名前連 絡 シ ー ト
小学校→中学校・特別支援学校（中学部）用

このシートは、お子さんに必要な支援内容・方法について進学先の学校に伝える際に活用するものです。

シートの記入や進学先の学校への引継に際

京田辺市・京田辺市教育委員

連絡シートをご記入くださるみなさまへ
この『支援をつなぐ 連絡シート』（以下連絡シート）は、お子さん一人一人が豊かで楽しい学校生活を送ることができるよう、小学校と保護者が必要に応じてその他専門機関と協力して作成し、お子さんが就学する中学校に引き継ぐものです。
中学校・中学部では、お子さん一人一人のこれまでの成長発達の歩みを大切にし、就学後も楽しく学校生活が送れるようにしたいと考えています。お子さんの様子や必要な支援の手立て・配慮など就学後の教育的支援を考えるものです。

『連絡シート』 が伝えたい内容◯ お子さんのよいところ、伸びたところ、できること、得意なこと、好きなこと。
◯ お子さんに合わせて工夫した指導内容や教材・教具、言葉かけや補助の仕方など、お子さんが意欲的に学習に取り組むことのできる指導法の工夫、落ち着いて学習に取り組むことのできる環境設定の工夫に参考になること。
◯ お子さんがどうしても苦手なことや環境、対人関係での配慮、情緒が不安定になったときの対応の仕方など、学校生活において配慮が必要なこと。
◯ お子さんのよりよい成長発達のために、学校に入学してからも引き継いで欲しいと思う内容。

記入に当たって１ この様式のすべての欄を記入しようとなさらなくても結構です。ここだけは、というポイントがあれば教えてください。
２ また、この様式だけでは不十分と思われる場合には、必要に応じて関係書類等（教材等の写真など）を添付していただいても構いません。お子さんが楽しい学校生活を送ることができるよう必要に応じて、伝えたい内容を加えてください。
３ お子さんの生き生きとした姿が学校に伝わるようご記入ください。

連絡シートの作成・活用の流れ
１ 保護者と在籍小学校の先生が一緒にシート①の作成を開始します。

２

保護者が記入内容を確認し、シート③を記入します。

３ 子どもさんの意思でシート②（子ども用）を作成します。

４ 保護者が学校等の就学相談時などに就学予定校に、提出します。
（在籍校に提出を依頼されても結構です。）

５ この「連絡シート」を受け取った中学校は、必要に応じて保護者・在籍校と引き継ぎ会を実施し、就学に向けて受け入れ体制を検討します。

６ 中学校入学後は、必要に応じて個別の教育支援計画を保護者と在籍校で作成するなど、支援の引継を行っていきます。

※

作成・活用の過程を通して、個人情報の保護管理を徹底します。
転校・卒業時にはこのシートは保護者にお返しします。

ふりがな

男・女

本人の名前
生年月日

年

月

記入者(所属・氏名）日

このシートの内容を就学先や関係する支援機関と情報共有し、支援を進めることに同意します。
平成年月日

名前(保護者）印

シート ①
好き・得意なこと、得意な教科

項目

嫌い・苦手なこと、苦手な教科

小学校等での様子配慮したこと・有効だったこと①健康面②視力・聴健 力
康 ③移動・・ 運動・姿勢から ④食事だ・
⑤生活面
生活⑥感覚
⑦その他
⑧感情のコントロール
⑨こだわり
⑩指示理解
⑪注意持続
⑫多動・衝
行 動動
・ ⑬集団参加
社
会 ⑭困った時
性 の意思表示・ ⑮対人関係
学
習
⑯日常会話
⑰意思伝達
⑱部活動
⑲学習
⑳その他
※支援を要する項目にチェックを入れ、該当項目に関する状況や有効な支援等を記入する。

入学先に伝えたい内容
小学校で大事にしてきた取組や予想される困難な場面等 【小学校から】家庭での様子、入学後の学校生活に関する心配事・要望・期待など 【保護者から】シート② (子ども用）
名前

中学校・特別支援学校中学部でがんばりたいこと、不安なこと、好きなこと、得意なこと、願いなどがあれば、自由に書いてください。全部書けなくてもかまいません。自分で伝えたいと思うところを書きましょう。

がんばりたいこと・学びたいこと得意なこと・好きなこと

不安なこと

進学先にお願いしたいことシート③
関係機関（医療・療育・保健・福祉、その他）への通所、連携等の状況、その中での子どもに関わる内容
等、学校への連携事項などをお書きください。
また､関係機関からの子どもの様子や関わり方についての文書等があれば､添付ください。
機関名

