様式第２号(第３条関係)
宜野湾市長

【記入例】

請求日

令和6年7月10日「領収書兼特定子ども・子育て支援提供証明書」等の発行年月日以後の日付を記入してください。

施設等利用費請求書（償還払い用）

幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部の預かり保育事業の施設等利用費【令和6年4月～令和6年6月分請求用】

償還払いは、四半期ごとにまとめて行いますので、基本的には３ヵ月分を記入してください。ただし、施設と調整の上、毎月申請も可能です。

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１．申請者と認定子どもが、宜野湾市内に居住していることを宜野湾市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを宜野湾市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を宜野湾市が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を宜野湾市が確認すること。
５． 認定保護者と振込名義が異なる場合は、宜野湾市が委任者へ確認を行うこと。
６． 提出書類において、虚偽が疑われる場合、宜野湾市は、請求者に対しての振込みを停止する。
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ ギノワン タロウ
認定子ど
宜野湾 太郎もと氏
名の続柄※償還払いの場合の振込先は申請者名義の口座です

生年月日

平成3年 10 月

1日〒901-〇〇〇〇
現 宜野湾市野嵩〇丁目〇番〇号
住所 電話：〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇

父

不備等の連絡をしますので、日中連絡の取れる番号を記入してください。

窓口に来た方 □請求者本人 □請求者以外の認定保護者 □その他(請求者との関係・氏名：
2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)
法第30条の4の認定種別 □ 第2号 □ 第3号 フ リ ガ ナ
認定番号12345678910
氏名生年月日 令和
1 年 9 月 1 日

ギノワン

ハナコ宜野湾花子)

施設経由で申請書を提出する場合は記入不要です。

施設等利用給付認定通知書を参考に記入してください。
認定番号の前にある「0」は記載不要です。

転 入後・転 出 後住〒
令和6年4月1日～令和6年6月30日の間の住所
所□ 現住所のとおり□ 転入した □ 転出した (転入・転出の場合に記入)
上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入

年月日

請求期間内における、市外から市内への転入又は市内から市外への転出の有無について記入してください。

3．在籍する幼稚園・認定こども園・特別支援学校について記入
フ リ ガ ナ ノダケヨウチエン

所 在 地 〒 901-△△△△

施 設 名 称 のだけ幼稚園(市外の場合のみ記入)

令和6年4月1日～令和6年6月30日の間の在籍状況

宜野湾市野嵩△丁目△番△号
電話：△△△-△△△-△△△□ 期間中在籍 □ 途中入園した □ 途中退園した

年

上記で、途中入園または途中退園に該当した場合はその年月日を記入

月日

請求期間内における、途中入園又は退園の有無について記入してください。

4．償還払いの振込先を記入して下さい(※1)
金融機関名
ぎのわん

銀行・信用金庫
農協・信用組合

預 金 種 目 □ 普通のだけ□ 当座

座 番 号支店 口
1( 右 づ め )2

出張所 口座名義(カタカナ)

ギノワン

3

4567タロウ※償還払いの振込先は、1.施設等利用給付認定保護者(請求者)名義の講座です。

※1 申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本市指定の委任状を提出してください。
※

口座情報が確認できる通帳の写しを添付してください。（初回申請時又は前回申請と振込口座が異なる場合）＜裏面も記入して下さい＞

通帳の写しの添付をお願いします。

5．在籍園の預かり保育事業以外に認可外保育施設等の利用費の償還払いを受けることができる場合は記入(※2）※①～③に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載して下さい。
フリガナ
①施事

設業

所

設業

所

在地

・名

設業

〒

〒
電話：

フリガナ
③施事

地

電話：

フリガナ
②施
事

在・名

所

在地

・名

「在籍園の預かり保育事業以外に認可外保育施設等の利用費の償還払いを受けることができる場合」のみ記入。
該当施設の確認は、在籍する幼稚園・認定こども園へ〒
電話：※2 「在籍園の預かり保育事業以外に認可外保育施設等の利用費の償還払いを受けることができる場合」とは、在籍園の預かり保育事業について、教育時間を含む平日の預かり保育の提供時間数が８時間未満又は年間（平日・長期休業中・休日の合計）開所日数200日未満の場合のみです。
6．在籍園の預かり保育事業と、認可外保育施設等の利用(※3参照)における施設等利用費の償還払い請求の内訳を記入

