学術論文

原委員会報告世界の最先端を学ぼう 早期離床Q&A著

脳卒中急性期患者の作業療法に対する認識調査−生活行為向上マネジメントを導入して−菊地 翼 1) 根本 剛士 1) 三浦 麻里 1) 石川 隆志 2)

JA秋田厚生連大曲厚生医療センター リハビリテーション科 2)秋田大学大学院医学系研究科保健学専攻作業療法学講座

1)

要旨 〜 Summary 〜【目的】
脳卒中急性期患者における作業療法への認識を調査し、生活行為向上マネジメント（以下MTDLP）に基づく作業療法が、脳卒中急性期患者・家族が望むプログラムの提供に寄与するか検討すること。
【方法】

当院脳外科病棟より作業療法の処方があった患者を、MTDLP を活用した作業療法を実施した実施群と、従来からの作業療法を実施した非実施群に分けた。さらに実施群は、作業療法実施前における生活行為目標が心身機能・身体構造レベルであった者を BF/S 群、活動・参加レベルであった者を A ＆ P 群に分け、非実施群との 3 群において、作業療法終了時にアンケート調査を実施し、その回答内容を精査した。
【結果】

学術論
文

BF/S 群は心身機能・身体構造に関する回答の割合が高く、A ＆ P 群は活動に関する回答の割合が高かったことから、作業療法実施前の目標が、作業療法実施後に十分反映されているものと考えられた。一方で、非実施群では明らかな傾向が見られなかった。この結果から、MTDLP に基づく作業療法は、患者・家族が望むプログラムの提供に寄与できる可能性があると考えられた。
【結論】

世界の
最先
端を学
ぼう

委員会報
告BF/S 群は心身機能・身体構造に関連する項目に、A ＆ P 群は活動、および参加に関する項目に対し、「有意義であった」と回答した。一方で、非実施群は心身機能・身体構造に関する項目と、活動・参加に関する項目に対し、ほぼ均等に「有意義であった」と回答した。
【考察】

作業療法プロセスにおいて、患者の意向と機能状態のバランスを考慮し、協業して目標設定する
ことによって、脳卒中急性期でも活動や参加といった目標で合意できる者が存在し、その目標に沿った支援を行うことが可能であるという結論が得られた。
たいと思い、することを期待されていることが【はじめに】
作業療法の臨床では、様々な理論に基づいたトップとなり、その実現のために何が必要となるか考え、かかわる方法 1) であり、作業療法に

お け る top-down approach の top は 作 業 でる 支 援 方 法 が あ る。 ① bottom-up approach

ら、我が国における身体障害領域の作業療法はとは、当事者の基礎的能力、心身機能、意欲、価値観などを調べ、変化させようとする努力を

行 い、 変 化 に 応 じ て 次 な る 変 化 を 起 こ そ う とかかわる方法

1)

で あ る。 一 方、 ② top-down

approach とは、当事者がする必要があり、しCorrespondence to Tsubasa Kikuchi
JA 秋田厚生連大曲厚生医療センター〒 xxx-xxxx 秋田県大仙市大曲通町 8-65
TEL：018-763-2111
E-mail : t.kikuchi0815@gmail.com

ある 2) ことが近年重視されてきた。しかしながQ& A支援が行われている。その中に、① bottom-upapproach、 ② top-down approach と 呼 ば れ

早期離床

医療機関で行われ、その作業療法は bottom-up

approach が中心であり、対象者は心身機能の回復に最大の期待をかけて作業療法を受けている 3) という捉え方もある。一方、作業療法の目指すところは、「対象者が望む “ 意味のある作業 ”に取り組めるようにすること」であるため、対象者を機能回復への固執に追い込まないようにすることが大切である 3) ことから、急性期・回復期においても top-down ap-proach を併用す

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.821

る機運が出てきている。

さらに MTDLP を活用する利点として挙げられ高齢者や障害を抱えている人が「介護される人」

来たかの把握、すなわち対象者自身による提供

近年、日本作業療法士協会（以下 OT 協会）は、から、「主体的で積極的な生活をする人」になるためには、疾病や老化による心身機能の低下のためできなくなった作業を再獲得するプログラムが重要であるとし、「Management Tool forDaily Life Performance（生活行為向上マネジ

メント以下 MTDLP）」の活用を勧めている 4)。
MTDLP は国際生活機能分類（以下 ICF）の要素を盛り込み、種々の評価結果から見えてくる対象者の問題点及び利点と生活機能面を相互に関連付けることにより、top-down approach のtop にある作業を対象者と協業し作り上げていく過程を可能としている。また、MTDLP の活用に

