平成３１年２月

大和高田市・香芝市・葛城市・広陵町
入退院連携マニュアル～病院と地域の切れ目のない連携を目指して～

大和高田市・香芝市・葛城市・広陵町

目次
１．目 的 ----------------------------------------------------------------------------- 1
２．対 象------------------------------------------------------------------------------ 1
３．入退院調整ルール（１）退院調整が必要な患者の基準-------------------------------------------------------- 1（２）入院前に介護認定を受けている（担当ケアマネジャーが決まっている）場合-------------- 2①入院の連絡（病院→担当ケアマネジャー）②入院時の情報提供（担当ケアマネジャー→病院）③病院と担当ケアマネジャーの情報交換④退院の連絡（３）入院前に介護認定を受けていない（ケアマネジャーが決まっていない）場合-------------- 4◆必ず退院調整が必要な患者（要介護に該当すると思われる患者）◆①介護保険利用に向けた相談（病院→居宅介護支援事業所）②介護保険申請等の支援③病院と居宅介護支援事業所の情報交換④退院の連絡（病院→居宅介護支援事業所）◆それ以外で見逃してはいけない患者◆------------------------------------------------ 6①介護保険利用に向けた相談（病院→地域包括支援センター）②介護保険申請等の支援③病院と地域包括支援センターの情報交換④退院の連絡（病院→地域包括支援センター）（４）入院患者の介護認定の有無等がわからない場合---------------------------------------- 7（５）個人情報の取り扱いについて-------------------------------------------------------- 8
４．病院担当窓口一覧-------------------------------------------------------------------- 9
５．連携に関わる診療報酬・介護報酬一覧--------------------------------------------------10
６．参考様式（１）入院時情報提供書------------------------------------------------------------------11※参考資料（２）退院調整情報共有書----------------------------------------------------------------15
７．大和高田市・香芝市・葛城市・広陵町 関係機関一覧------------------------------------17
８．奈良県内の入退院調整ルールにおける取り扱い方針--------------------------------------21

１．目

的

医療と介護が連携を図ることにより、病院から地域へシームレスな在宅移行ができ、介護が必要な方が、安心して病院への入退院と在宅療養ができる環境づくりを目的に、入退院連携マニュアルを策定する。
（このマニュアルは、病院とケアマネジャー間の入退院調整ルールを記載したものである。
）

２．対象（平成３１年１月現在）

３市１町（大和高田市・香芝市・葛城市・広陵町）の病院（８ヵ所）
市町担当課及び地域包括支援センター（４ヵ所）、居宅介護支援事業所（８７ヵ所）
小規模多機能型居宅介護事業所（２ヵ所）看護小規模多機能型居宅介護事業所（１ヵ所）

３．入退院調整ルール（１）退院調整が必要な患者の基準
・病院担当者は、下記の表に該当していることを確認し、ルールに沿って居宅介護支援事業所・地域包括支援センターと連携をとっていく。
＜退院調整が必要な患者の基準＞

Ｐ２へ

Ｐ４へ

Ｐ６へ

※下記の項目に該当する患者は、このルールから除外する。
・短期入院や検査入院等で、状態変化がない場合
・化学療法等を目的として入退院を繰り返しているケースで、状態変化がない場合
1

（２）入院前に介護認定を受けている（担当ケアマネジャーが決まっている）場合＜ルールの流れ＞①入院の連絡（病院→担当ケアマネジャー）
・病院窓口は、入院患者が介護保険を利用している場合、患者や家族に担当ケアマネジャーを確認した上で、担当ケアマネジャーに入院したことを連絡する。
※在宅で介護サービスを利用している場合、入院により介護サービスを直ちに停止する必要があるため。

・担当ケアマネジャーへの連絡を拒否している場合は、地域包括支援センターに連絡する。
・担当ケアマネジャーが分からない場合は、「（４）入院患者の介護認定の有無等がわからない場
合（Ｐ７）」を参照する。
・病院担当者が担当ケアマネジャーを把握しやすいように、担当ケアマネジャーは日頃より下記のように工夫しておく。
■工夫例■
・診察券や医療保険証等と一緒に担当ケアマネジャーの名刺をいれておく。
・利用者に、入院した場合には、病院に必ずケアマネジャーの連絡先を伝えて欲しいとお願いする。
・本人、家族に日頃から入院したら連絡してもらうよう伝えておく。
・日頃より、デイサービスや訪問介護などと連携し、情報共有する。

2

②入院時の情報提供（担当ケアマネジャー→病院）
・担当ケアマネジャーは、担当する利用者の入院を把握した場合は、速やかに（入院の連絡を受けてから３日以内）「入院時情報提供書」（Ｐ１１・１２：参考様式）を病院担当者（Ｐ９：病院担当窓口）に情報提供する。
※病院では、患者の入院後１週間程度で退院に向けてのアセスメント（評価）を行うため、１週間以内に在宅での情報が必要となるため。

ＦＡＸの場合：病院窓口へＦＡＸする旨電話連絡のこと。
（個人情報は消しておく。
）
持参の場合：事前に病院窓口へ訪問日時を伝える。

③病院と担当ケアマネジャーの情報交換
・担当ケアマネジャーが、入院中に病院と情報交換を行う場合は、事前に病院担当者へ連絡のうえ訪問することが望ましい。
・担当ケアマネジャーは、病院担当者と連携を図りながら、入院中の利用者の状況把握に努める。
④退院の連絡・病院担当者は、患者が退院する７日以上前に、担当ケアマネジャーに退院調整開始について連絡を行う。ただし、退院の目途がたてば７日以上前でもケアマネジャーへ連絡する。
※患者の状態や要望を反映した介護保険のサービス調整には、少なくとも７日は必要なため。

