平成4年度 厚生省神経疾患研究委託費

筋ジストロフイ丁の療童と看敵手関する総合的研究
研究成果報告書

平

班長

成

5

飯

年

3

田

月

光

男

目

次

筋ジストロフィーの療養と看護に関する総会的研究

班長・国立療養所鈴鹿病院

19

飯 田 光 男

「入院療養」のまとめ
国立療養所川棚病院

25

渋 谷 統 寿「在宅療養」のまとめ
国立療養所筑後病院

27

岩 下

宏

「栄養・体力」のまとめ
弘前大学医学部

29

木 村

恒

「生きがい」のまとめ

国立療養所原病院

31

升 田 慶 三「心理・精神科学的研究」のまとめ
国立療養所宇多野病院

34

河 合 逸 雄「理学療法・作業療法」のまとめ
国立療養所徳島病院

36

松 家

豊

「機器開発・環境改善」のまとめ
国立療養所西多賀病院

39

服 部

彰

「心不全」のまとめ
国立療養所南九州病院

42

福 永 秀 敏「呼吸不全」のまとめ
国立療養所東埼玉病院

44

青 柳 昭 雄「病体生理」のまとめ
国立療養所再春荘病院

47

直 江 弘 昭入院療養
筋ジス病棟で働く看護婦の意識調査

49

国立療養所下志法病院

川 井充・小 野 由 恵・佐 藤 節 子

渡 辺 陽 子・今 村 つ る ・荘 司
金

子

和

緑

子

看護業務実態調査 ─第3報─
国立療養所長良病院

51

国

技

篤

郎・吉

田

雅

子・桜

井

たつみ

中 田 喜佳子
成人筋ジス病棟における看護体制を考える ─バーデル指数とタイムスタディによる分析を試みて─

国立療養所川棚病院

渋 谷 統 寿・三 根 淑 子・金 井 百合香
今 井 正 信・ 山 口 喜美子・松 本 時 代
安 永 勝 子・ 金 沢
1

一

54

全国筋ジス病棟婦長の看護管理上の問題（第一報）1）国立療養所長良病院

57

国 枝 篤 郎1）・中 田 喜佳子1）・小 谷 美恵子2）2）国立療養所東埼玉病院

成人化しつつある小児筋ジス病棟における療養生活上の問題点 ─アンケート調査による考案─

国立療養所西別府病院

黒 川宗徹・足 立 祐 子・植 田 博 子

明 美・岩 井

後

藤

68

勝

泉・姫 野 澄 恵

政養護学佼卒業後の病棟生活を考える ─日課表作成を試みて─

国立療養所沖縄病院

71

大 城 盛 夫・小橋川 和 恵・上 地 安 子
喜友名 郁 子・大兼久 みより ・久 米 節 子

長期入院患者の社会性向上に向けて

75

国立療養所下志津病院

川 井充・中 島 和 子・杉 山 浩 志

石 田 征 子・ 門 井 孝 子・貝 塚 房 代
小 原 志保美
高齢化社会に向けての筋ジス成人病棟における実態調査

国立療養所新潟病院

79

近 藤浩・藤 田 富 子・荒 川 富 子

善 積 恵 子・布 施 洋 子・吉 田 鈴 子
新保幸子・他14病棟一同

成人病株における家族への働きかけ ─懇談会を通して─

国立療養所西多賀病院

服 部

82

彰・村 山 桂 己・菊 池 栄 子

菅 原 祐 子・今 野 英里子・鈴 木 徳 子
面会を通して看護者と家族との関わりを知る

国立療養所原病院

84

升 田 慶 三・田 中 顕 夫・稲 岡 宏 重
内 田 真由美・大久保 智 子・ 島 田 吉 男
田 儀 千代美・椛 島 梅 香・広 中 郁 子
藤 井 喜久子・ 山 根 豊 子

青年期の筋ジス患者と家族の関わりについての考案 ─外出・外泊の意識調査を通して─

国立療養所沖縄病院

88

大 城 盛 夫・仲宗根 信 子・比 嘉 ハツエ
久 高 真理子・宮 城 愛 子

PMD患者の交友関係について ─アンケート調査より─

服 部

90

彰・ 田 代 裕 子

入退院導入円滑化の試み ─第3報─ 退院患者による入院時ケアへの反省と批判

国立療養所宇多野病院

94

河 合 逸 雄・富 岡 由 之・鞠 山 紀 子
松

本

浩

幸・佐

山 崎 カヅヨ

2

野

るり子・高

橋

邦

枝

MyD患者への精神的援助

─MyD母子入院の事例を通して─

国立療養所松江病院

武 田

98

弘・奥 田 恵 子・黒 田 憲 二

福 井 まよみ
筋緊張性ジストロフィー患者の終末期の看護 ─不穏な言動を伴った症例を振り返って─

国立療養所箱根病院

岡 崎
栗

原

101

隆・後 藤 和家子・松 山 千 景

美枝子・桐ケ谷

好

江・鍋

田

芳

子

長 前 キミ子
小児、成人者混合病院におけるQOLを考える

国立療養所宮崎東病院

103

井 上 謙次郎・村 井 芳 恵・牛 根 博 子
河

合

孝

子・松

木

まり子・緒

方

俊

夫

谷

口

チミ子・中

武

孝

瀬

洋

子

二・中

他3病棟職員長 嶺 道 明・吉 原 明 子 ・仲 地剛

田 中 和 子・高 島 シノブ ・諸 冨 康 行
QOL向上に向けての検討 ─坐位ができる患者の現状と可能性について考える─

国立療養所新潟病院

近 藤

浩・石 黒

105

幸・安 田

弘

名古屋 節 子・米 山 聖 子・山 崎 加代子
吉

田

靖

子

他12病棟スタッフ一同

病棟改築に伴う重症患者の環境の変化について

国立療養所西別府病院

108

黒 川

徹・橋 向 満 代・森景 三

釘 宮 仁 美・伊 崎 さゆり ・大 塚 泰 子
矢

野

さよ子・木

下

裕

俊・諸

岡

研

二

他病棟スタッフ一同
誤嚥を繰り返すFCMD患者の看護 ─経管栄養の試み─

国立療養所東埼玉病院

111

青 柳 昭 雄・金 子 照 美 ・吉 岡 千恵子
関 根 美智恵・工 藤 や い ・吉 沢 美知子
白

土

幸

子

・

大

畑

みえ子

MyD患者の歯磨き指導 ─電動歯ブラシを使用して─

国立療養所鈴鹿病院

114

高 井 輝 雄・黒 田 郁 子・西 井 正 高
森

静 代・小 河 光 子 ・西ケ広 勝 子

合理的な患者移動の工夫と再検討 ─スタッフ、患者の相互理解をはかる─

国立療養所南九州病院

117

福 永 秀 敏・大 田 佳 子・濱 島 和 子
本

山

愛

子・脇

田

律

子・村

大 迫 まさ子・十 川 むつ子

3

岡

洋

子

MRSAに感染した筋ジストロフィー患者の看護

国立療養所西多賀病院

服
八

123

部

鍬

智

彰・松

田

春

美・伊

藤

淳

子

久・宮

東

八

三・渡

邊

和

子

DMD心不全患者の看護

国立療養所川棚病院

126

渋 谷 統 寿・木 下 弘 明・長 岡 陽 子
嶋 田 佳 子・濱 野 佐枝子・ 田 村 拓 久
金 沢一

他スタッフ一同

ACE阻害剤内服中の慢性心不全患者の看護

国立療養所八雲病院

129

南

良 二・木 内 ふみ子・斎 藤 洋 子

佐々木 和 子・石 川 悠 加
筋緊張性ジストロフィーのターミナルケア

国立療養所松江病院

─その2・呼吸不全1期の看護─

武 田

133

弘・矢 島 玲 子・若 林 則 江

布 施 道 代・永 瀬 早 苗・竹 下 孝 子
137

MyD患者における夜間の呼吸不全に対する上体挙上の効果について

国立療養所医王病院

本 家 一 也・松 柳

斉・宝 島 紀代美

出 雲 外志江・金 井 康 子・辻恵美子

米 原 紀 子・松 永 れい子・中 村
大

場

和

宏

子

乳児期より人工呼吸器を装着した患者の排泄訓練を試みて
─腹部の動きをコミュニケーション手段に活用して─

国立療養所松江病院

武 田

142

弘・柳 浦 京 子・田 村 光 江

他病棟スタッフ一同

人工呼吸器装着DMD患者の登校への援助

国立療養所川棚病院

145

渋 谷 統 寿・高 増 登 代・金 刺 佐代子
田 中 恵 子・濱 野 佐枝子・ 田 村 拓 久
金 沢一

スムースな気管切開の導入を目指して ─意識調査をもとに─

国立療養所箱根病院

岡 崎

147

隆・原 田 敏 子・中 島 征 子

辻

村

昭

子・石

松

永

佳

子・林

坂

一

重・川

島

博

彰

礼

子・長

前

キミ子

人工呼吸装着患者の生活行動範囲拡大 第Ⅳ報
─携帯用人工呼吸器手順と家族指導のビデオ完成─

国立療養所長良病院

国 枝 篤 郎・森 田 良 一・上 田 時 子
平 野 みどり ・中 田 喜佳子

4151

気管切開患者のQOLを考える ─家族指導の再検討─

国立療養所兵庫中央病院

154

中 島 敏 博・三 宅 秀 利・山 本 正 代
小

西

雅

子・西

村

むつみ・田

原

誠

藤 原 節 子 ・苅 田 典 生
呼吸器装着患者の外出・外泊の援助 ─より充実した家族指導を目指して─

国立療養所刀根山病院

姜157

進・本 多 正 俊・秋 永 雅 子

大 澤 美 鶴・大 塚 明 代・大 塚 美 香
奥

村

薫・斎

藤

施津子・渋

谷

豊

克

竹之内 真知子・徳 永 知恵子・西 田 安 芸
原 田 直 子・松 下 洋 子・増 田 紀 子
CRの故障と対処方法について ─第2報─

国立療養所長良病院

161

国 枝 篤 郎・須 田 艶 子・三 浦 恵 介

チェストレススピレーターのポンチョの改良

国立療養所新潟病院

─ポンチョ着脱時の苦痛緩和─

近

藤

浩・佐

藤

朝

小 潟 美 恵・林

美・

163

布

施

文

子

理恵子

他13病棟スタッフ一同
165

CR導入過程における精神的アプローチの必要性 ─過去6例の導入過程を通して─

国立療養所南九州病院

福 永 秀 敏・片 平 康 代・ 多 宝 福 恵
上

野

臼

井

真理子・増
久

田

みな子・谷

口

清

孝

子

NIPPV導入による患者・家族・職員の意識調査
国立療養所長良病院

国

枝

171

篤

郎・桜

井

たつみ・長

屋

しげみ

中 田 喜佳子
175

呼吸不全対策について ─呼吸不全末期の患者にNIPPVを導入して─

国立療養所西奈良病院

岩

垣

村

橋

大

藪

克

己・平

麻由美・安
定

南
石

Nasal IPPB患者の看護

昇・新

居

明

代

井

香・橋

本

ゆかり

子

DMDの呼吸不全急性増悪期に対するdrainageの効果

国立療養所八雲病院

田─−NIPPVを併用して─

178

良 二・加賀谷 芳 夫・奈良崎 忠 範

川

幸

辰
182

─減圧ベルトの考案を通しての一考察─

国立療養所刀根山病院

姜

進・飯

尾

和

代・田

中

時

上

貴

子・嶋

津

セツ子

佳寿子・松

ヰ

妙

小

倉

嘉

成・村

田

中

葉

子・久木田

草

野

陽

子

5

子
子

NIPPV導入による眼鏡の不適応─ディスポーザプルコンタクトレンズを使用して─

国立療養所鈴鹿病院

高 井 輝 雄・酒 井 憲 子・松 田 卓 也
林

NIPPV施行中のFCMD患者の看護

国立療養所松江病院

185

みどり ・小 野 妙 子

─効果的なNIPPVが行なえるための工夫─

武 田

弘・武 田 公 江・小 山

187

恵麿

石 倉 きぬえ ・桐 原 恵 理
NIPPV使用患者の自宅外泊へ向けてのチェックリスト作成

国立療養所八雲病院

南189

良 二・山 岸 哲 史・生 駒 めぐみ

佐々木 和 子・石 川 悠 加
NIPPV装着による外泊を試みて ─パンフレットの作成と家族指導の成果─

国立療養所鈴鹿病院

192

高 井 輝 雄・麻 生 紀代美・石 山 一 代
加 藤 晴 美・小 菅 重 信・小 野 妙 子

呼吸管理をしている患者の外泊 ─気切とNIPPVの兄弟例─

国立療養所岩木病院

196

五十嵐 勝 朗・坂 本 浩 志・工 藤 重 幸
相 川 周 子・後 藤 睦 子・下 山 庸 子
大

竹

進

在宅療養
筋ジストロフィー在宅患者の生活指導と援助 ─共同研究─

1991）国立療養所松江病院

武 田弘1）・黒 田 憲 二1）・奥 田 恵 子1）

2）国立療養所岩木病院

工 藤 重 幸2）・小 野 沢 直3）・長谷川

3）国立療養所新潟病院

正 木 不二麿5）・白 神

4）国立療養所長良病院

勝 連 盛 伸8）5）国立療養所医王病院

他全国療養所児童指導員協議会会員

守4）潔6）・長 嶺 遺 明7）6）国立療養所刀根山病院
7）国立療養所官崎東病院
8）国立療養所沖縄病院
在宅筋ジストロフィー患者の実態調査

国立鈴鹿病院

201

高 井 輝 雄・岡 森 正 吾・野 尻 久 雄

官崎県内在宅児（者）家庭訪問の実施について〈第3報〉

国立療養所宮崎東病院

203

井 上 謙次郎・長 嶺 道 明・中 武 孝 二
中 瀬 洋 子・田 代 博 史・吉 原 明 子
仲 地剛・諸 冨 康 行

在宅就学肪ジス児の実態調査

国立療養所筑後病院

205

岩 下

宏・中 嶋 健 爾

6

207

DMD学童の学校生活について ─特に体育の時間の過ごし方─

1）大阪大学医学郡小児科

田 中 順 子1）・松 岡 太 郎1）・永 井 利三郎1）

2）大阪大学医学部付属病院

岡 田 伸太郎1）・淵 岡

聡2）

理学療法部
211

筋ジストロフィー児の統合教育のあり方に関する研究 ─普通学校在籍児の現状─

1）愛媛県立医療技術短期大学 野 島 元 雄1）・長 尾 秀 夫2）・大 西 真由美2）2）愛媛大学教育学部

目見田 正 恵2）216

就労患者の実態と問題

国立療養所岩木病院

五十嵐 勝 朗・工 藤 重 幸・下 山 庸 子
大竹進

筋緊張性ジストロフィー手引き書を作成して219

─MyD患者の療養のために─

1）国立療養所道川病院

齋 藤 浩太郎1）・伊 藤 とわ子1）・浜 田 ミチ子1）

2）風平診療所

矢 野 さとみ1）・泉 谷 みどり1）・篠 輝 美 子1）
岩 村 とし子1）・和 田 良 子1）・時 岡 栗 三1）
佐々木 義 憲1）・伊 藤

伸1）・伊 藤 久美子2）226筋ジストロフィー在宅児の研修を実施して国立療養所徳島病院

松

家

豊・猪

尾

マサコ・足

立

克

仁

武

田

純

子・板

東

君

江・村

川

和

義

白

井

陽一郎・香

西

一

代・早

田

正

則

斉

藤

孝

子・櫻

井

一

子・川

合

恒

雄

島

川

ハナ子・飯

尾

能里枝・中

西

誠

岸 田 喜美江
228

筋ジストロフィー在宅療養患児者・家族へのアプローチ ─研修会を試みて─

国立療養所下志津病院

川 井充・関 谷 智 子・藤 村 則 子

土 佐 千 秋・石 澤 真 弓・荒 田 圭 子
岡

短期入院患者の看護

田

知

子
230

─第3報─

国立療養所岩木病院

五十嵐

勝

朗・石

村

奈津子・出

町

和

子

早

野

弘

恵

野

沢

省

悟・山

内

後

藤

睦

子・大

竹

苗・宇
進

他1病棟スタッフ一同
体験入院を透して ─生活環境に応じた効果的訓練指導─

国立療養所宇多野病院

河 合 逸 雄・宮 崎 優 子・耕 納 美 紀
小 渕 博 美・板 倉 琴 音・高 川 宣 子
平 畑 玉 代・石 田 敬 子・浜 田 芳 枝
他スタッフ一同

7233

ターミナルにおける在宅介護の可能性

国立療養所東埼玉病院

235

青 柳 昭 雄・小 谷 美恵子

入院児の長期外泊における問題点の把握 ─自宅トイレの工夫─

国立療養所筑後病院

岩 下

238

宏・坂 田 信 秀・古 賀 智 子

赤 峰 敏 廣・江 田 恵 美・井 元 孝 子
松

本

澄

子・菰

田

浩

栄養・体力
筋ジストロフィー患者の標準体重について ─共同研究─
彰1）・高

241

1）国立療養所西多賀病院

服部2）東北地方医務局

工藤3）国立療養所西別府病院

国立療養所筋ジス栄養研究会

真

野2）・浅

橋

清
井

次1）・中
和

子3）・本

堤

信
村

子1）
恒4）

4）弘前大学医学部

筋ジストロフィー患者のるい痩及び食欲不振に対する栄養改善について─共同研究第三報─

2441）国立療養所西多賀病院

服 部2）東北地方医務局

工 藤 真 明2）・鷲 尾 幸 弘3）・熊 谷 廣 子1）

3）国立療養所岩木病院

山 内 嘉 子5）・浅 井 和 子6）・長谷川 輝 美7）4）国立療養所東埼玉病院

三 谷 美智子8）・笠 井 慶 三9）・久 野 靖 浩10）5）国立療養所箱根病院

田 中 本 子11）

6）国立療養所西別府病院

彰1）・寺 崎 洋 子1）・高 橋 清 次1）

国立療養所筋ジス栄養研究会

7）国立療養所下志津病院
8）国立療養所鈴鹿病院
9）国立療養所兵庫中央病院
10）国立療養所筑後病院
11）国立療養所刀根山病院
筋ジス患者を対象とする行事食 実態調査 ─共同研究─

1）国立療養所刀根山病院

姜2）弘前大学医学部

藤 田 清 治1）・熊 谷 正 人1）・木 村

247

進1）・三 輪 孝 士1）・田 中 本 子1）
恒2）

国立療養所筋ジス栄養研究会
肥満と心不全について ─共同研究─

2501）国立療養所筑後病院

岩 下宏1）・久 野 靖 浩1）・丸 林 美智子1）

2）弘前大学医学部

木 村

恒2）

国立療養所筋ジス栄養研究会

DMD患者の呼吸器治療型式別摂食の現状について

国立療養所東埼玉病院

252

青 柳 昭 雄・加土井 桂 子・長谷川 貴 江
榎 本 佳世子・花 畑 長 明・北 田 ヒデ子
熊 谷 廣 子・石 原 博 幸
8

DMD患者におけるNIPPVの食事摂取量に対する効果
国立療養所鈴鹿病院

高

井

輝

雄・服

255

部

成

子・宮

崎

とし子

三 谷 美智子
先天性筋ジストロフィー患者の栄養の検討

国立療養所西別府病院

259

黒 川
吉

丸

徹・芳 賀 紀美子・浅 井 和 子
健

一・保

美智子・中

後 藤 勝 政・秦
木

下

裕

島

俊

隆

かおり ・岡 田 稔 久

俊

PMD患者の体組織と栄養所要量の関係

徳島大学医学部263

大 中 政 治・岡 田 和 子・新 山 喜 昭

PMD患者のエネルギー所要量266

弘前大学医学部

木 村

恒・北

武

筋ジストロフィー患児ならびに患者の血液中ビタミンC濃度，ビタミンA分画，およびビタミンE分画の動態

2691）宮崎医科大学医学部・衛生学 濱 田
2）国立療養所宮崎東病院

仲 地稔1）・竹 中均1）・丸 山 英 晴1）剛2）・吉 原 明 子2）・井 上 謙次郎2）

3）宮崎医科大学病院栄養管理室 山 下 紘 子3）276

筋ジストロフィーのビタミンD代謝

1）弘前大学医学部

木 村

恒1）・北

武1）・早 狩誠1）2）国立療養所原病院

升 田 慶 三2）・三 好 和 雄2）・伊 藤 明 子2）

生きがい
筋ジス患者における福祉制度の活用と現状

国立療養所道川病院

281

齋 藤 浩太郎・ 時 岡 栄 三

入院患者の職業に対する意識に変化について ─第3報─

国立療養所新潟病院

近 藤
大

矢

288

浩・海 津 恵 子・小野沢
里

美・戸

次

義

文・樫

出

直
直

木

力 石 真由美
自活し得た筋萎縮症患者の5年間の経過 ─問題点とその対策─

国立療養所川棚病院

292

渋 谷 統 寿・ 中 野 俊 彦・金 沢

一筋ジス患児の高校卒業後の取り組みについて ─第2報─

国立療養所宮崎東病院

294

井 上 謙次郎・中 武 孝 二・長 嶺 道 明
吉 原 明 子・仲 地剛・杉 尾 直 子

金 丸 美 紀・中 瀬 洋 子・諸 冨 康 行
無気力で過ごす卒後患者への働きかけ ─平成4年度活動報告と今後に向けて─

国立療養所再春荘病院

直 江 弘 昭・矢津田 三 夫・森 山 ひろ子
松 本 明 美・西 島 光 江
9296

筋ジストロフィー患者への余暇活動の援助 ─ふれあいデーを試みて─

国立療養所南九州病院

福
林

永

秀

敏・

トミ子・

内

田

田

原

298

廣
徳

子・岩

元

照

子

子・四

元

砂

子

臼 井 久 子青年期筋ジス患者へ絵画活動を試みて301

国立療養所南九州病院

福 永 秀 敏・狩 川 葉 子・長谷川 国 子
浅

谷

道

代

筋ジス患者の行動変容 ─タオルくわえ，手なめの改善─

国立療養所南九州病院

303

福 永 秀 敏・ 田 中 美代子

養護学校卒業後の若年成人患者による新聞発行について ─より豊かな病棟生活を冒指して─

国立療養所再春荘病院

306

直 江 弘 昭・大 吉 さとみ ・末 竹 寛 子
西

島

光

江

発達の遅れを伴なう筋ジス児の余暇活動について

国立療養所長良病院

国

308

枝

長谷川

篤

郎・平

田

まさ子・中

村

美代子

守
310

MyD患者の生活経験を豊かにする援助 ─Ⅲ報─

国立療養所道川病院

齋 藤 浩太郎・和 田 良 子・岩 村 とし子
時

岡

栄

三

入院患者の外出について

国立療養所東埼玉病院

313

青 柳 昭 雄・桜 井 信 子
指導室一同

閉鎖式人工呼吸器装着患者のQOLを高めるための具体的方策についての3年間のまとめ
─現状と今後の課題─

315

国立療養所兵庫中央病院

中 島 敏 博・小 西 史 子・龍 見 代志美
松

本

睦

子

人工呼吸器装着患者のパソコン利用による社会参加

国立療養所長良病院

317

国 枝 篤 郎・長谷川守・山 内 邦 夫

渡 辺 一 世・ 山 田 重 昭

心理・精神科学的研究
321

筋ジストロフィー患者のQOL調査表1）国立療養所鈴鹿病院

高 井 輝 雄1）・野 尻 久 雄1）・小笠原 昭 彦2）2）名古屋市立大学看護短期大学部 岡 森 正 吾1）・小長谷 正 明1）筋ジストロフィー患者の生活構造研究 ─当院高齢患者心理の一考察─

国立療養所兵庫中央病院

中 島 敏 博・岸 本 和 男・中 西

10

327

孝

筋ジス病棟の性について

国立療養所原病院

329

升 田 慶 三・森 谷 晃 壮
筋ジス病棟スタッフー同D型筋ジストロフィーの死の受容過程

国立療養南九州病院

332

福 永 秀 敏・今 村 葉 子

入院・在宅患者（D型）の心理特性の比較 ─風景構成法を通して─

国立療養所宇多野病院

334

河 合 逸 雄・名 取 琢 自 ・瀬 津 幸 重
麻

田

弓

子・平

畑

二実子・出

口

紀

子

藤

田

裕

子・神

谷

栄

田

昌

美

治・前

DMD児における情緒不安定の原因と対処行動

1）国立療養所鈴鹿病院

339

高 井 輝 雄1）・小笠原 昭 彦2）・野 尻 久 雄1）2）名古屋市立大学看護短期大学部 岡 森 正 吾1）・ 甲 村 和 三3）3）名古屋工業大学
DMD患児における知能障害と身体発育との関係

国立療養所医王病院342

本 家 一 也・佐 野 由紀子・園 井 雅 子
川 畑 千 秋・北 井 真知子・堀 田 外志子
原

田

裕

子

筋ジストロフィー患者の家族の精神・心理特性に関する臨床研究

1）国立療養所徳島病院

松 家2）東京都精神医学総合研究所

福 西 勇 夫2）346

豊1）・阿瀬川 聡 美1）・村 川 和 義1）

Duchenne型筋ジストロフィー者の触空間の分析 ─健常者のデータとの比較から─

1）国立療養所鈴鹿病院

高 井 輝 雄1）・ 中 藤

淳1）・辻

349

敬一郎2）

2）名古屋大学
緘黙児の基本的日常会話の向上

国立療養所鈴鹿病院

351

高 井 輝 雄・田 中 美代子・湯 川 すみれ
鴨 田 敏 子・ 石 河 洋 子・ 山 田 愛 子

理学療法・作業療法
筋ジストロフィー患者の脊柱変形のリハビリテーション

国立療養所徳島病院

松 家

353

豊・武 田 純 子・ 白 井 陽一郎

斎 藤 孝 子・水 谷

滋・西 原

司

先天性筋ジストロフィーにおける理学療法の経験

1）国立療養所岩木病院

357

五十嵐 勝 朗1）・塚 本 利 昭1）・山 田 誠 治1）2）弘前大学医療技術短期大学部 高 橋
理学療法学科 石 川

真1）・大 竹玲2）

11進1）・中 島 菊 雄1）

外泊前後の体力についての検討 ─第3報─

国立療養所鈴鹿病院

360

高 井 輝 雄・堂 前 裕 二・宮 城 秀 一
広 森 和 代・後 藤

四つ這いについて基・小長谷 正 明

─DMD児の四つ這い不能と機能障害─

国立療養所東埼玉病院364

青 柳 昭 雄・里 宇 明 元・道 免 和 久
石 原 傅 幸・熊 井 初 穂・浅 野賢

新 田 富士子・高 橋 真由美・高 橋 浩 明
前 田 恵 理・PMDに対するPTアプローチ

─第3報─（MyDの運動負荷に関する研究）

国立療養所西多賀病院

服
三

浦

部
孝

367

彰・五十嵐

俊

光・渡

部

一・宍

勝

枝・鴻

巣

戸

昭

吉
武

筋緊張性ジストロフィー患者の握力計を用いたミオトニアの測定

国立療養所道川病院

370

齋 藤 浩太郎・伊 藤

DMD患者の筋力測定とその問題点

伸─KIN−COMを用いての試行（第1報）─

国立療養所刀根山病院

姜374

進・藤 本 康 之・植 田 能 茂

山 本 洋 史・斎 藤 貞 宏・鍋 島 隆 治
起き上がり動作と腹筋筋力の関係

377

国立療養所東埼玉病院

青 柳 昭 雄・里 宇 明 元・道 免 和 久
石

原

傅

幸・浅

野

賢・熊

井

初

穂

新

田

富士子・高

橋

真由美・高

橋

浩

明

前 田 恵 理・DMD患者の「箸」の持ち方について

国立療養所鈴鹿病院

380

高 井 輝 雄・早 川 仁 美・岡 本 和 子
野

尻

久

雄

豊かに生きることと作業療法

国立療養所東埼玉病院383

青 柳 昭 雄・風 間 忠 道・佐 藤 智恵子

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究

─第2報─

MMT〈共同研究〉

3861）国立療養所西多賀病院

服 部2）国立療養所岩木病院

二 浦 孝 一1）・塚 本 利 明2）・石 川

3）国立療養所道川病院

伊 藤4）国立療養所八雲病院

水 本 善四郎5）・大 山 由 紀5）・佐 藤 淳 一5）5）国立療養所西札幌病院

彰1）・五十嵐 俊 光1）・渡 部 昭 吉1）
玲2）伸3）・藤 島 恵喜蔵4）・加賀谷 芳 夫4）（北海道・東北ブロック）12

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究

1）国立療養所刀根山病院

姜2）国立療養所徳島病院

協力施設

─第2報─

ROM

〈共同研究〉

389

進1）・植 田 能 茂1）・武 田 純 子2）

国立療養所医王病院・長良病院・鈴鹿病院・宇多野病院・刀根山病院・兵庫中央病院・西奈良病院・徳島病院・松江病院・原病院
筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究 ─第2報─ 動作分析 〈共同研究〉

1）国立療養所再春荘病院

弥 山 芳 之1）・幸 福 圭 子2）2）国立療養所南九州病院

協力施設

398

国立療養所筑後病院・川棚病院・西別府病院・宮崎東病院
沖縄病院
筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究 ─第2報─ ステージ分類 〈共同研究〉

1）国立療養所東埼玉病院

浅 野2）国立療養所新潟病院

協力施設

407

賢1）・近 藤 隆 春2）

国立療養所・下志津病院・箱根病院・国立精神・神経センター
筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究

─第2報─

ADLテスト〈共同研究〉

1）国立療養所下志津病院

土 佐 千 秋1）・浅 野

2）国立療養所東埼玉病院

協力施設3）国立療養所新潟病院

国立療養所下志津病院、東埼玉病院、新潟病院、箱根病院・

412賢2）・近 藤 隆 春3）

国立精神・神経センター

機器開発・環境改善
進行性筋ジストロフィーの生活機器、自助具に関する情報収集について〈共同研究〉
1）国立療養所西多賀病院

服 部

417

彰1）・浅 倉 次 男1）・下 山 庸 子2）2）国立療養所岩木病院

小 野 沢 直3）・岡 森 正 吾4）・鞠 山 紀 子5）3）国立療養所新潟病院

早 田 正 則6）・森 田 和 正7）4）国立療養所鈴鹿病院
5）国立療養所宇多野病院
6）国立療養所徳島病院
7）国立療養所西別府病院
421

介助機器の開発研究 ─昇降式移動装置などについて─

1）愛媛県立医療技術短期大学 野 島 元 雄1）・赤 松

満2）・渡 部 幸 喜2）2）愛媛大学医学部付属病院

彰4）・黒 川 武 志5）沖貞 明3）・大 塚

理学療法部
3）愛媛大学医学郡整形外科
4）藍野医療技術専門学佼
5）愛媛義肢製作所13

筋ジストロフィー用作業用具の工夫 ─書見器および藍染用リフト─

国立療養所徳島病院
排尿援助に関する一考察

松 家

豊・早 田 正 則・川 合 恒 雄

─尿器の改良を試みて

国立療養所再春荘病院

直

424

江

Part2─

弘

427

昭・遠

山

弘

美・内

野

誠

田

泉

秋

山

百美子・高

本

順

子・寺

徳

永

むつえ・松

村

春

美・上

米

村

律

林

節

代

子

PMD児（者）に対する移乗介助に関する研究 ─車椅子の改造─

国立療養所西多賀病院

服

部

彰・根

430

立

千

秋・五十嵐

俊

光

車椅子上の排尿を安楽にする一工夫 ─補助具「おちない君」を開発して─

国立療養所東埼玉病院433

青 柳 昭 雄・松 田 信 子・中 里 智穂子
山

本

射

田

みよ子・藤
明

原

冊

子・杉

浦

亜希子

美

へローウィルチェアーの看護の経験

国立療養所岩木病院

437

五十嵐 勝 朗・倉 橋 真紀子・菊 池 里 子
村 川 周 子・山 田 誠 治
ほか2病棟スタッフ一同

電動車椅子の開始時期についての検討

国立療養所川棚病院

440

渋 谷 統 寿・中 川 真 吾・田 村 拓 久

電動車椅子使用者に対する意識調査444

国立療養所西別府病院

黒 川
後

藤

勝

徹・西 鶴 律 子・守 田 和 正政ポータブルベンチレーターを電動車椅子に搭載して国立療養所鈴鹿病院

447

高 井 輝 雄・野 尻 久 雄・小 野 妙 子
本田仁

コンピー夕ーを用いた楽しい呼吸訓練器の開発 ─その臨床的検討─

4491）国立療養所西多賀病院

服 部彰1）・浅 倉 次 男1）・鴻 巣

武1）

2）東北工業大学

大 村活1）・岡 田 美 穂1）・田 頭

功2）筋ジストロフィー患者のコンピューター入力装置の検討

国立精神・神経センター

花 岡

451

繁

小児神経科
乳幼児期より人工呼吸器を装着した患者のパソコン使用に関する研究

国立療養所長良病院

456

国 枝 篤 郎・山 内 邦 夫

足関節用CPMの改良
1）国立療養所岩木病院

459

五十嵐 勝 朗1）・山 田 誠 治1）・塚 本 利 昭1）2）弘前大学医療技術短期大学部 高 橋
石 川真1）・大 竹玲2）
14進1）・中 島 菊 雄1）

463

坐位分布撮影検査台に関する研究 ─第3報─

国立療養所西別府病院

黒

川

見

越

後

藤

一
勝

徹・梶

原

秀

明・広

田

美

江

男・亀

井

隆

弘・鶴

崎

文

子

政

新築病棟の紹介

国立療養所下志津病院

466

川

井

充・横

井

行

雄

筋ジス研究会小委員会一同
増改築に伴う病棟移転を経験して470

国立療養所再春総病院

直

江

弘

昭・菊

地

愛・船

本

幸一郎

児

玉

啓

子・緒

方

公

代・堀

川

はるみ

久

末

静

代・園

田

幸

子・本

田

美

寺

本

仁

穂

郎

心不全
心不全看護マニュアルの作成3 ─心不全患者の早期発見と経過観察を行って─

国立療養所兵庫中央病院

中
喜

島

多

敏

知

博・坊

子・山

本

473

照

美・吉

田

さつき

淳

子・吉

良

かおり

芦 田 小夜子
当院における潜在性心不全患者について ─早期発見と看護について─

国立療養所南九州病院477

福 永 秀 敏・大 窪 隆 一・加世田俊

多 宝 福 恵・上 野 真理子・臼 井 久 子
気管切開患者のホルター心電図の検討

国立療養所岩木病院

481

五十嵐 勝 朗・川 原 禮 子・佐々木 正 則
大

竹

小

出

進・中
信

島

菊

雄・黒

沼

忠由樹

雄

筋ジストロフィー患者の循環機能

国立病院岩木病院486

五十嵐 勝 朗・黒 沼 忠由樹・小 出 信 雄
塩

谷

睦

子・大

竹

進・中

島

菊

雄

川 原 禮 子・佐々木 正 則・小笠原 英 治
心プール・心筋シンチグラフィーからみたDuchenne型筋ジストロフィーの心機能

国立療養所岩木病院

五十嵐 勝 朗・大 竹

489

進・中 島 菊 雄

川 原 禮 子・佐々木 正 則・小 出 信 雄
黒 沼 忠由樹・塩 谷 睦 子
DMD心臓における201TI心筋SPECT所見と左心室壁運動との対比

国立療養所原病院

升 田 慶 三・三 好 和 雄

15

492

DMDの若年性心不全に対するACE阻害剤の効果

国立療養所八雲病院494

南良 二・石 川 悠 加・石 川 幸 辰

DMD心機能障害に対するcaptopril療法

498

国立療養所川棚病院

渋 谷 統 寿・田 村 拓 久・藤 下
金 沢

敏

一

呼吸不全
NIPPVのビデオ作製

国立療養所岩木病院

501

五十嵐 勝 朗・佐々木 るり子・塚 本 利 昭
高

橋

真・山

田

誠

治・斉

藤

久美子

成

田

ふみ子・前

田

洋

子・村

川

周

後 藤 睦 子・大 竹

子

進

NIPPV使用患者に対するカプノグラフオキシメーターによる夜間治療モニターの有用性

国立療養所八雲病院

南503

良 二・石 川 悠 加・石 川 幸 辰

DMDの呼吸不全治療 ─気管切開施行例の長期成績─

国立療養所刀根山病院

509

姜
野

崎

進・松
園

村

剛・宮

井

一

郎

子

長期CR装着患者一症例を通しての経過報告

国立療養所東埼玉病院

512

青 柳 昭 雄・中 島

実・千 葉 幹 子

赤 川 静 子・太 田 道 子・斉 藤 志津子
伊尾喜 早 苗・野 本 シヅ子・北 山 京 子
山

崎

チ

イ

筋緊張性ジストロフィーの呼吸不全について

1）国立療養所岩木病院

516

五十嵐 勝 朗1）・高 橋

真1）・塚 本 利 昭1）2）弘前大学医療技術短期大学部 山 田 誠 治1）・大 竹

進1）・中 島 菊 雄1）

石 川

玲2）

筋緊張性筋ジストロフィーの呼吸筋力

1）国立療養所岩木病院

519

五十嵐 勝 朗1）・塚 本 利 昭1）・山 田 誠 治1）2）弘前大学医療技術短期大学部 高 橋

薫1）・大 竹石 川

進1）・中 島 菊 雄1）

玲2）

病態生理
患者・家族のDNA診断に関する意識調査について

523（社）日本筋ジストロフィー協会 貝 谷 久 宣・河 端 静 子・城 山 由 比
鈴

木

敏

明・香

西

智

山

田

栄

吉・岩

本

悟

仲

岡

紳

行

16

行・佐
朗・大

藤
平

隆

雄
隆

国立療養所関連DMD双生児の全国調査検討 ─第3報─
国立療養所鈴鹿病院526

高 井 輝 雄DMD患者の血中過酸化脂質532

国立療養所西多賀病院

服 部

彰・大 村

清

筋ジストロフィー患者の舌の可動域について

国立療養所西多賀病院

534

服 部

彰・佐々木 俊 明筋ジストロフィー患者における交感神経皮膚反応と交感神経皮膚血流反応

国立療養所西多賀病院

服 部

537

彰・佐々木 博 明・小 野 勝 彦

MRSA感染DMD患者の治療経過541

国立療養所西多賀病院

服 部

彰・鴻 巣

武・嶋 崎

茂

ワークショップ『在宅ケアの実態，現状と問題点』
在宅療養における家族にとっての問題点
国立療養所下志津病院545

関 谷 智 子

在宅療養を継続する理由の分析
国立療養所松江病院

550

黒 田 憲 二在宅患者への地域療育事業

553

国立療養所鈴鹿病院

岡 森 正 吾デイケアを核とした在宅患者のケアについて

国立療養所医王病院559

正 木 不二麿

在宅療養と人工呼吸器

565

国立療養所長良病院

山 田 重 昭『DMDのリハビリテーションの現状とその効果』

初期の段階のリハビリテーション ─歩行児を対象に─

国立療養所新潟病院

近 藤 隆 春独立歩行不能後のリハビリテーション

国立療養所徳島病院
筋ジストロフィーの作業療法

569

575

武 田 純 子581

─ターミナル期─

国立療養所南九州病院

幸 福 圭 子進行性筋ジストロフィーの社会的リハビリテーション ─療育実践を通して─

国立療養所西多賀病院

浅 倉 次 男17587

筋ジストロフィーの療養と看護に関する
総合的研究
班

長

飯

田

光

男

本研究報告書は当班としては3年目の平成4年度のものであり，ある程度の要約も含めたものとなっている．研究目標としては，近年ⅩP21筋膜下蛋白質ジストロフィン異常によって，Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）が発症することが明らかとなった．しかし遺伝子異常についての治
療法への道は遠く，本症の根本的治療は発見されておらず，その開発とともに現場での対応をより有効なものとして，患者のQOLと生命延長を図っていかなければならない．この方向に沿って医師，看護婦，PT・OT，児童指導員，保母，栄養士など多くの医療スタッフが一丸となり努力している．

研究組織は4分科会として集中的研究に便宜をはかっており，演題総数は平成2年度132題，
平成3年度160題，平成4年度145題と多数を算え，研究の中心は療護と病態生理（心不全・呼吸不全）に向かっている．特に平成4年度分科会演題数は次の如くになっている．

分科会1．療護1）入院療養2）在宅療養3）栄養・体力69題

分科会 2．精神医学
1）生きがい

24題

14題

2）心理・精神科学的分科会

3．リハビリテーション

10題

32題

1）理学・作業・評価法 15題
2）機器開発・環境改善 17題

6
6題

3）病態生理題2）呼吸不全

8

1）心不全

題

分科会 4．病態生理

研究成果の要約
各プロジェクトの部門にて細かく述べられるので，ここでは3年間のをふまえた短い要約にとど
める．
−19−

第1分科会 療

護1）入院療養心不全への認識の高まりと共に，ターミナル時前後を中心とした呼吸不全の管理が充実して来た．
Chestrespiratar（CR）の導入による延命効果，それを経ての気管切開（気切）による延命の延昆
そして両者の比較も盛んに行われるようになった．CRは国療東埼玉病院，気切は国療刀根山病院
を中心として積極的に導入され，延命効果も明確となり，両者共に最高8年余の延命効果を示している．長期間の呼吸管理による合併症，機器の故障や改善，QOLの問題，夜間の対応など新しい課題も浮上し，感染合併症の頻度も高く，CRの死因では呼吸不全悪化 肺炎，気切では腕頭動脈からの出血，無気肺，肺炎であり，注意深い対応により延命の幅は少しずつ伸びている現況である．
しかしC R装着の不便・保温の問題，CRから気切への移行など問題も多々みられた．そこへ新たに鼻マスク型間軟性陽圧呼吸（NIPPV）が導入され，CRより装着が簡単であり，気切への移行期の遅延が明らかとなった．在宅ケアと関連して，外泊をCRあるいはIPPVのマニュアル作
成と家族の手技習得を通じて行っている．中枢神経障害を持っ筋緊張性ジストロフィーの呼吸管理も研究の緒についた所である．また全国筋ジス病棟婦長交流会（全国27施設）が結成され，筋ジス
患者の実態についてのアンケート調査がなされた．1890名入院看護中，Duchenne型は50％で，Ⅶ，
Ⅷ度と障害の高いものが62％，呼吸管理を受けているものは461名（24．5％）であり，看護婦の病棟勤務は2年未満は63％にも及んでいた．また新たに入院は医療か介護かで，病棟の体制を見直すべきだとの報告もあり，新しい展開も見せている．
2）在宅療養
在宅筋ジス患者の実態は不明で，日本筋ジス協会加入者は実際の半分にも満たない．入院ケアの心不全・呼吸不全対策の進展が見られる中で，この問題は緊急のものとして研究されてきた．筋ジ
ス施設を中心とする全国国立療養所児童指導員協議会の共同研究として，在宅患者の生活指導と援助について研究を行い，10歳以下の入院が5年前と比し半数となり，総括的には在宅患者の80％が「不自由さ」「暗さ」のイメージの理由で入院を希望せず，病状進行時の短期入院を希望するという二律背反的性格を示していた．各施設でも研修会・交流会・短期入院などを通じて，学校・就労やターミナルの援助を行い，CR装着のマニュアル化を行っている．DMDターミナルに際して，どこまで在宅ケアを行うべきかも問題であり，PaCO260Torr以上の呼吸不全例では自然歴で6カ月，人工呼吸器導入では5年以上生存している．また，中枢神経障害を併せもつ筋緊張性ジストロ
フィーの手引書も完成し実用化している．しかし在宅患者支援のための在宅ケアシステムを完成させなければならない．

3）栄養・体力この問題の解決の基礎的資料として，Videoによる患者の摂食状態をとり入れ，栄養所要量算出に病型別，障害皮別，肥痺皮を考慮して，エネルギー所要量を算定する簡易早見表（10〜300Kcalを加減）を作成して使用している．るい痩患者・食思不振者・重症者に対して「DMDの標準休重と食事改善対策」のマニュアルを作成し，ターミナル時の心不全・呼吸不全DMD患者の栄養指針も作成し，筋ジストロフィー患者と体力の小冊子を配布し，特にCR・NIPPV・気切患者の栄養への強い配慮がなされている．体構成分と栄養所要量については，Duchenne型と共に肢体型で−20−も可能となっている．
第2分科会 精神医学
1）生きがい筋ジス患者の生きがいは，活動期は比較的短期間で問題の中心が見つめにくい．精神面あるいは日常生活のQOLの援助を図って，過去20年間の膨大な研究成果をまとめて，「進行性筋ジストロ
フィー患児（者）のための生活機器，自助具の写真集」，また生命延長にともなって明らかとなった「筋ジス患者の成人化に伴う諸問題について」の二小冊子を全国国立療養所児童指導員協議会が作成し配布したが，患者への一層のQOL援助に大きな役割を果たしている．生きがい対策もDM
D中心から，知能低下のある福山型についても言及されて来ている．
2）心理・精神科学的研究
ジストロフィン異常が精神細胞に何らかの異常を釆たし，知能低下を招来するのではないかとの仮説に対して，遺伝子欠陥グループ，重複グループの抽出により知能テストが行われたが，遺伝子と知能に関連がないことが確かめられ，また身長と知能に何らかの相関ありとの報告があり症例を増やして確かめつつある．DMD患者のQOL調査表も作られつつあり，心理的に在宅患者は力動感あり，入院患者はバランスよしとの肯定的な結果がえられた．生についての調査がゾンディ・テ
ストで行われたが，解決はむつかしく，性欲求の高さに医療従事者の安易な投影をいましめている．
「死の受容」という心理療法面では，セラピスト・患者共に悩む方程式が必要であろうとしている．
第3分科会
1）理学療法・作業療法
DMD脊椎患者の長期装具装着は極めて有効であり，外泊時には運動機能低下が明白で，リハビ
リの有効性が確かめられた．
DMDのデータベース作成（筋ジス第3班）やリハビリ・薬効評価のチェックに十分役立たせるため，筋ジストロフィーの運動機能障害の評価表（筋力，間接可動域，ADL，動作分析，機能障害度）
を全国PT・OTを中心の共同研究を行い，各障害の6階段表示と基本動作の細かい階段表示を図・写真を用いて，評価値の誤差を少なくすることにほぼ成功している．低運動性のものとは言え，リ
ハビリの継続性の重要性が協調され，下肢特に膝屈筋の関連性が重視されている．
2）機器開発・環境改善
共同研究として，進行性筋ジストロフィーの生活機器・自助具に関する情報収集を行い，前述の写真集を作成し，患者のQOL促進に寄与している．呼吸管理の中で，車椅子・昇降器の改良がす
すみ，病棟改築に際しては筋ジス病棟の空間拡大に伴う医療空間，生活空間のアメニティを追求し好環境を得ている．手動車椅子から電動車椅子への早い時機での移動は，予後を悪くすること，坐圧分布図の左右差の発見は側雪に要注意であることが見出された．
第4分科会
1）心不全
平成3年DMD心不全マニュアル作成以来，各病棟で心不全チェックリストが作成され，心不全の早期発見 早期治療がなされるようになった．チェック項目としては，簡便で確実なものが望ま
しく，臨床症状，CTR，心エコー，次いで心シンチが重要と考えられている．DMDの自然歴で−21一

は若年心不全，心肺不全及び呼吸不全の3群に分類され，臨床的に異なる経過をとることが明らかとなったが，さらに中間型ともいうべきJL、肺不全合併症や肥大型心筋症も報告された．若年心不全
やその他心不全にACE阻害剤（カブトプリル，エナラプリル）の有効性が明らかとなり，現在検討中である．
2）呼吸不全CR，気切の導入により，DMD延命は現在過去最高8年余となっている．CRの改善，CRから気切への移行，使用時のQOLの改善が図られているところへ，NIPPVが導入され，CRよ
り装着容易でより長期間有効との報告があった．人工呼吸器治療開始の目安としては「朝または昼間のPaC02が60Torrを越えた場合」だけではなく，夜間のdesaturationの有無をも目安とすべきと主張している．しかし本症の呼吸不全にも不明な点は未だ多い．Videoを利用して病棟スタッ
フにCR，NIPPV装着を習熟させ，また外泊時には在宅ケア向けのマニュアルも作成した．夜間無呼吸症候群に対する対策も新しくとり入れられ，筋緊張性ジストロフィーの呼吸管理について
基礎的資料が集積され，今後の重要課題と予想している．
3）病態生理患者及び家族のDNA診断に対する意識調査では，DNA病との認識は患者51．1％，家族60．0％，
次子の出産については患者15％，家族35％，胎児診断陽性のときの人工妊娠中絶は患者42％，家族67％であり，全体に認識不足がみられ，患者側は，健康への願望，家族は疾病の重大性をよく認識していた．DMDでは舌肥大が高率にみられ，3％に構音障害とopen biteがみられ，自律神経機能は収縮性線経と拡張性線椎とのバランスが崩れていることが示唆された．病棟ではMRSAの管理が重要な点と考えられ実行されている．
当該研究における未解決の問題点とその解決の見通し
1）呼吸不全については，CR，NIPPV，気管切開により，それらの延命効果を明らかにし，QOLを高めること．
2）呼吸不全出現以前に，心不全を充分な検査項目を確かめながら，実際的なチェックリストを作成し，DMI）心不全分類を見直す．ACE阻害剤の効果を確認する．
3）在宅患者の実態をより明らかとし，充実した在宅ケアへ結びっけていく（QOL，Jい呼吸不全，ターミナル）．
4）各病型別とターミナル時（人工呼吸導入）の栄養指針を完成する．
5）筋ジストロフィー患者の運動機能の客観的な細分化された段階評価法を作成する．

今後当該分野の研究の進め方
1）研究者が国立療養所の多職種に広がっているため，研究体制をたて易い反面，内容充実の困難性がある．
2）問題を整理し，テーマをしぼり込み，3年間で一応の結論が出る様に，十分文献・報告書を検討し，数施設に課題を担当させ研究を推進していく．
3）本班の主要テーマは，心不全・呼吸不全への完全な対応，在宅患者の実態把握と在宅ケアの−22−

援助，さらに薬物療法（ACE阻害剤，プレドニソロン）・退伝子欠損への治療など，他班と共同して推進していく必要がある．

当該分野に対する国外の研究状況の概要
遺伝子欠損の分析研究は盛んであるが，DMDの脊椎障害治療が整形外科的に行われ，NIPP
Vの神経筋疾患への応用や，DMD心不全へのカブトプリルの長期投与など3，4年前より米・欧州にて行われている．また夜間無呼吸症候群が筋ジストロフィー・はかの神経疾患で報告，その対策も述べられている．本班のようなQOLを中心とした報告は少なく，1994年の国際神経筋学会開催に際して，第3班及び日本筋ジス協会と共同して，本邦の筋ジス研究の報告書作成を考えている．
飯田班は新しく岩下班へ引き継がれることとなったが，入院ケア，在宅ケアなど，社会情勢に伴っての大きな問題もあり，今後の発展を強く祈願している．

ー23−

「入院療養」のまとめ
国立療養所川棚病院長
入院療養に関する研究発表は44題であった．

渋 谷 統 寿Ⅱ．看護業務

発表内容を大別すると看護業務ではDMD患者の成人化や重症化に

Ⅰ．看護の在り方

伴い，ターミナルケアやQOLの向上へ向けて

Ⅱ．看護業務；の取り組みが検討された．成人化対策として年（》ターミナルケア，

齢に応じた環境整備が必要なこと，長期入院患②QOLの向上，者の社会性向上や生きがいを持たせるためには（診成人化，高齢化対策，積極的に他人と関わり，豊かな人間性を育てて（参患者と家族の関わり，いくことが必要であること，入院生活に変化を（9筋緊張性ジストロフィー患者のケア持たせるための方法（病院内外での行事の企画
運営への参加，生きがいとしての趣味など），

Ⅲ．呼吸管理とその看護；そして家族との面会や家庭訪問などあらゆる機（∋気管切開，②CR，③NIPPV

会にスタッフと家族とのコミュニケーションを

Ⅳ．DMD心不全患者の看護に大別される．

図ることが大切であることなどが示された．M

Ⅰ．看護の在り方について

RSAに感染し長期に隔離したDMD患者の治療，

筋ジス病棟の看護婦の仕事は一般病棟に比し看護の経過，特に精神的指導の難しさについて

直接看護の比率が2倍と高いが，その内容が主報告された．また，成人化と共に成人病（癌，として日常生活介護であり，プライマリーナー

心臓病，脳卒中）などの合併症対策が必要とさシングよりヘルパーとしての仕事が多く，時にれた．保母の立場から入院患者の交友関係につはカウンセラーとしての役割をも果たしている．

いての調査や，指導員として在宅ケアに向けてそこで看護婦の意識にさまざまな問題が生じての入院ケアの在り方が討論された．筋緊張性ジおり，労働意欲の問題を含め看護業務や看護体

ストロフィー患者については，その特殊性を考制の見直しが必要なことが討論された．

慮しての入院ケア，ターミナルケアが必要であ

看護管理上の問題点の把握とお互いの意志の交流を図るため全国筋ジス病棟婦長会（全国27ると報告された．
Ⅲ．呼吸管理とその看護施設57病棟婦長）が結成され，筋ジス患者の実

呼吸不全対策は多様化し，ここ数年で呼吸管態についてアンケート調査が行なわれた．その理とその看護は著しく進歩し延命を可能として結果，全国に筋ジス病棟入院患者は1、890名

いる．すなわち，PaC02が60TORR以上の呼吸（Duchenneが約50％）であったが機能障害度の不全末期の患者は自然歴では平均6カ月しか生高いもの（Ⅶ，Ⅷ）が62％を占めていたが，呼存できないが，気管切開，CRによりその半数吸管理を受けているものは461名（24．5％）であっ

以上は5年生存が可能となったことが報告された．看護婦は3年毎の配置交代で経験年数は2た．呼吸管理は気管切開，CR，NIPPVが行な

年未満が全体の63％であるなどの看護の難しさ

わわているが導入に際してのimformed con−が示された．

centの重要性や看護の問題点および機器を効−25−率的に使用するための様々な工夫が示された．
CRの改良や故障時の修理マニュアルの制作も行なわれた．
人工呼吸器の導入はいずれもPa02とPaC02が逆転し，夜間の低酸素血症がみられる時期であった．導入にあたっては患者の不安感に対する精神的援助が必要であるのは当然であるが，導入の2〜3年前（15歳前後）でADL，％VCが低下する時期，身体機能低下による精神的不安に対する援助が重要とされた．人工呼吸器を装着した患者のQOLの改善に向けて，外泊外出時の援助のあり方や個々のニーズに沿った家
庭指導の重要性が述べられ，指導のためのビデ
オやチェックリストが作製された．また，気切によって声を失った患者へスピーキングカニュー
レによる発声法の指導，登校への援助過程が示された．
NIPPVは導入されてまだ2年であるが，気管切開，CRより機器が小型で携帯しやすく，DMD患者の行動範囲が広くなることや精神的苦痛のないことからQOLを高めるのでより優れており，長期の外泊も可能とした．NIPPV
実施にあたって鼻柱の損傷予防のための減圧ベルトの考案，ノーズマスクの改良や眼鏡使用患者のためのディスポーザブルソフトコンタクト
レンズの使用の有効性などが報告された．また，
喀疾排出が困難な患者にNIPPVとの併用で体位ドレナージの有効例が示された．
Ⅳ．DMDJL、不全患者の看護
DMD心不全患者に対してACE阻害剤投与が極めて有効であった2症例を通してDMDJL、不全の看護ケア（チェックリストによる症状の客観的把握の有効性）が検討された．

ー26−

「在宅療養」のまとめ
国立療養所筑後病院

岩下宏

1．はじめににおいても体育に参加していない場合がある，

本年度は14題の研究発表（指導・援助1，実休育参加法は学校間で異なる，疾患への認識不態調査6，手引き1，研修会2，短期入院2，十分などと報告した．

ターミナルケア1，および外泊1）があった．

愛媛県立医療短大は，普通学校へ通学してい以下，これらにつき概略を記す．

る10歳男児の移動，体育時における行動，友達

2．生活指導と援助の行動，教師の対応を調査した結果，介助法・

松江病院・黒田憲二らは，全国国立療養所児遊びの工夫から，学校生活に支障が少なくなっ

童指導員協議会の共同研究「在宅患者の生活指たこと，筋ジス児の「遊び集」作成が必要と報導と援助」3年間のまとめを発表した．入院患告した．

者の動向，就労患者の実態，家庭訪問指導の意

岩木病院は，18歳以上の在宅患者33名へのア義とねらい，教育環境，地域療育事業などの課

ンケート調査から，就労者15名，職種では手先題からなる小冊子として本研究班からこの度発を使う軽作業の縫製関係が多く，ついで事務系，行された．

自営で，通勤は2キロ以内が多い，未就労者18

3．実態調査名申就職希望者14名，病型はLGが9名で最も鈴鹿病院は，DMDll名の訪問指導から在宅療養の必要な医療，福祉的情報，知識はターミ

多く，、・既婚が7名いた等を報告した．
4．．手引きナル期に移行するほど減少傾向にあり，ターミ

道川病院は，筋緊張性ジストロフィー（Myナル患者を対象とした有期限有目的入所と訪問D）手引書作成を平成元年度から取りかかって看護が連動したシステム化が今後の課題と報告いたが，作成段階の経過と完成した手引書内容

した．

の1部を報告した．手引書は，分かり易い文章

宮崎東病院は，外来集団検診・在宅検診者18で，説明を加えた見やすいイラスト，MyDに名（男10，女8）からの「性」に関するアンケー

合った介護・接し方の記載等があり，対象は家ト調査の結果，性に関する知識は雑誌からが多族，施設職員，介護者で，最近筋ジス施設へ配く，子供を産みたくないが7名にみられたと報布されている．

告した．

5．研修会

筑後病院は，在宅就学筋ジス児30名の就学状

徳島病院は，疾患の理解，現状の把握，療育況を在籍校7校担任教師27名へのアンケートでの向上，交流促進の目的で夏期休暇中の外泊患調査し，母親を中心とする介護の実態，学校で児の病室を利用して一泊二日で開催している研の介護・設備面での配慮，精神面での指導の難修会について，この種の研修会は在宅患者・家

しさ，家庭・病院・学校の連携の必要性を報告

族に役立っのみならず，職員スタッフへも励ました．

しになったと報告した．

阪大小児科は，DMD学童7例の体育時間に関するアンケート調査から，障害が軽いレベル

下志津病院も，同様の研修会を開催し，その有効性を報告した．

一27−

6．短期入院
岩木病院は，ショートステイ看護基準を作成し，これによる6名の患者に関する看護研究か
ら，早期の患者との信頼関係，患者の個別性に合った検査，指導看護や継続看護のシステム化に役立ったと報告した．
宇多野病院は，8〜12歳まで11回体験入院した12歳DMD男児，ステージ6，の家庭訪問により，生活状況に応じた効果的な訓練，生活指導の事例を報告した．
7．ターミナルケア
東埼玉病院は，死期が近いターミナル期の在宅および入院時の母子（17歳，DMD男児）の会話録と看護者の援助の在り方について，ター
ミナル期の主役は家族であり，別れの環境を整える，共感できる感情を育てるなどが重要と報
告した．
8．外泊
筑後病院は，外泊患者の家庭訪問調査から外泊時のトイレを入院時のものと同様のものに工夫することにより，自宅療養がより快適になり，母親の腰痛の緩和にもなったと報告した．
9．今後の問題点
厚生省筋ジス研究第4班では，本年度を入れて過去9年間「在宅療養」が一つのプロジェク
トとして研究されてきた．
在宅療養筋ジス患者の様々な実態がかなりの程度明らかにされてきたが，在宅患者の支援という点ではまだ不十分と言えよう．当研究班構成施設のみで日本における在宅筋ジス患者全体を支援するのはマンパワー的にも当然無理がある．従って，筋ジス施設と一般病棟，医師会，保健婦，ボランティア等との連携とこれに関する研究が今後ますます重要になってくると考え
られる．

ー28−

「栄養・体力」のまとめ
木

弘前大学

栄養に関する研究は，患者の栄養所要量策定

村恒

ス栄養研究会）．
27施設に入っている筋ジス患者を対象にしたを中心に据えて推進してきた．
過去栄養所要量の策定は二回，（第一次策定

調査から行事食の種類と回数及びその費用と行

昭和54年，第二次策定昭和62年）行なってきた．

事食の効果を検討している（刀根山病院，筋ジより適切な栄養所要量を模索し，第三次改定をス栄養研究会）．

目標として，これまでの不十分な箇所を補い，

2．重症患者（呼吸器を取り付けている患者）

新しい知見を加えた栄養の指標を作ることに重の栄養に関する研究
23施設入所者のうち呼吸器を取り付けている

点をおいて研究を進めている．
本年度は，「筋ジストロフィーの栄養と体力」

患者は，215名でDuchenneが182名84．7％と大の小冊子を各機関に配布した．内容は筋ジスト半を占めていた．Duchenneの呼吸器治療形式

ロフィーの栄養・体力に関する研究を志す人た

装着状況は，気管切開56．6％，対外式33．5％，

ちに参考になればと，厚生省心身障害研究山田

鼻腔9．9％の順であった．また呼吸器を取り付班，厚生省神経疾患中島班，同井上班，青柳班，

けている患者の食事摂取量が，エネルギー所要

飯田班における栄養・体力の研究成果の概要と量の50％程度であることから重症患者の食事基

各栄養素の代謝，体位・体力の測定法，測定値準の必要性を提唱している（東埼玉病院）．
CRからNIPPV及び新たにNIPPVを装着したの評価とその臨床応用等の総説である．
以下本年度の研究報告の概要を記載順に述べ患者について，食事摂取量の増加と栄養状態のる．

改善が認められた症例を報告している（鈴鹿病1．標準体重と栄養改善に関する研究（栄養士院）．

による共同研究）3．先天性筋ジストロフィー（CMD）の栄養

国立療養所27施設に入院している1381名の病に関する研究型別（Duchenne型，肢帯型，筋緊張性，先天CMD患者の栄養状態を詳細に検討し，TP，性，Becker型），年齢別の身長と体重（栄養指Al，Hb，Ht，Na，Cl，Ca等は正常範囲にあっ数）に加え皮下脂肪厚（上腕三頭筋，肩甲骨，

たが，トランスフェリン，レチノール結合蛋白

胸部の三ヶ所）を測定し，標準体重と肥痩度のがやせている患者ほど明らかな低値を示した．

判定を目途に統計学的検討を始めた．また血菜脂肪酸組成であるエイコサペンタエン酸，

Duchenne患者において最近の二カ年問に9〜

ドコサヘキサエン酸も同様な傾向が認められた12歳で平均3〜4毎の体重増加が認められたことからCMD患者のさらなる栄養改善の必要（西多賀病院，筋ジス栄養研究会）．

性を示唆した（西別府病院）．

食欲不振患者に栄養改善をする目的で，1845

4．体構成成分と栄養所要量に関する研究

名の患者を対象にアンケート調査を行ない噂好Duchenne患者のlean body mass（LBM）の変化，食形態と摂取量の関係から，食欲不振，と休脂肪量を皮下脂肪厚測定法，インピーダ

やせの原因を推定している（西多賀病院，筋ジンス測定法，重水希釈法で各々測定し，3者の−29−

値を検討した結果，インピーダンス測定法より

果，春期と夏期の濃度差が健常者に比べて1／3

皮下脂肪厚測定法が適当であると報告している．

と極めて小さく，患者のビタミンD低濃度が日

しかし各測定には，健常者の算出式を用いてお光浴不足に起因していることをつきとめた．まり，患者の非活性組織が障害度の進行とともにた患者のビタミンDの単位体重当たりの摂取量30〜60％を占めるので，この点を考慮に入れたは，所要量を充たしているのに血中25−OH−

詳細な再検討が必要であろう．また患者の栄養D3濃度が著しく低下しているので，ビタミン必要量をLBM当たりで表示することを提案し

D代謝異常をCa代謝，細胞性免疫能等との関ているが，上記の問題が解決された後にすべき連において検索する必要があろう（弘前大学）．

であろう（徳島大学）．

6．マニュアル「筋ジストロフィーの栄養と体力」

昨年のDuchenneに続いて，本年はlimb−
girdle患者の性別，年齢別，障害皮別，体重別

第1章 筋ジストロフィーの栄養と体力の研究成果の概要のエネルギー所要量を基礎代謝，生活活動指数，
体重から算出してきめ細かいカロリー給与がで第2章 エネルギーの代謝とその所要量

きるよう配慮した（弘前大学）．

第3章 たん白質栄養とその所要量

5．ビタミンに関する研究

第4章 炭水化物栄養と脂質栄養患者のビタミンBlの血中濃度を調べ，チア

第5章 ビタミン栄養

ミン三リン酸が増加して，チアミン二リン酸が第6章 栄養生化学

低下していることを先に報告した．昨年から脂第7章 PMD患者の栄養調査とエネルギー，
たん白質欠乏度の推定

溶性ビタミンであるビタミンA（レチノール，

第8章 体格・体力

レチニールエステル），E（α，β，γ，∂ト
コフェノール）分画を経年的に調べ，さらにこを各関係機関に配布した（弘前大学，徳島大学，れらのビタミンと関係の深いビタミンCも測定

宮崎医科大学）．

している．その結果，Duchenne，limb−girdle
患者の血菜中ビタミンCが明らかに低濃度であることを兄いだした．ビタミンAについてもレチノールが健常者の50％以下，レチニールエス
テルも正常値を有意に下回っていた．また患者と保因者のビタミンE分画レベルが正常者に比べて1／3〜2／3に減少したことも明らかにした．今後酸素ラジカルのスカベンジャーとしてのビタミンE，Cの実証が期待されるところである（宮崎医科大学）．
昨年limb一girdle患者の血中25−OH−D。濃
度とCa濃度が健常者に比べて明らかに低下していることを報告した．本年はその原因を検索する目的で，Duchenne患者のビタミンD（血中25−OH−D。濃度）の季節的変化を調べた結−30−

「生きがい」のまとめ
国立療養所原病院

昭和39年，筋ジス患者の国立療養所への入院

升

田

慶

しえた状態として捉えている．

が始まって以来，心理障害，生活指導に関する

療養生活を生きがいのあるものとする具体的研究は継続されてきた．その内容は知能，情緒手助けや精神面からのより良い介護の工夫と共やパーソナリティ，対人関係や社会性に関するに呼吸不全末期のDMDが，この状態でもなおもの等（親子関係，集団行動，遊び，病棟運営

意欲的に生き続ける為の精神面での具体的な対等）多岐に亙り，膨大な知見が集められた．昭策が求められている．

和44年からは沖中班の分科会として，又，昭和予てから，当プロジェクトでは過去20年間の54年国立神経センターの発足後は筋ジス研究班

膨大な研究成果について，重複や混乱を避けるの第四班として看護，在宅ケア，リハビリ，栄為に，過去の経験の集約が企図されていたが，養，ターミナルケア（心，肺，その他）等現場

本年度「生活機器，自助具」に関してのマニュ

で患者の療養を介護する立場での臨床的研究がアルが完成し，関係各施設へ配布された．現在進められた．昭和62年より，青柳昭雄班長（東は機器開発のプロジェクトとして研究が続けら

埼玉）は心理，生活指導の分科会のテーマを精れているものであるが，今回のこのマニュアル

神障害，知能及び生きがいの三本柱として，引には心理，精神面の配慮も込められており，利き続き実践的な研究方向を示したが，療養生活用者は直接担当指導員の連絡が取れる様になっの基本に生きがい問題を正面に打ち出した点でている．今後の研究の進展に利するところが大画期的であったと言える．平成2年度より飯田

きい．更に，今一つのマニュアルとして，近年

光男班長（鈴鹿）により，精神医学を基本テー

筋ジス病棟の成人患者の増加による生活指導やマとして，1）生きがい（すべてのジャンルをケアの上で新たに生じた種々問題に関する「成含む）及び2）心理・精神科学的研究の二方向

人化問題」に関する指針も完成し各施設に配布

から，筋ジス患者の療養生活を快適で生きがいされた．筋疾患が進行性の経過をとるのではあのある日々であらしめるべく，療養生活上生ずるが，その病型，年齢，知能，性格により対応

るケアならびに心理的問題についての具体的なはさまざまである．ともあれ，長期間の苦痛の研究を示され，3年間研究は推進された．

み多くしかも将来への希望の少ない療養生活を生きがいの問題については，医療はもとより過ごす問，身体的にも精神的にも，又，療養と看護，栄養，機械器具開発，作業療法等他のプいう社会生活の場で，快適な，苦痛の少ない日

ロジェクトとも密接な繋がりがある．我々は常生活であってほしいのは当然の願いで，筋ジ「生きがい」を，唯単に日常生活の食，性や行スを担当する療養所の現場における我々は常に動の制限に対する不満や病気の進展から来る将これに配慮してきた所である．

来への不安，虚無感等を取り除くことにより得

今回3年間の区切りとして，多くの研究成果られる幸福感や満足感に止まらず，苛酷な筋ジについて一定の区分けを行ない，利用者の便をスという病気を乗り越え，人間としての存在感図るべく，過去の報告を参考にし，各施設指導の充実や発展によって得られる至福の境地に達員諸氏の意見を加えて次の様な試案を作ってみ

−31−

た．

二．家族関係の調査［病型別区分け］ホ．職業指導A．DMDのイ）幼年少期，ロ）青年期及びへ．住宅対策ト．退伝相談に引き続く諸問題の対応

ハ）学校卒業後

チ．在宅患者に自信，生きる意欲をもたせる

B．福山型CMD及び精神薄弱をともなうDM

手段

D

今年度の生きがい部門への演題数は14題で，C．筋緊張性ジストロフィー

D．肢帯型，神経性萎縮，非福山型CMD等

昨年の21，一昨年の19題を下回ったが，これはィ．退院，社会復帰，就業等の可能性のない

心理，精神部門との兼ね合いによるものである．
両部門共に患者の生きがい問題の解決には車の者

ロ．退院，社会復帰，就業等の可能性のある両輪であり，今後の研究の進展を願っている．

者

かつて殆ど全例を占めたDMDに関する演題［具体的な対策］が5題にすぎなかったのにはいささか感慨深い

1．ターミナルの対策ものがある．DMDの5題のうちの2題は呼吸ィ．呼吸不全の援助

不全患者の生きがい対策であった．（長良，兵ロ．その他

庫中央）．両者ともこれまで継続的に発表され，豊富な経験，独創的なアイディアを込めた丁寧

2．生きがい対策の具体的手段

なまとめがなされている．

ィ．生活用具福山型や知能低下のあるDMDについて長良

ロ．器具（コミュニケーション機器を含む）
ハ．遊び，作業

宮崎東から報告されている．筋緊張性は今年度

こ．医療連携は道川からの1例のみであったが，過去3年間

ホ．職業問題に岩木，箱根，新潟，鈴鹿，松江，川棚から報へ．その他

告されている．

3．社会性，対人関係

生きがいの具体的な対策については，これまィ．家族関係

で最多の出題数をみたが，今年度は新潟（職業），ロ．職員と患者（精神的ふれあい等）

長良，再春荘（2題），道川から報告されていハ．患者同志（自治会活動等）

る．

二．ボランティアとの交流

社会性，対人関係に関するものは3題で川棚，ホ．その他

南九州，宮崎東から報告された．

4．行事，外泊，外出，家庭訪問，ボランティ
ア問題．（院内規定等）

成人問題では引き続き宮崎東から報告されている．

5．福祉制度に関するもの

以上で生きがいのプロジェクトは3年間の研6．成人問題究に一応ピリオドを打っことになる．しかしな

7．在宅患者の問題

がらこの研究は筋ジスの完全な治療法が完成さ

ィ．在宅訪問れる日まで，全力を尽くして筋ジス患者の生活

ロ．施設入所の質の向上は勿論のこと，生きるに値する人生

ハ．交通手段であるよう我々は精神的に支え続けねばならぬー32−

と思考する．戦後まもなく新聞にアメリカからの写真で，新しい抗結核剤イソニアジッドが発見され，万歳をしながら相抱きながら喜び合う
療養所入院中の結核患者の姿が掲載されたのを思い出し，筋ジス患者にもこのような日の一日も早く来ることを心から祈念している．

ー33−

「心理・精神科学的研究」のまとめ
国立療養所宇多野病院
まとめと共に筆者の希望も記させて戴く．

河

合

逸

雄

筋ジストロフィー患者の性欲求は高いが，ややゆがめられている．ゆがめられているといって［心理特性］

も病的とはいい難しいらしく，（用いられる心筋ジストロフィーの心理的特徴は，なお不分

理学的術語のどぎつさにびっくりしてはならな

明な面が多い．最近の報告は現象的記載（例えい），むしろ報告者はおだやかな防衛機制と解ば気力が無い，興味に乏しいなど）を越えて，している．筆者の解釈では，健常者年たちの性多少とも患者の内面，心的力動などに迫ろうと的欲求を医療従事者が患者に安易に投影してはし，方法論的にも，統計学的手法を用いて主観なるまい（この報告は雑誌「医療」に掲載されに流れぬよう努力がなされている．

た）．

鈴鹿病院は当該患者のQOL調査票を考案し在院と在宅の患者をマッチして心的特性を比た．6指標，30項からなる質問であるが，選者較した宇多野病院の研究も上記と開通する示唆は「はい」，「いいえ」のみ答えるのであるから，を含むものである．例数が少ないが，マッチン

実施しやすい調査票である．

グによく配慮されて，前年のバウムテストの結6指標は，①病気への態度，②医療，看護へ

果と似ているので，結果は信用できそうだ．風

の満足度，③過去，現在，未来への評価，④心景構成法において，入院患者は成人に近づく程，

理的安定，⑤家族，社会，友人，⑥生活の張り，

人物に肉のついていないスティックフイギィア

活力，目標志向で，QOLをみるのに，よくバを画いた．これを平板化と呼んでもよいが，入ランスのとれた調査であろう∴結果はまず全体

院体制（例えば共同生活）における患者の防衛として，③，④に問琴が多いようである．我々でもあるらしい．在宅患者の風景構成法はバラ

医療従事者に興味深い面を2〜3取り上げると，

エティに富むが，筆者の独断的表現を許して戴

過去，現在よりも未来にやや明るい期待を持っくなら，この群はやや非表現的でもある．つまという患者達の心境には思いを致すべきであろり入院患者の感情抑制は社会生活から学んだ一う．病棟の設備，ベッド周囲といったハード面

つの知恵であるから，これまた安易にわれわれに否定的態度があり，ソフト面では，症状の情が感情の表出を強制することには慎重であった

報収集にもかなりの不満がある．詳細は省くが，ほうがよいだろう．

各病院でこの調査は実施してみる価値があると［介護・心理療法］

思われる．

情緒不安定，例えば「ムシャクシャして腹が原病院は性について調査を行なった．投影法

立っ時」，筋ジストロフィー患者は，人に話す，は深層に迫る代わりに，患者の心理的防衛を崩

音楽を聞くなどの発散型処理を行なっていた

すことがあって危険性もあるが，今回使用され（鈴鹿病院）．気管支喘息の患者よりも加齢と共たソンディ・テストは解釈がむつかしいものの，に他罰的な傾向は少ないという．先の風景構成

外国人の顔ばかりで，心的外傷を招く危険性は法において，まず，患者の心性がそれ程病的で少ないのかも知れない．

ないと記されているように，この研究も患者のー34−

比較的健全な処理法を兄いだしている．
腹を立てる理由は「悪口をいわれた」，「話を聞いてくれない」そうだが，これについてはさらに詳細な分析がなされると介護上役に立ちそうである．
表現に乏しい筋ジストロフィー患者がいる．
械黙児に鈴鹿病院スタッフは指示的対応を試みた．指示的といっても挨拶を強いた程度のことだから，患者の心的外傷を来すものではあるまい．対応はかなりの成功をみた．介護者は医療
以前によき教育者でもあらねばならぬということであろう．
南九州病院における心理療法は「死の受容」ということで感動的である．セラピストはいい子といい親に出会ったものだなどというと冷やかしているようだが，「死」といったテーマに最初から困難な例に接するものでないという自戒の念も込めていうのである．心理療法すべてがそうであるが，セラピストは，クライエントと共に悩み，クライエントから教わりもする．
このような報告に接すると筋ジス患者の知能は一般に低いなどということは問題でなくなってしまう．「性は，求めることもあきらめることもできない．かえって死を考えるほうが楽だ」という患者の言については報告者と共に今後もゆっくり考えてみたい．
［その他］

他に高齢者の心理（兵庫中央病院），家族との関係（徳島病院），身体発育と知能との関係（医王病院），触空間認知（鈴鹿病院）に関する発展があった．いずれも重要な問題であり，今後例数を増やして考察を深めてほしい．とくに家族の不安を扱った徳島病院の研究は続けてほ
しい．Family homeostasisの継時的な研究
は内因性精神病の場合をのぞいて余りないように思われるからである．

ー35−

「リハビリテーション分科会，理学療法・作業療法」のまとめ
国立療養所徳島病院

共同研究：筋ジストロフィーの運動機能障害の

松

家

少1
且

鹿，宇多野，兵庫，西奈良，松江，原）評価法に関する研究

日整会，リハ学会の基準を筋ジスに利用した筋病変の運動機能障害を病期，病態にもとづ場合の問題点を指摘し，その解決をはかった．

いて的確に評価することは，診断及び予後，治各施設での多数の実測例をもとに測定時のアラ

療方針および効果を判断するうえにおいて日常

インメント，肢位の固定，ランドマークなどは必須のことである．また，自然歴の解明にも役統一化ができ誤差の解消となった．なお，進行立っ．従来，各施設での評価の較差をなくし統例での基本軸，移動軸では問題を残しているも一した見解，手法が望まれていた．この評価法のがある．しかし，従来の測定者の較差を少なの再検討とマニュアル作成を昨年から着手した．

くする手技の基準設定ができ試案が作られた．

全国のPT，OTの参画したもので，各地区ごと

主な内容は，（訪頸では座位における問題点をあに分担を決めて作業をすすめた．

げ，臥位測定を原則とする．②体幹では背臥で1．徒手筋力テスト（MMT）：北海道，東北の後考，座位での頸，肩の基本軸，代償運動なブロック担当（西多賀，岩木，道川，八雲，

どを除いた肢位の確保，（診股屈曲基本軸は体幹

西札幌）と平行，④肘の回内拘綿には前腕中央線を移動

前年度は現状調査から問題点を集約したが，軸とすることなど統一した見解が得られた．な

前年度につづいて，テストの種類，グレード表

お，測定用の補助器具も考案され検討中である．

示と細分化，テスト肢位（構え，代償運動を含

また，筋短縮の測定方法として，腸脛靭帯，ハむ），など従来は不揃いであったものを再検討

ムストリングス，指屈曲などに対する測定手技

し，統一した見解での試案がほぼ出来上がった．

を統一化した．身長測定も測定用台（試作）を

その主な内容は，（9ダニエル法を基本とした手用いた方法と指林間距離の方法を検討した．関

技を用い，誤差を少なくするための細かい技法

節運動の多様性，拘縮肢位による複雑化したRのとりきめを行なった．②6段階（0〜5，＋，

OMに対し，より正確性を求めての努力が多く−）の数値表示，③ROM制限の表示を入れる．

の実例をもとに再検討され，筋ジスに特有な普④頚，体幹，扇甲帯，四肢6大関節について運遍的なROM測定法が得られた．

動方向を決め，屈曲，伸展，内転，外転運動を

3．動作パターン：九州ブロック担当（再春荘，実施する．（9テスト肢位とその手技は写真また

南九州，沖縄，筑後，川棚，西別府，宮崎は図でもって解説する．これらMMTでは筋ジ

東）スのために実用的価値のある的確性と再現性の動作分析を基本とした動作パターンについて，高いものが得られた．このMMTは筋力低下の

昨年の寝返り，ずり這いにつづいて，歩行，立基本的な指標として自然経過の記録，診断，治ち上がり，四つ這い，起き上がり，車椅子笛区動療，介護面での障害の程度を知ることができる．

などについて，その動作様式を詳細にVTRな

2．関節可動域（ROM）：関西，中四国ブロ

ど利用して検討し筋ジス特有のパターンをよりック担当（徳島，刀根山，医王，長良，鈴明確にした．寝返り（55例）では方向，範囲，

ー36−

開始肢位，回旋順序，格部位の動作（頸，体幹，追跡結果での信頼性と妥当性のためには慎重な上・下肢）などについて．ずり這い（50例）で対応が望まれる．上肢ステージに関しても問題は開始肢位，方向，移動順序，骨盤，下肢の移点の指摘をされたが，上肢運動機能障害の要因

動などの各動作について，その他，同様に上述となる病態，生活様式などを吟味したうえで今各動作について細分化して検討した．これらの後の改修への協議がのぞまれる．これらステー

基本的動作はADL評価，障害階段分類の基盤

ジ分矧こ関しては障害の喪失過程，自然経過にとなるものである．

対する今後の詳細な研究とあわせすすめられて

4．ADLテスト，ステージ分類：関東ブロッ

いく課題である．

ク担当（東埼玉，下志津，新潟，箱根，神経センター）

評価法マニュアルとして，MMT，ROMの測定，動作パターンなどは実用の域に達した．

ADLテストについては14項目の基本的ADLについて検討した．階段を昇る，階段を降りる，

ADL，ステージについてはなお今後の課題である．

歩く，立っている，しゃがむ，床から立ち上がる，椅子から立ち上がる，椅子に座る，座位バ

各個研究

ランス，四つ這い，ずり這い，寝転ぶ，起き上

1．評価面に関連した研究として，筋力につがり，寝返る．これら各項目を点数化し57点満

いてKin−COMを用いて従来の粗大筋力テス

点とし95例について検討した．総点数ではステー

トをより詳細に表示した．とくに改良したセン

ジと平行して低くなり，ADL機能を反映して

サーでMMT3以内に使用した．今後多数の症いた．しかし，ステージ5以下の年少者が少な例が期待される（刀根山）．起き上がり動作にいため更に多数例での検討が必要である．また，関与する腹筋力と下肢挙上運動との関連性があ

入浴，更衣，排泄などの試案についても検討中ることが実験的に示された．とくに8歳以下でである．なお，食事，洗面，整容，移乗，車椅の腹筋力評価に有用である（東埼玉）．筋緊張

子，コミュニケーション等の項目も含める必要性ジストロフィーのミオトニア現象を筋電図をがある．ADL評価基化にあたっては在宅，施用いないで握力計（ゴムクリップ空気圧測定）

設等の環境，生活様式，心肺機能，精神活動なでもって簡便に持続時間が測定できるようにしども考慮しなければならない問題がある．

た．冷却負荷の影響，サーモグラフィーとの対ステージ分類についてはN．Y．式，厚生省

比もしたが，今後そのメカニズムの解明が期待式（8段階，10段階）など従来の方法に対してされる（道川）．運動機能の維持には訓練の継ステージ1〜4での判定条件，逆転現象のみら

続の必要性があり，入院時の帰省などで筋力のれることなどで問題が提示された．関東ブロッ

低下することはすでに知られている．この廃用

クでの試案の年齢的検討を行なった．しかし，性，低運動性の影響を夏休み前後で調査し，上このステージ分類に関してはADL評価基準化

肢より移動能力の筋力の低下が強かったと発表

とも関連性があるが，30年近く普遍性をもち診された（鈴鹿）．四つ這い動作は重要な移動動療，看護，生活指導面でも広く利用してきた評

作，訓練項目であるが，その四つ這い不能とな価法である．この改修の要望に対応するためにる要因が下肢とくに膝屈筋，上肢の肘屈筋など

は医療の広い専門分野からなるスタッフによっとの関連が深かった（東埼玉）．筋緊張性ジスて時間をかけての審議が必要である．評価状況，

トロフィーはD型とは異なった筋力低下の分布，−37−

自律神経機能障害などをもっている．この患者の車椅子訓練負荷の影響について心拍，呼吸を観察し車椅子5分間連続操作では影響のないことを報告した（西多賀）．
2．治療面に関連した研究として，脊柱変形について5年以上，32例の脊柱Ⅹ線像を調査し，後背，前雪，側鷲の最大値から脊柱変形皮を求め年齢と治療の関連をみた．10歳前半で変形の出現することは従来のとおりであるが，16歳以降になると変形は進行しなくなる．したがって早期治療の開始が必要であり，後背に注目した
装具起立が変形に対し有効であった（徳島）．
非福山型のCMDの運動機能訓練を早期に開始することの有用性について，スタビライザーを応用した訓練方法が報告された（岩木）．食事での箸の持ち方には7種類9段階と多様であり，
筋ジスでは特有な指の肢位，持ち方があることを報告した．OTアプローチとして最後まで指の動作は重要である（鈴鹿）．PMDに対してのOTのかかわりとしてはQOLを指向し，意欲づ
くり，治療としてのactivityの選択，工程，環境，黒子的役割などの基本的な問題と実際についてOT治療の重要性を経験を通して強調された（東埼玉）．
以上，PMDのリハビリテーション医学の研究として評価，治療にわたって運動機能障害への対策が意欲的に進められた．次年度は評価マ
ニュアルを作成する．

−38−

「機器開発・環境改善」のまとめ
国立療養所西多賀病院

服

部

彰

「機器開発・環境改善」の部の発表は平成2

きるようにさらに改良の予定．藍染用リフトは

年度10題，3年度12題，4年度は17題と毎年多詳しく図に説明されているが，患者が直接染色数のすぐれた発表を重ねてきている．本症に対過程に参加できるようになった．遠山ら（再春する根治策がない現在，医療面ではケアを含め

荘）は排尿援助に関する一考察一尿器の改良をた多面的，きめ細かな対応が求められている．

試みてPart2−を発表した．昨年発表し好評を

このセクションでは臨床現場での地味な創意工得たオリジナル尿器についてスタッフ全員，患夫の経験が発表され，どれも一様に患者さんに者，家族に詳細なアンケート調査を行ない，そ対する深い愛情を感じさせる感動的なものであっの結果より材料選択を行ない，6種類の尿器をた．内容は多岐にわたるため，一つ一つ各位の作製した．対象を気管切開や人口呼吸器を装着

研究成果を簡単に紹介する．

している床上排泄者で尿器固定が不安定な男性

浅倉（西多賀）らは進行性ジストロフィーの患者とした．結果は良好で誰にでも使用可能な生活機器，自助具に関する情報収集について

尿器を見出だすことができた．根立ら（西多賀）（共同研究）を発表した．この度完成し発表当はPMD児（者）に対する移乗介助に関する研日配られた写真集は21施設児童指導員の努力の究（車椅子の改造）を発表した．改良したのは結晶245点で，後日全国の施設に送付された．

普通型手動式車椅子でアームレストを着脱式とこれを足掛かりとして一層の精進が期待されてし両側とも後方に20cmスライドするようにした．

いる．赤松ら（愛媛県立医技短大）は介助機器

ブレーキバーは，ねじ山を削り取り簡単に着脱の開発研究一昇降式移動装置などについて一をでき移乗の際に邪魔にならないようにした．ま

発表した．手動式上下移動介助機器の概要は，た移乗介助技術の工夫として，介助の実際をSt

工業用マニュアルロック付巻き上げ装置を背もage5，52毎の患児をモデルにして図示し，車たれ付シートに連結し，昇降ハンドルを回すこ

椅子からベッドへの移乗の際の患児の体重がすとによりシートを昇降させるものである．機器

べて介助者の大腿部にかかり，腰への負担はほの工夫が要を得た図で分かりやすく説明されてとんどなくなり，容易に一人で移乗できるよういる．シートをバケットシートに改良し，バケッになったと報告した．松田ら（東埼玉）は車椅

トシートを簡単な取り外し式とし多数の症例に子上の排尿を安楽にする一工夫補助具「おちな使用できるように改良された．介護労作の軽減

い君」を開発して発表した．キルティング布地に大いに役立っている．早田ら（徳島）は筋ジの長方形の中央に楕円形の穴をあけ縦にして使ストロフィー用作業用具の工夫一書見器および用した．看護者の尿器保持が不要になった．マ

藍染用リフト一について発表した．書見器は仰ニュアルの一部を例示し詳しく説明した．患者

臥位患者の胸部上部にセットされ，責めくりはの精神的安楽と自立した排尿につながった．排患者がリモコンの軽量モーターで行なう．あら尿援助が簡便になり時間が短縮された．倉橋らかじめ薄いアクリル板を10枚程頁間にはさんで（岩木）はへローウィルチェアーの看護の経験

おき操作する．介助者の調整をもっと容易にでについて発表した．DMD，男性，15歳，機能−39−

障害皮Ⅷ，体重 25毎の経験例を紹介した．

腹圧の変化を読み取り，その患者ごとの訓練結

1992年6月から装着している．重錘は6わで開果がどの程度目的にかなっているかにより，コ

始し現在7毎である．長時間の車椅子の生活がンピューター画面上に片目の顔が「がんばれ」

可能になり，「やってもらってよかった」とのの言葉とともに出るものから，「おめでとう」患児の感想で，日常生活の拡大および精神的安の声と一緒に満面の笑顔が出るのまで4段階評定にもつながっている．頭蓋骨とピンとのトラ価である．ゲーム性を持った訓練となっている．

ブルには今後慎重に注意していきたいとしてい花岡（精神・神経センター）は筋ジストロフィー

る．中川ら（川棚）は電動車椅子の開始時期に患者のコンピューター入力装置の検討を発表しついての検討を発表した．手動車椅子から電動た．上肢機能障害を持っ筋ジストロフィー症者

車椅子への移行時期StageⅦ・Ⅷでは乗車後のが生活圏拡大の手段としてコンピュータを用い予後は予測できなかった．電動車椅子を早い時る際，円滑な入力が可能となるための補助装置

期に開始した症例は，早期に歩行不能に陥っての検討を3例について行なった．入力方法は①おり，電動車椅子中止時期も早く，さらに死亡

モールス・キーボード（診マウスによる文字記入

時期も早かった．今後はADL，筋力，脊柱・ソフト③コンピューターのキーボードに直接入

四肢の変形・拘縮，心肺機能，QOL等を考慮

力の3つの方法で長所短所を詳細に検討した．

する必要があるとした．西鶴ら（西別府）は電

本文中表2にまとめてあるので見て頂きたい．

動車椅子使用者に対する意識調査について発表

一層の発展が期待される．山内（長良）は乳幼した．手動車椅子から電動車椅子に移行するこ

児期より人口呼吸器を装着した患児のパソコンとには抵抗があるが，一旦移行してしまうと自使用に関する研究を発表した．Werding Hoff−

由に行動できる楽しさを知り，行動範囲も広が

mann病の患児にスイッチを工夫してMSXパソ

り精神面の充実が得られているようであった．

コンを導入した．1歳3カ月で導入した患児は今後は機能面だけでなく，患者の意志や気持ち

ドリームブロックにより絵が作成でき，自己のを十分に考慮しながら移行時期を考えたいとし欲求を示せるようになったが，7歳をすぎて導た．野尻ら（鈴鹿）はポータブルベンチレーター

入した患児は自らの意志で選択する意図的な行を電動車椅子に搭載しての経験について発表し為ができず，選択の初歩のソフトを開発する必

た．小型軽量のベンチレーターを長時間かつ安要があった．山田ら（岩木）石川（弘前医療技全に搭載できるように電動車椅子本体にフレー短大）は足関接用CPMの改良を発表した．内

ムを取り付け「一体型」ともいえる改造を行なっ

反の最大限の矯正と背屈時足底板からの踵の浮

た．改造費用は約7万円，患者の自己負担額はきを防ぐためのパッドとストラップの工夫をし14〜15万円だった．QOL向上に大いに役立った．これにより徒手的POM訓練に近い動きがているが今後の問題点として，介護者と遠隔の得られた．梶原ら（西別府）は坐圧分布撮影検場合での異常警報装置の工夫，蛇管固定法の改査台に関する研究一第3報−を発表した．今ま良，改造費用の公費負担などをあげた．浅倉らでの経年的研究成果を検討した結果，側雪発生（西多賀）田頭（東北工大）らはコンピューター

前に坐圧分布の左右差が生じていたことが判っを用いた楽しい呼吸訓練器の開発−その臨床的た．現在は訓練機器としての活用も試みられ，検討−を発表した．呼吸訓練を楽しく効果的に映像を自らモニターしながらの訓練で効果を上行なうため考えられた装置である．呼吸の際のげている．横井ら（下志津）は新築病棟の紹介

ー40−

を発表した，銚子沖地震災害による新築更新が完成し，使い始めているが，筋ジス病棟の今後の新築に当たっての多数の貴重な経験を示した．
菊地ら（再春荘）は増改築に伴う病棟移転の経験を発表した．食堂の拡張工事期間中の約4カ
月間，一時閉鎖中の病棟への転居を余儀なくされたが，その際の予期せざる経験や反省点をまとめた．筋ジス患者のための一般患者とは違った面での数々の配慮が大切なことが判った．

一41−

「心不全」のまとめ
国立療養所南九州病院

福

永

秀

敏

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）の死との兼ね合いで難しさもあるが，早期発見の重因に関しては，約80％が呼吸不全死で残りが心要性と日常生活面での安静などの生活指導の重不全死と漠然と考えられてきた．呼吸不全死に要性を発表した．

関しては昭和60年以降，呼吸器導入を軸とする

心機能検査ではホルター心電図，心エコー，

DMD呼吸不全の病態が精力的に研究された結心プール・心筋シンチグラフィ一，心筋スペク

果，研究面でも臨床面でも長足の進歩が見られトなどの成績が発表された．五十嵐ら（岩木）た．

は充分に血中酸素飽和度が保持されている気管一方心不全に関しても平成3年3月，前プロ切開患者のホルター心電図を検討した．昼間最ジェクトリーダーの渋谷らが中心になり，「心大心拍数は低下し，VPC（心室性期外収縮）不全マニュアル」が作成されたことを契機に，も減少するとST−Tの変化では悪化が認められ各施設でも本格的な取り組みがなされつつある．

た．またNIPPV施行患者について施行前の心

今後このマニュアルを基にした臨床面，看護面，機能をEF（左室駆出率）の面から経時的に2−治療面からの研究成果が待たれるところである．

3年間検討したが，40〜65％で大きな変動はな

本年度の研究発表は8題であり，心機能検査

かったと報告している．さらに臨床的に心不全を含む病態への研究が6題，2台がACE阻害

症状はないが，強L、剤を服用しているDMD患剤（Captopril）の効果についての発表であった．

者で心プール・心筋シンチグラフィーを施行し看護婦からの発表は1題で，継続研究である

た．その結果，臨床的な心不全症状の出現する

心不全マニュアルの活用についての研究である．

以前にすでにEFの低下，心筋シンチグラフィー

DMD30例の中で心不全と診断された3例につの欠損像を指摘した．一方升田ら（原）は心エ

いて，チェックリストによる観察と心不全マニュ

コーと心筋スペクトによるタリウムの取り込み

アルにそった看護を施行した．その結果，自覚から心室壁運動と心筋組織の織維化について検症状のチェックだけでは心不全の発見は困難で討した．その結果取り込みの低下している後側あり，諸検査を考慮に入れながら対処する事の壁では壁運動も有意に低下している事を発表し重要性が指摘された．またマニュアルに準じたた．

看護（水分の出納のチェック，車椅子での病棟

DMDの心機能障害に対するACE阻害剤の効

内生括，登下校の介助などの運動制限）により果については2施設から発表された．南ら（八心不全の進行を防止できたと報告している（兵雲）は若年性心不全の急性増悪例に対するAC

庫中央）．福永ら（南九州）はJL、エコー法によE阻害剤の効果を検討した．その結果，心胸郭る心機能評価で，4例の心不全を早期に発見し比が60％から50％以下に減少し，また肺うっ血対策を検討した．対象は左室駆出率40％以下で，も消失した．検査上もJL、房性利尿ペプチドも低心胸郭比50％以上の心不全例で，抗不整脈剤の下し，JL、エコーでも左室駆出率が増加し，左房投与と安静によりいずれも改善した．潜在性心径も縮小したことを報告した．渋谷ら（川棚）

不全患者については，QOLの拡大という観点

はJL、エコーでEFが40％以下のDMD3例にCap−ー42−toprilを使用した．その結果，左室駆出率や心胸郭比の改善や心房性利尿ペプチドの減少が認められた．
Captoprilの効果判定に関しては，多施設同一プロジェクトが開始されており，今後，投与時期，投与薬剤の種頬，投与量，副作用など検討していかなければならない．
DMDの心不全は，呼吸不全とのかかわり合いなど難しい問題も残されており，診断基準の作成やDMD患者に適した検査法，治療法への取り組みなど今後の課題も多い．

−43−

「呼吸不全」分科会のまとめ
国立療養所東埼玉病院

青

柳

昭

男

平成4年度「呼吸不全」分科会の発表題数6

らべて格段に良い成績が得られることを明らか題であった，この数はDuchenne型筋ジストロにした。さらにこれまでdesaturationの期間はフィー（DMD）の約8割が呼吸不全で死亡す

Pa02が低下するがC02の値は変化しないと報ることを考えると少ないようにも思われるが，告され，常識となっていたが原因は不明であっ「入院療養」分科会や「在宅療養」などの分科た。しかし今回の報告ではPa02の低下の際に会でも呼吸不全の治療についての発表がなされPaC02の上昇も伴うことが示されたことは注ていることが題数が少ないことの原因であろう。

目すべき点であろう。また，これまでにもたび他の原因としては呼吸不全対策が進展し以前よ

たび指摘されてきたが，人工呼吸器治療開始のりも治療法が完成してきたことが考えられる。

目安として「朝または昼間のPaC02が60Torr

NIPPVに関する1題は岩木病院からなされを越えた場合」だけではなく，夜間のdesatura

た。1題目は「NIPPVのビデオ作成」である。

tionの有無を目安とすべきであると主張していNIPPVは1990年秋に岩木病院の大竹が筋ジスる。この点については医学的には異論がないもトロフィー呼吸不全治療の一方法として取り入のの，経済的・行政的には問題が生じるかもしれたのが日本における最初の報告である。それれない。この点については多数例における夜間以後約2年間の経験を生かして作成されたビデ病態の解明およびNIPPVによる治療経験の積オが発表された。患者における実際の健康管理

み重ねからしか結論は出せないことは明らかで法開発を主な目的としているこの研究班では，あり今後継続した努力を望みたい。

このようなビデオ開発は好ましい研究テーマの3題目は刀根山病院からの気管切開による呼一つであり，今後はこの作成されたビデオが班

吸不全治療に関する報告である。題名は「DM員だけではなく全国的に配布されNIPPVの普D呼吸不全治療 一気管切開施行例の長期成績−」及が図れれば幸いである。また，このビデオはで，題名どおり刀根山の長期にわたる努力の報

NIPPVに関しては最初のものであるから，今告である。刀根山病院では，1984年から35名の後これを基礎にしてよりよいビデオが作成され患者において気切＋閉鎖式人工呼吸器治療を施ることが望まれる。

行してきたが，1992年からはNIPPVが導入さ

2題目は八雲病院から，夜間の呼吸状態につれ気切は行なわれなくなった。この意味では今いての研究が発表された。表題は「NIPPV使

後このような長期成績が発表されることはあり用患者に対するカブノグラフオキシメーターにえなくなったので，貴重な成績であるといえよ

よる夜間治療モニターの有用性」である。従来う。35名中13名がすでに死亡した。平均生存期より問題となっていた夜間のdesaturationがNI間は2年10カ月であり，長期生存例では約3000

PPVにより抑制されることが確認された。ま日の症例が報告された。

たこの治療方法ではPaC02が11ないし35mmHg

4題目は東埼玉病院からのCR治療成績の報低下したと報告しており，対外式陰圧人工呼吸告である。題名は「長期CR装着患者一症例を器（CR）による平均7TorrのPaCO2低下とく通しての経過報告」である。症例は1984年7月

ー44−

にCRを開始しており，たぶん日本でもっともような呼吸筋筋力低下だけの呼吸不全の病態解長期にわたりCR治療した患者であろう。長期

明のノウハウを我々は所有している。しかし，に生存できたのは，肺梗塞が起きなかったこと，

今後の研究はMyDの研究が主流となっていく

創考が軽度であったこと，glossopharyngealと考えられ，岩木病院の努力は貴重なものであbreathingを習得出来た事などが原因であろう。

る。MyDについては前述のように呼吸中枢異CRのみでも長期に生存することが症例によっ常という要因をもっており，末梢神経異常や呼ては可能であることが明らかになった。

吸筋の筋力低下から生じる呼吸不全または障害

呼吸不全症例における治療成績は気管切開ととの関係をどう解き証すかと言うことに付いて閉鎖式人工呼吸器治療，NIPPV，CR治療の順は今後の大きな課題であり，研究者諸氏の奮起に悪くなると想像されているが，現在のところを希望したい。

は気管切開法とCR法の長期成績比較だけが報

これまで述べてきたようにDMD呼吸不全対告されており，NIPPVの長期成績については策としては1980年頃からの徳島・松家らによる不明であるが研究者の今後の努力によって明ら

体外式陰圧人工呼吸器の開発，治療の試みからかになるであろう。

始まり，1984年からのアメリカEmerson社の5題目以降は緊張性筋ジストロフィー（MyChest Respirstorの輸入へと続き，ここ数年

D）の呼吸不全に関する研究である。2題ともは大竹らの努力によりNIPPVが導入され実際に岩木病院からの発表であり，1題目は「筋緊の治療は大きく進歩してきていることは周知の張性ジストロフィーの呼吸不全について」であ事実である。しかしDMD呼吸不全対策が完成

る。5例のMyD患者の呼吸不全の進展過程としたというには未だ充分でないことも事実であNIPPVによる治療成績を報告した。臨床的にる。

は夜間のdesaturationに酸素吸入を行なっても今年でこの研究班は終了することになってお改善が認められないためにNIPPVが開始されり，これまでにすでに研究が完成された部分よることが多いと報告され，NIPPV開始時期でりも未だに明らかにされていない分野をまとめ

も％VCは30％程度でDMDにくらべて格段にておくほうが意義あることと考えられるので以高いことを強調した。このことはDMDでは呼下に述べてみたい。

吸筋筋力の低下のみで呼吸不全が説明できるが，

1．人工呼吸器治療患者においてなぜ，呼吸不MyDでは呼吸筋筋力低下と呼吸中枢異常の2全が増悪するのであろうか？

つの要因が存在することを示している。2題目

人工呼吸器治療していても徐々に状態が増悪

は「緊張性筋ジストロフィーの呼吸筋力」であしていくことは，日常経験するところである。

り13名のMyD患者での口腔内圧を2年間にわ

肺梗塞の出現が増悪因子であることは容易に想たり測定した。吸気筋の筋力低下が呼気筋筋力像できるが，果たして他の因子が関与している低下に比べて著しいこと，呼吸不全と呼吸筋筋

かどうかについてはこれまでに研究されていな力低下の間には一定の関係が兄いだせなかった。

い。

さらに2年間の間に吸気時口腔内圧ピーク値が2．夜間の病態について有意に低下したことなどが明らかにされた。

夜間のdesaturationの存在については，多く

これまでの研究班の努力はMDM呼吸不全治の報告がある．なぜdesaturationがおこるので療に主に向けられてきており，DMDにおけるあろうか？一般にはREM睡眠時期に一致して−45−

desaturationが出現すると思われているので中枢性異常が合併している可能性があるのだろうか？
また睡眠時無呼吸についても多数例での解析が未だになされていない。
3．他の神経筋疾患呼吸不全との比較
最近MyD呼吸不全に関する研究がみられるようになった。この疾患では明らかに呼吸中枢異常をも伴っており，解析は我々がてがけてき
たDMDよりも困難であることが予想される。
またALSと筋ジストロフィーの比較などもしてみれば，DMD呼吸不全の理解が深まる可能性もある。
この研究班が日本の筋ジストロフィーおよび神経筋疾患呼吸不全対策に果たした功績は大きいと評価されている。これまでに班員及び研究協力者の皆様の多大の協力・努力に敬意を表し，
この場をかりて深く感謝する次第である。

ー46−

「病態生理」のまとめ
国立療養所再春荘病院

直

江

弘

昭

本年度の「病態生理」は6題の報告がなされた．今回は特に上腸間膜動脈症候群（SMA）

た．「呼吸不全」及び「心不全」以外の病態生に焦点をしぼって検討した．8組のうち2組は理であるのでfocusがしぼりにくい面がある一

死亡している．残る6組のうちSMAが認めら方，いろいろと工夫された研究報告が行われてれたのは3組であった．双生児両方供に認めらいた．

れたものは2組，一方のみに認められたのは1

1．「患者，家族のDNA診断に関する意識調査組であった．この原因をみるため，脊柱の変形について（日本筋ジストロフィー協会）」

程度，体重を調べた．これらの異常とSMAの調査対象は日本筋ジストロフィー協会の会員

有意の相関はなかった．唯，体重は全体が20ねである患者及びその家族，それぞれ528名であっ前後の強度のるいそうが認められた．また，脊た．アンケート用紙は協会本部から各支部長の柱の変形は広い範囲に全例に認められた．SM判断で送り先が決められた．各16項目の質問事

Aのない1，2，4，の3組においても，脊柱項について，回答が得られたのは患者303名の変形はみられた．

（男：220，女：77，不明：6），家族306名（男：従って，今回の調査では，双生児全例に，る98，女：204，不明：4）であった．回答の主

いそうが著明であったこと，SMAは双生児のなものとしては「筋ジストロフィーがDNA病

半数組にみられたように高い頻度であった．こであることを知っているか」については，患者のように，上腸間膜動脈症候群は脊柱の変形に51．5％，家族60％が知っていると答えた．「自よる上腸閉幕の圧迫によって症状がでるのは明分または家族がDNA病であることを認識したらかであるが，その出現は全身状態の悪化や脊あとに子供をつくらない」と答えた患者は15％，

柱変形の程度が複雑にからみあって症状が出現

家族は35％であった．「胎児診断をうけ発病す

すると思われた．

ると判断されたとき人工妊娠中絶に肯定的」で3．DMD患者の血中過酸化脂質

あったのは患者42％，家族67％であった．以上（西多賀病院）より筋ジストロフィーがDNA病であることのDMDの場合，筋肉の崩壊により，血中に遊認識は不足していた．次に，DNA病であるこ離の鉄が増加すれば，ヒドラキシラジカルやヒとを知っている人で，妊娠又は人工中絶に対す

ドロベルオキシラジカルが多量に生じ，これがる考え方が患者と家族で分かれていたことが注

引き金となり，脂質過酸化の冗進が起こりうる

目すべき点であった．すなわち，患者は，健康と考えられる．このような観点から，DMD患人と同じに行動したいとの願望が伺われ，他方，者14名（年齢12〜23歳，障害皮Ⅴ〜ⅦⅠ）と健康

家族は病気の重大性を認め，客観的，理性的にな人16名（年齢11〜45歳）を正常対象として，対応する傾向がみられた．

血柴中過酸化脂質を測定した．結果は，過酸化2．

脂質は血栗中にも赤血球ともに，DMD患者と国立療養所関連DMD双生児の全国調査検討（第3報）（鈴鹿病院）

正常対象人の間に有意の差は認めなかった．

今回，全国で8組のDMD双生児の調査を行っ

4．筋ジストロフィー患者の舌の可動域につい一47−

て（西多賀病院）

た．SFRの異常反応は，収縮性線経と拡張性線

DMD患者では，舌肥大が顕著であり，また，舌の運動障害を伴っていることがあり，これが経とのバランスが，皮膚温，室温にかかわらず，崩れていることが示唆された．

構音障害の原因になることが予想される．そこ

自律神経の研究はむづかしいとされているが，で，舌の可動域の検査と共に，簡単な構音障害

筋ジストロフィーでは四肢冷感やしもやけなどの検査を行った．

の異常例が多いので，これらの研究は今後大い

対象はDMD男子21名，年齢は13〜25歳，平均17．4歳であった．

にすべき価値があると思われる．
6．MRSA感染DMD患者の治療経過（西多賀

検査項目としては，①安静時の舌の位置，②病院）．
23歳のDMD患者で，機能障害8，呼吸不全

open biteの有無，③舌肥大の有無，④舌の可動域検査

ステージ3，心不全ステージ3．

結果：舌尖部の位置は固有口腔にあるものは

平成3年6月より発熱と下腹部痛，下痢が一

21名中12名，口腔前庭にあるものは9名であっ

カ月続いて，7月に心不全，9月に肺炎が起こった．また，OPen biteのあるものは，12名，舌て来た．この肺炎は培養により，緑膿菌により肥大があるものは20名であった．

ことが判明し，セフエム系抗生剤を投与し，一構苦検査で異常が認められたものは21名中7時症状の改善をみたが，9月下旬には再び増悪

名と1／3に障害がみられた．これらの患者は舌し，この時はじめてMRSAが検出された．胸肥大やopen biteも伴っていた．このことは，

部レ線上，右上肺部に浸潤影を認めた．MRSDMDの構音障害では，舌筋の障害，舌肥大，A検出後は個室管理下に治療を行った．ABK，open biteが大きな要因となっていることを示

MCIPCやγ−globulinによる治療をしたが，唆すると思われた．

MRSAは消失せず，VCMの静江及び吸入療法

5．筋ジストロフィー患者における交感神経皮で約2週間にて肺炎は治癒した．しかし，平成

膚反応と交感神経皮膚血流反応（西多賀病院）

4年に入り，MRSAが再度検出され，また，

筋ジストロフィー患者では四肢冷感を訴える

呼吸困難もみられたのが，VCMを再会したともの，冬期にしもやけに悩む患者が多い．従っころ，MRSAは消失した．

て，今回，演者等は，交感神経皮膚反応（SSR）

上記症例は，DMD患者におけるMRSA感染と交感神経皮膚血流（SFR）を実施し，自律神の場合の治療法の困難さとそれに対する仕方，

経機能について検討した．

また，隔離を如何にすべきかなど，その対応にしもやけの既往のあるものや四肢に冷感を訴ついての一つのモデルケースと思われた．

えるPMD男性患者9名，このうちDMD5名，Becker2名，筋緊張性ジストロフィー2名，（MyD）であった．平均年齢は20．9歳，室温290以上，皮膚温320以上の条件でSSRとSFRを行った．
結果はSSRは正常範囲であった．SFRは上肢
ではおおむね正常範囲の反応を示し，下肢では無反応ないし奇異反応を呈した袷が多くみられ
ー48−

養
療
院

入

筋ジス病棟で働く看護婦の意識調査
国立療養所下志津病院
充

小

野

由

恵

節

子

渡

辺

陽

子

村

っ

る

荘

司

子

和

子

川

井

佐

藤

今
金

緑

図1 やりがいがあると思うこと〔はじめに〕

0筋ジストロフィー病棟に於ては，患者は次第

アドバイスが受けいれられた時に重症化し，呼吸管理が増えている．その中で，一緒に遊んだり話したりした

看護婦の生き生きと働いている姿が，患者にもありがとうといわれた時より良い生活の場を提供できると考える．その重症から徐々に回復した時ためには，看護婦が日頃どの様に考え感じなが

笑顔を見せてくれた時

ら働いているのかを知り，より働き易い病棟を作って行くために，病棟看護婦にアンケート調査を行った．

2

4

6810121416

家族の協力がえられた時
基本的看護ができる時
ADL拡大に努力している時
その他〔方法および対象〕
アンケートは記述式で，病棟勤務看護婦58名（2）やりがいがないと思うこと（図2）は，患に，年齢，筋ジス病棟経験年数，（1）働いている者の態度がおうへい，自己中心的・わがまま・

ときやりがいがあると思うこと（2）やりがいが協力的でない，言葉遣いがおうへい，常識がななきと思うこと（3）看護婦自身が感じる不満いなど患者の態度によるものが多かった．

（4）病院の体制への不満（5）対策について尋ねた．

図2

〔結

果〕

やりがいがないと思うこと
看護婦の立場から患者さんをみた場合
0123

アンケート回収率は58名中53名で，91％であった．看護婦の平均年齢，42．5歳であり，筋ジス

態度がおうへい
自己中心的、わがまま、協力的でない病棟経験年数，2年4カ月であった．

言葉遣いがおうへい（1）やりがいがあると思うこと（図1）は，ア

常識がない

ドバイスが受け入れられたとき，一緒に遊んだ

無気力

り話したりしたとき，ありがとうと言われたとき，重症から徐々に回復したとき，笑顔を見せてくれたときにやりがいがあると感じる人が多かった．症状の改善に寄与できたり，患者さんが感謝の気持ちを表わしてくれることが看護婦のやりがいにつながると考えられた．

テープに吹き込んだ様に同じことを言う家族の協力がない、面会がない
病気なんだと、それにひたりすぎている
知能低下の人が多い
自分の都合でやったり、やらなかったりする

ー49−

4

56

78910

（3）看護婦自身が感じる不満（図3）は，患者関係でなく，やらせて貫やていると言う気持ち

さんの言われるままの介助しか出来ずに一方通に置き換えることであった．

行だ，アドバイスを受け付けてくれない，資格〔考察〕がなくてもできる仕事が多いことなどがあげら

入院筋ジス患者は小学校の時より養護学校にれた．患者に働きかけても受け入れてくれない

通いながら病棟生活を送っている．その大部分

こと，専門教育を必要としない部分が多いこと

は卒業後も退院せず病棟生活を送っているのがを不満に思っている．

現状である∴態度がおうへい，わがまま，常識

図3

看護婦自身が感じること
0

2

4

6

がないなどは社会に出て生活を送る機会が少な

81012141618

いことによるものと考えられる．筋ジス病棟は患者さんの言われるままの介助しかできず一方通行

医療と生活の二面性を持った長期療養の病棟のアドバイスを受けつけてくれなし

ため，筋ジス看護には介助業務が多く，専門教

元気で退院する患者さんがいない育を必要としない部分が多い．日常生活の援助
が，看護の原点と言いながらも平均年齢42．5歳

いくら介助してもきりがないという看護婦が受けてきた教育は，医療を必要
資格がなくても出来る仕事が多いとしている人への援助が主であった．そのため他部門の人よりもかかわりが多くても禁しそうな表情を見せない

生活部分への介助においては不満が多い．それ

精神的なゆとりがない

ではどうしたらよいか，と看護婦自身が答えを重症者のかかわりに手をとられる出しながらも抽象的である．これをもっと具体化することが出来たら，やりがいがないが，やスタッフ問の意見がまとまらない時

りがいがあるに変わるのではないだろうか．病（4）病院の体制への不満（図4）は，長期入院院への不満も多く，筋ジス関係者による意見交の見直し，社会生活も味わって欲しいなどある．

換会を計画して実施した．僅か2時間程度の話

また医師への不満もある．

し合いであったが，初めての試みで有意義だっ

図4

病院の体制としてとらえた時
0

2

4

6

81012141618

長期入院の見直し、社会生活も味わってほしい

たと言う意見が多く，継続して行っていくこと
になった．
〔まとめ〕

医師への不満このアンケートをとることによって，ふだん他部門への不満自分達が行っている看護をふりかえることができた．患者さんにとって誰が一番近い存在であ軽症の人は仕事をさせられないかるかと考えたときに，家族が帰った後すぐに排（5）対策としては以下のようなことがあげられ泄の介助を頼むということは，家族よりも看護た．箱ジス病棟を希望する人を配置する．患者婦の方がより近い人間であると言うことが伺わをよく理解し，自分自身も豊かな人間性を持っれる．それは患者にとっても看護婦にとっても，ように努力する．自分自身がもっと説得できる

一番信頼関係が築ける状態にある．それに気付

一貫性のある内容と，実行性をもたなくてはな

かないで働いているということが明らかになっらない．患者の立場に置き換えて考えてみる．

た．

意識をやって上げている，やって買っているの−50−

看護業務実態調査 第3報
国立療養所長良病院
郎

吉

田

雅

桜 井 たっみ

中

田

喜佳子

国

枝

〔はじめに〕

篤表1．調査日・勤務状況

昨年看護業務実態調査の中で，呼1991年9月2日〜9月4日

吸管理看護業務を中心に発表したl）．今年度も患者を，ラッシュ病院の患者分類を用いたカテゴリーで分類し，昨年度と今年度の患者の

子

期間
職種
遅出
準夜

9／2
助
NS
1名 2名
3名

期 間

10／20

保

9／3
9／4
助
保 NS
助
NS
1名 1名 1名 1名 2名
3名
3名

保

変化に対しても，このカテゴリー分類で有効であるかを調査した．また
今年度NIPPVを導入したことにより，看護業務量がどう変化したかを，
昨年と同様に準夜帯をタイムスタ
ディし，気切患者・CR患者・NIPP

1992年10月20日〜10月22日

職種
遅 出

NS
1名

準夜

3名

助
2名

10／21
保

NS
1名

助
2名

10／22
保

3名

NS
1名

助
1名

保
1名

3名

Ⅴ患者に要する呼吸管理業務を数値と して表名の新規装着，うち1名は新入院患者である．

し，カテゴリー分類との関連を昨年度の調査とラッシュ病院方式の患者分類とは，タイプ1〜

比較したので報告する．

4に分類されるもので，タイプ1は最も少量の〔対象と方法〕

看護ケアニーズを，タイプ4は最も高い看護ケ

1）気管切開6名，CR13名，NIPPV2名を含アニーズを表すものである。当院の患者を分業頁

む入院患者49名のケアニーズにより，TNSよりすると，タイプ1は1名で昨年同様，タイプ2

ラッシュ病院の患者分類を使用してカテゴリー

表2．当院の患者のタイプに分類し，昨年の分類と比較した2）．
2）遅出3名，準夜3名の準夜帯（16：30〜1：

タ

イ

得点範囲

人

数

00）のタイムスタディを，前回と同様の記載法

プ

でとり，呼吸管理法別に患者の看護業務量を数

1

0〜 24

1

1

2

25〜 48

2 5

2 2

2 4

2 6

量化し，昨年の業務量と比較する．

3

49〜 120

調査日は，平成4年10月20日〜10月22日の34

121以 上日間．勤務状況は看護婦12名，看護助手5名，計
備考

保母1名（表1）．
〔結果及び考察〕1 9 9 1

1 9 9 2

0

0

5 0

4 9

気切 7 名気 切 1 名死亡

C R 1 4 名

C R l 名死亡
C R 2 名増

昨年に比べ，気切1名とCRl名の死亡があり，CRからNIPPVに2名を切り替え，CRに2−51−

N I P P V
2 名切替えは22名で昨年より3名の滅，表3．タイムスタディ調査用紙

タイプ3は26名で2名の増であった．タイプ3の呼吸

施設名

匝 棟

器装着患者は2名の死亡が平成 4 年

月

日

極 種

匝 務

曜日 l

あったが，タイプ3は2名の増加がみられ，患者の重時 ：分症化がカテゴリー分類の点

16 ：
30

17 ：
11

31

12

32

13

は，昨年同様あらかじめ1

33

14

分刻みの要旨を準備し，明

34

15

35

16

36

17

た．呼吸管理業務の結果は，

37

18

気管切開6所の業務量は全

38

19

39

20

数化からも把握でき，この

患者名

看護 内容

時 ：分

患者名

看護 内容

分類法の有効性がうかがえ
る（表2）．タイムスタディ

記するものとした（表3）．
調査した3日間の準夜帯の業務時間は6，750分であっ体の8．5％と，昨年より1．3％の減で，これは1名の死亡のためと考えられる．CR13名では22．4％と昨年より1．1％の減で，これはCR2名の増加があったものの，1名の死亡とNIPPVへ2名

表5．職種別患者1人に対する業務量の切り替えのためと考えられる．NIPPV2名（1日あたり）

では5．1％であった．
呼吸管理を要する患者は21名で，全体の36％

平成3年を占め，昨年と同様の患者数であるが3％の増N加がみられた．これは患者に関わる総時間の増

表4
010

20

タイムスタディの結果
30

40

50

60

70

80

（単位：分）
気

S

切

C

R

そ の他

7 ． 5

6 ． 4

2 ． 3

助

0 ． 7

6 ． 1

2 ． 5

保

0

6 ． 1

2 ． 3

計

8 ． 2

1 8 ． 6

7 ． 1

90100

平成4年
気

R

N IP P V

そ の他

7 ．6

6 ．5

1 0 ．5

3 ．1

助

0 ．6

6 ．4

6 ．7

1 ．8

保

0 ．8

5 ．8

1 ．0

2 ．0

1 8 ．2N

1気管切開＋l辺CR
団他患者
E NIPPV B間接業務
−52−

S

切

C

計

9 ．0

18 ． 7

昨年 比

＋0 ．8

＋0 ． 16 ．9− 0 ．2

加のためで重症化と考える（表4）．

と考える．

職種別と呼吸管理法別で患者1人に対する業〔まとめ〕

務量をみると，看護婦が呼吸管理をしている患（1），ラッシュ病院の患者分類により，重症化が者に関わる時間が最も多いとの当然の結果が表把握できる．

れた．また，職員一人が患者一人に関わる一日（2），タイムスタディにより，昨年より患者へのあたりの業務量は，気切患者9．0分，CR患者18．

直接業務が増加している．

7分，NIPPV患者18．2分とCR患者に関わる業務（3），呼吸管理法（気切・CR・NIPPV）の中で量が最も多かった（表6）．

は，CRにかかわる看護業務員が一番多い．

NIPPVについては，他病院の情報から短時〔文献〕間ですむと考えていたが，当院では今年7月に1）国枝篤郎ら：看護業務実態調査 一呼吸管

2名導入したばかりであったため，職員の装着

理看護業務を中心に一 平成3年度厚生省神上の未熟な技術のためと考えられ，今後短縮で経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養ときる可能性が大きいと思われる．

看護に関する総合的研究報告書，1992，p66．

今回の取組みは昨年に引き続き，準夜帯の呼2）栗原やまら：患者分類法の紹介．虎ノ門病

吸管理に関する看護業務量の把握をした．新た院看護郡編．TNS −「忙しさ」の尺度と看にNIPPVが導入されたことが，今後どのよう

護人員配置−．メジカルフレンド．東京に変化していくかをさらに追求する必要がある−53−

1990，p117．

成人筋ジス病棟における看護体制を考える−バーテル指数とタイムスタディによる分析を試みて一国立療養所川棚病院
渋

谷

統

寿

三

根

淑

子

金

井

百合香

今

井

正

信

山

口

富美子

松

本

時

代

安

永

勝

金

沢

子

〔はじめに〕よる）の結果から，一般病棟との看護業務の比

私達は昨年度，成人の望ましい療養施設のあ較検討をした．

り方を検討し，現在の様な医療体制は必要でな〔結く，介護があれば充分であると報告した1）①39名中ステージ8が17名，ステージ7が4名，当病棟は昭和47年に開設以来入院している患者

ステージ6が13名で，合わせると約87％を占めが半数を占め，病棟は生活の場であり，ほとんていた．他はステージ5・4・3が数名であっどの患者は介護が中心になっている．そこで，た．バーデル指数による患者構成はバーデルⅠ

現在の看護業務において，医療と介護の比率は皮は11名ともステージ8，Ⅱ度は12名でステー

どの様になっているのかを知るために業務量をジ8が6名，ステージ7が4名，ステージ6が調査した．その分析を行い，筋ジス看護の特殊2名であった．Ⅱ皮が13名でステージ6が11名

性をふまえた望ましい看護体制のあり方を検討と約85％を占めていた．Ⅳ度が3名でステージした．

4が2名，ステージ3が1名であった（図1）．

〔対

象〕

果〕

ステージ分類で同じ障害皮の患者の日常生活①成人筋ジス病棟入院患者39名．

の自立の程度には個人差があった．しかし，バー（診当病棟勤務看護婦18名．

デル指数の各障害度の患者では自立の程度にお〔方いてグループ分けが出来た．まずⅠ度の患者は法〕①厚生省研究班新分類法による機能障害度（以食事介助が必要．Ⅲ度は食事介助が不要，Ⅲ度

下，ステージ分類）3〜8度の患者をバーテル

は更衣，移動が自立しており，Ⅳ度は歩行が可指数2）に基づいたⅠ〜Ⅳ度に分類し，各段階に能又はつかまり立ちが出来た．

おける日常生活の自問の程度を検討した．

図1パーテル指数による患者構成②平成4年10月6日，13日の2日間の入浴日の人

タイムスタディを実施し，全患者に関わった時15間を生活介助と診療・治療業務別に区別した．

10

その結果を各勤務帯で障害度別に表した．

5③平成4年7月6日，7日の2日間，当院看護0

Ⅰ課全病棟を対象に行うタイムスタディ（日本看護協会作成の15分毎ワークサンプリング方式に
ー54−（S：ステージ）

JlS3

Ⅱ

Ⅲ

ⅠⅤ

バーテル指数に基づく障害度
EZZ3S4田 S5【∃S6Eil s7DI）S8

②生活介助時間をみると，Ⅰ度の患者は1日でⅢ度は2分，Ⅳ度は2分となった．Ⅱ〜Ⅳ度の約120分要し，Ⅰ度で合併症を有する患者は117

患者には検温，与薬程度の関わ りであった

分，Ⅱ度は74分，Ⅲ度は30分，Ⅳ度は15分となっ（図2）．

た．また，各障害度とも夜勤帯の約2〜3倍も合併症を有する患者5名を個人別にみると，日勤帯での介助時間は多く，入浴介助があるた

気管切開をして電動車生活のT氏は日勤で特にめと考えられた．診療・治療面ではⅠ皮は12分，生活介助時間を必要としていた．終日臥床者もⅠ度で合併症を有する患者は55分，Ⅱ度は4分，日勤での生活介助面が多くなっている．A氏の図2 介助、看護に要する時間の障害度別の比較

図3 合併症を有する患者5人の介助、看護時間の比較（
分） 日常生活介助
120
60
180
l
Z劣 ♯
モモ
≧
三三：
：
：
＼＼

〟 宗
方 ♯
浩 ＃
わ ク

氏名

合併症

気切

診療・治療 （
分）
60
120

電動車生活
、
、
モ≒≒三
二
〝
字
瑚
吸不全 −）A氏 呼
心不全 （T氏 呼吸不全 （＋）＋）
F氏 脊髄損傷 （

ミ き≒虹

田 日甘
■ 探
［
コ準

＃ 巧 H 氏 呼吸不全 （＋）＼＼

l杉 Y 氏 肺 炎 （−）
−55−

終
ミ
日臥床

場合は呼吸不全症状が不安定な時期でもあり，出来る．合併症を有する患者が増えたとしても，診療・治療面にも他者に比べかなり時間を要し

生活介助が診療・治療よりも時間を必要とするていた（図3）．

と考えられる．

③看護業務内容を一般病棟と比較すると，直接

現在，当病棟における看護体制は看護婦18名，看護の比率において，日勤当病棟57．1％とある

看護助手3名である．合併症があり，呼吸管理のに対し一般病棟では29．6％．夜勤では当病棟が必要な患者5名を除く他の患者にとって，医60．4％，一般病棟32．3％と日勤，夜勤共に当病療の提供よりも生活介助が中心となっていて，棟では約2倍多い割合となっていた（図4）．

全員の介助はほとんど看護婦が行っている．合

一般病棟との看護業務内容の順位を比較する

併症のない長期療養の患者にとっては排泄の世と，当病棟では1位に排泄の世話，次に身体の話，身体の清潔，安楽など看護婦の指導観察の清潔，安楽と生活介助面が上位を占めていたの

もと，看護助手や介護人でも充分，業務は出来に対し，一般病棟では1位に看護婦間の報告，得ると思われる．また，Ⅱ，Ⅲ度の患者におい申し継ぎ，次に記録，診療・治療の介助と間接ては介助サービスを受ける等で入院生活は必要

看護面が主であった．

でないとも考える．

図4
院内タイムスタディ筋ジス病棟と一般病棟の比較％
0102030405060

708090100

今回の医療と介護の比率を基に看護体制を見直すとすると，入浴日を対象として日勤看護婦
2名，助手（又は介護職者）7名，夜勤帯看護婦1名，助手3名で，総人員は最低看護婦8名，助手22名の看護体制を考えた．

筋ジス病棟

成人筋ジス病棟では生活介助（介護）が業務

一般病棟平均の中心であることは明らかとなった．今後，業筋ジス病棟

務の見直しで看護体制が変わり介護人数が増え

一般病棟平均れば患者のニーズも満たされ，QOLの充実が図られるのではないかと考える．そして，看護・■直接看護辺診療補助 国間接看護
白連絡
ヨその他

介護をめぐる考え方の整理と共に，私達の意識〔考察とまとめ〕

改革が求められる時期にきていると考えた3）．

今回，バーテル指数を用い，患者の日常生活〔文献〕の自立の程度からⅠ〜Ⅳ皮に分類し，介護量の1）渋谷統寿ら：成人患者の望ましい療養施設

差はみることが出来た．しかし筋疾患の患者にのあり方について．平成3年度厚生省神経疾

とって移動，歩行，排便，排尿の各項目におい患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護て判定困難な点がみられた．それりもふまえ，に関する総合的研究研究成果報告書，1992，

今後は筋ジス特有の日常生活の自立度や介護量p762）上田 敏：看護学双書25リハビリテーショを表わす判定法の必要性を感じた．

ンと看護．文光堂，1985，p287

現在Ⅰ度の患者は11名で，当病棟では約3割を占めている．今後はⅡ度の患者もⅠ皮への予3）寺田一郎ら：特集；看護と介護共存への遺備群と考えられ，生活介助に要する時間は患者

病院の立場から見た看護と介護．病院，50：

数から推定して現在の約2倍必要になると予測

378，1991−56−

全国筋ジス病棟婦長の看護管理上の問題（第一報）
国立療養所長良病院
国

枝

篤

郎

小

谷

美恵子

中

田

喜佳子

〔はじめに〕

会の方向，筋ジス看護部門での役割，今後の計

全国の国立療養所の中で27施設が筋ジス病棟

画の6項目．

を有している．毎年筋ジス第4班の研究発表や〔結果〕

総合医学会（筋ジス分科会）では看護研究発表

アンケート回収率100％（59名）全国27施設も活発にされている．それらの機会に看護研究に筋ジス病棟は57棟である．今回の調査で国立発表する施設は固定されているにもかかわらず，

精神神経センター武蔵病院の2病棟は筋ジス患

それらの病棟の概況を知る資料は少ない．そこ者が計10名いるものの，筋ジス病棟として単独

で私達は他施設の状況を知ることによって，情でないため集計から削除した．

報交換しやすくなり筋ジス看護を高められるよ

入院患者数は1，890名（男1，490名・女400名）

うにならないかと考えた．今回，看護管理上のであり，1看護単位で20〜49名の患者がいた視点から全国筋ジス病棟の調査をした．また今（表1）．

年度全国筋ジス病棟婦長の交流会をもち，看護

平均年齢は28．24歳で学籍病棟の15．1歳から管理加の問題について検討を深めていきたいと

成人病棟の52．2歳の病蝶まであり，10歳代の病アンケート調査をしたので併せて報告する．

棟は18病棟あった（表2）．

〔方法〕

入院期間は10年〜20年の割合が多く，成人病

1，調査法一一アンケート郵送調査

棟で20年以上が46．1％の病棟もあった（表3）．

2，対 象−一筋ジス病棟の看護婦長

診断名は，D型931名（49．1％），LG型180名

3，調査日一一平成4年6月1日（9．4％），筋緊張型163名（8．6％），先天性108名

4，内 容一一①患者について（5．6％）であり，D型が病棟の81％以上が11病棟

厚生省筋ジストロフィー入院患者調査表の様あった（表4，5）．障害段階分類ではステージ式で患者数，年齢，入院期間，診断名，体重，7が529名（29．5％），ステージ8が577名（32．2

障害段階分類，呼吸管理法の7項目．

％）と両ステージで61．7％あ る（表6）．
体重は30kgまでが1，292名と68．2％である②職員について：平成3年度筋ジス第4班研究発表会時17名の看護婦長と交流した時に関心の（表7），高かったものの中から，筋ジス病棟婦長・スタッ

呼吸管理を要している患者は461名（24．5％）フの配置交代年数，スタッフ数，勤務体制を主で，気切は225名（48．8％），CR143名（31．0％），に4項目．

NIPPV64名（13．8％，その他29名（6．2％）で③全国筋ジス病棟看護婦長の交流会について：ある（表8）．一看護単位で気管切開患者が多考え方，出欠の意向，他より得たい情報，交流

いのは刀根山病院，CRが多いのは長良病院，Nー57−

IPPVが多いのは岩木・鈴鹿病院である（表9，

表3 入院期間

10，11）．

筋ジス病棟で働く職員（看護婦・看護助手・保母）は1，454名で患者1人に対して職員は約0．8名であった．職種別割合は約16：4：1の比率である（表12）．
配置交代は約1年〜5年で平均約3年であった（表13）．看護婦の経験年数は，2年未満が全体の約63％であった（表14）．
勤務体制は，3交代で夜勤者数は深夜4名2病棟，3名29病棟，2名26病棟．準夜3名36病棟，2名21病棟であった（表15，16）．

■

1 年未満囚目 5 −10年 m

変則勤務は早出として6：30，7：00の出勤が42病棟あった（表17）．遅出は出勤時間の共

1 〜 2 年国2 −3年∃ 3 〜5 年

10−20年 的 20年以上

表4 患者タイプ

通性は少ない（表18）．
全国筋ジス病棟婦長交流会については，あると良いは48名（81．4％）と多い（表19）．
他施設から情報を得たいは49名（83．0％）であった（表20）．その内容としては病棟管理上が多く勤務体制，業務内容，設備面，教育，家族・ボランティアとの関わり等が上げられていた．筋ジス看護部門で行っていきたいこととしては，ノーコメント18名（30．5％），看護基準■ D

国 ベ ッカー［
コ L G

E

甘 先天性

皿 筋緊張

国 非P M D

ヨ その他

F S H

の見直し27名（45．8％）あった（表21）．
〔考察〕

表6 ステージ

今回の調査で全国の筋ジス病棟の概況を大まか
ではあるが把握できた．調査結果を比較するには各施設事情もあり難しい面もあるが，自施設の状況と必要とする情報をどの施設から得ると良いのかの資料になるのではないかと考える．
また，今後同様な調査を重ねることで筋ジス看護の方向を考える一つの資料ともなると考える。
さらに全国の筋ジス病棟看護婦長の交流会については，必要性を感じているものが81．4％と多かったため，今回の第4班の会性で個々の病棟のデータを細部提示し看護管理上の問題について意見交換する予定である．
ー58−｛

ス テー ジ 1 囲

巨ス テー ジ 4lコ ス テー ジ 7

ステ ー ジ 2

国ステ ー ジ 3

Eコ ステ ー ジ 5m

ステ ー ジ 6

国ス テー ジ 8

表14 看護婦経験年数

表7 体重

臼 1 年未満
巨 3 〜4 年
電 7 年〜■ 体重〜20 図 20〜29 図 30 〜39
目 40〜49 甘 体重50〜毎

表8

図 1 〜2 年
Eヨ 4 〜 5 年

図 2 〜3 年
町 5〜7年

呼吸管理

表15．夜勤の勤務時間
勤 務■ 気管切開 国 C R

時

間

実施病棟数

深 夜

0 ：3 0 〜 9 ：0 0

準 夜

1 6 ：3 0 〜 1 ：0 0

5 3 病棟深 夜

0 ：0 0 〜 8 ：3 0

1 施設

準 夜

1 6 ：0 0 〜 0 ：3 0

深 夜

0 ：3 0 〜 8 ：5 0

準 夜

1 6 ：1 0 〜 0 ：4 0

2 5 施設

2 病棟
1施 設
2 病棟

国 N IP P V∃ その他

表12全国筋雲夢讐錆暑
表16． 夜 勤 音 数

総数1，454人
勤 務
深 夜

準 夜

人

数

実施病棟数

4 名
3名

1 施設
1 8 施設

2病棟
2 9病棟

2名

1 3 施設2 6 病棟3名

2 0 施設3 6 病棟2名

1 0 施設2 1 病棟＊週2〜3回、2名3名が5施設7病棟■ 看護婦
囲 看護士 国 看護助手 （女）
冒 看護助手 （男）日 保母−59−

多い日数実施に入力

表20 他の施設から情報を得たいことは？

表17． 変 則 勤 務
勤 務

時

間

なし

早 出

実施病棟数
4 施設 5 病棟

6 ：0 0 〜 1 4 ：3 0

3 施設 9 病棟

6 ：3 0 〜 1 5 ：0 0

9 施設 2 2 病棟

7 ：0 0 〜 1 5 ：3 0

1 2 施設 2 0 病 棟

7 ：3 0 〜 1 6 ：0 0

3 施設 4 病棟

8 ：0 0 〜 1 6 ：3 0

1施設 1病棟＊組み合わせ実施、4施設4病棟各時間に入力

田 ある
医
】
ない
藍
国N O コメント

表21筋ジス看護部門で行うべきこと表18． 変 則 勤 務なし
9：00〜17：30
9：30〜18：00
9：45〜18：15
10：00〜18：30
10：30〜19：00
11：30〜20：00
12：00〜20：30
12：30〜21：00

7施設 9病棟
6施設 8病棟
8施設13病棟
1施設 1病棟
2施設 3病棟
2施設 2病棟
3施設 7病棟
5施設 7病棟
7施設10病棟

囚 ないE］あ る
囚 N O コメ ント

表19 全国筋ジス病棟婦長交流会についてE∃あると良い凶なくて良い巳どちらとも

−60−

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成人化しつつある小児筋ジス病棟における療養生活上の問題点−アンケート調査による一考察一
国立療養所西別府病院
黒

川

植

田

岩

井

後

藤

博

勝

徹

足

子

宗

泉

姫

立

野

祐

子

明

美

澄

恵

政

〔はじめに〕

は100％であった．

当院の筋ジス病棟開設は昭和40年である．当〔結果〕

時の患者は低年齢であったが，現在は高齢化し①現在の学童，成人混合病棟の生活についてている．年齢層も9〜55歳と幅広く，18歳以上

は図1に示すように，良いと答えた人が学童71の者が入院患者の60％を占めている．現在の問図1学童、成人病棟の生活について題点として（9学童と成人の日課が同じであるこ0102030405060708090100％と，②学童と成人が同室であること，③オープ
ン病室のためプライバシの保護が困難であること，④入院に至るまでの社会的背景の違いによる考え方，生活時間帯の相違等で摩擦を生じる
こと，などが挙げられる．
本研究においては，これりの現状に対して患者，医療スタッフがどのように捉えているか療
養生活上の問題点について，アンケート調査をm良い行ったので報告する．
【対

象〕

E］悪い

田その他［コ無回答．4％，成人57．1％，職員55．9％であった．良い理

現在の入院患者60名中判断能力のあると思わ

由としては図2に示すように，学童は明るい，れる患者35名と，病棟職員59名（医師3名，看話し相手がいる，相談相手になる，が各々50％

護婦・看護士44名，児童指導員2名，保母2名，であった．成人は91．7％が明るいと感じており，

看護助手8名）である．

他に学童がいることで楽しい，気が紛れると答〔方えた人もいた．職員はその中でも思いやりの気法〕

学童，成人の混合病棟での入院生活について，持ちがもてる，が60．6％と高いのに本して成人どう考えているか無記名のアンケート調査を行っ

33．3％，学童10％となっていた．図1で悪いとた．なお，アンケートは選択と記述の両形式の答えた人は，学童28．6％，成人52．4％，職員30．5

ため重複回答となっている部分がある．回収率％であった．悪い理由としては図3に示すよう−68−

図4 学童、成人が同室で生活することについて
0102030405060708090100％

図2 良いと答えた理由
100
％

相談相手に
なる

思いやりが
出来る

話し相手が
いる

明るい

皿良い

田悪い

団その他［コ無回答

成人はお互いに見本になれる，同性であればか
まわないと答えていた．職員の回答で学童が成□学童囲成人臼職員

人から学べる点として，礼儀，社会性が育っ等

図3 「悪い」と答えた理由を挙げている．また，成人の中にも学童の世話を好み，療養生活の上で楽しみにしていると答える人もいた．悪いと答えた人は，学童28．6％，
成人47．6％，職員35．6％であった．悪い理由として年齢差による考え方の相違，意見が合わないとなっていた．
③病棟の構造を含む住み良い病棟については，
自由記述の回答内容として部屋に関する希望が0

多く，患者35名中32名あった．その中で個室が学童・成人の日課が同じである

プライバシーが守れない

わずらわしい︵うるさい︶

自由ができない︵テレビ・おやつなど︶

交流がうまくいかない

よい（9名），個室でなくても現在1部屋8ベットのところ4ベット程度がよい（11名），部屋に仕切りをしてはしい（5名），防音壁の部屋を設置してほしい（7名）となっていた．学童［コ学童国成人因職員の中には看護婦と話す時間や勉強を見てもらうに，学童はわずらわしいが50％で，他の項目は時間をもっと作ってほしいと答える人もい

無回答であった．成人はわずらわしいが81．8％

た．成人では周囲を気にせず話しができるようと高く，次に自由が出来ないが63．6％，プライに面会室の設置を求めている．

バシーが守れない，学童と成人の日課が同じであるが36．4％となっていた．

職員はプレイルームをもっと広くして患者の活動の場やかかわりの場として活用したい，他②学童，成人が同じ病室になることについてに夜間大声を出して眠らない患者に対して防音は図4に示すように，良いと答えた人が学童64．

壁の部屋が必要である，等が挙げられていた．

3％，成人47．6％，職員32．2％であった．良い理④現在成人患者の増加に伴い，業務上不都合

由として，学童は成人に教えられることがあり，な点があるかどうか職員に尋ねたところ，図5

−69−

図5

と答えているのに対して，病室が同じになるこ

成人患者の増加で病棟職員が業務上不都合に思う点とは3者とも望んでいなかった．これは年齢差によるもので考え方や意見が違うのは当然であ0102030405060708090100％

る。このため，当病棟では一本であった患者自l辛lほ‖麿

治会を今年の夏より学童，成人と分けて行い，現在施行中で今後の検討課題である．
今回のアンケート結果からみると，日課の見に示すように，ある59．3％，ない27．1％，無回
答13．9％であった．あると答えた理由として，直しや病室でのスクリーン，カーテンの利用，ガラス張りのためプライバシーの保護が困難で排泄，入浴時の工夫に一考を要すると考えられある，重症化に伴い重症者以外とのかかわる時

る．病棟構造については，今後病棟改造の折に円が少なくなる，学童と成人の日課の時間的ず面会室や防音壁の設置，一部屋の広さなど合わ

れから業務が複雑になるが多かった．

せて考慮する必要がある．

〔考察〕

しかし，患者の最も希望していることは部屋

以上のアンケート結果により，学童，成人がの広さだけでなく，精神的にゆとりのもてる空同じ病棟で生活することについては，3者とも間，プライバシーの保てる自分の場所である．

に半数以上が良いと答えており，満足している

少しでも趣味や活動を広げられるように作業療と考えられる．成人は学童がいることで明るく，法も行っているが，職員の配慮で解決できるこ

気が紛れてお互いに必要な存在と感じている．

とから対応していきたいと思う．

一方，学童と成人の日課が同じで自由が出来な〔まとめ〕

い，プライバシーが守れない，など学童にとっ成人化しつつある病棟の現状についてアンケーては何でもないことが成人にとっては大きな問ト調査をした結果，学童，成人，職員によって

題になっていることが明らかににった．しかし，各々に異なる問題が明らかになり，年齢に応じ学童，成人とも同じ病棟で生活することは良いた環境整備が望まれる．

ー70−

看護学校卒業後の病棟生活を考える
一日課表作成を試みて−
国立療養所沖縄病院
大 域 盛 夫

小橋川 和 江上 地 安 子

喜友名 郁 子

大兼久 みより

久 米 節 子

〔はじめに〕い患者が3名，卒業自体が把握できていな

当病棟に看護学校高等部が併設され，今年第い患者が3名おり，8名中6名の患者は卒業とう

一期生が卒業した．大半が人工呼吸器を使用し，事態を問題視していなかった．

全介助を要する患者である．卒業後，学校とい表1． 卒 業 生 8名

う指針を無くして病棟病棟中心の生活となる患者には，私たちの援助が大きく影響を及ぼすと病思われた．そこで，卒業生個々のより有意義な型

1．D M D 18歳 男
2．D M D 19歳 男
3．D M D 21歳 男
4．D M D 22歳 男
5．D M D 22歳 男
6．先天性ミか†ト 18歳 女
7．先天性ミかけ− 18歳 女
8，そ の 他18歳 女生活を目標とした生活指導を行うために，日課表の作成を試みたので報告する．
〔対象と方法〕
1．卒業生8名（表1）に卒業することについてのアンケート調査を行った．
2．既に卒業している患者13名（表2）に卒業
当時の心境と現在の生活状況についてアンケー

表2．

ト調査を行った．

既卒

全介助 24時間
全介助 夜間のみ
全介助 24時間
全介助 24時間
半介助 未使用
全介助 24時間
自 立 夜間のみ
全介助 夜間のみ

生13

名（卒後1年〜10年の患者）

3．卒業生8名に対して日課表を作成した．
1）毎週末に患者と相談して次週の生活目標

病を立て，その上で一週間の日程を組んだ（表3）．

1．D M
2．D M
3．D M
4．D M
5．D M
6．D M

2）チェック表を作成し，患者と受持ち看護婦が，目標の達成度を毎日評価し，感想などを記入していった（表4）．
3）自分で実行できる患者は自己評価を行い，看護婦がチェックし，アドバイスしていった．
4）そのチェック表を2週間毎にまとめ，その期間の変化を把握して対応していった（表5）．
〔結

年齢性別ADL金工呼吸器
用果〕

卒業生に対するアンケートでは，卒業後の目標を持っている患者が2名，特に目標を持っていな型

年齢性別ADL金工呼吸器
用D 21歳 男 半介助 未使用
D 21歳 男 全介助 20時間
D 24歳 男 全介助 16時間
D 25歳 男 全介助 24時間
D 25歳 男 全介助 24時間
D 31歳 男 全介助 24時間
7．L G 22歳 女 半介助 未使用
8．L G 23歳 女 半介助 未使用
9．L G 29歳 男 全介助 16時間
10．L G 30歳 女 半介助 未使用
11．B M D 28歳 男 半介助 16時間
12．そ の 他 21歳 男 半介助 未使用
13，そ の 他 33歳 男 半介助 未使用−71−

既に卒業している患者のアンケートからは，パを作成し，それに基づいて病棟生活を援助していっ

ソコンや絵画などのクラブ活動に参加することた．その結果，当初目標が持てなかったり，卒業によって満足していると大半の患者が答えていを把握していなかった患者が，「今はテレビでなた．しかし，その中にも看護者側から見た場合，

く，ラジオが聞きたい．」と自分の欲求や意志を

目標を持たずにただ漠然と日々を過ごしている

次第に具体的に表現できる様になったり，表情が患者もいた．また，「今後の卒業生には目標を持っ明るくなるほどの効果が表れてきた．しかし，初て生活してほしい．」との声もアンケートのアドめから目標を持っている患者からは，「めんどくバイスにあった．

