日医発第 955 号（保 281）
令 和 2 年 12 月 9 日
都道府県医師会長 殿
日本医師会長中 川 俊 男（公印省略）

材料価格基準の一部改正等について
令和 2 年 11 月 30 日付け厚生労働省告示第 370 号をもって材料価格基準の一部が改正されるとともに、令和 2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知（以下、本通知という。
）をもって「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和 2 年 3 月 5 日保医発 0305 第 1 号）等の一部が改正され、令和 2 年 12 月 1 日から適用されました。
今回の改正は、別途ご連絡申し上げました「医療機器の保険適用について」（令和
2 年 11 月 30 日付保医発 1130 第 4 号）の 22～25 ページに掲載されている医療機器が区分 C1 及び C2 として保険適用されたこと等によるものです。
（令和 2 年 12 月 9日付け日医発第 956 号（保 282）をご参照下さい。
）
つきましては、今般発出された告示・通知による改正内容について、貴会会員に周知くださるようお願い申し上げます。
なお、今回の材料価格基準の改正につきましては、日本医師会雑誌 2 月号に掲載を予定しております。また、日本医師会ホームページのメンバーズルーム中、医療保険の「新たに保険適用が認められた検査・医療機器等」に掲載いたします。

（添付資料）
1. 官報（令 2.11.30 号外第 249 号 抜粋）
2．
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について（令2.11.30 保医発1130第3号 厚生労働省保険局医療課長）
3．新たに機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等（日本医師会医療保険課）

保 医 発 1130 第 ３ 号
令 和 ２ 年 11 月 30 日
地 方 厚 生 (支 )局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 (部 )長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 (部 )長殿（

厚 生 労働 省 保 険 局医 療課 長
公
印
省
略
）

（

厚生労 働省保険局 歯科医療管理 官
公
印
省
略
）

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
等の一部改正について
今般、特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）の一部を改正する件（令和２年厚生労働省告示第 370 号）が公布され、令和２年 12 月１日から適用されること等に伴い、下記の通知の一部を別添のとおり改正し、同日から適用することとするので、その取扱いに遺漏のないよう、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等に対して周知徹底を図られたい。
記
別添１「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第１号）の一部改正について

別添２「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正について

別添３ 「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発 0305 第 12 号）の一部改正について

別添１「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第１号）の一部改正について
１

別添１の第２章第１部Ｂ００１－３－２に次を加える。
(14) 区分番号「Ｂ００１－３－２」に掲げるニコチン依存症管理料を算定する患者に対し、ニコチン依存症の喫煙者に対する禁煙の治療補助を目的に薬事承認されたアプリ及びアプリと併用するものとして薬事承認された呼気一酸化炭
素濃度測定器を使用し禁煙に関する総合的な指導及び治療管理を行った場合
は、初回時に区分番号「Ｃ１１０－２」に掲げる在宅振戦等刺激装置治療指導
管理料の「注２」に掲げる導入期加算の所定点数を準用して１回に限り算定する。なお、当該点数は過去１年間のニコチン依存症管理料の平均継続回数が２回以上である保険医療機関で本品を使用した場合にのみ算定できる。ただし、過去１年間にニコチン依存症管理料の算定の実績を有しない場合は、この限りではない。また、呼気一酸化炭素濃度が上昇しないたばこを使用している場合には当該点数は算定できない。
(15) 区分番号「Ｂ００１－３－２」に掲げるニコチン依存症管理料を算定する患者に対し、ニコチン依存症の喫煙者に対する禁煙の治療補助を目的に薬事承認されたアプリ及びアプリと併用するものとして薬事承認されたる呼気一酸化炭
素濃度測定器を使用した場合は、初回時に区分番号「Ｃ１６７」に掲げる疼痛
等管理用送信器加算の所定点数４回分を合算した点数を準用して算定する。なお、当該点数は過去１年間のニコチン依存症管理料の平均継続回数が２回以上である保険医療機関で本品を使用した場合にのみ算定できる。ただし、過去１年間にニコチン依存症管理料の算定の実績を有しない場合は、この限りではな
い。また、呼気一酸化炭素濃度が上昇しないたばこを使用している場合には当該点数は算定できない。

２

別添１の第２章第３部第３節Ｄ２０６に次を加える。
(６) 循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査が、関連学会の定める指針に沿って行われた場合、「注４」に掲げる冠動脈血流予備能測定検査加算の所
定点数 12 回分を合算した点数を準用して算定する。ただし、循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査と区分番号「Ｅ２００－２」血流予備量比コ
ンピューター断層撮影は併せて算定できない。
(７) 循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査を実施した場合、冠血流予備能測定検査に係る特定保険医療材料は算定できない。

３

別添１の第２章第 10 部第１節第５款Ｋ３１８に次を加える。
(３) 保存的治療が奏功しない難治性耳管開放症の症状改善を目的に耳管用補綴材
を耳管内に留置した場合は、本区分の所定点数を準用して算定する。

４

別添１の第２章第 10 部第１節第７款Ｋ５２６－４に次を加える。
(３)
半導体レーザー用プローブを用いて切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施した場合は、本区分の所定点数を準用して算定する。
ア 本治療は、頭頸部外科について５年以上の経験を有し、本治療に関する所
定の研修を修了している医師が実施すること。なお、その医師の所定の研修修了を証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。

イ

本治療は、次のいずれにも該当する医療機関において実施すること。
関連学会により教育研修施設として認定されていること。
頭頸部外科について５年以上の経験を有し、本治療に関する所定の研修を修了している常勤の医師が１名以上配置されていること。
③ 常勤の麻酔科標榜医が１名以上配置されていること。
④ 緊急手術の体制が整備されていること。
⑤ 当該療養に用いる機器について、適切に保守管理がなされていること。
①②

５

別添１の第２章第 10 部第３節Ｋ９３９に次を加える。
(５) 区分番号「Ｋ４３７」に掲げる下顎骨部分切除術、区分番号「Ｋ４３８」に掲げる下顎骨離断術、区分番号「Ｋ４３９」に掲げる下顎骨悪性腫瘍手術又は区分番号「Ｋ４４４」に掲げる下顎骨形成術に当たって、手術前に得た画像等により作成された患者適合型単回使用骨手術用器械を使用した場合は、本区分の「３ 患者適合型手術支援ガイドによるもの」の所定点数を準用して、一連の手術について１回に限り算定する。なお、この場合にあっては、本区分の「３患者適合型手術支援ガイドによるもの」の「注」に定める規定は適用しない。

６

別添２の第２章第９部第３節 J２００－５に次を加える。
（４） 区分番号「Ｊ０４０」に掲げる下顎骨部分切除術、区分番号「Ｊ０４１」に掲げる下顎骨離断術、区分番号「Ｊ０４２」に掲げる下顎骨悪性腫瘍手術又は区分番号「Ｊ０７５」に掲げる下顎骨形成術に当たって、手術前に得た画像等により作成された患者適合型単回使用骨手術用器械を使用した場合は、本区分の「２ 実物大臓器立体モデルによるもの」の所定点数を準用して、一連の手術について１回に限り算定する。なお、この場合にあっては、本区分の「注２ 」に定める規定は適用しない。

別添２「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正について
１

Ⅰの３の 025 を次に改める。
（１） 套管針カテ ーテルは、24 時間以上体内留置した場合又は半導体レーザー用
プローブを用いて切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対してレー
ザー光照射を実施した場合に算定できる。
（２） 半導体レーザー用プローブを用いて切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施した場合には、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。