担当者

機関名

担当者

機関名

担当者

機関名

担当者

記入のポイント
ふりがな

男・女

本人の名前
生年月日

年

月

記入者(所属・氏名）日

このシートの内容を就学先や関係する支援機関と情報共有し、支援を進めることに同意します。
平成シート①

年月日

名前(保護者）

印

進学先に提出

好き・得意なこと、得意な教科

嫌い・苦手なこと、苦手な教科

学校生活の様子にあわせて、本人や保護者の聞き取りによって記入しましょう。

項目①健康面②視力・聴健 力
康 ③移動・・ 運動・姿勢から ④食事だ・ ⑤生活面生
活⑥感覚

小学校での様子配慮したこと・有効だったこと

栄養・生活リズムに関すること、発作の有無など
視力、色覚、聴力、補聴器の使用など、視力や聴力に関すること
歩行の状況（階段昇降、坂道など）、走る、登る、手指の巧緻性（はさみ、折り紙、箸等）の使い方、姿勢の保持、協調運動○ 睡眠の様子(時間、様子等）や1日の生活の流れなど

記入の観点例

視覚・聴覚・触覚・臭覚などに関する感覚過敏の特徴（過敏、鈍麻）など

⑦その他
⑧感情のコ
ントロール

パニックの有無など⑨こだわり○ こだわりの有無など⑩指示理解

指示を理解して行動できる⑪注意持続

注意の持続、不注意など

⑫多動・衝
行 動
動・ ⑬集団参加
社⑭困った時
会の意思表示性・ ⑮対人関係学
習⑯日常会話

小学校の先生がチェックし、記入する欄
このような観点を参考にして有効な支援等を記入しましょう。

多動性・衝動性の有無など
集団行動への参加、ルール理解など（校外学習や学校行事など）
困ったときの意思表示の有無、方法など
教師や友だちとの関わりなど
会話の成立など⑰意思伝達

言葉、身振り、サイン、絵・文字カードの使用など⑱部活動

部活動の様子⑲学習

読む、書く、計算する、推論するなど⑳その他※支援を要する項目にチェックを入れ、該当項目に関する状況や有効な支援等を記入する。

記入のポイント
入学先に伝えたい内容
小学校で大事にしてきた取組や予想される困難な場面等（小学校から）小学校の先生が書く欄
これまでに小学校で行われてきた効果的な支援、または困難な場面等、配慮を要する事柄について具体的エピソードを記入しましょう。

家庭での様子、入学後の学校生活に関する心配事・要望・期待など（保護者から）保護者が書く欄
家庭での様子、エピソード、学校生活での保護者の願いを記入しましょう。

具体的記入例
ふりがな

男・女

本人の名前
生年月日

年

月

記入者(所属・氏名）○○小学校 ○○ ○○日

このシートの内容を就学先や関係する支援機関と情報共有し、支援を進めることに同意します。
平成シート①

年月日

名前(保護者）

印

進学先に提出

好き・得意なこと、得意な教科

嫌い・苦手なこと、苦手な教科

・科学的な実験、自然に関することに興味があり、イン ・漢字が書けない、読めない。
ターネットや図鑑等で調べたり実際に試したりすることが ・漢字が読めないので書いてある文章が理解できない。
好き。
・国語の文章を読むことが苦手で分からない。
・整理整頓ができない。
項目小学校等での様子配慮したこと・有効だったこと①健康面②視力・聴健 力
康 ③移動・・ 運動・姿勢から ④食事だ・ ⑤生活面生
活⑥感覚⑱科学クラブに所属し、リーダーになって活動した。

⑱読み物等は仮名を打ったり、先生や友だちに聞いて理解した。実験等、クラブの中心になって計画し、進めた。

⑲教科書の文章がすらすら読めない。
理解しながら読めない。

⑲・読めない漢字には読み仮名をつける。
・あらかじめ、予習をして授業時間内での理解につなげた。
・通級指導教室で週に２時間、漢字の読み、書き、文章読解について個別支援を受けた。
・聞いて理解することは有効なので、大切な事柄については文書のみではなく、口頭で補足説明することで、理解につながった。

⑦その他⑧感情のコントロール
⑨こだわり
⑩指示理解
⑪注意持続
⑫多動・衝
行 動動
・ ⑬集団参加
社⑭困った時
会の意思表示性・ ⑮対人関係学
習⑯日常会話⑰意思伝達⑱部活動

