序《新戦略に基づく麻酔・周術期医学》シリーズの 7 冊目として，『麻酔科医のための区域麻酔スタンダード』を刊行できることは編者としてもうれしい限りである．
本書もシリーズ既刊と同様に，できるだけ最新のエビデンスを取り入れ，麻酔科医にとって日常臨床に必要な周術期医学をコンパクトにまとめることを編集の基本とした．また図表を充実させ，必要に応じてトピックスの項目を加えるなど，内容を整理しやすくする工夫にも心がけた．忙しい臨床業務の中で必要な章だけを読んでも，前後の章に関係なく理解できるように編集している．
さて，本書『麻酔科医のための区域麻酔スタンダード』は，最近の麻酔科領域で最も注目を浴びている区域麻酔に焦点を当てた．古くから施行されてきた区域麻酔が一気に注目を浴びるようになった背景には多くの要因がある．硬膜外麻酔による優れた術後疼痛管理の可能性とともに周術期におけるストレス反応の抑制など，全身麻酔に比べて区域麻酔の優位性が明らかになってきたことは大きな一因である．
その一方で，周術期管理における抗凝固療法の一般化が区域麻酔の安全性ならびに適応に関して，重要な課題となったことも区域麻酔が関心を集める要因である．そして，今まさに末梢神経ブロックを中心とした超音波ガイド下神経ブロックが麻酔科医にとって必須の手技となったことが，この領域に一大ブームをもたらした．この背景には，超音波装置の革新的な技術進歩およびその使用法の改善が多大な貢献を果たした．
本書では麻酔科にとって必要な区域麻酔の総論，各論はもちろん，末梢神経ブロックに用いる器機の基本的事項を理解しやすいようにまとめている．また，区域麻酔の中でも最も麻酔科医が頻用する脊髄くも膜下ブロックおよび硬膜外ブロックに関しては最新の話題を提供し，今後の日常臨床に役立つように工夫している．さらに将来的に応用が多くなると期待される小児手術，帝王切開術ならびに無痛分娩，そして意識下開頭術での区域麻酔の可能性についても解説している．
本書は，以上のような観点からも新戦略に基づいた情報をコンパクトな一冊としてまとめている．是非，皆さまの臨床の傍らに常に置いて頂ける一冊となれば，編者としてはこの上ない幸せである．
2015 年 9 月高知大学医学部麻酔科学・集中治療医学講座教授

横山正尚

新戦略に基づく麻酔・周術期医学

麻酔科医のための 区域麻酔スタンダード

CONTENTS
1章

区域麻酔総論1─1

なぜ今，区域麻酔か？

河野崇，横山正尚

2❶ 時代が求める麻酔法 2／❷ 周術期における区域麻酔の目的 3／❸ 周術期における区域麻酔の利点・意義 4／❹ 周術期における区域麻酔の展望・課題
Topics 術後認知機能障害
Topics 遷延性術後痛

4Topics 周術期の免疫機能

1─2645

区域麻酔の歴史

髙畑治，岩崎寛8

川真田樹人，峰村仁志

15

藤原祥裕

22

❶ 局所麻酔薬の歴史 8／❷ regional anesthesia の歴史 9／❸ 脊髄くも膜下麻
酔について 9／❹ 硬膜外麻酔について 12
Column 脊麻こぼれ話
Column Jacoby 線

1011Column 思春期における脊麻の特徴

1─3

痛みの伝導機構と区域麻酔❶ 侵害受容性疼痛1─41215／❷ Nav と区域麻酔 19

区域麻酔の種類❶ さまざまな種類の区域麻酔 22／❷ 神経あるいは薬剤投与部位の同定法による分類 23／❸ 薬剤投与時間による分類 24／❹ 遮断する神経機能による分類 24／❺ ブロックに用いる薬剤などによる分類

2章

25／❻ ブロック部位による分類 25区域麻酔で使用する薬剤
2─1

臨床に役立つ局所麻酔薬の基礎❶ 局所麻酔薬の構造と種類

西川精宣

30／❷ 局所麻酔薬の作用機序 33／❸ 患者の病態と薬物動態からみた局所麻酔薬の効果の違い 34／❹ 実際の使用 35／❺ アレルギ
ー反応 37
Column QX-314 による痛覚選択的遮断

35

30

2─2

局所麻酔薬の上手な使い方
齋藤❶ 局所麻酔薬開発の歴史的経緯の例

繁，中島邦枝，戸部賢，高澤知規，堀内辰男

3939／❷ 日本における局所麻酔薬の上手な使い方

40／❸ 局所麻酔薬の使用場面と使用時のさまざまな工夫 40／❹ 局所浸潤性に応じた使い分け 41／❺ 作用時間に応じた使い分け 43／❻ 局所麻酔薬アレルギーと使い分け 44
Tips 皮下浸潤麻酔での針刺入時のコツ