２

Ⅰの３の 133 の（12）ウ中の「脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム」を「脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム・動脈内留置型又は脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム・瘤内留置型」に、「「頭蓋内動脈ステント（脳動脈瘤治療用
Flow Diverter）適正使用指針」」を「「頭蓋内動脈ステント（脳動脈瘤治療用 Flow
Diverter）適正使用指針」又は「ワイドネック型分岐部動脈瘤用治療機器適正使用指針」」に改める。

３

Ⅰの３の 187(１)中の「以下のいずれにも該当する」を、「切除不能な局所進行若
しくは局所再発の頭頸部癌又は以下のいずれにも」に改める。

４

Ⅰの３の 187(３)を次に改める。
(３) 半導体レーザー用プローブは、局所遺残再発食道癌に対して使用する場合は原則として１本を限度として算定するが、追加照射が必要となった場合に限り、更に１本を限度として追加で算定できる。
ただし、２本目を算定するに当たっては詳細な内視鏡所見を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
また、切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対して使用する場合は一連の治療につき８本を限度として算定できる。ただし、それ以上の本数の算定が必要な場合には、診療報酬明細書の摘要欄に詳細な理由を記載すること。

５

Ⅰの３に次を加える。
208 耳管用補綴材（１） 耳管用補綴材は、保存的治療が奏功しない難治性耳管開放症の症状改善を目的に使用された場合に一側につき１回に限り算定できる。
（２） 耳管用補綴材は、関連学会より認定された医師が使用した場合に限り算定できる。なお、その医師が関連学会より認定された医師であることを証する
文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
（３） 耳管用補綴材は、関連学会より認定された保険医療機関で使用した場合に限り算定できる。なお、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。

別添３「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発 0305 第 12 号）の一部改正について
１

別表のⅡの 025(１)①中の「「滅菌済み体内留置排液用チューブ及びカテーテル」
又は「創部用吸引留置カテーテル」であること」を「「滅菌済み体内留置排液用チューブ及びカテーテル」若しくは「創部用吸引留置カテーテル」、又は類別が「機械器具（31）医療用焼灼器」であって、一般的名称が「単回使用ＰＤＴ半導体レーザ用プローブ」であること」に改める。

２②

３

別表のⅡの 025(１)②を次に改める。
次のいずれかに該当すること。
ア 胸腔又は腹腔からの排液又は排気を行うために使用するカテーテルであること。
イ 切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施する際に、半導体レーザー用プローブを組織内に導入するために用いられるカテーテルであること。

別表のⅡの 057(２)中の「10 区分」を「11 区分」に、「20 区分」を「21 区分」に改める。

４

別表のⅡの 057(３)③エ中の「⑨」を「⑩」に改める。

５

別表のⅡの 057(３)⑦ウ中の「⑧及び⑨」を「⑧、⑨及び⑩」に改める。

６

別表のⅡの 057(３)⑧に次を加える。
エ ⑨に該当しないこと。

７

別表のⅡの 057(３)中及び文中の⑨から⑳を１ずつ繰り下げ、⑧の次に次の⑨を加える。
⑨ 骨盤側材料・ライナー・特殊型・表面特殊加工付き
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用を含む。）と組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
イ 骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
ウ 表面に２－メタクリロイルオキシエチルホスホリルコリンが光化学的にグラフトされていることにより、耐摩耗性が向上し、摩耗粉が少なくなることで、再置換術に至るリスクの低減が期待されることが薬事承認又は認証事項に明記されていること。

８

別表のⅡの 087(２)中の「３区分」を「４区分」に、「９区分」を「10 区分」に改
める。

９
⑩

別表のⅡの 087(３)に次を加える。
振戦軽減用（16 極以上用・自動調整機能付き）
次のいずれにも該当すること。
ア パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を

イ
ウ
10

11

目的として使用するものであること。
16 以上の電極に 通電し、電位を自由に設定できること。
リード電極を介して脳内で発生する電位を測定する機能を有し、測定した電位を基に、刺激強度を自動調整できること。

別表のⅡの 133（１）中の「脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム（１区分）」を「脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム（２区分）」に、「57 区分」を「58区分」に改める。
別表のⅡの 133（22）を次に改める。
定義
次のいずれにも該当すること。
ア 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「中心循環系血管内塞栓促進用補綴剤」であること。
イ 動脈瘤内への血流を遮断し瘤内の血栓形成を促すと同時に、動脈瘤ネック部に新生内膜形成を誘引して動脈瘤の破裂リスクを低減させるフローダイバーターシ
ステム（デリバリーシステムを含む）であること。
② 機能区分の考え方
使用部位により、動脈内留置型、瘤内留置型の合計２区分に区分する。
③ 機能区分の定義
ア 動脈内留置型
ワイドネック型の頭蓋内動脈瘤（破裂急性期を除く）の親動脈に留置するもの
であること。
イ 瘤内留置型
前方循環系又は後方循環系の分岐部に位置するワイドネック型の頭蓋内動脈
瘤内に留置するものであること。
①

12

別表のⅡの 187(２)中の「光線力学療法を実施する際に」を「光線力学療法を実施する際又は切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施する際に」に改める。

13

別表のⅡに次を加える。
208 耳管用補綴材
定義
次のいずれにも該当すること。
（１） 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「耳管用補綴材」であること。
（２） 耳管開放症に対し、経外耳道的に耳管内に留置することで、過度に開放している耳管内腔を狭くするためのシリコーンゴム製の補綴材であること。

（別添１参考）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第１号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正

後

改

正

前

別添１
別添１
医科診療報酬点数表に関する事項
医科診療報酬点数表に関する事項
第１章 （略）第１章 （略）第２章 特掲診療料
第２章 特掲診療料
第１部 医学管理等
第１部 医学管理等
Ｂ０００〜Ｂ００１−３ （略）Ｂ０００〜Ｂ００１−３ （略）Ｂ００１−３−２ ニコチン依存症管理料
Ｂ００１−３−２ ニコチン依存症管理料（１）〜（13） （略）（１）〜（13） （略）（14） 区分番号「Ｂ００１−３−２」に掲げるニコチン依存（新設）症管理料を算定する患者に対し、ニコチン依存症の喫煙者に対する禁煙の治療補助を目的に薬事承認されたアプ
リ及びアプリと併用するものとして薬事承認された呼気
一酸化炭素濃度測定器を使用し禁煙に関する総合的な指導及び治療管理を行った場合は、初回時に区分番号「Ｃ１１０−２」に掲げる在宅振戦等刺激装置治療指導管理料の「注２」に掲げる導入期加算の所定点数を準用して１回に限り算定する。なお、当該点数は過去１年間のニ
コチン依存症管理料の平均継続回数が２回以上である保険医療機関で本品を使用した場合にのみ算定できる。ただし、過去１年間にニコチン依存症管理料の算定の実績を有しない場合は、この限りではない。また、呼気一酸

化炭素濃度が上昇しないたばこを使用している場合には当該点数は算定できない。
（15） 区分番号「Ｂ００１−３−２」に掲げるニコチン依存症管理料を算定する患者に対し、ニコチン依存症の喫煙者に対する禁煙の治療補助を目的に薬事承認されたアプ
リ及びアプリと併用するものとして薬事承認された呼気
一酸化炭素濃度測定器を使用した場合は、初回時に区分
番号「Ｃ１６７」に掲げる疼痛等管理用送信器加算の所
定点数４回分を合算した点数を準用して算定する。なお、当該点数は過去１年間のニコチン依存症管理料の平均
継続回数が２回以上である保険医療機関で本品を使用した場合にのみ算定できる。ただし、過去１年間にニコチン依存症管理料の算定の実績を有しない場合は、この限りではない。また、呼気一酸化炭素濃度が上昇しないたばこを使用している場合には当該点数は算定できない。
Ｂ００１−４〜Ｂ０１５ （略）第２部 （略）第３部 検査第１節・第２節 （略）第３節 生体検査料
Ｄ２００〜Ｄ２０４ （略）Ｄ２０６ 心臓カテーテル法による諸検査（１）〜（５） （略）（６） 循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査が、関連学会の定める指針に沿って行われた場合、「注４」に掲げる冠動脈血流予備能測定検査加算の所定点数 12
回分を合算した点数を準用して算定する。ただし、循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査と区分番号「Ｅ２００−２」血流予備量比コンピューター断層撮影（新設）

