令和5年度東諸県在宅医療介護合同研修会（2024.02.22 くにとみ屋）

東諸県の医療と介護をみんなで考えよう！

〜アンケートから⾒えてきたこと〜
宮崎県⽴⽇南病院
副院⻑／患者⽀援センター

⽊佐貫篤

kisanuki@pref-hp.nichinan.miyazaki.jp

「医療連携とは」地域内の医療機関（病院，診療所など）がそれぞれの役割（機能）を分担・発揮し，お互いにスクラムを組んで，患者や住⺠の健康と福祉を⽀えていく仕組み．あわせて質の⾼い医療を効率的に提供する．
連携を成功させるためには，パートナーシップ（共存共栄）の関係を築いていくことが求められる

WIN-WIN-WINの関係構築
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital

【地域医療連携の変遷】（⽊佐貫による）第１フェーズ（2000年〜）「診療報酬で誘導した医療連携」（前⽅連携重視）
紹介状を介した病病連携・病診連携の発展、地域医療連携部⾨の設置、病院の営業活動第２フェーズ（2006年〜）「療養環境重視の医療連携」（後⽅連携重視）
適切な退院調整による療養環境の継続、地域医療連携部⾨への看護師配属、介護在宅との連携
第３フェーズ（2008年〜）「地域医療計画に基づく医療連携」（地域全体を包括）
地域性を踏まえた医療・介護・在宅⽀援機関同⼠のネットワークづくり、医療連携部⾨の役割変化
第４フェーズ（2014年〜）「地域医療構想／地域包括ケアを実現する医療連携」
データに基づき地域医療／地域包括ケアをめざすシステム設計、市⺠や他業種を巻き込み地域全体を包括する連携（社会連携）へ
第５フェーズ（2020年〜）「地域全体をマネジメントする医療連携〜存在価値と再編統合」
地域に必要な医療資源、地域における医療機関の存在意義、平時と緊急時（感染症、災害）の医療提供連携体制、新しいIT技術を活⽤する連携2025年にむけてわれわれが取り組むべき２つの課題
地域完結型医療・地域医療構想の実現
地域包括ケアシステムの構築

医療と介護の連携

街づくり・地域づくり

（ケア）

（地域）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital

地域包括ケアシステムとは？
地域の実情に応じて、地域住⺠が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能⼒に応じ⾃⽴した⽣活を送ることができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び⾃⽴した⽇常⽣活の⽀援が包括的に確保される体制（地域医療介護総合確保促進法・社会保障制度改⾰プログラム法）

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital

地域包括ケアシステムとは？
Community Based Integrated Care System
地域を基盤とするケア（community-based care）
地域の健康上ニーズ、健康に関する信念や社会的価値観にあわせて地域社会による参画を保証しながら構築されるケア統合ケア（integrated care）

診断・治療・ケア・リハビリテーション・健康増進に関連するサービスの投⼊・分配・管理と組織をまとめる概念

地域における最適を地域が⾃ら選ぶことが重要（「地域包括ケアとまちづくり堀⽥聰⼦」より⼀部改変）

地域包括ケアシステムとは？

ひとことでいうと「みなさんが暮らしていくために必要なサービス（保健、医療、福祉や介護、くらし⽀援）をまとめて提供するシステムをつくりあげてましょう」ということです。

「我が国の⼈⼝について」（厚労省ホームページ 2024.02.14閲覧）

「我が国の⼈⼝について」（厚労省ホームページ 2024.02.14閲覧）Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan HospitalMedical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital2025年から予想されること

１）⾼齢者が多くなる（特に⼤都市）
２）若い⼈が少なくなる
３）⾼齢単独世帯が増える
４）認知症の⼈が増える
どのような体制作りが必要か？

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital

地域包括ケアで考えられている基本原則は、デンマークで1982年に発表された⾼齢者福祉3原則に近い。
（１）居住の連続性：
これまで暮らしてきた⽣活と断絶せず継続性を持って暮らす（２）⾃⼰決定：
⾼齢者⾃⾝の⾃⼰決定を尊重し、周りはこれを⽀える。
（３）残存能⼒の活⽤：
今ある能⼒に着⽬して⾃⽴を⽀援する

