが悪いものの掴めない者はいなかった．「指尖掴み」は母・示・中指の最先端で小さな物を捉える掴み

曲方向に強く力をいれて掴む必要があり，より難しいと思われる．以上により「側面掴み」

3．上肢機能（表1）
堂前らのMyD上肢Stageの判定基準2）を使用し○正確な把握，△掴めるが把握パターンが悪い，×掴めない

た．症例の把持機能と上肢Stageを表1に示す．
全体的には上肢Stageが悪化する程把持機能も悪くなる傾向があった．しかし症例別にみると
症例3のように把持機能が良いにもかかわらず
上肢機能は悪かったり，症例6のように把持機
能が悪くても上肢機能は良かったりとばらつきもあった．
表2 関節可動域
関

節

可

動

域

筋

慧
P IP 慧指持D IP
例 掌 屈 背 屈 屈伸 屈伸 屈 曲 屈伸 伸筋 屈筋症 手関節 手関節 M P
把持パターンか悪い

図2

掴めない

把握パターン

この2つの把持は差がほとんどなく，正確な把持が出来た．「筒握り」と「球にぎり」が把持

○
○

○
○

○
○

○
○

3
4

○

○

○
○
○

○
○
○

○
○

○
○

×
×
○

○
○

○
○

○

○

○

○

9

○
○

○
○

○
○

○
○

5
6

として同レベルと考えられる．「こぶし握り」
は物体をⅡ指〜Ⅳ指で巻きつけと栂指と小指の78

手掌で締めつける握りである．これは正確な把持が3／14例で残りは把持パターンが悪いか，

1
2

10

○

○

○

○

または掴めなかった．「こぶし握り」は栂指と

11

○

○

○

○

小指の手掌で力を入れて締めつける握りである．

12

○

×

○

その為握りの中で「こぶし握り」が一番難しい

13

○

×

○

×
△

14

○

×

○

○

と考えられた．「掴み」において「側面掴み」は栂指と示指外側面とが向き合い挟む掴みであ

−366−

○

○
○

○
○

○
○

○
○

△
○

○
○

×
○

○
○

△
△

○
○

○
○

○
○

○

×
○

○

△
○

○
○

○

△

○

×
×

○

△

○

○

△

○

×

○

△

○

×

○

△

○

○問題なし，×関節の拘縮○△筋と腱の短縮

4，関節可動域（表2）く手内筋は強く残存していたが，指伸筋，浅指屈

手関節から手指まで評価した．手関節掌屈，筋，深指屈筋が著明に弱く，筋力のバランスが悪MP関節屈伸，拇指IP関節屈伸に関しては全症かった．

例とも問題なかった．手関節背屈の関節拘縮は

MyDの運動障害について記載されている文献3例に見られた，手指PIP，DIP関節の拘鮪がは少ない．久留ら3）はMyDの筋力低下は他の筋1例にみられた．拇指MP屈曲については8例

ジストロフィーと比べ遠位筋優位に障害され上肢に関節拘鮪が見られた．筋と腱の短縮について

では前腕，小手筋（手内筋）が障害される特徴的は，指伸筋に9例問題があった．指屈筋は問題

な筋萎縮，筋力低下の分布をとると述べている．

なかった．以上により拇指MP屈曲の関節拘鮪

今回我々の検討で，把持機能は手内筋についてはと指伸筋の短縮が著明であることが特徴的であっ

むしろ残存しておりMP関節屈曲，手指IP関節伸た．

展，拇指IP関節伸展位の特徴的な把持パターンを

→慧鋸

抗工力位で
抵抗に抗
する

とっていることがわかった．これはMyDの手指
▼

▲

■

■

…

▲

1

■

■

▲

■

▲

■

■

■

■

暮

■

■

■

t

t

f

▲

■

▲

■

■

■

■

■

■

機能悪化で常に残存した強い筋を使う事によりバ■ランスが崩れ 手内筋優位の手指の形をより強化

■

▲

T

■

t

■

■

■

＋

■

t

t

するのではないかと考えられる．

外艦
内転
虫楕
敵対
拇内
短線外
最拇外
短拇鱒
曇拇鱒
短拇月
長拇且
潔相良
浅指屈
指僧筋
手鞠首輪
手関節且
前胸同 円
前験回外
肘鱒
肘且

今回手の機能を把持パターンで見たが，これは手指機能の状態を簡易に評価できることがわかった．その評価に基づき良い把持パターンを保つ為

正確な把持が1個以上可能一一〇
正確な把持か3個以下→△
正確な把持0個一Xに意識的な手の管理が必要であるという事が示唆

図3 筋力評価

された．

〔文 献〕

5，筋力評価について（図3）
肘から手指まで評価した．前記の把持機能で

1）鎌倉紀子：手の形手のうごき，医歯薬出版，

6種の把持機能のうち，正確な把持が4個以上

東京，1989，P51

できる症例→○，正確な把持が3個以下の症例

2）川井 充：筋強直性ジストロフィーの治療と→△，正確な把持が0個の症例一寸×として図3

ケア，厚生省精神・神経疾患研究委託費，筋ジに示す．全体的に見ると正確な把持が可能な者

女トロフィー患者のQOL向上に関する総合研

は筋力が保たれている傾向にあった．指伸筋，究班，班長 岩下 宏，医学書院，東京，2000，

浅指屈筋，深指屈筋は全体的に筋力が弱い傾向

P31〜36にあった．短拇指外転筋，栂指内転筋，栂指対3）川井 充：筋強直性ジストロフィーの治療と立筋，虫横筋，背側・掌側骨間筋等の手内筋はケア，厚生省精神・神経疾患研究委託費，筋ジ症例全員抗重力位で関節可動域一杯まで動く以

ストロフィー患者のQOL向上に関する総合研

上の筋力を持っていることがわかった．

究班，班長 岩下 宏，医学書院，東京，2000，〔考 察〕

P21〜30

今回，MyDの把持パターンを検討する為に手の機能を調査した．把持機能が良いものは，関節可動域は保たれ，筋力も全体的にバランスよく保たれており把持パターンは良かった．把持機能が悪いものほど把持パターンも悪かった．関節可動域では拇指MP関節伸展拘縮，指伸筋の短縮が著明であった．筋力は全体の筋力が悪いわけではな−367−

Ⅴ．養護学校や地域との連携

筋強直性ジストロフィーの心理機能の分析と実践的アプローチ

敦司之子彦

敦宏素幸

閲山部井岡

＊

小荻阿酒松

国立療養所鈴鹿病院

村 松 順 子
武 田 久美子
久 留
聡
小長谷 正 明〔キーワード〕

列処理される．この過程は，視覚においては初期

筋強直性ジストロフィー，初期視覚情報処理，の視覚情報処理段階とされる1）．本研究では前注

おりがみ療育，イメージ

意過程を反映する視覚探索課題を実施し，MyD〔要 約〕の初期視覚過程での情報処理を分析・検討する．

筋強直性ジストロフィー（以下，MyD）が環境〔方 法〕

からの情報をどのように処理しているかという観

1．対象者

点から，異なる方向から2つの研究を行った．第眼科的合併症が軽微なMyD9名（MyD群：年

一に，視覚探索課題を用いた実験場面での知覚の

齢31〜58歳，平均年齢45．6±9．74歳，IQ43〜90，

問題を検討し，その結果，MyDは初期視覚過程

平均IQ64．86±23．9，視野20〜70度）．健常者においてすでに情報の減衰が始まっていると考え

9名（統制群：年齢30〜59歳，平均年齢43．4±

られた．第二に，おりかみを用いた日常場面での10．6歳）．
2．課題と手続き

知覚の問題を検討した．その結果，研究で取り上げた症例は視覚及び触覚から受け入れることので妨害刺激（英文字T）の中から複数（5個）の目

きる情報量が少なく，充分な内化（イメージ化）が標（英文字C）を検出させる．複数の目標を異なできない状態であると考えられた．私共の一連のる位置に配置することで，1）狭角条件，2）研究から，MyDでは初期の情報処理過程ですで

広角条件を設定した（図1）．また，5個の目標に，情報入力の少なさなどの問題を抱えているこ

T

T

T
T

とが疑われた．

T

T

T

T

T
C
T

T

T
T

MyDの前注意過程における情報処理一初期視覚

T
T

T

過程での検出レベルの検討−

T

C

T
T
T
T

〔日 的〕

T

e

T

T

T
T

T

丁
C

T

T

￠

T

T
T

T

T

T
T
（：
T

T
T
T

①狭角条件

T
T

T

T

￠

T

T
T

T

T

T

T

T

T
T

T

T

T

T
T

T
e

T

T

C
T
T

T

e

T

T
T

T

T

T

T

T

T
T

T

T

T

T

T
T

T
T

T

T

平成11年度：視覚探索課題を通してみられた

T
T

T

T
T

T

電広角条件

MyD患者は一日常生活場面において「ぽ−」っ

図1視覚探索課題とした表情をし，何かを見るにも対象物に焦点がを見つけた順になるべく速く検出するように求あっていないような印象を受ける．こうした行動

めた．

は視覚情報の選択機能である視覚的注意の問題を3．記録と処理
1）記録と測定伺わせる．視覚的注意に限らず一般に注意がその機能を果たす（情報を選択する）には，まずその前5個の目標の検出をデジタルビデオカメラ

段階として，意識されず受動的に情報処理する段（Sony Handycam DCR−TRV9）に記録した．

階が存在する．これは「前注意過程」とよばれる

最初の目標の検出から最後の目標の検出までもので，単純な特徴をもつ情報だけが同時的に並にかかった時間を絵探索時間，各目標間におー369−

ける検出時間を間隔探索時間とし，1／30

理機能を有するが，機能自体は低いことが推測

msecで検出時間を計測した．運動機能の干渉される．

を除くため運動速度測定課題を施行し補正時

2．検出の同時性（探索の均一性）

間を算出，この値を用いて結果の処理を行っ健常群のTime−E汀Orは，狭角条件0．61±0．80

た．

（sec），広角条件0．58±0．45（sec）であり，MyD2）検出時間の分析

群のTime−Errorは，狭角条件2．40±1．76（sec），（1）総探索時間

広角条件1．69±2．29（see）であった．．「疾患群」

前注意過程での情報処理過程は同時的な並と「目標の位置」を要因とする二要因分散分析

列処理とされ 目標の探索はその位置関係を行った結果，疾患群の主効果（Fl．17＝5．30，pに干渉を受けず，同時的に短時間で行われ＜．05）のみ有意であり，目標の位置の主効果るとされる．ここではMyDと健常者の並（Fl．1，＝0．94，nS），交互作用（Fl．1，＝0．81，nS）は列処理機能を総時間量という定量的側面かともに有意でなかった．健常群，MyD群間のら分析する．

Time−Errorに有意差があった．これはMyDが並（2）検出の同時性（探索の均一性）

列処理で充分な目標の検出が行えず，継時的に間隔探索時間（IT）は1課題につき4つ得ら

逐次処理していたことを示唆する．これより検れる．ここでは最大ITと最小ITを取り出し，出の同時性という視点からみてもMyDの並列

その差（以下，Time−Error）を算出した．並処理機能が健常者に比べ劣っていることが示唆

列処理が行われていればTime−E汀Orは0にされ，先の総探索時間の結果と一致をみた．

近い数値であると仮定され，数値が大きい〔全体的考察〕ほど同時的な検出が行えていないことを示

総探索時間及び検出の同時性（探索の均一性）のす．ここではTime−Errorを並列処理のもつ結果から，MyDは並列処理機能を有するが，機同時性の指標とし，MyDと健常者の並列能自体は低いことが示唆された．これよりMyD処理機能を定性的側面から分析する．

では初期の視覚情報処理段階ですでに，充分な情〔結果と考察〕報を取り込めていないと考えられた．

1．総探索時間
健常群の総探索時間は，狭角条件1．00±0．89

平成13年度：空間構成行為が不得手なMyDに（sec），広角条件0．96±0．93（sec）であり，MyD

対する療育援助的アプローチの検討−おりがみ構

群の絵探索時間は，狭角条件2．81±2．03（S∝），

成でみられた行為の分析を通して一

広角条件3．85±5．22（S∝）であった．「疾患群」〔目 的〕と「目標の位置」を要因とする二要因分散分析

MyD患者が空間認知課題を不得手とすることを行った結果，疾患群の主効果（Fl．17＝6．38，pは，これまでの積木等を用いた検査や研究から定＜．05）のみ有意であり，目標の位置の主効果

着しつつある．本症例も空間認知のパフォーマン（Fl．1，＝0．23，nS），交互作用（Fl．17＝0．27，nS）はスが低く，「おりがみ」という空間構成行為は好ともに有意でなかった．健常群，MyD群ともんで行うが実際にiまできない．卓こでMyD一症

目標の位置条件の違いによる有意差がなかった

例の「おりがみ」の療育指導計画を考えることをことは，MyDも健常者も並列処理により同時目的に「なぜおりかみを巧く折れないか」につい的に目標の検出を行っていたことを示す．しかて分析する．

し健常群とMyD群の間には有意差があった．

〔方 法〕

これよりMyDの並列処理機能が健常者に此し，

1．対象者劣っていることが考えられる．MyDは並列処

A氏，41歳男性，WAIS−R：IQ44，ⅥQ53，PIQ−370−

46（積木，組合せの評価点は1）．

①②

2．課題と手続き
課題は「とんがりほうし」「立体折り」「屏風折り」の3種類で，Aの折る様子をデジタルビデ
オカメラに記録し，指導者（以下S）とのやりと

図4 立体折りの折り方

りの中からAのおりがみ構成の特徴を分析する．

る程度保たれているといえる．2）紙を折ると療育中SはAの隣で指導をする．

き紙を押さえながら折り線をつけられず，その3．分析

都度指示が必要である．つまり「押さえる」とAの折り方を1）空間的位置関係，2）手指のいう行為と「折り線をつける」という行為を同運動の側面で分析する．

時にしない．3）立体折りをする際，紙がグシャ〔結果及び考察〕

グシャになる．Aの手を取ると必要以上に力が1．空間的位置関係

入っており，紙に対する力のいれ具合（力と力1）Sが演示するおりがみをSの視点で捉えら

点の調節）が分かっていない．これらからAは，れず，Aの視点から位置関係を判断するため，巧緻性の問題を取り上げる以前に，「紙からの白身の手元で位置が再現できない（図2）．

情報提供」をうける能力が低く，場当たり的な折り方をしていると考えられる．

◇

0
A

図2

0

S

A

〔全体的考察と今後の療育方針〕□

Aのおりがみ構成の特徴として，1）空間認知能力の低さ，2）紙からの情報をうける能力の低0さ，があげられる．これらより視覚及び触覚からSうける情報量が減衰し，充分な内化（イメージ化）ができない状態であることが予想される．

Aの空間における位置の見立てかた

そのためAがどのように見ているかを考えずに，

しかし自らの運動を通して外界の対象を能動的Sが見本を折ることは逆に阻書要因となりうる．

に触れたり操作することは，対象の形状や材質の2）「とんがりぽうし」（図3）を折る際，頂角aイメージを作り上げ（乾，1995）2），また視覚に定を三等分するべきところを，左角もを頂角aに合位する機能を与える（ザボロージェツ，1960）3）．

①

つまり触探索を伴う能動的な運動は「運動感覚的

a

b q三ク

イメージ」と「視覚的イメージ」の生起を促進すると考えられる．そのため実際の療育場面では能二‡二

動的な触探索を促進するよう，「あそび」の性質
を活動の中に取り込んでいくことが大切であると

図3 とんがリほうしの折り方

考える．

わせてしまう．折る手かかりを強く角に求めて〔文 献〕

いる．3）「立体折り」（図4）をする際に，折1）Ma汀，Dリ 乾敏郎，安藤広志訳：ビジョン，
産業図書，1987

り線から紙を垂直に立ち上げられない．
これらからAは自分の見え方のみを軸として空2）乾敏郎ら：認知心理学1知覚と運動．東京大間の方向を認識しており，その方向を決める精学出版会，東京，1995

度も粗いと考えられる．

3）ア・ヴェ・ザボロージェツ，西牟田久男訳：
随意運動の発達．世界書院，東京，1960

2．手指の運動と「紙」の関係
1）細かな屏風折りはでき，手指の巧緻性はあ一371−

知能遅滞を呈する青年期筋強直性ジストロフィーについて

国立療養所下志津病院

関 谷 智 子＊本 吉 慶 史〔キーワード〕

WCST）を施行した．これらにより把握した知能

筋強直性ジストロフィー，知能遅滞，知能評価，遅滞の程度に応じて患者ならびに家族の指導を行っ

親指導

た．

〔要 約〕

【結 果〕

社会的不適応を呈する青年期の筋強直性ジスト

症例1．20歳男性．普通高校を卒業し，ワープ

ロフィー患者に心理検査を行って知能遅滞の程度

ロの学校へいくがすぐやめる．自動車免許取得をを把握し，それに伴う認知，思考，行動，情緒的

筆記試験で失敗する．その後，簡単な家事手伝い

反応の観点から親指導を行った．その結果，親がをし，たまに好きな野球，サッカーの観戦にひと

知能遅滞の存在を認識することにより，患者の能りで出かける．家族は「大人しく，問題を起こさ力に見合った対応や課題提供が可能となり，本人ない」「一人で行動ができる」と好意的であった．

も情緒的に安定し，社会的不適応が軽減された．

心理検査では，WAIS−R，田中ビネーともIQ：46

本疾患では何らかの知能遅滞を伴うことが多く社と中等度の知能遅滞．wcsTでは，1回目2／6セッ

会的不適応を呈することが少なくないが，青年期

ト，2回目4／6セット．保続も少なく，色，形，には知能遅滞の存在が見過ごされがちで適切な対数の転換についても適応能力があり学習効果がみ

応がなされにくい．このような症例に対しては親られた．本例には本疾患に特有の傾向1）はみられの認識と監護が必要であり，心理検査による知能

ず一般的な知能遅滞と捉えた．S−M社会生活能力

遅滞の把握と，適切な対応を援助するための親指検査では，社会生活年野9y3mで顕著な遅れが導が不可欠である．

みられ，特に身辺自立，意志交換，集団参加は7〔目 的〕

歳代であった．この社会生活能力に関して親は，知能遅滞のある青年期の筋強直性ジストロフィー

学校選択ができ，ひとりでサッカーの観戦に行け

では，知能の問題が認識されず適切な対応がなされないために社会的不適応を呈しやすい．このよる，家事手伝いができるなどから高く評価していた．

うな患者の知能遅滞の把握と社会的適応性の獲得

親指導では，中等度の知能遅滞のため，教育的，のために，心理検査に基づいた親指導を行ったの

訓練的介入と援助がなければ課題の獲得や処理はで報告する．

困難で限界があることを説明した．また心理検査〔方 法〕

よりシステム的訓練が効果的と考えられたため，社会的適応に欠ける青年期の筋強直性ジストロ

社会生活能力と本人が希望する就労の訓練，指導

フィー男性2名を対象に，知能検査としてWAIS一札をシステム的にカリキュラムが組まれている施設

田中ビネ一，レーヴン色彩マトリックス検査，発で受けることを勧めた．その結果，親の知能遅滞達検査としてS−M社会生活能力検査，前頭葉機能の認識が高まり，本人は精神薄弱者施設入所となっ評価としてWi岳consin Card Sorting Test（以下た．施設では生活の自立を目標にカリキュラムに−372−

