南部箕蚊屋広域連合個人情報保護法施行細則
令和５年３月 24 日 規則第１号(趣旨)
第１条 この規則は、個人情報の保護に関する法律(平成１５年法律第５７号。以下「法」という。)、
個人情報の保護に関する法律施行令(平成１５年政令第５０７号。以下「令」という。)及び南部箕蚊屋広域連合個人情報保護法施行条例(令和５年条例第１号。以下「条例」という。)を施行するために必要な事項を定めるものとする。
(費用負担)
第２条 条例第４条第２項の保有個人情報が記録されている地方公共団体等行政文書の写しの作成及び送付に要する費用の額については、南部箕蚊屋広域連合情報公開条例施行規則(平成１３年南部
箕蚊屋広域連合規則第 1 号)第６条第１項及び第２項の規定を準用する。
２ 条例第４条第３項の規定により、特定個人情報が記録されている地方公共団体等行政文書の写しの作成又は送付に要する費用の減額又は免除を受けようとする開示請求者は、特定個人情報の開示に要する費用の減免申請書(様式第１号)に当該減免を求める事実を証明する書類を添付して提出しなければならない。
（写しの送付に要する費用の納付方法）
第３条 令第２８条第４項の規則で定める方法は、納付書により納付する方法とする。
(個人情報取扱事務の届出事項)
第４条 条例第６条第１項第７号の町長が定める事項は、次に掲げるとおりとする。
(1) 個人情報の記録媒体(2) 電子計算組織(電子計算機及び端末機等を使用し、定められた一連の処理手順に従って自動的に事務を処理する組織をいう。)による処理の有無(3) 本人以外の者から個人情報を収集する場合における収集先及び収集方法(4) 個人情報の目的外利用等をする場合における当該目的外利用等の理由並びに提供先及び提供方法(個人情報の保護に関する文書の様式)
第５条 法、令及び個人情報の保護に関する法律施行規則(平成２８年個人情報保護委員会規則第３号)の施行のために必要な文書の様式は、別に定めるもののほか、次の表に掲げるところによるも
のとする。

