別紙３○ 事業所評価加算に関する事務処理手順及び様式例について（平成１８年９月１１日老振発第 0911001 号・老老発第 0911001 号 厚生労働省老健局振興・老人保健課長連名通知）
改
正
前
改
正
後
１

事業所評価加算の概要
１ 事業所評価加算の概要
事業所評価加算は、選択的サービス（運動器機能向上サービス、栄養改事業所評価加算は、選択的サービス（運動器機能向上サービス、栄養改
善サービス又は口腔機能向上サービスをいう。以下同じ。）を行う介護予善サービス又は口腔機能向上サービスをいう。以下同じ。）を行う介護予防通所サービス事業所について、効果的なサービスの提供を評価する観点
防通所サービス事業所について、効果的なサービスの提供を評価する観点から、試行的取組として、評価対象となる期間（各年一月一日から十二月
から、試行的取組として、評価対象となる期間（各年一月一日から十二月三十一日までの期間をいう。）において、利用者の要支援状態の維持・改三十一日までの期間をいう。）において、利用者の要支援状態の維持・改善の割合が一定以上となった場合に、当該評価対象期間の翌年度における善の割合が一定以上となった場合に、当該評価対象期間の翌年度における介護予防通所サービスの提供につき加算を行うものである。
介護予防通所サービスの提供につき加算を行うものである。
２ 事業所評価加算の対象事業所の決定に係る事務処理の流れ
２ 事業所評価加算の対象事業所の決定に係る事務処理の流れ
事業所評価加算の対象事業所の決定については、「事業所評価加算の対事業所評価加算の対象事業所の決定については、「事業所評価加算の対
象事業所の決定に関する事務フロー（概要）」（別紙１）及び「事業所評
象事業所の決定に関する事務フロー（概要）」（別紙１）で示すとおり、
価加算の対象事業所の決定に関するスケジュール（平成十八年度実施分）」
介護予防通所サービス事業所による事業所評価加算（申出）の届出を踏ま（別紙２）で示すとおり、介護予防通所サービス事業所による事業所評価
え、各都道府県の国保連合会、地域包括支援センター（介護予防支援事業
加算（申出）の届出を踏まえ、各都道府県の国保連合会、地域包括支援セ所）及び各都道府県において事務処理を行う。
ンター（介護予防支援事業所）及び各都道府県において事務処理を行う。
３ 事業所による事業所評価加算（申出）の届出
３ 事業所による事業所評価加算（申出）の届出
選択的サービスの加算の届出を行い、介護予防通所サービスを提供して選択的サービスの加算の届出を行い、介護予防通所サービスを提供している事業所において、翌年度から事業所評価加算の算定を希望する場合にいる事業所において、翌年度から事業所評価加算の算定を希望する場合には、各事業所が各年十月十五日までに各都道府県へ「介護給付費算定に係は、各事業所が各年十月十五日までに各都道府県へ「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」にて「事業所評価加算（申出）」の届出を行う必要
る体制等状況一覧表」にて「事業所評価加算（申出）」の届出を行う必要がある（届出を行った翌年度以降に再度算定を希望する場合にその旨の届がある（届出を行った翌年度以降に再度算定を希望する場合にその旨の届出は不要であり、届出を行った翌年度以降に算定を希望しなくなった場合出は不要であり、届出を行った翌年度以降に算定を希望しなくなった場合にはその旨の届出が必要となる。）。
にはその旨の届出が必要となる。）。
各都道府県は、各年十月十五日までに受理した事業所評価加算（申出）各都道府県は、各年十月十五日までに受理した事業所評価加算（申出）の届出を各年十一月処理分の事業所異動連絡票情報として国保連合会へ送の届出を各年十一月処理分の事業所異動連絡票情報として国保連合会へ送
付する。
付する。
４ 国保連合会における事務処理
４ 国保連合会における事務処理（１）評価対象事業所の抽出（１）評価対象事業所の抽出
以下の要件のいずれにも該当する事業所を抽出する。
以下の要件のいずれにも該当する事業所を抽出する。
① 各年十月十五日までの届出分の事業所台帳にて、「事業所評価加算① 各年十月十五日までの届出分の事業所台帳にて、「事業所評価加算-1-

