経済産業省委託

平成２９年度石油精製等に係る保安対策調査等事業＜高圧ガスの過去事故分析によるチェックポイントの調査研究＞
報告書

平成 30 年 3 月
国立研究開発法人産業技術総合研究所

目次
1

2

3

4

調査研究の目的等............................................................................................................ 1
1.1

目的 .......................................................................................................................... 1

1.2

事業内容 ................................................................................................................... 1

チェックポイントの精査................................................................................................. 3
2.1

目的 .......................................................................................................................... 3

2.2

体制と方法 ............................................................................................................... 3

2.3

結果 .......................................................................................................................... 5

2.3.1

システムのレビュー ......................................................................................... 5

2.3.2

キーワード分類の再検討 .................................................................................. 5

2.3.3

業務プロセスの検討 ......................................................................................... 8

チェックポイント集の説明会 ......................................................................................... 8
3.1

説明会の目的および参加者の募集 ........................................................................... 8

3.2

説明会のプログラム............................................................................................... 14

3.3

参加者状況およびアンケート等の結果 ................................................................. 15

3.4

鹿島地区における説明会 ....................................................................................... 26

アプリケーション（検索システム）活用事例の作成 ................................................... 27
4.1

概要 ........................................................................................................................ 27

4.2

活用事例作成方法 .................................................................................................. 27

4.2.1

業務プロセス表の作成.................................................................................... 27

4.2.2

業務プロセスに対応するチェックポイントの抽出 ........................................ 28

4.2.3

ライブラリ化 .................................................................................................. 29

4.3
5

今後の課題 ............................................................................................................. 29

事故の発生要因（原因）の抽出・分析 ......................................................................... 29
5.1

事故分析手法 PFA®による事故原因分析 .............................................................. 30

5.1.1

事故事例の選択............................................................................................... 30

5.1.2

事故分析手法 PFA®の概要 3) .......................................................................... 30

5.2

チェックポイントの作成 ....................................................................................... 35

5.2.1

現場保安チェックポイント集検討会 .............................................................. 35

5.2.2

3M3E 分析 ...................................................................................................... 36

5.2.3

現場保安チェックポイント集検討会の進め方 ............................................... 38

5.3

チェックポイント集の作成.................................................................................... 39

5.3.1

作成の手順 ...................................................................................................... 39

5.3.26

7

8

キーワードの再分類 ....................................................................................... 39

現場保安チェックポイント集検索システム Ver.3 の開発 ............................................ 41
6.1

機能概要 ................................................................................................................. 41

6.2

マスタ管理機能 ...................................................................................................... 426.2.1「種別」の新設............................................................................................... 42

6.2.2

既存項目「分類」の追加変更機能 ................................................................. 43

6.3

CSV 一括登録インポート機能 ............................................................................... 43

6.4

システムの画面 ...................................................................................................... 43

チェックポイント集の評価 ........................................................................................... 46
7.1

現地評価の結果 ...................................................................................................... 46

7.2

評価結果を受けた今後の課題 ................................................................................ 47

まとめ ............................................................................................................................ 47

別添 1

事故進展フロー図および 3M3E 分析シート

別添 2

チェックポイント案

別添 3

現場保安チェックポイント集（平成 27 年度、平成 28 年度、および平成 29
年度成果の統合版）

別添 4

説明会アンケート用紙

1

調査研究の目的等

1.1 目的これまで高圧ガスを取り扱う事業所では、死傷者事故が発生するたびに事故の詳細分析（経緯・事象・原因・対策等）の結果を事故報告書等で公開してきた。また、各業界や団体
でも、これらの事故報告書を独自の方法でそしゃく・解釈・追加調査して、事故に対する教訓情報として会員企業に提供してきた。しかし、近年の調査によると、公開された事故報告書や事故教訓情報は、現場レベルとしては、「自分の担当している設備との相違点がある」「事故事例をそしゃくするための時間的余裕がない」等の理由から活用が進んでいないという状況もある。そこで、平成 27 年度「高圧ガスの危険性評価のための調査研究」（以降「平成 27 年度調査研究」）及び平成 28 年度「高圧ガスの過去事故分析によるチェックポイ
ントの調査研究」（以降「平成 28 年度調査研究」）（以降、平成 27 年度調査研究と平成 28
年度調査研究をあわせて「過去の調査研究」）の一部として、22 件の過去事故を対象にチェ
ックポイント抽出を行い、チェックポイント集としてまとめたものについて、事業所の現場経験者により現場レベルでの評価を受けたところ、分析した事故数を増やすこと及びチェ
ックポイントの検索機能の充実を図ることにより、現場レベルで十分に活用できるとの評価を得たところ。
本事業においては、さらに過去事故を詳細分析し、現場作業員が安全に作業するためのチェックポイントの抽出を行い、チェックポイント集を充実させる。また、チェックポイントを活用する為の検索システムを構築し、現場レベルでの評価を受け改善する。

1.2 事業内容公開されている過去の事故情報を、国立研究開発法人産業技術総合研究所（以降「産総研」）で開発された事故分析手法 PFA（Progress Flow Analysis：事故進展フロー図を用いた
事故分析）と同等の事故分析手法で、現場に潜む事故の危険性を顕著化させチェックポイン
トとして抽出し、上述の過去の調査研究で作成したチェックポイント集に統合する。
また、過去の調査研究で作成したチェックポイント集が、産総研の事故データベース（RISCAD）等の事故データベースから利用できるようにする。また、チェックポイントから事故データベースの過去事故が参照できる逆引き機能を有した検索システムを作成する。
なお、チェックポイント集は、現場作業員の始業前打合せ等で活用されるものとする。

(1) 事故の発生要因（原因）の抽出・分析（本報告書第 5 節）
過去に発生した事故を 8 事例程度選定して、事故が発生するまでの事象を以下の手順で抽出・分析し、チェックポイントを抽出する。事故事例選定において、必要に応じて海外事
1

例を選定すると共に、日本語翻訳を行い、事故進展フロー図を作成すること。
①

事故事象を事故進展フロー図で表し、事故分析手法 PFA 等の手法を活用し原因を抽出する。

②

人、設備・機器、管理等の視点で原因を分析し、教育、訓練、技術、工学等の視点で対策を検討する。

③

上述 1 及び 2 の作成過程を通じ得られた知見に基づき、現場で活用できるチェックポ
イントを抽出する。

④

チェックポイントに関連情報を付加する。

⑤

上述④のチェックポイントを、過去の調査研究で作成したチェックポイント集に統合する。

(2) アプリケーション（検索システム）活用事例の作成（本報告書第 4 節）
アプリケーションを活用した事例を 1 件以上作成し、その中には作業工程及び関連する
チェックポイントを含めること。

(3) チェックポイントの精査（本報告書第 2 節）
過去の調査研究で作成した類似チェックポイントの統合、文章表現の統一、検索キーワー
ドの改善等を実施すること。

(4) チェックポイント集の説明会（本報告書第 3 節）
チェックポイント集の説明会を、100 人以上収容できる会場を確保し、平成 29 年 7 月頃
を目途に関東地域 1 回及び関西地域 1 回の計 2 回実施すること。また、来場者にアンケー
トを実施して、チェックポイント集及びアプリケーションの問題点、改善点等を抽出すること。

(5) チェックポイント集の評価（本報告書第 0 節）
チェックポイント集及びアプリケーションを、事業所内で現場レベルでの評価を 1 件以上受け、問題点、改善点等を抽出するとともに、必要に応じ反映すること。

2

図 1.1

2

本調査研究のスケジュール（実績ベース）

チェックポイントの精査

2.1 目的平成 27 年度調査研究で 791 件、平成 28 年度調査研究では 1426 件、あわせて 2217 件のチェックポイントを抽出した。平成 27 年度調査研究でのチェックポイント抽出作業では当
初はチェックポイントを現場向けとするため管理者向けのチェックポイントは敢えて取り上げなかったが、事故の再発防止の観点からは管理者向けのチェックポイントも必要であるとの意見が多く出され、途中から管理者向けのチェックポイントも含めることとなった。
平成 28 年度の抽出作業ははじめから管理者向けのチェックポイントを含めていること、検討員が要領を得たこともあり、より多くのチェックポイントが抽出された。また、システムも管理者向けチェックポイントに対応するものとしたため、平成 27 年度のデータにも管理者向けの項目を追加する必要が生じた。
この様に平成 27 年度調査研究と平成 28 年度調査研究から抽出されたチェックポイントには内容の深さや詳細度の面で差異が生じている。また、これまでは似通った内容のチェッ
クポイントが異なる表現で複数個出現することも少なくなかった。これらの文言や表現の不統一はシステムの利便性を損なうと考えられ、精査すべきものである。
また、平成 28 年度調査研究ではチェックポイントを業務プロセスとリンクさせることの検討が開始され、その方法論とシステムへの反映方法の議論が必要となり、課題となっていた。平成 29 年度調査研究ではこれらを踏まえて、当初から平成 28 年度のフォーマットを基にし、文言の統一を意識したチェックポイントの抽出を試みた。

2.2 体制と方法
平成 28 年度調査研究の後半に、以上のようなチェックポイントの文言の精査、業務プロ
3

セスの検討、キーワードのシステム対応などを実施するチームが結成された。メンバーは現
場保安チェックポイント集検討会検討員から表 2.1 に示す 5 名が選出された。
（以降「精査ワーキンググループメンバー」
）
。

表 2.1

チェックポイント精査ワーキンググループメンバー
氏名1

竹内 亮 主査

所属
事故分析・コミュニケーション研究所 所長
化学工学会 SCE-Net 幹事

2

井内 謙輔

化学工学会 安全部会

3

熊澤 信光

熊澤技術士事務所 所長

4澤化学工学会 SCE-Net 幹事

5中島 農夫男寛

産総研 客員研究員

平成 29 年度調査研究でのチェックポイントの精査は以下の手順で進めた。まず精査ワー
キンググループメンバーで会合をもち、このメンバーで行う実施項目、実施手順について決定した。具体的な実施項目は「平成 28 年度のシステムのレビュー」、「キーワード分類の再検討」、「業務プロセスの検討」、および「キーワードの再分類」である。以下各実施項目について実施手順を説明する。
「平成 28 年度のシステムのレビュー」については、精査ワーキンググループのメンバー
全員で平成 28 年度のシステムを操作して、気付いた不具合をシステム開発担当者に報告した。
「キーワード分類の再検討」については、システムレビューの結果を反映して、平成 28
年度に導入した「物質の分類」を GHS（Globally Harmonized System of Classification andLabelling of Chemicals）に準拠する形式とするよう再検討した。
「作業の分類」についてはOSHA の PSM （ Occupational Safety and Health Administration / Process Safety
Management）をベースとし、その 14 のエレメントに対応させることとした。
「キーワードの再分類」については平成 27 年度から平成 29 年度までの調査研究で抽出された全てのチェックポイントについて、「物質の分類」「作業の分類」を見直し、前述の「キーワード分類の再検討」の結果を反映させた。なお、「機器の分類」については従来どおりである。

4

表 2.2「精査」の実施項目および実施手順のまとめ
実施項目

実施手順

システムのレビュー

28 年度のシステムを操作し、改善点を見出す

キーワード分類の再検討

システムのレビューから得た改善点について、改良の方法を議論

業務プロセスの検討

事例から想定される業務にチェックポイントをリンク

キーワードの再分類

物質の分類と作業の分類を全チェックポイントに反映

2.3 結果2.3.1

システムのレビュー

平成 28 年度のシステムをレビューし、システムのバグと考えられるものについてはリスト化してシステム開発担当に連絡した。実際にシステムを操作した際、キーワード検索では思い通りのチェックポイントが見つからないケースが複数報告されたことから、キーワー
ド分類の見直しが必要であることが判明した。キーワードは二段階で検索することになっており、第一段階のキーワードを選択すると第二段階のキーワードが表示される仕様となっているが、第一段階のキーワードを見ただけでは第二段階のキーワードが予測できないものがあり、結果として検索が困難となった例が複数報告された。特に物質の分類と作業の分類については再考の余地があると判断した。

2.3.2

キーワード分類の再検討「物質の分類」の第一段階については世界標準の考え方を取り入れるという観点から GHS
での分類を採用しているが、GHS では標準状態における単一物質の特性を表示しており、物質が保持する物理的なエネルギーの観点が不足している。また、同じ物質であっても他の物質との混合の状況や温度・圧力条件が異なると、異なるハザードを示すことを考慮する必要があった。一方、統合することが適切だと考えられるものもあった。例えば、GHS では
引火性と可燃性とは別の分類となっているが、ハザードが燃焼することであるという観点からはほぼ同等であり、特に引火性が事故に寄与したものではないケースがほとんどであった。従ってこれらを統合して「可燃性/引火性」とするなど、「物質の分類」の第一段階が再構築された。以上のとおり「物質の分類」については GHS を基本とすることが適当と判断したが、GHS 分類だけでは現場保安チェックポイント集の目的から考えて不十分と考えられたため、精査ワーキンググループで独自にキーワードを追加することとした。
「高エネ
ルギー」
、
「設備機能低下」などがそれである（表 2.3）。

5

また、GHS の分類では単体の物質に多くの性質があることが表記されるが、ここではその物質のどの性質が事故に寄与したか、もしくは事故に繋がる可能性が大きいかに着目して、事故に直接関与しない性質は取り上げないこととした。

表 2.3

本調査研究における物質のキーワード（KW）分類
KW 分類 物質①
爆発性
可燃性/引火性
酸化性/過酸化物/支

爆発・火災の原因

燃性

分類の説明 (物質には混合物を含む)
可燃性、反応性などと重複するが、GHS 分類
で爆発の危険性のある物質
GHS 分類で可燃性/引火性の物質
GHS 分類で酸化性/過酸化物/支燃性の物質

反応/自己反応/発火

GHS 分類で反応性/自己反応性/発火性/発熱性/発熱/禁水性の物質および禁水性の物質
高温・高圧など内部エネルギーの高い状態が高エネルギー

着火源・火傷などの危険性を持ち、事故に寄
与した物質

発がん性

急性毒性

人体への影響

毒性

刺激性

失明危険性

環境への影響GHS 分類で暴露により発がんの可能性がある
物質
GHS 分類で暴露により直ちに死や重篤な状態となる可能性がある物質
GHS 分類で急性では無いが、人体に有害な物
質
GHS 分類で強い刺激で通常の行動が困難になる物質
GHS 分類で暴露により失明の可能性がある物
質

環境有害性/オゾン

GHS 分類でオゾン層破壊を含み、環境規制の層破壊対象となる物質

設備機能低下設備への影響腐食性

固形物の閉塞、スケールの付着など設備機能を低下させることが事故に寄与した物質
設備を腐食することで事故に寄与した物質

6

脆性破壊性

凍結危険性

破壊力

脆性破壊を起こさせたことで事故に寄与した
物質
運転条件下で凍結し、閉塞や膨張破壊が事故に寄与した物質
高圧、過荷重や自然災害など物理的な破壊力
が事故に寄与した物質「作業の分類」はいずれの年度の調査においても議論の対象となっている。チェックポイ
ントはこれらキーワードによる分類とは別に、「利用者・利用シーン」でも分類されて検索が可能になっているが、この「利用者・利用シーン」と「作業の分類」との差があまり明確ではないという指摘もあり、ユーザーにとって有益な分類とするには相当に実用場面を考慮したものとする必要がある。出された案が OSHA-PSM（Occupational Safety and HealthAdministration / Process Safety Management）に準じた分類である（表 2.4）
。これは米国の労働省にあたる OSHA が一定規模以上の化学物質取扱い事業者に義務付けている安全管理の方法で、国内の化学産業でも注目されているもので、以下の 14 項目から構成されてい
る。

表 2.4

OSHA-PSM 分類

No

OSHA-PSM 要素

1

従業員の参加2

プロセス安全情報

3

プロセス危険分析

4

運転手順

5

トレーニング

6

協力会社

7

運転前安全レビュー

8

機器の健全性9

火気使用許可

10

変更管理

11

事故調査

12

緊急時対応プラン

13

監査
7

14

安全文化

これらが厳密に「作業の分類」と呼べるかについては異論もあるが、チェックポイントがどの PSM の要素と深く関わっているかを知る上で重要な要素であることから、作業の分類として採用した。

2.3.3

業務プロセスの検討

事例に取り上げた特定の事故において、なされたであろう過去の業務を振り返ると、当調査研究で抽出されたチェックポイントをチェックしていたなら事故を防ぐことが出来たはずだと言える場面が必ずある。その業務の工程を想定して、どのタイミングでチェックポイ
ントを活用すべきかを検討する作業を実施した。例えば、設計時の配慮が足りなかったために機器に不具合があったとすれば、設計業務の工程中のどの時点でチェックされるべきかを示した業務プロセス表を作成した。これを見ればどの場面で何をチェックすべきかが分かるため、ユーザーがこれから実施しようとしている同様な業務においてチェックすべき
内容とタイミングが分かるものと考えられる。

3

チェックポイント集の説明会
平成 28 年度石油精製業保安対策事業（高圧ガスの過去事故分析によるチェックポイントの調査研究）の成果の発表、検索システム試用に関する経過報告、チェックポイント集や検索システム Ver.2 の問題点や今後に向けた改善点など企業のニーズに関してアンケート調査を行い情報収集すること等を目的として「現場保安チェックポイント集および検索シス
テム説明会」を合計 3 回開催した。1 回目は関西地域として平成 29 年 7 月 13 日（木）に
産総研関西センター（大阪府池田市）にて、2 回目は関東地域として 7 月 20 日（木）に産総研臨海副都心センター（東京都江東区）にて、3 回目は鹿島コンビナート地区（茨城県神栖市）にて 8 月 24 日（木）に開催した。1 回目と 2 回目の説明会について 3.1 節から 3.3
節で述べる。3 回目の説明会は参加者募集の方法などについて 1 回目および 2 回目とは異なる方法により開催したため、別途 3.4 節にて述べることとした。

3.1 説明会の目的および参加者の募集
参加者定員を各会場 100 名とし、平成 29 年 6 月 20 日に産総研安全科学研究部門が運営する産業保安ポータルサイト「さんぽのひろば」（https://sanpo.aist-riss.jp）に説明会開催情報を掲載することによって参加者の募集を開始した。同時に、特定非営利活動法人安全工学

8

会、公益社団法人化学工学会安全部会、一般社団法人火薬学会には所属学会員への周知という形で本説明会の参加者募集にご協力いただいた。さらには経済産業省産業保安グループ
高圧ガス保安室からは関係業界への連絡を通じて参加者募集にご協力いただいた。応募は
上記「さんぽのひろば」の Web サイトから、もしくは FAX により受け付けた。参加者募集のため配布したリーフレットを図 3.1 及び図 3.2 に、「さんぽのひろば」Web サイトの説
明会告知ページを図 3.3 及び図 3.4 に、応募ページをそれぞれ図 3.5 に示す。

9

図 3.1

説明会参加者募集のリーフレット（1）10図 3.2

説明会参加者募集のリーフレット（2）11図 3.3 さんぽのひろば告知ページ（1）12図 3.4 さんぽのひろば告知ページ（2）13図 3.5 さんぽのひろば応募フォーム

3.2 説明会のプログラム
プログラムは両会場共通で表 3.1 の通りとした。また、現場保安チェックポイント集検索システムのデモ機を iPad で用意し、プログラムの開始前及び終了後に、実際にシステムを体験できるコーナーを設けた。

14

表 3.1

現場保安チェックポイント集および検索システム説明会プログラム
講演

13:00-13:30

演者所属・氏名-

受付
13:30-13:35-

開会、資料説明等
13:35-14:35

東京大学名誉教授 田村昌三

産業保安の向上に向けた事故情報の活用
14:35-14:55

産総研 安全科学研究部門

事業概要説明と対象事故事例の紹介

爆発利用・産業保安研究グループ
牧野良次

14:55-15:05-

休憩
15:05-15:35

事故分析・コミュニケーション研究所

事故分析手法 PFA を用いた現場保安

所長、現場保安チェックポイント検討会主

チェックポイントの抽出

査
竹内亮

15:35-16:00

産総研 安全科学研究部門

現場保安チェックポイント集検索システム

爆発利用・産業保安研究グループ

Ver.2 の操作説明

鈴井真紀

16:00-16:15

産総研 安全科学研究部門

検索システム試用に関する経過報告

爆発利用・産業保安研究グループ
牧野良次

16:15-16:30-

質疑応答・閉会

3.3 参加者状況およびアンケート等の結果
参加人数は関西地域（産総研関西センター、平成 29 年 7 月 13 日）62 名、関東地域（産総研臨海副都心センター、平成 29 年 7 月 20 日）114 名、合計で 176 名の参加であった。
平成 28 年度の説明会参加者は合計 140 名であったので、36 名の参加者増であった。当日の会場の様子をそれぞれ図 3.6、図 3.7（大阪会場）および図 3.8、図 3.9（東京会場）に示す。また、来場者の内訳などを図 3.10 に示す。

15

図 3.6 大阪会場の写真（1）図 3.7 大阪会場の写真（2）16図 3.8 東京会場の写真（1）図 3.9 東京会場の写真（2）17図 3.10 来場者の業務・役職内訳

説明会の目的は平成 28 年度調査研究の成果を発表すること、モニター試用に応じてくれる企業を募集すること、およびチェックポイント集と検索システム Ver.2 の問題点や今後の改善点などに関する企業のニーズについてアンケート調査を行い情報収集することであった。そこで下記アンケート調査を実施したのでその結果をレポートする。なおアンケート用
紙を別添 4 に示した。
別添 4 のアンケート用紙における「Q18. 現場保安チェックポイント集検索システムを導入するとしたら、どのような機能があれば便利だと思いますか？ご自由にご記入ください」の箇所に自由記述形式によって参加者の意見を収集した。それらの内容を精査し、意見を下記の 24 種類に大別した。以下、各分類について実際のコメントを列挙する（なお「CP」は「チェックポイント」を意味する）。

1.

説明会へのニーズ：検索システムの操作についてもっと詳しく聞きたかった2.

説明会へのニーズ：活用方法の具体例が聞きたかった3.

説明会へのニーズ：CP そのものの中身が見たかった4.

チェックポイントの評価できる点：利用者・利用シーンで分類している

5.

チェックポイントの評価できる点：教育・訓練資料として有効

6.

チェックポイントの評価できる点：実務経験者が CP を抽出

7.

チェックポイントの評価できる点：事故事例からの抽出

8.

チェックポイントの改善すべき点：CP の重み付け

9.

チェックポイントの改善すべき点：CP の数が少ない

10. チェックポイントの改善すべき点：事故事例からの CP 抽出だけでよいのか？
11. チェックポイントの改善すべき点：その他
18

12. 検索システムの評価できる点：オフラインでも使用できる点
13. 検索システムの評価できる点：各社オリジナル CP を追加できる
14. 検索システムの評価できる点：利用できる端末の種類が多い
15. 検索システムの評価できる点：インターネットに接続されている
16. 検索システムの評価できる点：その他
17. 検索システムの改善すべき点：インターフェース等
18. 検索システムの改善すべき点：インターネット接続では使いにくい
19. 検索システムの改善すべき点：その他
20. 社内業務との関連でのご意見
21. 継続希望のご意見
22. 否定的なご意見
23. 肯定的なご意見
24. ご要望

１．説明会へのニーズ：検索システムの操作についてもっと詳しく聞きたかった

システム操作については、もう少し詳しく知りたかった。



検索システムの中身をもっと詳しく見せて欲しかった

検索システムの説明の比率を増やした方が良い。具体例なども。

２．説明会へのニーズ：活用方法の具体例が聞きたかった

もう少しチェックポイント集検索システムの利用を具体的例で説明してほしい。



全体的に概要が多く、具体例の提示・説明が足りなかった。



事例をもっと多くしてほしい。



使い方の実例を多くしてくれると良い。



総合的な内容であった為、具体例が聞きたかった。



具体的導入事例、すくなくともシミュレーションまでを説明してもらわないと導入できそうかもわからない。試用しないと使えるか判断できない。



チェックポイント集を実際に使うイメージが具体的に想像しにくかった。



システムの使い方がわからなかった（場面）。日々使う様にするために何をすれば…つながらなかった。



具体的内容や、どう役に立つのかがイマ一つ理解できなかった。官的な考え方で、実現場でどうすれば改善できるかが明確でない。



このデータベースをユーザー側が実際に使う事で、どのような利点、効果があるか、
19

どのように使いこなしたらいいかを今後、説明いただければと思います。


抽出されたチェックポイントの現場で利要された良い事例などをもっと知りたかった。



具体的な活用方法、事例が分かるとよりよいと思います（今後、実例が蓄積していく
ことと思いますが）。



直感的に良いアイデアだと思うが、ツールとしての実感がわかなかった。



各種活用場面毎にチェックポイントがあるが、実際の現場でどう使うかイメージできないので、活用の仕方を説明すべき。

３．説明会へのニーズ：CP そのものの中身が見たかった

チェックポイント集の説明でしたが、実際のチェックポイント（的を得た）の紹介、説明が欲しかった。



チェックポイントの説明がもう少し長ければ良かった。



CP の内容がまだ確認できていないので「やや」の評価。



チェックポイントの事例紹介をもっとすべきであると思います（イメージがわきません）。



初めにチェックポイント集のデモを見て、イメージを理解した方が前段の講演がよく理解できたと思います。

４．チェックポイントの評価できる点：利用者・利用シーンで分類している

使う対象者で分けている点。



各業務担当者レベルで使い分けができるところ。



対象者を分類していること。エンジニアの設備の安全設計にかなり役立つと考えます。
事故等の要因は設計時に既に潜在的にある場合が多いからです。



現場ではない「設計」等の間接部門がどのように安全意識を持ち、高めていくか、という目的で拝聴させていただきまして、その為の手段を得られました。



管理的ポイントを CP に入れたのは良いかも。



工程、作業を細分化したうえで保安のチェックポイントを抽出しているところ。



製造、設計、工事、保全の広い層で利用できる点が良い。



実用性がまだのようだが、設計・変更・非定常作業時に有用に思う。



当社の技術評価や変更管理を実施するときに活用できる。

作業（現場）から検索できるのは良い。



機器の分類がこまかくなった点は良い。



GHS 分類区分で検索できることを前面にして欲しい。
20

５．チェックポイントの評価できる点：教育・訓練資料として有効

経験が浅い社員の教育ツールとして使用できないか？



現場担当者にとって OJT で活用でき、トラブルを模擬体感しながら業務遂行ができるシステムである点。



事故事例解析で社内事故の水平展開検討をしているが、マンネリ、形骸化しつつある。
こういった視点を入れて小集団でやらせるとよいのかもしれない。



チェックポイントの記載は、若手技術者、管理部門（事務系）には理解が困難だと思われるので、別途チェックポイントに対する解説等を作成し、教育資料としても使えるようにすべきでは。



現場内の教育やリスクアセスメント教育等に活用出来る。

６．チェックポイントの評価できる点：実務経験者が CP を抽出

ベテランの方々の血、汗、なみだの詰まった CP が大量にあること。



実務の経験者が分析している事。

７．チェックポイントの評価できる点：事故事例からの抽出

過去の事故事例から抜けなくチェックできるので、類災防止、再発防止に役立つ点。



実際の事故事例から作成されていること。



過去の事故事例の教訓を活かすため、チェックポイントで確認し予防する考え方がよい。



事例からの教訓化、作業に対する CP の関連づけ。



事故事例からチェックポイントを抽出するというアイデア。これがすばらしい。



実際の事例から学べることが、リアリティがあって良い。



事故事例の活用をしている。



事故事例から現場経験のある有識者が議論する点が評価できる。



具体的事例に結びつけた形で CP が提示されることで迫真力があると思う。



類似作業/プロセスでのトラブルであっても未経験のものは的確な予防がとりにくいが、他社での取り組みを通じて、ピンポイントで活用できる。

８．チェックポイントの改善すべき点：CP の重み付け

重大事故を防ぐための重要なチェックポイントを提示して欲しい。



重要なポイント、付属的なポイントをランク別に分けるのが良いのではないか。
21

９．チェックポイントの改善すべき点：CP の数が少ない

チェックポイント項目が少ないように思われる（事例がまだまだ少ないため）。



CP の数を増やす。

１０．チェックポイントの改善すべき点：事故事例からの CP 抽出だけでよいのか？


事故がおきていないリスクについても評価してチェックポイントを検討する方向に変えていくことが必要かと思います。



網羅的に CP が抽出されているか確認されていますか？事故事例からだけで CP に抜けがあることはないですか？



過去事例だけでは網羅的にチェックするのは難しく、チェック項目が増えるばかりではないか？

１１．チェックポイントの改善すべき点：その他
Check Point の内容が何を目的としているかが分からない物がある。その場合どうCheck すべきかが不明。

チェック項目は具体的でないと結局は使用されない。



工程、作業を細分化することで、事例が個別具体的になりすぎるため、ある程度共通のワードに落とし込む必要があると思う。



教育資料・背景資料（RISCAD そのものでは参照しにくいのでは？）。



プロセスの変更等の際の変更管理のツールに特化される方がわかりやすく思います。



チェックポイントを用いる対象がどこなのか、大企業？中小企業？対象となるところが使用しやすくする必要があるのでは。



非定常作業ばかりだとチェックポイント作成の手間が多くなりそう。



内容が非常に多彩となるので、迅速に必要なものが取り出せるようにする。



アイデアは非常に良いと思うが、現場に直接持ち込む前に、設計者、管理者が実機のどこをどの様にチェックするか？に展開する工程が必要であり、現場での使用は想定
する必要はないと考える。

１２．検索システムの評価できる点：オフラインでも使用できる点


オフラインで使用できるところ。



オフラインでも使えること。



オフラインでも使用可能。
22



オフラインでも使える機能があること（現場でチェック見直しも出来る）。



オフラインでも一部機能が使用できる点。



オフラインでもチェックポイントの入力ができること。

１３．検索システムの評価できる点：各社オリジナル CP を追加できる


各社でカスタマイズできること。



自社事例の追加ができるところ。



自社のチェック項目を追加できる点が良い。

検索システムへの自社 CP の取り込み。



自由に CP が追加できる点もよい。



各企業の個別の現場で、作成できること。



各社でアレンジして使用できるという点をもっと説明されると自社で使うイメージができると思いました。

「国や公共機関の追加登録」と「自社の追加登録」をスムーズに抜けなくできるシステムが望ましい（管理者の立場として）。

１４．検索システムの評価できる点：利用できる端末の種類が多い

今後、現場点検にタブレットを活用する計画で、それに反映できないかと考えている。



パソコンでもタブレットでもスマートフォンでも使えるところ。

タブレット使用可はよい。



PC 以外でも使えるところ。

タブレットで使えることで、関係者の間で速やかに共有化できる（ただし、化学工場
では、現場に持ち込める機器に制約あり。クリアされているか？）。



使用できる端末の種類が多いこと。



使用機器を選ばないことはよい。



OS を選ばないところがよい。

１５．検索システムの評価できる点：インターネットに接続されている

ネットワーク環境のパソコンがあれば見ることができるのは便利。



クラウドに対応しているところ。複数の人が価値を共有できるところ。

１６．検索システムの評価できる点：その他


業種を超えて使えるようにしている点は良い。
23



アイデアが良い。プラント系の事例なので自社でもその他の製造業への展開ができな
いか、検討したいと思う。



原因究明プロセスが解りやすい。



具体的に何をするのか分かり易いので現場では活用しやすい。



容易に使用できそう、使い勝手が良さそう、手軽（データ管理）、手軽に欲しい情報が早く検索できるとところ、欲しい情報を早い時点で抽出できる点が良いのではないか。



RISCAD の元事例とリンクされているところ。



RISCAD の事故まで紐付けられるのは良いかも。



履歴機能、エクスポート機能は便利と思います。



事業所内の予定も確認できる点。



他部署と連携した非定常作業に使えそうである（フォローアップが拡大）。

１７．検索システムの改善すべき点：インターフェース等


UI が研究者好みのデザインだと感じる。もっと簡素に。



トップ画面がもう少し分かり易くなると良い（全体の作業が概観できるように）。



チェックポイントのデフォルトは”NO”であるべきでは？



チェックが Yes、 No の 2 択で十分なのかが少し気になった。チェックが No の時に強制的に事故事象を提示するといった、強制的な教育的な機能は？



作業完了後に次への改善や CP 追加など入力後、完了としたら良い。



現在のソフトがどの事故事例を参考にしているかの一覧（リンク付き）があれば良い（分野の強み、弱みが分かるため）。



他機関のデータも横断検索できると良い。



物質や機器を選択して行く際に、何点の CP がひっかかっているかがわかったほうが良い。

ウィザード形式で問いかける UI はいかがでしょうか（RISCAD 上で）。



紙媒体で手軽に入手出来るものが良い。



毎年エクセル版を出して欲しい。エクセル版だと自分で追加できる。



重複したログイン等にどう対応しますか？

１８．検索システムの改善すべき点：インターネット接続では使いにくい

オンラインが必須？なところ。会社外のクラウド等のサーバーアクセスには制限がかかるため、使用シーンが限られてしまう。



社外のインターネットにアクセスすることなく使用したい。
24



オフラインで試用できないと、利用がむずかしい。



クラウドでの運用は重くないですか RISCAD のリンクのためにはしょうがないのでしょうか。



ウィルス感染。アタック対策を確実にして欲しい。

１９．検索システムの改善すべき点：その他
アカウントを配布して欲しい。



単なる CP の抽出機能だけできるアカウントがあるとよい。システムはカスタマイズが必要になるので別途にした方がよい。



YES・NO 判定の根拠は確認する事ができるのか？



チェックリストと Yes/No だけでは何の作業か特定できない。色々な現場で同様の作業が行われる事がある。しかもいつやるのかなかなか決まらないケースも多い。



今後 IoT と関連したプラント運営ソフトとなればと思う。



検索システムがわかりにくい、検索機能を強化すべき。



ユーザー参加費で育っていくシステムになるとよいですね。



システムを利用した企業の発表会、ユーザー会を立ち上げてはどうか。

２０．社内業務との関連でのご意見

キーワードは 3 分類ですか？現場から見ると操作関係が欲しいのですが。



業務プロセス毎に CP リストする方法は面白いと思う。現状の CP で対応できるか不明だが、工程別（機器別）の設計ポイント CP をリストしてもらえば参考になる。



各社の作業手順との関連がわかりにくかったので、実際に活用するイメージがつかみにくかった。これがわかれば良い点のイメージもわくのでは？



作業指示とチェックポイントシステムからの指示の位置付けについて社内で検討が必要と思われます。



作業名、作業予定のデータとその紐付けが必要。



A 社の使い方が自分と同じイメージ（変更管理の際の利用）。

２１．継続希望のご意見

説明会の継続をお願いします。



具体的に現場がどう改善出来るのか？などのセミナー説明会にしてほしい。



定期開催していただきたい。



今後も継続して欲しい。
25



今後も継続して説明会を開催してほしい。



チェックポイント集の問題はありませんが、ある程度の知識を持っていないと有効活用できないリスクがあると思いますので、継続したセミナー等をお願いします。



重大事故が多く登録されており良い。是非リソースを確保し、活動を継続して頂きたい。今後も化学工業の重大事故の CP かを継続的に登録していただけると、社内でもPR しやすい。

DB、チェックポイントの管理・追加は続けていただきたい。

２２．否定的なご意見

いつまでこのシステムが運用されるかわからない中で、業務に利用することはできない。リスクが大きすぎる。



現場の人間に難しいややこしいシステムが理解できるか？いかに理解させるのか？



現場に行って実用的な使い方を考えた方が良い。今日の説明では、色々な機能は良い
が、毎日、多くの作業が各部署である中で、使うことが想定されているとは思えない。
ハコだけできたイメージが強かった。



危険物エリアで非防爆機器は利用できない。現場安全に使用出来るか？

２３．肯定的なご意見

現場で使えそうなデータベースになりつつあると感じた。



まだまだという印象だが、企業間でつなげる、向上できるシステムとして大きく期待。



チェクポイント集がレビューされ、あと数年経つとすばらしいものになってくるような気がします。

２４．ご要望

事故からの分析であるが事故が防止できた事例やトラブル減少例があると興味がある。



消防法等の法令規制におけるチェックポイント＝点検・設備要件を含むこと。

3.4 鹿島地区における説明会
鹿島東部保安対策連絡協議会主催のもと、鹿島コンビナート地区（茨城県神栖市）における説明会を平成 30 年 8 月 24 日（木）に開催した。鹿島コンビナート地区に事業所を置く
9 社から 104 名が参加した。当日のプログラム（表 3.2）は東京会場および大阪会場におけるプログラムと基本的に同じである。

26

表 3.2

鹿島地区における説明会プログラム
講演

演者所属・氏名

14:00-14:10

産総研 安全科学研究部門

主旨・経緯説明

爆発利用・産業保安研究グループ
中島農夫男

14:10-14:50

産総研 安全科学研究部門

事業概要説明と対象事故事例の紹介

爆発利用・産業保安研究グループ

事故分析手法 PFA を用いた現場保安チェッ 牧野良次
クポイントの抽出
14:50-15:10

産総研 安全科学研究部門

現場保安チェックポイントの具体例

爆発利用・産業保安研究グループ
中島農夫男

15:10-15:20－

休憩
15:20-15:50

産総研 安全科学研究部門

現場保安チェックポイント集検索システム

爆発利用・産業保安研究グループ

Ver.2 の操作

鈴井真紀

15:50-16:00

－

質疑応答

4

アプリケーション（検索システム）活用事例の作成

4.1 概要アプリケーション（チェックポイント集検索システム）に関しては、平成 28 年度調査研究の現地評価において議論があった「業務プロセスに対する一連のチェックポイントを収録したライブラリ」を作成する機能を実装し、チェックポイント集を活用する事例として実際にライブラリを作成した。ここで言う「業務プロセス」とは、事例として取り上げた特定の事故においてなされていたであろうと想定される一連の業務のことである。

4.2 活用事例作成方法
4.2.1

業務プロセス表の作成

検討会精査ワーキングにおいて、実際の事故事例に基づいた業務プロセス表を作成した。
対象となる事故事例は、平成 27 年度調査研究において解析し、今年度の精査ワーキングで

27

精査の対象となった下記の事故とした。

発災年月日
2014/01/09

事故名称
水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発

発災地名

RISCAD
事故 ID

三重県四日市市8440

上記の事故について、業務の工程、すなわち業務プロセスを想定し、業務プロセス表として作成した。

表 4.1「水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発」の事例から想定された業務プロセス表
業務プロセスNo1

熱交換器体積危険物の特定と発火メカニズムの解明

2

熱交換器堆積危険物による火災事故・トラブル事例の活用

3

危険物堆積熱交換器の運転管理

4

熱交換器の危険物堆積防止策

5

危険物堆積熱交換器の開放清掃時の安全対策

6

危険物堆積熱交換器の開放前処理

7

危険物堆積熱交換器の保全方式の決定

8

危険物堆積熱交換器の清掃延期の変更管理

4.2.2

業務プロセスに対応するチェックポイントの抽出

表 4.1 に示した業務プロセスのうち、「8.危険物堆積熱交換器の清掃延期の変更管理」に対応するチェックポイントは下記の通りとなった。

表 4.2「危険物堆積熱交換器の清掃延期の変更管理」に対応するチェックポイント

チェックポイントNo

チェックポイント

2015-565

規定された設備/機器(熱交換器)の使用期間の延長による整備遅れに対するリスク評価並びに変更管理を行っているか？

2015-566

設備/機器(熱交換器)の整備遅れに伴う危険性について危険度レベルが規定され，それに応じたリスク評価/変更管理を行っているか？

2015-568

整備時期の遅れなども変更管理がされているか？

28

2015-584

限られた人による判断の狭量化、危険認識の希薄化はないか？

2015-573

規定された設備/機器(熱交換器)使用期間の延長による整備遅れに伴う危険性/不安要素について認識しているか？

2015-576

長期間運転した機器の初めての停止作業で問題点を摘出、対策を取っているか？

2015-567

整備時期の遅れに伴う危険性について作業者に情報提供/周知しているか？

2015-574

整備遅れに伴う危険性の増大している設備/機器(熱交換器)事前養生による安全確保は十分か？

2015-575

不安要素について工事作業員に情報提供しているか？

4.2.3

ライブラリ化

表 4.2 で作成した業務プロセスとチェックポイントの対応表をもとにして、アプリケー
ションに新規のライブラリとして「テンプレート」を作成した。テンプレートはグループ化されたチェックポイントの集合であり、テンプレートを複製することで、再利用できるライブラリとしての機能を有する。
ライブラリ名称は業務プロセスの名称「危険物堆積熱交換器の清掃延期の変更管理」とし、対応するチェックポイントを抽出して関連付けた。これにより「危険物堆積熱交換器の清掃
延期の変更管理」の業務を行う際には、このテンプレートを複製して、例えば「今日の作業のチェックポイント」として繰り返し利活用することができるようになった。

4.3 今後の課題
本調査研究におけるチェックポイントは実際の事故事例から抽出したものであるため、実際の業務プロセスに対応するチェックポイントがない場合がある。今後この課題に対応するためには、不足するチェックポイントを本システムのユーザー企業が必要に応じて独自に登録するといった方法が考えられる。

5

事故の発生要因（原因）の抽出・分析
本調査研究では、事故が発生するまでの事象を分析し、チェックポイントを抽出することを目的として、事故事例 8 件を選んで分析を行った。平成 27 年度調査研究および平成 28
年度調査研究で分析した事例とあわせると、合計 30 の事故事例を分析したことになる。事
故事例の分析は、産総研が公開している「リレーショナル化学災害データベース（RISCAD）」
1)において、事故の分析を行うために開発された「事故分析手法 PFA®」2)（PFA：Progress

29

Flow Analysis）を用いて実施した。事故分析手法 PFA®によって抽出された原因に対して後述する「3M3E 分析」を行い、さらにその要因を分析した。8 件の事例から抽出されたチェ
ックポイントをチェックポイント集という形で整理した。以下に詳細を述べる。

5.1 事故分析手法 PFA®による事故原因分析
5.1.1

事故事例の選択本調査研究で分析対象とした事故事例を表 5.1 に示す。また、それらの事故を分析し作成した事故進展フロー図を別添 1 に示した。

表 5.1

分析対象事故事例一覧

No.