在籍園の預かり保育事業
施設に支払った金額(a)※4利用年月

利用日数対象額(b)(450×利用日数)

aとbの金額の低い方を記入(ｃ)

認可外保育施設 請求額 ※5等に支払った (「ｃ+ｄ」か月
金額(d)額上限額の低い※3 ※4方を記入)

R6年

4 月

①8,000円 ②20 日

9,000円

8,000円

円

8,000円

R6年

5 月①8,000円 ②17 日

7,650円

7,650円

円

7,650円

R6年

6 月①8,000円 ②16 日

7,200円

7,200円

円

7,200円

年

月円

日円

円

円

円

年

月円

日円

円

円

円

年

月円

日円

円

円

円

年月円

日円

円

円

円

年

月円

日円

円

円

円

年

月円

日円

円

円

円

年

月円

日円

円

円

円

年月円

日円円円円

年月円

日円円円円

※3 「認可外保育施設等に支払った金額」は、預かり保育事業について、教育時間を含む平日の預かり保育事
業の提供時間数が８時間未満又は年間（平日・長期休業中・休日の合計）開所日数200日未満の場合のみ記※4 上記で記入した「施設に支払った金額」及び「認可外保育施設等に支払った金額」を証明する領収証（口座振替の場合は通帳コピー等の確認ができる書類等）と特定子ども・子育て支援提供証明書を添付して下※5 月額上限額は、法第30条の4の認定種別が第2号の場合は11,300円、第3号の場合は16,300円となります。
「ｃ+ｄ」がこれを超える場合は、それぞれの月額上限額を記入して下さい。

領収書兼特定子ども・子育て支援提供証明書
ただし,特定子ども・子育て支援利用料【令和6年4月～6月分】
認定有効期間中の領収金額※毎月ごとに請求することも可能です。
特定子ども・子育て支援の内容注）該当を■にする

24,000 円

認定の有効期間中に提供した日（預かり保育は提供日数も記載）※実際の利用日を含む「提供期間」を記入

提供時間帯

※１

認定の有効期間中の費用（利用料及び保育料）
※２
無償化対象
利用料

幼児教育
(認定こども園・幼稚園・特別支援学校)

日～

日

入園料

～利用料以外の徴収金額（特定費用）※３
無償化対象外

給食費円
円（内副食費分）円)

教育充実費
施設充実費
バス
施設協力費
（入園時）

円
円
円

総額円

日～

日

②：①円

円

■ 預かり保育事業 ※4(4月分)

1日～

30 日 (20 日 )14:00 ～18:00

8,000 円円

■ 預かり保育事業 ※4(5月分)

1日～

31 日 (17 日 )14:00 ～

18:00

8,000 円円

■ 預かり保育事業 ※4(6月分)

1日～

30 日 (16 日 )14:00 ～18:00

8,000 円円

□ 一時預かり事業

日～日：～：円円□ 病児保育事業

日～日：～：円円□ 認可外保育施設～ ：(a)は、以下の「領収書兼特定子ども・子育て支援提供証明書」の①の部分を記載してください。
”利用日数”は「領収書兼特定子ども・子育て支援提供証明書」の②の部分を記載してください。
(b)は、「450円×利用日数」の数値を記載してください。
(C)は、(a)と(b)で小さい方を記載してください。
(d)は、上の5.の記入がある場合のみ記載してください。何も記入がない場合は「0円」となります。
「請求額※5」は、預かり保育対象の無償化上限額である、11,300円(住民税非課税世帯の満3歳児は16,300円)と「(C)＋(d)」を比較し、金額の低い方を記載してください。

※4に係る添付書類について、施設から「領収書兼特定子ども・子育て支援提供証明書」が発行される場合は、「領収書兼特定子ども・子育て支援提供証明書」のみを添付してください。