東京医療保健大学産学連携活動等に携わる教員の利益相反マネージメント実施要綱（目的）
１．この要綱は、東京医療保健大学（以下「本学」という。）の教員が産学連携活動その他の社会貢献活動（以下「産学連携活動等」という。）を行う上での利益相反を適正に取り扱うため必要な事項を定めることを目的とする。
（利益相反マネージメントの定義）
２． 「利益相反マネージメント」とは、本学の教員が産学連携活動等を行う上で、その活動や成果に基づき得る個人的利益が教員としての責務又は公共の利益を損なわないよう適正に取り扱うことをいう。
（利益相反マネージメントの対象）
３．利益相反マネージメントは、教員が、特定の企業、国又は行政機関、その他の団体（以下「企業等」という。
）と産学連携活動等を行う場合であって、かつ、次に掲げる行為を行う場合を対象としてこれを行う。
(1)企業等から一定額以上の金銭若しくは便宜の提供又は株式等経済的利益を得る場合。
(2)企業等から一定額以上の物品、サービス等を購入する場合。
(3)前各号に準ずる場合。
（利益相反マネージメント委員会の設置）
４．利益相反マネージメントを行うため、本学に、利益相反マネージメント委員会（以下「委員会」という。）を置く。
(1) 委員会は学長、学部長、研究科長、学科長、大学経営会議室長、事務局長をもって構成する。
(2) 委員会の委員長は学長とする。
(3) 委員会は、この実施要綱に定める利益相反マネージメントに関する審査を行う。
（利益相反マネージメントの概要）
５．利益相反マネージメントの概要は次のとおりとする。
(1)産学連携活動等に携わる教員は、利益相反自己申告書（別紙様式１）（以下「申告書」という。
）を学長に提出するものとする。
(2)前号の申告書の提出があったときは、委員会において次の事項について審査を行う。
①申告書記載内容の可否。
②利益相反の許容の可否。
③利益相反に伴う必要な措置。
④その他委員会において別に定める事項。
(3)委員会は、前号による審査を行った場合には、利益相反マネージメント委員会決定通知書（別紙様式２）により審議結果を通知する。
（事務担当）
６．この要綱に係る事務は、研究協力部が担当する。
（その他）
７．その他利益相反マネージメントに関し、必要な事項は、別途定めるものとする。
附 則
この要綱は、平成２２年３月１０日から実施する。

１別紙様式1受付日

受付番号受付印

利益相反自己申告書
申告日 令和年月日

東京医療保健大学長 殿
申告者

所属
職位
氏名(自筆にて署名）

印

連絡先（内線等）

東京医療保健大学産学連携活動等に携わる教員の利益相反マネージメント実施要綱に基づき、以下のとおり申告します。
（※本申告は、一企業等につき、１枚の申告書とします。）
Ⅰ 産学連携活動等について
１．企業等の名称

名称及び住所

住所(1)□共同研究（受入金額が200万円以上ある。）

２．産学連携活動等(2)□受託研究（受入金額が200万円以上ある。）(3)□寄附金（□奨学寄附金 □研究助成金 □寄附講座）（受入金額が200万円以上ある。）※上記企業等と実施(4)□物品購入（300万円以上の物品購入にかかる選定に直接携わる。）

する活動内容に該当するものにレ印を

産学連携活動等内容(5)□技術移転（個人の収入額が100万円以上ある。）(6)□兼業（□役員兼業 □一般兼業）（個人の収入額が100万円以上ある。）付してください。

(7)□学術指導（個人の収入額が100万円以上ある。）（10）の複数の活動の場合には（１）～（９）のうち該当する番号を記入してください。

(8)□その他(産学連携活動等において企業等からの受入金額が200万円以上ある。）

内容：（）(9)□その他(産学連携活動等において企業等からの個人の収入額が100万円以上ある。)