沿って3年間の訓練指導がなされ，収入も得られあり，心理検査による知能遅滞の把握と，適切なるため，本人も施設の体験を楽しみに社会生活能対応を援助するための親指導が不可欠である．

力を高めている．

〔文 献〕

症例2．27歳．普通高校を中退後，職を転々と

1）関谷智子ら：筋強直性ジストロフィーの精神する．18歳で自動車免許取得，飲酒運転で事故を構造の一考察．平成8年度厚生省精神・神経疾繰返す．21歳で精神科で性格異常といわれ，現在

患研究委託費による研究報告集（2年度斑・初も通院中で断酒会入会を勧められている．実家の年度斑），1997

寿司屋で働いているが客や家族とのトラブルが多2）川井 充ら：筋強直性ジストロフィーの治療

い．家族は性格異常との診断のため本人を怖がりとケア．第1版 医学書院，東京，2000，p163

不安定な関係にある．「手のつけられないワル」
でトラブルメーカーとみなしている．
心理検査ではWAIS−RはTIQ：53，田中ビネーは
IQ：61で軽度の知能遅滞．レーヴン色彩マトリッ
クス検査からは知的な遅れがみられ，課題の複雑さに伴い失敗する順序性がみられた．WSCTでは1回，2回目共に2／6で変化はなく，色・形・数の分類理解はあるが，注意，集中力が低く失敗し学習効果はみられない．本例も本疾患特有の傾向は殆どみられなかったので一般的な知能遅滞と捉えた．親指導では，軽度の知能遅滞があり，注意
九 道徳判断力が乏しく社会的，情緒的不適応を起こしやすいため，教育的，訓練的介入と援助の必要であることを説明した．また親子関係の心理的混乱を調整するために短期入院をすすめた．その結果，親が知能遅滞の存在を認識し対応に配慮したため，トラブルが減少した．生活場面では知的能力に適した課題が提供され成功体験が多くなった．短期入院では，親子間の緊張や不安定感が減
少し，親子関係に落ち着きがみられてきた．さらに親からの積極的な面接希望があり，理解への意欲がみられた．

〔考 察〕
今回呈示した2症例の社会的不適応は，いづれも知能遅滞に伴った認知や思考，行動と理解される．このように知能遅滞を伴う青年期筋強直性ジストロフィーでは社会的不適応を呈することが少なくないが，この時期には身体的な問題が少ない
ため，知能遅滞の存在が見過ごされがちで，症例2のように性格異常と判断される場合もある．このような症例に対しては親の認識と監護が必要でー373−宮崎県における筋ジス就学児の問題点と対応

浩宏一

安政健

相見庭

＊

西
公 郎1）
林 田 正 樹1）
山 田 正 三2）隈 本 健 司1）

植高大

1）国立療養所宮崎東病院
2）現国立療養所肥前病院〔キーワード〕ている教育事務所，教育委員会の訪問の際に，地就学状況，アンケート調査，家族，筋ジス教室

域で把握されている患者の確認を行う．（2）県内の〔要 約〕

教育事務所（7か所）と養護学校（13校）に筋ジ

進行性筋ジストロフィー（以下筋ジス）児の在ス児に関する調査を依頼する．（3）当院の小児科お宅療養は種々の問題を抱えており，その解決に向よび神経内科外来の受診患者の確認を行う．これ

けて筋ジス病棟は新しい役割を担う必要がある．

により宮崎県内の18歳以下の筋ジス児の就学状況

在宅が増加している筋ジス児の医療，教育，福祉を調査した．

に当院が積極的に関わっていく方法を探るために，（2年度）

県内の筋ジス児の実態を調査し，新しい取り組み

在宅患者を対象に，問題点を把握するためのアを模索した．在宅の筋ジス小学生の大部分は地元ンケート調査を行い，外来受診時の相談項目を整の普通校を利用していたが，中学では養護学校の理した．

利用が増え，年齢とともに様々な問題が出てきて（3年度）いた．筋ジス教室の開催や学校を対象とした筋ジ患者，家族，病院および学校の連携を高めるた

ス相談窓口の開設は，患者，家族，病院および学めの試みとし筋ジス教室を計画した．年度内に実校との連携を高めるために有用と考えられた．こ施できたのは福山型筋ジスに対する筋ジス教室で，うした取り組みを報告し，県内の在宅筋ジス児の教室に参加した学校関係者との交流をきっかけと問題点と対応について考察した．

して筋ジス相談窓口（筋ジスホットライン）を設

〔日 的〕

置した．

ノーマライゼーションの普及に伴い在宅での管こうした3年間の活動と経験した症例から宮崎理を希望する筋ジス児と家族が増えている．学校や教育委員会もこうした要望に応えつつあるが，県における筋ジス就学児の問題点と対応について考察した．

実際の場面では様々な問題が生じている．筋ジス〔結 果〕

病棟を持つ当院でも，患者の要望に応える新しい（初年度）

体制を整える必要があると考え，宮崎県における

平成11年に把握し得た宮崎県内の筋ジス児は29

筋ジス就学児の問題点と対応について検討するこ名であった．その内26名に当院の小児科もしくはとを目的として平成11年度から研究を開始した．

神経内科の受診歴があった．

〔方 法〕

病型は，デュシャンヌ型16名，福山型6名，筋（初年度）

強直性ジストロフィー2名，遠位型1名，非福山

県内の筋ジス患者の就学状況について平成11年

型1名，その他3名であった．

4月から9月にかけて以下の調査を行った．（1）隣児が通う学校の内訳は，小学校8名（男8／女接する宮崎赤江養護学校（病弱）とともに実施し0），中学校1名（男0／女1），養護学校18名

一374−

（小学部4名：男2／女2，中学部7名：男6／

相談したい相手として医師以外に同じ病気の子ど

女1，高等部7名：男5／女2）であった．小学

もを持つ家族をあげた両親が多かった．
病名を両親から具体的に伝えられていた児は4

校前が1例あり，中学卒の在宅者が1例であった．
養護学校に通う18例の区分は，知的障幸養護学例であった．

校2名（男子0／女2），肢体不自由養護学校4（3年度）

名（男2／女2），病弱養護学校12名（男10／女

これまで筋ジス病棟のスタッフは，成人患者を2）であった．

中心とした年1回の筋ジス外来検診に携わってい通常学級の在籍率は，小学生は12例中8例，中たが，それ以外の外来患者に対する活動は行って学生は15例中1例であり，中学進学と同時に養護いなかった．外来患者に対する新しい役割を果た学校を利用が増えていた．

すことを目的に，平成13年度に筋ジス教室の開催

機能障書度別にみると（ステージ以下S）は，S2−を計画した．年度内に実施できたのは福山型に対a（3例），S2−b（2例），S2−C（7例），S4−b③

する筋ジス教室であった．期日は学校が休みとな（1例），S6（11例），S7（1例），S8（4例）であっる土曜日の午前中を利用し，2時間の予定で実施

た．

した．
教室は，医師による講義（福山型の歴史，遺伝（2年度）
デュシャンヌ型筋ジス16例中13例を対象として

子発見の経緯，臨床症状，治療，福山型の患者ホー

在宅患者の抱える問題点について検討した．兄弟

ムページ紹介，福祉制度紹介）と理学療法士によ例が2組あり，11家族が評価対象となった．

る訓練と実技指導を実施した．その後，患者家族，

13例の内訳は高校生2例，中学生3例，小学生

学校関係者，病院スタッフの交流を兼ねた意見交8例であった．普通校には9例在籍し，養護学校

換会を行った．教室終了時に参加者へのアンケーには4例在籍していた．4例中3例は当院に隣接トを行った．

する養護学校への通学であった．

教室に参加したのは，患者6名，その家族10名，

外来受診のきっかけは大部分の症例が他施設で施設職員5名，養護学校教諭6名，普通学校教諭

筋ジスが疑われ 病気の説明と管理目的で紹介さ1名の計28名であった．患者はいずれも以前の調れていた．外来受診後は，年に1ないし2回の定査で把握していた患者で新規の患者の参加はなかっ

期受診をすすめている．定期受診以外には，障書た．把握している福山型筋ジス患者は全点が参加者手帳，扶養手当などの診断書作成での受診が多

した．

かった．

質疑応答は活発で，主に家庭や学校での実際的全例が通学のための送迎を受けていた．多くのな訓練や対応方法とその注意点に関する話題が多児が地元にかかりつけ医を持っていたが，筋ジスかった．交流では患者を持つ家族の様々な思いがに関する専門的な相談は当院の定期受診で行われ述べられた．

ていた．

講義と実技については概ね好評で，場所，期日小学校低学年では学校の協力も得られやすく，についても特別な訴えはなかった．簡単な食事会

学校への適応の問題も少なかった．小学校高学年を期待していた家族もあった．すべての家族が定から，送迎や移動，学習やトイレの介助等に工夫期的な開催を希望した．また，当院の筋ジス病棟が必要となっていた．にも関わらず在宅の継続をで実施している各種の病棟行事への参加を希望す

希望する家族が多かった（13例中12例）．

る家族があった．

アンケートへの回答は7家族8例で得られた．

実際に児を担当する学校の先生の出席が得られ最も多かったものは機能低下に伴う将来的な不安たこともあって指導助言がより具体的となり，福（6例）で，次いで就学の問題が3例であった．

山型筋ジスに対する共通理解が得られたと考えら−375一

れた．遺伝性の疾患のため，保因者の説明などにを行っていた患者で，呼吸機能が低下し呼吸器の配慮を要した．

使用が考慮されるケースであったが，治療的な対学校関係者の出席がきっかけとなって，気軽に応を拒否され入所せずに在宅での経過観察となっ電話などで相談できる「筋ジスホットライン」をていた．18歳時に自宅にて疾による窒息で死亡し設け，連携づくりを行った．

た．

〔考 察〕

3例日は遠方のため年1回の受診となっていた

筋ジスは年齢の上昇とともに，機能障書が強く

中学3年生で，2年ぶりに外来受診した際には側なり，それによって学校生活，家庭生活，社会生

轡が増強し，呼吸機能の極端な低下が認められた．

活等に様々な制限や問題が生じてくる．特に小学受診後地元での理学療法を依頼したが，エアスタッ

校高学年より学校での問題が増加し，中学校では充分の配慮がなされないと通学できない状況であっキングなどの呼吸理学療法を導入すべき華期をすでに過ぎていた．

た．実際，この研究中に中学2年生の1生徒，小

家庭や学校での危機管理の充実は今後の課題で学4年生の2児童の計3例が普通学校から当院にあるが，当院では組織的な取り組みはまだ実施し隣接する病弱養護学校への転校を選択した．転校ていない．筋ジス医療で中心的な役割を示していの原因は施設面での整備の遅れや学校での介助のるいくつかの施設では在宅部門が設置され また，増加および学習の遅れであった．養護学校の選択

学校訪問を行っている施設も存在する．

には施設面以上に学習についていけないことが原

定期の外来受診は患者家族の都合による中断が因となっているケースも多かった．

起こりやすい．病状の評価には短期間の入院精査

病棟で組織されていた筋ジス親の会は外来患者と指導（筋ジス入院検診）の有用性が言われておでは機能しておらず，患者家族間の交流もほとんり，在宅患者が増加している現在では利用価値がどなかった．筋ジス協会への参加率も低かった．

高いと考える．

病気がどのように進行していくか，いつ頃から家族や患者が病気に関する知識を整理し，新し

呼吸器が必要となり，また，呼吸器を使用していい情報に接する機会として教室の開催は有用と考る状態はどんな様子か，末期の状態はどうかなどえられた．病棟スタッフにとっても意義のある重筋ジス病棟に入院していると自然に見聞きされて要な行事と考えられる．

いくことが外来患者では機会がなく，すべて初め

福山型の場合は介護を行う家族を対象とした教ての経験となる．

室運営で問題がなかったが，デュシャンヌ型筋ジ

実際の在宅症例を紹介する．1例日は普通高校に通学するデュシャンヌ型の高校生で，夜間のスの場合は患者自身が参加するかどうかで違った配慮や工夫が必要である．

MPPVを必要とするなど呼吸機能の低下があり，学校関係者の参加は，地域や学校支援を進めて体力的にも厳しい状態であるが，母親を中心としいく上で良いきっかけになった．同じ疾患を持つ

た家族と学校の全面的な協力により学校生活を続

家族や関係者の交流は予想以上に有益で，大きなけている．成績が優秀であることと患者自身の性意義を持つ．こうした筋ジス教室は持続すること格が幸い￣し，受け入れられている．一般生徒にもでより洗練されたものになることが期待される．

良い影響を与え，在宅療養がうまく機能し当院の宮崎県では一つの筋ジス病棟をデュシャンヌ型

モデルケースとなっているが，家族は多大の負担

筋ジス患者のみで運営することは困難な状況にあを強いられており，また，以前，疾詰まりによるる．現在，病棟に入院中のデュシャンヌ型筋ジス

窒息心停止の既往があることから，学校での危機患者は7例で，残りを筋緊張性ジストロフィー，

管理が大きな問題となっている．

肢体型，ALSなどの成人患者が占めている．呼2例日は中学卒業後に進学せずに在宅での療養

吸器使用患者が多く，知的障書を合併する成人患ー376−

者の増加は，病棟に独特の雰囲気をつくり出し，
年少の筋ジス児が入所を思いとどまる要因の一つとなっている．現在の当院の筋ジス病棟は養護学
校通学を目的とした筋ジス児童にとって好ましい
環境ではなくなってきている．一方で県内の筋ジス児は限られており，また，病状の進行も段階的に予測できるため，学校や家庭と充分な連携がとれると対策が立てやすい面がある．在宅の傾向は今後も続くと考えられ，筋ジス病棟は外に目を向けた新しい工夫を迫られている．
〔結 論〕
筋ジス就学児の宮崎県の状況を報告し，問題点を考察した．在宅患者が増えているなかで，筋ジスを担当する国立療養所は病棟の維持運営以外にも新しい役割を果たしていくことが期待される．

ー377−

地域の小・中・高等学校へ通う筋ジストロフィー児童生徒の現状

2
4
6
8

7

9

園

菊弥

5

志史豊盛生

u

仁雅

一

原田原

h

河横松林米

l
9

山 本
良
灰 野
＊河 端

義邦雄子子

多田羅

勝昌俊邦静

1）国立療養所徳島病院
2）国立療養所松江病院，
3）横浜国立大学教育人間科学部
4）文部科学省
5）千葉県立四街道養護学校
6）筑波大学附属桐が丘養護学校
7）埼玉県立蓮田養護学校
8）千葉県立盲学校
9）日本筋ジストロフィー協会〔キーワード〕然教育の分野においても進められており，筋ジス

筋ジストロフィー，地域の小・中・高等学校，児トロフィーの児童生徒が養護学校ではなく地域の童生徒，実態調査

学校で学ぶ場合が増加してきている．そこで，地〔要 約〕域の学校へ通う筋ジストロフィーの児童生徒が実

地域の小・中・高等学校へ通う筋ジストロフィー

際どのような学校生活を送っているのかを把握す

児童生徒71名の学校対応状況調査のためのアンケーる目的で，学校の対応状況を調査した．

ト調査を行った．64名（小学生44名，中学生13名，〔対象・方法〕

高校生7名）から回答を得，その結果を分析した．

日本筋ジストロフィー協会の行った「進行する

トイレは76．2％で改善が行われていた．以下，階筋ジストロフィー児・者の体育・スポーツ支援事段に関しては54．7％，スロープ設置は75％，机は業」で実施した実態調査結果をデータとした．調

51．6％で改善が実施されていた．文化祭，儀式等

査方法は，全国の日本筋ジストロフィー協会会員の行事へは何らかの方法で全員が参加していた．

のうち調査の趣旨説明で了解が得られた息児が在

遠足へは1名のみ不参加であった．筋ジストロフィー

籍する学校へのアンケート調査とした．小学生の児童生徒の地域の学校への受け入れは以前に比較児を持つ家族154名，中学生69名，高校生34名にしてよくなってきてはいるが，施設のバリアフリー

調査の協力を依頼した．その結果，71名の息児家化に関しては今後とも改善が望まれる．

族から了解が得られた．そのうち学校からの回答〔目 的〕が得られた64名を対象とした．地域別には，青森

近年，ノーマライゼーションの理念のもと障害から沖縄まで大きな偏りは見られなかった．性別者の自立と社会参加を目指す取り組みが推進されは男子62名，女子2名であった．病型を表1に示ている．この傾向は筋ジストロフィーにおいてもした．また，学年別対象者数を表2に示したが，例外ではなく，特に年少児においては療養形態が小学生44名，中学生13名，高校生7名であった．

在宅中心であることが多く，また成人してからの学級形態は通常の学級が34名（53％），特殊学級

就労も可能となって久しい．またこの理念は，当が29名（45％），不明が1名（2％）であった．

ー378−

されていた．教室の位置については，回答のあっ

表1家族と学校の理解している診断名
診
D
B
F
M
不
合

断

名

M
M

D
D
D
D
明
計

C

M

y

家

族

学

た57校のうち23校が一階と答えていた．その他ト

校

51
2
3
2
6
64

イレに近い場所，職員室に近い教室，保健室の隣

44
2
5
1
12
64

といった配慮がみられた．

表4
参
加
不 参 加
合
計

表2 学年別対象数
学
小
小
小
小
小
小
中
中
中
高
高
高

年
学
学
学
学
学
学
学
学
学
校
校
校

1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2
3

人

数

年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年

合

高 校生
小 学 生 中学 生 一

53
11
64

38
6
44

8

7

5
13

7

介助参加
書判，得点掲示板係等で参加
見
学
合
計

36
8
8
52

29
6
2
37

5
1
2
8

2
1
4
7

体 育 際 の着 替 え
す
る

40

31

7

2

24

13

64

44

6
′ 13

5
7

参加形態

5
4
14
6
10
5
8
4
1
4
2
1
64

計

人数

体育への参加し な い合計

家族との連絡については62校が何らかの対策をたてていた．特に多かったのは送迎時に直接話したり連絡帳を渡したりする方法であった．
行事等への参加状況は，儀式，文化祭へは全点

表3 家族と学校の理解している障害度
障
障
障
障
障
膵
障
障
障

書
害
書
書
書
書
専
害
書

合

度
虔
度
度
度
度
度
度
虔

1
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
Ⅶ
Ⅷ
計

家

族
5
16
1
5
5
12
18
2
64

学

何らかの形で参加，遠足については1名（高校生）校が不参加であった．体育授業への参加状況を表4

5
14
3
5
7
10
19

表5 健康面での学校の配慮項目
配1
64

対象の障書度分類を表3に示した．通学方法は，
小学生では徒歩が8名，車いすが13名，自家用車が9名であった．中学生では，徒歩1名，車いす3名，自家用車9名，高校生は7名全員が自家用車での通学であった．

〔結 果）
施設面の改善に関する各校の対応状況は次のようであった．トイレの改善は63校（1校からは報告なし）中48校（76．2％）で行われていた．以下，
階段に関しては35校（54．7％），スロープ設置は48校（75％），机の改善は33校（51．6％）で実施

一379−

慮

項

目

ストレッチ
ストレッチ，起立台
肥満治療，ストレッチ，起立台
温度調節
温度調節，点眼
孤立を防ぐ，温度調節，点眼
何でも言える雰囲気作り
階段昇降の介助，給食
給食の工夫
食事指導，転倒に対する注意
転倒に対する注意
ヘッドギア
健康管理
昇降横利用
職員室に近い
心拍数管理
水分補給
体調観察
貸し装具
日陰で座位
1単位特別授業合計

