福岡県がん診療連携協議会

１ 一言（ひとこと）日記帳について２ 困った時の連絡先
３ わたしについて❖わたしのこと ❖かぞくのこと❖わたしが大切にしたいこと

４ よくある質問
５ 患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記

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１ 一言日記帳 について
この 『一言（ひとこと）日記帳』 は、つらい症状を少しでも和らげ、穏やかに過ごすことで、あなたが“自分らしく生活するために” 作られました。
ご自分やご家族の 「からだ・気持ちの状態や思い、願い」を文字にして、地域の医療・介護担当者などに伝えていただければ幸いです。
受け取ったら、まず２ 困った時の連絡先（３・４ページ）
３ わたしについて（５ページ）❖わたしが大切にしたいこと（６ページ）に、ご自分の「大切な情報」を書き込みましょう。
※ご家族にお手伝いいただいてもかまいません。

５ 患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記（８～１４ページ）には、日々の暮らしやからだの様子、または、お困り事など、何でもよいので書き込んでみましょう。
※書き方がわからなければ、お近くの医療スタッフにご相談ください。

受診時や訪問診療時には、担当の医師、歯科医師、薬剤師、看護師などにお見せください。

病院からもらった説明書・データ・お薬のリストなどもこの手帳にはさんで、一緒に保管しておくといいでしょう。
2２ 困った時の連絡先「いつもと様子が違う」と感じたら！
「どうしたら…？」と迷った時に！
ご家族名

ご関係

携帯電話

①②・・・と順番を入れておきましょう
連絡の優先順施設名

自宅電話

病院の担当医にご確認ください

担当者名

電話番号

緊急入院
受け入れ

●訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ●ケアマネジャー●在宅医●病院（科）

担当医の了解□済 □未●病院（科）

担当医の了解□済 □未連絡時の注意あわてずに、①いつから、②どこが、③どのようにいつもと様子が違っているかを伝えてください！
3その他のわたしのかかりつけ医療・介護機関
●歯科医院
●保険薬局
●ヘルパー事業所●担当の地域包括支援センター●現在利用している通所施設●申し込み済みの緩和ケア病棟①●申し込み済みの緩和ケア病棟②

ＭＥＭＯ

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３ わたしについてわたしに関わる人たちに知っておいてほしいこと。
❖わたしのこと
ふりがな

お名前
生年月日
ご住所
電話番号

男

□

女

□

明治・大正・昭和・平成
年
（西暦年）
（〒）

自宅

－－

携帯－－

□ 無アレルギー

お薬□ 有食べ物

その他❖家族のこと
お名前

ご家族

ご関係

電話番号
自宅
携帯
自宅
携帯
自宅
携帯
自宅
携帯
自宅
携帯

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同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居❖わたしが大切にしたいこと
あなたが医療・介護担当者に知っておいてほしいと思うことを伝えてください。
お気持ちが変わったら、書き直していただいてもかまいません。
自分らしく過ごすために、ご自分が特に大切にしたいと思っていること
で、医療・介護担当者に知っておいてほしいことはなんですか？
例：趣味や生きがい、できるだけ自宅で家族と一緒に過ごしたいなど

逆に、これだけはしたくない、してほしくないと思っていることで、医療・介護担当者に知っておいてほしいことはありますか？
例：入院はしたくない、痛い検査はしないでほしいなど

心配なこと、気がかりなこと、困っていることはなんですか？
例：家族のこと、仕事のことが心配、お金の心配など。

医師からの説明を一緒に聞いてほしい方はどなたですか？
お名前

ご関係

ご連絡先

からだがつらいなどの理由で自分の意思表示が難しい場合、どなたに（家族等）意思決定を任せたいですか？
（上と同じ場合は、ご記入不要です）
お名前

ご関係

6

ご連絡先

4 よくある質問
聞きたいことをきちんと聞くために！
たとえば…
（１）今後どんな症状が起こりますか？
（２）仕事や他の活動への影響はありますか？
（３）どのような症状に気をつけて生活すれば良いですか？
（４）家族の心配事や悩みは誰に相談すれば良いですか？
（５）不安で眠れない時、どうすれば良いですか？

（６）こころの相談は誰にすれば良いですか？
（７）同じように悩んでいる人と、話ができますか？

……
※患者さんやご家族からよく尋ねられる質問を、いくつかあげています。これらを参考に、尋ねたいことを考えてみませんか？
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5患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記
わたし・家族
20×○年 ○ 月 □日

記載例

医療者・介護者

日々の暮らしやからだの様子、お困り事など、何でもよいので書き込んでみましょう。
メモ書きでも 、どなたが書いても結構です。

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
20×○年 ○ 月 △日

あまり書きたくない時は、「からだ・気持ちの症状による生活の支障」のところを、○で囲んでいただくだけでも結構です。
からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
20×○年 ○ 月 ◇日

家の花だんの手入れがで家に帰るの不安かな 本人の名前：○○ きない事を気にされています。
書いた人のお名前☆☆病院看護師：△△
からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
20×○年 ○ 月 ×日

今日はいつもより調子がいい ○○まんじゅうを美味しそうに食べました。今日はニコニコしてます。 家族の名前：☆☆
からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない年月日
最近増減した薬剤の種類と内容(医療者記載）
おこりうることと対応：

8

血圧安定し、顔色も良い。
洗髪しました。
訪問看護師：□□

5患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記
わたし・家族年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない年月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない年月日
最近増減した薬剤の種類と内容(医療者記載）

おこりうることと対応：

医療者・介護者

5患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記
わたし・家族年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない年月日
最近増減した薬剤の種類と内容(医療者記載）

おこりうることと対応：

医療者・介護者

5患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記
わたし・家族年月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年
月日
最近増減した薬剤の種類と内容(医療者記載）

おこりうることと対応：

医療者・介護者

5患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記
わたし・家族年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年月日
最近増減した薬剤の種類と内容(医療者記載）

おこりうることと対応：

医療者・介護者

5患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記
わたし・家族年月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年月日
最近増減した薬剤の種類と内容(医療者記載）

おこりうることと対応：

医療者・介護者

5患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記
わたし・家族年月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年月日
最近増減した薬剤の種類と内容(医療者記載）

おこりうることと対応：

医療者・介護者

5患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記
わたし・家族年月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年月日
最近増減した薬剤の種類と内容(医療者記載）

おこりうることと対応：

医療者・介護者

5患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記
わたし・家族年月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない年月日
最近増減した薬剤の種類と内容(医療者記載）

おこりうることと対応：

医療者・介護者

5患者と家族と医療者が書き込む一言（ひとこと）日記
わたし・家族年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年

月日

からだ・気持ちの症状による生活の支障がとてもある ・ 少しある ・ あまりない ・ 全くない
年月日
最近増減した薬剤の種類と内容(医療者記載）

おこりうることと対応：

医療者・介護者

＜一言日記帳をお渡しした病院名＞