発災年月日
（検討会開催日）

1

2015/02/18（2017/10/17）

2

2014/09/03（2017/10/23）

3

2010/04/02（2017/11/7）

4

2014/02/12（2017/11/21）

5

2017/01/22（2017/12/12）

6

2014/06/03（2017/12/19）

7

2013/06/01（2018/01/16）

8(1) 2009/03/09(2) 2015/06/22（2018/01/18）

5.1.2

事故名称

発災地名

死者数
（名）

負傷者数
（名）

RISCAD
事故 ID

流動接触分解設備で蒸留塔の炭化水素が逆流して電気集塵器で爆発
製鉄所のコークス炉上部の石炭塔内に高温（塊）炭が混入
し火災
製油所での水素脆化による熱交換器破裂と火災、爆発
製油所アルキル化装置の硫酸配管やブタン供給配系の非定
常作業中に硫酸噴出し薬傷労災
製油所の潤滑油製造装置の火災
スチレン/酸化プロピレン併産
プラントの水添用触媒交換後の初期処理で火災
プロピレン精留塔の予備リボ
イラー切り替え時の破裂と火
災拡大

米・カル
フォルニ
ア州

0

4

未掲載

愛知県東
海市

0

15

未掲載

米・ワシ
ントン州

7

0

未掲載

米・カル
フォルニ
ア州

0

4

未掲載

0

0

未掲載

0

0

未掲載

米・ルイ
ジアナ州

2

167

未掲載

(1) 福岡県太宰府市(2) 千葉
県市原市

(1) 1
(2) 0

(1) 0
(2) 0

(1)7404(2)未掲
載(1) アンモニア空調設備の冷媒噴出による死亡事故(2) 仕切り板取り出し水素火災

和歌山県
蟻田市
オラン
ダ・ブラ
バント州

事故分析手法 PFA®の概要 3)

事故事例の分析は産総研で開発された事故分析手法 PFA®を用いて行った。事故分析手法
PFA®は、利用者に複雑な事故の内容を一目で理解できるようにすることを目的として、
RISCAD の中でいくつかの事例にリンクさせてきた「事故進展フロー図」を作成するための手法として発展してきた。

30

事故進展フロー図は、RISCAD 運用グループのメンバーが事故事例の事故調査報告書などから事故に関連する事象を時系列で抽出し、原因を考えて、原案を作成し、それを RISCAD
運用グループ全員で確認し、議論して仕上げる、という手順で行っていたが、その過程で、グループで議論することによって、お互いのバックグランドを補完しあって、知識や経験を共有できることがわかってきた。これは、まさに現在、企業現場で問題となっている熟練者の知識や経験の伝承や組織の安全意識の低下に対して有効な対策となる。
そこで、この知識と経験の共有を化学プラントの現場で実践できないかと考え、「事故進展フロー図を作成するための手法」を事故分析手法 PFA®としてまとめた。事故分析手法
PFA®は、単に事故進展フロー図を作成して事故を分析する手法にとどまらず、事故分析を通じて組織の安全文化を伝承し、安全意識を向上するための手法と考えている。

(1)事故進展フロー図の構成
以前は事故事例を理解するためには、数 10 ページに及ぶ難解な事故調査報告書を各自が読解しなければならなかった。しかし、それでは現場で十分に活用することは困難である。
そこで、難解な事故調査報告書を読まなくても一目で事故が理解できるように整理したものを事故事例にリンクさせることにした。これが事故進展フロー図である。
事故進展フロー図は、「事故概要」、「背景」、「事故進展フロー」、「恒久的対応策」、および「教訓」から構成される。事故進展フロー図の様式を図 5.1 に示す。

31

図 5.1

事故進展フロー図の様式

32

「事故概要」欄には、発生日時、場所、および概要文を記述する。RISCAD では一定のルールを定めて、この事故概要を作成している。
「どこ（○○工場）で、何が（爆発、火災、漏えい、中毒）起きた」を最初に記載し、被害の拡大状況や消防活動などを続ける。最終的な被害は、物的被害、人的被害に分けて、それぞれこの順序で記載する。次に事故原因を記載し、最後に事故後の対応や行政による処分などを記載する。
次に、「背景」欄には事故事例の背景となった事柄や補足的な情報を記述する。事故が起きた設備の設立年代や設立の経緯、事故当時の社会情勢や事業所の状態、化学プロセスの事
故であれば、関連化学物質の危険性やプロセスフローなど、必ずしも事故に直接関係のない事柄でも構わないが、事故を理解する上で役立ちそうな情報があれば記載する。
「事故進展フロー」は、事故進展フロー図の主要部分であり、事故分析手法 PFA®を実施する土台となる。
「事故進展フロー」部分は縦 3 列から構成される。中央列には事象を時系列に並べ、各事象において問題の有無を検討し、問題のある事象については左列にその原因を抽出する。火災、爆発、漏えいなどの最終事象に至るまでを「経過」として記載し、被害拡大や消防活動など事故後の事象は「対応操作」として記載する。右列は備考欄である。備考には各事象の補足情報を記載するほか、抽出した原因に対してその原因を抽出するに至った理由や経緯の説明を記載する。
「恒久的対応策」には「事故進展フロー」内で抽出された各原因に対する対応策を検討して記載する。さらに、恒久的対応策を普遍化したものを教訓として「教訓」欄に記載する。
RISCAD では、教訓の表現方法として、簡潔で興味を持たれそうなフレーズをまず記載し、その説明文を一般的な意味とその教訓が分析した事例にあてはまる部分が理解できるように記載する。
事故進展フロー図は時間の流れを基に分析を実施するものであるため、初心者でも比較的容易に事故進展フロー図を作成することが可能である。事故進展フロー図を作成するにあたっては詳細な事故情報があることが望ましいが、少ない情報であっても相応に原因を抽出し対応策を検討することができる。また事故進展フロー図は、分析者以外の第三者が閲覧した場合に難解な事故報告書を読むよりも事故の進展や原因がより容易に理解できるという利点がある。さらに、事故の進展を時系列に従って確認することにより事故を擬似的に体験できる効果が期待できる。

(2) 事故分析手法 PFA®の手順
事故分析手法 PFA®は以下の手順に従って分析を実施する。
(a)事象の時系列整理(b)原因の抽出
33

(c)恒久的対応策の検討(d)教訓の作成(e)概要文のまとめ(f)グループによる議論
手順の詳細を以下に解説する。

(a)事象の時系列整理事故事例の分析に先立って、分析対象となる事故事例に関する事故調査報告書などの情報を精読して、内容を十分に理解する必要がある。ただし、一般に事故調査報告書などは難解であるため、事象を時系列で整理しながらまとめると理解しやすい。
事故分析手法 PFA®では、作業者および組織の行動、状況や設備、装置、化学物質および手順書の状態など全てを事象として時系列で並べる。

(b)原因の抽出
時系列で整理した事象には、どこかに事故に至った原因が隠れているはずである。そこ
で、各事象に問題がないかを逐次検討する。問題がありそうな事象については原因の抽出を行う。主な原因はすでに事故調査報告書などに記載されているが、残念ながら事故調査報告書には必ずしも全ての原因が記載されているとは限らない。そこで、分析者の知識や経験に基づいてできるだけ多くの原因を推定して抽出することが望ましい。ここが事故調査と事故事例分析の相違点と言える。事故事例分析では、真の原因を追及するよりも、事故事例か
らより多くのことを学ぶことが重要である。

(c)恒久的対応策の検討
恒久的対応策は、抽出した原因ごとに検討し、原因の数だけ恒久的対応策を挙げられることが理想的である。

(d)教訓の作成
教訓は恒久的対応策を普遍化して作成する。ただし、事故事例をより印象づけるために、
教訓は 1 つの事故事例に対して 2-4 件程度に絞り込むのが望ましい。したがって、教訓を考える前に、まず、この事故事例でポイントとなる、事故事例を見る人に最も伝えたいことは何かを考える必要がある。こうした検討を行うことにより、事故事例をより印象的に記憶することができ、また、事故防止のためにまずどこに注意すべきか、どういう対策を優先すべきかを判断する能力が身につけられる。
34

(e)概要文のまとめ
最後に分析結果をまとめて概要文を作成する。概要文の記載方法は本節で既に紹介したとおりである。

(f)グループによる議論
事故分析手法 PFA®による事故進展フロー図の作成は前節までの手順で一応は完成する。
しかし、その事故進展フロー図には、情報源である事故調査報告書の内容と分析者個人の知識しか含まれていない。事故事例を知識化し、より有効に活用するために、数名のグループで議論し、事故進展フロー図を完成させる。ある分析者が作成した事故進展フロー図の原案に対して、分析者を含めた 4-5 名程度の異なるキャリアを持つ人たちからなるグループで事故事例について議論し、最終的に事故進展フロー図を完成させる。

(3)事故分析手法 PFA®の効用
本調査研究とは直接は関係しないが、事故進展フロー図を囲んでのグループによる議論には次のような効果が考えられることを紹介する。
(a)グループ内で事故の情報を知識として共有できる。
(b)事故の進展の見落としを補完し、違った視点で原因を抽出できる。
(c)原因の抽出や恒久的対応策について、他の参加者の知識や経験を共有できる。
(d)皆で原因を見つけ出そうという意識、組織全体の安全意識が向上される。
例えば、化学プラント現場での短時間のミーティングの中で活用するなどの方法がある。
できあがった事故進展フロー図は、事業所全体や企業全体など、さらに広い範囲に水平展
開して、事故事例情報の共有と安全教育に役立てることができる。
本調査研究においては、作成されたチェックポイントから各事故事例とその事故進展フ
ロー図を参照できるようにするが、事故進展フロー図を囲んで事故やその原因について議論する時間があれば、上述のような活用方法が考えられる。

5.2 チェックポイントの作成
5.2.1

現場保安チェックポイント集検討会

現場で活用可能な保安に係るチェックポイントは、事故事例の分析によって抽出された
大事故につながる「原因」を気づかせ、危険が顕在化することを未然に防止するためのものと考えられる。チェックポイントの作成にあたっては、事故事例から抽出された原因からエキスパートが想起するものをリストアップしていくという方法が考えられるが、今後広く35

現場で使えるようにするためには一定の手法として構築する必要がある。そこで、公益社団
法人化学工学会（化学工学会）安全部会 事故・ヒヤリハット事例活用ワーキンググループ（HHTWG）で考案された「3M3E 分析」4)によって原因を「人」、「設備/機器」、「管理」の3 つの要因に分類し、その分類結果をチェックポイント作成の出発点とすることとした。
チェックポイント作成にあたっては化学プラント現場での経験と知識が必須である。そこで、化学プラントでの現場経験を有する方に集まっていただき、「現場保安チェックポイ
ント集検討会」（以下「検討会」という）を組織して、チェックポイントの作成の協力を依頼した。検討会は 2017 年 10 月から 2018 年 1 月かけて、2 週間に 1 回の頻度で合計 8 回実施した。
検討会の人選にあたっては化学工学会安全部会に協力を要請し、その紹介で化学工学会
産学官連携センターのシニアの化学工学技術者の活動組織である SCE・Net（Senior
Chemical Engineers Network）5)のメンバーに協力を要請し、最終的に表 5.2 に示す方々に検討を依頼した。

表 5.2

1

現場保安チェックポイント集検討会検討員
氏名

所属

竹内 亮 主査

事故分析・コミュニケーション研究所 所長
化学工学会 SCE-Net 幹事

2

井内 謙輔

化学工学会 安全部会

3

牛山 啓

化学工学会 SCE-Net

4

熊澤 信光

熊澤技術士事務所 所長

5

齋藤 興司

化学工学会 SCE-Net 幹事

6

澤

寛

化学工学会 SCE-Net 幹事

7

澁谷 徹

化学工学会 SCE-Net 監査

8

長安 敏夫

化学工学会 SCE-Net 幹事

9中島 農夫男

産総研 客員研究員

10

若倉 正英

産総研 客員研究員

5.2.2

3M3E 分析

3M3E 分析とは、事故事例の分析から抽出された原因に対して、さらにその要因を 3M（Man：人、Machine：設備/機器、Media/Management：管理）の視点から分析し、それぞれに対して 3E（Education：教育/訓練、Engineering：技術/工学、Etc.：その他）の視点か

36

ら対応策を検討する手法である。一般的には、4M4E 分析や 4M5E 分析などが行われるケースが多いが、HHTWG では、分析を簡略化するために 3M3E 分析とした。
各事故事例の事故進展フロー図を基本として、抽出されたそれぞれの原因に対して 3M3E
分析を行い（厳密には対応策までは考えていないので 3M 分析である）、「人」、「設備/機器」、「管理」の視点で要因を抽出した。現場で活用されることを意図して「人」と「設備/機器」
についての要因を抽出するとともに、現場保安において無視することのできない「管理」についての要因も抽出することとした。
ある事象の原因に対して 3M3E 分析を行った例を表 5.3 に示す。ここで問題となる事象として取り上げたのは「冷却器の目詰まり」である。これに対し「危険意識欠如」と「設備設計不備」が原因として抽出された。
「危険意識欠如」という原因に対して、目詰まり対策が日常的に行われていたという実態を背景に、本来、非定常作業であり、危険性に十分配慮して行わなければならない作業に対する危険感覚が欠如していた、ということを「人」の要因として分析している。これの対応策は矢印の後に書かれた「危険感覚向上の教育」となる。
「設備設計不備」という原因に対しては、そもそもの目詰まり対策を設備的に行わず、毎回の作業で対応していたことを「設備/機器」の要因として分析しており、「設備改善」が対応策となる。
「管理」要因として目詰まりの原因究明をせず放置したこともある。前述のとおり本調査研究では「管理」要因も検討対象とした。

表 5.3

3M3E 分析の例
事象：冷却器の目詰まり

原因 1：危険意識欠如

原因 2：設備設計不備

Man

MachineMedia/Management

目詰まり対策という非定常

補助冷却器目詰まり対策不

頻発する不具合の原因を作業に対する危険感覚欠如

良

究明しなかった→危険感覚向上の教育→重合物が付着しないよう→原因究明と設備や運転条に設備改善

件の改善の指示3M3E 分析の結果は事故進展フロー図の原因欄の右側に追記し、別添 1 に示した。なお本調査の目的は発災場所における再発防止策の策定ではなく、チェックポイント検索システ
ムのユーザーが自社の参考として事故を未然防止することにある。従って、より広く、多くのチェックポイントを抽出することが目的であったため、3M3E 分析は 3M のみ留め 3E については敢えて実施しなかった。この 3M3E 分析はチェックポイントの抽出と合わせて「現37

場保安チェックポイント集検討会」の検討員が行った。

5.2.3

現場保安チェックポイント集検討会の進め方

検討会の進め方は、まず、分析対象とした各事故事例 1 件につき 1 名の担当検討員を決め、産総研が準備した事故進展フロー図を元に、検討会の開催前に 3M3E 分析からチェッ
クポイント案の作成までを準備し、他の検討員に配布しておく。
その際、3M3E 分析によって「人」、「設備/機器」、および「管理」の視点から抽出された要因（3M）を書き出し、それぞれの要因を作り出す可能性のある状況を想定した。さらに
この状況を作らせないために必要な「気づき」を抽出した。この「気付き」がすなわちチェ
ックポイントである。例えば人のエラーを事故の要因とすると、そのエラーは「異常を認知しなかった」「認知していたが判断を間違えた」「正しい対応方法が分からなかった」など、様々な状況が考えられる。実際の発災現場ではそのうちの一つ（あるいは複数）が真実であったはずであるが、それだけをチェックポイントとしたのでは不十分である。いずれの状況も作らせないチェックポイント集でなければならない。このようにして多くのチェックポ
イントが作成された。なお、要因が異なっていても同様な状況が想定されることも少なくない。そのために同様なチェックポイントが複数現れることは必然である。
なお、各チェックポイントについて検索を容易にするためのキーワードも付与しておくこととした。
3M3E 分析結果からチェックポイント、キーワードの作成を行うために、一連の「要因」→「チェックポイント」→「キーワード」を記入するための「チェックポイント案」と呼ぶ
フォーマットを準備し、担当検討員は検討会開催前にチェックポイント案に分析結果を記入しておくこととした。チェックポイント案のフォーマット（要因分類からチェックポイン
トの部分）を表 5.4 に示す。また別添 2 に検討会で整理された分析対象事故事例 8 件に関するチェックポイント案を整理した。

表 5.4

チェックポイント案のフォーマット（要因分類からチェックポイントの部分）

3M3E
要因分類
人
設備/機
器

3M3E 要因内容

チェックポイント

変更後の設備が抱える問題点を変更後の設備が抱える問題点を指摘し、管指摘、改善要求していない。

理者に改善を要求しているか？

毒性ガスの除害処理が完全密閉

毒性ガスの除害処理が完全密閉系でできる系になっていない。

設備設計にしているか？

38

管理

一部門の危険な非定常作業方法

非定常作業を行う場合、その作業内容の安の常態化が工場内で共有されな

全分析を行い、承認を受けているか？

かった可能性

非定常作業が繰り返される場合、その反復性が審議され、手順書作成に繋がっているか？

検討会は事故事例 1 件につき 1 回開催し、1 回に 2-3 時間をかけ、担当検討員が事前に作成・配布したチェックポイントの 1 件 1 件について参加した検討員全員の経験と知識を活かして検討し修正を加えた。各事故事例での議論では、設計者を含む現場の作業者に事故防止のための「気づき」を与えることを念頭に置き、さらに管理側の責任で実施すべきことも含めて検討した。

5.3 チェックポイント集の作成
5.3.1

作成の手順

各担当員は、チェックポイント検討会で議論された担当事例のチェックポイントのリス
トを最終的に見直し、検討会での意見の反映を行い、精査ワーキンググループに提出した。
精査ワーキンググループでは事例別のリスト第 1 回から第 8 回までを統合して、平成 29
年度チェックポイント統合リストとしてチェックポイント集作成作業のベースとした。
本調査研究では第１回検討会以前に「作業の分類」は前年度までとは異なる方式にする
ことが予め分かっていたため、この項目は担当者レベルでは記入しなかった。その他、同一の検索システムに載せるためには、精査ワーキンググループで決めた方式に従ってすべての書式をそろえる必要がある。
また、昨年度のチェックポイント集についても「物質の分類」と「作業の分類」の方法を変更したため、これに対応しなければならない。

5.3.2

キーワードの再分類「物質の分類」「作業の分類」の変更内容は前述の通りである。
「機器の分類」の方法は平成 28 年度調査研究と同様であるが、参考に表 5.5 に第一段階のキーワードを示す。

表 5.5

機器の分類キーワード

1. 容器・反応器・槽類
2. 塔類

39

3. 加熱・冷却・乾燥
4. ポンプ・ブロア・圧縮機
5. 分離装置
6. 配管・付属品
7. 弁各種8. 工事車両・機器具
9. 安全装置
10. 制御ステム
11. 警報・表示
12. センサー
13. 消防設備
14. 電気設備
15. 保護具16. 非常用設備
17. 構造物・防護設備
18. 保温・断熱設備
19. 特殊場所
20. ユーティリティ
21. その他

表 5.5 の「7. 弁各種」は常識的には「6. 配管・付属品」に属するものであるが、これらをひとつの項目にまとめると第二段階の選択肢が多くなることから、システムを使用する
際に不都合であるために敢えて分割したものである。
以上のルールに従って平成 27 年度から平成 29 年度のチェックポイント全てに対して「物質の分類」「作業の分類」を実施した。
「機器の分類」については平成 29 年度のチェックポ
イント検討会で出された案のレビューを実施した。これらの作業の結果は「業務プロセス」
を除いて、平成 29 年度調査研究の成果物として報告した。

引用文献
1)

「リレーショナル化学災害データベース」(Relational Information System for Chemical
Accidents Database，RISCAD)，https://riscad.aist-riss.jp/2)「事故分析手法 PFA」
，商標登録，第 5580785 号(2013)
40

3)

和田有司，
「産業保安と事故事例データベースの活用 -リレーショナル化学災害データ
ベースと事故分析手法 PFA-」，シンセシオロジー，Vol.6(4)，pp.219-227(2013)4)

和田有司，阿部祥子，杉本まき子，松倉邦夫，中島農夫男，若倉正英，「化学プラントの事故事例の活用に向けて-事故情報の収集と活用-」，第 44 回化学工学会秋季大会(2012)

5)「公益社団法人 化学工学会

産学官連 携センター

SCE・Net (Senior Chemical

Engineers Network)」，http://www.sce-net.jp

6

現場保安チェックポイント集検索システム Ver.3 の開発

6.1 機能概要
平成 27 年度調査研究において作成した Ver.1、同じく平成 28 年度調査研究において作成した Ver.2 に引き続き、現場保安チェックポイント集検索システム Ver.3 を開発した。開発期間は説明会終了後の 2017 年 8 月下旬から 2018 年 2 月上旬であった。システム全体の構成図を、図 6.1 に示す。

図 6.1

現場保安チェックポイント集検索システム構成図

41Ver.3 では、平成 28 年度調査研究での現地評価において Ver.2 のモニターを希望した企業にシステムを試用してもらった上で聴取した要望と、平成 28 年度調査研究に関する説明会でのアンケート（3.3 節）での要望とを踏まえ、以下の機能の追加を実現した。

(1) マスタ管理機能(2) CSV 一括登録インポート機能

6.2 マスタ管理機能
6.2.1「種別」の新設

マスタ管理機能のひとつとして、チェックポイントを大きく分類する「種別」を設けた。
この種別の使い方には、以下のような 2 つの利用パターンが想定されている。

6.2.1.1

産総研提供のチェックポイント集と、自社オリジナルのチェックポイントを分けて管理する利用パターン

既に自社で多くの指針等を利用している企業が、自社オリジナルの安全指針等をチェッ
クポイントとしてこのシステムで管理したい場合の利用パターンである。例えば、以下のように種別を設定し、それぞれの種別ごとにチェックポイントを管理することになる。

（種別の設定例）
・産総研 平成 27 年度チェックポイント集
・産総研 平成 28 年度チェックポイント集
・安全指針
・安全マニュアル

6.2.1.2

産総研提供のチェックポイント集を事故ごとに分けて管理するパターン

産総研提供のチェックポイント集をそのまま利用したいユーザー企業向けの利用パターンである。産総研のチェックポイントは、事故事例で種別を設定されるため、実際の事故事例から抽出されたチェックポイントが一目でわかり、安全教育という観点からも有効な利用方法である。

（種別の設定例）
42

・流動接触分解設備で蒸留塔の炭化水素が逆流して電気集塵器で爆発：発生日 2015/02/18
・製鉄所のコークス炉上部の石炭塔内に高温（塊）炭が混入し火災：発生日 2014/09/03
・製油所での水素脆化による熱交換器破裂と火災、爆発：発生日 2010/04/02

6.2.2

既存項目「分類」の追加変更機能

チェックポイントの属性として設定する項目である「分類」について、Ver.2 では産総研が提供する分類のみであったが、ユーザー企業がオリジナルの分類を追加変更できる管理機能を装備した。
またこの分類は検索画面では選択肢として表示されるものあるが、6.2.1 節で新設した種別に応じて分類（産総研のチェックポイントであれば「物質」「作業」「分類」）の表示が自動で変わるようにした。これにより、ユーザー企業がオリジナルのチェックポイントに対し、それぞれの目的にあった分類を設定することができるようになった。

6.3 CSV 一括登録インポート機能
チェックポイントを一括登録する CSV インポート機能を実装した。これにより、既に自社で多くの指針等をチェックポイントとして、このシステムで一元管理するためのデータ
登録が容易になった。
またこのシステムは、クラウドでも、またユーザー企業のイントラ内にインストールして使用することもできる構成になっているが、イントラ内での運用ではデータのアップデー
トが常々問題となる。この機能を介することで、産総研提供のチェックポイント集を CSVで提供すれば、イントラ内運用でも最新のチェックポイント集の情報を入手することが可能となる。

6.4 システムの画面
システムの画面キャプチャを以下に示す。

43

図 6.2

現場保安チェックポイント集検索システム画面（1）

図 6.3 現場保安チェックポイント集検索システム画面（2）44図 6.4 現場保安チェックポイント集検索システム画面（3）

図 6.5 現場保安チェックポイント集検索システム画面（4）45チェックポイント集の評価

7

チェックポイント集および 2017 年 10 月下旬から 2018 年 2 月中旬までの期間で開発した現場保安チェックポイント集検索システム Ver.3（6 節）を実際に現場保安のために活用可能なものとするために、国内の化学プラントの事業所で現地評価を依頼した。
評価は 2017 年 2 月 9 日（金）に実施した。現地評価を依頼したのは千葉地区の事業所の合計 2 名の方々である。評価された方々の役職は、環境・安全関連部署の部長、技師である。
現地評価では、まず本調査研究の概要を説明し、チェックポイントの抽出方法を説明しつつチェックポイント集を提示し（事前に送付）、チェックポイント集検索システム Ver.3 の概要説明及びデモンストレーションを実施した。これに対して、チェックポイント集の活用の可能性、各チェックポイントの内容、分類方法、チェックポイント集検索システムの使い
勝手などについて評価を受けた。

7.1 現地評価の結果
現地評価での討論の際に論点となった項目を、以下に列挙する。

チェックポイント集について


業界共通の安全指針として活用できるのではないか。

ライブラリについて


実際の事故事例から抽出されたチェックポイントからなるライブラリには、どうしても「抜け」が生じるが、その点をどのように運用するか。


事故事例とは関係のないチェックポイントも提供していくべきか。

「抜け」部分は各事業所、各企業が独自にチェックポイントを作っていくべきか。



逆にこの程度の密度の方が、自社で活用しやすいとも思う。

システムについて

自社で既にチェックリストを作成し運用している企業が、このシステムを使って安全に関するチェックリストが一元管理できるようになる点が良い。



既に多くのチェックリストを自社で運用している企業にとって、一括で登録できる機能は有効活用できる。

46

7.2 評価結果を受けた今後の課題
事業所の規模によって、必要とするライブラリの密度が異なるのではないかという観点から、自社独自のチェックポイントがない事業所については、すぐそのまま現場で使用できるようなライブラリが望ましいと思われる一方で、自社独自のチェックリストが膨大にある事業所については、そのチェックリストに「抜け」「漏れ」がないか確認するためのツールとしてのライブラリのあり方が考えられる。

8

まとめ
本調査研究の目的である「さらに過去事故を詳細分析し、現場作業員が安全に作業するためのチェックポイントの抽出を行い、チェックポイント集を充実させる。また、チェックポ
イントを活用する為の検索システムを構築し、現場レベルでの評価を受け改善する」を達成するために下記各項目を実施した。
（1）事故の発生要因（原因）の抽出・分析
産総研が運営する「リレーショナル化学災害データベース（RISCAD）」から 8 件の事故事例を選び、産総研で開発した「事故分析手法 PFA®」を用いて事故進展フロー図を作成するという科学的手法によって事故原因を抽出した。これを、化学プラントの現場経験を有す
るシニアを中心とする「現場保安チェックポイント集検討会」の検討員が、化学工学会安全部会で提案した「3M3E 分析」を用いて「人」、「設備/機器」、「管理」の要因を分析したのちに、それぞれの要因に対して、現場経験に基づく「チェックポイント」を 1,081 件作成した。作成されたチェックポイントは 8 事例分を集めて「現場保安チェックポイント集」としてまとめ、「対象者と活用場面」、および「物質」、「機器」、「作業」のキーワードで分類した。
チェックポイントの抽出元となった事故事例を明示するために、
当該事故事例の ID 番号（産業技術総合研究所が運営するリレーショナル化学災害データベース（RISCAD）における ID
番号）を付加した。以上の作業は、10 名のシニアエンジニアからなる現場保安チェックポ
イント集検討会を 2017 年 10 月から 2018 年 1 月のあいだに 8 回開催することによって実施した。平成 27 年度調査研究および平成 28 年度調査研究の成果とあわせて 30 事例から
3,298 件のチェックポイントを抽出したことになり、目的であるチェックポイント集の充実
は一定程度達成されたと評価する。
（2）アプリケーション（検索システム）活用事例の作成
現場で作業を行う際に適切なチェックポイントを探し出すことを支援するために、キー
ワード検索以外に、業務プロセスに対する一連のチェックポイントをライブラリとして収録する機能をアプリケーション（検索システム）に実装した。さらにチェックポイント集を47

活用する事例として実際にライブラリを作成した。事故事例「水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発（2014 年 1 月 9 日発生、三重県四日市）」に関わる業務プロセスとして「危険物堆積
熱交換器の清掃延期の変更管理」を抽出し、この業務を行う際に確認すべきチェックポイン
トを 9 件抽出した。このような形式で日々行われる一連の業務にあらかじめチェックポイ
ントを対応付けておくことにより、検索にかかる負担を軽減することが可能となった。
（3）チェックポイントの精査
チェックポイント集を数として充実させるだけでなく、質としてもより充実させることを意図してチェックポイントの精査を実施した。各年度の調査研究においてややばらつきのあったチェックポイントの内容の深さや詳細度の統一を図った。同じ意味の言葉を不必
要に複数の言い方で表現することを避けるため用語の統一を図った。さらにチェックポイ
ントに付与するキーワードの再検討も実施した。これは検索の利便性向上に寄与するものである。以上のように、本調査研究ではチェックポイントの抽出数だけでなく内容の質も改善されている。
（4）チェックポイントの説明会
平成 28 年度石油精製業保安対策事業（高圧ガスの危険性評価のための調査研究）の成果の発表、およびチェックポイント集や検索システム Ver.2 の問題点や今後に向けた改善点な
ど企業のニーズに関してアンケート調査を行い情報収集することを目的に、参加者定員を
各会場 100 名として「現場保安チェックポイント集および検索システム説明会」を合計 2回開催した。1 回目は関西地域として平成 29 年 7 月 13 日に産業技術総合研究所関西センター（大阪府池田市）にて開催し参加者は 62 名であった。2 回目は関東地域として 7 月 20
日に産業技術総合研究所臨海副都心センター（東京都江東区）にて開催し参加者は 114 名であった。チェックポイント集および検索システム Ver.2 の問題点や今後の改善点などに関する企業のニーズについてアンケート調査を行い情報収集した。
（5）「現場保安チェックポイント集検索システム Ver.3」の構築
上記アンケート調査結果を受けて、「現場保安チェックポイント集」を実際に現場で活用しやすくするための「現場保安チェックポイント集検索システム Ver.3」を構築した。このシステムは、Web ブラウザもしくは専用アプリケーションソフトを用いて管理者が現場に伝えたいチェックポイントを選択し、チェックポイントリストとして保存し、それを PC や
タブレット端末に転送して現場で作業者が閲覧・チェックができるようにし、さらに、チェック結果を保存し、現場作業者や管理者が後から確認できるようにしたものである。チェックポイントに関してコメントや写真を付与し、情報共有する機能も実装した。Ver.3 では新
たなマスタ管理機能として「種別」の新設、および「分類」の追加変更機能を実装した。前者はチェックポイントを大きく分類することを実現する機能であり、例えば「社内安全指48

針」「操作マニュアル」という括りのもとにそれぞれ関連する「自社オリジナルのチェックポイント」を整理するといった使い方が可能である。後者はキーワード分類をオリジナルで追加できる機能である。従来、分類は「物質」「機器」「作業」に固定されていたが、オリジナルの分類によってチェックポイントにキーワード付けすることにより、各現場の実情にあった検索を可能とする環境を整えた。
（6）チェックポイント集の評価
チェックポイント集および本調査研究において開発した現場保安チェックポイント集検索システム Ver.3 を実際に現場保安のために活用可能なものとするために、国内の化学プラ
ントの事業所で現地評価を依頼した。評価は 2018 年 2 月 9 日（金）に実施した。現地評価を依頼したのは千葉地区の 1 事業所の合計 2 名の方々である。評価された方々の役職は、各事業所の環境・安全関連部署の部長、技師である。チェックポイント集の活用の可能性、各チェックポイントの内容、分類方法、チェックポイント集検索システムの使い勝手などについて評価を受け、チェックポイントの表現や分類の見直しを行うとともに、対象ユーザーとなる事業所の規模によって異なる活用方法への要望など、今後のチェックポイント集とチェックポイント集検索システムの改良に向けた有意義な意見をいただいた。
（7）最後に平成 27 年度調査研究以来、3 年間にわたってチェックポイント集の作成およびチェック
ポイント集検索システムの開発を実施した。説明会や現地評価のアンケート調査結果では、年を追うごとに本チェックポイント事業に関する企業の認知度が高まっている。本調査研究の成果であるチェックポイントが企業現場の保安向上において実際に役立てられることが期待されている。ある企業の方から「チェックポイントはベテランの汗と涙がつまったものである」とのコメントを頂いた。チェックポイントが企業で活用され、現場作業や安全管理に関わる様々な場面で役立つことを望むものである。

49

調査研究活動履歴
月日
4 月 25 日5 月 16 日

内容
平成 29 年度石油精製業保安対策事業（高圧ガスの過去事故分析によるチェックポイントの調査研究）公募

5月1日

説明会に参加

6 月 16 日

経済産業省との契約締結

6 月 20 日

現場保安チェックポイント集および検索システム説明会の参加者
募集開始

7月4日

現場保安チェックポイント集検索システム Ver.2.0 の試用に関するヒアリング（千葉地区）

7 月 13 日

現場保安チェックポイント集および検索システム説明会（産総研
関西センター）

7 月 20 日

現場保安チェックポイント集および検索システム説明会（産総研
臨海副都心センター）

8 月 14 日

第 1 回現場保安チェックポイント集精査ワーキンググループ

8 月 23 日

第 2 回現場保安チェックポイント集精査ワーキンググループ

8 月 24 日

現場保安チェックポイント集および検索システム説明会（鹿島東部保安対策連絡協議会主催 保安講演会）

8 月 29 日

経済産業省高圧ガス保安室において説明会の結果報告および平成
29 年度調査のスケジュール確認

9 月 19 日

第 3 回現場保安チェックポイント集精査ワーキンググループ

9 月 29 日

第 4 回現場保安チェックポイント集精査ワーキンググループ

10 月 17 日

第 1 回現場保安チェックポイント集検討会

10 月 23 日

第 2 回現場保安チェックポイント集検討会

11 月 7 日

第 3 回現場保安チェックポイント集検討会

11 月 21 日

第 4 回現場保安チェックポイント集検討会

12 月 12 日

第 5 回現場保安チェックポイント集検討会

12 月 19 日

第 6 回現場保安チェックポイント集検討会

1 月 16 日

第 7 回現場保安チェックポイント集検討会

1 月 18 日

第 8 回現場保安チェックポイント集検討会

2月9日

チェックポイント集の現地評価（千葉地区）

3月2日

報告書第一次案の提出
50

別添 1

事故進展フロー図および 3M3E 分析シート

別添 2

チェックポイント案

別添 3

現場保安チェックポイント集（平成 27 年度、平成 28 年度、および平成 29
年度成果の統合版）

別添 4

説明会アンケート用紙

51

別添 1
事故進展フロー図
および
3M3E 分析シート

流動接触分解設備で蒸留塔の炭化水素が逆流して電気集塵器で爆発PFA, RISCAD, AIST
事故概要

発生日時（曜日） 発生場所

2015年2月18日(水)8時48分頃，米国・カルフォルニア州
石油精製の流動接触分解(FCC)装置でガスエキスパンダー(GEX)不調の隔離点検の準備作業の際に運転待機中の蒸留塔から防護対策が機能せずに炭化水素が逆流して運転中の電気集塵機(ESP)に混入してESPの放電を点火源とした爆発が起き，近くで作業中の協力会社員4名が負傷した。飛散したESP装置の破片が近くのアルキル化装置の毒性のあるフッ化水素酸等の貯蔵タンクに打撃を加え損傷することも起きた。原因は，運転待機装置とGEX隔離の安全防護層管理に不備があり排ガス処理系の末端まで可燃性ガスが逆流したことであった。事故調査機関(CSB*)は，事故を業界で情報共有してFCC装置のいかなる運転モードでもプロセスの安全を確立することを提起した。
*CSB：U.S. Chemical Safety Board
背景・FCC設備は，炭化水素系と排ガス処理系に大別される。炭化水素系は，重質の高沸点炭化水素を流動反応器で触媒と反応してガソリンを主生成物とする低炭化水素の低沸点物を作り，下流の蒸留塔で分留炭化水素品(軽沸/中間/高沸物)が抜き出される。排ガス処理系には，流動触媒の空気燃焼再生装置→気固分離→GEX(動力回収)→CO空気燃焼と熱回収(→蒸気副生)→触媒微粉塵燃焼(ESP)が設置されている。
・ESPの配置2009年に環境対策上FCC設備地区の限られた空地に設置したESPは，15mの装置間距離確保を規定して他の装置とも近距離(アルキル化
装置とは24m，前処理設備，ミネラル除去装置等は15m前後の距離)で配置した。
・反応器と再生装置内の流動触媒量は，連結抜出配管設置の制御用スライド弁(SCSV)と再生触媒供給連結配管設置の制御用スライド弁(RCSV)でそれぞれの触媒層調整がされる。
・SCSVの使用状況と検査点検間隔(1)SCSVは，再生器行き固体触媒の流量制御弁でありブロック弁では無い。運転中は，通常少開程度であり，6年間使用の間にデスクやシール表面に摩耗が生じていた。調べによると，デスクの約103平方cmが無くなっていた。
(2)SCSVは，重要器材として定期停止の際の2000，2004，2009年に摩耗修理がされてきた。弁の劣化検査は，4-5年毎の目視点検を求めていたが弁閉止テストで逆流防止の部品機能確認を実施していた。この方法は摩耗や閉止，シール性評価にはならなかった。2009年1月に
SCSVは取り替えられそれ以降6年以上経過したが長期連続使用のリスク評価(変更管理)や目視点検は実施せず，次の点検は成り行きの2015年6月の定期停止となっていた。
・GEX装置緊急停止時の排ガス処理系への炭化水素逆流混入防止の管理方法(1)SCSV閉止と配管内触媒層(壁)，(2)反応器に蒸気投入による蒸留塔との加圧縁切りの2重防護策があり，(1)弁閉止位置のモニター，(2)反応器投入蒸気流速(min 900kg/時間)の間接因子の確認管理であった。(1)配管触媒層間の差圧または触媒層面，(2)反応器と蒸留塔間の差圧検知，さらには差圧と蒸気量制御等の直接的な確認管理方法では無かったし，この運転モードの安全操作範囲や管理の上下限値と警報及び上位のプロセス停止操作等も設定されていなかった。

区分

事故進展フロー

原因事象

備考

No.