人数

に示した．一方，給食における配慮は3校（4．7の特性に応じた学習環境の充実が不可欠である．

％）で実施されていたが，うち1校は時間延長で今回の調査で，トイレ，階段といったバリアフリー

あった．その他の学校側の配慮としては，健康面の第一段階ともいえる設備の改善率が，高くてもでの配慮（表5）が挙げられていた．その内容は75％程度にすぎなかったということは受け入れ体

様々で一定の傾向はみられなかったが，唯一転倒

制がまだまだ不充分といわざるを得ない．筋ジスに対する注意を挙げる学校が目立った．

トロフィー児は多くの場合小学校低学年で車いす

学校側が今後の課題と考えていることとしては，使用となる．当然階段の昇降はそれ以前に不可能

エレベーター；ス￣ロープ，階段昇降機の整備，さとなる．エレベーターといわないまでも，階段昇らに介助者，教員の増員等が挙げられていた．

降機はぜひとも必要である．しかし現状では，教〔考 察〕室を一階にするといった代償療法的対処が約半数

筋ジストロフィー患児の地域の学校への受け入を数えた．健康面の対策として転倒に対する注意

れに関しては，ここ数年その様子が急激に変化しを複数の学校が挙げていたことは，バリアフリーている．今回の調査で判明した学校での設備面の化が不充分であることの証明かもしれない．

改善，行事等への参加状況がこれを裏付けている

一学習面で最も問題になるのは体育への参加であと思われる．今日，障書児教育について考える際

るが，結果はまさに予想通りであった．筋ジスト

その基本となる概念のひとつがインテグレーショ

ロフィー児のスポーツに関してはすでに様々な試ンである．これは別々の教育の場で学んでいた障みが実施されている2）が，問題は障書の無い子供

書のある児とない児が，何らかの形で同じ場で学たちといっしょに行う授業という形態の中でのスぶ，ということである．ただその解釈は国によりポーツということである．これについては今後の微妙に違っている．なお，盲学校，聾学校，養護検討を待つしかない．

学校の在籍率はわが国では学齢児童生徒の0．42％

バリアフリーの実施にあたっては経験のある養であるのに対し，米国0．6％，英国1．57％，ドイ

護学校あるいは医療機関からの助言がぜひとも必ツ4．0％と様々である．（1999年，文部省特殊教育要である．21世紀提言でも養護学校の地域におけ課およびOECD）

る特殊教育センターとしての役割の重要性が強調

従来，障書児の就学すべき学校に関しては学校されている．実際，著者の関係する養護学校では教育法施行令第22条の3に規定された就学基準に8年前より毎年筋ジストロフィーに関係する教師基づいて判断されてきた．就学指導のあり方につのための研修会を開催しており好評を得ている．

いて「21世紀の特殊教育の在り方について」（以さらに重症化した筋ジストロフィー児が地域の学

下21世紀提言）の最終報告1）では，「市町村教育校へ通うには，正確な医学的情報が必要であるこ

委員会は，地域や学校の状況，児童生徒への支援とは言うまでもない．しかし今回の調査で，診断内容，本人や保護者の意見等を総合的な観点から

名，障辛皮が家族と学校で一致していなかったこ

判断し就学指導を行うように」とある．就学基準とは，とりもなおさず 正確な情報力が伝わってい自体は昭和37年に制定され，昭和63年に一部改正

なかったことを証明するものであった．これらのされているが基本的蔓こは変わっていない∴しかし

情報は， 医療機関から家族を経由して学校へ伝わ

近年，医学・科学技術の発達や学校施設の整備がる際に混乱したものと考えられ，今後家族の了承

充実してきたこともあり，地域の学校で学ぶ障書のもと，医療機関と学校が直接話し合う機会を増児も多くなってきた．筋ジストロフィーの場合もやすことの重要性が示唆された．国立療養所徳島

この例に漏れない．

病院で開設されている学校等へも開かれた相談窓

一方で，筋ジストロフィー患児を地域の学校が口3）のような支援の充実，発展が一つの解決方法

受け入れるためには，施設のバリアフリー化，個々と考えられる．また学校での研修会に医療機関か−380−

ら積極的に協力することも重要であろう．筆者は校にとすることが当然であった時代から，自力歩年間10校以上学校訪問を行っているが，その意義行が可能な間は自宅療養で地域の学校に通学し，は大きいと実感している．

歩行等が困難になる時期になると入院し，そして病態の重症化に伴うさらに重要な問題は医療的養護学校への通学へと変化してきている．今後はケアに関するものである．これは医師法第17条，

地域医療の進歩と共に，地域の小・中・高等学校「医師でなければ，医業をしてはならない」に絡の環境整備と共に社会が筋ジストロフィーについむ問題である．現在これほど在宅医療が大きく成て理解できるように図ることが必要である．その長している中で実情に合わないことは確かである

ためには，医療，教育両者に病気や介助方法等にが，今のところ在宅医療で医療的ケアが行えるのついて，正しい理解のための啓発の工夫が求めらは本人，家族のみと法的に解釈されている．1988

れていると考える．

年，東京都教育委員会は校内での吸引やチューブ〔文 献〕

栄養が医療的ケアに相当するとの見解を出した．

1．21世紀の特殊教育の在り方に関する調査研究

その後，都道府県の中には医療と連携し，看護婦

協力者会議：21世紀の特殊教育の在り方についを非常勤職員として活用したり，他機関から派遣て−一人一人のニーズに応じた特別な支援のするといった試みを実施しているところもあるが，あくまで養護学校レベルの取り組みである．地域

在り方について一（最終報告書）平成13年1月
15日の学校での医療的ケアについてはまったく手つか2．多田羅勝義：筋ジストロフィーとスポーツ．

ずの状況であろう．したがって現状では家族の協臨床スポーツ医学，16，385，1999

力を仰ぐことも致し方ないところであろう．実際

3．多田羅勝義ら：在宅筋ジストロフィー患児支

筆者の経験でも，睡眠時人工呼吸中の筋ジストロ

援のための相談窓口ー開設後1年間のまとめ一

フィーの中学生の修学旅行に家族が付き添った

小児保健研究 56：97，1997・

例4）がある．

4．多田羅勝義：在宅人工呼吸管理．小児内科，

筋ジストロフィー児童生徒が地域の学校へ通学
し，さらにそれなりの効果を得るためには学校，

30：1579，1998

5．茂木俊彦：障害児と教育 岩波新書 東京

医療機関，行政等が一体となって本音で取り組む必要がある．単に地域の学校へ通うだけでは，逆に子ども達の可能性をつみ取ってしまう結果にもなりかねない．茂木5）はインテグレーションを巡る論点をまとめ，その論点の一つとして，インテ
グレーションはすべての障害児に無差別に適応すべきでない，ことを挙げている．つまりインテグ
レーションは，あくまで障害児教育の選択肢の一つと考えるべきであろう．当然筋ジストロフィーにおいても同様である．とかく養護学校さらに特殊学級が極端なマイナスイメージでとらえられる傾向が強い中で，この点は筋ジストロフィーに関わる関係者がはっきりと心しておくべきことである．
筋ジストロフィー児童生徒の療養生活は医学等の進歩に伴い，就学前から入院し，就学は養護学
ー381−

p171

快眠を目的とした自動体位変換エアーマットの有効性

美子志志

和恵克仁

＊

田田食原

坂奥安河

子子子子

国立療養所松江病院
木 村 英
坂 口′ 虞土 江 裕
長谷川 和

を自動的にとらせるローリングエアーマット方式〔キーワード〕エアーマット，睡眠，体位変換，適応条件，適で傾斜角度は80150200 の3段階にできる．（写

応時期

真1参照）

〔要 約〕

〔方 法〕

筋ジストロフィー患者は，自力で体位変換がで1．有効性の検討について
1）対象：入院患者70名中以下の条件を満たしきないため，身体の痛みやしびれを訴える事が多た28名．

い．「疾患の進行が睡眠に及ぼす影響は大きい」1）

2）選抜条件：①夜間体位変換の回数が多いと妻氏らも述べているように疾患の進行に伴って，1回の体位変換や体位調整に要する時間が長く苦②呼吸器回路やナースコール等の移動による痛のために夜間の熟睡感が得られにくくなってい

二次的危険を伴わない ③夜間尿器や便器をる．そこで自動体位変換エアーマットを使用する

使用しない ④「はい」「いいえ」レベルのことで快眠が得られるかどうかを検討した．その意志疎通が図れる ⑤仰臥位が保てる

結果適応条件と導入時期を考えることで有効であ

3）調査期間：6日間 調査時間は21時から翌

ることがわかった．

朝6時迄．

〔目 的〕

4）調査項目：体位変換・体位調整の回数，体1．エアーマットを使用することで熟睡感が得ら

位変換・体位調整に要した時間，身体的苦痛の有無を問診する．尚，体位保持用具はできれるかどうかを明らかにする．

るだけ使用しないようにする．

2．無効例を分析し要因を明らかにする．

5）分析方法：有効性の判定基準は，体位変3．適応条件と導入時期について検討する．

換の回数と，体位変換・体位調整に要した時

自動体位変換エアーマット（モルテンK一卯）

間，いずれかが50％以上の減少が得られた場

とは．

合とする．

上下セルと左右セルの組合わさった二重構造で，体重によってエアセル内圧を調節できる．左右セ

2．無効例の要因を整理・分析

ルのみ定時に交互に膨張収縮を繰り返し，側臥位

1）対 象：上記と同じ

写真1

モルテンK−97−382−2）選抜条件：上記と同じ

えた．そして体位変換や体位調整の回数と時間

3）方の増加が見られ，患者の希望により途中で試用

法：（1）患者観察と患者の訴えから，無効例の要因と考えられた事項を整理・分析．

を中止した例もあった．これは，このエアーマッ
トの傾斜角度と設定時間が個別に対応できない（2）再使用による有効例2名の事例検討．

ためと考えられる．

3．適応条件と導入時期について検証

無効例の要因として検討した結果以下の7項目

1）対象：H12年10月からH13年7月までに新たにエアーマットを使用した患者2名．

が考えられた．
（》 エアーマットの設定角度で対応不可能な極2）方法：患者カルテより痔痛等の身体苦痛，

端な側臥位を好む

呼吸不全，心不全の状態とエアーマット導入② どちらか一方の側臥位しかとらない

時期について照らし合わせ適応条件と導入時③ 脊椎変形や股・膝関節拘綿があり仰臥位がとれない期を検討する．
〔結 果〕④ エアーマットの体位変換間隔が患者の希望

1．対象患者28名中有効と判定した9名についての体位変換・体位調整の回数は表1に示す．体
位変換・体位調整に要した時間の比較は表2にに沿わない⑤ 体位変換より体位の微調整に要する時間が長い

示す．体位変換・体位調整の回数と所要時間の（診 エアーマットの上では運動が阻書される著明な減少があり，さらに，体位保持具や骨の⑦ 新しいことに対する不安がある

突出部に貼用していた皮膚保護剤の使用が大幅に減った．

るものであり，身体変形の強い例での該当が多い．要因⑦は19名中13例にみられ，慢性疾患患

表1体位変換，体位調整の回数（回）
使用前

使用 時

9
9
9
9
6
5
4
4
4

KF
TM
SY
M H
YM
SO
NY
KI
SI

無効例の要因①から③は患者の好む体位によ

体位変換

体 位調 整者にしばしばおこり看護上の問題となる．前回，

4
0
3
2
5
4
0
0
3

無効であった2例については要因②③があげら

0
0
0
0
0
0
2
0
0

れた．今回，その2例についてエアーマットを再使用し良い結果が得られた．
Ⅰ氏（13才男性DMD心不全）は在宅療養患者である．平常は自然呼吸でSp02が98％，
夜間の体位変換が5〜6回，母親の介護負担を考慮して前回検査入院中にエアーマットを試み

表2 体位変換（調整）に要した時間（分）たが，脊柱変形（左凸胸椎側脅Cobb角600）

使用前

使用時

があり側臥位がとれず中止となった．今回肺炎KF

40を併発し呼吸困難にて入院，酸素療法やNIVを

TM

24
16

16
−0

SY
M H
YM
SO
N Y
KI
SI

実施，ベッドアップの仰臥位で腰痛が出現し不

1

10
9

1
3

10
3

2
1

4
9

0
3

眠による苦痛も増大した．エアーマットを使用
し，身体の位置がズレても朝まで目覚めることなく熟睡できた．退院後もエアーマットで快眠が得られている．
K氏（42才LGD

呼吸不全心不全）は左2．無効例と判定した19名は「充分に横が向けな

側臥位と仰臥位しかとらず夜間の体位変換は1

い」「マットの動きが早すぎて眠れない」と訴〜2回と少なかったが痔痛の為に熟睡感がなく，

一383−

エアーマットを使用していた．しかし，「テレしかし再試用例の検討では，疾患の増悪によりビのリモコンを使うためしっかり横が向きたい」

苦痛が強い状況においてはエアーマットに適応で「マットが勝手に動くのは嫌だ」との理由で中きる場合があることがわかった．これは患者の安止となっていた．今回，心不全が増悪し夜間の楽に対するニードの切実さが，新しいことを受けみだったNIVも終日実施となり，エアーマット

入れようという気持ちにさせるためではないかとを導入した．結果としてリモコンは使えなくなっ

考える．体位変換の時間間隔や傾斜角度等，エアー

たが，下肢の調整のみで快眠が得られるようにマットの作動性は一旦受け入れられ快眠が得られなった．

ると，患者にとって問題ではなくなることも多いと考えられる．

3．さらに，他の2事例について疾患の進行度を障害度厚生省8段階新分類と呼吸不全，心不全

さらに検証した2例は，呼吸不全や心不全の進

ステージから導入時期及び適応条件を検討した．

行に加え，背部痛や肩の痛みが増強して不眠を訴

M氏（57才BMD）心不全が増悪，厚生省ス

えた．そこでエアーマットを使用したことで，体テージⅦ〜Ⅷ，呼吸不全を合併しており心不全

位変換の回数も減少して熟睡感が得られた．病状

ステージⅡ〜Ⅱで右臥側位と仰臥位しかとれず，が落ち着いてからも平坦にして臥床できるなど長そのために右肩の痔痛が増強し頻回の体位交換期使用が可能となっている．身体変形の強い患者が必要となりエアーマットを使用し窄．その結にも苦痛のために不眠の訴えがある場合は仰臥位

果良く眠れたとの言葉が聞かれ，夜間10〜15回

がとれることを条件にエアーマットの導入を勧めだった体位変換が3〜4回に減少した．

るべきと考える．

H氏（35才LGD）厚生省ステージⅧで呼〔結 論〕

吸不全を合併しており，心不全ステージⅢ人工

1．エアーマット使用の利点として，句体位変換

呼吸器装着（NIV），背部痛で不眠を訴えたたの回数や体位調整の時間の減少により快眠が得めエアーマット使用後痛みが軽減し，下肢の微られ活動意欲の向上につながる ②介助者の負調整だけで快眠が得られている．

担の軽減（診体位保持用具を減らすことがあげ

〔考 察〕

られる

有効と判断した9名の患者からは身体的苦痛の2．適応条件は，①仰臥位がとれること ②身体訴えが減り「ぐっすり眠れた」「昼間頭がボーッ

変形のあまり強くない患者が導入しやすいが，としなくなった」「電動車に乗ってみたい」など

身体変形が強くても適応できる場合もあるの言葉が聞かれるようになった．その結果，病棟

3．導入時期は（∋体位変換の回数が増えたり体位

内散歩が可能になった患者もいた．退院後家族か変換に要する時間が延長して夜間の熟睡感がな

らは「よく眠れて体の向きを変える回数が減った」

くなった時期 ②厚生省ステージⅦ〜Ⅷ，呼吸「家族も睡眠がとれるようになった」との声が聞不全を合併し心不全ステージがⅡ〜Ⅲ期で更にかれた．エアーマットを取り入れることにより体安楽に対する強いニードがある ③仰臥位を好位変換の回数が減少し快眠することで基本的な生まない患者に対しては仰臥位をとらざるを得な

体機能によい影響を与えQOLを高めたと考えらくなった時があげられる

れる．また看護婦からは「体位がすぐに決まるよ〔文 献〕

うになった」「他患者を待たせることが少なくなっ

1）妾・進ら：夜間体位変換における一考察一睡た」という声も聞かれた．

眠に及ぼす影響を考えて−，厚生省神経疾患研

19名の無効の要因として我々が整理・分析した究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関す

内容は患者の好む体位によるものとエアーマット

る臨床的，社会学的研究平成5年度研究成果報の作動性によるものとに大別される．

告書，1993，P156
ー384−

筋ジストロフィー患者外泊期間中のホームプログラム実施状況について

筋ジストロフィー，家族，アンケート調査〔方 法〕
数倍測定とアンケート調査

〔要 約〕

1．対 象

〔キーワード〕

一治誠郎

嘉

哲

口

健賢

千

＊

瀬

林藤本西

久

中佐山小

伊智子

絵久

島中永樋

谷本

国立療養所宇多野病院

Duchenne型筋ジストロフィー患者 9名

本院では10年以上にわたり，筋ジストロフィー
患者家族に対して，長期外泊（春，夏，冬休み）

ステージV16才

手動車椅子

前にホームプログラムについて指導を行なっていステージⅥ13才 手動車椅子

る．しかしこれまでも外泊後の関節可動域制限や14才 手動車椅子

痛みの憎悪が少なからず認められていた．原因とステージⅦ14才 電動車椅子考えられる中でプログラム実施不徹底と日常生活

15才 手動車椅子
ステージⅧ15才 電動車椅子

活動の低下に着目した．
プログラムの再検討を行って，痛みの出ない範16才 手動車椅子

囲での関節可動域運動パンフレットを作成し，動17才 電動車椅子

作能力維持の説明を家族に行なった．今回夏休み

18才 手動車椅子

前は7／10から7／18までを家族指導期間とし，あ2．方法手順わせて当院では訓練見学参加を常時受け付けていたが，諸事情により参加できない家族もあった．

1）個人用パンフレット作成（表1）
表1個人用パンフレット

より的確なホームプログラム実施を目標として，

平成13年

問題点把握のために家族，患者それぞれに調査を

月

日

さんのための自宅でできる関節運動

行ない，問題点を分析した．
患者，家族両者のアンケート比較の結果，家庭内で一定の訓練実施が行なわれていることは判ったが，実施回数やパンフレット使用頻度，関節可動域での痛み出現部位に相違が見られた．また患者への聞取り調査より，患者の状態，生活環境を考慮したホームプログラムの必要性が再確認された．
〔目 的〕
今回は関節可動域制限と痛みに着目して，外泊時の横能低下防止を目的に，問題点把握のために
患者，家族両者からのアンケート分析も重視して，より的確なホームプログラム改善につなげる．

一385−

国立療養所宇多野病院
リハビリテーション科理学療法部門

1 準 備
気持ちも身体も十分にリラックスしている状態か好ましいです．
緊張していると痛みを感じることがあります．
お風呂上がりなどはよい条件です．
2 基 本
1）時間をかけてゆっくり動かします．
2）痛みは絶対ださないようにしてください．
3）無理に引き伸ばさず，ゆったり動かせる範囲で行います．
4）運動範囲の終点近くでは特にゆっくり注意深く動かします．
5）終点では止めずにすぐに戻るようにします．
6）元に戻すときもゆっくり動かします．
7）各関節の運動範囲を3回づつ動かします．
8）できれは一日に2回，最低1回は行います．
3 実施上の注意点
1）早い，突発的な動きは痛みを起こし，また骨折や脱臼の恐れがあります．
2）痛みは悪化を招きます．痛みや無理な運動は表情や身体をこわばらせる反応として観察できます．
3）痛がる場合には無理をしないでください．
4 個別の注意点