Ｂ００１−４〜Ｂ０１５ （略）第２部 （略）第３部 検査第１節・第２節 （略）第３節 生体検査料
Ｄ２００〜Ｄ２０４ （略）Ｄ２０６ 心臓カテーテル法による諸検査（１）〜（５） （略）（新設）

は併せて算定できない。
（７） 循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査を実施した場合、冠血流予備能測定検査に係る特定保険医療
材料は算定できない。
Ｄ２０７〜Ｄ３２５
第４節〜第５節 （略）第４部〜第９部 （略）第 10 部 手術
第１節 手術料
第１款〜第４款（略）第５款 耳鼻咽頭Ｋ２９６〜Ｋ３１１ （略９Ｋ３１８ 鼓膜形成手術（１）・（２） （略）（３） 保存的治療が奏功しない難治性耳管開放症の症状改善を目的に耳管用補綴材を耳管内に留置した場合は、本区分の所定点数を準用して算定する。
Ｋ３１９〜Ｋ３８９ （略）第６款 （略）第７款 胸部
Ｋ４７４−３〜Ｋ５２６−３ （略）Ｋ５２６−４ 内視鏡的食道悪性腫瘍光線力学療法（１）・（２） （略）（３） 半導体レーザー用プローブを用いて切除不能な局所進
行又は局所再発の頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施した場合は、本区分の所定点数を準用して算定する。
ア 本治療は、頭頸部外科について５年以上の経験を有し、本治療に関する所定の研修を修了している医師が実施すること。なお、その医師の所定の研修修了を証（新設）

Ｄ２０７〜Ｄ３２５
第４節〜第５節 （略）第４部〜第９部 （略）第 10 部 手術
第１節 手術料
第１款〜第４款（略）第５款 耳鼻咽頭Ｋ２９６〜Ｋ３１１ （略９Ｋ３１８ 鼓膜形成手術（１）・（２） （略）（新設）

Ｋ３１９〜Ｋ３８９ （略）第６款 （略）第７款 胸部
Ｋ４７４−３〜Ｋ５２６−３ （略）Ｋ５２６−４ 内視鏡的食道悪性腫瘍光線力学療法（１）・（２） （略）(新設)

する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
イ 本治療は、次のいずれにも該当する医療機関において実施すること。
① 関連学会により教育研修施設として認定されていること。
② 頭頸部外科について５年以上の経験を有し、本治療に関する所定の研修を修了している常勤の医師が１名以上配置されていること。
③ 常勤の麻酔科標榜医が１名以上配置されていること。
④ 緊急手術の体制が整備されていること。
⑤ 当該療養に用いる機器について、適切に保守管理がなされていること。
Ｋ５２７〜Ｋ５３４−４ （略）第８款〜第１３款 （略）第２節 （略）第３節 手術医療機器等加算
Ｋ９３０〜Ｋ９３８ （略）Ｋ９３９ 画像等手術支援加算（１）〜（４） （略）（５） 区分番号「Ｋ４３７」に掲げる下顎骨部分切除術、区分番号「Ｋ４３８」に掲げる下顎骨離断術、区分番号Ｋ「４３９」に掲げる下顎骨悪性腫瘍手術又は区分番号Ｋ「４４４」に掲げる下顎骨形成術に当たって、手術前に得た画像等により作成された患者適合型単回使用骨手術用器械を使用した場合は、本区分の「３ 患者適合型手術支援ガイドによるもの」の所定点数を準用して、一連の手術について１回に限り算定する。なお、この場合にあっては、本区分の「３ 患者適合型手術支援ガイドに

Ｋ５２７〜Ｋ５３４−４ （略）第８款〜第１３款 （略）第２節 （略）第３節 手術医療機器等加算
Ｋ９３０〜Ｋ９３８ （略）Ｋ９３９ 画像等手術支援加算（１）〜（４） （略）（新設）よるもの」の「注」に定める規定は適用しない。
Ｋ９３９−２〜Ｋ９３９−７
第４節〜第５節 （略）第 11 部〜第 13 部 （略）第３章 （略）Ｋ９３９−２〜Ｋ９３９−７
第４節〜第５節 （略）第 11 部〜第 13 部 （略）第３章 （略）

別添２
別添２
歯科診療報酬点数表に関する事項
歯科診療報酬点数表に関する事項
第１章 （略）第１章 （略）第２章 特掲診療料
第２章 特掲診療料
第１部〜第８部 （略）第１部〜第８部 （略）第９部 手術
第９部 手術第１節・第２節 （略）第１節・第２節 （略）第３節 手術医療機器等加算
第３節 手術医療機器等加算
Ｊ２００−４〜Ｊ２００−４−４ （略）Ｊ２００−４〜Ｊ２００−４−４ （略）Ｊ２００−５ 画像等手術支援加算
Ｊ２００−５ 画像等手術支援加算（１）〜（３） （略）（１）〜（３） （略）（４） 区分番号「Ｊ０４０」に掲げる下顎骨部分切除術、区（新設）
分番号「Ｊ０４１」に掲げる下顎骨離断術、区分番号「
Ｊ０４２」に掲げる下顎骨悪性腫瘍手術又は区分番号「
Ｊ０７５」に掲げる下顎骨形成術に当たって、手術前に得た画像等により作成された患者適合型単回使用骨手術用器械を使用した場合は、本区分の「２ 実物大臓器立体モデルによるもの」の所定点数を準用して、一連の手術について１回に限り算定する。なお、この場合にあっては、本区分の「注２」に定める規定は適用しない。
第４節〜第６節 （略）第４節〜第６節 （略）第 10 部〜第 14 部 （略）第 10 部〜第 14 部 （略）（別添２参考）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改
Ⅰ

正

後

改

正

前

診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「 Ⅰ 診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
１・２ （略）
１・２ （略）３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを
３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い除く。）に係る取扱い
001〜024 （略）001〜024 （略）025 套管針カテーテル
025 套管針カテーテル（１） 套管針カテーテルは、24 時間以上体内留置した場合又套管針カテーテルは、24 時間以上体内留置した場合に算定できは半導体レーザー用プローブを用いて切除不能な局所進行
る。
又は局所再発の頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施した場合に算定できる。
（２） 半導体レーザー用プローブを用いて切除不能な局所進行
又は局所再発の頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施した場合には、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。
026〜132 （略）026〜132 （略）133 血管内手術用カテーテル
133 血管内手術用カテーテル（１）〜（11）（略）（１）〜（11）（略）（12） 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム（12） 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム
ア （略）
ア （略）
イ （略）
イ （略）
ウ 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム・動脈内ウ 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステムを使用す留置型又は脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム
・瘤内留置型を使用するに当たっては、日本脳神経外科学会、日本脳卒中学会及び日本脳神経血管内治療学会作成の「頭蓋内動脈ステント（脳動脈瘤治療用 Flow Diverter）適正使用指針」又は「ワイドネック型分岐部動脈瘤用治療機器適正使用指針」を遵守すること。
（13） （略）135〜186 （略）187 半導体レーザー用プロープ（１） 半導体レーザー用プローブは、切除不能な局所進行若し
くは局所再発の頭頸部癌又は以下のいずれにも該当する局
所遺残再発食道癌に対して使用された場合に限り算定できる。
ア 外科的切除又は内視鏡的治療等の根治的治療が不可能であるもの
イ 壁深達度が固有筋層を超えないもの
ウ 長径が３cm 以下かつ周在性が 1/2 周以下であるもの
エ 頸部食道に及ばないもの
オ 遠隔転移及びリンパ節転移のいずれも有さないもの（２） （略）（３） 半導体レーザー用プローブは、局所遺残再発食道癌に対して使用する場合は原則として１本を限度として算定するが、追加照射が必要となった場合に限り、更に１本を限度として追加で算定できる。
ただし、２本目を算定するに当たっては詳細な内視鏡所
見を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
また、切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対して使用する場合は一連の治療につき８本を限度として算定できる。ただし、それ以上の本数の算定が必要な場合にるに当たっては、日本脳神経外科学会、日本脳卒中学会
及び日本脳神経血管内治療学会作成の「頭蓋内動脈ステント（脳動脈瘤治療用 Flow Diverter）適正使用指針」
を遵守すること。