（申出）の有無」が「２・あり」であること。
（申出）の有無」が「２・あり」であること。
② 事業所台帳にて、「運動器機能向上体制の有無」「栄養改善体制の② 事業所台帳にて、「運動器機能向上体制の有無」「栄養改善体制の有無」「口腔機能向上体制の有無」のいずれか一つ以上を「２・あり」
有無」「口腔機能向上体制の有無」のいずれか一つ以上を「２・あり」
として届出を行っていること。
として届出を行っていること。
（２）評価対象受給者の抽出（２）評価対象受給者の抽出
受給者台帳及び（１）の評価対象事業所の給付実績（当該事業者から受給者台帳及び（１）の評価対象事業所の給付実績（当該事業者から国保連合会へ請求された現物給付分に限る。）より、以下の要件のいず
国保連合会へ請求された現物給付分に限る。）より、以下の要件のいずれにも該当する受給者を抽出する。
れにも該当する受給者を抽出する。
① （１）の評価対象事業所にて、選択的サービスに係る加算を連続し① （１）の評価対象事業所にて、選択的サービスに係る加算を連続して三月以上算定していること。
て三月以上算定していること。
② 前記算定より後の月に要支援認定の更新又は変更認定を受けた者② 前記算定より後の月に要支援認定の更新又は変更認定を受けた者
なお、②の更新・変更認定については、当該認定が各年十月末日まで
なお、②の更新・変更認定については、当該認定が各年十月末日までになされた場合、当年十二月末までに評価対象受給者であるか否かが確になされた場合、当年十二月末までに評価対象受給者であるか否かが確定することから、翌年度の事業所評価加算に係る評価対象受給者となる定することから、翌年度の事業所評価加算に係る評価対象受給者となるが、当該認定が十一月以降の場合には、翌々年度の加算に係る評価対象が、当該認定が十一月以降の場合には、翌々年度の加算に係る評価対象受給者となる。
受給者となる。
＊ 「事業所評価加算に係る評価対象受給者及び評価対象期間の考え方＊ 「事業所評価加算に係る評価対象受給者及び評価対象期間の考え方（国保連合会における事務処理）」（別紙３）を参照。
（国保連合会における事務処理）」（別紙２）を参照。
（３）サービス提供終了確認情報の授受（３）サービス提供終了確認情報の授受① （２）の評価対象受給者のうち、要支援状態区分に変更がなかった① （２）の評価対象受給者のうち、要支援状態区分に変更がなかった者について、「サービス提供終了確認情報登録対象者一覧表」（別紙者について、「サービス提供終了確認情報登録対象者一覧表」（別紙４）を作成し、各年十一月中旬に地域包括支援センター（介護予防支３）を作成し、各年十一月中旬に地域包括支援センター（介護予防支
援事業所）宛に送付する。
援事業所）宛に送付する。
② 地域包括支援センター（介護予防支援事業所）から送付される「サ② 地域包括支援センター（介護予防支援事業所）から送付される「サービス提供終了確認情報」（別紙５）を各年十二月十日までに収受すービス提供終了確認情報」（別紙４）を各年十二月十日までに収受する。
る。
（４）評価基準値の算出等（４）評価基準値の算出等① 評価基準値の算出① 評価基準値の算出
事業所評価加算の対象事業所については、次の算定式に適合してい事業所評価加算の対象事業所については、次の算定式に適合している必要があり、（１）の評価対象事業所について、事業所番号・介護る必要があり、（１）の評価対象事業所について、事業所番号・介護予防サービスの種類毎に評価基準値を算出する。
予防サービスの種類毎に評価基準値を算出する。
なお、評価対象受給者について、事業所の所在地が他都道府県であ
なお、評価対象受給者について、事業所の所在地が他都道府県であるものについては、所在地である都道府県の国保連合会へ当該情報のるものについては、所在地である都道府県の国保連合会へ当該情報の交換を行った上で、評価基準値を算出する。
交換を行った上で、評価基準値を算出する。

-2-

要支援度の維持者数（Ａ）＋１ランク改善者数（Ｂ）×５＋２ランク改善者数（Ｃ）×１０

要支援度の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２
＞２

≧０．７

評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サー
ビス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｄ）

評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サー
ビス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ）

Ａ：（３）②のサービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
Ｂ：（２）の評価対象受給者のうち、要支援状態区分が１ランク改善（要
支援２→要支援１又は要支援１→非該当）した人数