「項目4」の個別注意点を各自に記入後配布

表3 関節可動域変化

2）外泊前家族指導①股関節屈曲
痛みの発生 3名 ステージⅥ L150＝〉160R150＝〉160
坐位移動時に発生
ステージⅧ
R120＝〉140

関節可動域運動は実技を交え，特に痛みのある関節について痛みを増やさない程度の範囲

終末域で発生
ステージⅧ L125＝〉135

や方向を家族が確認できるよう注意しながら実施した．また患者の動作能力を説明し，で痛みの増悪きうる動作は意識的に行なってもらい，坐位

時々出現
ステージⅦ
ステージⅦ LllO＝〉110

R125⇒90②股関節伸展制増悪
4名 ステージV L −35＝＞−45R −35＝〉−50
ステージⅥ
R
5＝＞ −5
ステージⅧ L −70⇒−80 R −60＝〉−80
ステージⅧ L −80＝〉−85R −50＝〉−85

保持時間，姿勢の注意，安静の必要などの指導を併せて行なった．
3）外泊前後の関節可動域測定と痛みの調査（診膝関節伸展制限増悪
1名 ステージⅧL −60＝〉−75R−50＝＞−60④足関節背屈制限増悪
3名
ステージV R15＝＞54）アンケートによる分析（表2）
表2 家族アンケート

ネテージⅥ L5⇒−5
ステージⅦ L −10＝〉−25

親御さんへのアンケート
今回使用させていただいたパンフレットを更に良くするため，以下の質問について該当する項目にチェックをお願いいたします．
1 関節運動は一日に概ね何回実施しましたか．
ロー回 ［コ二回
2 パンフレットは役に立ったでしょうか．
⊂】役に立った［］まあまあ ロあまり見なかった
3 動かすときに痛みが出やすい関節がありましたか．
□肩 口肘 □手首 口指□股 口腹 口足首 □足持

R

5⇒−10

表4 家族アンケート

8
0
1

名名名

0

着著者
息息息

1

家族
家族
家族

4

1回
2回
非実施

名名名

（Dプログラム実施回数（関節運動は概ね1日に何回実施したか

4 痛みがあるときにうまく避けることができましたか．
［コうまくできた ロうまくできなかった
5 お子さんの関節運動について何かお知りになりたい点がありますか．
□ある ［コない＊ご希望がある場合はお書きください．

7
1

不参加 2名名名

1．外泊前家族指導

2

〔結 果〕

6

て聞取り調査1

著者
息患

家族は外泊中に回答，患者は外泊後に院内に

名名名

着著者
急患息

名名名

②パンフレットは役に立ったか
役に立った
家族 3
まあまあ
家族 1
あまり見なかった家族1（卦痛みがあるとき避けることができ
うまくできた
家族 3名
うまくできなかった 家族 2名④連動の発生した関節の認識（動かすとき痛みが出やすい関節があったか）
肩関節
家族 1名
患者 1名
肘関節
家族 0名
患者1名
股関節
家族 0名
患者 2名
膝関節
家族 3名
患者 2名
足関節
家族 1名
患者 0名
足指
家族 0名
患者1名
（9お子さんの関節運動について何かお知りになりたいことがありますか
ある
家族 0名
ない
家族 5名

6 このパンフレットについて何かご要望があればお書き
ください．

参加 7名

2名

2．外泊前後の患者の関節可動域変化（表3）3．アンケート結果の1つと考えられる．

（家族アンケート，患者聞取り）

また家庭では患者の甘えもあり，ホームプログ

アンケ「ト回収数

ラムが実行されないケースが見られる．特にステー

家族5，患者聞き取り9（表4）ジⅤ以上の患者では，入院時には週5回PT訓練〔考 察〕が原則であり，学校病院での身体活動の機会が多外泊後に関節可動域制限と痛みの増悪したケー

いのに対して，外泊時はTVゲームやテレビを見スが再確認された．これは家族に患者の状態を正る時間が増えるなど，全体的な傾向として活動量

しく認識させられておらず，そのために適切にホーの低下が認められる．

ムプログラムが実施されていなかったことが原因

一386−

今後家族が患者の状態を充分に認識し，より的確にホームプログラムが実施できるよう，さらに検討を加える必要がある．特に患者に対する家族のより深い理解を促すこと，そして自宅内の生活環境を考慮した指導の必要がある．
〔文 献〕
1）武田純子：独立歩行不能後のリハビリテーショ
ン．平成4年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究
成果報告書．第4班．p5751993
2）近藤隆春：Duchenne型筋ジストロフィー歩行児のリハビリテーション．PTジャーナル．第29巻第22号．p82．1995
3）亀井隆弘ら：DMD患者の長期外泊が運動機能に及ぼす影撃について．理学療法学．第21巻第1号．p19．1994−387−

国立療養所長良病院筋ジス病棟デイケアのシステム化に関する研究

二
き

也雄子

不宏た

渡 連 裕 子宮 川 百合恵＊二 村 敦 朗

林連

高 橋 てる子

小波磯

国立療養所長良病院【キーワード〕児の放課後時間を取り組んでいた．施行後1年でデイケア，在宅ケア，QOL活動

担当者が病棟の児童指導且では，入院児・者への〔要 約〕

指導が手薄になるという問題が起きた．そこで，デイヶァ開設して16年間の活動の変遷を第一期病棟と兼任としないでデイケア職員の枠を指導室〜三期に分けて，その期ごとの特徴と問題点をあに配置すると同時に，デイケテを院内の独立した

げた．平成13年度からデイケアの充実をはかるた

組紋として発足し直した．目的は放課後の時間をめ，院内で協議してシステムを研究し，スタート

有意義に過ごすことであった．療育活動よりも託した．システムの柱は関係職種のチームアプロー

児的な部分が前面に出てしまい，当時の考え方とチで，改善後の参加者からの反応は好評であった・
デイケア活動を充実していく鍵となったのは，患しては病院が受け持つべき仕事とは定着し難かった．体制に関しては組織的に関わるチームアプロー

者の要望に応える姿勢をもち続けたこと．診療とチではなかった．

して位置付けたこと．チームアプローチとして取第二期

衰退期1989年〜1999年

り組める仕組みとしたことであった．デイケア活独立した組織としてデイケアが開始された．開動は在宅患者の生活援助・QOL向上に役立ち，設期から関わっていた医師の配置換えがあり，日ショートステイや入院導入にもスムーズになる．

常の活動は指導室の筋ジス病棟担当職員1名のみ〔目 的〕が継続して関わってきた．その他の関わりでは医開設から16年間続いている，当院デイケア活動

師の検診が月1回の集団定期検診，体重測定，呼の変遷と概要を紹介し，二年前から実施している

吸機能検査があったか，他職種の職員が関わるこデイケアシステムの内容と成果を報告します．

とが少なくなった事で院内での位置付けが希薄に〔方 法〕なった．ニーズがある以上，活動を終わらせない

デイケアの過去の記録や活動のまとめから，当ように，活動は指導室が継続しておこなってきた．

時の体制と問題点・改善したポイントを分析し，開設期の院内での位置付け甲弱さと在宅サービス

今回の改革の評価をするため，利用者から聞き取の意識の浸透がされなかった結果，チームアプロー

り調査を行ないました．

チの視点を改善する以前に，院内での位置付けが第一期 開設期1986年〜1988年

希薄になり，年月を経て衰退していってデイケア

親の強い要望により，当時学齢児だった在宅筋
ジス児1名を1医師の元で試験的に受け入れ開始

活動が院内で孤立した状態になっていた．
第三期 再建期 2000年〜された．当初，医師・婦長・リハビリ・指導室の病棟主治医・指導室病棟担当職員で何とか活動

4職種で運営委員会を構成し，デイケアの調整をを存続してきた中，養護学校卒業生が増加し，在行なった．しかし，実質の活動は筋ジス病棟担当

宅で呼吸器の知識や管理技術を覚えたいというこの児童指導員が，週5日病棟との兼務でデイケアとや，QOLを向上させたいという要望が強まり，−388−

表1 デイケア予定表
10 ：00 〜 12 ：
00
PT
月

火

13 ：
00〜 14：00〜 15 ：00

15：00 〜16 ：00

卒 業 生 の理 学 療 法 （隔週 ）

指 導員
保育 士

病 棟 ＋卒 業 生 のQ O L〔パ ソコ ン教 室 〕

D r．

診察 （
検 査 ・処 置 ）卒 業 生 のQ O L 活動
〔ス ポ ー ツ， 散 歩 な ど 〕

学 齢 児 の理 学 療 法 （隔 週 ）学齢 児 ＋卒 業 生 のQ O L 活 動〔製 作 活動 〕

卒 業 生 の理 学療 法 （隔週 ）

PT
保育 士

入 浴 以 外 の病 棟 の人 ＋卒 業
生 （作 ） のQ O L 活 動

卒 業 生 のQ O l．
活動
〔ス ポ ー ツ， 散 歩 な ど 〕

学 齢 児 の理 学 療 法 （隔 週 ）病 棟 十卒 業 生 のQ O L 活 動

卒 業 生 のQ O L 活動
〔ス ポ ー ツ， 散 歩 な ど 〕

学 齢 児 ＋卒 業 生 のQ O L 活 動〔ス ポ ー ツ， 音 楽 等 〕
第 2 金 曜懇談会 （看護婦 1 名）
第 4 金 曜看護 相談窓 口 （外来）看護学 齢 児 の 理 学 療 法 （隔 週 ）PT
金学 齢 児 の理 学 療 法 （隔週）卒業 生 のQ O L 活動

PT
木
保育 士

16 ：
00へ一
17 ：
00

OT

上肢機能訓練 （第 2． 4）

指導員
保育士

入 浴 以 外 の病 棟 の 人 ＋卒 業
生 （作 ） のQ O L 活 動

第 1 第 3 は会 議
卒業生のQ O L 活動
〔ス ポー ツ， 散 歩 な ど 〕（デ イケ ア棟 ）第 1 第 3 は会 議 で 休 み

第 2 金 曜父 母 懇 談 会
卒 業 生 のQ O L 活 動〔スポーツ，製作，散歩等 〕

なし

そ の他 週 間予 定 表 に はあ らわ せ な い が ， 協 力 で き る こ と。
＊指 導 員 は保 育 士 を フ ォ ロー し連 携 す る中 で， 必 用 性 に応 じて Q O L 活 動 へ の援 助 や相 談 に応 じる。
＊あか つ き病 棟 看 護 と して はデ イ ケ ア 中 の 緊 急 時 へ の 応 急 対 応 や 疾 患 ・看 護 な ど の相 談 を 受 け る。 窓 口は病 棟婦 長 とす る。
＊保 育 士 の計 画 の 中で 、 散 歩 は コー ス と して 病 院 周 辺 りバ ロー ・長 良 公 園 ・病 院 裏 山な ど。
運 動 は サ ッカー ・バ レー ・野 球 ・卓 球 ・ホ ッケ ー な ど。
＊筋 ジ ス協 会 か ら デ イケ ア家 族 に作業 依 頼 （協 会 通 信 ， そ の 他 の 発送 ） が あ った 場 合 は午 後 の 活動 を 利用 して行 う。
＊学 校 が長 期 の休 暇 中 につ いて は， 入 所 学童 と と もに 別 メニ ュー を 計 画 して 実 施 す る。

これらに応えることを目的に，筋ジス病棟を持つ連携がされたこと，病棟の患者さんと卒業生の活専門病院の在宅サービスとして，デイケアを見直動が計画的に組み込まれ 交流の機会を多くした

すことを病院として決定した．

こと，理学・作業療法を組み込んでおり，職員同

デイケアを独立した組織ではなく，外来の再診という形ですべての活動を診療として位置付けた．

士・職員と家族・家族同士とも，お互いの情報交
換かしやすいというメリットが生まれました．

指導室の専任デイケア職員を中心に，関係全職種

集団検診の時・呼吸機能検査・体重測定もデイ

が，週間計画に基づいて，受診や検診，療育，リケアの時間内に行なっています．このような機会

ハビリなどの診療をチームとして行なうようにしをもつことで，ゆっくりと医師と相談事ができてた．

いる．活動内容は学齢児がいない午前の時間に病父母会も充実させ，会であがった意見を筋ジス

棟患者さんと同じ場所で製作活動をしています，

病棟委員会で定期的に報告と課題を検討し解決に活動をしながら雑談をしたりしてお互いの交流のあたった．

場となっています．午後学齢児が加わると，集団

この体制で1年半実施しての問題点としては，

で電動車椅子ホッケーをしたり，カードゲームを

デイケア専門職員が1人では家族の応援が不可欠したり，またパソコンや音楽活動など趣味を広げ

で，当番制を強いていることや送迎・給食がないる活動をしたりしています．場所は病棟作業棟やことなど家族負担が大きいことが課題である．

デイケア棟でおこなっています．学齢児の夏休み

これが現在のデイケアの週間予定表です．（表1）には病棟学齢児と共に午後にスポーツの活動をお筋ジス病棟委員会で計画表が策定され，各職種のこなっています．

ー389−

名

前

矢

○

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 年齢
引越
死亡

大
高

○
○

高
井

○
○

浅
田

○
○

死亡

浜

○

就職

伊
佐

○
○

立
横

○
○

竹
小

○
○

後
原

○
○

信
小

○
○

森
合

〇 一
○
計

死亡
死亡
死亡
19歳
19歳
作業所へ
作業所へ
21歳
死亡
作業所へ
16歳
19歳
16歳
19歳
15歳
1

8

8

8

7

9

11

11

11

10

11

12

13

13

10

10

18歳
人

図1 デイケア参加者の変遷

デイケア参加者の変遷です．（図1）網掛けの無理なく適えていることが分かりました．

部分が通院していた期間です．

〔考 案〕

16年間で20名の参加があり，家族の転勤で1名，16年間の活動を振り返り，現在デイケア活動を6名が亡くなられ4名が卒業後作業所やその他へ

継続して行なえている理由は，第1に在宅サービ

就職してやめられました．

スを希望する患者の要望に応える姿勢をもち続け90年を境に10名前後の在宅者を受け入れ続けてたこと．第2に診療としての位置付けをはっきりきました．現在の年齢を右に記載しました．現在したこと．第3に関わる職員がチームアプローチ

卒業生が学齢児より多くなっています．

として取り組める仕組みをしたことである．

現在の体制を評価する意味で，デイケア参加者

16年間の成果として在宅患者の生活援助・QOLや家族への今回の改善に関する聞き取り調査を行向上に役に立っていることがわかった．また病棟ないました．

職員や関係職員との交流により，ショートステイ

参加者からは，同世代の友達と好きなことができるので楽しい，自宅にいるだけでは得られない，や今後入院への導入にもスムーズになると考えられる．

友達とのつながり，集団での活動が楽しみになっ

近隣患者へのデイケア活動を一層充実せること，ており，デイケアでの社会体験が生活の重要な位

さらに近県を含む広域を対象にした体験入院を行置を占めていることが分かりました．家族からはなうことで，筋ジス専門機閑として在宅患者にも卒業後も継続してもらえるので助かる，施設の改広く利用してもらえるようになる事が大切だと考善もしてもらえ配慮を感じるという，家族の要望

えます．

に応える機関があることを評価した意見が出されました．家族・参加者の体力的にも過4回は適当であるとデイケアの日程を評価した意見も出され

一390−

在

宅

患

者

支

援

一短期入院を実施して −国立療養所道川病院

工 藤 重 幸佐々木 尚 子

佐々木 祐 子＊小 林
顕

〔キーワード〕期入院であった．短期入院患者の平均年齢は39．6

在宅支援，短期入院歳であった．入院日数は6日から70日平均32．6日

〔要 約〕

であった．

当院では，今年度から短期入院を受け入れ その問題点と対応を検討した．短期入院患者の殆ど症が緊急時利用であった．合併症の早期発見・治療

DM D

例

表1

入院の動機

性別

年齢

動

男

27

人工 呼吸器導入 ・喀疾喀 出の訓練

機

I．こ繋がったので予防的見地からも有用である．病棟スタッフは短期間にあらゆる検査・指導を消化

BM D

l

男

27

肺炎

M yD

l

女

70

訪問診療で心電図 に異状しなければならず業務が煩雑であった．

BM D

2

男

23

介護者の病気

【目 的〕

M yD

2

男

50

高脂血症 ・糖尿病 ・精査

当院はベッド数40床で恒常的に満床状態の病院

入院の動機（表1）は人工呼吸器の機種変更にである．入院を希望する患者及び関係機関から伴うトレーニング，介護者の喀疾喀出の訓練が1「道川は何も対応してくれない」という風評があ例．肺化膿症，栄養不良が1例．訪問診療での心り，専門病院の機能に疑問を呈されてきた．我々

電図波形に異状が認められ精査のため入院を勧めは平成9年度より秋田県の進行性筋萎縮症児・者

た2例，介護者の病気で1例などであった．

らの数の把握と意識調査を行い，その結果およそ

治療・指導経過では訪問診療時心電図に異状波

230名の患者数を把握することができた．併せて形が認められたMyD，70歳の患者は70日目で心入院，訪問診療，希望を調査し，訪問診療の実績

不全のため死亡した．患者一人ひとりに対する種々と経過は共同研究者らが報告してきた．

多様な対応が求められた．

平成13年度からは専門病院として，機能を充実

退院後の経過では，定期外来受診となった患者

発展させて行く取り組みをしている．今回，短期は2例．BMDlの症例は父子家庭の環境で父の入院患者を受け入れたので報告する．

職業が魚の仲買人であるため不規則な仕事上，患〔方 法〕

者は在宅人工呼吸器療法をしてもらえず，患者本

対象は短期入院システムを理解し，入院した患人から「このままでは僕死んでしまう入院させて」

者．研究期間は平成13年4月〜9月．方法は短期と依頼され再短期入院となり，措置ベットの空き

入院患者の，入院に至るまでの動機・経過・退院待ちとなっている例．BMD2の症例は家族会議

時指導・退院後の問題点を探った．

で妹が仕事を辞めて介護にあたることになった．

〔結 果〕

【考 察〕

短期入院患者は男子4例，女子1例の計5例で1．短期入院希望調査で入院したのは1例のみであった．このうち，短期入院の希望調査時より希あり，予測外の緊急的な利用が殆どであった．

望し，入院した患者は1例のみ．他は緊急性の短

また，これらの患者は病状・家庭環境などからー391−

推察しても長期入院が妥当と考えられた．
2．合併症の早期発見・治療にも繋がったので予防的見地からも有用である．
3．満床にもかかわらず短期入院を受け入れ 患者と家族から感謝され成果があった．
4．病棟スタッフは短期間にあらゆる検査・指導を消化しなければならず業務が煩雑であった．

〔結 論〕
専門病院の役割は在宅患者支援対策の一つとして，選択肢にいつでも対応できる短期入院という受け皿を用意することである．その為には入院処
遇で長期（措置）入院と短期入院では予算措置上矛盾がある．今後この検討も必要である．