2─343局所麻酔薬中毒を知る❶ 局所麻酔薬の作用機序

田村貴彦，横山正尚

4646／❷ 局所麻酔薬中毒の原因と症状 48／❸ 局所麻酔薬中毒の分類 48／❹ 局所麻酔薬中毒を発生させないために 49／❺ 局所麻酔薬中毒の治療と対応

49／❻ 局所麻酔薬中毒と神経原性ショック，アナフィラキシーショックとの鑑別

52Column 光学異性体と毒性

47

Column 局所麻酔薬中毒の発生率

48

Advice リピッドレスキューにプロポフォールは禁忌
Tips 局所麻酔薬中毒を悪化させる因子
Tips 局所麻酔薬の極量

2─451

51

53

オピオイドの使用法

土井克史，齊藤洋司

54❶ オピオイドとは 54／❷ オピオイドの鎮痛機序 55／❸ 硬膜外およびくも膜下オピオイドの有用性 55／❹ オピオイドの実際の使用法 56／❺ 硬膜外・くも膜下オピオイド投与の副作用 58

3章

末梢神経ブロックに使用する機器の知識3─1

臨床で役立つ超音波の基礎❶ 音と超音波

3─2

佐藤裕62

佐藤裕72

西脇公俊，安藤貴宏

8162／❷ 超音波の特性 62／❸ 超音波断層画像とは 63成功するための超音波テクニック❶ 目標となる画像描出のコツ

72／❷ 超音波ビームの平面に乗せる方法 74／❸ 神経障害を減らすための工夫 78

3─3

知って得する神経刺激装置の基礎❶ 末梢神経ブロックの発達 81／❷ 末梢神経の解剖 82／❸ 末梢神経刺激 82／❹ 神経刺激の基本原理と電気生理学 833─4

神経刺激のコツとポイント

西脇公俊，安藤貴宏❶ 神経刺激装置 86／❷ 神経刺激針 88／❸ 神経刺激法による神経ブロック法

89

86

4章

周術期末梢神経ブロックの実際
4─1

抗血栓療法と末梢神経ブロック❶ 抗血栓療法に用いられる薬剤藤原祥裕

94／❷ 各種神経ブロックと出血性合併症 99

Column ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）の機序

4─294

101

単回投与法 vs 持続投与法：利点と欠点❶ 持続神経ブロックの鎮痛効果

藤原祥裕

102102／❷ 持続神経ブロックの副作用，合併症103／❸ 単回投与法と持続投与法の利点と欠点 104

4─3

末梢神経ブロック単独管理の適応とコツ

森本康裕

106

❶ 手術麻酔としての末梢神経ブロックの適応 106／❷ 末梢神経ブロック単独管理での注意点

106／❸ 末梢神経ブロック単独で行う手術時の鎮静 107／❹ 上肢手術に対する末梢神経ブロック

108／❺ 下肢手術に対する末梢神経ブロック 109／❻ 体幹部手術に対する末梢神経ブロック

4─4

全身麻酔に併用する末梢神経ブロックの適応とコツ❶ 適応森本康裕

112

112／❷ 麻酔計画 112／❸ 末梢神経ブロックの選択 112／❹ 局所麻酔薬の選択 113／❺ ブロックのタイミング／❼ オピオイドの使用

4─5110113／❻ 全身麻酔管理のポイント 114

115／❽ multimodal analgesia 116

末梢神経ブロックの合併症とその対処法

林英明

117

❶ 神経損傷 117／❷ 局所麻酔薬中毒（local anesthetic systemic toxicity：LAST） 121／❸ 出血 122／❹ 感染 122
Topics 局所麻酔薬の神経周膜内注入の是非

