刊行にあたって
わが国は世界一の長寿国であるが，この高齢社会においては「健康寿命延伸」がよ
り強く求められている．そのためには癌や心臓病，脳血管障害など生命に直接かかわる疾患群への対策とともに，運動器疾患への取り組みが急務である．厚生労働省による国民生活基礎調査からも明らかなように，国民の自覚症状の上位を腰痛や肩こり，
関節痛などの運動器障害が占め，要支援・要介護の原因にも大きく関与している．これらの運動器疾患は高齢化とともに増加の一途を辿ることは間違いなく，整形外科医の果たす役割，責任は極めて大きい．
一方，近年とくに医療界では国民への安全・安心な医療の提供が医療側に強く求められている．とくに外科系医師にとっては，安全・安心な医療の提供とは「手術手技・技術」そのものと言っても過言ではなく，患者さんから信頼され，より安全，確実な手術を提供するためには自らの努力と良き指導者，そして豊富な経験と向上心が必要である．これに加えて，必ず手元に置くべきものは解剖書と実践に役立つ手術書である．
とくに運動器を扱う整形外科の手術は，脊髄・末梢神経疾患では腫瘍の摘出や除圧，
神経の移植手技など繊細で高度の手術技術が，骨・関節疾患では個々の症例に応じた
各種機能再建術や人工関節手術手技が，また脊椎疾患では除圧術や変形の矯正・固定術，さらにインストゥルメンテーション手術手技などが求められ，その進入法や手術法も多岐にわたる．
そこで今回，運動器の各分野で多くの手術経験を有し，現在も第一線で活躍中のわが国トップレベルの整形外科医に執筆を依頼し，整形外科手術の基本から部位別に各種手術法をすべて網羅した《整形外科手術イラストレイテッド》（全 10 冊）を刊行することとなった．本書は整形外科手術の教科書としてバイブル的存在に成りうる内容を有しており，実際に手術室に持ち込んで，本書を傍らに置いて参考にしながらナビ
ゲーションしてくれる整形外科手術書となっている．本書には，使用する手術機器の使い方から手術体位，そして手技のコツや留意すべき点，落とし穴などが鮮明なイラストを用いて分かりやすく丁寧に説明されている．整形外科の専門医や認定医，指導医，そして整形外科を目指している研修医や専修医，また，手術室の看護スタッフや臨床助手の方々にも大いに役立つ手術書である．
本書が安全・安心，確実な整形外科手術への一助となり，整形外科を志す若手医師の教育と手術手技向上に繋がれば幸いである．
2010 年 8 月

総編集

戸山芳昭

慶應義塾常任理事
慶應義塾大学医学部整形外科教授

序
この度，膝関節の手術法，手術術式を総括的にまとめた，《整形外科手術イラスト
レイテッド》シリーズの『膝関節の手術』が刊行されることになった．整形外科における数ある手術治療のなかでも，膝関節に対する治療は，その頻度も非常に高く，研修医から膝関節治療を専門とする整形外科医まで，必須の研修項目が多く含まれている．しかし，実際の手術治療を，詳細かつ具体的に学べる書物は数多くない．
本書は，整形外科専門医として経験が求められる手術手技の実践書として，精緻なカラーイラストを満載し，読者に，術中の一連の流れに沿って，図版を追っていくだ
けでも手術の内容がわかる構成に仕上がっている．イラストに添えた「ポイント」では手技のコツや留意点を的確に解説し，また，簡潔な箇条書きの記述により，手術の手順をわかりやすく解説している．さらに代表的な手術では，手術の様子や実際の動きが理解できるよう DVD ビデオで動画を提供し，読者の理解がさらに深まるように編集されている．執筆陣は，日本を代表する第一線の臨床家であり，お忙しい先生方に貴重な時間を割いていただき，本書の執筆を担当していただいたことに深謝申しあげたい．
最近の膝関節の手術の傾向が低侵襲の流れであることを考慮に入れて，関節鏡を用いた低侵襲の手術にも重点がおかれているが，『膝関節の手術』では，解剖や関節の展開法を含めて，ほぼすべての領域が網羅されており，総括的な膝関節手術書に仕上がっている．膝関節の手術を学ぼうとされている研修医，さらには膝関節手術を専門にされている整形外科医にも必読の書であることを確信し，多くの読者の診療の一助になることを願いたい．
2011 年 8 月

専門編集

黒坂昌弘

神戸大学大学院医学研究科
外科系講座整形外科学教授

整形外科手術イラストレイテッド

膝関節の手術CONTENTS

I 進入法
膝関節への直視下アプローチ
DVD

前内方アプローチ
❶手術体位

❷皮切

…………………………………………… 廣瀬 隼，水田博志❸浅層の展開❹深層の展開❺関節内の展開

前外方アプローチ ……………………………………………………… 廣瀬 隼，水田博志
❶手術体位

❷皮切

❸浅層の展開❹深層の展開29❺関節内の展開

後内方アプローチ ……………………………………………………… 中村英一，水田博志

15

側方からのアプローチ ……………………………………………………………

16

❶手術体位

❷皮切

❸浅層の展開❹深層の展開❺関節内の展開

後内方からのアプローチ …………………………………………………………
❶皮切❷浅層の展開❸深層の展開❹関節内の展開

後外方アプローチ ……………………………………………………… 中村英一，水田博志
❶手術体位

❷皮切

❸浅層の展開❹深層の展開22❺関節内の展開膝関節への関節鏡視下アプローチ ………………………………………… 酒井宏哉
❶外側膝蓋下ポータル ❷内側膝蓋下ポータル ❸外側膝蓋上ポータル ❹内側膝蓋上ポータル ❺外側前方ポータル ❻内側前方ポータル ❼内側後方
ポータル ❽外側後方ポータル ❾ accessory medial portal（far medial

portal） ❿ accessory lateral portal（far lateral portal） ⓫ central portal（transtendinous portal）

