清心福祉会 相談 R3.4.1～

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 ファミリーマイホーム
ショートステイサービス 利用のご案内
ファミリーマイホーム短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（ ショートステイ ）をご利用にあたり施設での生活のご案内と予めご用意して頂くものを以下に記載いたしましたのでご参照ください。ご家庭での生活と同様、安心して利用期間をお過ごし頂くため職員一同ご協力させて頂きます。

1．

施設の概要
所在地
交通

東京都八王子市左入町 373 番地１
バス

JR 八王子駅 11 番乗り場又は京王八王子駅 4 番乗り場より左入経由 戸吹・純心女子学園行きにて左入で下車

車

中央自動車道八王子インター第２出口を降り、昭島方面へ向かい『 左入町 』の信号を左折、３０ｍ先左側

2．

入・退所について
午前 10 時 00 分 ～ 17 時 00 分
原則として上記の時間ですが、それ以外の時間帯をご希望される方は、ご相談ください。

3．

契約時に必要なもの＊ 健康保険証(後期高齢者医療受給者証等)・介護保険被保険証・介護保険負担限度額認定証
介護保険負担割合証・お薬手帳( 薬剤情報提供書 ）＊ 診療情報提供書（持参不可でも結構です。）＊ 印鑑 （ 初回契約時・契約更新日に必要となります。 ）＊ 緊急連絡先（ ２件位 ）の住所・電話番号＊ 全てコピー可清心福祉会 相談 R3.4.1～

4．

食事及び入浴日
食事

朝食 7 時 30 分

昼食 12 時夕食 18 時入浴

週 2 回 男性 月・木（ 一般浴・座位式機械浴・臥床式機械浴 ）女性 月・木（ 一般浴 ）火・水・金・土（ 座位式機械浴・臥床式機械浴 ）＊ ご利用日程によっては、入浴の機会がない場合がございますのでご了承ください。

5．

医療行為について身体状況の変化によって入院・治療が必要になる必要になる場合は、ご利用を中止していただくことになりますのでご了承ください。緊急時の対応につきましては、施設の判断となりますが、ご希望がございましたら入所時の面接でお申し出ください。入退院及び通院は、ご家族もしくは緊急連絡先の方に対応していただくこととなりますのでご了承ください。

6．

持ってきていただくもの＊ 上履き リハビリシューズ等＊ 薬（ 利用期間分 ）及び常備薬
ご利用中は、医師が処方した内容での服用に限らせていただきます。
＊ 日用品 必要な方は、持参してください。（ 利用期間分 ）・ ティッシュ、歯ブラシ、歯磨粉 ( 義歯がある場合が洗浄剤を利用期間分 ) 等
男性は電気シェーバー
・ 衣類につきましては、施設がご用意させていただいているものがございますので、ご希望される方はお申し出ください。（ 無料 ）＊ 寝具やタオル・オムツ（ 種類限定 ）は施設がご用意させていただきます。
＊ 当日お召しになっている衣類及び杖・くつ等持ち物すべてにお名前をご記入ください。

7．

利用料金 (令和 3 年 4 月 1 日改正に伴う)①

基本サービス料(法定料金)
介護保険適用時の 1 日あたりの介護保険適用時の 1 日あたりの介護保険適用時の 1 日あたりの自己負担額 (1 割負担の場合)

自己負担額 (2 割負担の場合)

自己負担額 (3 割負担の場合)(多床室・従来型個室とも同じ金額)(多床室・従来型個室とも同じ金額)(多床室・従来型個室とも同じ金額)

要 支 援 １

￥ 483.- /日￥

966.- /日￥

1,449.- /日

要 支 援 ２￥ 601.- /日￥

1,202.- /日￥

1,803.- /日

要介護度１￥ 646.- /日￥

1,291.- /日￥

1,937.- /日

要介護度２￥ 721.- /日￥

1,441.- /日￥

2,161.- /日

要介護度３￥ 799.- /日￥

1,597.- /日￥

2,395.- /日要介護度４￥ 873.- /日￥

1,746.- /日￥

2,619.- /日

要介護度５￥ 947.- /日￥

1,893.- /日￥

2,840.- /日清心福祉会 相談 R3.4.1～

新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、令和 3 年 9 月 30 日までの間、基本報酬に0.1％の上乗せがあるため、上記金額に多少の差が生じます。