120

Topics 超音波ガイド下神経ブロックは神経損傷のリスクを軽減させるか？
Advice 局所麻酔薬の種類と中毒症状4─6120

121

術後疼痛管理と末梢神経ブロック

荒川恭佑，佐藤健治

124❶ 末梢神経ブロックを用いた術後疼痛管理 124／❷ 局所麻酔薬とその投与方法

125／❸ 手術別術後疼痛管理における末梢神経ブロックの有用性 125
Column 肋骨弓下もしくは肋骨弓下斜角 TAP ブロックの有効性

4─7

日帰り手術における末梢神経ブロックの実際

130

武田敏宏，白神豪太郎❶ 日帰り上肢手術における末梢神経ブロック 135／❷ 日帰り下肢手術における末梢神経ブロック

137／❸ 日帰り体幹手術における末梢神経ブロック 139／❹ 日帰り頭頚部手術における末梢神経ブロック 139／❺ 患者教育と帰宅後フォロー

141／❻ 日帰り手術における持続末梢神経ブロック 142
Column 局所浸潤麻酔

138

135

4─8

高齢者・ハイリスク患者での末梢神経ブロックの適応とコツ
白石美治，土田英昭

144❶ 高齢者・ハイリスク患者の問題点 144／❷ 末梢神経ブロック時の注意点 145／❸ 末梢神経ブロックで手術を行う際のコツ

4─9147

末梢神経ブロックと硬膜外ブロックとの比較❶ 末梢神経ブロックの利点・欠点

森﨑浩，五十嵐達

151

151／❷ 手術部位別の比較 152／❸ 鎮痛以外の効果の比較 155
Column 内臓痛

152

Column フォンダパリヌクスと硬膜外ブロック

154

Column 硬膜外ブロックの手術部位感染抑制効果：リポカリン２を介した機序

5章

155

超音波ガイド下末梢神経ブロック各論
5─1

腕神経叢ブロック
❶ 解剖

堀田訓久

158／❷ 代表的なアプローチ 158／❸ 斜角筋間アプローチ 160／❹ 鎖骨上アプローチ

161／❺ 鎖骨下アプローチ 163／❻ 腋窩アプローチ 164／

❼ 薬剤 165／❽ 副作用・合併症

165

Advice 手技に関する一般的な注意事項

158

Advice 腋窩アプローチでは血管への誤穿刺に注意が必要

5─2

158

腰神経叢ブロック164

北山眞任，廣田和美

167❶ 腰神経叢の解剖 168／❷ 下肢手術における腰神経叢領域の神経ブロックの適応

170／❸ 腰神経叢ブロック：各アプローチの実際の穿刺法 171／❹ 合併症と対策
176
Topics Hilton の法則

5─3168

坐骨神経ブロック

中本達夫

178

❶ 坐骨神経の解剖と走行・神経分布と超音波解剖 179／❷ 坐骨神経ブロックの適応

179／❸ 代表的な坐骨神経ブロックのアプローチと特徴 181／❹ 使用局所麻酔薬と用量

181／❺ 坐骨神経ブロックの実際 181／❻ 代表的な下肢手術における坐骨神経と各種末梢神経ブロックの組み合わせ 190
Column paraneural sheath と epimysium

5─4

体幹部末梢神経ブロック

189

青山由紀，紫藤明美，佐倉伸一❶ 体幹部神経ブロックの種類と特徴 192／❷ 胸壁・腹壁の解剖と支配神経 192／❸ 超音波ガイド下体幹部末梢神経ブロックを行う前に 192／❹ 腹直筋鞘ブロック（rectus sheath block）の実際 194／❺ 腹横筋膜面ブロック（transversusabdominis plane〈TAP〉block）の実際 195／❻ 傍脊椎ブロック（paravertebral block）の実際

198／❼ 肋間神経ブロック（intercostal nerve block）

192の実際

200／❽ 体幹部末梢神経ブロックを用いた周術期鎮痛法のコツ 201

Column その他の体幹部末梢神経ブロック

6章

200

硬膜外ブロック Up-To-Date6─1硬膜外ブロック：成功するためのコツとポイント
❶ 解剖

204

204／❷ 穿刺手順 205／❸ 穿刺困難例での硬膜外穿刺 208

Advice 硬膜外造影

6─2

大西詠子，山内正憲

209

硬膜外ブロックの合併症とその対策

戸田法子，山内正憲

214❶ 硬膜穿刺後頭痛（PDPH） 214／❷ 出血に関する合併症 216／❸ 神経合併症

217／❹ 感染：硬膜外膿瘍 219／❺ カテーテルに起因する問題 219
Column 脳脊髄液漏出症に対する硬膜外自家血注入療法

6─3

硬膜外ブロックに関する最近の話題❶ 抗凝固・抗血小板療法と硬膜外麻酔

214

室内健志，山蔭道明

221

221／❷ 硬膜外鎮痛の施行方法 221／

❸ 硬膜外鎮痛による短期的・長期的予後の改善 223／❹ 硬膜外穿刺への超音波ス
キャンの応用

7章

224／❺ 硬膜外麻酔の合併症：アップデート 225

脊髄くも膜下ブロック Up-To-Date7─1

脊髄くも膜下ブロック：成功するためのコツとポイント
大橋一郎，中塚秀輝

230❶ 脊髄くも膜下ブロックの利点と欠点 230／❷ 脊髄くも膜下ブロックに必要な解剖 230／❸ くも膜下腔における局所麻酔薬の吸収と排泄に影響する因子 232／
❹ 脊髄くも膜下腔における局所麻酔薬の拡散に影響する因子 233
Column 局所麻酔薬の特性