・身体の状態が入院前の状態と大きく変化した場合、医療系サービスが必要な場合、住宅改修が必要な場合は、病院担当者はできるだけ早く担当ケアマネジャーへ連絡する。
※ケアマネジャーは、リハビリ職等が自宅等を訪問する際に同行したい場合は、入院時情報提供書に記載するなどして病院へ事前に連絡しておく。
※病院担当者は、ケアマネジャーが、リハビリ職等が自宅等を訪問する際の同行を希望している場合は、ケアマネジャーへ連絡し同行できるように調整を行う。
・急に退院となった場合は、病院担当者は直ちに担当ケアマネジャーへ連絡する。
・病院担当者は、患者の退院が決まった際、ケアマネジャーと双方で、十分に退院カンファレン
スの必要性を確認し合いながら、調整を行う。
・担当ケアマネジャーは、病院担当者から連絡を受け、退院カンファレンスや病院担当者と情報交換を行う際、「退院調整情報共有書」（Ｐ１５・１６）を活用し、入院中の利用者の情報把握に努める。また、担当ケアマネジャーは、ケアプラン作成と併せて、病院が行う退院準備を可
能な限り支援する。
（家族の心理的支援等）
・退院カンファレンスで、かかりつけ医を確認しておく。

3

（３）入院前に介護認定を受けていない（ケアマネジャーが決まっていない）場合◆必ず退院調整が必要な患者（要介護に該当すると思われる患者）◆＜ルールの流れ＞①介護保険利用に向けた相談（病院→居宅介護支援事業所）
・病院担当者は、「退院調整が必要な患者の基準」（Ｐ１）に該当していることを確認し、「在宅への退院ができそう」と判断する基準（Ｐ１）に基づき、適切な時期に本人・家族の選んだ居宅介護支援事業所へ連絡する。ただし、本人・家族に介護保険利用について意向の確認のう
え、病院から居宅介護支援事業所に事前に連絡することの了承を得る。
・「本人・家族が介護保険の利用を拒否しているが、病院担当者として介護保険の利用が必要と判断する場合」は地域包括支援センターへ連絡する。（貧困・虐待・ネグレクトなどの背景がある可能性があるため。
）
・「要介護、要支援相当の判断が難しい場合」「病院担当者が支援を行っても居宅介護支援事業所が決められない場合」などは地域包括支援センターへ連絡する。
②介護保険申請等の支援
・本人・家族が介護認定等の申請をすることができる場合は、病院担当者は、本人・家族に申請をするように依頼する。本人・家族が申請することが困難な場合は、病院担当者は、本人・家族が選択した居宅介護支援事業所等のケアマネジャーと連携し、介護保険制度の説明、介護認
4定等申請の代行申請への支援を行う。
・居宅介護支援事業所は、病院から入院患者の介護保険の利用にかかる相談があった場合は、病院担当者と連携のうえ、対象者の状況把握、介護認定申請等の支援を行う。
・市町介護保険担当者は、入院患者の介護保険の申請を受け付けた場合は、居宅介護支援事業所と連携のうえ、退院後の円滑なサービス導入に努める。
③病院と居宅介護支援事業所の情報交換
・担当ケアマネジャーが、利用者の入院中に病院に訪問して情報交換を行う場合は、事前に病院担当者に連絡することが望ましい。
・担当ケアマネジャーは、病院担当者と連携を図りながら、入院中の患者の状況把握に努める。
④退院の連絡（病院→居宅介護支援事業所）
・病院担当者は、患者が退院する７日以上前に、居宅介護支援事業所に退院調整開始についての連絡を行う。ただし、退院の目途がたてば７日以上前でもケアマネジャーへ連絡する。
※患者の状態や要望を反映した介護保険のサービス調整には、少なくとも７日は必要なため。

・医療系サービスが必要な場合、住宅改修が必要な場合は、病院はできるだけ早く居宅介護支援事業所へ連絡する。
※ケアマネジャーは、リハビリ職等が自宅等を訪問する際に同行したい場合は、入院時情報提供書に記載するなどして病院へ事前に連絡しておく。
※病院担当者は、ケアマネジャーが、リハビリ職等が自宅等を訪問する際の同行を希望している場合は、ケアマネジャーへ連絡し同行できるように調整を行う。
・急に退院となった場合は、病院担当者は直ちに居宅介護支援事業所へ連絡する。
・居宅介護支援事業所は、病院担当者から退院調整開始について連絡を受けた場合は、退院カン
ファレンスや病院担当者と情報交換を行う際、「退院調整情報共有書」（Ｐ１５・１６）を活用
し、入院中の利用者の情報把握に努める。また、居宅介護支援事業所は、ケアプランと併せて、病院が行う退院準備を可能な限り支援する。
（家族の心理的支援等）
・退院カンファレンスで、かかりつけ医を確認しておく。

5

◆それ以外で見逃してはいけない患者◆＜ルールの流れ＞①介護保険利用に向けた相談（病院→地域包括支援センター）・病院担当者は、「退院調整が必要な患者の基準」（Ｐ１）に該当していることを確認し、「在宅への退院ができそう」と判断する基準（Ｐ１）に基づき、地域包括支援センターへ連絡する。ただし、本人・家族に介護保険利用について意向を確認のうえ、病院から地域包括支援センターに事前に連絡することの了承を得る。
・「本人・家族が介護保険の利用を拒否しているが、病院担当者として介護保険の利用が必要と判断する場合」は地域包括支援センターへ連絡する。
（貧困・虐待・ネグレクトなどの背景がある可能性があるため。
）②介護保険申請等の支援
・本人・家族が介護認定等の申請をすることができる場合は、病院担当者は、本人・家族に申請をするように依頼する。本人・家族が申請することが困難な場合は、病院担当者は、地域包括支援センターと連携し、介護保険制度の説明、介護認定等の代行申請の支援を行う。
・地域包括支援センターは、病院から入院患者の介護保険の利用にかかる相談があった場合は、病院担当者と連携のうえ、対象者の状況把握、介護認定申請等の支援を行う。
・市町介護保険担当者は、入院患者の介護保険の申請を受け付けた場合は、地域包括支援センターと6