区分

様式名

根拠規定

1

個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 (様 式 第 2号 )法 第 75条2

保 有 個 人 情 報 開 示 請 求 書 (様 式 第 3号 )法 第 77条 第 1項

3

保 有 個 人 情 報 開 示 決 定 通 知 書 (様 式 第 4号 )法 第 82条 第 1項

4

保 有 個 人 情 報 の 開 示 の 実 施 方 法 等 申 出 書 (様 式 第 5

法 第 87条 第 3項

号)
5

保 有 個 人 情 報 の 開 示 を し な い 旨 の 決 定 通 知 書 (様 式

法 第 82条 第 2項

第 6号 )
6

保 有 個 人 情 報 開 示 決 定 等 期 限 延 長 通 知 書 (様 式 第 7

法 第 83条 第 2項

号)
7

保 有 個 人 情 報 開 示 決 定 等 期 限 特 例 延 長 通 知 書 (様 式

法 第 84条

第 8号 )
8

他 の 実 施 機 関 へ の 開 示 請 求 事 案 移 送 書 (様 式 第 9号 )法 第 85条 第 1項

9

開 示 請 求 者 へ の 開 示 請 求 事 案 移 送 通 知 書 (様 式 第 10

法 第 85条 第 1項

号)
10

第 三 者 意 見 照 会 書 (法 第 86条 第 1項 適 用 )(様 式 第 11

法 第 86条 第 1項

号)
11

第 三 者 意 見 照 会 書 (法 第 86条 第 2項 適 用 )(様 式 第 12

法 第 86条 第 2項

号)
12

保 有 個 人 情 報 の 開 示 決 定 等 に 関 す る 意 見 書 (様 式 第

法 第 86条

13号 )13

開 示 決 定 通 知 を 行 っ た 旨 の 反 対 意 見 書 提 出 者 へ の 通 法 第 86条 第 3項
知 書 (様 式 第 14 号 )14

保 有 個 人 情 報 訂 正 請 求 書 (様 式 第 15号 )法 第 91条 第 1項

15

保 有 個 人 情 報 訂 正 決 定 通 知 書 (様 式 第 16号 )法 第 93条 第 1項

16

保 有 個 人 情 報 の 訂 正 を し な い 旨 の 決 定 通 知 書 (様 式

法 第 93条 第 2項

第 17号 )
17

保 有 個 人 情 報 訂 正 決 定 等 期 限 延 長 通 知 書 (様 式 第 18

法 第 94条 第 2項

号)
18

保 有 個 人 情 報 訂 正 決 定 等 期 限 特 例 延 長 通 知 書 (様 式

法 第 95条

第 19号 )
19

他 の 実 施 機 関 へ の 訂 正 請 求 事 案 移 送 書 (様 式 第 20号 ) 法 第 96条 第 1項

20

訂 正 請 求 者 へ の 訂 正 請 求 事 案 移 送 通 知 書 (様 式 第 21

法 第 96条 第 1項

号)
21

保 有 個 人 情 報 提 供 先 へ の 訂 正 決 定 通 知 書 (様 式 第 22

法 第 97条号)
22

保 有 個 人 情 報 利 用 停 止 請 求 書 (様 式 第 23号 )法 第 99条 第 1項

23

保 有 個 人 情 報 利 用 停 止 決 定 通 知 書 (様 式 第 24号 )法 第 101条 第 1項

24

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書

法 第 101条 第 2項

(様 式 第 25号 )25

保 有 個 人 情 報 利 用 停 止 決 定 等 期 限 延 長 通 知 書 (様 式

法 第 102条 第 2項

第 26号 )
26

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書

法 第 103条(様 式 第 27号 )27

委 任 状 (個 人 情 報 に 係 る 開 示 請 求 用 )(様 式 第 28号 )令 第 22条 第 3項

28

委 任 状 (特 定 個 人 情 報 に 係 る 開 示 請 求 用 )(様 式 第 29

令 第 22条 第 3項

号)
29

委 任 状 (訂 正 請 求 用 )(様 式 第 30号 )令 第 29条 に お い て
準 用 す る 令 第 22条
第 3項

30

委 任 状 (特 定 個 人 情 報 に 係 る 訂 正 請 求 用 )(様 式 第 31

令 第 29条 に お い て号)

準 用 す る 令 第 22条
第 3項

31

委 任 状 (利 用 停 止 請 求 用 )(様 式 第 32号 )令 第 29条 に お い て
準 用 す る 令 第 22条
第 3項

32

委 任 状 (特 定 個 人 情 報 に 係 る 利 用 停 止 請 求 用 )(様 式

令 第 29条 に お い て

第 33号 )

準 用 す る 令 第 22条
第 3項

33

諮 問 書 (開 示 決 定 等 )(様 式 第 34号 )法 第 105条 第 3項 の規定により読み替
えて準用する同条
第 1項

34

諮 問 書 (訂 正 決 定 等 )(様 式 第 35号 )法 第 105条 第 3項 の

規定により読み替
えて準用する同条
第 1項
35

諮 問 書 (利 用 停 止 決 定 等 )(様 式 第 36号 )法 第 105条 第 3項 の規定により読み替
えて準用する同条
第 1項

36

諮 問 書 (開 示 請 求 ・ 訂 正 請 求 ・ 利 用 停 止 請 求 に 係 る

法 第 105条 第 3項 の不 作 為 )(様 式 第 37号 )規定により読み替
えて準用する同条
第 1項

37

諮 問 を し た 旨 の 通 知 書 (審 査 請 求 人 等 )(様 式 第 38号 ) 法 第 105条 第 3項 の規定により読み替
えて準用する同条
第 2項
附

則

（施行日）
１

こ の 規 則 は 、デ ジ タ ル 社 会 の 形 成 を 図 る た め の 関 係 法 律 の 整 備 に 関 す る 法 律 (令和 ３ 年 法 律 第 ３ ７ 号 )附 則 第 １ 条 第 ７ 号 に 掲 げ る 規 定 (同 法 第 ５ １ 条 の 規 定 に 限
る 。 )の 施 行 の 日 （ 以 下 「 施 行 日 」 と い う 。 ） か ら 施 行 す る 。
（南部箕蚊屋広域連合個人情報保護条例施行規則の廃止）