19

27

II 手術法
半月損傷の手術
半月部分切除術 ………………………………………………………… 遠山晴一，安田和則❶麻酔 ❷鏡視下器具
月板混合型断裂❸半月板損傷を観察する❹内側半月板縦断裂

36❺半

外側円板状半月切除術と形成術 ………………………………………… 松末吉隆

42

❶手術器具 ❷手術の体位と皮切 ❸外側半月後節部を切離する ❹外側半月
前節部を切離する ❺外側半月中節部から後方を切離する ❻前角を切離し，切除半月を摘出する ❼遺残半月の切除形成

半月縫合術 …………………………………………………………………………… 木村雅史
❶麻酔 ❷手術体位（肢位） ❸ポータル作製部位
合術を行う

❹皮切

49

❺鏡視下半月縫inside-out 法による縫合 …………………………………………………………

52

Fast-Fix による縫合 ………………………………………………………………

55

outside-in 法による縫合 …………………………………………………………

57

前十字靱帯損傷の手術
前十字靱帯脛骨付着部剥離骨折修復固定術 ……………………… 内尾祐司

59

❶手術体位 ❷皮切 ❸関節鏡視 ❹骨折部を郭清する ❺骨片を整復する❻仮固定する ❼スクリューで固定する ❽プルアウト法による固定 ❾関節切開法による固定

膝蓋腱を用いた解剖学的長方形骨孔前十字靱帯再建術

DVD………………………………………………………………… 史野根生，中川滋人，平松久仁彦

67❶手術体位 ❷皮切，骨片付き移植腱を採取，成形する ❸関節鏡用ポータルを作製する ❹大腿骨側の骨孔を作製する ❺脛骨側の骨孔を作製する ❻移植腱を誘導，固定する ❼移植腱採取部へ骨移植する

屈筋腱を用いた解剖学的二重束前十字靱帯再建術

DVD………………………………………………………………………………… 近藤英司，安田和則❶手術体位 ❷皮切 ❸ポータルを作製する ❹脛骨骨孔を作製する ❺大腿骨骨孔を作製する ❻膝屈筋腱ハイブリッド代用材料の作製方法 ❼移植材料
を固定する

73

前十字靱帯補強術 ……………………………………………………… 出家正隆，越智光夫

80❶手術体位 ❷関節鏡用ポータルを作製する ❸遺残 ACL を確認する ❹半腱様筋腱を採取する ❺脛骨骨孔作製部位を展開する ❻脛骨骨孔を作製する❼大腿骨骨孔を作製する ❽移植腱を作製する ❾移植腱を誘導する ❿移植
腱を固定する

三次元透視画像をもとにしたナビゲーションを用いた
DVD…………………………………………… 中川 匠，武冨修治
前十字靱帯再建術87❶手術体位 ❷大腿骨へリファレンスフレームを取り付ける ❸大腿骨遠位の3D-CT 画像を取得する ❹ナビゲーションモニター上で 3D-CT 画像を加工する ❺移植腱採取および関節鏡視下に遺残靱帯を郭清する ❻トラッカーを装着したドリルガイドを認識させる ❼ナビゲーションを用い，大腿骨用ガイド
ワイヤーを解剖学的位置へ刺入する骨孔を作製する❽大腿骨骨孔をドリリングする❿移植腱を挿入し，固定する❾脛骨

前十字靱帯再再建術 …………………………………………………………… 宗田 大
❶手術体位と皮切❷特別な装置94❸手術側の対側から半腱様筋腱を採取する❹関節鏡検査と合併損傷に対する処置を行う❺遺残組織を見極め，切除する❻脛骨付着部を見極め，骨孔位置を決定する ❼大腿骨付着部を見極め，骨孔位置を決定する ❽経脛骨骨孔アプローチや far anteromedial アプローチにより大腿骨骨孔を形成する ❾移植腱を作製し，脛骨側骨孔内に長めに挿入されるよう工夫する ❿移植腱を固定する

後十字靱帯損傷の手術
後十字靱帯付着部剥離骨折修復術 ……………………………………… 濱田雅之

102

関節切開で施行する場合 …………………………………………………………

103

❶手術体位

❷皮切

❸骨折部を展開する❹骨片を整復する❺固定する

関節鏡視下に施行する場合 ………………………………………………………
❶手術体位 ❷ポータル作製 ❸骨折部を評価する
して骨片を整復する ❺固定する

後十字靱帯再建術

DVD

105❹ガイドワイヤーを刺入…………………………………………… 栗林 聰，福林 徹❶手術体位と皮切 ❷移植腱を作製する ❸遺残 PCL の処置を行う ❹脛骨
骨孔を作製する ❺大腿骨骨孔を作製する ❻移植腱の挿入 ❼移植腱の最終固定