連携のうえ、退院後の円滑なサービス導入に努める。
③病院と地域包括支援センターの情報交換
・地域包括支援センターが、利用者の入院中に病院に訪問して情報交換を行う場合は、事前に病院担当者に連絡することが望ましい。
・地域包括支援センターは、病院担当者と連携を図りながら、入院中の患者の状況把握に努める。
④退院の連絡（病院→地域包括支援センター）・病院担当者は、患者が退院する７日以上前に、地域包括支援センターに退院調整開始についての連絡を行う。ただし、退院の目途がたてば７日以上前でもケアマネジャーへ連絡する。
※患者の状態や要望を反映した介護保険のサービス調整には、少なくとも７日は必要なため。

・医療系サービスが必要な場合、住宅改修が必要な場合は、病院はできるだけ早く地域包括支援セン
ターへ連絡する。
※ケアマネジャーは、リハビリ職等が自宅等を訪問する際に同行したい場合は、入院時情報提供書に記載するなどして病院へ事前に連絡しておく。
※病院担当者は、ケアマネジャーが、リハビリ職等が自宅等を訪問する際の同行を希望している場
合は、ケアマネジャーへ連絡し同行できるように調整を行う。
・急に退院となった場合は、病院担当者は直ちに地域包括支援センターへ連絡する。
・地域包括支援センターは、病院担当者から退院調整開始について連絡を受けた場合は、退院カンフ
ァレンスや病院担当者と情報交換を行う際、「退院調整情報共有書」（Ｐ１５・１６）を活用し、入院中の利用者の情報把握に努める。また、地域包括支援センターは、ケアプランと併せて、病院が行う退院準備を可能な限り支援する。
（家族の心理的支援等）
・退院カンファレンスで、かかりつけ医を確認しておく。
（４）入院患者の介護認定の有無等がわからない場合
・病院担当者は、家族や本人に確認しても入院患者の介護保険の利用が分からず、介護保険の利用が必要とされる場合は、市町介護保険担当窓口（Ｐ１７）へ問い合わせる。
・市町介護保険担当課は、病院から電話で問い合わせがあった場合は、個人情報保護の観点から適切に情報交換を行う。

7

（５）個人情報の取り扱いについて
・医療介護の連携で必要な情報提供については、病院は、患者に対して院内掲示板等で利用目的の周知を図る。
・地域包括支援センターや居宅介護支援事業所は、利用者との契約時に個人情報の使用について包括同意をとるなど適切な取り扱いを行う。
・医療機関や入所施設等から医療情報等を取得及び提供する必要があることを同意書に記載しておく（下記例示参照）。
居宅介護支援計画における個人情報使用同意書

例示

私及びその家族の個人情報については、次に記載するところより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１．使用する目的
事業者が、介護保険法及び関連法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。
また、在宅の介護サービスの調整のために、必要な医療情報を医療機関や入所施設等から取得及び提供する必要がある場合。
２．使用にあたっての条件① 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最低限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
② 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
３．個人情報の内容
・氏名、住所、健康状態、家族状況その他の一切の利用者や家族個人に関する情報・認定調査票（概要調査・基本調査・特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）・在宅で療養するあるいは在宅で療養する予定がある場合には、在宅医療・介護サービスを提供する事業所として、生命や身体の安全や健康維持のために知っておくべき医療情報・その他の情報
４．使用する期間 契約日～契約満了日
年月

居宅介護支援事業所

日
●●●

様
利用者

住所
氏名

印

代筆者

氏名

印

家族の代表

住所
氏名

印

住所
氏名

印

住所
氏名

8

印

４．病院担当窓口一覧

別紙

9

５．連携に関わる診療報酬・介護報酬一覧（H30.11 月現在）

平成３０年６月５日「第１回入退院調整ルール広域調整会議」資料より※入院時情報連携加算について（平成 30 年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.1）より）
Ｑ：先方と口頭でのやりとりがない方法（ＦＡＸやメール、郵送等）により情報提供を行った場合には、送信等を行ったことが確認できれば入院時情報連携加算の算定は可能か。
Ａ：入院先の医療機関とのより確実な連携を確保するため、医療機関とは日頃より密なコミュニケーシ
ョンを図ることが重要であり、ＦＡＸ等による情報提供の場合にも、先方が受け取ったことを確認するとともに、確認したことについて居宅サービス計画等に記録しておかなければならない。
※上記の通り通知があるため、送付日等を計画書等に記録するなど注意が必要