人
Man

設備/機器
Machine

管理
Media&Management

経過

1

2009

新環境規制に対応するため新しいESPを設置した。反応器系の部分停止の際は，触媒粉処
理のため運転継続とした。再生器で副生する一酸化炭素(CO)検知と対応策を織り込んだが炭化水素(可燃性ガス混合気)検知対応は無かったSCSVの交換を２００９年のS/Dで実施したが次のS/Dを２０１５年として、4-5年で交換が必要
なSCSVのことを考慮せずに６年後とした・会社は，ESPに可燃性ガス混合気混入時の停止機能織り込みを設計に要請していた・2006年にプロセス危険評価(PHA)を実施したがFCC反応器
停止時のCO同伴無しで炭化水
素のみの混入危険は特定されなかった。2009，2014年のPHAも同様だった・調べによると，ESPは，停止後も時間単位で継続放電するかもしれない文献情報もある*ESPが停止後も時間単位で発火源になりうる危険性回避のため緊急バイパスや非常用接地機能及び爆発被害緩和策として放散口設置による破片飛散
回避等が検討されなかったこと**通常運転モードの安全防護策は織り込んだが，非定常運転
モードのリスク検討とその防護策が不足したこと***過去に他社で類似事故があり，ESP運転継続の危険性回避策を織り込むべきだったこと

安全設計の不備*
プロセス理解の不備**
事故例の収集不足****

2

2012

停電により，GEXが停止し，再起動ができなかった。技術者協議で触媒堆積による回転阻害を想定し，清掃作業準備を非定常運転の運転待機モードにて
会社安全方針から逸脱した安全養生手順で実施し，問題なく実行できた

２０１２年１月の運転待機(Safe
Park)モードの際にSCSVの漏れが観察され、触媒層によるブロック機能は２０分で失われた・炭化水素逆流防止に反応器投入の最小蒸気流量を900kg/
時間を仮定したが加圧縁切り策として十分か否かの基礎的計
算や評価をしなかった。
・実績は3,000kg/時間で実施した・変更の管理手続きは取らな
かった*GEXトラブル対処に対する逸脱手順実施の変更管理手続き(特例申請)は取られていたが、恒久対策は検討されなかった**待機運転の運転モードで標
準安全養生を逸脱手順した成功体験が根拠のない手順構成で確立されたこと

変更管理の不備*
逸脱の成功体験**

3

2013/
9/1

蒸留塔リボイラーの計画清掃点
検で予備器切り替えと清掃・点検を計画したが入り口の縁切り弁が十分に閉まらなかったので
次回定期停止(2015年6月)まで運転継続を選択した。この結果，当該熱交換器は6年を超える継続使用となった

・運転待機(Safe Park)モードでのPHAが欠落していた・過去の類似事故からESPの危険性を学ばなかった・ESPは停止後も放電の可能性があることを教育していな・ESPが着火源となる可能性の かった
・会社の要求した可燃性ガス排除手段が考慮されなかった ・SCSVの交換を２００９年の1 混入時の停止機能を採用しな・SCSVの余寿命予測の精度 S/Dで実施したが次のS/Dを２かった
０１５年として、4-5年で交換がが足りなかった。
必要なSCSVのことを考慮せずに６年後とした・SCSVを安全重要機器と指定していたにも関わらず、安全性評価をせず、経済性評価だけ
で使用期間を延長した

・SCSVが粒状触媒の流動に曝されることで生ずる摩耗を設計で考慮しなかった・触媒流量コントロール目的のSCSVをブロック弁として兼用
・運転待機(Safe Park)モードで・運転待機(Safe Park)モードにする設計であった
GEXを開放するという、特例手ついて安全上の必要条件を規・安全重要機器のSCSVの漏順(1回のみ有効)作業を行い、定せず、生産継続優先の体制
れが観察されていたにもかか成功したが、類似事象に対すの原因となった
わらず修理をしなかった
2 る先入観の原因となった・GEXトラブル対処のバリアン・GEXが停止した場合、羽根へ(SCSVは漏れていたが触媒体
ス申請を吟味して恒久対策のの触媒堆積による起動障害を積が充分にあり、運よく配管内立案および手順書作成を行わ考慮した設計になっていなに触媒が蓄積しシールとなっなかった
かったていたと考えられる)・炭化水素逆流防止対策で水蒸気投入による方法を採用した際、リジェネレータ側へのリークの可能性を考慮しなかった・リボイラーは，交互使用の2基があり，1基が予備として整備されていた・熱交換器の漏洩と炭化水素混入の影響は，小さな経済的損失
程度で反応器停止状態下で安全上重大な結果をもたらすとは特定できなかった1/4

流動接触分解設備で蒸留塔の炭化水素が逆流して電気集塵器で爆発*重要な安全器材(縁切り弁)のメンテナンスと機能健全性確認が不備だったこと**使用延長を選択する変更の際にリスク分析を指示して機器の経年腐食や他の実績情報を考慮する専門家を加えた影響度の評価体制が不備だったこと***予備器切り替えのような非定常作業の手順書整備が不備
で不具合の措置が不明確だったこと，****運転継続優先が予備器を備えた機器健全性に基づく安全
運転基盤を凌駕したこと

設備管理の不備*
変更管理の不備**
手順書の不備***安全風土の不足****

4

2015/
2/11
朝

GEXのモニター振動値が高くなった

設備管理の不備*

5

2015/
2/12

GEXの羽根のスチーム洗浄実施し，一時的には振動が改善し
た

6

2/15
朝

再び高い振動値を示したので再度洗浄したが下がらなかった

気固分離装置からのリーク触媒
粉が羽根に体積することで振動が生じていた*GEXの羽根に触媒粉が付着して振動を生じていることに対して本質的な対策を講じなかった

4

・GEXの羽根に触媒粉が付着
・触媒粉がGEXの羽根に付着して振動を生じていることに対しない為の追加対策を講じなしてその影響評価と本質的なかった対策を検討しなかった*GEX設備異常時の対応手順が確立されていなかった**設備異常時の対応手順を遵守しなかった5

・GEXの異常振動に際して、設備異常時の対応手順が作成されていなかった

計画通りに負荷を上げた後に振動の再評価をすることとして負荷アップをした結果，さらに悪化した

7

設備異常時の手順不備*

振動値が許容上限に達したので緊急自動停止が作動して，・制御用SCSV，RCSVの閉止・反応器への重質炭化水素供給停止
・再生器の空気供給とGEXの運
転を停止
・反応器上昇管への蒸気投入が実施された・蒸留塔とESPは運転継続
・可燃性炭化水素と空気との混合危険の防護策として①各スライド弁上流側配管に触媒堆積層(壁)形成②蒸留塔内炭化水素の逆流防止に加圧用蒸気の十分な投入
も含まれる

9

運転員が4回ほどGEXの再ス
タートを試みたができずに開放点検が必要と判断した

羽根とケーシングの間の触媒粉堆積が回転阻害を生じている
と想定した

10

保全，機械，運転管理，事業管理者等が集まり会議を開き2012年の停止現象との類似性を協議し，安全防護条件が同一か否かはチェックせずに2012年の特例手順書の流用を関係者(5名)個別承認で決めたが，公式の協議開催はしなかった。
2012年の隔離点検要領は，技術者達が作成し成功裏の実績となったが当社の手順書には不一致のものであった

・隔離作業項目には，GEX出口
フランジ(71インチ)に仕切り板の挿入が含まれていた・反応器投入の炭化水素逆流防止用最小蒸気流量は十分有効か否かを評価してはいなかった，
・調べによると，漏洩するSCSVの場合は，2012年の手順再使用は無効ではないかとの疑問を持ちノートに記載した管理者
もいた

8

2/17
'0:50

*非定常保全作業の機器隔離が保全基準の逸脱方法であったこと**基準不順守の成功体験が再使用用に整備をしないまま繰り返し使用を許容したこと***逆流防止目的の差圧維持管理に対して間接的な条件指定(蒸気量や触媒障壁)が不明
確なままだったこと****非定常保全作業の公式認
可手続きを取らずに2012年の方法の再使用を関係者個々の承認手続きのみで決めたこと

基準の不順守*逸脱の常態化**安全管理の不備***
コミュニケーションの不足****1112・リボイラーを継続使用する判・設計段階で縁切り弁など安 断の際にリスク分析を行い機
全重要機器の不具合が及ぼ 器の経年腐食や他の実績情・機器の健全性確保よりも運 す影響を評価しなかった報を考慮するため、専門家を3 転継続を優先する判断をした ・熱交換器のメンテナンス用ブ 加えた影響度の評価体制が不ロック弁の漏れを理由に継続 備だった使用してチューブ漏れを起こし ・予備器切り替えのようなスた。
ポット作業の手順書が整備されていなかった

午後

仕切り板挿入の準備としてフランジを緩める作業を実施

2/18
朝保全作業班が仕切り板挿入のためフランジに近づくと蒸気が放出していたので身の安全から離れた。蒸気放出は，縁切りしたSCSVの漏洩と触媒層(壁)形成の安全防護不全を示し，炭化水素逆流防止の安全養生は，反応器蒸気量のみであった

・SCSVの漏洩に疑念を持っていても、安全確認を主張しな ・SCSVの漏洩時に炭化水素の逆流防止としてスチーム投
かった管理者がいた
・２０１２年の特例手順を安全 入必要量の計算がされなかっ6 対策条件やハザード分析をす た・反応器と蒸留塔の物理的縁ることなく採用された・リボイラーから高温ナフサが 切りの必要性を検討しなかっプロセス内に漏れていることを た
把握していなかった・バリアンスによる安全基準に逸脱する作業が行われても、
本質的な問題を追及し、対策を講じるシステムが無いか、遵守されていない
・設備トラブル対応時の安全確保の手続きが定められていないか、もしくは遵守されていない・管理職達は，SCSVのリークを認識し，協議していた・計器表示は，触媒障壁無しと蒸気漏れとを示すSCSV下流の高温が示され，差圧もほぼゼロだったが監視していなかった
・調べによると，反応器の触媒層は停止時に監視下限値以下
到達に2012年が20分後に対し9分後と速かった・排ガス処理系の複数の箇所から蒸気漏れが観察された2/4

流動接触分解設備で蒸留塔の炭化水素が逆流して電気集塵器で爆発*社内ルールから逸脱した手順書による前回の成功体験を再適用したこと**弁の2重化による縁切り機能と制御機能の役割分担の基準化を明記すべきだったこと***制御弁単一の縁切り安全養生としたこと****SCSV上流と再生器間の差圧がほぼゼロで触媒障壁の形
成が無いことを意味したが監視せず気付かなかったこと****反応器停止時の触媒層低下速度が速かった異常現象の意味が理解されなかったこと*****重要器材と指定しながら性能確認の点検間隔を定期停止の成り行きに任せ延長した(4-5年→6年以上)こと******安全養生不備が発生した際の上位の安全防護策(FCC
設備運転停止)実施の必要性が不明確だったことルールの不順守*
設計基準の不備**
設計の不備***
運転管理の不備****設備管理の不備*****
手順書の不備******

炭化水素逆流防止防護策が投入蒸気量のみとなったときの安全養生不足と発火源装置(ESP)の運転継続リスクを協議せず作業を継続した

13

FCC設備全体の停止を危険操作増加や経済性等を考慮して回避していた*投入蒸気方法のみで充分な安全養生といえるかを協議しなかったこと*投入蒸気量が逆流防止に十分かを評価しなかったこと**非定常作業中の異常事態発
生の措置を事前に取り決め，周知していなかった可能性***非定常保全作業中の異常事態発生に作業中断してリスクを協議せず継続したこと****待機運転は，早期に運転復帰できることと全装置停止は非定常操作が増え危険性が増すと考える風潮があったこと

リスク評価の不足*
変更管理の不備**
安全管理の不足***
生産優先の風土****

14

7:16

運転主任は，仕切り板挿入作
業を円滑に進めるため，投入蒸
気量を約9,000kg/時間から
3,400kg/時間に減量を指示し，保全作業が開始された

15

8:07

FCC設備で作業中の主任の個人装備硫化水素(H2S)モニターの警報が鳴ったがGEXの保全作業を継続した

16

8;40

FCC設備の従業員は，避難を始めた

18

運転スタッフが投入蒸気量を約
16,000ｋｇ/時間に増量したが手遅れとなった炭化水素は排ガス系に混入し，ESPに向かった

19

継続運転中のCO空気燃焼装
置で炭化水素と空気混合し，ESPに入る

通常運転モード用CO検知は，COの発生の無い非定常運転
モードでは可燃性ガス検知の防護策にはならない*FCC設備が炭化水素混入によるESP爆発防護策がプロセスとして未確立で不十分だったこと**CO検知はあったが炭化水素検知が無かったこと**適切な耐超高温性炭化水素
検検知装置が無かったこと**放電装置(発火源)が部分停
止の非定常運転では運転停止に組み込まれず運転継続するシステムだったこと
放電装置が運転中だったこと

プロセス安全の不備*
安全設計の不備**
電気火花

8:48

・スチーム投入が最後の安全
9 対策であることを意識せずに、投入量を減少させた・運転待機(Safe Park)モードにおけるスチーム投入量を計算
根拠に基づいて規定していな
かった

・H2Sモニターの警報が鳴ったにも関わらず作業停止，状況確認，及び避難判断をせず作業を継続した・閉鎖空間での作業はDBBを原則としていたが、やむを得ない場合はSBBで良いとしていた

10

GEX出口フランジ周辺の複数の作業者の硫化水素(H2S)モニ
ターが起動し，フランジからの炭化水素漏洩を示した

17

20

・プロセスの安全防護層が失われた場合の追加対策またはS/Dを規定していなかった

硫化水素(H2S)は，FCC中の炭化水素に含まれており，炭化水
素が予期しない箇所の漏れを示した
異常事態発生にもかかわらず協力会社作業員の作業停止，
状況確認，及び避難判断をせず作業を継続したこと

作業安全の判断ミス*

・炭化水素流入防止として安全防護層がスチーム投入のみとなった際に、S/Dまたは追加
8 の安全対策を取らなかった
・運転待機(Safe Park)モードよりS/Dの方が危険度が高いと考えていた

・蒸気量は，2012年の3,000/時
間より多かったが，今回は逆流防止用圧力としては，あまりに低かった
・蒸留塔最下部循環ライン設置の6年を超えて使用の熱交換器にチューブ漏れがあり塔内が通常より圧力上昇していた(2012
年の2倍)*待機運転中の保安維持のための反応器と再生器の差圧を直接監視し，異常を知らせるシ
ステムが織り込まれていなかっ
たこと**蒸気量減量指示の際に待機
運転状況の確認をしなかった可能性**蒸留塔の圧力上昇の異常事態に気付かずに作業を継続したこと設計の不備*
安全管理の不備**・SCSVの漏れにより触媒層によるブロック機能が失われていることを知りながら２０１２年のバリアンス流用を決めた(2012年の時もSCSVは漏れて
7
いたが運よく触媒体積が充分にあり配管をシールしていたが、その後触媒体積が減少して、今回は配管シールは失われていたと考えられる)・高温に耐える炭化水素検知器が存在しないため、CO検知器のみを可燃物検知のツールとしていた
・炭化水素を直接検知できな・炭化水素がESPに流れる危・過圧防止のため、メンテナン
いことに対するハザード分析
11 険性を感じながら、ESPをS/D
ス・バイパス弁を閉じられないが出来ていなかった
しなかった
設計となっていた・ESPは緊急S/Dが出来る様に、緊急接地機能を用意していなかった

ESP装置内で可燃性混合気の
発火，爆発

対応操作
1

ESP装置の損壊，小火災，複数の可燃性液体の放出が起きた

3/4

流動接触分解設備で蒸留塔の炭化水素が逆流して電気集塵器で爆発

恒久的
対応策

2

爆発破片が予備熱交換器に穴を開け，近くのタンク2基(フッ化水素酸，水，炭化水素混合物とフッ化水素気化防止用添加剤のタンク)の足場にも落ちた

3近くで作業中で避難していた4名の協力会社作業員が怪我の応急手当てを受けた

4

触媒粉塵は，工場外近隣にも飛散したCOが無い状態で可燃性混合気
安全設計 がESP装置内で爆発を起こさぬ防護策を設置すること
FCC設備において運転待機のような非定常運転モードで炭化
水素と空気の混合を防止するため以下の方針を実施すること・安全上重要な器材の安全機
能の特定
・安全上重要な器材の故障時
2 安全管理の影響把握
・安全上重要な器材が必要事
態に確実に機能する検査戦略の特定・安全上重要な器材について安
全使用期間のような有効な目標の検査と修繕による維持
上記欄の実施事項を管轄の全3 水平展開製油所に要求すること
安全上の重要機器の検査やメンテナンス間隔の有効間隔を超
4 安全管理 える運転をする場合は，変更管理またはリスクアセスメント等のリスク評価を実施すること
上記欄の実施事項を管轄の全5 水平展開製油所に要求すること
運転中は，潜在的点火源であるESP装置は，精油業界内で歴史的に爆発を引き起こしてき
6
た。ESP装置配置の危険分析を実施することと爆発被害を最小にする適切な安全防護策を管
轄の全製油所に要求すること
上記欄の実施事項を管轄の全7 水平展開製油所に要求すること
逸脱手順書の防護策の見直しを実施し，改訂版は，承認と実施前に多面的な専門家チームのチェックを受けて堅実な作業
8 安全管理方法とする。
専門家は，手順書作成者，プロ
セス技術者，熟練運転員，環境保安等の代表者構成とする
上記専門家は，公式会合，協議，分析及び安全指標の調整
9 安全管理 をし，もし合意に至らなければ，最終承認のために上位管理レ
ベルに送る
FCC設備において運転待機の手順書整ような非定常運転モードの操作
10
備
手順書を整備し，教育する業界加盟各社のFCC設備技術者及び関連する適切な人達で当該事故の下記事項を含めた原因となる要因を議論する
フォーラムを開催すること(1)ESP装置に入る炭化水素の検知方法(2)待機運転時の炭化水素と空気の混合防止のための縁切りプロセス 方策11
安全 (3)(予備)待機機器の安全運転保持(4)待機運転中の安全防護方法にSCSVの使用(5)待機運転中の安全防護方法に反応器への蒸気投入(6)待機運転中の反応器と蒸留塔間の差圧測定(7)ESP装置爆発の安全装置(8)ESP装置の爆発防止協議で得られた工業的知見をプロセス文書化して加盟各社と出席者で
12
安全情報共有すること
1

・フッ化水素の致死濃度：30ppm
・運転員が多用していたが空いていた建物にも破片が落下した

一部住民は，健康面の心配をした

CSB→当該製油所

CSB→当該製油所

CSB→当該会社

CSB→当該製油所

CSB→当該会社

CSB→当該製油所

CSB→当該会社

CSB→当該会社

CSB→当該会社

CSB→当該会社

CSB→同業産業界

CSB→同業産業界

教訓
・成功体験のリピートに気を付けろ：うまくいった非定常作業手順は，将来も使われかねない。成功体験の運転データ整理と文書化の実績整備をして将来の不適切な活用リスク回避に加えて逸脱，異常発生時の多層安全処置と情報共有の仕組みも確認することが重要である。
・止めた勇気の尊重が保安を継続する：仮に停止権限が明記されていても運転モードの停止は勇気がいる。安全最優先を実施した者を賞賛する仕組みが実行され，共有されると事故回避や拡大緩和にも通じる長期の安全基盤構築に貢献す
るものと考える・プロセス安全にゴールは無い：公知の生産プロセスも各種の運転モードを考慮した手順書や保安設備は，すべて実証と整備がされているものでもない。実運転が示した不透明な固有・システム技術課題の発信と共有をして解消に努めていくことやプロセス構成や運転モード適性の定期的な鳥瞰レビューで長期安全向上につなげていくことが大切である

4/4

製鉄所のコークス炉上部の石炭塔内に高温（塊）炭が混入し火災

PFA, RISCAD, AIST
事故概要

発生日時（曜日） 発生場所

2014年9月3日(水)12:00頃，愛知県東海市
製鉄所において製鉄用原料の一つとなるコークスの製造工程でコークス炉上部に固定設置の石炭塔において貯槽炭に火災が発生した。初期対応活動中に，負傷者15名(従業員11名，協力会社4名)の人的被害が発生した。原因は，計画停止前の非定常の原料炭処置操作の(暫定)処理ルール逸脱の長期貯槽による自然発熱と，それを促進する高温(塊)炭の混入であった。また，初期対応対象の散水も設備に不備な点があった。再発防止対策として温度の異常上昇防止，高温石の混入防止，火災延焼防止の視点からの設備対応と防災管理組織体制強化，風化防止，人材育成と安全意識の向上の管理策実施が公表された。
背景(1)・当該コークス炉設備能力
コークス生産量:1,567t/日，石炭塔貯槽量:1,000t，調湿・分級能力:510t/日・コークス製造工程概要
多様石炭原料の前処理工程と石炭からコークス製造の乾留工程に大別される。前処理工程は，多様な石炭の配合と粉砕及び調湿・分級を実施して乾留工程の石炭塔へ送る。尚，調湿不要な湿炭は直接石炭塔へ送られる。調湿・分級工程をDAPS*設備と言い，原料炭の水分，粒度等の調整と微粒炭の回収を実施している。DAPSは，熱風(200℃)流動床で温度調整をして水分調整(約9→2％)と排出微粉炭を塊成回収しする設備である。乾留工程は，石炭塔→装炭車(移動搬送による各コークス炉装入)→コークス炉(蒸し焼き乾留)→押し出し・運搬→(高炉)の構成である。
・当該石炭塔
事前処理した原料炭を装炭車へ払い出すための一時貯蔵設備で，塔下部には，炭槽(ホッパー)が列と槽に間仕切りされて設置されている。列は4列(南→北側連番)，槽は各列に5槽(西→東側連番)あり各列に異なる原料炭の搬入が可能。一回の払い出し量は，約21t，約50回分の貯蔵が可能。搬送コンベアー
は，2系列が連結し，1，2槽行(コンベアー1)と，3，4，5槽行き(コンベアー2)の搬送に区分される。尚，また別のコークス炉行きコンベアーも中継点として連結されている。塔は，高さ17.5m(内下部11mがホッパー設置部)，4列の炭槽長さは，19mある。
・石炭塔の異常検知システムとその設置位置
塔建屋内にサーモビュアー，一酸化炭素(CO)濃度計，光ファイバーが設置されている。 サーモビュアー(5ヶ所):塔の北側(4列目の3，4，5槽側)角①，同じく
北側角(4列目，1，2槽側)②，東側(2列目，3，4，5槽側)，南側(一列目1，2槽側)①，3，4，5槽側)②CO濃度計(2，3列付近に5ヶ所，100ppm以上を10分連続検知で警報):東側に2箇所(槽上部と槽外)，2，3列の槽上部に2箇所，西側に1箇所(槽外)光ファイバー温度計:，石炭塔の南北両側20m，東西両側14.3m，2つのベルトコンベアー両脇に沿い敷設
・過去の類似事故(1)1997年3月27日 当該製鉄所の石炭輸送コンベアー火災事故(2)2013年7月23日 当該製鉄所の石炭塔石炭燻りトラブル
・未燃ガス火災(バックドラフト)現象:消防研究センター
燃焼している部屋から外部に吹き出してくる強い気流(ドラフト)がこの現象を特徴づける。フラッシュオーバーが，空気供給をうけながら火災拡大していく過程で起きるのに対し，バックドラフトは，空気不足でいったん火災成長が抑制された後に発生する。気密性の高い室内で火災が発生すると，空気があるうちは火災が成長するが，空気が少なくなると鎮火したような状態になる。しかしこの段階でも火種が残り，可燃性のガスが徐々に室内に充満し不用意に新鮮な空気が火災室に入り込むと火種が着火源となり，今まで燃えなかった可燃性ガスが爆燃する現象。

背景(2)・DAPS炭の物性試験とシミュレーション(１)加熱挙動:可燃性ガスCO(一酸化炭素)と微量の炭化水素が約250℃から発生し，400-600℃の温度域で多量発生となる。
(２)自然発火試験
a，標準(SIＴ)機器分析試験法:試験開始(初期)温度による誘導期間後の急激な温度上昇時間(日数)が異なる。
・100℃→0.2日，90℃→約1日，80℃→3日間以上
b，ペール缶試験(断熱影響評価:条件 DAPS炭充填量 約3kg，高さ100mm)，300℃以上に連続温度上昇と白煙の連続確認を「急激な温度上昇」と定義
・120℃→0.7日，110℃→1.0日，80℃→2.4日，70℃→5日以上となった。
高温炭混入(温度 200-250℃，重量 100-300g)の想定試験
・70℃(250℃/300g)→1.1日，80℃(250℃/300ｇ)→0.9日となった。
高温物の温度高低や重量変化からは若干自己酸化発熱に影響することを把握(３)炭槽計算シュミレーション
条件:自然空気流入，初期石炭温度 70℃，貯槽炭量 100t，高温塊炭温度 250℃，高温塊炭量1.5kg
結果:3日後には300℃以上の高温域が生じ，高温(塊)炭が混入した場合，自己酸化が促進され急激な温度上昇をすることが示された。
(４)DAPS炭の可燃性ガス(ほぼCO)生成量推算
空気雰囲気下で可燃性ガス生成速度を測定し，生成量を試算した。生成速度は，操作温度300-600℃領域で急増(5.4-8.1(μL/㎎/分)した。残炭量(1-4t)が5回目払い出し終了から火災事故に至るまでの23分間で生成する可燃性ガス量(立法m)を推算した。推算
結果は，3，4，5槽の総容量266立方mに対して，残炭1tで，300-400℃域で約300-400立方m，500-600℃域で約1,100立方m，2tで300-400℃域で約650-750立方m，500-600℃域で約2,250立方mを示し，多量のCO生成に十分な残炭量であったことが検証された。
・一酸化炭素(CO)の安全データシート(SDS)抜粋
危険有害性:極めて可燃性・引火性の高いガスで加圧ガスは熱すると爆発のおそれがあり，吸入すると有毒(気体)である。
許容濃度:日本産業衛生学会勧告値(2005年版): 50ppm(57mg/立方m)
ACGIH(2006年版) : TLV-TWA 25ppm(29mg/立方m)
急性毒性:暴露濃度が50ppm 程度から中毒症状の兆候が現れ，400ppmでは2-3時間内に頭痛と不快が生じ，600-700ppmの1時間
暴露では激しい頭痛，めまい，吐き気など顕著な障害が現れる。
吸入(気体): ラットLC50(4Hｒ) データ: 1,805ppm，1,659ppm
引 火 点: -191℃，自然発火温度(発火点):605℃，燃焼範囲:(下限-上限)12.5- 74.55vol.％区分

事故進展フロー

原因事象

備考

No.

人
Man

設備/機器
Machine

管理
Media&Management経過1

1997/3

調湿/分級(DAPS)設備の高温(塊)炭排出が堆積石炭粉に落下しベルトコンベアー(BC)火災発生。対策として出口BCに温度逸脱検知調整システムを設置した2設置した放射温度計は，毎日点検*して日報に記録し，粉塵等の影響による作動不良時には清掃を実施した。また，定期的な校正も実施し機能維持に
努めていた

3

他の石炭塔内でのDAPS炭の燻りトラブル発生対策で暫定処置として貯炭日数を3日間以下を設定した。散水後の払い出し
2013/7
対応が軽微な燻りに留まり，原因や対策の技術的深堀りが薄く，管理指標のみの対処にとどまった*2段の放射温度計/自動散水装置設置による高温(塊)炭のBC搬送防止対策(DAPS設備出
口管理温度88±5℃に対し，1/2段目が90℃/87.5℃の検知で2段の自動散水装置を設置)*温度計に懐中電灯を照射する模擬テスト

暫定日数は，設備修繕の観点で定められ，技
術的根拠は薄かった

1/6

製鉄所のコークス炉上部の石炭塔内に高温（塊）炭が混入し火災*DAPS炭の発熱特性，長期貯炭の未燃ガス発
生の危険物性等の工場内取扱い条件での燻り・火災や散水除熱による温度管理の重要性
認識が深まらず，DAPS炭搬送の多段温度管
理と現有消火栓の有効性，重要性の掘り下げた議論に及ばなかったこと**工場の変更管理において暫定期間(期限)や恒久化措置が明記されず，重要な再発防止対策が希薄化していったこと**運転手順書・標準書等による変更の周知や統一された基準値管理徹底に至らず情報共有のフォローが不足したこと***保安事項の変更を共有する仕組みと機能が不備だった可能性****放射温度計の健全性/信頼性に関わる潜在危険性など根本的な問題を放置した。

技術解析の不足*変更管理の不備**
保安管理の不備***
設備/設備管理の不備****

石炭調湿条件の変化で発塵が増加し，標準方法では健全性維持が困難で，点検時に温度計が反応せず散水が作動しない事象が発生していたが従来の方法の成功体験事例*が不適切な認識と判断が続きプロセス
安全上の機能不具合改善が遅
れた

4

5

2014/8

設備作動状況を調べた結果，
定期点検修理(定修)に伴う停止
運転前に出口BC設置の高温度調整システムが検知不良で高温のDAPS(塊)炭が排出された可能性があった6

2014/8/3
DAPS設備の定修工事に伴い
0
最終DAPS炭を石炭塔へ送出
13:32

7

DAPS炭は，石炭塔2列目炭槽に推定約260t(推定)を貯炭

8

9

8/31
9:00

①*・重要保安設備である放射 ①*・放射温度計のレンズ汚れ ①*・重要保安設備である放射温度計の検知不良の危険性に 防止に関する対策を行わなかっ 温度計の重要性に関する教育対する認識が不足していた。
た。
が足りなかった。
①*・重要保安設備である放射 ②*・粉塵対策の重要性に対す ②*・放射温度計のレンズ汚れ
温度計の点検による検知不良 る認識が不足していた。
による作動不良の問題を正確に対して、根拠のない安易な成に把握していなかった。
功体験を拠り所として問題点を②*・放射温度計の汚れや維持指摘しなかった。
管理の間の高温炭異常検知機②*・運転条件変更に伴う粉塵能喪失の問題に対する認識不増によるレンズ汚れ頻度増加で足。
健全性維持できないという問題**重要保安設備に関する不具
2 点を指摘しなかった。
合の情報/報告に注意を払わな②*・粉塵対策を早期に行うべかった。
きことを改善提案しなかった。
**・放射温度計の作動不良含め点検結果を日報に記録するが問題点を上司に報告しなかった。

放射線温度計データを調べると，高温逸脱頻度が10分間に4回検出や一回の検出で複数個の高温(塊)炭排出があった*重要な保安設備の高温度調整システムの不具合を非定常運転操作前に健全な状態に改善できなかったこと**再発危険性を過小評価し，高温(塊)炭搬送の再発リスクが高まる非定常操作で機能不良が許容されたこと***非定常操作前に設備，システム，操作手順を確認するルールやチェック整備が不足した可能性

設備管理の不備*
リスク管理の不備**
安全風土の不足***

ルールの不遵守*
安全管理の不備**
マニュアルの不備****懐中電灯の光に無反応でも高温(塊)炭に反応した事例があり，レンズ清掃で作動するし，
高温(塊)炭には反応する等の認識となった・粉塵付着防止対策として集塵機増強を実施中だった*根拠検討が不足した成功体験事例への過信と慣習化で温度計の検知不良が見逃され，改善策が遅れていたこと**日々の多くの情報やその処理システムにおて点検結果と課題の保安危険シグナルが埋没し，優先度が低くなった可能性

不具合の継続*保安管理の不備***・石炭槽の燻りトラブルに対す *・石炭槽の燻り防止対策として *・石炭の自然発火性に対するる危険性の認識が不十分で石炭槽単独の散水設備を設置 認識が不足していた。
あった。
しなかった。
*・夏場の外気温上昇時に自然****・重要保安設備 である放 ****・移動する高温炭の検知に 発熱しやすいことを考慮に入れ
射温度計の機能回復、維持管 対して定点固定で測定する放 ていなかった。
理の間に高温炭の異常検知が 射温度計の適合性を検証しな *・DAPSでの高温炭排出の原できない問題を安易に捉えてい かった。
因となる大きな原料炭の供給をた。
****・放射温度計を使用しての 防ぐ抜本的な対策を実施しな
高温炭検出による自動散水設 かった。
備で石炭槽の発熱/燻り/火災 *・9日間貯炭によるDAPS炭燻が確実に抑制できるか検討しな りトラブル対策として安易な暫かった。
定措置(貯炭3日間以下)のまま****・放射温度計の高温炭自 放置した。
動検知による自動散水設備の *・DAPS炭の燻りトラブルの原
信頼性/健全性を評価/確認を 因究明と抜本的対策を検討す
実施しなかった。
るために、DAPS炭の発熱特性、条件の調査を実施しなかった。
①**・変更管理において、暫定1
措置の根拠や期限などの適用
条件を明確にしなかった。
①**・変更管理において、暫定措置のリスク評価をせず技術的な裏付けを行わなかった。
②**・変更管理において、暫定措置の文書による周知と情報共有の重要性に対する認識が不足していた。
***・最大貯炭期間の変更という重要保安事項に関する変更管理について、審査する仕組みを含めて明確に規定していなかった。
****・放射温度計の機能回復、維持管理の間に高温炭の異常検知ができない問題を放置した。

*・重要な保安設備の放射温度 *・放射温度計の警報設定が不 *・重要な保安設備の放射温度計の作動不良の実態を詳細に 適切であった。
計の作動不良の詳細な実態調把握していなかった。
*・放射温度計で高温炭排出の 査を指示しなかった。
*・放射温度計による温度異常 検知を正確にできなかった。
*・重要な保安設備の放射温度検出を見落とした。
*・重要な保安設備の放射温度 計の健全性/信頼性に関する詳**・DAPS設備の定修に際して、 計の健全性/信頼性に関わる設 細な調査を行わなかった。
全量払出し伴う高温炭排出リス 備管理基準を定めていなかっ *・重要な保安設備の放射温度クが高まることに対して保安設 た。
計の作動不良に対して、早期に備の事前点検を実施しなかっ抜本的な改善を行わなかった。
た。
**・DAPS設備の非定常操作
3（定修）に際して、全量払出し伴う高温炭排出リスクが高まることに対して重要保安設備の事
前点検を明記していなかった。
***・非定常操作（定修）前に重要な保安設備の作動状況や維持管理状況を確認する仕組みがなかった。

コークス炉は，湿炭使用に移行し操業

１，3，4列目は，湿炭貯槽定修によりDAPS設備を停止

事故前(3日)までの4日間位に
8/31-9/3 DAPS炭を7回程度払い出したが40％以上残った

推定貯炭残量:約116t*設備定修前の運転処理において貯炭ルール(3日間以下)が守られなかったこと**ルール逸脱の問題とリスク確認・防護策が当該部門や安全機能部門から提起されず，工場でリスク認識が共有されなかったこと***非定常操作で生じたDAPS石炭払い出し残問題の処置が不明確だったこと*・貯炭3日以下のルールを遵守しなかった。
**・ルールが遵守できないことによって生じるかもしれない問題を指摘しなかった。
***・貯炭残が残るリスクに対して対応措置を要求しなかった。
4*・貯炭3日以下のルールについて、指示書を発行して徹底しなかった。
**・貯炭3日以下のルールについて、関係部門にも文書を通じて周知徹底を図らなかった。
**・ルール違反による貯炭量残に対するリスク認識が不足していた。
**・DAPS炭処理について、定修前のリスクの洗出しと事前評価を実施しなかった。
**・2列目のDAPS炭の監視強化を指示しなかった。
***・貯炭残の問題処理について関係部門と協議しなかった。

2/6

製鉄所のコークス炉上部の石炭塔内に高温（塊）炭が混入し火災

10

9/3
10:24

石炭塔内東側サーモビュアー
が温度異常(80℃超)を検知し，
警報発報

11

10:30

石炭塔内CO(一酸化炭素)濃度計が警報(100ppm超)発報
統括センタ-から別作業中の作業者に石炭塔の確認を依頼

1213

調べによると，当該石炭槽内温度は，通常操業では65±10℃程度であった

10:45頃

現場作業者が現場に到着し，炭槽2列目の白煙を確認*15分後の現地の無味無臭のCO濃度計測による安全確認の記載は無い*直ちに散水し，温度低下によるCO生成抑制策を実施しなかったこと**有毒で可燃性ガス警報発報の際の現地確認が要否を含めて確認方法や許容時間管理等のリスク管理が防災上不明瞭なこと***CO発生初期検知から15分過ぎた現地確認だったが，初期消火活動も実施しなかったこと****異常時の有効な初期消火対応の時間管理の重要性が不明瞭で役割と石炭塔のみ設
置の散水栓配置位置が不適切だったこと*****CO計の設置場所の問題、サーモビュア
による石炭槽温度監視に対する信頼性に欠けていた。
*****・CO濃度異常/サーモビュア温度異常による自動散水/消火設備を設置していなかっ
た。