さい．」との声もあり，日課表が重荷になっていそれらのアンケートの結果を踏まえて日課表

表3． 週
￣名

前

る様子も見られた．

間

予

定

表

［Y．N］

今週やりたい事［7／13〜7／19］

体調を整えCDを聞く。

気分転換に新しいCDを聞く。

［7／20〜7／26］

オリンピックの放送を見る。

［7／27〜8／2］

先週に引き続き、オリンピックを見る。

［8／3〜8／9］

曜 日

9：
00
10 ：
00

火

月

水

木

入
食堂でテ レビを見た り○○ さん とお喋 りす る

浴

第 2．
3．
4．

日

13 ：
00
14 ：
00
15 ：
00

昼

テ レビを
見る
C D やラジ
オを聞 く

夕

指導部 の
個人対応

食堂でテ レビを見た り で きれば食○○ さん と 堂へ行 く
お喋 りす る

浴

日

指導部

食

16 ：
00
17 ：
00

日

入

11 ：
00
12 ：
00

土

金

食

さだ まさ し小泉今 日子のC D を聞クに関す るく
テ レビや ラジオを聞 く オ リンピッ オ リンピッ
クのテ レビ クのテ レビのC D を聞く

オ リンピッ

夕

食

昼

寝

夕 食

夕

食

T V を見 る

指導 部の
個人対 応

夕

食

夕

食

夕

食

18 ：
00
おやつ洗面

おやつ洗 面

おやつ洗面

おやつ洗面

19 ：
00

ー72−

おやつ洗面

おやつ洗面

おやつ洗面

〔考

察〕

た．」との声もあがったように，自分でやりたい

当初から目標を持っている患者2名（A），

ことを意識的に実行しており，看護者側のアドバ

目標を持っていない患者3名（B），事態を把イスによって身体面の考慮についても理解でき握していない患者3名（C）の3グループに分る患者であることから，自主性を尊重した日課表類して考察すると，先に述べた通りの変化が見らがよかったと考える．また，B，Cグループでは，れた患者はBグループに2名，Cグループに1名患者の全体像をとらえた個別的な対応ができなであったが，その変化は生活意欲の向上であり，かったことや，患者個人が，この計画を受け入れ

日課表の活用は，ファミコン等の指先動作からもる能力を保持できていなかったことに原因があ

身体機能の低下を防ぐ効果にもつながるのではるのではないかと思われる．

ないかと考える1）．また，看護者側が，患者が目学校という指針を失った患者が病棟において的意識を持っことに対して重点的に対応したこ

目的意識をはっきり持って生活するためには，看とも奏功の一因だったと考える．変化が見られな護者が患者の状態を把捉し，自主性を重んじた援かった患者については，Aグループは「自分でや助をしていかなければならない．また，患者が素ろうと思えばできるから日課表はなくてもよかっ

直に自らの欲求や意思を表現できる雰囲気づく

表4．
名 前

週 間

チ

ェ

ッ

ク

表

Y．N
（該当項目に○印をつけてください）
7／ 20

／21

／ 22

／23

○

○

／ 24

／25

／ 26

1 ． 今 日 の H 標 は達 成 で き ま し たか 。
で きなった○少 しで きた

○

○
○

で きた

○

その他
2 ． で きな か った 理 由
体調 が よ くな か ったや る気 が な か った○

他 に好 きな事 を した○

他 の殊 事 時 間 を と られ た
そ の他
N s が 感 じた こ と、
思 った こと（例 ）・楽 し そ う だ っ た 。
・機 嫌 が わ る か っ た 。
・面 会 者 が あ っ た 。 e tC ．
何 で も い いで す 。

す気
し
す も
0よ
く
い
ろ
ん
な
C
D
を
聞
い
て

次カ
はン
さの
だC
まD
さを
し聞
い
聞た
き ○
た
い
0

レ朝
ビ 、
を不
見積
て嫌
す ○
ご交

ー73−

0後
は
よ
く
な
り
テ

友さ食
汁だ
をま中
聞さ C
き しD
たをを
い開聞
○い
たな
0が
明ら
目す
はご
原す
田 0

を指
い部
ての
す個
ご人
す対
0 巳、
を
否
し
C
D

たラ
0ジ
オ
が
聞
き
た
い
と
い
つ
」
と
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し

テ午
レ前
ビ●
が午
お後
も
し食
ろ望
いで
とす
夢ご
申す
に 0
な
る
○

3．自主性を尊重し，個別性を考慮した日課表がりに努める必要がある2）．

必要である．

今回の試みにおいて，生活意欲の向上が見られた患者もいたことから，日課表の導入は効果的で〔文献〕あったと考える．今後，さらに検討を加えながら

1）直江弘昭ら：無気力で過ごす卒後患者への援助していきたい．

働きかけ．平成3年度厚生省神経疾患研究委託〔まとめ〕

費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究研究成果報告書，1992，p283

1．卒業生，既卒生へアンケート調査を行い，日2）Ⅴ．ヘンダーソン：看護の基本となるもの．

課表を作成した．

日本看護協会出版会．1983，p57

2．H課表導入で生活に変化のある患者とない患者がいた．

表5． 日 課 表 の ま と め

名 前
第2退

第 1週

で
き
た
少
し
で
き
た
で
き
な
か
っ
た
目 標

患
児

に
つ

状態や反
応、 その
変化

い
て

体

調

さ

Y．N
第1 0過

…
き
散

散

歩

歩

・オ リンピックのT
Ⅴ ラジオを聞 く

・散 歩に関 しては促

・2 週 目は食堂 にで・食堂 への移動 は毎

すが応ぜす

る
・他 に もC D ／T V

日は出たが らない・C D ． T V は見て
楽 しむ

をみて過 ごしてい る

Ⅴを見る

・比 較的調子は良が・週 2 回 は頭 痛を訴・疾、咽頭痛 はあるえる

・体調 もかみ合わせ・計画通 りに促す

・声かけは してい る・オ リンピックのT
室

・体調はよ い看護婦 の対 応て まず離床か ら促す

・今後 は少 しずつ体が本人の意 志に任 せや状況ことを試 みる

調 に合わせて離床をて強制は しない

促 してい く評

価・離床の気持 ちはあ・声か けす ると頭痛・同室者の影響で 目

るに もか かわ らず部を訴え離床 に対 して標を上げたがあま り

屋か ら出 たが らな い 嫌が る様子が伺え る・指導部主催 の院外・不安

興味がな くて他の C

・「何 か した い こと 散歩に は参加す る

すあ る」 と聞 いた ら「散 歩」 と答 え て いる・本人 は散歩 した いが ベ ッ ドか らはなれ
た くない心境ー74−

D や T V をみてす ご

長期入院患者の社会性向上に向けて
国立療養所下志津病院〔はじめに〕

川

井

充

中

島

和

子

杉

山

浩

志

石

田

征

子

門

井

孝

子

貝

塚

房

代

小

原

志保美

◎挨拶やお礼の言葉はスムーズに出る方ですか．

当院に入院する筋ジストロフィー患者は，その

（》はい

②いいえ

日常生活において，自発的な他者との関わりが乏
しく感じられる．社会性の大きな要素である豊か◎身の回りや社会で疑問に思うこと，興味のあるな人間関係を築いていくための援助を考える手

こと，感動すること等ありますか．

立てとして，社会性を発揮させる上で必要と思わ①よくある

れることがらの現状を把握し，問題点を明らかに③めったにない

したい．

②たまにある④全々ない◎a）日頃不安に感じていることがありますか．

〔対象と方法〕①はい

18歳以上のコミュニケーション可能な筋ジスb）「はい」と答えた人，それはどのようなトロフィー患者36名を対象にアンケート調査を実施した．入院時の平均年齢は13歳である．

②いいえ

ことですか．（）◎もし不安なこと，困ったこと等があった時誰かに聞いてもらいますか．

＜アンケート＞①家族（）

病棟生活を少しでも豊かにしていく援助を考

②友人

③職員（）

えるためのアンケートに御協力ください．

④話したくない ⑤話す人がいない◎あてはまる年齢範囲に○をして下さい．

⑥その他（①20歳未満 ②20〜24歳 ③25〜29歳◎a）現在，何かを頼む時抵抗なく頼めていますか．

④30〜34歳 ⑤35歳以上◎入院は何歳でしたか

歳①はい◎a）日頃，自分の方から話すことが多いですか．
（∋はい

②いいえ

b）「いいえ」と答えた人それは何故ですか．

②いいえ

（

b）「いいえ」と答えた人は一番あてはまる）◎a）現在やりたいものは見つかっていますか．

ものに○をして下さい．

①はい①話したいが話すことがない．

②いいえb）「はい」と答えた人，それはどんなこと②話したいが話す人がいない．

③話をしたくない．

）

ですか．（

）

◎a）今まで誰かのために何かをしてうれしかっ④人の話を聞くのが好き．

たことがありますか．

⑤その他（①はい （診いいえー75−b）「はい」と答えた人，それはどんなことですか．（

まず他者とのかかわりの基本として挨拶，感謝）◎a）病棟の仕事や，他の人のために何かできる

ループは47％となっている．挨拶や感謝の気持の②いいえb）「はい」と答えた人，それはどんなこと表現により人間関係を豊かに築けると考える．
2）社会への疑問・興味・感動について

ですか．
〔結

の言葉が自然に言えているか調べると，自主的グ
ループの88％が言えているのに対して，受動的グことがあると思いますか．
（》はい1）挨拶・お礼の言葉について（表2）．

果〕

身の回りや社会で疑問に思ったこと，興味や感（表1）

患者の社会性を示す指標として積極的に他者動を持ったこと等があるかの設問に対して，自主とかかわっていこうとしているかどうかを選び，的グループは全員が「よくある」「たまにある」「日頃自分の方から話すことが多いですか．」とと答え，受動的グループは30％の者が「めったいう設問に，「はい」と答えたグループを「自にない」「全然ない」と答えている．話すこと主的グループ」，「いいえ」と答えたグループ

がないという答えを裏づけており，話したいといを「受動的グルー71と名づけた．自主的グルー

う欲求のもとになる体験が少ないことが伺える．

プは17名47％，受動的グループが19名53％であっ

3）不安について （表3）．

た．受動的グループの話していかない理由は，以「日頃，不安に感じていることはありますか」に対して，自主的グループの方が感じている者が下のようであった．
話すことがない

9名

多く，自己の見つめ方に違いが出てきてい話しを聞くのが好き

4名

るようだ．不安な事柄として，何をしたいかがわ

上手に話せない

4名

からない，親の老齢化と亡くなった後のこと，機話す人がいない

1名

能低下や病状の進行，介助して欲しいことがうま

話したくない1名

く伝えられない，このままずっと入院していても自己を表現するための内容を持ち合わせていいいのか等が出てきている．

ないことと，表現方法にとまどっていることが伺

4）信頼関係について （表4）．

える．また，話す相手がいない，話したくないが

表2
挨拶・お礼の言葉はスムースに言え1名づっあり，孤独感を感じているであろうことがわかった．
次に，他の設問の解答を両グループ間で比較し，

若的需ル￣竃

言動的完グル話

問題点を浮き彫りにしていく．
表1
名20

日ごろ自分のほうから話すことが多いですか100

はい（47％）

自主的なグループ

0

10

20名

いいえ（53％）19名

受動的なグループ
9
4
4
1
1

名名名名名

受動的グループの話さない理由
話したいが話すことがない
人の話を聞くのが好き
上手に話せない
話す人がいない
話したくない身の回りや社会で疑問・興味・感動を感じますか
自主的なグループ

受動的なグループ名

名
201510

5

0

0

51015

20

前項の不安に対して相談する相手が誰かを聞と何もできないという後ろめたさがある，等が出き，病棟生活において支えとなる者の有無を調べされている．心配りは大切なことだが気がねをさた．自主的グループは，友国，職員に相談できてせない対応を心がけたい．また，手順やタイミン

いるが，受動的グループは家族以外におらず，信グを考えた頼み方や自分の弱さを克服してはっ

頼して心を許していける対象者がいないことがきり頼むこと等の指導が重要と考える．

わかった．見落とさず援助していく細心の配慮が

6）生活の充実度について （表6）．
生活の充実度を調べる．自主的グループの82％要求される．
5）介助を頼む上での抵抗感（表5）．

が取り組むものを持っているが，反対に受動的グ介助を頼む上での抵抗感から自己主張が遠慮

ループの79％が見つかっていない．楽しんで熱中なくできているかを見ると，両グループともおよするものがあることが自信につながり自分を開そ半数が頼みずらさを感じている．頼めていない

いていけるのではないかと考える．

理由として嫌がられたらどうしようか気になる，取り組んでいるものとして上げられたのは以気がねする，おくびょう，忙しい時頼むのが悪い，下の様である．
絵画・イラスト・ワープロ・英語・編み物・

タイミングよく言えない，人にやってもらわない

表3

日頃不安に感じている㌔主的なグル￣プ
20

10

0

表4

受動的なグル￣竃01020

不安な事・困った事を誰かに聞いてもらいまいますか㌔主的なグル￣プ
20

100

受動的なグル￣竃
0

10

20

不安な事柄
◎何をしたいかがわからない◎親の老齢化と亡くなった後のこと◎機能低下・病状の進行◎介助して欲しいことがうまく伝えられない◎このままずっと入院していてもいいのか

表5

何かを頼む時抵抗なく㌔主的なグル￣プ
20

100

表6 現在やりたいものは受動的なグル￣竃01020㌔主的なグル￣プ
20

頼めていない理由◎嫌がられたらどうしようか気になる◎気がねする。おくびょう◎忙しい時頼むのが悪い◎タイミング良く言えない◎人にやってもらわないと何もできないという後ろめたさ

内

10

0

受動的なグル￣ち
010

容◎ワープロ、パソコン、キーボード◎写真、絵画、イラスト、文通、手紙、詩◎ビデオ、映画、観劇、外出、旅行◎通信教育、放送大学、英語翻訳◎手芸、編み物、パズル、ファミコン

−77−

20

手芸・ファミコン・写真・エレキギター・キー

他者の役に立てた満足感，課題に取り組む責任

ボード・外出・旅行・散歩・ビデオ・映画鑑賞
・観劇．

感も自信につながると考える．自主的グループの7）他者への貢献について （表7）．

ているのに対し，受動的グループは42％にとどまっ

表7

81％が役に立ててうれしかったことがあるとしている．内容として，ベッドの人に録画・話し・

誰かのために何かをしてうれしかったことがありますか

自主的なグループ

伝達，調べ物，学習指導，代筆，本を読む，行事

受動的なグループ

名

名

20

10

0

0

10

20

の手伝い，おしぼり集め，ちりがみ折り，ごみ集
め，電動車椅子のバッテリー液入れ等があげられる．
8）これから何ができるかに対して（表8）．

内容両グループとも，「はい」と答えた者が多く◎ベッドの人に録画、話し、伝達◎調べ物、学習指導、代筆、本を読む◎行事の手伝い、おしぼり集め、ちり紙折り
ごみ集め、電動車椅子のバッテリー液入れなどなっている．お礼，挨拶，励まし，思いやりのJL、をもっ，代りにナースコールする，寄付，古切手集め等が出され，実際的な動き以外に精神的に他者を支えていきたいという思いが見られる．
以上のように，5）介助を頼む上での抵抗感，

表8 病棟の仕事や他の人のために何かできることがあると思いますかについては両グループ間で差が見られなかった

自主的なグループが，1）挨拶・お礼の言葉，2）社会への疑問・

受動的なグループ

名
20

名
10

0

0

10

20

興味・感軌 3）不安，4）信頼関係，6）生活の充実度，7）他者への貢献度，では，各項目ともに自主的グループの方が多く，明らかに両グルー

内 容（具体的活動以外のことも出される）◎お礼、挨拶、励まし◎親切や思いやりの心を持っ◎代わりにコールする◎寄付、古切手集め

プの問に差が見られた．（表9）．
〔まとめ〕
他者との豊かなかかわりを作り，患者の社会性を向上させるためには周りからの援助や励ましと，個人が自己を充実させ開いていく努力が大切な要素と考えられる．社会性を豊かにする基盤として，（1脂願感による安心した生活，（2）生活の充

自主 的 受動 的実感，（3）他者の役に立てる満足感，（41課題を達成

挨拶 ・お礼の言葉

多い 少 ない疑 問 ・興味 ・感動多

い 少 ないする責任感，（5）自己表現能力の開発が重要と考え

不

感

多

い 少 ないられる．これらをもとにして一人一人の具体的な係

あ援助を考えていきたい．

信

安
頼

関

充

実

感

多

る な い
い 少 ない貢献度多

い 少 ないー78−

高齢化社会に向けての筋ジス成人病棟における実態調査
国立療養所新潟病院

近

藤

浩

藤

田

富

子

荒

川

富

子

善

積

恵

子

布

施

洋

子

吉

田

鈴

子

新

保

幸

子

他14病棟一同〔はじめに〕

その後徐々に筋原性以外の疾患も増え，疾患の多近年高齢化社会の進展が社会問題化している

様化と重症化が進んでいる．その中には人工呼吸器使用者4名（17％），気管切開者5名

が，当筋ジス成人病棟においても患者の高齢化，重症化が問題となっている．今回私達は，当病棟

図1患者の平均年齢の推移

における高齢化の実態とそれに伴う諸問題を検05討したので報告する．

6
4〔対象と方法〕

24

1．昭和54年開棟時からの長期入院を目的とし

8
3
4
3

た患者の推移とその医学的，社会的問題点を，調03

査表を作成して調べた．

6
2

2．3年前から現在までの当病棟看護婦30名（以下Aグループとする）と，筋ジス小児病棟看

S555657585960616263H2
5

護婦35名（以下Bグループとする）にアンケー

3

1

4

トによる意識調査を行い，看護上の問題点を検討

障

した1）．

害度の変化
（厚生省研究班 新分類）

1．入院患者における問題点．

Ⅷ

Ⅴ

Ⅳ

ⅠⅡ

Ⅱ

1

0

1

0

1

2

3

0

1

5

4

2
1

Ⅰ）．

Ⅵ

3

4

（1）患者の平均年齢の推移と，障害度の変化（図

Ⅶ

性

疾

患

疾

患

当病棟は昭和54年4月に，筋ジス小児病棟より8名，院外より5名の計13名の入院患者で開棟した．開棟当時の患者の平均年齢は34．9歳で，その後おもに院外からの入院が続き，今年度は最高年
齢80歳で，平均年齢50．4歳となっている．障害度
Ⅶ一Ⅷ度の人が70．8％を占め，生活のほとんどが介助を要する状態である．
（2）患者の変化（表1）
8
2

性

5 ．4−

一79−

原

2

経

3

原

神

7

筋

肢体型，筋緊張性，そのはかが2名であったが，7疾患の特徴としては，開棟時はDuchenne型，

（20％），疾患などにより言語的コミュニケーショ

問題点．

ンの取れない人が4名（17％）いる．

看護婦に対して行った意識調査では，筋ジス小（3）合併症児病棟の勤務年数の方が成人病棟の勤務年数よ

呼吸器を主とする感染症の他に，胆石症，糖尿り長かった（表3）．また「患者を愛称で呼ん

病などの合併症が増加し，今年度の感染症を除いだことがあるか」の質問では，Aグループは16

た合併症は表2の通りである．中でも胆石症につ％，Bグループは40％であり，成人病棟では愛称

いては，平成元年の全国の通院者率0．38％2），あで呼ぶことは少ないとわかった4）．しかし「常にるいは日本人剖検例における胆石保有率の40歳

患者の年齢を意識して対応しているか」との質

代7％，50歳代10％3）との報告と比較しても，今問では，Aグループは20％と低かった（表4），

年度の当病棟の有病率は20．8％と高い．

そして当病棟特有の問題があると感じている看表2
今年度における長期入院を目的とした患者24名中の合併症

圧

症

③

脳

梗

塞

糖

尿

病

2

高

2

②

2

血

症

5

石

（彰

1
1

⑤ 巨大結腸症⑥ S字状結腸症

名 名 名 名 名 名（彰．胆護婦が94％あり，その問題点は，（1）家族との関わりが少なく，孤独で寂しそう：29名，（2）要求が細
かい：21名，（3）我がままで自己中JL、的：21名と（述べ人数）

いう結果になった．また「一般の老人患者と筋ジ（3名手術）

ス老人患者は同じと思うか」との質問では，同じと答えた者が63％を占めていた．

表3
当病棟看護婦及び勤務経験者（Aグループ）の筋ジス経験年（手術）（4）その他
身元引受人の変化は，両親や配偶者の死亡により兄弟や子供に変化した人が20％で，兄弟のまま変わらない人も，兄弟の家庭において世代交替があり，家族との関わりが疎遠になって来ている．
入院のきっかけは筋ジス小児病棟より来た成人
患者は「自分の生活を充実させたい」が85％を占めている．それに対し在宅からの患者は「家庭表4
常に患者さんの年齢を意識して対応していますかでの介護が難しい」が50％を占めている．他施設からの患者は，医師のすすめが多く，病名がはっきりしたため，専門病院での治療を望んで来たことがわかった．
また，13年間の入院患者の中で，就業経験者は33％で，既婚者は31％と低い．社会経験を積むはずの青年期から社会より閉ざされた生活が長く，〔考狭い病棟が生活の場となっている人が多数であった．

察〕

昭和54年に閲棟してからの13年間で，入院患

2．アンケートによる意識調査よりみた看護側の者の平均年齢は患者の入れ替わりはあったもの

一80−

の15．5歳伸び，現在は50．4歳である．疾患別ではについて真剣に考えていく必要がある．そして障

筋原性疾患が減り，神経原性疾患が23％から42

害度が進み寝たきりの状態になっても人生の先％に増え疾患の多様化が目立っ．合併症は当初は輩であることを忘れず，患者の立場に立った専門

糖尿病1名のみであったが，現在では表2に示す的な看護を行っていくことが必要である7）．

通り増加している．中でも胆石症については当病〔まとめ〕

棟での有病率は明らかに高く，注目すべきと考え当病棟においても高齢化が確実に進み，障害度る．原疾患はいろいろでありこの要因に関しては，が進行し，合併症も増加しており，筋ジス成人患

今後検討していきたい．

者に対する専門的な看護のありかたを考えていこのように患者の高齢化に伴って合併症の問く必要があると思われる．

題，重症度の問題などが大きくなり，さらに原疾〔文

患の多様化もあいまって，幅広い看護技術が要求

1）橋本秀子編集：看護過程へのアプローチ，調されるようになっている．また患者の社会的な問査と研究，学研．1985，p294

題に対しても十分な対応がせまられている．

2）松浦十四郎ら：国民衛生の動向，保健対策．

筋ジス成人患者の対人関係が円滑に行われていない可能性が指摘されているが，その理由とし身体障害，39：172，1992
3）田中直見ら：胆石の成因と疫学，診断と治療，ては青年期から狭い病棟が生活の場となっているため，社会性が乏しいと考えられる他に，看護80：1868，1992
4）大友英一：老人とのコミュニケーション，エ者の患者への対応の仕方や援助の仕方にも問題があると考えられる5）．

献〕

キスパートナース，7：26，1991

5）渡辺誠介著：症状からみた神経内科と看護，
初版，医学出版，1990，p183

看護婦の意識調査の結果からは，体が不自由であり社会的にも弱者であるという筋ジス患者の

6）穂永豊著：老人の心理，初版，中央法規，19

特殊性を意識していない看護婦が多いことがわ

88，p84

7）折茂肇・遠藤千恵子著：老人看護，医学書院，かり，患者の高齢化を単に実態として受け止めることなく6），その社会的背景や看護のあり方−81−

1980，pll

成人病棟における家族への働きかけ−懇談会を通して一
国立療養所西多賀病院
服

部

彰

村

山

桂

己

菊

地

栄

子

菅

原

祐

子

今

野

英理子

鈴

木

徳

子

〔はじめに〕

り，当病棟患者の半数は，終末期医療のケアにつ

当病棟は成人病棟になってから3年目になり，いて，「自分の意志を明示しておきたい」と考入院患者の年齢も17歳から60歳と幅が広い．患

えていることが分かった．そこで私達は患者と家者数は31名で，入院期間が10年以上の症例が半族が共に治療を理解し，最善の終末期医療の選択数を占め，20年以上は数名いる（表1）．患者のができればと考え，最善の終末期医療の選択がで

年齢とともに障害度も高い．県外からの入院が殆きればと考え，家族にもアンケートによる意識調

どである（表2）．また親の高齢化もあり，自宅査を行ない，個々の家族への働きかけを検討した

への外泊も少ない状況である（表3）．

ので報告する．

昨年の終末期医療アンケート調査1の結果よ〔対象と方法〕
1）患者31名の28家族への郵送調査（2組の表1．入院患者の年齢と入院期間
患 者 の年 齢
1 0代 2 名
2 0代 1 0 名
3 0代 7 名
4 0代 7 名
5 0代 4 名
6 0代 1名

入

院

期

0〜 9年
1 0〜1 9年
2 0 年以上

兄弟と対象外1名を含む）
間

1 4名
1 3名
4名

2）懇談会にて，個別的医療面談の実施〔結果および考察〕
アンケートは24家族より回答があり，回収率は84．6％だった．
意識消失時の治療については，家族は「本人の意志を聞いておく」が22％と少なく，「医師の表2．入院患者の県別出身地
l
l

一

l

一
一

l

名名名名

一

県都県県
田京城木
秋東茨栃

宮城県− 7名
福島県一14名
岩手県一 5名
山形県− 1名判断に任せる」が65％と半数以上で，面会のな
い家族はどこの答えが多い．しかし患者は「自分の意志を明示しておきたい」が51％と多かった（表4）．このちがいは，普段からの面会が少ないため，家族の病状や治療に対する理解が表3．入院患者家族の面会と自宅への外泊の回数
面会回数
月 1〜 2 回
年3〜4回
年 1〜 2 回
なし

1 0名
4 名
1 0 名

外泊 回数 （自宅）
年1回
年2回
年 3 回以上
な し

3名
5名
4名
19名

乏しいことと，看護スタッフからの働きかけが不足していたからではないかと考えられた．
CR・気管切開については，「もっと詳しく知りたいか」については，「はい」が68％と半数以上もあり，家族も治療方法に関心を持っていると考えられる．
ー82−

ノそこで，懇談会でCR・気管切開・NIPPVにつ表4．家族と患者への質問事項（1）

いての説明と器械の見学を行なったが，1回だけ質問（1）．意識消失時どのような方法を望みますか
く家族の回答〉
医師の判断にまかせる
本人の意志を閃いておく
家族で話し合って決める

65％
22％
9％

その他
〈患者の回答〉

4％

では理解が難しく，今後機会あるごとにテーマを設けて行なう必要があると考えた． また家族に，患者の現在の病状を知って貰うために，出席者全員に個別的な病状説明を取り入れたところ，「現在の病状を把捉でき，今後も是非続けて欲しい」という要望が多かった．しかし中には，病状を理

自分の意志を明示しておきたい
医師の判断にまかせる
家族にまかせる
その他

51％
38％
3％
8％

解できても，終末期医療の選択を患者と話し合う
ことは「非常につらい」という家族もあった．
そこで私達は，家族の気持ちを理解した上で，そのパイプ役となり，面会時には患者の情報を提供

また，「どのような方法で知りたいか」では，し，患者・家族がさらに一体となり，患者の納得「医師より聞く」が11各「病棟懇談会等で勉強のいく「生き方」を選択できるよう，共に考え会を開いて欲しい」が5名と，積極的な意見がで援助して行きたい．今回のアンケート調査でのてきており，懇談会の内容についての検討が必要

回収率の高さは，終末期医療に対する家族の関心だと考えられた（表5）．

の強さの現れと考えられる．しかし，これまで数回開いた懇談会を欠席した家族は半数以上にも表5．家族への質問事項（2）および（3）上る．これらの家族は懇談会への出欠に関する返質問（2）．気管切開について詳しく知りたいか

答もせず，患者への面会に訪れることも殆どなく，

く家族の回答〉

患者の外泊には全く消極的である．これらの家族

は

い

68％

にも種々の事情があると考えられるが，望ましい

いいえ

27％

療養生活を考えるうえで，医療スタッフと家族間

無回答

5％

の十分なコミュニケーションが必須なので，懇質問（3）．質問（2）で「はい」と答えた方、どのよ

きかけていくことが今後の課題である．

うな方法で知りたいか（複数回答）

3
6

無回答

5

CR使用者、気管切開している人に聞く

1
1

病棟懇談会等で勉強会を開いてほしい

名 名 名 名〈家族の回答〉

医師に聞く

談会に出席するように，個別的に時間をかけて働〔文献〕

1）服部 彰ら：体外式人工呼吸器，気管切開に関する意識調査．平成3年度厚生省神経疾患研
究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究研究成果報告書，1992，p506−83一

面会を通して看護者と家族とのかかわりを知る
国立療養所原病院
升

田

慶

三

田

稲

岡

宏

重

内 田 真由美

大久保

智

子

烏

田

吉

男

田

儀

千代美

椛

島

梅

香

広

中

郁

子

藤

井

喜久子

山

根

豊

子

中

顕

夫

調査方法：質問項目による選択及び記述式アン〔はじめに〕
PMD患者は予後不良で短命であるにもかかわ

ケート

らず，長期入院を余儀なくされている．従って家面会時及び郵送にて配布し，無記名で投稿及族は患者の病状の進行や成長過程において，精神び返送をお願いした（回収率92％）．尚，看護的負担等種々の問題を抱えている．この様な場合婦に対するイメージは，SD法を使用しその結において，我々看護婦（士）は，家族が話しやす

果を因子分析し，t一検定を行った．

い雰囲気を持っているか，

表1看護婦（士）に対するイメージくSD法〉

る影響が大きいことが分かった．自分たちの行動を振り非常にの結果，私達が家族に与えかなり

ンケート調査を行った．そややジはどうか等についてア

やや言動や接遇に対するイメー

かなり

非常に

るか，面会時の看護婦のどちらでもない

良き相談相手になってい

優しい

いかめしい

暗い

明るい

挨拶をする

挨拶をしない話し方がきつい話し方がきつくない

よく話す

無口

返り，これからの家族との親しみにくい親しみやすいより良い関係を築くための近寄りやすい近寄りにくい

参考になったので報告す

声をかけてくれない

声をかけてくれる

る．

頼れる

頼りない

〔研究方法〕

冷たい

暖かい

話をよく聞いてくれる話を聞いてくれない

威張った

控えめ

対象者：筋ジス病棟入

丁寧な言葉使い乱暴な言葉使い院中のDuchenne型

思いやりがない

思いやりがある患者の両親45名

落ち着いた態度

荒々しい態度

調査期間：平成4年9月
19日〜10月9日

−84−

表2
1．お子様の原病院での入院年数は？
0

2

4

6

8

10

121416

表3■はい［コいいえ国どちらでもない囚無回答

18

3．気軽に看護婦〈士〉 と話せますか？

10年以上
入7〜9年

4．お子様の現在の状態について、もっと詳しく知りたいですか？

撃4〜6年
数1〜3年
1年未満

5．お子様のことで看護婦〈士〉 に相談しても、解決できないと思いますか？

2．面会回数〈外出・外泊・行事を含む〉は、月に何回ですか？

6．看護婦に、入院されている子供さんの事で何か相談した事がありますか？

0

2

4

6

8

10

12

14

16

7．（相談した事かある人のみ）⇒相談した
事で嫌な思いをした事がありますか？

5回以上
一

4〜5回

月

2〜3回

8．他の家族からF相談して嫌な思いをした事があるJと聞いた事がありますか？

0〜1回

〔結

9．看護婦〈士〉に相談すると、他の看護婦く士〉 にも知られる気がしますか？

果〕

1）患者（子供）の入院年数は，10年以上が18

10．病棟内で看護婦く士〉 と話す時、周りの目か気になったことがありますか？

名で40％を占めていた．
2）面会回数では，月に3回以下が22人で48．9％，4回以上が19人で42．2％であった．

もないが31．1％であった．

3）気軽に話せるかについては，話すことがで

6）今までに患者（子供）について，何か相談

きるが68．9％，気軽に話せないが13．3％，無回したことがあるかについては，あるが51．1％，

答は17．8％であった．

無いが28．9％，どちらでもないが13．3％で，約34）患者（子供）の現在の状態については，もっ0％が相談したことがなかった．

と詳しく知りたいが44．4％，知りたくないが17．

7）相談したことで嫌な思いをしたことがある

8％，どちらでもないが35．6％であった．

のは2人で8．7％，別に嫌な思いはしなかった

5）患者（子供）のことで看護婦に相談するとが69．5％，無回答は17．4％であった．

解決出来
ると思う
かについ
ては，解

表4．質問項目別アンケート（第1因子・第2国子）平均値のt−検定 A
A群〜第一因子の丁寧な言葉使い・思いやりがある
B群〜第二因子の近寄りやすい・優しい決できるが35．6％，

入

院

年

1

0

年

は

数

が

面

■
ロー 数
「

が

以

上

月 に 4 回 以

仁

い

い いえ

は

会

い

いいえ

気 軽 に 話 せ る

は

い

いいえ

状 態 につ い て

相 談 す る と解 決

詳 し く知 り た い

で き る と 思 う

は

は

い

いいえ

出来ない

A 群

4．
73

4．
58

＊4 ・
36

5・
03

4．
79

4 ．17

4．
63

が22．2％，

B 群

4．
82

4．
83

＊4 ・
49

5・
03

4．
96

4．
50

＊4 ・
59

どちらで

い

い いえ

4．
92

4 ．6 5

4．
94

5・
07

4 ．7 85．
00＊P＜0．05

一85−8）他の家表5．質問項目別アンケート（第1因子・第2因子）平均値のt−検定 B

族か ら『相談して A群〜第一因子の丁寧な言葉使い・思いやりがある
嫌な思いを B群〜第二因子の近寄りやすい・優しい
したことが
ある』 と
聞いたこと
があるのは

思

あ る

い

を

し た

Jl二
▲
ヽ
した と聞 い た

知 られ る気 が すロ
周 りが 気 に な る

い

いいえ

い

いいえ

い

いいえ

い

い いえ

A 群

4 ．76

4．
81

5．
00

4．
59

4 ．6 5

4．
81

＊4 ・
63

4 ・8 0

−

B 群

4 ．88

4 ．7 7

4．
25

5．
00

4 ．6 1

5．
05

＊4 ・
33

5 ・0 9

−

は

は

は

は

は

13人で28．9

いい いえ
4 ．7 04 ．8 5＊P＜0．05％もあり，実際に経験した人数の約6倍であっのイメージの良い方が相談しやすくなると考えた．

る．しかし，実際には面会回数（外出・外泊・9）看護婦に相談すると，他の看護婦にもその院内行事を含む）の多い方が，少ない方より看内容が知られる気がするは17．8％，知られる気護婦に対するイメージが低いことから，日々私がしないは42．2％，どちらでもないが22．2％で達が家族になんらかのマイナスのイメージを与あった．

えているのではないだろうか．まず，私達看護10）病棟内で看護婦と話す時，周りの目が気に婦が普段の言動を振り返る必要がある．
日野原は『患者や家族にとって，一番必要ななるが0％，気にならないが82．2％，どちらでもないが13．3％であった．

のは，直面している現実に対する具体的解決策〔考以上にその時の気持ちを解ってもらうことなの

察〕

調査結果をもとに，現状を知り，今後の看護です』l）と述べている．この様に家族の思い

婦の家族に対する姿勢について，以下に考察すを受けとめ，気持ちがわかったときに初めて次る．

へのステップに進め，解決策を見出す関係にな

1）看護婦は家族の気持ちを受けとめ言話しやるのではないか．今回のアンケート結果でも，すい関係を作ることが大切である．

看護婦に対して気軽に話せる親の方が相談しや入院年数や看護婦に対するイメージは出会う

すい．この様に家族の気持ちを受け止める姿勢

回数に関係なく，約半数の親が看護婦に相談しを持つことが，家族が気軽に話せる様になり，ている．今回，看護婦に対するイメージと相談

良き相談相手にもつながる．患者（子供）の現することは関連はなかったが，やはり看護婦へ在の状態については，44．4％の家族がもっと詳表6しく知りたいと思っており，相談したいと思う〈1カ月の面会回数と相談の有無の比較〉

親が多い．このことから気軽に話せる関係を作り，看護婦は家族が必要とした時にいっでも相談相手になれることが大切である．
2）不用意な看護婦の言動が家族に不信感を抱かせる．
当初は，家族が患者について相談すると，他く子供の現在に状態について、もっと詳しく知りたいか〉の看護婦にその内容が知られる気がするために，
はい

いいえ どちらでもない無回答

相談出来ないpではないかと考えられたが，そー86−うではなく，以前相談したために現在知られる

いた．これりのことから，看護婦は家族の良き気がするという思いがある傾向がみられた．知相談相手になるため，良き聞き手として相手のられると思う家族は，そうでない家族よりも看気持ちを解ろうと努めながら，日々の関わりを

護婦へのイメージは低い．今後，不用意な私達大切にしていかなければならないと再認識した．

の言動で，知られる思いが増えると，看護婦に〔おわリに〕

対する不信感となり，心を閉ざしてしまう．こ今後，私達は今以上に家族とのより良い関係のため看護婦は，職員間で情報交換する時でもを築くためには，面会時や家族参加の院内行事

充分に留意しなければならない．

を通してより積極的に家族との交流を図る必要

3）一人でも嫌な思いを経験すると，他の家族がある．そして，その時々の思いを受けとめ，に与える影響は大きい．

家族への理解を深めていきたい．
〔文

長期入院になると同じ悩みを持っ家族の交流

献〕が増えるためか，実際に相談して嫌な思いをし

1）日野原重明：患者家族へのケア−，中央法た人は，2人だけだった．が，そのような話を

規，1988，p77

聞いたことがあるという人は約6倍にもなって

表7〈他の看護婦にも知られるかどうかと相談の有無の比扮F相談して嫌な思いをした事がある』と聞いた事の有無）との比較

ー87−

青年期の筋ジス患者と家族の関わりについての一考案
一外出・外泊の意識調査を通して−
国立療養所沖縄病院
大

城

盛

夫

仲宗根 信 子比嘉ハツエ

久 高 真理子

宮

城

愛

子

〔はじめに〕

か帰らない．」「回数も現状のままでいい．」

幼少の頃より療養生活を余儀なくされていると答えている． 主な理由として，「帰院後に疲患者にとって，家族との関わりがどのようになっ労感がある．」「車椅子の移動が出来ない．」ているのであろうか．当病棟に入院中の青年期「生活のリズムが違う．」「余暇活動ができなの筋ジス患者は，ADLが高く進行が緩やかにい．」等である．介護者は主に母親である．外も関わらず，外出・外泊が少なく，家族と疎遠

泊中の不安は特になく，不便な点は排泄と入浴になりがちである．家族の一員としてはどのよである．外泊中の疲労感を訴えたのは1名のみ

うな関わり方をしているのかを知るため，今回である．交通手段は家人が自家用車で迎えに来は外出・ 外泊についての意識調査と家族訪問をるのが5名で，電動車椅子が2名である．家の試みたのでその結果を報告する．

構造は全改造2名，部分改造2名，改造なしが〔対象者〕3名である．日課の過ごし方は，坐位の姿勢

21歳〜33歳の男性4名，女性3名（表1）．

でテレビ，ビデオ，雑誌等を読んで過ごし，家族と外出することはない．近所に友達もなく，

表1．対 象 患 者
病

型

〔考

察〕

9
1

3

数やその他の質問に関しては，患者の答えと大

1

8

1

3

きな相違はなかった．目立った点としては，介護者である母親の疲労感が強く，慣性的な腰痛，

503

扇の痛みを訴えていることである．子供の将来

83
3については，病気の進行によりADLが低下し

1

〔方

8
2

先天性多発性関節拘縮症

92ベッカー型筋ジストロフィー
強 直 性 脊 椎 症 候 群

03

ベッカー型筋ジストロフィー

周囲の人々との関わりもない．
家族へのアンケートの結果，外出・外泊の回32

肢帯型筋ジストロフィー

入院期間
（年）

1
2

肢帯型筋ジストロフィー

女女女男男男男

肢帯型筋ジストロフィー

性 年齢

法〕

て寝たきりになるという不安とともに介護する

患者の外出・外泊についてのアンケート調査．

親の高齢化についての心配がみられた．また，家庭訪問による家族への面談とアンケート調査

病状説明を多くして欲しい等の病院への要望も

（表2）．

あった．

〔結

果〕

家庭訪問をして目についた点は，家屋に段差患者へのアンケート調査の結果，年間の外出・があり車椅子移動ができないため，患者は自分

外泊の回数は7名中2名を除いて「盆，正月しの意志で行動できず，何でも家族に頼る状況で−88−

ある．地域においても公的な場所を除いて障害〔まとめ〕

者の受け入れ態勢が整っていなかった．そのた

1．外出・外泊の意識調査をアンケートと家庭

め，盆，正月の外泊はあくまでも習慣的なもの

訪問で行った．

であり，外泊回数は現状のままで良いとの解答

2．家庭訪問を通して患者の背景と家庭状況をになったと考えられた．また，院内で活発な活知ることができた．

動をしている青年にとっては病院生活と家庭と3．調査の結果，外出・外泊をこれ以上増やすのギャップが大きく，積極的に外出・外泊を勧のは困難と感じた．

めるには解決すべき点も多いと感じた．

4．家庭訪問後，家族の面会も増えた．

今後，家族も高齢化し，患者自身もADLの低下により，ますます外出・外泊が困難になって

5．面会を通してコミュニケーションが図れるように働きかけたい．

きている．しかし，私たちの家庭訪問後は面会も増え，家族の絆は保たれていると感じた．このことから，状況を家族と共に考え，面会等を通して家族との関わりを深めていく方向へ働きかけていきたいと思った．

表2．外出・外泊についてのアンケート調査
家族へのアンケート

患者へのアンケート①外出・外泊は年に何回しているか。

①どのようなときに外出・外泊させるか。

（診回数は増やしたいと思うか。

（診回数を増やしたいと思うか。

は

い

は

いいえ（理由：（診外泊時の介護者は主に誰か。
（参外泊時の不安は：
不便は：（9疲労感はあるか。
（診交通手段は。
⑦家の構造は。
全改造
部分改造
改造なし

い

いいえ（理由：③外泊時の不安は：
不便は：（参患者とどういう関わり方をしているか。
（9外出・外泊時の疲労感は。
（診患者の将来について考えていることは。
⑦病院への要望は。

⑧日課の過ごし方は。
（9近所に友達がいるか。

−89−

PMD患者の交友関係について−アンケート調査より−
国立療養所西多賀病院
服

部

彰

田

代

裕

子

グループと比べると多くなっているのは興味深〔はじめに〕
人は社会生活を通して，人とのつながり方をい．高校生のグループには，PMD患者達が工形成していくと言われる．またそうした人との夫してプレイするゴロスポーツサークルのメンつながりの中で，人格に強く影響を与えるのにバーや野球をするのが好きな患者も多い．お互友達関係がある．

いに励まし合ってのプレーが当病棟の患者との関わりから，彼らが友達にみられるが，機能障害皮が卒業生と比べても軽ついてどのように考えているのかを知りたいと度であることが，⑤の数値を高くしていると思思い，アンケートを実施した．アンケートを通われる．卒業生では①，③が半数以上で，⑥もして，彼らの内面にある友達についての思いを

他グループと比較すると多い． 個 を認め合理解するひとっの手立てとしたい．また，アン

い心をっないでいこうとする青年前期の特徴がケート後にグループワークも取り入れてみた結表われていると思われる．

果についても報告する．

どんな友達が欲しいか（表3）については，〔対象と方法〕

中学生が③，⑦，⑧とも同値で38％で表2では対象患者は26名で，年齢は13歳〜24歳である④が多かったこととを比較してみると，彼らの（表1）．15項目からなるアンケートを実施し本当の思いを知る上で興味深い．高校生でも⑧調査した．尚アンケートの質問回答項目についが83％と高く，続いて①，⑤，⑦が50％と，交ては過去の報告を参考とした．また交友関係に表1．対象者

ついて個々の意識が高められることを目的としてグループワークを実施した．
〔結果と考察〕

＼

対象者

人数

内 訳 （
学年／年齢）

A

中学生

1 3名

1 年 は）
、2年 （
5）
、3年（
5）

B

高校生

6名

1 年 （3 ＊通 教 生 2、 他 1）、
2年（
3）
、3年 （
1）

C

卒業生

7名

19歳 （
2）
、 20歳 （2 ＊通 教 生）、
22歳 、 23歳 、 24歳 （各 1 ）

まず，現状についての質問に対する複数回答の結果である（表2）．3グループを比較してみると，中学生では，④が高い数

表2．どんな友達が多いですか

値であるが，高校生，卒業生と年（複数回答）

齢が進むにつれて減少していく．

中学生

高校生

卒 業生

全

体

中学生は日常生活で行っている（》 同 じ趣 味 の 仲 間

46％

50％

5 8％

50 ％

遊びの中でも，トランプ，野球ゲー② 頼 み を 聞 き合 う仲 間

46

33

43

42

ム，ファミコンゲームなどで一緒③ 困 って い る時 助 け合 う仲 間

31

17

58

35

④

い っ し ょに ゲ ー ムを す る仲 間

77

67

42

66

⑤

ス ポー ツの 仲 間

23

67

29

35

31

17

43

31

にゲームをする仲間が多いと思っているようである．高校生でも④⑥ お 互 い の 考 え を 話 し合 う仲 間が多いのは同じであるが，⑤も他
ー90−

ろうか．

表3．どんな友達がほしいと思いますか（複数回答）（表6）で，中学生の23％が

中学 生

高 校生

卒 業 生

全

同 じ趣 味 の 仲 間

3 1％

5 0％

29 ％

35％

「いいえ」と答えた．その理② 頼 み を 聞 き合 う仲 間

31

17

86

42

由として，入院したばかりの（∋ 困 っ て い る 時 助 け 合 う 仲 間

38

33

57

42

患者では「入院前より友達④

い っ し ょに ゲ ー ム を す る仲 間

15

33

0

15

⑤

ス ポ ー ツ の仲 間

0

50

0

12

⑥

お 互 い の 考 え を 話 し合 う仲 間

23

17

43

27

⑦

病 棟 外 の友 達

38

50

43

42

者のおかれた状況によって（診 病 院 外 の 友 達

38

83

57

54

も結果は異なるようである．

（D体

もっと友達が欲しいかが増えたから今のままでよい」などの回答があった．患友関係の拡がりを強く求めていると思われる．

高校生，卒業生の中で「自分から友達をっ

卒業生では，②，③，⑧が高い数値で，全体でくろうとすることはない」と答えた患者でも同じように交友関係の拡がりを求めっっ，心も全員が友達が欲しいと答えており，今後と心の内面的な結びつきも欲していると思われに期待したいと思う．

る．
友達との語らいが楽しいと思いますかの質問
では，1名を除いて全員が楽しいと答えている．

表4．あなたは、自分から友達をつくろうとすることがありますか。
（人数）

自分から友達をっくろうとするか（表4）で

あ

る

な

い

中学 生

6 1％

（8 ）

39％

（5 ）

上だったが，高校生は33％と少ない結果となっ

高 校生

33 ％

（2 ）

67％

（4 ）

た．ほとんどが通信教育を受けているが，環境

卒 業 生

7 1％

（5 ）

29％

（2 ）

全

58 ％

（1 5 ）

42％（1 1 ）

は中学生，高校生とも「ある」の答えが半数以としては，中学時代と比べると新しい出会いなどを期待するのが難しいと思われる．但し卒業

体表5．友達とつきあうのか面どうと思うことがありますか

生で，出会いの場が少ないことは同じでも，年（人数）

齢の近いボランティア学生への交友関係の拡がありや手紙などの工夫があったり，趣味活動など

る

な

い

中学生

8 ％ （1 ）9 2 ％ （12 ）

高 校生

0％

1 00 ％ （6 ）くなっていると推測される．全体としては，

卒業生

4 3 ％ （3 ）5 7 ％ （4 ）「ある」が58％だが，「ない」と答えた11人も

全

1 5 ％ （4 ）8 5 ％ （2 2 ）で他者に働きかけることもあり数値としては高体「もっと友達が欲しい」（表6）と答えていることから，今後に期待したい．

表6．もっと友達がほしいと思いますか

友人とつきあうのがめんどうか（表5）につ（人数）

いては，太田ら1によると，小学6年生〜高校

は

い

いいえ

2年生についての調査で少しずつ数値が高くなっ

中 学生

7 7 ％ （1 0 ）

2 3 ％ （3 ）ていくという．卒業生の「ある」の答えが43％

高 校生

10 0 ％ （6 ）0％というのは，青年期における友を求めながら卒業生

10 0 ％ （7 ）0％

全8 8 ％ （2 3 ）も，時には孤独をも欲する心理の表われであー91−

体

1 2 ％ （3 ）

親友はどんな友達か（表7）については，各グループ共④が多く，卒業生では他グループとできないなどの理由を上げる者もおり，自分というものをみつめている真筆な姿も伺える．
最後の質問で，「もっと友達をつくり関係を比べると複数回答があったことから 親友 に深めていくとしたら何が必要だと思いますか」

対しての期待感も大きいと思われる．
親友がいるか（表8）の結果によると，中学の答えについても，自分のことを他の人に理解

生では「わからない」と首をかしげる患者が多してもらい他人の気持ちも理解すること，人をく，高校生は「いない」が66％，全体でも「い信頼し困っている時は相談にのってあげるなどる」のは23％と少なかった．が，「欲しいです

自分をみつめた上で今後の課題を模索している．

か」という間には，全員が「欲しい」と答えてアンケート結果から，彼らの交友関係についての現状と今後に対する思いを知ることがでおり，このことは今後の課題となる．
現在の状況が友人関係を広げるのに良い環境きた． 友達 について素直に表現してくれたか（表9）では，中学生から年齢に伴って「思中に，思春期および青年期前期の特徴もみられわない」の数値が高くなっていく．その理由とた．現状としてあまり多いとは言えない友達にして，病状のためにベッドにいる時間が多い，

ついて，自分のことをよく理解してくれる親友

同年代の人があまりいない，外の人との交流がは勿論のこと，心がふれ合う友達や，病棟，病少ないなど環境面での問題点が上げられた．そ院外の友達がもっと欲しいという強い意志も感れ以外に，自分から進んで友達をっくることがじられた．保母としては，多くの障害を背負い

表7．

表8．あなたは自分で親友と呼べる友達がいますか親友 とはどんな友達のことだと思いますか（人数）（複数回答）
①

②

る

いない

わ か らな い

6

中学 生

2 3 ％ （3 ）い

1 5 ％ （2 ）6 2 ％ （8 ）

1 7 ％ （1 ）6 6 ％ （4 ）17 ％ （1 ）

（参

中学 生
高 校生

2
1

3

1

4

高校生

卒業生

5

5

4

6

卒業生

2 8 ％ （2 ）2 8 ％ （2 ）4 4 ％ （3 ）1 5

全2 3 ％ （6 ）3 1 ％ （8 ）4 6 ％ （12 ）

全

体

5

③

8

1 3

3

8

休

（9秘密を打ち明けられる人

表10．グループワークから確認できたこと②困ったときに助けあえる人③何でも相談できる人＊自分から積極的に働きかける④自分のことをよく理解してくれる人＊友達ができる方法を工夫する〈例〉 パソコン通信など

表9．自分の今の環境は友達関係を広げていくのによい環境だと思いますかう

6 2 ％ （8 ）3 8 ％ （5 ）高校生

3 3 ％ （2 ）6 7 ％ （4 ）卒業生

2 9 ％ （2 ）7 1 ％ （5 ）全

4 6 ％ （12 ）5 4 ％ （1 4 ）体く例〉 音楽活動、詩、絵画など

思 わない

中学生

（そのためにも皆で認め合っていこう）＊自分の活動を通して交友関係を拡げていく（人数）
思＊自分に自身を持てるようにしたい＊病院外の人と交流を持てるようなサークル活動の機会を得る〈例〉 ゴロスポーツ、ラジコンなど＊メンバーを募って新しい企画を試みる〈例〉 ロボット作りなど−92−

ながらも，患者自身が自己実現を求め，交友関稿を楽しみにしている．

係を拡げていくことを見守り，彼らと共に交友

表10は，患者の意識が高められることを目的

活動の拡がりや深まりが生れるきっかけを模索としたグループワークをまとめたものである．

していく姿勢が必要であると考える．その上で，患者同士の意見交換もあり，意義深いものであっ個々のケースへのアプローチやグループワーク

た．グループワークは，今後も継続し，交友活を試みているところである．個々のケースでは，動の拡がりに結びつけていきたいと考えている．

趣味活動から音楽，詩，絵画などの作品を投稿，〔文出展することで，交友活動の拡がりが持てるよ1）太田昌孝ら：児童・思春期の精神保健に関うに働きかけ，実践している．病状のためにベッする研究．平成元年度厚生省精神・神経疾患

ドにいる時間の多い患者には，詩作用にボタン

研究委託費 児童・思春期障害の成因及び治式ワープロ（自力操作可能）を導入し，活動の療に関する研究 研究成果報告書，1990，

援助を行なっている．現在では，新聞などの投

p21

ー93−

献〕

入退院導入円滑化の試み−第3報一『退院患者による入院時ケアへの反省と批判』
国立療養所宇多野病院
河

合

逸

雄

富

岡

由

之

鞠

山

紀

子

松

本

浩

幸

佐 野 るり子

高

橋

邦

枝

山 崎 カヅヨ
・入院に至る経過〔はじめに〕「入退院導入円滑化の試み」第3報として今・入院当初についてまでの入院ケアがそれぞれの段階において，適・入院目的切であったのか，反省を踏まえて実態を把握し，・入院生活について個々に応じた指導上の要点をまとめたので報告

・日課

する．

・病棟行事

〔方

・人的環境

法〕

・退院について

昭和53年から平成3年までの退院患者と保護者を対象に，アンケート調査を実施した．

・退院のきっかけ〔アンケート調査対象〕

・退院への不安対象患者 昭和53年〜平成3年までの当院退・退院時の問題点
・現在の生活について

院患者 28名

・健康状態

回収率
退院患者28名

回収率100％

患者保護者26名

回収率96％

・仕事内容
・今後退院していく患者への助言
・病棟職員に対する要望

退院時年齢
15歳……1名

18歳……18名

19歳……1名

20歳……2名

21歳…・‥0名

22歳……2名〔結果及び考察〕【1】入院の経過，目標について （表1）
「入院の決定」については，自分で決定する

23歳以上……4名

ことなく受身的であった．このことは入院時の平均退院年齢……19．6歳

年齢が低いと言うことと，入院前に病気や病院〔アンケート内容〕

に対する情報が患者自身に伝わっていないため

アンケート内容については，下記の項目につと思われる．そのため入院前の在宅指導として

いて設問を設けた．
・入院前について体験入院を実施し，病棟の様子を知り，入院への不安を除き，患者自身が納得した入院決定が・在宅生活での問題点できるようにしていく必要がある． 「入院目・病気の告知標について」は「なかった」の回答が半数以上
ー94−であり，日常生活の中でどの様に援助するのが活を目標をもって過ごせたのではなかろうか．

望ましいか，患者，保護者，職員が入院初期か「退院を考える上で重要視した事柄」についてら個々に応じた目標の確認と具体的な目標達成

は，親子共に「本人の意志」が1位に挙げられの手段を考えていく必要があると思われる．

ており，患者自身が退院について意志表示でき

表1

るよう援助していくことが重要である．「家族入院をどの様に決定しましたか。
〈患者〉（1）（父、母、医者、学校の先生、その他）に勧められた。
（2）自分から進んで入院を決定した。
（3）その他（）
〈保護者〉（1）（父、母、医者、学校の先生、その他）が入院を勧めた。
（2）自分から進んで入院を決定した。
（3）その他（）の同意について」は，患者は3位に家族は5位に挙げており，患者が思っているほど家族にとっ21名
8名の遠慮のため退院できない場合もあり，理解を
24名
4名
0名

表2

ているとの回答が多かった．このことは進路を考えられる年齢であり，学校，病棟，保護者を交えての進路指導の結果とも思われる． 「退院について」は入院当初から決定していた者が7名であり，予想以上に早期より考えているものが多かった．
しかし，具体的な退院に向けての取り組みは高等部卒業が間近になってからが多く，進路指
導，退院指導共に早期に取り組むことで日常生

0「進路について」は高校生の時期に考え始め

6【2】進路，退院について （表2）

1

0

考 察
・入院前の関わり（体験入院）
・入院時の目的確認（患者、保護者、職員）・目的への援助

名名名名

自分の進路（高等部卒業）について、いっ頃から考え始めましたか。
・入院当初から考えていた。
・中学生
・高校生
・その他
8

4

・友達を作ろうと思った・その他

4

・病気を治してほしいと思った

4

・訓練を頑張ろうと思った

8

・勉強を頑張ろうと思った

得るための調整をしていくことも重要であろう．

2

12名

名名名名名

14名

（2）あったであり，患者と家族との関係調整が必要である．
また，継続入院している患者の中には，家族へ入院するに当たり何か目標がありましたか。
（1）無かったては重要な事柄としてとらえられていないよう

退院については、いっ頃から考え始めましたか。
・入院当初から考えていた。
7名
・中学生の頃から
5名
・高校生（1年、2年、3年）
10名
・その他
0名
退院を考える上で、重要であった事柄について重視した点はどの様なことですか。
〈患者〉
〈保護者〉
（1）自分の意志（1）子供の意志（2）就職先（2）就職先（3）家族の同意（3）子供の病状（4）病状（4）住宅状況（5）住宅状況（5）家族の同意（6）経済面（6）経済面（7）その他（7）その他

考 察
・進路指導の充実
・退院時の不安と対策
・親子関係の円滑化

ー95−

てどの様なことに力をいれておけば良いのか」【3】入院生活について （表3）
「入院中を振り返ってもっとやっておけば良についてもはば同様の回答があった．

かったこと」があると回答した者は22名であり，このことは，彼らが退院し社会人として生活

具体的なこととしては基礎学力，社会性についするうえでの必要なものである．病棟生活の中ての記述が多かった．また，「退院にむけ入院で私達は彼らの自主性を尊重していくことはも中にどの様なことに力をいれておけばよいと思

ちろんのこと，自立心を欠如させる因子についわれますか」の設問に対しては，「自立心を養っての考察も必要であろう．具体的方法として，ておく」「家族との十分な意見交換」「就職先外出泊の枠を広げることにより，地域社会とのの開拓」が必要と挙げられている．「病棟とし関わりや就職先の開拓等退院に向けての貝休的表3
入院中を振り返り、退院に向けもっとやっておけば良かったと思うことがありますか。
・あ る
22名
・な い
3名
退院に向け、入院中にどの様な事に力を入れておけばよいと思われますか。
・自立心を養っておく
・家族との十分な意見交換
・就職先の開拓病棟として入院患者さんに対して、どの様な事に力を入れて行けばよいと思われますか。
（1）家族との十分な意見交換（2）地域社会との関わり（3）自立心、を養っておく（4）目標を持った生活（5）就職先の開拓
考 察
・親子関係の円滑化
・社会復帰への計画と実践
・基礎学力、社会性・病院機能の拡充実践が重要である．また，ボランティアの導入
等の病院機能の拡大が必要であろう．
「入院生活での良かった点」としては「友達ができた」「いろいろな経験ができた」等の回答もあり，入院生活でのメリットを一層拡大していくことも重要である．
表4は患者のライフスタイルに合わせた在宅ケア，入院ケアを図式化したものである．
幼児，小学校低学年での在宅指導，検査，短期の体験入院による入院前の導入を行い，長期の入院へ移行し入院ケアを実施していく．その中で進路，退院指導を行い在宅ケアへ移行していく．また，検査入院や短期の入院により，病状把握や介護軽減を図り，病状悪化による再入院のケース等も考えていかねばならない．
このように，筋ジストロフィーに対する病棟機能として，一貫した医療ケア，訓練指導，家族指導により，入院，退院の円滑化が図れるで
あろう．

一96−

97

MyD患者への精神的援助−MyD母子入院の事例を通して一
国立療養所松江病院
武田弘

黒 田 憲 二

奥

田

恵

子

福 井 まよみ〔はじめに〕

濯，声がけ等であったが，自身の生活リズムも

MyD患者に関してはこれまで多くの検討が加とれず，一貫性に欠けて，要求は高いものの自えられてきているが1〜5），我々は今回母子入院と己中心的な面が目立った．

いう事例を経験し，その処遇について模索した．

表1．生活歴及び入所後の経過

MyD患者の一つの特性の知的側面からみて

S．42

高校卒業
某准看護学校S．46
某医科大附属病院勤務
S．52
個人病院勤務アルバイト等、転職
S．54
見合寿吉婚
S．61
出
産
S．62
離
婚
H．3．4 当所入院（母子共成人病棟）
9 子供のみ小児病棟転校

も，他疾患に比し不適応さが目立っ6）が，さらに母子という点より，適応上様々な諸問題を呈してきた母親に焦点をあて，心理的背景を分析すると共に今後の指導課題を検討した．
〔事例〕

母 N．Y 40歳

ステージⅣ

子 Y．Y 6歳

重度精神発達遅滞（発達年齢1歳未満）〔方法〕 次の観点より検討を加える．

2）身体症状の訴え．

1）生育歴及び入所後の経過の分析（表1）．
母親は中学頃より四肢筋力低下がみられ，遺入所当初より頭痛，腹痛，嘔気等の胃部不快伝的背景により家族検査を受け診断がつく．高症状，不安愁訴が続いた．秋頃に子宮筋腫の手

卒後准看護学校に入り，後に某医科大附属病院

術をし，腹部症状はやや軽減した．が，胸部のへ就職する．がその後転職を繰り返して結婚し，不快感が出現し，息苦しさ，呼吸困難を伴い特3回の流産の末に未熟児を出産した．調停離婚に夜間消燈後よりの訴えが多くなった．医師に後，母子家庭となる．実家及び福祉的援助を受より 過呼吸症候群 と診断され，一過性で落けて生活していたが，日常生活に困難をきたしち着く傾向にあった．が，今年2月末より右肩たため，福祉の勧めで入所となる．

周辺より腕にかけての痛みが出現し，一時軽減

当初は母親としての過剰な共生意識があり，するも，左手へ移動して再度増強し，誇張的表

一語に入所可能な施設を切望していた．そのた現を伴った症状形成に至った．

め，母子共成人病杖へ処遇したが，子供への対

3）各種心理検査（表2）

応が充分できない点及び病棟運営上の問題もあ・WAIS−R知能検査にて，IQ71であり，過り，子供は小児病棟に転校させた．当初，母親去の職歴を加味すると，知能の低下が推測された．

としての養育能力は，食事介助，子供の服の洗・性格特性に関しては，Y−G性格検査では

一98−

表2．各心理検査
WAIS−R IQ71
Y−G

E

CMI
P−F

VIQ79

ウンセリングを継続していく必要が感じられる．

表3．面接場面での主な内容

PIQ69

型

H．3．5〜11、12回

Ⅲ領域
スタディー

内罰方向（Ⅰ）

子どもに関して

GCR29％

・母親として育児に関われない悲哀
・歩行訓練運動等の希望
・成長、発達への危惧、不安・別れ際（準夜）の心のこり
・入学にあたっての不安・育児上の不満・障害児を生んだ罪責感

障害優位型（0−D）
E 型に属し，B型に近いE型として問題傾向がみられた．下位項目においては，情緒的不安定，
主観的，非活動的，思考的外向性が顕著であった．特に衝動性因子においては，MyDの性格特性としてあげられている，アンビバレンツな特

痛みに関して

徴7）が本事例にもみられた．

・胸の痛み一精神的な関与
・手の痛み一治療希望

・CMI自覚的健康調査によるとⅢ領域であり，育児上の関わりのでき

神経症的傾向がうかがわれた．

ない理由づけ・P，Fスタディーにおいては，GCR（集団対人関係一致度）は29％と低く，障害優位で，内罰方向

・他患からの批判による動揺、後悔

であり，特に自我防衛力が低かった．問題解決

・訴えを聞いてもらえない不満は 抑圧 という形をとりやすく，ややもする

自分自身についてと罪償感を抱きやすい傾向があり，精神発達及・未熟性の指摘

び社会性の発達に問題がみられた．

・障 害一恥4）面接内容及び行動観察．
行動観察より身体的訴えの背景には，心因性5）母子援助（表4）の関与がうかがわれた．そこでカウンセリング

以上の心因性を配慮して，デイケア重症児発的アプローチとして面接を実施し，次のような達外来への母子参加をさせ，平成3年6月より結果が得られた（表3）．内容としては子供に

は母子交流時間を設定した．この時問について関することが王位を占め，母親として子供のめ

は，本人も期待感があり，表情も良く，声がけ，

んどうをみれないことが一番っらいと訴えた．
また，子供の障害が受容できていない点及び人表4．母子援助間関係上の問題に関しては，被暗示性が高く，

母子交流
・日 的：（事業民子の交流（診運動の確保・時 間：週2回 PM3：00〜3：30
・援助者：指導員2名（交代）依存的である点が印象的であった．
日常の行動観察と身体的訴えとの関連をみると，親の会の会合への参加時に胸部不快病状を2回訴えた．子供の治療方針等を聞いた後や入学の話題の時に手の痛みの増強がみられ，「母親をやめたい」「今は手が痛いので，子供のめんどうがみられない」と訴えた．内容によっては自己洞察が得られている面もあるが，定期的にカ

母子参加（重障児デイケア発達外来グループ）・目 的：①障害児をもつ母親としての自覚及び連携を計る。
・時 間：月1回 AMlO：00〜11：30
・援助者：指導員1名、保母3名、PT2名−99−

歌等に励み，少々体調が悪くても意欲的であった．

の知能障害．昭和62年度，厚生省神経疾患研〔考察とまとめ〕

究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関（1）身体症状の訴えに関しては，心因性の関する臨床的・心理的研究研究成果報告書，与（母親としての不安，葛藤）があり，防衛機

1988，p233

合理化 を中核として，

2）山崎元義ら：筋緊張性ジストロフィー症患

神経症領域の 疾病利得 として無意識下に者を親にもつ筋緊張性ジストロフィー症患児

手の痛みへ転換及び逃避し，症状形成に至った（者）の症例検討∴昭和63年度，厚生省神経と考えられた．

疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看制として 抑圧（2）全般的に客観的判断に欠け，自らの障害及び子供の障害が受容できない点が，適応上の護に関する臨床的・心理的研究研究成果報告書，1989，p264
3）飯田光男ら：筋緊張性ジストロフィー患者

諸問題に至った．
（3）MyDの性格特性を背景に依存的で，母の生活指導．昭和63年度，厚生省神経疾患研
究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関性に関連した生き方に混乱がみられた．
（4）思考的外向性で衝動抑制に欠ける面が顕著であり，対人関係が円滑に計りにくい面がみする臨床的・心理的研究研究成果報告書，
1989，p300

4）升田慶三ら：筋緊張性ジストロフィー症のられた．
（5）母子交流の設定は，少なくとも母親の情

精神医学的研究一原病院入院患者の検討一平

緒的安定を促進しうると思われる．

成元年度，厚生省神経疾患研究委託費筋ジス

MyD母子への精神的援助としてトロフィーの療養と看護に関する臨床的・心1．不安，葛藤への対応としては，カウンセ

理的研究研究成果報告書，1990，p231

リング的アプローチによりカタルシス効果，自5）山田満ら：MyD患者の生活意欲を高めるための援助（第Ⅲ報）．平成元年度，厚生

己受容及び客観性の促進を計る必要がある．
2．不適応性に関しては，受容的対応を前提

省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療に指示的にサポートしていくこと，つまり（寄養と看護に関する臨床的・心理的研究研究成果報告書，1990，p48

り添い指導）していく必要がある．
3．養育欲求に関しては，母性の尊重と母子

6）武田 弘ら：筋緊張性ジストロフィー症

交流の保障をしていく必要があり，その体制づ（MyD型）の知能の実態（そのⅢ）．昭和63

くりが課題となる．

年度厚生省神経疾患研究委託筋ジストロフィー〔おわリに〕の療養と看護に関する臨床的・心理的研究研

今回は，母子入院を通して，MyDの性格特性

究成果報告書，1989，p259

及び本事例の母性に関連した心理的諸問題の背

7）武田 弘ら：筋緊張性ジストロフィー症の景分析を試みた．今後は，母親としての養育欲

知能の実態（そのⅡ）．昭和62年度厚生省神

求養育行動8が療養生活の中でどのように機能経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養とすべきか，母親自身の成長を支える条件と共に看護に関する臨床的・心理的研究研究成果報
告書，1988，p244

考察していく必要がある．
〔文8）大日向雅美：母性の研究．川島書店．東京，

献〕

1）飯田光男ら：筋緊張性ジストロフィー患者
ー100−

1990，p61

筋緊張性ジストロフィー患者の終末期の看護
一不穏な言動を伴った症例をふり返って−
国立療養所箱根病院
隆

後 藤 和家子景

栗 原 美枝子

桐ケ谷 好 江鍋 田 芳 子

岡

崎

松

山

長

前

千

キミ子

〔はじめに〕

困難となったため，55歳で入院しました．入院

当病棟は，32名中12名が筋緊張性ジストロフィー

後（MyD）で占められています．患者の高齢化や4年日頃より身体的・精神的機能の低下が目立ADLの低下に伴ない，更に介護度の増す傾向

つようになり，ADLの殆どに介助が必要となにあり，患者のターミナルケアを考えると疾病りました．常に疲労感を訴え，ベット上臥床時の特性上，看護の難しさを感じています．

間が長くなり，更に死の6〜7ケ月前頃からは，今回，寝たきり状態，経管栄養へと進行した

すべてのADL動作が不可能となり，経口摂取

時期に不穏な言動が著しく現れ，コンタクトが困難となりました．この頃の経過を振り返ってとれず，対応の難しさを感じた患者の看護を経みると験しました．この看護を通し，MyD患者の終末

1．始めての吸引や，ベット上排泄など，何期看護を見直す機会を得たので報告します．

らかのきっかけや刺激で，不安が強くなったり〔患者紹介〕している．
2．身体的変化の症状をうまく訴えることが症 例：K 61歳 女性

病 名：筋緊張性ジストロフィー

できず，何でも「苦しい」という表現をのみし

家族歴：父母共に死亡て，自らの異常を伝えられない．
3．白山での食事摂取ができなくなった頃と（父が筋緊張性ジストロフィー）
6人兄弟の末子

並んで，ADL面でも介助度を増すようになっ

家族構成：母と2人で暮らしていたが，母死亡た．
4．筋ジストロフィー患者の終末期に似たよ

後は兄夫婦と同居
職 業：郵便局員

うな経過をたどり，死の6〜7ケ月前より不安〔方を強く訴えはじめ，入眠障害が出現している．

法〕

患者に不穏な言動が出現した時から死に至る

以上のようにADL低下と共に幻覚や不穏反までの経過を追い，看護者との関わりの中での復行為を伴なう多動や，突然と興奮したり攻撃

問題点を求め，適切な終末期の看護とは何かを性を示すなど，意識障害が進んでいきました．

まとめて考察した．

精神状態の安定を図るために向精神薬が与薬さ〔経過及び結果〕

れ，不安・不穏は少なくなったものの，覚醒し患者は23歳でMyDと診断され，在宅療養がている時間が減り，死の1ケ月前には傾眠状態

ー101−

となり，そのまま永眠されました．入院から死め，日頃から疾病の経過や特徴・問題点を理解

亡までは約6年，不穏な言動が著しかったのはし，個々の経過から終末期の時期を的確に捕ら

約3ケ月間でした．

えて対応していくことが必要です．

〔考察〕

私たちはこれまで，表出された問題行動を解

MyD患者は，自力でのADL動作が可能な時決することばかりに視点がいき，不穏な言動を期には訴えや要求も少なく，無関心・無意欲で，精神症状として認識できなかったところに対応

寝てばかりいるという印象が強く，看護婦との上の問題点があったように思います．今後は，関わりも少ないのが現状です．しかし，一皮A患者の精神的苦痛を思いやり，その軽減を図る

DLが低下しはじめると，表現が曖昧で意思表という視点が必要です．そのためには精神症状示が出来なくなり，その分だけ心理的トラブルの理解を深めること，日頃からコミュニケーショ

を起こす可能性があります．コンタクトがとれ

ン手段を確保しておくことが重要です．そのこず，対応が困難になってしまいます．

とが終末期での患者と看護者との関わりを容易

食事動作のステージが良い者はど上肢を使ったADL能力が高い傾向にあるとされており，にし，患者の生活の質の向上につながると考えます．

MyD患者の食事動作を観察すれば，その患者終末期の看護を行っていく時には，その状況のADLの状態が概ね把握できると言われていに至るまでの時期に，どのようなケアがなされます．今回の症例でも，食事動作ができなくなっていたかが問題となることを念頭に，重症化し，た頃よりADLが低下していったことが観察さかつ特殊な病像を呈するMyD看護の充実を計れています．また殆どのMyD患者は，知能低下・りたいと思います．

視力障害など，二重三重の障害をもっているたー102−

小児，成人者混合病棟におけるQOLを考える
国立療養所宮崎東病院
井

上

謙次郎

村

井

芳

恵

牛

根

博

子

河

谷

孝

子

松

木

まり子

緒

方

俊

夫

谷

口

チミ子

中

武

孝

二

中

瀬

洋

子

他3病棟職員

長

嶺

道

明

吉

原

明

子

仲

地

剛

田

中

和

子

高

島

シノブ

諸

富

康

行

〔はじめに〕

家族，ボランティア，職員が援助し，企画は患

昭和52年，小児を中心に発足した国立療養所者側で17％，職員側で57％，父母側で13％など

宮崎東病院の筋ジス病棟では，入院後の成人化であった．

あるいは在宅成人患者の入院により，昭和60年

図1行事参加者別より小児と成人の混合病棟として再編し今日に10％至っている．混合病棟としての日課の見直しや，
QOLを高めるための援助等について検討を重ねてきた．今回，病棟を訪問して下さる外部の方から「皆が生き生きした顔をしている」と言われていることについて何が関与しているのか調査した．外出，外泊や行事など種々考えられる中で，今回は全員が参加する合同行事を中心

国合同 田小児 匡∃成人にアンケート調査を行い，QOL向上との関連
性をみた．

図2

〔研究期間及び対象〕

児童合同行事の企画者別
10％

平成4年5月〜同10月．
小児12名，成人19名．

13％

Duchenne型14名，他の病型17名．
年齢11歳〜68歳．
男子24名，女子7名．

18％〔行事について〕
年間行事を参加者別，企画者別に図1及び図2に示すと，行事の70％は病棟全体で参加し，ー103−

国職員 巨ヨ患者 匡∃父母 Bその他

【方b）少ないと思う理由

法〕

・おもしろいことや楽しいことは多い方がよ

面揮口頭質問し職員が記録する．質問する内容の対象は児者合同で参加する70％の行生としい3）行事は楽しいかた．質問事項は3項目とした．

a）楽しいと答えた理由〔質問内容及び結果〕

・皆と一緒になるよい機会となり楽しい

1）行事があった方がよいか．
a）よい

100％

・ゲームでの一致団結の喜びがある

0％

・楽しい思い出を作ることができる

b）よくないC）どちらでもない理由のある患者ほど行事を楽しみにしていた．また％d）わからない

理由の中で注目したいのは，家庭環境に問題

％

C）普通

・何か物足りない感じがする

％

b）少ない

37 11 44 8

a）多い

％

2）合同行事は多いと思うか．

成人者は自分の子どもや孫をみるように小児に接していることであった．

3）行事は楽しいか．
a）楽しい

88％

〔考察及びまとめ〕b）楽しくない0％

行事は小児・成人者ともにあった方がよい，

C）どちらでもない12％

楽しいと答えていることから，入院生活に変化

以上のことを更にこまかく口頭でたずねるとを持たせる方法としては有用であるといえる．

1）行事があった方がよい理由．

中でも17％は患者自身の手で企画，運営される・おもしろいため一人一人の働きによるところが大きく，行・子供達，大人達と楽しむことができる

事を成功させようという意欲を高め，結果とし・病棟生活が楽しくなるて成功したことが自信につながり，連帯感もで・気持が通じ合う

きている．受身から能動的に変化した姿勢が明・いっもと違ったことがある

るい表情になっていると思われる．さらに日常

2）合同行事が多いと思いか．

の病棟生活では得られない人間関係がつくられa）多いと思う理由

やすく，協同する喜びや今後への希望につながっ

・自分の好きなことができないし，自由時間ていると思われる．次回は行事の中でも社会参が欲しい．

加としての意義が大きい院外団体が主催する行・準備が大変事への参加について検討してみたい．

一104−

QOL向上にむけての検討
一坐位ができる患者の現状と可能性について考える一
国立療養所新潟病院
近

藤

浩

石

黒

安

田

弘

名古屋

節

米

山

聖

子

山

加代子

吉

田

靖

子

崎

幸
子

他12病棟スタッフ一同〔はじめに〕

3）ADLを上げるための具体的な援助方法に

当院当病棟に入院中の筋ジストロフィー患者

ついて，それぞれの症例について補助器具を工は，人工呼吸器の導入により生命予後は延長し夫した．

たが，病状の進行による身体機能低下のため日4）援助した時としない時のADLの比較検討

常生活の中で，ベッド上臥床生活の時間が長くを行なった．

占めるようになってきた．

〔結果及び考察〕

しかし，私達は昨年度の研究1により，臥床

1）口頭面接から得られた趣味，楽しみとしてより坐位をとることは，上肢機能を有効に利用上げられたものは，電動車椅子に乗ること，そできるため，患者のQOLが向上することが明れを利用した車椅子野球，ワープロ，パソコン，

らかになった．そこで，補助器具等を使うことゲームボーイ，絵を書く，手紙を書く，本・雑により坐位になれる患者のADLを分析し，身誌を読む，ビデオ・テレビを観る，新聞を見る

体機能が著しく低下した患者のQOLの援助を等である．

工夫したので報告する．

2）趣味，楽しみを得るために必要な動作とし〔対て，「テレビ・ビデオ等のリモコン操作をする」

象〕

当病棟に入院中の筋ジストロフィー患者のう「文字を書く」「本をめくる」「ワープロを使ち，身体機能評価では厚生省筋ジストロフィー

う」「電動車椅子に乗る」をあげた．これらは研究班の分類でStageⅧ，かつ上肢機能障害段

いずれも上肢機能がある程度保たれることが必階分類によるStageⅨより進行した患者のうち，要である．

補助器具等により坐位がとれる患者7名を対3）坐位をとれることは上肢機能を利用しやす

象にした．

いことが前年度の私達の研究1）で判っていたの〔方で，坐位保持できるように工夫し，上肢機能を法〕

1）QOL向上に欠かせない趣味，楽しみにつ

最大限に活小できるようにいろいろな補助具をいて口頭面接を実施した．

考案した．しかし，それでも上肢が使えず，口2）趣味，楽しみを遂行するのに必要なADLや頭など上肢以外を利用せざるを得ない症例もの調査をした．

あった．
−105−

実際に坐位になることで残存しているわずかな機能に，考案した器具を使って有効に活用している例で示す．
症例は28歳のDuchenne型筋ジストロフィー

をめくり本を読んでいる（図5）．
これらの症例のように，坐位をとることでき
れば，上肢が使えなくとも，他の機能を利用してADLを拡大することができる．

の患者である．ADLは全面介助が必要で，残っ4）次に，臥床状態の時と，坐位になり残ってている機能は右の手首がわずかに動くだけであいる機能に援助を加えた時のADL動作の比較

る．電動車椅子の運転も不可能で，臥位では文検討を行なった．（表1）に示すように，「テ

字は書くことはできない（図1）．

レビのリモコン操作ができる」は臥床時は57％

しかし，同じ患者が坐位になることによりが可能であるが，坐位になれば86％が可能であ（図2），右手首をベルトで固定し，第3指にる．しかし，「文字を書く」，「本をめくる」，

輪ゴムをかけ，ボールペンを固定することで，文字が書けるようになった（図3）．
また，次の症例では口にスティックをくわえ，ワープロを打っている（図4）．
さらに，ヘヤドポインターを使用してページ

4項目では臥床時にはほとんど不可能であるが，坐位になると，86％〜100％と高率で可能に なる．
補助器具などにより坐位保持が可能になると，ほんのわずかな手指の動きが補助器具を工夫することによって有効に活用できる．口や頭などの部位も同様である．そのことで，より能動的
電動車椅
子の運転

ページをめ
くられる

ワープロ

が打てる

ける

文字が書

リモコン操
作ができる

％1009080074006300520100

座位保持可能グループ「ワープロを使う」，「電動車椅子に乗る」の

表1 臥床した状態に，より積極的に生活することが可能になり，
QOLの向上に役立っことが判った．
〔まとめ〕
1）坐位を保たせることは，残存する機能を有効に活かすことが出来，ひいてはQOLの向上

刃．

に貢献できる．
2）坐位保持が出来ない患者に対しては，早期に坐位をとるための援助が必要である．

100

6

6

〔文

献〕

1）保住功ら：QOL向上のためのADLチェッ
ク表の再検討．平成3年度厚生省神経疾患研
究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究研究成果報告書，1992，p68
電動車椅
子の運転

ページをめ
くられる

ワープロ
が打てる

ける

文字が書

リモコン操
作ができる

％1009080700
62
00
51
00
40
03

座位保持可能グループ座位になった状態

病棟改築に伴う重症患者の環境の変化について
国立療養所西別府病院
黒

川

森

徹
景

三

橋

向

満

代

釘

宮

仁

美

伊 崎 さゆり大 塚 泰 子

矢 野 さよ子

木 下 裕 俊諸 岡 研 二他病棟スタッフ一同

月後に時間を統一して行なった．

〔はじめに〕（デジタル紛壁計：SIBATA．DIGTAL

近年，人工呼吸器等の導入により延命効果が

DUSTINDICATOR TYPE−P3）

高まり，当病棟においても人工呼吸器装着者1名，体外式人工呼吸器（以下CRと略す）装着

図1は，準観察室（主にCR装着者が入室）

者が7名いる∴最近，重症者の割合が増加する

であるが個々のCR，他の医療機器使用のため，中で観察室・記録室の増改築と空調設備の設置

ベッド間隔が狭く，患者の生活状態や看護に支が行なわれた．今回，それに伴う環境改善の変化に対し，患者及び看護者双方がどのようにみているかについて検討した．
〔方法及び結果〕
1．改築前後の環境について，観察室・準観察室に入室している患者7名にインタビューし，看護者19名にアンケート調査を以下の項目について行なった．

2．粉壁調査を改築前，改築1週間後，1ケ

図1準観察室での処置風景

表1．改築前のアンケート結果
改築前

看護者側の結果 （N＝19）

患者側の結果 （N＝7）

項目

適当

不適 当

ど ち らで もな

適当

不適当

どち らで もな

温度 ・
湿度

2

2

3

8

9

2

3

1

3

8

6

5
3

自然 光
常夜灯

3

4

0

9

7

換気

2

2

3

4

1 1

4

ベ ッ ドの間 隔

3

3

1

0

1 5

4

プ ラ イバ シー

1

4

2

2

1 0

7

項目

気 になる

気 に な らな い

ど ち らで も な

気 にな る気 にな らな い

どち らで もな

臭気

3

4

0

1 4

3

2

ゴこ
E‡

4

2

1

1 6

2

1

一108−

陣をきたしている．

が欲しい等の意見があった．

表1は，改築前の調査結果であるが，温度・プライバシーについても患者4名，看護者10

湿度・採光については，患者・看護者とも適当，

名が不適当と回答しており，これには双方とも不適当に差はみられなかった．

個別のカーテンが欲しいとの意見があった．ま換気・臭気・騒音については，患者に差はみた，改善して欲しい点については，患者側よりられなかったが，看護者は不適当という回答がベッドサイドに机が欲しい，看護者側より個別

半数以上であった．

のカーテンが欲しい，換気扇があると良い等のベッド間隔については，患者3名，看護者15

意見があった．

名が不適当と回答しており，この中には車椅子

図2は改築前後の構造図であるが，観察室はでの移動が困難，急変時に対応できるスペース

2床から5床収容の広さとなり，ナースステー

図2．改築前・後の病棟構造図
改築前

改築後

ビーバー宝

バンビ室

の部分が増改築を示す

ビーバ ー室

チーター宝

C R

C R

C R

C R

C R

C R

C R

C R

C R

C R

C R

C R

ナース

観

ステーション

トイレ

汚

観察室

洗

察

物

面

室

室

所

バ ン ビ室チ ー ター 茎

ナース

トイ レ

ステー ション

汚 物室

表2．改築後のアンケート結果
改築前

患者側の結果 （N＝7）

看護者側の結果 （N＝19）

項目

適当

不適 当

どち らで もな い

適当

不適当

どち らで もない

温 度 ・湿 度

3

1

3

1 6

0

3

自然 光

4

1

2

1 2

4

3

常夜灯

4

2

1

1 5

0

4

換気

5

1

1

1 3

0

6

ベ ッ ドの 間 隔

6

1

0

1 3

1

5

プ ライバ シー

6

0

1

9

2

8

項目

気 になる

気 に な らな い

どち らで もない

気 になる

気 に な らな い

どち らで もない

臭気

1

6

0

1

1 3

5

土
日

3

3

1

6

1 1

2

ー109一

〔考

ションも拡張された．

察〕

表2は改築前の観察室についての調査結果で

図4は新観察室であるが，設備の充実もなさあるが，全項目で適当，気にならないとの回答

れ，ベッド間隔も充分にとれ，カーテンも付いが多かった，しかし患者側より閉鎖的，機械的てプライバシーの面でも改善された，そこに人で雰囲気的に暗い，今観察室に入る程病状は悪工呼吸器装着者1名と，観察・看護処置の多い

くないとの意見があった．また，看護者側から患者3名を収容する予定であったが，人工呼吸は，医療機器・看護用品の設備も整い動線も短器装着者を除く3名は入室を望まなかった．
観察室が閉鎖的，機械的で雰囲気が暗いといくなったとの意見であった．
図3は粉壁調査結果であるが，観察室についう意見から，今後観察室への入室に患者の抵抗ては，改築前0．05mg／CⅡ君，改築1週間後0．03mg

感が少なくなるように，①絵画や装飾品で雰囲／由，改築1ケ月後Omg／CⅡぎと減少がみられた．

気を和らげる，②一時的に状態の悪い患者を収

図3

粉塵調査結果容していきながり，重症者のための観察室という固定化したイメージを変化させる等，検討していく必要があると考える．

0 3

図4

新観察室での処置風景

改築前

0 が

〔終わりに〕
重症者の割合が増加する中で，物理的な環境改善だけでなく，患者の生きがいとしている趣
味や娯楽が容易に行なえ，より充実した日常生活が送れるように，患者の視点から精神面をふまえた環境改善を進めていきたいと考える．

○− 観察室◎− 記録室●− 準観察室一110−

誤喋を繰り返すFCMD患者の看護
一径管栄養の試み−
国立療養所東埼玉病院

青 柳 昭 雄金 子 照 美吉 岡 千恵子

関 根 美智恵

工 藤 や い吉 沢 美知子

白 土 幸 子

大 畑 みえ子〔はじめに】〔看護の展開〕

福山型先天性筋ジストロフィーは，（FCMD）

1．看護上の問題点

病状の進行に伴い，経口摂取が困難となること（》長期経管栄養による苦痛がある．

が多い．今回誤噂による窒息を繰り返す患者に②食べられないということのストレス．

対し，経管栄養を試み，良い結果を得られたの③窒息に対する不安が強い．

で報告する．

2．看護目標〔事例紹介〕①長期経管栄養注入における苦痛の緩和．

氏 名

○井○美

②日常生活を安楽に過ごせる様に援助．

年 齢26歳， 女性．

〔看護の実際〕

病

名

FCMD

合併症

痙攣，呼吸不全，胃潰瘍．

障害度

スイヤード8度，厚生省10度．

家 族

両親，妹（FCMDにて入院中）

性 格

自己中心的でわがまま．

問題点（むに対して（図2）：経管栄養（MA7）を初め100mgを1日3回より開始し，徐々図1体重の推移
毎

母親への依存心が強い．
食 事

キザミ食．

研究期間 平成3年11月から平成4年5月．
〔経過】

平成3年4月頃より去痍困難及び喋下困難が強くなり，誤喋による窒息を繰り返し，食事が満足に食べられない状態となり，体重も徐々に減少していった（図1）．
病棟行事の参加や外泊，外出も思う様に出来なくなり，外泊中は常に，窒息の恐怖を抱えて楽しめない状態となった．また，服薬も出来なくなり，痙攣が出現するようになっ
た．
−111−

に増量し，最高1200mgを50日間注入出来たが，他にサークル活動（カラオケ）にも参加するこ嘔気を訴える時もあり，その都度注入速度をゆっとで気分転換が出来，円形脱毛も軽減した．まくりとし，体位の工夫をした．経管栄養中は，た，一斉外泊が近づくにつれて「帰りたい」と臥床時間が長いため生活範囲が規制される．そいう要求が強く，家族も帰れるうちは連れて帰こで他患者と同様に過ごせるように，車椅子上りたいと希望した．主治医と面談の上，許可さに点滴架台を備え付け，注入しながらも自由にれた．外泊に備えて家族に経管栄養についての移動出来るようにした．MA7を注入すると1

指導を行った（表1）．

日数回の下痢を誘発するため陰部，殿郡にビラ

問題点③について（図3）：11月は特に誤喋ンがみられたので清潔につとめた．また，整腸剤と去疾困難が多く，休位ドレナージが頻回となを与薬し，排便のコントロールを行った．

り，そのため窒息の不安を強く訴える様になっ問題点（卦に対して：食事の時間になると，ひった．1月，2月は経口摂取をしていないにもかくり返ったり，大声を発したり，意識的に呼吸かわらず去痍困難が頻回にあった．3月に入っを止めたり，ストレスによる円形脱毛もみられて食事が開始されると喀疾が減少し，それと比た．そこで，飲み込まないという約束で，食べ例して体位ドレナージも少なくなっている．窒物の許可を主治医より得た．食物は，固形物で息の回数が減少すると情緒的にも安定してきた．

味を楽しむだけとし，家族にも協力を得て好き患者にとって母親の存在が大きく，面会によりな物を用意した（スルメ，サラミなど）．しか情緒面の安定が図られるため，不隠時には，カし，それでも満足出来ず，皆と一緒の物を食べセットテープに吹き込んだ母親の声を聴かせた

たいと希望あり，他患者と同じ食膳を用意し，り，面会日の印をつけたカレンダーを用意した．

囁下しない様に観察しながら介助にあたった．

そのことにより安定が図れることもあった．

図2

図3 体位ドレナージ及び吸引回数

MA注入量と期間

4月

5月

一112−

5月

3月

4月

2月

3月

1月

H312／16〜禁食
12／21〜MA7開始
H4 3／14〜食事開始

2月

12／川

H4／1月

Hl

12月

H3／11月HI（燕下はしない）

〔考察とまとめ〕

や外出への希望も持て経管栄養を受け入れられ○井さんは，人間の基本的要求である「食べる様になった．

る」ことが障害され，さらに窒息による不安を0井さんは，知能障害はあったが，誤嘆につかかえた日々を余儀なくされていた．経管栄養

いて理解出来た．食事を再開してから食べ物のにより生命の維持は出来ても，苦痛の日々が続

誤喋はなく，喀疾もスムーズに喀出し体位ドレいた．しかし，嘆下しなくても「食べる」ことナージの回数もむしろ減少してきた．

が出来たときに満足感が少しずつ得られ，外泊

0井さんにとって母親の存在は大きく，家族の愛情にも恵まれていた．また，サークル活動

表1．経管栄養指導などの楽しみを持っていたことも生きる意欲へ

1．注入の仕方（∋注入時間（診量（診滴下速度④温度の工夫（34℃〜36℃）
2．体位の工夫（D左側臥位をとる等（診ファーラーをとる等
3．喘鳴出現時、吸入・吸引による排痍を図る。
4．下痢、腹部膨満、便秘等の観察について行う。
（便秘4日目時、レシカルポン挿入）（下痢頻回時、整腸剤を与薬）＊家族への経管栄養指導は、資料項目に準じ面会時に行った。

つながった．今回の症例を通して学んだことを今後の看護に生かしたい．
以上をまとめると以下のようになる．
①食べることが障害された患者のストレスは非常に強く「食」は単に栄養補給ではなく，生
きがいの一つににっている．
②FCMDの患者にとって，母親の存在は大きく特に，情緒面の安定をはかる上で協力体制が必要だ．
③病棟旅行や外泊は，患者に対し生きる希望をあたえた．

ー113−

MyD患者の歯磨き指導
一電動歯ブラシを使用して−国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

黒

西

井

正

高

森

小 河 光 子

田

郁

子

静

代

西ケ広 勝 子

〔はじめに〕性2名）（表1）．年齢43〜58歳・IQ41〜85・

長期入院患者にとって，毎食後の歯磨きは基上肢全体の筋力を徒手筋力検査にて評価し，重本的生活習慣として大切であるが，筋緊張性ジ力に抗して動かせない2レベルから重力に抗しストロフィー（MyD）患者では，疾患からくて動かせる3レベルまでに分類した．

る根気のなさと，上肢機能障害により歯磨きが〔方充分に行えないのが現状である．

1）電動歯ブラシ群5名，手用歯ブラシ群5

昭和51年の電動歯ブラシが有効と言う報告を名に分けてブラッシング状況を比較した．
2）両群共に障害に合わせた上肢保持と，軽もとに，今回は，指導体制を組み，上肢保持の工夫と毎食後の歯磨きを繰り返し働きかけた．

く握りやすい歯ブラシを選んだ．
3）患者だけで毎食後3分間歯磨きさせた後，10名の患者を電動歯ブラシと手用歯ブラシの2群に分け，プラークコントロールレコード（P法〕

磨き残しなどを観察し指導した．

CR）で評価した．さらにIQと上肢徒手筋力の4）両群とも，指導前，1ケ月後，2ケ月後程度による比較も行い，電動歯ブラシによる効に歯科医師がPCRで口腔内衛生度を評価した．

効果を再確認出来たので報告する．

PCRとは歯垢染色液を使用し，歯面に対する歯

〔対

垢

象〕

対象はMyD患者10名である．（男性8名．女

染色液の付着した歯面の割合をパーセントで評価するものである．

表1．対

B
群
電
勤
歯
プ
フ
シ

5）IQを50〜54と64〜81に，上肢筋力を2レ

名

性別

年齢

I Q

徒手筋力

1

Y ．M

男

49

63

2

した．

2

T ．M

男

58

53

2

〔結

3

Y ．K

男

43

41

3

4

H ．H

男

53

64

2

5

T ．E

女

51

58

3

2％から2ケ月後74．0％であるのに対し電動群

6

M ．S

男

48

85

2

は89．9％から56．4％と，両群ともに改善され，

7

S ． Ⅰ

男

48

57

3

電動群はより改善が著しかった（図1）．手用

8

T ．H

男

43

58

3

群の例の指導前と2ケ後の歯牙の状態であるが，

9

K ．M

男

45

46

2

1 0

K ．K

女

53

76

2

症例
A
群
電
動
歯
プ
ラ
シ

象

氏

ベルと3レベルに分け，電動群と手用群を比較
果〕

両群のPCRを比較すると，手用群は指導前92．

口腔衛生度の改善がみられた電動群も明らかに改善がみられた．なお両群とも臼歯部に磨き残−114−

Lがみられた，IQの程度でさらに分析するとI

図1

PCRの比較

Qのより高い患者では両群ともに同程度改善した．IQのより低い患者は手用群の改善率が著し
く悪いのに対し，電動群の改善率が著しく良かった（図2）．上肢筋力の程度でさらに分析する

80と2レベルと3レベルともに電動群に改善率が70

良い傾向を示している（図3）．
〔考

60

察〕

ブラッシング動作が困難な患者に，肘を固定し，頑を左右上下に動かすなど工夫することで，

50

40

指導前

歯磨き動作を補うことができた．また，MyD●−電動歯ブラシ患者には，そのつど声かけすることが大切であ

図2

1ケ月後

2ケ月後

▲−手用歯ブラシ

PCRの比較
％

指導前

1ケ月後

2ケ月後

指導前

●−電動歯ブラシ▲−手用歯ブラシ

図3

1ケ月後

2ケ月後

1ケ月後

2ケ月後

PCRの比較
％
100

90

80

70

60

50

40

指導前

1ケ月後

2ケ月後

指導前

●−電動歯ブラシ▲−手用歯ブラシ−115−

り，食事が終わったら必ず洗面台に向かわせてたので継続できたためとも考えられる．しかし，歯磨きを行うよう声かけしたことが習慣付けに重量とグリップの太さによっては長く保持するなった．以上のことから今回のブラッシング指ことが難かしく，体位及びグリップの工夫が必導は有効であったと考える．しかし，臼歯部に要である．MyD特有の無関心で自主性に欠け磨き残しが多く，継続的なブラッシング指導やる患者には，今後も，繰り返し歯磨きの必要性

定期的な歯科受診が必要であると思われる．両や歯ブラシの当て方を指導し継続させることが，群を比較し電動歯ブラシが有効であることがわ

基本的生活習慣の確立につながると考える．

かった．特にIQの低い患者に有効であったこと〔まとめ〕

は，むらなく磨けることもあるが，目新しい機

1）上肢機能障害のあるMyD患者にとって械を使用したことで興味付けとなり進んで行え

電動歯ブラシは有効であり，特にIQの低い患者たためとも考えられる．

に効果がある．
2）歯磨きには継続性が必要であり，根気よ

また，筋力レベルに差がなく有効であったことは，電動歯ブラシは当てるだけで小さな振動

く指導することが大切である．
3）臼歯部は磨き残しが多く，個人的な指導によりマッサージ効果が得られたことと，以前
よりは改良されて軽量となり，使いやすくなっと定期的な介助が必要である．

−116−

合理的な患者移動の工夫と再検討
ースタッフ，患者の相互理解をはかる一
国立療養所南九州病院
福

永

秀

敏

大

田

佳

子

濱

島

和

子

本

山

愛

子

脇

田

律

子

村

岡

洋

子

大 迫 まさ子

十川むつ子〔はじめに〕

討．

筋ジス病棟における看護は，移動という援助

3）患者，スタッフ間の情報・意見交換及び実なくしてほ成り立たない．昨年「こまわりさん

践の評価．

（移動器）」を導入し，ベッドから車イスへの〔結

移動についての負担軽減に，スタッフの高い評（9方法1）に基づいて介助内容を6項目に分価を得ている．しかし，病状の進行及び高齢化

けて，それぞれ個人別に算出し，さらに介助内に伴う患者の急激なADLの低下

表1．介助における物理的消費量

は，労力の増大となりスタッフの精神的，身体的負担は深刻化してきている．そこで，合理的な移動の工夫が解決の糸口と考えられ，今回，総合的に介助量を数量化し，その中でベッドからトイレ・浴場
力へという移動の問題に視点を置き実施した．患者と共同作業を重ねながら器具の適用を試み，移動の工夫，検討を行なったので報告す
る．
〔方

果〕

法〕

1）一連の作業量を基準値で算出する．
手作業による労力を①体重②力（持っ姿勢）③時間④動線をスト
レッサー因子とし，移動に関する一連の作業を基準値で計算し，現状を分析する（表1）．
2）合理的移動の工夫と器具の検一117−

容ごとに総合評価を行なった．この結果日常生

技がストレスの要素になると考えられる．この活，入浴，トイレ，体位変換が高値を示した

ことから，我々は，力（持っ姿勢）の負担軽減（表2）．これらは体重と力（持っ姿勢）が最が重要であると考え，水平移動の有効性に着目も関与しており，また，その対象者が多いほどした．そして，病棟の現状に合った具体的な方

高値を示している．さらに個人値が高い程，不法として，入浴とトイレの介助の一部にストレッ

利な姿勢となりバランスを崩したり，反動によチャー移動を取り入れた．トイレ介助に関してる投げ出し等で患者に与える心理的，身体的苦は，業務の流れに支障をきたす，逆に時間を要痛も増加していることがわかった（表3），

す，患者のニーズに合わない等，様々な意見が②総合評価を基にスタッフ，患者の立場から出されたが，安全，安楽にポイントを置き円滑

環境，安全，安楽にポイントを置き各々の問題な援助を展開していくには，水平移動が有効で点について分析した（表4）．これらの介助のあると確認し合った．また，患者に対してはス

大半は患者の代償行為で，必要不可欠の援助でタッフ側の意向を患者・スタッフ会で伝え，意ある．従って患者にとっては常にスタッフの手

見調整を図ることにした．そしてアンケート調

表2． 総 合 評 価 表（前）
基
介

助

内

準

値

基

準

容

消

費

安 全性

量
備 考 欄

体重

力

時間

動線

回 数

T o ta l

浴

159

25 3

143

16 4

−

872

対 象 者 37名

レ

106

15 4

36

50

52

795

対 象 者 26名

活

81

13 5

34

40

61

899

．対 象 者 2 0 名

食 事 ・エ マ ー ソ ン

16

16

55

ー

37

242

対 象 者 11名

清

入
ト

イ

日

常

拭

生

・ 更

衣

80

1 78

93

−

63

530

対 象 者 22名

体

変

換

36

72

30

ー

91

72 1

対 象 者 20名

そ

の

他
4 78

80 8

391

254

3 04

4 ，0 5 9合計

表3． 個 人 値（ストレッチャー使用前）
日
生

常
活

体
変

位
換

トイ レ
介

CR 装着
入

事

更 衣 と
陰
部
清
拭

浴

助

食

合

計

1

気

管

切

開

102

49

14

27

18

21

23 1

2

気

管

切

開

102

63

13

27

18

27

250

3

電 動車 椅子 使 用

50

44

23

42

37

196

4

電 動車 椅子 使 用

75

10 4

23

27

38

267

5

車 椅 子 使 用

20

72

66

38

23

219

6

車 椅 子 使 用

33

15

44

15

27

134

7

歩 行 器 使 用

48

38

82

8

歩

7

7

行

ー118−

表4． 分

析※印は適用中問題
因子

環 境 、 安 全 ・安 菜 性 、 操 作 （負担 度）

介助
内容

当 病 院 に 見 合 った改 善 策※ 入浴 用 ス トレ ッチ ャ ー

ス タ ッフ サ イ ド

患者 サイ ド● 力 ・動 線 高 値（⊃換 気 が悪 い。

入浴 用 車 イ・ス○不 利 な姿 勢 （中腰 ） が 多
い （連続）
0 2 人 の重 心 の違 い で 不 安

浴○ ゆ と りが な い。
（時 間 、広 さ）定。

入（カ ー テ ン）（
一 方 側 に負 担 大 ）○循環障害 R O M 訓 練等 リ

○足 並 みが合 わず患 者 が 引 っ

ハ ビ リを 兼 ね た ゆ と りあ

張 られ た状 態 にな って しる時 間 、空 間 が な い。

ま う。
○ 狭 い （洗 い 場 ・通 路 ）＝⇒移 動 しに くい。
（
負担大）○ 洗 う位 置が 低 い ま た は高い。

○ 洗 う位 置 （高 さ）の 検 討

○ 危 険 、 不安 感 が強 い
○ 洗 い 場 に お け る マ ンパ ワ ーの発 揮 。
○ 更衣 室 の工 夫 。
（
広 く活 用 す る）

○ 裸 で 持 た され た り、 湯 舟
で 待 た され て しま う時 があ る。
○ 洗 い場 で バ ラ ンス を 崩 しや す い。
○ 車 椅 子 で 混 雑 す る。

○動線が長 い⇒ 対 象 に よ っ て は負 担 が大 き い。
●力高値〜
しか し こまわ りさん の 役
割 が 大 きい 。
○ 狭 い〜 更 衣 が しに くい。
夏 暑 い。
○ 体 位 、 微 調 整 に時 間 を 要
トイ レす。
○ 位 置 が 高 く、 不 利 な 姿 勢に な りバ ラ ンスを 崩 しやす い。
○ 生 理 的 ニー ズ
（不 可 欠 ）⇒ 深 夜 帯 で あ り負 担 大 。

○ 力 が 高 値 の 人 〜 不 安 ・苦痛 が つ きま と う。
○ バ ラ ン スの 崩 れ に よ る 投※ 水平 移 動 で き る…
ス トレ ッチ ャー
また は車 イ ス

げ 出 し。
○ 固 定 に対 す る不 安 。
○ 肌 ざ わ りが悪 い。
（冷 た い）O A ir 台 の活 用 （高 価 ）○ 夏 暑 く、 冬 寒 い。
○ 不 潔 、不 快
（洗浄 器 が な い）
○待 たされる⇔ ゆ と りが な い○ （時 間 を 要 す る）の で ゆ っく り排 泄 した い。

−119−○ 洗 浄 付 トイ レ （暖 付 ）表 5 ． 〜 移 動（移 乗 ） に 関 す る ア ン ケ ー ト〜

日々 の 日常 生 活 、 快 適 に お 過 しで し ょ うか 。 ？
現 在、 皆 さん や 私 た ち ス タ ッ フが安 全 で 安 柴 に移 動 で き る方 法 は な い もの か と 、工 夫、 改 善 に取 り組 ん で い ま す。 今 の と こ ろ、 移 動 用 ス ト レ ッチ ャ ー と入 浴 用 車
椅 子 を 導 入 し、 検 討 中 で す。
皆 さ ん の ご意 見 、 感 想 を 率 直 に お 聞 か せ 下 さ い。
〔項l に関 して○利点○ 不 満 な 点 （○ 印 で チ ェ ック）
安 心 で きな い。
不 快。

ゆ と りが な い。

こわ い。

負 担 が 大 きい。
不 親 切。

疲 れ る。

苦痛 。

体 に無 理 が あ る。

な じめ な い。

み じめ な 気 持 ち に な る。

適 応 で きな い。

危 険 を感 じ る。

固 定 が悪 い。

手 間 が か か る。

雑 で あ る。

運 び 方 が ま ち まち で あ る。
信頼 で きな い 。

その他 （

）

○ 工 夫 ま た は 気 を つ け て は しい点〔2 〕 これ か らの取 り組 み方 につ い て
1 ． 良 い方 法 が あ れ ば建 設 的 に実 践 さ せ て は しい。
2 ． 自分 た ち も計 画 に参 加 さ せて ほ しい。
3 ． 今 の ま ま で良 い。

ー120−

査を実施した（表5）．その結果，「計画に参ストレッチャー活用の前後を比較すると，数加させて欲しい」「前向きに考えたい」という値の大きな変化は認められなかったが（表7），

積極的な意見が聞かれた．これはこまわりさん

実際には，患者は安全，安楽に移動ができるよう導入の成果だと考える．反面，率直な注文，意になり，スタッフの負担も軽減した．特に気管切見もあり，今後検討を重ねる必要がある（表6）．

開やCR使用中の患者からは好評が得られた．数

表6．〜移動（移乗）に関するアンケート〜
1．ストレッチャー移動に関して（対象者8名）
。利点
・楽である
・特に違和感なし
・移動時、アンビューを使用できるので呼吸が菜になった・早く移動ができる・桟になることで腰痛が消失した。不満な点（複数回答）
危険（2）＝＞ストレッチャーが古く、柵も無い為時間がかかる（2） みじめな気持ちになる（2）
ゆとりがない（2） 介助が雉である（2）不安定（2） 恐い（2）。工夫又は気をつけて欲しい点
・ストレッチャーを安全なものに交換して欲しい・気持ちを集中して介助して欲しい
・座位が保持できる間は車椅子で移動したい
2．これからの取り組みについて（校数回答）①良い方法があれば建設的に実践して欲しい（7）（診自分たちも計画に参加させて欲しい（7）（卦今のままで良い（0）表7． 総 合 評 価 表（後）
基
介

助

内

容

準

値

基

準

体重

力

時 間

動 線

回 数

T o ta l

浴

15 9

2 53

14 3

62

−

70 9

レ

10 6

12 4

32

38

52

69 8

活

81

13 5

34

40

61

89 9

食 事 ・エ マ ー ソ ン

16

16

55

−

37

24 2

清

衣

80

17 8

93

−

63

53 0

36

72

30

−

91

72 1

478

778

38 7

140

304

3 ，79 9

入
ト
日

イ
常

拭

生

・

更

体

変

換

そ

の

他

合

計

ー121−

消
安 全性

費

量
備 考 欄

倍については，ストレッチャー活用がわずかな部動に参加していく中で，お互いを理解，受容し，分であり，数値差として表われなかったと考える．

お互いがその過程で成長し，相互の役割が果た【考せるようになると考える．

察〕

筋ジス病棟における看護援助は患者の基本的〔終りに〕ニーズから自己実現に至るまで，その行為は細患者の快適な日常生活を考える時，今回の研部にわたり，意味深いものを含んでいる．今回，究はまだそのごく一部分に過ぎない．患者から患者の移動援助の評価を数値で表わしたが，この建設的な意見を取り入れて，今後に生かし，

れは我々の予測と一致した．今後も評価方法の良い人間関係を育みながら看護援助の充実を図一つとして活用できると考える．しかし，数値

りたい．

はあくまでも目安であり，それだけでは割り切〔まとめ〕
1）今後，この評価基準は両者の負担度を表れない部分もあり，今後掘り下げていく必要がわす目安となる．

ある．
また，この評価を行なう過程で，私達の一連

2）援助の見直しは，スタッフ間の意志統一の援助行為が患者に影響を与え，表4で分析しが重要であり，患者に共感を得られるような働たように，環境の一部ともなることを痛感した．

きかけが必要である．

「安楽は安全と自立の問にあってその実現を支

3）スタッフの負担軽減は，患者のQOLのえている」と言われる．適切な工夫により患者

維の安楽が保障され，スタッフの負担軽減が図れ

持，向上につながらなければならない．
4）援助者は患者にとっての環境の一部であるということは，相互に余力が生じ，ゆとりが生まれることになる．従って工夫する姿勢は患者のQOLの維持，向上につながるものと考える．
また，スタッフ，患者が協力して問題解決行

ることを再確認した．
5）今後の課題として，患者の心理的側面を追求し，問題を共有しながら接点を兄い出していく必要がある．

−122−

MRSAに感染した筋ジストロフィー患者の看護
国立療養所西多賀病院
服

部

伊

藤

宮

東

〔はじめに〕

彰

松

田

春

美

淳

子

八

鍬

智

久

八

三

渡

遠

和

子

平成3年6月20日，虫垂炎にて手術する．術

最近，多くの病院でメシチリン耐性黄色ブド後より経口摂取が進まず，7月12日より胃管チューウ球菌（MRSA）による院対感染が大きな問ブ挿入となる．7月15日呼吸不全悪化のた題となっている．当病棟は，筋ジストロフィー

め，チェストレスピレーター（CR）14時間装（PMD）の成人病棟であり，呼吸不全，心不全

着開始となる．

などの合併症による重症化が進み，感染に対す〔看護展開〕

る抵抗力の低下している患者が多い．したがっ

《看護問題1》隔離されたことによる精神的スて，病棟内でMRSA感染者が出ると，個室隔離

トレスのため不穏状態となり，CR装直してもを余儀なくされる．

充分な換気が行われない．

今回，MRSAの感染により個室隔離が10ケ月

く看護目標〉不穏な言動が減少する．

間に及び，他患者との交流も閉ざされ，そのこ（対とによる精神的ストレスがMRSA感染からの（1）呼吸苦痛の軽減．

回復ばかりでなく，呼吸不全，心不全の悪化にも影響をおよぼしたと考えられる症例を経験し①呼吸方法の指導（CRのリズムに名わせる）．

た．この症例を通し，PMD患者の長期隔離における精神的看護の難かしさを体験したので報策〉②モニターの監視（波形の乱れのないことを説明し安心させる）．

告する．

③呼吸苦痛が軽減しない時は，CRを除去し〔研究期間〕

用事呼吸を施行する．

平成3年7月12日〜平成4年10月31乱（2）MRSAについて理解させ，不安の解決を図る．

〔患者紹介〕（》主治医より治療法，必要な処置の効果につ氏 名：R．H．， 年齢 24歳，男性．
病

いて説明してもらう．

名：PMD（Duchenne型）（診スタッフ間の対応を統一する．

合併症：低肺胞換気呼吸不全Ⅲ期（石原の（3）精神的安定を図り，安心感を与える．

分類），心不全．
入（D出来るだけ一人にならないようにする．

院：昭和53年1月9日②ビデオモニターを使用し，他患者とのコミュ

性 格：明るいが気が弱く内向的

ニケーションを図る．

家族背景：両親，妹，兄（PMD−D型で平成2年12月に死亡）③家族の協力を得る．
・母親が付き添う．

〔研究に至るまでの経過〕

・家族の面会の回数を増やしてもらう．
−123−

〈看護問題2》経管栄養を行っても，栄養状態て生活が送れ，治療を受け入れることができる．

を維持することができない．

《対《看護目標》経口摂取ができるようになり，体（1）MRSA再発による精神的苦痛の緩和を図る．

重を維持できる．

策》①再発の原因と徹底した治療の必要性を主治医が説明する．

（1）栄養摂取の必要性を指導する．

②患者のありのままの感情を表出できるよう（2）1日1，200kcal以上を摂取できるようにする．
①経管栄養：アイソカル300kcalを3回注入．

に訴えを聞く．

（診経口摂取：MA，7を200kcal．

（2）回復への意欲を促す．

本人の晴好に合わせ，1日1品は摂取する（プリン，ヨーグルトなどの飲み込み易い物）．

①培養の結果と治療の効果の説明により自信を持たせる．

（3）食事の取り易い環境を整える．

②新しい処置，変更された処置について納得①食事の時は，45度にギャッジアップする．

するまで説明する．

②他患者と同じ時間帯に近づける（経管栄養（3）気分転換を図る．
①看護婦は，午前，午後と受け持ちを変え，は6時，12時，18時，おやつは，10時30分，015

訪室者を増やす．

時）．
③患者の好きな物を作って食べてもらう．

②指導員，保母が定期的に訪室するような計画を立てる．

（シチュー，グラタンなど）．

く看護問題3〉気管切開（気切）に対する不安③書見台を利用し雑誌などを見せる．

がある（今までより呼吸は楽になるのか，コミュ【結果および考察〕

ニケーションはどうするのか，苦痛は伴うのか

個室に隔離された最初の頃より息苦しさを訴などの質問が聞かれた）．

え始めた．呼吸方法の指導や，モニター上心臓《看護目標》不安が軽減し，気切が受け入れらは規則的に働いているという説明で，「少し落れる．

ち着いた」という言葉が聞かれたり，他のことく対をしているうちに気が紛れることもあった．し策》（1）気切について説明し，理解を得る．気切の目

かし，個室隔離8週目に入ると胸部苦痛の訴え的や経過，処置，方法を説明する（気切をしたや不安が増え，看護婦は付きっきりとなった．

他患者の経過，様子についても説明を加える）．

特に日中の処置の前に訴えが多くなり，処置の（2）患者の訴えに耳を傾け，話し易い雰囲気を作開始が遅れることが多かったが，比軽的処置のる．

ない夜間と家族の面会時には訴えは減った．食（3）不安や疑問に納得出来るまで説明する．

事も不穏状態が強い時は，アイソカルを見ただ（4）カニューレの構造が発声出来る物であり，まけで嘔気を訴えた．注入に時間をかけたり，患た文字坂を利用することでコミュニケーション

者には，「量を減らした」と伝え，定量を注入が取れることを説明する．

することで，どうにか1，100kcalを維持できた．

く看護問題4》MRSA感染が再発したため再経口摂取量は，その時の精神状態により，3〜度隔離となり，さらに不穏状態が強くなり，治5口程度の時もあれば，ヨーグルト1ケ摂取で療が効果的に行われない．

きる時もあった．個室隔離12週目に入ると，く看護目標》自室に戻るという希望と目標を持っ「胸が苦しい」「食べることを考える余裕がな

ー124−

い」という言葉が聞かれ，経口摂取が全く不可影響を与え，さらには，呼吸不全，心不全の悪能な日が続いた．幸い母親が付き添い，母親の化を招いてしまうという結果にもなった．入室

手料理で摂取量を維持できる時もあり，摂取時の際はガウンテクニックが必要なため，頻回に間も処置のない15時〜16時の間とした．

誰もが入室するというわけにもいかなかった点

しかし，個室隔離16過日に入ると，呼吸苦痛が，精神面を圧迫したとも考えられる．また，や動博の訴えが強くなり，経口摂取もできなく

精神的パニックに陥り，食べ物が飲み込めなくなった．低栄養状態が続き，呼吸不全，心不全なったり，人工呼吸器を装着しても呼吸を抑制の悪化も著しく，気切をせざるを得ない状況にしてしまうことなど，予想に反した経過をたどなった．気切に対する不安は強かったが，「今り，生命を脅かす状態にもなった．このようなより呼吸が菜になるのなら気切をする」ということから，隔離している間の患者の精神的安定

言葉が聞かれ，他患者からのアドバイスもあり，を維持していくことの難しさを体験させられた説明に対しても積極的な態度がみられた．

症例である．

8回の培養でMRSAが検出されなくなった〔おわリに〕

ため自室に移り，患者，家族とも喜んでいたが，この症例では，バンコマイシン吸入の処置の24時間で再発し，再び隔離が必要となった．患

経過中に菌が陰性化した時点で個室隔離を中止

者のショックは大きく，治療，処置前には今まし，その後も治療と検査を継続していた．解放で以上に訴えが多くなり，看護婦も離れること

後は隔離している時とは別人のように，性格もができなくなった．訪室者を増やして気分転換

明るくなり，一般食をほとんどを経口摂取できを図ったり，培養の結果を説明し，治療効果をるようになった．しかし，バンコマイシン吸入

話して自室に戻るという目標を持たせ対応した．

の中止で再々発となり，現在も個室隔離となっ治療は確実に行えるようになっていった．

ている．このように，体力のないPMD患者でこのように，筋ジス患者のMRSA感染は，隔はMRSAの菌陰性化の難しさを痛感する．現在

離する期間が長期に及んでくる．他患者への感も，今回の研究を生かし，精神的安定に努力し染を防止するために，隔離は避けられないことているところであり，早くMRSAの治療，看護ではあるが，そのことが患者の精神面に大きなが確立することを願うところである．

−125−

DMD心不全患者の看護
国立療養所川棚病院

〔目

渋

谷

統

寿

木

下

弘

明

長

岡

陽

子

嶋

田

佳

子

濱

野

佐枝子

田

村

拓

久

金

沢

他スタッフ一同少した．不整脈の出現回数は平均10回から1ケ

的〕DMD心不全の早期発見の目的のため心不全

月後には5回以下へと減少した．全身倦怠感はチェックリストを用いてきた．今回，カブトプ

5回であったが，2ケ月目より消失した．体位

リル（ACE）治療が有効であったDMD心不全

変換の回数は症状の改善とは関係なく月平均60症例を対象に，心不全チェックリストに沿って〜80回位で一定であった（図1）．チェックリ

症状の観察と看護を行い，その有用性を検討しストを使用することで，症状の変化を客た．

観的に把握することが出来た．喀疾は100g以上〔対象と方法〕あったものが徐々に減少し，6ケ月後には50g

対象は20歳のDMD患者で，平成2年4月か前後になった．脈拍数は100／分より4ケ月後らチアノーゼ，四肢冷感があり，同年9月に咳

に70／分に下がった．尿量は平成3年2月は1

放，喀疾も出現し，次いで不整脈及び全身倦怠

日平均400mgであったが，同年7月には1，000mg

感がみられた．同年10月より胸部ラ音と，呼吸に増量した．心胸郭比も同年2月56．4％から5困難が出現した．血中炭酸ガス分圧は正常であっ月以後は50％，8月には45％と縮小した．心不たが，血中酸素分圧は54．1Torrと低下し，心胸全症状の改善に伴って精神状態の変化も観察さ

郭比は52．3％と増大していた．DMD心不全のれた．心不全症状が顕性化する以前より，拒絶診断でチェックリストを用い（表1），治療にや不安などの精神状態が不安定な時期があった．

よる心不全症状の経過を観察した．そ表1．心不全チェックリスト

してチェックリストの結果と検査所見

深
夜

日
勤

準
夜

及び精神状態の変化を比較検討した．

チ ェ ック項H

チェックリストは深夜，日勤，準夜の

全身倦怠感

深夜＝

各勤務で症状の有無をチェックし，出腹部膨満感

日勤＝15時

現回数を1ケ月の平均値で算出した．

チアノーゼ

準夜＝18時〔結果〕

ACE治療が平成3年2月より行われ，

浮

方法：1日3回チェック
1時

腫

呼 吸困 難記入方法：

起座 呼 吸4段階分吏員（3段階でもよい）

胸部ラ音と呼吸困難は治療開始後1ケ

不 整 脈

−

月で消失した．チアノーゼは月平均25

心 雑 音

＋軽 度

回観察されていたが，3ケ月日から徐々

肺野 ラ音

廿 中高皮
付高 度

に減少し，同年5月には平均10回に滅

血

疾

一126−

な

し

図1 チェックリストに基づいた症状の変化

H12月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

図2． 安 静 度 の 穏 和
電 動 車 椅 子
乗

車

時

間

（時 間 ／ 日 ）

行

動

範

囲

ベ ッ ド上

丈…

藁
寧日遡 、
型墜些旦
主

入浴
不安定期

精

神

状

8

／

心 不 全 ス テー ジ

H2．10月

3期

l
12月

l
H3．3月

志

立ち直る時期

態

＼

安定期

2期

l
6月

一127−

l
9月

l
12月

l
H4．3月

特に死に対する不安が強く，あらゆる場面で看ルや安静度に沿って受容的態度で接し看護の統護者に対して攻撃的で，拒否的な態度をとって一を図った．しかし，心不全症状が軽快するにいた（図2）．その対応として心不全マニュア

伴って精神的にも立ち直ることが出来た．症状が改善し安静度もアップすると不安が軽減し，

表2．DMD心不全看護心Ⅰ期

不説明も素直に聞き入れ笑顔が見られたい心不全

全Ⅱ期

バイタル 1 〜 2 回／ 日 3 〜4 回／ 日
サイン

看護マニュアル（表2）に沿ってケアーを行っ
Ⅲ期

たが，マニュアルと実際の看護に差異があった

時間毎測定

時はカンファレンスを行い看護が統一するよう

排 泄

トイレ

トイレ

ベッド

に努めた．心不全症状と精神状態の改善に伴い

尿 量

測定なし

1 日尿測

時間尿測

患者の行動範囲もベッド上から電動車椅子によ

歩行

車椅子

ベッド上

車椅子

電動車椅子

安静

入 浴

可

短時間可

不可 ：清拭
又は部分清拭

衣生活

着脱 し易い服

活 動

徒手機能訓練深呼吸
リハビリ 複式呼吸
発声練習
介

助

自力可

着脱 し易い服 寝衣 ・吸湿性
ゆったりの服のよい服四肢 ・休幹の
他運動他
伸展運動
姿勢矯正

拘縮予防

全介助

全介助

る病棟内移動へ，更に病院敷地内へと拡大し入浴も過2回となった（図2）．
〔考察とまとめ〕
症状の改善を患者が自覚したことで不安が軽減し，ADLの拡大が出来た．心不全マニュアル及び心不全チェックリストの活用で症状の改善を客観的に捉えることが出来，スタッフ問の看護ケアーの統一と患者への精神的サポートに役
立った．

−128−

ACE阻害剤内服中の慢性心不全患者の看護
国立療養所八雲病院
南良 二

木 内 ふみ子斎 藤 洋 子佐々木 和 子

石

川

悠

加

2．看護目標〔はじめに〕
Duchenne型筋ジストロフィーの心不全は，ACE阻害剤による延命・重症度改善効果をQ

従来の薬物治療に抵抗性で，救命できないこと

OLの向上に結びっけられるように援助する．

が多かった．しかし，最近，アンギオテンシン〔方法〕

変換酵素阻害剤（ACE阻害剤）により，延命及表1．1日の看護項目と要点

び重症度改善効果が得られることがわかってき
Ⅴ． S

た．今回，私達はACE阻害剤の内服により従来の心不全マニュアル1）のステージⅢからⅠに改

川 棚 病 院 作成 の ものを 使 用 。

善する症例を経験した．

排泄

そこで私達は，ACE阻害剤によるステージアッ

尿 ＝ ベ ッ ド上 臥床 、 尿 意 訴 え た 時 尿 器を使 用 し全 介 助 す る。
便 ＝ 毎 日A M 中 ベ ッ ド上 臥 床 の ま ま G E

プをいかに安全にQOLの向上に結びつけられ

施行 後るか工夫した．
〔対

3 回 ／ 日 K T ・P ・H R ・B P
自他 覚症 状 の チ ェ ック

ゴ ム便 器挿 入 し上 半 身 300 〜 45 0

象〕

挙 上 し、 約 30分 か けて腹 部 マ ッサ ージ・
圧 迫 お繰 り返 し排泄 す る 。

年齢18歳，DMD．機能障害皮Ⅶ．

そ の 間、 自動 血 圧 モニ タ ーを 行 う。

17歳2カ月より心機能低下のため，ジギタリ
尿ス製剤，利尿剤の内服開始していたが，17歳5測各 勤 務 帯 ごと に集 計 しそ の 合 計 を 1 日 量とす る。

カ月頃より症状を訴え，心不全ステージ分類Ⅰ

水分制限

1 0 0 0 ml／ 日となる．18歳0カ月時にはステージⅢになった．

塩分確保

副 作 用 で あ る低 血 圧 や 腎 機 能 低 下 が 起

しかし，ACE阻害剤により，1カ月後にはステー

こ り易 い傾 向 を認 め た ため 食 欲 不 振 のジⅠとなり，症状としては，倦怠感のみが持続

時 で も調 味 料 を使 って 一 定 量 の 塩 分 の
確 保 に努 め た。

した．
食

〔看護の展開〕

事

ベ ッ ド上 坐 位 に な り オ ーバ ーテ ー ブ ル
を 使 用 し介 助 な しで摂 取 す る。

1．看護上の問題点

入①ACE阻害剤により軽快しているが，慢性心

浴

週 2回

ご く短 時 間

リハ ビ リ

拘 縮 予 防 のみ活

ベ ッ ド上 安 静 。

不全は持続しており，不整脈，心不全急性増悪，ACE阻害剤副作用の出現に常に注意する必要動

テ レビ、 カ セ ッ トテ ー プ鑑 賞 、 フ ァ ミ
コ ンゲ ー ム、 読書 、 友 人 と の会 話 、 電がある．
②ベッド上安静が長期化し，イライラ・不安を誘発し，精神的安静がはかれない．
ー129−

動 車 椅 子 か リク ラ イ ニ ン グ に乗 り病 院
内 を 散 歩 し他 児 との交 流 を は か る。

バイタルサイン・自他覚症状の観察・排便の卜・酸素飽和度モニター・聴診器・血圧計を持調節・水分塩分チェックを綿密に行い（表1），

たせ，母が毎日のバイタルチェックと水分尿測

慎重に行動範囲の拡大を進めた上で自宅外泊ををした（表2）．
日中一回病院に母かり電話連絡してもらい，

行った．
〔結

医師確認の上，異常があれば，すぐに帰院して果〕

18歳1カ月時，高校の卒業式にストレッチャー

もらう体制をとった．そうして，親戚一同の年で参加した．卒業証書授与時は車椅子乗車，学中行事としての温泉旅行を含む一週間の自宅外

校長から直接手渡された（図1）．卒業式に参泊を安全におえた（図2）．

加することができて．本人と家族は満足していた．
また，年一回のデパートでの買い物行事に参加するなど行動範囲が少しずつ進んでいた．しかし、ベッド上安静が中心で、成人の活動に定期的に出席できず，高校時代生徒会長までやっていた行動力をもてあまし気味で，イライラかっのってきた．
次第に「家に帰りたい」と希望するようになるが，患者の管理と家族の事情を考えると在宅療養は無理であった．そこで自宅外泊を計画し．
本人と家族の指導を行い，心不全チェックリス

表2．ACE阻害剤内服中の心不全患者の自宅外泊へ向けてのチェックリスト
A，外泊許可1．動脈血ガス2．胸部Ⅹ線
3．心電図
4．UCG
5．一般献血、血清電解質、総蛋白、BUN、T．Bil等、検尿
6．外泊前数週間の自・他覚症状の安定性
B．本人・家族指導
1．講義（心不全の病態、内服の必要性、悪化因子）
2．心不全の自・他覚症状チェックリスト（国立療養所川棚病院作成）（1）
3．バイタルサインチェックリスト（2）

検温、心拍数、SaO2、血圧、呼吸数、
経口水分、尿量、便回数、睡眠時間
4．吸入、排疾C．家族指導1．排便介助と注意点
2．急性心不全の応急措置（心マッサ，ジ、Mouth−tOrmOuth等）
3．患者の自宅近くの救急病院指定
4．酸素濃縮器使用方法とトラブルの場合の24時間連絡先
5．パルスオキシメーター使用方法、警報時の対処
D，準備品
1．酸素濃縮器、鼻カニューラ
2．ポータブル吸入器、生食
3．パルスオキシメーター、血圧計、聴診器
4．薬剤一式
5．ゴム便器、尿器
6．エアーマット
7．チェックリスト（1．2）

−130−

〔考

察〕

患者は入院生活の中で他患者の経過を見ながら，ACE阻害剤により，従来の心不全マニュアル

筋ジスにおける筋力低下や慢性呼吸不全の症状のステージⅢからⅠへ逆行する症例を経験し，や管矧こは，ある程度の理解をもっていた．が，この様な症例では今までのステージⅠの看護マ

心不全にACE阻害剤で延命及び重症度の改善

ニュアル通りに管理をすすめることができないをみた前例がなく，症状や副作用の出現，管理と考えられた（表3）．

の必要性，活動範囲拡大の難しさにとまどい，症状はステージⅠでも安静時でも不整脈，そ初めは受け入れを拒否した，このような中，患して排便などをきっかけとした心不全急性増悪

者の希望を優先し，スタッフが患者と同じ目標などのハイリスク患者であることに変わりはな

をもって自宅外泊にむけてチェックリストを作

く，ステージⅢ相当のきめこまやかな観察を要成し，項目に従い指導と準備を進めていくうちする部分もあった．さらに，ACE阻害剤によるに，患者の慢性L、不全の管理への理解が深めら

低血圧，電動車椅子上座位での立ちくらみ症状，れた．また，外泊中は，自宅が遠隔のため自己乾性咳蠍などが行動範囲の拡大を困難にした．

管理がなお一層重安であることを認識したと思このような慢性心不全では，病状の悪化を抑われる．外泊を安全に終えたことが精神的充足えるため安静の確保により延命をはかることが感につながり，自己管理への自信がつき，不安

大事であると同時に，十分な観察をしながら患を軽減し矢継早やの訴えは減少したと思われる．

者の要求に応じた満足した有意義な生活を送れ

現在も院内では，慢性心不全の管理3）のため，るように努めることが大切である2）．また，看ベッド上安静の生活が中心であるが，限られた護側としては，療養所の共同生活の中で，要求活動範囲の中で自分の症状に応じてファミコン

をどのように満たすことができるかに苦慮した．

ゲームや読書をしたり，ジンギスカンの会食に

表3．従来の心不全ステージ分類による看護との比較
平成 3 年 6 月

平成 4 年 2 月

平成 4 年 3 月

ステー ジⅠ

ステージⅢ

A C E 阻害剤 十ステージ Ⅰ

Ⅴ ・S

1検

3 検 ほか随 時

3検

排

トイ レ

ベ ッ ド上ベ ッ ド上
排便… G E 施 行後 自動血 圧計 で モニ泄ター し腹部マ ッサー ジ ・圧迫 を くり
返す
尿

量

1 日量

時間尿

1 日量

活

動

車椅子

ベ ッ ド上安静

ベ ッ ド上安静
電動車椅子

入

浴

可

不可 ・
部 分清拭

ごく短時 間可 （過 2 回）
前後血圧 測定衣生活

着脱 L やす い も 寝衣 ・吸 湿 性 の 寝衣 ・吸湿性 のよい もの
の
よい もの

リハ ビリ

徒手 機能訓 練

中止

拘栢予防

介

自力可

全介助

全介助 ・一部介助

助

ー131−

参加している．

な看護に努めたい．

今後，症例を重ね，ACE阻害剤を内服し，症〔文献〕

状が軽快している慢性心不全に対する新たなス

1）「心不全」プロジェクト研究マニュアル作

テージ分類および看護基準の作成を早急に行う成チーム：心不全看護マニュアル，筋ジスト

べきであると考えられた．

ロフィーの療養と看護に関する臨床的心理学〔まとめ〕

的研究心不全マニュアル，1991，p27①ACE阻害剤内服により軽快している慢性

2）安田寿一：うっ血性心不全．上田英雄，武心不全患者に対して，従来の心不全マニョアレ

田重五郎，杉本恒明編．内科学．朝倉書店．

のステージとは異なる看護を要した．

東京，1991，p456②自宅外泊チェックリストを作成し，一週間3）竹内徹ら：心不全患者の長期管理とリハビの外泊を安全に行えた．

リテーションの進めかた・虚血性心疾患，M③今後も，ACE阻害剤による延命，重症度改edical Practice，8：1259，1991

善効果を，QOLの向上に結びつけられるようー132−筋緊張性ジストロフィーのターミナルケア〜その2

呼吸不全Ⅰ期の看護〜
国立療養所松江病院
武

田

若

林

永

瀬

弘

矢

島

玲

子

則

江

布

施

道

代

早

苗

竹

下

孝

子

〔はじめに〕ながるのではないかと考えた．そして対象者に

筋緊張性ジストロフィー（MyD）の末期像実践した結果，Ⅰ期に限ってではあったが，看については，いまだ未知の部分が多い．そこで護者が統一した方針でケアできたので報告する．

私達は，2カ年計画で，MyDのターミナルケア〔研究方法〕

について検討することを計画した．まず昨年は，4症例に，私達が立案した看護方針・看護計

MyDの末期像を把握するためにデーターを整

画を4カ月間（H4年6月〜H4年9月）試行

理し，共通する症状を明らかにし，当病棟独自した．

のステージ分頬をまとめた（表1）．

〔結「看護基準は病棟スタッフが同じレベルでの果〕

く呼吸不全Ⅰ期の看護基準〉

看護を実施していくためには十分役立っだろう」

看護方針1：残存機能を維持させ，意欲を損なと鴻巣1）らは述べている．そこで今年度は，そわない生活が出来るよう援助する．

のステージ分類をもとにし，かつ現在までの看看護方針2：感染を予防し，異常の早期発見に護を振り返り，ターミナル期の基本となる看護努める．

方針・看護計画を立案した．そのことで，今ま看護目標1：食べ物，痍による窒息を防ぐ（表で試行錯誤で行ってきたケアが，方向性をもち2）．

統一したものになり，より充実したQOLにつ（1）食べ物について①舌のミオトニー現象による

表1．筋緊張性ジストロフィー呼吸不全のステージ分類
ステージ

臨

床

症

状

Ⅰ期：
傾眠傾向（またはせん妄）
呼吸不全初期 坐位バランスの悪化、不眠、頭痛、食欲低下、全身倦怠感、
唾液分泌元進、等

Ⅱ期：意識障害（昏迷様状態）
呼吸不全進展期 経口摂取困難、寝たきり状態
浮腫、問欧的チアノーゼ、等
Ⅲ期：
急性増悪期

PaCO2

％VC

岨喝が悪く，誤喋が生じやすい．
また，誤囁していても食べ続ける患者や，首の前方への屈曲が顕著で表情が分かりにくい患者

45−50Torr 約40％は，誤喋の発見が遅れ危険である．

50＜

しかし，食事に対しては「死んでも食べたい」という執着心の強い患者も多く見られるため，

重度意識障害チアノーゼ、等（感染、誤喋等により誘発）

本人の希望も取り入れながら形
態や摂取物を変更したり，副食
一133−

は摂取時，食べやすい大きさにきざみ，岨囁し①個人差（6カ月から3年）の大きいⅠ期は，傾眠傾向が見られる時でもあり，何もせず過ごやすくし誤嘩予防に努めた．
②自分で危険であるということが判断出来なしてしまうのでなく，ベッド生活になるⅡ期まい患者には，人の居ない所で隠れて食べないよでの残された期間を，生き生きと過ごせること

う指導し，看護婦の観察のもとで食べるようにが大切と考えられる，私達は患者自身の意欲へした．

の援助，訓練，作業に参加することを目標とし，（2）疾について（表3）．

訓練，作業は状態に応じ誘導し，それを生活へ疾喀出力低下に伴い上気道分泌物も多くなり，の意欲につなげる様に援助した．そして一つの白色泡沫疾が増えてくるため，自力で，疾が喀訓練，あるいは作業への参加が出来たら誉め，出できない時は吸引，体位ドレナージ等を積極

励まし次へのステップへとつなげていった．ま的に行った．

た，状態に応じ病棟対外への散歩や，好きなT

看護目標2：上気道感染の予防（表4）．

V等で気分転換を図ったり，他患者との交流に

肺機能の低下から気管支や肺に炎症を起こす

より意欲が持続出来る様に援助した．

と，疾の喀出力低下と免疫力低下とあいまって，②夜間のせん妄に対しては，不安から来るも全身状態を悪化させるおそれがあるため，臥床のかどうか不明であるため，訪室を頻回にし，していても2時間を限度に体位変換を行った．

時間の許す限り付き添う等適宜対応することにまた息苦しい時は深呼吸を促したり，必要時，

より，少しでも夜間良眠でき，昼間の病棟生活用手補助呼吸を行った．

が支障なく過ごせるのではないかと考え援助し歯磨きについては，習慣化できていたので継ていった．夜間痔痛のため，頻回な体位変換を続していけるように援助していった．

訴えた患者には，苦痛部位のマッサージ，必要

看護目標3：精神的不安の軽減に努める（表5）．

時体位変換をしたり，捧痛除去のための工夫①筋力低下が全身に及ぶことから，筋脱力感，（安楽な体位のための足台を作成する等）や掛運動の緩慢さが見られる．が，一方では自己中

け物の配慮を行った．

点的な性格もあり，ささいなことで不機嫌，不看護目標5：ADL機能の維持，JL、肺機能の維安定となりやすく，こちらの働きかけも拒否し持（表7）てしまう傾向にあるので，言動に注意し，ゆ①この時期，頭痛，身体のだるさ等を訴え，ったりとした雰囲気作りに心掛けた．また，構ベッド臥床を望むことが多くあるが，患者の希昔障害によりコミュニケーションが図りにくい

望するがままでいれば一日中ベッド上生活で過ため，お互いがゆったりとした気持ちでコミュ

ごしかねない．ベッド生活が長くなればADL

ニケーションが図れるよう配慮した．

の低下が著明に現れ，また心肺機能も低下傾向②精神機能も進行性に低下していくことから，となり，呼吸不全Ⅱ期への移行を早めると考え出来るだけ精神的に安定を保つことが必要と考られる．そのため，主治医と相談し病状に合わえられる．そのため家族との連携を大切にし，せた患者指導を行った．

病棟行事には出来るだけ家族と一緒の参加ある②事故防止のため，抑制帯を使用した．

いは面会を促した．

以上，看護計画を実施した結果，疾や食物に看護目標4：病棟の生活時間にそって行動でき

よる窒息はなく，身体症状を訴えながらも病棟る（表6）．

生活の流れにそって行動できた．中には，夜間
ー134−

表2．
看 護 目標1 ．食 べ 物 、疾 に よ る
窒息 を 防ぐ。

対策（1） 食 べ 物
① 状 態 に 応 じ形 態 、 盛 り つ け る 量 を変 更 す る。
② 飲 み 込 み に くい 物 は避 け る。
③ N sの観 察 の もとで 食 べ る。
④ 摂 取 量 が少 な い 時 は、 間 食を促 す。
⑤ 喋 下 を 確 認 し な が ら介 助 す る 。
⑥ 臥 床 時 も半 坐 位 に す る 。
⑦ 水 分 を取 りに くい時 は半 固 形 の もの とす る 。
⑧ 誤 喋 時 は、 ドレナ ー ジ、 タ ッ ピ ン
グ、 吸 引、 をす る。

3．精神的 （Dプライドを傷つけるような言動は不安の軽避け、ゆったりとした気持ちで接
減に努め
する。
る。
②出来ることは、時間がかかっても自力で行うよう促す。又、出来たことに対してはおおいに誉める。
（∋言語的コミュニケーションがとりにくい時は文字板、パソパルを使用する。発声のあるうちは、ゆっ
くりと一言、一言話をするよう促す。
④家族の面会を促す。
⑤禁しみをもたせる。

蓑6．

2． 上 気 道
感染の予
防。

（2）疾
①痍喀出困難時、休位ドレナージ等を行い、排疾を十分にする。
（さ水分補給。
③臥床時疾が溜まりやすいので注意する。
④吸引する。
⑤③④より必要があれば、夜間は喘鳴がなくても吸引する。

4．病棟の① 口腔の保清

5．ADL機 （訪無理のない範囲で生活動作を自力

生活時間
にそって
行動でき
る。

② 無 理 の な い 範 囲 で 生 活 動 作 を 行 う。
臥 床 して も 適 宜 体 位 変 換 す る。
③ 息苦 しい と きは 深 呼 吸 を 促 した り、
補 助 呼 吸 を す る。
④ そ の 都度 、 予 防 の必 要 性 を 患 者 に話 し、 繰 り返 し声 を か け る 。

−135−

能の維持、
心肺機能
の維持。

（9日課表を作成し、その日の調子に応じて、作業、訓練へと誘導する。
②菜しみをもたせる。（散歩、歌、お話、TV、機能にあった作業）③夜間にコール、声がある時は、寒さ、痺通などを訴えの原因となるものを除去するように努める。
④夜間大声を出し、他患者に迷惑がかかる時は個室へ出す。又、眠剤の使用を医師に相談する。

で行う。作業、訓練に出来るだけ参加する。
②出来ることは時間がかかっても自力で行う。
③必要に応じた補助具等の作成改良。
④発生のあるうちは声を出させる。
⑤事故防止。

捧痛除去のための工夫をし，適宜体位変換を行

分類を基にしたものであり，症例，実施期間とうことで，夜間短時間でも熟睡感があった．まも少なかったが，スタッフが同じ姿勢で看護すた，「ソーイングは私の生き甲斐よ」と，生きるには十分に役立った．

生きとした顔っさで作業に取り組む患者もいた．

私達は，MyD患者の呼吸不全Ⅰ期の徴候を〔考察とまとめ〕

見逃さず，その前段階からこの基準に基づき，今回，8名の看護経過を振り返り，呼吸不条統一したケアを行うことが肝要である．

Ⅱ期の看護ケアをまとめ基準を作成した．私達〔おわリに〕

は急性増悪による進行を防ぎ，意欲を損なうこ

今後の課題は，呼吸不全Ⅱ・Ⅲ期について基となく，日常生活が送れるよう援助するという準を完成させ，MyD患者のQOLがより充実したものとなるようにしていきたい．

点に視点をおいた．

この基準を実施するにあたっての病棟スタッ

この時期，意欲低下から，自ら行動しなかったりすぐ臥床したがる患者も，看護者の関わり

フの協力に感謝する．

方次第で，呼吸不全Ⅰ期の症状が見られながら〔文も，その人らしく生き生きと過ごせることが分

1）掲巣 武ら：心不全の看護基準作成．筋ジ

献〕

ストロフィーの療養と看護に関する臨床的・かった．

心理学的研究，平成元年度報告書，1990，「患者の生命が延長できれば，それだけで十分だとは言えない．さらに患者のQOLについp431ても考慮されなければならない．筋ジストロフィー

2）高橋桂一：呼吸不全対策と看護基準につい患者のケアは全人的なものでなければならない）て．筋ジストロフィーの療養と看護に関すると高橋2）らは述べている．

臨床的・心理学的研究，平成元年度報告書，今回，作成した基準は当病棟独自のステージ

一136−

1990，p402

MyD患者における夜間の呼吸不全に対する
上体挙上の効果について
国立療養所医王病院

〔目

斉

家

一

宝

島

紀代美

出 雲 外志江

金

井

康

子

辻

米

原

紀

子

松 永 れい子

中

村

宏

大

的〕

也

松 柳

本

恵美子

場

和

子

〔研究方法〕

筋緊張性ジストロフイ（MyD）患者では，D

MyD患者6名（男性2名，女性4名，年齢43

uchenne型筋ジストロフィー（DMD）患者〜60歳）（表1）に対し，ギャッジ角度0度と（ステージ5〜7）と同様に，とくに睡眠中に15度において，経皮ガスモニター（住友エレク

呼吸状態が悪化する例を多く認める．以前，Dトリック社P0−750）とパルスオキシメーター

MD患者で夜間の呼吸不全が上体を15度挙上す（ミノルタ社8型）を使用し，径皮酸素分圧，ることにより，改善することを報告1）したが，

径皮炭酸ガス分圧および酸素飽和度を22時〜6

今回MyD患者において上体の挙上による呼吸時の問測定し比較した．経皮ガスモニターの結状態の改善が認められるかについて検討し果は，一晩の呼吸状態の中で安定しているデー

た．

タの400分間を使用した．

表1． 事

例

紹

PaO2／／乍aco2
SaO，90％（mmHg）
以下の比較（％）

6
5
4
4
7
3
4
5
4

5

5

8
7
4
2
6
5

9

1−

1

2
9
4

6

0

87．0／44．9

3

480

9

77．6／49．8

7

890

5

2
5

F

76．8／50．9

2

2
5

E

64．5／57．0

900

4

5

1

2
6

D

550

5

82．6／48．4

51

C

93．8／51．2

1，430

1

5

1

2
6

B

男 女 女 女 男 女

0
6

A

1，440

介

横間摸神緒疎痺（点）

5
4※Pa02は動脈血酸素分圧、PaC02は動脈血二酸化炭素分圧を示す。
※PaO2
パルスオキシメーターを21：00〜翌朝6：00迄装着（全装着時間）し、PaO290％以下がその全装着時間に占める時間を比率で表したもの。
※皮下脂肪厚上腕部と肩甲部の皮下脂肪厚をたしたもの。
※横隔膜神経麻痺
異常側の横隔膜が正常側より肋骨何本分挙上しているかをみたもの。

