厚生省神経疾患研究委託費

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究

昭和59年度研究報告書

班長

西 谷

昭和60年3月

裕序文

厚生省神経疾患研究委託費の中で，昭和53年度より継続された「筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究班」（祖父江班）は，多くの成果を挙げ，高く評価されながら6年間でひとつの区切りとなりました。
しかしながら，本症の成因のなお不明な現在，遺伝・疫学に関わる諸問題，病態の解明，治療法の開発などについてさらに研究を推進する必要が認められ，本年度より
新しく「筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究班」（筋ジス
第3班）として発足することとなりました。
わが国における筋ジストロフィー研究は，その研究者層の厚さと多くの独創的な研究によって国際的にも高く評価されつつあります。その中で，筋ジス第3班は，祖父
江班からの貴重な遺産を受けついで，国立療養所のフィールドと大学研究機閑との相互の密接な連携協力を基盤にした独自のプロジェクト研究体制を推進するべく第一歩を踏み出すことができました。筋ジストロフィーの研究は，動物モデルなどとの対比
研究と遺伝子工学の発展によって飛躍的な段階にさしかかりつつあり，いよいよ治療
研究がプログラムに上ってきております。この病気に冒されつつある多数の患者さんとその家族の方々の気持ちを思うとき，この班に課せられた使命は大きいと存じます。
さらに初年度の新しい試みとしてプロジェクト・リーダーの諸先生に各プロジェク
ト・テーマの研究の現況と今後の展望についての広範なレビューをお願いし，われわ
れの研究の位置づけと研究体制の方向づけを明らかにすることができました。御多忙の中をこの仕事のために多大な御努力を傾けていただいた諸先生に，改めて深謝いたします。
ここに本年度の研究報告書を刊行するにあたり各班員ならびに共同研究者の諸先生の御努力と，厚生省保健医療局，国立武蔵療養所神経センターおよび日本筋ジストロ
フィー協会の御指導と御協力に対して衷心より感謝の意を表する次第であります。
昭和60年3月

班長

西

谷

裕

目

次

総括研究報告書

班長

酉

谷

裕

1

分担研究報告臨床・生理
沖縄本島に見られる感覚障害を伴う特異な神経原性筋萎縮症9例

5

国立療養所沖縄病院 大 城 盛 夫
顔面肩甲上腕型脊髄性筋萎縮症の一例

10

国立療養所箱根病院 村 上 慶 郎
Subclinical Myopathy

─特発性側弯症の4例

14

国立療養所宇多野病院 斎 田 恭 子
Lobulated fiberをもったミオパチーの一例.

17

国立療養所再春荘病院

安

武

敏

明

神経筋疾患における車軸様線推(lobulated fiber)の位置付け

21

国立療養所南九州病院 福 永 秀 敏Duchenne型および先天型の筋ジストロフィー症における舌肥大について

─舌肥大と口腔形態との関係─

25

国立療養所八雲病院 篠 田
筋緊張性ジストロフィー症の赤血球浸透圧脆弱性および赤血球変形能について
国立療養所道北病院 桑 島

実
30

核

筋ジストロフィーにおける下腿の電気インピーダンスについて

34

東京女子医科大学小児科 福 山 幸 夫
プロジェクトⅠ

遺伝･疫学

Ⅰ‑A Duchenne型筋ジストロフィー筋ジストロフイー症の遺伝対策

39

国立療養所西別府病院 三吉野 産 治
我国のDuchenne型筋ジストロフィーの遺伝と疫学

─資料の特質と臨床的特徴─

42

北海道大学公衆衛生学 近藤喜代太郎
若年女性にみられる筋ジストロフィー症の遺伝的・臨床的検討

46

神戸市立中央市民病院小児科 吉 岡 三恵子
Ⅰ−B 先天性筋ジストロフイー
先天性筋ジストロフィー症の疫学および遺伝学的研究

51

東京女子医科大学小児科 福 山 幸 夫
Ⅰ‑C

筋緊張性ジストロフィー

筋緊張性ジストロフィー症の遺伝，疫学

55

国立療養所宇多野病院 斎 田 恭 子
ⅰ当教室で過去20年間に経験した筋緊張性ジストロフィー症の実態名古屋大学第一内科
Ⅰ‑D

58

松

岡

幸

彦

早期発見法の開発

DNAを用いた遺伝病解析の方法論

63

京都大学医化学

本庶

佑

進行性筋ジストロフィー症の染色体に関する研究
国立療養所西多賀病院 佐 藤

69

元

ミオパチー診断支援システム作成の試み

72

鹿児島大学第三内科 井 形 昭 弘
プロジェクトⅡ
Ⅱ‑A

臨床病態

心肺機能

筋ジス患者の心肺機能障害の分析と治療

75

国立療養所鈴鹿病院

飯

田

光

男

Duchenne型筋ジストロフィー症の不整脈に関する研究（主に心拍数と心室性期外収縮について）
国立療養所川棚病院 松 尾 宗 祐

79

DMP患者の夜間体交時の脳波と心肺機能の検討

83

国立療養所川棚病院 松 尾 宗 祐
Duchenne型筋ジストロフィー末期動脈血ガス分析所見の自然歴について
国立療養所東埼玉病院

石

87

原

傳

幸

Duchenne型筋ジストロフィー症の新しい呼吸機能検査の試み
90

─Co2 responseについて─

国立療養所西別府病院

三吉野

産

治

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における右心カテーテル所見について

国立療養所東埼玉病院

石

原

96

傳

幸

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における心エコー図
99

─特に早期拡張期指標について─

国立療養所西別府病院

三吉野

産

治

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における心筋障害の核医学的検討

─201Tl心筋SPECTによる定性的および定量的評価─
国立療養所宮崎東病院 井 上 謙次郎

105

心筋シンチグラフィー,心プールシンチグラフィーによるDMD患者

心機能評価の試み

109

国立療養所沖縄病院

大

城

盛

夫

201Tl Emission CTによる筋ジストロフィー症患者の心筋線維化病変の評価:

標準12誘導心電図との対比検討

113

国立療養所鈴鹿病院 飯 田 光 男
デュシャンヌ型筋ジストロフィー症における心不全症例の予後評価の指標に関する検討

117

国立療養所新潟病院 高 澤 直 之ⅱDuchenne型進行性筋ジストロフィー症の心機能の経年的観察
─とくに死亡例についての検討─

126

国立療養所下志津病院

中

野

今

治

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症の肺CTスキャン像

133

国立療養所下志津病院

中野

国立療養所原病院

亀今治

PMDにおける末梢循環機能の検討

137

尾

等

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症におけるDigoxinの薬物動態

140

国立療養所西別府病院 三吉野 産 治
Duchenne型進行性筋ジストロフィー症におけるジギタリス効果について

国立療養所東埼玉病院
Ⅱ‑B

144

石

原

傳

幸

運動機能

筋ジストロフィー症の運動機能149

奈良県立医科大学神経内科 高 柳 哲 也

臨床病態の解析「運動機能」

151

愛媛大学整形外科

野

島

元

雄

筋ジストロフィー児の歩行と体幹運動について

161

国立療養所徳島病院
電動車椅子の中での上肢の肢位と肘関節可動域との関係について

松

家

豊

─デュシャンヌ型筋ジストロフィー症について─

166

広島大学整形外科 畑 野 栄 治
筋ジストロフィー症各疾患の肩関節動揺性について

172

広島大学整形外科 畑 野 栄 治
骨格筋CTスキャンの筋萎縮症診断への応用
─種々の筋萎縮症の骨格筋CT所見─

177

国立療養所下志津病院 中 野 今 治
Duchenne型筋ジストロフィー下肢筋CT像の定量的解析─筋力および血清CK値との対比─

181

国立療養所西奈良病院 岩 垣 克 己

筋ジス患者の作業時における表面筋電図

186

国立療養所箱根病院 村 上 慶 郎
Duchenne型筋ジストロフィー症患者の咀嚼筋筋電図にみられるsilent periodの変化に関する累年的研究

190

国立療養所岩木病院 秋 元 義 己Ⅱ‑C

内分泌･生化学

Myotonic dystrophyにみられる内分泌異常

195

京都大学第二内科

井

村

裕

夫

東京女子医科大学小児科
Myotonic DystrophyのInsulin Resistanceに関する研究

福

山

幸

夫

先天性進行性筋ジストロフィー症の身体発育

198

京都大学第二内科 井 村 裕 夫
ⅲ

205

筋強直性ジストロフィー症の耐糖能異常に関する臨床的再検討
弘前大学脳研神経内科 松 永 宗 雄

209

筋緊張性ジストロフィー症の赤血球膜tightly bound fatty acidsの分析
国立療養所筑後病院 岩

213

下

宏

筋ジストロフィー症における含硫アミノ酸代謝の研究:ラットEDL筋に216

おける除神経によるタウリソの増加機作

国立療養所東高知病院

谷

淳

吉

筋ジストロフィー症骨格筋におけるカルシウムカルモデュリン依存性
219

蛋白質リン酸化酵素の検索
熊本大学第一内科
筋ジストロフィー患者血清中のCarbonic Anhvdrase Ⅲ

荒

木

淑

223

国立療養所宇多野病院 酉 谷
Carbonic anhvdrase

郎

について

裕

アイソザイムⅢ型(CA‑Ⅲ)の臨床応用について
226

─ELISAによる検討─

国立療養所札幌南病院

島

功

二

筋ジストロフィーにおける血清carbonic anhydrase Ⅲ値について
230

─creatine kinaseおよびmuscle‑specific enolaseとの比較検討─

名古屋大学第一内科 松 岡 幸 彦
235

神経筋疾患のホスホリラーゼアイソザイム

国立療養所兵庫中央病院

高

橋

桂

一
238

Creatine Phosphokinaseの多様性について

岐阜薬科大学生物学 林
神経筋疾患筋cytosol中のestradiol receptor

恭 三
242

について

奈良医科大学神経内科

高

柳

哲

也
246

進行性筋ジストロフィー症における血清コエンザイムQIOの測定

国立療養所原病院
Ⅱ‑D

亀

尾

等

神経・免疫

筋ジストロフィー症における中枢神経病変および免疫異常に関する251

アンケート調査報告
熊本大学第一内科

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症の免疫能について
国立療養所宮崎東病院

荒

木

淑

郎
258

井

上

謙次郎
262

Duchenne型筋ジストロフィー症の末梢血Tリンパ球サブセット

国立療養所西別府病院 三吉野 産 治
筋緊張性ジストロフィー患者にみられるT細胞サブセットと266

Natural killer活性の異常
国立療養所医王病院

松

谷

功
270

正常人筋細胞クロー二ングへの試み

東京都立神経病院神経内科

廣

瀬

和

彦
275

走査型電子顕微鏡による衛星細胞の観察（第1報）
愛媛大学整形外科

ⅳ

野

島

元

雄

筋ジストロフィー症の末梢神経における電気生理学的検討
特に遅運動神経伝導速度についてヒト

国立療養所松江病院小児科
myotonia現象の病態についての電気生理学的研究

278

笠 木 重 人282

奈良県立医科大学神経内科 高 柳 哲 也
ヒトの骨格筋支配の交感神経活動について

287

名古屋大学環境医学研究所第6部門 間 野 忠 明
プロジェクトⅢ

障害の進展過程と治療法の開発

全国共通カルテによるデータべース作成の試み

293

鹿児島大学第三内科 井 形 昭 弘
筋ジストロフィー症長期観察例のADL評価と薬物治療

296

国立療養所南九州病院 福 永 秀 敏筋ジストロフィーの上肢機能障害300

国立療養所徳島病院

松家

豊筋ジストロフィー症におけるタウリンの治療効果についての検討

305

国立療養所刀根山病院

姜進

タウリンによる筋萎縮性疾患の治療311

鹿児島大学第三内科 井 形 昭 弘
デュシェンヌ型筋ジストロフィー症の心肺機能低下に対するコエンザイム

QIOの抑制効果 ─第3報─

313

国立療養所川棚病院 松 尾 宗 祐
プロジェクトⅣ

病理組織および剖検例の検討

筋ジストロフィー症剖検例の集計および筋，神経系，諸臓器の検索
徳島大学第一病理

319

檜

澤

一

夫

Duchenne型筋ジストロフィー呼数筋の組織化学的検討
国立療養所東埼玉病院
進行性筋ジストロフィー症Girl‑Duchenneの一剖検例

321

石

原

傳

幸
326

国立療養所川棚病院 松 尾 宗 祐
透明中隔欠損，脳室拡大，頸椎後縦靭帯骨化を認めた若年発症のMyotonic dystrophyの一剖検例

331

国立武蔵療養所神経センター

向

山

篠

田

昌

邦

筋緊張性ジストロフィー症の組織学的，組織化学的検討
─小児例を中心として─

336

国立療養所八雲病院

実

小児神経筋疾患のAMP deaminase染色343

愛媛大学整形外科 野 島 元 雄筋ジストロフィー症の再生筋のグルーピングについて

国立療養所西別府病院

PMDの病理組織学的研究

349

三吉野

産

治

─生検筋の走査電顕的観察─

国立療養所原病院型特異的抗ミオシン抗体による骨格筋の免疫組織化学
徳島大学第一病理

ⅴ

352

亀

尾

等
355

檜

澤

一

夫

がんの放射線治療に付随してみられた被照射骨格筋の病変
徳島大学第一病理

361

檜

澤

一

夫

昭和59年度運営の経過

367

昭和59年度班員名簿369

昭和59年度研究班組織図373ⅵ

総括研究報告書
班

筋ジストロフィー症の病態，病因の究明と治

長 西 谷裕
国立療養所宇多野病院 副院長

これらの資料の分析をふまえて，
1）遺伝相談にあたる医師のためのマニュアルの作成

療法の開発は，世界各国の研究者の目標とされながらも，未だに決定的な解明の糸口は得られていない。

2）患者及び家族の理解を深めるための指導書の作成

これに対して，わが国では，昭和39年度より
全国の国立療養所に，逐次，筋萎縮症病棟が設

3）家系資料の収集の継続と遺伝・疫学の実態解析の継続置され，現在27箇所，2500ベッドが運営されている。これらの大部分の施設には，自治体によ

4）保因者の検索法，マス・スクリーニングなどが計画されている。

る養護学校が設置され，入院加療，リハビリテーション，療育および教育を受けることができるという世界的にみても類例のない包括的な筋

トB 遺伝・疫学，先天性筋ジストロフィー

ジストロフィー対策が運営されている。

本性の遺伝・疫学についての全国的調査を実施するにあたり，その前提として本性の疾患分

本年度より発足した「筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究班」（筋ジス第3班）は山田班および祖父江班の後を受けて，これらの患者を対象として，その成因を解明し，早期発見法，および新しい治療法を開発することを目的としている。
そのために全国の国立療養所の医師と大学，研究所の専門家との共同作業による10のプロジ
ェクトを編成し，さらにそれぞれのフィールドに立脚した基礎的研究を加え，総合的に本症の全体像を捉えて解明するべく組織した。
以下に，各プロジェクトの第1年度の業績と今後の研究方針について簡単に紹介する。
Ⅰ−A遺伝・疫学，Duehemme筋型ジストロフィー
昭和53年度より祖父江班のなかに遺伝に関する研究チームが発足し，6年の歳月をかけて患者およびその家族とかかわりの深い国療筋ジス
施設から約1600例の情報，資料が集められた。
また全国20箇所の施設から集められた647名の（DMD）のDuchenne型筋ジストロフィ

ーデータがコンピューターに入力されている。
これにより年齢ごとの各種臨床所見，障害の程度，死亡に至るまでの経緯が分析されている。

析学的な整理を行なった。とくに福山型先天性筋ジストロフィー症を中心にして，その多様性の検討と他の近縁類似疾患（Muscle，eye ang
brain disease−SantavuOri病や Warburg症候群）との異同を論じた。
その結果，福山型先天性筋ジストロフィー（FCMD）の血族結婚群（30家系）と非血族結婚群（73家系）とでは分離比に優位差がなく，ともに常染色体性劣性と推定された。大脳半球
自質の左右対象性低吸収像はFCMDの30〜50％にみられ，その陽性例と陰性例とでは臨床像，検査所兄上の差はみられなかった。さらに生検
筋，眼科所見などの面からも本性の多様性の検討が行われた。
Ⅰ−C 遺伝・疫学，筋緊張性ジストロフィー
本邦における筋緊張性ジストロフィー（MyD）の病態や実態を把捉し遺伝的解析を行なうための基礎資料を得るために予備的なアンケート調査を行なった。MyD の本邦における有病率及び分離比を算定しこれまでの欧米における成績と比較検討した。本プロジェクトでは，今後その患者分布，障害の現況，合併する他の遺伝疾−1−neticsに分けられ，前者は動きの幾何学的分析

息の有無を把握し，大家系の発見とリンケージ
研究への協力，遺伝相談などへ発展することが指向されている。

であり，後省は力の働きを扱っている。本症での運動の研究は筋萎縮および筋力低下が主体であるために，これまでの研究は主として後者にⅠ−D 遺伝・疫学，早期発見法の開発

ついて行なわれて来た。本班でもさらに検査者

筋緊張性ジストロフィーは常染色体性優性遺伝でありその原因遺伝子は第19染色体上の補体

問較差の縮小のために定晶化が試みられ，筋力第3成分に密接に関連していることが判明している。同じく常染色体性優性遺伝である遺伝性
甲状腺髄様癌の10の家系より高分子 DNA を

身体部分の質量の測定は，これまでは生体に測定機器が作成改良されている。
ついてはほとんど不可能であったが，COmputed
tomographyなどの応用が試みられるようにな
り，筋力，逸脱酵素，その他の所見との関連性得た。これについてp1−1，D13S2などをプロー
ブとLRFLPを用いた連関分析を進めている。

の検索によって，本症の運動学に対する寄与が期待される。

今後は，遺伝子walkingなどの手法を用いた原因遺伝子の単離と，これらの一連の方法の
MyD についての応用が期待される。

一万，本症の運動学の方向としてほ筋系の変化が，中枢神経系に組み込まれた運動プログラ
ムにいかなる影響を与えるか，筋系の不均一性

ⅠトA 臨床病態，心肺機能障害に対する代償機能が運動プログラムに与え本プロジェクトでは祖父江班における膨大な心肺機能に関するデータの分析の結果より現在る影響などの検討が今後の研究課題である。
ⅠトC 臨床病態，内分泌・生化学

までJ亡誹市機能に関して種々の報告が心機能，肺機能に分割されて一両的な研究が多いことが指摘された。
その分析方法については臨床的，電気生理学
的または核医学によるものなど多方面に詳細に行われている。しかし長期に亘る観察が比較的筋ジストロフィー症における内分泌生化学的異常のテーマのうち，とくに筋緊張性ジストロ
フィー症の内分泌異常について，文献的考察がなされた。また筋ジストロフィーの生化学的研
究文献の検索，レビューが紹介された。とくに少なくchronologicalに心および肺機能の障害が追跡された研究は稀であることを認めた。こMyDの高インスリン血症についてはeuglyee・

れらを踏まえて本プロジェクトでは今後の問題
点として，
1）心機能肺機能の単一而よりの精査
2）心肺機能の総合的多面的よりの研究
3）薬物治療の検討
4）剖検所見との比較

glucose disposal rate の低下が明らかとなり

以上の諸点に留意した研究を推進し究極的にDMD患者治療，とくにその標準的なものの作成に近づくことを目標とした。

hydraseⅢ（CAIII）に関し3題の報告がなさ

miC glucose clamp 法を用いて本症におけるインスリンに対する感受性と反応性の低下が想定された。また赤血球膜のインスリン受容体の新和性と数の減少が，また培養皮膚線維芽細胞のインスリンの新和性の低下が報告された。
とくに今年度のこの部門では，Carbonic an・れ，その臨床的応用が確立された。CA Ⅲ はⅠ型線経に多く存在することから臨床病態との関連，例えばMyD，Ⅰ型線維萎縮症などにおいⅠトB 臨床病態，運動機能てその特異性が活用されることが期待される。

進行性筋ジストロフィーは運動機能疾患であⅠLD 臨床病態，神経・免疫

り，従って運動機能の検討が本症の病態および治療に関連する研究の中核であり，これまでにも多くの優れた研究がなされてきている。運動

本年度は「筋ジストロフィーにおける中枢神
経系異常，免疫系の異常に関するアンケート調
査」を行なった。筋ジストロフィー病棟を有す機能は狭義の運動学kinematicsと運動力学ki一−2−

る全国国立療養所ならびに本研究班各班員，全そこで，病歴の記載方法や経時的な筋力評価

国医科系大学神経内科合計81施設へ，アンケー
トを送付し，昭和59年10月30日現在における入院患者並びに外来患者の調査を行った（回収率55．6％）。その結果Duchenne型筋ジストロフィー症では，中枢神経異常のうち知能障害が36％と従来より高率にみられ，CT異常（24．7の方法など全国規模での包括的な共通プロトコールの作成を企画した。本年度は第3班に属する施設で現在使用中のカルテの収集を行い31施
設より回答を得た。各施設でのカルテの概要と最近の米英におけるプロジェクト研究を比較検討し，さらに班会議での討議を踏まえて多施設％），脳波異常（28．4％）も少なからずみられた。また，免疫系の異常は補体系の異常の例がデータのコンピューター処理について具体案が繰られつつある。

多く（44％），詳細な検討が必要である。福山型を含む先天性筋ジストロフィー症について
は，知能障害，CT異常，脳波異常が高率にみられ，広範な中枢神経障害が認められた。
顔面・肩甲・上腕型では脳波異常が44．4％と高率であった。筋緊張性ジストロフィー症でも，ⅠⅤ 病理組織及び剖検例の検討
このプロジェクトでは筋ジストロフィー症の疫学，病態の解明，治療の開発に寄与することを目的としており，剖検例は祖父江班の6年間に171例が蓄積されている。剖検例のregistryのデータの相互利用ができるようなファイル化を検討中である。
筋ジストロフィー症では，外眼筋，青筋，咽何らかの中枢神経系の障害を皇するものが少な
からずみられ，免疫系の検査も含め，今後，Duchenne型との比較検討の必要があることが明らかとなった。

頭食道の横紋筋，肋間筋，横隔膜，心筋なども多くは末期には侵されてくる。心筋，刺激伝導系，呼吸筋の検索は従来から本プロジェクトにて続けられており，多くの成果をあげてはいる
が，これをまとめていくのはこれからの課題である。更に今後は特殊な筋肉だけでなく，四肢骨格筋の問にも病変の発症時期や進展速度に差があるようにみられるので，これを病理組織学

ⅠⅠⅠ障害の進展過程と治療法の開発
近年，Duehenne型筋ジストロフィー症に対して，カルシウム措抗剤や，プロテアーゼ抑制剤をはじめとするいくつかの治療的試みがなされているが，治療効果の正確な判定が大きな問題となりつつある。これを解決するためには，多施設間にわたる統一的な診断基準の作成と，同一の評価法による種々のパラメーターの経時的にも確かめる。また，最近著しく進歩した組
織化学，免疫組織化学的手法を応用し，筋線経的な natural history の把握，さらに評価のquality control が必要となる。

−の変性崩壊過程や再生の解析を行なう予定であ
る。

3

−

臨

床・生

理

沖縄本島に見られる感覚障害を伴う
特異な神経原性筋萎縮症9例
班

員

大

城

盛

夫
国立療養所沖縄病院

研究協力者 中 原 啓 一，末 原 雅 人
国立療養所沖縄病院
納光

弘
鹿児島大学第3内科

有

村

公

良
国立水俣病研究セソクー

我々は過去の班会議において沖縄県における表となっている。Case5，6，7は同一家系内の発筋萎縮性疾患の疫学的報告を行なってきた1㌧
その中で沖縄本島の特定の地域に見られる特殊な神経原性筋萎縮症の存在を指摘してきたが，症である。Case4〜7では筋力はまだ保たれており歩行も可能である。歩行不能となった症例
では発症から歩行不能に到るまで6年〜15年を要しており，緩やかな進行を示している。また感覚障害は発症より5年〜13年経過して出現しており筋力低下あるいは筋萎縮の出現よりかな
り遅れている。主として手掌，足底部のシビレ感が中心で振動覚も軽度低下しているが，表在

今回は本疾患に末梢神経障害が共通して認められることが明らかとなり，本疾患が他の神経原性筋萎縮症と区別されるべき一疾患単位を形成している可能性も考えられるので報告する。
症例は9例で，表1はその臨床的特徴および臨床経過を示したものである。性差は認められず，発症年齢は40才前後から50才台で平均45才

性覚の障害が比較的軽微であるのが特徴である。
CPKは本院の正常値が90uまでであるので

舌体

7例で軽度から中等度上昇している。体幹部のfasciculationは見られるが舌の萎縮，fascicula・tionは見られず球麻痺も認められない。知能の変形，拘縮は狩い。Case2，4，5，9で軽い
耐糖能異常を示し糖尿病曲線では血糖，IRlともに立ち上がりが遅れている。またインスリンは正常で脳神経に異常はなく経過中の脛反射
克進，病的反射の出現もない。四肢および体幹の過剰反応を示す症例も見られている。髄液検査では60mg／d仁程度の軽度な髄液蛋白上昇がCase5，8で見られている。
図1はCase1−9の家系図およびその出身地を示している。Case5，6，7は同一家系内の発症でCasel，2，4とともに首里の出身である。Case3，9は具志川市近辺の出身である。
戦災のため発症年齢に達しないうちに死亡した
同胞例も多く遺伝形式がはっきりしない面もあるが，浸透度の低い常染色体優性遺伝の可能性が高いと思われ，また劣性遺伝あるいは孤発性の可能性も考えられる症例も認められる。血族
結婚はない。
図2は9症例の筋萎縮，筋力低下の分布図を示している。Casel，2，3，8は発症から比較的に年月が経過していることもあり，近位筋優位であるがdiffuseな障害分布を示し，遠位部，近位部の差は少なくなっている。手指および足指の筋力は比較的に保たれている。Case9 は井上ら2）によって本研究に発表された症例で菅ノ鮎
ICase5，6．可FSH 型の分布を取りその後全身に筋萎縮，筋力低下が拡がっている。Case5，6，7は同一家

図1 家 系 図

系内で発症しておりながら，Case6では上肢Casel Case2

Case6

Case3

Case7

Case4

Case8

Case9

図2 筋萎縮及び筋力低下の分布図
−

6

−

Case5

表2−a Neurophysiological Examination

蓑 2−bunitの出現，reCruitmentpatternの減少を示

で近位筋，下肢では遠位筋優位の分布を示し，
Case7では上下肢で近位筋優位を示し，Case
5は両者を併せたような分布を示している。

したが，fibrillation potentialの出現は少ない傾向にあった。表3に筋病理所見および神経病
理所見を示す。筋病理所見では明らかなgroup

検査結果

atrophyが中心をなしているが，なおかつ中心
核の増加，多核筋線経やhypertrophicfiberの出現など軽微な筋原性変化も同時に示してい

表2−a，b は神経生理学的検査を示したものである。SCV はN，D（not detected）が多数見られるが，SCV が測定可能な場合でも伝導速度は正常もしくは軽度遅延を示しているのに対し，そのamplitudeは著明に低下しているのが特徴的である。MCVは全例で測定可能であったがやはり amplitude が低下している傾向にあった。SEPはCasel，2，3，8，9で施行されており N9はCasel，2，3でdetect
できなかったが，N20を含め他はほぼ正常であった。針筋電図は全例でpolyphasic motor・−る。末梢神経病理所見では有髄線経の減少が認められ，小径線経の中等度減少，大径線経の著明な減少を示した。節性脱髄の所見は認めず
onion bulbの形成もほとんど無かった。
考察

以上述べてきたように本例では比較的高年発症の末梢神経障害を伴なう神経原性筋萎縮症であると結論づけられる。
7

−

表3

MUSCL BIOPSYMUSCLE
1＆

NERVE BIOPSY

NERVEneuropathy，mild to moderate

F．T

moderate decrease ofmyelinated丘bers

neuropathy，mOderate to marked
onion bulbs（−）
marked decrease ofmyelinatedfibers

2

H．K

3

1Ⅰ．T relnnerVat10nnミurOgeniq atrophy，mOderatetoseverewith

myogenic change，Slightneuropathy，mild to moderate
onion bulbs（−）
mild decrease of myelinated丘bers

neurogenic atrophy，marked withreinnervation neuropathy，mild to moderate
4

S．］K

5

S．＿K

m，。g。。icchange，Slight詣慧dtomoderatedecreaseofmyelinatedneuropathy，mOderate to marked
6

K．：K

markedtomoderatedecrease＿Oflarge

plyeli一natedfibersmildtomoderatedecreaseofsmall
mylelinated丘bers

7

neprogeni？atrOPhy，markedandchronicwith
C．I relnnerVat10n

myogenic change，Slight

8Y．T

露光蒜器慧㌧Onionbulbs（￣）mild decrease of mylinated丘bers

9

U．T

neurogenic atrophy，marked with reinnervation

myogenic change，Slight蓑4 本症例のまとめ

1・末梢神経障害を伴った神経原性筋萎縮症
2．初発年齢は40才前後から50才台である。
3．性差はないと思われる。
4・遺伝形式は常染色体優性遺伝の可能性が高いが劣性遺伝，孤先例も考えられる。
5．進行はゆるやかで，予後は比較的良好。
6・感覚障害は筋力低下より遅く発現し発症より5−13年である。
7・筋萎縮の分布は近位筋にやや強いが比較的にdi仔useで遠位，近位の差が少ない。
8・球症状はなく舌の萎縮，fasciculationも見られない。
9．四肢関節拘縮，変形はない。
10．CPK軽度上昇が見られることがある。
11・末梢神経障害はaxonaldegenerationの可能性が高い。
12・筋病理所見はneurogenicatrophyが中心であるが，軽いmyogenicchangeも見られる。
13．負荷試験で境界型糖尿病パターンを示すことがある。

Nambaら3）は脊髄性筋萎縮症382例の中でる。また向井ら4）は31例の球脊髄性筋萎縮症の感覚障害が認められたものは僅かに2例のみでうち感覚障害を示した2例で神経生検を行ないあり，しかもそのうち1例については，糖尿病
軽度の有髄線経の減少を認めたことを報告して性ニューロパチ一によるものであったとしていいる。このように脊髄性筋萎縮症では感覚障害−

8−

を伴なうことは少なく，また末梢神経障害を伴れる。これらの特異な臨床所見を示す疾患が沖なっていたとしても障害は軽度で，我々の症例

縄本島の限定した地域に集積して見られること
より，木症が神経原性筋萎縮症のなかの独臼ののようには強くないと考えられる。

一疾患単位を形成している可能性も考えられ興

本例の末梢神経障害は神経生理学的検査およ味深い。

び末梢神経病理所見より axonal degeneration
であろうと推測される。このような末梢神経障

参考文献

害を示す神経原性筋萎縮症としてはneuronal

1）川平 稔，中原啓一ら：沖縄県における筋萎縮性疾患について．厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する

CMT（Hereditary Motor Sensory Neuropa−
thy typeII）と一部の神経原性肩甲下腿型筋萎縮症が考えられる。neurOnal CMT

は常染

研究 昭和58年度研究成果報告書 p．167
2）川平 稔，井上 帽士ら：優性遺伝でFSHの筋

色体優性遺伝で20才までに発症することが多いとされているが，高齢で発症する例もしばし萎縮を示す神経原性筋萎縮の−家系，厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究，昭和55年度研究成果報告書は見られる。神経原性肩甲下腿塑筋萎縮症も常染色体優性遺伝を示すことが多く比較的に高齢者に多いとされている。両者ともに末梢神経障

p．29

害については本症例と頸似性を示しているが萎

3）NambaT，Aberfeld DC，etal：Chronicproxy−

縮筋の分布が異なっている。本症例の特徴を表

malspinalmascular atrophy，JNeuroISci，11；4にまとめてみたが壮年期に発症し萎縮筋の分401，1970

布が近位にやや優位である点，末梢神経障害は

4）向井栄一郎：球脊髄性筋萎縮症一日験31症例の臨軸索変位である可能性が高いことが特に強調さー

床特徴，臨床神経，20；225，1980

9−顔面肩甲上腕型脊髄性筋萎縮症の一例
班

員

村

上

慶

郎
国立療養所箱根病院

研究協力者 石 川 和 彦，岡 崎

隆

国立療養所箱根病院

鳥 居 噸 三，吉 和 久 幸
北里大学内科要軽度の筋力低下を認めた。運動系では，四肢近位筋の萎縮・脱力が著明で，遠位筋にも軽度の筋力低下を認めた。両側の三角筋及び両側排腹筋に仮性肥大を認めた。fasciculationは認められず，深部陛反射は上下肢とも消失
していた。

旨

顔面肩甲上腕型進行性筋ジストロフィー症（以下PMD・FSH type）と診断され，本院入院後，顔面肩甲上腕型脊髄性筋萎縮症と考えられた症例を経験したので，PMD・FSH typeとの臨床所見の違いにつき比較検討を行った。
症 例：53才，男性
主 訴：四肢の脱力と筋萎縮
現病歴：15才まで全く異常なく，16才頃より右肩がだるく，右上肢の挙上困難を自覚。2〜3ケ月の間に，左肩甲部にも筋力低下出現，その後，全く両上肢が挙がらなくなった。両上肢の挙上困難を主訴に，某大学病院受診，諸検査の結果，筋ジストロフィー症の診断を受けた。その後も，徐々に筋萎縮は進行し，全身正面写真々図1に示す。四肢近位筋の萎縮が著明である。顔面及び上腕部を図2に示す。側頭筋の萎縮と，三角筋の仮性肥大を認め，仮性肥大部は触診上，非常にやわらかく，収縮時にも正常筋の様には，弾力性にとはしく，病的な感じがあった。

特に両上腕部の筋萎縮がめだつ様になった。
39才頃には階段歩行は全く出来なくなり，49
才頃より坐位からの起立も不能となり，昭和58年7月国立療養所箱根病院入院となる。経
過中，筋肉痛，fasciculationを自覚した事なし。

既往歴：特記すべき事なし。
家族歴：患者は4人兄弟の次男で，両親，同胞に同症状のものなし。しかし，患者に1人っ子の娘がおり，彼女は15才頃より患者と同じ様に両上肢の挙上が出来なくなっている。
一般所見：特に異常なし。
神経学的所見：意識は清明，精神状態に異常なく，言語障害なし。脳神経系では，両側の限腋下垂が軽度認められ，眼輪筋及び側頭筋に
−10−

図

1

鮒tt千：L→M暮SiOt●r

丁【T一一■T■二丁■■￣二￣ユニーlL二

7Jリ

IPI▼T

1

T

R−D●圧01d

一二「JT二品TT．1−∴二±二上二⊥ニr＿エー」⊥⊥・一㌧▲一㌦
＿

＿＿＿

l

＿

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1−」−1rr−−1−l−1

戸「‖・rl⊥三二］」二三二！三二ユ二二二竺こ二にブTTT【T7「R一八hl pdLb■●YisR−lnt■rOa与Oi−1t♯■量伝暮1度：

図

MCV
SCV

正鸞
正書

図4 電気生理学的検査

2

図

5

常なく，髄液検査にても Queekenstedt s test
正常，髄液蛋白量も正常範囲であった。
電気生理学的検査（図4）では，針筋電図で，図

3

下腿を図3に示す。排腹筋の仮性肥大を示し，三角筋と同様に，触診上，非常にやわらか
く，同様に弾力性を欠いていた。
入院時検査所見：特に異常なく，CPK も69
単位と正常範関内であった。頚部Ⅹ線写真も異【顔面筋，四肢近位筋，遠位筋でhighamplitu−
depotentia】が観察され一部にNMUの減少を認めた。三角筋で筋生検所見を図5〜7に示す．。H−E染色（図5）でsmallgroupofsmall
Iiberの神経原性変化が認められ，Gomoriのtrichrome 染色（図6）でも同様の groupatrophy を認め，pH9．4の ATP ase染色（図7）では，モザイクパターンには変化はないが，Small丘berのgrouping が認められ
た。
11−

図

本

PMD・FSH type症

例

A．Y．T．K．

眼

不

全

仮

性

肥

大

CPK（IU／J）

十 一 8 2

開68
81
÷ 66 十 一 7 9

歴

歩行不能となった年令

1 7 一 5 6

伝令

例

R・入1日G・S・l N・Y・
6 0

遥

年

32
01
十14十一99症

4915一24十一84

令発2721﹂18⊥■1 21

年

7

53
16

平地歩行可能⊥69

本症例の娘を診察したところ，筋萎縮は上腕部にのみ認められ，筋脱力は，四肢近位筋に認め，眼輪筋，口輪筋に軽度脱力を認めた。しかし本症例に認められた，典型的仮性肥大は認めの歩行不能となった年令は18〜66才で，発症後られず，電気生理学的検査でも，針筋電図で四肢近位筋，顔面筋に神経原性変化を認めた。
以上より，本症例は遺伝性を持ち，神経原性の上肢近位筋より初発する，顔面肩甲上腕型脊髄性筋萎縮症と考えた。
本症例と PMD・FSH type との臨床所見の相異を検討する為に，本入院中のPMD・FSH

はPMD・FSH群と比べ，比較的下肢の筋力はtype 5例との比較を行った（図8）。
PMD・FSH type群の年令は27才〜68才，平均47．2才であった。発症年令は全て10才台であり，本症例との差異はなく，初発症状も共に，上肢の筋力低Fであった。遺伝雁は PMD・FS

強く，本例の顔面筋の障害は特異的なものかとH type群の2例に常染色体優性遺伝の型式を認めたが，3例は遺伝歴は認められなかった。

報告例でも，仮性肥大を認めたものは数例であ本症例の遺伝型式に関しては，常染色体優性か劣性なのか不明である。PMD・FSH type 5例−1二4年から48年経過したもので，全例現在は電動車椅子での生活である。本症例は37年経過した
現在も，平地歩行は可能であり，この点で本例保たれているものと思われる。本例は現在も眼輪筋の脱力は認めるものの，完全に開眼はでき，
PMD・FSH type群と比べると，筋面筋の筋力低下の進行は遅いものと考えられた。本邦での顔面肩甲上腕型脊髄性筋萎縮症の報告例でも本例と比べると顔面筋の脱力・萎縮症状は，より考えられた。仮性肥大はPMD・FSH typeでも非常に稀とされており，本院入院中のPMD・
FSHtype群にも全く認められなかった。我々の調べえた顔面扁甲上腕型神経原性筋萎縮症のり，非常に稀なものと思われた。
本症例は，臨床上 faseiculation などの神経原性と考えられる所見がなく，針筋電図により一一

初めて，神経原性と診断できた症例であり，症例に関しても，筋電図などの検討が必要であPMD・FSH type群とも臨床所見上大きな違いはなく，今後 PMD・FSH type と診断された

ると考えられた。

−13−

SubclinicalMyopathy一特発性側攣症の4例
班

n

斎

研究協力者

田

恭 子
国立療養所宇多野病院神経内科

板

垣

泰

渡

辺

秀

子
国立療養所宇多野病院小児科
雄
大阪医科大学整形外科

岩 村 京 子，大 塩 康 代
国立療養所宇多野病院臨床研究部
西谷裕
国立療養所字多野病院ていない。検査所見では血清CK値をはじめ
日

的傍脊椎筋における病変が側攣症の原因となる事は周知の事であるが，特に原因となる基礎疾一敗が不明な場合，特発性側攣症と診断され，側攣症の中で大半を占めている。
我々は，特発性側攣症と診断された4例につき脊柱起立筋（以下脊椎筋と略す），およびコントロール筋として排腹筋，腎筋の組織学的検索をする機会を得たので，側攣症における潜在性筋病変の可能性を考え，また側攣症の伸展過程との関連において報告する。

酵素活性値はすべて正常範囲内で，筋電図，脊髄造影にても異常を認めなかった。
生検筋は後方固定による側攣矯正術施行時に脊椎筋を左右より各1ケ，またコントロール筋
として3例にて排腹筋，1例にて腎筋を採取した。
凍結切片にて組織学的検索を行うとともに，各線維径，線維型の百分率を算出し，大小不同の有無は Dubowitz らによる variability co・e侃cientを用いた1）。また3例の俳腹筋においては電顕的検索を行った。

対象および方法

結症例は表1に示した4例で，側攣歴は1．5年
から13年であった。いずれも発達歴に問題はなく，筋力は正常で，神経学的にも異常を認め

果

1．脊椎筋における変化
HE染色にてCase1，3で散在性にangularfiberを認め，Case2〜4においてはNADH−

T＆blel Clinical manifestation of4cases

Casel l Case2−14−l Case31

Case4Tab］e2

Case1

50％

Fiber type distribution

lDO％

凸S Ⅰ
（
32・
0％
）
膨 毎号
を
蒸堺
（
46・
6％
）膨 ら
笹：
ち
笈
）
些 S ・
凸 C Ⅰ
（
43・
3％
）防 i笹 子
筍
【
竺
lC Ⅰ
（
21・
0敦 雛機
縦動

Case

3

50％

100％

凸 S ・
（
52・
9％） 隊垂
簸蒸 i％
疹脇 iら
瀾
凹 S 川 5・
33・6％）杉数蜘 ；与瑚穿
凸 C Ⅰ（

Ⅰ
（
65．
−
％
）
■ 桁ii弦蒸
凸 S
凹 S
Ⅰ
（
‖
0％
）
凸 C Ⅰ
（
37・
5％
）
膨 Ii寅
を
蒸）
教
S：Spinalmuscle C：Calf muscle Gl：GIutealmuscle

Tab］e3

CaselRbertype

Fiber diameter and Variability coeL7icient

凸Spinal M l

凹Spinal M l

凸Calf M I

47．6±8．0（168）40．2±10．4（265）40．8±8．4（205）42．0±10．8（257）50．0±6．8（136）52．0± 8．1（161）39．6±8．0（202）38．4±6．8（177）32．0±5．2（162）39．6±7．2（181）48．1±8．8（181）52．4±7．6（145）43．6±7．2（165）42．0±9．2（219）45．2±9．6（212）40．4±6．8（171）47．2±9．2（195）46．0±7．6（165）■43．2±6．8（157）44．8±9．2（205）45．6±7．2（157）56．0±12．4（221）38．4±7．6（197）

standard deviation xlOOO（variabilityeoemcientmean

凹Calf M40．1±6．4（158）44．4±8．0（180）．凸Glutcus

丘ber diameter

TR染色にて筋膜下に高活性部位をもつ線経た。

の増加を認めた。Myosin ATPase染色（pH9．4）では，表2のごとく全例に線維型の分布

2．下肢筋，腎筋での変化−に変化がみられ，2例でタイプⅠ型優位，2例
でタイプⅡ型優位であった。しかし凸側，凹側との関係は一定していなかった。特に症例2の凹側では全線経がタイプⅠ型として染め出されていた。全例に左右差を認めたが，その程度は
側攣角の強さや，持続年数とは関連していなかった。
表3のごとく線維径は，症例2においてはやや全体に小径と思われたが，他はほぼ正常であった。全例に軽度の大小不同を認めたが，variability eoe疏cientはいずれも250以下
で，正常範囲内であった。しかし末梢筋の平均値169．5に比し，脊椎筋でのそれは197．4で，脊椎筋の方により大小不同の強い事が認められHE染色にて症例1では脊椎筋と同様にalト
gular fiber の存在を認めた（図1）。
症例 2，3，4 においては脊椎筋と同じく
NADH−TR染色にて，筋股下に高活性部位をもつ線経の存在と，PAS染色で濃染部分をもつ線経の増加を認めた。
Myosin ATPase染色（pH9．4）による線維型の測定では，症例1ではタイプⅡ型優位であったが，他の3例では著変はなかった。線維径に関しては，表3のごとく，症例2，4においてはタイプⅠ型線経の平均径がタイプⅡ型
線経のそれより，それぞれ19．2％，22．9％小さく，有意にタイプⅠ型線経の小径化を認めた（図2）。
電顕的観察では，グリコーゲンの増加が筋膜

−15−

ー●

も∴／（

等症と診断される。しかしこれらの末梢筋での・Ⅰ型萎縮という変化は，脊椎筋では認められな−かった。よって末栴筋におけると同様の形態学

●

ー

∫

的変化が脊椎筋に存在して側攣の成因に直接関、1与しているのではないかと考えられる。末梢筋でのグリコーゲンの増加やミトコンドリアの変f化は，筋内でのエネルギー代謝に何らかの変化▼′が生じている事を想定させ，脊椎筋でのⅠ型優位も，その結果ミオシンのATPase染色に対する反応性に変化が生じたものと思われる。以Fig．l HE stail−

ShOWe（lthe HrPSt・nee Of

上より，側攣症は何らかの潜在的なミオパチー

smallangulated hbers．

Calf muslein Casel

またはニェーロノペチーが力学的に脊椎に影響を卜100）及ぼして出現している可能性が考えられた。熊
野らも4，，先天性ミオノミチーで側攣を伴った症例を検索し，脊椎筋にⅠ型優位の所見を認め，
特発性側攣症との類似を指摘している。
しかし我々の症例の筋病変はいずれも軽度であり，側攣による原国とも結果とも判断し難い部分も多いと思われるので，今後さらに症例の積み重ねが必要と考えられた。
ま と め1）脊椎筋においてはⅠ型，Ⅱ型のどちらかのFig．2

線維型の増加を認めたが，凹側，凸側との関NADH−TR showed typeI fiber atro−
phy with slightlyinereased oxidative

連はなかった。

enzyme aetivity under sareolemma．

2）排腹筋，腎筋では1例で慢性神経原性変化，2例で先天性筋線維タイプ不均等症を示
唆する所見があった。

卜および筋原線維間に存在し，ミトコンドリア

3）非特異的と思われるグリコーゲンの増加をの集積と変形をも伴っていたが，いずれも非特認めた。

県的なものと思われた。
考

文

察

献

1）Dubowitz V，Brooke MH：Muscle biopsy：A
Modern Approach．WB Saunders Co，1973

特発性側攣症における組織学的検索では，
Yarom ら2）8）が了f椎筋でのⅠ型線経の増加と凸型脊椎筋と三角筋でのl型線経の萎縮を指摘

2）Yarom

R，RobinGC‥

MusclePathologyin

ldiopathic Scoliosis．lsraelJ Med Sei・，15：917，

し，脊椎筋での変化は凹側に強かったと述べて1979いる。我々の検索ではⅠ型線経の増加を4例中3）Yarom R．Robin GC：Studies on Spinaland

2例で認めたが，凹側凸側との関係は一一足しな

PeripheralMuscles from Patients with Scolio−

かった。症例1においてほ下肢筋，脊椎筋ともsis．Spine．，4：12，1979に慢性神経原性の変化が認められ 他の2例で4）KumanoK：CongenitalNon−Progressive Myo・はⅠ型線維径がⅢ型線維径よりも15勿以上′トさ

plthy，AssoeiatedwithScoli（）Sis・JJpnOrthop

く，Variability coe楕eientが250以下である
ので，筋組織学的には先天性筋線維タイプ不均

Ass．，54：381，1980−16−

Lobulatedfiberをもったミオパテ〜の一例

班

員

安

武

敏

明
国立療養所再春荘病院

研究協力者 渡 辺
岡進，寺 本 仁 郎

元宏
国立療養所再春荘病院内科

池 辺 典 子，熊 本 俊 秀
荒

木

敵

郎
熊本大学第一内科

要旨

症例は31歳男性で15歳頃より四肢の筋萎縮をきたし，CPK1856IUノノ L（8−80）で筋電図

Bethlemらのいうlobulated 丘bers の所見1）を示し，生検筋のdebranehing enzyme活性が低下していたので若干の文献的考察を加え報告する。

では筋原性変化を示した。筋生検では光顕にて症

GT染色で筋鞘下が赤紫色に染まり，それはし示す線経を認めた。竜顔では上記の濃染部に一致して，多数のglycogen顆粒及び正常形態のmitochondriaを認めmyo丘brilsの配列のみだ
れが認められ1973年Bethlem らのいうlobu−
latedfibersの所見を示した。生検筋の生化学

R．U．31歳，男性

主訴：歩行障害。

ばしばクローバー葉状に中央に向い，その部に一致して DPNH 及び PAS 染色で強陽性を例

現病歴：出生，小児期には異常ないが，15歳頃より両側大腿部に脱力出現し，20歳頃より下肢近位筋の萎縮に気づき，ほとんど走れず，歩行も腰をふって歩くようになった。27歳頃からは両上肢の脱力，さらに萎縮に気づき，その後的分析ではglycogen含量34．2mg／g筋湿重量（16．0±5．2），debranchingenzyme（limited
dextrin消化）0．9lfLmOl／mg蛋白／分（1．79＝0．51）であり，糖原病Ⅲ型が考えられた。これまで報告された糖原病Ⅲ型と比較すると，いくつかの点で類似するが筋病理所見にて，いわゆるlobulatedfibersを皇した報告はなかった
ので若干の文献的考察を加え報告する。
目

的

今回我々は，四肢の筋萎縮をきたし筋電図では筋原性変化を示し，筋生検で光顔にてPAS
及びDPNH染色に，強陽性の Sareoplasmic
areasをもった線経が多数みられ，電顕でその部に一致して多数のglycogen，glycogenosome
及びmitochondriaの集族像を認め，1973年
−17−

写真 1

症状は緩徐に進行するため，昭和59年4月当村入院となった。
家族歴：両親はいとこ結婚だが家系内に同様の疾患はない。
既往概：20歳，腰椎の脊椎分離症にて手術をうけている。

入院時現症：一般身体所見は著変なく，神経学的所見では，精神状態，脳神経系に異常なく，運動系では四肢近位部・肩甲部・体幹の筋力低下，及び四肢のび漫性筋萎縮を認めた。
Gowers徴侯を認め，歩行は動揺性である。深部反射は両側とも上肢は低下し，下肢は消失した。病的反射はない。また両側外反射，左足外旋位を認めた。筋の仮性肥大及びミオトニア現

写真

3

GT染色

である。また多数のinternal nucleiがみられ
Pyknoticnuclear clumps，さらに fiber split−

象はない。感覚障害，協調運動障害は認めな

tingわずかながらrimmedvacuoles，ring丘ber，
問質の軽度増加などの所見を認めた。しかし，い。

最も目立つ所見は，Gomoritrichrome染色で入院時検査所見：CPK1856IU／L（8−80），

筋輪下が赤紫色に染まり，それはしばしば楔状

LDH688W．U，クレ7チン1．39mg／dl，GOTあるいはクローバー葉状に中央に向う特異な57KU，GPT

58KU，アルドラーゼ13．1IU，構造を示し，その部に一致してDPNH染色及といずれも高値を示し，尿中クレアチンの高値
及びクレアチニンの低値を示した。その他，検びPAS染色で強陽性を示す線経を認めたこと

尿検血・一般生化学的検査に異常はない。また

eaton右berである。また

DPNH

染色では著明な

血中の乳酸・ピルビン酸は正常で，75g GTT，甲状腺機能，上肢阻血下運動負荷試験では異常はなかった。筋電図では，四肢近位筋優位に筋原性変化を認め，神経伝導速度は正常であった。また頭部CT．脳波，心電図では特に異常はない。
光顔ではHE染色，GomPritriehrome染
色において，節線経は大小不同がみられ，一部にsmallangulatedfiberが散見されるが，多くはcytoplasmic massをもったsmall丘ber

写真 2 HE染色
−18

−

moth

を認めた。rOutine ATP ase染

写真

4

PAS染色

写真

5

DPNH染色生検筋の生化学的分析では色ではatroplliぐfiberは，tyPeT，type rIで

glycogen含量あるが，特にtypel〕redominaney，grOupingは34．2mg／′g筋湿重量（16．0±5．2）と高値を示ない。

し，debranchillgenZymeに関してはphospho・

電願では，Gomoritrichrome，DPNH及びrylaselimit dextrinの消化能0．91mol／mg蛋

PAS染色で辺縁部から中央部に向けて濃染す

白／分（1．79±0．51）と低値を示した。他の解るクローバー葉状の線経は，それらの浪染部

糖系の酵素活性は，ほぼ正常範囲であった。

に一致して subsareolenmalspace及びinter・
myofibrillarspaeeに多数のglycogen顆粒及び

またリン㌧ペ球のacid及びneutral＆gluco−
sidase活性をはじめ数種の1ysosomalenzyme

mitoehondria を認めた。集族した mitochon−は正常範囲であった。

driaそのものは多くは正常形態を示し，封入体考などは認めない。

察

Lobulatedfibersは1973年Bethlem

Glyeogen顆粒は，しばしはglycogenosome

らによがみられた。Myofibrilsは粗しょう化，狭′J、化，り初めて提唱されたが，彼らは300例にのぼる

配列のみだれ また断裂などの所見を認める。

神経筋疾患の筋病理学的検索から，FSH type

特に配列の乱れがみられ，方向は不規則で，しの筋萎縮症7例，Limb■girdle type の筋萎縮

ばしばsarcoplasmic massを伴なったring症6例で，この様な筋の形態変化を観察して丘ber も散見される。

いる。lobulatedfibers の特徴としては，光顕でPAS及びDPNH陽性のsubsalcolenmal

spaee及びintermyofibrillar space をもった
6berがみられ，竃顕では同部位に多数の gly・cogen，nOrmal appearanceのmitochondria，
軽度の1ipofuscin取粒の集族像より成るとされている。本邦では，福永らは肩甲下腿型の筋萎縮を示した例2）で，lobulated丘bers に類似した所見をみとめているが，巨大なrectilinear
pro丘lesを有する1ysosomeの存在よりlobu−
lated丘bersと区別し車軸様線経として提唱した。本例においてほ，四肢の筋萎縮症を程し，
rectilinear profilsを有するlysosomeはなく

写真 6

表1生検筋の生化学的分析結果
患者対23．9 ±7．9

Pl10Sphorylasea l18．6
tota1

照

39．7 ±12．7

27．5（〝mOl／mg蛋白／分）（〝mOl／mg蛋白′／分）

debranching enzyme（limited dextrin消化）1．79±0．51

0．91

0．77± 0．12

branchingenzyme l OL74
α−glueosidasel1．78± 0．92

（PH4・0）l 2・61
（PH7．0） 1．75
glycogen含量（〝mOl／mg蛋白／分）（〃mOl／g蛋白ノ分）

J

34．2

2．53± 0．88†
−19−

16．0 ± 5．2（n mol／mg蛋白／時）（n mol／mg蛋白／時）（mg／g筋湿重量）

表2

DDMの文献例と本例の比較
文

発

症

年

経

令
過

l

Bethlem】のいうlobulated fibers

l

3−60歳

l

15歳

緩徐進行

l

緩和進行

遠位筋優位または
近位筋陵位

筋脱力・萎縮血清CPK値

例

l

献

上

に一致し

た所見がえられた。Lobulated Eibersのような
muscle nberの構造の変化の原因は不明であるが，木例では，生検筋の生化学的検査において筋肉内の

glycogenの増れdebranehing

enzymeの活性の低下ということより糖原病m型ということが考えられた。
これまで報告されたdebrancher deficiency
myopathy の症例3）．6）と本例とを比較すると，

界

本

例

四肢びまん性l

上界され，電顕では多数のglycogen及びglye0−
genosome及びmitochondriaの集族像より成った。
生検筋の生化学的検査ではglycogenの増加，debranchingenzymeの活性低下が認め
られ，糖原病Ⅲ型が考えられた。
文献l）J．Bethlem：ThelncidenceofLobulated Fibers

いくつかの点で類似するが，筋病理所見にて，in the FacioseapulohumeralType ofMuscular

いわゆるlobulated fibers を程した報告はな

Dystrophy and the Limb−girdle Syndrome．J．
Neurol．Sci．，18；351，1973

かった。
これらのことより，筋病理学的にlobulated
丘ber と診断された神経筋疾患の一部の症例で2）福永秀敏：車軸様線経を有する肩甲下腿型筋萎縮症の1例．臨床神経，18；532，1978

は，生化学的に糖原病Ⅲ型（debrancher defi−

3）出板清美：糖原病Ⅲ型に於ける筋病変の検討．臨

ciency myopathy）を鑑別疾患として考えてみる必要がある。

4）芋川義一‥Adult onset typeIIl glycogenosis

ま と め1）31歳男性で，臨床的に肢帯型の筋萎縮を認め，生検筋にてlobulated丘bers（1973．
Bethlemら）を多数認めた1例を報告した。
2）Lobulated fibersは光顕でミubsarcolenmal
space

が

PAS及び

DPNH

で陽性に染色ー20−

床神経，24；453，1984の1例．臨床神経，23；661，1983
5）法化図陽一：末稽神経障害を示し，筋肥大を認めた糖原病Ⅲ型の一成人例．臨床神経，23；473，
1983

6）納光 弘：lnclusion body myositisの筋病理を皇したdebrancherde丘ciency myopathyの同胞

例．代乱19；1321，1982

神経筋疾患における車軸様線椎（lobulatedfiber）の位置付け
班

艮

福

永

秀 敏
国立頼義所南九州病院神経内科

研究協力者 江 夏 基 夫，丸 目 奈緒美
国立療尭所南九州病院神経内科

納光

弘，井

形

昭

弘

鹿児島大学医学部第三内科

症例の疾患特異性について検討した。

要旨
対lobulatedfiber という名称は，1973年，

象らが光顕上で認められた筋線経の特鹿児島大学第三内科，及び国立療養所南九州

殊な形態学的変化に注目して呼んだものであ病院で筋生検を施行された694例のうち，lobu・る。今回我々は，694例の筋生検のうち，光麒

lated負berの認められた24例である。さて，的にlobulatedfiberの認められた24例の疾患

Bethlemらのlobulatedfiberと我々の中軸様特異性について検討した。その結果，（1日obい

線経とは光麒的には略同一の変化と理解されるが，Brooke らの moth−eaten 様の変化は，Bethlem

Iated6berは，暖帯型筋ジストロフィー症で最もよく認められるが，その他，FSH型，faeio・より広義のDPNH染色における濃淡の変化を

seapulo−perOneal型，さらにBecker型，先天性多発性関節拘縮症，ネマリンミオパテーなど意味していると推定される。そこで moth−ea−

多疾患でみられた。（2）lobulatedfiberの疾患ない症例は，今回の分析からは除外した。

ten様の変化は認めても，lobulatedfiber様で特異性に関しては，現時点では明らかでない。

結果および考察

今後，臨床像との比較検討が必要である。

まずlobulatedfiberの形態学的特徴は，光目

的1。bulated hber

DPNH染色で筋鞘下に筋膜から筋という言葉は，1973年

ら日が光顕的に筋組織の観察から，

筋線経に見られる特徴的な分葉状の形態変化に

二・・ぺ∴・、∴：∴・
′

■

・烏宣㌧㌣

注目して命名したものである。それ以前に，Bro。ke ら2）はDPNH染色でよく認められる染色性の濃淡をいわゆる moth−eaten

一．ヽ
√
ヽ

＼

・．葺㍉

Bethlem

顕的には様の変化と記載しているが，これらが同一の変化の輿ゼ轡なる表現によるものかは議論のあるところである。我々別は，1978年特異な臨床像と光顕的に1。bulated丘ber様で，竜顔的にはミトコンドリ

爵三・漂、

仁 ∴∴声㌻† 、◆薄；芸手藍∴
雛嶺軒・−■

アの集積とともに，巨大なライソゾームよりなる筋線椎の興常を車軸様線経として報告した。

図1lobulated丘berの光顕像（NADH染色，×200）

そこで，光頗的にlobulatedfiberを有する
−

顔∵

21−

線経の中央部に向かう小菓状あるいは車軸様の濃淡の形態変化である（図1）。多くは小径のく11例で，非典型的なものまで含めると15例である。その他FSH型筋ジストロフィー症2

type1線経で筋組織の全体にわたって認められるが，時に大径のあるいはtype2線経にも出現することもある。lobulationの程度も典型的な例から，非典型的で軽度のlobulation を示す新線経まで種々であるが，我々は一つの指例，顔面肩甲排骨型筋ジストロフィー症4例，
Becker型，先天性多発性関節拘縮症（AMC），
ネマリンミオパチーがそれぞれ1例ずつであった。
肢帯型の15例の臨床的分析では，男女比は標として，1から5段階に分探し，grade5を典型例とした。また電顕的には，筋櫓下に三角形に筋原線維間に切れ込む形で分布するミトコ

査時年令も20才から60才と多岐にわたっていンドリアやグリコーゲン，ライソゾームなどのも一例で混在を認める他は全例筋原性変化を示

ほぼ同数で，発症年令は1才から40才，また検る。血清CPK値は全例で上昇を認め，筋電図

SarCOplasmic colleetionの集合より形成されてした。また，臨床経過が長期に及ぶにつれて，いる（図2）。

lobulation も典型的となる傾向がみられた（表さてlobulated丘berを有する24例の疾患別

1）。FSH型は2例とも発症年令が遅く，血の内訳は，肢帯塑筋ジストロフィー症が最も多

清CPK値は上昇し，筋電図では筋原性変化を

図2lobulated丘berの電顕像（×12，000）

表

1

肢帯塾（L−G）筋ジストロフィー症

女44回1485M

22

1
1

図

男48的1564M

電

0
1

筋

女50州27M

令

9

CPK

7

女52H3791M

清

6

8

血

5

男20H1267M

年

4

女41仙2080M症

3

女54H4053M

伝発

2

男42HlOO2M

遺1

男66H4071M
l

性

年令（検査時）l

男38H2782M

例

男40H2074M

症

112

非定型

LG

13

女

男

女

50

35

58

遺

伝

什I

l十1

1＋】

令

20

3

10

110

101

141

年

血

清

CPK

筋

電

図

そ

の

他

M M．N
遠位筋

M

振

症

14

性

年令（検査時）
発

FSH型

型

男46H3382Ml例

2

16一男62日4525M戦

症

蓑

遠位筋
胸鎖
′j、脳症状 乳突筋

表3（顔面）扁甲排骨型
4
2

23

21

人ソ一
り︼

男諾霊旧

女16H135N

男40州105M
3

他

20

女48H3020M

の

P

伝

令K

年C
症清電

発血筋 そ

遺

19

女32H1
532M
1

性

年令（検査時）18

女42H3020M

例

女44H2015M症

A：Becker型DMP B：AMC C：ネマリンミオパチー

筋生検で光顕的には典型的なlobulated fiber

示した。顔面肩甲排骨型は4例であるが，全例
女性で遺伝歴は認められず，血清CPK値は一
例以外は正常であり，筋電図は全例筋原性変化を示した（表2，3）。
次に24例のなかで，特に興味ある症例について述べることにする。症例番号18は，既に報告しているが，44才の肩甲俳骨型の女性である。

■

図3を認め，また電麒的に多数のミトコンドリア●
グリコーゲンとともに，巨大なrectilinearpro・
封eを呈するライソゾームが多数認められたことである。この症例は，臨床像の特異性と筋生検の結果から，新たな疾患単位への可能性や，また本症の病態を考える上で貴重な症例と考●

症例91凡症例10脚の筋生検俊
一23−（A，BともNADH染色×100）

FSH 型，顔面肩甲麟骨型など多疾患でみられた。Bethlemらは，300例の筋生検で13例のlobulatedfiber を指摘し，7例が FSH 型，
2例が肢帯型筋ジストロフィー症，2例が慢性
脊髄性筋萎縮症であった。lobulated fiber の疾患特異性については，現時点では明らかでは

∴㍉

︑十了㍉

・1ノ∴

I．

†
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一・′

．■11ぎr∴Jこ、●ノ ・・こて．
l

、￣

l

ないが，ただいくつかの症例では，臨床的特徴とともに新たな疾患単位への方向性や，また
lobulatiollの部位のミトコンドリアやグリコー
ゲン，ライソゾームをもとに病因解明への手が

図4かりになる可能性がある。

症例4の筋生検像（NADH染色，×200）

ま と め

えられた。症例番号9，10，11は肢帯型筋ジス
トロフィー症の同胞例であり，筋生検時の年令
は，50，48，44才である。lobulationの程度は，
症例9はglade3，症例10はgrade2，症例
11はgradelと年少になる程lobulationが不完全となっており，lobulated 丘ber の成立と多数の筋生検のなかからlobulated丘berを認める症例を描出し，その疾患特異性や今後の研究の方向について検討した。
文

1）Bethlem，J．，Van Wijngaarden，G．K．et al．：
Theincidence oflobulated丘bersin tlle facio＿

いう点から興味深い同胞例であった（図3）。また症例番号4ほ，41才の女性で臨床的には肢帯型筋ジストロフィー症に属し 筋生検では典型的なlobulated丘berが認められた（図4）。ところがその娘は，16才で臨床的には small病
として診断され，筋萎縮もみられるが，筋生検ではlobulatedfiberは全く認められなかった。
さて我々の施行した694例の筋生検では，24

SCaPulohumeral type of museular dystrophy

andlimb−girdle syndrome，J．Neurol．Sci．．18：
351，1973

2）Brooke，M．H，，Engel．W．K．：The histologic
diagnosis ofneuromuscular diseases：a review
Of79biopsies．，Arch．Phy．Med．Rehabili．，47こ

99，1966．

3）福永秀敏，納 光弘，他： 車軸様線維 を有する
肩甲下腿型筋萎縮症の1例．臨床神経，18；532．

例でlobulatedfiberが認められ，疾患では肢帯型筋ジストロフィー症が最も多く，その他

−

献

1978

24

−

Duchenne型および先天型の筋ジストロフィー症における舌肥大について一書肥大と口腔形態との関係−

班

員

篠

田

実
国立療養所八雲病院

研究協力者 永 岡 正 人，若 井 周 治
中

根

一

好
国立療養所八雲病院

雨宮

韓北海道大学歯学部口軽病理

顎模型，および頭部Ⅹ線写真から口睦形態との要

旨関係を調べ，筋ジストロフィー症の，顎顔面部の異常の成因について考察した。

国立療養所八雲病院で剖検した筋ジストロフ
ィー症のうち，舌の検索を行ったDuchenne型
22名，福山型4名について，剖検時，吉の大きさを定量し，また，生前のLl陛模型およびX線
写真より，舌肥大と歯列弓拡大やopen biteな
どの口腔形態の変形を調べた．。
これらの間には，高い相関があることから，
舌肥大がそれらの変形の大きな要因であり，舌が大きくなるに従って口腔容積が増大し，またこの口腔容積の増大は，歯列弓の拡大，上顎前歯の前方突軋 下顎角の増大，Open biteによるものと思われた。

写真l Duchenne型の臨床写真
歯列弓の拡大，Open bite，舌肥大が見られる。

研究日的Ducllenne塑および福山型筋ジストロフィー症における歯列弓の拡大，Open bite（写真1，2）など口軽形態の異常が数多く報告されている1）2）3）。またその成因として，舌肥大や口腔周囲筋の筋力低下が考えられ，舌圧や口腔周囲筋の検索も行われている4）。しかし，舌肥大と口腔形態異常との因果関係については，舌の定量が生体において不可能なことから，未だ明確な結論が出されていない。
今回我々は，Duchenne型22名，福山型4名

写真2 Duchenne型の顎模型（左）と標準顎模型（右）の剖検例から吉の大きさを定量し，また生前の
【

25

−

て，それぞれ相互の相関係数，およびその有意検定をおこなった。

対象および方法
国立療養所八雲病院で剖検した筋ジストロフ
ィー症のうち，舌の検索を行ったDuchennC型
22名，福山型4名について，剖検時，舌の長さとして，喉頭蓋基底部から舌尖までの長さ，幅として，舌の口蓋舌弓に移行する点の間の距
離，舌背の最大の厚さを計測し，1927年の西の正常人のdata5）と比較した。

結果

Duchenne型および福山型の舌の大きさは，正常との比較で，長さ，幅，厚さともに，危険率0．1％で有意差が認められた。（表1）歯列の幅，下顎角，上顎前歯の傾斜度および上下顎の切歯の成す角度においても，過去の報

口腔形態としては，上顎下顎それぞれの第二大日歯の頻側近心唆頭頂間距離を，口脛の幅として，1970年の山浦のdata6）と比較し，また，生前の頭部Ⅹ線写真から，左右の下顎角（Gon−
ialAngle）の平均，SN平面（トルコ鞍中心点から鼻骨前頭縫合最前点）に対する上顎中切歯の傾斜角（Ulto SN），上顎中切歯と下顎中切歯の成す角度を，それぞれ，1958年の神山らのdata7），1957年の飯塚らのdataB）と比較した。
一方，筋ジストロフィー症における，口腔形
態と舌の大きさの関係を調べるため，ホルマリン固定後の舌の長さ，幅，厚さを計測し，それ告と同じように有意な差をみとめた2）3）。

らを掛け合わせて100で割った値を舌容積指数とした。また，口腔模型より，唆合面から口蓋最深部までの距離，同じく瞭合面より口底部までの距離，Open biteの値を計測して，これらを足し合わせたものを口腔の高さとした。口腔の長さとして，Ⅹ線写真より上顎切歯から口蓋垂までの長さを用い，口腔の高さ，長さ，およ顎角があり，他に，上顎前歯の傾き，口腔の長び上下の第二大白歯における幅の平均を掛け合
わせて100で割ったものを口腔容積指数とし

これらのことから，舌が大きくなるに従って

筋ジストロフィー症における，舌と口腔形態の相互の比較では（表2），年齢と，舌の厚さ，舌の容積，口腔の長さとの相関があり，筋ジス
トロフィー症においてほ，舌の容積が年齢とともに増加していることが伺える。また切歯から口蓋垂までの口腔の長さも，長くなっていることがわかる。
舌の容積は口腔容積と0．93という高い相関を示し，その他，口腔の長さ，口腔の幅とも有意な相関を示した。
また口腔容積と有意な相関を示したものに下さがあった。上顎の幅は今回例数が少なく有意な相関とは言えなかったが，相関係数0．79という高い伯をしめした。
口脛の長さと相関したものに上顎前歯の傾き（r＝0．65），口腔の高さと相関したものにopen
bite（r＝0．94）があった。
口腔容積が増大し，またこの口腔容積の増大は，

蓑l Duchenne型および福山型と正常との比較

慈恵芯霊鱒P．率望崇冨表ヨ
t 0 0 ． 0 ＞ ⁚ dt ▲ ＝ ︐ ● ▲の00．0＞ H d ：王胆嚢増梓Q吋刃舗蟹琶璧

岩．〇＞⁚d閃楯王．

No．〇＞⁚d王の0．0＞⁚d ● 摂肇e戴蟹空軍

歯列弓の拡ノ（，上顎前歯の前方突出，卜顎角の増大，Opell biteによるものと思われる。

増大，Openbite，舌肥大が数多く報告されており1）2）8），その要因として，舌圧やロ陸周囲の筋肉についての検索が報告されている4）。

考察

舌の肥大はDuchenne型，福山塑ともに著し筋ジストロフィー症の目性形態の典常としく，組織学的には，結合組織の増加，および筋て，歯列弓の拡大，前歯の前方傾斜，卜顎角の線経の大小不同が見られるが（写真3，4，5），
一万，唆筋においては舌筋よりも史に変性が著
しく（写真6，7），歯列をとりまく内側と外側で，筋のバランスが崩れていることが，推察される。
果たして，舌が肥大するから口軽容積が増大

旨するのか，逆に，口腔容積の増大に伴って舌が大きくなるのか，異論がある9）。
動物実験でサルの口蓋をアクリルレジンで幾分覆ってやると，気遣確保のために，十数ヶ月で0penbite，ロ呼吸，歯列不整，下顎の後下方移動が現れ，顔面高が高くなったという報告10）

写真3 脳性麻痺の焼舌筋：
Masson Trichrom染色

写真4100＼・／

写真6

Ducllenne型の梼舌筋：
Masson Trichrom染色 100〉く
結合組織の増加・筋線経の大′j、不同が見られる。

Duchenne塾の横舌筋‥
H．E．染色 100x
筋線経の大小不同が見られるものの，写真7よりは著明ではないこ

写真7 写真6と同一患者の嘆筋‥
H．E．染色 100×結合組織の増加・筋線経の大′」、不同が見られる。

写真5 福山型の横青筋：
Masson Trichrom染色 100＞：結合組織の増加・筋線経の萎縮が
見られるし
一28−

や，アデノイド肥大による気遣の狭窄から，口gressive Muscular dystroplly On OCClusion．J

呼吸や歯列不整を引き起こすという報告11）がある。また歯列弓の拡大は，嘩下や会話による舌圧よりも，舌のrestingpositionによって引き起こされるという報告12）や，口呼吸により，口唇圧が緩やかになったり，下顎が常に下へ引きAmer Dent Ass，49；449〜456，1954

2）浜田泰三 伊井一博 川添和事 山m早苗：進行性筋ジストロフィー患者（児）の歯列弓について
広大歯誌，8；51〜54，1976
3）猪狩和子 松本文夫 千葉佳子 神山紀久男：進
行性筋ジストロフィー症の1例一特に歯列弓幅径下げられるという報告13）もある。また臨床的に変化についての経年観察−．小児歯誌，20；589〜は，筋ジストロフィー症の10歳以上の患児に，

605，1982

夜間のみならず日中においても，口を半開きに4）木村 要 石川富士郎 亀谷哲也ほか：進行性筋して，舌を出しぎみにしているものを多くみか

ジストロフィー症患者における唆合形態と口腔機ける。これは舌肥大が咽鼠 喉頭部の狭窄を引

能との閑適に関する累年的研究．厚生省・筋ジス

き起こし，彼らを口呼吸に導いたものと思われトロフィー症の疫学，臨就および治療に関する研る。そして，この口呼吸と吉肥大に，口腔周囲究．昭和56年度研究報告告，152〜155，1982の筋力低下も加わって，OPen biteや歯列弓の拡大などの口腔形態の変形を引き起こすものと思われる。

5）西謙一郎：日本人音ノ輪廓様乳頭二就テ附日本人
舌ノ大サニ就テ．千葉医誌，5；1635〜1651，1927
6）山浦俊一：日本人（長野県）の歯列弓，口蓋の形態学的研究1．歯列弓の大きさ，歯科学報，70；

つまり，口腔形態の異常は，気道を確保するために生ずる必然的なことであり，舌圧や口陛

1106〜1128，1970

7）神山光男 滝口弘毅：頭部Ⅹ線規格写真法による周四の筋力の低下も一因であるが，それ以上に，
日常の舌の大きさや，reSting positionが問題であると考える。

開咳の分析．日矯歯誌，17；31〜40，1958
8）飯塚哲夫 石川富士郎：頚部X線規格写真法による症例分析法の基準値について一日本人成人男女

一方，舌の組織像を見ると，Duchenne型と正常唆合群−．日矯歯誌，16；4〜12，1957

福山型とでは，変性のパターンが異なるように

9）Ardran，G．M．Kemp，F．H．：A Functional

思われる（写真4，5）。それらの解明と，果たAssessment of Relative Tongue Size．AmJ
RoentgenoIRadium Ther NucIMed，114；282

して馴腹筋などの骨格筋と同じような仮性肥大なのかが，今後更に検索が必要であると考える。
結〜288，1972

10）Harvold，E．P．Vargervik，K．Chieriei，G．：
Primate Experiments on Oral Sensation and
DentalMalocclusions．AmJOrthod，64；496〜

論

508，1973

進行性筋ジストロフィー症のうちDuchenne11）Ricketts R．M．：Respiratory ObstructionSyn−

型22名，福山型4名の剖検例について，生前のdrome．AmJ Orthod，54；495〜514，1968

口腔模型およびX線写真より，舌肥大と，歯列12）Profht，W．R．：Muscle Pressures and Tooth

弓拡大や open bite などの口腔形態の変形をPosition：North

AmericanWhitesandAust＿

調べ，舌肥大がそれらの変形の大きな要因にな

ralian Aborigines．AmJ Orthod，45；1〜11，っていることが窺えた。

197513）Subtelny，J．D．：The Signincance of Adenoid

文

献Tissuein Orthodontics．Angle Orthod，24；1）White，R．A．Sackler．A．M．：Effeet of Pro−−29−

59〜69，1954

筋緊張性ジストロフィー症の赤血球浸透圧脆弱性および赤血球変形能について
班

員

桑

島

核
国立療養所道北病院内科

研究協力者 相 沢 仁 志，坂 井 英 一
国立療養所道北病院内科

橋 本 和 李，箭 原修

旭川医科大学第一内科

筋緊張性ジストロフィー症（以下MyDと略す）は，筋病変のみならず，白内障や呼吸・循細に報告されており，赤血球が高浸透圧側から
低浸透圧側に定速（5mm／sec）で移動すること

環系の異常，内分泌異常など全身諸臓器の障害により，ある一定のところで溶血が起り，そのをともなっており，進行性筋ジストロフィー症

結果ヘモグロビンが放出され溶血帯が生じる。

と同様に， SyStemic membrane disease

この溶血帯を走査型光電記録計で550nmで記として膜の異常が注目されている。そして研究対録し，溶血開始点（Hemolysis Starting Point，

象として赤血球が利用され，その膜の形態や生HSP），ピーク点（Hemolysis Maxinum Point，

化学的異常が報告されている。

HMP），終了点（Hemolysis Ending Point，HEP）を測定する。

今回我々は，MyI）および肢帯型筋ジストロ
フィー症（以下LG と略す）で，赤血球浸透また，ヘモグロビン（Hb），ヘマトクリット

圧脆弱性および変形能を測定し，膜の按能異常をレオロジーの両から検討したので報告する。
対象

対象は，MyD患者9名（男性5名，女性4名，平均年齢46．8歳），LG 患者8名（男性6名，女性2名，平均年齢41．0歳）であり，COn・trolは，特別な既往を有していない健常人9名（男性5名，女性4名，平均年齢46．8歳）とした。
方法（1）赤血球浸透圧脆弱性：Coil planet cent・rifuge法（以下CPCと略す）を用いた。早朝
空腹時にEDTA−2K採血を行い，約12FLlの血液をNaClで30〜150mOsnの濃度勾配がつけられたコイルの高浸透圧側に吸入し，370C
で10分間加温の後，370Cに保たれたCPCにかけた。
CPCの原理についてはlto ら1）によって詳（Ht）を測定し MCHC（Hb／HtX100）を算出
して比較するとともに，血中総コレステロールも同時に測定し検討した。
（2）赤血球変形能：早朝空腹時にヘパリン
採血し，木島科学の赤血球変形能測定装置でpolycarbonate膜を用いて行った。Htや血清因子などにより影響を受けるので，全血（W）の場合は，5FLの小孔をもつ polycorbonate
膜で測定し，全血の影響を避けるために10％
Ht 自己血清赤血球浮遊液（P）や血清の影響を避けるため10％Ht生食赤血球浮遊液（S）を作製し，それぞれについて，3〃 のpolycarbonate膜を用いて測定した。指標は，膜を一分間に通過する血液量，あるいは赤血球
浮遊液量とした。また，同時に平均赤血球容積（MCV）も測定した。
結果（1）赤血球浸透圧脆弱性：表1に示すようにCOntrOlのHSP，HMP，HEPはそれぞれ98．7

ー30−

表l CPC法による赤血球浸透圧脆弱性

表2

MCHC，T．CHOL

MCll（、（′IControll●132．63±1．011．I、‖川．1…1日tハ

184．9±34．1

Control198．7±1．4181．1±3．3157．4±2．2
MyD133．34±0．76

1178．5±35．9

LG l31．94±0．58

168．9±25．6

MyDi107．4±3．5■190．7±4．4■164．7±5．2●

100．0±2．8184．4±3．8162．3±4．8●

Mean±S．D．
Mean±S．D．（●p＜0．05）

蓑3 赤血球変形能及び平均赤血球容積
全10％自己血清赤血球
浮遊液P（mJ／min）

血lV（mJ／min）

Control i
MyD l

0．99±0．22
0．89±0．24

LG l l．01±0．17

1

l O．61±0．24

1【0．43±0．20

0．63±0．18

10％生食赤血球
浮遊液S（mJ／min）

平均赤血球容椚HCV（／

m8）

1．09±0．39194．2±5．4

0．82±0．29

186．0±6．9●

l l．09±0．28l90．5±4．7

Mean±S．D．（●p＜0．05）±1．4，81．3±3．3，57．4±2．2mOsm であり，ない幌向にあり，平均赤血球容積がcontrol群

MyD群では，107．4±3．5，90．7±4．4，64．7±

94．2±5．4，MyD群86．0±6．9，LG群90．5±

5．2mOsm，LG 群で100．0±2．8，84A±3．8，

4．7FLm3と62．3±4．8mOsmを示し，COntrOl群に比L
MyD群ではHSP，HMP，HEPのいずれも，ることを考え合わせると，MyD群で赤血球変形能が低下している可能性があるためと思われLG 群では HEP で高浸透圧側にあり，有意る。

MyD群で有意に小さくなっていに赤血球浸透圧脆弱性が増加していた。
考

なお，羅病期間とCPCの問には相関関係が認められなかった。

察

神経筋疾患における赤血球浸透圧脆弱性や変また，表2に示すように，MCHCは，COntrOl
群32．63±1．01，MyD群33．34±0．76，LG群

形能などレオロジーの研究の多くは，DMD患者についてのものであり，俵2）や Ruitenbeek

31．94±0．58％，総コレステロールは，COntrOlら8）は，DMD患者で赤血球浸透圧脆弱性が増群184．9±34．1，MyD群178．5±35．9，LG群
168．9±25．6mg／dJといずれも有意差を認めなかった。

加していると報告しているが，MyD患者についての報告はみない。

（2）赤血球変形能：表3に示すように，COnt・rol群の W，P，S はそれぞれ 0．99±0．22，

いた赤血球変形能測定装置により，MyDにお0．61±0．24，1．09±0．39ml／min．であり，MyD
群では 0．89±0．24，0．43±0．20，0．82±0．29
ml／min．，LG群では1．01±0．17，0．63±0．18，
1．09±0．28mg／min．を示し，全血，10％Ht自己血清浮遊液，10％Ht生食赤血球浮遊液ともにcontrol群，MyD群，LG群間で明らかな有意差は認めなかった。しかし，MyD群でやや単位時間内に通過する赤血球浮遊波長が少

今回，CPC法およびpolyearbonate膜を用いて，その赤血球レオロジーの異常が示唆された。
一般にレオロジーに影響を与える因子として①赤血球膜の性状（粘弾性），②赤血球の幾何学的性状（表面積／体積比），③内部粘度（Hb
溶液の状態）などが上げられている。我々の採用した polycarbonate 膜を用いた濾過法による変形能測定は，変形能を規定する個々の要因をわけて分析することは困難であるが，膜の性−31−

状と幾何学的性状をよく反映すると考えられてを用いた粒子数の異常5）や，Na十一K＋ATPase

おり，今回の成績はその共常を反映している可活性，prOtein kinase活性などの異常6）・7），膜能性があると考えられる。

の流動性の増加8）Iや赤血球内外で3分子のNa十

また，CPC は，従来のパーパート法では，と2分子の K＋ の変換が起こっているのに対老化した赤血球も幼弱で変形能に富んでいる赤しMyDでは2分子Na十

血球も一度に溶血させてしまい，赤血球膜の反応が見にくいという難点があるのに対し，赤血換になっているというNa＋−K＋pumpの異常9）などであるが，これらの結果については報告者

球がコイルの中を一定の速度で移動し，1秒ごで必ずしも一致した見解がなく，赤血球浸透圧との反応も揃えることができるとともに，膜に脆弱性の増加や変形能の低下にどのように関わ影響を与える薬剤を添加することにより，赤血っているかは不明である。

球膜の反応態度を，浸透圧の変化の上から知ると2分子K十の変

今回我々の用いた方法のみでは，赤血球膜にことができるという利点を看している4）。CPC

関する詳細な情報を得ることができないが，における HEP は，最も幼若で変形能に富む

MyD における赤血球浸透圧脆弱性の増加およ

赤血球の浸透圧脆弱性を比較していることになび変形能の低下憤向は，何らかの膜機能異常をるが，表1に示すように，HEP のみならず，示唆するものであり，membrane diseaseを支HMP，HSP

持するひとつの傍証と思われる。

など，どの階段の浸透圧で比べてもcontrol群よりも脆弱であることが明らかに
ま と め

された。
Hbが多いと浸透圧係数が増加することと正CPC 法における赤血球の浸透圧脆弱性は，味の荷電が下ることにより，浸透圧脆弱性が増

control群に比し，MyD群およびLG群で増加すると言われ，MCHC

脆弱性が増加し，変形能は低下する。しかし，加しており，赤血球変形能は，MyD群で低下憤向が認められた。

MCHCは MyD群と control群の問では差を認めなかった。また，血清のコレステロール

CPCおよび赤血球変形能から，MyD群の方がより強く膜の機能異常が推測された。

が大きいほど浸透圧が高くなると赤血球膜コレステロールが増加

文

し，このために膜表面積が増大し，これにともなって膜仲展性が増加して，浸透圧脆弱性が低下

1）lto，Y．，Weinstein，M．，Aoki，Ⅰ．，etal．：Theするが，血清コレステロールに有意差は認めず，
MyD患者での赤血球浸透圧脆弱性の増加には，

献coilplanet centisfuge，Nature，212；985，19662）依膏：進行性筋ジストロフィー症患者の赤血球

Hb，血清総コレステロールはあまり関与していについての研究−Coilplanet centrifuge

ないように推測された。

る患者赤血球の浸透圧脆弱性について−．神経進
歩，22；1212，1978

Ruitenbeek ら3）は，赤血球膜の phospho・
1ipid構造を変化させる phospholipaseを加え3）Ruitenbeek，W．，Edixhoven，M．J．and Scholte，H．R．：Osmotic stability of erythrocytesinて検討を加えており，DMD患者の方が脆弱で

human muscular dystrophy before and after

あったし，Ca2十の汲み出しを抑制するLa3＋やmersalglを加えると脆弱性が増加し，逆にNa＋摂取を抑制する tetrodotoxinを加えたり，Pを減少させると脆弱性が低下することから，

法によphospholipasetreatment．ClinicaChimicaActa．．
94；259，1979

4）荒木淑邸，依 暫：CoilPlanet centisfugeによる Duchenne型進行性筋ジストロフィー症患者

Ca2十，Na＋，P が関係した酵素反応が，浸透圧脆弱性に関係があるとしている。

赤血球の浸透圧脆弱性．神経進歩，24；786，1980
5）Y．Wakayama，A．Hodson，E．Bonilla，et al．：

MyDにおいても赤血球膜の異常が，形態学

Freeze fructure study of erythrocyte plasma

的，生化学的，生理学的な立場からいろいろとmembranein human neuromuscular disease．

報告されている。例えは，frecze fructure 法

Neurology，29；670，1979

−32−

）

al．：A comparative electron spln reSOnanCe

ATPase Activityin Duchenne，s Dystrophy

Studyof erythrocytes from patient with myo・

6）DoboszI．N．：Erythrocyte

Chosts（NaLK

tonic muscular dystrophy．Biochemistry，13；

and Myotonia．J．Neurol，214；61，1976

5078，1974

7）Roses A．D．，AppelS．H．：Phosphorylation of
eomponent a ofthe human erythrocyte mem・9）Hull K．L．，JR and Roses A．D．：Stoichiome・

branein myotonicmusculadystrophy．J・Mem−

try of sodium and potassium transportin ery−brane BioL20；51，1975

throcytesfrompatientwithmyotonicmuscular8）Bulterneld D．A．，Roses A．D．，Cooper M・et

一33−

dystr。phy．J．Physio1．，254；169，1976

筋ジストロフィーにおける下腿の電気インピーダンスについて
班

員

福

山

幸

夫
東京女子医科大学小児科

研究協力者 森 本 武 彦，大 沢 頁木子
中 田 恵久子，鈴 木 鳴 子
平

山

義

人
東京女子医科大学小児科

青

柳

昭

雄

野

城

頁 理
東京医科歯科大学医用器材研究所

国立療養所東埼玉病院

要以上の結果，下腿のインピーダンスは，筋ジ旨ストロフィーの筋病変を検討する上で有用であると思われた。

筋ジストロフィー症（Duchenne型）27名と，正常者30名について，下腿の電気インピーダン
スを測定し，その体積抵抗率βを求めて検討し目たところ次のような結果を得た。

筋ジストロフィーにおける筋病変の程度を評（1）10歳以上になると筋ジストロフィーでβが的価するのに，下腿の電気インピーダンスが有用か否かを検討する。

正常者より高くなる傾向があった。
（2）障害度4以上（厚生省筋ジス研究班分類）になると，障害度とpとの間に正の相関が，方認められた。

法

4電極法を用い，下腿に定電流Ⅰ（約500（3）電流の周波数を上げていくと，pの低下し〝A）を流しておき，下腿の2点間の電圧Vを測はじめる周波数が，筋ジストロフィーでは正定し，インピーダンスZを2＝Ⅴ／Ⅰで求めた常に比較して高く，その低下のしかたもゆる（図1）。体積抵抗率pを求めるため，電圧電極間の距離（L）と電圧電極のある場所の下腿のやかであった。

Z≡÷′；半
図1 測定法概念図
−34−

結

l干

Z＝豆÷dx＝島果（1）年齢とp：10歳を超えると筋ジストロフィー患者において，pが正常群より高くなる傾向があった（図3）。

貫RrZ

p＝丁

（2）障害度とp：厚生省筋ジス研究班分掛こよる障害度分類で，障害度1から3まではpが一定，あるいはやや低下する傾向があったが，障害度4以上ではpと障害度が相関係数0．63で正の相関を示した（図4）。

図2 体積抵抗率計算のためのモデル

半径（R，r）（周囲長から真円と仮定して算出）を測定した。下腿が，すべて一様なpをもち，形状は円錐台と仮定するとpはp＝汀RrlZl／L
で求められる（図2）。実際の測定には，市販の心拍出島測定用インピーダンス測定装置と自作の装置の2種類を用いた。市版の装置は単一

き；コS芯と窒三〇＞

周波数（30kHz）で，インピーダンスの測定値
はデジタル表示で直読できるようになっていた。自作の装置は，周波数は可変であるが，電圧Vをオシロスコープで読みとり，インピーダンスを計算で求めなければならなかった。対象
はDuchenne型筋ジストロフィー患者27名と正常者30名で，市販のインピーダンス測定装置を用いて周波数30kHzの時の下腿の体積抵抗率βを全員について求めた。この中で，筋ジストロフィー患者13名，正常者9名について周波

1

2

3

4

5

6

7

Stage

数を10kHzから200kHzまで変化させβの

図4 障害度と体積抵抗率の相関

周波数特性を求めた。

OnOnmal male

●

l nb
●

0
0

00

0

●
0

●0●

0日n︳

nh−

●

0

︵け

10
age（years）

図3 年齢と体積抵抗率
−35−

0

0

●

9

0

●●00

0

0
0

︵EUq︶ 台；芯S芯だ

00●dystrophy

15

∨一

．h‖

P

O
r
t
S
VJ
d

︵5q︶きて S芯巴g⊃︻○＞nUO︵5q︶き；コS芯巴賀⊃︻○＞

10

30

100

200

frequency（kHz）

10

30

100

200

frequency（kHz）

図5 体椚抵抗率の周波数特性

朋用印

鷹側服

♪
／
n
一
1
1
4

nU瓜ynU

．

l●
m
C
▲l
R
j

β：抵抗率
E：誘電率

図7 筋病変と等価回路定数

−36−

SJ

C：静電容量R：電気抵抗S：断面研
d：長さ

図6 組織の電気的等価回路

二Cell membrane capacitance︵C軒享

extracellular flujd resjstanCe
intraCellular fluid resistanCe

rL

；冨≡三■

Dystrophy

﹂

fllパd

㍊﹇舅T

二空き

jntracell

Non¶且1ナ

図8 等価回路定数の変化と周波数特性（3）〝の周波数特性：正常群では周波数が10kHz以上になるとpが低下しはじめたが，筋ジストロフィー群では，30kHzあたりから，低下しはじめ，その低下の傾向も，正常群に比較してゆるやかであった。また筋ジス
トロフィー群では，βが正常より高いものかになるとpが高くなる傾向があり，筋線経の断面積の減少，結合織，脂肪組織の増加を反映していると考えられた。しかし障害度の低い方では，pが正常よりも低い症例もあり，問質組織の断面積の増加が，脂肪組織，結合織の増加にょる抵抗率の増加を打ち消して，全体としてβを減少させていることが推論される。正常群では，周波数が10kHz以上になるとpが低下しはじめたが，これは，筋細胞の膜容量により，ら低いものまでかなりのバラツキが認められた（図5）。
考（図7）。実際，我々の測定では，障害度4以上

察

我々が使用した周波数範囲での，筋組織の電気的等価回路は，図6のように示される。肪ジ
ストロフィーにおいては，筋組織の中に，電気抵抗の高い脂肪や，結合織が増加するほか，筋線経の壊死や，萎縮によって，杭断面における筋線経の占める割合が減少すると考えられる。
一般に，物体の電気抵抗はその物体自身の抵抗率に比例し，断面掛こは反比例する。したがって，下腿の横断面における，筋線経の断面積の減少は，筋線経の電気抵抗Riを増加させると考えられる。一方問質組織の電気抵抗 Re は，二つの要田，すなわち，問質組織の増加による断面積の増加と，問質組織内の脂肪組織，結合織の増加による，抵抗率の上昇とのかねあいにょって，増加，あるいは減少すると考えられる

筋細胞を通る電流が増加するためと思われる。
この膜容量は筋線経の横断面の両脚こ比例するから，筋ジストロフィーでは，膜容量が減少していると考えられる。そのため，同じ周波数では，正常な筋ほど，筋細胞内を通る電流がふえず，pの低下がより高い周波数でおきるものと考えられる（図8）。
以上 今回のデータから，下腿の電気インピーダンスは，筋ジストロフィー症における筋の障害の程度を評価するのに，役立つことが示唆された。今後，電圧，電流の位相差も測定すれば，さらに詳しい解析が可能であり，十分検討する価値があると思われる。本法は，患者に苦痛や害を与えることなく，簡単かつ短時間で施行でき，臨床にも応用しやすいと考えられる0−37−Ⅰ．遺伝・疫学
A．Duchenne型筋ジストロフィー

筋ジストロフィー症の遺伝対策
分担研究者

三吉野

産

治
国立療養所西別府病院

福

山

幸

夫
東京女子医科大学小児科

近藤喜代太郎北海道大学公衆衛生学
研究協力者

笠

木

重

人
国立療養所松江病院

向

山

昌

高

橋

桂

邦
国立武蔵療養所神経センター

国立療養所兵庫中央病院
亀尾等
国立療養所原病院

大

域

盛

夫
国立療養所沖縄病院

篠田実
国立療義所八雲病院

安

武

敏

明

井

形

昭

弘

国立療養所再春荘病院
鹿児島大学第三内科

我国における筋ジス対策のなかで，患者家族の悩みである遺伝に関する問題がある。従来からこの問題への対応は必Lも十分とは言えないが昭和53年度に，（祖父江班）プロジェクトⅠとして発足して以来，昭和58年度にかけての6年間，患者および患者家族と最も関わりの深い，国立療養所筋ジス施設から，アンケートにょる資料が集められた。そして近藤らを中心とするプロジェクトチームによりまとめられ，な
お一部は分析を継続中のものがある。
すなわち，椿，中里らは約1600例の入所患者のデータのうち，約10％は死亡，発症時平均3才，女性例1．4％，診断確定は平均6才であり，多発地域が偏在していることはない。有病率は人口10万対4．99，患者数は2430±17と推定され，最近は発症する者が減少傾向にある。
遺伝形式は伴性劣性遺伝が90％であり，その1／3は母の卵細胞突然変異による孤発例，2／3は祖先からの変異遺伝によるものであるとしている。これらの成果は，昭和39年以来の国療筋
ジス施設の努力の結晶であり，DMDの臨床，遺伝に関する世界最大の資料であり，さらに継続して周到な分析をおこない，研究班内・外の利用に供すべきものである。
これまでの研究結果をふまえての問題点を昭
和58年度成果報告書から考察した。
1．DMD

遺伝相談システムの開発

この点に関しては，応用すべき基礎的知識を整えることである。その基礎となるものとして
1）患者の悉皆的検出と継続的な家系単位の登録
2）女性近親者の悉皆的保因者検査

ー39−3）遺伝相談4）集団マススクリーニングによる超早期診断，つぎの妊娠への早期対策

5）集団マススクリーニングによる保因者のいて公けにすることには，抵抗があること，離超早期検出と前方祝的遺伝相談が考えられている。

婚例もあることなどが問題としてあげられた。
2）Duchenne型筋ジストロフィー症の遺伝と発生予防について，近藤は，DMDの遺伝で，2・筋ジストロフィー症の遺伝対策

単劣性型DMDの疾患単位としてDMDは表

本プロジェクトの目的を達成するためのひと

現型名としておき，AR例を別疾患としない方つとして，昭和58年10月29日，「筋ジストロフがよいと思うと述べ，本プロジェクト（トA）

ィー症の遺伝対策」という題でワークショップの資料から2．7％がDMDのなかで出現するがもたれた。うちわけはまず ①筋ジストロフと予測している。また伴性劣性型DMDの家

ィーの進展と指標 ②筋ジストロフィー症の遺伝対策であり，後者の演題と演者は次の如くであった。

族性発生の特徴はDMDの大半がXR，突然変

1）国療筋ジストロフィー症施設における遺伝対策の実態と問題点（三吉野）

必要性，遺伝相談と予防，遺伝機構と母が保因

2）Duchenne型筋ジストロフィー症の遺伝と発生予防（近藤）中絶など，遺伝の基本的な問題にもくわしく発表。

3）Duchenne型筋ジストロフィー症の保因

3）Duchenne型筋ジスト。フィー症の保因者検査（杉田）異率も5〜9×10￣5で他のⅩRの変異率より群を抜いて高いと報告した。さらに，早期診断の者かどうか，発病率と助言の問題，男子胎児の者検査について，杉田はまず，血清CK

4）新生児スクリーニングと筋ジストロフィについてのいくつかの問題を指摘，また1人の女性ー症（成瀬）

を保因者と判断することの学問的かつ社会的責5）遺伝相談の問題点（大澤）任の重要性について強調し，将来はⅩp21に関するより正確なmappingが必要であるこ

また，それぞれの要旨はまず，と，marker enzymeの発見など，急がれる宿

1）三吉野は，西別府病院へ入院中および外来患者を含めた家族，特に母親に対して面接をおこない次のようにまとめた。
① Duchenne塑ジストロフィーが伴性劣性遺伝をとることについては大部分の者が，ある程度知識をもっていた。
② 遺伝相談については，発端者が次の妊娠●出産について，的確な指導を受けていない者が多い。
③ いろいろな理由で，自発的に人工中絶を実施している。
④ また，発端者の確定診断がついた時，すでに次の妊娠が存在し，しかも中絶の時期を逸し，あるいは出産後であった例が目立つ。
⑤ 発端者の女子同胞が成人し，結婚・妊娠出産する時期に・くわしい遺伝相談を望む者が多い。
⑥ その他，確定診断が早期におこなわれる
必要性と，診断名の告知の時期，親の心理的背景について考え，慎重にすべきこと，遺伝につ

題となることが述べられた。
4）新生児スクリーニングと筋ジストロフィー症について，成瀬は，我国ですでに実施されている新生児のスクリーニング体制があり，遺伝相談に深くかかわる本症の超早期診断の必要性と可能性について述べ，社会的なコンセンサ
スの必要性とともに，どこかで真の早期発見のための努力を開始する必要を説いた。

5）遺伝相談の問題点について，大澤は，社団法人日本家族計画協会遺伝相談センターにおいて多数例の相談を実施している豊富な経験をふまえて幾つかの遺伝相談の実態から，その相談のすゝめかたの具体的方法，問題点について述べ，a．問題をあきらかにする。b．相談者に知識を与え教育し補助する。C．将来のことを考え，知識を確保し，文書し，記録にとどめる。とまとめ，これらのなかで最も大切なこと
は，診断を確定することである。また，情報を与えることが，必ずしも親族の幸福につながらない場合もあり得るので慎重に考慮すべきであ−40−

るが，遺伝的負荷がない個体についてそのポ実導書の作製，これは，東埼玉石原を中心とすを告げることは最も重要であるとした。

るメンバーによって実施される。
③ 蒐集の継続と遺伝疫学の実態解析については，さらに，続けて実施してゆく。

以上6年間の成果とワークショップのレビューをおこなったが，椿らは，我国の DMD 研
究者が遺伝の問題を綜合的に検討した最初の試みであり特筆すべきことであったと述べ「遺伝相談は好むと好まざるとにかかわらず，行わざるを得ない」との認識で，今後の遺伝・疫学の文

献1）椿，中島，筋ジストロフィー症の疫学的研究，
A．Duchenne型の疫学および遺伝学，筋ジスト
ロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究，昭和56年度研究報告書，p．2〜10，1981
2）椿，中里，lbid．昭和57年度報告書，p・4−15，

方向づけがなされたものとしている。
従って，本プロジェクトが今後実施し計画し1982てゆく項目を次にまとめ，方針としたい。

3）梓，中里，Ibid．昭和58年度報告喜，p．86−91・

すなわち，

1983

① 遺伝相談にあたる医師のためのマニュア
ル作製，これは近藤を中心とする数人のメンバ

4）三吉野，近藤，杉田，成瀬，大沢，lbid．「肪ジストロフィー症の遺伝対策」．昭和58年度ワークシーで，原案を作り，検討し実用に可能なものとョップ報告．p．44−85．1984

する。
② 患家および家族の理解を深めるための指−41−

我国のDuchenne型筋ジストロフィーの遺伝と疫学−資料の特質と臨床的特徴−

班員 近藤喜代太郎
北海道大学公衆衛生学

研究協力者 藤 木 慶 子，谷 村 雅 子
都

椿

忠

雄

神

経

研

都立神経病院
中

里

興

文

笠

木

重

人

桑

原

英

明

大分大学内科
国立療養所松江病院
国立療養所長良病院

三吉野 産 治国立療養所西別府病院

森
向

要

旨

健一郎
山

昌

国立療養所川棚病院
邦
国立武蔵療養所神経センター

れ，また臨床の場でよく知られていることでは

筋ジス施設20からDMD患者647に関する個票を送付され その内容をアドレスコード，
病歴コード，家族歴コードに分けて数量化し，データディスクに保有した。この資料はDMDの遺伝相談，可能なら家系登録の基礎となるものであるが，今回は主に臨床的特徴を分析しあるが，本報で示されたような多数例を総合的に分析した例はない。今回の分析は各年代での様々の症候，障害の程度，経過などを定量的に把握することによって治療効果の判定，予後の推定などに関連した年代別の基礎資料が得られる点で有意義である。

た。このような大資料によれは，症状の進展と材料と方法

予後が定量的に把捉できる。

昭和54年9月〜57年1月，25施設中，20から目

的

プロジェクトチームIA（Duchenne型の疫学および遺伝学）は，全国の国療筋ジス施設の協力を待て，DMD患者の臨床所見および家系資料を集め，現在までに20施設から計647名の資料が寄せられた。この資料は項目別にコード化し，電算機に入力保存されているが，今回はそれを用いて年令別に臨床所見，障害の程度，
死亡までの経過などを分析した。
今回とり上げた串柄は，従来，個々に研究さ男子638名，女子9名，計647名のDMD患者の調査個票が寄せられた。その内容は，1）施設，調査年月日，本籍，現住所，出生地等のア
ドレスコード，2）入所時年令，初発年令，経過，現症，検査成績等の病歴レコード，3）両親，同胞数および家系内発症に関する情報を収録した家族歴レコードに分け，それぞれをコード化して，電算機に入力保存されている1）。
本報では病歴レコードを用いて，年令毎に各種臨床所見，障害の程度，死亡までの経過を分

一一42−

んらかの異常を認めた率は，前者は6−9才で析した。
結40％，以後年令と共に増加するが，後者の異常率は知能低下同様，30％程度で年令変化はなかった。

果

1．症候および検査成招

2．障害の程度

Fig．1は足関節拘縮，膝関節拘縮，脊柱彗曲，
購腹筋仮性肥大の出現率を年令別に図示したものである。前3着は13〜14才までに85〜95％に達する。排腹筋仮性肥大は低年令，すなわち初発時に85％以上にみられるが，年令の経過と共に萎縮が進んで減少し，15〜16才以後では70％前後となる。Fig．2は心電図，脳波，知能指数を示したものである。心電図，脳波にな

Fig．3は最終接触年令における障害の程度を年令別に示したものである。13〜14才では90％は歩行不能で，44％は寝返りがうてず，以後その率は年令と共に増す。
3．障害の出現年令の分布およびその後の経過
Fig．4は発症年令，登撃性起立の生じた年
令，歩行不能年令の分布である。Aは初発年令で平均は3．6±1．7才，ピークは3才であり，6
才までに95％が発症している。Bは登撃性起立の生じた年令で平均5．3±2．7才，2〜9才ま︵こ ▲人Uu宣−∴ここでかなりの巾を持って記録されている。これは症侯の有無，発症時期の判定が困難なためかも知れない。Cは歩行不能年令で，平均9．9±2．4
才であった。Dは89名の死亡者について死亡
年令を示したもので，平均は18．3±4．5才であAgeO

FrequenCy

J

●

25−

1

っ

2

2

7
−

d

2

8

6

2

d

2

■

▲

■

■

柑・20

●

7

5

■

U

3

A

一 b − ▲ U ノ

Fig．l Frequencyof selected symptoms byage，647DMD males．

︵−︶ ▲︿UuqコbPこ
0

6
●

9

2

5

1315

17

19

21

23

1416

18

20

22

24

25

Outdoor Ualks
軌1ksindep帥dentlY walk両thhand Unknown
djffjcult jn raH

Age

Fig．2

Frequency of mentalretardation andthe abnormalitiesin ECG and EEG．

Fig．3

−43−

Frequency of disability by age．

▲

■ ゝ

一 7 −

∩ ＝

A
1 一

亡 J

nnset

ミラCoh・er■s signO

2．7tl．9

⊂ J

■ ■ ▲

F（；over・ssi脚三三〉lralkinabilit〉・

24f18】）uH4tり月：P＝：4さ
Age

Fig・4

Ageofonset・Gower，s sign，Walkinabilityanddeath，andthcyears betweenthesemilestonesoftheprogression．

った。Eは発症から登撃性起立までの年数の分布であるが，ピークは1年未満で全体の40％近くを占めていた。これは登撃性起立が発症を気付かせる契機になったことを示すものと判断

20

／

Death
＿

y＝0．5x＋17．9（r＝0．746）

Walkinabilityされる。Fは登雄性起立から歩行不能までの年数の分布で，平均は5．5±2．3年であり，1〜7

y＝0．5x＋7・1（r−0．496）

年までかなりの巾を持っている。Gは歩行不能から死亡までの年数を死亡した89名について調べたもので，6〜20年までかなり巾広く分布しており，平均年数は13．0±5．2年であった。
4．死亡者の諸特徴

2

死亡者89名の平均初発年令は4．4±2．2才，
登撃性起立の生じた年令は6．0±2．4才，歩行不能年令9．3±2．5才，死亡年令はDに示した
ように18・3±4．5才で，いづ九の点でも生存者との問に相異はみられなかった。
Fig・5は死亡者について初発年令（Ⅹ）と歩行不能年令および死亡年令（Y）との関係を求めたものである。それぞれ，Y＝0．5Ⅹ十7．1（相関係数：r＝0．496），Y＝0．3Ⅹ＋17．8（r＝0．746）
ー44

4
Age

Fig・5

6

8101214

こtt

OnSet

Regressionofageatonsetonthcage
at walkinability and death．

となり，いづれも初発年令との抑こ有意な相関があった。これにより現時点での施設入所者の初発年令から予後をおおまかに推定することが
できる。

5．生存率
Fig．6は生存者の調査時年令と死亡者の死亡−

は心不全であった。
考察

本資料は多くの施設の協力で得られたDMD
二二・二■二に関する最も大きい臨床的，遺伝学的資料であ二二一：り，遺伝相談および全国登録システム開発の基礎となるものである。とくに注目されるのは症状の進展と予後に関する諸特徴が本資料によっノて定量的に把握されたことである。将来，開発される治療法によって，歩行期間や寝返り可能の期間を延長できれば，今回求めた回帰直線の傾き，および生存率曲線が変っていくものと思われる。
文

年令から生存率曲線を求めたものである。20才で76．4％，21〜22才で60．2％，なお25才を過ぎても 36．4％が生存していた。以前に比べて明らかに寿命が伸びていると考えてよいと思われた。なお，死因の60％は呼吸不全，31％

−45−

献

l）近藤喜代太郎，藤木慶子，谷村雅子：DuchennC型筋ジストロフィーの資料の解析と家系登録の可能性．筋ジストロフィー症の疫学・臨床および治療に関する研究班昭和58年度報告召 pp．192−201，1984若年女性にみられる筋ジストロフィー症の遺伝的・臨床的検討
班

員

吉

岡

三恵子
神戸市立中央市民病院小児科

研究協力者

板

垣

泰

子
国立療養所宇多野病院小児科

斉

田

恭 子
国立療養所字多野病院神経内科

西谷裕
国立療養所宇多野病院

要旨

最近14年間に，Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）類似の臨床症状を示す7例の女性患者を見出し，遺伝的・臨床的検討を行った。
初発年令は1才半前後3例，5〜8才が4例で，6例は下肢近位部の筋力低下を主訴にしているのに対し，1例は1才半の時言語発達遅延で来院し，筋力低下はなかった。筋力低下の進行は
これら7例で比較的早く，3例は10代で歩行不能となった。排腹筋の仮性肥大はほぼ全例に，
関節拘綿は5例に，血清CPK値の上昇は全例にあり，染色体検査は5例に行い，いずれも正常核型であった。心電図異常は1例に，知能障害は4例に，血族結婚は3例にあったが，同胞
内発症はなかった。生検筋では全例にDMD
類似の組織所見がみられた。7例中2例の母親に血清CPK値上昇と筋電図異常があり，この二家系では伴性劣性遺伝が疑われたが，他の5例では常染色体劣性の可能性が高いと考えられた。
目

えられる症例がみられる1）。この場合は男女両性がおかされ，進行は一般に DMD より緩徐とされているが，必ずしもそうではなく，重症の場合にはDMDと鑑別困難なこともある。
とくに女性にみられる DMD類似の症例は，この常染色体劣性の遺伝形式をとるものと考えられやすいが，伴性劣性遺伝を考えねばならな
い症例もあり，この二つの病態の区別は家族に対する遺伝相談や予後を述べるに当り，重要である。今回，我々は DMD 類似の7例の女性例について，臨床的・遺伝的検討を行い，これらの症例の遺伝機構について考察したので報告
する。
方

法

1971〜1984年の14年間に京大小児科及び国立療養所宇多野病院を受診した患者の中に，臨床的にDMDと類似の症状を示す7例の女性患者があった。これらの症例について，家族歴・現病歴の聴取，神経学的検査，筋電図・心電図
・胸部Ⅹ線検査，筋肉酵素を中心とした血液生
化学的検査，生検筋の病理学的検査及び染色体的義されている1）。しかし，時に，この病型と臨検査（G及びQ−banding）を行った。更に，
これら7例の患者の母親について，全例に神経学的検査及び血清CPK値の測定を行い，異常を示すものについては筋電図検査をした。又，これら7症例及びその母親のCPK値を，我々床的に類似しているが，常染色体劣性遺伝と考が現在経過観察中の男子のDuchenne型筋ジストロフィー症（以下DMDと略す）は，男子にみられる，進行の早い，伴性劣性遺伝の筋ジストロフィー症の一病型と定−46−

DMD85例，肢帯型15例（男9例，女6例），DMDの陳困者55

連遅延を主訴に来院しており，筋力低下には特例及びmanifestingheterozygote3例のCPK値と比較した。

に気付かれていない輔，購煩筋の仮性肥大はほぼ全例に認められ 足関節を中心とした関節拘絹は5例にみられている事，血清CPK値は中結

果等度から高度の上昇を示し，筋電図ではミオパチ一様変化を全例に認めている部，染色体検査
はこれまで5例に行い，いずれも正常核型を示した事，DMDに特徴的な心電図異常（右胸部DMDに顆似の症状を示す7例の女性患者の臨床的特徴は表1に示す通りである。即ち，下肢近位部の筋力低下で発症しているものが7例

誘導での高いR渡文は四肢誘導及び左胸部誘導での深いQ波）は，検査した5例中1例のみに中6例あり，内2例は1才半前後から，他の4例では5〜8才頃から拍現し，進行が比較的早く，3例では10代で歩行不能となっている事，
7例中1例（症例1）では，1．3才のとき言語発認められた事，知能障害は7例中4例にあり，
この4例ではIQ37〜73の問に分布していた

表l Findingsin seven girls with musculardystrophy（H．4ユⅠ．）l（K．5Y．）l（Y丸．）

Karyotype
ECG abnormality
IQ
Consangulnlty
CPKill mOther
Abbreviations：N＝nOrmal；＋＝preSent；

N⁚一37一31

CPK（5r60IU／L）＋＋01
1

Contractures

6

Pseudohypertrophy

19

Ageatonset（years）

1451≠・＋4 599山吊で75

198＋＋888N■94■45

Age（years）−＝absent；n．d．＝nOt done

蓑2 PathologicalLindingsin muscle biopsy
Case number

1

Age atbiopsy（years）

l

1

ヮl

3

6

2

16

1

9

5l

1

617

18

♯

十

十

十

什

一

十

＋

土

十

一

＋

十

十

十

什

十

＋

＋

什

Regenerating my06bers
Degeneratillg myOfibers

＋

1＋

＋

†＋

♯＝mOderate；

榊＝eXtenSive；

Q＝Quadriceps femoris muscle；
B＝Brachioradialis muscle，≠＋

key：＋＝mild；＋＋

Hypertrophiedlibers

一

Increasein fat tissue

十Proliferationinendomysial
COnneCtlVe tlSSue

十＋S的月p已q tdU協0105よin myofiber size
IllCreaSein
centralsarcolemmalnuclei

1

4l

1

10

rLQ L B−B I C−Q＆Gl e−G I B−Q＆G

Site oE biopsy L r−Q l r−G
Excessive variation

王，＝absent．

G＝Gastrocnemius muscle；

r＝right；−47−

L7＝left．

が，特に症例1ほ知能障害に加え，自閉的傾向がみられた事，血族結婚は7例中3例にあったが，同胞内発症をみるものは1例もなかった事である。
生検筋の組織学的検索の結果は表2に示す通りである。筋線維直径の大小不同，中心核及び変性筋の存在は全例に認められたが，肥大筋線経は7例中5例に存在した。又，発病初期の生検筋では再生像が著明であったが，後期の生検
筋では筋再生はほとんどみられず，脂肪組織の増加及び筋線維間にまで及ぶ結合織の増生が顕著であった。7例中2例（症例1及び2）の母Il。。品品 二Ⅰ

図Ⅰ．．14．

〇

□

：密≡

㌦垢．」
十3

●

2460

／3

爵

⑳

31

Number over symboJs

Number over symboIs＝CPK（U／L）＝CPK（∪／」）

NuJnber under syrnboJs

Number under symboIs＝age（year）＝age（year）

図l Pedigree of O Family（Casel）

図2

Pedigree of K Family（Case2）□■ ：U na ffecte d and a ffec ted m a leC

● ：U na ffected and a ffected fen a le ・1 − 7

：C a se num be r of girls a nd m others

0
0
0
4
0
0
0
3
0
0
0
つー

muscul〟・

mOthers

Puchenne Limb甘rdle manifesting

dystrophyin oftJleSe dystrophy rnuscJJar heterozygotes
younggirls younggi「ls inboys dystrOPhy

図3

CPKin muscular dystrophyin younggirls，their mothers
and other muscular dystrophies−48−

親において，血活CPK値が常に軽度又は中等度に上昇していた（表1）。この2例の母親にっいては，筋電図検査で中等度のミオパチ一様
変化が共に認められた。この2家系の家系図を
図1及び2に示す。症例1では患者とその母親男性であり，又，7例中5例に行った染色体分以外に，神経筋疾患を疑わせる人はいないが，この母親はCPK高値及び筋電図の変化に加及び7）では血族結婚もみられることから，こえ，排腹筋の仮性肥大が著明であった。又，筋電図検査では左右差がみられ，臨床的にも筋電図変化の強い側に，筋力低下がみられた。症例2では図2に示すように，家系内に血族結婚があり，患者とその母親の他に，母方祖父が中年以降に筋力低下を疑わせる症状を皇しているが，既に死亡しており，その詳細については不明である。患者の母親はCPKの高値及び筋電図での中等度の筋原性変化に加え，臨床的にも42才頃から登はん性起立が出現し，44才からは階段昇降に手すりを持つようになる等の症状を示している。46才で診察を受けたときには，四肢近位部に強い筋萎縮，肘・足・膝関節の軽度の拘絹及び下肢陣反射の低下を認めているが，排胸筋の仮性肥大はなかった。
図3にはこれら7例の女性患者とその母親の血清CPK値を他の筋ジストロフィー症の患者及び臨床症状を示す女性DMD保因者のCPK値と比較したものを示す。7例の女性患者のC
PK値は男子DMDの値とほは同程度の高値であり，又，男女肢帯型筋ジストロフィー症患者のCPK値より明らかに高かったが，臨床症状を示す女性 DMD 保因者の値とは大差がなかった。一万，7例の女性患者の母親のCPK値
は症例1及び2の母親を除き，正常範囲内にあり，高値を示す2例の母親の値も肢帯型筋ジス
トロフィー症患者の値とほぼ同程度にとどまっている。
考析では正常核型を示していることから，常染色体劣性又は性染色体劣性でLyon仮説による発症が考えられる。7例中5例では母親の CPK
値は上昇していず，この5例の内2例（症例3の2例については常染色体劣性遺伝と考えられる。5例中3例には血族結婚はなく，かつ孤先例の症例である。通常，孤発例の女性の場合は常染色体劣性として取り扱われているが，最近，Duchenne型類似の女性孤発例の中には，Ⅹ染
色体と常染色体の平衡相互転座をもつ症例が報告されており2）￣6），注目されている。我々の症例についても，今後更に詳しい染色体分析を行いたいと考えている。
一方，母親がCPKの上昇を示す二家系では，性染色体劣性の可能性も考慮に入れねばならない。というのは，一般に常染色体劣性のヘテロ型保因者では，血清CPK値の上昇をみる
ことがないからである。しかし，この二家系とも家系内に男性 DMD 患者を認めぬ点で，確定的ではない。仮にこの二家系の発症を性染色体劣性でLyon仮説によるものと考えると，
二家系とも母と娘の二世代にわたる発症であり，臨床症状でもかなり差があることが注目される。Moser等7）は約8％のDMD保因者に臨床症状の発現がみられるが，その症状にはばらつきが大きく，単に排腹筋の仮性肥大のみを示すものから，高度の近位筋萎縮及び筋力低下を示すものまでが含まれると述べている。又，更に彼等は臨床症状を望する保因者が二世代にわたって出現している例を報告しているが，こうした場合には Lyon の仮説だけでは説明が不十分で，他の調節機構の関与を考えねばならないと述べている。即ち，他の遺伝的又は環境
的田子が X−inactivation や myogenesis，あるいは生後においてすら，最終的な筋の表現型

察

我々が今回示した DMD 煩似女性例の遺伝形式としては，①常染色体劣性，②性染色体劣性で Lyon 仮説による発症，③性染色体劣性遺伝子がホモになる場合，④性染色体劣性遺伝
子が半接合になる場合，の四つの可能性が考えられる。しかし，父親はいずれの例でも健康なに対して働きかけているのではないかと考えられている。特に今回示した2症例の内，症例2においては血族結婚が認められ，これも一つの要素として加わっている可能性がある。又，Moser等7）は筋力低下に左右差のみられることは常染色体劣性型では稀であるが，DMDのー49−

保因者ではよくあることだと述べている。このmuseulardystrophyandthemyotonicdisorders．

点，我々の症例1の母親では，筋電図及び臨床

in Disorders of Voluntary Muscle，ed Walton

所見に左右差があり，DMD保因者の特徴を持

JN，4th ed，P481，1981ChurchillLivingstone，
Edinburgh and Londonっているといえる。
この他，我々の DMD 相似の女性例の特徴

2）Canki N，Dutrillaux B et al：Dystrophie

として7例中4例に中等度の知能障害を認めた

musculaire de Duchenne chez une petite丘Ile
porteuse

ことがあげられる。DMDに知能障害を伴うこdune

traslocation（X；3）（p21；q13）

de novo．Ann Genet（Paris），22；35，1979とは従来からよくいわれている1）が，この点か

3）Lindenbaum RH，Clarke G et al：MuscuTar

らもこれら7例は，他の型の筋ジストロフィー

dystrophyinanX；1translocationfemalesugg−症よりも DMD との類似性をうかがわせるも

ests that Duchennelocusis on X chromosomeのである。更に1例に自閉的傾向を認めたことは，最近 DMD と情緒障害，特に自閉症の合4）GreensteiIIRM，ReardonMPetal：An（X：ll）

併が問題にされ，DMDは自閉症を合併する頻translocationin agirlwithDuchennemuscular

Short arm．J Med Genet16；389，1979

度が比較的高い器質的脳症候群の一連のリスト

dystrophy．CytogenetCe11Genet，27；268，1980に加えるべきとする説8）もあることから，注目5）JacobsPA，HuntPAetal：Duchennemuscular
dystrophy（DMD）ina female with an X／aut−

すべき所見と考えた。

OSOme tranSlocation：further evidence that the

ま と め

DMDlocusis at Xp21．AmJ Hum Genet，33；

DMDと煩似の臨床症状を示す7例の女性患

513，1981

者の遺伝的・臨床的検討を行い，母親の CPK

6）Zatz M，Viann丑−MorganteAMetal：Trans−

location（X；6）in a female with Duchenne

値上昇及び筋電図異常をみる二例については伴musculardystrophy：implicationsforthelocali−

性劣性遺伝で，Lyon仮説による発症が疑われSationoftheDMDlocus．JMedGenet，18；442，

た。一方，母親の血清CPK値が正常範囲内にある5例については，常染色体劣性遺伝の可能性が高いが，女性の孤発例という点からは，Ⅹ

19817）Moser H and Emery AEH：The manifesting
Carrierin Duchenne musculardystrophy．Clin．

染色体と常染色体の平衡相互転座の可能性もあり，更に詳しい染色体検査が今後必要と考えら

Genet 5；271，1974．

8）卿l帽E一，柴田由美子他：自閉症様症状を合併しれる。
文

た Duchenne 塾筋ジストロフィーの5例，第25回日本児童青年精神医学会総会（京都）抄録集

献p．35，1984

1）WaltonJN，GardnerMedwin D：Progressive

一訓−Ⅰ．遺伝・疫学
B．先天性筋ジストロフィー

先天性筋ジストロフィー症の疫学および遺伝学的研究
班

員

研究協力者

福

山

西

谷

幸

夫
東京女子医科大学小児科
裕
国立療養所宇多野病院

宮

尾

篠

田

益

英
徳島大学小児科
芙
国立療養所八雲病院

三吉野 産 治国立療養所西別府病院

大 沢 真木子
東京女子医科大学小児科

堤篤 子，内 田 幸 男
東京女子医科大学限科症例につき，症候学的に同質性ないし異質性を目的検討した。とくに頭部 CT 所見，神経限科学

小児期の筋ジストロフィー症の中で，本邦で的に系統的に精査した。

は Duchenne 型に次いで多い先天性筋ジスト

また諸外国で近年報告されつゝある2〜3のロフィー症の疫学的ならびに遺伝学的基礎情報

近縁疾患との異同につき，文献的に比較検討しを蒐集・分析することを目的としている。そのた。

さい，先天性筋ジストロフィー症（以下CMD）

結患者の情報を全国的範囲から蒐集する必要があ
り，多施設による共同調査という方法をとり，その結果360例の資料を蒐集した。その結果は，昭和58年度祖父江班研究報告書に報告した。
そのさい，病型別にみると，福山型277例に対し，その他の型52例，未確認例15例，不明
16例であった。このように，福山型に属さないと思われるCMD症例が15％を占めている事

果（1）頭部CT所見
頭部 CT スキャン上，大脳自質のびまん性
低吸収域が特有であるが，この所見はCMD例の3−4割の例に認められるに過ぎない。大脳
自質低吸収域所見が陽性の9例と，同陰性の13例とで，性，発症年齢その他計13項目について比較したが，両群間に有意差は認められなかっは，本プロジェクト班として無視できない事でた（Tablel）。

ある。
そこで，福山型CMDの定義ないし診断基準（2）炎症性筋組織病変
福山型CMDと臨床的に酷似した臨床症状を望しながら，筋組織上炎症細胞浸潤が認められ，かつ副腎皮質ステロイドホルモン投与が臨床的に有効であった症例の報告が散見される。

そのものも，見直しが必要と思われたので，今
年度は，外国での報告も含め，福山型CMDの疾患分頸学上の問題点を検討することとした。
方法

東京女子医大小児科で経験した福山型CMD

そこで福山型CMD典型例26例，同非典型例
9例の大腿四頭筋生検材料につき，炎症性変化の有無を徹底的に再検討したが，全例においてー51−Tablel ClinicalfeaturesofCMDwithorwithoutlowdensityof white matter

Decreaseill radiodensity＋

Ofwhite matter（n＝9）

Sex（M：F）

2：7

Age at CT exam

1
3
3 2

3

1

0

3

5

3
2

0

2

〜

5
2

2

2
6

3

〜

0
5

3

〜

8

4

5
7

4

〜

8

0
0

8

5

0

3
0

9

5

00

6

′−−−−−−−J．1︑

5
6

5
2

EEGabnormalf崇芸慧

5
1

3

2

Affected siblings

4
5

一

9︼

Consanguinity％％％％％％％％％％％％

4

6m

．

3m

〜

4

〜

−ly

Convulsion

5：8

5m、7ylOm llm、lly8m％％％％％％％％％％％％

Age at onset

IQ（DQ）（n＝13）

MCV

normalllOrmal

CSF protein

normalnormal

Optic nerve atrophy

Ⅵ〜Ⅷ

Maximum motor ability

Table2性

屈Ⅵ・−Ⅶ

福山型CMDll例中眼科的異常を示した4例の詳細
折眼（ミドリン点眼後）

黄

a波b波
軽度減弱
律動様小波の消失

責斑反射（」
中心窟反射H

a波b波
減

弱

女

陰性であった。
（3）限変化欧米におけるCMDは，限異常を随伴するものが多い。
福山型CMDの限所見について，本田ら（限臨，1978）は20例について検索し，近視（8／20），限輪筋の筋力低下（13／20），内眼角贅皮（3／20），視神経萎縮（1／20，疑い6／20），黄斑

斑

底

所

見
周

辺

周変網膜の色調のむら
丸い形の病巣retinoschisis様の隆起性病変

芸昌博斑反宝上側に丸い形の病巣がありその周囲が混濁芸引異常なし上耳側血管周2コの丸い病
因が混濁

芸引異常なし上側に丸い病巣があり，その周囲が混濁変性（1／20），Duane症侠群（1／20）などを認めた。また千々岩ら（眼臨，1982）は，強度近視・視神経萎縮・網膜血管走行異常・黄斑偏位・網膜の灰白色のむら・retinoschisis様の灰白色の隆起性病変を2例に認めた。
東京女子医大では11例を眼科的に精査し，1
例に強度近視・視神経萎縮・網膜の灰白色の色調のむら・丸い形の病巣・retinoschisis様の隆−52−

起性病変を認め，他の3例に丸い形の病巣を認めた（Table2）。
（4）水頭症福山型 CMD においては，全般的に中頭・短頭の傾向を示し，頭囲拡大，頭蓋内圧冗進を示す例はない。しかし国内の文献には，ごく少数ながら，著しい内水頭症を望した例が報告されている。これらは何れも生命予後が不良で乳児期早期に死亡し，また三宅らの例はその他両側性ブドウ膜炎，白内障，筋の炎症性変化などを合併している。
（5）同胞内で興った臨床像を皇する家系
現在までに7家系が報告されている（詳細咤）。

スキャン上の大脳目貫低吸収性は，福山型
CMDの診断基準上識別的役割を果すものではないと結論づけたい。一方，筋組織（さらには他の如何なる臓器・組織）の明らかな炎症性変化の存在や，頭蓋内圧克進を伴なう内水頭症の存在は，福山型CMDの範疇から外れるもの
であり，一応除外されるべきであると考える。
さらに眼病変に関しては，欧米で報告されている近縁疾患との異同を論ずる上で，極めて重要である。先ずSantavuoriらは，フィンランド小児にみられた先天性ミオパチーで，限と脳の異常が共存する新しい症候群を，muSCle，
Table3Mainophthalmologicalfindingsin
10patients with museleI eye and考brain disease．

察

Non−丘Ⅹation

Nystagmus
Myopia ＞2D≧10D

OpticdiscpallorIeXCaVationorcolobomas

0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
／ ／ ／ ／ ／ ／
6
5
3
り︼
7

Choroidalhypoplasia

7

Congenitalglaucoma
Infantile glaucoma
Mature cataract■＋OperatedattheageoElOand23years，

respectively．

The clinicalfeatures oflissencephaly with familialoccurrence
Agyriapachygyria Cerebrooculomuscularsyndrome

Dysmorphic faee
Seizures
EEG pathology
Growth and mental retardation
Hypotonia at birthlncreaslng SpaStlClty

Sporadic，mild

Anterior chamber dysgenesis
CT−SCan Lisseneephaly
Enlarged ventricles

syndrome〃 ＋ ㍗ 十 十 十 一 十 十 一 十 十 ≠十 十 ＋ 十 十 十 十 一

Microcephaly

Musculardystrophy（EMG，muSelebiopsy）
Corneal opacity
Cataract

Possible Possibl（1Agenesis ofcorpus callosum

lst decade lst year

Deathin：＋Patients died earlyinlife．

一53

9／10
0
1
／
8

Table4

Uncontrolled eye movements−

1

福山型CMD患者の臨床症状や検査所見は，詳細にみると，かなりの変異が存在することは認めざるを得ない。それは，たとえば死亡時年齢が新生児期から20歳前後までの広い幅に分散している事実からも，容易に納得できよう。
しかし，にも拘らず，福山型CMDにはかな
り常同的な臨床像があり，他の諸種疾患と鑑別されうる一臨床単位として独立している一疾患と考える。
そして上記分析した諸項目のうち，頭部CT

eye and brain diseaseの名で報告した。それのボストングループ，Dobynsらのメーヨーグ

らが示した眼科的異常は，Table3の如く，重篤な視力障害が1例を除いた全例にみられ，筋ループは，脳のpolymicrogyria，lissencephaly
が福山型CMDのそれと酷似すること，および症状より視力障害を主訴として来院している。

WalkerrWarburg症侯群と思われた例の古い

他方，SantavuOriらのMEB diseaseでは，

剖検材料から筋組織を見直してみて，明らかな筋障害が臨床的・組織学的ともに比較的軽症で筋病変の存在を確認しつつある。

あり，福山型CMDとはかなり異っている。

以上のように，筋ジストロフィーと中相神経

しかし一方では，福山型 CMD の精密な限障害の共存というだけで，福山型

CMD

と診

科学的診察によって，先天性発生異常と解釈さ断することは，極めて危険であることが明らかれる限異常が少数例ながら見出されたことは，になってきた。臨床および病理の詳細な観察を両疾患の関連性を示唆している。

基盤にして，本症の診断をより確実なものにしさらにDambskaらは，脳にlissencephaly，てゆく必要がある。

骨格筋に筋ジストロフィー性変化を認めなが結ら，角膜混濁などの限病変を高率に認める点で，

語典型的福山型CMDとは異なるが，その変異型

我が国における先天性筋ジストロフィー症のではないかとして，Cerebr0−OCular−muSCular

疫学および遺伝学的情報を確立するための前提

Syndromeなる診断名で，剖検例を報告している。

条件として，福山型

CMDの疾患分類学的位置の再検討を行なった。

さらに最近，脳と眼の先天異常を共有する

従来の定義に基づく福山型CMD典型例は，

Walker−Warburg症候群（cerebro・OCulardys−
genesis）を研究しつゝあるWilliams，Caviness

一部の例外を除いて，一つの独立した疾患単位を形成するものであり，遺伝学的には，恐らくhomogeneous

なグループとみなしてよいと思われた。頭蓋内圧克進と内水頭症を望する例は
TabIe5DiagnosticcriteriaofWarburgsyndrome（Bordarier et al，1984）

福山型

CMD

と一線を画しておいた方が無難と思われる。また福山型 CMD 典型例の一部

1）Congenital hydrocephalus or ventricular dila・
tationに眼の発生学的異常が認められた事から，諸外
国におけるmuscle，eye and brain disease2）Severe neurologicaldysfunction since birth（Santavuori），Cerebro・OCulo一muSCular

3）Eye abnormalitiessynd−rome（Dambska），Walker−Warburg症候群4）Absence of known cause（cerebro・OCular dysgenesis）との異同の論議
5）Corticalgyrationabnormalitieswith

Develop一

mentaldefects of menlngeS，Brainstem andcerebellum

が，今後の課題の一つとなった。

−54−

Ⅰ．遺伝・疫学
C．筋緊張性ジストロフィー

筋緊張性ジストロフィー症の遺伝・疫学
班

11斉

田

恭

子
国立療養所字多野病院

研究協力若

井

形

昭

弘
兜児島大学第三内科

松

岡

幸

彦
名古屋大学第一内科

近藤喜代太郎北海道大学公衆衛生
高

橋

桂

一
国立療養所兵庫中央病院

松

永

宗

雄
弘前大学脳卒中研

向

山

員

邦
国立療養所神経センター

村

上

慶

郎
国立療養所箱根病院学については，本邦では一部地域を除いては詳要旨

細なデータが出されていない。本プロジェクト

筋緊張性ジストロフィー症における退伝・疫学は，本邦では詳細な全国的データがない。本では本邦における筋緊張性ジストロフィー症の病態や実態を把握する為の調査を行なう事にな症の病態や実態を把握する為の調査を行うにあったが，本年度はこれ迄の欧米および本邦におたり，今年度はこれ迄の欧米及び本邦におけるデータを概括し，今後の参考にしたい。筋ジス

けるデータを概括し，今後の参考にしたいと考トロフィー症諸型の中で，本症はデュシャンヌ型

種々の型の筋ジストロフィー症の中で筋緊張についで多く，有病率は1．0〜5．5に分布し，デ性ジストロフィー症は欧米においては，デュシータのばらつきは，本症の発病年令や表現型に

ャンヌ型についで多いものである。また，筋緊巾がある事によると考えられる。常染色体性優張性ジストロフィー症の有病率は欧米において性遺伝と考えられ，分離比は欧米では 26．4〜

は人口10万あたり，2．4から5．5である。

える。

44．5％である。浸透率は，36．3−94％の巾で報本邦における有病率は，これまでの研究では告され，女子患者よりの遺伝では先天・幼小児

1．0から5．5に分布している（表1）。この有病型の発症が多い。

率の広がりは，後にも明らかなように，筋緊張

本プロジェクトチームによる所属各施設での性ジストロフィー症ではその発病年齢や表現型

本症患者数は，鹿児島大学の298名を筆頭に約に大きな巾がある為によるものであり，より詳30名前後である。その家系数は64〜10家系を細な調査をすればする程有病率は正確になり，把握している。今後調査活動を集積してゆく中高くなっていくものと考えられる。即ち納らにでその実態を明らかにし，障害の現状・合併すよる鹿児島地方の1973年の調査では，有病率はる他の遺伝疾患の把握，リンケージ研究への協1．2であったが，1983年の詳細な調査の結果で力等へと研究を発展させたい。
筋緊張性ジストロフィー症における遺伝・疫は5．5 となっている（表1）。筋緊張性ジスト
ロフィー症は，常染色体性優性退伝と考えられ−55−

表1筋緊張性ジストロフィー症の有病率
欧米】（人口10万当たり）日

本

表2 筋緊張性ジストロフィー症の分離比
欧

米

％

l

日

ている。その遺伝における分離比は，欧米では

表4 本プロジェクト参加者所属施設におけるMyD患者・家系数
患者数

家系数

弘前大学脳卒中研

約30名

約10

武蔵神経センター

11

名古屋大学第一内科
箱 板 病 院

18

17

表5 宇多野病院入院筋ジス患者におけるMyD症患者の割合＼＼＼竺空目978197919品

ら

1981

ら

1983

36．3％
85〜94

％

問題点：発病年齢域が広い不全型が多い

計

−56−

1

62

0
1

納

久

27

1
2

兵碓中央病院298

46

鹿児島大学第三内科
宇多野病院

表3 筋緊張性ジストロフィー症の浸透率
金

約20（97）61

26．4％から44．5％の巾で報告されているが，これは期待値の50％より低い値である。本邦の一地方における1981年度の調査では，片親にジストロフィー症がある場合，その子供全体での分離比は，33．6％であるが，男女間の分離比にかなりの差がみられている。しかし，1983
年度の精密な調査では，全体の分離比は42．5％であるが，年齢別にみると19才以下の患者のそれは2．2％と非常に低く，本症の発症年齢分布の広さが調査に大きく影響することを表わしていると考えられる（表2）。本症の浸透率は，本邦においては36．3％から94％の巾をもって報告されており，これもまた発症年齢の分布の広さに加え世代の飛び越しがあると考えられ
る位に，その診断が困難な症例があることとも関連しているようである（表3）。更に，欧米

本

蓑6
京

都

市

内

16名

14家系

京

都

府

下

6名

4家系

県

5名

3家系

他

ると，1年間に入院した種々の筋ジス患者全体の2−3％を占める（表5）。受診中の本症外来

宇多野病院に受診中のMyD患者

府

患者は27名，21家系であり，非常に大まかに
現時点における京都市での有病率を推定すると1．3 となる（表6）。これは欧米あるいは本邦

京都市内有病率（単純推定） 1．3×10■5の報告では男子の親よりの退伝の方が女子の親より高く，女子患者よりの遺伝では先天・幼小児型の発症が多いと報告されている。
本プロジェクトチームによる現時点での所属
各施設での本症患者数は，鹿児島大学を除けば11名より30名であり，約10から20家系である（表4）。これを国立療養所宇多野病院に例を取に於いて詳細な家系調査や診察・検査を行わな
いで有病率を推定したものとはば一致する。一部の遺伝疾患にみられるように日本人は欧米人とは本症の病態，退伝様式に違いがあるのか。
本プロジェクトでは更にその患者分布，障害の現況，合併する他の遺伝疾患の有無を把握し，大家系の発見とリンケージ研究への協九 発病
前診断の研究，遺伝相談等へと研究を発展させ
たい。

−57−

当教室で過去20年間に経験した
筋緊張性ジストロフィー症の実態
班

fi

松

岡

幸

彦
名古屋大学第一内科

研究協力者 衣 斐

達，古 閑

寛

名古屋大学第一内村

祖父江 逸 郎国立療養所中部病院

要

そこでわれわれは本年，その第一段階として，

旨

当教室を過去20年間に受診した筋緊張性ジスト

昭和39年から58年までの20年間に当教室を受診した筋緊張性ジストロフィー症（MyD）患者は91家系97症例であった。この患者数は同じ期間に受診した筋萎縮性側索硬化症の約1／2・5であり，全神経疾患患者中に占める割合は0・87％であった。後半10年間の患者数は前半10年間に比べ2倍以上に増加していた。男女比
はほは1‥1であり，初診時年齢は30歳代がもっとも多く，次いで40歳代，20歳代の順であった。
家族歴の調査では，MyDの家族歴を有する
ものは47．4％と半数以下であり，また本症でいわれている常染色体優性遺伝を裏付けるような2世代以上にわたる発症がみられた家系は20％以下であった。
本症の実態を把捉するには，カルテ調査のみ
では不十分で，患者家族の直接診察が必要であると考えられた。
はじめにわれわれが参加している「筋緊張性ジストロ
フィー症の退伝・疫学」研究プロジェクトの当面の目的は，全国のいくつかの地域で本症の疫ロフィー症（MyD）患者について，カルテ上からの調査を行った。その過程で本症の研究がもつ種々の問題点も浮き彫りにされてきた。以下にはそのような問題点を明らかにしつつ，患者数の年次別推移および家族歴を中心に，調査結果を報告する。

結果

昭和39年1月から58年12月までの20年Hj】に名
古屋大学第一内科の外来を受診し，あるいは入院したMyD患者は91家系，97症例であった。
すなわち年間平均約4．9例であった。比較対照として調査した筋萎縮性側索敵化症（ALS）患
者は同じ期間に241例あり，すなわち当教室におけるMyDの頻度はALSの約1／2．5であった。
年次別の患者数の推移を，ALS患者のものと比較しながら示したものが図1である。ALS
をみると，昭和39−41年の3年間は年間4〜5
例と少ないが，42年以降は変動はあるもののほは10〜20例の問を推移しており，とくに一定の学統計を確立することと，「早期発見法の開発」
研究プロジェクトに材料を提供できるように，3世代以上にわたって多数例の発症がみられる

増加傾向あるいは減少傾向はみられなかった。
ちなみに昭和39年〜48年の前半10年間と，49〜58年の後半1的洞の患者数は，それぞれ116
例，125例で，大きな相違はみられなかった。
一方MyDは，47年まではずっと年間5例以下

いわゆる大家系の収集にあたることにある。

であり，また48年は0例であったが，49年以降−58−

Myotonic dystrophy and A L S
CaSeS／year

︒＼︒㌦

。／

／

●一一一・●

＼り●

鴫く；ぺ

八

、●‥一一●、、、■

・●ヽ

紹知 39 40 4142 43 44 45 46 47 48 49 50 5152 53 54 55
一・一一一・一一

一一」＞−

：

：

日yotonjc

AL

dystrophy

S

図1MyDとALSの患者数の年次別推移

は若干の変動はあるものの，概してそれまでの10年間に比べ，やや増加している傾向がうかがわれた。このことは，前半10年間の患者数が合計30例であったのに対し，後半10年の患者数は67例と2倍以上に増加していることによっても裏付けられた。
次に，当教室で取り扱った全神経疾患患老中に占める割合を調べてみると，20年間平均では0．87％であり，前半10年間では0．42％，後半
10年間では，1．69％であった。すなわち，神経疾患患者全体の中に占める割合も，最近の方が明らかに増加していた。
性別では，男が50例（51．5％），女が47例（48．5％）と，男女比はほぼ1：1であった。初診時年齢は30歳代が34．0％ともっとも多く，
次いで40歳代（29．9％），20歳代（18・6％），
10歳代（11．3％），50歳代（6．2％）の順であった。初診時の最低年齢は11歳，最高年齢は57歳であった。発症年齢については，今回のようなカルテ調査のみでは十分信頼できるデータが得られにくく，かえって誤った結論が導き出される危険すらあると考えられた。その理由は，第1に，本症の中核をなす症状はmyotonia，
なかでも手のgripmyotoniaであるが，これに対する患者の病識は通常きわめて乏しい。たとえは，仕部の能率が悪いことに気付かれ，職場の産業医より紹介されて来診する患者がしばしはあるが，診察してみると著明なmyotoniaがあるにもかかわらず，患者はそれをとくに病的な不自由さとして自覚していなし、。このような症例では，問診から発症時期を推定することは困難である。第2に，本症では幼小児用から，
myotonia よりもむしろhypotonia，顔面筋力低下，あるいは知能障害を主症状として発症していたと考えられるものがある。このような症例では，正確な病歴を得るためには，家族とくに親よりの病歴聴取が必須であるが，外来では家族の付添なくして来診する患者も多く，幼小児期についての病歴は得られにくい。
91家系のうち，カルテにfamilytreeが記載されているなど十分な家族歴の聴取が行われているとみなされた78家系について，その結果をまとめると，表1のようであった。すなわち，
MyDの家族歴を有しなかったものが37家系−59−

表l MyD78家系の家族歴
MyDの家族歴なし
疑わしい家族歴あり
MyDの家族歴あり
同一世代のみ

2世代
3世代
その他

統計を作成した場合には，有病率ではなく羅病率が反映されるため，ALSの方で頻度が高くなるのはある程度当然であろう。しかしそればかりではなく，われわれは MyD患者はなかな
か自ら医療機関を受診しにくい憤向があるように感じている。

37（47．4％）
4（5．2％）
37（47．4％）
20（25．6％）
13（16．6％）2（2．6％）
2（2．6％）（47．4％）と半数近くを占めていた。「足が不自由であった」，「知能低下があった」など，MyDであったとも考えられるが，他の疾患の可能性もある明白でない家族歴のあるものが4家系あり，明らかに MyD の家族歴を有するものは
37家系（47．4％）と半数以下であった。これらのうちでも，同胞あるいは従兄弟にあるというような同一世代のみにMyD患者がみられたものが20家系と多数を占め，2世代にわたってみられたものは13家系（16．6％），3世代にわ
たってみられたものは2家系（2．6％）にすぎな
かった。
考

察

MyDの疫学に関する研究は本邦では少ない。Takeshitaら1）は山陰地方で人口10万人
対2・7人，金久2）は南九州地方で3．8人，納ら3）は同地方のさらに詳細な調査により5．5人という有病率を出している。われわれの今回の研究では，その年に新規に受診した患者数について調査したので，直ちに名古屋地区における本症の有病率を知る手掛りとはなりにくい。ALSとの比較においてみると，当教室の MyDの受診者数はALSの約1／2．5であった。一般にALSの有病率は，特殊な多発地区を除いては，
人口10万人対3前後であるといわれ，これま
でにMyDで報告されている伯との間に大きな相違はない。それにもかかわらず，今回の調査でALS患者の方がかなり多かった原因としては，ALSは発症から死亡までの経過年数が短く，MyDでは比較的長いため，有病率が同じであれは罷病率はALSの方がかなり高いと考えられる。今回のように新規受診患者数から

今回の調査でMyDの頻度が最近の10年間で増加していた点については，1施設のみの成抗であるので，その診療体制，診断能九興味
対象の変化や，さらには，その地域の中における立場，位置付けなど様々な要素が関与しており，本症患者数の真の増加を反映しているもの
かどうかは断足しがたい。今後さらに大きな規模での調査が必要であろう。
男女比がほぼ1：1であったことは，本症の遺伝形式から考えても，従来の報告をみても矛盾しない。年令分布については，われわれの施設が内科教室であることによる偏りがあることを考慮しなければならないであろう。実際にはもう少し多くの幼小児例が小児科を受診していることが考えられる。
さて MyDは常染色体優性形式の遺伝を星することが確立されている。しかし今回の調査
では，MyDの家族歴を有していたものは半数以下であり，常染色体優性遺伝を考えさせるよ
うな2世代以上にわたる発症を示していたもの
は20％弱で，さらに3世代にわたる発症が確認されたものは，わずか2家系にすぎなかった。
このことは，われわれがかつて脊髄小脳変性症について同様の調査を行ったときに，遺伝性を示す病型の巾の85．2％で，3世代以上にわたる発症が確認された事実4）ときわめて対照的である。脊髄小脳変性症に比べ，MyDではいかに不全型，軽症例が多く，また患者の病誠も乏し
いかを物語っている。
したがって，今後MyDの正確な疫学統計を確立する場合には，カルテ調査やアンケート
調査のみではきわめて不十分であり，少なくとも患者の家族については，医師が直接診察を行う必要があると考えられた。

−60−

ま と め

昭和39年から58年までの20年間に当教室を受診したMyDpatients with early−OnSet myOtOnic dystrophy

について，年次別の患者数，性，in the San−in district，Japan．Jpn．J．Human

年齢，家族歴などをカルテから調査し，その結果を報告した。しかし，本症は不全型，軽症例が多く，また全般に病講も乏しいと考えられ，Genet．，26；295，1981
2）金久禎秀：筋緊張性ジストロフィー症の臨床遺伝学的研究．鹿大医誌，33；396，1981

正確な実態の把握には直接診察が不可欠である

3）納光弘，古庄敏行：筋緊張性ジストロフィー症とと考えられた。

遺伝一鹿児島・沖純地区遺伝疫学調査結果の分析−．臨床神経，23；1067，1983

文献4）祖父江逸郎：脊髄小脳変性症の臨床．日内会誌，l）Takeshita，K．，Tanaka，K．，et al．：Survey cf−61−

73；1415，1984

Ⅰ．遺伝・疫学
D．早期発見法の開発

DNAを用いた遺伝病解析の方法論
班

員

本

庶

佑
京都大学医化学

研究協力者

三

木

哲

郎
大阪大学第4内科

高 井 新一郎，立 石 秀 郎
西庄勇
大阪大学第2外科分泌腺踵瘍症第2型（以下MEN−2）の原因遺要

旨伝子の座位決定のために，DNA マーカーを用

筋緊張性ジストロフィー症（以下MD）は，

いた連関分析を現在行なっているが，この方法

常染色体性優性遺伝の疾患でありその原因遺伝

はMDの原因遺伝子の単離にも応用できる。

子は第19染色体上の補体第3成分（C3）に，密今回，DNAマNカーを用いたMEN−2

接に関連していることが判明している。DNA

因遺伝子の座位決定のための方法について報告

マーカーを用いた連関分析を行なえば，MDの

する。

の原

原因遺伝子から500〜1000kbの近くに存在す
る

多内分泌腺腫瘍症第2型（MEN−2）について

DNAクローンを得ることが可能であり，将来は原因遺伝子そのものの単離同定が可能でMEN−2は，甲状腺髄様癌と副腎の褐色細胞あろう。これは病気の超早期発見や遺伝子治療に応用できると考えられる。

腰と，時に副甲状腺の過形成を合併する遺伝性

我々札 同じく常染色体性優性遺伝である多好発家系内の構成員が患者か否かは，血清カ疾患であり，浸透率は極めて高い。

内分泌腺腫瘍症第2型（MEN−2）の原田遺伝

ルチトニソ濃度を測定することにより，臨床症

子の座位決定のために，DNA マーカーを用い状の出現に先立って確実に診断できる。

た連関分析を現在行なっているが，この方法

MEN−2の原因遺伝子の染色体座位は不明ではMDの原因遺伝子の研究にも応用できる。

あるが，わが国の好発家系について26種の古

今回は，Restriction Fragment Length Poly

典的遺伝マーカー（血液型，酵素型など）につmorphisms（RFLPS）を用いた遺伝病解析のいて連関を検討してきたが，有意な連関を示す
マーカーは認められなかった2）。同様な研究は方法論について報告する。

Jaekson ら3）およびEmmertsen ら4）によっ目

的ても行なわれたが，やはり有意な連関を示すも筋緊張性ジストロフィー症（以下MD）は，
常染色体性優性遺伝の疾患でありその原因遺伝
子は第19染色体上の補体第3成分（C3）に，密接に連関していることが判明している1）。
分子遺伝学的手法を用いて本症の原因遺伝子の座位決定，さらに単離同定を行なえば病態の解明，早期診断・治療に役立つと考えられる。
我々は，同じく常染色体性優性遺伝である多内のはみつかっていない。
方法（∋ MEN−2好発家系の家系図作成：
MEN−2の好発家系を全国的規模で集める。
家系内で，患者と診断されていない構成員に対しカルチトニソ分泌刺激試験を行ない，患者であるか否かを診断する。

−63−

②

調べる。

MEN−2好発家系の構成員のDNA収集：

MEN−2好発家系の構成員のヘパリン化した

上記の方法で新しいDNAクローンを単離で末棉血10〜20mgより白血球を分離し，高分子

きるが，別に他研究室よりRFLPsを検出でき

量DNAを抽出する。別にヘパリン化した末梢

る DNAクローンを分与してもらう。

血10mLより，リンパ球を分離LEpstein−Barr⑤（EB）ウィルスでBリンパ球を形質転換する。
株化したBリン㌧ペ芽球はDNA供給源としてMEN−2好発家系でのRFLPsを検出でき

るDNAマーカーのsegregation（分離）：MEN−2好発家系の構成員の高分子量DNA用いる。

を各種制限酵素で切断し，RFLPs を検出でき③

る DNA プp−7 と hybridize L，出現した

Single−COpy DNAクローンの単離：
ヒト高分子品DNAを制限酵素HindIIIでノミンドの多型性を解析し，連関分析をlod 法

切断し，アガロースゲルに電気泳動後1〜2kbで行なう。

の DNA断片をゲルより抽出し，pBR322 のHind mサイトにクローニングしヒト全DNAのライブラリーを作成する。ヒト全DNAを結果および考察（D MEN−2 好発家系：

プローブとし，このライブラリーをコロニー
hybridization法でscreening L，hybridizeしないクローン（くり返し配列のないクローン）

わが国の甲状腺髄様癌について甲状腺外科検討会で全国調査が2回にわたって実施された。
1981年現在で，242例の甲状腺髄様癌患者が報を得る。次にこのクローンを5mJ LB培地で培養し，プラスミド状態とした後，insertの存

告され，そのうち67例は31家系の好発家系に属する患者であった5）。今回，全国の医療機関

在とくり返し配列のないことをヒト全DNAをの協力を待て集めたMEN−2好発家系は12家

プローブとしてhybridizeして確かめる。二度系で，構成員は65人，患者数は33人であった。

ともhybridizeしないクローンを，Single−COpy
DNAクローンとして，llLB培地で大量培養

EBウィルスによるBリン㌧べ球の形質転換率はし，HindIIIで切断後insertとして切り出し

共通な大きな家系となる場合もあり，一家系の以後の検索にプローブとして使用する。また別拡大と新しい家系の発見に努力しているところに，Maniatisのライブラリーを同様の方法で，である。

SCreening L single−COPy DNAクローンを得る。

図1は MEN−2 の好発家系の1家系を示すが確診例は手術後の組織所見により，疑診例は④

カルチトニソあるいはカテコールアミン分泌刺Restrietion Fragment Length

90％以上であった。家系の祖先を調べてゆくと

Polymorphisms（以下RFLPs）が検出でき
るsingle−eOpyDNAクローンの単離・収集：

rフォ
」
∠．
．
」

健常人12名の末梢血白血球より高分子量
1

DNAを抽出し，制限酵素MspI，TaqI，EcoRI，

仁

由
軒

令

N

Hind m等で切断後，アガロースゲルにて電気泳動しニトロセルP−スフィルターにtransfer

／
／ N

噛 キ

N
★ ◆
N
N

◆ イ

する。方法③で得たsingle−COpyDNAクローンをプローブとし，フィルター上のDNAとhybridiZe Lオートラジオグラフィー後出現するバンドの多型性（RFLPs）を調べる。
RFLPsを検出できたDNAクローンに関しては，さらに多くの健常人DNAを使って遺伝

日MTC

回un．什∝ted

臼MTCsus匹Ied∬

DNAaYailablo

i pheo子頻度を算出する。また健常人家系を使って，E∃pheoSuSPOCted

メンデルの法則に従って遺伝しているかどうか

図1MEN−2好発家系の1例

一64

−

娩

N
′ ◆
N

激試験によった。

−ブp1−1にhybridizeするTaqI切断後の②

DNA断片は3．6kb

RFLPsを検出できる

single−COpy DNAと1．6kbであるが，対クローンの単錐・収集：

立遺伝子Aでは真申のTaqI

切断部位がな

pBR322のHindⅢサイトにクローニングしくなり，p1−1にhybridizeするDNA断片はたヒト DNA ライブラリーから20個のsingle−

5．2kbだけとなる。これは，TaqI切断部位

copy DNAクPpンを単離した。この DNA
断片をプローブとして健常人の高分子量DNA（TCGA）のCytosineがmethylationを受けて他の塩基に置換した結果，TaqIで切断されを各種制限酵素切断後，hybridizationを行ななくなったため生じたものと考えられる。

をも

睡常人N0．1はB／Bのホモ接合体でありった。図2は，オートラジオグラィーの結果を

N0．3はA／BのへテT］接合体，N0．8はA／A

示したものであるが，対立遺伝子Bでiものホモ接合体ということになる。さらに遺伝子うとクローンp1−1がTaqIでRFLPs

プロ

頻度を調べるために計44人の健常人で調べると
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

A：B＝0．34：0．66 となった。また，Maniatis

日のライブラリーをscreening L，7種のSingle−
copy DNAクローンを得て，RFLPsを検出で
■一戦蜘渦
●￣

一一、≠

一一−■5．2kb

きる Ml14 と Ml18が確認できた。これら2−■一・一一36

種のDNAプローダに関しては，現在その遺伝⇔−■

子頻度とメンデルの法則に従って分離している

く1．6

かどうか検討中である。
以上の我々が新しくタロニングしたDNAプ
ロr一一ブは MEN−2の原因遺伝子との連関がな

Taq
l S．2Kb l

A／A

5．2／5．2

4

A／8

5．2／3．6

22

8ノ8

3．6／3．6

18

い場合はMEN−2に関しては無用となるが，他の原因遺伝子が不明な多くの遺伝性疾患の解析

44individuals
613・6KbI一・6Kbl

zation法あるいは雑種細胞形成法などを使っ

prObe GeneFrequencyA′B＝0．34′0．66

図2に有用であるため，染色体とのinsitu hybridi−

プローブp1−1によって検出されるRFLPsて，これらのDNA

プローブの染色体上の座位決定は必要である。
③

Ad Family

MEN−2

好発家系での

RFLPs

をもった

対立遺伝子の segregation（分離）：我々の得た p1−1で検出される RFLPs のsegregation

を実際の好発家系で調べたのが図3である。この家系の構成員は12名であるが
A8

AB B

舶

用

仙

lod法で解析できるのは巽中の家系のみである。しかし，患者である父親がA／Aのホモ接合体であるためlod score

．＿−

一一

一■

15．2kbは計算ができない（notinformative）。このpトIについては他のJ3．6

3家系について解析を行なったが，いずれも計算ができなかった。この場合p1−1については，
新しい家系を利用するか，TaqI以外の酵素でRFLPs を検出できるようにする必要がある。

Taql
図3

ある好発家系におけるプp−プpト1で検出できる遺伝子の segregation

Caveneeより分与されたD13S2では，MspI
で図4のようなRFLPsのsegregationが認められた。この場合はlod scoreの計算が可能でー65−

義l MEN−2の原岡遺伝子と各種プローブとのlod scnres
0．05

0．10

0．20

0．30

0．40

CT

（11）

0．258

0．215

0．134

0．064

0．017

S＝2

D12S4

（12）

−0．463−0．229−0．060−0．012−0．001

S＝5

D13Sl

（13）

−1．442−0．888−0．388−0．152−0．036

S＝4

D13S2

（13）

−0．464−（）．229−0．060−0．011−0．00l s＝J4

GH

（17）

0．258

0．215

0．134

0．064

0．017

S＝2

pR12−21（20）−2．163−1．332−0．582−0．228−0．054

S＝8（）内は染色体番号こ．最上段の数字（0．05〜0．40）は組換え率（β）．
Sは解析した兄弟数
DNA7ローブCT（ealcitonill）はCraig，R．K．，D12S4，D13Sl，D13S2はCavellee，W．K．，GHはMartial，J．，pR12−21はShaw，D．より分与・さかたものであるある。外国の研究者に頼らず，わが国でも多数

Kg FamiIyのDNAプローブを単離する必要がある。表1
ほ，これまでのlod scoreの計算が可能であっ
た6種の

DNA

プローブとその値を示したものである。lod scoreの値が一一3以上でなければ両者の間に連関があるとは云えず，今後さらに多くの家系についてのデータを集積する必要115．Okb
｝10．5

がある。
ま と め

Huntington 病の原因遺伝子が第4染色体上の DNAクローンG8と密接に連関していることが発表されたが6），この方法は同じような遺伝性疾患の解析方法に大きな影響を与えた。これはいかに多くのDNAクローンを集め，いかに多くの家系を集めるかということに尽きる。

Mspl
図4

MDは，CBと7cM以内に原困遺伝子が存在していると云われている。この研究の目的は最ある好発家系におけるフローブDBS2で検出できる遺伝子のSegregation

終的に原因遺伝子をつきとめ，できれば遺伝子治療にまで発展させることである。我々は，現在C詩から原因遺伝子に近づくために，C8欠損ある（表1）。現在まで，他研究室より分与され症の家系の遺伝子レベルでの解析あるいは染色た体hopping法7）を開始した。そして，DNAマ
ーカーを用いた連関分析で50〔ト10nOkb まで

RFLPs

を検出できるクローンと我々の研究室で得たクローンを合計すると42種である。
Botstein らの論文によれば，20cM間隔で並ん

目的の原国遺伝子に近づき，その後は別の方法

だDNA

で原因遺伝子の単離を行なう予定である。

プローブが約150種あれば，ヒトの全ゲノムについての遺伝子地図が理論的には作製
文可能であるという。この意味で多数のDNA7
ローブを用意することは，MEN−2のみならず他の遺伝性疾患の研究上も極めて重要なことで−66献l）Davies，K．E．，Jackson，J．，Williamson，R．．Har−
per，P．S．，Ball，S．，Sarfarazi，M．，Meredith，L．
−

and Fey，G．：Linkage analysIS Of myotonic

endoerine neoplasia

dystrophy and sequences on chromosome19

gent，9；251〜259，1983

using a cloned complement3gene probe．J・

Ⅱa．Caneer Genet Cyt0−

5）高井新一郎：甲状腺髄様癌について．日本外科学会雑誌82；1130〜1132，1981

Med．Genet，20；259〜263，1983

T．，Miki，T．，Kuma，K．and Kumahara，Y．：

6）Gusella，J．F．，Wexler，N．S．，Conneally，P．M．，
Nayor，S．L．，Anderson，M．A．，Tanzi，R．E．，

Multiple endocrine neoplasia type2inJapan・

Watkins，P．C．，Ottina，K．，Wallace，M．R．，

Henry Ford Hosp．Med．J．in press，1985
3）Jackson，C．E．，Conneally，P．M．，Sizemore，G．

Sakaguchi，A．Y．，Young，A．B．，Shoulson，Ⅰ．，

2）Takai，S．，Miyauchi，A．，Matsumoto，H．，Ikeuchi，Bonilla，E．and Martin，J．B．：A polymorphic

W．and TashjianA．H．：PossiblelinearorderDNAof genesfor endocrineneoplasia type2，thePmarkergeneticallylinkedtoHuntingtonsdisease．Nature，306；234〜238，1983

7）Collins，F．and Weissman，S．H．：Directional

cellantigen and HL−A on chromosome6．

eloning ofDNAfragments at alarge distance

Birth Defects，12；159〜164，1976

4）Emmertsen，K．，Lamm，LU．，Rasmussen，K．Z．，
Elbrond，0．，Hansen，H．H．，Henningsen，G．B．：
Linkage and chromosome study of multiple−67−

fromaninitialprobe：Acircularizationmethod．
Proc．Natl．Acad．Sci．，81；6812〜6816，1984．

進行性筋ジストロフィー症の染色体に関する研究
班

員

佐

藤

元
国立療養所西多賀病院

研究協力者 名 取 徳 彦，鴻 巣

武

国立療養所西多賀病院神経内科

申川原 寛 一，酒 井 京 子
国立療養所西多賀病院遺伝染色体重目

終了6時間前にBrdUO．2iLg／mlをくわえた培的地との2種短の培地を用いて96時間培養した。

デュシェソ型進行性筋ジストロフィー症（以下DMD）の病因に関しては未だ不明であるが，hot spotはそれぞれ細胞50〜100個についてしらべた。

しかし最近Ⅹ染色体における脆弱部位の存在が結明らかになり，染色体レベルでの病因解明への果

手がかりとして注目されている。DMDでは表1の如く正常コントロール20名の男子ではⅩ染色体以外の常染色体にも非遺伝性の脆弱部

20名中17名に染色体又は分体のギャップを常染位である hot spotが存在する事が知られてお色体の1番からⅩ染色体まで認めたが，個々のり，去年の本班会議にて我々は患者6部位の出現頻度は全て1％以下であった部より名について染色体の脆弱性試験をおこなった結

2％以上の出現頻度を有意とした。DMD患者

DMD

果，全員にて6q12又は13の部位にhotspotが2％以上の頻度で認められた事を報告した。今回の研究目的は多数のDMD患者について脆弱性試験をおこない，6q12又は13の部位のhotspotの出現頻度をしらべ，その部位が果たしてDMDに特異的な部位であるか香かを明らかにする事である。
対象

対象はDMD患者49名，年令は6才から27才までで，平均年令13．8才。全員男子，正常コ
ントロールとして脆弱性試験をする前に変異性薬物の服用，放射線照射の既往のない郭を確認した20名の健康な男子について hot spotの部位と出現頻度をしらべた。
方法

末梢血0．2mgを，葉酸の含まない2mJの
MEM−FA培地に牛胎児血清5％，PHA 2％を加え，pH7．6，370Cに調整した培地と，培養−68−

Hot spot（healtymale：20cases）
Erequencyofgaps

case18p2（1％），lq2（1％），6q13（1％）
216q2（1％）
3 6q13（1％）
4 Xp2（1％）
5 8q2（1％）
6 3pter（1％），1ql（1％）
7 4q ter（1％）
8 6q ter（1％），16q（1％）
9 9q ter（1％），9p2（1％），llp13（1％）
6p14（1％），4q25（1％）
1016q23（1％）
14 2p22（1％）
1512q24（1％）
1610q23（1％）
17 6q21（1％），llq13（1％），15q21（1％）
1816q22（1％）
191q42（1％）
2018q12（1％）
蓑1正常コソトロール20名の男子におけるhot spotの部位と出現頻度，
全て1％以下である。

Hot spot

Duchenne type
Case／Agehot

30／49cases（61．2％）
spot

1／12 1p22（4％），3p21（8％），6q120r13（13〜4％）2／10
5q35（2％），17q23（2％）
3／10
6q120r13（4％），13q14（4％）
4／22
3p14（8％）
5／18 1p21（6％），3p14（4％），8q22（4％）
6／11 2qll（4％），6qll or12（4％），14qll（2％）
7／18
6q120r13（4％）
8／8 1p13（2％），6q120r13（8〜10％），9p13（2％），10q21（6％）
9／12
3p14（8％）10／20
6q27（2％），10q25（2％）
11／16
6q27（6％）12／16
6q120r13（2％），lq44（2％）
13／18
6q120r13（18％），4p15（6％）
14／18
6q120r13（5％），14q23（2％）
15／21 6q120r13（20％），4p15（10％）
16／139q34（2％）17／15
6q21（4％），6q120r13（4％）
18／12

6q120r13（4〜5％），10qll（4〜5％）

19／26
6q120r13（20％）
20／11 6q120r13（2％），3p21（10％）
21／93p21（2％）
22／11 6q120r13（6％），10qll（4％）
23／16
6q120r13（4％）
24／20
3p14（4％）t
25／21 6q120r13（4％）
26／16
6p120r13（4％）
27／22
3p14（16％）28／ll lq31（6％），4p16（8％），6q120r13（66％），7q21（4％），10qll（10％），13q32（4％）
29／11￣ 6q120r13（6％），10qll（4％）
30／86q120r13（4％）
表2

DMD患者30名におけるhot spotの部位と出現頻度，
6q12又は13の部位が20名にて認められる。

では表2の如く49名中30名（61．2％）にhotspotが認められた。常染色体の1，2，4，5，
6，7，8，9，10，13，14，17番と広範囲に認められたが，Ⅹ染色体には認められなかった。最も考察

脆弱部位とは通常の方法による染色体検査では染色体の形態異常は出現しないが，患者の血出現頻度が高かった常染色体の部位は6q12又は13で，49名中20名（40．8％）に認められた。

液を葉酸含量の少ない Medium−199培地や葉20名中3名はMEM−FA培地にて，17名はじめて染色体の種々の部位に切断又はギャップ

BrdU添加培地にて認められた。6q12又は13の部位の次に出現頻度が高かった部位は3p14が出現する部位で，その部位が染色体標本で切で49名中7名（14．3％）に認められ，4名はMEM−FA培地にて，3名はBrdU添加培地にて認められた。

Dekabanが最初にC群染色体長腕における脆酸を含まないMEMTFA培地で培養するとはれ易い事から脆弱部位とよばれている。1965年
弱部位を報告して以来1），脆弱部位について数多くの報告が発表されてきたが，その定義がまー69−

だ確立されていなかったために一部の報告にて混乱が認められた。そこで1909年Sutherland
らは脆弱部位を次の様に定義した2）．①染色体あるいは染色分体の切れ目を生じやすい部位，②それを有する人は常に同一部位にあらわれる事，③メンデル式相互優性遺伝様式である（以下MyD）と先天性筋ジストロフィー症（以事，④適当な培養条件下でその部位の切断により欠失，多方性異常像，無動原体断片などを形成する事。

hotspotが認められた。先天性筋ジストロフィー症では6名中3名にhot spotが認められ，その中で点も出現頻度が高かった部位は6q12更に1983年のLos．AngelesConferenceにて脆弱部位は次の4群に分類された3）。

又は13の部位であり，3名中2名に認められ，全体の33％に認められた事になる。しかし
DMD の場合患者数が49名と多いのに比し，第1群．葉酸感受性，葉酸とチミジンを減らした培養液でのみあらわれる。その部位は2q
ll．2，2q13の中央，6p23の末端側，7pll．2，8q
22．3の動原体側，9q21．1の動原体側，12q13．1，
16p12．3，20pll．23，Xq27．3の14個所である。
第2群．ディスクマイシン誘導性，その部位は16q22．1，17p12の2個所である。
第3群．プロムデオキシ5リジン要求性，
10q25．2の1個所である。
第4群．通常型．中期像の一部にしかあらわ
れない。その部位は3p14，6q26，16q23の3個所である。
以上の如く現在まで20個所の脆弱部位がしられている。今回我々がしらべた染色体あるいは分体のギャップは遺伝性を確認していない事からSutherlandの定義をみたしてはいなく，脆弱部位とはいえず，むしろ非遺伝性のhotspotという表現の方がより適切と考えられる4）。このhot spotの原因は脆弱部位と同様にまだ不明であるが，ともに葉酸感受性である事から，共通のメカニズムによると考えられている4）。
DMD患者49名において最も高頻度に認められたhotspotの部位は6q12又は13の部位で，その出現頻度は40．8％であった。正常コント
ロールの場合6q12又は13の部位の出現頻度は1％以下である事を考えると非常に高い出現頻度といえる。問題はこの部位がDMDに特異的なhot spotであるか否かである。それを明らかにするためには DMD 以外の疾患における hot spotの出現頻度をしらべ比較検討す
る必要がある。
以前に我々は，筋緊張性筋ジストロフィー症

下CMD）におけるhotspotの出現頻度をしらべた事があり，その時の結果ではMyD患者
15名中8名にhot spotが出現し，最も出現頻度が高かった部位は6q12又は13で3名に認められ，全体の20％に6q12又は13の部位のMyD，CMDの場合は15名，6名と患者数が少くない事から一概には比較できないが，少くとも6q12又は13の部位のhot spotがDMD
以外の他の疾患にも出現するという事はわかる。即ちこの部位が DMD に特異的な hotsoptではないという事である。そうすると問題はこの部位の出現頻度が他の疾患に比して有意に高いか否かという事であるが，今回は他疾患の患者数が少くない事からその点を明らかにする事はできなかった。現在6番染色体における脆弱部位はp23，q26の2個所が知られているが6），q12又は13における脆弱部位は末だ知られてなく，その意義は不明であるが，6q12
又は13の部位の性質としては葉酸を含まない
MEM−FA培地にて出現し，更にBrdUを添加するとより高頻度に出現する事から，この部
位が葉酸感受性であると同時に BrdU 要求性でもあり，両者の性質をあわせもつ部位であると考えられる。
次に6q12又は13の部位について出現頻度が高かった部位は3p14で全員の14．3％に認められたが，3p14の部位は正常人においても多く認められるとの報告があり7），DMD に特異的な部位である可能性は少くないと考えられる。現在DMDの遺伝子の座位はXp21又は22にあると考えられており5），常染色体における異常はあまり注目されてはいないが，しかし常染色体においても6q12又は13の部位に高頻度にhot spotが出現する事はたとえその部
位が DMD に特異的ではなくとも，何らかの遺伝性筋疾患に共通の非特異的な部位である事−70−pressioninlymphocyte culture．Am．J．Hum．

は現在否定できない。

Genet．，31：125，1979

今後，両親のhot spotの検討と他疾一射こお
けるhot spotの出現頻度を検討し，DMDの出現頻度と比較検討して，6q12又は13の部位の意義を明らかにしていく事が重要と考えられ

3）Human GeneMapping7（LosAngelesConfer・ence）．Cyto．Cell．Genetics．，37；lr666，1983
4）Zhou，X．，Xu，B．＆

Chu，C．，et al：Human

chromosome hot points．Hum．Genet．，67：

る。

244〜251，1984

文5）大倉興司：医師のための臨床遺伝学，日本医事新報社，東京，1984

献1）Dekaban，A．：Persistingclone ofcells with anabnormal chromosomein woman previously
irradiated．J．Nucl．Med．，6；740，1965

6）式部 啓：ヒト遺伝子作成国際ワークショップ
1983年．日本臨床，42；245−261，1984
7）Smeets，D．F．C．M．，Seheres，J．M．J．C．，＆

2）Sutherland，G．R．：Heritable fragile site on
human chromosomesl．factors affecting ex−−71−

Hustinx，T．W．J．：The fragile site on chro・
mosome3．Hum．Genet．，67；351，1984

ミオパチー診断支授システム作成の試み
班

員

井

形

昭

弘
鹿児島大学第三内科

研究協力者 音 源 広 章，納光 弘

鹿児島大学第三内科

日的最近のミオパチ一に関する研究は著しい進歩
をとげ，多くの疾患が新たに報告され，また疾患の本態も次第に明らかにされつつある。しかしながら，それらの新しい知識がすぐさま一般のミオパチーの臨床診断レベルに反映されているかというと，必ずしもそうとはかりはいえない。むしろミオパチ一に関する知識があまりにも多く集積されたために，診断に高度の専門的な知識が要求され，ミオパチーを専門としない医師にとっては，現在の知識水準を百パーセント反映した的確な診断を行うことが必ずしも容易ではないといったような状況が生じつつある。このような現状を解決する一つの方法として，我々は，ミオパチ一に関する情報をコンピ

図1

ュータに入力し，その入力されたデータを用いてミオパチー患者の診断を支援するシステムの開発を試みた。
方パーソナルコンピュータ（NEC PC−100）とマウスに関する情報を入力し終わると，コンピュータ
が，既に登録されている症侯出現率をもとに当法

該患者のような症候の組み合わせが起こる可能パーソナルコンピュータ（NEC PC−100）に性を，登録された各疾患ごとに計算し，最も可各種のミオパチ一にみられる多くの症候や検査能性の高い疾患から順にいくつかの疾患をディ項目を登録し，各疾患ごとにそれぞれの項目のスプレイ画面上に表示する。

出現率を入力した。

診断に必要な症候などの項目の追加や，新し診断にあたっては，コンピュータの画面上に，い疾患の登録はプログラムを変更することな登録した項目が表示されるので，コンビェータ

く，コンピュータと対話しながら容易に行うこに付属しているマウスと名付けられたボインテとができる。

ングデバイス（図1）を用いて，表示された項

結果および考察

目のところに矢印の形をしたマウスカーソルをもっていき，その項目が当該患者に認められるコンピュータによる診断支援システムの開発か否かをスイッチを押して項目の頭に印を付けは，現在各施設で精力的に行われているが，ることによって答えていく。（図2）当該患者

我々はすでに4年前に，パーソナルコンビュー−72−

仙■tnシスrムttTバナー■：

岬■t膚シスrム（1才バナー暮払下の貰扇；こはマウスを優って言えてください．

払下の買扇ににマウスモ使って言えてください．

1貫即是著の性別は

絹罵】雪えられる1伝写式はよのうちとhTrか．

01

女

l貫Rl三才パチーの庄状が潤れた喝隕jいつころで丁さ．
斬生見刀潜よぴえ見苅

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仔性劣性コta電夏）

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l言昌】血芸CPK普注はl買掛在職の遽行の置きは
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払下の貫貫にヱマウスモ覚って言えてください．

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X心筋丁亨

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×莞芹迭多

婁ミ偶

大詔匹王石

X虚実舘1，打イ千石丘∫往笥ユキ只．叫買電

ミ才クロビン言XI鼻鼻問○脊已異7万白
田三言三宝

買冨覆

芯〇玉石こTTもこう．どこ手ひとつ．専一を芳してくだぎここ．

芸の要吉二mてら．どれさひとつ，与一号革してくだぎIl，

棚現シユタ▲（1才バナー℡；■■拙■血シスrム（1才バナー−
払下の買扇にはマウスを覆って言えてください．

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図2 診断時の表示画面（矢印はマウスのカーソル）タを用いた実用的な神経疾患診断支援システシステムの疾患登録機能を利用して登録し，診ムを開発し発表した。今回は，先に開発したシステムをより専門的なものへと進化させ，かつ断に利用することができ，また診断に必要な項操作を簡略化したものであり，コンピュータ

も，その項目をすく・に登録し，利用することがのハードウェアの進歩とあいまって，きわめてできるので，ミオパチ一研究の進歩に応じて，有用な診断支援システムを構築することができシステムの機能を高めることができ，臨床診断た。

にきわめて有力な支援を行うことができる。

目，あるいは新しい検査が開発された場合に現在このシステムに入力されている疾患はま
ま と め

だ約60疾患程度（表1）であるが，このシスパーソナルコンピュータ（NEC PC−100）をテムは最大200疾患を登録することができるので，新しい疾患が発見された場合にはすぐに本−用いて，ミオパチー診断支援システムを開発し
73−

表1現在登録されている疾患
Duehenne muscular dystrophy

Spheroid body myopathy

Benign X・linked muscular dystrophy（Becker）

Typel丘bre atrophy and myotube・likeFacioscapulohumeralmuscular dystrophy

Autosomaldominant scaulo・perOnealmyopathy
X・linked scaulo−perOnealsyndrome
Limb・girdle syndrome

TypelLibrehypoplasiawithmyasthenicEeatures

Benign hereditary myopathy
Quadrieeps myopathy
Congenitaldistalmyopathies

Myopathy with salt cravlng

Distalmyopathies with onsetininEancy

Cytoehrome b deLieiency

Late onset distalmyopathies（Descending）Ocular myopathy

Neonataldystrophia myotonica

Oculopharyngealmyopathy
Oculocraniosomatic neuromuseular disease

Chondrodystrophicmyotonia（Schwarz−Jampel）

Fingerprint body myopathy
Sarcotubular myopathy
Faeioscaplohumeralmyopathy withabnormal mitochondria
Dystrophia myotonica
Myotonia congenita（Kearns−Sayre）

Acid maltase delicicency

Central core disease

Debranching enzymc deLiciency

Centralcore myopathy with muscle cramps
CentrozluClear and myotubular myopathies
Myotubular myopathy with typeI Libre

Branching enzyme deLiciency
Muscle phosphorylase de丘ciency（McArdehypotrophysdisease）

Polymositis and dermatomyositis

Autosomaldominant centronuclear myopathy

Carnitine de丘Ciency

X・linked myotubular myopathy

Carnitine palmityltransferase de丘ciency

Congenitalfibre type disproportion

PhosphofruCtOkinase de丘ciency

Congenitalmuscular dystrophy
Focalloss of eross−Striations

lnclusion body myositis（distaltype）
Sarcoidosis

Multicore disease

Bacterial／viralor parasitic myositis

Nemaline myopathyLuftsdiseaseVerasdisease

Myositis ossiLicans progressiva
Myasthenia gravis
Myasthenic syndrome

Myopathy withlysis of myofibrils
Neuromuscular disease with trilaminar丘bres

Congenitalmuscular dystrophy（福山型）
Inclusion body myositis（proximaltype）

Reducing body myopathy

た。

パチ一に関する研究の進歩に応じて，容易にそ本システムは，きわめて容易に佐用することができ，かつ拡張性に優れているために，ミオの機能を高めることができ，臨床診断上きわめて有用な支援を行うことができる。

−74−

Ⅰ．臨床病態
A．心肺機能筋ジス患者の心肺機能障害の分析と治療
班

員

飯

田

光

男
国立療養所鈴鹿病院

研究協力者 陸山

本重 雄，印 東 利 勝
秀平
国立療養所鈴艶病院

るものは，困難性を多大に帯びていくことより目

的

現在まで，我が国では，筋ジストロフィー（PMD）について，いくつかの分野において，極めて活動的な研究が行われて来ている。
実際上，PMD患者の心肺機能の観察研究についても，極めて困難を伴なうものであり，現在までの所，1．心機能，2．肺機能を別々に研究されている段階であり，なかなか定義，言葉通りの心肺機能の研究が行われているとは言い難いところである。従って，この機会を捉えて，従来の仕事を文献的に，2，3の問題をまとめて述べると共に，最後には総括的に，将来展望について期待を込めて述べることとする。

極めて僅少である。従って，ここではその順序に従って述べていく。
ここで，筋ジストロフィー患者特にDuchenne型に限って，その合併症についてみてみると，入院，在宅患者を問わず，呼吸器感染症・心肺障害が多く，DMD患者の死亡原因調査1）（昭和58年度）では，肺低換気62．5％，心不全は16．7％であり，圧倒的に肺機能障害によるものが多く，また重要である。
1）肺機能「DMD症における呼吸不全とその管理」2）と超して，祖父江前班長の下で，松尾プロジェク
ト・リーダーらがまとめたものは，極めて優れ

厚生省神経疾患研究委託費「筋ジストロフィた研究であり，その逐一を述べるよりは，それを中心として，2，3の問題について述べる。
Duchenne型のみならず，筋ジス患者では，ー症の疫学，病態および治療開発に関する研胸部を形成する筋群（呼気，吸気に関するもの）

究」を取扱っている，いわゆる「第3班」グルが全て筋萎縮を来たし，全く筋活動がなく，人工呼吸の導入を必要とする。この場合，気管切開による人工呼吸器取付は拒否され，松家3）（国療徳病）らを中心として体外人工呼吸器の試作が試みられている段階である。肺機能のうち，％VCは筋ジス障害度とよく matchingして，r＝0．634にてy＝100．9−9．2Xの直線関

方

法ープでは，ここ数年に亘って極めて地道ではあるが，重要な仕事がなされて来ている。そこで，報告書を主体として，更に他の文献をも通読して，1）肺機能，2）心機能，3）心肺機能，4）治療，5）今後の strategy の categoryに分類して，現在の局面を観察し，更には見なおしを行ない，ついで5）について，若干の考察を行うつもりである。

係にある。そして，％VCはまた前述の如く胸郭の筋肉とよく相関し，脊柱側琴との相関をみてみると，r＝0．439にてy＝56．4−0．91Xと結果

現在までの文献をみてみると，単に肺機能，心捺能との一面的観察を行なっているものが多く，多面的な観察（二素子以上）を行なってい直線関係を示している。しかし，臨床上重要となるのは血液ガスであり，機会をみての検査が屯要となる。筋ジス障害に伴なって Pa02は低下し，PaC02は上昇し，そして respiratory−75−

表1呼吸管理の要約↓）

表2 続発性心筋疾患
Ⅰ．心 筋 炎ウイルス性（コクサッキー・ポリオ，エコー，アデノなど），リケッチア性，細菌性，リウマチ性，

梅毒性，Chagas病など
Ⅱ．サルコイドーシス
Ⅲ．アミロイドーシス

ⅠⅤ・神経筋疾患‥進行性筋ジストロフィー，筋強転性ジストロフィー，フリードライヒ失調症
Ⅴ・蓄 精 症：糖原病，ムコ多糖蓄机症，へそクロマトーシスなど
Ⅵ・膠 原 病：リウマチ様関節炎，全身性エリテマトーデス，強皮症など
札内分泌疾患：甲状腺機能先進症・低下症・副甲状腺機能先進症，末端肥大症，クッシソグ症侠群，アジソソ病など
1m栄義障害‥脚気，重症下痢など
Ⅸ・中毒

性‥交感神経興奮薬・電解質−ステロイド，アルコール，コバルト，エメチン，ジギクリス，
トランキライザーなど

Ⅹ・心臓腫瘍
原発性心腫執心膜（中皮膣，肉腫，裂胎，血管腔など）および心艦内（粘液腔，横紋筋隠，線維腰，脂肪腔など），続発性（転移性）腫瘍
刀．外 傷 性Ⅱ・冠動脈疾患‥異常起始症，虚血性心筋症（関口守衛：続発性および原発性心筋疾患，（1）続発性心筋疾患，心臓，5：1599，1973）

acidosis が強くなってくる。これより Pa022）心機能は60mmHg以下，PaC02は45mmHg以
上を肺機能不全ととらえるべきである。各ステ

ちで，神経筋疾患でみられるものは重要であり，ージにおける呼吸管理がよく考察されていて，

筋ジストロフィー症は特に注目されている。

表2にみられるように，続発性心筋疾患のう

表1にみられるようにこの管理の要約が考えら

従来よりECGの長期間観察も行われ，またれていて，その主なる項目を列記されている。

初期でもホルター・レコーダーにより，高頻度

このように肺較能については，肺結核からの研にtachycardia，期外収縮を観察している。し究蓄掛こより，よく応用されて来ている4）。
また，前述の呼吸筋である肋問筋，構隔膜のかしこれでは単なる電気的変化のpick−upにすぎなくて，心筋障害を明らかにするために，

病理学的研究もよく行われていて，従来より述ベクトル心電図，エコー心電図，さらに 201TⅠ

べられているmyogcnicな変化と共に，先天心筋イメージングによる潅流欠損部位などを明性ミオパチーでみられるセントラル・コア変化

らかにしっゝある。またblood poolimaging
による左室局所壁異常部位のdeteetionも行わ
れつゝある（福山ら6））。

（青柳ら）5）も見出されていて，肪ジス病変の複雑性がうかがわれる。

−76−

これらの所見は，心剖検でもよくみられ，に，心肺機能の改善を明瞭に示す薬剤の開発に

DMD患者では異常発現の早期のものほど死亡

努めなければならないが，現在対症療法により，時異常がつよく，特に左宝の肥大化が著明で心かなりの好結果をえている。

筋線維化率も大きくなり，この場合中隔の異常

考が大きな相関を有している（亀尾ら7））。

察

この外，呼吸筋をはじめとする諸筋の CT−

心肺機能の研究という立場からは，両面を一scanにて，よく異常が認められるようになり，

度にか，或は一面を主として，他面を若干包含

その成果も発表されている段階である。

するような立場での研究が望ましい。しかしながら，その研究デザインというより，むしろ，心障害の治療も，臨床薬理学の発達と共によく行われているが，これは後述する。
このように，心機能についての長期的な観察

機器的な立場より，一面的なものにかたよる研究が目立っている。

は比較的よく行われているが，心肺機能として

しかしながら，肺機能ではvitaleapacityとは，方法論的にまだ十分な検索はなされていな疾患 stage 側攣・血中ガス濃度などよく分析い。

され，経時的病理的にもよく分析されていると

3）治 療
班会議の研究により，中性プロテアーゼ抑制

いえる2）。心機能では単発的な研究が多く，経時的なものが少なかったが，最近この点が見直剤が用いられているが，未だ結論には至っていない8）。従って対症療法的なものが多く行われている。表3にはある効果を期待して投薬されているものを示すが，その評価は悲観的であ析が行われて来ている所である6）。

る9）。また心不全についても，ジギ剤，利尿剤
を中心として，かなりの効果を示しながらも，れるのを期待しているところである。しかし対たゞ今後血中濃度測定を行ないながら行っていこうとしている所である。

挙げている現況より，この点も推進していく必

肺機能については，呼吸管理（前述）の立場
より行ない，みるべき成果をあげている。
今後とも疾患の木質に迫る薬剤の開発と共今後，心肺横能をみていく場合，その一断面のみではなくて，往時的な追跡研究が必要であされて来ている。また本質的には核医学的な分
一方，治療については，対症的なものが多く9），筋ジスそのものへの抜本的な治療が行わ症療法にても，若干の苦痛をとり除き，効果を要がある。

り，時に死亡1ケ月前のterminalstageの問題も緊急的である。方法論としても，細かい視診

表3 ある効果を期待して投薬されているもの

による観察（例えば運動機能），生理学的には

薬 剤 名

ECG，VCG，EMG，SEP

P

5
り︼

現在行われて来た心肺機能のデークーを基と7して，その成果，さらに今後の研究方向などを

52

中心として述べた。特に埠一の而のみではな︻32

膵 エ キ ス
そ の 他

ま と め

3

アミノ酸製剤る。

6

へルベッサー（血管拡張剤）
ベルジピン（抗Ca剤）
ビタミン剤
総合ビタミン剤
混合ビタミン剤（A，Dを除く）
ビタミンE剤
ビタミンB12これに体位，歩行などの分析も必要となってく

ウ︼
1

T

ノイキノン

などによる分析，

0
1

A

施設数

く，マルチフェースの分析が必要となるが，特にterminal stageの問題も等閑とはならない点の一つである。

べスタチソ
アロブリノール

文

ワゴスチク ミ ソ

（井形，三吉野）9）献

1）松尾宗柘，栃原克哉：プロジェクトⅢ一A臨床病−77−

態（心肺捷能）Duchenne型筋ジストロフィー症

6）福山幸夫他：Duchenne型筋ジストロフィー症の死亡例の臨床的検討 厚生省神経疾患研究委託費

心病変に対する心臓核医学的検討 厚生省神経疾昭和58年度研究報告書，p．113．1984．
2）松尾宗祐：デュシュンヌ型筋ジストロフィー症に患研究委託習 昭和58年度研究報告雷，p．288，

おける呼吸不全と呼吸管理の実際，厚生省神経疾患委託費 昭和58年度研究報告書，p．602，1984．
3）松家 豊他：筋ジストロフィー患者に対する体外
人工呼吸器の開発 昭和58年度厚生省神経疾患研

1984．

7）亀尾

等，竹田慶三，三好和雄：PMD剖検心の検討一臨床経過との関連一厚生省神経疾患研究委
託費 昭和58年度研究報告露，p．462，1984．
8）井形昭弘他：デュシャンヌ型筋ジストロフィー症

究委託費，研究成果報告書，p．219，1984．

におけるプロテアーゼインヒビターの使用経験，

4）中島洋明：Duchenne型筋ジストロフィー症呼吸厚生省神経疾患研究委託費 昭和54年度研究成果

不全の治療，惇生省神経疾患研究委託費 昭和58
年度研究報告告，p．37，198・4．

報告書，p．290，1980．
9）井形昭弘，三吉野産治：プロジェクトⅤ治嵐Du

5）青柳昭雄，石原伝辛，m倉正之，依武三郎：筋ジ・Chenneの筋ジストロフィー症に対するカルシウ

ストロフィーにおける呼吸筋の組織化学的検討．

ム桔抗剤の効果および現在の国立療養所における

厚生省神経疾患研究委託雪や 昭和58年度研究報告

対症療法の実態 厚生省神経研究委託賢 昭和58
年度研究報告書，p．161，1984．

書，p．456，1984．

ー78−

Duchenne型筋ジストロフィー症の不整脈に関する研究（主に心拍数と心室性期外収縮について）
班

拍

尾

宗

祇
国立療養所川棚病院

奥厨

樹徳武

秀俊邦

宮場

都

森字橋

研究協力者

松

高

正

原

木

長崎大学第三内科

国立療養所川椰病院

要旨Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）では，洞性頻脈や期外収縮をよく認める。今回ホ
ルター心電図を用い24時間総心拍数（THB）とている。今回，我々はホルター24時間心電図を用いて，主に心拍数と心室性期外収縮について検討を行い，これらが Duchenne 型筋ジスト
ロフィー症の心肺撥能といかなる関係にあるかを検討した。

心室性期外収縮（VPB）の検討を行い，かつこ
れらがにあるかを検討した。対象はDMD17例（16〜25才，平均19．2才）で，健常者7例（16−20
才，平均17．6才）を対象群とした。心機能は心ェコ一因による左室駆出率（EF）を用い，肺機能として％VCを用いた。DMDのTHBは平均136，000柏で対象群の101，000柏より有意に多く，DMDの全例で洞性頻脈がみられた。DMDのTHBと％VCではr＝−0・74の負相関がみられたが EF とでは相関はみられなかった。DMDのVPBは17例中12例（70．6％）に出現し，その数は3〜1．158／日であり，VPBの重症度と心肺機能についてみると，EFが悪化する程，多源性あるいは連続するVPBが多く出現する傾向にあった。しかし
％VC

と

対象と方法

DMD症例の心肺機能といかなる関係

VPBの重症度の間には一定の関係は認められなかった。
Duehenne型筋ジストロフィー症は，全身におよぶ筋萎縮と変性が進行し，運動機能障害
と共に心肺機能低下をきたし，その多くの症例
で洞性頻脈や期外収縮が出現することが知られ対象は，国立療養所川棚病院に入院中のDuchenne型筋ジスト1］フィー症（以下DMD）
17例で，全例男，年令は16〜25才（平均19．2才）である。なお今回の検討では15才以下のDMD小児例は除外した。
また，コントロール群として，心肺機能に異常がなく，はば同年代の7例（16〜20才，平均
17．6才）について，主に心拍数についてDMD
群と比較検討した。
方法は，全例にアビオニクス社製カルジオコーダーを装着して，24時間総心拍数（以下，THB）を計測し，さらにこの24時間心電図より，各々1時間ごとの心拍数を算出し，これを60分で除した1時間あたりの平均毎分心拍数を求めた。次に DMD17例で，24時間心電図を
圧縮心電図に実記録して，主に心室性期外収縮（以下，VPB）を，表lに示すLownのVPBの重症度分煩を用いて検討した。
また DMD17例では，心機能の指標として
心エコー図を用いて，左室駆出率（以下 EF）−79−

表I Lownの心室性期外収縮の重症度分類
段

階

所

（）
1
り
3
4

を算出L，次に肺機能の指標として，スハイロ
ブラムより％

軋

群の心毒性期外収縮 卜1
散発性，単源性
頻発性（＞1分あるいは30時間）
多源性
反復性（a1 2個連続㈲
3個連続以一卜
短い塵結期（R on T型）

5

THB

VC

を測定し，これらが

あるいは

VPB

DMD

の重症度といかな

る関係にあるかを検討した。
結

果

l）DMD

群の

THBは136．355±19．991

柏′′口で，コントロール群の100．637±8．104
拍／■口よりPノて0．001で有意に多かった（図1）。
次にDMD群とコントロール群の1日間の毎時間平均心拍数についてみると，DMD群では全時間を通じてコントロール群よりも心拍数は

THB xl鳴 ay pく0．001
∩＝17

180

有意に多かった。さらにDMD

群の夜間安静時である21時から6時までの平均心拍数は80／

7分をこえ，コントロ・一ル群の日中活動時の平均●心拍数より多い傾向にあり，また●●●●●●●

DMD

群の6時から21時までの15時間の活動時心拍数のうち，11時間で平均心拍数は100〜106／分であり，洞性頻脈が多く認められた（図2）。
次にDMD17例の
●
● ‡

Tt

●●●●●■l

ーーl

●

THB

と

％VC

および

EF
は

の関係をみると，THB と ％VC の間に
rニー0．74の有意な負相関がみられ，THB

は％VCの低下と共に上昇する傾向が認めら●●れた。しかし，THBとEFとの間には一定の傾向は存在しなかった（図3）。

DMD contrOI2）DMD17例のVPBを24時間の圧縮心電図による実記録を用いて，VPB数および

図1 24時間総心拍数（THB）
HR／min

12

14

16

18

20

22

0

2

4

6

8

10

12

Jc10Ck
図2 24時間の毎時間平均心拍数の経過− 8（）−

THB M0㌢day

∩＝16

160
●

●

rニー0・74′140

p＜0．001

●

●
●

120

●
●

●●

●
●

100

20

40
図3

60

80％VC

20

40

60

80EF（叫24時間総心拍数と％VCおよびEFの関係

VPBがみられLownの分類は4a度で，症例15〜17の3例には3個以上4個までの連続する
VPBが出現L Lownの分類は4bであった。
VPBの出現した12例のうち，10例（83．3％）

心室性期外収縮（DユID17例）

24時間VPB数】Lownの分類

はLownの分類が3度以上で，多源性あるいは連続する危険なVPBが認められた（表2）。
次に，Lownの重症度を0〜1度，3度，4a〜
4b度の3群に分けて，VPBの重症度と％VC
および EF の関係をみると，％VC と重症度の間には一定の傾向は認められなかったが，EF と重症度の間には，VPB の重症度が0〜
1度，3度，4a〜4b度へとしだいに高くなる
程，EFが低下する傾向がみられた。（図4）
結Lown の重症度分類についてみると，まず24
時間VPB数は0〜1．158／日であり，VPBは17例中12例（70．6％）に発生した。症例1〜5の5例には，VPB は出現せず Lown の分類での0度であり，・症例6と7は単源性でかつ連続せず数も少なく Lownの分析は1度であった。次に，症例8〜12までの5例は多源性で連続しないVPBが出現し，Lownの分類では3度であった。また症例13と14は2個連続する語

今回，我々はホルター24時間心電図および圧縮心電図を用い，16才以上の青年 DMD 例で24時間総心拍数と心室性期外収縮の検討を行なった。今回の DMD 群の24時間総心拍数および各1時間ごとの平均毎分心拍数は，同年代の健常例よりも有意に多く，洞性頻脈が多く認められた。また DMD 群の24時間総心拍数は％VCと強い負相関を示し，EF とは相関が得られず，肺枚能の低下が心拍数に大きな影響を与えることが示唆された。次にDMD群では，70．2％にVPBが出現し，この VPB は多源
性や連続する危険度の高いものが多く認められた。また，このVPBの重症度はEFの悪化

−81−

●
●

T I − 十 1
● ●
●●●

●●

5

0
2

4a−4b

T−−⊥・−1
●
● ●●

●

0
4

3

●

●

0
6

TIi

●

0
8

0−1

0−1

3

4a−4b

Lownb grade
図4 Lownの心室性期外収縮の藍症度分類と％VCおよびEFの関係と共に高くなる傾向がみられたが，％VC とは一定の傾向はみられず，心機能の低下と共に

VPB の重症度が高くなり，これは心筋病変の存在を示唆するものと考えられた。

−82−

DMP患者の夜間体交時の脳波と心肺機能の検討
班

員

松

尾

宗

祐
国立療養所川棚病院

研究協力者 木 原 正 高，長 郷 国 彦
木 下
昇，金 沢
渋

要

谷

続

寿
国立療養所川棚病院神経内科

蓑1 対 象DMP−Duchenne type5例

旨

私達は DMP 患者の夜間体交は深睡眠による呼吸，循環株能の低下と，肺うっ血により息苦しさのために体交を求めるのではないかと想定し以下の方法で検討した。対象としてDMD
男5例を選び，①脳波的睡眠段階と夜間体交回数，②昼覚醒時と夜間体交前，後の動脈血
ガス分析，③夜間体交前，後の脈拍数，④脳波的睡眠段階と呼吸数などの関係を検討した。
結果として，①睡眠の深さと体交の関係は明らかでなかった。②体交前後のガス分析に有意差はなかったが，昼覚醒時と比べて夜間体
交前のPa02が有意に高かった。③夜間体交前，後の脈拍数に有意差はなかった。④呼吸
数は夜間睡眠時が夜間覚醒時より有意に少なか

症例愕才㌢l可ス忘ジはどう変化するのかを知るために，睡眠脳波と夜間体交前，体交後の呼吸，循環状態を測定し夜間体交の意味を検討する。
方

法

った。
以上の結果では私達の想定は立証できなかっ

対象はDMPDuchenne type，男性，日本式生活様式による障害段階分頬の8度3例，7度
2例で，肺活量は440mgから1100mJである

た。しかし，夜間体交を求める29例の患者に体交希望理由をきいた所，息苦しいとの回答も5例あり，今後さらに検討したい。

（表1）。方法として，①午後10時頃より早朝
覚醒時午前6時頃まで終夜の脳波を記録し，脳波的睡眠段階を1分間毎に連続的に判定し夜間

目

的

健常者は夜間睡眠時，無意識のうちに寝返りをしている。DMP患者はgradeが進むと独力で体位交換（以下体交と略す）ができなくな
り，介助者に体交を求めるようになる。私達はDMP患者の夜間体交は，深い睡眠による呼吸，循環機能の低下と就下性肺うっ血により，息苦しさのために覚醒し体交を求めるのではないかとの想定に基づき，また，体交により心肺機能

体交との関係を検討。②昼覚醒時と夜間体交
前，夜間体交後の動脈血ガス分析を行い，それぞれの関係を検討。（参夜間体交前と体交後の脈拍数の変化を検討。④呼吸数を夜間30分な
いし1時間毎に計測し脳波的睡眠段階と呼吸数の関係を検討した。
結果

脳波的睡眠段階と体交との関係を図1に示している。DMP患者の睡眠で特徴的なことは夜

一83−

m

K

A
1

脳波的睡眠段階

2
3
1

22

23

0

1

2
時

3
間
T
廿

R．N

A

Ⅰ．l．‥．

A

1

1

2

2

3

3

4

4

22

23

0

1

2

3

22

23

0

1

2

3

4

5

体位交換

■

3

4

5

REM陸眠

6

図1 脳波的睡眠段階と体文との関係

慧11 ︒
一雄‖4：交前

夜間体交瞳

罵

倒射校的

7掴休交役

悪いほ・柁間作交脚く0．OJ

図2 昼覚醒時，夜間体交前，夜間体交後の動脈血PaO2，HCO8

ー84−

6

間覚醒回数が多いことである。夜間体交のため脈拍数は体交前後で有意差はなかった（図4）。

に覚醒する直前の睡眠段階の回数はREM期
2回，1度2回，2度3回，3度2回，4度1

体交後の夜間覚醒時の呼吸数と睡眠時の呼吸数回であった。昼覚醒安静時，夜間体交前，体交後の動脈血ガス分析の結果ではPa02は昼覚醒に呼吸数が少なかった（卜検定）。各睡眠段階

時より夜間体交前が1％の危険率で有意に高かった（t−検定）。体交前後のPa02は体交後のPa02がやや低い傾向がみられるものの有意の差はなかった。HCO。，pH，PaC02に有意の差はなかった（図2，3）。夜間体交前10分，20

かったが有意差はないようであった（図5）。結分，30分，体交後10分，20分，30分の各時点の睡眠による1回換気量の低下や，分時換気量，

昼

花剛粁交荊

をみると夜間睡眠時の万が5％の危険率で有意における呼吸数の差は症例が少なく検定できな
果のまとめは図6の通りである。
考案

私達は重度のDMP患者の夜間体交の原田は

柁Ⅷ†柁後

昼

夜問体交前

夜間作交後

図3 昼覚醒時，夜間体交時，夜間体交後の動脈血PH，PaCO2

「￣笈￣「

20

光正

体交前

l

REH

1
2
脳波的建現段階ほ）3

体交後

敦Pく〇・05

図4 夜間体交前，体交後の脈拍数

図5 脳波的睡眠段階と呼吸数−85−

4動脈血GAS分析
pHpH

昼一夜間体交前 PaO2
夜間体交前一後 PaO2
昼一夜間体交前

PaCO2

夜間体交前一枝

PaCO2

昼一夜間体交前

HCO8

夜間体交前一後

HCO3

SS．OSSSSS
NN朝NNNNN

昼一夜問体交前
夜間体交前一後

ガス分析の変化として睡眠中はPa02は減少するといわれているが2），私達の研究では昼覚醒
時より夜間体交前の Pa02 が有意に高値を示した。この解釈については夜間覚醒すると同時に深呼吸するなど何らかの生体反応があると思われるが，本研究では呼吸パターンは記録しておらず，また，動脈血採血までに数分かかることなど方法の問題もあり今後の検討課題とした

P（t検定）い。

最後に，夜間体交を求める29例の患者に体交夜間体交前一後の脈拍数希望の理由をアンケートにとってみると，体が痛い28例，しびれる21例と同一体位保持による

夜間覚醒時と睡眠時の呼吸数l ＜0．05と思われる症状のために体交を求めることが多

図6 結果のまとめ

いことがわかったが，息苦しいとの回答も5例あり（図7）今後さらに症例の撰択や方法を変

呼吸数の低下，上気道抵抗の増加，PaC02の増加に対する換気応答の低下などの諸因子の変化により1），また，有効肺胞換気量の低下によるPaC02 の増加，分時換気量の低下による
Pa02の減少2）などの肺機能の抑制に加えて，同一体位保持による肺の就下性うっ血も加わりえて体交の意味を検討したい。
庫

が痛

し1

lし び れ るll倦怠感l

呼吸状態が悪化し，呼吸困難感3）のために覚醒し体交を求めるのではないかと想定していた恒がきめたからlが，体交前の睡眠段階の深さと夜間体交の頻度の関係はないようであり，睡眠段階が深くなると体交のために目覚める頻度が高くなるとはい

担苦 し 弓えなかった。また，夜間睡眠時の方が夜間覚醒時より有意に呼吸回数が少ないという結果を得たが，これは従来REM睡眠時に呼吸数が減る1）といわれていることと一致するが本研究では症例数が少なく，REMとNREMでの呼吸匝んとなく−

数の変化や，各睡眠段階における呼吸数の変化は検討できなかった。さらに，夜間体交前後での動脈血ガス分析や，脈拍数の変化に有意差はなく，これらの結果からは心肺機能の低下によって呼吸困難感のために覚醒するのではないかという私達の仮定は立証できなかった。動脈血

巨そ の 他l1名
回答者計29名
図7
文

夜間体交希望の理由

献1）高崎雄司，太田保世：睡眠と呼吸，呼と循，30：
114−123，1982

2）鳥居鋲夫‥睡眠と呼吸機能，日本医事新報，2886：
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3）金野公郎，米沢美枝子，吉野克樹：検査による呼吸困難の判定，総合臨床，28：1863−1871，1979−86−

Duchenne型筋ジストロフィー末期動脈血
ガス分析所見の自然歴について

班

員

石

原

博

幸
国立療養所東埼玉病院

研究協力者 津 谷 恒 夫，半 谷 満太郎
儀 武 三 郎，青 柳 昭 雄
国立療養所東埼玉病院

表1東埼玉病院における死亡例の検討
3
6

8

0

1

0

5
1

1
1
▲

1

4

3／4を占めることになる。RFの平均年令（死亡時）は18．9歳であり，14歳から23歳までに分

5
±
3

炎

腎動脈血栓

1

名は慢性呼吸不全（RF）で死亡しており，約

2
±
9

全

8
1

不

3

肺

3
±
2

3

心

（DMD）26名を死因別に分析したところ，2000
1

呼 吸 不 全

6
0
ワ︼ 2

DMD死亡例昭和57年1月より昭和59年9月までに当院で死亡した Duchenne 型筋ジストロフィー

歳

旨・

名

要

｛（1982．1〜1984．9）

布していた（表1，図1）。
このようにRFがDMDの死因の大部分を占めることから，如何にして RF 症例をマネ検定するための基礎データが今後急速に集債不ジメントするかが，病棟主治医の最大の関心事となっている。最近，体外式陰圧人工呼吸器が可能となる恐れるがあるため，当院で継時的に検査したガス分析値と予後の関係を検討した結導入されはじめ良い結果が得られるようになったが，DMD における RF．の自然歴，特に動果とさらにそれらの結果から予後判定に有用と思われる呼吸障害度分類を作成したので報告す

脈血ガス分析値の推移を詳細に検討した報告はる。

まだない。今年度は，人工呼吸器治療の効果を
l症例数
10

白：10−11

E：16−19」

8：12−13

F：20−21

C：14−15

6：22−23

D：16−17日：24−25歳

図1DMD死亡26例における死因別の年令分布
−87−

図2

DMD死亡例におけるPa02の推移
呼吸不全16例，心不全 3例

図3

DMD死亡例におけるPaC02の推移
呼吸不全16例，心不全 3例

Pa02の間に相関関係を見なかった。RF死亡
例の死亡1ケ月前のPa02の平均値は62．6

対象と方法
対象は前述したRF死亡20例から末期に18ケ月間にわたり用手呼吸を施行した1例と体外式人工呼吸器を装着した3例を除く16例と心不全死亡3例である。RF16例の死亡時平均年令は18．2±2．3歳であった。早朝時に動脈血採血を行ない比較検討した。
結果

図2はRF死亡16例のPa02の平均値を心不全（CHF）死亡3例の平均値と比較したものである。RF群では死亡時期に近づくに従いPa02 は低下するが，CHF 群では死亡時期とTorrであり，厚生省呼吸不全調査研究班の呼吸不全の第一条件PaO260Torr以下よりも高い値であることに留意したい。図3には，PaC02の推移を示す。PaC02は死亡期に平均90．8Torr，死亡1ケ月前77．6Torr，死亡3
ケ月前に69．4Torr，6ケ月前で60．3Torr，
15ケ月前に47．8Torrであった。CHF症例
ではPaC02の上昇は見られなかった。
このように Pa02 の動きは最末期でないとはっきりしないため，PaCO245Torr，50
Torr，60Torrの3点で病期を四つに分けたDMDの呼吸障害度分類を作成した（表2）。

−88−

表2

Duchenne型筋ジストロフィーて，PaO260〜74Torrの症例を準呼吸不全と呼吸障賀度分煩

分類している。今回我々が提唱した分掛は動脈

潜在性呼吸降雪期

PaCO2

血炭酸ガス分圧値のみをクライテリアにして分45Torr未満

呼吸不全初期

45以上50未満

頬が単純であることと，予後を直接結びつけた

呼吸不全中期

50以上60未満

点に意義がある。

呼吸不全末期60Torr以上

末期の経過期間は平均約6ケ月であったが，最短1ケ月，最長は11ケ月であった。PaCO2
70Torrでは最長7ケ月，80Torrでは3ケ

当院入院中の DMD 患者をこの基準に従って

月，90Torrでは1ケ月の経過期間であった

分質してみたところ，RF末期症例は機能障害が，前述のようにガス分析所見の値と予後を検度7〜8度だけに分布していた。年令との関係討した報告はなく，今後人工呼吸器や気管切開をみると，RF末期症例は15歳以上の症例のみによる治療効果の検定に有用な指標となることに分布してはいたが，20歳以上となっても少数が考えられる。

ながら潜在性呼吸不全期に属する症例も存在し
結

ていた。
考

案

DMD

の

①

論
Duchenne型筋ジストロフィー死亡例26

例の死因内訳は，呼吸不全死亡20例（76％），

RF

像を望L Pa02

はいうまでもなく肺胞低換気
の低下と

PaC02

心不全3例（12％），肺炎3例（12％）であの上昇が動

脈血ガス分析所見の特徴である。その原因は呼った。
②

吸筋の変性萎縮と脊柱変形が主であると考えられている。呼吸筋の変性は他の四肢骨格筋に比べ，筋ジストロフィー変化に加えセントラルコ

呼吸不全死亡例の動脈血ガス分析値を継時的に検討した結果，Pa02の低下よりも
PaC02の上昇が著しかった。

③ 予後を考慮した Duchenne 型筋ジストロ

ア変化を伴うことは昭和55年より当研究班で損

フィー呼吸障害度分類を作成した。

告している 通りである。
文

DMD の RF 分煩は現在多くの筋ジストロ
フィー病棟で採用されている中島の分顆が有名であるが，この分鞘はパラメーターが多すぎて実際に分析してみると案外不便である。松尾は厚生省呼吸不全調査研究班の分類通りに分難し

献Duchenne型筋ジストロフィー症における呼吸不全と呼吸管理の実際，1984．3．筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治掛こ関する研究班（祖父江班）松尾
宗祇福．

−89−

Duchenne型筋ジストロフィー症の
新しい呼吸機能検査の試み−CO2reSpOnSeについて−

班

ii

産

彦彦男

正晶義

村山井

下谷板

および正常対照老男子8名について，再呼吸法
によるCO2負荷を行い，終末呼気CO2濃度と分時換気量との関係（CO2換気応答）を調べた。
病初期においては対照群と比べて有意差はみられなかったが，病期が進むにつれてCO2換
気応答が低下しているのが認められた。末期には殆ど反応のみられない例もあった。
このCO2換気応答の低下の原因は，病初期

そこで我々は DMD一監者の呼吸不全の本態と考えられる肺胞低換気および随伴するCO2
蓄和こ注目し，人工的にC02を負荷した場合の代債機能である換気量の増加について検討を試みた。
また，従来報告されている再呼吸法によるCO2負荷試験は測定装置およびデータ解析に多くの労力と時間を必要としたが，今回市版パーソナルコンピューターを測定器械に on−line
処理することにより，外来でも簡単に結果が得られるように工夫した。

には低下していないことより，呼吸筋の萎縮による筋力低下が主なものと考えられた。
CO2負荷による人工的なhypercapniaに対する換気量の変化を測定する本法は，筋ジスト
ロフィー症の呼吸動感をより直接的に評価する方法として有用であると考えられた。
言

Duchenne

弘
国立療養所西別府病院小児科が知られている1）￣3）。

旨Duchenne型筋ジストロフィー症の男児39例

緒

国立掠養所西別府病院

郎貴一

枝口

美

要

治

都正新

金

松陳友折

研究協力者

三吉野

型筋ジストロフィー症（以下DMDと略す）の呼吸機能については以前より多くの報告がなされている。最も一般的な
Spirometer を用いた肺気蓑分画測定によると，病勢の進行に伴い％VC・％MMVの低下がみられ，いわゆる拘束性呼吸障害を呈すること−

対象と方法
国立療養所西別府病院にて，入院中および外来通院中の39名のDMD男児（年齢5〜25歳）と，対照群としてhealthyvolunteer5名，呼吸器疾患以外の軽症入院一私署3名（年齢7−30歳）を対象とした。ほ壬2参照）
図1のような一方向弁を2個有する閉鎖式再呼吸回路を設けて，一方にface maskにて被験者の顔に密着させ，助手に検査中airleakのないことを確認させた。また他方には空気を充満させたreservoir bagを取りつけ，仰臥位にて静かに通常呼吸を行わせた。回路内で消出される酸素を補うために，flow meterを通90−

FLOW METER

じて酸素を消費量と等量供給し，Fi02を一定（約0．21）に保った。face mask と回路の間にtransducer を挿入し，ミナト社製呼気ガスモ
ニター（RM−200）を用い，終末呼気CO2（ET−CO2），分時換気量（VE）および吸入気酸素分圧（FiO2）を15秒毎に測定した。RS−232C
interfaceを通じてNEC社製パーソナルコン

ピュータ（PC−8801）にon−line処理し，測定と同時に各データをカラーモニターにグラフ表示した。得られたデークーはそのまま noppy
discに記憶させた。

（Sの単位：1／min／mmHg）としてPACO2＝
ET C02より S値を算EliL，体格による補正を行うために，S値を体表面積（BSA：m2）
で除したS／BSA（1／min／m2／mmHg）を求めた4）・7）。
DMDの運動機能障害度を厚生省班会議基準の8段階分類法に従い（表1），その1−4度（歩行可能群）を〔Ⅰ群〕，5・6度（歩行不能・移動可能群）を〔Ⅱ群〕，7・8度（移動不能群）を〔Ⅲ群〕として，対照群および各群問の比較検討を行った。また％VCとS／BSA

ETC02はSTPDで測定されるのでBTPSに換算処理して40mmHg付近より開始し，65mmHg

表1運動機能障害度分頬（厚生省班会議基準）

を目標に5〜10分位で上昇させた。

被験者の体格に合せて reservoir bagの充填

1．歩行可能，介助なく段階昇降可能。

量を調節することにより，検査時間を一定に

2．階段昇降に介助（手摺り，手による膝押え）。

するように努めた。ET C02が上昇するに連3．階段昇降不能，平地歩行可能，通常の高さの椅子から立上り可能。

れてヤEが増加するのがモニターで観察されたが，被験者の体動等により

ET C02が直線的に上昇しない場合は再検査を行った。ET
CO2−VEの関係を演算処理してその相関係数

4．歩行可能，椅子からの立上り不能。
5．歩行不能，四這い可能。
6．四這い不能だが，それ以外の這い方（いざり等）可能。

を求め，P＜0．01にて相関の有意性が認められ

7．這うこと不能だが，自力で坐位保持可能。

ない場合にも再検査を施行した。

8．ベットに寝たままで体動不能，全介助。

CO2換気応答予測式VE＝S（P＾CO2−B）4）￣6）−91−

についても検討を行った。
結

各群間では有意差が認められた。（図3・ゴミ2
参照）

果

healthy volunteerとDMDの各症例を図2に示した。両者ともETC02とVEは良く相関し，P＜0．01にて相凶のなかった症例は47

障害度を横軸に，S／BSA を縦軸にグラフ表示し，両者の相関および回帰直線を求めたとこ
ろ，P＜0．001にて負の相聞が認められた。（図4参照）

名中1例に過ぎなかった。
CO2換気応答／体表面机は対照群で0．68±
0．11SEM，Ⅰ群で0．89±0．10，Ⅱ群で0．31±0．03，Ⅲ群で0．18±0．03であり，対照群とⅠ群では有意差はみられなかったが，その他のVE（LImin）
0Jlealty volunteer
r＝0．870000㌘も○

8三岳0．705●一DllD

patientr＝0．921
S…0．09300
0

0●，…●曾●

対壁封1酌

正男

凪昨

（n＝8）（n三10）（n＝15）（n＝14）5070ET−CO2（mmHg）
図

図3 各群におけるCO2換気応答／体表面も㌔対照群とⅠ群は有意差なし。
他群間には有意差を認めた。（表2参照）

2

表

H．V．＝healthy volunteer

NS＝P＞0．05

G，B．S．＝Guillain−Barr6syndrome■＝P＜0．01

P．W．S．＝Pradder−Willisyndrome

事■＝P＜0．001

Nep．S．＝Nephrotic sylldrome■●◆−9二三一一＝P＜0．0001

︵切口白日︑竃︑uT亡︑l︶qseS

DMDの呼吸不全のstage分頬として，

Campbellは次の3段階に分けている1）。
Ⅰ度一換気予備能力を低下せしめない筋力低下。
呼吸筋の予備能力が大きいために，筋力低下があっても臨床的に肺機能検査上，換気障害として把握し難いもの。
Ⅱ庄一換気予備能力を減少せしめるが，安静時換気障害を起さない筋力低下。
努力性呼気あるいは咳などの場合，呼出力および呼気量の減少がみられる。したがって肺気
1

2

3

4

5

6

7

8

量分所ではVC．lC．FRC．TLC．MVVの各

STAGE

肺気品の減少がみられ，努力性呼気・吸気の減

図4 障害度とCO2換気応答／体衣面梢の関係。
回帰直線はyニー0．126x＋1．058

少が認められるが換気量は減少しない。
m度一安静時換気障害を起す筋力低下。

0︵u−召コE＼ E︑仁一E︑〇qSm︑S

安静時においても呼吸数の増加，浅い呼吸がみられ，上記の肺気量の著明な減少，換気環の減少を認める。また動脈血ガス分析では Pa02の低下，PaC02の上昇がみられる。
実際に調べてみると，相当に進行している痛例においても PaO2・PaC02 はほぼ正常に保たれており，Campbellの分類n度にあてはまる例は末期の極く少数に限られているといえる3）。
したがって DMD の呼吸機能の病期別評価には動脈血ガス分析だけでは困難で，他の検査100法が必要であり，DMD症例の大部分が含まれ％VCと CO2換気応答／体表面債の関係。
回帰直線はy＝0．006Ⅹ十0．06

ると思われるⅡ度を細分化しなければならない。一般的には％VCがその指標とされてい従来より DMD 呼吸機能の指標としてよく出の困難な重症者においては再現性・信厩性に

50

図5

（‡VC）

るが1）●3），協力の得にくい低年齢省，努力性呼用いられる％VCとS／BSAの関係を図5において問題が残されていると思われる。
呼吸不全へと進行する DMDの呼吸動態は，示した。相関係数0．541（P＜0．01）にて両者に胸廓を形成する呼吸筋・横隔膜が慢性，不可逆

正の相関を認めた。
考性に萎縮して行くために起る肺胞低換気とそれを代供する予備力のバランスにある1）・2）。そこ察

松尾ら2）の報告によると，DMDの死亡原因

でこの換気予備能力を定量的に測定できれは，は，（》病勢進行による呼吸不全（47．8％），（∋DMDの呼吸機能をより本態に近い形で評価す

気道感染などの肺病変（30．4％），（参心不全（21．7％）とされており，（∋・（参を合せた呼吸ることが可能であると考えた。

器系異常による死亡は78．2％で，DMDの約

吸入→末柄・中枢化学受容器→呼吸中枢→脊髄

8割は臨床的には呼吸不全で死亡していることになる。

神経→神経筋接合部→呼吸筋の経路で刺激伝達本法として用いた CO2 負荷試験には，CO2が起り，更に上位中枢神経・血液ガス緩衝能力−93−

・CSFのpH等の一連の呼吸系統が複雑に作用し8）9）10），この系列のどこかに異常が存在すればCO2−reSpOnSeCurVeに影響があるのは言うまでもない。従来のCO2換気応答の測定の報
告は呼吸中枢より末梢の呼吸系に異常のない被験者についてresponse curveを求め，その直線の係数をCO2−Chemosensitivityとして呼吸中枢のCO2感受性の評価に用いられてきた5）6）
11巨20）。それでは化学受容器・呼吸中枢系に異常がない場合には，CO2−reSpOnSe CurVeはこれより末梢の呼吸系の搬能によって影響されるできるかもしれない。けれどもこの結論を述べるには今後の症例の検討を侠たねばならない。
本法は患者の負担が軽く，協力も得られやすい。また極めて簡単で短時間に結果が判り，再現性も高いことより21）22），幼児から重症者まで
安定した数値を得ることができ，DMDの呼吸機能の解析に有用な方法であると考えられた。
結語

DMD男児39症例について再呼吸法によるCO2換気応答を測定し，従来の呼吸機能検査を偵となる10）。換言すると DMD の呼吸中枢系に異常がないとすれば，CO2 換気応答は呼吸筋の機能によって左右され Campbellの示す
換気予備能力を定量化することが可能ではない

踏まえてその意義と有用性について考察した。

かと考えられた。DMDの2）CO2

CO2−Chemosensi・

tivityの報告は文献上見あたらないようである
が，CO2換気応答の低下が呼吸中枢のchemo・
sensitivityの低下によるものか，呼吸筋の筋力低下によるものか明確な区別を付けるには，肺1）CO2換気応答は病勢の進行と伴に低下し，その度合いは障害度・％VCに有意な相関を示した。
筋力低下によるもので，換気予備力を表わしていると考えられた。
3）測定器枕をコンピューターにon・line処理
することにより迅速かつ正確に結果を得ることができた。

胸廓系のcomplianceや気道抵抗と独立した呼吸中枢からの neural drive とされている，呼気開始0．1秒後の口腔内圧（mouth occlusionpressure：PO．1）を測定する必要がある19）20）。
しかし図3に示すように DMDI群と対照群のCO2換気応答に有意差がみられず，むしろⅠ群の平均値が高値を示していることは，病初期におけるCO2−Chemosensitivityは正常者に較べて劣るものではなく，逆に上回っている可能性も示唆している。Chemosensitivityに影響を与えると言われる低PaO2・高PaC02が障害度の高い DMD 患者でもあまりみられない
ことより3），病勢進行に伴うchemosensitivityの変化はあまりないと考えれば，その後の
S／BSAの低下は呼吸筋の筋力低下が主なものと思われる。
CO2換気応答の低下がDMDの換気予備能力の低下を示すものであるとすると，それが低下している症例では，たとえ動脈血ガス分析が良好な結果であっても，僅かのきっかけで呼吸換気応答の低下は主として呼吸筋の文

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20）Lopata，M．，Lafata，J．，Evanich，M．J．＆Lou・

Rev．Respir．Dis．，125；420，1982

renco R．V．，：Effects of80w resistiveloading13）Arkinstal】，W．W．，Nirmel，K．，Klissouras，V．
＆

on mouth occlusion pressure during C02re−MilicLEmiliJ．：Genetic differencesin thebreathing，Am．Rev．Respir，Dis．，73；115，1977

Ventilatory response toinhaled CO2，J．Appl．

21）Strachova，Z．＆Plum，F．：Reproducibility ofPhysio1．，36；6、1974

the rebreathing carbon dioxide response test14）Sahn，S．A．，Zwillich，C．W．，Dick，N．，Mc・
Cullough，R．E．，LakshminaryaIl，S．＆

using animproved method，Anl，Rev．Respir．

Weil，

Dis．，107；86，1973

J．V．：Variability of ventilatory responses to22）Dempsey，J．A．：CO2reSpOnSe：Stimulus de−hypoxia and hypercapnia，J．Appl．Physio1．，

finition andlimitations，Chest，70；114，1976

43；1019，1977−95−

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における
右心カテーテル所見について

班

員

石

原

博

幸
国立療養所束埼玉病院

研究協力者 津 谷 恒 夫，半 谷 満太郎
儀 式 三 郎，青 柳 昭 雄
国立療養所東埼玉病院

目

的

蓑

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症（D1Patients諾）Bodyweightstage蒜wMI（kg）MD）の末期患者は，呼吸筋の障害による呼吸不全に加え，心筋障害による心筋症の病態像を星することがあり，両者があいまって複雑な病

1

20

25．6

り

23

30．7

8

39
8

59

十12

3

23

4

16

19．4

法により，少数例ながら DMD 末期患者の血

5

20

19．5

8

52

十6

行動態について報告した。今回，症例を重ね呼吸不全を望した症例が8例となり，また，同一

34．0

8

65

十9

7

22

22．0

8

29

＋9

8

18

20．0

8

48

＋4

患者に2度に渡り右心カテーテル検査を施行でついて報告する。

対象は呼吸不全を星した

8

34

十8

Stage：Swinyard＆Deaver s Stage
EF：Ejection Fraction
lVMI：lVall Motionlndex

きた1例を経験したので，それらの血行動態に対象および方法

19

8

＋10

態をなしている。前回，我々は右心カテーテル

6

41．0

＋12

38

び熱希釈法による心抽出量の測定を行なった。

DMD

末期患者8

例で，Swinyard−Deaver運動機能障害度は全

また，圧測定と同時に動脈血ガス分析を行なった。

例が8度で，年令は16〜23才，平均20．1才，体結果および考察重は19．4〜40．0kg，平均26．5kgであり，そのうち3例は右心不全症状を望していた。また，

自発呼吸中であった7例中6例がP02が40

心エコー図法より求めたEjection FractionがmmHg以下，PC02が69mmHg以上の高度

8例中5例が50％以下で，Hegar

らの方法よな低換気障害による低酸素血症を示し，1例はり求めたWallMotionIndexは＋4〜＋12，

平均十8．8で心筋障害を望していた。〔表1〕P02が50．4mmHg，PC02が88．9mmHgであった。また，呼吸器位用中の症例は呼吸器装

右心カテーテル法は8例中7例が自発呼吸中

着前の動脈血ガス分析はpHが7．33，P02がに，1例は人工呼吸器使用中に行なわれた。ま

63．9mmHg，PC02が70．1mmHgで，装着後た，その7例中2例は右心カテーテル検査中にはP02が173・7mmHg，PC02が25．2mmHg

人工呼吸器を装着し，他の1例は3カ月後に再となり，低酸素血症は改善していた。心拍数度右心カテーテル法を施行した。方法は Seト

は呼吸器装着例の86／minを除き，自発呼吸例

ginger法により Swan−Ganz カテーテルを挿の全例が100／min 以上の頻脈を星していた。

入し，右房圧，肺動脈圧，肺動脈楔入圧，およ

血行動態については，自発呼吸中の全例におい−96−

て，平均肺動脈圧が27mmHg以上であり，特血圧は呼吸筋の萎縮による肺胞低換気に起因しにP02が40mmHg以下の症例では肺動脈収縮期圧が40mmHg以上であった。それに対し，人工呼吸器を使用中の症例では，平均肺動
脈圧は22mmHgで正常であった。肺動脈楔入圧は自発呼吸中の1例を除き，全て正常範囲であった。また，右房圧は自発呼吸中の7例中4例が上昇を認め，そのうち3例は肺動脈楔入圧が正常であった。さらに，5例に行なった心抽出量より求めたCardiacIndexは全て正常た高度の低酸素血症による肺動脈の攣稲が原因であると考える。また，呼吸不全を望した症例に見られる右心不全は，肺動脈楔入圧が正常な症例が多いことより，肺高血圧が原田である可能性が示唆された。
さらに，右心カテーテル法を施行した3カ月
後に，再度同様な検査を行なった症例について，その血行動態の変化をみた。用手呼吸および体外式呼吸器の補助呼吸により動脈血ガス分
析が改善した1週間後では，平均肺動脈圧が38範囲であった〔表2〕

mmHgから18mmHgに低下し，肺高血圧は改善した。しかし，3カ月後ではP02が65．4
mmHg，PC02が54．1mmHgと改善してい次に，人工呼吸器装着前後で行なわれた2例について，血行動態の変化をみると，明らかにpH，PO2およびPC02が改善し，平均肺動脈
圧は52mmHgから16mmHg，および40mmHgから16mmHgに低下し，正常範囲となった。

るにもかかわらず，平均肺動脈圧は43mmHgと上昇しており肺高血圧が増悪していた。このことより長期に渡る低酸素血症に起因する肺高血圧は肺動脈に器質的変化をもたらし，一時的〔表3〕この図は人工呼吸器の使加こより，肺高血圧症が改善した実例である。以上より肺高

BloodPatients HR

Gas

Hemodynamics

PH PO2PCO2RA PA（mean）
PCW CI SI（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（1／min／m2）（ml／beat／m2）（／min）

8

63／41（53）560／36（47）13

52／28（40）

3．9

33

1
1

67／42（52）

la

2

4

5

8

8

3

7

9

7

25／18（22）5

31／22（27）

3

4

7

5

0
5

1

2

9

3

50．4
173．7

0
1

40／17（27）

4

00

1
5

1

7

4

4
3

7

7

6

1

49／32（38）

1

7
2

．

1
3

9

9

9

9

6

7

0

39．0

4

4
2

39．4

3

2 0 8
1
1

7

2

35．8

4

32．6

■

6

1 0 2
1
1

5

一

1
3

00

7

1

7
2

31．7

7

7

9

6
3

4

7

3

1
3

9

7

3
1

︽ ソ ︼

9︼
1

1 2 3 4−5 6 7 8

39．8

2

＊：Assisted

Respiration

CI：CardiacIndex

蓑

3

Blood
Patients

SI：StrokeIndex

Gas

PH PO2PCO2（mmHg）（mmHg）

Hemodynamics

RA PA（mean） PCW（mmHg）（mmHg）（mmHg）

l Spontaneous Respiration

7．31

39．8

93．4

2

67／42（52）5

Assited Respiration

7．65

169．4

24．0

4

23／12（16）10Spontaneous Respiration

7．31

35．8

69．4

Assited Respiration

7．54

210．4

36．3

4

−97−

13

52／28（40）27

23／10（16）

21

表

4

Blood

Patients NO．5

Gas

Hemodynamics

PH PO2PCO2RA PA（mean）PCW Cl（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（1／min／m2）

1984．3．6
Spontaneous Respiration

7．24

39．4

71．4

9

49／32（38）

7．27

57．8

67．1

5

23／14（18）

7．33

65．4

54．1

11

53／32（43）

10

4．5

9

3．6

14

4．5

1984．3．12
Assisted Respiration
1984．6．25
Assisted Respiration

Cl：Cardiaclndex

・・

■

】l

，

「、′∴十∴∴

下山′㌦′1人へ∧（∧′、′、′㌦（八へ∧（
t

l

l

l

l

l

l

箪
方

毀∴∴∴＿＿
宰邑

「￣￣

世．

担卿鴫

棚．6．旺SPRATに〉N

ASSlm RESlWU汀10N

PO2：35．8叫【払2…笥会叫PCO2：69．4

図な低酸素血症の改善にも反応しなくなった可能性が示唆された。〔表4〕要約

呼吸不全を望した

Duchenne／＼−／＼イ＞＼／＼J＼イ型進行性筋ジストロフィー症の末期の血行動態を観血的方法
により検討した。呼吸不全を呈した7例中6例

1は低酸素血症が原因と考えられる肺高血圧症を示し，呼吸不全を呈した症例にみられる右心不全は肺高血圧症が原因である可能性が示唆された。肺高血圧症が長期に続いた場合，肺高血圧症は低酸素血症の改善にも反応せず，非可逆性となることより肺動脈の器質的変化をもたらす可能性が示唆された。

ー98−Duchenne型進行性筋ジストロフイr症における心エコー図

一特に早期拡張期指標について−
班

員

三吉野

産

治
国立療養所西別府病院

研究協力者

足

立

尚

登
国立都城病院

松 金 郁 朗，陳正 貨
友 枝 新 一，坂 井 義 男
国立療養所西別府病院

目

的∨【HTRtCULAnSEPTUl・1

一ノ＼

／

＼＿

DuchennC型進行性筋ジストロフィー症（以下DMD）の心収縮能については，多くの報告がある。今回，我々は，DMD患者の拡張期動

POSTERlOR
WALL

態を検討する目的で，心エコー図を用いて等容性拡張期と急速流入期の早期拡張期指標のいくつかを測定したので，その結果を報告する。
方

LV D…〔HSlUrJ
CUltVE

法

対象は，国立療養所西別府病院に入院中のDMD患者28名で，臨床経過，臨床所見，CPK

図1の著増，家族歴，母親のCPK高値，一部筋生検にて診断がつけられた患者である。この患者を厚生省班会議の障害度分顆に従い，Stagel〜4をI群，Stage5〜6をII群，Stage7〜8をⅢ群とし，測定した各指標についてControl
群との間で，統計学的検定を行い，障害度進行による各指標の変化をみた。Control群には，
器質性心疾患のない非発作時の喘息患者，慢性期の腎疾患患者14名を用いた。心エコー装置は東芝 SSH−60A を使用し，ポラロイドフィル
ムにて撮影した明瞭なる3粕を測定し，その平均値を測定値とした。今回測定した指標は，収縮期指標としてEF（左宝駆出率），ET／PEP（駆出時間／前駆出時間）を測定し，拡張期指標
として，mDPWV（平均左室後退速度），D／S
ratio，RF（msec）（急速流入期時間），RF（％）（急速流入期時間／心周期），RFR（平均急速流

入期流入速度），IRT（等容性拡張時間）を測定した。図1は，左室拡張期動態を検討するために作成した左毒内径曲線であり戸島らの方法1）
に従い収縮末期の内径増加開始点を急速充満開始点とし，その点での内径をDs（左室収縮末期径），拡張早期の内径曲線の急速に変化する
点を急速充満期終了点とし，その点での内径をDrfとして，以下の式より RFRを求めた。
RFR＝（Drf3−Ds8）／RF

また図に示した RF を急速流入期時間とし，この時間を心周期にて除したものを RF（％）とした。後壁エコーよりmDPWVを求め，図に示したD，S時間より D／S ratioを求めた。
またIRTは，dualechoにて大動脈弁と僧帽弁を同時記録し，大動脈弁閉鎖点から僧帽弁閑−99−

放点までの時間として測定した。
結ET／PEPの測定結果を図3に示した。EFと同様にⅡ群より有意差がみられ，m群では著明

果EFの測定結果を図2に示した。Control群とⅠ群の間には有意差はないが，II，Ⅰ［群と障害度が進行するにしたがい，低値のものが多く
なった。
EF（‡）

CONT．GROUpIII

N．S p＜0．05

図

III

CONT．

pく0．01GROUpI II III
pく0・052

図ET／pEP

CONT．

pく0・01

pく0●01

4

D／S

GROUpIII

N．S pく0．01

図

IIエ

CONで．

pく0．01GROUpI

pく0．01

3

図
−100ー

II

pく0．01

5

III
pく0．01

RF（MI■りJ RFR（ml／sec）

CONT．GROUpI
pく0．05II

pく0．05III

COⅣT．

GROUpI

p＜0．05

図IIIII

pく0．056

図pく0．001

pく0．018

IRT（msec）

CONT．GROUp工ⅠⅠ

N．S pく0．05

図
−101−

9

ⅠⅠⅠ
pく0．05

RFR（ml／sec）

O CONTlく01一

30

40

50

60

70

80

90

●

GROUPl

▲

Ⅱ

■

u

EF（％）

図

に低下するものが多かった。

度別にplotしたものである。Control群は，mDPWV の結果は図4である。I群との間ですでに有意差がみられ，Ⅲ群では，ほとんどが50mm／sec 以下と著明に低下していた。

ほとんどが右上方に分布している。Ⅰ群は一部

D／S ratio（図5）は，Control群のばらつきも少なく良い指標と思われる。mDPWV とはほとんどが左下方を占め，Ⅱ群はⅠ群とⅢ群の間の広い範囲に分布している。

Control群とoverlapしているが，おおむねControl群の下方に位置するものが多い。Ⅲ群

同様にⅠ群との間で，すでに有意差がみられ，Ⅲ群で著明に高値のものが多かった。
RF（msec）（図6）は，障害度が初期の場合

考察

心エコー図法は最近急速に進歩してきた検査には，比較的狭い範囲に分布しているが，Ⅱ群以降値のばらつきが大きくなり，Ⅲ群で著明に延長している例がみられる。
RF（％）（図7）もⅠ群より有意差がみられる。

であるが，非観血的に心機能及び心臓の解剖学的計測が可能なため，非常に有用な検査法である。

RFR の結果を図8に示す。Ⅰ群より有意差がみられ，Ⅱ，Ⅲ群で，低値の例が多い。
lRTの結果を図9に示す。Ⅰ群，Ⅲ群で測定しえた患者数が少く，やや信頼性に乏しいが，やはり障害度進行に伴い延長例が多くなっている。

能も低下する例が多いとされており，今回の図10は，収縮能と拡張能の関係を調べるた

指摘されている通りである。この収縮能が極端に低下している例は，エコー上左室内径の拡大

めに，横軸にEF，縦軸にRFRをとり，障害

収縮期心機能については，過去多くの報告があり，運動機能障害度が進行するにつれて収縮
我々が測定した EF，ET／PEP も同様な結果であった。しかしながら，障害度高度進行例でも，比較的収縮能が維持されているものもあれ
は，極端に低下しているものもあり，障害度と収縮能は必ずしも平行していないこともすでに−102−

し縮小傾向にあるのと対称的である。発知2）のDMDの剖検記録の集計によれは，心重量を測

ここで，生理学的に筋の弛緩という現象をみるならば，弛緩早期には，筋小胞体によるトロ
ポニンからの能動的なCaのとりこみが，筋内のCa濃度を低下させ筋を弛緩させる。この意

定しえた58例のうち33例（56．9％）が正常範囲内にあり，14例（24．1％）が少なく，11例（19％）が増加しており，心重品の増加した11例のほとんどが心室の拡張性肥大を伴っており，病味で，Ca濃度は，筋の弛緩の調節国子であるといえる。したがって，本研究で得られた拡張早期指標の異常は，心筋の線維化，変性の進行による心室コンプライアンスの低下というより理学的には，高度の線維化と肥大した心筋線経がみられ，全例にうっ血性心不全があったといもむしろ，もっと早期の，筋内のCa濃度異常を特徴とし，臨床的にうっ血性心不全像を皇しており，他の進行例の多くが，内径が正常ないや筋小胞体によるCaの取り込み障害という点う。このように，うっ血性心不全を皇する例では，他の例と比較して，心病変の進行で差がみから検討されねばならないと思われる。実際，

られ病理学的には，dystrophicchangeに何らかの機序による心負荷の存在が示唆されると同時に，変性をまぬがれた心筋は，代償性に肥大できることを示している。結局，我々がみている収縮能は，末期になるほど種々の因子が加わりやすくなり，そのすべての結果を評価しているのであり，dystrophicchange固有の心臓に及ぼす影響を評価しているのではないことを証明されており，このことが，早期拡張期障害

強調したい。この意味で，末期に値がばらつくのは，むしろ当然と思われる。

time constantTとinitialCa￣廿binding capa・

DMD患者の筋内では，異常に高いCa濃度が拡張期機能については，1975年にKovic3）が心内膜最大拡張速度の診断的意義を主張したのが初まりであったが，その後は，もっぱら収縮能についての検討が行なわれ，拡張能についての報告はまれであった。今回の研究では，拡張
英田旨標，それも等容拡張期から急速流入期までの種々の拡張早期指標について検討を行った。
これは，主に拡張後期の指標である左室コンプライアンスは，当然，心室の拡張，肥大などの二次性変化に影響され，必ずしも固有の拡張特性を表現しないと思われるからである。この点，心エコー図は，早期拡張期指標を求めるのに非常に有用であった。
今回求めた拡張期指標は，lRT（msec），
mDPWV（mm／sec），D／S ratio，RF（msec），
RF（％），RFR（ml／sec）と速度，時間，体積と種々の dimensionであったが，どの指標においても，早期より異常が認められ，IRTを除の一つの原田であることは，十分に考えられる。

また筋小胞体機能についても，DMDの骨格
筋の筋小胞体では，Caの取り込み能が低下しているといわれており，心筋でも同様の異常の存在が疑われる。またWeiss4）は，観血的方法により求めた早期拡張期指標の一つである

cityとの関係を検討し，両者間に有意の負の相関を認め5），Ca結合能異常と早期拡張期障害度との関係を直接証明している。以上のように，今回の研究より判明した病初期よりの早期拡張能低下とその進行という問題も，DMDの病因に深く関係していると思われる筋内Ca濃度異常と筋小胞体のCa結合能異常及びその進行という点からみれば非常に興味深い。
今回の研究により，DMD患者では，かなり早期より前負荷予備能の低下が存在することが示され，加齢に伴う心筋の線維化の進行と共に，弛緩期全体にわたるいっそう高度の弛緩障
害をひきおこす。高度の弛緩障害は，必然的に収縮能にも影響を及ぼし6），変性，線維化などにより低下した心機能をいっそう悪化させることは，十分に考えられる。

く他のすべての指掛こおいて，その異常は，収縮期指標よりも早期に出現し，より鎖敏に心機
能異常を反映している。
−103−

ま と め

1）EF，ET／PEPで評価した収縮能は，初期には保たれているが，障害度が進行すると著明に低下する例が多くなった。
2）今回測定した早期拡張期指標のほとんどで，早期より異常がみられ，収縮期指標より

2）先知紀之：進行性筋ジストロフィー症（DMP）の鋭敏に心機能異常を反映した。障害度が進行すると，拡張能も著明に低下する例が多くなった。

心の病理学的研究．Duchenne型DMP60剖検

3）収縮能と拡張能の関係については，障害度例の検討，四国医誌，31；295，1975
3）KoviC，R・B・，Fogelman，A．M．，Abbasi，A．S．，
Peter，J．B．amd

Pearce，M．L．：Echocardio＿

が軽度の場合は，軽度の拡張能障害のみみらgraphicevaluationofPosteriorleftVentricular

れ，障害皮が高度の場合は，収縮能，拡張能

Wall motionin museular dystrophy，Circula−

共高度に障害されていた。中等度のものは，広い範囲に分布しており一定の傾向は，兄い出せなかった。
文

tion，52；447，1975

4）Weiss，J．L．，FrederiksenJ．W．，WeisfeldtM．
L．：Hemo dynamic determinants of the time
COurSeOffallinCaminleftVentricularpressure．
J．Clin．Invest．，58；751，1976

献1）戸島裕徳，他‥肥大性心筋症における心エコ一因

5）前場隆志，他：心筋小胞休校能と左心室拡張期特性，呼吸と循環，32：293，1984

所見の検討と血行動態の対比，Japanese Heart

6）Ross，J．：Afterload mismatch and preload reJournal，17；275，1976

SeVe．Prog．Cardiovasc．Dis．，18；255，1976−104−

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症における心筋障害の核医学的検討−201Tl心筋SPECTによる定性的および定量的評価−

班

員

井

上

謙次郎
国立療養所宮崎東病院内科

研究協力者

障之内

正 史
国立療養所宮崎東病院放射線科

浅 井 順 子，長 友 美 達
安 藤 高 志，諸 富 康 行
国立療養所宮崎東病院内科

方法では直接病変を描FliL，把握するのは困難
要

旨

201Tl

心筋SPECTをDuchenne型進行性

筋ジストロフィー症（DMD：m＝14）に施行
し，定性的および定量的評価を行なった。SPE−
CT像の定性的評価では，低濯流域を認めたものは，14例中10例71％，全例13歳以上であり，部位別でみると後壁10例71％，下壁8例57％，
側壁および前壁各6例43％，心尖部2例14％，
中隔1例7％であった。加齢とともにその範囲の拡がる傾向がみられたが，症例により差がみられた。ファントム実験を基にした定量的評価
では，201Tl心筋摂取率は3．6±1．0％（対照群
n＝8，2．7±0．3％：p＜0．05），左室心筋容積は190．2±67．5m〜（対照群157．8±21．5mg：nS）であった。年齢との相関はみられず症例により差がみられた。
以上より，201Tl心筋SPECTはDMDの心筋障害の診断に有用であり，今後経時的観察が必要と思われた。
日である。今回，非侵襲的で直接病変を陰性像として描出しうる安静時 201Tl 心筋 SPECT（Single photon emission eomputed tomogra−phy）を施行し，低濯流域の定性的評価，および201Tl心筋摂取率と左室心筋容積算出による定量的評価を行ない，その有用性について検討
した。
対象と方法
1．対象
対象は国立療養所宮崎東病院入院中のDMD14例で，年齢および厚生省班会議による機能障害度分類を表1に示す。また，同世代の心筋障害を有しない8例を対照群とした。
2．検査方法
201TICl約4mCi静江10分後より，回転型ガ
ンマカメラZLC7500（島津）にて1方向30秒，
表1年齢および機能障害度年

的Duchenne型進行性筋ジストロフィー症（以下DMD）では，心筋変性や線維化が種々の程

齢

9−13歳
14〜16歳Ⅱ
3

楼能障害虔■
Ⅴ〜Ⅵ 1Ⅶ〜1Ⅶ
り

1り

17〜21歳

計
5

2

5

4

4

6

14

度にみられ1・2），心不全にて死亡する例が多い。
その心筋障害は，心電図，ベクトル心電図，心ェコ一国等により検討されているが，これらの
−105−

計

4

4

（●厚生省筋ジス研究班分析）表2 低潅流域および機能障害度
L AIJeX
2．Ser江l川・∴二二二l￣

No．cases

3．Altterinr
ihort aXis

Ⅱ
4

機能障害皮
17〜Ⅵ Ⅶ〜Ⅷ
46

計
144，Laleral
5．1日reriDr・∴

G．Pt1Sleriqr

一

二

1

3

6

1071％

0
0

0

1
1

1
1

4
4

lnferior

1

ワ

5

857％

Posterior

1

3

6

1071％

Apex

long aXIS

Septum

図1定性的評価一任液流域の分布

Anterior

32方向，1800で，核医学データ処理システム
シソチパックNo．positive cases（机問図）

70A（島津）にデータ収集した。

マトリックスサイズ64×64，スライス惇6mm

Lateral

2
0

1

214％
17％
643％
643％

で，吸収補正は行なわず，再構成画像は体軸横断断層像，左室短軸断像および左宝長軸矢状断像である。
3．検討項目＝ 定性的評価
左室心筋の局所的変化をみるため，低涯流の分布を心短軸横断像と心長軸矢状断像にて，心尖部，中隔，前壁，側壁，下壁，後壁の6つの領域に分け，視覚的に判定した。またこれを，中隔と前壁との間で切離し，内脛面よりみた展開図上にシェーマとして図示した（図1）。
（2）定量的評価
左室心筋全体の変化をみるため，定義的評価
として次の2つのパラメータを求めた。体軸杭断像にて左室の描出される全てのスライス面
で，55％カットレベルの心筋領域を設定し，左室心筋の全カウント数および全ボクセル数を求める。一方ファントム実験より求めたカウント

図2 低推流域の分布
1・Apex2・Septum3．Anterior
4．Latera1
5．lnferior
6．Posterior

数と201Tl義との比kl＝1106eount／lECiおよび，1ボクセルあたりの容杭k2＝0．208mgを用いて，以下の式より，心筋内201Tl立の実際の投与量に対する割合201Tl心筋摂取率（MUR）および，左室心筋変机（LVMV）を算出L

MUR＝讐篤志数）×100〔％〕
kl：カウント放射能比〔count／FLCi〕

側壁および前壁に頻度が高く，心尖部と中隔は進行した例でみられた。
次に低牡流域のみられた10例のシェーてを図2に示す。年齢があがるにつれ，範囲が拡大していくような傾向があるが，必ずしも相関せず，20歳すぎても後下壁に限局している例もみられた。
2．定立的評価

LVMV＝k巴×（左室全ボクセル数）〔m′〕k2：1ポクセルあたりの容積〔mJ〕
結

例13歳以上で，障害度が進むほど陽性率が高くなっている（表2）。部位では，後壁，下壁，

果

1．定性的評価低潅流域をみとめたものは，14例中71霜，全

201Tl心筋摂取率MURおよび左室心筋容積
LVMVの結果をヲi3に示す。DMDでは，M
UR は対照群2．7±0．3％に対し3．6±1．0％，−1αi−

表3 201Tl心筋摂取率および左最心筋容椚
按能障害度
Parameter ControI DMD
n＝8‡

MUR（％）＊

2．7±0．3

LVMV（mJ）●p＜0．05

m＝14

Ⅲ

Ⅴ〜Ⅵ

Ⅶ〜Ⅷ

n＝4

m＝4

m＝6

1

3．6±1．0

3．6±0．2

3．4±0．3

3．8±1．5

157．8品丁＊＊i盲㌫去67．5 …159．8±57．0183．9±39．2 214．7±78．8…p＝n．S．

10

15

20Age

lO

15

20Age

図3 Myocardialuptake ratio andleftventricular muscle volumeP＜0．05と有意に高く，LVMVも対照群157．8

我々の心筋 SPECT イメージの定性的評価±21．5mg に対し190．2±67．5mg と有意差はの結果，低港流域は左竃後下壁から側壁にかけて頻度が高く，加齢や障害度の進行とともに拡大していく傾向が示唆され，諸家の報告と一致みられないものの高値を示した。また障害度が進むにつれ，いずれも高値を示す憤向がみられた。
次にその年齢的変化を図3に示す。MURは年齢的な差はあまりみられていない。LVMVは13歳以降増大する傾向がみられるが，20歳以上の3例ではやや低値を示した。
考察した3￣7）。しかし，その範囲は年齢や障害度と相関はみられず，20歳すぎても後下壁に限局している例がみられた。この点に関しては，症例を増して検討する必要があると思われる。文献
上剖検例の検討では，心筋変性，線維化は症例
により程度，分布の違いがあり1，2），その生前診断に201Tl心筋SPECTが有用と思われた。

201Tl心筋シンチグラフィは，201Tlが正常心

また，SPECTの有用性の一つに臓器の容積

筋細胞に取り込まれることから虚血性心疾患や測定の可能なことがある8￣10）。今回，二神ら10）の方法と同様のファントム実験をもとに求めた
MUR，LVMVにて定員的評価を試みた。DM
Dでは低港流域がみられるにもかかわらず，M
URは有意に高値を示し，LVMV もやや高値を示した。年齢別にみると，シソチグラム上低濯流域を示さなかった10歳以下の4例では，
LVMVが正常にもかかわらずMURが高値を心筋症の診断，病態把握に広く用いられている。DMDの二次性心筋症においても，心筋変性，線維化により部分的な低濯流像がみられる
ことが報告されている3−7）。また，近年SPECTにより断層像として描出できることから，港流欠損の部位，広がりの診断がより正確になって
きた。

ー107−

上村治儀，河合直樹：Duchenne型進行性筋ジストロフィー症の心筋シソチ所見，筋ジストロフィ

示していた。その理由として，DMDでは年少時から頻脈がみられることが多く，これによる
心筋運動量の増加が一つ考えられる。我々の症例でもこの4例中3例が90／分以上の頻脈がみられていた。また13歳以降 LVMV の増加幌向がみられるが，20歳以上の3例ではやや低値

ー症の臨抹病態および疫学的研究．昭和54年度研究成果報告書，183−188，1980
4）祖父江逸即，安井昭二，外灯 巌，渡辺佳彦，山内一后，二村良博，拭田充弘，石部義孝，稲垣春夫，探搾 要，谷村英彦，河合英樹：DuchennC型進行性筋ジストロフィー症における循環器系病
態の核医学的検討，筋ジストロフィー症の疫学，
臨床および治療に関する研究．昭和56年度研究報
告書，141−147，1982
5）河合直樹，山本秀平，岡田充弘，岩瀬正嗣，都田裕之，横田充弘，外畑 巌，稲垣春夫，安部哲太郎，三島 厚：Thallium−201心筋港流像による
Duchenne 型進行性肪ジストロフィー症の心筋線維化病変の評価，核医学，20：1433〜1440，を示した。先知1）の剖検例の検討によると，心重量の増加した群では心筋肥大，拡張，線維化が強く，平均死亡年齢が低く，心重量の減少した群では逆の幌向があったという。このことから，心重量の大半を占める左室心筋の容積が測定できることは，予後判定等臨床上意義があると考えられる。すなわち，20歳以上の3例でLVMVが比較的小さく，そのうち2例で低涯流域の範囲が狭いことは，この年齢まで生存できた個人差によるものと推察される。また，17歳の1例では，LVMVが大きく広範囲の潅流欠損を示しており，予後不良と推察される。

19836）福山幸夫，小国弘量，大沢真木子，穴倉啓子，鈴木陽子，平山義人，門間和夫，広江道昭，近藤千里，西岡隆文，日下部きよ子，亜田帝子：Duche・

以上より，201Tl心筋SPECTの定性的およnne型進行性筋ジストロフィー症の心病変に対すび定量的評価は臨床上有用であり，今後症例を重ね，経時的変化を観察することが必要と思われた。

る心臓核医学的検討，筋ジストロフィー症の疫学，
臨床および治療に関する研究．昭和58年度研究報
告乱 288−295，1984
7）Joseph K．Perloff，Eberhard Henz，Heinrich

ま と め

R．Schelbert：Alterationsin regiOnal myocar・

DMD14例に201Tl心筋SPECTを施行し，次の結果を得た。

dial metabolism，perfusioI1，and wall motion

1．定性的評価では，心筋変性，線維化を示唆

radionucldeimaging，Circulation，69：33〜42，

in Duchenne muscular dystrophy studied by

1984

する低涯流域は，14例中10例71％にみられ，後壁，下壁，側壁および前壁の順に頻度が高かった。

8）星 博昭，陣之内正史，小玉隆男，小山幸子，杜若陽柘，河田裕司，本田 浩，渡辺克司：Single
Photon emission computed tomographyによる

2．定量的評価では，201Tl心筋摂取率および肝・脾容坑の測定，RADIOISOTOPES，33：15

左宝心筋容精はともに，正常群に比し高値を示す傾向がみられた。

〜18，19849）中沢圭治，石井勝己，三屋公紀，山田仲明，鈴木順一，依田一重，松林 隆‥SinglephotonfLmis・

文

献

Sion computed tomography による臓器体積測定の検討一輪郭決定法とその評価のためのファン

1）先知紀之：進行性筋ジストロフィー症（DMP）の心の病理学的研究，四国医託，31：295〜310，

トム実験−，核医学，21：1〜6，1984
10）二神庚夫，牧野完投，市川毅彦，小西得司，浜田19752）杉浦 浩：肪ジストロフィーの心筋所見 病理と臨床，1：580〜588，1983
3）祖父江逸即，外畑 巌，林 博史，沢田 他，山内一信，二村良博，横田充弘，永田和彦，石川真一，近藤照夫，石川富久，野村英雄，稲垣春夫，−108−

正行，中野 起，竹沢英邸，伊藤網脈，前田寿登，
李学中‥201Tl心筋singlephotonemissioncom．
puted tomographyによる拡張型心筋症の検討一
形態的および定量的評価−，核医学，21：909〜
919，1984

心筋シンチグラフィ一，心プールシンチグラフィ一によるDMD患者心機能評価の試み
班

員

大

域

盛

夫
国立療養所沖縄病院

研究協力者 末 原 雅 人，中 原 啓 一
国立療養所沖縄病院神経内科
勝

山

重

文
琉球大学放射線科て検査しうる心プールシンチグラフィーを中心

要

旨とする心晴核医学的検査を用いて本疾患々者のDuchenne型進行性筋ジストロフィー症患者

心機能の評価を試みた。心横国，心エコーなど

10名について心筋シンチグラフィ一，心プール
シンチグラフィー検査を行ない，濯流低下域，により有用なパラメーターとして従来報告され左室駆出率（EF），左室駆出前期／駆出時間比

間比（PEP／ET）を中心に心プールシンチグラ（PEP／ET）をもとめ，年令，病期，心電図所

フィーの有用性を考察する。

ている左室駆出率（EF），左室駆出前期／駆出時

見などと比較検討を行なった。

方（1）臨床病期と EF との間に有意の相関が法

対象は国立療養所沖縄病院入院中の得られた。
（2）EFとPEP／ETとの間に有意の負の相Duchenne型筋ジストロフィー症患者10名，年関が認められた。

令14〜27才（平均18．7才）。上田式進行度では（3）心電図VI R／S増大，Ⅱ，m，aVfのⅣ期1名，Ⅵ期4名，Ⅷ期5名であり，厚生省

異常Q波陽性例では全例に心尖部を中心とする

班会議式ADL

濯流低下域を認め，EFも低下している傾向が点であった。全例ともに肺炎等の合併症の算出では0−85（平均26．6）

ない時期に，ほぼ連続して一般心電図，T1−201

認められた。
臨床的に心不全症状の軽度な症例でもEFを心筋シンチグラフィー及びin−Vivo

ラベル中心とする横能低下は認められ，呼吸不全の進のTc−99m 赤血球による心プールシンチグラ

行と合わせて総合的に心肺機能の評価が必要とフィー検査を行なった。
i）心筋シンチグラフィーは

思われた。
日

Tト2012mCi

を右尺側肘静脈より静注し前面から左側面に至る5方向より，ジーメンス社製 ZLC75 ガン的Duchenne型筋ジストロフィー症における心マカメラ，低エネルギー用汎用コリメーター

機能障害の評価は臨床症状，各種のパラメータで，肝等をプpックした上で250Kcounts

をーを用いて客観的に病態を判断すべきであり，採取し，放射線科医師により肉限的に読影する

当研究班でも一般心電図，Hiss東心電図，ベクとともにシソチパック 70A ソフトを用いて解トル心電図，心エコー，心カテーテル，心筋シ

析した。

ンチグラフィ一等が別個にあるいは併用されてii）心プールシンチグラフィーはスズ・ピロリ

本疾患の病態の把捉はより正確なものとなってン酸静注後約30分して20〜30mCiのTe−99m

きている。今回我々は非侵襲的で容易に反復しを急速静江Lin−Vivo−109−

赤血球ラベルを行ない

AGE

30

10

50

EF

30

図1−a

Lirst pass法及び，約10分後より600心拍を
multigatestudyを行ない平衡時法によるdataを得た。症例により

LAO300〜450

10

50

EF

図1−b

の範囲で

表l Ejection Fraction
Stage VIlI

（ADL＜25）36．0±4．12

n＝5StagelV−Vl（ADL≧25）

46．6±7．69

n＝5

Age＜2042．3±8．94m＝4Age≧2039．8±7．50

n＝6

左室・右室を分別しうる角度を選び，EF，PEP／ETを算出した。解析ソフトはシンチパック
70A を用いた。
iii）以上の心筋シンチグラフィーで同定した
潅流低下部位，心プールシンチグラフィーより算出した（3）心筋シンチグラフィーでは，軽度の欠と患者年令，ADL，損像を中心とする潅流低下域が8例に認めら

臨床症状，標準12誘導心電図所見との関係を比較検討した。

れた。下壁一後壁，後壁一側壁を中心とする心結EF，PEP／ET

尖部に認められる異常が殆んどであった。

果

考

察

（1）平衡時法より求めたEFは31〜56％

表2に症例の心筋シンチグラフィー所見，心（41．3±8．05）でstageIV，VIの各1例を除き

電図異常所見，心プールシンチグラフィ一によ

全例で低下していた。StageⅣ〜Ⅵ（又はADLって求めた EF，PEP／ET 及び臨床的な心不≧25）では46．6±7．69（n＝5），StageⅧ（ADL

全，呼吸不全症状の有無をまとめた。

＜25）では36．0±4．12（n＝5）となり，EF

心電図におけるVlのR／S比増大は6例にとADLポイントの間にp＜0．02でr＝0．72

明らかに認められ それらのうち5例はⅡ，Ⅲ，（t＝2．93，自由度8）の正の相関が得られた（表aVfを中心として異常Q波（0．4mV以上）を

1，図1−a）。年令に関しては，20才未満認めた。それらの例では全例，心筋シンチグラ（n＝6），20才以上（m＝4）のEFは各42．3±

フィーで下壁一後壁，下壁一側壁，後壁一側壁

8．95と39．8±7．50となり，EF と年令の間になどに潅流低下域を認めた。これは従来の報告

有意の相関は得られなかった（表1，図1−b）。

とも一致するものであった1）。これらの心電図（2）PEP／ET

は8例（不整脈のため2例

変化と

EF

に関しては，EF45以下は1例を削除）で求められたが，0．1〜0．6（0．32±0．20）

除きVlのhigh R，異常Q波を認めたものの，と大きく拡散していた。EFとPEP／ETの間

EF46以上の例でも異常心電図を示す例もあり，には，p＜0．02で r＝−0．802（t＝0．327，自由

一定の厩向を示唆するのみであった。潅流低下域の有無とEFとの関係ではEF41以下の6度6）の負の相関が得られた（図2）。

−110−

1．

2．

EV，Visualized

3．

4．

⊥

5．

＋

LV deformlty

6．

十

十

⊥

8．

±

9．

±

＋

＋

⊥

dilated cavity⊥±

Pe，E。Si。ndefect−inf−pOStinf−pOStinf−pOSi

10．

＋
＋

teardrop
LV，enlarged

7．

teardrop

tear

drop

⊥

■inトpostinf inトpostinf upper−POSt−

slight post−lat inHat slight slight
High R（Vl）

T

Q wave abnormality

＋

⊥

＋

⊥

±

＋

＋

十

Ⅲ，aVr

Hl，aVfII，IH，Il，ⅠⅠⅠ，H，11Ⅰ，

ST−T ehangeP

wave

abnorma】ity

46
0．22

46

0．33

Clinical symptomof Heart Failure
Respiratory Failure

V5＿6aVf

＋

十

aVf

V6

ー

LAH？RAHEF（％）
PEP／VET O．17

avf＋

Remarks

36

31

0．6

41

0・6

十

十

†什

†廿

⊥

＋

⊥

0・4

39

50
0・1

33

35

RAH

56
0・14

resplratOr rnanagement

ETに関しては，EFと有意の相関を示し，共に左心横能の指標となることが考えられたが2）3），
検討できた例数が少なく他のパラメーターとの比較は困難であった。臨床症状との関係では重度の呼吸不全で人工呼吸器使用中の2例でEFは36，31と高度の低下を示しており，それらは気道感染症などにより容易に浮腫，肺うっ血等の心不全症状を呈する症例であった。しかし一方ではば同様の EF を示す症例でも軽度の洞性頻脈以外には心不全症状が認められない症例があった。それらは末だ明確な呼吸不全症

PEP／VET

10

18

50

図2

例全例で明らかな潅流低下域を認め，かつ正常な潅流状態と判定した2例では EF は46，56と保たれていたが，残る2例では EF は46，50と保たれながらも軽度に下壁一後壁に涯流低下域を認めた。やはり一定の傾向は示すと思われたが，より漂流低下部位の部位及び拡がりを定量化する事が必要であると思われた。PEP／状が出現していない事と関係しているのかもしれないが，今後肺機能と心機能を関連付けて評価する必要があると思われた。
今回の検討ではstageと相関するEFの低下，EFとPEP／ETとの相関が核医学的検討でも認められ，非侵襲的である事より今後も経過を追いつつ検討する場合に有効と考えられた。
しかし今回の検討は左室系に限られており，今後は同様に右室系の検討や，更に最大収縮速度，−111−

最大拡張速度に関しても当疾患において検討す文

る事が心プールシンチグラフィーでは可能であ献1）祖父江逸郎，他：Duchenne型進行性筋ジストロる4）。又，従来指摘されている心電図異常と核フィー症における心電図異常の発生要因に関する医学的検査の関係は，今回の検討では一定の憤検討：201Tl心筋シソチグラムおよび胸部CTス

向が示されるにとどまったが，今後心筋シンチ

キャンとの比較．筋ジストロフィー症の臨床病態

グラフィ一における潅流低下部位の定品化，心および疫学的研究，昭和56年度研究報告書，130頁

プールシンチグラフィ一における局所 EF の

1982

2）松尾宗祇，他：進行性筋ジストロフィー症におけ算出などによってより詳細に検討する事が必要

る心機能の経時的変化．筋ジストロフィー症の臨であると思われた。最後に，呼吸不全の有無

床病態および疫学的研究．昭和56年度研究報告書
124頁，1982

が，心不全症状に影響を与える可能性は指摘されているが，今回の検討では，EF上の左心機

3）岩田英朔，他：DuchennC型筋ジストロフィー症

能は殆ど差異がないにも拘らず，臨床上の心不の心校能：第1報 心エコー図法による検討．筋全症状に大きな偏りが認められており，呼吸・ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究．

循環の総合的評価の必要性が考えられた。

昭和54年度研究報告書．189頁，1980
4）西村恒彦：心RIアンジオグラフィーによる心機能の評価，心臓核医学の臨床，258頁，1983，永井
書店，大阪

ー112−

201TIEmission CTによる筋ジストロフィー症患者の心筋線椎化病変の評価：標準12誘導心電図との対比検討
班

員

飯

田

光

男
国立療養所鈴鹿病院

研究協力者 印 東 利 勝，陸
山

本

秀

重 雄

平
国立療義所鈴鹿病院

松 島 英 夫，岡 田 充 弘
河 合 直 樹，外 畑
厳名古屋大学第一内科

緒言DuchennC型進行性筋ジストロフィー症患者
における心筋線維化病変としては極めて特徴的な左室後側壁変性が知られ その評価には標準12誘導心電図が従来から日常検査として用いられている。近年の循環器科領域における核医学の発達はめざましく最近回転型ガンマカメラにょる201Tl心筋Emission CT（ECT）による
心筋壁港流欠損の診断が可能となり，客観的かつ定量的な心筋線維化病変の診断が高い精度で可能となってきている。標準12誘導心電図による心筋線維化病変部位診断能を剖検結果と対比検討した報告は多く見られるがECTとの対比により検討した報告はほとんどみられない。本
研究では標準12誘導心電図による心筋線維化病
変部位診断能を201Tl心筋EmissionCTとのリメークを装着した角型回転対向型デジタルガン‥マカメラ（東芝GCA70A特）およびオンラインで接続したデータ処理装置（東芝GMS
55A computer system）を用い心筋像を撮影した。データ収集は被験者を仰臥位とし60 毎
一方向20秒間ずつ，3600について計10分間行った。6水平断層像の画像構成に引き続き，6
左宅長軸像の作成および6左室短軸像の，計18断層像をそれぞれ8mm の幅で画像再構成処理した。再構成画像を Goris らの方法に従いbackground処理した後，Circumferentialpro・
別e解析を行なった。正常人15名のデータより得られた各断面における相対的Tl摂取率のmean−2sd curve より得られた値より低い Tl
摂取区画を線維化部位とし，前壁，側壁，下壁，後壁の各左室田域における線維化の有無を判定した。また各症例毎に circumferential

国立療養所鈴鹿病院に入院中のDuchenne型

prome 解析の結果を基に左室短軸各断面において左室全心筋に対する線維化心筋の割合を求め，これを心尖断面から心基部断面まで積分することにより左室心筋全体に対する心筋線維率

進行性筋ジストロフィー症患者10名を対象とし（％）を求めた。

た。全例男性で年齢は15才から21才，障害段階は5から8度であった。

標準12誘導心電図記録はECTと同日に行い
QRS 波形について検討した。VlのR渡がlmV以上，あるいはVlのR／S比が1以上の場合を後壁心筋病変田，1．aVLにQ波が存対比により検討した。
対

方

象

法

201T12mCiを静注し，10分後より高分解能コ

在，あるいはV5，6のR波が1mV以下の場合−113−

を側壁心筋病変（＋），lJl〜V3，4にQ波，R波の蓑l CorrelationbetweenECGand ECT爪ndings
inassessinganteriorandposterior wallLibrosis

poor progressionあるいはreverscd progres−Anterior wall丘brosis Posterior wallfibrosis

sionがみられる場合を前壁心筋病変川とした。
結ECG（十）ECG（−）ECG（＋）ECG（−）

果

ECT（＋）3

4

ECT（一）01・ECT所見と心電図所見との対比。ECT
上，10例中8例に明瞭な推洗欠損がみられた。
前壁にのみ港流欠損がみられた3例と後壁にの

4

3

1

2

3

QRS波形はほぼ正常でST−T異常のみがみられた（表1）。

み擢流欠損がみられた1例においては檻流欠損部位と心電図所見とは一致した。前壁および後2．左室心筋線維化率の検討。ECT の cir＿Cumfcrential proLle解析から求められた左室心筋線維化率は年齢との閲には有意な関係を示さなかったが障害段階との問には有意な正相関

壁ともに潅流欠損がみられた4例中3例では心電図上，後壁病変のみが認められ，1例では
FIほ】

Flほl

18
A9e（yr51

図l Correlationamong clinicalstage．Ageand fibrosisindex（FI）

Ⅰ＿⊥⊥⊥⊥几

一汀IA仙

Ⅱ⊥山

1

頚

Ⅱ」山 3
抽山几
爪二」山

V4

章
l

l

＼

＼

L恥AX仏L／藁／藁／恐、／蜃ノ／ヽ

v5↓」に1

v示二十1誹

環

1

ヽ

ヽ

1㌢ヽ

芦ヽ

SHORlトA肌

藩＼草、 乳華、′雫、革
図

2

−114−

mNSrAXIAL

ヽtt4、ヰ

t

！

尊者

¶購側L
■f

￣・「∫

ri・′一・ガが■LONG．AX仏L・定・ナ：・三で違諺図を示した（r＝0．80，p＜0．05）（図1）。
症例呈示
症例1（21歳，6度）。心電図上，Vl では
R波がlmV以上，かつR／S比が1以上で，V5，6のR波はlmV以下であり，後側壁病変が疑われた。ECTでは前壁および後側壁に明瞭な漂流欠損がみられた（図2）。症例2（20歳，8度）。心電図上，QRS波形はほぼ正常でST−T 異常がみられるのみであり，心筋病変は軽度と考えられた。ECTでは前壁および後側壁に広範な濯流欠損がみられた（図3）。症例3（16歳，8度）。1．aVLにQ波がみられ，Vlの

L・
4

R／S比が1以上，V5，8のR波はlmV以下であり，後側壁心筋病変が疑われた。ECTでは左室全局に漂流欠損がみられ左宝心筋線維化率は62％であった（図4）。木症例は ECT検査から6ケ月後に心不全状態となり，内科治療の効果なく検査から8ケ月後に死亡した。
これらの3例では心電図からのみ心筋病変を的確に評価することは困難と考えられた。
考

察

ECT

により心筋線維化病変の評価を非侵襲的かつ簡便に施行することが可能であった。
ECT

−115−

上，前壁あるいは後壁単独の線維化病変

と判定された症例では標準12誘導心電図所見はECT 所見と良好な一致を示したものの，前壁および後壁ともに潅流欠損がみられた症例では心電図所見と ECT 所見は不一致なことが多く，広範囲心筋線維化例では心電図はしばしは心筋病変を過少評価する可能性があると考えられた。特に心電図上後側壁障害のみが認められる症例にも高率に前壁の線維化病変が合併する可能性が示唆された。
DuchennC型進行性筋ジストロフィー症患老は運動能力低下のため心不全末期の状態であっても症状に乏しく，また高度の胸郭変形のため
心エコー検査が容易でなくその診断が困難な場合がある。心電図変化により心筋線維化病変の評価はある程度可能であるが心電図ではST−T
異常のみにもかかわらず前壁および後壁に広範な潅流欠損を有する症例がみられたことより本症の心筋線維化病変の評価には心電図のみでは不十分であり，ECT の必要性が示された。また左室心筋線維化率は障害段階と有意な正相関を示し心筋変性と骨格筋変性との問にはある程−116−

度の関係が存在すると考えられた。
結語1）Duchenne型進行性筋ジストロフィー症患者10名を対象として 201Tl心筋Emission
CT（ECT）により心筋線維化病変を評価し，標準12誘導心電図と対比検討した。
2）ECT上，10例中8例に明瞭な潅流欠損がみられた。
3）前壁にのみ潅流欠損がみられた3例と後壁にのみ港流欠損がみられた1例においてほ潅流欠損部位と心電図所見とは一致した。
4）前壁および後壁ともに濯流欠損がみられた
4例中3例では心電図上，後壁病変のみが認められ，1例ではQRS波形はほぼ正常
でST−T異常のみがみられた。
5）ECTのcircumferentialprone解析から求められた左室心筋線維化率は障害段階との間に有意な正相関を示した（r＝0．80，
p＜0．05）。

デュシャンヌ型筋ジストロフィー症における心不全症例の予後評価の指標に関する検討
班

員

高

澤

直

之
国立療養所新潟病院

研究協力者 永 井 恒 雄，桑 原 武 夫
西 沢 正 豊，小 山
晃

田

治光昭

千良

沢

林矢柴

国立療養所新潟病院

渡

辺

荒

井

賢

一
裕

武

宮

新潟大学第一内科正新潟大学脳研究所神経内科

enne Muscular Dystrophy：DMD）の心不全

検索では心病変の合併頻度は高率であり10，11），
潜在性心不全の存在が指摘されている6）8 こと等から，DMDの予後不良因子として呼吸不全
のみならず心不全の占める割合も大きい0症例の予後指標について，DMD56例（死亡19

そのため心機能検査法による機能評価が亜要例，生存37例）を対象に心エコーと脈波（STI）

で，近年DMDの心機能に関し多くの報告があるが・12−23），未だ心不全症例の予後を推定し得る指標は得られていない。そこで今回我々はDMDの心不全死群と生存群の検査成績を

要

旨

デュシャンヌ型筋ジストロフィー症（Duch−を用い検討した。心エコーから FS，脈波からPEP／ETを求め死亡群は死亡時より，生存群

は昭和59年10月より約2年前，約1年前および3カ月以内の成績をretrospectiveに検討すると，心不全死群の成績は生存群より有意に不良r。t，。SPeCtiveに比較し，心不全症例の予後を推定できる指標の有無について検討した0で且つ経時的悪化を示した。

対象と方法

心不全死群の成績のうちFSのM＋SD，PE
P／ETのM−SDを心不全症例の予後推定値と仮定し，実際の予後が判明している対象者の成績と比較して生存又は死亡の予後予測精度を算出すると比較的良好な値が得られ，これらの予後推定値はDMDの心不全症例の予後評価に際しある程度有用な指標に成り得ると思われた。
デュシャンヌ型筋ジストロフィー症は，呼吸不全で死亡することが多いがト4），心病変についても以前より注目され4▲9），死因の20％前後は心不全によると言われている4，6）。また病理学的対象：昭和54年12月から同59年10月まで非侵襲的心機能検査を施行したDMD70症例のうち記録不良ないし短期観察例を除外した56例
で，19例の死亡群と37例の生存群である（表−1）。死亡群を臨床症状，心機能検査所見，血液ガス所見などから心不全死群（Groupl：Gl）と心不全兼呼吸不全死群（Croup2‥G2）に分け，生存群（Group3：G3）を対照としたoGl，G3に比べG2は若干高年齢であるが（P＜0．05），Gl とG3の間には年齢差はない。
呼吸不全死群と原田不明あるいは窒息による突−117一表1対象と方法
対象
デュシャンヌ型筋ジストロフィー症（DMD）56例（全例男性）

1．死亡群
1）心不全死19例（年齢20±4才）

2）心不全兼呼吸不全死
3）呼吸不全死
4）突発死
2・生存群

8例（〟 22±4才）Group2●
2例（〟 20±4才）

6例（〟17±4才）Group1

3例（〟19±4才）
37例（〟17±5才）Group3
年齢差 ●p＜0．05

方法
1・M mode echocardiogram
Fractionalshortening（FS）

正常値 0．28＜FS＜0．42
2・Carotid Pulse Wave
PEP／ET

正常値 0．260＜PEP／ET＜0．376※poorrecording，HR＞110／minは除く。

3・データの比較
約2年前 約1年前

3カ月以内

死亡群一

ヒ芸≡≡年1。月

生存群−
†

記録

†

†

記録

記録

然死群は，それまでの心機能検査所見で異常を認めなかったので除外した。
方法：表−1の如く，心エコーから左室短縮率（FractionalShortening：FS），頸動脈波から駆出前期時間／駆出時間（PEP／ET）を求め，
FS／0・28或いはPEP／ET＞0．376を心機能低下と判断した24，25）。使用した装置は東芝製SS
H−11A超音波心断層装置で，左室Mモードェ
コーを紙送り速度50mm／secで記録し通常の方法26）でFSを求めたo PEP／ETは付属の脈波記録装置を用い紙送り速度100mm／S。Cで記録した。いずれも不鮮明な記録や110／min以上の頻脈時の記録は除外した。

症例の予後推定値と仮定し，それらの値と予後の明らかな対象症例の成績を比較して予後推定
値の生存及び死亡に関する予測精度を算出したO即ち，FSのM＋SD値より大きい値を示した症例の内，その後実際に生存している症例の割合（％）を生存の予測精度とし，小さい値を示した症例の内，その後実際に死亡している症例の割合（％）を死亡の予測精度とした。又，PEP／ETについても，同様な考え方により予測精度を算出した。
なお対象症例の内，心不全所見を示した患者には，利尿剤やジギクリス剤の投与を行っている0統計学的検討は対応の無いt−Testで行い，Pvalue5％未満を有意とした。

この様にして得られた検査成績の内，死亡群は死亡時より，生存群は昭和59年10月より
retrospective に約2年前，約1年前および3カ月以内の成績を各時期毎に比較検討した。
次に心不全死群の検査成績の内，各時期のに示す。死亡群と生存群の間で有意な年齢差はFSのM＋SD，PEP／ETのM−SDを心不全ない。観察期間は死亡群：2．98±1．03年，生存結果

全対象症例の年齢と観察期間の分布を図−1

−118−

蓑2

症可年齢・性死因

DMD死亡例の内訳

障害度・体重脊椎変形

BP HR CTR ECG PaO2

ワ︼
8
7 1 3

10・男 H II−6 30 1
78／60 115 58 LAD・IaVL：Q
15・男 S エー8 58
s lO6／80
76 53IRBBB
15・男 H II−8 46
S
92／64 105 59 LowVolt・LAH
16・男 R II−9 18
s l16／82 120 49 SinusTachy・
16・男 HR Ⅲ−10 18
S
92／66 108 47Ideg・AVB・RAH（1 104／74
99 59 RAD，RAH，V45Q
17・男
H
Ⅱ−7
s1
98／78
80 60 Vl：R／S＞1，V45Q
18・男
S
Ⅲ−10
s l14／80 118 49 I aVL V56：Q
18・男 HRⅢ−10
s l12／62
19・男
H
Ⅱ−8
（1
94／52
88
65 1deg．AVB，RAH
19・男
H
Ⅱ−7
88
52 LAD，IRBBB，LAH
1
122／80
20・男IiR
Ⅲ−10
l16
51
RAH，Vl：R／S＞1
slllO／86
21・男 HR l卜8
93
50 IRBBB，aVL：Q
sllO4／74
22・男 HRⅢ−10
87
47 aVL，V56：Q
S1
98／78
22・男
H Iト9
lOO
53 RAD，RAH，LAH
sllO／90
23・男
R
Ⅲ−10
S
24・男 HR
Ⅲ−10
9
4
ウ一0
り︼ 3 6 3

Ⅱ−8
Ⅱ−8
Ⅱ−8

歳

IRBBB，RAH

36
73
71
112＝
88
83
84

▲

68
89
57

1
5
︻／
ウ︼ り︼

単位l

S
HR
HR

55

81

5
3
り︼．4

24・男
26・男
27・男

100

132■●

151日

21
30
37

102／70

83

49

65
53

128／76llO8／70

120

46

RAH

36

S

lO8／66

100

50

1RBBB

83

Kg mmHg／分

58IRBBB，RAH，RVH

49

sl

虔

95

V23‥qS，VPCs

95％注）H：心不全 R：呼吸不全 S：突然死1：lordosis s：SCOliosis ●：表3参照 …：酸素吸入中

LVD／AO FS PEP／ET Digitalis

最終記録（死亡前）
＼

カ
0
1

0．537

4．4／2．8（1．6）0．208

0．357

40

5．8／2．2（2．6）0．000

0・676

75

2．2／2．3（1．0）0．570

ヽ

6．3／2．2（2．9）0．030

39

カ
3

38

ヽ

カ
2

0．401

カ
3

0．556

カ
3

1

−

ヽ

Poor Record

カ
2

57

7．6／2．8（2．7）0．008

0．537

ー

39

3．3／1．7（1．9）0．303

0．250

カ
6

45

4．6／2．7（1．7）0．240

0．333

カ
カ
1
1
8

0．610

40

6．5／3．0（2．2）0．154

0．478

73

4．1／2．9（1．4）0．134

0．579

54

3．7／2．2（1．7）0．190

0．505

52

5．1／2．8（1．8）0．185

0．444

86

2．6／2．2（1．2）0．430Poor Record

62

5．2／2．3（2．3）0．018

75

3．3／2．3（1．4）0．410

0．342

83

3．0／2．7（1．1）0．330

0．417

50

5．3／2．9（1．8）0．000

0．667

1

0．379・

7．0／2．5（2．8）0．040

カ2
2

4．7／2．7（1．7）0．109

37

1

40

1

35

1

カ
カ
カ
カ
1
3
1
5

0．667

1
︑
︑

単可Torr cm／cm−119−

月 月 月 月 月 月 年 月 月 月 年 年 月 年 年 月 月 月 月

paco2

表3 厚生省筋ジストロフィー研究班による障害鹿妻4）
記号

r

Ⅰ

種

類

番号

動揺性歩行

1

5

Ⅱ

歩行不能

6

■

7

Ⅲlbed。ati。ntl…

程度

介助者なしに段階昇降
段階異降時に介助要
階段昇降できない
普通の椅子より立ち上がる
普通の椅子より立ち上がれない
坐位では正しい姿勢を保ち上肢の日常動作ができる
しかも四つんばいにはうことができる
坐位では正しい姿勢を保つことができる
上肢の日常生活やや困難，肘でほうことができる
坐位姿勢をとるにはback−SuppOrtが必要
上肢日常生活はほとんど不能，はえない
介助者なしには活動不能

＝−．￣

丁＿

−￣・＝

一、二一・・・・・一・・・二＿二

lVS、一二／−．．三≡芳・

￣．

二

一

丁▲一一1

一一一「

一一

−一一一・一∴￣＝＿1■二「￣二一一

・■一一一ヽ

＼／一一・、二ノーへ∴J一一∴

■

−●●
−●

≡＝訂
●●
＿−

￣￣￣
t

●

丁∈0崎⊥

＿■F￣★●−t●￣ ￣−こ●J★
l、l＝ ￣￣＝二・．

L

、●

・■
■

LVPW豪華鞄絨「●ヒ≡＝±三二二二．‡●
1．．．二二＝＝こ．」●

ll＝J／

ECG

一・・．・．・．・．＝．・．＝￣丁＝つ
・
・■
一

】

）

■

■

1

−＝＝ll．二二・．■＝＝j●

トー1SeC 」

ヒ＝コ★l●
・

」
L＿＿￣

・

l
†

U

′′ヽこて聯

PCG

▲

一

1

＝￣．

図2 症例1のMモードェコ一。左室は著明に拡大し左室後壁には明らかな dyskinesisを認めるC￣1

・●

・「＝＝＝＝ニ＿二＿＿ユ●
1．．．．＝＝●「二．■＝二●しこ．lll．」
一

◆ 心不全
．呼吸不全
∨ 突然牝

・

川

21J jU yearS OIJ

図1対象の年齢および観察期間の分布も生存群と死亡群の間に年齢差は無いが，観察期間は死亡群が有意に短い。生存群の中にも心不全（★）や呼吸不全（●）例を認める。

群：4．69±0．70年であった。生存群の中にも心不全例や呼吸不全例を認めた。
表−2に死亡例の内訳を示す。肺炎や気胸などを併発した症例もあるが主なる死因を心不全（H），呼吸不全（R）に分類した。不整脈死は認めなかった。殆どの患者は表−3に示す運動機能障害度4）の11度以上で約1／3は bed pa−
tientsである。低体重や脊椎変形を示す例が多いが逆に肥満で脊椎変形の無い例も認められた。
血圧は正常ないし低血圧で頻脈傾向を認める。
心不全症例には胸部レ線（ポータブル）で心拡
大を，心電図でⅠ，aVL，V封6の異常Q波を示す例が多いC血液ガス検査で hypereapneaを示した呼吸不全合併例には，右心負荷を示す肺写真1症例1の胸部Ⅹ線像（正面臥位ポータブル）。
CTR65％の心拡大を示し左第3，4弓の突出を見る。

性P波を認めた。心エコーと脈波の成績は，心不全症例において著しい左心機能低下を示し，大動脈径で補正した左室径は正常域24）に比し拡

−120−

FS

0
0

0．10．20．50．q

O●50・60・700・10・20・50・q

2yeqrS O90

図30．10．20．50．q O．50．60．70．8

O・50・60・7椚thln

1yeqr OgO

5mnths

PEP／ET

対象例におけるFSとPEP／ETの相関と経時的変化 両者は常にほぼ一定の負の相関関係を示した。○印の生存例に比し，★印の心不全例の心按能低下が著明で経時的に進行している。★印は呼吸不全死例。巨∃枠内は正常範囲。

GI GZ G3

GI G2G3

2Y・agOGI G2G3−Y・agO Ujthjn3M・

図4 対象群別のFSの経時的変化。心不全死群は生存群に比し，心機能低下が著明で経時的に進行している。心不全兼呼吸不全死群の成続は，生存群と心不全死群の中間の値を示す。Gl：心不全死群，G2：心不全兼呼吸不全
死群，G3：生存群。
枠内は正常範囲。

大を示した。（症例1，3，6，10）
心不全症例として，症例1の胸部レ線（写真一1）とMモード心エコー（図−2）を提示する。胸部レ線では左第3，4弓の突出を見，
CTRは65％と拡大し，Mモード心エコーでは左室の拡大と後壁の dyskinesis を認め，FSは0．030と著明に低下していた。
図−3は各時期におけるFSとPEP／ETの関係を示したものであるが，全体に両者の間には弱い負の相関関係を認め，経時的な心機能低下が特に心不全死例（国中★印）に強い。
そこでFSとPEP／ET各々の経時的変化を各グループでまとめると，図−4，5の様になった。即ち，FSの成績はG3の生存群に比べGl，G2の死亡群で有意に不良で，特にGlの心不全死群で悪く，しかも往時的進行を示した。．PEP／ETの成績はFSと異なり生存群でも心機能の経時的な悪化を示したが，それ以上に心不全死群の心機能低下が明らかである。
先の心不全症例の予後推定値を心不全死群の成績から求めると表−4の値が得られた。これを基に FS と PEP／ET を用いた予後推定値の生存，及び死亡予測精度を算出すると表−5の様な結果が得られた。

−121−

F吉
M

士

SD

●

Pく0．05●◆

Pく0．01●●●Pく0．007

GI GZ G3

GI G2G3

GI G2G3

2Y・agO IY．ago Mthjn3日．

図5 対象群別のPEP／ETの経時的変化。FS と異なり，生存群も心機能の経時的悪化を示すが，心不全死群の心撥能低下はさらに著明である。Gl：心不全死群，G2：心不全兼呼吸不全死群，G3：生存群。巨∃枠内は正常範囲。
表4 予後推定値
2年前

1年前

3カ月以内

FS（M＋SD）

0．192

0．192

0．026

PEP／ET（MLSD）

0．398

0．473

0．559

表5 予後予測精度
FSによる生存及び死亡予測精度
2年前

1年前

3カ月以内

生存群 23／26（88％）27／31（81％）24／27（88％）
死亡群 6／12（50％） 6／10（60％） 3／3（100％）

PEP／ETによる生存及び死亡予測精度
2年前

1年前

3カ月以内

生存群 22／24（92％）29／32（91％）25／29（86％）
死亡群 7／14（59％） 9／13（69％） 3／5（60％）

究報告は数多いが，未だ根本的治療方法は存在せず予後不良の疾患である27）。最近の我が国における報告では4），全国に推定約2，400人の一む者が存在し，約1，600人の入院患者の年間死亡率は6．6％である。
DMDの非侵室的な心扱能検査が以前より盛んに試みられてきたが8，12￣19），特に最近は経時的な心機能の観察が心不全症例の予後を把握する上で重要と考えられ20▲23）我々も心不全死群の経時的心機能変化をretrospectiYeに検討すると共に，その成績から心不全症例の予後の予測を試みた。
対象症例の内，心不全死群は観察期間が短か
かったり記録不良などの理由で必ずしも多数例
でなく，又，治療内容が同一でないなど問題が残るが，それにもかかわらず今回の結果は統計

即ち，FS（M＋SD）による生存予測精度は2年前：88％，1年前：81％，3カ月以内：88％で，死亡予測精度は同じく50％，60％，100

学的に有意な変化を示し，心不全死群の特数を反映していると思われた。

％であり，PEP／ET（M−SD）による生存測精度は同じく92％，91％，86％で，死亡予測精度は同じく50％，69％，60％であった。

心エコーによる心機能評価法としてMモード
法による FS を用いたのは，DMD において左室後壁の hypokinesisが川親しやすく病変考を早期に発見でき，脊椎あるいは胸郭変形による心形態の変化が存在しても EF と異なり左案

1868年に Duchenneが若年男子の進行性筋
麻痔について報告して以来，DMDに関する研室機能が比較的正確に評価できること24・28）又，
PEP／ET を用いたのは globalな左室機能の−122−

後を判定できる指標を兄い出す必要があると思われる。

評価が容易なこと25）に拠った。
DMDの心機能評価に関する報告では，Mモ
ード心エコーにて左室後壁の hypokinesis や

ま と め

EF，FSの低下が13，15），又．2−Dェコ一にて左室後側壁の hypokinesisが16）が指摘されており，病理所見10・11）と良く一致している。経時的な観察報告では，Robert ら22）が10年間の追跡

1）DMD56例を対象とし，死亡群（特に心不全死群）と生存群の心エコーと STIの成績
から，DMD心不全症例の予後評価に有用な指標の有無について検討した。

調査でFS 値が0．34±0．07から0＊21±0．04（P＜0．02）に低下したと述べている。
STIを用いたDMDの心機能評価に関する報告では，PET／ET値の明らかな増大を示すものが多く12，14，18・21），先のRobertらはPEP／
ETの経時的変化は0．37±0．05から，0．47±
0．07（P＜0．005）であったとしている。
心不全死例の心機能については本多ら23）が6例の死亡例について心エコーと STIを用いて検討した結果，死亡する2〜3年前から生存群

2）DMDの心不全死群は，生存群に比べ心機能は有意に低下しており，且つ径時的悪化を示した。又，心不全兼呼吸不全死群は心不全
死群と生存群のほぼ中間の成績を示し，さらに生存群でも経時的な心機能の悪化が認められた。
3）DMDの心不全死群の心エコーと STIの成績から求めた予後推定値は，心不全症例の予後評価に際し，ある程度有用と思われた。

に比し左室の拡大と壁運動障害が進行し，心機
文

能は急速に増悪したと述べている。又，呼吸不全死群の心機能障害は心不全死群よりも軽度で献

1）Hapke，E．J．，Meek，J．C．，Jacobs，J．：Pulmo・あったとしている。

nary Functionill Progressive Muscular Dyst−
rophy．Chest，61；41，1972

今回の我々の検討では，DMDの心不全死群
は生存群に比べ心機能は有意に低下しており且2）Scott，R．I．，Frederich，C．0．，Paul，J．V．Jr．：

つ経時的悪化を示した。又，呼吸不全兼心不全

Pulmonary Functionin Duchenne Muscular

死群は心不全死群と生存群のほぼ中間の成縞をDystrophy Related to StageofDisease．Am．J．
Med．，56；297，1974

示し，さらに生存群でも経時的な心機能の悪化

3）Raymond，B．，Michel，A．B．，Lue，L．，Bernard，が認められた。これらの結果はこれまでの報告

L．：Controlと同様であり，DMDの心不全症例の存在と心不全死群の著明な心撥能低下及びその経時的進行が再確認された。

ofBreathingin

DuchennesMu−scular Dystrophy．Am．J．Med．，69；227，1980
4）祖父江逸即，他：厚生省神経疾患研究委託費・筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関す

さらに我々はこれらの成賃を用いて，DMDる研究．昭和58年度研究報告書，昭和59年・p．2，の心不全症例の予後予測指標の有無につき検討

p．31，p．116．

した。その結果（表一5）では死亡予測精度は5）John，G．，Joseph，L．C．，Robert，B．，Max，N．：

必ずしも良好でなく，その理由は死亡群としてCardiacandPulmonaryComplicationinDuch・

扱われていた呼吸不全兼心不全死群の中に，比較的心機能の保たれている症例が含まれていた

enne，s Progressive Muscular Dystrophy．Cir−culation．27；484，1963

6）Joseph，K．P．，Antonio，C．L．，Desmond，0・：ためと思われた。
しかしこれらの成績を用いれば，ある程度心TheCardiomyopathyofProgressive Muscular
Dystrophy．Circulation，33；625，1966

不全症例の予後の推定が可能と思われ，又，D

7）Martial，A．D．，Henry，A．Z．：ProgressiveMu・MD症例の中に若干より亜症な心不全で死亡

scularDystrophyHemodynamicIAngiographicIする心筋型の存在が疑われ19）新しい心不全治療

and PathorogicalStudyofaPatient with My・薬が開発されつつあること29）等を考えると，今

ocardialInvoIvement．Circulation，11；377，1969

後さらに症例を積み重ね，より早期に正確な予

8）Heymsfield，S．B．，McNish，T．，Perkins，J．V．，−123−

Felner，J．M．：Sequence ofcardiac changein19）M．Honda，K．Fukuda．A．Miyazaki，Y．Nishi．

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1296，1982−124−29）矢部菩正，小山信弥，大沢秀文，元山幹夫，内孝，望月正式：新強心剤TA−064の心血行動態−1二25−におよはす影響と臨床的意義について．循環器科，
10；276，1981

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症の心機能の経年的観察−とくに死亡例についての検討−−

班

員

中

野

今

治
国立療養所下志津病院

研究協力者

本

多

瑞

枝

国

本

雅

也

千葉大学第3内科
国立療養所下志津病院

増 田 善 昭，稲 垣 義 明
千葉大学第3内村平

井昭
千葉市立病院内科

菅

野

勇

鈴

木

博

千葉大学第二解剖
千乗市立病院病理

はじめに
Duchenne型進行性筋ジストロフィー症（DMP）は骨格筋病変を主体とした遺伝性変性疾
患で，その死因の大半は，肺炎，呼吸不全，窒息などの呼吸器障害と，心不全，心筋層内出血などの心障害である1）。特に，近年呼吸器障害に対する治療法の向上に伴って心障害による死亡の比率が高くなり1），心不全の有無が予後を大きく左右するようになってきた。しかし，本疾患患者は心不全が潜在化しやすい2ト5）。我々
は心不全の早期発見およびその進行過程の観察
が DMP の治療上大きな意味をもつものと考え，心機図および超音波法などの非観血的方法
を用いて，経時的に心機能の評価を行った。特に今回は経過中の死亡例に対して，心不全によって死亡した群と，呼吸不全によって死亡した群について，心機能障害の進行過程を比較検討した。

対象と方法（表1）
対象は，1980年から1984年に国立療養所下志津病院に入院中のDMP患者35例（全例男性）である。これらの症例の年令は10〜28才，平均
16・1才であり，厚生省班会議制定の運動機能障害分類（表1）のstageは，Ⅴ〜Ⅷに属した。
期間中の死亡例は10例あった。これをその主な死因に基き，呼吸不全群（DR群：4例）と心不全群（Dc群：6例）に分けた。
心機能検査は，安静時に仰臥位ないし軽度左側臥位で血圧，心電図，心音図，頸動脈波Mモード心エコー図，心超音波断層法（2−DE）を同時記録し，表2に示した各種指標を計測した。
すなわち，心電図，心音図，頸動脈波より収縮期心時相分布（STI）を行ない，駆出時間（ET）
を心拍数で補正した ETc，前駆出期（PEP），
ET／PEPを計測した。Mモード心エコー図
よりノ 体表面積で補正した左室拡張末期径（LVDdcc），平均左室後壁収縮速度（mPWV），
最大左室後壁拡張速度（maxDPWV）を計測した。2−DEから左室局所壁運動を分析し，壁運
動異常の程度より5群に分類した。なお，死亡例のうち6例については病理学的検討を行なっ
た。

−126−

表1 対

、
＼

‥−
、＼‡

象

（
−）

（
＋）

⑬

◎◎◎
生 存 群
（n ＝ 2 4 ）D R

群（∩ ＝ 4 ）D c

群（n ＝ 6 ）

9

12

2

0

1

0

2

0

1

1

0

0

2

0

4

＠WaH

POStenOr
W8日

劾hⅥ血∩由蠣akin由（b）STI（図1）成績（1）DMPの生存群，死亡群の比較（a）年令および stage の分布
観察期間中の死亡率は，28．6％（10／35）であった。死亡群の運動機能障害の stage をみると，3例はstage V〜Ⅵに，7例はstageⅦ〜Ⅷに属した。さらに死国別にみるとDc群ではⅥ，Ⅶ，Ⅷの各 stage に分布していたが，DR群では全例がstageⅧ群と，より進行した状態にあった。死亡群の平均年令は，Dc 群
17．2才，DR群17．5才で両群に差がなかった。

最終心機能検査時点において，死亡群は生存
群より ETcが短縮しPEPが延長していた。
死亡時のET／PEPは平均2．1と低値を示し，生存群とに比し心機能障害が示唆された。次にDc群と DR群を比較すると，両群は ET／P
EP 2．2を境にして明瞭に区別され，Dc群は重篤な心機能障害を示した。
（C）LVDd（C），mPWV，maXDPWV（図1）
死亡群の LVDd（C）は平均51．8mm／m2 と生存群に比し，有意の左宅拡大を示した。Dc
群とDR群を比較すると，両群のLVDd（C）は

ー127−

mPWV

maxDPWV

Dk詳Cヒ群（∩＝4）（∩二6）

3年前

2年前

1年前

最綬検査時

3年前

図2 ET／PEPの経過

れも心拡大が進行していた。
mPWV，maXDPWV

1年前

最終檎査時

図3 LVDd（C）の経過

50mm／m2をもって区別され，Dc群ではいず
死亡群の

2年前

は，生存群

より有意に低値を示したが，Dc群はDR群よりさらに低値をとり，左室後壁の収縮および拡張障害が強いことが示唆された。
（d）左室局所壁運動（表2）
生存群と死亡群の左室局所壁運動は，生存群では判定可能な24例中9例が正常退勤を示し，15例（62．5％）が左室後側壁に限局した運動低−128−

下を示した。Dc群では4例（67％）が広範囲の壁運動低下を示し，後側壁，心尖部などのakinesiaを全例に認めた。一九 DR群では2例で後側壁に，1例で前側壁にhypokinesiaが限局し，広範囲に及ぶ壁運動低下を示したもの
は1例（25％）のみであった。
（2）DMPの心横能障害の進行について1年以上の間隔で心機能を検査しえたDMP
33例（生存群25例，Dc群4例，DR群4例）につき，その経過を検討した。死亡例の最終検査は死亡する1〜8カ月前に行なったものであり，心機能の経過観察期間は，1年間が3名，2年間が3名，3年間が2名であった。
（a）ET／PEP の経過（図2）
生存群の ET／PEP は，3年間で平均3．1から2．6に低下した。Dc 群では，死亡の2−3年前には生存群と殆んど差がなかったが，死亡前2年以内に著しく低下し，心横能障害の進行が急速であることを思わせた。これに対し DR
群では，死亡前1年間のET／PEPの低下は著明ではなかった。
（b）LVDd（C），mPWV，maXDPWVの経過（図3，4，5）
生存群のLVDd（C）は，3年間で平均1．5mm

3年前

2年前

図4

1年前

／m2増大した。Dc群では，ET／PEPの低下と同様に死亡前の1−2年間の増大が急激であった。これに対して DR群では LVDd（C）に一定の傾向はなく，急激な心拡大もみられなかった（図3）。
生存群の mPWV は，平均36．7cm／sec から31．1cm／sec にまた maxDPWV は，平均82．4cm／secから70．5cm／secに，3年間で軽度の低下を示した。Dc 群では mPWV，maX
DPWV ともにET／PEP と同様の経過を示したが，maXDPWV の低下はより早期に出現するように思われた。これに対して DR 群では，両値ともに生存群より低値を示したが，Dc 群にみられた急激な低下はみられなかった（図4，5）（C）左室局所壁運動異常の進行
生存群のうち，初回検査時に左室壁運動が正常だった16例中7例に，左室後側壁の hypok−
inesia が新たに出現した。また hypokinesiaを示した部位に akinesiaが出現した症例が2例あり，生存群全体で9例（37．5％）に左室壁運動異常が進行をみとめた。
死亡例のうち DR群では，新たな akinesiaの出現を4例中2例（50％）にみとめた。Dc群

3年前

景拷検査時

図5

mPWVの経過
−129−

2年前

1年前

景拷検査時

max．DPWVの経過

K．T

柑Y

等王達等速≡

禁忘嘉定．野靂毒素杢喧療療嘩弼

一言二十⊥ユ〜「−∵∵「丁
19約

19引

1981
図

図

1982

1％3

6

図

7

は4例中3例が hypokinesia の範囲の拡大を，
全例が新たな akinesia の出現を示し，壁運動異常の進行は他の2群に比べて著明であった。
（e）代表例（図6，7）
症例1（Dc 群，16才，Stage Ⅵ）。1981年
から82年にかけては，体動時に時々息切れを訴8増大し，両心室の拡張がみられた。心筋の線維化は広範問かつ高度で，左室後側壁の心外膜側に著明であった。
図8は，症例2（DR 群，●才，Stage ●）の剖検心を示す。症例1に比して心拡大，心筋線維化とも軽度であった。

える程度であったが，1983年10月に，うっ血性考

心不全症状が出現し，以後軽快，増悪をくりか案

DMPは古くから二次性心筋症の原因疾患とえしながら1984年3月に死亡した。図6はそのMモード心エコー図の経過を示す。左宅後壁のして知られており，本症の心電図変化や心機能運動障害が進行し，1983年には後壁の収縮はほ障害に関する報告2）￣18、も多い。しかし，本症のとんどみとめられない。また，1982年から83年

心機能障害の進展過程についての経時的な検討にかけて，左室径は52mmから72mmへと著は充分なされていない。DMPでは心不全が急

しく拡張している。ET／PEPは，81年には3．0であったが，82年には1．9に低下し，この間に激に出現し，一時点での心機能評価では予後を予測しえない場合がある。そこで，今回ベット

心ホンプ機能障害が明らかとなっている。

サイドでも容易に繰り返し行ないうる，心機図

図7はその剖検心を示す。心重量は390gとおよび心超音波法などを用いて，本症の心機能−130−

を経年的に観察した。とくに，症例を生存例と死亡例に，また死亡例をDc群とDR群とに分類することにより，各群の病態と予後の相違につき検討した。
生存群では，3年間でET／PEP，mPWV，
maxDPWV は徐々に低下し，約1／3に左窒局
所壁運動低下が新しく出現した。これは，DMPの心筋病変が進行性であることを思わせる。しかし，この群の経過は Dc 群に比べて緩徐であるため，経過中その心機能障害は代供されていた。
Dc 群は，心機能の急激な増悪が特徴的であった。最終検査時から2年前の時点では，生存群に比べ明らかな心機能障害はみとめなかった。しかし，その後左室後壁を中心とした広範
囲な壁運動低下，心ポンプ機能低下，および心拡大が進行し，末期には短時日のうちに心不全の出没をくり返しながら死に至った。この群
は，観察期間に心電図が変化したものが多く，心筋病変の進行過程が急激であることを思わせた。なお，上宝性および心毒性期外収縮がみられたが，不整脈による突然死はなかった。
症例1の経過は，DMPの予後判定上の問題点を示していた。すなわち，この症例は，死亡の約半年前までは自覚症状が軽度であり，運動機能障害は stage Vであった。最終検査の2年前（1981年）の時点では，生存群に比べ，maxDPWV が低く，LVDd（C）は大きかったが，他検査は生存群と差がなく，これからその後の急激な心機能障害の進行は予測しえなかった。しかし，1981年から82年にかけて，ET／PE
Pが3．0から1．9へ低下し，その変化が急激であることからその後の重症心不全を予測しえた。一方，この間の骨格筋機能障害のstageは不変で，従来用いられているstage分類による
重症度評価のみからは予後を推測しえなかった。
すなわち，Dc群の如く骨格筋枚能障害に比べて心機能障害が急速に進行する場合でも，早期には心不全症状が明らかでない場合が多く，予後の予測は困難となりやすい。従って，経時的な検査により心機能障害の進展経過を観察す
ることが不可欠である。そして，急速な心機能の低下をみとめた場合は，自覚症の有無や年令，Stageの重症度にかゝわらず，心不全の誘発因子の除去につとめ，呼吸管理，薬物および理学療法などを適切に行なって，重症心不全の出現に対処する必要がある。
一方，DR群の経過はDc群と異なり，死亡の1〜2年前の心機能の変化は僅かであった。
この群は，骨格筋病変が重篤であったが，心筋病変や死亡前の心機能障害はDc群に比し軽度であった。
DMPの死亡年令を昭和47年以前と昭和52年以降とで比較した成賃1）によると，その最頻値
は14．5才から19．5才へと寿命の延長を示しており，これは DMP の管理が向上し，合併症に対する治療法が改善した成果と考えられている。とくに，近年死因の中で呼吸器障害の占める割合が減少し，心障害の比率が高くなってきており1），今後心不全対策が予後をより向上させるものと思われる。従って，経時的に心機能を観察することは，心不全の早期発見につながり，日常訓練や生活規則をも含めた長期の治療計画をたてる上で大きく寄与すると考えられる。とくに今回検討した非観血的方法は，ベットサイドで繰り返し行なうことができ，DMPの治療上有用な検査法であると考えられた。
ま と め

DMP35例について，3年間にわたり心機能の経過を観察した。
1．観察期間中10例（28．6％）が死亡した。6
例の死因は心不全（Dc群）で，4例の死因は呼吸不全（DR群）であった。
2．初回検査時において，DMP群では左宅後壁運動の低下をみとめたが，心機能障害は心拍数増大により代償されていた。
3．Dc 群の心機能は，死亡の2〜3年前は生存群と区別が困難であった。しかし，その後，
ET／PEP の低下，左室壁運動障害，心拡大が急速に進行し，死亡前には重篤な心機能障害をみとめた。剖検心は高度の線維化病巣を示した。
4．DR群は，いずれも骨格筋運動機能障害が重症で，著しい肺機能障害を示した。しかし，−131−

Dc 群に比べ心琉能障害は明らかでなく，剖放
心の線維化病巣は軽度であった。

9）LethA．，SigurdB．，ChristroffersthJ．：Cardia。

DMPの心筋病変は，骨格筋病変重症度と必ずしも平行せず，心機能障害が急激に進行し，しかも死亡直前まで心不全症状が明らかでない場合が多い。しかし，心超音波法と心機図を併

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Duchenne型進行性筋ジストロフィー症の肺CTスキャン像
班

員

中

野

今

治
国立療養所下志津病院

研究協力者

国

本

雅

也，川

井

充

後

藤

噸
国立療轟所下志津病院神経内科

本

多

瑞

枝
千葉大学第3内科

要旨DuchennC型進行性筋ジストロフィT症（DMD）の心不全症例における肺うっ血の程度を評価する一手段として肺 CT スキャンによる方法を検討した。これは肺野の平均CT値がその関心領域の肺内含水量と比例関係にあることを前提としている。
肺 CT 像を撮影し，その気管分岐レベルのス

写真1肺うっ血のあるDMD患者の肺CT像。
肺門部血管陰影の増悪と血管像が末梢まで追える所見がある。

ライスで肺野 CT 値を求めこれと各種心機能心不全の早期発見に役立てることを目的とし本年度は基礎的データとして

DMD患者のパラメータとの比較を行なった。その結果，障害度，CTR，UCG との間には有意の相関が認められなかったが，循環血液量との間にはr二た。特に本年度はその方法の妥当性を従来の心機能評価法との相関により検討した。
方

0．698の正の相関が認められた。しかし肺CT
値の低いものの中にも心機能低下が強い症例があった。

法

CTの機種はTCT−60Aを用い，患者は仰臥位，安静とした。まずスキャノスコープをと

本年度の検討では，肺野 CT 値は肺うっ血り，これを肺尖と横隔膜の間で5等分して，両のみの示標とは考えにくく，呼吸機能低下によ端を除いた4スライスをスキャンした。（図1）

る肺拡張不全の困子も合わせて考慮していく必要があると考えられる。
目

的

心不全の重要な症状のひとつに肺うっ血があるが，（写真1）この際には血管努張，問質浮腫等による肺内含水量の増加がある。CTスキ
ャンは撮影後コンピューターを利用して定量的にある部分のCT値（Hounsfield単位）を計測することが可能である。そこで肺 CT スキ
ャン像のCT値から肺うっ血の程度を評価し，−133−

図1肺CTスキャンのスライスレベルの決定
上記1〜4の4スライスを施行した。

表1肺CTスキャン撮影の条件

1）呼吸位相：探吸気時2）レベル：気管分岐部
表1肺野CT値測定のための設定条件
1）呼吸位相：探吸気時2）レベル：気管分岐部
3）スライス巾：1cm4）スキャン時間：4．5秒
5）CT値の関心領域：右肺の大血管を除いた
いわゆる肺野 （図2）6）CT値：上記関心領域をトレースして得られた部分のCT値の平均の相関を調べた。
結写真2 肺内CT値が呼吸位相により変化することを示す。上段は吸気相，下段は呼気相で吸気から呼気に移るとCT値の高い（自〜灰色）の領域が背面から腹面へ広がっていく。

果1）正常コントロールの CT 値：一851．1（n＝2，SD の平均99．45）
2）DMDのCT値：−812．7（n＝28，SDの平均65．72）
3）障害度との関係：有意な相関は認められなかった。障害度5度で−751と高いCT
値（含水量が多い）を示すものがあった。
（表2）4）CTR との関係：有意な相関は認められなかった。（表3）5）UCGとの関係：有意な相関は認められなかった。UCG上明らかな機能低下があ
写真3 肺内CT値の不均一性を示す。正常人安静最大吸気時の左肺であるが，その中央の縦線上におけるCT値が折れ線グラフで示されている。血管はCT値が高くなり種々のピークを形成している。

りながらCT値は−830付近と低い値（含水量が少ない）にとどまっている例が4例あった。（表4）

肺内CT値は呼吸位相，体位，心臓の動きにより変化し，（写真2）肺そのものが血管，気管支，肺胞等不均一なため（写真3），蓑1の条
件設定を行なった。（表1）

表2 肺CT値と障害度との関係
Ⅹ軸の5〜8は各障害度，B．はBecker型
C．ほコントロール
CTdUeS750●

回施行したのでのベ28例の結果を得た。得られたCT値と，従来からの胸部Ⅹ−P上の心胸郭比（CTR），心エコー検査（UCG），循環血液量（体表1m2あたりの値に換算したもの）と
−134−

■

対象は当院入院中のDMD児26名（年齢11歳〜29歳）で，そのうち2名は時期を隔てて2

ー800

表3

表6

肺CT値とCTRとの関係

CTYahes

水を含んだスポンジのCT値と含水Vo1．％との相関を示す。
CTvahJeS

●

45

●

55

50

CTR（％）

表4 肺CT値とUCGとの関係
Ⅹ軸はA〜I）はUCGの結果を定性的に表わしたものでDの方が悪い。一般的なものではない。

0

20

40

60

8n

180

CT一山esの肺うっ血の所見と CT値がよく対応すると言われ，潜在的肺うっ血の発見にも本法の有用なことが示唆されている1）2）。
我々は姉CT伯が肺内含水量の示標となることの傍証として，様々なVo1．％に水を含んだスポンジをCTスキャンしてCT値とVol・％の比例関係を調べ表6のような直線関係があ
A

B

C

D

UCG

ることを確認した。（表6）肺内

表5 肺CT値と循環血液量との関係
循環血液量は体表面積1m2あたりに換算した。
実線は9例全例の相関，破線は心機能低下のつよい4例（▲）での相関を示す。

CT値の測定にはどのスライスのどの関心領域について求めるかが問題であるが，写真2に示した肺内CT伯の不均一性を考慮して今回我々は肺門部大血管を除いたいわゆる肺CTYalues

野内の平均CT値を示標とした。（図2）CT値の求め方について諸岡らは，肺野断面の左右
上下に4ヶ所の正方形関心領域を設定している2）。我々がその方法で検討したところ，DMD
では胸郭変形が強く4ヶ所の関心領域の設定が困難なものがあった。
肺内CT値と各種心機能パラメータとの相6）循環血液最との関係：測定し得た9例にっいてr＝0．698の正の相関があり，そのうちUCG

で機能低下の強い4例では

r＝0．861の正の相関が見られた。（表5）考察

一般内科における肺うっ血への肺CT値の応用に関しては，臨床所見および胸部Ⅹ−P上−135−

図2 肺野CT値を求めた範周
気管分岐部の右肺で大血管を除いた部分。

関では，今回CTR，UCGとの相関は認められなかった。ただし循環血液量とは正の相関がある結果を得たが，症例数が少なく心機能低下の強い例にCT値が低い（含水量が少ない）ものがあった。

上昇を，肺内含水量の増加と肺拡張不全の両面から検討していきたいと考えている。

肺 CT値を高くする要因のひとつに肺の拡張不全が考えられる。DMDの末期では心不全

ーター断層投影の胸部疾患への応用．日本胸部臨
床，37；757−769，1978と呼吸不全が合併している場合が多いが，呼吸不全のみが強く明らかな肺うっ血を伴っていな
い段階では，肺の拡張不全のために肺 CT値が高くなっている可能性がある。肺 CT値の2）諸岡信裕，山本博憲，吉田秀夫，他：全身用Ⅹ線
コンピューター断層法（CT）による肺うっ血の

ー136−

文

献

1）田坂 鳴，町田喜久雄，赤沼籍夫，他：コンピュ

検討・JournalofCardiography，10；1177−1178，
1980

PMDにおける宋栴循環機能の検討
班

員

亀

尾

等
国立療養所原病院

海 源，三 好 和 雄

研究協力者 徐国立療養所原病院内科

平

木

康

彦
国立療養所原病院小児科

升

田

慶

三
国立療養所原病院神経内科

蓑1 調査対象分布 障害度日的PMDについて末梢循環機能の研究が，1974
年以来，各々の学者はisotopclearance法により患者群を測定し対照群に比べて有意差が認められなかったと報告した。今度，我々は昭和59

び皮フ加温における変動を検討する予定である。

2

ろう。来年度は更に症例を重ねて室温変化及

⁝
・
卜
・
l
叶
．
≠
二
川
■
㌧

の細動脈の循環流量及び血流速と言ってよいだ︵ヾ ごつJと≡bと︼ 二言L宣︵︼〇〇・−違う値を得た。Isotop clearance 法での結果
値の単位はml／100g／minだが，超音波血流計法での結果値の単位はml／minで，microvascu・
lar循環量と言われても，むしろ口径4へ5mml

Beckerワ︼

先天性筋ジ症
FSH型

7

年夏頃より超音波血流計を用いて PMD 児で
足背細動脈の血流量及び血流速度の測定法について検討をした。その結果，133Xe と水素クリアランス法で測定された値と比し，やや意味が対象及び実験方法
0．2

0．4

（1．6

対象は国立療養所原病院入院中のPMD児57
例で年令8〜22才，障害度はⅠ〜Ⅷ度。（表Ⅰ）
方法は超音波血流計を使用しプローブが足の皮フ下の血流方向の角度はβ＝600にあらかじ

皮フと接触する際の血流量（以下Q）及び血流め設定しておき，記録波形の振幅からドップラ

速度（以下Ⅴ）を測定した。Q測定時の積分時

周波数fdを求めて，式のV＝30〉（fd（KHz）によ

定数は約15秒で行った。従って，速い変化のQ
測定時には誤差が大きくなり，まだ安定な定常流であっても，測定開始後，約15秒以上経過しな
いとメータ指示は安定しなかった。プローブとりⅤを測定した。βが600以外の時はV＝fdxC／2

一一一→＼ ploc恒rヽ・（m／S）

f。×cosβ，〔C＝人体間に超音波の伝播速度1500
m／S，fo＝5MHz＝5×106Hz，入射周波数〕に各値を代入して，Vを算出した。（表Ⅱ）

−137−

結

果

1）表Ⅲで，足背細動脈のQは正常人11名の平均値は28．1mL／min，PMD 57例の平均値は27．5mg／mimを示した。障害反面でみるとⅠ〜
Ⅳ：30．Oml／min，V：28．OmL／min，VI：28．7
ml／min．，lq：23．7ml／min，1Ⅶ：27．1ml／min。

表Ⅳで，年令面でみると8−9才：23．3mg／min，
10〜11才：33．4ml／min，12−15才：30．Oml／min，16〜19才：29．3mJ／min，20〜22才：21．5mg／min。

2）表Vで，足背細動脈の血流速度について
は正常人11名の平均値は101cm／sec．で，PMD57例の平均値は70．5cm／sec。障害度画でみるとⅠ〜Ⅳ：57．0cm／sec．Ⅴ：77．8cm／sec，Ⅵ：
88．7cm／sec，l批71．0cm／sec とIn：58．0cm／
sec。表Ⅵの如く，年令面でみると8−9才：50．0cm／sec，10−11才：76．8cm／sec，12−15才：84．2cm／sec，16〜19才：83．5cm／sec，20〜22

才：58．0cm／sec．などを示した。

n

■
▲

U
l
J
O
J
﹁
ハ

3

U

足北‖紺動脈の血流量

考

察

O
2

分析結果をまとめると，正常人11名の平均Q
はPMD児57例の平均Qに比べて，有意な差が認められなかった。しかも PMD 群における障害度別の平均Qにも相関を認められなかった。年令別にみると10〜11才群の平均Qは33．4
ml／minでpeakを示し，その後，平均Qが段階的に下がってきた。lsotop clearance法による筋Qの測定に比べて検査法が手軽で非夜襲的な方法なので，将来多数例に使用可能と思え・る。
Isotope clearance法によって筋組織の徴小循環の測定ができることに対し，この超音波血流計によるQの測定は末梢細動脈（口径4〜5mmトの測定に適しておると思われる。
式のQ＝Ⅴ×A（血管断面積）にみると，正常人11名の平均V値は101cm／secで，PMD57−138−

例の平均Ⅴ値は70．5cm／secで，正常人の方は明かにPMDの方より速いことを示した。もし正常人のQ≒PMD群のQにすれば，正常人のV＞PMD群のVなので，PMD群のAは必ず正常人のAにより大きくなり，その結果をみるとPMD は筋萎縮により血管平滑筋の収縮力が小さくなり，血管拡張の状態にあり，血管断面積が大きくなっていると考えられる。しかし，年令別と障害度別に分けてみるとPMDの平均
Qは正常人の平均Qより高い値を示すものもあり，さらに他の原因検索も必要と思われる。
今後，冬期に発生する凍傷についてPMD児と正常人の考察比較を行う予定である。

文

献1）MechlerF，MastagliaFL：Vascularadrenergic
receptorresponsesinskeletalmuscleinmyoto−
nic dystrophy．Ann Neuro19：157−162，1981
2）Thomas

G．Burchand

Russell

L．Prewitt‥

The effects of Allopurinolon skeletalrnuscle
microregulationinnormalanddystrophicmiee・
RearchCommunicationsinChemicalPothology
and Pharmacology Vol．26No．2．No．V．1979
3）石原博幸‥Duchence型筋ジスト。フィーの筋血−139−

流量について．筋ジストロフィー症の臨嵐病態
および疫学に関する研究軌書pp277〜279

昭和54年度研究報告

Duchenne型進行性筋ジストロフィ，症におけるDigoxinの薬物動態
班

員

三吉野

産

治
国立療養所西別府病院

研究協力老

友

枝

新

一
国立療養所西別府病院小児科

立

石

正

登
国立療養所西別府病院薬剤科

海老原 昭 夫
大分医科大学臨床薬理

要旨

対象および方法

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症（以対象は心エコー検査で左室の駆出率が50％以DMD）．故老10人と健常成人男子4人に下の DMD 患者，12〜22歳（平均15歳）の10
人と，健常成人男子のボランティア，24〜39

下Digoxin 7′fg／kg を1回経口投与し，その後経時的に血中濃度を測定して血中濃度曲線を描

中濃度が上昇し，その後すみやかに低下してい歳（平均29歳）の4人であった。午前6時にDigoxin（1000倍散）7fg／kgを1回経口投与し，朝食は午前8時以後に与えた。服薬後経時的にDigoxin の血中濃度を蛍光偏光免疫法（TDXシステム）によって測定した。各時点ごとに2

き，各種薬物動態値を算出して両者を比較検討した。
DMD患者では健常人に比べてより早期に血く傾向がみられた。これは DMD 患者では，回ずつ測定し，その平均値を取った。薬物動態

Digoxinの主たる分布硫域である骨格筋が疾患の計算はの進行とともに脱落，変性，線維化し，分布領（PC−8801）を使用し，プログラムとして山岡NECのパーソナルコンピューター

域が減少するためと考えられた。
DMD患者にDigoxinを投与する際にはこのことを配慮し，1日量をより細分化した投与設計を立てることが望ましいと考えられた。
目

表1 対象と方法

対 象

人 数

年 齢

体 重（kg）

DMD一畝者 10例12−22歳（15）20．5−51．0（36．0）
陸康成人男子 4例 24−39歳（29）63．0−72．0（66．4）（）内は平均的DMD患者の心不全の治療に広くDigoxinが用いられるが，通常の投与方法では中毒をおこ方 法

しやすいことが経験的に知られている。そこには DMD 患者特有の薬物動態の存在が予想されるが，これについて検討した報告は少ない。
今回我々はこのことを明らかにし，DMD患者
により適した投与設計を探るために本研究を行
った。

ー140−

1）Digoxin7ILg／kg1回経口投与
2）服薬後経時的に採血，計11回
DMD患者：0．5，1，1．5，2，3，4，6，9，12，
24，36（hr）

健康成人男子‥0．5，1，1．5，2，3，4，6，9，11，
26．5，50．5（hr）

3）測定：蛍光偏光免疫法（TDXシステム）

らのautomatedpharmacokineticanalysissys−

は DMD 患者のほうが高い傾向を示したが，tem（APAS）を用い1），2コン㌧ペートメソトモ

3時間以後は逆転L DMD

デルで血中濃度曲線を解析し，各種薬物動態値を算出した。

憤向がみられた。

結患者のほうが低値となり，経過とともに健常人との差が拡大する
Digoxin 血中濃度曲線のβ相における半減期

果

Tl／2βは，DMD．扱者では15．86±2．21hr（Mean±SE），健常人では28．84±5．64hr と，Digoxinの血中濃度曲線は投薬後2時間まで

†

投薬

1

8

】2

36

21

18

投薬後耕朝日llう

図1

Digoxinの血中濃度曲線

3（）

AUC
帽・tllノml

21．30±3．20（M±SE）
00
0
0

15．99±1．17
S（ゝ上土SE）0（l）＜0．02）

0

DMD患者（ll＝川）†妙薬成人（11＝4）
図2Ⅰ）MD患者（■l＝10） 健棒戌人（llニ1）

DMD患者におけるTl／2β−健康成人との比較
−141−

図3

血中薬物濃度下面債AUCの比較

DMD 患者が有意に短かった。
血中薬物濃度曲線下面積（AUC）は，DMD患者では15．99±1．47ng・hr／mJ，健常人では24．30±3．20ng・hr／mLと，DMD患者が有意に小さかっくた。

7．81±0．60（M±SE）

Steady state における分布容量（Vdss）は
DMD患者で5．86±0．38L／kg，健常人で7．81±0．60g／kg と，DMD患者が有意に小さかった。

（l）く0．n2J

DMD患者におけるTl／2βと患者の年齢との間には弱いながら負の相関がみられた。その他CPK，Aldolase等の生化学的検査値，ADL，
筋ジストロフィーのstageなどとTl／2βとの間には一定の傾向はみられなかった。
考察

Digoxinは腎臓，心臓，骨格筋に高濃度に分布するが，このうち骨格筋重量の占める割合がDMD患者（11＝10）

図4大きいためその65％が骨格筋に分布すると言わ健嫌成人（れ＝4）

れている2）。従って骨格筋の脱落，変性，線維化の進行とともに骨格筋重量の減少するDMD

分布容量Vdssの比較

では，分布容量の減少により Digoxin の薬物動態が異なってくることが予想される。今回の研究では健常人の例数が少なかったが，Tl／2β，Vdss，AUC等でDMD患者と健常人との間に有意差がみられた。
Digoxinは75％が体内で代謝を受けずに尿中に排泄されるため3），薬物動態は腎機能の影響を大きく受ける。DMD患者ではクレアチニン
クリアランスで腎楼能を評価することが困難なため，尿濃縮カテスト，PSP排泄試験，血中，尿中 β2−microglobulinで腎機能をみたが，いずれも正常であった。また，投薬後のDigoxinのクリアランスは DMD患者で12．58±1．59g／hr，健常人で14．26±1．42g／hrとほとんど差がないことから，DMD患者におけるDigoxinの薬物動態の特異性の一次的な原因を腎機能あるいは消失の段階に求めることはできない。そこでこれを次のように考えると都合よく説明することができる。すなわち，DMDでは骨格筋
ln

20

欄，歳

図5 DMD患者における半減期Tl／2βと年齢との相関30の脱落，変性，線維化に伴い Digoxin の分布
容量が減少する。このため，血中濃度は早期に高くなり Digoxin は相対的に血中に多く分布−142−する。腎横能が正常であれは腎からの排泄速度

結は血中濃度に比例するため消失速度は速くな

語

り，また，骨格筋に分布する Digoxin の量がDMD患者では健常人に比べて少ないので，β相にはいって血中濃度の低下に■伴い組織から血中に再分布してくる是が少なく

1．β 相における半減期 T2／1β が短い。
2．血中薬物濃度下面積 AUC が小さい。

なる。この結果，急速な血中濃度の低下，つま3．分布容最が小さい。

り半減期Tl／2βの短縮がおこるということである。

4．これらはDMD患者では，Digoxinの主たが原因であると考えられた。

られた薬物はできるだけ血中濃度を一定に保つは半減期Tl／2′与が約16時間と短いためこれでは血中濃度の変動幅が大きくなりすぎる危険が文

分け，8時間ごとに投与する等のより細分化し献1）山岡清，谷川原祐介：マイコンによる薬物速度論
入門，pp．159−178，1983，両江党，東京
2）Jeffrey K．Aronson：ClinicalPharmaeokinetics
of Digoxin1980，Clinical Pharmacokinetics，ある。このような理由から，より安全で効果的治療を行うためには，たとえば1日晶を3回にのる分布領域である骨格筋が減少していること

ところで，Digoxinのごとく治療濃度域の限ことが望ましい。一般に Digoxin は1日量を2回に分けて投与されているが，DMD患者で

Digoxin

5；137，1980

3）阿波彰一：小児薬物治療（吉岡一他），pp．225，
1982，南江堂，東京

た投与設計を立てることが望ましいと思われる。

−143−

Duchenne型進行性筋ジストロフイ〜症におけるジギタリス効果について

班

員

石

原

博

幸
国立療養所東埼玉病院

研究協力者 津＼谷 恒 夫，半 谷 満太郎
儀 式 三 郎，青 柳 昭 雄
国立療養所東埼玉病院

目

200心拍出品計を用い，Earpiece法による心抽的出量を求め，それを3〜5回繰り返し，その平Duchenne型進行性筋ジストロフィー症（D

均値を求めた。また，同時記録したモニター心MD）は病態の進行の過程において，骨格筋の電図より心拍数を測定し，その平均値を求め

みならず心筋にも変性を釆たし，末期には心不た。

全をきたしているとして，しばしば，ジギクリ

結果および考察スが使われている。しかし，最近の我々の研究

全症例中13例ではすでに1年以上に渡り，ジでは，DMD の末期患者において高度な心筋変

ギクリスが授与されていた。それらの症例は性を来たしている例でも，肺動脈楔入圧が上昇している例は少ない。従って，DMD の末期患

Swinyard−Deaver

者における心筋の強い変性が，心機能に対して

例，8度が11例であり，年令は18〜23才，平均

どのような影響を及ぼしているか，なお不明な

20．2才，体重は20〜49kg，平均31．8kg，Wall

点が多い。また，DMD患者において，ジギタ

MotionIndex（WMl）は＋2〜＋15，平均＋

リスが心琉能に対しどのような効果を与えるか

9．5，さらに，心拍数は78〜114／分，平均98．7／分

については，調べる限り，今だに報告されていであった。また，ジギクリスの血中濃度は0．39ない。そこで，今回，我々は DMD 患者にお〜0．86ng／dL，平均0．6ng／dl であった。そのいて，心筋の強い変性が心機能に対してどのよ

心機能についてみると，心抽出量より求めた

うな影響を与えているかを検討し，さらに，そCardiaclndex（Cl）は平均4．OL／min／m2であのような症例に対するジギクリスの効果についり，以前に心機能障害を考え，ジギクリスを授て検討した。

与したにもかかわらず，全例が正常範囲を塁し運動機能障害度の7度が2た。また，13例中11例は Cl が 3．2L／min／m2

対象および方法

以上で，2例は2．6g／min／m2で正常の下限であった。その2例中1例は僧帽弁閉鎖不全症を合Swinyard，Deaver 運動機能障害度が6度以上の DMD 患者で，断層心エコー図の記録と併し，WMlが＋12で，さらに，Digoxinの血中

心拍出量測定を行なった30例を対象とした。そ

濃度が0．39mg／dJと低値を示していた。〔表の症例の年令は16〜31才，平均20．5才，体重は1〕ジギクリスを使用していなかった症例は1720〜52kg，平均32．6kgであった。方法は断層例で，Swinyard−Deaver運動機能障害度の6度

心エコー図法からHegerらの方法によりWall

が3例，7度が7例，8度が7例であり，年令

Motionlndexを求め，心筋変性の程度の指標

は16〜31才，平均20．7才，体重は22−52kg，平とした。心抽出量測定は日本光電社製MLC−4

均35．0kg，WMlは＋3−＋14，平均＋8．9，−144−

蓑l Patients with digitalization

．格付
︵

叩

＊

＊

D

Ⅰ

9
3
0

3

3

5
6

4
7
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9

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1

…：ml／beat／m2＋：l／min／m2

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91．9

1

3
1

一

1
1

98

9

9
9

5

3
8
00
4

7

40．2

3

1

6

1
6

4
1

87

108．1

十 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 十 十 十 十 十 ＋ 十 十 十・十

2 ・4
1
1

85

34．6

6

7
8

3

4
3

1

38．8

112．0

2

5
0

6

5

84

2

4
8

6

3

2

8

107

63．0

6

9

4

0
2

8

44．9

1

8

1
5
0
9
5
5
5
．4

一

1
2

8

82

2

7

1
1

7

72

45．1

＊

3
5

6
l

8

42．5

T l

3

8

9
り 一

9
9
8
6
1
1
十 十 ＋ 十 十 十

ワ ︼
2

8

92．1

C

8
3

1
4
4
5
0
0
0
9
1
1
1

3

6
0
1

7
4

0
0
1

9

2

1
十

1
ウ ︼

U

−145−

8
7

2
6

9
7

1

3

6
6

7

7
4

7

1

3
つ ︼

q

106．8

20．7

HR
PCO2
Name S−D Age WMI PO2，＊：ml／beat／m2＋：l／min／m2

0．60
4．00

42．0

82．4

O

103

7．2

51．8

T

97

46．4

N．K．

66．5

O

39．7

84．3

M．0．

8
7

0

8

T

103．5

H．S．

109．8

43・2

99

K．T．

89．2

S

66

H．K．

2
7
1
十 十 十 十

1

7

T

41．3

K．K．

6
十

O

T

88

94．0

M．Y．

2

8
2

O

Y

50．8

T．W．

1
＋

0
9
3
ウ ︼
l ▲

B

I

99

79．6

N．Ⅰ．

90．9

3．80

82

40．9

Y．Ⅰ．

Ag
諾

日

K

92

45．9

K．F．

八

H

46．5

82．4

M．M．

8

N

88．9

M．0．

いか

H

80

K．N．

76．4

T M Y J H K S K I Y S K M

68

48．4

A．T．

（mmHg）（mmHg）（／min）

Sde
︵
e
m
a
N

50．2

86．8

K．S．

＋8．9

51．0

92．2

mean

91．5

Y．H．

（mmHg）（mmHg）（／min）（deg．）（yrs．）

81．1

98．7

52．7

＋9．5
20．2
7．8
mean

72．3

111．1

HR
PCO2
WMI PO2

表2 Patientswithout digitalization

及び心拍数は66−107／分，平均89．1／分であった。その心枚能についてみると，CIが平均3．8g／min／m2で，CIが2．5g．／min／m2以下の心機能低下例は17例中3例に認めた。その症例の W
MIは＋12以上であり，心筋の変性が進むと心機能が低下する例があることが明らかになっをみるために，動脈血のP02とClとの関係をみた。ジギクリス非投与例，投与例共に相関関係はなく，心機能低下は動脈血酸素分圧の影響を受けなかった。［図1］また，心機能に対する心筋障害の影響をみるために，CI と WMlとの関係を みた。ジギクリス非投与例では Clが2．57／min／m2以下の症例はWMlが＋11以た。［表2］
次に，心機能に対する動脈血酸素分圧の影響下の症例には認められず，WMlが十12の1例

●

●

0

ib。

0
0

●：P■u●nt暮Yith diがhliZttl011
0＝P■‖●nt一一州、01川dioit■日工■t10n

20

図1

40

00

80

100

120

PO2mlnHg

Relatlonahip between PO2and Cardiacindex●：P■ti●nt■▼ltIldblt■批ttl011／m O．け■tl●日暮tHthoutdl泄▲llZ■tlon

●

0．0

8．0
●

●

4．0

3．0

2．0

1．0

2

図2

4

○

○

10

12

14

10WMl

Relationahip between WallMotlonindex and Cardiacindex−146−

表3 Hemodynamic efreet of digitalis
Name

STD

Age

WMI

（deg．）（yrs．）

PO2

PCO2

（mmHg）（mmHg）（／min）

CI＊

2．1L／min／m2から3．61／min／m2に上昇した。
さらにStrokeIndexも全例が上昇していることより，ジギクリス効果による心機能の改善と考えた。［表3］したがって，ジギクリスは心機能が低下している

DMD症の心機能改善に有効であると考える。
要

約0

定した。その結果，Cl は全例が改善し，平均4

5

例にDigoxin O．25mg／dayを経口授与し，その1週間後に再度，同様な方法で心抽出量を測

2

8
0
1

7

の症例3例とCIが2．61／min／m2であった1

7
4

9
9

9

5
．4．4

ス非投与例において，CIが2．5g／min／m2以下

0

2

5
5

が改善された可能性が示唆された。［図2］ジギタリスの効果をみるために，ジギクリス

7
5

1
5

2

が正常であり，ジギクリスの投与により心機能

464

2 7 00 2
9 9 6 8

5

6
9
0
．4
ウJ

ス投与例ではCIはWMIが＋12以上でも全例

0

4

7

心機能低下が多く認められた。また，ジギクリ

4 6 0 0 8 2 6
・ 2・
4 1 5 8・0 6 1
2
3
2
3
2
4
2

2
9

一

＋

8
1

■：J／min／m2と＋14の2例に認められ，高度の心筋障害例に

Sl＊＊

5 5 0 00 5 8 3
9 8 3 6 5 2 6．4
1 2 2 3 1 3 2．4−

0
8

4

8
6
4．4

8

3
1
6
2
0
9 9 8 8 9

K．N．

8

8

8

Y．H．

3
9

23

00 2 9 2 5 1 ．4．4

6
8

8

2
1

A．T．

十14

＋

21

4
1
十

8

4
2

K．S．

HR

＝：mJ／beat／m2MD）30例（Swinyard−Deaver運動機能障害
度：6度以上，平均年令：20．5才，平均体重：32．6kg）で，心筋の変性が心機能に及ぼす影
響，およびジギクリスの心機能に対する効果について心エコー図法と心抽出量測定により検討した。30例中，13例はすでに1年以上に渡り，
ジギクリスが投与されていた。ジギクリスの非投与例では，WallMotionlndexが＋12以上の5例中3例がCardiacIndexが2．5L／min／m2
以下で，心筋の変性が進むと心機能が低下する
例があることが明らかになった。投与例では，以前に心枚能低下を考え，ジギクリスを投与した症例にもかかわらず，全例で心機能は正常範囲であった。また，ジギクリス投与前後で心拍出量を測定した4例では，全例が心機能の改善（CardiacIndexが平均2．1から3．61／min／m2に上昇）を示し，ジギクリスは心機能が低下している DMD 末期患者の心機能改善に有効であると考える。

Duchenlle型進行性筋ジストロフィー症（D−147−

Ⅰ．臨床病態
B．運動機能筋ジストロフィー症の運動機能
員

三旺

高

柳

哲

也
奈良県立医科大学神経内科

表1随意運動の中枢機序・反射活動

進行性筋ジストロフィーは骨格筋の障害による運動器の疾患であり，従って本症については，運動の研究がその主体であり中心であることは
これまでの本症に関する研究の流れが示しているところである。運動学の分野は広く，形態と

姿勢反射
体

位

反

射

運動性反射
祝摸性運動反射機能の基礎より，その相互関係，力学，Engi・
neering，成長，加令から bodyimage，Self

表2 進行性筋ジストロフィーの運動の研究

image，perSOnalityから審美学との関連性までも含められている。

Activity ofDaily Life
Disability Stage

人間の運動は如何に複雑であっても，力学と生物学により組み立てられた事象と考えられる。力学mechanicsで扱う運鍬も狭義の運動学kinematicsと運動力学kineticsに分けられる。kinematicsは質量，力を考慮しないで物体の動きを幾何学的に検討する学問であり，
kinetiesは運動に関する力，質量，加速度など

Contracture（goniometer）RangeofMotion
Muscle Strengthmanual method
myometer（dynamometer，tenSiometer）
quantitative measurements

weighted score（added）（composite musclescore）
Cybexisokinetic exerciserand recorderSurface EMGを解析する学問である。人体の場合にはkine・ti。S関連事象として，重九解剖生理学的現象もあげられ，複雑な基礎をもっていると考えられる。

Functional Tests（timed functionaltests）
Active Motion（Fatigability）

骨格筋が収縮して運動に要する力が生ずる場
合には，中枢神経を介する随意運動の運動パターンと反射活動が働いて運動が遂行される。即ち，mOnOSynapticのみでなく，pOlysynaptic
re鮎Xが運動の基礎として存在し，さらに随意運動の複雑な中枢撥序が絡んで，mOtOr COm・
malld運動司令が生じ 各種の複雑な運動が行（PMD）
さて，これまでの筋ジストロフィーの運動に関する主要な研究は表2にまとめられた通りであり，現在もこれらに関してさらに研究が続けられている。即ち，ADL，機能障害度拘縮，われる。一方，姿勢は運動の基本であり姿勢にかかわる姿勢反射posturalreflexが運動の前提として働いている。姿勢反射をMagnusは筋力，機能検査などである。この内で筋力につ体位反射，運動性反射，視機性反射に大別している（表1）。筋ジストロフィーは末梢の筋障連から最も信頼しうる評価法として，manual

害による筋力低下と筋萎縮が主体であるために従来この種の運動パターン，反射活動，姿勢反射の観点からの検索は乏しい状態である。

ている。最近用いられている digital dynamo・いては，これまでにも表面筋電図などの多くの試みがなされていて，長年に亘って機能との関
method，機器による方法，負荷法などが行われ
meter もその1つである。イギリスの Hyde，
Scott，Goddard−149−

らも簡便にして，handyなmyometerを使用している。再現性，反復性を備え，検査者による誤差の少い廉価な，入手し易い筋力計の普及が，筋ジストロフィー症の評価のために不可欠と考えられる。

表3 Statokinesimetry
StationGravicorderGait

次に，運動機能の評価に欠かせないのは，骨格筋の運動の基礎となる病態とその機序の解明であり，従来，逸脱酵素，ミオグロビンなどとADL，機能障害度との関連性が検索されてきてCoordination
Trunk Movement
Tracking Movement
Manual Control

いる0さらに心肺機能，上肢捺能，阻囁機能が併せて検討されている。最近はCTの普及に（PMD）

よって，筋萎縮の分布と程度・問質の変化など

表4 Kinesiologyの検索がより精細に行えるようになった。従来・身体部分の質量の測定は生体にては不可能であったが，CTの応用によりある程度の推測① StructuralandFunctionalKinesiology㊥ ExercisもKinesiology③ Biomechanics

が可能になってきている。またCT所見と筋力・CT所見と逸脱酵素との関連性からCT所
見を践能との関連性からとらえることが出来るようになり，多くの観点から今後の応用は大きいと考えられる。CT所見と筋逸脱酵素，CT
所見と筋力との関連性についても明らかにされてきている。今後は筋ジストロフィーその他のミオパチ一，神経筋疾患へのCT，NMRなどの応用は多大のものが期待される。
以上はkineticsの点からの観察，検討であるが，もう一面のkinematicsめ観点からみると・表3に示すように重心動揺，立位能，歩行
能，協調運動，脳幹運動，トラッーキング運動，
手動制御などについて立派な研究が多く行われている0 すでに教室の真野らが報告したように，床反力計測から歩行時の足部の動きをとらえると，正常人ではheelに次いでtoeの床
反力がみられる。次ぎに筋ジストロフィーの場
合には後部センサーの出力はほぼ消失し，前部の山が2峰性に分れる憤向をみている。歩行足跡をみると，足巾が大きく不親則となり尖足位④ DevelopmentalKinesiology⑤ PsychologicalKinesioJogy
Rasch and Burke（1978）あり，今後に画題を残していると考えられる。
骨格筋の変化は1つの筋内でも一様には起らず，また筋選択性があり中枢神経の反射活動あるいは随意運動の運動パターンに変化をもたらすことは想定できるが，従来ADLまたは機能障害度の判定を困難にしている代償運動について
も，広く運動学の観点から見なおしてみることも興味深く思われる。
RaschとBurkeはKinesiologyを5つに分け
表4，①のStructural＆functionalとして人体の形態と機能の相互関係を扱い，②のexer−
Cise kinesiologyは運動学と生理学，生化学などの基礎科学との関連からとらえ，③は古典力
学，エンジニアリングを用いて人間の運動を分析するものであり，④は運動学と成長，身体発達，栄養加令などの関係について，⑤は神経心理学的側面の運動学であり，mOtivation各種のをとり，内旋位をとるのが特徴である。重心動
揺は経時的に開眼時に比べて開眼時の動揺が増え，立体保持能が低下し，前方憤斜に対して，
初めの後方へのゆれが少く，また二前方への動
揺がわずかである。このように運動学についてらにおし進め，さらにまた運動学からの広い視点と新しい技術の導入によって，本症の運動異も種々の優秀な研究が行われてきてはいるが，運動機能が比較的早期に急激に障害され，筋力も低下するために，比較的に研究しにくい面が常の理解がより深く精細になることが，本症全体の病態の把捉と治療への応用の指針となると考えられる。

image，perSOnality，COmmunieationとの関連から運動学をとらえるものである。今後の本症の運動についての研究は，これまでの流れをさ−1謀）−

臨床病態の解析「運動機能」
班

員

野

島

元

雄
愛媛大学整形外科

研究協力老 松 ′家

豊

意貴満

濃

石藤松

恒首赤

国立療養所徳島病院
守

田

大

塚

人

司
彰

愛媛大学整形外科要

方旨Duchenne型筋ジストロフィー症の，特に初期軽症期における運動機能の推移に閑し，協力並びに当該施設を含め74例の観察結果を集積し，6ケ月〜3年弱におよぷ現存までの運動機
能の推移を検討した。その結果1）按能障害
stage（厚生省研究班制定）は一応年齢と相関をもつ。上肢9段階横能障害stage（松家）はstagelI以下は一応年令と相関を持つ。短期間のあいだに stageが急速に進展する傾向を示
すものが少なからずみられた。2）筋力では頸の屈臥 肩の屈臥 外転，股関節の伸展，内転，膝関節の伸展筋力は，初期より著明に減弱する。3）拘縮，変形については，頸の伸展拘持，股関節の屈曲内転拘稲の傾向が初期より認められる。脊柱変形は初期は認められず，手指の過伸展，屈曲変形は中等期より出現しはじめる。4）ADLでは下肢機能に関連するものが初期より障害されることを認めた。以上に関し更に観察を継続する所存である。
目法

機能障害度（厚生省研究班制定）（表1）筋九拘縮とくに手指，脊柱の変形，動作（起立，這行）様態，ADLなどの推移をCPK，肺活量の変化と共に検討した。
結

果

1．76対象例の歴年齢は6才0ケ月より12才6ケ月に及び9〜10才のものが過半をしめた0（図1a）
表1按能障害虔（研究班ステージ）
Ⅰ．階段昇降可能a．手の介助なL
b．手の膝おさえ
Ⅲ．階段昇降可能a．片手手すりb．片手手すり，ひざ手
C．両手手すりⅢ．椅子から起立可能
Ⅳ．歩行可能a．独歩で5m以上
b．一人では歩けないが，物につかまれば歩ける

的

進行性筋ジストロフィー Duehenne型の運動機能障害の進展に関し，初期，軽症期における病態を検討する。自験例を含み24施設の協力をえて74症例を対象として観察し，現在まで
2／1〜3年に及び，尚継続中のものである。

（5m以上）i）歩行器
ii）手すりiii）手びきⅤ．四つ這いⅥ．いざり這行−151−

図1b 発症年齢
Sta9eI

Sta9eII

Sta9elll

Sta9e

Ⅳ

Sta9e V

図2 Stage別最大点中年齢と平均年齢
Ⅰ
0 0 0 0 ⊂〉
⊂
〉〔〉

a

ll

lII

Ⅳ

Ⅴ

（
⊃⊂〉

Ⅰ

表2 上肢機能の段階分類（松家ら）

（
⊃（
⊃○○（
⊃
b

〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇
〇〇〇〇〇

○○く
つ

a

0 00 0 0
0 0

0 0 0

0

b

0 00 0 0
〇〇〇（
⊃〇
〇〇〇〇〇
〇〇〇

0 0 00 0
0 0 0000 0 00
00

0 0 00 0

0

0 00 0

○

00 0

0

00

（
〕

0 0 0

00 0 00 00 0

0

0 00

00

Ⅰ・500g以上の重量を両手にもって外転→直上挙上
Ⅱ・500g以上の重量を両手にもって外転位保持
Ⅲ・重量なしで両手を外転→直上挙上ⅠⅠⅤ・重量なしで片手の前腕水平保持
Ⅵ・机上で肘伸展による手の水平前方移動
Ⅶ・体幹前屈の反動で肘伸展を行ない手の水平前方移動（机上）Ⅷ・体幹前屈の反動で肘伸展を行なったのち手関節お機能ステージ

Ⅳ・重量なしで両手を外転保持

C

ⅠⅠⅠ

a

l
Ⅳ
0

よび手指の運動で水平前方移動（机上）b

Ⅸ・前腕回旋，手関節および手指の運動による前方水平移動（机上）

ll
0

○

〇〇〇〇

0

‖

Ⅴ

○

00 0

Ⅵ

図は 上肢政能ステージと障害皮ステージ−152−

また，初診時，年齢（家人が気付いた時，図1b）は1才8ケ月より12才6ケ月に及び2〜4

能障害度との関連は，後者のⅢ以上で，上肢榛能が急速に低下する様相がみられた。（図3）3．筋力に関しては，Danielsの徒手筋力テストにより5段階に評価した。頸，上下肢の3大関節の屈伸筋群を主体に総合的に検討した。
a）股関節では，初期より内転，外転筋力はともに低下し，とくに内転筋がやや著明に減弱し，Ⅴでは1強となる（外転筋力は2弱）。屈曲，伸展筋力も，内外転筋力と同様に減弱する才のものが過半をしめた。
2．対象例の機能障害度に関しては stageIの平均（以下 stage，平均を略す）は，9才5
月，Ⅱは9才6月，mは11才4月，Ⅳは10才6
月，Ⅴは11才1月でありⅢを除き，一応年齢に関して段階的進展がみられた。（図2）
上肢機能障害度（松家）（表2）と，上述機
MMT

1 8

I b

lIa

ⅠI b

ll C

lIt

Ⅳa

Ⅳb

Ⅴ

3 ．1 7

3 ．0

2 ．
79

2 ．5

2 ．
43

2 ．5

2 ．25

2 ．2 5

2 ．22

ズ
（
r

0 ．訂

0 ．4 10 ．
43

0 ．2 90 ．
46

0 ．6 20 ．25

0 ．2 50 ．25

2 ．8 3

3 ．0

2 ．58

2 ．2 5

2 ．
0

2 ．0

1 ．5 6

1 ．7 5

1 ．56

ズ
（
r

0 ．37

0 ．朋

0 ．61

0 ．4 80 ．34

0 ．5 8

0 ．3

0 ．
25

0 ．44

図48 股 関 節

a

lb

Ⅰは

日b lIc m

Ha

Ⅳa

Ⅳb Y

Ia

Ib

lIb

lIc

I
II

Ⅳa

ズ

3．
0

3．
33

2．
71 2．
58

2．
14

2．
0

1．
88 2 ．
0

Ⅳb

1．
67

Ⅴ

J

0．
41

0．
62

0．
48

0．
45

0．
31 0．
41

0．
41 0 ．
41

0．
41

2．
42

2．
17

2．
29

2．
17

1．
80

1、
91

1．
31 1 ．
42

1．
28

封
（
r 0．

0．
24

0．
43

0．
47

0．
39

0．
44

0．
24

0．
34

＝▼ひ‥abd．

・．→トadd．

ズ

図4b 股 関 節
−153−

0．
34

が，Ⅴでは伸展筋力は，1．5弱となるが，屈曲筋力は2強を示し後者の減弱の度はやや軽いを保つ（図6）。
以上を通じ 下肢筋力に関しては，初期より（図4a，b）。b）膝関節では伸展筋力はⅡb
以降，やや著明に滅弱しⅤでは2弱となるに反し，屈曲筋力は減弱の度が軽く，Vでも3を示している（図5）。C）足関節では，足背屈曲
筋力は，足底屈曲筋力に比し，減弱の度が強く
Ⅱa以降その減弱がさらに強くなる様相を示し，Ⅴでは3弱となる。他方，足底屈曲筋力は初期より減弱の度が軽くⅠV，Vでも4．5近くの筋力

股関節の内転，外転筋力，屈曲，伸展筋力はやや著明に減弱する。ただし，屈曲筋力は他に比し減弱の度がやや軽い膝関節では，伸展筋力の減弱は強くⅡbより目立つようになる。これに対し屈曲筋力は比較的よく保たれる。足関節では足背，足底屈曲筋力の減弱は，股，膝関節の屈曲筋力に比し，やや軽度であり，とくに足底屈曲筋力の減弱の度は軽いことが確められた。

MMT

∫

Ia

I b

Il a

Ilb

II c

m

Ⅳ8

Ⅳb

V

3 ．
83

4 ．0

3 ．7 13 ．
08

3 ．5 93 ．3 3

3 ．13

3 ．0

3 ．06
0 ．5

J

0 ．
24

0 ．7 1

0 ．38

0 ．1 90 ．5 1

0 ．6 20 ，48

0 ．2 9ズ

3 ．
33

3 ．1 73 ．13

2 ．8 32 ．64

2 ．6 12 ．19

1 ．7 5

1 ．72

J

0 ．
47

0 ．94

0 ．
54

0 ．5 50 ．
80

0 ．9 90 ．
75

0 ．5 60 ．
42

図5 膝 関 節

lほ

lIb

lIc

1

Ⅳ8

Ⅳb

V

3 ．92

I a
4

3 ．67

3 ．2 5

3 ．5 2

3 ．33

3 ．1 93 ．38

2 ．9 4

J

0 ．7 9

0 ．
82

0 ．37

0 ．38

0 ．3

0 ．58

0 ．5

0 ．22

0 ．77

ズ

4 ．3 3

4 ．
17

3．
88

4

4 ．5

3 ．5

1 ．一
叫

4 ．5

3 ．44

0

0 ．9

1 ．
18

0 ．
87

1 ．04

0 ．1

1 ．31

0 ．46

0．
87

1 ．16

ズ

Ib

図6 足 関 節
−154−

ⅠⅠ

ⅠⅠ】

Ⅳ

Ⅴ

上肢機能Stage

II IItⅣ
上肢機能ステージⅤ
上肢機能Sta9e
Ⅰ

11

IJI

Ⅳ

Ⅴ

ズ

3．
52

3．
13

3 ．
07

2 ．
50

2 ．
58

J

0．
42

0．
36

0 ．
40

0 ．
21

0 ．
19

ズ

2．
44

2．
13

1 ．
93

1．
95

1．
92

J

0．
55

0．
30

0 ．
42

0．
45

0．
53

ズ

3．
37

2 ．9 6

2 ．
訂

2．
45

2．
42

J

0．
36

0 ．4 3

0 ．
43

0．
26

0 ．19

上肢機能Stage

ズ
J

ズ
J

Ⅰ

II

III

Ⅳ

V

2 ．
2 9

2 ．
08

2 ．
03

2 ．14

1 ．
83

0 ．
54

0 ．
53

0 ．
46

0 ．37

0 ．
35

3．
6 0

3 ．
33

3 ．
37

3 ．68

3 ．
58

0 ．
7 2

0 ．
69

0 ．
78

0 ．44

0 ．
23

図7a

図7b

頸

扁関節

上肢の筋力に関しては，上肢機能障害度（松家）との関連がより相関的であると考えられたので以下これに関連して述べる。d）頸部の屈曲，伸展筋力に関して，伸展筋力は減弱の度が比較的軽度であり，Ⅴ（上肢機能障害度）においても4弱程度を示す。屈曲筋力は初期より減弱が比較的強くⅤでは伸展筋力の半分程度に滅MMT弱する（図7a）。e）肩関節では，屈曲，伸展，外転筋力について各筋力は初期よりやや著明に減弱し，とくに伸展筋力の減弱はやや強い。Ⅴでは屈曲筋力は半減する（図7b）。f）
肘関節では，屈曲，伸展筋力は共に初期より減弱するが，その度 stage の進展に伴う減弱の皮は比較的軽度であり，とくに屈曲筋力の減弱の度は軽いⅤでは，屈曲筋力は3，伸展筋力は2．5と評価される（図8a）。g）前腕の回内，回外筋力に関しては，両者ともに初期より減弱

上肢機能Stage
I

lI

lII

Ⅳ

V

3 ．5 3

3 ．3 3

3 ．3 0

3 ．0 93 ．0

8 ● 0 ．4 2

0 ．3 1

0 ．3 6

0．
42

0 ．5

3 ．4 03 ．2 5

3 ．0 7

2 ．9 5

2 ．5 80 ．3 7

0 ．4 60．
44

0 ．3 3

0 ．3 4ズ一・く｝HfJex．

の度，Stageの進展に伴う減弱の程度は比較的軽度であり，両筋力ともにほとんど差異をみとめず，Ⅴでともに3．5程度の筋力を保っている（図8b）。h）手関節では掌屈筋力，背屈筋力の初期よりの減弱の程度，Stageの進展に伴う−155−

肘−」トext．

ズ（r

図8a 肘関節MMT

上反機能StaOe

ズ

上肢機能St89e

Ⅰ

11

‖

Ⅳ

Y

Ⅰ

Il

Ⅲ

Ⅳ

V

3．
88

3．
58

3．
50

3．
68

3，
43

ズ

4 ．
12

3 ．
83

3 ．
75

3 ．
95

3 ．
71

‥く＞・・Pr0．

前腕

d

0．
59

0．
30

0．
46

0．
24

0．
17

（
7

0 ．
56

0 ．
47

0 ．
48

0 ．
40

0 ．
25

ズ

3．
82

3．
63

3．
67

3．
77

3．
57

ズ

3 ．
95

3 ．
79

3 ．
88

4 ．
0

3 ．
7 1

（
7

0．
56

0．
49

0．
42

0．
25

6．
32

0°

0 ．
67

0 ．
48

0 ．
65

0 ．
30

0 ．
36

￣●トーSUD．

図8b 前 腕図8C 手関節上肢機能StageI

Sta9eIl

St89e mSta9eⅣ

Sta⊆）e V

図9 Stage別最大最小年齢と平均年齢（上肢機能障害度）

減弱の程度は共に軽度であり，両筋力にほとん
ど差異はみられず，Vでともに4程度の筋力を示している（図8C）。
ここで上述，上肢機能障害度と年齢との関連を対象例につき観察すると，図9のように一応の相関の様相がみられる。肩関節の外転，挙上筋力が半減し，挙上能力が2弱となり，肩の挙上がきわめて困難となるⅠⅤ−Ⅴにおいては，年

齢的には10才〜11才に達し歩行能力は喪失，ないしはそれに近くなることが確められた。
4．拘縮，変形に関しては，まず前老に関して，頸部，上下肢3大関節につき主要な運動域を他動的に評価した。a）股関節では，初期
StageI（以下stageは厚生省研究班特定の楼能障害度に関するものをいう）では，屈曲，伸展はともに過度にわたり，その度は屈曲の方が−156−大きい。Ⅱとなると，伸展は逆に制限がみられ，屈曲も過度屈曲の度を減ずる。Ⅳ−Ⅴでは，伸展はやや著明に制限され屈曲は正常域を示すようになる。b）膝関節では伸展は初期Ⅰより制限がみられ，屈曲は過度にわたる様相を示す。その後，伸展の制限は増加し，Vではやや著明に制限され，屈曲はなお過度にわたる。
C）足関節では，初期のⅠより背屈制限がみられ，底屈は過度にわたり，以後背屈制限は増加

もの，回外は過度，回内は制限されるものもみられる。汀Cとなると回外はなお過度にわたるが，回内は制限されるものが多くみられ，Ⅳ−し，底屈の程度も減少する。このような傾向は
Ⅳ−Ⅴにおいて更に著明となり，Ⅴでは氏屈は以上拘縮に関しては，下肢では股関節には屈曲外転拘縮，膝関節では屈的拘縮，足関節では正常に近づく。d）頸では初期I aでは，伸展は過度に，屈曲も過度にわたるが，I bでは屈曲は制限される。その後は伸展の過度にわたる傾尖足拘桁が進展するとされ，上述結果はその様相の初期ないしは進展経過を示すものと考えられる。また，頸，上肢に関して，頸には伸展拘向は増え（あるいは減ずるが），屈曲の制限も増加する様相を示す。なかにはm，Ⅳにおいてもなお屈曲が過度にわたるものが少なからずみられる。e）肩関節では，初期，Ⅰでは伸展は過度にわたり，屈曲は制限をみない。ⅡCより伸展の過度の程度は減少し屈腑こ制限がみられるようになる。Ⅴにおいても屈曲に制限がみられるものも少なからず認められる。f）肘関節では初期よりⅣ豆まで伸展は過度にわたり，屈曲も同様なものが多くみられる。その後117−Ⅴでは伸展は逆に制限され，屈曲も過度の皮を減じ逆に制限される傾向がみられる。g）前腕では，初期Ⅰでは回内，回外ともに過度にわたる縮，肩関節では内転拘縮（本研究では内転については触れていない），肘関節では屈曲拘縮，前腕では回内拘縮（文献上回外拘綿も報告されている），手関節では初期では伸展，経過とともに掌屈拘稿がみられるとされている。検索結果もⅤでは回外の過度の程度は減少する傾向を示
す。h）手関節では，初期のⅠでは掌屈，背屈
ともに過度にわたり，とくにその程度は背屈に強い。その後背屈の過度の様相は続くが掌屈は制限されるようになる。m−Ⅴにおいては，上述，背屈の過度の程度は減少する傾向を示す。

一応上記の様相を示すことが認められた。
4−1，変形に関して，手指の変形，脊柱の変形をとりあげ初期における病態を検討した。
前者については西庄らの分類により，過伸展，
swan neck 変形，屈曲変形と大別し，後者に関しては脊柱側攣の発現及びその可焼性につき観察した（図10）。
4−1−1，手指の変形に関しては，過伸展

網 宅 変形
胸 椎

腰 椎

全等惟

no「m al

1 （左）

a

l

角摂推

手指の 変形

6

b

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a

1 （石）

1 （
左）

14

b

1 （左）

1 （
石）

6

C

4 1…子la3 ほ3 ） 2 1要諦

21

1 （左） 1 （
左）

3

1 （
壬）

4

i）
b

1

6

1Il

Ⅳ

SW an
hype「ext．
ne ck d．

ii）
iiり

（）凸閏

1

手指変形

第1活 5例10指第2籍13例21指第3籍13例26梧

素4持11例22屠
発5措 9例14帯

図10
−157−

2
1
2

9

4−1−2，脊柱変形に関しては，ノ既に初期変形がすでにⅡaにおいて僅かながら，ⅡCになると少なからずみられる。また swan neck

Ⅰにおいてみとめられ（但し可槙性をもつ），そ

変形はⅡCにおいてみられるようになり，これの後多くのものにみられるようになり，ⅡCにらの変形は，第3，・第4指に多くみられるのが特徴的である。

なると可境性も減少する。しかし，Ⅳにおいて

起立動作1

2

〇・
〇
a

4

5

1

6

○（
〕〇〇0
0、
つ

0

0 0 00 こ〉〇〇〇〇〇〇〇〇0 0

00

0

〇〇〇〇一
〇0 0 0 0〇0

0 0 00 0 0 0 0 00
00 00 000 00 000 0（⊃
000 0 000〇〇〇〇〇 （⊃○○O

00 0 00
00

0

a

b

0 00 00○○0 0 00 00 0 0 、￣
0

00 0 00

ⅠⅠ b

0 00 0 0
0 ＿

00 く
つ

C

0 00 0 0
0

a

Ⅲ

0

（
⊃
a

5

b

18

a

12

00

39

0

○○⊂
＝
⊃0
00 0

11

0

12

00 0 0
l

4

8

5
00

18

9

／呂呂呂呂呂§＿
＿ 00

0

32

〇°0 0。

機能ステージ

機能ステージ

C

￣

3

0

9

〇〇つ〔
）
つ
b

2

〇〇〇（
〕
O
CIO

Ⅰ

Ⅰ

Il

3

も側攣のみられないものも少数みられた。

Ⅲ

．a

00

0 00 00
0 00

00

○○

0 00 00
00

00

0 00
l

4

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0

12

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3

Ⅳ

Ⅳ
Cl
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0
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0 00

0

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‖

3

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、Ⅴ

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1

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Ⅴ

6

00 0

0 0 00

4
0 00
8
0

Ⅵ ＿

Ⅵ

￣io
4

45

10

29

26

6

55

120例

14

3

図12 校能Stageと這行動作

図11Stageと起立動作
Sta9ed＿虞をゐガ＜l＿ズボンの■腕Ia■■lb⊂＝二二二二二二：コ：：：：：コ
lは■
日

日bt
…
llc⊂＝＝＝コl

ロ

膨三方％≡≧彫之ク】

Ⅳ∂■

腑親等％枚方月−Ⅳb闘窄■n■ふ、【㌍17．正伝尿糟

■al

■

lb■

■

Ild⊂二二二二二二二二二二二二＝】
IID⊂二二二二二二二二二二：コ‖亡⊂二二二二二二：＝ここ：：コ

m 凹

1描J

Ⅳa■

闘彰え1

Ⅳb■

し＿＿＿嬰

■

■

膨診…1

■

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8 髭さあガって斐る
l

■a■

t

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川■

陥茨1

t壬1

⊂二二二二二二：＝二二二：：コttd⊂＝＝＝＝＝＝ココ⊂＝＝＝＝＝＝＝コ＝D⊂＝：二二二二二二＝：⊂】⊂：二二二：：＝＝＝＝＝コ
ttC⊂＝＝＝二二二Ⅰ＝：：コ

【月

■

…

■

KW欠玖1

Ⅳa日脚えt■

■

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Ⅳa■

脚宏〜藍ヨ

■

…

ⅣbW等％役ニーヨヨ

lln⊂＝：：＝＝：：コ：：＝コ
Hc■
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■

Ⅳb■渕【
Y ■

【∵雄二エ‡三第〃克之㌣∴1」Stage ADL tota】

lb

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日8

5，はしを℡う

2 シャツの■験■b■■⊂二二二二二＝＝＝：ここコ⊂＝＝＝＝＝：＝：：コ⊂＝＝＝＝ここ二二二コ

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6＿片足でⅡつ

コップでホモかむ

9，礪返り

1
」

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l

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IIC⊂＝＝＝＝＝＝コ⊂二二：＝＝＝：：【＝＝コ［二二二：＝コ：＝：：：＝■⊂＝＝エコ＝：■−⊂：：コ＝：；：：：コ■■

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一

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．

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■・l

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．：ml

＿

−

図13

ADL

−158一

▼l

m

m

■t．

＝巨歩芽杉杉要］国男

1【氾‰
3
Ia■

一物

1■t．

⊂コニO
EZヨ：△
コJ：×

鯛

1
112
例

Ia lbII8

日bJIC m TVa

Ⅳb Y stage

＿㌃ ・
溝年令

Stage t8

929．6

Ib

5423

Ⅰ18

4653．2

ⅠIb

3972

ⅠIc

2578．3

Ⅲ

2523

Ⅳ8

2168．5

Ⅳb

2981

Y

図14

￣

J

S e W rdの式による肺活t 予測値

8才

1M O

9才

1356 ．
1 ≠御9

10才

133り

土4 11．
7

2023

11才

5
1426．
4 土172 ．

2217

12オ

18 18 ．
8 土479 ．
6

2411

土370

1632
1825 −

475

図15 肺活量CRK

図16 症例別障害度の推移−159−

5．動作様態について，i）起立動作については，その様態を（D手を快わない，はずみ◎，
0，②手で膝を押さえて，片手，両手，③手を7．CPK，肺活量について，CPKはI a（9296IU／L）よりI b（5423IU／L）にかけ
著明に増加し，以後下降し，Ⅴでは475IU／L

床について，頭ではずみ㊨，0，④つかまるものがあれば立上がれる，⑤その他と大別した。

を示すことがみられた（図14）。肺活量に関しその結果図11のようにstageの進展と共に①から④への様態を示すようになり，既にI aにおいて②の様態を示すものも少なからずみられる。ii）這行様態は，這行時，（9指前方，②指外方，（鋸旨外方で900以上外方と3大別して観を示すが，一般にSewrdの肺活量予測値の60察したが，図12のように stage の進展と共に這行動作は（Dより（勤の様態を順次示すようになるが例外も少なくない。Ⅰ，Ⅱa，bにおいては（Dの様態，Hcでは②に移行するものが多くみられ，例外的にⅤでも①，②の様態を示すものが少数みられる。
6，ADL

に関しては，図13にみる9つの動作につき検討するに，I bより，ズボンの着脱，片足で立つ，起きあがって坐るなどが障害され，ついで下肢に関する動作が漸次障害され，上肢動作が次第に障害されるようになることを認めた。

ては初期より年齢との関係において増加の傾向〜70％であることが確められた（図15）。
8．最後に現在までの機能障害度の年次的推移と42例についてみると（なお，観察を必要とするが），図Ⅰ，Ⅱでは比較的経過の長い憤向を示すが，m，ⅣとくにⅣでは，きわめて短期間でVに進展するものが少なくないことを認める（図16）。
協力施設 国療八雲病院，岩手医大整形外科，国療西多賀病院，国療新潟病院，国療医王病院，国府東埼玉病院，東大リハビリテーション部，東京都立神経病院，
国療下志津病院，国療長良病院，国癖字多野病院，奈良県立医科大学神経内科，国療刀根山病院，国療兵庫
中央病院，国療松江病院，国療原病院，国療徳島病院，
国療筑後病院，国療西別府病院，国療川棚病院，国療宮崎束病院，国療南九州病院，国療沖縄病院。

−160−

筋ジストロフィー児の歩行と体幹運動について
班

員

松

且

家

．三乙

国立療養所徳島病院

研究協力者 武 田 純 子，白 井 陽一郎
河

野

邦

一
国立療養所徳島病院

えた。
要

旨

方

PMD．D型独歩5例，装具歩行8例について

法

ポルゴン，連続写真を用いて歩行時の体幹運動

対象者は当院入院中のPMD．D型の独歩患から歩行分析を試みた。また，バネ付き装具と2．初期の動揺性歩行では骨盤の動揺の大きい

者5例，装具歩行患者8例である。装具歩行患者のうちには独歩より装具に移行した2例がふくまれる。なお装具患者の1例には徳大式バネ付き装具と最近開発された軽量型長下肢装具の両方を装着させて比較した。

トレンデレンブルグ現象をみるが肩は水平をポルゴン（Polalaized Light Goniometer）

軽量型装具の歩行を対比した。
1．正常者の骨盤と肩の動きは相反的で骨盤が傾いても肩は水平を保持する。

保った正常パターンに近い。
3．進行した動揺性歩行では骨盤の動きに先立
つ肩の動きが大きい体幹の代位運動をみる。
4．装具歩行では歩行能力の高いものは骨盤と肩の相反的な運動パターンを示し体幹の立直りがみられる。
5．装具歩行で進行すると体幹の立直りは悪くなり骨盤と肩の動きは相同的パターンとなる。
6．バネ付き装具と軽量型装具の歩行は類似したパターンを示していた。
目

的

PMD．D 型患者では，一般に3〜4才頃に動揺性歩行が出現し10才前後に歩行不能となる。従来から機能訓練を重視し歩行能力の維持に努めるとともに独立歩行が不能になると徳大式バネ付き装具を用い歩行期間の延長をほかってきた。これらの患者の歩行分析は障害の進行過程を知り治療効果を判定する上で重要である。しかし十分解析は行なわれていなかった。
今回装具歩行をふくめた歩行分析の一つとして体幹の動きに注目したポルゴソを用い検討を加は，三栄測器製で回転偏光を利用した角度測定器である。動的状態での角度の連続変化が記録される。その構成は，光源ランプ，光源からの白色光を回転する偏光に変える回転偏光板，偏光を受けとめる複数のセンサ，および増幅検波器からなっている。センサ表面には偏光板がありこの偏光軸とセンサを照らす偏光の偏光軸が一致した時最大の電気信号がセンサ内部で得られる。2個のセンサが同時に照らされた場合，それらのセンサの偏光軸にある角度差が存在す
れば両者からの信号電流はその角度差に比例した時間的ずれを生じ このずれに比例した電圧から2個のセンサの相対角度差が得られる（図1）。今回の体幹運動の測定は，3つのセンサを用い，骨盤前面，両肩を結ぶ線上および不動物に固定し，固定センサに対する骨盤の傾斜
角，骨盤に対する両肩の傾斜角を前面から観察した（図2）。記録は骨盤の傾きと肩の傾きの相対的関係を示すX−Y modeで示される。図3上のように肩と骨盤の動きが相同的な動きをする時は図形は右上がりになり，両者が完全に同じ動きをとる場合は450の直線になる。逆に

−161−

PP▽

相同的 パターン

図2 ポルゴソによる体幹運動の測定
肩と骨盤の傾きが相反的な動きをする時は図3
中のように左上がりの図形になる。図3下のように両者が位相のずれがある場合は円形状ある
いは四角形状の図形となる。
なお比較した下肢装具は，従来より使用して

二十了

P苧＼7

一二
相反的 パターンきた徳大式バネ付き長下肢装具（バネ付）と最近刀根山病院などで使用されているプラスチ
ック製リングロック付き長下肢装具（軽量型）
で，それぞれ同一人に装着させ歩行状態を比較
した。
結果と考察
1．独立歩行の体幹運動からみた歩行分析

二千二一 ÷

デ、t、
図3

−162−

位相のずれ

ポルゴソによる測定記録

歩行障害の進行過程を連続写真によって観察すると，初期段階の動揺性歩行（写真1）では，遊脚側の骨盤の下がるトレンデレンプルグ現象が見られるが肩の位置はほぼ水平に保たれている。障害が進行し歩行能力が低下してくると遊脚期のトレンデレンブルグ現象は不明になる（写真2）。これは下肢筋の筋力低下のため前方ふり出しに体幹の代償運動による骨盤挙上が必要になるとともに股関節の外転屈曲拘綿が骨盤固定の役割をほたすためと考えられる。また，
骨盤挙上に先立って肩の後側方への挙上がみられ体幹の代依運動を示している。ステージ4の歩行末期（写真3）では，骨盤挙上に対する体幹の代償運動が著しくなり，遊脚期になっても体幹の立ち直りが不完全な状態を示し非常に不安定な歩行といえる。
ポルゴンによる体幹運動の解析（図4）
正常歩行では骨盤と肩の動きの関係はほぼ直線的な相反的パターンを示す。骨盤が傾斜しても肩が水平に保たれていることを表わしている。図4右に示した2例（9才10カ月ステージ
1，8才5カ月ステージ2b）は初期の動揺性歩行の症例でトレンデレンブルグ現象によって骨盤の動揺性は大きくなるがパターンは正常歩行によく類似し肩の位置が水平に保たれ，安定した歩行状態を表わしている。図4左下の症例（13才10カ月ステージ2C）は障害の進行した動揺性歩行を示すもので肩の後側方への挙

＼

N

it
l

O

l下 町

上が骨盤のひき上げに先立つために両者に位相のずれが見られる。図4右下の2例（11才6カ
月ステージ4，9才11カ月ステージ4）はこの測定後1カ月以内に歩行不能となった症例である。体幹の代位運動を表わす肩の動きは大きくなり，図形の対称性が崩れ軌跡にずれがみられる。この対称性の崩れは下肢の拘桁の左右差と

TK．
ヲyJ〇H

筋力低下にもとずく支持性の左右差にも由来

晶St呼1
こ．二二三
壬精C

糠4

籠4

図4 正常歩行および独歩患者の歩行パターン

するものと考えられる。このようにPMD．D
型の体幹運動から見た動揺性歩行の進行過程
は，1．明らかなトレンデレンブルグ現象を見るが体幹の動きでこれを代償し得る安定した歩行の時期，2．下肢関節拘縮が骨盤固定を助け
トレンデレンプルグ現象が不明になるが体幹の代償運動による骨盤挙上が行なわれ，歩行の動−163−

揺性が大きくなる時期，3．さらに下肢の支持性が低下し，一方体幹の代肢運動が著しくなって極めて不安定になる歩行末期に至る。このような過程で歩行障害が進行すると考えられる。
以上，連続写真，ポルゴンを用いて歩行時の体幹の代償運動を明らかにL PMD

特有の動揺

2．装具歩行の体幹運動からみた歩行分析
装具歩行では下肢残存筋力のほかに体幹の動きによって骨盤挙上が助けられる。歩行能力が十分あると遊脚期には体幹が立ち直るが（写真4），進行すると遊脚期になっても体幹が立脚側に継続した測定によって障害の進行過程や個人に大きく傾き立ち直りが悪い（写真5）。バネ付
き装具と軽量型装具との比較では歩容に大きな差は見られなかった（写真6・7）。
ポルゴンによる体幹運動の解析

差についてより多くの知見が得られると考える。

ポルゴンでの分析では，骨盤と肩の動きが相性歩行を分析した。ポルゴンの応用はこれらの状態を一つの図形として記録可能である。さら懸よ．LI︑

写真6 徳大式バネ付き長下肢装具

写真7 プラスチック製リングロック付長下肢装具（軽量型）−lfう4−

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小
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方が動きが少なかった。しかし歩行パターンで比較的筋力のあるために装具による違いが筋力

仲．Mンを図5下段に示した。肩，骨盤とも軽量型の

皇㌫■

にい 革⁝

m用W⁝哩肋礼儀N‰佃

バネ付き装具と軽量型装具による歩行パター

によって代供された可能性もあるので今後追跡は両者に大差はみられなかった。この症例ではしてみたい。
このように装具歩行についても独立歩行時とTS■同じように体幹の代償運動をみる。また体幹の

10yZM
（2M）

動きと歩行能力とは密接な関係があり，その変化をポルゴソで表現することができた。今後，

図5 装具歩行の歩行ノミターン（l）（）内は装具歩行を始めてからの期間を示す。

症例を重ねていくがポルゴンによる体幹運動の解析はPMDの歩行分析に応用し障害の進展を知ることが可能である。また訓練における指導や装具の適応，改良などの指標の一つにもな丁￣幸 二．÷

る。
ま と め

PMD．D 型独歩5例，装具歩行8例についてポルゴン，連続写真を用いて歩行時の体幹運動から歩行分析を試みた。また，バネ付き装具と軽量型装具の歩行を対比した。

曳 乾二，辟∫笠；．ニ
図6 装具歩行の歩行パターン（2）（）内は装具歩行を始めてからの期間を示す。
反的パターンを示すものと相同的パターンを示すものが見られた。図5上段の4例は，肩の動きが骨盤挙上に先行し，遊脚期には体幹の立ち直りがおこるので全体として相反的なパターンを示すことになる。装具歩行開始後の期間が短
かく歩行能力の高いものに見られた。図6下段
は相同的パターンを示した例で体幹の代償作用が遊脚期にはいっても続いていることを示唆するものである。症例T．A．と T．Ⅰ．の13カ月前では（図6上段），右側の骨盤挙上時に相同的な動きが減少していた。これはまだ立ち直りが1．正常者の骨盤と肩の動きは相反的で骨盤が傾いても肩は水平を保持する。
2．初期の動揺性歩行では骨盤の動揺の大きい
トレンデレンブルグ現象をみるが肩は水平を保った正常パターンに近い。
3．進行した動揺性歩行では骨盤の動きに先立
つ肩の動きが大きい体幹の代償運動をみる。
4．装具歩行では歩行能力の高いものは骨盤と肩の相反的な運動パターンを示し体幹の立ち直りがみられる。
5．装具歩行で進行すると体幹の立直りは悪くなり骨盤と肩の動きは相同的パターンとなる。
6．バネ付き装具と軽量型装具の歩行は頬似したパターンを示していた。

あったものと考えられる。

−165−

電動車椅子の中での上肢の肢位と肘関節可動城との関係について−デュシャンヌ塾筋ジストロフィー症について

貞

三旺

升三

明

英

田

村

等彦源

康海

尾木

亀平徐

研究協力者

広島大学整形外科

国立療養所原病院

田

慶

三

好

和

雄

広島大学整形外科

要進展過程を究明する努力は過去よりなされてお旨り，私達も後者についてはすでに本報告卦こ発

電動車椅子（以下E／Wと略す）に乗っている患児の上肢の肢位を肘関節をアームレストの，表した1）。そして上肢の拘綿も下肢のそれと同①上に置いているもの，②外側に置いているものおよび③内側に置いているものに分類し肘関節可動域との関係について調べた。E／W内で患児がとっている肘関節屈曲角度と右および左肘関節屈曲可動域の相関係数はそれぞれ0．58，
0・50，右および左肘関節伸展可動域との相関

E／Wに乗っている恩児では拘絹の程度が患児様に歩行不能になってから急速に進展し，特にによって大きなバラツキを示すことを指摘した。
E／W の患児の筋力は一部末梢の筋肉を残し非常に低下しているために他動的に姿勢を変えてやらない限り日中の大半はほとんど同じ姿勢
でE／Wの中にいることになる。従ってE／W

係数はそれぞれ−0．50，−0．76となり有意の相の中で息児がとっている上肢の肢位が関節拘縮関関係を示した。しかし前述した上肢の肢位の分類と肘関節可動域の間には有意の相関関係は認められなかった。この点については同じ分類に属する肢位でも肘関節は角度がきわめて異なの起こり方に何らかの影響を与えているのではる肢位をとっているからであるとわかった。機
能障害度が進展するのに伴って左前腕部をアー対象とした症例はE／Wを使用しているDM

ないかと考えて以下の研究を行った。
方法

Dの患児16名であり，その年令は最低14才か

ムレストの内側に置き坐位の安定化をはかる患児の割合が増加した（対象とした16症例のE／W

ら最高26才にわたり，10才代が11名，20才台がのコントロールボックスは全て右側に取り着けられていた）。

最低6カ月，最高7年，平均2．3年である。

5名で平均19．8才である。E／W の使用年数はE／W の中での患児の上肢の肢位を詳細に観察すると，患児によりほとんどいつも決まった姿

はじめに勢をとっておりそれを大きく分けると，1．肘デュシャンヌ型進行性筋ジストロフィー症（以下DMDと略す）患児のADLは筋力の低下だけでなく関節拘絹の程度によっても大き関節をアームレストの上に置いている，2．アな影響を受ける。従って筋力低下と関節拘綿のとして前述した上肢の肢位の分析法と両側肘関ームレストの外側に置いている，3．内側に置いている郡に区分することができる。今回は主

−166−

（b）

（C）

図1電動車椅子の中での上肢の肢位の分類。
a．右肘関節はアームレストの内側，b．右肘関節はアームレストの上 C・アームレストの外側。

節可動域の関係について検討した。なお今回対屈曲角度と肘関節可動域との関係象とした患児のE′′Wのコントロールボックス

図2の横軸は E／W 内で患児がとっているはすべて右側に取り付けられていた憫1）。

肘関節屈曲角度，縦軸は肘関節屈曲あるいは伸展可動域を示している。
図2−a，bからはE／Wの中で肘関節を強結果

1．電動車椅子内で患児がとっている肘関節

く屈曲させる肢位をとっている患児ほど，肘開

一167一

屈曲角度

屈曲角度

′J〃

左 肘 閑 苗′占ク●●

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電動車綺子内での肘屈曲角度

電動車椅子内での
肘屈曲角度

a

b

aク 的フ ー㍑7 才℃ ′仇クコ〃 一勘フJ㍑IJク」匿Jフ帆β占∂■ − ■電動車椅子内での

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●

肘屈曲角度

●

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電動車椅子内での

●

肘屈曲角度

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肘

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●

左

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伸展角度

肘

関

節

伸展角度

図2 電動率椅子内で息児がとっている肘関節屈曲角度と肘関節可動域の関係。
a・右肘関節屈曲角度，b・左肘関節屈曲角度，C・右肘関節伸展角度，d．左肘関節伸展角度。

節屈曲可動域も大きいことがわかり，両者の間での相関係数は右および左肘関節でそれぞれ
r＝0．537，r＝0．497となり有意の相関関係が認められた（危険率5％以下）。
次にE／W内での息児の肘関節屈曲角度と肘関節伸展可動域との関係であるが図2−C，dよりE／W内での屈曲角度が大きい程肘関節伸展可動域が小さくなっている（屈曲拘絹の程度が大きい）ことがわかり，推計学的にも両者の間での相関係数は右および左肘関節でそれぞれ
r＝￣0・497，r＝−0．755となり有意の負相関関係が認められた（危険率5％以下）（図2）。
2・各年令における肘関節可動域

図3−a，Cに示すように16名中8名が右前腕部をアームレストの上に置いており，6名がアームレストの外側に残りの2名が内側に置いていた。全症例の年令と肘関節屈曲可動域の相関係数はr＝−0．19であるが，前腕部をアームレストの上に置いている8名だけについてみるとr＝−0．89となり比較的に高い負相関関係を示すようになった。
一方，左上肢についてみると16名中8名が肘関節をアームレストの内側に，6名が上側に残りの2名が外側に置いていた。全症例の年令と左肘関節屈曲可動域との相関係数はr＝−0．25であるが，肘関節をアームレストの内側あるい

ー168−

屈曲角度

屈曲角度

右肘関節

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ゲβ

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左

伸展角度

伸展角度

肘

関

節

d

図3 各年令における肘関節可動域。
a．右肘関節屈曲角度，b．左肘関節屈曲角度，C．右肘関節伸展角度，d．左肘関節伸展角度。
●，◎，★はそれぞれ電動車椅子内で前腕がアームレストの上側，内側，外側にあることを示す。

打Wに乗っている
年数

油に乗っている
／

2

3

年

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年数
′

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占

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左 肘 閑．符
伸展角度

伸展角度

図4 電動申椅子に乗っている期間と肘関節伸展可動域の関係。
a．右肘関節伸展角度，b．左肘関節伸展角度。
−169−

才

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／J j

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占

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●●

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年

句◎◎．◎

●

7

◎

右肘伸展角度

左肘伸展角厚図5 機能障害度と肘関節伸展可動域の関係。
a・右肘伸展角度，b．左肘伸展角度。

は上側に置いている症例だけについてみると両表1機能障害度と上肢の肢位の関係者の間での相関係数はそれぞれr＝−0．57，r＝0．37となり上肢の肢位を考慮しない場合での相関係数よりは大きくなった（図3−a，b）。
全症例の年令と右および左肘関節伸展可動域の相関係数はそれぞれr＝−0．19，r＝0．33 となる。しかし右肘関節をアームレストの上に置いている8名だけの年令と肘関節伸展可動域の相関係数は r＝0．55 と大きくなった。一九左肘関節をアームレストの内側に置いている8名だけの年令と肘関節伸展可動城の相関係数は
r＝0．32となり上肢の肢位を考慮しない場合の相聞係数とほとんど同じであった（図3−C，

電動車椅子の中で重心線が正中線よりも右側にある症例は，機能障害度の数値の下にアンダーライ
ンを付けている。

d）。

3．電動埴椅子に乗っている期間と肘関節伸展可動城の関係
EハⅤ 内での上肢の肢位を考慮しても両者の間には特に高い相関関係は認められなかった（図4）。
4．機能障害度と肘関節伸展可動域の関係
機能障害度（厚生省筋ジス研究班制定）が進展するのに伴って左肘関節をアームレストの内側に置く症例が多くなっており，また肘関節伸展可動城も小さくなる傾向（屈曲拘縮が大きくなる）にあった（図5）。
5．機能障害度と上肢の肢位の関係
右肘関節をアームレストの上に置いている8
名の左前腕部の位置についてみると4名がアームレストの上側，残りの4名がアームレストの内側に置いており，前者の機能障害度はそれぞれ6，7，7，8，後者のそれは7，8，8，8であった。次に右肘関節をアームレストの外側に置いている6名の左肘関節についてみると，4名がアームレストの内側に，残りの2名がアームレストの上側と外側に置いていた（表
1）。

考

察

ハンドリムを廻して自力で車椅子を駆動できなくなった嵐児は従動串椅子生活に入る。この時期の・DMD患児の筋力は未椙の一部の筋肉を除き著しく低下しまた坐位バランスも不安定となる。今回の調査ではこの不安定な坐位姿勢をできるだけ安定化するためにコントロールボックスを操作する必要のない左上肢を有効に利ー170−

用していることがわかった。すなわち機能障害にある時の肘関節屈曲角度は0度から150度ま度が進展するのに伴って左肘関節をアームレス
トと体幹の隙間に投入して坐位の安定化をはかでのいろt、ろな値をとっている。また右肘関節をアームレストの上側に置いている8名およびる患児の割合が多くなっていた。このことは，

アームレストの外側に置いている6名の恩児の坐位バランスが不安定な患児の車椅子の作製にE／W 内での肘関節屈曲角度でもそれぞれ平均

際しては余分な空間を作らないようにすること114度，118度となりほとんど差がない。

の重要性を示唆していると思われる。

E／W 内で患児がとっている上肢の肢位をさE／W 内で戌児がとっている肘関節屈曲角度と肘関節可動域との間には有意の相関関係が認らに詳細に観察してもっと適当な分類法を兄い出したい。

められたが（危険率5％以下），今回私達が分類を試みた E／W 内での上肢の肢位と肘関節可文

献動域との間には前者ほどの高い相関関係は認め

1）畑野栄治，他：デュシャンヌ型筋ジストロフィー

られなかった。これは E／W 内での上肢の肢症息児の上肢の関節可動域について．厚生省神経位の分類と E／W 内で息児がとっている肘関疾患研究委託費

節屈曲角度が一致していないからであるとわか

床および治療に関する研究った。すなわち左肘関節がアームレストの内側

召，328〜334，1984−171−

筋ジストロフィー症の疫学，臨
昭和58年度研究報告

筋ジストロフィー症各疾患の肩関節動揺性について

三虹

員

畑

野

治

三雄

慶和

国立療養所原病院

田好

升三

英

田

村

明

広島大学整形外科

等彦源

康海

尾木

亀平徐

研究協力者

栄

広島大学整形外科

要では動揺性肩関節に生じるのと同じ現象が起こ旨ると記述されている。しかし筋ジストロフィー

DuchennC型筋ジストロフィー症（DMD），症の肩関節の動揺性についての詳細な報告は私

33名，先天性筋ジストロフィー症福山型（CM達が渉猟しえる限りにおいては認められない。

D）6名，肢体型筋ジストロフィー症（LG）7

従って今回私達は各種筋ジストロフィー症の肩名およびKugelberg−Welander（KW）6名の関節の動揺性を測定し，比較検討を行った。

肩関節動揺性を遠藤の力法を用いて測定した。

方

その結果DMD，CMD，LGおよびKWの肩関節動揺性はそれぞれ右側で平均22．6％，25．6

法

この研究の対象とした症例は国立原病院に入％，45．4％，1．9％，左側で平均22．9％，38．7

院中のDuchenne型進行性筋ジストPフィー％，49．5％，9．0％となった。TypeIIの動揺症（以下DMD

性はDMD，CMD，LG，KWの右肩関節では筋ジストロフィー症福山型（以下それぞれ27％，50％，43％，0％，左肩関節す）6名，肢体型筋ジストロフィー症（以下では28％，67％，57％，0％の割合で，一方

LG

TypeIIIの動揺性は右肩関節ではそれぞれ18％，

下KWと略す）6名である。年令別うちわけはと略す）の患児33名，先天性−牙、−￣の外側に出している症例で肩関節動揺性が大きい傾向にあった。
はじめに
動揺性肩関節とは肩関節を構成する骨や肩甲帯筋に異常がなくて肩関節に動揺性を認める関節のことであり，遠藤l）らは膨大な数の疫学的TypoI：B亮くj∂％

調査をすでに行っている。筋ジストロフィー症を伴っているので厳密な意味での動揺性肩関節

Typ。Ⅱ：シi＞jβ％
Typ01：安静時すでに上腕骨頭は下方移動しているは存在しえないが，一部の筋ジストロフィー症

図1 動揺性肩関節の分類

では多かれ少なかれ肩甲帯筋の萎縮や筋力低下

ー172−

と略

と略す）7名，Kugelberg−Welander（以33％，57％，17％，左肩関節では31％，50％，
57％，0％の割合で認められた。なお罷動車椅
子に乗っている患児では肘関節をアームレスト

CMD

肩l関節動揺性
★

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DMD

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★
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●

☆

b

図2 年令と肩関節動揺性の関係
a．右肩関節。KWの2症例は正確な＿Ⅹ−Pでないために動揺性の測定不可能。
b．左肩関節。DMDの2症例の動揺性も測定不可能。

−173−

MDでは10才未満が2名，10才代が25名，20才代が6名でありその平均年令は15．5才である。
CMD，LG，KWでは10才未満がそれぞれ1名，22．9％，38．7％，49．5％，9．0％であった。LGおよびCMDの肩関節動揺性はKWの動揺性よりも有意の差をもって大きかった（危険率5％以下）。
2．年令と肩関節動揺性の関係① DMDの症例についてなし，なし，10才代が3名，2名，3名，20才代が2名，1名，2名，30才以上がなし，4名，1名である。
坐位にて両側肩関節の正面Ⅹ線撮影を前腕部

右および左肩関節の動揺性はそれぞれ14才未
満で21％，22％，15才から19才で13％，26％，
20才以上で15％，17％であった。年令と右肩関
節および左肩関節の動揺性との相関係数はそれぞれr＝−0．11，r＝−0．22となり有意の相関関係は認められなかった。

に4kgの重量を負荷した状態とそうでない状態で行った。肩関節の動揺性の測定および動揺性の程度は遠藤の方法2）により求めた（図1）。
結果

1．筋ジストロフィー症各疾患の肩関節動揺性についてTypeⅡの動揺性はDMD，CMD，LG，KWの右肩関節ではそれぞれ27％，50％，43％，0％，左肩関節ではそれぞれ28％，67％，57％，0％の割合で認められた。次に Type Ⅲの動揺性はDMD，CMD，LG，KWの右肩関節ではそれぞれ18％，33％，57％，17％，左肩関節ではそれぞれ31％，50％，57％，0％の割合で認められた。DMD，CMD，LG，KWの右肩関
節動揺性はそれぞれ平均22．6％，25．6％，45．4％，1．9％，一方左肩関節動揺性はそれぞれ平均② CMD，LG，KWの症例について
LG および CMD では年令と共に動揺性が減少する傾向が認められたが症例数が少ないので断定できない（図2）。
3．電動車椅子内での上肢の肢位と肩関節動
揺性の関係について一DMDの症例一
電動車椅子に乗っている DMD 患児の上肢の肢位を観察すると上肢全体をだらりと下げて肩関節に下方への牽引力を及ぼしている症例
や，あるいは肘関節をアームレストの上に置いているために肩関節に突き上げるような力を及ぼしている症例がいることに気付く。そこで電
左

動揺性

右

肩

肩

図3 電動申椅子内での上肢の肢位と扇関節動揺性の関係−DMDの症例について−
a．右肩関節動揺性，b．左肩関節動揺性。●，★および◎はそれぞれ電動車椅
子内で肘関節がアームレストの上側，外側，内帥こあることを示す。18才の症例の左肩関節動揺性は正確なレ線撮影が行えなかったために測定不能。
−174−

ナ
／♂∂

★

9（
7

動揺性

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◎
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◎

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j

ゲ

∫

占

年

●

図4

電動車椅子に乗っている期間と肩関節動揺性の関係−DMDの植例について−

a．右肩関節，b．左肩関節。

動咋椅子内で患児がとっている上肢の肢位を肘考関節とアームレストの位置関係から，肘関節を察

アームレストの外側に出している，アームレス

各種筋ジストロフィー症の肩関節の動揺性に

トの上に置いている，アームレストの内側に置

ついては，一部の筋ジスでは動揺性があるとさいているものに分類して肩関節動揺性との関係れているものの，詳細に調査した報告はいまだについて検討した。すると肘関節をアームレス

認められない。今回の研究ではトの外側に垂らしている症例の肩関節動揺性はMDの症例で動揺性の大きい割合が多く，統計大きい傾向を示した。特に右肩関節では30％以

学的にも両者の動揺性はKWのそれよりも有上の動揺性を示す症例は全例がアームレストの意に大きいという結果になった（危険率5％以

外側に肘関節を垂らしていた（図3）。

下）。またDMDの症例では当初予想したのよLGおよびCりは高い動揺性を示す症例が多くあり，その中4．電動車椅子に乗っている期間と肩関節動でも電動車椅子に乗っている患児で肘関節をア

揺性の関係について一DMDの症例一
電動車椅子に乗っている期間は最低1年，最ームレストの外側に垂らしている症例が特に高高6年であり平均2年となる。車椅子に乗ってい動揺性を示した。肘関節および前腕部をアーいる期間と肩関節動揺性の相関係数は右肩関節

ムレストの外側に垂らしていると肩関節には上で r＝0．009，左肩関節でr＝0．002となる。右腕骨骨頭を引き下げるような力が働きそのため肘関節をアームレストの上に置いている7症例に肩関節動揺性が大きくなることが推測されるだけについてみると両者の間での相関係数はが症例数が少ないので断定できない。一方，肘r＝0．46となり少し大きくなった。左肘関節をアームレストの内側に置いている5症例だけの関節をアームレストの上に置いている症例では両者の間での相関係数はr二0．19となった。肘ているために電動申椅子に長期間乗るほど肩関関節をアームレストの外側に出している右側3

節動揺性が減少することが考えられるが今回の症例，左側1症例合計4例についての電動車調査ではむしろ高くなる傾向を示しており，予

椅子の期間と肩関節動揺性の相関係数は r二想された結果とはならなかった。
各種筋ジストロフィー症の肩関節の動揺性に

一0．86となった（図4）。

逆に上院骨骨頭を押し上げるような力を及ぼし−175−

ついて比較検討を行い，特にデュシャンヌ型筋
文

ジストロフィー症については電動車椅子の中での上肢の肢位との関連性についても言及した。

献1）遠藤寿男，他：動揺性肩関節の疫学的調査．中部
整災誌，16；103〜105，1975
2）遠藤寿男，他：Loose Shoulderに対する大胸筋移行術．関節外科，1；405〜410，1982−176−

骨格筋CTスキャンの筋萎縮症診断への応用−種々の筋萎縮症の骨格筋CT所見−
班

員

中

野

今

治
国立療養所下志津病院

研究協力者 川 井充，国 本 雅 也
東京大学神経内科

後藤傾
国立療養所下志搾病院

近年，骨格筋に対して CT を施行する試み
がなされており，神経・筋疾患の新しい画像診断法としてにわかに注目を集めるようになって

PATIENTS（1）MYOPATHY

きた。しかし，検査法の基準化，得られたCT像の評価法など未解決な問題が多く，現在のところ日常的な検査として広く行われるには至っていない。我々は1983年4月から1985年1月まDuchenne Type

で197名の患者（内訳を表1に示す）に対してのベ242回の骨格筋 CT 検査を行った。その結果，比較的経験の多い進行性筋ジストロフィー症，神経原性筋萎縮症およびrimmed vacu−
01e 型遠位性ミオパチーは特徴的な CT 像を塁することが判明した。本稿ではそれらのうち
診断的価値の高いと思われる所見について述
べ，本検査法を行う意義について若干の考察を
加えたい。
方

（175）

Progressive Muscular Dystrophy

（160）
127

Becker Type

6

Fukuyama Type9

Limb・Girdle Type

9

FascioscapulolmmeralType3

Duchenne Carrier

2

Others4

DistalMyopathy（Rimmed Vacuole Type）

3

Myotonic Dystrophy

2

CongenitalMyopathy

3

PolymysltlS

1

Others6（2）MYASTHENIA GRAVIS2（3）NEUROGENICMUSCULARATROPHY（9）法

全身用 CT スキャナー TCT60A（東芝）
を用い，次の6レベルのスキャンを行った。
①甲状軟骨を通る高さ，②両側三角筋を通る
高さ，③第三腰椎椎体の高さ，④恥骨結合の2〜3cm上方，⑤大腿中央部，⑥下腿最大径部。撮影条件は以下のとおりである。120KVp，200mA，スライス幅10mm，スキャン時間9．0

Amyotrophic LateralSclerosis

3

Kugelberg−Welander Disease3

Charcot−Marie−Tooth Disease2

Spinobulbar Muscular Atrophy

1（4）OTHERS

11

197

Apri14，1983−Jan．18，1985
Shimoshizu Hospilal

秒。
本稿では上記6レベルのうち，③〜⑥の4レ
ベルの所見を中心に提示する。

結

果

主な神経・筋疾患の CT所見のうち，診断的価値が高いと思われるものを中心に述べる。
ー177−

囁攣鶴轡
a．発症後9カ月

b．発症後15カ月

図1 筋萎縮性側索硬化症（66歳男性）●●
図2

図3 福山型先天性筋ジストロフィー症（11歳男）

Beeker型筋ジストロフィー症（16歳男）

州 神経原性筋萎縮症：筋萎縮性側索硬化症（図1）やKugelberg−Welander病では，筋の内部に′J、さな虫くい状の低吸収領域が出現することはあっても，筋全体が脂肪組織で置換される傾向に乏しいため，筋の CT 値は比較的よく保たれながら筋の断面積が減少する。脂肪の多い症例では，脂肪の海の中に CT 値が保たれ萎縮した筋が島状にうかんでいるといった像を望し，脂肪は筋の内部に入りこむことは少ない。しかし同様の所見は重症心身障害児で廃用性筋萎縮の著明な症例にも認められ，またまれながら扁痩の強い Duchenne 型筋ジスト
ロフィー症でも観察される。
（2）進行性筋ジストロフィー症：本症にはDuchenne型，Becker型，福山型（先天性筋ジストロフィー症），肢帯型，顔面肩甲上腕型等
いくつかの型が知られている。それぞれの型の間には筋病変の進行の速さおよび分布に差異が認められるが，多くの型に共通な CT 所見は以下のとおりである。（》筋萎縮，②筋の脂肪化。
この両者が相伴っておこるのが本症の特徴である。傍脊柱筋やcalf musclesのように筋の断面積があまり減少せず脂肪化がめだっ筋と，大腰筋のように筋の断面積が著明に減少し脂肪化がめだたない筋がある。前者では通常末期まで筋の形態はよく保たれる。③Selectivity pat−tern．大腿部の共働筋の間であるものは萎縮と脂肪化が強く，あるものはこの失われた筋の働きを補うかのようによく保たれ，時に円形化し肥大している像をselectivitypatternと呼ぶ2）。
本所見は下肢機能がよく代償されている筋ジス
トロフィー症に特徴的な所見である。④Calfmusclesの（仮性）肥大。本所見はCT所見
上，CalFmusclesの断面積の相対的増加として表現される。Duchenne型，Becker型では初期はcalFmusclesの形態およびCT値は正常であるが，病期が進行するにしたがい脂肪組織で置換されるため CT 値が低下してくる。
次に我々が比較的多く経験した Duchenne
型，Becker 型，福LLr型の3型の比較を行う。
一般的には，福山型は全身の筋の障害が一様に速く，Becker型では遅く，Duchenne型は中−178−

ParavertebraIMuscJes

CalfMusclesab

図4 Calf muscles と Paravertebralmuscles のCT値の対比
それぞれのCT値はbの影の部分の平均値をHouns丘eldの単位であらわしたものである。
▲Becker型筋ジストロフィー症，△福山型先天性筋ジストロフィー症，ODuchenne型筋ジストロフィー症（歩行可能），■DuehennC型筋ジストロフィー症（14歳以後に歩行不能），●Duchenne型筋ジストロフィー症（7〜13歳に歩行不能）□Duchenne型筋ジストロフィー症（6歳以前に歩行不能）。

間であると考えられているが，骨格筋 CT を行うと，この3着の違いは単に全身の筋病変の進む速さだけにあるのではない。この点は様々

一己一斗】・・ノ■■阜

な病期の患者の傍脊柱筋と Calf musclesの脂肪化の程度を比較することで明らかとなる（図4）。Duchenne 型では傍脊柱筋と calf mus−clesの脂肪化の程度はほぼ同じか，前著がやや優位なのに対して，Becker 型では前者が著し
く優位，福山型では後者が著しく優位である。

図5 Rimmed vacuole塾遠位性ミオパチー

病初期より排腹筋とヒラメ筋の高度の脂肪化を認めた場合，福山塑先天性筋ジストロフィー症

全ての症例に共通してみられるものである。すを示唆するものと考えてよいように思われる。

なわち，大腿四頭筋がよく保たれているのに対Calf muscle の脂肪化の程度は歩行機能と密接して大腿屈筋群はすべて萎縮し脂肪化している。

な関係があり，Duchenne型筋ジストロフィー

このような CT 上の所見は本症の臨床的特徴症でも長期間歩行可能であった症例ほど傍脊柱と極めてよく合致している。大腿部におけるこ筋に比して calf musclesの脂肪化の程度が軽のような屈筋と伸筋の間の所見の解離は肢帯型

い傾向がある。また大腿部の selectivity pat−

および顔面扁甲上腕型に出現することがある

ternはBecker型に著明で，福山型ではめだたが，図5にみられるような著明なものは他疾患ない。

では経験がなく，本症を強く示唆する診断的価（3）RimmedvacuolC型遠位性ミオパチT：

値の高い所見であると考えている。本症では大腿部の伸筋と屈筋の間の著しい所見の解離は

selectivity patternが認められない点も特筆す−179−

べきであろう。すなわち本症では下肢機能におに追跡できる。

いて代償機転が働きにくいことを形態学的に示

今後種々の疾患の様々な病期の患者に対して本検査を施行し，それぞれに特徴的な所見が得られれば，本検査法は神経筋疾患の診断および病期の判定に有力な手段となるであろう。

しているわけで興味深い。下腿のCT所見には，症例によりかなりの差異があり，今後多数
例について詳しい解析が必要であろう。
考察

文

骨格筋に対して CT を施行する意義は以下

献1）Bulcke，JAL and Baert，AL：Clinical andのとおりである。（∋非観血的検査法である。

radiological aspects of myopathies，Springer，②多数の筋の形態的変化を同時に検索できる。

Berlin，1982．

③深部の筋，体幹筋，肥満の症例の筋病変を調べられる。④共働筋間の差異について知ることができる。（9病理学的変化をある程度推測できる。⑥同一患者の筋病変を経時的かつ非侵巣的−180−2）川井 充，国本雅也，他：Duchenne型筋ジスト
ロフィー症の骨格筋 CT所見と，これにもとづく病期分類。臨床神経，25（5）；578，1985

Duchenne型筋ジストロフィー下肢筋CT像の定量的解析【

筋力および血清CK値との対比−

班

員

岩

垣

克

己
国立療養所西奈良病院

研究協力者

堀

川

博 誠
国立療養所西奈良病院神経内科

小長谷 正 明，高 柳 哲 也
奈良県立医科大学神経内科
尾

要

辻

秀

章
奈良県立奈良病院放射線科

旨Duchenne型筋ジストロフィー21例の卜肢筋CT像より筋平均CT値及び断面積を算目
し，個々の筋の障害程度を定量的に解析した。
同時に筋力及び血清 rK 値を測定し，CT と対比検討し，次の結果を得た。
（1）筋CT 値は正常対頂に比べ著明に低F
L，進行例ほどその程度が強かったが，障害程度は一様でなく，薄筋や縫工筋は比較的残存していた。
（2）筋力と CT 値，断面積との間に有意な相関性を認めた。

Fig．1The cross−SeCtional CTimage oF thighof Duchenne muscular dystrophy agedlO
years oldinclinicalstage5．Theindividual
muscles assume fuzzy appearance，but gra−cilis muscleis relatively spared．Size anddensity are meassered statistically by enc−（3）血清CK値とCT値，断面積との間にも強い相関性を認めた。
以上の結果より，筋 CT は神経筋疾患の病勢把握に有用な手段であると考えられた。

ompasslng the margln Of muscle・

いは外来通院中のDMD患者21例（全例男性）
で，年齢は10歳から21歳までで，平均14．4±
3．2（M±SD）歳である。厚生省日常生活機能日

的DuchennC型筋ジストロフィー（DMD）卜

肢筋CT像のCT値及び断面積から筋の変性
萎縮程度を算出し，CT像上のこ才Lらの変化と筋力及び血清CK値との相関性を検索して，非観血的手段による経過把捉の手段としての可能性を検討した。

障害度分額では，Stage Ⅱが1例，Ⅴが2例，Ⅵが11例，Ⅶが5例，1Ⅷが2例である。正常対照として，同年代の男性4例も同時に検討した。
CT装置は横河メディカルシステム社のCT
ノ／′T8600を用い，スキャン時間9．6秒，スライ

ス幅10mm，使用電流150mA，使用電圧120kV
として，一定の条件下でスキャンを行った。

対象と方法

CT像は右下肢の大腿骨の小転子と内側額の中対象は国立療養所西奈良病院に入院中，ある点及び下腿の最大径部で撮影し，以下の筋につー181−

いて検討した。大腿では大腿全体の筋，大腿四頭筋，大腿屈筋群（大腿二頭筋，半腱様筋，羊膜様筋），内転筋群，薄筋，縫工筋について，下腿では下腿全体の筋，下腿三頭筋について検討した。筋の平均CT値及び断面掛i，CT装置に内蔵された画像解析プログラムにより，個々の筋の外周をトレースして求めた（Fig．1）。我々の使用したCT装置における正常筋の平均CT値は約40〜60であり，皮下脂肪のそれは約−115である。被験者の各筋の平均CT値より−115を引いた伯を筋の脂肪に対する相対的CT値とし，この値と断面積（cm2）との積を筋のCTindexと定義した。個々の筋の平均CT
値及びCTindexについて，日常生活機能障
害度，個々の筋力及び血清CK値との関連性について検索した。
筋力測定は竹井機器社のストレンゲージを応用したデジタル力量計及び張力アタッチメント
を用いて行った。重力の影響を除くため，右側臥位にて，全例右下肢で，膝関節屈曲力及び伸展九足関節底屈力を測定し，それぞれ大腿屈筋群，大腿四頭筋，下腿三頭筋の筋力とした。
血清CK値はCTスキャンを行った前後4ケ月の間に計4〜5回採血し，NADP 法により測定した（正常値は801U／1以下）。その平均をCTスキャン時の血清CK値として，大腿全体の筋のCTindex及び下腿全体の筋のCTindexとの相関性を検討した。

結果（1）下肢筋の平均CT値の検討（Tablel）
正常対照の平均CT値は46．7−56．7で，各筋の間で有意差はなかった。StageⅡの1例の各筋の平均CT値は，正常対照に比べ低下していた。特に大腿四頭筋及び内転筋群の平均CT値は，既に負の値を示すほど低下していた。Stage V以降の歩行不能な症例においても，各筋の平均CT値は，正常対照に比べ著明に低下していた。歩行不能な症例をStageV＆Ⅵ群及びStageⅦ＆lⅦ群にわけて比較
すると，StageⅦ＆1Ⅶ群では下腿全体の筋（P＜0．02），下腿三頭筋（P＜0．02），大腿屈筋群（P＜0．05），薄筋（P＜0．001），縫工筋（P＜0．05）において，平均CT値の有意な低下がみられたが，大腿全体の筋及び大腿四頭筋では，両群間に有意差は認められなかった。個々の筋の平均CT値を比較すると，StageV＆Ⅵ群
では薄筋は縫工筋以外の筋に比べ，明らかに平
均CT値の低下は軽度であり（P＜0．001），縫工筋も大腿四頭筋や内転筋群と比較すると，平
均CT値は高かった（それぞれP＜0．02，P＜
0．01）。StageⅦ＆Ⅷ群では，薄筋は大腿屈筋群，内転筋群及び下腿三頭筋に比して，平均CT値は比較的軽度の低下を示した（P＜0．05）。
（2）下肢筋のCTindexの検討（Table2−1，
2−2）

Tablel Averge ofCTinnumberofmusclesinlowerlimbs．

NormalcontroI Stage2

Stage5＆6

Stage7＆8

Mean±SD（n＝4）（n＝1）Mean±SD（n＝13）Mean±SD（n＝7）

P value of t−teSt
betweenstage5＆6
and stage7＆8

Thigh52．1±2．9

20．7−39．1±31．0

ー66．9±29．3

NSQuadicepsEemoris

56．0±3．3

41．1−40．9±32．4a，d−61．2±31．4

NSHamustrirlgS50．9±2．2

7．2−39．3±32．1a−77．0±30．4bp＜0．05Adductors

56．1±2．3

31．3−49．8±38．7a・⊂−79．7±29．Ob

NS

Gracilis

48．8±6．1

21．4

14．2±25．4−33．1±34．7

p＜0．005

Sartorius

46．7±10．0

10．7−4．6±37．7−51．3±42．0

p＜0．05Lowerleg

59．9±2．6

22．4−29．2±34．0−68．7±19．1

p＜0．02

Triceps surae

56．7±3．4

21．2−35．2±36．3a−74．4±17．5bp＜0．02

Pvaluevs・：graeilismuscleinthesamegroupa；p＜0．001 b：p＜0．05
P value vs・：StrtOrius musclein the same group
C：p＜0．01 d：p＜0．02−182−

T＆bte2−l CTindexinlowerlimbs．

NormalcorltrOI Stage2

Stage5＆6

Mean±S。（n＝。，（n＝1，M。an±S。（n＝13）M霊宝捉7，冨三ぎ憲声語6
2 5 4
2
5
6
−b l 13055±821

5

Thigh19094±8124Quadricepsfemoris

9334±52669088±10463

4056±484

Lowerleg

4
4
3
9
5 3

HamstrlngS

1783±874p＜0．005

1143±341

786±494NS734±349261±116p＜0．0053159±1209

1625±648

p＜0．01▲5828±933

Table2−2

4

Triceps surae

2168±940

1153±511

p＜0．05

Ratio of mean DMD muscle CT
index to normal control．

Stage7＆8

Stage5＆6

NormalcontroI Normaleontrol

Thigh O・160

0・093

Quadricepsfemoris O．122

0・084

HamstrlngS O・181

0・064

Lowerleg O．348

0・179

Tricepssurae O・371

0・198

POVにR

1000

（KG）

CT

川DEX

8

Fig．3
7

The correlation between CTindex of

hamstrings muscle and power of knee
nexion．

6

5

り

5

2

1

10冊

0

Fig．2

2000
CT 川DEX

5000

qOOO

The correlation between CTindex oftriceps surae muscle and power ofankle
plantarflexion．

正常対照，StegeTI，StageV＆VI群，Stage
llI＆Ⅷ群の下肢筋のCTindexをTable2−1に示した。DMDでは正常対照と比較して，下肢群のCTindexは著明に低下していた。Sta−
ge v＆Vl群とStagellr＆Ⅷ群問では，CTindexは大腿四頭筋で有意差は認められなかっ
たが，大腿全体の筋（P＜0．005），大腿屈筋群（P＜0．005），下腿全体の筋（P＜0．01），下腿三頭筋（P＜0．05）で，障害度の進行した群が有意な低下を示した。

Fig．4

The correlation between CTindex ofquadriceps femoris muscle and powerof
knee extension．

DMD と正常対照とのCTindexの比を求めると（Table2−2），大腿四頭筋及び大腿屈筋
群のCTindexの比は，両群とも下腿三頭筋の1／2以下であった。また同じ大腿の筋であっても，大腿四頭筋のCTindexの比は，大腿屈−183−

大腿全体の筋のCTindexと血清CK値（r＝0．7907，P＜0．001，Fig．5）及び下腿全体の筋のCTindexと血清CK値（r＝0．7875，
P＜0．001，Fig．6）のいずれの問にも有意な正の相関がみられた。
考察

DMDの筋障害程度を的確に把握することは，本症の障害進展過程をとらえ，将来の治療効果判定のために必要である。本邦においては，簡便な8段階日常生活践能障害度分類が広
0

Fig．5

1000

2000

5000
qOOO
CTINDEX

5000

く用いられているが，個々の症例の筋障害程度をとらえるのには不十分である。また筋障害程

6000度の指標となり得るものに，筋力1）2）や血清C

The correlation between CTindex。fWhole thighmuscles and serum CKlevel．

K値3）などがあり，これらは残存した筋量と関連性があると推定されるが，直接この問題を検討した報告は乏しい。経時的に組織学的に筋障
害程度を直接観察することは，被験者に苦痛がともない，また CT像で明らかのように筋の障害程度が個々の筋で，時には同一の筋においても一様でないため4），適当ではない。そこで非観血的手段による本症の筋障害程度を把捉するために，我々は下肢の個々の筋の CT 像の定量的解析を試た。全体としては本症の筋CT値は，進行症例ほど低下していたが，個々の筋を比べると，その低下の程度は一様でなく，薄筋や縫工筋は比較的末期まで CT 値は高かった。また大腿全体の筋あるいは下腿全体の筋で

0

1000

2000

5000
CT

Fig．6

11000

5900

の脂肪に対する相対的 CT値と断面積との積と血清 CK 値，及び検討した筋での脂肪に対する相対的 CT値と断面積との積とその筋力とは，有意な相関がみられた。

GOOO

川DEX

The correlation between CTindex。fWholelowerleg muscles and serum CKlevel．

筋群に比べ，Stage V＆Ⅵ群では小さかったが，StageⅦ＆Ⅷ群では逆に大きかった。
（3）CTindexと筋力との関連性
下腿三頭筋のCTindexと足関節底屈力（r＝0．7607，P＜0．001，Fig．2），大腿屈筋群のCT
index と膝関節屈曲力（r＝0．7025，P＜0．001，
Fig．3），及び大腿四頭筋のCTindex と膝関
節伸展力（r＝0．6088，P＜0．01，Fig．4）のそれ
ぞれの間に有意な正の相関がみられた。
（4）CTindex と血清CK値との関連性

DMDをはじめ，神経筋疾患では筋の組織学的変性とともに筋萎縮をきたし，変性の程度と同時に筋量の減少も運動障害に大きく関与すると考えられる。正常者での筋 CT の検討では，その断面積と筋力の問に有意な正の相関がみられることが報告されており5巨7），筋の断面積が，すなわち筋量が，その筋の筋力に重要な要素となることが示唆されている。疾患筋の検討においても，変性の程度のみでなく，萎縮を反映している断面積も考慮する必要があると考
えた。

−184−

筋の脂肪に対する相対的 CT値と断面積の精を用いた今回の検討では，血清CK 値と ，大腿と下腿のそれぞれの全体の筋CTindexとの問に，有意な正の相関関係が認められ，全身の骨格筋の CTindex と血清CK値との間も，ほは同様の関係にあると推定される。また個々の筋の CTindex とその筋の筋力との間にも有意な相関性を認めたことは，筋の CTの定量的検索が疾患筋の障害程度の把握に，極めて有用であることを示唆している。
現在，DMDの病勢判定に血清CK値や筋力が用いられている。しかし，血清CK値は．
目差，日内差がみられ，運動等の要因で変勤しやすく8）9），再現性に問題がある。また10kg以下の筋力測定は，徒手筋力測定では不十分であり，ストレンゲージ等を用いて細心の測定を行
なわなければならず，その上，しばしは合併す
る拘純や変形のため，筋力測定が困難な場合がある。一方，CTは今回の検討結果が示すように，筋力と CT値，断面積との間には相関性が強く，また同時に種々の筋ごとの障害程度の定量的解析が可能であることから，神経筋疾患の病勢把握に有効であると考えられる。

2）Scott OM，Hyde SA et al：QuantifiCation ofmuscle functionin children：A prospective
studyin Duchenne muscular dystrophy・Mus・
cle＆Nerve，5；291，1982
3）小長谷正明，河野慶三，ら‥Duchenne型筋ジス
トロフィー症長期観察例の血清CK活性値の推
移一校能障害および休重の推移との関連性一・臨
床神経，21；150，1981
4）Hawley

RJ，Schellinger

Detal‥Computed

tomographic patterns ofmusclesin neuromu・
seular disease．Arch Neurol，41；383，1984
5）SchantzP，Randall−FoxE etal：Muscle Libretype distribution，muSCle cross−SeCtionalarea
and maximal voluntary strengthin humans・
Acta PhysioIScand．，117；219，1983

6）Maughan RJ，WatsonJSetal：Strengthandcr。SSLSeCtionalareaof human skeletalmuscle．
J Physio1．，338；37，1983
7）Maughan

RJ，WatsonJS

etal‥Relationships

between muscle strenght and human cross−
Sectionalareainmale sprlllterSand endurance
runnerS．EurJ Appl Physio1．，50；309，1983
8）小長谷正明，高柳哲也，ら：Duchenne型筋ジス
トロフィー症における血清ミオグロピソの動態，
日常生活での変動．臨床神経，21；188，1981
9）Konagaya M，TakayanagiT et al：The tluc−文

献tuationofserummyoglobinlevelsinDuehenne

1）EdwardsRHT：Studiesofmuscularperforma−
nceinnormalanddystrophicsubjects．BrMed
Bu11，36：，159；1980−185−

musculardystrophyand thccarrier・JNeuroI
Sci．，55；259，1982

筋ジス患者の作業時における表面筋電図

班

員

村

上

慶

郎
国立療養所箱根病院

研究協力者

稲

永

林

光

宰

岡

英

人

石 川 和 彦国立療養所箱根病院

崎隆

1・手動車椅子による病棟入口のスロープ昇り。

要 表面筋電図の解析から筋疲労を測定することが可能だが，従来は実験的状況によるものがほ2．音楽活動時における電子ミニオルガンの

とんどであった。筋ジス患者においては筋疲労が病状の進行を促してしまうことが云われてい

3・絵画活動における水彩絵具の彩色動作。

るが，疲労をチェックする客紋的手段に乏しい。今回のわれわれの研究は，実験状況でのデータを踏まえて，日常生活場面での測定を行なったものである。その結果，積分筋電図と平均パワー周波数の2つの指標を組み合わせることにより，筋疲労をとらえることが可能であることが示唆されたが，何分にもデータの集積が十分でなく，当面は実験状況に好亘似した動作に限定して利用した方がよいことがわかった。
日演奏。
4・スポーツ訓練における卓球試合。
以上，4種類の場面をとり上げた。
表面筋電図の記録及び解析方法。

FMを用いたテレメータ筋電計（三栄測器装）を使用。
30mm間隔に布置したディスポーザブル電極
による双極誘導法により筋電信号をデータ・レコーダーに記録し，シグナル・プロセッサーを利用してパワー・スペクトラムを求めた。出力はⅩ−Yレコーダーによるアナログ出力とプリンターによるデジタル出力の2種類を求め，デジタル出力の周波数成分から平均パワー周波数

的（mean power spectrum；MPF）が算出されわれわれは表面筋電図を用いて，筋ジス患者た。積分筋電図はミラー回路によって求められの筋疲労の程度を客観的に把捉しようとしてきており，実験的状況の中では一定の成果を上げた。今回は長時間に渡る測定が多かったので全体的な特徴をみるため，パワー・スペクトラムているが，実際場面での測定には到っていなかを求める演算時間としては，一応定常状態にあった。実際の日常生活動作での測定においてる部分を10秒〜60秒という比較的長い時間の平均を求めた。

は，様々な動作が同一時間帯の中に入ってくるので，例えは筋の速避収縮速度差によるパワー・スペクトラムの違いと疲労によるシフトの差

測定筋群。 今までの研究から，肪放電量の多い筋群に疲労によるパワー・スべクトラ上の違を見極められるか等，難かしい問題が予想さ

シフトが出現しやすいことがわかっているのれるが，今回われわれは，幾つかの場面をとりで，患者の状態を考えながら，焼側手放伸筋群

上げ表面筋電図上の特徴を検討してみたので，（E．C．R．）をメインとして，必要に応じ他の実際場面への応用の第一歩として報告する。

筋群から採るという形にした。

方

法

測定場面。

対象患者。 進行性筋ジストロフィー症患者
では，LG型3名，FSH型3名，D型3名。
筋強直性筋ジストロフィー症患者2名，Kugel・−186−

WHIRL CHAIR

＿

I

Ⅱ

／

x＿＿＿，＋j些

′

′

／

J！迫

／
ズ＼＼′′
＼ ′
X

＿

l【MG

／
X■−−一心＼．＿．、．

・＼・＼二二㌦些

50

Hz Sta叶

、
（由り

re如

（116〜）く灯）

ルちK

Fig．10neordatashowing thechangesinintegralelectromyogram（lEMG）
andmeanpowerfrequency（MPF）during runningupwithwhirlchair．

PLAYING

／ぺ
′／ll
l

リ坦

＼：妙

Jr一モ＼
／

／′、、y′／●川G

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丼

一

／

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／
札−X■＿X

三＼＼L／へ、．′／

ズ

一二

二一一二

一一一■一

Ht

MPF
end

Start

Fig．2

0neoEdatashowingthechangesir！integralelectromygram（IEMG）

and mean power frequency（MPF）during playing the electronic
musicalinstrument．

berg Welander病患者2名の計13名。対象群としての健常者3名である。
結果及び考察 患者の入院生活の中の幾つかの場面をそのまま測定場面としたため，定量的に数値をそろえて整理するのが難かしいので，個々のケースを中心に述べながら測定上の問題点等を検討する。
1．手動車椅子でのスロープ昇り。Fig．1はLG33才の男で，50秒の休息時間をはさんで2回のトライアルを行なった結果である。1回目

1分4秒，2回目1分16秒かかってスロープを昇り切った。この例では測定筋群は上腕三頭筋である。1分余の短時間の間に

MPF

は低周

波領域にシフトし，かつIEMGの増加がみられた。健常者においてはIEMGの変動はみられるが，MPF のシフトはみられなかった。この場面での3名の患者（LG型）はいずれも手動から電動申椅子への移行期の老たちであり，
この結果は，患者の自覚症状及び臨床場面での観察からみて筋疲労を裏付けたものと考えられ

一187−

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and mean power frequency（MPF）during painting．

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Fig・4

0neofdata showing the ehangesinintegralelectromygram（lEMG）
andmeanpower frequency（MPF）duringplaying pingpong．

る。
2．電子ミニオルガンの演奏。Fig．2はD型24才の患者のデータである。測定筋群はE．

えは，MPFの値が極めて安定しており，この状態をさらに続けて，MPFがさらに低下し，
lEMG が増加した場合，疲労状態と言えるだ

C．R．。一見すると前のスロープ昇りと同じようろう。

に見えるが，負荷がそれほど大きくないし，る低周波椚域へのMPFのシフトは，このケー

3．4．Fig．3は彩色時のFSH型27才の男の患者のデータで，Fig．4は同一一故老の卓球試
合時のデータである。MPF，lEMG共に波状の変化を示しており，部分的には筋疲労の結果

スだけでなく，また次の色塗りにおいてもみらではないかと思われる，MPFの低下とIEMG

れたが，効率の良い筋活動を行なうための移行の増加が同時に生じている相もあるが，全体的には，疲労による変化なのか筋収縮速度差ある

IEMG のバラつきからみても，疲労状態を表わしているとは考えられない。開始時にみられ状態を示すものと考えられよう。この患者で云−188−

いは負荷程度の差による変化なのかを識別する々の患者において実験場両での等張性収縮，等ことは難かしい。
以上のような結果は当然予想されたものでは尺性収縮に関するデータ集収が不可欠であり，あるが，等張性収縮，等尺性収縮各々におけズムをもった動作やある程度持続的に筋力を使る，MPF，lEMG

用している場面に限定しておいた方がよいこと

2．日常生活動作場面とは云っても，一定のリの個々人のデータをあらか

じめ十分にとっておけば，実際場面での筋疲労がわかった。

をチェックする手段として有効であることが認文められたものと思う。

献1）Mills，K．R．：Power spectral Analysis of ele−

ま と め

ctromyocram and compound muscle action po−

表面筋電図を用いて筋ジス患者の筋疲労をチェックすることが十分可能であることが，日常場面においても示されたが，測定に際しては次tential during muscle fatigue and recovery．
J．PhySio1．，326；401〜409，1982

2）永田 戊：筋と筋力の科学一筋収縮のスペクトルの点に留意する必要がある。1．あらかじめ個

−189−

解析一

不味望仰臥1984

Duchenne型筋ジストロフィー症患者の岨囁筋筋電図にみられるSilentperiodの変化に関する累年的研究
班

fi

秋

元

義

己
国立療養所岩木病院

木

研究協力者 石 川 富士郎，亀 谷 哲 也
三 浦 廣 行，中 野 廣 一
八

大
村
佐
村
中

沢
田
藤
上
野

俊
賢
勤
晶
錦

苦，清
明，鈴
司，金
一，千
子，鈴
吾，平

野
木
野
葉
木
野

幸
尚
吉
晃
裕
恵

男
英
晃
揮
子
子

岩手医科大学歯学部歯科矯正学講座

目2）Silent period の累年変化について的

本研究は，DMD患者における阻囁筋障害の実態を明らかにするため，阻噂筋筋電図にもとづいて検討を行ったものである。
方法

対象は国立療養所岩木病院に入院中のDMD患者12名である。対照としては，歯列唆合にとくに異常を認めない健常者4名を選んだ。
岨囁筋筋電図は，表面電極法により，唆筋，
側頭筋（前腹，後腹）ならびに顎二腹筋前腹より単極誘導で採録した1）。
1）阻囁筋の等尺性筋収縮について
阻囁筋の等尺性筋収縮は，特製のマウスピー
スにより上下顎間距離を一定に保持しつつ下顎に牽引力を負荷した。牽引の方向は，Frankfort
水平面に垂直で下顎を開口させる方向とし，1−6kgの負荷を段階的に加え，各段階でそれぞれ10秒間の筋電図採録した。筋電図の解析に
は，多用途積分ユニット（日本光電E1600G）によった。すなわち，reSet 積分法により，resetlevelを0．5Vに設定し，筋電図波形を全波整流したときの reset count を計数した。

Silent periodは，毎秒1回のtappingを行ったときに現われる筋電図burst中にみられる
electricsilenceな部分を電磁オシログラフ上で計測した。
3）阻噂筋機能の累年変化について岨囁筋機能の累年変化は，チューインガム20
回阻境の筋電図を捉え，reSet積分法により分析し判定した。
結果1）阻囁筋の等尺性筋収縮について
健常者での分析結果では，1kg負荷時のreset eountは唆筋で7．0±2．34，側頭筋で7．6±3．09となっている。負荷の増加に伴う reset
COuntの立ちあがりは比較的ゆるやかで，6kg
負荷時のresetcountは唆筋で15．0±1．82，側頭筋20．8±4．03である（図1）。
一方DMD患者では，1kg負荷時のreset
COuntは，唆筋で12．8±3．04，側頭筋で13．4±4・47と健常者に比べて大きく，負荷に伴う
reset countの立ち上がりも急傾斜を示している（図2）。

ー190−2）Silent period の累年変化について

LTa

L M

1

2

3

4

5

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1

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4

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図1筋張力と阻噛筋活動（健常者）
LM：左側唆筋，LTa：左側側頭筋前腹，Dig：顎二腹筋前腹

L M

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5

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KS

1

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6
KS

図2 筋張力と阻喘筋活動（DMD患者）

全例とも累年的にsilent periodが延長していた（図3）。

る。とくに閉口筋である唆筋や側腹筋にその傾向は強く現われていたが，それに対して開口筋

3）阻噂筋機能の累年変化について

セある顎二腹筋での reset count の減少は小■ 全例で累年的に reset count が減少していさい（図4）。

−191−

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図3

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Silentperiodの累年変化

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川

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図4 阻囁筋按能の累年変化

考Single fiber レベルでの研究から2，3），DMD

察

患者ではhighamplitude NMU voltage

1）阻囁筋の等尺性筋収縮について
健常者に比べてDMD患者では，1kg負荷時のresetcountは平均して大きく（健常者吹筋7．0，側頭筋7．6，DMD患者唆筋15．0，側頭や

fibrilation voltageが観察されることからもうなづける。また，脱分極を起こすことは細胞膜のCa 透過性が増加することになり，筋線経の変性はさらに進行することが考えられる。

筋2Q．8），また負荷に伴う resetcounLの増加

筋小胞体でのCa取込み量は，tOnicfiberよも急激なことから筋力の発生に関して，Spike
放電の頻度が増加していることが認められた。
これは，筋線経の変性によって静止膜電位が脱分極状態にあり，Spike放電の閲値が低下しているためと考えられる。この点に関しては，り phasicfiberが多いという報告もあり4），D
MD

患者における筋の変性の進行は，phasic

丘berで早く進行するものと考えられる。そこで，
阻噂筋群では，吹筋や側頭筋が贋二腹筋より
phasicな性質を有することから考察すると，唆

−192−

筋や側頸筋にみられる障害の進行が顎二腹筋よりも早いと考えられる。

fiberであるphasicfiberに障害がおきやすいものと考えられる。

2）Silent period の累年変化について
ま と め

阻囁筋筋花図burst中にみられるsilentperi−
od の出現機構は，従来，脊髄レベルでの mo−

本研究から，進行性筋ジストロフィー症患者

tor neuron の制御機構と，中枢神経を中心とでは，細胞レベル，さらには筋活動の制御機構

した運動制御段構とが考えられている5，6，7）。中のいずれにも障害がおきているものと考えられでも前者の機構が一般的であるといわれ，とくる。そして，このことが，本症患者における筋に，tapping運動のような随意運動時には，力発現機構に影響を与え，臨床的には筋力低下

groupIaを介しての抑制によって出現すると報告されている例もある5）。

として現われてくるものと推察される。
文

しかし DMD 患者の四肢筋の筋紡錘には明

献らかな変性像が認められており8・9），このような

1）三浦広行，中野麓一，亀谷哲也，石川富士郎：筋変性した筋紡錐の存在下では，grOupIaを介電図表面電極の小型化に関する実験的研究．岩医大歯誌，3：130〜135，1981

しての抑制効果は低下するため，先に述べた発

2）佐藤 元：進行性筋ジストロフィー症の生理学的側面．神経進歩，20：8〜19，1976

現機構を適応すると，Silent period は短縮することになる。

3）石田三郎：進行性筋ジストロフィー症の筋電図学的研究．45：1〜18，1971

Tapping運動を行なわせると筋活動時は，等張性筋収縮から等尺性筋収縮へと急速に切り換

4）遠藤 資，堀内仕輔：両生矯骨格筋の遅筋と速筋

わっているものと考えられる。つまり，phasic：筋小個体の性質の比較．厚生省，神経疾患研究

な筋活動からtonicな筋活動へと切り換えが行

委託費，筋の発生と分化に関する基礎的研究．昭和57年度研究報告書：80〜87，1983

なわれているものと考えられる。
そこでsilent periodの発現機構をこのようなphasicな筋活動をtonic な筋活動との切り換えという観点から考えてみた。すなわち，

5）長沢 享，棟久信宏，豊岡博夫，浜田泰二，津田宏道：Tapping movement時に阻噛筋に発現す
る silent periodに関する筋電図学的研究．広大
歯誌，6：13〜18，1974

筋紡錐が変性し，機能低下が生ずることで，
groupIa を介しての tonic motor neuronへの促進効果が減少したために silent periodが延長するものと考えられる。

6）半場道子，永田 炭，墓 相男：阻囁筋放電のquietperiod出現と筋電図周波数分析（FFT）について．日本生理誌，44：253〜264，1982
7）矢部京之助，村地俊二：随意動作に先行するsil−

3）阻囁機能の累年変化について

entperiodの役割．日本生理誌，37：91〜98，1975

図4にみられるように，全例ともresetcount8）猪狩 忠：進行性筋ジストロフィーの筋電図と神が累年的に減少し，筋活動が年々低下しているものと考えられる。とくに，唆筋や側頭筋での経終末．整形外科，16：319〜334，1965
9）斉藤 籍：筋生検による進行性筋ジストロフィー

低下が，顎二腹筋に比べ大きく，顎二腹筋より症の組織学的研究一特に神経終末を中心として−
千葉医学誌，41：348〜360，1965

も唆筋や側頭筋における障害の進行が強いもの

10）Dubowitz，V．and Broole，M．H．：Muscle bio・と考えられる。
組織学的にも，Duchenne型では残存する
丘berのほとんどはslolVfiberすなわちtonic
丘ber であるといわれており10），本症では fastー193−

psy：A modern approach，W．B．Saimders，London，1973，p．475

Ⅰ．臨床病態
C．内分泌・生化学

Myotonicdystrophyにみられる内分泌異常

班

員

井

村

裕

夫
京都大学第2内科

結果・考察

要旨

myotonic dystrophyにみられる内分泌異常

Myotonicdystrophy（MD）にみられる内分泌異常として，下垂体ホルモンの分泌異常，性は，主要なものとして，3つがあげられる。す腺機能低下症，高インスリン血症が主なものとなわち，（9下垂体ホルモンの分泌異常，②性腺

してあげられる。下垂体ホルモンでは，徐波睡機能低下症，③高インスリン血症である。以下

眠初期の成長ホルモン分泌増加の消失やアルギ

これらについて述べる。

ニソに対する分泌低下，TRHに対するTSH

1）下垂体ホルモンの分泌異常

分泌低下が比較的よく見られる。MDの男性

成長ホルモン：myOtOnic dystrophyで，成80％に性腺機能低下を認める。睾丸は小さく軟長ホルモンの基礎値は時に高値を示す例もある

で，精子形成が障害されている。二次性徴は一が一般には正常とされている。しかし成長ホル

般に正常である。FSH，LHは高値，テストス

モンの分泌パターンには異常の認められるもの

テロンは低値とprimarygonadalfailureの所が多い。すなわち，徐波睡眠初期における成長見を示す。インスリンの基礎値は正常であるホルモンの分泌増加の消失や，アルギニソに対が，40〜80％に各種分泌刺激に対してインスリする分泌低下をみることが多いとされている。

ンの過剰分泌を示す。また20〜30％に軽度の耐糖能低下がある。単球のインスリン受容体の結これらの異常はmyotonicdystrophyの重症度とは関係がない。一方，インスリン低血糖に対合親和性の低下が報告されており，インスリンする成長ホルモンの分泌反応は正常とされてい標的細胞の受容体の変化によるインスリン抵抗る。
プロラクチソ：基礎値は一般に正常範囲内で症が高インスリン血症の一因となっていると考えられる。

あるが軽度上昇例もある。TRHやL−dopaに対するプロラクチソの反応は正常とされていはじめにる。しかしインスリン低血糖に対する異常反応

従来，myOtOnicdystrophyには種々の内分や睡眠時の分泌増加の欠如など，プロラクチソ

泌学的異常を合併することが知られているが，の分泌異常を示唆する報告もある。

その楼序や臨床的意義についてはまだ解明され

ACTH：インスリン低血糖に対するACTHていない。しかしこれらの異常のあるものは，内分泌腺やホルモンの標的細胞における膜の異の分泌反応は正常とされている。しかし myo・
tonic dystrophyではコーチゾールの日内変動

常に基づいて起っている可能性もあり，本質的の欠如や逆転を示すとする報告があり，ACTH問題を含んでいることも示唆される。そこで，の分泌パターンの異常が示唆される。
TSH一甲状腺ホルモン：myOtOnic dystrophy

今年度はmyotonicdystrophyにみられる内分泌学的異常に関する従来の報告のレビューをでは，T3，T4，rT3，TSHは一般に正常とされ行い，今後のプロジェクト研究の参考資料としているが，T3 が低値あるいは高値を示す例，

た。

T4 が高値を示す例も数％存在する。TRH に対するTSHの分泌低下を示すものが，30一一50％にみられる。甲状腺機能克進症や機能低下症
ー195−を伴った例の報告もあるが稀であり，臨床的にdystrophyでは，このような高インスリン血症

はeuthyroidである。myOtOnicdystrophyのがあるのに低血糖をおこすことはなく，ブドウ約20％に甲状腺睦を伴っている。

糖負荷試験で耐糖能の低下をみることが多い。

以上のような下垂体ホルモンの分泌異常のあほぼ20〜30％に耐糖能の低下が報告されているものは，視床下部あるいは上位中枢からのホる。しかしその程度は軽度で，空腹時血糖値のルモン分泌調節の障害によると考えられるが詳上昇を伴うものはそれほど多くないようである。Myotonic dystrophyで高インスリン血症

細は明らかでない。
2）性腺株能低下症がおこる機序についても，まだ十分に解明されMyotonic dystrophyの男性は80％に性腺機ていない。高インスリン血症と患者の年齢，曜能低下症を認める。睾丸は小さくやわらかで精病期間，重症度とは一般に関係がないとされて子形成が障害されている。一般に二次性徴は正いる。また，臨床的に爽常を認めない患者の家常である。撃九の組織像では精管の破壊が顕著

族においても，一部に高インスリン血症がみられることがわかっている。このようなことかで，Leydig 細胞は形態学的には比較的よく保たれている。検査所見はprimary gonadal fa−

ら，高インスリン血症が，筋肉の萎縮によって

ilure のそれと一致し，FSH，LH は高値を示

二次的におこっている可能性は少ないか，あるに対する反応も増加している。テとしてもその関与は大きくないと思われる。如ストステロンは低値である。これらの検査所見

実，やはり筋肉の萎縮を伴なう他の疾患では高のなかでは，FSHの異常がもっとも高頻度にインスリン血症は一般にみられない。現在のとみられる。このような性腺機能低下症がいかな

ころ，myOtOnic dystrophyの高インスリン血る楼序でおこってくるかに関しては現在のとこ症に関して，膵 β細胞が種々の分泌刺激に対ろ不明である。男性と異なり，女性では性腺機して hypersensitiveになっているとする説と，能は正常であるのが原則とされているが，なかインスリンの控的細胞に問題があり，このためには月経異常や不妊を訴える例もある。また以インスリン作用の発現が障害され，糖代謝を維上のような primary gonadalfailure とは別に，視床下部一下垂体系の異常に基づく性腺機持するためにより多くのインスリン分泌が必要

能低下症を伴う例の報告もある。

を支持する報告が多い。上腕動脈にインスリン

し，LHRHとなっているとする説がある。最近，特に後者
注入を行ない前腕筋のブドウ糖摂取を調べた

3）高インスリン血症

り，あるいはeuglycemic glucose clampでイ

Myotonic dystrophyでは経口あるいは経静脈ブドウ糖投与に対して著しい高インスリン血

ンスリン注入中のglucose disposal rateを測症を認めることが，Hu仔 らによってはじめて定することによって，myOtOnic dystrophyで報告されている。その後この高インスリン血症

はインスリン作用の障害が確認されている。こは，ブドウ糖刺激に対してのみならず，他の分のインスリン作用障害をきたす按序に関して

泌刺激，すなわち，トルブタマイド，グルカゴ
ソ，トロイシン，アルギニン刺激に対してもみも，患者の単球を用いて，インスリン受容体の異常（結合親和性の低下）が明らかにされていられることがわかった。高インスリン血症のる。従って，myOtOnic dystrophyではインス

らはリン標的細胞の膜の典常により，インスリン受

myotonic dystrophyの患者20名中17名に，臨容体の変化がおこり，これが少なくともインス床的には異常のみられない患者家族24名中10名

リン抵抗症の一因となっていることが考えられみられる頻度に関してであるが，Walshにブドウ糖負荷により高インスリン血症を認める。インスリン受容体以外にもインスリン作用たとしている。他の報告をみても40−80％に高機構のどこかに異常があるのか，膵 β 細胞のインスリン血症があると報告されている。一方，基礎インスリン濃度は一般に正常範囲内と異常のために分泌刺激に対する hypersensiti・
vity があるのかどうかに関しては今後明らかされているが高値とする報告もある。Myotonicにされねばならない。表1に myotonic dyst・−196−

表l myotonic dystrophy
高インスリン血症における233，1982

3）Steinbeck，K．S．et al：Thyroid abnormalities
in patientswith myotonic dystrophy．Clinical① ブドウ糖や各種分泌刺激に対してインスリンの過EndocrinoIcgy．17；449，1982

剰分泌を示す（40−80％）

4）Harper，P．et al：Gonadal functionin males㊥ 基礎インスリン濃度は一般に正常である。
③ 軽度の耐糖能の低下を伴う（20−30％）④ 高インスリン血症の程度と愚老の年齢，疾患の重症度や羅病期間とは関係がない。

with myotonic dystrophy．J Clin EndocrinoI

Metab35；852，1972
5）Takeda，R．et al：Pituitary−gOnadal function
in male patients with rnyotonic dystrophy，Se−㊥ 成田として膵β細胞の分泌刺激に対する hyper−

rumluteinizing hormone，follicle stimulating

sensitivityやインスリン標的細胞におけるインス
リン作用障告が考えられる。

hormone and testosteronelevels and histolo−（む 単球のインスリン受容体の結合親和性の低下がある。

gicaldamage of the testis．ActaEndocrinolo・
gica．84；382，1977

6）大井長和，ほか：筋強直性ジストロフィーの睡眠中の成長ホルモンとプロラクチンの分泌動態につrophyにみられる高インスリン血症に関して従来の知見をまとめて示した。

いて．NeurologicalMedicine19：71，1983
7）松永宗雄，ほか：各筋ジストロフィー症の内分泌異常について．筋ジストロフィー症の疫学，臨床

ま と め

および治掛こ関する研究．昭和57年度研究報告書
p．57，1983

Myotonic dystrophyには多くの内分泌学的異常が報告されている。すなわち，（1）下垂体ホ8）Barbosa，J．et al：Plasmainsulinin patients

ルモンの分泌異常，（2）性腺機能低下症，（3）高イwith myotonic dystrophy and their relatives・

ンスリン血症が，その代表的なものである。本稿ではこれらに関する従来の知見をレビューし

Medicine53；307，1974
9）Moxley，R．T．et al：Decreasedinsulin sensi・
tivityofforearmmuscleinmyotonicdystrophy・た。

J．Clin．lnvest62；857，1978

文10）Tevaarwerk，G．J．M．et al：Studies oninsu・献

lin resistance andinsulin receptor bindingin

以下に主なものを示した。

myotoniadystrophicaJ．ClinEndocrinoIMetab

1）Henriksen，0．A．et al：Evaluation of theendocrine funetionin dystrophia myotonica．
Acta Neurol．Scandinav．58；178，1978

49；216，1979

11）Moxley，R．T．etal：Wholebodyinsulinresis・

2）Mahler，C．et al：Hypothalamic−Pituitary fun−ctionin myotonic dystrophyJ．Neuro1．，226；−197−

tancein myotonicdystrophy．Ann Neurol．15；
157，1984

先天性進行性筋ジストロフィー症の身体発育

班

員

福

山

幸

夫
東京女子医科大学小児科

研究協力者 大 沢 貢木子，中 田 恵久子
鈴 木 鳴 子，宍 倉 啓 子
平 山 義 人，森 本 武 彦
東京女子医科大学小児科

要旨

先天性筋ジストロフィー症（以下CMD）の身体発育の実態を明かにすべく，東京女子医科
大学小児科を受診したCMD福山型（FCMD）
典型例（福山分類Ⅰ型）67例（男33女34），歩行可能例（Ⅲ型，Ⅳ型）12例（男4，女8）を対象とし，骨年齢と身体発育値の検討を行なった。骨年齢は CMD 36例につき検討したが，Ⅰ型・Ⅲ型・Ⅳ型ともに約30％で骨年齢の遅延を示す例が認められた。前述の全症例につき可及的に体重・身長・胸囲・頭囲の各年齢別の値を集積し，平均値±標準偏差を計算し，正常児のそれと比較検討した。Ⅰ型女児では頭園は1
歳8カ月以後，体重・身長は2歳以後，胸囲も6歳以後正常児より有意に低値であった。同男
児でも体重は2歳以後正常児より有意に低値であったが，頭囲・胸囲では有意差なく，身長についてもその差は女児より不明瞭で有意差は3歳以後認められた。Ⅲ・Ⅳ型の体位はⅠ型よりも良い傾向にあった。
日的

先天性筋ジストロフィー症（以下CMD）の身体発育の実態を明かにすることを目的として，検討した。
対象ならびに方法
東京女子医科大学小児科を1971年1月から19
84年10月までに受診したCMD福山型（FCM
D）典型例（福山分類1）のⅠ型）67例（男33，女34），歩行可能例（Ⅲ型，Ⅳ型）12例（男4，女8）を対象とし，骨年齢の検討と身体発育値の検討を行なった。
1）骨年齢の検討
骨年齢は，FCMDI型の男13例（検査時年
齢6カ月〜7歳2カ月），女17例（検査時年齢11カ月〜6歳9カ月），Ⅲ型またはⅣ型の女6例で（検査時年齢1歳9カ月〜13歳9カ月），手根骨
レントゲン撮影を延べ36回施行し，その所見を検討した。
評価方法としては，杉浦ら2）の基準に基づき手および手関節部の骨をⅠ群（槙骨と尺骨），Ⅱ群（手根骨8こ），Ⅲ群（中手骨），Ⅳ群（指骨）に分け各群の成熟度を評価し，骨年齢を算出した。
2）身体発育値の検討
前述の全症例につき可及的に体重・身長・胸囲・頭因の各年齢別の値を集積し，平均値±標準偏差を計算し，正常児のそれと比較検討した。当科初診前の身体発育値については，母子手帳などに記録されている値を用いた。体重測
定は裸で，身長測定は立位保持不能者は乳児用
身長計を用い，また閑縮拘縮著明で測定困難な
場合はメジャーを用いて測定し，指極間距離をも参考とした。頭因は後頭隆起と眉間を通る線
上で，胸囲は，呼気時に測定した。
正常のコントロール値としては，出生時〜6歳までは，厚生省調査1970年の伯を，6歳〜17
歳までは文部省1978年の値を用いた。なお胸囲の6歳未満の値については，平均値のみでSD値は得られず，また頭国の7歳以上の正常値は

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得られていない。
結女児：Ⅰ型女では，生下時体重は正常平均と差がないが，1カ月以後の CMD の体重平均値は全て正常平均より低く，特に2歳以後その

果

1）骨年齢
骨年齢と検査時暦年齢の関係を図1に示した。大部分の症例では骨年齢と暦年齢はほぼ一致していた。
骨年齢／検査時年齢が75％以下のものを，骨年齢の遅延ととると，Ⅰ型男13例中6例46．2％，同女17例中5例29．4％，Ⅲ・Ⅳ型女6例中2例33．3％で骨年齢の遅れが認められた。
またその遅れの度合をみると，男Ⅰ型では，骨年齢が歴年齢の25％以下のものが0．25−50％のもの2例，50−75％のものが4例あった。またⅠ型女では順に1例，2例，6例，Ⅲ・Ⅳ型
では25−50％のもの2例，50〜75％のものが1例であった。
知能指数または発達指数と骨年齢との関係をみると両者共に50−75％に分布している例が多く，両群間に相関はなかった。
2）身体発育値
表1に CMD の身体発育値の平均値±標準偏差を記した。斜線のある部分は，0．1％〜5％の危険率で正常のそれと有意差のあったものである。
a）体重（図2，3）

傾向は著明で，正常児との間に有意差を認めた。5歳6カ月以後の体重平均は，正常児の平均値−2SDの値よりも低値を示していた。
例数は少ないがⅢ・Ⅳ型でも，3歳以後正常児より有意に低値をとる傾向はあるが，その平均値は13歳まで正常平均値とその−2SD の間の値を示していた。
男児：Ⅰ型では，憤向は女児の場合と同様
で，2歳以後では，その平均値は正常児の平均−2SD よりも低い値を示していた。
Ⅲ・Ⅳ型について得られたデークーは，正常児の平均値と −2SDの間の値であった。
b）身長（図4，5）
女児：Ⅰ型では，2歳未満では，その身長は正常児のそれとほとんど差がなかった。2歳以後，正常児より有意に身長が低く，特に4歳以後では，CMDの身長平均は正常児の平均値−2SD よりも低値であった。
Ⅲ・Ⅳ型では，3歳以後正常児より有意に身長が低い傾向があったが，その平均値をみると，正常児の平均値と −2SDの間の値をとっていることもあった。
男児：Ⅰ型では，生下時，生後3カ月，380neage

図1先天性筋ジストロフィー症暦年齢別骨年齢
−200−

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年齢（歳：か月）

図2 先天性筋ジストロフィー症の体重 女児

2：∞2：063：003：064：004：065：005：066：007：008：009：0010：011：012：013：0
年齢（歳：か月）
図3

先天性筋ジストロフィー症の体重女児

図4 先天性筋ジストロフィー症の身長 女児−201−

2．的2：063．∞3．064：∞4．065：005066．007：∞8：009：0010：0日：012：Olよ0

年齢（歳：か月）
図5 先天性筋ジストロフィー症の身長 女児

0（め00日）Oi003Du00〜0％00700800901001110日日日2い日朝11汚l肱川Tl側l∬l＝01112伽20

3側3％l00l偶5伽51祐l伽J伽lW今朝年ボ（鐘：か月）

図6 先天性筋ジストロフィー症の頭囲 女児

2：002：063：003：064：004：065：005：066：007：008：009：0010：011の
年齢（歳：か月）
図7

先天性筋ジストロフィー症の胸囲
−202−

女児

でもⅢ・Ⅳ型でも骨年齢の遅れを示す症例が認められ，特にⅠ型男児13例中6例46．2％に遅れ歳，4歳の平均値±SDは正常児のそれより有意に低かった。全体的にみると，その身長の平均値は3歳以後には，正常児の平均−2SDに近い値をとる傾向にあったが，女児の場合よりも不明瞭であった。Ⅲ・Ⅳ型についても同様でを認めた。Caffey は 骨年齢は個人の成熟水
準の一つの測定にすぎ，骨年齢はmentaldevel・

あった。
C）頭田
女児：全体として，正常平均値より小さい傾向にあり，特に1歳8カ月以後は，正常児の間との間に有意差を認めた。
Ⅲ・Ⅳ型の女児では有意差は認めなかった。
男児：Ⅰ型，Ⅲ・Ⅳ型とともに正常児のそれと有意差を認なかった。
d）胸囲
女児：Ⅰ型では6歳以後，正常児のそれより有意に低値を示した。これに対しⅢ・Ⅳ型女児
では，有意差なく，正常児の平均値−2SD よりも大きい値をとることもあった。
男児：正常児のそれよりも低い傾向にあったが有意差は認めめなかった。
考案

Duchenne型筋ジストロフィー症について
は，木村らにより，その身体発育の実態が明らかにされ，標準値も算出されている。CMDについては，その身体発育の実態は明らかにされてはいない。昭和57年度祖父江班班会議において，宮内・足立ら5）は，
筋ジストロフィー症に小人症，2次性徴欠損，精神薄弱を伴なった
一症例 と題してFCMDに非常に類似の症例

opment，mature performance，栄養状態・人
種・身長・体重などを含めた他の知見と関連されなくてはならない。
と述べている2）。今回の検討では知能指数や発達指数と骨年齢の間には
特に関連は認められなかった。患児における骨年齢の遅れは精神遅澤，低栄養状態や手の動きの減少などに影響されている可能性もありうる。今回はホルモン学的な検索は施行しておらず，また身体発育との関連についても検討していないので，この骨年齢の遅れが何に基因するものであるかは今後の検討を待つ必要がある
が，骨年齢の遅れを示す者が存在する事は明白である。宮内らは，彼らの症例の骨年齢が17歳
時10歳と著明な遅れを示していることを同症鱒
がFCMDでない根拠の1つに挙げているが，一般的に手根骨のみによる骨年齢の決定は女子
10歳以上，男子11歳以上は無理であるとされており，該当症例の骨年齢決定にも慎重を要する。
身体発育についてであるが，体重は，Ⅰ型女
では，生下時体重は正常平均と差がないが，1カ月以後の平均値は全て正常平均より低く，特に2歳以後その傾向は著明で，正常児との間に有意差を認めた。5歳6カ月以後の体重平均は，正常児の平均値一2SDの値よりも低値を示していた。これは患児が一度獲得した運動機を報告した。この症例は 進行性の筋萎縮，血清CK活性の上昇，筋組織像にて著しいジス
トロフィー変化がみられ， 精神薄弱があり，
またその運動機能の経過および顔貌などはきわめてFCMDに類似している。彼らは 17歳時

能を失い始める時期，またそれまで筋萎縮の明白でなかった症例で筋萎縮が明らかになってくる時期とほぼ一致する。Ⅲ・Ⅳ型でも，3歳以後正常児より有意に低値をとる傾向はあるが，その平均値は13歳まで正常平均値とその−2SD

身長が117cm（M−8SD）と著明に低く，またの内分泌の間の値を示しており，平均値−2SD より低値をとることはなかった。臨床的にはⅢ・Ⅳ型
では，Duchenne型と同様に歩行不能になった
後，一度肥満するような印象を受けている。男児でも傾向は女児の場合と同様である。

的異常に関する検索は過去にはなされておらDuchenne型でも速い進行を示す型と遅い進

デ，この点について議論する資料は今迄なかっ行を示す型があることが知られている。Priceの研究3）によれば，両者とも歩行可能期には，骨年齢も10歳相当 （骨年齢／暦年齢＝58％）
であること， 内分泌的異常を認めないのに2次性徴が欠損しているこどなどをFCMDと異なる点として挙げている。FCMDた。著者らの今回の検索では，FCMDのI型

ー呈203−

正常児と同様な体重を示していたが，歩行困難となり始める時期に一度体重が減少し，歩行不能となると両者共に体重が増加したという。また，前者は体重増加が早期に起り，体重減少を見ることがない。これに対し後者はやや遅れて

モンの分泌が低下している可能性もある。
ま と め

CMD3年例の骨年齢につき検討したが，約30％で骨年齢の遅延を示す例が認められた。

体虫が増加し，その度合は前者より著明だが，ステージⅦ（支持されて座りやや軽いものを持ち上げる）の初め頃より体重減少が起こるという。そして後者におけるこの体重減少は体力の衰弱の徴侯であるという。CMDにおける体重増加不良はひとつには摂取量不足に起因するのであろうが，正常児との差が運動機能の喪失の時期より顕著となることを考えあわせると，筋萎縮の要素も否定できない。
身長については，男児Ⅰ型の2歳未満では，

CMDI型女児では頭園は，1歳8カ月以後，
体重，身長，は2歳以後，正常児より有意に低値で，胸囲も6歳以後有意に低値であった。
同男児でも同様の憤向があったが，頭四・胸囲では有意差なく，身長についてもその差は不明瞭であった。Ⅲ・Ⅳ型の体位はⅠ型よりも良い傾向にあった。
今後例数を増し，またKaup指数，Rohrer
指数なども算出し，また運動機能との関連，ホルモンの検索を通し，さらに検討を進めたい。

正常児のそれとほとんど差がなかったが，2歳以後，正常児より有意に身長が低く，特に4歳以後著明であった。Ⅲ・Ⅳ型では，3歳以後正文1）Fukuyama Y．OsawaM，SuzukiH：Congeni−
tal progressive muscular dystrophy of Fuku−

常児より有意に身長が低い傾向があったが，そノの平均値をみると，正常児の平均値と −2SD

yama type−Clinica1，genetic and pathological
COnSiderations−Brain Dev，3；1−29，1981の間の値をとっていることもあった。この正常児に比し身長が有意に低いということは，意外であった。CMDでは乳児期早期より関節拘絹が出現し，5，6歳頃からは脊柱側攣も出現しはじめることから，身長の測定が不正確になり

2）杉浦保夫，中沢 修：骨年齢一骨格発育のⅩ線診断−1978 中外医学社，東京
3）PriceA．Progressionoffunctionin pseudohy−
PertrOphicmusculardystrophy．上田 敏（監訳解説），寺山久実子他共訳：進行性肪ジストロフィ

易い可能性も否定しきれない。今回の著者らの検討では関節拘縮や脊柱側攣の影響を可及的にとり除くべく，脊柱側攣のある症例ではその脊柱に沿って，また下肢の関節拘縮のある症例ではその下肢に沿って測定しているので，CMD
で身長も低い快向があるのは確実と思われる。
低身長の原因については不明であるが，低栄養性の要素の他に，運動不足も関係している可能性もあろう。また今回はホルモンなどを検索していないが，成長ホルモン，ソマトメジンなど

献ー一校能障害と心理的諸問題−1974医学書院．
東京4）KawanON，MiyaoM．Hypothalamiぐpituitary

functionin patients with congenitalmalforma・
tions accompanied by centralnervous systemdisorders．Brain Dev．，4；327−39，1982

5）宮内光男，足立克仁，三橋信次，坂東智子，米田が低値である，あるいは，いくつかの中枢神経系疾患で知られているよう4）に睡眠中成長ホル−204−

賢治，日下香苗，今井幸三，川井尚臣：筋ジスト
ロフィー症に小人症．二次性致欠折．綿神薄弱を伴なった一症例．厚生省神経疾患委託鋒 筋ジス
トロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究 昭和57年度研究報告雷（班長：祖父江逸郎）
昭和58年3月 460−465頁．

MyotonicDystrophyのInsulinResistanceに関する研究

班

員

井

村

裕

夫
京都大学第2内科研究協力者 葛 谷 英 嗣，山 田 和 箱
西

村

治

男
京都大学第2内科

小

川

明

男
関西医科大学第2内科のどこかに異常のある場合，インスリン作用発
要旨現が障害され，insulin resistance が惹起されMyotonic dystrophyにおけるインスリン作

る。Myotonic dystrophyは，全身種々の組織

用障害を明らかにするため，euglycemiCgluco−のplasma membraneの異常をきたす退伝疾se clamp

により種々濃度インスリン注入下の患であるとされているので，インスリン作用発glucose disposal rateを測定した。また培養現の障害も，このmembrane defectによる可皮膚線維芽細胞を用いてインスリン受容体と能性がある。
そこで我々は myotonic dystrophy におけ

2−deoxy−D−glucose uptakeの検索を行った。

euglycemic glucose clampにより，myOtOnic

るインスリン作用障害を明らかにする目的で，

dysrtophyではインスリンに対するsensitivity

euglycemicglucoseclamp法（1）を用いて，一定の低下を認めた。多くの例ではresponsiveness

速度でインスリン注入下における glucose di・の低下もあった。線維芽細胞のインスリン結合

sposal rate を測定し，また患者の培養皮膚線は低下しており，これは受容体の結合親和性

維芽細胞におけるインスリン受容体と glucoseの低下によることが明らかとなった。一万，transport system について検索を行った。

2−deoxy−D−glucoseのbasaluptakeは増加し方ていたが，インスリン添加による増加の程度は法

tonic dystrophyではinsulin resistanceが存

Myotonic dystrophyの患者11名を対象とした。患者の年齢は25〜56歳（平均±SE，42±3在し，この resistance には細胞膜の genetic

歳）で肥満を有するものはなかった。1例で糖defectに基くインスリン受容体の変化が少なく尿病を合併し経口糖尿病剤の投与を受けていとも一部，関与していることが示唆された。

た。euglycemicglucose clampはDe Fronzo

コントロールと変らなかった。以上より，myO−の方法（1）に従い，インスリン40mU／M2／min
はじめにおよび200mU／M2／min注入下におけるMyotonic dystrophyでは糖代謝異常をしば

eose disposalrateの測定を行った。対照は12

しば合併することが知られているが，これはイ

名の健康人（20〜40歳，29±2歳）とした。6

ンス．リン作用発現の障害によることが推測され名の患者では上腕内側部より採取した培養皮膚ている。インスリンは標的細胞の膜に存在する線維芽細胞を用いて，インスリン受容体と2−受容体と結合し，その後いくつかの過程（post−

deoxy−D−glucosetransportの測定を行った。

receptor process）を経てはじめて，その作用コントロールとしては年齢30〜45歳の7名の健が発現される。受容体やpostreceptorprocess

康人の皮膚線維芽細胞を用いた。受容体の測定

−205−

glu−

は，Baldwin の方法（2），2Tdeoxy−D−glucose

teはほゞ

transportの測定はBerhanuの方法（3）によっ
た。

min

結

maximalglucose disposalrateをあらわすことがわかっている。200mU／M2／のインスリンによりコントロールではst．

eady−Stateinsulinlevelは959±135FLU／mlに果達し，glucosedisposalrateは12．2±0．6mg／

Myotonic dystrophyの患者の早朝空腹時血Kg／minとなった。一方，myOtOnicdystrophy

奨ブドウ糖濃度は72−112mg／dl（89±4mg／dl），75gブドウ糖負荷試験（1例では50g）の結群では，Steady−Stateinsulinlevelは1240±

果，血糖曲線は糖尿病型1名，境界型5名，正た。glucose disposal rate は症例によって，常型5名であった。空腹時血清インスリン濃度

コントロール以上を示すものから，低値を示す

100J∠U／mlとコントロールに比し高値を示しは正常（11．5±1．3〃U／ml）であったが，ブドものまで種々（5．2−21．4mg／Kg／min）あっ

ウ糖負荷により，糖尿病の1例を除く全例で高たが，多くの例では低下していた。200mU／

インスリン血症を示した。Euglycemic glucose
clamp で40mU／M2／min インスリン注入時のM2／minのインスリン注入時のglucosedispo・
Salrateを100％とすると，40mU／M2／minのSteady−Stateinsulinlevelはコントロール群，

インスリン注入時のglucosedisposalrateは，

myotonie dystrophy

群で，それぞれ103±5

コントロール群で平均61％，myOtOnic dystro・

FLU／ml，118±4FLU／ml と差はなかったが，phy群では46％となり，myOtOnic dystrophy

その際のglucose disposal rateはmyotonic
dystrophy 群で4．6±0．7mg／Kg／min とコン

ではインスリン濃度と glucose disposal rateのdose−reSpOnSe CurVeは右へShiFt していトロール群の7．4±0．5mg／Kg／min に比し有ることが推測された。

意の低下を認めた（P＜0．01）。次にインスリン

次に培養皮膚線維芽細胞におけるインスリン

注入速度を200mU／M2／minにふやし，gluco−
Se disposal rateを測定した。従来の成績より

受容体とglucose transport systemの検索を

200mU／M2／min注入下のglucosedisposalra・ール7名よりえたcelllineで集団倍加数3〜行った。Myotonicdystrophy

6名，コントロ

一票至﹈L聖○■誤思し2−訳

10．0

100．0

Insulin Concentration

図1Effectofinsulinon2DGuptakeincultured丘broblasts−2（X；−（ng／ml）

13の細胞を用いて，125トインスリン の結合曲

しばしは用いられている。今回，我々はmyoto・線を措いた。Myotonic dystrophy では125トインスリンの結合の低下（0．169％vs O．203％

nic dystrophy

perlO6cells）があり，Scatchard解析の結果，受容体のmean a魚nity constant Keの低下

ることを示した。以前，我々は赤血球においての患者の皮膚線維芽細胞ではインスリン受容体の結合親和性の低下がみられも，このようなインスリン受容体の異常がみら（3．5×108M￣l vs5．6×108M￣1）を認めた。

れることを報告している4）が，これらを総合す細胞あたりの受容体数には変化がなかった。次ると，myOtOnic dystrophyに集団倍加数7〜20の細胞を用いて 2−deoxy−

genetic defect によって，インスリン受容体の異常が起り，それがインスリン作用発現の少Dqglucose uptakeを調べた。インスリン無添
加時における uptake（basaluptake）はmy・では，細胞膜のくとも一因になっていることが示唆される。

otonicdystrophyで増加していた（1．83nmol

一方，培養皮膚線維芽細胞では受容体の異常／106cells v．5．0．68n mol／106cells）。しかし
種々濃度のインスリンをメディウムに添加してにより，インスリン結合が低下しているにかゝ

2−deoxy−D−glueose uptakeをみると，インスリンに対する反応にはmyotonicdystrophyでリン濃度（0〜100ng／ml）と2rdeoxyLD−gluco−

異常がみられなかった。この点に関しては理由

se uptakeのbasalよりの増加率（％incre・が不明である。インスリン結合の低下が軽度でase）のdose−reSPOnSe CurVeはコントロールあったため，我々の用いた方法では異常が検出とmyotonicdystrophyで有意の差が見られなかった（図1）。
考察

あらず，2−deoxy−D−glucose uptakeのインスされなかったのかもしれない。
ま と め

Euglycemicglucose clampにより，myOtO・Myotonic dystrophyにおけるインスリン作
用障害の機序を明らかにするため，euglycemic

nicdystrophyでは，glucosedisposalrateのglucose clamp法を用いてインスリン注入下に低下を認め，insulin resistance の存在が確認おけるglucosedisposalrateを測定した。またされた。さらにインスリン濃度と glucose di・

培養皮膚線維芽細胞を用いてインスリン受容体

sposal rate との関係から，myOtOnic dystro・と 2−deoxy−D−glucose uptakeの検索を行っphyではインスリンに対するsensitivityの低た。その結果下（dose−reSpOnSeCurVeのrightshift）が認められた。また多くの例ではresponsivenessより，myOtOnic dystrophyではインスリンに対する sensitivity の低下を認めた。また多くの低下（maximaluptakeの低下）もあることの例でresponsivenessの低下もみられた。培がわかった。たゞしglucoseclampで静脈内に

養皮膚線維芽細胞のインスリン結合はmyoton・

注入されたブドウ糖は大部分が筋肉で代謝されicdystrophyで低下しており，これは受容体のるとされているので，真のinsulin resistance

結合親和性の低下によることが明らかとなっの他に，myOtOnic dystrophyでは筋肉量の減た。2−deoxy−D−glucose の basaluptakeは

少によるglucose disposalrateの低下も関与していると考えられる。今後，この点も考慮しmyotonic dystrophyで増加していたが，インスリンによる増加の程度はコントロールと変らてデータの解析を行う必要がある。

なかった。以上より，myOtOnic dystrophyでeuglycemic glucose clampに

培養皮膚線維芽細胞は，インスリン作用発現はinsulinresistanceが存在し，このresistance

機構に影響を及ぼすと考えられるinvivoの種々環境因子をとり除いた状態でインスリン作用には細胞膜の genetic defectに基くインスリ

をみることができるとされている。従って，イると考えられた。

ン受容体の変化が少なくとも一部，関与していンスリン作用機構のgenetic defectの検索に−207−

StS．Am．J．Physio1．，241；E251−E260，1981．
文献3）Berhanu，P．，and Olefsky，J．M．：Effects of1）DeFronzo．R．A．，Tobin，J．D．and Andres，R．：Glucose clamp technique：a method forquantifyinginsulin secretion and resistanee．
Am．J．Physio1．，237；E214−E223，1979
2）Baldwin，D．Jr．，Prince，M．，Tsai，P．，Johnson，
C・ILotan，R・，Rubenstein，A．H．，and Olefsky，
J．M．：lnsulin binding，internalization，and re−
CeptOr regulationin cultured humanfibrobla・−208−

insu】in andinsulin−like agents on the glucose
transport system of cultured Libroblasts．Dia−
betes，30；523−529，1981

4）井村裕夫，焉谷英嗣，山田和範；Myotonicdyst・
rophyにみられる糖代謝異常の発生接序に関して
厚生省神経疾患研究委託栗「筋ジストロフィー症の発生校序に関する臨床的研究」（三好班）昭和58年度研究報告書．p．253−256，1984

筋強直性ジストロフィー症の耐糖能異常に関する臨床的再検討

班

員

松

永

宗

雄
弘前大学脳研神経内科

研究協力者

増

田

光

男
青森市民病院第一内科

栗 原 愛一郎，工 藤 幹 彦
武

部

和

夫
弘前大学第三内科要

その撥序については末だ論議のあるところである。

旨

筋強両性ジストロフィー症（MD）における経口ブドウ糖負荷試験（GTT），アルギニン負荷試験，インスリン負荷試験（lTT）について検討を加えるとともに，糖尿病型血糖曲線を呈した4症例について臨床的考察を行った。結果

われわれも本研究班の前の筋ジス祖父江班にあって若干の検討を試み，前年その一部を報告
した1・㌔今年度更に例数を加えて検索するとともに，治療を要する糖尿病を有したMD症例について臨床的な考察を行なった。

：（1）MDでは約半数にGTT時血糖曲線の異対象・方法常がみられ，lRIは基礎伯は正常に比しやや高と大差なく，グルカゴンはばらつきが大きく一

臨床的に確実なMD35例（男24例，女11例，
検査時点での平均年令37才，平均推定曜病年数
約10年半）を対象とした。自験MD症例のう
ち明らかな肥満例，筋萎縮が高度で臥床したま
まの例，明らかな肝機能障害のある例，胃切除例などは耐糖能検討の対象から除外した。

定傾向を示さなかった。（5）糖尿病型を望した例

症例により経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）

はいずれもGTT時のIRIは低〜無反応で，は50gか75gのいずれか又はその両方を施行
し，血糖曲線の判定は綜合的に行なった。血糖はautoanalizer法，インスリン（IRI）は2抗体法に依って測定した占一部の症例でarginine
負荷試験，インスリン抗体の測定，インスリン負荷試験（ITT）なども行なった。
OGTT で治療を必要とする糖尿病型血糖曲値であるが有意差なく，反応は過大であった。
（2）GTT時の血糖，IRlは二峰性を呈する例がかなり多かった。（3）アルギニン負荷により血糖は正常と差がなく，IRIは高値，成長ホルモンは低値であった。（4）ITT 時血糖の下降は正常

外因性インスリンやグリペソクラミドに反応した。（6）インスリン抗体陽性が確認された例はな
かった。
緒

言

筋強直性ジストロフィー症（Myotonic dys−
trophy，以下MD）に随伴する内分泌代謝障害の原田は尚不明であり，またその病態生理も完線を望した症例について，その臨床像や治療経過などを追跡検討した。

全に解明されていない。その中でMDに耐糖能異常や高インスリン血症をしばしば伴うことは，多くの報告者の一致するところであるが，

結果

OGTT時，MDのかなりの例の血糖曲線にー209−

●・．・．・−●MD（n＝23）〇・・・・・一〇 control（n＝22）

0

60

120分

0

60

120分

＊Pく0．001．＊＊Pく0．01

図1 経口ブドウ糖負荷試験成績（50g GTT施行例）
表1∑BS（甲／有り

糖尿病型を呈したMD例（75g GTT成績）
年令 性

800

700

K．Ⅰ．42

600

●
●

●

●

●

●

H．T．29 男

●

●
●

血糖139

222

310

357

386

I Ri ＜5

8

5

5

9

血糖

213

299

372

360

295

I RI

8

9

11

28

1Cl

血糖

255

351

359

376

330

I RI

9

27

14

●

●

500

男

前 30分 60分 90分120分●

100

Y∴N．50

●

男

300

200

S．A．59 男

血糖106185
I RI

5

20

31

12

216

234

225

25

19

10

100

0

100

200

300

400

500

600

MD全体でみると，120分値の戻りが正常に比し不十分な傾向を示した。IRIも半数の例で過

700
∑lRl
（7−U／／1り

図2 各例の∑BSと ∑IRIに相関は成り立たない
何らかの異常のみられること，IRI高値を望す
ることの概略は昨年既に報告した2 。50g，75
g負荷の結果を総合的に判定すると，35例中糖尿病4例，オキシ過血糖1例，二蜂性の曲線を描くもの（30分または60分で頂値を皇した後，90分または120分値がその前の値より高い）が11例，反応性低血糖2例，平担型2例であった。

剰分泌がみられ，各時間毎のりD全体の平均も高値であり，特に90分，120分値は正常対照群に比し有意に高かった（図1）。OGTT 施
行時の前値，30，60，90，120分の各血糖値の総和（∑BS）とインスリン値の総和（∑IRI）を求めて検討すると ∑BSに比し∑IRlの値がMDでは大であり，lnsulinogenicindexが対照に比し大であることを示している。しかし個々の例における ∑BS と ∑IRlの「乙射こは相−210−

関はなく（図2），血糖が高い故にIRI分泌が過剰になっているのではないことを示唆してては，多くの例に異常がなかったとする報告から3），高い率を示したとする報告まで幅があいる。その他，推定擢病期間と ∑BS及び ∑IRIとの間にも相関はみられず，MDが長くな

る4・5）。明らかな糖尿病型を望する率は一部にるとそれに並行して耐糖能が悪くなったり，IR

われの症例でも約10％に近く，正常の血糖曲線

I分泌過剰がおこってくるとは限らないことがといえないものはかなりの数に上る。高インス示唆された。

リン血症の原因として当初まず考えられたのは考えられている程高率ではないとしても，われ次に糖尿病型血糖曲線を措いた4症例につい不活性インスリンの分泌であるが，その後の種て検討を加えた（表1）。4例とも男性で，初回々の検索から否定的である。血中のインスリンのOGTT施行時の年令はそれぞれ42才，29才，・アンタゴニストの存在も考えられているが6），

50才，59才であった。そのうち3例は MD の

グルカゴン守こ関する成絹なども報告者にかなり診断がつけられて後に血糖検査が施行され，1の開きがある。現在では否定的な意見が強いが，例のみは糖尿病による自覚症状に先に気付いて

尚結論を得るには到っていない。最近，組織の受診し，後に神経内科医のたまたまの診察によインスリン抵抗性を重視する研究が多く，インり MD であることが判明した。4例においてスリン受容体へのインスリンのa仔inityの低下が考えられておりかなり有力視されている7，8）

共通している点は，高血糖でありながらIRI
分泌は不良で，普通の糖尿病と同様の血糖曲線

しかし MD では空腹時インスリンレベルはそを望したことである。またいずれの例も外因性れ程高くなく8・9），インスリン結合低下に起因すインスリンに反応し，うち3例では後に経口糖るインスリン抵抗性とするには不十分である。

尿病薬（グリペソクラミド）に切替えても，コ

またわれわれの4例の糖尿病型を皇したMD

ントロールが可能であった（うち1例では年余

例で，インスリン治療が奏効したことやITT

にわたる経口剤投与を続けている間にまたコンにおける血糖下降が正常と差がなかったこと

トロールが不良になって来ているが…）。
糖尿病型，lRI高分泌型を呈したうちの少数

は，少なくともこれらの例では外因性インスリンに反応していることを示す。またこれらの例

例でインスリン抗体を検索したが，その中にはでは GTT 時低インスリン反応であり，また陽性例は見出されなかった。
Insulin tolerance test（ITT）は施行例がま

グリベンクラミドでも治療可能な例は，内因性
インスリンにも反応している訳で単にインスリン抵抗性のみで説明困難に思われる。もちろんだ少なく（7例）結論を出し難いが，血糖降下は正常対照群と有意な差はなく，グルカゴンは一般人口での糖尿病の頻度を考える時，われわ

ばらつきが大で一定の傾向を示さなかった。

れの糖尿病を伴う

Arginine 負荷試験成績については既に報告
したが1），症例を増して検討した結果も同様で合併したものであることを現時点で完全に否定あった。すなわち，負荷時の血糖曲線は正常群て偶然のものとするのは不自然であろう。

MD例は両疾患がたまたまは出来ない。しかし一連の成績や合併率からみと有意差はなく，成長ホルモン（GH）分泌は次にインスリン受容体の異常や数の減少は糖正常に比し低くかつ頂値が遅延したのに対し，

質ステロイド被投与者や肥満者などでは重視さ

lRIは負荷時全般に高値で120分での下降も遅れているが，MDではコーチゾールや成長ホル延していた。16例中の4例ではIRI分泌が二モン高値はなくかつインスリン基礎値の高い例

蜂性を望した。

も多くないこと8），単核球や赤血球の受容体数

考MDも正常と差がないと報告されていることなど矛按

盾する3，8）。MD患者では標準体重であっても，では種々の負荷試験の際に高インスリ

本来の筋肉の萎縮と脂肪の増加はある。かかるン血症が高率にみられるこノとはほとんどの報告

場合糖代謝やインスリン分泌は単純性肥満と頬者の一致するところである。耐糖能異常に閑し似の所見を呈し得るが，実際の−211−

MD症例の結栗とは合致しない。またMD学的研究，昭和53年度研究報告書，1979，pp．165

ではインスリン−172．

抗体陽性例の報告も見当らない8）。
他プム

OGTT

2）松永宗雄，満開照則，他：筋ジストロフィー症に時血糖やインスリンが二峰性を示す例がかなりみられた。OGTT

おけるホルモン分泌．筋ジストロフィー症の疫学，
臨床および治療に関する研究，昭和58年度研究報

時には吸収の問題も検討されねばならぬが，argininC
負荷時のインスリンも二峰性分泌を望する例が

告奮，1984，pp．143−150．

ある。このことからは何らかのインスリン′・ア

3）高瀬貞夫：筋緊張性ジストロフィー症の内分泌学的所見．臨床神経，23；1086−1090，1983

ンタゴニストの存在や膵 β 細胞からのインス

4）Huff，T．A．，Horton，E．S．＆Lebovitz，H．E．：

リンのreleaseの調節などに欠陥のある可能性

Abnormalinsulin secretionin myotonic dyst・も完全に否定し去ることは出来ない。

rophy．New Engl．J．Med．，277；837−841，1968

以上を総括すると MD にみられる高インス5）Bird，M．＆Tzagouris，M．：Insulin secretion

リン血症は他の疾患に困るものと様相を異にす

in myotonic dystrophy．Amer．J．Med．Sci．，
260；35ト358，1970

る独特なパターンを呈しているのは確実である。最近の一連の研究報告から MD にインス

6）下田新一，鈴木 仁，片山宗一：筋強直性ジスト
ロフィー症で得られた高グルカゴン血症の臨床的

リン抵抗性が存するのは確かであり，インスリ

意義．日内分泌会誌，57；1521−1530，1981

ン感受性や反応性の低下が有力祝される。一方

7）Tavaarwerk，G．J．M．，Strickland，K．P．etにおいてわれわれの経験した臨床例の成績から

al．：Studies oninsulin resistence andinsulin−

は，それのみでは説明困難な郡実を呈した。いreceptorbindinginmyotonicdystrophy．J．Clin．

ずれにしてもMD

におけるミオトニアや筋病

変，他の分内泌学的異常とともに病因にかかわEndocrinol．Metab．，49；216−222，1979
8）Stuart，C．A．，Armstrong，R．M，etal．：lnsulin

る共通の基盤をもつものと考えられる。
文

resistenceinpatientwith myotonicdystrophy．
Neurology，33；679−685，1983

献9）Kobayashi，M．，Meek，J．C．＆Streib，E．：The

1）松永宗雄，成田祥耕，他：筋強直性ジストロフィ

insulinreceptorin myotonicdystrophy．J．Clin．

ー症における神経内分泌学的研究一各種負荷試験
研究−．筋ジストロフィー症の臨床病態および疫−212−

Endocrinol．Metab．，45；821−824．1977

筋緊張性ジストロフィー症の赤血球膜
tightlyboundfattyacidsの分析
班

員

岩

下

宏
国立療養所筑後病院神経内科

研究協力者 安 徳 恭 演，酒 井 徹 雄
国立療養所筑後病院神経内科
後

藤

幾

生
九州大学脳研神経内科：女＝5：3，平均年令42．4歳）。
要旨

ヘパリン静脈血採血は同日の同時刻ごろ，空Myotonic dystrophy（MyD）患者8名と性，腹時に行なった。その後の処理も同時に，同様

年令を一致させた正常対照群8名で，赤血球膜に行なった。静脈血は採血後ただちに氷水中にたん白に強く結合した脂肪酸tightlyboundfa・移し，赤血球膜浮遊液を作製した17）。赤血球膜

tty acids を，高速液クロマトグラフィーを用いて分析し，比較検討した。

は使用まで−800 に保存した。

MyDと正常対照群の9個の脂肪酸の構成比

脱脂たん白はMarinettiらの方法16）により作製した。脱脂たん白は3N塩酸・メタノール
での強酸加水分解，水酸化カリウム・メタノーに有意の差は認めなかった。
MyD で推測されている膜異常は少く ともル（5％KOH，50％メタノール，45％水）液中

tightly bound fatty acids自体の異常によるものではないと思われる。

でのけん化をうけ，クロロホルムにより tight・
ly bound fattyacidsが抽出された。乾固後，脂肪酸はメタノール中で蛍光ラベル剤9−Anth・

目

的

MyD

の赤血球膜脂質に関しては多くの研

ryldiazomethane18）19）をラベルされ，高速液ク
ロマトグラフィーにより分析された。

究報告がみられるが，確実な異常の報告はな

高速液クロマトグラフィーは島津LC−4Aをい1￣12）。膜脂質は一般にはいくつかのnoncovZl・

使って行なわれた（島津製作所，京都）。蛍光lent

な力によって膜たん白と相互反応しな検出器はExcitaion365nm，Emission412nm

がら結合しているが，COValentな結合をする脂で分析し，カラムは島津ゾルバックス C8（25質も報告されている13￣15）。最近，赤血球膜におcmx4．6mmi．d．）を使い，移動相にはアセト

いても，りん脂質などに結合した脂肪酸とは区

ニトリルと水の混液を使った（アセトニトリル

別される，膜たん白に強く結合した脂肪酸 ti−／水，80／20→100／0）。流速は1．6ml／minで，

ghtlyboundfattyacids が報告されている16）。

温度は600Cに維持された。

の赤血球膜たん脂肪酸ピークの同定には，標準物質（SRL，

日中のtightly bound fatty acidsの構成比に異常があるかどうかを検討することである。

カナダ）を使用し，蛍光ラベル剤9−Anthryld・

今回の実験の目的は，MyD

方iazomethaneはフナコシ薬品株式会社より購入した。有機溶媒と水は液クロ用を用い（和光純

法

薬工業株式会社，大阪），メタノールとク。ロホ

対象は全身状態のよいMyD患者8名（男：女＝5：3，平均年令41．1歳）と正常人8名（男ルムには酸化防止剤Butylated Hydroxytolue−
ne を添加した（5mg／dl）。

ー213−

9．73±0．92

有意の差を認めなかった。この結果は，MyD

7．27±0．87

7．93±0．93

19．95±1．75

19．55±1．34

4．73±0．71

4．46±0．66

2．13±0．51

1．96±0．67

1．05±0．19

0．82±0．25

0．71±0．19

0．68±0．154酸構成比を検討したが，MyD

9．62±1．39

2赤血球膜のtightly bound fatty acidsの脂肪31．71±2．22

119．35±1．47

29．83±2．23

020．87士2．310

検討されたことがない。今回の実験では，この

0
2

（n＝8）

8
1

tightly bound fattyacidsについては，いまだ

（n＝8）

8
1

fatty acids myotonic dytrophy controIs

81

acidsについてはいくつかの報告5・9・10）がみら

61

蓑1赤血球膜tightly bound fatty acidsの脂肪酸構成

6

4
4
6
2
2
2

0
1

2
2

0

結

れるが，確実な異常は報告されていない。一方，と正常対照群にで推察されている膜異常が少くとも
bound fattyacids

tightly

それ自体の異常によるもの

ではないことを示唆するものと思われる。
文献1）Andiman R．M．，PeterJ．B．and Dhopeshwa・

Values：area perCentage（means±SD）rker G．：Myotonic dystrophy and myotonia

果COngenita：ATPase andlipid composition oferythrocyte membranesand serumlipidswith
SpeCial reference to desmosterol．Neurology

赤血球睦のtightly bound fatty acidsは9個の脂肪酸，C22：6，C20：4，C18：2，C16：（Minneap），24；352−353，1974
2）Gaffney

0，C18：1，C18：0，C24：1，C24：0，C26：0
からなり，特にC16：0，C18：0，C20：4は主要枯成成分であり，その面積百分率の和は約70％を示した（表1）。
9個の脂肪酸の構成比の比較では，MyD群と正常対象群の間に有意の差は認めなかった（表1）。

B．JりDrachmanD．B．，Lin

D．C．andTennekooon G．：Spinlabel studies oE erythro−
CyteSin myotonic dystrophy：nOincreasein
membranefluidity．Neurology（NY），30；272−
276，1980

3）GreyJ．E．，Gitelman H．J．and Roses A．D．：
Myotonic muscular dystrophy：defective pho・
Spholipidmetabolismintheerythrocyteplasma
membrane．J．Clin．lnvest．，65；1478−1482，1980

考4）GreyJ．E．，Gitelman H．J．and Roses A．D．：

察

Comment on erythrocyte phospholipid metabo

ヒト赤血球膜たん白の tightly bound fatty

lismin myotonic muscular dystrophy．Ann．

acidsはMarinettiら16）によって，初めて兄いだされている。この脂肪酸は，有機溶媒，

Neuro1．，10；49ト493，1981

5）McLaughlinJ．and EngelW．K．：Lipid com・

phospholipase A2，または sodium dodecyl
sulfate などで膜たん白から遊離せず，強酸加

positionoferythrocytes：findingsinDuchennesmuscular dystrophy and myotonic atrophy．

水分解あるいはアルカリ加水分解により遊離す

Arch．Neurol．（Chic），36；351−354，1979

ることから，膜たん白にcovalentな力で結合

6）Moore R．B．andAppelS．H．：Methylationof

している可能性が推察される。また，その膜た

erythrocytemembranephospholipidsinpatientsん白にかたく結合をしていることとその脂肪酸with myotonic and Duchenne muscular dyst・

構成比の特殊性より，他の膜脂肪酸（loosely

rophy．Exp．Neuro1．，70；380−391，1981

bound fatty acids）と異なる特殊な機能あるい7）MooreR．B．，AppelS．H．andPlishker G．A．：
Myotonic dystrophy：Calcium−dependent pho−

は役割りを，膜において果している可能性も考SPhatidic acid synthesisin erythrocytes．Ann．

えられる。かくして，膜異常がその病因として推察されている MyD においては，検討すべき重要な膜構成成分であると思われる。
MyD

Neuro1．，10；491−493，1981
8）Nagano Y．and Roses A．D．：Abnormality ofの赤血球膜のloosely bound fatty−214−

erythrocyte membranesin mytonic muscular
dystrophy manifestedinlipid vesicles．Neuro・rein−lipoprotein of the Escherichia coli outerlogy（NY），30；989−991，1980
9）Plishker G．A．and AppelS．H．：Red cell al・

membrane．Eur．J．Biochem．，34；284−296，1973

terationsin muscular dystrophy：the role of15）Lees M．B．，SakuraJ．D．，SapirsteinV．S．and

lipids．Muscle Nerve，3；70−81，1980

Curatolo W．：Structure and function of pro・10）Ruitenbeek W．：The fatty acid composition ofteolipidsinmyelinandnon−myelinmembranes．

variouslipid fractionsisolated from erythro−

Biochem．Biophys．Acta，559；209，230，1979

cytesandbloodplasmaofpatientswithDuche・16）MarinettiG．V．and Cattieu K．：Tightly（co・nne and congenitalmyotonic muscular dystro−

valently）bound ratty acidsin cellmembranephy，Clin．Chim．Acta，89：99−110，1978

proteins．Biochim．Biophys．Acta，685；109−116，
198211）Ruitenbeek W．and Scholte H．R．：Fatty acidactivation and transferin blood cells of patie・17）Mawatari S．，Antoku Y．and Kuroiwa Y．：

nts with muscular dystrophy．J．Neurol．Sci．，

Erythrocyte membrane cation−Stirnulated ATP

41；191−197，1979

ase activitiesin myotonicmuscular dystrophy．

J．Neurol．Sci．，53；23−28，1982

12）Thomas N．S．T．and Harper P．S．：Myotonic
dystrophy：Studiesonthelipidcompositionand18）Nimura N．and Kinoshita T．：Fluorescentmetabolismoferythrocytesandskin丘broblasts．

labelingoffattyacidswith9−anthryldiazometha−

Clin．Chim．Acta，83；13−23，1978

ne（ADAM）forhighperformanceliquidchr0−
matography．Anal．Lett．，13；191−202，1980

13）GagnonJ．，Finch P．R．，Wood D．D．and Mo−
scarello M．A．：lsolation of a highly purified19）Antoku Y．，SakaiT．，GotoI．，Iwashita H．and

myelin protein．Biochemistry，10；4756−4763，

KuroiwaY．：Adrenoleukodystrophy：abnorma−

1971

lity of verylong−Chain fatty acidsin erythro・14）Hantke K．and Braun V．：Covalent bindingoHipidtoprotein：diglycerideandamide−linked
fatty aeids at the N−terminal end of the mu・−215−

cytemembranephospholipids．Neurology（Cle−veland），34；1499−1501，1984

筋ジストロフィー症における含硫アミノ酸代謝の研究：
ラットEDL筋における除神経によるタウリンの増加機作
班

員

谷

、淳

吉
国立掠養所東高知病院

研究協力老

妻

進
国立療養所刀根山病院

岩 田 平太郎，馬 場 明 道
金奉

基大阪大学薬学部用が知られている3）。このようにこれらの知見
要旨除神経したラット

は骨格筋においてタウリンが何らかの機能的役

extensor digitorum

longus（EDL）筋においていくつかのアミノ酸割をもつことを示唆しているが，骨格筋におけるその動態についても不明の点が多い。

のうちタウリンのみが特異的に増加しているこ

骨格筋の病態とタウリンとの闘連についてとを明らかにしているので，今回その機作につは，遺伝的に筋萎縮を伴う動物の骨格筋のタウ

いて検討した。除神経によるEDL筋でのタウ

リン含量が高いこと4），進行性筋ジストロフィ

リン含品の増加は筋重量の減少に伴うものでなー症においてタウリン，グリシンの尿中排泄がく，総タウリン蓑の増加としてみとめられた。

増加し，筋タウリン含蓑が低下することがみと

又，この増加は EDL 筋に特異的であり sol−

められている5）6）。すでに我々は筋ジストロフ

eus筋では全く変化がみとめられず，gaStrOCne−
mius筋ではわずかの増加しかみられなかった。

ィー症の病態と含硫アミノ酸代謝の関連を知る目的で筋ジストロフィーマウスにおけるタウリ

正常筋でのタウリン含品にも大きな差がみらンの挙動について検討し，その骨格筋中の含量

れ，EDL 筋での合丑は soleus 筋の含量の約が減少することならびに取込み能が増加するこ

1／2であった。〔aH〕タウリンの取込み能を比となどを明らかにしてきた。更に，前回ラット

較するとEDL筋は他の筋に比べて有意に低か骨格筋について除神経によりいくつかのアミノった。除神経による取込み能の変化について
は，EDL 見方では著明に活性が増大するのに比酸の中でタウリンのみが著明に増加することを明らかにした。そこで本研究において除神経にして soleus筋では逆に抑制の傾向がみとめら

よる骨格筋タウリン含立の増加擬序について検れた。

討を加えた。

目

的

方

タウリンは骨格筋に高濃度存在するアミノ酸で生化学的，電気生理学的に骨格筋の按能に影響を与える。㍍気生理学的には骨格筋を過分極させ活動電位の持続を減少させる1）。又，摘出骨格筋の刺政に対する応答も抑制する2）。一方，生化学的には他の組織で立証されているように，筋小胞体のカルシウム取込みを増強する作法

実験にはS．D．系雄性ラットの4週令のものを用いた。除神経はエーテル麻酔下に後肢のeommonperonealnerveを外科的に数mm切除することにより行なった。支配筋である ex・
tensor digitorumlongus（EDL）筋中のタウ
リン含量は術後各日において，高速液体クロマ−216−

トグラフィー法を用いて測定した。又，SOleus

筋，gaStrOCnemius筋との比較検討においては除神経はsciatic nerveを切除することにより討した（図1）。EDL筋のタウリン含量は，soleus筋（SL）の約半分の値を示し，一方，行なった。放射性タウリンの骨格筋への取込みは，〔3H〕タウリン（12．8Ci／m mol）を50ELCi

gastrocnemius筋（GC）の含量は両者の中間であった。SL筋は赤筋，GC筋は両型の混合／kg 腹腔内授与した後骨格筋中の放射活性を型であることから，骨格筋タウリン含量が筋の経時的に測定することにより行なった。

種掛こより著明に異なることが明らかとなった。
Sciatic nerveを除神経後4日目のタウリン含結果量について，EDL 筋ではすでにみとめたよう

除神経によるEDL筋のタウリン含量の増加
は術後4日においてすでにみられ，以後28日目に2倍以上の増加を示しその値がSL筋のレベルに近ずくのに対して，SL筋では除神経後のまで有意にみとめられた。このタウリンの増加

変化は全くみられなかった。更にGC筋でははグリシン，グルタシソ酸，アラニソなどには若干ではあるが有意な増加がみとめられた。次

みられない変化で筋重量の減少によるものではに，3種の骨格筋におけるタウリンの取込みになかった。すなわち，EDL筋中の総タウリン

ついて検討した（図2）。正常筋については，

量としても術後4，7日で著明に増加がみられ〔3H〕タウリンの取込みはその初速皮，最大活た。

性共にEDL筋はSL筋に比べ有意に低い値

骨格筋は生理学的に自筋，赤筋とに分析されを示した。GC筋は両者の中間の値を示した。

るので除神経によるEDL筋（自筋）でのタウリ

除神経後4日目の取込みについては，EDLンの増加が筋の種掛こより異なるか否かを検ではその取込み初速度，最大活性共に著明な増筋加を示した。一方，SL筋では逆に取込みの阻害がみられた。GC筋におし：てはほとんど変化
はみとめられなかった。

EDL muscle
Ga＄trOClHOmius
muscl●

考Sol●uS muSCle

0

10

20

30

40

除神経による骨格筋タウリン含量の特異的増50加8）という知見に関して，本研究において2つ

Taulino content trmOt／g Wet WOighH●

Pく0．01の興味ある結果が得られた。ひとつは除神経に●●pく0．001

ょるタウリンの増加が全ての骨格筋にみられる

図1除神経によるラット骨格筋タウリン含量の変化︵Onの⁝でTO＝∈dp﹀Ou盲ここ＝巾︼

●

013

6

察

12

013

6

Cont一〇l o Donorvatod

12

013

6

12

Time afterlnJection oftaHトtatJr−ne（hr）
図2 ラット骨格筋への〔3H〕タウリンの取込みに対する除神経の効果−217−

現象ではなく自筋（EDL筋）においてのみみられ赤筋（SL筋）ではみとめられないことで文献ある。他はその増加が筋中へのタウリンの移行

1）GruenerR，BryandH：Excitabilitymodulationの増大に起因していることである。骨格筋に自bytaurine：Actionofaxon membrane pcrmea・筋，赤筋の2つの型が存在し，生理学的にも生

bilities．J．Pharmacol．Exp．Ther．，194；514，

化学的にも異なった側面を有していることは周知のことである。神経支配が筋型の分化において重要な因子となっており，事実，除神経が骨格筋の部分的な 脱分化 をおこすことも知ら

1979

2）Lehman A．Hamberger A：Inhibition ofch0−
1inergiC response by taurinein frogisolatedSkeletal muscle．J．Pharm．Pharmac．，36；59，
1984

れている7）。このような観点からすると，骨格筋

3）Huxtable R，Bressler，R：Effect of taurineとタウリンについては自筋ではその取込み活性On a muSCleintracellular membrane．Biochim．

も低くかつ含量も低いが赤筋では取込み，含量

Biophys．Acta，323；573，1973

とも高い値を示すこと，更に，除神経により，

4）WilsonBW，PetersonDW，LilybladeAL：Free

自筋における活性が赤筋のレベルに近ずくということが云える。

aminoacidsofdevelopingskeletalmusculature
Ofnormalondgeneticallydystrophicchickens．

除神経により支配筋細胞にみられる変化はエ

Proc．Soc．Exp．Bio．Med．，119；104，1965

ネルギー代謝の低下10）をはじめとして全体的に

5）吉野佳一，茂在敏司：進行性筋ジストロフィー症

その活性が減少する傾向にある。その点からみると，自筋において除神経によりタウリンの取込みが著明に増加する知見はアミノ酸としての特異性，筋の種類の特異性とも併せて，骨格筋の生理，病態にタウリンが何らかの形で関与しのアミノ酸尿について．臨床薬理，12；197，1972
6）吉野佳一，茂在敬司：進行性筋ジストロフィー症の筋遊離アミノ酸およびニンヒドリン陽性関連物

質．臨床薬理，13；759，1973
7）MargethA，SalviatiG，DiMauroS，TruatiG：Earlyている可能性を強く示唆するものと思われる。

biochemicalconsequencesofdenerva＿tionin fast and slow skeletal muscles andtheirrelationshiptoneuralcontrolovermuscle
differentialtion．Biochem．J．，126；1099，1972

ー218−

筋ジストロフィー症骨格筋におけるカルシウム
カルモデュリン依存性蛋白質リン酸化酵素の検索
班

員

荒

木

淑

郎
熊本大学第一内科

研究協力者

佐

藤

宏
熊本大学第一内科

福 永 浩 司，宮 本 英 士
熊本大学第一薬理各組織細胞に存在するカルシウム結合蛋白質で要旨あり，カルシウムと結合することにより各種の

1）筋ジストロフィー鶏並びに対照鶏骨格筋においてカルシウム・カルモデュリン依存性蛋

酵素を活性化させ，カルシウムによる細胞反応
をmodulateする事が知られている3）。従って

白質リン酸化酵素であるミオシン軽鎖キナーゼ

筋ジストロフィー症におけるカルシウム・カル（以下MLCK）の活性を測定した。

モデュリン依存性酵素の検索は本症の病態解明

2）骨格筋湿重量当りの蛋白量は筋ジストロ
フィー鶏の方が有意に低下していた。
3）MLCKの一つの手掛りになるものと期待される。そこで，本年度は筋ジストロフィー鶏骨格筋におけ活性は筋ジストロフィー鶏骨格

るカルシウム・カルモデュリン依存性蛋白質リ筋の方が蛋白量当りでは有意に上昇していたが，ン酸化酵素であるミオシン軽鎖キナーゼ（以下湿重量当りでは対照鶏骨格筋MLCK活性とのMLCK）の活性を測定し若干の知見を得たの有意差はみられなかった。

で報告する。

4）筋ジストロフィー鶏骨格筋におけるML

対象と方法

CK活性の上昇の意義は当面不明である。今後，週齢によるMLCK活性の変化，カルモデュリ
ン定量，精製MLCKの蛋白化学的比較検討を行う予定である。

対象は，筋ジストロフィー鶏（Line413），とその対照鶏（Line412）の各4羽。週齢は8週
齢から10週齢の鶏を用いた。方法は（表1），鶏を断頭，しゃ血後，骨格筋（今回は浅胸筋と大目

的

腿四頭筋を用いた）を約2gとり，10′上MLeu・

筋ジストロフィー症の原因は未だ不明である

peptin，0・lmM PMSF，lmMEGTA，50m

が，何らかの膜異常により筋細胞内へ過剰のカルシウムが流入し，細胞内でのカルシウムによ

MKClを含む5倍量のBufferにてホモジェナる調節機構に異常を釆しているとする考えが提後，上活の一部をBufferにて30倍稀釈し，ML唱されている。すなわち，カルシウム依存性プ

CK Assayを行った。又，上活の一部は，DE

ロテアーゼの活性が上昇し，筋細胞崩壊を招く

AEセルロースカラムクローマトグラフィーを行と考えられる1）。実際に筋ジストロフィー症筋

い，0−0．4MのNaCllinear gradientにて細胞内のカルシウム濃度は上昇しているとの報

溶出後，同様にAssayした。MLCK Assay

告もみられる2）。他方，細胞内でのカルシウムの方法は，82pでラベルしたATP，l FLgカル

調節機構として最近，カルシウム・カルモデュ

モデュリン，0，1mMCaC12リン系が注目されている。カルモデュリンは，

ムを300C，10分間incubate後，トリクロル酢

イズ後，39，000gにて30分間遠心分離し，遠沈−219−を加えたメディウ

表l ExperimentalProcedure
MATERIALS：
DysけOPhy ChiCken（Line q13I
ControI chkken lLine q12I
Age；8一一一一10weeks

Preparatjon ol myosinli9ht Chain kinase（MLCK）from chicken skeletal
muscle．

Skeletal musCle lalDUt

2g）

Centr汗uged at390009lor30min．

三∴二
DEAE−Cellulose column⊂hromatography

MLCK as〜ay

eluted wilh NaCl．

1（0−−−−0・qM Hnear gradient】

MLCK assay

酸にて3回洗浄し，シンチレーションカウンタ

表3

ーにてカウントした。基質としては，48JgのActivities of Myosin Light Chain Kinase
inBreastMuscleofDystrophyandControI
Chickens

ウサギ骨格筋ミオシン軽鎖を用いた。
MLCK Activlty

結果

N pmol／mg／min

筋ジストロフィー鶏，対照鶏骨格筋の重量当りの蛋白量をみると（表2），53．7mg／g tissue，
66．0mg／gtissueと筋ジストロフィー鶏骨格筋

Dystrophy Chicken（4）442．7±37．7■

ControIChicken（4）

276．3±8．2

N nmol／mgwetweight／minが低値を示した。次に胸筋の上清分画におけるDystrophy Chicken（4）MLCK活性は（表3），蛋白量当りでは筋ジス

ControIChicken

1．55±0．25＋＋（4）1．27±0．07

トロフィー鶏が，442．7Pmol／mg／min，対照鶏＊p＜0．005

が263．3Pmol／mg／minと，筋ドストロフィー

Values are means±SE

鶏骨格筋の方が高い活性を示した。しかし，湿重量当りでは有意差はみられなかった。同様に

表4

表2 ProteinConcentration ofthe CytosoI
Fractionin Chicken Skeletal Muscle

Activities of MyosinLight Chain Kinasein
Quadriceps Femoris of Dystrophy and con−troI Chickens
MLCK Activity（Breast Muscle）

N mg／g tissue

Dystrophy Chicken

66．0±9．0

DystrophyChicken

ControI Chicken

96．8±5．6

ControI Chicken（Quadriceps Femoris）

N pmol／mg／min

N mg／g tissue

（3）
（3）

（3）

53．7土1．7

DystrophyChicken（3）ControI Chicken（3）

75．3土11．0

ControIChickenwasdeterminedbyBradford

S

procedure．

595．8±68．4●
472．5±27．6

N nmol／mgwetweight／min

Dystrophy Chicken

Protein

Hnotsigni丘cant（3）

1．52±0．29■◆

1．77±0．17

p書く0．01Hnon Signi丘cant．
Valuesare means±SE

Value宇are meanS±S．D．
−220−

山﹁

山UZ＜凸∝OSgく

1L

0︵丁二〇∈︶一UqZ
2

ヽ■い︑
︑．．
10

．・・・−．⁚．＝りリ＝／：⁚−1⁚⁚：●
0

0

20

qo

30

50

Fraction number

図1

MyosinLightChain Kinase Activiteisin the BreastMusclesof Dystrophy and ControIChickens．

595P mol／mg／min，対照鶏が472．5Pmol／る。以上の事から，筋ジストロフィー鶏骨格筋
では，他の蛋白の減少にもかかわらずMLCK

mg／minと筋ジストロフィー鶏の方が高い活性活性は低下せず，むしろ上昇傾向にある。

下肢筋では，蛋白量当り筋ジストロフィー鶏がを示したが，湿重量当りでは有意差はみられな考かった。図1は，上清の一部をDEAEセルロ

案

ースカラムクロマトグラフィー後，MLCK As

ミオシン軽鎖キナーゼ（MLCK）は，1974−Say を行ったものである。上図は筋ジストロ

年Perry らにより始めて骨格筋より精製され4），カルシウム・カルモデュリン依存性にミオ

フィー鶏胸筋，下図が対照鶏胸筋である。縦軸
はMLCK活性を，横軸はFraction Number

シン軽鎖（g2軽鎖）をリン酸化することが知の吸収を，三角実線られている。その後，平滑筋，血小板などの種は，カルモデュリン存在下での MLCK 活性，々の組織で見出されており5），その基質特異性

実線はカルモデュリン非存在下での活性を示がミオシン軽鎖に限定されている。又，MLCK

を，点線は

OD

280nm

す。MLCK活性はNaCl濃度0．05M付近では平滑筋型MLCK

ピークがみられ，カルモデュリン依存性も良好分類され，平滑筋型は平滑筋収縮や細胞運動にである。図1においても筋ジストロフィー鶏骨

重要な役割を果していることが明らかにされつつある。しかし，骨格筋型MLCKの生理的意

格筋

MLCK

活性が上昇していることがわか−221−と骨格筋型MLCKとに義は不明である6）。
従来より筋ジストロフィー鶏骨格筋では，上活分画における蛋自立が対照鶏に比べて低いと報告されている。今回の

MLCK

活性測定で

文

献

1）杉田秀夫，石浦章一：筋ジストロフィー症とプロテアーゼ，神経研究の進歩，24；821−830，1980

は，筋ジストロフィー鶏において蛋白立の減少

2）Tulio E Bertorini et al：Muscle calcuim andにもかかわらず，上昇傾向にあった。このこと

magnesium contentin Duchenne muscular dy・は，筋ジストロフィー症骨格筋において

MLC

Kが何らかの病態生理学的意義を持つ可能性が示唆される。現在カルモデュリンの定量も併せて検討中である。今後，症例数を増やすとともに，週齢による活性の変化，MLCK
化学的比較検討，更には

MLCK

の蛋白

StrOphy．Neurology（NY）32；1088rlO92，1982
3）八木康一：カルモデュリンの生化学．代謝，20；
399−408，1983

4）PiresE，PerryS．V．etal：MyosimlightChain
Kinase．A new engyme from strated muscle
FEBS Lett．，41；292L296，1974

以外のカル

5）E．Miyamoto K．Matsuietal：The occurence

シウム・カルモデュリン依存性蛋白質リン酸化

Of myosinlight chain kinasein non−muSCle

酵素についても検討を行う予定である。

tissues Biomedical Res．，2（3）；341−346，1981
6）矢沢道生：カルモデュリの生化学構造とミオシン
軽鎖キナーゼ活性化機構．化学，55；p．370−
383，1983−222−

筋ジストロフィー患者血清中のCarbonic
AnhydraseⅢ

班

について

員

西

谷

裕
国立療養所字多野病院神経内科

研究協力者 太 田 光 照，坂 宇 美輝恵
太 田 潔 江，森史 よ
国立療養所宇多野病院臨床研究部
坂

垣

林

泰
恭

子
国立療養所字多野病院小児科
三岐阜薬大生物学要1つである CAm が報告され，種々の筋疾患を対象として血中の濃度を測定すると，特に筋旨

血清中のCarbonic Anhydrase（CA）m濃度を測定する目的で，ヒト骨格筋よりタンパク
化学的に均一な CAⅢ を精製し，これを用いて高感度な radioimmunoassay（二抗体法）を確立した。正常コントロール血清の平均CAm
値が12ng／mlを示すのに対し，進行性筋ジストロフィー症では平均 249mg／mlを示し，その病型別では Duchenne 型が最も高値を示しジストロフィー症患者血清中で異常高値を示す
ことから，新しい筋疾患マーカー酵素として注目されている。我々もこれらの点に注目して筋ジストロフィー症患者血清中のCAⅢの定量を行うため，本酵素をヒト骨格筋より分離精製
し，その特異抗体を作製することにより，RIA法による定量法を確立し，血清CPK値との比
較検討を行った。

た。他の筋疾患で高率に異常高値を示すものと方

法

しては，myOtOnicdystrophy，pOlymyositisなどがあった。筋疾患の代表的マーカーである

1）CAⅢの精製：手術時に得られたヒト大胸

CPKと今回測定したCAⅢ値とは，比較的良筋よりNishitaら3）の方法を一部改変して分離

好な相関性を示した。また進行性筋ジストロフ

精製した。ヒト大胸筋90gを2倍量の10mMィー症では，年令，重症度の増加に従ってCA

リン酸緩衝液（pH 6．6）中でホモジェナイズ

Ⅲ倍は低下する傾向にあり，この傾向は CPKし，10，000×g，30分遠沈後，その上清を，上記緩衝液で平衡化した陽イオン交換カラム（CM−と頬似した。

Sephadex C−50，2．2×45cm）にかけ，次にカ目

的

ラムに吸着した画分を，上記緩衝液に100mM

従来より行われている筋疾患検査の中で最も有用な検査は Creatine Phosphokinase（CNaClを加えた緩衝液を用いる1ineargradientelution 法により溶出した。

PK）測定であり，その他Aldolase，Pyruvate

活性画分を濃縮後，Sephadex G−75（2．2×kinase，Lactate dehydrogcnase なども用いられているものの，それほど鋭敏な検査ではな

116cm，10mMリン酸緩衝液pH6．6）にてい。最近，Carterら1）2）により骨格筋特異的な

mentChromatographyにより最終的に精製した。得られた CAIII は，SDS−PAGE によりCarbonicAnhydrase（CA）のIsoenzymeの

ゲル濾過を行い，さらにAmpholyte Displace・ー2公−純度の検定を行った。
2）CA 活性の測定：Wilbur−Anderson4）のー￣￣￣￣￣孤￣￣一一一一一一一一一一一〃0−−か＿勺

方法により

CO2飽和水溶液と0．02Mベロナ

CAR80NIC ANHYDRAS【40（HunⅦ∩【けthrocyte）

03）抗CAⅢ抗体の作製‥精製標品0．5mgをCFAとともに家兎皮下に計6回1週毎に感作し，最終免疫より10日後に採血した。

0︵択︶0日＼凸ール緩衝液を用いて，溶液のpHが8．3から6．3に低下する時間を測定し，酵素ユニットを算出した。

4）CAmの測定：125トCAIIIをクロラミンT
Non−Specjfjc Bjnがng

法により作製した。比活性としては約20，000
cpm／ngのものを用いた。CAⅢの定量は二抗体法により行った。希釈血清（10mM phos−
phatebuffer，pH7．0＋0．1％BSAで20倍に希釈した血清あるいは希釈標準液）100〃1にcar−

1

2

3

4

5

101001000

CARBONIC ANHYDRASEⅢ（ng／Tube）

図l StandardCurveofCarbonic AnhydraselII

Male

12．4

5．0

3

− H ■
■

1

U

‥．1：●一・il●ミ；・●・t・・．・・・

0
■

︻J

18

28

38

48

58

68

一指

58

68

■

︵︺

28

−

▲﹁

18

H
H
▼

つL
・l

■
■H−

U
R
▼

E＼どこH US2Pきuくじ叶uOqL勺U（n＝53）

8
0

8

38

78

Age（yrs）

図2

結果および考察

Mean土S．D．

■ ︼ ﹀応させた後，3，000rpm，10分遠沈し，沈殿を生食で2回洗浄後，放射活性を測定した。
5）CPKの測定：MercotestCPK（メルク社製）を使用し，250C で測定した。正常上限値
は，男で80，女で70IU／1である。

． ■ ．

した。次に，ヤギ抗家兎IgG抗血清（100倍希釈したもの）100〃1を加え，370C，2時間反■ H 一で一晩preincubate L，次に125トCAⅢ25FLl（約2ng）を加え，さらに4℃一晩incubate︻ J

rierとして100倍希釈正常家兎血清50Jllと抗CAⅢ 抗血清（20，000倍希釈）100〃1を40C

Concentration of Serum Carbonic
Anhydrase Hlin NormalControIs

ここで得られた CAIII 標品について SDS−
PAGE分析を行うと，分子量約27，000をもつ

この CAⅢ より抗体を調製し，二抗体法によるRIA法を確立した。典型的な標準曲線を
図1に示した。nOn−SpeCific bindingは約2％で，測定系の感度は約100pg／tubeであった。
またヒト赤血球より調製された CA とは，測定に用いた範囲内では全く交差反応性を示さなかった（国中点線で示す）ことから，CAⅢ特異的assay系と考えられた。Age−matCh した106例の正常コントロール群の値を図2に示し
−224−

r∝0
●
．
●
●
●
■′
●
ヾ

（
X迫

︵盲︑ど︶目■くU

単一なバンドとして泳動された。また，精製の最終段階で行った等電点カラムクロマトグラフィ
ーより，等電点（pI）は7．6と求められ，Carter
らの結果より少し塩基性側に溶出された。

5∞

●
聯
1∝）
50

●
●
●
●
り−
1
●

●
●

ヽ
●
●

浮

●
●
■

●

l

■
■
●
●
●
●

●
●
●

●

20
訂

brrjer m血叩e Cong抽al Li署品Ie
n三9

図3

∩三48

n＝15

n＝5

LevelofSerum CAIIIin Progressive
Muscular Dystrophy

すことが明らかとなった。また年令および重症●

Y＝30◆0．18X●

R＝076（∩＝68）

●
■

CPK

●
●

一

∞5

と同様に低下傾向を示し，また重症度が増加するに従い低値を示す傾向を示したことか
ら，CAm

メ二㌢■●
●

●

●

●

は

CPK

と類似した変動を示すことが明らかとなった。

．．ヽ．イ・′ ●0二E︑ど︶日くU． ● ⁚ 一 t

度との関係をみると，高年令になるに従い，

CAⅢはTypeIfiberに5），CPKはType■●●

II丘berに高濃度に存在するとの報告が見られることから両者の酵素は，それぞれの丘ber
20

50

100

5001（氾05∝沿マーカーになりうる可能性も考えられ，今後，CPK（IU／し）

図4の各種の筋疾患における

Correlation Between Serum CPK and CA
IHin Progressive Muscular Dystrophymuscle后berのタイピ

ングとともに，CPK，CAⅢ両者の活性を測定することが病態把握上有用と考えられる。

た。図から明らかなように，年令間，男女間には全く差が認められず，平均値±3SD（12±5ng／ml）を正常値とした所，2例以外は正常簡
田内にあった。図3に筋ジストロフィー症のCA m値を示した。全例がCAⅢ異常値を示し，平均CAm濃度は249mg／mlと，正常値の約9倍を示し，Duchenne 274ng／ml，Conge−
nital183ng／mlで，Duchenneで最も高値を認めた。また，Carrier と考えられる母親でも9例中6例と高率にCAⅢの異常高値を示した。
一方，CPK高値を示すMyotonicDystrophy
では，8例中7例（平均値62mg／ml）が，P0−
1ymyositisでは10例中7例（平均値79ng／ml）
が陽性を示した。脊髄性筋萎縮症では平均値32
ng／mlで殆んどはボーダーライン値を示した。
筋ジストロフィー症血清中の CPK と CAⅢとの相関性は図4に示すごとく相関係数0．76（P＜0．01）と求まり，両者は良好な相関を示

文献1）Carter，N．，Jefrery，S．etal．：Characterization
Ofhuman carbonicanhydraseHIfrom skeletal
muscle．Biochem．Genet．，17；837，1979
2）Heath，R．，Schwartz，M．etal．：Carbonicanhy・draseIlIin neuromuscular disorders．J．Neu−
rol．Sci．，59；383，1983
3）Nishita，T．and Deutsch，H．F．：Isolation ofequine muscle carbonic anhydrasein crysta11−
ine form．Biochem．Biophys．Res．Commun．，
103；573，1981

4）Wilbur，K．M．and Anderson，N．G．：EIcctro・
metricandcolorimetric determination ofcarbo．
nic andydrase．J．Biol．Chem．，176：147，1948
5）Shima，K．，Tashiro，K．et al．：Carbonicanhy・−225−

draseIlIimmunohistochemicalloca】izationin
human skeletalmuscle．Acta．Neuropath．，59；
237，1983

Carbonic anhydraseアイソザイムⅡ型（CA−Ⅱ）の臨床応用について−ELISAによる検討−

班

員

島

功 二
国立療養所札幌南病院神経内科

研究協力者 松 本 昭 久，藤 木 直 人
国立療養所札幌両病院神経内科
田

要

代

邦 雄
北海道大学脳神経外科神経内科部門

Ⅲを測定し，筋疾患患者に特異的に高値を示す
ことから筋疾患のマーカーとして臨床応用可能

旨

骨格筋特異のアイソザイムである CA−Ⅲ
が，従来の筋疾患マーカーであるCK，aldolaseと比較して，筋疾患のマーカーとしてどのような特色を有するかを吟味するため，筋外傷，運動負荷，心筋梗塞等で患者血清中の CA−Ⅲ，
CK量の経時的変化を検討した。その結果，血清 CA−Ⅲ は，筋外傷や運動負荷等の非特異的刺激に対しては，CK に比し変勤しにくい憤向を示した。また急性期心筋梗塞例の血清CA−Ⅲは，経時的にみても変動を示さず高値を示
す CK と好対称をなした。これらのことより
血清CA−TII をCKと同時に測定することは，
臨床診断上有意義であると思われた。また，尿な事を報告してきた2）3）4）。今回は，現在使われているCK，aldolase等の筋疾患マーカーと比較し，CA−Ⅲがどのようなマーカーとしての特色を持つかを更に吟味する意味で，筋外傷，
運動負荷，心筋梗塞等で患者血清中のCA−Ⅲ，
CK量の経時的変化を検討した。また，患者尿中のCA−u に関してCarter らは，血清CA−
Ⅲ高値を示す筋ジストロフィー症において尿中には痕跡程度にしか検出されず分子量が小さいのに予想外であると報告しており5）今回，追試の意味もかねて尿中 CA−Ⅲ についても検討を加えてみた。
方法

中 CA一m の動態についても検討を加えてみたが，正常人尿では，CA−IlIは検出されず血清 CA−Ⅲ が高値を示す筋疾患にのみ痕跡程CA−Ⅲの測定方法は，既に報告したマイクロプレートを固相とし，ベルオキシダーゼを標度検出されたのみで，Carter らの報告の如く，
CA−IIIのlow renal clearance が確認され腎尿細管再吸収楼序の可能性も示唆された。

識酵素とするサンドイッチ ELISA 系によった4）。筋外傷後の CA−Ifl，CKの変動を見る
目的では，4例の神経筋疾患患者（ALS2，pO・

日的

我々は骨格筋特異のアイソザイムであるcar・lyneuropathyl，metabolicmyopathyl）の筋生検前後の血清値を検討した。また運動負荷により，血清CK高値を示し，Crampを皇する

これ
bonicanhydraseⅢ（CA−III）に注目し，原田不明の神経筋疾患患者（32才男）において，を精製分離し，家兎より特異抗体を作製し，酵一週間の運動負荷（30段の階段を1日100回昇降，1週間継続）をし，その前，中，後の血清値を検討した。また急性下壁梗塞を心電図上示した当院患者（52才男）の CK を含む血清諸素抗体法にてCA−TIIが，主としてTypel丘ber（赤筋）に局在することを証明した1）。またRIA，ELISA系にて種々患者血清中のCA−

ー226−

酵素を経時的に調べ CA−Ⅲ と比較した。加えて，正常人尿10検体（部分尿9，蓄尿1，age
23−66）および，患者尿13検体（全て蓄尿）のCA−Ⅲ 値を測定し，またそれと同日採血した
血清の CA一Ⅲ 値を測定し参考にした。
結果

1）筋生検前後のCA−Ⅲ，CKの変動は，両者においてみられたが，CKの方が銃敏で4例全例で正常上界の2倍以上に増加した。

CA一m は，4例中3例においてわずかに増加したにすぎなかった。また，CA一mの増加した症例では，高値のピークが CK より早く生ずる傾向がみられた（図1）。2）運動負荷によりCK高値を示す特殊例では，CA−TIIの変動
は正常域値内であったが，ある程度 CK と相関しそのピークは CK のそれよりやはり早い傾向を示した（図2）。3）急性期心筋梗塞例に
おいてほ，CK，GPT，GOT，LDH等の諸酵素
は高値を示したが，CA一mは経時的に追求し血i脊C A−ⅠⅡと C Kの
文方当三検前後の召：E動

図1 CKに比してCA−Ⅲの変動は軽度であった。
実線がCKを点線がCA−Ⅲを示す。

図2 CA一Ⅲの変動は正常域債内であった。
−227−

一b先方梗塞患者ここおらナる
血中C A−Ⅲの私室打寺臼勺i且跡
く他の血中害者酔素との上ヒ較）

旬％％移％一声移移付％鮪（％J†。。S。t

図3 CPKや他の諸酵素と比べCA−Ⅲ は変動を示さなかった。
表1

尿中CA−Ⅲの検討ても変動を示さなかった（図3）。4）正常人尿の測定では，CA一丁Il は全例測定限界 2mg／mJ
以下であった。12例の神経筋疾患中，CA−Ⅲ
高値を示した肢帯型筋ジストロフィーの1例と多発性筋炎の1例において，それぞれ4，8mg／
mJのCA−HIを検出した。他の症例では，すべて2ng／mJ以下であり検出できなかった。
急性腎不全の1例では，尿中 CA−ⅡⅠは，190
ng／mLと高値を示し同時期採血の血清CA−
Ⅲ38ng／ml，同一検体の血清CKは130IU／1

であった（表1）。
考察CA−Ⅲの特徴として1）骨格筋に特異的に多く存在する。2）比活性が低く acetazolami−de に抑制抵抗を示す。3）他のアイソザイムと抗原性を異にする。4）分子量28000と比較的小さく可溶性蛋自分画中に存在する。5）骨格筋に比し心筋には非常に少ない。 6）TypeI丘ber（赤筋）に主として局在する。等が挙げ−228−

られるが，これらは骨格筋のマーカーとしての条件を満たす点でもあり CA−Ⅲ が注目された所以である。実際に，筋疾患患者血清中にはそれによると尿中CA−ⅡⅠは痕跡程度しか認ぼ特異的に高値を示し心筋梗塞急性期には変動を示さないことより新しい筋疾患マーカーとして臨床応用が期待される。これを促進するためには，従来の筋疾患マーカーである CK，aldo・
lase 等と比較検討しCA−Ⅲのマーカーとしての特徴を吟味することが重要と思われる。我々は，CA−ⅢのRIA系を用いて60例の神経Iargemolecularmass eomplexを作る可能性等を想定した。その後の血中CA−Ⅲ蛋白の筋疾患患者血清中，CA−IIIとCK，aldolaseの比較検討をし血中高値を示す鋭敏度は，CK＞
CA−Ⅲ＞aldolaseであることを既に報告したがそれほど高値を示さない急性腎不全例においが3），今回検討した筋外傷や運動負荷前後の血清値変動においても症例数は少ないが同様の憤向が認められた。特に運動負荷にて CKが上序があって，それが障害されたものなのか，今昇する症例において，血中CA−Ⅲ の変動はあまり認められなかった。これらのデータより
みて，血清CK値が，ともすれば非特異的刺激にも鋭敏に反応しすぎるきらいがあるという点を考慮すると，同時に血清CA−1ⅠⅠを測定することは，筋疾患診断上，その点を補なう意
味で価値があるとも考えられる。またCA−¶Ⅰの際立った特徴として血清CK 高値を示す急性期心筋梗塞5例では CA−Ⅲ は全例正常値を示したことは既に報告したが3），全て発症後24時間までの検体であった。血清 LDH のよ
うに遅れて上昇する可能性も有りえたため今
回，発症後10日間にわたる経時的追跡を施行してみたが，やはり血清 CA−Ⅲ は正常値内に留まり変動を示さなかった。これらのデータは，骨格筋に比し心筋には，CA1mが非常に少ないことから納得できると思われ，CA−Ⅲが骨格筋に特異的なマーカーであることを立証するものと考えられた。
尿中CA−IIIについては，Carter が，CA−
III高値を示すDuchenne型筋ジストロフィー
やミオグロビン尿症例において検索している5）。

められず，その原因として腎の選択的再吸収や血中でCA−IIIが，Carrierproteinと結合してゲルろ過による検索によるとlarge molecularmassを作る可能性は否定的である6）。今回の我々の少数例のデータでもCA−Ⅲが尿中に出にくい傾向（low renal clearance）は認められた。また1例ではあるが，血清CA−Ⅲて，無視できない量のCA−Ⅲが尿中に検出されたことは興味深く腎尿細管での再吸収の機後さらに症例を蓄積して検討する必要があると
思われた。
文

献

1）Shima，K．，etal．：CarbonicAnhydraserⅢImm−
unohistochemicallocalizationin Human Skelet−alMuscle，ActaNeuropathol（Berl），59；237−
239，1983

2）Shima，K．，etal．：Radioimmunoassayofhumanmuscle carbonicanhydrase−Ⅲ，RinshoShinkei，
23；892−898，1983

3）Shima，K．：HumanMuscleCarbonicAnhydrase（CA−111），HokkaidoJ．Med．Sci・；59；98−116，
19844）Hibi，N．，etal．：Developmentofahighly sen−SitiveenzymeimmunoassayforserumCarbonic
anhydrase−111，J．Neuro．Sci．，65；333−340，
19835）Carter，N．D．，etal．：Characterizationofhumancarbonic anhydrase−Ⅲfrom skeletal muscle，Biochem Genet．，17；837−854，1979
6）Carter，N．D．，et al．：Carbonic anhydraseⅢ−229−

inDuchennemusculardystrophy，ClinicaChimi・
ca Acta，133；201−208，1983

筋ジストロフィーにおける血清Carbonic anhydraseⅢ

値について

Creatine kinaseおよびmuscle−SpeCi丘c enolase

班

員

松

岡

幸

との比較検討彦
名古屋大学第一内科

研究協力者 杢 野 謙 次，陸重 雄

名古屋大学第一内科
飯

田

光

男
国立療養所鈴施病院

加 藤 兼 房愛知県心身障害者コロニー発達障害研究所生化学

要ら3，4，5），本邦では島らのグループ6，7，8）により報旨告されている。我々も最近CAIIIの高感度en−

筋ジストロフィー（PMD）143例（DuchennC

Zymeimmunoassay（EIA）法を開発し2），神経型104例，LG型19例，FSH型11例，先天型9筋疾患患者について，血清CAⅢ値を測定し，例）について，血清 carbonic anhydraseIII（CAⅢ）値を，enZymeimmunoassay法で測定

他の筋疾患の指標であるcreatinekinase（CK）

し，Creatine kinase（CK），muSele−SpeCi丘cの比較検討を行っている。そこで今回は，筋ジ

enolase（MSE）値との比較検討を行った。
1）血清 CA Ⅲ値は，全ての型で高値を示し報告する。

特に Duchenne型で著明であった。2）血清CAⅢ値は，CKあるいはMSE値と高い相関関係が認められた。3）PMD各型別に，血清CAⅢ，CK，MSE値の上昇例の頻度（異常率）を比較したが，CAnⅠの異常率はCKあるいはMSEのそれよりも高いか（x2−teStでは有意差なし）同じであった。4）Duchenne型症例
では，血清CAⅢ値は加齢とともに減少傾向を示した。以上より，PMD においては，血清CAⅢは筋疾患の指標として，CK，MSEとはば同様な態度を示すものと考えられた。

およびmuscle−SpeCi丘cenolase（MSE）9・10）とストロフィー患者143例について調べた結果を対象と方法対象としたのは筋ジストロフィー（PMD）14
3例（年齢4〜61歳，平均20．1±11．7歳，男129
例，女14例）である。内訳は，Duchenne型104
例，limtrgirdle（LG）型19例，facio−SCapulo・
humeral（FSH）型11例そして先天（cong．）型
9例である。
Control群は，年齢，性を一致させた16歳以上の健康成人32例と15歳以下の非神経筋疾患あるいは非心疾患患者22例からなる計54例（年齢5−55歳，平均20．4±12．3歳，男49例，女5例

はじめに

である。

CarbonicanhydraseⅢ（CAⅢ）は，骨格筋に特異的に存在する蛋白であり1・2），近年この性質を利用し，血清または血菓中の CA Ⅲが筋血清CAIIIとMSEの測定をβ−galactosidase
を標識酵素とするサンドイッチ型のEIA法2，11〉

疾患の指標となることが英国のHeath，Carterにより行った。またPMD患者については，CK

これら PMD患者と control群について，−230−

値を市販キット（シノ・テスト，正常15−12524．8）および 7．5±3．8ng／ml（range，2．0〜

1U／J）により測定した。なお溶血血清は検索か

22．0）であり，mean＋2SD値（CAⅢ・20．5

ら除外した。
CAⅢ，MSEのng／ml，MSE・15．2ng／ml）を上限とし，これらの値を越す例を上昇例と判定した。

control群の値は，各々9．9±5．3（mean±SD）ng／ml（range，2．1〜

Ⅲ■lU／lFig．1．Relationship between serumlevels ofCAIIIand CKin143PMD patients・

一∈︑ど ≡三HS【ng仙I

Fig．2．Relationship between serumlevels ofCAIIIand MSEin143PMD patients・−231−−

Tablel SerumCAIHLevelsinPMDPatients

Table2Comparison between Frequencics ofCaseswith Elevated CAllI，CK and
MSE Leve】sin PMD

CAIIl（ng／mわDiagnosis No．

Range Mean±SD

ControIs

No．（％）withelevatedType No．

2．ト24．8

9．9±5．3

Duchenne type lO4

13．0−1250

243±228■

9．2−33383．1±80．0■

943．5−310

171±105■t●p＜0．001

CK

9︵
7︵
21
0
︵
1
49
3︵
0
1
1
︶％
︶％
︶％
︶
％
7940
伯︑打︑摘10
11
59
7︵
0
1

Congenita1

26．1±14．2＊

41
91
19
0
1

13．5−58．8

e．
a1
n

19

FSH ll

CAIII

DuCL
SG
CF
On

LG

serumlevels of

MSE

︶︶︶︶
71・丁町

54

96（92％）
11（58％）
2（18％）
9（100％）∈＼巨︶ t賢むl
0

0

00

0

00 0

l︵U Eコ﹂むS

0

O
0

U

0

8
▼

0

eQHOO

8 0

人

O 00 000

0

0 0 酔
夢000
0∞0 8

0

0

㌘8管8

00

0

0

0

5

20

25

50

55

Age（yeo「SLFig・3・Relationship betweenageand serum CAIIIlevelinlO4DMD patients．

結CKそしてMSE値の上昇例の頻度（異常率）

果を比較した（Table2）。先天型では，全例にCA

1）PMDにおける血清CAⅢ値は，Duchen・

Ⅲ，CK，MSEの上昇が認められた。Duchenne

ne 型 243±228（mean±SD）ng／ml，LG
型83．1±80．Ong／ml，FSH 型26．1±14．2ng／
mJそして先天型171±105ng／mJと全ての型で有意に（p＜0．001）高値を示した（Table．1）。
最高値はやはり Duchenne型の患者でみられ，1250ng／mlと control上限値の約60倍にまで達した。

型では，CAⅢの異常率（97％）はCKのそれ

2）CAⅢ伯と CKあるいはMSE値との相関関係を調べたが，両者とも高い相関が認めと同じであったがMSE（92％）よりもやや高かった。LG，FSH型では，CAⅢの異常率は，
CK，MSEの異常率よりもいずれも高かた。しかしながら，これら異常率の差は，いずれも推計学的（x2−teSt）には有意ではなかった。
4）Duぐhenne型104例について，年齢とCA
Ⅲ値との関係を調べたが，CAⅢ値は，加齢とともに減少幌向を示した（Fig．3）。

られた（CAIII＆CK，γ＝0．8471，n＝143，p＜

考

0．001；CAITI＆MSE，γ＝0．7818，n＝143，p＜察

従来，血清 CK は，筋疾患の指標として，0．001）（Figs．1，2）。

3）PMD．敬老を各型別に分け，血清CAIII，

広く利用され，最も優れていると考えられてき−232−

た。しかし最近我々は，血清MSEもCKに劣らず有用であることを指摘した9，10）。
一方，CAIIIは，CK，MSEと同様，筋特異蛋
白の一つであるが，CK，MSE とは異なり，心外の疾患では，血清 CA Ⅲは，筋疾患の指標として，CK，MSE とは異なった態度を示すことも予想され，今後は他疾患についても同様な検討が必要であると考えられる。

筋には非常に少ない量しか存在せず1・2），このま と め

為，血清CAⅢは筋疾患の指標として，CK，
MSE よりも潜在的に有利な点を持っている。

143例のPMD患者について血清CAⅢ値を測定し，CKおよびMSE値と比較検討した。

事実，急性心筋梗塞では，血清 CA Ⅲは，
ほとんど上昇しないことが明らかにされている2・6・7）。

さて，今回我々は，143例のPMD患者について，血清CAⅢを測定し，CK，MSE値との比較検討を行った。血清 CA Ⅲは多くの患者で上昇しており，特に Duchenne 型で著しかった。また，Duchenne型の患者において，血その結果，PMDにおける血清CAⅢは，筋疾患の指標として，CK，MSEとほぼ同様な態度を示すものと考えられた。
文献1）TiplerTD，Edwards YH，HopkinsonDA：De・Velopmentalchangesin the protein pro61es ofhuman cardiac and skeletal mucle．Ann Hum
Genet，41；409−418，1978

清CAⅢは，CK，MSEで報告されている9−13）のと同様に，年齢とともに減少傾向を示した。

2）KatoK，Mokuno K：Distribution ofimmunore・

これは，15例のDuchenne型PMDでCAⅢを調べた Carterら4）の結果と一致する。

determinedbyasensitiveenzymeimmunoassay

activecarbonicanhydrasellIin humantissues

method．Clin Chim Acta，141；169−177，1984

次に，血清CAIIIとCKあるいはMSE値との相関関係を調べた結果，両者ともに高い相関関係が認められた。前述のCarterら4）もや
はり CAⅢとCK値の相関関係を調べている

3）Heath R，Jeffery S，Carter N：Radioimmuno・が，相関係数は0．5196と我々の値（r＝0．8471）
よりも低く，この違いは，一つには症例数の差
違によるものであろうと考えられる。

4）Carter ND，Heath R，Jeffery S，Jackson MJ，更に，PMD各型において，CAIII，CK，MSEの上昇頻度（異常率）を比較したが，CAⅢの異常率はCKあるいはMSEの異常率と同じ
か，あるいはやや優っていたが，推計学的には有意ではなかった。

assayofhumanmusclecarbonicanhydraselIlin dystrophic states．Clin Chim Acta，119；299−305，1982

Newham DJ，Edwards RHT：Carbonic anhy・draselIIin Duchenne muscular dystrophy．
Clin Chim Acta，133；201−208，1983
5）Heath R，Schwartz MS，BrownIRF，Carter
ND：CarbonicanhydraseIlIinneuromusculardisorders．J．Neurol．Sci．，59；383−388，1983
6）島功二，田代邦雄，日比

望，塚田

裕，平井

秀松：ヒト筋型carbonic anhydraseアイソザイ

このような結果から，血清 CA Ⅲは，筋疾ム（CAⅢ）のradioimmunoassay一特に神経筋患の指標としてCK，MSEとはば同様な態度を示すのではないかと考えられる。しかしながら，Heath ら5）は，44例の種々の神経筋疾患患者について，血梁CAIIIとCK値を調べた結果，9症例では CA Ⅲのみの上昇を認めたことから，CAIIIはCK よりも sensitiveではないかと述べている。また島ら6）は，CAⅢが疾患への臨床応用の可能性について一（第1報）．
臨床神経，23；892−898，1983
7）Shima K：Human muscle carbonic anhydrase
III（CAIII）一Purification，immunohistochemical

localizationinthehumanskeletalmuscleandits
clinicalapplicationtotheneuromusculardiseas・

es．HokkaidoJ．Med．Sci．，59；98−116，1984
8）HibiN，ShimaK，Tashiro K，TsuzukiK，Tsu・

typeI Liber により多く局在することから，
血清CA mは，tyPCIfiberの障害をより強く反映し得る可能性を示唆している。これらを考えあわせると，今回対象としなかったPMD以−233−

kada Y，Hirai H：Development of a high1y
sensitive enzyme−immunoassay for serum car−bonic anhydrase−lIl・J．Neurol．Sci．，65；333−
340，19849）杢野謙次，陸 重雄，松岡幸彦，祖父江逸邸，novelmarkerantigen for muscledisease．Clin

加藤兼房：神経筋疾患における血活muscle−SpeCi−

Chim Acta，131；75−85，1983

fic enolase伯の分析一新しい筋障害の指標とし

12）Okinaka S，Kumagai S，EbashiH，Sugita H，ての可能性について−．臨床神経，23；852−860，

MomoiY，Toyokura Y，Fujie Y：Serum crea−

1983

tinephosphokinase−Activityinprogressivemus−

10）Mokuno K，Riku S，Matsuokn

Y，Sobuel，Cular dystrophy and neuromuscular diseases．

KatoK：SerummuscleTSPeCificenolasein pr0−

Arch Neurol（Chic．），4；64−69，1961

gressive muscular dystrophy and other neuro−13）PearceJMS，PenningtonRJ，WaltonJN：Serum

muscular diseases．J．Neurol．Sci．，63；345−352，

enzymestudiesinmuscledisease，Part2（Serum

1984

Creatine kinase activityin muscular dystrophy11）Kato K，Okagawa Y，Suzuki F，Shimizu A，andinothermyopathic and neuropathicdisor・

Mokuno K，Taknhashi Y：lmmunoassay ofders）．J NeuroI Neurosurg Psychiatry，27；

human muscle eno】ase subunitin serum−A

96−99，1964−234−

神経筋疾患のホスホリラーゼアイソザイム

班

員

研究協力者

高

橋

桂

一
国立療養所兵庫中央病院

春

藤

文

子
神戸大学第三内科

陣 内 研 二，田 中 泰 史
国立療養所兵庫中央病院神経内科
山

目

本

茂 宏
国立療養所兵庫中央病院循環器科

組織所見はHE，Gomoriトリクローム染色，NADH reductase，「ホ」，ATPase染色などで的筋ジストロフィー症の病因に関して，筋細胞検索した。
臨床例は運動ニューロン病7例，筋緊張性ジの成熟過程の障害あるいは停止があるか否か，もしあればその機構を解明することは極めて重ストロフィー症3例，先天性ミオパチー2例，

要である。我々は既にCKのMB型が本症でDuchenne型筋ジストロフィー症1例，多発性増加していることを報告し，筋細胞の未成熟あ筋炎5例，mixed connective tissue disease（MCTD）その他2例である。

るいは再生の増加を推定した。こゝでは発生学的にprimitiveと考えられる解糖系の律速酵素結である筋phosphorylase（「ホ」と略）のアイ
ソザイムを示標として実験動物の正常発達，除神経の影響および神経筋疾患の臨床例について果

図1は生後2日目のラットの肝，心，骨格筋，脳の「ホ」アイソザイムを成熟ラットと対比し検討したので報告する。
方

Ljveradult J

法

Lうver2days

生検筋あるいはWistar系幼君ラットの筋をHeart adult

9倍容の50mMトリス塩酸緩衝液（pH7．5）

Heart Zdays〉、蓼で磨砕し，1，000〉くg で遠沈し，上清を酵素抽出液とした。除神経実験は幼君ラットをェーテBrajn adult遍∴

ル麻酔下に，一側の坐骨神経を坐骨結節下で約5mm切断し，対側を対照として用いた。

ヨ■■

Skeletalm．adult−

Skeletal m．2days

整

図1

ノシく芸

成熟ラットと幼君ラットの
isozymes の比較「ホ」のアイソザイム分析は0．005％グリコ

phosphorylase

ーゲンを含む7．5％ポリアクリルアミドゲルによるディスク電気泳動（4cc，150V，3時間）で行なった。活性は2M酢酸ナトリウム緩衝液（pH5．9），20mM

、い

け∴l

。！．

rh．h

l

グルコース1燐酸，5mM

AMP，1％グリコーゲン混液で37℃1時間反応■

させ，12−KIで発色させた。ザイモグラムはデ

触出＋＼Ⅷ■

ンシトメーター（Shimazu CST930）で記録し
た。
−235−

図2

ラット排腹筋のホスホリラーゼアイソザイ
ムの生後の変化たものである。右側に泳動される帯が胎児型「ホ」であり，肝の「ホ」は中間に，左側（原点側）の帯が筋成熟型であり，3種のアイソザイ
ムが区別出来る。この図の成熟骨格筋で酵素量が過剰で巾広くみえるが，主な帯は左側よりである。図2はラット緋腹筋の生後の「ホ」アイ
ソザイムの変化を示したものである。生後2週より成熟筋型が現われ，図3に示すように28日
以後は成熟筋型のみになっている。また35日では排腹筋とヒラメ筋の差は認められていない。
図4は生後15日で除神経を行ない14日後（生後29日日）に採取した誹腹筋の「ホ」アイソザイ
ムで，除神経により胎児型から成熟筋型への発達が阻害されていると考えられた。図5は各種の神経筋疾患の生検筋の「ホ」アイソザイム

図6infantile SMA（症例1）の組織像（HE染色×200）

分析の結果をまとめたものである。多発性筋炎の5例ではすべて成熟筋型のみがみられた。強皮症，MCTDでも同様であった。成人SPMA，
ALSでも成熟筋型のみがみられたが，infantile
SMAでは胎児型が明らかに存在し，1例では胎児型と成熟筋型が明らかに存在し，症例1では胎児型と成熟筋型の両者が，症例2では胎児型のみがみられた。これらの組織所見を図6と7に示すが小径の丸い線経の数と「ホ」胎児型

図7infantile SMA（症例2）の組織像（HE染色×200）が対応していると考えられる。KugelbergrWe−
lander 病の1例でも胎児塑「ホ」を認めた。
先天性ミオパチーでも胎児型のみがみられた。
筋緊張性ジストロフィー症の3例中，2例で成Pト」とPJ

P81．7㌢さ11

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図3

ラット誹腹筋の生後28日と35日およびヒラメ筋のホスホリラーゼアイソザイムの対比

一一・一】l

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図4 除神経のホスホリラーゼアイソザイムにおよはす影響．（ラット誹腹筋）

図5

−236−

＿．l

11

「

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］

「

＝

＿・㌧．・

．・

ヒトの神経筋疾患の生検筋のホスホリラー
ゼアイソザイム

熟筋型「ホ」，1例で成熟筋型と胎児型の両者が認められた。Duchenne型の1例では胎児型がみられなかった。
考て Duchenne 型では「ホ」の分化が完成していて，その後に筋崩壊が始まるのであろうか。
今後症例を重ね，Duchenne型の病期別に検討を行なう必要がある。

案

こゝに示したように「ホ」アイソザイムの分化に神経支配が関与することが明らかになった。McArdle病の培養筋細胞や再生筋に胎児型「ホ」が認められるが，成熟筋では「ホ」活性消失がみられることとも関連して興味ある所
見である1）。正常では胎児型「ホ」と成熟筋型「ホ」は別々の遺伝子でcodingされており，
前者の不活性化と後者の活性化が協調して行なわれるのであろう2）。この誘導には筋の神経支配が関与していると思われる。臨床例ではin−fantile SMA，Kugelberg−Welander病で胎児型が観察されたことは，動物実験の結果と考えあわせ，脱神経による骨格筋成熟過程の障害の結果と考えられる。埜中は Werdnig−Horfmann病の小型円形筋線経，特にtypeIIC線経の出現を筋成熟過程の脱神経で説明している3）。
Kugelberg−Welander病の若年発症例でも，胎生期の脊髄障害が推定されていることと，こゝに示した結果は合致する。ALS では一且成熟した筋の脱神経が起るため「ホ」では胎児型が出現しないのであろう。
筋緊張性ジストロフィー症3例のうち1例で成熟筋型と胎児型がみられたが，臨床像，組織像，遺伝歴など併せて検討が必要である。1例のみであるが Duchenne 塑筋ジストロフィー症では胎児型がみられなかった。正常ではヒトの筋「ホ」は胎生4ケ月では成熟筋型が出現して来るが，なお胎児型は残存している2）。従っ

ま と め

1．ラット骨格筋の正常発育過程をホスホリラ
ーゼアイソザイムを示標として検索し，少なくとも生後21日迄は胎児型アイソザイムが存在することを示した。
2．ラットの生後の除神経により胎児塑アイソ
ザイムから成熟筋型アイソザイムへの移行（分化）が阻害される結果を得た。
3．各種神経筋疾患のうちinfantile SMA，
Kugelberg−Welander病，筋緊張性ジストロフィー症，先天性ミオパチーの症例に胎児型
アイソザイムを認めた。
4．Duchenne型ジストロフィー症ではホスホ
リラーゼの分化終了後に筋崩壊がはじまることが示唆された。
文

献l）RoelofsRI，EngelWK，ChauvinPB：Histoche・
miCal phosphorylase actlVltyin regeneratingmusclefibersfrommyophosphorylase−deGcientpatients．Science，177；795，1972

2）DiMauro S，Arnold S，MirandaA，etal．：Mc−
Ardledisease：themysteryofreappearingphos・
phorylaseactivityin muscleculturerafetaliso−

enzyme．Ann Neurol，3；60，1978
3）埜中征哉：Werdnig−Hoffmann病羅患筋の組織ー237−

学的検討−実験動物との対比を中心として，臨床神経学，18；491，1978

CreatinePhosphokinaseの多様性について

班

員

林

恭

三
岐阜薬科大学生物学研究協力者 太 田 光 照，坂 手 貢輝恵
太 田 潔 江，森史 よ
国立療養所宇多野病院臨床研究部

要

板

垣

泰

子
国立療養所宇多野病院小児科

西谷裕
国立療養所宇多野病院神経内科

年令や病型と比較検討した。また，血清

約

CPKには，電気泳動的に異なるサブバンドの存在も進行性筋ジストロフィー患者（PMD）の血清を対象としてCPKIsoenzymeの分析定量を行った。PMDの殆んどでCPK−MBの出現が一部報告されていることから1），これらのサブ
バンドの分析定量もあわせ行った。
対象および方法

みられるものの，CPK−BB活性は検出限界以下であった。総CPK値とCPK−MB値との間＜対象＞当院入院中の進行性筋ジストロフィーには極めて良好な相関性を示した。血清CPK−

患者（PMD）（Duchenne型36例，先天型11例，

hIMは，アガロース等電点電気泳動や等竃点

肢荷塾3例）50例を主として対象とした。
＜方法＞1）CPKの測定……血清CPK総活

カラムクロマトグラフィーを行うことにより，由来臓器である骨格筋から分離したCPKでは性およびCPK一MBの測定は，MercotestCPK−
NAC，Mercotest CPK−MB NAC（メルク社

1本のバンドしか検出できなかったことから，製）により，25℃で測定した（正常値総活性：CPK−MMのサブバンドは血清中で，何らかの

男10〜80IU／l，女10〜701U／l，CPK−MB：8因子の作用により多様化することが推定され

IU／J以下）。

3本のバンドが出現した。一方

CPK−MMの2）CPKの調製……ヒト骨格筋よりた。

Hermanらの方法2）を一部改変して精製した。筋ホモジ

目

的ネートをェクノール分画（50〜70％）した後，CreatinePhosphokinase（CPK）は，Isoenzy−me として3種が知られ，それぞれ骨格筋（MM），心筋（MM，MB），脳（BB）等の臓器に分DEAE−Sephadex A−50（2．6×45cm）column

chromatographyにかけ，素通り画分をpH勾配9から6を用いた等電点カラムクロマトグラ

布する酵素で，エネルギー代謝の上で極めて重フィーにより精製した。精製CPKはSDS−PA

要な酵素である。血清CPKは上記臓器等からGEによりその均一性を確かめた。

の逸脱酵素で，各種の疾患の診断・治療効果の3）血清CPKの電気泳動……（9セルPゲル電判定や予後判定等に用いられる。特に筋疾患で気泳動（ベロナール・バッファーpH8．6，4m
A，50分）。（診アガロース等電点電気泳動（1500は異常高値を示すことから有力な指標として利用されている。今回，我々は筋ジストロフィー
患者血清中のCPKIsoenzyme分析を行い，V，15W，90分，アンフォライトpH3−10，泳動後支持体上で酵素反応を行い，生成したNADー238−

蓑1LevelsofTotalCPKandCPKLMBin Progressive MuscularDystrophy（Duchenne）
CaseNo

1

Age

10

Sex

M

ウ

13
15

CPK一MB

35831U／L

8

3
4

TotalCPK

M

M
M

■

1461U／Li

3326

2550
1809

CaseNo

Age

19

12

206

20

16

135
83

21
22

17
23

Sex

M

TotalCPKCPK一MB

6211U／L

391U／L

M

600

43

M

529
504

40
31
57

M

5

9

M

1414

80

23

16

M

486

6

17

M

1393

74

24

14

M

463

34

7

10

M

1380

80

8
9

13
11

M
1333
M lO29

111
60

25
26

15
17

M
M

463
450

31
49

27

23

M

384

31

10

13

M

990

51

28

15

M

293

40

11

13

M

961

69

29

19

M

230

23

12

12

M

883

43

30
31

17
20

M
M

190
183

20
23

M

13

14

M

831

49

14
15

14
11

M
M

823
819

77
60

32

23

33

22

M l19

13
31

179

16

21

M

800

46

34

20

M l16

17

20

M

727

40

35

20

M llO

18

13

M

634

40

36

17

Age

Sex

14
31

9

（Limb−Girdle）（Congenital）

CaseNoM

26

TotalCPKCPK一MBI

CaseNo

Age

Sex

Total

CPK

CPK−MB

37

4

F15561U／L

86IU／L

38

14

M

1380

83

48
49

13
22

F
F

844IU／L
313

34IU／L
15

39

11

M

579

34

50

30

M

69

17

40

17

M

539

39

41

8

M

536

49

42

13

M

489

26

43

16

M

413

31

44

19

F

296

20

45

22

M

289

23

46

16

F

270

23

47

20

F

150

9

Condうもう0nS；1500V，15日，90mjn

巨）・珊隼S84■ ●●（一）lM NaO日

加pholyte，PH3−10
摘︵﹂︑コ二塁I≡U

Y ＝1 3 ＋ 0 ．0 5 X
R ＝0 ．9 4

．

・．；み

1轟
ヽ
●

・二・ ■

●

lB卓8

詣辱8

3紬8

37的

Total CPK（川／L）
図l Correlation BetweenSerum CPK and CPK一

MBin Progressive Muscular Dystrophy

図2
ー239−

榊

憫

岬

3

2

1

AgaroseIsoelectric FocusingofSerumCPKNo． （13801U／L）

No・38（3326IU／し）Duchenne

Conqenital

50

EUO心のl巾むUU巾qLOSqく

MM3

言＞こ∪く 丈dU

1040

No．52（844IU／し）Limb−Glrdle

亡つ∈UO票苛むUu召し0いqく

20

図3

20
30
Tubeトb30
40
Tube No．

50

10

20
30
Tubeトb．

ん0

Separation ofCPK−MM byAmpholyte Displacement Chromatography

PHをMTTおよび2−メトキシPMSを用いての関与，あるいはまた心筋障害を推定させるも活性染色した。）のかもしれない。免疫阻害法により測定された
CPK一MB活性は厳密には非MM活性という結果および考察べきもので，この中にはCPK−BB活性も含ま
CPK一MBれる。そこで，PMD血清中のCPK−BB活性を値を各病型別に表1に示した。平均総CPK値
は779IU／J（正常上限80IU／J）で，2例以外で異常高値を示したが，病型間に有意差はみられなかった。総 CPK は若年令で高値を示し，
高年令になるに従い低下傾向を示し，また総CPK 値と重症度（厚生省筋ジス班診断基準による）との関係は，重症度が増すとともに総C
PK値は減少憤向を示した。一方，免疫阻害法
により測定した CPK一MB活性は平均50IU／l（正常上限8IU／J）で全例が高値を示し，病型
別ではDuchenne型56IU／I，先天型38IU／L，

定量する目的で，DEAE−Sepharose CL−6Bを肢帯型221U／Jで総CPK値と同様な傾向を示した。総CPK値と CPK一MB値の相関をみると，図1に示すように両活性値間には良好なのバンド（MMl，MM2，MM3）として泳動さ相関が得られた（γ＝0．94，P＜0．01）。血清CP
K−MB活性は，このようにDuchenne型と先天を行うと，上記の電気泳動パターンに相当する型で高値を示すが，これは筋線経の再生現象を示すものか，あるいは発生学的に未分化な病態

多くは病型や年令と無関係に3つのピークとし

PMD

50例の総

CPK

値および

用いてCPKを3つのIsoenzyme3）に分画し，BB画分の活性を測定したが，すべて検出限界以下であったことから，非MM活性はCPK−

MB 活性と考えられた。
血清中のCPKは，通常のセルロースアセテ
ート膜を用いる電気泳動では，MM，MB，BB
バンドが明瞭に示されるものの，MMバンドは非常に幅広いバンドとして泳動される。アガロースを支持体とした等電点電気泳動を行った所，
図2に示す如く易動度（等電点）の異なる3本れた。これらのバンドを定量分析するため，
図3の如く，等電点カラムクロマトグラフィー
3本のピークとして溶出された。PMD血清のて溶出された。しかし，ヒト骨格筋より調製し−240−

たCPK−MMは，1本のピークとして溶出さ

tine kinase．Clin．Chem．Acta，130；55，1983

れることから，筋組織より漏出したCPK−MM

2）C．A．Herman＆R．Roberts：Puri丘Cation andは，血清中で何らかの因子の作用により等電点

immunologicalcharacterizationofhuman myo・の異なるサブバンドとして出現したものと考え

CardialMB creatinkinase．AnalBiochem，106；

られ，血清CPK−MMの多様性が明らかとなった。
文244，1980

3）W．H．Bailey：lon−eXehange chromatography
Ofcreatine kinaseisoenzyme：A method withimproved specificity and sensitivity．Biochem．

献l）B．G．Guslits＆H．K．Jacobs：Investigationof
the heterogeneityofthe MMisozymeofcrea−−241−Med．，24；300，1980

神経筋疾患筋cytosol中のestradiolreceptorについて

班

員

高

柳

哲

也
奈良医科大学神経内科

研究協力者 小長谷 正 明，小長谷 陽 子
本 田仁，堀 川 博 誠
奈良医科大学神経内科

討は大腿四頭筋生検筋ではALS7例，MD2

はじめに例，対象6例で，剖検腸腰筋ではDMD

6例，神経筋疾患においてほ内分泌異常をみること

対象は6例で検討した。筋は採取後ただちにドは稀ではなく，各種の疾患で様々な異常が知られているが，その原因や病態上の意義は不明な

ライアイス上で凍結し，測定迄は−80℃にて保存した。筋はポリトロンホモゲナイザ一にて10点が多い。女性ホルモンであるエストロゲンのmMトリス塩酸緩衝液pH7．4，1mMEDTA

高血清値は筋原性疾患においても，神経原性疾中で破砕した後，40，000G，4℃にて30分間遠沈患においても男子症例でみられており1・2・3），萎し，上活をcytosol画分として以下の測定を行

縮筋との何らかの関連性を有していると考えられる。一方，除神経筋に対するェストラジオーのアナログ6）である16α」25ト3，17βestradiol

ルの作用が筋再生に関係していることが示唆さを最終濃度がそれぞれ2．5×10−10，1．25×10−9，

れている4）。今回，我々はこのホルモンと萎縮

5×10￣9，2×10￣8，5×10￣8M筋との関連性を検索する目的で，筋の cytosol

え，計120〆を4℃にて120分間反応させて結中のエストラジオール受容体の機能について検討を加えた。

合させた。同時に非特異的結合を測定する為に対象と方法った。50／JJのcytosol画分にエストラジオールになるように加上記各濃度の放射性ステロイドとともに，最終濃度が3′ Mになるように非標識エストラジオールを加えて反応させた。反応後，1％活性炭

各種神経筋疾患患者の血清エストラジオール
値を測定するとともに，筋cytosol中エストラ
ジオール受容休校能を検索した。
1）血清エストラジオール値の測定
Duchenne型筋ジストロフィー症（DMD）

20例，Becker 型1例，肢帯型2例，顔面型3例，筋緊張性ジストロフィー（MD）2例，シャルコーマリートゥース病4例，WerdnigHoff−mann病3例，脊髄性進行性筋萎縮症3例，筋萎縮性側索硬化症（ALS）12例（全例男子）のと0．25％デキストランを含む10mMトリス塩

酸緩衝液pH7．4，1mMEDTAを100Fd加え，4℃にて15分間非結合ステロイドを活性炭に吸着させた。3，000r．p．m．にて15分間遠沈した
後，上清中の125Ⅰの放射活性を測定して吸着率を求めた。吸着率と結合ステロイド量とのscat＿
Chard plotから受容体の親和係数及び受容体数を算出した。Cytosol中の蛋白の定量はLow．
ry 法にて行った。
結血清エストラジオールを2抗体ラジオイムノア
ッセイ法にて測定した。
2）筋cytosol中エストラジオール受容体戟能
の検討5）筋cytosol中のェストラジオール受容体の検

果1）神経筋疾患患者血清エストラジオール値
男子神経筋疾患患者の血清エストラジオール
値は，しばしば高値をみた。DMDでは20例中6例，ALS では12例中9例で明らかな高値を−242−

Ser川【2COnCentration

Cytosol【2Re叩tOrl山teuromuscul引rd・：Ka

8

雲3竺OUとてこーV

Cont．MtD ALS Cont．

DMD BMD LG FSH MtD CMT WH SPMA ALSDMDBiopsied Muscle AutopSied Muscle

図1血清エストラジオール値
図3

筋cytosolエストラジオール受容体親和常数

Scatchard plot，札Smale61y・〇・

Cytosol【2Receptor hALS：隕OU

雲3SUOUとサリこ芸

20

2．0

4．0

40

60

80

100■

ControI

P9／nl

6．Ox10−tO

Serum【2ConcentraHon

Bound E〜

図2 ALS生検筋125トエストラジオールアナログの結合率のscatchardplot．

図4 ALSの血清エストラジオールと受容体親和常数みた。肢帯型，顔面肩甲型の各筋ジストロフィ筋cytosol中エストラジオール受容体と16α−ー症及び脊髄性進行性筋萎縮症でそれぞれ1例

125ト3，17βエストラジオールとの結合率と結で高値をみた￣（図1）。

合ステロイドのscatchardplotは良好な直線性2）筋cytos云1中のテストラジオール受容体の検討が得られた（図−2）。親和常数（affinity cons・
tant：Ka）は生検筋ではALSにおいて低下して−243−

高血清エストラジオール値は神経原性疾患，
CytOSOHZReceptor nleuromUSC山rd∴BjndingS旺e

筋原性疾患でともにみられており，前角細胞あるいは神経原性筋萎縮と関連しているというよ
りは，全身性の進行性筋萎縮と深く関与してい﹁言Ld F＼ヱ○∈︶3岩ど岩U岩−O L聖盲⊃Nる現象と考えられる。中里，臼杵ら2）によればDuchenne型筋ジストロフィー症ではCKの高い症例では血清エストラジオール値は正常で，CKの低い進行した症例ほど高値を示す逆相関がみられたという。剖検筋での結果は死後変化や末期治療による修飾等の問題から慎重な評価が必要ではあるが，萎縮筋においてはェストラ
ジオールを必要とする何らかの代謝状態が存在していることを推測させる。
Max4）らはラット除神経筋ではグルコース・
6・リン酸脱水酵素（glucose−6−Phosphatede・Cont．MtD

ALS

Cont．

hydrogenase；G6PDH）の上昇がみられるが，DMD

山topsjed Muscle

エストラジオールを投与することにより，G6P

図5 筋cytosolェストラジオール受容体数

DH活性克進が著明になることを報告しておBjopsled Muscle

り，萎縮筋とェストラジオールとのかかわりあいた。剖検筋の検討では DMD は対照と比較いについて注目すべき実験事実を認めている。

して増加がみられた（図−3）。生検筋においてこの酵素は糖の代謝系において，グルコース・

ALS群での血清エストラジオール値と親和常6・リン酸から五段糖代謝系に入る第一段階の数の対数値との間には有意な直線的な逆相関性酵素であるが，筋ではこの代謝系の活性は比較がみられた（図−4）。受容体数の検討結果を図的乏しいとされている7）。五炭糖代謝系の活性−5に示す。生検筋ではALSでは増加例が多か化によりリポースが生成されるが，この糖はDった。剖検筋においては DMD では増加している傾向を示した。ALS においては血清エス

NAの骨格を形成し，核酸代謝上重要な物質である。また，この代謝系は大量のNADPHを生トラジオール値が上昇するにつれて受容体数は成し，脂肪酸合成の上でも重要な代謝系であ低下し，100pg／mJ以上の症例では再び対照る。本来 G6PDH 活性の低い筋を除神経する群と同様の受容体数を示した（図−5）。

ことによりこの酵素の活性上昇がもたらされる
ことは，核酸を必要とする筋の再生に深く関与

考察していることが推定される。筋萎縮症患者の血神経筋疾患での高血清エストラジオール値は

清エストラジオール値の上昇は再生に関連して球脊髄型筋萎縮症，Kugelberg Welander症候

いると考えることも可能である。また，筋疾患

群や Duchenne 型筋ジストロフィー症で報告でみられる脂肪変性との関係も興味深い。

されている1・2・3）。今回の検討結果でも高血清エ

神経筋疾患における内分泌異常は各種の疾患

ストラジオール値を示す症例は多かった。まで報告されている。多彩な症状を示す筋緊張性

た，筋cytosolのエストラジオール受容体の検

ジストロフィー以外にも8・9），Duchenne型筋ジ

討ではでは親和性受容体数ともに増加

ストロフィー症のリンパ球でのインスリン受容している傾向がみられた。ALS の生検筋での体異常は認められており10），球脊髄型筋萎縮症
でのアンドロゲン感受性の低下なども疑われている11）。これらの遺伝性変性疾患では遺伝的規制によって第一義的に受容体異常などの内分泌DMD検討においては血清値と逆相関性に親和性は低下しており，受容体数は血清値の軽度上昇例で増加していた。

−244−

異常が存在している可能性は否定できない。内分泌異常がどのような筋の代謝系への影響を与えるかについては今後の解明を要する問題であるが，神経筋疾患においてはホルモン異常を必

5）浜名康栄，岩井浩一：ステロイドホルモソの作用機構，生化学実験講座16，ホルモン上，東京化学
同人，東京1977，p．345
6）Hochberg

文

estradiol￣agammaemitinganalogueofestradiolthatbinds

要とする状態が存在している可能性を考慮する必要がある。また，筋以外の神経系を含む各臓器に対する影響の検討も必要であろう。

RB：lodine−125−1abeled

to the estragen receptor・Science，205；1138・
1979

7）今堀和友，山川民夫ら：ペソトースリン酸回路・
今堀和友，山川民夫監，生化学辞典 東京化学同

献人，東京1984，p，1163．

1）白杵扶佐子，【法化図陽一ら：球脊髄性筋萎縮症（Kennedy−Alter−Sung型）の9症例と血中
estrone（E）値，神経内科，17；350，1982
2）中里興文，白杵扶佐子ら：筋萎縮性疾患における血清estrogenの検討，厚生省神経疾患研究委託
蜜守，筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究，昭和57年度研究報告雷，1983・

8）KobayashiM，JCMcek：Theinsulinreceptor
inmyotonicdystrophy，J・Clin・EnclocrinoIMe・tab．，45；821，1977

9）FestofEBW＆WVMoore：Evaluationofthe
insulin receptorin myotonic dystrophy・Ann
Neurol，6；60，1979
10）DePirroR，RLauroetal．：Decreasedinsulin
receptors but normal glucose metabolismin

p．280

3）中里興文，臼杵扶佐子ら：Duchenne型筋ジスト
ロフィー症における血清estrogenの検討，厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治掛こ関する研究，昭和58年度研究報告書，1984，p．396

Duchenne muscular olystrophy．Science，216；
4543，1982

11）向井栄一郎 満開照典ら：球脊髄性筋萎縮症の男性性腺揆能不全と女性化教侯に関する内分泌学的検討，臨床神経，24；925，1984

4）Max SR：Effect of estrogen on denervatedmuscle，J Neurochem，36；1077，1981−245−

進行性筋ジストロフィー症における血清コエンザイムQl。の測定

等

三旺

艶象

和康

好木

三平

研究協力者

国立療養所原病院
升

徐

一﹁克

誠一

林田

丸山

越

田

慶

三

海 原
国立療養所原病院

智

主

計

川 崎
尚
広島大学新一生化学

えた。
要

旨

方

ドゥシャンヌ型，肢帯型，先天性（福山型）の進行性筋ジストロフィー症及びKugelberg−
Welander病において，コエソザイムQlOとα−
トコフェロールの血清濃度を高速液体クロマト
グラフィーを用いて測定した。
血清コエソザイムQl。濃度は，上記の筋疾患
群ではともに，対照群に比べ有意に低下していた。また，血清 α−トコフェロール濃度も，対照群に比べ低値を示す例が多かった。

法当院に入院中のドゥシャンヌ型筋ジストロフ

ィー症（以下，DMD と略す）10例，肢帯型筋
ジストロフィー症（以下，LG と略す）5例，
福山型先天性筋ジストロフィー症（以下，FCM
Dと略す）4例，Kugelberg−Welander病（以下，KWと略す）4例，及び健康人5例を対象とした。筋疾患群の23例は全て坐位生活をしていた。

コエソザイムQlO製剤を15mg／day服用して採血は早朝空腹時に行い，冷保存し，1時間いるドゥシャンヌ型筋ジストロフィー症群の血以内に血清を分配し，血清は−70℃に凍結保存
し，その日のうちに測定に供した。測定は，Ike−noyaら1）の方法に従った。すなわち，血清lmJ を共栓付褐色スピッツにとり，エタノール
2mg，n−ヘキサン 5mg を加え，よく振とう
後，遠心した。ついで，n−ヘキサン層をとり，

清コエソザイムQl。濃度は対照群と同じレベルに達していた。また，α−トコフェロール製剤を150mg／day服用している筋疾患群の血清α−
トコフェロール濃度は対照群より高値を示す例が多かった。
目

的

進行性筋ジストロフィー症において，コエソ
ザイムQlO（以下，CoQl。と略す）は心不全に，
α−トコフェロール（以下，α−Tocと略す）は末梢循環不全に，よく用いられている。しかし，その生体内での動態については，充分解明され窒素気流下に40℃の水浴中で溶媒を蒸発させ，乾固した試料をェクノールに溶かし，HPLC用試料とした。HPLC法により酸化型CoQl。は分光光学的に波長275nmで検出し，還元型Co
QlO及びαJTocは電気化学的に測定した。酸化型CoQlO量と還元型CoQl。量を加算して
総CoQlO量とした。

ていない。今回，われわれは高速液体クロマト
グラフィー（以下，HPLCと略す）により，Co

結果および考察

QlO及びα−Tocの血清濃度を測定し検討を加

表1に，対照群と筋疾患群における年令及び−246−

血清コエソザイムQl。濃度
serurn cholesterol

Groupsage（Y・）1serumCoQ10（〃g′ml）l（mg／dJ）

190．6±14．2

coIltrOI

29．4 ±5．50．627±0．093

DMD

0．358±0．083＊＊

156．2±19．0＊

DMD（CoQlり15mgp．0．）

17．4 ±7．2
16．2 ±0．8

0．577±0．107

153．4±30．9

LG36．6 ±8．6

0．483±0．092＊

170．8±17．0

ECMD

15．3 ±5．00．445±0．109■

177．0±23．1

KW

24．0±11．6

0．431±0．150■

188．3±17．9（mean±S．E．

Hp＜0．01■p＜0．005）

醜−1bc

K

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F C M D

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D

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D

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M

F C M DD

C O n ▲ l r O
一

図1 α−tOCOpherol非服用群における
血清α−tOCOpherol濃度

図2 α−tOCOphero1月艮用群における血清
α−tOCOpherol濃度

血清 CoQl。とコレステロール濃度を示した。

例は，対照群に比べ高値を示す例が多かった。
すなわち，DMD群は，12．47±2．77fLg／ml（n＝8，平均値±標準誤差）と，LG群は，14．7±
3．22／ g／mJ（n＝5，平均値±標準誤差）と対照
群に比べ有意に（p＜0．01）上昇していた。

対照群に比べ，CoQlO製剤を服用していないD
MD群，LG群，FCMD群及びKW群はともに有意に血清CoQlO濃度が低下していた。Co
QlO製剤を15mg／day（0．41±0．09mg／kg／day）服用している

DMD

筋ジストロフィー症のヒトやマウスにおい群は，服用していない DMD 群に比べ，有意に血清 CoQlO 濃て，筋肉中の succinate dehydrogenasecoen−度が上昇し，対照群とほぼ同じレベルに達していた。血清コレステロール濃度については，Cozyme Q reductase活性の低下が報告され2）3），
CoQ を抽出液に添加することにより前述の酵

QlO製剤を服用していない

素活性が上昇することが知られている3）。筋ジ

DMD群が対照群に比べ有意に低かった他は，対照群と筋疾患群

ストロフィー・マウスでは，CoQの間に有意差はなかった。

により寿命の延長と筋力の回復が報告されてい血清α−Toc濃度については，図1に示したように，α−Toc 製剤を服用していない DMD

nase の減少より有効とする報告9）もあるが，l例，FCMD3例及びKW2例は，対照群の筋力の改善については無効とする報告7）8）10）11）9．14±1．20〃g／mJ（n＝5，平均値±標準誤差）が多く，現時点では筋に対する作用は余り期待に比べ，低値を示した。他方，図2に示したよ

できず，心機能低下に対する有効性の面で検討

うに，α一Toc製剤を150mg／day服用している

されている12）13）。

DMD8例，LG5例，FCMDl例及びKW製剤の投与

るが4卜6），ヒトにおいては，Creatinephosphoki・

2
−247−

HPLC による三吉野らの報告14）によると，

DMDの血中CoQlO濃度は，健康人に比べ低Toc濃度は対照群より高値を示す例が多かった。

く，かつ障害度がすすむほど，低下が著しくなるとされている。DMDの坐位生活群を対象と文

したわれわれの測定でも，健康人に比べ有意に

献

血清CoQl。濃度は低下していた。肝疾患及び

1）lkenoya S．etal．：Studiesonreducedandoxi．

糖尿病において，血清CoQlO及びα一Toc濃度

dizedubiquinones．1．Simultaneousdetermination
Ofreduced and oxidized ubiquinonesintissues

が，血清コレステロール濃度と有意な正の相関

and mitochondria by highperformanceliquidをもつことが報告されている15）16）。この点，Co

Chromatography．Chem．Pharm．Bul1．，29；158−

QlO製剤を服用していないDMD群の血清コレ

164，1981

ステロール濃度が対照群より有意に低かった

2）FolkersK．etal．：Suvveyandnewclinicalstudi−が，これは，血清コレステロール濃度が成人に

esoncoenzymeQinhumanmusculardystrophy．

比べ学童期は低い17）ことに基づくと考えられ，Int．J．Vitam．Nutr．Res．，42；139−163，1972

血清CoQl。濃度を比較するためにあたっては，

3）Littarru G．P．etal．：Defficiencyof coerlZyme

対照群の年令を考慮して DMD 群と同年代にする必要があったと思われる。

Q9inmice havinghereditarymusculardystro・
phy．Biochem．Biophys．Res．Commun．，41；
1306−13−13，1970

α−Toc については，筋ジストロフィー症の

4）SehollerJ．etal．：Responseofmicewithgenetic

マウスやヒトにおいて無効であるとされていdystrophytotherapywithcoenzymeQ．lnt．Z．
Vitaminforsch．，38；369−375，1968

る5）。血清濃度についてのわれわれの測定では，
筋ジストロフィー症の病型に関係なく，低値を5）Farley TM etal．：Responseofgeneticallydy・

示す例が認められた。この点については，食事

StrOphicmicetotherpywithhexahydrocoenzy−

内容を含め，更に検討する必要があろう。

meQ4．Biochem．Biophys．Res．Commun．，24：

筋疾患群において，血清CoQl。及びα−Toc

299−303，1966

濃度が低値を示す例が多く，CoQlO及びα−Toc6）ZuckermanL．etal．：Effectsofhexahydrocoen−製剤の服用により血清濃度が健康人レベルに或ZymeQ40n murine musculardystrophy．Proc．

はそれ以上に上昇することは判ったが，臨床面

Soc．Exp．Biol．Med．，129；794−796，1968

での有効性が不明確であることを考慮すると，

7）S6vikO．etal．：CoenzymeQinDuchennemus−
Culardystrophy．Acta．Pediat．Scand．，60；428−

血清濃度の低下は疾病の二次的な反映であることが推定され，更には服用されたCoQlO及び432，1971

8）DanowskiTS etal．：HexahydrocoenzymeQ4

α−Toc の組織への移行及び利用について検討する必要があると思われる。

Pharm．Sci．，60；640−642，1971
9）FolkersK．etal．：EffectofcoenzymeQonse・

ま と め

1．筋疾患の

inpseudohypertrOphic muscular dystrophy．J．

rumlevelsofcreatinephosphokinaseinpreclini・

DMD，LG，FCMD及びKWの4群における血清CoQ．0 と α−Toc濃度をHPLC法により測定した。
2．血清CoQlO濃度は，4群ともに，対照群に比べ有意に低下していた。また，血清 α−Toc濃度も対照群に比べ低値を示す例が多かった。
3・CoQlO 製剤を15mg／day 服用している
DMD群の血清CoQlO濃度は対照群と同じ

Calmusculardystrophy．，71；2098−2102，1974

10）諸岡啓一ら：進行性筋ジストロフィーに対する
COenZymeQの作用効果について，小児科臨床，28（2）；47−52，1975

11）益子尚彦：筋萎縮症に対するcoenzymeQl。製剤
ノイキノンの使用経験．臨床と研究，53；318−
322，1976

12）高沢直之ら：Duchenne型筋ジストロフィー症患

レベルに達していた。また，α−Toc 製剤を150mg／day服用している筋疾患群の血清α−−248−

者の心枚能に対するcoenzymeQl。の効果．厚生省「肪ジストロフィー症の疫学，臨床および治涼に関する研究」第三班昭和58年度研究報告日．
518−522，1984

13）松尾宗枯ら：デュシェソヌ型筋ジストロフィー症

究」第三班昭和56年度研究報告書，320−325，1982

心機能低下に対するコエソザイム QlO の抑制効

15）泉 寛治ら：糖尿病および合併症を有する患者に

果一第2報．厚生省「筋ジストロフィー症の疫学

おける血中ビタミンEと coenzyme Q濃度について．動脈硬化，9；209−213，1981

臨床および治掛こ関する研究」第三班昭和58年度

16）奥山卓正ら：肝疾患患者の肝臓及び血清Ubiqui−

研究報告書，522−527，1984

nonelO含量，ピタミソ，54；129−136，1980

14）三吉野産治ら：進行性肪ジストロフィーの coen・
zymeQlO血中濃度測定について．厚生省「筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研17）松山秀介：血液化学．小児の正常値．馬場一雄ら
編．135−154，1979．医学書院．東京．

ー249−

Ⅰ．臨床病態

D．神経・免疫筋ジストロフィー症における中枢神経病変および免疫異常に関するアンケート調査報告
班

員

荒

木

淑

郎
熊本大学第一内科

研究協力者

斎

田

恭

子
国立療養所字多野病院

庶

瀬

和

彦
東京都立神経病院

松

岡

佐

藤

幸

彦
名古屋大学第一内科

宏
熊本大学第一内科

神経障害，内分泌障害，免疫系の異常などの障要

旨筋ジストロフィー症における中枢神経障害と免疫系の異常に閑しアンケート調査を行った。
結果並びに今後の課題：1）Duchenne型筋ジストロフィー症では知能障害が36％にみられ，CT異常（27．4％），脳波異常（28．4％）も少な
からずみられた。今後，知能検査，CT，脳波の再調査を行い，各々の関連性につき再検討の必要がある。免疫系の異常は補体系の異常の例が多く（44％），今後の検討課題である。2）福山型を含む先天性筋ジストロフィー症では広範な中枢神経障害が認められた。免疫系の検査はほとんどされていなかった。3）筋緊張性筋ジス
トロフィー症では，中枢神経障害，免疫系の障害がともに見られ，従来の報告の様に，lnulti・
systemな障害が認められる。4）上記以外の筋
ジストロフィー症では何等かの中枢神経障害を望するものが少なからずみられ，免疫系の検査も含め，今後Duchenne型との比較検討の必要がある。

害を伴った multisystem disease として知られている。他方，近年ではMD以外の筋ジス
トロフィー症，特に Duchenne 型筋ジストロフィー症で中枢神経障害，自律神経障害，免疫系の障害を示唆する報告がなされており，それらの障害が一次的なものか，二次的なものか議論のあるところである。
今年度より新たに発足した本研究班においても引き続き「神経・免疫」のプロジェクト研究チームを作り，今後，筋ジストロフィー症の神経・免疫に関する調査研究を行うこととなった。そこで本年度は「筋ジストロフィー症における中枢神経異常，免疫系の異常に関するアン
ケート調査」を行い，アンケート調査の結果を踏まえ，今後の本プロジェクト研究のあり方を検討した。
方法並びに対象
調査方法は，アンケート調査表を作成し，筋ジストロフィー病棟を有する全国国立療養所並びに本研究班各班員，全国医科系大学神経内科

目的計81施設へ送付し，昭和59年10月30日の時点に筋ジストロフィー症は筋肉の障害のみならずおける入院患者及び外来患者の調査を行った。

多彩な障害を呈する事が多く，特に筋緊張性筋

本アンケート調査の回収率は55．6％（45施設）

ジストロフィー症（以下MDと略す）は，中枢

であった。

一251−

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年

月

日

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D．付廟．蠣甲．上飼¶ t．分圧不明
E．敲ltl¶

今回のアンケート調査表（表1）では，中枢表2 調査患者総数1476名

神経系異常，免疫系の異常の各項目につき，異

総数

9

6

1
2

4

5

8

9
2

5
1
3 3

3
7

9

2
2

2
2

3
8

9
2

98

2

1

6
5

216

4
1

4

0
5

調査患者総数，疾患別患者数は表2に示す様に，患者総数1，476名，疾患別では Duchenne
型578名（女性例4名，性別不明1名），平均年
齢は14．2歳，Becker型は総数29名（女性例1名），平均年齢22．9歳。肢帯型は総数194名（男性111名，女性83名）。平均年齢は35．8歳であった。顔面・肩叩・上腕型（以下FSH型）は総数72名（男性50名，女性22名）平均年齢31．5

1
1
1

果

341

8
2

結

CongenitalM．D．
Others

男 女 平均年齢
375

は，頭部外傷，脳血管障害での異常例は除外した。

95（Fukuyama型以外）
Myotonic D．

921

例は除き，CT異常，脳波異常の項目に関して

2
7

CongenitalD．

4
9
1

は，精神分裂病，反応性精神病と記載してある

福山型以外の先天性筋ジストロフィー症を，Ⅰ

92は，その他分析の定まっていない疾患を対象とした。又，集計に際して，性格異常についてDuchenne型
Becker型
L−G塾
FSH型
Fukuyama型

筋ジストロフィー症の分掛こついては，Fは，875常の有無のみを記載する型式とした。なお，

32．3

10

6

4

26．6

64

33

31

31．1

歳。福山型は総数129名（男性56名，女性73名）平均年齢9．6歳，福山型以外の先天性筋ジストロフィー症は総数59名（男性29名，女性29
名，不明1名）平均年齢21．4歳。筋緊張性筋ジストロフィー症は総数341名（男性216名，女性98名）平均年齢は32．3歳，先天性筋緊張症は総数10名（男性6名，女性4名）平均年齢は26．6歳，その他分類不明が総数64名（男性33名，女性31名）平均年齢31．1歳であった。

−252−

中枢神経障害の各項目に関しては，知能障害，
性格異常について（図1），知能障害は福山型を含む先天性筋ジストロフィー症で高率にみられ（93．8％，50．8％），次いでMDで47．3％，
Ducllenne型で36％，Becker型でも24％に認められる。性格異常については，知能障害の程度により判定に問題もあると思われるが，MDで13．2％にみられる。最近，Bird ら1）は，MD

患者25例で32％に性格異常を認めたと報告しており，今後筋ジストロフィー症患者に対する心理的アプローチも必要と思われる。不随意運動は（図2）福山型以外の先天性筋ジストロフィー症で6．8％にみられ，その他の疾患ではほとんど無く，痙攣発作も（図2），今回の調査では福山型を含む先天性筋ジストロフィー症に比較的に特徴的と考えられる。視力障害，聴力障害

50

100％

図1 中枢神経障告50

図2 中相神経障害
−253−

100％

（図3）はMDに多くみられるが，白内障の例も多く，聴力障害の原因についても今回は詳細に調査しておらず，中枢神経障害としての視力・聴力障害の検討は今後の課題である。筋ジストロフィー症における頭部 CT，脳波所見に関しては，従来より幾つかの報告が見られるが，今回の調査結果では（図4），CT 異常が福山型を含む先天性筋ジストロフィー症で高率に認められ（73．4％，40％），MD では42％，
Duchenne型では24．7％であった。西谷らの報
告2）によると，先天性筋ジストロフィー症で90％，Duchenne型で62％にCT異常が認められ，又，岡元ら3）は，先天性筋ジストロフィー症で75％，Duchenne型で52％，MDで100％に何らかの異常が認められ，肢帯型でも50％に異常がみられると報告している。今回の結果で50

図3 中枢神経障害

図4 中枢神経障害
−254−

100ヽ

は，Duchenne型で24．7％と従来の報告より低率であった。しかし，検査率が14．5％と低く，
又，各施設により CT 異常の基準が違う為とFSH型で44．4％に異常がみられるが，FSH型
では言語性IQの低下がみられるとの報告4）もあり，興味のある点である。

も考えられる。脳波異常に関しても，判定基準
が一定か否か問題があるが，福山型を含み先天免疫系の障害の各項目については，まず，血性筋ジストロフィー症で50％以上に異常が認められ，MD では48．6％，Duchenne 型で28．4％，Becker 型で27．3％に異常が認められる。

清IgG，髄液IgGの異常では（図5），MDで各々41％に異常が見られ，その内血清IgG低下が88％，髄液IgG低下が67％と従来の報告の様に血清IgG，髄液IgG ともに低下傾向を
50

100％

図5 免疫系の異常
50

図6 免疫系の異常
−255−

100％

表3 T細胞，B細胞％の異常
例数（％）

今後の検討課題として次の点から検討する必要がある。まず，中枢神経障害については，知検査例

能障害，CT異常，脳波異常をみると中枢神経病変の明らかな福山型を含む先天性筋ジストロ
フィー症とMDでは従来の報告の様に高頻度に異常が認められるが，Duchenne型，nOn−
Duchenne型でも少なからず異常が認められる。Duchenne型の知能障害はDubowitz

らは5），IQ75以下が30％にみられると報告しており，又，Kargan

らは4）はnon−Duchenne型（特にFSH型）でも言語性IQの低下傾向の示している。しかし，MD以外の疾患では検査例数が少く，免疫グロブリンの異常に関する異常の有無は判断し難い。次に補体系の異常，並びにツベルクリン反応陰性率に関しては（図6），補体系の異常で，Duchenne型に44％（89例中36例）と比較的高頻度に異常が認められる。なお，補体成分のどの異常かについては今
回は調査していない。福山型以外の先天性筋ジストロフィー症でも42．9％にみられるが，検査例数は7例である。MD でも21．8％に異常が認められる。他の疾患は症例数が少く，判断は困難であった。ツベルクリン反応陰性率では福山型を含む先天性筋ジストロフィー症で陰性率が高い傾向にあるが，本検査は，検査時の年齢等の問題もあり，陰性率のみで細胞性免疫能を判定するのは困難である。最後にT細胞，B細胞％の異常であるが，本検査は施行された例が非常に少いが，中でも Duchenne 型で44．8％（39例中13例），MD で33．3％（30例中10例）と異常を示す傾向にある。（表3）あることを指摘している。又，従来，Duchenne
型ではIQ低下とCT異常，IQ低下と脳波異常とで相関がみられるとする報告と，みられないとする報告と相方あるが，今後は知能検査，
CT，脳波の各検査を同時に施行し，各々の関連性の再検討の必要があると考える。
免疫系の異常の検討については，MDでは免疫グロブリンの異常は周知のところであるが，その他広範な免疫系の障害の傾向がみられる。
MD以外では特にDuchenne型で補体系の異常が44％にみられる点が注目される。中里らはDuchenne 型では C4 成分の有意な低下がみられると報告しており6），補体系の検索については，今後，詳細な検討が必要である。又，福山型を含む先天性筋ジストロフィー症では広範な中枢神経障害が認められるが，免疫系の検
査はほとんどされておらず，今後の検討課題である。
以上，筋ジストロフィー症における中枢神経
障害，免疫系の異常に閑し，アンケート調査を行い，調査結果並びに今後の課題について検討

考

案

を加えた。

今回のアンケート調査では中枢神経障害並びに免疫系の各項目につき，異常の有無のみを記載する様に調査表を作成した。従って，今回の調査では各項目の詳細な検討は行っていない。
又，各検査項目のうち末枚の例も多くみられ，
特に免疫系の検査項目は未検例が多かった。中枢神経系の各項目では異常の判定に各施設で若干の相違があると思われる。以上の部から本調
査結果はあくまで各々の異常の隣向を示すもの
として位置づけられる。

最後に，本アンケート調査に御協力頂きました各施設の先生プJに深謝いたします。
文 献1）ThomasD．Bird，ChristinFollet，EllenGriep：
Cognitiveandpersonality functioninmyotonic
musculardystrophy．J．NeuroINeurosurgPsy−
Chiat46；971−980，1983
2）西谷 裕，板垣春子，坂本吉正，吉岡三恵子：先ー256−

天型筋ジストロフィー症の中枢神経障害について．
筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究

（祖父江班）昭和53年度報告雷．p．232−234，

dystrophy：Neurology（NY），31；448〜452，
1981

1979

3）岡元 宏，平瀬 努，安武敏明，他：筋ジストロ
フィー症の CT 像および髄液蛋白について．筋

5）Dubowitz V．：Intellectualimpairmentin mus・
Cular dystrophy．Arch Dis Child，40；296〜

ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究（祖父江班）昭和55年度報告書．p．183−189，

301，19656）中里興文，佐野雄二，樋渡良一，臼杵扶佐子：筋ジストロフィー症における補体系の研究．筋ジス

19804）NicholasJ．Kargan，John P．Soremsen：lntel・
lectual functioninginnon−Duchenne muscular−257−

トロフィー症の臨床病態および疫学的研究（祖父江班）昭和58年度報告書．p．372〜376，1983

Duchenne型進行性筋ジストロフィー症の免疫能について班

員 井 上 謙次郎
国立療養所宮崎乗病院

研究協力者 浅 井 順 子，安 藤 高 志
長 友 美 達，諸 富 康 行
国立療養所宮崎東病院内科

陣之内 正 史国立療養所宮崎東病院放射線科

要旨対象および方法

Duchenne型筋ジストロフィー症14名（年齢14±6．8歳），健常対照老14名（年齢17±1．0歳）
を空腹時肘静脈より採血し，モノクローナル抗対象は，当院入院中のDMP14名（Duche−

nne型 年齢14±6．8歳），健常対照者は高校生
14名（年齢17±1．0歳）である。

体OKシリーズにより，末梢リンパ球サブセッ

空腹時に肘静脈より採血し，末梢血のリン㌧ペ

ト分類を行った。

球を，モノクローナル抗体のうち，OKT3，4，

OKT3，4，8，OKIal，OKT4／OKT8値は8，OKIalを用いて解析した。測定は大塚アッ

DMP と健常者の間に有意差がなく，また患者

セイ研究所において行った。

の年令との相関関係も得られなかった。
結DMP診療上，皮膚真菌症，呼吸器感染症の難治化傾向は頻回に遭遇する問題である。今後
さらにパラメーターをふやし，別の側面からの検討も必要と考えられる。
目

果

表1に示すごとくOKT3ほDMP60．0±

9．6，コントロール60．0±7．1，OKT4はDMP
29．0±4．4，コントロール32．0±2．8，OKT8は
DMP31．0±5．8，コントロール28．0±5．8，OK

的Ial

進行性筋ジストロフィー症（以下DMP）患
者には皮膚真菌症，呼吸器感染症などの難治化傾向があり，診療上の問題となっている。その背景に免疫能の低下が存在している可能性も考えられる。従来，此の分野の研究には，補体はDMP19．0±7．4，コントロール17．0±

5．0 といづれも DMD と健常者間に有意差はなかった。

系1），Cl−inactivator2），インフルエンザワクチ

表l Lymphocyte Subsets
DMP F c。nt，。1

ン接種後の抗体産生状況3）等の報告があり，免疫能低下が示唆されてはいるものの，まだ不明な点が多く残されている。
今回私共は，DMPのうち，DuchennC型筋
ジストロフィー症の免疫能について，末梢リンパ球のモノクローナル抗体によるサブセット分類を行い検討した。

（Mean±lSD）
−258−

100
O KT 8
（％）

50

●
す

●
享

「lト

n ＝1 4
DM P

●
t

n ニ14
C ontro・

●

●
●

1と

図3

0KT8

−259−

●

● ；

I

●

1ゝ

A 。e

2㌧

OKT4／OKT8もDMPl．0±0．2，コントロール1．2±0．4と有意差がなかった。
またOKT3，4，8，OKIal，OKT4／T8の値
と

DMP

表2

ナル抗体

意

OKT3

Tリン㌧ペ球

0KT4
0KT8

インデューサー／ヘルパーT細胞
サブレッサー／細胞障害性T細胞

0KIal

Bリンパ球，null細胞，活性化Tの年齢については，図1〜図5に示すごとく有意な相関関係は得られなかった。
考案

モノクローナル抗体により検出される細胞

モノクロー

義

リン㌧べ球

OKT4／
OKT8

免疫均衡の指標

モノクローナル抗体 OK シリーズにより検出される細胞表面形質と細胞横能との関係は，

プレッサー／細胞障害性T細胞の機能をもつと

表2のように考えられている。

されている。

OKT3

陽性細胞は末杓の成熟Tリンパ球と

OKIal

はBリン㌧ぺ球，一部のnull細胞及され，成熟Tリンパ球は互いにオーバーラップ

び活性化Tリン㌧べ球を識別する4）。

がないOKT4陽性細胞と分類される。

これらの中で OKT4／OKT8 の比は，人の免疫均衡を表わすマーカーとして有用とされてOKT8陽性細胞に

OKT4陽性細胞は，インデューサー／ヘルパ
ーT細胞の機能をもち，OKT8いる5）。

陽性細胞はサ−260−

DMPの診療において，皮膚其菌症や呼吸器感染症の難治傾向は，日常しばしは遭遇する問題になっている。これらの要田には，DMPにょる呼吸筋障害，脊椎変形による慢性拘束性呼文献1）中里興文ら：筋ジストロフィー症における補体系の研究，「筋ジストロフィー症の疫学，臨床およ吸障害の存在，栄養状態，内分泌的因子，免疫能等，種々の因子が関連しあっていると考えられる。

び治療に関する研究」昭和58年度研究報告書，
p．372，1983

2）安武敏明ら：進行性筋ジストロフィー患者のCl−

今回私たちの行ったモノクローナル抗体によるリンパ球サブセット分掛こより DMP の免
疫均衡を検索したが，健常者と有意差を認めなかった。
栄養障害が細胞性免疫を低下させるという
Harland6），Sakamoto4）らの報告のある所から，DMPの免疫能については呼吸不全例の多い扁痩老群と，心不全例の多い肥満者群との間に

inactivator について，「筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究」昭和58年度
研究報告書，p．377，1983
3）三青野産治ら：DMDに対するインフルエンザワ
クチン接種と抗体産生状況，「筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究」昭和57
年度報告書，p．258，1982
4）Reiherz，E．L．，etal：Discretestagesoflmman
intrathymicdifferentiation：Analysisofnormal

は，さらに例数及びノミラメーターをふやして検討する必要があると考えられる。

thymocytes andleukemiclymphoblasts of T．
celllineage，Proc．Natl．Acad．Sci．USA，77；
1588，1980

ま と め2）Bach，M−A，etal：lmbalanceinT−Cellsubsets

DMPの末梢血リンパ球をモノクローナル抗in human disease．lnt．J．1mmunopharmaco1．，

体OKシリーズでサブセット分類を行ったが，健常者と有意差をみなかった。

3；269，1981

3）Harland，P．S．E．G．：Tuberculin reactions
in malnutrished children．Lancetll；719−721，

今後更に症例数とパラメーターをふやし，他

1965の側面からのDMPの免疫能の検討も必要と考えられる。

4）Sakamoto，M．，etal：Effectofmalnutritionand
nutritionalrehabilitation on tuberculin reactiv・
ityandcomplementlevelinrats・lmmunology，
38；413−420，1979

ー261−

Duchenne型筋ジストロフィー症の末栴血Tリンパ球サブセット

員

班

三吉野

治

彦彦男

正品義

村山井

下谷板

国立療養所西別府病院

典 貴 一 弘

枝口

重正新美

口

樋陳友折

研究協力者

産

国立療養所西別府病院

日

的

方

これまで我々は，Duchenne型筋ジストロフ

法

ィー症（DMD）の免疫能をみるために，イン

対象は DMD患者25名で，年令は7才から21才までである。免疫学的に正常と考えられる

フルエンザ・ワクチン接種後の抗体価の産生お20名（8才から11才まで11名と16才から19才まよび保有期間について検討し，DMDの障害度で9名）を対照群とした。モノクローナル抗体
として FITC標識OKT抗体（Ortho社）：
OKT−3（PanT細胞），OKT−11（Eロゼット

による差はみられなかったことを報告した1）。
一方，DMDにおける免疫学的検索として，モノクローナル抗体を用いた筋生検組織内浸潤リ
告がみられる。その結果，年令とともに細胞性陽性細胞），OKT−4（helper／inducer細胞），O
KT−8（suppressor／cytotoxic細胞）およびF
ITC標識Leu抗体（Becton Dickinson社）：

免疫能の低下が示唆されること，また筋生検組

Leu−7（NK／K細胞）を用いた。リン㌧ペ球サブ

ンパ球の解析2）およびDNCBテスト3）等の報

織でのOKT−8細胞の出現と筋線経への浸潤が認められている。これらのことより，DMD
における末梢血リンパ球のT細胞サブセットのセットはLlow cytometer（SPECTRUM−nI：

Ortho社）にて測定した。

解析および加令に伴う変動について，モノクローナル抗体を用いて検討した。

結果1）DMD患者群の末梢血リン㌧ペ球の各サブ

表l DMDの末梢血Tリンパ球サブセット■平均±標準偏差（％）
ー262−

10

15

年 令（歳）

図1DMDにおけるOKT−3の年令別推移101520

年 令（歳）
図2

DMDにおけるOKT−11の年令別推移

4

T
K
O

15

10

年 令（歳）
図3

DMDにおけるOKT−4の年令別推移
−263−

20

10

15

20

年 令（歳）
図4
100

DMDにおけるOKT−8の年令別推移

Leu−7

0

リンパ球中の陽性率％1015

年 令（歳）図5

DMDにおけるLeu−7の年令別推移

セットの陽性率を表1に示した。リンパ球サブ
セットの加令による変動を考慮し，患者群を7を行い，14才以降に寧ると陰性率が25．9％と増加したことより，年令とともに細胞性免疫能が才から12才までと17才から20才までの2群に分低下することを示唆しているが，これらの患者

けて，各サブセットについて対照群と比較した。各リンパ球サブセットとも対照群と比較しのT細胞は50〜60％で，正常と比較して変化がなかったとしている3）。我々の検討した DMDて有意の差は得られなかったが，患者の高年令群においてOKT4／8比が逆転していた。

70％と対照群に比し差がみられず，他のサブセ2）患者のリンパ球サブセットに，加令に伴う変動がみられるかどうか，全患者25名についまた，加令に伴う変動が各サブセットともにみにおいても，OKT−11細胞（T細胞）は50〜
ットについても全て有意差がみられなかった。

て検討した（図1−5）。OKT−3・11・4・8おられなかったことより，DMD患者の病状の進よびLeu−7とも年令に伴った一定の臨向を認めることはできなかった。

行性増悪に，リンパ球は関与していないことが考推測された。しかしながら，荒畑等はDMDの生検筋内浸潤リンパ球を解析しており，その察

特徴としてT−8＋ 細胞が散在していること，

湯浅等はDMD患者についてDNCBテスト

さらに非壊死筋線経の周囲をこれらの細胞がと−264−

トロフィー症の疫学・臨床および治療に関する研り囲み一部浸潤していることを報告している2）。

究，p．258−263，昭和57年

このことは，組織でのリンパ球サブセットの異常が末梢血にまで反映されにくいのか，あるいは高年令群にみられたOKT4／8比の逆転と関連していることをうかがわせるが，それらに関しては不明である。

2）佐藤 猛，荒畑喜一，他：モノクローナル抗体による生検筋内浸潤リンパ球の解析，筋ジストロフ
ィー症の発症機序に関する臨床的研究，p．131〜
136，昭和58年
3）湯浅紹彦，片桐 忠，他：進行性筋ジストロフィー症に於ける免疫学的側面の検討，厚生省「筋ジ文 献ストロフィー症臨床研究班」報告書，p．268〜

1）三吉野産治，大平貴彦，他：DMDに対するイン
フルエンザワクチン接種と抗体産生状況，筋ジス−265−

269，昭和50年度

筋緊張性ジストロフィー患者にみられる
T細胞サブセットとNaturalkiller活性の異常
班

員

松

谷

功
国立療養所医王病院

研究協力者 入 道 秀 樹，本 家 一 也
国立療養所医王病院

松 周

明，関

秀 俊
金沢大学小児科目4）リンパ球サブボブユレーション：FITC

的標識モノクローナル抗体OKT3（pan−T cell），

近年の神経免疫学の進歩に伴い，神経・筋疾

OTK4（helper／inducer T ce11），OKT8（sup−

患の病因や病態の解明のために免疫学的背景がpressor／cytotoxicTcell）（Ortho社），Bl（B

詳細に検討されるようになり，一部の疾患ではcell）（Coulter杜），Leu−7（NK cell），Leu−

免疫異常が深く関与していることが明らかにさlla（NK cell）（Bekton−Dickinson社）を用いれている。筋緊張性ジストロフィー（MyD）は
古くから血清lgGが低下することが知られててSpectrumlu（Ortho社）にて解析した。
5）NK活性：K562細胞をtargetce11といるが，その撥序に関しては不明な点も多いとし，Effector／Target比を10：1にして，51cr

されている。また MyD における細胞性免疫遊離法にて測定した。Ⅰし2によるNK活性のやNatural Killer（NK）活性についての検討

増強をみるために，末梢血リン㌧ぺ球（1×106／mJ）も少ない。今回MyDとDuchenne型進行性を5％胎児牛血清加RPMI1640培養液に浮筋ジストロフィー（DMD）の免疫能をみるた

遊させ，reCOmbinantIL−2（r−IL−2，Biogen

めに，血清免疫グロブリン値，T細胞サブセッ
トと NK細胞の比率，さらにインターロイキ社）を25〝／mJ添加し，18時間培養した後，NK活性を測定した。

ン2（IL−2）による検討した。

NK活性増強能について

結1）血清免疫グロブリン値（表1）：DMD群

対象と方法

では免疫グロブリン値には異常は認められなか

1）対象は，国立療養所医王病院入院中の43
才から56才までの

果

MyD

5名（男3名，女2名）と15才から17才までのDMD 7名で，25
才から40才までの健康成人を正常コントロールとした。
2）血清免疫グロブリン：IgG，lgA，lgMを一元放射状免疫拡散法で測定した。
3）末梢血リンパ球の分離：患者および健康成人のヘパリン加末梢静脈血からFicoll−Hypa−que比重遠心法にて単核球層を採取した後，付着法にて単球を除去しリン㌧ぺ球分画を得た。

蓑l SerumImmunoglobulin Levels
Group

lgA

lgM

Myotonic
Dystrophy

788±229‡310±63188±77250±61157±83（n＝5）

Duchenne
Type ll17±216（n＝7）

NormalControIs

1280±290

210±108180±65（n＝20）＃p＜0．005
−266−

lgG

（mg／dJ）

表2
Group OKT3
Myotonic
Dystrophy（n＝5）

LymphocyteSubpopulations

0KT4

0KT8

BI Leu7

Leull T4／T8

69．3
±6．3

48．0＃
±7．1

20．5＃
±2．5

15．2
±4．6

13．3
±4．4

15．9
±4．9

2．38甜
±0．47

67．1
±7．7

39．2
±5．3

25．6
±4．5

15．2

11．2

17．8

1．60

±6．3

土6．9

±9．6

±0．44

13．8
±3．3

13．6
±3．9

17．7
±7．4

1．74
±0．66

DuchenneType（n＝7）
NormalControIs

69．4

39．4

25．2

（n＝20）

±7．0

±5．3

±8．4

粘く0．005‡＃p＜0．025

ったが，MyD群のIgGは，788±229mg／dl

Augmentalion ot NK AClivity bylLZと正常群に比べ有意（P＜0．005）に低下していた。IgA とIgM は正常域であった。
2）リンパ球サブセット（表2）：MyD では，OKT3陽性細胞（T細胞）と Bl陽性細胞（B細胞）の比率は正常群と差をみなかったが，OKT4陽性細胞（ヘルパーT細胞）は48．0±7．1％と有意（P＜0．005）に増加し，一方

OKT8陽性細胞（サブレッサーT細胞）は20．5±2．5％と低下していた。したがって，OKT4／OKT8比は2．38と正常群1．74に比べ有意に増加していた。また NK細胞のマーカーである
Leu−7，Leuqll 陽性細胞の比率はそれぞれ正常であった。なお DMD ではすべてのリンパ球サブボブユレーションの比率は正常であった。
3）IgG値と OKT。／OKT8比の相関（図1）：MyDではIgG値の低下と OKT4／OK
T8 比の増加がみられたので，個々の症例レべトbrmalP︑ひ∈︶ SJu己一Ug

000

1

1

1

1

1

1

▲

；▲

▲

l

Mh餌代

Nomal

−……寺‥二…三
（−）

lL2

（一）

lL2（−）ILZ＊pく（X方図2

ルにおける両者の相関を検討した。MyD においてIgGの低下している患者程，OKT4／OK
T8 比は高く，相関係数は−0．88と負の相関を示した。一方DMDではIgG，OKT4／OKT8
比とも正常域であった。
4）NK活性（図2）：MyDでは，r」L−2
非添加のNK活性は23．7±11．2％と正常群（45．5±13．6％）に比べ低下（P＜0．05）していたが，r−IL−225U／ml添加により正常群のレベルまで増強された。DMDではNK活性「￣￣￣￣￣￣￣￣●￣1
1

My等にに

0

賀長＆∪こ膏ds IUIS

100

●Myotα両⊂▲DuChenrだの低下は認めず，「Ⅰし2 による増強能も正常
であった。

▲；

▲；▲．日

考

察

MyDの免疫異常としては古くより血清IgGの低下が知られているが，その機序はIgG異500

化克進によるものであり産生能低下によるもの
ではないとされている1）。しかし，lgG以外に
L

2

0KT4JOKT8RAT10

IgAやIgM

1

ずしもIgG低下の秩序は解明されているとは

図

3

−267−

も低下する症例があるなど，必いえず，またT細胞機能の面からの解析の報告もほとんどみられない。今回はモノクローナル抗体を用いてT細胞サブセットの面から検討した。今回の成績でも6名中5名にIgGの低下がみられた。T細胞とB細胞の比率には全く異常がみられなかったが，へんパーT細胞の増加

B細胞の免疫グロブリン産生能を詳細に検討する必要がある。
MyDの

NK細胞の機能に関する報告も少なく，NK細胞の比率に関しても一定した結果は得られていない。NK細胞は形態的には，いわゆる大顆粒リンパ球（large granularlym−とサブレッサーT細胞の低下がみられ，IgG値とOKT4／OKT8比の間には相関係数−0．88の負の相関がみられた。

phocytes）に属する細胞であるが，ヒトのNK

MyD におけるT細胞サブセットの異常に関してはほとんど報告がないが，納ら2）は，
MyD では OKT4 陽性細胞は正常だが，OK

モノクローナル抗体を用いてMyDのNK細T8 陽性細胞の有意な増加がみられると報告し，IgG低下の一つの原因に増加したサブレッサー
T細胞が関与している可能性を推察している。
血清免疫グロブリン値の異常とT細胞サブセットの異常に関しては多くの疾患が報告されているが，その機序に関しては基礎疾患によりかな
り様相を異にする。伝染性単核球症では，OKT8陽性細胞の著増と OKT。陽性細胞の著減が特徴的であるが，OKT8陽性細胞は同時に活性化抗原であるIa様抗原も保有し，invitro
においても強い抑制活性を示す3）。この疾患で細胞のマーカーとしてLeu−7，Leu−11，OKMl
抗原が知られている。今回Leu，7とLeu−lla胞の比率を検討したが，いずれも正常範囲内であった。このことより

MyDでは一応mature

な NK 細胞は存在すると思われる。しかし，
K562細胞をtarget ce11とし51cr遊離法でNK活性を測定すると，MyDでは正常コント
ロールに比べ低下していた。
ヒトやマウスの NK 細胞は，インターフェ
ロンやIL−2により活性化されることはよく知られている。MyDの静止期の下していたが，r−IL−2による

NK

活性は低

NK活性の増強は正常コントロールと同程度であった。このことよりMyDでは，rJL−2に反応するNK

細胞あるいは NK プレカーサー細胞は正常には，この様にEBウイルス感染によってB細胞が刺激され一過性に免疫グロブリン値は増加す

存在すると考えられる。DMDでは，NK細胞るが，同時にサブレッサーT細胞も活性化され，生体内で免疫グロブリン産生を調節するよ
う働いていると考えられている。同様な現象

MyDでは，血清lgGの低下以外に，T細胞サブセットと NK 活性の異常が明らかとなは，後天性免疫不全症4）や補充療法中の血友病
患者5）でもみられる。これらは，血清免疫グロ
ブリンの上昇に対する免疫応答としてサブレッ
サーT細胞が増加する免疫現象と考えられる。
一方Leungら6）は，川崎病患者ではT細胞のは不明な点が多く，今後の詳細な検討を要する

比率は正常だが，OKT8陽性細胞が減少し，Ia＋
OKT4 陽性細胞が増加しており，これらの患者では同時に末梢血中のB細胞のlgG産生能も克進していると報告している。MyDにおいてもhypercatabolismによりlgGが減少すると，それに対する免疫応答としてT細胞サブセットに変化をきたLOKT4／OKT8比が上昇し，生体内でもB細胞の免疫グロブリン産生を促す
様に働くのかも知れない。しかし，今後症例数を増すと共に，la 様抗原陽性T細胞の比率やの比率や NK 活性はほぼ正常であった。

った。しかし，その捺序や臨床的意味に闘してと思われる。MyD は multisystemic disease
として今後も免疫学的側面からのアプローチも必要と思われた。
文 献1）Wochner，B．D．：Accelerated breakdown of
immunoglobulin Gin myotonic dystrophy．J．
Clin．lnvest．，45；321，1966
2）納 光弘ら：厚生省特定疾患免疫性神経疾患調査研究班・昭和57年度研究報告雷，282，1983
3）Taniguchi，N．etal．：Kineticsofexpressionof
T−Cellactivation

antigensonin

vivo

andin

vitro−Stimulated T cells．Diagn．lmmuno1．，1；
104，1983

4）Lane，H．C．et al．：Abnormalities of B−Cell−268−asymptomaticpatientslVithhemophiliaA rece−

activation andimmunoregulationin patients

iving factor VHI concentrates．．34；27，1985

with the acquiredimmunodeficiency syndr−

ome．N．Engl．J．Med．，309；453，1983

6）Leung，D．Y．M．et al．：Irnmunoregulatory T

5）Seki，H．et al．：Some evidence for thein vivo
funetional activation of suppressor T cellsin−269−

Cell abnormalitiesin mucocutaneouslymph
node

syndrome．J．Immunol

130；2002，1983

正常人筋細胞クローニングへの試み
班員

廣

漱

和

彦
東京都立神経病院神経内科

研究脇力者

高

元

椿

喜代美
東京都立神経病院神経内科
忠雄
東京都立神経病院

黒 田 洋一郎
東京都神経科学総合研究所 神経生化学研究室

要

旨

目

的

筋ジストロフィー症をはじめとして，人筋疾筋ジストロフィー症をはじめとして，人筋疾

患の病因，病態解明に，筋培養法が有力な手段の一つになっていることは周知のところであ患の病因，病態解明に，筋培養法が有力な手段る。在来の筋 primary culture においては，る。

1）他の種類の細胞の contamination がある，
2）各々の筋細胞の分化がシンクロナイズしな従来行われて来た人筋細胞の primary cul−
ture には，表1に示すような問題がある。第1い，3）in vitroでの分裂増殖，生存に限界がに，線維芽細胞，血管内皮細胞など，筋以外のある，4）分化の初期でfusion L，その後は細胞の eontamination がまぬがれない。第2

分裂能を失う，5）従ってクローニングが困難に，各々の筋細胞の分化がまちまちでありシンの一つになっていることは周知のところであである，などの問題点があった。以上のことか

クロナイズしない。したがって形態学的あるいら，形態学的および電気生理学的検索は可能であるが，定量的，生化学的研究は困難であっは電気生理学的検索は可能であっても，定量的た。われわれはこれらの短所を克服するため19いた生化学的実験の再現性の乏しさは，COn・81年Blauらによって報告された方法に基づき，

tamination と各々の実験およびplateにおいて，発達分化の時期をそろえることの困難によ

正常成人筋の培養をcloningtechniqueを用い生化学的研究には限界があった。細胞培養を用て試み，均質な筋細胞培養に成功した。ここでるところが大きいと考えられる。第3に，発達は，その方法論を中心に，その要点・特徴と今分化の初期において fusion L，以後は分裂能後の課題について報告した。

を失う。第4に，in vitroでの生存に限界がある。第5に，第3・第4の理由によりクローニ蓑1在来の筋培養法の問題点

Disadvantage ofPrevious Method ofHuman Muscle CellCulture1）Contamination by Other CellTypes
2）Different Characteristics between Normal Celland CellLine
3）Limitation of Lifein Vitr04）Risk for Diagnosisin Using Embryonic Muscle
5）Di爪cultyin Cloning

ー：打0−

表2

ソグは困難祝されて来た。
また，純粋筋細胞を得る目的では，しばしば

medium成分のfusionとproliferationに対する作用（促進†，抑制1）
Fusion Proliferation

originは人の場合腫瘍であるので，正常な細胞とはかなり異なった性質を有する。胎児筋を用CEE困難であるし，diagnosticなriskがさけられ

M ≠ a

C

いる場合には，発達分化の時期をそろえるのがない。

Celldensity

われわれは，これらの短所を克服するため1981年Blauらによって報告された方法に基づき，
正常成人筋からの homogeneous な筋細胞を

High

／

Low

＼

Nutritioncloning techniqueを用いて培養することに成功し，今後の筋ジストロフィー症研究に活用できるに至ったので，今回はその方法論について

High

＼

Low

／

Chemicalagents

その特徴と有用性を中心に報告する。
方

＼／＼／＼

各種celllineが用いられるが，Cell】ine の

EGTA
EDTA
Shiftin PH

法

＼
＼
＼

筋細胞は分化の初期で容易にfusion L，多核細胞となり，その後は分裂能を失う。したがって培養の実際では，分裂増殖能を maximize
L，fusion を minimize する必要がある。表2は培養に用いられる medium 中の各種成分の proliferation と fusion に対する作用をまとめて示したもので，これらを組み合わせ筋のクローナルな発育を促すのである。
筋組織は，32歳男性の椎間板ヘルニアの手術
蓑3時に paraspinal muscle から採取したものが提供された。
mediumは表3に示す3種の mediumが使用された。
まず，抗生物質を含んだmedium中で洗い，重さを測定し，Trypsin−EDTA 中で細切後，stirrer で撹拝しながら37OC30分incubateする。その後上ずみを試験管に移し，10％horse

使用されたmedium

Mediuml）GM（Growth medium）
Hams

nutrient

mixtureF−10

0．5％chicken embryoextract
20％（vol／vol）fatal calf serum…GMlhorse

serum…GM2

2）FM（Fusion medium）
Dulbeccos modified Eagles medium horse serum2％（vol／vol）

3）CM（Condition rnedium）
GM2exposed to fu11Confuluent eulture of muscle derived Gbroblast（24）1
丘ltrated through amicronlterldilutedI：l with fresh GM21），2），3）store4OC2W−70OC
I／2Y before to use：Penicilin G（200LLunits／ml）
streptomycin（200Lg／ml）−271−

図1 muscle clone H．1

図2

図5 fuse したmuscle cells

図6

丘broblast clonel‖

fullconnuenceの丘broeytes

図7

図3 6broblast clone（2）

図4 muscle clone（引ー272一clonalanalysisの例示

serumか fetal calf serum でincubate L，
コラーゲンでコート していないdishに播き，370C20分でincubateした後，96wellmicro・
titerplateに低濃度（clonaldensity2〜0．125
ce11S／well）でplate した。Viable な cellのdishにlow densityで播き，elonal analysis
を行い，筋クローン形成率を調べた。図7はClonal analysis のためにplate したdish の中で同じ視野にmuscleと 后broblastのdoneが成長していく様子を示している。

数は，正常筋組織の場合5×103個／0．1gの割合で計算した。5〜8日目までのlatencytime

結の後，細胞の増殖が観察される。この時点で単Blau らの報告では，筋クローン形成率は90

果

クローンか否か，筋細胞か否かを判定する。動％と高率であるのに比し，われわれの最初の試物の細胞では，筋と 丘broblast の区別がしばしは困難であるが，人では比較的容易である。

みは4／33，すなわち12％と低値であった。われ50−80％conLluenceでmediumをGMlにら6．3歳とくらべ，32歳と高かったことも原因

われの筋提供者の年令が，Blau らの1．6歳か変え，fusionを抑制し，90％conLluenceになの一つと考えられる。また96wellmicrotiterったところで■24welldishにpassingする。

plate 2枚に4．0−0．125cells／wellのdensity

Blau らのデータによると26回のpassingに成でplateしたが，筋細胞がモノクローナルに1功している。1個の satellite cellから108個

つのwell内で増殖を開始したものは，わずかのcellsに，また0．1cm3の組織から10gのにlwellのみで，他においてはポリクローナル蛋白が得られたことになる。

か，あるいは fibroblast のみであった。この

図1に示したのが増殖を開始したはかりのクローンに関しては5回のpassingが行われ，musele clo11C で，図2がfibroblastのclone

その時点での細胞数は6．24×105 cells であっである。細胞の辺縁がくっきりと spindle sha・た（図8）。

pe を示し，核は明るく perinuclear granuleが多い（図3）。図4がmuscle cloneで，Star考察形やtriangularな形のものが多い。24well

この様にしてルチーソに増殖能を有した筋細dishに移す段階で，一部をfusion medium

胞クローンをストックし，自由にmass cul−で培養し，retrOSpeCtive に筋クローンである

ture に移すことができるならば，第1に con−

ことを確認した。図5は，fuseしたmuscleであり，図6が full conLlueneeの状態の fibro・

taminationのない純粋なmuscle population
が生化学的分析に必要な量得られる。第2に従cyteである。同時にprimarycultureを60mm

来のprimary cultureにおいては，それぞれの15

細胞が異なった発育段階にあったが，Clonal
cellを用いれば筋の分化をシンクロナイズさせする種々の筋疾患の病因，病態解明に役立てて行きたいと考えている。

た状態で観察できる。第3に，各々のクローン
ま と めを同じstageで凍結すれば，実際に生化学的実験に使用する際，発達分化の程度をそろえるこ

在来の筋組織培養法の問題点のいくつかを解とが可能である。第4に目的とする実験に必要決できる cloning technique（Blau ら，1981）

な細胞数があらかじめ解っている場合，paSSingを用いて，正常成人筋の均質な筋細胞培養を試と freezingの回数を最小限にすることにより，みた。Clonal analysis の結果は12％であった

長期培養に適応するための transrormationあが，筋細胞のクローニングに成功した。この方

るいは長期培養に伴う deterioration を mini・

法の要点・特徴と今後の課題を中心に報告した。

mize することができる。
われわれが対象としたようなpostnatalな筋

文 献

組織を使用する場合には，diagnostic な risk
はさけられるが，一方このsystemではsatel・1）Blau，H．M．＆ Webster，C．：Isolation andlite cellの分化能に基礎をおいたことによる問Characterization of human muscle cells，Proc．

題もある。すなわちsatellitecell自体がすでにNatl．Acad．Sciり78；5623−5627，1981

一定の分化能を獲得した細胞であるため，Sate1−2）Blau，H．M．，Webster，C．＆Pav】ath，G．K．：

1ite cellとなる以前の分化の過程に障害を見出Defective myoblastsidentifiedin Duchenne

す目的には限界がある。今後，われわれはさらに経験を重ね，筋ジストロフィー症をはじめとー：汀4−

muscular dystrophy，Proc．Natl．Acad．Sci．，80；
4856−4860，1983

走査型電子顕微鏡による衛星細胞の観察（第1報）
班

員

野

島

元

雄
愛媛大学整形外科

研究協力者 喜多岡 健 二，沖貞 明
松 田 芳 郎，長 野 洋 司
愛媛大学整形外科
出崎順三愛媛大学第2解剖学され，以来，数多くの実験的研究がなされ，筋筋の変性・再生における筋線経の表面構造の変化を，走査型電子顕微鏡（以下SEM と略す）
で観察しており，今回，進行性筋ジストロフィ，症の生検筋における satellite cell，ならびに再生過程において satellite eellが分裂し，筋筋線経を観察した。

要旨Satellite cellは，1961年Mauroにより報告

芽細胞様の役割を果していることが，示唆され

対象と方法

ている。

我々は，筋肉内の結合組織，及び基底睦を塩
酸加水分解で選択的に除去する手法を用いて，進行性筋ジストロフィー症息児の生検筋における sate11ite cellならびに筋線経の走査型電子顕微鏡による観察に着手した。
その結果，対照として用いた10才男児の観察
標本では明らかな satellite cellはみられなかったが，進行性筋ジストロフィー症患児の観察標本では，紡錘形の一部筋表面より遊離した
satellite cellが多数観察された。また，fiber
splittingも処々に観察された。
目

観察は，Duehenne型筋ジストロフィー症2例と，対照1例の3例につき行なった。（表1）
症例1は9才男子，StageIV，生検には，
gastrocnemius muscleを採取，症例2ほ10才
男子，StageV，SartOriusmuscleを採取した。
対照として9才男子のgastrocnemius muscleを用いた。
観察標本の作製にあたっては（表2），生検筋を3％glutaraldehydeで1時間以上固定した
後，2−3mmの長さの小片に横切し，2％オ
スミウム酸にて30分後固定をし，蒸留水で洗浄
後，600Cの恒温槽内にて20〜40分，8N塩酸による加水分解を加え，筋肉内結合組織，及び的Satellitecellは，1961年Mauroにより報告
され1），以来，数多くの実験的研究がなされ，筋再生過程において，Satellitecellが分裂し，筋芽細胞様の役割を果していることが示唆されており，筋線経の活発な再生が行なわれている進行性筋ジストロフィー症においては，Satellite
cellの頻度が，2−4倍に増加していることが，透過型電子顕微鏡による観察で示されている2）。
我々は，筋肉内の結合組織，及び基底膜を塩

蓑1 対
age】

diag

Duchenne

Case H．F．
Dystrophy

Duchenne

CaseT．Y．
Dystrophy

Case K．U．

酸加水分解で選択的に除去する手法を用いて，−275−

象
lstagel muscle

表2

Methods

1．Fixati（）n3％glutaraldehydein O．05M Na−Phosphate buffer（pH7・3）
waslliIlg by burrer
2．Postrixation
2兄osmium tetroxide
washingin distillcd water
3．Treとttment

With8NH（

160ロC20−40min

WaShingindistilledwater

L／L Dehydration through a graded series of ethano1
5．1mmersioninisoamvl acetate
6．Drying by criticalpoint method
7．Sputter coatlng With platinum
8．Examination（′HrI、ACHI

S−310，SL500A）

基底膜を除去した。その後，アルコール脱水，イソアミル置換を行い，臨非点乾燥，白金蒸着をして，口立S，500A，S−300型SEMで観察した。
結果および考察対象として用いた10才引手の筋線維表面には，細胞核と思われる円形の隆起した構造がみられるが，作製し観察した標本では，Satellite
cell はみられなかった。（図1）
一方，進行性筋ジストロフィー症の筋線維表面には，紡錘形を望し，一部筋表面より遊離してみえるsatellite。ellが，多数みられた。（図2）また，筋線経の縦力向への分裂（丘ber
図2 進行性筋ジストロフィー症の紡線維紡錘形の一部筋線維表面より遊離したsatellite
cellがんちかる
splitting）も処々にみられた。
Fibersplittillgは，2分した筋線経の直径が，ほぼ等い、ものや，（図3）2カ所に分裂部がみられるもの（図4）などが，観察された。
Satellitecellは，単核の細胞で筋線経の基底
険と筋形質膜の間に介在するとされているろ）。
従来より数種の方法で，結合組織の少ない，小動物の satellite cellは，SEM により観察できたが，線維性結合組織の多い進行性筋ジスト
ロフィー症の筋においても，本方法を用いれ
図1 正常筋線維細胞核と思われる円形隆起がみられる

ば，Satellite eellが観察できる。
進行性筋ジストロフィー症において，正常状
一276−

らの遊離がおこるため，SEM で観察できるよ
うになるものと考えられる。
また，fiber splittingは，分裂したsatellite
cellがmyotube様になり，一部分離することにより生じると考えられている4）5）6）。今回，処々に丘bersplittingが観察され，進行性筋ジストロフィー症における再生筋線経の存在が，SEM においても示唆された。
今後，症例の増加をはかり，Satellite ce11の数量的検討，3次元的形態の変化，および，Liber splittingの形態的特徴の観察を重ねる所
存である。
ま と め

進行性筋ジストロフィー症患児の生検筋を塩
図3 丘ber splitting
2分した筋線経の直径がほぼ等しい

酸加水分解法で処理して，SEMにより観察した。
正常筋線経では satellite cellは観察できなかったが，進行性筋ジストロフィー症患児の筋線経では，Satellitecellが観察され，また，処々に Liber splitting が観察された。
文 献l）Mauro，A．：Satellite cell of skeletal muscle
flbers，J．Biophys．Biochem．Cyto1．，9；493▲495，

19612）Wakayama，Y．et al．：Muscle satellite ce11
populationsin Duchenne dystrophy・Muscle
regeneration，121−129，1979RavenPress・New
York．
3）Dennis R．Campion：The muscle satellite cell，A Review，InternationalReview of cyto1．，87；
225−251，

図4 6ber splitting
同一線経に2カ所のsplittingがみられる

4）Bradley，W．G．：Muscle丘bersplitting．Muscle
regeneration215L232I1979，RavenPress・New

態では観察できなかった sateuite cellが観察

York．

された原因として，数の増加と，筋線維表面か5）James，N．T．：Compensatory hypertrophyin

らの遊離が考えられる。正常状態では，筋線経とsat。llite c。11は200Å以下の間隙で接して

the extensor digitorumlongus muscle of the

いるといわれSEMでの観察は困難であるが，rat，J．Anat．，116；57−65，1973
6）Schumalbruch，H．et al．：The number of nur

筋線経の活発な再生がみられる進行性筋ジスト
ロフィー症では，Satellite eellの数が増加し，活性化された satellite cellは，筋線維表面か−277−cleiinadult ratmuscleswith specialreference
tosatellitecells．Anat．Res．，189；169L176，1977

筋ジストロフィー症の末栴神経における電気生理学的検討
特に遅運動神経伝導速度について

員

笠

木

重

人
国立療養所松江病院小児科

研究協力者

河

原

仁

志
国立療養所松江病院小児科

高

倉

広

喜
富山県立高志学園小児科

重圧

要た。MMCVは末梢神経幹を構成する神経線経

旨の内，最も速い伝導速度を有する線経の機能を種々の筋ジストロフィー症における末梢神経みる指標である。末梢神経障害を有する病態の障害の有無を検討する目的で，（1）最大運動神経

中には，MMCVが正常か軽度異常程度しか示

伝導速度（MMCV）（2）遅運動神経伝導速度

さないことがある。そこで今回，伝導速度の遅（CVSF）を測定した。対象はデュシャン∵ヌ型

い神経線経の機能を検討することにより，種々（D型）4名，福山型（F型）6名，進行性先天性ミオパチー1名，及び正常対照群5名計16名であった。

の病型の筋ジストロフィー症において，末梢神
経障害存在の有無につき検討することを，本研究の目的とした。

結果，MMCVではF型が有意差をもって，低値であった。CVSF ではD型，F型ともに
正常対照群に比べ低値を示す憤向にあった。進行性先天性ミオパチーの症例は筋生検で神経原性の病因を推測されているが，MMCV正常，
CVSF著明低下という解離した結果を得た。
以上より筋ジストロフィー症に軽度の末梢神経障害が存在する可能性ありと考えた。しかしこの変化が一次性か，二次性かほ推測出来なか

対D型4名（20〜23才），福山型先天性筋ジスト
ロフィー症（以下F型と略）6名（18〜29才），
筋生検によりTypell Fiber優位を呈した進

行性先天性ミオパチー1名（以下TS例，と略）（14才）3），及び正常成人5名（19〜20才），
以上16名を対象とした。
方った。筋ジストロフィー症の病態解明の一つとして，末梢神経機能を種々の指標を用いて検討

法

対象全員に対し右側尺骨神経において（1）
MMCV，（2）逆行性阻止法（Antidromic Blo●

していくことが重要だと考えた。
目象

Cking Techllique）を用いた遅運動神経伝導速的度（Conduction Velocity of Slowα−Motor

我々は進行性筋ジストロフィー症デュシャン

Fibers）（以下CVSF と略）1）2），以上2種類のヌ型（以下D型と略）において最大運動神経伝

電気生理学的検査を行なった。MMCVは，右側尺骨神経に対して皮膚上から，手関節部及び導速度（Maximal Motor Nerve Conduction
Velocity以下MMCVと略）を測定し，個々の対象症例の測定値は正常範囲内であったものの，全体的には低値の憤向を示すことに気づい

肘関節部においてSupra−maXimalの電気刺激を加え，各々で得られたM波起姶部の潜時て求めその時間差より計算した。CVSFは図1に

−278−

軒
祀
帥

示すようにAntidromic Blocking Techniqueを用いて測定した。右側尺骨神経に対して皮膚
上から，手関節部で第1刺激（Stim．1），肘関節部で第2刺汲（Stim．2），を加えた。小指球部でM波を記録した。StimlとStim2の刺激時間差が十分に長い場合はStim2によって生じるM波は最大振巾を示すが，刺激時間差を徐々に短かくすると図2に示したように，Stim
2によって生じるM波の振巾は次第に減少してくる。最大振巾が得られなくなったその時の刺激時間差を t（mSec）とすると，以下の式により CVSFが求められる。
CVSF（m／sec）＝刺激2点間距離nm／t−1．O
mSec．

舟壷妻霊二芸≡‥

実際に最大振巾が得られなくなる刺激時間差t（mSec）を求める場合，図3のようなグラフ
を各症例で作製した。即ち最大振巾に対する，

逆行性阻止

（潜時）

Antidromic B10Cklng

St．S2の刺激時間差50，40，30，20，15，10，9，8…・…‥（mSec）．

（M波，渡巾の低下が著明になれば，0．1mSec間隔で刺激）

図1CVSF測定方法（1）71㌢ 竿 3P 4P 竿（mSec）

各刺激時間差でのM波の振巾の百分率を求めグラフにした。CVSF の測定原理からすると最大振巾が得られなくなったその時の刺激時間差を求めるべきであるが，実際には厳密に決定し難い症例が多くある為，最大振巾の95％の振巾のM波が出現する時の刺激時間差をt95％（mSec）として求め，それより得た伝導速度をC
VSF 95％とした。
CVSF95％（m／sec）＝刺激2点間距離（mm）／t95％−1（mSec）
なお，検査は全て安静臥床時，肘関節・手関節の位置を一定として行なった。また検査時の皮膚表面温度を測定した。

図2 CVSF測定方法（2）

10

15

20

Stim．1（Wrist）とStim2．（eIbow）との刺激時間差（mSec）

図3 各刺激時差におけるM2振巾の変化（M2最大振巾に対する百分率）
−279−

結

果

（1）MMCV（図4）。MMCVのみ対象症例数を増やし，D型5名，正常対照群7名で検討した。各対象群の平均値及び標準偏差は次のとおりであった。D型53．4±6．1（m／sec），F型
43．8±5．9（m／sec），TS例55．0（m／sec），正（m／sec），正常対照群34．7±14．0（m／sec）。各群間で，平均値転は統計学的有意差は証明されなかった。しかし，D型ではMMCVに比べ，正常対照群と比較していくと低値を示す傾向があると考えた。そのことは皮膚温との関連はないと考えた。F型では，MMCVとは多少異なるが正常対照に比べ，やや低い値を示す症例が常対照群54．0±7．ケ（m／sec）。各群の平均値について，各群間で統計学的な有意差があるか検定すると，，F型と正常対照群との間で有意に（P＜0．05）F型が低値を示した。 個々の症例をみるとF型の4名，D型の1名が，正常下限程度の測定値を示した。測定時の皮膚温が低い多かった。TS例はMMCV正常であったが，CVSF 95％では著明な低値を示した。以上の所見は，いずれも皮膚温の影響を受けたもので場合，伝導速度が遅くなってくる為，皮膚温との関係をみた。F型，D型で MMCV が比較

今回MMCV血おいてF型と正常対象群との間で有意差を認めたように，MMCV検査を行なっていると筋ジストロフィー症では概して的低値を示した症例で皮膚温も低い傾向があった。
（2）CVSF（図5）。CVSF95％の各群での測定結果は次のとおりであった。D型23．1±7．0（m／sec），F型26．0±8．7（m／sec），TS例8．3
m／sec

はないと考えた。
考

接・「やや低目」の測定結果を得ることがある。しかし個々の症例をみると，測定値は著明な低下を示しておらず，「やや低目」の範囲である。
今回の結果の中でも，F型の最低値は38．5m／
secであった。またその低値を示した症例も低い皮膚温の影響を受けている可能性があった。
一方CVSF95％では皮膚温の影響なく，筋ジ

0
0

伸
S
T

●0

●

●●

0

ストロフィー症で一軍やや低い傾向を示すと考えた。特にD型では MMCV で対照群との差が

▲ 冒

●●
●

▲
0

讐

NormatControl（n＝7）

272829303132333435●Normal。D型

図4

皮フ温（℃）▲F型

MMCVおよび皮膚温との関係

m／see

0
4
0
3

欲拐LS＞0▲

TypeIIFiber優位を認め，病因として神経原性の要因も推測されている8）。本症例の末梢神経の中に，伝導速度の速い線経は存在している
ものの，極めて遅い線経が存在している可能性ありと，今回の検査所見から考えた。
以上，MMCVが正常範囲であってもCVSF
は著明な低下を示す症例が存在すること，ある

0
0

0
2
0
1

NormalControl●（∩＝5）D型・F型
T．S例 （∩＝4）（n＝6）

2829303132333435

度フ温（℃）
図5

明瞭でなかっ＿ただけに，CVSF＿95％が比較的低値になった点が目立った。またTS例はD型以上にMMCVとcvsF95％の間に解離が生じていた．この症例は筋生検所見として

CVSF95％および皮膚温との関係

いは今回のD型のようにMMCVに比べCVSF で正常対照に比較してやや低値を示す傾向が目立つこと，MMCV

もCVSF

もF型で

は正常対照に比較して芦や低値であること，の3点から，筋ジストロフィー症に軽度の末梢神
経機能障害が存在する可能性ありと考えた。この変化が，一次的なものであるか，筋萎縮・筋ー280−

力低下に伴なう二次的なものであるか興味深い

ロバチ一についての電気生理学的検討」臨床脳波，点であると考えるが，今回の検討からは考按出

22；131−137頁，1980

来なかった。筋ジストロフィー症における病態

2）Seppalainen，A．M．，Hernberg，S．：Sensitivetechnique for detecting subclinicallead neur0−

解明の一つとして，末梢神経機能を種々の指標

pathy．Brit．J．Industrial．Med．，29；443−449，を用いて検討していくことは重要であると考えた。
文 献1）佐柳 進，青野裕士，杉本寛治，後藤 桐，高橋
光雄，竹内博明：「低濃度鉛による潜在性ニュー19723）松石豊次郎，豊福照子，埜中征故，松井瑠璃，宇根幸治，矢野英二：「タイプ2線維優位に筋原性変化を伴った進行性先天性ミオパチーの同胞例」−281−

脳と発達，12；337−343頁，1980

ヒトmyotonia現象の病態についての
電気生理学的研究

班

員

高

柳

哲

也
奈良県立医科大学神経内科

研究協力者 秦 野 行 生，本 田仁

奈良県立医科大学神経内科

蓑1
要

対象患者

旨
Case Age Sex Duration Chief Complaint

Myotonia現象は筋細胞膜異常による異常な（years）（years）

after discharge が出現することによる。今回

＃1

46

M

11

gait disturbanceは叩打や把握時でのその変動を避けるため，神

‡2

35

M

23

hand clumsiness

経への電気刺数を用いて誘発筋活動電位にひき

‡3

36

M

18

hand weakness

つづきみられるafterdischargeを観察した。

＃4

33

M

4

easy fatigability

対象は4名の緊張性筋ジストロフィー症で，5名の正常者を対照とした。記録には表面電極おや，grip による力の入れ具合の差をさけるた

よび微小埋め込み電極を用いた。正常対照者でめ，電気刺激を用いて誘発活動電位にひきつづはafter dischargeを認めなかった。緊張性筋

きみられるafter dischargeを観察した。

ジストロフィー症では低頻度，少ない反復回数

方の電気刺激ではafterdischargeは誘発されな法かった。しかし高頻度で多い反復回数の刺激で対象は4名の男性の緊張性筋ジストロフィー

はafter dischargeが誘発された。微小電極記症患者で，年令は46歳，35歳，36歳と33歳であ録では患者の筋線経にはmyotoniaの形成に関り，平均37．5歳であった。5名の正常者がコン与するものと関与しないものがあることが認めトロールとして用いられた。記録には表面電極られた。このことはmyotoniaの組織化学所見

および微小埋め込み電極が用いられた。電極はでの type group atrophy に関与している可能性は高いと推測された。

短母指外転筋あるいは小指外転筋に固定された。刺激電極では手関節部での正中神経あるいは尺骨神経を刺激した。被験者にはできるだけはじめに

relax するように指示した。一回の刺激施行とMyotonia は，随意収縮後や筋への叩打後に次の刺激施行との間には最低5分間以上の間隔

すぐに筋弛緩できない現象である。この現象にをあけて施行した。室温は230C皮膚検査部位

は筋細胞異常による異常なafterdischargeが出現することによると考えられている1）2）。しの温度は30−330Cであった。

かしながらこの異常なafterdischargeの出現

結の様式のヒトでの分析は充分ではない。この原a．表面電極による記録：単一電気刺激では因として myotonia の nuctuation のため客

after discharge を全例みとめなかった。反復
連続刺激では最大上刺激で，1Hz，5Hz，10
Hz，30Hz，50Hz，と100Hzの頻度で，反復観的把捉が不充分であることによると思われる。今回はpercussionによる叩打の不安定性

−282−

果

NORMAL

55YEAR OLD−MALE≡∃野二二≒

肌Y52≡≡卦】00Hzメ6q■Oul．10⊂■ノ三●lぬ∨■

図1正常対照者での尺骨神経反復電気刺激時の，小指外転筋の表面電極記録．上段は5Hzで8回，中段は50Hzで32回，下段は100Hzで64回での反復刺激時の記鼠MYOTONIC DYSTROPHY O．N．．MALE

100Hz r8

図2 緊張性筋ジストロフィー症での尺骨神経電気刺激時の，小指外転筋の表面電極記録。
最上段は100Hzで8回，上中段は50Hzで8回，下中段は50Hzで32回，最下段は100Hzで8回での反復刺激時の記録。

回数は，1回，4回，8回，16回，32回，64回，128回各々与えられた。正常対象者では，誘発活動電位に続いてのafterdischargeは認められなかった（図1）。緊張性筋ジストロフィー症
では低頻度，少ない反復回数の刺敦では◆after
dischargeは誘発されなかった。しかし高頻度
で多い反復回数の刺敦ではafterdischargeが誘発された（図2）。4症例のafter dischargeの出現様式を縦軸に刺激頻度，横軸に反復回数をとって各症例ごとに並べてみると（図3），軽度あるいは著明にafter dischargeが認められたのは各症例ともグラフの右上方によっていた。1Hz，5Hz，10Hzでは反復回数を増やしてもafterdischargeを誘発させることはむ
つかしく，50Hzや100Hzの高頻度刺激では16回または30回以上反復刺激すると after dis・
chargeは必ず認やられた0こあように反復刺激ではafterdischargeの出現には刺激の頻度−283−

（FREQUENCYHz71NUMBEROFSTIMULATlON）
NUMBER OF

ST川UIATION

1510

50

cASEI

CASE2

501001510

50

CASE3

501001510

50

5010015−10

50

50100

F R【Q U E N C Y（H z）

図3 緊張性筋ジストロフィー症での末棉神経の反復電気刺激時，刺激の回数とその頻度でのafter discllargeの出現程度。
○：著明なafter dischargeがみられた時●：軽度なafter dischargeがみられた時△：after dischargeがみられるかもしれないが，判定がむつかしかった時
×：afterdischargeがみられなかった時

T・1YOTOTllC DYSTROPHY rl．U．，MALE

SINGLESTIMULATIOH

100Hz Y6q

図4 緊張性筋ジストロフィー症での尺骨神経電気刺激時の，小指外転筋埋め込み
電極記録．単一刺激でも反復刺激時でもafter dischargeは認められない。

と反復回数が関与しており，この刺敦の頻度はmuscle の tetanic contraction をひきおこす
刺激頻度に近似しており，筋の最大収縮する時

め込み，教本の筋線経の活動のみを記録することを試みた。反復刺激によりある筋線維群は全然afterdischargeを生じず（図4），他のあるの motor unitの発射頻度にも近似していた。
b．埋め込み微小電極：徴小電極を筋肉に埋筋線維群はafter dischargeを生じることがわかった。このように筋線経の中に，も高頻度反復−飢−頻度でも異常なafter dischargeを生じないものがあり，myOtOnia の形成に関与するものと関与しないものがあることがわかった。高頻度
刺激でさらに長い間刺激を続けると必ずしも

MYOTONIC DYSTR（〕PHY O．NりMALE

after discharge は著明とならないことがわかった。提示する例（図5）では50Hzで4秒では著明なafter dischargeを認めるが，8秒あるいは16秒間反復刺激を続けると逆に after
dischargeは減少する憤向を認めた。さらにこのafter dischargeは反復刺激を繰り返す間隔を短くすると著明に減少することが認められた。提示する症例（図6）では，50Hzで32回の反復刺激を5秒間隔で行うと1回目は著明な
after discharge を認めるが，回数を重ねると著明に減少していくのが認められ，gripあるいはpercussion myotoniaに認められる warm−
ing up 現象と同じ現象と考えられた。

7TH．

≡幾整±三三三三⊥二七二二二▼＿＿＿」＿＿＿」．−．」

二−ー

10TH．

図5 緊張性筋ジストロフィー症での尺骨神経への5秒間ごとの反復電気刺激時（50Hzで32回）での小指外転筋の記録。

EMG RECORDINGS BYIMPLANTED ELECTRODESTN REPETITIVE ELECTRICAL STIMULAT10NS
MYC）TOMC DYSTROPHY O．N‥トIALE

軽量撃空室

50HzY qSEC

58HzY BsEC

岩苗蒜㌫芸云去品⊥占義元云i妄左京云云云壷茸云芸≡扇や買還元去云崩50服Y16sEC
F伸一一一■一一一一†一二ここLと一一一‥一二二㍉‥・一一一二一」・一一・一・■一一一一・・一■・一一一■一・■一一一■−●・■−■■■一・一一・■−，

図6 緊張性筋ジストロフィー症での尺骨神経の4秒間，8秒間および16秒間の50Hzでの反復電気刺激時での小指外転筋の記録。

と同様にwarming up現象3）が著明に認めら考察れたことは興味あり，また非常に長期間刺激を電気刺激に誘発された after discharge は続けると逆にafter dischargeが減少すること

gripmyotoniaのafter dischargeと同じ性質も同じmechanismであるとも考えられた。微のものと推測される3）が，把握時のように随意小電極記録で示されたように筋線経の中にも性あるいは力の入れ具合で変動することがなく

myotonia の形成に関与するものと関与しない

より客観的指標として用いえるものと思われものがあることがわかった。このことは myo−

た。この after discharge も他の myotonia

tonia の histochemiCal Linding での type一285−

groupatrophy4）に関与している可能性は高く，
さらにafter discharge

がかなり長い時間続く場合をも観察するとでのEiber type1982．0Ⅹford Univ．press．New York2）Denny−BrowIl，D．＆Nevin，S．：Thephenome・
non of myotonia．Brain，64；1〜18，1941

afterdischargeの出現の差を示すものかもしれない

3）YukioMano，HitoshiHonda＆TetsuyaTaka・yanagi：Electrophysiologiealanalysis of warm・と思われた。これらの点についてはさらに精査

ing up phenomenonin myotonia．Jap．J．of

しているところである。

Medicine，24；131〜134，1985．

文4）Dubowitz，V．：Histochemistry ofmuscledisea・

献1）Bryant，S．H．：Abnormal repetitiveimpulse
PrOductionin myotonic muscle．Abnormal
nerves and muscles asimpulse generators．
edited by W．J．Culp＆J．Ochoa．p．702〜711，−286−

Se．Disorders ofVoluntarymuscIc，4th edition．
edited byJ．Walton．p．274，1981，Churchill
Livingstone，Edinburgh．

ヒトの骨格筋支配の交感神経活動について

：旺

貝

間

野 忠 明
名古屋大学環境医学研究所第6部門

研究協力者

岩

瀬
敏
名古屋大学環境医学研究所第6部門

ら4）は自律神経系の外界刺激に対する反応検査

要旨において，筋ジストロフィー症患者では末梢血筋ジストロフィー症の病態への交感神経系の管抵抗の増加による凍傷や，手掌・足底発汗過関与について知ることを最終的な目的として，多症がみられ，掩瞳速度の遅延も観察される

今回は健康成人男子を対象として，マイクロニと報告した。これに加えて，高橋ら5）は心電図ューログラフィーを用いて，脛骨神経から下腿R−R 間隔の測定において，その平均値，標準のヒラメ筋支配の交感神経活動を導出し，静的

偏差，変動係数ともに筋ジストロフィー症ではおよび動的なhead−up tiltingの負荷を加えた減少していることから，本症での副交感神経機

際の筋交感神経活動の変化を解析した。結果と能の低下を示唆している。しかしながらこれらして筋交感神経活動は，静的なhead−uptiltingの報告では，自律神経系の効果器の反応を観察

時には重力の体軸方向成分値と線型関係を示ししているため，筋ジストロフィー症における日て増加した。その回帰直線方程式の傾きとY−

印神経機能の変化を直接的に証明することは困

切片は，それぞれ各個人の筋交感神経活動の増難であった。一方，近年の医用電子工学の著し加率と基礎活動水準を反映すると思われるのでい発達に伴い，ヒトの末梢神経から金属微小電

本法は交感神経系の客観的定量法として有用と極を用いて交感神経などのインパルス活動を記考えられる。動的なhead−up tiltingにおいて録する方法（マイクロニューログラフィー）がも，筋交感神経活動は速度依存性の変化を示し，開発され，ヒトにおける交感神経系の機能解析

その反応の解析は立位への体位変換時における交感神経反射機能の定義的把握に役立つものとを従来よりもはるかに的確に行い得るようになった。我々は，ヒトの筋支配の交感神経活動を思われる。

導出し，各種重力環境下のもとでのその活動性の変化について解析しているが，同様の方法に

はじめに

より筋ジストロフィー症における交感神経活動筋ジストロフィー症における自律神経障害にの変化について解析することも可能と考えていついては，古くは本症の成因に関する呉・沖中

る。今回は正常人における筋交感神経活動の定説1）をはじめとして，現在までも種々の論議が是的解析について報告するが，本研究の最終的なされている。本研究班においても，乗松ら2）な目標は筋ジストロフィー症の病態への交感神

は自律神経横能検査を Duchenne 型筋ジスト

経系の関与について，より明確にすることであロフィー症患者に対して行い，本症においてはる。

β交感神経系の脱神経過敏，内因性心拍数の先

対象と方法

進，α刺激剤による昇圧効果低下のみられることを報告し，翌年にはα刺激剤による昇圧効果

19〜29歳の健康成人男子4名を対象とした。

の低下は，末梢血管抵抗増大に伴う心拍出塁の被験者をtilting bed上に庖臥位に保ち，脛骨

低下が主要原因であると推定した3）。また中島神経から下腿のヒラメ筋支配の交感神経活動−287−

Neurogram綿群攣準肘肘蒜蒜蒜

還悪霊虹虹空地］
lntegratedl

500imp／sec
O

A八八

Respiration、／→−L、、／′一一一、・一、
I

0

一1111

−−−−

l

t

lnsp．
Exp．

l

Fig．1体位傾斜角度00，200，400における筋交感神経活動の変化．
上より筋交感神経活動，F／Vconverterによる発射頻度，全波整流積分波形，呼吸曲線，
心電図を示す．

0
0
50●

0
6
0
6
0
4
0
3
0
2
0
1

1）静的なhead−up tiltingにおける筋交感
神経活動の変化40

TILTLNG GRADIENT︵S−qm丘亡望U 〇〇二S−SL⊃euON山口一UN一トS∝⊃ロ

果

0

結

0
30●

②心拍数に対する百分率（burstincidence），③
バースト内の発射頻度の3つを用いた。刺激としては，900までの静的および動的なhead−up
tiltingを負荷した。静的なtilting 負荷としては，00 から900 までの段階的な head−up
tilting を3分間ずつ負荷し，その間の筋交感
神経活動の平均burst rate，burstincidenceを観察した。また動的な負荷としては，00 から400まで7ツ分，130／分，260／分の3種煩の角速度にてhead−up tiltingを行い，それぞれにおける筋交感神経活動の変化を観察した。

0︵U篭︑のlのし⊃e UトVにトの∝⊃山

的に筋神経束に刺入し，導出・同定した。筋交感神経活動であることの判定基準は，①筋神経
東から導出される遠心性のバースト活動である
こと；②脈拍に同期する自発性の律動性活動であること；③呼吸性変動を示し，吸期に出現し，呼期に抑制されること；④Valsalva 試験
により著しく増強されること；の4点とした。
筋交感神経活動の定量的解析のパラメータとして，①1分間のバースト発射数（burstrate），

0

を，著者の1人である間野6）が報告している方法により，先端直径約1′fm，インピーダンス
約10Mnタングステン微小電極を無麻酔・経皮

30°

40D

500

TILTING GRADIENT

Fig．2 500までのhead−uPtiltingにおける4人の被験者のburst rate と burstincidence の平均．
上図は体位傾斜角度の正弦値（拭軸）と筋交感神経
活動のburstrate（縦軸）の関係を，下図は体位傾斜
角皮の正弦値（杭軸）とburstincidence（縦軸）の関係を表す．

−288−

刃

m

∋00

相

畑

郁

700

棚

9（カ

脚l吋S比
Frequency

Fig．3 00から900のhead，up tiltingにおける筋交感神経活動の発射頻度の変化．
X軸（杭軸）に最大発射頻度を，Y軸（縦軸）に体位僚斜角度の正弦値を，Z軸（垂直軸）に
1分間のノミ−スト数をヒストグラムとして表した．Head−Up tiltingの負荷とともに，1分間のバースト数だけでなく1バーストに含まれる最大発射頻度も増加する．

水平状態では脈拍同期性の筋交感神経節後遠心線経のバースト活動の頻度は比較的少なく，一回のバースト内の最大発射頻度も 400imp／

TiltAn。Ieにrノ「￣

sec 程度であったが，head−up tilting の負荷により burst rate と burstincideneeは体位MuscteSympathetic
Activity

傾斜角度の上昇と共に徐々に増加し（Fig．1），（F／Vconverted）

体憤斜角度の正弦値，すなわち重力の体軸方向（imp／sec）

成分との間に正の相関関係を形成した。500 ま60

でのhead−up tiltingにおいてはtilting角度♪：：・Muscle Syrnpathetic
Activity40
Burst Rate●●■（bursts／min）
20

■

−●t

の正弦値（．r）とburst rate（yl）およびburst■●■

incidence（〆）の各々との間には有意な正の一ナ・次関数が成立し，被験者4人における平均では，

0〆＝41．7．で＋8．6，ツ2＝61．5⊥r＋10．0であった

A：130／min B：260／min

Fig．4 動的なhead−up tiltingにおける筋交感神経
活動
上より傾斜角度，筋交感神経活動の発射頻度，筋交感神経活動のburst rateを表す．左（A）が130／分（矢印から矢印の問），右（B）が26ツ分（矢印から矢印の問）の角速度でhead−up tiltingを負荷した場合の筋交感神経活動の変化を示す．約260／分の角速度（B）では，筋交感神経活動に動的な増加反応が認められる．

（Fig．2）。この場合，回帰直線の方程式の傾きとY−切片は，被験者に固有の値を示した。Fig．
3はⅩ軸（左右方向）に最大発射頻度を，Z軸（上下方向）に1分間あたりに補正したバース
トの数を，そしてY軸（奥行方向）に体位傾斜角度をとって，各傾斜角度におけるバーストの最大発射頻度を100imp／sec ごとにヒストグ
ラムとして表したものである。水平状態では最大発射頻度のモードは100imp／sec以下にあったが，立位状態に近づくにつれそのモードは次−289−

第に高発射頻度方向に移動し，900では400imp／sec に達した。このように一回のバースト内における最大発射頻度も，体位傾斜角度の上昇に伴い著しく増加した。
2）動的なhead−uptiltingに伴う筋交感神経活動の変化
約400までのhead−uptiltingを異なる傾斜角
速度で負荷した場合，筋交感神経活動は，約130／分以下の傾斜角速度では，傾斜角度に依存した増加を示すのみで，約400 の傾斜角度に達した後はプラトー状態となった（Fig．4−A）。しかし，約26ツ分の傾斜角速度による約400 までの
head−up tilting 時には，筋交感神経の最大発
射頻度，burstrateともに傾斜角速度に依存する動的な増加反応を皇した後，静的な活動水準

経活動が増加するものと考えられる。筋交感神経活動の増加は，末梢血管抵抗を高め，脳血流量の低下を補償する。動的な筋交感神経活動の増減が圧受容体を介して起り得ることは，Bath
ら7）の sinusoidal な頸部吸引の実験においても証明されている。
このように筋交感神経活動のニューログラム
解析は，直接ヒトの交感神経按能を知る上において，基礎活動そのものを定量的に表し得るほか，静的なあるいは動的な体位変化に対し交感神経機能がどのように反応するかをも定量的・客観的に示すことが可能である。今後は，各種
筋ジストロフィー症における交感神経活動の解析を行い，本症における交感神経機能異常を明かにしてゆきたい。

を示した。（Fig．4−B）。
考力の体軸方向成分の上昇に伴い，脳血流量の低下が生じ，頸動脈洞からの入力が減少するため，圧受容体反射が抑制され，その結果，筋交感神察

静的かつ受動的な head−uptilting時には重力の体軸方向成分値の上昇に応じて筋交感神経活動が増加したが，この増加は重力の作用による循環動態の変化を調節するためのものと思われる。重力の体軸方向成分値の上昇により，下肢への静脈貯留が増加し，静脈還流が減少する。このため，中心静脈圧が低下して，胸郭内結論

筋交感神経活動は，静的な head−up tilting
時には重力の体軸方向成分と線型関係を示して増加し，その回帰直線方程式の傾きと切片は各
個人の筋交感神経機能を反映するものと考えられる。また，動的なhead，up tiltingにおいての低圧容積受容器からの求心性入力が減少し，も，筋交感神経は速度依存性の変化を示し，そ筋交感神経活動が反射性に促進されるものと思われる。その結果，下肢筋の末梢血管が収縮して下肢の静脈貯留とそれに伴う中心静脈圧の低下が補償されると考えられる。

の反応の解析は立位への体位変換時における交感神経反射撥能の定品的把捉に役立つものと思
われる。
文 献

上記の一次関数の焼きは重力の体軸方向成分値に対する筋交感神経活動の増加率を，Y一切
片は臥位における筋交感神経活動の基礎活動水1）沖中重雄，中尾喜久，吉川政己：進行性筋ジスト
ロフィー症，日経神経と臨陳，第6版，170；1964．
杏林書院，東京．

準を示すため，tilting負荷による筋交感神経活動のマイクロニューログラフィ一による解析は，

2）乗松克政，中島洋明ら：進行性筋ジストロフィー症における自律神経校能一定立的自律神経検査法
による（第1報）．厚生省神経疾患研究委託費
筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究
昭和54年度研究成果報告書．160，1980．

抗重力性の反射搬精におけるヒトの交感神経機能を客観的，定量的に表すのに極めて有用な方法と思われる。
動的な head−up tiltingにおいては，tilting
bed の上昇角速度が130／分の時に比べて260／分の時は，最大発射頻度，burstrateともに著明に増加したが，これも重力の作用による循環動態の変化に対応するものと思われる。つまり重3）乗松克政，中川正法ら：進行性筋ジストロフィー症における自律神経機能一定量的自律神経検査法
による（第2報）．厚生省神経疾患研究委託費
筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究
昭和55年度研究成果報告書，199，1981．

ー290−

筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究

託頸 筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究 昭和57年度研究成果報告書，276，1983．
6）問野忠明：Microneurography1，11，1H．臨床脳波，25；493，564，629，1983

昭和56年度研究成果報告書，205，1982．

7）B左th，E．，Lindblad L．E．and Wallin B．G．：

4）中島洋明，樋口逸郎ら：進行性筋ジストロフィー症における自律神経機能一定量的自律神経検査法
による（第3報）．厚生省神経疾患研究委託費

5）高橋桂一，苅田典生ら：筋ジストロフィー症の心電図R−R間隔について．厚生省神経疾患研究委−291−

J，Physio1．，311；551，1981

Ⅲ．障害の進展過程と治療法の開発

全国共通カルテによるデータベース作成の試み
班

員

井

形

昭

弘
鹿児島大学第三内科

研究協力者

福

永

秀 敏
国立療養所南九州病院神経内科

各施設共通の病歴・撥能障害の評価法
要旨

1．病 歴（退伝歴を含む）

国立療養所入院中の筋ジストロフィー症患者

2．neurologicalrecord

を主たる対象に，患者の登録，障害進展過程の3．筋力検査

経時的な評価，また新しい治験薬の効果判定を

4．関節の可動域（抱締）5．筋萎縮の程度（身長 体重 仮性肥大
筋周囲計測）
6．校能評価（ADL）
7．検査

行うために，全国共通カルテの作成とそれによるデータベース化を企図した。
今年度は，そのプロジェクトのために，第三班に属する各施設（主に筋ジス病棟を持つ国立

図1療養所）で現在使用中のカルテの送付をお隣い
し，最大公約数的な概要をまとめてみた。また
最近，米英でも同様のプロジェクトが発表されが発表されているので，それらも参考にして，ているので，それらも参考として提示した。

今後の当プロジェクトの方向性の問題提起としたい。
そこで，各施設より送付されたカルテをもとに，病歴や各種のパラメーターとなるべき機能検査をピックアップして整理してみると，図1

近年，Duchenne型筋ジストロフィー症に対してカルシウム括抗剤やプロテアーゼ抑制剤を始めとするいくつかの治療的試みがなされつつあるが，そこでいつも問題となるのが治療効果

ーター（例えば筋力評価や ADL，検査成績なのようになる。すなわち，病歴，neurOlogicalrecord，筋力検査，関節の可動域，筋萎縮の程度（これには身長，体重，仮性肥大，筋周囲計
測などが含まれる），機能検査（ADLやtimed
functionaltest）：そして生化学検査を含む諸検ど）の経時的なnaturalhistoryの把握，さら査である。

に評価のqualitycontrolが必要となってくる。

具体的には，病歴では，家族歴，既往歴，現病歴と，症状出現時期を書き込む形式が多く，神経学的検査は，多くの施設で，特に外来時には，神経学的検査チャートが使用されていた。
筋力検査は殆んど全ての施設で行なわれているが，被検筋の選択と評価方法，ならびにその
quality controlが重要な課題になると思われる。関節可動城は約1／3の施設で行なわれているが，角度の測定法の統一と習熟が必要となる。ADLはかつて筋ジス班会議で採用されたの正確な判定である。この問題を解決するためには，多施設間にわたる病気の統一的な診断基
準の作成と，同一の評価法による種々のパラメ

そこで「筋ジス第三班」のプロジェクトの一つとして，病歴の記載法や経時的な筋力評価の方法など全国規模での包括的な共通プロトコー
ルの作成を企図した。
本年度は手始めに，第三に属する各施設で現在使用中のカルテの送付をお願いした所，31施設より回答を得た。そこで各施設でのカルテの最大公約数的概要と，また最近，時を同じくしてアメリカやイギリスでも同様なプロジェクト−293−

評価法が行われているが，一部では，上田式やNY式の8段階法やtimed functionaltestすなわちある動作を完了するに必要とされる時間を計測する方法も追加されていた。
次に検査では，血清CPK，GOT，GPT，
LDH，HBD，アルドラーゼ，尿中クレアチン・

Scott（England）らによるquantitation（1982）
Ⅰ．筋力検査l・MRC grading（6段階法）
評価点数の合計×100
totalmuscle strength
被検筋数×5
2・myOmetry（筋力評価のために設計された
electromyometer）

クレアチニン，心電図，胸部，脊椎のⅩ線，肺Ⅱ．関節可動域（抱縮度）機能，血液ガス分析，知能検査などが各施設で

Ⅲ・mOtOrability（ADL）
Ⅳ・timed walking test
V・身体計測（身長，体重）共通する検査項目であった。
以上が各施設より送付されたカルテの概要であるが，最近アメリカとイギリスで，多施設間図

3の共同研究による病気の進展過程評価に関する
プロジェクトが報告されている。Brookeら1）2）や補装具，社会的環境も重視しており，最後にの報告では，まず「診断基準」の統一化に重点

qualitycontrolの屯要性について触れている。
（図2）を置いている。Duchenne型筋ジストロフィー症は，一般的には診断は容易でかつ臨床経過もStereOtypeなnaturalhistoryをとると考えられがちであるが，彼等の研究からは，これは誤りであり，診断基準の重要性について触れている。遺伝的分掛も従来日本でも行われてきた
保因者分掛こ類似している。筋力検査，関節可動域，機能検査は，ほぼ日本の各施設で行われている方式と同様である。その他に，合併症

次にイギリスのScott3）らの研究は，筋力検査の評価法の違いと，またmyometryと呼ばれて弱い筋力でも評価可能な特殊な器械を工夫して筋力を評価していることである。その他の点は我が国の施設と同じで，関節可動域，mOtOrabilityと呼ばれるADL，timed walking test
身体計測などである。（図3）
今後の問題点

Brooke（USA）らによる
multicliniccollaboration study（1981）（l）．目的をどこに設定すべきか，すなわち，患者の登録，運動機能を中心とした障害度の経Ⅰ．診断基準過観察，あるいは治験薬の効果判定などをい（1）major criteria（2）minor criteria

かに有機的に把えられる内容にするか。

Ⅱ．遺伝的分類
Ⅲ・筋力検査（5段階法）
Ⅳ．関節可動域
Ⅴ．機能検査（1）肺 機 能（2）・実際にデータを入力することになる国療各
施設でのquality controlや時間的余裕の問
題。
（3）．カルテの内容についての問題，すなわち，項目が詳細で頻回の（2）functional（ADL）（3）time toperform function

checkを要するならは継続性に乏しくなる。しかし余りに内容を簡

Ⅵ．検査成績
（1）一般血液検査（2）血清CK，COT，GPT

略化すると，データベースとしての意義が薄れる可能性が生じる。
いずれにせよ，多くの問題が予想されるが，尿中クレアチン，クレアチニン

各施設の意見を充分に聞きながら，当プロジェ
クトの進展をはかりたい。

（3）心 電 図
Ⅶ・そ の 他
（medical，Surgicalandsocialevents，
補装具）

文

Ⅷ・quality control

献1）BrookeMH，etal．：Clinicaltrialin Duchenne
図2

dystrophy．1．Thedesignoftheprotocol．Mus・−294−

3）Scott OM，et al．：Quantitation of muscIc

cle Nerve，4；186，1981．
2）Brooke MH，et al．：Clinicalinvestigationinfunctionin children：A prospective studyin

Duchenne dystrophy．2．Determination of theDuchenne musculardystrophy．Muscle Nerve，

power，●oftherapeutictrialsbasedonthenatu・

ralhistory．Muscle Nerve，6；91，1983・−295−

5；291，1982．

筋ジストロフィー症長期観察例のADL評価と薬物治療
員

三虹

福

永

秀 敏
国立療養所南九州病院神経内科

研究協力者 丸 目 奈緒美，江 夏 基 夫
国立療養所南九州病院神経内科
中

島

洋

明
施児島大学約三内科

要表推移の比較検討を行った。

旨Duchenne型筋ジストロフィー症児の長期にわたる経時的 ADL と使用薬剤との関係について検討した。対象は，DMD患者39名であり，14名がCo−enZyme QlO服用群，13名がATP
服用群，12名がCa桔抗剤服用群である。服薬期f耕土，Co−QlO，ATP服用群が6〜7年と長く，Ca括抗剤服用群は平均2．44年であった。
ADL評価は，厚生省筋ジス班会議で採用されている100点法であり，1年に4回施行した。
その結果，①ADL減衰と Co−Ql。，ATPの間に，相関係数，回帰直線の勾配とも全く差異を認めなかった。②Ca結抗剤の服用群では，ADLの減衰は，他の二薬剤服用群に比して緩やかな勾配を示した。
日

対象と方法
当院入院中ないし死亡されたDMD患者39名である。薬剤投与の内訳は，Co−enZymeQl。
服用群14名，ATP服用群，13名，Ca桔抗剤
服用群12名である。服用量は，一日量でCo−
enzyme QlOが30mg，ATP60mg，Ca桔抗
剤はdiltiazem（ヘルベッサー）90mg，Nicar・
dipine（ベルジピン）30mgである。なおビタ
ミン剤等との多剤服用はあるが，今回検討した薬剤には，互いに重複投与はない。さて対象者の薬剤投与開始時年令，服薬期間，障害度推移をみると次の様になる（表1）。すなわちCo−
enzyme QlO，ATPでは服用開始年令は両群とも約11才，服薬期間は6〜7年と略同じである
が，Ca措抗剤では，服用開始年令は10才とや的や若い症例が多く，また服薬期間も2．44年とDuchenne型筋ジストロフィー症（以下短いことがわかる。障害度の推移は，8段階法DMD）に対して，現在までさまざまな治療的（上田式）1）ではCo−enZyme Ql。とATPは試みがなされてきたが，いまだ確定的なものはほぼ同じであるが，Ca 結抗剤は若い症例が多ないといえる。我々も当病棟開設以来，種々のく，服薬期間も短いため障害度の推移も2．83

薬物投与を試みてきたが，今回Ca桔抗剤とから4．25へと短い幅で推移していることがわかる。

Co−enZyme QlO，ATPの長期にわたる

ADL

ー296−

を示したものである。横軸が症例の年令，縦軸が ADL seore で0から100点までとなってADL 評価は，厚生省筋ジス班会議で採用されている一般的な方法2）で，床上動作（7項目），
身の回りの動作（6項目），立位移動動作（5項目），起坐昇降動作（7項目）の計25項目を，
各項 0〜4点で評価し，合計100点になる方式を任用した。ADL評価は，1年に3〜6回いる。ADLは年令とともに確実に低下（悪化）しており，12才から14才でやや急速にscoreが下がるが略直線的に悪化している。中央のレタリングは平均値と標準偏差を示している。図2はATP服用群である。ADLは11〜13才で（大体4回）行い，観察期間は2年から9年にわたっている。
結急速な悪化を示し，またCorenzymeQlO服用群と比較すると，ADLが急速に悪化する群とADLが比較的保たれ，緩徐に低下する群があるため，標準偏差の幅は拡っているが，各々の果

図1はCo−enZymeQl。服用群のADL推移

ltX）
90
80
70
60

等 50
40
30
20
10
0

6

7

8

9

10

1112

13

14

15

AGE
図

2

−297−

16

17

18

19

20

21

22

7

8

9

10

1112

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

AGE
図

年令においては有意の差はなかった。図3は，現在19才の一卵性双生児のADLであるが，Co−enZyme QlOとATP服用児のADL減衰は極似している。これは両者の薬剤の効果を検4に分けて分析する方が，ADL と年令の推移が正確に反映されると判断した。表2は，三者薬剤，すなわち Co−enZymeQl。，ATP，Ca桔

討する上で興味深い。図4はCa桔抗剤服用群

抗剤のADLと年令に関する相関係数と回帰係数を示している。三剤とも ADL と年令はであるが，Co−enZyme QlOやATP服用群に比し服薬期間が短かく，また薬剤の性格上，対象者が若年にやや偏っていたため，服薬開始時

負の相関を示しているが，これは当然の結果と考えられる。一方，回帰係数に関しては，Co−
enzyme QlO服用者群と ATP服用者群は，のADLが50以上の群と50以下の群に大別された。そこで相関係数，及び回帰直線の分析
では，ADL50以上の群と ADL50以下の群

切線及び勾配が67．011，69．492，−1．682，−1．672 とそれぞれ極似している。ところが
Ca指抗剤服用者群では，ADL50以上，ADL

−298−

表

2

（回帰直線：Y＝A＋BxX）

50以下の両群とも勾配がそれぞれ，−1．452，
ま と め−1．034となだらかな勾配を示しており，年令に対する ADL の減衰が減少していることが（1）．DuchennC型筋ジストロフィー症患者に対して，長期にわたり経時的判明した。なお三者薬剤とも服用期間中，大きな副作用は認めなかった。

ADL

と使用薬

剤との関係について検討した。
（2）．ADL減衰と，Co−enZymeQlO，ATPの間

考察に，相関係数及び回帰係数とも有意の差は認めなかった。

使用薬剤とその効果判定の検討は，複雑な要因が存在し，決して単純ではない。特に，自然経過として常に進行性の筋ジストロフィー症ではなおさらである。今回，我々は，長期にわた
るADL推移と使用薬剤との関係について検討した。より科学的にはplacebo群を設定し（3）．Ca 桔抗剤は，投薬期間及び対象者の年令

double blindにて行うべきであるが，同一病棟に入院中の長期観察例であったため不可能であ

1）上田 敏：筋ジストロフィー症のリハビリテーシ
ョン．リハ医学，9‥286，1972．

った。ただ今回の結果から，Ca桔抗剤と Co−
enzyme QlOおよびATPを比較すると，CoT
enzymeQlO，ATP服用者群では，CoLenZyme
Ql。服用者群に長期生存者が若干多い印象をうなどが若干異なるが，ADLの減衰は他薬剤に比しやや緩やかな勾配を示した。
文献2）清原六郎：進行性筋ジストロフィー症における機能訓練の効果について−特に

ADL

を中心と

して，中部整災誌，12：678，1969．
3）Bhattacharya，S．K．，Palmieri，G．M．S．，Bertorin，
T．E．，Nutting，D．F．：The effects of diltiazem

ける以外には特に有意の差はみられなかった。
一方，Ca措抗剤服用者群では，ADL減衰の勾in dystrophic hamsters．Muscle＆Nerve，5；配がややなだらかとなっており，ADL が比較的保たれていることが判明した。これはCa桔
抗剤の DMD に対する効果という点で興味ある事実である。最近，筋ジストロフィーハムス
ター3）や，DMD患者に対して，Ca括抗剤が有4）Emery，A．E．H．，Skinner，R．，Howden，L．C．，

73，1982．

Mathews，M．B．：VerapamilinDuchennemusq
Cular dystrophy．Lancet，1；559，1982・

5）井形昭弘，三吉野産治，村上慶郎，川平 稔，他：Duchenne型筋ジストロフィー症に対するカル
シウム指抗剤投与の試み・プロジェクト V．治

効であったとの報告4）もあり，また日本でもいくつかの報告5）をみている。本薬剤のCaチャンネルとしての作用機序6）とも考え合わせて，本剤の DMD 患者に対する検討がより必要であろうと考える。

療，厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究，昭和56年度研究報告書．班長祖父江退部，54，1982．
6）荒木春夫，中村元臣：Ca2十 括抗剤の臨床薬理・−299−

治療学，6；187，1981．

筋ジストロフィー症の上肢機能障害
班

ji

松

家

豊
国立療養所徳島病院

研究協力者

河

野

邦

一
国立療養所徳島病院整形外科

白 井 陽一郎，武 田 純 子
国立療養所徳島病院理学診療科

要旨

PMDの上肢機能障害9段階分類法を1981年に作成し臨床的に応用している。現在経時的変化を追跡中（74例）であり，今年度の徳島病院
DMD33例の成績をまとめた。また，3年間の経年的変化について中間発表した。
上肢9段階法と筋力については高い相関性を示し，段階的な筋力低下は自然経過のよい指標とみられる。上肢 ADL との相関は本法の手手技，評価段階に相異があり一長一短がある。
そこでテスト手技として簡単で自然経過に則した，しかも日常生活動作を反映した障害段階分類に取組み，1981年新しく 9段階法による上肢機能障害段階分類を作成し臨床的に用いてきた。すでに9段階法の動作学的検討，筋力，握力，ADL，一般機能障害段階との有意な相関についても述べてきた。今回さらにこの9段階法の妥当性を確かめるため入院患者の再調査を行い，経年的変化についても検討を加えた。

技が，日常動作に開通した実際的なことを表わ方すものである。一般障害度（厚生省）との相関
では歩行不能になると上肢段階5以上になり上肢屈曲制限がつよくなる。年齢とは各段階での分布幅が大であり進行過程の多様性を示すものといえる。大体12，13歳以上で上肢段階は5以上，18歳以上では8以上である。

法

上肢機能障害の9段階分類は表1に示すとおりで，段階5までの前半は上田法の抗重力テス
トに準じ 段階6以上は水平法のリーチ動作の伸展パターンを応用したものである。徳島病院
および全国16施設の若年者74例のDMDにつ

上肢9段階法の3年の経年的変化では各症例

表1上肢機能の段階分類

とも障害増悪の過程を示す。12−14歳で段階5に達する。平均通過時間については今後追跡する。
目

1・500g以上の重量をきき手にもって前方へ直上挙上する。
2・500g以上の重量をきき手にもって前方900まで挙上する。

的

進行性筋ジストロフィー症の上肢機能は下肢
体幹の機能が失われた後も，最後まで手指機能が残存し患者の日常生活，生きがいづくりに役立っている。この上肢機能の評価と機能維持は診療上重要である。従来から上肢機能障害段階分類として Priceのstaking test（1965），抗
重力テストの上田法（1969），前方リーチ動作の水平法（1976）などがある。それぞれにテスト−300−

3・重量なしできき手を前方へ直上挙上。
4・重量なしできき手を前方900まで挙上する。
5・重蓑なしできき手を肘関節900以上屈曲する。
6・机上で肘伸展による手の水平前方への移動。
7．机上で体幹の反動を利用し肘伸展による水平前方への移動。
8．机上で体幹の反動を利用し肘伸展を行ったのち手の運動で水平前方への移動。
9．机上で手の運動のみで水平前方への移動。

いて運動機能の自然経過を調査中であり，そのなかに上肢9段階の評価，筋力，握力，ADL，
一般機能障害度などをとり入れている。今回は

1

2

3

4

5

6

7

8

徳島病院入院中の33例の DMD の59年度の成績についてのべる。年齢は8〜26歳，平均15歳，一般障害段階は1−8，上肢機能障害段階

9

1

2

3

4

9−STPIGE

1

2

3

4

5

5

6

フ

8

8

7

8

9

9−SlRGE

8

7

8

9

1

2

3

4

5

0

9−SI｛GE

9−STllGE

図1 上肢機能障害9段階と筋力

■

■

■

ll

●

ll

n＝33

n＝33

r＝−0．7831「＝−0．7731

t

2

3

4

5

8

7

8

9

1

2

3

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5

6

7

8

■

■

9

9−STRGE

9−STFIGE

園外

■

■

11＝33
r＝−0．8074

1

2

3

4

5

0

7

8

9

1

9−STJ沌E

2

3

1

5

3−ST巾GE図2 上肢機能障害9段階と筋力−3〔）1−

87

09

1−9にわたり，ともに平均段階は6で障害段
階の高いものが多い。若年者の症例が少ないのは入院患者が重症化しているためである。過去
3年間の経年的変化を13例の DMD についてまとめてみた。筋力はダニエルの徒手筋力テス
5
4

結

mtPgO

ト，握力はデジタル力量計を用い，ADL は厚生省評価表の上肢動作5項目（20点），一般障害段階は厚生省8段階分類法である。
果

1．上肢9段階と筋力の関係は肩屈筋−0．926，
肩外転筋−0．925，肘屈筋群−0．910，肘伸筋
1

2

3

4

5

6

7

8

9

上肢9−8tage
図5 上肢機能障害9段階と一般捺能障害度
（厚生省）

9

8

7

群−0．876，前腕回内筋群−0．773，前腕回外筋群−0．776，手掌屈筋群−0．783，手背屈筋群−0．807 とそれぞれ有意の相関がみられる。（図1，2）

6

握

5

力

4
8

n＝33
2

r＝−0．5831

1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

StagO

図3 上肢機能障害9段階と握力

2．上肢9段階と握力は−0．583の相関性をみるが初期段階は例数が少ない。（図3）3．上肢9段階と上肢ADLは−0．931と相関がある。（図4）4．上肢9段階と一般機能障害段階は十0．830の相関がある。（図5）5．上肢9段階と年齢とは＋0．606の相関があるが，各段階での年齢の分布幅は大きい。12，13歳以上では上肢段階は5以上に集約されてくる。18歳以上になると上肢段階は8，9の最終段階である。（図6）6．上肢9段階の経年的変化は図7に示した。
3年以上経過した13例の年齢との関係は調査
スタートの時期がまちまちであり，更に長期

Il＝33
r＝一0．9319

にわたり多数例の検討を必要とするが，症例ごとにみると，大体，12−14歳で上肢機能段
階5に達し，15歳以上では段階5以上に進展

1

図4

2

3

4

5

6

7

8

することがわかる。各段階の通過時間については十分な結果を示すに至らないが，段階3から4，4から5になるのに約1カ年，段階5以上ではさらに1年以上の長い通過時間をみるようで今後の追跡と多数例について検討

9

上肢9−StagO
上肢機能障害9段階と上肢ADL−302−

9−Stage．l■、■・し11■

0

0

0

0号

0

0

080

0

0

0

0D

0

00

0

0

00

n＝33

r＝＋0．6066

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

28

24

25

21

22

28

24

25

26

図6 年齢と上肢機能障害9段階

9−StagO

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

26

図7 上肢楼能障害9段階の年齢推移を予定している。目下，若年者74例の調査を続行中でありその結果をまちたい。

機能に重点がおかれている。肩の機能，肘の機能と順次失われるが，前賄，手指の運動機能は考

最終まで維持されてADLを支えている。従って9段階法ではこの手指機能をテスト動作とし察

筋ジストロフィー症の上肢梯能障害段階は従来の一般機能障害段階（厚生省，上田式）とは別途に試みられた評価法である。厚生省8段階
は下肢，体幹の機能障害を全体的にとらえていて，上肢撥能もそれに付随して考えられるが，歩行不能（厚生省段階5以上）になると実際のADL は上肢機能が主体となり，訓練でも上肢て採用している。従来のPrice法，上田法，水平法との比較検討は9段階法作成と同時に行っている。また，9段階法の自然経過に対する適合性をみるため動作学的に筋力，筋電図，動作分析などで検討をしてきた。その臨床面の応用については筋力，握力，ADL，一般機能障害などとの関係について昨年118例の調査を行い，−303−

9段階法の臨床的利用価値のあることを示した。その経年的推移，あるいは通過時間をみるために経時的に評価を継続中である。そのうち

12，13歳以上では上肢段階5以上に進展し，18

今年度の徳島病院の症例結果をまとめた。筋力
テストの筋力分布では段階的な筋力低下が末梢に及んでいく過程を9段階法によってとらえることができる。筋力との有意な相関性は今までの成績と同様である。握力は手指の総合的筋力

変化は目下追跡中で中間的所見をのべたにすぎで初期には発育の影響が加わる。今回は例数も少ないが筋力の指標として有用である。9段階
法とADLは当然のことながらテスト動作が日常の動作を密接に反映し，しかも簡単な手技であるため相関性はつよい。一般機能障害度（厚生省8段階）との関係では，歩行不能になると上肢段階は5以上となり上肢挙上困難，さらにているなかで今年度の DMD 33例の成績をま

肘屈曲困難になってくる。年齢との関係は経年的変化でもみられるように発育状態，生活環境，
個人による進行の差異などのために各段階での年齢幅のバラツキが大きい。これは本症の特性ともいえるかもしれない。しかし平均的にみて歳を過ぎると8，9の最終段階である。この上肢9段階法を実施して3年以上になるが経年的
ない。
結

論

上肢機能障害9段階法の臨床的応用をつづけとめた。9段階法と筋力，握力，ADL，一般機
能障害度とは有意な相関がみられた。なお，3年間の経過，年齢との関係などからみて上肢9
段階法が

DMD

の自然経過に対して適合性をもち妥当な分類法であることを意味づけること
ができる。
文

献

1）松家 豊：上肢機能の経過とその評価．総合リハ−384−

ビリテーション，11；245，1983

筋ジストロフィー症におけるタウリンの治療効果についての検討
班

員：姜

進
国立療養所刀根山病院神経内科

研究協力者 横 水 剛 一，和 田 圭 司
国立療養所刀根山病院神経内科
曽

我

文

久
大阪大学第2内科

螺

良

英

郎
国立療養所刀根山病院

谷淳

吉
国立療養所東高知病院

られているが，PMD に対する治療効果は確立
要

旨されるに至っていない。

デュシェンヌ型筋ジストロフィー症に対する含硫アミノ酸のタウリンは生体内に広く分布

タウリソの治療効果を二重盲検交差法で検討しし，特に骨格筋に豊富に存在する1）。PMDでた。対象患者は30名で，このうち歩行可能の軽は骨格筋におけるタウリン含量が低下し，その症群は10名，這行・いざり可能の中等症群は9名，移動不能の重症群は11名。

尿中排泄が増加する2）。タウリンの生理学的作

タウリン服用中に，ADL の明らかな改善を

クタンスの異常に基因する過興奮を，Ca イオ

示した症例はなかったが，軽症群では握力が増ンの作用を調整することにより抑制する効果を強した症例が多かった（経時的に測定しえた9もつ3）。

用は充分解明されていないが，膜イオンコンダ

私どもは，このタウリンの作用に着目して，例中6例）。

PMDに対する治療効果を検討した。

また血清CPK値も，プラセポに比しタウリ
ン投与期間に下降する傾向がみられ，尿クレア

対象および方法

チン指数については，軽症群で有意に低下した。
タウリンの治療効果については慎重に判断し対象は，国立療養所刀根山病院に入院あるいなければいけないが，筋ジストロフィー症患者

は外来通院しているデュシェソヌ型筋ジストロ
フィー症患者30名である。PMDの種々の病に投与を試みる意義は存すると考えられた。

型の中でデュシェソヌ型を選択したのは，多数
日的の患者や疾患病型の均質性が保証されるから進行性筋ジストロフィー症（PMD）では責任遺伝子により表現される筋表面膜異常が存する。PMDでは，この筋表面膜の異常を介してCaイオンが筋線維膜内に流入し，CANPが活性化され，筋固有蛋白が分解され，筋線経の変性壊死がもたらされると考えられている。今日，CANP阻害剤やCa括抗剤の投与が試みである。運動機能障害度による内訳は，軽症群（ステージ1〜3の歩行可能群）10例，中等症群（ステージ4−6の這行いざり可能群）9例，重症群（ステージ7，8の移動不能群）11例である。本試験に組み入れる患者は，各群とも少な
くとも2倍以上の患者母集団の中から，無作為に抽出した。各患者および保護者には本試験の−305−

試験薬剤投与順序
AP
ACtive d川g（24W）

plaeebo（24W）

Plaeebo（24W）

Active drug（24W）

PA

試験スケジュール
0
背

景

因

子

服

蓬

状

況

12W

24W

36W

18W

○

〇

〇

〇

理学 的 検査（MMT．ADL
を含む）

○

〇

〇

〇

血液・尿検査

○

〇

〇

〇

総

合

評

価

○

○

図1試験薬剤投与順序と試験スケジュール

表l ADL検査項目

意義や予想される副作用等について充分説明
し，承諾書を得たのち実施した。

ADLテスト…輌け■2ノ■牛㌣2ゾ‖…．れth■柚

試験方法は，double−blind cross over法を採用し，図1に示すように，各患者にactive

／

l

書
の
隻
わ
り

1

2

豊
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さ
書
を
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つ

l

…

ふ

l

1
l

農

3

drugすなわちタウリン→プラセポ（AP）またはプラセポー→タウリン（PA）のいずれかの順序で試験薬剤を各々24週間投与した。AP群，PA群の患者数については，重症度別の3群ともほぼ同数になるようにし，試験薬剤のいずれを服

5

■

l
l

う
臥
1
之

6
7

起
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l

聖
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9

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き
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l

1
0

■
そ
れ
う

1
1！
†
・
伏
そ
し
は
i

用しているかは主治医にも知らされず，keyは2人のコントローラーが保管した。
試験スケジュールは図1の下段に示すごと
く，試験開始前に背景因子を調査し，理学的検

1
2

字
与
書
く

1
3

立
っ
て
い
る

1
4

片
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上
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1
5
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1
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▲
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圧
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I
l

l
義

I
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左

【

ト

こ
ち

l

l

く

†
ト

t
●
l
●
丹
t
叫
も

査，血液・尿検査は試験開始前，投薬12週日，
24週目，36週目，48週目に行い，臨床効果に関する総合評価は ADL，握力の変化を中心に，投薬24週目，48週日に行った。
ADL評価は，床上動作，身のまわりの動作，
立位移動動作，起座昇降動作など25項目（0〜4点，計100点）について行った。また軽症群については，立ちあがり時間，片足立ち時
間，階段昇降時間，10m往復時間も測定した（表1）。
試験薬剤として，1包中にタウリン1gを含有する顆粒剤実薬および乳粒を韮剤として，外観，味等で実薬と識別できないように調製された偽薬を使用した。投与量はともに1回1包を

l

4r
縫込
る

1
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J
貫
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る

2
0

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ト

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2
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る

l
l

2
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や
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・
2
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2
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ト

l

ト

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片
足
立
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J
主
片
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ト

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十
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1

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M

1
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lH
二
川
：
坤
＋
閃

l
l

弓

1日3回食後に服用させ，試験開始前に投与していた薬剤は特に必要がある場合を除き，原則として試験期間中も併用した。

−3α；−

結

果

試験終了後，コントローラーによるkey開封

の結果，明らかになった重症度別のAP群，PA群における患者分布は表2のごとくである。
蓑2

AP群，PA群における運動機能障害度別患者分布
Stage of Disability
1

2

3

4

6

7

8

00
00
00
0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

P A

4
1
這

0

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⁚■
⁚
心

0

0

A P

SEVERE0

P A
A P

MODERATE

2
︒2
品1

PA
AP

MILD

5

薬剤順序別にみた患者の背景因子を表3に示す。年令，障害度ステージ，ADLscore，CPK，LDH，ALD，血清ミオグロビン，尿クレアチン
指数，血中タウリン濃度について，AP群，PA群の2群で推計学的有意差はみられなかった。
また，重症度別の検討でも2群間に有意の差はなかった。
図2はADL scoreの経時的変化をみたものである。投薬開始前，投薬24週目，48週目の平均ADL scoreはAP群では，38．5，34．5，
29．6，PA群は42．8，41．8，39．7で，両薬剤投与間におけるADL score低下の程度に有意

表3 薬剤順序別患者背景因子の成拾

項

目

症例数

AP群

PA群

t検定

15

15

11．7± 4．6

12．5± 6．1 N．S．

CTR

4．7± 2．446．9± 3．4

5．1±2．5 N．S．
47．1± 4．2 N．S．

ADL score

38．5±29．942．8±33．9 N．S．

LDII

829±3144592士3977

776±3575781±5550

N．S．
N．S．

96．0±1．4

95．1±1．2

N．S．

45．1±46．7
559±58845．4±45．3 N．S．
970±1108 N．S．

年

齢

Stage

C PK
MM％
ALD
ミオグロピソT P

6．7± 0．5

6．8±0．5 N．S．

クレアチン指数67．3±10．8

血中タウリン濃度173±3764．9±8．6 N．S．
174±37N．S．

（言±S．D．）

Before24
Treatment

図2

48
Weeks

ADL scoreの経時的変化

握 力（右手）
AP

PA

＼ノへ

フ撃
Before 12
Treatme【t2436●TAURINEO PLACEBO

表秀

18
Before 12
Weeks TreatTnent

図3 軽症群における捉力の経時的変化
一307−

36

18
Weeks

差はなかった。軽症群についてみると，タウリン投与中のADLscore低下が軽微である傾向がみられたが，有意ではなかった。

5％以下の危険率で両薬剤間に有意差をみとめた。中等症群，重症群においても，タウリン投与中に尿クレアチン指数の下降傾向がみられた

軽症群9例の右手握力の経時的変化を図3に示す。24週間にわたるプラセボ投与により，前が，有意差はなかった。

値に比較して握力増強を示したのは，AP群，PA群ともに1例であるのに対し，タウリン投
与ではAP群2例，PA群4例で明らかに多かった。

血中タウリン濃度の変動（実線），尿中タウリン

タウリン投与中，あるいはプラセポ投与中の排泄品の変動（破線）を図6に示す。タウリン投与により，血中タウリン濃度は約1．5倍上昇
したが，プラセボ投与では試験前のタウリン濃図4は血清CPK値の経時的変動をみたものである（血清CPIく正常上限250IU／L）。AP
群，PA群ともにタウリン投与中にCPKが下降する傾向がみられ，特に軽症群において下降▲◆●TAURlNE△◇O PLACEBO

AP

程度が著明であったが，バラツキもあり推計学
的有意差はなかった。血清ALD，LDH，ミオグ
ロビンについても検討したが，両薬剤投与間で有意の変動はみられなかった。

／ニ＼︵q＼⊇︶QSeUヱむ日宇eむLU

尿クレアチン指数の変動について検討した成賃を図5に示す。尿クレアチン指数は重症度に比例して高値を示しているが，各薬剤の投与前値をみると，重症度にかかわらず有意の差はなかった。軽症群についてみると，タウリン投与
により，56．4％（前値），51．4％（投薬12週目），

MILD

0000

＼＼＼ノ
一・・・・0−−−●5000

48．6％（投薬24週目）と下降するのに対し，プ
ラセポ投与では56．1％（前値），58．5％（投薬12週目），62．0％（投薬24週目）と上昇した。

＼−＼●一一一一一＼−→／パsEV竺サ＿．
Before24

Treatment

投薬24週目の尿クレアチン指数については，

図4

48

vleeks

l

01224
PLA
l

MルD

01224
TAU
l

01224
PLA
l

01224
TAU

01224
PLA

l

】

MODERATE

SEVERE（Mean±S．E．M．）

図5 尿クレアチン指数の経時的変動−308−

Before24

Treatment48
l■Jeeks

血清CPK値の経時的変化

×QPU一心∪芋の20

WeeksO1224
TAU

PA

n

n

O

I
T

′

あるので，意妹があろう。しかしながら，若年

■

U

‖

■
■

V

▲

患者であり検査についての協力性に問題を残し

■

n

▲

′

O
O

−
﹂

U
一

■

U

■
■
I

︑

′イい′

′

ており，握力や類似のパラメーターの客観化を工夫し，確認する必要があると考える。

■

ヽ

■

ヽ

﹂

O

■

る傾向を示し，また軽症群でクレアチン尿の改nO3U

ウリンは一部，筋組織に取り込まれることが知O
2Oられている7）。今回，タウリン投与中に血中タウリン濃度および尿中タウリン排泄量を測定しOO
1︵一∈＼一〇∈∪︶堅守二丈ふ五台

タウリン投与により，血清CPK値が下降す善がみられたことは注目に値する。外来性のタ

たが，平均尿中タウリン排泄量は1．7g で，こ試験前

図6ラセポ投与期間中の握力を比較検討した成絹で声苧雫二三よ五由︵訂p＼一〇∈エI● TAURtNE
O PLACEBO

12

れは投与したタウリンの約57％に該当する。

36退

この排泄率は，体重kgあたり30mgを1回，血中タウリン濃度および尿中タウリン排泄量

経口授与した吉野らの成績8）（33−54％）に比し，若干高値であるが，これは投与方法，投与度に戻った。またタウリン投与中はタウリンの尿中排泄量が著増した。
タウリン1日3gの長期服用による副作用は期間の差異によるものと思われる。尿中に排泄されないタウリンの大部分は，骨格筋，心筋，
肝桟を中心に，各組織に取り込まれるものと推察される。生化学的パラメーターの改善と筋内なく，本試験から脱落した症例はなかった。

タウリン含量の増加がいかなる関連をもってい考察るかを明らかにする必要があろう。

おり，それらの機能にタウリンが重要な役割をCa措抗剤同様，タウリンもPMDに対して明らかな臨床効果を示さなかったが，副作用も演じていると推察されている。タウリンは，細殆んどなく安全な薬剤であるので，投与を試み

胞内K濃度の上昇やK，CJコンダクタンスのる意義はあると思われる。

骨格筋，心筋には多量のタウリンが存在して上昇を通して筋線経の過分極を生じ 筋線維膜
ま と めの過興菅を抑制するという4）。Izumiらによると，タウリンは静止状態よりも動的状態において作用を発押するという5）。
PMDの筋崩壊過程に関しての有力仮説で

PMDに対するタウリンの治療効果を，デュシェソヌ型30例について，double−blind crossover法により検討した。

あるCANP説との関連を示唆する根拠を欠いているが，今回タウリンの膜安定化作用に注目して，PMDに対する治療効果を検討した。
ADLの維持，改善にタウリンは明らかな効果を示さなかったが，軽症群ではプラセボに比較し，握力増強効果を示した。握力について
は，佐藤らがデュシェソヌ型 PMD に対する
nicardipine効果を検討した中で触れているよ
うに，デュシェソヌ型の自然経過で，13−14才

1）タウリン投与により，ADLの維持，改善はみられなかったが，軽症群では9例中6例に握力の増強がみられた。
2）軽症群において，クレアチン尿の改善をみとめた。また血清CPK値もタウリン投与中に下降する傾向を示した。
3）明らかな臨床改善は示さなかったが，タウリンの投与を試みる意義はあろう。

頃に一過性の握力増強を示すのであるが6），私文献1）JacobsenJG，Smith LHJr：Biochemistryand

どもの軽症群10例の平均年令は6．6才でより若

physiology oftaurineandtaurine derivatives・年であり，また同一患者についてタウリン，プPhysiol．Revり48；424〜511I1968−309−2）吉野佐一，茂在敏司：進行性筋ジストロフィー症

lnBarbeauA，HuxtableRJ（eds）：Taurineandのアミノ酸尿について．臨床神経，12；197〜

neurologicaldisorders．pp137〜149，1978，Ra・

204，1972

Ven Press，New York3）Dolara P，Ledda F，Mugelli A，et al．：E打ect6）佐藤 元，名取徳彦，菱沼民生他：DMDに対す

Oftaurineoncalcium，inotropism，andelectrical

る Nicardipineの効果・厚生省神経疾患研究委

activity of the heart．In Barbeau A，Huxtable

託費 筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治RJ（eds）：Taurine and neurologiCaldisorders．

療に関する研究 昭和58年度研究報告書pp514〜

pp151〜159，1978，Raven Press New York518，1984．

4）Gruener R，Bryant H，Markovitz D，etal．：
lonic actions of taurine on nerve and muscle
membranes：Physiologic studies．In Huxtable
RJ，Barbeau A（eds）Taurine．pp225〜242，

1976，Raven Press，New York5）IzumiK，NgoTT，Barbeau A：Metabolicmo−
dulationin centralnervous system by taurine．

−310−7）AwaparaJ：Absorptionofinjectedtaurine・S35
by rat organs．J．Biol．Chem．，225；877〜
882，1957

8）吉野佳一，茂在敏司，石田征子他：進行性筋ジストロフィー症の血清遊離アミノ酸および taurine
負荷試験の検討，脳と神経，25；1461〜1467，
1973

タウリンによる筋萎縮性疾患の治療
班

員

井

形

昭

弘
沌児島大学第三内科

研究協力者 音 漱 広 章，納光 弘

蒐児島大学第三内科

タウリンは筋肉ならびに神経の主要アミノ酸

pcrcussioll
myoto11ia（♯）

であり，かつまた膜の安定化作用を有し加えて

PerCl】SSion叩・01011ia（−）〜（±）

副作用がほとんどないことがすでに確認されて憫掌7秒いる薬剤であることより，筋萎縮性疾患の治療

関学瞬‖・警への応用が近年注目されてきている。われわれは，各種の筋萎縮性疾患に本剤の投与を試み，そのいくつかに注目すべき結果を得つつあるので報告する。
1）Myotonie Dystrophy（My．Dy．）のタウ
リンによる治療

投与前

My．Dy．の3典型例にタウリン6g／日分3経口投与を行ったところ，32才男性患者では図投Jj・3週日 投Jj・6過日

図1My．Dy．32才男性におけるタウリンの効果

1の様に投与の翌日からミオトニアに著効を呈したのみならず，3W，6W目と徐々に握力の増加を認めている。他の2症例（55才女性，25
才女性）においてもほぼ同様にミオトニアの改ない。
3）その他の筋萎縮性疾患におけるタウリンの治療の試み善を認めた（握力未測定）。以上の予備的結果

ALSのCSF中のタウリンは減少しているこをもとに現在L．Durelliらの方法1）2）に基く
evaluation を多数例の本症患者に計画中であとが知られており5），タウリンの本症に対するる。

効果は検討の価値があると考え，現在5名の本症患者に6g／day経口投与を開始した。こ結の

2）DuchenneDystrophy（DMI））のタウl）ンによる治療

果はまだ出ていない。このほか，家族性正K常性周期性四肢麻痺患者に本剤を試たところ，現

タウリンは DMD においては骨格筋減少3）

在の所改善をみていない。また退伝性運動知覚と尿中排泄量の増加4）が知られていることよりタウリンと DMD の関連は早くから注目され性ニューロノべチー（HMSN）1症例，memOryてきた。今回われわれは，My．Dy．において前2症例には本剤の治験を行っているが，結論はまだ出ていない。

述の様にタウリンが握力の増加をもたらしたこ

disturbancel症例，脊髄小脳変性症（SCD）とより，DMDに本剤の効果を期待出来ると考ま と めえ，本症患者5名に本剤による治療（100mg／
kg／day経口投与）を開始した。まだopen

タウリンの副作用は，時に軽度の血圧降下作

studyを開始したばかりであり，結論は出てい用を有する程度で，極めて安全性の高い薬剤で−311−

ある。My．Dy．においては上記の治験の結果からみて今後，第1選択薬に加えられる可能性が出てきたといえよう。握力増加に関しては，

2）DurelliL．etal．：Thetreatmentofmyotonia：

今後doubleblindによる検索が必要である。
DMDやALSをはじめ，多くの筋萎縮性疾患

3）吉野仕一，茂在敏司：進行性筋ジストロフィー症

で今後本剤の効果はさらに詳細な検討が必要となってきていると考える。
文

Evaluation of chronic oral taurin therapy．

Neurol．（Clev．），33：599，1983の茄遊離アミノ酸およびニンヒドリン陽性関連物
質，臨床神経，13；759，19734）吉野任一，茂在敏司；進行性筋ジストロフィー症のアミノ酸尿について，臨床神経，12：197，1972
5）GrundigE．etal．：UberdieAnwendungvon

献

Guanidinhydrochloridin der Behandlung de−1）Dure11iL．etal：Thequanti丘cationofmyotonia．

J．Neurol．Sci．59：167，1983

generativer Nerven−und Muskelerkrankungen．
Wiener Klinische Wochenschrift20．Jan．1978−312−

デュシェンヌ型筋ジストロフィー症の心肺機能低下に対する
コエンザイムQlOの抑制効果
班

員

松

一第3報−
尾

宗

祐
国立療養所川棚病院

研究協力者

宇都宮

俊

徳

森

奥

保

彦

橋 場．邦 武秀樹

長崎大学第3内科

木

原

正

高
国立療養所川棚病院

要旨

デュシェンヌ型筋ジストロフィー症の心肺機能低下に対するコエソザイムQlO（以下CoQ
lOと略す）の抑制効果について，2〜4年間にわたって検討した。
対象・方法：本症33例で，年令と横能障害度をマッチさせた2群にわけ，治療群にはCo
QlOを1日量60mg授与して，2〜4年間，定期的に心機能と肺機能を検査した。
結果：CoQlOの血中濃度は，本症の非治療群で正常者より有意に低下しており，治療群では上昇していた。心機図のPEP／ET，心エコー

全が死因となる。しかし，現在，本症の筋萎縮や心肺機能低下を予防ないし改善させる確実な治療法はない。ビタミン剤，ATP などが用いられているが，コエソザイム QlO（以下Co
QlO と略す）は，本症における血清CPKの検討などにより筋萎縮の進行を遅延させる可能性が示唆されている卜3）。また，DMD症以外の疾患でも，呼吸筋疲労による呼吸不全に対する治療効果の可能性も示唆されている4）。
我々は，DMD症の心肺機能を長期間追跡観察している5）が，心肺校能低下に対するCo Q
lOの抑制効果の可能性を2〜4年間にわたって検討したので報告する。

図のD／S，肺機能の％VC，血液ガスのPa02

対は，両群で悪化したが，CoQlO治療群でやや対象は国立療養所川棚病院に入院中のDMD抑制される傾向がみられた。しかし，統計学的有意差は認められなかった。
考案：CoQlOが，筋細胞の萎縮変性を抑制
するとは考えられないが，残存して極限の機能を営んでいる筋細胞の疲労からの回復や耐性を克めることによって，心肺機能の低下を抑制す
るのではないかと考えられた。
はじめに
デュシェンヌ型筋ジストロフィー症（以下DMD症と略す）は，全身の骨格筋の進行性筋萎縮による運動機能の低下とともに，呼吸筋の障害による呼吸機能低下や，心筋の障害による
心按能低下を釆たす。そして，呼吸不全や心不象症33例で，全例男，年令は7−24才（平均15．7才），機能障害度2〜8度（平均5．6度）である。対象を，CoQlO投与群と非投与群とにわけた。Co QlO投与群は21例で，年令は平均
16．7才，機能障害度は平均5．9度であり，非投与群は12例で，年令は平均14．2才，機能障害度は平均5．3度である。CoQlOは，1日量60mg（3×）を投与した。両群の年令，機能障害度に統計学的有意差を認めない。
方法

身体条件，血清酵素学的変化，肺機能，血液ガス，心電図，胸部レ線写真，心エコー図，心−313−

故国，心拍出島測定などの検査を定期的に施行した。身長は指垣間距離を代用して肺機能標準値を算定し，標準肺活量は18才まではStewart

している18例では機能障害度が平均6．9度となり，平均1．2度上昇した。一方，非投与群12例
中，3例が死亡し，生存している9例では楼能の式を，19才以上はBaldwinの式を用いて％VCを算定した。心機能は，心エコー図により左室駆出率，左室後壁の収縮拡張速度比など

障害度は平均6．0度となり，平均1．6度上昇した。死亡した6例は，Pa02 の低下と PaC02の上昇などがみられ，死因は呼吸不全と診断された。

を計測し，心機図より前収縮時間と左宅駆出時
間の比（PEP／ET）を計測した。また，安静
仰臥位で大腿動脈より動脈血採血を行なって血液ガス分析検査を行なった。早朝空腹時に採血して，高速液体クロマトグラフィー法により機能障害度の上昇（悪化）は，CoQlO投与群

「

〃g′爪

CoQlOの血中濃度を測定した。骨格筋の機能

PくaOOl「「Pく0・0011「Ⅶ11

障害度は，厚生省筋ジストロフィー症共同研究
班の分類に従って，Ⅰ〜1・Ⅶ度に分析した。
結果

1．CoQlOの血中濃度（図1）

図1の左より，DMD症のCoQlO非投与群
8例，DMD症のCoQlO投与群17例，当村で検討した正常者51例の早朝採血の血中濃度を示す。正常者では，0．62±0．14〃g／mJであるが，DMD症のCoQlO非投与群は0．47±
0・10〃g／mJで，有意に（P＜0．001）低下していた。また，DMD症のCoQlOの投与群は，0・84±0．31J∠g／mJで，非投与群および正常者
より有意に（P＜0．001）高値を示した。
2．臨床経過CoO18（−）coolO（◆）∩＝8

図1

Co QlOの血中濃度

投与群

0．60

0．50

0．40

0．30

0．20

表

0．10

＿「二
図2

0

6

PEP／ETの変動
−314−

対象
∩＝51

D M P

CoQlO投与群21例中，3例が死亡し，生存

CoOlO

∩＝17

12

18

24

30■

上昇傾向を示しているが，24か月後の変動を比で平均1．2度，非投与群で平均1．6度で，Co
QlO投与群において若干抑制される傾向にあったが，統計学的有意差は認められなかった。

較すると，CoQlO投与群では0．073の上昇であるのに対し，非投与群では0．133の上昇である。しかし，両群の間に統計学的有意差は認められなかった。

3．PEP／ET の変動（図2）
図2の左にCoQlO投与群，右に非投与群を示し，横軸に観察期間をとり24−28か月間

5．％VCの変動（図4）の経過を示す。変動している例もみられるが，24か月後の変動を比較すると，CoQlO投与群
では0．008の低下を示しているのに対し，非投与群では0．011の上昇すなわち心収縮機能の悪化を示している。しかし，両群の問に統計学的有意差は認められなかった。

図4の左にCoQlO投与群，右に非投与群を示し，％VCの変動を示している。両群において％VCは経年的に低下しているが，Co
QlO投与群では，非投与群に比べてややゆるやかであり，81−83年の2年間の変動値を比較すると，CoQlO投与群では平均7．1％低下しているのに対し，非投与群では平均9．5％低下
しており，Co QlO投与により ％VCの低下が抑制される憤向がみられた。しかし，両群の4．D／S の変動（図3）
図3の左にCoQlO投与群，右に非投与群を示し，横軸には観察期間を示す。両群ともに

CoO川

CoOlO

投与群

非投与群

1．0

0．8

0．6

0．4

二
0

6

12

18

24

諏1

0

6

12

18

24

30月

図3 D／Sの変動

CoOlO

投与群

CoOlO

非投与群
−9．5t4．1■79

80，81，82

図4

■83

79

％VCの変動
−315−

■80

，81

●82

，83

CoOlO

投与群

CoOlO

非投与群

mmHg

100

0

P G O2≒幸盛き十◆一一5．4111．6

一80

■81

■82

一7．8土17．7

，83

図5

■80

′81

■82

●83

PaOZの変動

間に，統計学的有意差は認められなかった。
6．Pa02 の変動（図5）
図5の左にCo QlO投与群，右に非投与群を示し，Pa02 の変動を示している。変動が大与により若干の抑制効果が認められた。また，
心エコー図の D／Sは，左心室後壁の収縮速度と拡張速度の比で，左心室後壁の心筋の拡張期
コンプライアンスを示すが，我々の検討ではきく，両群の差を検討するのは困難であるが，80〜83年の3年間の変動を両群で比較すると，
CoQlO投与群で平均5．4mmHg低下してDMD症の心機能低下を表わす指標の中では最も鋭敏な指標のひとつであった。この D／Sの上昇（悪化）に対し，CoQlOは若干の抑制効
果が認められた。呼吸機能の％VCの低下に対しても，CoQlOは若干の抑制効果を示した。
Pa02は，自然経過において機能障害度Ⅷ度で急に正常以下になる8）ことを考えると，Pa02が50mmHg以下に低下した例，すなわち死亡した例がCoQlO投与群で20例中2例，非投与

いるのに対し，非投与群では平均7．8mmgHg
低下していた。しかし，両群の間に統計学的有意差は認められなかった。Pa02が急速に50mmHg以下に低下している4例は，いずれも死亡している。
考案

DMD症では，Co QlOの血中濃度が低下していると報告されており6），我々の検討でも非投与群においては，正常者より有意に低下していた。CoQlOは，全ての細胞のミトコンドリ

アの電子伝達系の介在物質である。CoQlO低下の状態に対し，体外よりCoQlOを投与して補充することによって，細胞の代謝を統括化
し心筋や呼吸筋の機能低下が抑制されるのではないかと考えられる7）。
DMD症に対するCoQlO投与の効剰i，臨床経過では，Co QlO投与群で3′／21（14．3％）が死亡したのに対し，非投与群で3／12（25％）
が死亡し，死亡率はCo QlO投与群でやや低かった。心政図のPEP／ETは，心収縮能を表わす指標で，その自然経過は急速な上昇すなわ
ち悪化することを認めている5）が，Co QlO投群では9例中2例と，非投与群で相対的に多かったことが，非投与群の平均値を低下させた原困かもしれない。以上，心機能および肺機能低下に対し，CoQlO投与は若干の抑制傾向を示した。しかし，統計学的有意差は認められなかった。
DMD症の病因である筋の萎縮変性を，CoQ
lOが直接抑制しているとは考え難い。CoQlO
は，細胞の虚血などに対する耐性を克めるだけであろう。DMD症では，筋萎縮変性のために呼吸筋や心筋で正常に機能する細胞の総数が急速に減少していくのであるから，残存している
筋細胞は，呼吸および心横能の低下を代位すべ
く常に極限の機能を営んでいると考えられる。
残存している正常な筋細胞は，疲労状態となっていることが想像される。CoQlOは，このような筋細胞に対して，ミトコンドリアの電子伝

ー316−

達系を介することによって，その活動エネルギーの産生を増して疲労からの回復ないしは耐性を冗めていると思われる。このような点において，CoQlOは，DMD症の心肺機能低下を抑制

ものの，Co QlO投与により心肺機能低下が抑制される傾向がみられた。
文

献する傾向を示したのではないかと考えられる。
金野ら4）は，犬を用いた実験で，CoQlO投与
により呼吸抵抗に対する呼吸筋の疲労が遅くな

1）諸岡啓一，加藤典子：進行性筋ジストロフィー症

ることを報告している。しかし，DMD症の心肺機能低下の主要な原田は，筋萎縮変性そのものに由来するものであって，これはCo QlO
投与によっても抑制されないから，CoQlO投与でも，統計学的有意差をもつほどには，心肺機能を抑制することはできなかったのではないかと考えられる。
現在，DMD症に対する筋萎縮を根本的に治癒，ないし予防できる薬剤が存在しない。Co
QlOは，上述したように統計学的有意差は認めないものの，心肺機能低下に対し若干の抑制効果が認められた。CoQlOは，長期投与においても，ほとんど副作用もなく安全に投与できることを考えると，DMD症にCoQlOを投与

2）益子尚彦：筋萎縮症に対するCoenzyme Ql。製剤／イキノンの使用経験。臨床と研究 53（12）；に対するCoenzyme Qの作用効果について．小児科臨床，28（2）；47〜52，1975（冊〜3830，1976
3）迫 謂二ら：「筋ジストロフィー症に対するCo−
enzyme Qloの投与の影響について。筋ジストロ
ィー症の疫学，臨昧および治療に関する研究，昭和51年度研究報告書 69〜72，1977
4）金野公邸，吉野克樹ら：呼吸筋不全。現代医療
16（1）；208〜213，1984

5）松尾宗柘，宇都宮俊徳ら：進行性筋ジストロフィー症における心機能の経時変化。筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究 昭和56年度研究報告書124〜128，1982．
6）三吉野産治，金子薄ら：筋ジストロフィーのCoenzyme QID（Co Q10）の血中濃度測定について。筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治するのは有用なことではないかと思われる。

療に関する研究 昭和56年度研究報告書320〜322，
1982

ま と め

DMD症に，CoQlOを1日最60mgを投与
して，2〜4年間の心肺機能低下に対する抑制効果を検討した。臨床経過，心機図の PEP／
ET，心エコー図のD／S，呼吸機能の％VC，血液ガスのPa02を，CoQlO投与群と非投与群で比較すると，統計学的有意差は認められない−317−

7）紀代睡雄：Coenzyme Qlo服用時の血梁及び尿中Coenzyme Q10低，医薬ジーナル，18（6）：979〜984，1982

8）松尾宗祐‥DMD症呼吸不全の臨床的研究。ワー
クショップ 筋ジストロフィー症における橙能障

害の臨床評価，昭和55年度発表記録1−11，1981

Ⅳ．病理組織および剖検例の検討

筋ジストロフィー症剖検例の集計および筋，神経系，諸臓器の検索
班

員

檎

渾

一

夫
徳島大学第一病理

研究協力者

向

山

昌

石

原

博

邦
国立武蔵療養所神経センター
幸
国立療養所東埼玉病院

松

尾

宗

祐
国立墟表所川棚病院

篠田実
国立療養所八雲病院

野

島

元

雄
愛媛大学整形外科

三吉野 産 治国立瞭養所西別府病院
三

池

輝

久
熊本大学′ト児発達学

亀尾等
国立療養所原病院

このプロジェクトでは筋ジストロフィー症の疫学，病態の解明，治療の開発に寄与することを目的として，以下のように剖検例の登録，集計，ならびに筋，神経系，諸臓器の病理組織学的検索を実施する。
1．筋ジストロフィー症剖検例の登録班員所属各施設の進行性筋ジストロフィー症，筋緊張性ジストロフィー症剖検例を集計し，総合的臨床病理学的な検討を行う。剖検例は祖父江班の6年間に171例（DMD143例，
FCMD12例，LG 6例，MD 4例等）が登録蓄積されており，DMDについては臨床，病理学的所見の分析を行い己に報告した1）。今後
はさらに症例を追加して検討を重ねる。今後の検討課題として次のような事項を考えている。
なおデータのコンピューター入力なども考慮して，登録用紙にコンピューターファイル，備考欄などを設けファイルの所在，発表文献名などの記入を班員各位に依頼した。
1）患者の寿命，死因の年次別推移。
最近のリハビリテーションや治療の進歩が愚老の寿命や死因に影響をおよはし，延命や死因の変化があるかも知れないので，これらの年次推移をしらべる。
2）若年，高年死亡者の比較。
とくに DMD で長く生存した症例の心，肺病変に注目して比較検討する。
3）DMD以外の病型の剖検所見の検討。
DMD以外の筋ジストロフィー症はまだ例数が少ないが，筋肉病変の広がり，性状，心，肺．
神経系などの病変を比較検討する。
4）特殊な筋肉の病変。
筋ジストロフィー症では外限筋や咽頭筋などが病型によって侵されたり侵されなかったり著
明な差がある。剖検によらなければ観察し難い−319−

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外限筋，舌，吼喉頭筋，食道の構絞筋，肋「王j】
筋，杭隔膜などを観察の対象としたい。心筋，
心刺激伝導系，呼吸筋の組織学的検索は従来か
ら本プロジェクトにおいて続けられており，多くの成果をあげてきた。これらをまとめることも今後の課題の1つとしたい。

の6題が報告された。石原ら（東埼玉病院）は
DMDの死因として頻度の高い呼吸不全に関連して，呼吸筋（構隔膜，肋間坊）の検索をつづけている。本年は呼吸不全による死亡5例を含む

DMD

8例の第2，9肋間筋をしらべ，呼吸不全のあった全例にセントラルコア構造を見出した。これは肺結核，肺線維症のため死亡し

5）部位による筋肉の侵襲度の相違。
前項の特殊な筋肉だけでなく，四肢骨格筋問にも病変の発症時期や進展速度に差があるよ
うにみえる。これを病理組織学の両から確かめる。

た対照例にも見出されているので DMD に特6）登録データのコンピューター入力。
本研究班のなかでもいくつかのプロジェクトが種々の側面から患者登録を始めている。これらの患者が剖検された場合，各 registry間のデータの相互利用ができるよう用意しておく必要があると考えられる。

脛骨筋生検の組織学的検索を行い，typel丘ber

異的な変化ではないが，呼吸不全の原因としてなんらかの関与があるかも知れないと述べている。篠田ら（八雲病院）はMDの小児期の前predominance，typelhypotrophyが高率で，中心核の出現率が低いことを見出している。これはMDの早期の変化を示したものと考えら
れ興味がある。野島ら（愛媛大学）は AMP−
deaminase 組織化学反応を応用して，Werd−
nig・Hoflmann病，FCMD，DMD骨格筋の活性をしらべ，各疾患において反応性が低下してい2．筋病変の病理組稔学
筋肉の病理学は最近の10年間に著しく進歩した。これは組織化学，免疫組織化学，電子頗徴

ることを見出した。また活性低下の程度は各疾
患とも病変の重症度に平行していたという。三鏡観察技術の発展によるところが大きい。本プ
ロジェクトでは生検，剖検によって得た筋肉にこれらの手技を応用し，筋線経の変性・崩壊や

吉野，三池ら（西別府病院，熊本大）はアクリジ

再生過程の解析を行う。

RNA に富む再生筋を容易に識別でき，neCrO・ンオレンジ染色を応用して筋ジストロフィー症の再生筋線経の観察を行っている。この方法はbioticmyopathyの観察にはすく・れた方法であ

3．昭和59年度の研究の概要

る。検索したDMD，CMD，Becker型各筋ジおよび若年ストロフィーすべてに，多いものでは40本程度

性筋緊張性ジストロフィー症の2例が報告され，登掛こ貴重なデータを加えた。女性DMD
は松尾ら（川棚病院）の報告によるもので，おじ2名，甥2名がDMPである家系や速かな臨
床経過，全身骨格筋の高度の萎縮，線維化，脂の再生筋の集族巣を見出し，その前段階に数本

肪浸潤などの剖検所見から女性の DMD と考えられる。この例には心筋の変性，線維化，胸フィラメントの不明化，脱落などを認めている

まず剖検例としては女性DMD

腺の巨大Hassal小体などが認められた。幼児期発症筋緊張性ジストロフィー症（MD）は向山ら（神経センター）が報告した。この例は発症年令が早いことのほかに脳室拡大，透明中隔歓損，頸椎後続靭帯骨化などの稀な異常を伴っており，本症の多系統障害の現われとしてみると興味深い。
骨格筋の病理組織学，免疫組織学としては次のグループからなる壊死が起ったと推定し，グループ壊死の重要性を強調した。亀尾ら（原病院）は筋ジストロフィー症生検筋を走査電厩にて観察している。対照の正常筋にくらべてミオ
が，この方法では衛星細胞の所見などにも興味が持たれる。檎澤ら（徳島大病理）はモルモッ
トひらめ筋および唆筋ミオシンからそれぞれ抗1型，抗2型ミオシ∵／抗体を作製し，ヒト骨格筋の凍結切片のみならずフォルマリン固定パ
ラフィン切片においても免疫組織化学的に1，2型筋線経を染め分けることに成功した。この方法を用いて，凍結切片では追跡が困難な再生
筋線維芽Sarcoblastの状態などをしらべる。

−321−

槍躍らは，さらに速中性子照射部位の骨格筋に高度の線維化，動静脈，毛細管にいたる血管壁の変性肥厚，内皮細胞の睦大異型化などを見出した。筋線経は問質や血管ほどの変化はなく，
筋原緑経の減少，横故の消失を認めたのみであ
る。

ー322−

文

献

1）向山昌邦，槍沢一夫，林 治次，祖父江逸郎：Duchenne型筋ジスト。フィー症の寿命，死因，
病理解剖に関する研究，神経内科，20；377〜
380，1984

Duchenne型筋ジストロフィー呼吸筋の組織化学的検討
班

員

石

原

博

幸
国立療養所東埼玉病院

研究協力者 浮 谷 恒 夫，半 谷 満太郎
儀 式 三 郎，青 柳 昭 雄
国立療養所東埼玉病院内科

出現率を比較したので発表する。

Duehenne型筋ジストロフィー（以下DMD）の死因の75％は呼吸不全で占められているこ対とは周知の事実である。呼吸不全の原因は主に呼吸筋変性萎縮と考えられるが，DMDにおける呼吸筋病理についての詳細な研究報告は見られない。我々は昭和55年より本研究班で横隔膜にジストロフィー変化に加え，セントラルコア

構造をみることを，昭和57年度からは肋間筋にも同様の所見を見ることを発表してきた。
本年は，第一に現在までに検索し得た呼吸筋におけるセントラルコア構造の出現率と，第2に吸気時に収縮するといわれる第2肋間筋胸骨
近縁部と，呼気の際収縮するといわれる下部の第9肋間筋背側部を採取しセントラルコア構造

象

表1に現在まで調査し得た59例の横隔膜を採取した症例の内訳を示す（DMD36例，呼吸不全を伴う対照群9例，呼吸不全を伴わない対照
群9例，不明群5例）。表2には肋間筋を採取し得た症例43例を示す。次に，第2肋間筋と第9肋間筋を同時に採取し比較し得たのは DMD
8例（19．5±4．1歳），肺結核（63歳），肺線維症（77歳），先天性筋ジストロフィー（9歳）の11例であった。このうち，心不全で死亡した
DMD2例，肺炎で死亡した1例のDMDだけが慢性呼吸不全を伴っていなかった。