内容：（）(10）□上記(1)～(9)に掲げる活動を行う場合であって、対象となる金額は範囲内であるが一企業等と複数の活動を行う。
内容：（）

活動時間
（上記活動内容にかかる時間について、年間の総計で概ね何時間になるか記入してください。）

時間/年間・時期実施予定時期（申告した活動内容を実施する時期又は期間（予定）を記入してください。）

年□ 該当なし※申告の対象項目

・期間
月日 ～／年月

記入終了□ 該当あり＊下記申告範囲について、該当がある場合に記入してください。

〇申告の範囲Ａ 申告者
Ⅱ 経済的利害関係（Ⅰに記入した企業等との関係）
１．個人収入

収入の有無

□ 有

□ 無

※年間（当該年度又は総収入額万円/年間前年度）に１00万円以上の個人収入（予定を①報酬・給与万円/年含む）がある場合②ロイヤリティ万円/年③原稿料万円/年

その他等による個人で得た④講演料万円/年収入金等を記入ください。

⑤その他収入万円/年＊技術移転、兼業、学術指導、２．役員等就任

収入の内訳

就任の有無

□ 有

□ 無

役職名
３．株式等保有株式等保有の有無

□ 有

兼業許可

□許可済

□申請中

申請状況

□申請予定

□（□ 無

※保有率が全株式株式の数(a)株の１０％以上の時価総額円

場合

新株予約権の数(b)株行使する際の払込額
又は時価総額円

発行済株式総数(ｃ)株保有率（a+b/c）％2）日まで（又は年間）

４．融資、保証□ 融資、保証を受けた融資、保証を受けた日融資、保証期間

５．無償提供

年月月日

年日
～

金額
年月円

日

□ 無償で役務提供を受けた
具体的な理由：□ 無償で機材等の提供を受けた
具体的な理由：

６．本学の学生等を企業等に従事させた□ 有 ： 具体的内容（）□ 無①□共同研究の受入（受入金額が200万円以上あった。）

万円/年※今回申告の活動②□受託研究（受入金額が200万円以上あった。）

万円/年

相手方企業等と過去１③□寄附金（□奨学寄附金 □研究助成金 □寄附講座）（受入金額が200万円以上あった。）

万円/年

年度以内（当該年度に④□物品購入（300万円以上の物品購入にかかる選定に直接携わった。）

万円/年

７．その他の外部活動も実績がある場合にはその他の⑤□技術移転（100万円以上の個人収入があった。）
活動内容万円/年それらも含む。）にその⑥□兼業（役員） □兼業（一般）（個人の収入額が100万円以上あった。）

万円/年

他の活動がある。

⑦□学術指導（個人の収入額が100万円以上あった。）

万円/年⑧□その他（産学連携活動等において企業等からの受入金額が200万円以上あった。）

万円/年⑨□その他（産学連携活動等において企業等からの個人の収入額が100万円以上あった。）

万円/年

８．特記事項※その他申告すべき事項

Ｂ 申告者の家族（一親等まで）
Ⅱ 経済的利害関係について（Ⅰに記入した企業等との関係）
１．外部活動の有無

外部活動の有無

□ 有

□ 無

企業等名
活動内容
活動時間
２．個人収入※年間（当該年度又は収入の有無

時間/月
□ 有

□ 無万円/年間総収入額

前年度）に１00万円以①報酬・給与万円/年

上の個人収入（予定を②ロイヤリティ万円/年③原稿料万円/年④講演料万円/年⑤その他収入万円/年含む。）がある場合

３．役員等就任

収入の内訳

就任の有無

□ 有

□ 無

役職名
役職に就いた者□ 配偶者□ 扶養家族3※申告の対象項目
１、個人収入今回申告した産学連携活動等を行う企業等から年間（当該年度又は前年度）１００万円以上の個人収入を得ている者
個人収入では、申告する活動内容（技術移転、兼業、学術指導、その他等）において報酬・給与、ロイヤリティ、原稿料、講演料、その他何らかの契約関係から発生する収入を個人が得た場合に対象となります。
２、役員等就任
企業等の役員相当以上（役員又は実質的に役員と同レベルの権限を持ち、責任を負える立場であり、具体的には、企業等の取締役、業務を遂行する無限責任社員、理事、支配人その他これに準ずる者、顧問、評議員の職をいう。）の職に就いている者（役員相当に就任していなくとも、自身が企業等を実質的に経営していると客観的に判断される場合も含む。）
３、株式等保有
過去３年度以内に関与した産学連携活動等の相手方企業の株式を保有している者（対象となるエクイティ（公開、未公開を問わず株式、出資金、ストックオプション、受益権等をいう。）は、持分比率として全エクイティの内１０％以上の持分を保有する場合、もしくは換価した場合に１００万円以上の経済的価値のあるエクイティが該当する。）
４、融資、保証
企業等から融資、保証（銀行からの金融機関からのものを除く。）を受けている者
５、無償提供企業等から無償で役務の提供又は機材等の提供を受けている者※無償で役務提供を受けるとは、学会や検査、研究のとき人員を無償で派遣してもらうことを意味（ただし、学会のうち、企業との共催によるものは除くものとする。）し、また、無償で機材等の提供を受けるとは、企業等所有の機材を無償で研究室に置き、使用又は、試料の提供を無償で受けた場合を意味する。（ただし、無償等の契約を締結しているものは除く。）
６、本学の学生等を企業等に従事させた本学の学生等を企業等に従事させた者
７、その他の活動
今回申告する活動相手方企業等と、過去１年度以内（当該年度に実績がある場合にはそれらも含む。）に下記①～⑨に掲げる活動を実施している者①共同研究の受入金額が200万円以上あった。
②受託研究の受入金額が200万円以上あった。
③寄附金（奨学寄附金、研究助成金、寄附講座）の受入金額が200万円以上あった。
④300万円以上の物品購入にかかる選定に直接携わった。
⑤技術移転による個人収入額が100万円以上あった。
⑥兼業（役員兼業、一般兼業）による個人収入額が100万円以上あった。
⑦学術指導による個人収入額が100万円以上あった。
⑧その他産学連携活動等において企業等からの受入金額が200万円以上あった。
⑨その他産学連携活動等において企業等からの個人収入額が100万円以上あった。
８、特記事項
その他申告した内容に関し、特記すべき事項がある場合に記入してください。
注：１）兼業許可にかかる申請・審査は、本申告とは別に、所属の関連審査機関に申請し、審査を受けてください。
２）活動期間中に新しく利益相反状況が発生した場合には、その時点より６週間以内に修正した自己申告書を提出するものとする。
申告書の提出にあたっては、申告書を厳封のうえ、研究協力部に提出ください。

4別紙様式２
利益相反マネージメント委員会決定通知書
令和
申告者
所属職位
氏名

年月日

殿
東京医療保健大学学長
利益相反マネージメント委員会委員長

令和

年

月日付けで申告のあった内容に関しては、下記のとおり決定したので通知します。

記

申告者に係る利益相反の概要

当該利益相反を許容することの可否

□承認

□修正要求

□承認することが適当でない

当該利益相反状況をより良いものとするための措置

なお、今回の決定に不服がある場合においての異議申し立ては、通知を受けた翌日から起算して３０日以内に申し出てください。

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