２

南 部 町 個 人 情 報 保 護 条 例 施 行 規 則 （ 平 成 13 年 南 部 箕 蚊 屋 広 域 連 合 規 則 第 ２ 号 ）は、廃止する。

様式第 1 号(第 2 条関係)
特定個人情報の開示に要する費用の減免申請書
年
南部箕蚊屋広域連合長

月 日

様
請求者 住 所（所在地）
氏

名（名称及び代表者）

電話

南部箕蚊屋広域連合個人情報保護法施行細則第2条第2項の規定により、次のとおり自己の特定個人情報の開示に要する費用の減免を申請します。
開示決定の内容

減免を求める理由

備考 減免を求める事実を証明する書類を添付してください。

様式第 2 号(第 5 条関係)
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称
実施機関の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及

(名 称)

び所在地

(所在地)

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第 60 条第 2 項第 1 号□法第 60 条第 2 項第 2 号(電算処理ファイル)(マニュアル処理ファイ

政令第 21 条第 7 項に該当ル)

するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考様式第 3 号(第 5 条関係)
保有個人情報開示請求書
年月 日(実施機関) 様(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒℡()

個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 77 条第 1 項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
1 開示を請求する保有個人情報(具体的に特定してください。)

2 求める開示の実施方法等(本欄の記載は任意です。)
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載
してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧□写しの交付□その他(＜実施の希望日＞
イ 写しの送付を希望する。

年

)
月

日

3 本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他(

)

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア)

本人の状況

□未成年者(

年

月日生)□成年被後見人□任意代理人委任者(ふりがな)
(イ)

本人の氏名

(ウ)

本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他(

オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他(

)

)

様式第 4 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報開示決定通知書(開示請求者)

様(実施機関)

年

月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 82 条第 1 項の規定により、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記
1 開示する保有個人情報( 全部開示 ・ 部分開示)

2 不開示とした部分とその理由※ この決定に不服がある場合は、
行政不服審査法(平成 26 年法律第 68 号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合長に対して審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して 1 年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和 37 年法
律第 139 号)の規定により、この決定があったことを知った日から 6 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合を被告として（訴訟において南部箕蚊屋広域連合を代表する者は南部箕蚊屋広域連合長になります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、決定があったことを知った日から 6 か月以内であっても、決定の日から 1 年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記の審査請
求をした場合には、処分の取消しの訴えは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して 6 か月以内に提起することができます。

3 開示する保有個人情報の利用目的

4 開示の実施の方法等(同封の説明事項をお読みください。)(1) 開示の実施の方法等(2) 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間： 月 日から 月 日まで(土・日曜、祝祭日を除く。)
時間：場所:(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用(見込額)様式第 5 号(第 5 条関係)
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年月 日(実施機関) 様(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒℡()

個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 87 条第 3 項の規定により、下記のとおり申出をします。
記
1 保有個人情報開示決定通知書の番号等
番

号：

日

付：

2 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人
情報の名称等実

施 の 方 法(1) 閲覧
(2) 複写したものの交付(3) その他()

3 開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後
4 「写しの送付」の希望の有無

有
無

①

全部

②

一部（

①

全部

②

一部（

①

全部

②

一部（

）
）
）

様式第 6 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書(開示請求者) 様(実施機関)
年

月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 82 条第 2 項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等

開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、
行政不服審査法(平成 26 年法律第 68 号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合長に対して審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して 1 年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和 37 年法律第139 号)の規定により、この決定があったことを知った日から 6 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合を被告として（訴訟において南部箕蚊屋広域連合を代表する者は南部箕蚊屋広域連合長になります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、決定があったことを知った
日から 6 か月以内であっても、決定の日から 1 年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して 6 か月以内に提起することができます。

様式第 7 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報開示決定等期限延長通知書(開示請求者) 様(実施機関)
年

月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 83 条第 2 項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間延長の理由日(開示決定等期限

年 月 日)

様式第 8 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書(開示請求者) 様(実施機関)
年

月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 84 条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示 請求に係る 保有個
人情報の名称等法第 84 条の規定(開示決
定等の期限の特例)を適用する理由