Ａ：（３）②のサービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
Ｂ：（２）の評価対象受給者のうち、要支援状態区分が１ランク改善（要
支援２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人数

Ｃ：（２）の評価対象受給者のうち、要支援状態区分が２ランク改善（要支援２→非該当）した人数
Ｄ：評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数

Ｃ：評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数

なお、評価対象期間は、各年一月一日から十二月三十一日までとされているが、各年十二月三十一日までに、国保連合会において評価対象受給者を確定する必要があることから、十月末日までに更新・変更
認定が行われた者を翌年度の評価対象受給者とし、十一月以降に更新
・変更認定が行われた者については、翌々年度の評価対象受給者とする。
② 算定基準適合一覧表等の送付①の算出結果により、次のとおり資料を作成し、各年一月上旬に都道府県宛に送付する。
・ 評価基準値が二を超える場合・「事業所評価加算算定基準適合事
業所一覧表」（別紙６）の作成
・ 評価基準値が二以下及び評価対象期間における介護予防通所サー
ビス事業所の利用実人員が一〇人未満の場合・「事業所評価加算算
定基準不適合事業所一覧表」（別紙７）の作成
５ 地域包括支援センター（介護予防支援事業所）における事務処理（１）サービス提供終了の確認

なお、評価対象期間は、各年一月一日から十二月三十一日までとされているが、各年十二月三十一日までに、国保連合会において評価対象受給者を確定する必要があることから、十月末日までに更新・変更
認定が行われた者を翌年度の評価対象受給者とし、十一月以降に更新
・変更認定が行われた者については、翌々年度の評価対象受給者とする。
② 算定基準適合一覧表等の送付①の算出結果により、次のとおり資料を作成し、各年一月上旬に都道府県宛に送付する。
・ 評価基準値が〇・七以上の場合・「事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表」（別紙５）の作成
・ 評価基準値が〇・七未満及び評価対象期間における介護予防通所
サービス事業所の利用実人員が一〇人未満の場合・「事業所評価加算算定基準不適合事業所一覧表」（別紙６）の作成
５ 地域包括支援センター（介護予防支援事業所）における事務処理（１）サービス提供終了の確認-3-

地域包括支援センター（介護予防支援事業所）においては、国保連合会から送付された「サービス提供終了確認情報登録対象者一覧表」（別紙４）の対象者（要支援状態区分に変更がなかった者）について、ケアプランに定める目標に照らし、当該介護予防通所サービス事業者によるサービスの提供が終了したと認められるかどうかの確認を各年十一月中
旬から十二月上旬までに行うこと。なお、地域包括支援センター（介護予防支援事業所）において、その目標に照らし、特段の支障がないと認められるものであれば、「サービスの提供が終了した」ものと確認する取扱いをして差し支えない。この場合、「サービスの提供が終了した」
後に改めて当該サービスを継続して利用する場合も含まれるので、御留意願いたい。
（２）サービス提供終了確認情報の作成・送付（１）において、サービスの提供が終了したものと確認された者については、「サービス提供終了確認情報」（別紙５）を作成し、各年十二月十日までに国保連合会宛に送付すること。
６ 都道府県における事務処理（１）事業所に対する決定通知「事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表」（別紙６）及び「事業所評価加算算定基準不適合一覧表」（別紙７）を踏まえ、各都道府県において事業所評価加算の対象事業所を決定し、当該加算の算定の可否を各年二月上旬までに事業所に通知する。
（２）地域包括支援センター（介護予防支援事業者）、住民等に対する周知
事業所評価加算の対象事業所情報を各年二月下旬を目途に公表し、地域包括支援センター（介護予防支援事業者）、住民等に周知することにより、四月サービスからの利用者の事業所の選択、介護予防支援事業所
における給付管理業務、ケアプラン作成等に支障の生ずることがないよ
うに対応されたい。