住み慣れた地域での尊厳ある暮らしの継続（Aging in Place）

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進化する地域包括ケアシステムの「植⽊鉢」

地域包括ケア研究会「地域包括ケアシステムと地域マネジメント」報告書より（2016.03）
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地域包括ケアシステムを実現するために・医療を受ける側（患者市⺠）提供する側（医療）の相互理解
・医療・介護は貴重な資源であり、その資源を住⺠福祉に最⼤限活かすためのコンセンサス形成
・治す医療だけでなく、そのひとらしい⽣活を⽀える医療や介護への理解

地域医療連携を考えることは、地域で⽣きること／暮らすことを考えること、ひいては地域のあり⽅を考えることにつながる地域で暮らす幸せ
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求められる医療と介護の連携●医療と介護と制度はわかれていても、患者側からみると両者はつながっており区別することは難しい（制度の分かりにくさにも通じる）●医療系施設と介護系施設間の患者の移動が多くなっているが、相互理解がすすんでいない●医療と介護の連携を⽀援する（評価する）診療報酬体系ができあがっていない
両者のシームレスな連携が必要ではないか？
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●医療と介護との連携がうまくすすまない●ケアマネージャーからみて医師とのコミュニケーションがとれない。
●連携室の動きがまちまち。同じ連携室という名称でも、ケアマネからみると何をしているのかがよくわからない（退院調整？前⽅連携？）。
●病院の医師／看護師の介護保険への理解不⾜。ケアマネへ丸投げしてしまう。
●突然当⽇退院の連絡が来て困ってしまう。サービスプランができない。
●病院とケアマネージャーのスムーズな関係が出来ていない、face to faceの連携ができていない。
●⼊院時担当ケアマネがわからずこれまでのサービス情報がわからない。
●病院の窓⼝がわかりにくい→ケアマネ同⼠の情報交換はあるが、病院同⼠の情報交換ができていない●お互いに必要な情報が伝わらない（医療側／介護側の情報ミスマッチ）●退院後悪くなったときの病院側の受け⼊れが悪い（ベッドが空いていない、主治医がいないなどの理由）（第９回宮崎医療連携実務者協議会
グループワーク「医療と介護の連携を⽬指して」より

2009.5）

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital

●医療と介護との連携がうまくすすまない
2021年2⽉にケアマネなどからいただいたアンケートのご意⾒等から●医師等、医療スタッフの介護保険制度についての理解不⾜（介護サービス利⽤までの⼿順への理解不⾜など）●介護と連携する意思がない医師が多い（特に個⼈病院）●退院時情報提供がない、退院時情報提供シートの記載がない●ターミナル患者の情報提供が遅い●情報不⼗分のまま退院したり、サービス調整の依頼が多い●院内情報共有ができていない（連携室、病棟それぞれからの情報提供）●病院地域連携室に直通の連絡先があると連携とりやすい●ケアマネジャーによるプランニングの前に病院側でサービス調整をしている事例がある●ケアプラン作成⽬的の診療情報提供書の質問への回答がずれている●主治医意⾒書作成を介護認定期限よりかなり前に依頼しても、作成してもらえない●ケアプラン作成後に医療機関へ提供ができていない

理解不⾜（⼈の問題）、情報共有提供・不⾜は変わらない？
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●医療と介護との連携がうまくすすまない

医療職と介護職の⽬指すもの（ゴール）が違う

病気をなおすこと病とうまく付き合いながら⾃分らしい⽣活を送ること（病気はケア全体の⼀部に過ぎない）

同じものをみていても考えていることが違う（翻訳が必要）
治療に必要なアセスメント 在宅⽣活に必要なアセスメント
欲しい情報が違う・⽴場が違うので気付かない
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●医療と介護との連携がうまくすすまない
医療職と介護職の背景が異なることを踏まえた上で、同じ場所に集まって、お互いの⽴場で同じものをみればいい。⾃分の欲しい情報を聞けばいい。
・⼊院後／退院前訪問、退院前カンファレンス・サービス担当者会議、退院後訪問・フィードバック
・情報共有・提供を当たり前にする仕組み・⼯夫（診療・介護報酬、⼊退院ルール、ITツール）

・医療従事者には介護（保険）を、介護従事者には医療（保険）を知ってもらうための仕組み・⼯夫（組織体制、合同研修会、など）

様々な形で両者がツナガル場を提供する
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「在宅医療に必要な連携を担う拠点」？