残り の保有個人 情報につい て開示決定 等をす
る期限

(

年

月

日までに可能な部分について開示決定等を行

い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。)
年 月 日

様式第 9 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

他の実施機関への開示請求事案移送書(他の実施機関) 様(実施機関)
年

月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個

人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 85 条第 1 項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：

開示請求者氏名等法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者(

月日生)□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所

添付資料等

・

開示請求書

・

移送前に行った行為の概要記録

・
・

備考

(複数の実施機関に移送する場合には、その旨)□成年被後見人〕様式第 10 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

開示請求者への開示請求事案移送通知書(開示請求者) 様(実施機関)
年

月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、

個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 85 条第 1 項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の実施機関において行われます。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由

(実施機関)(連絡先)
部局課室名：
移送先の実施機関

担当者名：
所在地：
電話番号：

様式第 11 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

第三者意見照会書(法第 86 条第 1 項適用)
(第三者利害関係人) 様(実施機関)(あなた、貴社等)に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 77 条第 1 項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第 1 項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている(あなた、貴社等)に関する情報の内容(提出先の名称)
意見書の提出先(連絡先)
意見書の提出期限年月日

様式第 12 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

第三者意見照会書(法第 86 条第 2 項適用)
(第三者利害関係人) 様(実施機関)(あなた、貴社等)に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 77 条第 1 項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第 2 項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
法第 86 条第 2 項第 1 号
又は第 2 号の規定の適用区分及びその理由

年月日

適用区分 □第 1 号、 □第 2 号(適用理由)

開示請求に係る保有個人情報に含まれている(あなた、貴社等)に関する情報の内容意見書の提出先
意見書の提出期限(提出先の名称)
(連絡先)
年

月

日

様式第 13 号(第 5 条関係)
保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年月 日(実施機関) 様(ふりがな)
氏名又は名称(法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名)
住所又は居所(法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地)
年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

開示に関しての御意見(1) 支障(不利益)がある部分(2) 支障(不利益)の具体的理由

連 絡 先

様式第 14 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書(反対意見書を提出した第三者) 様(実施機関)(あなた、貴社等)から

年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 86 条第 3 項の規定により通知します。

記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示することとした理
由
開示決定をした日

年 月 日

開示を実施する日

年 月 日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法(平成 26 年法律第 68 号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合長に対して審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か
月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して 1 年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和 37 年法律第139 号)の規定により、この決定があったことを知った日から 6 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合を被告として（訴訟において南部箕蚊屋広域連合を代表する者は南部箕蚊屋広域連合長になります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、決定があったことを知った日から 6 か月以内であっても、決定の日から 1 年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して 6 か月以内に提起することができます。

様式第 15 号(第 5 条関係)
保有個人情報訂正請求書

年月 日(実施機関) 様(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒℡()

個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 91 条第 1 項の規定により、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報年月

開示決定通知書の番

号：

日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等(趣旨)

訂正請求の趣旨及び理由

日

(理由)

年

月

日

1

訂正請求者

□

2

請求者本人確認書類□運転免許証

本人

□

法定代理人

□任意代理人□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他(
※
3

)

請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
ア 本人の状況□未成年者(

年

月日生)□成年被後見人□任意代理人委任者(ふりがな)
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
4

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

5□戸籍謄本□登記事項証明書□その他(

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他(

)

)

様式第 16 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報訂正決定通知書(訂正請求者) 様(実施機関)
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 93 条第 1 項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨(訂正内容)
訂正決定をする内容
及び理由(訂正理由)※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法(平成 26 年法律第 68 号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合長に対して審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か
月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して 1 年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和 37 年法律第139 号)の規定により、この決定があったことを知った日から 6 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合を被告として（訴訟において南部箕蚊屋広域連合を代表する者は南部箕蚊屋広域連合長になります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、決定があったことを知った日から 6 か月以内であっても、決定の日から 1 年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して 6 か月以内に提起することができます。