ー392−

筋ジストロフィー在宅患者・地区集団検診のあり方に関する研究〜ニーズの変化と新たな国療間連携の試み〜
会

協巣原藤竹藤谷部場

ロ

鴻金後都佐渋阿駒篠

社団法人日本筋ジス
＊斎 藤
博1）
嶋 崎
茂1）
高 橋 俊 明1）
松 浦 世志子1）
梅 村 昌 樹1）
輝美子1）
清 水
博2）
久 保 よう子2）ト

国立療養所西多賀病院 2）国立療養所岩手病院

武1）
禎 子1）
親 彦1）
誠1）
昌＿代1）
久美子1）
憲 男2）
恒 雄3）

〔キーワード〕士1〜2名，MSWl名，受診患者総数：80〜90

在宅ケア，集団検診，政策医療ネットワーク人／年）を実施してきた．この間に患者・家族か〔要 旨）

らは，1）血液検査，心電図、画像検査等の実施，

国立療養所西多賀病院（以下，西多賀病院）で

2）小児科医師の参加，3）望ましい「かかりつはこれまで20年間，岩手県の筋ジス在宅患者・地け医療機関」の紹介等の要望も出されてきた．他

区集団検診を実施してきた．その間，検診に対す方，西多賀病院では宮城，山形，福島3県においる患者・家族のニーズも変化してきた．今年度は，ても地区集団検診，訪問検診，医療・療育相談な

検診における医療的側面の充実を目的とし，神経どを毎年実施し，徐々に件数も増えているため，

筋政策医療ネットワークを活用しながら国立療養西多賀病院職員だけで上記のニーズに応えること

所岩手病院を検診会場として医療保険を用いた検は困難であった．そのため，神経筋政策医療ネッ診を導入した．各検査項目の希望などを事前に調トワークを活用した国立療養所間の連携による医査し，当日の検査対応を調整した．検査結果は筋療検診を企画した．

ジス療育手帳に貼付可能なサイズに整理し，受診〔方 法〕者に届けた．その結果，今回の検診は患者・家族

今年度は医学的検査を取り込んだ検診の実施にの高い満足度と良好な評価をえた．同様の検診の向けて，岩手県千厩地区・在宅患者25名を対象と必要性と一般化に付随する問題点を考察した．

し，国立療養所岩手病院を会場とした検診を計画〔目 的〕した．実施の数ヶ月前から両病院，日筋協岩手県

本研究では筋ジス在宅患者・家族のニーズの変支部および岩手県福祉行政担当者と情報交換を行っ化に応じて，神経筋ネットワークを活用したよりた．患者・家族に対しては実施可能な検査項目

良い地区集団検診体制を構築することを目的とし（CK，ミオグロビン等を含む血液検査，心電図、た．

肺機能検査、胸部Ⅹ線写真、筋CT等）とそれぞ筋ジストロフィー（以下，筋ジスと略）患者間れの所要費等に関する情報を提供した．受診者リには在宅療養志向が高まっている．しかし，医療，ストと各人の希望検査項目を事前に調査し，病院

療養，修学・就労など多くの面で，さまざまな問側の対応体制を検討・調整した．

題を抱える患者・家族が多く1）・2），その解決は〔結 果〕

政策医療遂行上 重要な課題の一つである．西多対象となった25名中，15名の在宅患者ならびに賀病院では1980年から岩手県下6地区で筋ジスの施設入所中の3名、計18名が受診した．従来の検集団検診（チーム構成：医師1〜2名，理学療法

診と同様に全員が問診，理学的診察，運動機能評ー393−

価を受けた．これらは酉多賀および岩手病院の医ジス病棟はないものの，医療保険を用いた専門的師，理学療法士，各2名が担当，療養・療育相談

治療や短期・中期間の入院が可能であることことは西多賀病院のケースワーカーが担当した．15名の情報が患者・家族に直接伝えられたことなどか

は上記5項目以上の検査を受けたが，その流れもら，少なくとも患者・家族が抱える幾つかの不安

円滑であった．また，患者・家族に対して「政策点の解消につながったと考えられる．ただし，同

医療ネットワーク」を解説するとともに，岩手病様の方法を他の区域で実施し，さらに在宅患者・魔でも筋ジス患者の緊急受診や一般入時の受け入れが可能であることを説明した．検査結果と評価

家族の担える一他の悩み−・問題点を解決するには，を日筋協作成の「療育手帳」等に貼付しうるサイ

私的医療機関，行政機関を含めた地域の医療・福ズに整理して各受診者に郵送した．以上の結果，

祉ネットワーク構築とその人的・質的充実が必要

本検診は患者・家族からに対する高い満足度と良である3）．

好な評価をえた．

〔文 献〕

〔考 察〕

1）鴻巣 武ら：筋ジストロフィー在宅患者が抱

国立医療機関と患者の会のみではなく，他の公的・多くの筋ジス患者は症状進行とともに定期的通院が困難となる．さらに，病院によってはトイレえる諸問題とニーズの把握．医療，52：316−320，1998．

の状況，段差など障害者にとってのバリア残存，

2）小川秀雄ら：研究促進のための研究協力者のまたは筋ジス患者に対する医療側の不適切な対応

調査，筋ジストロフィー患者生活実体調査．平などのため，患者・家族が定期受診をあきらめて

成3年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロいた事例も稀ならず兄い出されている．これらのフィーの療養と看護に関する総合的研究研究成患者・家族は診断されてから長期間，かかりつけ

果報告書，1992，pp209−223．

医を持たないまま，症状進行のみでなく，合併症3）碧藤 博ら：神経難病に対する地域の医療福や不慮の状態変化に関する不安を抱え続けてい祉ネットワーク構築研究：進行性筋萎縮症をモる1）．他方，患者によっては診断名，合併症など

デルとして．医療，52：621−627，1998．

を十分把握していないこともある．
これまでの20年間、西多賀病院では岩手県で地域集団検診を継続してきたが，県の障害者に対する療養相談事業の一つとして予算化されたものであるため，理学的診察と療養・福祉相談が主体をなし，検査は血圧測定に加え，いずれも簡易な心電計、肺活量計、酸素飽和度計を用いたものに限られていた．しかし，上記の諸事情を背景に，徐々に在宅患者は医療的側面の充実などを望むようになってきた．
神経筋ネットワークを活用した今回の試みは，
1）従来の地区集団検診と異なり，長期間受診・検査していなかった患者が複数の医療的検査を受けることができたこと，2）検査結果を整理して受診者に戻すことにより，かかりつけ医を持つ患者にとっても，よりきめの細かな健康管理に役立
ちうる点，3）検診会場となった岩手病院には筋ー394−筋ジストロフィー患者のためのレシピ集発刊へ向けて【各施設で喜ばれているメニューについての調査報告】（多施設共同研究テーマ）
国立療養所刀根山病院
国立療養所松江病院
国立療養所筋ジス栄養研究班（全27施設）

仁

2

原

崎野

1

河

野神

l

伸雄志

右 野 久 司1） 高 山 仲 之1）
廿日岩 美 宏1） 坂 口 充 弘1）
綱 川 俊
園 子1）
進1）
＊斉 藤 利

栄養価の項目には，筋ジス患者に貧血及び〔キーワード〕筋ジストロフィー，食事，囁下障害，在宅ケア

便秘傾向が多いことを考慮し，「鉄」と「食〔要 約〕物披推」を掲載することとした．
4）作り方

入院療養中の筋ジストロフィー（以下筋ジス）患者に対しては，噂好を考慮した選択食，食べ易

一般的な作り方のほかに，「食べやすく」

さや飲み込み易さを考慮した形態調整食などを，「飲み込みやすく」するための調理工夫を掲

各施設で工夫して提供している．しかし∴在宅療載することとした．

養患者及び家族の中には，毎日の食事に試行錯誤

5）患者に喜ばれている理由

されている方も多いと思われる．現在，高齢者や6）その献立のセールスポイント嘩下降薯を有する患者向けのレシピ集は市販され2．その中から重複したメニューを整理し，家ているが，筋ジス患者を対象とした，噂好的な部

庭で作りやすいようにアレンジを行うことで，分を考慮したレシピ築かない．そこで今回，国立患者家族に役立つようなレシピ集作成を目指し療養所筋ジス研究班全27施設から患者に喜ばれてた．

いるメニューのレシピを集め，各施設でのノウハ〔結 果〕

ウに基づいた筋ジス患者のためのレシピ集を発刊

重複したメニューもあったか，肉料理，魚料理，することとなったので報告する．

卵料理，豆腐料理，野菜料理等バラエティーに富〔目 的】んだメニューが集まった．（表1）

在宅療養患者及び家族に役立つレシピ集を作成〔考 察〕する．また，そのレシピ集を入院療養患者の献立

喜ばれている理由は噂好と食べやすさで二分さ作成にも利用し，より喜ばれる患者給食を目指す．

れたが，セールスポイントからは時好も考慮した〔方 法〕

上で食べやすいように調理工夫している様子も窺

1．筋ジス研究班全27施設から，以下の内容で4えた．特に郷土料理や季節を感じさせる料理は喜品ずつレシピを収集した．その内1品は野菜料

ばれるようである．
「噂好に合ったものであること」と，「食べや理とした．
1）患者に喜ばれている献立名

すい形態であること」のどちらが欠けても，筋ジ2）材料（1人分）

ス患者の食事としては不十分であることを再認識

3）栄養価できる結果となった．

ー395−

表1：全27施設 喜ばれているメニュー一覧
施 設 名

②

①

神経 セ ンター

中

西

賀

は

雲

お

兵 庫 中 央

海

松

江

ト

道

北

シ ー フ ー ドシ チ ュ ー 天

岩

木

緒

多

八

道

華

井

ら

こ
で

老

フ

ラ

ン

カ

マ

リ
り

（
診

い わ し 磯 香 天 ぷ ら

飯 芋

の

子

汁

か

ん

ム

レ

ツ

マ グ ロ ム ニ エ ル

ポ

揚

肉

野

オ

イ 鶏
ツ

肉

ラ

ネ

風

た

竜

田

ー

メ

つ

寿

司

ラ

ご

ほ

ん

け ん ち ん う ど ん

下

志

津

カ

レ

ー

ラ

イ

ス

み

新

潟

カ

井

ラ

箱

根

刺

せ

お

医

王

鶏 挽 肉

し そ 焼

き

と

長

良

ち

ん

鍋

鈴

鹿

フ ラ ン ク フ ル

ト エ

ビ

フ

ラ

イ

好

み

焼

き 冷

ゃ

合

こ

生 野 菜 盛 り 合 わ せ

が

五 目 炒

り な ま す

煮

大

根

サ

ラ

ダ

レ

ー

妙

め

ん 松

茸

御

飯

米 茄 子 の そ ぼ ろか け菜

カ レ ー コ ロ ッ ケ

か ら しマ ヨ ネ ー ズ 和 え

ステ ーキケ チ ャ ップ煮

あ ん か け 焼 き そ ば

テ

カ

井

揚 茄子 の生 妻醤 油 か け

華

う

山

お

奈

良

カ

徳

角

ス

野

根

原

ン 豚

イ

ゃ

カ

西

や

ラ

じ

ば

刀

イ

ー

肉

寿

そ

煮 込 み ハ ン バ ー グ お

ラ

レ

し

き

野

じ

ン カ

ら

ン 焼

多

ー

め

メ

宇

レ

炒

ダ

皮 む き トマ トサ ラ ダ

こ

盛

菜

ラ

揚豆 腐 甘 酢 あん か け

き

身

サ

汁

の

メ

ト

白菜 と りん ご の サ ラ ダ

き

ー

が

テ

司

に

ラ

ゃ

茄 子 の す ん だ 和 え

ち

玉

そ

じ

腐

井

川

メ

豆

か ぼ ち ゃ コ ロ ッ ケ

埼

ー

に

ン 茄 子 の は さ み 揚 げ

東ツ④ 野 菜 料 理

カ ニ 玉 あ ん か け 鶏肉の クリームソースかけ

ー
で
り

ツ
や

し

中

リ ー ヌ サ ラ ダ

ざ

く

カ

レ

ー

う

ど

ん

煮 込 み ハ ン バ ー グ パ ン プ キ ン ス ー プ

ス ハ

ヤ

シ

ラ

イ

ス

スパゲテ ィー ミー トソース

は ん ぺ ん フ ラ イ

ク リ ー ム シ チ ュ ー

ラ

ー

ト サ

ラ

ダ

き

テ

ト サ

ラ

ダ

カ

ス ハ

ン

バ

ー

グ お

筑

後

か

け

そ

ば

川

棚

高 野 豆 腐 の 肉 詰 め 煮

シ ー チ キ ンハ ン バ ー グ 靖 の み ぞ れ 酢 か け 茄 子 の サ ン ド フ ラ イ

魚

コ

天

や せ う ま ぜ ん ざ い

再

春

荘

さ

西

別

府

と

宮

崎

東

チ

ャ

＿ン

南

九

州

牛

肉

ス

縄

麻

沖

ん

ラ

ま

イ

焼

り

婆

テ
豆

ロ

ボ

ン 野

ー

キ

菜

カ

レ

腐

エ

ビ

ッ

コ

ロ

ー

ラ
フ

ケ

チ

ャ

焼

テ

揚 げ茄 子 幸 子 醤 油 か け 山

ー

み

ン ポ

島

レ

好

メ

そ ぼ ろ あ ん か け

ン

ボ

ポ

ン 炊

込

み

ご

飯

チ ーズ のせ グ リル チ キ ン M IX ベ ジタ ブル か き揚 げ

ッ

ケ

ス

茶

イ

ス 鶏

肉 の 竜 田 揚 げ

白

ラ

イ 苦

瓜

〔結 論〕

き

ハ

ヤ

シ

の

ラ

卵

イ

と

碗
菜

蒸
サ

し
ラ

ダ

じ 豆 腐 チ ャ ン プ ル ー

最後に，レシピ集に掲載することとなったメニュー

食べることは人間の欲求の中でも大きなウエイ

30品を紹介する．（表2）トを占める．特に食べる機能の低下を伴う筋ジス

表2 レシピ集掲載メニュー（30品）

患者にとっては，「食べたいものを楽しく且つ安主 食 （7 品）

全に」食べられることが重要となる．今回の調査

中
華
井
カ
ツ
井
お
じ
や
カ レー うどん
冷 や し中 華
山 か け そ■ば
お好 み 焼 き

では，各施設で様々な趣向を凝らした食事を提供
していることと，そのノウハウを得ることができた．これを基に作成されるレシピ集が，患者及び家族にとって楽しく且つ安全な食事を作るための一助となることを期待する．
また，各施設において入院療養患者の献立作成にも役立て，より喜ばれる食事を提供できるよう
栄養士，調理師ともに努力を重ねたいと考えてい
る．

一396−

主

菜 （
14品）

牛 肉 ス テ ー キ
豚角煮
鶏 肉 竜 田 揚 げ
茄 子 のは さ み揚 げ
煮 込 み ハ ンバ ー グ
マ グ ロ ム ニ エ ル
さば のみ ぞれ酢 か け
い わ し磯 香 天 ぷ ら
か ぼ ち ゃコ ロ ッケ
か
に
豆
腐
肉
じ
ゃ
が
と
り
野
菜
はん ぺ ん フ ラ イ
高 野豆腐 の 肉詰 め煮

副菜 （9 品）たつ汁
芋 の 子 汁パ ンプキ ンスープ
茄子のすんだ和え
白 菜 サ ラ ダ
苦 瓜 の 卵 と じ
ポ テ トサ ラ ダうざく
大 根 サ ラ ダ

筋強直性ジストロフィー患者の岨囁実験

デ

子理事

ヒ麻

田方矢

吉宗大

子子一充
寿

知千広

津口村井

＊

吉川中川

国立精神・神経センンター武蔵病院

1．最大吹合力の測定：歯科用唆合力計，オクルー〔キーワード〕ザルフォースメーターMlOを使用．

筋強直性ジストロフィー，岨囁，攻合力，食事

2．岨囁試験：材料1皿角大のポーロ，魚肉ソー【要 約〕
筋強直性ジストロフィー（以下MyD）患者のセージ，リンゴを1個づつ，5回・10回・15回

岨噂の実態を明らかにするために，歯列・唆合が

岨噂後，形態の変化を観察し，写真撮影する．

岨噂に及ぼす影響を岨囁試験（吐き出し試験）で評価基準は，0：原形，1：ほぼ原形に近い状

実験的に検討した結果，MyD患者の岨噛能力は態，2：大小不揃いな粉砕状態，3、：均質で細想像以上に低いと言えた．また岨囁能力には，攻かい粉砕状態，4：ペースト状とする．

合力に加えて歯列・嘆合の状態も重要であった．

〔結 果〕

【目 的〕

1．最大吹合力の測定結果（表2）：健常者と比MyD患者の誤囁・窒息の一因に，口腔内への詰較すると，攻合力の低下は明らかであった．患者Cは義歯をはめても低い借であった．

め込みや岨囁回数が少ない状況が伺えるが，患者は自覚症状に乏しく現状を認識していない．その表2 最大噴合力ため実際に患者に岨囁したものを吐き出してもら

右い，視覚的なアプローチを試みてきた．吐き出し

左

患 者

A

5．
0

10 ．
2

た食品形態を観察していく中で，岨噂には，岨囁

患 者

B

4．
5

3．
6

筋力の他に歯の状態も影響していると考えた．そ

患

者

C

3．
5

3．
4

こでMyD患者の岨境の実態を明らかにするため

健

常 者

84．
1

78 ．
0

に，歯列・校合が岨境に及ぼす影響を岨囁試験（義 歯 有 ）（50歳代男性 平均47kg）（吐き出し試験）で実験的に検討した．
2．岨囁試験の結果（表3）：患者と健常者で大〔方 法〕
対象は，頗歯がない患者3名と健常者1名．

きな差が認められた．健常者は，ポーロでは10（表1）回岨噂でペースト状，ソーセージでは10回岨境で均質で細かい粉砕状態，リンゴでは5回岨境

表1 対象
年齢

歯 列 ・攻 合56

正常

平地歩行 5 m
車椅子

患者 B

56

O pen bite
左大日歯のみ唆合

歩行不能
移乗介助

患者 C

53

上14歯．下 9 歯欠損
平地歩行10 m
義歯で白歯 噛合せ良好 車椅子

健常者

50

正常

患者A

でペースト状となった．歯列・唆合が正常な患

A D L

者Aは，ポーロでは15回岨囁後にペースト状，ソーセージでは15回岨噂で均質で細かい粉砕状
態，リンゴでは15回岨囁後でも大小不揃いな粉砕状態であった．閲攻があり，左大白歯のみで校合している患者Bは，ポーロでは15回岨囁後

自立もほぼ原形に近い状態，ソーセージとリンゴで一397−

も15回岨囁後で大小不揃いな粉砕状態であった．

を視覚的に評価する岨囁試験（吐き出し試験）は一万，校合力が一番低かった患者Cは，義歯な有用であった．今後，試験材料を含めて岨囁能力

しでのポーロ5回岨囁後「痛くて噛めないよ」の試験方法を再検討し，標準化したい．

という言葉が聞かれ，その後の実験は不可となった．しかし義歯装着により，ポーロでは15回岨
噂で大小不揃いな粉砕状態，ソーセージでは15
回岨噂で均質で細かい粉砕状態，リンゴでは1q
回岨噂で大小不揃いな粉砕状態となった．また義歯を装着すると「噛む程味がする」という言葉が聞かれた．
表3 岨囁試験結果
評価基準1：ほぼ原形に近い状態 −：測定不能
2：大小不揃いな粉砕状態
3：均質で細かい粉砕状態
4：ペーストポー ロ

