通所介護重要事項説明書〔2024 年 8 月 1 日現在〕
【事業の目的】社会福祉法人清心福祉会が開設するファミリーイン瀬谷デイサービスセンターが提供する事業は、要介護状態となった場合でも、その利用者が可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ、自立した生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持、並びに利用者家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的とする。
１、当センターが提供するサービスについての相談窓口
電話
０４５－３０４－１１１４
ＦＡＸ ０４５－３０４－１１２３
担当
生活相談員※ ご不明な点は、なんでもお尋ねください。
２、ファミリーイン瀬谷ﾃデイサービスセンターの概要(ア) 提供できるサービスの種類と地域名

称 ファミリーイン瀬谷デイサービスセンター

所介

在護保険

地 横浜市瀬谷区中屋敷三丁目１１番地１指定番

号 通所介護 ： 1473400834

サ ー ビ ス を 提 供 す る 対 象 地 域 ※ 瀬谷区・旭区・泉区※ 上記以外での方でもご希望の方はご相談ください。
(イ) 同センターの職員体制
職 種

常勤

非常勤者

1名

0名

従業者の管理、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行う。

生活相談員

5名

0名

通所介護・総合事業及び第 1 号通所事業(横浜市通所介護相当サービス)の申し込みに関わる調整の補助等相談を行う。

介 護 職 員

4名

5名

通所介護計画・総合事業及び第 1 号通所事業(横浜市通所介護相当サービス)に基づき、必要な介護等の業務にあたる。

機能訓練指導員

0名

4名

介護予防提供員

0名

4名

看 護 職 員0名

4名

利用者の心身の状況等を的確に把握し、健康管理、その他必要な業務の提供にあたる。

運

0名

2名

運転手は、利用者の送迎を行う。

管理

転手

備考

利用者の日常生活を営むために必要な機能の減退を防止するために機能訓練を行う。
利用者の日常生活を営むために必要な機能の減退を防止するために機能訓練を行う。

(ウ) 同センターの設置の概要
定 員

２５名

静養室

活動室・機能訓練室

１室

浴 室

3床
大浴１・一般浴槽２・リフト浴１・ﾁｪｱｲﾝﾊﾞｽ１・機械浴槽１
2 台/4 台

送迎車（リフト）3台
送迎車(軽/普通車)(エ) 営業時間および休業日
営業日
月曜日～土曜日
営業時間
午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分
サービス提供時間
午前 9 時 00 分から午後 5 時 00 分
休業日
日曜日および 1 月 1 日～1 月 3 日※ 緊急連絡先
０４５－３０４－１１８１

３・料金【利用者負担算出方法】 地域単価(10.72)×単位数＝○○円(1 円未満切り捨て)○○円 － (○○円×負担割合(1 円未満切り捨て) ＝ △△円(利用者負担額)※負担割合は 1 割負担の場合：0.9、2 割負担の場合：0.8、3 割負担の場合：0.7(ア) 通常規模型通所介護利用料 （3～4 時間の場合）
介護度(単位数)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(1 割)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(2 割)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(3 割)

要介護１(370 単位)

￥３９７

￥７９４

￥１，１９０

要介護２(423 単位)

￥４５４

￥９０７

￥１，３６１

要介護３(479 単位)￥５１４￥１，０２７￥１，５４１

要介護４(533 単位)￥５７２￥１，１４３￥１，７１４

要介護５(588 単位)￥６３１￥１，２６１￥１，８９１(イ)通常規模型通所介護利用料 （4～5 時間の場合）
介護度(単位数)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(1 割)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(2 割)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(3 割)要介護１(388 単位)

￥４１６

￥８３２

￥１，２４８

要介護２(444 単位)

￥４７６

￥９５２

￥１，４２８

要介護３(502 単位)￥５３９￥１，０７７￥１，６１５

要介護４(560 単位)￥６０１￥１，２０１￥１，８０１

要介護５(617 単位)￥６６２￥１，３２３￥１，９８５(ウ)通常規模型通所介護利用料 （5～6 時間の場合）
介護度(単位数)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(1 割)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(2 割)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(3 割)