−137−

上気道閉塞がある
心疾患がある
坐位で睡眠する

図1上体挙上によるSaO2，TcPO2．TcPC02の変化
症例A
400

300

図2

パルスオキシメーター：SaO2
0，15，（mi n）
200100

0

0

100

200

300

400

症例B
300

400

200

300

100

0

0

100

200

300

200

パルスオキシメータ：SaO2
0・
15，（mi n）
100

0

0

100

200

300

経皮ガスモニター：TcPO2
0，15・（mi n）

経皮ガスモニター：TcPO2
0・
15，（min）
300

上体挙上によるSaO2，TcPO，．TcPC02の変化

300

200

100

0

0

100

200

300

mmllg

mmllg

経皮ガスモニター：TcPCO2
0・
15・（min）

経皮ガスモニター：TcPCO2
0・
15，（min）

200100

0

0

100

200

300

400

200・150100

mmllg

50

0

0

mmllg

ー138−

50

100150200図3

上体挙上によるSaO2，TcPO，，TcPCO，の変化

症例C
300

200

図4 上体挙上によるSaO，，TcPO，．TcPC02の変化

パルスオキシメーター：SaO2
0，15，（mi n）
100

0

0

100

200

300

症例D
200150100

経皮ガスモニター：TcPO2
0，
300

300

200

0

0

100

50

0

0

50

100150200

経皮ガスモニター：TcPO2

15・（min）

100

パルスオキシメーター：SaO2
0，15，（mi n）

200

300

0，
300

200

15・（min）

100

0

0

100

200

300

mmllg

mmllg

経皮ガスモニター：TcPCO2
0・
15・（mi n）

経皮ガスモニター：TcPCO2
0，15・（min）

200

100

0

0

100

200

300

200150100

mmllg

50

0

0

mmllg

ー139−

50

100150200図5

上体挙上によるSaO2，TcPO2．TcPC02の変化

症例E
300

200

パルスオキシメーター：Sa O2
0，15，（min）
100

0

0

100

200

図6

症例F
400

300

300

200

100

0

0

100

200

300

300

300

パルスオキシメーター：SaO2
0・
15，（mi n）
200100

0

0

100

200

300

400

経皮ガスモニター：TcPO2
0・
15・（min）

経皮ガスモニター：TcPO2
0，15，（min）
300

上体挙上によるSaO，，TcPO2．TcPC02の変化

200

100

0

0

100

200

300

mmllg

mmllg

経皮ガスモニター：TcPCO2
0，15・（min）

経皮ガスモニター：TcPCO2
0・
15，（min）

200

100

0

0

100

200

300

300

mmllg

200

100

0

0

mmllg

一140−

100

200

300

〔結

果〕

症例Eは，うっ血性心不全を合併しているため，症例Aでは，15度挙上することによりSa02の呼吸状態は改善しなかったと考える．最後に，

95〜100％の時間が延長した，TcP02は特に変症例Fは，夜間座位での睡眠が習慣となってお化はみられなかった，TcPC02は，30〜39mm

り，0度と15度の測定では苦痛を訴えていた．

Hgの時間が延長した（図1）．

このことから症例Fの呼吸状態が悪化したのは，以上のことから，症例Aは上体挙上により，呼吸状態が改善した．

臥床することで，過に臓器重圧が上がったためではないかと考える．

症例Bも同様に，呼吸状態は改善した（図2）．

私たちは，この研究から上体挙上は症例によ

症例Cも同様に，呼吸状態は改善した（図3）．

りADL得点の高い患者，および横隔膜神経麻

症例Dは，特に改善は認めなかった（図4）．

痺を有する患者にも効果的であることが分った．

症例Eは，特に改善は認めなかった（図5）．

また，経皮ガスモニターとパルスオキシメー

症例Fは，悪化した（図6）．

ターを使用した結果は，ほぼ同一の傾向であっ

今回，パルスオキシメーターと経皮ガスモニ

た．このことから，装着も簡単なパルスオキシ

ターを使用した結果，Sa02が改善した場合，Tメーターは，呼吸状態を十分に把握することが

cPC02も改善した．また，Sa02が悪化した場

出来ると考える．

合，TcPC02も悪化した．
〔考

しかし，患者にとって，パルスオキシメータ

察〕ーを長時間装着することは，苦痛であることを今回，夜間における上体挙上を試みた結果，忘れてはならないと思われた．

6例中，症例A，B，Cの3例において呼吸状態〔まとめ〕の改善を認めた．この3例は，他の3例に比べ1．夜円の上体挙上は，MyD患者において症例

ADL得点が高いことから，上体挙上は，ADLにより呼吸状態の改善を認めた．

得点の高い患者の方が効果的であると考えられ

2．呼吸状態に対する上体挙上による効果は，

る．また，症例B，Cの2例においては，横隔膜

パルスオキシメーターで十分把握できた．

神経麻痺を認めることから，横隔膜神経麻痺を〔文有する患者にも効果的であると思われる．

1）金井康子ら：DMDの呼吸不全と体位の影

献〕

しかし，症例D，E，Fにおいては，呼吸状態

響について 一仰臥位とセミファーラー位のの改善は認めなかった．まず，症例Dは，疾の比較．筋ジストロフィーの療養と看護に関す貯留が多いために上気道が閉塞され，上子挙上る臨床的，心理的研究，平成元年度研究報告

では呼吸状態は改善しなかったと考える．次に，書，1990，p394−141−

乳児期より人工呼吸器を装着した患児の排泄訓練を試みて〜腹部の動きをコミュニケーション手段に活用して〜
国立療養所松江病院
武

田

田

村

光

弘

柳

浦

京

子

江

他病棟スタッフ一同〔はじめに〕

有無や，テレビ，本読みなど患児が好むこと柄

排泄は人間の基本的欲求に基づく日常生活行に対する質問をして，随意運動が認められる部動であり，オムツ交換によって気持ちよさ，殿位での反応をみた．その結果，腹壁の反応が最部の清潔感を体験することから始まり，3〜4

も客観的に判断出来る部位であることが統計よ

歳で自立出来るようになる．

りわかり，コミュニケーション手段に利用して今回ウエルドニッヒホフマン病で生後9か月

いる．

より人工呼吸器を装着し，言葉による意志表示〔看護の実際〕が出来ない6歳児に対し，前年からのかかわり

1．看護方針により実証されているコミュニケーション手段

患児が獲得しつつあるコミュニケーション手としての腹部の上下運動を利用して排泄訓練が段を生かしながら，便器で排泄出来る様にする．

出来るのではないかと考えた．

2．看護上の問題点
意志の伝達手段が充分でなく，オムツ内で排終日ベッド臥床でオムツ使用の患児に対し，出来るだけ排泄を促す自然な姿勢をとらせなが泄している．

ら便器での排泄訓練を行なった結果，ある程度

3．看護目標意志の伝達ができ，便器内で排泄が出来る．

の成果が得られたので報告する．
〔対

4．対策及び実施象〕

氏名：E・N，1985年8月19日生，女児，6歳．

1）腹部の上下運動が意志表示をあらわしてい

病名：ウエルドニッヒ・ホフマン病．

るか否かをオムツ内の排泄の有無と関連させて入院年月日：1990年4月2日．

調べ，昨年と比較する．

障害度：厚生省ステージ8段階8度．

〔方

現病歴：3ケ月．T大病院入院．

オムツ交換の前に「ウンチでてる人？」「お9ケ月．気管内挿管．

しっこ出てる人？」と声かけをして腹部の上下1年．気管切開．

運動の反応を見て，排泄の有無をチェックする．

3年．喉頭摘出．

2）オムツ内に排泄がない時，ゴム便器で排泄

現在の状況：人工呼吸器使用，経鼻経管栄養，法〕練習をする．練習は手順に従って行なう．

随意運動が認められる身体部位は腹壁，眼球，〔排泄の練習手順〕

鼻翼，手指，感情表現として涙を流す．

①便器を挿入する前に尿意便意の有無を問い，コミュニケーション手段の獲得状況として，

意志表示があれば便器を挿入した．

H2年6月よりオムツ交換をとおしての排泄の②挿入前にゴム便器を見せた．

−142−

表1．排泄チェック表時間

起床時

8 ：5 0

9 ：30

質

問

反

応

1） 「お しっ こか ウ ンチ 出 て る人 ？」腹部 ピクビク

2） 出て い ない 時 は 「した い人 ？」（±） （± ）と聞 いて 便 器 を 挿入 す る。

（±） （±）

排 泄有 無

そ

の

他

尿 ・便
この時 間 以 外

反 応 な けれ ば 「しよ うね」 と言 ってに状 況 で 便 器

便 器 を 挿入 す る。

挿 入 した時 の

1） お し っ こか ウ ンチ 出 て る人 ？

（±） （±）

2） お し っ こか ウ ンチ した い人 ？

（±） （±）

1） お し っ こか ウ ンチ 出 て る人 ？

（±） （±）2 ） お し っ こか ウ ンチ した い人 ？

（±） （±）様子
そ の他 気 づ い
た事 を記 入′図1 腹部の反応とオムツ内排泄

1M

2M

3M

4M

0−H2年度■−H3年度◇−H4年度

図日 便器使用による排泄練習の結果
腹部の上下運動の反応（＋），排泄（−）の場合

2M○−H3年度

一143−

3M

トH4年度

③便器挿入による不快感を与えないため〔結果〕に，便座カバーを使用した．また，ギャジ

患児の腹部の上下運動がオムツ内の排泄の有ベッドの頭部を20〜30度挙上し，開脚して無をあらわしているか否かについて統計をとりいる両下肢は両膝部外側に小枕をあて，立比較した．その結果，H2年度の訓練開始3かてる様にした．その結果，排泄時の自然な

月後には正解率が64．7％に対し，H3年度は75．

体位に近づけることが出来た．そして便器0％と上昇している（図Ⅰ）．

を挿入する時間は10〜20分迄とし，涙がでさらに便器を挿入した排泄訓練については尿たり不快な様子があれば中止する様にし，意や便意を知らせて排泄している比率がH3年

患者がいやがらずに排泄訓練を継続出来る

度は1か月後の10％から4か月後は59％に上昇

ようJL、がけた．

している（図Ⅱ）．

④看護者が同一姿勢でかかわりをもつために〔考察及びまとめ〕
反応の正解率の上昇や，排泄訓練の成果がみ

排泄チェック表を病室に置き，スタッフ全員がられたことは私達が関わりを深めることで患児同じ姿勢でかかわる様にした（表1）．
尚，便器を挿入する時間帯は，病棟の排泄が安心感をもち，意志を伝えようと努力するよ

介助の時間と経管栄養の時間を考慮して，起うになったからであると思われる．また，便器床時と経管栄養前後の1日7回とした．腹部を挿入する動作を繰り返し，さらに体位を工夫の上下運動がわかりにくい時は，眼球，手指，したことで児への排泄動作の意識づけが明確に

鼻翼の動き等を観察し，合わせて判断するよなったと考える．そして便器内での排泄が成功うにした．

した時は必ず誉めて次への期待を促したことは，⑤便器内での排泄が成功した時は必ず誉め，
次も上手にしようねと声かけをした．

患児に満足感を与え，訓練への意欲をもたせる
ことにつながったのではないかと思われた．

ー144−

人工呼吸器装着DMD患児の登校への援助
国立療養所川棚病院

渋

谷

統

寿

高

増

登

代

金

刺

佐代子

田

中

恵

子

濱

野

佐枝子

田

村

拓

久

金 沢

〔はじめに〕

3．授業

当院のDMD病棟の気管切開患者は5名おり，①テレビ，ビデオを利用しての授業．

そのうち2名が併設の養護学校に在学中である．

②ベッドサイド授業．

今回，中等部3年で気管切開を受け，1年後，③登校．

人工呼吸器装着を余儀なくされながらも，登校〔結の意欲を失わなかった症例について，ベッドサ

1．発声練習イド授業から人工呼吸器を離脱し登校するまで

平成3年6月4日，50音の発声から始め，友の過程をまとめ，入院療養の在り方を検討した．

達との積極的な会話を勧めた．患児は1日8時〔症円，意欲的に練習を取り組み，「○○君と話し

患例〕
者：〇万〇志，16歳，男子．

果〕がしたい」と希望，また，他患者に「時々，遊既往歴：気管支喘息，重症アレルギー性鼻炎．

びに来てね」と要望したりした．しかし，血性症状経過：混入疾が出始め，スピーキングカニューレ使用

昭和58年9月1日（小2）入院．

による気管内出血の前兆が出現したため，7月

平成2年4月19日，肺炎を併発し気管切開．

24日，一般のカニューレに交換した．患児は発平成3年3月25日，呼吸不全が進行し夜間のみ声法を既にマスタしており，カニューレ交換後

人工呼吸器装着．

もスムーズに会話出来た．人工呼吸器に合わせ4月14日，肺炎再発し終日人工呼吸器装着．

た発声は，発声法をマスターしている患者から〔方直接指導を受け，発声出来るようになった．

法〕

1．発声練習2．離脱訓練①スピーキングカニュレを挿入，酸素2リット

平成3年7月2日，1日30分間から開始した．

ルを流しながら発声練習をする．

その日の状態により離脱時間は一定でなかった②人工呼吸器の呼期に合わせた発声をする．

が，チアノーゼ，息苦しさ等の増強はなく，月2．人工呼吸器離脱訓練

を追う毎にかなりの時間，離脱が出来るように③日勤の担当看護婦が全身状態に合わせて行う．

なり，6ケ月後には約9時間離脱可能となった④チェック事項：チアノーゼ，息苦しさ，倦怠

（図1）．始めは不安から看護婦を手離さなかっ感の有無，疾の量，性状，バイタルサイン．

た患児も離脱に慣れ，他室を訪問するようになっ⑤離脱時間：主治医の指示により1日30分から

た．

開始する．

3．授業
−145−

5月下旬に肺炎が軽快，患児の学習意欲はあっ

図1人工呼吸器からの平均離脱時間

たが妖星が多く，頻回の吸引を必要としたため，登校は不可能と思われた．そこで，ベッドサイ

時間／日

ドでの授業を依頼し，5月28日から10月24日ま10

で1日平均1時間の授業を受けた．しかし，1

9

時間の授業では患児の満足感は得られなかった．

8

そこで音楽鑑賞，テレビ水習を日課に取り入れ，
7

精神的充足を図った．また，登校の阻害となる喀疾に対し，吸入，タッビング，胸部圧迫によ6る排疾，自己排疾訓練を行った．その結果，身5

体的，精神的な安定が得られ，10月下4

旬には登校可能となり，平成4年1月にひ月に33時間の授業が可能となった（図2）．平成4
年5月には一泊二日の修学旅行に参加出来た．

3

2〔考察とまとめ〕

1

気管切開によって芦を失い，自分の意志が相行ったことがスムーズに離脱出来た一因と考えた．学生である患児を看護している私達は，学習に関しては学校まかせになりがちであるが，テレビ学習等を日課に取り入れることで，患児の教育にかかわることが出来た．しかし，患児についての話し合いの性が少なかったことも事実であり，もっと積極的に行うべきであったと反省する．
本症例を通し私達は患児のQOLを高めるた
めに，患児を取り巻く状況を充分理解した上で学校，医療スタッフ間の連絡，調整を積極的に行い，主体性のある看護を継続させていく必要性を認識した．また，今後，呼吸管理を必要とする患児が増えることも予想されるが，学校における吸引等の救急設備の充実∴緊急時の対応が出来る人員の配置等，医療面の体制を考える必要がある．
ー146−

図2 出席時間の推移

2月

欠である人工呼吸器からの離脱は励ましながら

H4年1月

12月

11月

10月

9月

自信を持つようになった．登校するために不可

8月

発声法をマスタすることで患児の情緒が安定し

0

H3年7月

手に伝わらず感情的になりがちであった患児は

スムースな気管切開の導入を目指して
一意識調査をもとに−
国立療養所箱根病院
岡

崎

隆

原

田

敏

子

中

島

征

子

辻

村

昭

子

石

坂

一

重

川

島

博

彰

松

永

佳

子

林

礼

子

長

前

キミ子

〔はじめに〕

識調査を行う（表2）．

筋ジストロフィー患者の気管切開（気切）は，〔結呼吸不全の一対策として行われている．その必果〕

1．気切患者の意識調査（図1）．

要性の是非も問われている．昨年当院で報告し気切の説明を受けた5名をA群とし，受けなた患者から気切に対して「あのまま死なせてくかった5名をB群とする．両群とも，食事・会

れれば良かった．」という言葉や，他の気切を話等の不安がある，また，家族に対しては「もっしている患者（気切患者）からは「こんなはずと会話を多くしたり，手紙を書いて欲しい．」，じゃなかった．人間やめたい．」という言葉が医師に対しては「病気について聞きちい，毎日聞かれた．そこで患者が自然に気切の受入れが声をかけて欲しい．」，看護者に対しては「もっできる様な援助のきっかけとするために患者へと話を聞いてほしい，コールしたらすぐ来て欲の勉強会を開き，気切に対する患者の気持ちをしい．」等がある．A群は挿管後に説明を受けとらえる目的で調査したので報告する．

ているが，楽になったと言う反面「思いが伝え〔対象と方法〕られない．」等の会話やその他の不満を訴えて

期間：平成4年5月〜10月．

いる．B群は食事の種類に対する不満と 家族・

対象：表1に示す如く気切患者10所非気切患

看護者への要望が多く見られる．

者20名の計30名である．

2．気切をしていない患者の意識調査（表2）．

方法：「もしかしたら自分も気切するのではないか？」

1．気切している患者10名に意識調査を行う（図1）．

と考えている患者が20名中18名おり，内4名は「考えないようにしている．」と答えている．

2．1を基に気切していない患者に意識調査

3．勉強会（表3）．

（表2）を行う．

患者は皆，真剣な表状で聞き入り，質問もみ

3．2を基に入院患者を対象に心理療法士

られた．

指導員も参加して医師による勉強会を行

4．勉強会前後の意識調査結果（図2）．

う（表3）．

「気切を希望するか？」（表4）では勉強会

4．勉強会市に気切していない患者に再度意前後では20名中11名の変動が見られる．

−147−

気切患者
気切以外

DMD
MyD

8

別

3

患

7

L G

3

K W

2

FSH

4
3

その他の筋ジス
S CD

名名名名名名名

疾0
2

対象患者30名￣⊂

表2．気切に対する意識調査
0
1

象
名名

表1． 対

表3．勉強会（医師から患者へ）項目
1気道と食道のしくみ。食事との関係。
2 呼吸のしくみ。病気（筋ジス）と呼吸の関係。
3 気切はどんな時にするか。
4 どこに何を入れるか。
5 手術方法の説明。
6 気切後の会話や食事について。
7 気切及び呼吸管理に対する患者の意思の決定について。

1 気管切開については、何か知っていますか？
1−1どういう時に、何故するのかわかりますか？
1−2 どにの入れるのか、知っていますか？
1−3 どういうものをいれるのか、知っていますか7
1−4 会話をする時はどうするのか、知っていますか？
1＿5 状態によって食事の種琉（常食・軟食・キザミ・ミキサー）が変わることを知っていますか？
4
必要に迫られたとき、気管切開を希望しますか？
4＿1 どちらともいえないのはなぜですか？
4＿2 したくないのはなぜですか？
4＿3 条件が揃えば、受けても良いと思いますか7
4＿4 どんな条件が揃えば良いのか、具体的にお聞かせ下さい。
5
医師より F気管切開についての勉強会』があったほうが良いと思いますか？
5−1説明の方法はどんな方法が良いと思いますか？
6気管切開の説明の時期はいっ頃が良いと患い
ますか？
7
その他

図1気切患者（10名）の意識調査
気切して良かったか？
説明を受けなかった群（B群）5名（呼吸器装着2名，内夜間1名）

説明を受けた群（A群）5名（呼吸器装着4名，内夜間1名）

気切後の不安・不満・要望
食 事 に 関 し て会話ができ ない
カニューレの苦痛

呼吸苦 （疾等）乗車・訓練の不満
呼吸 器 の 不安
看護者への要望
医師 へ の 要 望
家族 へ の 要 望□はい■いいえ田？

ー148−

「今後の勉強会」（表5）については，20名〔考察とまとめ】

中15名がどんな形でもあった方が良いと答えて気切患者の調査結果から，看護者・医師・家いる．「説明の時期」（表6）については勉強

族への要望が多く，中でも看護者に対して一番会前に7名，後には12名が早い時期の説明を希多かったのは，日常生活の全てを委ねているた

望している．

めと思われる．呼吸が苦しくなると不安が増し，できるだけいっも側にいてくれることを望んで

図2 気管切開についての理解度いる．これは気切前からの信頼関係を作ってお（気切以外20名）
0

5

10

15

20

く必要がある． 気切についての説明を受けた群 では「声を出して話がしたい，限られた人

全般的な理解にしか伝わらない，伝わらないからイライラする．」等の会話による意志の伝達ができなく必要な時なって，ストレスが強まり，不安となって表れたと考える．このことは，気切前からその患者挿入する場所に合った表現方法を考えていく必要がある．
気切の説明を受けなかった群 では，食事に関挿入する物

して「舌ざわり，歯ざわり，味や形の変化，内容が限定される．」等が不満として表れている．

会話の方法

食事への工夫は栄養課と連携を取りながら進めていかなければならない．「勉強会前後の比較」
からは患者の気切に対する理解が高まっており，

食事の種類

また患者は個々に自分自身を見つめる機会になっ⊂］勉強会前■勉強会後たことがわかる．これからも医師と話し合いな

表4．勉強会前後の意識調査結果（気切以外20名）
Q．気切を希望するか？
勉

強

会

後

希望する仕方がない言i雫たしたくない絶対いや

希望する
勉
強
会
前

（
D

仕方がない

1
脚

どちらとも
言えない

1

したくない

1

4

1

1
2

絶対いや

（
9

○印は前後の変動なし

一149−

がら，継続的な患者への働きかけが必要である．

2．気切を目前にしている患者に勉強会が自分説明の時期は，患者が自分の病気を正しく受をとらえる良い機会になった．

け止められる機会になり，生き方を考え，心の3．気切についての説明は，入院時から等のそ準備をするためにも家族を含めて，適切な時期の患者に合った適切な時期が良い． 今回の研が必要と考える．

究を通して気切患者の抱いている気持ちについ〔まとめ〕て理解できた．日常生活の全てを委ねられてい1．意識調査や勉強会により患者は気切についる看護者は，個々の状況により一層気持ちに添ての理解を深めた．

う様な援助を心掛けたいと思う．

表5．勉強会前後の意識調査結果（気切以外20名）
Q．勉強会の希望は？
勉 強 会 後聞いて欲しいあった方が良いなくても良い聞きたくない

勉 聞いて欲しい

6

強 あった方が良い

8

3

（
9

なくても良い5

1

1

前 聞きたくない

1

ム
コ＝

5

1

③
1

○印は前後の変動なし

表6．勉強会前後の意識調査結果（気切以外20名）
Q．説明の時期は？
勉

強

会

後

外来通院時 入 院 時 苦痛経験時 そ の 他 無 回 答

外来通院時

勉

入 院 時

⑤

1

3

①

1

強
苦痛経験時
∠ゝ
コ言

前

そ

の

他

無

回

答

2

②
2

1

1

①

○印は前後の変動なし−150−

人工呼吸器装着患者の生活行動範囲拡大 第Ⅳ報
一携帯用人工呼吸器手順と家族指導のビデオ完成一国立療養所最良病院
国

枝

篤

郎

上 田 時 子

森

田

良

一

平 野 みどり

中 田 喜佳子〔はじめに〕が霞んで見える．これは所謂フレアー現象と当院では．気管切開したレスピレーター装着呼ばれるもので，光の逆光線によると思われ患者が6名いる．それらの患者については．外る．

出．外泊も過去15回実施してきており、その際．

ナレーションは映し出された映像に解説をア

家族指導には携帯用人工呼吸器（呼吸器）の操ナウンスする，或いは，語りである．したがっ

作方法，それに伴うガーゼ交換．吸引法をマニュて，ナレーションはそのシーンを的確に表現せアルに沿って対面指導を実施してきた（図1参ねばならない．このビデオでは映像とナレーショ

照）．第Ⅲ報では−∴ そうした方法に加え，ビンとの間に時間的なずれが生じていた．つまりデオによる指導を試み，その経過と成果につい同時進行していないため，ビデオ内容が十分理て述べた．

解されない結果となった．

ビデオは映像を媒体として，直接視覚に情「あることがら」を解説する場合，医学的専報提供するため，マニュアルのように文章を門用語の使用は，解説する側には便利ではある

読みその内容を理解するといった．煩雑な作が，視聴する側には理解しにくい面もあり，ま業からの解消が図られ、家族にとって受入れた具体的映像に欠けるシーンも見られた．

易い内容となった．しかし，ビデオ制作にあ【問題点〕

たって撮影技術の未熟さ．安易な専門用語の①画面が乱れ映像が不鮮明である．

使用や映像とナレーションがマッチしてい②映像とハレーションが一致していない．

ないことから，家族のビデオ内容の理解度が③ナレーションの内容が理解しにくい．

やや低かった．

④専門用語が多い．

そこで，映像とナレーション，撮影技術の工夫等を行い，今回，呼吸器使用のビデオを完成したので報告する．
〔第日報におけるビデオの状態〕
ビデオ画面の端から端へ横線が走り，その線が画面上，下から上へと移動を繰り返し．さらに画面の乱れも生じる．このような現象は常に起きるものでなく，不定期に時々現れた．
また．画面全体が白っぽく映し出され被写休
ー151−

〔方

た，ここでは矢状切断したダミー人形を用い，法〕①については，自然光をカメラマンの背面も解剖学にカニューレの挿管状態を示した（図4

しくは側面から受ける位置の撮影場所を選定し，参照）．

さらに被写体の背景には暗幕を下げ暗くした．

〔結

それは，被写体の立体感を引き出すためである．

今回のビデオは前回と比較して，画面の乱れ

次にビデオ・テープのはじめを30秒間巻き，は一部に残ったものの，映像の鮮明度は格段に

その後録画を開始した．テープの始めは傷が付高まった．殊に映像は，被写体の背景を暗くしきやすく，その面に録画すると映像が乱れるか

逆光線を避けつつ自然光を受け，さらにライトらである（図2，3参照）．

アップすることで，被写体に立体感と鮮明な映②，⑨については，撮影する際ナレーション

果〕

像を得た．

に合わせガーゼ交換，吸引法，呼吸器などの操

また，ナレーションは，映像を見ながり再編作を撮る．そして，編集時ナレーションのみ消集したことで，映像とナレーションの一致が図去し再度ナレーションを加え編集する方法をとっられ，ナレーション内容も家族への配慮を含めた．

たもの，例えば，『呼吸器のコンセント部が④については．呼気や吸気を．吐く時．吸う

自動車のシュガレットからと，家庭での使用で時というように一般の人にも分かりやすい言葉

はコードの型が違うので間違うことはありませにした．

んので．ご安心下さい．』等を入れることがまた， カニューレが抜ける といった緊急事態を想定してカニューレ交換のシーンを作っできた（図5参照）．
専門用語使用については，我々が普段何気な一152−

く使っている医療用語を，意識して分かりやすのための生活圏の縮少を余儀なくされた患者がい言葉や物品名にし，その説明を一つ一つした

生活圏の拡大を目指し再び社会参加できるようことで家族にも分かりやすい内容となった．

援助することであって，その一つの方法として〔考

ビデオ制作があった．

察〕気管切開，レスピレーターを装着した患者に今回の研究は，患者そして家族の社会参加のとって，呼吸器は社会参加するために欠くこと

ステップとなり，また一援助に成りえたと評価のできないものである．

できる．

今回，第Ⅲ報，第Ⅳ報でその「家族指導用ビ〔文献〕

デオ」を完成できたことで，①必要時，呼吸器

1）国枝篤郎ら：人工呼吸器装着患者の生活行と照らし合わせながらビデオを見て学習できる．

動範囲拡大（第Ⅲ報）一携帯用人工呼吸器手②マニュアルの内容理解といった煩雑さからの順と家族指導のビデオ製作一．平成3年度厚解消が図られ，また，職員間の統一した指導も

生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーのできるようになった．

療養と看護に関する総合的研究研究成果報告

我々のビデオ制作の本来の目的は，気管切開

一153−

書，1992，p140

気管切開患者のQOLを考える
一家族指導の再検討一
国立療養所兵庫中央病院小児科

〔目

中

島

敏

博

三

宅

秀

利

山

本

正

代

小

西

雅

子

西

村

むつみ

田

原

藤

原

節

苅

田

子

誠
典

生

かな傾きにも敏感で，カニューレ交換後や呼吸的〕当病棟では，気管切開患者のQOLを高める
目的から，「呼吸管理，介護技術」に関する事

器装着時，落ちつくまでに相当の時間を要していた．

項の家族指導を段階的に行ってきた。しかし、家族構成は4人家族で，母親は47歳の主婦で対象の4例中，継続的に自宅外泊が可能なのはある．自宅は病院から車で1時間30分程かかる．

1例で，3例については困難な状況であった．

面会状況は月平均2回で，主に母親が来るが，そこで患者と，その家族に改めて意識調査を行Ⅰ氏のささいな訴えに対しても『看護婦さん，い，再度家族指導を検討することにより外泊にお願いします．』と，ゆだね，積極的な介護の継続性が兄いだせた症例を報告する．

姿勢が見られない．またⅠ氏も母親が側にいて〔対もナースコールを押して，看護婦を呼ぶことが象〕

患者：Ⅰ氏，23歳，男性．診断：Duchenne型．

多く見られた．

気管切開後経過は3年．ウイニング時間は1

Ⅰ氏と母親のこの様な現状から，QOLに結

日平均175分．アストラップは呼吸器装着時

びつく外出泊の援助を考えるため，これまで行っはPCO2てきた家族指導の見直しを図った．

45．5mmHg，PO2

80．4mmHg，pH

7，381．離脱時はCO2 47．7mmHg，PO275．4〔方法〕

mmHg，PH7，383で，呼吸器装着時と離脱時と1．患者，家族の外出泊に関する意識調査．
過去の外出泊について，問題点を明らかにした．

では，著しい変化は見られない．
過去の外出泊状況：外出は平成3年は1回で，3時間以内の買い物であった．外泊は平成2年

2．指導の実際．より理解の得られやすい家
族指導を検討した．

に1回で，病棟隣接施設であった（1泊2日）．

（1）集団指導．しおり，ビデオによる説明会，2年前からの段階的指導により，病棟隣接施設

意見交換会．病態生理から呼吸管理，介護技術への外泊を1度実施したが，それ以後は，年にまでを「しおり，ビデオ」にまとめて説明会を

1度の院外学習としての外出に参加するのみで，実施した．個々の悩みや疑問について家族同士

自宅外泊は行っていない．

の意見交換会を行った．

日常生活は，床上中心で離床に対する意欲も（2）個別指導．介護指導，家庭生活指導，試験見受けられず，単調な毎日を送っている．Ⅰ氏

外泊．介護実習を家族のレベルに合わせて繰りの訴えは，カニューレに対する不安から，わず返し実施した．具体的指導として，家庭訪問に一154−

よる情報を生かして生活指導に結びつけた．

による介護指導の効果が十分に現れていないこ

3．指導効果の把握．

とが明らかとなった．そこで，指導を繰り返し

外出泊後，今回の指導全般がどのように受け行った．

取られたか，また，今後の指導を進める方向づ

今回制作した「しおり，ビデオ」は『家庭けとして，再び患者家族の意識調査を行った．

でも振り返ることが出来て良かった．』 とい〔結果及び考察〕う反応が得られた．また意見交換会でも，活発本症例での意識調査の結果，母親より『外な発言が見られた（図1）．

泊させてやりたいが，呼吸管理が心配だ．』

介護実習では，繰り返し行うことで，3回目という意見が得られた．また，母親のⅠ氏に対の実習後には，看護婦が吸引していると母親かする介護の現状からも，患者家族には，看護婦らも『私がします．』という言糞が聞かれるようになった（図2）．
Ⅰ氏も母親の面会時には，ナースコールが徐々に減少した．それは母親の介護力の向上により，
Ⅰ氏が母親を信頼のおける介護者として受け入れるようになったと考える．
家庭訪問による情報収集と分析により，移送方法や家屋の構嵐消費電力についての問題に，具体的な指導や相談に応じることが出来，これまで家族のみがかかえていた不安を共有することで，不安の軽減が図れた（図3）．
このような関わりにより，2年間に亘って指導を行っても外泊に踏み切れなかったⅠ氏は，今回，短期間の関わりにより『家に帰りたい』という気持ちの変化が見られ，自宅外泊に結−155−

びついた．更に，外泊後の意識調査でも，Ⅰ氏と〔まとめ〕

母親の双方から『まだ不安はあるが，来春に

1．指導の再検討により学習内容を整理し，も帰りたい．』 『帰らせたい』 という反応

集団指導，個別指導を行うことで患者家族の理が現れた（図4）．

解を深めることが出来た．

その後のⅠ氏と母親の会話に，外出泊の話題

2．詳細な指導により，母親の介護力が向上が多くなり，単調なⅠ氏の生活に「自宅外泊」

し，Ⅰ氏は母親を信頼のおける介護者として受という一つの目的が生まれたと考える．

容し，親子の信頼関係が深まった．

今回の指導から，介護についての十分な3．気管切開患者の外出泊指導に当たっては，

指導はもちろんだが，その指導効果に対す行った指導が正確に理解され，行動化されたか，る家族の認識を把握することも重要である

また，指導方法，内容，効果を常にフィードバッ

と言える．

クすることが重要であると再認識した．

−156−

呼吸器装着患者の外出・外泊の援助〜より充実した家族指導をめざして〜
国立療養所刀根山病院
姜

進

本

多

正

俊

秋

永

雅

子

大

澤

芙

鶴

大

塚

明

代

大

塚

美

香

奥

村

薫

斎

藤

施律子

渋

谷

豊

克

竹之内

真知子

徳

永

智恵子

西

田

安

芸

原

田

直

子

松

下

洋

子

増

田

紀

子

〔はじめに〕

IPPV患者の家族

当筋ジストロフィー病棟では，ここ数年来気〔方法・実施〕

4名

管切開患者，および間欠的陽圧換気（Interm−i（1）指導方法および内容の検討

ttent Positive Pressure Ventilation，IPPV）

まず看護者が統一した指導をすること，家族患者の外学，外泊が増えてきている．こうしたの到達度を把握することを目標に，方法，内容

外出，外泊にあたり，家族に必要とされる知識，を検討し以下のものを作成した．

手技について1ケ月に2回（1回2時間）デモ①段階別到達度表の作成

ンストレーションとパンフレットを用いての指指導内容を認識してもらうのと同時に，現在導を行ってきた．しかし，このような指導を進の学習段階を把握してもらうため，4段階に分めていくうちに，家族から「指導者により手順

けた段階別到達度表を作成した．

が違う」「不得意な所を重点的にしてはしい」（診ビデオの作成などの声が聞かれるようになった．また看護ス

手順の統一のため，従来デモンストレーショ

タッフからは，個々の家族の到達度が把握しにンで行っていた基本的な指導内容7項目をビデくいという意見も聞かれ，グループ指導の限界

オにおさめた．

を感じた．そこで基本的な指導手順を統一し，③チェックリストの作成

家族の学習到達度を把握することを目的として、ビデオの基本的な7項目を確実に指導し，ま指導方法に幾っかの工夫を加えたところ，良いた不得意な点を明確にして重点的な指導を行う

結果が得られたのでここに報告する．

ため，家族の実技指導に必要な項目をまとめ，〔研究期間〕

チェックリストを作成した．

平成4年5月〜11月．

（2）指導の実際〔対象者〕

実際の指導にあたっては，家族に段階別到達

気管切開患者の家族

12名

度表を配布し，指導内容をあらかじめ認識して−157−

もらうとともに，現在の学習段階を把握してもたため個別指導に切り替えた（図3）

らうようにした．

第1段階は手技の理解と必要な知識の概要を把握することを目標とし，約50分間のビデオを毎回放映した．ビデオの内容は，①呼吸器（コンパニオン2801）の組み立ておよび操作方法，②バイタルサインのチェック，③緊急時の対応，④アンビュ・バックの使用方法，⑤トイレッティ
ングの方法，⑥気管切開孔のガーゼ交換、⑦カ

図3

ニューレ交換，の7項目である（図1）．

第4段階は外出，外泊前に万全の体制を整えることを目標とし，必要事項を最終チェックした．外泊の場合は夜間の介護も必要なため，実際に昼夜を通して家族に患者に必要な援助（一般状態の観察，器械設定および確認吸引，体位変換など）を看護婦の管理下で行ってもらった（当院ではナイト・トレーニングという）．これにより最終的な安全確認を行い，指導を修了とした．

図1
第2段階は必要な知識を重点的に理解するこ〔結果と考察〕とを目標とし，基本的な実習項目に個別的なも段階別到達度表の使用により，家族側は今どこのを加え，スタッフが実演および説明を行い家を習っているのか，どこが不得意なのか次に何族の理解を深めていった（図2）．

を学習したらよいのか，はっきり分かるようになった．看護者側も系統的な指導が行えるようになり，チェックリストを用いることで理解できていないところを重点的に指導できるようになった．また，個別指導の導入により各家族のニーズに合った指導ができるようにもなった．
ビデオを作成したことで手順が統一され，繰り返し学習できるため理解しやすくなったと好評で，「いっでもみられるようにしてはしい」，

図2「購入したい」などの声が聞かれるようになっ第3段階は必要な手技を重点的に習得するこた．こうした結果家族の参加も，従来は多くてとを目標とし，家族の実技指導を行った（表1）．

も4〜5名であったものが，継続して9名の参この際にはチェックリストを用い，指導に合わ加が見られるようになった（表2）．指導期間

せて評価を行った．実技指導におも従来に比べ短くて済むようになり，6カ月のいては，それぞれの家族の習得度に差がみられ指導で気管切開患者A氏では3泊4日の外泊，

−158一

紺

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クリストにより指導しやすくなり，適切な指導

表2．参加者の動向

＼

H

研
究
前
4 ．1〜

H
平
参

均
加

率

最
低
参 加 人 数

4．4

4 ． 5

H

が行えるようになったと考える．家族の意欲の

研
究
期
間

4 ． 5 ・−
H

4 ．8

4 ． 4

H

向上と看護者側の指導意欲が相乗効果をもたら

4 ．9 〜H

し，このような良い結果につながったと考察する．

4 ．1 1〔おわUに〕

9

気管切開患者，IPPV患者の外出，外泊への2

3

家族指導を改善するために，段階別到達度表，

8

ビデオ，チェックリストを作成した．またグルー
日
￣
一￣
耳i
r司
参 加 人 数6

6

プ指導の一部に個別指導を導入した．これらの1 0

夫により統一した指導，個々のニーズに沿った

IPPV患者B氏では4泊5日の外泊が行えた．

指導がおこなえるようになったことは，今後新以上，従来の指導を見直すことで，学習の導しく呼吸管理を行う患者にとっても有益だと思入が容易になったこと，また視聴覚を取り入れわれる．今後，さらに効果的な家族の指導方法たことで興味がもてたことなどにより，家族のを考察し，より多くの患者の外出，外泊が可能

学習意欲が向上したと考える．看護者もチェッになるよう研贅を重ねていきたい．

ー160−

CRの故障と対処方法について

第2報

国立療養所長良病院
国

枝

篤

郎

三

浦

恵

介

〔はじめに〕須田

艶子

そのような場合，CRのどの部分を重点に見

昨年度，本研究の第一報でCR台数の増加にればよいかポイントをあげ，スタッフの誰もがともなって故障の種類と数も多様となり，その故障に対処できるよう対処を職員がスムーズにできる方法について報作成した（表2）．それでも作動しないときは，告した．それらの方法を実践し，当病院におけ

CR台帳に記入のうえ予備のCRと交換して業者

る故障マニュアルを作成し，それに従って対処に修理依頼することにした．「業者の修理が必したところ，迅速な対応が可能となったので報要なもの」として7項目があげられた（表3）．

告する．

本体モーターは早いもので一日15時間稼働で，〔方法〕

故障マニュアルを

約2年で交換が必要となり，5年間で19台のう

昭和62年7月より平成3年2月までに購入し

ち5台を交換した．モーター故障の前兆としてたCR19台のトラブル発生件数・内容と，それは以下のようなものがある．

への対処方法をマニュアル化した．当病棟では，（》フィルターが真っ黒に汚れる．

専門の臨床工学士がいないため病棟スタッフが②圧が弱い（上がらない）．

CR故障時の対処を行っている．

（卦しばしば停止する．

〔結果と考案〕（参ブラシの片減り（ブラシの異常な早い摩耗）．

故障の内容は以下の如くである．

ポンチョはCR導入後5年間で5枚を交換し

1．突然停止した．

30件

2．CR圧が上がらない．

37件 リットの角に当たる部分であった．また，ボン

3．CR圧が下がらない．

2件

チョの清潔のための清掃を週1回の消毒液使用

4．CR陰圧のまま停止．

6件

から，微温湯と日光消毒に変え，ポンチョの消5．スイッチを入れても作動しない．

2件

耗が少なくなるように実施してきた．今後，稼

6．圧が不安定（上がったり下がったりする）．

働時間はいっそう長くなり，消耗頻度も高くな

トラブルの内容によって対処は異なり，フィると思われる．これからは少しでも長く使用で

ルター，スポンジ，ブラシの交換や止めネジのきるように，ダリットの工夫，CRの点検，清掃点検なども行い改善している（表1）．これら

方法について，更に工夫していきたい．

た．おもな破損箇所は，ポンチョの首回りのグのCRの故障はそれぞれ重なって起こる場合も

以上のように，CR故障対処マニュアルがあ

多く，対処も病棟スタッフでは修理できないもることで的確な対応ができ，患者が職員の対応のも少なくない．

に信頼をよせるという好ましい結果となった．

ー161−

表1．S62．2〜H4．7のあいだのトラブル
発生と対処
トラ ブル の 内 容
C R が上 昇 しない

対

件数
37

処

表2．CR故障マニュアル
故障 の内容順序

1．突然停止 した巾

ポンチ ョの装着はよいか②

ポンチ ョのエアー漏れはな・ブ ラ シ交 換③

掃 、 そ の後 モ ー タ ー交 換・P C ボ ー ド交 換

30

2 ．C R 圧が上が らのポンチ ョの漏れはないか・フ ィ ル タ ー 、 ス ポ ン ジ交 換（
装着はよいか、
ポンチ ョのやぶれ・
穴はないか）②

防音B O X 内電源コー ドのか③

スポ ンジ、 フィルターのズ・ブ ラ シ当 た り面 調 整 、 吸 引④

ブラシの摩純はない

圧縮 調整な ど⑤

ゲージ針の動 きはよいか（D

ゲージ針の動 きはよいか（D

ブラシおよび止めの点検②

ポンチ ョの エアー リークはらみはないか・ホ ー スを 手 の ひ らで ふ さ ぎ
改善

レ汚れはないか・ト ップ ス プ リ ング 交 換・ト ップ ガ イ ドポ ス ト、 ロ ア

3．C R 圧が下が らない

ガ イ ドポ ス トの ゆ るみ を 締め直す。

4．C R 陰圧の まま・ギ リギ リ音 、 プ ー
プ 一昔

・C R 本 体 の 足 の 浮 き上 が り・呼 気 時 の 音 異 常が あ り正 し く収 納 。

・金 物 に ふ れ る 音・モ ー タ ーが カ バ ー に接 触 し

6・ポ ン チ ョホ ー ス ロ よ り漏 れ
あ り、 ポ ン チ ョ交 換 。

る

停止

ないか

ていたので付 け直す。
陰 圧 の ま ま停 止 す

スポンジ、 フィルターの摩ヒューズが切れていないかない・ブ ラ シ交 換

6

法④

・ト ップ ガ イ ドポ ス ト交 換

C R 作動 中の異常 音

方

耗はないか

・ポ ン チ ョの リ ー ク あ り交 換

突然 停止

処

いか

・モ ー ター ブ ラ シ 当 た り面 清・ロ ア ガ イ ドポ ス ト交 換 な ど

対

5．スイッチを入れ

ゆ本体の設置は正 しいかても作動しない￠

ブラシの設置はよいか

6．圧が不安定心（上が ったり下・トッ プ ス プ リ ン グ交 換

がったりする）・モ ー タ ー コ ン トロ ー ル 基 盤

ブラシの摩耗、ズ レはないか②

トノブスプ リングの動 きはよいか

内電圧調整。

③

・ブ ラ シ止 め が ゆ る んで い た。

ポンチ ョの漏れはないか・ス プ リ ン グの ま わ り の ネ ジ
が 締 ま っ て い な か っ た。
ス イ ッチ を い れ ても作 動 しな い

2

表3．業者の修理が必要なもの

・モ ー タ ー ブ ラ シ の金 具 が はず れ て い た。
・本 休 に電 源 コ ー ドが は さ ま
り空 気 漏 れ を お こ して いた。

上記のはか・CR圧が不安定。
・圧が下がってしまう。
・突然圧が上がったり下がったりする。
・吸気と呼気の切り変わりがあいまい、など。

1．CR圧が二段に分かれ上昇する。
2．吸気と呼気の切り替えがあいまい。
3．スイッチON後2〜3度動くがスーッと止まる。
4．圧はかかっているが目盛りが0のまま動かない。
5．圧が上昇している途中で止まる。
6．吸気が入りきらないうちに呼気に変わる。
7．圧は一応上がるが十分上がらない。
以上は、CR装着の点検をした後でも変わらな
いときは、予備のCRと交換して業者に修理依頼
する。

−162−

チェストレスピレーターのポンチョの改良−ポンチョ着脱時の苦痛緩和−
国立療養所新潟病院
近

藤

布

施

林

文

浩

佐

藤

朝

美

子

小

潟

美

恵

理恵子

他13病棟スタッフ一同〔はじめに〕

滅，介助者の手間の軽減がはかれるよう研究が当院では，筋ジストロフィー患者の呼吸不全

なされているがl￣3），何れも全面的な問題の解に対し，BGAにおける二酸化炭素分圧値が60m決に至っていない．

mHg以上を基準に，対外式人工呼吸器を使用している（CR）．

今回我々が改良したポンチョでは，これらの問題点をほぼ解決でき有用であると考える．

導入当初は，コルセット型CRを使用してい作成段階では，エアーリークのない布地を見たが，体幹の変形やるいそうによる装着困難，

付けるのに困難を極めた．ゴムカッパ用の物，

更甲ま圧迫による苦痛，また個人毎に作りかえ

ヨットの帆用の物，薄手のゴムラバー，浴室等

なければならないほど，種々問題が生じたため，に使用するナイロン製のカーテン地など，何れ4年前からポンチョ型CRに切り替えた．しかも通さないことが判明した．更にファスナーでし，これにおいてもポンチヮを頭から被ることはエアーリークの無いウェットスーツ用の物での不快や苦痛があり，苦痛を最小限にするためは重く，厚く，一般に洋裁に用いられてきる物には2名の介助者を必要とし，業務の繁雑さにでは，エアーリークがあり通さないことが解っ拍車をかけている．

た．またファスナーを取り付けるためのミシン

そこでCRの効率を低下させないよう気密を目からもェアーリークが認められた．上記のこ保持しつつ，容易に装着できるようにポンチョとから布地はエマーソン社のポンチョを使用すを改良したので報告する．

ることとし，ファスナー及びミシン目からのエ〔方アーリークは着用時巻き込むことで解決された．

法〕

1．エマーソン社の ポンチョスタイル着衣を改良する．

改良したCRの効率では，径時的にチェックを行なったが圧も維持でき，SaO2値も95％前後

2．帽子を切り取り，衿ぐりから裾迄を切りと改良前と比較しても差は認められない．

開き，ファスナーを付ける．

患者の苦痛の軽減については，ポンチョを前

3．着用時には気密性を保持するためにファ開きにしたことにより，和服を着せる要領で装スナー部分を巻き込み，クリップで止める．

着できることから頑から披せずともよく，AD〔結果と考察〕L評価が5点以下である上に，呼吸苦のある患

今までに報告されているCRに関する改良は，者に対し非常に有為であった（図1）．また，

いずれもェアーリークの防止，患者の苦痛の軽

股間を開いて両大腿はマジックベルトで止め，ー163−

股間の部分はポンチョを巻き込みクリップで止よっては新しい物に対する不安が強く，受け入めることで自由な体位がとれ，安楽の保持となっれが困難な人もいるので，押しつけるのではなている（図2）．

く柔軟な態度で対応していきたい．

患者の感想では，装着時，身体を持ち上げら

ヘンダーソンによれば，看護婦の独自の機能

れたり，横にされたりすることがなく，突っ張

は健康，不健康を問わず各個人を手助けするこり感やシワができないので，すぐ体勢が整えらとにある▲l）．とされているが，看護婦の 改良

れてよいと好評である．

した装着の手間の軽減については，装着に要するという自尊心や都合を患者に押しつけることのないよう，何がその患者にとって良い

時間が7分余りから4分余りと短縮し，一人でのかを，考える姿勢を忘れてはならない．

容易に且つ患者の苦痛をより少なく行なうこと

〔まとめ〕

ができる．

1．被りから前開きという簡単な改良であっ改良に要する費用は，ファスナー代のみと安たが，患者に苦痛を与えずに着用させることが価であること．方法も切り開いてファスナーをできるとともに，看護者の労力をも軽減できた．
2．ファスナーおよびミシン目からのエアー取り付けるだけという手軽さである．
看護者は一日に何回も何人もの患者に，ポン

リークは巻き込み，クリープで止めることによ

チョの着脱を行なっているが，改良されたこと

り気密性を保持し，有効な換気を得られた．

により精神負担や労力の軽減がなされ，より良〔文い精神常態で接することができる．

1）松家 豊ら：体外式人工呼吸装置．平成元

改良により，良い結果が得られたが，患者に献〕

年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的，心理的研究研
究成果報告書，1990，p383
2）安武敏明ら：体外式人工呼吸器におけるポンチョの改良．平成元年度厚生省神経疾患研
究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的，心理的研究研究成果報告書，
1990，p381

3）服部 彰ら：体外式人工呼吸器におけるドームの試作開発．平成2年度厚生省神経疾患研
究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的，心理的研究研究成果報告書，
1991，p376
4）ヴァージニア・ヘンダーソン著，湯槙ます，
小玉香津子 訳：看護の基本となるもの，日本看護協会出版会，東京，1975（改訂版），
pll

図2
−164−

CR導入過程における精神的アプローチの必要性
一過去6例の導入過程を通して−
国立療養所南九州病院

福 永 秀 敏片 平 康 代

多 宝 福 恵上 野 真理子

増 田 みな子

谷 口 清 孝

白

井

久

子

〔はじめに〕

査データ一・ADLを分析した．

当病棟ではDMDの呼吸不全末期に，体外式〔結人工呼吸器（CR）を装着している．現在のCR

果〕

CR導入前の経過では，6症例中5症例に共通装着者8名中6名は，平成元年〜平成3年にかして，装着前2〜3年のほぼ同じ時期に，ADL

けて装着している．CR装着直前より装着終末の低下がみられた．％VCの著しい低下は4例期に至るターミナルケアの検討を行い，平成2にみられた（表2）．身体的症状問題となる心

年度の当班会議で報告した．しかし，ほとんど

理的・精神的症状があらわれ始め，表3に示すがDMDの当病棟では，CR装着直前ではなく，

如く，この時期の年齢は12〜15歳であることがそれ以前に様々な問題があると考えられてきた．

わかった．そこでADL・％VCをグラフ1と2

そこで6例のCR導入過程を，看護記録・検査に示した．グラフ1のADLは，約半年間で最低

データーより検討した結果，装着より2〜3年

6．5・最高19・平均12．4点の低下を示している．

前の共通した時期に，問題が生じているこがわ

同様にグラフ2の％VCも4例で，半年間で2かった．CR装着時の精神的なアプローチの必分の1〜3分の1の低下がみられる．2例はデー要性を検討したので報告する．

ター不足で変化する時期が不明である．次に，〔対象者〕

グラフ3の血液ガス値も，徐々に低下がみられ

平成元年〜平成3年にかけてCR装着した6同時に頭痛・発汗等の呼吸不全症状が出現し始めている．この症状とは別に，特異な症状とし例で，表Ⅰに示す．

て表4に示してある．ADL低下に伴う尿もら表1．対象者

し・坐位保持困難・腎部痛・下肢のしびれ・囁症例

年齢

C R 装着年月 日

A 君

19歳

平 成 2 年 5 月 30 日

B 君

19歳

平成 2 年 5 月 9 日

心理的問題行動の場面として，他児と口論し電

C 君

17歳

平 成 2 年 9 月 29 日

動車イスで物にぶつかり，「病院の物は全部壊

D 君

27歳

平 成 2 年 4 月 14 日

E 君

19歳

平 成 3 年 6 月 11 日

F 君

17歳

平成 3 年 7 月 7 日

下困難等の身体的苦痛を伴う症状がある．また，してやる」「バカ」とか，ずっと部屋にいない．
暗闇でしょんぼりしている．消灯後プツブツー
人言を言う．ブザーを押し続ける．突然「僕は〔方CRなんかつけるもんか」と暴言を吐く．また，

法〕

CR装着前のカルテ・看護記録より症状・検このような言動の後に，援助者に「尿器のあてー165−表2．導入における経過
3年半前
亘￣
皐
亨￣
1〔

3年荊
≡
￣
戻 し書
￣
発汗

Aiミ

2年半

：ケン
カ：
巨 尿もらし・
￣
￣
＿
￣
．
￣
≡
≡
・
便もら〔
打n …川
B孟
i
1日m ⅧⅧ耶m Ⅲ
循環不全・
頭痛・
鼠郡症状
ン
−
≡
‡
≡
・
≡
≡
＝
妄
＝
≡殿部痛 位保持困難≡
：
．
至
‡
＿
ll■
法豊 】
l…l
C〜
！
＝■
l
こい
吃り
D君

2年前

」
仙‖ …ll…

1年半荊
1年前
CR芸石
l
l司
lm UH日日HHH日日日日川 l lm Ill…
l」l…l …‖州 ‖l…仙‖l 日日HM 日日日日川

l… …llm皿．m ‖仙‖l 川 ………日日‖冊

l
事≡
】
■
■
毒
≦
体
位調整†
…… ll日日日日州 日日川

主項㈹難・
発汗

：
：
：
：ニ
不
眠：
：
：
；

目
…………………ll

尿もらし甥もらし≡
≡
・
E三
三

闇
F蔓ヨ
；
ヶンカ
H
二
■
尿もらし
皿‖
l閲
遠
景
選
炭
■
■
l
l
Fii

冒
盛

軸

Ⅷ Ⅲ

：
イ
ライラ
：
！
二
三
】一
一
■

ADL
尿もらし・便もらし低下に伴う症状 坐位保持困難・最部椛
下肢のしびれ！
！
！
†呼吸不全症状 疾。風邪症状
鎮痛・発汗
妓労感・土俵困難

心理面と言動 暴言・喧嘩・他児との口論
電動をぶつ蹴る・不眠
テーブルの上の物を落とす

表3 心理的・精神的症状
十十
‡
‡
十‡
「
ノ
；

遥無援
追詰き
：
書
；
沼≡
毒
重
し

汁

A君

き
≡
拭≠
．
≡
‡

寺
■
葺
貯禦

整
1ぷ
ミ

諾
ヨ
手
首
■
、

附 毒
．

B君
』現在の年齢

ミ

C君

D君

E君

匠 CR装着時年齢 団症状出現時期

−166−

F君

う機能低下による身体的・精神的不安を伴った

表4．CR装着2年半〜3年前の症状と人数

危機的状況にあることを理解することが重要で

l
t
l
痍 棚 次
；
＃え次
≧
宍勒 召
l
l
1
風邪症状 ≧
彰先考顎
敬 次第
≧
杉欠彰≧
l
去疾困難
l
頭痛

呼
吸
不
全
症
状

A
D
L
に
伴
つ
症
状

ある．これらを理解し援助することで，二次的なトラブルも解決していくと思われる．この時期に適切な対応と不安を受容する精神的援助が大切である．当病棟では，現在CR装着1〜2

発汗

ケ月前に家族にインフォームド・コンセントを疲労行っている．しかし，もっと早い時期に患者を息が続かな い含めてのインフォームド・コンセントと，あわ尿 も ら し 致；％≧Z≧竣；
尤Z亭次等＃究顎弦；
死方せてCR装着後のQOLも考える必要を感じた．

便 もら し今後は低年齢で発症し，不治の疾患であること

座位保持困難を考慮して，このような心理的状況になる前に，

殿 部 痛 ・腰 痛

不安を軽減する援助内容・方法を検討していきたい．

下 肢 チ ア ノー ゼ
そ
の
他

〔まとめ〕

嘔気

1．CR導入過程における6症例の看護記録・

腹部症状
暴 言 ・ケ ン カ 榊 拙

検査デークーより導入経過を明らかにした．

致≧
〜
≧
Z≧
〜
≧

どもり

2．ADL・％VCが著しく低下する時期の平し ょん ぼ り して い る

均年齢が15．3歳で，この時期に様々な問題が生

心
理
面
と

イ ライ ラ し て

覇

尿器 の 当 てN 方S がに悪ぐず
いとぐず 言 うじていた．

電 動 車 椅 子 を 物 に当 て る

3．CR導入時期の目安はADL・％VCが著しく低下する時期より，ほぼ2〜3年後である．
4．ADL・％VCが著しく低下する同じ時期

C R を装着す ると延命 す るが寝 てに尿もらしと精神的不安が多くみられ，適切ない るだけで生 きがいが見 出せない

人数

0

1

2

3

4
（人）

対応と精神的援助が大切である．
5．D型ではADL・％VCが著しく低下する

方が悪い」などと言いトラブルをおこしている．

時期より徐々に呼吸不全症状が出現し始め，約〔考2〜3年後に呼吸不全末期の血液ガス値の察〕

今回，CR装着2〜3年前のADL・％VCの変

PO2，PC02の逆転がみられCRを装着している．

化する時期が援助するうえで重要とわかった．

6．CR装着以前の少なくとも2〜3年よりC

そして尿もらし・他児とのケンカ・暴言・暴動・Rについてのインフォームド・コンセントの必CRを拒否する言動に対し，援助者側が否認・要性を感じた．それには，患者の年齢・理解力・抵抗・あせり等を感じたり，また性格だからと，説明後の悪影響の有無も十分考慮した方法で行

その場だけの対応をしていたこともあると考え

われなくてはならない．

られる．しかし，その背後に，症状の進行に伴

−167−

グラフ1

ADL表

）L

点数
グ ラ フi
40
（
β

㊨
●
＼

30

㊥

㊨ 一

、、
、−、
、一、
、1

ヽ
ヽヽヽ
ヽヽヽ
ヽ

色

、、、

20

ヽヽ
＼
ヽゝ 一一一一一￣

一1
、、、
ヽ 、、

◎ ・ ・
・
▲

ヽ
ヽ
ヽ
ヽ
一一一一一一一一

￣−
￣一
■●

10

0
3 年

3

2 年

2

1 年

1

半

0

半前

年前

半前

年前

半前

年前

年前

装着

A君一一一一一一

日君0−−0−（＞・・−O

C君
D君JL一卜一一＊
E君△「△「△「△

F君

−168−

グラフ2

3年
半前

3
年前

2年
半前

CR装着前％VCの変化

2
年前

A君一一一一一
B君0−−0．・一〇・・一

C君
D君亡亡土合E君△」ゝ1ゝ・−△

F君

一169−

1年
半前

グラフ3 血液ガス値

3年
半前

3
年前

2年
半前

2
年前

ー170−

1年
半前

l
年前

半
年前

α
装着

NIPPV導入による患者・家族・職員の意識調査
国立療養所長良病院

国 枝 篤 郎

桜 井 たっみ

長 屋 しげみ中 田 喜佳子〔はじめに〕

要していないので身近なものと考えられないよ

PMD呼吸不全患者に気管切開・CRの呼吸管

うだが，試してみたいと答えた患者13名中10名

理法が行なわれているが，それらに加えNIPP

はCR患者で，NIPPVがCRにかわる呼吸管理法

Vの新しい方法が取り入れられるようになった．

の1つとして身近にとられていると考えられる．

当病棟では導入前より，患者から「いろいろ試

家族ではCR患者の家族が高い数値を示し，Cされてモルモットのよう」，職員からは「新しR患者及び家族に関心度が高いと思われる（表いことを始める不安，気管切開・CR・NIPPV

3）．

では業務が繁雑になる」との声がきかれた．今

当病棟での導場については，三者とも全体の回スムーズな受け入れが図れるよう，NIPPV

74．4％が替成し，その理由として，個々に合っ導入による患者・家族・職員の理解度と意識をた呼吸管理法の選択や，患者・職員の負担軽減調査したので報告する．

などがあげられた．どちらでもよいは全体の15．

〔対象と方法〕

9％で，患者にとってメリットがあればよいと

1．対象：入院患者47名中40名（7名は知的障の理由があげられた．また，反対はその他の患

害のためアンケート調査不可能），家族45名，者のみに11．7％みられた．呼吸管理法の多様化

職員26名．

に伴う人手不足・生活規制・看護体制などの不2．方法：アンケート調査法．無記名で，患者・安，CRが大変だからという理由だけでNIPPV

家族・職員別にした．また，患者・家族についにきりかえるのではなく，患者の意見を尊重ては，気管切開・CR・それ以外の患者の区別して欲しいという要望もあげられた（表4）．

をする．

表1．アンケート対象者〔結果及び考察〕
アンケート回答率は，気管切開100％，CR患者100％，その他の患者95％，気切の家族67％，

患

全体では86％の回答が得られた（表1）．
患るのは，患者46．1％，家族9．3％，職員54．1％で自分で試してみたいは，気切患者は自らNIP者はいなかった．その他の患者では呼吸管理を−171−

回答率 （％）

4 0

9 8

者
気切
CR
その他

あった（表2）．
PVは不適応と考え，試してみたいと答えた患

象 （
人）

者
気切
C R
その他

CRの家族60％，その他の家族79％，職員92％，
アンケートの結果，NIPPVを大体知ってい

対

職
計

員

（ 6）
（1 5 ）（1 9 ）
4 5（ 6）（1 5 ）（2 4 ）（1 0 0 ）（1 0 0 ）（ 9 5）7 1（ 6 7）（ 6 0）（ 7 9）

2 6

9 2

1 1 1

8 6

0
0
1

0
9

0
8

≠′・三三
0
7

0
6

■ttnl l l

0
5

0
4

0
3

0
2

0
1

0

親合計

その他︵親︶

0
9

0
8

0
7

0
6

0
5

0
4

0
3

0
2

0
1

その他︵親︶

CR︵親︶気管切開︵親︶患者合計

その他︵患者︶

CR︵患者︶

気管切開︵患者︶

0

ー172−

CR︵親︶

気管切開︵親︶00

囚 考えていない

田 いいえ

患者合計

その他︵患者︶

CR︵患者︶

気管切開︵患者︶NI PPVを自分で試してみたいと思いますか
表3

全く知らないロ
名前は知っている
囚
大体知っている
Ⅲ
よく知っているE

NI PPVをご存じですか
表2

表4 今後当病棟でもNI PPVを導入予定ですがどう思いますか
0
0
0
9
0
8
0
7
0
6
0
5
0
4
0
3
0
2
0
1
0

全

員

体

囚 反対

どちらでも良い職

規合計

その他︵親︶田CR︵親︶気管切開︵親︶患者合計

表5

その他︵患者︶

CR︵患者︶

気管切開︵患者︶

よいと思う［コ その他

気管切開・CR・Nl PPVなど必要になった場合どうしたいですか昇

Eヨ 使用したい−173−

その他︵親︶ACR︵親︶気管切開︵親︶その他︵患者︶

CR︵患者︶

気管切開︵患者︶

因 使用したくない

患
者

親
A

昇

気切・CR・NIPPVが必要になったらどうし

表6．まとめたいかの質問では，使用したいが全体の51．5％

1．気切患者はCR・NI PPVとは無縁と考えていた。
2．CR患者はNIPPVについては関心が高い。
3．その他の患者は呼吸管理をまだ無縁と考えていた。

を占め，気切患者では現在装着中のために使用したい・したくないには回答は得られず，CR患者では使用したい理由に，すすんで使用した
いと思わないが，体がえらくなり，必要となれ

1ば考えるとの意見があった．その他の患者・C

気切・CR・NIPPVの情報を提供していく必要がある。

R・NIPPVなら装着して延命を望むとの意見だった．使用したくないは三者とも低い数値で，機械を使用してまで延命したくないとの意見だっについて筋ジス協会や班研究からの情報をもとた．気切ではベッド生活となり，ライフスタイに，大まかに知り，関JL、・理解度は高い．しかルもままならないが，CRでは昼間の短時間とし，基本的知識不足では導入しにくいと考えら

夜間の装着以外は自由に過ごせるという現状をれ，三者の知識を高めることが必要である．

見ての回答だと思われる（表5）．

呼吸管理を必要になったとき，個々の患者へ

NIPPVについて知りたいことはありますかのインフォームド・コンセントが重要であるこの質問に，気切患者からは気切をしていても可とはいうまでもない．しかし，進行性であるが能か，CR患者からは排疾や排ガスの不安や鼻ゆえ，呼吸管理への序々な準備段階が必要であ

周囲の裾瘡についてあげられ，その他の患者やり，三者の気持ちをアンケートにより数値とし家族からは装着基準や食事・会話はできるの，て傾向の把握をし，対処を企ることが，今後の他病院の使用状況に関することがあがった．

スムーズな呼吸管理導入につながると考えられ以上のアンケート調査の結果より，NIPPVる（表6）．

ー174−呼吸不全対策について〜呼吸不全末期の患者にNIPPVを導入して〜
国立療養所西奈良病院
岩

垣

克

己

平

新

居

明

代

柑 橘 麻由美

安井香

橋 本 ゆかり

大

薮

定

田

昇

子

〔はじめに〕

低酸素血症が最も強く出現する時間帯の1時か

近年，DMD患者の呼吸不全に対する治療とら6時の間である．本人の希望する範囲内でNIして，QOLの向上を考え，NIPPVを導入する

PPVを行い，胸部症状，睡眠状態，バイタルサ

施設が増加している．今回，当院でも呼吸不全

イン，の観察及びSa02の測定を行った．設定の末期患者1症例に対し，次の目的でNIPPVはムームエアーを使用し，呼吸回数12回，分時の導入をはかり，良好な結果を得られたので報換気量4ゼとし，加湿器を使用した．睡眠時は告する．

口からエアーが漏たがマウスピースは使用しな〔目

的〕

かった．その理由としては，本人の苦痛，異常

1）夜間の低酸素血症の改善，及び胸部倦怠
感，睡眠の安定をはかる．

加圧の可能性，施工中の吸引が不可能となることが考えられたからである．離床に際しては，

2）全身状態の安定による車椅子上での生活を展開，援助する．

夜間のSaO2，バイタルサイン，本人の訴えをもとにして，看護婦が判断をした．床上で過ご

3）外出，外泊への移行．

す時間が多く，生活リズムがつかめないA氏に〔対象および方法）

対し，本人の希望でも「あった食事を食堂でA氏，20歳，男性，DMD，StageⅧ．

皆と一緒に食べたい．」ということから，日SaO2倍40−60％，1日の3分の2を床上安中の生活援助を開始した．当初，食後に安静静で過ごし，夜間は低酸素血症による胸部倦怠

時問を設けていたが，状態の安定にともない感のため，不眠を訴える状態であった．導入に時間を短縮し，車椅子での生活時間の延長をあたっり，機械を使用することに対し，「（∋人

はかり，徐々に病棟の日課に合わせる方向に

工呼吸に対し患者の不安感がある．②看護者の進めた．

機械の取り扱い及び患者の状態変化について未〔結熟性がある．」の理由のため最初の2週間は日

NIPPV導入時，不安を持っていたA氏も，日中に医師が施行し，看護婦が付き添った．施行

中に医師が行うことで徐々に受け入れることが時問は最初10分から開始し，最高30分までであっでき，苦痛の少ないことも理解され意欲的になった．その後，夜間の実施に移行し，看護婦の管ていった．導入時間は本人の希望に沿って行い，理となった．使用時間はSa02が低下し，夜間

結果は図1の通りである．

−175−

果〕

図1

NIPPV使用時間

図3 動脈血ガス分析値

時間（h）
14

時間（h）

12

10
8

4

5

6

7

8

9

10

10月

9月

8月

7月

6月

5月

4月

3月

2月

H4・1

夜間のSaO2倍は開始前40〜60％で経過して即ちNIPPVの使用時間の延長，Pa02の増加，

いたが，開始後1〜2分で85〜95％にまで上昇

車椅子の乗車時間の延長は，いずれもこの方法し，以後施行中はその値を維持していた．夜間を開始後3か月で著しく改善した．食事も摂取の低酸素血症は改善し，胸部倦怠感の訴えもな

量が増し，入浴も週2回行える状態となった．

くなり，開始後直ぐに入眠できる状態となった．

最初はテレビ観賞だけであったが，現在では集合併症のひとっである鼻根部の皮膚障害につい団活動にも参加している．以前から手掛けていては本症例では認めなかった．しかし，ストラッ

た作詞作曲の自主活動も再開し，充実した病棟

プによる圧迫痛を訴え，布地にスポンジをはさ生活を過ごしQOLの向上につながっている．Nんだクッションを工夫し，装着することで苦痛

IPPV導入から8か月日に初めて外出許可が下の訴えは消失した．日中のSa02も上昇し，全り，母親に付き添われ嬉しそうに外出し無事帰身状態の安定につながっている．動脈血ガス分

院した．外出は現在まで3回行われているが，析の結果は図2に示し，矢印はNIPPVの導入

外泊については自己管理及び家族への指導の問

図2

題も含め検討中である．

動脈血ガス分析値〔考察及びまとめ〕
らの説明のみで開始されたが，患者の不安を軽減するために看護婦側からのはたらきかけとしては以下のことなどがあげられる．
3月
2月
H4・1
12月
11月
10月
9月
H3・8

0 9 9 8 8 7 76 6 5 5

今回のNIPPVの導入に関しては，主治医か

1）患者の状態に合わせて導入開始時期を医
4

5

6

7

月

月

月

月

師とコンタクトをとって行なう．

2）導入に向けて患者，家族の不安を軽減さ〇・・・・PaO2 ●− P aCO2せるためのパンフレット，マニュアル作成をすを表している．全身状態の安定にともない，意欲る．

3）開始前及び施行中の患者の声を聞き，今が向上し笑顔もみられ，日中の胸部倦怠感も消失した．日中長時間の車椅子生活のため殿部痛を訴後の症例に生かせる方法を考える．

えたが，臥床して過ごすことは殆どなく図3に示

今回はマウスピースを使用しなかったが，動すように車椅子の乗車時間は飛躍的に増大した．

脈血ガス分析及びSaO2測定の結果からも十分ー176−

な換気ができていたと思われる．日中のSaO2が先行する現状の中で，NIPPVは行動規制や値については，NIPPVの強制換気による胸郭

精神的苦痛も少なく，呼吸不全末期のDMD患運動範囲の拡大及び投薬の効果が相まって上昇，者のQOLを高める上では良い方法であると判維持できたと考えられる．

断される．しかし現実には，機械が以前と比較

呼吸不全対策において，気管切開などを行なし簡単で，患者の負担や苦痛が少なくなったとうことは，患者に大きな日常生活の規制がかかしても，治療に機械を導入すること自体に不安ることになる．本症例は20歳の成人男性であるを持ったり，拒否する患者も多く，DMD患が，対象が肉体的，精神的に成長し，生活環境者の呼吸不全に対するNIPPVの導入時期，及も著しく変化する学童期であれば，よりダメー

び受け入れの問題が今後の課題であると考ジは大きなものになると考えられる．延命効果

えた．

−177−

DMDの呼吸不全急性増悪期に対するdrainageの効果−NIPPVを併用して−国立療養所八雲病院小児科
南良 二

加賀谷 芳 夫

奈良崎 忠 範石 川 幸 辰〔はじめに〕

病日より経管栄養となる．第9病日，喀疾喀出

Duchenne型進行性筋ジストロフィー（DMD）

困難，チアノーゼ出現し，気管内挿管をした．

の末期ステージでは，感染により喀疾喀出が第11病日より，人工呼吸器に接続しNIPPVと困難となり，呼吸不全の急性増悪を釆たす症例

なる．第16病日に一度抜管するも，低酸素血症が少なくない．この様な場合，理学療法分野が持続するため，再挿管となる．気管内チューでは体位ドレナージ1）を行なうが，DMDではブよりのサクションのみでは不充分なため，理胸郭脊柱変形のためpositioningが困難であ

学療法士（PT）による体位ドレナージを開始

る2）．今回，我々は気道感染により呼吸不全のした．喀疾は減少したが，抜管困難なため経鼻急性増悪に陥り，気管内挿管による長期人工呼挿管チューブに鼻マスクをあててNIPPVを

吸管理を必要としたDMD患者に対し，体位ド開始した．第56病日に抜管．第65病Hより，日レナージ，さらに，NIPPVい）を併用し抜管中のweaning開始をした．夜間酸素飽和度モニでき日常生活へ復帰できた症例を経験したのター5）の結果，第79病日にNIPPVを中止した．

で報告する．

第94病日より養護学校登校開始．以後，学校祭〔対象と方法〕

や修学旅行，一泊二日の外泊を経験し日常生活

症例は機能ステージ8，上肢ステージ9の15に復帰した．

歳，DMD児である．ADLは食事，書手動作を

発症前後の検査所見の変化では，胸部レ線で除き，全介助を要する．関節可動域は股関節伸は右肺門部，左下真部の陰影は消失し，心陰影展（左−400，右−350），内転（左−100，

はstraight−back症候群に特有のpancakelike

右−400），膝関節伸展（左−650，右−550）

apperanceを呈していた（図2）．呼吸機能でとも高度の制限があり，足関節は内反尖足変形は，前後で若干VC，TVの低下を認めるものの，している．右凸，Cobb角950 の中程度の脊柱側

血液ガス分析値は正常範囲内にある（表）．

攣があり，胸郭前後径／横径比25％（正常40．9［体位ドレナージの方法］症例は胸郭前後径／±7％）とstraight−back症候群を呈していた．

枯径比25％のstraight−back症候群を呈してい発症前の呼吸機能はVC610mg，％VC16．1％でるため，胸郭可動性がほとんどなく，また，下あ り，併設養護学校高等部に在籍していた．

肢の変形拘綿が著明でpositioningも困難であっ［経過］図1に治療経過を示す．平成4年5月

た．このため，体位ドレナージは喀疾の貯留部

18日（第0病日）に咽頭痛を訴え，第2病日よ位を確認した上で，仰臥位，側臥位，坐位の各り発熟した．第4病日，胸部レ線にて右肺門部，基本姿勢を取らせた．具体的には，tappingを

左下彙部に陰影を認め，抗生剤投与開始．第81〜2分間継続し，その後，呼気時にsqueezing

−178−

○ト

忘

︵hd勺＼回N︶へTJでナチ章坐

︻一区

0
0
︻

旬声EE︶

前

後

表．発症前後の呼吸機能
NI PPV
中 止 後
6
4
8
9
4
4

3
0

0
2
3

4
4

9
7

1
6
4
7

3
7

8
3
2
一

一

0
0

2

5
4
3
7

3

2 5 8
00 2 1

1
1

8

8
7
3
7

2 0 3
0 C O
H a a C E
p P P H B

1
6
0

0

9
4

0
5
0

5
0
6

2
1

6
5

2
8
2
1

3
4
0

0

0
3

9
2
0

0
5
0

0

9
3

4
4
0

C
C
C V V V
V ％ T FCやshakingを行ない，努力性呼気と同時にcompT

2回を基本としたが，担当主治医，看護婦と毎

ression／vibrationを行なった後，吸引し た．

朝協議の上，臨床経過に応じ対処した．

NIPPV下では呼吸器の気道内圧のゲージを確〔考察とまとめ〕

認しながら，吸気相ではtappinnを1〜2分行

症例は呼吸機能の低下により自力での喀痍喀ない，吸気相でsqueezing，COmPreSSion／vibr−

出が困難であり，ルーチンでの経口吸引のみで

ationを行ない，喀疾を経口的に吸引した（図は不充分であった．従来から喀疾喀出の困難な3A〜C）．PTによる体位ドレナージは朝・夕

症例では通常，PT分野では体位ドレナージがー180−

行われている1）．手技としてtapping，Vibrat−

している．早期からのPTのDMD呼吸不全治療，ionが主流であるが，DMDでは胸郭脊柱変形の急性増悪防止への参加は有用と思われ，今後はため，それに加えsqeezing，COmPreSSion／vib−

この方法によるDMD患者のQOL向上につなげrationを加えることで，より効果的な物理的振ていきたい．

動や，胸郭に対するモビリゼーション効果を得，【文

喀出を容易にした．さらに，今回，NIPPVを併

1）芳賀敏彦：呼吸不全のリハビリテーションー

用することにより，容易に喀出が可能となり，肺理学療法．砂原茂一 編．リハビリテーショ抜管も可能となった．これは，NIPPVのもつ自ン医学全書21呼吸障害・循環障害・老人．医然に近い肺換気効率，呼 吸機能改善効果によ歯薬出版．東京，1983，p69

るものと思われる3・4）．NIPPVは鼻マスクを使献〕

2）加賀谷芳夫ら：小児期の筋ジストロフィーの理学療法．理学療法．9：115，1992

用しているので着脱が容易で，ADLの制限も少なく体位ドレナージ中のコミュニケーション

3）Kerby GR et al：Noctunae positivepre−も障害されないため，理学療法をスムーズに行

ssure ventilation via nasal mask．Am Rev

える利点がある．舌咽呼吸法をマスターした症

Respir Dis135：738，1987

例では，今回の体位ドレナージのみでも排疾効4）大竹進ら：筋ジストロフィーに対する鼻果は充分であるが，知的能力の低い症例や胸郭

マスクによる人工呼吸（NIPPV）の試み．リ

脊柱変形の著しい症例ではNIPPVの併用が有ハビリテーション医学．29：817，1992

効である．当院では，気管内挿管による長期人

5）石川悠加ら：Duchenne型筋ジストロフィー

工呼吸管理となった症例には気管切開が施行さの睡眠時無呼吸症候群に対するカブノグラフ

れることが多かったが，NIPPVの併用で抜管

オキシメーターによる夜間モニタリング医療．

が可能となった．抜管後，夜間酸素飽和度モニ

46：391，1992

ター5）の結果により，NIPPV継続の適否を決定−181−

NasalIPPB患者の看護
一減圧ベルトの考案を通しての一考察一
国立療養所刀根山病院
姜

進

飯

尾

和

代
成

田

中

時

子

小

倉

嘉

村

上

貴

子

嶋

津

セツ子

田

中

葉

子

久木田

佳寿子

松

本

妙

子

草

陽

野

子

研究期間は，平成4年1月から9月までとす〔はじめに〕
Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）では，る．

対象者は，当病棟におけるIPPB装着患者6

全身の筋力低下がみられ，呼吸筋の低下にともない，慢性呼吸不全の状態となる．その治療と例とする（表1）．

して，気管切開・体外式人工呼吸・間欠的陽圧

表1．症例プロフィール

呼吸（IPPB）があり，それぞれに長所・短所（H．4年9月1日現在）

がある．

年齢

I P P B 装 着期 間I P P B 時間／ 日

N 君

18

2 年 7 ケ月

2 3 時間 0 0 分

H 君

21

1 年 11 ケ月

1 2 時間 3 0 分

T 君

18

1 年 7 ケ月

1 2 時間 3 0 分

K 君

23

1 年 2 ケ月

1 2 時間 3 0 分

現在，鼻だけを覆うマスク＝ノーズマスクがで

0 君

22

6 ケ月

きている）に伴い，IPPBによる治療に変わっ

Y 君

22

3 ケ月

てきている．

〔研究方法〕

当院での治療方針は，気管切開が主流であったが，ここ2〜3年の間では，マスクの改良（従来は，鼻と口全体を覆うマスクであったが，

1 0 時間 3 0 分′

9 時間 3 0 分

当病棟でも，人工呼吸器を37名中19名が使用

1．ノーズマスクの伸縮を拡大し，鼻柱にかかし，内6名がIPPBによる呼吸管理を受けている．

る圧を軽減させるベルトを考案する（図1）．

・しかし、長期あるいは長時間の装着により，

ルト：アップ等（弾性包帯），Cベルト：布と鼻柱にマスクの圧迫による発赤や損傷が生じ，アップ帯，Dベルト：布と市販ゴムという材料

捧痛や不快感を伴うことから中断し，効果的にの異なるベルトを作製する（図2）．

行なえていないケースが目立った．

3．全対象者に全ベルトを一定期間装着する．

2．Aベルト：気管カニューレホルダー，Bベ

そこで，私たちは，ベルトに着眼して，鼻柱

4．チェックリストを作成し，鼻柱その他圧迫にかかる圧を減らし，患者の苦痛緩和を図るこ部位の皮膚の状態・柊痛の有無・患者の装着感・とにより，長時間のマスク装着が可能になるの指示圧が保持されているかなどを観察し，各勤ではないかと考え，研究に取り組んだ．

務帯でチェックする．

【研究期間および対象者〕

5．気管カニューレのカフとカフ圧計を用い
ー182−

図1．ベルトの種類
A：気管カニューレホルダー
きノブ♂ノ

B：アップ帯マジックテープi＿
義幸 i ▲‡‡
・

C：布＋アップ帯

■ 『

■ 『
アップ苗

布

アップ帯

D：布＋市販ゴム

■ ■
市販ゴム

■ ■
布

市販ゴム

表2．減圧ベルトの比較
ベル ト 伸縮性

耐久性

均等性

減圧幅
（皿H 20 ）

A

×

○

○

0

B

○

×

×

4〜6

C

○

○

○

6〜8

D

×

×

×

4 〜6

○…良 ×・・・不良
基準圧（鼻柱にかかる圧）：20cmH20

図2（図3），吸気時と呼気時のマスクの鼻柱にかトは，装着開始時は，適度の伸縮性があったが，かる圧を測定し（図4），その差を減圧幅とす

耐久性・均等性に乏しく，エアリークを生じた．

る．

指示圧の保持が困難となり，ベルトをきっく締6．圧迫部位の清拭・マスクの洗浄を徹底し，めたため，鼻柱の発赤が増強，さらに陥没した

損傷の程度により軟膏の塗布を行なう．

例もみられた．後頭部分に布，両サイドの一部〔結果および分析〕にアップ帯をっなぎ合わせたCベルトは，伸縮

結果を表2に示す．研究前より装着していた性・耐久性・均等性の全項目に優れ，マスクのAベルトは，耐久性・均等性には優れていたが，装着状態が安定し指示圧も保持できた．鼻柱の伸縮性がなく5例の鼻柱に発赤を生じていた．

発赤や陥没も軽減し，苦痛の緩和がはかれ，装全体に伸縮性のあるアップ帯を使用したBベル

着感も好評であった．Cベルトのアップ帯の部

ー183一

分を張力の強い市販ゴムに変えたDベルトは，鼻柱の損傷を軽減するに止まり，痺痛・不快感

短期間で伸びてしまい，すべての項目で劣り，を完全に緩和することはできなかった．
この2例に共通するものでは，NightIPPB

損傷状態の分析をするまでに至らなかった．
また，鼻柱にかかる圧を測定し，減圧幅を調後の胃部膨満感による食欲不振と身体の変形がべたところ，Cベルトが最も優れていた，減圧

強く，消化管の通過障害があり，岨囁困難・喋

幅の値が大きいほど，鼻柱に無理な負担がかか下障害・手指の機能低下による食事摂取量の低らないことがわかった．

下と食事時間の延長等から，栄養状態の悪化が患者からも「Cベルトが良い．」という声が考えられる．このようなことから，DMDでは，

あがり，4種類のベルトのなかでは，Cベルト

ある一定のステージに達した場合，マスクやベが最も良いという結果が得られた．

ルトなどの改良だけでは対処できないことがわ

それだけでなく，皮膚の新陳代謝が活発なこかった．そこで，個人個人の進行度にあわせたとも考慮して清潔に努めたことで，損傷の予防

観察やケアーが重要であると考える．

と同時に装着時の不快感が軽減できた．

〔まとめ〕

〔考

4種類のベルトを考案・作製した結果Cベル察〕

今【軋鼻柱の損傷の消失や予防を図り，痺痛

トが最も優れていた．しかし，それだけでは鼻や不快感を軽減させるためにベルトの改良を試

柱の損傷は消失できない．進行度や栄養面など，み，Cベルト（図5）で良好な結果を得られた．

DMDという疾患を踏まえたうえでの継続した

しかし，そのCベルトでも，2例においては，看護が重要である．
〔おわりに〕
有効なIPPBをするために，ベルトの改良という一つの小さな視点ではあったが，DMI）という疾患を考えるとき，看護の奥深さを痛感した．
今後の課題として，進行度や栄養面など，全身状態を念頭におき，残存機能を維持するために，日常の訓練の充実をはかっていきたい．

一184−

NIPPV導入による眼鏡の不適応−ディスポーザブルコンタクトレンズを使用して−国立療養所鈴鹿病院
高雄

酒松 田 卓 也林

小〔はじめに〕

井

野

輝

妙

井

憲

子

みどり

子

b．一週間連続装用し，その後は使い捨てにするため感染の機会が少ない，

人工呼吸器の変化に伴ない，当院に於いても
NIPPVを使用する患者が増加傾向にある．鼻C．一週間連続装用のためつけはずしの手間もかからず眼球への損傷も少ない．

マスクを用いるため，眼鏡を使用している患者にとってさまざまな問題が生じてきた．

d．レンズの薄さ0．07m痛であり，受診後訓練の必要もなくすぐ装用できる．

今回報告する症例も，眼鏡がかけにくくなり

e．洗浄，煮沸消毒などの手入れがいらない．

ずれるためにテレビが見えにくくなったり，本が読みにくくなった．鼻マスクと眼鏡が重なり，

2）装用計画

不快感と鼻根部痛が増強した．

（1）初回は眼科受診しコンタクトレンズの処方

そこで，一週間連続装用可能なdisposable

を受ける．
（2）それ以後眼科医一週間に一回往診にて眼球

soft contactlens（DSCL）を導入することで，患者のQOLが拡大されるのではないかと考え

異常チェックを受ける．

た．その結果，アレルギーによる掻梓感等生（3）装用スケジュールを作成（図1）．

じたが，一週間連続装用が出来たので報告す（4）自覚症状のチェックとして，痛み，視力低る．

下，異物感，ずれ，はずれ，充血，乾燥感，流涙，〔患者紹介〕

掻梓感，眼脂をあげた．

S．H．，23歳，ステージ8．

図1．ACUVUE装用スケジュール

視力，右（0．04），左（0．03）．

装用からの日数

レンズパワー，右（−0．6），左（−0．6）．
生活状況12345−67−9

24時間NIPPV装着．ウィ一二

ング30分，1日2回．終日臥床，本を読んだりテレビを見て過す．ウィーニング時革装

椅子に移動する．

用

〔方

時

法〕

1）眼鏡から一週間連続装用のDSCLのA
CUVUEを導入した．ACUVUEのメリット

12

問
18

は以下の如くである．
a．高含水58％で優れた酸素透過率がある．

24

一185−

10−13

14−18

19−20

25−31

現在，本症例以外にも3名に導入し，アレル〔結果および考察〕
DSCL導入の結果，図2のように眼鏡のフレー

ギー症の患者1名でもディスポーザブルのため

ムに邪魔されず視野が広がり，眼鏡による不快レンズの変形の必配もなく，点眼薬を使用でき感から開放された．裸眼と焦点距離も変らない

連続装用可能となった．DSCL装用時は，感染ために外の景色，テレビ，本がよく見えるよう予防として手洗いを励行し，速乾性消毒液で消になった．眼鏡のようにかけはずしの手間もな毒した．さらに装用時の眼球の損傷の有無を確く，ずれることもほとんどない．また眼鏡のよ認するために今後も定期的な受診を行って管理

うにくもることがない．鼻マスクと眼鏡によるし，よりQOLの拡大に向けて取り組んで行き二重圧迫がなくなり，鼻根部痛も消失した．こたいと思う．

のように患者の苦痛を軽減するとともに，ニー〔まとめ〕
1）眼鏡と鼻マスクの二重の不安感がなくなっ

ドも満すことができたと考える．レンズも薄く
受診後の訓練も必要なくすぐ装用できた．以上た．

のことから患者のQOLの拡大に大きく影響し

2）眼鏡より広い視野が得られた．

たと考える．また眼鏡のかけはずしや，ずれる

3）レンズも薄く受診後訓練の必要なく装用

たびに直してもらうわずらわしさ等，ナースにできた．
4）一週間連続装用であり，毎日のつけはず遠慮して言えない状況があったのではないかと考える．さらにDSCLを取り入れたことにより，しの手間がかからなくなった．

介護の必要な患者にとって，人に物を頼むとい

5）感染の機会が少ない．

う心の負担が一つでも軽くなったように思われ今回ご協力いただいた鈴鹿市の眼科医堀沢信た．

書先生に深謝いたします．

図2 眼鏡とコンタクトレンズの視野の違い
視野絞り

人身寸F董

眼鏡の視貯

ー186−

NIPPV施行中のFCMD患者の看護
一効果的なNIPPVが行なえるための工夫一
国立療養所松江病院
武

田

弘

武

小 山

恵

石 倉 きぬえ桐原恵〔はじめに〕

田

公

江

理

運動．

筋ジストロフィーにおける死因の最大原因は〔看護の実際】呼吸不全である．これに対して，1990年頃より

NIPPV施工に対する問題点．

Duchenne型筋ジストロフィー患者に鼻マスク

1．口からの気流の漏れ．

を利用した間欠的陽圧呼吸法（NIPPV）が試

2．鼻マスクからの気流の漏れ．

みられ，その有効性が何例か報告されている、3．合併症：マスク接触部のぴらん，空気喋

そして，その適応にあたり重要なのは，気流の下による胃郡膨満．

漏れを防ぐことであると言われている．

〔結果〕

今回，夜間低酸素血症を呈した福山型先天性

問題点1．について；まず口に湿らせたガー筋ジストロフィー（FCMD）患者に，NIPPV

ゼ1枚を当てたが，ガーゼは薄く，目が荒いた療法を行った．しかし，常に開口している状態

め気流の漏れは改善されず，Sa02は60〜70％のため，気流の漏れが大きいという問題が考えを示した．次におしぼり1枚を当てるとガーゼられた．そこで，ロマスク◆の工夫，鼻マスクのに比べると，漏れは少なくなりSa02は90％代

固定法の工夫を試み，NIPPVが効果的に行えとなった．しかし，患者の睡眠が深くなると，たと思われる1例を報告する．

80％以下になることがあった．そこでおしぼり〔対2枚を当てた．その結果，患者の睡眼が深くなっ象〕

氏 名：細○秀○，1965年7月14日生，26歳，てもSa02は94〜96％を維持できた．しかし，女性患者は伏せた体位を好み，流誕が多く，またお

障害度：ステージ8

しぼり2枚という重みから，おしぼりが口から

現病歴：1991年

ずれてしまい，再三あて直した．結局，おしぼ

5月 肺炎のため気管内挿管，人工呼吸．

り2枚を紙マスクで固定することで伏せた体位

6月 治癒，抜管．

でもずれることはなくなり，夜間のSa02を94

10月 呼吸不全のため，夜間酸素飽和度の低〜96％にほぼ維持できるようになった．しかし，下．血液ガス分析，PaO2，PaC02の逆転．

時々低下することがあり，口腔，鼻腔からの吸10月 NIPPV開始．

引，おしぼりを交換することで改善した．

8日 （1992年1月13日まで施行）

問題点2．について；鼻マスクは，はじめは知 能：精神遅滞重度，発語は単語レベル．

材質が硬めのMサイズのものを使用し，頬部を残存機能：囁下，発声，顔面表情筋群，眼球

弾力包帯で固定したが，サイズが大きいためか，−187−

マスクが顔に密着しなかった．そのため額部もへの1例を経験するにとどまっており，今後ケー

弾力包帯で固定したり，一般的に鼻根郡の圧迫

スを重ねることにより更に検討していきたい．

を防ぐために使われるslip on spacerを使用し

NIPPVは日常生活の規制が少ないという利てみたが，やはりマスクが顔に密着しなかった．

点がある．この患者の場合，気管内挿管までのそこでマスクを「レスピロニックス社製」のS

期間が約3か月延びた．この間，日中は車椅子

サイズのものに変えたところ，マスクが顔に密に坐り，院内を散歩したり，病棟行事に参加す

着し，気流の漏れは少なくなった．マスクの固ることができ，QOLの向上に役立ったと思わ

定は頬部のみで，気流の漏れが感じられるときれる．
NIPPVは今市更に普及する治療法であるとは額部も固定したり，Slip on spacerを使用した．

思われるが，その施行にあたり，個々の症状に問題点3．について；鼻マスクによる鼻根部

合った口，鼻マスクの使用が重要である．そのの発赤はあったが単ガーゼで保護することで悪ためには常に患者と接する看護婦の役割は，患化は防げ，空気喋下による胃部膨満は起こらな者の精神面への働きかけと合わせて大きいと思

かった．

われる．

〔考

〔まとめ〕

察〕

今回，はじめてFCMD患者にNIPPVを行い，FCMD患者にNIPPV療法が行われ，一応の気流の漏れを防ぐことによりSa02の改善を図

成果はあった．今回当院では，はじめての経験

るための試行錯誤を繰り返した．他施設ではl）

であり，口からの気流の漏れに対してはおしぼ

マウスガード，ヘッドギアを使用して行われてり，鼻マスクの固定には弾力包帯を使用した．

いるが，当院では，口はおしぼり2枚を紙マス

今回の経験を生かし，器具の検討をしながらクで固定し，鼻マスクは「レスピロニックス社

NIPPVが効果的に行われるように，そして患製」のSサイズのものを使用して漏れの状態に者のQOLが向上するように援助していきたい

より固定法を調節してみた．ロマスクの固定でと思う．

効果が得られたのか，鼻マスクの固定で効果を〔文高めたのか，分けて考えることはできないが，

1）大竹進：筋ジストロフィーに対する鼻マス

結果的に夜間睡眠時のSa02の改善を図ること

クによる人工呼吸（NIPPV）の試みリハビができた．しかし，当院では今回のFCMD患者

リテーション医学，29（10）：818，1992

ー188−

献〕

NIPPV使用患者の自宅外泊へ向けてのチェックリストの作成
国立療養所八雲病院
南良

二

生 駒 めぐみ
石

川

悠

山

岸

哲

史

佐々木 和 子加

〔はじめに〕

末期のため，夜間NIPPVを開始した．外泊前の当院では，Nasaトmaskintermittent posi一

日中動脈血ガスと夜間呼吸モニター値はほぼ正

七ive pressure ventilation（NIPPV）1）使用患常まで改善していた．
症例2は，23歳のDMD．

者のQOL向上の1つとして，患者や家族から希望の多いお正月の冬期及びお盆の夏期の自宅
外泊を行っている．最初のNIPPV使用患者の外泊時は．前例がないため，携わったスタッフ
が準備の要領を得なかった．器械の充電の不備があったり，家族への指導が徹底せずに，1日の吸引回数を少なくしか行っていなかったなどの問題点を残した．
そこで，今回は，NIPPV使用患者の外泊希望者が増えたこともあり，交替制の勤務の中で携

図2

わる看護婦が同一でなくても，家族・患者指導

症例3は，14歳の強直性脊椎症候群．呼吸不や準備を効率良く確実にできるように工夫した．

全末期で，特に睡眠時チアノーゼが著明であっ〔対象と方法〕

た．頚部後屈のため仰臥位になることが不可能

夜間NIPPVを使用している以下の3名を対で，体外式陰圧人工呼吸器（CR）使用は困難

象にした．

で，夜間NIPPVを開始した．しかし，頸部後屈症例1は，19歳のDMD（図1）．体外式陰が進行しているため，NIPPVによっても睡眠

圧人工呼吸器ではあまり効果がなく，呼吸不全時の体位により換気不十分なことがあり，観察を欠かせなかった．
これらのNIPPV使用患者の自宅外泊へ向けてのチェックリストを作成した（表1）．
〔結果〕

外泊許可として，外泊前にカブノグラフオキ
シメーターによる夜間モニター2）で，NIPPVの効果と安全性を確認した．
患者・家族指導は，看護婦と医師が短い時間を利用して項目別にチェックしながら進めたた−189−

め，かなり充実した指導を行うことができた．

い方やアラーム時の対処について指導した．

準備物品も，チェックリストに従い事前に充外泊時の問題として，家族がマスク固定のため電などを行い，効率的にもれなく用意できた．

のソフトキャップをきつく締め過ぎて，気道内症例3では，02を必要としたため，酸素濃縮器

圧が上昇した例があった．家族がすぐに病院へとパルスオキシメーターを用意し，母親に，使連絡し，病棟看護婦がソフトキャップをゆるめるように指導し，解決した．

表1．

パルスオキシメーターを持参した例では，外A．外泊許可1．動脈血ガス2．夜間呼吸モニター（カブノグラフオキシメター）
B．本人・家族指導
1．講義
2．自己管理3．口腔内・鼻腔内サクション
4．吸入
C．家族指導1．体位交換2．用手呼吸3．排疾の理学療法
4．酸素濃縮器使用法
5．急性呼吸不全時の応急措置
6．患者の自宅近くの救急病院指定
7．呼吸器のトラブル時の24時間連絡先
8．パルスオキシメーターの使用方法
D．準備品
1．レスビレータ（前日より充電）、呼吸器回路
鼻マスク、ソフトキャップ
2．ポータブル吸引器（前日より充電）、清潔容
器、ネトラン、滅菌水、ガーゼ
3．ポータブル吸入器、吸入囁管、吸入液
薬剤用シリンジ
4．薬剤一式
5．パルスオキシメーター

症例 年齢

119歳
2

22歳

313歳

診

断

泊中一皮，酸素飽和度低下によるアラームが鳴り，母親が目を覚まし患者を観察したが，チア
ノーゼはなかった．酸素飽和度はすぐに80から90台に戻り，そのままNIPPVによる睡眠を続け，問題はなかった．外泊が終わってから，母親が「前回パルスオキシメーターを持参しなかった時は，心配で夜眠れずに観察していましたが，今回はアラームが鳴るまで安心して眠ることができた．」と話していた．
今回，患者の自宅近くの緊急時の受入れ病院と，ポータブル人工呼吸器トラブル発生時の24時間連絡先を書いて各自に渡したが，実際に使われるような問題は起こらなかった（表2）．
〔考察とまとめ〕
チェックリストの導入により，NIPPV使用

患者の外泊が，休外式陰圧人工呼吸器使用患者と同様に，人数が増えても安全に行えるものになったと思う．
このようにして，家族皆で一緒に過ごすことは大きな喜びであり，社会見学の機会にもなり，
NIPPV使用患者のQOL向上につながると考え

人工呼吸器

DMD PLV−102

外■4日

DMD PLV−102

強直性脊椎症候群ー190−

泊

平成3年冬期期間

平成4年夏期

■■l8日
14日

B‥PAB

＋14日＋14日

られた（図3）．

器のトラブルを考えると少し不安」という声も外泊後の家族へのアンケートの結果，「人工あった．

呼吸器がコンパクトでマスクの装着も簡単で良

今後，きめこまやかな家族指導と，全員へのい」などの意見が寄せられた．一方「人工呼吸パルスオキシメーターの持参も検討すべきであると考えられた3㌦現在，パルスオキシメーターのアラームが，電話回線を通じて病棟でも同時に検知できるようにして，外泊患者の安全を確保するシステムを試作中である．
〔文献〕

1）Kerby GR et al：Nocturnal positive
presslユre

Ventilation

via

nasalmask．Am

Rev Respir Dis135：738，1987
2）石川悠加ら：Duchenne型筋ジストロフィーの睡眠時無呼吸症候群に対するカブノグラフ
オキシメーターによる夜間モニタリングの有用性．医療．46：398，1992
3）島田誠一ら：小児の在宅人工換気療法．小児科，33：611，1992−191−

NIPPV装着による外泊を試みて−パンフレットの作製と家族指導の成果一
国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

麻

生

紀代美

石

山

一

代

加

藤

晴

美

小

菅

重

信

小

野

妙

子

〔はじめに〕②外泊時，家族が操作方法の確認が出来，不安当院では，Duchenne型筋ジストロフィーのを軽減するためにパンフレットを作成する．内呼吸不全に対する対策として，平成3年11月よ

容は，次に示す（表1）．

り鼻マスク使用による人工呼吸NIPPVが導入

・人工呼吸器の操作手順された．NIPPVは，CRに比べ患者に及ぼす負・注意事項

担が少なく，取扱いが楽であるという点から，・アラームに対する対応

短期間に移行できた．そこで今までCRの装着

・病院への連絡方法

介助の大変さを訴えていた家族に人工呼吸器の表1．人工呼吸器の使用パンフレット

機械操作を修得してもらい，春・夏の外泊を試みた．問題と思われる箇所をパンフレットに表すことで，安心して長期外泊が可能ではないか☆コンプレッサー〜マスクまでの図と名称（KV−1＋1）〔図1参照〕と考えた．春の外泊で生じた問題を検討し，夏①コンプレッサーの外泊を実施した結果，家族の不安の訴えや呼③マスク

吸器のトラブルがなく外泊出来たので報告する．
【対象〕☆人工呼吸器を任用するにあたって
コンプレッサーは、使用電気量が大きい為、他

春の外泊（第1回目）：5名，22〜28歳，ス
テージ8．
夏の外泊（第2回目）：5名，21〜28歳，ス
テージ8．
【方

②人工呼吸器（KV−1十1）④ヘッドギアーの電気製品（電気こたっ・エアコン・電子ジャー・
電子レンジ・乾燥機・洗濯機など）の同じ場所での使用は避けて下さい。
☆人工呼吸器の操作手順

法〕

1．人工呼吸器の点検をします。〔図1参照〕①外海前，家族に呼吸器の手順を修得してもらう．

（1）酸素濃度のダイヤルを35％に設定①（a）月1〜2回の面会時，必要性，必要物品操（2）呼吸回数のダイヤルを［＝コに設定②

作手順，注意点について看護婦より説明をする．
（b）呼吸器装着の一連を家族に繰り返し説明し，実際に操作してもらう．疑問点については，面（3日集気塁調節設定ダイヤルを［二二］にする③（4）補助呼吸モードに設定④（5）低圧アラームのスイッチをONに設定⑤（1）〜（5）まではこちらでセットしておきますが確認は必ず行なって下さい。

会時，個別指導する．
（C）アラームが鳴った時の対処方法，注意事項を理解してもらうため，呼吸器を用いて説明をする．
−192−

2．コンプレッサーの電源コードを差し込む。
（壁面電源口より差し込む）図1−⑤

図1人工呼吸器（PLV−102）

図2

コンプレッサー〜マスクまでの図と名称（KV−1＋1）（診人工呼吸器①コンプレッサー⑤コンプレッサーの電源−193−

（d）機械の使用方法等をパンフレットに図説し，②マスク圧迫による発赤や潰瘍に対して適切

初めての人でも見てわかるように作成する（図な処置がなされていなかったため，当てガーゼ，

1，2）．

デュオアクティブドレッシングを使用する場合（e）患者及び機械にトラブルが生じた時は，いに分けて説明し，指導を行った．スペーサーの効果と利用法についても説明する．

つでも病棟に電話する様に指導する．

（診装着後の圧力メーターの確認と圧が上がっ③初回外泊時は，医師・看護婦にて家庭訪問をていない場合のチェック項目を記載した．

行う．

④呼吸困難，息苦しさの症状がある時は，昼④外泊にて生じた問題点を評価し，パンフレッ
トの修正を行う．

間でも呼吸器を装着すると共に症状が治まらな⑤外泊後，アンケートにて不安や困ったことな

い時は，病棟に連絡する様記載した．

どチェックする．
〔結⑤アラームが鳴った時のチェック項目を再度

果〕

検討後，パンフレットに記載し，面会の都度家第1回目の外泊を試みて，次のような問題が族に説明した（表2）．

生じた．

表2．パンフレットの修正追加項目

1）KV−1＋Ⅰでは，ネフライザー取り付け
口のネジは使用しない時，通常ゆるんでいるが，帰省途中にゆるんでしまったものと考え，装着時にネジをしめ呼吸器が作動しなかった．
2）鼻根部が鼻マスクの圧迫によりビランや潰瘍状になっていたが，デュオアクティブドレッ
シングを持たせたにもかかわらず，当てガーゼしかされていなかった．
3）マスク装着時，呼吸回路内の圧力メーターの確認がされておらず，空気もれがあった．
4）日中，息苦しい時もあったが，病院では呼吸器を夜間のみ装着しているため，家族が使用してもいいものか判断に困りそのまま様子をみていた．
5）PLV102では，作動後しばらくするとアラー
ムが鳴り続けた．パンフレットを参考に家族が確認を行い点検したが，不安とあせりから早期に対処することが出来ず戸惑った．
これらの問題は，家庭からの電話や家庭訪問にて解決することができた．以上の問題をふまえ夏の外泊にむけてパンフレットの修正，追加を試みた．
①パンフレットを図式化し注意事項を記載した．

① 図2−⑧の部分のねじはゆるんでいるが締めな
いで下さい。呼吸器が作動しなくなります。
② 鼻根部（鼻柱）がすれて発赤することがある為、レミダーム又は当てガーゼを貼用して固定する。
レミダームを使用する場合→発赤の強い場合、又は表皮がむけて出血や浸出液が見られる場合。
当てガーゼをする場合→発赤を予防する場合、又は軽い発赤のある場合。
マスクの上方に鼻の高さに合わせスペーサを装著します。マスクを固定させる為と鼻根部への刺激を少なくする為です。
③ 圧力メーターが20まで上がるか確認する。上がっていないときは、空気もれが考えられます。
・マスクの装着はきちんとされているか。
・ジャバラ（ホース）が外れていないか。
・口を開けていないか確認して下さい。
④ 息苦しさ、呼吸困難の症状があるときは、我慢せず昼間でも呼吸器を装着し様子を見てください。
それでも症状が治まらない時は、病院のほうに連絡を下さい。
（9 アラームが鳴った時、30秒間アラーム消音ボ
タン（図1−③）を押すと30秒間止めることが出来ます。次のことを確認して下さい。
・プレーカが飛んでいないか。
・呼吸回路のチュウプの外れによる空気の漏れはないか。
・呼吸回路のチュウプの閉塞、捻じれはないか。
・マウスピースが外れていないか。

ー194−

以上の点の説明とパンフレットの修正によりに対する原因と対策を十分理解することが必要

患者，家族の不安の訴えや呼吸器のトラブルもである．家族や患者に不安の訴えが聞かれなかっ

なく，夏の外泊を実施することができた．

たのは，面会時，家族に個別的指導を行ったこ〔考と，NIPPVの装着操作は簡単であることから察〕

個別的な指導，パンフレット持参にて外泊を受入れが良かったと考えられる．今回NIPPV

試みた．起こりやすい問題をチェックし，パン装着患者の長期外泊が可能となった．日常生活

フレットの修正を行ったことは，トラブルを防の規制が少ないNIPPVの利点を生かし，今後

ぐ面でも良かった．

も生きがい対策を含むQOL向上のために，積結果の1）〜3）について，我々は常に医療極的に旅行やレクリェーションなどの社会参加的立場にて無意識にチェック，対処が行われての機会を増やしていきたい．

おり，パンフレットの必要事項として見落とし〔まとめ〕てしまった．自分たちが日頃行っている行動を1．CRと比べ，装着方法，体位変換，排尿介より慎重にチェックし，見落としがちである部

助などの日常のCareが行いやすいため，外泊の分を取り上げる必要があった．4）〜5）につ受入れが良かった．

いては，機械側の問題はチェック項目を確認す

2．外泊にむけ，家族に指導を繰り返し行っることにより解決出来るが，患者側の一般状態

たことは，呼吸器に慣れ不安を軽減することがに問題がある場合は，致命的な結果を招くこと出来た．

も考えられる．また，コンタクトの方法は，電3．パンフレットを作成したことにより，外話であるため，緊急時に適切な対応が出来る様

泊時CaLreをする家族が，操作方法を確認するこにわれわれ看護者は，呼吸器のアラームコードとが出来，不安なく過ごすことが出来た．

一195−

呼吸管理をしている患者の外泊
一気切とNIPPVの兄弟例一
国立療養所岩木病院
五十嵐

勝

朗

坂

本

浩

志

工

藤

重

幸

村

川

周

子

後

藤

睦

子

下

山

庸

子

大

竹

進

問ほど，帰省外泊をしている．

〔はじめに〕
当院の呼吸不全患者の外出外泊の取り組みに

しかし，兄弟揃っての帰省外泊は，兄自身がついては，本班班会議で報告してきたが，今回呼吸器管理に対する不安があったことと，父母は気管切開の兄とNIPPV使用の弟が，父母とが介護の困難と呼吸管理の不安を訴え，実施さボランティアの介護で初めて一緒に帰省外泊すれなかった．当院と患者の自宅までの距離が片ることができたので報告する．

道180鳥取以上あることも，外泊できない要因と〔患者紹介〕

してあげられた．

症例1（兄）は29歳のDMD．現在，患者の本年3月，兄から兄弟揃って1度，帰省した

家族構成は父，母と兄弟の4人家族である．両いとの希望が出された．そこで看護者は父母に親ともに健康で，血族婚はない（図1）．入院

図1．家族構成

歴19年，気管切開（気切）をして7年目になる．
障害度はⅧで全介助を要した．
症例2（弟）は23歳のDMD．入院歴14年夜長男 生後7日で死亡

軒間の低酸素欠症でNIPPV使用して4ケ月になる．障害皮はⅧで，全介助を要した（表1）．
これまで兄は，気切後1年で医師，看護婦，指導員の付添いにより1泊だけ帰省外泊を経験した．弟はNIPPV使用してからも夏，冬の各5日

2男

症例1

DMD

3男

症例2

DMD
血族婚なし

健康

表1．患者紹介
症例1（兄）
性別

年齢

病型

入院歴

気切歴

男

29歳

DMD

19年

8年

性別

年齢

病型

入院歴

気切歴

男

22歳

DMD

NIPPV

ADL

障害度

1点

8

NIPPV

ADL

障害度

2．6年

6点

8

症例2（弟）
14歳−196−

兄弟揃って，帰省したい意向を伝え，同意を得能なシガライターからの電源の取り付け，バッ

た．病棟の取り組みとして，兄の呼吸器装着に

テリー2台，充電器，アンビューバック，電源

対する不安を解消するために外出行事を増やし用吸引器，足踏み式吸引器，酸素携帯と2重3，院内の散歩はひとりでさせるようにした．

重に安全対策をたて，点検と指導を行った．併

つぎに車の中での呼吸器の作動点検・介護方せて当病棟で作成した「誰にでもわかる呼吸器法をチェックし，データを揃え，マニュアルに

管理マニュアルと吸引マニュアル」を持たせた．

した．今回は指導員ひとりがボランティアとし医師は在宅患者で呼吸管理や酸素療法を行ってて同行した．看護者はボランティアと父母に呼いる例と，外泊中の所在を教え，電話とポケベ

吸器管理・吸引の仕方等の指導を行い，実施とルでいっでも対応できることを伝え不安をやわ

習熟度のチェックリストを作成し，確認，再指らげた．

導を行った．チェックリストの主な内容は生活〔結の援助，呼吸管理，与薬，移動を項目別に分け

10月に兄弟は医療スタッフ無しで無事外泊でた（表2）．

果〕

きた．図2の写真は叔母から激励の電話を受け車はハンデゥキャブを使用することを前提に，ている様子を示す．

車内における呼吸器管理についてはアクシデン

体位交換を楽に行うためパイプベットを用意

トを考慮し，多用途ベンチレークLP62使用可

していたことが分かり，親子が川の字型に寝た様子が窺われる．兄は興奮と心配で眠れなかっ

表2．

たようだった．深夜，兄の呼吸器のアラームが外泊者氏名

実施年月日 自：平成4年 月 日 時 分〜
至：平成4年 月 日 時 分迄☆チェックカード月

チェ ック項 目
食

朝 食
昼 食

事
夕 食
生
活 排 洗 面の 泄 排 便援洗 面
助 生 入 浴
活

足 浴
衣類の着脱
L P −6操作
吸 引

呼
吸
管
理

日

〈

が心配して行ってみると，父母が疲れて熟睡し日日）

指導確認事項

鳴り続けるので，隣の部屋にいちボランティア

状

家族 ・ポラ栂等 量回数

況
特 記ていたらしく，吸引と体位交換をボランティアがしたとのことである．弟はNIPPVを付けると すぐ入眠したという．兄弟の感想は「これならまた帰省できる．」と喜んでいた．一方父
母の率直な感想として「どうにか今回できたけ
れども，介護面から兄は瀕回に体位交換や吸引を要求し，呼吸器のアラームが鳴るので心配で眠れなかった．兄が起きると弟も起きて体位交

ア ンビューバ ック
内筒着脱
内筒洗浄
ガーゼ交換
0 2供給量N I P P V の操作
検 温

与
薬
そ 移
の 動
他

内服薬
注射
イ ンシュ リン注射
車椅子操作
抱 きかかえ感想ー197−

換を要求するので，1泊が限度だ．日頃の職員考察された．

のご苦労が分かります．感謝しています．兄に父母の高齢化や疲労を考慮した時，無理な外

インシュリン注射をしてあげたが，失敗しはし泊はさせられないこと，周辺に協力者がいるかないかと冷汗かいた」と話していた．

どうかも把握しておく必要を感じた．

〔考

〔結

察〕

介護・呼吸器管理と習熟をねらいとした学習

呼吸不条患者の外泊などは，どうしても職員の労力面の限度から家族やボランティアに頼ら論〕

会を日常的に行う必要がある．

ざるを得ない現状と思われる．が，日頃から介緊急時の対応として，地域の医療施設と連携

護方法・呼吸管理を指導し，習熟してもらうこがとれる対策もあれば，より安心して呼吸不全とで，外出・外泊の機会を増やすことが可能と患者は外泊でき，生活圏が拡大されると思われる．

ー198−

養
療

在

宅

筋ジストロフィー在宅患者の生活指導と援助
一共 同 研 究−
1）国立療養所松江病院
2）国立療養所岩木病院
3）国立療養所新潟病院
4）国立療養所長良病院
5）国立療養所医王病院
6）国立療養所刀根山病院
7）国立療養所宮崎東病院
8）国立療養所沖縄病院
二

垂

幸

1

憲

藤

2

潔

4

守

6

神

正 木 不二麿5）

白

直3）

川
谷
長

小野沢

田

奥 田 恵 子1）

工

弘1）

黒

武 田

長 嶺 道 明7） 勝 連 盛 伸8）
他全国国立療養所児童指導員協議会会員〔研究目的〕（3）在宅患者の家庭訪問指導の意義とねらい；
長嶺道明・宮崎東．

全国国立療養所児童指導員協議会の共同研究のテーマとして「在宅患者の生活指導の援助」（4）在宅患者の教育環境；長谷川守・長良．

を掲げ，研究を重ねて来た．

（5）地域療育事業；正木不二麿・医王．

3カ年計画の最終年として，以下の様な内容（6）外来患者の相談事業；自神 潔・刀根山．

で分担執筆し冊子作成の運びとなったので報告（7）沖縄県内の在宅患者；勝連盛伸・沖縄．

する．

〔結果および考察〕〔方（1）在宅患者で80％以上の人が入院を希望し法〕

最終年度として7課題を設定し10名の分担執ないという調査結果が出た．

筆者で冊子作成する．〔初年度（平成2年度），（2）その理由として「不自由さ」「暗さ」と2年度（平成3年度）については報告済みで略いう病院（病棟）のイメージが強く作用してい

す．〕

る．

（1）入院動向から見た患者の問題；黒田憲二・
松江．

（3）障害度の重い人ほど入院を希望せず，かつ不自由さを強く感じている．

（2）就労患者の実態と問題点；小野沢直・新（4）しかしながら，症状の進行，介護者の老潟，工藤重幸・岩木，奥田恵子・松江．

齢化や病気に伴う不安があり病院の役割（検診，一199−しかしながらそれぞれの環境下で同一の願望

デイケア，巡回相談，短期入院等の事業）に期待している．

（幸せで，安心した，自律ある，自由な生活を送り（5）就労患者から見ると入院することにより，たい）が存在している．

就労の機会や権利が奪われることへの不満が強くうかがえた．

従って専門病院（施設）としてはこの二律背反的課題の解決に向け地道な活動を展開して行かね（6）在宅患者の抱く病院に対するニーズには二律背反的意味合いが存在している．

ばならない．
〔おわりに〕

人として，幸せでかつ安心した生活を暮らした

在宅患者の処遇改善は一朝一夕で解決できない．

いという願望や権利が，筋ジスという病気を有す

しかしながら改善に向けての努力は常に必要であるが故に在宅生活を選ぶか，入院生活を選ぶかで，．るが，入院患者処遇の改善をより一層促進させる

その精神的意味合いに大きな格差が生じる．つまことが在宅患者処遇を高めることに連がることもり現実の在宅生活，入院生活には患者の精神活動大切であると考える．

の側面から眺めると，相互に矛盾し対立する環境

詳細については小冊子を参照されたい．

となっておる．

ー200−

在宅筋ジストロフィー患者の実態調査
国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

野

尻

久

雄

岡

森

正

吾

〔はじめに〕

造），②患者の生活実態（就労・趣味活動），

当院では，地域療育事業の一環として在宅D③身体的状況（受診・訓練），④指導内容の項

MD患者の訪問指導を行なっている．

目で行なった．

訪問指導は三重，愛知，静岡県地域を対象に，〔結果及び考察〕

神経内科医師，看護婦，保母，児童指導員がチームを組み実施している．

介護は主に母親によって行なわれていた．特に援助で配慮されている点は，就寝時のリラッ

今回，訪問指導対象者の中でも，高等部，成人といったターミナル患者を中心に在宅状況，

クス体位の工夫で，枕などの小物を使用しての介助に1時間を越えるケース例が多かった．

指導内容ならびに在宅療育課題について報告する．
〔対象及び調査項目】

さらに，日常介助で時間を要する項目は食事・排泄・体位交換の順であった（表2）．

在宅訪問指導は平成1年から実施し，現在ま

家屋改造は，11例中2例で行なわれており，

でに三重8症例・愛知7症例・静岡9症俵の24

その内容は敷居段差除去，バス改造及びリフト

症例を行なっている．

設置，電動車椅子使用可能な家屋改善のみで，今回の対象者は，表1に示す通り，高等部3

むしろ，在宅患者では自助具・補助具の関心が症例・成人8症例で，病型は全てDMDである．

強く，工夫・制作を母親が担当しているケース

調査項目は，①家庭環境（介護状況・家屋構を多く観察した．
福祉サービスの日常生活用具の給付は，1症

表1．対象者の内訳

表2

介護内容と時間（N＝11）症
例性別年
齢（N＝11）（分）
0

生活
状況

1

男

1
6

定
時
制
高
等
学
校
通
学

2

17

養
護
学
校
高
頭
部
通
学

3

男
男

17

男

18

養
護
学
校
高
頭
部
通
学
小
規
模
授
産
所
適
所

食事介助

4
5

男

19

気
管
切
開
で
レ
ス
ピ
レ
ー
タ
ー
使
用

排泄介助

6

男

19

小
規
模
授
産
所
適
所

7

男

21

在
宅
で
ワ
ー
プ
ロ
作
業

8

男

22

在
宅
で
ワ
ー
プ
ロ
作
業

9

男 23

在
宅
で
英
文
ワ
ー
プ
ロ
作
業
・
大
聴
講
生

10

男 27

在
宅
で
ワ
ー
プ
ロ
作
業

11

男

気
管
切
開
で
レ
ス
ピ
レ
ー
タ
ー
使
用
・
訪
問
看
護
導
入

28

就寝介助

入浴介助

一201−

車椅子介助
作業介助
着脱介助

30

60

例でベット貸与であった．福祉サービスはター
ミナル患者はどサービス低下が見られた．

趣味活動は，パソコン通信・貼り絵・絵画・映画鑑賞・読書などで活動時間は少ない傾向にあった．

次に，生活実態では，対象者全てが起床から健康チェックでは，定期受診者は11例中7例

就寝まで，1日を規則正しい生活リズムで過ごで，中には集団検診として参加しているケース

すことに心掛けていることが注目された．即ち，も見られた（表3）．

生活リズムは健康管理の基礎と捕えられている

病状の理解度は各々違いが見られた．ただ，全ての症例に共通した医療上の課題は，病状のことが推察された．
就労者は8例中6例であった，仕事の内容は進展に伴う心不全・呼吸不全等の対処知識が患

印刷関係のワープロ作業4例，小規模授産所で者，家族双方に欠けていることと，医師からもの作業2例で，就労賃金は1カ月で5万円台か十分な説明がなされていないことであった．
今回の訪問指導でも，医師が指導に時間を要した

ら2千円台と金額にバラツキがあった．
在宅患者の場合，就労活動が個々の生きがいのがNIPPV等の在宅呼吸器管理についてであった．

として大きなウエートを占めていることが理解

相談項目は，表4に示すように，手動及び電動車

できた．また，訪問担当者の目にも，生き生き椅子の不適応改善，背部痛予防が大部分であった．
車椅子の相談では，特に新規製作の車椅子がした印象を焼き付けた．
高等部3例も就労を目的とした，学習を取り不適応で使用されていないケースが多く見られた．

入れていた．

腎部痛予防では，フローテーション

表3．病院受診状況（N＝11）

1 〜 2 ／週 間形

来るケースもあったが，補装具の適応

受

診

態

⊂

；霊 荒 （医 師 ●看 護 訪 問 ）

病
7 症 例

6 カ月程 度

訪問指導を通し理解できたことは，

1症例

在宅患者の多くは目的，生きがいを持っ期
1 年 程度l三

笠 芸 （協 会 の 集 団 検 診 ）受診であることが情報不足であった．
〔まとめ〕

定
院

パット等を使用することにより改善出た生活で，措置入院を考えているケースは見られなかったことであった．し不定期

かし，在宅療養に必要な，医療，福祉

4 症 例

的情報，知識はターミナル期に移行するほど減少傾向にあり，そういった問
題が患者，介護者の肉体的，精神的負表4．在宅患者の相談
相談

・車椅子不適応・殿部痛予防・変形予防
・肥満の改善・体位交換増加の理由
・卒業後の進路情報

対応・有期限有目的入所の活用
・更生相談所・福祉事務所紹介
・補装具・日常生活用具の給付
・保健婦・ホームヘルパーの派遣
・ターミナルケアの説明
・退伝検査の説明
・養護学校教師との連携−202−

担を増大させる結果につながっていると考えられた．
以上のことより，高等部以上のターミナル患者を対象とした有期限有目的入所（ショートステイ）と訪問看護が連動したシステム化が今後の課題と考えられた．

宮崎県内在宅児（者）家庭訪問の実施について ＜第3報＞
国立療養所宮崎東病院
井 上 謙次郎

長

嶺

道

明

中

武

孝

二

中

瀬

洋

子

田

代

博

史

吉

原

明

子

仲

地

剛

諸

富

康

行

〔はじめに）

表1．外来集団検診（在宅検診）

筋ジストロフィー患者の在宅患者家庭療養状の受診者の状況

況の実情を把握するため，昭和62年9月より在宅訪問を開始して5年目に入り，これまですで

外来集団検診に2回報告してきた．
平成 2 年
平成 3 年
平成 4 年

一昨年より在宅訪問も診療スタッフも参加して充実し，在宅患者の診察，心電図測定，採血，

男

女

計

8
10
11

11
14
15

19
24
26

検尿，身体の計測等を行い患者の身体的状況を在宅検診観察している．
平成 2 年
平成 3 年
平成 4 年

本年も昨年に引続き同様，同じ方法で行った．
その中で今回とくに身体的観察ばかりでなく，

男

女

計

20
15
13

12
13
12

32
28
25

「性」に関する調査も併せて行ったので，この点に関して報告する．

表2．性的アセスメントに関してアンケート調査を行った対象者数と性別について

方法はスウェンソンの文献による性的健康アセスメントの項目に従って行った．項目は9つである．アンケートの内容と結果を一緒にのべる．
〔対象〕①外来集団検診の受診者．
表1に示すように宮崎東病院の外来で検診を

対象者

22人

男
女

13人
9人

回答者

18 人
10 人
8人

〔方法及び結果〕受けた者は，平成2年，19人，男8人，女11人，

性的健康アセスメント9項目（表3）につい

平成3年，24人，男10人，女14人，平成4年，て示すように，（Na1）「子供のとき性に関す26人，男11人，女15人であった．

る疑問」についての回答は，友人，12人，教師

在宅訪問検診者については，平成2年，32人，1人，その他，5人と友人が多く見られた．

男20人，女12人，平成3年，28人，男15人，女（Nn2）「性交についてはじめて知ったのはど

13人，平成4年，25人，男13人，女12人であった．

んなことからですか」については，友人 5人，②性的健康アセスメント調査について

雑誌，12人，教師1人と雑誌からが多く見られた．

表2に示すように，対象者は22人で，回答者は18人（82％）男10人，女8人である．

（Nm3）「最近の性行動の状態」について，満足，2人，不満足，10人，その他3人となって

ー203−

いる．

（仙9）「今までの質問の中でわからないこと（Nn4）「最近の性行動について変えたいことや詳しく説明して欲しいと思うことがあります

があれば何を変えたいですか」については，筆か」については，はい，1人，ない，16人，そ記のため無回答であった．

の他，1人であった．

（Na5）「今までの人生であなたにとって性的〔まとめ〕

関係の重要性」については，重要，3人，重要①今回も，昨年と同じように診療スタッフを加でない，7人，その他，6人と無関心とも見らえて身体的状況の把握に努めた．更に「性」にれる回答であった．

関する質問を試みた．

（Na6）に示すよう「受胎調節のことで何か心②方法は，スウェンソンの性的健康アセスメン

配なことがありますか」について，産みたい，

トの質問形式を採用して行った．

0人産みたくない，7人その他 4人であった．

③結果の中で目立ったのは，知識は雑誌からが（Na7）「あなたから見て，健康上の問題が性多く，性行動に不備があり，人生にとっての性的健康あるいは性的満足に何か影響を及ぼしては重要でないという回答であった．また，子供いると思われたことはありますか」については，を産みたくないというのも考えさせられることある，2人，ない，14人，その他，2人であった．

であった．

（Na8）「あなたから見て，性的健康や性的満④在宅訪問検診の必要性は，在宅ケアの時代に足に何か影響を及ぼしていると思われる薬を飲重要となってくるであろう．
今回の「性」に関する調査も内容もよく分析んでいますか」については，飲んでいる．0人，飲んでない，16人，その他，2人となっている．

する必要があると思われる．

表3．性的健康アセスメントの結果（Mims F．HりSwenson M．による）
1．子供のとき性に関する疑問など、どのようにして得られたか。
友人……12人 教師……1人
その他……5人
2．性交について初めて知ったのはどんなことからですか。
友人……5人雑誌……12人 教師……1人
3．最近の性行動の状態はどうですか。
満足・…‥2人 不満足……10人
その他……3人
4．最近の性行動について変えたいことがあれば何を変えたいですか。………（無回答）
5．今までの人生で、あなたにとって性的関係はどのぐらい重要なものでしたか。
重要……3人 重要でない…‥・7人
その他・…‥6人
6．受胎調整のことで何か心配なことがありますか。
産みたい……0人 産みたくない……7人
その他……4人
7．あなたから見て健康上の問題が性的健康あるいは性的満足に何か影響を及ぼしていると思われたことがありますか。
ある……2人ない……14人
その他……2人
8．あなたから見て性的健康や性的満足に何か影響を及ぼしていると思われる薬を飲んでいますか。
飲んでいる……0人

飲んでいない……16人

その他…‥・2人

9．今までの質問の中で、わからないことや詳しく説明して欲しいと思うことが何かありますか。
はい……1人ない……16人
その他……1人

ー204一在宅就学筋ジス児の実態調査
国立療養所筑後病院

岩

下

宏

中

嶋

健

爾

学年別にみると，小学生7名，中学生15名，【はじめに〕
在宅筋ジス患児，特に就学児への対応を検討す

高校生8名であった（表2）．

る場合，学校と医療との関わりの中で，患児への表2．学

相互理解を深めることが必要であると思われる．

学年区分

女

計

1

1

2

3

0

3

0

2

2

中 1

6

0

6

2

6

0

6

福岡県内の養護学校（内訳は，肢体不自由5

3

2

1

3

校，病弱1校）6校と普通中学校（当院外来で

高 1

3

0

3

定期的にリハビリを受診している患児の在籍校）

2

4

0

4

2

0

1

1

そこで今回，在宅筋ジス患児の就学状況を，

小 3

その在籍校の担任教師を通じて把握することを

5
6

目的として調査を行ったので報告する．
〔対象と方法〕

1校の計7校の担任教師を対象に，平成4年9男

年

病名別にみると，Duchenne型が18名で全体

月に，郵送によるアンケート調査を行った．

の60％を占めていた（表3）．

調査内容は以下のとうりである．
Ⅰ．受け持っ筋ジス児について ①性別，②年

表3．病

齢，③学年，④病名，⑤障害度，⑥通学方法・名

介護者，⑦学校生活状況，食事，清潔，排泄，デ ュ シ ェ ン ヌ型

1 8 名

6 0 ％

福 山型

1 0

3 4

移動方法．

筋 緊 張性 ジス トロフ ィー

13

Ⅱ．学校設備について

病型 不明

1

3

障害度は，歩行可能（ステージ2）が1名，Ⅲ．担任教師自身について であった．
〔結

歩行不能（ステージ5〜8）が29名で，重度化果〕

7校27名の担任教師より，30名の筋ジス児に傾向にあった（表4）．

ついて回答を得た．

表4．障 害 度

性格では，男25名，女5名で，年齢は，8〜
17歳，12〜15歳までが全体の約2／3であった
（表1）．
表1．年

齢

ステー ジ

男

女

計

2

1

0

1 名

5

1

0

1

3

6

9

1

1 0

3 4

7

7

2

9

3 0

8

7

2

9

3 0

3 ％

年齢 区分

男

女

計

8 〜9 歳1

1

2

10 〜113

14

通学方法としては，スクールバスと自家用

12 〜1381

9

車の利用が，全体の約1／3ずつであった（表14 〜1591

1 0

16 〜17

4

1

5

5）．

−205−

次に，学校設備では，階段に手すりを設置，

表5．通学方法
スクールバス

1 1 名

段差のある所にスロープを設置，トイレに洋式

3 7 ％便器を設置が，7校全部にあり，エレベーター

自家 用車

9

3 0

バ ス ・電 車

5

1 7

設置が3校あるなど，各校とも設備面での配慮

車椅子

4

1 3

がなされていた．

そ の他

1

3

さらに，担任教師自身については，次の意見・

通学時の主な介護者は，母親が24名で，全体要望があった．

の80％を占めており，患児の介護の大部分が母

1．患児の病気の進行に伴う心理的不安の解親一人に委ねられているとする従来の調査報告

消や将来に希望をもたせるための指導が難しい．

とも一致していた（表6）．

2．患児の興味・関心をひく学習内容を工夫している．

表6．介護者
母

親

2 4 名

8 0 ％

父

親

1

3

両 親 ・祖 父 母

2

7

友

人

1

3

自

立

2

7

3．家族・病院との密接な話し合いの場がほしい．

4．具体的な訓練方法を知りたい．
〔考察とまとめ〕
以上の調査結果より，家庭における母親を中

学校生活状況の食事では，自力と要介助がは心とした看護の実態がみられ，これは，患児のば半数であったが，清潔，排泄では，ほぼ全員

加齢・重度化に伴う母親への負担増が考えられが要介助であった．また移動では，車椅子が半る．次に，学校では，看護・設備面での配慮が数を占め，電動車椅子との併用を含めると，全みられ，筋ジス児が適応しやすい環境作りがな

体の2／3であった（表7）．

されているように思われる．さらに担任教師の意見・要望から，精神面での指導の難しさがあ

表7．学校生活状況
項目

自力

半 介助

全介助

食
清
排

事
潔
テ
世

1 4
4
0

1 0
1 1
4

6
1 5
2 6

移

動

独 歩
車椅子
電動車椅子
車 椅 子 ・電 動 車 椅 子
その 他

1
1 5
6
5
3

ること，重症児への学習内容の検討がなされていることがうかがえた．また，家庭・病院・学校との連携の必要性が，今回の調査からもうかがえた．
今回の調査を通じ，在宅筋ジス児の就学状況について，担任教師より様々な意見・要望を聞くことができた．今後さらに，学校との情報交換を重ね，共通理解をもつことで，筋ジス児への対応を検討していきたい．

ー206−

DMD学童の学校生活について
一特に体育の時間のすごし万一
1）大阪大学医学部小児科
2）大阪大学医学部附属病院理学療法部

田 中 順 子1） 松 岡 太 郎1）
永 井 利三郎1） 岡 田 伸太郎1）
淵 岡

聡2）

〔はじめに〕

表1．対

DMDの歩行能力をできるだけ長期に保持するために適度な運動を行ない，筋力保持と拘縮

象

3
3
5
5
5

mmmVmmV2

1

通通通護通通通
普普普養普普普2

1

うだが，現実には具体的指導法の検討はあまり0合が多い．学校もその対策には苦慮しているよ

9助を要するために十分には行なわれていない場

9の運動は健常児とのギャップが大きく，また介8とである．しかし，一日の大半をすごす学校で

7

N T T Y S M S
N O M F F I O

症例背学年在籍学級 運動機能障害予防に努めることが重要であることは周知のこ

運動機能障害度
Ⅱ：階段昇降可能（厚生省 研究班分校）a；片手手すり
b；片手手すり、膝手
C；両手手すりⅤ：起立歩行は不可能だ
が四ツ這いは可能なされていない．我々は本研究において，在宅DMD児の自宅及び学校での運動とリハビリの実態について調査を行なってきた．3年目にあたる本年は，更に学校生活の実態調査を行ない，体育の時間のすごし方について検討した．また，これまでの調査結果をもとに学校での運動指導

表2．アンケート内容

指針の作成を試みた．
〔対象および方法〕
当院神経外来通院中のDMD学童7例が通学している学校の担任に主にアンケート郵送及び電話による実態調査を行なった．対象児の内訳
及びアンケート内容は表1，2に示した．
〔結果〕

現在の体育参加状況を表3に示した．全種目に参加はⅡaレベルの1例のみであった．参加
法を工夫して全種目に参加はⅡbレベルの2例，できる種目のみに参加はⅡb，ⅡC，ⅤレベルのⅠ）現在の体育授業参加状況に関してA）参加 ①みんなとほぼ同じことを行っている。
②参加方法を工夫して全種目に参加（診できる種目のみ参加
不参加種目及び不参加時対応法
B）不参加；対応法
Ⅱ）入学後の休育授業参加状況の推移について
Ⅲ）体育授業中又は終了後の筋肉痛・疲労の既往の有無についてⅣ）体育評価法について
Ⅴ）運動会参加状況について
Ⅵ）体育指導に関する具体的問題点

各1例で，不参加はⅤレベルの1例であった．
−207−

機能障害度が高くなるほど参加しにくい状況でた と本人の努力を評価していた．

あったが，症例IMとFSはともに5学年で，機運動会参加状況は，全ての種目に参加5例，

能障害度もⅡbとほぼ同じであるにもかかわらできる種目のみ参加2例であった．

ず，FSは水泳しか参加しておらず，学校での対〔考応が大きく異なっていた．体育の授業中，またDMD児は障害が進行するにつれ体育への参は授業後の筋肉痛や疲労の訴えの既往は何らか

加は困難となる．しかし，今回のアンケート調の形で，体育に全種目参加している3例にみら査の結果，障害が軽いレベルにおいても体育にれていた．体育に参加できない場合の対応策は参加していない場合があることが明かとなった．

見学が2例，養護訓練室でのリハビリが1例，DMD児の体育参加法は学校間で異なっており，教室で学習が1例であった．不参加のFYは歩行教育機関においてもまだまだ筋ジストロフィー

可能期はできる種目には参加していたが，歩行という疾患への認識が不十分または誤っている

不能後は介助者がなく学力の遅れもあるため学場合があると思われた．

習にふりかえられていた．

察〕

DMD児が体育参加を困難にしている理由と参加できない種目としては，鉄棒・とび箱・して①介護者不足，②体育に参加し健常児と交ポール競技・陸上競技があげられていた．一方，

わることでけがをしたり，病気を進行させるの何らかの形で参加させている場合の具体的参加ではないかという危惧，③可能な運動の具体的工夫としては，鉄棒はぶら下がるだけまたは抱方法がわからないということが考えられた．

きかかえ回転させる，とび箱はまたいで越えさ

病気の障害度・進行度には個人差があり，ませる，マット運動は桟回転や前回り後回りなど，た，学校の事情も異なるため，指導法を画一化

ポール競技はポールけりやボールころがし，ラさせることはできず，個々人において対応策を

ンニングは距離を短くし速歩きをさせる，水泳

工夫していかなければならない．しかし，現実

は入出水時には介助しビート板等を用いて泳がでは学校は不安をもちながら試行錯誤しているせるなどがあげられていた．

ため，基本的な方針は医療機関から提示し各個体育の評価基準は7例中4例でよくでき人において検討していくことが必要と思われた．

そこで今回，DMD児の運表3．体育授業参加状況

動指導指針試案（表4）を参加状況 症例学年闇巨 撃野 不宕架時墓箪 作成した∴運動機能維持及全種目に参加OT

2

Ⅱa

参加法を工夫してNN
全種目に参加 IM

2
5

Ⅱb
Ⅱb

び社会性・意欲・自立心養／A成において体育授業参加は／A有用であるため，体育に参

ヽ

ビ

一一

3
5

不参加

FY

3

V

学

習

C B A

A

学リ学

／

見リ見

5

S T S
F M O

できる種目のみ参加＋

C

加することを基本姿勢とした．しかし，参加法としては過度な運動は避け，障害
皮・体育種目により，参加評価基準 A；本人なりに頑張った為 よくできた と評価
B；体育参加不十分な為 ■頑張ろう と評価
C；体育不参加の為■評価せずカ

法を工夫する必要があるた
め，参加時の注意事項及び各種目での参加法の具体例

ー208−

表4 学校での運動指導指針（案）〔基本姿勢〕筋力低下は進行性であるが、子供自身ができることをさせて病気が悪化することはなく、む
しろ日常の運動・活動によって身体機能が維持されている。運動機能維持のみならず、社会性・意欲・自立心を養う意味でも、体調の変化がない限り正規の体育授業に参加し、クラスの友達の中ですごすことを基本とする。
〔注意事項〕①跳躍や走行などは不可能で、階段昇降や立位での屈伸運動などは非常に困難な為、無理にはさせない。
②歩行時の体幹のゆれが大きくなったり、歩いたり動いたりするスピードが遅くなった場合、本人に疲労の有無を聞き休ませる。
③適宜（連続運動は15分〜20分位までとする）休ませて、運動後疲労や筋肉痛の残るような過度の運動はさせない。
〔参加方法の具体例〕
歩 行 可 能車 椅 子 生 活

球技； ・立って壁にもたれたり、椅子に座ってキャチポール

車椅子でポールを転がす
ゲームの審判・片手を壁につけてその場でボール蹴り
・ゲームの審判
鉄棒；

車椅子に座った姿勢でいろいろな高さの鉄棒に手をのばす・鉄棒にぶら下がる・補助をつけて回転させる

とび箱；・とび箱にまたがらせ前方に手をつけて移動

とび箱にまたがらせ、介助されながら前方に手をつけて移動

・とび箱の上に乗って降りる
マット；・補助をつけて前回り・後回り
・連続ねがえり・連続ねがえり・丸めたマット上に座り軽くマットをゆす
りバランスとり走り；・車椅子で走る

・距離を短くし速歩

リレー；・スターター、記録係

・スターター、記録係

水泳； ・入出水時は介助し、泳げる子は自由に泳がせ、泳げない子はビート板等を使って足を動かす。

・入出水時は介助し、浮輪、ビート板等を使い浮かせる。

を歩行可能期，車椅子生活期にわけて記述した．

うにしていたが，今後この指導指針をもとに個々

さらに歩行機能・呼吸機能維持のための簡単なの学校生宿のあり方を検討し，患児のquality

ストレッチングを図示し，準備体操・整理体操

oflifeの向上に努めたいと考える．尚，この指での応用をすすめた．

導指針内容に関しては学校・家族との話し合い

従来，当科に串いては個別に学校・家族との話し合いをもち，疾患に対する理解を深めるよを重ねる中で，さらに検討していきたいと考え
る．

−209−

表4（つづき）☆呼吸機能維持のために必要な体幹（特に胸郭）の運動⇒上部体幹の回旋運動

旺盛息衝

主きき

この肢位から
膝を左右へたおす

骨盤が一緒に動かないように椅子に深く座って、体を左右にひねる（後ろを見るような感じで）

膚霊立位が比較的安定しているなら立ってしてもよいでしょう⇒上肢では、肩関節よりも肘の屈筋や手指の外来筋の伸張が重要（冒関取ま筋力低下によりルーズになるため、無理に挙げたりすると痛みがでることがある）。鋼
この図は、肘の屈筋と手指の屈筋の伸張☆歩行機能維持のために、特にストレッチングが必要な筋
・腸腰筋（作用：股間節の屈曲）
・大腿直筋（作用：股間節の屈曲と膝関節の伸展）
・下腿三頭筋（作用：足関節の背屈）各筋とも、短縮した場合には立位姿勢の保持が極めて困難となり、歩行不可能となることが多い。

島←

一二三≒主主ハムストリングス

鼓

弓詣

腸腰筋
伸展している側の腸腰筋が伸張される

下腿三頭筋とハムストリングス

下腿三頭筋

腸腰筋
うつぶせに寝て、膝の下にまくらをおく

ー210−

歴

下腿三頭筋
壁にもたれて、足先の方が上がった台の上に立つ

享＝
下腿三頭筋

筋ジストロフィー児の総合教育のあり方に関する研究
一普通学校在籍児の現状−
1）愛媛県立医療技術短期大学
2）愛媛大学教育学部
野 島 元 雄1） 長 尾 秀 夫2）
大 西 真由美2） 目見田 正 恵2）〔はじめに〕

れた．観察は対象児の移動や体育時における行筋ジストロフィー児（筋ジス児）の就学にお動，友達の行動，教師の対応に重点をおいた．

ける最近の傾向として，普通学校に在籍し，車〔結

椅子の生活になってからも同じ学校へ通ったり，主治医から学校への指導が，事故に気を付け

地域の養護学校に自宅から通学する子供達がふてできる限り自力ですべての学校生活をするこ

果〕

えている．この現状を考えると，筋ジス児に対とが望ましいということであったので，初めは応した経験がない普通学校や養護学校の受け入

階段昇降や立ち上がりにいかに時間がかかろう

れを適切なものにするために，筋ジス児を専門

とも自力でさせていた（図3）．その他，学校的に療育してきた経験をそれらの学校，教師に生活における対象児への配慮は表1の如くで，提供し，筋ジス児が充実した学校生活を送れる

学校全体で指導に取り組んでいた．

よう援助することが望まれている．

図4に示したように，5月には対象児がすべ

私達はこの要望に応えるため，学校現場の実て自力でするという目標にこだわりすぎて，し態を調査し，私達が提供すべき情報が何である

ばしば援業や全校集会の開始が遅れた．その状のかを明らかにする目的で，普通学校に通学し況を知り，ただちに学校の授業や行事が定刻どている筋ジス児の学校を訪問し，参与観察する

うり進むよう，最低限の介助を行い，時間の合なかで問題点を明らかにし，適当な対策を立て，間をみて必ず自力で移動する時間をとるように実践を試みている．まだ研究にとりかかったと指導したところ，学校生活に支障を来す遅刻はころであるが，皆様の御助言，御協力をいただ

ほとんどなくなった．それにともない，友達もきたく，今までの経過を報告する．

適切に介助を行い，介助をする友達が遅れるこ〔対象と方法〕ともなくなった．

対象は10歳の男児榊で厚生省の運動機能障害

次に，体育や休憩時問の遊びが座ったままで，度の8段階分類では1年目の初期はstage3，

移動の少ないものに偏る傾向があったことから，

間もなくstage4となり，2年目にはstage5と安全確保のできる限り，全身運動が好ましいとなった（図1）．

助言し，対象児の好みに合わせて新しい遊びの調査方法は小学校5年，6年の2年間にわたっ工夫を行った．そして，友達と楽しめるいくつて学校を週に2−3日訪問して，共に遊び，学かの遊びができるようになった．図5はその1習しながら記録をとった．図2に示した1週間

例である．

の時間割のうち，対象とした時間帯に斜線を入〔考察とまとめ〕

一211−

運動機能障害
階段昇降可能
手の補助不要

歩行可能

階段昇降可能
手の補助必要坐位（床上）からの起立
可 能
歩 行
可 能
這 行
四つ這い

歩行不能

這 行
その他（いざり、ずり）
坐拉保持
可 能
坐位保持

20

（年齢）

図1． 運動機能障害度の経時的変化

2階一→
月
1階→
火

登校日等習 集会抄造 1校時

2校時 3校時

／

6校時下校

′
′
′
季早会 ′
†
自制

ヽ

体育

／
理科

／

窄彬
体育

木 ／

金

5校時

窄宋劣亥拶杉体育

理科

水4校時 組・飲み・湘 菓問

諺

杉

体育

現

杉

l

体育

クラブ
7古き
切
＼
理科

土

上段の線は2階、下段の線は1階を表す。 ／：階段を昇る。＼：降りる。
斜線部分が本研究の主な対象の時間帯である。

図2． 学級の教室移動−212−このような研究をもっと多くの筋ジス児について行い，統合教育をすすめるに当たって配慮
すべき点を明確にすると共に，運動機能障害の進行にともなってできる遊びが限定されてくる．
そこで，できれば全国の経験を持ち寄り運動機能障害に合った遊び，特に運動遊びを整理して情報提供ができるようにすることが強く望まれている．今日までに東埼玉病院の保母が中心になって「筋ジス児・者のあそび」l）がつくられているが，さらに健常児，他の肢体不自由児と筋ジス児が楽しく遊び，体育授業が受けれるよう，「遊び集」の作成が早急に必要である．
〔文献〕

1）井上満ら：筋ジス児・者のあそび．昭和55
年度厚生省神経疾患研究委託費，筋ジストロ
フィー症の療護に関する臨床社会学的研究
研究成果報告書，1981，p49

図3． 階段昇降における介助の割合

表1． 学校生活における対象児への配慮
項

目

階段昇降

研 究 開 始 時

研究 開始 1 年後

日直他数名の児童 が補助 全 て介助を して昇降す る。
と してつ く。 A の 力のみで昇降させ る。

集団移動

他の もの と接触 し、転倒 す る危 険があるので、必ず集団が移動 した後 移動 させる。

個別指導
を要す る
時間帯
（体育 ・業間）

著者が訪問 して い る時 は、見学 の児童 とと もに野球等の活動をす る。 A に も他 の児 童に も、 この活動 が単 なる遊びで はな く、 A に とっての体育 である事 を認識 させ る。 著者 がいない ときは、手 の空 いた教 師が対応す る。

全校児童への注意

A の移動中、ぶつ か った りしないよ うに廊下 の歩行に は注意 させ る。

登下校

登校、下校 と もA 自身 の 登校 時は歩 き、下校時 は力で歩かせ る。
保護 者が車で連れて帰 る。

−213−

授業や行事の開始に対する遅れを得点に置き換え、月ごとに平均点を求めて図示した。
実線：遅れの得点
破線：階段昇降の身体的介助の場合段階と得点：段 階
得点
段階1：かなり早めに到着した。

段階2
段階3
段階4

（−10）

わりと早めに到着した。
（−5）
少しだけ早めに到着した。
定刻に到着した。
（ 0）
段階5：少しだけ遅れたが差し支えはなっかた。（ 1）
段階6：やや差し支えのある遅れであった。 （ 5）
段階7：かなり差し支えのある遅れであった。 （10）段階8：行事の終わりにさえ間に合わなかった。（15）（一1）

図4． 授業や行事の開始への遅れと階段昇降の介助の割合

ー214−

部

位

準

備

方

法

全身（特に腕）ポール、的（プラスチック容器に適量の砂を入れたもの）
ポールを転がしたり、投げたりして、的に当てて倒す。
ポールを返したり、的を並べる人が必要。
ポールを受け止める人（Aの補助）も必要。
応 用：的の数を減らしたり、 増やしたりする。
的をいろいろ並べ変える（的3つ）。
〇〇〇

〇
〇〇

〇
〇 〇

図5． 遊びの1例：ポーリング遊びー215一

就労患者の実態と問題
国立療養所岩木病院
五十嵐

勝

朗

工

藤

下

山

庸

子

大

竹

【はじめに〕〔結果〕

在宅筋ジストロフィー患者の多くが，病気がアンケート配布数47，回収数33であった．以

進行性ゆえに就労できずに，療養生活を余儀な重幸進

下回収数33の回答について述べる．

くされていると思われる．そこで，当院でフォ就労している患者は15名（45．5％）いた（図ローしている患者について実態を調査し，問題1）．患者の職種では手先を使う軽作業の縫製点を探ってみた．

