アルツハイマー型認知症の精神療法（治療的対話）～自尊感情と自己効力感を高めるために～
Psychotherapy for Alzheimer’s disease- A therapeutic dialogue enhances self-esteem and self-efficacy 東京慈恵会医科大学精神医学講座

繁田雅弘*

アルツハイマー型認知症の多彩な精神症状
アルツハイマー型認知症では、仕事や家事などの生活場面での失敗から、様々な精神心理症状が引き起こされる（表 1）。例えば、頻繁にもの忘れをし、言葉が出ないことで、不快（感）だけでなく、不安（感）や困惑・戸惑いが生じる。時間や場所の見当識の低下は、不安や混乱をも引き起こすものである。
物の置き忘れ、とりわけ大切なものが見当たらなくなれば、焦燥が生じてもおかしくない。
「あそこ」に置いたはずだと、誤った想起がなされれば、誰かが持っていったに違いないと被害的になるかもしれな
い。周りに迷惑をかけることが苦になって自責感も生じるであろう。
失敗が日々重なって自信を喪失し、ひいては反応性に抑うつ気分が生じるかもしれない。
やる気がなくなって意欲の低下を伴うこともある。
こうした状況で、周囲の者が批判・非難すれば（場合によっては助言や励ましでさえ）、本人を精神的に追い込んで、気持ちの余裕を失わせ、情動が不安定になることもある。このようにアルツハイマー型認知症では、認知機能の低下から様々な精神心理症状が生じ得る。
焦点化しない精神症状に対する支持的精神療法
アルツハイマー型認知症の人は様々な精神症状を呈し得るが、不安状態やパニック、うつ状態という

表 1 主観症状・精神症状
不安感、不快感
戸惑い、困惑、混乱焦燥感、被害感
自責感、自信喪失
意欲低下、自発性低下
抑うつ気分
情動の不安定ように一定の病態に焦点を絞ることは少ないようである。むしろ状況やエピソードによって様々な精神心理症状が出現する。こうした状態では、一定の症状に焦点を当てて精神療法を行うことは難しい。む
しろ支持的精神療法によって自己効力感や自尊感情を高め、結果的に様々なストレスに対する耐性を上げることを目指すことが望ましい。なぜなら、自己効力感や自尊感情が高まることによって、自己を尊重する意識が高まり、自信を多少なりとも取り戻すことができるからである。治療やリハビリテーションの効果に希望を持つこともできる。こうした自己評価 self-esteem の回復が、自我機能 ego function の高まりを多少なりとももたらす。そして自我機能の高まりは、現実検討能力を高め、感情のコントロール能力や、思考力や防衛機能、統合機能などの回復* Masahiro Shigeta: Department of Psychiatry, The Jikei University School of Medicine- 40 -