要介護１(570 単位)￥６１１￥１，２２２￥１，８３３

要介護２(673 単位)￥７２２￥１，４４３￥２，１６５

要介護３(777 単位)￥８３３￥１，６６６￥２，４９９要介護４(880 単位)￥９４４￥１，８８７￥２，８３０

要介護５(984 単位)￥１，０５５￥２，１１０￥３，１６５(エ)通常規模型通所介護利用料 （6～7 時間の場合）
介護度(単位数)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(1 割)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(2 割)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(3 割)

要介護１(584 単位)￥６２６￥１，２５２￥１，８７８

要介護２(689 単位)￥７３９￥１，４７８￥２，２１６

要介護３(796 単位)￥８５４￥１，７０７￥２，５６０

要介護４(901 単位)￥９６６￥１，９３２￥２，８９８￥１，０８１￥２，１６１￥３，２４２

要介護５(1,008 単位)

(オ)通常規模型通所介護利用料 （7～8 時間の場合）介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(1 割)

介護度(単位数)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(2 割)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(3 割)

要介護１(658 単位)￥７０６￥１，４１１￥２，１１６

要介護２(777 単位)￥８３３￥１，６６６￥２，４９９要介護３(900 単位)￥９６５￥１，９３０￥２，８９５

要介護４(1,023 単位)￥１，０９７￥２，１９４￥３，２９０

要介護５(1,148 単位)￥１，２３１￥２，４６２￥３，６９２(カ)通常規模型通所介護利用料 （8～9 時間の場合）
介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(1 割)

介護度(単位数)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(2 割)

介護保険適用時の１回あたりの自己負担額(3 割)

要介護１(669 単位)￥７１８￥１，４３５￥２，１５２

要介護２(791 単位)￥８４８￥１，６９６￥２，５４４

要介護３(915 単位)￥９８１￥１，９６２￥２，９４３

要介護４(1,041 単位)￥１，１１６￥２，２３２￥３，３４８

要介護５(1,168 単位)￥１，２５２￥２，５０４￥３，７５６

介護保険適用時の１月あたりの自己負担額(1 割)

介護保険適用時の１月あたりの自己負担額(2 割)

介護保険適用時の１月あたりの自己負担額(3 割)

事業対象者、
要支援 1 (1,798 単位)週 1 回程度￥１，９２８￥３，８５５￥５，７８３

要支援 2 (1,798 単位)週 1 回程度￥１，９２８￥３，８５５￥５，７８３

次行対象者、
要支援 2 (3,621 単位)週 2 回程度￥３，８８２￥７，７６４￥１１，６４６(キ)横浜市通所介護相当サービス
介護度(単位数)(ク)その他加算サービス・料金（ケアプラン・通所介護計画・機能訓練計画による）サービス内容(単位数)

内訳

介護保険摘要時の１回あたりの自己負担額 【1割】

介護保険摘要時の１回あたりの自己負担額 【２割】

介護保険摘要時の１回あたりの自己負担額 【3 割】

サービス提供体制強化加算Ⅲ（6 単位）

要介護

￥７

￥１３

￥２０

サービス提供体制強化加算Ⅲ（要支援 1.2 週 1 回 24 単位）

1 月あたりの自己負担額

￥２６

￥５２

￥７８

サービス提供体制強化加算Ⅲ（要支援 1.2 週 2 回 48 単位）
通所介護 入浴介助加算(Ⅰ)

1 月あたりの自己負担額

￥５２

￥１０３

￥１５５

一般浴・特別浴

￥４３

￥８６

￥１２９

要介護

￥６０

￥１２０

￥１８０

通所介護 個別機能訓練加算Ⅰロ(76 単位)

要介護￥８２￥１６３￥２４５

通所介護 個別機能訓練加算Ⅱ(20 単位)

1 月あたりの自己負担額￥２２￥４３￥６５

科学的介護推進体制加算(40 単位)

1 月あたりの自己負担額￥４３￥８６￥１２９(40 単位)
通所介護 個別機能訓練加算Ⅰイ(56 単位)