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「在宅医療に必要な連携を担う拠点」？
●平成23/24（2011/12）年度に、厚労省医政局施策「在宅医療連携拠点事業」が⾏われた。全国105事業所で、宮崎
県は薬局つばめファーマシー（宮崎市）が参加（在宅医療・介護連携の推進体制のポイント）
・公的機関が推進主体となること
・医師会等（医科、⻭科、薬剤師）との協働の重要性
・地域の医療・介護関係機関の積極的な参加●平成30年度から全市町村で在宅医療・介護連携推進事業を開始。「全市町村に在宅医療拠点をおく」も含む。
（厚労省⽼健局施策）
⽇南市：Sunオリーブ（⽇南市在宅医療・介護連携推進室）
串間市：医療介護課 地域医療介護連携推進室（私⾒）連携拠点機能が不⼗分との評価？
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在宅医療・介護連携推進事業（イメージ）

在宅医療・介護連携推進事業
2018（平成30）年から全市町村実施
2020（令和2）年に⼿引き更新
取り組む8事業の位置付けを再構築（ア）から（ク）をすることが⽬的ではなく（事業の⽬的化を避ける）
PDCAサイクルに準じた事業実施

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan HospitalMedical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital

第８次医療計画等に関する意⾒のとりまとめ（2022.12.28 第8次医療計画等に関する検討会・医政局）c）「在宅医療に必要な連携を担う拠点」と「在宅医療・介護連携推進事業」との連携○具体的な内容
・拠点と推進事業が同⼀の実施主体となりうることも含めて、両者の関係を明確にして連携をすすめる。
・拠点整備状況と事業の連携の実態把握／進捗状況確認
・当該医療機関以外の診療所／病院も、地域の実情に応じて、引き続き在宅医療に必要な役割を担う。
・医療計画と介護保険事業計画の整合性を図る（都道府県、市町村の医療介護担当部局間での協議実施）
次期医療計画(2024.04)には拠点のあり⽅が記載される！はずMedical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital

街づくり・地域づくり

コミュニティデザインという⼿法で、フラットな関係性をもつ地域住⺠の様々な意⾒を引き出し、コンセンサスを引き出していく［⽔平連携］

地域包括ケア＝両者の統合をめざす
医療と介護の統合

命令系統が働く組織体で、エビデンスに基づき効率的に物事をすすめていく［垂直連携］
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital宮崎県・⽇南串間⼆次医療圏の概要
⼈

⼝：63,944⼈（令和5年6⽉推計）

⽇南市48,173⼈、串間市15,771⼈※令和2年10⽉国勢調査

⽇南市50,848⼈、串間市16,822⼈

⾼齢化率：41.4％（令和5年6⽉推計）
⽇南市40.07%、串間市45.83%※令和2年10⽉国勢調査

宮崎県32.6%
39.7%（⽇南市38.6%、串間市43.1%）

県⽴⽇南病院（⽇南市）（医療機関数）病院8、診療所35
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54,124⼈（2015年国勢調査）
50,848⼈（2020年国勢調査）

65歳以上 19,615⼈(38.6%)
75歳以上 10,745⼈(21.2%)

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital2025年から予想されること

１）⾼齢者が多くなるすでに多い
２）若い⼈が少なくなるもう少ない
３）⾼齢単独世帯が増える
４）認知症の⼈が増える
どのような体制作りが必要か？

⽇南市で地域包括ケアシステム的な考え⽅を作り上げるためには？
医療、介護、予防、⽣活⽀援・⾒守り、住まい、それぞれの資源が不⼗分？
地域が広いためサービス提供が難しい？
⾼齢者が多く、若い⼈が少ない
2015年

⼈⼝54,383⼈、65歳以上29,397⼈、⾼齢化率34.8%

2025年

⼈⼝47,758⼈、65歳以上30,444⼈、⾼齢化率40.1%（予測）

地域のコミュニティ（つながり）がある
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宮崎県⽴⽇南病院の概要

・281床（急性期病院）（うち感染症4床、HCU4床、地域包括ケア50床）
地域医療⽀援病院、災害拠点病院、宮崎県がん指定病院、地域周産期⺟⼦センター、DPCII群・⽇南串間医療圏における唯⼀の⼆次救急病院（実質は2.5次救急まで⾏っている）

