KONOIKE入居審査申込書
入居申込みに際しての御注意…仲介業者より物件の説明を受け、十分検討した上で御記入下さい。内容に虚偽の記載、事実と異なる記載があった場合は契約をお断り致します。また審査結果に関し、合否の理由・判断基準について当方は一切お答え致しません。予め御了承下さい。

お申込日

20

年月日

①家賃円

契約開始日

20

年月日

②共益費円

③駐車料円

物件名号室

所在地
契約一時金円

初 礼 金
回
敷 金
費
用 初回保証料円

月
額 ④自治会関連費
賃⑤緊急サポート24
貸料 ⑥水道料等円

月額賃料等小計円

円⑦月額事務手数料円

円

合計円

㊞

署 名－円

円

フリガナ

携帯電話円

男女

生年月日（西暦で記入してください）

年

固定電話

－月－日（歳）－〒

現住所
戸建 (自己所有 / 家族所有) ・ 分譲マンション(自己所有 / 家族所有) ・ 賃貸 ・ 社宅 ・ その他（職 業

契約者

現
勤
務
先

会社員（正社員 ・ 派遣 ・ アルバイト ・ パート） ・ 公務員 ・ 自営業（具体的に名 称

TEL

所在地

業種

所属

申込理由

勤続年数
1. 就職・転職

2. 転勤

年

3. 入学

4. 結婚

5. 住替え

税込年収万円

6. 離婚・別居

7.実家からの独立

新 ※就職、転職・転勤、入学など、転居後に勤務先・学校が変わる方については御記入下さい。
勤名 称
TEL
務
先 所在地
業種
氏名 (契約者以外)

フリガナ

続柄 生年月日(西暦で記入)

同
居家族

車
両１台
車種

登録番号

ペット飼育

有 ・ 無

連帯保証人フリガナ））・ その他

犬 ・ 猫

月日

年月日

年月日

年月日

頭数

携帯電話

登録番号匹色犬種

緊急連絡先 / 緊急時対応者
続柄男女生年月日（西暦で記入してください）

年
月日（連 氏 名
帯
固定電話－－－－
保 携帯電話〒証
人 現住所
戸建 (自己所有 / 家族所有) ・ 分譲マンション(自己所有 / 家族所有) ・ 賃貸 ・ 社宅 ・ その他（/緊
職 業 会社員（正社員 ・ 派遣 ・ アルバイト ・ パート） ・ 公務員 ・ 自営業（具体的に）・ その他
急
名 称
連 ※
TEL
絡 勤
業種
先 務 所在地
先 勤続年数
年
税込年収万円 ★電話確認日時※勤務先…連帯保証人の場合は必須記入。 緊急連絡先/緊急時対応者の場合は記入不要★電話確認日時…審査段階で連帯保証人/緊急連絡先の意思確認を電話にて弊社(KONOIKE)より行います
TEL
仲介会社・店舗)

勤務開始日

勤務先・学校名

２台
車種

色種類

年

8. その他(担当者名FAX歳））

家賃保証システム利用申込書本システムは、賃借料等を株式会社ジャックス（以下「当社」という）がお客様より口座振替にて集金をし、賃貸人に支払うこと及びお客様が賃借料等を遅滞された場合にも一定期間立替払いをする制度であり、お客様が入居申込すると 同時にお申込みして頂きます。
申込者は、「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意の上、利用申込を行います。（本書面については、利用申込みを行うための書面であり、審査承認後は別途当社との契約を締結致します。）下記賃貸物件の「入居申込書」に記載された個人情報が当社に提供されること、当該個人情報が「個人情報の取扱いに関する同意条項」に基づき取り扱われることに同意します。

