学位論文内容の要旨
博士の専攻分野の名称

博士（医 学）氏 名 羽原美奈子

学 位 論 文 題 名
特発性大腿骨頭壊死症患者に対する生活の質研究【背景と目的】
特発性大腿骨頭壊死症（idiopathic osteonecrosis of femoral head:以下 ION）は、治療方法が未確立で難治性の側面を持つ。厚生労働省の特定疾患のひとつである。平成 23 年度現在およそ全国に 13,316 人の方々が ION として難病指定認定を受けている。ION は働き盛りの若壮年者に多く発症し、痛みとともに後遺症としての障害をもたらす。手術療法を受けた患者にしても、術後成績はもとより人工置換物の耐久年数や再置換術などが問題になる。その有病率は明らかではないが、日本の年間新罹患数は 2,200 人前後と推定されている。米国では年間 1 万～2 万とされており、米国の ION による人工股関節手術は 5～12%に及ぶ。ION はステロイド剤投与に誘発される医原性の側面を持ち合わせており、日本でも医療訴訟の事例が増加しつつある。原疾患に対するステロイド投与法に着目し予防法を講じなければ、今後も発生・発症の増加を免れないと予測される。
一方、膠原病など全身に影響を及ぼす不可逆性の慢性疾患を持つ患者が、さらに痛みと歩行困難を伴う ION を発症すれば、生活上の制限及び生活の質（QOL）の低下を余儀なくされていると考えられる。実際、2008 年には個別聞き取り調査において「特発性大腿骨頭壊死症患者が体験する生活上の困難」として、患者が種々の問題を抱えて生活している現状を報告した。
ION に関する研究は、国内外ともに多く報告されているが、発生機序・手術手技とその成績に関するもの・副作用における症例の報告が主であった。現状ではこの疾患の障害後遺症に対しての生活上の支援、ケアサービスや福祉制度など社会的な支援体制における QOL 研究は十分にすすんでいない。そこで本研究では、特発性大腿骨頭壊死症患者の生活上の困難およびニーズを明らかとし、QOL の実態を調査し、今後の患者への関わり方、相談支援方法、医療・保健・福祉の統合的支援方策検討のため本研究の実施にいたった。
【対象と方法】
第 1 の調査では、質的研究手法フォーカス・グループインタビュー（以下 FGI 法）を用いて患者のニーズを体系的に整理した。A 病院整形外科主治医の協力を得て患者の紹介を受け、対象者 8 名をインタビューに参集した。インタビューガイドに沿って①病体験 ②医療・保健・福祉に関する意見要望を聞き取った。得られたデータは逐語化し、重要アイテムをコード化しKJ 法にて集約した。また、講座内の質的研究者討議のもとに概念を図式化した。第 2 の調査
では、QOL と QOL にかかわる要因を検討するため、自記式質問紙票を用いた量的研究法を実施した。対象は北海道にある A 病院 B 病院整形外科外来を過去 5 年間に来院した ION 患者である。対象者の選定は両病院の協力を得て、手術目的で受診した道外患者、外傷性の骨頭壊死、腫瘍及び類似疾患、骨端異形成症、骨頭委縮症患者をカルテを確認したうえで除外し、抽出対象者は 601 名となった。これらの対象者に郵送法にて調査を行った。質問紙票の内容は、①性別 ②年齢 ③同居状況 ④就労状況 ⑤ION に関する既往と治療歴 ⑥健康関連 QOL 尺度 SF8⑦疾患特異的人工股関節全置換術後質問紙 Oxford Hip Score(OHS) ⑧ニーズに関する質問⑨その他の疾病の有無とステロイド歴 ⑩現在活用している社会資源サービス ⑪医療・保健・福祉に関する満足度とその理由の全 70 項目であった。尚、倫理的配慮として、両調査とも北海道大学医の倫理審査委員会の承認を受けている。また、第 1 の調査においては対象者から文書による同意を受け、第 2 の調査は質問紙調査票の返送を持って対象者の同意と見なした。