・⼆次医療圏で当院のみ⼊院診療を⾏う診療科

⼩児科、産婦⼈科、脳神経外科、泌尿器科、⽪膚科、⻭科⼝腔外科（令和4年度）
病床稼働率：62.0%（⼊院3,859⼈）
平均在院⽇数： 15.5⽇
紹介率：67.9% 逆紹介率：103.7%

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⽇南市における地域包括ケア推進への取り組み●在宅医療・医療介護連携の推進

・南那珂在宅ケア研究会（⽇南・串間）の開催
毎⽉第2⽕曜⽇（⽇南）第4⽔曜⽇（串間）・⽇南市在宅医療・介護連携推進協議会設⽴（平成26年6⽉）
・⽇南市在宅医療介護連携推進室（Sunオリーブ）設置（平成27年4⽉1⽇）

・⽇南市在宅医療介護連携情報共有システム（Net4U）導⼊（平成27年9⽉1⽇稼働）

・都道府県医療介護連携調整実証事業（平成27年度〜）
・ケア・カフェ（平成27年10⽉〜、令和5年6⽉再開）
・こどもケア・カフェ（平成28年2⽉〜コロナで休⽌）・医療関連企業連携セミナー（平成29年4⽉〜平成31年3⽉）

⽇南市における地域包括ケア推進への取り組み●市⺠普及啓発活動
・在宅医療・介護連携に関するシンポジウム・市⺠講座開催（平成26年11⽉，平成27年3⽉・7⽉）

・地域医療リーダー養成講座「⽇南塾」（平成26年度〜第9期⽣）
・メディカルサイエンスユースカレッジ（平成27年8⽉6-8⽇、平成28年8⽉2-4⽇、平成29年8⽉4-5⽇、令和5年7⽉27-28⽇）

・地域医療出前講座（平成26年度〜）
・にちなんもちよりカフェ in Yotten（平成29年度〜）

⽇南在宅ケア研究会とは・毎⽉第2⽕曜⽇19-20時、南那珂医師会で開催。
・南那珂医師会主催（平成7年4⽉開始、令和5年11⽉に300回）
・⽬的は，多職種が⼀同に介して「在宅ケア」をキーワードにそれぞれの取り組み報告，事例検討などを⾏うことで，よりよい在宅ケア体制づくりを⽬指していくこと。
・医師，⻭科医師，薬剤師，セラピスト（PT,OT,ST），看護師（病院，訪問看護ST），ケアマネジャー（地域包括⽀援センター等），保健所職員，⾏政（市，社会福祉協議会），介護施設職員，⺠⽣委員，などが参加。

多職種が集まってディスカッションする場＊串間在宅ケア研究会もあります（平成8年11⽉スタート）
毎⽉第4⽔曜⽇19-20時、串間市総合保健福祉センター

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital在宅ケア研究会で得られた成果は？
・地域の取り組みや資源を知る／理解する場
地域包括⽀援センター、訪問看護ステーション、調剤薬局、訪問⻭科診療、etc
⽇南串間⼊退院調整コンセンサスルールの理解
情報共有システムNet4U導⼊運⽤について知る
緩和ケア、看取りの状況を知る（事例検討を通して）
・医療介護関係者の交流によるコミュニケーション深化の場
発表／グループワーク等を通じて相互理解
・マクロ的な政策や動向を学び理解する場
介護事業計画・地域医療計画など

継続的な学びの場／交流の場の⼤切さ
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在宅医療連携拠点の設置

日南市立中部病院に「在宅医療・介護連携推進室」を
２７年４月１日設置
Sunオリーブ
体制：７名（兼務５名、専属２名）
機能

医師・多職種の在宅医療・介護の連携支援

具体的業務内容
窓口を設置し、医療介護関係者、地域包括支援センター等からの相談の受付および情報提供
医療機関から在宅に戻る際の調整支援機能

地域の医療・介護サービス資源の把握

在宅医療・介護サービス等の情報共有支援

地域の医療資源・介護資源の把握。リストの作成。ＩＣＴとも連動。情報を抜粋しＨＰで住民にも公表。
連携に有用な項目（在宅医療の取組状況、医師の相談対応が可能な日時等）を調査した結果を関係者間で共有。
Ｉ
ＣＴシステムの導入支援
在宅医療・介護サービスに関する住民向け勉強会開催