ソーセー ジリンゴ岨 囁 回 数

5

10

15

5

10

15

5

10

15

患

者

A

2

3

4

2

2

3

2

2

2

患

者

B

1

1

1

1

1

2

1

1

2

息

義歯 有

1

者
C
健

義歯 無

2

ー
2

−
2

−
2

−
2

−
3

−
1

−
2

−
2

常

3

4

4

2

3

3

4

4

4

者

〔考 察〕
1．MyD患者の岨噂の実態を視覚的に捉えたことは，岨囁能力を評価する上で有用であったと考える．
2．MyD患者の吹合力は，想像以上に弱いことが示された．
3．岨囁能力は，攻合力のみではなく，歯並びや噛み合わせの状態が重要と考えた．
4．MyD患者についても，義歯を使用することで岨囁能力の改善が期待されることが示された．
5．患者Cで観察されたように，岨囁能力の改善
で，食事の楽しみを引き出すことができると考
えた．
【結 論〕
MyD患者は，岨噂能力が想像以上に低いといえた．また岨囁能力には，攻合力に加えて歯列・攻合の状態も重要である．MyD患者の岨囁能力−398−

筋強直性ジストロフィー患者の食事療法の検討
一高蛋白低脂肪食を試みて−

国立療養所医王病院
川 原 雅 代
片 山 芳 子

＊狩 野

向

井

奈緒美

操

〔キーワード】表2 食事内容

筋強直性ジストロフィー，低蛋白血症，糖脂質

食 事 の種 類

代謝異常，肥満，高蛋白低月旨肪食〔要 約〕

カロ リー制限14 4 0
（
18単位）

62．
1

34．
7

216．
8

14 4 0
（
18単位）

62．
1
￣

18 単位刻み

34．
7

216．
8

小 児薬 刻み

2257

80．
0

60．
0

336．
5

4 D 氏

軟菜刻み

17 0 0

68．
9

43．
4

265．
4

食事療法
（4 名

高 蛋 白低 脂 肪

1440
（
18単位）

90．
0

lA 氏

筋強直性ジストロフィー（以下MyD）は，糖2 B 氏

脂質代謝異常や低蛋白血症が多く機能低下も相まっ

食

18 単位

事

カロ リー制限療
3 C氏て肥満傾向が強くなるため，これらを改善する目

エネルギー 蛋 白質 脂 質
糖 質（kcal） （g ／〟） （g ／〟） （g ／〟）法
前的として高蛋白低脂肪食を16週間継続し4例中3例で高蛋白低脂肪食の有効性が多少確認された．
〔目 的〕

同内容）

MyDは，糖脂質代謝異常や低蛋白血症が多く

30．
0
200．
0
35．
0

機能低下も相まって肥満傾向が強くなる．昨年，食事療法の効果については，食事摂取量・体重・MyDではBMIが正常でも体脂肪率がきわめて高いCTによる臍部レベルでの皮下脂肪および内臓脂ことを私達は報告した．また，MyDの低蛋白血

肪面積の測定と生化学検査（総蛋白・アルブミン・症に対する蛋白質栄養に関する報告もされている．

総コレステロール・HDLコレステロール）を経時

1）今回は，これらの改善を目的として高蛋白低的に行ない判定した．

脂肪食を試みた．

〔結 果〕

〔方 法〕

食事摂取量は，4名の対象者とも8〜10割とほ当院に入院している20歳〜53歳のMyD患者4

ぼ全量摂取されていた．その他の項目について食名（男性2名・女性2名）（表1）とし，高蛋白事療法開始前後（5月と9月）を比較した．A氏

表1患者紹介の場合は，血清コレステロール18喝／劇，皮下脂

身

長

体

重

肪総面積12．47C坑 内臓脂肪総面積19．04Cばの減量

患者名

年齢

性別

ステー ジ

1 A 氏

47歳

男性

5

158 皿

52 ．
6 kg

21．
1

2 B 氏

53歳

女性

6

150 cm

46 ．
2 kg

20 ．
7

3 C 氏

20歳

男性

3

145 cm

4 1．
4 kg

19 ．
5

4 D 氏

36歳

女性

7−

140 cm

34 ．
3 kg

17．
5

BM I

がみられた．体重，血清総蛋白，血清アルブミン，

低脂肪食を16週間継続した．高蛋白低月旨肪食の食

表3

A

氏
5

体

重

月

6￣ 月 ￣

（
短）

52．
6

5 1．
7

血 清 総 蛋 白 （g ／ 〟 ）

5．
3

5．
5

血 清 ア ル ブ ミン （g ／ 〟 ）

3．
40

3．
67

事内容は，蛋白質の摂取量を90gに増量し，脂質

血 清 総 コ レ ス テ ロー ル （喝 ／ 〟）

19 0

172

の摂取量を減量して30〜35gにした．また，糖質

血清Ⅰ
I D L コ レステ ロー ル （叩 ／ 劇）

5 1．
0

54．
0

の摂取量を200gとし，総摂取カロリー1440カロリー

皮下脂肪総面積（d ）18 9 ．
03

176．
56

内臓脂肪総面積（d ）13 2 ．
78

123．
74（18単位）とした．（表2）−399−

血清HDLコレステロールは大きい変化がみられ

ル7／〟の増加がみられた．血清絵コレステロー

なかった．（表3）B氏の場合は，血清総コレス

ルは大きい変化はみられなかった．（表6）

テロール24mg／劇，皮下脂肪総面積26．14C虚の減〔考 察〕少がみられた．体重，血清絵蛋白，血清アルブミ

A氏とB氏の場合は，体脂肪の軽減がみられ肥ン，血清HDLコレステロールは大きい変化がみ

満傾向の改善を認めたと考えられる．C氏の場合られなかった．内臓総面積は14．48誠の増加がみは，むしろ肥満が増悪したと考えられる．原因とられた．（表4）C氏の場合は，体重3．3短，皮下しては，急激なカロリーの制限により栄養の吸収

表4B

状態がよくなったこと，研究期間中2〜4日の外氏
月泊を2回行なった際に脂肪の多い食事を摂取した

46．
2

46．
0

ことなどが考えられる．D氏の場合は，低蛋白血

5．
4

5．
3

血 清 アル ブ ミ ン （g ／ 〟 ）症と脂質代謝異常が是正し，肥満も改善傾向を認

3．
46

3．
11

血 清 絵 コ レス テ ロー ル （
喝／〟）

197

173

5
体

重

（
k ）

血 清 絵 蛋 白 （g ／ 〟 ）月

6めたと考えられる．

41．
0

40．
0

今回は，短期間で症例数も少ないため判断はで

皮下脂肪総面積

（
d ）

248．
81

222．
67

きないが，4例中3例で高蛋白低脂肪食の有効性

内臓 脂 肪 絵 面 境

（
d ）

74．
66

89．
14

が多少確認された．今後は多数の症例で長期間の血 清 H D L コ レス テ ロ ー ル （喝／〟）

脂肪総面積30．07cdの増加がみられた．血清総コ

検討が必要であると考えられる．しかし，高蛋白レステロールについては13mg／劇の減少がみられ低月旨肪食に使用される食材が限られているため，た．血清絵蛋白，血清アルブミン，血清HDLコ

食事メニューの変化が乏しくなる欠点があり，長レステロール，内臓総面積については大きい変化

期間継続するときは食欲減退に結びつく可能性もがみられなかった．（表5）D氏の場合は，体重あり，今後の検討課題と考えられる．

表5

C

〔結 論〕

氏
5

体

重

月

6

（
kg）

41．
4

44．
7

血 清 総 蛋 白 （g ／ 舶 ）

6．
6

6．
5

血 清 アル ブ ミ ン （g ／ 〟 ）

3．
87

3．
98

血 清 総 コ レス テ ロー ル （
曙／〟）

165

152

血清m

L コ レス テ ロ ー ル （咤／〟）

1．高蛋白低脂肪食は，MyD患者の栄養状態と月

肥満傾向の改善に効果が期待できる．
2．長期間食事療法として行うためには，厳しい食事制限ではなく，MyD患者の噂好を考慮したゆるやかな食事療法が望ましい．

34．
0

34．
0

皮下脂肪絵面積

（
d ）

186．
84

216．
91

〔文 献〕

内臓 脂 肪 総 面 積

（
d ）

55．
03

54．
98

1）海老原春代：筋硬直性ジストロフィーの蛋白
質栄養について．厚生省精神・神経疾患研究委

1．0kg，皮下脂肪総面積43．26C虚，内臓月旨肪総面積

託費筋ジストロフィー患者のQOLの向上に関

5．52C虚の減少がみられた．血清絵蛋白0．8g／劇，する総合的研究成果報告書，1998，P357〜360

血清アルブミン0．38g／〟，血清HDLコレステロ一

義6

D

氏
5

体

重

（k g ）

月

6

月

34 ．
3

33．
3

5．
9

6．
7

血 清 ア ル ブ ミ ン （g ／ 〟 ）

3．
26

3．
64

血 清 絵 コ レス テ ロー ル

2 10

213

血清絵蛋 白血 清m（g ／ 〟 ）（喝 ／ 〟 ）

38 ．
0

45．
0

皮下脂肪総 面積

L コ レス テ ロー ル（d ）（喝 ／ 〟 ）18 5 ．
62

142．
36

内臓 脂 肪 総 面 積

（d ）

4 4．
86

39．
34

ー400−

筋ジス患者の食事喫食量向上への試み

国立療養所松江病院
橋 本 幸 子鈴 木 裕 子＊河 原 仁 志

二階堂博
長谷川 優 子【キーワード〕の代わりに餃子やスープ等の好まれる料理をも

栄養，食事

う1品加えた献立に変更し，筋ジス食を食べて〔要 約〕いる患者を対象に満足度と摂取状況の変化につ

入院筋ジス患者の喫食量が少ないことが問題にいて，変更2カ月後，変更1年後に聞き取り調なっている．その要因としては，患者の嗜好にあった食事の提供ができていないこと等が考えられた．

査を行った．
2．変更1年後の2001年7月16日〜7月18日まそこで，患者の要望や噂好を積極的に取り入れたでの食事について実測調査を行った．

献立に変更し，喫食量の増加を試みた．しかし，〔結 果〕

期待したような増加は得られず，その原因として，

1．献立変更2ケ月後の食事の主観的な量の変化

囁下しやすい食事や調理法の工夫など職員側の勉については，増えた10％，やや増えた52％，変強，努力不足が考えられた．

わらない38％となり，患者の約6割が増えたと〔目 的〕回答した．食事全般についての満足度は，満足噂好を取り入れた献立を実施し，患者の満足度

している43％，ふつう52％，不満5％であった．

と摂取栄養素を把握し，喫食量の増加を試みる．
〔方 法〕
1．病棟内で患者の院内のスーパーマーケットへのおかず購入の実態調査が行われ その調査により患者の噂好が明らかにされた．これは，提供される食事が不満であることの患者からのメッ
セージである．そこで，実態を詳細に知り改善

日清足している因ふつう［］不満する目的で，患者代表，医師，栄養士，調理師，指導員，婦長と話し合いを持った．話し合いの図1変更2カ月後の食事全般の満足度

上で喫食量が少ない理由として，美味しくない，（図1）主菜についての満足度は，満足58％，

食べにくい，食べるものがない等があげられた．

普通29％，不満13％であった．（図2）副菜にまた，お浸しや酢の物がおかずとして考えられついての満足度は，満足34％，普通66％，不満ておらず，栄養士・調理師と患者の間に食事に0％であった．（図3）食事全般，主菜について，

対するとらえ方に大きな差があることがわかっ満足している理由として主にあげられたのは，た．調査によりコロッケ，餃子，焼そば，井物，好きなメニューが増えた，残す物が少なくなっ

妙飯，麺類などが好まれる料理としてあげられたから，というものであった．不満の理由とした．これまでは主菜に1品ほど患者の好む料理てメニューをもっと増やして欲しいという希望を取り入れた献立にしていたが，煮物や酢の物があげられた．副菜については，普通という回−401−れた。変更1年後の食事全般の満足度は，満足32％，ふつう36％，不満32％と，噂好を重視しているにもかかわらず1／3の患者が不満と回答

Eヨ満足している
国ふつう□不満
図2 変更2カ月後の主菜の満足度

日清足している詔ふつう［コ不満

図5 変更1年後の主菜の満足度した．（図4）主菜についての満足度は，満足36％，普通46％，不満18％だった．（図5）副田満足している
匪∃ふつう

ロ不満
図3

変更2カ月後の副菜の満足度

答が約7割だった．その理由として，メニュー

田満足している国ふつう［］不満の種類が少ない，食べにくい，飲み込みにくい，
その他好き嫌いがあるので今のままでよいとい

図6

うものがあげられた．食べにくい食材の提供さ変更1年後の副菜の満足度れる回数について尋ねたところ，やや減ったと菜についての満足度は満足32％，普通59％，不いう回答が約3割だった．主な理由としては，満9％だった．（図6）食事全般，主菜につい椎茸，こんにゃくの回数が減ったというものだっての不満の理由として，レトルト食品よりも手た．変わらないという回答は約7割を占めた．

作りの料理を出して欲しい，バリエーションが病棟からの補食購入調査結果や情報も加味し，少なくなった，ラーメン等の麺類の頻度が低い，

主菜についてはほぼ噂好にあった物を提供でき

のどごしの良い豆腐類を出して欲しい，朝食にていると思われた．8割の患者が好む料理が増

おかずになる物を出して欲しい（ウインナーやえたと感じ，ほぼ満足度は満たされたと考えら

スクランブルエッグ）などがあった．副菜について不満の理由として，お浸しなどが飲み込めないという回答が主であった．
2．実測調査の結果，料理別ではシチュー，茄子
のはさみ揚げは60〜95％の摂取に対し，茄子含
め煮，小松柔軟煮などは全く手を付けない患者

Eヨ満足している
囲ふつう［コ不満が55〜66％であった．（表1）3．実測調査の結果，摂取栄養素は当院の筋ジス
栄養基準と比較すると，エネルギー，たんばく

図4 変更1年後の食事全般の満足度

質，糖質，Ⅴ別は約50％，月旨質，VAは約60％，−402−

である．麺類では，太く飲み込みにくいうどん

表1料理別摂取量
食 べ た 人

料 理 名

人

数

は好まれないが，ラーメンや焼皇そばは好まれ

食 べ なか

摂取 率った 人 数る．

ビー フ カ ツ

18

67

0

3．摂取エネルギー量，栄養素が少ない原因とし茄 子 は さみ揚 げ

18

95

0

ては，患者の要望に対応した献立にしていたつ

シ チ

ュ

ー

18

66

0

肉

ん

ご

18

0

魚 照 り焼 き

18

67
￣
49 ￣

フ レ ンチ サ ラダ

8

40

10

えられる．右野らは1），噂好に近いメニューの茄 子 含 め 煮

8

68

10

提供による喫食量の増加をねらい，その結果，

煮

豆

6

64

12

メニューの幅を広げると共に，囁下機能を考慮

小 松 菜 軟 煮

6

41

12

だ

もりが，結局は要望に添えていなかったこと及び朝食の摂取量が全体的に少なかったことが考0

した食材や，形態調整調理の工夫の必要性を報

カルシウム，鉄，VCは約30〜40％であった．

告している．我々の結果も同様であり，この反障書度別エネルギー摂取量はⅧ度で421〜1030

省をふまえた「筋ジス食」の確立を目指したい．

kcal，Ⅶ度で569〜1372kcal，Ⅵ度で1279kcal，〔結 論〕

Ⅳ度で746kcalであった．なお，摂取エネルギー

喫食量は個人差が大きく，噂好がかなり関係しエネルギーていると考えられる．今後，喫食量増加のためには，聞き取り調査の患者の意見を取り入れた好まれる料理の提供のみならず，形態調整調理や食材の選択などの食べやすくする工夫，献立にバリエー
ションを多くする，など多面的な取り組みが求められる．今後の課題として，患者の満足度を得ると共に，喫食量の向上にはバイキング方式を検討していきたい．

図7 栄養の充足率
量の少ない患者には，食事に濃厚流動食を1日〔文 献〕
1）右野久司ら：一般選択食導入のその後．平成

1〜2本プラスし栄養補給している．（図7）

10年度厚生省精神・神経疾患委託費による研究〔考 察〕

報告集，1999，plO4−plO6

1．献立変更2ケ月後，不満の回答は5％だったが，変更1年後には32％と患者の1／3が不満と回答した理由として，噂好に合わない料理を外したことで献立が偏りバリエーションが少な
くなったこと，調理済み食品を取り入れたため，味が均一で飽きられたことなどが考えられる．
2．同じ食材でも，煮物よりミンチを使用し揚げ物にするなど，患者の噂好を考慮した調理方法に変えることによって，好まれる料理になると考えられる．魚料理は好まれないが，噂好調査，
実態調査より，比較的脂肪の多い南むつを使用したフライは喜ばれている．肉類は概ね好まれるが，ミンチを使用したコロッケや餃子が人気−403−

筋ジストロフィー患者の摂食についての検討

L

子士子彦

と隆素幸

崎藤井岡

＊

服 部 成 子
三 谷 美智子
久 留
聡
小長谷 正 明富加酒松

国立療養所鈴鹿病院〔キーワード〕態を調査してより良い栄養管理に必要な事項を把筋ジストロフィー，筋強直性ジストロフィー，

握し，摂取量の増加を目的として摂食・囁下障害

摂食障害，食事の軽減を図り，美味しく，安全な食事を提供する〔要 約〕

ことを目的として検討した．

当院入院中の筋ジストロフィー（以下PMD）〔方 法〕

患者の摂食において，特に囁下に関する観点から

1．対 象

検討を行った．デュシェンヌ型筋ジストロフィー

1）平成11年度．当院入院中のPMD患者34名，（以下DMD）患者では，摂食・喋下困難が，呼（DMD男性患者22名，平均年齢26．1±4．0歳，吸器管理を要する患者はど高率であり，呼吸器管

そのうち，気管切開4名，NIPPV12名・理者では，繊維質の多い野菜・弾力性のある肉・BMD男性患者4名，平均49．3±11．4歳・MyD

水分の少ない調理形態が摂食・喋下困難であった．

患者男性7名，女性1名，平均51．5±5．4歳）

筋強直性ジストロフィー（以下MyD）患者では，

2）平成12年度．当院入院中のMyD患者14名

6割以上の患者に，疾・嘆下困難・むせ・口腔食（男性11名，女性3名；平均50．3±6．3歳）．

物残存があり，食品及び調理法と摂食量との関連

3）平成13年度．当院入院中のMyD患者6名（男性5名，女性1名；平均54．6歳）

では，食品では織経の多い乾燥野菜などが摂食量

2．方 法

が少なく，調理法では，油を使用，蒸す，水分と和える，などが摂取Lやすかった．また，汁物を

1）平成11年度

食事に取りいれることにより，障害の進行にもか（1）摂食・噴下にかかわる質問紙を用いて，かわらず摂取エネルギーが増加したことは，口腔患者個人に聞き取り調査

内や咽頭内に残った食物がうまく嘆下されること（2）DMD患者については，気管切開群・によると思われた．喋下障軍に対する工夫として，
ゼラチンゼリーを使用した結果，ミキサー状の物

NIPPV装着群について，摂食・噴下が困難な食品・調理法を呼吸器管理別に評価をゼリーにしたものが，食品独自の食感が失われ

2）平成12年度

たものの，味覚が保たれた上，摂取Lやすかった．

（1）摂食・囁下機能に関して，患者個人の聞以上の結果をもとに，さらに美味しく安全な食事き取り調査と食事場面の観察（2）3日間の摂食量調査を行い，1日当りのを提供するための検討が必要と思われた．
〔日 的〕