様式第 17 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書(訂正請求者) 様(実施機関)
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 93 条第 2 項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法(平成 26 年法律第 68 号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合長に対して審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か
月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して 1 年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和 37 年法律第139 号)の規定により、この決定があったことを知った日から 6 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合を被告として（訴訟において南部箕蚊屋広域連合を代表する者は南部箕蚊屋広域連合長になります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、決定があったことを知った日から 6 か月以内であっても、決定の日から 1 年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して 6 か月以内に提起することができます。

様式第 18 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書(訂正請求者) 様(実施機関)
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 94 条第 2 項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間延長の理由日(訂正決定等期限

年 月 日)

様式第 19 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書(訂正請求者) 様(実施機関)
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 95 条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第 95 条の規定(訂正決定等の期限の特例)を適用する理由
訂正決定等をする期限

年

月

日

様式第 20 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

他の実施機関への訂正請求事案移送書(他の実施機関) 様(実施機関)
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 96 条第 1 項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂 正 請 求 に 係 る保
有 個 人 情 報 の 名称
等
氏名：

住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況□未成年者(

年

月日生)□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考(複数の他の実施機関に移送する場合には、その旨)

様式第 21 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書(訂正請求者) 様(実施機関)
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 96 条第 1 項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の実施機関において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由
(実施機関)(連絡先)
部局課室名：
移送先の実施機関

担当者名：
所在地：
電話番号：

備考

様式第 22 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報提供先への訂正決定通知書(他の実施機関) 様(実施機関)(他の実施機関)に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 92 条の規定により訂正を実施しましたので、同法第 97条の規定により、通知します。
記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等

訂正請求者の氏名等保(氏名、住所等)

有個人情報の特定するための情報訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容及 (訂正内容)
び理由(訂正理由)

様式第 23 号(第 5 条関係)
保有個人情報利用停止請求書
年月 日(実施機関) 様(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒℡()

個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 99 条第 1 項の規定により、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年月 日

開示決定通知書の番

号：、日付： 年月 日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報(趣旨)
利用停止請求の趣旨及び理 □第 1 号該当 → □利用の停止、□消去
由□第 2 号該当 → 提供の停止(理由)

1

利用停止請求者

2

請求者本人確認書類□運転免許証□本人□法定代理人□任意代理人□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他(
※

)

請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

3

本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
ア 本人の状況□未成年者(

年

月日生)□成年被後見人□任意代理人委任者(ふりがな)
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
4

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

5□戸籍謄本□登記事項証明書□その他(

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他(

)

)

様式第 24 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報利用停止決定通知書(利用停止請求者) 様(実施機関)
年

月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 101 条第 1 項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨(利用停止決定の内容)
利用停止決定をする内容及び理由(利用停止の理由)※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法(平成 26 年法律第 68 号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合長に対して審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か
月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して 1 年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和 37 年法律第139 号)の規定により、この決定があったことを知った日から 6 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合を被告として（訴訟において南部箕蚊屋広域連合を代表する者は南部箕蚊屋広域連合長になります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、決定があったことを知った日から 6 か月以内であっても、決定の日から 1 年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して 6 か月以内に提起することができます。

様式第 25 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書(利用停止請求者) 様(実施機関)
年

月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 101 条第 2 項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、
行政不服審査法(平成 26 年法律第 68 号)の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合長に対して審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して 1 年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和 37 年法
律第 139 号)の規定により、この決定があったことを知った日から 6 か月以内に、南部箕蚊屋広域連合を被告として（訴訟において南部箕蚊屋広域連合を代表する者は南部箕蚊屋広域連合長になります。
）、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、決定があったことを知った日から 6 か月以内であっても、決定の日から 1 年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記の審査請
求をした場合には、処分の取消しの訴えは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して 6 か月以内に提起することができます。

様式第 26 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書(利用停止請求者) 様(実施機関)
年

月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 102 条第 2 項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利 用 停 止 請 求に 係 る
保 有 個 人 情 報の 名 称
等
延長後の期間

延長の理由

日(利用停止決定等の期限

年 月 日)

様式第 27 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書(利用停止請求者) 様(実施機関)
年

月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成 15 年法律第 57 号)第 103 条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等法第 103 条の規定(利用停止決定等の期限の特例)を適用
する理由

利用停止決定等をする期限 年月 日

様式第 28 号(第 5 条関係)
委 任 状
(個人情報に係る開示請求用)(代理人) 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1 個人情報の開示請求を行う権限
2 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
3 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
4 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
5