学術論
文より、
「心身機能・身体構造」「活動」「参加」にバランスのとれたリハビリテーションサービスが可能となり、利用者本人を中心に家族や関係

委員会報
告された作業療法の内容の評価はこれまで行われていない。脳卒中急性期は患者の病態が目まぐるしく変わることに加え、症状や全身状態により時間的制約を受けながら評価・治療を行うため、患者と作業療法における目標や目的を共有する機会が十分に確保されているとは言い難い。以上から本研究は、作業療法士の介入を患者側からどのプログラムが重要だったか、すなわち作業療法士のどの支援が良かったかについて把握する目的で作成した「作業療法振り返りシート」の活用結果の分析を実施し、従来の作業療法実施群と MTDLP 実施群の目標及びプログラムの関連について調査を行った。

【方法】

職種などと情報を共有し支援することにより、１．対象者宅へスムーズに移行し、よりよい生活の獲得・者は、2016 年 3 月から 11 月に当院脳神経外調されている。

断 さ れ た 患 者 と し た。 な お、 意 識 状 態 が JCS

利用者が医療制度から介護保険へ、病院から在意味のある作業遂行の実現へつながることが強MTDLP を用いた支援の有用性について能登ら

世界の最先端を学ぼうている利用者主体とする関わりを行うことが出

5)は、 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 利 用 者 へ のMTDLP の実施が健康関連 QOL の向上に資すると報告したが、依然として急性期での導入や効果について言及されている報告は限られている 6)。

本研究のフローチャートを図１に示す。対象

科病棟にて脳梗塞、脳出血、くも膜下出血と診Ⅱ以下、認知機能低下により口頭でのコミュニケーションがとれない患者、作業療法の処方がなかった患者、研究の同意が得られなかった患者、は除外された。対象者には書面と口頭での研究内容の説明を行い、同意を得た日を介入初Q& A

早期離床

図122

本研究のフローチャート

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.8

日とした。対象者に、当院における従来の急性院中に行ってきた作業療法について、対象者にいて十分な説明を行い、従来の急性期作業療法たか振り返り、満足度を評価する「作業療法振期作業療法と MTDLP を活用した作業療法につと MTDLP を活用した作業療法のどちらがよいかを決めてもらい、MTDLP による作業療法を実施する群を MTDLP 実施群（以下実施群）、当院における従来の急性期作業療法を実施する群をMTDLP 非実施群（以下非実施群）とした。さらに実施群は、MTDLP における生活行為向上マネとって提供されたどのプログラムが有用と感じり返りシート」によるアンケート調査を実施した。なお、実施群の合意した生活行為目標並びに非実施群の作業療法目標については、カンファレンス等の情報共有の場で提示し、他職種に説明と協力依頼を行った。

ジメントシートにより、生活行為目標が心身機

２．介入方法とアウトカム指標

参加レベルであった A ＆ P 群に分け、BF/S 群、プランニングに基づき、支援を行った。非実施

能・身体構造レベルであった BF/S 群と、活動・A ＆ P 群、非実施群の 3 群に対して終了時に入実施群は MTDLP によるアセスメント結果と群は、当院にて従来から行われている目標の達学
術論
文
委員会報
告世界の最先端を学
ぼう

Q& A

早期離床

図２

作業療法振り返りシート

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.8

23

成に向けた急性期作業療法による支援を行った。

４．倫理的配慮プログラムについて、ICF における心身機能・身大学大学院医学系研究科・医学部倫理委員会の本研究では、各患者の作業療法中に実施した体構造、活動、参加と整理し、各患者が選択したプログラムの種類がどの項目に該当するかをメインアウトカムとした。メインアウトカムは、収集した。作業療法振り返りシートは、作業療満たした作業療法実施患者は 46 名であった。内だったか、それに対する満足度はどうだったか

非実施群が 13 名（男性 6 名、女性 7 名）、平均を測定するために作成した調査票である。各担当作業療法士が患者に対して実際に行った活動や作業名を記録し、在院期間中の介入終了時にこれまでの作業療法を振り返り、患者にとって有効だった活動、作業を 5 つ選んでもらう様に教示する。作業療法振り返りシート作成時は、調査期間の間に、本研究の対象となる基準を訳は実施群が 33 名（男性 14 名、女性 19 名）、年齢はそれぞれ 76.2 5.2 歳、74.1 5.4 歳であった。また平均介入日数はそれぞれ 26.0 13.7 日、26.5 13.5 日であった。実施群における BF/S
群の内訳は男性 8 名、女性 9 名、A ＆ P 群は男性 6 名、女性 10 名であった。