（13） （略）135〜186 （略）187 半導体レーザー用プロープ（１） 半導体レーザー用プローブは、以下のいずれにも該当す
る局所遺残再発食道癌に対して使用された場合に限り算定できる。
ア 外科的切除又は内視鏡的治療等の根治的治療が不可能であるもの
イ 壁深達度が固有筋層を超えないもの
ウ 長径が３cm 以下かつ周在性が 1/2 周以下であるもの
エ 頸部食道に及ばないもの
オ 遠隔転移及びリンパ節転移のいずれも有さないもの（２） （略）（３） 半導体レーザー用プローブは、原則として１本を限度として算定するが、追加照射が必要となった場合に限り、更に１本を限度として追加で算定できる。
ただし、２本目を算定するに当たっては詳細な内視鏡所
見を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

は、診療報酬明細書の摘要欄に詳細な理由を記載すること。
189〜207 （略）189〜207 （略）208 耳管用補綴材（新設）（１） 耳管用補綴材は、保存的治療が奏功しない難治性耳管開放症の症状改善を目的に使用された場合に一側につき１回に限り算定できる。
（２） 耳管用補綴材は、関連学会より認定された医師が使用した場合に限り算定できる。なお、その医師が関連学会より認定された医師であることを証する文書の写しを診療報酬
明細書に添付すること。
（３） 耳管用補綴材は、関連学会より認定された保険医療機関で使用した場合に限り算定できる。なお、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
４〜６ （略）
４〜６ （略）
Ⅱ〜Ⅳ （略）
Ⅱ〜Ⅳ （略）（別添３参考）「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発 0305 第 12 号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正

後

改

正

前

（別表）
（別表）
Ⅰ （略）
Ⅰ （略）
Ⅱ 医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第 Ⅱ 医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第10 部、第 11 部及び第 12 部に規定する特定保険医療材料（フィルム
10 部、第 11 部及び第 12 部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格を除く。）及びその材料価格
001〜024 （略）001〜024 （略）025 套管針カテーテル
025 套管針カテーテル（１） 定義（１）定義
次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「創用ドレーン」、「び体液誘導管」であって、一般的名称が「創用ドレーン」、「
胸部排液用チューブ」、「ヘパリン使用胸部排液用チューブ」
胸部排液用チューブ」、「ヘパリン使用胸部排液用チューブ」、「ウロキナーゼ使用胸部排液用チューブ」、「排液用チュー、「ウロキナーゼ使用胸部排液用チューブ」、「排液用チュー
ブ」、「ヘパリン使用排液用チューブ」、「ウロキナーゼ使用
ブ」、「ヘパリン使用排液用チューブ」、「ウロキナーゼ使用
排液用チューブ」、「サンプドレーン」、「単回使用マルチル
排液用チューブ」、「サンプドレーン」、「単回使用マルチル
ーメンカテーテル」、「創部用ドレナージキット」、「ヘパリーメンカテーテル」、「創部用ドレナージキット」、「ヘパリン使用創部用ドレナージキット」、「滅菌済み体内留置排液用
ン使用創部用ドレナージキット」、「滅菌済み体内留置排液用
チューブ及びカテーテル」若しくは「創部用吸引留置カテーテ
チューブ及びカテーテル」又は「創部用吸引留置カテーテル」
ル」、又は類別が「機械器具（31）医療用焼灼器」であって、であること。
一般的名称が「単回使用ＰＤＴ半導体レーザ用プローブ」であること。
② 次のいずれかに該当すること。
② 胸腔又は腹腔からの排液又は排気を行うために使用するカテア 胸腔又は腹腔からの排液又は排気を行うために使用するカーテルであること。

テーテルであること。
イ 切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対してレー
ザー光照射を実施する際に、半導体レーザー用プローブを組織内に導入するために用いられるカテーテルであること。
③ （略）
③ （略）
（２）・（３） （略）（２）・（３） （略）026〜056 （略）026〜056 （略）057 人工股関節用材料
057 人工股関節用材料（１） （略）（１） （略）（２） 機能区分の考え方（２） 機能区分の考え方
人工股関節は、骨盤側材料又は大腿骨側材料に大別し、次に規
人工股関節は、骨盤側材料又は大腿骨側材料に大別し、次に規定する固定方法、使用目的及び構造によりそれぞれ骨盤側材料（
定する固定方法、使用目的及び構造によりそれぞれ骨盤側材料（
11 区分）、大腿骨側材料（９区分）及び単純人工骨頭（１区分
10 区分）、大腿骨側材料（９区分）及び単純人工骨頭（１区分）の合計 21 区分に区分する。
）の合計 20 区分に区分する。
固定方法の違い直接固定骨との固定力を強化することを目的と固定方法の違い直接固定骨との固定力を強化することを目的として次の表面処理が単独又は他の表面処理と併せて行われたもの
して次の表面処理が単独又は他の表面処理と併せて行われたものであって、骨への固定に骨セメントを用いる必要がないものをいであって、骨への固定に骨セメントを用いる必要がないものをいう。以下同じ。
う。以下同じ。
ア 多孔処理（ビーズコーティング、ファイバーメッシュ、ス
ア 多孔処理（ビーズコーティング、ファイバーメッシュ、ス
ポンジメタル等）
ポンジメタル等）
イ 強粗面処理（チタン溶射、グリッドブラスト等）
イ 強粗面処理（チタン溶射、グリッドブラスト等）
ウ 水酸アパタイト系コーティング処理
ウ 水酸アパタイト系コーティング処理
間接固定骨セメントとの固定力強化若しくは骨セメント強度の間接固定骨セメントとの固定力強化若しくは骨セメント強度の劣化防止を目的として次の表面処理等が行われたもの、又は無処劣化防止を目的として次の表面処理等が行われたもの、又は無処理のものであって、骨への固定に骨セメントを用いる必要がある理のものであって、骨への固定に骨セメントを用いる必要があるものをいう。以下同じ。
ものをいう。以下同じ。
ア 表面マクロ加工（材料表面への溝、段、突起の付与又はマ
ア 表面マクロ加工（材料表面への溝、段、突起の付与又はマ
クロテクスチャー等の弱粗面処理）
クロテクスチャー等の弱粗面処理）
イ ポリメチルメタクリレートコーティング
イ ポリメチルメタクリレートコーティング