10

６．参考様式（１）入院時情報提供書

入院時情報提供書
入院日：

御中

年

月

※ FAXで情報提供する場合は個人情報を消すこと。

日

作成日：

年

担当ケアマネジャー：

月

枚中

以下の情報は本人及びご家族の同意に基づいて提供しています。

性別

氏 名

男

枚目

有

★サービス計画書の添付（

ふりがな

日

無

）

生年月日
女

明・大・昭

年

月

日

（

歳）

家族構成
同居家族は○で囲む〔★：キーパーソン、☆：主な介護者、○：女性、□：男性〕

住 所
TEL：

氏名

続柄

自宅TEL：

住所

携帯TEL：

緊急連絡先
氏名

続柄

自宅TEL：

住所

住宅設備

携帯TEL：

一戸建て

集合住宅

有

無 ） 寝具（段差（

要介護度ﾍﾞｯﾄﾞ） トイレ（

和式

布団無 ） 備考欄（家族状況）
洋式 ）

（

）

年 金

有

（

）

無

生活保護

有

（ 担当ｹｰｽﾜｰｶｰ：

）

不明

介護度

総合事業対象者

申請中

新規
年

日常生活
自立度
認知症高齢者の日常生
活自立度
身障

月

有（

２ ）

１

要介護 （

２

３

４

C2

）

５ ）

区分変更
日

年

～

（

自立

（

年

（

自立

（

年

月

/

）級 ・

訪問診療 ）

無

（種別：

指定難病
有無

１

要支援（

更新

障害高齢者の日常生活
自立度（寝たきり度）かかりつけ医

有 ・

無

有効期間

障害等認定

階） エレベーター（

住宅改修

経済状況

有

（

J1

J2

月
Ⅰ

A1

月
A2

日

B2

認定調査

日
Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

精神

（

）級

C1

意見書
Ⅲb

認定調査

日

被保険者番号

B1

ケアマネ判断
Ⅳ

M

意見書

・

）

）

ケアマネ判断

療育（

A

（

B

）
原爆

） ・

）

外来通院

不明

種別

医療
機関
主治医
名

かかりつけ
歯科医

外来通院

有（

訪問診療 ）

無

不明

医療
機関
主治医
名
連絡先

連絡先
既往歴・治療状況・服薬状況（薬剤情報書の添付

有

無）

感染症

無

有

（

）

アレルギー

無

有

（

）

病歴・疾病

介護サー ビス
利用状況

訪問介護

（

回/週）

訪問入浴

（

回/週）

通所介護

（

回/週）

通所リハ

（

回/週）

訪問リハ

（

回/週）

短期入所

（

回/月）

訪問看護

（

回/週）

福祉用具貸与

（内容：

）

その他

（内容：

）

→２枚目に続く

11

入院時情報提供書
自立

見守り

一部
介助

全介助

備考

良
良

嚥下状態
咀嚼状況
普通

食事

自立

不良
不良

軟菜

ペースト

刻み

トロミ

ｽﾌﾟｰﾝ

自助具

義歯

なし

あり

上

下

全部

口腔清潔

手引き

杖

移動

洗濯

車いす

ｽﾄﾚｯﾁｬｰ

装具・補装具

その他（

）

掃除
金銭
管理
普通
視力

視力低下あり
有

眼鏡（

起居

無

視野狭窄
ｼｬﾜｰ
自宅(浴室)
通所系ｻｰﾋﾞｽ

入浴不可（

清拭 ）
訪問入浴

更衣

ﾄｲﾚ

ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ

尿器

ｶﾃｰﾃﾙ

ｵﾑﾂ

常時

失禁

無

排泄
下剤
使用

無

有

浣腸

無

有

常時有

普通

やや難聴
無

吸引

膀胱留置カテーテル
褥瘡

医療処置

気管切開

理解

支障なし

やや困難

できない

睡眠

良眠

時に不眠

睡眠剤使用 （無不眠
有※リハビリ専門職との同行訪問希望の有無（

希望しない
希望する

徘徊

介護への抵抗感

焦燥・不穏

攻撃性

意思疎通困難

幻視・幻聴

運動
機能

無
その他

無

）
希望しない

）

情報提供事業所名

担当ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ

電話番号

FAX番号

※入院時情報連携加算の算定には、国の通知等に拠る算定状況を満たす必要があります。（H30.11月作成）

12

時間）

有 （※詳細は下記にチェック）

拘縮

希望する

（
）

無

その他

大声を出す

右上肢

左上肢

妄想

暴力

右下肢

左下肢

（

肩関節
（

その他 （ご本人の性格・望む暮らし・心身状況・生活環境・習慣・家族関係・介護力・医療上の注意点・家族の意向、希望について等）※退院カンファレンス希望の有無（

）
話せない

麻痺

）

有

はっきりしない

ストマ

（部位：

難聴

支障なし

胃ろう

（その他）

全盲

言語

昼夜逆転

酸素

)

視野欠損

補聴器使用（認知精神面

自己管理の状況

服薬
管理

聴力

夜間のみ

時々有

備考

調理

移乗

入浴

全介助

買い物

歩行器

シルバーカー

一部
介助

見守り

枚目

外出

経管栄養

箸

枚中

）

肘関節

股関節

膝関節
）

※参考資料
障害高齢者の日常生活自立度（ねたきり度）判定基準
生活自立

ランクＪ

何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
１．交通機関等を利用して外出する
２．隣近所へなら外出する

準寝たきり

ランクＡ

屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない
１．介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
２．外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている

寝たきり

ランクＢ

屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ
１．車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
２．介助により車いすに移乗する

ランクＣ

１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する
１．自力で寝返りをうつ
２．自力では寝返りもうてない

13認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
ランク

判定基準

見られる症状・行動の例

Ⅰ

何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。

Ⅱ

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
Ⅱa

家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。

たびたび道に迷うとか、買物や事務、金銭管理などそれまでできたことにミスが
目立つ等

Ⅱb

家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。

服薬管理ができない、電話の対応や訪問者との対応などひとりで留守番ができな
い等Ⅲ

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。
Ⅲa

日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

着替え、食事、排便・排尿が上手にできない・時間がかかる。やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、
大声・奇声をあげる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等

Ⅲb
Ⅳ

夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

ランクⅢa に同じ

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思ランクⅢに同じ疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。
M