地域住民への普及啓発

パンフレットの作成・配布
H Pの作成在宅医療・介護関係者の研修

多職種連携のための研修開催

⽇南市の医療と介護を繋げるツール●在宅医療・介護情報共有システム●⼊退院調整コンセンサスルール

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital

⽇南市在宅医療・介護情報共有システムNet4U
システム導⼊の⽬的：

在宅医療・介護連携推進のため、地域内の病院、診療所、⻭科診療所、薬局、訪問看護ステーション、地域包括⽀援センター等が、患者／利⽤者情報を共有し、相互に円滑なコミュニケーションを図ることが可能な情報システムを構築する。（2015年9⽉稼働）
導⼊システム：Net4U（ストローハット社）

運⽤・管理：

管理：⽇南市在宅医療・介護連携推進協議会（運⽤事務局：⽇南市⻑寿課）費⽤：毎⽉の使⽤料は各施設負担、管理費は市負担
導⼊施設数：49（2024年1⽉1⽇）←35（2022年9⽉1⽇）

病院3、診療所4、⻭科1、薬局８、訪看ST5（全て）、地域包括⽀援センター4（全て）、介護事業所等23、その他2
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospitalストローハット情報提供資料

ヘルスケアSNS「Net4U」

⽇南市在宅医療・介護情報共有システムNet4U

2021年7⽉にNet4Uが新システムにバージョンアップされた。
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital2019年度に県⽴⽇南病院が積極的に利⽤し始めたことがきっかけとなり、参加施設数の増加から登録数／共有数の増加へ（2023.10に1,000件突破）

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan HospitalNet4U利活⽤推進による結果・直近の状況

・患者⽀援センタースタッフの書き込みから、患者登録数／共有数、閲覧数増加など、システムが活性化した。
・全体アクセス数は、当院アクセス数の増減と並⾏しており、中核病院からの情報共有等は重要と考えられる。
・急がない問合せができる、オンライン退院前カンファができる、などの負担軽減につながった。
・ストーマ管理（WOC認定看護師と訪問看護師）腹膜透析
管理（透析室と訪問看護師）では、画像による状況確認、受診必要性判断などができ、療養の質向上につながった。
・在宅での状況（含逝去時）を県⽴⽇南病院スタッフに伝達することができ振り返りにつながっている。
・フォーラム活⽤により、医療介護に関連する様々な情報提供ができるようになった。
・登録患者数増加により、Net4U登録⼊院患者が出てきた。
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital

宮崎県医療介護連携調整実証事業（平成27年度・⽇南串間⼆次医療圏）（⽬的）
⽇南串間⼆次医療圏にて、⼊院時及び退院時に医療と介護のスムースな連携が確保できるように、退院調整ルールの策定をおこなう（取り組み）
管内の全12病院・48介護保険事業所・地域包括ケアセンター、⾏政（⽇南保健所・⽇南市・串間市）約100名が、全部で9回の協議（グループワーク）を重ねて、コンセンサスブック（ルール）を作成 （27年6⽉〜28年3⽉）

日南串間医療圏コンセンサスブック フロー図

入院前後

入院

在宅コンセンサスブックP３【資料①】ケアマネ連絡先用紙

P４

P５

P６

コンセンサスルール２
ケアマネは、利用者が入院したら、できるだけ１週間以内に、原則として病院訪問により（連絡がとれないときはFAX等により）入院時情報提供をしましょう【ケアマネ】
コンセンサスルール１
ケアマネが担当している利用者（患者）が入院した事実を、ケアマネと病院でなるべく早く共有しましょう【資料③】
病院窓口一覧表【資料④】
入院前の状況報告書

【病院】
【資料②】
地域包括支援センター
一覧表

【資料③】
病院窓口一覧表

コンセンサス
ルール３

コンセンサス
ルール４

病院担当者は、患者が入院したら、ケアマネに入院時点での入院診療計画等について情報提供をしましょう

退院後に介護保険サービスが必要と思われる患者で、入院前にケアマネがいない場合（介護保険認定を受けていない、またはケアマネが決まっていない場合）、病院から地域包括支援センター（又は居宅介護支援事業所）に連絡しましょう日南串間医療圏コンセンサスブック フロー図
退院前