知識不足*
危険物質の確認不適切**
初期消火活動の不足***
初期消火マニュアルの不備****
設備/設備管理の不備*****

14

10::511510:58

自衛消防から公設消防へ通報

16

11:01

環境ビデオカメラで石炭塔の撮
影開始

17

11:05

自衛消防現地到着*・CO濃度異常/サーモビュア温 *・CO濃度異常/サーモビュア温 *・CO濃度異常/サーモビュア温度異常検知に対する異常確認 度異常による自動散水/消火設 度異常検知に対する異常確認の方法と対応の仕方を理解して 備を設置していなかった。
の方法と対応の仕方を教育していなかった。
*****・CO計の設置場所の問 いなかった。
*・CO異常検知に対して保護具 題で信頼性に欠けていた。
*・CO濃度異常/サーモビュア温を装着せず、ガス検知も携行し *****・サーモビュアによる間接 度異常検知に伴う現場確認時なかった。
測定で信頼性に欠けていた。 に、CO濃度レベルに応じた現**・サーモビュア温度異常警****・ベルコン用にしか散水設 場確認方法やCO濃度計の携報、CO異常警報から現場確認 備がなく、石炭槽に散水設備を 行や保護具装着基準を明確にまで時間がかかり過ぎ初動が 設置していなかった。
していなかった。
遅れた。
*****・石炭槽の異常反応を検 **・石炭槽温度異常/CO濃度
知、確認する計器の信頼性と精 異常から石炭の燻りを想定して度の向上を怠った。
現地確認の緊急性と初動操作を指示しなかった。
5***・CO濃度異常/石炭槽異常
高温時の散水/初期消火マニュ
アルが不明確であった。

工場から自衛消防へ通報

異常昇温によるCO発生の初期検知から35分
過ぎの活動となったこと

初期消火の遅れ
CO濃度が高く石炭塔へ立ち入りが困難なため石炭塔設置の散水栓からの直接散水を断念
し，コークス炉への石炭払い出しを工場管理者が指示

18

遠隔操作による散水設備設置のための設備調達中であった・異常早期検知が有効に作用しつつも対処の仕組みや早期防災用散水設備の改善設置が遅れて実際の初期消火散水活動ができなくなったこと
・槽内炭が可燃性未燃ガスを発生した燻焼状
態で温度低下策無為で温度制御不能のままで管理時間を要する払い出し作業を開始したこと・払い出しで形成される槽空間層に可燃性ガスの燃焼範囲形成によるガス火災リスクを過小評価したこと**・石炭槽への遠隔/自動散水設備の未設置**・石炭槽監視用カメラの未設置

危機管理の不足
設備の不備**

炭槽2列目の１回目払い出し(約21t/回)

19

11:15

20

11:18頃 公設消防現地到着

21

11:21

装炭車の石炭塔出車(1回目)

11:25

公設消防第二陣到着
工場管理者と共に払い出し作
業立ち合い

22

23

11:29

24
25

・石炭槽の白煙を見て火災の危険性を指摘しなかった。

・CO発生に対して毒性の危険性のみ伝え、温度上昇による火災/爆燃の危険性を伝達しなかった。

6

第一陣 5名払い出し作業は，工場管理者監視の下で実施

7

石炭塔北側サーモビュアー①
異常温度検知発報
装炭車2回目入車

11:34

装炭車出車(2回目)

26

11:45

装炭車3回目入車

27

11:51

装炭車出車(3回目)28

公設消防予防課入構

29

12:59

光ファイバー温度計が温度上
昇開始

30

12:00

装炭車4回目入車

31

12:01

石炭塔北側サーモビュアー②
異常温度検知発報

3233*・異常検知に対する対応措置を明確にしていなかった。
*・まずやるべきことは散水冷却であり、迫る緊急事態への対応が不適切であった。
*・異常発見事態から緊急事態に至る事象/トラブルの想定とその対応計画、訓練を行わなかった。
*・石炭槽周辺のCO雰囲気下での対応マニュアルを作成していなかった。
*・石炭払出による槽内空間形成に伴う空気流入よる火災拡大に対するリスクを想定しなかった。
*・石炭の払出という時間のかかる対応を選択するリスク管理の甘さがあった。
炭払出 から窒素など

装炭車の石炭塔入車

・石炭塔の危険な状況(温度上昇，高いCO濃度発生)と高温COの防災上のリスク共有が不足した可能性

コミュニケーションの不足*・異常検知に対する初動対応 **・石炭槽の燻り/火災発生の訓練を行っていなかった。
緊急事態に備えた消火設備の*・COが発生している環境で時 不備があった。
間のかかる石炭払出という作業 **・石炭槽監視用カメラを設置に対して危険性を訴えなかっしていなかった。
た。

石炭塔からの煙が黒煙化

12:05

火災の早期発見を目的に石炭塔上部の2つの搬送ベルトコンベアー脇に敷設払い出しによりできた空間に槽下部からの一時的な流入空気量で火災となる

石炭塔南側サーモビュアー①
異常温度検知発報

3/6

製鉄所のコークス炉上部の石炭塔内に高温（塊）炭が混入し火災

34

装炭車出車(4回目)

推測貯炭残量:32t

35

12:08

石炭塔南側サーモビュアー②
異常温度検知発報

36

12:09

BC-2に沿って敷設の光ファイバー温度計*が石炭塔南端から9mの位置(炭槽2列目付近)で断線し，BC-2の着火，延焼を示唆*200℃を超えると光ファイバー(材質:石英ガラス)の樹脂製被覆材が溶解して断線する

37

装炭車5回目入車し，払い出し
12:10頃 実施したが12t減に留まり装炭車は，満量検知せず

温度上昇で高温石炭の付着性が増加し，払い出し不良を生じて高温石炭残が起きた

・光ファイバー断線にもかかわらず、火災拡大を察知しなかった。

*・払出が順調に進まなくなった
際に、槽内で起こっている危険
事象を想像しなかった。

計画通りの在庫減を達成できず，残った高温
石炭によるCO生成の促進危険が増したが，石炭塔周辺の多くの従業員や協力会社員について撤退を含む避難や必要最小限の体制とする
判断に至らなかったこと

リスク感覚の不足

38

他のBC等へ延焼拡大

39

12:12

5回目の払い出し終了で払い出し弁閉止による空気遮断で黒煙
沈静化

40

12:14

公設消防予防課3名が残り，公設消防車両は撤収

12:21正門通過

・火災(BC延焼や黒煙発生)後の鎮火確認をせず撤収したこと
・公設消防の高温CO生成の防災指導が不明
瞭なこと

判断不適切

41

12:15-20

42

12:25

BC-2の上部にあった他のBCに延焼

光ファイバー温度計の断線やベルト切断が起きる

装炭車出車(5回目)

・推測貯炭残量:14t
・事故後の目視貯炭残量:17-20t(内訳:1，2槽
16t，3，4，5槽1-4t)1)石炭塔上部設置BCの燃焼火炎による槽内発火
2)残留炭高温部の一部で流入空気と可燃性未燃ガスが接触発火発火源(2ケース)

43

12:35

*・石炭槽の残炭の散水を実施
していないので、鎮火の可能性が低いことを考慮しなかった。
*・火災の鎮火確認をしないで消防車を撤収した。
*・撤収前にCO濃度や石炭槽温度の確認を行わなかった。

9*・着火源のないことの確認をし
なかった。
10

石炭塔内で火災発生
・密閉槽内で生成された高温多量のCOガスが燃焼範囲に到達して槽内流入置換した空気(酸素)と混合し，瞬時のガス火災及び噴出ガス
発火が火災拡大となった可能性(バックドラフト
現象)
・DAPS炭残量(1-4t)は，払い出し終了後の火災発生までの23分間で未燃ガス(CO)生成に極めて十分な量であることが推算検証されたこと

火災拡大

44

8

*・払出が順調に進まなくなった
際に、槽内で起こっている危険
事象（温度上昇による石炭固着）を想像しなかった。
*・非常事態に対する行動計画
や対応措置を明確にしていなかった。
*・非常事態の対応訓練を実施
していなかった。
*・非常事態（火災/爆燃、CO濃度上昇など）に対して避難指示を出さなかった。
*・空気流入を抑えるために石炭払出の弁を全閉にしなかった。
*・火災を防ぐために窒素などの不活性ガスを投入しなかった。

*・石炭排出弁を全閉にしたことによるバックドラフトの危険性を認識していなかった。
*・残炭の燻りによるCO発生の危険性に考えが及ばなかった。

11

槽外にも爆発的に火災が拡大*石炭塔建屋を中心に多数の被災者が出たこと*安全管理上，現場の初動防災体制と緊急作業の安全管理に必要とする最小限の要員指示が不明確だった可能性**密閉系で高温未燃ガス滞留の際の空気(酸素)流入による瞬時火災と未燃ガス噴出の火
災拡大のリスクを認識せずに緊急払い出し作業や防災活動が石炭塔建屋周辺で実施された可能性**BC通路周辺の堆積粉塵が舞い上がり延焼
した可能性***初期消火マニュアルの不備と危険性の過
小評価で過多な要員が現地配置し，被災者が増大した可能性

危機管理の不備*
知識の不足**
防災マニュアルの不備***

石炭塔階段やデッキ，その周辺
及びBC中継塔で火傷被災者発
生45*・燻り状態にある石炭槽の周辺から避難しようとしなかった。
*・石炭槽が燻り状態にある危険性に対する危機管理意識が欠如していた。

12*・緊急避難指示の徹底を怠った。
*・初動体制及び公設消防到着後の体制を明確にしていなかった。
**・空気遮断状態にある可燃物
残存状態の設備の周辺での作
業禁止/立入禁止を指示しなかった。
**・空気遮断状態にある高温石炭からの未燃ガスの大量発生を予測しなかった。
**・ベルトコンベア周辺の堆積
粉塵による火災拡大の危険性に考えが及ばなかった。
***・初期消火の体制とマニュア
ルに不備があった。
***・燻り状態の可燃物の危険性に対する認識/想像力が足りなかった。

石炭塔:9名
コークス炉上:2名
BC中継塔:3名

対応操作
1

12:35

救急車要請

2

12:39

公設消防要請12:45

救急車両到着3
4

12:46-47 公設消防車入構(6台)

5

13:00頃 被災者搬送開始
他のコークス炉(No.3)搬送用コンベアーに延焼のため立入りで
きず

6

7

15:04

延焼防止のため，公設消防がNo ．3石炭塔に散水開始

8

16:00

熱傷被災者15名*搬送終了*従業員11名，協力会社4名

4/6

製鉄所のコークス炉上部の石炭塔内に高温（塊）炭が混入し火災

9

20:15

公設消防許可後，当該石炭塔に散水開始
石炭塔以外の燻り箇所の散水
実施

10

11

9/4
3:33

当該石炭塔鎮火確認

12

3:38

当該石炭塔放水停止，公設消防撤収
全環境項目は，事業所測定や行政モニタリングで基準値以下
い推移し，周辺地区への影響は極軽微だった

13

恒久的
対応策
1

2

3
4
5
6
7

8

9

10

11

12

13

14

15

16
17

18

石炭槽内に温度計を設置し，温度管理を60℃以下とする。特
安全管理 に，DAPS炭については60℃以下であっても最大3日以内に全量払い出す
高温石炭の石炭槽混入防止策
として，高温炭を分離し別管理するために温度検知と散水設
安全管理
備を付けた分離ホッパーを新設*する
粉塵抑制を目的に放射温度計
付近に集塵機を設置
燻り，火災の早期発見を目的に延焼防止 石炭槽内部に温度計とCO濃度計を設置する
遠隔操作による炭槽内部，石炭延焼防止 塔建屋上部への散水設備を設置する
石炭塔内の石炭温度の管理値
水平展開と延焼防止策を全社展開する
防災ヒヤリや軽微トラブル対策
事業所防の実施フォローを強化して防災
災
PDCAの見直しと強化する
コークス工場に防災専任者や技術スタッフを配置し，防災部
事業所防 門や技術部門との連携強化と災
ライン管理者補佐をして防災活動強化とライン管理者の業務負荷適正化を図る燻りトラブルの対処には課題*が残った。トラブルの大小に関標準化 わらず，原因究明，対策検討，
技術標準書，手順書作成を明文化し，運用するDAPS操業において守るべき標
準類を防災強化の観点から再標準化 整備し，作業者が確認し易くすることと定期勉強会で風化防止を図る
第三者機関の指導を受けながら設備毎標準類，実態との整標準化
合，文書体系の整備等の標準類の整備を推進する
日報の情報で重要な安全・環
境・防災情報をわかり易く識別
防災情報表記する。また会議は，上記重共有化
要情報を冒頭の報告議題として共有化する
防災の重要な標準類や防災重要機器・設備が埋もれることが防災教育ないように明確にして重点教育を実施する「防災教育ルーム」を設置し，過風化防止 去の事故・トラブル事例を用いた啓発活動を実施する
火災に至る前の燻りや発煙の(体制構築を含む)初動対応を明
初動対応
確化し，実際的な教育・訓練でリスク感性の高度化を図る
防災機器警報発報時に必要に初動対応 応じ確実に散水等の対応ができるように標準類を制定する弱かった各製鉄所の防災トラブ
危険予知 ル情報共有の仕組みの準化による体質強化
防災事故情報のリスクアセスメ
ント手法による防災リスク抽出
危険予知活動を実施し，防災感性の醸成，課題解決力の強化を図る
作業改善

製造現場の防災リスク管理強化と共に潜在的な課題を含め
19 横串組織 中長期的視点での本質的課題
解決の防災推進の機能部門を設置する
非定常対応を中心に標準類の整備不備が認められたので，標20 横串組織 準化強化のため各製鉄所に標準化推進及び業務改善の担当者を配置
コークス工程の共通防災課題，
技術課題，標準類整備等を通し
21 横串組織た基盤構築推進を目的とする機能部門の設置
リスク(現場)に強い管理職を計画的に育成し，組織的に支援す22 人材育成るため要求事項の再整理，プログラムの整備・充実化を図る
設備，技術の高度化，複雑化，システム化に対応した防災エキ
23 人材育成
スパートを計画的に育成・配置
する
工場内の取扱い(または生成)危険物質の安全データシート
SDSの整 (SDS)を整備し，従業員学習や24
備公設機関との異常時コミュニ
ケーション，リスク共有への活用に備える密閉建屋での燻り火災で消防事故事例 活動の被災事故事例*がある。
25
収集 高温可燃性未燃ガスのリスクと脅威を学ぶこと
新設散水設備が給水源の作動
源停止や大地震発生時の敷設
26 延焼防止 散水配管健全性と給水車通路阻害の際も有効性発揮に配慮
する

60℃を超える場合は，速やかに(1日以内に)全量を払い出す

*1既設温度検知で高温検知の石炭を分別(バッチ)管理し確実に冷却されたことを確認する
2014年9月末完工

炭槽内火災とBC火災の確実な散水体制*原因の技術的掘り下げ，関連技術部門との連携，暫定処置の周知と運用等の不足

9月3日を「防災の日」と制定する

2014年12月から各製鉄所の防災ヒヤリ情報の収集開始

・2014年1１月1日設置
・基本方針①コンプライアンス②現場保安力向上と防災意識改善③防災マネジメント
レベルの向上・2014年11月1日設置
・重点方針①標準体系の再構築②第3者モニタリング等を含む継続する仕組み作り2015年4月1日設置

・RISCAD提案
・いつでも，どこでも，誰もが使えるSDS蓄積とネット基盤が望まれる・RISCAD提案*事故事例:2003年11月神奈川県のスーパーごみ処理施設事故
・RISCAD提案
・散水による温度管理は安全の最後の砦である

5/6

製鉄所のコークス炉上部の石炭塔内に高温（塊）炭が混入し火災

潜在的課題は，危険シグナルの埋没やフィルタリングを防ぐ
27 安全組織 ため工場の自律的PDCAと三現主義で解決する組織で牽引す
る
紛体用の種々のセンサーの長期機能維持は，容易ではない。
28 紛体管理 先端検知技術情報や設置現場観察を基にした継続した改善で技術蓄積を図る

RISCAD提案

RISCAD提案

教訓
・未燃ガス火災は脅威：多量の燻りと黒煙現象を伴う高温化した未燃ガス滞留は，酸素流入で管理が困難な爆発的拡大燃焼に至る。
軽々に直接防火対応せず，遠隔の散水遠隔操作でガスの温度低下による発生抑制に努める被災拡大防止策が重要となる。
・非定常操作がリスク悪化を顕在化する：通常操作では顕在化しない小さな不具合も防護が手薄な非定常条件下では寄与要因との複合作用で拡大災害を招くリスクがある。
・異業種防災連携に寄与するSDS(IT)基盤：グローバル標準の安全データシート(SDS)は，種々の防災公設機関とのコミュニケーション
ツールとしても使われている。緊急時こそ物質危険の状況把握と共有に活用の場となる。情報技術による瞬時共有の仕組み確立が緊急時の時間管理が大切な各防災専門機関の協働成果に寄与する。
・名(開業)医もチームオペレーションが創る：権限を有する防災エキスパートの育成と配置が述べられている。専門スキル支援ネットワー
クや新規技術・事故事例情報等の支援基盤に裏打ちされた工場のチーム活動と経験蓄積がエキスパートを創ると考える。

6/6

製油所での水素脆化による熱交換器破裂と火災、爆発

PFA, RISCAD, AIST
事故概要

発生日時（曜日） 発生場所

2010年4月2日(金)0:35頃，USA・ワシントン州
米国・ワシントン州の製油所で，ナフサ留分を水添して高オクタン価ガソリンを製造する工程で使用される炭素鋼製の予熱用熱交換器が高温水素による水素脆化により破裂し，放出された高温のナフサと水素による火災，爆発が起きた。同熱交換器は設置後40年弱経過しており，6か月毎に2系列あるうちの1系列を停止して，プラントを運転しながら清掃作業を行っていたが，事故時の清掃作業において，復帰操作の最終段階でほぼ定常運転条件に到達した際に破裂が起きた。復帰操作のための弁操作と漏洩時の対応策に携わっていた従業員7名が死亡した。同熱交換器の破裂の原因は，製油業界では知られた高温高圧水素による水素脆化であった。同熱交換器は，製油業界で知られている2008年最新版の水素脆化対応のネルソン図＊の安全側の運転条件で設計され，運転されてきたが，U.S. Chemical Safety Board(CSB)
が解析した結果，炭素鋼のネルソンカーブ表示は水素脆化を防ぐには不適切であり，一段と低温度に限定された範囲での使用が提起された。また，プロセス危険性評価や腐食審査の形骸化や常態化した漏洩時のその場しのぎの対策が問題視され，CSBより第三者機関による
定期的な安全文化調査や安全指標活動の展開が勧告された。
＊高温水素中で耐水素浸食・脆化材料の技術基準として炭素鋼とクロム／モリブデンを含む低合金鋼の実用運転限界を示した線図
背景
・当該製油所は，1955年建設，1972年ナフサ水素化処理装置(NHT：Catalytic Reformer / Naphtha Hydrotreater Unit：接触改質/ナフサ水素化処理装置)を設置し，処理量は，日産約4,000立方mで稼働していた。
・ナフサ水素化処理装置は，固定触媒のナフサ水素化処理反応器(反応条件：入口温度316℃，圧力4.1MPaG)に反応液との熱交換による予熱熱交換器(遊動頭式シェル/チューブ型)と不足する熱量を補完する加熱炉で構成されていた。
・予熱用熱交換器は，同一仕様で製作された2系列(A/B/CおよびD/E/F)のシリーズからなり，約半年間隔で汚れた面を清掃することで運転継続をする設計となっていた。
・シリーズ熱交換器の材質は，高温水素侵食(HTHA：High Temperature Hydrogen Attack)による脆化対応として，API RP 941のネルソンカー
ブ図(温度対水素分圧)に基づき選定された。選定材料は，反応液上流はSUS316ステンレス，中間は高温部がステンレス，他は炭素鋼，下流の低温域は炭素鋼であった。
・破裂した熱交換器Eと同仕様の熱交換器Bは，熱交換部のシェル側が4区画の溶接連結施工で構成され，高温側の1区画は，炭素鋼をSUS316で被覆したクラッド鋼で他の3区画は炭素鋼であった。事故後の検査の結果，熱交換器Bも同様の長くて深い亀裂があり，一つの周方向の熱影響部で50%超に拡大し，深さは元の肉厚の1/3以上に達し，高温水素侵食が生じていたことが確認された。
・水素脆化は，高温高圧下で原子状の水素が鋼中の炭化物(Fe3C)と反応し，脱炭素により生成したメタンなどが金属中に留まり高圧のガスとなり，金属内部に歪が生じて脆化して最終的には割れてしまう現象である。
・高温の可燃性ナフサ漏洩時の対応は，自然発火温度以上での危険作業となる。MSDSでは，発火点が-21.7℃と表記され，GHSでは，-5℃以下の発火点を持つ液体を最も危険な物質に分類している。
・最近，ネルソンカーブの安全側での高温水素侵食割れの報告が散見される。その共通な特徴は，(1)材料が炭素鋼である，(2)溶接施工が溶接後熱処理が実施されていない，(3)事故後の分析で溶接の熱影響部(HAZ：Heat Affected Zone)に沿ったマイクロ亀裂発生していること，である。CSBは，炭素鋼のネルソンカーブ以下の運転条件で少なくとも8件の製油所事故を知り，APIも2011年に炭素鋼のネルソンカーブに警報を発信している。したがって，炭素鋼のネルソンカーブは不正確で高温水素侵食の事故防止や予測に信頼して使うことはできない。CSB
は，事故の解析に基づき炭素鋼の使用許容範囲を約204℃以下，水素分圧で0.34MPa以下を提案した。
・DMHR：Damage Mechanism Hazard Review = Corrosion Review：腐食審査

区分

事故進展フロー

原因事象

備考

No.

人
Man

設備/機器
Machine

管理
Media&Management

経過1

最初のナフサ水素化処理装置の高温水素侵食に対する腐食審査者が，当該予熱用熱交換器列の中間熱交換器は，シェル
1990/1側のすべての熱交換器がSUS316ステンレスで被覆されたクラッド鋼であると誤解し，炭素鋼の存在に気付かなかった

設備仕様書不備*

2

審査検討体制不備*
審査要求事項不備***審査資料に記載された中間熱交換器の材質を誤解し，機器製
作図面に基づいた確認をしなかったこと*熱交換器材質審査マニュア
ルで材質について誤解を生じ*腐食審査者は，炭素鋼の水ない表現ではなかった可能性
素脆化について、中間熱交換・当該予熱用熱交換器列の中あり
器の材質をチェックし機器製
間熱交換器のシェル側材質は*熱交換器材質審査報告書で作図面に基づいた確認をしな
水素脆化の危険性のある無垢の材質間違いを看過できなかったの炭素鋼であった。
1
かった*水素化処理工程の熱交換器
・熱交換器の設計、仕様の考*水素化処理工程の熱交換器の材質について、ネルソンカー
え方や根拠を明確にしなかっの材質について、ネルソンカー
ブから炭素鋼とした場合でも、た。
ブから炭素鋼とした場合でも、
水素脆化検査の重要性を認
水素脆化検査計画を立案実識していない可能性
行していない可能性*運転実績を反映せず設計した運転条件での評価で許容する風土であったこと**審査体制が腐食の専門家に偏重した可能性***運転実績を採用した精度を要求しなかったこと****機器製作図面による確認がされなかったこと****水素脆化検査に対する審査不良*水素脆化審査について、運転実績を反映せずに設計条件での評価を許容する風土であった**水素脆化審査体制が腐食の専門家に偏重し、実際の運*水素脆化審査について、運転状態を知る人材がいなかっ転実績を反映せずに設計条件*水素脆化審査について、運 た可能性ありでの評価を許容する風土で転実績を反映せずに設計条件 ***水素脆化審査に対して、運2 あった
転実績を採用した精度を要求での評価を許容する風土で****炭素鋼の水素脆化検査
しなかった
あった
を適宜励行することへの審査****水素脆化審査で、材料に不良の可能性関して機器製作図面による確認がされず、間違った材料を想定した可能性あり****水素脆化検査に対する審査不良

設計された運転条件でナフサ
1993/12 水素化処理装置の腐食審査実
施

安全文化不足*審査検討体制不備**
審査要求事項不備***
審査能力不足****3・実際は4区画のうち，高温側の1区画のみがクラッド鋼で他は無垢の炭素鋼であった
・審査は従業員とグループ会社
で実施した

1995

ナフサ水素化処理装置の水素分圧増加の改造について，PHAと変更管理審査を実施したが，高温水素侵食の影響の検討，評価および勧告はなかった

・水素ガスリサイクル圧縮機を設置
・PHA：Process Hazard Analysis*改造のプロセス安全への影響を重視し，水素分圧変化による
高温水素侵食の専門的検討が抜けた可能性**当該審査と腐食審査の範囲が不明確で，PHAや変更管理
審査のルールとして腐食への影響評価が不明確であった可能性*ナフサ水素化処理装置の水素分圧増加の改造について，
水素分圧変化による高温水素 ・水素分圧増加による材料へ
3 侵食の検討が抜けた可能性 の影響評価を実施しなかっ**高温水素侵食の腐食検査 た。
の重要性を認識していなかった可能性*ナフサ水素化処理装置の水素分圧増加の改造について，
水素分圧変化による高温水素
侵食の専門的検討が抜けた可能性**ナフサ水素化処理装置の水素分圧増加の改造について，
水素脆化への影響評価と検査:計画の立案をしなかった可能性

1/8

製油所での水素脆化による熱交換器破裂と火災、爆発

4

1996

ナフサ水素化処理工程のPHAを実施したが，事故予防措置の一般的な項目確認と高温水素
侵食の潜在的危険を述べるに留まった*規則は，非定常作業経験者を少なくとも1人含めたPHAチームによる非定常作業評価の必要性を定めているが当該経験者がいなかったこと**整備された標準PHAは十分実行されていたが，非定常作業の危険性までの掘り起こしと評価までは至っていなかった可能性

規則不遵守*
リスク評価不足**

51997

予熱用熱交換器漏洩の文書化された記録が存在

6

1998

当該製油所を現在の企業が買
収

7

1999

従来の腐食審査実施会社と契約し，ナフサ水素化処理工程の高温水素侵食と設計条件による熱交換器の腐食審査を実施

8

2001

ナフサ水素化処理工程のPHAを再実施したが非定常清掃作
業の熱交換器漏洩問題は取り上げられなかった

リスク評価形骸化*
リスク評価不足**

9

2003

11

・書類には定常，非定常のフルレンジ運転条件による適切な評価を記載しているが，実際は，
実運転条件の採取と厳密な解析による技術評価はされなかった*運転実績を反映せず設計条**水素脆化審査について、設件での評価で許容する風土で計値ではなく運転実績の解析あったことを基本にした厳密な解析を要**運転実績の解析を基本にし求しなかった可能性
た厳密な解析を要求していれ***中間熱交換器の材質を***機器製作図面の確認に基ば，計装設備によるデータ採チェックし機器製作図面に基づく評価がされていれば，無垢取不具合の気付きを提供した
づいた確認をしなかったことにの炭素鋼の採用の気付きを提可能性
より、炭素鋼の水素脆化可能
供した可能性5***機器製作図面の確認に基性を見逃した・熱交換器の運転状態をモニづく評価がされていれば，無垢***中間熱交換器の材質が炭タリングしなかった。
の炭素鋼の採用の気付きを提素鋼であることに気づけば、水供した可能性
素脆化検査の励行を採用した***水素脆化検査に対する審可能性
査不良
・企業買収の際に設備の健全****腐食専門家の選定と評価性を正しく評価しなかった可能に偏重した可能性
性

腐食管理計画と特定設備のチェックリストレビューを実施*PHAが標準的な検討の実施になり，現場固有の具体的な危険性検討ではなく形骸化した可能性**保全作業，非定常作業の作業危険に当事者の専門性が考慮されなかった可能性*PHAが標準的な検討の実施になり，現場固有の具体的な**ナフサ水素化処理工程での **ナフサ水素化処理工程での危険性検討ではなく形骸化し保全作業，非定常作業時の熱 保全作業，非定常作業時の熱た可能性
6
交換器漏洩について作業者の 交換器漏洩について設備対策**保全作業，非定常作業の作経験を反映しなかった可能性 を検討しなかった可能性
業危険に当事者の専門性が考慮されなかった可能性*定期化された腐食審査が従来の契約会社の同一手法による評価で形骸化し，潜在危険の掘り起こしには至らなかったこと*定期化された腐食審査が従来の契約会社の同一手法によ*水素脆化検査に対する審査 *水素脆化に対する設備対策 る評価で形骸化し，潜在危険の掘り起こしには至らなかった
7 不良
の審査不良
こと
*水素脆化検査に対する審査
不良

2005

生産能力増加

日産約4,000→約6,700立方mに
64%増加

2006

ナフサ水素化処理工程のPHAを再実施し，現在の非定常作業
操作手順書は適切であるとした。また，法的要求事項でないことから従来の腐食審査を止めた

・規則も腐食審査の要求やPHA
評価結果の提出を求めず，その評価責任を負うことはなかった*非定常作業としてスタートアッ
プ操作を再評価したが，熱交換器の漏洩多発問題は取り上げられなかったこと**プロセス安全として経年腐食を評価する機会がなくなったこと***法令遵守偏重など思考の固定化が進み現場実作業の危険性を参加者が協議して解決する推進力の場とはならなくなったこと***現実からみたPHAの結果とのギャップを評価する仕組みが事業者にも行政にも無かったことリスク評価不足*
リスク評価軽視**
リスク評価形骸化***

12**非定常作業の危険性認識が欠如していた可能性

5年毎のナフサ水素化処理工程の高温水素侵食と設計条件による熱交換器の定期腐食審査を実施

審査形骸化*

10

4*規則は，非定常作業経験者を少なくとも1人含めたPHA
チームによる非定常作業評価の必要性を定めているが当該経験者がいなかったこと**整備された標準PHAは十分実行されていたが，非定常作業の危険性までの掘り起こしと評価までは至っていなかった可能性

・残されていた最初の漏洩記録・非定常の熱交換器稼働・復帰作業の際の漏洩が以後10年以上継続する*運転実績を反映せず設計条
件での評価で許容する風土であったこと**運転実績の解析を基本にした厳密な解析を要求していれば，計装設備によるデータ採取
不具合の気付きを提供した可能性***機器製作図面の確認に基づく評価がされていれば，無垢の炭素鋼の採用の気付きを提供した可能性****腐食専門家の選定と評価に偏重した可能性

安全文化不足*審査要求事項不備**
審査能力不足***審査体制不備****

危険作業軽視*リスク評価形骸化**
権威勾配**

・社内指針影響度基準(炭化水
素放出量，損害金額，従業員
被災，運転停止期間)評価から
当該予熱用熱交換器系の損害リスクは頻度3％以下で損害は低位から中間とされた・非定常清掃作業の危険性は検討されず漏洩の特定や解析はせず，漏洩防止の勧告もされなかった

PHAに参加した従業員からナフサ水素化処理工程でのニアミス
多発の注意喚起があり，現場業務と運転員の教育・訓練の再検討を求めたが，是正されなかった*非定常作業としてスタート
アップ操作を再評価したが，熱交換器の漏洩多発問題は取り上げられなかったこと**プロセス安全として経年腐*非定常作業としてスタート
食を評価する機会がなくなった
アップ操作を再評価したが，熱こと交換器の漏洩多発問題は取り *熱交換器の漏洩多発問題に***法令遵守偏重など思考のついて、設備改善の検討は取8 上げられなかったこと
固定化が進み現場実作業の**プロセス安全として経年腐 り上げられなかったこと
危険性を参加者が協議して解食を評価する手法を理解して決する推進力の場とはならなくいない可能性
なったこと***現実からみたPHAの結果とのギャップを評価する仕組
みが事業者にも行政にも無かったこと

・最近5年間に31件のニアミスが発生していた・ニアミスは多くの現場作業，頻繁な現場と計器室の交替等の複合要因の可能性があった
・個々の運転員の経験レベルは班長によって管理されていると表明した*ニアミスの要因をPHAチームとして多面的に重要課題として議論せず，当該工程の管理者に委ねたこと**PHAにおける課題の是正を現場任せにしたこと*ニアミスの要因をPHAチーム
9 として多面的に重要課題として議論しなかった*ニアミスの要因をPHAチーム
として多面的に重要課題として議論せず，当該工程の管理者に委ねたこと**PHAにおける課題の是正を現場任せにしたこと

2/8

製油所での水素脆化による熱交換器破裂と火災、爆発

13

2007

行政がPSM，RMP法令遵守監
査を実施し，当該工程の以前の
PHAは詳細さに欠け，すべてのプロセス危険の特定がされていないと指摘した・アルキル化工程はプロセスの複雑性が半分程度にも関わらず，2006年のナフサ水素化処
理工程のPHAと比べると約4倍の危険シナリオが作られ，約15倍の勧告がされた・PSM：Process Safety
Management (OSHA)・RMP：Risk Management Plan
(EPA)
*行政当局の監査は，固有の課題が指摘できずに比較検討から評価するに留まり，危険性の質が評価されずに量の評価となる可能性

行政監査形骸化*

14

2008

15

管理者，従業員合同の調査チームが組織され，10か月間で過去4年半の事故調査をした。
10年以上にわたり稼働時に漏洩が頻繁に起きる当該熱交換器系も含まれた・5件の火災事故を含む14件の当該製油所の事故(2003/52007/12)を調査した

当該熱交換器系の漏洩は，復帰時の通常に生じる事象と評価され，漏洩緩和策として蒸気吹付けを採用し，従業員支援を許容した

・何年も保全担当や技術者が漏洩阻止に取り組んできたが有効な解決策は得られなかった・定常温度に達すると止まる傾向があり事故報告書も時々欠落した
・復帰の際の通常の事象との認識は，緊急対応活動への関心をそらすことを助長した・漏洩寄与要因としては，フランジの締め付けやガスケットの挿入不適切などとサイクル頻度が多いことが挙げられた

安全意識低下*作業管理不足**安全軽視の風潮***
安全文化不足****技術伝承不足*コミュニケーション不足**

2008/
10/7

連邦強化法(NEP)に基づく唯一の公式監査が当該工程を対象に2段階で開始された。最初は，リストに基づくPSM規制事
項の遵守確認案件，次はナフサ水素化処理工程で破裂した
熱交換器を含む9基のランダムに特定された機器の動的な検査であり，9基とも検査記録から適切であるとされた*フランジ漏洩は，稼働時の一時の事象として許容されていっ
たこと**組織として火災・爆発の危険
性を知りつつも被害拡大想定が欠落し，危険区域での作業に従業員支援を許容したこと***新たな人的被害の危険を生じる可能性がある漏洩緩和策を採用したこと****労働災害の危惧よりも定常運転復帰が優先したこと*フランジ漏洩は，稼働時の一時の事象として許容されて*フランジ漏洩は，稼働時の一いったこと時の事象として許容されて**組織として火災・爆発の危
いったこと*フランジ漏洩は，稼働時の一険性を知りつつも被害拡大想**組織として火災・爆発の危時の事象として許容されて定が欠落し，危険区域での作険性を知りつつも被害拡大想
いったこと
業に従業員支援を許容したこ
11 定が欠落し，危険区域での作***新たな人的被害の危険をと業に従業員支援を許容したこ生じる可能性がある漏洩緩和***新たな人的被害の危険をと策を採用したこと生じる可能性がある漏洩緩和***新たな人的被害の危険を策を採用したこと生じる可能性がある漏洩緩和****労働災害の危惧よりも定策を採用したこと常運転復帰が優先したこと*課題解決への技術者のアイデアが属人に留まり組織として有効性の評価がされなかったこと**重要課題への対処を属人止まりとせず共有して継続する機会がなかったこと*課題解決への技術者のアイ
デアが属人に留まり組織とし
12て有効性の評価がされなかったこと*課題解決への技術者のアイ
デアが属人に留まり組織とし*課題解決への技術者のアイて有効性の評価がされなかっデアが属人に留まり組織としたことて有効性の評価がされなかっ**重要課題への対処を属人
たこと止まりとせず共有して継続する機会がなかったこと

・監査の際、検査記録だけで13 判断し、PHAが適切であるかを確認しなかった可能性

・監査の際に、内容を理解し、実質的な指摘をすることの出来る人材を充てなかったこと・監査対象は製油所の他の工程と比べた過去の事故多発やニアミス課題を考慮して選定された・監査は，4-5週間程度製油所に立ち入り実施された・NEP：OSHA Petroleum
Refinery Process Safety
Management National Emphasis
Program(2007/6施行)*行政の監査を実施する能力が不足し，標準的な質問と技術的な深みの無い評価であったこと**監査の有効性が低く，費用対効果が悪く，後に廃止されたこと行政監査体制不備*
監査手法検討不足**

18

5年毎のナフサ水素化処理工程の高温水素侵食と設計条件による熱交換器の定期腐食審査
2008/10を他の契約会社と実施し，高温
水素侵食の心配なしの見解を得る・提供された運転条件がネルソ
ンカーブ下の安全域なので高温水素侵食は，心配ないとした・事故まで当該熱交換器(B，E)の高温水素侵食検査や材質向上検討はされなかった*運転実績を反映せず設計条
件での評価で許容する風土であったこと**他の製油所で起きたネルソン
カーブの不正確性や溶接後熱処理未実施機器による事故な
どの情報が考慮されなかったこと安全文化不足*事故情報活用不足**

19・行政の指摘を受けたにも拘わらず、PHAを詳細に実施しなかった

ある保全技術者が一時漏洩緩和策を活発に実行し，操作手順の変更や熱交換器のフランジガ
スケット面の平滑化修繕をしていたが，この技術者が去ると検討されなくなった

16

17

10

2009/
3/12

公式NEP監査が終了し17件のプロセス安全違反が指摘されたが，破裂した熱交換器には指摘がなく，高温水素侵食の検査や検証もなかった*運転実績を反映せず設計条
件での評価で許容する風土で**他の製油所で起きたネルソ **他の製油所で起きたネルソあったこと
ンカーブの不正確性や溶接後 ンカーブの不正確性や溶接後**他の製油所で起きたネルソ
14 熱処理未実施機器による事故 熱処理未実施機器による事故
ンカーブの不正確性や溶接後などの情報が考慮されなかっ などの情報が考慮されなかっ
熱処理未実施機器による事故
たこと
たことなどの情報が考慮されなかっ
たこと・設備健全性関連が2件指摘されたが，当該機器に関連した設
備の不健全や安全管理不足は見つけられなかった
・事故後の指摘においても装置安全の有効性評価を求めては
いない

3/8

製油所での水素脆化による熱交換器破裂と火災、爆発*監査フレームや規範手法が腐食損傷課題摘出に不適だったこと**プロセスに精通し，高い技能の人材が不足し検査記録から固有の問題摘出が難しかったこと監査手法検討不足*
行政監査体制不備**

20

予熱用熱交換器系(D/E/F)の復帰の長時間作業で高熱炭化水素が漏えいした。通常装着の2009/3 保護具のみで作業していた近くの作業員が被災をしたが，当該熱交換器の遮断操作を行わず，装置の停止もしなかった

21

熱交換器(6基)清掃実施の際に3月の事故の対応策の一つとし2009/8 て従来と異なったタイプのガスケットを採用して再稼働した際漏洩は起きなかった

22

漏洩危険緩和強化策として2か所の現地操作の蒸気放出装置
が変更による危険性評価をせずに追加設置された。そのた2009/10 め，ナフサの危険な漏洩に立ち向かうことや消火活動の増強を促すこととなるが，安全な行為であるか否かは検討されなかった

追加設置の蒸気供給に適応した操作手順書の再検討や修正がされずに追加された複数の蒸気放出装置の操作対応に追加支援要員が必要となった

23

・変更管理によってより安全な対策を検討し，労働者保護をすべきであったが，漏洩を許容し当該熱交換器の非定常復帰作
業を危険性が高い作業として直視してこなかった

大量漏洩と火災への対処要領が定められず，漏洩や火災の際の適切な避難の評価も実施されていなかった

24

25

2010/
2/13/21

ナフサ水素化処理工程のPHA
は，2009年3月の熱交換器漏洩事故の際に定められていなかった管理面を再検討したが，熱交換器復帰支援作業は効果的であったと評価したものの，支援作業員の危険性が残された

