埼玉病院宛の紹介状をお持ちの患者さんへ
埼玉病院宛の紹介状をお持ちの患者さんは、ご自身にて診察の予約を取得することができます。
また、紹介状などを当院へ事前に届けて頂くことで、受診当日の事務手続きの時間を大幅に短縮することができます。

事前の診察予約＋紹介状等の郵送又は直接持込＝

受診当日の事務手続きの時間を大幅に短縮できます！

１.診察予約の取得をされる前に（１）お手元にご用意ください。

①紹介状②診察券（お持ちの方のみ）

診察券番号（―）―（２）以下を確認させていただきます。
①紹介医療機関名②受診希望日・紹介先診療科

年

月

日
科

フリガナ

③患者さんのお名前（漢字・フリガナ）④生年月日・性別⑤ご連絡先電話番号

フリガナ

姓

名

年

月

（自宅・携帯）

―日

男・女

―

２.診察予約の取得のお電話は埼玉病院予約センター専用番号

048-462-1201

受付時間：平日・月～金曜日の8時30分～12時30分
予約日時

月日時分～

※窓口へ直接来院されても予約を取得できます。
場所：１階医事受付

受付時間：平日・月～金の8時30分～17時00分

科医師

３.紹介状及びCD-R等の添付資料、保険証（写し）等の事前郵送もしくは持ち込み（当日の事務手続きが短縮化し、スムーズに受診できますのでおすすめしています。）

事前の診療予約をされた患者さんにつきまして、受診日の２日前（土日祝日を除く）まで紹介状などの郵送もしくは直接のお持ち込みでの受付を行っております。
受診当日の事務手続きにかかる時間が大幅に短縮しますので、ぜひ御利用ください。

※事前に紹介状をお預かりしました患者さんにつきましては、前もって担当医師が紹介状などを確認してレントゲン撮影等の診察前検査の必要性を認めた場合、予約日の診察の前に検査を行って頂くこともございますので、予めご了承ください。
※病理標本（プレパラート）等の破損リスクの高いもの、非定型の添付資料は、受診当日に直接外来受付にご提出ください。

※ご予約日時が土日祝、平日時間外は対象外となりますのでご注意下さい。
※事前受付後に受診をキャンセルされた場合、ご予約日から１か月以内であれば紹介状の返却が可能です。紹介患者事前受付優先窓口へ受け取りにお越しください。紹介状はご予約日から１か月を経過しましたら破棄いたします。

〇紹介状等を直接お持ち込みされる方は、平日14時～16時までの時間帯に紹介患者事前受付優先窓口にお越しください。
☆お持ち込みいただく書類①紹介状（診療情報提供書）②CD-R等の添付資料 ※お持ちの方のみ③マイナンバーカード（又は健康保険証）
及び公費受給者証等 ※公費受給者証等はお持ちの方のみ④診療申込書
紹介患者事前受付優先窓口へ平日14時～16時の間にご持参ください。

〇紹介状等を郵送される方は、埼玉病院紹介患者事前受付優先窓口宛に受診日の2日前（土日祝日を除く）までに着くように郵送してください。
☆郵送していただく書類①紹介状（診療情報提供書）②CD-R等の添付資料 ※お持ちの方のみ③健康保険証及び公費受給者証等の写し ※公費受給者証等はお持ちの方のみ④診療申込書⑤送付状※レターパックにて郵送後、紹介状等届出済証への記載及び「ご依頼主さま保管用」シールの貼付をしていただき、受診当日に紹介患者事前受付優先窓口へお出しください。

4.受診当日☆郵送された方☆
受診予約時間の20分前までにご来院ください。
・マイナンバーカード（又は健康保険証）及び公費受給者証等※公費受給者証等はお持ちの方のみ
・埼玉病院の診察券 ※お持ちの方のみ・紹介状等届出済証をご持参の上、紹介患者事前受付優先窓口（下記地図①）へお声がけください。

☆お持ち込みされた方☆
再来受付機（下記地図②）にて受付をし、外来受付へ向かってください。
外来受付にて事前持込受付票（事前持ち込み時に紹介患者事前受付優先窓口スタッフよりお渡しします）をご提出ください。

