巽病院 行①電話で検査予約の際に、希望日時・検査種別・部位などをお伺いします。TEL 072-763-5100②差し支えなければ当院地域連携室宛てに検査申込書及び診療情報提供書のFAXをお願いします。FAX 072-763-5127

検査申込書（診療情報提供書）
年月日

医療機関名
所在地

医療法人マックシール 巽病院 担当医 行ＴＥＬ
下記のとおり、検査を依頼します。

ＦＡＸ
医師名

フリガナ

M男・女

氏 名
年

検査日時

月・T・

S・

H・

R

生年月日

年月日

（歳）

TEL日（）

時分□ CT・胃透視・注腸においては、検査の正当性・被曝線量の最適化を行う事を説明し、同意を得ましたので依頼いたします。

3枚目の問診票必要

単純 ・造影放射線MRI

単純 ・造影

CT頭頚部
□ 頭部
□ 副鼻腔
□ 眼窩
□ 側頭骨頚部・胸部
□ 胸部
□ 頚部

血管系
腹部□ 上腹部□ 胸部大動脈□ 腹部大動脈□ 下腹部□ 全大動脈□ 全腹部□ 大腸 （事前受診要） □ 心臓
□ 動脈（上肢・下肢）□その他の部位（頭部頚部・胸部腹部□ 乳房（右・左） □ 肝胆膵□脳□ 頚部□ 脳+MRA□ MRCP□ 頚動脈（MRA） □ 腎臓
□ 脳+MRA+
頚部ＭＲＡ
□ 下垂体
□ VSRAD

脊椎
□ 頚椎
□ 胸椎
□ 腰椎

躯幹・四肢
□ 鎖骨（右・左）□ 肩関節（右・左）□ 股関節（右・左）□ 膝関節（右・左））骨盤□ 子宮・卵巣
□ 膀胱
□ 前立腺

脊椎
□ 頚椎
□ 胸椎
□ 胸腰椎移行部□ 腰椎□その他の部位（造影の場合）①別紙同意書が必要です。

□ ＤＸＡ

□ 胃透視

②血清クレアチニン（mg/dl）

測定日（約１ヵ月以内）
年月日□ 注腸（事前受診要）感染症
Wa氏 （ + ・ - ）

内視鏡

生
理
検査

HBｓ抗原 （ + ・ - ）□ 上部内視鏡③ビグアナイド系糖尿病薬 （ 有 ・ 無 ））薬品名（結果説明（貴院診察予定日）

HCV抗原 （ + ・ - ）□ 下部内視鏡（事前受診要）□ 負荷心電図（エルゴメータ）

躯幹・四肢□ 肩関節（右・左）□ 股関節（右・左）□ 膝関節（右・左）□ 動脈（上肢・下肢）

その他（）

当日 ・ 所見届き次第※抗血栓薬 薬品名（

□ 24hホルター心電図□ 神経伝導検査□ 腹部エコー□ 心臓エコー□ 頸動脈エコー□ 下肢動脈エコー□ 下肢静脈エコー□ 乳腺エコー

・月日）
□ ABI

□ PSG（事前受診要）□ 甲状腺（副甲状腺）エコー※貴院書式の診療情報提供書を添付される場合は下記項目の記載は不要です。（その際はこちらにチェック ）□ 別添診療情報提供書有り（貴院書式）