介護職員等処遇改善加算(Ⅱ)

総単位数×9.0％×10.72

食費【食事材料費・水道光熱費・人件費等】(全額自己負担)

左記金額の計算金額の自己負担額(1 割～3 割)
昼食代 ￥700
おやつ代 ￥50(1 日あたり)(1 日あたり)(ケ)減算について送迎が実施されない場合【 片道につき 47 単位減算 】※ その他、レクリエーションに係る費用、工作材料費等は自己負担となります。
※ 介護保険適用時の１日あたり自己負担は、単位合計後の算出と多少差が生じる場合があります。
※ 毎月１０日以降に前月の請求を致しますので、毎月 20 日までに通所介護計画書通りお支払い下さい。お支払いいただきますと、領収書を発行致します。尚、請求書および領収書の再発行はいたしません。
(コ)キャンセル料
ご利用者等のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
（通所介護相当サービス対象者の方は②③いずれも一月あたり\700）①

ご利用日の前営業日午後５時までにご連絡いただいた場合無料②

利用日の当日午前８時３０分までにご連絡いただいた場合

\750

③

ご利用日の当日午前８時３０分までにご連絡がなかった場合\1,000※ ②③内訳は食材費・人件費等※ ご利用日が月曜日または年始の場合はご注意ください(サ)利用料金の支払方法
毎月１０日以降に前月の請求を致しますので、毎月 20 日までに自動口座振替又は施設指定口座に振り込みにてお支払い下さい。尚、請求書および領収書の再発行はいたしません。
３、終了の手続き■利用者の都合でサービス利用契約を終了する場合
サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書、電話等でお申し出ください。
■当施設の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。
その場合は、終了３０日前までに文章等で通知いたします。
■自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的に契約を終了いたします。
➀利用者が介護保険施設に入所した場合（入所日の翌日）➁介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合➂利用者が死亡した場合（死亡日の翌日）➃利用者及び身元引受人または成年後見人（近親者など）が、契約を地決しなかった場合
・その他➀利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく 1 ヶ月以上遅延し、料金を料金を支払うよう督促したにもかかわらず 7 日以内に支払われない場合➁利用者が入院または病気などにより 3 ヶ月以上にわたりサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合➂利用者及び身元引受人又は成年後見人（近親者など）が事業者や従業者または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合➃やむ得ない事情により事業者が閉鎖または縮小する場合⑤利用者及び身元引受人又は成年後見人ラスメントに該当するとみなされる場合■暴力または乱暴な言動、無理な要求■セクシャルハラスメント■その他
上記文章等で通知することにより、即座に契約を終了させていただく事がございます。

４、当センターの特徴➀運営の方針法人基本理念、基本方針に沿ってセンター方針 10 ヶ条を定め、運営していきます。
・事業所の通所介護従事者は、要介護状態等の心身の特徴を踏まえて、利用者が、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、さらに利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びに家族の身体的・精神的負担の軽減を図るために、必要な日常生活上の介護及び機能訓練、介護予防、その他必要な援助を行います。
・事業所の実施にあたっては、区市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
➁サービスの利用のために事

項有 無

備考

男性職員の有無有

職員 1 名、非常勤 1 名

時間延長の可否

無職員への研修の実施

有

外部研修及びＯＪＴ

サービスマニュアルの作成

有標準化マニュアル

その他・感染症や災害が発生した場合の事業継続計画（BCP）の策定
・高齢者虐待防止や早期発見に向けた事業者への研修
・身体拘束の適正化に向けた指針の作成及び掲示、事業者の従事者への研修
・介護事故に対するリスクマネジメントへの取組み
・個人情報保護及びプライバシーに関する事業者の従業者への研修・認知症利用者の理解を深めるための研修
・情報公表
・各サービスマニュアルの作成、見直し・障碍者の雇用確保や労働環境の整備、社会参加や自立支援
・職場におけるハラスメントの防止のための体制整備