26

2010/
3/24

当該熱交換器系列(A/B/C)の清掃のため夜勤班で切り離し開始と清掃準備作業実施*手順書の変更がされず，安全指針や手順書なき危険作業に従業員をさらしたこと*変更後の支援作業の役割や ・漏れた場合は，漏洩が止ま
19 要員数が不明確で，現場の裁 るまで蒸気ホースを手で持ち続けることとなった量にゆだねられたこと*変更後の支援作業の役割や要員数が不明確で，現場の裁量にゆだねられたこと*発火点以上の可燃物漏洩を稼働の際の一時的な事象として危険性の常態化を許容し，定着したこと**その場しのぎの対応を評価
20
し，作業をする従業員の危険性などを考慮しなかったこと***熱交換器(B，E)の高温水
素侵食によるシェル側の危険性は特定されなかった*発火点以上の可燃物漏洩を稼働の際の一時的な事象として危険性の常態化を許容し，定着したこと**その場しのぎの対応を評価
し，作業をする従業員の危険性などを考慮しなかったこと***熱交換器(B，E)の高温水
素侵食によるシェル側の危険性は特定されなかった

・2007年の公式監査の指摘より改訂した新PHAは，配管1本，1本を評価することとしたが，腐食管理，保全や建設材料選定
前提が再検討なしで使われ，検査や保全関連の予防措置の評
価や高温水素侵食のような材料の損傷危険を考慮する評価への気づきを提供するものとはならなかった・漏洩危険性も評価されたが熱交換器(B，E)の高温水素侵食によるシェル側の差し迫った危険性は特定されず，新PHAも，重大な危険性や差し迫った原因の予防措置の評価には有効に機能しなかった
・事故発生の38日前に完了*発火点以上の可燃物漏洩を稼働の際の一時的な事象として危険性の常態化を許容し，定着したこと**その場しのぎの対応を評価
し，作業をする従業員の危険性などを考慮しなかったこと***熱交換器(B，E)の高温水素侵食によるシェル側の危険性は特定されなかった

物質危険の軽視*
安全軽視の風潮**
高温水素侵食検査不足****手順書の変更がされず，安18 全指針や手順書なき危険作業に従業員をさらしたこと

・漏れた場合は，漏洩が止まるまで蒸気ホースを手で持ち続けることとなった*変更後の支援作業の役割や要員数が不明確で，現場の裁量にゆだねられたこと

危機管理不足**当該変更が変更管理の対象とされず，変更管理が実施さ**本質安全化に向かわず，作れなかった
業員の危険性増加を方向づけ*漏洩危険緩和強化策として2 **本質安全化に向かわず，作る変更行為が組織として評価
か所の現地操作の蒸気放出 業員の危険性増加を方向づけ
17 されなかったこと
装置が変更による危険性評価 る変更行為が組織として評価***変更による危険作業従事されなかったことをせずに追加設置された。
者数増加のリスクを検討しな***変更による危険作業従事かったこと
者数増加のリスクを検討しなかったこと

・手順書は，現場操作を1名で実施のままであり，漏洩が生じたら止めるため蒸気を吹きかけ漏洩個所をゆっくり温めることを記載していた*手順書の変更がされず，安全指針や手順書なき危険作業に従業員をさらしたこと

変更管理不足**定常復帰作業の際の異常事*定常復帰作業の際の異常事態として周知されなかったこと **漏洩による被災事故発生に 態として周知されなかったこと
16 **漏洩による被災事故発生に も関わらず，再発防止対策を **漏洩による被災事故発生にも関わらず，再発防止対策を 組織として検討しなかったこと も関わらず，再発防止対策を組織として検討しなかったこと組織として検討しなかったこと

・再稼働の際，漏洩が起こらなかったので当該製油所は，対処に成功したと述べた*当該変更が変更管理の対象とされず，変更管理が実施されなかった**本質安全化に向かわず，作
業員の危険性増加を方向づける変更行為を組織として検討しなかった***変更による危険作業従事者
数増加のリスクを検討しなかっ
たこと

変更管理不足*安全文化不足**安全軽視の風潮***・監査で指摘を受けるおそれのある事実を隠すなどの行為があった可能性・調査した予熱用熱交換器復帰作業の事故報告内容による・事故報告は，漏洩阻止の恒久対策の必要性を取り上げていない・漏洩危険に見舞われる作業対処が定常化していたことを示す事例となった・製油所の警報はならず，救急の自衛消防も駆けつけなかった*定常復帰作業の際の異常事態として周知されなかったこと**漏洩による被災事故発生にも関わらず，再発防止対策を組織として検討しなかったこと

情報共有不足*安全文化不足**15

6か月毎の3日間の非定常清掃
作業

4/8

製油所での水素脆化による熱交換器破裂と火災、爆発

27

3/28
5:00

当該熱交換器系列の供給停止
操作実施

28

8:00

当該熱交換器系列の切り離し

29

10:07

当該熱交換器系列の脱圧開始

30

12:01

当該熱交換器系列のパージ開
始

31

3/29
7:04

当該熱交換器系列のドレン抜きと閉止板挿入作業開始

32

3/30

当該熱交換器系列のチューブ側の水ジェットによる清掃と清掃後の目視検査実施

33

3/31

清掃作業を完了し，組み込み復旧作業実施の際にガスケットを再使用*保全計画では，新規ガスケットの使用を指示しているが，清掃サイクル後の再復帰では，製造メーカの再使用できるとの見解を採用し，ガスケットの再利用が安易に許容されたこと

変更管理不足**手順書に則り，当該熱交換器
系列の復帰作業として現場作業員が1名で離れた各所の縁切り弁復帰操作と漏洩時の蒸気吹付準備作業を開始

手順書では，2名作業(1名計器室，1名弁操作)であったが，現場1名による当該作業は高負荷
であった

35

蒸気放出装置(4か所)の準備がされた

事故の際，3箇所が使われた形
跡がある

36

暖気用1インチ配管を連結

34

4/1/
14:47

37

20:15

窒素による熱交換器内パージと圧力張り漏れチェック実施38

22:30頃

当該熱交換器系列復帰作業に班長1名と班長の要請を受けた
他の工程からの支援作業員5名
が加わる

39

23:00

実ガスの供給および機器暖機
の実施

40

4/2
00:09

手順書に則り，加熱炉の入口
温度を保持しながら当該熱交
換器系列への供給のための最後のバルブ開操作を開始

41

復帰操作中，漏洩が2回発生

うち1回は破裂発生の直前であった

42

定常運転の流量，温度，圧力に到達

縁切りバルブ開度は40→60%，
バルブ開度位置は，事故後の
調査による

43

運転中の熱交換器系(D/E/F)
出口温度が上昇

運転温度記録は，破裂前の約3分間で24℃上昇を記録したが，最大許容運転圧力は343℃の条件で4.5MPaGであり，運転データはいずれも設計条件を超えた操作をしていない*炭素鋼の溶接熱影響部が高
温水素浸食により脆化しており，わずかな温度上昇が脆化部
破裂の原因になった可能性

設備管理不足*4400:30

当該熱交換器系列(D/E/F)のEが破壊的に破裂し，大量の沸点近傍の高温ナフサと水素を放出

発火源(自然発火)

火災，爆発が発生し，大きなファイアボールとなって全予熱用熱交換器が巻き込まれた*危険な非定常作業に多数の従業員を動員したこと*危険な非定常作業に多数の従業員を動員したこと**事故の多い危険な非定常作業にも関わらず，支援者の役割が不明確だったこと***非定常保全作業の際の作
業体制の変更が組織変更としてルール通りに検討されなかったこと****各種のリスク評価規定か
ら非定常作業の組織変更管理の項目が欠落していたこと

22

23*炭素鋼の溶接熱影響部が高
温水素浸食により脆化しており，わずかな温度上昇が脆化
部破裂の原因になった可能性

・破裂は周や横方向の溶接線の熱影響部に沿って起き，母材は高温水素侵食による損傷はなかった
・破裂部はいずれも炭素鋼のネ
ルソンカーブ以下の条件で運転され，最も低い温度はネルソン
カーブより約50℃低かった・破裂の衝撃は，約110m離れた計器室にも届いた
・熱交換器系列下流の離れた槽に設置された設定圧力
4.0MPaGの過圧防護用安全弁
は作動しなかったが，事故後に安全弁の検査とテストをして設定圧力で作動することを確認した

噴出した炭化水素が自然発火

45*保全計画では，新規ガスケットの使用を指示しているが，清掃サイクル後の再復帰では，製造メーカの再使用できるとの見解を採用し，ガスケットの再利用が安易に許容されたこと・会社方針には，非定常作業を含めた保全作業の体制(組織)変更の際，組織変更管理によるリスク評価実施を要求しているが当該製油所は，実行しな
かった*危険な非定常作業に多数の従業員を動員したこと**事故の多い危険な非定常作
業にも関わらず，支援者の役割が不明確だったこと***非定常保全作業の際の作
業体制の変更が組織変更としてルール通りに検討されなかっ
たこと****各種のリスク評価規定から非定常作業の組織変更管理の項目が欠落していたこと

安全文化不足*手順書不備**
ルール不遵守***ルール不備*****保全計画では，新規ガスケットの使用を指示しているが，清掃サイクル後の再復帰では，
21 製造メーカの再使用できるとの見解を採用し，ガスケットの再利用が安易に許容されたこと24噴出した炭化水素が自然発火

・上段熱交換器(A/D)で2名，地上で5名の現場作業中の従業員が巻き込まれ全身火傷
・22日経って全員が死亡

5/8

製油所での水素脆化による熱交換器破裂と火災、爆発

対応操作
1

00:38

緊急警報が鳴る

2

3:40頃

火災鎮火

約3時間延焼3

9:00

社内調査チーム集結

7名

4

6か月間 運転停止

5

被災した予熱用熱交換器の製
作，設置および装置の修復実
施

6

再稼働

・運転中の非定常作業リスクを回避するため予熱用熱交換器
は1系列とし，装置停止による清掃とした
・炭素鋼より上位の材料を採用
した

恒久的
対応策

1

2

3

4
5
6
7

8

9

10

11

12

13

14
15
16

腐食審査チームを設置し下記の改善を求める・腐食専門家のみに限定しない
チームによる腐食審査
・正確に理解された運転データと定常作業と非定常作業の適切な区分けの再評価
・材質選定，運転管理および腐食危険リスク低減の最近の優良事例との隔たりの確認と再評
安全管理
価・自社と世界の機器損傷事故の再評価
・すべての変更管理の影響評
価を腐食危険の視点で再評価
・腐食専門家の最小限のレベルの把握と必要技能の確認
・腐食と材料技術者が必須メン
バーとして加わること

ナフサ水素化処理装置の各予熱用熱交換器の入出温度計と設備設計 圧力計を設置し，計測した運転データから高温水素侵食を把握する
全体のリスク低減や改善機会検討のため運転，検査，保全部
安全管理
門の合同再評価により問題の多い圧力設備を特定する想定される実運転条件下で高機器設計 温水素侵食に耐えうる材料で再製作する
再制作する熱交換器は，一般機器設計 実績に則り，高温の反応器出
口流体をチューブ側に通す
高温水素侵食管理のために他
水平展開 の類似の炭化水素設備も計測設備が必要かを把握する
水素分圧計算用のガイダンスを水平展開 整備し，水素含有プロセス装置の水素分圧を再評価する担当地区の運転や技術スタッフの知識と腐食損傷機構の理解
教育向上に特定の腐食教育を加える
許容運転範囲内再評価を含めたナフサ水素化処理装置，触水平展開 媒改質装置，燃料ナフサ水素化処理改質装置等の腐食審査と更新
採用材料の使用条件変化箇所を再評価し，下流設備が許容範囲内であることを確認するため
水平展開に既存の計測，管理機能が十分であるか否かをチェックを実施する
PHAにて下記事項を実施する
・既存の予防措置を評価した腐食危険の全特定と全記録を包含たした直近の腐食審査とIOWの再評価および危険管理の新
しい予防措置の提案
安全管理
・腐食危険の影響度と既存の予防措置の有効性を確認する運転監視画面を再評価する・PHAを階層化安全の採用と広範囲に合理的な本質安全化適用の実行機会とする事業者記載のPHAは，下記を含んだ定期的で広範囲なものとする。
・リスク低減に向けた重大危険に対応する保護手段の安全階層化管理を採用した組織的分析と書類化・適用した保護手段の有効性を
行政改善 担保する書類(方法，妥当性と結論)・必須事項として多様な有資格者チームによる腐食審査の実
施・全ての変更管理とPHA再評価
は，保護手段決定に書面にした
安全階層化管理と本質安全化分析を採用する
PHA，変更管理，腐食審査では，採用材料の使用条件変化
水平展開箇所の設計と実運転の違いを確認する
水素含有留分用の機器で溶接
後熱処理を実施していない他の水平展開
機器を特定し，適切な検査を適用する
社内技術基準に則り高温水素
水平展開
留分設備の検査を完遂する予算措置と優れた経験や技能を有する監査員の雇用数増で行政改善
技術的な資格ある監査機関を設置する

CSB→当該製油会社

事業者事故調査チーム

事業者事故調査チーム

事業者事故調査チーム
事業者事故調査チーム
事業者事故調査チーム
事業者事故調査チーム

事業者事故調査チーム

事業者事故調査チーム

事業者事故調査チーム

CSB→当該製油会社

CSB→州知事，議会

事業者事故調査チーム

事業者事故調査チーム
事業者事故調査チーム
CSB→州知事，議会

6/8

製油所での水素脆化による熱交換器破裂と火災、爆発

プロセス安全の継続的改善促
進のために従業員や協力会社から収集，追跡，分析をする先行指標，遅行指標の仕組み構
築と実施に監査機関，製油所
業界，労働者などが一緒に作業するため最小限下記の事項
を含むこと
・PSMと重大事故防止の保護手段の有効性をモニターするため
17 行政改善指標の使用・事故報告とその実施事項のような安全文化の指標
・工場と会社に必須の年次報告
指標要求・安全指標を使用して継続的改善促進と監査機関の適切な資源配分決定
・新たな世界的な工業改善の取り入れのため定期的な更新
安全文化調査では安全文化専
18 安全文化 門家の専門知識を組み入れること労働者の参加を得て調査の展
19 安全文化 開と適切な実施を効果的にすること
技術的に有能な監査員による20 行政改善 広範囲なPHAチェックを徹底す
る
必須の監査機関による防止的
21 行政改善
監査と検査を義務付ける
設備健全性に影響する懸念がある運転許容操作範囲の短期
22 安全管理 逸脱を正しく記載，報告し，運転，検査，保全戦略に反映する仕組みを整備し実行する
運転停止と稼働に係る高危険
23 安全管理
地区の従業員数の管理と限定
非定常作業の危険性は，先導非定常作 して実行前日の計画段階で多24分野の専門家チーム評価と書業面化がされていること
各製油所がプラント修理や停止等の非定常操作・作業を決める
非定常作 ために文書化した効果的な意
25
思決定の実施要領を整備し，実業
施要領には，CCPSのガイダンスが反映されていること
非定常作業計画は，全ての危
非定常作
険な作業中において基本となる
26
業
参加要員数を管理すること
社内技術基準で定めたネルソ
27 技術基準 ンカーブに対する標準運転の安
全率を増す
当該製油所の安全文化調査委
員会に参加し，プロセス安全文
28 安全文化 化の専門家の専門知識を委員会の推進や理解に取り入れる
こと
安全文化調査と是正活動に労29 安全文化 働者やその代表の効果的参加を確認する書面にした安全文化調査手順
安全文化 書にて製油所の職場全体の定30
醸成 期的なプロセス安全文化の継続的改善計画の実行
プロセス安全文化計画は，工場管理者，労働者代表，州の労31 安全文化 働と産業部門の三者委員会で監督する
第三者委員会の役割は，下記とする
・少なくとも3年に1回の定期的なプロセス安全文化調査を管理する第三者専門家の選定・調査で得られた専門家レポー
32 安全文化 トの再評価とコメント・特定されたプロセス安全文化
課題の実施事項の提起と効果的な実行の監督
・重大事故防止の活動測定のためプロセス安全指標の取り決め
プロセス安全計画は，最小限，
事故の報告，危険状態の正常化，プロセス安全計画と実行の33 安全文化
説明責任及びプロセスの安全管理と責務の意欲を測る項目を含むものとする

34 安全設計

熱交換器系の再設計は，運転中の非定常清掃作業(縁切り・清掃・復旧)で生じるリスクを取り除くため1系列とする

再制作する熱交換器は，一般
35 機器設計 実績に則り，高温の反応器出
口流体をチューブ側に通す
炭素鋼やC-Mn-0.5Mo合金系
36 水平展開 が使われている炭化水素設備にIOWを確立する
DCS監視の高温水素侵食が懸念される装置のIOW表示画面に37 水平展開 高温水素侵食表示を加えて，計算された高温水素侵食値表
示と危険警報機能を提供する
プロセス条件が温度約204℃以
38 安全基準 上や水素分圧約0.34MPa以上での炭素鋼の使用を禁止する
広範囲な本質安全化材料の使用，建設材料選定時の高温水
素侵食予防に実運転条件での検証確認，温度約204℃以上，
39 基準改定
水素分圧約0.34MPa以上での炭素鋼の使用禁止を織り込み
水素用鋼材コード(API RP941)を改訂する設置した保護手段が最大の範囲で有効に機能するために書面にした本質安全化分析や階40 規定改定
層化安全管理要求の改訂(CAPP 40 CFR Part68)をすること

CSB→州知事，議会

CSB→EPACSB→EPA
CSB→州知事，議会
CSB→州知事，議会

事業者事故調査チーム

事業者事故調査チーム
CSB→州労働安全部門

CSB→州労働安全部門

CSB→州労働安全部門
事業者事故調査チーム

CSB→州労働安全部門

CSB→州労働安全部門

CSB→当該製油所

CSB→当該製油所

CSB→当該製油所

CSB→当該製油所

事業者事故調査チーム

事業者事故調査チーム
事業者事故調査チーム*IOW：Integrity Operating
Window
事業者事故調査チーム

CSB→API

CSB→APICSB→EPA

7/8

製油所での水素脆化による熱交換器破裂と火災、爆発

調査結果報告書に基づき既存の製油所関連規則に厳格な目標設定の組み込みを協議する
こと
最低限の要求事項が含まれた規則の実現に，全ての条例，基行政改善 準，事業者の手順書，認められた良好事例等が使われることを義務付ける
労働者の健康と保安に権利と責任の確立，労使安全委員会
行政改善 の設置等プロセス安全の運営に労働者の役割増加を要求する
労働者代表は，各種保安活動*で当事者としての役割を果たす
ことと不安全な，極めて危険な
行政改善
仕事を停止する権限を持つことを要求し，労働者参加は，監査機関と会社によって文書化する
保護手段の実施表やリスク低減用基準，有効性が裏打ちされ行政改善 たプロセス安全指標などの包括的なPHAの概要情報の市民に向けた報告を要求する
州の全製油所監査をして，高温
水素侵食予防と運転条件モニ
安全監査 タｰ技術及び改訂APIの必要条件に合致した設備であることを確認すること温度約204℃以上や水素分圧
約0.34MPa以上での炭素鋼の使用禁止，瀬在的な機器損傷基準改定の決定に実運転条件での検証確認の要求を織り込みコード(API RP581)を改訂する
API RP941の改訂への積極的参加と参加を書類化すること。
改訂基準 改訂API RP941完成と効力発実施 揮後は，要求事項に適合した計画の整備と是正活動の実行し，書類化をすること
PHA，IOW，腐食審査の見直しと改善及びすべての特定された
危険性が効果的に管理するための個々の活動間の連携調整などを下記に求める。
・直近の高温水素侵食危険の運転監視画面と危険性管理の
安全管理
予防措置
・5年毎の運転監視画面再検討と評価
・運転監視画面を分析してベス
トプラクティス，階層化安全管理，本質安全化設計を広範囲に取り入れる

41 行政改善CSB→州知事，議会

42

CSB→州知事，議会

43

44

45

46

47

48

49

CSB→州知事，議会

CSB→州知事，議会

CSB→州知事，議会

CSB→州労働安全部門

CSB→API

CSB→当該製油会社

CSB→当該製油会社

教訓
・安全管理は多面的な情報の統合から：特定の専門家だけの安全審査では思い込みや知識の偏りがあり，運転実績に基づく審査や他の専門分野の情報を取り入れた危険分析が不十分となり，全体を見た安全管理ができない可能性がある。各安全活動の間のコミュニケーションが重要である。PHAを繰り返しても，腐食情報が考慮されなければ，腐食による事故は防げない。

・その対策は人命を危険に曝してないか：非定常の人に頼る作業は，プロセス，労働者ともに危険性が高い状況におかれる。作業を実施する前に，作業者へのリスクを評価し，当事者だけで決めるのではなく，管理者が確認する仕組みが必要である。
・安全対策は根本治療が必要：その場しのぎの安全対策で正面からの根本原因追求を怠るとそれが常態化し，定着して悪しき方向性を助長する。組織として根本原因追求を行い，一段と高い信頼性の安全対策を求める仕組みと努力が必要
である。

8/8

製油所アルキル化装置の硫酸配管やブタン供給配系の非定常作業中に硫酸噴出し薬傷労災

PFA, RISCAD, AIST
事故概要

発生日時（曜日） 発生場所

2014年2月12日(水)，米国・カルフォルニア州
製油所アルキル化装置の静置分離槽の硫酸サンプル採取配管系の保全後に漏洩確認テストをしないまま復帰操作をして約38tの硫酸が流出し，浴びた従業員2名が傷度1，2の薬傷を負った。その1ヶ月後の3月10日にも同装置の反応器の攪拌機のメカニカルシール用ブタン供給配管の非定常鋸引き切断作業で，協力会社員2名が噴出した残液の硫酸を浴びて傷度2の薬傷を負った。4名の内の2名は150日以上の休業となった。連邦化学産業事故調査局(CSB)は，当該製油所が生産効率を優先し，酸(硫酸)やアルカリの労働災害が過去から繰り返されていることから，その作業安全に対する安全風土の脆弱性を指摘した。
背景・当該製油所は，幾多の事業者変遷をたどるが80年に及ぶ操業歴がある。
・アルキル化工程は，硫酸のような強酸を触媒にしてC4留分からガソリンを生産するガソリンハイオクタン化の大変重要な施設であり，数基の撹拌型アルキル化反応器の下流に静置分離槽(上層に炭化水素，下層が硫酸)が設置されている。
・会社方針では，保全作業の安全管理に火気作業/縁切り方法/内液，内圧除去/洗浄等を規定しており，配管切り離しは，水洗用の追加の弁の設置や閉止板の挿入または2重ブロック&ブリードを求めていた。シングル弁のみの縁切りは，空気や水等の低リスク物質のみの適用であった。会社のエンジニアリング基準でもシングル弁のみの縁切りは許可してはいなかった。
・当該製油所の火気使用許可方針は，高リスクと低リスク作業に区分し，高圧力系の硫化水素，二硫化硫黄，アンモニアおよび自然発火温度
以上の高温流体を高リスク作業とし，該当する場合は，非定常の火気使用作業前に炭化水素の洗浄等による除去の確認に最大の注意点を置き，閉止板挿入や2重ブロック＆ブリード等による完全な縁切りを規定している。低リスクについては具体的定義はなく，従業員は，高リスク作業以外を低リスク作業と理解していた。また，高エネルギーリスク火気作業として，溶接，切断，溶接前後の熱処理等，低エネルギーリスク
火気作業として電動工具，電池式動具，手動削岩機等を定義していた。アルキル化装置のブタン配管縁切りは，通常は高リスクの内液物質ながら短期間の処置として，シングルバルブ止めが安全養生として拡大解釈され，採用されていた。2009，2012年の社内監査においても社内標準と当該製油所の適用の違いを同定されなかった。
・当該製油所の硫酸の最近の5年間(2010-2014)の事故
・2010年6月 非定常ブタン配管取り外し作業で保護具装着不適切から残存硫酸を浴びて協力会社作業員1名薬傷。逆止弁の設置を提案したが事故レビューで除かれた
・2010年8月 他の配管系の保全作業の際に上にあった硫酸配管の漏洩で従業員1名薬傷・2010年10月 保全準備作業で協力会社作業員1名薬傷・2012年1月 本設ポンプ故障で修理に替えて，変更管理をせずに硫酸に不適切な仮設ポンプを設置して従業員が薬傷・2012年1月後半，非定常の大規模保全準備作業で協力会社作業員2名薬傷・2012年2月 非定常のバルブ交換作業で協力会社作業員1名薬傷・2012年8月 頭上の未連結状態のホースから硫酸が流出して作業中の従業員1名薬傷・2012年8月後半 1月の仮設ポンプ漏洩後，放置していた供給ホースも仕様不適切で漏洩し従業員2名薬傷。
・2012年8月 反応器行き硫酸配管からの飛散軽減作業中に従業員1名薬傷・2012年9月 反応器の非定常保全作業の準備の際に連結チューブから硫酸が飛散し，作業員1名薬傷・2013年1月 硫酸の使用外のホース取り外しの際に協力会社作業員1名薬傷(流入源不明)
・2013年5月 反応器設置の計装作業中に硫酸と炭化水素で圧力上昇した弁から硫酸が飛散し，従業員1名薬傷・2013年11月 故障機器保全用の配管準備の最中に硫酸が飛散して従業員1名薬傷

背景(2)・当該製油所の安全風土
1)事業者の安全施策
1999年の事故以来の15年の安全風土評価の歴史がある。
2002年経営者が変わった。
2005年のBPテキサス事故のベーカー報告に基づき2007年と2013年に新たな経営者独自の6分類，65項目のプロセス安全質問による全社的な安全基盤評価を実施した。2009年からは地方行政も5年毎の安全風土評価を義務付けた。
2)アルキル化反応器の経済運転圧力
触媒のアルキル化反応は，硫酸濃度下限近傍が経済的であるが，下限以下では，不安定な反応(酸暴走)から生産能力低下と機器の腐
食加速と配管漏洩につながる可能性があり，最近では，酸暴走を2013年10月，2014年1月に経験した。運転員は，下限近傍では現有制御系が不十分なことや硫酸低強度の不安定な反応性を危惧していた。
近隣の他の製油所を調査すると，不安定な反応回避の先進的な制御管理と耐食等の他の重要な技術改良があった。
3)繰り返される労災と時間外労働
2014年3月10日の事故の時は，定員12名が6名のみの状態であった。2013年のアルキル化装置の時間外労働は，負傷による欠員を埋めるため平均約800時間(一部の者は1,300時間)で他の15装置より多く，製油所平均から180％を超えていた。事業者は，運転員確保のためある業務スタッフを減らしたが，技能レベルが低下し，のちに運転員負荷が増した。正規運転員化は，6，7年前2ヶ月で員数内となったが今は預か44日で評価している。最近の6ヶ月間で実習中の運転員が2月12日を含めて4名薬傷している。
4)保全準備の担当変更の影響
事業者は，日勤の保全効率向上を意図して作業許可準備要領を作成し，翌日計画の保全項目を夜勤に提供し準備作業をして，昼間は確認することとしたが，その情報提供が25%程度だったので昼間に残された準備作業も多くあり，中途半端であった。その為，許可待ちの長い列が計器室で起き，準備遅れの解消圧力が運転員にかかった。日に15-20件の許可を得るため早朝7時に並ぶ者もいた。
3月10日の火気作業は，計画はされ，準備作業と実施に間が空き，前夜の許可準備作業項目からも欠落していた。
5)酸，アルカリ被災の軽視
アルキル化装置施設での酸，アルカリの被災労災は，ニアミス報告活動として不活発であった。軽微な被災はすぐに洗い落とされ，管理者の目撃が無いと報告されないものと思われていた。

区分

事故進展フロー

原因事象

備考

人
Man

No.

設備/機器
Machine

管理
Media&Management

経過

1

2007

全社的に安全文化評価が実施された。同社他製油所と比べ当
該製油所は右記事項の対応に好ましくない面があったが事業者は，是正行動はとらなかった調査の形骸化*
経営効率優先***会社方針に沿って調査をしたが指摘された安全基盤の強化
事項の実施とフォロー監査が実施されなかったこと**実態は，生産効率が安全確
認より優先された運営をしてき
たこと*安全基盤の強化事項の実施とフォロー監査が実施されな
1 かった**生産効率が安全確認より優先された運営を実施*会社方針に沿って調査をしたが指摘された安全基盤の強化
事項の実施とフォロー監査が実施されなかった**生産効率が安全確認より優先された運営をしてきた要員補充による具体的な安全強化が実行されなかったこと

2

欠員６名発生にも関わらず増員されなかった

欠員補充の必要性を認識していても実施しなかった

従業員には，手順書の最新維
持管理不備，機器の修理要員不足，更には安全管理部門の要員減少に強い反意の意見を述べるものもいた2

安全基盤の軽視

3

・事故やニアミス等の調査結果の従業員周知・調査の従業員参加
・現場の時間外労働の圧力

2009

アルキル化装置における硫酸
サンプリング作業の危険分析(PHA)を実施した。潜在的に影
響は欠勤労災のレベルと評価
し，頻度を20年以内程度と想定し，社内のリスク評価基準で低リスク危険と評価した。対策は，手順書記載の保護具装着が従業員危険を緩和するとした

・ 従業員の保護具は，手順書で4つの装着をルール化しているが，ゴーグルと化学手袋の2つを装着7するだけで準備不備の
耐酸服やゴーグルと干渉する
フェースカバーの2つを装着しなかったことが常態化していた・2013年のPHAは，硫酸サンプ
リング系を対象とせず早期労災対応装置(シャワーや洗眼器)のアクセス性等に限定された

1/5

製油所アルキル化装置の硫酸配管やブタン供給配系の非定常作業中に硫酸噴出し薬傷労災*硫酸労災の発生頻度が実態と対応していなかったリ，要求する4つの保護具が全てを装着されずにいる実態が評価されなかったこと*事故後に換気機能付き改良保護服が採用されたこと*PHAの委員構成が現場の実態
評価に不適切だった可能性**手順書で装着を求めながら円滑な装着ができない保護器材があったがその不具合を改良する努力がなされてこなかっ
たこと***労災を回避する保護具の装着不具合を課題として，解消する組織活動がされなかったこと

PHAの不備*
保護具の不備**
不活発な安全風土***4

2009/6

新しい密閉系の硫酸サンプリン
グシステムの導入が承認された

本質的に安全で，簡単な操作で従業員の硫酸暴露を防止し，環境規制を順守したPOT2年の合理化投資でもあった

5

新しい進化した硫酸サンプル採取システムは，閉塞，サンプルの泡立ち，パージ用窒素供給不調等のいくつかの信頼性の問
2010/1 題で採用努力を止めて使用しな
かった。その結果，旧サンプリン
グシステムに依存し，漏洩被災や定期的な硫酸蒸気の吸引危
険にさらされていた・ システム修正に責任ある契約
エンジニアは解雇された・調べによると，同地域の他の製油所は，労災危険性回避策
において方法，耐酸性材料や採用保護具が当該製油所より優れたものを採用していた。2013
年改良システムを設置したある
製油所は類似の初期トラブルにあったが克服した*地域の同社を含む他製油所は硫酸噴出による労災回避策の努力を高く維持していたことに気付かなかったこと**安全な新規システムの課題
解消の努力と技術蓄積意志が不足し，安易に労災リスクの高い旧システムの復帰を決めたこと**新規システムならば，2012年
以降の労災回避につながりえたこと***他社は，3年後に耐酸性が優れたシステムに改良した際に，類似の初期トラブルを解消
してきているが当該製油所は2016年5月の調査でもまだ採用に至っていないこと****製油所リスクは，労災より保安を高く評価し，労災防止対応策の浸透や徹底が不足していたこと情報の収集不足*
弱い安全責任**技術力の不足***安全風土の不足****

6

2012

当該製油所は，これまで20数年以上参加してきた連邦*と産業団体の2つの任意の職場の労働災害防止活動への参加が終わりとなった7

2013

5年毎の全社的な安全文化評価が実施され，いくつかの項目は強さが示されたが全6分野で石油業界の最高クラスと比べてかなり好ましくない結果であり，右記の4分野は標準を下回った

8

安全風土の悪化*
保安管理システムの弱体化**
社会システムの保安管理能力不足***

2007年と2013年の統計比較では，右記が退化していることが明示された*活動参加が作業改善の牽引と考えていた従業員が落胆し，
職場安全の悪化が助長されたこと**継続的安全課題改善に向け
5て復帰参加のためのフォローがされなかったこと***安全養生の全社標準と製油所手順の相違が参加者によって認識されたこと*活動参加が作業改善の牽引とならずに、職場安全の悪化が助長されたこと**継続的安全課題改善に向けて復帰参加のためのフォローがされなかった***安全養生の全社標準と製油所手順の相違が参加者によって認識されて活動意欲が低下したこと

安全文化評価の調査結果を反映した改善，強化計画の作成，
6
実行及びモニタリング評価が実行されなかった

調査結果を反映した改善，強化計画の作成，実行及びモニタリ
ング評価の実施計画されなかった・安全文化評価が業界標準を下回ったことに対して危機感を持たなかった。

*経済優先の方向性が経時拡大し，工場組織の安全優先風
土が低下していった**現場の実態が，技術，組織活動，個々の技能向上面で安全な操業維持管理環境からはかけ離れて行ったことにきずいた
7**洗浄で済む酸，アルカリの被災等を始めとする軽微労災が目撃が無ければ報告しなかった***安全文化評価の報告を義務化した行政の監視システム
が要員不足等により弱点の是
正指導に整備不足があったこと*経済優先の方向性が経時拡大し，工場組織の安全優先風
土が低下してさせたこと**現場の実態が，技術，組織活動，個々の技能向上面で安全な操業維持管理環境からはかけ離れて行くことを助長した**洗浄で済む酸，アルカリの被災等を始めとする軽微労災が目撃が無ければ報告されない
し，それが許容されてきたことを助長した***安全文化評価の報告を義務化した行政の監視システム
が要員不足等により弱点の是
正指導に整備不足を作った

石油業界標準を下回った分野
・プロ知識と権利委譲・プロセス安全の価値観と関与・プロセス安全関連報告
・操作手順と機器調査結果を反映した改善，強化計画の作成，実行及びモニタリ
ング評価がされなかったこと

安全基盤の軽視*地域の同社を含む他製油所
は硫酸噴出による労災回避策の努力を高く維持していたこと*地域の同社を含む他製油所に気付かなかったは硫酸噴出による労災回避策**安全な新規システムの課題の努力が低かった
解消の努力と技術蓄積意志が**安全な新規システムの課題
不足し，安易に労災リスクの高解消の努力と技術蓄積意志が**新規システムの改良がなさい旧システムの復帰を決めたこ
不足し，安易に労災リスクの高れていれば，2012年以降の労とい旧システムの復帰を決めたこ
災回避につながりえたこと**新規システム採用ならば，と***他社は，3年後に耐酸性が2012年以降の労災回避につな***他社は，3年後に耐酸性が優れたシステムに改良した際
4
がりえた
優れたシステムに改良した際に，類似の初期トラブルを解消***他社は，3年後に耐酸性がに，類似の初期トラブルを解消
してきているが当該製油所は優れたシステムに改良した際してきているが当該製油所は2016年5月の調査でもまだ採用に，類似の初期トラブルを解消
2016年5月の調査でもまだ採用に至っていないことしてきているが当該製油所はに至っていない2016年5月の調査でもまだ採用****製油所リスクは，労災よりに至っていないこと
保安を高く評価し，労災防止対****製油所リスクは，労災より応策の浸透や徹底が不足して保安を高く評価し，労災防止対いたこと応策の浸透や徹底が不足していたこと*酸流出が参加不適格となった*活動参加が作業改善の牽引と考えていた従業員が落胆し，職場安全の悪化が助長されたこと**継続的安全課題改善に向けて復帰参加のためのフォローがされなかったこと***安全養生の全社標準と製油所手順の相違が参加者によって認識された可能性

安全基盤の低下*
安全の軽視**
安全情報の不足****硫酸労災の発生頻度が実態と対応していなかったリ，要求する4つの保護具が全てを装着されずにいる実態が評価されなかった*，要求する4つの保護具が全*事故後に換気機能付き改良てを装着されずにいた*要求する4つの保護具が扱い
保護服が採用されたこと**手順書で装着を求めながらにくいものであった*PHAの委員構成が現場の実円滑な装着ができない保護器**手順書で装着を求めた保護態評価に不適切だった可能性材があったがその不具合を改具が円滑な装着ができない不3があった
良する努力がなされてこなかっ具合があった**手順書で装着を求めながらたこと***労災を回避する保護具に装円滑な装着ができない保護器***労災を回避する保護具の装着不具合があった材があったがその不具合を改
着不具合を課題として，解消す良する努力がなされてこなかっる活動がされなかったこと
たこと***労災を回避する保護具の装着不具合を課題として，解消する組織活動がされなかったこと

・機器の定期計画保全
・安全器材故障の際の予備による早期回復・プロセス安全の優先管理行動
・変更の際の正式な危険性評価の実施
・短期の財政改善より長期のプ
ロセス安全改善*経済優先の方向性が経時拡大し，工場組織の安全優先風
土が低下していったこと**現場の実態が，技術，組織活動，個々の技能向上面で安全な操業維持管理環境からはかけ離れて行ったことが判明した
こと**洗浄で済む酸，アルカリの被災等を始めとする軽微労災が目撃が無ければ報告されない
し，それが許容されてきたこと***安全文化評価の報告を義務化した行政の監視システムが要員不足等により弱点の是正指導に整備不足があったこと

2/5

製油所アルキル化装置の硫酸配管やブタン供給配系の非定常作業中に硫酸噴出し薬傷労災

9

2013/
11/26

硫酸サンプル採取配管系は，
3/4インチ配管の連結カップラ―部の漏洩と不適切なサンプル
容器の補修のために機能停止
した

定例サンプル採取によるアルキル化反応器の運転状態確認が無いまま運転は継続された

10

・事業者の技術者は，アルキル装置の運転上は日毎のサンプ
ル採取は基本ではないと表明した・技術ライセンサーは日毎の確認を推奨していた*日毎のサンプリングと分析確認の重要性が不明確だったこと**生産停止権限が委任されておらず反応器の停止まで至らなかった可能性

不明確なグレーゾーンの処置*
生産優先の風土**11

運転中の数基あるアルキル化
反応器の１基のみを定期停止
し，攪拌機のメカニカルシール
用ブタン液供給配管は反応器
2013/12 側は閉止フランジ止め，ブタン
側は低リスク工事に則りシング
ル弁のみで縁切りをして，3月実施の火気使用による取り外し工
事の準備をした12

非定常で硫酸サンプリングシス
テムの配管補修とサンプル容器の取り換え作業を実施し，配2014/
管，フランジ部については漏洩
2/10-11
確認テストを実施したが，小口径チューブとその連結部は実施しなかった

調べによると，同地域の他社の製油所の硫酸サンプリング系
は，危険性回避策において材料や採用保護具が当該製油所より優れたものを採用していた。
他製油所と比べて従業員達は，定期的に硫酸蒸気吸引危険にさらされていた

13

14

15

2014/
2/12

2名の従業員が会社方針の耐酸保護具を装着して硫酸サンプ
ル系*の運転復帰作業開始し，アルキル化装置本体とサンプル系の連結バルブを全開とした*運転管理用の密度と濃度(wt％)の2つの分析用サンプル
採取