7─2238

脊髄くも膜下ブロックの合併症とその対策❶ 術中の合併症

239

伊藤美保

249

239／❷ 術後の合併症 245

Column 脊椎のレベル判定をどのように行うか？

7─3

溝上良一，中塚秀輝

244

脊髄くも膜下ブロックに関する最近の話題❶ 使用薬剤に関して 249／❷ 局所麻酔薬の広がりに関して 250／❸ くも膜下穿
刺時の体位と馬尾神経に関して250／❹ 脊麻針に関して 251／❺ 合併症に関して 251／❻ 脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔（CSEA）に関して 252／❼ 超音波ガイド下の施行に関して 253
Tips 脊麻中の呼吸困難感

252

Column 持続くも膜下麻酔（continuous spinal anesthesia：CSA） 252

8章

区域麻酔の応用8─1

小児の区域麻酔❶ 小児患者特有の注意点

8─2

戸田雄一郎

256

奥富俊之

262

256／❷ 小児でよく施行される区域麻酔 257

帝王切開術のポイント❶ 区域麻酔がスタンダードという基本的な考え方 262／❷ 帝王切開術の術前264／❸ 脊髄くも膜下麻酔の導入 264／❹ 術中管理 267／❺ 術後鎮痛 269
Column 出産後の早期母児接触

263

Column フェニレフリンの有用性

8─3267

無痛分娩の実際❶「無痛分娩」から「産痛緩和」へ
痛緩和の実際松田祐典，照井克生

271／❷ 適応 271／❸ 硬膜外鎮痛による産272／❹ CSEA による産痛緩和の実際 275／❺ トラブルシューテ

ィング 275／❻ 区域鎮痛法による産痛緩和に関する Q&A
Topics DPE（dural puncture epidural）technique
Topics 硬膜外鎮痛の薬液投与方法

278

275

278

Tips 機械式ポンプか，ディスポーザブルポンプか？

8─4271awake craniotomy での適応279内田洋介，森本裕二

282❶ awake craniotomy の目的 282／❷ awake craniotomy の麻酔管理 282／
❸ awake craniotomy での区域麻酔 284

索引289

1章

区域麻酔総論1 1 なぜ今，区域麻酔か ?
-1 時代が求める麻酔法★1●

脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻を行う麻酔方法で，末梢神経ブロック，脊髄くも膜下麻酔，硬膜外麻酔が含酔 は 合 わ せ て neuraxial

まれる★1．

analgesia とよばれる．

●

▶QOR：
quality of recovery★2 急激に進む高齢化
わが国では，高齢化が急速に進行しており，平均寿命および総人口に占める高齢者の割合が世界中で最も高い．厚生労働省の国立社会保障・人口問題研究所の推計では，65歳以上の高齢者の割合は今後も増加傾向が続き，2035年には 33.4 ％となり，3 人に 1 人が 65 歳以上になると見込まれている．年齢が進むにつれて有病率は増加すること，さらに医療技術の進歩により，高齢者が手術を受ける機会も年々増加すると考えられる．
関連する医療技術の向上に伴って区域麻酔法も進歩している区域麻酔とは，手術を行うために必要な領域に主に局所麻酔薬を用いて鎮痛

区域麻酔の歴史は古いが，最近の超音波装置をはじめとする医療機器の技術革新は目覚ましく，それに伴い区域麻酔の技術も急速に進歩し，その質を保証できるようになってきた．

●

区域麻酔に使用する薬剤の進歩も加わり，区域麻酔の応用範囲は広がっている．

●

医療の進歩に伴い手術・麻酔の安全性が向上した現在，周術期の課題は死亡率の減少から回復の質（QOR）をいかに高めるかに移りつつある．その中で，他の麻酔・鎮痛法と比較して区域麻酔の QOR に対する優位性を示す研究データが集積され，区域麻酔に対する有効性への期待が大きくなった（図1）．

●

人口の高齢化に伴い，高齢手術患者に対する周術期管理の標準化も急務となっている★2．区域麻酔は，周術期のストレスに対する耐容能が低い高齢手術患者においても有効で，かつ QOR を向上できる可能性がある．

●

区域麻酔は他の麻酔・鎮痛方法と比較して，直接的あるいは間接的（回復時間，看護師の労働，合併症率など）に医療費を削減できる可能性が示唆されている1）．

●

区域麻酔の適応が拡大されるにつれ，区域麻酔による合併症への迅速かつ適切な対応も求められるようになっている．

●●●

超高齢社会の到来
安全性・医療の質に対する関心
医療経済の問題●●●

周術期管理の標準化
エビデンスの集積
痛み研究の進歩区域麻酔への期待

2

図 1 時代が求める麻酔法と区域麻酔への期待1-1

なぜ今，区域麻酔か ?