108

内側側副靱帯損傷の手術
内側側副靱帯新鮮損傷に対する修復術 …………………… 米谷泰一，堀部秀二❶手術体位，皮切❷損傷部位の確認・評価を行う

内側側副靱帯再建術

DVD

116

❸修復術を行う………………………………………… 吉矢晋一，中山 寛

121❶手術体位 ❷皮切 ❸移植腱を採取する ❹鵞足深層の脛骨側付着部を展開する ❺大腿骨内側上顆後上方の付着部を展開する ❻移植腱の長さ変化に基づいて付着部（骨孔作製）位置を決定する ❼脛骨・大腿骨側骨孔を作製する❽移植腱の脛骨側の固定を行う❿大腿骨側の固定を行う❾移植腱を MCL の走行に沿って導入する

後外側支持機構損傷の手術
後外側支持機構新鮮損傷に対する修復術 ………………… 二木康夫，須田康文❶術前準備と手術体位 ❷腓骨頭を展開し，LCL，腓骨神経を同定する
腿骨外側上顆を展開し，膝窩筋腱を同定する ❹ LCL，膝窩筋腱の固定

127

❸大

後外側支持機構再建術 ………………………………………………………… 土屋明弘

133

❶再建に用いる移植腱 ❷手術体位と皮切 ❸腓骨神経を同定する ❹外側側副靱帯を展開する ❺膝窩筋腱を展開する ❻外側側副靱帯大腿骨側の骨孔を作製する ❼外側側副靱帯腓骨頭側と PFL 腓骨頭側の骨孔を作製する ❽外側側副靱帯再建用移植腱を骨孔に通す ❾ PFL 再建用移植腱を膝窩筋腱へ縫着し，骨孔内に通す ❿再建靱帯を固定する ⓫術後 X 線像，MRI

複合靱帯損傷の手術
前十字靱帯・後十字靱帯の同時再建術 ……………………………… 鳥塚之嘉
❶麻酔下徒手不安定性検査 ❷体位を作製する ❻ポータルを作製する

140❸皮切 ❹移植腱を採取する ❺移植腱
❼関節内を評価する ❽靱帯を郭清する❾ガイドピンを刺入する ❿大腿骨骨孔を作製する ⓫脛骨骨孔を作製する⓬ PCL の PM 束，AL 束，ACL の順で移植腱を挿入する ⓭移植腱を固定す
る⓮患肢を固定する十字靱帯と側副靱帯の同時再建術 …………………………… 黒田良祐，松下雄彦

151

MCL 再建 …………………………………………………………………………

153

❶手術体位

❷皮切

❸骨孔位置を決定する❹固定法

LCL/PLC 再建 ……………………………………………………………………
❶手術体位

❷皮切

❸骨孔位置を決定し，骨孔を作製する

❹固定法

155

膝蓋腱断裂の手術
膝蓋腱断裂修復術と再建術 ………………………………………………… 本庄宏司

158

新鮮例に対する修復補強術 ………………………………………………………

158❶皮切と膝蓋腱の展開 ❷断裂した膝蓋腱に ETHIBOND® 糸を結紮し，膝蓋骨に骨孔を作製する ❸膝蓋腱と膝蓋骨を固定する ❹断裂した支帯の縫合とパラテノンの修復をする ❺補強術を加える ❻皮下組織，皮膚を縫合する❼シリンダーギプス固定をする

新鮮例に対する一次再建術─ BT upside-down graft 法 …………………

163❶断裂側から骨付き膝蓋腱（BT）を採取する ❷膝蓋骨に骨溝と骨孔を作製す
る ❸膝蓋骨に採取した BT を上下反転して移植する ❹内外側の膝蓋腱に

ETHIBOND® 糸を結紮し，膝蓋腱と膝蓋骨を固定する ❺補強術を加える

陳旧例に対する再建術─ BTB upside-down graft 法 ……………………

167❶健側から両端骨付き膝蓋腱（BTB）を採取する ❷断裂側の膝蓋骨と脛骨粗面に骨溝と骨孔を作製する ❸ BTB を上下反転し，それぞれの骨溝に移植する❹内外側の支帯や軟部組織を縫合する

陳旧例に対する再建術─ BQT graft 法 ………………………………………

170❶断裂側から骨付き大腿四頭筋腱（BQT）を採取する ❷脛骨粗面に骨溝を作製し，BQT を移植する ❸ BQT の腱を膝蓋骨と大腿四頭筋腱に縫合する ❹内外側の支帯や軟部組織を縫合する

関節軟骨損傷の手術

marrow stimulation techniqueDVD……………… 秋月 章，松永大吾

175❷病巣部を評価する ❸病巣部を処理する ❹ marrow stimulation technique を用いて関節面を修復する ❺出血を確認する❶手術体位

骨軟骨柱移植 …………………………………………………………… 中川泰彰，向井章悟

183❶手術体位と皮切 ❷膝関節鏡を行う ❸病巣部を展開する ❹ abration
arthroplasty を行う ❺チューブハーベスターを使って病巣部をくり抜く ❻ドナーからプラグを採取し，病巣部へ打ち込む ❼関節面を形成する ❽ド
ナーへ自家骨などを充填し，ドレーンを留置する ❾内側支帯などを縫合する

培養軟骨細胞移植術 ………………………………………………… 安達伸生，越智光夫❶手術体位と皮切 ❷膝非荷重部軟骨あるいは関節内遊離体を鏡視下に採取する ❸軟骨片を酵素処理して軟骨細胞を単離する ❹アテロコラーゲンゲルへ
包埋，培養して軟骨様組織を作製する ❺病変部を展開し，軟骨損傷部を郭清する ❻病変部への移植を準備する ❼下腿から骨膜を採取する ❽骨膜を軟
骨欠損部に半周縫合，軟骨様組織を移植する ❾残りの半周の骨膜を縫合し，
創閉鎖する