（３） 機能区分の定義①〜② （略）③ 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ (直接固定型) ・デュアル
モビリティ用次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ （略）エ 大腿骨側材料の脱臼を防ぐために、⑩と組み合わせて使用し、臼蓋形成用カップとライナー及びライナーと大腿骨ステムヘッドの間で、二つの関節摺動面を確保するものであること。
④〜⑥ （略）⑦ 骨盤側材料・ライナー・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）ウ ⑧、⑨及び⑩に該当しないこと。
⑧ 骨盤側材料・ライナー・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ （略）エ ⑨に該当しないこと。
⑨ 骨盤側材料・ライナー・特殊型・表面特殊加工付き
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用を含む。）と組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
イ 骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
ウ 表面に２−メタクリロイルオキシエチルホスホリルコ
リンが光化学的にグラフトされていることにより、耐摩耗性が向上し、摩耗粉が少なくなることで、再置換術に至るリスクの低減が期待されることが薬事承認又（３） 機能区分の定義①〜② （略）③ 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ (直接固定型) ・デュアル
モビリティ用次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ （略）エ 大腿骨側材料の脱臼を防ぐために、⑨と組み合わせて使用し、臼蓋形成用カップとライナー及びライナーと大腿骨ステムヘッドの間で、二つの関節摺動面を確保するものであること。
④〜⑥ （略）⑦ 骨盤側材料・ライナー・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）
ウ ⑧及び⑨に該当しないこと。
⑧ 骨盤側材料・ライナー・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ （略）
（新設）
(新設)

⑩
⑪

⑫

⑬
⑭
⑮

⑯

⑰

は認証事項に明記されていること。
骨盤側材料・ライナー・デュアルモビリティ対応型（略）
骨盤側材料・デュアルモビリティ化ライナー
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用を含む。） を⑩と組み合わせて使用し、内側に⑩との関節摺動面を確保するものであ
ること。
イ （略）
大腿骨側材料・大腿骨ステム（直接固定型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）ウ ⑬に該当しないこと。
大腿骨側材料・大腿骨ステム（直接固定型） ・特殊型（略）
大腿骨側材料・大腿骨ステム（間接固定型）（略）
大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)
次のいずれにも該当すること。
ア （略）イ ⑯から⑲までに該当しないこと。
大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）
ウ ⑮及び⑰から⑲までに該当しないこと。
大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ

⑨
⑩

⑪

⑫
⑬
⑭

⑮

⑯

骨盤側材料・ライナー・デュアルモビリティ対応型（略）
骨盤側材料・デュアルモビリティ化ライナー
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用を含む。） を⑨と組み合わせて使用し、内側に⑨との関節摺動面を確保するものであ
ること。
イ （略）
大腿骨側材料・大腿骨ステム（直接固定型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）ウ ⑫に該当しないこと。
大腿骨側材料・大腿骨ステム（直接固定型） ・特殊型（略）
大腿骨側材料・大腿骨ステム（間接固定型）（略）
大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)
次のいずれにも該当すること。
ア （略）イ ⑮から⑱までに該当しないこと。
大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）
ウ ⑭及び⑯から⑱までに該当しないこと。
大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ

次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
ア （略）
ア （略）
イ ⑮、⑯、⑱及び⑲に該当しないこと。
イ ⑭、⑮、⑰及び⑱に該当しないこと。
⑱ 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅰ）⑰ 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅰ）
次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
ア （略）
ア （略）
イ ⑮から⑰まで及び⑲に該当しないこと。
イ ⑭から⑯まで及び⑱に該当しないこと。
⑲ 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅱ）⑱ 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅱ）（略）（略）⑳ 大腿骨側材料・大腿骨ネック⑲ 大腿骨側材料・大腿骨ネック（略）（略）㉑ 単純人工骨頭⑳ 単純人工骨頭（略）（略）
058〜086 （略）058〜086 （略）087 植込型脳・脊髄電気刺激装置
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置（１） (略)（１） (略)（２） 機能区分の考え方（２） 機能区分の考え方
使用目的により、疼痛除去用（６区分）、振戦軽減用（４区分
使用目的により、疼痛除去用（６区分）、振戦軽減用（３区分）の合計 10 区分に区分する。
）の合計９区分に区分する。
（３） 機能区分の定義（３） 機能区分の定義①〜⑨(略)①〜⑨(略)⑩ 振戦軽減用（16 極以上用・自動調整機能付き）（新設）
次のいずれにも該当すること。
ア パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を目的として使用するものであること。
イ 16 以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
ウ リード電極を介して脳内で発生する電位を測定する機能を有し、測定した電位を基に、刺激強度を自動調整できること。
088〜132 （略）088〜132 （略）133 血管内手術用カテーテル
133 血管内手術用カテーテル（１） 血管内手術用カテーテルの機能区分の考え方（１） 血管内手術用カテーテルの機能区分の考え方
術式により、経皮的脳血管形成術用カテーテル（２区分）、末術式により、経皮的脳血管形成術用カテーテル（２区分）、末梢血管用ステントセット（２区分）、ＰＴＡバルーンカテーテル
梢血管用ステントセット（２区分）、ＰＴＡバルーンカテーテル（８区分）、下大静脈留置フィルターセット（２区分）、冠動脈（８区分）、下大静脈留置フィルターセット（２区分）、冠動脈
灌流用カテーテル（１区分）、オクリュージョンカテーテル（２
灌流用カテーテル（１区分）、オクリュージョンカテーテル（２区分）、血管内血栓異物除去用留置カテーテル（４区分）、血管
区分）、血管内血栓異物除去用留置カテーテル（４区分）、血管内異物除去用カテーテル（５区分）、血栓除去用カテーテル（９内異物除去用カテーテル（５区分）、血栓除去用カテーテル（９区分）、塞栓用コイル（７区分）、汎用型圧測定用プローブ（１区分）、塞栓用コイル（７区分）、汎用型圧測定用プローブ（１区分）、循環機能評価用動脈カテーテル（１区分）、静脈弁カッ区分）、循環機能評価用動脈カテーテル（１区分）、静脈弁カッター（３区分）、頸動脈用ステントセット（１区分）、狭窄部貫ター（３区分）、頸動脈用ステントセット（１区分）、狭窄部貫通用カテーテル（１区分）、下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル（
通用カテーテル（１区分）、下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル（
１区分）、血管塞栓用プラグ（１区分）、冠動脈カテーテル交換１区分）、血管塞栓用プラグ（１区分）、冠動脈カテーテル交換
用カテーテル（１区分）、体温調節用カテーテル（２区分）、脳用カテーテル（１区分）、体温調節用カテーテル（２区分）、脳血管用ステントセット（１区分）、脳動脈瘤治療用フローダイバ
血管用ステントセット（１区分）、脳動脈瘤治療用フローダイバ
ーターシステム（２区分）及びエキシマレーザー血管形成用カテーターシステム（１区分）及びエキシマレーザー血管形成用カテーテル（１区分）の合計 58 区分に区分する。
ーテル（１区分）の合計 57 区分に区分する。
（２）〜（21） （略）（２）〜（21） （略）（22） 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム（22） 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム① 定義
定義
次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
ア 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「中心循環系血管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「中心循環系血管
内塞栓促進用補綴剤」であること。
内塞栓促進用補綴剤」であること。
イ 動脈瘤内への血流を遮断し瘤内の血栓形成を促すと同時に② ワイドネック型の頭蓋内動脈瘤（破裂急性期を除く）の親、動脈瘤ネック部に新生内膜形成を誘引して動脈瘤の破裂リ動脈に留置することで、動脈瘤内への血液を遮断し瘤内の血スクを低減させるフローダイバーターシステム（デリバリー
栓形成を促すと同時に、動脈瘤ネック部に新生内膜形成を誘システムを含む）であること。
引して動脈瘤の破裂リスクを低減させるフローダイバーター② 機能区分の考え方
システム（デリバリーシステムを含む）であること。
使用部位により、動脈内留置型、瘤内留置型の合計２区分に区分する。
③ 機能区分の定義
ア 動脈内留置型
ワイドネック型の頭蓋内動脈瘤（破裂急性期を除く）の親動脈に留置するものであること。
イ 瘤内留置型
前方循環系又は後方循環系の分岐部に位置するワイドネッ
ク型の頭蓋内動脈瘤内に留置するものであること。
134〜186 （略）187 半導体レーザー用プローブ
187 半導体レーザー用プローブ
定義
定義
次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
（１） （略）（１） （略）（２） 化学放射線療法又は放射線療法後の局所遺残再発食道癌に対（２） 化学放射線療法又は放射線療法後の局所遺残再発食道癌に対して光線力学療法を実施する際又は切除不能な局所進行又は局
して光線力学療法を実施する際に、ＰＤＴ半導体レーザに接続
所再発の頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施する際に、Ｐし、レーザー光を照射対象に照射するために用いられる半導体
ＤＴ半導体レーザに接続し、レーザー光を照射対象に照射するレーザー用プローブであること。
ために用いられる半導体レーザー用プローブであること。
189〜207 （略）189〜207 （略）208 耳管用補綴材（新設）
定義
次のいずれにも該当すること。
（１） 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「耳管用補綴材」であること。
（２） 耳管開放症に対し、経外耳道的に耳管内に留置することで、

過度に開放している耳管内腔を狭くするためのシリコーンゴム
製の補綴材であること。
Ⅲ〜Ⅸ （略）
Ⅲ〜Ⅸ（略）

新たに機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等（令和 2 年 12 月 1 日適用）
1．人工股関節寛骨臼コンポーネント【販売名】Aquala ライナー（京セラ株式会社）〔決定区分〕
区分 C1（新機能）※チャレンジ申請〔保険償還価格〕
76,100 円〔決定機能区分〕057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー ウ 特殊型・表面特殊加工付き〔主な使用目的〕
変形性股関節症等の疾患による関節障害に対して行われる人工股関節置換術に用いる。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 59 号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30
日 厚生労働省告示第 370 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 057 を次のように改める。
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料①～③ （略）④ライナー
ア・イ （略）ウ 特殊型・表面特殊加工付きエ （略）(2)・(3) （略）76,100 円（改正箇所下線部）（2）「特定保険医療材料の定義について」（令和 2 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 12 号）の一部改正（令和2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱを次のように改める。
（改正箇所下線部）
前

改 正 後
改 正
057 人工股関節用材料
057 人工股関節用材料(1) （略）(1) （略）(2)
機能区分の考え方(2)
機能区分の考え方
人工股関節は、骨盤側材料又は大腿骨側材
人工股関節は、骨盤側材料又は大腿骨側材料に大別し、次に規定する固定方法、使用目料に大別し、次に規定する固定方法、使用目的及び構造によりそれぞれ骨盤側材料（11的及び構造によりそれぞれ骨盤側材料（10 区区分）、大腿骨側材料（９区分）及び単純人分）、大腿骨側材料（９区分）及び単純人工
工骨頭（１区分）の合計 21 区分に区分する。
骨頭（１区分）の合計 20 区分に区分する。
（略）（略）(3) 機能区分の定義(3) 機能区分の定義①～② （略）①～② （略）③ 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ (直接固③ 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ (直接固定型) ・デュアルモビリティ用定型) ・デュアルモビリティ用
次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）ア～ウ （略）エ 大腿骨側材料の脱臼を防ぐために、エ 大腿骨側材料の脱臼を防ぐために、⑩と組み合わせて使用し、臼蓋形成用⑨と組み合わせて使用し、臼蓋形成用
カップとライナー及びライナーと大カップとライナー及びライナーと大腿骨ステムヘッドの間で、二つの関節
腿骨ステムヘッドの間で、二つの関節
摺動面を確保するものであること。
摺動面を確保するものであること。

- 1 -④～⑥ （略）⑦ 骨盤側材料・ライナー・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）ウ ⑧、⑨及び⑩に該当しないこと。
⑧ 骨盤側材料・ライナー・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）エ ⑨に該当しないこと。
⑨ 骨盤側材料・ライナー・特殊型・表面特殊加工付き
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用を含む。）と組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
イ 骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
ウ 表面に２－メタクリロイルオキシ
エチルホスホリルコリンが光化学的にグラフトされていることにより、耐摩耗性が向上し、摩耗粉が少なくなる
ことで、再置換術に至るリスクの低減が期待されることが薬事承認又は認証事項に明記されていること。
⑩ （略）⑪ 骨盤側材料・デュアルモビリティ化ライナー
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用を含む。）を⑩と組み合わせて使用し、内側に⑩との関節摺動面を確保するものであること。
イ （略）⑫ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（直接固定型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）ウ ⑬に該当しないこと。
⑬・⑭（略）⑮ 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)
次のいずれにも該当すること。
ア （略）イ ⑯から⑲までに該当しないこと。
⑯ 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）
ウ ⑮及び⑰から⑲までに該当しないこと。
⑰ 大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラ
カップ
次のいずれにも該当すること。
ア （略）

- 2 -

④～⑥ （略）⑦ 骨盤側材料・ライナー・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）
ウ ⑧及び⑨に該当しないこと。
⑧ 骨盤側材料・ライナー・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）
（新設）
（新設）

⑨ （略）
⑩ 骨盤側材料・デュアルモビリティ化ライナー
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用を含む。）を⑨と組み合わせて使用し、内側に⑨との関節摺動面を確保するものであること。
イ （略）⑪ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（直接固定型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）ウ ⑫に該当しないこと。
⑫・⑬（略）⑭ 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)
次のいずれにも該当すること。
ア （略）イ ⑮から⑱までに該当しないこと。
⑮ 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）
ウ ⑭及び⑯から⑱までに該当しないこと。
⑯ 大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラ
カップ
次のいずれにも該当すること。
ア （略）イ ⑮、⑯、⑱及び⑲に該当しないこと。
⑱ 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラ
カップ（Ⅰ）
次のいずれにも該当すること。
ア （略）イ ⑮から⑰まで及び⑲に該当しないこと。
⑲～㉑（略）

イ ⑭、⑮、⑰及び⑱に該当しないこと。
大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラ
カップ（Ⅰ）
次のいずれにも該当すること。
ア （略）イ ⑭から⑯まで及び⑱に該当しないこと。
⑱～⑳（略）⑰

2．中心循環系血管内塞栓促進用補綴材【販売名】Woven EndoBridge デバイス（テルモ株式会社）〔決定区分〕
区分 C1（新機能）〔保険償還価格〕
1,530,000 円〔決定機能区分〕133 血管内手術用カテーテル (21)脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム ②瘤内留置型〔主な使用目的〕
本品は、前方循環系又は後方循環系の分岐部に位置する、ワイドネック型（ネック部が 4mm 以上又はドーム／ネック比が 2 未満と定義）の頭蓋内動脈瘤に対する血管内治療に使用される。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 59 号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30
日 厚生労働省告示第 370 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 133 を次のように改める。
133 血管内手術用カテーテル(1)～(20) （略）(21) 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム①動脈内留置型 1,420,000 円②瘤内留置型
1,530,000 円(22) （略）（改正箇所下線部）(2) 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９ 号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」のⅠの３を次のように改める。
（改正箇所下線部）
133 血管内手術用カテーテル（1）～（11）（略）（12） 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム
ア・イ （略）ウ 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム・動脈内留置型又は脳動脈瘤治療用フローダ
イバーターシステム・瘤内留置型を使用するに当たっては、日本脳神経外科学会、日本脳卒中学会及び日本脳神経血管内治療学会作成の「頭蓋内動脈ステント（脳動脈瘤治療用 Flow
Diverter）適正使用指針」又は「ワイドネック型分岐部動脈瘤用治療機器適正使用指針」を遵守すること。
（13） （略）（3）「特定保険医療材料の定義について」（令和 2 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 12 号）の一部改正（令和2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱを次のように改める（改正箇所下線部）- 3 -