2 周術期における区域麻酔の目的
a．術中・術後の優れた鎮痛効果●

周術期の区域麻酔は，手術部位の感覚神経を局所麻酔薬により麻痺させ，手術侵襲に伴う痛み（表 1）を遮断することを目的とする．

●●

手術の種類によって区域麻酔単独で麻酔を行う場合と全身麻酔に併用される場合とがある★3．

★3

区域麻酔は，その適応に合わせて単回投与法，あるいは持続投与法が選択さ末梢神経ブロックは主に体性れる．痛に有効で，内臓痛への効果は低い．

b．全身麻酔薬・他の鎮痛薬の節減効果●

周術期の鎮痛はオピオイドの全身投与が中心的な役割を果たしている．しかし，オピオイドの全身投与の使用は，多くの副作用・問題点と関連する（表2）．これらは，術後の回復を遅らせる原因となる2）．

●

術中の過度の麻酔深度は，覚醒の遅れに関連する．とくに高齢者では，嚥下機能や認知機能といった中長期的な回復にも影響を与える．区域麻酔中心の全身麻酔では，鎮静薬および全身麻酔薬の使用量も節減できる．

●

術後急性痛管理に関しては，その安全性と有効性を向上させる目的で，作用機 序 や 副 作 用 が 異 な る 鎮 痛 薬 を 組 み 合 わ せ る 多 角 的 鎮 痛（multimodalanalgesia）が推奨されている2）．

●

区域麻酔をオピオイドと併用した場合，高い相乗効果が期待できる．したがって，全身麻酔管理および術後急性痛管理における区域麻酔の併用は，術中の麻酔薬や術中・術後のオピオイドの使用量を節減できる．

表1

手術侵襲に伴う痛みの種類と特徴

表2

区域麻酔の併用によって，麻酔薬および鎮痛薬の必要量を節減できる

周術期オピオイドの問題点

種類

特徴

悪心・嘔吐

嘔吐中枢への直接作用による体性痛

皮膚，筋肉，骨などの体性組織への手術侵襲で生じる損傷部位に痛みが限局し，体動により増強するAδ 線維と C 線維の 2 種類の感覚神経で脊髄に伝えられ，Aδ線維は鋭い痛み，C 線維は鈍い持続的な痛みの発生に関与する鎮痛方法として区域麻酔がとくに有効である

呼吸抑制

鎮痛用量を超えた場合，呼吸中枢に作用して呼吸を抑制する

せん妄

痛みとその治療で使用するオピ
オイド自体もせん妄の誘発因子となる

イレウス

末梢のオピオイド受容体を介して腸蠕動を抑制する

痛覚過敏

実験的にはオピオイド投与後に生じるとされている

投与ミス

患者自己調節鎮痛法では，まれだが，重篤な人為的ミスが起こりうる

内臓痛

食道，胃，小腸，大腸などの管腔臓器への手術侵襲で生じる局在が不明瞭で，悪心・嘔吐などの不快な随伴症状を伴う
Aδ 線維と C 線維が関与するが C 線維が優位で，自律神経を経由して脊髄・脳へ伝えられる
鎮痛法としてオピオイド，neuraxial analgesia がとくに有効である3

1章

区域麻酔総論3 周術期における区域麻酔の利点・意義★4
全身麻酔で必須の気道管理が不要であり，気道管理困難例では有用性が高い可能性がある．

a．全身麻酔との比較●

循環器系に与える影響も少ない★4．
●★5
重症例で区域麻酔が全身麻酔より安全というエビデンス

区域麻酔は，全身麻酔困難な高齢者やハイリスク症例に対応できる場合もある★5．

●

有効な区域麻酔は，オピオイドの全身投与と比較して鎮痛効果が強く，オピオイドに関連する副作用が生じない（表 3）．その結果，術後合併症の発生はない．

★6

区域麻酔単独での麻酔管理は，麻酔による全身への影響が最小限で，呼吸・が低く抑えられ，かつより高い鎮痛の質および患者満足度が得られる3）★6．

●

医療従事者の満足度も高い．

区域麻酔の併用により，早期の離床・リハビリテーションが可能となり，術後の機能回復を促進する．

●

区域麻酔管理中は，意識状態を維持する，あるいは軽い鎮静のみの管理が可能であり，認知機能に与える影響も少ないと考えられる．しかし，区域麻酔が高齢者における術後 認 知 機 能 障 害 に 及 ぼ す 有 効 性 は 明 ら か で は な いTopics

術後認知機能障害

術後認知機能障害（post operative cognitive dysfunction：POCD）は，麻酔・手術後に認知機能が術前より低下した状態であり，術後合併症の一つであ る．POCD 発 症 の 最 も 重 要 な 危 険 因 子 と し て 高 齢 が あ げ ら れ て い る．
POCD は，術後長期の QOL 低下，就労困難，および死亡率の増加と関連する．POCD の詳細な病態機序は明らかではなく，特異的な予防方法もない．
一方，高齢動物を用いた臨床前研究では，吸入麻酔自体が POCD 発症に関与する可能性が示唆されている．このことから，高齢者において区域麻酔が全身麻酔よりも POCD の発症頻度を抑制する可能性が推測されるが，現時点においてその可能性を示す臨床でのエビデンスは得られていない．