平均摂取カロリーを求めた．

PMD患者は，人工呼吸管理により，生命予後

食事内容は，7種類（筋ジス食，筋ジス軟の延長が図られた反面，諸機能の低下により，摂菜食，糖尿軟菜食，肥満食，糖尿食，高脂食・囁下障害が問題となっている．PMD患者の血症食，筋ジス刻み食）であった．

うち，特にDMDとMyDにおいて，摂食状況の実
ー404−（3）（2）の結果，摂取量の少なかった筋ジス食4名，糖尿軟菜食1名について各食品群別

むせが67％を示した．噴下困難・咽頭違和感（1群：蛋白質食品，2群：Ca含有食品，は75〜83％を示した．呼吸器非装着群では，3群：緑黄野菜，4群：淡色野菜・果物，

疾・むせが80％以上みられたが，口腔食物残5群：穀類）に摂取量調査を行った．

存・囁下困難・咽頭違和感は認められなかっ（4）筋ジス食・糖尿軟菜食に共通して摂取のた．

少なかった3・4群と特に摂取が必要と思以上の結果より，呼吸器管理患者では．摂われる1群の摂取量と囁下障害の有無を調

食，囁下の機能低下が認められ，食事をする

べた．また，食品および調理法との関連をことが大きな負担と考えられた．少しでも食調べた．

事の負担を軽減することが必要と考えられた．

3）平成13年度

2）呼吸器管理をされているDMD患者におけ（1）当院看護科の過去の研究結果より喋下しる呼吸器管理の摂食・囁下が困難な食品・調やすいと思われた汁物を提供し，囁下障害理調査では，弾力性のあるウインナーの皮・の有無を調べた．また，摂取エネルギー量

付着性があり繊維質の多いトマトの皮・青菜・と，岨囁，囁下困難な食品と汁物摂取状況

ほうれん草の葉と軸・えのき茸等の野菜など，を調べた．調査期間は，平成13年3月26日

水分が少なく凝集性の大きい食品が摂食困難

から4月30日の連続した36日間で，摂取エな食品であった．調理法では，魚では塩焼き・ネルギー量は，1日当りの平均をkcalで求肉では厚切りでの焼肉やチーズとの蒸し物なめた．金種内容は，筋ジス食1名，筋ジス

どのように，焼く・蒸すなど水分が少なくな

軟菜食1名，糖尿軟菜食2名，糖尿食1名

るような調理法であった．

の4種類であった．

￣以上より，水分と脂肪の少ない食品，柔軟（2） （1）の結果から得られた，摂食・囁下が困
難な食品に対する調理形態の工夫として，性やなめらかさが少なくなるような調理法が摂食しにくいと考えられた．

ミキサー状あるいは刻み状食品をゼラチン

2．平成12年度

ゼリーで固め，食事場面の観察を行った．

1）MyDにおける摂食・囁下機能に関する聞（3）（1）の結果，特にむせ，流港が見られた2き取り調査では，摂食時の疾・喋下困難・む例について，食品および調理法と摂取量とせ・口腔食物残存が60〜73％，咽頭食物違和の関連を調べた．

感が53％示した．この結果から，MyDでは，摂食機能低下が存在すると考えられた．

〔結果と考察〕
1．平成11年度
1）摂食・礁下に関する聞き取り調査では，

2）MyDで摂取量が少なかったのは，筋ジス
食4名（摂取量33〜70％），糖尿軟菜食1名

DMDでは，口腔内でのむせ・疾・口腔食物（80％），刻み食1名（71％）であり，これら残存が各68％以上に認められ，MyDでは，の患者では摂食状況に問題があると考えられ50％以上にみられた．また，DMDでは，咽た．

頭相での囁下困難・咽頭違和感が68％以上を3）筋ジス食4名，糖尿軟菜食1名について，
食品群別摂食状況を調査した結果，筋ジス食示した．
呼吸器管理法別では，気管切開群では，口では，1・2群の摂取が65％，3・4群45〜

腔内での口腔食物残存・疾・むせが75％以上

56％，5群50％，糖尿軟菜食では，1群93％，と高く，囁下困難・咽頭違和感が50〜75％以

2群96％，3・4群26〜42％，5群87％であ上を示した．NIPPV装着群では，口腔内でり，淡色野菜・果物・緑黄色野菜の摂取量のの口腔食物残存・疾が75〜100％と高率で，少ない傾向を示し，食物繊維やビタミンの不ー405−

足が考えられた．

これらをミキサー状と刻み状にした物を，そ

4）筋ジス食，糖尿軟菜食摂取患者における1・

れぞれ，ゼラチンゼリーで固めて提供した結3・4群摂取量と食品および調理法との関連

果，ミキサー状の物をゼリーで固めたものは，では，筋ジス食では，1群では，コロッケ・味覚に関しては，美味しいという感想が多く，から揚げ等の揚げ物，白和え・豆腐スープ・食感としては，つるっとしている・なめらか・

茶碗蒸し等の水分の多い食品，茶碗蒸しが80

ざらつきがなく食べやすいと答え，全体とし％以上と摂取量が高かった．3・4群は，全て好評であった．しかし，喉ごLが良すぎる

般的に1群より摂取量が少なく，多種類野菜

ため，逆に怖いと言う患者もいた．刻み状のでの野菜抄め・お浸し・千切大根煮など乾燥物をゼリーで固めたものは，味覚に関しては，野菜のメニュー，生食野菜などの摂取量が45

調味料の味は良くしたが，食品独自の味は，％以下であった．糖尿軟菜食は，1群の摂取

ミキサー状のものがよく，食感としては，刻状況は，ほとんどのメニューが100％と高かっみ状が良いという感想があった．

たが，3・4群は，ほとんどのメニューを摂3）1）の結果，特にむせ・流直がみられた2

取せず，摂取したひじき煮・胡瓜若布酢物・例について，食品および調理法と摂取量とのほうれん草小松菜お浸しでも12〜43％と少な関連を調べた．

かった．しかし，今回は1群に分類した牛肉（1）一例は，57歳の男性で，筋ジス全粥軟菜

いんげん煮のように，1群食品を3・4群に食を摂取し，毎食汁物を36日摂取した．む組み合わせたものは，50％程度摂取できた．

せは，お粥・ワカメ味噌汁・野菜抄り煮で全般的に，油を使用・蒸す・水分の多い食品のなすや酸味の有るフルーツの汁・肉ミンと和えるなどの調理法が摂取しやすく，繊維チが入った麻婆豆腐でみられ，粒状や付着質の多い野菜・乾燥野菜などは，1群ととも性のある食物・酸味のある食品や調理法がに煮るなどのメニューが摂取しやすいと考え

むせの原因と考えられた．流直は，粥・鮪られた．

山かけ・とろろ昆布・筑前煮・ビーフシチュー

3．平成13年度

等で観察され，ねぼりのある食品や多種頬

1）汁物摂取と，摂取エネルギー量・囁下障害

野菜の煮物が流誕の原因と考えられた．まとの関連では，全例とも，調査期間内は，汁た，摂取せずに残したメニューの調査では，物をほとんど毎日，1日2食以上摂取してい葉菜頬の和え物・酸味のあるなます・粘り

た．全員にむせがあり，一例を除き流誕がみのあるオクラなどや，食品の水分を無くすられた．12年度と本年度の摂取エネルギーをような焼き物や抄め物が多く，むせ・流産

比較した結果，全員が12年度より増加しておをきたす食品と共通性がみられた．

り，平均14．9％の増加を示した．食事中に，（2）もう一例は，52歳の男性で糖尿全粥軟菜

介助者がタイミングを考慮して汁物摂取をう

刻み食を摂取し，毎食汁物を31日摂取した．

ながすことで，口腔や咽頭内に残っていた食

むせは，お粥・多種類野菜の蒸し物・炒め物が岨囁・囁下され，その結果摂取量が増加

物・煮物・肉ミンチを用いた献立，また，▼一したと考えられた．

オクラや三つ莞酸味のあるフルーツやジュー

2）1）の結果から，岨囁，喋下困難であった

スでみられた．流港は，むせと同様，お粥・のは，グリーンアスパラ・ひじき煮・生野菜・粒のあるフルーツ類・とろろ芋や三つ葉で白菜煮浸し・ナムルなどの野菜・海藻であっみられ，むせ・流誕とも，粒状の物・酸味た．この理由は，口の中に残りやすく，むせやねぼり・付着性のあるもので認められた．

やすいためと考えられた．その改善策として，摂取せずに残したメニューは，野菜全般・−406−

海藻など細かく粒状になる物であった．

ため更なるの工夫が必要と考えられた．

以上2つの事例の結果から，むせ・流誕は，多少の個人差があるものの，いずれも，粒状・ねぼり・付着性・酸味のあるもので多く観察された．摂取しなかったメニューの内容については，お浸し・野菜サラダ・野菜の煮物等の副菜カモ多か？た．摂取しなかった食品については噂好や見た目の問題もあると思われるが，むせや流延をきたす食品と共通性があり，それらを回避するために意識的に摂取していない可能性もあると考
えられた．

〔結 論〕
1．PMD患者は，摂食・囁下困難をきたし，DMD患者では，呼吸器管理を要する患者は，口腔食物残存・疾が高率みられた．呼吸器管理
患者の摂食・囁下が困難な食品・調理法の検討により，繊維質の多い野菜・弾力性のある肉・
水分の少ない調理方法が問題とされた．
2．MyD患者では，6割以上の患者に，疾・囁
下困難・むせ・口腔食物残存がみられた．食品
群別摂取状況では，食物織経やビタミンの摂取が不足していた．調理法では，多種類野菜での野菜抄め・お浸し・生食野菜，食品では，乾燥野菜を含めた野菜全般の摂食量が少なかった．
各患者の摂食状況を把握し，問題点を考慮した
食品と調理法の検討が必要と考えられた．
3．MyD患者の摂食障害の軽減を目的として，
食事提供法に関して検討を行った結果，MyD患者では，障害の進行にもかかわらず汁物摂取により摂取エネルギーが増加した．また，ゼラ
チンゼリーを使用する場合，ミキサー状のもの
をゼリーで固めたものが，味覚が保たれ摂取Lやすかった．特にむせ・流誕が見られた2例では，粒状・付着性・ねぼり気・酸味のある食品
や多種類野菜の煮物・妙め物・葉菜類の和え物などが，その原因と考えられた．
4．3年度を通じての今後の課題として，食品の性質，各患者の摂食状況などをよく検討し，最終的においしく，かつ，安全な食事を提供する
ー407−

筋ジス病棟患者の選択食による食噂好について

国立療養所宇多野病院
古
高

澤
橋

典
政

代
次

姫
久

田
山

菜穂子
修 一

＊小 西 哲 郎〔対 象〕〔キーワード〕栄養，選択食，噂好度
〔要 約〕

年

筋 ジ ス患 者

てん かん 患 者

齢（歳 ）16 〜 6 3

2〜68

平 均 年 齢（歳 ）2 7 ．6

2 8 ．6でも食べやすい食事の提供をし喫食量の増加につ

男

（名 ）

4 0／ 2 1

18 ／ 13とめている．筋ジス病棟の患者にも一般患者と同〔結 果〕

じメニューで毎日選択食を機能に応じて三段階に

1．噂好度40％以下のあまり好まれていないと思形態調整し主食もやや柔らかめの常軟飯，軟飯とわれる比較的差のない献立は魚味噌漬，煮魚，全粥を混ぜた飯粥，全粥として実施している．喫

焼き鳥風，サンマみりん干し，松風焼，はまち

食量の向上に対する研究は医療機関に勤めるスタッ

照り焼き，牛しゃぶしゃぶ，親子とじ，牛と野フとして当然のことであり今回，てんかん病棟の菜スープ煮（図1）

当院は神経筋難病の患者が約70％を占め普通食／ 女

患者との比較から食噂好の問題点を探った．

匠筋ジス（％）Eヨてんかん（％）
0
4
5
3【11 的】

03

同じ年齢層のてんかん病棟の患者と比較し噂好

5
2
0
2

に差があるか検討した．更にどんな組み合わせに

51より選択食の選び方が均等になるか今後の喫食率015の向上につなげていくために調査したので報告す

親子とじ

牛しゃぶ

はまち
照焼

松風焼

従来からマークシート方式による選択食を実施

さんま
みりん干

煮魚

魚みそ
活焼

〔方 法〕

焼き鳥風

0

る．

図1好まれない比較的嗜好に差のない献立している．今回は昼と夕の2種類（A．B）の選02が選んだメニューの割合（％）を算出した．次に5
2から10月上旬分について選択食ABを集計し患者

0
3

択食の患者が選んだそれぞれ平成13年9月中旬分

5
1
0
1

その算出した割合を

5

1．噂好度の悪いメニュー（40％以下の献立）

牛しゃぶ
しゃぶ

出し巻卵

鯵塩焼き

ー408−

豚肉生姜焼

図2

はまち煮

分類し比較検討した．

松風焼

魚みそ漬焼

3．噂好度の良いメニュー（60％以上）の三つに

始煮

0

2．噂好度の平均的なメニュー（41〜59％）

筋ジス病棟噂好度40％以下の好まれない献立

2．筋ジス病棟で40％以下の献立は魚味噌漬，鰭閻筋ジス（％）田てんかん（％）
1

出巻き卵，牛しゃぶしゃぶ（図2）3．てんかん病棟で40％以下の献立は魚味噌漬，
鱒煮，卵豆腐，さんまみりん干し，はまち煮，
すきやき，山菜そば，冷やしそば（図3）0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
098 76 5 4 32 1煮，松風焼，はまち煮，豚肉生妾妙め，鯵塩焼，

松茸ごほん

きつねうどん

冷かけ蕎麦

カレーうどん

天ぷら

冷やし
そうめん

山菜そば

卵豆腐
あんかけ

図5

嘩好に差のある献立（筋ジス病棟から見て）

冷かけそば

0
8
0
7

山菜そば

すきやき

はまち煮

0
6

さんま味耕干

卵とうふ

鱒煮

魚みそ漬焼

閻筋ジス（％）Eヨてんかん（％）

0
5
0
4

図3 てんかん病棟嗜好度40％以下の好まれない献立

0
3
0
2

4．噂好度60％以上の噂好に差のない献立はさん

0
1

煮込ハ ン
バーグ

甘塩鮭

魚南蛮漬

クリーム
シチュー

囚筋ジス（％）日てんかん（％）

鯵塩焼き

チ（図4）

豚肉生姜抄

むつ照焼

み焼，餃子，トンカツ，冷やし中華，サンドイッ

出巻き卵

0

ま塩焼，ピラフ，オムレツ，えびフライ，お好1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 009876 54 321

図6 嗜好に差のある献立（てんかん病棟から見て）ジス双方ではさんま干物，天ぷら類，豚肉と野菜ソティー，筋ジス病棟でははも天ぷら，すきやき，ミンチポール甘煮，煮込みハンバーグ，
うなぎ，卵とうふ，てんかん病棟では冷やしそ
サンドイッチ

冷し中華

トンカツ

餃子

お好み焼

えびフライ

オムレツ

ピラフ

うめん，きつねうどん，かやくごほん，松茸ご
はん，散らし寿司，出し巻き卵・8．以上の結果から松茸ごほんは筋ジス病棟では
噂好度93％，てんかん病棟では47％，冷やし和

図4 好まれる嗜好度に差のない献立

そばは筋ジス85％，てんかん病棟35％，卵とう5．筋ジス病棟で噂好がよくてんかん病棟で悪い

ふは筋ジス病棟では56％，てんかん病棟25％，差のある献立は卵とうふ，山菜そば，冷やしそ

冷やしそうめんは筋ジス病棟75％，てんかん病

うめん，￣天ぷら，カレーうどん，冷やしそば，

棟41％となりズ2検定で季節の献立や比較的消

きつねうどん，松茸ごほん（図5）

化の良い献立に有意に差がみられた．

6．てんかん病棟で噂好がよく筋ジス病棟で悪い〔考 察〕

差のある献立はむつ照り焼，出し巻き卵，豚肉

1．選択食としての本来の目的はA．B食それぞ

生妻妙め，鯵塩焼，クリームシチュー，魚南蛮

れ差がないように選ばれるのが理想的である．

漬け，甘塩鮭焼，煮込みハンバーグ（図6）

麺類やパン食類は別としてあまり差のない組み

7．噂好度41〜59％の噂好が普通はてんかん，筋合わせになるよう今後，検討していきたい．

一409−

2．季節を考慮した松茸ごはんのような献立は筋ジス病棟の患者は楽しみにしているので積極的に組み入れる．
3．全ての麺類，調理ぽんは噂好度が高いので可能な限り組み入れる．
4．パサバサした脂肪分の少ない魚料理や肉料理
はホワイトソース，マヨネーズ，あんかけなど
ソースの工夫をする．
5．酸味の比較的強い南蛮漬けのような料理は出しを利用して酸味を和らげる．
6．卵豆腐のようなやや水分の多い料理は水分の少ない出し巻き卵と比較すると好まれている．
7．麺類やパン類以外は嗜好に差のない献立を組み合わせる．
8．食べやすいと思われるシチュー類は同じ食材ばかりにならないように気をつける．
〔まとめ〕
以上の結果を踏まえてAB選択食を活かして変化のある献立作成をしていきたい．また，調理師と共に定期的な病棟訪問やマークシート，噂好調
査などによる噂好のチェックなども積極的に行なって喫食量を高めて行きたい．

−410−

筋ジス食栄養基準のみなおし

文子子史
香代
博多紅塵

泉木原吉

＊

今三田本

鶴

子子美子

千公初晴

山野田村

平河黒今

国立療養所下志津病院〔キーワード〕実施した．栄養基準の改訂前後での体重の変化，

筋ジストロフィー，栄養，食事

総蛋白，血色素，アルブミンなどの生化学データ〔要 約〕を比較した．

当院では，長期入院筋ジストロフィー患者の高〔結 果〕

ステージ化と摂食囁下降書の進行に伴い，食事摂改訂前の主食残量調査では一人あたりの平均残取量の低下が顕著となってきた．．従来の1600Kcal

量は朝90g，昼56g，夕71g，改訂後は朝50g，昼30の栄養基準では残量が多くなったため栄養基準を

g，夕48gであった．

見直し，主に主食を減らし果物も半量とする1500

患者アンケートは19名より回答があり，量につ

Kcalの新栄養基準を設定した．その結果，残量がいては「多い」3名，「良い」13名，「少ない」が減少するばかりでなく，全量摂取できたことによ3名であり，少ないと回答した3名には主食を大る患者の満足感がもたらされた．患者の病状や年盛りとした．また，主食を全量摂取できるように齢層は施設毎に異なり，また長期入院により変化なって満足感や自信が得られたとの感想があった．

するため，定期的な食事摂取量の評価と栄養基準

新栄養基準の施行前後での定期的評価におけるの見直しが必要と考えられる．

体重，血中総蛋白，血色素，アルブミンには明ら【目 的〕

かな変動はみられなかった．

当院の筋ジス病棟では，筋ジス常菜食として，〔考 察〕

1600Kcal，蛋白質60gで提供しているが，昨今主昨今は入院患者，特にDMD患者が高ステージ

食の残量が多くなり，好きな果物も残すことが多化し，摂食囁下障害の進行に伴って摂取量が低下くなった．そこで現在の患者の状態に見合った栄している．当院でも従来の筋ジス常葉1600Kcalで養基準の見直しを行った．