著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体

せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精疾患が見られ、専門医療を必要とする。

神症状や精神症状に起因する問題行動が継続する状態等

14

（２）退院調整情報共有書

退院調整情報共有書★ケアマネジャーが面談やカンファレンスで収集した情報をまとめるシートです
ふりがな

性別

生年月日

氏 名

男 ・ 女

明・大・昭

年

月

日（

歳）

月

日（予定）

入院期間（予定）
住 所
年

TEL
要介護度

月

未申請 ・ 区分変更中 ・ 新規申請中 ・ 非該当
総合事業対象者 要支援（ 1 ・ 2 ） 要介護（ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ）認定日：
年 月 日 有効期間：
年 月 日～
年

日 ～

月

年

日

医療機関・主治医名
病院主治医（科） 在宅主治医

主病名

手術

連絡先
無 ・ 有 （手術名：

）

副病名
主症状
既往歴

合併症

疾
病
の
状
態

服薬内容・注意点、退院時処方（薬剤名・薬剤の剤形・投与経路等）
服薬状況

今後の病状、治療の見通し（進行する疾患であれば期間の予測等）、次回受診予定、通院頻度等
今後の見通し
病院から患者・家族への説明内容（誰に説明したか：
疾患に 患者・家族の理解・受け止め方/患者・家族の希望
ついて
の説明
内容
酸素

吸引

気管切開

経管栄養

点滴

中心静脈栄養 透析 疼痛管理胃瘻）

カテーテル（ 膀胱留置 ・ 導尿 ）

褥瘡

特別な医療
その他（

）

＜内容＞（誰に指導したか）

退院指導の
状況

無・有

＊有の場合
本人：

十分

不十分（問題点：

）

家族：

十分

不十分（問題点：）

理解度→２枚目に続く

15

自立

見守 一部
り
介助

全
介助

病棟での様子/在宅での留意点
嚥下状態（ 良 ・ 不良 ）咀嚼状況（ 良 ・ 不良 ）普通 ・ 軟菜 ・ 刻み ・ ﾍﾟｰｽﾄ ・ ﾄﾛﾐ ・ 経管栄養

食事

箸 ・ ｽﾌﾟｰﾝ ・ 自助具制限（ 無 ・ 有 ） 制限内容（ 塩分 ・ 水分 ・ その他（

口腔清潔

））

義歯（ 無 ・ 有 ）（ 上 ・ 下 ・ 全部 ）

移動

手引き

杖

歩行器

ｼﾙﾊﾞｰｶｰ車いす

ｽﾄﾚｯﾁｬｰ

装具・補装具

その他（

移乗
起居

起き上がり（ 可 ・ 不可 ）座位保持（ 可 ・ 不可 ）立位保持（ 可 ・ 不可 ）寝返り（ 可 ・ 不可 ）立ち上がり（ 可 ・ 不可 ）洗身（ 不可 ・ 行っていない ）（ 機械浴 ・ シャワー浴 ・ 介助浴 ・ 清拭 ・ その他（

入浴（洗身）

入浴制限（ 無 ・ 有 ）

入浴時の留意点：

トイレ

尿器

））

更衣
ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ

ｵﾑﾂ （ 常時 ・ 夜間のみ ）排泄

失禁（ 無 ・ 有 ）
服薬管理

膀胱留置ｶﾃｰﾃﾙ
ﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂ （ 常時 ・ 夜間のみ ）下剤使用（ 無 ・ 有 ）

１回配薬 ・ １日配薬

睡眠認知症高齢者の日常生活自立度（ 自立 ・ Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱb ・ Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ M )認知・精神面

良眠 ・ 時に不眠 ・ 不眠（
睡眠剤使用（ 無 ・ 有 ）

時間）認知症の原因疾患：

徘徊 介護への抵抗 焦燥・不穏 攻撃性 意思疎通困難 幻視・幻聴
精神状態（疾患）

無 ・

有
昼夜逆転

ﾘﾊﾋﾞﾘ等浣腸（ 無 ・ 有 ）大声を出す 妄想 暴力

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ（ 無 ・ 有 ） 頻度：回/週 / 運動制限（ 無 ・ 有 ）麻痺： なし ・ 右上肢 ・ 左上肢 ・ 右下肢 ・ 左下肢 ・ その他
拘縮： なし ・ 肩関節 ・ 肘関節 ・ 股関節 ・ 膝関節 ・ その他
福祉用具の必要性 無・有（
住宅改修の必要性 無・有（/ﾘﾊﾋﾞﾘ・運動制限の内容：