ICF における心身機能・身体構造や活動、参加、２．作業療法振り返りシートに挙げられたプロが偏らないように配慮し、作成・測定を行った。

BF/S 群では心身機能・身体構造に関する項

環境因子や個人因子に関して対象者間で項目数グラムについて

なお、活動名、作業名は OT 協会の作業療法ガ

目への回答は延べ 50 個、活動は延べ 24 個、参録し、作成時は主担当者と他 1 名による 2 名でれた。A ＆ P 群では心身機能・身体構造は延べ

イドライン実践指針 7) に従って、実施および記行い、測定は主担当者が実施した。

世界の最先端を学
ぼう【結果】
１．作業療法実施患者の内訳

法士の介入を患者側からどのプログラムが重要委員
会
報
告承認（承認番号 1457）を得て実施した。

アンケート調査表である作業療法振り返りシート（図２）により作業療法修了時に、患者より学術論文

本研究はヘルシンキ宣言に従って実施され、A加は延べ 11 個の計 85 個のプログラムが挙げら28 個、活動は延べ 39 個、参加は延べ 13 個の計 80 個のプログラムが挙げられた。非実施群で３．解析方法

患者ごとに、作業療法振り返りシートにおける「心身機能・身体構造」、「活動」、「参加」の選択数の累計を算出した。算出した後、各群におけは心身機能・身体構造は延べ 33 個、活動は延べ24 個、参加は延べ 8 個の計 65 個のプログラムが挙げられた。（表１）

るプログラム選択割合について分析を実施した。
表１

各群における累計選択数

Q& A

早期離床

図３24

BF/S 群におけるプログラム選択割合

図４

A ＆ P 群におけるプログラム選択割合

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.8

＆ P 群の様に活動や参加といった ADL や IADLの回復を望むものが存在したことも本研究において重要な知見と考える。MTDLP は、患者の生活におけるさまざまな作業に焦点を当てることで、患者と作業療法士だけではなく、かかわるすべての人が支援目標を共有することを可能にし、患者自身が自分の課題に気づき、作業に積極的に関与できるよう構成されている 8)。今回

MTDLP を導入したことにより患者が必ずしも心図５

身機能の回復を望んでいるだけでなく、発症早非実施群のプログラム選択割合期であっても自分自身の生活や余暇活動等のた

３．作業療法振り返りシートにおける 3 群間での選択されたプログラムの選択数累計について

BF/S 群（図 3）、A ＆ P 群（図 4）、非実施群（図 5）の各群内における振り返りシートの心身機能・身体構造、活動、参加それぞれを選択めに作業療法を受けたいと望むことも明らかになった。診療の際、患者の価値観を考慮した合意形成方法に Shared Decision Making（以下SDM）がある。SDM は「治療の選択肢、効果者と医療者が共に意思決定に参加する過程」と定義され 9)、診療が一方向で行われないようにすした数について占める割合を算出した。BF/S 群る方法とされている。MTDLP による支援体制で活動 28％、参加 13％となった。A ＆ P 群は活することで治療の選択肢、効果と害を整理しては心身機能・身体構造が最も多く 59％、次いで動が最も多く 49％、次いで心身機能・身体構造35％、参加 16％となった。非実施群については心身機能・身体構造が最も多く 51％、次いで活動 37％、参加 12％となった。

【作業療法振り返りシートの満足度について】選択したプログラムにおける満足度を 5 件法にて調査した．全ての対象者が選択したプログ

おり、この一連の流れによって患者自身も自己の問題点や課題を把握することで、治療者側から一方向とならないような配慮が施されていると考えられる。さらに MTDLP を用いた実践は態のバランスを重視しており、SDM がより強化されていると考えられた。

以 上 か ら、 本 研 究 で は 発 症 直 後 で あ っ て も【考察】

業療法を行うことが重要であると考えられた。

参加に関する割合が高かったことから、作業療法実施前の目標が、作業療法実施後に十分反映能・身体構造レベルの改善、A ＆ P 群は活動や参加レベルの改善に向けて、作業療法に取り組んだことが反映された結果と考えられる。

一 方 で、 非 実 施 群 で は、 心 身 機 能・ 身 体 構

造 と 活 動・ 参 加 の 割 合 が ほ ぼ 同 じ で あ り、 明らかな傾向が見られなかった。この結果から、
MTDLP に基づく介入がない作業療法では、患者・家族が望むプログラムが適切に提供できていないケースが、MTDLP に基づく介入に比べて増える可能性があると考えられる。

本研究において心身機能の回復だけでなく、Aそのためには患者と協業し、目標を共有した作また、MTDLP を導入することで、より活動や参加レベルの目標達成を視野においた支援を行う

早期離床ことも可能だと考えられた。鎌倉は、筋力や動作能力や認知能力の望みうる強化を受けた後であっても、あるいはそれらの欠損を補う補助的手段を与えられた後であっても、人は新たな家Q& Aされているものと考えられた。BF/S 群は心身機世界の最先端を学ぼう