地域包括支援センター（介護予防支援事業所）においては、国保連合会から送付された「サービス提供終了確認情報登録対象者一覧表」（別紙３）の対象者（要支援状態区分に変更がなかった者）について、ケアプランに定める目標に照らし、当該介護予防通所サービス事業者によるサービスの提供が終了したと認められるかどうかの確認を各年十一月中
旬から十二月上旬までに行うこと。なお、地域包括支援センター（介護予防支援事業所）において、その目標に照らし、特段の支障がないと認められるものであれば、「サービスの提供が終了した」ものと確認する取扱いをして差し支えない。この場合、「サービスの提供が終了した」
後に改めて当該サービスを継続して利用する場合も含まれるので、御留意願いたい。
（２）サービス提供終了確認情報の作成・送付（１）において、サービスの提供が終了したものと確認された者については、「サービス提供終了確認情報」（別紙４）を作成し、各年十二月十日までに国保連合会宛に送付すること。
６ 都道府県における事務処理（１）事業所に対する決定通知「事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表」（別紙５）及び「事業所評価加算算定基準不適合一覧表」（別紙６）を踏まえ、各都道府県において事業所評価加算の対象事業所を決定し、当該加算の算定の可否を各年二月上旬までに事業所に通知する。
（２）地域包括支援センター（介護予防支援事業者）、住民等に対する周知
事業所評価加算の対象事業所情報を各年二月下旬を目途に公表し、地域包括支援センター（介護予防支援事業者）、住民等に周知することにより、四月サービスからの利用者の事業所の選択、介護予防支援事業所
における給付管理業務、ケアプラン作成等に支障の生ずることがないよ
うに対応されたい。
７ 平成二十一年介護報酬改定に伴う特別措置について
平成二十一年介護報酬改定において算出式を改正したことに伴い、平成二十一年度のサービス提供分に対する事業所評価加算の請求にあっては、
４(4)①及び②並びに６(1)及び(2)に規定する手続きについて以下のとおりとする。
（１）評価基準の算出について
各都道府県国保連合会が、４(4)①の「評価基準値の算出」を平成 21年４月の介護報酬改定による新たな算出式により行う。

-4-

（２）算定基準適合一覧表等の送付について
各都道府県国保連合会が、（１）の算出結果に基づき、各都道府県に対して４(4)②の「算定基準適合一覧表等の送付」を４月上旬までに行う。
なお、その際、既に従前の算出式により作成された算定基準適合一覧表
等については無効とする。
（３）事業所に対する決定通知及び地域包括支援センター（介護予防支援事業者）、住民等に対する周知について
各都道府県が、（２）の新たな算定基準適合一覧表等に基づき、６(1)の「事業所に対する決定通知」及び(2)の「地域包括支援センター（介護予防支援事業者）、住民等に対する周知」を４月下旬までを目途に行う。
なお、その際、既に従前の算定基準適合一覧表等に基づき決定通知を送付している場合にあっては、従前の決定通知は無効とする。
（４）その他
各事業所に対しては、本年４月サービス提供分（５月の事業所評価加算の請求分）から新たな算定式による決定通知に基づいて請求を行うよう周知されたい。
別紙１ （略）
別紙２ （略）
別紙３～５ （略）別紙６ （別添）
別紙７ （別添）
参考１～３

別紙１ （略）（削除）
別紙２～４ （略）別紙５ （別添）
別紙６ （別添）（削除）-5-

（改正後別紙５）
事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表
以下に示す事業所について、平成年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しましたので、お知らせいたします。

平成都道府県番号
都道府県名

年

月

日
頁

○○県

○○県国民健康保険団体連合会
事業所
番

サービス事業所名

号

サービス
種

○○○○○事業所

サービス種類名類

利用実

評価対象受給者総数

改善者数

要支援度の維持者数

評価基準値

人員数

(Ｃ )

(Ｂ )

(A)

（※２）

300

100

12

50

0.74

予防通所介護※１

算 定 の た め の 基 準 ＝ 利 用 実 人 員 数 が 10人 以 上 で あ り 、 評 価 基 準 値 が 0.7以 上 で あ る こ と 。

※２

評価基準値＝

要 支 援 度 の 維 持 者 数 (A)＋ 改 善 者 数 (B)×２
評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能
向 上 サ ー ビ ス を ３ 月 以 上 利 用 し 、 そ の 後 に 更 新 ・ 変 更 認 定 を 受 け た 者 の 数 (Ｃ )・・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類番号…サービス種類番号
・サービス種類名…「予防通所介護」又は「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・ 要 支 援 度 の 維 持 者 数 (A)… サ ー ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 に お け る サ ー ビ ス 提
供終了者数
・ 改 善 者 数 (B)… 要 支 援 状 態 区 分 が １ ラ ン ク 改 善 （ 要 支 援 ２ → 要 支 援 １ 又 は
要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援→非該当）
した人数