退院・転院コンセンサス
ブック

P７

P８
【資料⑤】
退院・退所情報提供書

コンセンサスルール５【ケアマネ】

ケアマネは、病院から退院前カンファレンスの実施について連絡を受けた
場合、なるべく出席しま
しょう

コンセンサス
ルール６コンセンサス
ルール５【病院】

病院担当者及びケアマネは、なるべく早く、双方で連絡を取り合うなど、退院に向けた情報共有をしましょう

病院担当者は、退院前カンファレンスを実施する
場合、早めにケアマネに連絡して日程調整をしま
しょう
【資料⑤】
退院・退所情報提供書

退院前後

コンセンサスルール １

コンセンサスルール ２

ケアマネが担当している利用者（患者）が入院した事実を、ケアマネと病院でなるべくケアマネは、利用者が入院したら、できるだけ１週間以内に、原則として病院訪問により早く共有しましょう（連絡がとれないときはＦＡＸ等により）入院時情報提供をしましょう※利用者（患者）が入院してから 7 日以内に情報提供した場合は、介護報酬加算（ケアマネ側）の対象となります（平成12 年３月１日付け厚生省老人保健福祉局企画課長通知.。平成２４年３月１６日改正）

ケアマネは利用者が入院したことを早期に把握し、病院も患者にケアマネがいることを早期に把握することで、早い段階から退院に向けたお互いの連携が進みます

ケアマネが自宅での様子を早く伝えることにより、病院は退院に向けた支援をスムーズに行うことができます
ケアマネは、早期に訪問することで、利用者の退院支援に必要な情報共有、病院との連絡をスムーズに行うことができます

取組みたいこと◎ケアマネ
・かかりつけ医に担当ケアマネを把握してもらう（自分が担当であることを伝えておく）
・日頃から、本人家族、民生委員などに、「入院したら連絡をください」と依頼しておく

取組みたいこと◎ケアマネ

・利用者（患者）の自宅に、ケアマネがわかる連絡先を貼っておく

・事前に電話などで必ずアポイントメントをとった上で、訪問または FAX する【参考】ケアマネ連絡先用紙 資料①
・本人家族の承諾確認をした上で、介護保険証やお薬手帳に、ケアマネの名刺を付けたり、【参考】病院窓口一覧表 資料③
・訪問または FAX 等により、すみやかに入院前の状況報告書により情報提供を行う

事業所の情報を入れておく・入院したら病院に介護保険証を持っていくよう、利用者（患者）・家族に声をかける

ＦＡＸでの情報提供は誤送信がないよう、個人情報の取り扱いは各事業所で十分注意する

・介護サービス事業所に、利用者（患者）の入院に気づいた時はケアマネに連絡することを【参考】入院前の状況報告書 資料④
・急いで伝えたい情報（例：認知症、感染症の有無など）があれば、電話などで速やかに連求めておく・病院から連絡がある前に、利用者（患者）の入院に気づいた時は、ケアマネから病院へ連絡する

絡し担当ケアマネであることを把握してもらう◎病院
・診察前の問診、入院時の聞き取りでケアマネを確認する。
※介護保険証等についている名刺、記載されている事業所、本人家族から介護サービス利用について確認◎病院・ケアマネへ入退院調整の窓口がわかるようにしておく・患者（利用者）が入院し、担当ケアマネを把握した場合は、電話などで速やかに連絡する・聞き取りでケアマネの有無を確認できない場合は、本人家族に承諾確認をした上で、地域包括支援センターへ確認する【参考】病院窓口一覧表 資料③
・担当ケアマネと面談を行い、入院前の状況をふまえた適切な退院支援についての情報共有を行う【参考】地域包括支援センター一覧表 資料②34宮崎県医療介護連携調整実証事業（平成28年度以降）状況を確認し、その後アンケート等で得られた課題について、グループワークを通して解決策を話し合った。またルールブックの読み合わせをして内容の再確認。
（取り組み）
・状況確認：病院／ケアマネアンケート実施（年1回）（6⽉）
・病院協議会、ケアマネ協議会の開催［年各１回］（10­12⽉）
・病院ケアマネ合同協議会の開催［年１回］（12⽉-1⽉）
コンセンサスブック（ルール）の改訂（ver.2→ver.3→ver.4→ver.5）
宮崎県庁HP掲載「⽇南串間医療圏における⼊退院調整ルール策定・運⽤事業について」