）
）

療養上注
意する事
項等

情報提供機関名TEL
年

月日 /午前・午後

時

分 ～

時

分

年

月

日 /午前・午後

時

分 ～

時

分

面談日時

面談者（所属・氏名）【注】退院・退所加算の算定には、国の通知等に拠る算定条件を満たす必要があります。

16（H30.11月作成））

７．大和高田市・香芝市・葛城市・広陵町

関係機関一覧（平成 31 年 1 月現在）

■病院
事業所名

郵便番号

所在地

電話番号

FAX 番号
0745-53-7188（地域医療連携センター直通）0745-53-5599（相談連携室直通）

大和高田市立病院

635-8501

奈良県大和高田市礒野北町 1-1

0745-53-2901

社会医療法人健生会 土庫病院

635-0022

奈良県大和高田市日之出町 12-3

0745-53-5471

中井記念病院635-0051

奈良県大和高田市根成柿 151-1

0745-21-1100

0745-21-1101

医療法人興生会 吉本整形外科・外科病院

635-0075

奈良県大和高田市野口 136

0745-53-3352

0745-53-3351

医療法人弘生会 関屋病院

639-0254

奈良県香芝市関屋北 5-11-1

0745-77-2434

0745-77-6940

社会医療法人高清会 香芝旭ヶ丘病院

639-0265奈良県香芝市上中 839 番地

0745-77-8101

0745-78-5090

医療法人藤井会 香芝生喜病院

639-0252

奈良県香芝市穴虫 3300 番地 30745-44-8005

0745-71-8120

医療法人向聖台會 當麻病院

639-0273奈良県葛城市染野 520

0745-48-2661

0745-48-6018

電話番号

FAX 番号■市町

介護保険担当課
事業所名

郵便番号

所在地

大和高田市 介護保険課

635-8511

奈良県大和高田市大字大中 100 番地 1

0745-22-1101(代)0745-24-1055

香芝市 介護福祉課（総合福祉センター）

639-0251

奈良県香芝市逢坂一丁目 374 番地１

0745-79-7521(直)0745-79-7532

葛城市 長寿福祉課（當麻庁舎内）

639-2197奈良県葛城市長尾 85 番地

0745-48-2811(代)0745-48-3200

広陵町 介護福祉課（さわやかホール内）

635-0821

奈良県北葛城郡広陵町大字笠 161 番地 2

0745-54-6663(直)0745-54-5324

事業所名

郵便番号

所在地

電話番号

FAX 番号

大和高田市 地域包括支援センター（大和高田市役所内）

635-8511

奈良県大和高田市大字大中 100 番地 1

0745-22-1101(代)0745-24-1055

香芝市 地域包括支援センター

639-0251

奈良県香芝市逢坂一丁目 374 番地１

0745-79-0802

0745-79-7532

葛城市 地域包括支援センター（當麻庁舎内）

639-2197奈良県葛城市長尾 85 番地

0745-48-2811(代)0745-48-3200

広陵町 地域包括支援センター（さわやかホール内）

635-0821

奈良県北葛城郡広陵町大字笠 161 番地 2

0745-54-6663(直)0745-54-5324

郵便番号

所在地

電話番号

FAX 番号■地域包括支援センター■小規模多機能型居宅介護事業所
事業所名
蕾楽路

635-0076

奈良県大和高田市大谷 349-1

0745-22-8500

0745-22-8511

ホームケア香芝639-0226奈良県香芝市五位堂 6-220-3

0745-70-5065

0745-70-5066

電話番号

FAX 番号

0745-21-1180

0745-21-1181

電話番号

FAX 番号■看護小規模多機能型居宅介護事業所
事業所名
ももの家

郵便番号
635-0022

所在地
奈良県大和高田市日之出町 17－22■居宅介護支援事業所
事業所名

郵便番号

所在地

日の出診療所

635-0022

奈良県大和高田市日之出町 11-6

0745-23-4324

0745-23-4315

介護老人保健施設光陽635-0051

奈良県大和高田市根成柿 321-1

0745-53-1115

0745-53-1116

医療法人酒本医院訪問看護ステーションあおぞら

635-0037

奈良県大和高田市中今里町 1-34

0745-25-1887

0745-25-1882

社会福祉法人大和高田市社会福祉協議会

635-0077

奈良県大和高田市池田 418-1

0745-23-2294

0745-23-2120

17

事業所名

郵便番号

所在地

電話番号

FAX 番号有限会社平和コーポレーション

635-0095

奈良県大和高田市大中 64

0745-52-5052

0745-52-5099

ふれあい在宅介護支援センター

635-0022

奈良県大和高田市日之出町 13-15

0745-53-5499

0745-23-5376

ニチイケアセンター大和高田

635-0061

奈良県大和高田市礒野東町 1-10
上田ビル第 1 3 階

0745-24-1081

0745-24-1083

特別養護老人ホーム慈光園

635-0077

奈良県大和高田市池田 444

0745-52-5001

0745-23-0852

社会福祉法人甘樫会あまがし苑高田

635-0025

奈良県大和高田市神楽 3-11-13

0745-21-1666

0745-21-1567

有限会社ミオの家

635-0066

奈良県大和高田市東中 82

0745-25-7880

0745-24-3666

ヘルパーステーションみらい日記

635-0041

奈良県大和高田市田井 117-15

0745-21-0371

0745-21-0372

介護のみき大和高田店

635-0014

奈良県大和高田市三和町 17-30

0745-52-0858

0745-52-8258

有限会社和635-0076

奈良県大和高田市大谷 590-14

0745-52-7356

0745-52-7353

居宅介護支援事業所平沼635-0058

奈良県大和高田市西坊城 73-1

0745-52-1540

0745-52-1540

花たばケアプランセンター

635-0082

奈良県大和高田市本郷町 7-16

0745-24-5771

0745-24-5772

介護センターさんさん居宅介護支援事業所

635-0085

奈良県大和高田市片塩町 14-1

0745-22-6629

0745-22-6689

デイ・サンライフ高田

635-0031

奈良県大和高田市今里 16-27

0745-25-3344