改 正 後改 正 前133 血管内手術用カテーテル
133 血管内手術用カテーテル（1） 血管内手術用カテーテルの機能区分の考え （1） 血管内手術用カテーテルの機能区分の考え
方方
術式により、経皮的脳血管形成術用カテー
術式により、経皮的脳血管形成術用カテー
テル（２区分）、末梢血管用ステントセット
テル（２区分）、末梢血管用ステントセット（２区分）、ＰＴＡバルーンカテーテル（８（２区分）、ＰＴＡバルーンカテーテル（８区分）、下大静脈留置フィルターセット（２区分）、下大静脈留置フィルターセット（２区分）、冠動脈灌流用カテーテル（１区分）、区分）、冠動脈灌流用カテーテル（１区分）、オクリュージョンカテーテル（２区分）、血オクリュージョンカテーテル（２区分）、血管内血栓異物除去用留置カテーテル（４区
管内血栓異物除去用留置カテーテル（４区分）、血管内異物除去用カテーテル（５区分）、分）、血管内異物除去用カテーテル（５区分）、血栓除去用カテーテル（９区分）、塞栓用コ
血栓除去用カテーテル（９区分）、塞栓用コ
イル（７区分）、汎用型圧測定用プローブ（１イル（７区分）、汎用型圧測定用プローブ（１区分）、循環機能評価用動脈カテーテル（１区分）、循環機能評価用動脈カテーテル（１区分）、静脈弁カッター（３区分）、頸動脈
区分）、静脈弁カッター（３区分）、頸動脈用ステントセット（１区分）、狭窄部貫通用用ステントセット（１区分）、狭窄部貫通用
カテーテル（１区分）、下肢動脈狭窄部貫通
カテーテル（１区分）、下肢動脈狭窄部貫通
用カテーテル（１区分）、血管塞栓用プラグ
用カテーテル（１区分）、血管塞栓用プラグ（１区分）、冠動脈カテーテル交換用カテー（１区分）、冠動脈カテーテル交換用カテー
テル（１区分）、体温調節用カテーテル（２テル（１区分）、体温調節用カテーテル（２区分）、脳血管用ステントセット（１区分）、区分）、脳血管用ステントセット（１区分）、
脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム
脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム（２区分）及びエキシマレーザー血管形成用（１区分）及びエキシマレーザー血管形成用
カテーテル（１区分）の合計 58 区分に区分
カテーテル（１区分）の合計 57 区分に区分する。
する。
（2）～（21） （略）（2）～（21） （略）（22） 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステ （22） 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステ
ム
ム
① 定義
定義
次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
ア 薬事承認又は認証上、類別が「機械器① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」で（51）医療用嘴管及び体液誘導管」であっあって、一般的名称が「中心循環系血管て、一般的名称が「中心循環系血管内塞栓
内塞栓促進用補綴剤」であること。
促進用補綴剤」であること。
イ 動脈瘤内への血流を遮断し瘤内の血② ワイドネック型の頭蓋内動脈瘤（破裂急
栓形成を促すと同時に、動脈瘤ネック部
性期を除く）の親動脈に留置することで、に新生内膜形成を誘引して動脈瘤の破動脈瘤内への血液を遮断し瘤内の血栓形成裂リスクを低減させるフローダイバーを促すと同時に、動脈瘤ネック部に新生内
ターシステム（デリバリーシステムを含膜形成を誘引して動脈瘤の破裂リスクを低む）であること。
減させるフローダイバーターシステム（デ② 機能区分の考え方
リバリーシステムを含む）であること。
使用部位により、動脈内留置型、瘤内留置型の合計２区分に区分する。
③ 機能区分の定義
ア 動脈内留置型
ワイドネック型の頭蓋内動脈瘤（破裂急性期を除く）の親動脈に留置するもの
であること。
イ 瘤内留置型
前方循環系又は後方循環系の分岐部に位置するワイドネック型の頭蓋内動
脈瘤内に留置するものであること。

- 4 -3．振せん用脳電気刺激装置【販売名】メドトロニック Percept PC（日本メドトロニック株式会社）〔決定区分〕
区分 C1（新機能）〔保険償還価格〕
1,800,000 円〔決定機能区分〕087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (2)振戦軽減用③16 極以上用・自動調整機能付き〔主な使用目的〕
本品は、脳深部(視床、視床下核又は淡蒼球内節) に一側又は両側電気刺激を与え、薬物療法で十分に効果が得られない以下の症状を軽減することを目的としている。
・振戦・パーキンソン病の運動障害
・ジストニア＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 59 号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30
日 厚生労働省告示第 370 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 087 に次のように改める。
087 植込型脳･脊髄電気刺激装置(1) （略）(2) 振戦軽減用①・② （略）③ 16 極以上用・自動調整機能付き④ （略）1,800,000 円（改正箇所下線部）（2）「特定保険医療材料の定義について」（令和 2 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 12 号）の一部改正（令和2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱを次のように改める。
改 正 後
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置(1)（略）(2) 機能区分の考え方
使用目的により、疼痛除去用（６区分）、
振戦軽減用（４区分）の合計 10 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義①～⑨（略）⑩ 振戦軽減用（16 極以上用・自動調整機能付き）
次のいずれにも該当すること。
ア パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を目的として使用するものであること。
イ 16 以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
ウ リード電極を介して脳内で発生する電位を測定する機人工股関節用材料能を有し、測定した電位を基に、刺激強度を自動調整できること。

- 5 -（改正箇所下線部）
改 正 前
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置(1)（略）(2) 機能区分の考え方
使用目的により、疼痛除去用（６区分）、
振戦軽減用（３区分）の合計９ 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義①～⑨（略）（新設）

4．循環動態解析装置【販売名】キャスワークス FFRangio （株式会社アイ・エッチ・エス）〔決定区分〕
区分 C2（新機能・新技術）〔保険償還価格〕
特定保険医療材料ではなく、新規技術料にて評価する。
準用技術料
D206 心臓カテーテル法による諸検査 注 4 冠動脈血流予備能測定検査加算

600 点〔主な使用目的〕
本品は、冠動脈疾患の疑われる患者に対し、冠動脈造影像（DICOM データ）から三次元再構成した
冠動脈モデルの数値解析を行うことで FFRangio 値（FFR:Fractional Flow Reserve (冠血流予備量比)）を算出し、診断を支援する医療機器である。
＜関連する告示・通知の改正＞「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和 2 年 3 月 5 日付け保医発0305 第 1 号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添 1 第 2 章特掲診療料 第 3
部検査 第 3 節生体検査料 に次を加える。
（改正箇所下線部）
D206 心臓カテーテル法による諸検査（1）～（5） （略）（6） 循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査が、関連学会の定める指針に沿って行われた
場合、「注４」に掲げる冠動脈血流予備能測定検査加算の所定点数 12 回分を合算した点数を準用して算定する。ただし、循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査と区分番号「Ｅ２００－２」血流予備量比コンピューター断層撮影は併せて算定できない。
（7） 循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査を実施した場合、冠血流予備能測定検査に係る特定保険医療材料は算定できない。

5．患者適合型単回使用骨手術用器械【販売名】TruMatch サージカルガイド（ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社）〔決定区分〕
区分 C2（新機能・新技術）〔保険償還価格〕
特定保険医療材料ではなく、新規技術料にて評価する。
準用技術料
K939 画像等手術支援加算 ３ 患者適合型手術支援ガイドによるもの