関係が多かった．ついで事務系，自営であった（表2）．

〔対象及び方法〕
対象は当院外来で把握の18歳以上の在宅患者勤務場所と通勤距離については，勤務場所は47名である．方法はアンケート調査で設問6項

自営も含めると自宅が多かった．通勤距離は2目した．設問の内容は職業の有無，業種，通勤キロ以内が80％であった（表3）．

範囲，通勤方法，無職の患者には仕事をしたい

通勤の方法は，家族の送迎あるいは患者本人

か否か，その場合どのような職業を希望するか，が車の運転可能であった．車椅子の通勤が3名とした（表1）．

いた（表4）．

表1．アンケート項目
間1．あなたは職業を持っていますか。
ィ．持っているロ．持っていない問2．職業を持っている方はどんな職業ですか。
問3．職業を持っている方の勤務場所（距離）は何処ですか。
ィ．自宅
ロ．1キロ以内
ハ．2キロ以内
こ．3キロ以内
ホ．4キロ以上
問4．通勤の方法はどのようにしていますか。
ィ．徒歩
ロ．車椅子
ハ．電動車椅子こ．自家用車運転
ホ．送迎してもらっている
へ．自宅 ト．その他
聞5．無職の人だけ答えてください。仕事をしたいですか。
ィ．したい
ロ．したくない問6．どんな仕事を希望しますか。（仕事をしたいと答えた人だけ）
ィ．自分でできる仕事なら何でもよい
ロ．サービス業
ハ．印刷業
こ．公務員
ホ．縫製
へ．編物
ト．医療関係
チ．店員 リ．その他

一216−

末就労の患者は18名で，うち就職を希望する

就労患者の状況を性別，年齢，病型，障害度，ものは14名いた．その患者の殆どは自分にでき婚姻の観点からみると性別では男性が12名，女る仕事であれば何でも良いと答えた．

性3名であった．年齢では21歳から50歳で，平仕事を希望しない4名は白内障，体調が悪い

均年齢31歳であった．病型ではLGが9名で最などで，仕事のできる状態でないことを理由にも多く，DMDは一人もいなかった．障害度であげ，生活保護で十分と答えた（図2，表5）．

は，3が4名，4が1名，5が3名，6が5名，7が2名であった．LGでは既婚者が7名いた．
問4．通勤方法はどのようにしていますか。

因就

ほほ一拍ほほ（回答） ィ．徒歩
ロ．車椅子
ハ．電動車椅子こ．自家用車運転
ホ．送迎
へ．自宅
ト．他

表4．

田未就

図1就労状況

問5 未就労者の就労希望状況

問2．どんな関係の職業ですか。
（回答）軽作業系（洋裁縫製、印刷工、弱電子、
編物士、包装紙材加工）
事務系（医療事務、学校事務、郵政事務）
自営業系（製材業、酒店、商店、小規模作業所）
その他（トラック運転手）（回答） ィ．自宅
ロ．1キロ以内
ハ．2キロ以内
こ．3キロ以内
ホ．4キロ以上
へ．寮

表3．

柑一柑沌ほほ問3．職業を持っている方の勤務場所（距離）は何処ですか。

正したい

臼したくない問 6． どんな仕事を希望 しますか（回答） 自分にできる仕事 11名
公務員
2名
他
1名

表5．

5
6

0
5

3

3

5
4

4

3

2
3

5

6

2
2

6

6
4

QU

6

B

9

5

0

1

3

1

1

7

2

1

6

3

1

7

1

4

1

3

5

8 3 3 3 4 9 1 1 3
3 4 2 3 4 4 2 4 2

7婚婚婚婚婚婚婚婚婚婚婚婚婚婚婚
既未既既既未来未来未既既民夫未

障害度 婚姻
5422

諾孟諾MM︒FS 等温豊L︒

型

2
3

1

女男男男男女男男男男男女男男男

対象者 性別 年齢

務場所と通勤距離からは，自宅での仕事が多かった．職場と住居が患者用にできていること，気遣いする必要がないこと，介護する家族がいること（この場合特に既婚者が多い），などの理由が推察された．通勤方法では一人で通勤できるか，あるいは送迎者がいるかで就職先が選択されると思われた．
一方，未就労者の11名が，自分にあった仕事なら何でもしたいと希望していた．MyDでは離婚歴のある人は3名と多く，経済基盤が夫婦生活や精神的に悪影響し，より切実な訴えとなったと推察された．
〔結論〕

ノーマライゼーションを，患者の就労状況の表6．就労者15名の状況観点からみると，まだ十分でないことは誰もが離婚歴を持っものはひとりもいなかった（表6）．

認めることである．患者自身をみると，障害の〔考程度より，患者の経済的自立する意志が大切で察〕

患者の職業は縫製，事務系，自営が多く，しあり，その周辺環境として通勤方法や職場が障かも手先の作業で肉体的に重い物を扱わない．

害者向けに整備されているか，あるいは障害者

事務系では職場では車椅子を利用し，患者が動雇用促進の福祉制度の活用を十分取り入れていき易いように環境設定されていて，同僚の援助

るかなどで就職先が決定される．が，何よりももあることが働ける条件であると思われた．ま人間関係が大切で家族や職場の同僚の理解，協た，就労患者を障害度だけでみると，6程度ま力が得られているかで就労と離職に別れると思では仕事をしていることから，他の未就労患者

われた．これらの点を，今後離職患者の側からについても同程度であれば可能と思われた．勤探ってみたい．

−218−

筋緊張性ジストロフィー手引書を作成して−MyD患者の療養のために−
1）国立療養所道川病院
2）風平診療所
訝 藤 浩太郎1）

伊 藤 とわ子1）

浜 田 ミチ子1）

矢 野 さとみl）

泉 谷 みどり1）

篠 輝 美 子1）

岩 村 とし子l）

和 田 良 子1）

時 岡 栄 三1）佐々木 義 憲1）

伊 藤

伊 藤 久美子2）〔はじめに〕

伸1）

その結果，現状を把握することにより在宅患

筋緊張性ジストロフィー（MyD）は，その者は自立するための援助を，施設では疾患につ病像が特徴的で医学的にも未だ充分解明されていての知識や，移動などの実際の介護方法を知いない部分が多く，患者数も他の筋ジストロフィー

りたいということが分かった．

に比べ多い．また，様々な障害を持ち合わせて手引書をより患者，家族及び介護者の立場にいるため，療養生活に困難が生じる場合もある．

立ったものにするため，さらに検討を重ね，第そこで，我々は平成元年度より，MyD患者が，2案を作成した．

より充実した療養生活が送れるために必要とな

平成3年度は，実際，療養における活用はど

る手引書の作成を試みてきた．今年度，手引書

うなのかを知りより分かり易い手引書とするたを完成することができたのでその経過を含めてめに，筋ジス病棟を持っ国立療養所26ヶ所にア報告する．

ンケート調査を実施しその結果を報告した．

手引書作製の目的は，それぞれの分野で専門的な意見や助言をいた

1．在宅患者・家族が充実した療養生活を送る

だき，いくつかの共通した課題があげられた．

ための参考書にする．

また，各分野重複している点が多い−ことや，特2．外来における療養指導の一定化を図る．

徴面での記載不足なども指摘を受けた．

〔経

過〕以上のことから，

平成元年度，当院入院中のMyD患者のケア（む専門用語を少なくし，分かり易い文章とする．

を基に医師・看護婦・理学療法士・保母・指導（診イラストを見やすいものとし説明を加える．

員の各分野でそれぞれ分筆し，手引書のたたき③MyDに合った介護方法や，接し方の記載を台となる小冊子第1案を作成した．

加える．

平成2年度は，手引書の内容充実を図るため，第1案を他施設に配布した上で，在宅患者及び④対象を家族及び施設職員，介護者とする．
との改善点を得ることができた．

施設訪問を行い意見を求めた．

今年度は，小冊子第1案・第2案・アンケー
ー219−

ト結果を参考にして，MyDの特徴やそれに合患者と介護者が一体となり病気と闘い，いろわせた援助方法の工夫や注意点を組み入れ，内いろな活動を通し社会や家族とのつながりを持容を検討し手引書を完成することができた．

ち，すこしでも自立した生活が送れるように介〔まとめ〕

護の参考になれば幸いである．

我々は，MyD患者への理解を深め援助する
ために，少しでも介護者の手助けになればと，この手引書を作成した．

※手引書の一部紹介を図1〜5に示す．
〔おわりに〕
今後，この手引書をMyD患者の療養生活に

MyD患者は，疾患そのものだけではなく様々おける悩みの解消，外来での指導の一定化を図な障害を持ち合わせている．その疾患と障害とるために，また，院内の看護職員の配置換えなを理解し，背景や精神面を考慮しながら接するどに伴うオリエンテーションや看護手順，退院ことにより，はじめてその人を理解できるもの

や外泊時の指導などに広く活用していきたい．

と考える．

−220−

MyD．では筋肉の症状の他に、下記のような筋肉以外の、全身の組織に症状が出ることがあるのも特徴です。

1．知能障害3．聴力低下
5．えん下障害
7．心臓の障害
9．内分泌障害11．肥満（？）
13．知覚障害末消循環不全
14．異所性骨化17．前頭部脱毛
西洋斧型顔貌

ただし、MyD．の患者さんが、上記症状を、すべて必ず持っているわけではありません。

後で述べますが、MyD．の症状は、非常に重い人から軽い人まで色々です。中には筋症状が殆どなく、若年性の白内障しか症状がないなど不全型の人も多いのです。
筋肉以外の症状の一つが前面に出てしまうと、MyD．とは気づかないまま、各専門科で、診療されている場合があります。
MyD．と気づかれないまま、「白内障で眼科」「糖尿病で内分泌内科」「聴力障害で耳鼻科」な
どということがあります。
上記の各々については、各障害に突けられたナンバーに従って、後のページで説明をします。

図1． 全身・多臓器 の症状

一221−

筋力低下などの進行に伴い、徐々に起居移動動作能力（歩行・四つ這い・いざり・立ち上がり・寝返りなど）も低下してきます。

起居移動動作の維持には、現在患者さんができる動作を毎日行うことが重要です。例え歩ける患者さんであっても、四
つ這い・いざりは十分に行って下さい。
左の図には主な動作の流れが示してあります。この図の中からできるものを行って下さい。また、できるものをチェックしておくと、患者さんの状態の目安になるでしょう。

立位

図2．起居移動動作についてー222−ここでは実際に行っている介助方法を紹介します。
①起立時だけ手伝うとあとは自分でできる人
車椅子の後から、または横から、ズボンを持ち、患者さんが立っのに合わせて引き上げます。

前から抱きかかえて立たせる。患者さんはやや前かがみの姿勢で立っので、介助する人は、患者さんを支えるようにします。（患者さんが完全に立ったことを、確認してから手を離します。）②介助で起立し、なんとか90度くらいの方向転換までできる人
トイレの手摺につかまり起立する。
介助者は後からズボンを持ち引き上げます。

片手づっ壁の手摺に移動させます。

図3．起居移動動作について−トイレでの移動介助

一223−

1．手芸
趣味などを生かして身近にやれる活動と思います。
指先の機能がよく残っているようです。針や糸など細かい仕事ですか、工夫することによりかなりの幅で手芸も可能なようです。個々に合ったものを選び一つの作品をじっくりと完成させましょう。
手芸材料も様々な種類が市販されています。当院で取り組んでいるものを参考としてあげてみたいと思います。
種内 容 ・注 意 点 な ど類

写真

白 内 障 の 方 も多 く説 明 図 を そ の ま ま で は見 れ な い よ う で す 。
ス キ ル ス ク リー ン

拡 大 コ ピ ー す る と よ い よ う で す 。 一 本 ず つ 確 認 した 方 が よ㊥い よ うで す。

市 販 の も の は 結 構 高 値 の よ う で す 。 さ ら しの 布 で 単 純 な 線
刺しや 曲線 を描 く と簡単 に縫 う こ とが で き ス テキ な ふ きん もで

子

②

きま す。

市 販 さ れ て い る ク ロ ス 刺 し ゅ う、 フ ラ ン ス 刺 し ゅ う な ど は
刺

し ゅ う

難 し い よ う で す 。 無 地 の 布 に 簡 単 な 絵 （細 か い 図 柄 よ り 大柄 ） な ど を チ ェ ー ン ス テ ッチ な ど で 刺 し ゅ う を し ま す 。 小③
物 入 れ や 袋 物 な ど に仕 上 げ る こ と もで き ます 。

文化刺 しゅう

材 料 が す べ て セ ッ トさ れ 市 販 さ れ て い ま す 。

④

リー フ ク ラ フ ト

桜 の 葉 が 適 して い る よ うで す 。 簡 単 に ブ ロ ー チ が で き ま す 。

⑤

木

工

紙

細

粘

工

土

組 み 立 て と 色 塗 を す る だ け の セ ッ トに な って い る も の が 便
利 の よ うで す 。

形 を つ く り乾 か し色 を 塗 る だ け で 人 形 や 飾 り物 な ど が で きます 。

図4．余暇活動の種類

ー224−

（
砂

（
診

車

椅

子

このほか、リクライニング式車椅子や、電動車椅子があります。
また、障害の進行により、聞こえにくいといった聴力障害には、「補聴器」の交付もあります。
＊取得に応じて自己負担があります。

〔手続き方法〕l

障害者⇒⇒⇒手続きの申請⇒⇒⇒

保護者

く＝く＝≠書類等の交付卓＝く＝く＝‖V‖V＝V＝V＝V‖V

指定医師

l

福祉事務所 ・役場

用意するもの①身体障害者手帳②前年度の源泉徴収票
又は（診補装具交付申請書（参診断書用紙

課税証明書
・④の診断書を医師に記入してもらい、①〜④を福祉事務所に提出して下さい。

Ql O：在宅でがんばって生活を続けたいので、トイレや風呂を改造したいと考えているのだ
が、資金が足りないので困っている。何か方法はないでしょうか？
A：在宅の障害者向けに住宅の改造・増改築を行う場合に「障害者住宅整備資金の貸し付け」という制度があります。限度額はありますが、金利が安いので活用してはいかがでしょうか。地元の市町村におたずね下さい。
「改造までは」という方には、「日常生活用具の給付・貸付」制度を利用してはいかがでしょうか。用具の種類は、障害によって違ってきますが、下肢・体幹障害

図 5．

ー225一

筋ジストロフィー在宅児の研修を実施して国立療養所徳島病院
豊

猪

尾

マサコ

克

仁

武

田

純

子

東

君

江

村

川

和

義

白

井

陽一郎

香

西

一

代

早

田

正

則

斉

藤

孝

子

楼

井

一

子

川

合

恒

雄

島

川

ハナ子

飯

尾

能里枝

中

西

誠

岸

田

喜美江

松

家

足

立

板

〔はじめに〕〔対象と方法〕

最近，筋ジストロフィーの在宅患者サービスとして施設での研修会が行われているl）．当院

対象は当院外来の受診者である．昨年は5歳から19歳のDMDにおいても，患者・家族の病気に対する現解をDMD9名，CMD2名で，実施は夏期休暇中の深めることと，在宅児の現状の把握，家庭での外泊患児の病室を利用して，母子同室の宿泊と生活，療育の向上および地域的交流をはかってした．

いくために，昨年，今年と在宅患者の一泊二日名，今年は3歳から12歳の研修会の本年の日程は，表に示したようにその主なものは，第1日目は患児の検診に続いての研修会を実施したので報告する．

両親への医療・表．夏期研修会 日 程

ケアに関する講（1992）徳島病院 演と，患児にはP

第2日

第1日
00 身体計副、問診

6：00 起床・検温・血液検査

30 診察、検査

9：00 個人相談〜
医療（医師），栄養（栄養士）
教育（教師），看護（看護婦）
進路・福祉（指導員・保母・医事係・日筋協）
運動訓練実技（PT）

13：00 〔講話〕＝家族！
退伝、栄養、教育、看護
療育、福祉〔運動機能評価〕＝患児Tによる運動機能評価が平行して行われた．
講義の内容は，研修の動向，合併症，遺伝栄養などの医学的知
識，教育，看護ケ

16：30 入浴・食事

13：00 全体懇談会！ （病院・学校・日筋協・家族）

18：00 レクリェーション・交流会

14：30

ア，生活指導及び福祉など，実践的課題を広く

21：00 就床

とりあげた．
ー226−夜はレクリェーション，交流会にあてた．第た悩みを知ることができた．病気や訓練に対し

2日目は，個人別の療育に関する各種の相談，て理解できた．それぞれの専門の方と話ができ

訓練手技の直接指導が行われ，最後に病院の各たことなどで勇気づけられたなど，今回の研修

職種，学校，日筋協，家族が参加した自由発言が有意義であったことがうかがわれた．また，での全体懇談会を実施した．講義はできるだけ全体懇談会での話題では，在宅児の学校や病院理解しやすいように，栄養のビデオ，その他パ

行事への参加，入院児と在宅児あるいは入院児

ンフレットなどの資料を用いた．

の家族との交流として話し合いの場を作ってほ〔結果および考察〕

しいなどの提案があった．そこで，日本筋ジス

病気の知識については，研修会のあとのアントロフィー協会と協力し，秋の学校運動会に働ケートから病気に対してよく理解できた．まあ

きかけ2家族が参加した．レクリェーションで

まあ理解できたとの答えであった．

はゲーム，花火，西瓜割りなどをしたが，外泊

個人別の訓練指導では，在宅児の家族にとっては関心が高く，個人別の評価に基づいて訓練していない入院児，各家族，患者同志，職員などとの楽しいふれ合いができた．

手技，補装具などを訓練室で直接指導したので好評であった．

患児には根本的治療がないため，運動機能訓練は重要である．このことは，進行を目のあた

個人別の療育相談では，家族の希望の多様性

りにみて非常に強い関心事である．しかし専門と担当側の受け入れを考え，前日中に相談事項的知識が少ないため，具体的訓練指導は有意義を申し出てもらい，時間的ロスをなくするようであった．

に工夫をした．しかし，項目が多く，内容も多

個人別の相談では，広範囲の切実な問題を知

種多様であって，時間制限をするほどであった．

ることができた．今後も機会あるごとに継続す相談の内容については，遺伝による次子の出生る必要がある．また，全体懇談会では交流の機および姉妹の保因者の検査，治療薬の問題，肥会，話し合いの場を作ってほしいとのことであっ満に対する栄養指導，偏食の矯正，ADLに関すた．今後も在宅児との情報交換地域交流を積極る問題としては，トイレ，入浴，体位交換など的に呼び掛けていきたい．

についての看護ケア，あるいは補助具，介護用

当初，企画したとき運営への思惑があったが，具利用および入手方法など日常介護に関するこ良い成果を得たことで職員スタッフの苦労が報と．教育面については，普通学校での過ごし方，

われ，今後の励ましとなった．

入学などの進路学力の遅れ，家庭での父親の協〔まとめ〕

力，あそび，友達のことなど．病気を知らせる

筋ジストロフィー在宅患者の研修会を，昨年こと，病気の説明といった切実な問題，起立・今年と夏休みを利用して実施し，有意義であっ歩行などの訓練のしかたとか，リハビリセンター

た．研修内容，アンケートなどについて紹介しへの紹介など．医療費とか身体障害者手帳の交た．これりの結果を参考に今後の研修会を充実付といった経済的な問題などであった．これらした内容にし，在宅ケアの向上に努めたい．

はいづれも切実な日常の関心事であり，内容も〔文

多岐にわたっていた．

1）野尻 久雄：当院における在宅筋ジストロ

研修会終了後にアンケートを行ったが，その内容からみて，参加したことでお互いの共通し
−227−

献〕

フィー者の短期療育事業，医療，29（9）：50，1988．

筋ジストロフィー在宅療養患児者・家族へのアプローチ
ー研修会を試みて−
国立療養所下志津病院
川

井

充

関

谷

智

子

藤

村

則

子

土

佐

千

秋

石

澤

真

弓

荒

田

圭

子

岡

田

知

子

〔はじめに〕ても2年と交替が多いため，一貫した指導・援

下志津病院・理学診療科では，昭和59年より

助を行うことが困難．

進行性筋ジストロフィー患児・者の在宅ケアに

5）親の交流の場を設ける．

取り組んできた．

〔対象と方法〕

平成3年度に行った神経内科外来患児・者及上記の目的により，研修会を企画・実施し，び家族のアンケートから，病気について知りた

研修会終了後アンケートを行った．当院通院

い，親同士の交流の場を設けて欲しい等の要望

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）の45家が挙げられた．当院外来訓練・療育指導の場に族を対象とし，研修会の案内を発送した．出席

おいても，病気に対する知識の不足や，在宅療者は15家族（19名）であった．出席者内訳は，養に必要な知識が得られていない家族や，療育

父親4名，母親15名であり，障害度別内訳はス

姿勢に問題のある家族が出てきている．また，テージ1〜4が4名，ステージ5が3名，ステー

最近では年少児の受診も増え，早期対応・指導

ジ6が3名，ステージ7が5名であった．このの一貫性が必要となってきている．このようなように歩行可能な時期からターミナルの必要な状況から私達は，今回，在宅患児・者の家族へ時期までの，巾広い機能段階の患児をもつ家族の研修会を試みた．

の出席がみられた．研修会内容として，今回，〔日初めての試みなので，医師による病気について的〕

1）在宅療養に必要な知識の提供及び子供へのの講義を中心に行った．

関わり方の指導；疾患と機能に併せた日常生活

1）病気について；DMDの病気の進行，呼吸での工夫応用，学校等の地域参加への情報提供

不全・心不全などの合併症について，（神経内

等．

科医長）

2）疾患の進行に伴う合併症の理解；心不全・

2）日常姿勢の注意点；脊柱変形の予防につい

呼吸不全・急利胃拡帳等．

て，（理学療法士）

3）外来・リハビリへの理解を高め自発的な受日常生活の工夫；日常生活動作における姿勢・診を促す；定期受診及び訓練の意義と必要性について代償動作道具の工夫について，（作業療法士）

4）家族と医師とのコミュニケーションの場を

3）親同士の交流，アンケート実施等；研修会

設ける；当院では，早い医師では6カ月，長く場所としてディ・ケア棟・運動療法室を使用し，子供との関わり方；（心理療法士）

ー228−

時間は午後1時〜4時までの3時間とした．

きたい

研修会での家族からの質問項目は，以下の点○子供を対象とした病気の説明と行

2名

があった．

事の企画

1）外来での血液・Ⅹ緑等の検査を受ける時期

〔まとめ〕

について．

私達は，初めての試みとして，DMD患児・2）福祉制度の活用について（日常生活用具の￣￣者の家族を対象に研修会を実施し，15家族19名

補助・障害者手帳）の参加が得られた．アンケートや，研修会の状

3）学校に関して況から積極的な研修会への参加がみられた．
在宅患児・者家族研修会の成果としては以下のようである．

アンケート結果（複数回答）．
研修会参加の感想．

1）病気についての講義を通して，疾患の合併

0ゆっくり話が聞けて良かった

14名症に対する認識が深まった．

○他の親と交流が図れて良かった

8名

2）在宅療養していく上で必要な知識と生活の工夫・応用が再認識された．

研修会継続の希望．
0希望あり

14名

○希望なし

1名

今後は，患児・者の障害度に併せた合併症・
栄養管理・日常生活の工夫と管理等を含めた在今後の研修内容への希望．
0日常生活の工夫，介助方法等

6名

宅療養に必要な知識・対応の仕方をテーマとし○病気の進行状態にあわせた研修会

4名て，患児・者，家族を対象とした研修会を継続・○他の親の経験談や子供の様子を聞3名発展させていきたい．

短期入院患者の看護

一第3報−

国立療養所岩木病院
五十嵐

勝

朗

石

村

奈津子

出

町

和

子

野

沢

省

悟

山

内

早

苗

宇

野

弘

恵

後

藤

睦

子

大

竹

進

他1病棟スタッフ一同④継続看護としては，サマリー用紙を改善し〔はじめに〕
ショートステイの看護の研究をはじめて3年

他施設，地域への引継と，訪問検診を実施し評が経過した．第1報l）では，入院中の看護につ価を行う．

いて発表し，第2報2）では，入院中の指導が退〔結院後どのように活かされているかを報告した．

ショートステイ6名中，MyDは4例，LGは

今回は，ショートステイのまとめとして，看護2例である．合併症としては，呼吸不全，心不基準の作成に取り組み，成果があったので報告

全，糖尿病，肺炎などがあり，指導としては在する．

宅酸素療法，心不全悪化防止に対する自己管理〔方果〕

指導，食事指導，IPPV指導，生活指導を行った．

法〕

看護基準を作成し，これに沿って6名の患者

入院期間は1〜3週であった（表1）． 入院
前に検査，指導計画をたて，オリエンテーショ

ついて看護研究を行なった．
（》短期入院前に外来受診時，病棟看護婦が面ンを実施し，病棟スタッフが患者と交流を持っ接，アナムネーゼ聴取，及び入院オリエンテー

たため，患者はより早く病棟に慣れることが出

ションを行う．

来た（図1）．

②検査，指導計画表を作成し，実施予定日の立案を行う．

入院中は実施評価表を用いて，看護にあたった．実施，評価表の内容としては，①検査，②③ショートステイ実施，評価表を用いて，患者，家族指導を行い，評価する．

患者指導，③社会福祉，心理，サークル活動，④リハビリテーションと4つの項目に分け，各表1．短気入院患者
合併症

週過過週週週232121

94
44
66
33
94
7
3

MM
D
yD
yMD
yMD
y器

123456

なし

指導内容

食事・生活
呼吸不全
食事・在宅酸素
糖尿病・呼吸不全 糖尿病・在宅酸素
呼吸不全
在宅酸素
肺炎・心不全IPPV・心不全
糖尿病・心不全
食事・心不全ー230−

設設宅 宅 宅宅
施施在在在在症例 病型 性別 年齢 期間

項目について実施内容と結果，評価を記載した．

継続的ケアを行なうとともに日本筋ジストロ問題となった点に対して，その対策，更に患者フィー協会と共同で訪問検診を実施した．

指導へと一貫して実施できるように必要な内容を記載し，申し送りにも活用するようにした．

代表例を紹介する．

ショートステイ6名のうち，2名を他施設へ紹症例；46歳，男性，MyD．母との2人暮らし．

介，退院指導を含めた退院サマリーが有効であっ問題点として，入院時の検査の結果，糖尿病とた．在宅へ戻った4名については，当院外来で睡眠時呼吸障害が明らかになった．入院中の指ショートステイ検査・指導計画表
殿
入 院 期 間

入院 日的

／
検

Ⅰ

1

査

・ 指

C B C ，生化学，T P H A ，H B S，
H C V ，H IV
検尿
検便

胸部 2 R ，全脊柱 2 R ，頸推2 R

2動脈血ガス分析 ・呼吸械能M IP ，M E P

入院時検査

パルスオキシメーター（2 1 ：0 0 − 6 ：0 0 ）ク レアチニン（2 4 時間尿）クリアランス
P SP
ECG
ホルターE C G
U CG
SN C VEM G ・・ミエロ
M N CV

3

その他

4

筋生検

5

心筋 ・心機能シンチ

6

M R I

Ⅱ

7

生活介護指導Ⅰ
Ⅱ

8

リハビリテーション 評価

Ⅰ
Ⅴ

9

栄養指導

Ⅴ

1 0

心理

1 1

入院 ・在宅患者さんとの交流

Ⅵ
Ⅶ

1 2

社会福祉

自宅での積能訓練指導

評価 ・指導W ISC ／Y G ／エコグラム
カウンセリング
サークル活動日本筋 ジス トロフィー協会
身障手帳、年金、補装具 （日常生活介護用品

図1．検査・指導計画表
−231−

／

実施予定日 サイ ン

導

身長 （アームスパン） ・体重
胸囲 ・視力

身体計 測

〜

）

導として，食事指導，IPPV，在宅酸素療法に対する指導を行なった．患者の自宅は当院から車で3時間を要する遠方にあり，その後の管理として，地域の病院へ紹介した．
看護の継続としては，サマリー用紙を用いて，転院先の病院を病棟看護婦が訪問して面接した．
退院後は訪問検診を実施した．その結果，食事療法が守られていなかったため，家族をまじえ

図2て指導し，紹介病院への受診を勧めた．今後の方針として，糖尿病の食事指導，酸素療法の指〔まとめ〕
1．看護基準を作成したことにより，早期に導，紹介病院への受診指導，地域医療施設との患者との信頼関係を持っことができた．

連携を図るという方針をたてた．
〔考2．患者の個別性に合わせて，検査，指導，察〕

看護基準作成により，早期に患者像の把握ができ，お互いの良好な信頼関係を得る上で有効看護ができ，入院をより充実させることができた．
3．サマリー用紙の使用，訪問検診により，であった．また，患者指導や検査が，効率よく，より適切に実施できた．これまで短期入院の場

継続看護のシステム化の第一歩となった．
4．今後は病院独自の訪問検診にも取り組み

合，決められた期間対で検査や治療を終了させるため，患者の生活背景の把握が不十分で一般

継続看護を充実させたい．

的な指導に終わるケースが多くあった．

〔文献〕

今回，看護基準を作成した結果，お互いの信

1）山田チカら：短期入院患者の看護．平成2

頼関係を深め，生活に密着した患者指導ができ

年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーたように思われる．

の療養と看護に関する統合的研究，研究成果

また，訪問検診では，在宅の状況に応じて方報告書，1991，p167

針を再調整し，継続して援助していくことが大2）工藤俊子ら：短期入院患者の看護第2報．

切である．そのことが，長期にわたる在宅生活

平成3年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスを送る上での看護の重要なポイントになると痛トロフィーの療養と看護に関する統合的研究，感した（図2）．

研究成果報告書，1992，p200−232−

体験入院を通して−生活環境に応じた効果的訓練指導一
国立療養所宇多野病院
河

合

逸

雄

耕

納

美

紀

小

渕

博

美

高

川

宜

子

田

敬

子

音

子

琴

優

倉

崎

板

宮

平

畑

玉

代

石

浜

田

芳

枝

他スタッフ一同

訪問内容は1）訓練指導，2）生活指導，〔はじめに〕
第一報では体験入院参加の患児，及び家族に

3）相談の3点とした．

アンケートを実施し，病気や訓練等についての訓縮指導内容は，1）呼吸訓練，2）手指訓意識調査を報告した．その中で，家庭での機能

練，3）四つばい移動（膝立て含め），4）下訓練が十分に出来ていない現状が明らかになっ肢ストレッチ，5）夜間シャーレ装着の通りでた．そこで家庭訪問により，生活状況に応じたある．特に4）の下肢ストレッチについては，

効果的な訓練及び生活指導，相談を行なった事

部屋の柱に足底部をつけ膝関節へ荷重する方法

例を報告する．

を指導した．本人が体位を整え，荷重すること〔患児紹介〕

のみを母親へ依頼し継続している．生活指導と患児：T．S．12歳，男児，ステージ6．

訓練指導の内容は重複するが次の3点とした．
生活指導内容は，1）良い姿勢の指導（車椅

家族構成：両親，兄，弟．
7歳時，当院にてDMDと診断される．

子乗車時，シャーレ装着時等），2）自主的な

8〜12歳までに11回体験入院に参加する．

生活態度，3）危険防止，とした．玄関，浴室，

10歳より気動車イスを使用し，公立小学校に通トイレの改善により行動範囲が広がり，児の自学している．

信につながった．また，親も安心して行動を促

平成5年4月，養護学校中学部入学予定．

すきっかけとなった．玄関では車イスが入れる〔現状及び問題点〕

スペースを作り，高さを合わせることで自力移（1）呼吸訓練，手指訓練ができていない．

動が可能になった（図1，2，3）．以前の浴（2）四つばい移動は出来るが，母親に依存的であ室は，登って下りる15cmの段差があり，ドアのる．

開閉は自分で出来なかった（図4）．このよう（3）膝及び足関節の拘綿と，内反足もあるが，スに廊下を高くし，すのこを置いて段差をなくす

トレッチが確実に出来ていない．

こと，また，ドアを変えたことにより自力で入（4）夜間シャーレは入眠後母親が装着するが，2浴できるようになった（図5）．現在，浴槽の〜3時間で除去．装着中の姿勢も悪い．

出入りのみ介助を要する．以前は和式トイレの〔家庭訪問の内容及び結果〕

ため，自室でポータブルを使用していた．この
一233一

図3

図4

ように改善したことで使用可能となった（図6）．

図5したと考える．

下肢ストレッチは母親の介助で行なっている．
〔考察とまとめ〕

訪問により，病棟スタッフが患者間における情報交換のパイプ役であることを再認識した．

家屋改装の際の適切なアドバイスや，訓練方

在宅療養における個々様々な問題点をいかに法を分かり易くしたこと，また，安全，合理的明確化し，それに見合った情報提供と指導，援な介助方法の提供により，家族が抱える問題点

助を行なっていくか，そのための体制をどう作っが明確になり解決につながった．このことが信ていくかが今後の課題である．

頼関係を深め，協力的な姿勢や積極性を生み出一234−

ターミナルにおける在宅介護の可能性
国立療養所東埼玉病院
青

柳

昭

雄

小

谷

美恵子

〔はじめに〕

不安が少しでも軽くなればと思えたためである．

筋ジストロフィー児は，最大限の日常性を確

母親は，恐れず落ちっいている．

保することが望ましい．そのため，在宅治療が（プロセスレコード1参照）

増えている．しかし，ターミナル期を在宅でどこ迄続けられるか，その限界をどのようにとら＜プロセスレコード1＞

1986年10月N君の症状と母の観察判断えるか問題である．ぎりぎりの段階まで在宅で母の観察過ごした事例を検討し，今後の援助に役立てた①顔，どす黒い②看護婦から教わった

爪，紫色．

通りになってきた．

手足が冷たい．

あわてないで様子が死のプロセスに有効な支援をする．

朝10時になっても目

みられた．

〔方

を開けず寝ている．

い．
〔目

的〕
法〕

判断

対象：患児と母親．
期間：1985年12月〜1987年2月．

N君は少しづつ自分が死に近ずいていくのを方法：プロセスレコード，看護記録，学校生
活の情報分析．
〔事感じていた．死亡3カ月前には，死の話を母親にぶつけている．この時，母親の会話は断絶し例〕

たまま息づまる思いの時が流れた，と聞かされ

N 君：17歳（1969年11月9日生）．

た．N君が命と向きあっている姿を知った．そ診断名：DMD．

こで，見えすいた嘘は言わないよう母親にすす

家 族：父，母，妹，祖母．

めた．しかし，母親はできるかなぁと弱気であっ

学 校：小，中学校は普通学校．中学3年かた．できなければN君の言った通りの同じ言葉

ら訪問教育で卒業．外に出るとじろじろ見られをくりかえしてみたら，次の会話につながるかていやだった．移動，トイレは母，教師，友達もしれない，と話した．

が行った．「ぼくの学校生活8年間」が弁論大（プロセスレコード2参照）

会で入賞した．

＜プロセスレコード2＞

16歳，心不全ジギタリス服用，感冒にて2回

1986年12月．死についての会話．

入院．

N君の言動

17歳，呼吸不全で死亡．

母のおもい，言動（》「脈が速いよ．先生〔看護のプロセス〕に診てもらわなくて事例と出逢ったのは2回の入院がきっかけでいいかな？」（自分の脈にふれてての受診であった．病状の悪化が容易に予測さ不安な様子）

れたので，そのことを母親に知らせた．母子の②「いっまで生きられ

−235−

③

ある．死亡6カ月前にはストレッチャーに乗っ（かわいそうだがど1987年1月．N君が母の手を求めた場面

るのかな−」「死ぬうすることもできなのかな−……」

い．どうしたらよい

N君の言動

母の言動

「僕が死んだらお母

か，答えられない．）①「手，貸して！」②「手ね，今いくよ．」

さんどうする？」④（看護婦さんに相談「手，手……」⑤「お母さん，僕，死ぬのかな……」⑧「死ぬ話しても，いしてみようか）③（母の手の指の間⑥（しばらく声が出せに自分の指を入れ握④「これが，いいの？」

る．）

ない．）
⑦「死ぬのかなって…」⑤「気持ちが落ちっくやでない？」（砂「どうして？」

から……」⑨「いやではないよ，（∋「っかまっているも

いっかはみんな死ぬ⑧（つらい時に手，手といった．）の．」んだから……」⑬「僕が死んだらどう（気持ちが楽になっ

1987年2月14日．最後の入院についての会話

た）

する？」

＜プロセスレコード4＞

N君の言動⑪「大事に葬るよ．みんなに来てもらっ

①「お母さん，めんど

母の言動②「いいよ．」

うかけてすまないけて……」⑫「一緒に暮らしてきど，僕のお願いきいた日を大事にしてて！もうこれでしな

いくよ．」

いから……」（つらくなく言え③「息が苦しくて…‥」④「病院に行こうか？
先生に診てもらわなた．）⑬「普通のお母さんは ⑭（死ぬことを話すの
こんな話するのかな

がつらかったんでは？」「死んだりしな

ないか）

くていいの？」（9「病院に連れて行って．」⑥（このまま，この家
で家族のみんなが見いって．」言うんじ

守るうちに眠って欲ゃない．

しいが，Nもつらそ⑮「だけど……僕よかった．」⑦「お願いは，もうしいるよ！」⑰（うなずく）うだ．）⑬……「いつもそばに⑬（死ぬ話は，とてもできないと思ってた⑧………

ないよ．これで終わ（最後の願いを聞いりだから．」てあげよう．入院をのに，言ってみてよ

決心する．父親も同

かった．）

意する．）

命と向きあう母子の感情が通い会う会話が続⑬（言葉が出ない．眠⑨「病院に着いたよ．

を閉じてやっと息を先生に診てもらえるしている．）

よ．看護婦さんに会「………来てしまっ

えるよ．」

けられる．
（プロセスレコード3・4参照）＜プロセスレコード3＞
ー236−

た．……

ことである5〜7）．プロセスレコードを起す作業⑪・＝・‥…

……ありがとう．」（先生にも看護婦さは問題を明らかにし，答えを見つけだすために（かすかに聞こえるんにも会えてよかっ大切であった．他人の感情のなかに入り一緒に声でやっと言う．）

た．）

歩くことがどれだけできるのか，今後の課題である．

N君の感情がしみ通るように伝わった，と母親は話した．

〔文献〕

1）寺本松野：家族のターミナルケア
Nurse Call15（5）：5，1992〔考察とまとめ〕
人は命と向きあう時，こわさ，不安におそわ2）前田志奈子：いのち輝く 看護の科学社

れ，正直に自分の感情を現わせないことが多い．
この事例では，母子が自分の感情を正直に表わ1991．p1

3）若林一美：死をみつめる心 主婦と生活社

し死の話ができたl・2）

1987，p201

4）岸本英夫：死をみつめる心 講談社文庫

ターミナルにおける主役は家族である314）
心残り少なく看取ってもらうために，別れの環境を整える．共感できる感情を育てることが援1973，plO4

5）千葉敦子：よく死ぬことはよく生きること

助者には求められる．どこ迄，在宅介護が続けられるかは，患者，家族と共にどれだけ一緒にだ1987，p29
6）季羽倭文子監修：ホスピスケアの夜明け

歩めるかにより変わるといえる．児の死を看取る辛さのなかで，母親と共に報告者も良かった

ユリシス1990，plO

7）相木哲夫：47回国立病院療養所総合医学会という実感を覚えた．児の死後，親は悲しみを負って生きるという新たな問題も，心にとめるー237−

講演抄録：1992，p31

入院児の長期外泊における問題点の把握
一自宅トイレの工夫一

国立療養所筑後病院
岩

下

宏

坂

田

信

秀

古

賀

智

子

赤

峰

敏

虞

江

田

恵

美

井

元

孝

子

松

本

澄

子

菰

田

【はじめに〕

4．困っている点

当病棟では，家族との交流を目的に長期外泊

〔結

浩

果〕

を年3回行っている．しかし，外泊中に排便の

1）家庭訪問の実際ため帰棟したり，排便しないまま帰棟するケー外海中困っている点について聞いてみたとこ

スがみられた．そこで，外泊時の生活を知り，ろ，排便に関することが一番多く聞かれた．

問題解決を図ることを目的に，義務教育終了者

自宅での排便方法（図1）：自宅の既設トイを対象に家庭訪問を行った．その結果，病状のレを使用している患者が11名，そのうち1名は，進行による筋力の低下や，体幹の変形によって洋式トイレの便坐と平行になるように台を作り，自宅のトイレが使いにくいことや，家族の腰痛

臥床して排便していた．自宅の既設トイレが使の訴えなど切実な問題を知ることができた．

えない5名は，体幹の変形，筋力の低下により

今回は，排泄に関して調査し工夫を行ったこ

安定した坐位がとれないことや，トイレが狭くとを第一報として報告する．

介助しにくいなどの理由で，簡易トイレを使用〔研究方法〕

していた．そのうち1名は床に穴を開け，簡易期

トイレをその中に入れ，自力で移動できるよう

間：平成3年4月1日〜平成4年3月31日（春夏冬休み）．

にしてあった．その他の2名は，トイレに座れ方 法：家磨訪問による面接調査．

ず臥床して排便していた．排便時の介助は，母対象者：義務教育終了患者18名（年齢16〜24

親一人で行っているところが殆どであった．

歳）．

図1 自宅での排便方法

障害皮：ステージⅤ〜1名
ステージⅥ〜2名
ステージⅦ〜9名
ステージⅧ〜6名（厚生省分類）調査内容：
1．家族背景2．住宅状況（トイレ，浴室，その他）
臼既設トイレ

3．−日の過ごし方ー238−

臼簡易トイレ

因その他

自宅での排便状態（図2）：便器へ移動後の

そこで，トイレ以外でも出来るように便座台を排便状態では自力で坐位出来ない患者は11名で，作製した．木製で軽く持ち運びができ，外泊中

物につかまったり，排便が終了するまで母親が座位で過ごす患者がどの部屋にいても活用でき

抱きかかえていたり，臥床して排便を行なっていた．

た．普段の体位が保持でき，負担も少なく，母親も抱えておく必要が無く，移動も最小限となり，腰痛緩和ができた．

図2 自宅での排便状態

田自力で座位可能 田自力で座位不能

以上の中から，切実と思われる2件について報告する．
2）排便の工夫［事例1］
17歳，男性，ステージ7（写真1〜4），
患者は，体幹の変形を伴い，肥満傾向である．
病棟では和式トイレに便座を置くことで座位が維持できていたが，自宅の既設トイレは段付きの和式で産位が取れず，排便が終了するまで抱きかかえていたため，母親は腰痛を訴えていた．
危険防止と母親の腰痛緩和を目的に，病棟で使用している便座の応用を試みた．が，自宅トイ
レは狭く，移動も困難なため，使用出来なかった．

写真4

写真1
−239−

［事例2］じ姿勢でできないかと考え，ゴム便器と断熱材

17歳，男性，ステージ8（写真5〜7）．

を利用し便座台を作製した．ゴム便器はクッショ

患児の背椎は左に大きく側攣しており，家族

ン性と殿部にかかる圧力を分散させ，また断熱が身体を支えていても既設トイレに座ることが材は軽量で，加工しやすく保温性に富み，丈夫できない状態であった．自宅では，臥床のままなことから安定した座位保持ができ，腹圧も掛排便していたが，便秘を繰り返すようになり，

けやすく便秘が解消し有効であった．母親にとっ時々排便困難のため帰ってきては，脱肛を併発ても移度させやすく後始末も簡単になったと喜するようになった．

ばれた．

病棟では，座位で排便していることから，同〔考察〕

排便はトイレでするのが理想である．しかし，筋ジス患児にとっては家屋の構造や介助等の問題により，その概念を捨てて部屋の中での排便も必要となってくる．今回，私たちが工夫して作成した便座台は，入院生活で日々使用している形に近く，安いコストで出来，自宅だけの使用では無く，旅行先でも使用可能と言う大きな利点がある．
東京女子医大教授の大森は，「排便がスムーズであることは，生活全般が快適になる基盤となっている．習慣化された排泄行動により快適な生活を送ることができる．」l）と述べている．
使い慣れた形に近いトイレで，安心して気持ち良く排泄できることが大切である．既製品では適応できない場合は，その児に合った排泄の工夫を行う必要がある．患児の療育生活に残存機能を生かした小さな工夫やアドバイスは，日常生活の充実と自立を助け，家族の負担の緩和に役立ち，より良い家族交流につながると考える．
〔まとめ〕
今回自宅での排泄の工夫を試みた．その結果，自宅療養がより快適になった．便坐の工夫で母親の腰痛の緩和ができた，今後も患児・家族と共に，より良い生活への援助を考え工夫してい
きたい．
〔文

献〕

1）大森武子：排泄援助の基本．特集／日常生
活の援助技術．臨床看護，16：1447，1990
−240−

力

養

体

筋ジストロフィー患者の標準体重について
一共同研究−
1）国立療養所西多賀病院
2）東北地方医務局
3）国立療養所西別府病院
4）弘前大学医学部

服 部彰l） 高 橋 清 次1）

中 堤 信 子1） 工 藤 真 明2）
浅 井 和 子3） 木 村

恒4）

国立療養所筋ジス栄養研究会〔目

的〕表1．対 象 患 者

国立療養所栄養研究会は，筋ジストロフィー
患者の栄養改善の一環として，平成2年度より
標準体重の作成に取り組んできた．今年度は，国立療養所筋ジストロフィー病棟に入院している全患者について調査し，昨年度までの共同研
究結果をもとに，より信頼度の高い標準体重作成を目指し，新たに皮下脂肪厚のデータを加えたので，ここに報告する．

病型

D u ch en n e 型

7 1 0

5 1

肢

型

1 4 2

1 0

筋 緊 張 性

1 1 6

8

8 3

6

B eck er型

4 8

3

顔面肩甲上腕型

3 0

2

2 1

2

3 7

3

先

帯

天

性

その他の

〔対象および方法〕

症 例 数 （人 ） 比 率 （％ ）ジ ス トロ フ ィー症

国立療養所27施設に入院する筋ジストロフィー

W −H 病患者を対象に，病型，年齢，身長，体重，皮下SP M A3 5

3

脂肪厚についての体位調査を実施した．表1のそ の 他 の 神経 原 性

1 2 4

9

筋 ジス以 外 の筋 疾 患

3 53

1 ，3 8 1

1 0 0

如く11に病型分類し，各病型毎に年齢別の，平均身長，平均体重，平均カウプ指数を算出した．
さらに厚生省による1989年の日本人の年齢別平
均身長と，体重推計基準値による健常者の数
値1）と平成3年度共同研究報告2）の値とを比較した．図1は，筋緊張性ジストロフィー，46歳
男性の測定の様子である．測定部位は上腕三頑筋をたてにつまむ，肩甲骨下部450 につまむ，腹部へその横をたてにつまむの3箇所で皮脂厚計を用いた．

一241−

合

計

〔結

果〕

身長同様9歳で4毎，12歳で3毎の増加があり，

表1に11病型の症例数およびその比率を示す．

前年度より高い値を示している．が，それ以降

平成2年度筋ジストロフィー病棟入院患者1，87は14歳と16歳で若干の伸びはあるものの，目立っ

3名中，1，381名で有効なデーターを得られた．

た増加は認められなかった．

そのうち例数の多いDuchenne型を中心に，肢

図4は，DMDのカウプ指数の比較である．1

帯型，筋緊張性，先天性，Becker型の身長，体2歳以降体重が横ばいのため，健常者の指数と重，皮下脂肪厚，栄養指数について，年齢別のはますます開きが生じているが，前年度までと平均値および標準偏差を算出した．

比べると概ね高い値を示していた．図5は，DDuchenne型（DMD）男子は，今回提出例82

MD以外の男子と健常者の身長発育の比較である．

6名のうち691名が有効で回答率83．6％で，年齢図4．カウプ指数の比較分布は，17歳68名をピークに，20歳以上212名，（Duchenne型と健常者）

．
．
＿硬

筆・
・
ノー
■

／ 殖

A各

0
2

指

18．7歳であった．図2は，DMDの身長発育を

1
2

30歳以上38名のほぼ正規分布の形で，平均年齢

9
1
8
1

数

前年度までの報告と比較したものである．太い

7
1

r

6
1

線が，平成4年度の結果を表している．9歳と1LJ

1歳で2〜3cmの伸びがあり，12歳の終わりま

ノ⊥

→＼ ・
．

一一昭 和 5 8 年

では順調な伸びを示しているが，それ以降は，

8

9

10

11

12

、く ・ ．
ヽJ 、／〉
13

年齢が増す毎に低い値を示していた．

14

15

年

図2．身長発育の比較

16

＿
＿．
−．
＿
＿＿

′

長150

一

ノ1

′￣■ヽ

ノ

cm140

年′

二 ー昭 和 5

8 年

イ ・・■ ■

平 成 4

年

ン

．
／∴／「 ノ′

130

ノ
・佃

、守

、．ノ 「

cm140
）

・・
／
／
▲／

身 160
長150
130

．
／

120

19

20〜 30−、′・、．．・平 成 2

18

齢

班蔦葛

身
ィ一・
− ・・

＼一、 、
17

（Duchenne型以外と健常者：男子）

170
160

年

図5．身長発育の比較（Duchenne型と健常者）
180
ノ軽

・
・・卑 終

＼−ノ

・・■
・・
一・
′

／
′

120

＼

・‥ 筋 黒 張 性

＼ し ．
′
・・
．
＿．
．ヅ
k。r聖 ■ −ご・・・・・張 帯 空 、
＼

ノ

＼、 ／′

J
／
J
一一 先 天 性110
8910111213141516171819

年

110

20〜30〜

7

齢

9
8

10

11
12

13
14

15

17

16

18

年

図3は，DMDの体重発育の比較である．

19

30〜
20〜

50〜

40〜

65、75〜

60、

70、

齢

図3．体重発育の比較

DMD以外の男女385例の年齢は，肢帯型と筋（Duchenne型と健常者）

緊張性は，40代から50代に多く，Becker型は，3600代，先天性は，20代と若い年代に多くみられ・′・・

た．肢体型と筋緊張性は150〜160cmと健常者に

5

0

▲

近い値を示しているが，先天性は20歳で140〜1

40

体 重︵k︶

．線

−

．．ノ

0
3

∴ ・一

‖
／
＿．
′
′
一一昭

′

和

5 8

一

年 が

年

し

こ■
一 ・
、 〉

．．．平 が年50mの問が多く，14歳から15歳で120〜130mと／低い値を示していた．

年

ィ ー′

8

9

10

1112

1314

年

151617

齢

18

19

図6は，DMD以外の男子と健常者の体重発20−30〜

育の比較である．肢帯型と筋緊張性は45〜55毎
一242−

図8．Duchenne型の皮下脂肪厚の間に多く，Becker型は平均体重33．1kgで35〜
0
0

4

0

3

0

2

0

図6．体重発育の比較

5低値を示していた．

脂肪厚︵皿︶

子は15〜40毎の間，女子は25〜35毎の間に多く，

6

45毎の間に多い．先天性は平均体重20毎で，男

一 合 計

… 慮辞
．．．
■＝ ‥・・ノ
〟 ．：
メ ふ・
ヂ ・
T ￣￣一 句・
てこ＝二二・モ妻（Duchenne型以外と健常者：男子）
0

1
▲

診

‥・闇

0
5

．げ

性
′
悠

一一 上 瞭 謬
0

0
6

8

王‥
．
・
こ

ノ ′
′
′
宰

0
4

体 重︵短︶／磨ー一 貫 甲骨 下 部
ご ま 三三 二二 二三

二 二主

9

10

11

12

13

14

15

年

偲

16

17

18

19

20 −30 〜

齢

0
3

＼、

図9．Duchenne型以外の皮下脂肪厚：男子（上腕部、腹部、肩甲骨下部：合計）′′ 一一先 天 性

0
2

／

、′

100
9

11

13

15

17

10

12

14

16

18

8

19

30〜
20、

40〜

65・−75〜

60〜

70−

齢

指数の比較である．肢帯型と筋緊張性では，65

80

・…・訪 黒張性A

70︵U O O O
5432

図7は，DMD以外の男子と健常者のカウプ

90

／
ー￣竿

上

． ／
■
ノ

O
1

、さゝ
fr

一 隅

19

30〜

50 − 65 〜 75 −

20−

40−

・ ・
・
・先 天性

O

歳から70歳の高齢で健常者の値までの上昇が見

．
プ

0
6

年

50、

脂肪厚︵皿︶

77

られたが，20．0〜21．0の間が多い．先天型は19

8

9

11

13

15

10

12

14

16

17
18

60〜

70−

歳で健常者の値まで達した1例を除いては，ほ年

とんどが12．0〜13．5の間で低い値を示していた．

取れの間が多く，筋緊張性は，50〜60mmと高い値を示している．男女の比較では，女子の方が高図7．カウプ指数の比較い値を示していた．

指数AT32109876543210
222 2211 1 1111 1 11

（Duchenne型以外と健常者：男子）一

隊常著

・‥ 筋 黒 張 性

【まとめ〕

．
・

今回測定した皮下脂肪厚のデーターをもとに，側 ヂパ ′
真壷

今後栄養指数との相関関係について分析し，より信頼度の高いDMDの標準体重を作成した．

／′
ノ待 針 射−− ヽ／

他の病型についても標準体重を作成して栄養所

Jヽ＼′一 ′／

齢

一一 先 天 性

要量の検討を進めていきたい．
9
8

10

11
12

13
14

15

17

16

年

18

19

30−
20−

50〜

40〜

65〜75−

60〜

70〜

齢

〔文

献〕

1）厚生省保健医療局健康増進栄養課：成長期

図8は，DMDの皮下脂肪厚で，上の線が測および生活活動強度Ⅱ（中等度）における栄定部位の合計である．脂肪厚は，腹部，肩甲骨

養所要量一身長推計基準値，日本人の栄養所下部，上腕部の順に厚い．体重の増加が見られた12歳までと16歳では高い値を示していた．

要量．第一出版．東京，1989，p8
2）三宅邦裕ら：筋ジストロフィー患者の標準

図9は，DMD以外の男子の皮下脂肪厚であ

体重について．平成3年度厚生省神経疾患研る．先天性は，20〜30mの間が多く，ほとんど

究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関の人が低い値を示していた．肢帯型は，40〜50

する総合的研究研究成果報告書，1992，p241

一243−

筋ジストロフィー患者のるい痩及び
食欲不振に対する栄養改善について
ー共同研究第三報−
1）国立療養所西多賀病院

2）東北地方医務局

3）国立療養所岩木病院

4）国立療養所東埼玉病院

5）国立療養所箱根病院

6）国立療養所西別府病院

7）国立療養所下志津病院

8）国立療養所鈴鹿病院

9）国立療養所兵庫中央病院

10）国立療養所筑後病院

11）国立弘前病院
寺

崎

洋

次

1

工

藤

真

弘

3

熊

谷

底

子

5

浅

井

和

美

7

三

谷

子
智
美

三

久

野

靖

1

子

l

2

明

﹂ 丁

子

6

子

8
1 0

浩

9

彰
慶

長

捌

輝

内

山

嘉

尾

鷲

華

橋

高

井

清

部

服

笠

田 中 本 子11）
国立療養所筋ジス栄養研究会〔はじめに〕

実態調査を行った．それをもとに，特に食欲不国立療養所筋ジス栄養研究会は全国27病院で振が及ぼす嗜好の変化や，摂取量の低下から，組織されており，3年計画で筋ジストロフィー

るい疫に陥りやすい原因を探り効果的な栄養改患者で最も問題になっている，るい痩および，善の方法を考えた．

食欲不振患者に対する栄養改善について共同研〔結究を行って来た．

一般に筋ジス患者は摂取量が低下していた．

果〕

1年目は，るい痩患者の栄養改善の追及を行

特にるい痩患者の食欲の低下は栄養部門で問い，2年目は筋ジス患者食全般の栄養改善の実

題になっている．そこで，るい痩度1）25％以上

態と方法について研究した．今年度は，るい痩の患者282名について，食欲のない原因を調査

患者の食欲不振に焦点をおき，効果的な栄養改した結果，45名からの回答があった．

善と3年間のまとめを行ったので報告する．

嫌いな献立が多い

25．6％〔対象及び方法〕

身体の調子が悪い

20．0％

国立療養所27施設に入院している筋ジス患者

疲労のため

13．3％

噛み合わせができない

10．0％

1，845人を対象に行ったアンケート調査及び，ー244一

10．0％

るい痩度20％以上の患者を対象とした障害度

食形態が合わない2．2％と食欲不振との関連については，障害度5から

臭いがいやだ2．2％

徐々に食欲不振が現われていた．障害度6で温度が適当でない

1．1％

17．1％，障害度7で31．7％，障害皮8で39．0％

食事をする環境が悪い

1．1％と障害度が進むにつれて食欲不振が現われる傾

その他

14．5％

向がみられた（図2）．

食事と食事の間隔が短いであった．

図2 障害度と食欲不振％

るい疫の原因についてるい痩度25％以上の患42者に聞いた．
病状の進行

31．8％

好き嫌いが多い

24．9％

35

28

合併症（便秘，胃腸疾患，下痢）19．8％
好き嫌いがないが摂取量少ない 18．8％
不適当な食事

3．7％

その他

1．0％

21

14

という結果であった．

7

るい痩度20％以上の患者に不足していると思わ0

れる栄養素について，27病院の医療スタッフに質

1

2

3

4

5

6

7

8

問した．蛋白質の不足が1番で30％以上，エネル

障害虔

ギー不足が22％，次に無機質，脂質，ビタミン，糖

るい痩及び食欲不振患者に対して，栄養改善

質の順に不足しているという結果であった（図1）．

の効果を上げる方法についての調査を行った．
1病院5題選択で，回答数は135題であり，下

図1

るい痩患者と栄養素不足

記の結果であった．

％

個人個人に合った食べやすい食形態にする

35

13．3％
30

病棟からの情報を密にして個人の情報を得る
11．1％

25

変化のある献立にする

10．0％

病棟調理，野外食等を多くする

7．4％

行事食を多くする5．1％

複数献立にする

5．1％

本人の好物を添える

5．1％

高栄養食品の開発を急ぐ

5．1％

食器を美しくする

5．1％

好みの味付けを工夫する

4．4％

家族へ介護等の協力を願う

4．4％

夕食時問の延長

3．7％

20

5
0

その他
栄養

ビタミン

質

質

無機質

脂

糖

蛋白質

エネルギー

一245−

カフェテリア方式にする

3．0％

持を大切にしながら，進行していく患者の岨囁

濃厚流動食品を給与する

3．0％

能力にあった食事形態の工夫をする．

食事時間を長くする

3．0％⑥ 患者の状態は変わり易く，主治医と看護

食事回数を増やす

2．2％

婦との連絡を十分にとり，どのような指示にも対応出来るよう準備しておく．

食欲のある患者と一緒に食事させる1．5％
栄養指導を徹底する

1．5％⑦ 筋ジス専門の栄養士，調理師の配置，及部屋の装飾等雰囲気を善くする

1．5％

びそれと同時に患者に適した料理を作ることのおやつの工夫をする

0．7％

出来る現場の確立に努力する．

無回答

3．7％

⑧ 更に，末期患者に対する合併症，心不全，〔まとめ〕

呼吸不全等に対応しての給与方法を検討し開発

3年間の調査の結果，るい痩および食欲不振をする．
⑨ 食事の回数，食事時間，食間の問題につに対する栄養改善対策については，一言で表現できる決定打はないと思われた．結局，これまいて，実情にそうよう努力する．

で各病院で考えられてきた多方面からの改善策⑬ 美しく，使いやすい食器の工夫を行い，について，ひとつひとっ深く追求することに尽

食欲を高め，部屋の装飾や音糞などで，楽しいきると考えられ，下記のとおりにまとめた．

雰囲気の中で食事ができるように努力する．

（》 好き嫌いのはげしさに対して，栄養指導

全国27病院が共同でこれらの課題について深の徹底をはかり，偏食の矯正，食事の躾をする．

く追求し，日常の業務の中で生かしていくこと（診 特にDuchenne型における特有の嗜好をが，るい痩及び食欲不振患者への栄養改善に，把握した上での献立の工夫と行事食，野外食を大きくつなげていくことであると考えられた．

取り入れ気分転換をはかる．

これからも，筋ジス栄養研究会では多方面の課（診 るい疫に陥る前の早い時期のるい痩予備

題の研究を続けていきたい．

群を発見するための基礎となる標準体重の作成〔文献〕とその利用の仕方の検討をする．

1）厚生省神経疾患研究，筋ジストロフィーの（参 濃厚流動食に頼るのでなく，シャーベッ

療護に関する臨床および心理学的研究班，栄ト，アイスクリームなどおいしい，飽きのこな

養・体力研究プロジェクト編：進行性筋ジス

い高栄養食品の開発を急ぐ

トロフィー症，栄養所要量体位・体力評価，（9 最後まで普通の食事が食べたいという気−246−

1987，p96

筋ジス患者を対象とする行事食 実態調査
一共同研究−
1）国立療養所刀根山病院
2）弘前大学医学部
妻進1） 三 輪 孝 士1）

田 中 本 子l） 藤 田 清 治1）
熊 谷 正 人1） 木 村

恒2）

国立療養所筋ジス栄養研究会
これより，行事食を行っている施設は22施設〔はじめに〕筋ジストロフィー患者の食欲不振に対してい（92％）あり，その回数を表1に示した．行事

かにして喫食量をあげるかという工夫は，各施食を行った回数6回以下（2ケ月に1回程度）

設で様々な検討が加えられているl・2）の施設は5施設あり，10施設では12回（1ケ月

国立療養所筋ジス栄養研究会では，食欲不振に1回程度），7施設では13回以上行っており，患者に対しての栄養改善の目的で，2年前より

平均回数は11回であった．2施設が行事食を行っ『筋ジス患者のるい疫に関するアンケート』ていないが，その理由として，小児から老人まを行ってきた3・4）．このなかで，献立・食形態，

でと年齢層が広く，特別治療食などの個人対応

他を工夫することや，病棟調理・野外食などのが多く，現在の調理人員では行事食の提供がで

いわゆる行事食を多くすることで喫食量を増やきないこと，筋ジス患者だけの独立病棟ではなすことができ，るい痩改善にもつながるのではないかと考え，今回改めて行事食についての実態調査を行った．

表1．筋ジス患者を対象に「行事食」を行っている施設数〔対象と方法〕

施設数

全国の国立療養所筋ジス患者収容27施設を対行 って い な い2

象に，記入式のアンケートを行った．その内容

行 って い る

2 2

は，平成3年4月から平成4年3月までに各施設が行った行事食を全てピックアップすること
である．

内

訳
2

（8 ％）

1 〜 3 回

2

（8 ％）4 〜 6 回3

（1 3 ％ ）7 〜 9 回5

（2 1 ％ ）10− 12回

5（2 1 ％ ）13回 以 上7

（2 9 ％ ）アンケートの項目は，行事食を行うためには
各施設の様々な条件があるため，これを把握・いことである．

検討できる内容とした．
〔結

行事食の予算について，表2に示した．もち果〕

ろん患者食糧費からが最も多いが，患者の自己アンケート調査表は27施設中24施設から回収され，回収率89％であった．

負担や親の会からの負担，自治体からの給付などもあった．

ー247一平成4年度国立病院療養所の1日3食分の給日会や焼肉パーティーなどの各種パーティー形

食単価は852円である．図1では行事食1食分

式の親睦会，遠足などの学校行事による行楽弁の材料費（単価）を示した．1食分の単価は20当などがある．

0円〜500円未満が多いが，なかには800円以上もあり，これが24％を占めている．

行事食を行うための様々な条件はあるが，喫金宝からも示されるとおり，通常の給食に変化

行事食を行うときの調理担当者を表3に示しをもたすことも必要であると考える．

た．このなかで患者が9件あるが，これは調理

筋ジス患者は長期入院となるため，食事に対実習を行った後，自分たちが作ったものを患者する認識のマンネリ化や嗜好の違いなどの多く

自身が食事として食べるものである．

の条件によって食事への関心が薄れ，食欲不振

行事食と通常給食の患者の喫食量を比較したものが図2である．喫会量が非常に良いが20％，に陥ってしまい，栄養状態の悪化につながることも考えられる．

良好が73％あり，これらで93％を占める．喫食
量の悪い施設は1施設もなかった．

そこで，各施設の努力により行事会を行うことで，患者に対して少しでも食事に対する興味〔考察とまとめ〕
行事食の種類は祝祭日や正月に行うもの，季節の行事，例えば花見やクリスマス，また誕生表2．行事食の予算
分
患

者

類
食

料

費

表3．行事食の調理担当者
調理担当者

件数

調

理

師

2 0 5

栄

養

士

8 7

件数

外

注

6 4

1 7 7

保

母

2 3

父 兄 ・保 護 者

1 3

指

員

1 1

者

9

婦

4

ボ ラ ンテ ィ ア

1

患 者 の 自 己 負 担

1 0

患者 親の会 ・保 護 者 会

8自治 体 か ら の 給 付

3

成 人 患 者 自 治 会

1

導

患
看

護

（複数回答）

図1行事食の単価

図2 行事食を行った時の喫食量

30

25

20

15

10

5

0

￥200￥200￥300￥400￥500￥600￥700￥800￥900
未満 i ‡ ‡ i ‡ i i 以上
￥299￥399￥499￥599￥699￥799￥899

−248−

■大変良い

団良好

［コ普通

をかきたてることができている．臨場感や新鮮

生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの味を与えることで五感に訴え，喫食量を増やす

療養と看護に関する総合的研究成果報告書，ことにより栄養状態を改善し，その一手段とし【文

1991，p220

3）服部彰，高橋清次ら：筋ジストロフィー患て行事食は非常に有効であると考える．

者のるい痩及び食欲不振に対する栄養改善に献〕

1）岩垣克己ら：Duchenne型筋ジストロフィー

ついて．平成2年度厚生省神経疾患研究委託症における栄養管理＝手作りおやつを試みて＝

費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総昭和62年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジス

合的研究成果報告書，1991，p212

トロフィーの療養と看護に関する臨床的，心4）高橋清次ら：筋ジストロフィー患者の実態

理的研究成果報告書，1988，p198と栄養改善について．（会）医療，45（増刊）

2）螺良英郎，山下豊子ら：気管切開患者の望第46回国立病院療養所総合医学会講演抄録集：

ましい食事についての一考案．平成2年度厚762，1991

ー249−

肥満と心不全について−共同研究−
1）国立療養所筑後病院
2）弘前大学医学部

岩 下宏1） 久 野 靖 浩1）

丸 林 美智子1） 木 村

恒2）

国立療養所筋ジス栄養研究会〔はじめに〕筋ジストロフィー患者では，るい痩改善が大きな課題とされているが，その反面，肥満の発表1は，各病型ごとの肥満患者の発生率を示したものである．筋緊張性ジストロフィーが30．

生頻度も健常者に比べ明らかに高率といわれて4％と高い比率を示し，全体の平均は14．2％であった．

いる．そこで筋ジス患者における肥満の実態や，図1は，肥満患者における平均指示カロリー

肥満患者における給与カロリー

QU
4
6
4
5
3

1

0

1

0

0

6

9

3

9

0

1

1

3

4

5

5

3

2

2

2

1

1

7

1

1

8

全国の国立療養所を対象と

1

9

5

【対象と方法〕

1

を調べた．

2

も調査を行い，肥満との関係

1が多いので，心不全について

2

DMD
BMD
FSH
MyD
L−G
CMD
その他

3

合併症として問題になること

6【病型】 【各病型人数】 【肥満患者数】 【比率（％）】5

筋ジス患者において心不全が，8

表1．各病型ごとの肥満患者発生率6等を調べることにした．また，（平均14．2）

し，アンケートおよび実測調査を行った．その内容として
は，病型ごとの肥満および心不全の発生率を，各施設独自

図1肥満患者における病型別平均指示カロリー
kcal
2000
1800

の判定基準により調査した．
また，肥満および心不全のあった患者では，各患者の病型・年齢・身長・体重・給与カロ
リー等の調査しを，カウプ指

1600
1400
1200
1000
800
600
400

数を算出し，肥満患者における給与カロリー，心不全と障害度との関わり等を調査した．
〔結

200
0

DMD BMD FSH MyD L−G CMD
（病型）

果〕
−250−

平均

を示したものである．全病型の平均は1，691kcal

図2は，Duchenne型心不全患者における障であった．弘前大学の木村らによると，Duchenne

害皮とカウプ指数の関係で，障害度が進むにつ型筋ジストロフィー患者のエネルギー所要量は，れて，痩せていく傾向があった．

約1，700kcalを目標にすればよいl）とされてい〔考察とまとめ〕

るが，この調査のDuchenne型筋ジストロフィー

今回の調査では，在宅患者は含んでいないが，患者の平均指示カロリーを見てみると，1，682

筋ジストロフィー全体での肥満と心不全の発生

kcalで，肥満患者でこの数値は高いのではない

率は，それぞれ14．2％と17．1％だった．また，かとも考えられた．

肥満と心不全との関係は認めなかった．今回一表2は，各病型ごとの心不全患者の発生率を番問題になったのは，肥満を呈した患者が平均示したものである．Duchenne型筋ジストロフィー

1，691kcalを指示してあった点である． 最近，患者が22．3％と比較的高い比率を示し，平均で医療と看護の向上に伴い，筋ジストロフィー患

は17．1％であった．

者の寿命も延びている．今後，年齢・身長・病

表3は，心不全患者における平均カウプ指数

型・ADL障害度・一日運動量・呼吸機能などを示したもので，心不全患者においては，必ずをもとにきめ細かい一日の必要カロリー量を算

しも肥満傾向は認めなかった．また，心不全患出していく必要もあると思われた．

者で肥満を呈した人は，197人中9人で約4．6％

〔文

であった．

1）木村 恒：D型患者のエネルギー所要量．

献〕
厚生省神経疾患研究筋ジスト

表2．各病型ごとの心不全患者の発生率

ロフィー症の療護に関する臨床

3

6
5

2

5

力研究プロジェクト編．進行性

2
3

6

3

2
1

8

9

2

および心理学的研究班栄養体

8
6

7

5

1

5

7
8

3

5
1

1 1

筋ジストロフィー症一栄養所要量・休位・体力評価．1987，p7

0

3
2

M
M
S
y一M
の
D B F M L C そD D H D G D他

【病型】 【各病型人数】【心不全患者数】【各病型人数】（平均17．1）表3．心不全における病型別
平均カウプ指数

図2．D型心不全患者における障害度とカウプ指数の関係

0

2

2

7

1

0

4

5

3

2

9

3

2

4

2

±

0

8

±

2

3

1

±

1

4

5

±

1

±
±

1

3

1

M

8

2

一

2

1

y

4

1

S

3

M

0
1

4

1

M

吏至

D D H D G D

D B F M L C

5
1

ウプ 指

T里

（Mean±SD）（Mean±SD）

251

DMD患者の呼吸器治療型式別摂食の現状について
国立療養所東埼玉病院〔目的〕青 柳 昭 雄加土井 桂 子長谷川 貴 江榎 本 佳世子

花 畑 長 明北 田 ヒデ子

熊

石

谷

廣

子

原

博

幸

13時間以上が90％で，体外式，鼻腔に比べ長時筋ジストロフィーの根本的な治療法のない現間つけている患者が多かった（表1）．

状において，障害皮の進行防止，体力の維持に

表1

対する必要栄養量の確保はたいへん重要と考え％られる．体力維持が呼吸器等の感染症への抵抗
力をっけると考えられる．

呼吸器を付けている時間
0

20

40

60

80

100

気管切開

この度，DMD患者のうち「呼吸器を取りつ体外式けている患者の栄養管理について検討する」こ
鼻腔とを目的に，摂食の現状を調査したので報告する．
〔対■ 0−3時間 匠∃ 4〜6時間 国 7〜12時間
区13〜24時間 田 無回答

象〕

国立療養所のうち神経内科（筋ジス病棟もつ）を標傍する27施設．
〔方

呼吸器をっけて，食べられなかった期間をみ法〕てみると，体外式では気管切開や鼻腔に比べて面接をふくむアンケート調査とした．

一日以上食べられなかった人が15％程度と少な〔結く，40％の人が取りつけ後すぐに食事を摂取す

果〕

調査対象27施設のうち，回答施設23施設でることができていた（表2）．

215名であり，回答率は85．2％であった．

表2 食べられなかった期間

病型別人員数の内訳は，Duchenne型は182名％

で84．7％，肢帯型4名で1．9％，福山型1名で0．

0

20

40

60

80

100

気管切開

5％，その他28名で13．0％であった．
呼吸器治療型式の内訳は，気管切開は103名

体外式で56．6％，体外式は61名で33．5％，鼻腔18名で9．
鼻腔9％であった．
呼吸器治療型式別障害皮は，気管切開の患者はスインヤード分類6〜8であり，体外式，鼻■ すぐ食べた 図1−7日
図 2カ月以上 田 無回答

田8日〜1カ月腔は7〜8であった．
呼吸器をっけている時間は，気管切開では，ー252一食事にかかる時間は，どの治療型式とも約80％の患者が15分以上かけており，さらに30分以上か

式別に差はなく，形態ではポロポロ，ドロドロ，

けている患者が10〜40％程度みられる（表3）．

サラサラの順に食べやすいと答えていた（表5）．
また，大きさでは50〜60％の患者が，キザミ

表3

食事にかかる時間
％

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90100

以上の形のままでも食べやすいと答えている
（表6）．

気管切開

表6

食べやすい大きさ
％

体外式

0

20

40

60

80

100

気管切開

鼻腔

体外式

■ 0〜15分辺16−30分国 31〜60分
図 時間をかける 日 無回答

鼻腔

以上のように，比較的食事時間が長いわりに■ 液休 園 キザミ 国 それ以上 匡】その他

は，その摂取量は45〜70％の患者が50％以下という結果であった（表4）．

こうしたら食べられるでは，時間に関しては，
長くすれば良いと答えた人は10％程度であった．

表4

食事の摂取量

調理形態では，液体は10％と低く，卵や豆腐
％

0

20

40

60

80

100

などのやわらかく形のあるものは，30〜40％と高くなっている．

気管切開

また，温かいものは温かく，冷たいものは冷
体外式

たく適温にするというのは，20〜30％みら●れた

（表7）．

鼻腔
雷

0 〜2 5 ％ 図

2 6 〜 50 ％ 国団

7 6 − 10 0 1ヨ

無回答

表7 こうしたら食べられる

5 1 〜 7 5％％0

摂取量に関係する事項として，食べやすい形

40

60

80

100

気管切開
体外式

態，大きさについて質問したが，呼吸器治療形
表5

20

鼻腔

食べやすい形態
％

0

20

40

60

80

■ 時間を長く 四 適温にする 国 液体のもの
悶 卵・豆腐 田 その他

100

気管切開

〔考察とまとめ〕

体外式

呼吸器治療型式別に差はあるが，鼻腔

1．食事時間に，15分以上かけている患者が80％以上いた．

Il

サラサラ

因ドロドロ

閻l

ポロポロ

田

その他

2．食事摂取量が50％以下の患者が45〜70％い
た．

ー253一

3．食べやすい大きさは，キザミ以上の大きさ，ては独自の栄養基準のない状態で食事が供与されており，食事摂取量は45〜70％の患者が供与

キザミ，液状の順であった．
4．呼吸不全独自の食事基準は，どの施設もな

量の約50％以下の摂取であった．今後（D栄養基

かった．

準の設定と，②摂取可能な調理形態，③ゆとりDMD患者の障害度の進行とそれに伴う合併のある食環境（時間も含む）への配慮が必要と症による摂取機能の低下は栄養摂取量の低下を考えられる．

もたらすが，呼吸不全を伴うDMD患者にあっ−254−

DMD患者におけるNIPPVの食事摂取量に対する効果
国立療養所鈴鹿病院
高 井 輝 雄服部

成宮 崎 とし子

三

谷

美智子

子

〔はじめに〕

対して，IPPV装着開始前後の食事摂取量と動Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）患者

脈血炭酸ガス分圧について2ケ月ごとの平均値の末期においては，食事摂取量が低下してくるを示した．

ことが多い．その改善を目的とし，摂取不良の〔結果と考察〕原因の探究や，食事形態の工夫などの検討を行図1に示すごとく，動脈血ガス分析と食事摂なった．

取量では，CRからIPPVに移行した症例4例で今回は，近年DMD患者に対して，鼻マスクある．症例1は，呼吸不全と岨咽と囁下機能低あるいはロマスクによる人工呼吸（IPPV）を下による摂取不良のため，平成2年7月からミ使用し，呼吸管理と全身状態の改善が図られ，キサー食に変更し，CR装着により動脈血ガス

食事摂取量，体重の増加が認められたので報告

分圧の値は軽度改善され，食事摂取量も1日12する．

00Kcalまで増加した．IPPVにより呼吸状態は〔対象と方法〕

改善し，IPPVを夜間と朝食時も装着すること

対象は，表1に示すように当院入院中のIPPにより，食事も1400Kcal摂取できるまでに改善Vを装着したDMD男子患者6例（ステージ7

した．

〜8，年齢22〜28歳）である．

症例2はIPPVを終日装着し，食事は仰臥位

装着期間は，CRからIPPVに移行した症例4で摂取し，CR装着期間は炭酸ガス分圧の値は，

例，IPPVから開始した2例でこれらの症例に70Torr以上と呼吸状態の改善も少なく，食事摂表1． 対

取量も減少した．IPPV装着2

象

ケ月後から呼吸状態も改善し食
症

例

年齢

装

障害度
C

R

着

I P P V

1

U S

25

8

2 年 9 カ月

1呵 月

2

S H

23

8

1年

1 1 カ月

3

A O

22

8

7 カ月

12 カ月

4

S N

28

8

5

K I

23

8

6

H T

22

7

1 年 9 カ月期

1 0 カ月
1 1 カ月
1 0 カ月間
I P P V 使用期間
1 3 時間事摂取量も850Kcalまで増加した．

21 ：0 0 〜1 0 ：00

症例3は，IPPVを夜間13時

2 4 時間間装着し，朝食時に，食欲不振

1 3 時間を訴えたため，IPPV装着中に

2 1 ：0 0 〜 1 0 ：0 0

濃厚流動を提供した．主食は食

約 9 時間べ易くするため，一口大のおに

2 1：
0 0 〜 6 ：3 0
約 1 5 時間

ぎりにし，一部介助で摂取して

17：
4 5′
− 9 ：0 0

いる．IPPV装着から5ケ月間

約 9 時間2 1：
00 〜 6 ：30ー255−

は一時的に摂取量が減少したが，動脈血炭酸ガス分圧は42Torrと図1．動脈ガス分析と食事摂取量（CRからIPPVに移行した症例）

動脈血ガス分析
P aco2
▲

ゝ

・
ミ

▲
／

＼

症例1 ●
症例2 ▲
霊荒… ：

．

▲
・
■一
・
・
・
・
一
− ミ ミご

−

．

1
食事摂取量
●一
●一 二二；＝と，・サ▲
こ＝＝r二二三−→三 ・

．
ト
、

R

／

▲＝
−一
一L ▲

＿
．憾

∠
三二
二
／
／

▲
＼
ゝプブ く
ゝ ァ
C

●
−・
一 ・
●▲

← →

β ク 1と＝・○I P P V 開始

図2．動脈ガス分析と食事摂取量（lPPVから装着した症例）
動脈 血 ガス分析
P a co 2

症例 5 ●
症例 6 ▲

▲

▲、

・ ▲

．

▲

．／

1
▲

食事 摂取量●ノ●＼・一＼一▲− ・／ ▲一一
・
＼ ▲一一
・
＼
、、▲一一一
一
一
−
−−

●

・●

く

→

I P P V 開始

／／ ・ン

●

●

▲−＼＿

▲
・
−
．＼
一256−

／

▲

図3．動脈ガス分析と体重（CRからI PPVに移行した症例）
動 脈 血 ガ ス分 析

症例 1

●

P a co 2

症例 2

▲

▲

・
ミ

▲
／

▲

＼ ▲

＼

0
■

霊芸…：

・
二 二二

．

■
− ■
− ■
＼ ■
、
−
＼■
■
＼ ．
、 ．
／ ■
− ■
／ ■
．
／ ▲
一一
J

・
三

三

三

〇
≧

0

．
＝

〆

C R ←→ IPPV 開始
図4．動脈ガス分析と体重（I PPVから装着した症例）

−257−

≠

＞

了 0

改善し，それにともない食事摂取量も増加した．

増加を認めた．

症例4は，CR装着期間の食事摂取量は，850

最初からIPPVを装着した症例5，6についKcal程度で，IPPV装着して4ケ月後から1200ては，IPPV装着後，体重が一時減少したが，約Kcalと増加した．

半年後に増加傾向を示した（図4）．

図2は，動脈血ガス分析と食事摂取量では最CRからIPPVに移行した症例を含め，IPPV

初から，IPPVを装着した症例2例である．2

装着患者全例で呼吸状態の改善がみられ，食事

例とも夜間に装着し，装着後一時的に摂取量が摂取量と体重も増加しており，IPPV装着によ減少したが，呼吸状態の改善に伴い増加した．

る呼吸管理により摂取不良が改善したと考えら

症例5は，岨囁機能低下により，食事摂取量れた．それに加え食事内容についても，ミキサーの減少が認められたため，食事形態をキザミ食

食，刻み食，朝食に濃厚流動食など，個々の岨とし，朝食はIPPVの装着中に濃厚流動食を提囁，嘆下障害や摂取時の体位などに応じて提供供した．以上の症例のうち，症例3，4，5，

し，バランス良く栄養摂取ができ全身状態の改

6はIPPV装着開始により一時的に食事摂取量

善にもつながると考えられた．

が減少した．これは，IPPV装着に不慣れなた〔まとめ〕

め，空気嘆下をしてしまうこと，機械装着に対

1．IPPV装着患者は，CRからIPPVに移行した

する精神的ストレスなどから食欲が低下したこ症例を含め全例摂取量と体重が増加した．

とが主な原因と考えられた．

2．個人的に食事内容を対応させることが，よCRからIPPVに移行した症例の体重変動につり一層の食事摂取量増加につながると考えられいては，図3に示す通り，呼吸状態の改善にとた．

もない，食事摂取量が増加した結果，体重も増

3．IPPV装着開始により，一時的に食事摂取加した．特に，症例2は7ケ月間に7毎の体重量の減少については，今後の検討課題にしたい．

−258−

先天性筋ジストロフィー患者の栄養の検討
国立療養所西別府病院
黒

川

浅

井

徹

芳 賀 紀美子

子

吉

丸

健

一

美智子

中

島

俊

隆

和

保
後

藤

勝

政

秦

岡

田

稔

久

木

かおり
下

裕

俊

食

事

〔はじめに〕
我々はこれまで小児期に発症する筋ジストロ

表1．対

象

フィーの中で最も多いといわれるDuchenne型
C M D 型 （9 例 ）筋ジストロフィー（DMD）の末期患者の栄養症例

名 前

年 齢 （歳 ）

1

N ・N

3 6

濃厚流動 食

2

S ・T

2 6

き ざ み食ジストロフィー（CMD）の生涯を通じた栄養

3

M ・Ⅰ

2 5

ミンチ食

学的検討を行ったが1），栄養評価では血清総蛋

4

T ・S

2 5

濃厚流動 食

5

K ・M

2 4

〝

6

S ・Ⅰ

2 0

ミ ンチ食

いずれも正常範囲内であった．今回さらに，C

7

M ・A

1 9

き ざ み食MDの栄養アセスメントの指標として，栄養障

8

T ・S

1 6

〝

害の早期把握や栄養療法の効果判定に有用とさ

9

T ・S

1 4

〝

学的検討を行ってきたが，CMDも小児期に発症する頻度の高い疾患である．前回，先天性筋

白，Al，Hb，Ht，Na，Cl，Caについて検討し，れる血清蛋白値，即ちトランスフェリン（Tf），
レチノール結合蛋白（RBP），

表2．比較対照群

プレアルブミン（PA）と，血D M D 型 （2 2 例）

柴脂肪酸組成としてジホモー
7−リノレン酸，アラキドン

症例

名前

年齢 （
歳） 食

事

症例

名前 年 齢（
歳） 食

事

1

M ・U

29

濃厚流動食

12

M

・T

18

固形食

2

Y ・S

27

固形食

13

K ・Y

17

〝

3

S ・M

26

〝

14

K ・H

16

〝

酸（DHA）を検査し，体格に

4

Y ・N

26

〝

15

M ・A

16

〝

よる違い，及びDMDとの比

5

T ・0

23

〝

16

T ・S

16

〝

6

M

・A

22

〝

17

M ・T

16

〝

7

T ・A

22

〝

18

Y ・S

15

〝

〔対象と方法〕

8

W

・M

21

濃厚流動食

19

H ・K

14

〝

対象はCMD9名（男4，女

9

H ・K

18

固形食

20

T ・E

14

〝

10

M ・0

18

〝

21

T ・H

14

〝

11

T ・I

18

〝

22

Y ・T

14

〝

酸，エイコサペンタエン酸（EPA），ドコサヘキサエン較を行ったので報告する．

5），年齢は14〜36歳（平均23歳）であった．食形態は，きー259−

に低く，いずれも正常下限から正常表3．体格別分類
群別肥痩度 ふとりぎみ群値以下を示した（図2）．PAも肥り

ふつう群

やせぎみ群

＋16％以上＋15 ′
一 一15％−16％以下

CM D

2名

5名

2名

D M D

7名

8名

7名

病 型

ぎみ群，普通群，痩せぎみ群の帽に低く，正常下限から正常値以下を示していた（図3）．
以上のように血清蛋白値の3項目（Tf，RBP，PA）とも肥りぎみ群，普通群，痩せぎみ群の順に低い値を示

ざみ食，ミンチ食，合わせて6名，及び濃厚流した．特にRBPとPHは，ほとんどが正常下限

動食3名である（表1）．比較対照群としてDから正常値以下であり，特に普通群，痩せぎみ

MD22名をとり，その年齢は14〜29歳（平均19群では，約半数が正常値以下を示し蛋白摂取不歳）であった．食形態は固形食20名，濃厚流動足が示唆された．

食2名を調査した（表2）．入院期間はCMD

つぎに血発脂肪酸組成の4項目の結果をみる

7〜23年（平均16年），DMDl〜21年（平均と，ジホモー7−リノレン酸では肥りぎみ群，10年）であった．体格別分類を身長，体重によ普通群，痩せぎみ群の順に低い値をとったが，

り行い2），肥満度16％以上を肥りぎみ群，一16

各群問ではあまり差はみられず，多くの患者が％以下を痩せぎみ群としたところ，肥りぎみ群

正常不隈から正常値以下を示した（図4）．ア

9名（CMD2，DMI）7），普通群13名（CMラキドン酸も同じ傾向にあった（図5）．EPA

D5，DMD8），痩せぎみ群9名（CMD2，も3群とも低値傾向であった（図6）．DHA

DMD7）であった（表3）．

についても同様であった（図7）．

〔結以上のように血祭脂肪酸組成の4項目ジホモー

果）

血清蛋白値の3項目Tf，RBP，PAについて

γ・リノレン酸，アラキドン酸，EPA，DHAにみると，Tfは肥りぎみ群，普通群，痩せぎみ群

ついては，いずれも正常下限から正常値以下をの順に低くなっていたが，1名を除く全員が正示す患者がほとんどであった．体格問の差は，常範囲内であった（図1）．

特に認められなかった．
つぎにCMDとDMDを比較すると肥りぎみ群，■配

RBPは肥りぎみ群，普通群，痩せぎみ群の順
■〟d1

4（氾
T

M
l
・

3（旧

−
二

制

m

T

‥
C山D

丁
DMD

CMD

目
DuD

丁
CuD

目

l〉uD

CuD

DMD

CuD

DuD

CuD

工〉MD

・…［諾詣芸主ミンチ食 ▲…［呂㌶呂霊是認芸一・・［認詣芸主ミンチ食 ▲…［呂㌶…諾霊宝

図1．トランスフェリンの各群間の比較

図2．レチノール結合空白の各群間の比較−260−

ふとりぎみ群

叫／d1

50

38

10

20

8

CMD

DMD

Cl止D

DMD

CMD

CLtD】⊃HD

DMD

CMD

DMD

cMD

DMD

・・［…㌶詣芸主ミンチ食 ▲‥・［呂㌶E霊冨霊宝

・…［宝器詣芸主ミンチ食 ▲・・・［呂㌶：器霊宝図3．プレアルブミンの各群間の比較

図6．エイコサペンタエン酸の各群間の比較

CMD

DMD

CMD

DMD

cLtD

DuD

CMD

DllD

CMD

DuD

CMD

t）MD

・・・烏㌶詣芸主ミンチ食 ▲…烏㌶謂芸悪霊・…［諾詣芸主ミンチ食 ▲…［三㍍≡器霊宝図4．ジホモーγ−リノレン硬の各群間の比較

図7．ドコサヘキサエン酸の各群間の比較

やせぎみ詳

ふとりぎみ辞〝■／■1

普通群，痩せぎみ群とも，血清蛋白値，血祭脂肪酸組成の各項目において明らかな差はみられ

250

ずCMD，DMDは同じ傾向を示した．
〔考察とまとめ〕

H氾

1．血清蛋白値の3項目Tf，RBP，PAはい

150

ずれも肥りぎみ群，普通群，痩せぎみ群の順に100低下していた．Tfはほぼ正常範囲内であったが，
T

‥
CllP

丁
DuD

目

CuD：DMD

T
CuD

‥

t）止D

・…［諾詣㌫ミンチ食 ▲…［三㍍…霊芸霊宝
図5．7ラキドン酸の各群間の比較

PA，RBPは正常下限から正常値以下で，特に普通群，痩せぎみ群では約半数が正常値以下で蛋白質が不足ぎみの指標となった．少しでも筋萎縮の進行を遅らせるため蛋白質が不足せず，
窒素バランスが負にならないように，PMD患−261−

者の嗜好に合ったバランスのとれた献立や行事状況の管理をしていきたい．

食を検討して食欲増進を計るように努力してい5．以上の結果より，CMDにおいては栄養るが，更に摂取量の検討と高栄養食品の補給等，状態を良好に保ち，体力を保持し，合併症を予考慮する必要があると思われた．

防し，また，病気の進行を早めないためにも，

2．血祭脂肪酸組成の4項目，すなわちジホ

体格は心臓に負担をかけない程度の，やや肥り

モー7−リノレン酸，アラキドン酸，EPA，D

ぎみの状態を維持していくことが必要であると

HAは，いずれもほとんどの患者が正常下限か考えられた．

ら正常値以下を示した．体格間の差は認められ〔文なかった．濃厚流動食投与の患者では，EPA，

1）三吉野産治ら：先天性筋ジストロフィー献〕

DHAが正常値以下を示していた．今後，濃厚流（福山型）患者の栄養の検討．平成2年度厚動食の内容を検討していきたい．

生省精神・神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究成果報告書，

3．CMDとDMDを比較すると，体格間の差においても，また，血清蛋白値の3項目，血菜
脂肪酸組成の4項目においても明らかな差はみ

1991，p200

2）木村恒：Duchenne患者の体位の標準値，られなかった．

肥痩度の判定基準．木村恒，新山喜昭．進行

4．通常の生化学検査では正常値を示し，栄性筋ジストロフィー症一栄養所要量・体位・養状態は良いように見えても，より詳細に調べ

体力評価．厚生省神経疾患研究筋ジストロフィーてみると，特に痩せぎみ群においては，真の栄症の療護に関する臨床及び心理学的研究班栄

養状態は良好とはいえないと思われた．今後，養体力研究プロジェクト編．1987，p96

栄養摂取調査等による個人秤量を行い栄養摂取ー262−

PMD患者の体組成と栄養所要量の関係
徳島大学医学部
大

中

政

治

新

山

喜

昭

岡

田

和

子

〔はじめに〕〜22歳）についても同様な測定を行い比較検討

進行性筋ジストロフィー（PMD）は骨格筋した．

変性を主徴としており，とくにDuchenne型（D表1．被験者の身体特性型）患者は一般に低体重で蛋白質，エネルギー欠乏状態におかれていることが報告されてい

対

（10）

（10）

照

るl）．そこで，これらの患者の至通栄養所要量を算定するためには正確な活性組織量の把握が

年 齢，歳
身 長，皿

16± 2．0
21±1．3156．0± 8．9 168．9 ±5．6

重要な課題である．今回，我々は患者のLBM

体 重，kg
BMI，k／d38．6±11．5
15．9± 4．5

（Lean body mass）量を皮脂厚測定法，イン

数

PMD
人

58．2±3．6
20．4±1．1

ピーダンス測定法及び重水希釈法により推定し，

表2．身体構成成分推定表

3者の値を比較した．更に，それぞれの方法により算出したLBMと摂取栄養量との関係についても検討した．
〔対象と方法〕（表1）に示した国立療養所徳島病院に入院のD型（12〜19歳）PMD患者10名について，
早朝空腹時に排尿後，表2に示すように皮脂厚（上腕二頭筋，上腕三頭筋，腸骨上，肩甲骨下）

1）重水（D20）希釈法
体重1kg当り1gの垂水（25倍希釈）を投与
投与後1時間毎に3時間目迄採尿
体水分量（1）＝投与D20（g）／尿中％D20Ⅹ10
体脂肪率（％）＝100− ％体水分／0．732
2）インピーダンス法
4電極インピーダンス測定器（トーヨーフィジカル，t−1988K）の測定を行うと共にインピーダンスの測定を行っ

休水分量＝0．524（H2／Z）＋2．5139

た．測定は，4電極インピーダンス測定器（T−1988K，トーヨーフィジカル製，福岡）を用いた．その後直ちに各患者は体重1毎当り1gの

3）皮下脂肪厚測定法
長嶺：体密度＝1．0977−0．00146Ⅹ［Ⅹ：上腕背側＋肩甲骨下］

重水（25倍希釈液）を経口的に飲み，投与後はKeys：体密度＝1．161．−0．0632Ⅹ［Ⅹ：log（上腕2頭＋上腕3頭＋肩甲骨下＋腹部）］
休脂肪率（％）＝100（4．570／体密度−4．142）

比較的安静を維持させ，1，2，3時間後の3回採尿した．赤外分光光度計（日立製，260−50型）を用いサンプル中のD20濃度を測定した．
その後21時間採尿を行い前者3時間尿と合わせ【結果と考察〕一日尿中窒素（N）排泄量を測定し，岡田各測定法で求めた体水分邑LBM量，体脂肪ら2・3）の方法により摂取蛋白及びェネルギーを

量及び体脂肪割合を表3及び図1に示した．P推定した．また対照として健康な男子学生（19

MD患者においては骨格筋の減少が著しいこと

ー263−

を反映して体水分量並びにLBM量が健常者よは体水分量が多く，体脂肪量が少なくなる傾向

り有意に低値であった．一方，体脂肪は健常者が示された．すなわちこの両測定法による体水

平均14．1紬こ対し，PMD患者で12．7毎と有意な分測定値の関係を図示したのが図2である．こ

差はなく，むしろ体脂肪割合ではPMD患者がの図からも明かなようにPMD患者においてイ

高値を示した（重水希釈法）．以上のようにP

ンピーダンス法を用いると若干誤差を生じるこMD患者における体脂肪蓄積状態は健常者と差とになる．このことはインピーダンス法によるがなく，また活動量が低下していれことなどか

測定は身長が大きな要因となるため脊柱変型等

ら肥満に陥りやすい傾向にあるといえる．

がこのような結果を招いたものと考える．今回

測定方法による比較では，健常者は表3に示の結果ではPMD患者に対する体脂肪量の推定

すように，いずれの測定法においても体水分量はインピーダンス法よりむしろ皮下脂肪厚測定

や体脂肪量に差はなかったが，PMD患者におの方が適当であった．

いては重水希釈法に比してインピーダンス法で（蛋白質量：6．25×N）を求めると共に，蛋白エ

表3．測定法による比較
人 数

PMD

対 照

（10）

（10）

次に尿中N排泄量から次式を用い摂取N量
ネルギー比が14．5％とはぼ一定であることから摂取エネルギー量を算出した．
11〜13歳：Y＝0．883Ⅹ＋78．0（体水分量，1）
重水希釈法

14〜19歳：Y＝1．076Ⅹ＋28．O

18．9± 2．6 32．3± 2．0

Y：摂取N量（m9／毎）

インピーダンス法 21．4± 4．6 32．1± 2．0

Ⅹ：尿中N量（喝／毎）（体脂肪量，％）
重水希釈法

これらの値を休水分量1リットル当りで示し，29．4±15．0 24．2± 3．1
24．6±1．2

従来の体重毎当りで表した場合について比較し23．6±16．8 25．2± 3．6

た．健常者に対する充足度でみるとェネルギ−，：Keys 28．9±15．5 25．0± 3．3

蛋白質共に体重当りより高値を示した．このこ

インピーダンス法

皮脂厚：長嶺22．2±

8．1とはエネルギーは体重当りで表したものより10

図1．PMD患者並びに対照者の除脂肪休重及び休脂肪量

図2．重水希釈法及びインピーダンス法
による体水分量の相関

H．≡Hmき田↑

30

20

PMD NORMAL PMD NORMAL
LBM，kg BF，kg

−264−

30

TBWD，0，Ⅰ

2．PMD患者の体脂肪割合は対照者よ

表4．単位体水分体重当たり栄養状態

り高い値であった．

PMD（a） 対照（b） a／b（殉
人

数

（10）

（10）

3．PMD患者におけるインピーダンス
測定は，変動係数が高く，誤差を導く（体水分lL当り）

可能性がある．

エネルギー塁（kcal）62．7±12．8 72．6±12．0
86．4
たん日量
（g） 3．12± 0．3 2．09± 0．2 149．3

4．栄養必要量をLBM当りで再検討する必要性も考えられる．

（体重1kg当り）
エネルギー量（kcal）30．7± 8．140．3± 7．2
76．2
たん日量
（g） 1．53± 0．21．16± 0．1 131．9〔文献〕

1）大中政治ら：PMD患者の蛋白質，エネルギー摂取とrapidturnoverpr−％程度充足しているように思えるが，蛋白質はotein．平成2年度厚生省神経疾患研究委託

健常者より約50％多く摂取している．しかも，

費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総窒素出納がほぼ零出納維持であることなどから合的研究成果報告書，1991，p194

PMD患者は蛋白質の利用効率の悪化を示して

2）Okada，K．，et al：Protein andenergymet−

いる．

abolismin patients with progressive mu−〔まとめ〕

SCular dystrophy．Journal of Nutritional

国立療養所徳島病院に入院のD型（12〜19歳）

Science and Vitaminology．38：141，1992

PMD患者10名について，皮脂厚の測定を行う

3）Okada，K．，etal：Prldictionsofenergyi−

と共にインピーダンスの測定並びに重水希釈法

ntake and energyallowance ofpatientw−

により体組成を算出し，測定法による比較をお

ith Duchenne muscular dystrophyand th−

こない次のような結果を得た．

eir validity．Journalof Nutrit−ionalScie−

1．PMD患者のLBMはいずれの測定法に於い

nce and Vitaminology．38：155，1992ても対照者より有意に低値を示した．

−265−

PMD患者のエネルギー所要量
弘前大学医学部

木

村

恒

北

武

〔はじめに〕

代4舶タであったので5），患者の性別，休重別，昨年度は，患者各人に適切なカロリーを含ん

障害皮Ⅳのエネルギー所要量の算定を次のようだ献立を作る指標に，D型患者の基礎代謝基準に区分した．年齢別平均的体重を近似値の40，

値，生活活動指数と休重から年齢別，障害度別，45，50毎とし，やせを平均的体重−5毎，肥満

肥痩産別にエネルギー所要量（目安）を算定す

を平均的体重＋5毎の3区分にして，LG型患るマニュアル及び各々のエネルギー所要量簡易者のエネルギー所要量を算出したところ，一人

早見表を作成したl）．

一日男子1，100kcal〜1，700kcal，女子1，200kcal

本年度は，同様な観点からLG型患者につい〜1，500kcalの間にあった（表1，2）．

て性別，年齢別，体重別，障害度別エネルギー表1．limb−girdIe患者のエネルギー
所要量（体重別：障害度IVの男性患者）所要量を算定し，エネルギー所要量簡易早見表（目安）を作成したので報告する．
〔方法〕

LG型患者の基礎代謝値は，健常者と大差な

年齢 体重 所要皇 体重 所要量 体重 所要量（歳）（kg）（kcal）（kg）（kcal）（kg）（kcal）

い2）ので，日本人の栄養所要量（第四次改訂，

20〜

1300

45

1400

50

1600

平成元年）3）の性別，年齢別基礎代謝基準値を

30〜

45

1400

50

1500

55

1700

40−

40

1200

45

1300

50

1500

50〜

35

1100

40

1200

45

1300

そのまま採用した．体重は，LG型の信顧でき

40る標準値がないため，各々の性，年齢により35，
40，45，50，55毎の5毎刻みとし，障害度は，

表2．limb−girdle患者のエネルギー
所要量（体重別：障害度IVの女性患者）

Ⅰ，Ⅳ，Ⅷに区分，年齢（歳）は，20〜，30〜，
40〜，50〜別に各々のエネルギー所要量として算出した．
患者のエネルギー所要量の算定は，生命維持に必要な基礎代謝，生活活動に必要な活動代謝に食物摂取に伴う特異動的作用など安全率10％を加味し，次式より求めた．

年齢 体重 所要量 体重 所要量 体重 所要量（歳）（kg）（kcal）（kg）（kcal）（kg）（kcal）
20〜

35

1200

40

1300

45

30−

40

1200

45

1300

50

1400

1500

40〜

40

1200

45

1300

50

1400

50〜

40

1200

45

1300

50

1400

A＝B＋Bx＋A／10

表1と2を基に，障害皮Ⅳで平均的体重のなお生活活動指数（Ⅹ）は，患者の実測値を用いた4）．

患者の年齢別エネルギー所要量（A）を中心〔結にやせ（−5毎），肥満（＋5毎）で各々A

果〕

LG型患者の年齢別平均体重は，男子20歳代4から−100kcal，Aに＋100〜＋200kcalで表わ

0毎，30歳代51毎，40歳代48鳥丸50歳代41毎，女し，エネルギー所要量の簡易早見表とした

子20歳代39ね，30歳代48毎，40歳代45毎，50歳（表3，4）．

ー266一

LG型男子が一人一日1，100kcal〜1，700kcal，同

表3．limb−girdle患者のエネルギー
所要量（体重別：障害度IVの男性患者簡易早見表）
年齢 体重 所要量 体重 所要量 体重 所要量（歳）（kg）（kcal）（kg）（kcal）（kg）（kcal）
20〜

40

−100

45

1400

50

＋200

30〜

45

−100

50

1500

55

＋200

40〜

40

−100

45

1300

50

＋200

50〜

35

−100

40

1200

45

＋100

表4．limb−9irdle患者のエネルギー
所要量（体重別：障害度IVの女性患者簡易早見表）

女子で1，200kcal〜1，500kcalであった．
表5と6を基に年齢別平均的体重で障害皮Ⅳのエネルギー所要量の値（A）を中心に障害皮Ⅷが各々Aから一100kcal，障害度Ⅰが各々Aに＋100kcal〜＋200kcalとしてエネルギー所要量の簡易早見表を作成した（表7，8）．
表7．limb−girdle患者のエネルギー
所要量（障害度別：平均休重の男性患者簡易早見表）

諾障報〜慧障誰諾階度農芸

年齢 体重 所要量 体重 所要量 体重 所要量（歳）（kg）（kcal）（kg）（kcal）（kg）（kcal）

20〜

Ⅷ

−100

Ⅳ

1400

Ⅰ

＋200

30〜

Ⅷ

一100

Ⅳ

1500

Ⅰ

＋200

20〜

35

−100

40

1300

45

＋100

40〜

Ⅷ

−100

Ⅳ

1300

Ⅰ

＋200

30〜

40

−100

45

1300

50

＋200

50〜

Ⅷ

一100

Ⅳ

1200

Ⅰ

＋100

40〜

40

−100

45

1300

50

＋100

50〜

40

−100

45

1300

50

＋100

表8．limb−girdle患者のエネルギー
所要量

次に平均的体重として見積もったエネルギー（障害度別：平均体重の女性患者簡易早見表）

所要量を障害度別（障害度Ⅰ，Ⅳ，Ⅷ）に分けて男女別に表示した算定値が表5，6である．
表5．limb−girdJe患者のエネルギー
所要量（障害度別：平均体重の男性患者）

諾障報票慧階度農芸障報農芸
20〜

Ⅷ

−100

ⅠV

1300

Ⅰ

30〜

Ⅶl

−100

Ⅳ

1300

Ⅰ

＋200

40〜

Ⅷ

−100

Ⅳ

1300

Ⅰ

＋100

50−

Ⅷ

−100

Ⅳ

1300

Ⅰ

＋100

＋100

諾障報農芸障報呂慧障舘岩慧【考察とまとめ〕

20〜

Ⅷ

1300

Ⅳ

1400

1

1600

LG型患者のエネルギー所要量が，昭和62年

30〜

Ⅷ

1400

Ⅳ

1500

Ⅰ

1700

40〜

Ⅷ

1200

Ⅳ

1300

1

1500

度作成した進行性筋ジストロフィーの栄養所要

50〜

Ⅷ

1100

Ⅳ

1200

1

1300

量では2），男子1，500〜1，800kcal，女子1，400〜1，
700kcalであった．この所要量は患者の肥痩度

表6．rimb−girdle患者のエネルギー
所要量（障害度別：平均体重の女性患者）や障害度が考慮されず，平均的体重で障害度Ⅱ諾障報諾慧階皮昌慧障類諾

し，きめ細かい食事の指標にする目的で性別，

20〜

Ⅷ

1200

Ⅳ

1300

1

1400

体重別，障害度別エネルギー所要量を算定した．

30〜

Ⅷ

1200

Ⅳ

1300

1

1500

さらに利用しやすく体重別エネルギー所要量の

40〜

Ⅷ

1200

Ⅳ

1300

Ⅰ

1400

50〜

Ⅷ

1200

ⅠV

1300

1

1400

簡易早見表（表3，4），障害度別エネルギー（生活活動指数＝0．3）の，いわゆる平均的患者の算定結果である．そこで患者の個人差を加味

所要量の簡易早見表（表7，8）を作成した．
ー267−

これらを用いれば，患者個人個人のエネルギー

2）木村 恒，新山吉昭：進行性筋ジストロフィー

所要量を算出する手間が省け，全てのLG型患症 栄養所要量 体位・体力評価．栄養・体者のエネルギー所要量の目安を簡単に求めるこ

力研究プロジェクト編．1987，p8とが出来る．D型患者の肥痩皮別，障害産別エ3）厚生省保健医療局健康増進栄養課監修：第ネルギー所要量の簡易早見表と併せて利用する

四次改訂 日本人の栄養所要量．1989，p34と残金が少なく，適切な食事改善に寄与出来る

4）木村 恒ら：筋ジストロフィー患者のエネと確信する．

ルギー所要量の算定・平成2年度厚生省神経今後その他の病型についても体重別，障害皮別エネルギー所要量を算定する所存である．
〔文

疾患研究委託費筋ジストロフィーの療護と看護に関する総合的研究成果報告書．1991，

献〕

p188

恒ら：PMD患者のエネルギー所要

5）木村 恒，新山喜昭：進行性筋ジストロフィー

量．平成3年度厚生省神経疾患研究委託費筋症 栄養所要量 体位・休力評価．栄養・体力1）木村

ジストロフィーの療護と看護に関する総合的研究プロジェクト編．1987，plOl

研究成果報告書．1992，p225

ー268−

筋ジストロフィー患児ならびに患者の血液中ビタミンC濃度，
ビタミンA分画，およびビタミンE分画と動態
1）宮崎医科大学医学部・衛生学
2）国立療養所宮崎東病院
3）宮崎医科大学病院栄養管理室
田

稔

竹

丸

山

英

晴

仲

吉

原

明

子

井

中

濱

地

均1）
剛2）

上 謙次郎2）山 下 紘 子3）
〔はじめに〕のラジカル処理をⅤ．C．が膜外の水屑で作用し筋ジストロフィー患児ならびに患者の微量栄養ている．つまり，TocやⅤ．C．のレベルの低下

素のうちビタミン栄養に関する知見は乏しく，

は活性酸素毒性に対する生細胞の防御機序の低諸外国におけるこの分野の成果も数少ない1・2）

下に直結し，病態への影響が最も懸念されよう．

筆者らは，ビタミンBlの血液中濃度について

R−OHは主な前駆体であるβ−カロチンのレ

調べたところ，チアミンの総量は正常と殆ど差

ベルの予測や，その代謝物であるレチノイン酸がなかったが，チアミン三リン酸が増加して，（RA）の細胞の分化に対する生理作用，薬理作

チアミン二リン酸が低下していることを報告3）

用を推測する上で重要と考えられる．

した．ヒトの骨格筋の運動や，疲労物質である

従って，ビタミン所要量を生理作用のレベル

乳酸やケトン体の処理機構にビタミンBl，B2，

ではなく，より積極的な効果が期待される薬理ニコチン酸，パントテン酸，リボ酸，ビオチン作用を発揮するための所要量の設定が緊急な課が不可欠である．さらに，ビタミンの生理作用

題と言えよう．

より高い濃度の薬理学的効用が明らかな，脂溶〔対象と方法〕

性ビタミンであるビタミンA，E（Ⅴ．A‥

Ⅴ．

今年度の研究対象は国立療養所東宮崎病院のE．）の分画を昨年から経年的に調べた．今年

入院患者23名（表1，GroupA），宮崎市近郊

度はそれらのビタミンと密接な関係にあるビタの在宅患者（表1，GroupB）である．入院患

ミンC（Ⅴ．C．）レベルの実測を試みた結果を者の内訳はDMD：15名，L−G：3名，BMD：報告して考察したい．Ⅴ．A．のうち，レチノー

1名，MMD：1名，その他の神経筋疾患3名

ル（R−OH），レチニールエステル（RE）を，であり，在宅患者の内訳はL−G：14名，DMD：

Ⅴ．E．として，ヒトに多いトコフェロール（Toc）

2名，BMD：1名，FCMD：3名，CMD：1のα，β，γ，∂の四型について調べた．本症

名，保因者：2名，その他：4名であった．対で生じている細胞膜の脂質二重膜に局在する象の年齢，性別，臨床診断は表中に記載した．

Tocの変化は膜脂質過酸化の生成と関係があり，方法は，入院患者は早朝空腹時にEDTA−N

さらにラジカルが附加された主としてα−Toc

a2存在下に5mgの採血を行なった．在宅患者は

一269−

その検診日に同様の採血を行ない，その直後にに保存した．

モノポリ分離溶液で遠心分離によって血菜を得

Ⅴ．C．測定用は，血菜1mgを篠酸共存の褐色て，液体窒素中で凍結を行ない，分注後−80℃チューブに移し，同様の凍結保存を行なった．

表

くG r o u P−B〉

1

0thers14

15477683945

3

3

43

2

1

Carrier

1

1

CMD

1

1

1

1

58

2

3

49

1

2

17．2 15

2

DMD
BMD
FCMD

3

41．2

3

43．8

2

BMD
MMD
Others

1

DMD

1

2

F M F M M M F M

L−G

1

L−G

呂慧禁is Sex（n）（怒）［N］

F M M M F M M F F M

呂慧禁is Sex（n）鑑）［N］

くG r O u P−A〉

図1．ビタミンC測定法［A．J．Speek：J．Chromatogr．，305：53（1984）］（》血焚（血清）1．O ML②標準溶液1．O ML（アスコルビン酸10〟g／ML）

荏酸添加
12ML褐色試験管

2，500 rpm，5min，室温

上清1．5ML←0．2ML

4．5M

酢酸ナトリウム←0．25ML O．1％オルトフェニレンジアミン

温 置（37℃，30min）
HPLC

濾

液

ディスポーザブルフィルターユニット

20〝ゼ（→HPLCインジェクター）

ー270−

1

1
′・

＼

血液生化学的データのらちCK，GOT，GPT，遠心分離を行なった．除タンパク上宿にノーリッ・LDH，コレステロ二ル，、Hbなどは宮崎東病院

トを少量添加してよく振塗後に室温に放置後の臨床検査結果を用いた．Ⅴ．A．およびE分画

2，500rpmト，・室温で5分間の遠心分離を行なっ測定は昨年度の報告書2）と同じ方法で測定した．

た．その上宿1．5mgを正確に採取し，4．5M酢酸

Ⅴ．C．の実測はSpeekら4）の方法に準じて図のナトリウムを0．2mg，ついで0．1％オルトフェニ

ように行なった．つまり，篠酸添加血焚試料おレンジアミンを0．25mg加えて，37℃，30分間温

よびⅤ．C．標準液（アスコルビン酸10′上g／舶）

置後，高速液体クロマト用（HPLC）ディスポー

を終濃度が0．3Mとなるようトリクロル酢酸

ザブルユニットで濾過した．その濾液の20′ β（TCA）を加えて，水中に20分間放置して除タをHPLC用インジェクター中にアプライした．

ンパク質を行ない，2，500rpm，5℃で5分間のHPLCによる血菜中V．C．の分離はHPLC（日図2．血清中ビタミンC測定法のクロマトグラム○○

いい 〜○叫utnn⁝n一Standard（10〃g／ml）
ビタミンC HPLC測定条件
HPLC（日本分光

880−PU）

カラム：逆相 ERC−ODS（3LL粒径）、4．6￠×250皿
温

度：25℃

流

速：1．2ML／min

移動相：0，08Mリン酸緩衝液（pH7．8）／20％ メタノール
DETECTOR（日本分光 820−FP）
蛍光検出波長［Ex：365nm，Em：425nm］−271−

本分光，880−Pu型）を用い，逆相カラム（ERC−

24FLg／mPで，BMD，MMDでは0．2′上g／mC以ODS，3／∠粒径，4．6￠×250mm）を担体として，

下，その他の神経筋疾患で0．3±0．14J上g／mgで25℃に保温して，移動相に0．08Mリン酸緩衝液あった．在宅患者の場合（表2，GroupB）も（pH7．8）／20％メタノールを流速1．2mP／min

同様に低値で，L−G：0．36±0．34FLg／mP，D

で分離条件を確立した．検出システムには蛍光

MD，BMD，FSH，CMD，その他の神経筋疾患，

分光（日本分光820−FP）を用いて，オルトフェ

保因者では何れも0．2〟g／ロゼかそれ以下である

ニレンジアミンとⅤ．C．の反応生成物の蛍光ことが判明した．しかし，FCMDの3名は1．77

強度を，励起波長365nm，蛍光波長425nmで測±1．40〟g／鮎と他より高値が観察された．

定した．分離パターンは実測例を標準液と試料

R−OHに関しては，入院GroupAでは何れのについて図1に示した．

病型でも正常平均値54．0m9／〟の約50％の低下〔結が認められた．在宅のGroupBにおいても同様

果〕

i）血菜中ビタミンCのHPLC測定方法の確立：の傾向であった．Ⅴ．A．の肝貯蔵からの動員

この項は方法の項で詳述した．

を反映すると考えられているレチニールパルミii）レチノール，レチニールパルミテートおよ

テート（RP）レベルは何れも2．0mg／〟以下で，びビタミンCレベル：入院患者の実測結果を表

正常平均値5．0mg／劇を下廻っていた．病型別2，GroupAにまとめた．Ⅴ．C．レベルは文献の症例数が揃っていないために病型や，入院，上の血菜正常値平均が8．45〟g／鮎であり，正在宅による差異として今回は検討できなかった

常の実測平均値は8．4〝g／鮎である値と比較しので，同じ対象を経年的に，出来れば年間最低てDMD：0．45±0．56FLg／mC，L−G：0．37±0．

4回程度の実測を行なって，食事摂取量や季節表

2

くG r o u P−A〉

Ⅴ．C．

Retinol（8．45J上g／ML）（54．0mg／郎）Retinylpalmitate（＜5mg／〟）（Dig）（n）
L−G

50．37 ±0．24

26．8±11．0

2．0 ±0．0DMD

15

0．45 ±0．56

24．5 ± 7．1

2．0±0．0

BMD

I（＜0．2）

29．2（＜2．0）

Myotonic l
Others3（＜0，2）

25．5（＜2．0）

0．30 ± 0．14

27．0 ± 1．6

2．0 ±0．0

くG r o u P−B〉

（Dig）（n）

Ⅴ．C．
（8．45J上g／ML）

RetinoI Retinylpalmitate（54．0mg／舶）（＜5mg／〟）

L−G

14

0．36 ± 0．34

27．0± 8，3

DMD

2

0．20

23，2 ± 2．9

2．0 ±0．0

BMD

I（＜0．2）

31．2（＜2．0）

FCMD

3

1．77 ±1．4017．23 ±2．74

2．0 ±0．0

FSH

I（＜0．2）（26．30）

（2．0）

CMD

I

（＜0．2）

17．8（＜2．0）

Carrier lOthers4

19．7（＜0．2）

0．20 ±0．00

24．1±

−272−

3．9

2．0 ±0．0（＜2．0）
2．0±0．0

的変動，病態進展度との対比が出来るようであれだけからでも推論できよう．しかし，Tocのりたい．

各化学型が生理学的に，また薬理学的にどの様iii）ビタミンE分画レベル：Ⅴ．E分画について，に機能しているかについては，α−Tocを除い

つまり，α−，β−，γ−，∂−Tocレベルに関ては不明な部分が多い．α−Tocレベルの低下して得られた結果を表3，A，Bにまとめた．ヒが，筋細胞膜の性状変化に伴って生じているこ

トの場合ビタミンEの最も多い化学種はTocで，とは，原因であるよりは結果である可能性も強α−Tocはヒト血菜中の90％以上を占めている．

いのではないだろうか．

α−Tocは，正常平均値の9．35mg／〟と比較す

iv）病型によるレチノール（R−OH），α−T

ると，GroupAのMyotonicおよびその他の神経

ocおよびクレアチンキナーゼ（CK）の変化：

筋疾患は平均を超えるかそれに近い値として観

これまでに述べたR−OHおよびα−Tocレベル

察されたが，GroupA，Bの両者において，30％の変化を最も症例の多いDMD／BMD（D）お程度の低下が認められた．また，GroupAのB

よびLimb−Girdl（L），その他に特徴的な手

MD，GroupBの保因者において正常値の1／がかりが把握できないかを検討した．他に検索3に減少していることが見出された．これらのし得たGOT，GPT，LDH活性，アルカリホス

変化が食事からのⅤ．E．摂取のどこまで遡っファターゼ活性，アルドラーゼ活性，総コレスて反映しているのか否かの判断は困難である．

テロール，LDL，HDL，Hb，ビリルビン，血清

特に高値を示す入院のGroupAは，在宅のGrou

タンパク質などとの相関も調べたが，上記の3pBの場合に比べて食事摂取が比較的良好で，者について見出されたので，その結果を再プロッ

在宅の患者の栄養上の要注意点が多いことがこトして図3に示した．R−OHレベルは病型に

表
くG r o u P−A〉

（Dig）（n）（9．35mg／ML）

β−Toc（0．17mg／ML）

7−Toc（1．25mg／ML）∂−Toc（＜0．14mg／ML）

α−Toc

L−G

5

6．10±0．33

0．17 ±0．05

0．81±0．43

0．05 ± 0．03

DMD

15

6．17± 2．52

0．18 ±0．09

1．06 ±0．61

0．07 ± 0．05

BMD

I

3．30

0．17

0．84

0．10

Myotonic l
Others
3

11．50

0．37

3．28

0．26

8．43 ± 2．17

0．30 ±0．05

2．13 ±0．94

0．17± 0．07

α−Toc
（9．35曙／ML）

β−Toc（0．17mg／ML）

7−Toc（1．25mg／ML）∂−Toc（＜0．14mg／ML）〈G r o u P−B〉
（Dig）（n）
L−G

14

6．05 ±1．540．07 ±0，30．60 ± 0．37

0．03 ± 0．01

DMD

2

4．90 ±1．30

0．06 ±0．01

0．39 ± 0．22

0．02 ± 0．01

BMD

I

6．60

0．09

0．89

0．02

FCMD

3

5．33±0．21

0．10 ± 0．01

0．74 ± 0．10

0．04 ± 0．03

FSH

I

（5．30）

0．07

0．85（0．03）

CMD

I

5．70

0．10

0．52

0．03

Carrier l

3．20

0．06

0．46

0．01

5．58±1．17

0．07±0．02

0．60±0．29

0．02±0．00

Others4−273−

よる差異は見られなかったが，D，L，その他のを引いて来たが，さらに酸化されてR−CHOは何れもが正常値の下限よりも低いことがわかっ

視覚機能に，そして，最終的にはRAが遺伝子た．α−Tocはこれら三つの病型のグループと制御を介して生命に必須なリビッドバイオファ

もに正常の下限にその平均が入って，しかもDクターとして重要視されている．RAの細胞分

MDにだけ特別に低レベルであることは見出せ化，形態形成への補助因子，抗がん作用が見出なかった．CK活性値は正常に比較してDで高され，その前駆体であるβ−カロチンを含めてく，Lやその他の病型でも高値が観察された．

生命に不可欠なェース（ACE）ビタミンの一表1で理解できるように，Dでは10歳前後の若つと考えられるに到った．本症の場合，絶えずい患児が少ないことが，他の病型と同程度にと変性萎縮を繰り返す筋細胞や，膜の流動性，透どまったのであろう．

過性までが易漏出性で脆弱な生体膜であること【考察とまとめ】

を考慮に入れると，細胞の分化誘導，生体膜のヒト血発中Ⅴ．C．の定量に関し，我々の実測保護にその薬理学的効果が期待される．DMD

平均値は文献上の平均値と殆ど同レベルであっ／BMDの加齢変化が正常より加速されているたので，結果に示したように，何れの病型におと，微量栄養素の吸収が当然低下しているだろける低レベル値は一考に値しよう．R−OHにうし，病態生理的にも基礎代謝の冗進，心拍数

はこれまで精子形成に関与する因子として注目の増加，体重当りの消費エネルギーの増大から

図
Retinol

3

E＼翼︶

L

A

0
2
︻￠Sロu重 り亡；○巴U︼5
OL苫d8βも︼

02
Ou ￠∝︼

D4√lO−ニ＼⊃0P＼賢二
NCreQlineKinose∝−1もcopheroJ

N

D

L

A

●，Hospitoli O，Home

N：Normql，D：Duchenne，L：Limb−Girdle，A：0Ihers−274−

推測してもこれら不可欠ビタミンの摂取量には立ち入ることを次年度の課題と考えている．

かなりの安全率を見込んで設定する必要があろ

最後に，病型による特徴的な傾向や，関連をう．RPは肝におけるKupfer細胞の貯蔵や血中の明らかにすることによって病勢の進展を抑制し輸送の形態の一つであろうが，今回のR−OH

たり，合併症の低減，予後の改善，ひいてはよとの低レベルから判断して，一挙にβ−カロチ

りよいQOLを得るための療護の手だてを把握

ン，R−OH，R−CHO，RA，REを実測できるすることが出来ることを期待している．生休側

HPLC測定の開発が先決であろうと思われる．

の生理化学的諸因子とCKの活性値，アルドラー

Ⅴ．C．の実測も，ジェステル化の簡易な安定化

ゼ活性値，総コレステロール，LDL−，HDL−，や迅速正確な微量高感度測定法の工夫が不可欠

コレステロール，ヘモグロビン値と病型，合併となろう．Toc分画の結果から，総体的に本症症の有無などとの関連の有無を知りたいと思っ患者でα一Tocが低下していて，それが総Tocて相関図を作成したが，特異的な関連はまだ見

量の低下として表現されると考えられる．α−

出されていない．DMD／BMDではジストロフィ

Tocの低下が臨床的に易感染性であったり∴貧ン遺伝子の欠失部位や長さのPCRによる検索

血や赤血球抵抗の減弱という欠乏症状の出現に結果ともさらに検討を進める予定である．

は至っていない．生理学的必要量の10，000倍の〔文

濃度が薬理学的効果に直結していることを考慮

献〕

1）濱田 稔：第5章「ビタミン栄養」，木村に入れると，この程度の減少で既に生体膜の酸

恒，新山喜昭，濱田 稔 編著 筋ジストロ

素毒性からの防護機序は損なわれていることもフィーの栄養と体力（筋ジストロフィーの療考えられよう．酸素ラジカルの生成に基づくタ

護と看護に関する総合研究班）出版，1992，

ンパク質のcleavage，DNAやDNA糖鎖のcleav

p34

ageの可能性が生細胞膜性状をさらに不安定化

2）濱田 稔ら：筋ジストロフィーにおける血して病態を増悪させ得ることも十分考える必要

中ビタミンA，Eレベルとその栄養生化学的がある．その証拠に，実測し得たⅤ．C．もラジ

評価，平成3年度厚生省神経疾患研究委託費

カル捕捉に続くNAD十へのラジカル転換が進筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合

んでおらず，そのために低レベルしか検出し得的研究成果報告書，1992，p231

なかったとも推論できよう．全体的印象として，

3）濱田 稔ら：厚生省神経疾患委託研究費，

酸素ラジカルのスカベンジャーとしてのⅤ．E．，

筋ジス患者血液必須微量元素，チアミンおⅤ．C．の低下をより具体的に実証するため，血よびそのリン酸エステルの定量 ，昭和61年

発中の過酸化物の定量，スーパーオキシドジス

度研究成果報告書，1987，p268

ムターゼ（SOD），ヒドロキシラジカル，ヒド4）Speek，A．J．，Schrijver，J．，Sc−hreurs，W．

ロベルオキシラジカル，グルタチオンベルオキ

H．P．，Fluorometric deter−minationof to−

シダーゼ（セレン依存性）などを含めたラジカ

talvitamin Cin whole b10−0d by HPLC

ルスカベンジャー機序の乱れを解明する処まで

With

pre−COlumn

derivatiza−tion，J．Chro一

m atogr．305，53，1984

ー275−

筋ジストロフィーのビタミンD代謝
1）弘前大学医学部
2）国立療養所原病院

木 村

恒1） 北

武1）

早 狩

誠1） 升 田 慶 三2）

三 好 和 雄2） 伊 藤 明 子2）
Gc−globulinの定量は，まずヒト血清（Gc〔はじめに〕筋ジストロフィーのビタミンD所要量の基礎2−1型）を抗原として市販抗Gc（Behring−W

的資料を得る目的で，患者の血中ビタミンD濃erk）との間に免疫電気泳動を行い，生じたGc

度及びビタミンDと血中Ca濃度，ビタミンDと部の沈降線を免疫原として用いる方法で特異的免疫能，ビタミンDと栄養状態等の関係からビ

抗Gc血清を作成した．この特異抗Gcを用いてS

タミンD過不足を検索している．

RIDで測定した2）．血清Ca，IgG，IgA，IgM，昨年，LG型患者の血中25−OH−D。濃度と総蛋白，血色素，肝機能，身長，体重等は原病

血中Ca濃度を調べたところ，患者の各々の濃院検査室の測定値を採用した．

度が健常者に比べて有意に低い結果を得たl）．

〔結果〕

今回はD型患者を対象に，血中25−OH−D3

血中25−OH−D3濃度は，紫外線照射の影響

濃度，液性免疫能，肝機能，栄養状態等を調べを受け，夏期高く，冬期低い季節的変動が認めた上に，新たに皮膚におけるビタミンD代謝にられている3〜6）．健常者について春期（4月）関与する紫外線の影響をも検討したので報告すと夏期（9月）に血中D。濃度を測定したとこ

る．

ろ，春期のD。濃度に比べて夏期のD3濃度は，〔対象と方法〕

平均して77％（約13ng／舶）の明らかな増加

対象：国立療養所原病院に長期入院しているを認めた（表1）．■一一万D型患者の血中D。濃度

D型患者17名．

も春期に比べて52％（約4mg／mg）増の季節

対照：弘前大学医学部学生と教職員各男子計

的変化があり，健常者より少ないけれど紫外線によるD。生成が推定された（表2）．しかしD

14名．
測定項目：血中25TOH−D3，Ca，IgG，IgA，型患者の血中D3濃度は，春期，夏期とも健常者

IgM，総蛋白，血色素，身長，体重（カウプ指に比べて著しい低値を示し，紫外線の影響の少数），GOT，GPT，aTGPT，LDH，Gc−glo−

ない春期のD。濃度が明らかに低かった（図1）．
血中Ca濃度は両群の間に有意差はなく，正bulin．

測定方法：4月と9月に採血して，25−OH−

常値の範囲内であった．Ca濃度とD3濃度の間D3の測定は，血兼lmCからMeOH−CH2C12でには，両群とも有意な関係は認められなかった．

脂質抽出をし，HPLCを用い，第一段階Nova

ビタミンD代謝物に対し特異的蛋白質である

Pak C．860Aで分取，第二段階Nova Pak Silica

Gc−globulin濃度が，D型患者の春期血中25−60Aで分析した．

OH−D3濃度と有意な正の相関関係にあったー276−

表1．健常者の検査値
検査時期 カウプ指数
4月

25（OH）D3

Ca Gc−blobulin

ng／ml mg／dl mg／dl

21．9

17．41

9．4

29．9

±2．08

±3．739

±0．86

±2．64

9月

30．88

8．9

32．0

±7．284

±0．57

±1．88

表2．D型患者の検査値
Ca Gc−blobulin

検査時期 障害度 カウプ指数2慧慧3
4月

14．7

7．92

9．3

25．4

±3．89

±3．585

±0．34

±2．90

7．3

14．98

12．06

9．0

26．1

±0．77

±4．01

±4．142

±0．85

±2．69

9月

表3．D型患者の血中1g値

表4．D型患者その他の検査値

検査時期m筑1mg／。1mg／。1
4月
9月

232．2

220．5

±97．10±58．821378．7236．4±186．37 ±89．55

223．5±65．52

●

20

7．9

12．l

1「Y
10

XX

7．0

15．5

59．4

18．0

±0．40

±0．84

±30．47

±8．94

7．0

15．0

44．7

17．4

±0．27

±0．98

±30．98

±2．69

10

20

30

15

一撃一
致

●−ぎー
4月

γGTP
U／Ⅰ

0
5

●

血色素
GOT
g／dl Xarmen単位

0

17．4

﹇竃＼餌u﹈Cq︵HO︶のN

C凸︵HO︶m N

30

Duchenne

9月

㍗
千
・
・

●健常者

検査時期讐讐戸
4月

1399．6±116．71×

mg／dl mg／dl

X

9月

40

Gc−globulin［ng／dB］

図1．血中25（OH）D3の季節的変化

図2．血中25（OH）D3とGc−blobulin
の相関関係

ー277−

と健常者の僅か1／3であったことから，患者
は日光浴不足と考えられる．その上，患者の肝﹇笥＼暫この凸︵HO︶爪印

機能は正常なのにかかわらず春期の血中D3濃度は，健常者に比べて著しい低値であったので，食物からのビタミンD摂取量不足が懸念される．
栄養指数と血中D3濃度と相関関係が認められたこともこの可能性を示唆していると言えよう．
ビタミンD代謝異常の可能性の検討の余地も残る．このように本症患者の血中D3濃度が著し
い低値を示したことは，患者の脊柱側攣，下肢の変形等の要因として，骨軟化症，骨粗餐症の
5

10

15

20

25

kaupindex

疑いも推定され，今後の重要な検討課題と考える．また患者の液性免疫能は正常値であったが，

図3．血中25（OH）D3とカウプ指数の相関関係

細胞性免疫能が劣っていることから8），免疫能にも関わりのある可能性を示唆している．
【まとめ〕
D型患者の春期と夏期の血中25−OH−D3濃（図2）．
D型患者のIgG，IgA，IgM等の液性免疫能も度と血中Ca，液性免疫能，肝機能，栄養状態と正常範囲内にあり，血中D。濃度と何らの関係の関係を検討し，下記のような結果を得た．

も認められなかった（表3）．

1）健常者の血中D3濃度は，春期に低く夏期

ビタミンD3の25位を水酸化する肝臓の機能に高く，その差は平均で13ng／鮎であった．
2）D型患者の血中D3濃度も春期低く夏期高も正常であった（表4）．
患者でカロリーの過不足を示すカウプ指数とい傾向を示したが，その差は平均4ng／加と健春期血中25−OH−D3濃度の間に有意な正の相

常者に比べて1／3で，日光浴が明らかに少な関関係が認められた（図3）．

いと言える．

〔考3）D型患者の夏期の血中D3濃度が健常者

察〕

昨年LG型患者の血中25−OH−D3濃度を夏の春期の濃度に比べても明らかに少ないので，期に測定し，健常者に比べて有意に低値を示す

ビタミンD摂取不足，代謝異常が推定される．

ことを明らかにした．そこで本年はD型患者を

4）本患者の血中D3濃度とGcとの間に有対象に春期と夏期の血中D3濃度を比較して，意な正の相関関係が認められた（r＝0．739p，

皮膚組織における紫外線照射によるエルゴステ＜0．001）．

ロールおよび7−デヒトロコレステロールから

5）患者のビタミンD異常代謝，すなわち脊のビタミンD3生成を推定した．健常者では春

柱側攣，下肢の変形との関係及び細胞性免疫へ期と夏期の血中D3濃度の差が平均13ng／加でのDの関与等今後追求する所存である．

あった．清野も冬期と夏期で濃度差は10ng／舶〔文程度と報告している7）．ところがD型患者では，

1）木村 恒ら：PMD患者のビタミンD代謝．

春期と夏期の血中D3濃度の差が平均4ng／舶

平成3年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジス

ー278一

献〕

トロフィーの療護と看護に関する総合的研究
成果報告書．1992，p237
2）北

1979

5）Stryd RP，Gilbertson TJ etal：Asea−

武ら：Group Spesific Componet

SOnalvariation study of25−hyd−0ⅩyVita−

型と量について，法医学の実際と研究，34：

min D serumlevelin normal hu−man．J

55，1991

Clin EndcrinoI Metab，48：771，1979

3）Stamp TCB，RoundJM：Season−alChe−6）小林 正：骨代謝，14（suppl）：28，1981

ngesin human plasmalevels of25−hyd−7）清野佳紀：ビタミンD医学のあゆみ149：
289，1989

0Ⅹy−Vitamin D．Nature（Lond−On）247：

8）木村 恒ら：筋ジストロフィー患者の免疫563，1974

4）Poskitt EME，ColeJT etal：Diet，Sunl−と栄養，平成元年度厚生省神経疾患研究委託

ight and25−hydoxyvitamin Din health−

費筋ジストロフィーの療護と看護に関する臨

y children and adults，Br MedJ，1：221，

床的，心理的研究成果報告書．1990，p233

−279−

き

生

が

い

筋ジス患者における福祉制度の活用と現状
国立療養所道川病院

斎

藤

浩太郎

時

岡

栄

三

〔はじめに〕

11．税金について Q13

一昨年は，筋ジス成人患者を取りまく福祉の12．交通機関の割り引きについて Q14

現状をとらえるため，当院入院患者の家族及びⅡ 年金制度

県内身体障害者療護施設を訪問し，問題点を調

1．年金を受けるために Q1

査し，年金を中心とした事例を報告した．昨年

2．障害と年金について

Q2・3

度は，秋田県内の筋ジス患者家族を訪問し，福3．手当制度について

Q4

祉制度への理解と活用状況を調査し実態を報告

Ⅲ 社会参加した．今年度は，これらの事例を通し，福祉制

1．ボランティアの活用度についてのマニュアルを作成したので報告す

2．ヘルパーの活用

る．

3．身体障害者協会の活用〔目

4．日本筋ジストロフィー協会の活用

的〕

これまでの調査・福祉相談事例を基礎に，設

1．筋ジス患者の生活向上に向けて，福祉制度の活用をうながす．

問に対して答えるといったQ＆Aの書式にし，2．福祉制度を活用することにより，患者自身

次の様にまとめた．
1）福祉事務所における身体障害者福祉に関に新たな，「生きがい」を兄いだす一助としたする業務内容の紹介

い．
〔対

これは，当初，記載する予定はなかったが，

象〕

筋ジス成人患者の家族と患者．

在宅患者や家族の相談を受けているうちに，福筋ジス患者を，世話している施設職員．

祉事務所が福祉制度活用の窓口となっているこ〔内とをよく理解していないことがわかり，記載し容〕

た（表1）．

福祉編2）福祉制度を活用するためには，身体障害Ⅰ 福祉制度1．福祉事務所の働きについいて Q1者手帳（身障手帳）の受給が必要となる．その2．身体障害者手帳についてため，手帳交付の手続き方法・障害程度変更の3．療育手帳Q2〜4仕組み等について述べた．また筋緊張性ジスト

Q5

4．医療制度について Q6

ロフィー患者が，受給されていることもある療5．施設について育手帳についても述べた．1971年に，身障手帳

Q7

6．職業訓練校について Q8とほぼ同様に福祉制度の活用が，保証されてい7．補装具について Q9

るが，将来的に身体障害の重度化を考え，身障

8．住宅改造について QlO

手帳も申請し受給されるよう述べた（表2）．

9．医療相談について Qll3）筋ジス患者にとって医療は，一体である．

lO．障害者の自動車購入について Q12

そこで，医療福祉として，高額医療・更生医療・ー281−

心身障害児（者）医療費助成等の内容について機関としての鉄道・バス・タクシー等の割引制

述べた．この中で，医療費の自己負担が，身障皮についても述べた（表4）．

手帳1・2級であれば，ほとんどない心身障害

6）患者にとって，年金は経済的基盤である児（者）医療費助成制度を活用するよう勧めてと同時に精神的にも大きな支えとなっている．

いる．

年金の種類・手続き方法を述べると共に，年金

4）筋ジス患者の入る施設といえば，国立療養所の筋ジス病棟というイメージが，あらゆるの等級変更・福祉手当についても説明している（表5）．

場面で伺われる．しかし，成人型と呼ばれてい

7）社会参加の手段として，社会資源である

る肢体型・筋緊張性等の場合，生活経験・環境・

ボランティアやホームヘルパーの活用について障害の程度によって就労の機会や，在宅・国立述べた．

療養所以外の施設といった方向が必要であると〔考面接等を行って改めて知ることができた．そこ障害を持ち，また症状が進行することによっで，現在筋ジス患者をお世話している施設や職て，生きることに消極的になり「生きがい」を

業訓練校の紹介・自助具と補装具の申請方法やなくしてしまったという声がよく聞かれる．し患者に多く使用されている補装具の紹介・在宅

かし，十分とは言えないまでも，社会資源としで少しでも生活がしやすいようにするためのてのボランティアや福祉制度を活用することに「障害者住宅改善設備資金の貸し付け」制度のより，新たな「生きがい」を生み出すことは，紹介等を述べた．また，在宅で医療・福祉相談可能であると考える．そのために，「何を・どが受けられる「訪問審査」についても述べた

こで・どのように」という基本マニュアルを作（表3）．

成してみた．在宅における療養が叫ばれる現在，

察〕5）障害者と共に生活を営んでいる家族にとっ患者・家族にとって，不十分であろうがこのマて，経済的な負担も問題の一つであると考える．

ニュアルが，活用され，患者の生活向上の一助

筋ジス患者の家庭も同様であると思われる．こになってほしいと願っている．尚，このマニュの負担を少しでも軽くする方法として，税金のアルは，筋緊張性ジストロフィー療養の手引き控除がある．患者の通院・通学等に使用する自に福祉編として記載させていただいた．

家用車の減・免税の手続き方法・所得税・住民税の控除等について述べた．また，公共的交通

最後に今研究にご協力くださいました皆様に深く感謝いたします．

一282−

［表1］

Q2：筋ジスと病院で診断を受け、身体障害者手帳をもらいたいのですが、どのように手続きをしたらよいのでしょうか？

A：あなたの住んでいる地域の福祉事務所の障害福祉課が、窓口になっています。手続き方法は、図を参考にして下さい。
（手続き方法）＝〉⇒＝〉手続きの申請＝〉＝〉⇒

福 祉 事 務 所 ・役 場
く＝く＝く＝書類等の交付く＝く＝≠‖V‖V‖V‖V

用意するもの・写真（縦4cmx横3cm）
・印 鑑

・身体障害者診断用紙
・身体障害者手帳交付申請用紙・診断書を作成してもらい、福祉事務所・役場に提出して下さい。
（福祉事務所指定の医療期間で作成してもらって下さい。）

Q3：身体障害者手帳をもらうことで、どのような福祉制度を利用できるのですか？

A：手帳を取得された方は、医療的・経済的・社会的にさまざまな援助の対象者となります。
手帳は、その為の証明書になります。例えば、歩くのが困難になってきたという方は、車
椅子の交付を受けることができるとか、家族の方が、患者さんの介護に疲れたので、2〜3日休養を取りたいという時、その期間、患者さんを施設でめんどうを見てもらうことができる短期保護事業とか、家庭奉仕員（ホームヘルパー）の派遣等様々あります。
詳しくは、最寄りの福祉事務所・役場にお聞き下さい。

−283−

［表2］

（D高額医療………高額療養費制度と言います。
対象となる健康保険を利用して、家族と筋ジスの患者さんが、同じ病院を利用して1人1ケ月の医療費の自己負担が、一定金額を越えた場合、その上回った額が、後払いで支給されます。所得や過去12ケ月に支給回数が、4回以上になると補助の金額が変わります。また、同じ病院であっても、外来と入院・総合病院のように、歯科と内科・外科といった診療課が独立しているような場合は、それぞれが、別の扱いになります。
（問い合わせ先：治療を受ける医療機関
市町村国民健康保険担当課）②更生医療………18歳以上で身体障害者手帳を持っている方が対象となります。治療・手術等により、障害の程度を軽くしたり、取り除いたり、また進行を防ぐ等の効果が可能な場合、指定医療機関で行われます。所得に応じて自己負担があります。
（問い合わせ先：最寄りの福祉事務所）（診心身障害児……身体障害者手帳1・2級（自治体によっては3級まで）と療育手帳のAを持っている方が対象となります。医療を受ける際の医療保険における自己負担や、更生・育成医療の自己負担分を助成します。ただし、保険適用外の診療・入院に支払う付き添い看護料等は、対象となりません。
＊ 旅行などで、県外へ出掛け、病院などの医療機関にかかり、診察料を支払った場合、領収書と受診した医療機関の証明書をもって、市町村の国民健康保険担当係へ提出すると、その負担したお金が、戻ることもあります。
（問い合わせ先：市・町・村の福祉担当者又は、保健担当者）
特に身体障害者手帳を持っている方は、③を活用することをお勧めします。
＊県によっては、呼び名が違いますのでご注意下さい。
（例えば、秋田県では福祉医療証と呼んでいます。）

Q7：家庭での介護・生活が大変になってきたので「施設」をと考えているのですが、どのような施設があるのか教えて下さい。

−284−

［表3］

（2）J R料金
乗車券販売窓口に身休障害者手帳か療育手帳を出してキップを購入して下さい。
種別本 人 のみ

障害程度

距離制限

割 引 率

第 1

10 11皿
以上

5 割引

2種
1種

介護者同行

12 歳 未 満 の2 種の介護

内 容
普通
乗車 券
乗車券

制限な し

者 の定 期 券

本人 と介 護 者

急行券

1名が 5割引

定期券
回数 券（3）タクシー

県や市町村といった地方自治体が、重度障害者の生活拡大を目的に補助を行っていますが、
内容は、それぞれ異なりますので、利用するにあったては、市町村の福祉担当者・福祉事務
所に問い合わせ下さい。
また、リフト付きタクシーを置いている会社もありますので、合わせて問い合わせてみては、いかがでしょうか。

（4）国内航空12歳以上で身体障害者手帳1種（外出時、常時付き添いが必要と認められた）患者さんと．
付き添い者に対して25％の割引制度があります。
購入方法……身体障害者手帳を航空会社・旅行会社の窓口に、提出して下さい。また、付き添いの方の氏名・生年月日も控えて一緒に提出するとよいでしょう。
＊車椅子を使用している方は、搭乗券を申し込む時に窓口に申し出をして、説明を受けることをお勧めします。
＊ これまで書いた他にも、自立のための援助や公営住宅の優先居というようないろいろな施策がありますので、福祉事務所に相談・問い合わせをすることをお勧めします。

ー285−

［表4］

生活を営む上で経済的な基盤は、障害を持っていようと持っていまいと、とても大事なことです。特に障害をもってしまって、働いて収入を得ることが、無理になってきた場合、年金を受給し生活の基盤とすることも必要であり大切なことです。
Ql：年金を受けたいと思っています。どうしたらよいのでしょうか。

A：国民年金・厚生年金・共済年金に加入している期間中になってしまった場合に、障害基礎年金・障害厚生（共済）年金を受けられます。また、20歳前に障害を受けた方は、保険料を納めていなくても手続きをすると、20歳から障害基礎年金が受けられます。
（1）障害厚生（共済）年金について問い合わせは、勤めている事業所を管轄している社会保険事務所や、勤めている事業所の人事担当・労務管理担当・共済担当におたずね下されば、必要な書類等について教えてくれると思います。
退職している場合、最後に勤めた事業所を管轄している社会保険事務所か、あなたの住所地にある社会保険事務所におたずね下さい。

（2）障害基礎年金について問い合わせは、住所地の市町村役場にある国民年金担当課・係におたずね下さい。
対象者の条件として
1）国民年金法障害等級1〜2級に該当していること。
2）障害による初診日が、国民年金の被保険者であるときか、国民年金の被保険者であった60歳以上65歳未満の時期に国内に住所を有していた。
3）保険料を一定の期間納めていること。
等があります。
＊身体障害者手帳1〜2級及び、3級の一部が対象の目安になります。
手続き方法として市町村役場、国民年金担当課・係で（D障害基礎年金裁定請求書（用紙）（診障害基礎年金認定診断書

ー286−

【表5］ 社会参加
「障害を持った為に、外へ出かけたり遊びに出かけることができなくなった。」という言葉をよく耳にします。筋ジストロフィーの患者さんからも、同様の言葉を言われます。
「外に出たいけれども、介護してくれる人がいない。」
では、どうしたらよいのでしょうか。
方法はいろいろあると思います。

例えば、（1）ボランティアの活用
地元の社会福祉協議会に登録されているボランティアセンターや個人のボランティアの方がいると思います。無償の方もいれば、有料のボランティアもおります。
大学のある地域には、学生のボランティアサークルもあります。
地域によっては、婦人会のボランティアサークルもあります。
介護していただく皆さんが、「何を・どのように・どうしてほしい」かをはっきりと意識し、活用されることが大事なことです。
たいてい、社会福祉協議会は、市町村役場に隣接されていますので相談してみて下さい。
学生のサークルについては、大学の学生課に問い合わせてみて下さい。

（2）ヘルパーの活用
市町村には、ホームヘルパーという制度があります。
福祉担当者にお問い合せ下さい。

（3）身体障害者協会の活用
市町村単位に身体障害者の方々の団体があります。ここでは、障害者の皆さんの運動会といったスポーツ活動や講演会といった文化活動も企画運営を行っています。また、障害者の日常生活についても、相談等を聞いてくれます。このような団体に入会し、地域の方と友人になり、社会とふれあうことも大切なことです。
（4）日本筋ジストロフィー協会の活用
全国に筋ジストロフィーの患者さんがいます。これらの患者さんの福祉の増進に寄与するために作られた全国組織です。各県に支部があり、さまざまな活動をしています。