お 客 様 記 入 欄

申 込 日

管 理 会 社 記 入 欄

物 件 名

20年月日

お 申 込 者 氏 名（ 自 署 ）号 室

月 額 賃 借 料 等 合 計 額円

個人情報の取扱いに関する同意条項（抜粋）
第１条（個人情報の収集・保有・利用）

2)株式会 社日本 信用情 報機構(１)申込者(契約者)（以下「私」という。）は、株式会社ジャックス(以下｢当社｣という。）〒110-0014 東京都 台東区 北上野 1-10-14 住 友不動 産上野 ビル 5号館
が立替払等委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という。）の与信判断及び与信
ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ： 0570-055-955 URL（https://www.jicc.co.jp/）
後の管理のため並びに今後の当社との取引に係わる与信判断及び与信後の管理のため、※ 株式会 社日本 信用情 報機構 の会員資 格､加盟企 業名等 の詳細 は､上記の同 社が開 設以下の情報(以下これらを総称して「個人情報」という。)を保護措置を講じた上で、当し ている ホーム ページ をご覧 ください 。
社が収集すること（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・(４ )当社 が加盟 する個 人信用 情報機関 と提携 する個 人信用 情報機 関は、下 記のと お保存することを含む。）並びに当社が定める期間は以下の各条項(以下「本規約」という。)
り です。に基づいて当社が保有・利用すること及び当社が第三者に提供することに同意します。
全国銀 行個人 信用情 報セン ター①本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約書（以下「申込〒100-8216 東京都 千代田 区丸の内 1-3-1 電話 番号： 03-3214-5020
書等」という。）に私が記載した私及び親権者の氏名、年齢､生年月日､住所､電話番号 ､URL（https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）
勤務先（お勤め先内容）、家族構成､住居状況､メールアドレス、ユーザーID等、本人を※ 全国銀 行個人 信用情 報セン ターの加 盟 資格 、加盟 企業名 等の詳 細は上記 の同社 が特定するための情報（本契約締結後に当社が私から通知を受け、又は当社が適法かつ公開 設して いるホ ームペ ージを ご覧下さ い。
正に収集したことにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。）②本契約に関する申込(５ )上記 (3)に記載 されて いる個 人信 用情報 機関の 登録す る情報 は 、下記 のとお りで日､契約日､商品名、契約額、支払回数、支払方法､振替口座③本契約に関する支払開始後す。の利用残高、月々の返済状況④本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途
1)株式会 社シー ・アイ ・シー
上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、当社
氏 名､生年月 日､住所 ､電話 番号 ､勤務先 ､勤 務先電 話番号 、運転免 許証等の 記号番 号等が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況⑤本契約に関し、本 人を特 定する ための 情報 、契 約の種 類､契約日 ､商 品名及 びその 数量／回 数／期 間、当社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又契 約額又 は極度 額､貸付額 、支払 回数 等契約 内容に 関する 情報 ､利用 残高 ､割 賦残高 、は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより年 間請求 予定額 、支払 日、完 済日、延 滞等支 払状況 に関す る全部 又は一部 となり ま
得た記載内容情報⑥法令等に基づき、私が提出した収入証明等の記載内容情報⑦電話帳、す。
住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報
2)株式会 社日本 信用情 報機構(２)私は､当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は全
本 人を特 定する ための 情報（氏 名､生 年月日 ､性 別、住所 ､電 話番号 ､勤務 先､勤務先 電部を､当社の提携先企業に委託（債権譲渡を含む）する場合に、当社が個人情報の保護措
話 番号、運転免 許証等 の記号 番号等）、契約内 容に関 する情 報 (契約の種 類､契約日 ､置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業
貸 付日、 契約金 額、貸 付金額 、保証額 ､商 品名及 びその 数量等 、支払 回数 等） ､返済が利用することに同意します。
状 況に関 する情 報（ 入金日 、入金 予定 日、残高金 額､年間請 求予定 額、完 済日 、延滞 、(３)私は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する延 滞解消 等 ）、及び取 引事実 に関する 情報 (債権 回収 、債 務整理 、保 証履 行 、強制 解事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)
約 、破産 申立、 債権譲 渡等 )の全 部又 は一部 となり ます。
により収集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します。
第 ３条（ 個人情 報の第 三者へ の提供・ 利用）(４)私は、当社が法令(強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必(１ )私は 、当社 と個人 情報の 提供に関 する契 約を締 結した 株式会 社ビジュ アルリ サ要と判断した場合を含む｡)に基づいて、公的機関等に対して(1)により収集した個人情報ー チ(以下「 加盟店 」とい う。 )が別表 ２の事 業にお ける本 契約に 関するお 問合せ に提供する場合。
対 しての 連絡、 通知、 資料送 付、その 他情報 提供、 マーケ ティン グデータ として の(５)私は、本契約に基づく精算及び本契約に関する紛議の解決等のため、当社が (1)①②個 人が特 定でき ない形 での利 用のため 、当社 が第１ 条 (１)①②の 個人情報 を保護 措(当社が必要と判断した場合は(1)③を含む。)の個人情報を申込書等に記載の物件を管理
置 を講じ た上で 提供し 、当該 加盟店が 利用す ること に同意 します 。
する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。