開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限

6

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権
限

年 月 日

(委任者) 住所
氏名印

連絡先電話番号(注) 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書(ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。)を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード(ただし、個人番号通知カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第 29 号(第 5 条関係)
委 任 状
(特定個人情報に係る開示請求用)(代理人) 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1 特定個人情報の開示請求を行う権限
2 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
3 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
4 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
5

開示請求に係る特定個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る特定個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限

6

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権
限

年 月 日

(委任者) 住所
氏名印

連絡先電話番号(注) 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書(ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。)を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード(ただし、個人番号通知カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第 30 号(第 5 条関係)
委 任 状
(訂正請求用)(代理人) 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1 個人情報の訂正請求を行う権限
2 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
3 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
4 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
5

訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年 月 日(委任者) 住所
氏名印

連絡先電話番号(注) 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書(ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。)を添付する。

②

委任者の運転免許証、個人番号カード(ただし、個人番号通知カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第 31 号(第 5 条関係)
委 任 状
(特定個人情報に係る訂正請求用)(代理人) 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1 特定個人情報の訂正請求を行う権限
2 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
3 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
4 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
5

訂正請求に係る特定個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る特定個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年 月 日(委任者) 住所
氏名印

連絡先電話番号(注) 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書(ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。)を添付する。

②

委任者の運転免許証、個人番号カード(ただし、個人番号通知カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第 32 号(第 5 条関係)
委 任 状
(利用停止請求用)(代理人) 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1 個人情報の利用停止請求を行う権限
2 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
3 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
4

利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年 月 日(委任者) 住所
氏名印

連絡先電話番号(注) 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書(ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。)を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード(ただし、個人番号通知カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第 33 号(第 5 条関係)
委 任 状
(特定個人情報に係る利用停止請求用)(代理人) 住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1 特定個人情報の利用停止請求を行う権限
2 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
3 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
4

利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年 月 日(委任者) 住所
氏名印

連絡先電話番号(注) 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書(ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。)を添付する。

②

委任者の運転免許証、個人番号カード(ただし、個人番号通知カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第 34 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

鳥取県西部町村情報公開・個人情報保護審査会 御中(実施機関)
諮問書(開示決定等)

個人情報の保護に関する法律第 82 条の規定による開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第 3 項の規定により読み替えて準用する同条第 1 項の規定により諮問します。

(別紙)
1

審査請求に係る保有個人
情報の名称等2

審査請求に係る開示決定 (1) 開示決定等の日付、記号番号
等(2) 開示決定等をした者(開示決定等の種類)□開示決定(3) 開示決定等の概要□一部開示決定(該当不開示条項)□不開示決定(該当不開示条項)
3 審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

4 諮問の理由

5 参加人等

6 添付書類等①

保有個人情報開示請求書(写し)②

保有個人情報の開示をする旨の決定について (通知)(写し)又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について(通知)(写し)③

審査請求書(写し)

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等(写し)⑥

その他参考資料

7 諮問庁名称、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等(注 1) 2 の「(開示決定等の種類)」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項(個人情報の保護に関する法律第 78 条第 1 項各号、第 81 条又は文書不存在)を記載すること。
(注 2)

4 の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。

(注 3)

6 の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人
又は同法第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 83 条第 2 項又は第 84 条の規定による開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

様式第 35 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

鳥取県西部町村情報公開・個人情報保護審査会 御中(実施機関)

諮問書(訂正決定等)

個人情報の保護に関する法律第 93 条の規定による訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第 3 項の規定により読み替えて準用する同条第 1 項の規定により諮問します。

(別紙)
1

審査請求に係る保有個人
情報の名称等2

審査請求に係る訂正決定 (1) 訂正決定等の日付、記号番号
等(2) 訂正決定等をした者(訂正決定等の種類)□訂正決定(3) 訂正決定等の概要□不訂正決定3 審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

4 諮問の理由

5 参加人等

6 添付書類等①

保有個人情報訂正請求書(写し)②

保有個人情報の訂正をする旨の決定について (通知)(写し)又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定について(通知)(写し)③