傷病名

検査目的

既往歴・手術歴

経過内服薬等

1枚目は巽病院へ、2枚目は患者様控え、3枚目はMRI依頼時に添付して下さい。

2023.08（2000） 419

医療法人マックシール 巽病院

患者様 控え予約票
下記予約時間の30分前に受付へお越し下さい。
年

月日

医療機関名
所在地
ＴＥＬ
ＦＡＸ
医師名
フリガナ

男・
女氏 名
検査日時

年

月

M・

T・

S・

H・

R

生年月日

年

月日

（歳）

TEL日（）

時分

安全に正しく検査を行うため、以下の項目にご注意ください。
ＣＴ

ＭＲＩ

妊娠の可能性がある場合には原則、検査できません。
妊娠可能年齢の女性は月経開始から10日以内に撮影されることをお勧めします。
造影検査をうけられる方は、主治医から説明及び問診チェックを受けてください。
検査を受けられない方
心臓ペースメーカー・人工内耳・植込み型除細動器（ICD）・神経刺激装置等の体内電子装置（SCS）・可動性義眼・スワンガンツカテーテルを装着している方。
※abbott（旧SJM）社製の条件付きMRI対応型ペースメーカーのみ対応可
検査を受けられない場合がある方手術したことがあり、体内に金属が入っている方。不整脈、てんかんと言われた事のある方。
現在妊娠されている方、またその可能性のある方。
機械（グラインダー等）を使って金属を研磨する作業をされている方。閉所恐怖症の方。
パーマネントアイラインやイレズミをされている方。低温やけどや変色の可能性があります。
金属が入っている化粧品は低温やけどの可能性があります。（ファンデーション、化粧品下地等のベースメイク製品やアイシャドウ、マスカラ、アイライナー等のアイメイク商品、ネイルカラー、日焼け止め等には金属に由来する成分（酸化鉄、酸化亜鉛、酸化チタン等）が含まれる事があります。）
増毛パウダー等を使用されている方。MRI室に入室できない為、使用せずに来院してください。
コンタクトレンズの材質に問題があり、MRIを行うと角膜を傷つける恐れがあります。

（コンタクトレンズご使用の方は、眼鏡で来院されるか、コンタクトケースをご持参ください。）
ヒートテック等、保温下着を着用されている方。低温やけどの可能性がありますので、脱いでいただきます。
検査当日は、検査着に着替えていただきます。金属製の物、金属のある衣類、カードなど磁気を使用したものは持ち込めません。使い捨てカイロ、湿布等も必ず外してください。
大腸ＣＴ・注腸上部内視鏡・胃透視

検査当日とは別に、事前に「内科・消化器内科」への受診が必要です。
検査前日21：00以降の飲食は避け、当日は絶食で来院して下さい。高血圧、心疾患より内服治療中の方は、特別な指示が無い限り、薬を少量の水で服用して下さい。

下部内視鏡検査当日とは別に、事前に「内科・消化器内科」への受診が必要です。

ＰＳＧ（睡眠ポリグラフ検査）

検査当日とは別に、事前に「睡眠・呼吸障害外来」への受診が必要です。

24時間ホルタ―心電図

着脱しやすい服装で来院下さい。機械装着中の入浴は不可です。
翌日再来院が必要です。

神経伝導検査

神経を電気刺激しますので、多少の痛みやピリピリした感じを伴います。

頚動脈エコー
甲状腺エコー

首回りの開く服装でお越しください。

1枚目は巽病院へ、2枚目は患者様控え、3枚目はMRI依頼時に添付して下さい。

2023.08（2000） 419

医療法人マックシール 巽病院

巽病院 行ＭＲＩ 問診票
年月日

医療機関名
所在地
ＴＥＬＦＡＸ
医師名
フリガナ

男・
女氏 名
年

検査日時

月M・T・

S・

H・

R

生年月日

年

月日

（歳）

TEL日（）

時分■ＭＲＩ検査にあたって下記の問診にお答えください。（紹介元医療機関にて）
太枠内は全てご記入ください

過去に（他院を含めて）手術をしたことがありますか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

はい・いいえはい・いいえはい・いいえ・はい・いいえ

現在妊娠している可能性はありますか？（女性のみ記入してください） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

はい・

いいえ

過去に（他院を含めて）MRIの検査をしたことがありますか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

はい・

いいえ

閉所恐怖症ですか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

はい・

いいえ

てんかんの発作を起こしたことがありますか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

はい・

いいえ

イレズミ（アートメイク）・カツラ（増毛パウダー）・コンタクトレンズをされていますか？・・・・・・・・・・

はい・

いいえ

検査の際、身長・体重が必要です。ご記入お願いします。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ {㎝} {「はい」の方は具体的にどのような手術をされましたか？
（）

以下のような体内留置装置、金属はありますか？ ※はいの場合、検査を受けることはできません。
☐心臓ペースメーカー ※abbott（旧SJM）社製の条件付きMRI対応型ペースメーカーのみ対応可☐植込み型除細動器（ICD）☐人工内耳☐神経刺激装置等の体内電子装置（SCS）
体内に金属等はありますか？

・・・・・・・・・・・・☐可動性義眼☐スワンガンツカテーテル※はいの場合、検査を受けることが出来ない場合があります。

☐脳動脈クリップ☐ステント☐心臓人工弁

☐人工骨頭・人工関節☐下大静脈フィルター☐圧可変式バルブシャント（脳室シャント）・・・・・・・・・・・・☐インスリンポンプ・持続グルコース測定器☐避妊リング☐歯科インプラント（磁石式）☐事故等での金属片☐歯科矯正☐その他金属
体内金属において、MRI対応と言われたことがありますか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・

年
MRI検査

可

月日

患者氏名

・不可

医師氏名

1枚目は巽病院へ、2枚目は患者様控え、3枚目はMRI依頼時に添付して下さい。

不明

2023.08（2000） 419㎏}

医療法人マックシール 巽病院