直後に，サンプル配管系の圧縮継手連結箇所で配管が外れて硫酸が噴出した・締結施工不良・圧力0.8MPag，温度10 ℃*小口径配管連結用継手の締結強度が不足したこと**酸，アルカリ配管の連結施工基準がねじ込み等を許容し，チューブ管の変更や修理後のリークテストを要求していなかっ
たこと

硫酸噴出*
技術標準の不備**16

従業員2名共硫酸を浴び，直ちに近くに設置のシャワーへ駆け込んだ*酸，アルカリ液の危険性が明記されず保安視点からが低リス
クに該当する物質と解釈されうる基準だった**社内ルールでは，シングル弁のみの縁切りが禁止されていた物質だったことが周知徹底されていなかった***当該施設の縁切り操作が短期復帰を想定したシングル弁のみの採用が恒常化して，さらに期間が拡大解釈されていった*不適切な設計の修理作業の危険性分析と実施後のプロセス安全確認が不十分なまま工事が実施されたこと**保全作業業務(計画，書面，伝達)間のリスク情報伝達が不十分だったこと***酸，アルカリ等の労災防止
10 措置として漏洩確認テストによる健全性確認がプロセス用
チューブ配管は適用外だったこと****労災が頻発してきた物質の工事個所ながら重要危険作業として注視せずに安全確認が軽視された復帰作業を実施する職場環境だったこと*作業の危険性分析と実施後のプロセス安全確認の方法が徹底されていなかった**保全作業業務(計画，書面，伝達)間のリスク情報伝達方法についての周知徹底がされていない***酸，アルカリ等の漏洩確認
テストによる健全性確認がプロセス用チューブ配管は適用外となっていたこと****労災が頻発の工事個所ながら重要危険作業として注視せずに安全確認が軽視された復帰作業を実施する職場環境だった

・定期サンプリングの際には二酸化硫黄ガス検知器が鳴っていた
保護具は，手順書で4つの装着をルール化しているが，ゴーグ
ルと化学手袋の2つを装着7するだけで準備不備の耐酸服やゴーグルと干渉するフェースカ
バーの2つを装着しなかった*他社は，進化した技術や保護具を採用して危険回避に努めていたこと**労災多発箇所の改善策が優れた労災防止策とはならなかっ
たこと***手順書で記載の労災防止の柱の一つである保護具(耐酸服)の準備不足が放置されてきたこと情報収集の不足*
安全の設計不備**
安全管理の不備****酸，アルカリ液の危険性が明記されず保安視点からが低リス
クに該当する物質と解釈されていた**社内ルールでは，シングル弁のみの縁切りが禁止されてい9 た物質だったことが周知徹底されていなかった***当該施設の縁切り操作が短期復帰を想定したシングル弁のみの採用が恒常化して，さらに期間が拡大解釈されていった・事業者保全標準は，低リスク範疇に分類された工事についての修理後の漏洩確認テストを従業員に要求していなかった*不適切な設計の旧システムの修理作業の危険性分析と実施
後のプロセス安全確認が不十分なまま工事が実施されたこと**保全作業業務(計画，書面，伝達)間のリスク情報伝達が不十分だったこと***酸，アルカリ等の労災防止措置として漏洩確認テストによる健全性確認がプロセス用
チューブ配管は適用外だったこと****労災が頻発してきた物質の工事個所ながら重要危険作業として注視せずに安全確認が軽視された復帰作業を実施する
職場環境だったこと

リスク分析の不備*
コミュニケーションの不足**
技術標準の不備***
安全風土の不備*****日毎のサンプリングと分析確認の重要性が不明確だったこと**生産停止権限が委任されておらず反応器の停止まで至らなかった可能性・ブタン供給配管の運転条件
は，圧力，0.8kPag ，温度10℃
である
・ブタン側は，会社設定の保全作業の配管縁切り技術標準とは異なった製油所側の方法であった*酸，アルカリ液の危険性が明記されず保安視点からが低リス
クに該当する物質と解釈されうる基準だったこと**社内ルールでは，シングル弁のみの縁切りが禁止されていた物質だったこと***当該施設の縁切り操作が短期復帰を想定したシングル弁のみの採用が恒常化して，さらに期間が拡大解釈されていったこと保全基準の不備*
ルールの不順守**
ルールの形骸化****日毎のサンプリングと分析確認の重要性が不明確だったこと
8 **生産停止権限が委任されておらず反応器の停止まで至らなかった可能性***硫酸蒸気吸引危険作業作
11 ***硫酸蒸気吸引危険作業作
業に耐酸服が準備されていな
業に耐酸服を着用していなかっかった
た。

*他社は，進化した技術や保護具を採用して危険回避に努めていたことを看過していた**労災多発箇所の改善策を優れた労災防止策としなかった***保護具(耐酸服)の準備不足が放置されてきた*小口径配管連結用継手の締 *小口径配管連結用継手の締結強度が不足結強度が不足**酸，アルカリ配管の連結施工**酸，アルカリ配管の連結施工 **酸，アルカリ配管の連結施工
12 基準がねじ込み等を許容し，基準がねじ込み等を許容し，基準がねじ込み等を許容し，チューブ管の変更や修理後のチューブ管の変更や修理後の チューブ管の変更や修理後のリークテストをしなかった
リークテストをしなかった
リークテストをしなかった

着用していた耐酸保護具は，強酸放散対応には不十分だった

3/5

製油所アルキル化装置の硫酸配管やブタン供給配系の非定常作業中に硫酸噴出し薬傷労災*着用した耐酸保護具は，硫酸の被災には不十分だったこと**耐酸服の備えの恒常的な不足とフェースカバーの取り付けに不具合が発生していたこと***装着が義務付けられていた
耐酸服とフェースカバーを習慣的に身に着けていなかったこと

耐酸保護具の不備*
保護具の不備**
基準の不順守***緊急救援者がバルブを閉める
迄2時間以上放出，飛散が続き流出量は分
離槽上層の炭化水素を含み約38tとなった

17

18

緊急救援者は，治療のため2名の被災従業員を救援ヘリコプ
ターで病院へ搬送した

19

会社は，プロセス事故とせずに
小さな個人の労災事故と特徴づけた

20

行政当局は，2月18-28日間を操業停止とし，サンプリング設
備健全性不備，保護具装着不適切，危険分析不十分で違約金を徴取した

21

2014/
3/10

非定常のブタン配管(径25㎜，3m)の携帯用鋸を使った火気使用切断工事について，低エネル
ギー手法による低リスク作業と解釈して火気作業の準備をした

22

協力会社監督が作業許可に加えて火気使用許可を求めた

23

火気作業前に従業員は，協力
会社監督と共に現地の当該配管の縁切り状態，ドレン弁開の操作でわずかな白煙(ブタン蒸気)をみたがガス検知器では検出されななかったことから火気作業準備養生を準備完了を再確認して許可を出した。但し，配管閉塞を想定した液抜き，残圧
確認はなされなかった

24

火気使用許可を得て，協力会
社作業員2名が配管の取り外しのため携帯用鋸を使った切断作業を開始した際に硫酸が噴出した

25

作業用仮設足場から避難しようとした1名は，頭部耐酸保護具
が仮設足場に引っ掛かり，頭部，首が硫酸を浴び，他1名は洗浄用シャワーで保護具を脱いだ首筋に流れ出た硫酸を浴びた*作業実施前に3ヶ月前に実施の火気工事安全養生の有効性を再度確認しなかった*運転中の非定常火気作業安15 全養生を以前の養生を有効として取り進めた**以前実施の火気作業安全養生の有効適用範囲が不適切だった*作業実施前に3ヶ月前に実施の火気工事安全養生の有効性を再度確認しなかったこと*運転中の非定常火気作業安全養生を3ヶ月も間延びした養生を有効として取り進めたこと**不連続で間延びして実施の火気作業安全養生の取り進め
ルールやその有効適用範囲が不適切だったこと*圧力計が取り外されていて計測箇所が閉止フランジ止め状態だったので配管の内圧確認手段は無かったが液抜き，圧抜きが完了していると判断した・ドレン弁から内液流出無し，周囲のガスが未検知が確認されたことは，外観上は安全な火気使用作業と解釈された・従業員は，夜勤での養生作業準備記載漏れの次の作業に注意が向けられた*他の担当保全作業準備や現地確認作業が同じ時間帯に集まった**保全準備作業を夜勤と昼間*切断部位の残圧確認をせずで分担する仕組みの運用実態に外観上の養生チェック確認で ・圧力計が取り外されていて計は混乱を生じていた
使用許可を出した測箇所が閉止フランジ止め状***過度の効率的作業の要求16態だったので配管の内圧確認が通常の安全確認以上を求め手段は無かった
難くした****危険状態の明確な兆候がない限り，追加の安全確認措置を求める時間や環境を組織として許容され難い風土となっていた

2013年12月から2014年3月の簡にシングル縁切り弁から運転中のシール用ブタン液が漏えいし当該配管の内圧を0.8MPag迄高めた*2010年に多発した同施設の類
似の火傷労災事故がその後も繰り返され，安全方針や再発防止策の実行が不徹底なこと**当該箇所の火気作業には，
会社方針と異なった製油所のリスクの高い安全養生方法が常態化していたこと事故の学習不備*
安全方針の不順守**

・緊急時の施設停止操作の権限移譲が不明確で停止操作が遅れた**初期対応が遅れ，炭化水素を含む硫酸の大量漏洩を招い
たことたこと・2012年12月に縁切りして火気
使用準備をした配管
・ブタン側縁切りは，通常シング
ルバルブ止めが採用されていた*最も注意すべき切断部位の残圧確認をせずに他の外観上の養生チェック確認で使用許可を出したこと*他の担当保全作業準備や現地確認作業が同じ時間帯に集まったこと**保全準備作業の緩和策として夜勤と昼間で分担する仕組みの運用実態は混乱を生じていたこと***過度の効率的作業の要求が通常の安全確認以上を求め難くしたこと****危険状態の明確な兆候がない限り，追加の安全確認措置を求める時間や環境を組織として許容され難い風土となっていったこと

安全確認の不足*
体制，仕組みの不備**
作業効率優先***安全風土の退化****・緊急時の施設停止操作が遅れた
14 **初期対応が遅れ，炭化水素を含む硫酸の大量漏洩を招いた

従業員の1名は153日，他方は173日後の職場復帰となった*作業実施前に3ヶ月前に実施の火気工事安全養生の有効性を再度確認しなかったこと*運転中の非定常火気作業安全養生を3ヶ月も間延びした養生を有効として取り進めたこと**不連続で間延びして実施の火気作業安全養生の取り進め
ルールやその有効適用範囲が不適切だったこと安全管理の不備*
ルールの不備***耐酸保護具の，硫酸の被災へ*耐酸保護具が，硫酸の被災にの検討不足は不十分だった**耐酸服の備えの恒常的な不**耐酸服の備えの不足とフェー
足とフェースカバーの取り付け
スカバーの取り付けに不具合に不具合が発生していたことを看過した

・記録によると施設の停止操作
開始は，硫酸噴出の16分後であった
・地区担当は，硫酸流出後に上層の可燃性炭化水素流出による火災爆発の事故拡大危険を認識していた・緊急時の施設停止操作の遅れが事故拡大危険が危惧されることを知りつつも権限移譲が不明確で停止操作が遅れたこと**初期対応が遅れ，炭化水素を含む硫酸の大量漏洩を招い
たことたこと停止権限委任の不明確*
初期対応の遅れ*****耐酸服とフェースカバーを13
習慣的に身に着けていなかった*2010年に多発した類似の火傷労災事故が繰り返され，安全方針や再発防止策の実行が不徹
17 底**火気作業に，会社方針と異なった製油所のリスクの高い安全養生方法が常態化*2010年に多発した類似の火傷労災事故がその後も繰り返され，安全方針や再発防止策の実行が不徹底**火気作業に，会社方針と異なった製油所のリスクの高い安全養生方法が常態化

救急車が2名病院へ搬送し，診断結果は傷度1と2であった

4/5

製油所アルキル化装置の硫酸配管やブタン供給配系の非定常作業中に硫酸噴出し薬傷労災

・作業安全分析で配管切断部からの硫酸漏洩を想定した対策が取られなかった・安全シャワーの使用方法を定めて訓練していなかった

事故の学習不備*
安全方針の不順守**

26

対応操作
恒久的
対応策
1

2
3
4

5

6

7

8
9
10

11

12

13

14

15

・万一被液した場合を想定して、退避ルートを確認しなかっ
18 た
・安全シャワーの使用方法を知らなかった

・作業安全分析で配管切断部
からの硫酸漏洩を想定した対策が取られなかった
・安全シャワーの使用方法を定めて訓練していなかった

行政当局は，注意義務違反で協力会社と事業者からで違約金を徴取した

運転中の危険物配管のバルブ
縁切りのみ養生や間隔の空いた養生の禁止等，火気使用の保全基準
際のHSE，API等の縁切り養生の世界標準と社内基準の適合性を見直し，必要なら是正する見直された火気使用の縁切り
保全基準 養生，技術基準，管理方針の全社徹底
保護具装着基準で定めた保護保護具 具の配備，装着不具合の改善をして基準順守を徹底する
突出した効率優先を是正するた
監査強化 め安全最優先行動事例の評価
を監査項目に加える
会社方針や技術基準の工場での順守度や浸透度の定期的な監査強化
評価を繰り返し実施し，不適切措置を低減する
当該現場の委員も参加して専PHAの充門家偏重の構成員としない配慮
実をする
災害の極所化，拡大防止に向権限の委 けて早期運転停止判断を運転責任者に委譲し，初期防災対応
譲を向上する
保安と労災の防止価値の対等
安全風土な重要性を明言した方針，基準の醸成に改訂し，周知する関連機関の労災防止活動への安全風土
参加を復活し，継続的なボトムの醸成
アップ安全基盤を作る
過去の硫酸系の幾多の労災事
安全風土
故の学習と共有をして優れたリの醸成
スク回避方法を協議し実行する
安全投資として，進化するプロセス技術，システム技術，保護
安全風土 具の技術等の情報収集をし評の醸成 価して改善実施し，当該製油所操業の労災防止基盤を充実する
進化した技術の導入が古い設
備の維持作業や保全管理を軽
安全風土
減し，環境改善を含めた現場のの醸成
合理化投資に連なることを検討する
ハード面の改善に対応して，適正な教育と実習期間を実施した
安全風土
正規の運転技能者数を維持しの醸成て休業者補充のための過多な労働時間を回避する
業界の定期安全文化の調査結果の強み弱みを経営や個々の安全風土
製油所方針に反映して改善指の醸成標活動をして成果をモニタリン
グ評価と共有をする
横断コ 現場の声が所内に伝わる職場
ミュニ 風土改善の仕組みを作り課題
ケーショ 解消を協議し，実施のトレンドを共有して組織風土を変えるン

RISCAD提案

RISCAD提案

RISCAD提案

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RISCAD提案
RISCAD提案

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教訓
・ルール順守の積み重ねが安全風土の基盤：優れた安全標記も実際の行動に結びつかないギャップ懸念がある。組織に変化があっても，継続的にルール尊重の共通価値を定期モニター評価してその是正を共有していくことが，強固な安全風
土環境の維持につながる。
・物言えぬ職場に安全は続かない：設備のリスク変化をコントロール，管理するため継続的な不具合是正やニアミス事象の対処は，継続的な情報収集と弱点の改善活動を共有する柔軟な現場のコミュニケーション風土にある。
・継続的向上追求姿勢が安全の結果となる：繰り返される軽微労災の軽視が，技術進歩や社会の要請変化への適応不備に広がる懸念もある。工場での異常兆候への迅速な対処機能の仕組みと，対応力向上追求が重要である。

5/5

製油所の潤滑油製造装置の火災

PFA, RISCAD, AIST
事故概要

発生日時（曜日） 発生場所

2017年1月22日(日)15:40頃，和歌山県有田市
製油所の各種燃料油装置群に追加設置された潤滑油製造装置で装置内部に生成したアルカリサワーウォーターによる配管(運転圧力4,3MPaG，温度30℃)の局部腐食により，穿孔し，可燃性ガス (水素ガス等) が噴出漏洩， 火災発生した。人的被害は無いものの供給油停止
等の火災緩和策が機能を有効に発揮できず油火災として拡大して火災は40時間あまりに及んだ。当該配管は，2014年10月(2年3ヶ月前)に改造設置されたものであった。尚，当該製油所では1月18日7:00前の早朝に開放されていた原油タンクが火災となる事故もあった。堆積していたスラッジに含まれ る硫化鉄の自然発火が原因であった。
背景

・当該製油所は，1941年(昭和16年)操業開始で戦後1950年(昭和25年)に創業再開した。潤滑油製造装置は，1969年(昭和44年)に建設されたものであり，当該会社の他の3製油所には無い装置であった。
・当該製油所は，1990年代から操業管理システムの導入，2000年代から人の行動に焦点を当てた安全活動で労働災害の低い優れた事業所であり，2016年は，労働災害発生率ゼロを記録，また1970年代以降大きなプロセス事故を起こしていなかった。
・また，製油所のリスク評価を実施し，高リスク対象機器を定め，重大事故シナリオと対処(防災戦術シート)を取り纏め，配備して工場防災計
画に反映し，地元行政当局と協議，共有していた。
・製油所製造工程と発災設備(潤滑油製造)
原油→常圧蒸留塔(塔底)→減圧蒸留塔(塔底)→潤滑油製造(潤滑油抽出/水素化精製)→脱蝋装置→潤滑油，潤滑油基材製品
・潤滑油製造(溶剤抽出工程)概要
原料油タンク→1，2段のポンプ昇圧移送供給→吸収/抽出→加熱→蒸留→水素化原料及び抽剤(NMP:N-メチルピロリドン)回収・精製設備
・潤滑油製造(水素化精製工程)概要(水素化原料油＋水素ガス)→加熱炉→水添反応器→高圧高温分離槽(槽頂)→高圧低温分離槽(槽頂)→高圧パージガス→(水添脱硫装置)/高圧高温分離槽(槽底)→硫化水素除去→脱気→水添製品→(脱蝋装置)
・高圧パージガス系の漏洩配管は，改造設置したもので，材質:炭素鋼，径:3インチ(㎜)，肉厚:5㎜で運転条件は，圧力4.3MPaG，温度30℃，
流速5m/秒であった
・調べによると潤滑油水添装置は，水添化原料油の重質油組成が年々増加していて生成されるアンモニアも増加し，2002年頃からアルカリ
サワーウォーター腐食環境が過酷になっていた。2014-2016年の腐食率は，2002年に比べ，3-4倍となっていた。尚，水素化精製原料油の塩
素濃度は検出限界(1 wtppm)未満であり，水素ガス中の塩素濃度も約0.01volppmと低い濃度であった。
・社内検査プログラムでは，当該配管の腐食は軽微であり，検査周期を10年と計画した。直近では，1991年，1998年，2009年に定期検査を実施し，全ての検査箇所において腐食率は0.1mm/年を示した。
・2004－2005年，業界での脱硫装置のアルカリサワーウォーター腐食管理改善の取り組みの際は，燃料油系に比べて潤滑油系は脱硫率が低く，腐食検査結果も軽微だったことから対象外とされた。

区分事故進展フロー

原因事象

備考

人
Man

No.

設備/機器
Machine

管理
Media&Management

経過

1

2009

水素化精製工程の高圧水素ガ
スパージ系配管の定期肉厚検
査は，全測定点で0.1mm/年以
下の腐食率だった・検査周期は10年と計画し，1991年，1998年も同様の結果
だった
・調べによると，処理原油組成
で重質油が増加してアンモニア生成が増え，アンモニウムバイ
サルファイド濃度が増し(約15wt％)，アルカリサワーウォー
ター腐食環境が高まっていた*潤滑油製造装置でのアルカリ
サワーウォーター腐食の知識不足**定期肉厚測定箇所・個数，周期，測定方法(超音波測定)が代表検査として適切性を欠き減肉
兆候や傾向が把握できず，有効ではなかったこと***腐食メカニズムの想定腐食率と肉厚測定結果の差異に疑問を持たず，さらに検討しな
かったこと

知識不足*
検査方法の不備**
腐食管理の不備***
組成変化の検討不足

2

2014

能力増強のため高圧水素ガス
パージ系下流部位の配管のサイズアップ変更(1.5→3インチ)実施*軽微な定点腐食データに疑問を持たず改造前に変更系の腐
食因子の実績解析と把握が不足したこと*変更管理として腐食リスク評
価の検討が不十分だったこと**原料油組成の緩やかな変化
や設備への影響を運転，技術，
設備管理部門での共有が不足したこと***製油所脱硫装置の炭素鋼に特有のアルカリサワーウォー
ター腐食実績や解析，予測技
術等の進化情報の収集が不足
し，腐食因子濃度管理にサンプ
リング，分析等改造の際に制御・管理施工が反映できなかったこと****全社で燃料油系の脱硫装
置は，30基あるが潤滑油系は
当該装置の1基のみであり情報共有の発信・収集が不足した可能性変更の検討不足*
組成変化の共有不足**
情報収集の不足***
コミュニケーションの不足***3*アルカリサワーウォーターの腐食性*アルカリサワーウォーターの腐食性について教育不足についての知識が不足していたこと**定期肉厚測定に関して測定箇所・個***腐食メカニズムの想定腐食率と肉・設計条件とした原油組成の振れ幅が 数・周期・測定方法が適切な代表検査
厚測定結果の差異に疑問を持たず，さ1
設備説明書に明記されていなかった可 となるよう管理していなかったらに検討しなかった
能性***肉厚測定結果を腐食メカニズムの・処理原油の組成に変化があった際
想定腐食率と比較検討する管理がでに、アルカリサワーウォーターの危険
きていなかった。
性を把握しなかった。

水素化精製工程の高圧水素ガ
スパージ系配管の調節弁上流
直近部位が9.2mm角で開口し，内部流体 (水素ガス等)* が噴
15:37:00: 出漏洩(約3t/時間)して流量指-01示の超過アラームが鳴る。さらに圧力制御弁を全開で運転中の高圧水素ガスパージ系の圧力が急激に低下(4.3→4.0→
3.8MPaG)する

4

設備直近の硫化水素計や装置
15:37-38 エリア内の可燃性ガス計アラー
ムも鳴る5

漏洩可燃性ガスが発火，白煙
上がる*定点腐食データが不十分であることに疑問を持たなかった可能性

した腐食因子濃度管理のためのサン
プリング，分析等を実施しなかったこと****当該装置は脱硫装置として全社内で唯一の潤滑油系であるために、全社に30基ある燃料油系の脱硫装置との情報共有の発信・収集が不足した可能性*ガス組成:水素82vol％，硫化水素6vol％，その他炭化水素
・調べによると，処理原油組成
で重質油が増加してアンモニア生成が増え，アンモニウムバイ
サルファイド濃度が増し(15wt％)，アルカリサワー
ウォーター腐食環境が高まっていた*ガス組成:水素82vol％，硫化水素6vol％，その他炭化水素
・調べによると多くの減肉と開口(18ヶ所)が確認されたが，損傷状況から圧力低下が最も大きい圧力調節弁上流の直近部で臨界速度のガス噴出で材料組織が火炎の影響を受けなかった箇所を最初の開口とした・アルカリサワーウォーター腐食性が高まったこと・腐食指標(API RP 932-B)の実
験室レベルの予測腐食率(5-7.5㎜/年)と比べると，開口配管の腐食率は約3㎜/年であり開口に至ったことがほぼ妥当であっ
たこと

腐食開口

2

*改造前に変更系の腐食因子の実験解析と把握が不足していたこと*変更管理として腐食リスク評価の検討が不十分だったこと**原料油組成の緩やかな変化や設備への影響を運転，技術，設備管理部門での共有が不足したこと◆原料油組成の変化が腐食因子にどう影響するか、定量的に評価しなかった可能性***製油所脱硫装置の炭素鋼に特有のアルカリサワーウォーター腐食実績
や解析，予測技術等の進化情報の収集が不足したこと***改造の際に制御・管理施工を考慮◆アルカリサワーウォーターの現状濃
3 度と腐食性の関係が把握できていなかった可能性◆アルカリサワーウォーターの濃度変化に応じて腐食率を測定管理する手順が確立していなかった可能性

・運転員証言によると脱蝋装置のコンデンセートポット付近の機器・配管で白煙上がる
・大きな音とともに窓が揺れる
程度の風圧も感じた

1/3

製油所の潤滑油製造装置の火災

発火源

静電気放電(又は衝突した微粉)
火花

6

7

15:38

火災により圧力調節弁の調整機構が焼失し圧力再降下，弁閉止となり，下流からのガス逆流が止まり，可燃性ガス放出量が低下(約1.5t/時間)する

8

溶剤抽出工程の最初の吸収塔への原料油供給制御弁の指示
不良と弁閉止で流量低下事象が発生，

9

異常音検知により，班長指示で15:40頃 従業員が現場に向かい火災を
発見，報告

1

15:44-47

水素化精製工程の高温，低温
分離槽の2つが満液となり，頂部から下流にオーバーフローが
始まる

2

15:45

自衛消防隊の出動要請と公設消防への通報指示

調節弁下流の調節弁で縁切られた圧力は徐々に回復して安定化する(→4.0-4.1MPaG)

対応操作
・可燃性ガス放出量は0.45t/時間へと低下する

3

公設消防から爆発音の通報連
絡あり。担当部署から火災発生
通報と公設消防の出動要請実
施

4

消火活動は，防災要領に基づき防液堤(高さ20㎝)内周辺機器と防液堤から15平方m離れた
BLEVE*発生リスク対象タンクの
高所放水冷却を優先実施した* Boiling Liquid Expanding
Vapor Explosion の略で，破裂により急激に容器などの内圧が解放され，激しい沸騰が起こり爆発的に蒸発する蒸気爆発のこと

5

15:48頃

監視カメラの映像では黒煙への変化が認められて配管開口部の火災はガス火災から油火災に進展する

推定漏洩量:5.3kＬ

6

15:49

火災拡大防止のため水素化精
製工程の緊急降圧弁手動操作を試みるも火災発生地区にある
当該弁に近づけなかった

遠隔操作仕様となっていなかった

4

可燃物が漏出した場合に系内を緊急降圧するための遠隔操作弁がなかった。

5

火災など緊急事態に停止すべきポン
プ類が計器室の緊急停止機構に組み込まれていなかった

可燃物漏洩最小化の初期操作ができなかったこと

安全設計の不備

7

15:59

溶剤抽出工程2塔目の抽出塔の供給も流量制御弁を閉として供給量ゼロとしたが供給ポンプ
は継続運転をしていた

8

16:06

潤滑油製造工程の一括停止に
向け原料油供給ポンプの停止を試みるも火災でポンプスイッ
チに近づけず停止が不可能だった。火災は継続

計器室の緊急停止機構に当該ポンプ停止は対象外で会った

現行の緊急停止機構に原料油移送や抽剤供給ポンプの停止が組み込まれていなかったこと

安全設計の不備9

16:14

溶剤抽出工程で供給流量制御
弁が閉止しているにもかかわらず供給量が約85kL/時間に急上昇した

・この事象は，17:25の1段目供給ポンプ停止迄の70分間継続
した
・事故後の現地調査によると供給量制御弁上流の配管部位でフィッシュマウス開口が認められた
・1段目供給ポンプの通常運転
圧力は，127ｋPaGであり，そこに締め切り圧力が加わり当該配管は約920ｋPaGの内部圧力状態で，火災に炙られて開口したものと推定した
潤滑油工程への供給ポンプが停止されず液密閉高圧化した配管が火炎で炙られ開口したこと新たな配管開口

油が防液堤内に漏洩拡大し，
油火災を拡大した10

監視カメラの映像からも16時13分と比べ14分の輝炎の拡大が認められる
近くに敷設の運転継続中の原料油配管に発生した新たな開口部から原料油が噴出し，着火
したこと

火災拡大

さらに炙られた機器の熱膨張で抽剤(NMP)等の内部の油類が漏洩拡大し，防液堤(高さ20㎝)
内でプール火災拡大した

11

漏洩，着火した油類は防液堤内に留まり，防液堤外の機器にはほとんど影響がなかった
火災で炙られた設備の熱膨張による変形や開口で油漏洩個所が増加し，着火して延焼拡大
したこと

火災拡大

12

17:14

工場災害防止計画に則しBLEVE発生回避の予防的な措置として近隣町内地区住民の避難指示発令・定めた対象重大災害の回避策として予防的な避難措置を実施したこと
・予め地元行政当局と情報共有がなされた重大リスク回避の住
民避難やリスクコミュニケーショ
ン等の在り方の参考となること

先進的緊急対応

13

工場の広報車で3回(17:30，
19:00，19:45)の避難呼びかけ実
施

2/3

製油所の潤滑油製造装置の火災

14

17:25

抽出工程行きオフサイト原料油
タンクの移送ポンプを手動停止，油火災は継続

16:14から70分間，約100kLが潤
滑油製造地区に送油された

15

19:38

警察署と市職員が手分けして個別訪問による避難呼びかけ開始

避難指示発令から呼びかけ終了まで3時間以上を要す

16

1/23
４:10

避難解除

17

1/24
8:27

鎮火確認

恒久的
対応策
1

2

3

4

製油所の腐食管理体制を設備
設備管理 管理，運転管理，技術部門のク
ロスチェック体制に強化する
洗浄水を高圧高温分離槽頂部
配管から注入する設備を設置
し，洗浄水(0.5t/時間)を注入
腐食管理
し，アンモニウムバイサルファイ
ド濃度を2wt%以下に管理し，腐食率を0.5㎜以下を期待する
定期サンプリングと分析で排水pH，アンモニウムバイサルファ
腐食管理
イド濃度，塩素イオン，鉄イオン
濃度をモニター管理する
検査は，測定箇所を増やし，方腐食検査 法 は超音波検査から放射線検査に変更する5

アルカリサワーウォーター腐食
腐食評価 評価ソフト*を導入し，腐食率評
価の精度向上を図る

6

情報共有

7

8

9

10

11

12

13

14

漏洩量:約200t
物的被害:約8,700万円*Predict SW 3.0(API RP 932-Bのアンモニウム
バイサルファイド濃度と流速等の内部流体性状から硫化鉄保護被膜の剥離性を予測する簡易腐食率推定ツール)

6◆アルカリサワーウォーター腐食管理の実施：排水中のアンモニウムバイサ
ルファイト濃度の上限管理値を決め、洗浄水注入により管理する

7◆定期サンプリングと分析で排水pH，
アンモニウムバイサルファイド濃度，塩
素イオン，鉄イオン濃度をモニター管理する

8

アンモニウムバイサルファイド濃度と腐食率の関係評価の精度向上を図る

9◆アルカリサワーウォーターの腐食原
因物質であるアンモニウムバイサル
ファイド濃度をモニタリングする

技術，運転，設備管理の定例会
議に腐食管理状況を報告する
専門機関，業界団体，事故情報
等のアルカリサワーウォーター情報収集
腐食の最新情報を収集し，当該装置を加えて水平展開する操業管理システムの定期監査
定期監査 に定期的に本社外の専門家が適正な腐食管理を確認する
水平展開

当該製油所の全脱硫装置の腐食懸念装置の特定と全放射線検査の実施

他製油所のアルカリサワー
ウォーター腐食のモニタリングの再点検をする。サンプリング
困難な場合は，シュミレーション
ツールで濃度推定をする。濃度水平展開と流速から腐食チャートを使い腐食率を推定する。実際の検査結果と乖離があれば追加検査と検証をして健全性を確認す
る
水添設備の緊急降圧操作を計
火災拡大 器室からの遠隔操作にして可防止 燃物漏洩最小化の初期操作を確実にする
緊急停止機構に原料油移送や火災拡大
抽剤供給ポンプの停止を加え防止
移送遮断を確実に実行する
操業安全管理システムの抜け
安全文化 の無い実効性発揮に向けたリの醸成 スクアセスメントの質向上の継続的努力
燃料油系脱硫装置は，API*推奨基準の順守とするがその下流に設置の潤滑油製造系で内材質選定 部流体が低温，低塩素濃度の場合は，ステンレス系(SUS316等)配管材料採用が防食向上の本質化になる・脱硫装置1基のみが高腐食率の懸念があったので腐食を助長する原料油の処理停止と腐食懸念される部位の放射線検査を実施中

RISCAD提案*米国石油協会(American
Petroleum Institute)

教訓・労働安全がプロセス安全とはならない：労働安全の優れた成績がプロセス安全とは結びつかずに事故になる例が多い。
長期運転では運転状況も変化するが装置も次第に変化する。的を得た設備健全性の検査・確認が維持管理においては極めて重要であり，変化を共有するための運転，設備，技術部門の円滑な意思疎通が大切な保安行動となる。
・多角的で慎重な洞察で災害拡大防止：大型プロセスでは，可燃物の確実な供給遮断が万一の被災拡大を最小にする。
旧い基準の施工を放置せずに社会要請変化や技術進歩等の情報収集をして定期リスク点検で不適合の改善を継続する
プロセス安全の技術管理が重要である。

3/3

スチレン/酸化プロピレン併産プラントの水添用触媒交換後の初期処理で火災

PFA, RISCAD, AIST
事故概要

発生日時（曜日） 発生場所

2014年6月3日(火) 22:48頃，オランダ・ブラバント州
スチレン(SM)/酸化プロピレン(PO)のNo.2併産プラントでケトン類のアルコール変換用水素化反応器の3-4年毎の定期触媒交換で新規の高活性触媒交換後の還元処理前の液体エチルベンゼン(EB)加熱循環操作を実施した際に爆発と火災事故が生じた。機器破片や触媒が250-800m飛散
し，近隣で作業中の協力会社員2名が2度の火傷を負った。気液分離槽や反応器の破壊は，高活性触媒とEBとの反応暴走からガス生成による急速な圧力上昇と対応する脱圧設備能力の不足状態で運転継続し，破壊圧力に到達したものだった。
尚，本PFAフローは，オランダの独立事故調査機関(DSB)の報告書に基づき作成した。
背景・当該プラントは，すでに世界に5設備がある自社開発プロセスで2000年設置の3番目の設備である。当該工程は，前工程で生成したメチルフェニ
ルケトン(MFK)を水素化反応によりSMの前駆体であるメチルフェニルカルビノール(MFC)に転換する工程である。
・当該水添工程は，主に寸法の異なる2つの反応器と対応する気液分離槽(容量10と15立法m)及び水素の溶解を補完する比較的大容量の循環ポンプ(能力188立方m/時間)と加熱/冷却兼用熱交換器1基が液循環ラインに設置にされ，2段目の気液分離槽の気相部はフレアーに連結されている。運転は，液を1，2段に分岐してパラレル供給，ガスは1段目からシリ-ズ供給である。
・水添反応器の型式は，1977年の最初の設備は，反応層を満液にした仕様であったが，その後の反応器型式の進歩から，No .2は，効率性が高く，低い温度，圧力の反応条件(本質安全化)とした液ガス混合分散による湿潤型反応器(ガス液とも塔頂から塔底流れ)を採用した。触媒湿潤化
は，ジェット噴射作用とシャワー効果で触媒に満遍なく液分散する為所定のガス量と液量確保および均一分散湿潤化機能(HDトレイ)が重要である。
・EBの反応性評価実験は，1977年に実施して液満型反応器と低クロム(Ⅵ)(含量＜0.2%)品の組み合わせで130℃までの昇温条件下でEBの反応性が低く安全な不活性物質であることを確認し，温度の上限条件等は特定しなかった。従って，手順書にも使用上限温度や適切な昇温速度等は記載されていなかった。
・水添触媒の選定は，当初低クロム(Ⅵ)であったが２000-2003年にかけて活性，安定性，選択制と単純交換可能の観点で評価し，2005年の5番目の設備から他触媒メーカーの酸化銅を含む高活性の高クロム(Ⅵ)(含量2.4-5.1％)品を使い始めた。当該設備は2014年の触媒交換で初めての採用であった。新触媒は，もっぱら水添性能に注視したメーカー性能試験条件の評価のみで採用し，EBの反応性の有無評価は実施されなかった。
2014年の変更審査も新触媒の物性は従来と同等として試験による評価を実施しなかったし，触媒メーカーが安全情報シートで組成変化情報を提供したが気付かなかった。
・反応器型式変更時に定常運転向けの自動化制御が整備されたがスタートアップの際の初期加熱湿潤化や還元処理処理操作段階は，安全レ
ビューやリスク評価がされずに知識と経験に基づく手動操作のままとなっていた。また，EBが安全な不活性物質との認識から暴走反応の影響を緩和する適切な圧力逃し設備を設置していなかった。
背景(2)・当該プラントは，すでに世界に5設備がある自社開発プロセスで2000年設置の3番目の設備である。当該工程は，前工程で生成したメチルフェニ
ルケトン(MFK)を水素化反応によりSMの前駆体であるメチルフェニルカルビノール(MFC)に転換する工程である。
・当該水添工程は，主に寸法の異なる2つの反応器と対応する気液分離槽(容量10と15立方m)及び水素の溶解を補完する比較的大容量の循環ポンプ(能力188立方m/時間)と加熱/冷却兼用熱交換器1基が液循環ラインに設置にされ，2段目の気液分離槽の気相部はフレアーに連結されている。運転は，液を1，2段に分岐してパラレル供給，ガスは1段目からシリ-ズ供給である。
・水添反応器の型式は，1977年の最初の設備は，反応層を満液にした仕様であったが，その後の反応器型式の進歩から，No .2は，効率性が高く，低い温度，圧力の反応条件(本質安全化)とした液ガス混合分散による湿潤型反応器(ガス液とも塔頂から塔底流れ)を採用した。触媒湿潤化
は，ジェット噴射作用とシャワー効果で触媒に満遍なく液分散する為所定のガス量と液量確保および均一分散湿潤化機能(HDトレイ)が重要である。
・EBの反応性評価実験は，1977年に実施して液満型反応器と低クロム(Ⅵ)(含量＜0.2%)品の組み合わせで130℃までの昇温条件下でEBの反応性が低く安全な不活性物質であることを確認し，温度の上限条件等は特定しなかった。従って，手順書にも使用上限温度や適切な昇温速度等は記載されていなかった。
・水添触媒の選定は，当初低クロム(Ⅵ)であったが２000-2003年にかけて活性，安定性，選択制と単純交換可能の観点で評価し，2005年の5番目の設備から他触媒メーカーの酸化銅を含む高活性の高クロム(Ⅵ)(含量2.4-5.1％)品を使い始めた。当該設備は2014年の触媒交換で初めての採用であった。新触媒は，もっぱら水添性能に注視したメーカー性能試験条件の評価のみで採用し，EBの反応性の有無評価は実施されなかった。
2014年の変更審査も新触媒の物性は従来と同等として試験による評価を実施しなかったし，触媒メーカーが安全情報シートで組成変化情報を提供したが気付かなかった。
・反応器型式変更時に定常運転向けの自動化制御が整備されたがスタートアップの際の初期加熱湿潤化や還元処理処理操作段階は，安全レ
ビューやリスク評価がされずに知識と経験に基づく手動操作のままとなっていた。また，EBが安全な不活性物質との認識から暴走反応の影響を緩和する適切な圧力逃し設備を設置していなかった。

区分

事故進展フロー

原因事象

備考

No.