・ 評 価 対 象 受 給 者 総 数 (Ｃ )・ … 評 価 対 象 期 間 内 に 運 動 器 機 能 向 上 サ ー ビ ス 、 栄 養 改 善 サ ー ビ ス 又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更
認定を受けた者の数
・ 評 価 基 準 値 … 上 記 (Ａ )～ (Ｃ )か ら 算 出 さ れ る 判 定 基 準 と な る 数 値
小数点以下第３位以降を切り上げし、小数点以下第２位までの値で表示する。
表 示 数 値 が 、『 0 . 7 0 』 以 上 を 適 合 、『 0 . 6 9 』 以 下 を 不 適 合 と す る 。

（改正後別紙６）
事業所評価加算算定基準不適合事業所一覧表
以下に示す事業所について、平成年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しませんでしたので、お知らせいたします。

平成都道府県番号
都道府県名

年

月

日
頁

○○県

○○県国民健康保険団体連合会
事業所
番

サービス事業所名

号

サービス
種

○○○○○事業所

サービス種類名類

利用実

評価対象受給者総数

改善者数

要支援度の維持者数

評価基準値

人員数

(Ｃ )

(Ｂ )

(A)

（※２）

300

100

10

45

0.65

予防通所介護※１

算 定 の た め の 基 準 ＝ 利 用 実 人 員 数 が 10人 以 上 で あ り 、 評 価 基 準 値 が 0.7以 上 で あ る こ と 。

※２

評価基準値＝

要 支 援 度 の 維 持 者 数 (A)＋ 改 善 者 数 (B)×２
評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能
向 上 サ ー ビ ス を ３ 月 以 上 利 用 し 、 そ の 後 に 更 新 ・ 変 更 認 定 を 受 け た 者 の 数 (Ｃ )・・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類番号…サービス種類番号
・サービス種類名…「予防通所介護」又は「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・ 要 支 援 度 の 維 持 者 数 (A)… サ ー ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 に お け る サ ー ビ ス 提
供終了者数
・ 改 善 者 数 (B)… 要 支 援 状 態 区 分 が １ ラ ン ク 改 善 （ 要 支 援 ２ → 要 支 援 １ 又 は
要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援→非該当）
した人数

・ 評 価 対 象 受 給 者 総 数 (Ｃ )・ … 評 価 対 象 期 間 内 に 運 動 器 機 能 向 上 サ ー ビ ス 、 栄 養 改 善 サ ー ビ ス 又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更
認定を受けた者の数
・ 評 価 基 準 値 … 上 記 (Ａ )～ (Ｃ )か ら 算 出 さ れ る 判 定 基 準 と な る 数 値
小数点以下第３位以降を切り上げし、小数点以下第２位までの値で表示する。
表 示 数 値 が 、『 0 . 7 0 』 以 上 を 適 合 、『 0 . 6 9 』 以 下 を 不 適 合 と す る 。

（改正前別紙６）
事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表
以下に示す事業所について、平成年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しましたので、お知らせいたします。

平成都道府県番号
都道府県名

年

月

日
頁

○○県

○○県国民健康保険団体連合会
事業所
番

サービス事業所名号

サービ

サービス種類名

ス種類○○○○○事業所

予防通所介護利用実評価対象受

１ランク改善者数

２ランク改善者数

要支援度の維持者数

評価基準値

人員数

給 者 総 数 (D)

(Ｂ )

(C)

(A)

（※２）

300

100

12

10

50

2.10

※１

算 定 の た め の 基 準 ＝ 利 用 実 人 員 数 が 10人 以 上 で あ り 、 評 価 基 準 値 が ２ を 超 え る こ と 。

※２

評価基準値＝

要 支 援 度 の 維 持 者 数 (A)＋ １ ラ ン ク 改 善 者 数 (B)×５ ＋ ２ ラ ン ク 改 善 者 数 (C)×10
評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能
向 上 サ ー ビ ス を ３ 月 以 上 利 用 し 、 そ の 後 に 更 新 ・ 変 更 認 定 を 受 け た 者 の 数 (D)・・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類番号…サービス種類番号
・サービス種類名…「予防通所介護」又は「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・ 要 支 援 度 の 維 持 者 数 (A)… サ ー ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 に お け る サ ー ビ ス 提
供終了者数
・ １ ラ ン ク 改 善 者 数 (B)… 要 支 援 状 態 区 分 が １ ラ ン ク 改 善 （ 要 支 援 ２ → 要 支
援１又は要支援１→非該当）した人数

