佐賀大学

派遣留学生・メディカルレポート

The purpose of this form is to determine your health history and any special medical needs you may have when you
study abroad. Information provided will be treated confidentially and shared with related departments as necessary.
Any information considered important and essential will be forwarded to the receiving institution for the purpose ofserving you as promptly and correctly as possible, should you require medical or counseling services during the program.
この様式の目的は、あなたの健康状態や海外滞在中に必要になり得る特別な医療措置について明らかにすることです。提供された情報の取り扱いには十分に注意をするとともに、必要に応じて学内関係部署に提供されます。また、プログラム期間中に治療やカウンセリングが必要になった場合、重要かつ必要と判断される情報については、可能な限り迅速で的確な医療措置を行うために、派遣先に提供されます。

To Be Completed By Applicant （申告者自身で記入すること）
Name (please print)
氏名Height
身長Weight
体重Gender性別□F □MProgram Name

□佐賀大学交換留学プログラム（国名・大学名：）

プログラム名□佐賀大学短期海外研修プログラム(SUSAP)（国名・大学名：）□その他（）

1. Are you generally in good physical condition?
If no, please explain. No の場合、理由をお書きください
体調はいいですか？ □Yes □No
2. Are your currently being treated for any If so, please explain. 治療中の場合、理由をお書きください
physical condition?
現在何か治療を受けていますか。□Yes □No
3. Are you a diabetic?
糖尿病を患っていますか？ □Yes □No
4. Have you ever had epilepsy or other seizure disorders?
これまでにてんかんまたは他のけいれん性を患ったことがありますか？
□Yes □No
5. Do you have asthma?
ぜんそくにかかっていますか？□Yes □No
6. Do you have a heart condition?
心臓に異常がありますか？
□Yes □No
7. Do you have or have you had any eating disorders?
摂食障害がある、または摂食障害があったことがありますか？ □Yes □No
8. What diseases have you had in the past five years (if any)?
過去5年間にどんな病気にかかりましたか？（もしあれば）
9. Have you ever been treated for an emotional If so, please describe.* そうであれば、説明してください。
disorder?
*Please explain to extent that this information should be known by the staff concerned with your wellこれまでに情緒的疾患の治療を受けたことが being during the period abroad.派遣先の関係機関スタッフが、どこまで注意、共有すべき情報かありますか？
分かるように説明して下さい。
□Yes □No
10. Do you have any allergies to foods, If so, what happens when you come into contact with the allergen?
medications, environmental factors, insects, etc?
もしそうであれば、ｱﾚﾙｷﾞｰ誘発物質と接触した時、どんな症状が起こりますか？
食物・薬物・環境要素・昆虫など何かｱﾚﾙｷﾞｰがありますか？
□Yes □No
11. Are you taking any medication?
If so, please describe. そうであれば、説明してください。
何か薬を服用していますか？
□Yes □No
12. Are you on a restricted diet (vegetarian)?
If so, please describe. そうであれば、説明してください。
食事制限がありますか（ﾍﾞｼﾞﾀﾘｱﾝ）？
□Yes □No
13. Do you anticipate needing any health care or If so, please describe. そうであれば、説明してください。
counseling while abroad?
海外滞在中にﾍﾙｽｹｱまたはｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞが必要であると思いますか？
□Yes □No
14. If there is any additional health information that would be helpful for the person in charge in the receiving institution to be aware of during the program,please describe below.
上記以外に、派遣先機関の担当者が認識すべきあなたの健康状態に関する情報があれば、以下に申告してください。

I certify that all responses made on this Medical Report from are true and accurate, and I will notify Center for promotionof International Exchange, Saga University hereafter of any relevant changes in my health that occur prior to the startof the program. I understand that this form is for information purpose only and in no way implies that Saga University
takes responsibility for my health.
私は、このメディカルレポートの記載事項に相違ないことを証明します。プログラム開始前に、私の健康状態に変化があった場合は、佐賀大学国際交流推進センターに通知します。私はこの用紙の使用目的、すなわち、この申告書は健康状態の把握が目的であり、佐賀大学が私の健康について責任を負うことを意味しないということを理解しています。
Student Signature
Date
学生署名
日付