は主食や果物の残量が目立つようになったため，〔方 法〕

栄養基準の改訂を試みた．その結果，残量が減る

当院筋ジス病棟に長期入院中のデュシェンヌ型

ばかりでなく，毎日の食事で全量を食べられたと筋ジストロフィー（DMD）患者26名（10歳代18いう満足感と自信をもたらすことができた．量が名，20歳代5名，30歳代3名），その他の筋萎縮少ないと答えた者は3名で，個別に調整すること症患者15名（男性8名，女性7名）を対象にした．

により対応できた．

2001年3月に従来の食事基準における5日間の主筋ジス病棟の入院患者の病状や年齢層は施設毎

食の残量を調査した結果，主食は一日あたり217に異なり，また長期入院により変化する．定期的

g残り，果物の残量も目立ったため，主に主食をな食事摂取量の評価と栄養基準の見直しは無駄を減らし，果物も半量とする1500Kealの新栄養基準

省くばかりでなく，全量摂取による患者の満足をを設定した．新基準で4ケ月試行後，9月に再度もたらし，病状の変化を知るパロメータともなる

主食の残量調査を行い，併せて患者アンケートをと考えられる．

ー411一

キーワード検索一覧表

キーワード検索一覧
ー数字・アルファベット順
10m歩行タイム
ADL………………………………331……………………………………………

ADL評価表……………………………………223

assessment−map
CR
DMD………………………………120………………………………………………

63…………………………………31，107，130

Duchenne型筋ジストロフィー
FIM

362

エア・スタッキング
エアーマット栄養…………………………286…………………………………382……………………………401，408，411

囁下障害………………101，105，295，303，395

囁下造影検査…………………………………303

囁下造影ビデオ検査…………………………299………………349……………………………………………125

NIPPV…………………………………29，31，182

親

QOL

親指導

……………56，66，69，85，157，160，163，

QOL活動………………………………………………226…………………………………………372

167，169，179，187，190，202，204，

オリエンテーション

208，210，214，220，230，237

おりがみ療育………………………………………388

SpO2モニタリングシステム…………………………134…………………………………369

音楽療法………………………………………163

開口障害………………………………………111…………………259

外 出 ………………………………………二‥155
外出外泊 ………………………………………217

握力…………………………………………356

アラーム………………………………………

251

外

泊

………………………………97，155，237

学

習…………………………………………220

学生ボランティア
家族………38，79，97，130，134，−144，155，

アラーム音……………………………………‥・61
アラームトラブル
アンケート……………………………241……………………………………245

アンケート調査…………69，72，92，114，128，
141，160，184，187，195，

184，190，193，237，374，385

カフマシーン
過密スケジュール………………………………75
換気量…………………………………………107

看………38，41，45，52，79，85，95，101，

護

204，217，295，385，374
安

楽……………………………………………85……………………………204

105，116，128，144，146，200，286
看護業務……………………………………75，92

看護計画開示看護情報…………………………………………29
生きがい
移

乗

………………………………………176…………………………………………125

看護職員………………………………………184

看護度別患者選定の基準

移動能力………………………………………223

看護要員

イメージ

………………………………………

患者スタッフ会

369……………………146………………………………………114………………………………256

医療事故防止…………………………………256

患者満足度…………………………J………‥182

咽頭通過時間…………………………………303

間接訓練………………………………………292

感染症……………………………………………66
カンファレンス

運用規定………………………………………263………………………………256

顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー ……202，334

−413−

呼吸困難
気管切開…………………………………………97

呼吸理学療法
個人カード

気管切開陽庄人工呼吸

コミュニケーション

危機管理………………………274………………………………………259

救急蘇生用バッグ……………………………182

胸郭・腹壁運動………………………………284

共同臨床研究

…………

263

コンサート

座位姿勢

………………………………………325

起立歩行能力最大強制吸気量筋強直

最大呼気流速…………………………………………365

筋強直性ジストロフィー……41，97，103，128，………………………………275…………………………………275

在宅ケア………………130，141，144，279，295，
388，393，395

184，198，223，292，299，303，359，

在宅支援

362，369，372，397，399，404

筋ジス教室

……‥

筋ジストロフィー

374……35，52，72，79，85，92，

在宅人工呼吸療法
座位保持200，210，214，220，233，245，248，

作業環境

251，259，275，279，295，328，343，

作業療法
作詞作曲

…………………263，325

力…………………………………………362

筋力値…………………………………………359

391……………………………274…………………………………310，313

座位保持バランス

347，378，385，395，404，411

筋………

134，141，144，146，160，169，187，筋ジストロフィー患者……………………167，202

酸素飽和度モニタ

シーティング
支援教室………………………………52…………………………………325………………………………………130

クリティカルパス

噂好度

グループ活動自己学習

・……………‥157

事故防止………………………………………254…

車椅子
車椅子生活群思春期…………………………………………408…………………………………………137

試食体験……………・299

システム化………………………………………72
実態調査………………………………………378

頚椎拡大術

児童生徒

………………．………………………378

解熱剤

社会参加

……t………………………………‥179

社会性…………………………………………155

ケアマネジメント

肩甲肋骨固定術……………………………230………………………………334

社会的スキル

口腔ケア
校合力………………………………………111……………………………………‥・…397…………………………………163

就学状況………………………………………374

重心角度………………………………………328

集団患者教育…………………………………299

抗生剤……………………………………………66

集団検診…………………………………・・…・393

高蛋白低脂肪食

手指機能…………………………339，347，365

手指変形………………………………………349………………………………399

呼吸器安全チェック
呼吸器装着患者

呼吸器導入期

呼吸機能
呼吸ケア…………………………254……………………56，245，248
…………‥

29

284，313，352

受容…………………………………………226

受容的態度………………………………………56
上肢機能…………………………………349，354

上肢機能障書段階分類（9段階法）…………307−414−

上肢機能評価
情緒不安定
情報収集…………………………………339…………………………274……………………………………167

体幹肢位…………………………………223，259………………………………………144

体幹装具…………………………………310，313

初期視覚情報処理
食

体外式陰圧人工呼吸……………………………369

多要因モデル

事……………31，101，105，187，295，395，

短期入院

397，401，404，411………………………………………362

人工呼吸器…………52，58，61，160，193，237，

人工呼吸器装着患者
人工呼吸療法………………………………………391

端座位姿勢

食事動作

…………………………………137……………………………………331

241，251，254

地域交流…………………………233

地域の小・中・高等学校…………………………………259………………………………………179

チェック表……………………378……………………………………217

新築病棟…………………………………………69

知的障書児………………………………………63

心不全……………………………………………45

知心理アセスメント……………………………220

知能遅滞……………‥・………………………372…………………………………198

知能評価………………………………………372

長期入院………………………………………137

心理的ニーズ調
スイッチ・・………………………t………339，349
睡眠能…………………………………………220査…………………………………………226

治療効果………………………………………343

デイケア………………………………………388…………………………………………382

スプリント……………………………………349

低蛋白血症……………………………………399

性格検査…………………………………………56

データベース

生活ニーズ……………………………………230

適応時期………………………………………382………………………………………173

適応条件…………………………………‥・…382

清潔ケア

政策医療ネットワーク…………………263，393…………………………………263

デュシェンヌ型筋ジストロフィー

45，56，101，114，182，195，284，

成人筋ジストロフィー………95，125，206，356
精神的健康……………………………………226

286，289，307，310，313，316，319，

青年期…………………………………………204

331，339，352，354

脊柱変形……………………107，313，316，352

デュシャンヌ型筋ジストロフィー

摂食・囁下訓練………………………………299

電動車椅子………………………………………63

摂食機能………………………………………103

電動車椅子安全ベルト

摂食障書………………………………………404

電動車椅子サッカー

装具療法………………………………………316

掻痔スケール…………………………289

体位変換

糖脂質代謝異常………………………………399…………………………226………・・………………………………・397

措置入院……………………………………125…………………………………173

ソーシャルサポート囁………………………107…………………………………………408

トイレ介助

岨

…105，120，137

摂食・囁下障害選択食……29，38，………………………………………176

日常生活…………………………………………58
入浴…………………………………………182

入力方法………………………………………347

認識調査………………………………………251………………………………………382

−415−

排

泄…

排

便……………………………………………35

パソコン…………………

モイスチャーチェック

69…………………………………157，169

発達援助…………………………………………63
パンフレット……………………………………………75余…………………95，157，160，167，200

避難誘導・・

暇……………………………275

非侵聾的陽圧人工呼吸

皮膚培養

ゆとり

…………………………………134

非侵襲的換気療法

肥………………………274
ライイング…………・・233……………………………………325…‥t…………‥‥…………………‥173

満

病室環境

……………

69

病棟環境…………………………………………61
病棟行事

理学療法
リスク

…………………………………334，343……………52，233，237，241，245，248，
251，256，289………………………………………179

リスクマネジメント
立位歩行練習
不

安

文化活動

報

酬

連

携……………………………………・……‥95

労働……………………………………134……………………………319………………………………………359…………………………………………328

ボランティア……190，206，208，210，214，217

満足度調査……………………………………198

ミオトニア……………………………………365

会…………………………………248…………………………………195

ホームプログラム

補助具…………………………………334…………………………………………193…………………………………111…………………………………………176

ホームケア

歩行能力

……………………………75………………………………………210

ベッド生活群災行

臨床工学技師……………………………………107

ブラッシング防旅…………………………………………130

舟漕ぎ呼吸

面

………………………173…………………………………………184

ー416−…………………………………………176平成13年度

班員名簿

厚 生 労 働 省 精 神・区恥

平成13年度筋ジストロフィー患者のケアシステムに

氏

所

分

名

属

施

設

職

名

郵便番号

敏

国 立療 養 所 南九 州 病 院

院

長

89 9 −5 29 3

井充

国 立精 神 ・神 経 セ ンタ ー武 蔵 病 院

部

長

18 7 −8 55 1

博

国立 療 養 所 西 多 賀 病 院

院

長

98 2 −8 55 5

長

04 9 −3 19 8

長66 9 − 159 2

1

班

長

福

永

2

分

担 （
運営幹事）

川

秀

3

〝

（監

事）

斎

藤

4

〝

（幹

事）

石

川

悠

加

国立 療 養 所 八 雲 病 院

医

5

〝

（
幹

事）

陣

内

研

二

国 立療 養 所 兵 庫 中央 病 院

副

6

〝

（
幹

事）

河

原

仁

志

国立 療 養 所 松 江 病 院

医長

69 0 −8 55 6

7

′
′

橋

本

和

季

国 立療 養 所 道 北 病 院

医長

0 70 −8 64 4

8

′
′

高

田

博

仁

国 立療 養 所 岩 木 病 院

医長

03 8 − 133 1

9

〝

小

林

顕

国立 療 養 所 道 川 病 院

医長

0 18 − 130 1

10

〝

川

城

丈

夫

国立 療 養 所 東 埼 玉 病 院

院

長

34 9 −0 19 6

11

〝

本

書

慶

史

国立 療 養 所 下 志 津 病 院

医長

28 4 −0 00 3

12

′
′

岩

崎

文

子

国立 療 養 所 新 潟 病 院

看 護 婦長94 5 −8 585

13

′
′

土

屋

一

郎

国立 療 養 所 箱 根 病 院科

長

2 5 0 −00 32

14

〝

狩

野

操

国立 療 養 所 医王 病 院

医長

9 20 −0 192

15

〝

二

村

敦

朗

国立 療 養 所 長 良 病 院

院

長

5 02 −85 58

16

〝

酒

井

素

子

国立 療 養 所 鈴 鹿 病 院科長

5 1 3 −85 0 1

17

〟

小

西

哲

郎

国立療養所宇多野病院

副長

6 16 −82 55

18

〝

斉

藤

利

雄

国立 療 養 所 刀 根 山病 院

医師

5 6 0 −8 552

19

′
′

松

村

隆

介

国立 療 養 所 西 奈 良 病 院

医長

6 30 −80 53

20

〝

石

瓶

紘

一

国立 療 養 所 原 病 院

院

長738 −85 05

21

′
′

多田羅

勝

義

国立 療 養 所 徳 島 病 院

医長

77 6 −8 585

22

′
′

藤

井

直

樹

国立 療 養 所 筑 後 病 院

医長

8 3 3 −00 54

23

〝

渋

谷

統

寿

国立 療 養 所 川 棚 病 院

院

長

8 5 9 −3 615

24

〝

直

江

弘

昭

国立 療 養 所 再 春 荘 病 院

院

長

8 6 1 −1 196

25

′
′

島

崎

里

恵

国立 療 養 所 西 別 府病 院

医師

8 74 −08 38

26

〝

大

庭

健

一

国立 療 養 所 宮 崎 東病 院

医長

8 80 −0 91 1

27

〝

餅

原

一

男

国立療養所南九州病院

児 童 指 導員

8 9 9 −52 93

28

〝

黒

野

明 日嗣

国立 療 養 所 沖 縄 病 院

医師

9 0 1 −2 214

29

′
′

河

端 ▼静

社 団法 人 日本 筋 ジ ス トロ フ ィ ー協 会

理長

16 2 −0 05 1

子

−417−

r

院

院

事

神 経 疾 患 研 究 委 託 費
関する総合的研究（筋ジス研究福永班）班員名簿
住所

電 話 番 号内線

鹿 児 島 県 姶 良 郡 加 治 木 町 木 田 1 882

09 95 − 62 − 2 121

20 0

09 9 5 − 6 3 − 1 80 7

tig fuk un ag a＠ p o．
syn ap se．
n e．
jp

東 京 都 小 平市 小 川 東 町4 −1 −1

04 2 − 3 41 − 27 11

3 4 1304 2 − 3 46 − 1 735

m ka w ai ＠ g b3 ．
so −
n et．
n e．
jp

宮 城 県 仙 台 市 大 自 区 鈎 取 本 町 2 −1 1− 11

0 2 2 − 2 45 − 21 11

20 0

0 2 2 − 2 43 − 2 530

Sai to h ＠ n isita ga ．
ho sp ．
go j p

北 海 道 山 越 郡 八 雲 町 宮 園 町 12 8

0 1 376 − 3 − 212 6

30 3

0 13 7 6 − 4 − 2 715

yuk a ＠ m sa ．
b ig lo be ．
ne jp

兵 庫 県 三 田 市 大 原 13 14

0 79 5 − 6 3 − 2 12 1201

0 79 5 −6 4 −4 6 26

jin nai k e＠ hy ou go tyu ．
h osp ．
go ．
jp

島 根 県 松 江 市 上 乃 木 5 丁 目 8 番 31号

0 85 2 − 2 1 − 6 13 1706

0 85 2 − 2 7 − 10 19

h ito shi＠ m atsu e．
h osp ．
g oj p

北海道旭川市花咲町 7 丁 目

0 16 6 − 5 1 − 3 16 1

2 16

0 16 6 − 5 3 − 9 18 4

h ash i＠ d ou hok u ．
h osp ．
go ．
jp

青 森 県 南 津 軽 郡 浪 岡 町 女 鹿 沢 平 野 155

0 17 2 − 6 2 − 4 05 5

2 11

0 17 2 − 6 2 − 7 28 9ta kn da ＠ iw aki．
h o sp ．
g o jp

秋 田県 由利 郡岩 城 町 内道川 字井 戸 ノ沢84 「40

0 18 4 − 7 3 − 2 00 2

2 51

0 18 4 − 7 3 − 2 37 0

埼 玉 県 蓮 田 市 黒 浜 414 7 番 地

0 48 − 768 − 1 16 1

2 11

04 8 − 76 9 − 5 34 7

ka w a sirt＠ esai ta m a ．
ho sp ．
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jp

千 葉 県 四 街 道 市 鹿 渡 9 34 − 5

04 3 −4 22 − 25 1 1

24 0

04 3 −4 2 1 − 3 00 7

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新 潟 県 柏 崎 市 赤 坂 町 3 − 52

0 25 7 − 22 − 2 126

55 14

02 5 7 − 24 − 9 812

神 奈 川 県 小 田 原 市 風 祭 4 12 番 地

04 65 − 22 − 3 196

13 03

0 4 65 − 23 − 1 167

石 川 県 金 沢市 岩 出 町二 ノ7 3

0 7 6 − 2 58 − 118 0

12 77

0 7 6 − 2 58 − 67 19

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岐 阜 県 岐 阜 市 長 良 1 29 1

0 5 8 − 2 32 − 75 74

211

0 5 8 − 2 94 − 37 18

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g oj p ・三重県鈴鹿市加佐登三丁 目 2 番 1 号

0 5 93 − 78 − 132 1305

0 5 93 − 78 − 708 3

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京 都 府 京 都 市 右 京 区鳴 滝 音 戸 山 町 8

0 75 − 46 1 − 5 12 1201

0 75 − 4 64 − 0 02 7

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大 阪 府 豊 中 市 刀 根 山 5 −1 − 1

0 6 − 6 85 3 − 2 00 1

1 82

0 6 − 6 85 3 − 3 12 7

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g o jp奈 良 県 奈 良 市 七 条 二 丁 目 78 9

0 74 2 − 4 5 − 4 59 1

広 島 県 廿 日市 市 原 92 6 − 1

0 82 9 − 38 − 0 11 1

2 00

0由2 9 − 3 9 − 6 372

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徳 島 県 麻 植 郡 鴨 島 町 敷 地 13 54 番 地

0 88 3 − 24 − 2 16 1

4 13

08 8 3 − 24 − 8 66 1

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福 岡 県 筑 後 市 蔵 敷 51 5

0 942 − 52 − 2 195

28 2

09 42 − 53 − 70 53

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長 崎 県 東 彼 杵 郡 川 棚 町 下組 郷 200 5番地 の 1

09 56 − 82 − 3 12 1

10 00

0 9 56 − 82 − 46 30

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熊 本 県 菊 池 郡 西 合 志 町 大 字 須 屋 26 59

09 6 − 2 42 − 10 00

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0 9 6 − 2 42 − 26 19

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大 分 県 別 府 市 大 字 鶴 見 4 54 8番 地

09 77 − 24 − 12 2170 9

0 9 77 − 2 6 − 116 3

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宮 崎 県 宮 崎 市 大 宇 田 書 4 374 − 1

09 85 − 5 6 − 2 3 11

6 10

0 98 5 − 5 6 − 2 25 7

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鹿 児 島 県 姶 良 郡 加 治 木 町 木 田 18 82

0 99 5 − 6 2 − 2 12 1661

0 99 5 − 6 3 − 1 80 7

沖 縄 県 宜 野 湾 市 我 加 古 3 − 2 0 − 14

0 98 − 89 8 − 2 12 1

7 50

0 98 − 89 7 − 9 83 8

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東 京 都 新 宿 区西 早 稲 田2 −2 −8
全 国心 身 障 書 児 福 祉 財 団 内

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03 − 3 208 − 70 3 0

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厚生労働省精神・神経疾患研究委託菜筋ジストロフィー患者のケアシステムに関する総合的研究
平成11〜13年度研究報告書
平成14年3月 発行
発 行 厚生労働省精神・神経疾患研究委託費
筋ジストロフィー患者のケアシステムに関する総合的研究
主任研究者
福 永 秀 敏〒899−5293鹿児島県姶良郡加治木町木田1882
国立療養所 南九州病院
印

刷

㈲梅木印刷
鹿児島県姶良郡姶良町三治町1888℡（0995）67−2256