0745-25-3345

はな居宅介護支援事業所

635-0074

奈良県大和高田市市場 774-1

0745-21-4086

0745-21-5086

ヘルパーステーションあすなろ

635-0052

奈良県大和高田市奥田 92-22

0745-52-6127

0745-52-6223

和里（にこり）

635-0075

奈良県大和高田市野口 325-3

0745-52-0125

0745-53-0635

居宅介護支援センターリバティ

635-0052

奈良県大和高田市奥田 271-15

0745-43-6336

0745-22-5083

ライフパートナー希望

635-0032

奈良県大和高田市今里川合方 96-29

0745-22-5311

0745-22-5311

ケアセンターあ・うん

635-0061

奈良県大和高田市礒野東町 4-16

0745-43-8107

0745-43-8106

ケアステーションまりん

635-0055

奈良県大和高田市曽大根 1-13-14

0745-45-2520

0745-22-6545

ケアプランセンターベルライフ

635-0096

奈良県大和高田市西町 2-30

0745-25-4165

0745-25-4166

ふくしのなら

635-0014

奈良県大和高田市三和町 2-30745-22-3200

0745-22-3202

ケアプランセンター青栁

635-0074

奈良県大和高田市市場 297-8

0745-47-2239

0745-47-2239

ケアセンター結心

635-0044

奈良県大和高田市蔵之宮町 10 番 19-2

0745-23-3733

0745-23-3722

特別養護老人ホーム大和園白鳳

639-0261

奈良県香芝市尼寺 594-2

0745-79-5500

0745-79-5566

大和園くうる639-0264奈良県香芝市今泉 841-2

0745-71-5501

0745-71-5502

有限会社ライフステーション

639-0266奈良県香芝市旭ケ丘 1-31-1

0745-71-4346

0745-71-4353

居宅介護支援事業すばる

639-0227奈良県香芝市鎌田 157-1

0745-71-7171

0745-71-7272

ハローサン

639-0262

奈良県香芝市白鳳台 2-23-13

0745-79-0863

0745-79-0864

医療法人優慶会介護支援センターまみの里

639-0223奈良県香芝市真美ケ丘 4-16-1

0745-79-2526

0745-79-2527

介護やオンリーワン

639-0227奈良県香芝市鎌田 362-1

0745-71-3055

0745-71-3056

639-0254

奈良県香芝市関屋北 5-11-1

0745-77-2642

0745-78-0246

医療法人誠安会

639-0231

奈良県香芝市下田西 2-7-61 3 号館

0745-71-1177

0745-71-1180

ソフト香芝居宅介護支援事業所

639-0235

0745-71-5544

0745-71-4774

医療法人弘生会居宅介護支援センター
あっぷるハウス

奈良県香芝市良福寺 137-1
ライフインサンヨー良福寺 101

18

事業所名

郵便番号

所在地

電話番号

FAX 番号

居宅介護支援事業所ピース

639-0241奈良県香芝市高 202-15

0745-60-5191

0745-60-5191

ケアプランセンター・たなか

639-0264奈良県香芝市今泉 451

0745-77-0709

0745-78-4833

よいしょケアプランセンター

639-0235

奈良県香芝市良福寺 263-1

0745-78-0339

0745-78-0339

ありす居宅介護支援事業所

639-0223奈良県香芝市真美ケ丘 4-10-100745-61-7628

0745-60-5578

和里（にこり）香芝

639-0227奈良県香芝市鎌田 594

0745-78-0125

0745-76-5599

ケアプランやすらぎ

639-0236

0745-78-8881

0745-78-8882

奈良県香芝市磯壁 4-184-3
石橋マンション 202 号
あい居宅介護支援事業所

639-0225奈良県香芝市瓦口 568-2

0745-77-3556

0745-77-3556

藤本居宅介護支援事業所

639-0265奈良県香芝市上中 1231-10

0745-78-5489

0745-78-5489

ケアプランセンターふるさと

639-0226奈良県香芝市五位堂 1013

0745-79-8600

0745-79-8601

ケアプランセンターホット＆ほっ・と639-0265奈良県香芝市上中 453-9

0745-43-8655

0745-43-8656

居宅介護支援事業所ドレミ

639-0265奈良県香芝市上中 1231-12

0745-78-3768

0745-78-3768

ケアプランセンターみのり

639-0236奈良県香芝市磯壁 2-1119

0745-43-8344

0745-76-8767

あどけあプランセンター

639-0245

奈良県香芝市畑 4-559-5

0745-79-2288

0745-43-6969

メディカルコートケアプランセンター

639-0252

奈良県香芝市穴虫 165-1

0745-51-3177

0745-51-7701

倖寿の丘ケアプランセンター

639-0243

奈良県香芝市藤山 2-1220-1

0745-71-5416

0745-71-5417

ケアプランセンター六花・香芝

639-0252

奈良県香芝市穴虫 72-1

0745-71-6987

0745-71-6986

ケアプランセンターRUN

639-0264奈良県香芝市今泉 469-20

0745-70-5725

0745-70-5725

居宅介護支援事業所笑咲639-0261

奈良県香芝市尼寺 2-55-1

0745-60-5344

0745-49-0024

ケアプランセンターオークピア鹿芝

639-0252

奈良県香芝市穴虫 885-1

0745-71-3588

0745-78-2356

医療法人博愛会介護老人保健施設かつらぎ

639-2131奈良県葛城市林堂 360-1

0745-69-1800

0745-69-1811

特別養護老人ホームウォームヴィラ新庄園

639-2136奈良県葛城市平岡 528

0745-63-1150

0745-63-1156

ニチイケアセンター新庄

639-2113奈良県葛城市北花内 286-4

0745-69-1301

0745-69-1304

当麻園居宅介護支援事業所

639-2151

奈良県葛城市南今市 372

0745-48-4418