【結果】第 1 調査：FGI 法で得られたデータから、病体験の内容と患者の顕在的・潜在的ニーズを抽出した。その結果、患者のニーズとして抽出されたものは、4 中核カテゴリー「情報提供に関するニーズ」「確立された治療方法がない中での意思決定に関するニーズ」「心理面への支援に関するニーズ」「医療・保健・福祉に関するニーズ」とこれに関連する 16 サブカテゴリーであった。
第 2 調査：量的研究における QOL 調査では、回収された質問紙票 315 名のうち、性別、年齢、その他の回答の不十分な 18 名を除外し、有効回答 297 名(回収率 56.7％,有効回答率 94.3％)を得た。まず ION 患者の SF8 値は、手術後の状況であっても国民標準値(50)よりも低い状況にあり、身体的サマリースコア（PCS）は 43.72±7.54 点、精神的サマリースコア（MCS）は47.51±7.59 点の状況であった。下位尺度で一番低いものは活力（VT）40.9±6.8 であり、高い下位尺度は心の健康（MH）48.1±7.5 であった。OHS は状態が良いと点数が低くなるが、OHSと SF8 には強い負の関係性(r=－0.5～－0.8)が認められた。QOL に関連する要因を考察するため、重回帰分析を実施した。その結果、PCS には「股関節機能」「手術既往の有無」といった身体に関する要因が（R2＝0.543）、MCS には「股関節機能」に加えて「年齢」「仕事の有無」「医療に関する満足度」等の社会的要因が関係（R2＝0.403）あることが示されていた。
【考察】
FGI 調査において、ION 患者が疼痛をはじめ障害後遺症から長期に渡り身体・心理・社会的な損傷を受けている状況にあることが患者の生の声から推察された。たとえば、ION は疼痛・行動制限が大きな疾患だけに閉じこもりがちになり「心理面への支援」が必要な対象も出てきていた。ION は、整形外科的な身体的側面に注目しがちであるが、精神面での健康維持や対象をフォローしていく施策も重要である。「医療・保健・福祉制度の充実に関するニーズ」では、障害者自立支援法や生活保護法などの制度の充実について具体的に希望する声もあがっていた。
一方、質問紙による QOL 調査では、QOL の状況が数値で示されたが、SF8 値は極端に低値ではなかった。このことは disability paradox(障害適応のため、実際の体験よりも QOL 値を高く答えてしまう現象)で説明されるかもしれない。
ION 患者の股関節機能レベルは手術を受けた人の方が高く、また QOL 得点も股関節機能が良いと高まる状況にあった。これらは、関他、中井他の調査同様の結果であった。本調査では、さらに手術歴にかかわらず現在痛みを訴える人が 3 割近くいる状況であり、この痛みが QOLに関係していることも分析された。ION 患者における「仕事の有無」は、社会参加・社会的役割・自立にもつながる要因であり、今後就業に関する対策がのぞまれる。また、満足度に関してはさらに内容を明らかにしていくことが今後の課題である。
研究の限界として、本研究は、横断調査であり因果関係を特定できるものではないこと、また、ステロイド治療が危険リスクであり治療のもとになった原疾患の影響がバイアスを生じている可能性を否定できない。なお、患者ニーズに関し、現在 QOL との関係を分析している最中である。患者ニーズを十分に考察したうえで、今後の患者への関わり方、相談支援方法、医療・保健・福祉の統合的支援方策の検討、更には地域支援モデルに組み込んでいくことが望まれ、今後の課題が大きく残された。
【結論】
本研究から特発性大腿骨頭壊死症患者が抱える患者ニーズの概要及び、地域で生活する患者の QOL の実態が示唆された。今後この患者の QOL に関与する要因を踏まえた支援を行い、また患者の動向を注視しつつ、医療者側から情報を流していくことがこの疾患患者をケアしていく上で有用であると思われる。