病院協議会（2017.12.27）

病院CM合同協議会（2018.01.30）

「⼊院時情報提供」「退院時情報提供」推移
⼊院時情報提供（ケアマネ→医療機関）
100.0

退院時情報提供（医療機関→ケアマネ）
100.080.0

80.0

60.0

60.0

40.0

(2022.06)
⽂書93.5%
電話 6.5%

40.0

20.0

20.0

0.0

0.0

52

医療機関・ケアマネジャーからの評価

無回答
全くそう思わない
そう思わないそう思う

2016.92017.92018.62019.62020.62021.62022.6

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%0%

Q）運⽤前と⽐較して医療機関との連携は円滑になった（ケアマネn=123-140）

⾮常にそう思
う

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

2016.92017.92018.62019.62020.62021.62022.6Q）運⽤前と⽐較してケアマネとの連携は円滑になった（医療機関n=10-13）53⽇南串間コンセンサスルール運⽤後の変化
１）情報共有がすすんだこと・ケアマネジャーからの⼊院時情報提供が増え、診療計画・看護計画の⽴案、退院前準備がスムーズになった。
・⼊退院の連絡はあたりまえとなり、かなり連携が図りやすくなった。
・⼊院期間がはっきりすることで、退院後の準備ができるようになった。
・退院時の情報提供が増えた。
・退院前カンファ時に退院時情報提供書を活⽤している（地域包括ケア病棟）。
書類で内容をお互いに確認できるようになった。
・情報交換が増えたことで、在宅⽣活への意向調整やスムーズな退院後⽀援につながっている。

２）ケアマネジャーと病院スタッフのコミュニケーションがすすんだこと・ルール策定過程で、それぞれの想いを⼗分に伝えることができ、相互理解につながった（思い込みや不満がなくなった）・病院の窓⼝が明確になり問合せがしやすくなった。
・ケアマネジャーが病院スタッフと話せるようになった（こそこそ患者訪問しなくなった）・コンセンサスルールをよく理解している病院では、ケアマネ依頼、施設調整等、本当に細かい⽀援を実施されており、MSWを介して医師との連携も図れるため、とてもありがたい状況である。
・ケアマネジャーから退院の問合せが増えた。
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital⽇南串間コンセンサスルール運⽤後の変化
１）情報共有がすすんだこと・ケアマネジャーからの⼊院時情報提供が増え、診療計画・看護計画の⽴案、退院前準備がスムーズになった。
・⼊退院の連絡はあたりまえとなり、かなり連携が図りやすくなった。
・⼊院期間がはっきりすることで、退院後の準備ができるようになった。
・退院時の情報提供が増えた。
・退院前カンファ時に退院時情報提供書を活⽤している（地域包括ケア病棟）。
書類で内容をお互いに確認できるようになった。
・情報交換が増えたことで、在宅⽣活への意向調整やスムーズな退院後⽀援につながっている。

２）ケアマネジャーと病院スタッフのコミュニケーションがすすんだこと・ルール策定過程で、それぞれの想いを⼗分に伝えることができ、相互理解につながった（思い込みや不満がなくなった）・病院の窓⼝が明確になり問合せがしやすくなった。
・ケアマネジャーが病院スタッフと話せるようになった（こそこそ患者訪問しなくなった）・コンセンサスルールをよく理解している病院では、ケアマネ依頼、施設調整等、本当に細かい⽀援を実施されており、MSWを介して医師との連携も図れるため、とてもありがたい状況である。
・ケアマネジャーから退院の問合せが増えた。

課題はまだあるが、医療と介護の連携に少しずつよい変化をもたらしている

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospitalア）Sunオリーブホームページ
⽇南市資源マップブウ）在宅医療介護連携推進協議会、⽇南
串間⼊退院調整コンセンサスルール

ー⽇南市
・サン
オリ（）

連
携拠点イ）地域ケア会議、etc
カ）⽇南在宅ケア研究会、ケアカフェ、
etc.

エ）⽇南市在宅医療・介護連携情報共有システムNet4Uオ）Sunオリーブ相談窓⼝キ）⽇南市出前講座、⽇南塾／地域医療を学ぶシンポジウム、看取りに関する研修会、etc

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital厚労省ホームページ「地域共⽣社会の実現に向けて」より

これからの東諸県の医療介護連携にむけて現状と課題はアンケートではっきりとみえてきています

・⼈⼝規模の⼩さなエリアで⾼齢化率は38%
・医療と介護を⽀える資源が少ない（圏外への依存、急変時や看取りのあり⽅）

・多職種の（様々な）交流がない
・情報共有の仕組みがない

グループワークで意⾒出しあいましょう！
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital