様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

シルバーカード

行政機関等の名称

碧南市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

高齢者の緊急時や保健・福祉サービス利用に際しての資料とする
１氏名、２氏名フリガナ、３住所、４電話番号、５性別、６
生年月日、７介護認定の有無、８世帯状況、９緊急連絡先、

記録項目

１０その他生活状況など
記録範囲

７０歳以上のひとり暮らしまたは高齢者のみ世帯で同意を得た者

記録情報の収集方法

住民基本台帳システムの情報及び本人からの聞き取り

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先

民生委員

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１ 碧南市松本町２８番地―□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

シルバーカード名簿

行政機関等の名称

碧南市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

高齢者の緊急時や保健・福祉サービス利用に際しての資料とする
１氏名、２氏名フリガナ、３生年月日、４性別、５住所、６

記録項目

電話番号、７緊急連絡先

記録範囲

７０歳以上のひとり暮らしまたは高齢者のみ世帯で同意を得た者

記録情報の収集方法

住民基本台帳システムの情報及び本人からの聞き取り要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先

民生委員

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１ 碧南市松本町２８番地―☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

なごやかアンケートフェイスシート及び基本チェックリスト
結果入力シート行政機関等の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

介護予防の必要性のチェックのため 75 歳を迎える人に「介護予防の生活機能に関する質問票（基本チェックリスト）」等を誕生月に送付。返送者には結果を送付。基本チェックリストに該当した者は地域包括支援センターが個別に電話連絡等し支援を行う。支援結果は高齢介護課に報告する。また、質問票の返送がない者は地域包括支援センターが未返送者訪問をする。
これらの事務を行うためデータをまとめている。
個人番号、氏名、生年月日、性別、住所、世帯主名、家族構成、現在の通院の有無（病名）、過去の病気の有無（病名）、健康診査・歯科健診受診の有無、自歯の数、日常生活での困りごと、運動の有無（内容含む）、外出時の移動手段、介護保険の申請の有無、同居家族の介護認定の有無、相談機関の有無（相談先）、介護予防の教室に参加希望の有無、健康のためにしていること、健康面で心配なこと、基本チェックリストの内容、未返送
訪問の対象の有無と結果、地域包括支援センターの事後支援の有無と支援結果

記録範囲

年度内に 75 歳に到達した者

記録情報の収集方法

対象者より返送された結果を Excel に入力

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先

地域包括支援センター

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１ 碧南市松本町２８番地
なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護認定支援システム

行政機関等の名称

碧南市

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

介護認定申請者の認定関係情報および事務の進捗状況を管理し、認定事務を行うため。

記録項目

１申請者の情報（被保険者番号、カナ氏名、氏名、生年月日、住所、性別、年齢）、２申請情報（申請区分、申請時点介護認
定区分、申請時点認定有効期間、被保険者区分）、３認定調査情報、４主治医意見書、５審査会情報（審査会開催日時、審査会会場、審査会合議体番号、審査会委員）、６審査結果情報（一次判定結果、基準時間、二次判定結果、一次判定日、二次判定日、認定結果、認定有効期間、前回の判定結果）

記録範囲

介護認定（新規・区分変更・更新）申請書を提出した者。

記録情報の収集方法

介護保険システム（ＡＤⅡ）、介護認定調査員、介護認定審査会、医療機関（主治医）要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

地域包括支援センター、医療機関

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１

碧南市松本町２８番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護認定者個人ファイル

行政機関等の名称

碧南市

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

介護認定申請者の過去からの認定関係資料を管理し、認定者の状況把握及び認定事務を行うため。
１介護保険要介護・要支援（新規・区分変更・更新）認定申請
書、２相談記録票、３認定調査票、４主治医意見書、５居宅サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出
書

記録項目

記録範囲

介護保険（新規・区分変更・更新）認定申請書を提出した者。

記録情報の収集方法

介護認定申請者、介護認定調査員、医療機関（主治医）、ケアマネジャー

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

地域包括支援センター、居宅介護支援事業所

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１

碧南市松本町２８番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険システム

行政機関等の名称

碧南市

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

介護保険要介護・要支援認定事務、介護保険被保険者台帳の作成事務、介護保険資格取得及び喪失事務、介護保険被保険者証の交付・再交付事務、介護保険負担割合証の交付・再交付事
務、介護保険負担限度額認定証の交付・再交付事務、社会福祉法人等による使用者負担軽減事業、居宅サービス計画作成届出
依頼届出書の受付事務、介護保険料賦課・徴収・還付業務、介護保険料減免業務、介護保険給付事務(住宅改修及び福祉用具購入業務を除く)を行うため(介護保険要介護・要支援認定事務)
被保険者番号、宛名番号、被保険者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者住所、生年月日、性別、申請情報、医療保険情報、前回認定情報、主治医、居宅サービス届出状況、負担割合、一次及び二次判定情報、要介護認定情報(要介護度、有効期間、認定決定日)(介護保険被保険者台帳の作成・資格取得及び喪失事務)
被保険者番号、宛名番号、被保険者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者住所、生年月日、性別、資格情報(取得及び喪失年月日、種別、事由)、住所地特例情報(適用開始及び終了日、入所日、入所施設、施設所在保険者)、生活保護情報(開始及び廃止年月日、実施機関)(介護保険被保険者証の交付・再交付事務)
被保険者番号、被保険者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者
住所、生年月日、性別、交付年月日、要介護状態区分、認定年
月日、認定の有効期間、居宅サービス等区分支給限度基準額、給付制限、居宅介護支援事業者若しくは介護予防支援事業者及びその事業所の名称又は地域包括支援センターの名称、入所施設名等(介護保険被負担割合証の交付・再交付事務)
被保険者番号、被保険者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者
住所、生年月日、利用者負担割合、適用期間(介護保険負担限度額認定証の交付・再交付事務)
被保険者番号、被保険者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者
住所、生年月日、適用年月日、有効期限、食費の負担限度額、居住費又は滞在費の負担限度額、利用者負担段階、預貯金額、収入等に関する申告、非課税年金種別(社会福祉法人等による使用者負担軽減事業)
被保険者番号、被保険者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者
住所、生年月日、適用期間、決定年月日、証発行年月日、結果情報、減免率(居宅サービス計画作成届出依頼届出書の受付事務)
被保険者番号、被保険者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者
住所、生年月日、性別、届出日、適用期間、支援事業所(介護保険料賦課・徴収・還付業務)
被保険者番号、宛名番号、被保険者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者住所、生年月日、性別、徴収区分(特徴及び普徴)、収納状況、世帯所得情報

(介護保険料減免業務)
被保険者番号、宛名番号、被保険者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者住所、生年月日、性別、保険料算定基礎情報、減免額、減免事由、減免決定日、世帯所得情報(介護保険給付事務(住宅改修及び福祉用具購入業務を除く))
被保険者番号、宛名番号、被保険者カナ氏名、被保険者氏名、被保険者住所、生年月日、性別、サービス提供年月日、給付実
績情報、給付管理情報、高額介護サービス費情報
記録範囲

６５歳に到達した者
介護保険（新規・区分変更・更新）認定申請書を提出した者。

記録情報の収集方法

介護認定支援システム、介護保険者支援システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

愛知県、愛知県国民健康保険団体連合会

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１

碧南市松本町２８番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護保険保険者支援システム

行政機関等の名称

碧南市

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

国保連合会が保有している介護保険者被保険者の受給者情報、給付実績を管理し、給付管理等の事務を行うため。

記録項目

１被保険者情報（被保険者番号、カナ氏名、生年月日、住所、性別、郵便番号、資格取得日、要介護度、申請区分、認定有効期間、公費負担上減額、上限管理適用期間、計画作成支援事業所、特定入所者介護サービス費、社会福祉法人利用者負担減免、住所地特例、負担割合、医療保険資格）、２給付管理票（支援事業所名、サービス事業所名、サービス種類、単位数）、３給付実績（事業所名、サービス内容、単位数、利用日数回数）、
４高額介護サービス費（公費負担分）情報（公費負担額、支給額）

記録範囲

介護保険被保険者

記録情報の収集方法

愛知県国民健康保険団体連合会

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１

碧南市松本町２８番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

備考

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

介護予防ケアマネジメント費集計

行政機関等の名称

地域包括支援センター

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

介護予防ケアマネジメント対象者確認のため

記録項目

1 氏名、2 シメイ、3 年齢、4 性別、5 保険（主保険、保険者番号、保険者名、被保険者番号、施設所在保険者番号、施設所在保険者名）、
6 要介護度（要介護度区分、要介護度、要介護度分類、認定開始日、認定終了日）、7 委託先居宅・委託元地域包括（委託事業者番号、委託事業者名、委託事業者担当者）、8 請求先、9 予防給付、10 総合事業、11 介護予防ケアマネジメント区分（計画区分、計画区分名）、12 加算（初回、連携）、13 サービス種類 1（コード 1、サービ
ス種類名称 1、単位数 1）、14 サービス種類 2（コード 2、サービス種類名称 2、単位数 2）、15 サービス種類 3（コード 3、サービス種
類名称 3、単位数 3）、16 地域単価、17 単位数合計、18 請求金額、
19 担当者

記録範囲

地域包括支援センターが請求事務を行った対象者

記録情報の収集方法

地域包括支援センターよりデータ収集

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先なし

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１ 碧南市松本町２８番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等―

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

高齢者臨時応援給付金申請者名簿

行政機関等の名称

碧南市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

高齢者臨時応援給付金を支給するため
１記入日 、２氏名フリガナ、３氏名、４生年月日、５電話
番号

記録項目

６住所、７振込金融機関名、８支店名、９口座種別、１０口座番号、１１口座名義、１２口座名義フリガナ
記録範囲

住民基本台帳に登録された者で、給付金の給付条件を満たしたもの

記録情報の収集方法住民基本台帳システム及び本人からの申請内容

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１ 碧南市松本町２８番地―☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨含まない―

備考☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

住宅改修

行政機関等の名称

碧南市

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

住宅改修の過去からの実績を一括管理し、被保険者ごとに住宅改修利用合計額を把握するため。
１被保険者番号、２事業所番号、３改修区分、４給付決定年月日、５全体工事費、６保険請求額、７自己負担額、８支給決定
額、９決定支払額、１０改修着工日、１１改修事業者、１２改
修対象住所

記録項目

記録範囲

介護保険の住宅改修の申請をした者

記録情報の収集方法

住宅改修申請者

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１

碧南市松本町２８番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

相談受付

行政機関等の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

高齢介護課地域支援係で相談を受けたケースは相談票を記入し、再相談があった際に対応ができるようにする。

記録項目

氏名、性別、生年月日、年齢、住所（町名まで）、相談内容、世帯区分、認知機能低下の有無、介護保険認定の有無、申請時の主疾患、住まいと移動の相談有無

記録範囲

高齢介護課地域支援係が相談対応したケース

記録情報の収集方法

相談票に記入。Excel で相談者一覧を入力。

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨なし

記録情報の経常的提供先

地域包括支援センター

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１ 碧南市松本町２８番地
なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

大規模災害時の高齢者の安否確認に関する協定関係事務

行政機関等の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

災害時の介護サービス利用者管理
１記入者名 2 所属 3 連絡先 4 氏名 5 性別 6 生年月日 7 住所 8 連絡先
9 障害高齢者の日常生活自立度 10 認知症高齢者の日常生活自立度
11 介護度 12 利用しているサービス 13 本人の居住環境 14 世帯状況
15 家族の連絡先 16 避難先 17 搬送方法 18 在宅医療 19 認知症症状有無 20 生活課題 21 備考 22 平時のアセスメント
居宅介護支援、居宅介護予防支援、介護予防ケアマネジメン
トを受けている者

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

介護支援専門員等からの収集

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先なし

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１ 碧南市松本町２８番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等―

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

避難行動要支援者名簿

行政機関等の名称

碧南市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課、福祉こども部福祉課

個人情報ファイルの利用目的

災害時の避難に手助けが必要な人をリストアップして、支援につなげるため。
１氏名、２氏名フリガナ、３生年月日、４電話番号、５住所、６性別、７緊急連絡先、８介護区分、９障害区分、１０その記録項目

他避難に必要な情報
記録範囲

避難行動要支援者名簿の掲載基準を満たす、市内在住の高齢者

記録情報の収集方法

住民基本台帳システムの情報及び本人からの申請内容

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先

民生委員、警察、消防、自主防災会（個人情報の提供を同意した方のみ提供）

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１ 碧南市松本町２８番地―☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨含まない―

備考☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

福祉用具

行政機関等の名称

碧南市

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

健康推進部高齢介護課

個人情報ファイルの利用目的

福祉用具購入の過去からの実績を一括管理し、被保険者ごとに購入履歴を把握するため。

記録項目

１被保険者情報（被保険者番号、氏名、カナ氏名、生年月日、性別、要介護度、資格種別、郵便番号、住所）、２事業所情報（事業者番号、事業者名、住所）、３購入福祉用具情報（福祉用具名、全体購入額）、４支給情報（対象費用、支給額、支給決定日、振込口座情報（債権者番号、金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人））

記録範囲

介護保険の福祉用具購入の申請をした者

記録情報の収集方法

福祉用具購入申請者、介護保険システム（ＡＤⅡ）

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

碧南市健康推進部高齢介護課〒４４７－８６０１

碧南市松本町２８番地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）