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キャプテン２ 発注書

年

月日

ご担当者様名バックサポート
カラー

ご注文NO.

ご利用者様氏名

貴社名

月日

TEL

□ Ｍフレーム（フレーム長42ｃｍ）

前座／後座高□ 40／38cm□ 42／38cm¥193,600□ Ｌフレーム（フレーム長45ｃｍ）□ 42／40cm□ 44／40cm□ 44／42cm□ 46／42cm¥0フレームカラー※前座高と後座高の寸法は使用するキャスタと車輪の組合せにより±1cm程度の誤差が生じます。

¥0駆動輪（固定軸のみ）□ 16インチ・スポーク車輪 （ KF-21C コンパクトドラム式介助ブレーキ付き ）□ 16インチ・プラホイール車輪 （ KF-21B バンド式介助ブレーキ付き ）¥4,700

介助ブレーキ□ PK-2ロック付ブレーキレバー（バンド式介助ブレーキ） ※標準はNUW2になります¥2,700

車軸外出し（片側8mm外出し）注1□ 3.5cm（標準）
泥除け

キャンバ2°

泥除け

キャンバ2°□ 7cm（FRアダプタ後取り付け）

□ あり

¥0

□ なし

¥0

□アルミ（ □銀／□黒 ）¥10,300□樹脂製半カバー¥22,000□ CORE-14□ CORE-ﾌﾞﾗｳﾝ

左四角枠内に背面から見たポケットの取付け位置とポケットの仕様を図示してください。

標準生地※ポケット不要の場合は『不要』と記入してください※図示のない場合は「箱大フタマジック式」となります。

指定生地（）□ ビビッドオレンジ□ フォーミュラーレッド□ ベーシックブルー□ ライトブルーパール□ ブルーグリーン□ フォレストグリーン□ プリティピンク

□ プリティパープル

□ アプリコットピンク□ シュガーブルー□ シュガーグリーン□ シュガーピンク□ スプリームホワイト□ スーパーホワイト□ シルバーメタリック□ ガンメタ□ グラナダブラック

MAZIORA□ プレミアムブルー□ プレミアムレッド□ プレミアムピンク□ マゼラン □ トラペジウム □ アンドロメダ □ マッターホルン □ マッキンリー

スポークカバー

転倒防止装置

都度見積

NE回転式転倒防止※ＦＲアダプター取付の場合設定不可となります※シート幅30未満は片側のみの取付となります□片側(□右/□左)¥7,200□両側¥14,300¥8,200□ あり¥0□ ヤマハAタイプ¥17,500□ なし¥0

足踏みブレーキ □ 足踏みブレーキ¥12,600□アルミ（ □銀／□黒 ）¥10,300□樹脂製半カバー¥22,000

□ なし

¥0

□ あり

¥0

□ なし

¥0

杖入れ（中のみ）

□ 右取付

□ 左取付

□ 両側取付※転倒防止NE・ヤマハAタイプを選択された場合は取付け部品が異なります。

□ 右取付

オプション

□ 左取付

テーブル

□ 白テーブル (幅 60 ｘ 36.5 cm )□ ウイングテーブル(透明)（テーブル幅 S: 45cm M: 51cm L: 57cm）□ 受け金具のみ （前後スライド棒＋クランプレバー）

□ なし

¥0

※PPSブレーキ取り付け不可¥0□ クッション ※カバーはCORE-8厚（ｃｍ）×幅（ｃｍ）×奥行（□ 足伸展防止ベルト ※ローマウントステップの場合は専用L型パイプが取付きます¥0□ ファイテンシート¥0□16インチ□ニッケル水素 □リチウムイオン
YAMAHA
ジョイユニットX 操作部位置 □右 □左ステッキホルダー □あり □なし
PLUS+※足踏みブレーキは取り付け不可。 ※スライドブラケット取り付け不可（速度4.5kmのみ）□ 5インチクッション□ 4インチクッション幅広アルミホイール※前座46cm選択不可¥10,200