−287一

入院患者の職業に対する意識の変化について−第3報−
国立療養所新潟病院
近

藤

浩

海

津

恵

子

小野沢

直

大

矢

里

美

文

樫

出

直

木

戸

次

義

力 石 真由美〔はじめに〕

いてアンケート調査を実施し，比較検討した．

当院では，現在行われている作業活動を職業（診当院成人患者（20名−ここでの成人は18歳としての活動に意識を変化させることを目指し以上とした．成人患者と略す．）及び，一一般企ており，過去3年間に当院の就学児，及び成人業の労働者（77名）に職業観について調査し，患者の職業意識を明らかにするとともに，全国比較検討した．また，その結果の要因を世論調の入院成人患者と指導職員の仕事をすることに査（総理府広報室「国民生活に関する世論調査」

ついての意見を調査した．この結果を基に，今1991，5 調査）を基に検証した．

後の我々の指導の在り方を検討したので報告する．

③全国に入院中の成人患者（256名）と指導〔対象及び方法〕

職員（45名）にアンケート調査を実施し，仕事①当院（33名）と全国（216名），一般の就に対する意見をまとめ分析した．

学児（小学生一70名・中学生一140名・高校生−〔結199名）を対象に，労働意欲・労働の意義につ

当院就学児は，働くことについて強い意欲を

20

40

60

80

田自分の役割 囚金を得る
悶社会のため 昌わからない

血 はい
医ヨいいえ
固わからない
ー288−

︶

︵

0

︶

＼

／

100

︶

︵

働くとは何ですか

％

生生生
高高高

ヽ

6

中中中

ヽ

3

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／
． ／ ． ＼

9

名名名

80

2

60

1

40

3

20

0

働きたいと思いますか4

対象：一般就学児童
新潟病院児童全国筋ジス児童

図1

0果〕

示し，働く意義を「金銭を得る・自分の役割」

方」では，患者は世論調査に比べ趣味，鑑賞に等とし，この結果は一般就学児と同様の傾向を費やす時間が多く，「普段の生活で不足してい示した．一方，全国の就学児は働くこと・そのるもの」では患者は「不足していない・仕事・意義について「分からない」とする傾向が認め友人」などの比率が高い．これに対し，世論調られた（図1）．

査では「収入・自由時間・財産」などが高い比

一般企業の労働者の殆どは，職業を「生活の率を示していることが明らかとなった（図4）．

ため」と回答しているのに対し，当院成人患者

図4 平日の自由時間の過ごし方

は多面的に捉えている傾向を示した（図2）．
図2 「職業観」の比較
％
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90100

生活の為
社会常識
趣味
仕方なく
身体上の為

趣味

生きがい

鑑賞

TV

家族

匿当院調査 田世論調査

社会参加
考えられない普段の生活で不足しているもの□入院田一般％30

この要因について環境的側面から検証したところ，「生活全般における充実感」では世論調査
75パーセント，患者82パーセントが「充実して2520いる」と答え，「住環境」の点でも同様の傾向が認められた（図3）．「平日の時間の過ごし

図3 現在の生活の充実感
0

10

20

30

40

50

60

70

80

15

10

90100
5

当院調査
0

ない
世論調査

仕事

友人

収入

自由

国当院調査 日世論調査

ー289−

全国入院成人患者と職員は，仕事をすること

日々療育の中で社会を意識づけた取組を実践しに対し患者75パーセント，職員87パーセントがていること，また，将来を見通し，OA機器の「仕事をしたい，仕事に賛同」としているが，操作講習の定期化を進めてきたことなどによる

実際には全国の75パーセントは仕事が導入され影響が大きいと思われた．しかし，成人患者はていない（図5）．その理由として，患者は身一般企業の労働者と職業観に違いを認め，その体的理由も含め，「自由がきかない」72パーセ

要因は厳しい現実の少ない生活環境の影響と推ント，職員は「患者の意志」60パーセント，

察された．このことは現状況の中で，意識を変「患者を取り巻く環境」29パーセントと答え，化させることの困難さを予想させるが，今後は職員の回答結果には矛盾が認められた（図6）．

環境面・指導の在り方を再検討し，今の就学児〔考の意識の保持を図りたいと考える．また，当院察〕

当院就学児は，入院という環境的背景はあっ

成人患者は働くことを多面的に捉えているものても働くことに対し，一般就学児と同様の傾向の，労働意欲は強い．これを尊重し援助してきを示していることが明らかとなった．これは成た経過の中で，作業活動も充実，発展し就学児人患者の作業活動を身近に目にしていることや，にも大きな影響を与えてきたのは明らかである．

図5 仕事への意見
指導室職員

国やりたい

Eヨやりたくない

その他

陸上賛成

臼反対 その他

図6 仕事を導入しない理由
指導室職員

国自由がきかない Eヨ仕事が無い その他−290−

団患者優先 臼環境 区巨病状 その他

その意味において，全国の患者が働きたいとし②全国の成国患者は働きたい意向を示していながら仕事が導入されていない事実は，療育をるが，実際には殆ど仕事が導入されていないこ

担当するものに対して重要な示唆をしている様とが明らかとなった．この結果は，療育を担当に思われた．

する職員に重要な示唆をしていると思われた．

〔まとめ〕

〔文

①当院就学児は労働意欲・働く意義について

1）小野沢直：筋ジス成人患者の働くことの意

一般就学児と同様の傾向を示した．一方，成人義について．昭和62年度厚生省神経疾患研究

患者は一般企業の労働者と職業観に明らかな違委託費筋ジストロフィーの療護と看護に関すいが認められた．その要因としては，生活環境

る臨床的，心理的研究研究成果報告書，1988，の相違による影響が大きいと思われた．

p315

−291−

献〕

自活し得た筋萎縮症患者の5年間の経過
一問題点とその対策一
国立療養所川棚病院

〔目

渋

谷

金

沢

統

寿

中

野

俊

彦

始めて5年目を迎えた患者がいるので，その経的〕筋ジス病棟に入院してくる患者の中には，比過を報告してQOL考察の一助として検討した．

較的病状の軽い患者も決して珍しくない．しか〔対し，一旦入院してしまうと退院して社会復帰す

対象は42歳，男性，シャルコ一・マリー・ツー

ることは容易ではない．その第一の理由は，入

象〕

ス病．

院によって家族の負担が軽減されるためと考え

この患者については，その心理療法の過程をられる．過去に行った入院患者へのアンケート

既に報告した1）．本患者は26歳でホテルの勉強でも，「入院すれば家族に迷惑をかけないですのためイギリスに留学したが，発病のため半年

む」を入院して良かったことの第一の理由としで帰国した．31歳で母親の元に帰省して英語塾て挙げる患者が最も多い．従って，退院するたなどをしていたが，筋脱力の進行により介護がめには家族の考え方も変化しなければならない．

必要となり，34歳で当院に入院となった．

次に退院を阻害する要素としては，自分の病気入院後はレザークラフトを習ったり，英語のと死に対する不安がある．治療法の定まらぬ病勉強をしたり，毎日を充実して過ごしていたが，に冒され自分の予後に対して大きな不安を持っ気が短く，他の患者とのトラブルも多く，次第ことは当然である．従って，退院をするためにに退院への願望が強くなった．

は自分の病気についてある程度は客観的に病状しかし，母親は高齢のため，退院に強く反対を認識することが必要となる．また，入院によっした．そこで病院の近くに家を借りて自活するて，衣食住を保証された生活と身体的な介護がように指導した．具体的には借家を障害者用に得られる．

改装し（出入口のスロープ，トイレ，流し台な

このように恵まれた環境から敢えて困難な社会復帰をするためには，それに見合う強い動機ど），生徒を募集して英語塾を開いて生活の基盤を整えた．

付けが必要になる．多くの場合，このような条

退院後の経過：昭和62年10月に退院したが，件を満たすことが出来ずに，一旦入院した病状

退院当初の生活は食事は全て外食，入浴はリハの軽い患者は，そのあとに続く何十年もの人生

ビリ通院時にハバート浴を利用していた．起床，を単に患者として過ごすことになる．

着脱衣，排泄は自力で可能であった．洗濯，掃こうした患者が，たとえ一定の期間でも退院除，その他の雑用のためにパートの主婦を昼間して社会生活を送ることは，その個人の人生にだけ雇うようにした．当初，塾の生徒は6名でとって大きな意味を持つと考えられる．

始めた．

今回は当院に入院した患者で退院し，自活をー292−

退院後に生じた問題点と対策：昭和62年の冬

に自力で起床出来なくなり，学生のバイトを雇っら，家族の元では患者の依存が強くなり，家族た．また，この時から従来使用していた規子電の介護力が限界に達するが金銭で支払うことに話に加えて携帯電話を持ち歩くことにした．昭より，こうした依存に歯止めがかけられたから

和63年10月，車椅子からの移動が不能となり，である．

就寝時にも学生のアルバイトが必要になった．

この患者が退院を希望したのは，社会復帰へ

平成3年5月，病院での入浴を断られたため，の強い欲求とともに，病院の適応出来ずに病院借家にシャワー室を増設して，町のヘルパーとから逃避したいという側面があった．対人的な学生とに入浴の介助を頼むことになった．平成

トラブルが多いのは，単に他人との関係を調整

3年12月から高校生の男子を下宿させて朝夕のする能力の問題だけでなく，病気に対する不安介助を頼んだが，生活時間のずれなどでトラブから，焦燥感やいら立ちがつのっていたためとルが続いたため，学生の勉強部屋を増設した．

考えられる．また，退院前は社会生活への未練

また，パートの主婦が一年毎に辞めたために，を捨てきれずにいた．これは自分の病気を客観

その度に人を探すことに大変苦労した．退院当的に認識出来ずにいたためと思われる．様々な初，6名だった塾の生徒は1年後には20名，現体験をし，自活が限界になった時には自ら社会

在では40名に増えて経済的には安定した生活が生活への諦めがつくと思われる．これらのこと

送れるようになった．病気の進行により退院当から次回，入院が必要となった場合には病院へ

初より，多くの介護力が必要となり，人手の確の適応も良くなるものと期待される．この患者保が困難になりつつある．

の例を通してみると，環境が整備されれば他の〔考察とまとめ〕

患者も退院することが可能であると予測される．

退院して自活出来た要件を検討してみると，

しかし，本人の意欲の問題だけでなく，周囲のこの患者は英語塾経営の経験があり，経済基盤

理解や福祉の受け入れなど整備されなければなが確立出来たこと，退院への本人の強い欲求がらない問題は数多くあると思われる．

あったことが挙げられる．また，必要な介護力〔文を確保出来たことも大きい．介助を家族やボラ

1）中野俊郎：退院指導過程における箱庭療法

ンティアに頼らずに，原則として全て金銭で払っの導入例．箱庭療法学研究1（2）：3，

たことも自活を持続させたと思われる．なぜな

1989

−293−

献〕

筋ジス患児の高校卒業後の取組について−第2報一
国立療養所宮崎東病院
井

上

謙次郎

中

武

孝

長

嶺

道

明

吉

原

明

子

仲

地

剛

杉

尾

直

子

金

丸

美

紀

中

瀬

洋

子

諸

富

康

行

②主体性・自立心育成のために，重度身体障〔はじめに〕
すでに第1報において，本人の自覚，家族・学校・施設との協力の中で，身体障害者適所授

害者授産施設「あゆみの里」ノ＼見学及び体験入所させた．

産施設「やじろべえ」に親子で適所し，社会参③依存心・我がままの是正のために，職員が一加できた症例を報告した．その事例が他患児の貫して身の回りの整理・捌稚失敗時の衣服の洗濯・

大きな励みになったことに注目し，今回，精神後仕末などできるかざる自分で処理させた．また，

年齢の低い患児に対して，家族の無理解の中でできた場合は称賛を与えた．ボランティアに対し様々なアプローチを行った．その結果，僅かにても，必要以上の介助をしないよう依頼した．

ではあるが精神的成長がみられたと思われる結授産施設「やじろべえ」へ適所させた．

果を得たので，報告する．
〔対④社会性・協調性育成のために，身体障害者⑤責任感・療養意欲向上のために，成人自治象〕

会活動の中での協同作業を積極的に行わせ，会Y・Y，19歳，女，障害度，6．
教研式知能指数，57（高校1年時）．
入院歴；小学1年から11年半．
性格；我がまま・目立ちたがりや・忍耐力が乏しい・依存心が強い．生活面，異性に対しては興味が強く，おしゃれ好き，反面，排泄などについては，高校生になっても失禁に対して無関心である．
家族構成；父子家庭で生別，父親はすべての面で非協力で，本児も嫌がっているが反論できない．
〔方法〕①自主性・責任感を育成するために，まず父親に対して自分の意見が主張できる場を設ける意味で，本児・家族・学校の先生・病棟職員の図1「やじろペえ」での作業風景

4者面談を，数回実施した．
一294−

の役割を分担させた．

の温かい配慮で体験入所できることになった．

⑥社会観を拡げるために，院外への働きかけ

不安ながら3泊4日の体験場所は，初めて当院としてハム無線免許を取得した（図1，2，3）．

と家庭以外の単独生活であった．しかし，施設側から， まだ子供としかみられない・意欲がない・すぐ人に頼る と厳しい評価を受けたが，自分なりにやり終えた満足感と新しい課題
ができ，その後の療養生活に目的意識が芽生た．
成人自治会活動の中では七宝焼・ビーズフラワー・プリティードールなどの共同作業にも積極的に参加し，共同作品の販売係やカラオケの会計などの担当もできるようになった．それらの活動

図2 成人自治会での共同作業風景

を通して，他患者から評価を受け，本児も認められたことを喜んでいるが，まだ自己満足の域をでていない．3週間に1回程度の「やじろべえ」適所においても，周囲に迷惑をかけることを心配されたが，自分の出来る範囲内で頑張っている．能舌なのでハム無縁の仲間が増え，社会観が拡がり，社会人としての言葉を少しずつ覚えてきた．特に排泄に関しては，失禁したら職員に泣いたり甘えたりしていたのが，この半年は以前のような幼稚な行動はほとんど見られなくなった．
本症例では，他施設での体験入所・適所やハム無線などの体験が，自覚の芽を出させ，4者
面談や成人自治会活動などで，自我の形成が少

図3 ハム無線での風景

しずつ確立された．それが皆に評価されて自信と〔結果及び考察〕なり，ある程度の精神的成長があったと思われる．

今まで父親の意見に左右されていた本児が，しかし，まだ完全に自立とまでとはいかず，今後数回の4者面談を経ていくうちに，涙を流しなに課題は残しているが，続けての努力と成長を見がら退院したいなどと自己主張できたことは本守りたい．また，閉鎖的でマンネリ化しがちな長児にとってかなりの勇気が必要であったであろ

期入院生活の中で成長していく入院患児は，体験

うし，自己変革の表れと思われた．しかし，父不足から来ると思われる社会性・向上心欠如がみ

親の無理解で退院は叶えられなかったが，そのられる．また，家庭から離れたことによる親との後父親との一方的な関係がなくなり，より望ま疎遠を改めて痛感した．今後，社会に対する興味しい父子関係となった．「あゆみの里」への体を高めさせ，家族の協力を得て，いろいろな体験験入所は，施設側は当初無理との意向であった．

や環境づくりを進めていき，患児の自意識・自立

が，体験の少ない本児にとって見学だけでも良心育成のため援助を続けたい．この事例を参考に

い刺激になると考え，見学したところ，施設側

して，他患児達の成長を観察していきたい．

−295−

無気力で過ごす卒後患者への働きかけ−平成4年度活動報告と今後に向けて−
国立療養所再春荘病院
直

江

弘

昭

森 山 ひろ子
西

島

光

矢津田

三

夫

松

明

美

本

江

〔はじめに〕

ツ等のグループ活動は比較的元気な患者が多いが，当病棟における中卒後の若年患者が，目標な依存度が高い床上患者に対しては保母が中心となっく「無気力」で過ごす問題点について，前年度て，個別的に七宝焼や詩を綴る等の援助を行なっに引き続き検討を重ね，取り組みで得られた経てきた．

過を報告する．また，対外的には成人学級（オー2．オープニンゲスクールの社会教育への移行

プニングスクール）の社会教育への移行，課題

当病棟では，昭和58年よりオープニングスクールであった高等部設置など，行政への働きか桝こよと称し，中卒後患者の趣味教養講座を継続してきりこの問題の解決を図ったので，併せて報告する．

たが，対象者の減少，経費不足等の問題で年々活【方 法〕

動が低調になり存続が困難になってきた．そこで，

1．指導休制の検討．

この活動を存続すべく一案として，県社会教育活

患者との面談より，無気力で過ごす若年患者の動（広域事業）への移行を働きかけてきた．

意識として，過去に継続して行なわれているグルー

3．養護学校高等部設置の働きかけ

プ・趣味活動に対し，消極的ながら「何かやらな

当院には過去に養護学校高等部反対の動きもあければならない」という意識は認められた．しかり，併設養護学校に高等部がない．このような例

し「何をやりたい」という具体的な希望はなくは全国的にも稀で，現在高校進学の希望は通信教「何をやっていいかわからない」患者が多表1．週指導計画書

かった．そのことを踏まえ今年度は，以下

午 前 （10 ：00 〜 11：00 ）のように取組んだ．
（1）月，水曜の午前中もグループ指導を月

組み込み，全体の指導時間を増やすとともに，その内容も患者のニーズに沿ったグループ，趣味活動を討画した（表1）．
（2）これ迄の年間指導計画は年度当初に

火

午 後 （14 ：00 〜 15 ：30）

ス ポ ー ツ、 ワー プ ロ 工 作
個 人指 導映写会 （第 2）
通 信教 育学童指導
手 作 りお や つ
通 信教 育水

ス ポ ー ツ、 手 芸
通 信教 育七宝焼 （床 上 グ ル ー プ）、 将 棋
音楽 （第 1 、4 ）木

ワー プ ロ、 個 人 指 導
通 信教 育七宝焼

えば室内ゴルフ，織物（さおり級）など．

金散
歩通 信教 育は は え み会 （不定期）

（3個別指導の重視．工作，七宝焼，スポー

土

作成して固定化してきたが，出来るだけ
患者の希望を取り入れ，年度途中でも適宜変更や修正を加え柔軟に対応した．例

ー296−

オ ー プ ニ ング ス ク ー ル （不定期）

青に頼る道しかない．毎年卒業生に対し希望をと密に組んだことによって，指導スタッフの時間的り，通信教育を勧めているが，教育内容及び方法，

余裕がなく，記録がとれなかったり，成人患者と体九意欲その他諸々の無理な点があり，中退者の接触が希薄になってきた．

が多く，適切とは言えない．昨年度協力いただいオープニングスクールは患者の実態報告や患者たアンケートより高等部を含めて，在学中はどの自身の熱心な声が実り，本年度より県の社会教育施設にも「無気力」の問題は無かった．高等部設として位置付けられた．大きな問題点であった講置に関しては，患者や親の進学希望と併せて，父師謝礼等の経費，対象者減少の問題は解決される

母の会と共に関係機関に対し，積極的に働きかけとともに，運営基盤も安定し，現在7つの講座でを行なってきた．

活動が活発に行なわれている（表2）．

また養護学校との関係では，医教連絡会におい〔考察とまとめ〕て卒業生の通信教育の問題点や，目標なく漫然と「無気力」の問題に対しては，グループ指導の過ごしている病棟生活の状況をテーマとして討議増加や柔軟な指導体制を組むことによってある程

し，高等部の必要性について理解を深めていった．

度の軽減は図られてきたが，指導者サイドの問題〔経過及び結果〕

として勤務ローテーションが考えられる．初めて患者のニーズに沿った柔軟な指導体制を組んだ

筋ジス病棟を経験する者にとっては，患者とのラことにより，若年患者層にテレビゲームや無気力

ポート，実態やニーズを把握するまでにはかなりで過ごす場面は少なくなった．グループ活度へのの時間を要することから，過去の指導体制を踏襲

参加，自主重趣味活動場面が多く見られ，この間

せざるをえない反省もあった．今後についてはロー

題はかなり軽減されてきた（図1）．

テーションのメリットを生かしながら，記録の充問題点として，指導時間を増やし，指導計画を

実や職種間の連携・協力を深め，問題解決を図らなければならないものと考える．
また，「無気力」の問題は患者自身の目的意識の程度が左右するとともに，養護学校に対しては，卒業後も何かに意欲を持って取り組めるように一貫した病棟との関係が望まれ，日常的な医教連携の必要性を痛感すると共に，高等部の必要性はこ
こからも生じてくる．
養護学校高等部に関しては，設置に向けて関係

図1

機関への働きかけを行なっているが，当面，用地買収の問題がネックとなり，まだ開校の表2．オープニングスクール
講座名

回

曜

時間

受講者数

美

術

月 1回

土

13 ：
0 0 〜 15 ：
00

8

習

字

月 1回

土

13 ：
0 0 〜1 5 ：
00

1 1

音

楽

月2 回

木

14 ：
0 0 〜 16 ：
00

7

将

棋

月2 回

木

9：
3 0 〜1 1 ：30

6
4

パ ソ コ ン （上 級 ）

月2 回

水

17 ：
0 0 〜 19 ：00

パ ソ コ ン （初級 ）

月2 回

水

17 ：
0 0 〜1 9 ：00

バ ラ エテ ィー

年 4 回

5
3 3

−297−

目処がたっていない．取り敢えず既存校舎の利用，用地・建物貸与等の方法で早期実現を訴えていきたい．
今後も，この大きな問題について軽減の努力を重ねる一方，対外的には高等部設置を課題とし，病棟生活の質的向上を図っていきたい，筋ジストロフィー患者への余暇活動の援助−ふれあいデーを試みて−
院
病
州
九
南

所
養
療
立
国

子

で「ふれあいデー」を実施した（表1）．

型であり，CR装着者も増えてきた．患者の平〔結均年齢は17歳で，主に就学児である．家族との関わりを最も必要とする時期

果〕

活動を実施する前に，患者がどのように余暇

表1．ふれあいデー活動内容

でもあり，土日の面会・外泊
月

日

活

動

内

容

参 加数

自己負 担

ア イー パ ーテ ィー

16人

50 円

お は ぎパ ー テ ィー

12人

50 円

昼食会

8人

H 3 ． 2 ．1 7
3 ．1 7

面会や外出・外泊ができなく

4 ．1

なると，看護婦にまとわりつ

5 ．5

ラー メ ン会

7人

10 円

いたり，精神的に不安定な状

5 ，1 9

じ ゃが い も会

16人

10 円

態がみられる．このような患

6 ．1 6

じ ゃが い も会 （病 棟 で 収 穫 ）2 1人者を中心に，CR装着者で外泊

7 ．7

や きそ ば （親 の 会主 催 ）3 0人のできない患者も含め，外泊者の多い日曜日に「ふれあい7 ．2 2ミニ カ ッ プ メ ン

4人

50 円

8 ．1 2

レス トラ ン

5人

250 円

9 ．1 5

ホ ッ トケ ー キ

18 人

20 円

ア イー パ ー テ ィー

19 人

50 円
70 円

デー」を設け，少しでも家庭

1 0 ．1 0の雰囲気を味わい，楽しい時

1 1 ．4

フ ラ イ ドチ キ ン

15 人

間がもてるように，余暇活動

1 2 ．1カ ラオ ケ 大 会

4人を行って来たので報告する．
〔期間〕

平成3年2月から平成4年9月現在．

フ ラ イ ドチ キ ン

7人

100 円

H 4 ． 1 ．1 2

1 2 ．3 1

ア イー パ ー テ ィー

25人

50 円

2 ．9

ア イー ′ヾ− テ ィー

18 人

50 円

4 ．2

花見

1 1人

5 ．5

ゲ ー ム セ ン ター

〔対象・方法〕

6 ．14

卓球

対象：入院患者全員と看護

7 ．12

ふ きの と う コ ンサ ー ト

8 ．1 1
9 ．13

婦全員．
方法：（》アンケート調査．

子

当病棟は，入院患者39名中31名がDuchenne

し，家庭の事情や離島などで，子

第2日曜日・盆・正月に各1回14時から15時ま的〕を常に働きかけている．しか

砂

〔日

ヽヽヽ

子

卜

久

廣

井

元

子

臼

田

照

子

四

元

徳

林

岩

原

内

敏

秀

永

福

田

7人

10 0 0 円

花火

1 1人

100 円

ホ ッ トケ ー キ

2 1人

30 円

バ レー

②外泊できない患者に対し，
−298−

院外

○

○

図1余暇時間の過ごし方
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

80

90

100

90

100

ゲーム
テレビ・ビデオ
本・マンガ・雑誌
青菜鑑賞
絵・アニメ
プラプラする
パズル等
その他

図2 余暇時間に何かして欲しい事がありますか
0

10

20

30

40

50

60

70

ショッピング・レス
トラン・遊園地

アニメの本・パズル

・制作

散歩・ままごとバレー・卓球図3 余暇活動内容く職員〉
0

10

20

30

40

コンサート・レスト
ラン・ショッピング
アイーパーティー・手料理
卓球・バレー・
ゲートボールビデオ
パズル・絵・
プラモデル
散歩
本

−299−

50

60

70

80

を過ごし，満足しているか，また，何を希望す

訴えることもあった．活動実施1年後に全患者

るかアンケートを行った．余暇の過ごし方としにアンケートを行った．実施前には半数以上が，て（図1），ゲーム，テレビ，マンガに半数以

ゲーム，テレビで過ごすことに満足し，「好き上が満足している．余暇時間に何かして欲しい

なことしているのでかまわないで」と，職員にかに対しては（図2），ショッピンゲ，パズル，

干渉されることをいやがっていたが，実施後に散歩を希望している．余暇時間の過ごさせ方とは全患者が，今後も続けてほしいと希望するよ

して，職員へのアンケートでは（図3），ショッ

うになった．

ピング，レストランでの食事，手料理等である・〔考ァンケートの結果をもとに，余暇グループで話今回，「ふれあいデー」を導入して，このよ

し合い，次のような活動を実施した・患者や職

うに患者が楽しみ，次の活動を心待ちするよう員が1人でも多く参加できるように花見は病院になってきた理由として，①外出により行動範内にした．また，給食室の協力もあり，折り詰囲の拡大と気分転換がはかれた．②家庭的雰囲め弁当にし，雰囲気も出て楽しさを倍加させる

気を味わい，集団活動の中から人と関わる楽しことができた．ゲームセンターへの外出では，さがわかってきた．③カラオケで自己表現がで院内活動には，30円でも高いと言っていたA君

きた等が言える．その反面金銭の出費をおしんが，千円ものゲームを楽しみ，またレストラン

だりする患者もいた．これは長期入院による社へも行きたいと希望した．ホットケーキ作りで会体験不足や，保護的環境で育ってきたことには，職員や，時に家族も一緒に作り，目前で出ょるものと思われる．この活動も今までは，職

来上がる楽しさと，皆で食べることで家族的雰員が積極的に働きかけてきたが，今後は，患者囲気が味わえた（図4）．カラオケでは，日頃，が自主的に計画し，実施することで，金銭感覚

発声が小さく殆ど自己主張しないS君が，自分や社会性が養えるように援助していきたい・今で選曲し，大きな声で歌い周囲を驚かせること

回の活動により暴言，けんかが絶えなかった患もあった，しかし，ある患者は，以前より声が者が，精神的に落ち着いてきたのは，自己表現出しにくくなったという表現で，病状の進行をでき，集団の中で楽しみ，満足感が得られたか

察〕らだと考えられる．これからも患者が，家族と関わりがもてるように働きかけるとともに，より一層「ふれあいデー」を充実させ，ターミナ
ル期に入ってからの生きがいや，精神的支えとなるような，楽しい思い出を一緒に作っていきたい．今後も継続させるためには，患者と職員話し合いをもつこと，活動にかかる費用をどのようにするか，検討していく必要がある・

一300−

青年期筋ジス患者へ絵画活動を試みて
国立療養所南九州病院
福

永

秀

敏

狩

川

葉

子

長谷川

国

子

浅

谷

道

代

〔はじめに〕〔結果〕

現在当病棟では，39名中17名の高校卒業生が初期の集中できない時期では，日常生活にお生活しているが，何をしていいか分からず，無いて，落ち着きがないため，視線が合わない，

計画に日々を過ごす患者が見られる．その中で声かけに対しても「いや」「ちがう」などの単も，情緒不安定の患者へ，絵画を通じ個別活動

語のみでうまくコミュニケーションがとれないを試みた結果，情緒安定が図れたので報告する．

（表1）．また，個別活動においても，措くタッ〔症

チは荒く，どことなく自信がなさそうで弱々し例〕

S．Ⅰ（昭和47年7月8日生），男性，Duchenne

さが感じられる．また，中途半端で仕上がらな型

いなど，集中力や持続性にかけている（図1）．

入院：昭和54年4月（6歳）．

表1．初期（7回）
集中できない時期

家族：両親（離婚），弟（当病棟入院Duch−enne型），祖母．
小学時より，絵画が得意であり，高校1年ア
ニメサークル結成と共にサークル長を務め，絵個 別 活 動日常 生 活・措 く タ ッ チ が 荒 い 。

・食 事 摂 取 が 少 な い 。

・中 途 半 端 で 仕 上 が ら

・落 ち 着 き が な い 。

画の興味は広がっていった．しかし，高校3年，
理由不明のままアニメサークルを退会した．そ・タ オ ル く わ え が 激 しな い。
・措 き た い テ ー マ を 決
め られ な い 。

い。
・コ ミュ ニ ケ ー シ ョ ンの後，個人でアニメを措いていたが，ほとんどが とれ な い。

が中途半端な作品であった．同年，絵画展で入「ち が う 」 の 単 語 の み 。

「い や 」

賞した．自信につながるかと思われたが，他者に手を加えられたことに傷っき自信を消失した．
絵画を興味としながらも，他の要因も加わり，解決できず情緒不安定になる．日常生活においても，無口で，表情は暗く落ち着きがなくなっ
てきた．
【方

法〕

期間：平成3年10月から平成4年11月まで．
時間：毎週1時間．

図1

場所：集中して取り組めるよう個室を利用．

中期になると，日常生活では，「保母さん，オ

内容：本症例希望のアニメ画の模倣を保母とセロしよう．」とコミュニケーションがとれる

競い，協力し合ながら行う．

ようになり，動きも機敏になってきた．個別指ー301−

導では，意欲的に個室にいくようになるほか，テーマを指定するなど，自己主張が出始めた

表3．後期（12回）
完成への意欲と喜びの時期（表2）．まだ∴表情は険しく，色も本を真似て個別 活 動

日常 生 活いるが，絵に落ち着きが見られ，色使いも鮮・人 物 の 表 情 は 和 ら ぎ・表情 が 穏 や か に な り、

やかになり，完成するようになった（図2）．

好 きな色 を 塗 る よ う

笑 顔 が見 られ るよ うに な っ た。

表2．中間（6回）
集中力持続力のでてくる時期

・丁 寧 に描 くよ う にな った。

・意 欲 が 出 て き た 。

・動 き が速 くな る。

・集 中 力 が 出 て きた 。

・完 成 す る よ う に な っ・他 の 遊 び に も興 味 を・挑 戦 心 が 出て きた 。

た。

・甘 え るよ う に な っ た。

う に な った 。

日常 生 活個別活動に な った。

・バ ラ ン ス が と れ る よ

示 す よ うに な った。

・人 物 の 表 情 は 険 し く、・コ ミュ ニ ケ ー シ ョ ン

色 も本 を 真 似 て い る。

の取 り 方 を覚 え る。

・テ ー マ を 指 定 す る よ「保 母 さ ん オ セ P L よ

う にな る。

う。」

図3〔考察とまとめ〕
集団生活は，束縛感を感じ，プライバシーを持つことは困難であるが，個室を利用することで，

図2

集中力及び解放感が得られ，気持ちにゆとりが出

後期になると，日常生活では，表情が穏やかにてきた．そして，継続的に保母が1対1で接し，なるとともに，笑顔が見られ，明るくなったと一体感を味わうことで，共同作業の成就感とコミュ評価されるまでに至った．また，コミュニケー

ニケーションの拡大が図れた．更に，絵は勿論，ションが広がり，冗談を言うようになった．個

患者の人格を認めることに注意をはらいながら，別活動においても好きな色を塗る独自性が生ま

褒めることに重点をおいてきたことで，自信を回れ，完成への喜びから楽しく参加するようにな復し，将来の目標を持っまでに至った．また，本り，「今度は風景画を描きたい．」などの挑戦

症例の自信を失い，落ち込んでいく時期を的確に心も出てくるようになった．また，絵画中に鉛とらえ，援助したことにより，良い成果が得られ筆でちょっかいをかけてくるようになり，精神たと考えられる．今後，引き続き，絵画活動を行的に余裕が見られるようになった（表3）．表

うとともに，本例だけでなく，幼少より入院を余情は本症例だけでなく，絵の表情も和らぎ，初儀なくされている患者に対しても，自らの力で充期に比べると措くタッチも丁寧になり，自信が実した日常生消が過ごせるよう，アプローチする

ついてきたらしく，絵に力強さを感じられるよ必要がある．そして，他職種との連携を密にしなうになった（図3）．

がら，援助していきたい．
ー302−

筋ジス患者の行動変容
一タオルくわえ，手なめの改善一
国立療養所南九州病院

福

永

秀

敏

田

中

美代子

昭和58年（11歳）：同じ言葉をくり返えす，〔はじめに〕
入院を余儀なくされている患者の中には，各視線が合わない，問いかけに反応しないなどの種のストレスを上手に発散させることが出来ず，症状が出ていたが2ケ月ほどで消失する．この問題行動となって現れる場合も多い．ここでは，頃，父親は，転職が多く，両親の不和が表面化

両親の不和が原因と思える患者のタオルくわえ，してきた．

手なめへの行動改善を行い成果を得たので報告

昭和63年（16歳）：性への関心が強まり，ヌーする．

ド誌などに興味を持ち始めた．

〔対象】

平成1年（17歳）：父親，数回，転職のすえ，S．Ⅰ，男，昭和47年7月8E］生．Duchenne型．

母親と別居．
平成2年（18歳）：両親の不仲はいっそうひ

1）生育歴．
1歳6月，初歩．3〜4歳，運動機能の低下．

どくなり，父親の面会はほとんどなくなった．

6歳，当院筋ジス病棟入院．11歳，同じ言葉を母親は脳内出血のため手術をした．以後，無理くり返えす，視線が合わないなどの症状が出たが出来ない状態となった．全国絵画展に入賞しが2ケ月ほどで消失する．13歳，歩行不能となたが，あまり喜ばなかった．

り車椅子移行．

平成3年2月：タオルくわえ始まる．次第に

2）家族歴．

舌を拭き，眼球を拭き，夜間は陰部もあわせて

両親は平成1年頃より別居し，平成4年12月

拭く行動へと移って行った．タオルがない時は，離婚した．弟はDuchenne型筋ジストロフィー，

手の甲をベロリとなめ，5指全部を口の中へ押本患者と同病棟に入院中．祖母．

しこんでいた．タオルは1日でよごれ，そばに本患者を父親が弟を母親が世話をする家族分担がなされていたためか，本患者は父親を大変寄ると異臭が漂い，誰からも敬遠される存在となってしまった．
平成4年4月：精神科医の診断を受けるが，慕っていた．両親別居後は父親の面会はほとん
どなくなり，母親と祖母の面会のみとなった．

特に異常は認められなかった．

母親と祖母は弟に目が行くことが多く，本患者〔指導方法〕とはしっくりいかない面があった．

期間：平成4年5月8日から7月22日まで．

3）知能及び性格．

時間：週1回，1時間．

IQ60以下（WAIS成人知能診断検査），性格

場所：個室．

は情緒不安，社会的不適応が強く内向的（YG

方法：人をさけ，話しかけても無言のままでい性格検査）．表情は暗く，話しかけても返答がる患者への指導のきっかけ探しに苦慮したが，ない．

ヌード誌に強い興味を持っていることがわかり，

4）タオルくわえ，手なめまでの経過．

これを指導の材料（強化物）として問題行動の−303−

消去を行った．

個別指導での約束に，サークル活動中も手なめ約束をしないことを加えた．後半に入ると，しない

1．タオルくわえ，手なめがない時は，ヌー

時が目につくようになり，時には，笑顔を見せ，ド誌が見れる．

「今日は個別指導をする？」などと話しかけてくることもあるようになった．三段階は，患者

2．タオルくわえ，手なめがあった時は，ヌーが，急激に変化した時期で，日常生活全般でタド誌が見れない．
この約束を指導開始時，毎回，確認し，タオ

オルくわえ，手なめが急速に減じ，後半においルくわえ，手なめをしない時間帯を個別指導時ては全く見かけなくなった．それとともに，笑問のみから日常生活全般への徐々に増やしていっ

顔がいっそう増え，指導者以外の職員にも自分た．また，出来るだけ，話しかけを多くするこから話しかけることが多くなり，気の合う友達ともあわせて心がけた．

と雑談をしている姿も見かけるようになった．

〔結

この期間中に，待望の20歳の誕生日を迎えたが，果〕

表は，指導時問を三段階に分けて，問題の消このことは，大人としての意識を高めることに去状況をあげた．一段階は，個別指導の時間の役立った．また，年金受給資格を得たことは生み，タオルくわえ，手なめをしないことを目標

活の励みとなり，良い影響を及ぼした．この間とし，平成4年5月8日〜18日まで3回の指導の個別指導もヌード誌を見るだけでなく「20歳を行った．1回目の指導時より，本人了解のもになって」，「年金について」，「手なめの原とにタオルを手元に置かなかったためタオルく因」など簡単であるが話し合えた．しっくりい

わえはなかった．手なめも，3回目の指導時間かなかった母親との問も，年金を通して共通のには見られなくなり，以後，個別指導の時間に話題ができ，今後のことを話し合えるまでになっはほとんど見られなかった．二段階はサークル

た．

活動時間へと時間帯を広めた．サークル活動で〔考は，保母の指導で，刺しゅうに取り組んでいた

1．人間の成長課程で，思春期は最も心の動が，タオルくわえ，手なめをしながらぼんやり

揺が激しい時期である．本患者はそのような時過すことが多かった．この段階における，サー

期に家庭崩壊，母親の大病があり，その上，一クル活動時間の前半は終始手なめがあったため，

番楽しんでいた父の面会もなくしてしまった．

表1．
1
目

階

2

果
段

階

3

段

階

個別指 導の時間 のみ

サークル活動 時間

日常生活全般期間 （回数）5 月 8 〜18 日 （3 回）

5 月 19 日〜 6 月25 日 （5 回）

6 月26 日〜 7 月22 日 （4 回）

タオル くわえなし

前半 ＝終始 あ り

前半 ＝急激 に減 った手

6〜0

後半 ＝ しない時 もある

後半 ＝全 く見か けな くなった・両手 を使用 して本 をみ る時・時 々、笑顔 を見せ るように・笑顔が大変増え た

そ

標

段

結

察〕

な

の

め

他

あり
・食事 時、手 を口に持 って いか ない時 あ りなった・自分 か ら話 しか けて くるこ
とあ り

−304−

・気 の合 う友達 と一緒 に話 して いるときあ り
・年金受給資格を喜ぶ

これらの重圧が退行現象として現われ，タオル

金を通して共通の話題が持てるようになり，な

くわえ，手なめが始まったと考えられる．

ごやかさが見られるようになった．

2．問題行動は他者へのメッセージ伝達と言〔まとめ〕
今回は，両親の不和が原因と思える患者のタ

われている．ここでのタオルくわえ，手なめもオルくわえ，手なめの行動改善を行い，患者が彼の心のメッセージ伝達であった．
3．ヌード誌は教材として，必ずしも良いと強く興味を示したヌード誌を強化物として，こは思えないが，ここでは，ヌード誌を媒介としれを消去することが出来た．ここでのタオルくて，患者の心へ近づくことが出来，メッセージ

わえ，手なめは心の表面的出来ごとで，心の内を多少なりとも受けとめることが出来た．そし的部分の充足は，今後も残る課題であることをて，それが問題行動の改善へとつながった．

十分理解し，問題行動の再発防止に努めていき

4．しっくりしなかった母親との関係も，年

たい．

一305−

養護学校卒業後の若年成人患者による新聞発行について−より豊かな病棟生活を目指して−
国立療養所再春荘病院
直

江

弘

昭

大

吉

さとみ

末

竹

寛

子

西

島

光

江

2）各自で文章を考え，ワープロ作業をする．

〔はじめに〕
当病棟も開設21年を迎え，当初四分の一程度を占めた学童患者も皆無となり，患者の高齢化

それぞれの文章を持ちより，イラストを措いて原稿を作る．

重症化が進行している．これまで養護学校卒業

3）印刷した後，′封筒の宛名書き，切手張り

乳特に目的意識もなく毎日を過ごす若年成人を行ない，父母などへ発送する．院内は編集長

患者に，青年講座，成人学級活動（オープニン

が配布する．

グスクール）などを通して生き甲斐作りを行なっ

郵送用の切手代は，みんなで散歩に出掛けててきた．中でも，ワープロや絵画に特に興味をどんぐりの実を集め，それを売って資金とした．

示したので，それらを生かし，生き甲斐につな

各作業は，みんなで協力，分担してやることをがるような活動はないかと考え，病棟新聞づく原則とした．彼らの自主性を尊重し，指導員・りに取り組んだ．その四年間の取り組みを報告

保母は，アドバイスと印刷作業を行なった．

する．

〔結

〔対象と方法〕

昭和63年，編集委員会を結成し，新聞の名称

対象は，16〜23歳のDuchenne型及びBecker

果〕

を「ともだち新聞」と決定した．11月に第一号を発行し以後，年2〜3回発行した（図1）．

型の筋ジストロフィー患者7名（表1）．

1・．■

表1
障 害 度 （S w in y a r d ）I Q（
W A IS ） S 6 3 年
H 4 年

氏名

年齢

病型

H ． N

16 歳

D 型

6 8

7 〜 8

H 4年死亡

H ． K

17 歳

D 型

8 5

7 〜 8

8

K ． T

17歳

D 型

7 0

7 ′
−8

H 1年 死 亡

rl

1
−
●
■
：
●

D 型

6 2

7 〜 8

8

19歳

B 型

6 0

7 〜 8

7 〜 8

K ， N

23歳

B 型

8 2

7 〜 8

8

K ． Ⅰ

23歳

B 型

8 0

6

7

●

21歳

■

K ． K
M ． K

、◆＝

一■L、

∴．●こ」

図1
平成元年より，全員が責任感を持てるよう編
集長を持ちまわりとした．

方法1）編集委員会を開く．編集長，新聞の発行

平成2年に，コミュニケーションエイドを使日程を決め，内容を話し合い，各自で記事を分用し，CR（体外式陰圧人工呼吸器）常時使用

担する．

の患者が加わった．平成3年，トーキングェイー306−

ようになった．
〔考察とまとめ〕「自分たちの手で新聞が作れた．」ということが自信となり，「命懸けで新聞を作ろうと決心しました．」と書いた患者もおり，新聞づくりを生き甲斐と感じているようだ．また，病状が進み，ベッドに寝たきりになった患者もいた
が，色々な趣味を断念せざるをえなくなってい
くなか，新聞づくりは，引き続き参加していくことが出来ている．彼らにとって，自力で出来ることがあるということ，仲間意識を持てるということは，意義のあることであろう．

図2

この間に，中心になってやってきた患者が，ド使用により，弱視の患者が加わった（図2上

一人二人と亡くなり，新聞づくりの継続が危ぶ

内容は，病棟行事の報告や感想が主だったが，まれたこともあったが，新しい編集委員の加入

内容がマンネリ化してきたので，アンケート

や他患者からのワープロの手伝い，投稿も増え，（湾岸戦争について）や，クイズ等にも取り組

新聞づくりを病棟みんなで応援していこうといみ，社会のことにも目を向ける患者も出てきてう雰囲気が高まってきた．

幅が出てきた．周囲の方々にも励ましを頂き，

しかし，病状の進行にともなうステージの低

4年間で新聞発行も12号を数えた．ワープロや下で，職員の関与が多くなってきており，これ絵画への意欲が高まり，それまでは技術の修得までのような新聞づくりが難しくなってきていが難しいと恩われていた患者が，ワープロを使る．今後はこれまでのやり方をさらに検討し，えるようになった．また，病棟の中で，集団活

楽しく生き甲斐をもって取り組める活動として動に馴染めない患者が，新聞づくりでは，役割

いきたいと恩う．

を受け持ち，責任を果たしていくことが出来るー307一

発達の遅れを伴なう筋ジス児の余暇活動について
国立療養所最良病院

国 枝 篤 郎平 田 まさ子

中

長谷川

村

美代子

守

象に行なった（図3）．

〔はじめに〕
現在当病棟では，発達の遅れを伴った筋ジス④作品づくり：過4回保母1名が，在校生5児（者）が全体の20％近く（48名中8名）占めるようになった．何をしたらよいのか，何が出来るのか分らないで生活している．自分で自分の生活を作り上げていけない人たちを対象に設
定時問と場所を設け生活づくりを援助したので報告し，今後の方向づけを探りたい．
〔対象と方法〕
対象は，CMD型3名，表出言語のないDuche−
nne型2名，情緒不安定なDuchenne型2名，筋緊張型1名の計8名である（表1）．
表1．対象者の紹介（H4．11現在）

6讐詣M︒詣娼膵

2

型

8

型

C

8
7

十

7

8
1

十

6

十

7

2 0 8
1
1
1

C

0
2

型型

C

nO 2 0
1
2
2

W S S W H N H N

M H Y T M T M M

男女男女女男男女

名前 性別 年齢 ステージ 病 型 表出言語

実施期間は，平成4年4月〜11月である．
日課の流れの中でそれぞれ4つのグループ分
けを行ない設定して実践した．
①ワープロ：毎水曜日保母1名が，成人2名（女子）を対象に行なった（図1）．
②玉のれん：週4回保母1名が，成人3名を対象に行なった（図2）．
③陶芸：毎水曜日保母2名が，成人2名を対−308−

名と成人2名（女子）を対象に放課後行なった（図4）．

ことにより，自分の力でできる分野が増えた．
実施期間中56％が実施できた．
作品づくりでは，季節の良い時期は散歩を多く取り入れて，公園でのブランコ遊び，工事現場の見学等を楽しんだ．言葉で伝えられない子
は，手を合わせて「行こう」「行きたい」の要求を表した．言葉で伝えられる子は「○○へ行
こう」と楽しんでいた．雨の日は紙工作を行なった．病棟内に展示ができるように，季節の花や虫の製作を行なったり行事に合わせて部屋飾りの製作を行なった．病棟の出入口に展示したの〔結果〕

で，学校職員・父兄・病棟職員に評価を受け話

ワープロでは，9月まで日吉己を口述等記して題が一つ広がった．実施期間中62％が実施でき打つという形で行なった．毎回同じ文章になりた．

やすく，同じキーばかり打っ結果になった．そ〔考察とまとめ〕の後，詩集や絵本を読み聞かせそれを打つとい指導者の働きかけと場所と時間を設定すると，う方法をとった．時間はかかるが，他のキーが患者全員がそれぞれ取り組めた．具体的に形の押せるという楽しみにつながったと思われる．

あるものを作り上げることによって，患児（者）「今日ワープロやね．」「今日できる？」などの表情が明るくなり期待をもっようになった．

の期待している言葉が表れてきた．実施期間中

実際に取り組むことのできた％を見ると，実施の水曜日のうち58％が実施できた．

できた割合が少なかった．作品を病棟内に展示

玉のれんでは，既成の材料を使用した．数や色の概念が，未発達の人が3名のうち1名いた．

することで，他者の評価を直接的に聞くことができて，日常生活の中で会話がはずんだ．

彼は順序を無視して次々に玉を通していた．常吉良ら1）も繰り返しの学習，すなわち何度もに保母がついて玉を渡すという状態であった．

同じことを繰り返す中で，学習効果を兄いだし

そこで，配色の多い材料を避け，2色だけのもているようだと述べているが，発達の遅れた筋のにし，それに玉を入れておく方法を用いた．

ジス児（者）には，反復の働きかけと一対一に始めのうちは失敗したが，8月過ぎぐらいから近い対応が必要かと思われる．具体的な物を作「容器の順にね．」という保母の指示を理解でり出すことで自信にもつながると思われる．生きるようになった．玉がなくなると声を出してき生きとした生活パターンと，充実したマンパ要求できるようになった．実施期間中49％が実ワーの確保が必要と感じた．限られた人員と空施できた．

間を有効に活用するには，教材や自助具の開発・陶芸では，立体的な造形は粘土が作業途中に情報収集が今後の課題となるだろう．

乾いてしまう等の工程でつまずいた．そこで，〔文

陶板（粘土を板状にする）にし，平面での作業

1）吉良陽子ら：先天性筋ジストロフィー患児・を試みた．保母が薄い紙に形を措き陶板に貼っ者の知能．厚生省神経疾患研究委託費筋ジスて，その形をなぞる方法を用いた．陶坂にする

トロフィーの心理学的研究，1987，p21

ー309−

献〕

MyD患者の生活経験を豊かにする援助（Ⅲ報）
国立療養所道川病院
責 藤 浩太郎

和 田 良 子岩 村 とし子

時 岡 栄 三①絵柄の記号（例えば，◎とか▼とか）を見〔はじめに〕
我々は，MyD患者の生活体験を豊かにし，向上心を育てることをねらいに，過去2年間に亘っながら数を数え，糸に玉を通していくと一連ができる．
②それを90連程作る．

てさまざまな援助をしてきた．

③最後に糸を締めていくと，絵柄がくっきり

1年目は，陶芸作業を援助，2年目は，行事をより拡大させ楽しいものにした．本年度は，と浮かぶ．
④それに，吊り下げ棒をつけると完成となる

同じ目的でスキルギャラリーの援助を試みたと（図2）．

ころ，今までにない意欲的な姿がみられた．
そこで，その要因をさぐるとともに，作業全般についての意識も調査してみた．
その結果，今後の手だてとなることを得た上3年間のまとめもできてきたので報告する，〔対象〕

MyD患者12名中，作業可能な8名．
〔方法〕

1．スキルギャラリーの実践．
2．聞き取り調査．
1）スキルギャラリーについて．

2）作業全般について．
〔内

容〕

図2

1．スキルギャラリー援助の実際◎スキルギャラリーの作業過程（図1）．

◎作業過程上の問題点
・数の数え方に，誤りが多い．
・白内障の人が多いため，記号がみにくい．
◎配慮した点（図3）・一連ごとに，確認してあげる．
・原図を拡大コピーし，見やすいようにしてあげる．
・一連ごと，記号をノートに，書き写してあげ
る．

一310−

当初，MyD患者には．単純な作業が適切と考えていたが，難しいと言いながらも，時間を惜しむようにしてとり組むことができた．
そこで，人気の要因は，何なのかを探るために聞き取り調査をした．それと同時に作業全般についても調査してみた．
2．聞き取り調査結果①スキルギャラリーについて（表1）

図3

・100％の人が，難しいけれど好きであると言っ・箱に仕切りをつけ，記号別に玉を区分してあており，その理由として，完成までは大変だが，げる．

完成した時は，「よくやった」と思えることをあげている．

◎結果

・表1．聞き取り調査結果
1．スキルギャラリーは作業は好き（楽しい）で＞100％☆作業全般について

いいえ………0人◎どんなところが好きですか。
・完成までは難しくて大変だと思うが完成した時はよくやったと思えるところが好である。
・一玉一玉刺していくだけの作業だが、完成した時は突如猫が出たり、花が出たりするので楽しい。
・家人から「よくやった」と誉められるのが、うれしい。
2．難しいと思いませんか。
思

う………8人＞100％

思わない……0人◎どんなところが難しいですか。
・同じ玉の色が続くのはいいが、いろんな色の玉が飛び出てくると難しい。
3．完成した時の気持ちを教えて下さい。
・ ここまでよくやったなあ と思う。
・ きれいにできたなあ と思う。
4．完成したものを誰にプレゼントしましたか。
・母親・娘・兄・妹・親戚・バザー
5．プレゼントした人の感想はどうでしたか。
「よくやったなあ」「部屋が明るくなった」「作り方を教えてほしい」
6．感想を聞いてどう恩いましたか。
・またやってあげようかなと思った。

の絵柄が，くっきり出た時

表2．聞き取り調査結果

すか。
い………8人動物

は，感動するし，それが楽しい．

☆スキルギャラリー作業については花

1．作業は好き（楽しい）ですか。
好き……6人
何もないからしている……2人
2．どうして好き（楽しい）ですか。
・自分ではできないと思っていたことでも指導してもらうとできるようになるから楽しい。
3．今までの作業のなかで一番好きな作業は何でしたか。
・スキルギャラリー
4．これからやってみたい作業はありますか。
・木工・編物・内職（豆電球作り）※夏はスキルギャラリー、冬は編物と計画的にすすめたい。
5．バザーでの評判を聞いてどう思いますか。
・頑張って作ったものが売れたり、誉められたりするとうれしい。
・病院外の人に誉められると、うれしい。
・売れない時は、できばえがよくなかったのかなと反省する。
6．作業への希望。
・月に一回くらい反省会を設けてほしい。
7．病院生活で一番楽しい時は、どんな時ですか。
・作業をしているときが一番楽しい。
・なべっこ会・花見会などの行事も楽しい。

−311−

以上の評価から，少しでも自分を高めようと・誉められることが一番うれしいという率直なする姿が見えてきた．我々は，これを向上心の言葉が聞かれた．
②作業全般について（表2）

表れと判断し，当初の目的に到達してきている・作業をしている時が，一番楽しい．その理由ことを確認する．
そして，3年間の援助を通してのまとめも，として，できないと思っていたことでも，できるようになるからということをあげている．

兄い出すことができた．

・ここでも，誉められるのが一番うれしいと言っ〔3年間を通してのまとめ〕ている．

MyD患者には，援助側が積極的にさまざま

聞き取り調査から，我々なりの評価をしてみな経験をさせていくことが肝要である．

た．
〔評

それを重ねることにより，意欲が増し，自信
がついてくる．その意欲や自信は，快活で充実

価〕

・難しいものをこなし，ひとつの作品を生みだした病院生活を送るに不可欠なものである．

すことに喜びを感じており，意外に自己をも高今後，MyD患者が，その人らしく楽しく充実

く評価している．

した日々を送ることができるよう，我々も新鮮・作業に充実感をもっており，誉められたことな目と，患者と共に向上しようとする気持ちをが活力となり，次の意欲も生まれてきている．

もって，援助にあたらなければならないと考え・目的がみられ，計画性もある．

る．

ー312−

入院患者の外出について
国立療養所東埼玉病院
青

柳

昭

雄

桜

井

信

子

指導室一同
〔はじめに〕

4．仲間同士での話題が増える．

我々は「充実した人生を送る」という療育目

また，患者が「外出についての問題点」とし標のもとに生活指導の一環として，外出を伴うて感じたことをまとめると，次のようになる．

様々な取り組みをしてきた．

1．介助者の確保が難しい．
2．移動手段の確保が難しい．

近年，患者の成人化に伴い，社会との接触を求める動きが次第に強まり，病棟行事に限らず

3．諸手続きを考えると意欲が半減する．

個人的に外出する機会も増えて来ている．そこ

これらの意識調査から，患者は院外での経験

で外出が，患者自身や地域社会にどのような影の積みかさねによって欲求を満たしながら，自響を与えているかを明らかにし，今後の生活指分達が病棟で生活するのとは違った不便さを感導の一助とするために検討を試みたので，ここじたり，様々な人との関わりの中から多くのこに報告する．

とを学んでいることが分る．

〔方法〕

次に，外出が患者に与える影響について，二入院患者に対して，外出についての意識調査

つの事例を通して考えたい．

を以下のように行うとともに，入院患者がよく21歳のKさんは，体外式呼吸器を24時間装着

利用している店舗や公共施設に調査を実施した．

しているが，先日行われた「院外買物会」とい

1．入院患者に対する意識調査

う行事に呼吸器装着のまま参加し，デパートで

1）外出についての良い点や悪い点（改善点）
をお聞かせください．

の買い物を楽しんだ（図1）．そのKさんを見て，同室のやはり24時間呼吸器を装着していて2）外出についてのこれからの希望を聞かせ

外出経験のほとんどない0さんから，「自分もてください．

呼吸器をっけて外出したい」という発言がきか

2．店舗や公共施設に対する調査れた．

1）車椅子利用者に対する配慮をしています
か．
〔結果及び考察〕
意識調査で患者が「外出について良い」と感じたことをまとめると以下のようになる．
1．気分転換ができ，欲求が満たされる．
2．世の中の状況や，障害者にとって不便なことがわかる．
3．いろいろな人と話ができる．
ー313−

また，25歳のMさんは，自分に直接関係しな用のテーブルを置いた．

いことには無関心であったが，外出経験を積む
ことによって，デパートの情報やボランティアのことなどを他患者へ助言するようになり，少しずつ周りに目が向けられるようになってきた．
次に近隣の店舗や公共施設に車椅子利用についての調査を行い，ここでは三つの事例を紹介する．
この店舗（図2）は改装時，車椅子用のスロー

図4

プをっけ，店内通路を広くした．

このように，患者が頻回に外出することにより，地域の人々に影響を与え，徐々にではあるが，近隣施設が整備されつつある．
社会との接点の少ない患者が，外出の良い点について「社会情勢の把握」や「話題づくりを通しての人間関係の広がり」をあげている．このことは，患者自身にとって外出は，他人との関わりの中で社会の情勢や自分の置かれた立場

図2を確認するという意味を持っことにつながる．

この郵便局（図3）は改装時，スロープを正

従って，外出という行為はそのまま社会性向上の一要素として考えることができる．外出を重面につけかえ，出入口を自動ドアにした．

ねることで，社会性を身につけていくと同時に，例えば建物が車椅子にとって利用しやすく変わっていくことなどで，逆に社会が自分たちの存在を認識していることに気付いた吼患者は外出に一つの大きな意義を兄いだしている．しかし，問題点として患者が述べているように，他人との関わりの中で行われる外出は同時に，人手や外出手段の問題をかかえている．しかし，これらの問題を主体的に解決しようと努力することを含め，外出に関する一連の行為そのものが，患者の日々の生きる意欲となり，生きがいにつながると思われる．従って，外出の持っ重要性

図3を考慮しながらこれからも患者の外出を見守っ

この店舗（図4）は車椅子では店内を利用していきたい．

にくいため，店先をコンクリートで固め車椅子ー314−

閉鎖式人工呼吸器装着患者のQOLを高めるための具体的方策についての3年間のまとめ
一現状と今後の課題一
国立療養所兵庫中央病院
中

島

敏

博

小

西

史

子

龍

見

代志美

松

本

睦

子

【はじめに〕〔結DMD患者の殆どの者が，人生の最も春秋に積極的に参加出来る様に学級活動や行事の具

冨む青年期にl），重症化して行く．当院では閉

果〕

体方法について考えた．

鎖式人工呼吸器を使用している患者が12名いる．

1）の社会学級活動や行事では，講演やビデ患者によっては精神活動も著しく制限されてしオを多く取り入れて患者に負担のない様に配慮

まい，限られた生活の中でも有意義な豊かな人した．行事では百人一首，トランプなどで，使生を送るために，QOLを高めることが重要で用時は拡大し見やすいのを利用した．院外学習ある2▼3）．私達はQOLを高めるための一環としでは，外出先，日程などを話合い，期待を持たて，過去2年間に絵画や詩歌への取り組みを援せる様に配慮したところ，ウイニング時間を延助して来た．今回は3年間のまとめとして，生

ばしたり，車イスへの乗車時問を延ばすなど自活援助と人工呼吸器未装着患者，人工呼吸器装

ら体調を整える姿が見えた．

着患者を比較しながら面接調査をし，現状をよ

次の点を工夫した．

り明らかにして，今後の課題について考察した（1）TVゲームをあごで操作出来る様に十字キーので報告する．
〔対にスーパーボールを取り付けた．そのことが基象〕

表1．意 識 調 査

当院人工呼吸器装着成人患者 10名．
当院人工呼吸器未装着

項目

生 きが い法〕

以下の点を面接調査し

趣 味 は生 きが い かた．

未 装 着 患 者

T V ， T V ゲ ー ム ， 音 楽 ， 各 種 創 作 活 動 （手 芸 ， レザ ー，
ビデオ ，

成人患者 28名．
【方

装 着 患 者

5 名

5 0 ％

絵 画 な ど）

1 9 名

6 8 ％

読書，詩集作成，将棋，

異 性 ， 宗 教 ， 長 生 きす る事 ，

美 味 しい物 を 食 べ る事 ．

生 まれ変 わ りを 夢 見 る こと．

はい

はい

5 名

5 0 ％

1 6 名

5 7 ％

読 書 ， 絵 を 描 く， ビ デ オ ， 各 種 創 作 活 動 ， 読 書 ，

1）社会学級活動，行事参加等の援助について．

T V ， T V ゲ ー ム，

釣 り， 浮 き 輪 作 り ， 昔 禁 ，

野球 観戦．

ラ ジ コ ン， パ チ ン コ ．

2）趣味，生き甲斐，学

社会学級参加

楽 しい

7 名

7 0 ％

禁 しい

2 4 名

8 5 ％

級活動など日常生活に関

友人

いる

4 名

4 0 ％

いる

2 5 名

8 0 ％

いない

6 名

6 0 ％

いない

3 名

2 0 ％

して．

（何 で も話 せ る ）一315−

1．個別指導による時間の保障．

となって，電動車イスにも応用された．
（2）寝ていても好きな絵を措くことが出来る様

2．各症状に応じた援助方法の工夫．

に用紙を小さくした．ペンやエンピツの持ち方

3．パソコン通信や周辺機器のコンパクト化．

の指導をした．

〔まとめ〕（3）口でワープロが操作出来る様に援助した．

人工呼吸器装着患者のQOL向上には，患者

2）の意識調査では人工呼吸器装着患者は，が何を訴え，求めているかをしっかり把握してTVや音楽など視聴覚に訴える人が多い（表1）．

援助方法を工夫することで更に高めることが可

未装着成人患者は，手先の使った活動が多く，能である．今後も患者自身が前向きに生き生き

趣味が生き甲斐になりやすい傾向であった．社と出来る様に援助して行きたい．

会学級活動や行事では双方共楽しく参加してい〔文

る．友人関係では趣味の合う仲間やボランティ

1）升田慶三：いきがい，平成3年度厚生省神

アとの関わりも指導しているが，人工呼吸器装

経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と着患者では，友人がいない人が60％と，希薄で看護に関する総合的研究研究成果報告書．

あった．

1992，p33〔考献〕

2）河合逸雄ら：DMD長期気管切開患者の生察〕

昨年および一昨年の研究で人工呼吸器装着患

活意識を高めるために一患者及び家族のサポー者のQOL向上には，趣味への積極的な取り組

ト，昭和63年度厚生省神経疾患研究委託費筋みや友人関係についても重要であると報告した．

ジストロフィー症の療護に関する臨床及び心現状に関しての今回の面接調査でも同様の傾向

理学的研究研究成果報告書．1989，p15がみられた．病棟生活に変化を持たせ，趣味を

3）国枝篤郎ら：長期間人工呼吸器装着患者の見出すための援助が必要である．今後，人工呼日常生活の充実，昭和63年度厚生省神経疾患

吸器装着患者のQOLを高めるための課題とし研究委託費筋ジストロフィー症の療護に関すて人員，資金などの問題もあるが，次の点など

る臨床及び心理学的研究研究成果報告書．

の生活環境の拡大の必要性を感じた．

1989，p18

一316−

人工呼吸器装着患者のパソコン利用による社会参加
国立療養所長良病院
国

枝

篤

郎

長谷川

山

内

邦

夫

渡

山

田

重

昭

辺

守
一

世

〔はじめに〕NDとCHUNICHI NETとPC−VANを設定した．

昨年度の発表では，人工呼吸器装着患者の生

HUMANISLANDは岐阜県障害福祉課主催のきがい対策としてパソコン機器の導入法を検討

パソコン通信ネットであり，県内の障害者が多した．今年度は，具体的方策としてパソコンを利用したアマチュア無線の学習及びパソコン通信について報告する．アマチュア無線やパソコ

D
D
D
D

6
2

D

D

3
2

1

D

5
2

図

D

5
2

型型型型型型型型

1
3

男男男男男男男男2
3

切が6名，CRが2名である．CR患者の気切期

238名である．病型は全員Duchenne型であり，気23

対象は，二十四時間呼吸器管理が必要な患者

歳歳歳歳歳歳歳歳〔対象と方法）名前 年齢 性別 病型 呼吸管理法 気切期間
0 N I M H K K Nるという意味で，一種の社会参加と考えられる．

H4．11．1

Y K T T K T K K

ン通信は，地域社会の人々と日常的に交流でき

表1．対象（24時間呼吸管理が必要な患者）間というのは，CR装着時間が二十時間以上に閉鎖式 6y7m
閉鎖式 7y4m
閉鎖式 8ylOm
閉鎖式 7y7m
閉鎖式 8y9m
閉鎖式 5y7m
C

R

O

y6m

C

R

O

y5m

なってからの期間である（表1）．
アマチュア無線の学習では，指導員が無線工学を教えた．国家試験予想問題集のソフトを用いて電波法規や無線工学を約6ケ月間学習した
後，携帯用人工呼吸器を持参して国家試験会場で受験した．

通信用ソフト「WTERM」とグラフィック・キーボード［HA3］のMS−DOSへのインストール法
CONFI G．SYS

パソコン通信の通信用ソフトとして「WTERM」を用い，パソコンへの入力方法はグラフィッFI

LES＝＊＊

BUFFERS＝＊＊
DEVAI

CE＝MOUSE．SYS

クキーボード「HA3」というソフトを用いた．
「HA3」はマウス機能で操作するため
config．sysファイルの中でmouse．sysをディバイスドライバとして組み込む．2つのソフトを同時起動させるために，autOeXeC．batのな
かでHA3

Mと書き込み，次にWTERMと書き込んだ（図1）．
WTERMのBBSリストには，HUMANISLA

ー317−

AUTOEXEC．BATECHO OFFDATETI MEECHO ON
HA3
M
WTERM

数利用している．入会や会費は無料である（図
2）．

図2
〔結

果〕

TMさんは，携帯用人工呼吸器を持参して名古屋市のアマチュア無線4級国家試験会場へ出かけて受験した（図3）．彼は見事に合格し，現在430MHz帯で交信している．交†訪法はヘッ
ドセットを用い，PTTスイッチを小型化しリモ
コンで無線機を操作している（図4）．
TIさんは，HUMANISLANDに加入し，在宅筋ジス患者1名のはかに3名の在宅障害者たちとメール交換している（図5）．
TKさんはノート型パソコンを自分で買い，C
HUNINETで情報収集したりPC，VANで家へ
ファックス通信したりしている（図6）．
KKさんはアマチュア無線3級の免許を持っており，以前から積極的に無線活動している．
土曜日曜になると，無線の友達が病棟内に遊びに来て，アンテナの自作を介助してくれる．平
日は一日中多数の無線仲間と交信している．
CRを装着していても小型PTTスイッチで送受信の切り替えや周波数updownが操作できる（図7）．
KNさんはPC−VANに加入し，国療新潟病院の筋ジス患者とメール交換している．KHさんはNIFTYへの加入手続き中であり，Flの情報を収集するつもりである．YOさんは，昨年T
Iさんが本を自費出版したのに刺激されて，ミ−318−

線やパソコン通信は，地域社会の情報を得たり，地域の人々と直接交流できるので生活空間を地
域社会にまで広げることになる．
障害者の社会参加が，地域社会とのつながりるを意味するものならば，アマチョア無線やパ
ソコン通信による交流は，社会参加になると思
われる．

名前

主 な 活 動 内 容

Y．〇

・ミニワープロ，自叙伝の本を出版した
い。囲碁。
K．N ・パソコン通信，PCVANで新潟の筋ジス患者とメール交換。
T．Ⅰ・パソコン通信，ヒューマン愛ランドで

県内障害者とメール交換。
・アマチュア無線4級，1440r430MHzで交信。囲碁。
K．H ・パソコン通信，NIFTYへの加入手続
き中，Flの情報収集。
T．K ・パソコン通信，PCVANのファック
ス通信で家へ送信。
K．K ・アマチュア無線3級，アンテナの自作，
一日中無線仲間と交信。
K．N ・皮細工。
T．M

ニワープロで自叙伝を執筆中である（表2）．
〔考察〕

人工呼吸器装着患者は，ベッド上の狭い生活空
間の中に閉ざされた状態にある．アマチュア無一319−

心理・精神科学的研究

筋ジストロフィー患者のQOL調査表1）国立療養所鈴鹿病院
2）名古屋市立大学看護短期大学部

高 井 輝 雄1） 野 尻 久 雄1）
小笠原 昭 彦2） 岡 森 正 吾1）
小長谷 正 明1）
〔はじめに〕

計算は，「はい」に1点を「いいえ」に0点筋ジストロフィー入院患者のQuality of Lifeを与えて演算を行った．「はい」とする解答を（QOL）の向上は，当班の重要課題であり「入院療養」や「生きがい」の分科会を主に活QOLが高いものとして質問を作成したが，理解し易い質問をすることを優先したために4項発な実践がなされてきている．

目は「いいえ」に得点付与をした．

われわれは，こうした実践研究や報告に，患計算処理は，柳井春夫・高木弘文の多変量解者の生活意識や働きかけによる状況の変化を測

析ハンドブック（HighQualityAnalysisLib−

定したうえで，その成否や効果を判定すること

raries for Business and Academicが必要との考えから「QOL調査表」の作成をUser，現代数学社，東京，1986）の計算プログ

試みてきた．

ラムによりNECコンピューターPC9801で行っ

今回は，筋ジストロフィー患者の入院生活のた。

心理社会的側面を，われわれなりに理解するた〔結めの調査表を作成したので報告する．

この調査表は，個人別に用いることを念頭に

果〕〔対象と方法〕

して作成しているが，今回は，対象者が全体と対象は入院中のDuchenne型筋ジストロフィー

してどのような入院生活の意識を持っているか（DMD）男子患者41例である．調査は，6指標を概観することにした．

30項目の質問を独自に考案しrandomに並べ換（∋病気への態度では，自分なりの生き方はあ

えて質問紙を作成し，2件法で解答を求めて行っるとしていたり，生まれてきて良かったとした

た。

り，病気を知っていたり，総じて理念的には受6指標は，①病気への態度，②医療・看護へ

け入れは良いものの，身体の衰えへの対応や容の満足度，③過去・現在・将来の評価，（参心理

姿を人前に出したりする具体的な場面では受容的安定，⑤家族・社会・交友，⑥生活の張り・が悪い傾向があった（図1）．

活力・目標志向であり，それぞれに5項目の質問を行う構成になっている。（表1）．

（塾医療・看護への満足度では，半数が病棟の設備や構造，さらに個人的なスペースなど病院

教示は，『この調査表はあなたの生活につのハード面に不満を持っていた．また，緊急時

いてお尋ねするものです．すべての質問に「はの対応や職員が自分の症状を知らないとするな

い」「いいえ」のどちらかを○で囲んで答えて

どソフト面での不満を持っ者も多くあった（図しださい』 とした．

2）．

ー321−

表1．QOL調査表
1．今の暮らしに満足していますか。・・・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ2．容体が悪くなったときに対応できる体制があると思いますか。・・・

・はい・いいえ3．イライラしたり，腹を立てたりしないはうですか。・・・・・・・・

・はい・いいえ4．これから先，何か良いことがあると思いますか。・・・・・・・・・

・はい・いいえ5．生まれてきて良かったと思いますか。・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ6．病棟の設備や構造はあなたにとって生活しやすいですか。・・・・・

・はい・いいえ7．自分の状態は医師や看護婦によく分かってもらっていると思いますか。

・はい・いいえ8．あなたのベッドの周りは自分で使いやすいようになっていますか。・

・はい・いいえ9．不安を感じることがよくありますか。・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ10．病気であっても自分なりの生き方がある（できる）と思いますか。・

・はい・いいえ11．今の自分に満足していますか。・・・・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ

12．日課は療養生活にとって大切だと思いますか。・・・・・・・・・・

・はい・いいえ13．自分の病気がどんなものか知っていますか。・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ14．よく眠ることができますか。・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ15．自由時間にすることがありますか。・・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ16．熱中できることがありますか。・・・・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ17．目標を持ってしている（したいと思っている）ことがありますか。）

・はい・いいえ18．日々の生活に「はりあい」がありますか。・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ19．「友人」と呼べる人がいますか。・・・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ20．自分のことを分かってくれる人がいますか。・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ21．自分の姿を気にしますか。・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ22．気分が落ち込むことがよくありますか。・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ23．ささいなことが気になりますか。・・・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ24．人から好かれていますか。・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ25．身体の衰えにうまく対応できると思いますか。・・・・・・・・・・

・はい・いいえ26．将来の困難を乗り越えることができると思いますか。・・・・・・・

・はい・いいえ27．自分のことを相談する人がいますか。・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ28．あなたと家族とは気持ちが通じ合っていますか。・・・・・・・・・

・はい・いいえ29．今まで悔いのない生活を送ってきましたか。・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ30．興味を持っていることがありますか。・・・・・・・・・・・・・・

・はい・いいえ③過去・現在・将来の評価では，過去と現在

よしとしているが，相談したり理解してくれたの自分や生活に否定的である．しかし，将来にりする人の不在と愛情関係での結びっさの満足

ついてはやや明るい期待と見通しをしていた感が低いようである（図5）．

（図3）．

⑥生活の張り・活力・目標志向では，自由時④心理的安定については，精神身体的には問間にすることはあるが，興味を持ち熱中するこ

題のある例は少ないが，感情処理がうまく行かとがなく生活に「はりあい」がないとしていた．

ず，顕在不安も多くの者であるなどの結果であっ

しかし，目標を持っていたり，したいと思ってた（図4）．

いることはあると解答していた（図6）．

⑤家族・社会・交友では，家族・友人関係は−322−

ベンチレーターによって呼吸管理を行ってい図1

QOL調査表（DMD）病気への態度

■

生き方

■

自己肯定

病気の認知

進行への対応容姿への意識質問項目
四いいえ Eヨ はい

図2

QOL調査表（DMD）医療・看護満足度

設備・構造

ベッド周囲

日課の意義

緊急時対応

症状の情報

質問項目

田いいえ

図3

熟睡

臣ヨはい

四無回答

QOL調査表（DMD）心理的安定

情緒安定

不安傾向

抑うつ傾向

質問項目

四いいえ 臣ヨ はい 田無回答

ー323一

心気傾向

図4

QOL調査表（DMD）過去・現在・将来

■

熟睡

情緒安定

不安傾向

抑うつ偵向

心気傾向

質問項目

固いいえ 臼 はい E巨無回答

図5

家族との交流QOL調査表（DMD）家族・社会・交友

友人の存在

相談者の存在理解者の存在好かれている

質問項目

囲いいえ 囚 はい 国無回答

図6

QOL調査表（DMD）生活の張り・活力・目標志向

生活の張り

余暇活動

興味対象あり
質問項目

詔いいえ

ー324−

ヨはい

熱中対象あり目標志向あり0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 ％10987654321
図医療・看護への満足度 ベンチレーター非使用群と使用群との比較

緊急時対応

症状の情報

緊急時対応

症状の情報

質問項目

田 いいえ 田 はいる患者13例を別に抽出して，非使用群と比較す

ジストロフィー患者は，平生は医療や看護を意ると，「容態が悪くなったときに対応できる体

識せずにいるようである．その彼らも日課が療制がある」と感じ「自分の状態は良く医師や看養生活にとって大切と思い，様々な事を計画し護婦に分かってもらっている」とするなど特に実行しているものの，生活に「張り」がないと医療・看護への満足度は高まっていた（図7）．

していた．

〔考

察〕

この様に，これらの結果を患者全休として係慢性疾患患者のQOLは，心臓疾患・特定疾

数処理をすると，われわれの行っている入院

患さらには重症心身障害児などの班会議で盛ん

Careの点検として用いることもできる（図8）．

に取り上げられ，ワークショップも開催されている．

また，個人用にも生活意識を対比・類推するなどにも用いることも可能である．

今回，われわれの作成した入院患者の心理社

QOL調査表の作成は，当班の各分科会でもっ会的な指標・項目などは，筋ジストロフィー入と研究対象として取り上げられてよいと思われ院患者の精神生活のごく一部分であり，垣間見る．

られた病院の設備・構造への強い不満感などは

図8「客観的QOL」ともいうべき制度や，社会資源活用度など別のQOL調査表を作成するなどし入院DMD児のQOL調査
病気への態度て，彼らの生活の多様な面を評価することが必要である．
当院は呼吸不全の治療にベンチレーターを早

張り・活
力・目標

医療・看
護への満

家族・社
会・交友

過去・現
在・将来

期より積極使用している．この訓練や説明等の対応が，自ら症状の情報量の増大や，目に見えるケアを受けるといった状況を生み出し，医療・看護への満足度の向上といえ変化がみられたと考えられた．
しかし，彼らの一部を含め，約半数の入院筋
−325−

心理的安定

〔結

〔文

論〕

献〕

筋ジストロフィー患者の「QOL調査・評価

1）飯田光男：筋ジストロフィーの療養と看護表」は，患者の現況やわれわれのケアを客観的に関する総合的研究．平成3年度厚生省神経に評価・判定するには必須のものであり，でき疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看得れば統一的で入院・在宅患者の生活や状況す

護に関する総合的研究研究成果報告書，1992，

べてを網羅するものを作成することが望ましい．

p21．

今回われわれが行った心理社会的側面のみの

2）高井輝雄・野尻久雄ら：筋ジストロフィー「QOL調査表」以外にも，いろいろの場面，状入院患者のQOL評価の検討．平成3年度厚況，側面の評価表がさまざまの職種から提出さ

生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーのれ討論，検討されることが今の時点でなにより療養と看護に関する総合的研究研究成果報告

重要と考えられた．

書，1992，p325．

ー326−

筋ジストロフィー患者の生活構造研究
一当院高齢患者心理の一考察−
国立療養所兵庫中央病院
中

島

中

西

敏

博

岸

本

和

男

孝

〔はじめに〕〔結

これまでに，当院の成人患者については，社

Y−G性格検査可能者6名の結果，A

会学級活動の推移とその役割1），また学齢患児名（平均型）．B型1名（不安定積極型）．C（DMD型）については，知能（WISC−R）と型1名（安定積極型）．E型2名（不安定消極自我構造（AN−EGOGRAM）の調査結果2）型）．AE型1名（不安定消極型）となり，こについて報告した．今回は入院患者の内，高齢れを標準点で表わした（表1）．

者に対して，特に心理的側面からアプローチし果〕
型1

この結果から，E型とAE型の不安定消極型がたので報告する．

3名あり，情緒的に不安定で活動性に乏しく，〔対象と方法〕

消極的な状態にあることが明らかになった．し

対象は0歳以上7名で，平均年齢は1歳．平かし内的には，豊かな素養も潜在していること

均入院年数は4年1カ月である．病型分類は，を考慮に入れなければならない．またB型の不筋緊張性筋ジストロフィー（MD）4名．肢体安定積極型は，情緒的に不安定な面で，少し注型筋ジストロフィー（LG）1名．筋委縮性側意を要するが，その他のタイプについては特に索硬化症（ALS）1名．脊髄性進行性筋委絡症

問題にすることもないように思われる．

（SPMA）1名である．

カウンセリングは7名全員におこなった．特性格特性を見る手段として，矢田部ギルフォーに，これまでの生活歴（表2）について話しをド性格検査（Y−G性格検査）3）とカウンセリ

聞いた．その結果，配偶者は5名とも離婚か死ングを実施し，高齢患者の心理分折を行った．

亡しており，両掛こついては片親のみ生存が1

表1．標 準 点

表2．生 活 暦

D

C

Ⅰ

N

0

C o A g

G

R

T

A

S

氏名

結婚 子供 職業

両親 配偶者

S ．M

4

3

3

2

4

3

3

3

3

4

1

2

S ．M

○

○

○

死亡

離婚

K ． S

1

1

3

2

2

3

1

3

3

5

2

3

K ．S

○

×

○

死亡

離女
昏

K ．U

4

5

5

5

5

5

5

4

4

2

3

4

K ．U

○

○

○

母

死亡

T ． Ⅰ

4

5

5

4

5

5

5

3

4

2

1

2

T ．Ⅰ ○

○

○

死亡

死亡

T ．T

4

5

5

5

5

5

3

2

3

3

1

1

T ．T

×

×

×

死亡

×

S ．H

3

3

1

4

4

4

4

3

2

2

3

3

S ．H

×

×

×

死亡

×

K ．M

○

○

○

死亡

離婚

−327−

名だけである．また，子供のいる3名について

齢患者にとって，とても大切なことではないか

も，1名のみが親子の交流がみられる程度であと感じた．

る．このように高齢患者をとりまく家族関係は〔まとめ〕

寂しく，老後への不安は一層強いようであった．

高齢化社会，長寿社会ともいわれる現在，豊以上の結果から，情緒不安定で消極的な要因

かな老後を迎えるために，世間では生涯学習のとなっているのは，家族関係の希薄化と，老後必要性が叫ばれ，様々なサークルに参加活動しへの不安が大きな比重を占めるのではないかとている高齢者もたくさんいる．当院でも「たけ考えられる．

のこ学級」という社会学級がある．それぞれの〔考

個性に応じた生き方が一番望ましいが，病院と察〕

高齢患者の性格特性は，身体的な衰えに伴い，いう制限された枠内で考えていく場合，ある一

精神的にも消極的になっていくことが一般的に定の限度がある．しかし，長期療養を余儀なく言われている．当院でもその傾向にあり，そのされている高齢患者の生活構造を，少しでも改心理的要因として，〔1〕親族，縁者を含め善していく努力を今後もしていきたいと思う．

た家族の関係性の喪失．〔2〕対外的接触が〔文乏しいため，社会性に対する興味が少なく無気

1）松尾 保ら：筋ジストロフィー患者の生活力．無関心となる．〔3〕 これまで生きてき構造研究（1）平成2年度厚生省神経疾患研究委た人生観の中に，自分の死を受け入れることの託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する不安等が示唆された．

総合的研究研究成果報告書．1991，p234

献〕

性格検査．カウンセリングを通して主観的に

2）中島 敏博ら：筋ジストロフィー患者の生感じたことは，〔1〕高齢者になって何もす

活構造研究（2）平成3年度厚生省神経疾患研究る気がない，楽しみはテレビ等を見ることだけ

委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関すという患者自身が，自分の存在性を認めていく

る総合的研究研究成果報告書．1992，p328

こと．〔2〕患者個人個人の考え，生き方を

3）辻岡 美延：新性格検査法．日本心理テス

大切にされていくこと．〔3〕各患者の人生観の中に宗教性を身に付けていくこと．等が高−328−

ト研究所．大阪，1982，p37

筋ジス病棟の性について
国立療養所原病院
升

田

慶

三

森

谷

晃

壮

筋ジス病棟スタッフ一同

原病院入院中の筋ジス患者，DMD39名，肢〔はじめに〕
筋ジス病棟に於ける患者の性の問題について

帯型10名，筋緊張型6名，脊髄性進行性筋萎縮は，本班でもこれまで多くの研究∴調査，報告症（KW病）4名，筋萎縮性側索硬化症（ALS）がみられている．心理，生活指導を担当するこ4名，対照として原病院職員16名を選んだ．

のプロジェクトでは，既にこれらをまとめ，昭〔研究方法〕

和58年に思春期問題に関するマニュアルとして筋ジス全員にこれまで施行された各種質問紙

刊行している．これまで取上げられたテーマは，法及び投影法の結果に加え，今回は全員に投影

筋ジス患者の女性観，性知識，性への関心，性法の一つと考えられるソンディテストを行い，的興奮と性行動，性に関する悩み，結婚問題，

更に個々に面接調査を行った．

看護婦についての感情，女性との交流，Duchenne〔結果及び考案〕

型（DMD）以外の病型の成人例の報告から，更1．ソンディテストによる患者及び対照者のに患者自身が病院，社会に抱く要望等について

性意識（表1）．

など多彩である．

DMD39名の半数以上はその欲求の強さは過

平成三年度には，原病院看護部門から，看護度に昂進している．一方，このエロスを求める

者自身が性についてより良く理解することによ

欲求に対して，積極的にこれを求め，行動に移り始めて筋ジス患者の性の実態を十分理解出来，りたいとの欲求は，DMDでは正常人以上に強これにより納得出来る対応が可能であることをいようである．しかしながら，対象は年齢的に報告している．

中学生から30歳近い成人にまで亘るので、年齢

今年度，原病院入院中の筋ジス患者各病型に差や障害の進行の程度を考慮する必要あり，単ついて，性意識を含む個々の患者の実態を，問純には断定出来ず，更に詳細な検討が必要であ診とソンディテストト3）を用いて検討した．

る．ともあれ，この事実からも性に関する助言，〔研究目的〕

指導は一律なものではなく，一人一人の性意識，

1）性的欲求と言う点から，患者の性愛感情

行動の実態を詳細に把握して，個別的な配慮を（ェロスを求める欲求）の強さや，この欲求に要すると考える．他病型についても概ね同様で対する積極性の程度を知る．

ある．

2）筋ジス患者の性衝動，精神病質傾向の実

2．成人患者の性意識の実態．

態を知る．

異性を求める欲求の強さ，勃起，夢精や手淫以上につき個々の患者の個人差を知り，各患等から判断した性能力の面から判断した．

者に適切な対応の資料の一つとする．
〔対象〕

DMDでは，その病状の進行にはかなりの個人差が認められるが，運動機能の進行の遅い者−329一

でも，22，23歳頃からは，一般的に性への意識

るに拘らず離婚した者多い．性行為を止めた時や行動は弱くなっているようである．尚，当院期については，本人と妻との間に大きな食違いDMDでこれまで異性間の性行為を体験した者がある．筋緊張型の入院動機は様々であるが，は2名である．これは子供を不偶に思う母親の入院の段階で，患者の性の意識は残っているが，配慮と，患者に魅力を感じ，性交渉を持つこと

性的な行動への関心は失ほれている様である．

に同意した女性を得ることが出来て成立したもKWでは，若年発症例では20歳位から，遅発ので，後日母親よりこの事実を聞かされた．従っ例でも40歳頃を境に落ちて来る様である．殆どてこの様な女性が得られると言う条件が必須での者は結婚経験はなくても20歳台に，ソープラある．しかしこれが最善の方法であったかどう

ンド等で性的体験をもっている．初体験の時期か疑問が残る．

やそれ以後の性行為の継続が性機能の維持に関係ありそうである．

肢帯型では発病時期により差はあるが，少年期発病の場合，30歳の後半から40歳を境に落ち

ALSは男女共すべて既婚者で挙子，仕事も完ていく様である．しかし青年期発病の場合は50全にこなしているが，発病当時より性的な欲望

歳を過ぎても退2回は，トイレの中でオナニーは無くなったと言う．

を実行しているという者もあり，個人差は着る

3．性欲異常及び精神病質の問題（表2）

しい．

この問題は本人からの聞き出しがむつかしい．

筋緊張型は殆ど結婚の経験があり，挙子はあ

表1． 性 衝今回，ソンディテストを用いて病型別に検討し動1 ） 情 愛 欲求 （ェ ロ ス） の 分 析

の
D M D

1． 情 愛 欲 求 肯 定（特 に 欲 求 不 満 強 い もの ）

分

析
L G

M M D

神経性

対 照

2 8

2

4

6

9

（24）

（0 ）

（3 ）

（4 ）

（4 ）

1

2

2． 個 人愛 を 否 定 、 人 間 愛 や 文 化 活動 に 転 嫁12（この 中 情 愛 欲 求 を 抑 圧 又 は放 棄 ）

（1 ）

（1 ）

3． 倍 愛 欲 求 の 未 分 化 又 は懐 疑

11

4． 無 関心 ， 無 気 力

2

1

4

5． 不 定 （肯 定 した り否 定 した り）

7

0

1

合

計

3 9

6

4

8

1 6

1 ） 情 愛 欲求 （ェ ロ ス） の 分 析

D M D

L G

M M D

神経性

対 照

1 1

2

1

（9 ）

（1 ）

1． 積 極 的 追 求（不 満 は攻 撃 的 或 い はサ デ ィス ム スに 至 る）
2． 消 極 的 受 動 的

1

4
（0 ）

1 8

2

1

5

8

（13）

（1 ）

（1 ）

（4 ）

（3 ）

3． 中 性 的 、 或 い はサ ドマ ゾ ヒ ズム の 傾 向12

4． 積 極性 喪 失 或 い は沈 静

415． 不 定 （時 に 積 極 的 又 は消 極 的 ）

5

1

合

3 9

6

（
過 度 の 控 え 目或 い はマ ゾ ヒズ ム に 至 る）

計

ー330−

2
1

2

3

4

8

1 6

た．

強いようである．

性対象倒錯（同性愛，自己愛等）が最も多く，〔まとめ〕

性目標倒錯（露出症，サド，マゾヒズム等）もかなり見られる．快楽症候群と言われる一種の1）性に於ける各個人の意識の差が心理学的に存在する．

精神病質で，現在の病棟生活に対し自分にとって好ましい，子供っぽい，幼稚な生活態度をと

2）日常の実生活での性行動，性意識の個人差，病型別の差異が存在する．

る者が多い様である．

3）性の問題ではむしろ患者は，心理学的な

身体的な衰えと共に，性的欲求の偏りや精神偏りにより冷静な状態にいる．

的な子供っぽさの存在が，むしろ性の問題から

以上から，性の実態を更に詳細に調べ，個々

患者を冷静に保たせている要素ではないかともの患者の個性に応じた適切な対策が必要である

考えられた．

と考える．

4．性度指数（表3）．

〔文

人間は性衝動において男性的側面と女性的側

1）ソンディ，L．：実験的衝動診断法（佐竹献〕

面をもっといわれるが，ソンディテストから衝隆三訳）日本出版貿易KK．東京．1964．

動心理学的にみた筋ジス患者の男性傾向（荒々2）大塚義隆：衝動病理学．誠信書房，東京．

しい，冷たい，男っぽい）と女性傾向（暖かく，軟らかい）の強さを性度指数で現し，男性で正1934．

3）升田慶三：筋疾患患者の心理学的研究−ソ

常値は50％〜39％とみなすという．病型別に検ンディテストを中心に−，医療47（3）：174，

討したところ，筋緊張型，DMDに男性傾向が1993．

表2．異常性欲者人数

表3．男性傾向の分析

D 型

L G

M y D

K W

A L S

対照

39名

10 名

6名

4 名

4 名

16 名

性 目標 倒 錯 傾 向

2 3

9

3

1

3

5

同 性 愛 傾 向

1 8

6

0

2

2

7

筋緊張型

n ＝6

5 3 ．7

快楽症候群傾向

2 1

7

1

4

3

神経性

n ＝8

3 2．4

精神 病的 傾 向

9

0

0

0

0

2

当院対照

n ＝16

4 2 ．9

2

0

1

1

0

2

近親 相姦 傾 向（精 神 的 ）ー331−

性度指数 （
％）
4 7．4
D M D

n ＝
39
3 3．1

D型筋ジストロフィーの死の受容過程
国立療養所南九州病院
福

永

秀

敏

今

村

葉

子

〔はじめに〕

画を措きたい〉 と言うので次回から一緒に描く

Duchenne筋ジストロフィーは，成長とともことになる．植物画は気管切開後も独自で継続に病状が進行していくため，発達的な問題を抱している。自己イメージについて《自分の嫌いえたままターミナル期にはいる．本発表では体な所は，病棟の中で忘れられた存在ということ．

外式人工呼吸器から気管切開へと移行し，治療

自分の好きなところはみつからない〉 とあきら関係の中で人間関係を回復し，死について自由たように言う．《僕，我慢してしまって，頼めに話せるようになった症例の過程を報告する．

なくなるんだ．もっと上手に甘えられるように

カウンセリングでの，治療者との関係を軸に変なることが僕の問題だね〉 と自信なげにいう．

化の過程をたどりながら，ターミナル期の心理

家族については，夫婦で面会に来ることが多的援助について考察する．

かったので 《弟を独りぼっちにさせて悪かっ〔方た〉 といい外泊後の印象も くどおってことない法〕

週1回，1時間，来談者中心療法を用いたカ

よ，親不孝かな〉 と淡々と言う．さらに く病気になるんだったら弟でなくて，僕でよかった》

ウンセリング．

実施期間 昭和63年5月から平成4年9月．

というで「あんまり優しすぎるんじゃないの」

実施回数 93回（継続中）．

と問いけ，どうしてそんな気持ちになるのか追〔症

求するように深めて行くと 《僕，小さい頃泣き例〕

K．H．，24歳，IQlOO．

虫だった．親が帰るというと泣いていた．でも家族：父，母，弟．片道3時間かかるが月2

今は違うということを親に分かって欲しいと思っ〜3回面会がある．

ているんだ》 と精神的に自立したいという意志（結果についてはK君の言葉を《 》治療者ををきっぱりという．

「」で表す）〔結

別れ際に〈今日みたいに，ざっくばらんに話果〕してくれるといいな〉 と治療者と意見が違い討

1期（1〜19回）論になったことで新しい自分に気付いたようだっ

初回は患者がく電話で話すとき職員が受話器た．

を握っているから緊張するんだ．〉 と言うので2期（20〜41回）「私もそう，特にカウンセリングの時間の前は」

重症な肺炎を乗り切り母親，職員に感謝すると答えると 《僕と同じだね〉 と言いほぐれてくが，弟の付き添いに満足し《弟はいいな》 と自る．時間が来ると く次回をお楽しみに〉 と本人然に話す．く自分もよく頑張ったと思うよ〉 とから親密感を表現してきた．2回目はくこの時自信がうかがえる．治療者との関係ではく体重

間一緒に絵を描きたいな．一緒にしたほうが楽の減り具合をこっそりカルテでみてきて〉 と言っしいと思って〉 といい，自分から意思表示したたり，手紙の代筆をしたりして秘密を共有することに，ためらいがあったようだった。く植物

ようになる．〈先生泣かないでね．僕，あと5一332−

年だと思っているんだ．大体，自分の体は分る

える方が楽だ〉と洞察を深める．

し，怖いよ，すごく〉 という．「死んだら何も〔考察とまとめ〕

なくなると思う」と問いかけると 《そうは思わ

この症例は両親の病気の受容もよく，医師にないようにしている．後悔しないようにしたい

よる病状の説明も時期を得た適切なものであっ

な．家族のこともだけど．今，病棟の中で自分た．彼のテーマは「他人に迷惑をかけない良いどんな位置を占めているのか気になる．看護婦子であり，病棟で忘れられた存在である」ことさんに軽蔑されているように感じることがあであった．治療者との関係の中で「甘えることる〉 と社会的な自分の存在がないことの不安がが下手で，我慢することが多い」ことに気づき再度現れた．病状が進行し 《飲み込みづらいし，「精神的に自立したい」という意志を明確にし姿勢も決まらなくなった．僕，だめになるかもた．その後，治療者に対して自由に感情表現をしれない》 と自分の弱さ，恐怖，不安を表現すするようになり，さらに日常生活でも大切な人

ることが出来，進行していく病気を真剣に受けの存在がでてきた．社会的な自分の立場が固まっ止めている．24時間体外式呼吸器装着を前に気て来ることで毎日ね生活が充実してきた．自分

管切開を医師に依頼する．

を自由に表現すればするはど社会的に受け入れ3期（42〜55回）

られて行くことを経験した．弱さや強さが交互

弟についてく僕が病気で両親から放って置かに表現され生活感がでてきた．

れた分，かえってよかったかもしれない〉 と現「死」の話があまり抵抗なく話されるのは危実を肯定的に受け止める．《20日間，元気な体

篤の経験があることも考えられるが，現在の生をくれたら旅に出たいな》 と夢について2人で活が充実しているとも考えられる。彼にとって想像を膨らます．他患者に 《気を使い過ぎ》 と現在の段階での「死」は，自分が死んで，そのいうことも，《親に似て遠慮深いのかな》 と肯

後で家族や私達がそれを受け入れて行くまでで定し，《僕もこの1年で随分変わったと思う》

ある．そのことが連続しているように語られる．

と自信がついて来る．特定の僚友や看護婦の話

彼にとっての「死」は身体的なものにとどまらが増え，治療者は自己実現に近いと判断し，カない．自分が死んでから自分の大切な人の中に

ウンセリングの終結を告げるが，く秘書的な仕

安心して住んでいられるようだ．

事をして欲しい》 と言い，継続している．

ターミナル期のカウンセリングとして，社会4期（56〜現在）の中で生活している実感をもち，「死」の話し《死ぬ時，そばについて欲しいのは母親よりもを自由にできるようになったため，終結しても恋人だろうな．植物人間になって僕がどっちを選いいと判断したが，承諾は得られず，彼にとっぶか先生わかるでしょう。遺書はね，だれに書こて大切な時間であることが，理解できた．

うかな〉 と自由に死の話が出来る．社会的な死へ

このように終結の時期を迷ったが，一般の心向けての遺稿集へと取り組み，その中に水彩画，

理治療との相違点として「死ぬ時に心を許して

短歌，詩を入れ後輩へのメッセージや末期の生活

話すことの出来る人の中の一人としていること」

を快適に送る方法なども組み入れている．話題との重要性をとらえ，身体的に限界が来て死ぬとしては性に関することが多く 《性は，求めること

きまでつながりをもっていくことにした．

も，あきらめることもできない．かえって死を考−333−

入院・在宅患者（D型）の心理特性の比較
一風景構成法を通して−
国立療養所宇多野病院
河

合

逸

雄

名

取

琢

自

瀬

津

幸

重

麻

田

弓

子

平

畑

二実子

出

口

紀

子

藤

田

裕

子

神

谷

栄

治

前

田

昌

美

〔はじめに〕
我々は入院生活と在宅生活という環境要因が，表1．被験者の内訳

患者の心理状態とどのような相互関連にあるか

1年前 入院 在宅 入院
現 在 入院 入院 在宅

6

1

7

3

4

4

3

3

3

2

7

2

0

0

1

5

0

1

1

0

1

計

1

描画のみでは窓意的な解釈を導く恐れもあった．

7

高校生
高卒〜

3

を出すには到らなかった．また，一枚一要素の2ており，患者数も少なかったので統計的な結論

小学生
中学生

1

バウムテストを試みた研究1）では病型が混在し1という問題に取り組んで来た．昨年度報告した，

このような反省の上に立ち，より多面的な情報を得て，統計的事実に基づいた結論を導き出

入院群：当病院に入院中の患者10名．在宅群：せることを目標とした．（》対象はDuchenne型

同病院の外来または体験入院に訪れた患者14名．

に限定する．②テストには風景構成法を用いる

全員がD型，男性であった．年齢と障害皮は各

風景構成法は中井2）の考案による描画テストで群で著しく異ならないようにマッチングされた〔表2〕．

ある．元々は精神病者の治療に用いられていたが，近年は臨床場面で広範に用いられており，＜方法＞

一般の被験者に対する基礎研究も蓄積されてき臨床心理学専攻の大学院生および看護婦に風た3）．措画法の中でも構成，要素間の関係など

景構成法の標準的な実施法4）を説明し，各1〜

多面的な情報が得られる方法である．③テスト

2名の被験者に実施した．用紙はA4の自画用実施と並行して画接を実施し，患者の現状を把紙．彩色用には12色のクレヨンが用いられた．

握するという点が前回と異なる（紙面制約上③

尚，参考のため並行して，保護者に日常生活にの詳細は割愛する）．

ついて画接による聴取がなされた．実施時期は

患者数は少ないながらも興味深い事実が発見1992年7月〜9月であった．

されたので報告する．

〔結〔対象と方法〕

群の設定：実施後に明らかになったのである

＜対

象＞

果〕

が，現在入院している（または在宅療養の）場−334−

合でも，かなり長期にわたって在宅（または入に乱れは認められなかった．

院）で過ごした場合があったので，既に設定さ前述の①〜③の分類に基づき，弘田3）の項目

れていた（》「現在の状態」に加えて，②「一年について評定した結果，群問差がみられた項目

前の状態」に基づく入院群と在宅群，③年齢にを表3に示す．

よる低年齢群（中学生まで）と高年齢群（高校①現在の状態：入院群は全員が連山を措き，生以上）による群も設定された．表1にその内山中に木を描かず，働く人を描かない，という訳を示す．一年前入院群では高校生以上が多く，点で一致していたが在宅群はどちらもありうる

中学生以下の人数が少なくなる．各群の人数・という点で有意差が認められた．

入院期間・年齢・障害皮を表2に示す．「現在②一年前の状態：連山，山中の木についてはの状態」で分類すると実際には入院期間が長い①と同様．在宅群は，道路は分岐していないも患者が在宅群に入ったり，逆に入院間もない患のが多かった．また入院群は田を緑色で彩色す

者が入院群に入ることがあり，群の等質性を阻る者が多かったが，在宅群は緑以外で彩色する害していることがわかる．「一年前の状態」でものが多かった．

は，入院期間は明確に区別されるが，年齢要因
がアンバランスになる．

入院群は人物は記号化され，上半身の厚みがなく，服の描写がないいわゆるスティック・フィ

描画：まず全体としての印象であるが，全般的に構成はしっかりしており，空間構成上は特ギュアが多く見られたが，在宅群ではほとんど見られなかった．

蓑2．各群の人数・入院期間・年齢・障害度（》「現在の状態」
入院期間
人数

年齢

障害 度

範囲

平 均 （S D ）範 囲

平 均 （S D ）範 囲

平 均 （S D ）

入院群

10

0 ：0 4 − 1 1 ：0 4

4 ：0 1 （3 ：0 7 ）

10 − 19

15 ．
0 （3 ．1）

4 −8

6．
2 （1 ．
3）

在宅群

14

0 ：0 0 − 9 ：1 1

1 ：0 9 （3 ：0 6 ）8 −27

1 5 ．1 （5 ．
4）

2 −8

6．
3 （1 ．
7）

（年：月）

（歳）

（診「一年前の状態」
人数

入院期間
範囲

年齢

平 均 （S D ）

範 囲

平均

障害 度
（S D ）範 囲

平均（S D ）

入院群

10

1 ：0 4 − 1 1 ：0 4

6 ：06

（3 ：0 0 ）11−27

1 8 ．1 （4 ．
4）

4 −8

6．
7 （1 ．1）

在宅群

14

0 ：0 0 − 0 ：0 5

0 ：0 1 （0 ：0 2 ）

9 −20

12 ．
9 （3 ．
3）

2 −8

5．
9 （1 ．
7）

（年：月）

（歳）

③年齢群（中学生まで／高校生以上）
人 数

入院 期間

年齢

範囲

平 均 （S D ）

障害 度

範囲

平 均 （S D ）範 囲

平 均 （S D ）

入 院群

11

0 ：0 0 − 3 ：0 5

0 ：0 6 （1 ：0 0 ）8 −13

1 1 ．0 （1 ．
6）

2 −7

5．
0 （1 ．
3）

在宅 群

13

0 ：0 0 − 11 ：0 4

4 ：0 8 （4 ：0 1）

15 −27

18 ．5 （3 ．
3）

6 −8

7．
3 （0 ．
6）

（年：月）

一335−

（歳）

表3．群間に有意差のあった項目①現在の状況
項
山
気
人

目

連山
山中の木
働 く人

入院

在宅

あり

な し あり

1 0
0
0

0
1 0
1 0

有意水準

なし

9
5
5

5
9
9

（人）

p く 05p く 05p く 05（人）

図1②1年前までの状態項

入院
目

図1（1年前も含む）入院・低年齢群13歳．

在宅

有意水準

あり

なし

あり

なし

入院期間3年5ケ月．

山

連山

1 0

0

9

5

p＜ ．
05

山には何も付加物がない．前景と中遠景に，

田

緑色

8

2

4

1 0

p＜ ．
05

記号化はされていない同姿勢の人物．人物は彩

道

分岐道

7

3

2

1 2

p＜ ．
01

木

山中の木

0

1 0

5

9

p く 05

色されていない．全体にあっさりとして静かな

人

記号化

8

2

2

1 2

p ＜．
01

人

上半身厚み

2

8

1 3

1

p ＜．
0 01

人

服 の描 写

2

8

1 2

2

p ＜．
01

（人）

風景．

（人）

③年 齢
項

入院
目

在宅

有意水準

あり

なし

あり

なし

山 …混色 表 現

1

1 0

8

5

p＜ ．
05

人

記号 化

2

9

8

5

p＜ ．
05

人

上半 身 厚 み

1 0

1

5

8

p く 05

人顔 の描 写

8

3

2

1 1

p＜ ．
05

人

服の描写

9

2

5

8

p＜ ．
05

（人）

（人）

図2
図2 （1年前も含む）入院・高年齢群19歳．

③年齢：山の混色表現は低年齢群ではほとん

入院期間7年4ケ月．

ど見られなかったが，高年齢群では半数以上を全体的に遠景化し，平面的な印象を与える．

占めていた．②と同様，人物の描き方でも群問人物は完全にスティック・フィギュア化されての差が認められた．低年齢群では，記号化されいる．しかし動物など他の要素には肉体がある．

ず，上半身に厚みがあり，顔や服が措写された

このように全体として構成は乱れず静的であり，人物が大半であったが，高年齢群では記号化さ人物以外は肉厚があるのが入院高年齢群の一般

れ，各々の描写が略された描き方が目立った．

的特徴である．

作品の例を図1〜4に示す．
−336−

あるとは言えない．弘田3Jの項目は総数約90項
目にものぼり，その3項目に一致が見られたにすぎない．在宅群においても入院群と共通の特徴を示す描画の方が多く，両者を併せると全体の75％になる．従って，患者全般に連山，山中の木なし，働く人なしという描画が一般的であり，在宅群には例外が見られると言い換えた方がよかろう．バウムテストによる研究1）においても在宅群の描画が表現の多様性を示していた

図3

ことと一致する結果であろう．山は将来への展

図3 （1年前も含む）在宅・低年齢群10歳．

望や目標とみなされることが多い．患者たちの山に木が立っている．人物は笑顔など表情が展望や目標が修飾のない淡々としたイメージである．手足は棒状ながらも肉厚．服の描写もなあることを示しているのかもしれない．

されている，全体に活動的でにぎやか．

②「一年前の状態」：連山などについては①と同様であろう．田の彩色は入院群が無難な縁で済ますのに対し，在宅群は土の状態も考慮に入れた黄色，水色，茶色なども用いられていた．
これも在宅群の多様性であろうか．
一方，在宅群には道路の分岐はあまり見られなかった．道路は意識的なェネルギーの流れと言われることもある．入院群は入院生活への現実的適応のために様々な路にエネルギーが分散されるが，在宅群では→本化されたままで自分のエネルギーを利用できる状態なのかもしれな
い．

人の記号化・平板化は入院群に特徴的であった．入院生活という，自分のみならず他の患者

図4の身体が萎縮し裏返していく様を日々目にせざ

図4 （1年前も含む）在宅・高年齢群 20歳．

るを得ない状況において，肉体性，具体性と直川を措いた後，画面を縦に回転．山には木．

面せずに回避するパターンを身につけた結果，

人物は顔の描写はないが肉厚・服が措かれていこういう描き方となったのではないだろうか．

る．田は描写がなされていない，

これは一種の防衛的態度であり，患者が精神の〔考安定を保っための精一杯の努力がなされている

察〕

各群間差について検討する．

と思える．在宅状況ではこれほど強い防衛が必①「現在の状態」：入院群は有意差の見られ要とされないために記号化・平板化が顕著でなた3項目において全員一致している．しかしこ

かったのであろう．バウムテスト1）では入院高だけでは入院状況では風景が一様になる傾向が

年齢群に糞や幹の描写のない「空自」の木が冒ー337−立つとされていた．これも基盤は共通であろう．
③「年齢」：年齢が増すほど混色表現が増す

察された．ただし，記号化をただちに「問題」と考えることは避け，防衛的態度は適応への努力の結果であるという点を強調したい．

のは，発達上自然なことである．
人については②と同様の相違が低年齢群と高尚，今回参加した看護スタッフからの指摘で年齢群の間で見られた．これは要因が交絡したは，実施に伴って一対一の面接を本人と両親のために生じた結果であり，今後サンプルを増や双方に行えたので理解が深まり，また患者の人すことで，生活環境の効果と年齢の効果の比較

生・生活の展望も話題にできたことはとても実が可能であるが，現時点での情報をもとに考察りあることだったとのことである．スタッフかを進める．人の記号化・平板化において年齢のらもまた実施の機会を持ちたいとの希望が出て効果が主であるとすれば，低年齢のうちは肉感いることも言い添えたい．

的な人物を措くのに対して，年齢が進むにつれ，〔文

生身の表現を避けるようになるということであ

1）河合逸雄ら：入院患者在宅患者の心的特徴

る．弘田3）は人物の記号化は中学生をピークとの比較−バウムテストを試みて−．平成3年

して次第に減少すると報告しているが，今回の度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

結果では高校生以降に増加している．従って，の療養と看護に関する総合的研究研究成果報

これは患者群の特徴であると推測される．中学

献〕

告書，1992，p333

生での記号化は思春期における自己の身体との

2）中井久夫：描画をとおしてみた精神障害者

直面の困難さとの関連が指摘されている．患者

とくに精神分裂病者における心理的空間の構

たちは長期にわたって身体との直面化の困難を造．中井久夫著作集 分裂病 岩崎学術出版

体験しているとも推察される．

社．東京，1：47，1984
3）弘田洋二：風景構成法の基礎的研究一発達〔まとめ〕的な様相を中心に− 心理臨床学研究3（2）：

D型患者に風景構成法を実施した結果，入院群と比較して在宅群において表現の多様性が認

58，1986

められた．また「人」の描写では，入院群・高4）山中康裕：風景構成法事始め 中井久夫著

年齢群に記号化・平板化が認められた．これは作集 別巻 風景構成法 岩崎学術出版社．

身体性に対する防衛的態度を反映していると推東京，1984，plー338−

DMD児における情緒不安定の原因と対処行動
1）国立療養所鈴鹿病院
2）名古屋市立大学看護短期大学部
3）名古屋工業大学

高 井 輝 雄1） 小笠原 昭 彦2）
野 尻 久 雄1） 岡 森 正 吾1）
甲 村 和 三3）
〔はじめに】
われわれは，これまでDuchenne型進行性筋

そこで今回勘患児が情緒不安定となる原因を探るとともに，情緒不安定な時の具体的な対ジストロフィー（DMD）患児の療育に資する

処行動について補助的に調査を行い，これまで目的で，彼らの自己意識や情緒不安定な時の対の知見と合わせて考察を試みたので報告する．

処行動について質問紙を用いて調査を行ってき〔対象と方法〕

た．

対象は，国立療養所鈴鹿病院に入院中のDM

自己評定によるDMD児の自己意識は，対人D男子34例（平均17．5歳）である．比較対照の関係の面でやや消極的であることを除くと，感ために国立療養所中部病院に入院中の気管支喘

情は概して安定しており，自己信頼感にはやや

息男女32例（平均14．9歳，男子17例，女子15例）

欠けるものの，目標志向性はみられ，健常者にを調査した．
これら対象者に，「どんな時にイライラして比べ著しい問題点は認められなかった1・2）
次に，患児自身が認識しているこれら意識の腹が立ちますか」および「腹が立ったり，気分上での傾向と行動との関連を検討する目的で，がムシャクシャした時に，どういうことをする「適応行動類型」と名付けた調査を実施した．

と気分がすっきりしますか」の2点について，

この質問紙では，とくに情緒不安定な事態でのそれぞれ3項目以内で，具体的な記述するよう制御困難な感情に対する対処行動について調べ求めた・．

た．その結果，DMD児は比較的うまく発散し〔結果と考察〕ており，お腹が痛くなるなどの内罰傾向も低い

得られた回答内容を，それぞれ，中学生，高という回答結果であった．また，「一晩眠れば校生，成人（19歳以上）の段階ごとに，分類・収まる」「言葉で相手に言う」「開き直る」と集計した．

いった．「大人の」対処行動もみられていた3）．

（丑情緒不安定の原因：
一人あたりの平均回答数は，DMD群全体でこの「適応行動類型調査」は，情緒不安定の事態として「ムシャクシャして腹が立って仕方

2．2，喘息群全体では2．4であった．

がないとき」という抽象的な前提で実施したの表1に示すように，両群とも，「話を聞いてで，結果の解釈に当たっては具体的な情緒不安

もらえない」「悪口を言われた」といった相手定の原因について吟味する必要性が考えられた．

との意志疎通を欠いたり，不本意な注意をされ

一339−

たり，悪口を言われる．あるいは疎外・無視を

とんど見られなかった．これは，男女別にみて受けるといった対人関係における原因が最も多も同様の傾向であった．

くなっていた．

②情緒不安定時の対処行動：
1人当たりの回答数の平均は，DMD群が2．0，

DMD群では，対人関係の原因は中学生では喘息群は2．3であった．

79％であったが，高校生・成人となるとそれぞれ54％・55％に減少していた．一方，「思い通表2に示すように，両群とも，「人に話す」

り行かない」「（勝負に）負けた」など，欲求「音楽を聞く」「スポーツやゲームをする」との非充足や阻止といった自己実現に関する内容

いった発散型の行動が最も多かった．

が，どの段階でも20％〜28％見られていた．ま

DMD群では発散型の行動が年齢につれて50た，特徴的であったのは，年齢が進むにつれ％から70％台へと増えていた．また，「人や物「身体が思うようにならないとき」「病気の進に当たる」といった外罰型の行動は，発散型と行」など身体や障害をあげる傾向がみられたこは逆に，中学生では39％見られたが，高校生以とであった．DMDでは，進行性という疾患の上では非常に少なくなっていた．また，「言葉性質からか，年齢が進むと障害を意識せざるをで相手に言う」「時間が解決する」といった一得ないようであった．

般的な「大人の」対処方法も，年齢とともに11％から20％に増加していた．

喘息群では，対人関係の原因が中学生では59

一方，喘息群では，発散型の行動が年齢にと％であったが，高校生になるとDMDとは逆に73％に増えていた．また，自己実現に関したももない47〜65％といくらか増えたが，外罰型ののは中学生では35％見られたが，高校生ではほ行動は32〜19％とDMD群ほどには減少しない

ようであった．一般的な「大人の」対処表1．情緒不安定の原因
群

名

方法も，12．3％と申・高校生でほぼ同じ比
喘

D M D

息

率であった．男女別に見ると，発散型の行

（
例数）

中学 生
（11）

高 校生
（14）

成人
（9 ）

中学 生
（
20 ）

高 校生
（12）

対 人 関 係

79 ％

54 ％

55 ％

59 ％

73 ％

ていた．また，女子では「大人の」対処行

自 己 表 現

21

28

20

35

4

動が見られないという特徴があった．

身 体 ・障 害

0

9

20

2

4

そ

他

0

9

5

4

19

総 回 答 数

24

32

20

49

27

の

動の比率は女子の方が男子よりも高くなっ

ここで見られた回答内容は，先の「適応行動類型尺度」3）で使用した回答項目，
および発散，外罰などの行動型とほとん
ど重なっており，この意味では「適応行

表2．情緒不安定に対する対処行動
群

名

（
例数）
発
外
一
そ

散
罰
般
の

喘 息

D M D

型
型
型
他

総 回答 数動類型」で用いた項目は，概ね妥当であったと言えよう．

中学生
（11）

高校生
（14）

成人
（9 ）

中学生
（
20 ）

高校生
（12）

50 ％

77 ％

7 5％

4 7％

65 ％

今回の調査は，自由記述形式によった

39
11
0

7
13
3

5
20
0

32
13
8

19
12
4

こと，および同年齢健常者の調査を行っていないことなどから，質的分析の記述

18

30

20

47

26

にとどめたい．

〔まとめ〕

比較対照とした喘息群では，別の所にー340−

報告した自己意識の結果1と同様に，対人関係上での大きな問題点は認められなかった．

に敏感で，自己実現に日が向かず，また対処行〔文動においてもスムーズに発散したり，大人にみ1）飯田光男ら：DMD児の自己意識．平成2

られるような一般的な形で行えないようであり，

年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

社会性の発達が遅れているのではないかと推測の療養と看護に関する総合的研究研究成果報される結果であった．

献〕

告書，1991，p284

これに対し，DMD群では，年齢が進むにつ2）小笠原昭彦ら：自己評定による筋ジストロ

れ，情緒不安定の原因・対処行動とも，比較的フィーおよび気管支喘息患児の自己意識の分

順調な変化・発達を示しているようであった．

析．特殊教育学研究，27（3）：45，1989

すなわち，DMDでは年齢とともに身体や障害

3）高井輝雄ら：Duchenne型筋ジストロフィーを意識せざるを得ないようになるが，自己意識の情緒不安定時の行動型．平成3年度厚生省の，面では対人関係の点でやや消極的であるほ神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養

かは，身体状況から想定されるはどの情緒不安と看護に関する総合的研究研究成果報告書，定もなく，情緒のコントロールや情緒不安定な

1992，p352

事態における対処行動なども含め，自己意識のー341−

DMD患児における知能障害と身体発育との関係
国立療養所医王病院
本

家

一

也

佐

野

由紀子

園

井

雅

子

川

畑

千

北

井

真知子

堀

田

外志子

原

田

裕

秋

子

〔はじめに〕〜12歳の成長曲線を用いて縦断的に傾向をみた．

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）患児

次に，身長が正確に測定できる最大年齢の10歳では，約30％に知能障害を合併すると指摘され時のデーター（身長，体重，座高，胸囲）をそており，その原因に関しては一次性要因の関与

れぞれ−2SD以上と未満に分け，IQとの関連が強いと述べられている．

をズ2検定で調査した．
〔結今回，一次性要因と関連の深い中枢神経系の果）障害に着目し，それにより左右される知能障害

1）成長曲線

と身体発育について調査したので，ここに報告

身長の伸びについてA・Bグループでは，−する．

1SDを中心に一2SDから平均の間での推移が〔対象と方法】

大半である．Aグループに1名のみ−2SD未満

対象は当院入院中のDMD患児28名である．

の児がみられた．Cグループは−2SD前後の低知能検査（WISC，WISCTR，鈴木ビネ一，田い値で推移している．また，−2SD未満の児は中ビネー）の結果に基づき，患児をIQ71以上2名おり，A・Bグループに比べて増加不良傾（Aグループ）IQ50〜70（Bグループ）IQ49以向である（図1）．
体重の増加についてA・Bグループでは，−S下（Cグループ）に分けた．身体発育は，6歳

図1．lQ別による成長曲線（身長）A groupC group

B group

（bカ

（dD

（dD

165

165

155

155

145

145

135

135

125

125

125

115

115

115

105

105

105

165
2sd

155
mean

145

身
135

￣2Sd

95

95

5

長

6

7

8

910

年

齢

1112

95

5

6

7

8

9

年

齢

−342−

101112

5

6

7

8

年

910

齢

1112

図2．1Q別による成長曲線（体重）A group帖

B groupC group

旭

65

帖 65

50

50

体40

体40

重

重
30

30

20

20

10

10

5

6

7

8

年

9101112

5

6

7

齢

8

9

10

1112

5

6

7

年 齢

8

9

年

齢

101112

図3．lQ別による成長曲線（座高）A group5

C group

B group
bO

（dd

6

7

8

年

9101112

5

（薗）

6

7

齢

8

年

910

1112

5

6

齢

7

8

9

年

齢

10

1112

図4．1Q別による成長曲線（胸囲）A group（bめ

5

C group

B group
Gd

（占め

6

7

年

8

9101112

齢

5

6

7

8

年

−343−

910

齢

1112

5

6

7

年

8

9101112

齢

Dを中心に−2SDから平均の問の推移が大半

胸囲の増加については，A・B・Cグループとである．Cグループは−2SD前後の低い値で推も−2SDから平均の間で推移している．しか移している．また，−2SD以下の児は2名であし，CグループではA・Bグループに比べて全体

り，A・Bグループに比べて増加不良傾向であ的に−2SD以下の児の割合が大きい（図4）．

る（図2）．

2）10歳時でのIQと体格との関係（表1）．

座高の伸びについては，A・B・Cグループと4項目で−2SD以下の患児数を調査したとこ

も−2SD未満から−1SDに集中して推移して

ろ，身長では，Aグループ16名中2名，Bグルー

いる．Aグループでは＋1SD以上の児が1名，一プ7名中0名，Cグループ5名中3名であった．

2SD未満の児が4名みられた．Cグループでは−ズ2検定によりIQとの関連性が認められた（p2SD未満の児が5名中4名みられた．Aグルー＜0．05）．体重では，A・Bグループ0名，Cグ

プの一部とCグループで増加不良傾向がみられ

ループ1名であった．座高では，Aグループ6

た（図3）．

名，Bグループ1名，Cグループ4名であった．

表1．1Qと身長，体重，胸囲，座高（10歳時）
氏

I Q

身 長

K ． Y

l2 0

12 5 ．
2

2 9 ．6

6 4 ．1

K ． N ． ＿1

1 18

13 2 ．1

28 ．0

55 ．
0

K ． U ． −1

117

13 3 ．
0

32 ．
4

6 1．
3

7 2 ．3J ． H

l12

1 17 ．
6

20 ．
4

58 ．
9

6 5 ．9K ． U ． ＿2

10 3

13 5 ．
8

31 ．
2

65 ．
6

69 ．
8

A

U ． T

lO2

13 3 ，
3

25 ．
3

60 ．
2

68 ．
7

グ

M ． K

lOl

1 29 ．
4

22 ．
2

59 ．
0

69 ．
1

T ． A

99

1 2 1 ．7

22 ．
6

57 ．
5

68 ．
3

＋

T ． 0

93

122．
3

22 ．
8

6 1．
9

6 6 ．1

＋

l

K ． F

89

1 2 5 ．331 ．
6

6 9 ．5

67 ．
2

＋

プ

T ． M

85

1 2 8 ．924 ．
2

6 3 ．5

69 ．
2

Y ． N

82

1 2 6 ，622 ．
3

6 0 ．7

65 ．
9

K ． M

80

1 3 3 ．630 ．
66 5 ．97 0 ．1ル

名− 2 S D＋＋体 重

− 2 S D胸 囲

一 2 S D座 高
6 8 ．7＋

7 2 ．9K ． N ． ●273

1 3 9 ．242 ．
4

7 7 ．0

82 ．
3

H ． S

72

1 2 3 ．625 ．
2

6 5 ．5

68 ．
4

S ． S

71

1 2 7 ．926 ．
0

6 4 ．0

6 7．
3

S ． K

66

1 2 8 ．1

2 1．
2

5 7 ．5

69 ．
6

B

S ． A

61

1 3 1 ．729 ．
4

7 0 ．3

68 ．
9

グ

H ． Y

59

1 2 7 ．926 ．
4

6 1 ．87 0 ．1

ル

T ． N

58

1 3 2 ．127 ．
4

6 3 ．4

7 0．
6

l

T ． A

56

144 ．
0

35 ．
4

7 0 ．7

5 7．
8

プ

Y ． T

56

128 ．
6

23 ．
9

5 8 ．0

6 6．
8

Y ． N

55

131 ．
1

37 ．
4

7 5 ．3

73．
6

M ． Y

43

122 ．
8

24 ．
4

6 3 ．9T ． N

43

1 19 ．
4

＋

T ． S

40

1 18 ．
8

＋

M ． S

＜ 40

126 ．
7

T ． 0

＜ 40

1 16 ．
7

C
グ
ル
1
プ

＋

− 2 S D

＋

＋

＋

＋

6 7．
8

＋

6 7 ．1

＋

59 ．
9

65．
8

＋

2 5 ．357 ．
0

7 1 ．3

19 ．2

57 ．
7

6 6 ．6

54 ．
9
17 ．8

−344一

＋

＋

＋

胸囲では，A・Cグループ各1名だが，Bグルー

考えにくい．感染については病歴は認められず，

プはなかった．これらについては，ズ2検定でI

また，薬についても同じ内服内容の患者が多くQとの関連性は認められなかった．

考えにくい．精神面では年齢から親と離れるこ〔考とが最大のストレスであり，入院期間の長さに察〕

知能と機能障害及びDNA異常についての研比例すると考えた．そこで，低身長との関連性究は行われているが，今のところ関連はないとを調査したが，何ら認められなかった．以上のの報告が多い．今回は知能障害と身体発育に焦ことから低身長にも中枢神経系に関連があるの

点をあてて調査した．一般に人間の形態的発育はないかと思われる．

の中では身長の発育が最大要素であると言われ大井らは，筋ジストロフィー等の神経，筋疾ている．また，結果においても低IQと低身長の患では，成長の機能的発達障害のみで形態的発問に関連性がみられた．

達障害は伴わないと述べている1）．これより，DMDの知能障害には，一次性要因が強く関

DMDにおける知能障害（低IQ）と低身長は中与し，中枢神経系にも関わりがあると考えられ

枢神経障害からの合併症とも考えられるのではている．一方，DMDの低身長の原因は明らか

なかろうか．今回の研究では対象人数が少なくではない．そこで今回は，低身長について考察

傾向のみにとどまってしまった．今後は人数をした．

殖やし更に関連性を調査していきたい．

内的要因には，遺伝的素因，代謝，内分泌異〔まとめ〕

常，末梢臓器の異常がある．それらが関与して

DMD患児において知能障害と身体発育の関いれば，低身長の他に上節下節比の異常等の症連を検討した結果，低IQ児は低身長であるとい状が現れてくると思われる．しかし，10歳時にう傾向が認められた．

おいて，これらの既応はなく所見も認められな〔文

い．

1）大井淑雄：成長の生理と病理．小児内科，

外的要因からみても，栄養面では，栄養障害の既応はなく，拙劣な食生活を営んでいたとも

ー345−

献〕

20：5，1988

筋ジストロフィー患者の家族の精神・心理特性に関する臨床研究
1）国立療養所徳島病院
2）東京都精神医学総合研究所
松 家豊1） 阿瀬川 聡 美1）

村 川 和 義l） 福 西 勇 夫2）〔はじめに〕

ついて調査した（表1）．Retrospective Stu−

筋ジストロフィー（PMD）の精神・心理特dyになるが，STAI，FESの2検査では調査時点

性に関する臨床研究は，患者の「生活の質」の精神・心理特性だけでなく，（QOL）の向上と，改善に寄与し得るだけでな

PMD発病以前の家族のそれらも調査した．

く，患者に接する医療従事者にも多くの示唆を

表1．FES（家族環境尺度）

与えるものとなる．その一方，PMD患者を抱1．凝集性 Coheaion「私の家族には、一体感がある」

える家族の悲哀も大きく，患者を取り巻く家族の心理・社会的要因の検討も今後必要になると

2．表現性 Expressiveness「私の家族は、お互いに感情を表に出さないことが多い」

思われる．そこで，本研究では家族に焦点を絞り，家族の精神・心理面の検討を行った．
〔対象と方法〕

3．葛藤性 Con引ict「私の家族は、よくけんかする」

対象は小児PMD患者の家族20名（父親7名，母親13名）で，その患者および家族の平均年齢は11．8歳（4〜20歳）と41．1歳（32〜51歳）で〔結ある．方法は家族の同意を得た後，①抑うつ尺（1）抑うつ傾向ありと判定される圏内に20例

度（SDS）1）（診状態特性不安尺度（STAI）2）果〕

中6例（30％）が位置していた（図1）．

③家族環境尺度（FES）い）を実施した．調査

図1．SDSはアンケート用紙により個別に回答を得た．
SDS（抑うつ尺度）は抑うつ性の評価尺度と抑うつして用いられる簡単な心理テストである．
STAIは不安を，今その瞬間の不安の状態を計

50る状態不安と，元来その人の持っている不安に− ト…・。。t−。ff，。int
l

t 抑うつ
●
傾向（一）

なりやすい性格傾向をあらわす特性不安に分けて評価するものである．FESは家族の特性を定量的に把握するための尺度であり，家族環境をいくつかの次元に分類して自己評価により測定する．今回は，家族成員問の関係をみるため凝（2）不安は総じて大きく，大部分は高不安と集性，表現性，葛藤性の3つのサブスケールにされる42点以上であった．調査時点での状態不ー346−

安は高値であるのに対し，発病以前からの特性

表

不安はやや低値を示した（図2）．

3

症例1：N．A．

図2．STAl・・T＜Y⊥・・・・十人UT十・

病
名 DMD
械能障害度 1
家族 父方祖父母、父、母、姉
調査結果 （1）SDS
55（2）STAI（T）63→（S）53（3）FES：

Cl・→2
Ex

2−→2

Con6→2

症例2．K．0．

発病

6歳、男

STAI

STAI

（T）

（S）

前

後

病
名 DMD
機能障害度 1
家
族 父、母
調査結果 （1）SDS

6歳、男

53

（2）STAI（T）57一→（S）70（3）FES：（3）抑うつ，不安は凝集性や表現性の劣る家

C7一→3
Ex

族に有意に強くみられた．また，凝集性や表現性の低値は発病以前から持続している傾向がみられた（表2）．

発病前の家族の凝集性や表現性は高得点であったにもかかわらず∴発病後には低下し，家族環

抑うつ 特性不安 状態不安

表現性 −．531●
葛藤佐 一．175

症例2は両親と本人の3人家族である．この症例も抑うつ，不安が高値であった．FESでは

表2．FESとSTAlおよびSDSとの相関

発病前
凝集佐 一．509●

4一→O

Conl一→5

境の悪化が目立った．
一．392

−．217

−．492●−．22．193〔考察まとめ〕
本研究での抑うつ，不安傾向は高値を示してい．082

た．発病前からの家族環境，中でも凝集性や表現

発病後
凝集佐 一．488●

．292

−．152

性の不良さは発病後にも持続し，しいては家族の

表現性 −．491●

−．329

−．477

葛藤性 −．129−．333

抑うつ，不安傾向を惹起する可能性も推測される．

．002

症例はいずれも発病後年数の短い症例である．
●p＜．05

症例2では発病後に家族環境が悪化し，抑うつ，
ここで特徴的な2症例を提示する（表3）．

不安傾向が増していたが，これは普通発病後に症例はいずれも外来通院中の6歳男児で診断名

家族がたどる心理過程と考えられる．時間を経はDuchenne型筋ジストロフィー（DMD）であるにつれて劣悪な状態に陥っている家族環境もる．症例1は父方祖父母，両親，姉の6人家族

再び改善される余地があると思われる．逆に，である．抑うつ，不安傾向は高値を示していた．

症例1では発病前から家族環境が不良であり，FESでは発病前から家族環境の中でも凝集性や患者および家族関係に問題を抱えており，今後表現性が低値であり，これらが発病後にも持続

さらに家族の抑うつ，不安傾向が増悪する危険していた．

性があるといえる．
一347−

発病前の家族環境は，その後の家族の精神衛生面に関与し，二次的にPMD患者の心理面に

1983，p3

2）水口公信ら：日本版STAI使用手引．三京も少なからず影響を及ぼす可能性がある．今後

房．1992，p．3

は患者だけでなく，家族に対しても心理面での3）Moos，R：Family Environment Scale

対応が必要になって来ると考えられる．我々医

Manual，Second Edition．ContultingPsyc−

療従事者は患者の家族環境を検討する臨床的意

hologist Press：Palo Alto．1986，P3

義を認識し，患者や家族に接する必要があると

4）野口裕二ら：FES（家族環境尺度）日本版

思われる．

の開発：その信頼性と妥当性の検討．家族療〔文法研究，13：147，1991

献〕

1）福田一彦ら：日本版SDS使用手引，三京房．

−348−

Duchenne型筋ジストロフィー者の触空間の分析
一健常者のデータとの比較から−
1）国立療養所鈴鹿病院
2）名古屋大学

高 井 輝 雄1） 中 藤
辻

淳1）

敬一郎2）
Ⅰ．健常者のデータと比較してDMDの値が〔はじめに〕
進行性の筋萎縮・筋力低下のため，心身発達

小さいように思われる．

の最も大切な時期に身体運動が制約される

Ⅱ．触空間に及ぼす加齢の効果や身体運動がDuchenne型筋ジストロフィー者（DMD）には，制約されるための影響は殆どないように思われその行動空間の縮小に伴って種々の心理的変化

る．

が生じていると推測される．

そこで，それらを検討するために，現在，各前回の班会議で，筆者らは，「一般的に，よ

学齢期に対応する健常者（各5名）の触2点間

く動かす身体の部位ほど触2点閥は小さい．従っを測定中であり，今回は，その中から小学生とて，DMDは健常者より値が大きく，しかも，高校生の傾向を中心に報告する．

身体運動の制約が著しい下肢にそれが顕著なこ〔方とが予想される。」との仮説を基に彼らの触空＜被験者＞健常な小学生と高校生それぞれ2間（触2点閥）を検討し，主に以下の結果を報名（平均年齢10歳7ケ月と17歳2ケ月）．＜手告した．

続き＞前回と同じ（》

DMD12名の2点間の平均値（2点の判

〔結

法〕

果〕

断と不明の判断との境一一不明の判断と1点の1．小学生の2点間は，小さい方から，右手判断との境．単位は爪罰）は，小さい方から，右

人指し指1．8，右足親指4．0，口唇の下方部4．2，

手人指し指1．3〜1．3，右足親指4．7〜4．4，口唇の右足甲9．7，額12．7，右手前膵22．0，右足脛24．1，

下方部7．6〜7．2，額13．6〜12．8，右足甲15．9〜15．

胸34．2，首筋44．0，背中54．1〜53．8，の順であり，6，右手前脾26．0〜25．3，胸30．5〜30．2，右足脛3

DMD12名やそこに含まれる小学生3名の値だ

1．1〜30．7，首筋44．3〜44．1，背中50．6〜49．9，のけと比べても殆ど同じである．

順であった．

一方，高校生の値は，小さい方から，右手人② 各測定部位の値に学齢による有意な差は

指し指1．6，右足親指5．1〜4．8，口唇の下方部11．

なかった．

3，額24．4〜22．6，右足甲30．2〜30．0，胸37．6〜3③

DMDの2点間は，「身休の部位によっ

7．1，右手前席44．2〜43．6，右足脛66．8〜66．3，て値は著しく異なるが，一般的に四肢の末端部

首筋76．1〜74．6，背中79．0〜76．5，の順であり，ほど小さい．」という点において，健常者と同全ての部位でDMDの値よりも大きい．特に，様であった．

右足脛，背中，首筋，右手前膵などが顕著であ

これらのことから次の諸点が示唆された．

る（図1．参照）．
−349−

ない．
【考

察〕

被験者のデータが僅かなため即断はできない■

03が，DMDから得られた値と比べて，健常者の040

触2点間は小学生で差がなく，高校生ではむし

3

0
2

0

ろ大きいことを示している．このことはまた，

10

年齢が小さいほど鋭敏で，年齢を経るに従って鈍くなることをも示唆している．
これに対して，DMDの触2点間は各学齢期

図1身体の各部位における2点間で差がなく，しかも鋭敏であり，特に身体運動

その他，次のようなDMDと同様の結果も得の制約が著しい下肢でもそのことが顕著だった．

た．

今回，健常者のデータを得たことにより，

2．触覚計の間隔が0の場合でも「2点と感じる」という反応は少ないが認められた．

DMDでは加齢の効果や身体運動が制約される
ための影響が殆どないことが改めて強調された．

3．刺激に対して「2点」「不明」「1点」

以上のことは，最初の仮説と矛盾するものでの三件法で判断するように教示し，高校生はそあり，健常者とDMDとの触空間の生成に興味うした判断を行ったが（1名），小学生は「2深い知見を与えるものと考えられる．

点」と「1点」のみで，「不明」の判断は殆ど−350−

絨黙児の基本的日常会話の向上
国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

田

中

美代子

湯

川

すみれ

鴨

田

敏

子

石

河

洋

山

田

愛

子

子

職員が1名で対応した．

〔はじめに〕

2段階では，食事場合での「頂きます」の挨

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）は，その経過の特徴上心的反応として，絨黙症状が拶行動を設定した．さらに，患者の心理的背景

出現する事が充分考えられる．

を知るため日記を開始した．2段階では，本児

しかしながら，本邦においては国立療養所松に対し複数の職員，患者という場面を設定した．

江病院における1症例の報告があるのみであっ対応は，1・2段階とも強制的，指示的であたl）．

ることにした．

今回，私達は家庭以外の場では完全に鍼黙を治療過程は，表1・表2に示すように，症状呈する，DMD児の場面鍼黙症の入院を経験し，の面からロボット症状期一行動化期一発語期と年長症児に効果が高いとされる，指示的・強制

表

1

的な方法で対応した結果，若干の改善が見られたので報告する．

［絨黙の治療過程］〔援助期間〕

症状の面からは「ロボット症状期」（全身の筋緊張・青白く、

援助期間：平成4年4月から現在継続中．

かたい表情）〔患者紹介〕

氏

名：S．Y．，男子，9歳．

病

名：DMD，場面鍼黙．

「行動化期」（動作・表情の緊張が炊らぐ）
1「発語期」（表出言語が聞かれる）

障害度：5度（厚生省機能障害分類）．
以上の経過をたどる

知能検査：IQ95（田中ビネー）．
性格検査：情緒安定消極型（Y−G検査）．
経

表

過：言語獲得が2〜3歳頃と遅く，その後も言葉が少なく遊戯療法を受ける．
4歳，筋生検でDMDと診断．

2［鍼黙の治療過程］
人間関係の面からは「母子分離不全期（これが見られないケース

8歳，当院入院．
〔援助方法〕もある）」
1「セラピストへの依存期」

援助方法は2段階に分け行なった．
1段階は，起床時に「車椅子を取ってくださl「自発的行動期」

い」・入浴時に「出してください」の2場面で発声を必要とする状況を設定した．本児に対し一351−以上の経過をたどる

経過をたどり，人間関係の面から母子分離不全

表3 挨拶「頂きます」の時間的変化

期−セラピストへの依存期一自発的行動期へと（分）

一般的には展開すると考えられている．今回，この治療展開を指標にした．

18
16
14
12

〔結果及び考察〕10

1段階の初期では，起床時・入浴場面とも，絨黙の特徴である全身に緊張が見られ，中でも本児の場合は口を尖らせたロボット症状が見られた．その後，特定な職員に対しては，手招き

8
6
4
2
0

2

で自分の側に呼び，耳元に顔を近付け「取ってください」，「出してください」と囁けるよう

4

6

8

■−朝食場面

10

12

14

16（過）

0−夕食場面になったが，時には吃音が見られた．
なお，1段階の後半では，湯槽に手招きで職で我慢強く待つ仲間の励ます姿勢が，本児の精員を呼び，その後，水をかける等の悪戯が見ら神葛藤を呼び起こす援助になったことが推察されるなどリラックス状態が多く観察された．

れた．

本児の1段階における身体症状は，ロボット

現在では，野球チームの3番バッターとして症状期から行動化期へと変化した．声は囁き程

仲間からも信頼され，表情豊な状況にある，仲度の音量以上には改善できなかったが，発声時間間では，発声もよく聞かれるまでに成長してにおける吃音症状が少なくなった．

きている．

1段階の評価としては，1対1の関係で望ん〔まとめ〕
1）鍼黙児の日常会話の向上を目的とし，指だことと，発声を条件づけた場面が，ベットサ
イド，浴室というように空間的に狭いこと，自示的，強制的場面を設定し援助した．

分の発声を他の仲間が聴衆する機会が少ないこ

2）指示的，強制的援助はロボット症状期かとが，本児を精神的にリラックスさせる条件にら行動化期と有効に変化した．

なったと考えられた．

〔おわりに〕

2段階の援助では，食事準備が整ってから

幼児期から病状の進行が顕著なDMD児の場「頂きます」と挨拶が出来るまでタイム計測し合，活動意欲に対する生活援助は，母親や家族たところ，初期では約20分程度要したのが，現の場合，過保護的な援助が多くなりがちである，

在では数秒程度に改善してきた（表3）．

特に，しつけなどの基本的養育が欠けることがこの間，夕食場面では朝食時より介助職員もある．今回の症例は，これらの背景によって場多いことから，緊張が増幅して腹痛，排尿等を面鍼黙状態となったと考えられた．

理由に逃避する状況もあった．

〔文献〕

日記では，精神面の分析は出来なかったが文1）武田 弘ら：選択的鍼黙症児とのコミュニ

書量が増し，楽しかったことの記事が多くみらケーションから看護の関わりをふり返って．

れた．

昭和60年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジス

2段階の1対複数の場面での発声は，一時期，ロボット症状へと後退現象が見られたが挨拶まー352−

トロフィー症の看護に関する総合的研究研究
成果報告書，1986，p22

理学療法・作業療法

筋ジストロフィー患者の脊柱変形のリハビリテーション
国立療養所徳島病院
松

家

豊

武

田

純

子

白

井

陽一郎

斎

藤

孝

子

水

谷

滋

西

原

司

〔はじめに〕

変形の大きな変化が認められなかった．大体こ

当院ではDuchenne型筋ジストロフィー（Dの年代には変形の予後が決まるものと考えられMD）患者の脊柱変形予防対策として，装具療る．

法を中心とした理学療法を行ってきたl・2）．今回その長期的な効果を知る一端として，過去11

図1後側零度（CKS）の算出方法

年間の脊柱レントゲン所見から変形の進行経過

D C：Cobb角

cs：側零度CK：後考虔
C鳥：後側雪度を調べ，装具療法の適応の時期と効果について検討を加えたので報告する．

：Cの補角を頂角とする
2等辺三角形の高さ〔対象および方法〕

180㌧C

対象は，昭和56年に独歩または装具歩行が可

hCOS一7−−

能であった11例，その後に入院した35例，週5

．C
＝S一nT

t．：矢状面での2日以上外来訓練を行っている3例の計49例であ＄：前彷面でのg

る．このうち5年以上当院で経過をみたのは32

hS：後側等の存在する面での2例である．脊柱のレントゲン写真は，約1年な
いし2年の間隔でもって，坐位で正面および側面から撮影した．計測方法は側攣，後腎をCobb法で測定し，とくに後側攣変形に対しては側攣
度，後攣度から図1に示したような方法で後側

図2 年齢と脊柱変形度攣度を算した．このようにして計測した側攣度，
後攣度，後側攣度の中で最大値をその時点での脊柱の変形度として表示した．
〔結果および考察〕（1）年齢と脊柱変形度：3年以上継続観察できた28例の坐位における年齢と変形度との関係を図2に示した．既に発表されてきたように3）十代前半に変形が急速に進行する例と，変形の進
行の緩やかな例がみられた．なお，その他に変形がいったん進行した後に改善し，中等度の変形にとどまった例があった．また，16歳以降は
一353−

8

10

12

1も

16

柑

28才
N＝2＆

（2）治療開始時期と変形皮：上記の理由から観（3）脊柱変形と起立歩行訓練：Stage5以上に察期間中に16歳に達した33例について，変形度入院した21例を対象に，独歩不能，装具歩行不

29度以下の非進行の軽症例，30度から59度の中能，起立訓練中止の各時期の年齢と16歳時の変等皮変形例，60度以上の高度変形例に分類し，形皮との関係を検討した（図4）．いずれの時入院および外来治療開始時期の障害度との関係

期においても変形の軽度な群は年齢が高かった。

を図3に示した．Stage5以上以前に治療開始

独歩不能時期の平均年齢の差は，軽度と中等皮した症例では，Stage6以降の例に比べて高度変形の問ではp＜0．01の有意差があった．しか変形のものが少なかった．また，Stage6以降

し．中等度変形例と高度変形例では有意差はなになって治療開始した症例では，中等度の変形

かった．装具歩行不能時期は体幹のバランス保のものは12例中1例のみであった。これらの違持の能力との関係が大きいと考えられるが，非いは早期からの治療開始の効果を示唆すると思進行の軽症例と変形進行例との平均年齢差が大われた。

きかった。非進行軽症例では変形進行例より体図3 治療開始時期の障害度と脊柱変形度（16歳時）

幹筋力が保たれていたためと思われる．起立訓
練中止時期をみると，高度変形例には起立訓練が継続可能にもかかわらず，早期に中止して車STAGE5以下（21例）

椅子駆動訓練や体幹装具に移行した例が多く含まれていた．各時期の高度変形例と中等皮変形例をみると，身体的な条件の違いが関係すると考えられる歩行不能あるいは装具歩行不能時期での年齢差は小さく，起立訓練中止時期の年齢差は大きかった．これら両者の相違は身体的条件よりも装具起立訓練の継続期間，あるいは体幹装具装着時期などとの関連が大きいと考えられる．このことを裏づけるために，装具の適応時期と経過などについてさらに検討を加えた．

STAGE6以上（12例）

変 形 皮［
コ 0 〜29 0

匠 30 〜590［∃ 600 〜一354−

（4）脊柱変形と体幹装具：変形度と体幹装具適（5）脊柱変形度と進行過程：高度変形例と中等

応時期，期間との関係を図5に示した．高度の度変形例の脊柱変形皮の進行過程の比較を図6

変形になったものには早期，非構築性の時期かに示した．高度変形例では後攣変形が急速に進

ら体幹装具を装着したものが多くみられた．ま行するものが多いが，中等度変形例では若年でた，装着期間も長くなっていた．このことは早後攣姿勢をとっていても次第に改善をみる例が期，非構築性の脊柱変形に体幹装具を適応した見られる．側腎は後琴より少し遅れて進行する

場合，変形の進行の予防を必ずしも期待できなが，中等度変形例において進行の経やかなものいことを示唆している．

がある．この成因については，装具起立を継続した場合に側撃の二次カーブが起こるためであるということを既に報告した4）．我々の実施している装具起立訓練の継続は，非構築性の不良
姿勢を改善し高度の構築性変形になるのを防止する効果がある．高度変形の例の中にも起立訓練を継続していれば中等皮の変形にとどめられたものもあったと思われる．
以上の結果からみて，装具起立訓練はDMD
児の体幹変形の進行予防に効果的であるが，そのメカニズム解析や継続期間，成長期との関係などについてはさらに検討を重ねたい．また，

図6．脊柱変形度と進行過程

9

一355−

10

1112

13

14

15

16

歳

6．早期に体幹装具を適応したもので体幹変

体幹装具付きの下肢装具でも体幹のバランス保持ができない例があり，その対策が必要である．

形の進行をみるものがある．

今後とも患児にとって負担の少ない効果的な方〔文法を考えていきたい．

1）松家 豊ら：筋ジストロフィー症の体幹装

献〕

具療法．昭和63年度厚生省神経疾患研究委〔まとめ〕
DMD児の過去11年間の脊柱レントゲン所見

託費筋ジストロフィー症の療養と看護に関する
臨床的，心理的研究成果報告書，1989，p441

から変形の進行過程を検討した．
1．脊柱変形が急速に進行する例，中等度の2）白井陽一郎ら：装具療法，厚生省神経筋疾変形にとどまる例，軽度変形の非進行例などが患筋ジストロフィー症の療養に関する臨床おあった．