・ ２ ラ ン ク 改 善 者 数 (C)… 要 支 援 状 態 区 分 が ２ ラ ン ク 改 善 （ 要 支 援 ２ → 非 該 当 ） し た 人 数
・ 評 価 対 象 受 給 者 総 数 (D)・ … 評 価 対 象 期 間 内 に 運 動 器 機 能 向 上 サ ー ビ ス 、 栄 養 改 善 サ ー ビ ス 又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更
認定を受けた者の数
・ 評 価 基 準 値 … 上 記 (A)～ (D)か ら 算 出 さ れ る 判 定 基 準 と な る 数 値 。
小数点以下第３位以降を切り上げし、小数点以下第２位までの値で表示する（ただし、算出された数値が２を超える場合において、小数点以下第２位の値 が ０ の 場 合 は 、 小 数 点 以 下 第 ２ 位 を １ と す る 。）。
表 示 数 値 が 、『 2 . 0 1 』 以 上 を 適 合 、『 2 . 0 0 』 以 下 を 不 適 合 と す る 。

（改正前別紙７）
事業所評価加算算定基準不適合事業所一覧表
以下に示す事業所について、平成年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しませんでしたので、お知らせいたします。

平成都道府県番号
都道府県名

年

月

日
頁

○○県

○○県国民健康保険団体連合会
事業所
番

サービス事業所名号

サービ

サービス種類名

ス種類○○○○○事業所

予防通所介護利用実評価対象受

１ランク改善者数

２ランク改善者数

要支援度の維持者数

評価基準値

人員数

給 者 総 数 (D)

(Ｂ )

(C)

(A)

（※２）

300

100

12

６

70

1.90

※１

算 定 の た め の 基 準 ＝ 利 用 実 人 員 数 が 10人 以 上 で あ り 、 評 価 基 準 値 が ２ を 超 え る こ と 。

※２

評価基準値＝

要 支 援 度 の 維 持 者 数 (A)＋ １ ラ ン ク 改 善 者 数 (B)×５ ＋ ２ ラ ン ク 改 善 者 数 (C)×10
評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能
向 上 サ ー ビ ス を ３ 月 以 上 利 用 し 、 そ の 後 に 更 新 ・ 変 更 認 定 を 受 け た 者 の 数 (D)・・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類番号…サービス種類番号
・サービス種類名…「予防通所介護」又は「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・ 要 支 援 度 の 維 持 者 数 (A)… サ ー ビ ス 提 供 終 了 確 認 情 報 に お け る サ ー ビ ス 提
供終了者数
・ １ ラ ン ク 改 善 者 数 (B)… 要 支 援 状 態 区 分 が １ ラ ン ク 改 善 （ 要 支 援 ２ → 要 支
援１又は要支援１→非該当）した人数

・ ２ ラ ン ク 改 善 者 数 (C)… 要 支 援 状 態 区 分 が ２ ラ ン ク 改 善 （ 要 支 援 ２ → 非 該 当 ） し た 人 数
・ 評 価 対 象 受 給 者 総 数 (D)・ … 評 価 対 象 期 間 内 に 運 動 器 機 能 向 上 サ ー ビ ス 、 栄 養 改 善 サ ー ビ ス 又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更
認定を受けた者の数
・ 評 価 基 準 値 … 上 記 (A)～ (D)か ら 算 出 さ れ る 判 定 基 準 と な る 数 値 。
小数点以下第３位以降を切り上げし、小数点以下第２位までの値で表示する（ただし、算出された数値が２を超える場合において、小数点以下第２位の値 が ０ の 場 合 は 、 小 数 点 以 下 第 ２ 位 を １ と す る 。）。
表 示 数 値 が 、『 2 . 0 1 』 以 上 を 適 合 、『 2 . 0 0 』 以 下 を 不 適 合 と す る 。