Topics

遷延性術後痛手術後，創傷が治癒し，局所の炎症が消失しているにもかかわらず，数か月以上手術部位の痛みが持続することがあり，遷延性術後痛とよばれる．強い術後急性痛は，遷延性術後痛の危険因子であるが，効果的な術後鎮痛が遷延性術後痛を予防できるかどうかは明確に示されていない．区域麻酔は，手術侵襲により生じた侵害受容器からの活動電位の伝達をブロックし，脊髄での痛覚伝導の増大（中枢感作）を抑制することにより，術後急性痛の慢性化を予防すると推測される．しかし，臨床現場における遷延性術後痛の病態機序は複雑で，患者の心理・精神・社会的要因の関与も大きく，決定的な予防方法はない．

4

1-1

表3

オピオイドの全身投与と比較した場合の区域麻酔の利点

表4

なぜ今，区域麻酔か ?

手術ストレス反応に対する硬膜外麻酔併用の有効性─全身麻酔単独との比較

ストレス反応無痛が得られる
過鎮静・呼吸抑制がない
悪心・嘔吐の頻度が少ない
イレウスを生じさせない
回復室の滞在時間を短縮できる
日帰り手術の帰宅までの時間が短縮できる
追加鎮痛薬を処方するまでの時間を延長できる
追加鎮痛薬の要求回数が少な
く，使用量も少ない

パラメータ

硬膜外麻酔併用の効果

神経内分泌反応

副腎皮質刺激ホルモン， 血漿濃度を一定に保ち，手術侵襲
抗利尿ホルモン，成長ホ に対する反応性を低下させる
ル モ ン， コ ル チ ゾ ー ル，
レニン，グルカゴン，カテコラミン

糖代謝

血糖値，インスリン抵抗性，ブドウ糖負荷試験

手術ストレスに伴う高血糖反応を抑制する

水・電解質

Na＋，K＋の排泄量

水分貯留，電解質異常を抑制する

凝固・線溶系

凝固機能，血小板凝集

凝固亢進，血栓形成 (DVT) を抑制する

DVT：深部静脈血栓症．

（Topics「術後認知機能障害」参照）．
●

有効な区域麻酔は，遷延性術後痛の発生頻度を低下させる可能性がある4）（Topics「遷延性術後痛」参照）．

b．優れた抗ストレス反応●

硬膜外麻酔の使用は，有害な手術ストレス反応を抑制する（表 4）．

●交感神経系の抑制効果により，組織血流が増加し，腸管機能の改善が期待でき，術後の回復を促進する．

●

区域麻酔の優れた鎮痛効果
により手術侵襲に伴う有害なストレス反応を抑制できる

胸部硬膜外麻酔の使用は，術後の呼吸器合併症および心筋梗塞の発症リスクを軽減する5，6）．

●

周術期の区域麻酔の併用が，術後長期の癌の再発・転移率を減少することがいくつかの後ろ向き臨床研究で示されている．しかし，最終的な結論は，現在進行中の前向き無作為化比較試験の結果に基づいて検討する必要がある7）（Topics「周術期の免疫機能」参照）．

Topics

周術期の免疫機能

周術期の免疫機能は，創傷治癒過程，術後感染の発症，さらに腫瘍の増大・転移に関連する可能性がある．痛みによるストレス刺激は，視床下部─交感神経─副腎髄質系と視床下部─下垂体前葉─副腎皮質系を賦活し，免疫機能を抑制する．また，全身麻酔薬やオピオイドも，濃度依存性に免疫機能に抑制的に作用する．区域麻酔は，優れた鎮痛効果および全身麻酔薬・オピオイドの節減効
果により，周術期の免疫抑制を軽減できることが期待される．

5

5章

超音波ガイド下末梢神経ブロック各論

5 1 腕神経叢ブロック-●

上肢の神経支配は，ほとんどの部位が腕神経叢に由来する．そのため，腕神経叢ブロックは上肢手術の麻酔法として単独で，あるいは全身麻酔と併用して用いられる．

腕神経叢の超音波画像の描出は比較的容易である●

腕神経叢は体表から比較的浅い部位を走行しており，超音波画像の描出は比較的容易である．超音波ガイド下に行う腕神経叢ブロックは，成功率が高く，手技に要する時間が短く，局所麻酔薬の量を少なくできることが報告されている1─3）．