よび心理学的研究班リハビリテーション分科会編．筋ジストロフィー症のリハビリテーショ

2．治療開始時期がStage5以下の例では，Sン ー理学療法・作業療法−，1987，p146

tage6以上の例と比べて高度変形になる例が少3）和田 昇：進行性筋ジストロフィー症に於なく中等度変形例が多かった．

ける脊柱変形の研究．四国医学雑誌，32：

3．変形の軽度な例では長期間装具歩行の可能な例が多かった．

185，1976

4．高度変形の例で早期に起立訓練を中止し

4）武田純子：独立歩行不能後のリハビリテー
ション．平成四年度厚生省神経疾患研究委託た例がみられた．
5．装具起立を継続した例では，姿勢が改善

費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究成果報告書（掲載予定）

し高度の変形になるものが少なかった．

ー356−

先天性筋ジストロフィーにおける理学療法の経験
1）国立療養所岩木病院
2）弘前大学医療技術短期大学部理学療法学科
高

橋

進

中

島

雄

本

治

勇

塚

誠

竹

昭

朗

田

大

菊

勝

山

利

嵐
十
五
石

〔はじめに〕

表1．運動機能の変化

先天性筋ジストロフィー（CMD）の理学療法を考える際，運動の発達，身体の発育，疾患

1990年 11月

1992年 9 月の進行という三つの要因を考慮する必要がある．

寝返 り

可能

可能

今回，我々は非福山型CMDの症例に対し，約起 きあが り可能

可能

2年間理学療法を実施し，経過の検討を行った

坐位保持

可能

可能

ので報告する．

ず り這 い両 足首 を手 で持 って僅 か に可 能

手 を使 わず 可 能C reep ln g

僅 か に可 能

5 m 可能四 つ 這 い位不可

短 時 間可 能

四つ這 い

不可

シ ャッフ リング様 で
2 〜 3 歩可能〔症例〕

3歳9カ月の男子．非福山型CMD．3人兄弟の次男で，他の2人の兄弟は正常発達を示している．定頸4カ月，坐位保持1歳2カ月，起
き上がり1歳7カ月．
〔方法〕

90年11月の時点で，福山型先天性筋ジストロ

理学療法開始時，1990年11月（1歳9カ月）

フィーにおける運動機能レベルは，ずり這い移から1992年9月（3歳7カ月）までの，理学療動可能でレベル4．上肢機能障害段階分類（9

法評価および訓練内容を検討した．

段階法）は，重量なしできき手を前方90度まで〔結挙上可能で，4であり，92年9月まで変化は無

果〕

かった．

運動機能の変化は，以下の如くである．
90年11月，寝返り，起き上がり，坐位保持可

発育経過：身長・体重の変化は（図1）の通能で，ずり這いは両足首を手で持ち僅かに可能．

りで，92年2月より急速な発育の伸びがあり，

Creepingも僅かに可能．四つ這い位は不可であった．

growth spurtの時期と思われる．
訓練経過は，90年11月より，週1回・約40分

92年9月，ずり這いは手を使わず可能．四つの外来での訓練とホームエクササイズを開始し這い位は短時間保持可能．四つ這いは不完全なた．訓練内容は，tilt tableでの起立，ROM・形（シャッフリング様）で2〜3歩可能．Cree−

ストレッチ訓練，つかまっての膝立ち，ペグ取

pingは時間を要するが5m可能となった（表1）．

り訓練を行った．91年2月より，ポリキャスト−357−

製膝装具による起立訓練を追加し，91年4月かせ，それぞれのジョイント部に伸展補助用のゴ

らはハンドリング的考えを取り入れた動作訓練

ムバンドを取り付けたダイナミックなスタビラを開始した．92年2月より，平行棒内においてイザーを用いた（図2）．
（図3）は，患者が自力で立とうとしない場

スタビライザーでの起立を開始した．
92年4月からは，スタビライザーの股および合，股・膝関節とも屈曲位での立位となり，ス

膝のジョイント部に200〜300 の可動性をもた

タビライザーによる立たされた立位となる．逆に，患者が自力で立とうとした場合，股・膝ジョ
イント部の伸展補助用ゴムバンドが，股・膝関
節伸筋の補助となり，スタビライザーを用いた，
自力での立位保持となる．このダイナミックなスタビライザーを用いての起立．股・膝関節の屈曲・伸展．そして，左右・前後のバランス訓練を行った．
図4．関節可動域の変化
（0）
0
−10
＿20

＿30

＿40

＿50

＿60

＿70

9
90．1191．4

10

92．12

°5

（年月）
（亡）

0

＿10

−20
−30
＿40

＿50

＿60

＿70

90．11 91．4

92．2

5

9

（年月）
（○）

30

20

10

0

＿10

90．11

91．4

92．2

5

9

（年月）

一358−

ROM変化．股・膝関節伸展および足関節背ビライザーを用いた時期から，股・膝・足関節

屈のROM変化は（図4）の通りで，92年2月のROM制限の軽減がみられた．これが訓練効の点線はスタビライザー開始時期を示しています．

果として捉えられるのか，または，自然経過の〔考中での発達・発育の上昇期のためであるのかは，

察〕

以上の結果から，CMDの場合は理学療法評

今後，長期にわたる追跡を行い，また，他のC価を頻回に行い，評価結果に沿った訓練内容のMD児についても検討を重ねていくことが必要

変更・修正が必要と思われた．

であると考える．

特に訓練内容では，発達に沿った動作を経験〔まとめ】
1．CMDの理学療法は，運動の発達・身体させるためのハンドリング，例えば，低緊張児に用いるような上肢支持性の訓練なども，繰りの発達・疾患の進行を考慮する必要がある．

返しによる学習効果を高めるという点から必要

2．そのため，評価を頻回に行い，評価結果に沿った訓練内容の変更・修正が必要である．

であると思われる．

3．発達に沿ったハンドリング等，繰り返し

また，ダイナミックなスタビライザーを用いての起立は，自分で立っという感覚の経験を目による学習効果を高める訓練を取り入れた．
4．起立において，立たされるのではなく，的とした起立であり，その中で筋力増強やバランス訓練，ROM・ストレッチ訓練を取り入れ

自力で立っという感覚の経験をさせた．
5．一つの動作の中に，多くの要因を組み込た．これは，理学療法手技や訓練を個々の場面で行うのではなく，一つの動作の中で多くの要んだ訓練が効果的であると思われた．
6．今回のROM制限の軽減が，訓練効果な因を組み込み，行うことが効果的であり，重要のか自然経過中の発達・発育の上昇期であるのであると考えられたからである．
しかし，本児の場合は，ダイナミックなスタ

かは，今後検討する必要がある．

一359−

外泊前後の体力についての検討（第3報）
国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

堂

前

裕

二

宮

城

秀

一

広

森

和

代

後

藤

基

小長谷

正

明

【はじめに〕〔結果〕

入院中のDuchenne型筋ジストロフィ，（D1）手指遠位筋・体幹を利用した代償運動動MD）患児が帰省直後に歩きにくい，または歩作：錘を机上に乗せる動作では，帰省直後不可

行不能に陥ったり運動機能の低下を訴えることを示したが，1週間後には回復した例がstage

がしばしばみられる．DMD患児の帰省が休力，7でみられた．各stageの左右和平均達成時間

運動機能に与える影響を検討する目的で，我々は，Stage2−Cで1秒，Stage6で2．3秒，Stagは平成2年度より，夏期帰省1週間直前・直後

e7で4．6秒であり，障害度が高くなるにつれの運動機能の変化について検討してきた1）・2）て，達成時間の増加がみられた．ドアの開け閉

今年度は，夏期帰省直前・直後を通し，どのよめで帰省直後に変化を示したのは，全てstage

うな動作が低下するか否かを知るとともに，そ7の3例で，2例は1週間後に回復した．平均の低下した動作が回復しうるか否かを検討し達成時間は，Stage2−Cで6．7秒，Stage6でた．

27秒，Stage7で50．8秒で錘を机上に乗せる動〔対象・方法〕

表1．対象動作

対象は，DMD患児11例で，年齢は8〜16歳，機能障害度は厚生省研究班の新分類におけるst−age2−Cが1例，Stage5が1例，Stage6が5例，Stage7が4例である．方法は，夏期帰省
2週間前，1週間前，直前，直後，1週間後，2週間後の6時点で表1に示した動作の達成時間を測定した．また，左右の最大握力値をデジ
タル握力計（酒井医療株式会社，手指筋力測定器）により同時点に測定した．更に，患児宅に帰省中の日常生活アンケートを依頼した．
〔対象動作〕
錘を机上に乗せる動作あるいはドアの開け閉
め等の手指遠位筋と，体幹を利用した代償運動
動作・ずり這い，歩行等の移動動作・パジャマの着脱等の更衣動作・起居動作・握力について検討した（表1）．

A手指遠位筋・体幹を利用した代償運動動作（訪鐘または手を机上に乗せる②机上肘屈曲錘または手の移動③机上肘伸展錘または手の移動④ドアの開け閉め⑤ベッド上壷垂の移動（砂蛇口の開け閉め（∋水入りコップ移動⑧電話動作（診帽子をかぶるまたはとる⑬ポール投げB移動動作①ずり這い ②四つ這い ③歩行（負荷の有無）④階段昇降 ⑤車椅子走行（負荷の有無）
C更衣動作（D服、ズボンの着脱（前開きパジャマ）（∋靴下を履く、脱ぐ
D起居動作（椅子からの立ち上がり）
E握力

ー360−

図
（抄）

1

図

3

ずり這い（3m）

錘を机上に乗せる（250g負荷）

二三二三
2

過
間
前

1

i田
間
古可

（抄）

l化
前

tl 【
後

1
王国
間
後

2
週
間
後

2
i見
【冒】

ドアの開け閉め

（抄）

1
過
間

直
前

直
後

1
通
間

2
過
借1

歩行（10m・250g負荷）

14

0
6

13

0
4−

12

0
2

11

2週間後

1週間後

直後

直前

1週間前

2週間前

図

10

2
週
l臼】
別

1
i局
問
月り

2

直
前

図

階段昇る

（秒）

直
後

1
遇
l封
後

4

パジャマを着る（前開き）

150
一一一一一＿＿一／／●ー→一・・■●■一脚−■■−■●−■■●一■●一一●一一一一t

2

1

過
聞
前

i見
問
前

（秒）

正
前

直
後

1
週
問
後

2
i司
問
後

階段降りる

2

1

i局
問
前

i局
間
前

直
前

2
通
間

（秒）

直
後

1
週
間
後

2

直
前

直
後

1
退
間

2
週
隔1

パジャマを脱ぐ（前開き）

2

i局
聞
前

−361−

1
過
問

1

i見
間
前

直
前

直
後

1
週
聞
後

2
ま見
問
後

2
i周
r用
後

図

なり，障害皮の高度化に伴い低下する傾向を示5

した（図5）．

握 力（R）（厄）5）日常生活アンケートから伺える傾向：（D
各移動動作共に帰省中の移動距離は，極めて少なくなる．②介助量が多くなる．③TVゲーム
以外の手作業はほとんどせず，同一姿勢で座ったままの児が多い．④院内で習慣づいている歯磨きは，全例毎日行っている（表2）．
2
週
間
肯可

1
過
問
前

直
前

直
後

1
週
問
後

2
週
間
後

握 力（L）

（短）

1
i見
間
前

直
後

項

目

増加 不変 減少

対 象

7

全 例

自分で歯磨き
日
常
生
活
動
作

直
前

日常生活アンケート結果

自分で洗顔■1−−一一、、t

2
i回
聞
前

表2

1

2

過
聞
後

i見
間
後

T V ゲーム

1082）移動動作：特に5段階段の移動に変化がみられ，昇降共に帰省直後低下を示し，昇る動介
助
量作は急低下を示した．その後，昇降共に1週間

全 例

1

1

1

4

Stage6

1

Stage2−C

1Stage2−C

8Stage6・
7

階段昇降

1

Stage2−C

机上での作業10

全 例

1

Stage2−C ・6

ずり這い移動四つ這い移動歩行車椅子移動

1

起き上が り作と同様な結果を示した（図1）．

31

屋内での移動42

全 例Stage2−C ・6

トイレ

6

着替え

4

1

Stage2−C ・6
着替え可の児 5例

食事

7

3

全 例

後には回復がみられた（図2）．ずり這い移動〔考は6例中2例が帰省直後低下を示し，2週間後帰省直後に変化を示した動作の共通点には以に回復傾向を示した．両足関節部に250gの錘

下の点が挙げられる．①筋の疲労度が高い動作．

を付けての10m歩行では，帰省直後低下を示し②負荷の皮合いが高い動作．（診持久力を要する

たが，1週間後には回復した（図3）．

動作．④手指遠位筋のみでは行えない動作．⑤

察〕3）更衣動作：パジャマを着る動作では，帰抗重力位から行う動作．逆に筋疲労度の比較的省直後にstage6の1例で不可能になったが，低くなる除重力位で行う動作においては，変化

1週間後には回復した．また，Stage7の1例を示す症例が少ないようであった．また，上肢では帰省直後に着脱共に低下を示し，更に2週

機能，手指遠位筋を利用した動作は，移動動作

間後には不可能となった（図4）．

と比較すると，比較的変化を示す症例が少ない

4）握力：今回の検討では，9日間の短期休ように思われた．握力についても，亀井ら3）は，

暇での変化はなかった．平均体重分の左右握力

1991年に，入院中と外泊中の1ケ月当たりの変値の和の平均を出すと，Stage2−Cで14．6，St−

化率を出し，長期外泊中に有意に低下すること

age5で12．5，Stage6で8．8，Stage7で4．8とを認めているが，今回検討した9日間の短期休

ー362−

暇では変化を示さなかった．移動動作において〔まとめ〕

は日常生活アンケートからも伺えるように同一

1．DMDll例の夏期休暇帰省前後の各動作姿勢が多いことと介助塁が極めて多くなることの達成時間を測定し，どのような動作が低下しから，廃用性による移動機能の低下が最も考えうるか否かを知ると共に，その低下した動作がられた．特に負荷の度合いの高い階段昇降には回復しうるか否かを検討した．

著明であった．階段昇降中スタンスが広くなっ

2．手指遠位筋・体幹を利用した代償運動動ていたのは，一時的に腸脛靭帯や下腿三頑筋，

作は変化を示す症例が少なく，移動動作に変化

ヒラメ筋等の短縮や廃用性による筋力低下が影を示す症例が目立った．

響していたのではないかと思われた．

3．入院による日々の適度な運動量または集以上に述べた様に，運動機能の低下は，廃用

団生活は，患児の生活リズムを整え，運動機能性からの影響が最も考えられるため，いかに帰維持につながる様に思われた．

省時に適度な運動機能訓練を行うかが重要に思〔文

われた．そのためには，帰省時に患児のレベル

1）飯田光男，宝前裕二ら：外泊前後の体力にに合った運動機能訓練プログラムを配布し，出ついての検討．平成2年度厚生省神経疾患研

来る限り入院療養の生活リズムに沿って生活さ

究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関せることが必要に思われた．ただその時に，精する総合的研究研究成果報告書．1991，p331

神面のアプローチをどのようにしていくかが問

2）高井輝雄，堂前裕二ら：外泊前後の体力に題である．病院では集団生活から得られる刺激

ついての検討一第2報．平成3年度厚生省神と緊迫感や，移動する目的がかなり患児に意欲

経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養とを与えていると考えられる．また，患児の家屋看護に関する総合的研究研究成果報告書．

構造にも問題があるようなので，無理なプログ

1992，p361

献〕

ラムを組めないのが実情である．今後，患児の3）亀井隆弘ら：DMD患児の長期外泊が運動レベルに合った運動機能訓練方法を工夫し，そ機能に及ぼす影響について．（会）医療，45の効果について検討していきたい．

（増刊）第46回国立病院療養所総合医学会分科会講演抄録集，1991，p347

ー363−

四つ這いについて（DMD児の四つ這い不能と機能障害）
1）国立療養所東埼玉病院
2）リハビリテーション科PT

青 柳 昭 雄1） 里 芋 明 元1）

子
士
富

橋

浩

前

初

田

高

浅

井

新

野

賢2）
真由美2）

明

熊

紆

道 免 和 久1） 石 原 博 幸l）

田 恵 里2）【はじめに〕〔結果〕

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）児に四つ這い不能時年齢は7歳6ケ月から16歳7

おいて四つ這いは，歩行期から車椅子期を通しケ月，平均11歳10ケ月であった．また，肘屈曲て可能な全身的運動で，ADL上でも大切な動拘精出現時年齢は7歳6ケ月から17歳6ケ月，作である．しかし，従来四つ這いが不能となる

平均13歳6ケ月，四つ這いが不能となった時か要因についての研究は不十分である．今回四つら肘屈曲拘縮出現までの経過月数は0から38ケ

這いが不能となる前後での機能障害の変化を分

月，平均12．5ケ月であった．
肘伸展ROMは，四つ這い可能時の平均が析し，不能となる要因について検討したので報告する．

7．7度であり，四つ這い不能時には平均7．3度と〔対象と方法〕

僅かに低下したが，統計的有意差は無かった．

1984年1月から1990年12月までを調査期間とまた，不能時に肘屈曲拘綿を有していたのは10して，当院入院中に四つ這いが不能となったD

例中2例のみであった．

MD児10例を対象とし，不能となった時の年齢，

その他の主要関節ROMは表1の如くで，手不能となる2〜9ケ月，平均4ケ月前と直後の関節も含めて，四つ這い不能をもたらすような主要関節ROM，ダニエルの徒手筋力検査法に

拘絹はみられなかった（表1）．
四つ這い不能時に肘屈曲拘綿のあった2例による主要筋12筋群の筋力，および肘屈曲拘締出
現時年齢等について

表1

診療録より検索を行なった。
また，筋力についてはラタニーの％表

示を用い，不能前後の筋力の平均値の差

四つ這い不能時年齢

7歳6ケ月〜16歳7ケ月（中央値11歳10ケ月）

肘屈曲拘続出現時年齢

7歳6ケ月〜17歳6ケ月（中央値13歳6ケ月）

拘縮出現までの経過月数

0ケ月〜38ケ月（中央値12．5ケ月）

肘伸展R O Mの変化

不能前7．7±8．2度

四つ這い不能時の股、膝伸展ROMの平均値

股伸展：一24．8±17．5度
膝伸展：−14．9±20．4度の分析を試みた．
ー364−

不能時7．3±8．5度（NS）

ついて詳しくみると，症例KIはその前後で筋力筋，肘屈筋，肩外転筋に筋力低下をみた症例がに変化がなく，肘屈曲拘綿の出現がみられた．

それぞれ6例，4例，3例で，肘伸筋低下例はこれに対し症例YTは四つ這いが可能な時に既4例であった（表2）．
さらに，四つ這い不能前後の％筋力の平均値に5度の肘屈曲拘絹があり，肘伸筋の筋力は両側とも3＋で，10例中最も強い筋力であったのをみると，股伸筋，膝伸筋が共に25％以下と，が，不能時には3へと低下していた．

この時期に既に著明な筋力低下を示していた．

筋力の変化については，四つ這い不能の前後

また，四つ這い不能前後の筋力は，膝屈筋では，において10例中9例に筋力低下がみられ，膝屈危険率1％以下で有意な低下を認め，肘屈筋な

表2．四つ這い不能前後の肘拘綿と筋力低下
氏

四 つ這 い不 能 前 後 の筋 力 低 下 の有 無

四 つ 這 い不 能 時

名

肘

屈

曲

拘

宿

膝屈筋

肘 伸筋

＋

＋

K ． F

＋

＋

S ． E

＋

K ． Ⅰ

＋

Y ． T

＋

肘屈 筋

肩外転筋

足背 屈 筋そ の他 7 筋

＋

＋

＋
＋

M ． K

十
＋

＋

＋

S ． S

＋

T ． 0

＋

＋

M ． K

＋

Y ． S

＋

＋
＋

＋

6 例

4 例

4 例

＋

R ． K
筋

力

低

下

例

数

＋

＋
＋＋
＋＋

3 例

＋

＋

3 例

10／ 7

表3．四つ這い不能前後の％筋力平均値の変化 表4．筋力低下例数と平均値有意差の有無
四 つ這 い 可能 時
％ 筋力 の 平均 値

四 つ這 い 不 能 時％ 筋 力 の平 均 値

頚 部伸 筋

46．
7 ±

8．
8％

44 ．
2 ± 10 ．
3％

肩外 転 筋

36．
9 ±

9．
2％

35 ．
3 ±

肘 屈 筋

P

四
つ
這
い
不
能
前
後
の
筋
力
低
下
例
数
筋
力
平
均
値
の
有
意
差
膝
屈
筋

6 例

P
＜
0
．
0
1

9．
3％

P ＜0．
05

肘
屈
筋

4 例

P
＜
0
．
0
5

49 ．
2 ± 13．
4％44 ．
2 ± 10 ．
2％

P ＜ 0．
05

肘
伸
筋

4 例

P
＜
0
．
0
5

肘 伸 筋

45．
4 ± 10 ．
6％

42 ．
5 ±

9．
8％

P ＜ 0．
05

63 ．
3 ±

9．
6％

P
＜
0
．
0
5

64．
1 ± 10 ．
2％

3 例

手 屈 筋

肩
外
転
筋

手 伸 筋

62．
9 ± 10 ．
3％

61 ．
2 ±

9．
5％

足
背
屈
筋

3 例

P
＜
0
．
0
5

股
屈
筋

2 例

P
＜
0
．
0
5

足
底
屈
筋

2 例

P
＜
0
．
0
5

頸
伸
筋

2 例

NS

そ
の
他
4
筋 4
／
4
例

NS

股 屈 筋

28．
1 ±

6．
8％

26 ．
5 ±

6．
3％

股 伸 筋

20．
5 ±

1．
5％

20 ．
0 ±

0．
0％

膝 屈 筋

59．
2 ± 11 ．
4％

54 ．
1 ± 10．
5％

膝 伸 筋

23．
1 ±

5．
8％

22 ．
4 ±

足背屈筋

52．
1 ±

9．
2％

49．
3 ± 10．
0％

P ＜ 0．
05

足底屈筋

57．
4 ± 17 ．
2％55．
7 ± 15．
7％

P ＜ 0．
05

握4．
3 ± 2．
0kg

4．
4 ±

力

P ＜ 0．
05
P ＜ 0．
01

6．
5％

2．
0kg

一365−

どの6筋においても危険率5％以下で有意差がに膝屈筋，肘屈筋など7筋の筋力が有意に低下認められた（表3）．

したことは，これらの筋群の筋力の四つ這い能〔考力に対する影響の大きさを示唆するものと考え察〕

従来，四つ這いが不能となる一因として肘屈られた（表4）．

曲拘綿が指摘されていた．しかしながら，今回〔まとめ〕の結果では，四つ這い不能時に肘屈曲拘綿を有DMD児10例について，四つ這いと機能障害していたのは2例のみであり，中でもその出現との関係を検索した．その結果，四つ這い不能が直接四つ這い不能に影響していたのは，前後時に肘屈曲拘桁を有する症例は比較的少なく，で筋力の低下がみられなかった1例のみであっ

不能後1年以上経過して肘屈曲拘綿が出現する．

た．さらに，肘屈曲拘綿は四つ這いが不能となっ

また，四つ這い不能時には肘伸筋だけでなく，た時から平均1年以上も経過してから出現して膝屈筋・肘屈筋・肩外転筋などにも筋力低下をいたことより，四つ這い不能にいたる主要な原みた症例が多かったことから，四つ這い不能に

因は肘屈曲拘縮ではないことが窺えた．

至る要因として肘屈曲拘綿よりも，膝屈筋，肘筋力の面では，4例に肘伸筋の低下があった
ことは注意すべき点と考えられたが，他の筋群，屈筋などの筋力低下の影響が大きいことが推察された．

特に筋力低下の著明な股伸筋の代償作用を行なっ今後，症例を増やすとともに，四つ這い不能ていると考えられる膝屈筋では6例に，また，前後における，主要筋筋力の定量的な評価と体肘屈筋にも4例に筋力低下がみられた．膝屈筋

重との関係や筋力，拘縮以外の要素についてもについては，中鳴らが「正常人における四つ這検討が必要であると考えられた．

いについて」の研究においてその重要性を指摘〔文しており1），今回の結果と一致する．また，肘1）中嶋信太郎ら：四つ這いについて 正常児

屈筋群についても野島らが「DMD児において，における四つ這い分析の試み一第一報−．理

四つ這い能力が低下するに従い，上肢の捻転を学療法学，14：400，1987

献〕ともなって肘屈筋群の代償作用が著明になって

2）野島ら：第12章ミオパチーの筋動力学．里来る」2）と述べた点と一致すると考えられた．

吉営二郎ら編．筋肉病学．南江堂．1974，p274

さらに，四つ這い不能前後の僅か4ケ月の間

ー366−

PMDに対するPTアプローチ（3）（MyDの運動負荷に関する研究）
国立療養所西多賀病院
服

部

渡

部

宍

戸

〔はじめに〕

彰五十嵐 俊 光

昭

吉

三

浦

勝

枝

沌

巣

孝

一
武

ステージ4の症例では，スタート直後から緩筋緊張性ジトロフィー（MyD）に対するPT

やかな上昇を示し，運動3分後でピーク値となっアプローチを進めるうえでの適切な運動量を兄た．また休息後2分では，運動開始前心拍数まいだす目的で，日常諸動作の反復運動を通じて，での回復は見られなかった（図3）．

運動負荷試験を試みた．

ステージ6では，2例がスタート直後から急〔対象と方法〕

速に上昇し，1分後には安静時の＋54％から＋

当院入院中のMyD男子患者6症例（機能障66％にまで上昇したが，他の1例は僅かな上昇

害度2，3，4が各1例，6が3例，年齢42かに止まった．また3例とも休息後2分で運動開

ら48歳）を対象とした．

始前心拍数にまで回復した（図4）．

今年度は，対象者が共通して可能な車椅子運2．呼吸数についてみるとステージ2の症例

転動作をとりあげ，マルチテレメーター（日本では，運動開始後1分で安静時の＋72％まで増電気三栄社製，551Ⅹ）を用い，心拍数，呼吸数

加し，その後も緩やかな増加を示した（図5）．

および心電図を，坐位安静1分，車椅子運転動

ステージ3の症例では，運動開始後1分で安作連続5分，運動後休息2分の時点でそれぞれ

静時の＋112％まで上昇したが，経過時間内で測定し，分析検討した．

の増減幅は少なかった（図6）．

【結果〕

ステージ4の症例では，運動開始後1分で安1．心拍数の推移についてみるとステージ2の症例ではスタート直後から緩やかな上昇を示

静時の＋35％の増加で経過時間内での増減幅は少なかった（図7）．

し，スタート1分後には安静時の＋37％の増加

ステージ6では，2例で運動開始後1分で安を示したが，時間経過による増減幅は僅かで，

静時の＋50％から＋65％まで増加したが，他の休息後2分で運動開始前心拍数まで回復した

1例は比較的緩やかに増加を示し運動開始後4（図1）．

分で安静時の＋33％の増加にとどまった（図8）

ステージ3の症例では，スタート直後から急3．心電図については，運動による異常は認

速な上昇を示し，スタート1分後には安静時のめられなかった．

＋42％の増加を示し，ピーク値は3分後で安静〔考察とまとめ〕

時の＋48％にまで上昇し，時間経過による増減

1．心拍数については，安静時心拍数からの幅の変化もみられた．休息後2分では，運動開増加率は25％から66％の範囲で，全運動時間を

始前心拍数までの回復は見られなかった（図2）．

通じての変化率は5％以内で上下変動は比較的ー367−

図1 心拍数の変化 S t a g e2

図5 呼吸数の変化 S t a g e2
0
5

140
0
4

心100
拍

0
2

数80

0
3

呼吸数

120

60
0
1

40

0

1

2

3

4

5
1

0

R R
2

1

2

3

4

5

R R
1

2

時間（分）

時間（分）

図2 心拍数の変化 S t a g e3

図6 呼吸数の変化 S t a g e3

140

50

120

40

尭100

宗30

数 80

20

60

10

40

0

1

2

3

4

5

0

R R
1
2

1

2

3

4

5

R R
1

2

時間（分）

時間（分）

図3 心拍数の変化 S t a g e4

図7 呼吸数の変化 S t a g e4

140

50

120

40

呼

心100

吸30

拍
数 80

数
20

60

10

40

0

1

2

3

4

5

0

R R
1

1

2

3

4

5

R R
1

2

2

時間（分）

時間（分）

図8 呼吸数の変化 S t a g e6

図4 心拍数の変化 S t a g e6

0
5
0
4
0
3

呼吸数

0
2

R2

時間（分）

R1

4

5

4

3

3

2

2

1

1

0

nU
1

0

少なかった．また，運動後の回復時間は概ね2分以内であった．

4．以上のことからMyDでは，他の病型のPMDと比較すると，5分程度の連続運動では，

2．呼吸数については，安静時呼吸数からの増加率は33％から112％の範囲であったが全運あまり過負荷にはなっていないのではないかと思われた．

動時間を通じての変化率は6％以内であった．

今回は，症例の機能障害度に関係なく全例を

また運動後の回復時間は2分以上におよぶ症例

通じて一定時間内での運動負荷について検討しが多かった．

たが，今後いろいろな条件設定を行い，さらに3．運動による心電図変化は認めなかった．

検討していきたい．

−369−

筋緊張性ジストロフィー患者の握力計を用いたミオトニアの測定
国立療養所道川病院
粛

藤

浩太郎

伊

藤

伸

冷却の方法として，約0℃の氷水に浸したタオ〔はじめに〕

筋緊張性ジストロフィー（MyD）患者のルを冷却部位に巻き，その後5分間，タオルの上

myotoniaの持続時間の測定方法として，従来から約30秒毎に氷水をかける方法を行った（図3）．

から筋電図による方法がとられている1￣3）．しかしこの方法では，筋電計のセッティングや波形の分析に熟練を要し，簡便に実施できる方法とは言いがたいと思われる．我々は一昨年度よりMyDの握力に関して研究を行っており，今
年度は，ゴムグリップ握力計を用いてgrip myq
otoniaの測定および寒冷負荷による変化について検討したので報告する．
【対

図1

象〕

対象は，当院入院中のMyD患者男性4名，女性3名の計7名で，平均年齢42．4±6．5歳．Stageは4度
3名，5度1名，6度3名である．また，健常成人3名，平均年齢27．0±2．2歳をコントロール群とした．
〔方法〕

直径40mの円筒状ゴムグリップ空気圧式握力センサー（ゴムグリップ：図1）を用いて，まず最大努力で5秒間握らせ，その後合図（掛声）でゴムグリップを離してもらう．これを一条件につき3回連続して行い，各把握間には10秒の休憩を入れた．この握力の推移をレコーダーに記録し，ゴムグリップから手指が離れるまでの時間を測定した（リリース時間：図2）．測定機器として酒井医療社製手指筋力測定器セット〔SPR−6500・6510・6610・6620〕及び松下電気社製ペンレコーダー〔VP−6524A〕を使用した．
測定条件は①常温，②前腕部を冷却，③手を冷却，④前腕部及び手を冷却の計四条件で行った．測定時の室温は，28℃以上であった．
一370−

図2．リリース時間の測定

また寒冷負荷が他の部位に影響を与えている

平均2・87〜3朋秒であった．また2回目，3回か調査するため，後日，サーモグラフィー装置

目はそれぞれ平均0．77〜1．11，0．60〜0．81秒と〔日本電気三栄社製サーモトレーサー6T67〕

なった（表1）．

を用いて検討した．測定方法は室温25℃で両＜リリース時間の延長＞

前腕部を露出し，そのまま10分以上放置した後，∵寒冷負荷を加えた各条件の一回目のリリース②前腕部を冷却する条件において冷却前後の皮時間を常温の一回日のリリース時間で割り，こ膚表面温度を測定した．なお，サーモグラフィー

れをリリース時間の延長として比較してみると，の対象としたのは，寒冷負荷に良く反応した

平均2・48〜3．42倍に延長し，t検定において有意

MyD患者1名と，健常成人1名である．

差が認められた（表2）．

〔結果〕＜サーモグラフィー＞＜リリース時間＞

冷却前後において，冷却部位より末梢である

コントロール群では，全ての条件下において
約0・3秒で，回数や冷却による変化は見られな
かった・一方，MyD群では常温下の1回日の平母指球に著名な変化はみられなかった．また，左右差もみられなかった（表3・図4）．
〔考 察〕

均で1．34秒であった．また寒冷負荷を加えるとMyotoniaの持続時間の測定については，真野ら1）・4）が表面筋電図を用いて測定している．

表1．各条件におけるリリース時間（秒）（×±SD）→回目
MyD群（n＝7）

二回目

それによると，前腕及び手に寒冷負荷を加え最高5・2倍，最小1．6倍に延長したと報告している．

三回日

常 温 1．34±1．010．77±0．43 0．73±0．72
前 腕 3．44±2．541．11±0．62 0．76±0．43
手2．87±1．99 0．89±0．39 0．6 ±0．18
前腕十手 3．93±2．96 0．89±0．43 0．81±0．31
コントロール群（n＝3）

常 温 0．3±00．27±0．05
前 腕 0．27±0．05 0．3 ±0
手0，33±0．05 0．3 ±00．27±0．05
0．33±0．05
0．3 ±0

前腕十手 0．23±0．05 0．3 ±00．33±0．05

表3・右前腕冷却負荷前後の母指球表面温度（℃）
右
前腕

左
母指球

前腕

母指球

M y D

負荷前

3 0 ．92 7 ．930 ．
92 8 ．1

♀

負荷後

14 ．
8以下

2 8 ．1

30 ．
7

28 ．
5

32 ．
9

33 ．
5

3 2 ．5

33 ．
8

15 ．
4

33 ．
5

32 ．
5

33 ．
5

コ ン トロ ー ル 負 荷 前
♂

負荷 後

ー371−

表2．寒冷負荷によるリリース時間の延長（MyD）（X±SD：倍）曇姜……≡…‡…昌］＊＊
事：pく0．05

各条件のリリース時間
常温のリリース時間‥：p＜0．01＝リリース時間の延長今回の我々の研究でも前腕及び手に寒冷負荷をの対象としたのは，寒冷負荷に良く反応したM

加えた場合，3．42±1．89倍に延長した．また前yD患者1名と健常成人1名であった．また寒腕もしくは手のみに寒冷負荷を加えた場合でも冷負荷の条件として，前腕部を冷却する条件をそれぞれ2，72±1．5，2．48±1．54倍に延長し，寒選択した．そして，それよる遠位部の母指球の冷による増悪をとらえた．反復によるmyotoni−

温度変化を冷却前後と左右差について比較検討

aの持続時間は1回目より2回目，2回目よりした．その結果，MyD患者及び健常成人ではそ3回目と短縮しており，特に1回目と2回Hのの差はみられなかった．また温度測定ポイント

短縮の度合が大きかった．これはwarming upの微小なずれによっても温度差が生ずるため，現象をとらえたものと考えられる．

今回の温度差は，寒冷負荷による影響であるとこのように寒冷による増悪やwarming up現は言えないと思われる，このように，今回のサー象といったmyotonia特徴をとらえ，ゴムグリッ

モグラフィーによる温度変化の結果によると，

プを用いたmyotoniaの測定は有用であると思血流は大きな影響を与えていないと思われ，g−

われる．また筋電図のようにセッティングや波

rip myotoniaにはextrinsic muscleとintrinsic

形の分析など熟練を要する作業を必要としない

muscleが同等に関与していると思われる．しかため，従来からの方法より簡便であると思われし，なぜ同等に関与しているかは不明であり，る．一方，一部で寒冷負荷に反応しなかった症

また個体差，すなわちextrinsic muscleとintri−

例や常温ではリリース時間が短い症例がみられ

nsic muscleの関与率が個人によって異なる可た．これは，測定にあたっては患者の個体差が能性も考えられ，症例・回数を増やして検討が重要な要素となってくることを意味する．つま必要である．

り，この方法で測定が可能かどうか症例の選択〔まとめ〕が重要であるということである．また寒冷負荷

今回、我々はゴムグリップを用いてMyDのg−を加えた場合でも，リリース時間の再現性につ

rip myotoniaの測定を試みた．その結果，my−いて検討をしなければならない．したがって，

otoniaの寒冷による増悪とwarming up現象を実際に臨床場面で使用する場合には，症例の選とらえることができた．したがって，ゴムグリッ

択や再現性について，今後十分に検討が必要でプを用いた方法は有用であると思われた．しかあると思われる．

しながら，症例の選択や再現性などに対して十

これまでの我々の研究報告5）パ）によると，M

分な検討を加える必要がある．また，MyDのgr−yDにおいてはintrinsicmuscleが握力の主体を

ip myotoniaにはextrinsic muscleとintrinsic

担っていると考えている．とすれば，寒冷負荷

muscleが同等に関与しているものと思われた．

をかける部位により，前腕＋手＞手＞前腕の順〔文にリリース時間が延長すると考えられるのでは

1）眞野

ないだろうか．しかし今回の研究では，寒冷負Mytonia現象への物理学的および薬物学的影荷をかけた条件間では有意差が認められなかっ響．厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

た．この原因として，寒冷負荷が血流を通じて症の疫学，臨床および治療に関する研究．昭

他の部位に影響を及ぼしている可能性が考えら

和57年度報告書，1983，p436

れた．そこで後日，サーモグラフィー装置を用

献〕

2）眞野

いて血流の影響を測定してみた．サーモグラフィーー372−

行生ら：Myotonic Dystrophyでの

行生ら：Myotonic DystrophyでのMyotonia現象の生理学的分析．臨床神経，

力に関する研究一測定方法について−．平成

23：1196，1983

3）畑野 栄治ら：筋緊張性ジストロフィー症

2年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロのリハビリテーション．PTジャーナル，23：

フィーの療養と看護に関する総合的研究 研

592，1989

究成果報告書，1991，p357

4）眞野 行生：2．各機能障害に対する対策一

6）詔藤 浩太郎ら：筋緊張性ジストロフィー

ミオトニア．祖父江 逸郎，西谷 裕福．筋の握力に関する研究一持久力について一．平ジストロフィー症の臨鼠医歯薬出版．1985，

成3年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト

p290

ロフィーの療養と看護に関する総合的研究

5）山田満ら：筋緊張性ジストロフィーの捏

研究成果報告書，1992，p386

ー373−

DMD患者の筋力測定とその問題点−KIN−COMを用いてその試行（第1報）一
国立療養所刀根山病院
妻

進

藤

本

康

之

植

田

能

茂

山

本

洋

史

斎

藤

貞

宏

鍋

島

隆

治

【はじめに〕

可動域に応じて測定角度は，各々30〜70度，60

従来より筋力測定においては，徒手筋力検査〜70度とした．

法（MMT）が多く用いられており，この方法

表1．対 象進行もしくは回復しているにも関わらず，各筋群でMMTの値は一定期間同じレベルを示す．

最近ではスポーツ障害患者等で抵抗運動を利用

550

〜800

〜700

600

〜700

0

詳細な筋力の測定が必要ではないかと考えた1）．

〜1200

0
3

変化が動作に与える影響を知るためには，より

0

ステージ
膝可動域
測定角度
MMT

0
2

この間の筋力低下の推移を追い，また，筋力のB 男 1 4256

筋力低下を示している患者の場合，筋力低下が

A男1
3466

例別齢重
症性年休

の有効性・再現性は認められている．しかし，

2＋2＋（大腿四頭筋）した機器による筋力測定も盛んに行なわれており，その結果を数値として表すことが可能となっ〔方ている．今回，我々はセンサーを改良すること

機器はKIN−COM500Hを用い，等速運動下により，従来の抵抗運動では測定不可能であっで短縮性収縮（concentriccontraction：CON）

た3以下の筋力の測定を可能とした．そこで，と伸長性収縮（eccentric contraction：ECC）

このセンサーをDuchenne型筋ジストロフィーを測定した．従来機器による筋力測定は抵抗運（DMD）患者に応用し，そのデータの有効性・動による方法をとっており，3以下の筋力は測再現性を検討した．その結果，3以下の筋力測定不能であった．またIN（＝103g）が最小単位定時の問題点とその改良点，さらに今後の課題

であり，それ以下の数値の測定も不能であった．

が得られたので報告する．

そこで，下腿を後面より支持する形のアタッチ〔対メントを取付け，10g単位で測定できるように象〕（表1）

法〕

当院入院中で検査に協力的なDMD患者2例改良した．また，センサー部に50g以上の力がを対象とした．共に性別は男性，ステージは6

かかれば機器が作動するように設定した（図1）．

である．今回は条件設定が容易であるといわれ

次に角速度は，毎秒30度・60度・90度で測定

る膝関節伸展筋（大腿四頭筋）の筋力を測定ししたものは安定した力の発揮が不可能であった

た2）．MMTはDaniels＆Worthinghamの方ため，10度を選択した（図2）．その他設定条法を用い，筋力は2＋であった．また膝の他動件としては，椅子・軸心の位置，レバーアームー374−

の長さを一定にし，骨盤と大腿部を固定した（図3）．
測定は一日一回のみで，数値はすべて度測定
した平均値を採用した．実際の方法は，まず図1のように下腿をアタッチメントに乗せ，測定域での下腿重量の数値を測定する．次に膝伸展
最大努力時の数値を測定する．この両者の差が発揮した筋力を示す（図4）．

筋九発揮状態

Foree

1芹当

図1
An91e
10

／806

30「／soc

図4．測定方法
CO〟1㌢I〔結果と考察〕dtt

症例AのCONの数値は測定日によって大きなばらつきが見られた．例えば図5での2回目の

fCCl叫

測定では300g，20回目の測定では70gとその差は大きく，測定値の再現性はなかった．また症■●■

例AのECCの値と症例BのCONとECCでも同様
601／soc

90●／88e

症例Aトルク値変化

症例Bトルク値変化

CO〃lFi」ノン，一／√〆・・／／▼

▲■■

fCCl叫
5

15

25

こ杓

5

10

J■■

図2．角速度間のデータの変移

図5．症例A・Bの数値変化

一375−

15

士○

であった．2症例とも測定期間中にはMMTの改良前後での有意差はなかった（表2）．改良

値に変化はなかった．

前後の結果については，測定域の広い者ほど体これらデータのばらつきの原因として2つの幹の動きが筋力の発拝に与える影響が大きいとことが考えられた．1つは測定中の体幹の側屈考えられる．

や前屈などの動きの影響で，2つ目は測定開始〔まとめ〕

直後及び測定終了直前にアタッチメントと下腿1．センサー部の改良と値の差を取る方法にが離れることによる数値の未測定部分の存在でよりMMT2＋の筋力の測定が可能となった．

ある．前者の問題点に対しては図6のように胸2．胸部固定とアタッチメント部のベルト装部をしっかり固定した．後者に対しては図7の着前後で，1例に分散の減少が有意にみられた．

ようにアタッチメント部の前方にベルトを装着

今後，データ活用の可能性を兄いだすため未し，下腿がアタッチメントから離れた時には抵解決の問題点に対しての検討を継続していきた

抗運動として測定できるようにした．その結果

い．

図8のようなデータの変化を認めた．症例Aの〔文

CONにおいては分散の減少が有意に認められ

1）高柳哲也：筋ジストロフィーの運動機能のたが，症例AのECCと症例BのCONとECCでは評価法．内科MOOK，41．金原出版．1989，

献〕

p232

2）小柳磨毅：等速度運動器（CybexⅡ）による筋トルク計測一測定の実際と問題点について−．大阪府理学療法士会誌，17：23，1988

10

；占

10

伯
1

走

同

数

図8．症例A・Bの改良前後の数値変化
表2．改良前後の平均値・分散の変化
前後16．3± 6．2

23．8± 2．1

31．3± 4．2

34．7± 4．0

41．0± 7．7

37．6±10．543．0± 6．9；50．8±10．6； n S

起き上がり動作と腹筋筋力の関係
1）国立療養所東埼玉病院
2）リハビリテーション科PT

青 柳 昭 雄1）里 芋 明 元1）
道 免 和 久1）石 原 博 幸l）
浅 野賢2）熊 井 初 穂2）

新 田 富士子2）高 橋 真由美2）
高 橋 浩 明2）前 田 恵 里2）〔はじめに〕

頚部の屈曲が可能か不可能かを判定し，頭部が背臥位からの起き上がり動作に働く筋には，床から浮いても明らかな屈曲がみられなければ頸部を屈曲させ重い頭部を体幹に近づける胸鎖不可とした．

乳突筋，骨盤を引き起こし，中立位を保持する

2．両下肢同時挙上は，背臥位にて両膝伸展

股関節周囲筋，下肢の2関筋，また，最終的に位で股関節屈曲運動を行なわせ30度以上屈曲可

体幹の前屈運動をおこなう腹筋がある．しかし，能かどうかで判定した．
3．起き上がり動作は，背臥位から長座位にDuchenne型筋ジストロフィー（DMD）では，

この動作の主動作筋である腹筋，下肢近位筋，なるまでの時間を測定した．

胸鎖乳突筋の筋力が早期から低下するためステー〔結ジの小さい時期から動作能力の低下が一般的に頚部屈曲と年齢についてみると，頚部屈曲可

見られる．

果〕

能群の平均年齢は8．8±0．8歳であり，不可能群

この起き上がり動作については，代償動作の観点から検討された報告1）・2）がなされているの平均年齢は8．6±1．3歳で各群間に有意差は認められなかった（図1）．

が，動作能力と腹筋筋力との関係については報告されたことはなかった．

図1．頸部屈曲と年齢の関係

今回，我々は，比較的若い外来患者を対象に，腹筋の筋力を頸部屈曲と両下肢同時挙上という簡単な2つの検査法を用いて評価し，起き上がり動作能力との関係を検討したので報告する．
〔対象と方法〕
対象は在宅療養中のDMD男児18例，平均年
齢8．6±1．2歳，Swinyard機能障害度で，1度−
12例，2度−5例，4度一1例である．
検査は下記の3つを実施した．
1．頚部屈曲は，背臥位で頚部屈曲を行わせ
ー377−

転杢誓．3

図2．頚部屈曲と起き上がり動作（時間）の関係
p＜0．05

起き上がり時間との関係を見ると，可能群は平均3．5±3．2秒，不能群では6．2±4．2秒で各群間には危険率0．05以下において有意差が認められた（図2）．
両肢同時挙上能力と年齢についてみると，可能群の平均年齢は8．0±1．2歳，不能群では8．9±
1．0歳で各群間には危険率0．05以下で有意差が認められた（図3）．
両下肢同時挙上能力と起き上がり時間との関係を見ると，可能群は平均2．6±1．4秒，不能群では6．6±4．3秒で群間には危険率0．05以下において有意差が認められた（図4）．
〔考

頚部屈曲可能群の起き上がり動作時間は，不図3．両下肢同時挙上と年齢の関係
P＜0．05

察〕可能群に比し有意に短かったことから，頚部屈曲から始まる起き上がり動作の始動筋としての至当．2軌

重要な働きがあること，および，同時に腹筋の働きに協働筋として働くなど運動学的に深い関係があることが推察された．
両下肢同時挙上については，挙上可能群は，不能群に比し起き上がり時間が有意に短いという結果が得られたが，これは若年者では腹筋と下肢筋の筋力がよく残存していることを示していると思われた．起き上がり動作は，腹筋と下肢筋の協同で行われる動作であるが，減弱した

図4．両下肢同時挙上と起き上がり
動作の関係
P＜0．05腹筋より比較的残存している下肢筋の方が動作の中で働く役割が大きくなっているとも考えられた．以上のことから下肢同時挙上は腹筋や下肢筋の機能障害の評価に役立つものと考えられ転。

腹筋筋力は，ダニエルの検査法によれば頚部屈曲は筋力2のグレードとされる．しかし，今

15例

不能群

可能群

8例

至当・3

た．

回頚部屈曲は下肢同時挙上に比較し，腹筋との関係は小さく，むしろ下肢挙上の方が腹筋筋力との関係が強いと思われた．
〔まとめ〕
DMDを対象に起き上がり動作と頸部屈曲，−378−

および両下肢同時挙上をおこなわせその関係を

〔文

検討した．

1）植田能茂：デュシェンヌ型筋ジストロフィー症患者の起き上がり動作と筋力との関係．理両下肢同時挙上は，起き上がり動作に直接的に関与し動作能力に影響を与えていると思われた．

献〕

学療法．7．401．1990．
2）螺良英郎，植田能茂ら：DMD患者の起き8歳以下の比較的若い年齢においては，頚部上がり動作について．平成元年度厚生省神経

屈曲より下肢同時挙上の方が腹筋筋力との関係

疾患研究委託費筋ジストロフィー症の療護とが強く腹筋筋力の測定に役立つと推測された．

看護に関する臨床的，心理学的研究研究成果

尚，今後更に症例数を増し経時的にも検討していく積もりである．

ー379−

報告書，1990，p319

DMD患者の「箸」の持ち方について
国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

早

川

仁

美

岡

本

和

子

野

尻

久

雄

〔はじめに〕

成熟した持ち方（7）が6例であった．これら

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）患者

いづれの持ち方にも属さない分類不能が5例あっの手指は，病勢が進行しても比較的，良く筋力た（表2）．

が保持されると言われてきた．事実，鉛筆，絵対象者の障害度別の内訳は，21名中6度が2筆などは変形した手指でも「正しく」持って使名，7度が7名，8度が12名と人数に偏りがあ用している．しかし，「箸」の持ち方は患者にるので十分な検討はできなかったが，箸の持ちよって一様ではない．

方を障害度別に見てもその間に顕著な関連は見

そこで，私達は箸の持ち方が機能障害の程度によって変化をきたすのかどうか，きたすのでられなかった．ただ，分類不能者は全員が障害度8であった．
山下の分類に該当しない5例は，すべて支点あれば，どのような特徴があるのかを検討したので報告する．

や作用点の位置が山下の分類とは異なっていた．

〔対象と方法〕〔考

対象は，当院入院中のDMD患者21例，年齢DMD患者の箸の持ち方には，5a・5b・6の1

察〕

0例あるように指の関与が少ない例が多いといは17〜29歳，障害皮は6〜8である．
方法は，患者が普段使用している長さ22．5cm，

う特徴があった．しかし，著しい外見上の異常

重量12gの木製角型の塗り箸を使い，いっものはなかった．ただ，これらの例では，健常者の食事姿勢と通常用いている食卓でピーナツを挟それとは違い，親指と人差し指に特に力を入れませた．

ていた．これは，中指の支えの代用を人指し指持ち方を山下俊郎の「はしの持ち方の発達1」が行っているためと考えられた．
分類不能者の特徴は，前攣強度で痩せ形，肘に基づいて分類した（表1）．
〔結関節が拘縮していたり，上肢の筋力が非常に劣果〕

箸の持ち方は，持ちはじめから成熟に至るまるという共通点があり，手指の変形もまた皆強でに7類型9段階の発達を経るとされている．

度であった．ゆえに，との段階になって箸の持

今回の対象者には初期段階の握り箸（1・2・ち方が定形から変化すると考えられた．しかし，

3a・3b）と人差し指，中指が主で親指が押さえ

このような変形した持ち方でも，自力による摂のみの持ち方（4a・4b）はなかった．

取は行われ続ける．一本の箸のみを用い，副食（5a・5b）に分類される，中指が箸の間に入を突き刺して食べるなどの工夫もこの分類不能

らず親指に極端に力が入り，人差し指で挟んで者の特徴である．箸が持てず，スプーンの使用いる持ち方が9例，親指と人差し指と中指で持をするには，そうしたギリギリの適応の末に行ち，先程よりは成熟に近い状態（6）が1例，

なわれていることを私達は知っておく必要があー380−表1．はしの持ち方の発達（山下俊郎）
前 面 Ⅰ
は さむ 所

前 面 Ⅱ
口に入 れ る所側 面 Ⅰ
は さ む所

ヂ
＼
衰
／
1
づ ゝ、
2
敷
璃 童
3a
3b
4a

／
、
、

r ア

ヽ

側 面 Ⅱ
口 に入 れ る所

註

さ
じ
と
全
く
同
様
に
は
し
を
持
っ
持
ち
方
＼
＼
軒
い
わ
ゆ
る「
握
り
ば
し
」
軒 握
り
ば
Lを
や
や
ゆ
る
く
握
る
こ
と
で
挟
み
方
が
や
や
由
に
な
る 自

J
人さし指がやや独立に働■軒 ノ き始める草
人さし指と中指が挟む為に使い始められる

童 ・
守 人
さ
し
指
と
中
指
の
外
に
押
街
4b
さ
え
る
為
に
小
指
が
用
い
れ
る ら
人哲 鮭 粟 親
指
と
人
さ
し
指
が
専
ら
は
し
を
動
か
し
て
挟
む
事
の
中
5a
心
に
な
る
、
全
休
と
し
て
握
る
様
に
し
て
は
さ
む
磨
親指、人さし指、中指の三つが中心と
なっ
て挟む
5b

6
7

ク
／

濁
＼

ラグ ー箪
麻
ア
ー381−

やはり
全体とし
て握る
様
にし
てはさ
む

鮭 親
指
と
人
さ
し
指
と
中
指
で
一
方
の
は
し
を
動
か
し
、
薬
指
と
小
指
と
は
親
指
と
共
同
し
て
片
方
の
は
し
を
支
え
て
は
さ
む
一
二
劫
人
の
正
し
い
持
ち
方
ノ
＼
7、
＼大

ると思われた．
また，今回は省いたが，箸は上手に持っても

表2 箸の持ち方（障害度別）（人）

上肢や体幹の筋力低下や変形が強度で，口まで8の援助は，箸，スプーンのみならず，体位保持

9ピーナツを持ってゆけない例もあり，自力摂取や食事台の工夫など多面的に行なってゆく必要

7

があると再認識した．

6

また，機能障害分類は，手指の機能を分類したが，その障害皮分類は手指の機能を的確に反5

映しないことは当然である．従って，箸の持ち4方は病勢が進行して，手指の変形が出現しつつ3

ある頃より独特の持ち方が始まると思われた．

2
1

〔まとめ〕
した．

0

①DMD患者21例を対象に箸の持ち方を分類

7

分類不能

②「正しい」箸の持ち方もあったが，半数は去二中指の関与が少ない持ち方であった．
③分類不能例は，手指の変形の進んだものに限られた．
④手指の機能がかなり低下して変形が生じても箸の持ち方は改善されて自力摂取が続けられていた．
〔文

国障害度6 日障害度7 □障害皮8献〕

1）山下俊郎：幼児の心理（保育養成講座第3巻・児童心理学）．全国社会福祉協議会．
1966，p27

一382−

豊かに生きることと作業療法
国立療養所東埼玉病院〔はじめに〕

青

柳

昭

雄

佐

藤

智恵子

風

間

忠

道

いく」ということからは掛離れているのである．

進行性筋ジストロフィーの歴史は古く，記録

学校を卒業し，目的がなくなってしまうと，上からは，古代エジプトのピラミッドの壁画に必然的に生活姿勢は，自主性・活動性が低下し，すでに残されている．しかし，この疾患に対す

無気力・無感動な状態になっていく．さらに，る作業療法の歴史は，我が国ではわずか16年と治療のために生活時間は細切れにされ，したい

大変浅く，そのなかで試行錯誤しながら作業療

ことが見つからずに，なんとなくその日その日

法を積み重ねてきた．難治性・進行性の疾患にをポーと過しがちである．その原因として，次対しての作業療法の治療目標は，QOLの活性のようなことなどが考えられる．

化が重要な柱であると考えている．QOLの活性化とは，個人個人にとっての生活・人生・生

1．進行性の疾患で，常に死と隣り合わせの希望が持てない短い人生であること．

命の質を価値あるものにしていくための基盤作

2．次から次に出来なくなる喪失体験によるりであり，豊かに生きるために必要不可欠なも心的外傷と，その連続のために全てに自信をなのである．筋ジストロフィーに対する作業療法

くし，「どうせ出来ないのだから」と挑戦する

は，生きがいのある豊かな人生を送るための援．気持が薄らいでいくこと．

助ではないだろうか．実際の経験では，何らか

3．生命維持や健康管理のために，施設でのの生きる張合いを持って生活している患者は，集団生命を送らなければならず，病棟での規則

みんな元気にイキイキとし，健康管理上にもいや介助を受けるものとしての負い目によって，い影響をもたらしていると痛感している．その管理されやすいおとなしい子になっていくこと．

意味でも作業療法の果す役割は大きいと考えら

このような様々な要素によって自信を喪失し，れる．この観点から，私たちが行なっている作

生活姿勢が消極的適応状態になっていくことは

業療法についてまとめ，紹介したい．

容易に推測できる．さらに幼少期から施設で生〔豊かさについての考察〕

活しているため，全てに経験不足であり，難病

豊かさとは，障害がいかに重度であろうとも，という大きな課題を抱えて生きていくにはあま

また，生活構造がいかに貧弱であろうとも，自りにも未熟なまま大人になっていく子供たちが己実現のために積極的に生きることであると考多いのである．「このまま何もせず，何も考ええている．そして，死ぬまで伸び続ける自分のずに短い人生を送ってしまっていいのだろうか」

素質や可能性を見つめる勇気と，さらに開花さということが患者にとっての豊かさを考える原

せる生き方を，選択できる力を持って生きてい点であった．

くことではないだろうか．しかし，患者らの生〔作業療法の概要〕

活姿勢はこのような「生きがいを持って生きてこのように，豊かさを求められずにいる患者

ー383−に対して「自信を引出す作業療法」が重要であ法士が黒子である．黒子は役者が演じやすいよる．自信の回復と自己実現によって，QOLを活

うに影でサポートするのである．今まで述べて性化していこう，ということが作業療法のねらきたような方法を構じても，実施困難な工程に，いになる．

あらかじめ手を加えておいたり，失敗しそうな治療は，原則点に本人が興味を持っているac−

所は，プライドを傷っけないように，分からな

tivityを使用し，自信を持ってもらうことからい範囲で手直しをしておいたりすることである．

始める．Activityを遂行するためには，1）ad−

患者の成就感・達成感・満足感を担うことなく，

aptation，2）患者に適したactivityの技法の作品を作製して行くことができるよう，慎重に選択・改変と工程順位の調整，3）黒子的関わ

影でお手伝いしていくことである．また，作品りの3点が重要である．

をウィンドウケースに陳列してショウアップす1．Adaptation：患者一人一人の運動機能るなど，周囲の人達から評価を得られる場面をに適した作業環境を整えることがまず重要であ

意図的に構成するといった，社会的に賞賛が得る．上肢の肢位獲得と保持のために，テーブルられるような演出も黒子的関わりの一つである．

の高さを調節したり，患者の上肢機能に合せて今まで述べてきたような作業療法での関わり

アームサポートを作製することなどである．ま合いの中で，『なんとか自分で出来た』 といた，電気仕掛けの道具や，作品の位置決め用具

う段階から，『より素晴らしいもの，より自などを作製することも，患者の足りない運動機

分らしいもの』を求めるように導いていくこ

能を補う上で必要なものである．

とが可能になる．その結果，自信を持ち始め，

2．患者に通したactivityの技法の選択・改

自分の存在価値を見出すようになっていくので

変と工程順位の調整：どのような技法をどのよある．どんなに厳しい状況にあっても努力すれうに実施すれば，より仕上りの素晴らしい，充ば現実になるんだ，という積み重ねが，求める実感が持てる作品を完成させることができるの

気持ちを発現させていく．そして，QOLが活性かという観点から，患者の運動機能と技法の適化されていくのである．この段階になって初め合性を判断していくことである．一つのactivi−て『より豊かに生きて行く』 ことを模索して

tyの色々な技法や表現にはそれぞれに特色があいくことができると考えている．このように作る．患者の重度で多様な運動機能障害や好みに業療法は，QOLに目覚めさせ，呼び起こし，さ合せて技法を選択することが，患者の意識をさらに向上しようとする原動力を培うことを目指らに高めていくことになる．また，どの工程かしている．患者のQOLを段階的にとらえ，治療ら開始すればいいかなど，工程順位の調整も，していくことが，筋ジストロフィーに対する作患者の満足度をより高めるために大変重要なの

業療法の主要な柱であると考えている．

である．数多くのactivityの色々な技法につい〔おわUに〕て，作業療法士が熟知していれば，様々な関わ私たちが考え実施している作業療法を述べてりの結果として自信がついてきた段階では，失きた．最近一般的にも＜生きがい療法でガンに敗を恐れずに少し難しいものにチャレンジさせ克っ＞や＜Head First，the Biology of Hope

ることも可能になる．

＞などの著書が出版され，また第二の人生の生

3．黒子的関わり：この黒子とは文字通り歌

きがいっいても取り上げられるようになってき舞伎の黒子である．患者が歌舞伎役者で作業療た．しかし，作業療法では，『心理支持的OT』

一384−

とか『余暇の善用』などというだけで，治療を語ることができるような関係になってきた．

的意味合いはまだまだ薄いのではないだろうか．

これからも続く作業療法での関わりが，彼らに今後さらに治療的応用のために，努力していか

とってさらにより豊かに生きていくための援助

なければならないと考えている．患者との長いになれば…と願ってやまない．

付き合いの中で生活を語り，人生を語り，生命−385−

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究（2）MMT（共同研究）
1）国立療養所西多賀病院
2）国立療養所岩木病院
3）国立療養所道川病院
4）国立療養所八雲病院
5）国立療養所西札幌病院

服 部

彰1）

五十嵐 俊 光1）

渡 部 昭 吉1）

二 浦 孝 一1）

塚 本 利 明2）

石 川

伊 藤

伸3）

藤 島 恵喜蔵4）

加賀谷 芳 夫4）

水 本 善四郎5）

大 山 由 紀5）

佐 藤 淳 一5）

玲2）

（北海道・東北ブロック）〔はじめに〕〔結果〕

リハビリテーション分科会では昨年度から進

1，DMDのMMT実施試案の概要．

行性筋ジストロフィー，特にDuchenne型筋ジ（1）使用するMMTの種類については，比較

ストロフィー（DMD）に対する「運動機能評的広く用いられている「ダニエルズ法」を基本

価法」の画一化をはかり，評価データの検者間ベースとして，細部にわたる技法についてのとの評価誤差を可能な限り少なくし，有効利用を

りきめを明確にし，測定誤差を最小限にするよ

推進する目的で「共同研究」を開始した．

うにすることを提案したい．

我々北海道・東北ブロックの「MMT」研究（2）評価基準については，段階づけて用いる

班は、昨年度「MMT」の現状を把握するため

グレード表示は，6段階表示で，記号は数字にアンケート調査を実施し，回収結果について検よる表示とし0から5で表示するようにする．

討した．その結果，現在使用しているMMTのまた，細分化表示については，＋・−を用い種類，グレード表示，グレードの細分化，テス

ることに統一をはかる（表1）．

ト肢位，構え，代償運動との関わり等のとりき（3）ROM制限の関わりについてのとりきめ

めについては，画一化されておらずまちまちでについては，評価実施に先立ち，他動的可動域

あった．そこで今年度は，アンケート調査の結を確認し，可動制限を認めた場合には制限角度

果をもとに，問題点を洗い出し，解決可能な問を明記する「段階づけ法」を用い，評価値の正題点を整理し，MMTの実施試案を作成すべく確性を図るようにしてはどうか．（ROM制限研究を進めてきたので，現在までの経過についのある場合の「段階づけ法」の記入例を肘関節て報告する．

伸展について示すと，肘関節伸展筋力が「3」一386−

2．MMTの実際例について

表1．評価基準DMDのMMTで問題が生じる場合はグレー

5 ＝正常 ＝肢節の重力と強い徒手抵抗に打ち勝って運動が可能な筋力。
4 ＝ 優 ＝肢重力と中程度の徒手抵抗に打ち勝って運動が可能な筋力。
3十＝良＋ ＝肢節の重力に抗して運動が可能で運動範囲の終末にわずかな徒手抵
抗に打ち勝って運動が可能な筋力。
3 ＝良＝肢節の重力に抗して運動が可能な筋力。
3−＝良一 ＝肢節の重力に抗して全運動範囲の1／2以上の運動が可能な筋力。
2＋＝可＋ ＝除重力位で運動が可能で、しかも部分的範囲においてある程度の重力に抗して（運動範囲の1／2以下）運動が可能な筋力。
2 ＝可＝除重力位で運動が可能な筋力。
2−＝可一 ＝除重力位で全運動範囲の1／2以上の運動が可能な筋力。
1＋＝不可＋＝除重力位で部分的範囲において（運動範囲の1／2以下）運動が可能な筋力。
1 ＝不可 ＝除重力位でも関節運動は見られな
いが、筋の収縮は認められる筋力。
ゼロ ＝筋収縮も認められない場合。
の場合，他動的肘関節伸展のROMが−300

ド3以下の場合，ROM制限のある場合，代償運動の出現等ではないかと考える．
そこで，以下にその実際例について述べる．
（1）頚の屈曲，伸展．
テスト肢位は，患者を側臥位とし検者の一人
は身区幹を固定し，もう一人の検者が患者の頭部を基本肢位に保持する．
患者に検者が保持した頭部を全運動範囲にわたって屈曲または伸展するようにさせ，全運動
範囲にわたって屈曲または伸展できれば評価値はグレード「2」とする．その際，検者は保持した頭部の運動を手伝ってはならない（図1，2）．

図1．頚の屈曲テストの場合は「30／3」というように記入する。）（4）MMTの評価部位については，比較的評
価値の変動が大きく変化するとされる部位すな
わち，頸，躯幹∴肩甲帯，四肢6大関節とする．
また，評価する運動方向については屈曲，伸展，外転，内転の4項目について評価することにする．
（5）個々のテスト肢位，技法，段階づけにつ

図2．頸の伸展テスト

いては，図または写真を用い，評価値の誤差を少なくするようにする．

（2）肩関節伸展（6）評価の実施にあたっては，より正確性をテスト肢位は患者を側臥位とし，検者は一方期すため，可能な限り検査者は複数で行い，充の手で肩甲帯を固定し，もう一方の手で肘関節分な固定と代償運動などの見落とし等がないよ

伸展位の患者の上肢を手関節部で保持しておく．

うに心がける．

患者に検者が保持した上肢を全運動範囲にわ以上の点を実施にあたっての基本的とりきめ
事項として実施に移していきたい．

たって肩関節を伸展するようにさせ，全運動範
囲にわたって肩関節伸展ができれば評価値はグー387一

関節を底屈させるようにする．

レード「2」とする（図3，4）．

検者が加えた強い徒手抵抗に打ち勝って足関（3）股関節屈曲
テスト肢位は患者を側臥位とし検者の一人は節を底屈できれば評価値はグレード「3」検者が加えた中等度抵抗に打ち勝って底屈できれば評値はグレード「2」とする（図6，7）・〔おわりに〕
ここに示したテストの実施例は，テスト試案の一部にすぎないが，今後は，上記の基本的なとりきめにより，MMTの実施試案の作成作業を進め，全国の筋ジス担当病院・施設に実施の図3．肩関節伸展のテスト（開始肢位）

図4．肩関節伸展のテスト
躯幹を固定し，もう一人の検者が患者の上側下肢を膝関節屈曲位で膝部と足部で保持しておく・
患者に検者が保持した上側下肢を股関節で全図6．足関節底屈のテスト（開始肢位）

運動範囲にわたって屈曲させるようにさせる・
全運動範囲にわたって屈曲できれば評価値はグ
レード「2」とする（図5）．

図5．股関節屈曲のテスト（4）足関節底屈図7．足関節底屈のテスト

テスト肢位は春着を腰掛け坐位とし，検者の一人が躯幹と骨盤を固定する．もう一人の検者協力を依頼したい．
より良い評価法にしていきたいので，様々なが患者の検査側の大腿下部前面に抵抗を加える・
患者に検者が加えた徒手抵抗に打ち勝って足意見や批判をいただければ幸いである．

一388一

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究 2．ROM（共同研究）−）国立療養所刀根山病院
2）国立療養所徳島病院
萎進1） 植 田 能 茂1）

武 田 純 子2）
（協力施設）
国立療養所 医王病院，長良病院，鈴鹿病院，
宇多野病院，刀根山病院，兵庫中央病院，
西奈良病院，徳島病院，松江病院，原病院〔はじめに〕

坐位では体幹の固定が難しく他動的に十分可動

昨年はDuchenne型筋ジストロフィー（DMD）

範囲を動かせないため，背臥位の方が角度は大に対する関節可動域（ROM）検査の試案を作きくなる．逆に坐位の方が角度が大きくなる例成した．本年は，まず関西・四国・中国ブロッとして，屈曲と伸展がある．図3は腹臥位でのクの各施設で試案を実施し，試案の問題点とそ

頸伸展，図4は坐位での頚伸展である．基本軸の解決策についてアンケート形式で報告した．
そして各施設の代表が集まり，アンケート結果
を元に実際に患者に試案を実施しながら一つ一つの項目について検討した．さらに筋短縮の測
定法，身長の測定法の試案を作成した．
昨年出てきた問題点のうち，アラインメント
や固定，ランドマークの問題はある程度整理できたと考える．しかし計測肢位がとれない時に肢位の変化により可動域が変化するものが多く存在する．すなわち，基本軸または移動軸のとり方の差と，固定の不確実さにより他の関節の動きが含まれてしまう場合である．それ以外にもまだ解決策を兄いだせないものが残っている．
【ROMテストの問題点とその解決策〕
頚のROM測定の側臥位を除く臥位と坐位の比較では，すべて臥位の方が測定誤差が少なくなると思われる．
図1は背臥位，図2は坐位での頸回旋である．
−389一

図4
である上部体幹の前攣・後轡による代償のため，可動域は坐位や側臥位の方が大きくなる．
体幹では，側屈は背臥位での測定が，頚と同じ理由で測定誤差は少なくなると言える（図5）．
前屈も背臥位で測る方法を採り入れてみた（図6）．他の運動方向は，進行した症例では坐位をとること自体が不安定となる．また頸前後屈，
肩屈曲・伸展と同様に休幹に変形・拘綿があると基本軸が正確にとりにくくなり，測定誤差が大きくなる．そのため多くの患者を比較することは難しいが，同一患者で継続する場合はRO
M変化の目安となり得る．つまり体幹を基本軌
または移動軸とする測定法はすべて代償運動の入りやすい坐位より臥位の方が，固定が容易なため測定しやすく，誤差も少なくなる．前後屈ー390−

→391−

の測定で体幹変形の強い場合は，測定側を一定

図12は台のみ，図13は体幹の屈曲・側屈を背臥にした方が再現性が良くなるように思われる．

位で測定する際に，台を用いて下肢を固定して股関節では，屈曲と伸展の基本軸を休幹と平いる例である．

行ではなく，ランドマークが明確である上前腸そして新たに肘と膝の内外反の測定を付け加

骨葉菜と下後腸骨輔を結んだ線への垂線として測えた．肘は，四つ這い位を長期にとらせている

定してみた．図7は膝屈曲位での股屈曲である．

と，支持している靭帯が過伸張され，キャリン

基本軸への垂線をテープで示した．

グアングルが増加する場合があるためである．

これまでの基本軸の体幹に平行と比べると，膝は，立体で股・膝伸展位，足背屈・外反位に角度が大幅に減少することが分かる．この測定

矯正して長期に立位をとらせていると，膝関節方法では下後腸骨棟が分かりにくく，時には左のアライメントが崩れて外反が増大し，外反膝右の骨盤の動きが異なる場合も見られる．それとなる場合があるためである．

にこれまでの測定結果が利用できなくなり，ま〔筋短縮の測定法〕

た体幹と平行の方が現実的で妥当であることか

筋短縮の測定法であるが，腸頸靭帯は股関節

ら，股屈曲の基本軸は体幹と平行と決定した．

が00 まで伸展可能な時期とそれ以後の不可能

図8は側臥位での股伸展である．側轡など体な時期の二つの方法を取り上げた．股伸展00

幹変形のある場合，運動方向が分かりにくくな

以上の時は腹臥位，00以下の時は背臥位でのる．図9は背臥位での股伸展である．基本軸の方法（図14）とした．腹臥位では正確性・再現

ランドマークである下後腸骨棟が殿部に隠れて性は高いが継続性に乏しく，背臥位の方法は正

分かりにくい．対側肢の股の位置であるが，図1

確性・再現性は乏しいが継続性はあると考えら0で股最大屈曲位，図11で軽度屈曲位の骨盤のれる．

動きを示した．股最大屈曲位では，骨盤の側方

ハムストリングスは二つの方法を取り上げた．

傾斜と挙上が起こり，検査側股の相対的外転が膝伸展可能な場合は，膝伸展位での股屈曲を測起こるため，軽度屈曲位とする．

り，膝に屈曲拘綿が生じてきた時には，股900

肘関節屈曲・伸展で前腕回外900不可の場合，屈曲位での膝伸展の不足角度を測る方法とした．

移動軸としては尺骨ではなく，前腕中央線（肘後者は股900 の位置決めと膝関節の測定という関節と手関節中央を結ぶ線）とする．移動軸を2つの問題が生じてくる．
（D肘伸展・前腕回外・手最大背屈・手指完全尺骨とすると基本軸と軸心で交わらず，角度計の移動が必要になるためである．

伸展可能．

足関節底背屈で外実の後方へのズレがある場
合は，距腿関節の運動は主に頚骨と距骨問で起②肘伸展・前腕回内・手最大背屈・手指完全伸展可能．
③肘屈曲・前腕回内・手最大背屈・手指完全

こり，俳骨の後方へのずれは前足部外反には影響するが，底背屈への影響は少ないと考えられ伸展可能．

る．よって下腿中央線を基本軸とする．足部内④肘屈曲・前腕回内・手最大背屈・手指完全外反は，前足部は測定誤差が大きいため後足部伸展不可能．

を選択した．

【身長の測定法〕

今回はさらに肢位の固定など測定を行いやすくする方法として，台や枕の使用を取り上げた．

身長の測定法は，下肢に屈曲拘綿のある患者
は台と起立台を用いて（図15）−392−

①頭頂→大転子→膝関節裂隙→外果→外某から足底への垂線，を左右各々分節毎に測り，（右体側値＋左体側値）÷2とする方法（図16，17）と②アームスパンにより，手指→肘→肘→手指と測る方法（図18）の2方法とした．
以上をまとめた表1，2，3，4の方法を実際にDMD患者に適用し，特に筋短縮の測定法に関して，さらに検討を加えていく必要がある．
〔まとめ〕
1．DMD患者に対するROMテストの試案中の問題点について検討した．
2．筋短縮の測定法，身長の測定法についての試案を作成し検討した．

−393一

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筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究
動作分析（第2報）
l）国立療養所再春荘病院
2）国立療養所南九州病院

弥 山 芳 之l） 幸 福 圭 子2）（協力施設）
国立療養所筑後病院，川棚病院，西別府病院，
宮崎東病院，沖縄病院〔はじめに）

2．動作順序を記入すると，評価が複雑にな

本共同研究において，我々は「動作分析」をりすぎる．
3．動作範囲は背臥位から腹臥位までの方が担当し，昨年度の班会議では，その第1報として，7項目の動作を分析の対象として抽出し，良い．

その中で「寝返り」「ずり這い」動作の評価表
試案を作成し報告した．

4．大きな見出しを作りチェックした方がわ
かり易い．

今回は，これらの評価表試案の試用結果，及びその改良，ならびに，今年度に作成するもの

以上の様な問題点をそれぞれにつき検討し，「寝返り」評価表の改良を行なった．

として上げた「歩行」「立ち上がり」「四つ這評価は開始肢位と動作に分かれ，動作順序はい」「起き上がり」「車椅子駆動」の5項目の記入せず，該当するチェック項目に○印の記入

評価表試案を作成したので，合わせて報告する．

のみとし，動作範囲は背臥位から腹臥位までと【対象と方法〕

した（表1）．

「寝返り」及び「ずり這い」評価表の試用は，
九州ブロック6施設のDMD患者に対し行なっ

次に「ずり這い」評価表については，50名の患者に試用し，以下の問題点が指摘された．

た． 「歩行」「立ち上がり」「四つ這い」「起き上がり」「車椅子駆動」動作の評価表試

1．移動方向は前後のみでは不充分であり「側方」も必要．
2．移動時間の測定を行なう必要はない．

案については，九州ブロック及び他ブロックの
一部施設のDMD患者の動作をVTRより検討し3．1枚の評価表で数回の評価が出来る形式のものが良い．

作成した．

以上の様な問題点をそれぞれにつき検討し，〔結果と考察〕最初に評価表試案の試用結果に関しては，「ずり這い」評価表の改良を行なった．評価は「寝返り」評価表について，55名の患者に試用

開始肢位と動作に分かれ，移動方向に「側方」

し，以下の問題点が指摘された．

を加え，移動時間の測定は行なわず，1枚で41．開始肢位と動作は別々の項目にした方が回の評価が可能なものとした（表2）．

記入し易い．

次に今年度に作成するものとして上げた，5−398−

項目の評価表の試案を以下に述べる．

「起き上がり」評価表は39名の動作より検討「歩行」評価表については45名の動作より検して作成した．評価は開始肢位と動作に分かれ討して作成した．評価は開始肢位と動作に分かており，同じく該当する項目にそれぞれ○印をれており，該当する項目にそれぞれ○印を記入記入する（表6）．

する（表3）．

「車椅子駆動」評価表については43名の動作「立ち上がり」評価表は33名の動作より検討

により検討して作成した．評価は前進のみにつして作成した．これについては開始肢位を「正いて行なうこととし，同じく該当する項目にそ坐位として統一し，同じく該当する項目にそれれぞれ○印を記入する（表7）．

ぞれ○印を記入する（表4）．

最後に，以上7項目の評価表の全てにおいて，「四つ這い」評価表は131名の動作より検討

その内容及び形式上，動作分析との名称は不適して作成した．これについては自力につ四つ這当であると考えられ，以後「動作パターン評価」

い位のとれないものは対象外とし，同じく該当へと変更することとした．

する項目にそれぞれ○印を記入する（表5）．

ー399一表1． 寝返りパターン評価表

氏名

年齢

寝返る方向
1．右へ

歳

ステージ

2．左へ

検

査
範

範囲
（
（
（

）背臥位→腹臥位）背臥位→半背臥位）背臥位→側臥位

頭
部

屈

曲

伸

展

回

旋

検査者

日
囲

右
左

動 きな し開始肢位

手指 を くわえる
検

頭

査

日

回

肩
甲

両肩 が床につ く

休
幹

骨
盤

／
服 をくわえ る

正中 位

部

1F土
FI■

／

旋

肩が床 よ り浮 く

右
左

上
肢
の

右

動

左

き

旋

開脚 位
下
正中位 で伸 展
肢
屈曲 （
立 て膝）

右
左

肘 ・手で床 を押 す

右へ

肩

左
右
左

左へ

甲

右
左
右
左
頚 と同時

右

体

tRヲ
lr
一

左
右

右

骨盤 と同時自 力
下肢 で床 を蹴 る幹

左上肢 と同時骨

下肢 の反動盤

胃 甲帯 と同時
自 力

左床 を蹴 る

回旋の順序
下

しゃくとり様肢

他の動 きの反動

肩 甲苗→骨盤
骨盤 →肩 甲帯

右他 の動 きの反動

正中 位
回

左

両手 を組 む自力で行 う正中 位
床 よ り浮 く

しゃくとり様右宕 甲等 ・骨盤が同時
自 力

ー400−

右
左
右
左
右
左
右
左

／

／

背→側→腹

背→側→腹

表2． ずり這いパターン評価表

氏名

年齢

歳

ステージ

／

検 査 日

検査者

開始位置
検査 日
前

左

方

右

側

左

方

右

後

左

方

右

手

左

掌

右

手

左

背

右

手

左

指

右

下腿又 は
足 首を持 つ

左

手
床
上

に
手

の
位
置

を
つ
け

手

る

つ
き
か

肢

の

た

膝 に置 く
前

攣

側

攣

後

攣

体
幹

膝を立て る

下

肢

開排位
前方へ
伸展位
横坐 り

／

／

／

方
向

移
動
順
序

前

方

側

方

後

方

／

／

骨盤 → 下肢
下肢 → 骨盤
右屈 のみ

骨
盤
の
移
動
方
法

休
幹
側
屈

左屈 のみ
交互 に

休幹前屈
骨盤の交互回旋

右
左
右

左
右

左
右

骨
盤
移
動
時
の
体
重
支
持
方
法

左

左

左
右

※該当欄に○印を記入。右下の欄は右のみの場合→右、左のみの場合→左、両方同時の場合→両、交互の場合→交と記入。
※体幹変形は服の上から判断できる場合記入。
※槙坐りは膝の向きで左右を記入。

手 で下肢 を押す
肘 で下肢 を押す
下肢 に体幹 をあず ける
足首又 は下腿 をつ かむ

右右手 で床 を押す

衣服 をつか む
下
肢
の
移
動
方
法

下肢筋力 を利用 し自力にて
足指又 は足関節 の尺 とり運動
上肢で下肢 を持 ち上 げる
骨盤移動 の勢 いを利 用

ー401−

／

／

用
＼
iロ

用
＼
1コ

礪
＼
昔

用
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U

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監

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宗
上
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膚
増
減

椙
肇

∽ ○ ○ 霞職
≡ H ト 長

h

裔

臥引離沌滝

∽
≡

露

露

量

嚢

飼

将

翰

1ヒ 野

露
埼
讃

韓
Iや
国
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■ 軽
恕 ヰ専 二
韻
廿
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朝
三
上 IO
ネ
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冊
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増
一
K
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■
忘
令■
旺
令
IJ
IJ
IJ
IJ
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羞
当

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揖

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泣

と！ 軽
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さl

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堅
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ト 肇 Q 於 蔚

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噌
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礪蟹虻∧−もて妃治．M鵬

＼

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種田

Ⅰ
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空 旺

冨 臣

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甘 ミ
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J
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邑 臣

固 肇

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瑞 ＝
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曝
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転
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駆
K
K
ヽ
叶ヽ
せ
飼

表4．立ち上がりパターン評価表

氏名

年齢

歳

ステージ

検査者

／
頭部

後屈
手を使用 しない前方手 （指尖）の位置

側方
後方

手

上

両手
手を床につく

を

片手 （
左）
両手

使
肢

（
右）

手に膝をっ く用可≡；両方

手 で足首 を持 っ

右側
左側

体
幹

過伸展す る
回旋 す る

右 回旋
左 回旋
上肢 を下肢 の方へ移動

高這 い

下肢 を上肢 の方へ移動
上肢、下肢 を交互 に移動

下

四つ這 い
膝立 ち
右

肢

片膝立 ち

左
交 互に

足を寄せ る

右 側に左側 に＊該当する欄に○印を記入する。
開始肢位は正座位とする。

一403−

／

／

／

表5．四つ這いパターン評価表

氏名

年齢

歳

ステージ

検査者

評 価年 月日
検査日

Ⅰ．手指の向き

右

左

右

左

右

左

右

左

右

左

右

左

右

左

右

左

指 前 方 （0 〜 4 50 ）指 外 方 （4 5 〜 9 00 ）指 後 方 （9 00 以 上 ）Ⅱ．動作
2 動 作 （上 下 肢 同 時 ）4 動 作 （上 下 肢 別 々）Ⅲ．動作分析
常 時 前方 を 見 る
時 々下 を 向 く
頭部

時 々前を見 る
常 時下を向いている
頭 部 の 側 屈 （左 右 方 向 へ ）
頭 部 の 反 動 （伸 展 方 向 へ ）
軽 ・著

腰 椎前琴

軽 ・著

軽 ・著

宅 ・著

体

sw in g 上 肢 側 肩 甲 苗 の 下 方 移 動

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

幹

肩 甲 苗 の 左 右 移 動 （重 心 移 動 ）

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

骨 盤苗の

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

軽 ・著

〝

〝
過伸展位

肘 関 節 ロ ック
上

0 0
屈曲位

手 関 節 の 尺 と り様 運 動
肢

手 指 の尺 と り様 運 動
手 掌 を つ け な い （M P 90 0 伸 展 ）支持側手指 の I P 関節屈曲
一 側 下 肢 遊 脚 の複 数 化

下肢

足 部 を 床 か ら離 す （膝 屈 曲 位 ）股 関 節 外 旋 （下 腿 を 交 差 す る ）※該当する項目に○をつける

ー404−

表6．起き上がりパターン評価表

氏名

年齢

歳

坐位までの経過ステージ

動作（背臥位・側臥位・腹臥位 より）（ ）背臥位→坐位（上肢の支持なし）（ ）背臥位→坐位（上肢の支持あり）（ ）背臥位→側臥位（右・左）→坐位（ ）背臥位→腹臥位→側臥位−→坐位（ ）背臥位→腹臥位→四つ這い→坐位

頭
部

査

日

背 臥

上

／
位

そ

の 他

正

中 位

そ

顎 を使 用幹

頸 伸 筋 の 反 動 を利 用

の 他

そ

の 他

側

攣

／

／

／

自力 に て肘 伸 展
上
体
を
起

体側 （
肘伸艶 にて）肢上 肢 に よ る支 持 を要 す

挙 上 した 背 部 を お ろす 反 動 にて

検部

自 己の 筋 力 にて

体

開始肢位

頭

し
す
動
作

左

自力 に て肘 伸 展
肢右前登 はん 性 の 動 作 にて

攣

後

攣

正中 （
中間）位
骨

左
回

旋

自己 の 筋 力 に にて位

衣 服 を つか む
支
持
面
を
作
る
動
作

左
上 肢 を 使 って下足 址 又 は足 関 節 の尺 と り様 運 動

肢自 己 の 筋 力 にて衣服をつか む
右

右
盤

前

傾

後

傾

体 幹 の 反 動 を利 用
手 指 の 尺 と り様 運 動

右柱

体 幹 の 反 動 を利 用
手 指 の 尺 と り様 運 動

上

左
脊

検査者

上 肢 を 使 って足 址 又 は足 関 節 の尺 と り様 運 動

両下 肢伸展位

下

股 ・膝 屈曲位
（
中間位）

左
右

※1．動作欄に関しては、それぞれの項目の該当する欄にチェックする。
2．動作は衣服着用にて行う。

左肢股 ・膝屈 曲位（外転外旋） 右股 ・膝屈 曲位 左（内転内旋） 右−405−

表7．車椅子駆動パターン評価表

氏名

年齢

歳

ステージ

月／ 日
馬区
動
方
法

両 手同時
交

互
右

片手 のみ

左
要

シー トベル ト頭部

不要

著 しい動 きな い
前 屈あ り後 屈 あり著 しい動 きな い

体幹

わずかな前後屈 あ り
かな りの前後屈 あ り
右側 屈あ り肩 関節

左右伸展動作 あり左右屈伸動作 あり

上

左

肘 関節

右

軽度屈曲位 のまま
肢

前

腕

左
右

回内動作 あり左右手 関節 また は手指 のみで駆 動
下
肢

左
右

足 で床 を蹴 る

左＊該当する項目に○印を記入する。

ー406−

／

検査者

／

／

／

「筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究」
第2報 ステージ分類（共同研究）
1）国立療養所東埼玉病院
2）国立療養所新潟病院

浅 野賢1） 近 藤 隆 春2）（協力施設）
国立療養所下志津病院，箱根病院，
国立精神センター〔はじめに〕〔結前回の班会議では，各施設から寄せられたス

1：障害度の一致について果〕

テージについてのアンケートの調査結果をまと4種類のステージ判定の結果を比較すると，め報告した．アンケート結果から，現行の下肢NYUで5度と判定された症例は8例で，ステー

ステージ1−4は，階段昇降，椅子からの立ちジが一致していたのは，厚生省8段階法（以降上がり，歩行能力など判定条件（手すりの使用

厚生省と略す）では2例25％，関東試案洋式

状況，階段の高さ，椅子の高さ，歩行能力等）（以降関東洋式と略す）7例87％，関東試案のの明記がなく判定が困難である．また，経過の和式（以降関東和式と略す）3例37％であった．

中でステージ問で跳ぶ，逆転する等の現象がみ

NYUで6度と判定された病例は31例で，スられ，矛盾する結果になることなどが分かった．

テージが一致していたのは，厚生省で23例74％，

このため関東ブロックでは，これらの点に改良

関東洋式で14例45％，関東和式で12例39％であっを加えつつ，かつ原案に可及的に従った試案をた．

昨年度作成した．

NYUで7度と判定された症例は24例で，ス

本年度は，この試案を関東ブロック内国立療テージが一致していたのは，厚生省で17例71％，

養所で試行した結果について報告する．

関東洋式で18例75％，関東和式で17例71％であっ［Ⅰ］体幹下肢ステージについてた．

〔対象と方法〕

NYUで8度と判定された症例は55例で，ス

関東ブロックの国立療養所に入院中のDテージが一致していたのは，厚生省で38例69％，

uchenne型筋ジストロフィー（DMD）男児

関東洋式で45例82％，関東和式で39例71％であっ

118例，平均年齢18．8±4．4歳を対象に，ニュた（図1）．

ーヨーク大学式（NYU），厚生省8段階，

2：障害度と年齢について

関東ブロック試案洋式，和式，の4種類のステージ評価表を用いて障害度を測定し，ステージ5においてはNYUと関東洋式で高く，厚生省と関東和式で低い傾向があった．

年齢と各障害度のグレードより検討を行った．

ステージ7においてはNYU，厚生省が高く，
関東洋式，和式で低い傾向があった．

一407−

ステージ6，8では各障害皮間に年齢で差はした基準を持つNYUと関東洋式が最も一致し，見られなかった（図2）．

四つ這い動作が判定に加わった厚生省と関東洋

3：グレードについて

式で食い違いが認められたが，症例数が8例と判定されたグレードについてNYUを中J山こ少ないため今後の検討が必要と思われた．

相関をSpearmanの順位相関で検討すると，NY

ステージ6では，NYUと厚生省で強い一致

Uと関東洋式では，r＝0．871，NYUと厚生省r＝がみられたことは，車椅子上の日常生活に介助

0．858，NYUと関東和式r＝0．795であった（図が必要な症例は四つ這いも困難な症例であるこ3）．

とを意味し，これは，上肢の機能低下といえ〔考共通の問題が生じているためと推察された．関察〕

4種類の障害皮の各グレード毎での検討から，

東洋式和式ともに低い一致率を示し，トランス

NYUステージ5では，トランスファーで共通

ファー，ずり這いの能力判定がさびしいことが

図1．NYUと他のステージのグレードの比較■NYUと一致した症例 □NYUと不一致の症例（単位：人）
1．（NYUのステージVと判定された8例）

厚生省8段

Ⅴ■■2

25％

Ⅵ□［］［］□［］［コ6 75％

Ⅴ■■■■■『■787％

Ⅴ■■13

37％

Ⅵロ1

ⅥD□□□4

50％

Ⅶ口1

13％

Ⅴ［］［］［コ［コ4

13％

13％

2．（NYUのステージⅥと判定された31例）
Ⅴロ［コロ39％Ⅵ●■■■■1■■74％■■』■■工■■■■■1■」■23Ⅶ□□□［コ［コ516％Ⅴ［コ［］□［コ413％Ⅵ■■■■■1■■45％
1■1■■114
1Ⅶ［］ロロ［］□□□［コ42％［］ロロロ［コ13Ⅵ■■■丁目l■』■39％＝■12

Ⅶロロロロロ［コ［］D48％
ロロ【コロ⊂】［］□15

3．（NYUのステージⅦと判定された24例）
Ⅵ□［コ2

8％

Ⅶ■ll■■」1■■■■■■■貫■■71％●17
11□ロロロ［］5
21％

Ⅵ

Ⅵ

Ⅶ＝■11■■
1■■■■▲L■75％
1●18
Ⅶ［］［コD［］□［］6 25％

Ⅶ■■■工■■■■■「■⊥＝■71％■■17

ⅦD［コ［コ［コ［コ［］［］729％

4．（NYUのステージⅧと判定された55例）
Ⅶ□□□ロロロロロ
ロロロロ［コロ［コロ31％［］17

Ⅶ□［コロロ［］ロロロ
ロ［］10
18％

Ⅶ□□［コロ［］□□□［］［コ［］［コ［コD［コ1629％

Ⅶ■■工●1■■●■■⊥■工■■●69％■■∫■1■■■■■工■11■●■ll▲■⊥138

Ⅶ■■●■ll■■■■■■■■■■■82％＝■」■■■

Ⅷ■■＝■■■■■■■■■■■71％■■■■■」⊥■●ヽヽ■■tTh｝＝■■■39

日日『■■」■■■1■●
1m■45

−408−

端座位保持，自力座位保持等姿勢の保持も困難うかがわれた．
ステージ7は，3つの評価法間で70％の一致であることが理由として考えられた．しかし，率を示した．一方，車椅子を動かすことが出来

NYUの一部には座位保持能力の高い症例が含ても約20％の症例は，座位の保持，端座位保持，まれることがわかった．

自力座位保持等の姿勢保持が困難となっている
ことがみられた．

年齢とステージの関係では，ステージ5でN
YUと関東洋式の年齢が高く，厚生省，関東和ステージ8で，他の評価法とNYUが良く一式で低かったことは，トランスファーは比較的致していたことは，車椅子操作が困難な症例は高年齢まで可能な症例がいるのに反し，ずり這図2．各障害度とステージ毎の年齢
ステージⅦ

ステージⅤ

関東和

関東洋

厚生省

8∵説
4
16±
T−−芋

月り山 6
15±
T−・︷Y−−⊥

4
．
03．
1
6±
T−・芋

．
23．6
1
6±
T−・・Ol

15

NYU

関東和

関東洋

厚生省

NYU

ステージⅧ

ステージⅥ

（N＝118）

厚生省

関東洋式

r＝0．858

価

既
腰図3．NYUと他のステージの相関

関東和式

r＝0．871

r＝0．795

いや四つ這い可能なものは若年に多くなってい上肢機能障害度9段階法により障害度を判定し，ることが考えられた．

年齢との関係から検討した．

ステージ7の年齢の差は，NYU，厚生省に比〔対べ関東試案の方が低かったことは座位保持に判定基準が加えられた結果であると考えられた．
グレードについて，NYUと他の障害度との象〕

DMD男子81例，平均年齢18．7±4．8歳を対象
とした．
〔方

法〕

相関をみると，Speamanの順位相関で3種類の松家の上肢機能障害度9段階法で評価し，判中では関東洋式が最も強い相関を示した．この定基準には関東ブロック試案を用いた．尚，結ことから，関東洋式の障害度はNYUに最も準図4．上肢ステージと年齢

じた障害度であると思われた．
以上のことから，今後，関東洋式は，ステー
ジ6に四つ這い不能のことを基準に加えるなど改良する必要があると考えられた．
〔まとめ〕
障害度分類のNYU，厚生省，関東試案洋式，
和式について障害度5以降の症例118例を対象に年齢，グレードについて検討した．
NYUとのグレード判定に差が見とめられたのは，判定基準を変更したことによると考えられた．しかしSpearmanの順位相関で3種板の中で関東洋式が最も強い相関を示したことから，
関東洋式の障害皮はNYUに最も準じた障害皮であると思われた．

N＝10

N＝22

N＝8

N＝19

Ⅴ

Ⅵ

Ⅶ

Ⅷ

N＝22

ステージ

［Ⅱ］上肢障害皮について
国立療養所に入院中のDMD患児を対象に，

一410−

Ⅸ

巣ではステージ4以前が非常に少なかったため実際の使用経験から，肘関節の屈曲拘綿によステージ5以降について検討した．

る可動範囲の問題，ステージ5・6の判定には，〔結

まず動作の難易度の比較が必要，水平運動の出

果〕

ステージ5は，平均年齢15．0±2．4歳，ステー

来ない症例が手指のみ動かすことが出来る場合，

ジ6，平均年齢18．3±4．5歳，ステージ7は平均

また，体幹の反動を利用して手を動かせる場合

年齢17．0±1．8歳，ステージ8は，平均年齢20．4を新に設定する必要があるなどが作業療法士か

十6．3歳，ステージ9は，平均年齢20．0±4．3歳

ら出された問題点で，これらについて今後協議であった（図4）．

されなければならないと考えられた．

〔考

〔文

察〕

献〕

年齢と上肢ステージの関係は，ステージ6，

1）松家 豊：上肢機能障害．祖父江逸郎，西ステージ8で年齢が高く，松家1）がいう直線的

谷 裕編：筋ジストロフィー症の臨床．医歯関係は見られなかった．

薬出版．東京，1985，plO7

ー411−

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究（第2報）
ADLテスト（共同研究）
1）国立療養所下志津病院
2）国立療養所東埼玉病院
3）国立療養所新潟病院

土 佐 千 秋1） 浅 野

賢2）

近 藤 隆 春3）
（協力施設）
国立療養所箱根病院，国立精神神経センター〔はじめに〕筋ジストロフィーのADL評価に関して，

表1．基本動作テスト（試案）PT，OTが統一した基準で評価を行えるよ
う，昨年より評価表の検討を行ってきた．
昨年は，ADLの中の基本動作に対し，ブロッ
ク試案を作成し，試案に対するアンケートを行った．今回は，試案に基づき実際に評価を行い，試案の妥当性について検討を行う．

〔対象と方法〕

1）階段を昇る（5段全段）＊段差16cmを基準
6：普通に昇れる（1足1段）
5：普通に昇れる（2足1段）
4：手で膝を押さえれば昇れる
3：片手を手すりにかければ昇れる（片手手すり＋膝手押さえも含む）
2：両手を手すりにかければ昇れる（前向き）1：両手で手すりにすがって昇れる（槙向き）
0：介助なしでは昇れない

対象は，東埼玉，新潟，下志津病院に入院中のDuchenne型筋ジストロフィー95名，
年齢は4歳〜37歳で，平均は16．7歳である．
上記の患児者に対し，評価試案に基づき
基本動作テストを施行した．
なお基本動作テスト項目は，（》階段を昇

2）階段を降りる（5段全段）＊段差16mを基準
5：普通に降りられる（1足1段）
4：普通に降りられる（2足1段）
3：片手を手すりにかければ降りられる
2：両手を手すりにかければ降りられる（前向き）1：両手で手すりにすがって降りられる（横向き）
0：介助なしでは降りられない

る，②階段を降りる，③歩く，④立っている，⑤しゃがむ，⑥床から立ち上がる，⑦
椅子に坐る，⑧椅子から立ち上がる，⑨坐位バランス，⑬四つ這い，⑪ずり這い，⑫
寝転ぶ，⑬起き上がり，⑭寝返りの14項目である．昨年実施したアンケート結果を参考に，一一部評価基準の変更を行っている

3）歩く（5m以上）
4：普通に歩ける、または軽度の動揺性歩行3：著明な動揺性歩行
2：物につかまれば独りで歩ける（手すり、壁など）
1：何らかの補助があれば歩ける（平行棒、車椅子、手引き、装具など）
0：歩けない

（表1〜4）．
一412−

蓑2．基本動作テスト（試案）表3．基本動作テスト（試案）4）立っている
4：左右の踵をつけて30秒以上立っていられる＊仮性肥大の影響が明らかな場合は踵が完全についていなくても可とする
3：スタンスを広げれば30秒以上立っていられる
2：スタンスを広げればなんとか立っていられる（5秒以上）
1：物につかまれば立っていられる（5秒以上）＊上体を起こし直立位となっていること
0：立っていられない

8）椅子から立ち上がる＊下腿の高さの背もたれのない椅子
4：手を使わずに立ち上がれる
3：膝に手をついて立ち上がれる
2：座面または床を使って立ち上がれる
1：立ち上がろうとして腰を浮かせるが立ち上がれない（両腎部が座面から離れること）
0：腰を浮かせることもできない

5）しゃがむ4：ゆっくりしゃがめる（膝屈曲30度で1秒以上停止ができる）
3：手で膝を支えればゆっくりとしゃがめる（膝屈曲30度で1秒以上停止ができる）
2：崩れるようにしゃがむがその姿勢（スクワッ
ト位、床に手をついても可）が保てる＊一瞬背部が床についても可能とみなす
1：崩れるようにしゃがむがそのまま坐ってしまう（スクワット位ができない）
0：介助なしにはしゃがめない
6）床（正座）から立ち上がる
4：手を使わずに立ち上がる
3：床に手をっがずに手で膝を押して立ち上がる
2：床に手をつき手で膝を押して立ち上がる
1：物につかまれば立ち上がれる（完全に直立位をとれる、特に物に規定は無し）
0：全くできない
7）椅子に座る＊下腿の高さの背もたれのない椅子
3：手を使わずにゆっくり座れる（膝屈曲30度で1秒以上停止ができる）
2：手を膝についてゆっくり座れる（膝屈曲30度で1秒以上停止ができる）
1：支えきれずドスンと座る（膝屈曲30度で一時停止できない）
0：介助なしでは産れない

9）座位バランス＊下腿の高さの背もたれのない椅子での端座位
4：座位で体幹を後方に10度以上傾けて保てる
3：座位で体幹を後方に10度未満傾けて保てる
2：支持なしで座位がとれる
1：手の支持があれば座っていられる
0：座位保持不能

10）四つ這い5：3m這行
4：

〝

3：

〝

2：

〝

1：

〝

0：

〝

5秒未満
5秒以上15秒未満
15秒以上30秒未満
30秒以上
四つ這い位の自力保持可能（自分で姿勢がとれる）
四つ這い位の自力保持不能

11）ずり這い（マット上）
4：3mずり這い 30秒未満
3： 〝
30秒以上60秒未満
2： 〝
60秒以上120秒未満
1： 〝120秒以上または方向転換
のみ可能
0： 〝
方向転換もできない−413−

進行に伴い評点が下がっていく傾向が見られた．

表4．基本動作テスト（試案）

四つ這い12）寝転ぶ（座位→臥位）
3：手を使わずにゆっくりと仰向けに寝転べる
2：手をついてゆっくり仰向けに寝転べる＊最後まで肘の支持性があることを確認する
1：支えきれず倒れるように寝転ぶ
0：介助なしには寝転べない

ずり這い

寝転ぶ

起き

上がり では，ステージ3，4度の平均がステー
ジ5度に比べ低くなっており，ステージ問での逆転が見られた．

図1．基本動作テスト 総点（点）

13）起き上がり（背臥位→座位）
4：手を使わずに起き上がれる（反動を利用しても可とする）
3：手をついて起き上がれる（5秒未満、途中側臥位や腹臥位になっても可）
2：手をついて起き上がれる（5秒以上、途中側臥位や腹臥位になっても可）
1：途中までしか起き上がれない（両肩が床から離れること）
0：体幹を起こすこともできない
14）寝返り3：普通の速さで連続して寝返りが出来る
2：時間をかければ寝返りが出来る（背臥位→腹臥位）
1：背臥位より側臥位または半腹臥位までなれる
0：背臥位より側臥位になることも出来ない
〔結

50

40

30

20

10

0

Ⅰ〜Ⅱ

Ⅲ〜Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

Ⅶ

Ⅷ［ステ一明図2．坐位バランス
（点）
5

4

3

果〕

1．機能障害皮別内訳は，
ステージ1〜2度

5度

2

5名，3〜4度

8名，

3名

1

6度10名
0

7度 37名，

8度 32名

Ⅰ〜Ⅱ

Ⅲ〜Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

Ⅶ

Ⅶ【ステ一明2．基本動作テストの総点は，57点満点中ス

図3．四つ這いテージ1，．2度では，平均47且 3，4度23．3，
5度16．5，6度10．5，7度4．4，8度0．0で，ステージの進行に伴い総点が低くなっていく傾向が見られた（図1）．
3．項目別として，ステージ5度以降の経過を追えた 座位バランス
這い

四つ這い

寝転ぶ ★起き上がり

ずり

寝返り に

ついてステージ毎の平均及び嘩準偏差を図2〜図7に示す．
座位バランス

寝返り では総点と同様，
ー414−

Ⅰ〜Ⅱ

皿〜Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

Ⅶ

Ⅶ［ステ一明図4．ずり這い

Ⅰ〜Ⅱ

Ⅲ〜Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

図7．寝返りll lⅦ［ステー巧Ⅰ〜Ⅱ

図5．寝転ぶ

Ⅲ〜Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

Ⅶ

Ⅶ［ステ一明一方，項目毎に見た場合， 四つ這いず

り這い のようにステージ問で逆転の見られた項目があった．これは，筋ジストロフィーが進行性であることを考えると矛盾した結果である．
但し，今回のテストの中で，ステージ3，4度の症例数が3例と少なかったことから，この結果が症例の偏りによるものとも推察される．また，特に 四つ這いずり這い では練習効

果による影響も考えられることから，今後歩行
Ⅰ〜Ⅱ

Ⅲ〜Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

lT lⅦ［ステ一明可能な症例数を増やし，再度検討していく必要があるものと思われる．

図6．起き上がり

座位バランス は昨年のアンケートで当初設定した基準が困難であるとの指摘が多く，今
回基準を一部変更した項目である．結果から見ると，グラフはステージ5度以降右下がりを示しており，妥当なものと思われる．しかし，実際に評価を行う中で，日常独立座位が不安定な患者でも，グレード4の基準を満たすケースが見られたことから，後方10度という設定は，実

Ⅰ〜】

Ⅲ〜Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

Ⅶ

Ⅶ［ステ一明際のADL状況を反映しきれない印象を受けた．
また，脊柱変形，特に後腎のケースでは後方よ〔考察〕りむしろ前面に不安定な状況も見られたことか

今回の結果より，基本動作テスト全体としてら，今回設定した基準について，角度，方向，は，ステージの進行に伴い総点が低くなってい

停止時間を含め，再検討の必要性が伺われた．

くことから機能を反映しており，妥当なものと

〔まとめ〕

思われる．

ADL評価の内，基本動作テストを試案に基−415一

づき実施した．結果，試案は概ね妥当なものと表6．ADL評価試案

思われた．但し，一部項目において基準の見直しの必要性，症例の偏りによる影響が示唆された．
今後，これらの結果を基に，再度 試案の見直しを行っていく．さらに，現在 身の回り動作に関して評価試案を作製中であるが（表5〜7），身の回り動作についても評価表作製に取り組んでいきたい．

［更 衣］
6．立ったままでどんな洋服でも一人で速やかに着替えることができる．
5．座ったりしながら一人でどんな洋服でも速やかに着替えることができる．
4．座ったりしながら時間をかければどんな洋服でも着替えることができる．
3．テーブルなどを利用しながら，どんな洋服でも一人で着替えることができる．
2．前開きシャツ，ゴムウエストのズボン等，特定のものなら一人で着替えることができる．
1．靴下・（手袋）の着脱は一人でできるが，他は介助を要する．
0．全介助．

表5．ADL評価試案［排 泄］
5．和式トイレでしゃがんで一人で用がたせる．
（ズボンの上げ下げ，後始末も含む）
4．洋式トイレで一人で用がたせる．
3．洋式トイレで用がたせるが，一部に介助を要する．（立ち上がり，ズボンの上げ下げ，等）
2．洋式トイレで用がたせるが，座っている以外
は全介助．（掘り込み式トイレで自立）
1．排尿のみ尿器を使用して一部介助を安する．
0．臥位にて全介助．

表7．ADL評価試案
［入 浴］

−416−

3．体や髪を洗ったり，浴槽の出入り等，必要なことは一人で行える．
2．−人で体や髪は洗えるが，浴槽の出入りには介助が必要．
1．部分的に体や髪は洗えるが，その他は介助が必要，
0．全介助．

機器開発・環境改善

進行性筋ジストロフィーの生活機器，自助具に関する情報収集について（共同研究）
1）国立療養所西多賀病院
2）国立療養所岩木病院
3）国立療養所新潟病院
4）国立療養所鈴鹿病院
5）国立療養所宇多野病院
6）国立療養所徳島病院

357

早 田 正 則6） 守 田和

岡 森 正 吾4） 鞠 山紀

下 山 庸 子2） 小野沢

1

彰1） 浅 倉男 直 子 正服 部

次7）国立療養所西別府病院【はじめに〕〔結進行性筋ジストロフィー児（者）が，各々の全国21施設，245点が集まった（図1）．編

日常生活を円滑，かつ充実していくには，種々集スタイルについては，次の通りである目次

様々な用具・機器を必要とする．これら運動機（図2）には人体の部位を図示して，【Ⅰ】顔，能ステージ毎の自助具，介助具や生活機器の開【Ⅱ】上肢，【Ⅲ】体幹，【Ⅳ】下肢，【Ⅴ】

発製作には従来より，主として児童指導員が携っ全体に分け，該業項目を調べ易いように考えた．

てきた．

果〕

また，索引欄（図3）を設け，ページ番号，

しかし，施設間の情報収集や資料収集という種類，障害度，理解度，材料，経費，問い合わ

点では十分とはいえず，重複した発表やその場

せ先及び発売元，備考を一欄表にして使い易いだけのものも少なくなかった．

ように配慮した．

そこで，進行性筋ジストロフィーの心理的，〔考察〕

精神的援助の体系化を図るため，生活機器，自全国の児童指導員の熱意と努力によって，沢助具に関する情報収集を基に，写真集の発行を山の情報が集まった．その一つ一つは患者への目的とした共同研究を行った．

思いやりがにじみでているものばかりであった．

〔方

全部載せられなかったことは大変心苦しいかぎ法〕

全国を東日本，西日本に分け，東日本は岩木りである．

病院の下山が，西日本は宇多野病院の鞠山が分担して情報収集を行った．3回の研究委員会を

しかしながら，76ページもの写真集が完成したことは一応の成果と考えたい．

開催し，収集の方法等について協議した．編集

今後はこの小冊子が筋ジストロフィー児（者）

スタイルについては，新潟病院の小野沢と西多の生活の充実のために多少の参考になればこの賀病院の浅倉が中心となって進めた．

上ない幸甚である．
ー417−

図1．協力施設の問い合わせ先
国立療養所八雲病院◆049−31北海道山越郡八雲町宮園町128◆01376−3−2126
国立療養所西多賀病院◆982仙台市太田区鈎取本町2−11−11◆022−245−2111
国立療養所岩木病院◆038青森県南津軽郡浪岡町大字女鹿沢字平野155◆017−62−4055
国立療養所道川病院◆018−13秋田県由利郡岩城町内道川字井戸の沢84−40◆0184−73−2002
国立療養所新潟病院◆945新潟県柏崎市赤坂町3−52◆0257−22−2126
国立療養所下志津病院◆284千葉県四街道市鹿渡934−5◆0434−22−2511
国立療養所鈴鹿病院◆513三重県鈴鹿市加佐登町658◆0593−78−1321
国立療養所医王病院◆920石川県金沢市岩手町2−73◆0762−58−1180
国立療養所刀根山病院◆560豊中市刀根山5−1−1◆06−853−2001
国立療養所兵庫中央病院◆669−13兵庫県三田市大原1314◆0795−63−2121
国立療養所宇多野病院◆616京都市右京区鳴滝音戸山町8◆075−461−5121
国立療養所原病院◆738広島県廿日市市市原926−1◆0829−38−0111
国立療養所松江病院◆690島根県松江市上乃木町483◆0852−21−6131
国立療養所徳島病院◆776徳島県麻植郡鴨島町敷地1354◆0883−24−2161
国立療養所筑後病院◆833福岡県筑後市大字歳数515◆0942−52−2195
国立療養所西別府病院◆874大分県別府市大字鶴見4548◆0977−24−1221
国立療養所再春荘病院◆861−11熊本県菊地郡西合志町大字須屋2659◆096−242−1000
国立療養所川棚病院◆859−36長崎県東彼杵郡川棚町大字下組郷2005−1◆0956−82−3121
国立療養所南九州病院◆899−52鹿児島県姶良郡加治木町木田1882◆0995−62−2121
国立療養所宮崎東病院◆880宮崎県宮崎市大宇田吉4374−1◆0985−56−2311
国立療養所沖縄病院◆901−22沖縄県宜野湾市字我如古867◆09889−8−2121

ー418−

次

目

発刊によせて

Ⅱ．上肢

①書見台

P〜1

②写真

P〜5

③電話

P〜6

④食事

P〜8

⑤洗面

P〜10

（Dアーム

P〜11

②スティックP′｝12（卦ナースコール

P〜16④0．A機器等

P〜22

①風呂

Ⅲ．体幹

②トイレ
③移動

Ⅳ．下肢

（∋車椅子

P〜43

Ⅴ．全体

（∋体重計

P〜48

（ヨベッド

P〜49

③作業台等

P〜51

④作業機器等

P〜55

⑤その他

P〜65

索引
協力施設の問い合わせ先
編集後記
図

2

−419−

★索 引

（障害 程度）

ページ
m
P 22
m l

種

類
1 2 3 4（理解度）

○ ○ ◎ ◎ ○パ ソコンキーボー ド

材料

5 6 7 ㊥ ⑤ ㊥（経費）円 問 い合 わせ先
及 び発売元

市 販品

新

備

考

潟

◎……通している○……大体適している＃障害程度
1−歩行はできないが、床の上で四つ這いで移動することができる程度。
2−床の上で四つ這いで移動することはできないが、いざって移動することができる程度。
3−いざって移動することはできないが、数時間いす等がなくても座っていることができる程度。
4−座いす等があれば、数時間座っていることができる程度
5−〝、1時間程度座っていることができる程度。

6−ほとんど桟になっているが、腕を動かすことができる程度。
7−〝、指を動かすことができる程度。

＃理解度◎−通常の理解力がある程度。
①一簡単な読み書き計算ができる程度。
◎一読み書き計算は困難。

図

3

ー420−

介助機器の開発研究
一昇降式移動装置などについて−
1）愛媛県立医療技術短期大学
2）愛媛大学医学部付属病院理学療法郡
3〉愛媛大学医学部整形外科
1，藍野医療技術専門学校
5）愛媛義肢製作所

野 島 元 雄1） 赤 松
渡 部 幸 喜2） 沖
大 塚
〔目

的〕

在宅筋萎縮症患者が歩行不能となった場合に

〔方

満2）
貞 明3）

彰4） 黒 川 武 志5）
法〕（機器の概要）は，家人が介護を行わなければならず，毎日の手動式上下移動介助機器の概要は，工業用マ

介護負担は多大なものとなる．特に，床からのニュアルロック付巻き上げ装置を背もたれ付シー

起立や床上移動が不能例に対しては，家族が抱トに連結し，昇降ハンドルを回すことによりシーき上げて移動介助するのが現状である．Duche−

トを昇降さすものである．

nne型筋ジストロフィー（DMD）では，歩行不ベースパイプには前輪5インチのキャスター

能の時期に呼応して急速に肥満体型となることを，そして後輪には14インチの車輪を取り付け，も多く，介護者が抱き上げ介助により腰痛にな

U字形バックパイプの後方に巻き上げ器を固定ることもしばしばである．
そこで，昨年度に引き続き，床からの抱き上げ介護労作を軽減する目的で，上下移動式介助機器を試作し，併せて若干の改良を加えて報告する（図1）．

し，巻き上げ器からのびるチェーンをシートに連結した（図2）．

座幅は47cm，奥行き50C吼背もたれの高さ50mとした．シートの昇降範囲については製作時にバックパイプの高さを調整することで自在に得する目的で本年度は．取り外し式のバケットシートを取り付けられるよう工夫した．
また，バケットシートは症例の坐位姿勢を吸変えられるが∴現在作製したものは，床から高引バックで採型し，作製した（図4）．

さ72cmまで昇降可能であり，日常生活では充分〔結と思われた．

一台の手動式昇降装置で多人数の症例が使え

果〕

シートが昇降する際に前後左右への傾斜防止

るように，バケットシートの両端を昇降装置のと，スムースに昇降するその安全策として，前シートパイプに通して取り付けるように工夫し，方バックパイプの上を補助車が挟み込んで滑る

簡単に取り外しが可能とした．これによってバように工夫した（図3）．

ケットシートを乗せかえるだけで多人数への対

手動式昇降装置はシートの部分が直角であり，応が可能となった（図5）．

障害の進行が早いDMDでは側轡が増強し，体症例はステージ6度，14歳のDMDであり，幹にゆがみが生じるため，短期間で坐位姿勢が後側撃が発生している．訓練治療台の高さは床変化し，長期間の対応が困難な点にあった．そから約55cmであり，スタンダード車椅子のシーのため，それぞれの症例にあった安定坐位を獲トの高さとはギャップが生じ介助が必要になる．
このような場合に，移動式昇降装置を使えば症例が訓練治療台に独力で移動することが，時間はかかるが可能となる（図6）．

図5 取はずし式シート−422−

一方，進行が比較的緩やかな筋萎縮性疾患で上述したように，高低差のある移動介助は対は歩行期間も長く，立てばなんとか歩けたり，象の体重が重ければ，非常な介護負担となる．

座面の高さを改良することで移動動作を主体と

特に和式生活において床や畳からの移動介助は，するADLが改善される症例が多い．既存の洋その負担が大きくなる．高低差の介護負担を軽式トイレの便座の高さでは座ることは可能でも減する機器として，リクライニング式電動車椅

立てなくなり，介助を必要とする場合がある．

子のバッテリーとモーター部分を後方と上方に

このような症例に対して，本機器の機構を活用

ずらし，リクライニング機構をシートの昇降機

し．便座の昇降を可能にすることで応用が可能

構に変換した電動車椅子が今後は必要となってとなる．自由に高さを変えることが出来れば家くると思われる．

族との共用も可能である（図7）．

〔まとめ〕
1）高低差のある介護労作の軽減を目的とした昇降式移動装置を試作した．
2）シートをバケットシートに改良した．
3）バケットシートを簡易な取り外し式とし，多数の症例が使用できるように改良した．

図7 電動昇降式便坐−423一

筋ジストロフィー用作業用具の工夫
一書見器および藍染用リフトー
国立療養所徳島病院
松

家

川

合

豊
恒

早

田

正

則

雄

〔はじめに〕

図2の矢印のように順次左に送ることでページ筋ジストロフィー患者の場合，その運動機能をめくっていく．左めくりの場合はアクリル坂

障害を考慮した作業用具を工夫することで，生のセットとベルトの動きが，これとは対称にな

活領域を拡げることができる．これまで私たちる．使用できる図書は文庫サイズからA4サイ

はこの目的で種々の機器を開発改良してきた．

ズである．

今回は，昨年報告した寝たきり患者用書見器l）のページめくりの電動化と，独歩から電動車椅

図2 ベッド患者用書見器（仰臥位用）

子の患者を対象とした藍染用リフトを考案した
く戸＝＝≡∃

ので報告する．

く戸コ〔書見器：方法および結果〕

二言三一二
￠＝＝コ

図1の書見器を仰臥位患者の胸部上方にセッン十三：∴二トするが，本が伏せた状態になっているため，患者は下から寝たままで本を読む．ページめくりのための電動操作は患者がリモコンで行なう．
このモーターには軽量のDC9V減速器付モーターを使用している．

今回の試作品の場合，アクリル板のセットのしかたによって，めくる方向が決まり，読み返しのためのめくりもどしができない．また，本の大きさに応じて，介助者が書見器の左右幅を調整するが，この調整に慣れがいる．今後はこれらの点を検討し，実用化にこぎっけたいと思っている．
〔藍染用リフト：方法と結果〕
図3のようなリフトを作製し藍染釜の上の天図1

井に取り付けた．図4に外寸法を示した．フッ

図2に右めくりの場合の手順を示した．2視認

クにあらかじめ下ごしらえをした染色材料を吊の厚さの透明アクリル板を10枚以下の範囲であし，リモコンスイッチを操作してフックを上下

らかじめ次のページに敷込んでおく．このアク左右に動かし，染色液に誘導する．リミットス

リル板を本の後方のベルトに取り付けた爪で，イッチを使い移動の左右幅，上限を決めた．上−424−

下動は毎分1．67花で左右動は毎分1．4mにしたが，当な場所に回転して移動できる．近くに天井灯

速度についての患者の受けとめ方は適当のようがあるため，レールの回転幅を190度に限定しである．モーターを上下，左右独立に使用した

たが，実用上の不便は感じない．また，安全のため，ジョイスティックの操作により斜め方向

ため100Vの電源スイッチはひもを使って操作への移動も可能である．また，レールの強度をし，コントロールボックスは水が入ることも考考慮してつり上げ重量は10毎に制限したが，通慮して全て12V操作にした．ジョイスティック

常の染色でこれを超えることはまずない．フッは電動ベッドのものを改良したもので，軽タッ

クとそれを吊したワイヤーは染色液をいためなチでストロークも適切になっている．

いために，錆の出ないステンレスを使用した．

図5はリフタ一部分である．手前が左右動の

左右動のためのレールは手動で患者の上部の適モーターで，レールの向こう側に上下動のモークーがある．ともにDC12V40W減速器付のもげて空気にさらすと（図7），藍色に発色してのを使用しており，ワイヤーを巻取る方式でリくる．通常これを4〜5回繰り返す．

フターおよびフックをそれぞれ移動させている．

今まで，染色には少なくても2時間程度4時

フックを吊すワイヤーは垂心の下に位置してお間を必要とすることから，介助者の時間的都合

り，ウォームギア減速のため制動力も安定してに左右されがちであった．また，一連の作業工

いる．2個の藍釜があり，半年ごとに交互に藍程の中で，最も楽しみとする染色過程が介助者立をするため，その都度レールも移動できるよの手に委ねられるため，患者の興味も今一歩盛うにした．1個のナットをはずすことで図6のりあがらないという問題点が指摘されていた．

ようにレールの取りはずしができるが，ガイド

ところが，今回のリフトの完成で，患者が直接板を設けレールの先をもちあげないとはずせな染色過程に参加できるようになり，介助者の負い構造にしてあるため，ナットがはずれただけ

担も最初の準備と最後の水洗いだけとなったた

でレールが落ちるようなことはない．患者はリめ，これらの問題点が緩和された．今後は水洗

モコンを操作して，膝の上にフックを誘導し染いが自分でできるような流し台を考案し，染色色材料を取り付ける．次に，これを染色液に誘作業における患者の自立を企っていきたい．

導する．一定時間染色液につけたものを引き上〔まとめ〕
1．昨年に引き継いで，寝たきり患者用の書
見器のページめくりの機構を開発し，患者に試用した．
2．藍染作業において，患者自身が車椅子上で染色作業ができるよう，リフト機構を開発し，介護の省力化と患者の作成興味を向上させた．
〔文献〕

1）松家豊ら：PMDベッド患者用書見器の開発．平成3年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究研究成果報告書，1992，p455

ー426−

排尿援助に関する一考案
一尿器の改良を試みてPart27
国立療養所再春荘病院

〔目

昭

遠

山

弘

誠

秋

山

百美子

子

寺

田

泉

徳 永 むっえ

松

村

春

美

上

米

村

律

子

直

江

内

野

高

本

的】

林

弘

順

節

代

美

ロ・使い易さ（固定の仕具合い等）

昨年度は，筋ジストロフィー患者の症状に合ハ・その他（洗いやすさ等）

わせたオリジナル尿器を作成たが，この一年間

問題点の抽出を行ない，次のような結果を得た．

で人工呼吸器を装着した床上排泄の患者が倍増

イ・材質は硬すぎる．

し，オリジナル尿器をこれらの患者全員に作成

・長さはゴム便器使用時短い．

して使用するには，材料・人手・製作費用・時・口径は内径35mmは小さすぎる．内径55mm

間・製作者等の面で種々困難な問題が生じてきは大きすぎる．

た．また，各症例の症状進行に伴ない，そのオ・重さは尿器より蛇管が重く，置いたとき

リジナル尿器にもいくつかの問題点がでてきた．

にバランスが悪い．

今後も，臥床患者の増加が予想され，

表1．材料の選択

これらに対する早急な対応が重要と前考えられる．
そこで，前回作成したオリジナル

蛇

管

CR

（O K T − 10 0 ） の蛇管

尿器をもとに，作成しやすく，誰にでも使用可能な尿器を目標に，更に，尿器の問題点を把握するために，ス

内径長 さ3 5 cm

尿

器

先端部

ポ リエ チ レ ン製 男 性 尿 器
処 理 して い な い

4 0 cm4 5 cm同

じ

ゴ ム製 カ フ ス
漏 斗 型 ビニ ー ル 製
ホ ー スア ダ プ タ ー
ビニ ール チ ュ ー ブ

る患者，またはその家族にアンケー

ホ ッ トポ ン ド

ト調査を行なった．アンケートの内イ・材質（大きさ・長さ・口径・

3 7 ．5 m m

長 さ2 7 cm

タッフ全員とその尿器を使用してい容は以下のようである．

回

ビニ ール 製 タ イ フ レキ ホ ー ス

長 さ 19 cm
内 径 55mm法〕

初めに，前回作成したオリジナル

今内 径 35mm

布 団 乾 燥 機 の蛇 管改良を試みたので報告する．
〔方

回

接着剤

費

用

シ リコ ン シー ラ ン ト

シ リコ ン シー ラ ン ト

プ ラス チ ッ クポ ン ド

ホ ッ トポ ン ド

5，
0 0 0 円 （一 個 あ た り）

重さ）
−427−

8 2 0円蓑2．尿器の分類
長さ

先 端 部 の処 理

A

4 5 cmビニ ー ル チ ュー ブ を巻 く

B

4 0 cm′′C

3 5 cm′′D

4 0 cm

漏 斗 型 ビニ ール 製
ホ ー ス ア ダ プ タ ー を付 け る

E

408m

ゴ ム製 カ フ ス を付 け るF

4 5 cmホ ッ トボ ン ドで保 護

ィ，材質・材質については適当．
・長さ及び重さについては，A・Bでは長すぎて置いた時にバランスが悪い．Cは適
当．D・Eは先端部に付属品がついている
ため重く，バランスが悪い．
・口径は適当．

図2

ロ，使い易さロ・尿漏れがある．

・使い易さについては，伸縮自在で患者のハ・先端部に針金があり危険である．
・洗浄しにくく，水切れが悪い．

体位に合わせて固定でき良かった．

・消毒により変形する材質のものがある．

・尿器の固定については，看護婦の手技を・数が少ない．

統一していなかったため，使用の仕方によっては尿もれがみられることがあった．

以上のような結果より，前回のオリジナル尿器をもとに，材料選択及び6種類の尿器の作成

ハ，その他を行なう（表1，図1，2）．

・先端部については，A〜Cはビニールチュー〔実

ブがまいてあるため患者に痺痛がなく良かっ

施〕

・対象者を，筋ジストロフィー（ステージ8）

たが，洗浄をくり返すにつれはがれた・D

で気管切開や人口呼吸器を装着した床上排泄は同じく痺痛はなかったが，安定が悪かっ

で，拘縮・変形が強く尿器固定が不安定な男

た．Eはカフスと蛇管の接続部より尿もれ性患者5名とする．

がみられたため使用中止した．Eの代用と・6種類の尿器を分類する．（表2参照）

して，ホットボンドで処理したもの（F）

・対象者5人に対し，A〜Eの各尿器をローを使用し，痺痛もみられず良かった．

テーションして排泄時使用する．

・清潔面については，洗浄しにくいため接・使用した患者及び看護婦に感想を聞き記録

続部よりはずし消毒液につけた．
〔考

する．
〔結

以上のような結果，材質は軟かいゴム製・シ果】

6種類の尿器を使用した結果

察〕

リコン製等が望ましいと思われるが，該当する−428−

ものがなかった．プラスチック製ビニールを使時に，尿器固定に必要な砂のうの改良も併せて用した結果，患者からの落痛の訴えもなく良い

行ない，これらを使用することにより，患者かと思われた．蛇管の長さについてはアンケート

らも痛みや尿もれもなく排尿ができるようになっの結果をふまえて，3種類作成してみたが，長た，との声が多く聞かれた．

すぎると床に置いた時にバランスが悪いので，今後も，清潔を保持できるように，オリジナ

35cmが適当と思われる．先端部の針金の処理に

ル尿器の数を増やし，臥床患者が安心して排泄

ついては，洗浄をくり返すためビニールチューできるように援助していきたい．

ブははがれ易く，接着剤で直接処理したものが〔まとめ〕良かった．清潔面では，前回は本体と蛇管を固

3年間を通じ，患者の安楽な排泄を目標にブ定してあったため，洗浄しにくかった．今回は，リーフ及び尿器の改良を行なった．

消毒や洗浄がしやすいように取りはずし可能に患者の症状進行に伴ない，日常生活援助の中することで，清潔が保持できた．しかし，本体

で様々な問題が生じて来ている．そのようななと蛇管を固定した蓋の接続が浅く，尿器の使用かで，患者がより快適に過せるように，状態にの仕方によっては，尿もれがみられることがあっ応じた器具の改良が必要と思われる．

た．そのため，看護婦の手技統一を行ない，改善することができた．

これからも，器具の改良と同時に援助の工夫を重ね，日常生活を安楽に過せるように，努力

試作した尿器を使用することにより，誰にでしていきたい．

も使用可能な尿器をみいだすことができた．同−429−

PMD児（者）に対する移乗介助に関する研究（車椅子の改造）
国立療養所西多賀病院
服

部

五十嵐

彰
俊

根

立

千

秋

光

〔はじめに〕

方へのスライドは座板のパイプの上で行われ，

一昨年度行った国立療養所の筋ジストロフィー

邪魔になる後部アップライトバーはアームレス（PMD）関係職員へのアンケート調査日を踏まトがスライドする分だけ座板の高さで内側にとえ，PMD患児の移乗介助の労作軽減のため手りつけた．図1はアップライトバーに溶接した動式車椅子の改良を行った．またあわせて移乗

環状パイプにそってアームレストがスライドす

介助技術の開発を行い，有効な方法であることることを示している．図2の指先が示しているを認めたので報告する，のは，ストッパーのバーを上げ，アームレスト〔車椅子の改良〕
対象と方法：対象は車椅子使用者であり，改良したのは普通型手動式車椅子でアームレスト
着脱式，フットレストはスイングアウト兼脱着式の車椅子を使用した．改良した場所はアームレストとブレーキレバーである．
この車椅子の脱着式のアームレストを両側とも後方に20C珊スライドするようにし，座板の前方が解放されるようにした．アームレストの後−430−

を後方に引くとスライドすることを示している．

はDuchenne型ステージ5度の52kgの患児であ次にブレーキレバーであるが，従来のものもる．まず患児をできるだけ車椅子の前方に引出座板の高さで取り外すことができるが，一般にし，その両足の下に右足をいれる．図5が開始ネジ式により取り外すようになっている．図3

姿勢である．ついで図6のように介助者の右足はネジ山を削り取り簡単に差し込み式にしたこの大腿部の上に患児の全体重を乗せる．これはとを示している．これでブレーキレバーが簡単

図7の左のような槙を利用しており，支点は介に脱着でき移乗の際に邪魔にならない．

助者の大腿部であり，患児の腎部の重心を頭部

果：Duchenne型ステージ5度，13歳，体幹を前方に引き下げてやることにより容易に

52毎の患児がベッドへの移乗を行っているのが介助者の大腿部の上に全体量を乗せることがで

図4である．フットレストはスイングアウトす

きる．これで患児の全体垂は膝の上でバランスるためベッドに座板を直結でき，車椅子ベッドがとれる．ただし右手で患児の肩を抱きすくめ，

結間には空間が存在しない．また彼らの特徴として胡座位でいざり這いを行うため，アームレス
トを後方にスライドして，座板の横幅の制限を無くすことは移乗に大変便利である．
この改良車椅子を使ってのベッドへの移乗介
助であるが，当然のことながらアームレストがスライドしている分だけ労作の軽減が可能である．
〔移乗介助技術の開発〕
対象と方法：我々の開発したベッドへの移乗介助であるが，改良した車椅子を使用しフット
レストは取り外しておく．アームレストは後方にスライドしておき，車椅子をベッドに横づけにする．介助者はベッドに腰をかける．対象者−431−

左手で両下腿を支え，体を密着させておく．この着式は機構は簡単であるが，操作時に指を挟ん状態でわずかに腰を浮かし，左側方に移動し，再だり，車椅子の僅かな歪みにより脱着が困難に

び腰を下ろす．この時の患児を大腿部に乗せたまなったりする．またブレーキレバーがネジ式でま腰を浮かす時の槙が図7の右である．僅かに腰あると，取り外しに時間がかかり利用されるこを浮かし側方移動し腰を下ろせば，あとは図8のとが少ない．僅かな工夫による改良であるが，ように体幹を回旋して患児をベッドに乗せるだけ

これが患児や介助者の移乗の負担軽減につながである．この時すぐに介助の手を放すと患児は倒る．次にフットレストのスイングアウト，脱着，れるので，ゆっくり両下腿をベッドにあげてやる．

後方支柱の折り畳みは一般化してきており，是果：患児の体重はすべて介助者の大腿非これらを移乗介助の際に利用すべきである．

部の上にあり，腰への負担はほとんどない．こ

後方支柱の折り畳みは元々車椅子を自動車で移のため容易に一人で移乗介助ができる．

送する時収納し易くするためできたものである〔考が2），これを移乗介助の際に利用すると大変便

結察〕

今回の手動式車椅子の改良において脱着式アー利である．これらの点はすでに市販されている

ムレストを改良し，後方にスライドできるよう車椅子でオプションが用意されているので，車にしたが，今後も改良の継続は必要である．脱椅子申請のおりには是非考慮すべきである．
また今回紹介した移乗介助の方法は，腰への∈主
図7

負担はほとんどないといってよいが，準備体制をとるまで何秒か時間は多くかかる．しかし数回練習すれば要領は会得する．条件としてベッドと車椅子の座板の高さの調整は必要であるが，多少の段差があっても可能である．またこの介助法は普通の改良していない車椅子でも行える．
特に一人で移乗介助をしなければならない場面
では利用価値がある．介助者の身長や体重の面を考慮しても，自分と同じ位か，やや多めの体重をもつ患児まで一人介助で可能である．移乗介助においては，介助の技術とともに介護福祉
機器の改良，開発は必須条件であり，今後も研究を継続していく必要性がある．
〔文

献〕

1）服部

彰ら：PMD児の移乗介助に関する研究．平成2年度厚生省神経疾患研究委託費
筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究，1991，p388
2）伊藤利之ら：介護機器をめぐる話題（移動・移乗用介護機器）．総合リハビリテーション．
20：347，1992−432−

車椅子上の排尿を安楽にする一工夫
一補助具「おちない君」を開発して一国立療養所東埼玉病院
青

柳

昭

雄

松

田

信

子

中

里

智穂子

山

本

みよ子

藤

原

冊

子

杉

浦

亜希子

射

田

明

美

〔はじめに〕

し，従来の介助方法は繁雑であった．また患者

当病棟では，患者の85％が排尿時に援助を必にとっても気遣いや羞恥心などの精神的苦痛が要とし，一一部が台や砂のうなどの介助貝を使用伴っていると考えられた．

している（図1，2）．過去の研究において，今回，患者が車椅子上で安楽に排尿でき，看尿器固定紐や台の使用，尿器固定器の開発によ

護者がよりよい援助を提供するための，より簡り患者が安楽に排尿できることが報告されてい易な方法として排尿用補助具「おちない君」をる1）．しかし，疾病による機能低下の進行に対開発した．その作成と使用経過を検討したので
報告する．

図1

男子全介助者の分析〔対象と方法〕（人）

研究期間：平成3年8月〜平成4年10月．
研究対象：尿器自力保持困難患者 7名（男），看護者14名．
〔方法〕

1．補助具の開発改良．

床上

オムツ

砂のう

尿器固定紐

台

尿器保持自立

台と尿器

台と砂のう

尿器保持要介助

介助状況

H．3．8現在−433−

使用方法は，補助具の片側を直面シート下に2．マニュアル作成．

3．補助具を使用しての評価．

紐で縛り，他側を手で持てるようにした．また，〔結変形が進んでも取り付け位置を左右に移動した

果〕

り，握力低下により手で持てなくなっても車椅

1．補助具の開発改良（図3．4）
キルティング布地を材料とし，72C汀乙×17cmの長方形の中央に楕円形の穴を開けた補助具を作成した．横にして車椅子両側のパイプやネジに子の一部にかけるなどの位置調整により対応することができた（図7）．
収納は座面シート下にマジックテープで止め金具を掛けて使用したことにより．看護者の尿てコンパクトに収納した．

器保持が不要になり，患者の自立した排尿が可

2．マニュアル作成．

能になった．しかし，収納が不便である，個々

作成方法と使用方法が判り普及できるように，の車椅子により使用法が異なり，わかりにくい，
排尿時の体位の決め方により尿器固定が不安定となりやすいなどの問題点が生じた．次に縦に使用できるように改良し，車椅子の違いに関係なく使用できるようにした（図5，6）ー434−

や変形が進行しても取り付け位置の調整により対応でき，排泄援助方法を大きく変えなくてもよいという利点がある．
排泄について川島は「排泄の世話を他人の手に委ねる患者の気兼ねや困惑を受け入れ，気持
ち良く排泄できる条件を整え，確かな援助技術を提供することは快適な入院生活の第一歩である」といっている2）．このことから患者にとって補助具の開発が排尿をより安楽に行う効果につながったと考える．また看護者にとり結果として業務改善が図られ，よりよい援助につながった．

図7

援助が多様化，増大化していく中で患者にゆマニュアル化をおこなった（表1）．

とりを持って接し，よりよい援助を提供するた

3．補助具を使用しての評価．

めに種々な工夫を図ることは重要であることを患者，看護者より補助具に対する評価を聞い再認識した．

た．患者は羞恥L、，気遣い，緊張感がなくなり〔まとめ〕

安心して排尿でき，自立した排尿により満足感

1．排尿用補助具を開発し，マニュアル作成が得られたなどであった．

を行った．

看護者より，尿器保持や介助具の持ち運びが不要になり，簡便で介助しやすくなった．また2．補助具使用は患者にとり精神的安楽と自立した排尿につながった．

尿器保持の間，他の患者を待たせているあせりや介助に対する羞恥心がなくなったとの評価が3．排尿援助が簡単になり時間短縮が図られ，よりよい援助が提供できた．

得られた．

4．今後，障害の進行と残存機能の保持を考介助所要時間を調査した．使用者7名に対し慮した補助具の開発使用は重要である．

看護者2名が介助を行い，従来は約12分，使用〔文後は約8分であり4分短縮された．

1）青柳昭男ら：排尿介助の検討．昭和57年度〔考

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

察〕献〕

補助具の開発使用は，患者の気遣いや羞恥心，症の療護に関する総合的研究研究成果報告書，

緊張感の軽減に効果がみられた．縦型に使用す

1983，p334

るよう改良したことにより，使用方法がわかり

2）川島みどり：実践看護技術マニュアル，看やすく収納もしやすくなった．また，機能低下ー435−

護の科学者，1988，p84

表1．マニュアルより抜粋

く縦型〉【縦型の図］［固定法・収納法の図】［使用状態］

上下［使用方法］①補助具下側を車椅子のパイプに紐で固定する。（b）②横型作成法の③④と同様にして、患者の準備を行う。
③補助具の楕円穴に尿器を通す。
④尿器の当たり方が患者に合っているか確認したら、補助具の紐を持たせる。
⑤収納は折りたたんで、マジックテープで止め足もとに下げる。（d）

ー436−

ヘローウイルチェアーの看護の経験
国立療養所岩木病院
五十嵐

勝

朗

倉

橋

真紀子

菊

池

里

子

村

川

周

山

田

誠

治

子

他2病棟スタッフ一同〔はじめに）

は可能で，坐位保持は改善し，殿部痛は改善さへローウイルチェアーは，高度の脊柱変形症

れたが，下顎部圧痛のため，長時間の使用がで例に用いられているが，今回は胸椎前攣変形がきなかった．そこで1992年6月へローリング装強く，気道閉塞が予測されたDuchenne型筋ジ着となった．一週間後に垂錘6毎で牽引を開始．

ストロフィー（DMD）患者に計画した．施行

1992年11月現在，重錘7毎で牽引している．

前は坐位用休幹装具を使用しても殿部痛と疲労〔看護の実際〕のため臥床しがちであったが，へローウイルチェ

1．へローウイルチェアー装着前：へローウイ

ア一によって，日常生活の拡大が図れたので報ルチェアー施行前患者は「食事摂取がスムーズ告する．

にできるのか」「リングが障害とならずに臥位〔患者紹介および経過〕ができるのか」「入浴，洗髪が今まで通り行え

DMD，男性，15歳，機能障害度8度，体重25るのか」などの不安があり，なかなか受け入れ

毎．

なかった．そこで当院整形外科に頚椎疾患で入現在までの経過は，11歳頃より脊柱変形が著

院中のリブテックへロー装着患者（図2）と面明となり，坐位用体幹装具を使用したが，1992

談させ，日常生活での問題点などを話し合って

年5月頃（15歳時）より坐位保持が困難になっみた．また時間をかけて，脊柱変形が矯正された（図1）．姿勢を治す回数の増加，殿部痛，足のしびれなどが出現し，食事の飲み込みも悪くなり，脊柱変形矯正のため，電動車椅子上でダリッソン牽引を行った．牽引時も車椅子操作

れば，食道の狭窄，呼吸苦が改善されるなどへ

問，垂錘の重さを調節した．その結果，脊柱側ローウイルチェアーの必要性を段階的に説明し攣は矯正され，胸椎部前攣も減少していったていった．その結果，家族も協力的となり約一（図4）．殿部痛，足のしびれなどは軽減され，ケ月後患者も受け入れることができた．

長時間の坐位保持も可能になり，生活範囲が拡

2．へローウイルチェアー装着後：へローウイ

大していった．食事に関しては，牽引中の食物

ルチェアー装着一週間後垂錘6毎で牽引を開始の囁下に不安を抱いていたが．現在ではスライした（図3）が，当初．刺入部の痛み，車椅子ドの如くスムーズに摂取している（図5）．日の操作に不安を抱いていた．そこで時間をかけ

常生活の問題点として挙げられていた臥床時のながら励まし．患者の体調に合わせて牽引の時

枕は，ヘローリングが落ち込むような溝をっけて．工夫，作成したことにより，苦痛なく側臥位などの体位の保持ができている（図6）．清潔の保持に関しても特に制限はなく患者も安心して行っている（図7）．

−438−

〔考察およびまとめ〕「やってよかった」という患者の言葉からもわ筋ジストロフィー患者に対するへローウイル

かるように，日常生活の拡大および精神的な安チェアーの施行は，患者とスタッフはともに初定にもつながったと確信している．

めての経験であり，試行錯誤であった．しかし今後の課題として，頚椎郡の運動制限による

このような成果を挙げることができたのも，段視野の問題，頸郡疲労の軽減，頭蓋骨とピンと階的な経過を経て，焦らず時間をかけ，患者のの固定力については，経過観察しながら再検討

意志を尊重しながら働きかけていったためと考し，更に充実した日常生活を送れるように援助

える．長時間の車椅子での生活が可能になり，していきたい．

ー439−

電動車椅子の開始時期についての検討
国立療養所川棚病院

〔目

渋

谷

統

寿

田

村

拓

久

的〕

中

川

真

吾

なお電動車中止月齢とは，気管切開した患者

当院では電動車椅子（電動車）の開始時期を，

は呼吸器から離脱し再び乗車した場合でも，気ADL評価をもとにPTを含む病棟カンファレン

管切開する前を中止月齢とした．また，電動車

スで決めている．手動車椅子から電動車への移開始時stage及び月齢と死亡との関係では，気行時期を検討する場合，車椅子駆動能力，障害

管切開が死亡時期に影響すると考えられ，統計度stageや月齢などの指標が考えられる∴電動的検討では除外した．

車への移行時期に関して，車椅子駆動能力で速〔結度が0．3〜0．9m／secl），Stageでは6から71）電動車開始時stageでの検討：歩行不能，

度2）が適当であると報告されているが，電動車電動車開始，電動車中止の各月齢，及び乗車期

乗車後の予後に関する報告はない．そこで今回間に関しては，いずれも開始時stage7・8度

我々は，Stageと月齢（年齢より詳細にするた間において有意差は認められなかった（図1〜

めに月齢を用いた）で電動車の開始時期と予後

4）．

との関係を検討した．
〔対果〕

死亡月齢は，症例数が少ないために各stage象〕

間での比較はできなかった．しかし，Stage6

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）で心度で開始しても遅く死亡した症例や，Stage7不全以外の原因で電動車を使用した15例を対象

度で開始して早く死亡した症例が認められたとした．死亡患者は11例，死亡時のstageが7（図5）．

度の症例は1例で年齢は27歳，8度の症例は102）電動車開始時月齢での検討：電動車開始時

例で17〜27歳であった．生存患者は4例で，月齢と歩行不能月齢との問に正の相関を認め

stageは8度，年齢は16〜30歳である．

（r＝0．671，p＜0．01）（図6），中止月齢との〔方間にも強い正の相関を認めた（r＝0．907，

法〕1）電動車開始時stageで，歩行不能，電動車

p＜0．01）（図7）．さらに電動車開始時月齢

開始及び中止の各月齢，乗車期間，死亡月齢とと乗車期間との間にも正の相関を認めた（r＝0．

の関係を検討した．

520，p＜0．05）（図8）．一方，電動車開始時

2）電動車開始時月齢で，歩行不能月齢，電動月齢と死亡月齢との間にも正の相関を認めた

車中止月齢，乗車期間，死亡月齢との関係を検（r＝0．882，p＜0．01）（図9）．

討した．

3）電動車中止後の予後の検討：斜線上にある

3）電動車中止後の予後を，電動車中止月齢とのは死亡したため電動車を中止した症例で，全中止から死亡（または現在）までの月齢との関例（5例）気管切開は施行してなかった．気管係を検討した．

切開して死亡した患者は3例（図10 ★印）で，ー440−

図4．電動車開始時St89eと電動車乗車期間

図1．電動車開始時Stageと歩行不能
歩行不能（月）

乗車期間（月）
NS

175

「

●●
●
●●

125

100

●

T・−−1Tl

150

125

1

75

●●

100

50

25

75

50

0

Ⅵ

Ⅶ

Ⅵ

Ⅷ

Ⅶ

Ⅷ

Stage

Stage

図5．電動車開始時St89eと死亡

図2．電動車開始時Stageと電動車開始
電動車開始（月）死亡（月）★：気管切開患者（扶書十的には除外）

●〆

0
5
2

●●
︐

0
0
2

Ⅵ

Ⅵ

Ⅶ

Ⅶ

Ⅷ

Stage

Stage

図6．電動車開始一歩行不能

図3．電動車開始時Stageと電動車中止

歩行不能（月）

電動車中止（月）
NS

●

●●
●●
●

T−−1

●
●

150

175

200

225

電動車開始（月）

一441−

250

275

電動車中止（月）図10．電動中止後の予後
︵
5
U
O
0
5
ハ
U

2

0
5

ハ U
O
O
5

中止から死亡または現在迄︵月︶図7．電動車開始一中止

200

250

300

350

▲ ソ ー

0
0

電動車中止（月）

l

0
5

150

175

200

225

250

275

電動車開始（月）そのうち2例は中止後も50ケ月ほど生存したが，1例は，肺炎を合併して気管切開後2ケ月で死亡した（図10 ＊印）．気管切開し現在も生存している患者がおり，中止後25〜87ケ月経過し

図8．電動車開始一乗車期間ている（図10 †印）．

乗車期間（月）〔考察〕

電動車開始時stageと歩行不能月齢，電動車
開始・中止月齢，乗車期間，死亡月齢の関係より，開始時stageは予後を予測できなかった．
しかし，電動車開始月齢と歩行不能，電動車中止，死亡の各月齢及び乗車期間との関係より，電動車を早く開始した症例は早期に歩行不能に
150

175

200

225

250

275

陥っていた．また，この様な症例は電動車を早く中止し，乗車期間も短く，早期に死亡してい電動車開始（月）た．逆に，歩行不能までの期間が長く，電動車を遅く開始した症例の予後は良好であった．

図9．電動車開始一死亡

電動車中止後の予後に関しては，気管切開の死亡（月）有無に左右されると考えられた．
以上より今後，歩行期間の延長と電動車開始
時期の遅延をはかる機能維持方法の検討が必要
である．
車椅子から電動車への移行時期に関しては，
車椅子駆動能九stageの他に，今後，ADL，筋力，脊柱・四肢の変形・拘縮，心肺機能，さらにQOL等を考慮した基準を作成する必要があ

150

175

200

225

電動車開始（月）250

275

ると考えられる．また，電動車乗車自体が予後において，筋力，脊柱・四肢の変形・拘縮，心一442−

肺機能，ADL，さらにQOL等へどのような影

電動車椅子への移行時期について（第1報）．

響を与えるのか検討する必要があると考えられる．

昭和60年厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト〔まとめ〕

ロフィー症の療護に関する臨床および心理学

1．電動車開始時stage7・8度では乗車後的研究研究成果報告書，1986，p413
2）安武敏明ら：電動車椅子使用状況実態調査の予後は予測できなかった．
2．電動車を早い時期に開始した症例は，早（第1報）．昭和60年度厚生省神経疾患研究