189

膝蓋骨脱臼の手術
DVD脛骨粗面移行術……………………………………………… 津田英一，石橋恭之

195❶膝蓋大腿関節安定性を評価する ❷手術体位 ❸関節鏡を用いて膝蓋大腿関節の適合性を評価する ❹皮切を加え，皮下を展開する ❺外側膝蓋支帯を切離する ❻脛骨粗面を骨切りする ❼脛骨粗面を前内方へ移行する ❽骨移植，スクリュー固定を行い，閉創する

内側膝蓋大腿靱帯再建術

DVD………………………………… 前 達雄，中田 研

202❶手術体位と皮切 ❷内側広筋を剥離し，遺残 MPFL を同定する ❸大腿骨側の MPFL 付着部を同定する ❹膝蓋骨側の MPFL 付着部を同定する ❺膝蓋骨の外側へアプローチする ❻ガイドピンを挿入し，オーバードリルする❼移植腱（半腱様筋腱）を採取，作製する ❽移植腱を骨孔内に通す ❾移植
腱を固定する

変形性関節症，リウマチ膝の手術
DVD……………………………………………………… 鈴木秀彦，丸毛啓史

210

鏡視下滑膜切除術 …………………………………………………………………

212

滑膜切除術

❶術前準備 ❷手術体位，ポータルの作製 ❸関節内を鏡視する ❹膝蓋上囊，
谷部の増生滑膜を切除する ❺関節包の増生滑膜を切除する ❻顆間部ほかの増生滑膜を切除する ❼関節後方の増生滑膜を切除する ❽止血・閉創する❾合併症

直視下滑膜切除術 …………………………………………………………………
❶手術体位と皮切❷関節を展開し，増生滑膜を切除する

215❸止血・閉創する❹合併症

高位脛骨骨切り術
❶手術体位

❷皮切

DVD

…………………………………………… 齋藤知行，熊谷 研

217❸関節支帯を切離する

closed wedge 法 …………………………………………………………………
❹骨切り部を骨膜下剥離する❺骨切りする❻整復し，内固定する

opening wedge 法 ………………………………………………………………
❹骨切り部を骨膜下剥離する
する❺骨切りする

220❻整復し，内固定する

222

❼閉創

人工膝単顆置換術 ………………………………………………………………… 王寺享弘
❶術前準備 ❷皮切および術野の展開 ❸大腿骨遠位の骨切り ❹脛骨の骨切り ❺大腿骨後顆の骨切り ❻脛骨のサイジングとペグホール作製 ❼トライ
アル挿入とアライメントおよび安定性のチェック ❽セメント固定および閉創

225

人工膝関節全置換術 …………………………………………………………… 松田秀一

236

❶術前計画，手術体位，皮切 ❷関節内を展開する ❸大腿骨遠位の骨切りを行う ❹大腿骨後顆部の骨切りを行う ❺脛骨の骨切りを行う─近位部指標を求める ❻脛骨の骨切りを行う─骨切り高位を決定する ❼脛骨の骨切りを行う─足関節中心を決定する ❽骨棘を切除し，後方の関節包を解離する❾膝蓋骨の骨切りを行う ❿トライアルを設置，必要な場合は軟部組織を解離する ⓫コンポーネントを固定〜閉創する

最小侵襲全人工膝関節置換術 …………………… 松本秀男，東 宏一郎，岩本 潤

244❶手術体位と皮切 ❷大腿四頭筋を処置し，関節を展開する ❸大腿骨遠位および脛骨近位を骨切りする ❹大腿骨サイジングと四面骨切りを行う ❺脛骨サイジングを行い，トライアルを挿入する ❻インプラントを挿入する

image free ナビゲーションを用いた
全人工膝関節置換術 …………………………………… 久保晴司，黒田良祐，黒坂昌弘

251❶手術体位，CCD カメラの位置 ❷大腿骨，脛骨のナビゲーション用トラッカーを固定する ❸ kinematic center および anatomical landmark を入力
する ❹冠状面での軟部組織バランスを調整する ❺脛骨骨切りを行う ❻大腿骨遠位面，後顆軸，前方骨皮質のレジストレーションを行う ❼伸展─屈曲
ギャップの測定と軟部組織のバランシング ❽大腿骨骨切り量をプランニングする ❾大腿骨骨切り，大腿骨後方骨棘の切除を行う ❿トライアル，伸展─
屈曲ギャップを測定，軟部組織バランスを最終調整する
固定，アライメントを確認する⓫コンポーネントを高度の骨欠損に対する全人工膝関節置換術 …………… 高井信朗，𠮷野信之

258

骨欠損への対処方法 ………………………………………………………………

259❶術前計画 ❷使用機種の選択
骨欠損への処置を行う

❸手術体位

❹皮切

❺術野を展開する❻

感染人工関節に対する手術 ……………………………………… 糸永一朗，津村 弘

267❶手術体位と皮切 ❷関節を展開する ❸関節内のデブリドマンを行う ❹プ
ロステーシスを除去する ❺骨内外の異物を除去し，感染病巣を可能な限り除去する ❻骨内および軟部組織を洗浄し，セメントスぺーサーを留置する