□ 26

□ 28

□ 30

□ 32

□ 34

□ 36 (Lフレーム選択時のみ)¥0

シート奥行き

□ 24

□ 26

□ 28

□ 30

□ 32

□ 34

¥0

バックサポート高 □ 30

□ 32

□ 34

□ 36

□ 38

□ 40

□ 36 (Lフレーム選択時のみ)

¥0

□18

□20

□22

都度見積

□30

□32

□34

□36

□ アームサポート跳上げ□ アームサポート高（） 20 ～ 24cm、1cmピッチ※右記のアームサポート高 □ アームサポート高（をご指定下さい□ アームサポート高（） 22 ～ 26cm、1cmピッチ□ 後座高＋54cm□ 寸法指定 (都度見積※受注生産となります。また図面でのご承認が必要ですcm) 20 ～ 28cm、1cmピッチ¥0） 24 ～ 28cm、1cmピッチ※前座高/後座高の設定により多少の誤差があります。

)cm

注3

※後座高＋バックサポート高＋7cm以上必要です。

注1 ： シート幅が狭く横倒れの危険性がある場合は車軸片側8mm外出し、もしくはキャンバありを推奨致します。
注2 ： キャスタ取付位置はフットサポート取付位置により異なります。
注3 ： アームサポートの高さ調整はパイプだけでなく、ホルダーでも調整を行います。

¥0¥11,000

都度見積¥10,200

都度見積

°
100

¥0

アームサポート高 (ｃｍ）

シート幅(サイドガード内々寸)□38□ アームサポート固定OPEN

特記事項

10°

¥0□ カーボン調樹脂サイドガード（全高にて指示）ハイマウント形状□24※キャスタは4インチのみ選択可。

¥24,800※後座高38cmのみ ユニット条件：Aブラケット、バッテリオフセット0。

¥0□ ストレート（後傾なし背折れ）
バックサポート □ 標準 （10°後傾背折れ）角度(背折れ上) □ 特注 角度の指定がある場合は右図空欄でご指示下さい。 ※背折れより上のみ

OPEN¥13,200

全高 約９４０（後座高４００のとき）※前座46cmは選択不可\3,800/個※テーブル幅はシート幅に合わせて弊社任意決定とさせていただきます※指示がない場合は右側取付となります。
※JUX-ⅠPLUS+取付時は操作部の反対側に取り付けます。

□PD3ブレーキ

押手高¥37,400）¥22,000□ アルミ製溶接サイドガード¥11,500□ その他 （□ YAMAHAクリア(透明)¥10,300

フットサポート～ ハイマウントステップ(両側ハネ上げ)
シート間距離□26
注2
ローマウントステップ(両側ハネ上げ) □28¥0¥13,200□樹脂製半カバー□16¥3,300□透明 ／ □ブラック□ KF-17 スポークカバー□アルミ（ □銀／□黒 ）□ 5インチソリッド¥0NM-8細目□ パールイエロー

PREMIUM COLOR¥0□ CORE-ｸﾞﾚｰ

¥0

シート幅

アームサポート□ CORE-13

泥除け□ 4インチクッションアルミホイール

サイドガード□ CORE-ﾊﾟｰﾌﾟﾙ

フレーム種類
M=420
L =450シート奥行き 96°

後座高

注2

□ CORE-8□ なし□ 4インチクッション幅広キャスタ

第8版 2024.2□ CORE-5□ CORE-ﾋﾟﾝｸ

アームサポート高□なし□ CORE-ｽｶｲト間距離

駐車ブレーキ

注1□なし□ CORE-4

前座高フットサポート・シー

車軸前後位置□ 0cm（FRアダプタ前取り付け）

注1□ CORE-2

背シート※不要の場合□背アウターなし□背インナーなし□ポケットシートなし

出荷予定日

フレーム

□あり

ポケット図

メモ

直送先

補装具申請

標準価格
オプション
合計

レッグパイプ内々寸法（シート幅+約4ｃｍ）¥193,600