期に歩行不能に陥っており，電動車中止時期も委託費筋ジストロフィー症の療護に関する臨

早く，さらに死亡時期も早かった．

床および心理学的研究研究成果報告書，1986，

〔文

献〕

p355

1）西沢正豊ら：DMD児の普通型車椅子からー443−

電動車椅子使用者に対する意識調査
国立療養所西別府病院
黒

川

守

田

和

徹

西

鶴

律

子

正

後

藤

勝

政

〔はじめに〕の気持ち，乗った時期，イメージ等について聞筋ジストロフィー患者は身体機能の進行に伴き取り調査をした．

い，歩行から手動車椅子（車椅子）．そして電動車椅子（MC）に移行していく．

図1は車椅子に移行した年齢である．二重線
は車椅子を使用した年齢，太い線はMCを使用

今年度はDuchenne型筋ジストロフィー患者

した年齢を示したものである．

（DMD）を対象に車椅子使用者とMC使用者に車椅子の開始時期の平均は10．5歳でMC移行

分けて，車椅子に対する意識の変化を調査した

時期の平均は19．5歳である．

ので報告する．

〔結果及び考察〕〔対象と方法〕

車椅子をはじめて使用した時の気持ちについ対象はアンケート内容が理解できるDMD患ては（図2），車椅子，MC使用者ともに「少者25名である．その内，車椅子使用者は12名で，し淋しかった」を含め「淋しかった」と思って

年齢は9〜17歳，平均は13．2歳，ステージは5いた者がもっとも多く，特にMC使用者は「淋から7度である．MC使用者は13名で，年齢は1しかった」が62％を占めていた．

4〜27歳，平均21．2歳で，ステージは6から8度である（表1）．

車椅子にはじめて乗った時期については，車椅子使用者の58％，MC使用者の62％が「もっ方法は車椅子及びMCについて，使用した時と遅くてよかった」と感じていた．
これは車椅子の開始が，歩行が困難になった時期に危険防止のため，医療サイドから薦められるケースが多いことと関連しているからと思われる．
車椅子に対するイメージについては（図3），車椅子使
用者の33％が「少し明るい」
感じをもっているのに対して，MC使用者の77％が「少し暗い」感じをもっていた．
両者にこのような差が生じたのはMC使用者の場合，車−444−

椅子とMCを比較し，車椅子の方に暗いイメージを描いたのではないかと思われる．

車椅子使用者に，今後MCを使用したいか否かについては（図5），67％が「したくない」

MCをはじめて使用した時の気持ちについてと回答した．

は（図4），「うれしかった」が69％を占めていた．

これは，まだ自力走行が可能な時期にあり，障害度に差があることと病状の進行を認めたくMCにはじめて乗った時期については，62％ない気持ちが強かったためと思われる．

が「丁度よかった」と感じていた．

以上のことから，車椅子からMCに移行する

MCに対するイメージについては，車椅子使

ことには抵抗があるが，一旦移行してしまうと用者の25％が「明るい」感じと33％が「少し暗MCに対するイメージが明るい方向に変っていい」感じをもっているのに対して，MC使用者

くことがわかった．
MCを使用することで自由に行動できる楽しは「明るい」が54％で「少し明るい」を含めると92％が明るいイメージをもっていた．

さを知り，行動範囲も拡がり精神面の充足が得

図4 電動車椅子に対して

図2 手動車椅子に対して（日はじめて任用した噂の気持ち（日はじめて使用した時の気持ち

う れ しか っ た

手動車椅子
捜用看

rL うl LI った
6 9 ％

0

一

■

■

一

2】l

品

■

■

一

81
一

川

（2）はじめて彙った時期

電動車綺子
任用者
％

言動事綺子
使用者

0

％

も
っ
と
！
く

ちようとよかった

15％
0

もつとおそく

6 2％
■

■

一

品

一

23％
■

■

■

川

（2）はじめて彙った噂期（3）電動車綺子に対するイメージ

もっと早く

手動畢椅子
任用者

ルI帥

手動車椅子
使用者

で勤睾綺子
轢用著
％

l00

0

電動葦綺子
使用書
％

明 るい

少 し明 る い
5 4 ％

0

l

l

l

3 8 ％
l

l
50

（3）手動車椅子に対するイメージ

l

tI
l

1【
氾

〇号勤書椅子を簾用したいか
IlLとl

手動■精子
簾用著
％
la一

l

図5 電動車椅子に対して

図3 手動車椅子に対して

手動車椅子
傑用者

l

列′l如

電動事綺子
使用者

ー445−

そIt

饅用したくない

0

られているようである．

Cへの移行について考えていきたい（図6，7・

今後は，機能面だけではなく，患者の気持や

8）・

意志を充分に考慮しながら車椅子の開始及びM−446−

ポータブルベンチレーターを電動車椅子に搭載して国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

野

尻

小

野

妙

子

本

田

久

雄
仁

〔はじめに〕

席下にある車椅子用のハイトルク鉛蓄電池2個

当院では，筋ジストロフィー患者の呼吸不全のはサスペンションへの影響を最少限にするため治療にベンチレーターを使用している．その機種に，重さがつり合うよう両脇に移動して，中央

名は，LIFECAREPLV−100，AEQUI−TRONに場所を産出し，ベンチレーター用蓄電池を据

MEDICAL LP6，キムラKVl＋1である．

えつけた．、

いずれの機種も小型軽量であり，電源や耐震

PLVは，計器操作面を上方にして「ねかせた」

性，防湿性なども患者が戸外で使用することを状態でも使用できるが，内蔵の加圧ピストンへ念頭に製作されている．

の重力負担をなくするために通常の「横置き」

これらのベンチレーターは，既に岩木病院でキャリアに積んで牽引する方法や，機器を懸垂状態にした．蛇管は脱落を防止するためにフレー
ムや車椅子に直接結束した．

するなどの方法で電動車椅子に搭載して使用さ電動車椅子（イセマン ウイングチェアーリれている．しかし，この方法では電動車椅子のクライニング式）の「一休型」への改造は，ベ

操作性やベンチレーターの保護などの課題が未ンチレーターの保護と改造部分の耐久性を計るた解決であると推察される．

めに，17m中空角鉄棒を305m刀×405m環×300mにそこで，われわれは，ベンチレーターを長時溶接組みしてフレームを作った．上方とその角を間かつ安全に搭載できるように電動車椅子本体

接する2万をビス8本で車椅子本体に固定した．

にフレームを取り付け「一体型」ともいえる改造を行い使用しているので報告する．

電動車椅子運転時にベンチレーターへの振動伝播を防止するために，車椅子の駆動モーター

椅載したベンチレーターは，LIFECARE PLとの間に隔壁を設け，残るフレーム下方の鉄棒

V−100（PLV）である．PLVは，交流100V，との間にバネで緩衝帯を設けた．底面には木板

直流12V，内部電池12Vの3電源が使えてコンを渡し，PLVの足台部分が落ち込むようにしてプレッサーが内蔵されている，ポータブルベン

安定を計った．同時にゴムバンドによる固定もチレーターのなかでは13毎と最も本体重量が軽できるようにした．

く，仕様も表示盤や調節ダイヤルがアクリル板

この試作したPLV「一体型」椅我の電動車で覆われて保護されているなど，搭載するには椅子は，気管切開患者が一日4〜5時間連続し現時点では最適と判断された．

て使用している．日常生活や行事など毎日使用搭載にあたっては，PLVの長時間使用と電源しており，QOL向上への効果は大であった．

電力の一定した供給を優先して，同じDC12V

6ケ月はどの使用期間のうち，蛇管が連結口かではあるが車椅子電源からの直接摂取を行わず，ら外れるといった事故が一回あったがその原因別にロートルクの密閉式鉛蓄電池を用いた．座は不明である．状況から，蛇管が何かに「引っー447−かかって抜けた）と推察されるので，当面はPと現実的ではなく，認可に向けて今後何らかの制

LVの蛇管連結口が上方を向くように「ねかせ度的な対応を図ってゆく必要があると思われる．

た」状態にして椅載することで対応した．この〔まとめ〕

時には使用患者が職員に訴えてこと無さを得た

1．電動車椅子にポータブルベンチレーター

が，遠隔地での異常を察知する警報装置の考案

PLVを「一体型」で搭載した．丈夫で操作性もなどの課題がある．

良く，QOLの向上がはかられた・

また蛇管は，車椅子の幅員からはみ出したり，結束の部位不適などによる事故が予測されるため，介護者と使用者への十分な説明と注意が必2．介護者と遠隔の場合での異常警報装置の工夫や，蛇管固定などの改良点がある．
3．普及する要因があるが改造費用の公的負担は今のところ無い．

須である．
フレームを後部に取り付けたために，傾斜路〔付記〕

でフレーム後低部が地面に抵触することとなり，

電動車椅子の改造にあたっては，株式会社今

計測上では最大登坂角度が120から70まで抵

仙技術研究所 小出 洋氏．ベンチレーション

下するが，これは実用登坂角度とほぼ等しく，使の搭載にあたっては，チェストエム・アイ株式

用者が病院内心の通常の生活場面で乗車している会社 谷口佳以氏から協力をいただいた．

限りでは，昇降不能な事態はいまのところない・
充電が車椅子とベンチレーターの2系統に増したことやフレームからのPLVの出し入れ，蛇管の結束など煩雑なところはあるが，使用者・介護者に，PLV使用患者のQOLの向上や電動車椅子の操作性，機器の安全使用などの製作意図も理解され，総じて高い評価を得ている・PL
Vの「一体型」搭載のための電動車椅子の改造費
用は約7万円であったが，現在のところベンチレー
ション搭載の改造は，「補装具修理」の名目で行われるこの種の公費負担が認められていない．
今後もポータブルベンチレーションを使用する筋ジストロフィー患者やALS等の難病患者は，機器の普及により増加してくると考えられる・
充電機をはじめとするPLVの付属品がさらに7万円程度必要で，患者の自己負担額は14〜15万円程度となる．
電動車椅子製作申請時点での機能障害程度が認可基準となっている現行規則のもとではター
ミナル期に必要となるこうした改造・修矧こ公費補助が得がたい．電動車椅子処方時から作成しておく方法もあるが収納・搬送・使用目的を考える
一448−

図2

コンピューターを用いた楽しい呼吸訓練器の開発−その臨床的検討一
一）国立療養所西多賀病院
2）東北工業大学

服 部彰1） 浅 倉 次 男1）

鴻 巣武1） 大 村清1）

岡 田 美 穂1） 田 頭

功2）〔はじめに〕

考えた．

肺機能低下予防には．呼吸訓練の占める数の〔結果〕多いのが理解できる．当西多賀病院でも砂嚢を図2はスタートの画面である．図3は第2段用いての訓練とか，音楽テープを用いての訓練階のものである．「がんばれ！がんばれ！」のを実施してきた．

言葉と，片目が入ったところである．図4は第しかし，それらはいずれも，訓練方法が単調

3段階の両目が入ったところである．次の眉をであるため，患児（者）が楽しんで行うには至描くのにむけ，意欲を出すように配慮されていらず，ややもすると敬遠されてしまうことがたる．図5は「おめでとう」のことばと顔の絵がびたびであった．そこで我々は患児（者）が楽完成した画面である．

しめる呼吸訓練器を開発したので報告する．
〔方法〕

呼吸訓練器のシステムを図1に示す．D11Che
nne型筋ジストロフィー（DMD）（図1）児（者）の興味を引き，継続して集中できるゲー
ム性があり，患児（者）のニーズを考慮したソフトを作成した．また，腹圧のレベル調整と，
画面ステージの表示に工夫を凝らした．今回は一人で行う，画面上で顔を完成させるゲームを

−449−

〔考

る．

察〕

DMD児（者）は，目で自分の呼吸の様子を

今後はさらに，患児（者）達の希望を聞きな

感じとりながら．呼吸訓練に楽しく興味をもっがら，楽しく行えるように，工夫を重ね，グルーて，集中して取り組んだ．つまり，バイオフィー

プで行うものにするか，2人の対抗性ゲームに

ドバックによる訓練法のひとつとして，DMDするかなど，彼らが意欲的に取り組める呼吸訓児（者）の肺機能低下予防に役立つものと考え練器の開発を目指したいと考える．

−450−

筋ジストロフィー患者のコンピューター入力装置の検討
国立精神・神経センター小児神経科花岡繁〔はじめに〕

ス・キーボード，（ヨマウスによる文字記号入力

我々は一昨年ならびに昨年においてコンピュー

ソフト，③コンピュータのキーボードに直接入タ解析による新たな上肢機能の評価法の検討，力の3つの方法で所定の課題を入力してもらい，

生活圏拡大のためのパソコン通信の試みを行っその長所・短所を評価した．なお，マウスによて来た．今回はその応用として，上肢機能障害

る入力ソフトは ノパソコン通信を通じてダウンを持っ筋ジストロフィー症者が，生活圏拡大のロードしたHA3と言うソフトで，画面右下に手段としてコンピュータを用いる際，円滑な入丁度50音表のような文字と数字の記載された桝力が可能となるための補助装置の検討を行うこが表示され，マウスの操作でカーソルを入力しとを目的とした．

たい文字なり数字の位置に持って行き，その部〔対象ならびに方法〕

分をクリックすることにより入力されるが，表対象はDuchenne型筋ジストロフィーと診断の全ての範囲をカバーするために必要なマウス

された症例1・14歳，症例2・22歳，症例3・表1．対 象17歳の3名（表1）．上肢機能は9段階方式で各々4，4，9であり，症例1と2とは臨床的Duchenne型筋ジストロフィー症患者

段階評価が同一であるが，一昨年発表した視覚

3名

症例

年齢

上肢機能
（9段階法）

知能

能的に劣ると評価されている．また，症例1，

1

14歳

4

正

常

3の知能は正常だが，症例2はIQが60前後で中

2

22歳

4

等度の障害がある．これらの児に対し①モール

3

17歳

9

運動関連機能検査では症例2の方が1よりも機図1．課 題
項目内

ブロック数（総文字数）

容

1111

2222

3333

4444

5555

6666

7777

8888

9999

0000

B

12

2113

31

C

123

321

231

D

3154

8672

さささ

24
678

42

9673

ののの

ひひひ

45
876

54

8（23）

768

6（23）

1965

4（19）

E

あああ

F

あさのひかり

G

あきのひ

1（4）

H

自分の名前を3回ひらがなで

3

ひのひかり

−451−

かかか

10（42）

りりり

6（23）
2（12）

中等度障害
正

常

の移動範囲は，上下左右わずか数センチで済む

習した字を組み合わせた言葉の入力，Gは1文よう工夫されている．また，症例3は今回用い字新しい文字が入り，かつそれ以外の字はそれた①のモールス・キーボードを普段から使用しまで出てきた文字だが配列が異なる様にしてあているが，他の2人は通常のキーボードに少しる．このAからHまでの各ブロックを打ち終え触った経験はあるものの，普段はコンピュータ

るまでの時間を計測し，スペースも1文字と考は全く用いて居らず，①，②の装置はこれまで

え仁単位文字当たりの入力に要する平均時間を触れたことがない．課題は習熟による短縮効果

求め，比較した．

が極力少なくなるような簡単なものであるよう〔結配慮し作成した（図1）．AからDまでは数字，

図2は症例1がモールス・キーボードをもち

EからHまでは文字でAは同一文字の連続入力，いた結果であるが，予め30分以上の練習時間を

B，C，Dはそれぞれ2，3，4個の異なる数字

設けてから測定に入ったにもかかわらず，このの組み合わせ，Eは同一文字の連続，FはEで練ように誤動作が目立つ．長短符号の組み合わせ果〕

図2．症例1がモールス・キーボードで入力した結果
Jl，111EEEMEGETEBTETSTETSTETITETETI TEDTEDTRLTAETLTETI TETI TAEETI TWAEETAITEMETI TEMEIIMI TEOI TIII SI EMETSTETEIEETITEMSTSOSIOIOIIO3E22VSEI＜SOHOE＝EDTEDTA

EOlll S22EEEM3SM3SM333EEDTWLTEXERLTEDTEDME＄EE7TENTUITEDTEDTAETETITU
E＝ETEEEXEXEDTETEXEXE＝EENR

544hI55TETH6THTHTH6677MTTTEEM1889
MTMT90E9MGMT＜99＜00ETITEDTEDTE＝EXU
ETEDTEDTEPAETAITETIT￣EXEDTLTEXNTRTEDTEDTAEEEDTEENEDTETITEXEXAU＋e

EH／HHGEI？T；IHOHOE2RIFSESEGEGEDTEDTETSIITUEMEMEETITEDT＜E＝EXEEXEDTFTeB

NEEDTUEDTETI
NMI

TEXI

E5EBTEDTEDTEX＋SNGYENGZTEOE＝LTETITEDTEDT5E＝EDTEX

EDTEDTEETEDTEDTEDTEDTETEDTEDTEXLT＠EDTEXEEZBEZTEZKTTTEENT＿EXENTENT「OTTOMTEXEDTEDTE＝TETETETETMT4ⅩNTE＝EDTEDTEDNEAEEEMTSEETSEEII

EMOI

ETI

T
LTRE＝EDTEJNEDTEDTE＝EX＿LEXEXEXFEDTEDTWEDTEEEEI EEI EII ENE
UEX
E＝E＝LTEDTEDTEXETITNTEENTM−452−

グラフ1 モールス・キーボードによる入力
6

4

2

入力時間

0

秒

8

6

■

4

−

2

A

0

2

0

8

6

4

2

秒

0

8

6

4

2

0

単位文字当たり

秒

8

6

4

2

A

0

単位文字当たり

2 0 8 6 4 2 0
2 2 1 1 1 1−1

入力時間

−453−

H

入力時間

因症例1因症例2 Eヨ症例3

G

E

D

C

D
C

F

H

単位文字当たり

課題

G
E

F

H

田症例3
囚症例1回症例2

G
F
E
D
C

課題

課題

図症例1因症例2Eヨ症例3

を信号として用いているため，各文字の切れ目ていることがうかがえる．しかもモールス・キーの認識率が低いことがその大きな原因となってボード使用時とは異なり，入力時のエラーは全いる．余りにも時間がかかるので，間違った文

課題を通じわずか3文字で，それらの文字に対字が混在していても，連続する文字がブロックしても，直ちに消去修正を行っている．

単位で正しくうつことができれば，その前後の症例2は，モールス・キーボードと異なりギ

エラーは無視し，入力成功と評価した．グラフ

ブアップすることなく入力を行ってはいるが，1がその結果である∴縦軸が単位文字当たりの症例1の倍以上の時間がかかっている．その1

入力時間を表し，単位は秒．症例1は課題Cまつの原因として，カーソルの先端位置を固定すで何とかできたがDでギブアップ，症例2は拇るのがやや困難だったことが挙げられ，これは指内転筋の動きが不良でどうしてもタイミング

視覚運動関連機能検査で低い評価がでた事実とが取れず，課題Aすらクリアできなかった．症

対応していると思われた．一方，グラフ3の結例3は普段から入力し慣れているせいもあり，

果からは，キーボードへの直接入力はマウスを課題Fまでは安定した入力を行っているが，異用いるのと同様かむしろ少い時間で行えているなる文字列からなる課題Gでは急に時間がかかっことが分かる．しかし，AからGへと課題が移ている．グラフ2はマウスによる入力結果，グ

行するにつれ時間がかかる傾向が特に症例2で

ラフ3はキーボードへの直接入力の結果である．

窺える．これは，マウスによる入力装置が，わ比較のために，2つのグラフは縦のスケールをずか数センチの範囲を上下させるだけで全ての同一に取ってある．症例3は重症度が高く，こ文字域をカバーできるのに対し，直接入力では，れらの何れの方法も入力不可であったが，他と数字にくらべ文字入力の方がキーボード全面にの比較のためにモールス・キーボードを用いた

亘り上肢を動かす必要度が高くなることが原因

時の値を表示してある．グラフ2からは，症例と考えられた．

1がマウスを用いることにより，この日初めて〔考用いたにもかかわらず，症例3よりも早く，症以上の事柄から各入力装置の長所・短所をま例3が貫いた課題Gも含め，安定した入力を行っとめると表2の如くになる．今回用いた装置で察〕

表2．まとめ
入力装置

長

所

短

所

モールス・・第1、2指の動きのみで入力・誤動作が多い
キーボード
できるため
・操作を覚えるのに・最重症児でも使用可能
時間がかかるマウス・手首の可動域に制限のある児・カーソルの位置が入力装置でも入力できるため不安定・中等症児が使用可能
・操作が簡単で覚える手間がかからない
キーボード 確実に入力可能−454−

・上肢機能の低い児、側雪の強い児には使えない

はマウスによる入力装置が中等皮の上肢機能障

ぎ，習熟に時間がかかるなど今回の評価ではけっ

害を持っ児には簡便さという意味でも優れていして満足の行くものとは言えなかった．マウス

ると思われた．ただし，今のままでは，カーソの欠点をカバーしなおし，かつモールス・キー

ルの先端位置を桝の中に持って行く操作がデリボードの様な少ないキー操作で入力可能な装置

ケートである，マウスそのものを動かす力の無の工夫としては，やはりオンラインソフトからい最重度の児には使えない，などの欠点がある．

入手可能であるが，マウスの動きを矢印キーに一方，モールス・キーボードは誤動作が多す

よる入力に代用させるソフトを組合わせると言うアイデアが考えられる（図3）．一部評価し矢印キー

た範囲内では，入力時問の短縮と操作の確実性

マ ウ ス信 号 に変 換 す る ソ フ ト

マ ウス

J

の向上が得られたが，他のソフトと組み合わせた場合，カーソルのジャンプ幅，常駐メモリー

文字 、 数字 枠の問題等補助装置としてその性能を十分引き出
コン
ビ

モールス ・
キーボー ド

長 短信 号 の組 み合 わ せ

区13

．
コ．
l
夕

すには幾分手を加える必要があると思われ，今
回は評価の対象からはずした．
以上それぞれの装置の評価を行ったが，今後このような装置の一層の開発により筋ジストロ
フィー患者の生活がより充実したものになることを期待する．

ー455−

乳幼児期より人工呼吸器を装着した患児のパソコン使用に関する研究
国立療養所長良病院
国

枝

篤

郎

山

内

邦

夫

〔はじめに〕

入力と，ドラエモンの電動玩具の動きを対応さ

幼児は，自発的で遊びのような行為を通して，

せ，確認させる（図1）．それが可能となった

自分を環境から分離し，自己を環境と区別した者

後，スイッチを，横浜市総合リハビリテーショとして認識する．それが内的統制感を増し，自己ンセンターの畠山氏の光スイッチに替え，右母意識の増加をもたらす．しかし，定頸することな指の最も動かしやすい肢位をスプリントを使用

く，乳幼児期に人工呼吸器装着を余儀なくされた，して固定した（図2）．

WerdnigHoffmann病の患児は，神経・筋の変

光源に母指を近づけることでスイッチが入る，性，萎縮や医学的処置や装置により，探索を伴う

この方法で入力の確実さを増し，MSXパソコ

遊びが不可能である．そのことにより，患児は自ンを使用した．ソフトは，兵庫リハビリテーショ

分を環境から分離することができず，自分を中心

ンセンターの奥氏作製のスイッチ操作練習ソフにすえる未分化な状態の中にとどまる．そこで，

ト「ドラエモン」を導入する．

玩具やパソコンを用いて，患児のわずかな指先のこれは，スイッチ入力でキャラクターが一人動きが環境を変化させることを体験させ，その経づっ表れ∴画面いっぱいになると，スイッチ入

験をより発展させることをこの研究の目的とする．
〔対象と方法〕
患者A．男児，3歳4ケ月．生後8ケ月より人工呼吸器装着．筋力手指のみ1＋程度，1歳3ケ月よりスイッチ操作訓練開始する．
1．母指のわずかな屈曲で作動するスイッチ
を電動玩具につけ．患児の母指の動きと，玩具の動きの対応を学習させる，
2．MSXパソコンを使用，スイッチの入力とドラエモンのキャラクターが画面に表れたり，消えたりの対応を学習させる．
3．市販されているドリームブロックのソフ
トで素材絵を患児の操作で移動配置させ患児なりの絵を構成する．
4．他のWerdnigHoffmann病の患児にも同様な手順でパソコン操作を試みる．
〔結果〕

患児の左母指のわずかな屈曲によるスイッチ

一456−

図2

力するごとに一人づっ消えて行くタイプと（図し，適当な場所に配置することができるソフト3），スイッチを入力し続けると窓が大きくなっ

で，1ケ月ほどである程度絵が構成できるよてゆき，途中で入力をやめると，窓が小さくなっうになった．1年半で150枚程度作製した（図て消えてしまう入力保持タイプがある．

5．）

光スイッチは，空間でのオン・オフなために

2歳9ケ月時には，全身に発疹を出し，自己手ごたえがなく，分りずらかった．口頭指示と主張するようになる．そこで患児の要求を散歩・

ジェスチャーで指の動きを教え，また使う指をビデオ・パソコン・だっこ・本読み・音楽の6

母指からより動く示指に変更して成功した．画

項目のパネルにまとめ，患児は眼球挙上のサイ面の変化が，患児の示指の動きに対応することンにて示し，要求を満たすようにした．

を学んだが，1ケ月ほどでキャラクターに飽き

この手順を患者Bに用いてみた．患者B，7歳て注意力が低下した．そこで，キャラクターを10ケ月．生後5ケ月より人工呼吸器装着，7歳

ディズニーに替え，モザイク処理がスイッチを

2ケ月よりスイッチ操作訓練開始する．ドラエ

押すごとに細かくなり，5回日に現れるソフト

モンの電動玩具から始め，タッチセンサーのスを開発，1ディスクに13画面用意して注意力を増した（図4）．1歳8ケ月時に市販のドリー
ムブロックというソフトを使用する．素材絵を選び，方向を示す矢印をスイッチで止めて動か

￣151

叫等室

癖＼、聖漂
誓奈 貢、、＼洩
J・1．

田旧

ヾ

∈忘組こ．＿二二二二二＿−457−

イッチでパソコンを導入，スイッチ操作練習ソ

自己の要求が高まり，6枚パネルによる意志のフト「ドラエモン」まで対応できたが，ドリー

表示につながったと思われる．
患者Bは，受動的な生活の経験が長く，患者

ムブロックの素材絵を選ぶことが理解できなかった．

Aと同手順でパソコンを導入しても，自らの意

そこで，患児の最も注目度の高い母親像と他志で選択する意図的な行為の入り口でつまづいの女性像を比べ選択するソフトを開発した．黄た．そこで，環境に能動的に働きかけ，意志の色のカーソルが，母親像と女性像の下を交互に発達を促すために，選択の初歩のソフトを開発

移動し，カーソルが母親像の下に来たとき，タッする必要があった．今後，病棟内患者の顔を画

チセンサーに触れれば「正解」という声が出る

面に登場させ，選択のチャンスを増やしていきものである．

たい．

現在，母親像の特定はできても，カーソルと〔まとめ〕の対応が理解できず，さらに練習の必要がある．
〔考Werdnig Hoffmann病の患児にスイッチを工夫してMSXパソコンを導入した．1歳3ケ

察〕

患者Aは，MSXパソコンの使用により，自ら月で導入した患児Aは，ドリームブロックによの行為の結果を観察する機会をもった．その経り絵が作製でき，自己の要求を示せるようになっ験により，自分が原因となれることに気づくよ

たが，7歳を過ぎて導入した患児Bには，自らうになり，自分が様々な影響を及ぼせることをの意志で選択する意図的な行為ができず，選択学んだのではないかと考えられる．その結果，の初歩のソフトを開発する必要があった．

−458−

足関節用CPMの改良
1）国立療養所岩木病院
2）弘前大学医療技術短期大学部
五十嵐 勝 朗1） 山 田 誠 治l）
塚 本 利 昭1） 高 橋

〔目

的〕

真1）

大 竹

進1） 中 島 菊 雄1）

石 川

玲2）

様の結果となった（図2）．

通常我々は，筋ジストロフィー患者に対し，この原因は，足関節を固定する際，前足部を訓練の一つとしてストレッチを含む徒手的RO

ムートン製の布地で覆い固定しているだけであM訓練を実施している．これは身体機能の最大り，足底板の動きに足関節が連動するよう足限の維持として必要であり，毎日実施する必要

部が足底板に固定されていないためである（図があるが，臨床場面では困難なことが多い．

3）．

そこで今回我々は，継続的にROM訓練を行うため，徒手的ROM訓練の補助として，足関
節用持続他動運動装置（CPM）の使用を試みた．さらに，より徒手的ROM訓練に近い足関節の動きを得るため，足部固定用ストラップの試作・改良を試みたので報告する．
〔従来のCPMの問題点〕
今回，試作・改良を加えたジンマー社製CP
Mは，膝と足関節それぞれ持続他動運動が可能であり，足関節の持続他動運動を行う際には，膝のジョイント部をロックして用いるものである（図1）．
このCPMでの足関節持続他動運動を行った
結果，足底板が背屈方向へ動くと同時に，足関
節内反が強まり，内反のままの背屈となる．さらに前足部のみに背屈の力が加わり，踵部が足底板より浮き，下腿三頭筋のストレッチとはなっていなかった．つまり，徒手的なROM訓練にはほど遠いものであった．また足関節に内反変
形のない患者でも，踵部が足底板より浮き，同

一459−

図5
−460−

図8
〔試作・改良〕
そこで，我々はこの問題に対し，内反の最大限の矯正と足関節背屈時足底板からの踵部の浮きを防ぐため，キャンバス地製で皮膚にあたる部分にパッドを取りつけた．2本のベルクロス
トラップを用いて対処した（図4）．
1本は足底板からの踵部の浮きを防ぐと同時に，背屈時下腿三頭筋に対し長軸方向へのスト
レッチとなるよう，アキレス腱部の踵骨上部から足底中央へストラップをかけ，足底板へ固定した．もう1本は，背屈時の内反方向への動きを制限するよう，前足部の中枢側にかけ足底板に固定した（図5）．
これにより，改良前と比べ足関節背屈角度は減少したものの，足底板の動きに足関節が連動し，踵部の浮きや内反の増強はみられなかった（図6）．
〔考察〕

今回の試作・改良により，改良前のCPMと比ー461−較し，より徒手的ROM訓練に近い足関節の動きらないなど，煩雑である．また，うまくフィットが得られたと考えられる．

しない場合も少なくない．

改良前・後で患者から感想を聞いたところ，改したがって，患者およびセッティングする者，

良前では足関節背屈の際，足関節内反が増強され両者にとってより安全で効果的にCPMを用いる

下腿三頭筋のストレッチ感はなかった．改良後でためには，今回行った足関節部の試作・改良だけ

は足底板に対する足関節の密着感があり，下腿三ではなく，他の部位の試作・改良も，行う必要が頭筋がストレッチされ，徒手的ROM訓練に近いあると思われる．

という感想が得られた（図7）．

〔まとめ〕

実際にCPMを臨床場面で用いる際には，事前に患者のROMを測定し∴過度なROMやストレッ1．筋ジストロフィー患者に対し，足関節の徒手的ROM訓練の補助として，CPMを用いた．

チが行われないよう注意し，足関節の良肢位での2．従来のCPMでは，足関節の固定が弱く，足持続他動運動が行われるようCPMのセッティン

関節内反の矯正や下腿三頭筋のストレッチが十分グを行わなければならない（図8）． しかし，行われなかった．

足関節のセッティング以外にも，下腿の長さや膝3．足関節の固定に2本のベルクロストラップ

関節の屈曲拘綿などに合わせたCPMのセッティを用いたことにより，徒手的ROM訓練に近い足ングが必要である．が，今回のCPMでは，患者が関節の動きが得られた．

子供の場合は下腿の長さまでCPMを調節するこ

4．筋ジストロフィー患者に合ったCPMとすとができない．また，膝関節の屈曲拘絹が強いと，るため，足関節部だけではなく，股・膝関節部位

バスタオル等を用いてセッティングしなければなの試作・改良も必要と思われた．

−462−

坐圧分布撮影検査台に関する研究
一第3報一
国立療養所西別府病院

黒

川

徹

梶

原

秀

明

広

田

美

江

見

越

一

男

亀

井

隆

弘

鶴

崎

文

子

後

藤

勝

政

〔はじめに〕としての応用を試みたので報告する．

歩行不能となった時期のDuchenne型筋ジスト〔対 象〕

ロフィー（DMD）児にとって，脊柱変形の発生

表1に示すように，昨年度坐圧検査台にて写真と進行は大きな問題である．その原因として体幹撮影を行なったDMD男児5例である．年齢は9筋の筋力低下や長時間の坐位生活が考えられる．

〜14歳，Stageは5〜6度であった．昨年度とひ

我々は，DMD児の坐位姿勢に着目し，→昨年

きっづいて，現段階でも5例共にⅩ線上で側轡は

度は坐圧分布撮影検査台（坐圧検査台）を作製，みられなかった．

図1のように試写した．昨年度は若干の機器改良〔方を加え，5例に対して撮影を行ない，左右差等のa）データの追跡検討を行なった．
今回，我々は昨年のデータの追跡と，訓練機器

法〕

この5例に対し，昨年と同じ条件で坐圧分布を写真撮影した．光学ガラスの上にフットプリント
用ピラミッドマットを敷き，その上に頭部正中位，脊柱伸展位，股関節屈曲位1000，下腿は床に垂直の肢位にて坐らせた（図2）．データの処理は，写真を20C潤×25仇の大きさに引き伸し，つぶれて白くなった部分それぞれの対角線の長い方をデシ
タルノギスにて計測した．対角線の長さに応じて4水準に分類，色分けし（図3），昨年度と比較

した．

の部分である背もたれや肘受けを作製し取り付けb）訓練機器としてた（図4）．また，坐らせた時に足部が高くなる

今までは写真撮影の際に，坐面が床面と水平なように．坐圧検査台全体を水平面に対し5度傾け，坐圧検査台の上に坐らせていたが，少しでも車い車いすの坐面と同じ角度にした．そしてカメラのすに乗った状態を再現するために若干の改良を行っ代わりにビデオカメラを設置し，患児が坐った時た．まず，鉄製のフレームで車いすの坐面より上に目の高さになるように置いてあるテレビに接続した．ビデオカメラで撮っている映像をテレビに写し，坐圧分布の状態を患児自身がモニターしながら良姿勢をとるための訓練が出来るようにした（図5）．
【結果および考察〕a）に関して，図6にその結果を示す．
昨年度は．1例の尾骨支持も含め対象児全例に坐圧分布の左右差が認められた．我々は脊柱変形が出現してくると伴に，その差が強まるという予測をもっていたが，今回の研究では全例とも一概に左右差が強まったとは断定できなかった．しかし，昨年左に偏っていた者は今年も左に偏き．多少の数値の変化があったものの，一年経ても同様の左右差が認められ，側轡が起こる前に左右差が存在することが示唆された．
b）に関して，今回は訓練を開始して間もないため，経時的な結果は出せなかった．が，坐圧分布の様子がモニターテレビを通して患児にフィードバックされるため，5例ともに圧が均等になるように訓練することが出来るようである．坐圧検
査台を用い坐圧分布をモニターしながら訓練する
ことは，良姿勢の意識付けに効果的ではないかと考えられ，今後の追跡が必要である．
〔まとめ〕
1．データの追跡として，坐圧検査台にて昨年
度と同じ対象・方法で評価を行ない，比較した．
2．データの比較により，側轡が起こる以前に坐圧分布の左右差が生じることが示唆された．
3．若干の機器改良を加え，訓練機器としての活用を試みている．
4．映像を自らモニターしながら訓練すること−464−

により，訓練に対するモチベーションの向上や良の坐圧分布との関係を追跡するとともに，引き続姿勢に対する意識向上に役立っている．

き訓練機器としても積極的に使用していきたい．

今後評価を継続し，側撃の脊柱変形が生じた際

図6 対象別左右比率（昨年度との比較）
％
0

対象A

対象B
対象C
対象D

対象E

10

20

30

40

50

60

70

昨年度
今年度
昨年度
今年度
昨年度
今年度
昨年度
今年度
昨年度
今年度

［コ 左

田 右

−465−

図：尾骨

80

90

100

新築病棟の紹介
国立療養所下志津病院
川

井

充

横

井

行

雄

筋ジス研究会小委員会一同
図2（一人あたりのコーナー）：大部屋での一〔はじめに〕
当院では，数年前の銚子沖地震でかねてよりの人あたりのコーナー．0VA，ナースコール，コン

老朽化病棟が多大な被害を受けた．その結果生じ

セントが有り，吊り戸棚がつく．コンセントは患た危険性の増大から，この度の改築に至った．

者用，二か所4端子，医療用二か所4端子，うち，今回完成した新築病棟について，主に図で紹介

一つは非常電源のコンセントTVアンテナ端子を行い，また，使い始めた立場から，現状での使は各個人の壁に一端子づっある．一部の重症の患

い勝手の一部を報告する．

者が，私物の液晶TVを見ている現状で，他は，部
屋に一台の共同TVを見ている．

図1（建物設計イラスト）：新築2ケ病棟の設

図3（重症大部屋）：重症大部屋（4人）．片計イラストで，上方が二本廊下のある北の病棟，

側2床．個別の0VAにつなげたレスピレーター

下方が，南病棟．

がそれぞれ作動している．

ニケ病棟共有のプレイルームと浴室を中央に配図4（外から見た北病棟の一部）：中庭から見置し，他に，共有部分として倉鼠器材各多目た北病棟の⊥部．扉の有る部屋と扉がなく，代わ的室，配膳互洗濯場が配置されている．

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図1
−466−

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−467−

（北病棟上ナースステーションの奥にカンファ

りに窓際に手洗い流しのある部屋とがある・
図5（車椅子の収納）：一般大部屋での電動車

ランスルームが有り，保護者へのドクターからの病状説明などが行われる．

椅子収納時の様子二台並び充電もここで行う・
図6（私物の様子）：私物の収納には吊り戸棚の他に床頭台とカラーボックスとが有る．
図7（ホームケアユニット）：ホームケアユニットと名付けた特別個室．家族と過ごすことを目的とする運営システムを検討中の部屋で二重ある・
図8（和室）：和室は，まだ，機能が高く，夜間身の回りの整理などの動作が可能な児の生活の場で2室有る．床面を高くして車椅子からの移動

図11がしやすいようにした．
図9（プレイルーム西側）：食堂兼プレイルー

図12（浴室全景）：浴室は，ストレッチャーの横及び脱着に十分のスペースを取り入浴介助がス

ムの西側の様子．
図10（食堂・プレイルーム・食事景）：食堂兼ムースになった．脱衣室の奥には更衣場所及びシャプレイルーム．一瓢児（者）の昼食時の様子で，ヮーが有る．長期付き添いの保護者もシャワーをテーブルの間は電動車椅子が通れる間隔を取った．

浴びられるようになる．

図11（ナースステーション全景）：オープンカ

図13（多目的室）：様々の用途に使う予定で現ウンターで前後を重症大部屋が挟んだ位置に有る

在調整中．患者のグルメサークル等に使っている・

工矩鴻
F

−′■

！▼

−468−

図14（便所）：各ブースは広く取り，電動車椅
子で入れるスペースがある．

たが，まだ転居後の日が浅く，実際の運用が快適に行われるまでにしばらくかかる．生活の場でもある病棟が，先ず患者に取って，また出入りの人々にとっても快適なものとなるように患者と共に考え，取り組んで行きたい．

図14
図15（自在蛇口とセンサー）：自在蛇口とセンサーの場所を自由に決め，お湯を出す．

図16
〔まとめ〕
1．共有部分を広くとったことで，電動車椅子などでの患者の移動がスムースになった．
2．共有部分が多くあることでニケ病棟の患者の交流が容易に行われるようになった．
3．食事などでは，プレイルームは広い様でも，案外ゆとりは無くなる．
4．車椅子を部屋の中に配置したことで片付けなどの手間が省けた．
5．廊下も広くなり患者の車椅子での走行がス
ムースになった．

図15

6．全体に広くなったために，職員の動線距離

図16（廊下）：廊下は広く取り車椅子での往来にゆとりができた．以上，主な特徴を写真で示しが延びたなどの面は見られるが，広さに慣れるこ
ともこれからの課題である．

−469−

増改築に伴う病棟移転を経験して国立療養所再春荘病院
直

江

弘

昭

菊

地

愛

船

本

幸一郎

児

玉

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緒

方

公

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堀

川

はるみ

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末

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代

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田

幸

子

本

田

美

穂

寺

本

仁

郎

子

〔はじめに〕

フ間で，移転により生じるであろう諸問題につい当病棟では，患者の病状の進行とともに一人のて，再三の打ち合せを実施し，同意を得ることが使用するスペースが大きくなった．そのため，廊できた．

下での食事を余儀なくされていた．今回．食堂の

2．設備の改善，工夫では既設物品を利用する

拡張工事が実施されることになり，その間，閉鎖ことを前提として進めていった．トイレは介助し中の病棟へ移転した．移転病棟での制約を最小限やすいスペースを作るために，ドアやしきりを除にするため検討を重ね，設備の改善や工夫を行なっ去した（図1）．また，洋式トイレに手すりをった．この体験が，他施設での病棟改築時の多少なけ，清潔を保持するために絨毯を敷いた（図2）．

りとも参考になればと考え，経過を報告する．

その結果，ほとんどの患者が従来どおりに使用す〔移転期間〕

ることが出来た．しかし，トイレの数が不足し，

平成4年1月29日〜5月13日．

多少の混雑がみられ，また，床のすべりが悪く，〔方法及び結果〕

2名が自力での衣服の着脱に支障をきたした．浴1．移転決定後，施設側，患者代表，病棟スタッ室は狭く，浴槽は埋め込み式であったために，危険防止として浴槽の縁にゴムシートを貼ったが根本的な改造は望めなかった（図3）．また，事故防止，患者の負担を考慮し，入浴回数を週2回から1回に減らさざるを得なかった．その対策として清拭を実施した．洗面台は，蛇口に患者の手が〔考察〕

届かず，使用できない状態だった．そのため，廃構造上動線が長く，また従来の開放的病棟から，品の流し台を取り付け，蛇口はレバー式に変更し

ドアつきの部屋への環境の変化によると思われる

た、しかし，スペースが狭いために混雑した．ま不安が多くみられた．対策として業務を見直し，頻た，流し台の高さが電動車と合わない等，有効に回な訪室，声掛けを心がけ，ある程度の不安軽減

使用できずに介助を要することとなった．

が出来た．このことにより，病棟スタッフの姿がその他人工呼吸使用患者のナースコールのいかに安心感を与えているかと再認識した．プラ

点灯の工夫が患者の不安軽減につながった（図4）．

イバシーの面から考えると，開放的な構造にも問

3．業務については事前に検討を垂ねたが実状

題は多く，重症化にあわせて考慮していく必要がに合わせ，検温時間の変更，入浴時など随時再検ある．

討した，また，患者サイドにも理解を求めること

今回の移転に際して，限られた期間で対応せざにより，十分とは言えないまでも，基本的生活習るをえなく，細部に亘る検討不足もみられた．移慣を確保することが出来た．

転病棟ではある程度の日常生活の制約はやむえない面もある．しかし，筋ジストロフィーの患者にとって，生活環境の及ぼす影響は大きく，限られた予算内で可能な限り，患者のADLや病状に合わせた改造，工夫が必要であることを考えさせられた．ゆとりのある準備期問の中で十分に検討を重ね，実施することで，生じる問題が最小限に留められ，また解決も可能であろう．そのためには患者及び病棟スタッフはもとより，他部門，養護学
校，家族の協力が前提である．また，今回の移転
は寒い時期だったので，保温に考慮したが，移転による影響を最小限にするためにも，移転時期は冬期，夏期は避けた方がよいと思われる．

一471一

心

不

全

心不全看護マニュアルの作成3−心不全患者の早期発見と経過観察を行って一

山

本

淳

芦

田

小夜子

吉

子

さつき

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田

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お
か

吉

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博

照

敏

良

島

喜

中

坊多

国立療養所兵庫中央病院小児科

子〔はじめに）〔期間〕

Duchenne型進行性筋ジストロフィー（DMD）

平成3年10月〜平成4年9月．

児の死因の10％程度が心不全死亡と報告されて〔結いる．そのためDMD児の心不全看護では，症症例A（図1）は心不全のため，強心剤，利状の早期発見と早期対応により，病状の進行を尿剤の内服治療中に，平成3年5月頃，呼吸不遅らせることが重要と考えられている1）．当病

全を合併し，左室駆出率（EF）の低下が見ら

棟では，心不全の症状及び病状の進行状態を把れ，気管切開を施行し，夜間のみ人工呼吸器使捉するため，昨年度には自他覚症状のチェック用，強心剤増量の内服治療を行った．日常生活

項目及び，胸的Ⅹp・血液ガス・心エコー等のにおいて，排泄はベッド上で行い，食事の時に検査値を記入する，心呼吸不全チェックリスト

電動車椅子に移動し，入浴は週2回短時間に施を作成した2）．そこで今年度は，心不全と診断行する．リハビリは行っていない．尿量及び水された3症例に対して，厚生省心不全マニュル

分摂取をチェックし，塩分制限を行うことによに準じた看護3）を実施し，経過を心呼吸不全チェッり，症状の進行は見られないが，自覚症状としクリストの観察に基づき報告する．

て，服部膨満は続いているため，腹部マッサー〔目ジ，温あん法を施行している．

的〕果〕

心不全と診断された症例に対して，厚生省心病例B（図2）は平成2年10月に心エコーに不全マニュアルに準じた援助を行い，心呼吸不てEFの低下が認められ，尿量・体重測定など

全チェックリストに基づいて評価し，考察する．

により症状観察し，検査値に変化が見られなかっ〔対た．そのため，平成3年12月に心不全の治療目象〕

心不全と診断されたDMD症例3例．症例A，的で，憩心剤・利尿剤が開始とな り，EFの改善

19歳，心呼吸不全．症例B，18歳，潜在性心不全．

が認められた．看護面においては，1日尿量測

症例C，11歳，若年性心不全．

定をし，電動車椅子の使用，全面介助などによ〔方り，病状の進行もなく，日常生活及び高校生と法〕

1．厚生省心不全マニュアルに準じた援助をしての毎日を有意義に過ごしている．

行う．

症例C（図3）は平成3年8月の入院時に，

2．毎週心呼吸不全チェヤクリストを用い，病状の進行状態を経過観察する．

心肥大とEFの低下が認められ，強心剤・利尿剤の内服治療及び塩分制限の食事療法を開始し一473−

た．約1カ月間のベッド上安静後，徐々に行動

急性増悪の形をとり易いことが報告されている．

範囲の拡大をはかり，心肥大の改善がみられた

そのため，心不条の早期発見は，自覚由夫のチェッ（図4）．看護面においては，水分出納チェッ

クだけでは困難で，諸検査と照らし名わせながク，車椅子での病棟内生活，登下校の介助などら診断し，経過観察を行って行くことが重要との運動制限を行い，塩分制限の食事指導を続け考えられる．当院で作成した心呼吸不全チェッ

ながら，養護学校へ通学中である．

クリストはその点を重視し，検査項目を同時に〔考組み入れた．それによって3名の心不全が診断

察〕

DMD児の心不全症状は，潜在的に進行し，された．今回はその3名について，厚生省心不図1．［症例A］
心呼吸不全例19歳
看護 心不全2期

図2．［症例B］

男性（Stage8）

潜在性心不全例18歳
自覚症状 無し

男性（Stage7）

看護 心不全2期

（％）

（％）

70

60

50

40

30

20

10

自覚症状

看

尿
活
入

△−EF

●−CTR

4

年

護 心不全 2 期

バイタル
排︵気管切開︶
平成3年

平成2年

【ヨ

平
成

看

3 〜 4 回／日

泄 ベ ッド
1 日尿測
量
水分チェック
ベ ッド上
動
電動車椅子
浴 短時間 （2 回／過）護

1 回 ／ 日

排

泄

トイ レ

尿
活

量
動

1 日尿 測電 動 車 椅 子

入
浴
衣 生 活

衣 生 活 パジャマ主体

リハ ビ リ

リハ ビリ 行っていない

介

介

助 全介助

ー474−

心 不 全 1 期

バ イ タル助

短 時 間 （2 回 ／ 週 ）着 脱 L や す い もの
四 肢 体 幹 他 運 動
呼 吸 訓 練全 介助

図3．［症例C］
若年性心不全例11歳 男性（Stage4）
自覚症状 無し
看看護・心不全2期
（％）

図4

護

心 不 全 2 期

バ イ タル

1 回 ／ 日

排

泄

トイ レ

尿

量

1 日尿 測水 分 チ ェ ッ ク

活

動

歩 行
車 椅子

入

浴

短 時 間 （2 回 ／ 週 ）衣 生 活

着 脱 しや す い

リハ ビ リ四肢 体 幹 運 動

介

自力 可

助

症例Cの胸部X線像の変化

治療開始前

治療開始後

全マニュアルに準じた看護を行い，その経過をより，厚生省心不全マニュアルに準じた看護は

心呼吸不全チェックリストで評価した，3例と効果的であると考える．また，心不全の早期発も自覚症状及び心エコー，心胸郭比の検査結果

見及び進行の状態を把握するには，自覚症状とから病状の進行はみられなかった．このことに諸検査を同一に対応して，観察できるチェックー475−リストは必要であると考える．

と看護に関する総合的研究研究成果報告書，〔まとめ〕

1991，p405

1．心不全の早期発見，進行状態の把握には，

2）中島敏博，森鼻宏栄ら：心不全マニュアル

自覚症状のチェックだけではなく，諸検査と照の作成2 一心呼吸不全チェックリストの作

らし合わせることが重要である．

成一．平成3年度厚生省神経疾患研究委託費

2．心不全を伴った患児は，マニュアルに準筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合

じた援助により心不全の著しい進行はみられず，
看護婦の意識の統一がはかれ有用である．
〔文的研究研究成果報告書，1992，p471
3）「心不全」プロジェクト研究マニュアル作
成チーム：心不全看護マニュアル（3）看護献〕

1）松尾保，黒崎志津代ら：看護マニュアルの

手順．筋ジストロフィー症の療養と看護に関作成 一心不全の評価−．平成2年度厚生省

する臨床的・心理学的研究班編．筋ジストロ

神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養

フィー「心不条」マニュアル，1991，p52

ー476−

当院における潜在性心不全患者について
一早期発見と看護について−
国立療養所南九州病院
福

永

秀

敏

大

俊

多 宝 福 恵上 野 真理子

臼 井 久 子

加世田

窪

隆

一

〔はじめに】

例のCTR，心拍数，心電図，10歳時の心機能評

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）にお価，呼吸機能を振り返り，入院から現在までの

いては，その多くが症状の進行とともに心筋障

径時的変化を観察し，症状との関連を検討した．

害が進むことが知られている．心機能の低下のまた4例を心不全を発症した群，発症しなかっために起こる若年性心不全や終末期患者の心不た群に分け，10歳以降の経過について両群を比

全は，生命予後だけでなく生活や運動の制限に較した．

つながり，患者の精神状態やQOLに深刻な影

さらに，最近急速に不整脈が増加し，労作後響を与えているl）．今回心エコー法による心機に疲労感や異常発汗等の初期の心不全の症状が能評価を通して，心不全の早期発見と最近，不出現してきた2例について，不整脈を24時間心整脈の増加とともに初期の心不全症状を呈した電図により算出した．抗不整脈剤の投与及び負2例について，その看護について検討を加えた．

荷後に積極的に休息をとる指導を始めてからの，〔対

1日の不整脈数の経時的変化を検討した．

象〕〔結

当院入院中の男性DMD患者で，心エコー法
による心機能評価にて左室駆出率（EF）が40

果〕（1）両群の比較％以下，心胸郭比（CTR）が50％以上のDMD

1．重症度（図1）：症例2においては10歳の4症例（表1）．このうち人工呼吸器を使用時の重症度が5度であり，CTRが50％以下であしているのは，1例で夜間のみの使用となってること，15歳時に心拡大と症状が認められるこいる．

とにより，渋谷らの分類における若年性心不全〔方に入るものと思われた．重症度の進行について

法〕

は，両群で差は認められなかった．

心エコー法により心機能低下の見られた4症

2．％VC（図2）：症例1は14歳以降

表1．対象患者の低下が著しく，呼吸不全の症状も加わっ

症例 年齢 重症度 EF（殉 CTR（殉 ％VC 呼吸器ていることも考えられるが，不整脈の増

1．

18

8

30

CR

加と労作後の疲労感，異常発汗はCR導入

2．

15

5

30

52

（−）

後の安定期に出現している．また症例2

3．

18

7

33

52

（−）

では％VCが比較的保たれた状態で症状が

4．

18

6

32

（−）

出現している．

71

54

9
68
31

36

3．CTR（図3）：発症した群におい−477−

図1重症度の経時的変化

8

症例1日

●

8

7

●

症例4

●

0

5

20

6

症

釧〇

重

●

0

0

0

0

0

0

0

0

●

●

4

度

0

0

・

●

3

0

●

●

症例3

2
l

0

12

11

−

C〉

川

10

l

18

年齢

12

18

16

18

症状無し

症状有り ［：＝コ症例2の症状

％

16

年齢

』■■ 症例1の症状

図2

14％VCの経時的変化

V C

80

10

12

14

16

18

10

12

11

年齢

』■症即の症状年齢

症状有⊂コ症例2の戯

症撫し

一478−

図3

10

12

日

年齢

CTRの経時的変化

16

相

川

12

14

16

18

16

18

年齢

−症例1の症状

症状無し

症状有り ［：：：コ症例2の症状

図4 心拍数の経時的変化

川

12

14

16

18

症鮪リ■症即の症状⊂＝コ 症例2の症状

−479−

10

12

14

症撫し

て，症状出現の2年ほど前からCTRの急速な増大

以降の経過観察が重要であったい）

が認められた．先の症例1については，この急速さらに発症した2例については，潜在期からなCTRの増大と心機能の低下と併せて心肺不全の急速な不整脈の増加が特徴的であった．そののなかで心不全の割合が高い症例と考えられた．

看護については，抗不整脈薬の投与だけでなく

4．心拍数（図4）：発症した2例において2年はど前からの心拍数の急速な増加が目立った．

安静を含めた生活指導を早期に行ったことが症状の軽減をより効果的にしたと思われる．
安静をとらせるのは以下のような場合である．

また入院当初から心電図異常を指摘されている．

①入浴，食事，排便時．②校外学習や文化祭な（2）1日の不整脈数の変化（図5，6）．
2例とも投薬及び休息の指導の後に，1日のどの学校行事．③外泊，旅行からの帰院時．
④睡眠不良時．（9その他．

総不整脈の減少と症状の改善を認めた．

安静を必要とする心不全患者のADL維持の

一症例1−

ためには，本人の負荷量を客観的に観察，判断

鞄：千0 9 8 7 6 5 4−3 2 1 0

1日の心室性期外収縮の数

図5．不整脈の経時的変化しながら看護および生活指導を進める必要があ［
コ uH 日日両匡＝吊 lH H 前山

ると思われる2）．そのため今後より論理的，系
統的な看護計画の導入が望まれた．
〔まとめ〕
心機能の低下と心肥大を認めた4例のうち2⊂二二二二二コ

例に，不整脈の増加に伴う心不全の徴候を認め，

H3．6 H3．7 H3．8 H3．9 H3．10 H3．12 H．4．3 H4．10

早期に発見できた．早い時点での投薬及び生活図6．不整脈の経時的変化
1日の心室任期外収縮の数重要性がクローズアップされた．

一症例2−

0 8 6 4 2 0 8 6．4−2 0

鞄：千指導は有用であった．早期発見と早目の看護の【文献〕

1）筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨
床的，心理学的研究（青柳班）『心不全マニュアル』，1991，p27，p62

2）大城盛夫ら：心不全の早期発見と看護基準の検討．平成2年度厚生省神経疾患研究委託
H4．1

H4．3

H4．4

H4．5

H4．6

費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総〔考合的研究成果報告書，1991，p408

察〕

心機能低下を同じように認めた4例のう■ち，

3）渋谷統寿ら：DMD心不全患者の評価．平

心不全症状の出現した2例とも入院当初から心成2年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト

電図異常を指摘されており，発症の2年ほど前

ロフィーの療養と看護に関する総合的研究成からCTR，心拍数の急速な増加を認めた．した

果報告書，1991，p400

がって，今回の症例において心エコー法は心機

4）渋谷統寿ら：心不全チェックリストの有用能の低下のスクリーニングについては有効であっ性の検討．平成3年度厚生省神経疾患研究委たが，心不全の早期発見については各臨床所見

託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する（CTR，心拍数，心電図，肺機能など）の10歳

総名的研究成果報告書，1992，p474−480−

気管切開患者のホルター心電図の検討
国立療養所岩木病院

五十嵐 勝 朗川 原 碍 子

佐々木 正 則大 竹

中 島 菊 雄

黒 沼 忠由樹小出〔はじめに〕

信進雄

1967年（6歳時）青森県立中央病院小児科にDuchenne型筋ジストロフィー（DMD）にお入院．DMDと診断される．

いて心機能障害と呼吸不条の相互関係が注目さ1969年（8歳時）．当院入院．

れてきている1￣3）．我々はこれまでDMDの心

1971年（10歳時）．転倒しやすくなる．

機能低下について，長期間にわたる呼吸機能低1981年（20歳時）．車椅子使用．

下による低酸素状態が関与することを報告して1985年（24歳時）．呼吸困難，四肢末端のチきた4）．今回は呼吸不全を人工的に管理し，十アノーゼ等呼吸不全の徴候出現．11月，気管切分に血中酸素飽和度が保たれている状態で開施行，以後人工呼吸器使用中．

Holter ECGを装着し，その解析をすることに〔方よりDMD心機能にアプローチした．対象は国

対象者2名に観察期間中，年に1〜4回の割

立岩木病院に入院中のDMD2名で，いずれも

合で24時間Holter ECG（DMC HOLTER KI

気管切開をして人工呼吸器を装着している．観

T日本光電）を装着した．その解析から昼間，察期間は1989年から1992年にかけての約3年間

夜間の8時間の平均分時最大，最少心拍数を求とした．観察期間中はADLには大きな変化はめ，また，VPCの出現頻度についても検討した．

なかった．

波形そのものの変化については標準12誘導によ【対象〕

る基本波形を参考にして評価した．人工呼吸器症例1．30歳，男性．

（ニューポートETlOOA型）のFi02は症例1で1967年（4歳時）．転倒しやすくなった．弘
前大学整形外科にてDMDと診断される．

法〕

は21％に，症例2では30％に設定し，パルスオ
キシメーター（0ⅩYPAL日本光電）を用いて，1973年（10歳時）．当院入院．

適宜，動脈血酸素飽和度をモニターした．

1976年（13歳時）．歩行不能となり，車椅子

〔結

使用開始．

果〕

胸部Ⅹ線写真におけるCTRは，症例1では50．

1980年（17歳時）．電動車椅子使用開始．

9％（図1），症例2では50．5％（図2）であっ1986年（23歳時）．9月，呼吸不全となり，た．観察期間中，CTRには明かな変化はみられ気管切開施行．以後人工呼吸器使用中．

なかった．図3には観察期間中の動脈血中酸素症例2．32歳，男性．

飽和度を示した．血中酸素飽和度は96％以上に

1965年（4歳時）．座位からの立ち上がり動保たれている．

作に異常がみられる．

1）心拍数（HR）について：症例1では夜−481−

間8時間の分時最大1最少心拍数は経時的に減例1では常に10個以下と少なく，症例2でも40

少し，昼間最少心拍数の減少した（図4，表1）

0個以下と少数であった．経時的にみたVPC総．症例2では，昼間については最大心拍数は減

数は，変動があり一定の方向を示さなかった．

少した（図5，表1）．

心拍数との関係は，潮定日によって，正の相関

2）VPCについて：24時間の総VPCは，症がみられたりあるいは負に近い関係であったりして，定まった方向は認められなかった（表2）．
3）波形の変化について：ホルター心電図で

図4 分時最小最大心拍数（症例1）

0

O
OO

0

匡‖ 症例1における胸部写真（1992年10月撮影）

6
0

心拍数

4
0
ハ

2

U

91．4

91．12

92．6

年月日
■ 夜間最大心拍数［∃ 昼 間 最 大 心 拍 数

匠】夜 間 最 小 心 拍 数
闇 昼間最小心拍数

図2 症例2における胸部写真（1992年8月撮影）
図3 動脈血中酸素飽和度 症例1′2

図5 昼間の分時最小最大心拍数（症例2）＊＊SaO2HISTOGRAh・′Ⅰ＊＊

0

50

100％

89．9

91．3

91．9

92．3

92．9

年月日

田最大心拍数 国最小心拍数−482−

表1．昼間ならびに夜間最大最小心拍数（beats／min）
症例1
昼 間

夜 間

年 月 日

最 大 心 拍 数

最 小 心 拍 数

最 大 心 拍 数

最 小 亡、
拍 数

9 1．
04

118．
6 ±

8．
9

9 2．
3 ± 1 7 ．5

1 13 ．
6 ± 5．
4

87 ．
8 ± 6．
9

9 1．
08

105．
0 ±

7．
3

7 9．
0 ±

9 ．9

8 6 ．1 ± 7 ．
766 ．
6 ± 1，
39 1．
09

10 7 ，
0 ± 14 ．
48 2．
4 ± 1 4 ．0

83 ．
9 ± 9．
662 ．
3 ± 2．
4

9 1 ．12

111．
9 ±

9．
9

93 ．
0 ±

5 ．4

10 0 ．
9 ± 4．
973 ，
0 ± 5．
792 ．
03

9 4 ．1 ± 10 ．
6

74 ．
8 ±

5．
8

78 ．
8 ± 4．
760 ．
4 ± 1．
3

92 ．
06

95 ．
8 ±

8．
2

73 ．
4 ±

8．
4

90 ．
3 ± 6．
871 ．
6 ± 7．
4

92 ．
09

103 ．
1 ±

9 ．1

86 ．
1 ±

7．
0

85 ．
3 ± 4．
6

64 ．
8 ± 5．
5

昼 間
年 月 日

最 大 心 拍 数

夜 間
・最 小 心 拍 数

最 大 心 拍 数

最 小 心 拍 数89 ．
09

1 1 7 ．0 ± 5 ．
8

9 8 ．0 ±

7．
9

93 ．
1 ± 8．
0

7 2 ．4 ± 7 ．3

9 1．
03

1 1 9 ．1 ±6．
6

9 7 ．3 ±8．
2

9 4 ．0 ± 7 ．
3

78 ．0 ± 4 ．6

9 1．
04

10 8 ．1 ±

8．
0

8 5．
8 ±

5．
8

91．
4 ± 5．
7

7 2 ．9 ± 4 ．7

9 1．
09

1 1 3 ．6 ±9 ．8

9 1 ．1 ±6．
7

9 2 ．1 ± 3 ．
070 ．6 ± 5 ．
3

9 1 ．12

116．
6 ±

6 ．5

100 ．
9 ±

7 ．9

92 ．
4 ± 7．
276 ．
6 ± 4．
7

92 ．
02

108 ．
8 ± 12 ．
0

84 ．
8 ±

8 ．6

9 1．
6 ± 4．
072 ．
6 ± 2．
9

92 ．
03

1 13 ．
4 ± 11 ．
1

89 ．
0 ±

8 ．8

94 ．
4 ± 5．
473 ．
6 ± 4 ．1

92 ．
06

111 ．
3 ± 1 2 ．7

79 ．
4 ± 1 1 ．1

10 0 ．
6 ± 7．
482 ．
9 ± 9．
9

92 ．
09

105 ．
9 ±

85 ．
8 ±

9 2 ．1 ± 9 ．
7

73 ．
4 ± 8．
9

4 ．5

6．
6

は基本波形の評価が難しいため標準12誘導によ告している6）．すなわち呼吸不全から右心負荷る波形をもとに評価した．症例1ならびに2にを起こしていた病態が，呼吸管理によって改善

おいてⅡ，Ⅲ，aVFのQ波は経時的に深くなっされたと推定できる．しかしながら，心電図でた（図6，7）．症例2においては伝導障害のp波の変化がはっきりしないこと，加えて臨床進行を思わせるQRSならびにST−T変化が認め的には骨格筋病変が進行している徴候もあり，られた（図7）．

ADLにめだった変化はみられなくても，総運〔考動量の低下が昼間の心拍数減少に関与している

察〕

DMDの心拍数については，これまど経年的可能性は大きい．また，我々はこれまでDMDに増加することを報告してきた5）が，今回の症における夜間分時最少心拍数の増加を報告して例については昼間最大ならびに最少心拍数の経きた5）．今回2例ともその傾向が認められなかっ

時的減少が認められ，総心拍数としてはむしろたことについては，呼吸管理によって血中酸素減少していた．これについては呼吸管理によっ飽和度を保ったことが影響を与えていると考えて心機能が改善したと考えられる．石原らは人られる．心電図の波形では，Q波が経年時的に工呼吸器使用によって肺高血圧が改善すると報深くなった．酸素供給が十分保たれている状況−483−

で，後下壁の心筋の変性が進行してきているこ

図6とが示唆された．今後は右心不全の発生に留意

安静時
症例1

していかねばならない．また，笠木らはMRの
合併等左室の障害は人工呼吸器装着群に強い傾1mキ向があると報告しており2），左心不全もまた注

ー002年

tM年

虹町、へへ

1．気管切開下で人工呼吸器使用のDMD2

t

l

．〜

〔まとめ〕

1肺2年

虹ミ「′m軋長鳥十詔此意すべき病態である．

ECG！．モ′LJ′、ノー時的に検討した．

田

V，l

′

山VJ−⊥十十「心、′＼ノ予
l

■
・
一
t
■
一

ル〉一し示〆豆J

．
■
−

の関係

（個数／hour）

1989．9月
心拍数

24●01

01−02
02＿03

03−04
04−05
05−06
06−07
07＿08

08−09
09＿10

10−11
11−12
12−13
13−14
14−15

4 7 6 6 4
1 1 2 1 1

23−24

6270

0

図7

6195

7

5553

12

5773

3

5858

6

5067

7

安静時

ECG

症例2
11拍車

1仲2年

1mキ

ー仲2年

Vl．

9

22−23

2 7
1

21−22

6
1

20−21

VPC

7

19−20

心拍数

几「／」で・トト
山山rT、正二｛
1Y■

6

18−19

VPC
1
2

17＿18

6635慧3661
426
4675︒5購5脳5 2︒74679
3
55
慧88
563
2︒2
7
8967︒
5︒6
1︒
1︒59
6964
156368363︒6969

16＿17

1992．3月

町1「「†1＝ 司 ∃ 1 へ ． 1

一表2．症例2における心拍数とVPC

′

1

少した．

′．

3．ともに昼間の分時最大，最少心拍数は減Jl以上に保たれた．

．．．き．．−J■

2．観察期間中の動脈血中酸素飽和度は96％

15−16時′／／例について，ECG変化を約3年間にわたって経

4808

0

4419

1

4751

0

5140

2

5178

1

4908

2

10

4739

1

9

5262

4

18

5664

1

22

6415

4

9

5758

14

10

5448

3

11

5372

2

10

6091

1

3

6806

16

6

679

15

6

558

8

1

627

2

J㌧Wへ．′「／へ¶・しレナも′Jレーし−●、左ル∴∴∴ご十日目＝」h吋十一■圭工⊥−
且しん十十払」鳥二人…．
JLJハペ＜へへ」レ一・′−ん几レレ㌧J）Jレ・・｝十十」」㌶
帰桝㌧一γしヅ一・・拓へ冊「′虹叶−．鵬＋Jィ㌧Y㌧／㌧．ハ「′−484−4．24時間におけるVPC総数については，と

3）渋谷縦寿，田村拓久：201TI心筋SPECTにもに少数であった．心拍数との関連は明かではよる進行性筋ジストロフィー症の心筋障害のなかった．

検討，筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研究．平成元年度

5．基本波形については，ともにⅡ，Ⅲ，aV

研究報告書，1990，p79

FのQ波は経時的に深くなった．
〔結語〕

4）五十嵐勝朗，黒沼ら：筋ジストロフィー患

DMDにおいて，血中酸素飽和度が十分に者の心機能：血球との関連性の面から，筋ジ保たれている状態でも心筋障害は進行していストロフィーの臨床病態と遺伝及び疫学に関る．

する研究．平成二年度研究報告書，1991，

〔文

献〕

p168

1）平田俊吉：Duchenne型進行性筋ジストロ5）五十嵐勝朗，黒沼ら：筋ジストロフィー患

フィーの心筋病変の評価：断層エコー図によ者の循環機能，筋ジストロフィーの臨床病態

る5年間のfollow−up Study，杏林医会誌と遺伝相談及び疫学に関する研究．平成三年

21：383，1990

度研究報告書，1992，p157

2）笠木垂人，斉藤誠ら：重症呼吸不全を伴う

6）石原博幸，津谷恒夫ら：Duchenne型進行Duchenne型筋ジストロフィーにおける心筋性筋ジストロフィー症における右心カテーテ障害の検討．筋ジストロフィー症の遺伝，疫

ル所見について．筋ジストロフィー症の疫学，

学，臨床および治療に関する研究，平成元年

病態および治療開発に関する研究．昭和59年

度研究報告書，1990，p87

度研究報告書，1985，p96

ー485−

筋ジストロフィー患者の循環機能
国立療養所岩木病院
五十嵐

勝

朗

黒 沼 忠由樹

小

出

信

雄

塩

屋

睦

子

大

竹

進

中

島

菊

雄

川

原

碍

子

佐々木 正 則小笠原

英治

〔はじめに〕

同じ頃にホルター心電図を記録し，総心拍数

現在NIPPV（NasalIntermittent（TotalHR），分時最少心拍数（minHR／min）

Positive Pressurl Ventilation）l）を実施してなどを測定した．

いる筋ジストロフィー（筋ジス）患者について，〔成

実施するまでの数年間の駆出率（Ejec−tion Fr

図2はNIPPVの装着までの2〜3年前と直action，EF）を経時的に記録し，その他のパラ

前の駆出率，総心拍数，分時最少心拍数のデー

メーターを参考にして循環機能の検討を試みた．

タの一覧である．馬区出率は同一患者で約40〜65〔対％内であり，経時的に大きな変化はなかった．

象〕

国立療養所岩木病院に入院中の筋ジス患者で，績〕

また40％以下に低下した症例はなかった．

現在NIPPVを実施している8名の患者で（図1），年齢は15歳から25歳までである．またNI

図141211

88／05

13740991／02169541

88／07

124161

91／02

135913

88／08

症例

年齢

NIPPN装着（年月）136216

91／02

山○真○
山○康○
蛇○庸○
石○喜○
山○大○
佐○誓○
阿○正○
福○守○

21

90．10

156248

88／06

20

91．03

126514

91／02

15

91．05

129157

88／07

18

91．06

139905

91／03

20

91．10

141683

88／07

20

91．12

135236

91／03

23

92．03

138644

88／06

25

92．08

128971

91／04

136601

石○喜0
山○大0

佐○誓0
阿○正0

福○守0

−486−

QU OU 5 7 9 5 3 2 0U 6 0
7 6 8 6 6 6 7 7 7 5 61

5 8 4 QU
9 6 8 6

図

蛇○庸0

3
7

コー図を記録し，駆出率を測定した．なおほぼ

山○康0

EF㈲52514248414650496361514753506257

125072

89／12（／day）

慧

88／06

筋ジス患者のそれぞれの誕生日を中心に心エ

TotalHR

Miレ

法〕

a
−e心

Db

山○真0

92年が2例である．
〔方

2

eS
a
C

PPVの装着した年は90年が1例，91年が5例，

図3は8例のNIPPVを装着する2〜3年前

循環機能を表すパラメーターとしてほ心収縮（former）と装着直前（before NIPPV）の駆山，心拍数，前負荷，後負荷があり，その判方出率のmean±SEである．両者間にほとんど変は総合的な組合せによる2）．一つのパラメータ化はなかった．

で循環機能の全てを判断することは危険であり，

図4はこれら8例の総心拍数と分時最少心拍その他のパラメータを参考にする必要がある．

数についてNIPPVを装着する2〜3年前と装その中で循環機能の評価に比較的簡便に用いら着直前のmean±SEである．直前の方がどちられているのが駆出率である．

も有意に増加していた．
〔考

この駆出率を見る限り，8例の筋ジス患者で察】は少なくとも正常範囲内から有意に低下した症

当院では筋ジス患者の動脈血酸素飽和度が80

例はなく，中には逆に改善をうかがわせる数値％以下に低下するとNIPPVを実施してきた．

を示す例があることは意外であった．馬区出率のこの成績については共同研究者の大竹が既に報

正常範囲を50〜80％とすると，経時的に50％以告した．

下になるのは2例に過ぎず，他の6例は正常範
囲内での変動であった．駆出率に有意に変化が図3．EFの変化なかったということは，循環機能が低下しなかったのか，駆出率を用いて循環機能を判定すること

EF（％）

が筋ジス患者になじまないのかのいずれかである．
臨床症状とその他から，これら8例の筋ジス
患者の循環機能は経時的に低下していることが
与強く疑われた．その判定には総心拍数と分時最与少心拍数の変化を参考にした．すなわち臨床症状の悪化に比例して総心拍数と分時最少心拍数が増加する．一方，駆出率とは拡張終末期容積
fomer before XIPPVと1回拍出量との比であり，このうちどちらかのパラメータがほぼ一定であれば変動，他のパ

図4．総心拍数と分時最小心拍数

ラメータの変化によることになりかなり信頼できるものになると考えられる．

M元HR（／mh）

TotalHR（／day）

そこで，筋ジス患者の循環機能を駆出率で判ナ／」★TotalHR◆MinHR

定するには，さらに臨床症状の変化と拡張終末期容積あるいは1回担出塁の変化と相関するか
否か興味ある問題となる，もし相関があるとす

争／一

れば，駆出率による循環機能の伴走が大いに有効であると言える．また，駆出率で循環機能を測定しようとする場合は，ヘマトクリット値や血圧などの変化も参考にすべきと思われる．そfomer before XIPPV

理由としては，Guyton3）は循環機能を力学的立場から考慮して全血量の変化を重視すべきで−487−

あるとし，心力と動脈側の血液量が相関するこ8名について，装着前に経時的に心エコーを記とを述べている．うっ血性心不全とは動脈側の録し，駆出率を測定した．
2．その結果，駆出率の経時的変化は著明で血液が減少し，静脈側の血液が増加することと定義づけている．これらのことを参考にすると，はなかった．
3．ほぼ同時に記録したホルター心電図によ筋ジス患者では等区出率の生のデータをそのままる総心拍数は増加の傾向にあった．

信用するには問題がある．

4．また，分時最少JL寸日数も増加の傾向にあっ

実際，NIPPV装着後の方が装着前より総心
拍数，分時最少心拍数が減少することを著者らた．
5．筋ジス患者の心機能評価に駆出率を利用は報告してきた．さらに装着直前の方が，装着
2〜3年前より循環機能が低下していることはする場合は一考を要すると思われる．

充分考えられる．

〔文

以上のことから，筋ジス患者の循環機能の変

献〕

1）大竹進ら：筋ジストロフィーに対するNI

化を駆出率で判定するためには，さらに拡張終PPVについて 呼と循投稿中

末期容積，あるいは1回拍出量を参考にした上2）五十嵐勝朗ら：筋ジストロフィー患者の循環機能．平成3年度厚生省神経疾患研究委託で用いた方がよいと思われる．
いずれにしても，筋ジス患者では，駆出率の費筋ジストロフィーの臨床病態と遺伝相談及データで単純に循環機能の状態を把握すること

び疫学に関する研究研究報告書，1992，p154には問題があると思われる．
〔まとめ〕

3）Guyton：BasicHuman Physiology，
Saunders C0．，Philadelphia1976，P180

1．現在NIPPVを装着している筋ジス患者

ー488−

心プール・心筋シンチグラフィーからみたDuchenne型
筋ジストロフィーの心機能
国立療養所岩木病院
五十嵐

勝

朗

大

中

菊

雄

川 原 扉豊 子

島竹進

佐々木 正 則

小

出

信

雄

黒 沼 忠由樹

塩

谷

睦

子

〔はじめに〕

評価する方法として局所駆出率（RegionalEF）

筋ジストロフィーでは呼吸管理が進歩し，呼，Radial shorteningを求めた．心筋シンチグ

吸不全で死亡する症例が少なくなるに伴い，心ラフィーでは拡張型心筋症における仁村ら9）の不全が問題になってきているl〜7）．一方SPECT

方法に従い，タリウム映像を次の3グループに（Single Photon Emission Computed

分けて検討した．

Tomography）の普及により断層の利用が一般

グループⅠ：欠損部の認められないもの．

化し，心筋シンチグラフィ一，心プールシンチ

グループⅡ：心尖部に欠損の認められるもの．

グラフィー検査が容易とにった8）．今回は，こグループⅢ：欠損が広範囲のもの．

れらを用いDuchenne型筋ジストロフィー（D

胸郭変形等の理由で測定できなかった2例をMD）の心機能について検討した．

除いて，6例については，心エコー法での左室【対等区出率との比較も行なった．

象〕〔結

対象は，DMD8例，年齢は17〜25歳，障害

果〕（表1）

CIは2．3〜5．0で2例が3以下，EFは17〜46％

度7が3例，8が5例で電動車椅子を使用してと全例で低下していた．

いる．4例が夜間酸素療法を行い，3例は夜間鼻マスクによる人工呼吸（NIPPV）を行い，RegponalEFについてみると，心尖から中隔

1例は気管切開後の症例で全例呼吸管理を受けの動きを示すEF3／4／5で低動している症ている．全例ジゴキシンを内服，1例はドパミ

例が5例で，EFが20％以下の3例はEF3／4ンを使用しているが，検査時には臨床的な心不全症状

EF5

心筋シンチ
6
2

Ⅰ

1
4

Ⅰ

9
3

Ⅱ

0
2
4 3

Ⅱ

7

Ⅱ

0

2
2

Ⅱ

3

0
1

Ⅱ

4

0

5

7

4

3

6

1

1

1
2

5

7

3
1

9
2

7

8

4
1

4
2

一

5
2

1
2

2

9
2

5
2

3

3
4

4
3

9

9
3

0
4

5

9
5

9
3

0

2
6

5 4 8 3 2
3
3
2
2
3

7
1

7
1

8
1

5
2

8
1

0
2

9
2

3
2

8
3

8
3

5
2

EF4

3
4

5
4

3
2

EF3

5
4

0
2

8
1

EF EFI EF2
6
4

C

4
2

I

齢
年

8

3

4

Ⅱ

2

3
一

一

1

489

8

心室の局所壁運動の異常を

7（CI）左室駆出率（EF），

6

AGEソフトを用い，心係数5カメラシステム，GE社製P

4Starcamシンチレーショ ン

3

横河メデカルシステムの

2

法〕

1

〔方

表1．DMDの心機能例症はなかった．

の低下が著明であった．Radial shorteninnがグラフイーの結果と生存率の間には関係があり，

マイナスになっているのは4例であり，3例は予後予測が可能と述べている．心筋シンチグラ

RS4でマイナスになっていた．心エコー法とフィーの定量解析法として，Emory Bulls eye

比較すると，ほぼ一致していたのが1例，心エProtocolでの検討が可能であるが，各症例間のコー法のEFが大きかったのが5例であった

比較より同一症例での経時的変化をとらる方法（図1）．一致していない例のRegional EFをとして利用できるかも知れない．心プールシン

みるとEF3／4で低下している例が心エコー

チグラフィーでの位相分析とあわせて今後の検法のEFが大きく測定されるようであった．

討されるべきパラメーターとして加えられるで心筋シンチグラフィーでは，グループⅠは2例あろう．

だけで，グループⅡが3例，グループⅢが3例

今回のDMDの検討では，臨床的な心不全症と多くの例で欠損像がみられた．欠損像とRegi−

状の出現以前に，すでにEFの低下や心筋シン

onalEFとの間には明らかな関係はみられなかっチグラフィーでめ欠損像の出現などが明かであった．

た．しかし，同時に，血液が供給される先の筋肉の変性も同時に進行しており，これらの心機

図1左室区出率の比較

能から，どの様な運動をどの程度行うことが適当であるかを明らかにすることは困難である．

（心Ⅰ｝）
％
50

また，安静時血行動態は必ずしも運動能力と40は関係せず，運動負荷試験と運動耐容能の評価

30

としての酸素摂取量の測定，ATポイントの測方が必要といわれている．安静時のこれら心機

20

能の経年的な変化とともに，運動負荷試験によ10

る心機能についても経年的に追跡することが今0

10 20 30 40 50 ％（心7−の後は重要と思われた．

〔考■ 察〕【文

従来のカテーテルによる検査法は，心機能の1）飯田光男，竹中晃ら：DMDにおける心不評価として確立された方法であるが，披検者の全分類の試み．平成元年度厚生省神経疾患研

負担は大きく，対象症例は限られる．心エコ一究委託費筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，

法10）は，手軽な検査法だが，局所収縮異常のあ臨床および治療開発に関する研究成果報告書，る症例では再現性，信頼性に問題がある．これ

献〕

1990，p71

に対し，心筋シンチグラフィ一，心プールシン2）酒井素子ら：Duchenne型筋ジストロフィー

チグラフィーは経済的な問題，撮影時間の問題

における心不全の検討．平成2年度厚生省神はあるが，DMDの心機能を評価する方法の1

経疾患研究委託費筋ジストロフィー症の退伝，つとして有用と思われる．心筋シンチグラフィー

疫学，臨床および治療開発に関する研究成果の異常と左室局所壁運動の異常が一致していたとの報告もあるがl），今回の症例では，必ずし報告書，1991，p173
3）升田慶三ら：DMD若年性心不全の発症機転の再考．平成2年度厚生省神経疾患研究委も一致していなかった．
仁村らによると拡張型心筋症では心筋シンチ−490−

託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究研究成果報告書，1991，p393

ジストロフィー症における経時的核医学的検

4）渋谷統寿ら：DMD心不全患者の評価．平討．平成元年度厚生省神経疾患研究委託費筋成2年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト

ジストロフィー症の迫伝，疫学，臨床およびロフィーの療養と看護に関する総合的研究研

治療開発に関する研究研究成果報告書，1990，

究成果報告書，1991，p400

p745）升田慶三ら：心不全治療マニュアル．厚生

9）仁村泰治ら：拡張型心筋症の診断における省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー症の二・三の問題．最新医学45（10）：1897，

療護と看護に関する臨床的，心理的研究心不199010）ComiL．I．，Petretta V，R．etal：Dete−

全マニュアル，1991，p62
6）Nigro G，ComiLI，et al：Tr−eatement

Ction of early stage of dilated cardiomy−

Of cardiacinvoIvementinlate stage of

Opathyin Duchenne patients by means

Duchenne musculardystrophy．ActaCard−

Of a new echocardiographic parameters．

Acta Cardiomyologica3（1）：35，1991

iomyologica2（1）：13，1990
7）ComiLI，Nigro G，et al：Trea−tement

11）小国弘量ら：進行性筋ジストロフィー症のOf dystrophiccardiomyopathy．A−CtaCar−

心病変に対する心臓核医学的検討．心臓17

diomyologica（12）：1263，1985

3（3）：352，1991

8）井上謙次郎，松木和彦ら：Duchenne型筋

ー491−

DMD心臓における201TI心筋SPECT所見と左心室壁運動との対比
国立療養所原病院
升

田

慶

三

三

好

和

雄

示した．

〔はじめに〕
Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）の心

2）心エコー：表に示したようにDMDの心筋病変はよく知られ．心電図，ベクトル心電図，

室中隔の最大収縮速度と拡張速度は対照のそれ

心エコーおよび核医学検査が施行されている日．

と有意差はなかった．しかし，DMDの左室後これらのうち，ヱntTI心筋SPECTでは海流欠損像

壁の最大収縮速度と拡張速度は対照のそれに比が認められ，心筋の線維化を反映していると考べて有意に低下していた．図2に図1と同じ症

えられている2）．また，心エコーでは左心室壁

例の心エコーを示した．
3）201TIJL、筋SPECT所見と心エコー所見の比の収縮運動の低下などが報告されている日．
更に，心不全に対してもチェック・リストの較：1）と2）の結果よりthalliumの取り込み作成，Forresterの分類の利用およびマニュアのよい心室中編では，壁の収縮運動はよく保た

ルの作成により十分な対応ができるようになりれていたが，thalliumの取り込みの低下していつつある3・41

た左室後壁では壁の収縮運動は有意に低下して今回，我々は今までに得られた検査所見を心いた．
Short axisimage

筋障害のみでなく，心不全とも関連づけること
により，心不全の病態がよりよく理解できるの

、

q P；1

として必筋の線維化と左心室壁の収縮運動の関二言二言l係を検討した．

Oではないかと考えた．そして，その一つの試み〔対象と方法〕

O

d

a

▲

20〜26歳のDMD6例を対象として，安静
時201TI心筋SPECTおよび心エコーを実施した．
また，健康男子7例を対象に心エコーを実施した．
201TI心筋SPECTぱOITICIlllMBqを静注後，心筋への取り込みをHitachi RC−135DTで測定した，心エコーにはHitachiEUB−150と3．5MHz
tranceducer（Hita−ChiEUP−S21）を用いた．
〔結果〕

1）2glTI心筋SPECT：6例とも左心室前壁と中隔のthalliumの取り込みは良好であったが，後壁と側壁では低下していた．図1に代表例を−492−

ヽ
rarranged†rorn

basal

図1

side

tb

apex盲

・

表．左心室壁運動の比較
対象（n＝7）心室中隔
最大収縮速度39，9±10．2
最大拡張速度35．9±16．0
左室後壁
最大収縮速度57．7±19．4
最大拡張速度 113．0±27．5

た．また，心筋の緑維化が左室後壁に限局してDMD（n＝6）いる場合，心エコーで左宝後壁の運動の低下よ見かけ上馬区出率の低下を示すことも考えられる．
心筋の緑維化が左室全体に及ぶと心不全が発症

36．3± 9．3
30．1±15．6することも推定されるが，この点については検30．8±16．8●
33．3±22．7

討中である．
〔文献〕

1）河合直樹ら：心，循環機能障害と評価テス（単位；mm／sec）（ ；p＜0．05）

ト．祖父江逸郎，西谷裕編．筋ジストロフィー【考察とまとめ〕

症の臨阻医歯薬出版．東京，1985，p151

DMDの心筋の病変は心電図ではabnormally2）飯田光男：加lTI Emission CTによる筋ジ

deep Q wavesやViのR波の増高が知られていストロフィー症患者の心線維化病変の評価：

る1）．また，安静時訓1TI心筋SPECTでは潅流低

標準12誘導心電図との対比検討．昭和59年度

下あるいは潅涼欠損が認められてい

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

るl・2）．他方，心機能からみるとJL、エコーによ症の疫学，病態，および治療開発に関する研る昏区出率の測定があげられる．心不全は臨床所
見と胸部レントゲンなどでの心拡大所見が有用

究研究成果報告書，1985，p113
3）厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーである．

症の療養と看護に関する臨床的・心理学的研
究班編：進行性筋ジストロフィーの心不全マ

これらのことは，DMDの心臓を様々な観点

ニュアル．川棚印刷所，長崎，1991．

からみた所見である．これらを有機的につないで各患者の心臓を評価していくことは臨床的に

4）渋谷統寿ら：Duchenne型進行性筋ジスト

大事であり，残された課題の一つと考えられる．

ロフィー症患者の左室機能の評価．昭和63年

この一環として，心筋の線維化と心室壁の収縮度厚生省精神・神経疾患研究委託費筋ジスト

運動の関係を今回調べた．そして心筋の線維化

ロフィー症の退伝，疫学，臨床および治療開が局所の心室壁の運動を低下させることが判っ

発に関する研究研究成果報告書．1990，p85−493−

DMDの若年性心不全に対するACE阻害剤の効果
国立療養所八雲病院
南
石

良

二

幸

辰

川

石

川

悠

加

ACE阻害剤は初回一日投与量をカブトプリ〔はじめに〕
Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）の心

ル37．5mgとし，副作用（低血圧，腎機能障害，不全1・2）急性増悪に対するangiotlnsin conver−

高カリウム血症，貧血，肝機能障害等）5）がな

ting enzyme（ACE）阻害剤の投与第法と効く，初回量では効果不十分と考えられた場合に果3・4）を検討した．

カブトプリル75mタかェナラプリル107花夢に増量し〔対象と方法〕

た．

18歳以下のDMD患者で，ジギクリス製剤や〔結果〕

利尿剤投与にもかかわらず，心不全急性増悪をACE阻害剤投与前の胸部Ⅹ一pでは，2例ときたし，カテコールアミンを開始した2例を対も，CTR約60％で肺うっ血を認めていた（図1

象にした（表1）．

左）．ACE阻害剤初回量投与によりCTRは50

表NYHA

胸部Ⅹ−p所見

1

α−ANP

心エコー所見

動脈血液ガス

Pt・Age 分顎（諾 肺うっ血（pg／ml）EF（慧）（慧ig）（慧呂を）
1

2

18

15

Ⅳ

Ⅳ

60

十

290 0・12 50（晶523月ノ慧n）

60

＋

180

0．21

44

55．9

40．6

〜55％まで低下したが，肺うっ血が持続してい値で，増量した後64まで低下した．症例2ではた．ACE阻害剤増量によりCTRは50％以下に13まで低下した（図2）．

改善し，肺うっ血も消失した（図1右）．

心エコによるEjection Fraction（EF）は投

a−ANPは投与前それぞれ290と180（pg／

与前それぞれ0．12と0．22であったが，投与後0．3mg）で，初回量によっても症例1では330と高0と0．24まで増加した．左房径（LA）は，投与

図60x司≡≡≡血α−ANP（pg／ml）

10

前それぞれ50．0と44．0mmであったが，投与後47．

20と28．0mまで縮小した（図2）．
症例1では，胸痛，胸内苦悶，乏尿，血疾な（誓芦・・f

どの心不全急性増悪による症状は初回量投与後改善した．しかし，4週間後に再び急性増悪をきたし，増量後軽快した（図3）．

：：…L⊆≧ゝ

カブトプリル初回量投与時から，投薬約1時

0，3

EF o．20．1

心エコー所見間半後に収縮期血圧が60m胡Hg以下の低血圧をFコア三＿時々認めたため，エナラプリルに変更した．エ
ナラプリルに変更後，カテコールアミンから離

5tI
lO

監）30
20

脱でき，臥位で短時間に急激な血圧変動はみら

L≡三
前

初回量後

れなくなった．しかし，軽度の持続性低血圧と，
車椅子上坐位での立ちくらみが時々出現してい

増量後

図

3

ACE阻害剤
カテコールアミン
digoxin，利尿剤
CTR（％）

EF

胸内苦悶
血疾・乏尿
BUN上昇
し＿＿＿＿＿＿」−⊥

−52

−24

−4

慢性心不全の急性増悪−495−

ACE阻害剤使用前後の週数（W）

る．

mクまで増量している．今回，DMDの心不全にエナラプリル10m9投与9週で，BUN59．1m9／〟に上昇したため，エナラプリル5mクに減量しおいてもこのようなACE阻害剤の投与方法が可能であると考えられた．

たところ，胸痛，チアノーゼが出現し，α−A

最近，急性心不全に，カブトプリル12．5〜25

NPは220まで再上昇した（図3）．BUUが正常

mgの舌下投与の有用性が報告されたu）が，今回化した時点で，エナラプリル10m9まで再び増量の結果より．DMDの慢性心不全の急性増悪にし，α−ANPは88に低下した．

おいてもACE阻害剤投与が有効と考えられた．

今回，症例1において，エナラプリル5m9のまた，カブトプリルが軽症〜中等症うっ血性投与では，90％rangeの有効血中濃度6）を維持

心不全に有効で，今回の2例のような中等症〜

するぎりぎりのところであった（図4）．増量

重症うっ血性心不全にはエナラプリルが有効で後に行った心筋SPECTでは全体的に心筋のperあったとする報告がある13）．しかし，長時間持fusionは低下し，左室の拡張が著明であった．

続性ACE阻害剤は，病態改善の有効性の面で優症例2では，ACE阻害剤増量後1週間でカテれている一方，症例1の様な腎機能障害を招き

コールアミンから離脱し，副作用を認めず，高易い14）．また，利尿剤投与や，低ナトリウム血校に通学している．

症，糖尿病合併の時はACE阻害剤による腎機能障害を起こし易くするので，利尿剤減量や，NaCl補充により腎機能障害が軽快すれば，ACE阻

40

害剤の減量を者わなくても良い15）
3D

今後は，無症状の心機能低下例に対して，適エナラプリル
血中濃度（ng／ml）

20

切なACE阻害剤を投与する必要があると考え

100られる9）．また，今回の2症例を含めて，ACE
前4hrs阻害剤の調節によっても血中ノルアドレナリン

5hrsが高くなる例を認めることから，近年拡張型心〔考筋症に対する有効性が注目されているβ1−bloc−察〕

最近，エナラプリルー日5〜20m9投与により，kerとの併用療法も検討中である16）．

うっ血性心不全の死亡率を減少させ，NYHA重〔文

症度を改善させたこと7・8）と，左室機能低下群

1）飯田光男ら：DMDにおける心不全分類ので心不全進行の予防効果を認めたこと9）が報告

試み．平成元年度厚生省精神・神経疾患研究された．本邦においても，憬性心不全に対する委託費筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，臨エナラプリルの有用性が確かめられ，特にエナ

床および治療開発に関する研究研究成果報告

ラプリルー日10m9投与の群において5喝の群に献〕

書，1990，p71
2）酒井素子ら：Duchenne型筋ジストロフィー

比べ高い改善率を示すことが報告された10）．
木全等ばl），慢性心不全に対するACE阻害剤のにおける若年心不全の検討．平成三年度厚生

一日投与量を，カブトプリル37．5m9かェナラプ

省精神・神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

リル5喝から始めている．2〜4週間用いて効の臨床病態と退伝相談及び疫学に関する研究

果が不十分で，しかも血圧があまり下がらない

研究成果報告書，1992，p17

例では，カブトプリル75m9か，エナラプリル103）Ader R，Chatterjee K etal：Immediate

一496−

and sustained hemodynamic and clinical9）The SOLVEDIuvestigators：E ffecto−

improvementinchronicheartfai1urebyoral

f enalaprilon mortality anddevelopmen−

angiotensin−COnVertingenzymeinhibitor．

t of heart failureinasymptomaticpatie−

Circulation61：931，1980

nts with reducedleft ventricularejection4）金沢一ら：Duchenne型筋ジストロフィー

fractions．N EnglJ Med327：685，1992（DMD）の心不全に対するcaptoprilの治療

10）新谷博一ら：慢性心不全に対するenalapri−

効果．平成三年度厚生省精神・神経疾患研究

lmalate（MK−421）の臨床的有用性の検委託費筋ジストロフィーの臨床病態と遺伝相

討多施設共同二重盲検比較試験．医学のあゆ談及び疫学に関する研究研究成果報告書，み，152：677，1990
11）木全心一：心不全急性期と慢性期の治療薬

1992，p322の使い方・ACE阻害薬の使いかた．Madical

5）Todd PA，GoaKL：EnalaprilAnupda−

Practice，8：1251，1991

te ofits pharmacological properties andtherapeutic useincongestiveheartfailur−12）BarnettJC，ZincKM et al：Sublingual

e．DrugS37：141，1989

CaPtOprilin the treatment of acute hear−

6）Herrlin B，Sylven C et al：Short termt failure．Curr Ther Res49：274，1991

haemodynamic effects ofconvertingenzy−

13）Deedwania PC：Angiotensin−COnVerting

meinhibition beforeand after eatingln

enzymeInhibitorsin congestive heartfai−

Patients with moderate heart failurecau−

lure．ArchIntern Med150：1798，1990

Sed by dilated cardiomyopathy：a double

14）PackerM，Lee WH et al：Comparison

blind study，Br HeartJ63：26，1990

Of captopriland enalaprilin patientswi−

7）TheCONSENSUS TrialStudy Group：th severe chronic heart failure．NEnglJ

Med315：847，1986

Effect・Of enalaprilon mortalityinsever−
e congestive heart failure Results ofcoo−

15）Swedverg K：Effects of ACE−inhibition

Perative north scahdinavianSurVival stu−On renalfunctionin severe congestivehe−dy（Consensus）．N EnglJ Med316：

art failure Z Kardio180：50，1991

1429，198716）Waagstein F，Hjalmarson Aetal：Eff−

8）TheSOLVEDInvestigators：Effect of

ect of chronicbeta−adrenergicreceptorb1−

enalaprilon survivalin patients with re−

0Ckadein congestive cardiomyopathy．Br

ducedleft ventricular ejection fractions

HeartJ37：1022，1975

and congestive heart failure．N EnglJ

Med325：293，1991−497一

DMD心機能障害に対するcaptopril療法
国立療養所川棚病院

〔目

渋

谷

藤

下

統

寿

田

村

敏

金

沢

拓

久

郭比の測定は困難であった．

的〕Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）の心②血液ガス所見
症例2の酸素分圧はcaptopril投与前77．7torr

機能障害に対するcaptoprilの長期投与の効果を検討することを目的とした．

であったが，投与後20週目には102．2に改善し〔対象・方法〕

た（図2）．

DMDの男性3例で，心エコー法で測定した二願化炭素分圧では，症例2は投与前45．5

左室駆出率が40％以下で自覚症状のない症例を

torrより投与後45torr未満に改善した．一方，対象とした．各症例別年齢と骨格筋機能障害度

症例1は投与後も45torr以上であった．

は，症例1が19歳，Ⅵ度，症例2は18歳，Ⅵ皮，③心エコー図所見

症例3が15歳，Ⅶ度である．

1）左室径

方法としてcaptoprilを体重1kgあたり1日

全症例の拡張終期径は，投与前と比較し若干

量0．25mクより開始し，2週毎に倍量し，1m9をの増大を認めたが，正常範囲内で推移した（図3）．一方，収縮終期径は投与前後で変化はな

維持量とし，合計20週間投与した．
投与期間中は胸部Ⅹ線撮影，動脈血ガス分析，
心房性ナトリウム利尿ペプチドを測定し，さら

かった．
2）左房径
全例が正常範囲内で推移し，著明な変化はなに心エコー図を経時的に施行した．
果〕

かった（図4）．

①症例1の心胸郭比3）左室駆出率〔結症例1と症例2が増大し，特に症例2は投与

Captopril投与前は52．5％と心拡大があった

前22％より投与後20週目には38％と増加したが，投与後12週目より正常化した（図1）．
なお，他の2症例は胸椎の変形が強く，心胸（図5）．

図1心胸郭比
心胸郭比（％）

図4

左

房

径

左房径（■鴫

症例1

40

30

20

10

0

前

前

2

4

8

12

16

20（過）

ー498−

2

4
〇一一一症例1

8

12●一一●症例2

20（遇）
−一症例3

図2

血液ガス所見

PaO2（torr）

前

PaC02（torr）

2

4

8

12

16

20（週）

前

24

8

12

16

20（遇）

〇・・・一〇症例1 ●一一一症例2 ▲・・・▲症例3

図3 左 室 径
収縮終期径（mm）

拡張終期径（mm）

前

2

4

8

12

20（遇）

0−−0症例1

図5

前2●一一●症例2

左室駆出率

4

8

12

20（遇）

▲一・・▲症例3

図6 心房性ナトリウム利尿ペプチド

左宣駆出率（％）

ANP（pg／mn

60

100

50
75

40

60
50

30
25

20

10

軒

2

■

8

12

〇一疇り定例日 ●一・・・●症例

20（動
一一症例3

0

前

2

4
〇一一〇症例1

−499−

8

12

●−●症例

16
−一正例3

20（退）

の治療効果，心機能障害の予防効果判定には今④心房性ナトリウム利尿ペプチド値
症例3は投与前79．1pg／mgと上昇していたが，後年齢，心・肺機能障害の程度や他の薬剤投与投与後改善が認められた（図6）．また，症例の有無等により分類し，多数例での検討が必要

1では投与前58．5pg／mgと正常範囲ではあったと考えた．

が，投与後20週目には45．2pg／mはで減少した．

〔まとめ〕

〔考

1．左密駆出率40％以下のDMD心機能障害

察〕

昨年我々はDMDの慢性心不全患者に対しca−

患者にcaptoprilの長期投与を行った．
2．心胸郭比，左室駆出率および心房性ナト

ptoprilの長期投与がDMD心不全の治療に有効であり，DMDの延命が期待できることを報告

リウムペプチド値が改善した．

した1）．そこで，今回は自覚症状のないDMD〔文

心機能障害患者でcaptoprilの長期投与の効果

1）渋谷統寿ら：DMD心不全患者の治療．平献〕

成3年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストを検討した．

ロフィーの療養と看護に関する総合的研究研

長期投与により心胸郭比，左室駆出率および心房性ナトリウム利尿ペプチド値が改善した．

究成果報告書，1992，p481

しかし，症例によるばらつきが大きくcaptopril

ー500−

呼
吸

不

全

NIPPVのビデオ作製
国立療養所岩木病院
五十嵐

勝

朗

佐々木

塚

本

利

昭

高

橋

真

山

田

誠

治

斉

藤

久美子

成

田

ふみ子

前

田

洋

子

村

川

周

後

藤

睦

子

大

竹

子

るり子

進

〔はじめに〕ている．吸入酸素濃度は低酸素血症が改善する

病棟新人スタッフへのオリエンテーションにような濃度とするが，いずれも加温・加湿器は使用する目的で，NIPPV（NasalIntermittent

使っていない．
眠ると口が開いて，舌が前の方に出てきて，

positive pressure ventilation）1）についてのビデオ

How to NIPPVを作製したので，その内容について紹介する．

鼻マスクから入った空気がロからもれてしまう．
口を閉じ，舌が前に出ないようにするともれは

NIPPVは鼻マスクによる間欠的陽圧人工呼吸のことである．

なくなるが，当院では，各症例毎にマウスガー
ドを作成し，口に入れて使用している．これにNIPPVをするにあたって，必要なものをまより，もれが減り，有効な換気が出来るようにとめてみた．マスクはレスピロニックス社製鼻なった．いずれにしても，多少のもれがあってマスクを用いており，マスクの大きさは5種類

も，NIPPVを使用する以前に比べると換気はあるが，当院では全例Sサイズを用いている．

改善し，夜間の低酸素血症も改善しており，互

スペーサーは，鼻椴部の圧迫を減らす目的で使いに神経質になる必要はない．

用され，サイズが4種類用意され，症例に合わ

NIPPVは夜間に用いるが，症例によっては，せて使用している．マスクを固定するストラッ

昼間もNIPPVが必要である．タイミングに慣

プは3種類あるが，首に回すNeck Strapだけれると，NIPPVをしながら食事もとれ，携帯用で密着できる症例も多い．

人工呼吸器を使うと外出や在宅も可能となる．

マスクは，換気時マスク内が陽圧になると顔NIPPVをスムーズに行なうためには，前もっに密着する構造になっているため，マスクと顔てマウスピースによるIPPVを習得しておく必が密着することに心がけ，強い圧力をかけない要があり，これについても後半でまとめた．

ようにしている．さらに蛇管の位置によっても当院でのIPPV訓練は車椅子上でベネット社

密着度が変わるため気流のもれる方向に蛇管を製のマウスピースをくわえた呼吸に慣れさせる

位置させ調整する．

ことから始める．次に，吸気時にエアーバック

人工呼吸器はどんな器械でも使えるが，分時から加えた強制的送気に合わせられるように訓

換気量を6ゼ前後にし，従量式人工呼吸器を使っ練する．その後で，人工呼吸器を用いたNIPPV−501−

を始める．人工呼吸器は従圧式人物呼吸器を使があると便利である．ない場合は，コンプレッ

用し，設定圧は10cm水柱から開始し，徐々に20

サーや，携帯式人工呼吸器，酸素ボンベが必要

m水柱まで上昇させていく．訓練回数は過2回になり，やや煩雑になる．今後，このビデオをの割合で，1回20呼吸程度とし，IPPV習得の利用して，NIPPVが多くの症例に安全に効果

基準は1回換気量が500mg以上であることとし的に行なわれるようにしていきたい．

ている．胸郭の動きと人工呼吸器のリズムが一〔文致すれば，IPPVの訓練を終了する．

NIPPV

1）大竹 進：筋ジストロフィーに対する鼻マを多くの症例で行うためには，病棟やその他のスクによる人工呼吸（NIPPV）について．

患者の生活の場に圧縮空気と酸素のパイピング

リハビリテーション医学29（10）：817，1992

ー502−

献〕

NIPPV使用患者に対するカブノグラフオキシメーターによる夜間治療モニターの有用性
国立療養所八雲病院
南石〔はじめに〕

川

良

二

幸

辰

石

川

悠

加

いる4例を対象とした（表1）．

進行性神経筋疾患では，呼吸機能低下に伴い，

夜間呼吸モニターは，Biochem社のカブノグ

睡眠時横隔膜運動の消失が著明になる．それにラフオキシメーターにより，動脈血酸素飽和度より，頻回の覚醒と睡眠ステージ間の移行，R（SaO2），終末呼気CO2（EtCO2）5）を測定しEM睡眠の減少など睡眠の質が低下し，呼吸筋

た6）（図1）．

疲労が回復しないまま，日中の高炭酸ガス血症〔結につながるl・2）．適切な夜間Nasalmaskinte−

覚醒時NIPPV使用中に比べて，睡眠時NIPP

rmittent positive pressure ventilation（NIP

V使用中のEtC02の平均値は，5〜10mmHg高果〕

PV）3）により，急性呼吸不全や低換気を予防
し，気管切開によるIPPVの時期を遅らせることができる4）．
そこで，NIPPVをより安全で有効に行うための夜間呼吸モニターの必要性を検討した．
〔対象と方法〕
Duchenne型筋ジストロフィー（DMD），rigid

SPine syndrome，Spinal muscular atrophy等
図1．カブノグラフオキシメーターによる呼吸モニターの進行性神経筋疾患で夜間NIPPVを使用して表1．NIPPV使用前の呼吸機能′動脈血ガス分析値，夜間モニター値
VC

Pt Diag Age

1

DMD

18

RA

（ml）（％）

400

blood

PaO2

gas

PaCO2

study

SaO2（％）

SaO2

EtCO2（皿Hg）previousaids（tnnHg）（nmHg）（％）ave・low聖霊・ave・WOrSt

7．85

52．2

83．7
55．1

82．3

2

DMD

22

64017．12

81．1

3

RSS

13

300

65．2

75．8

4

SMA

7

220 24．18 74．7

71．7

8，04

Sleep

95．6

92
95

89．3

80
75

75

50

13

60

80

ECR

31

60

75

None

100

70

90

ECR＋02
Endotracheal
IPPV

DMD：Duchenne muscular dystrophy
RSS：Rigid spine syndrome
SMA：Spinalmuscular atrophy

−503一

100

い例が2例と，逆に5〜10mmHg低い例が2例あった（図2）．

ave．●

●●

90

SaO2
（％）

DMDの1例では，E］中PaC02は55．1mmHg

80であったが，睡眠時EtC02の平均が60mmHgでlow

最高80mmHgに達するため，まず，日中にNIP

什…：…≡e70

PV導入をした（図3）．人工呼吸器はPLV−10
2で，呼吸数15回，一回換気量を510mgから78060加まで漸増し，気道内圧は10〜14cmH20になるようにした．1か月後，夜間NIPPVを始める時

50

EtCO2
（mmHg）には，睡眠し易いように一回換気量を560mgか40ら行った．夜間呼吸モニターで，Sa02が90％30以下のdesatllrationは消失したが，EtC02がまだ高値だったので，換気量を780mgまで漸増L

1

EtC02は正常化した．
ところが，胃部膨満が出現したため，換気量を700mgに減らし，呼吸数を18回に増やした．
胃部膨満は消失し，夜間呼吸モニター値はさら23

図2．睡眠時と覚醒時における
NIPPV使用中のSaO2，EtC02の差

daytirne nighttime

Respirator
Set UP（／min）15

18

VoIume（ml）510780

560650650720780700

80

EtCO2during
Sleep（mmHg）

60

ニー△血△
△△△△

40
100

SaO2during
SteeP（％）
80

Sleep desaturation
Abdominaldistension−

Patient

NIPPV
RR

4

巨VW▽叩
−

pao2一一で＝ノRA bloodgas（mmHg）

PaCO2C−、一・一・。＼サ㌔
0

1M

2M

図3．夜間呼吸モニター値によるNl PPV条件設定−504−

に改善した．

95％以上になり，最低値も2例で改善した．ま夜間呼吸モニターで，NIPPV使用前後のSaO2ヒ

た，EtC02の平均は使用前60〜70mmHgだった

ストグラムを比較すると，desaturation時間は，が，32〜55mmHgに低下し，EtC02の最高値も全例で改善した．

著明に減少した（図4）．
NIPPV使用後，睡眠時のEtCO2ヒストグラ〔考察とまとめ〕

ムも改善した（図5）．

Bachら7）は，DMDにおいて，E］中PaC02

NIPPV使用後，全例で，全睡眠時間に対するが正常でも夜間カブノグラフモニターでEt

desaturation時間の占める割合は減少した（図C02が55mmHg以上になる場合は夜間人工呼6）．

吸を開始する必要があるとしている．彼等は，

NIPPV使用後の日中動脈血液ガス値は，％VCが20％以下になるか，日中PaC02が50

使用前に比べてPa02で11〜42mmHg上昇し，mmHg以上になってからは，夜間カブノグラフ

PaC02で13〜35mmHg低下した（図7）．

N

IPPV使用により，睡眠時Sa02の平均値は全例

モニターを頻回に行い，適切な夜間NIPPVの導入時期を決定している．
min．
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10

0

20

40

60

80

100

％

0

20

40

60

80

％

図4．NIPPV使用前後の睡眠時SaO2ヒストグラムの比較
−505−

100

mln
100
90
80

min．
70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

20

40

60

80 100
mml匂

0

20

40

60

8㌔mdg0

図5．NIPPV使用前後の睡眠時EtCO2ヒストグラムの比較

100

Sleep
desaturations（％）

50

beforeafter

図6．NIPPV使用前後の睡眠時desaturation出現率の変化−506−

average worst
duringsteep duringsleep

RAb100dgas

ヲ㌦∠
／

PaO2
（mmHg）
0r

Sa02
（％）

PaC02
0r

EtC02
（mmHg）

30

before after before after before

after

圭…
図7．NlPPV使用前後における日中動脈血ガス分析値と夜間呼吸モニター値の変化

EmR，Lse Before NIPPV
2（

（ヽ111

▲
■
■
￣；
：l

でrT 「 「鮎 心 ■巨

r▲
￣

∫
一
斗▲
1■
1■

さ
．1 ■
〔
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二：

1

Et

†こ
・
÷
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●
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●
■ ・
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J．

イ 申
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■′
■
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●
♪
T●

■
鮎 M

lA M

Z 仙l

3AM

仏M

M

After NIPPV
L
的一
七

−
−

16

】
十
6O 1乙
q．SO l
菖
i義
一
t 4㌧
■
（
■○

3pM

OAM

l￣
仙1

2AM

3AM

4AM

図8．N岬PV使用前後の夜間カブノグラフオキシメーター値の変化−507−

今回，このようにして，日中PaC02は55．1

hypoventilation by nasalintermittentpo−

mmHgでも睡眠時EtC02の最高が80mmHgに

sitive pressure ventilation．Thorax43：

達するDMDl例で，夜間NIPPVを開始した．

349，1988

この例では，その後自宅外泊前の夜間呼吸モニ2）HeckmattJZ et al：Nocturnalhypoven−

ターで，desaturationや高炭酸ガス血症は無く

tilationin children with nonprogressive

なっており，より安全な外泊を行うことができneuromuscular disease．Pediatrics83：250，

たと思われる（図8）．

1989

今回，夜間呼吸モニターにより，睡眠時NIP

3）Kerby GR et al：Nocturnalpositivepr−

PV効果は，覚醒時におけるNIPPV効果と異なessure ventilation via nasal mask．Am

ることがわかった．また，睡眠時desaturation

Rev Respir Dis135：738，1987

が消失しても，EtC02が高いままの例があり，

4）BachJR etal：Managementalternativ−

NIPPV条件変更により改善した．このようにN

esforpost−pOliorespiratorylnSufficiency．

IPPV初期条件を決める時，C02を含めた夜間Arch Phys Med Rehabi168：264，1989

呼吸モニターにより，直接NIPPV効果を確認

5）Dubois AB：AIveola，r CO2andO2duriTする必要があると考えられた．

ng breath holding，eXPiration，andinsplr−

また，夜間NIPPVの長期管理をおこなって

ation．J AppIPhysio15：1，1952

いく上で，口腔咽頭筋力低下に伴う胃部膨満の6）石川悠加ら：Duchenne型筋ジストロフィー

出現や，呼吸機能低下に伴うNIPPV効果の減の睡眠時無呼吸症候群に対するカブノグラフ

少が予想される．Baydurら8）は，DMD17例中

オキシメーターによる夜間モニタリングの有5例で，夜間NIPPVを始めてから数年のうち用性．医療．46：398，1992に，呼吸機能低下が進行して％VCが10％以下

7）BachJR et al：Management of endst−になった時点で，徐々に24時間のNIPPVかTIP

age respiratory failureinDllChennemusc−

PVを要するようになったと報告している．

ular dystrophy．Muscle＆Nerve lO：

今後，夜間NIPPVの効果を夜間呼吸モニター

177，1987

で定期的に確認し，適切なNIPPV条件変更を

8）Baydur A etal：Declinein respiratory

することにより，より安全に長期に夜間NIPP

function and experience withlong−termaS

Vを維持することができると考えられた．

sisted〔文献）ventilationin

advanced

Duchennesmuscular dystrophy．Chest97：884，1990

1）CarroI N et al：Control of nocturnalー508−

DMDの呼吸不全治療
一気管切開施行例の長期成績一
国立療養所刀根山病院
妻
宮

〔日

的〕

井

一

進

松

村

郎

野

崎

剛
園

子

の34．3％を占めていた．そのうちの9名が1988

国立療養所刀根山病院では1984年8月から，

年から1991年の後半4年間に集中していた（図呼吸不全末期（PaC02が60Torr以上）に陥っ

1）．気管切開時年齢は15歳1カ月から27歳4たDuchenne型筋ジストロフィー（DMD）患者カ月（平均19歳10カ月）である．気管切開時年に対し，求めるに応じて気管切開・閉鎖式人工齢別の患者分布を図2に示す．気管切開の平均呼吸器による呼吸管理を行ってきた．これまで

年齢である19歳台に気管切開を受けた患者は一呼吸管理上の問題点や気管切開例の死因などを例もなく，18歳以下と20歳以上の二群に分かれ報告した1・2）．今回は気管切開例の長期成績のる傾向を示した．各々の群において緊急入院患

まとめを報告する．
〔方

法〕

人6

閉鎖式人工呼吸器としては従圧式（PR2など）

5

や従量式（ニューポート，コンパニオン2800，

42801）の人工呼吸器を使用した．睡眠中は強制

3

モード，覚醒時は補助モードで作動させた．一2回換気量は250から300mgに設定した．強制換気

1時の換気回数は毎分20回で，送気ガスのFi020

1鋤1兆51お61兆71補1㈱19％1991悌2年は動脈血ガス分析成績を参考に適宜調整した．

図1年次別患者切開患者数

気管切開の方法は当初，頻回の気管カニュー（1992．10．31現在）

レ交換を考膚し，気管前壁を半楕円に切りとっていたが，気管切開孔から漏れが問題になったので，3年後に前壁縦一文字切開に変更した．
【結

人6

果〕

5

1984年8月以降，気管切開を受けたDMD患

4

者は35名である．年次別の気管切開患者数は図31のごとくである．1992年（平成4年）は一例

2もなく，1984年から1991年までの8年における1

年間気管切開患者数の平均は約4人であった．

0

在宅療養中に呼吸不全の悪化のため本院に緊急入院し，気管切開を受けた患者は12名で，全体−509−

1518171819

20

212

刀

24

25

28

27■

図2 気管切開時年齢別の患者分布

者が占める割合は，18以下群では17名中7名の成績は，気管切開群の方が無治療群より明ら（41．2％），20以上群では18名中5名（27．8％）

かに延命していることを示すものである．

であり，前者に高かった．これは若年患者の多〔考察・まとめ〕

くが在宅療養中に気道感染症に羅患し，その後気管切開・閉鎖式人工呼吸の装着による呼吸呼吸不全に進展し，本院に入院してきたことを管理が著明な延命効果をもたらすことが明かと反映している．

なった．しかし，気管出血など予防困難な合併

平成4年10月末現在，生存している患者は22症を減少させる対策を練ることが急務となって名（全体の62．9％）で，現年齢は17歳11カ月かいる．既に報告3）したように，鼻マスクによるIら33歳3カ月（24歳4ケ月）で，気管切開からPPVもDMD呼吸不全に有効であり，気管切開

現在までの期間は10ケ月から7年8ケ月（平均に替わり得るかどうかを検討する必要がある．

4年3ケ月）である．
00

死亡例は13名であった（表1）．死亡時年齢

抑気管切開から死亡までの期間は11日から2978日

乃
棚
卸
罰

いで呼吸不全増悪4名（気胸1名を含む），心印

嘉■生二好事であった．死因は気管出血6名が最も多く，次00（8年1ケ月）で，平均生存期間は2年10ケ月

舶は16歳10ケ月から29歳7ケ月（22歳7ケ月），

不全2名，ストレスによる胃潰瘍1名の順であった．3名は気管切開後1ケ月以内に死亡した．
気管切開35名と積極的な呼吸管理を行わなかっ

0

500

図3

た9名の生存率曲線を図3に示す．この二つの

1【伽

1醐

2∝カ

25∞

刀刀

気管切開・陽圧人工呼吸DMD患者群′
無治療群の生存曲線生存率（1992．10．31現在）

生存率曲線の差は統計学的に有意であった．こ表1．気管切開・陽圧人工呼吸による管理中に死亡したDMD患者（1992．10．31現在）

気管切開日（鞘）死亡日（年齢）1）

UY

1984．8．13（17歳0カ月）

1992．10．6（25歳1カ月）

2）

TT

1984．8．30（225）

1989．6．24（27

3）

3）

ST

1984．10．9（245）

1989．11．10（29

7）

4）

OH

1984．11．17（232）

1990．1．31（28

4）

5）

KN

1894．11．29（1811）

1984．12．9（19

0）

6）

FK

1984．12．26（274）

1986．10．30（29

2）

7）

YJ

1985．3．14（1810）

1989．2．28（22

9）

8）

NS

1985．12．18（168）

1988．11．10（19

6）

9）

HA

1987．1ご17（158）

1990．4．29（19

0）
7）

10）

KS

1898．1．9（176）

1989．1．30（17

11）

HH

1989．12．11（169）

1989．12．26（1610）

12）IN

13）

▲1990．5．30（1710）

HK

1991．1．7（184）

1992．10．6（202）

1991．9．20（19

0）

ー510−

羞禁芝誌
2978日
1761
1857
1899
11
669
1447
1048
1208
22
16
862
257

死因

肺炎・呼吸不全増悪
気管出血
心不全
気管出血
気管出血
心不全
気胸・呼吸不全増悪
呼吸不全増悪
気管出血
消化管出血
気管出血
気管出血
呼吸不全増悪〔文献〕

ジストロフィーの療養と看護に関する総合的

1）螺良英郎，姜進ら：気管切開・人工呼吸器による長期治療における問題点．平成元研究研究成果報告書，1991，p448
3）姜進ら：筋ジストロフィー呼吸不全に

年度厚生省神経疾患委託費筋ジストロフィー

対するNIPPVの効果．平成3年度厚生省神症の療養の看護に関する臨床的，心理的研究

経疾患委託費筋ジストロフィーの療養と看護研究成果報告書，1990，p413

に関する総合的研究研究成果報告書，1992，

2）螺良英郎，妾進ら：気管切開患者の死因分析．平成2年度厚生省神経疾患委託費筋

ー511−

p526

長期CR装着患者一症例を通しての経過報告
国立療養所東埼玉病院
青

柳

昭

雄

中

島

千

葉

幹

子

赤

川

静

太

田

道

子

斉

藤

志津子

伊尾喜

早

苗

野

本

シヅ子

北

京

子

山

崎

チ

山

〔はじめに〕

実子

イ

昭和63年〜平成2年を第二期とし，CR受容DMDの死亡原因の70〜80％は呼吸不全であできた期間である，比較的安定した日々を過ごると言われている．当病棟では昭和59年1月よすが，食欲増進し消化器系の症状が時々出現し，りCRを導入し，8年4カ月経過している．CR

胃，腹部膨満があり，マッサージ，浣腸で緩和の導入により全国平均の延命は，現在22歳と9された（表2）．

カ月と発表されているが，当病棟では全国平均

平成3年〜4年7月頃を第三期とし，CR装より約6．9歳より以上の延命をしている．日本

着時間の延長期である．食事摂取は自力での喋で最初にCRを装着し，8年4カ月にわたって下困難が強度にてCR時間延長を試み，食事がいる長期例の経過を報告する．

容易に可能となった（表3）．

〔事例紹介〕〔考（H・K．男性・合併症

察〕CR装着受け入れ時の患者の状態は極めて精

30歳）

呼吸不全

神的にも不安定であり，看護者に訴えることは・機能障害度 スインヤード8度

不定愁訴も多かった．CR装着時間の延長を図

・性格Y−G検査 B 型

り，長時間装着を目的に患者指導するも， 痛み・知能WAIS検査70と不眠があった．自覚的な訴えは，頭がポーと

・家族歴

父・母

死亡

する，座位保持ができない，用事呼吸をして下

次男

DMD

28歳

死亡

さいなどの要求が強く，Y−G性格検査では，B

三男

DMD15歳

死亡型と判定された．装着延長は無理であり，断念

昭和46年12月入院．48年歩行不能．52年電動せざるを得ないと考えられた．しかし，コルセッ

車椅子になり，57年呼吸不全中期に，59年呼吸トの品質が改良されたドームに切り換え，用手不全末期CR導入へとなった，この時PC02は60

呼吸と夜間の微量酸素供給とを合わせて徐々にTorr，P02は50Torrであった．

CR装着時間の延長を図った．コルセットの摩〔経過と結果〕

擦による梅瘡の痛みは，用具を工夫し軽減に努

昭和59年7月〜62年を第一期CR導入期としめた．また，CR導入と同時に舌咽呼吸をマス

たが，不定愁訴が多く，CRのリズムと呼吸がターし実行したことが，延命につながっている

同調できにくかった（表1）．

と考えられる．
−512一

表1． 第 一 期
S

5 9 年

S

6 0 年

S 6

1年

S 6 2 年

7 月

1月

7 月

1 月

7 月

1 月

7 月

動 脈 ガスP C O 267 ．
8

7 9 ．3

73 ．
2

66 ．
5

73 ．
5

79 ．
1

8 8 ．2

分

P O 2

81 ．
9

5 0 ．0

53 ．
0

66 ．
0

68 ．
0

5 9 ．35 0 ．7

装着時間

0．
5

6 ．5

9．
0

12 ，
0

1 2 ．01 1 ．01 1 ．0

23 ．
2

24 ．9

24 ．
8

25 ．
5

25 ，0

2 4 ．32 4 ．0C R 導入自発 呼 吸 とC R の

不

眠

喀

（0 ．
5 〜 1h ）同調 が で きに くい頭痛

昼 間 眠気 出現

眼章

胃部 膨 満 の繰 返 し

噴

気

析
C R

体重

K g

胸 が苦 しい
チアノーゼ
噴
主

な 症

用 手 呼 吸 回数 が 多 い

気

体重減少
状

疾

A D L の低 下

C R 装 着 に
腹部膨満

よ る不 眠 ※
食欲不振
腹部膨満感

不 定 愁 訴 出現

舌咽呼吸
脈拍不定

※材質が固いため苦痛強度表2． 第 二 期
S 6 3年

H 1年

H 2年

1月

7 月

1月

7月

1月

7月

動脈 ガス

PCO2

67．
8

7 0 ．97 1 ．16 7 ．6

65 ．
2

68 ．
9

分

PO2

6 7 ．1

74．
4

67 ．
6

7 9 ．1

72 ．
4

67 ．
3

装着時間

11

9

8〜 9

11

11

11

24 ．
6

2 4 ．6

25 ．
6

25 ．
2

析

C R

体重

K g

24 ．
0

2 3．
6

胃拡張

舌咽呼吸

阻 し ゃ く不良

消化 器 系 働 き衰 え る（胃部 ・腹 部 膨 満 ）白色泡沫痍中程度

排 尿 回 数 多 くな る

消 化 器 系 ・校 合 不 全

時折 、 便 秘

終 末 尿 の切 れ が悪 い
主 な 症 状進行

体 幹 ・四肢 の 変形 が食 物 に執 着 し始 め る

進行

食事 ：

排疾困難

主食…粥
副 菜 … 細 か い キザ ミ

−513一

表3． 第 三 期
H 4 年

H 3 年
1 月

7 月

1 月

7 月

動脈 ガス

PC O 26 6 ．5

68 ．1

6 8．
2

78 ．
1

分

P O2

72 ．
2

6 5 ．25 5 ．0

63 ．
0

装着時 間

11

12

13

15

2 4 ，1

23 ．
8

24 ．
6

2 5 ．5

析

C R

体重

K g
l

主 な 症 状呼吸困難

圧迫 痛 強度

白色 泡 沫 痍 増 量

短時間で体位変換

朝 の眠 気体 幹 四 肢 の 変 形 強 度 （特 に 腰 部 ）消化 器 系 機 能 低 下

頑 が ボ ー とす る

C R 装 着 に よ る圧 迫 痛

下腹部膨満頻回
各関 節 拘 輯 部 痛

次に体力の保持は，体重減少と水分不足が重査によって明かになったように，社会的不適合要と考えられる．しかし患者の体重はCR導入性とパーソナリティーの不均衡が外へ表れやす時とほぼ変化なく経過している．本人の飲食希

く，環境素質面の不利な点があったと考えられ望を受け入れると，胃部膨満，嘔吐，便秘を，る．このことを看護者側で理解し，CRの導入

一定期間ごとに発症し，胃拡張状態となる．そに導く手が必要であった点を反省せざるをえなのつど看護者側は緊急な対応に迫られた．食事と間食について患者と対話するも，食べたいとの患者の要求が優先し．看護者側と断絶状態となることが時々あった．看護者側は腹部症状を観察，状況判断し，食事の摂取調整を図った．
現在では胃拡張症状を起こさず，気管切開もせず，体重減少もみられず，これらのことが延命につながっていると考えられる．
一日の過ごし方は，以前は24時間ベット上で読書やテレビ観賞で視野はほとんど限定され，ストレスの蓄積だったと思われる．現在ではリクライニング車椅子の使用により，病棟周辺の散策や，四季の変化デパートへの買物も実施
し，社会見学も多少はしており，生への意欲をみせている．これからは他職種とも計画を拡大し，残った命を楽しく過ごさせるよう考えることも必要と考えられた（図4．5）．
CRの導入がスムーズでなかったのはY−G検一514−

い．この経験を今後のCR導入患者に活かして精神状態の安定を図り，患者の希望をかなえらいくことが重要である．

れるよう援助し，延命を図っていきたい．

おわりに，今後の進行の程度を把握しながらー515−

筋緊張性ジストフィーの呼吸不全について
1）国立療養所岩木病院
2）弘前大学医療技術短期大学部
朗

高

橋

利

昭

山

田

誠

治

進

中

島

菊

雄

真

勝

本

塚

嵐
十
五
竹

大
石

〔目

かった．気切例では気切までの2年間にPa02

的）

筋緊張性ジストロフィー（MyD）におけるが徐々に下降し，NIPPV例では変化がみられ呼吸不全を明らかにするために，当院に於けるなかった．気切2例での気切時のPa02はそれ

MyDの死亡例と，呼吸管理実施例の呼吸機能

ぞれ36mmHgと39mmHgであった．NIPPV開について検討した．

始時のPa02は53mmHgあった．

〔対

次に，図2にPaC02の推移を示す．PaC02は象〕

対象は1968年10月から1992年10月迄に当院に気切例，NIPPV例とも上昇していた．気切時の入院したMyDのうち，呼吸管理を受けずに突PaC02は2例とも70mmHgであった．またNIP然死亡した2例，現在気管切開中（以下気切とPV開始時のPaC02は53mmHgであった．

略す）の2例，夜間鼻マスクによる間欧的陽圧

図3に死亡した2例についての死亡までの％換気（NIPPV）を実施している1例である．

VCの推移を示す．％VCは測定年度により上下

年齢は48歳〜55歳までの男性2例，女性3例

しているが，2例とも徐々に低下しており，死であった．

亡までの間に呼吸機能が次第に低下していたこ〔方とが伺われる．

法）

死亡時の％VCと，気切時，NIPPV開始時の対象者5名が死亡または呼吸管理を受けるま
でのPa02とPaCO2，％VCの推移について検討％VCの比較を図4に示す．

した．また，呼吸管理を受けた症例については

死亡時の％VCはそれぞれ25％と31％，気切

気切時とNIPPV開始時のPa02とPaCO2，％V

時では22％と35％，NIPPV開始時では35％でCの値について検討した．更にNIPPV例では，あり，死亡または呼吸管理開始時の％VCはい

NIPPV開始前の夜間睡眠中での02投与前と02

ずれも30％前後であることが注目された．
図5はNIPPV例のNIPPV実施前の夜間睡眠投与中，およびNIPPV実施中のSa02を比較した．

中の02投与前と02投与中，及びNIPPV実施中〔結のSa02のヒストグラムである．21時から翌朝

果〕

図1に気切2例の気切までと，NIPPVl例

6時までの9時間のSa02を比率で表わしていのNIPPV開始までのPa02の推移を示す．尚，

る．02投与前では低酸素状態を呈し，02投与

死亡2例については血液ガス測定はされていなを開始しても充分な改善は得られず，FiO20．35−516−

（％VC）

60
8

5◎−NIPPV
▽一気切
∇一気切

0

Pa02の推移

一 ヽ

∧ U

0
7
0
6

O
3

O

0
5

2

O

0
AT

㌧l完

O

1

0
3
O

0
2

2年前

1年前

気吼NIPPV

図

1

（％VC）

PaCO王の推移
0の 0◎−NIPPV

60％VCの比較

0

▽一気切
▽一気切

7
0
0
6

，一一‡フグ0◎ノー一一＠

5
0
0
4
3

2年前

気軋NIPPV

図

2

死亡

気切

NIPPV

2

1年前

＊＊SaO2

HIATOGRAM＊＊

02投与前
50

図

＊＊SaO2100％

0HIATOGRAM＊＊＊＊SaO2

0，投与後50 100％01％96−1000％96−100

9％

91−95

56％

91−95

67％

86−98

39％

86−98

22％

81−85

5％

81−85

1％

76−80

0％

76−80

0％

−75

0％

−75

図

5

−517−

4

HIATOGRAM＊＊

50

100％

Ca Se

呼 吸 管理％V C（％）

P a O 2 （m m llg ） P a C O 2 （m m llg ）

1

死亡時

25

2

死亡時

31

−

−

3

気切時

21

36

70

4

気切時

35

39

70

5

N IP P V

35

53

53

−

−

図6．死亡及び呼吸管理時の肺機能状態が重篤となり，呼吸管理が必要となっていた．
今回の結果から，死亡時と呼吸管理開始時の％VCがいずれも30％前後まで低下していたことが気切時の％VC

わかった（図6）．気切2例と，当院入院中のDMD3例の気切開始時の％VCを比較してみると，
MyDでは30％前後であったのに対して，DMDでは約8％であった（図7）．このことから，MyD
ではDMDよりも％VCの値が大きい段階で呼吸管理が必要となるものと考えられた．そのため
MyD

図

MyDでは，早期から呼吸機能検査を行なう必要

DMDがあると同時に，肺ふくらまし療法としてのIPPV

7などを積極的に行う必要があるものと思われた．

のNIPPVで改善している．

〔まとめ〕

〔考

1）5名のMyDについて死亡時，呼吸管理開察〕

今回の対象のうち，気切が実施された2例は始時の呼吸機能について検討した．

気切前に呼吸器感染症を併発し，02投与が開2）死亡及び呼吸管理実施例では，夜間の低酸始されてもSa02の改善が見られず気切に至っ

素状態が改善されないために呼吸管理が開始されている．また，NIPPV例も，NIPPV実施前に夜ていた．

間のSa02の低下が認められるようになり，02を投与してもSa02の改善が見られずにNIPPV

3）呼吸管理開始時の％VC値は，いずれも30％前後であった．

開始となった．

4）MyDではDMDよりも％VCの値が大きい

このように呼吸管理を受けている3例では，段階で呼吸管理が必要になると思われた．

呼吸器感染症の有無にかかららず夜間の低酸素ー518−筋緊張性ジストロフィーの呼吸筋力
1）国立療養所岩木病院
2）弘前大学医療技術短期大学部
昭
真
雄

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菊

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進

中

治

竹

高

朗

誠

大

川

塚

勝

山

田

嵐
十
五

〔目

石

た．

的〕

我々は過去2年間，Duchenne型筋ジストロフイP

MIPとMEPの測定にはCHEST社製簡易呼吸筋（DMD）患者の呼吸筋の筋力低下について検討し，力計ⅤITALOPOWER−KH−101を用い，測定

その特徴1）・2）について報告してきた．今回は，筋中のairleakを最小限にするためにmouthpi−

緊張性ジストロフィー（MyD）患者の呼吸筋力

eceではなく face mask（Igarashi社製）をセの特徴について検討したので報告する．

ンサー部に装着し，使用した．また顔面筋や声門〔対 象〕

閉鎖による影響を最小限にするための通気調節管

国立療養所岩木病院でfollow しているMyD

は，長さ15mm，通気孔の直径が1mmのものを

患者13名（入院患者5名，外来患者8名）．内訳

使用した．測定は休息を入れながら3回づっ行い，は，男11名，女2名，年齢は46．6±8．2歳（mean

3回のうちの最大値を吸気筋力および呼気筋力の±S．d．，range：33〜63歳）である．歩行能力別

代表値とした．

では，独立歩行可能な者が8名，手摺または平行

AUTOSPIRO−AS500を用い，センサー部にface

棒に掴まれば何とか歩行でさる者が3名，歩行不maskを装着して1〜2回の測定を行った．なお，

能で車椅子を手または下肢で馬区動している者が2全ての測定でface maskは検者が固定した．

名である．入院患者5名のうち4名は，1992年112．データ分析

月現在呼吸管理を受けており，内訳は夜間の酸素投与が3名，酸素投与からNIPPVに移行した者％VCの測定にはMINATO社製

1）対象者13名の1992年の値をもとに，MIPおよびMEPと年齢，％VC間の相関関係を調べた．

が1名である．

また，40歳台の健常者におけるMIP・MEPの【方 法〕

予測値と13名の値を比較した．

1．測定方法2）1990年から測定を継続し得た6名（入院患対象者を椅座位とし，呼吸筋力の指標として残気塁位からの努力性吸気時の口腔内圧ピーク値

者5名，外来患者1名）について，MIPおよびM
EPと％VCの経年的推移を調べた．

（MaximalInspiratory Pressure：MIP）と全

3）呼吸管理を受けている4名の酸素療法開始

肺気量位からの努力性呼気時の口腔内圧ピーク値

時の年齢，％VC，MIP，MEP，PaO2，PaC02に（MaximalExpiratory Pressure：MEP）を測ついて調べた．

定した．また，換気量の指標として％VCを測定し−519−

なお，MIPは本来負の値であるが，本稿では便宜的に絶対値で扱った．

法が開始されていた．また％VCにおいても，55．4〔結％で開始された1名の他は30％台で酸素療法が開果〕始されていた．しかし，酸素療法開始時のMIPはD），MEPは57．7±14．3C7nH20，％VCは56．1±1

50．5C7nH20〜15．5cmH20，MEPは72．5C7nH20〜

8．4％であった（図1）．対象者13名のMIPはME

44．2mH20とばらついており，酸素療法開始時期

Pよりも有意に低値であった（p＜0．001）．各パのMIP・MEPの値には，一定の傾向がみられな

ラメータ問の相関行列では有意な相関がみられな
かった．また，各パラメータと歩行能力との関連（cmH20）もみられなかった．1990年から1992年にかけて

餅＝6）

定期的に呼吸筋力を測定し得た6名について，MI
PとMEPの推移を比較した結果，MEPは年ごと＋．−

対象者13名のMIPは34．4±15．6cmH20（M±S

餌＝5） 餌＝6）Pの値に有意差がみられなかった．MIPは1990年と1992年の値の問に有意差（p＜0．02）がみられ，吸気筋力の低下が示された（図2）．％VCは，年ごとの値に有意差がみられなかった（図3）．
呼吸管理が行われている4名の酸素療法開始時期における年齢，％VC，MIP，MEP，PaO2，Pa
p＜0．02C02の値について調べた結果（表1），39歳で酸素療法が開始された1名の他は45〜48歳で酸素療

1990

1991

1992

（年）

図2．MJ PとMEPの推移㌶三……；：；≡壬…：；慧諾］p＜0・001％VC 56．1±18．4 （％）
（％VC）

相関行列
AGE
AGE l．000％VC MIP MEP
0．198％VC l．000
MIP−0．374
0．374

l．000

MEP

−0．528−0．060

0．490

l．000

図1．呼吸筋力と％VC（N＝13．1992年）
表1．酸素療法開始時のデータ％VC MIP MEP Pa02

（y）

（％）

（cmH20）

7
4
3

5
9
3

0
1
5

0
0
6

0
2
7

0
0
6

0
5
4

0
9
5

6
5
5

4
0
5
8
6
4

4
8
5

2
4
4

5
1
3

48

5
5
1

47

ST

5
0
5

KM

4
5
5

45

6
5
3

39

KS

PaCO2

（torr）

6
6
2

YT

5
2
7

年齢

一520−

1990

1991

1992

（年）

図3．％VCの推移

かった．動脈血ガス分析値ではhypoxiaが全例に酸素療法開始時のデータからは，酸素療法が年認められた．これは，当院では夜間のSa02が80％

齢では45〜48歳頃に，％VCの値では30％台を呈台を示すようになった段階で酸素療法を開始してする頃に開始されている傾向がみられた．しかし，いることによる．

MIPとMEPの値は症例によりまちまちであり，D〔考

MD患者のようにMIPとMEPが20C7nH20程度と察〕

今回の対象者では，MEPがMIPよりも値が大なり，％VCが20％程度の時点から積極的に呼吸きく，健常成人と同じ傾向がみられた．しかし，管理が開始されるといった傾向2）は認められなかっ13名のMIPとMEPは山下ら3）による健常者の予た．そのため，MyDにおける呼吸不全を明らかに

測値よりも明らかに低値であり（表2），DMDとするためには，呼吸筋の筋力値よりもむしろ筋持同様に呼吸筋力が低下している1）ことが確認され久性について検討する必要があると思われ，さらた．

に他の中枢性あるいは末梢性の要因との関連につ呼吸筋力と年齢および％VCとの問の相関関係

いても検討する必要があると思われる．

について調べた結果では，統計学的に有意な相関〔まとめ〕

はみられず，また歩行能力との関連もみられなかっ

MyD患者13名を対象に，呼吸筋力の特徴につた．このことは，発症時期がほぼ一定で加齢や機いて検討した．

能障害度の進行につれて呼吸筋力や％VCが低下

1）呼吸筋力には個人差が認められる．

するDMD患者とは異なり，MyD患者では発症の2）呼気筋力が吸気筋力を上回っている点では時期や病勢の進行に個人差がみられること，およ

健常者と同様だが，呼吸筋力値は健常者よりも低び今回の症例数が少なかったことによると考えら下している．
3）呼気筋に比べて吸気筋の筋力低下が著しい。

れた．

4）呼吸不全と呼吸筋力との問には，一定の傾

定期的にMIP・MEPを測定し得た6名の経過からは，MIPの低下がMEPよりも顕著であるこ向が認められない．

とが示された．MyD患者の場合，胸郡レ緑写真上〔文

で横隔膜が弛緩している様相が観察されることか

1）石川 玲ら：DMD患者の呼吸筋力と肺機態．

ら，主たる吸気筋である横隔膜の筋力低下が腹筋

平成2年度厚生省神経疾患委託研究費筋ジスト群などの呼気筋よりも早期から生じていることがロフィーの療養と看護に関する総合的研究成果推察される．

報告書，1991，p415

献〕

2）石川

表2．健常者の予測値との比較

玲ら：呼吸筋力からみたDMD患者の呼吸機能の年次推移．平成3年度厚生省神経疾患委託研究費筋ジストロフィーの療養と看護に

健常成人●
MyD患者
（40歳台） （46．6歳，N＝13）

関する総合的研究成果報告書，1992，p503

MIP64．8〜104．2

34．4±15．6

3）山下弘二ら：呼吸筋力正常値とその予測式 −MEP

91．3〜157．2

57．7±14．3

MEPとMIPについて−．東北理学療法 学1：＊山下の予測式から算出 単位：CmH20

52，1989

−521−

病
態

生

理

患者・家族のDNA診断に関する意識調査について（社）日本筋ジストロフィー協会

員

谷

久

宣

河

端

静

子

城

山

由

比

鈴

木

敏

明

香

西

智

行

佐

藤

隆

雄

山

田

栄

吉

岩

本

悟

朗

大

平

隆

仲

岡

紳

行

〔はじめに〕

るか？（5）筋ジストロフィーがDNA病である

最近の分子遺伝学の発展は，筋ジストロフィーことを知っていたか？（6）DNA診断ができるの診断技術を飛躍的に進歩させた．このようなことを知っていたか？（7）結婚を望む相手の親状況に患者・家族がどれほどの知識を持ち，ど族にDNA患者がいたらどうするか？（8）結婚のような姿勢でこれを受けとめているのかを調するとしたならば，結婚相手に自分または自分べるため，DNA診断に関するアンケート調査の家族がDNA病であることを話すか？（9）DNを行った。

A診断を受けるか？（10）子供を作るか？〔患〔対象と方法〕者に対して〕自分がDNA診断で保因者である

調査対象は日本筋ジストロフィー協会の会員

ことがわかったなら子供を作るか？〔家族にである患者及びその家族それぞれ528名であっ対して〕（川子供が出来たとしたら胎児のDNA

た．アンケート用紙は協会本部から各支部長に診断を受けるか？〔患者に対して〕自分が保送られ，各支部長の判断で送り先が決められた．

因者であることがわかっていて子供ができたら，

すなわち，この時点で，このアンケートに答え

胎児のDNA診断を受けるか？〔家族に対して〕られ，返送してくる確率の高い対象が選ばれた．

（12）胎児が保因者であることがわかったならばその点で，このアンケートは全くバイアスのか

出産するか？（現実にこのような状況があるか

かっていない調査とは言えない．

どうかは疑問〕（13）胎児診断で発病することがアンケート用紙は患者と家族別々のものが用わかったらその子を出産するか？（14）プライバ

意された．質問を始める前にDNA病およびDN

シーを守るためにDNA診断に何らかの法的なA診断についての現状を具体的に説明した．そ

制限が必要と思うか？（15）信教の有無（16）自由の後，以下の16問について質問をした．回答用

意見

紙は無記名式であり，対象者の居住地も明らか〔結にされないようにした．返送先は協会本部とし回答が得られたのは，患者303名（男；220，て，分担研究者が直接受け取った．

果〕

女；77，不明；6），家族306名（男；98，女；

アンケートの内容：

204，不明；4）で，回答率はそれぞれ57．4％，（1）年齢と性．（2）患者の状態（単独歩行，車椅子，臥床）．（3）介護者は誰か？（4）病名を知ってい58．0％であった．回答者の年齢分布は図1に示
した．

ー523−

患者・家族とも90％以上の人が自分の病名をであった（ズ2＝5．53，d＝1，p＜0．05）．胎児筋ジストロフィーと答えたが，詳しいサブタイ

診断を受け発病すると判定されたとき，人工妊プまで答えられた人は少なかった．筋ジストロ

娠中絶に肯定的であったのは患者42％，家族67

フィーがDNA病であることを知っていたのは，％であった（ズ2＝17．08，d＝1，p＜0．01）．

患者51．5％，家族60．0％であった．DNA診断が信教があることは，患者でも家族においても人可能であることを知っていた人は患者・家族と工妊娠中絶の意想を減少させた．

もにさらに少なく，それぞれ36．0％，38．9％でDNA診断が他の臨床診断とはその意義におあった．しかし，アンケートの冒頭でDNAについて根本的に違いがあることを述べた後，DNいて知識が与えられているので，DNA診断の

A診断に際して法的な規制の必要性の有無を問受け入れに対しては，患者・家族とも肯定的なうと，患者・家族のそれぞれ51．8％，49．6％が人が多く，否定的であったのは5％以下であっその必要性を感じていた．しかし，それぞれ，た．以上の結果は患者・家族間に大きな差違は20．4％，23．8％の患者・家族がDNA診断が自由

なく，病気及びDNA診断についての知識が不に出来る方がよいと答えた．

足しており，教育・啓蒙といった点で関係者の〔考

今後の大きな課題と考えられた．

本研究のアンケート回収率は60％以下で，ア察〕

一方，以下に述べる項目についての結果は患ンケートの内容がやや難解であったせいか協会

者・家族間の回答に差がみられた．自分またはが従来行ってきたアンケート調査に比べ，回答

親族がDNA病であることを認識した後に，子率の低さが目についた．アンケートを始める前

供を作ると答えた患者は18％，家族で10％，作に，DNA診断について簡単な説明をしたが，一らないと答えた患者は25％，家族は35％であっ

般の人には難解であったかも知れない．

た（ズ2＝14．71，d＝1，p＜0．01）．胎児診断

英国では発生頻度の高い（2500出生に対し1を受けると答えたのは患者が65％，家族は80％

新生児が擢患）常染色体性劣性退伝性疾患であ

0
4
1
0
0
0
2
0
8
1
1

人

0
6

数

0
4
0
2
0
i

49

年

50〜
95

40

齢

国患者田家族
図1 アンケート対象者の年齢分布ー524−る線維性愛胞症の保因者のスクリーニング研究と考えられた．
2）DNA診断に対しては，患者・家族ともが行われた．その対象者のアンケート調査では1），夫婦ともに保因者であったら39％の人はおおむね肯定的であった．

挙子を断念するという結果が出ている．これは

3）患者・家族間の考えに明かな違いがみら

本研究の家族における結果（35％）にほぼ一致れた．すなわち，患者は正常健康人と同じようする．線維性愛胞症の子供が出来る可能性のあに行動したいとの願望が伺われ，他方，家族にる夫婦は，約80％が出生前診断を望み，本研究は病気に対しより客観的・理性的に対応する傾の家族におけるその比率（80．3％）とよく一致