表l Materials（Diaphragm）
36cases

DMD
ControIs
with Res．Fail．
L−G
ULLRICH
MYOTONIC DYSTROPHYNEMALINE MYOPATHY
W−H
ALS
PULMONARY FIBROSISPULMONARY TBC．
Without Res．Fail．
L−G
K−W
PARKINSONISM
APOPLEXY
LEUKEMIAPENAL FAILURE
uncertaln−323−

17．9±3．O yo表2 Materials（IntercostalMuscle）
26cases81with Res．Fail．
L−G
ULLRICH

1
1
1

MYOTONIC DYSTROPHYNEMALINE MYOPATHY

1

ALS
PULMONARY TBC．

2
1

PULMONARY FIBROSIS

9
1

without Res．Fail．
FCMD

1
り 一 3

LEUKEMIACANCERAPOPLEXY

1

PARKINSONISM
RENAL FAILURE

1

結18．2±3．2yo

た。（表3）

果1）従来から報告している通り

DMD

全例

でセントラルコア変化を観察した。呼吸不全を伴う対照群では65歳ALS症例だけにコア構造が出現せず，コア陽性率は89％の高率であった。しかし，呼吸不全を伴なわない対照群では，コアは9例中2例（22％）に観察されたに過ぎなかった。不明群では40％にコアが見られ
表3 CentralCoresin DiaphragmNo．ofCases CentralCores
6
3

DMD

3 9
2

ControIs

9

with R．F．
without R．F．
unknown

536（100％）12（52％）
8（89％）
2（22％）
2（40％）

27582923︐
7±27146016575．±1515︐757986
45653・372−

DMD
ControIs2）肋間筋では，DMD26例中23例にコア構造をみた（89％），呼吸不全を伴う対照群8例中6例（75％）にコアが出現し，呼吸不全を伴わない対照群では9例共コアを全く認めなかった（0％）。（表4）3）第2肋間筋と第9肋間筋を同時に比較し得た DMD 8例では，呼吸不全を伴う5例の第2肋間筋ではコアが全例（100％），第9肋間筋では4例（80％）に観察された。しかし，肺炎と心不全で死亡した3例の DMD ではセン
トラルコアは兄い出し得なかった。対照の3例
はいずれも慢性呼吸不全を望していたが，第2肋間筋では3例全例にコアを見たが，第9肋間筋ではセントラルコア変化は出現しなかった。

（表5）48（81％）

表5

CompariSon between2ndand9th
Intercostal Muscles

表4 ccntralCoresin Znt．Cost．M．

2nd

DMD

No．ofCases CentralCores

︵

0

別働

0

1
／
0

︵

2
／
0

﹂

0

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︵

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％％％

0 0
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1
1
︵
︵

l

0
0
1
︵

−324−

l

Pulm．Fibrosis
Pulm．tbc．

′ 一 ′ ／

29（67％）

Tota1

ControIs（withR．F．）
CMD

l

43

without R．F．

Pneumonial6（35％）
6（75％）
0（0％）

′ ／

17
8
9

5／5（100％）4／5（80％）

lControIs
with R．F．

Resp．FaiL
CHF

l23（89％）

1
／
0

26

2
／
0

DMD

9th

考

は上部肋間筋に比し下部肋間筋のジストロフィー変化が著明であるとされ，我々もこの事実を察にはセントラルコアが存在しないことが示唆さ確認した。このホ実は呼吸不全症例では，吸気時により強い障害が存在する和実と矛盾するが，コア部には電鉄的に収縮機能を欠いており，一見して残存しているかに見える筋線経がコアのために筋としての役割を果たせず，機能的にはかえって，下部より上部肋間筋の筋力低下がれる。

著しいと考えることで説明可能である。

剖検時，同時に採取した四肢筋にセントラル
コア変化を見ないことから，この構造が死後変化である可能性は否定できる。また呼吸不全を伴わない対照群の横隔膜でセントラルコアを見ない症例が3／4であることから，正常の横隔膜

今回，呼吸不全を伴う対照群の第2肋間筋に結も100％セントラルコアが出現したのに，第9論

DMDと対照群で呼吸筋におけるセントラル
コア構造の出現の有無を調査した。

肋間筋ではコアは全く認められなかったことから，コアは呼吸不全の結果出現するアチドーシスのような代謝性要因によりひき起こされた構
造物ではないことが示唆された。
また，①筋ジストロフィー以外の肺結核な
どの呼吸不全症例にもコアが出現すること，②
昨年報告したように下部肋間筋のジストロフィ
ー変化は上部肋間筋より著しいにもかかわらず，コア出現率が下部で上部肋間筋より低いことはジストロフィーの本願とは違うプロセスでセントラルコア構造が出現することを示唆すると考える。
今年度調査した胸骨付近の肋間筋は吸気時に収縮するとされるが，この筋にセントラルコアが高率に出現したことは，DMDや呼吸不全を伴う対照群における吸気時の呼吸機能障害の存

1）横隔膜ではDMDの全例，呼吸不全を伴う対照群の89％にコアが出現し，呼吸不全を伴わない対照群ではコア陽性例は22％と低かった。
2）肋間筋では，DMDと呼吸不全を伴う対照群では，コア陽性例が大多数であったが，呼吸不全を伴わない対照群ではコア構造を見なかった。
3）第2および第9肋間筋を同時に比較し得た例では，呼吸不全を伴う症例では全例で第2肋間筋にコアが認められたが，第9肋間筋では陽性率が低いことから，筋ジストロフィーのプ
ロセスとは別の機序でセントラルコアが出現すると推定した。

在を裏付ける所見といえよう。従来，DMDで一325−

進行性筋ジストロフィー症Girl−Duchenneの一剖検例

班

員

松

尾

宗

祐
国立療養所川棚病院

研究協力者 木 原 正 高，長 郷 国 彦
木 下
昇，金 沢
渋

谷

統

伊

東

正

寿
国立療養所川棚病院神経内科
博
長崎大学原研病理要

旨討し，また，内臓諸器や神経系に特異的変化が

いわゆるDMPのGirl−Duehenne typeといわれる17才女性を剖検する披会を得たので報告する。本例は臨床的にはおじ，異父姉妹のおいにDMD患者がみられ，排腹筋仮性肥大や，ないか検討し，男性例 Duchenne type DMPとの異同について比較検討する。
本例については10才生存時迫ら1）により症例報告されているので詳細は参照されて下さい。

関節拘縮，脊椎変形，CK2200単位と高値，9方才で歩行不能等，男性例の典型的 DMD と同様の所見であり性染色体劣性遺伝による Girl−
Duehenne type DMP

として問題なかった。

全身解剖を行ない，諸臓器をH．E．染色，マロリー・アザン染色等で光顕的に観察した。

剖検所見としてほ，四肢骨格筋は程度の差は症あるもののいわゆる dystrophic changeを示していた。舌では径の大きな線経も混在していた。横隔膜では硝子化節線経や連鎖状核をみとめたがcentralcore様構造はみとめなかった。
左心室後壁心外膜下を中心に散在性に．丘brosis
をみとめた。その他，胸腺にgiant Hassal，sbody 後腹膜に brown fatをみた。
以上，基本的には男性例 DMD と同様の所見であった。Lyon学説によるGirl−Duchenne法

例

患者は17才1カ月で心肺不全で死亡した女性。
家族歴：家系図（図1）のごとくⅢト6が本例
で，Ⅱ一2，3の11才，18才で死亡したおじ2名と，Ⅳ−1，2の異父姉妹の子であるおい2名にDuchenne type DMPの患者がみられ，II−5の母親は臨床的に無症状であったがtype DMP の存在に矛盾しないと思われた。
目

CK54単

位（杉田・江橋法）と軽度上昇していた。以上

的Duchenne 型DMP は男性に多く，性染色体劣性遺伝とする説はほぼ確定的なものとなっている。私達は性染色体劣性遺伝の家系で，臨床症状，経過とも Duchellne 型に類似する女性例（いわゆる Girl−Duellenne tyPe DMP）
を剖検する機会を得たので報告する。
骨格筋，横隔膜筋，青筋，心筋等の変化を検−326−

図1 家 系 図

より本例は性染色体劣性遺伝が考えられた。
現病歴：処女歩行は3才と遅れ歩行開始後より登はん性起立を示し，5才で排腹筋肥大に気付かれている。6才半ばより通学困難となり7才で当科に入院した。入院時の全身像を図2に示しているが四肢近位筋に優位な筋萎縮，排腹筋の仮性肥九 足関節の拘縮，脊椎前轡がみられた。入院後9才で歩行不能，13才でいざり
不能，16才で坐位保持不能となり，17才1カ月で死亡した。諸検査では染色体は46XXで正常。ECGではVlの高いR波（R／Stype），V3から175にやや深いQ波をみとめた。8才時
IQ49（WISC法）と知能やや低下。EMGはmyogenicpattern。8才時の左上腕2頭筋筋生
検では筋線経の大′J、不同，endomysialfibrosis，
中心核の増加など筋原性変化をみとめた（図3）。主な検査値の推移を図4に示すがCK値は7才時で2200単位と高値であったがstage

図2 7才時正面，側面全身像
腰椎前攣，足関節拘縮，
俳腹筋肥大がみられる．

の進行とともに軽度の上昇となった。
剖検所見
身長132cm，体重22kgとるい疫と，顔面を除く全身筋萎縮と四肢関節拘縮，脊椎変形が高度であった。胸水貯酒を左に260mg，右に350mgみとめた。心臓は180gであった。
図3 上腕二頭筋
筋線維大′J、不同，中心核増加
endomysialconnective tissueの増加，H＆E凍結切片，X200

骨格筋の変化として，大腿伸筋はほは全て脂肪化していた。大腿屈筋，頸部の筋では高度の筋線維萎縮，脱落，大小不同，中心核，線維化をみとめた。排腹筋は死亡時仮性肥大は消失していたが，組織学的には筋線維萎縮，脱落が著
明で問質の線維化は高度で強い脂肪浸潤がみら

Laboratory Data
49．12

52．12

55．12

58．6

GOT

U

116

56

45

33

GPT

U

65

51

20

21

LDH

WU／l

1520

710

751

644

CPK S・EU

2200

948

196

124

T．P g／dl
Al
亀

7．9

7．1

6．5

5．6

50．0

49．0

64．5

54．0

19．5

21．0

13．8

25．1

62．7

28．4

13．6

i・−gl
Ald

．冤

mLT′m／

S−Creatin

mgノdJ

Srcreatininmg′ノdl1．24

2．11

1．751．29
0．331．7

0．22

0．30

U−Creatin mg／day

614

489

U→：reatinin mg／day

224

149

487
278

350
72

図5 排腹筋，筋原線維萎縮脱落，
問質の線維化，脂肪浸潤
H＆E，パラフィン切片

図4 主な検査値の推移
一327−

×25

れた。炎症細胞浸潤やgrouped atrophyはみられなかった（図5）。軽い巨舌を示していた

蓑1 最終剖検診断

青筋ではdystrophic ehangeは軽く一部にはやや径の大きな筋線経がみられたが，問質の線維化，脂肪浸潤もみられた。横隔膜筋では好酸性に強くそまる硝子様変性を示す線経や連鎖状

Pathologicaldiagnosis
I・Progressive muscular dystrophy（Girl・Duchenne type）

fil atrophy of striated muscles，throughout anddiaphragm．

核をみとめた（図6）。心臓では左室後壁外膜側を中心に散在性に小さな線維化がみられ 組織（ii）pseudohypertrophy，Calves㈲

macroglossia（iv）cardiacinvoIvement，SCattered myocaridial
后berosis
II・Fattyliver，liver690g
Ⅲ．Pleural e仔usion，Lt260m／，Rt350ml
Ⅳ・Fe deposit，Spleen
V・Cystities，urinary bladder
VI・Smooth muscleinvoIvement，digestiveorgans，urinary bladder．

Ⅶ・Giant Hassalbody，thymus
Ⅷ・Brown，fat．retroperitoneum

図6 横隔膜筋，硝子様変性筋，
連鎖状核，線維化，H＆E，パラフィン切片×80

学的には心筋梗塞の線維化と異なり線維化の中に変性，萎縮した心筋線経がみられた（図7）。
冠動脈は障害されていなかった。平滑筋の変化をみると食道内輪筋の線維間に浮腫や筋線経の縦断面で竹の節のような好酸性の縞状硝子様部分（図8），空陽の平滑筋線維間に空胞形成や細顆粒状の変化，膀胱平滑筋の筋束間に線碓化をみとめたが，明らかな平滑筋線経の変性，萎縮，脱落，脂肪浸潤等はみられなかった。その他の内臓諸器の変化の主なものとしてほ陶腺に

図7

心筋左室後壁，線維化の中に
変性萎縮筋の残存
H＆E，パラフィン切片 ×80

瓢完ご馳丁隠

大型の Hassal s body が多数みられた。肝は強い脂肪肝に陥っていた。後腹膜にはいわゆるbrown fat といわれる幼君脂肪組織がみられ

潮二二．．≡￣≠

ヒ工手√二幸＿∵二一一・

藁羞攣豊津、電場

遍轟、・千二．、

銅喧

．＿

▲

dl肝

心

肇

、・′lL−

禦軋ジ∵凍
ミレノン●▲
＿
−

．、▲

●．

、、こ、●

￣．▲

、．−．、■1、、L J

図8

、

T

た。膵では免疫組織化学やmorphometryは行
なっていないが，ラ氏島の減数やacinic celIの変化はないようだった。肺には軽いうっ血水腫をみる以外著変なかった。中枢神経系に特異的変化はなかった。最終剖検診断は表1の通り
である。
考

、予−＼
●

二ここ

＿＿

食道内輪筋，竹の節様の好酸性
縞状硝子様部分，
H＆E，パラフィン切片 ×160

案

、

J、

本例は臨床的におじ2名に DMP 患者，異父姉妹の子であるおい2名に Duchenne type
DMP患者が存在し，Chromosomeは46XX−328−

で正常であり誹腹筋仮性肥大や関節拘緬，脊椎変形を伴い，EMG，筋生検で筋原性変化を示
し，心電図異常を伴い，CK2200準位と高値の男性例Duchenne DMPの変化とはば同様

で，9才で歩行不能に陥り進行が早いことなど
より，性染色体劣性遺伝によるいわゆる Girl−ないと考えられた。

Duehenne type DMPと考えられる例である。
本例は通常進行が遅く程度が軽いといわれる女性例Duchenne type DMP2）3）4）と異なり，典型的男性例Duchenne typeDMPとほぼ同様の重症な経過をとっており稀な例である。また，女性例 DMP の全身剖検例の報告例も稀である。

面で竹の節の様な好酸性の硝子様部分，筋線維であり，Lyon学説12）による性染色体劣性遺伝
によるGirl−Duchenne DMPの存在に矛盾し平滑筋では食道，空腸の平滑筋に浮腫や縦断内に空胞形成および紐顆粒状の変化をみとめ，また，膀胱平滑筋筋京間に線維化をみとめたが，これらの所見は林ら13）の報告とよく似ているものの骨格筋や心筋にみられるような変性，
萎縮，脱落というような所見はなく，dystro−
phicehangeが平滑筋にもおこるか否かは今後さらに検討を要すると思われる。

剖検所見として骨格筋では臨床的に筋萎縮，筋脱力が早期よりおこり高度であった所ほど，
筋線経の変性脱落は強く大腿四頭筋においてはほとんど脂肪織化していた。一方死亡時には仮他の内臓諸器の変化の主なものでは，胸腺にgiantHassal

sbodyや後腹膜にbrownfatがみられ，檎沢ら14）も未熟な脂肪組織の出現をみ性肥大は消失していた排腹筋では他の部位の筋よりやや程度の軽いものの，筋線経の変性，脱ているが，これらの変化は未熟児や先天異常児

落は高度で脂肪浸潤，問質の線維化も高度であった。幼年時仮性肥大を示す誹腹筋も最終的に性を合せもつ疾患であることが示唆される。肺はdystrophic changeのために萎縮していくと思われた。これらの骨格筋の変化は升田ら5）にみられることが多く DMP も何らかの未熟には軽いうっ血水陸をみたが特異的変化はなかった15）。組織化学的また定量的検索では異常がみられるといわれる膵16）でも通常の H．E．所の11例の Duchenne type DMPの剖検例の報告と基本的に大差なかった。生前肥大のみられた舌では筋線経の変性，脱落は軽度であり一見では特に変化はみとめなかった。高度の脂肪方ではやや径の大きい線経もみられた。また，
問質の線維化，脂肪浸潤もみられた。これは問ていたが中枢神経系に特異的変化はなかった。

質の結合織の増加，脂肪浸潤が舌肥大の主体をなすものの，肥大筋線経の影響も存在すると考告した。

えられるという篠田ら6）の報告とよく似た所見であった。横隔膜筋の変性については central
core様構造がみられるという報告7）があるが本例にはみられなかった。しかし，好酸性変性を示す筋線経や鎖状核，問質の線維化がみられた。心筋では，三別生Duehenne DMPで報告8）9）10）11）されていると同様に左室後壁心外膜下を中心に散在性に線維化がみられ，組織学的には線維化の中に変性した心筋が残存していた

肝や鉄の沈着も脾にみられたが消耗性疾患による変化と考えられた。IQ 49と知能低下を伴っ
以上GirlrDuchenne DMPの一剖検例を報文献1）追 詰二，森 一毅，渋谷統寿，中沢良太辻畑
光宏：若年女性筋ジストロフィー症5家系6名の遺伝的，臨床的考察．臨床神経，18；462，1978
2）古川哲雄，杉田秀夫，中尾喜久，桔 忠雄‥
Duchenne塾彷ジストロフィー症の女性保因者に関する遺伝学的考察，臨床神経，5；628，1965
3）有馬正高，相沢 昭，須田碩人，小宮和彦：伴性
劣性型Duchenne型進行性筋異常栄養症の家系にみられた女子発症例，臨床神経，5；296，が，脂肪浸潤はなかった。また，心血管系に異常はなかった。これらの所見は，心筋梗塞後のfibrous scar と異なる所見であり，心筋にも4）向山昌邦，真野行生，河野慶三，祖父江逸郎：Duchenne型PMD保因者骨格筋の病理組織学

dystrophicchangeを伴うと考えられた10）。以上の骨格筋，心筋のdystrophiechangeは従来的研究，厚生省神経疾患研究（筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究）昭和54年度研究

1965

−329−

報告書，145，1980
5）升田慶三，平木康彦，生富和夫，和田正士，海佐裕幸，河野七郎：進行性筋ジストロフィー症D型
剖検例の検討，厚生省神経疾患研究（筋ジストロ
フィー症の臨床病態および疫学的研究）昭和52年
度研究報告書，90，1978
6）篠田 実，佐々木公男，永岡正人，中択一好：筋ジストロフィー症における舌の形態学的，組織学的研究，厚生省神経疾患研究（筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究）昭和58年度研究報告書，434，1984
7）井上 満，石原博幸，吉村正也，埜中征哉：Du−chenne型筋ジストロフィー症における横隔膜の組織化学所見，厚生省神経疾患研究（筋ジストロ
フィー症の臨床病態および疫学的研究）昭和55年
度研究報告書，98，1981
8）杉浦 浩：筋ジストロフィー症の心筋所見，病理と臨床，1；580，1983
9）先知紀之；筋ジストロフィー症（DMD）の心の病理学的研究，Duchenne型DMP60剖検例の検討，四国医誌，31；295，1975
10）井上 満，福田組也，石原伝辛，他：Duchenne型筋ジストロフィー症の心筋病理所見，厚生省神経疾患研究（筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究）昭和54年度研究報告書，145，

トロフィー症における心臓の病理組織学的検索，
厚生省神経疾患研究（筋ジストロフィー症の臨床
病態および疫学的研究）昭和54年度研究報告む，
140，1980

12）Lyon，M．F．：Sex chromatin and geneactionin the mammalian X−Chromosome，Amer，J．
Hum．Genet．，14；135，196213）林 活次，杉浦 浩，花之内基夫：進行性筋ジストロフィー症における平滑筋の病理学的検索，厚生省神経疾患研究（筋ジストロフィー症の臨床病
態および疫学的研究）昭和58年度研究報告雷，476，1984

14）拾沢一夫，林 活次：プロジェクトⅣ，病理組織および剖検例の検討，厚生省神経疾患研究（筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究）昭和56年度研究報告書，51，1982
15）林 活次，杉浦 浩，花之内基夫：進行性筋ジストロフィー症における肺の組織学的検索，厚生省
神経疾患研究（筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究）昭和53年度研究報告書，298，
197916）檜沢一夫，林 活次，青柳昭雄，宮内光男，松家

198011）林 活次，杉浦 浩，花之内基夫：進行性筋ジス−330−

豊，和田正士，広瀬陸別，石原伝辛，升田慶三，
筋ジストロフィー症における膵の組織学的および免疫組織化学的検討，厚生省神経疾患研究（肪ジストロフィー症の臨床病態および疫学的研究）昭和58年度研究報告書，151，1984

透明申隔欠損，脳室拡大，頚椎後縦勒帯骨化を認めた
若年発症のMyotonicdystrophyの一剖検例
班員

向

山

昌

邦
国立武蔵療養所神経センター

研究協力者

富
埜

要

旨

Early onsetの筋強直性ジストロフィー症の一例。著明な精神運動発達遅延，前頭部禿頭，限瞼下垂，白内障，facialdiplegia，テント状上
口唇，遠位筋優位の筋萎縮，筋力低下，筋強直現象を有し，30代後半より急速な筋力低下の進行をみ，39才で突然死した。
筋生検では，筋線経の著明な大小不同，中心核，typel丘ber predominance，SarCOplasmic
mass をしめした。
剖検にて頸柾後縦靭帯骨化，心筋，洞房結節線維化，睾丸萎縮が認められ，また中枢神経系
では，著明な脳室拡大，透明中隔欠損，祝床

英
中

征

明，北

村

純

一

哉
国立武蔵療養所神経センター

pyinfant として見つけられ，facial diplegia，
哺乳力低下，呼吸筋障害がほぼ全例に認められて，新生児期での死亡率も高い。其後は，次第に遅れていた精神運動機能も発達がみられ，やがて成人型MD の臨床像に移行して行く事が知られている。しかし口唇を中心にした特異な顔貌や高度の知能低下は，この時期でも成人型と区別する事が出来る。また，前述した様に新生児期での高い死亡率は認められるものの，其後は，成人型と同様，比較的予後が良好で，新生児期を険いては，成人期での剖検例はなく，この時期での病理学的検討はなされていない。
今回著者らは，幼児期発症の種々の合併症状をもつMD の一成人例を経験し，また貴重な剖

intracytoplasmicinclusionsや，脊髄前角細胞，
後択神経節神経細胞の脱落を認めた。臨床的，病理学的には，成人型強直性筋ジストロフィー

検が得られたので病理所見を中心に報告する。

の像を呈していたが，現在までearlyonset例の剖検例はなく，また後縦靭帯骨化，透明中隔欠損など多彩かつ稀な合併症を伴っていた事より貴重な症例と考える。

39才男性。
既往歴；5〜15才まで肺結核にて療養していた。

Vanier ら1）が Dystrophia myotonicain
childhood と題して，小児期発症の筋強直性ジ症

例

家族歴；3人兄弟で下の弟に，素行不良あり，精薄の疑いが持たれている。母親は，40才時，急性心不全にて突然死している。また，母方のneonatal MD，

兄弟2人に心疾患がみられる。本症例以外に，筋力低下を訴えた者はいないが，母親は，写真で見る限り myopathic faceで本症例に顔貌が似ていた。

early onsetMD，

現病歴；出生時，骨盤位の難産で仮死分娩

congenitalMD など様々の名称がつけられている。新生児期発症のものでは，生下時点op一（3．4kg）。noppyinfant としては気づかれていない。処女歩行は3才。この頃よりすでに，ストロフィー（以下MD）を報告して以来，数多くの同様の報告例がみられる。疾患名に関しては，発症時期により
infantile MD，あるいは，◆331−

myotonia，perCuSSion myotoniaあり。MMTは，頸筋，胸鎖乳突筋で2．′′5，上肢近位筋群
で3〜3十／′5，遠位筋群で2′／5（握力0）。下肢
近位筋群で4〜4￣／′5，遠位筋群で3／ち。坐位からの起立は困難で，歩行は，つかまり歩行。腱反射は，全体的に低下しているが，筋萎縮の割には，Jendrassik法によりむしろactiveにみられる。Babinski反射などの病的反射はない。
明らかな知覚障害，小脳症状はないが，手指，11唇を中心に，安静時の振戦が僅かに認められた．．．

入院時検査所見；貧血，黄垣なく，肝機能，腎機能も正常。CK26U′／J，aldolase9．91LT，
FBS83mg／dl，T．G．92mg／dl，T．choL189

mg／dl，IgG650mg／dt，lgA215mg／／dl，lgM
90mg／dl，血中Ca4．6mEq／l，P2．6mg／dl，
尿中 Ca5．46mEq／day，P29mg／day，甲状

図1 症例のミオハチー顔貌．
前頭部禿頭，両側眼瞼卜垂，テント状上目唇を認める．

腺機能，GH刺激試験正常，75gOGTTでは，
IRI過剰分泌を伴う平担型をしめした。心電図

常にl」を開けている特徴的顔貌（図1）に気づかれている。これ以後，精神運動発達遅延がみは，左脚ブロック，心毒性期外収縮を認めた。
脳波では，基礎波が，7〜8Hzの低電位徐波化傾向がみられた。知覚神経伝導速度は，正中神られているが，詳細は不明である。5才時，肺結核に羅思し15才まで療養していた。20才時，IQ32。25才で，障害者施設に入所。四肢筋力経，手指一手首間42m／S，手首一肘間54m′ノ S，排腹神経35m／′S と遠位部で軽度低下。運動神
経伝導速度は，正中神経で44m′／S，（D．L4．67ms），手限部刺激でのF波薄暗は29ms，脛骨神経で40m／S（D．L．6．42ms）と軽度低下し，
針筋電図では，脱神経所見，筋原性変化にくわ低下はあったが，歩行可能で ADL もほほrl
立していた。しかし昭和58年以降，原困不明の下痢をくりかえし，四肢筋力低下が急速に進行。日鋼158年8月頃より階段昇降困難となり，
平地歩行時の転倒もみられる様になる。同年9月，近医にて手指筋強直現象，四肢筋力低下を指摘され精査入院となる。
入院時一般所見；身長152cm，体重37kg，
血圧102′′′72mmHg，脈拍104，時折不整あり。
貧血，黄痘なし。前頭部禿頭（図1）両側眼瞼
F垂，白内障，網脈絡膜萎縮，テント状上口
唇，高11蓋を認める。胸腹部に異常なし。四肢え，著明なmyotonie dischargeがみられた。
頭部CT（図2）では，頭蓋骨肥厚，高度の脳室拡大と透明中隔欠損を，頸檻Xp（図3）で末梢の関節拘稲を軽度に認める。睾丸萎縮軽度あり。

神経学的には，意識清明，簡単な指示動作には従えるが，一桁の計算，日時などほ出来な
い。推定IQ20前後。発語は，鼻声で唆筋，
顔面筋に中程度筋力低下を認める。舌萎縮はな
いが，嘩下障害を僅かに認める。運動系では，
上下肢：中等度蒲漫性筋萎縮あり。手指でgrip
−332−

図2

頭部CT．
頭蓋骨肥厚，脳室拡大，透明中隔欠損を認める．

図5 脳病理所見．
透明申隔欠損と脳室拡大を認める．

の限局性，散在性の結合織増生，洞房結節の結合織増生が認められた。神経病理学的には，脳図3 頸粧X P．
（13、4の後縦靭帯骨化を認める．

重1210g，透明中隔欠損（図5），両側脳室，第三脳室高度拡大（図5），黒質淡明化がみられた。顕微鏡的には，大脳皮質神経細胞の軽度配は，C3〜4 で後継靭帯骨化（以後OPLL）を認めた。
入院後経過；下痢はみられなかったが，入院

列異常，視床intraeytoplasmicinclusions，黒質神経細胞の軽度脱落，メラニン色素の遊出，後も次第に四肢筋力低下が進行，更に呼吸筋障害も加わりADLの低下が著明になっていたところ，入院後3箇月，39才で突然死した。

延髄迷走神経核神経細胞の軽度萎縮，脱落，脊髄前角内側面での神経細胞脱落，後板神経節神経細胞の脱落を認めた。
考

筋生検所見ならびに剖検所見

察

本例は，出生後の詳細な病歴がとれず，正確

上腕二頭筋生検像では，筋線経の大小不同，
typel負berpredominance，中心核，COre StruC−
ture，SarCOplasmicmass，ragged redfiber，結合織，脂肪織増生がみられた。
一般剖検所見では，右上肺陳lH性肺結核，大動脈壁の粥状硬化，頸椎後継靭帯骨化（岡4），両側章丸萎縮を認めた。心臓は肉眼的には，異常なかったが，顕微鏡的には，心筋心内膜側でな発症年令は不明であるが，幼児期には，明らかに精神運動発達遅延がみられており，また早期発症例にみられる著明な知能低下，テント状上口唇（図1）などの特徴を考え併せ，early
onsetMDと診断した。本症は，優性遺伝であるが，殆んどが，母親由来といわれている。本
例の場合，母親についての病歴が充分とれず不明な点が多いが，本例に顔貌が類似しており，（myopathic Eace）40才で急性心不全死している点など，母親由来を強く疑わせた。
本店は，nOppyinfantとして生れ，新生児期には，吸引，陛下障害，呼吸筋障害が強くこの時期での死亡率は高い。しかしその後は，遅延していた精神運動発達もある程度まで改善され，幼児期〜学童期にかけて，成人型の臨床像を望する様になる2）．。本例も，臨床的には，成人型の特徴を有していたが，30代後半より筋力

図4 頚椎の病理所見
C3〜4の後綻靭帯の石灰化を認める．

低下が急速に進行し，ADL の著明な低下がみられ，末期には，呼吸筋障害も加わり39才で急−333−死した。一般的に，本症の予後は，良好である
事を考えると，本例のたどった臨床経過は極めて稀有であり，他に例をみない。下痢をきっかけに四肢筋力低下が急速に進行しており，電解質異常など代謝障害が，症状増悪に影響を与えた可能性も考えられるが，詳細な原因は不明である。直接死因としては，生前より心伝導障害

成人型と比較すると，明らかに知能低下，脳室があった郭より，急性心不全と考えた。

として，胎盤内環境の悪条件や，出産時の無酸

一般病理所見として，OPLL（図4）がみられたが，従来より木症に頭蓋骨肥厚，脈絡叢，
松果体石灰化などの合併が報告8）4）されている
ものの，OPLL との合併について文献的に報素症が挙げられている7）が，同様の要因が，脳室告された例はない。これらと原疾患との関連については充分に言及されておらず，今後症例のつみかさねによる検討が必要である。

変形，paChygyria の合併が報告8）されている筋病理では，筋線経の大小不同，typelfiber
predominance，中心核，SarCOplasmicmassなど成人型 MD としての所見がみられた。早発型の場合，初期には，fiber type distributionに異常がみられず，成長するに従い筋病理学的にも成人型に移行していく事が示されている。

軽度にみられているが，これらの所見は胎生期載された例8）では，著変をみない事が多い。

臨床的に，成人型MDの場合，多くは腱反射が減弱ないしは消失しているが，早発型の場

運動単位の低下を報告し病因論とも関連づけて明瞭となり，その後，経年的に拡大していく傾向が認められている。また臨床症状とある程度相関するという報蕾6）もある。早発型の場合，拡大の程度が強いが，これには，単に経過年数の相違のみならず，根本的な脳室拡大発現捺序
の違いも考えられる。早発型の知能低下の原因

拡大に影響している可能性も否定できない。
本例での中枢神経系の合併奇形の一つに透明中隔欠損（図5）がある。MDにおいて，脳のが，透明中隔欠損の報告はみられていない。また，本例では，大脳皮質神経細胞の配列異常がに於ける神経細胞の遊走障害を示唆するものである。これは成人型MDでもみられ本症に特異的な所見ではない。
脊髄の病変についての記載は少なく，また記
McComasら9）は，電気生理学的にMDでの合は，hypotoniaがあっても腱反射は保たれているか，逆に克進している場合が多い2）とされている。Messinaら5）は，成人型の筋病理所見をふまえた上で，成人型での腱反射消失の原因

いるが，現在まで，これを支持する形態学的所
見は，充分には確認されていない。我々の例でとして slow contraeture に関与する type1
線経の萎縮を考えた。この事は，早発型での腱反射の出現を考えるにあたって興味深い。成人

能的障害のみならず，形態的変化をも示唆する型では，type1線維萎縮が特徴である一方，早発型では，初期にはtype1線経に変化がみられない事が多く，我々は，この相違が両者の腱反射の出現態度の相違に関連しているのではないかと考えた。

の変化についても病理学的，電気生理学的にさ神経病理学的には，側脳室，第三脳室の著明な拡大（図5）がみられたが，皮質の萎縮は，みられなかった。これらの所見は，川沢4）らも報告している様に，正常圧水頭症での所見に似ており，髄液動態の異常を疑わせた。しかし今回行った，メトリザマイドの髄注による検索では，脳室内への逆流現象はみられなかった。成人型MD での脳室拡大の程度は，30才頃より認められた前角細胞脱落の所見は，McComasらの説を裏づけるものであるが，運動単位の機ものと思われる。
今後，前角，あるいは，それ以下の運動単位
らに検討していく事がMDの病因を考える上でも重要であると思われた。
文

献1）Vanier TM：Dystrophia myotonicain child−hood．Br．Med．J，，2；1284，1960
2）Zellinger H．：Early onset of myotonic dystro−
phyininfants．Am．J．Dis．Child，125；601．
1973

3）Pruzanski W：Congenital malformationsin
myotonic dystrophy．Acta Neurol．Seand．，41；
34，1965

4）川沢修平，楠漸幸雄 ら：肪強直性ジストロフィ−334−

筋緊張性ジストロフィー症の組織学的，組織化学的検討−小児例を中心として−

班

n

篠

田

突
国立療養所八雲病院

研究協力者

若
永

井
岡

周
正

治，中

根

一

好

人
国立療養所八雲病院

舘

延忠
札幌医科大学小児科

検討したので報告する。
要旨

対象ならびに方法

Myotonic dystrophy（MyD）9例の筋病理
組織所見につき小児例を中心に検討した。5歳から11歳までの小児例ではSarcoplasmicmass，
ring6berといったMyDに特徴的といわれる所見は認めず，筋組織の基本構造が比較的良く保たれていた。著明なtypelfiber predomi・nanceを示す症例が多かったが，生検筋に前径骨筋を使用したことも一国と思われた。アキレ
ス腔の拘柿による尖足を認めた2例では，筋線

対象：当科入院中の5例，診断精査のため入院した患者2例，札幌医科大学小児科にて筋生検を施行した患者2例の計9例である。5歳から11歳までが4例，14歳が1例，15歳が2例，20歳以上が2例であった。

維乗単位での強いatrophicchangeを認めた。
先天型 MyD の生直後における生検像は，筋の未熟性を示す報告が多く，臨床的には，
noppyを示すが，今回の5歳から11歳までの小児例が示した組織像はそのような状態から次第に改善するという先天型MyDの臨床的特徴を裏付ける所見と思われた。
目

方法：上腕二頭筋を用いた1例を除いて，全例前径骨筋より筋生検を施行した。採取後直ちに連続凍結切片を作製し，H＆E，mOdiGed
Gomori−trichrome，Oil Red O，PAS，NADH−TR，MAG，Acid phosphatase，nOn SpeCificestarase，ATPase（routine，preincubation pH
4．6，pH4．2）の各染色により組織学的，組織
化学的検索を行なった。また，電顧試料を作製し観察した。
結果1）臨床像の概略（表1）

的Myotonicdystrophy（以下MyD）の筋組織
所見については，成人型MyDに関する記載は

表1に臨床像の概略を示した。症例1，2，3は母子例であり，40歳の母親，症例3は成人多く，種々の組織学的特徴があげられている。
また，近年，著明なnoppyを望する先天型像に関する報告は少ないように思われる。

型MyDの臨床所見を示した。症例3を除いて発症はすべて乳幼児期であった。乳児期に発症した症例はすべて母親が MyD であった。
知能低下およびmyotoniaは全例に認めた。
特異な臨床所見として，アキレス碇の拘桁によ

今回，著者らは，9例の MyD に筋生検を施行し，小児期の MyD の組織所見を中心にる著明な尖足を症例1，7の2例に認めた（写真1）。

MyDの筋生検像に関する報告も散見するようになった。しかし，5歳以後の小児期の筋組織−336−

ー症のCT所見について，脳と神経，36；737，
1984
5）MessinaC，TonaliP7）DykenPR，HarperPS‥Congenitaldystrophia

myotonica．Neurology，23；465，1973
etal．‥Thelackofdeep8）Rosman

NP・Kakulas

BA‥Mentaldeficiency

rcElexesinmyotonicdystrophy．J．Neurol．Sci．，

associated with musculardystrophy；Aneuro−

30；303，1976

pathologicalstudy．Brain，89；769，1966

6）ReEsumS，LonnumA etal．：Dystrophiamyo−

9）McComas AJ・CampbellMJetal・：Electrophy−

tollica・Repeated pneumoencephalographic stu・

Siological study of dystrophia myotonica．J．

diesin the patients・Neurology，17；345，1967

NeuroL Neurosurg・Psychiatry，34；132，1971−335−

ldEJON

Ulq川SSOdEl

Jむ 一〇いえtdEhONhUJlO︸占hUJちJq JqPtp

Jむ上中○︸占hUJS−S h品ロコOh

ldEJONS已叫lQ↑

hむモ0−占Sコ書コbむJむ三〇や占S鼠コd↑

Jむエ一〇−占∽コuちbUhUJ一〇−占SJU︻コ○

記∈巴已OPGU↑

雲023dU﹂エdOhJd JdlnUSコ∑︵ロ︼︶
uOでdph雲だ−雲己ヱ∑pだUpと＜合∈dJ已⁝︵hh︶已○ l空っ凸

337に及ぶものもみられた。
布が10〟から150〟

phagocytosisあるいはnecrosis，perimysium
endomysium の fibrosis は，主に14歳以上の

2）筋組織所見
今回の筋生検像で全例に認めた共通の所見は
筋線維径の大小不同であった。中には直径の分

写真l

写真2

症例2，H＆E染色

※200．

写真3

症例9，H＆E染色

X200．

症例1．アキレス鰹の拘術による著明な尖足を認める。

症例に認めた＿、Opaquefiberは柿例6を除いた5歳から15歳までの小児全例に認めたが，20歳以上の症例には認めなかった（表2）。症例
2，5歳女児のH＆E染色では，線維径の大小不同，Opaque Liber，中心核の軽度増加を認めるが（写真2），一万，症例9，26歳女性のBrooke ら1）の年齢別の標準値と比較したとこ

H＆E染色では，線維径の大′J、不同，endomy−ろ，typel，type2の相方がhypotrophyを示
すもの2例，tyPelがhypotrophyでtype2
が年齢相当なもの2例，typelがhypotophy

siumの丘brosis，Smallangulated hber，pyk−

notic nuclear clump，著明なrFT心核の増加等

でtype2がhypertrophyを示すもの2例，両fiber ともにhypertrophyを示すもの1例であった。症例4，6歳男児の ATPase染色の多彩な所見を示した（写真3）。】
表3に示す如く，80％を超える著明なtype
l丘ber predominanceを6例に認めた。また
l例を除き，全例 typel fiber が type2

pH4．2では，著明なtypel丘ber predomi−
11anCeを示し，typel坑berに小径線経を多く

6ber よりも′ト径であった。各症例の線碓径を蓑
Variation ofl 0paquecasei．Age与sex忠霊Ofl紀Phagocytosis Perimysialor
Or neCrOSis endomyslal Librosis

一 一 ±

一 ＋

6

4

±

±

一十

＋

十 一

6

ウ ﹈

5

1

8

廿⁚H．

1

4

︻ ／

十 一 ﹈ ⁚ ＋

6

十 一 十

1

1

＋

︻ 3

7

﹂・＋

3

0

． 4

一÷＝T

ra

人 ソ 一

M F F M F M M M F

1

5

l

1

9

認めた（写真4）。同症例の直径ヒストグラムを示した（表4）。

では，typelfiberが86％を占め，tyPel

中心核，SarCOplasmic mass，ringfiber，

后ber hypotrol）hy，type26ber hypertrophy hbersplittil一g，mOth−eaten像，Whorledfiber
表3

Mean diameter（〃・）Case Age Sex

Pereentageof

3

8

6

8
9

3
受
6
U
⁚
日
6
1

9

4
1

写真4

4

8

5
1

4
2

6
2

32374935⁝40595969

1
1■

症例4，ATPase染色pH4．2 ×200．
著明なtypel丘ber predominanceを示す．

9

41L39⁚8．479
2423
92
44⁝32593945

7

M F F M F M M M F

寸㍉4 ︒．6

TypcITypemtypeI砧er蓑4

症例4，直径ヒストグラム

typel fiber predominance，typelfiber hypotrophy，

type2fiber hypertrophyを示す。
表

5

CaseAge Sex・慧：％）慧 plosmicRingnber日誌ng Moth・eaten
十一一一一 十 一 ＋ 一 ﹂一

一 十 一 一 一 ＋

L 〇
8

十

一

±

ワ 一

十

︻ ／
2 2

＋

﹂

9！26

0

14

8115

1

11

2

6
7

・ 4
．4

40

3

こ〉

1
2

15
1

M F F M F M M M F

1
2

Whorled丘ber

2

軽度であった＿については表5に示すような結果が得らかた−
中心核の比率は，おおよそ年齢とともに増加の傾向を示した。5歳から11歳までの4症例でSarCOplasmic mass
MyD

は，その頻度は2から10％と増加の程度は極とring Gberは成人型である症例3に最も高頻度に認めた。症

例3の電顕像では，ring nberとその外側にSareOl）lasmic massを認める（写真5）こL SarCO．

「∴」1言潜やノー∴
警夏冬；、

㌻∴
し

plasmie mass，ring Libpr

ともに5歳から11歳までの症例では，光顕的，揖煩的に確認し得ず，14歳の症例7で電願ではじめて識別可能な
単一一の横紋線椎による ring長berが確認さか■ー○▼ ■ ・ 1

二者支一・・十＼：
写真5 症例3，電顛像．ring Gber とその外側にSacroplasmic massを認める．
X7000．

写真8 症例9，竜顔像．ring丘berを認める．
、7000．

写真9

写真6 症例7，電顕像．単一横紋線経による
ring6berを示す． x17500．

症例6，NADH−TR染色，×200．
illtermyO丘brillar networkの乱れは少
ない．

写真10

写真7 症例9，methyleneblue染色 γ1000．
ー34【）−

症例3，NADH∵TR染色，×200．
moth−eaten像を認める．

表6

Acid phosphatase

Atrophie changein Smallangulated

positive site

muscle fascicle

fiber

La
nU

4

6
︻／
1

l

1

J﹁

1

5

9

6

M F F M F M M M F

1

LD

一

1 2 3 4 L ⁝ 7 8 9 一色では，intermyo丘brillar network の乱れは少ないが（写真9），一方，症例3，40歳女性では，著明なmothpeaten像を認める（写真10）。
Karpatiらのいう

aeid phosphatase positi−

ve siteは全例陰性であり，電顕的にも dense
core tubuleを示す構造物は認めなかった（表6）。

アキレス鮭の拘綿による尖足を認めた症例1と7で筋線維束単位での著明なatrophicchange

写真11症例1，rOutine ATPase染色 ×100．
筋線維束単位でのatrophic changeを認める．

を認めた（写真11，12）。また，9例中4例にsmallangulatedfiberを認めた。
考察

今回の自験例では，5歳から11歳の小児のMyDでの組織像は，基本構造が比較的良く保たれており，成人例に比べ特徴的所見に乏しい傾向がみられた。一般に，先天型 MyD の生
直後における組織像は，低形成，発育停止を示す所見2）3）とされ，臨床的にはnoppyを皇するが4），今回の所見は，そのような状態が次第に改善するという臨床的特徴を裏付けるものと

写真12 症例7，mOdi丘ed Gomoritrichrome
染色 XlOO．

思われる。
非特異的ではあるが，従来よりたが，その頻度は低かった（写真6）。26歳の症例9では，光顕的，電麒的に明らかなring
hberを認めた（写真7，8）。
fiber splitting，mOth−eaten像に関しても，
5歳から11歳までの症例にはほとんど認めず，
年齢，経過期間とともに頻度，程度の増加傾向を認めた。症例6，11歳男児のNADH−TR染MyDに特数的といわれる ringfiber と sarcoplasmic
mass5）は，5歳から11歳の小児例では認めず，
この年齢層の MyD では，これらの所見が表われる頻度は非常に低いものと思われた。
著明な

typelfiber predominanceを6例に認めた。Johnsonら6）による剖検筋での成績によると正常の前径骨筋では，type1丘berの−341−

占める比率の平均は73．4％としている。著明な文

predominanceを示した理山として前径骨筋を生検筋に使用したことも一因と思われる。

献1）BrookeM∴H．，EngelW．K．：Thehistographic

typel hypotrophy を6例に認めたが，Engelら7）は本症の組織学的特徴として se．

analysisofhumanmusclebiopsieswithregard
to丘bertypes4・Children，sbiopsiesINeurology，

lec！ive typel丘ber atrophyをあげている。

19；591〜605，1969

しかし木下ら8）は，type2fiberの構造に変化

2）SarnatH．B．，SilbertS．W．：MaturationalArrestを認めたことからtype21iberも同様に障害

OfFetalMuscleinNeonatalMyotonicDystro−

されているとし同じ病因に対して両タイプの線

phy A PathologicStudy ofFour Cases，Arch
NeuroI，33；466〜474，1976

経が異なった反応を示した結果と考えている。
Karpatiら9）が先天型MyD3）SahgalV．，Bernes S．，SahgalS．，Lischwey C．

の病初期の

andSubramaniV．：Skeletalmusclein preterm

pathogenesisとの関連を示唆した acid phos−
phatase positive siteは全例陰性であった。

infants with congenital myotonic dystrophy

MorphologicandhistochemicalstudyJ NeuroI

彼らの報告では，この所見は6歳頃までに徐々Sci，59；47〜55，1983に消失するとしている。この所見と myotonia

4）RosesA．D．，Harper P．S．and Bossen E．H．：

が後になって出現してくることおよび状態の改

Myotonic muscular dystrophy，Handbook of

善幌向がみられることとの因果関係は興味深い
ところである。

Clinicalneurology，40，485〜532，1979，North−HollandPublishingCompany，AmsterdamNew
York Oxford

症例1，7で認めた著明な尖足は前径骨筋の強いatrophic changeによるものと考えられ

5）Sarnat H．B．：Muscular dystrophies，Muscle
pathology

る。組織像は，両症例ともにendomysiumの結合織の増生が強く，筋原性変化の特徴を示している0 しかし，症例9のようにsmallangu・
lated tiber，pyknotic nuclear clumpを多数認める症例もあり，また末梢神経伝導速度の低結

histochemistry，111〜124，1983，

Chicago6）Johnson M．A．，PolgarJ．，Weightman D．and
Appleton D．：Data on the Distribution of Fi．
bre Typesin Thirty−Six Human Muscles An下を認めたという報告10）もあることから，本症での筋萎縮では，何らかの神経系の要素が関与している可能性も否定できない。

＆

AmericansocietyoEclinicalpathologists press，

Autopsy Study，J NeuroI Sci，18；111〜129，
19737）EngelW．K．：Selectiveandnonselective

sus＿

CeptibilityofmusclefibertypesA new appro・語

ach to human neuromuscular diseases，Arch
Neurol，22；97〜117，1970

Myotonic dystrophy（MyD）9例の筋病理
組織像を検討した。先天型MyD と′して経過観察されている小児例4例では筋組織の基本構
造が比較的よく保たれており，この所見は生直後のnoppyな状態を過ぎれば次第に改善するという臨床的特徴を裏付けるものと思われた。
尖足を認めた2例では神経原性の変化を思わせるような筋東単位での atrophic changeを認め，本症の筋萎縮では何らかの神経系が関与している可能性も否定できないように思われた。

8）木下真男，里吉営二郎，中里厚，君田宣雄：筋緊張性ジストロフィー症の茄病理学的研究，臨床神経，11；653〜659，1974
9）KarpatiG．，Carpenter S．，Watters G．V．，And・
rew A．A．，Eisen A．and Anderman F．：Infan．
tilemyotonicdystrophy Histochemicalandele・
CtrOn microscopic featuresin skeletal muscle．
Neurology，23；1066〜1077，1973

10）中野省三，北条博厚，片岡腱吉：筋強直性ジスト
ロフィー症−2家系6症例の臨抹像並びに電気生理学的知見について−，脳と発達，13；11〜18，
1981

−342−

小児神経筋疾患のAMPdeaminase染色
班

員

野

島

雄

治尚

心宏

原井

愛媛大学整形外科

羽永

夫貢博

秀

尾橋田

長高松

研究協力者

元

愛媛大学小児科の診断に有用であると報告した。しかし，AMP
要旨deaminase染色によるヒト神経筋疾患患者におヒト神経筋疾患の骨格筋のAMPdeaminase

ける染色性については未だ報告がみられない。

染色とAMPdeaminase活性の測定を行った。

今回，私達は各種病態におけるAMPdeami・

AMPdcaminase染色においては筋原性疾患のnaseの変化を組織化学的に明らかにする目的

筋ジストロフィーのみならず，神経原性疾患ので各種神経筋疾患の骨格筋について AMP de−

Werdnig−Hoffmann病においても染色性の低下がみられた。さらに筋ジストロフィーのなか

aminase染色を行い，その染色性の変化を検討

でも組織学的病変が軽度であった Becker 型

測定結果とも比較検討した。

ジストT］フィーのし，さらにAMP deaminase染色では方

opaque 線経が濃染されたが全体的な染色性のAMP deaminase活性の生化学的法

低下はみられなかった。Duchennse型筋ジス

患者はBecker型筋ジストロフィー（BMD）

トロフィー，福山型先天性筋ジストロフィー

1名，Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）

では組織学的病変が高度になるにつれてAMP

5名，福山型先天性筋ジストロフィー（FCMD）

deaminaseの染色性は全体的に低下したが，最も高度な症例においても筋線維内に少数の顆粒

2名，Werdnig−Hoffmann病（WH）2名である。対照正常筋は神経筋疾患のない患者の下肢状の染色性が認められ，いわゆる筋型AMPより採取した。

deaminase患者の生検筋は一部を液体窒素で冷却したイ

欠損症とは染色性が異なっていた。AMP deaminase活性は高度な組織学的ソペンタンの中でただちに凍結した後，−700C病変を示した筋ジストロフィ，やで保存した。残りは液体窒素で直接凍結した後

Werdnig−

Hoffmann病では低下しており，AMP deami・に−700Cに保存し生化学的検索に用いた。

nase 染色の染色性の低下とほぼ同様の傾向を示した。
目

凍結保存した筋肉はクリオスタットで10′上mの厚さの切片にし，haematoxyline and eosin（HE），mOdified Gomori trichrome（mGT），
NADHrtetrazolium reductase（NADH−TR），

的

私達は本班会議において数回1）2）3）にわたって

AMP deaminaseの染色を行った。なおラット，チキンなどの実験モデルやヒト神経筋

mGT，NADH−TR染色は疾患患者の骨格筋の方法，AMP deaminase染色はFishbein

AMP deaminase活性に

Dubowitz

HE，

ら5）の
ら6）

の方法で行った。

ついて酵素活性を測定し，報告してきた。

AMP deaminasc活性の測定はLowenstain

1978年にFishbeinら4）はAMP deaminaseの染色法4）を考案し，AMPdeaminase欠損症

ら7）の方法を一部改良して行った。

−343−

−

結

NCP，組織学的病変の軽度なDMDで0．53U

果／mg NCP，その高度な代表的な各疾患筋のAMP deaminasc染色について呈示する。
（I）弱拡大像とAMP deaminase活性。

図1−aは正常，BMD，組織学的病変の軽度DMDで0．25U／mg

NCP，FCMDで0．28U／mg NCPであった。
即ち，組織学的病変の軽度な BMDや DMD
ではAMPdeaminase活性に変化なく，組織学的病変の高度なDMDやFCMDではAMPの骨格

deaminase活性が低下していた。

筋の HE 染色を示す。正常筋と各疾患との間

図2−aは正常，FCMD，WH

な

DMD，その高度なDMD，FCMDに染色性の差は認められなかった。

NADH−TR染色を示す。正常とFCMD，WH

図1Lbは同じ疾患の連続切片のaminase染色を示す。BMDの骨格筋のAMP de−の間に染色性の差はなかった。
図2rbは同じ疾患の連続切片のでは正常とほぼ

AMP de−同様の染色性を示したが，組織学的病変の程度

aminase染色を示す。正常に較べると FCMD，が軽度な DMD においてすでに明らかな染色

lVH ともに著しい染色性の低下がみられた。
それぞれの筋肉の性の低下が認められ，組織学的病変が高度な
DMD

や

FCMD

ではほとんど染色されなか

AMP deaminase活性は正常で0．59U／mg NCP，FCMD

で0．28U／

mgNCP，WHで0．16U／mgNCPで，FCMDった。
それぞれの筋肉のAMP deaminase活性は正常で0．59LT／mgNCP，BMDで0．63U／mgとWHの両方ともにAMP deaminase活性が著しく低下していた。

1

図1−a HE染色．
1．正常 2．BMD

1

2

・2

3

4

図Lb AMP deaminase染色3．軽度なDMD

34．高度なDMD

1

5．FCMD

2

3

11−．

．∴

図2−b AMP deaminase染色．

図21礼＋NADH−TR染色．

1．正常

2．FCMD
−344−

3．WH

5

（Ⅱ）強拡大像。
組織学的病変の程度を示すためにNADH−
TR，またはHE染色と AMP deaminase染色を対比して示した。
図3，aは正常筋の NADH−TR 染色で，typel，2線経の区別は明瞭である。図3−bは正常筋の連続切片の AMP deaminase 染色である。tyPe1線経は細胞質が青く多数の

顆粒がみられた。type 2線経は細胞質がピンク色を帯びており，顆粒は少数しかみられなかった。
図4，aはBMDのHE染色である。筋線経の大小不同，Opaque 線経を認めた。図4−b
ほその連続切片の AMP deaminase染色である。細胞質の色と額粒の数により type分類は可能で，全体的染色性も著変なかった。とくに

図3−b AMP deaminase染色．
図3−a NADH−TR染色．
正常．1，2はそれぞれtypel，tyPe2線経を示す．

図4Ta HE染色．

図4−b AMP deaminase染色．

BMD．

馳警 芝地や、轟∫

図5−a HE染色．
組織学的病変の軽度なDMD．

図5−b AMP deaminase染色．
軽度なDMD．
ー345−

BMD．

Opaque線経は濃染された。
図5−aほ組織学的病変の軽度なDMDのHE染色である。筋線経は円形化し，それぞれの筋線経の間には結合組織の増殖がみられた。
図5Lbはその連続切片の AMP deaminase
染色である。type 分類は可能であったが，全体的に染色性が低下し，Opaque 線維のみが濃染された。

図6−aは組織学的病変の高度な DMD のHE染色である。筋線経は散在性に存在し，著
しい結合組織の増加がみられた。図6−bはその連続切片のAMP deaminase染色であるが，全体的に染色性が著しく低下しているためにHE染色と同じ部位を確認できなかった。この図で染色されている線経はopaque線経で，その他の線経は全く染色されないか，きわめて少

町．

l

︐薄題順・

、●斗∴q・
ヽ∴戚†′

図6−a HE染色．
組織学的病変の高度なDMD．

図6−b AMP deaminase染色．
高度なDMD

瞥
−
■

ノガ．

−

瀞

■

riト轟A
濁兢

・1人一

野
一一←−、

図7−a HE染色．

FCMD．

図7−b AMP deaminase染色．

FCMD．

◆筆
名

亀
r

鞠▲

rr
メ．
し・・

■−＼

−、▲

†、．1

∫∴ ■−（・

∴

くさ
■■■

●
一y

漸●

図8−a HE染色．

WH．

図8Lb AMP deaminase染色．
−346−

WH．

により，軽度の病変を示したBMDやFCMD

数の顆粒が認められたのみであった。
図7−aはFCMDのHE染色である。全ではAMP deaminaseは正常範囲の活性を示

体に筋線経は小さく，さらに大小不同も著しし，高圧の病変を示したDMDやFCMDやく，結合組織が増加して，基本構築も乱れてい

WHではAMP deaminase活性が明らかに低た。図7−bはその連続切片のnase 染色であるが，筋線経の構造は全く不明

下していた。しかし，正常の20％以上の残存活性を示していた。この点でも Fishbein4）らので，Opaque 線経と思われる線経を中心に顆粒

報告した筋型AMP deaminase欠損症では数の小集団を認めるのみであった。

％以下の活性であり，組織学的病変にともなう

図8−aはWHのAMP deami−

HE染色である。著しく著縮した筋線経の集団で筋緑維束の間隙には二次的なAMP deaminase活性の低下とは程度が異なっていた。

結合組織の増加がみられた。図8−bはその連
続切片の

ま と め

AMP deaminase染色であるが，や骨格筋のAMPdeaminase活性は組織化学的

はり筋線経の構造は全く不明で，少数の顆粒の集団により筋線経の存在がうかがえるのみであにも生化学的にも筋線経の萎縮，組合組織の増った。

加，脂肪浸潤などの組織学的病変の程度が高度

図示できなかった症例の DMD は組織学的になると低下するが，筋型

AMP deaminase

病変の程度が軽度と高度の中間に位置するもの

欠損症とは明らかに程度が異なり，筋型AMP

でAMP deaminaseの染色性も同様にその中

deaminase欠損症に較べると組織学的病変にと間であった。FCMD

もなう二次的なAMP deaminase活性の低下とWHのそれぞれl名は軽度であった。

は国示した症例とほぼ同様の染色性を示した。
NADH−TR，mGT染色は図示しなかったが，

文

染色性の低下はすべての症例で認められなかった。AMPdeaminase活性については図示した症例以外は現在測定中である。
考案

ヒト神経筋疾患の骨格筋のAMPdeaminase
染色において，筋原性疾患のFCMDのみならず神経原性疾患のWHでも染色性の低下が認められた。さらに筋ジストロフィーのなかでも組織学的病変が軽度であったBMDのAMP
deaminase染色ではopaque線経が濃染されたが，全体的な染色性の低下はみられなかった。
DMD；FCMDでは組織学的病変が高度になるにつれて AMP deaminaseの染色性は全体的に低下したが，最も高度な組織学的病変を示した症例においても筋線稚内に小数の顆粒状の染色性が認められた。Fishbeinら6）の報告した筋型AMP deaminasc欠損症はAMP deami・
nase染色で全く染色されず，形態的にも筋線経はほぼ正常像を示していた点が異なっていた。
AMPdeaminase活性も組織学的病変の程度

献1）野島元雄，長尾秀夫，安田嘉一，松田 博：ジス
トロフィーチキン，除神経ラットの骨格筋における AMP deaminase活性について．昭和57年3月発行．厚生省筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究，昭和56年度研究報告書
361−365頁．
2）野島元雄，長尾秀夫，黄田嘉一，松田 博：ラット除神経筋における AMP deaminase活性の経時的変化について，昭和58年3月発行．厚生省筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究，昭和57年度研究報告書，501−506京．
3）野島元雄，長尾秀夫，森本武彦，佐野のぞみ，高橋 貢，羽原心治，松田 博：ヒト各種神経筋疾
患の生検筋における AMP deaminase活性．昭
和59年3月発行．厚生省筋ジストロフィー症の疫学，臨床および治療に関する研究，昭和58年度研究報告書，586−590頁．
4）Fishbein，W．H．，Armbrustmacher，V．W．，
Gri爪n，J．L．：Myoadenylate deaminase de丘ci−
ency：a neW disease ofmuscle，Science，200；
545，19785）Dubowitz，V．，Brooke，M．H．：A modern app・−347−

roach，p．27，1973，W．B．Saunders Co．Ltd．，

London，Philadelphia，Toronto．

Med．，104；462，1980

6）Fishbein，W．H．，Griain，J．L．，ArmbruStmaC−7）Tornheim，K．and Lowenstein，J．M．：The

her，V．W．：Stain for skeletalmuscle adeny・purine nucleotide cycle．the production ofam・

late deaminase．a effective tetrazolium stain monia from aspartate by extracts of rat ske・
forfrozenbiopsyspecimens，Arch．Pathol．Lab．

−348−

letalmuscle．J．Biol．Chem．，247；162，1972

筋ジストロフィー症の再生筋のグルーピングについて

班

員

三吉野

産

治
国立療養所西別府病院

研究協力者 三 池 輝 久，大 谷 宣 伸
熊本大学小児発達学

蓑l CMD

はじめに
Casel Case2

1960年代の後半より，筋ジストロフィー症のAge at biopsy O y4mO．
Sex
F

原因病理として膜の異常がとりあげられ1〜7），こO y10mo．
F

れまでに数多くの研究がなされてきた。しかしFirst walked

ながら全身の膜の異常を追求した最近15年以上

CKもの多くの学者の研究にもかかわらず明らかな

Mental retardation＋＋

FacialinvoIvement＋＋

膜の異常が証明されたとは云えないようであ

lO90

2400

る。私達はこれまで筋ジストロフィー症の幼君
表2筋緑経について，アクリジンオレンジを用いて検討してきており，これらの幼君筋線経が，未DMD
Casel Case

熟な再生筋線経であることを報告し，またこれ2

Age at biopsy O y8m0．1y2mo．
CK（normal
below175）

20230

l

困難と思われる。

十十十First walked l ylmo．1y6mo．

ことを述べた8）。この現象は膜説のみでは説明

799

らの再生筋がしばしはグループを形成している

Family history

今回は，年少な夫々2例のDMDおよびC

Mental retardation±

MD に加えて良性経過をとる Becker 型と思Facialinvolvement＋

われる4例と Noonan 症供群に伴う持続的血
清 CK 高値を示す患者1名の生検筋における状を持ち Noonan 症候群として経過観察中で再生筋の態度について検討したので報告したあったが5才時心臓カテーテル施行前の血液検い。

査でCK高値が認められた。（700〜3500：正

対象と方法

常値175以下）。現在7才であるがCK高値は

対象は，4ケ月及び10ケ月のケ月，1才2ケ月の

DMD

CMD

児，8

持続している。

児夫々2例，と4筋生検は，上腕二頭筋または大腿四頭筋より例の良性経過をとる BMD と思われる症例で，行い，凍結切片を（10／jm）作製し，エーテルと簡単な臨床デークーを夫々表1，2，3に示しアルコール等量液で固定したあと，アクリジン

た。
尚持続的CK高値血症を示したNoonan症

オレンジ液で染色，蛍光顕微鏡にて観察した9）。

候群の1例の臨床症状を概略すると次のようで結果ある。症例は5才男児。両親はいとこ結婚であ再生筋線経が幼君である程，強いオレンジ色る。患児は生後4ケ月で CHD を指摘され，を呈し，成熟するにつれて，にぷいオレンジ色

定頸6ケ月，坐居10ケ月，歩行20ケ月と遅れがに変っていく。CMDの2例では，共に数多くあり，低身長，翼状頸，停留肇丸等の典型的症の再生筋が認められたが，その多くは5〜20本，

−349−

蓑3

BMD

Casel Case2

Case3

Case4

Age at biopsy

2y7mo．

6y Omo．

Chief complaint

astatlC
attackmuscle musc】e hyper
pain pain CKnemia

First walked

normall y7m0．

7ylOmo．

1y Omo．

Mental retardation

8y2m0．

1ylmo．
±

Familyhistory
CK（normal
below175）

3309・−9216

Pseudohypertrophy±

Gowers±sign

4950一一9332

6990

8288

＋

＋

9ylmo．

9y3mo．

Waddling
Age at present

7y7mo．

8ylmo．

時には数十本単位でグループをなしており，そ

維群によって成っている点を報告した。いくつ

れぞれのグループは，ほぼ同じ程度のオレンジかの報告では，DMDにおける再生筋は完全に色の蛍光を示し，夫々のグループがほぼ同じ成再生，成熟することはないとしており13●14），ま熟度の再生筋で作られていることを示した。

た他の報告では，初期段階においては完全に再DMDでは8ケ月の例で約40本程度のグループ

生可能であるが，段階が進むと再生が不完全にが認められ，他の数多く認められた再生筋もグループを作る傾向がみられた。1才2ケ月の年少，幼若例において再生筋が多数認められ症例では10本程度の小グループが数ヶ所認めら

またそれが群化する傾向にあることは事実と思れたが，他の部では2−3本単位で散在していわれる。

なってくると述べられている12）。いずれにしろ埜中16）はマウス筋ジストロフィー症においてて，明らかなグループ形成はなかった。
BMD例では4例全てが10〜20本程度の再生

初期の段階で大きなグループ壊死，再生現象を筋グループを示し，この他時として認められる示すことを述べ，段階が進むにつれて壊死，再小壊死巣と，この再生筋のグループのみが唯一

生が小グループ化して，中心核を持った再生筋の組織学的変化と思われた。

がかなり長期間残存することを述べている。こBの一つの原因として，再生途上筋は比較的壊死

MDとほぼ同様であり，再生筋の小グループをにおち入りにくい点があげられると思われる。

数ヶ所に認めたが他には特に目立った所見がな

これらの報告及び私達の症例の観察より推測す
るとヒトの DMD では1才を過ぎると，結合Noonan症候群においても，筋の変化はかった。
考織の増加等の二次的な要素が加わって筋病理に案

これまで，DMDlO￣14）あるいはCMD15）に

色々な修飾がなされていることが懸念される。

おける再生筋のグルーピングについていくつか

今後少くとも乳児期前半の症例での筋病理のの報告がみられる。EngellO）は臨床症状がまだ検討が必要であると思われるし，またもし初期明らかでないような症例において，壊死筋や再の変化が再生筋のグループであるとするなら

生筋の小グループが認められることを述べておば，勿論膜説のみでは説明できないし，再生にり，その再生筋のグループがほぼ同じstageで先だって起るであろうグループ壊死の原因追求あることを指摘している。私達もこれまでアクこそが見方ジストロフィー症原因追求に必要なこ

リジンオレンジ染色を用いて筋ジストロフィーとゝ考える。

症の再生筋線経を観察してきており，特に年少例に再生筋が著しいこと，グループ化が著しいこと及びその再生筋がほぼ同じ成熟度を示す線

文献1）BonillaE，SshotlandDL，WakayamaY：Duch−−3≡氾−enne dystrophy：focalalterationin the distri・

musclebution of concanavalin A binding sites at theCOngenitalmusculardystrophies．MuscleNerve，丘bersin cases with Duchenne andmuscle cell surface．Ann Neurol，4；117〜

6；545〜552，1983

9）Miike T，TamariH，OhtaniY，Nakamura H，

123，19782）Carpenter S，Karpati G：Duchenne muscularMatsudaI，Miyoshino S：Alluorescentmicro・

dystrophy：plasmamembranelossinitiatesmu・

SCOpy Study ofbiopsied muscles frominfantile

Scle cell necrosis unlessitis repaired．Brain，neuromuscular disorders．Acta Neuropathol

102；147〜161，1979（Berl），59；48〜52，1983

3）Chou SM，Miike T，Crosby TW，Gutmann L：10）EngelWK：Muscle biopsiesin neuromuscular

AnatomiC substrate for enzymeleakagein

diseases．Pediatr．Clin．North．Am．，14；963

Duchennemusculardystrophy（DMD）．Neur0−〜995，1967

11）Hudgson P，Field EJ：Regenerationofmuscle，

1ogy（Minneap），28；386〜387，1978

4）EngelAG，MokriB，Jerusalem F，Sakakibara

in Bourne GH（ed）：The Structure and Fun・lJ，PaulsonOB：Ultrastructuralcluesin Duch−

Ction of Muscle．New York，Academic Press，enne

dystrophy，inRowland1973，pp

LP（ed）：Patho一

genesisofHuman Muscular Dystrophy．Ams−
terdam，Excerpta Medica，1977，ppStudyofskeletalmuscle regeneration．Regene・

310〜

rationin Duchenne muscular dystrophy：A

324．

5）Mokri B，Engel AG：Duchenne dystrophy：
eleetron microseopic

312〜359，

12）Mastaglia FL，Kakulas BA：A histochemical

histological and histochemical study．Brain，

丘ndings pointing to a92；809〜818，1969

basicor earlyabnormalityintheplasmamemb・

13）Pearce GW，WaltonJN：Progressive muscu・

raneofthemusclefiber．Neurology（Minneap），

lar dystrophy：The histopathological changes

25；1111〜1120，1975

in skeletal muscle obtained by biopsy．J．Pa・

6）OguchiK，TsukagoshiH：An electron micro・

thol．Bacteriol，83：535〜550，1962

Scopic study of the Trsystemin progressive14）Pearson CM：Histopathological features ofmuscular dystrophy（Duchenne）usinglantha・

musclein the preclinical stages of muscular
dystrophy．Brain，85；109〜118，1968

num．J NeuroISci，44；161〜168，1980

7）Oguchi K，Yanagisawa N，Tsukagoshi H．

15）NonakaI，Sugita H，Takada K，Kumagai K：

The structure of the T−SyStemin humen mu−

Muscle histochemiStryin congenital muscular

scular dystrophy：A high−VOltage electronmi・

dystrophy with central nervous systeminv0−
lvement．Muscle Nerve，5；102〜106，1982

croscopic study．J．Neurol．Sci．，57；333〜
341，1982

8）Miike T：Maturationaldefect of regenerating16）埜中征哉：筋ジストロフィー症総合班会議．昭和59年度（東京）1985年1月．

−351−

PMDの病理組織学的研究−生検筋の走査電顕的観察−

等

：旺

三徐

夫

康

田

原

三彦

慶康

田木

升平

研究協力老

国立療養所庶病院

海 原
国立療養所原病院

好和雄

広島大学耳鼻科

要対象及び方法旨Osmium−DMS0−Osmium法と建査電顕を用いて，ヒト声帯筋細胞の横細管，筋小胞体，
ミトコンドリアを立体的に観察した。筋小胞体
は網目様に観察され，横管，終末裏からなる三つ組もみられた。ミトコンドリアは豊富で，筋原線経を埋めるように縦に並んでおり，一部L
字状を皇した。長さ及び形態に変形がみられたが，いずれも筋細線経と密接に関係する位置に存在した。又，DMDの透過電顕の所見も併せて供覧した。

走査電顕による観察は，喉頭癌にて喉頭全摘を行った男性の声帯筋を用いた。材料採取後，1％オスミウム酸液にて前国定，DMS0

割断後，0．1％オスミウム酸液にて筋細胞内細線維系を浸軟，除去し，1％オスミウム酸液にて導電染色を施した後，上昇エタノール剤にて脱水，酢酸イソアミルに置換し，臨界点乾燥を行った。ついで試料は白金スバッタコーティングを行い，日立S800型走査電厩を用い，加速電圧25KVにて観察した。
透過電顕による観察は，臨床的に DMD と

日的考えられる孤発例10才男子の大腿四頭筋より

細胞組織学への走査電子顕微鏡の応用は瞳目
すべきものがある。特に，Osmium−DMS0−
Osmium法1）が開発されて以来，細胞内小器管材料を採取，3％グルタールアルデ寧ドで2時の微細構造の三次元的観察が可能となった。近年ある柾の myopathy における筋原線維内膜系の異常が考慮され，これに対し多大の関心が向けられている2）。著者3）らほ，これ迄，Evan
氏法に準じて，筋肉細胞表面の観察を行って来たが，今回，田中らの開発したオスミウム消化（浸軟）法を用い，筋細胞の主たる細胞内構成々分である筋原線経を除去後，骨格筋の膜様構

酪酸ウラール水溶液でブロック染色し，上昇エ造を剖出し，その立体構築を観察した。また，
DMDと考えられる小児の生検筋の透過電顕所
見も併せ報告する。

コンドリアが筋原線経を取り巻くように存在す

間以上固定後，2％オスミウム酸による後固定
1時間，次に，10％庶糖溶液でリンスし，3％
タノール剤にて脱水，エポキシ樹脂で包埋，標本を作製した。
結果

図1は，これ迄の Evan 氏法に準じて処理
した筋線経の表面である。
図2は，ヒト声帯筋の割断像で，豊富なミトるのが見られる。茄原線経は消化，溶解しており，網目様の構造を示す筋小脳体が特徴的であ
る。

一352−

図1 正常骨格筋細胞表面Evan
氏変法SEM

図2

図3

図2の拡大，SEM
終末襲 横管と三つ組の形成を
認める．

図4

DMD大腿筋TEM
筋細胞の部分的脱落を認める．

図5

DMD大腿筋TEM
筋節の一部に2帝の不明瞭な部分を認める．

ヒト声帯筋割断像，SEM
ミトコンドリア，網目状の筋小胞体を認む．

図3は，網目様構造の部分的な拡大像で，互につながり合った筋小胞体やミトコンドリアと共に，筋小胞体が終末嚢をつく り横管を挟んで，所課，三つ組を形づくる。
図4は DMD 児生検筋の透過電顕横断像
で，筋細糸が部分的に消失し抜けている。
図5，6は縦断像で，筋節の一部にZ帯の不明瞭な部分が認められ，筋原線維間物質の増加
を認める。

ー353−

l 十一．二二二千一∴十二∴∴一二並んでおり，一都はL字状を望す。その量の豊富なのが注目された。長さ及び形態にも変形がみられたが，いずれも筋細線経と密接に関係す
る位置に存在した。
今後，筋ジス病変による構管，筋小胞体やミトコンドリアの変化を観察したい。
図6

DMD大腿筋TEM
筋原線維間物質の増加を認む．

文献1）大森敏雄：骨格筋・心筋の筋細管の立体構築の走査電顕的観察．米子医誌，35；241〜251，1984

考察・まとめ骨格筋細胞の横細管は，爬虫類，鳥類，哺乳類では一般にA帯とⅠ帯の境界レベルを横走するとされ，筋小胞体と三つ組をつくり，筋細管系を構成する。これらについてはすでに透過竜
顔的に詳細に報告されている。
今回の観察で，ヒト正常声帯筋において，筋
小胞体は分岐，吻合して網目構造をつくる管状構造物として認められ，横細管に接する所では筋小胞体は拡張して終末槽となり，騎細管の一−354−2）Ishikawa，H．，Tsukita，S．：HighVoltage Elect−ronMicroscopyoftheT−SySteminthe Mouth
Diaphragma．Muscular Dystrophy：Biochemi・
calAspects（Ebashi，S．and Ozawa，E．，eds．），
pp167〜176，Japarl Sci．Soc．Press，ToKyo／

Springer−Verlag，Berlin（1983）．

3）和田正士，他：PMDの病理組織及び剖検例の検討一耳小骨筋の変化−．昭和56年度 PMD 祖父
江証報告書，p．282〜285．

型特異的抗ミオシン抗体による骨格筋の免疫組織化学

班

員

檜

澤

一

夫
徳島大学第一病理研究協力者 阿 部 潤 一，桑 村 康 子
布 村 進 作，藤 井 義 幸
徳島大学第一病理なるとされている6）。エーテルでモルモットを要

旨と穀後，各筋を摘出し，Libera らの方法7）でミオシンATPase反応上，type2A線経よりなるモルモット瞭筋及びtype1線経よりなるヒラメ筋よりミオシンを抽出，家兎に免疫し粗ミオシンを抽出し，Richards らの方法8）にた。各抗血清を，互いに逆のミオシンを用いて
aRinitychromatographyによって吸収し，各精製ミオシン1mg／mlを等量のtypeに特異的な抗体を得た。この抗体は，ラット，人凍結切片における免疫組織化学で，typel type2線経と特異的に反応した。又，パラ
フィン切片上での免疫組織化学でも，筋線経のトグラフィー法によって精製ミオシンを得た。
Freundのcomplete adjuvantと emulsify L，家兎皮下へ注射した。追加免疫は，2，4，6，10，14
週に行った。採血は各追加免疫1週後に行ったが，以下述べる血清については，3回目以後のものを集めて用いた。得られた各抗血清には，各type ミオシンに共通の抗原に対する抗体が存在すると考えられるので9）．以下のように各抗typeを明瞭に区別した。
骨格筋の節線経は，ミオシン

よるDEAESephadexA−50イオン交換クロマ

ATPase反応

血清を他方のtypeのミオシンで交叉吸収した。

により，主にtypel，2A，2B，2Cに分析される。従来より，それぞれのtypeの筋線経に含すなわち，精製SOLミオシンおよびMASミ

まれるミオシンは，tyPe に特異的な抗原性を持つとされ1），この特異性を利用して type特異的抗ミオシン抗体を作製，免疫組織化学的方法を用いて筋線経のtype分煩を行う試みが幾つかなされている2）3）4）。
今回我々は，モルモット骨格筋を材料として，
ミオシン ATPase反応における筋線維 typeに特異的な抗ミオシン抗体を作製し，病理組織の検討において routine であるホルマリン固Columnをそれぞれ用意し，SOLミオシンに特定，パラフィン包埋材料上での筋線維分類を試みたので報告する。

オシンを，CNBr−Sepharose4Bに結合させた異的な抗体（抗S）を得る為には，抗SOL抗血清をまずMAS−Sepharose column
その

に通し，

Void volumeをさらにSOL−Sepharosecolumnへ通し，結合した分画を集めた。MAS
ミオシン守こ特異的な抗体（抗M）を得るには，
これと全く逆の処理を行った。
筋組織の凍結切片は通常の方法で10′J の切片を作製。パラフィン包埋材料は，ラット骨格筋の場合，1％パラフォルムアルデヒド2時間
固定後，又，人骨格筋の場合は，中性緩衝ホル
マリンに3日以上固定したものをパラフィン包材料および方法
モルモットヒラメ筋（SOL）は，ミオシン

埋し，5′上 に薄切して用いた。
抗ミオシン抗体による免疫組織化学は，Avi・ATPase反応上，殆どがtype1線経よりなり
5），逆に攻筋（MAS）は，tyPe2A線経より

din−Biotin−Complex法（ABC法10））で行ったが，一部は，DAB 発色液に，0．01％になるよ

ー355−

らの方

nblotting法13）によって，交叉吸収後の抗体をみると，図3のように，抗MはMASミオシ

SDS−Polyaerylamide電気泳動（SDS−PAGE）

1ight chain と弱い反応も認められた。抗Sのう塩化コバルトを加えた。
ミオシン

ATPase

反応は，Brooke

ンheavychainと強い反応が認められる一万，法11）で行った。
は，Laemmli

場合，同様にheavy chainの方法12）を用い，アクリルアと強い反応を示す

一方で，light chainおよびそれ以外のminor

ミド濃度は，7．5％から15％の直線勾配とした。
結果抗原として用いたMAS

ミオシンは．図1の通り，分子量20万の healり▼Chain と分子量1．4万より2．6万の3つの1ight chain

よりなる。一方，SOL

ミオシンには，ミオシンのsubunitheavy chain

であると2つのIight

図2 抗ミオシン抗血清のouchterlony像．
anti−S：抗SOL抗血清，antトM：抗MAS
抗血清，S：粗SOL ミオシン，M：粗MA
Sミオシ∵／．互いに交叉反応はなく，沈降線は一本のみである．

chain以外に，ごく微量の他の蛋白が混在し，又，その1ightehain構成をみると，僅かではあるが，type 2A 類似のミオシンが含まれている。
Ouchterlony法によって交叉吸収前の各抗血清と各粗ミオシンの関係をみると，図2のよう

1に，沈降線は一本のみであり，互いに交叉反応は認められない。さらにTowbin

2

らのimmu−
一書

療
A

B

A

B

図3 交叉吸収後の抗体のimmunblott−
ing像．
1：粗SOL ミオシン，2：粗MAS
ミオシン，A：転写後の粗ミオシ
ンのAmidoBlack染色，lB，2B：
それぞれ抗S，抗Mを用いた間接法による免疫染色．抗S，抗M共に主な反応はミオシンheavy chain（矢印）との間に認められる・

図1精製ミオシンのSDS−PAGE像
M．W．：分子量marker，S：SOL，
M：MAS，左の数字は分子鼠−356−

bandsとも非常に弱いが反応が認められた。
ATPase反hy 例の排腹筋を材料としたが，ここでも，ミオシンATPase反応の上での筋線維typeと，応と各抗ミオシン抗体による免疫組織化学を比免疫組織化学によるtypeが良く一致している

ラット誹腹筋についてミオシン

較すると，抗SはpH4．3陽性のtype1線経（図6）。又，／ミラフィン切片上での免疫組織とのみ陽性に反応しており（図4A，D），抗化学によっても，2C 線経も含めて線椎間の識Mは，type 2A，2B線椎の両方と陽性に反応している（図4B，C，E）。又，type2C線経は，抗S，抗M両方に陽性である。ハラフィ
ン切片においても，筋線経のtype分けが可能であるが（図5），この際，imrnunblotting法
で認められたminor bandsとの反応は，節線経の染色性には影響がない。
人骨格筋への応用として，type grOuping，
筋線維肥大等の所見のみられた polyneuropat−

図4−E
図4 ラット誹腹筋における組織化学及び免疫組
織化学．
A，B，C：PH4．3，PH4．6，pH10．7前
処理後のミオシンATPase反応．D，E：
抗S，抗Mを用いたABC法による免疫組
織化学．pH4．3前処理で陽性のtype1線
維（A）が抗Sで陽性である（D）．pH4．6，
pHlO．7陽性のtype2B線維（B，C），pH
lO．7陽性のtype2A線経が，共に抗M陽性である（E）．2C線経は，抗S，抗M両方に陽性である．

図5−A

図4−C
ー357−

別が可能である（図7）。しかし，一般にパラフィン切片上での免疫組織化学の場合，筋線稚内の抗原量が過剰に存在する為か線碓間のcon−trastが悪くなる傾向にある。図8は，DAB発
色液に塩化コバルトを加えて発色させたものであるが，DAB単独発色に較べ，はるかに線維

図5−B
図5 ラット排腹筋パラフィン切片での免疫組織
化学．
抗S（A），抗M（B）を用いたABC法による．

図6−E
図6 人骨格筋における組織化学及び免疫組織化学．
Polyneuropathyの1例の耕腹筋．pH4．3，
4．6，10．7前処理後のミオシンATPase反応（A，B，C）．ABC法による抗S，抗M
を用いた免疫組織化学（D，E）．組織化学に
よって分類される筋線経のtypeと，免疫
組織化学上の分類は，ここでも良く一致し
ている．

図6−C

図7−A

今回得られた抗体は，その免疫組織化学への応用において，ラット，人それぞれの骨格筋において，各線維typeを明瞭に区別するものであったが，このことは従来言われているミオシンの抗原性が種差よりも type特異性が高いということと一致している15）。
又，MAS，すなわちtype2A線経よりなる筋を抗type2

ミオシン抗体を得る為の材料としたが，得られた抗体は，type 2A 線維のみ

図7−B
図7 図6例のパラフィン切片上での免疫組織化学．

ならず，type2B線経とも反応するものであった。Bormioliら9）は，さらにtype2A2B線

ABC法．抗S（A），抗M（B）．2C：type

経を識別する抗体を得たとしているが，我々の2C．

結果を合わせ考えると，typel と type2 ミ
オシンを区別する抗原決定部位とtype2A，2B
ミオシン間を区別する抗原決定部位は，ミオシ
ン分子上の異なった部位にあると考えられる。
今後さらに検討の余地のあるところである。
文

献1）Arndtl．et al．：Antigenic specihcity of red
and white muscle myosin，J．Histochem・Cyto・
chem．，23；159〜168，1975

図8 DAB発色液への塩化コ／てルト添加の影響．
Congenital丘ber type disproportion例の俳腹筋．抗Sを用いてABC法で′ミラフィ
ン切片を適用した．

2）Rubinstein

N．etal．：Useoftype→SpeCificanti・myosins to demonstrate the transformation ofindividualfibersin chronically stimulated rab−
bit fast muscles．J．Cell Bio1．，79；252〜261，
1978

間の区別が明瞭となっている。
3）Pierobon−Bormi01iS．etal．：

考

Slow

myosinsin

vertebrate skeletal muscle．Animmunoauore・察

scence study．J．Cell Bio1．，85；672〜681，1980

人骨格筋の殆どは，ATPase反応上typel，

4）Billeter R．et al．：Myosin typesin human

type2線雅の混合よりなり14），いずれかのskeletalmuscle丘bers．Histochemistry，65；249

typeの線経を構成するミオシンを抽出することが困難である。これに較べ，モルモットMAS〜259，19805）Ariano M．A．et al．：Hindlimb muscle

およびSOLは，それぞれtype2A type1線

populations of

経の偏在が極端で，各type ミオシンを得る上

Cytochem．，21；51〜55，1973

で非常に有利である。我々の抽出した各type
ミオシンは，SDS−PAGE上SOL
得られた抗血清のfive mammals．J．Histochem．

6）Scia疏no S．：Histochemical enzyme pro丘le ofthe masseter musclein different mammalian

ミオシン守こ若干のtype2 ミオシンの混在が認められたが，

丘ber

species．Anat．Rec．，180；53〜62，1974

7）Dalla Libera L．et al．：Myosin polymorphism

ouchterlony法による検討

in human skeletalmuscles．Muscle and Nerve，では，異type ミオシンとの交叉反応は認められず，さらに交叉吸収を行うことで，抗体の8）Richards E．G．et al．：Chromatography of

1；280〜291，1978

type 特異性はさらに一層高くなっていると考
えられる。
−359−

myosinonDiethylaminoethyl−Sephadex Ar50．

Biochemistry，6；528〜540，1967

isomyosins13）Towbin H．et al．：Electrophoretic transfer

andfiber typesin mammalian skeletalmuscle．

Of proteins from polyacry】amide ge】s to nitro・

J．Histochem．Cytochem．，29；1179〜1188，1981

Cellulose sheets：prOCedure and some applica・10）HsuS．M．etal．：Use ofavidinLbiotin−perOXi・tions．Pro．Natl．Acad．Sci．USA．，76；4350

9）Pierobon−BormioliS．etal．：

Fast

dase complex（ABC）inimmunoperoxidase
techniques：A comparison between ABC and〜4354，1979

14）JohnsonM．A．etal．：Dataon the distribution

unlabeled antibody（PAP）procedures．J．His・Of

tochem．Cytochem．，29；577〜580，1981

An autopsy study．J．Neurol．Sci．，18；111〜

11）BrookeM．H．etal．：Musclehbertypes：How
many and whatkindPArch．Neuro1．，23；369

丘ber typesin thirty−Six human muscles．

129，1973
15）Bruggmann S．：Theimmunologicalspeci丘city〜379，1970

Of myosins from cross−Striated muscles as12）LaemmliAK：Cleavageofstructuralproteins

revealed by quantitavite

microcomplement

during the assembly of the head of bacterio−

丘xation and enzymeinhibition by antisera．

phage T4．Nature，227；680〜685，1970

Biochim．Biophys．Acta，412；39〜50，1975−360−

がんの放射線治療に付随してみられた被照射骨格筋の病変

班

員

檜

渾

一

夫
徳島大学第一病理

研究協力者

香

川

典

子
徳島大学第一病理要

方旨

放射線に対する骨格筋の変性，修復の様子を調べるために，放射線照射後切断術を行った骨肉腫症例の被照射骨格筋の組織学的検討を行った。照射部位の骨格筋の特徴的な変化は，血管壁変性と線維化がみられ，筋線経はむしろこれに付随して萎縮，核の増加，横紋の消失などを示した。壊死や再生はほとんど見出されなかっ法

検索材料は放射線照射後切断術を行った骨肉腫15例の，手術材料に含まれる被照射骨格筋
で，なるべく腫瘍から離れており，圧迫などの影響の少ない部位を選んだ。骨肉腫の性格上，得られた骨格筋は大腿あるいは下腿の筋であった。放射線の種類は速中性子線12例，速中性子線にⅩ線を追加したもの2例，Ⅹ線1例であった。血管の変化は中，小動静脈の内皮細胞の腫大，ときに異型化，内膜の線維性増殖による内脛
狭小化や弾性線経の乱れ・増加などであり，毛細血管にも内皮の陸大，基底膜の肥厚が目立った。血管変化は照射後1，2ケ月に最も強かったが，6ケ月後の例にも見られた。結合織は，た。速中性子線の線量は1100radからTDF
lOO（Ⅹ線で8000rad相当晃），他の群は総線量

筋周鞄，内抑こ強い線維化が観察された。被照射骨格筋に特異な変化はなく，萎縮と坊紋の乱
れや消失，核の増加が共通の変化であった。骨格筋自体は放射線耐性であり，筋線経の萎縮は血管壁変性と線維化が主因をなし，廃用性萎縮も加わっていると考えられた。

を加えた。

でⅩ線8000rad 相当量であった。照射期間は4週間で，隔日照射し，照射から手術までの期
間は1ケ月から6ケ月であった。さらに対照例
として，照射を受けなかった骨肉腫切断例1例
観察はパラフィン材料の Hematoxylin and
Eosin染色（H＆E），Phosphotungustic Ac・
id Hematoxylin染色（PTAH），Masson G0−
1dner染色，Elasticas Masson染色，Periodic
Acid−Methenamine Silver染色（PAM）およびミオグロビン免疫組織化学反応標本にて行っ目

的た。免疫組織化学反応はSternberger

骨格筋は放射線に対して耐性のある臓器とされ，その放射線障害，特に病理組織学的変化の報告は極めて少ない。しかしながら，放射線照射後の一過性筋力減弱や易疲労感は古くから知られており，何らかの骨格筋変化があると考えられる1）2）。今回，我々はがんの放射線に対する
骨格筋の変性，修復の様子を調べるために組織学的検討を行った。

らのP

AP 法により，一次血清は Miles社の抗ヒト
ミオグロビン家兎血清を用いた3）4）。
結果

照射部位の特異的な変化は，血管および結合織にみられ，筋線経はむしろこれに付随して萎
縮，核の増加および横紋の消失などを示した。
血管の変化は1例および対照例を除き，筋肉内の中ないし小動静脈と毛細血管に観察された。動静脈は内皮細胞が踵大し，異型的なもの−361−

表1 症例の枕略
症例

年令

性

部位

速中性子の線量

男
男
女
女
男
女
女
女
男
男
男
男

下腿
大腿
大腿
大腿
下腿
大腿
大腿
大腿
下腿
下腿
下腿
大腿

TDFlOO
2040
2040
1950
1950
1800
1680
1560
1560
1530
1265
1100

速中性子線十Ⅹ線群
13
11 女
14
17
女

大腿
大腿

650
650

速中性子線群
1

11

2

19
30

4

11

5

20

6

12

7

17
16
15
8
1▲1

Ⅹ線群
15
12

女

対照例
16
12

女

症例

（月）

（rad）

3

8
9
10
11
12

照射より手術までの期間

線 量

下腿

1

大腿

期間

蓑2 結

果

筋線維
萎縮 壊死

問質線維化 血管壁変性・肥厚
周靴 内靴 動静脈 毛細血管

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2040

2

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速中性子線群233

図1 速中性子線1680rad照射3ケ月後の碇例，
骨格筋は暑い、核の増加と萎縮をみ，筋周鞘の線維化が観察される．
H＆E染色，122倍．

図4 動脈壁の弾性線経は保たれているが，静脈壁は弾性線経の増加や途絶をみる．
Elastica Masson染色，92倍．
一・．1、、・ヽ

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∴∴、・・、、二・．、一・．・‥．ぺゼ￣ ・・．二二ト．一てニー

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ごさ．・−tl

一へメ￣ア 再ヽ㌔、・∴予隼汚∵∵★下平越讃肇酢鱒

、：二．∴∴￣一一

図5 速中性子線1265rad照射4ケ月後の症例．
骨格筋は全体に萎縮し，′J、さいながらその大きさに不同がある．脂肪浸潤と筋周鞘の根粒化に加え，小動静脈壁が肥厚し，毛細血管も基底膜が厚くなっている．

図2 図1と同症例．萎縮筋でも廣折の不明瞭なものや，細胞質が嘔粒状になったものが混在している．
PTAH染色，122倍．

PAM染色，115倍．

図3 静脈の内皮細胞の腫大．内膜の増殖を入る．
H＆E染色，185倍．

図6 速中性子線1530rad照射1ケ月後の症例．
図5と比べ，毛細血管の基底瞳の肥厚が著しまで出現した。内膜の線維性増殖のため内陸狭小化や，弾性線経の乱れ，弾裂，消失あるいは増加もみられた。弾性線経の変化は静脈の方に強く観察された。毛細血管には内皮の睦大，基底膜の肥厚が目立った。これらの血管変化は照射後1，2ケ月群に強く，3ケ月後漸減傾向を示したが，6ケ月においてもまだ残っていた。
結合織の線維化は1例を除いて，程度としてほ強いものが観察された。筋周鞠線維化が主体し、．

PAM染色，122倍．
であるが，筋内鞘にもおよんでおり，後者の目立つ例もあった。所々に異型的線維芽細胞の出現を見た。
節線経は結合織線維化の強い部分で，萎縮，核の増加，中心核を示したが，壊死や再生はほ
とんど見出されなかった。2例に巣状の壊死−363−

∴・バ．．㍉十・◆耽ヾ

・・二、・二：ご
ここ＿ヂ j

図7 速中性子線1100rad照射3ケ月後の症例．
写真下方に線維成分増加し厚くなった筋
睦をみる．右上方は軽い萎縮と筋周鞘の線維化はあるが，ほぼその構造が保たれている骨格筋である．中央部はつよい萎縮筋群
で，その左方には 巣状の筋壊死がみられる．

◆−

ミオグロビン反応は，壊死筋や硝子様変性筋を除き，よく保たれていた。
筋肉内神経分枝は，PTAH 染色でみると多くの髄鞘が睨落し，残存しているものも変性していた。

・∵ヾ・・・∴、：考h 王脳㌍㍗ 餞■■

変化を示すことを報告した5）。彼らは骨格筋の膜透過性に異常をきたすことによると推測している。しかしながら，組織学的には筋ジストロ
フィー症の像とは異なり，壊死や再生はほとん
どなく，萎縮と筋原線経の変性を思わせる横紋の乱れ，消失などが共通の変化であった。
骨格筋は放射線耐性であるといわれている

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予．．i′

が，今回のわれわれの観察結果もそれを裏づけると考えられた。実験的には吉筋で1回照射量10，000−50，000 rad 以下では，急性変化は見られないとされている6）。だが横紋の消失など
ほ筋原線経の変化を思わせ，どの程度まで耐性かに関しては詳しい検索を要する。

▼、J二㌔一・・一ヽ・￣．．
●∵．・■

察

骨格筋の放射線障害について，速中性子線を中心に組織学的に検討した。骨格筋の放射線障害に関する報告はこれまで数少ない。Dowben
らは，Ⅹ線照射後の血清アルドラーゼと血中電解質を測定し，筋ジストロフィー症と類似した

図8 図7と同症例の巣状筋壊死に隣接する萎締筋群の拡大図．萎縮筋群中にある静脈は，その壁が肥厚して周囲に炎症性細胞浸潤をみる．一種の静脈炎様所見で，本例ではこれが巣状筋壊死の原因と考えた。
H＆E染色，185倍．

ニl＿

図10 末栴神経は多くの髄鞘が脱落L，残存しているものにも変性がある．
PTAH染色，185倍．

PAM染色，37倍．

・・J、・1

整三二尊や‡
海譲二r套 ㌧・r∴Ll

図9 ミオグロビ／反応は壊死筋を除き，よく保たれている．
ミオグロピソ免疫組織化学反応，122倍．

を，1例に散在する硝子様変性筋を見た。前者のうち1例には静脈炎様変化，もう1例には血行静止部が隣接して観察された。

血管の変化は，これまで他の臓器で報告されたとおり，中・小動静脈と毛細血管に認められた7）8㌔ 病変は照射後1ケ月例から6ケ月例まで見られ 動静脈を比べると静脈により強いものが観察された。1例では炎症性細胞浸潤をみる静脈炎様所見が観察され，この例では骨格筋−364−

壊死の原因になったと考えた。

2）Haley，T．J．，Flesher，A．MりKomesu，N．，Mc・毛細血管の変化は拡張や異型的内皮細胞の出Culloh，E．F．and McCormick，W．G．：E汀ect

現がこれまで知られていたが，基底膜の肥厚もOf x−rayirradiation on musle fatiguein rats．

強いことがわかった。
骨格筋の巣状壊死のあった2例のうち，1例

Amer．J．Physiol．，193；355〜359，1958

3）Sternberger，L．A．，Hardy，P．H．，Cuculis，J．
J．and Meyer，H．G．：The unlabeled antibody

では壊死部に前述の静脈炎様所見が，1例ではenzymemethodofimmunohistochemistry：pre−

血行静止が見られ，血管壁変性による循環障害

paration and properties of soluble antigen−が骨格筋につよい障害をおよはしたと考えられ

antibody complex（horseradish peroxidase−an・る。

tihorseradish peroxidase）andits useinide・

同じく横紋筋である心筋においても照射後にntification of spirachetes．J．Histochem．Cyto−

おこる問質変化として，結合織の線維化はよく

chem．，18；315〜333，1970

知られている。Fajardoらは，びまん性に線維

4）Kagawa，N．，Sano，T．，Inaba，H．，Mori，K．and

化をきたした心筋で，心筋細胞の萎縮や減少を

Hizawa，K．：Immunohistochemistry of myo・

認めるが，壊死は見ないと報告している7）。被globinin rhabdomyosarcomas．Acta Pathol．

照射骨格筋と同様の所見であって，線維化は筋

Jnp．，33；515〜522，1983

萎縮の一因をなすと考えられる。
神経障害については，今回詳しい検索ができなかったが，PTAH

5）Dowben，R．M．，Zuckerman，L．：Alternationsin skeletalmuscle after x−irradiation and their

Similarity to changesin muscular dystrophy．

染色をみるかぎり，髄鞘Nature，197；400〜401，1963の変化があると考えられ 今後の検索が望まれ

6）Rubin，P．and Casarette，G．W．：Clinicalradia−

る。

tion pathology，VOll，pp62−292，VO12，Pp．

文

768〜777，1968，W．B．Saunders，Philadelphia．

献7）Fajardo，L．F．and Berthrong，M．：Radiation

1）Jones，D．C．，Kimeldorf，D．J．，Rubadeau，D．
0．，Osborr），G．K．and Castanera，T．J．：Efrect

injuryin surgicalpathology，partI．Am．J．

of x，irradiation on performance of volitional

8）Berthrong，M．and Fajardo，L．F．：Radiation

activity by the adult male rat．Amer．J．Phy−

injuryin surgical pathology，PartII．Am．J．

lio1．，177；243〜250，1954

Surg．Patho1．，5；153〜178，1981

Surg．Patho1．，2；159〜199，1978

一365−

運営の経過◎研究課題の決定
昭和59年5月29日

医発第510号厚生省医務局長通知

課題名 「筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究」
主任研究者

国立療養所宇多野病院副院長

西

谷

裕

◎神経疾患研究委託事業申請書提出万通知
昭和59年6月8日

武蔵発第242号◎昭和59年度第1回拡大幹事会・班員会議開催
昭和59年6月29日
東京，全共連ビル◎神経疾患研究委託費の契約締結
昭和59年10月15日◎委託研究費配付
昭和59年10月30日◎昭和59年度研究班会議開催
昭和59年12月3日
12月4日
東京，日本都市センター◎昭和59年度総合班会議
昭和59年1月27日
東京，日本都市センター◎研究成果報告書提出

昭和60年2月16日◎決算報告書提出

昭和60年2月28日−367−

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昭和59年度厚生省神経疾患研究委託費
筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究班（筋ジス第3班）組織図

顧問

A．Duchenne型筋ジストロフィー

三吉野産治○，福山幸夫，近藤喜代太郎

B．先天性筋ジストロフィー

福山幸夫0，吉岡三恵子，三吉野産治

C．筋緊張性ジストロフィー

斎田恭子；井形昭弘，松岡幸彦

D．早期発見法の開発

本庶 佑；福山幸夫，西谷 裕，佐藤 元

A．心肺機能飯田光男：松尾宗祐，石原博幸

B．運動機能高柳哲也：野島元雄，松家 豊，飯田光男

C．内分泌・生化学

井村裕夫：本庶 佑，妾 進，高橋桂一

D．神経・免疫荒木淑郎：松岡幸彦，鹿瀬和彦，斎田恭子

祖父江逸郎
椿 忠雄

班

Ⅰ．遺伝・疫学

Ⅱ．臨床病態

長

西谷 裕

幹

事

監

福山幸夫

事

Ⅲ．障害の進展過程と治療法の開発

谷 淳吉

井形昭弘；高柳哲也，三吉野産治，松家 豊−多施設評価法（データベースの統一化を含む）の開発

井村裕夫

福永秀敏，福山幸夫

高柳哲也
檜澤一夫

増尾幸二

三吉野産治

橋本悦子

井形昭弘

人見英子

檎澤一夫：向山昌邦，石原博幸

Ⅳ．病理組織および剖検例の検討

斎田恭子（運営幹事）

−373−

0印：

プロジェクト責任者

アンダーライン：国立療養所所属

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皆様方の御協力により筋ジス第3班は，班員46名で順調にスタートすることができ，ようやく第一年度研究報告書を完成することができました。
ただ一つ残念なことは，祖父江班の時代から，この研究グループの推進役のおひとりであった
国立療養所川棚病院長，松尾宗祐先生が昭和60年3月8日，脳出血のため急逝されたことであります。享年53歳という若さでありました。
松尾先生は，広い視野をお持ちになり，多忙な院長職におられながら常に現場からの発想に裏うちされた質の高い研究を毎年発表しておられました。とくに昨年度の祖父江班の報告書に，「Duch。nne型筋ジストロフィー症における呼吸不全と呼吸管理の実際」という86頁に及ぶ膨大なプロジェクト研究をリーダーとしてまとめ上げられたことは班員の全ての記憶に新しいことであります。
第3班でも心肺横能のプロジェクトリーダーをお願いし，先生の御活躍を期待していた矢先のことであり，痛恨の極みであります。
先生の御冥福を祈りつつ筆を欄きます。
西 谷 記

厚生省神経疾患研究
筋ジストロフー症の疫学，病態および治療開発に関する研究班

昭和59年度報告書

発行日 昭和60年3月31日
発行所 厚生省神経疾患研究
筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療開発に関する研究班
京都市右京区鳴滝音戸山町8
国立療養所 宇多野病院
班長 西 谷裕
印刷所 進行印刷出版株式会社