人工膝関節再置換術 …………………………………………………………… 大森 豪

272

❶術前計画によるシミュレーションを行う ❷膝関節を展開する ❸コンポー
ネントを抜去する ❹骨欠損への対応 ❺コンポーネントの設置と joint line，
靱帯バランスの調整を行う

索引 ………………………………………………………………………………………………………………

280

屈筋腱を用いた解剖学的二重束前十字靱帯再建術

前十字靱帯損傷の手術

屈筋腱を用いた
解剖学的二重束前十字靱帯再建術
手術の概要
膝前十字靱帯（ACL）再建術の治療成績は，近年，大きな向上を示したが，いまだ不満な点も多く残されており，さらに改良が続けられている．
しかし，これまで ACL を構成する 2 本の線維束である前内側および後外側線
維束（AMB，PLB）を完全に解剖学的位置に再建しようという明確な意図のもとに，その方法を明示した再建術は報告されていなかった．筆者らは，基礎研究に基づいて新しい解剖学的二重束 ACL 再建術を開発した1）．そして前向き比較臨床研究で良好な成績を確認し，この手技の有用性を報告してきた2, 3）．
ここでは，現在行っている再建手技について概説する．

適応
新鮮 ACL 損傷：早期に二次外傷の発生が危惧されるスポーツ活動またはそれに準ずる生活を行っており，受傷後にその活動レベルを下げることを希望しない人．
陳旧性 ACL 損傷：日常活動レベルを低下させたにもかかわらず giving way（膝くずれ）などの症状が消失しない人，すでに二次外傷が発生した人，または活動レベルを低下させたことによって症状は消失したが，スポーツ活動を再開したい人．

手術のポイント①体位：仰臥位とする．
②皮切：鵞足上に斜皮切を加え，半腱様筋腱および薄筋腱，または半腱様筋腱のみを採取する．
③外側および内側膝蓋下ポータルを作製する．
④ Wire-navigator（Smith & Nephew Endoscopy）を用いて PLB および AMB
用脛骨骨孔を作製する．
⑤経脛骨手技にて AMB および PLB 用大腿骨骨孔を作製する．
⑥膝屈筋腱ハイブリッド代用材料として 2 本の移植材料を作製する．
⑦移植材料をエンドボタンおよびステープルを用いて固定する．

73

74

II．手術法／前十字靱帯損傷の手術

手術手技の実際❶…手術体位体位は仰臥位とし，患肢には空気止血帯を装着する．術者は手術台の傍らに座位をとり，患肢は股関節を外転させ手術台から下垂させる．

ポイント
体位の確認ポイント
膝が 90 °屈曲位で，かつ大腿骨を地面に対し水平に保持できることを確認する．

❷…皮切
患肢を figure of 4 position とし，鵞足上
に 約 3 cm の 斜 皮 切 を 加 え，tendon
stripper を用いて半腱様筋腱および薄筋
腱，または半腱様筋腱のみを採取する
［1］．

ポイント

［1］屈筋腱の採取

屈筋腱採取のコツ
縫工筋腱膜を切開後，半腱様筋腱および薄筋腱を指先で鈍的に剥離し，それぞれの遠位付着部を温存させたまま屈筋腱を引き出し，半腱様筋腱から少なくとも 2 本は存在する下腿筋膜への枝を確実に同定し切離す
る．

❸…ポータルを作製する
外側および内側膝蓋下ポータルを作製する．

ポイント
外側膝蓋下ポータルの作製位置
外側膝蓋下ポータルは，顆間窩外側面の観察を容易にするために，できるだけ近位および膝蓋腱外側縁に作製する．

屈筋腱を用いた解剖学的二重束前十字靱帯再建術❹…脛骨骨孔を作製する

75

大腿骨および脛骨の ACL 遺残組織を両端付着部を残して切除する．脛骨骨孔の作製は，鏡視下ワ
イ ヤ ー 刺 入 用 ガ イ ド で あ る Wire-navigator（Smith & Nephew Endoscopy）を用いる［2］．
膝 90°屈曲位とし，Wire-navigator 先端基部をPLB 脛骨付着部（PCL から約 6 mm 前方で顆間隆起の中央）に設置し，先端を PLB 大腿骨付着部へ向けて Wire-navigator を固定する［3］．ここでガイドワイヤーを刺入すると，正常 PLB の両端付着部を通る方向に刺入される．
正常 AMB の遺残組織を指標に，Wire-navigator
先端基部を AMB の脛骨付着部中心（PLB 脛骨
付着部中心から約 8 mm 前方）に設置し，先端をAMB 大腿骨付着部へ向けて Wire-navigator を固［2］
Wire-navigator

定する［4］．ここでガイドワイヤーを刺入し，刺入したワイヤーをガイドとして 5〜6 mm および
6〜7 mm の PLB および AMB 用脛骨骨孔を作製〈右膝，外側膝蓋下ポータルから鏡視〉

する．
ポイント

Wire-navigator
これは関節内に存在する任意の2 点，すなわち各線維束の両端付着部を通る方向に一致させてワイヤーを脛骨に刺入できるガイドである．

［3］Wire-navigator を用いた PLB 用脛骨骨孔の作製ガイドワイヤー刺入角度
脛骨骨軸に対するワイヤーの刺入 角 度 は， 正 面 か ら 見 て 約