有り
有り
有り
有り
有り
有り
有り
有り
有り
有り

➂サービスの利用にあたっての留意事項
・前日、当日の体調変化については、健康チェック表又は電話・ＦＡＸにてお知らせ下さい。
・かかりつけの病院や薬が変更になった場合はお知らせ下さい。
・持ち物には必ずご記名をお願いいたします。
・現金や貴重品類のお持ち込みはご遠慮下さい。お持ちの場合は自己管理でお願いします。
・感染症の方はご利用できません。
・当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合はサービスの内容を変更又は中止することがあります。その場合は身元引受人または成年後見人（近親者など）に連絡の上、対応いたします。
（重要事項説明５参照）
・食品の持ち込みはご遠慮ください。
・施設内は禁煙です。
➃サービス利用にあたっての禁止事項
・センターより利用時間内での通院、外出をすること。
（但し、ご家族送迎の場合を除く）
・けんか、口論、泥酔等他人に迷惑をかけること。
・政治活動、宗教、習慣等により、自己の利益のために他人の自由を侵害したり、他人を排撃したりすること。
・指定した場所以外で火気を用いること。
・センターの秩序、風紀を乱し、また安全衛生を害すること。
・故意または無断で、センター若しくは備品に損害を与え、またはこれらをセンター外に持ち出すこと。

⓹事故発生時の対応
・サービス提供中に事故が発生した場合は、ご利用者に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やかに管轄市、身元引受人または成年後見人(近親者など)、居宅支援事業所等に連絡をするとともに、事故の状況及び事故に際してとった処理 n イついて記録します。
・事業者は事業所内で起きた事故などに関して、専任の担当者を置き、事故発生を防止するための安全対策を講じるとともに身元引受人または成年後見人(近親者など)にその状況や再発防止策を報告するとともに管轄市に報告をします。
・事業者は、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は、身元引受人または成年後見人(近親者など)に対してその損害を保険の範囲内で賠償します。
・利用者が他の利用者または事業者及び従業者に対して、生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は、身元引受人または成年後見人(近親者など)が、その損害を賠償します。
⑥非常災害対策・事業者は BCP 計画（事業継続計画）に基づき、非常災害の関係機関への通報及び連携体制並びに地域との連携を整備します。非常災害時などは災害伝言ダイヤルを使用し、身元引受人または成年後見人(近親者など)に利用者の安否などの情報を提供します。事業者が災害などで施設機能を損ない、利用者を緊急避難する場合などは、身元引受人または成年後見人(近親者など)に利用者の安否などの情報を提供します。
・防火設備(スプリンクラーや排煙装置など、消防法に基づく設備を設置)
・防火訓練・避難訓練（事業計画に基づき月に 1 回実施）
５、緊急の対応方法
サービス提供中に容体の変化等があった場合は、通所介護計画により、主治医、救急隊、身元引受人または成年後見人(近親者など)、居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。
緊急連
絡
先