人
Man

設備/機器
Machine

管理
Media&Management

経過

1

2011

当該水添設備の反応性危険評
価(RHA)を机上でツールを使い実施した。その結果，還元操作
段階で触媒に含まれる酸化銅と水素の反応のみが特定された

・評価用資料として旧い2002年の銅-クロム系(クロム酸銅)組成を含まない安全データシート(MSDS)が使われた
・EBは，単に芳香族炭化水素とのみツール分類された*評価に使われた資料が技術進化を含んだ最新情報を反映したものでな
かったこと**汎用化されたツールに基づき評価して，固有性が除外されていること**当該設備での特有の使い方を理解する評価構成員でなかったこと

評価の形骸化*
ツール偏重**

2

2014

3-4年毎のMFKのMFC転換用
水添触媒交換の際の触媒選定で新たな触媒メーカーからクロム(Ⅵ)含量を最高6％含む新高活性触媒を自らのプロセス条件の試験評価を実施せずにメーカー試験条件の評価のみで採用した。審査は，新高活性触媒の物性は従来の高活性触媒と同等とし，触媒メーカーが安全
情報シート(SDS)で組成変化情報を提供したが気付かなかった

3

5 /25

触媒交換を主目的とした短期間
定修工事を実施した*反応危険性評価に使われた資料が技術進化を含んだ最新情報を反映したものではなかった。
**危険性評価は人や環境への影響を主眼としており、採用した評価手法が不適切で、反応プロセス条件が考慮されなかった。
**評価者が当該設備での特有の使い方を理解していなかった。

・従来の触媒は，クロム(Ⅵ)含量＜
0.2％が使われた・メーカー試験は，あらかじめ還元処理された触媒で水添性能を注視した評価方法だった・2005年の5番目の設備から高活性触媒が採用開始された
・2011年の製法転換で新高活性触媒は規格内ながらさらに高クロム(Ⅵ)含量化が図られた
・新高活性触媒採用で安全視点から循環，昇温操作の作業手順書見直しが実施されなかった(特に昇温速度，窒素流量の規定)*触媒メーカーや触媒の変更を変更
管理の対象事象とした検討や手続きに技術専門性が欠けたこと*触媒供給メーカーと触媒組成の両者変更審査において技術根拠なく従来の調達品と同等として評価したこと*メーカー実験条件の評価のみで採用したこと**新高活性触媒について適用する
プロセス操作条件下の危険性や性能の評価をラボ実験等で優先度高く確認する考慮に欠けたこと**従来の自社プロセスの実績から延長線上に安全を過信して触媒変化の影響確認を指摘できない審査員構成だった可能性***自ら定めた変更管理ルールを順守して触媒変更の際の作業手順書の見直しが安全上重要であるとの認識に欠けたこと****触媒組成変化のメーカー情報に気付かなっかったこと*****高活性触媒を採用したNo.5の設備で同様事象のニアミスが発生したが深堀した調査と水平展開をしな
かったこと

変更管理の不備*
審査体制の不備**
ルール不順守***SDS情報の軽視****事故・トラブル情報収集の不足******反応危険性評価に使われた資料が技術進化を含んだ最新情報を反映したものではなかった。
**反応危険性評価は人、設備や環境への影響が主眼のため、採用評価
1
ツールが不適切で、反応プロセス条件が未考慮だった。
**反応危険性評価者が評価対象設備の特有の使い方を理解していなかった。

*触媒メーカーや触媒の変更を変更管*触媒供給メーカーと触媒組成の両者
理の対象事象とした検討や手続きに変更の審査において技術根拠なく従来
技術専門性が欠けていた。
の調達品と同等として評価した。
*触媒供給メーカーと触媒組成の両者*メーカー実験条件の評価のみで触媒変更審査において技術根拠なく従来のを採用した。
調達品と同等として評価した。
**新高活性触媒について適用するプ*メーカー実験条件の評価のみで触媒
ロセス操作条件下の危険性や性能のを採用した。
評価をラボ実験等で優先的に確認しな**新高活性触媒について適用するプ
かった。
ロセス操作条件下の危険性や性能の**評価審査員は、従来の自社プロセス
評価をラボ実験等で優先的に確認しなの実績から延長線上に安全を過信し *****高活性触媒を採用した他所の同 かった。て触媒変化の影響確認を指摘しなかっ 種設備で、同様事象のニアミスが発生 **評価審査員は、従来の自社プロセス
2た。
し、循環ポンプの増設を指摘されたの実績から安全を過信して触媒変化***自ら定めた変更管理ルールを順守 が、本設備では対応しなかった。
の影響確認を指摘しなかった。
して触媒変更の際の作業手順書の見***自ら定めた変更管理ルールを順守
直しが安全上重要であるとの認識に欠して触媒変更の際の作業手順書の見けていた。
直しが安全上重要であるとの認識に欠****触媒組成は仕様範囲にあったた
けていた。
め、実際に大きな変化があったメー****触媒組成は仕様範囲にあったた
カー情報に気付かなかった。
め、実際に大きな変化があったメー*****高活性触媒を採用したNo.5の設カー情報に気付かなかった。
備で同様事象のニアミスが発生したが*****高活性触媒を採用したNo.5の設
深堀した調査と水平展開をしなかっ
備で同様事象のニアミスが発生したがた。
深堀した調査と水平展開をしなかった。

運転主任とDCS操作・監視担当は，初めての触媒交換後の再稼働経験
であった

1/5

スチレン/酸化プロピレン併産プラントの水添用触媒交換後の初期処理で火災*新高活性触媒の非定常の初期加熱還元処理操作段階の運転安定化のための自動制御化やモニタ，早期
異常検知と自動停止システム等の上位の安全制御・管理技術の採用を検討しないまま従来の手動調整操
作としたこと**変更管理対象として触媒メーカー(調達先)変更と触媒組成変更の安全性の協議と周知をしなかったこと**技術根拠を採取しないまま触媒組成変更を従来と同等(非活性)と判断したこと***高活性触媒に変更後の初期加熱還元処理運転を未経験者の手動操作に委ねたこと

変更管理の不備*
判断ミス**
体制の不備***

4

6/3
18:10

移送ポンプで気液分離槽1に液体EBを充填

5

１8:20

循環ポンプ起動を起動しい段目
反応器系の循環開始

6

19:04

気液分離槽2にEBを充填

7

19:18

両反応器系へのEB循環(88/22)を開始し，系の漏洩確
認，系内洗浄を実施

EB供給量は，マニュアル操作で1段
目88t/時間，2段目22t/時間である

20:16

水添触媒層の湿潤化処理として反応器の窒素/EB循環運転を実施した。湿潤化のためのガ
ス/液分散板への供給流量の設計は，窒素流量475㎏/時間を要求していたが実流量は，約240㎏/時間であった

ほぼ安定した必要EB循環供給量を示していた
・原料水素は供給せずに適切な窒素/EB比率の窒素雰囲気下で湿潤化操作を実施する
・窒素ガス流量は，重要な分散因子とは考えず，手順書に記載されなかった
・事故後の検討では，窒素ガス流量は1,700㎏/時間が適切との見解も出ている

8*分散機能の設計思想が書面で伝承されず，理解されなかったこと**反応触媒湿潤化を目的としたEB
循環と加熱昇温運転の必要窒素ガ
ス流量が記載されていなかったこと

設計思想伝承の不足*
手順書の不備**920:16

差圧記録を見ると1段目反応器
では通常20-50㎜barに対しマイナス 100㎜barの大きな差圧表示が見られたし，2段目(上部)は突然の上昇変化があり，この後20:30-22:05間で100-200㎜bar
間で変動した10

20:56

手順書に則り触媒層の局所乾燥を防ぐため触媒層全域の湿潤化を目的に循環EBの加熱昇温運転を始めた11

21:00

EB供給量は，トレンド記録によると1段目供給量は比較的安定して推移していたが気液分離槽
1のEB液面と2段目EB供給流量の変動が始まった12

ボード監視員は，装置の昇温がゆっくリなのに気付いた

・中圧(178℃)蒸気弁の手動開操作
でEBの加熱が実施された・弁開度は，30℃/時間の昇温速度には十分な開度であった

13

昇温運転が順調とはいい難かったので運転主任と相談して触媒層温度を約50℃/時間の速度で上げて対処することにした・設計は，到達温度130℃，昇温速度
30℃/時間(0.5℃/分)を明記しているが，昇温速度が作業手順書に記載されていなかった・昇温は中圧(178℃)蒸気弁の手動操作でEBの加熱が実施されたが触媒層温度検知，確認は1ヶ所だった

21:18*重要な触媒層情報の差圧の異常現象を問題視せず，是正操作の必要性に気付かなかった。
**差圧計の正誤点検や差圧の安定化
確認が不十分だった。

*必要な常温循環運転時間が不明確で開始から40分後に加熱操作に移行
し触媒層全体を湿潤するには短か過6 ぎた。（5基目は6時間も実施していた)**手順書には必要循環時間や昇温速
度，上限温度等を標準化規定していなかった。

*必要な常温循環運転時間が不明確で開始から40分後に加熱操作に移行
し触媒層全体を湿潤するには短か過ぎた。（5基目は6時間も実施していた**手順書には必要循環時間や昇温速
度，上限温度等を標準化規定していなかった。

・触媒交換後の同様の初期処理は，従来から既存の制御系自動化が不適切で手動操作の方が良いとしていたが流量や液面の安定化が難しい現象が生じているも運転員や現場主任の知識，経験に依存していた
・2011年の定修工事の従来触媒交換後の同処理操作時にも手動操作
で液面と液流量が時々不安定となった*旧触媒交換後の手動の加熱循環調整操作でも，プロセスの不具合(大ポンプ容量と低供給量，小容量気液分離槽)により不安定状態を起こしていたが制御系やプロセス改善による安定化を検討・実施しなかったこと**以前の触媒交換でも流量，液面で不安定を生じていた手動運転軽減のための改善や独立安全防護策等の保安対策を織り込まぬまま新たに採用した新高活性触媒の操作を経験不足の運転員の手動操作技能に委ねたこと***設計段階でも触媒交換後の触媒還元の準備調整操作である液充填，循環，加熱の操作に着目した制御は検討されなかったこと

安全管理の不足*変更管理の不備**
設計の不備****重要な触媒層情報の差圧の異常現象を問題視せず，是正操作の必要性
5 に気付かなかった。
**差圧計の正誤点検が不十分だっ**差圧計の正誤点検や差圧の安定化 た。
確認が不十分だった。

暖機循環静定の次に窒素から水素供給に替えた触媒の水素還元操作がある*必要常温循環運転時間が不明確
で触媒層全体の湿潤には短かくて開始から40分後に加熱操作に移行した
こと(5基目は6時間も実施していたこと)**手順書で必要循環時間や昇温速
度，上限温度等を標準化規定していなかったこと技術伝承の不備*
手順書の不備***溶剤EBと窒素ガス分散機能の設計*分散機能の設計思想が書面で伝承さ思想が書面で伝承されず，理解されな *分散機能の設計思想が書面で伝承されず，理解されなかった。
かった。
れず，理解されなかった。
**反応触媒湿潤化を目的としたEB循
4 **反応触媒湿潤化を目的としたEB循 **触媒湿潤化を目的としたEB循環と環と加熱昇温運転の必要窒素ガス流
環と加熱昇温運転の必要窒素ガス流 加熱昇温運転の必要窒素ガス流量が量が記載されておらず、その重要性の量が記載されておらず、その重要性の 適正ではなかった。
認識が不足していた。
認識が不足していた。

・差圧の大きな値や突然の変化は，異物混入，微粉閉塞，他の誤操作の影響等の異常現象指標となるので注意を払わなければいけない
・2011年は，2段目(上部)差圧は，通常運転の25㎜bar以下で推移していた*重要な触媒層情報の差圧の異常現象を問題視せず，是正操作の必要性に気付かなかったこと**差圧計の正誤点検や差圧の安定化確認が不十分だったこと

理解不足*
運転管理の不備***新高活性触媒の非定常の初期加熱処理操作段階の運転安定化のための*新高活性触媒に対する初期加熱処自動制御化やモニタ，早期異常検知と理操作段階の運転安定化のための自自動停止システム等の上位の安全制動制御化やモニタ，早期異常検知と自御・管理技術の採用を検討せず、従来
動停止システム等の上位の安全制御・の手動調整操作とした。
管理技術の採用を検討せず、従来の *新高活性触媒に対し、初期加熱処理**触媒メーカーおよび触媒組成変更
手動調整操作とした。
操作段階の運転安定化のための自動を、変更管理対象として安全性審査を**技術根拠を採取しないまま触媒組 制御化やモニタ，早期異常検知と自動
3
せず、内容の周知もしなかった。
成変更後エチルベンゼンとの反応性を 停止システム等の上位の安全制御・管**技術根拠を採取しないまま触媒組
従来と同等(非活性)と判断した。
理技術の採用を検討せず、従来の手成変更後エチルベンゼンとの反応性を***安全評価で非常時のスタートアップ 動調整操作とした。
従来と同等(非活性)と判断した。
は経験者が指揮するよう指摘されたに***安全評価で非定常スタートアップはも拘らず、高活性触媒に変更後の初期経験者が指揮するよう指摘されたが、加熱処理運転を経験未熟者が手動操高活性触媒に変更後の初期加熱処理
作で行った。
運転を経験未熟者が手動操作で行った。

*前回触媒交換後の加熱循環調整操
作を手動で実施し、プロセスの不具合*前回触媒交換後の加熱循環調整操(大ポンプ容量と低供給量，小容量気作を手動で実施し、プロセスの不具合
液分離槽)により不安定状態を起こして(大ポンプ容量と低供給量，小容量気 *前回触媒交換後の加熱循環調整操
いたが、制御系やプロセス改善による
液分離槽)により不安定状態を起こして 作を手動で実施し、プロセスの不具合
安定化を検討・実施せず、手動で加熱いたが、制御系やプロセス改善による (大ポンプ容量と低供給量，小容量気循環操作を行った。
安定化を検討・実施せず、手動で加熱 液分離槽)により不安定状態を起こして**前回の触媒交換後の加熱操作時、7 循環操作を行った。
いたが、制御系やプロセス改善による
流量，液面の不安定が生じたが、設備**前回の触媒交換後の加熱循環操作 安定化を検討・実施しなかった。
対応をしないまま、新規高活性触媒の時、流量・液面の不安定が生じたが、 ***設計段階でも触媒交換後のスター
加熱循環操作を経験不足の運転員に設備対応をしないまま、新規高活性触 トアップ時の液充填・循環・加熱の操作
よる手動操作に委ねた。
媒の加熱循環操作を経験不足の運転 に着目した制御は検討されなかった。
***設計段階でも触媒交換後の触媒還員による手動操作に委ねた。
元の準備調整操作である液充填，循
環，加熱の操作に着目した制御は検討されなかった。

2/5

スチレン/酸化プロピレン併産プラントの水添用触媒交換後の初期処理で火災運転管理の不備*プロセスの理解不足**

14

21:28

実際は，昇温操作を始めると計器室のパネル表示は，多くの検知データに変動が示され，反応器の圧力も高くなっていった。2段目反応器EB供給量は，約2.6-30t(12-135%)/時間，液面は気液分離槽1で25-79％，気液分離槽2で30-93％の変動が生じた*130℃までの手動による昇温速度の管理値を高速の50℃/時間と高く定め実行した。
**高速昇温速度(50℃/時間)調節を中圧(178℃)蒸気弁の手動調整で実施
し、調節困難を理解せず流量・温度変動を容認した。

*加熱源は，低圧(133℃)と中圧(178℃)蒸気の選択肢があるが手動の弁調整が難しく監視強化が必要な
中圧蒸気を選んだこと**新触媒導入時の非定常加熱還元操作の制御管理機能と独立安全防護機能等の保安技術改善と強化および操作・監視指標の作業手順書への織り込みが欠けたこと*加熱源は，低圧(133℃)と中圧(178℃)
蒸気の選択肢があるが手動の弁調整が難しく監視強化が必要であるが、伝熱温度差が大きな中圧蒸気を選んだ。
**新触媒導入時の非定常加熱におけ9る操作・監視のための指標を作業手順書へ記載していなかった。
**当初の作業手順書を運転員が理解できず軽視し、運転操作を作業指示に基づき実施。

*加熱源は，低圧(133℃)と中圧(178℃)
蒸気の選択肢があるが手動の弁調整が難しく監視強化が必要であるが、伝熱温度差が大きな中圧蒸気を選んだ。
**新触媒導入時の非定常加熱における操作・監視のための指標を作業手順書へ記載していなかった。
**当初の作業手順書を運転員が理解できず軽視し、運転操作を作業指示に基づき実施。

解析によると，EBと新高活性触媒では，90-100℃から発熱反応が起きガスを生成することまた，酸化銅も約180℃からEBと反応することが確認された*90℃を超えると酸化クロムとEBの発熱反応，酸化銅も約180℃からEBと反応し，ガスが生成して高温度になると暴走反応を起こして圧力上昇を生じる反応器の認識が無かったこと*ホットスポットがさらに進行して高温になるとEBの蒸発も起こりうること**新触媒に交換決定の際に加熱EBとの反応条件の基礎データを採取せず，EB加熱の際の反応特性が作業
手順書に反映できず，共有もできな
かったこと

知識の不足*
変更管理の不備**

ボード監視運転員の交替があったが，その間も気液分離槽の高危険(HH)液面を含んだ多種類の警報が定期的に鳴った

16

17

22:15

気液分離槽2の液面がHHの警
報鳴る

18

22:16

HH作動のフレアー連結配管の液体同伴防止の自動遮断装置が作動し閉となり排気できなくな
り，設備がほぼ断熱状態となった

異常対応の未実施*
警報多発時の対処不備**
報告の不足***
設計の不備****

19

22:26

22:45

非定常作業での異常事態の交替の際
11 は，逸脱回避の支援等のルールが不明確だった可能性(支援記載なし)

非定常作業での異常事態の交替の際は，逸脱回避の支援等のルールが不明確だった可能性(支援記載なし)

先に，夕方にも一度自動遮断装置が作動し閉となったが短期間に液面を下げ復帰していた*非定常のスタートアップ作業で液面や圧力が急速に高危険(HH)領域になった際の機器保護策として独立安全防護の緊急運転停止機能が織り込まれていなかったこと*排気不能のほぼ密閉断熱状態となったが異常時の運転対応(ESP)を実行し，負荷低減や運転停止による異常回避操作をしなかったこと**重要警報が識別できなかった可能性****プロセス異常発生の報告と運転員間で異常事態が共有されなかった可能性****フレアラインにノックアウトドラム
設置等による液飛散防止設備がな
く、重要なガス排出ラインを自動閉止
して系の圧力上昇を招くような、危険性の高い設備、制御構成としていた。

*非定常のスタートアップ作業で液面や*非定常のスタートアップ作業で液面や 圧力が急速に高危険(HH)領域になっ
圧力が急速に高危険(HH)領域になっ た際の機器保護策として独立安全防*排気不能のほぼ密閉断熱状態となっ た際の機器保護策として独立安全防 護の緊急運転停止機能が織り込まれたが異常時の運転対応(ESP)を実行 護の緊急運転停止機能が設備的に織 ていなかった。
し，負荷低減や運転停止による異常回 り込まれていなかった可能性。
*排気不能のほぼ密閉断熱状態となっ避操作をしなかった。
**重要警報が識別できなかった可能 たが異常時の運転対応(ESP)を実行
12**重要警報が識別できなかった可能 性
し，負荷低減や運転停止による異常回性****フレアラインにノックアウトドラム設 避操作をしなかった。
***プロセス異常発生の報告と運転員 置等による液飛散防止設備がなく、重 **重要警報が識別できなかった可能間で異常事態が共有されなかった可 要なガス排出ラインを自動閉止して系 性
能性の圧力上昇を招くような、危険性の高 ***プロセス異常発生の報告と運転員
い設備、制御構成としていた。
間で異常事態が共有されなかった可能性

密閉状態から排気復帰の異常事態
回避操作に失敗したこと

13

弁の開復帰動作を試みるも復帰せず閉じたままだった

異常対応の不備

20*溶剤EBは不活性と誤認識しており、*溶剤EBは不活性と誤認識しており、触媒成分の酸化クロムや酸化銅との *溶剤EBは不活性と誤認識しており、 触媒成分の酸化クロムや酸化銅との発熱反応による暴走反応、ガス生成に 触媒成分の酸化クロムや酸化銅との 発熱反応による暴走反応、ガス生成による圧力上昇の危険性を見過ごしてい 発熱反応による暴走反応、ガス生成や よる圧力上昇の危険性を見過ごしていた。
EB蒸発による圧力上昇の危険性を設 た。
10 *ホットスポットがさらに進行して高温に 備設計に反映していなかった。
*ホットスポットがさらに進行して高温になるとEBの蒸発も起こった可能性。
**新触媒に交換決定の際に加熱EBと なるとEB蒸発が起来た可能性。
**新触媒に交換決定の際に加熱EBと の反応条件の基礎データを採取せず， **新触媒に交換決定の際に加熱EBとの反応条件の基礎データを採取せず， EB加熱の際の反応特性の情報を提供 の反応条件の基礎データを採取せず，
EB加熱の際の反応特性が作業手順書 しなかった。
EB加熱の際の反応特性が作業手順書に反映できず，共有もできなかった。
に反映できず，共有もできなかった。

・気液分離槽の液面制御は，手動にしてあった・気液分離槽2の液面は定期的に高危険(HH)を超えた
非定常作業での異常事態の交替の際は，逸脱回避の支援等のルールが不明確だった可能性(支援記載なし)直交替ルールの不備

設計の不備*
緊急対応の不備**
事例学習の不足****昇温速度の管理値を高速の50℃/時
間と高く定め実行した。
**高速昇温速度(50℃/時間)調節を中8圧(178℃)蒸気弁の手動調整で実施
し、調節困難を理解せず流量・温度変動を認めた。

加熱蒸気弁をさらに開けた。実際の昇温は，記録によると1段目が約68℃/時間，2段目が約70℃/時間となった設計の不備*
変更管理の不備**

15*130℃までの手動による昇温速度の管理値を高速の50℃/時間と高く定め実行したこと**高速昇温速度(50℃/時間)監視を
中圧(178℃)蒸気弁の手動調整でプロセスを安定的に運転することの難
しさが理解できなかったこと

圧力は，次第に上昇して窒素元圧の7-.8bar(0.7-0.8MPa)とな
り，次第に窒素供給が減り0㎏/
時間となって触媒層のホットス
ポットの高温化助長や拡大につながった*排気ライン弁閉止からの復帰を設備
密閉状態から排気復帰の異常事態回 的に考慮していなかった。
密閉状態から排気復帰の異常事態回
避操作に失敗した。
*液面上昇に対する液排出設備の設 避操作に失敗した。
計不備の可能性

・通常の運転圧力は，25bar(2.5MPa)
で安全弁の設定は，31bar(3.1MPa)
であった
・窒素は，分散機能と特にホットス
ポットの除熱冷却機能があった*窒素供給低下による湿潤反応器の気液分散や除熱機能が低下した際に機器保護策として独立安全防護の緊急運転停止機能が織り込まれていなかったこと**密閉断熱状態で加熱EBの循環供給を停止せず運転継続したこと***先行した同種のニアミス事例からは窒素供給の除熱も事故回避の重要な要因だったこと*窒素供給低下による湿潤反応器の気*窒素供給低下による湿潤反応器の気液分散や除熱機能が低下した際に機 *窒素供給低下による湿潤反応器の気 液分散や除熱機能が低下した際に機器保護策として独立安全防護の緊急 液分散や除熱機能が低下した際に機 器保護策として独立安全防護の緊急運転停止を行わなかった。
器保護策として独立安全防護の緊急 運転停止を行わなかった。
14 **密閉断熱状態で加熱EBの循環供給 運転停止機能が織り込まれていなかっ **密閉断熱状態で加熱EBの循環供給を停止せず運転継続した。
た。
を停止せず運転継続した。
***先行した同種のニアミス事例で事 **密閉断熱状態で加熱された溶剤EB ***先行した同種のニアミス事例で事故回避に有効だった窒素パージによる の冷却機能を設備上考慮しなかった。 故回避に有効だった窒素供給による除熱を実施しなかった。
除熱を実施しなかった。

3/5

スチレン/酸化プロピレン併産プラントの水添用触媒交換後の初期処理で火災

断熱状態は，反応器の圧力も高くなり，破裂前最後の2分は，制御できない急激な圧力上昇が生じた。温度，圧力の異常上
昇は，触媒槽内の局所的湿潤
化不足で形成されたホットス
ポット(180℃到達)での発熱のガ
ス生成暴走反応を加速したもの
であった

21

・気液分離槽の安全弁は，暴走反応
等の急激な圧力上昇に対処できる設計能力ではなっかった
・ガス排気系は，閉止されたままだったが誰も気付かなかった
・反応器の安全弁設定圧力は，水素供給弁故障想定の3.1bar(3.1MPa)であり，暴走反応には不十分な能力であった・反応器設計圧力は，31bar(3.1MPa)
なので破壊圧力は少なくとも3倍の93bar(9.3MPa)を超えるものであった* 新高活性(銅―クロム系)水添触媒の還元操作前の湿潤化不足で不活性と誤評価してきたEBと触媒の発熱反応で急速のガス生成暴走反応が起きたことしたこと**反応器の安全弁能力は，暴走反応を想定していなかったこと

暴走反応*
設計の不備**

22

22:47

反応器圧力も，次第に上昇して7bar(0.7MPa)となった

23

22:48:03

従業員は，気液分離槽破裂の23秒前に排気連結配管系の圧力警報が非常に高い12bar(1.2MPa)の表示に気付いた。同時
刻頃，反応器の温度計も高警
報値を超えて鳴った24

22:48:
26-48

25* EBに対して水添触媒は不活性と誤評価してきたが、新高活性(銅―クロム系)水添触媒のEB循環昇温時の湿潤化不足により生じた発熱反応で、急速なガス生成暴走反応が起きた。
**暴走反応を想定せず反応器の安全弁能力を設計した。

設備には，水素弁故障の際の過剰流入発熱反応の高温化や逆流を制御システム活用で防止策は織り込まれていたが独立した緊急停止システム(停止ボタン)が織り込まれていな
かった*発熱反応設備に多重安全防護として独立の緊急停止システムが織り込
まれていなかったこと**5番目の設備の同様のニアミス事
例を反映し運転停止対応策(設備，手順書)を織り込まなかったこと

設計の不備*
事例学習の不足*** EBに対して水添触媒は不活性と誤評価してきたが、新高活性(銅―クロム系)水添触媒のEB循環昇温時の湿潤 **暴走反応を想定せず反応器の安全15化不足により生じた発熱反応で、急速 弁能力を設計した。
なガス生成暴走反応が起きた。

気液分離槽2と2段目反応器破裂，続いて20秒後に気液分離
槽1の破裂による連鎖爆発と火災が起きた。反応器と気液分離槽の内液や高温触媒が飛散した。反応器の破片は250m先まで飛んだものもあった。プラントの他の破片には800m先まで飛んだものもあった

爆破音は，20㎞離れたところでも聞
こえた

爆発設備近くで作業中の協力
会社作業員2名は，爆風の熱風
衝撃や飛散触媒で火傷(2度)と軽傷を負った他の従業員は，計器室にいてけがを負わなかった*発熱反応設備に多重安全防護として *発熱反応設備に多重安全防護として独立の緊急停止システムが織り込ま 独立の緊急停止システムが織り込ま**他所の同種プラントにおける暴走反れていなかった。
れていなかった。
応発生のニアミス事例で指摘されたに
16**他所の同種プラントにおける暴走反 **他所の同種プラントにおける暴走反も拘らず、それを反映した運転停止対応発生のニアミス事例で指摘されたに 応発生のニアミス事例で指摘されたに応を手順書に織り込まなかった。
も拘らず、それを反映した運転停止対 も拘らず、それを反映した運転停止対応設備を織り込まなかった。
応策を織り込まなかった。

対応操作
1

22:50

港湾公設消防で爆発・火災報
告受理

2

22:51

当該工場からの爆発・火災発生
の通報受理

3

4

22:56

自衛消防，港湾消防，地域公設消防の第部隊はいずれも7分以内に到着した・大火災対応ルールは許容時間10分以内の到着であった
・ほぼ1時間程度で公設消防隊員
150名，車両33台の動員が配備された

当初，不明者5名と推定・2つの爆発報告以外は情報がほとんど入ってこなかった
・他の極所火災は起きていた火災が反応器近傍に広がり，大きな黒煙が立ち上った

5
6

0.95625 事故を大火災と設定

7

23:08頃自衛消防と公設消防は現場偵察をして放水を始めた

公設消防隊員150名，車両33台の動員が推定された

8

23:15

消防活動を公設消防一括管理下に移行

緊急対応部隊の活動調整場所を正門外の物流配送箇所に設置し組織
再編した

9

23:18

当該水添設備近傍で高さ4050mの大きなファイアーボ-ル(球状火炎)が生じた

この時は，爆発原因やさらなる爆発
発生のリスク有無は依然として明ら
かではなかった

火災拡大防止策として人員の被災回避とともに緊急対応計画に記載されていた無傷のアンモ
ニアタンクの安全を確実にする
ために防災戦略として当該水添設備の水幕遮断や周囲の設備冷却を継続実施した・港湾の消火水は十分な供給能力配備がされていた・自衛消防隊は，消火活動中，時々プラント用地に入り可燃性物質箇所の確認をした

10

11

23:25

負傷者2名，不明者ゼロ確定

12

23:50

事故緊急対応本隊が到着し，燃え切り戦略を採用した

事故は黒煙を垂直に著しく高く上げ漂うが周辺環境や居住者の危険性を最小にする気象条件であった

13

6/4
1:00頃

消防隊が爆発で飛散した触媒
や危険物質のリスクに気付いたが，分析の結果，濃度が低く問題とならなかった

大気汚染の観点で測定をして影響を
確認した

14

2:00前

工場から触媒の安全データ
シート(SDS)が提供された

15

2:50

爆発の約5時間後に消防隊の危険物質専門家が触媒の性質や組成情報を得ることができた

16

2:00
-3:00

EBを含む供給配管系統の弁を閉にして供給を停止した

17

3:00

火災は衰えはじめ，管理下となった

消防部隊は，規模縮小や撤収するも
の出始めた

18

5:15

最後の中心部が泡で消し止められた

明るくなってから，消火放水を継続した近隣の設備の確認も必要だった

19

6:00

放水不要となった

触媒粒子に六価クロムが含有されていることが分かった

4/5

スチレン/酸化プロピレン併産プラントの水添用触媒交換後の初期処理で火災

20

6:10

1

方法変更

恒久的
対応策

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

鎮火

触媒の前処理は，窒素雰囲気下の水素のみで有機物無しの気相還元操作を採用し，安全を確認した

運転管理に重要且つ危険性が高いプロセス因子*が含まれる
運転管理 ことを確実とするため運転職務の解析評価をして当該設備の運転技術力を向上する
当該設備の運転職務の解析評
価と変更を書面作成し，更新
運転管理
し，承認する方法を継続改善する
新触媒採用の際は，触媒加熱，還元操作の危険な発熱反応発
安全管理
生リスクを触媒供給者，安全学会等と共有する
反応危険に特別な注意を払い
安全管理 プロセスと触媒の選定を改善する
下記に焦点を当て当該設備の反応危険性評価(RHA)の効果を向上する
危険性評 ・組成の完全な入力
価・予想外の化学反応の特定と必要なラボ実験の選定を含む評
価に最も効果的で利用可能な資源適用を評価する
液満反応型式採用のNo.1設備
水平展開 の水添触媒の加熱，還元操作の安全性を再評価する
他の設備で使用している酸化触媒(例，銅-クロム系)の活性
水平展開
化や還元操作の時に同様の発熱危険評価を実施する
事故から学んだことは，類似事
業界貢献 故防止のため会議等を通して適切な産業界に公表する
プラント，プロセス，操作手順の変更で生じるリスクに全ての従変更管理業員がたえず気を配ることを確認する
当初の推定や仮定の再評価を含んだリスク分析がどのようにリスクア実施されて変更を実行するかをセスメント評価する。特に以前除外したリスク仮定には格段の注意を払う
新たなリスク分析に基づく適切な制御・管理方法の設置やリス
リスクア
ク分析のチームが十分な専門セスメント能力を有した者の編成であることを確認する
リスクに対して安全管理責任を負う従業員向けに知識や実際
安全教育の事故，ニアミスを学ぶ組織を設ける
実際の事故，ニアミスの調査
原因調査 は，根本原因の洞察まで提供することを確認する
調査結果から生じる対策が実施され，さらに石油化学産業で業界貢献
知識を広めることに貢献することを担保する体系化した周辺への影響対応
危機管理 と伝達の準備を毎週の会議で確認する
既存の伝達ルートを補完する安
全公共表示盤を設置し，有事の危機対話
際に最新情報を提供し自主避難を容易にする
当該港湾地区では，国の非常事態適用が活動しなかったので
危機管理
広範囲な事業者への宣伝と国の代行要領基盤を整備する
非常事態は，港湾地区が素早く非常線で閉鎖し，立ち入り不能となるので緊急避難用循環車
危機管理配備計画と周辺工場の安全関
係者等の立ち入り許可要領を準備する
上記項目を他の港湾地区にも
水平展開
展開する
大気汚染除去作業は，消防活危機管理動と統合化する

事業者報告(実績)・2014年の4番目設備
・2015年の当該設備
事業者報告*例えば，加熱速度，窒素流量等の欠落データの特定と修正

事業者報告

事業者報告

事業者報告

事業者報告

事業者報告

事業者報告

事業者報告

DSB→事業者

DSB→事業者

DSB→事業者

DSB→事業者

DSB→事業者

DSB→事業者

地方行政当局

地方行政当局

中央行政当局

地方行政当局

中央行政当局
地方行政当局

教訓
・変更は，上位の安全技術と多角的リスクコミュニケーションで共有：非定常中の新たな非定常，変更の中の関係者に共有されない新たな変更とならぬように共有を目的とした安全防護/制御/管理技術の上位システム化検討と標準化した作業フレームを基に逸脱リスクを協議調整し，事前に周知して前線の安全担保向上が継続できる。
・籠っては外部変化は捉えられない：生産現場は，自らも変化しているが調達品も進化している。課題対応に聞く耳と変化に気付くような構成員と方法に工夫を取り入れないと従来の作業フレームの延長や繰り返し思考が障害や想定外を生じることがある。
・監査評価は，事故防止の支援で担保と誤解してはならない：内外の監査や行政機関の制度化された定期審査は，多くの要求項目とリスクシナリオを基にマクロ視点からの指導となるが設備特有の非定常作業等で生じる固有の内在リスクは当事者が自ら深堀りして特定しないとリスク軽減の成果に結びつかないことがある。

5/5

プロピレン精留塔の予備リボイラー切り替え時の破裂と火災拡大

PFA, RISCAD, AIST
事故概要

発生日時（曜日） 発生場所

2013年6月13日(木)8:33頃，米国・ルイジアナ州
石油ガス(エタン，プロパン)分解で石油製品を生産する施設のプロピレン精留塔の横置きリボイラー切り替えの際に予備器側を生かした途端に当該リボイラーの破裂と火災拡大して従業員2名が死亡し，丁度能力増強工事で現場にいた工事作業員を含め167名の多数が負傷した。
破裂原因は，本体との連結入出配管がそれぞれ弁1個で縁切りされた過圧逃し装置の無い予備器が待機期間中に本体からプロピレン混合物(純度約95%)が漏洩していて密閉状態で熱源(温水)供給の際に液膨張で破裂し，漏洩プロピレン混合物の沸騰液膨張蒸気爆発(BLEVE*)を起こしたものだった。CSBの調査の結果，工場の安全管理システム( MOC**， PSSR***，PHA****，etc.,,)の実施に不適切な点があることが指摘された。
* BLEVE：boiling liquid expanding vapor explosion (沸騰液膨張蒸気爆発)** MOC: Management of Change(変更管理)*** PSSR: Pre-Startup Safety Review(稼働前安全審査)**** PHA: Process Hazard Analysis(危険分析)
背景・当該工場は，石油化学業界向けにエチレンとプロピレンを製造し，従業員は110名。生産能力は，当初の約27万t/年のエチレン生産から増加し，現在61万t/年のエチレンと3.6t/年のプロピレンを生産している。 事故当時，エチレンの生産量89万t/年への増産プロジェクトを実施中
で約800名の請負業者が働いていた。
・ 製造プロセス概要，原料エタンおよびプロパンを分解炉でメタン，エチレン，プロピレン，ブタジエンを含む芳香族化合物に転化する。 次に分解したガスは，クエ
ンチ塔の頂部から噴霧される急冷水との直接接触で冷却され，プロピレン精留塔などの一連の蒸留塔に送られて製品個々の成分に分離する。分解ガスと直接に冷却接触する急冷水は，閉ループ循環水系となっていて，加熱され温水となった後，プロセス内の様々な熱交換器で使われ，温度が低下するがクエンチ塔に供給する前に急冷水に冷却調整される。循環水は，静置分離で大部分の油分を除去するが残りわず
かは機器に付着して蓄積する(ファウリング)ので 熱交換器等では，熱伝達効率と流量低下が生じるため監視と定期的な評価が行われている。
・プロピレン精留塔のリボイラー(A/B)
プロピレン精留塔リボイラーは，横置き多管式熱交換器であり， 管側に循環している温水(温度約85℃)がシェル側のプロセス流体(約95％プ
ロパン，温度約54℃)を蒸発させる。 設計は，両方のリボイラーを同時使用した連続運転であったので，汚れて清掃が必要なときに定期的なプロピレン精留塔の停止があった。 2001年，運転中の切り替え洗浄作業実施により片方を待機の予備器としたリボイラー1基による連続運転に改造した。連結配管に新設したプロセスとの縁切り弁は，新たな危険性が伴うこととなった。
・ リボイラー予備器の洗浄・待機状態手順
リボイラーが汚れた場合，待機予備機に切り替えた後に使用していたリボイラーを停止し，管，シェル側をシングル弁で縁切り，液抜き，閉止板を挿入して洗浄実施。洗浄後に閉止板を抜き取り，窒素封入し，プロセス流体のシェル側も入(径40㎝)出(径60㎝)の縁切り弁の閉を維持してプロピレン精留塔流体から分離して通常は2年間待機状態を維持して次に備える。
・予備リボイラーの亀裂，破裂原因(1)温水加熱による密閉系の液膨張過圧と(2)混合物のメチル・アセチレン/プロパジエン(MAPD)の分解爆発の2つ想定がされたがシェル密閉側のプロセス流体(常温25℃)を温水温度(86℃)で満液とする最小限の量が65.5vol％と推算されたことから(1)を結論付けた
密閉系の容量：8.20立方m 85℃で満液に必要な量：2.66t＝容量5.37立方m
5.37/8.20×100=65.5vol％
プロパジエン(MAPD)が60mol% あれば実験からは起爆することが示されたが濃度不足(1.4mol%以下)であった

区分

事故進展フロー

原因事象

備考

No.