審査請求書(写し)

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

7 諮問庁名称、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等(注 1)

2 の「(訂正決定等の種類)」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。

(注 2)

4 の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。

(注 3)

6 の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人又は同法第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 94 条第 2 項又は第 95 条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場
合には、当該根拠資料を添付する。

様式第 36 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

鳥取県西部町村情報公開・個人情報保護審査会 御中(実施機関)
諮問書(利用停止決定等)

個人情報の保護に関する法律第 101 条の規定による利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第 3 項の規定により読み替えて準用する同条
第 1 項の規定により諮問します。

(別紙)
1

審査請求に係る保有個人
情報の名称等2

審査請求に係る利用停止 (1) 利用停止決定等の日付、記号番号
決定等(2) 利用停止決定等をした者(利用停止決定等の種類)□利用停止決定(3) 利用停止決定等の概要□不利用停止決定
3 審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

4 諮問の理由

5 参加人等

6 添付書類等①

保有個人情報利用停止請求書(写し)②

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について(通知)(写し)又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について(通知)(写し)③

審査請求書(写し)

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

7 諮問庁名称、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等(注 1)

2 の「(利用停止決定等の種類)」については、該当する利用停止決定等の□をチェックすること。

(注 2)

4 の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。

(注 3)

6 の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第 11 条の総代、第 12条の代理人又は第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書
面、個人情報の保護に関する法律第 102 条第 2 項又は第 103 条の規定による利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

様式第 37 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

鳥取県西部町村情報公開・個人情報保護審査会 御中(実施機関)
諮問書(開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為)

個人情報の保護に関する法律第 76 条の規定に基づく開示請求［個人情報の保護に関する法律第 90 条の規定による訂正請求、個人情報の保護に関する法律第 98 条の規定による利用停止請求］に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条
第 3 項の規定により読み替えて準用する同条第 1 項の規定により諮問します。

(別紙)
1

開示請求[訂正請求、利用停止請求]に係る保有個人
情報の名称等2

審査請求に係る開示請求 (1) 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の日付、受付番[訂正請求、利用停止請求]号等(2) 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の宛先

3 補正に要した日数、開示決定等[訂正決定等、利用停止
決定等]の期限

4 審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

5 諮問の理由
6 参加人等
7 添付書類等①

保有個人情報開示請求書［訂正請求書、利用停止請求書］(写し)②

審査請求書(写し)

③

理由説明書

④

その他参考資料

8 諮問庁名称、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等(注 1) 1 の「開示請求［訂正請求、利用停止請求］に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場合には、当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求又は利用停止請求の場合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記述すること。

(注 2) 3 の「補正に要した日数、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の期限」については、補正を求めた場合には当該補正に要した日数を、個人情報の保護に関する法律第 83 条第 2 項［同法第 94 条第 2 項、第 102 条第 2 項］の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の期限を、同法第 84条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定等をする期限［同法第 95 条又は第 103 条の規定が適用された場合には訂正決定等又は利用停止決定等をする期限］を、それぞれ記述すること。
(注 3) 5 の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間(※)が経過していないと考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
(※)行政不服審査法第 3 条に規定する「相当の期間」を指す。以下同じ。
(注 4) 7 の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間(※)が経過していないと考える理由について、個人情報の保護に関する法律第 84 条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記述すること。
(注 5) 7 の④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人
又は同法第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 83 条第 2 項又は第 84 条の規定による開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

様式第 38 号(第 5 条関係)
番

号

年

月 日

諮問をした旨の通知書(審査請求人等)(審査請求人等) 様(実施機関)
年

月日付けの(実施機関)に対する審査請求について、下記のとおり鳥取県西部町村情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律(平成15 年法律第 57 号)第 105 条第 3 項の規定により読み替えて準用する同条第 2 項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]
審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求の趣旨

諮問日・諮問番号年 月 日・

諮問号(注 1) ｢審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]｣の欄については、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の日付・記号番号、開示決定等[訂正決定等、
利用停止決定等]をした者、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の種類(開示決定、不開示決定等)を記載する。
(注 2) ｢諮問日・諮問番号｣の欄は、鳥取県西部町村情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。