向がみられた．

する．遺伝性疾患ではないがDNA病であるダ

4）患者・家族ともに約半数の人が他の臨床

ウン症の子供を持っ夫婦が挙子をした場合半数検査とは違ってDNA診断に際して一定の法的以上が胎児診断を利用している2）．胎児診断で規制が必要であると感じていた．

線維性愛胞症の病児を生む危険性のあると仮定〔文した場合，妊娠の継続を17％が，妊娠の中絶を

1）Watson EK et al：Screening forcarrie−

26％が決意している．この比率は，本研究で調rs of cystic fibrosis throughprimary heT

査した筋ジストロフィー家族では，それぞれalth care services．Brit MedJ303：504，

20．2％，および65．3％で，前者の割合は酷似し

1991

献〕

ている．本研究では妊娠中絶をすると答えたの

2）月野隆一ら：ダウン症児を持っ夫婦の次回は患者でも41．9％あり，この病気が線維性愛胞

挙児行動の分析−ダウン症92例−．臨床遺伝症に比べより悲惨であることを物語っている．

研究14（1・2）：1993印刷中．

〔まとめ〕

本研究のデータ処理は，当協会会員の深川常1）病気自体およびDNA診断について患者雄，松浦昌文，松浦茂文，大山昭生，名倉由紀

家族ともに知識が不十分であり，向後，医療者子，斉藤忠司の各氏によって行われた．ここにおよび協会が啓蒙・教育に努力する必要がある

その労を謝する．

−525−

国立療養所関連DMD双生児の全国調査検討（第3報）
国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

〔はじめに〕
大年来行った結果，これまでに脊柱の変形は後天性で脈

国立療養所関連DMD双生児の全国調査検討を数あること，脊柱の矯正は肺活量維持，合併症の予防の観点から大切であることなど報告して乗だ）．一−トライツ弓扱帯

般的に本症では急性胃拡張様症状を来すことが従来より報告されているが，本症双生児問で，その有無
強弱に差違があることに研究経過中に気付いていたので，今回検討しだ）・3）
解剖学的に，十二指腸空腸攣曲部はトライツ
弓靭帯で固定され，前方には上腸間膜動脈後方には脊柱があり両者に挟まれて生理的に圧迫さ、十二指腸れた状態にある（図1）．従って，胸腰椎の変形，特に前轡が強かったり，脊柱骨折などによるギプス固定，強い牽引が行なわれると，この

図1 腰椎の前撃による十二指腸の圧迫

部の通過障害を起し，吐き気，嘔吐，腹痛，腹（Evarts，C．M．et8l．：J．Bone andJoint Surg．，1971）

表1．DMD双生児紹介（8組）
氏

死
亡

1

2

3

入

4

院
中

5

6

外
来

7

8

名

生年月 日 入院月 日

年

齢

S ta g e

生下時
体 重

血

液

型

退院年月 日

年 齢
（月 ）

兄

5 4 ． 7 ．14

20歳 O M（−）

5 4 ， 2 ．14

19歳 7 M兄

3 4 ．7 ．
28

4 6 ．2 ．
15

1 1歳 7 M

Ⅴ

A

久○収○

弟

〝

〝

〝

Ⅴ

A

（＋ ）

／

中○典○

兄

3 9．
11．
14

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17

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Ⅲ

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兄

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25

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2歳 O M

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2 ．3 0 0

B（＋ ） C C D ee

M

2歳 O M残 ○康 文

兄

4 6．
12．
19

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25

Ⅳ

3 ．0 0 00（＋ ）1歳 8 M

残 ○靖 友弟′′Ⅳ

2 ．5 5 00（＋）

1歳 8 M

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兄

4 8 ．7 ．2

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13

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1歳 l M

城 ○明○

弟

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Ⅴ

2 ．2 0 0A（＋）

C C D eeM N

1歳 l M笹 ○誠○

兄

4 9．6 ．
13

58 ．2 ．
21

8 歳 8MⅣ

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1歳 6 M

笹 ○忍 ○

弟

〝

〝

〝

Ⅴ

2 ．3 0 00（＋）

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5 9 ．9 ．
28

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道 ○佑 ○

兄

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16

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2 ．5 0 0

1歳 g M

道 ○洋 ○

弟〝1

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D
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※D：DMDの略

一526−

解 剖

部膨満，さらに急性胃拡張などの消化器症状がは死亡組，次が入院中4組，外来通院中2組総あらわれる．また，痩せている患者には，内臓計8組全体の概略を示している．この内，上段下垂などによりその頻度が高いといわれている．

から入院した6組の症例について，入院経過中

これは，消化器病としては，上腸間膜動脈症候にSMAの認められた上段から3組日大○組と群（SMA）として，整形外科領域ではCast

5粗目城○組，6粗目笹○組について双生児のSyndromeと呼ばれている．

経過を比較する．

また，本症患者では，経過中にはぼ全例脊柱

図2は，3粗大○組の上段は兄，下段は弟のの前攣，側撃などの変形，痩せ，時には下肢転症状経過を示す．異常の欄に経過を示すごとく

倒骨折に続き，脊柱を含めたギプス固定，牽引

兄はSMAの再発を繰反し，イレウス症状も起など経験する所である．そこで，これら所見を，して最近死亡，弟はごく最近軽度の症状を認め

SMAとの関連で検討を試みた．

る程度である．

〔対象と方法〕

図3は，5組城○組，上段は兄，下段は前組

遺伝的に同一であると証明されている一卵性同様に弟，兄は12歳頃ベットより転落下肢骨折

双生児8組中の入院した6組について検討した．

牽引後よりSMAを年数回再発，弟は誘引なく方法は，胸腰椎の変形を最寄りのⅩ線像をも遅れて軽度に毎年一回程度起すようになる．

とに，側撃をCobb角，前撃もこれに準じて範囲，

図4は，6組笹○組，前2組同様に上段兄，方向，頂点，強度を測定，体重，症状はカルテ

下段弟の臨床経過を示している．兄は，口内炎，に基づいて調査した．SMAの程度は手術を要

13歳頃前組同様に転倒骨折，ギプス固定牽引，する程度を（≠）とし，吐気腹満のみを（＋）

以後長期ベット上生活に続いてSMAを再発す，中間を（≠）として3段階に分類し，双生児るようになっている．一方，弟はSMA症状を認相互間で，また全体について比較検討した．

めずに経過している．

〔結果〕

表2は，全6組の脊柱の変形程度，休垂，S
MAの有無の一覧表である．SMAの有無に関係

表1に示すごとく，全8組中，上段から2組

表2．DMD双生児脊椎雪曲表
組

1

2

3

4

5

6

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名範囲

別等 C o b b 角

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角度

範

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右

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角度

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L 2

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弟

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L l

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左

L 3

36

22

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兄

T l 〜 T lO

左

T 9

15

22

（−）

牛 ○友 ○

弟

T l 〜T lO

右

T T

34

18

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大 ○豪 ○

兄

T ll〜L l

左

L 3

34

25

（≠）

大○剛○

弟

T ll〜 L 4

左

L 2

47

28

（＋）

残○康○

兄

T T〜 L 4

左

L l

106

17

（−）

残○靖○

弟

T T〜 L t

左

L l

111

21

（−）

城○誠○

兄

T 12〜 L 4

L 2

27

T 6〜 L 3

右

T lO

48

21

（廿）

城○明○

弟

T 9〜 L 才

L l

20

T ll〜 L ■

左

L 2

33

22

（＋）

笹○誠○

兄

T．
0〜 L ■L l

32

T 6 〜L 3

右

T 12

42

27

（≠）

笹 ○忍○

弟

T lO〜 L 4

L 230

T 6 〜L l

右

T 8

30

25

（−）

−527−

大○豪（兄）（44．5．25生） B型 肋（＋）
喜 年 ■

11才

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＞

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11才

ほ才

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11才

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2

2

図

1

2

2

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1 5

1 1 1

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1 1才

12 才

13 才

14 才

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1

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1

1

1

1

1

1

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1

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1

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良

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4

−530−

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1ト）

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30

1
2

なく全例20kg前後の強度るいそうがあり，脊柱

強弱はまちまちであった．以上より，脊柱変形の変形も広い範囲に全例に認められている．Sの程度がSMAの有無強度と関連づける結果はMAのない1・2・4組においては，1組は兄

今回結論づけられなかった．

弟間で変形はまちまちになっており，2組はⅩ〔まとめ〕

緑側面像がないため前撃の程度は不明であるが，

1）SMAの有無に関係なく全例強度のるい

側撃において差が認められる．4組は脊柱の変そう，広範囲の脊柱変形を認めた．

形が強く前攣，側撃の区別がつけがたい程であるが，双生児間ではほぼ同程度である．

2）SMAの有無と脊柱変形の範囲，強度，方向の間には，双生児間においても，また組間に次にSMAを認める3・5・6組について比おいても関連づける結果はえられなかった．

較すると，3組は脊柱変形は似ているが表1の所で前述したごとく兄に強くイレウスを認める

3）SMAは下肢骨折が誘引となる症例があり，兄により強く症状が起っていた．
〔文

程のSMAを認めている．5組は，脊柱変形は似

献〕ているが，図2で前述した如く兄が骨折後SM

1）高井輝雄：国立療養所関連DMD双生児のAを起し，弟に比Lより強かった．6組は，図全国調査検討．平成2年度厚生省神経疾患研3で述べた如く骨折後ベット安静の多かった兄

究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関とリハビリを行なっていた弟の脊柱変形の程度

する総合的研究研究成果報告書，1991，p455

は大差なく，兄にのみSMAを認めた．

2）青柳昭雄：進行性筋ジストロフィー在宅療以上より，SMA有無には無関係に全例に強養の手引き．昭和62年度厚生省神経疾患研究

度のるいそうがあり，また，脊柱変形は広範囲

委託費筋ジストロフィー症の療護に関する臨に認められている．双生児間のSMAの有無で床および心理学的研究成果報告書，1987，p93

は，SMAのない組でも，脊柱変形が相当に強い

3）吉野 英ら：Duchenne型筋ジストロフィー

もの，双生児間に差のあるものとまちまちであの合併症一上腸間膜動脈症候群を合併した3

り，SMAのある組でも脊柱変形強度とSMAの例について−．神経内科，32：373，1990−531−

DMD患者の血中過酸化脂質
国立療養所西多賀病院
服

部

彰

大

村

活

〔はじめに〕

なり低値を示す者と逆に高値を示す者とがあり

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）がジ

バラツキが大きい傾向にあった．

ストロフィンの異常に由来することが明らかにされる以前には，脂質過酸化の冗進が本症の病

表1．血祭および溶血赤血球中過酸化脂質因であるという主張1）があった．過酸化脂質の増加は，筋組識のみならず血栗2）・3）や赤血球2）

血 祭などの血液成分においても認められるとの報告も出されたが，一方では，赤血球での異常を否

赤血球‥定する論文4）もみられ，一致をみていない．
今回は，DMD患者において脂質過酸化の元進があるのか否か，特に，それが血液に反映さ

DMD

正常対照

2．82±1．77

2．87±0．75

1．49〜7．61

2．10〜5．02（n＝14）（n＝16）

0．613±0．107

0．548±0．085

0．455〜0．776

0．472〜0．643

（n＝6）

（n＝4）

＊nmol／mlof blood，＊＊nmol／mg ofHb

れるか否かを確認する目的で，患者の血液中過酸化脂質の測定を行ってみた．

〔考察〕〔対象および方法〕

筋肉の崩壊によりDMD患者血中に遊離の鉄対象は，施設入所中のDMD患者14名（年齢が増加すれば，ヒドロキシラジカルやヒドロベ

12〜23歳，障害皮5〜8度）であり，健康な人

ルオキシラジカルが多量に生じ，これが引金と16名（年齢11〜45歳）を正常対照として血柴中なり脂質過酸化の元進が起こることはあり得る

過酸化脂質を測定した．また，患者6名においと考えられる．このような観点より，DMDのて，分離した赤血球に水を加え，赤血球溶血液

治療薬として，鉄のキレート剤であるデスフェを作り，溶血赤血球液中の過酸化脂質を測定し，ラールや，ラジカル消去剤あるビタミンEなど

正常対照と比較した．

が提唱されたこともある．しかし，DMD患者

血祭中過酸化脂質は，Yagiらのチオパルビの病気の進行に，脂質の過酸化がどの程度重要

タール酸（TBA）蛍光法により測定し5），そのな意味をもつのかに関しては，まったく不明で

値は血菜1mgあたりのマロンジアルデヒド換算ある．また，脂貨過酸化元進が起こっていると値として表した．溶血赤血球液中の過酸化脂質

しても，臨床的にそれを血中過酸化脂質の測定も同様の方法で測定し，ヘモグロビン1gあたにより把握できるか否かに関しては定説がなく，りの量を求めた．

この点を明らかにするのが本研究の目的であっ

〔結

た．

果〕

血柴中および溶血赤血球液中の過酸化脂質量

今回の結果は，DMD患者の血中過酸化脂質を表1に示す．過酸化脂質は血菜中，赤血球中の測定からは，本症における脂質過酸化の元進

とも，DMD群と正常対照の間に有意の差は認を証明することはできず，これを証明できるとめなかった．血簗過酸化脂質はDMD群ではかした2，3の報告を否定するものであった2）・3）

ー532−

方法に若干の差はあるものの，脂質過酸化の指〔文標としてTBA反応物質を定員している点では

1）Michael E et al：0Ⅹidative stress and同じでありながら，報告により結論が異なる理

muscular dystrophy．ChemBioIInter69：

由は，現在のところ不明である．しかし，かり101，1989

献〕にDMD群で血中過酸化脂質が増加していると

2）MatkovicsB et al：Acomparativestu−

しても，それはわずかであると考えられる．たdy of superoxide dismutase，Catalase andとえば，有意の差があるとしたHunterらの報

lipid peroxidationin red bloodcellsfrom

告を例にとると4），DMD群での血菜過酸化脂

dystrophy patients and normal controIs．

質の増加は正常対象群の35％程度であり，正常

Clin Chim Actal18：118，1982

対象群の値の数倍に達するといったレベルでは

3）Hunter MIS et al：Plasmaantioxidants

ないからである．

andlipid peroxidaion productsin Duch−

今回は入所中の障害度5〜8度の患者でenne muscular dystrophy．ClinChimActaの測定であったが，今後は，筋の崩壊がもっ

155：123，1986と盛んに起こっていると考えられる，障害

4）Mechler F et al：Lipid peroxidation

度の低い患者においても，測定を試みる予and superoxide dismutase activityln muT

定である．

SCle and erythrocytesin Duchenne muscu−〔まとめ〕

lar dystrophy．J NeuroISci63：279，1984

DMD患者の血中過酸化脂質の測定からは，

5）Yagi K：A simple fluorometric assay

本症における脂質過酸化の元進を証明すること

forlipoperoxideinbloodplasma．Biochem

はできなかった．

Med15：212，1976

ー533−

筋ジストロフィー患者の舌の可動域について
国立療養所西多賀病院

服 部彰

佐々木 俊 明a）上下口唇および口角なめ．

〔はじめに〕筋ジストロフィー患者の口腔周囲筋の障害はⅩ

舌尖部で上下口唇および口角に触ること

線CTによる画像診断1）や病理組識学的方法2）にができるかどうかを，触れない，触れる，より報告されている．特にDMD患者では舌肥大

それ以上到達できるの3段階で評価した．

が顕著であり，これは歯列弓幅の拡大などの形態

b）歯の指示．
歯を前歯部，小臼歯部，大臼歯部に分け，異常の誘因となっていると考えられている3）．

舌尖部でどこまで触ることができるかを評

DMD患者の多くは，歯科治療時，願蝕象牙
質除去後の大きな高洞に舌で触れることができ価した．

ないことから，舌の形態的な異常だけではなく，

5）構音検査．
母音と子音／t／，／r／を発音させ，構昔異

運動の障害を伴うことが予想される．
そこで，今回舌の可動域を検査するとともに常の有無を調べた．

機能障害の検査の一つとして，簡単な構音検査〔結も行ったので報告する．

1）安静時の舌の位置，Open biteの有無，
舌肥大の有無．

〔対象および方法〕

安静時の舌尖部の位置は表1に示すように固被験者はDMD患者男子21名で，年齢分布は13〜25歳，平均17．4±3．0歳である．

果〕

有口腔にあるものは21名中12名，口腔前庭にあ

検査項目

るものは9名であった．またopen biteの有る

1）安静時の舌の位置．

ものは12名，舌肥大が有るものは20名であった．

2）Open biteの位置．

2）舌の可動域検査（表2）3）舌肥大の有無．

A）舌尖部が上口唇および下口唇に触れない

4）舌の可動域検査（図1）

ものは各2名，上口唇および下口唇を触れるものは各8名，上下ともそれ以上到達することができるものは各11名であった．また口角に触れないものはなく，触れるもの10名，それ以上

表1．舌の位置、OPenbite、舌肥大の有無

図1舌の可動域検査（DMD患者21名中）（舌尖部による口唇なめ、歯の指示）一534−

到達できるものは11名であった．

ることができない（図2）．

B）歯の指示では，歯に触れないもの，上顎1b）下口唇なめ；舌尖部で下口唇をなめよ

名，下顎2名，前歯部のみ指示できるものは上顎うとするが，下方へ舌を巻くことができず，口2名，下顎4名，小臼歯部までは上顎8名，下顎唇外へ飛び出してしまう．従って舌尖部で下口12名，大白歯部では上顎10名，下顎3名であった．

唇に触ることはできない（図3）．

C）以下に代表的な舌の可動域検査時の異常
例を示す．

C）歯の指示；前歯部は指示できるが，臼歯部では舌が嘆合面へ乗るかたちになり，舌尖部a）上口唇なめ；舌はこれ以上前へ出ず，までの指示はできない（図4）．

た上方へ巻くことができないため，上口唇に触3）構音検査（表3）．
母音に異常が認められたのは21名中7名であ蓑2．口唇、口角および歯の指示

り，／i／と／e／，／u／と／0／が舌の前後的な位置および下顎の位置の不正のため不鮮明であった．舌尖が上顎切歯の歯茎に触れて音をっ

表3．構音検査（DMD患者21名中）

母 音
／ t／
／ r／

−535−

異常 あ り（D M D 患者21名中）

舌肥大

O ren b ite

7名
6
8

7
6
8

6
5
6

くる歯茎音／t／の異常は6名であり，舌尖部

は舌筋の障害，舌肥大，OPen biteが大きな要

がopen biteの空隙に入り閉鎖期をっくるた因となっていることを示唆すると思われた．しめ英語の無声音である［th］の発音に似たもの

かし構音は舌，口唇，下顎，軟口蓋，咽喉頭なとなるようであった（図5）．

どの諸器官が複雑に関連し，行われると考えられ／r／の異常は8名で，舌肥大のため舌尖のることから，今後これらも含めた総合的な研究が

反転挙上ができず構音が不可能となるようであっ必要であると思われた．今回構音障害の有無の判た．舌肥大open biteの数は構音に異常があ断において困難と思われるものが多かった．これり，併せて舌肥大またはopen biteの有るもはDMDでの顎口腔の形態，機能の異常が長い時の人数を示している．

間をかけて徐々に形成されるため，例えばopen〔考

biteの空隙に舌を入れて閉鎖期をつくるように，

察〕

DMD患者では舌の形態異常として舌肥大が患者が無意識のうちにそれを補うような，代償的認められる．今回も被験者21名中20名に舌肥大方法を兄い出しているためと考えられた．

が認められ，そのおよそ半数は安静時に口腔前〔結庭（歯列弓外）に舌尖部が存在した．今回は舌DMD患者の舌の可動域の検査と簡単な構音の運動障害検査の一つとして，舌の可動域の検論〕検査を行った結果は次のとおりである．

査を行い，また機能障害検査の一つとして簡単

1）口唇、口角なめで，上下口唇に触れるこな構音検査を行った．その結果，DMD患者のとができないものがそれぞれ2名あり，舌の可

舌の可動域には制限が認められた．舌尖部で口動域に制限が認められた．歯の指示でも異常が唇，口角を触るためには上下または側方に舌が認められ，大日歯部まで触れることができない

形を変化させなくてはならない．特に口唇，口ものは上顎11名，下顎18名であった．

角以上に到達させるためには，舌尖部をほぼ

2）構音検査で異常が認められたものは，母900 にすることが必要である．今回のDMDの音では21名中7名，／t／では6名，また／r／

被験者では上下の口唇に触れることができなかっでは8名であった．

たものが各2名ずつあり，これは明らかに舌の〔文

可動域に制限が認められ，舌筋が高度に障害さ

1）佐藤 元ら：Duchenne型進行性筋ジスト

献〕

ロフィー症における岨囁筋のCTスキャンにれていることを示唆するものと思われた．
歯の指示では，下顎の歯を指示することのほよる検討．筋ジストロフィー症の遺伝，疫学，

うが困難であり，また前歯部より臼歯部を指示

臨床および治療開発に関する研究，昭和62年

することが困難であった．これは上顎では開口度研究報告書，1988，p143

することで舌尖部と歯との距離を確保すること

2）三吉野産治ら：DuchenneMuscular Dys−

ができるのに対し，下顎では舌肥大のため歯とtrophyにおける唆合障害（開口）とその病

舌尖部との距離が得られないことと，筋障害の理学的病態像．厚生省神経疾患研究委託費，ため舌を巻くことが困難であるためと考えられた．

筋ジストロフィー症の臨床病態および疫学的また機能障害検査の一つとして行った構音検研究昭和55年度研究報告書，1981，p204

査の結果，明らかな構音障害は被験者のおよそ

3）浜田泰三：進行性筋ジストロフィー患者

1／3に認められ，舌肥大やopen biteも併せ持っていた．このことはDMDの構昔障害でー536−（児）の歯列弓について．広大歯誌，8：51，
1976

筋ジストロフィー患者における交感神経皮膚反応と交感神経皮膚血流反応
国立療養所西多賀病院
服

部

小

野

〔はじめに〕

彰
勝

佐久間

博

明

彦

1）SSR：PMD患者のSSRの潜時は正常範筋ジストロフィー（PMD）患者では四肢冷感囲内であったが，SSRの平均振幅は成書の正常を訴える者や，冬期しもやけに悩む者が多いこ

参考値のおおよそ半分の値を示した（表1）．

とが知られており，中島らは患者の約3分の1

個々の患者で検討してみると，上肢に関してはで下肢の凍傷が認められたと報告しているl）．

3例中5肢で，下肢では5例中7肢で正常参考

今回我々はPMD患者において，近年用いられ値の下限以下の振幅を呈した（表2）．なお，始めた交感神経皮膚反応（SSR）と交感神経皮SSRの四肢振幅正常例と下肢振幅低下例とを図

膚血流反応（SFR）を実施し，自律神経機能に

1に示した．

ついて検討したので報告する．

2）SFR：通常のSFRは，図2の20歳のDM〔対象および方法〕

D症例のように電気刺激後に血流は大きく減少

しもやけの既往，ないし四肢（特に下肢）のする．しかし，図3の30歳BMD症例の右第1

冷感を訴えるPMD男性患者9名〔Duchenne型

址のように，刺激後にほとんど血流減少反応が（DMD）5名，Becker型（BMD）2名，筋緊認められなかった場合や，図4の35歳BMD症

張性ジストロフィー（MyD）2名〕，平均年齢

例の左右の第1址のように刺激後に血流が減少

20．9歳（18〜50歳）を対象とし，室温29℃以上，せずにかえって増加してしまう、といえ奇異的

皮膚温32℃以上の条件で，SSRはDantec社製のな上昇反応が異常所見として観察された．SFR

Counterpointを用い，手掌・足底中央に探査電の結果をまとめると，上肢ではおおむね正常の極を，第1手指・足址爪甲上に基準電極を貼付反応を示し，下肢では無反応ないし奇異反応をした．SFRはMoorInstruments社製のMBF−呈した例が多くみられた（表3）．

3を用い，レーザーブローベを上肢では第2指表1．SSRの結果の先端指腹に，下肢では第1址の先端指腹に貼付した．SSR，SFRとも右正中神経の手関節部

振 幅（mV）
右手掌 3．01±1．87（1，19−7．13）

で200msec，20〜60mAの電気刺激を加え記録した．SSRは振幅（peak to pe−ak，mV）と潜時（秒）を測定した．SFRは電気刺激前の平均

6．23±3．10（1．44−11．21）

左手掌 2．82±2．03（1．20−7．75）
6．30±3．23（1．60−12．61）

右足底 0．85±0．58（0．14−1．75）

血流値からの減少率を測定し，％で表示した．
SSR，SFRとも成書の正常者の値2）・3）を参考に

1．82±0．92（0．71−6．96）

左足底 0．88±0．55（0．16−1．88）
1．90±1．01（0．52−6．朗）

検討を行った．
〔結

潜時（秒）1．24±0．05
1．33±0．10
1．26±0．06
1．33±0．10
1．88±0．25
1．83±0．28
1．87±0．24
1．82±0．26

m±SD

果〕

＊小文字は成書によるcontro1倍
ー537−症例毎に，SSR振幅とSFR血流減少率とを検とを指摘することができ，SSR振幅低下とSFR討してみると（表2），同一肢でSSR振幅が低の異常の出現のしかたには，たがいに関連性は下していてもSFRは正常反応を呈した場合（18ないように考えられた．

歳と20歳のDMD症例の右上肢での所見）と，〔考察およびまとめ〕

同一肢でSSR振幅は正常だがSFRが無反応ない

SSRの振幅は，ある程度発汗に関与する交感し奇異反応を呈した場合（18歳DMD，上から神経sudomotor系の節後線維密度を反映すると

4番目の24歳のDMDと30歳BMD患者の右下肢いわれるが，低振幅をもって異常と断定するのの所見，および39歳MyD患者の両下肢の所見）は容易ではない，とされている2）．したがって

表2．症例毎のSSR振幅とSFR血流減少率

89．5

→

−→

→

69．0

−→

→

→

55．5

→

85．3

1

68．2

＊

76．4

一→

0
5

→

↓

9
3

↓

5
3

−→

→

→

1

1

→

↓

J

→

72．7
→

4．＊
6

→

3．3．＊
9 3

→

↓

0
3

・→

一

↓

4
2

一

1

↓

4
2

1

↓

1
2

11

0
2

D D D D D D D D D
M M M M M M M y y
D D D D D B B M M

81

歳歳歳歳歳歳歳歳歳

SSR振幅
SFR減少率（％）
右手掌 左手掌 右足底 左足底 右第2指 右第1跡 左第2指 左第1跡

7

79．2

＊

62．2

糾．5
＊

36．7

40．7

＊
＊

1

＊：無反応あるいは奇異反応
下肢振幅低下例
DMD（24歳）

四肢振幅正常例

DMD（24歳）
・lI川l

川朋頑

．日朝．′〟Ⅶ′

左手霊I一「か︑・・両畔右手暮←一へ．
L鹿足
左

5朋じV／3：．
．
●：Int川Si：SZ．㈹lA

三ntmgl：Zj．離日摘図1．SSR実測例
ー538−

今回，SSRで異常に低振幅を示した例を多く観

反応は，この2種の線経の効果のバランスで決察したが，この事が即，PMD患者の交感神経

まる．今回，下肢でSFR異常反応が多くみられ

sudomotor系の機能異常を示唆するものとはいたが，同様の現象は基礎血流が低温などで減少

えず，今後の検討を要する課題といえよう．

している場合にみられるという5）．ただし，今一方，皮膚血流に関与する交感神経vasomotor

回の検索では低温の影響は否定できるので，こ系には，血管収縮性線維のみならず血管拡張性

れらの症例では収縮性線経と拡張性線経とのバ

緑経の存在も知られておりり，刺激後の血流のランスが皮膚温∴室温にかかわらず崩れている

DMD（20歳）

BMD（35歳）

空旦
図2．20歳DMD症例のSFR

10秒

図4．35歳症例のBMD症例のSFR

BMD（30歳）

表3．SFR結果
血流減少率（％）

叫・、VJ血右第2指（n＝8） 72．35±11．3（55．5−89．5）
左第2指（n＝3）
36．7，79．2，84．5
右第1址（n＝8）
33．3，64．7，93．3
5例は無反応ないし奇異反応
左第1呈止（n＝3）
40．7
2例は無反応ないし奇異反応

血流減少率の参考正常値（％）
第2指 70．4±14．4
第1址 67．1±19．8

図3．30歳BMD症例のSFRー539−

自律神経機能検査 第1版．文光堂．東京．

ことが示唆された．
また個々の症例でSSRの低振幅とSFR異常反応との出現のしかたには関連性はなく，交感神

1992，p206

経の中でも，Sudomotor系とvasomotor系とで3）横田隆徳ら：Sympathetic flow response（交感神経皮膚血流反応）．日本自律神経学

は，障害のされかたが独立している可能性が示会編．自律神経機能検査 第1版．文光堂．

唆された．

東京．1992，p211〔文献〕

4）BlumbergJ et al：Direct evidence of1）中島洋明ら：Duchenne muscular dystro−neural1y mediated vasodilatationinhairy

phyの自律神経機能について．第3報．昭和Skin of the human foot．J physio1382：

56年度厚生省神経疾患研究委託費 筋ジスト

105，1987

ロフィー症の疫学，臨床および治療に関する

5）Elam M et al：Skin blood flow respo−

研究研究成果報告書，1982，p205

nse to mental stressin man depend on2）横田隆徳：Sympathetic skin response（交感神経皮膚反応）．日本自律神経学会編．

ー540−

body themperature．

Acta PhysioIScand129：429，1987

MRSA感染DMD患者の治療経過
国立療養所西多賀病院
服

部

彰

嶋

崎

茂

拍

巣

武

〔はじめに〕〔経

近年，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MR

肺炎は培養結果より緑膿菌によると考え，はSA）感染症が問題となっている．Duchenne型

じめにセフェム系抗生剤を投与した．発熱や喀筋ジストロフィー患者のMRSA肺炎にVanco一疾増加などの症状は一時改善したが，9月下旬

mycin（VCM）を投与し，肺炎治癒とMRSAに再び増悪し，この時はじめてMRSAが検出さの消失をみたので若干の考察を加え報告する．

れ，胸部レ線では右上肺野に侵潤影を認めた．

〔症

MRSA検出後は個室管理下に治療を行なった．

例〕

過〕（図1−A，B，C）

病例は23歳男性．機能障害度8，呼吸不全ス

アルベカシン（ABK），MCIPCやガンマグロ

テージ3，心不全ステージ3．平成3年6月9ブリン製剤の投与により症状は改善したが，M日，右下腹部痛を生じ，虫垂炎を疑い某院外科

RSAが消失せずABKの静注および吸入を続けへ転院．虫垂切除後も発熱を繰り返し当院に戻った．

た後も下腹部痛，下痢が一カ月間続いた．7月

11月に入り，再度肺炎症状は増悪し，ABK，には心不全となりチェストレスピレーター装着

MINO，FOM等では効果なく，VCMの静注おし経管栄養を開始した．9月2日，肺炎が発症

よび吸入療法を開始した．一日投与量は静江した．

1600〜2000mg，吸入400〜1000mgであり，吸「千慮3年9月

l

l0月￣「

「11月

12月

「

MRSA鼻糞

拗疲慧芝肋
白血球

71の

赤 沈
MRSA

78

l∝D l1500

5800
68
◆＋◆

15

彪二

．

州

●7α）

白血球 5㈱

11

赤 沈
MRSA

十十

◆十

十■

◆＋

25

6100

75∞

7（伽

5∝氾 6劉

12

疇豪

◆◆◆

喝亨

◆◆◆

■■

◆

51
◆

◆

30

■

一

一

一

◆

一

一

一

［車
わ7伽疇Illl

ABK（静注）←ABK（疇入）→←ABK（牧人）−

Y間in（鴨入）

±
図2−B

図1−A
−541−

→

人に際してはVCMの到達深度を考慮して，コンプレッサー式ネブライザーと超音波ネブライ

表1．

ザーを適宜使用した．VCM投与開始後約二週間で肺炎は治癒し，MRSAは消失した．しかし

くMRSAの伝播阻止対策〉

平成4年に入りMRSAが再び検出されるよう

1．患者の個室管理
2．物品の専用化
3．病室内での帽子、マスク、手袋、ガウン、スリッパの着用
4．退室時の消毒になった．一時的な発熱や喀痕の増加はみられ「千慮4年1、月

白血ヰ
赤 沈
MRSA

6∝旧，100
17

■■

◆

咽i

◆

4皿1100
16

◆◆

一

一

一

一｝

「

51（泊
17

◆

2月T3月￣T￣4月￣￣￣1

51∞

Tl卯

7

8

13
一

一

一
一

一

￣

一

一

うがい

イソジンガーグル

手洗い

ウェルパスまたはイソジン液

鼻腔

イソジンクリーム

5．患者依頼の消毒
次亜塩素酸ソーダ
6．病室の消毒

十・一

アルキルジアミノエチルグリシン←

Y珊in（■入）塩化ベルザルコニウム
く隔離解除の判定〉
MRSAが3回連続陰性で部分的に解除し、さらに3回連続陰性で全面的に解除した。

→

図1−C

Vancomycin（VCM）

3＋

3＋

3＋

3＋

2＋

3＋

3＋

一

一

1＋

−

カルバペネム系
I PM／CS

2＋

1＋

1＋

1＋

一

2＋

ペニシリン系
ABPC

3＋

2＋

2＋

1＋

1＋

1＋

1＋

2＋

1＋

1＋

MCI PC

3＋

2＋

2＋

2＋

2＋

2＋

1＋

2＋

2＋

2＋

3＋

2＋

2＋

1＋

2＋

1十

一

2＋

2＋

2十

テトラサイクリン系
MI NO

アミノグリコシド系
GM
AMK

l＋

1＋

一

ABK

一

2＋

一

一

2＋

1＋

2＋

1＋

−

1＋

一

ー

1＋

1＋

1＋

一

セフェム系
CMNX
CXD
CZON
CTX

FOM
OFLX

2＋

1＋

1＋

1＋

図2．MRSAの薬剤感受性（H3年9月〜4年3月）
−542−

1＋

たが，MRSA肺炎ではないと判断した．しかしのMRSA肺炎にバンコマイシンは有効であっ患者が個室管理に伴う精神的苦痛を訴え始めた．

たと判定した．

また検査データからは説明のつかない呼吸困難〔考等がみられ，精神症状の出現と考えられた．そ本症例において抗生剤投与が長期にわたった

こで菌の早期消失を目的にVCMを再開し，再理由が二点あげられる．第一はMRSA感染の判

度MRSAは消失した．MRSAは4月に一時咽定が難しかった点である．MRSAの呼吸器感染

頭粘膜液から検出されたが，VCM吸入のみで症においてVCMの有効率は75％，菌消失率は消失し，その後ひ数か月にわたって検出されな50％程度であり，他の部位の感染症と比べて低かった．なお，本症例ではMRSAと緑膿菌とがい数値となっている1）．これには喀疾への移行

交互に増減を繰り返す菌交代現象がみられ，混の問題もあるが，MRSAが起因菌となっている

合感染の期間も長かったと考えられた．

のか，それとも単に検出されているだけなのか

察〕

MRSA陽性期間中，患者は個室管理下におかを，正確に判定しにくいという要因が大きいた

れ，伝播阻止対策として表1に示した事項を実めである．定量培養法の実施や咽頭培養との比施した．MRSAが三回連続陰性で隔離を部分的較によってより正確な判定に近づくもの考えに解除し，さらに三回連続陰性で全面的に解除した．

る2）．第二の理由としてMRSAの消失を急いだ

患者からの検体でのMRSA薬剤感受性テスている筋ジス患者にとって，個室管理は受容L

トの結果を図2に示す．VCMには高い感受性

がたく精神的苦痛は大きい．さらに単なる保菌を示し，長期間の投与にもかかわらず感受性の状態であっても退院できる可能性は少なく個室低下は認められなかった．ペニシリン系抗生剤

管理が続いてしまう．筋ジス病棟における対応には比較的感受性はあったが，セフェム系には策の検討が必要と考える．

全くみられなかった．アミノグリコシド系では〔文

ABKがMRSA感染症治療に有効とされている

1）西野武志：新しいMRSA感染症治療薬開が，本症例においては臨床的効果，感受性テス

発の最新動向．日本臨床，50：1066，1992

トともにVCMには及ばなかった．レッドネッ

2）宍戸春美ら：MRSA呼吸器感染症．日本臨ことがあげられる．病棟を生活の場として考えク症候群等の副作用は一切認められず，本症例

ー543−

献〕

床．50：1075，1992

ワ ーク シ ョ ッ プ

日時：平成4年7月16日

場 所：国立精神・神経センター
コスモホール

『在宅ケアの実態，現状と問題点』
座 長 岩 下「在宅療養における家族にとっての問題点」

宏（国立療養所筑後病院）

関

谷

智

子

（国立療養所下志津病院）「在宅療養を継続する理由の分析」

黒

田

憲

二

（国立療養所松江病院）
岡 森 正 吾「在宅患者への地域療育事業」（国立療養所鈴鹿病院）「デイケアを核とした在宅患者のケアについて」

正 木 不二麿（国立療養所医王病院）
山「在宅療養と人工呼吸器」

田

重

昭

（国立療養所最良病院）『DMDのリハビリテーションの現状とその効果』
座 長 松 家「初期段階のリハビリテーション」−歩行児を対象に−「独立歩行不能後の．リハビリテーション」

豊（国立療養所徳島病院）

近

藤

隆

春

（国立療養所新潟病院）
武

田

純

子

（国立療養所徳島病院）「筋ジストロフィーの作業療法」
一ターミナル期−「進行性筋ジストロフィーの社会的リハビリ
テーション」一療育実践を通して−

幸

福

圭

子

（国立療養所南九州病院）
浅

倉

次

男

（国立療養所西多賀病院）

在宅療養における家族にとっての問題点
国立療養所下志津病院

関谷智子

5．何かしてあげることが出来る

下志津病院の理学診療科では，患児・家族に対して在宅ケアへの取り組みを，以下のように家庭療養において困る点

行なってきた．

患児にとって1．人との交流が少ない

昭和59年 在宅筋ジス患者家族療養実態調査（アンケート）

2．わがままになる

在宅筋ジス家庭療養手引き書作成

3．外にでられない
4．遊びが限られてしまう

60年 家庭療養手引き書利用状況調査

5．家の構造上の問題（アンケート）6．急病時の不安

61年 家族療養手引き書 改訂版作成

家族にとって62年 家庭療養実態調査 家庭訪問

1．介助が大変

63年 在宅筋ジス児 在籍校実態調査

2．介助者が病気・用事がある時困る（アンケート）

平成1年 在籍校教師を対象とした研修会開

3．医療から離れている
4．わがままになる催

5．家の構造上の不便

2年 家庭療養実態調査 家庭訪問
3年 家庭療養実態調査（アンケート）

地域の公共施設・人員の利用について

59年には，在宅の筋ジストロフィー児（者）

表1に示すように，車イス・装具・手帳の必ならびにその家族に療養所で得られた知識・技要性から福祉事務所や病院等の利用はなされて術・経験を伝えることを目的として手引書の作

いるが，地域のボランティア・ヘルパーの利用

成と，家庭療養での利点・問題点を把握するたは殆どなされていない状況であった．
60年には手引書の利用状況についてテンケー

めのアンケート調査を行なった．
アンケートの結果家庭療養の良い点

表1．関連施設、人たちとの連絡の有無

患児にとって（対象25名）

1．家族と一緒にいられる

1）保健所（有） 3名 （無）22名

2．自由である

2）民生委員（有）1名 （無）24名

3）児童相談所（有） 5名 （無）20名

4）福祉事務所（有）17名 （無） 8名

3．外出が出来る家族にとって5）病院、療養所 （有）19名 （無） 6名

1．子供の様子がわかる

6）ボランティア （有） 3名 （無）22名

2．安心出来る

7）ヘルパー

3．親子・兄弟関係が良い

8）その他 学校関係者、パーソナル無線の相手

4．楽しい，張り合いがあるー545−（有）1名 （無）22名

ト調査を行なった．とくに参考になった項目は，1．障害者に対する見方・接し方を，自然に進行性筋ジストロフィーについて・訓練福祉制

体験を通して身につけられる度が挙げられ，兄弟も読み参考になったと好評

2．障害者への偏見を取り除け，弱い者へのであった．しかし，字数が多いとの指摘があり，

優しさ・思いやり・いたわりの気持ちが持て

内容検討を加えて図・写真を多くし，簡潔な文る

章で改訂版を61年に作成し配布した．
62年には，在宅患児者の家屋，経済，介助状
況把握のための1回目の家庭訪問を12ケースに対して行なった．家屋状況では段差の除去・埋め込み式トイレ・浴槽を低くする等，工夫がな
働きもなく安定し，患児中心の生活であった．
介助に関しては，母親に依存している状況だっ︑こしLLされていた（写真1・2・3）．経済面では共

た．

写真1

63年には，学校関係への働きかけを始めた．
これは当院の在宅ケースに就学児が多いことと家庭訪問・アンケートを通して家族から挙げられる問題として学校に関することが多かったためである．このような理由から私達は，在宅患児の在籍校（うち普通小学校9名，中学校1名，養護学校・特殊学級14名）及び家族に対してア
ンケートを行なった．
学校に対するアンケート結果

写真2

家族が就学児に普通小学校を選択した理由
1．学区だから
2．兄弟と同じ学校に通わせたい
3．多くの友人を得て様々な経験をさせたい
4．通学・遊びで運動量の確保をはかる
普通小学校在籍における良い点
家族からみて1．地域なので知っている子が多い．
2．出来なくても，遅くても「やろう」という気持ちが育まれる．
3．友達との交流により運動量が多くとれる
4．クラスの皆が協力して守ってくれる，理
解されているという安心感

写真3

教師からみてー546−

普通小学校在籍における問題点

及び研修会」を実施した（写真4）．20校が出

家族からみて席し（うち普通校10校・特殊2校・養護8校），

1．友達との接触で転んだり，階段等危険な出席者26名（うち校長1名・担任19名・養護教場所があり不安．

諭6名）であった．研修会については出席者全

2．知能が低いので，高学年になるにつれて員が今後も継続開催を希望し医療との連携・情勉強がついていけるか．

報交換への希望がみられた．

教師からみて研修会で参考になった項目

1．施設面では本児に十分な活動を与えられ

1．進行性筋ジストロフィーについてず制約されている．

2．学校生活上の留意点

2．本児の状態に合わせ，教室移動や校外学

3．個々のケースへの医療相談

習を少なくしているので，他の児童にとって

4．病棟見学

幅が狭くなり迷惑をかけている．

研修後の学校対応・担任の関わりに多少の変3．進行による多児とのギャップ．

化がみられ，家族からも継続の希望が多く，平

4．地震や災害時，本児のみにおわれてしま

成3年に2回目を実施し，24校（普通校16校，い，他の児童まで手が行き届かない．

特殊学級1校，養護学校7校）27名の参加が得

筋ジス児受け入れに際して改善を行なったもの

られ，多少の参加校・参加者の増加がみられた．

1．段差にスロープを設置

平成2年には，2回目の家庭訪問を11ケース

2．階段に手すりを設置に実施し更に在宅療養の実態把握を行なった．

3．トイレ設備の改善

平成3年には，在宅におけるADLに関して

4．教室を一階にするのアンケート調査を行なった．全般に入院児に教師への疾患の説明は母親からが最も多く，比べて，出来る機能・能力があるにも関わらず中には説明を受けていない教師もみられた．家

介助している傾向が多くみられた．特に低年齢族の学校に対する期待は大きいものの学校側は児においては，介助の負担が少ないこと，子供

医療的な情報不足から，日々不安を抱きながらが可愛そうと言う理由から両親は移動能力につ子供に対応している傾向がみられた．

いての関心は高いが，入浴・トイレ等の身の回

平成元年には，前年度の学校教諭へのアンケーりの処理については自立の必要性を感じていな

トを踏まえて「病気の理解と情報交換」を目的

い傾向がみられた．このような，親の養育姿勢に，「筋ジストロフィー児童・生徒の医療相談

から子供の家庭・学校での自主管理・自主性等を養っていく機会が少なくなり，将来的に物ごとを処理・判断していくことの経験が得られないケースがみられた．
以上59年より本格的な在宅ケアをはじめ現在に至り，その間に多くの在宅療養の実態を把握することができ，今後の在宅ケアをすすめてい
くうえで

1．医療面での援助

写真4

2．本人・家族への精神的援助
ー547−

3．学校関係への援助

2．中学校になると学校の規模が大きくなり，

4．地域参加への援助

生徒数の増加により教諭の目が届かなくなる．

の必要性を感じた．その中で，現在私達が対象

3．教科担当の授業が多くなり担任中心の一としている家族・患児にとって，生活していく

貫した対応がなくなる．

なかで大きな位置を示し，問題となる学校に関4．他生徒の身体的発育・活動範囲・スピー

して，新たに両親から得た情報を以下に述べる．

ドとのギャップがより著明となり家族の不安

対象児47名中，就学時の学校選択は普通学校が生じた．

35名・特殊1名・養護学校11名であった．現在

等が挙げられた．

は普通学校21名（うち小学生17名・中学生3名・一方，歩行困難・障害が進行しても普通校に

高校生1名），養護学校26名（うち小学生9名・通学しているケースでは，学校生活継続のため

中学生8名・高校生9名）と，就学時に比べ普に，多くの接渉を両親が忍耐強く行い，学校の通在籍児が減少し養護学校の増加が見られた

理解を高め以下のような具体的な対応がえられ（表2）．

てきている．
設備の面では，63年度の学校へのアンケート

表2．対象者の就学状況
普通 （普通） 普通 （
特殊）
就学時
現在

3 5 名
2 1名

調査時の状況に加えて養護学校

1．階段昇降機の設置（写真5）

1名

1 1名

車椅子使用者の場合の階段移動時の介助具で，

0 名

2 6名

市町村で購入し学校へ貸し出すというケース′
トー17 名小 一 9名中 一 3名中一 8 名高 一 1名高一 9 名が増えてきている．
2．各階に車椅子の常備．
3：介助者を福祉より派遣．
4．教科について小学校での養護学校移行の理由
1．歩行困難に伴い送迎・トイレ介助・教室

今まで見学であった体育・水泳などが工夫

移動・行事付き添いなど母親・教師の介助のにより，他児と一緒に実施されることもみら

負担が増加した．
2．障害の進行の度に学校より養護学校移行への打診があり，家族に精神的ストレスが生じた．
3．共働きの母親の職場へ再三の介助依頼の電話があり仕ことに支障を来した．
等挙げられた．このような状況は小学校3，4
年にかけ，障害度の変化や教室の変動の多い時期におきているケースが多くみられた．
次の移行時期として中学校での養護学校移行の理由
1．せめて小学校まではという目標を達成し
た．
一548−

れている．

個人レベルから学校全体及び地域の公共機関を

私達が在宅患者と家族に関わり始めた59年当含めた対応へと変化してきている．

初は，母親の介助や担任の個人レベルでの対応

今後もこれらの活動を通して，在宅患児の学に依存することが多くみられた．しかし，現在 校関係への援助を行なっていきたい．
では学校訪問・研修会・母親援助の成果により

一549−

在宅療養を継続する理由の分析
国立療養所松江病院

黒田

〔目

的〕

〔方

憲二

法〕

平成3年度班会議報告書 （全国国立療養所

仮説：在宅患者は国立療養所（筋ジス病棟）

指導員協議会共同研究）において入院患者と在を不自由であり，暗いとイメージしており，宅患者の年齢構成，病型別割合，障害皮別割合

仮に入院すると自らの精神的活動に多大な制などの基礎的資料の収集及び結果について報告

約を受けると感じている．

した．この中で「一般的に重度化，重症化が入アンケート調査

院動機の大きな要因であるとするならば，入院・対象患者：平成2年度共同研究調査で把握し在宅患者間での障害度に差がないということは，ている14施設605名（児：228名，者377名）

在宅患者の入院に対するニーズが，医療・教育・アンケート内容

福祉のいづれにあるのか見極めることが出来な
い状況であると思う．」，「障害皮と社会参加という観点から入院成人患者と在宅成人患者を比患者さんの性別（男・女） 年令（ ）歳
患者さんとの続柄（ ） 年令（ ）歳
以下の項目についてお答え下さい。

較すると就労の有無ということがあげられる．
入院患者にも生きがい対策としての体制は確立されているが，仕事（就労している）を持っているということに対してはゼロに等しい．在宅一患者においては……3割近くの人が仕事に就いている……．この差をどう解決するかは今後の1．現在を基準として今後の入院（入所）についての考えで、一番近い項目に○印を付して下さい。
（）すぐ入院したい（）近いうちに入院したい（）将来入院したい（）今のところ入院する予定はない（）入院は希望しない

入院・在宅患者のケアを大きく左右する」と報告した．また昭和63年から平成2年までの3カ
年問に班会議報告書に発表された51題を整理したところ，在宅療養のメリットとして精神的活動の保障（自由，非拘束，無邪気さ，明るさ，

2．国立療養所の筋ジス病棟のイメージについてお聞かせ下さい。各項目で一番近いところに○印を付して下さい。
（イ）明るさについて
（

）

（

）

（

）

（

やや明るい

自己主張等）と労働保障（就労保障）があげられている．つまり重度化，重症化であっても地域内での生きがいと精神的活動の保障があれば

）

（

）

や
や
暗
い

介護を受けながらでも（家族に負担をかけなが
︶

ー550−

（

︵

その理由を追求する．

）

やや不自由

を分析するために，以下のような仮説を立てて（ふつうそこでこの在宅療養を維持したいという思い）︶

いということが報告されている．

︶（ロ）自由さについて（︵

らでも）在宅療養を維持したいという思いが強

〔結

果〕

276名分を回収（現在集計のため中間報告）

図2 イメージ調査（明るさ）
N＝268

しその分析をすると以下のとおりである．
①入院希望（図1）を見ると，全体的には希望なし（今のところを含む）は8．1％となるが，障害度別群で見ると障害度の重い人の方が軽い
人よりも希望しない傾向が強くなる．
②明るさ（図2）については，全体的には余り差は見られないが，障害度別群においては障

障音便1−51蓼

N三155

肝音便6〜8群

N−90

害度の重い人の方が軽い人よりもやや暗く感じている．
③自由さ（図3）については，全体としても不自由さを感じているが，障害度別群においては障害皮の重い人の方がより強く不自由さを感じている．
そこでこの結果を統計的手法（表1）を用いて分析した．入院希望なし（今のところを含む）
群内で障害度1〜5群と6〜8群との問で差の図1在宅患児者の入院希望
1′−2年以内3．6■■廣 ト5群 N■＝川

図3 イメージ調査（自由さ）

N−276

N−251

■書鷹 〜〜 蝉 N−13■■d‖〜Sや

ー551−

N−1日

■事刺〜8蝉

N＿lT

成2年6月〜3年6月）1年間に国立療養所と表1．入院希望なし（ 今のところ を含む）群での障害度別（1〜5群・6〜8群）による差の比較
障害度

1 〜 5
群

6 〜 8
群

明 る さ

自

して把握している患者である．言い換えれば外来受診，訪問検診，ディケア利用，検査入院等，
最低いずれかの手段で国立療養所の機能を利用

由

N

12 9

120

した患者であり，患者の経験や情報量についてⅩ

3 ．0 6 2 0

2．
9 16 7の条件は一定でない．従って明るさや自由さに

T

0．
9079

1．
0256

ついてのイメージ判断対象患者間で差はある．

N

75

73

しかし在宅患者として国立療養所が筋ジス患者

Ⅹ

2．
8 13 32．
4 79 5にとっての専門機関であるということを最低限

T

1．
2269

1．
0 5 55

意識してのイメージであるという事実を考える

差 （t ）

1．
6 4 382．
8 2 79とき，この「不自由」「暗い」というイメージ

t．10 ＝ 1 ．
6449

t ．0 0 5 ＝ 2 ．8 0 7 0についての原因を今後更に追求しなくてはならない．なぜならば，入院後の集団生活そのもの比較をすると，障害度の重い人は軽い人よりよを不自由とイメージしているのか，単に自由がり有意に暗くかつ不自由であるとかんじている

ない，わがままが出来ないということをイメーことが判明した．つまり仮説が検証されたのでジしているのか．また自由ということの意義をある．在宅患者が在宅療養を継続する一つの因

年齢相応に意識しているのか等々を条件づけた子として精神活動（明るさ，自由さ）の保障を時，不自由さや暗さのイメージを文字通り理解抱いているということである．

できないからである．しかし，どのようなイメー〔考察とまとめ〕

ジを持とうとも在宅療養，入院療養の最終的判イメージとは過去の経験や情報に基づいて決断は患者自身の判断である．どちらの道を選択

定されるものであり，その経験や情報の質量のしようとも生きがいのある道でなくてはならな差において大きく左右されるものである．

い．そのためには在宅環境，入院環境の整備を今回対象となった在宅患者の条件は過去（平一層高め互いの格差を縮める努力が必要である．

−552−

在宅患者への地域療育事業
国立療養所鈴鹿病院

岡森 正吾〔はじめに〕じることだけでなく，その間に得られた医学的国立療養所鈴鹿病院は，厚生省運営方針に言検査結果や心理，教育，福祉的評価などの資料

う「地域社会において専門医療の向上に貢献しをもとにして，今後の在宅での介護や療育，指てゆく」ことの具体的な運用として，対象患者導の方針を立てることを目的としている．
患者には，診察，生理・運動・心理等の諸検の入院ケアのみならず，培った在宅患者やその家庭，地域機関，施設に積極的に有効利用され査と個別，集団療育などが，父母には，講義，るよう「地域療育事業」を行なっている1）・2）

個別相談，懇談会が，教師には，講義，懇談会，〔事業の概要〕

公開授業が組まれている，最終日には，担当職

地域療育事業の概要は，筋ジストロフィー，

員と父母が療育方針について話し合う．
実施期間は学校の夏期休業期間中で1〜2回

その他の神経，筋疾患と重症心身障害児，発達障害児を対象に専門外来を行い，入院形態ではに分けて行なっている．

短期母子療育事業，ショートステイ，緊急一時

ショートステイ事業のカリキュラムも2泊3保護などを内容としている．他に行政・福祉・日を原則としているが，有期限有目的のケース

教育などの機関や団休に施設設備を提供したり，が多いため，日程運用は柔軟に対応している研修や検診に職員の派遣も行なっている．

（表2）．
参加者は，主として18歳以上の患者と介護者

中でも，入院形態の事業は，短期母子療育は
昭和60年から，ショートステイは昭和62年よりであるが，就学前の幼児の参加もある．
参加者は，短期母子療育同様，合宿生活を送行なっており，在宅検診と有期限有目的入院

り，疾患の知識，理解ならびに医学的諸検査結「ショートステイ」を連係させている．
短期母子寮青の延べ74例，ショ・一一トステイの果や訓練，心理に加え福祉的情報評価の資料をもとに，今後在宅での健康管理，介護上の助言のベ47例の参加を得ている．
今回，この事業の成果を通し在宅患者の実態と問題点を把握し，在宅患者の持っ療育上の課を行い，地域の医療機関，福祉機関との連携を計ることを目的としている．
患者には，内科，神経内科的な診察，生理・題を明らかにすると共に，今後の援助システムについて報告する．

運動・心理などの諸検査，介護者からは日常生〔カリキュラム〕

活上の情報提供と相談を受け，必要に応じた講

短期母子療育事業のカリキュラムは，2泊3義が組まれている．最終日には，医師による結果説明および在宅介護の方針について話し合う．

日で運営している（表1）．
参加対象者は，主とし養護学校在籍の患者と，〔運営の体制と状況〕
実施日は，1回に4組を限度として，毎月1

父母，担任教師である．
参加者が合宿生活を送り，疾患の正しい知識

回行なうものとしている．

や介護，訓練方法の修得をし，個別の相談に応ー553−

担当スタッフは，2つの事業とも医師，理学

表1．筋ジス短期母子療育日程表

患

月
児

日

（ ）
親

患

月
児

検温

安静 時採血起床 ・洗面
起床 ・洗面・ 病 棟へ着替 え
朝食
（6 病棟 で） 朝 食 （デ イ ケ

6：
00
6：
30
7：
30

9：
30
10 ：
00
到着次 第受付
11：00

採血 ・検尿
開所式
情報収集

11：
30

オ リエ ンテ ーシ ョン

12 ：
00
12 ：
15

昼食 （デ イケア棟で）

検温

月
児

日

（ ）
親

起床

近来・洗面・ 6 病棟 へ
着替 え
朝 食 （デイ朝食
ケア棟 で）（6 病棟 で）デ イケア棟へ
公 開授業
講義 ：
集 団療育
個 別相談 ：
（養 ・訓 ）
筋 ジスの訓医療・看護・
練療 育 ・福 祉
講義 ：など総 合的筋 ジス児のな方針
栄養病 棟見学（病棟 ・養護学 校な ど）
昼食 （デイケア棟で）昼食 （患児6 病棟へ）
は、 終了後開所式

受信 ・検査 ・イ ンテー ク

14 ：
00
14 ：
30

集団療育

院長講義 ：
筋 ジスの遺伝 と新薬

入浴（6 病棟で） 個別相談 ：家庭 ・学校講義 ：筋 ジスの理解

15：
00

17：
00

夕食 （デイケア棟 で）

18：
00

病棟へ移動

19：
00

入浴
（6 病棟）

入浴介助

での訓練

夕食 （デイケア棟で）終了後 6 病棟へ移動
療育行事 （花火）（6 病棟患児 と共 に）

入浴
就寝準備

20：
00
21：
00

患

ア棟で）
6 病棟へ一→
患児 と共 に

8：
30

13 ：
00
13 ：
30

日 （ ）
親

就寝

懇談会

入浴 など
就寝

ー554−

懇談会

療法士，栄養士，看護婦，保母，児童指導員でも多く，中でも高学年に集中している．男女比ある．短期母子療育では併設されている養護学は9：1である．

校教師の協力も得ている．

ショートステイでは，現在までに33回実施し，各事業参加患者は，短期母子療育では，現在

延べでは患者47例，介護者16名，福祉担当者8までに9回実施し，延べで患者74例，父母81名，名の参加を得ている（表4）．

教師37名の参加を得ている（表3）．

病型別内訳ではL−G，FSHの割合が多く，1回当たり平均で，患者・親は8組，教師は

年齢別では40〜50歳代の比率が高い．男女比は4名の参加がある．また，病型別内訳ではDM

6：4の割合である．

Dが全体の7割を占め，年齢別では小学生が最

各事業とも参加患者と親，介護者，教師から

表2．在宅筋ジス患者ショートステイ日程
午

前

午

10 ：00 入所
病棟 にてオ リエ ンテー シ ョン
1
日
目

2
日
目

後

13 ：00 よ り診察 （外来 にて）
一般身体検査
神経学的検査肺機能検査
Y −G 検査、m in i m enta l state teste

バイタルチ ェック身 長 ・体重 測定
検尿採血
朝よ り畜尿9 ：30 血液 ガス分析
心電図
胸部 ・
胸腰椎 Ⅹ一P

13 ：00 よ り理 療部 門 （機能 訓練 棟 にて）
身体計測
A D L チ ェック
リハ ビリ指導その他必要 に応 じE M G な ど

3日目

医師 による結果説明お よび指導
希望 により看護婦 ・指導員 ・保母 ・栄養士
による指導
（ただ し、3 日目とは限 らない）表3．短期母子療育事業参加児病型別・年齢別内訳（N＝74）
年 齢 （歳 ）病型

就学前
0 〜3 日 〜 6

小学生
7 〜 9 1 10 〜 12

D M D

5

6

1 0

1 7

C M D

3

2

6

2

2

1

L −G
脊 髄 性 筋萎 縮 症

中学生

高校生

13〜 1516〜 18

計

1 0

3

5 1
1 3

1

1

2

5

C M T
不

明

計

1
2 0

3 5

−555−

1

1

1

1

3

1 4

5

7 4

れに，患者から病気の説明を求められた時のカは，様々な問題や相談が持ち込まれる．

ウンセリングが相談項目としてあがってくる

各事業の主訴として直接職員に話されるもの（表5）．

のうち，多い川副こ見てみると，短期母子療育事業の患児では，装具，補助具の適応不良と製作

ショートステイ事業の成人患者では，病状の依頼，友人関係の拡大ということ，さらに進路，説明，補助具としての電動車椅子，電話・座位

就労の相談である．親からは，予後，迫伝，新保持椅子の改良方法と，それに福祉制度とサー薬の詳しい説明を求めるものや，歩行，起立訓

ビス内容の説明を求める相談であった．
介護者では，高齢化に伴う生活援助方法，緊練の家庭での手法を教えて欲しいというもの，
合併症・肥満に対する栄養指導が相談される．

急時の医療機関の紹介を求めるもの，それに，教師では，養護・訓練での具体的な指導法，

家庭内訓練の手法を教えて欲しいなどの相談である．

病気のより正確な知識を得たいということ，そ表4．ショートステイ事業参加患者病型別・年齢別内訳（N＝47）

年齢 （
歳）
3 〜6
病型

20〜

30〜

40〜

50〜

60′
−

2

5

6

2

6

4

L −G
F S H

1

D M D

4

70〜

1 5
1 1
6

2

B M D

1

1

M y D

1

1

2
2

1

6

1
1

A L S
そ の他

1

計

4

5

1

2

1

1

6

1 5

1 2

4

表5．短期母子療育事業での主訴
主 訴

対 応

退院後ケア

装具の適応
機関の紹介
機関仲介
患児 友人が欲しい →面接
一→
情報交換
卒後の連絡
療育体験

懇談・面接
病気の理解
呼吸訓練
親 歩行・起立訓練一→ 変形予防
定期受診
合併症への対処
近医紹介

教師

訓練方法
病気の知識
予後の説明

計

→定期的関与

手技の習得
情報交換→病院見学 →
学校訪問
講義・懇談

一556−

1
6

1

4 7

福祉担当者では，福祉法による措置依頼を求めるもの，保健婦・ヘルパーが介助する上での地域社会の問題よりも家屋構造や本人・介護者の高齢化が主な問題と考えられる．

注意点，疾患の説明を求める相談である（表6）．

各事業を通じ，在宅患者の問題点を見聞きす〔今後の課題】

る意味で，児童については養護学校訪問指導をわれわれからみた参加者の問題点を述べる．

試みた．なお，成人については愛知県筋ジス協

児童・成人に共通することは，大部分の患者が会を中心にショートステイの意義についてアン

定期的な医療機関受診がなされていない．このケート調査を試みた．

ことは，地域の保健婦，福祉担当者との接触不養護学校訪問は，肢体不自由学校6校で実施

足からくる情報，指導の不足によるものと考えし，延べの生徒は35で，その内訳は小学部7名，られる．

中学部19名，高等部9名であった．

児童では，発達援助中でも，しつけ・基本的

養護学校教師が抱える課題として多い順に見習慣といった，家族の育て方の姿勢に問題を認てみると，小学部では，歩行可能時の訓練法，める例が多い．

歩行器から車椅子への移行時期の判断，学習上成人では，家庭や戸外での活動が少なく，消の椅子・机の自助具改良，中学部では，変形予極的で習慣化された日常生活を送ることが多い．

防の訓練法，呼吸訓練法，一般高校への進路問表6．ショートステイ事業での主訴
主 訴
病状の説明
患 者 装具の適応
福祉制度の説明

対 応

講義・面談
機関仲介
−→機関の紹介→在宅検診
福祉サービスの提供
定期的入院

介護者

生活援助への対処
自助具の説明医療機関の紹介 →近医紹介
訓練の手法
徒手訓練

→情報提供

福

措置依頼
介護上の対応
予後の説明

→情報提供

祉

定期関与
→講義・懇談研修表7．学校訪問指導上の課題（N＝35）

表8．筋ジス在宅患者アンケートの回答

小学部・歩行可能児の訓練方法の指導
・車椅子への移行時期の判断および評価（N＝7）
椅子・机等の自助具の改良指導

年齢区分

不参加

・病態からみた一般高校生への進路判断

40歳代
高等部・電動車椅子等の装具の適応不良指導・病態からみた学習時間の問題（N＝9）
・卒業後の進路指導とQOLの情報提供

参加希望

未受診率

日程希望

30歳以下 参 加 2例 100％ 日帰り・

30歳代

中学部・変形予防の訓練および装具の指導
・呼吸訓練の必要性と意義の説明（N＝19）

退院後ケア

9例

10％

付き添い有り参 加 6例

67％ 2泊3日・不参加 3例

33％ 付き添い無し

参 加 8例

38％ 1泊2日・

不参加 4例 100％ 付き添い有り
50歳代

参 加 6例 100％ 日帰り・
不参加 9例−557−

78％ 付き添い無し

題，高等部では電動車椅子の適応不良の製作の〔今後の援助システム〕

問題，病態から見た学習時間の問題，卒業後のこうしたことからも解るように，在宅患者とその周囲にいて身近に介護に当たる，親，兄弟，

進路問題であった（表7）．
成人を対象とした調査では，調査対象者78名

教師は，入院患者に比べて，進行に対する評価

に対し47名の回答であった．患者の大部分はを基にした連続的な医療・福祉などの教育，サー

LGとFSHである．

ビス，援助が継続的に受けられていない現状がショートステイ参加の意義，目的から見ると，ある3）．

参加希望者は47例の内，24例の患者のショー

従って，家庭や学校という患者の生活にとっトステイの希望者が確認できた．参加希望の理ては一次的な療育の機関が，児童相談所・福祉

由は，受診病院を持たないため健康管理に不安

事務所や専門医といった適所の二次機関をもっを抱いているが多かった．また，筋ジスの専門と有効・適切に利用するように援助・指導し，病院としての要望を多い順に見ると，緊急時のより専門的な知識・技能や濃密な対応や処置が入院対応（一時保護），電話によるサービス相

必要な時には入所・入院を持っ専門療育機関

談窓口の設置，ショートステイ参加に伴う交通（三次機関）に紹介されるといった体制を作る

手段の確保と保障である．（表8）．

ことが必要と考えられる．（表9）．
当院では，システム案を進めるため，専門外来，在宅検診，デイケア，訪問看護等の「地域表9．在宅筋ジス患者の療育システム

療育事業」の充実と他機関，施設との一層の連
一時療育機関係を計ることを課題として取り組んでいる．
〔文

学 校
普通学校
家庭医

二次療育機関こく⊃＝献〕

1）野尻久雄：当院における在宅筋ジストロフ
ィー者の短期療育事業．医療の広場，29：9，
1989

三次療育機関2）飯田光男ら：筋ジストロフィーを対象とし
養護学校
児童相談所
福祉事務所
適所訓練施設
専門家診療

専門外来
入院ケア
地域療育事業

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

外来相談・訪問診療症の療養と看護に関する臨床的心理的研究研

た母子短期療育事業について．昭和63年度

ショートステイデイケア
短期母子療育究成果報告書，1989，p159
3）飯田光男ら：当院の地域療育事業からみた療育課題．平成2年度厚生省神経疾患研究委

緊急一時保護など

託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究研究成果報告書，1991，p152

ー558−

デイケアを核とした在宅患者のケアについて
国立療養所医王病院

児童指導員〔はじめに〕

正木

不二麿

図1は年度別，月別利用患者数の推移で昭和

当院ではデイケア外来を昭和61年12月より月2回実施し，今日に至っている．今回はデイケ

61年12月10日〜平成4年5月27日の121日間について見たものである．

アを核とした在宅患者のケアについて，5年6開始当初は，A，Bグループに分けて面談，ケ月間の，運営の実態報告と共に本疾患の特徴

アンケート調査を実施したため，1日3名といである難治性，進行性により新たな問題が発生

う数もみられたが，昭和62年度の後半になると，している現状について報告を行なう．

平均5名以上になってきている．全期間を通しデイケア外来の発足及び運営については，昭
和63年度に発表1を行ったが，発足より今日まてみると，男子参加者数は少なく6名であり，うち2が入院，1名が死亡している．

で，その基本運営は変わらず ①バスによる送図2は，年度別1日当たりの平均参加者数で，迎 ②月2回，各部門よりの応援，協力体制

運営開始より3，4年目が7．13名，7．09名とピー③診察，入浴，訓練，作業（調理，季節行事

クを迎え，平均6名■以上となっている．

も含む）相談，補助具の作製等である．

図3は，1日当たりの参加者数別構成である

ー559−

が，121日中，7名参加が，32．2％で最も多く，

均休重は48．34毎である．

以下6名が24．8％，8名が18．2％で全体の75％

障害度は16名中名がstageで1度，機能低下以上を占めている．全期間を通じての平均は6．

をきたしている．中でも入退院を繰り返してい4名であった．男子の占める構成比は，9．94％

るMyD型患者さんの場合，2度から6度と，と少ないのが特徴である．

極端な進行を示すケースもみられ核家族と在宅

図4は，個人別参加率で，全期間参加者は4名いるものの，参加率低下の第一要因は子供の指導の在り方について，新たな問いかけがなされている．

問題が多く，次いで仕事の関係及び本人自身の

図5はデイケア利用患者の病型分類でL−G

入院等が多い．中には家屋の改造を十分におこtypeが44％を占め，ついで多いのがFSHtype

ない一人で生活し出席率100％の人もいる．しである．一方入院患者の病型分類は（図6）にかし全体的に見ると長期，短期入院の項が目立示す様に，90名中，35名がDtypeであり．次い

ち，それらが機関変動をもたらしている．因みで，L−Gtypeが18名，MyDtypeが13名と年々に，94．8％出席率の男子患者の場合，途中より増加傾向にあり，在宅患者の入院希望のアンケー

体外式人工呼吸器を自宅でつけ，現在は入院しトからもMyDtypeの増加は否めない．

ている．

昭和61年12月に実施した来診時のアンケート

デイケア参加者の平均年齢は49歳で，30代が「何を希望して来られましたか？」との質問を

1名，40代が5名，50代が2名，60代が1名，同一患者に実施したところ，前回代1位の「訓計9名の女性患者が現在主に利用しており，平練指導を受けるため」80％が，今回は28．6％，

図3 参加者数別構成表

図2 年度別1日当たりの平均参加者数（1日当たり）

（名）
7

6

5

4

人
数 3

全期間平均

2
〜

名

9

8

7

6

5

4

2

3

6
●
1

H 4 ・ l 〜 4 ・ 5

1

H3年度

●

H2年度

1

Hl年度

6

S63年度

S
2

2位の「同病者と知り合いになり，情報交換がに，ホームヘルパーの援助はより必要となり，したい」70％から，100％，「健康面の管理」60

デイケアの回数増を希望する声も，アンケート％は変わらず，「治療のため」30％が半数と な集計《B》の，項．Ⅳに示されているものと思り，逆にその他として，20％であった入浴希望

われる．

が倍となった．経年と共に家庭での入浴が困難

前回多かった訓練指導は，指導でなく，既にな面を伺うことができ，それらはアンケート集

実施がなされているために，パーセントが低い

計くB〉の項，Ⅱの（丑と（卦に見られると共に，ものと推測される．

シャワー浴のみが42．9％と多く，71．4％が入浴

健康面の管理については，内科的な処方が十に際しての問題をもっている．機能の低下と共分になされ，それらはアンケート集計《B》の，図4

個人別参加率（6回以下の参加者は除く）
年齢はH．4．6．末
100

91．5

期間

備考

94．8

項．Ⅱの⑥⑦に良く示されている．

され，「憩いの場」「仲間作り」「支えあえる場」

治療のためのパーセントの低下及び支持率のの機能面に寄与する点が多く，職員も今後の在宅指導上，有益なものとなった．

低下，は回復を指向したリハビリが強くイメージされたものと思われ，難治性，進行性疾患の5年を経過した今乱 調査アンケートよりみ特異性が伺える．

ると，Stage上での変化以上に機能の低下は，

デイケア機能の重要な側面でもある，レクリ

日々の生活を圧迫しており，アンケート集計

エーション及び，作業の内容については，革細〈A〉 の，項，Ⅰにみられる経済については，

工80回，アメリカンフラワー56回を筆頭に，焼昭和61年12月には（良い・普通）が80％であっ

き物，人形作り，カラオケ，映写会，ゲーム遊たのに対し，今回はⅡの（卦及びⅢの②より，約び，季節行事に伴う調理等が行われた．特に1160〜70％が経済的に苦しいとしている家屋の改回実施された調理実習は好評で，話題も多く，造については，トイレ，玄関のスロープ，エレ

主婦ならではの進行に伴う苦労話や対処法が話ベーターの設置，部屋の段差解消，各所手摺り

図5 デイケアー利用患者の病型分類（％）
％
0

10

20

30

40

50

I）uchenne
L−G Type
CMD
SPMA
MYD
FSH

その他

図6 入院患者の病型分類（人数）
0

10

20

DllChenne
L−G Type
CMD
SPMA
MYD
FSH

．その他

−562−

30

40

50

の取り付け等，86％の方が改造を行って来てい①日常の介護の問題………………………43％

るものの，それでも生活の不自由さを訴えてい②機能的に，今の生活が不自由になって来てる人が57％と多く，これからも必要としている
人が71％であった．機能の低下故に必要として③経済的に苦しいおり，それらが，Ⅲの生活の先行き不安に対す④以下8項目中，2項目

る，大きな要因となって現われている．しかし，

計……………29％

Ⅲ これから先の生活に対する不安は何か

デイケアの良い点でも述べられている様に「こ①病気に対する問題………………‥日日…43％

れが病人かと疑うほど，朗らかで，活気に満ち（診経済的な問題たルームメイト」として，途中より参加の同病（診住居の問題者を感嘆させるほどであり，現在の生活に71％④介護の問題が満足していると答えている．苦しいながらも，⑤仕事に関する問題………………………43％

地域に根差し，自宅で生きがいのある生活を送っ

Ⅳ 家屋の改装，改造についてている患者さんにとって，デイケアは短期入院（Dこれまで，おこなって来た……………86％も含めた，入院医療と在宅医療の中間パイプと②これからも必要

しての重要な役割を担い，在宅ケアを補強してⅤ 現在の生活に満足していますかいる．しかし近年MyDtype患者の増加，D−①満足している

typeの延命化に伴い，入院できにくい状況とな②満足していないり，デイケアの担う役割は，ますます重くなっアンケート集計くB〉（患者さんの声）て来ている．

Ⅰ

デイケアの回数について

国立療養所における障害児（者）の福祉と日

月1回・・……・0％

常生活指導に関する研究（昭和62年度）の国療

月4回………14％

医療社会事業共同研究班発刊誌の小括の中で，その他として……………2週間に1回の実施

犀潟病院の酒井昭平先生が，「医療デイケアに希望が‥…………・43％

おいては，導入が第一の成功，継続が第二の成Ⅱ

月2回………71％

デイケアの良い点（来てよかったと思われ

功，デイケア不要が第三の成功」と，言われてること）

おられるように，第二の成功を継続中である．

（D入浴サービスと訓練が受けられ，友人と親しかし，その前途は患者さん同様，問題も多く

しく付き合えるようになった．

山積みしているものの，次のアンケート集計（診コミュニケーションがとれて，ストレスの《A》を参考に，《B》の患者さんの声を大切解消になる．デイケアの日が楽しみ．

にして行きたい．

③入浴が満足にできる．

アンケート集計〈A〉④いろいろな情報が得られるから良い．

Ⅰ 経済について（9世の中が広くなった．

（昭和61年12月のアンケートより）⑥医師を始め，みんなが親身のケアーをしてよい…………10％

普通…・・…・70％

くれる．またこれが病人かと疑うほど朗らか

どうにか……10％

苦しい……10％で活気に満ちたルームメイトと過ごせる．

Ⅱ 現在の生活で困っていることは（∋友人との交流ができ，健康面での相談がで（平成4年4月のアンケートより）き，型にはまった対応でなく，他の病院等はー563−

④もっといろんな人に，参加してもらいたい

不安で行けず，安心して居られること．
Ⅲ デイケアの悪い点①特にない⑤在宅治療の器具補助や，ケアーをしてほし（診見当らないい③職員が大変だと思う．出来れば介護に当た〔文献〕

1）西川二郎ら：デイケアの現 状と問題点．

る人が，別に居たらよい（入浴etc）

昭和63年厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト

Ⅳ 今後に望むこと①これからも，ずっと永く，続けてほしい

ロフィー症の療養と看護に関する臨床的心理②2週に1回あると良い的研究研究成果報告書，1989，p141③もう1回，増やしてほしい．毎週あると良い−564−

在宅療養と人工呼吸器
国立療養所最良病院

小児科

山 田 重 昭〔はじめに〕

1）保険診療内で人工呼吸器の提供は可能か．

筋ジストロフィー病棟での人工呼吸療法は気

2）緊急時の対応をどうするか．
3）緊急入院を必要とした場合の受け入れは管切開による陽圧式人工呼吸に始まり，体外式

どこでするか．

人工呼吸（CR）・鼻マスクによる陽圧式人工呼吸（NIPPV）の導入により著しい広がりを以上の点を各部署に説明し，2）3）についみせてきている．最近ではDuchenne型筋ジスてはとりあえず筋ジス病棟で処理することとし，トロフィー（DMD）の半数ちかくが，なんら患者さんからは承諾書（表1），借用書をもらっかの人工呼吸器療法を受けているものと思われてスタートすることとした．

る．

症例 Y．Ⅰ．
S51．3．31生（16歳）

特殊で効果で取り扱いに難渋した人工呼吸器

診断

も，今ではごく並みの医療器具となってきた．

DMD

一方，とくに小児の場合，教育や経済面の改善

歩行開始1歳8カ月，発語2歳，知的発達はにより在宅療養を希望する人が増えている．そその後も遅れる．現在簡単な会話のみ可能．平

して在宅での人工呼吸器療法が試みられ，特に

成2年6月上気道炎，アセトン血症になるも輸問題なく使用が可能になってきた．

液・抗生剤にて2日間で改善，人工呼吸器の適また平成2年度から保険点数表に在宅人工呼応なし．

吸指導管理料がもうけられるまでになってきた．
平成4年4月の保険点数改正では在宅人工呼吸〔表1〕

管理料は月に1800点，病院が人工呼吸器を提供

承 諾 書

した場合は陽圧式で2700点，陰圧式で1200点加年算が可能である．点数の面での問題が残るとしても，医療の現場では患者さんの要望にこたえ

患者氏名
患者住所
（ 年 月

られやすくなってきた．
我々はDMDでCRによる在宅人工呼吸を3例経験した．また一般病棟で気管切開・人工呼
吸装着となり，のちに家族の希望により在宅療養にしたものを3例経験したので，その概略を報告し問題点を述べたいと思う．

月

日

院長殿

日生）

このたび上記の者が在宅人工呼吸療法を行うにあたり、医師より現在の病状、体外式人工呼吸器の操作方法および手順・近食い意地の対応について説明を受け十分了解しました。よって、ここに当療法の実施を承諾致します。

〔筋ジストロフィーの場合〕
在宅人工呼吸をはじめるにあたって院内のコンセンサスを得るのに次の3つの点が問題となっ
た．
ー565−

保護者住所
保護者氏名
（患者との続柄がすすむ．CTRは55％で右胸水貯留あり．CR

その後，血液ガスの所見はpH

H2．8．22

H2．9．7を使用しながらジゴシン・利尿剤で心不全の改

7．406

7．307

善に努める．7日間で体重5毎減少し，10日目

PaCO2

41．4

80．8

に胸水消失する．CTRは49％となり，CRを夜

PaO2

85．0

39．5

間11時間使用した時の昼間のPaC02は60台でとなり状況によって呼吸状態は悪化することが推移する．在宅にして特にトラブルなく 経過判明し，家族も食欲・活気の低下を気遣うのでしていたが，現在は家庭の都合により入院して人工呼吸器の使用を計画する．H2．11．14入いる．

院（14歳7カ月）．入院3日前活気なく，その夜疾がつまって近医で吸引してもらう．その後

もう1例は症例Y．Ⅰ．とはぼ同様で平成3年11月からCRを使用している．

も食欲なく，顔色もさえず入院時は傾眠状態．

尚，ちかごろ遠方で時々の通院も困難な患者

酸素投与とCR装着．PvCO2126．9Torrと極さんの相談があった．近くの療養所（筋ジス病度に上昇．最初改善はじょじょ，CRの点検，棟はない）の先生の御協力により在宅人工呼吸

呼吸数を20から22回に増やし利用剤も使用．以がなんとか可能になりそうである．

後改善は著しく8時間に血液ガス分析値は正常〔将来の療養形態，人工呼吸の使用についてのとなる．1カ月間入院で経過をみて在宅とする．

意識調査〕

約1年間は夜のみCR使用でPaC02は40台と順外来に通院していて人工呼吸器の理解ができ調に経過していたが，その後50台 のことが多ているDMDと先天性筋ジストロフィーの本人

くなり，食欲の低下もみられるようになり，最または親に対し［表2］ごとくアンケート調査

近では昼間も4時間程度装着する．また食事もをした．

CRを着けたままのほうがすすむ．

調査対象は15歳以下が10名の計12名で大部分

知的発達の遅れがCRを実施するのに支障がが小児科領域である．そのせいもあると思われでるのではと心配したが，まったく問題はない．

るが，入院をしたくないの7名が入院を考える

体調が悪いときは本人がCRを希望することもの2名を大きく上まわっている．それに伴い在おおい．

症例 T．U．

表2．将来の療養形態、人工呼吸器の使用についての意識調査

S47．11．15生（19歳）
診断

DMD

歩行開始は1歳6カ月．8歳より車椅子生活．

A）将来、病状が重症化した場合、筋ジス病棟への入院について
1．入院を考えている
2．入院はしたくない
3．どちらとも決めていない

17歳でCTRは48％，VCは0．362．18歳（H3．
6．28）ではVCは0．36β．と低下．朝覚醒がわるくなり，心雑音みとめジゴシン投与開始．
人工呼吸器が必要になることを説明する．平成3年10月にはPaCO2279．9Torr となりCRを予定する．
H3．11．5入院（18歳11カ月）．

B）将来人工呼吸器の使用について
1．人工呼吸器の使用は入院で
2．人工呼吸器の使用は在宅で3．重症化しても人工呼吸器の使用までは考えていない

入院10日程前より下肢に浮腫を認め体重増加
一566−

宅での人工呼吸の希望は9名と多い．人工呼吸認められるが，前2者は病名不適合でだめとの器に対する拒否的な者はわずかに2名であった．

ことである．いずれにしても現在のところ人工

このアンケートの全体的意味は，親御さんの呼吸器の提供までは考えていない．

心情として自分たちが健在なうちはなんとか家

在宅療養の実施にあたり院内に検討委員会を庭で頑張りたいとの意志の現れと思われる．しもうけ緊急時の対応等をつめるとともに，外出．

かし患者さんの加齢とともにこの傾向は変わる

外泊を繰り返し安全性の確認につとめた．また可能性がある．私は思春期以後は家庭で親子べっ

近医と保健婦さんにサポートを依頼した．最初たりの生活よりは入院生活のほうが本人のQu−の例では非常に神経質になったが，ほとんどト

ality oflife（QOL）にとってベターな場合もラブルもなく経過したため次の齢からは容易にあるのではと考えている．

実施にうつせた．

〔一般病棟から在宅人工呼吸に移行した症例〕〔在宅人工呼吸器療法の問題点1）〕

参考のため一般病棟で気管切開のうえ人工呼

在宅医療は家族とのつながりを重視するとい吸をおこなっていて，のちに親の強い希望によう立場からすれば朗報ではあるが，次のようなり在宅療養に移行した3例について述べる．

問題点を指摘できる．

［表3］はその概略である．症例K．0．は

1．経済的な問題

4年間の入院をへて退院．症例A．H．は睡眠筋ジストロフィーに対し保険適用でのCRの時のみ人工呼吸器を使用．症例Y．K．は6カ使用は何とか可能と思われるが，気管切開の場

月時に気管切開．

合は人工呼吸器とそのメンテナンス，および清いずれも幼弱で筋ジス病棟で扱うものとはだ

潔手技に伴う材料の費用を計算すると現在の点いぶ趣を異にする．両親の熱意に動かされてこ

数では不可能である．病名不適合の場合ととものような経過になったものである．3例とも人に自己負担とせざるをえない．

工呼吸器はLP−6を自己負担で入手してもらっ

2．在宅医療を支える人の問題

た．LP−6は約200万，1カ月

小児の場合の看護は母親を中心にした家族での維持費は数万円となる．家族の負担には厳しいものがある．

あるが，継続してゆくためには社会的な協力が保険適用については，Werdnig−Hoffmannは必要となる．地域ごとにシステムの整備が望まれる．

表3．気管切開、陽圧式人工呼吸器による在宅療養
症例
K ． 0
男
6 歳
A ． H
女
3 歳
Y ． K
男
2 歳

疾患名

在宅期 間

神経筋疾患は進行性のことが多く，状態が悪化したり合併症が生じた場合の対応を考えておく必要がある．

頚椎形成不全症
二次性水頭症

3．病気の進行1年

4．緊急入院を必要とした場合患者さんには病院への連絡方法を説明し，当先天性中枢性低 換 気症 候 群

2 カ月

直者には在宅患者の存在を周知徹底することに努めている．今までのところ緊急入院はなく，W e r d n ig −H o frm a n n

1 カ月

予想に反してトラブルは少ないものである．
5．システムのなかの人の交代
長い期間には熱心に世話をしてきた医療スタッ−567一

フが交代し，引継ぎが巧くゆかないと患者さんの使用も可能と思われる．気管切開をした場合との信頼関係が薄れる恐れがある．それを防ぐでも前に述べたごとくトラブルはおこらないが，ためには在宅人工呼吸に移行する前の入院期間

看護者の負担はおおきくなる．

はある程度の長さがあったほうが，多くのスタッ

在宅人工呼吸は患者・家族及び医療機関と地フと親しくなれて望ましいと思われる．また外域の福祉関係者の協力があってこそ可能である．

来に来た時は必ず病棟に顔を出してもらうこと

ながく継続するには，お互いに無理をせず一歩が肝要である．

一歩進めて難病の人々のQOLの向上に努めた〔おわリに〕

いものである．

進行性の神経疾患に人工呼吸器を使用するこ〔文とに疑問がなくなったわけではないが，医療機関及び技術の進歩と経済を主とする社会情勢の献〕

1）二瓶健次：小児難病の在宅医療．小児科診
療，53：1544，1990

変化が急速な人工呼吸の普及を推めてきた．特2）儀武三郎：体外式陰圧人工呼吸器装着患者にDMDでは欠かせない治療法になっている．

の家庭訪問を試みて．昭和63年度厚生省神経

一方，出来るかぎり在宅で治療を希望するもの

疾患研究委託費筋ジストロフィー症の療養とも多く，これをかなえるのに気管切開を必要と看護に関する臨床的心理的研究研究成果報告

しないCRの使用2）は無理である．またNIPPV書，1989，p28−568−

初期段階のリハビリテーション
ー歩行児を対象に一
国立療養所新潟病院
近

藤

隆

春

〔はじめに〕に維持することにある．この日的に沿って当院

1852年医師MeryonによりDuchenne型筋ジス

では 1，下肢・体幹筋のストレッチング及びトロフィー（DMD）の臨床的，病理的所見がROM訓練

2，下肢・体幹筋の筋力維持訓練

記載1）されて以来140年が経過し，それまでの3，起立，階段，歩行など各ステージに合わせ間，基礎医学，臨床医学，リハビリテーション

た動作訓練を主体に40〜60分／1回／日，5日

医学など様々な分野よりアプローチがなされて／週，理学療法を施行している．歩行不安定にきた．特に1987年HoffmanらによるDMD遺伝

なってからの入院ケースが多いため（歩行児の子産物であるジストロフィンの発見2）は今後の平均入院時年齢は9．6±1．6歳），訓練の中でも原因的治療法の開発に大きく貢献しようとしている．現在，まだ対症療法の域を脱することは表1．PT訓練プログラムできないが，医療技術・知識の向上，医療機器〜歩行群を対象〜
5日／過40〜60分／日【内容】の進歩，チームアプローチによる医療ケアの充実などにより確実に死亡年齢は延長され3），20
歳以上の生存者が多くなっている．その1つの大きな要因としてリハビリテーションの普及が考えられる．DMD児に対するリハビリテーショ
ンの必要性については野島4），上田5），松家6）らの尽力により日本独自の体系化がなされ，1つのコンセンサスが得られているように思われる．そこで今回著者は，初期段階つまりDMD
児の歩行器のおけるリハビリテーションについて当院のPTプログラムを紹介し，理学療法の考え方とその効果，在宅児への対応などを私見を含め論じたい．

①Stretching ex及びROM ex（体幹含む）
温熱療法後、Stretchingは下肢二関節筋を中心に施行②筋力維持訓練
ROM exを兼ね、神経筋促通手技に基き施行
エルゴメーター etC．
（診基本動作訓練
起立・階段・膝歩きetc．
④呼吸訓練
胸式・複式呼吸、IPPB etc．
⑤その他
＊病棟内に於て起立台 3回／目10分間
腹臥位1回／日10分間＊学校に於て
午前中、起立台〔当院の歩行児に対するPTプログラムの紹介〕＊夜間、Night splint装着＊歩行不安定期の集中訓練（1〜2週間、2回／日）

当院に入院中のDMD歩行児に対するPTプロ
グラムを表1に示す．歩行期における狭義の理＊Taping＊外泊時の家族指導及び訪問

学療法の目的は，筋肉自体からくる一次的な筋力低下や廃用性の二次的筋力低下，筋膜・腱炊部組織の短縮，関節拘縮・変形などを可能な限【対象の歩行不能時までのPT期間】
平均20．7カ月（5カ月〜5年7カ月）

り阻止し，歩行を含めた日常生活活動を最大限−569−

股関節屈曲拘綿に関与する腸腰筋・大腿筋膜張1）ストレッチングの効果について筋，膝関節屈曲拘綿に関与するHamstrings，

DMDでは筋線稚内の結合織が増殖すること

足関節内反・尖足拘綿に関与する後脛骨筋・下で正常筋よりさらに柔軟性が低下しているもの

腿三頭筋，これらの筋群へのストレッチングにと考えられる．そのため，筋・腱・靭帯などの重点をおいて行なっている．ストレッチングに

軟部組織の伸展性や弾性を確保し，筋出力，バ

ついては訓練室だけではなく，病棟・学校内へ

ランス能力の向上を図ることが重要となってくの起立台の導入，股関節屈曲拘綿に対し腹臥位・る．結合織を効果的にストレッチングするには

背臥位姿勢の導入などを行い，1日の中で間欧温熱を加え8），20分位プロロリングストレッチ

的に数回施行している．また，このような歩行を行なうこと9）が良いとされている．ここでは，不安定期は捻挫，外傷，風邪などによる安静・起立台によるストレッチングを例にとり，その臥床あるいは外泊時の活動性の低下などで容易効果を説明したい．表210）には起立台使用前後に機能低下を引き起こすため，これらに対し適における歩行能力と筋トルク値の変化を示し

切な処置・指導を行い，筋活動を維持させ廃用た．起立台後，明らかに歩行能力の改善を認め性の筋力低下を防止することが重要となる．例ている．11・12）．臨床上，起床時歩けないが起立

えば足関節の捻挫は早朝に安静，冷却，圧迫，

台後歩くことが出来る，歩行不安定で転びやす

拳上，固定の処置を行なえばテーピング7）をしい児が短期入所で改善するなどこれらの事実をて多くは2，3日目より活動可能である．また，証明したことになる．小堀らはこの改善理由と風邪等では全身状態を配慮しながらベッドサイ

して足関節より膝関節伸展ROMの改善によるドでの継続訓練，日常生活活動の維持を含めた影響が大とし，そのため重心位置が正常域に近外泊前指導，機能低下に伴い2回／日の集中訓練

づき歩行能力が改善Il）されたとしているが，著などを行なっている．当院の平均歩行不能年齢は者はROMの改善

11．5±1．9歳で他の報告より約2年，歩行期間が筋膜張筋，誹腹筋，後脛骨筋の伸展性，弾性が延長されており理学療法の効果と考えている．

回復したことで立位バランスがとりやすくなっ〔歩行不安定期の理学療法の考え方とその効果〕たこと（股，膝，足関節の生体力学的機構13）が前述したように，この時期はいかにストレッ

利用しやすくなっ たこと），ストレッチングにチングを生活に中に位置づけ，可能な限り廃用

より筋の長さが生体長に近づき筋張力が高まっ性の筋力低下を防止し，活動性を引き出させてたことなどによるものであろうと考えている．

あげられるかが重要となる．そこで，次にスト（今回小堀らの報告ではネガティブであったが）レッチングの効果と廃用性の筋力低下に対する

このようにDMDに対するストレッチングは重運動の意義について論じたい．

要ではあるが，筋表面膜の裏打ち蛋白であるジというよりも腸腰筋，大腿表2 起立台任用前後の歩行能力と筋トルク値の変化

一570−

ストロフィンの欠損，過収縮しているオパークとは0〜6歳問の運動機能が発達する期間を指緑経の存在，Z帯の消化現象などを考えると暴す．以前班会議においてDMDの臨床経過の多力的矯正は厳に慎まなければならない．

様性について報告l乃した．下肢機能全廃にな

2）廃用性筋力低下を防ぐための運動の意義についてる年齢は9〜15歳と幅広くなっており，各々進
行速度に相違が認められた（図1）．この相違

一般的に正常筋において最大筋力の20％以下

は単に下肢筋力低下の差だけではなく関節拘縞の筋活動は廃用性の筋力低下を招来し14），1週など種々の因子が複雑に関与した結果生じたも間の安静臥床では約20％低下する15）と言われのである．そこで，歩行不能時点の平均下肢筋ている．また，これを回復させるには最大努力

力と平均拘精度（Hamstrings）から，拘桁はをしても1週間で約10％しか改善できなく非常

少ないが筋力低下の因子が強く歩行不能となっに時間を必要とするため，いかに最大筋力の20た児（低緊張児）と筋力はある程度維持されて％以上の筋活動を保障してあげられるかが重要いるが拘絹の因子が強く歩行不能となった児となってくる．灰田らはヒトDMDとは遺伝形（拘縮児）の2群に分類された．この2群に対式の異なる（筋力低下が進行する点では類似）．

して6歳以降から歩行不能時点までの下肢機能ジストロフィーマウスで運動によって廃用性低下率を検討した所，進行速度は低緊張児の方筋萎縮を抑制しうるかどうか検討した所，適度が早い傾向にあった．そしてこの低下率は6歳

な運動は廃用性の筋力低下を防止できうると報

以前，つまり歩行安定期の機能状態による影響

告16）している．このような理由から前述したが大きいのではないかと考え，歩行安定期から対応が必要になってくる訳である．

追跡できた2症例の下肢機能推移に注目してき〔歩行安定期の理学療法の考え方について〕た．低緊張児（Cacel）と拘縮児（Case2）

歩行不安定期の理学療法について入院児を対では明らかに歩行安定期から進行速度に相違が象に述べてきたが，次に歩行安定期について在認められる（図2）．このことは少なくとも理宅児を中心に述べたい．ここで言う歩行安定期

学療法のあり方についてタイプ別に対応する必

図1
︵

即製湖

l

ADL（L／E fur℃tion〉

血潮
¶川
畑川
和

︵︼＼﹂︶一宝（》立っている．
（9片肘で立つ．
⑨歩く．
④階段を昇る．

40（訃走る．
（診精子から立ち上がる．
⑦しゃがむ．
㊥序から立ち上がる．

38
28
日†

紺

5

18

AG亡

15

28

25（リ／0）縦軸は研究班制定の25項目ADL表より下肢機能を反映する8項目を選択し、32点（1項目4点）を100％として示した・下肢機能全廃となる年齢は9〜15歳と幅広くなっている。
−571−

要があるのではないか，つまり，歩行安定期にとはできないが，このまま6歳以降の機能が直おいて低緊張児には筋力訓練を，拘縮児にはス

線的に低下すると仮定したら10〜11歳間で歩行

トレッチング・ROMを重点的に行なえば，歩不能に陥り，当院での低緊張児の平均歩行不能

行などの動作期間がもっと延長されるのではな

年齢10．7±1．3歳と比べ，少なくとも筋力増強

いかと考えられた．積極的な筋力増強訓練につ訓練が進行を早めているとは考えにくい．負いては賛否両論あるが，今回，仮説として6歳

荷量を多くしたらどう変化するのか，また，3

以前は遅れながらでも運動機能が発達する事実

歳11カ月以前からの積極的なアプローチがもし可より，筋再生能力が活発な時期であると考え，能であったらどう変化するのか興味あるところで筋緊張児に対し3歳11カ月〜5歳11カ月（図2ある．今後，症例数を増やし超早期の筋力訓練のの矢印欄）まで1回／過の外来通院と家庭訓練意義について引き続き検討していきたい．しかし，で下肢・体幹筋の筋力増強訓練（各筋に対し106歳以降の積極的な筋力訓練は筋変性を助長する

回／Is0−metric ex．／1セット／日）を実施

恐れ18￣21）があるため歩行不安定期の考えに基づき，してきた．この期問，緩やかではあるが機能が低緊張児も拘縮児もストレッチングを中心に日常低下している．これが訓練によって生じた現象

生活活動維持に努め，筋力維持訓練に切り替え行

かどうかについては1症例のため結論を出すこなっていくことが適当と思われる．
〔家庭訓練・指導について〕

図2

当院では在宅児に表3に示すような内容で各

くCISEl・CISE2における
仙L推移（L作tun￠tionけ

児の状況にあわせ家庭訓練指導を行なっている．
盛り沢山のメニューは両菓私 患児にとってス

H泊

トレスになり訓練が習慣化されない．年齢，機くね）≦姻能ステージ，タイプ別，家庭状況などを考慮し

88

最低限のメニューに絞る必要がある．そこで，いままで述べた理由から6歳以前の歩行安定期

78

増強訓練を，拘縮児に入浴後の下肢二関節筋を

mU
5

OJOUの ﹂凸く

mU
6には低緊張児に体幹筋・股関節周囲筋群の筋力中心としたストレッチング訓練を意図的に指導している所である．6歳以降から歩行不安定期にかけてはストレッチングを中心に1日最低2回行わせ，日常生活活動を極力介助しないよう指導している．また，アクティブストレッチン
グが簡単に行えるよう当院で起立台を作成し家庭・学校へ導入したり，また，両親の訓練への18（ゝ一／0）

不安感を減らすこと，患児に訓練を習慣化させること，機能維持を図ることを目的として地域

縦軸は図1と同様．低緊張児（CASEl），拘縮児（CASE2）の下肢機能推移を示す．6歳
以前より進行速度に相違か認められる．†問は意図的に筋力増強訓練を実施した．

医療への外来通院，当院への短期入所を行わせている．一方，この時期は学校内，外において多くの問題が出現してくる．家庭を中心に医療，教−572−

育，行政が三位一体となってフォローできるシス〔おわリに〕

テムを早急に作る必要があると思われる（図3）．

歩行児のリハビリテーションについて当院P

また，このこととは別に現実問題として患児の延Tプログラムを紹介し，歩行安定期，不安定期命化重症化に伴うマンパワー不足により病院のの理学療法の考え方とその効果及び在宅児への受け入れ体制上の変化が遅かれ早かれ生じてくる

家庭訓練指導について述べた．発表の機会を与ものと思われる．今後，在宅を中心とした筋ジス

えて下さいました筋ジス第4班班長飯田先生な

医療をどう考えるべきか行政，教育機関を含め真らびにリハビリ分科会快調松家先生に感謝申し

剣に取り組まなければならない時期であろう．

上げる．

表3 家庭訓練指導【ス トレッチ ング】
腸腰筋【筋力維持 訓練 】

【その他】

体 幹屈 曲 ・伸筋 群 （頸 筋含）夜間 シーネ作 製

大腿筋膜 張筋

ブ リッジング

起立 台の導入

ハムス トリングス

股 内転 ・外転筋群

T ap in g 指導

下腿三頭筋 ・ヒラメ筋

大腿 四頭筋

捻挫 処置法指導

大腿直筋

呼 吸筋群

保護 帽作製

後脛骨筋

A D L 動 作の励行 など

下部体幹筋
2 回／ 1 日

全身状態等 の配慮

ステー ジ別 の対応要図3．在宅児地域ケアシステムll￣￣￣●●●●●●￣●●￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣−．十一一⊥→●−

普通小学校：筋ジス専門病院：（デイケア、短期・長期入所）
十一千……一一一…−……一・

特殊学級
j＋

：地域医療期間（リハ外来等）

一一十…一一養護学校：ホームドクター
現在当院では地域医療期間との連携及び教育機関への啓蒙に力を注いでいる．今後行政機関への啓蒙か必要．
−573−

〔文

献〕

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ー574−

独立歩行不能後のリハビリテーション
国立療養所徳島病院

武

田

純

子

〔はじめに〕

いう悪循環をおこす．そこで可能な動作を治療

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）では場面で意識的に行わすことも重要な訓練項目と早いもので7〜8歳，遅いもので14〜15歳で独なる．関節の拘縞の予防は動作能力の維持に重立歩行の能力を失う．このころより上下肢の関要である．DMDでは筋力の低下を代償するた

節拘縞は進行し，脊柱変形が発生する．基本的

めに微妙な関節アライメントの調査によって姿動作能力も低下し障害の様相が明らかになって勢が保持されるl）．そのため軽度の拘縞が動作いく時期である．移動方法は車椅子へ移行する能力を著しく低下させる場合がある．動作分析

が，同時に起立歩行能力の維持のため下肢装具に基づいたポイントをとらえた伸張訓練を行う

療法が実施される．この時期に大きな問題とな必要がある．体幹変形の予防については，後でる脊柱変形の進行に対しては早期から計画的に述べるが，装具による起立歩行訓練は効果的で予防対策をこうじる必要がある．また心肺機能ある．変形の増悪するものには体幹装具を処方が低下するのでそれに対する対策と同時に，適する．呼吸循環機能に対して初期には適度な運

切な運動量という難しい問題にも対応していか動によって維持をはかるが，過度の負荷にならなければならない．独立歩行不能後のDMD児ないよう注意する．呼吸訓練は運動能力の低下に対するリハビリテーションでは患児一人一人する時期を目安に積極的に取り入れる．
能力障害に対しては，訓練的なアプローチのの障害の特徴を見極めながら，このような様々な問題を効率的に対応していく必要がある．以はかに装具や車椅子の処方が含まれる．

下，我々の実施している理学療法プログラムを〔リハビリテーションプログラムの実際2〉〕

中心にその概要を述べる．

前述の方針にもとづいて我々の実施している〔DMDに対する医学的リハビリテーションの治療プログラムの概要を紹介する（図1）．伸方針〕

張訓練では，初期には装具による起立歩行能力

DMDに対する医学的リハビリテーションのを維持するため下肢筋のストレッチングに重点

目的は障害のレベルでみると，機能障害（im−をおく．上肢では独立歩行が不能になるころよ

pairment）に対するものとして①筋力維持，り手関節背屈制限，前腕回外制限，肘関節伸展②拘縮，変形予防，③呼吸．循環機能の維持，制限が起こり始めるが，これらは四つ這い，ず

能力障害（disability）に対しては①動作能力

り這い能力への影響が大きいので注意する．体の維持，②移動能力の維持と再獲得，③姿勢保幹のストレッチングは砂嚢やパッドで側雪の凸持などが挙げられる．

部を圧迫し，首側に挙上した骨盤を牽引する．

筋力維持は，廃用性筋萎縮を予防することで上肢の機械器具訓練は上肢および体幹の筋力維によってはかられる．ある一つの動作を行う能持と関節拘縞の予防を目的に肩関節輪転器，回力が低下すると，その動作に必要な筋群の廃用

内回外運動器，掌背屈運動器，垂錘滑車などを性萎縮を招きやすく，さらに能力が低下すると用いて行う．集団訓練に取り入れやすい方法でー575−

ある．移動動作訓練は筋力維持，動作能力維持

6以降になると構築性の変形となるので早期かのはかに拘綿の予防や循環機能の維持にも効果らの対応が必要である．肺活量と胸廓変形の関的である．装具歩行や装具起立訓練は拘縮予防，係では，側雪度が高くなると胸廓変形が高度に筋力維持等だけではなく，体幹変形の予防にもなり肺活量が減少する傾向が見られ，側雪予防

効果的であり積極的に行っている．呼吸訓練との重要性が分かる．

してはユニフローを用いた吸気，呼気訓練，発（1）下肢装具による起立歩行訓練

声訓練などを行っている．補装具の処方の問題

我々は下肢装具による起立歩行能力の維持訓については，手動車椅子から電動車椅子への移練をおこなっているが，これは，側雪予防の観行は生活環境によって異なるが当院では一応平点から見ても体幹筋力の維持，バランス感覚の地での移動時間が5m3分を限度にしている．

維持に効果的である．また立位は坐位に比較し電動車椅子の必要な患児では介助用の手動車椅

て骨盤のアライメントを整えたりその位置を保子との併用が望ましいが，原稿の福祉制度では持するのに有利である．起立歩行能力を維持す支給されにくい．電動車椅子は手動リクライニ

るためには下肢屈筋群のストレッチングが大切

ング式を主に処方している．

だが，特に左右差を防ぐよう留意する．下肢屈〔装具療法と側鷲〕

筋特に股関節の拘綿に左右差を生じると，歩行

DMDに対する医学的リハビリテーションの能力が低下するだけでなく，骨盤傾斜による二中で，特に重要かつ対応の難しい側雪予防対策

次的側等を生じる．装具歩行が不能になった症のついて装具療法を中心とした我々の方法の詳例に処方する脊椎装具付き長下肢装具では，拘細を述べる．和田等の調査結果3）によると年齢

綿の左右差に合わせて装具の股関節屈曲角度にと側雪皮の関係から進行群，非進行群に大別で差をっけることで骨盤のアライメントを整える

き，進行群に対する対応が難しい．またstage

場合もある．

図1．DMDに対する医学的リハビリテーションプログラム（徳島病院）
S ta g e 4
伸 張訓練

S ta g e 5

S tag e6

下肢ー… 一一一一一一−−S ta g e 7

S tag e 8

上肢一一一一 −

体幹

上 肢器械訓練
移 動動作訓練

四つ這い −

一・ず り這 い 一一一一一一一一日 一一一
一一一一一一一一一・−
車 椅 子 駆 動 一 一 一 一一
装 具療法

一一一一日 一一一一一 −
一一一一一一一一一一一 −装 具歩行 −

一一一一一

装 具 起 立−一一一一一日 −一一一一一一

一一一一一一一一一一・−

体幹 装 具 −

一一一

呼吸訓練
補 装具

一一一一一日 −−

手 動車椅子 −一一

一一一一一−

手 動 （け ライニング却 −一一一一一一一−電 動 車 椅子 −ー576−

反膝矯正のためのものである．

DMDの歩行用装具としては，膝固定式のものと膝屈曲制動のものとがある．膝固定式のも1987年から1990年の間に装具歩行を開始したのとしてはSpencerやVignosらの足継ぎ手を有11例及び終了した8例の下肢筋力と関節可動域

し支柱に軽金属を用いたもの4）があり，膝屈曲を示す（表1）．このほかに体幹の安定性も重制動でバネを応用したものに徳大式5），東埼玉

要な条件である．下肢関節拘鮪の強度なものに

式6）などがある．当院では従来は主に徳大式バは手術的矯正を加える．装具歩行は初期には下ネ付き長下肢装具を使用してきた．この装具で肢の振り出しを代償するために，体幹の大きなの平均歩行期間は3年8カ月であった．最近に運動を伴うが筋力が低下するとこの動きが減少なって当院では主にリングロックによる膝固定するとともにバランスが取れなくなって歩行不式長下肢装具を使用している（図2）．バネ付
き装具と比較して独歩から装具歩行への移行は容易で，また，装具の装着も容易である．なお，歩行に伴う体幹の動きが少なくても歩行が可能である．バネ付き装具については成書7）にゆずるが，膝固定式装具は，支柱は高カアルミニウ
ム製で成長に対応できるようビス止めにしてあり調節できる．膝関節軽度屈曲位，足関節底屈制動として立位でのアライメント調整のため踵
に補高をする．大腿カフ後面にフレアーをとる．
足部内反の強制にYストラップ，さらに足首のベルトでそれを補強してある．膝のベルトは外

図2
表1．装具歩行開始時終了時の下肢筋力および関節可動域（1987〜1991徳島病院）
装 具 歩 行 開始 時
股 関節
筋

力

間
接

膝 関節

足 関 節

（1 1列 ）

終了 時

（8 列 ）伸 筋

1．
8 ± 0．
3

1．
2 ± 0．
2屈 筋

2．
2 ± 0．
2

1．
4 ± 0．
2伸 筋

1．
9 ± 0．
61．
2 ± 0．
2屈 筋

3．
1 ± 0．
6

2．
0 ± 0．
4背 屈 筋

3．
6 ± 0．
6

3．
1 ± 0．
4底 屈 筋

4．
0 ± 0．
5

3．
2 ± 0．
4

股 関 節 伸 展

高 度 制 限 側−35 ．
0 ± 8▲
0

−38 ．
7 ±

12 ，
2

（膝 屈 曲 位 ） 軽 度 制 限 側−28 ．
0 ± 7．
2

−2 1．
3 ±

7．
4

高 度 制 限 側

− 1 0 ．1 ±

5．
3

−13 ．
8 ±

6．
4

軽 度 制 限 側

− 9 ．8

± 5．
4

− 9．
3 ±

7．
8

高 度 制 限 側

− 4 ．5 ±

9 ．6

−13 ．
8 ± 12 ．
5（膝 伸 展 位 ） 軽 度 制 限 側− 6 ．6 ±

9 ．2

− 7．
5 ±

可
動
域

膝 関 節 伸 展（度）

足 関 節 背 屈

8．
5

筋力はDaniels法により判定し＋−については0．2をプラスマイナスして計算した。
関節可動域は拘鮪の強い側（高度制限側）と軽い側（軽度制限側）に別けて調べた。

ー577−

能となる．また装具歩行では，運動量が問題と独立歩行ができなくなって2〜3年後で装具なる．当院では一目二回述べ約30分の歩行訓練

歩行が可能な時期に坐位を取らすと，かなり高をしているが，歩行前後にバイタルサインをチェッ

度の後雪姿勢をとるものがあった．この時期側クした結果特に問題は認められなかった．

雪度は全例30度以内にとどまっていた．その後起立用装具では体幹のバランスが不良となる

さらに2〜3年が経過し装具起立を中止した後と脊椎装具を追加する．起立時間は歩行可能児の変形度では，全例で側零度の増加が見られた．

で一日約3時間，歩行不能児で約2時間である．

しかしほとんどの症例では一次カープと二次カー（2）起立歩行訓練と側雪との関係

プの差が30度以内にあり，全体としての姿勢の

起立歩行訓練の体幹変形に対する効果をみる

崩れは少なかった．後考はほとんどの症例で改善し，30度以内になった．点線で示した症例はため脊柱Ⅹ線像の経過を調べた（図3）．
対象症例は1983年以降に独立歩行不能期を当

脊椎装具付き装具でも体幹の保持ができなくなっ院で迎え，装具歩行装具起立を経た例のうち経たため，起立訓練妄中止して体幹装具に移行し過が観察できた7例である．自然坐位での変形た症例である．この症例では側雪の一次カープ

度を装具歩行または起立の可能な時期と，装具の増悪が著しく，代償性のカーブが小さいため起立訓練中止後でを比較した．側零度は，腰椎

姿勢は側方へ大きく崩れてしまう．しかし後雪から下部胸椎にかけての一時カープ，胸椎郡のの増悪は少なかった．この症例は現在体幹装具

二次カープをCobb法で測定し，さらに側雪のによって坐位を保持している．このほかの症例

カープの立ち直りを見るために一次カーブと二は現在stage6末期から8で軽い保持で車椅子

次カープの測定値の差を求めた．後背度はCob上で安定した坐位を保っている．
このように，長期にわたって装具による起立

b法に準じて測定した．

歩行訓練を実施した症例では，後背姿勢が改善した．側鷲は増悪したが，ほとんどの症例では二次カープの増強により姿勢の崩れは防げた．
脊椎装具付きにしても体幹の保持ができなかった症例では変形が著しく増悪した．起立訓練が骨盤の後傾を防ぐため後考を改善し，上部脊椎の立ち直りを促進したと考えられる．増悪例では筋力低下が強く立ち直れなかったとも考えられるがさらに検討を要する．
（3）体幹装具と側雪
体幹装具の代表的なものを図4に示した．坐位での適合を良くするために採型は坐位にて徒手矯正を加えておこなう．背部受けと支柱付き脊柱X−P所見（自然坐位）○装具歩行可能時期●装具起立中止後

図3

体幹コルセットからなり，ヘッドレストもつけてある．皮製の腹部押さえで骨盤を固定し，胸部押さえはメッシュ布で広めに作る．側雪凸部に除圧と矯正をかねてエアーバッグまたはスポ−578−

ンジ製のパットをおく．外側支柱の腰椎部にアするものである．体幹筋力の残存する症例ではライメントの調整のためにダイアルロックをっ

アライメントの調整や最小限の支えによって自ける．座面には坐骨結節部の除圧の目的で良質力で姿勢を矯正できる，市販のあぐら椅子などのスポンジにムートンをかぶせたものを使用しで骨盤の後傾を減少させることでも姿勢は改善ている．

できる（図5）．

（4）体幹装具の効果と適応（5）その他の方法，対策

我々の体幹装具の治療的効果をみると，体幹以上の装具療法のほかに上肢の重錘滑車運動

装具非装着時に比べて装着時では明らかに姿勢により体幹筋力維持を行わせたり，構築性の変が改善していたが，4年間の経過では変形の増形を防ぐために体幹のストレッチングを毎日行悪する例が多くみられ後背の進行を伴う例も多っている．そのために開発した体幹の伸張訓練

かった8）．なお非構築性の後背に対して早期か用牽引用ベッド9）を使用している．なおこのほら体幹装具を処方した症例で後側雪の増悪したかに，患児の姿勢の指導をしたり，オーバーテー

例があった．このことは早期から体幹全体を覆ブルの高さやテレビの位置など患児の生活環境

うような装具を装着すると，体幹筋の廃用性萎の細かなところのまで気を配り，姿勢の崩れを縮を招き，姿勢の崩れを助長する可能性を示唆助長する要素を生活の中から排除することも重要である．また車椅子や電動車椅子の処方に当たっては座幅，肘受けの高さ，シートベルトの位置，コントロールボックスの位置などは姿勢

ヽに対する配慮が必要である．
〔まとめ〕
下肢装具療法と側雪予防を中心に，独立歩行不能後のDMD児に対するリハビリテーション
について述べた．その効果について我々の経験をもとに考察を加えた．今後さらに検討を加えて有効な治療方法の確立に努めたい．
〔文献〕

1）野島元雄ら：筋の動力学的検束上田敏編，
各種神経疾患．リハビリテーション医学全書
20．医歯薬出版．東京，1975，p194
2）武田純子ら：理学療法．厚生省神経疾患筋
ジストロフィーの療後に関する臨床および心理学的研究班リハビリテーション分科会編．
筋ジストロフィーのリハビリテーションー理

学療法・作業療法−．1987，p129
3）和田 昇：進行性筋ジストロフィーに於ける脊柱変形の研究．四国医学雑誌，32：185，

あ ぐ ら 椅 子 （左）

図5

1976

−579−

筋ジストロフィー症のリハビリテーション一4）Spencer，G・E．：Bracing for ambul−

理学療法・作業療法一．1987，p146

ationin childhood progressive musclllar

distrophy．J．B．J．S．44A：23，1962

8）松家豊ら：筋ジストロフィーの体幹装具療

5）野島元雄ら：歩行用装具．上田敏編・各種法．厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

神経疾患．リハビリテーション医学全書20．

の療養と看護に関する臨床的心理的研究研究

医歯薬出版．東京，1975，p205

成果報告書，1988，p438

6）鈴木貞夫ら：施設における筋ジストロフィ

9）松家豊ら：訓練用体幹伸長装置の開発．厚ー症の運動療法．理・作・癖，12：393，1978

生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの

7）白井陽一郎：装具療法．厚生省神経疾患筋

療養と看護に関する臨床的心理的研究研究成ジストロフィーの療護に関する臨床および心理学的研究班リハビリテーション分科会編．

−580−

果報告書，1989，p367

筋ジストロフィーの作業療法
一ターミナル期一
国立療養所南九州病院

幸福〔はじめに〕〈初期段階〉

今まで筋ジストロフィーの作業療法について

目的：知覚一運動発達の促進

圭子

は様々な報告がなされてきた．今回は，筋ジス

内容：視知覚発達訓練

トロフィーの初期から後期までの全般にわたり，初期段階は歩行可能で，ADLも自立してお作業療法の目的と実際の内容について述べてみり，機能的には最も良い状態である．従って上たいと思う．

肢機能の問題は比較的少ない時期といえる．し〔作業療法の目的〕

かし別の観点から学習能力について考えてみる

筋ジストロフィー（筋ジス）に対する作業療法と，色々な問題をもつ子供も少なくない．例えの大きな目的として次の7点があげられる．

ば知的能力の低下や視知覚を中心とした認知面（∋残存機能の維持（特に上肢機能）の低下があり，それが原因で学習能力に問題を②二次障害の防止

きたす子供も多く，ひいては情緒面に影響を及③ADL能力の維持（食事・書字etc．）

ぼす子供もいる．これは筋ジスという病気のよ（参知覚一道動発達の促進

るものもあれば，2次的に引き起こされた問題（9活動（作業）能力の維持・拡大とも考えられる．ここで視知覚発達について考⑥心理的サポート

えてみる．人間はすべての活動に於いて視覚的⑦余暇活動への広がりに物をとらえる．形を理解したり，大きさ，高以上，幅広い目的をもち，また他職種とのつさ，物の位置関係など全てが目でとらえられ，ながりも大きいと考える．しかし全国の国立療同時に様々な体験を通して統合され，そして運養所の中で筋ジスに携わる作業療法士は非常に動によって遂行される．これらの能力は就学前

少なく，10施設で20名程度というのが現状であまでに発達するといわれている．アメリカのM

る．

arianne Frostigは，この祝知覚機能を5つの〔作業療法の実際〕領域にわけ検査方法を開発した．Duchenne型

次に筋ジス患者に於ける作業療法の実際につの子供は特に形の理解，物の位置関係の理解に問題があるという結果が，全国レベルの調査でいて述べたいと思う■．
まず進行段階を3期に分けて考えてみる．初

報告されている1）．図1は私達が行った視知覚期段階をStagel〜4とし，年齢は10〜12歳頃

発達検査（Frosting Test）の結果である．Xまでの小学生が中心である．中期段階ではSta軸に評価点を，Y軸に5つの領域を示す．13名

ge5〜6の中学・高等部の子供達で，後期段階

中8名に低下がみられ，そのプロフィールは全

はStage7〜8の高等部〜成人患者である．今

国レベルの調査と同じ結果であった2）．また低回はこれらの各段階について主な作業療法の目下のみられた子供達には①書字の乱れ（鏡映文

的と内容について述べたいと思う．

字など）②読みまちがい③左右の認知の遅れ④ー581−図2 上肢機能レベル（上田法）と
移動手段

域
領

空問関係

空間における位置

形の恒常性

図形と素地

視覚と運動の協力

1

2

3

4

5

6

7

レベル

図1

5領域平均プ0フィール□ 車椅子｛巨電動車椅子【
ヨ ベッド臥床

図3 関節運動と作業・活動日

的

肩周 囲の強化

種 目 と動 作

目

革細工
銅板 レリーフ的

手 ：背屈 ・掌屈種 目 と動 作
警

禁

；う

府

○
モザ イクアー ト

ポール投 げ

√

色ぬ り
ち ぎり絵
肘 ：屈 曲 ・伸展

機お り
革細工

戚

銅板 レリーフ声

ミニ プッシュブロック

輪投げ

前腕 ：回 内 ・回外指 ：握 る ・つまむ

陶
芸
喜
≡
‡
リ
ー
フ靡 去
一582−

パズル

曇
萎
羞
ク
タ
イ
ル．
ミ
避
萎
童
憲 一奇

8

集中力の低さなどの学習面の問題もあった．

方の手で介助したり，手を頬や口を使って持ちこの時期に重要なことは，筋ジスという病気

上げなければならないレベル3〜5の段階ではによる機能低下とは別に知的能力や学習能力，

肘から先を主体としたactivityが考えられる．

あるいは情緒面などが発達途上にあるというこ

また肘から先の動きも困難となり指のしゃくととである．従って「発達」を促すアプローチがり様動作で手を移動させるなど機能低下が著し

とても重要だと考える．

くなる6・7の段階では指先を主体とした内容＜中期段階＞になる．

目的：上肢機能の維持

以上，上肢機能と作業内容との関連を説明し作業・活動能力の維持・拡大てきたが，低レベルにおいても持ち易いように

内容：上肢機能訓練（activity）

柄を太くするなどの道具の工夫や，机の高さを主な上肢機能の問題として筋力低下と関節拘調節することでその動作が可能となる場合があ桁がある．また上肢機能レベルと移動手段とのる．このような工夫を行い，少しでも手を使う関連をみると，上肢挙上が不可能となりさらに機会を増やすよう，積極的に行うべきだと考え500g程度の物を持って前腕を水平保持するこる．

とが不可能となる頃より電動車椅子使用が始まる（図2）．

このように作業を通して上肢機能を少しでも維持できればと考えるが，一方機能面だけではではこのように変化していく上肢機能と作業・なく日常生活の1つの活動としてとらえること

活動（activity）をどのように関連づけていくも重要だと思う．学校卒業後どのような生活をか考えてみる．図3は上肢機能を各関節運動に過ごしていくか小・中・高と成長していく中で，分類し，それを目的とした作業種目と動作を示

子供の様々な能力に日を向けることや作業・活したものである．肩周囲の筋肉，関節を使うも動を通してその能力を見付け伸ばしていくことのとして上肢を挙上して行うボール投げや銅版が大切と考える．

レリーフなどがあり，肘の屈伸運動を主体とす＜後期段階＞るものとして機おりや輪投げなど，また肘から目的：手指機能の維持

先の前腕郡の回内回外運動として木づちの端を作業・活動の維持

机に固定して行う動作などがある．手首の運動

内容：症例紹介（ベッド臥床患者）

として刺繍・色ぬり動作，また握る・つまむ運

呼吸機能の低下や体幹の著名な変形などによっ動としてパズルや紙粘土などがあげられる．

て座位保持や車椅子での生活が困難となってく

次に積木の積み重ねテストであるPrice法にるこの時期に於いて，少しでも活動性を維持すよる上肢動作と作業種目を関連づけてみる（図るためにはどのようにするかということが大き4）．手を挙げて積木を積む動作を左側に，そな課題である．

のレベルの患者が主に用いる作業内容を右側に

上肢機能の低下も著しくなり，比較的末期ま示したものである．ます正常な方法かまたは体で残存するといわれている手指機能においてもを傾けたり肩を振り上げるなど，わずかな代償低下がみられるようになってくる．ここでは特を使って片手で積むことができるレベル1・2に手指機能についての変化と種々の問是引こつい

では投げる動作や肘を浮かして広範囲の作業がて考えてみることにする． まず，手指の状態可能である．次に片手での動作が困難となり片を観察してみると（∋正常な状態，②スワンネッ

ー583−

ク変形，③過伸展状嵐④屈曲位，⑤ボタンホー

正常な状態もみられる．Stage7・8では屈曲

ル変形などがみられる3）．Stage別に比べてみ位が多くなり，Stage8では86％を占めている．

ると図5のように，Stage5〜7は過伸展やス

次に図6は手指のMP，PIP，DIPの関節可

ワンネック様が大半を占め，Stage5・6では動域の状態を示す．屈曲，伸展角度を測定し正

レベル

レベル1

【種目】

2

ボール投げ
輪投げ

主＿ 主
正

⇒銅板レリーフ
革紐工
機おり
陶芸

体を傾けて

常

手を上げる

レベル

3

レベル

レベル

4

5

紐通し
スティック手芸⇒ スキルスクリーン

∴一

紙粘土
切り絵
ミニプニッシュ

一方の手で代償（口，あごなど）に肘をもち上げる

レベル

一方の手で

よって肘をもち上げる

レベル

6

肘を固定

7

モザイクアート
ピータッチ＝〉文化刺しゅう
色ぬり
ちぎり絵
パズル

前腕を一方の手で机の端を支点として押して動かす動かす

図4 積み重ねテストと作業・活動ー584−

常可動域から200以上逸脱した関節の個数をStしているものと考える．

ageごとにまとめてみると，Stageが進むにつれて関節の角迂生が少なくなっていく．

次に把持・把握状態としてナースコールの把持の状態をみてみると，（》手掌全体での把持，握力ピンチカについては全体的に低下してい手指による把持，（診その他の把持に分類できる．

るが，特にStage7から著明な低下がみられ，③は比較的機能が良い患者に多くみられ，④は移動能力を含め活動が低下してくる状況と関連

指での操作も困難となり自分の頬を使ったり，

図5 手指の状態
％
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Stage5（n＝5）

Stage6（n＝10）

Stage7（n＝7）

Stage8（n＝14）

臣卜過伸展位口正常

辺スワンネック様 『屈曲位図6 手指の関節可動域状況

正常値から銅以上逸脱
67『過伸展傾向 囚屈曲制限 □伸展制限
S ta g e

5

6

7

8

過伸展傾向

1 2 ．4

14 ．
9

13．
57

11．
43

屈曲制限

2 ．6

0．
7

1．
71

7．
36

伸展制限

0

0

0．
28

1．
07

ー585−

100

ベッドに押しつけて操作するもので，Stage8

そのために日常生活でどのような肢位をとるべの患者に多くみられる4）．

きかが大きな問題だと思う．例えば電動車椅子

このように上肢機能の低下が著しくなった後のコントロールレバーの把持状態も様々である．

期患者の活動や手指機能の維持を考えるという

ベッド臥床後はもちろんであるが，ベッド臥床ことでいくつかの症例を紹介したいと思う．

になる以前の手指の状態についても考慮する必（症例1）

要があるのではないかと考える．活動性を維持

年齢25歳，男性．夜間のみ体外式人工呼吸器するための上肢機能の維持そして機能開発は，を使用しているが，昼間もリクライニング車椅

限られた空間の中で充実した毎日を過ごすため

子で背臥位で過ごす時間がふえている．手関節に重要な課題だと思う．

と手指の運動が残存しているため，背臥位状態〔まとめ〕

でのactivityを考えた．肩から上腕部を枕で安以上，筋ジス全般に対する作業療法について定させ両手首をパイプに固定することで絵を描

いくつかにしぼって述べてきた．作業療法の効くことが可能となった．患者自身も今後予想さ果という点ではまだ多くを解明しなければなられる終日呼吸器装着に備え，背臥位で少しでもず，特に後期の手指機能については今後さらに活動ができるようにと積極的に考えている．

研究していく必要性を強く感じている．

（症例2）

〔文

年齢25歳，男性．この患者は体外式人工呼吸

1）杉田祥子ら：DMP児の視知覚発達特性．

器を装着し始めた頃より手指が屈曲することを

昭和57年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジス

心配し，呼吸器の上に指を常に伸ばした状態にトロフィー症の療養と看護に関する臨床的心していた患者である．現在は指の可動域が殆ど

理的研究研究成果報告書，1983，p28

献〕

なく伸展位で固まっているため，物の把持や操

2）幸福圭子ら：PMD児の作業療法一視知覚

作は困難となりブザーのコードを固定したりブ発達訓練を通して−．昭和60年度厚生省神経

ザーを爪でわずかに触れて押すことのみ可能で疾患研究委託費筋ジストロフィー症の療養とある．

看護に関する臨床的心理的研究研究成果報告（症例3）書，1986，P406

年齢30歳，男性で気管切開を行っている患者

3）内村美由紀ら：筋ジストロフィー患者の上である．手指は屈曲状態であるが，自動運動が肢機能に関する研究一手指機能について−．

わずかに可能である．屈曲傾向を少しでも防ぎ，

平成2年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジス

現状を維持するために日に1〜2時間程度スプトロフィーの療養と看護に関する総合的研究

リントを装着している．ナースコールは操作し研究成果報告書，1991，p324

やすいものに変え，母指の屈曲運動によりスイッ

4）福永秀敏，今村克彦ら：筋ジストロフィー

チ動作を行う．またパソコン操作もスイッチの症患者の上肢機能に関する研究（第2報）

改良により可能である．

−ナースコールの把持・把捉について−．平以上，後期段階で考えることは患者にとって成3年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト

より機能的な手指に導くということである．有ロフィーの療養と看護に関する総合的研究研

益的な手指の変形とはどのような状態なのか．

究成果報告書．1992，p452−586−

進行性筋ジストロフィーの社会的リハビリテーション
ー療育実践を通して−
国立療養所西多賀病院
浅

倉

次

男

〔はじめに〕

りひとりがいかに尊重されているかどうかであはじめに発表の機械を与えてくださった徳島

ります．とかく私たちは職員対患者という意識

病院院長松家先生に心より感謝いたします．

の中で「患者さん達をみてやっている」というさて，私に与えられた課題「進行性筋ジスト

倣慢な対応をしがちであります．またその意識

ロフィーの社会的リハビリテーション」というはなくとも，患者さん達は欲求を出そうと思っことでありますが，松家先生のおっしゃっておても素直に出せない立場にあるものです．秘密られるリハビリテーションを大きく分けて，医の保持についてはどうでしょうか，人間誰しも療的リハビリテーションと社会的リハビリテー

触れられてほしくないことがあるものです．そションの2つに分けられるとの前提を踏まえ，れを大事にしてあげることも基本的人権を尊重

社会的ということばを総合的，全人格的というする上では非常に大切なことです．

ことばに置き換えて，自分なりに「療育・生活

これは日筋協の協力を得て，全国424人の筋指導」という観点より，つまり，児童指導員かジストロフィーの患者さん達と家族の方々，そらみた社会的リハビリテーションという勝手なれに全国の病院職員に書いていただいたもので見方から述べさせていただくことにします．

す（表1）．まだまだの状態が理解できます．

〔基本的人権の擁護〕

例えば病室の構造はどうでしょうか．6人部屋，「社会的リハビリテーション」を論ずる場合，8人部屋が中心の病棟が殆どです．病院だから

個人の幸福追求の理念がベースになければなり仕方ないと言ってしまえばそれまでですが，せません．つまり，基本的人権の擁護ということ

めて個室とまではいかないまでもカーテンくらであります．病院，或いは病棟で患者さんひといの配慮はしたいものです．集団生活の名のも

表1現在，国立療養所でどの程度患者の（あなたの，あなたのお子さんの）生活のプライバシーが守られていると思いますか？
□十分守られている
A

職員

N＝339

囚まあまあ守られている
B

患者

国ほとんど守られていない

N＝424

ー587−

C

家族

∃その他
N＝345

とに個人の自由を奪ってはなりません．個人の教養や哲学をえるための基本でもあります．教自由が拘束されて個人の幸せなどあるはずがあ

養や哲学とは「自分がどう生きるべきか」を考りません

え，その人の人生観を形成するに大切なもので〔基礎学力の養成〕

す．価値観，何がまことか，善悪の区別，美し次に基礎学力の養成の問題があります（表2）．

い醜いの判断など，真，善，美を追求する心も障害が進んでも打ち込んでいる患者さん達の基礎学力から発展していくのであります．基礎

課題の一覧であります．基礎学力がしっかりつ

学力をつけるには好奇心を育てたり，興味や関いていれば課題を選ぶ際に，制限されることが心を抱いたことに対しあたたかく対応してやっ

少なく，より広いレパートリーの中から選ぶこて，できるだけ拒否的態度をとらないといった，とができます．レパートリーの広さは彼らの毎

発達心理学に基づいた接し方が大切です．そし日の生活を充実したものにしてくれるのです．

て，自分の人生を自分で決定できるくらいの人

また，基礎学力は知識はもちろんでありますが，物になってほしいものです．

表2

現在取り組んでいる活動（複数回答）
全体
245人
無回答 61人→回答率75．1％〈人数順〉

く施設数順〉

自治会活動……………‥・35人

プラモデル………………2

ワープロ・・……………・14施設

ワープロ…………………34

簿

記…………………2

自治会………………13

絵画・創作………………32

天

文…………………1

絵画創作………………11

作

詩…………・・日日…28

エレピアン演奏…………1

作

通信教育…………・……・・27

ジグソーパズル…………1

コンピューター………9

詩………………9コンピューター……‥・…21

ペン習字………・………‥1

作

曲………………8将

棋………………・＝16

ウキつくりt……………‥1

通教………………7作

曲……………・…‥14

陶芸…………………1

将

棋………………7

七宝焼…………………13日

記……………‥・…1

音楽‥・……………6

音勉

強…………………1

七宝焼………………6

楽…………………9

アマ無線…………………7

グラフィックス…………1

アマ無線………………5

読書………・・………・5

小説・………………‥1

読書………………5

作…………………4

ピータッチ………………1

囲碁………………4
作………………3

工

レタリング………‥・……4

スポーツ…………‥・……1

工

皮細工…………………3

編

レタリング……………3

内

マスコット作り…………1

ファミコン……………3

ファミコン………………3

英語…………………1

文化刺しゅう…………2

ラジコンカー……………3

文集作り・‥…・・………・‥・1

皮細工………………2

イラスト…………………3

歴史…………………1

作

文………………2

文化LLゅう……………2

デコパージュ……………1

手

芸………………2作

ホッケー…………………1

写ラジオテープ……………1マ

職……………・…‥3

文…………………2

手

芸…………………2

写マン

物…………………1

真………………2ンカ∴……………‥2

真…………………2

ラジコンカー…………2

ガ………………・・・2

イラスト………‥・……2（1施設は省略）

病棟新聞…………………2−588−

〔社会的経験の拡充〕もうれしいものです．ましてや，病気の子を生次に社会的経験の拡充であります．これには，んだ親にとって，子供の喜ぶことをやってあげ

まず家族との連携が必要です．写真1は十三年たいというのが親の素直な気持ちでありましょ前東埼玉病院と日筋協埼玉支部の全面協力で行っう（写真2）．写真3はサクランボ刈りの場面

た関東地方研修旅行の際のお父さん，お母さんです．写真4ほお父さんの代表と一緒にお礼をの援助の様子です．子供から頼られるところに述べているところです．自分たちをいっも暖か親としての喜びがあり，親の役割を感じるもの

く見守ってくれているんだという安心感があっです．親にとっては子供が大きくなってからでてはじめて，毎日の生活に潤いが生じ意欲がでてくるのです．いっも不平不満を言っている人に限って暖かい家庭の味から遠のいている例が多いのはご承知の通りです．そういう意味からも，常に家族との連携を蜜にしておくことが大切であります．それには病棟だよりや連絡ノートを発行したり，家族との面談をできるだけ多くするとかの方法が効果があります（写真5）．
〔価値観・人生観の拡大〕

写真1

また，友人，知人との交流は患者さん達の価
値観，人生観を広げてくれます．それに，職員

写真2

写真5

や家族に言えないことでも相談にのってくれた

ましいと思われます．写真6は，ベルテス氏病り，自分の欠点を補ってくれるものです．相互の子供が筋ジストロフィーの子の車椅子を押し扶助の精神が芽生えてくるのです．しかし，今てくれている場面です．西多賀病院でも病棟改日の国立療養所のように，同じ病気の子供達だ

築のため，臨時に筋ジス病棟にベルテス氏病のけを収容していては，友人知人を作りにくくし子が入っていた問，このような場面が数多く見ていることになり，できれば様ざまなタイプのかけられました．
このように明朗性，責任感，誠実さ，優しさ
等の豊かな人格は家族，友達など周囲の人々から愛されてはじめて身につき，やがては自ら他
人を愛するという主体性につながっていくことを，私達は病気の子供達を担当する職員として，もう一度考えてみることが大切かと考えます．
【ボランティアの導入〕
写真7は，当院のボランティアの学生さん達がテントで泊りながら，ワークキャンプをして，車椅子で散歩できるように遊歩道をっくってくれているところです．
写真8も同じ学生さん達が病院の松の木に野鳥の巣箱を取り付けてくれている場面です．こういう優しい若者との触れ合いより，様ざまな
考え方，主義主張が子供達の前に提示され，子供達は他人を思いやる心の大切さを知り，それで病気にくじけない遥しい精神力が培われるのです．また，ボランティアの方々にも勉強していただいて，病院や患者さん達の本当の姿を見てもらい，ありのままを社会に伝えてもらうことです．
写真9は学生ボランティアとのミーティング

写真9

写真8
−590−

の際，院長が挨拶をしているところです．

〔進行性筋ジストロフィーの社会的リハビリテー

写真10は病棟主治医がオリエンテーションをションとは〕

してくれているところです．これらのことは，また，入院している成人の患者さんの場合も患者さんの社会的リハビリテーションと関係無そうであります（表3）．ご存じのように入院いように思われますが，決してそうではありま費，措置療育費の支給のはかに年間80万円以上せん 患者さん達の真の姿を広めていただくこの現金が障害基礎年金として支給されます．経とは，世の中の人々の患者理解，ひいては難病

済的，物質的にはじつに致せり尽くせりの状況

患者さん達の福祉，療育向上の最も強い味方にであります．そのほかに電動車椅子の交付，さなるのです．間違って受け取られ，間違った行らにはバッテリーの交換までも公的経費でまか政へともっていかれては患者さん達が一番迷惑

なわれているのが現状であります．普通一般のをこうむるのです．

社会人の何倍もの恩恵を受けているはずなのに，心の充実感はどうかといいますと，未成年の子
一、1

供達の心の充実と比べて，決して満たされたものではありません 逆にむしろ不平不満が多いのが事実であります．これは私達の大きな反省点ではありますが，その原因には様々なことが考えられましょうが，その中の一つにケースワー
クの際の対応があると思われます．貰えるもの

表3

写真10
〔患者さんの社会参加を尊重しよう〕
児童指導員の大切な業務の一つにケース

筋ジス患者入院費（1人分）

ワークがあります．そこで私達は気をっけな

平成4年5月分 国療西多賀病院

ければならないことがあります．それは，患者さんの社会参加を奪ってほならないとい平均1日当たり13，899円
平成4年5月（1ケ月）延 3，813人

うことであります．このことはどういうこと一カ月分×31日＝430，869円

かと申しますと，障害や病気を持っておられ一年分×365日＝5，073，135円

る場合，たとえば，サラリーも健常者並みにいただいて，税金を納めることで自分の生きがいを感じておられる方々に対して，いろん
な補助金や割引き，控除の制度のあることを紹介することは大切なことですが，必要以上に貰えるものは何でも買うように指導する
やり方は，慎まなくてはなりません

給料や筋ジス患者措置費（1人分）
平成4年5月分 国療西多賀病院
平均1日当たり3，047円
平成4年5月（1ケ月）延3，813人
一カ月分×31日＝94，457円→年分×365日＝1，112，155円

待遇に差別されている場合は別ですが，そうでない場合は，本人の気持ちを尊重してあげ合計（1年分）5，073，135＋1，112，155＝6，185，290円

ることが大切です．

ー591一

は何でも貰ってやる．そのことが障害者の当然とか，ヘルパーの援助による生活，さらには，の権利だ．という誤った考えであります．物をナイトホステル制の生活，そして医療をメイン大切にする心，感謝の心が薄れてくるのは当然としたホスピスといったように，その中から自であります．こういったところに本当の社会的分で選べるような生活になればと思うのです．

リハビリテーションなどあるはずがありません．

【おわリに〕

私達はもはや進行性筋ジストロフィーの社会的そして，近い将来，必ずやってくるだろう治

リハビリテーションを根本的に見なおす時期に療可能な日に備え，誤った障害者意識を捨て，来ているといえましょう．

社会人としての健康な心を育んでいくことが，たとえば，入院にこれだけの経費をかけるな
らば，もう少し患者さん達の生きがいのある生

今，求められる社会的リハビリテーション最も大切なことと考えます．

活を提供できると思います．家族と一緒の生活ー592−

議 事 録（抄）他①分担研究者連絡会議
平成4年11月25日
日本都市センター（東京）・研究成果報告書の作成について・委託費等の事務処理について②幹事会
平成4年11月24日
日本都市センター（東京）・平成4年度研究成果および反省について
・総合班会議について
・プロジェクトリーダーの変更について③班会議，その他
平成4年度ワークショップ
国立精神・神経センター
平成4年7月16日
コスモホール（小平市）

平成4年度研究報告会
平成4年11月24日，25日

日本都市センター（東京）

平成4年度総合班会議
平成5年1月21日

日本都市センター（東京）

平成4年度評価部会
平成5年2月4日

麹町会館（東京）

平成4年度共同研究会議
・平成4年4月22日

国立療養所宇多野病院（京都）「筋ジストロフイ 一在宅患者の生活指導と援助」「筋ジストロフイ −の生活機器・自助具に関する情報収集」

・平成4年6月19日

国立療養所岩木病院（青森）「筋ジストロフイ −の運動機能評価法に関する研究」

・平成4年10月6日

茜荘（東京）「筋ジストロフィー患者の栄養改善」−「筋ジストロフィー患者の末期栄養と貧血」「筋ジストロフィー患者の肥満と心不全」「筋ジストロフィー患者の行事食と便秘」−593−

「筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究」班組織
班

長

飯

田

光

男

国立療養所鈴鹿病院

院

長

幹

事

渋

谷

統

寿

国立療養所川棚病院

院

長

〝

松

家

豊

国立療養所徳島病院

院

長

〝

岩

下

宏

国立療養所筑後病院

院

長

〝

升

田

三

国立療養所原病院

医

長

〝

黒

川

徹

国立療養所西別府病院

院

長

〝

木

村

恒

弘前大学医学部公衆衛生学

講

師

〝

直

江

弘

昭

国立療養所再春荘病院

院

長

〝

河

合

逸

雄

国立療養所宇多野病院

副

〝

服

部

彰

国立療養所西多賀病院

院

〝

福

永

敏

国立療養所南九州病院

副

国立療養所鈴鹿病院

医長雄

国立療養所束埼玉病院

院

長

元

雄

愛媛県立医療技術短期大学

学

長

良

二

国立療養所八雲病院

院長充

国立療養所下志津病院

医

長

男

国立療養所兵庫中央病院

院

長

進

国立療養所刀根山病院

医

長

運営幹事
監

秀

小長谷正明

事

青

柳

野

島

員

南

〝
班

慶

昭

院

長
長

院

長

〝

川

井

〝

藤

田

〝

妾

〝

高

井

雄

国立療養所鈴鹿病院

副

〝

岡

崎

隆

国立療養所箱根病院

医

長

〝

武

田

弘

国立療養所松江病院

院

長

〝

花

岡

繁

国立精神・神経センター武蔵病院

医

員

〝

大．城 盛 夫

国立療養所沖縄病院

院

長

〝

五十嵐勝朗

国立療養所岩城病院

院

長

〝

斎藤浩太郎

〝

国

枝

〝

近

藤

〝

本

家

〝

岩

垣

〝

拓

輝

濱

田

〝

大

中

〝

田

中

長

国立療養所道川病院

院

長郎

国立療養所長良病院

院長浩

国立療養所新潟病院

医

長

一

也

国立療養所医王病院

医

長

克

己

国立療養所西奈良病

院

長

篤

井上謙次郎

′′

院

国立療養所宮崎東病院

院

長

稔

宮崎医科大学医学部衛生学

教

授

政

治

徳島大学医学部特殊栄養学

助

順

子

大阪大学医学部小児科学

助

ー594−

教

授
手

協力班員

員

谷

久

宣

日本筋ジストロフィー協会

理

事務担当者

市

川

申

右

国立療養所鈴鹿病院

事務長補佐

一595−

事

分担研究施設一覧
施

設

名

T

住

所

電 話番号

国 立 療 養 所 八 雲 病 院

049−
31

北海道山越郡八雲町宮園町128

01376−
3−2126

国 立 療 養 所 岩 木 病 院

038−
13

青森県南津軽郡浪岡町大字女鹿沢字平野155

0172−
62−
4055

国 立 療 養 所 道 川 病 院

018−
13

秋田県由利郡岩城町内道川字井戸 ノ沢 84−
40

0184−
73−
2002

国 立療 養 所 西 多 賀 病 院982

宮城 県仙台市太白区鈎取本町 2−11−11

022−
245−
2111

国 立療 養 所 東 埼 玉 病 院

349−
01

埼玉 県蓮田市大字黒浜 4147

048−
768−
1161

国 立療 養 所 下 志 津 病 院

284

千葉 県四街道市鹿渡934番地 5

043−
422−
2511

国 立 療 養 所 新 潟 病 院945

新潟 県柏崎市赤坂 町 3 番 52号

0257−
22−
2126

国立精神神経セ ンター武蔵病院

187

東京 都小 平市 小川 東町 4 丁 目 1 番 1 号

0423−
41−
2711

国 立 療 養 所 箱 根 病 院

250

神奈川県小 田原市風祭412

0465−
22−
3196

国 立 療 養 所 医 王 病 院

920−
01

石川県金沢市岩 出町 2 −73

0762−
58−
1180

国 立 療 養 所 長 良 病 院502

岐阜県 岐阜市長良 1291

0582−
32−
7574

国 立 療 養 所 鈴 鹿 病 院513

三重県鈴鹿市加佐登 3 丁 目 2 番 1 号

0593−
78−
1321

国立 療 養 所 宇 多 野 病 院

616

京都府京都市右京 区鳴滝音戸 山町 8

075−
461−
5121

国立 療 養 所 刀 根 山 病 院

560

大阪府豊 中市刀根 山 5 丁 目 1 − 1

06−
853−
2001

国 立 療 養 所 兵 庫 中央 病 院

669−
13

兵庫県三 田市大原 1314

0795−
63−
2121

国立療養所西 奈良 病 院630

奈良県奈良市七条 2 丁 目789

0742−
45−
4591

国 立 療 養 所 松 江 病 院690

島根県松江市上乃木 5 丁 目8番31号

0852−
21−
6131

国 立 療 養 所 原 病 院738

広島県廿 日市市原926

0829−
38−
0111

国 立 療 養 所 徳 島 病 院

776

徒島県麻植郡鴨島町敷地1354

0883−
24−
2161

国 立 療 養 所 筑 後 病 院

833

福岡県筑後市大字蔵数515

0942−
52−
2195

国 立 療 養 所 川 棚 病 院

859−
36

長崎県東彼杵郡川棚町下組郷2005 −1

0956−
82−
3121

国立 療 養 所 再 春 荘 病 院

861−
11

熊 本県菊池郡西合志町大字 須屋2659

096−
242−
1000

国立 療 養 所 西 別 府 病 院874

大分 県別府市大字鶴見4548

0977−
24−
1221

一596−

施

設

名

住

「￣

所

電話番号

国 立 療 養 所 宮 崎 東 病 院

88 0

宮 崎県 宮 崎市 大 宇 田吉 4 374 −1

0 98 5−56−2311

国 立 療 養 所 南 九 州 病 院

89 9 −
52

鹿 児 島 県姶 良 郡 加 治 木 町 木 田 18 82

0 9 95 −62−
2 12 1

国 立 療 養 所 沖 縄 病 院

90 1−
22

沖 縄 県 宜野 湾市 字 我 如 古 30 −20 −14

0 9 8−
8 98−
2 12 1

弘前大学医学部公衆衛生学

03 6

青 森 県 弘前 市 在 府 町5

0 172−33−
5 11 1

大 阪大 学 医学 部 小 児 学

55 3

大 阪府 大 阪市 福 島 1 − 1 −5 006−
4 5 1−
00 5 1愛 媛 県 立 医療 技 術 短 期 大 学

79 1−
21

愛 媛県 伊 予 郡砥 部 町高 尾 田5 43

0 8 99 −58−2 11 1

徳 島大 学 医学 部特 殊 栄 養学

7 70

徳 島 県 徳 島 市蔵 本 町 3 丁 目1 8 −1 5

0 8 86 −3 1−
3 11 1

宮 崎 医科 大 学 医学 部 衛 生 学

88 9 −
16

宮 崎県 宮 崎 郡清 武 町大 字 木 原 5 20 0

09 85 −
85−08 73

社 団 法人 日本 筋 ジストロフィー協 会

16 2

東 京 都 新 宿 区西 早 稲 田 2 − 2 − 8
全 国療 育 相 談 セ ン ター 内

03 −52 73−29 30

三重県久居市本町1421
有限
会社

飯

田

印

刷

電 話（0592）55−2152㈹FAX（0592）56−4802−597−