主氏

名

住所

電 話 番 号
病 院 名
（診療所名）
医師

名

治住所

医

電 話 番 号

続柄

携帯電話

６、サービスの内容に関する苦情管理者は提供した通所介護サービス等に関する利用者からの苦情に関して、迅速かつ適切に対応するため、担当者を置き、事実関係の調査を実施、改善措置を講じ、利用者及び身元引受人または成年後見人(近親者など)に説明をします。
➀当センターにおける利用者の相談・苦情担当
苦情受付責任者
生活相談員
苦情解決責任者
センター長
電話番号045-304-1114➁法人の窓口法人本部（総合相談室）
電話番号
042-692-0133
第三者委員
弁護士 近藤わかな
学識経験者 和田葉子
民生委員 戸田文典➂その他、市区町村の相談・苦情窓口等に苦情を受け付けています。
横浜市役所 介護事業指導課
担当課
電 話
０４５ － ６７１ － ２３５６
担当課
瀬 谷 区
高 齢 ・ 障 害 支 援 課
電 話
０４５ － ３６７ － ５７１４担当課
旭 区
高 齢 ・ 障 害 支 援 課
電 話
０４５ － ９５４ － ６０６１
泉 区
高 齢 ・ 障 害 支 援 課
担当課
電 話
０４５ － ８００ － ２４３６
団体名 神奈川県国民健康保険団体連合会
電 話
０４５ － ３２９ － ３４４７
➃相談・苦情対応の手順と役割≪苦情受付責任者≫
・利用者及び身元引受人または成年後見人(近親者など)からの相談・苦情の受付
・相談・苦情内容の調査と確認
・苦情解決責任者への報告
・苦情解決に向けての事業者内協議
・苦情解決の事務処理(記録と行政報告)≪苦情解決責任者≫
・利用者及び身元引受人または成年後見人(近親者など)からの相談・苦情の把握
・事業所内苦情解決委員による調査結果に基づく、解決へ向けての話し合いの設定
・関係機関への報告と協議
・第三者委員への相談、改善状況の報告
・行政機関への解決の斡旋依頼
・関係会議、理事会、評議会への報告
７、 利用者負担料金及び確認書
1 通 200 円（送料等は実費負担とします。）
サービス提供終了後２年間を経過した記録は交付することが出来ません。
➀サービス記録及び書類再発行（複写）手数料・サービス実施記録（再発行はしません。複写のみ）
・請求書（再発行はしません。複写のみ）
・領収書・利用料などの明細書（再発行はしません。複写のみ）➁趣味活動参加材料費

８、お支払いについて➀事業者は、当月の合計額の請求書の明細を付して、翌月 12 日までに利用者及び身元引受人または成年後見人(近親者など)に通知します。
➁利用者及び身元引受人または成年後見人(近親者など)は、□当月の料金の合計額を翌月 20 日までに、事業者の口座に振り込み(20 日が土曜日・日曜日・祝日の場合は金融機関の前営業日までに、振り込み名を利用者の氏名で振り込みます)□当月の料金の合計額を翌月 20 日に利用者及び身元引受人または成年後見人(近親者など)の指定の口座より引き落としてください。(20 日が土曜日・日曜日・祝日の場合は金融機関の翌営業日に、引き落としてください)➂事業者は、利用者及び身元引受人または成年後見人(近親者など)からの料金の支払いを受けた際は、領収書を当月の月末までに発行します。
※請求書・領収書などの再発行はしません。
１０、社会福祉法人 清心福祉会の概要
名称・法人種別
代 表者役職・氏名
本部所在地・連絡先

社会福祉法人 清 心 福 祉 会理事長
髙 木 順 一〒192－0012
東京都八王子市左入町 373 番地 1
電話番号
０４２－６９２－１１２１ＦＡＸ
０４２－６９２－１１５２

実施・運営している事業
1.通所介護事業所
2.介護老人福祉施設
3.短期入所生活事業所
4.居宅介護支援事業所
5.地域包括センター
6.認知症対応型通所介護事業所
7.高齢者見守り相談窓口事業所
8.保育所
9.保育所分園
10.学童保育所

5 ヶ所
3 ヶ所
3 ヶ所
2 ヶ所
3 ヶ所
1 ヶ所
1 ヶ所
19 ヶ所
1 ヶ所
4 ヶ所

通所介護の提供開始にあたり、利用者及び身元引受人または成年後見人(近親者など)に対して契約および本書面に基づいて重要な事項について文章を交付し説明しました。
契約締結日
契約者氏名
事業者

年月日

＜事業者名＞

社会福祉法人清心福祉会
ファミリーイン瀬谷デイサービスセンター（事業所番号：1473400834）＜所在地＞〒246-0004 横浜市瀬谷区中屋敷３－１１－１＜代表者名＞

管理者

佐竹 剛

㊞

説明者 所属 ファミリーイン瀬谷デイサービスセンター
氏名㊞

私は、契約書および本書面により、事業者から通所介護ファミリーイン瀬谷デイサービスセンターについての重要事項について交付、説明を受け、同意しました。
利用者

＜住所＞
＜氏名＞

㊞

下記の□のいずれかに☑をご記入願います。
□身元引受人及び連帯保証人
＜住所＞
＜氏名＞

㊞

＜続柄＞
□成年後見人

□保佐人
＜住所＞
＜氏名＞
＜続柄＞

□補助人

㊞