45°である4）．

［4］Wire-navigator を用いた AMB 用脛骨骨孔の
作製

PLB
45°

AMB

76

II．手術法／前十字靱帯損傷の手術❺…大腿骨骨孔を作製する
膝関節を約 100°屈曲位とし，AMB 用脛骨骨孔から挿入したガイドワイヤーを，offset guide を用いて AMB の大腿骨付着部中心から，大腿骨前外側面へ向けて刺入する［5］．このワイヤーをガイドとし，エンドボタン用ドリルを用いて大腿骨を貫通する骨孔を作製する．

ポイント
骨孔作製時のピットフォール
膝関節の屈曲角度が浅いと骨孔の blow out を起こす．
［5］AMB 大腿骨付着部中心に刺入したガイドワイ
ヤー

膝関節を 90°屈曲位とし，内側ポータルから鏡視しつつ，PLB 用脛骨骨孔から挿入したガイドワイヤーを，PLB の大腿骨付着部中心から大腿骨前外側面へ向けて刺入する（動画参照）［6］．

ポイント

AMB の大腿骨付着部中心
1 時半または 10 時半の方向で顆間窩外側後縁から約 5 mmの点である［7］．
［6］
PLB 大腿骨付着部中心に刺入したガイドワイヤー

PLB の大腿骨付着部中心
大腿骨と脛骨関節面の接点を通る垂直線と卵円形を成す ACL
付着部の長軸とが交わる点である［7］．

このワイヤーをガイドとし，エンドボ
タン用ドリルを用いて大腿骨を貫通す
る骨孔を作製する．これらの骨孔の長さを depth gauge を用いて計測する．
各大腿骨骨孔に再びワイヤーを挿入し，これをガイドとしてインサイドア
ウト手技用ドリルを用いて長さ約30 mm の屈筋腱移植用ソケットを関節内から作製する．（動画参照）［7］AMB と PLB の大腿骨付着部中心は PLB，は AMB．

屈筋腱を用いた解剖学的二重束前十字靱帯再建術

77❻…膝屈筋腱ハイブリッド代用材料の作製方法
半腱様筋腱を半切し，その 1 本と同長に切りそろ
えた薄筋腱を二重折りにする．その両端をポリエ
ステル糸を用いて側側縫合し，AMB 用移植材料とする．残りの半切した半腱様筋腱 1 本は，同様の方法で二重折りにして PLB 用移植材料とする．
長さおよび太さが十分な半腱様筋腱の場合は，薄筋腱を採取しない［8］．
ポイント［8］膝屈筋腱ハイブリッド移植材料
上：PLB 用，下：AMB 用．

自家腱部の長さ

AMB 用 で 50 〜 60 mm に，PLB 用 で 45 〜
55 mm に調節する．

幅 10 mm のポリエステル製テープ（Leeds-Keio
人工靱帯：ユフ精機）を前述の腱ループに通して2 つ折りとし，腱の側側縫合部分を包み込み，再度，ポリエステル糸で結紮縫合を行う．

ポイント
移植材料作製のコツ
靱帯作製用デバイスを用いて，常に移植材料に張力を負荷しながら作製を行う．

Endobutton-CL-BTBⓇ（Smith & Nephew Endoscopy）を腱ループに通す．
Endobutton-CL-BTBⓇ の長さは，計測した大腿骨骨孔長を指標に自家腱部が15〜20 mm 骨孔内へ入るように選択する．太さは AMB 用が 6〜7 mm，PLB
用で 5〜6 mm の径を有する．（動画参照）❼…移植材料を固定する
最初に PLB 用移植材料を移植する．
（動画参照）
ポイント
エンドボタンによる PLB 用移植材料の固定

PLB 用移植材料のエンドボタンをフリップする際には，腸脛靱帯を穿破しないよう留意する．
次 に AMB 用 移 植 材 料 を 移 植 す る．
（動画参照）
エンドボタンをフリップして移植材料をそれぞれの骨孔内に固定した後，まず 90°屈曲位にて各脛骨側テープの端に靱帯再建術用張力計（メイラ社）を取り付ける．移植材料に張力を加えた後，大腿部の遠位端後面に枕を置き，膝関節を 10°屈曲位とする．

［9］
ステープルによる固定

ここで各移植材料に 30 N の張力を 2分間加えた後，2 本のテープを 1 か所でまとめてステープルで固定する［9］．

78II．手術法／前十字靱帯損傷の手術

こうして，AMB と PLB が解剖学的位置に再建される［10］［11］．
（動画参照）［10］再建後の鏡視像［11］
再建後の X 線像

屈筋腱を用いた解剖学的二重束前十字靱帯再建術

後療法
全荷重歩行は術後 1 週から行う．可動域訓練は，術後 2 週から屈曲訓練を開始
し，術後 6 週までに 120°を獲得させる．屈筋腱を用いる再建術後には関節拘縮の発生は少ないため，可動域訓練を過度に急ぐ必要はない．過度に加速した
後療法はむしろ有害である．

