2020年度 がん診療⽀援部研修会

アドバンスケアプランニング（ACP)

市⽴秋⽥総合病院 緩和ケアチーム
越村 裕美

地方独立行政法人市立秋田総合病院

ACPの定義
⼈⽣の最終段階の医療・ケアについて
本⼈や家族等が医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス（⼈⽣の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインより）Advance : 事前の、前もって →意思決定能⼒が低下する前に: ケア
CarePlanning : 動名詞の「計画」 →計画の始まりから決定までの過程

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地方独立行政法人市立秋田総合病院

なぜ患者の価値、⼈⽣の⽬標を理解する必要があるのか？
• ⾃律尊重の倫理原則
治療やケアにおいて本⼈の希望や意思を尊重すること• 意思決定に最も欠かせないもの＝本⼈が⼤切にしていることや望み個⼈の「価値観」 「⼈⽣観」 「希望」

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医療倫理4原則（⽶国型）
１）⾃律尊重原則
患者が⾃分で考えて決断する⾃律性を尊重すべき
２）無加害原則
患者に害となるようなことはすべきではない

医療倫理そのものが患者の主観・⼈⽣観を重視

３）与益原則患者にとって益となることをすべきである
害と益は単に身体的な側面だけではなく、患者の主観、⼈⽣観、社会的境遇を包括的に捉えて評価しなければならない
４）正義原則公平（平等）に患者に恩恵を与えるべきだが医療資源は常に不⾜。
誰もが納得できるルールを定めて、ルールに従い公正に配分する

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患者さんが⾃分で書いた事前指示書があればそれでいいんじゃないの？

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事前指示(AD)書① 患者が医療者側に指示する医療⾏為。
② 患者⾃らが判断できなくなった際の代理意思決定者を指定
リビングウイル＝①を記載したもの
将来意思決定能⼒がなくなったときに、⽣命維持治療をしてほしいか、してほしくないかについて主治医や家族に知らせる指示書

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事前指示書のみでは不⼗分• 事前指示だけでは現場で起こる複雑な問題に細かく対応できない
Ann Intern Med 147 (1) :51-57, 2007

• 代理意思決定者が、事前指示に⾄った背景や理由について⼗分理解していないため、事前指示に沿った意思決定ができない
N Engl J Med 324(13):882-888,1991
BMC Med Ethics 11:19,2010

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意思決定に⾄るまでのプロセスを患者･代理意思決定者・医療福祉従事者が共有することの重要性が指摘された

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意思決定までのプロセスを共有することのメリット

決定に⾄った背景や理由を共有していれば、• 患者の意思を推定しやすくなる（代理意思決定者、医療者ともに）• 複雑な状況に対応しやすい

ACP≠事前指示書作成

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話し合いのプロセスは「人生の最終段階」に限ったことではない

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ともに考えるプロセスとしてのIC

厚⽣労働省委託事業「⼈⽣の最終段階における医療体制整備事業」患者の意向を尊重した意思決定のための相談員研修会資料より

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パターナリズムからの脱却「患者の生き方を支えるために何が最善なのかをともに考える」

厚⽣労働省委託事業「⼈⽣の最終段階における医療体制整備事業」患者の意向を尊重した意思決定のための相談員研修会資料より

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医療は豊かな「人生」のために「生命」を支える

厚⽣労働省委託事業「⼈⽣の最終段階における医療体制整備事業」患者の意向を尊重した意思決定のための相談員研修会資料より

地方独立行政法人市立秋田総合病院

厚⽣労働省委託事業「⼈⽣の最終段階における医療体制整備事業」患者の意向を尊重した意思決定のための相談員研修会資料より

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継続的な話し合い
⼈は迷い、揺れるもの。
ましてや⾃分や⼤切な⼈の命がかかった決断→揺れるのは当たり前。
時間の変化、心身の状態の変化、医学的評価の変化によって本⼈の意思も変化しうる病状や取り巻く状況の変化に応じて継続的な話し合い・更新を• 医療者から適切な情報の提供と説明• 本⼈が⾃ら⾃分の意思をその都度示し、伝えることができるような⽀援が必要。
• 代理意思決定者も含めて話し合いを

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平成30年度厚生労働省委託事業 人生の最終段階における医療体制整備事業 一般公開用資料より