1 解剖●

腕神経叢は主に第 5 頚神経から第 1 胸神経に由来する．これらの神経は，頚部から腋窩において神経叢を形成する（図 1）．

●

脊髄神経前枝は脊椎横突起から離れると，前斜角筋と中斜角筋の筋膜間を末梢に向かって走行する．腕神経叢は 3 本の神経幹（上神経幹，中神経幹，下神経幹）を形成したのちに，それぞれが神経幹枝（前枝および後枝）となり，鎖骨下動脈とともに鎖骨と第一肋骨のあいだを通過する．その後，神経幹枝が合流して 3 本の神経束（内側神経束，外側神経束，後神経束）を形成し，腋窩動脈と並走して腋窩から上腕へ向かう．

●

終末枝のうち正中神経，尺骨神経，橈骨神経，筋皮神経は上肢を支配する主要な神経である（図 2）．肩甲上神経や腋窩神経は，肩関節の知覚に関与する．また，外側胸筋神経，内側胸筋神経，長胸神経，胸背神経は胸壁の知覚に関与する．

Advice2 代表的なアプローチ

手技に関する一般的な注意事項●

神経ブロックの手技は清潔操作で行う必要がある．
したがって，超音波プローブには，滅菌プローブカバーを装着して用いる．
腕神経叢ブロックはブロック針を神経に近接させるので，鈍針を用いたほうが神経損傷のリスクが低い．
また，神経刺激装置の併用は，針先と神経の位置に関する付加的な情報が得られて有用である．
鎮静を行う場合は，呼吸・循環モニター（心電図，血圧計，パルスオキシメトリなど）を装着し，患者の状態を観察する．薬剤としては，少量のベンゾジアゼ
ピンやオピオイドなどが用いられる．

158

腕神経叢ブロックの代表的なアプローチには，斜角筋間アプローチ，鎖骨上アプロー
チ，鎖骨下アプローチ，腋窩アプローチがある．

●

斜角筋間アプローチは主に上神経幹をブロックし，肩関節や上腕近位の手術に適している．一方，尺骨神経領域の鎮痛は確実性が低く，上肢末梢の手術には適さない．鎖骨上アプローチは，腕神経叢が鎖骨と第 1肋骨のあいだでコンパクトにまとまっているので効果の確実性が高く，上腕以遠の手

5-1神経束神経根神経幹神経幹枝

腕神経叢ブロック

肩甲背神経
C5

肩甲上神経

C6

幹

経

神

上C7

経幹

肩甲下神経

束

T1

後神

長胸神経

橈骨神経束神経

胸背神経

内側筋皮神経内側胸筋神経

正中神経

図1

幹経

神下経束

腋窩神経

尺骨神経

C8

経

神

側外中神

外側胸筋神経
内側前腕皮神経

内側上腕皮神経

腕神経叢の解剖

腕神経叢は主に第 5 頚神経から第 1 胸神経に由来する．

掌側面

手背面

腋窩神経

腋窩神経

橈骨神経

肋間上腕神経と内側上腕皮神経
橈骨神経筋皮神経

内側前腕皮神経

尺骨神経
正中神経

筋皮神経

橈骨神経

図2

正中神経

上肢のほとんどは腕神経叢の神
経支配を受けている．例外は肋間上腕神経（第 2 胸神経由来）である．

上肢の体表の神経支配

159

5章

超音波ガイド下末梢神経ブロック各論術に適している．また，鎖骨下アプローチおよび腋窩アプローチは，肘，前腕，手の手術に適している．

3 斜角筋間アプローチa．体位★1
側臥位または半側臥位だと，プローブ外側からの刺入操作を行いやすい．

●

患者の体位は仰臥位，側臥位または半側臥位で行う★1．

b．超音波画像の描出★2★2 超音波画像の描出のコツ●

輪状軟骨の少し尾側のレベルで，ブロック側の前頚部にリニアプローブを当てる．胸鎖乳突筋の深部に総頚動脈と内頚静脈を同定すると，その深部に頚神経の超音波画像は，短軸像の描出が基本である．組織に対して，超音波を垂直に当てると，視認性のよい画像が得られる．

椎横突起の高エコー像を確認できる（図 3）．第 7 頚椎の横突起には前結節がなく，後結節のみ存在することから，脊椎のレベルを同定できる．
●

脊髄神経根は頚椎横突起から離れ，前斜角筋と中斜角筋の筋膜間を末梢に向かって走行する．神経根の短軸像は周囲が円形の高エコーで，内部が均一な★3低エコーとなる★3．神経根を描出したら，その走行に沿ってプローブを末