○⑲学習

○⑳その他

※支援を要する項目にチェックを入れ、該当項目に関する状況や有効な支援等を記入する。

具体的記入例
入学先に伝えたい内容
小学校で大事にしてきた取組や予想される困難な場面等（小学校から）・漢字の読み書きが苦手であるために学習内容が理解できず、積み上がらないので個別の支援を行っている。
・低学年のうちに苦手さに気づいたことで、小３の頃に特別支援学校地域支援セン
タ－の助言を得て具体的支援を継続する事ができた。中学校でも引き続き相談を継続できたらよいと考える。
・読めない漢字については読み仮名をつけたり、聞いて理解する事は得意なので、文書だけでなく口頭で説明を入れることで理解につなげた。
・最近はパソコンの利用を学び、理解につなげている。
・英語のアルファベット等、今後の習熟に不安がある。

家庭での様子、入学後の学校生活に関する要望・期待など（保護者から）学校と連絡を常にとり、学習の進み具合等を家庭でも把握し、次の時間に学習する内容について、予習をしたり、あらかじめ読み仮名を打っておくなど、学校の授業が楽に受けられるよう工夫した。同時にその日に学習した内容についても必ず振り返るようにした。

具体的記入例と記入ポイント

シート②(子ども用）

進学先に提出名前

中学校・特別支援学校中学部でがんばりたいこと、不安なこと、好きなこと、得意なこと、願いなどがあれば、自由に書いてください。全部書けなくてもかまいません。自分で伝えたいと思うところを書きましょう。

がんばりたいこと・学びたいこと
中学校、中学部で頑張りたいこと、学びたいことをくわしく書きましょう。

小学校では教科書に読みかなをつけたり、声に出して読んだりして覚えるようにしました。中学校に行ってもがんばりたいです。

得意なこと・好きなこと
自分の好きな遊びやキャラクター、テレビ、小学校で頑張ってきた得意なことなど何でも書いてください。

ワンピース、ポケモンが好きで毎週かかさず、テレビを見ています。
友だちとはカードゲームをして遊びます。科学の実験もすきで、ずかんやインターネットで調べたりしています。

不安なこと
中学校・特別支援学校中学部生活や学習面、友だちのことなどで心配なこと、不安なこと、知っておいてほしいことなどを書きましょう。

中学校は勉強がとってもむずかくなるときいています。小学校との時は担任の先生や通級たんとうの先生がほうかごや休み時間に勉強を見てくれました。中学校で勉強についていけるのか心配です。

進学先にお願いしたいこと
進学する中学校・中学部にお願いしたいこと、知っておいてほしいことを書きましょう。

ぼくは漢字を読んだり書いたりすることがにがてなので、読み方や、書き方を聞いた時は、教えてください。各教科ごとに先生がかわるのでそれぞれの先生にも知っておいてほしいです。

具体的記入例と記入ポイント

シート③

進学先に提出

名前

機関名

○○病院

記入者
医師 ○○

○○

平成25年１月10日 作成
・本児が2歳の時に市町検診を経て来院。以来、主治医として関わっている。健康状態は問題なし。
・学期に1回程度ずつ受診。
・薬(○○を投与）
説明事項

機関名

記入者

A小学校通級指導教室○○ ○○平成25年１月15日 作成
本児は漢字の読み書きが苦手である。読めないので書いてある文章の内容が理解できないため、学習がつみあがってかない。学習内容を理解するために、読み仮名を打ったり、文節ごとにスラッシュ等を入れてたり、分かち書きにして読みやすくしたりして学習すると、理解につながり、学習意欲もあがった。
書きについては、漢字を拡大してその漢字のでき方に着目し、得意な聴覚を使い、でき方を歌のように唱えながら(自作）覚えたり、と工夫して覚えている。今後も個別の配慮や支援の継続が必要であると考える。
説明事項

機関名

説明事項

記入者

平成年月日 作成

※ 医療機関、事業所、福祉事務所、療育機関、通級指導教室等で初回診察、相談の年月日、その後の相談経過、諸検査、服薬等本人に係る情報を書いてください。
※ 医療機関に依頼される場合は、窓口にお尋ねください。
機関名
記入者※ 関係機関についてはあらかじめコピーした物をそれぞれに渡して、後で貼り付けるとよいでしょう。
説明事項
平成 年 月 日 作成