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ACPの実際いつ誰が話し合う内容

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ACPをいつ開始するか早すぎるACP→不明確、不正確なものとなってしまう
遅すぎるACP→症状緩和が最優先になり、患者の価値観・希望を聞く余裕がない
患者側も、治療の疲弊により冷静に考える体⼒・精神⼒が低下
意思決定能⼒の低下
話し合いを避ける（否認）ACP開始にふさわしくないタイミング①冷静に考える余裕がないとき例）・がんの診断時（告知直後） ・治療中の副作⽤がつらい時期
・術前術後・重症な抑うつ状態②患者(家族)ー医療者間で信頼構築ができていない時期（例：担当医交代直後）

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ACP開始のタイミング
1．サプライズクエスチョン「この患者が１年以内に亡くなったら驚くか？」↓「NO」＝ACPを⾏う時期と考えてよい※緩和ケアを考慮したほうがよい
2．SPICT (Supportive and Palliative care Indicators Tool)を⽤いた
スクリーニング
対象：進⾏がん、呼吸器疾患、心・⾎管疾患、神経疾患、認知症、肝疾患、腎疾患、虚弱状態にある患者、在宅で医療依存度の⾼いケアを受けている患者など

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厚⽣労働省委託事業「⼈⽣の最終段階における医療体制整備事業」患者の意向を尊重した意思決定のための相談員研修会資料より

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誰が⾏うか医師
ACP導⼊のきっかけは本⼈の虚弱度や医療依存度が増したとき→医師が導⼊・計画更新のきっかけを作りやすい。
サポーター：看護師、専門チーム、ソーシャルワーカー
患者の価値観、⼈⽣観、患者をとりまく環境、病状認識の確認など、すべてを医師⼀⼈で⾏うには負担が⼤きい。
↓
役割を治療医と分担しサポートする

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話し合う内容• 様々な手引き（SICPコミュニケーションの手引き、施設独⾃のもの,,,）があるが、定まったものはない。
• 本⼈の希望を実際の医療に反映させるためのコミュニケーション
1. 病状や予後の理解2. 患者の価値観（本⼈にとっての最善を考える際の基準となる）
3. 患者本⼈の気がかりや意向
4. 医療や療養に関する意向や選好5. してほしくない医療・ケア
6. 代理意思決定者の選定

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本⼈に意思決定能⼒があるか評価する

意思決定能⼒を評価するうえでの注意点
・周囲からみて不合理な選択だからといって意思決定能⼒がないと判断してはならない。
・求められる意思決定能⼒のレベルは、状況や内容によって異なる。
・意思決定能⼒を⾼める（エンパワーメント）

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厚⽣労働省委託事業「⼈⽣の最終段階における医療体制整備事業」患者の意向を尊重した意思決定のための相談員研修会資料より

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医療者が提供する事前指示書
羅列型からPOLST型 へ
医療倫理の4原則
共同意思決定「その患者にとって」「その時点で」「最もふさわしい医療・ケア」
羅列型の事前指示書はふさわしくないのではないか？

地方独立行政法人市立秋田総合病院

羅列型

POLST型 (⻲⽥メディカルセンター)
心肺停止時の場合
DNARかフルコードか選ぶ
心肺停止ではない場合
1.緩和ケア2.1＋侵襲性の低い治療
3.2＋フルコードの3つから選ぶCVC, HD, 輸⾎など個別化した医療⾏為
患者が希望したこと

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まとめ
ACPとは医療従事者と患者の対話を前提とする相互理解の過程「もしも」の時にどうする（したい）かを明確にすること【結果】よりもそう決めるに⾄ったこと【過程】【価値】が重要

地方独立行政法人市立秋田総合病院

最後に• 医療者も⽇々葛藤の連続であり、何もかも思い通りにいくわけではない。
• ⼤事なことは、患者・家族から逃げずに真摯に向き合うこと⼀⼈で抱え込まないこと
うまくいっていないと思っても継続していくこと• 終末期のACPは、何らかの形になる前に未完成で終わる（患者さんが亡くなる）こともしばしばであるが、医療者はそのことに無⼒感や不全感を持つ必要はない。
なぜなら、終末期においてはACP⾃体が緩和ケアだからである。
（角⽥ますみ編著「患者・家族に寄り添うアドバンス・ケア・プランニング」より）

地方独立行政法人市立秋田総合病院

ご静聴ありがとうございました

地方独立行政法人市立秋田総合病院