まとめ
前向き比較臨床研究の結果，二重束再建術後の膝前方不安定性は，一重束再建法のそれよりも有意に優れていた2, 3）．しかしながら，治療成績は，手術の正確さと良好な移植材料の作製，および後療法に依存する．とくに経脛骨手技を用いる本術式における正確な大腿骨骨孔作製は，脛骨骨孔の作製角度に依存するため，正確な脛骨骨孔の作製が重要である．
（近藤英司，安田和則）■文献
1. Yasuda K, et al. Anatomic reconstruction of the anteromedial and posterolateral bundlesof the anterior cruciate ligament using hamstring tendon grafts. Arthroscopy 2004 ; 20 :1015─25.
2. Yasuda K, et al. Clinical evaluation of anatomic double-bundle anterior cruciate ligament
reconstruction procedure using hamstring tendon grafts : Comparisons among 3
different procedures. Arthroscopy 2006 ; 22 : 240─51.
3. Kondo E, et al. Prospective clinical comparisons of anatomic double-bundle versus
single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction procedures in 328 consecutive
patients. Am J Sports Med 2008 ; 36 : 1675─87.
4. Kondo E, et al. Radiologic evaluation of femoral and tibial tunnels created with thetranstibial tunnel technique for anatomic double-bundle anterior cruciate ligament
reconstruction. Arthroscopy 2007 ; 23 : 869─76.
5. Kondo E, Yasuda K. Second-look arthroscopic evaluations of anatomic double-bundle
anterior cruciate ligament reconstruction : Relation with postoperative knee stability.
Arthroscopy 2007 ; 23 : 1198─209.

79脛骨粗面移行術

膝蓋骨脱臼の手術

脛骨粗面移行術
手術の概要
膝蓋骨脱臼は複数の身体的・解剖学的素因を背景に生じることが多い．脛骨粗
面の外方偏位は Q 角の増大を招き，大腿四頭筋の収縮によって膝蓋骨に作用する外側ベクトルを増大させる．
脛骨粗面移行術では，脛骨粗面の外方偏位を矯正することにより Q 角の適正化を図り，膝蓋骨の外側（亜）脱臼を制動する．
筆者らは，膝蓋大腿関節圧の軽減効果も期待できる脛骨粗面前内方移行術（Fulkerson 法1））を行っており，本項ではその詳細について述べる．

適応
以下の条件を満たすものを脛骨粗面前内方移行術の適応としている．
・膝蓋骨（亜）脱臼の既往があり，持続する膝前面痛，不安定感を有する．
・理学検査および画像検査により膝蓋骨外方偏位および不安定性の所見を有す
る．
・膝蓋骨外方偏位および不安定性に関連する身体的・解剖学的素因が存在す
る．
・画像検査上，膝関節周囲の骨端線が閉鎖し骨成長が終了している．
術前に CT，MRI 検査を行い脛骨粗面外方偏位の程度を把握し2, 3），移動骨片の内方移動量を予測しておくことが重要である4, 5）．
また，極端な膝蓋骨高位の例では脛骨粗面内方移行による膝蓋骨制動効果が相対的に減弱する．そのような症例では遠位方向への移行も検討する6）．

手術のポイント①膝蓋大腿関節安定性の評価：麻酔導入後に膝蓋大腿関節適合性，内・外側支持機構の緊張を評価する．
②体位：仰臥位とし，大腿遠位に小枕を挿入して皮切から閉創までは膝関節軽度
屈曲位を保つ．
③外側膝蓋下ポータルから関節鏡を用いて鏡視を行い，膝蓋大腿関節適合性，関節軟骨の状態，内・外側膝蓋大腿靱帯の形態を観察する．
④皮切は伏在神経膝蓋下枝の温存および美容上の観点から原則として横皮切を用い，皮下を展開する．
⑤外側支持機構の過緊張があれば，脛骨粗面骨切り前に外側膝蓋支帯の切離を行う．
⑥ガイドワイヤーを刺入し，オステオトームで脛骨粗面を骨切りする．
⑦脛骨粗面の前内方移行を用手的に行う．仮固定後に徒手検査および関節鏡視下に膝蓋大腿関節の適合性を評価する．

195

196

II．手術法／膝蓋骨脱臼の手術⑧皮質骨スクリュー2 本で固定する．
⑨骨切り面の外側から海綿骨を採取し，骨切り部内側に骨移植する．
⑩骨切り部内側の骨膜は可能な限り縫合し，閉創する．

手術手技の実際❶…膝蓋大腿関節安定性を評価する
lateral patellar glide test を行い膝蓋骨外側移動が膝蓋骨幅の 1/2 以上であれ
ば内側支持機構の機能不全と診断される7）．
medial patellar glide test で膝蓋骨内側移動が膝蓋骨幅の 1/4 以下であるか，
passive patellar tilt test で膝蓋骨外縁が水平以上に持ち上がらなければ外側支持機構の過緊張と診断され7），後述する外側膝蓋支帯切離の適応である．
medial patellar glide test で膝蓋骨内側移動が膝蓋骨幅の 1/2 以上であれば外側支持機構の弛緩が疑われ，いわゆる hypermobile patella であり外側膝蓋支
帯切離は禁忌である．（動画「麻酔導入後に膝蓋大腿関節の安定性を評価する」
参照）

lateral patellar glide test

medial patellar glide test

passive patellar tilt test❷…手術体位体位は仰臥位とし，大腿遠位に小枕を挿入して膝関節を軽度屈曲位（20〜30°）とし，関節鏡施行時以外は手術終了までこの肢位を維持する．

脛骨粗面移行術

197❸…関節鏡を用いて膝蓋大腿関節の適合性を評価する
膝蓋大腿関節の適合性は膝関節を 0〜90゜の範囲で伸展・屈曲を行い評価する．
（動画「関節鏡視」参照）
膝蓋骨脱臼急性期にみられる骨軟骨損傷では，骨軟骨片の大きさや可動性，関節面を含む割合などを確認し，切除や骨接合の適応を判断する．
陳 旧 例 で み ら れ る 広 範 な 軟 骨 欠 損 で は bone marrow stimulation（microfracture など）や骨軟骨移植術を考慮する．