②再来受付機⑧⑦⑥⑤④③②①紹介患者事前受付①優先窓口※必ず当院予約センターにて事前に予約を取得してから、受診日の２日前（土日祝日を除く）までに当院に到着するよう余裕をもって投函してください。

埼玉病院紹介患者事前受付優先窓口

送

行付 状

下記のとおり紹介状等を送付します。

郵送内容物
今回、埼玉病院に送付されるものについて、チェックを入れて、 紹介状等と本状を一緒に送付してください。
□ご自身もしくは連携医療機関により御予約を取得しましたか？
※予約を取得していない場合は、予約センターにて予約を取得してから紹介状等をご送付ください。
□ 紹介状（診療情報提供書）□ CD-R等の添付書類 ※お持ちの方のみ□ 健康保険証の写し□ 公費受給者証等の写し ※お持ちの方のみ□ 診療申込書※病理標本（プレパラート）等の破損リスクの高いもの、非定型の添付資料は、受診当日に直接外来受付にご提出ください。

患者さんのご連絡先等
予約センターにて取得した予約日時等
年時

月日

お名前

ご住所

都・道
府・県

区・市町・村

丁目番地号分～診療科（投函日）

お電話番号

年

月日

キリトリ

〒351-0102
埼玉県和光市諏訪2-1
埼玉病院
紹介患者事前受付優先窓口 宛

のり等で貼付キリトリ

キリトリ線に沿って切り取り、「お届け先」欄にのり等で貼付てください。

診 療 申 込 書
申込年月日

令和

フリガナ年月日月日

生年月日

明・大・昭・平・令氏名

年年

齢

性別

男 ・ 女才

〒－住所

電話番号

緊急連絡先
【 自宅 ・ 携帯 （続柄）】【 自宅 ・ 携帯 （続柄）○受診当日に３７．５℃を超える「発熱」「咽頭痛」「呼吸困難」のいずれかの症状がある方は必ず来院前に受診予定の診療科宛にご連絡ください。
○以下に該当される方は、別途説明及び手続きがございますので、受診当日に紹介患者事前受付優先窓口までお声がけください。
・労働災害（業務中もしくは通勤途中に受傷された方）

・交通事故で診療費の支払いを任意保険会社が担当される予定の方※交通事故で受診の場合、傷病の治療は自由診療扱いとなり、１点あたりの単価は、２０円となります。

】

紹介状等届出済証
氏名：
診察予約日時：年月日時分

予約診療科：
予約医師名：
レターパック「ご依頼主さま保管用シール」添付欄：

受診当日にお持ちいただくもの□①マイナンバーカード（又は健康保険証）及び公費受給者証等※公費受給者証等はお持ちの方のみ□②埼玉病院の診察券 ※お持ちの方のみ□③紹介状等届出済証□④そのほか事前のお預かりができなかったもの

受診当日の受付方法
受診予約時間の20分前までにご来院ください。
①マイナンバーカード（又は健康保険証）及び公費受給者証等※公費受給者証等はお持ちの方のみ②埼玉病院の診察券 ※お持ちの方のみ③紹介状等届出済証をご持参の上、紹介患者事前受付優先窓口へお声がけください。 埼玉病院1階配置図

⑧⑦⑥⑤④
③
② ①

①紹介患者事前受付
優先窓口

※ご自身で記載して受診当日に紹介患者事前受付優先窓口へお出しください

紹介状等届出済証（記載例）
氏名： ○○ ○○診察予約日時： ○○○○年○月

予約診療科： ○○○○科
予約医師名： ○○医師

○日○時○分

ご自身でご記入くだ
さい

レターパック「ご依頼主さま保管用シール」添付欄：✓を入れてください

シール貼付

受診当日にお持ちいただくもの✓ ①マイナンバーカード（又は健康保険証）及び公費受給者証等✓ ②埼玉病院の診察券 ※お持ちの方のみ✓ ③紹介状等届出済証✓ ④そのほか事前のお預かりができなかったもの

受診当日の受付方法
受診予約時間の20分前までにご来院ください。
①マイナンバーカード（又は健康保険証）及び公費受給者証等②埼玉病院の診察券 ※お持ちの方のみ③紹介状等届出済証をご持参の上、紹介患者事前受付優先窓口へお声がけください。
埼玉病院1階配置図⑧⑦⑥⑤④③② ①①紹介患者事前受付
優先窓口