加 盟店名 ：株式 会社ビ ジュア ルリサー チ TEL.03-6826-1120(６)私は、賃貸物件の退去時にあたって、最終支払賃料等の精算のため、当社が (1)③の〒 141-0032 東 京都品 川区大 崎5-6-2
個人情報を申込書等に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に 提供することに同意第 ４条（ 個人情 報の開 示・訂 正 ・削除 ）します。
(１ )私は 、当社 及び第 ２条で 記載する 個人信 用情報 機関 並 びに第 ３条で記 載する 加(７)私は、私が当社に対する申込書等に記載の月額賃借料等合計額の支払いを遅滞した盟 店に対 し、個 人情報 の保護 に関する 法律に 定める ところ により 自己に関 する個 人
ときは、賃貸借契約の継続又は解除判断のため、当社が(1)①②③の個人情報を申込書等
情 報を開 示する ように 請求す ることが できま す 。①当 社に開 示を請 求する 場合に は、に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。
第 ５条記 載の窓 口又は 支店・営業店に ご連絡 して下 さい。開示請 求手続き (受 付窓口 、第２条（個人信用情報機関への登録・利用）
受 付方法 、必要 な書類、手数料 等 )の 詳細に ついて お答え します 。また、開示手 続き(１)私は、当社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力・返済能力に関する情報のに つきま しては 、当社 のホー ムページ によっ てもお 知らせ してお ります。 (URLは 、収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者)及び当該機関と提携する個人
https://www.jaccscard.co.jp)②個人 信用情 報機関 に開示 を請求 する場合 には、 第信用情報機関に照会し、私及び私の配偶者の個人情報(同機関の加盟会員によって登録さ２ 条記載 の個人 信用情 報機関 に連絡 し てくだ さい。 ③当社 の加盟 店に対し て開示 をれる情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など同請 求する 場合に は、第 ３条記 載の加盟 店に連 絡して くださ い。
機関が独自に収集・登録する情報を含む｡)が登録されている場合には、割賦販売法及び(２ )万一 、個人 情報の 内容が 事実でな いこと が判明 した場 合には 、当社は 、速や か
貸金業法等により、私の支払能力・返済能力に関する調査(与信判断及び与信後の管理のに 訂正又 は削除 に応じ るもの とします 。
ため。以下同じ｡)の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
第 ５条（ 本規約 に不同 意の場 合）(２)私の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信当 社は、 私が本 申込の 必要な 記載事項 （申込 書等で 私が記 載すべ き事項） の記載 を用情報機関に別表１に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該希 望しな い場合 及び本 規約の 内容の全 部又は 一部を 承認で きない 場合、本 契約を お機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力・返済能力に関する断 りする ことが ありま す。
調査のために利用されることに同意します。
第 ６条（ 個人情 報の取 扱いに 関する 問 合せ等 の窓口 ）登録情報 ①本契約等に係る②本契約等に係る ③本契約に係る債務
別
個 人情報 の開示 ・訂正 ・削除 について の個人 情 報に 関する お問い 合わせや その他 の申込みをした事実客観的な取引事実 の支払を延滞した事
ご 意見の 申出等 に関し ては、 下記まで お願い します 。
表 会社名
実
ジャッ クス・ カスタ マーセ ンター
東京 〒194-8570 東京都 町田市南 町田 5丁目 2-1 南町 田5丁目ビ ル
１
電話番 号： 0570-002277
大阪 〒560-0082 大阪府 豊中市新 千里東 町 1-5-3 千里朝 日阪急 ビル
株式会社
当社が個人信用情契約期間中及び契 契約期間中及び契約
電話番 号： 0570-005599
ｼｰ･ｱｲ･ｼｰ
報機関に照会した
約終了後５年以内 終了後５年間
第 ７条（ 本契約 が不成 立の場 合）
登 （CIC）
日から６ヶ月間本 契約が 不成立 の場合 であっ ても本申 込をし た事 実 は、第 １条及 び第２条 （２） に株式会社
当社が個人信用情当該事実の発生日 当該事実の発生日か
基 づき、 当該契 約の不 成立の 理由の如 何を問 わず一 定期間 利用さ れ ますが 、それ 以日本信用情報機関に照会したから５年を超えな ら５年を超えない期
外 に利用 される ことは ありま せん。な お、本 申込書 の写し 等は当 社にて一 定期間 保録 報機構
日から６ケ月を超い期間(但し、契約 間
管 後、破 棄する ものと します 。
（JICC）
えない期間
内容及び返済状況 (但し、延滞情報につ第 ８条（ 本規約 の変更 ）に関する情報につ いては延滞継続中、延本 規約に 定める 条項は 法令に 定める手 続きに より、 必要な 範囲内 で変更で きるも のいては契約継続中 滞解消及び債権譲渡
期と します 。
及び完済日から５ の事実に係る情報に
別 表２
年を超えない期
ついては当該事実の事 業内容 ①不 動産関 係ソフ トウェア の販売 ／開発 ／サポ ート ②インタ ーネ
間)発生日から１年を超ッ ト・ネッ トワー クを利 用した 不動産 関係情 報処理・取得・提供 ③イン ターネ
えない期間)
間ッ ト・ネッ トワー クを利 用した 不動産 関連シ ステ ム 開発／ 運輸の 受託 ④ 不動産(３ )当社 が加盟 する個 人信用 情報機関 の名称 ・住所 ・問合 わせ電 話番号は 下記の とお
関 連広告 宣伝の 代理 ⑤不動 産関連の 金銭の 貸付お よび金 銭賃借 媒介・保 証並びに クレジ ットカ ード商 品の取 り扱いり です。 また、 本契約 期間中 に新たに 個人信 用情報 機関に 加盟 し 、登録・ 利用す る場
合 は、別 途書面 により 通知し 、同意を 得るも のとし ます。
1)株式会 社シー ・アイ ・シー （割賦販 売法及 び貸金 業法に 基づく 指定信用 情報機 関）
株 式会社 ジャッ クス〒160-8375 東京都 新宿区 西新宿1-23-7 新宿 ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ
帳 票管理 番号： J87156_V(抜粋 版)20200820
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ： 0120-810-414 URL（https://www.cic.co.jp)※ 株式会 社シー ・アイ ・シー の加盟資 格、加 盟企業 名等の 詳細は 、上記の 同社が 開設し ている ホーム ページ をご覧 下さい。