❹…皮切を加え，皮下を展開する
脛骨粗面下縁の高さで脛骨粗面を中心に約 5 cm の横皮切を加え，皮下脂肪層を同様に切開する．
ポイント

脛骨粗面

皮切の高さ
脛 骨 粗 面 直 上 の 皮 切 は kneelingpain の原因となるため，皮切の高さは脛骨粗面下縁まで下げる．
皮下脂肪層内の神経組織を温存
伏在神経膝蓋下枝は膝内側部でinvesting layer を貫通し，皮下脂肪層内を膝前内側から外側に横走する8）．皮下脂肪層を近位内側方

脛骨粗面下縁に
約 5 cm の横皮切

向 に 剥 離 す る 際 に は，investinglayer から皮下脂肪層に連絡する索状物は神経組織と考え，可能な限り温存するように努める．
膝蓋骨外縁まで剥離を進める．

その後の手術操作を容易にするため， 皮 下 脂 肪 層 と investing layer
および脛骨骨膜，下腿筋膜のあいだを用手的に剥離する．
近位方向には膝蓋腱の脛骨付着部が十分確認できるまで，遠位方向には
脛骨粗面より 6〜7 cm 露出可能となるまで剥離を進める．外側膝蓋支
帯切離が必要な場合には，膝蓋骨外縁に沿って膝蓋骨上縁の高さまで進める．
膝蓋腱付着部で内外側縁を確認し，それを遠位方向に約 6〜7 cm 延長するように脛骨前縁と平行に骨膜を縦切開する．
（動画「アプローチ」参照）
内側の骨膜は閉創時に縫合するため，骨切り線から後方へ約 1 cm の幅で連続性を有したまま丁寧に剥離する．外側は前脛骨筋の付着部前縁を切開し，脛骨外側面が完全に露出するまで骨膜下に前脛骨筋を剥離する．

198

II．手術法／膝蓋骨脱臼の手術❺…外側膝蓋支帯を切離する
外側膝蓋支帯切離ポイント
外側膝蓋支帯切離のコツ
横切開によるアプローチでは，外側膝蓋支帯切離はブライ
ンドでの操作となるため，あらかじめ用手的に皮下組織を膝蓋支帯から十分に剥離しておく．
切り残しを防ぐためには，いったんメッツェンバウムで外側膝蓋支帯を挟んだら，刃を完全に閉じることなく近位方向に押し切るように進める．
十分な切離が行われれば，passive patellar tilt test で膝蓋骨が垂直となるまで外側縁を持ち上げることが可能となる．

麻酔下の徒手検査で外側支持機構の過緊張が診断された場合には外側膝蓋支帯
切離術を行う．
まずメスを用いて膝蓋腱外縁に沿って investing layer を切開し，次いでメッツェンバウムを用いて膝蓋骨外縁に沿って外側膝蓋支帯，外側膝蓋脛骨靱帯，
外側膝蓋大腿靱帯，関節包を 1 層として切離する．
（動画「外側膝蓋支帯切離」参照）脛骨粗面移行術❻…脛骨粗面を骨切りする
レトラクターで前脛骨筋を外側にレトラクト

膝蓋腱付着部を損傷しないよう細心の注意を払う．

1.8 mm 径 K-wire
鵞足付着部は剥離せず温存する．

25 mm 幅オステオトームで外側骨皮質まで一気に骨切りする．

ポイント
脛骨粗面の骨切り，K-wire 刺入時の注意点
前額面に対して急峻な骨切り面で前内方移行を行うと，脛骨粗面の内側への移動距離が短くなり，手術本来の目的である脛骨粗面の内方移動効果が減弱する．

K-wire 刺入に際しては，深腓骨神経・前脛

骨動脈の損傷予防のため，前脛骨筋を外側に十分レトラクトし脛骨外側面の視野を十分に確保する．K-wire の先端が脛骨外側骨皮質の前後中央部を貫通するのを確認する．
近位端の骨切りの際は膝蓋腱付着部を十分に確認し，損傷予防に努める．

骨切りのガイドとなる 1.8 mm 径 Kirschner 鋼線（K-wire）を 2 本刺入する．
1 本目の K-wire は，脛骨粗面下縁の高位で脛骨前縁の傍内側から前額面に対して約 30゜の角度で後外側に向けて刺入する．
2 本目の K-wire は 1 本目から約 2 cm 遠位に離し，骨切り面が同一平面となるように刺入する．1 本目より前方寄りとし，2 本の K-wire で形成される骨切り面の延長が，脛骨粗面より遠位 6〜7 cm の位置で移動骨片の厚さが 2〜
3 mm 程度となるよう調節する．
2 本の K-wire をガイドとして，その前面に沿って 25 mm 幅オステオトーム
で骨切りを行う．
外側皮質骨を貫通したらオステオトームはそのままとし，これに向けて脛骨粗面上縁から 10〜15 mm 幅オステオトームで近位端を骨切りする．
遠位方向へは骨切りを徐々に進め，移動骨片の厚さが 2〜3 mm 程度となった時点で終了し，遠位端の前方骨皮質の連続性は残しておく．（動画「脛骨粗面骨切り」参照）

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