人
Man

設備/機器
Machine

管理
Media&Management

経過

1

2

2000

当該製油所は，連続運転を可能とするためプロピレン精留塔
リボイラー2基を含む循環水系
統の6基の管型熱交換器のプロ
セス，循環水の両側の入り出に縁切り弁の設置を提案し，承認された

・1967年のオリジナル設計は，
リボイラー同時使用だったので
プロピレン精留塔との縁切り弁は無くプロピレン精留塔本体の安全弁と連通していた
・米国連邦のOSHAのPSMとEPAのRMP規制が化学プロセ
ス変更前に変更の潜在的な影
響の検討実施(変更管理：MOC)を要求している

MOC評価の実施*は，プロセスの変更前に危険性を特定し，対策を検討するルールであったが実施しなかった*質問に対するはい/いいえの書面による回答形式*事前実施のルールが順守されなかったこと**新たな縁切り弁設置変更での過圧危険性に慎重な検討と組織としての管理が実施されな
かったこと***変更の影響評価を個人回答形式で組織として協議・議論の場が組み込まれていなかっ
たことルールの不順守*
変更管理の不備**評価方式の不適切***34プロピレン精留塔をリボイラー2基の切り替え操作で連続運転
2001/１ 可能とするためシェル側の入り出に縁切り用シングルブロック
弁を設置した・弁で縁切られる予備器は，精留塔本体設置の安全弁とも縁切られることとなった・個々のリボイラーに過圧回避装置の安全装置は設置されなかった・待機中のリボイラー個々の状
況を定期監視する圧力計も設置されなかった

書面によるPSSR評価を実施*したが，一般質問への回答形式
で固有の課題に有効に機能しなかったので圧力逃し弁未設置
2001/2や操作手順書不備が問題とならず，プロピレン精留塔リボイ
ラーの効果的な過圧防止策はもたらされなかった*21の一般の質問に回答する方式であった
・調べによると，不適切や無回答があった
1)誤った回答
運転とともに環境，緊急事態，
保全や技術に利用可能な手順書の整備→YES
2)無回答
・PHAの実施済と指摘事項の解消等
・運転員の教育訓練
・圧力逃し弁の設置
・縁切り弁の開施錠
3)縁切り弁設置が更新されていないP&IDであったことが後のPHAで判明している*事故回避の直接的役割となる
項目が未回答であったり，誤った回答等の不完全な内容で完了されていること**誤りが含まれた不完全な安全管理レビュー(PSSR)の書類承認をしたこと**P&IDの更新が確認されなかったこと***安全弁の設置(工学的安全策)，手順書の整備(管理的安全策)が未実施にもかかわらず未実施(NO)として書面記載がされず有効に機能しなかったこと

実施の形骸化*
未完成の承認**不適切な判断***設備の不備****

5

事業者のMOC評価は，運転，保全，技術，環境，安全，エンジ
ニアリングプロジェクトの各機能
部門ごとに書面によるチェックリ
スト方式*で一般的な危険性の考慮と，典型的な検討要求の2001/3回答を求めるもので実施が弁4設置後にされて事後承認となった。リボイラーの過圧危険性やリボイラー切り替え手順の整備
不備も特定できず取り上げられなかった。またP&IDの更新も指示されなかった*事前実施のルールが順守されなかったこと**新たな縁切り弁設置変更での過圧危険性に慎重な検討と組織としての管**新たな縁切り弁設置変更での過圧 **新たな縁切り弁設置変更での過圧理が実施されなかったこと
1 危険性に慎重な検討と組織としての管 危険性に慎重な検討と組織としての管***変更の影響評価を個人回答形式
理が実施されなかったこと
理が実施されなかったことで組織として協議・議論の場が組み込
まれていなかったこと****MOC・PSSR・PHAなどの結論が周知されなかったこと*事故回避の直接的役割となる項目が未回答であったり，誤った回答等の不完全な内容で完了されていること**誤りが含まれた不完全な安全管理**P&IDの更新が確認されなかったこと レビュー(PSSR)の書類承認をしたこと
2 **P&IDの更新が確認されなかったこと ****仕切弁設置時に過圧防止対策を **P&IDの更新が確認されなかったこと
実施しなかったこと。
***安全弁の設置(工学的安全策)，手順書の整備(管理的安全策)が未実施にもかかわらず未実施(NO)として書面記載がされず有効に機能しなかったこと*質問に対するはい，いいえの回答方式
・プロセスへの弁設置は，機械的なロック要素，バルブの故障
等での過圧の危険性も加わる
・米国石油協会(API*１)や米国機械学会(ASME*2)の各コード
ではボイラーと圧力容器等の過圧回避策が記載されている*１ API：American Petroleum
Institute*2 ASME：American Society of
Mechanical Engineers

1/4プロピレン精留塔の予備リボイラー切り替え時の破裂と火災拡大

MOCの不備*MOC取進めの不備**
変更管理の不備***
マニュアルの不備****不適切なMOC構成員*****
MOC解析能力の不足******

6

2001/7

PHA評価の実施。両リボイラーの過圧危険性を特定し，本体の2006/7 安全弁と連通するためプロセス
入り出設置の各縁切り弁の少なくとも一方の開施錠* を勧告*プロピレン精留塔リボイラーの配管の弁設置が熱交換器の密閉に無防備である危険性が特定されず防止策検討に至らな
かったこと**P&IDの未更新を特定したこと

4*プロピレン精留塔リボイラーの配管の弁設置が熱交換器の密閉に無防備である危険性が特定されず防止策検討に至らなかったこと**P&IDの未更新を特定したこと(これは問題では無い TKU)

5

*現在は，両方のリボイラーを同時に開として本体と連通して使用していな
いことを知らずに実装未完を勧告したこと(意味不明 TKU)
PHA評価で両リボイラーの過圧危険性を特定し，本体の安全弁と連通するためプロセス入り出設置の各縁切り弁の少なくとも一方の開施錠を勧告したが実施しなかった(TKU)**危険解析が有効に機能しない活動となったこと6*予備器を含めた両リボイラーの弁の開施錠実施の実現性は乏しいこと**外部専門家提案の評価と現物の状況確認をせぬままPHAの机上の推論
決定をうのみにしたまま判断したこと***2001年からの設計，PHA，PSSR等のリスク低減活動で信頼性がより高い
危険回避技術・方法を選定していない
こと

8

事業者がエンジニアリングサー
ビス会社に安全防護装置の適性解析を依頼した結果，プロピ
レン精留塔のリボイラーの過圧
2008/1 防止欠如の指摘と対策としてプロセス(シェル)側の弁の開施錠
か圧力逃し弁の設置の二つの危険性緩和のための選択肢を示された

9

事業者は，エンジニアリング
サービス会社の提示の評価をせずに2006年PHA勧告の両リボイラーの弁の開施錠の現計画の実施を決めた

7*勧告内容を誤解して使用中リボイ
ラーのみに適用しただけで勧告完了とした為、予備のリボイラーにはリスクが残ったこと(TKU)**施錠実施の有効性評価に変更管理や稼働前安全レビューが実施されず
PHA勧告実施の不備が特定できぬま
まだったこと(意味不明 TKU)***施錠実施が変更対象となるかが不明確だったこと(施錠実施は変更ではない TKU)8*現地未確認の活動故に書類との不一致を特定できなかったこと**机上の解析で管理的項目の現物と不一致のP&ID更新のみを勧告したこと(PHAチームの問題では無い TKU)**P&IDへの開施錠対策の記載漏れに対してプロセスオーナーが実態の調査を行わなかった

・CCPS* の防御層指針は，圧力逃がし弁の信頼性は99％，
施錠は90％としている* CCPS：Center for Chemical
Process Safety*予備器を含めた両リボイラーの弁の開施錠実施の実現性は乏しいこと**外部専門家提案の評価と現物の状況確認をせぬままPHAの机上の推論決定をうのみにしたまま判断したこと***2001年からの設計，PHA，
PSSR等のリスク低減活動で信頼性がより高い危険回避技術・方法を選定していないこと

不適切な判断*不適合な想定**安全階層アプローチ不足***10

2006年実施のPHA勧告事項の完了を宣言。使用中のリボイ
2010/1 ラー出口のみ開施錠を実施した
が予備器の弁は閉のままであった・MOCやPSSRを実施してPHA
勧告の有効性の承認を取らな
かった
・OSHA PSMルールは，MOC承認なしの現場の変更を禁止としているが，運転部門責任者には，施錠実施がプロセス変更に該当するか否かが不明だった*完了が誤解した勧告の部分適用で終わリ予備器のリスクは継続されたこと**施錠実施の有効性評価に変更管理や稼働前安全レビューが実施されずPHA勧告実施の不備が特定できぬままだったこと***施錠実施が変更対象となるかが不明確だったこと

不適合な勧告*MOC/PSSRの未実施**
ルールの不明確***11

2011/9****切り替え手順書は，プロセス流体
がシェル側を流れる当該リボイラーの切り替え操作には混乱を生じる不適切なものだったこと*Car Sealing Open

*現在は，両方のリボイラーを同時に開として本体と連通して使用していないことを知らずに
実装未完を勧告したこと**危険解析が有効に機能しな
い活動となったこと

プロセスの理解不足*
PHA実施の形骸化**

現地検証の不足*
勧告の不足**

3*施工前実施のルールが順守されず，取り進め結果が事後承認の方法となり方法の有効性が低下していたこと**書面による各部門ごとの一般的な項目のQ&A方式で全体の議論による
深堀リを求めない方法だったこと***1996年の最終改訂のプロセス流体
が管側を流れる熱交換器の稼働用一
般操作手順書のみでプロセス流体がシェル側を流れる熱交換器の切り替え
操作手順書の整備と更新の必要性が取り上げられなかったこと***縁切り弁設置のP&ID更新が指示されなかったこと****切り替え手順書は，プロセス流体
がシェル側を流れる当該リオイラーの切り替え操作には混乱を生じる不適切なものだったこと*****PHA不要と回答した者も数名いたこと*****施工前に過圧危険性を特定した
り，回避対応策が提示できなかったこと*****業界規範，API，ASME標準の要求事項を満たさなかったこと*****調査した結果，MOC解析の不十分なことが判明したこと

5年毎のプロセスのPHA評価を実施した結果，プロピレン精留
塔リボイラーの締め切り密閉時の過圧危険性は特定されずに重要度が相対的に低いP&ID更新の未実施を特定した

検討の不足*
管理的対策のみ指摘**

7*施工前実施のルールが順守されず，取り進め結果が事後承認の方法となり方法の有効性が低下していたこと**書面による各部門ごとの一
般的な項目のQ&A方式で全体の議論による深堀リを求めない方法だったこと***1996年の最終改訂のプロセス流体が管側を流れる熱交換器の稼働用一般操作手順書のみでプロセス流体がシェル側を流れる熱交換器の切り替え操
作手順書の整備と更新の必要性が取り上げられなかったこと***縁切り弁設置のP&ID更新が指示されなかったこと****切り替え手順書は，プロセ
ス流体がシェル側を流れる当該
リボイラーの切り替え操作には混乱を生じる不適切なものだったこと*****PHA不要と回答した者も数名いたこと*****施工前に過圧危険性を特定したり，回避対応策が提示できなかったこと*****業界規範，API，ASME標
準の要求事項を満たさなかったこと*****調査した結果，MOC解析の不十分なことが判明したこと

PHA評価を実施し，もっぱら書類のみで前回のPHA以後設置した弁の開施錠安全策を両方のリボイラーに実施したと特定した。P&IDに新たな弁施錠の安全策を表示することを求めた

前回のPHA書類データが両方のリボイラーに施錠実施と実際と不一致の記載がされていた*現地未確認の活動故に書類との不一致を特定できなかったこと**机上の解析で管理的項目の現物と不一致のP&ID更新のみを勧告したこと2/4

プロピレン精留塔の予備リボイラー切り替え時の破裂と火災拡大

12

PHA勧告のP&IDの弁施錠表記
更新は，使用中のリボイラー出口配管弁(径60㎝)施錠のみ表
記して勧告の実施完了とした

13

当該リボイラーの保全作業を実施した。この後当該リボイラー
は，待機状態として単一縁切り
2012/ 2
弁でプロセスから切り離し，窒素封入( 圧力約0.4MPag)維持とした・シングル(ゲート)弁のみの縁
切りはリークのリスクがあり，閉止板挿入と合わせた切り離しがより確度が高い切り離し方法である・プロセス流体(プロパン混合液)
は，常温の平衡蒸気圧が0.96MPagであり，圧力計が設置されていれば定期的な圧力ク監
視で漏洩監視ができた可能性がある*長期待機期間の単一ゲート弁のみの漏洩防止が確実性として不十分だったこと**長期待機期間中の変化の監視に異常検知方法がなく監視が不十分だったこと***漏洩管理手段が無かったこと待機安全養生の不備*
検知の不備**
管理の不足***

14

2012/ 5

技術管理者が使用中のリボイ
ラーのみの弁の開施錠実施を確認し，P&IDを更新した。技術管理者は，2011年のPHA勧告のすべてが含まれていない新
たなP&IDを承認した*机上解析による勧告と最新図
面や現場の実物検証が不一致のまま承認されたこと**不適合な活動の是正機会を逸したこと***種々の安全活動や定期活動間の不一致が気付けない活動の運営構造だったこと

一貫性の不備*
改善機会の見落とし**
非有効的な活動***15

2013 / 6*非定常作業が計画作成と安全確認および承認手続きが実施されずに実行されたこと**プロセス(コールド)側を開として本体 **誤操作防止対策が不十分であっ11と連通した後に熱源(ホット)側を開とす た。
べき操作が逆になったこと***運転主任が越権の単独操作を実施したこと****リボイラー切り替えの非定常操作の実行が周知されず近くにいた従業員が巻き添えとなったこと*****生産能力増強プロジェクトの多数の請負作業員が作業中の現場で非定常リボイラー切り替え作業が調整されぬまま並行実施され多く請負作業員が負傷したこと

運転，保全担当の日毎定例早朝会合で現場課長が過去数日間からの循環急冷水の流量低下を注意した。解析した結果循
環水全体の速度低下に気付いた

8：33

現場に戻った運転主任は，単独行動で予備器の管側の温水弁を開けた。この操作は，過圧回避装置を持たないプロセス(シェル)側の密閉系にホットな熱供給をしたこととなった

・当該予備器の調査によると，
1)急激な流量増が記録されている
2)縁切り弁の状態は，事故後で管側が入出開，プロセス(シェル)側が入出とも閉であった*非定常作業が計画作成と安全確認および承認手続きが実施されずに実行されたこと**プロセス(コールド)側を開として本体と連通した後に熱源(ホット)側を開とすべき操作が逆になったこと***運転主任が越権の単独操作を実施したこと****リボイラー切り替えの非定
常操作の実行が周知されず近くにいた従業員が巻き添えとなったこと*****生産能力増強プロジェク
トの多数の請負作業員が作業中の現場で非定常リボイラー切り替え作業が調整されぬまま並行実施され多く請負作業員が負傷したこと作業手続きの不備*
不適切な操作手順**
属人操作の実施***
作業情報共有の不備****並行作業の調整未実施*****

1810*机上解析による勧告と最新図面や現場の実物検証が不一致のまま承認されたこと**不適合な活動の是正機会を逸した
こと***種々の安全活動や定期活動間の不一致が気付けない活動の運営構造だったことトラブルシューティングで従来から頼りとされた運転主任は，急冷水系を評価した結果，プロピ
レン精留塔リボイラーが汚れているので流量回復のため(16ヶ月待機中の)予備器と切り替えが必要と考えた。運転管理者と切り替えに必要な運転と保全要員の手配を協議しようとしたが会えなかった16

17

9*長期待機期間の単一ゲート弁のみの漏洩防止が確実性として不十分だったこと**長期待機期間中の変化の監視に異常検知方法がなく監視が不十分だったこと***漏洩管理手段が無かったこと

8：36

予備器破裂と精留塔連結配管の破裂で噴出プロピレン混合物の沸騰液膨張蒸気爆発を起こし，着火して大規模なファイ
ヤーボールとなった。爆発の威力は破裂した配管が9m上のパ
イプラック迄飛散した・テストの結果
1)4.75-8.46MPag(推定)に圧力上昇して熱交換器の亀裂発生と破裂に進展したものでそれは，シェル側が密閉系で液満(少なくとも65.5vol-100％)となったプロパン液の熱膨張によると結論付けた
2)事故後の入り出の縁切り弁(バタ弁)のリークテスト結果は，
APIの許容基準規程内(速度64-72気泡/分)であった*縁切り弁のリ－ク，弁の開誤操作や他の理由等の漏洩原因を特定することはされなかった**満液熱膨張は約34.6MPagに達することが推算されることと，
有限要素解析は，4.758.46MPagで亀裂，破裂の可能性を予測したこと***塔低液面とリボイラーの配置関係は，リボイラーが十分液満になることプロセス流体漏洩*
リボイラー亀裂，破裂**19

運転主任と近くで作業中の運転員の2名が死亡した。生産能力増強プロジェクトに携わっていた従業員と請負業者 167名(従業員3名，請負作業員164名)も巻き込まれ被災した

1

火災は，約3.時間半続き，可燃性炭化水素14t以上が焼失した*縁切り弁のリ－ク，弁の開誤操作や12 他の理由等の漏洩原因を特定することはされなかった*縁切り弁のリ－ク，弁の開誤操作や他の理由等の漏洩原因を特定するこ *縁切り弁のリ－ク，弁の開誤操作やとはされなかった
他の理由等の漏洩原因を特定するこ**満液熱膨張は約34.6MPagに達する とはされなかった
ことが推算されることと，有限要素解析 ***塔低液面とリボイラーの配置関係
は，4.75-8.46MPagで亀裂，破裂の可 は，リボイラーが十分液満になること能性を予測したこと

対応操作

2

2015/1

18ヶ月後，プラントは再稼働し
た

1

安全設計

予備器を含むリボイラー(密閉容器)の圧力逃し弁の個別設置

恒久的
対応策

CSB→当該会社

3/4

プロピレン精留塔の予備リボイラー切り替え時の破裂と火災拡大

2

3

4

5

6

7

8

9

労働安全/管理職/運転/保全の各機能部門代表を最小限含んだ委員会を作り下記の継続的改善を実施する
・従業員インタビュー調査が含
ばれた定期的なプロセス安全
安全文化
文化の評価
の醸成
・安全文化報告書の専門家のレビューと答申意見・特定された課題の行動計画と効果的な実行の監督・少なくとも5年毎の定期評価報
告書の作成と従業員周知
プロセス安全活動に下記の測定基準(指標)を設定し活動の継続的評価をする・変更管理審査(MOC)の効果(網羅性と審査の質と徹底度)測
安全活動
定
の強化
・稼働前安全審査(PSSR) の有効性(質と徹底度)測定
・PHA，MOC，事故調査，監査及び安全文化評価の効果やタ
イムリー性視点の有効性測定
最低限，MOC, PSSR，PHA，操作手順書の管理が含まれた包括的な安全評価の実施要領を
下記を考慮して整備し，実行す安全活動 る。
の強化 ・優秀な実施例適合に向けた弱点の継続的な改善の有効性の評価
・少なくとも3年毎に独立した専門家による製油所の評価
特殊作業状態下の圧力容器破裂事故防止に向けて下記を考慮したAPI標準521*の改訂強化
技術標準・「待機」と「運転休止」の定義
・機器の個々の運転状態に対応した圧力逃し要求の指定
管理の無効，失敗の回避に向けた圧力容器断裂に対する圧力逃し装置を必須としたAPI標
準521の明確化
技術標準 ・ 現在は，液膨張の領域で圧力逃し装置の省略を許容し，今回事例のような優先順位が下位の安全階層にある管理的手
法の占有使用を許容している
重なった非定常行為の原則禁止をルール化して重大被災リス
安全管理 ク回避を図る。調整が必要時に備えた許認可手続きの仕組みを整備，厳守する
変化や変更を検討する際に積技術の転 極的に優先安全技術順位を考換慮した技術対処の評価と共有をする仕組みとするIT技術等を活用した異常の兆候段階の把握や人的操作低減と標準化・自動化に向けた非定管理技術
常作業の技術システムを構築する

CSB→当該会社

CSB→当該会社

CSB→当該会社

CSB→米国石油協会＊API Standard 521：
Pressure-relieving andDepressuring Systems

CSB→米国石油協会

RISCAD提案

RISCAD提案

RISCAD提案

教訓
・縁切りの基本操作やモニタリングを怠るな：運転中の縁切りは，弁単独ではなく閉止板との合わせ技やダブルブロック＆ブリードが言わば世界の標準である。また長期待機の予備器には，定期的な監視用検知設備(例えば圧力検知)も変化の危険をモニタリング管理するうえで重要である。
・安全審査諸活動の空回りはないか：安全審査がステップごとに網羅的に見落としなく実施する仕組みを整えても本質を深堀する活動の質が追従しないと次第に形骸化に陥る危惧がある。事始めの現場の現状確認と多面的な編成員が活動
品質と有効性に重要である。
・安全は，継続力であり，組織能力である：組織機能を動員して三現(現地・現物・現象)主義を忘れずに色々な角度からチェックして事象の影響を理解する地道な活動があって危険リスクの低減を共有した組織文化が育まれて継続する。長期視点の人材育成や定期的な活動の有効性検討のプログラムが形骸化阻止に重要である。

4/4

アンモニア空調設備の冷媒噴出による死亡事故

PFA, RISCAD, AIST
事故概要

発生日時（曜日） 発生場所

2009年3月9日(月)11時10分頃，福岡県太宰府市
アンモニア冷媒の空調用ヒートポンプ6基（1号機～6号機）の計画点検で、3台目の定期点検、部品交換、および制御ソフトの変更を実施する
予定で当該作業に着手したところ、今までと異って部品交換作業と制御ソフトの点検を同時に行った際に制御器（シーケンサ）スイッチの電源操作で、給液用配管に設置してある電動三方弁が突然連動して切り替わり、空調機器室内で整備中の電子式膨張弁付近から冷媒（アンモニア）が20kg噴出し作業員が被災した。室内作業中でアンモニアを直接吸い込んだ作業員1名死亡、間接的にアンモニアを吸い込んだ8名が重軽傷を負った。
背景・公共施設で休館日を利用した6基の空調設備の定期点検を計画した。1日当たり1台の計6週間予定で作業員7名で作業手順に則り、ヒートポ
ンプユニットの整備、部品交換及び制御ソフトの変更を実施し、発災当日は、3基目（3→5→2号機）の作業であった。
・前週も5号機のメンテナンス作業とそれとは別に制御ソフトの点検作業も実施し安全に終了していた。以前は、制御電源を切って弁のメンテ
ナンス作業を実施し、作業終了後に電源を投入し制御ソフトの点検をしていた.
・今回は、 制御電源を「入れた状態」での計装器材のメンテナンス作業となった。

区分

事故進展フロー

原因事象

備考

人
Man

No.

設備/機器
Machine

管理
Media&Management

経過

1

2/23

1基目（3号機）の定期点検を実施し、安全に終了

2

3/2

2基目（5号機）を実施し、安全に
終了

3

3/9

現場監理者が以前とは異なりヒートポンプユニットの器材メン
テナンスと制御ソフト点検の同時並行作業実施を決めた

・器材のメンテナンス作業と制御ソフト点検は、同時並行で実施しないことになっていたが手順書には明記されていなかった*現場監理者が作業安全を考慮した基準の従来の実行実績を尊重せずに作業手順の変更を独自に決めることができて実行に移されたこと*作業変更の起案、承認手続きが未確立だったか厳格さに欠け
たこと**危険性の高い毒性ガス関係の非定常の制御器材作業の並行作業禁止基準ルールを逸脱した影響が未検討のまま変更されたこと***制御電源の入→切り操作で電動三方弁の位置がホームポ
ジションの流路開側に作動することを理解できなかったこと****制御電源オン状態では三方弁の閉側に冷媒が残り、オフ
では、ホームポジションに作動し連通されることが理解できなかったこと*****作業関係者の全員が安全に完了していた従来の作業手順からの変更の危険性について周知していなかったこと

変更管理の不備*
リスク管理の不足**
知識の不足***
安全管理の不備****コミュニケーションの不足****

4

9：30

*現場管理者が作業変更の起案をせず、変更管理が徹底されなかった。
***制御電源の入→切り操作
で配管系の電動三方弁の位置がホームポジションの「流路開側」に作動することを理解していなかったこと
1 ****制御電源オン状態では三方弁の閉側に冷媒が残り、オ
フでは、ホームポジションに作動し連通されることを理解していなかったこと*****作業関係者の全員が安全に完了していた従来の作業手順からの変更に伴うリスクについて気づかなかったこと

・従来作業手順を変更した際の高い危険性の認識と共有ができなかったこと・当該施設で3基目となった定期点検作業で変化に対する危険思考に緩みがあった可能性

5

9：45

**現場管理者ら全員が同時並行作業のリスクと事故事例について学んだことがなかった可能性*従来作業手順を変更した際の危険性が高まる点について
現場管理者の認識が浅く、KY
ミーティングで的確な指示ができなかったこと*当該施設で3基目となった定期点検作業で変化に対する危
険思考に緩みがあった可能性

関連配管中の残アンモニア冷媒の温水器回収実施

6

当該配管の上下手動弁閉止の縁切りと配管内の真空ガス引き実施

7

水による当該配管の洗浄処理を3回繰り返し実施

電動三方弁は、上流閉止弁の下流側に位置し流路閉状態で縁切りされ、縁切られた閉側には液化アンモニアガスが残存していた*制御電源オンでは、手動弁と電動三方弁閉間の液化アンモ
ニアガスは除去されずに電動三方弁のみで縁切りされた状態であったこと*狭い範囲の洗浄となった安全
養生となったこと**P&IDへの記載に基づいた養生確認がなされず、安全養生共有の根拠資料が整備されなかった可能性**制御電源オフ条件下のメンテ
ナンス作業で安全に作業完遂
実績を積み上げてきたルーチン
化した手順書は電源オン条件下の作業では不適合だったこと

設備理解の不足*
安全管理の不足**
手順書の不備**8*現場監理者が作業安全を考慮した基準の従来の実行実績を尊重せずに作業手順の変更を独自に決めることができて実行に移されたこと**危険性の高い毒性ガス関係の非定常の制御器材作業と制御ソフト点
検・変更作業の並行作業禁止
基準ルールを逸脱し、そのリスクが未検討のまま変更が実施
されたこと

危険予知ミーテングの実施

有効性の欠落手順書の不備

・計装器材の点検、整備と制御ソフトの点検は作業基準に則り作業時間帯を区分して実施していた・制御電源を切った状態での設備点検終了後に電源再投入してソフトの点検を実施した

電磁弁2台を取り外し、空調機器室外で作業実施**制御電源オフ条件下のメン*制御電源オンの時と電源オフ
テナンス作業で安全に作業完の時の、手動弁と電動三方弁
遂実績を積み上げてきたルー系統の開閉関係が理解されて *制御電源オンでは、手動弁とチン化した手順書は電源オン
おらず、電源オンでは液化アン 電動三方弁閉間の液化アンモ
条件下の作業では不適合だっ2 モニアガスが除去されずに電 ニアガスは除去されずに電動たこと動三方弁のみで縁切りされた 三方弁のみで縁切りされた状**P&IDへの記載に基づいた養状態で系に残留していることが 態であったこと
生確認がなされず、安全養生
理解されていなかった共有の根拠資料が整備されていなかった可能性

・メンテナンス作業に当たっては制御電源を切ることが手順書に明記されていなかった

安全養生設定の電源オフ確認が欠落した手順書だったこと

3*メンテナンス作業に当たっては制御電源を切ることが手順書に明記されていなかった**計装保全作業と器材保全作
業の同時並行作業を禁止することが明記されていなかった

1/3

アンモニア空調設備の冷媒噴出による死亡事故

他作業員1名が空調機器室に入り電子式膨張弁の部品交換
作業を実施

9

電子式膨張弁の整備手順が明記されたものが無かった*室内でメンテナンス作業を実施したこと**室内メンテナンス作業が許容されていたこと

手順書の不備*安全管理の不備**

制御ソフト点検員1名が制御盤とパソコンをつなぎ回路確認を
していた

10

制御電源は、オンの状態であった
・制御ソフト変更作業の過程で制御器（シーケンサ）のスイッチを操作した

・制御ソフト点検、変更作業の際の弁作動の影響を協議しなかったこと
・異種作業で制御弁動作が起きうる作業を同室内で同時並行実施したこと
・器材保全作業の監督者には、制御、安全保護装置作動の影響が想定できなかった可能性

リスク管理の不足制御器（シーケンサ）のスイッチを切るのとほぼ同時に電動三方弁がホームポジションに作動
し閉側配管内に滞留していた液化アンモニアガスが流路開放で整備中の電子式膨張弁から噴出し、多量のアンモニアガスを吸い込んだ作業員はその場に
倒れた

11

12

白煙が上がり異常発生に気付いた制御ソフト点検員はスイッチを戻して電動三方弁の位置を元に戻した（この間の噴出量約20㎏）

1

客先で安易に属人的に保全作
業手順の変更をしないことを徹
変更管理 底する。変更を要する場合のた
め起案、検討、承認手続きの仕組みを定めて周知する

2

電磁弁、電子式膨張弁のメンテ
安全管理 ナンスと制御ソフトの点検作業を同時に行わない3

電磁弁交換及び電子式膨張弁
安全管理 の交換整備は、必ず制御電源を切ってから実施する

4電磁弁及び電子式膨張弁の整作業手順
備復旧を終えた後に、制御ソフ
書トの変更を行う

5

作業の進捗状況により制御ソフ
作業手順
トの変更は後日行っても良いが書
必ず動作確認を実施する

6

安全管理

7

電磁弁、膨張弁を取り外して整備を行うときは、仮に電動三方作業手順弁が動いても外部に冷媒液が書漏れないよう、閉止フランジを取り付ける

8

作業手順 弁類の整備はユニット外で行書い、整備完了後に弁を復旧する

9

空調機器室内（マシンケース内）で冷媒系の電磁弁、膨張弁
作業手順 の取り外し等の管の開放作業
書で冷媒が噴出する恐れのある
時は、防毒面、呼吸器を装着し作業に当たる

恒久的対応策

10 安全教育

11*制御ソフト点検・変更作業の際の弁作動への影響を協議しなかったこと**異種作業で制御弁動作が起きうる作業を同室内で同時並
5 行実施したこと***器材保全作業の監督者には、制御電源オン/オフと制御
ソフト点検・変更作業が、制御弁の作動に及ぼす影響が想定できなかった可能性

・室内には、アンモニアが漏れた場合に瞬時に洗浄する安全装置が設置されていたが装置の保守点検作業のため解除していた・器材のメンテナンス作業と制御ソフト点検は、同時並行で実施しないことになっていたが手順書には明記されていなかった*定期計画作業ながら事前調整不足で安全装置が解除状態だったこと**器材メンテナンス作業と制御
ソフト点検の同時並行禁止を明記し、作業員間で共有していな
かったこと

安全装置の非有効性*
手順書の不備**4*室内メンテナンス作業が閉所
空間作業に該当することが明記されていなかった**毒性ガスが関与する室内メ
ンテナンス作業が許容されていたこと

6*定期計画作業ながら事前調
整不足で安全装置が解除状態にあり、安全装置の管理体制と仕組みに不備があった可能
性*安全装置の管理者と現場管理者の間のコミュニケーションが不足していた**器材メンテナンス作業と制御ソフト点検の同時並行禁止を明記し、作業員間で共有していなかったこと

作業は二人以上で行い、一人は状況の監視をする

上記の安全管理と作業手順を
作業手順書に明記し、作業安全基準として確実に実施するため教育を実施する保護具装 外部から救護に向かう際は、入着
室前に安全装備を装着する

12 装着訓練

保護具の取り扱いと装着訓練を繰り返し実施する

現在行っている5年ごとの能力
13 物質教育 向上講習科目に、特定化学物
質等取扱規則を入れる

2/3

アンモニア空調設備の冷媒噴出による死亡事故

14 情報収集並行作業の事故事例を収集し、危険作業回避を情報共有する

客先作業こそ物質知識、安全養生、作業進捗、終了確認及び異15 情報共有 常時の措置等を現地が迅速に情報共有できる仕組みを整備し、安全の信頼基盤とする

RISCAD提案

教訓
・安全と危険は紙一重：積み重ねてきた安全実績が合理的一面を持った小さな変更で安全防護が無識に崩れて事故に至ることもある。確立した標準作業の変更に際しては、作業安全の多角的な情報収集、協議と厳格な手続きで慎重に安全を制御・管理することが信頼を高める職場風土づくりにもなる。
・人とICTの長所活用に目を向けよう：客先のユニット装置の定期繰り返し点検作業の安全向上を従来の方法である人の技量に託した個々の作業の監視強化で補うのか、一方で情報器材を活用してプロセス、機器、内容物処置、安全養生状態
及び標準メンテナンス作業手順等を包含して提供して作業者が当該作業環境の確認と共有をする選択肢もある。

3/3

資料8-5-1

仕切り板取り出し水素火災

PFA, RISCAD, AIST
事故概要

発生日時（曜日） 発生場所

2015年6月22日(月)17時03分頃，千葉県市原市
1，2系列ある水添脱硫装置と3系列目を枝出しした水添脱硫装置群に連結して水素ガスを供給している改質装置がある連結配管の3系列目
枝取り部位で2ヶ月前に計画停止で挿入した仕切り板を3系列目の再稼働準備で抜き取り作業に取り掛かると水素ガスが漏洩発火した。仕切り板挿入時は，改質装置と3系列目が運転停止中で窒素パージ済みであり内圧が無く工事期間用のシートガスケットを使用したが抜き取りの際には，すでに1，2系列水添脱硫装置へ水素ガスを供給する改質装置が運転中で水素ガス圧力(圧力2，3MPa)があり，縁切り弁のシート漏れがガスケット使用圧力を超え，破断したものだった。
背景
・3系列ある水添脱硫装置に向けた発生水素リッチガスを送付する改質装置との連結配管がある。改質装置→１，2系水添脱硫装置き配管から枝取りして3系列目送出配管(炭素鋼，径4インチ(１,140㎜))が連結され，枝取り部位には，２重ブロック＆ブリ-ド施工の縁切り弁が敷設されている。
・立ち合い従業員は，連結配管が窒素パージ済だった条件下の仕切り板挿入時にも立ち合い，取り外し時も同じ環境と思い込んでいた。さらに，近年，当該箇所の仕切り板取り外し作業は，改質装置と3系列目が停止し，当該配管系を使用していない状態(圧力 0MPa)で実施されていて今回も同じと思った。
・運転主任は，連結配管が水素で圧力があることは認識していたが，従業員がベテランで仕切り作業経験豊富だったので特段の安全確認の作業指示はしなかった。
区分

事故進展フロー

原因事象

備考

人
Man

No.

設備/機器
Machine

管理
Media&Management

経過

1

4/20

3系列目水添脱硫装置設備の定期整備のため当該水素ガス
供給配管の２重ブロック弁閉止＆ブリード弁開と第一弁下流に仕切り板挿入の実施。仕切り期
間はシートガスケットを使用

・2系列目は運転停止中であり，連結配管は，窒素パージ済(圧力 0MPa)であった
・シートガスケットの使用範囲：
1MPa以下*今回は，当該配管の仕切り環境が従来と異なる条件変化がありながら従来と同様と思い込
み確認が不足したこと**仕切り板取り外し時期が，運転中となる仕切り板挿入部のガスケット仕様が不明確だったこと事前調整の不足*
手順書の不備**2

5/１

3系列目が定期整備のため計
画停止

3

6/11

気密試験を実施。試験後脱圧して微加圧保持46/21

運転開始準備56/22

水素ガス連結配管の縁切り安全養生の仕切り板の取り外し作業を指示したが立ち会い従業員に特段の安全確認指示は無
かった

変更管理の不備*
手順書の不備**
誤認***

6

6/22
17:03

仕切り板取り外し作業でボルトを緩めた際に立ち合い従業員がガス漏洩及び火災を発見*工事期間用のシートガスケット(使用範囲 1MPa)が水素ガスの圧力(2.3MPa)を受けていた可能性

・改質装置は，既に運転中で連結配管で水素ガスを1，2列に送出中(圧力2,3MPa)2*仕切り板環境が変化していたが事前確認やリスク評価及び現場環境確認の指示をしなかっ
たこと**工事前の1個の縁切り弁のシート漏れ確認の必要性，方法が不明確だったこと**気づきを与える手順書，確認リストが不十分だったこと***連結水素ガス配管を従来と同様で停止中(圧力00MPa)と判断したこと*仕切り板環境が変化していたが事前確認やリスク評価及び現場環境確認の指示をしなかったこと*縁切り弁がスケールの噛み込みによ**工事前の1個の縁切り弁のシート漏***連結水素ガス配管を従来と同様で
3りシート漏れを起こしていた
れ確認の必要性，方法が不明確だった
停止中(圧力00MPaG)と判断したことこと**気づきを与える手順書，確認リスト
が不十分だったこと*改質装置の運転開始にあたりガスケットの仕様を確認しなかった*不適合なシートガスケットのまま改質装置の運転開始が認められた・調べによるとガスケットは，内側50mm，外側30mmの幅で吹き抜け破断していた・漏洩量 約350Nm3*使用範囲1MPa以下のガスケッ
トを圧力2,3MPaに使用したこと**ガスケット破断が直ちに漏洩を止められなかったこと

ガスケットの不適切*
漏洩拡大****仕切り板挿入時には上流と下流は停止状態にありシートガスケットを用いたが、その後上流が運転状態となり環境が変化した。環境変化に対して仕切り板挿入部のガスケット仕様が不明確であった。

*今回の仕切り板挿入は，当該配管の仕切り環境が従来と異なる条件変化が1 ありながら従来と同様と思い込み確認が不足したこと4*使用範囲1MPa以下のガスケットを圧力2,3MPaの環境にある仕切り板に使*仕切り板に圧力が掛かっていることを 用したこと**ガスケット破断が直ちに漏洩を止め知らずにフランジのボルトを緩めた
られなかったこと

対応操作
1

17：05

自衛消防隊発令

2

17：08

公設消防ホットライン通報

3

17：15-20417：20

自衛消防隊本部設置

5

17：28

発災箇所周辺に散水開始

6

17：30

現地指揮所設置

7

17：36

関連施設の緊急停止操作開始

8

18：03-9

当該配管，関連配管の窒素投入開始

9

冷却散水及び窒素投入を停止
し，発災箇所周辺，直近の可燃
19：21-33 性ガス測定を実施し，周辺
0ppm，発災箇所直近400ppmを確認

当該配管，連結配管の元弁閉
止

10

19：37

鎮火を確認

11

19：40

窒素投入再開1220：25

可燃性ガス再測定の結果，周辺0ppm，発災箇所直近0ppmを
確認

13

21：40

自衛消防本部解散

恒久的
対応策
1

2

3

4

手順書の事前確認項目と作業
現場確認項目を区分し，事前確認は直長の確認を終える仕組
みに見直す
仕切り作業においてブロックが必要な弁のシート漏れ有無を確
作業規則 認する。確認できない場合は，関係部署で協議して作業を行う仕組みに規則改定する，仕切り作業前に仕切り板の上
手順書 下配管の安全確認*をする手順
書に修正する
弁一つで縁切り，漏れると加圧になる仕切り箇所のガスケット
作業規則
は，運転中の正規のガスケット
を使用する
作業管理

*上下流の環境(内部流体，圧力，温度)の確認と記載

1/2

資料8-5-1

仕切り板取り出し水素火災

5

仕切り板作業の本事例の対策について全製造課管理職で検水平展開 討，協議を実施し，見直し後の規則を含めて運転員教育を実施した

教訓・仕切り板の作業安全は抜き取りが肝心：縁切り安全養生に閉止板作業がある。挿入後の時間経過が挿入箇所のリスク
環境を変え，危険性が高まることがある。作業前の安全確認は，計画の確認，現場の確認をして作業環境変化に念を入れて再確認することが重要である。
・指示は思い込みを晴らすこと：ベテランへの遠慮は，安全の担保確認とならない。繰り返した作業の安全経験が変化を読まない壁となることもある。都度，現地，現物の確認指示と確認する仕組み整備が思い込み作業にブレーキをかける。

2/2