上記金額以外に、事業体制が整備されている場合は下記の項目が加算されることとなります。
介護保険適用時の介護保険適用時の介護保険適用時の1 日あたりの1 日あたりの1 日あたりの自己負担額

自己負担額自己負担額(1 割負担の場合)(2 割負担の場合)(3 割負担の場合)

看 護 体 制 加 算 ( Ⅰ )￥5.-/日

￥9.- /日￥13.- /日

夜 勤 職 員 配 置 加 算 ( Ⅲ )￥17.- /日￥33.- /日￥49.- /日サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

￥24.- /日￥

48.- /日￥

72.- /日

若年性認知症利用者受入加算￥ 130.- /日￥

260.- /日￥

390.- /日

送￥ 200.- /回￥399- /回

￥598- /回

加算

迎加

項算

(片目道)

上記の単位総数に 1.068

介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算

介護職員等特定処遇改善加算

上記の単位総数に 1.068

上記の単位総数に 1.068(地域区分割合)及び 8.3%を (地域区分割合)及び 8.3%を(地域区分割合)及び 8.3%を掛け、そこから 9 割を掛け、そこから 8 割を掛け、そこから 7 割を差し引いた金額差し引いた金額差し引いた金額

上記の単位総数に 1.068

上記の単位総数に 1.068

上記の単位総数に 1.068(地域区分割合)及び 2.7%を (地域区分割合)及び 2.7%を(地域区分割合)及び 2.7%を掛け、そこから 9 割を掛け、そこから 8 割を掛け、そこから 7 割を差し引いた金額差し引いた金額差し引いた金額② 滞在費(室料及び光熱水費相当)
利用料負担段階

従来型個室(1 人部屋)の多床室(4 人部屋)の1 日あたりの負担限度額

1 日あたりの負担限度額

第 1 段階￥320.-￥

0.-

第 2 段階￥420.-￥ 370.-

第 3 段階￥820.-￥ 370.-

第 4 段階￥ 1,171.-￥ 855.-③ 食費(食材料費及び調理費相当)
利用料負担段階

1 日あたりの負担限度額

各食費

各 1 食あたりの負担限度額

第 1 段階￥300.-

朝食

￥

260.-

第 2 段階￥390.-

昼食(おやつ含)￥662.-

第 3 段階

￥

650.-

夕食

￥

470.-

第 4 段階￥ 1,392.-

清心福祉会 相談 R3.4.1～＊ 1 日あたりの食費は、介護保険負担限度額認定証に記載されている食費の負担限度額までとします。
＊ 利用中に外出等の理由から食事を召し上がらなかった際は、入所前日までに申し出があった場合のみ、その分の食費はかかりません。
＊ 体調不良などにより利用途中でサービスを中止した際は、食材料の手配上、食事を召し上がっていない場合でも 1 日分の食費がかかります。
＊ 弁当などの食事を持ち込むことは事前の相談により可能ですが、食中毒などの事故が発生した場合は責任を負いかねます。

④ テレビ等電気料金 １日あたり 1 品につき ￥ 60.‐

8.

お支払方法
1 か月間のご利用料金をまとめて、翌月 12 日までに請求させていただきます。
当施設口座へのお振込み若しくは指定口座からの自動引き落とし(手続きがございます)とさせていただ
きます。

9.

送迎
原則 9：00 ～ 17：00
八王子市・昭島市・日野市にお住まいの方がご利用できます。
場合によって送迎できない地域もございますので、ご相談ください。
送迎時間はご利用前日までにご相談させていただきます。

10.

嗜好品
施設内には売店がありませんのでご持参のうえ入所時にご相談ください。お酒・タバコの持ち込みは可能ですが、事故防止のためお酒・ライターは施設側で保管し、必要な時にお渡しするようになりますのでご了承ください。(館内は禁煙となります)11.

金銭の持ち込みについて紛失防止のため、お小遣いの所持はご遠慮ください。

12．

入所後の物品等の持ち込みは、必ずケアワーカーにご相談ください。

13.

当施設への入所希望・ご要望・ご質問は下記窓口までお申し出ください。
電話番号

０４２－６９２－１１２１

FAX 番 号

０４２－６９２－１１５２

担

生活相談課

当濵村 ・ 荒井 ・ 松浦