(Приложение 1)Новая коронавирусная инфекция (включая случаи с подозрением на нее) Базовая информация/Форма клинического информационного опросаОсновная информация*Опрос, проведенный Центром общественного здоровья12ID
Имя следователя:Дата и время опроса:Метод: □ Опрос □ телефон □ Другоe (Ответное лицо: □ Пациент □ Не пациент→ Имя () взаимоотношения (Контактные данные ответного лица: Домашний телефон: - -))Мобильный:--3Диагностическая категория: Новая коронавирусная инфекция (пациент (подтвержденный случай) / бессимптомныйноситель / подозрительный случай)4

ID регистрации NESID:

5Местный центр общественного здравоохранения
пациента:6Наименование подотчетного медицинского учреждения:7ФИО лечащего врача:8Адрес учреждения:9Телефон учреждения:10Отчет получен (дата):11Отчет получен (муниципалитет):12Отчет получен: Центр общественного здоровья

13Отчет получен (имя лица):14Дата первого обращения пациента в лечебное учреждение:15Дата диагностики:16Предполагаемая дата заражения:17Дата начала:* Записи в 3-17 строках должны быть переписаны из формы сообщения о вспышках. (столбец 4 вводится после регистрации случая вNESID)
182123

Имя пациента:19 Мужской женский 20Национальность:22 Адрес пациентаДата рождения:,лет и месяцев

Телефон пациента: Домашний - - , Мобильный - Электронный адрес пациента:＠При обследовании больной находился преимущественно в: □ медицинскоm учреждениn □ дома □ работa/школа

24

е() □ неизвестный

Контактный адрес: Телефон: - Род занятий/тип бизнеса/школа (включая детский сад, ясли и т. д.):Последнее посещение (Дата):25Название компании/школы:Адрес компании/школы:Телефон компании/школы:Другая контактная информация (опекуна и т.д.)

26

Имя:

Отношение к пациенту:Адрес:
Телефон Домашний: - -Мобильный: - -Беременностьнет

да(какая неделя беременности)Курениенет

да(начало в возрасте , сигарет/день)ДиабетнетдаЗаболевания органов дыхания (астма, ХОБЛ и др.)

нет

да

(подробности: )Болезнь почек

нетда(если да, гемодиализ? да/нет)Заболевание печенинет

да(подробности: )Сердечное заболеваниенет

да(подробности: )нервно-мышечное заболеваниенет

да(подробности: )Заболевания крови (анемия и др.)

нет

да

(подробности: )Иммунодефицит (ВИЧ, использование иммунодепренетссантов)да(подробности: )Злокачественная опухоль (рак)да(подробности: )Другие ()нет□ другиКлинические симптомыID

Симптомы * введите другую информацию, включая наличие симптомов, температуру тела, время и т. д., если требуется
ДатаСимптомы

///////Другие

Отв. симптом

Максимум. температура те
ла (℃)

кашельнет данет данет данет данет данет данет дазатрудненноедыханиенет данет данет данет данет данет данет давыделения из носа/заложенностьнет данет данет данет данет данет данет дабольное горлонет данет данет данет данет данет данет датошнота / рвотанет данет данет данет данет данет данет дагиперемия конъюнктивынет данет данет данет данет данет данет даГоловная больнет данет данет данет данет данет данет даобщеенедомоганиенет данетданет данет данет даартралгия/миалгиянет данет данет данет данет данет данет дадиареянет данет данет данет данет данет данет данарушенноеvсознаниенет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет да///////кашельнет данет данет данет данет данет данет дазатрудненноедыханиенет данет данет данет данет данет данет давыделения износа/заложенностьнет данет данет данет данет данет данет дабольное горлонет данет данет данет данет данет данет датошнота/рвотанет данет данет данет данет данет данет дагиперемияконъюнктивынет данет данет данет данет данет данет да

Головная больнет данет данет данет данет данет данет даобщеенедомоганиенет данет данет данет данет данет данет дасудороги

28другие ( )ДатаСимптомынетданетдаДругиеОтв. симптом

Максимум. температура тела (℃)артралгия/миалгиянет данет данет данет данет данет данет дадиареянет данет данет данет данет данет данет данарушенное
сознаниенет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет данет дасудороги
другие (2930)

Время и дата начала (через интервью):Обнаружено, потому что этот случай был:□ зарегистрированный случай новой коронавирусной инфекции (категория: больной (подтвержденныйслучай), бессимптомный носитель, подозрительный случай, другие)□ контактное лицо под медицинским наблюдением (ID подтвержденного случая: имя: )□ другие ()Клиническое течение или лечение, полученное до постановки диагноза, или другие важные моменты:31Госпитализация: □ нет□ да (если да, то период госпитализации: сНазвание медицинского учреждения:32поОтделение:Имя лечащего врача:Назначено ли медицинское учреждение для сообщения о случаях тяжелых инфекционных заболеваний неизвестной этиологии?
Да ・ нет
Адрес медицинского учреждения:33)Контакт:Рентген грудной клетки: Нет / Да (результаты: )34

КТ грудной клетки: Нет / Да (результаты: )35Использование ИВЛ: Нет / ДаМедикаментозное лечение после первого визита
Дата

36

Мед. инст. имя Медицинское лечение

Примечания (результаты анализов/обработок и т. д.)///37Исход: выписан (дата), смерть (дата).
Другие примечания в клиническом курсе:38Результаты тестаТесты на новый коронавирусТип образцаДата отбора проб39

РезультатыМетод испытанияИспытательный центр- / + / другие ()- / + / другие ()- / + / другие ()- / + / другие ()- / + / другие ()Другие тестыВозбудительТип образц Дата отбора паробРезультатыМетод

●Культуральный тест: Нет / Да / неизвестно
Если да/ + (бактерия: )/ + (бактерия: )/ + (бактерия: )/ + (бактерия: )●Тест на антитела: нет / да / неизвестно40Вирус гриппа-/+вирус РС-/+аденовирус

-/+пневмококк

-/+легионелла

-/+●Другие методы испытаний
Возбудитель ( )- / + / другие ()Возбудитель ( )- / + / другие ()- / + / другие ()Возбудитель ( )Любые дополнительные комментарииИспытательный центр