一般的な末梢神経の超音波
画像は，内部に多数の神経束を含み，蜂の巣状の高エコー像となる．

梢側に移動させ，前斜角筋と中斜角筋の筋膜間を走行する第 5〜7 頚神経を同定する（図 4a）．

c．穿刺手技●

皮膚消毒を行い，清潔な施術野を準備する．必要に応じて鎮静を行い，ブロック針の刺入部位に局所浸潤麻酔を行う．

●

ブロック針の長さは，成人では 50〜70 mm が一般的なサイズである．

●

超音波プローブの外縁付近を刺入点として，内側に向けて平行法でブロック

内側

外側

内側

前斜角筋

内頚静脈
総頚動脈
AP

C6

内頚静脈

前斜角筋
C6中斜角筋

C5
総頚動脈

中斜角筋

C7PPPPa椎骨動脈

b

頚部の超音波画像

a：第 6 頚椎レベル，b：第 7 頚椎レベル．
AP：横突起の前結節，PP：横突起の後結節，

160

C5

胸鎖乳突筋

胸鎖乳突筋

図3外側：神経．

5-1

内側腕神経叢ブロック

外側

胸鎖乳突筋
内頚静脈

C5前斜角筋

C6中斜角筋aC7b

図4

超音波画像 ─ 斜角筋間アプローチb の矢印はブロック針の刺入方向を示している．

：神経．

図 5 斜角筋間アプローチの穿刺手技

半側臥位で，リニアプローブの外側から，平行法でブロック針を刺入する．

針を刺入する（図 5）．ブロック針の全長が描出されるように位置の調整を行い，針先を中斜角筋内に進める．次いで，C5/6 または C6/7 の脊髄神経のあいだを目標としてブロック針を進める（図 4b）．
●中斜角筋の筋膜を貫いたところで少量の薬液を投与し，斜角筋間の神経周囲に低エコー像が広がるのを確認する．適正な薬液の広がりを確認できたら，残りの薬液を分割投与する★4．

4 鎖骨上アプローチ
a．体位●患者の体位は仰臥位または半座位とし，顔を非ブロック側へ軽く向ける．ブ
ロック側の上腕は体幹に沿わせる★5．

★4
放散痛を認める場合や注入圧が高い場合は，神経内注入の可能性を考えて，針を少し引き抜くとよい．

★5 鎖骨上アプローチ手技のコツ
鎖骨上窩における腕神経叢の描出が困難な場合，超音波プローブを頭側へ移動させて斜角筋間で神経を描出してみる．前斜角筋と中斜角筋のあいだの神経を観察しながら，鎖骨上部へプローブを移動させるとわかりやすいことがある．

161

5章

超音波ガイド下末梢神経ブロック各論

b．超音波画像の描出●

鎖骨上窩において，リニアプローブを鎖骨に対してほぼ平行になるように当てる（図6）．体表面に対する超音波プローブの角度を調整し（tilting 操作），鎖骨下動脈の短軸像を描出する．鎖骨下動脈は拍動性で円形の無エコー像となり，カラードプラで血流を確認できる．

●

鎖骨下動脈を指標として，その外側を走行する腕神経叢を同定する．個々の神経は円

図6形または楕円形の低エコー像で，神経幹の鎖骨上アプローチ─プローブの当て方と穿刺手技

前後枝が集まると，腕神経叢全体ではリニアプローブを鎖骨上窩で鎖骨と平行に当てる．リニアプローブの外側から，平行法でブロック針を刺入する．

ドウの房状
●

ブ

になる（図 7）．

鎖骨下動脈と腕神経叢の深部には，第 1 肋骨と胸膜の高エコー像が描出される．肋骨表面の高エコーは胸膜よりも体表に近く，音響陰影を伴うことから鑑別可能である．

★6鎖骨下動脈から分岐する血管（頚横動脈や肩甲上動脈）が，腕神経叢の近傍

これらの血管の分岐パターンは個人差が大きい．

●★7c．穿刺手技★7

鎖骨上アプローチは，腕神経叢が胸膜と近く，気胸のリスクがある．針先を描出して，丁寧な刺入操作を行う．

★8
腕神経叢，鎖骨下動脈，第 1肋骨で囲まれる部位が目安と4）なる ．

★6を走行しているので，穿刺時に注意する（図 8）．

●

皮膚消毒を行い，清潔な施術野を準備する．必要に応じて鎮静を行い，ブロック針の刺入部位に局所浸潤麻酔を行う．

●

ブロック針の長さは，成人では 50〜70 mm が一般的なサイズである．

●

超音波プローブの外縁付近を刺入点として，内側に向けて平行法でブロック針を刺入する．ブロック針の全長が描出されるように位置の調整を行い，短軸で描出した神経叢の深い部位に針先を進める★8（図 7b）．
内側外側SA
第 1 肋骨胸膜a

図7b

超音波画像 ─ 鎖骨上アプローチa：腕神経叢は鎖骨下動脈の外側でコンパクトにまとまっている．
で囲まれるのは腕神経叢で，矢印はブロック針の刺入方向を示している．
b：
SA：鎖骨下動脈．

162

胸膜