アルツハイマー型認知症の精神療法（治療的対話）〜自尊感情と自己効力感を高めるために〜不利な判断はできないのではないだろうか。あらゆることに自信を失いかけている人に上記の説得をすれば、仮に免許を返納したとしても、仕事や日課や家事など自分の役割も投げ出してしまうのではないか。そして周囲に全面的に依存することになってしまう危険もある。むしろ、「まだ〇〇さんはしっかりしておられるから、運転を止める決断ができる」「認、知症になってしまったら判断できないかもしれないが、〇〇さんはまだまだしっかりしておられるので判断できる」といった投げかけが、決断する力を与えるのではないだろうか。
自尊感情や自己効力感を高める支援
その一方で、上記の説得は、本人が決断する前に2017 年 3 月 12 日に改正道路交通法が施行され、医療職や家族が運転を止めるべきと判断してしまっ
75 歳以上の高齢者は自動車運転で事故や違反をすていることに注意しなければならない。時間的にそると臨時認知機能検査を受けなければならなくなっんな余裕はないかもしれないが、今後どうするかとた。事故を起こさなくても免許更新時には認知機能いうことを、本人とともに考えることが本来は望ま検査を受けなければならない。
検査で一定の得点（49しい。
点）が取れなければ、医療機関で認知症の診断が必さらにこのようなやり方もある。自動車運転を学要になる。運転免許を失うことで、生活が不便にな校に例えれば免許の取り上げは学校の中退や退学とるだけでなく、生きがいや役割を失うが、実際に自いうことになるが、卒業という考え方もある。退学
動車を運転できるからといって、いざというときにや中退はその後にマイナスの影響を及ぼすが、卒業事故を回避できる能力が残ってるとは限らない。本は本人の自尊感情を下げるものではない。
すなわち、人の生きがいを続けるために他者を傷つけてもよい自動車運転というものが本人の人生にとってどれほとは到底考えられない。認知症の人が運転する自動ど価値のあるものであったか、どれだけ意義のある車によって家族を失った人の気持ちを考えると、認ものであったかをあえて面接で取り上げるわけであ知機能のチェックはやむを得ないと思う。
る。そのようなことを話せば、ますます運転に未練臨床的に問題となるのは、運転できなくなることよが沸いて返納できなくなるのではないかと心配する
りも、認知症と診断されることと考える。認知症であ声があるかもしれない。しかし、自分にとっての運ると診断されることは、本人の自尊感情や自己効力感を大いに低めるものだからである。事故を起こしたり、 転の価値を十分に理解していない人から免許の返納を勧められても従う気持ちにならないのではないか。
認知症と診断される前に、自ら決断して免許を返納す
むしろ、自分にとっての運転の大切さをきちんと理ることが望ましい。そして、実際に免許返納を勧める
解してくれた人の意見こそ、人は聞くことができる
場合、例えば担当医は「認知症の可能性があるから運のではないか。
転は危険だ」「電信柱に車をぶつけたり事故が何度か初めて（教習所以外で）ハンドルを握ったときの起こっている」「だれか人でも傷つけたら大変なことことや、親父の車を隠れて運転したときのこと、友になる」「それは家族にも迷惑をかけることだ」「あな達とグループでキャンプに行ったときのこと、高速たを犯罪者にしたくない」などといった説得をしてる
道路でスピード競争したときのこと、彼女を乗せてのではないだろうか。筆者もそのような説得をしてきはじめてデートしたときのこと、たった一回だけ親た。しかしこれらの説得は、いずれも本人の自尊感情や自己効力感を低めるもので、筆者の経験によれば、 孝行して両親を旅行に連れていったときのことなど、本人の運転にまつわる様々な想いを、筆者はできる功を奏したことがほとんどない。こうした説得の後に限り聴くようにしている。はじめは免許返納を頑固免許を返納した人は、運転の継続をすでにあきらめてに拒否していたが、思い出の話を十分した後に「やいた人であった。
っぱり返した方がいいんだ」とあっさり返納した運人が自分に不利な判断をしたり、自分の意見を変転者もいた。
えるには、自尊感情や自己効力感が高く維持されて自動車運転に限らず、本人が過ちを認めたり、自いなくてはならない。自分に自信を持ち、物事を達分に不利な判断をする時こそ、自分をダメな人間だ成できる人間だとの意識がなければ、自分にとってをもたらすことが期待される。それにより、周囲の的確な認識や評価を行えるようになり、悲観的な気分が部分的にせよ回復することもある。最終的に、より的確な評価に基づいた行動ができるようになり、それはまさに適応スキル adaptive skills の回復と考えられる（Pinsker 1997, Winston ほか 2004）。支持的精神療法は、様々な精神障害に最も広く用いることのできる治療法であるが、アルツハイマー型認知症の精神症状にも有効性が期待できると考えられる。

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老年期認知症研究会誌

Vol.22 No.7

2018と思わせず、自尊感情や自己効力感を高める対話をすべきと考える。ここでは自動車運転免許の例を挙げてその点を強調した。
本研究は JSPS 科研費 JP16KT0123 の助成を受けたものです。
引用文献
1） ヘンリー・ピンスカー．サポーティヴ・サイコ
セラピー入門―力動的理解を日常臨床に活かすために．
（秋田恭子, 池田政俊, 重宗祥子訳）．岩崎学術出版社, 東京, 2011.

2） アーノルド・ウィンストン, リチャード・N・ローゼンタール, ヘンリー・ピンスカー. 支持的精神療法入門（山藤奈穂子, 佐々木千恵）. 星和書店, 東京, 2009
この論文は、平成 30 年 6 月 9 日（土）第 22 回九州老年期認知症研究会で発表された内容です。

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