0745-48-4439

社会福祉法人葛城市社会福祉協議会

639-0273奈良県葛城市染野 789 番地 1

0745-48-6636

0745-48-2890

有限会社かつらぎケアサービス

639-0271奈良県葛城市加守 515-1

0745-76-8238

0745-76-0051

デイサービスセンター一休

639-2113奈良県葛城市北花内 429-1

0745-69-1919

0745-69-1199

居宅介護支援センターハートライフ当麻639-2151

奈良県葛城市南今市 382-1

0745-48-3244

0745-48-3467

ケアマネジメント soins

639-2136奈良県葛城市平岡 437-2

0745-69-0022

0745-69-0030

株式会社ケアサポートおもいやり

639-2131奈良県葛城市林堂 285-1

0745-69-0707

0745-69-0708

居宅介護支援事業所ライフサポート639-2127奈良県葛城市新町 194-4

0745-60-4320

0745-62-9500

居宅介護支援ケアステーションこころ

639-0272奈良県葛城市新在家 286-1

0745-48-0556

0745-48-0557

ケアプランセンターかつらぎの里

639-2131奈良県葛城市林堂 225-5

0745-69-5051

0745-44-8811

いろはケアプランセンター

639-2113奈良県葛城市北花内 616-1

0745-69-0805

0745-69-0803

居宅介護支援事業所なかと639-2135奈良県葛城市寺口 1656-2

0745-43-7030

0745-69-8869

居宅介護支援事業所ベストケア大和

639-2113奈良県葛城市北花内 611-15

0745-69-7178

0745-51-5656

19

事業所名

郵便番号

所在地

電話番号

FAX 番号

中堀医院

635-0802

奈良県北葛城郡広陵町的場 94-1

0745-56-2262

0745-56-3472

特別養護老人ホーム大和園

635-0823

奈良県北葛城郡広陵町三吉 169

0745-55-5383

0745-55-0914

在宅介護センター奈良

635-0833

奈良県北葛城郡広陵町馬見南 3-16-16

0745-55-6011

0745-55-6011

いやしの里オアシス635-0823

奈良県北葛城郡広陵町三吉 1266-6

0745-55-3310

0745-60-2896

エリシオン真美ヶ丘

635-0833

奈良県北葛城郡広陵町馬見南 4-1-19

0745-54-3540

0745-55-8503

いっしょに

635-0835

0745-44-9275

0745-44-9276

奈良県北葛城郡広陵町みささぎ台 8-17
パークヒルズ小原 202 号
居宅介護支援事業所あかべ

635-0823

奈良県北葛城郡広陵町三吉 264-1

0745-55-2359

0745-51-1332

有限会社笑み居宅介護支援事業所

635-0825

奈良県北葛城郡広陵町安部 699-1

0745-54-2305

0745-54-2306

居宅介護支援事業所大地

635-0835

0745-55-7382

0745-55-7386

奈良県北葛城郡広陵町みささぎ台 7-13
谷口鍼灸接骨院内
ニチイケアセンター広陵

635-0821

奈良県北葛城郡広陵町笠 343-1

0745-54-1225

0745-54-1226

老人介護支援センターおきなの杜

635-0814

奈良県北葛城郡広陵町南郷 84-1

0745-55-5551

0745-55-9114

ケアプランセンターあゆむ

635-0803

奈良県北葛城郡広陵町大野 471-3

0745-60-6364

0745-27-4372

ケアプランセンター案山子

635-0823

奈良県北葛城郡広陵町三吉 1655-2

0745-60-2814

0745-60-2814

ケアプランセンターはなまる

635-0811

奈良県北葛城郡広陵町弁財天 348-3

0745-57-2493

0745-57-2493

20８．奈良県内の入退院調整ルールにおける取り扱い方針（奈良県ＨＰより）
奈良県では、医療と介護が連携を図ることにより、病院から地域へシームレスな在宅移行ができ、介護が必要な方が、安心して病院への入退院と在宅療養ができる環境づくりを目的として、病院とケアマ
ネジャーの入退院における引継手順をルール化した「入退院調整ルール」が各地域で策定されています。
平成３０年度中には、奈良県内では３６市町村８圏域で策定される見込みであり、各圏域の病院とケ
アマネジャーが協議を重ねて、地域の実情に応じてルールを策定しているため、圏域ごとのルールに若干の違いがあります。
この取り扱い方針は、担当している患者・利用者が圏域を越えて入退院をする際に混乱が起きないよう、奈良県内における基本的な対応方針を記載したものです。取り扱い方針に則ってルールを運用した
場合でも、患者・利用者の入退院調整に不利益を生じる事例がありましたら、各圏域のルールの見直し
協議等に事例を挙げていただきますようお願いします。
圏域を越えて入退院調整を行う際においては、原則として当該医療機関や事業所が所属する策定圏
域のルールに則って運用してください。
圏域を越えて病院やケアマネジャー等から連絡があった場合、連絡のタイミングや方法に若干の違いがある点についてご理解していただき、対応をお願いします。その際、患者・利用者にとって具体的に不利益等が生じた場合には、その内容について各圏域のルールの見直し協議等に事例を挙げていただ
くとともに、県にもご報告願います。
入院時情報提供書、退院調整情報共有書は、当該事業所及び地域包括支援センターが所属する圏域の様式を活用してもらって結構です。不足している情報があれば、病院とケアマネジャーが直接情報交換を行い、必要な情報を共有してください。
入退院調整における相手方の連絡窓口は、別添の各圏域の病院窓口一覧及び地域包括支援センター
一覧を確認し、連絡してください。（生駒市内の病院は圏域を越えて退院する患者の住所地付近の居宅介護支援事業所の情報が不足する場合、患者の住所地の地域包括支援センターにご相談ください。）「介護認定をうけているかどうか分からない、または担当ケアマネジャーが分からない場合」、圏域を超えて市町村介護保険担当課に連絡する場合は、原則本人または家族が連絡し、能力的に困難な状
況の人の場合は、本人または家族の了承を得たうえで、病院担当者が市町村介護保険課へ問い合わせてください。
県では、県内全域でルールが策定されるよう取り組んでいきますが、当面の間ルール未策定地域の病院・ケアマネジャー等と連携する場合は、個別対応をお願いします。

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