目標設定を協業する過程や患者の意向と機能状

MTDLP を用いた支援を提供できる者が存在し、に関する割合が高く、A ＆ P 群は活動、または委員会
報
告は、患者の価値観や希望、状況を把握し、分析ラムの満足度を全て 5（満足した）と回答した。

各群において、BF/S 群は心身機能・身体構造学
術論
文と害、患者の価値観、希望、状況を踏まえ、患庭生活、新たな社会生活を形づくっていくための助走期間を必要とすると述べ、さらにその人に実現可能であり、しかも意義の認められる作業を共に探すこと、その実現に向けて新たな体験を組み立てる支援をすることの重要性を強調している 10)。このことは、どのような病期で働く作業療法士にとっても必要な考え方である。
特に急性期は、患者が初めて作業療法を受ける機会となるため、患者の今後も続いていく社会生活を意識できるような作業療法を実践するた

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.825

めには、患者と協働した意思決定の機会を十分援体制を望んだ。このことから急性期において研究を通じ、急性期でも患者の活動や参加を見いが、退院後の生活を見据え作業療法に取り組に設けるような関わりが重要と考える。今回の据えた関わりや、意味のある作業を把握するための関わりは十分に可能だったと考えられた。

Iokawa らは医療機関で行った MTDLP を用いた介入をケアマネジャーへ申し送ったことで退院後の対象者の ADL 向上に寄与したとし、申し送りの重要性を述べている 11)。このことから、患者の重要と捉えている作業の見通しや可能性を回復期や地域に伝えていくことも急性期作業療法には必要であると考えた。

【結論】
学術論
文

もうとする患者も存在していることが明らかになった。今後は、開始時の機能状態や心理状態を踏まえた MTDLP 導入時期の検討や対象者の病前の生活歴や教育歴といった個人因子を把握し、効果的な導入についても検討していきたい。

【利益相反】
なし文

献作業療法プロセスにおいて、患者の意向と機１）日本作業療法士協会：事例で学ぶ生活行為向上マネジメン
ト．医歯薬出版株式会社．東京．2015;pp203-20

ることによって、脳卒中急性期でも活動や参加

２）Reilly M：Occupational therapy can be one of thegreat idea of 20th century medicine．Am J Occupa
Ther 16：1962;1-9

標に沿った支援を行うことが可能であるという

３）岩﨑テル子：身体機能作業療法学の基礎．岩﨑・編．身体機能作業療法学第 2 版．医学書院．東京．2008;pp1224

能状態のバランスを考慮し協業して目標設定すといった目標で合意出来る者が存在し、その目

委員会報
告は全ての人に MTDLP を導入できるとは言えな結論が得られた。

４）日本作業療法士協会：“ 作業 ” の捉え方と評価・支援技術．
医歯薬出版株式会社．東京．2011;pp28-31【本研究の限界と課題】
本研究は、1 施設で実施されたものであり、

５）能登真一，村井千賀，竹内さをり・他：地域在住の要介護高齢者に対する「生活行為向上マネジメント」を用いた作業療法の効果―多施設共同ランダム化比較試験―．作業療法 33(3)：2014;259-69

世界の最先
端を学
ぼう

ちに一般化できるものではない。また、実施し

６）長谷川敬一，金田麻利子，元山順華：脳卒中早期からの実践．
OT ジャーナル 47(5)：2013;396-99

続きの中で患者にとって重要だったものを選ぶ

７） 日 本 作 業 療 法 士 協 会： 作 業 療 法 ガ イ ド ラ イ ン 実 践 指 針（2013 年度版）．日本作業療法士協会：2013;pp12

早期離床デルファイ法等を用いて信頼性・妥当性を検討

対象者数も限られているため、今回の結果を直たアンケート調査表は独自に作成しており、手ように教示したこと、主担当者となった作業療法士が測定したことによりバイアスがかかったを聴取するのではなく、選択した 5 つをさらに９）Charles C，Gafni A，Whelan T：Shared decisionmaking in the medical encounter: what does itmean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci
Med44(5): 1997;681-92

を行うといった改善を行い、条件を整えた上で

10）鎌倉矩子：作業療法の現在．鎌倉，他・編．作業療法の世界．三輪書店．東京．2001;pp71-118

ことが限界であると考える。したがって満足度順位づけすることや測定時は第三者による評価していく必要性があると考える。患者の中には、患者自身の障害や機能状態の回復を強く望む者

Q& A26８）谷川真澄：生活行為向上マネジメントとは．OT ジャーナル 50(8)：2016;749-54が存在した一方で、33 名は MTDLP による支1 1 ） K a z u a k i I ， Ke i i c h i H ， Ta k a s h i I ： P o s s i b l eeﬀectiveness of collaboration between occupational
therapists and care managers using theManagement Tool for Daily Life Performance forstroke patients in transitional care．Asian J Occup
Ther 13：2017;79­86

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