2,000 点〔主な使用目的〕
本品は、個々の患者に適合するよう設計・製造された手術器械であり、下顎骨用プレートを設置するため、及び下顎欠損部の骨を他部位から採取するために、マーキング、骨切り、ドリリングする際に使用する。
＜関連する告示・通知の改正＞「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和 2 年 3 月 5 日付け保医発0305 第 1 号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添 1 第 2 章特掲診療料 第10 部手術 第 3 節手術医療機器等加算 に次を加える。
（改正箇所下線部）- 6 -K939 画像等手術支援加算（1）～（4） （略）（5）区分番号「Ｋ４３７」に掲げる下顎骨部分切除術、区分番号「Ｋ４３８」に掲げる下顎骨離断術、区分番号「Ｋ４３９」に掲げる下顎骨悪性腫瘍手術又は区分番号「Ｋ４４４」に掲げる下顎骨形成術に当たって、手術前に得た画像等により作成された患者適合型単回使用骨手術用器械を使用した場合は、本区分の「３ 患者適合型手術支援ガイドによるもの」の所定点数を準用して、一連の手術について１回に限り算定する。なお、この場合にあっては、本区分の「３ 患者適合型手術支援ガイドによるもの」の「注」に定める規定は適用しない。

6． 耳管用補綴材【販売名】耳管ピン（富士システムズ株式会社）〔決定区分〕
区分 C2（新機能・新技術）〔保険償還価格〕
43,500 円〔決定機能区分〕208 耳管用補綴材〔主な使用目的〕
保存的治療が奏功しない難治性耳管開放症の症状改善を目的に、過度の開放している耳管内腔を狭くする。
＜関連する告示・通知の改正＞(1)「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 59 号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30 日
厚生労働省告示第 370 号）「材料価格基準」の別表Ⅱに次を加える。
208

耳管用補綴材43,500 円（改正箇所下線部）(2)「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和 2 年 3 月 5 日付け保医発0305 第 1 号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添 1 第 2 章特掲診療料 第10 部手術 第 1 節手術料 第 5 款耳鼻咽頭 に次を加える。
（改正箇所下線部）
K318 鼓膜形成手術（1）・（2） （略）（3）保存的治療が奏功しない難治性耳管開放症の症状改善を目的に耳管用補綴材を耳管内に留置した
場合は、本区分の所定点数を準用して算定する。

(3)「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」のⅠの３に次を加える。
（改正箇所下線部）
208 耳管用補綴材（1）耳管用補綴材は、保存的治療が奏功しない難治性耳管開放症の症状改善を目的に使用された場
合に一側につき１回に限り算定できる。
（2）耳管用補綴材は、関連学会より認定された医師が使用した場合に限り算定できる。なお、その医師が関連学会より認定された医師であることを証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
（3）耳管用補綴材は、関連学会より認定された保険医療機関で使用した場合に限り算定できる。なお、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。

- 7 -(4)「特定保険医療材料の定義について」（令和 2 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 12 号）の一部改正（令和 2年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱに次を加える。
（改正箇所下線部）
208

耳管用補綴材
定義
次のいずれにも該当すること。
（1） 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「耳管用補綴材」であること。
（2） 耳管開放症に対し、経外耳道的に耳管内に留置することで、過度に開放している耳管内腔を狭くするためのシリコーンゴム製の補綴材であること。

7． 禁煙治療補助システム【販売名】CureApp SC ニコチン依存症治療アプリ及び CO チェッカー（株式会社 CureApp）〔決定区分〕
区分 C2（新機能・新技術）〔保険償還価格〕
特定保険医療材料ではなく、新規技術料にて評価する。
準用技術料
C110-2 在宅振戦時刺激装置治療指導管理料 注 2 導入期加算 140 点
C167
疼痛等管理用送信器加算
600 点〔主な使用目的〕
ニコチン依存症の喫煙者に対する禁煙治療の補助＜関連する告示・通知の改正＞「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和 2 年 3 月 5 日付け保医発0305 第 1 号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添 1 第 2 章特掲診療料 第 1
部医学管理等を次のように改める。
（改正箇所下線部）
B001-3-2 ニコチン依存症管理料（1）～（13） （略）（14）区分番号「Ｂ００１－３－２」に掲げるニコチン依存症管理料を算定する患者に対し、ニコチン依存症の喫煙者に対する禁煙の治療補助を目的に薬事承認されたアプリ及びアプリと併用するものとして薬事承認された呼気一酸化炭素濃度測定器を使用し禁煙に関する総合的な指導及び治療管理を行った場合は、初回時に区分番号「Ｃ１１０－２」に掲げる在宅振戦等刺激装置治療指導管理料の「注２」に掲げる導入期加算の所定点数を準用して１回に限り算定する。なお、当該点数は過去１年間のニコチン依存症管理料の平均継続回数が２回以上である保険医療機関で本品を使用した場合にのみ算定できる。ただし、過去１年間にニコチン依存症管理料の算定の実績を有しない場合は、この限りではない。また、呼気一酸化炭素濃度が上昇しないたばこを使用している場合には当該点数は算定できない。
（15）区分番号「Ｂ００１－３－２」に掲げるニコチン依存症管理料を算定する患者に対し、ニコチン依存症の喫煙者に対する禁煙の治療補助を目的に薬事承認されたアプリ及びアプリと併用するものとして薬事承認された呼気一酸化炭素濃度測定器を使用した場合は、初回時に区分番号「Ｃ１６７」に掲げる疼痛等管理用送信器加算の所定点数４回分を合算した点数を準用して算定する。
なお、当該点数は過去１年間のニコチン依存症管理料の平均継続回数が２回以上である保険医療機関で本品を使用した場合にのみ算定できる。ただし、過去１年間にニコチン依存症管理料の算定の実績を有しない場合は、この限りではない。また、呼気一酸化炭素濃度が上昇しないたばこを使用している場合には当該点数は算定できない。

- 8 -8． 単回使用PDT半導体レーザ用プローブ【販売名】BioBladeレーザシステム（楽天メディカルジャパン株式会社）〔決定区分〕
区分 C2（新機能・新技術）〔保険償還価格〕①229,000 円②1,990 円〔決定機能区分〕①187 半導体レーザー用プローブ②025 套管針カテーテル （1）シングルルーメン ①標準型
〔主な使用目的〕
本品は、切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対して使用することを目的としたレーザ装置
であり、以下の医薬品と組み合わせて使用する。
（併用医薬品）
一般名：セツキシマブ サロタロカンナトリウム（遺伝子組換え）
販売名：アキャルックス点滴静注 250ｍｇ＜関連する告示・通知の改正＞(1)「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和 2 年 3 月 5 日付け保医発0305 第 1 号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添 1 第 2 章特掲診療料 第10 部手術 第 1 節手術料 第 7 款胸部 を次のように改める。
（改正箇所下線部）
K526-4 内視鏡的食道悪性腫瘍光線力学療法（1）・（2） （略）（3） 半導体レーザー用プローブを用いて切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対してレー
ザー光照射を実施した場合は、本区分の所定点数を準用して算定する。
ア 本治療は、頭頸部外科について５年以上の経験を有し、本治療に関する所定の研修を修了している医師が実施すること。なお、その医師の所定の研修修了を証する文書の写しを診療報酬
明細書に添付すること。
イ 本治療は、次のいずれにも該当する医療機関において実施すること。
① 関連学会により教育研修施設として認定されていること。
② 頭頸部外科について５年以上の経験を有し、本治療に関する所定の研修を修了している常勤の医師が１名以上配置されていること。
③ 常勤の麻酔科標榜医が１名以上配置されていること。
④ 緊急手術の体制が整備されていること。
⑤ 当該療養に用いる機器について、適切に保守管理がなされていること。

(2)「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正（令和 2 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」のⅠの３を次のように改める。
（改正箇所下線部）
改 正 後
改 正 前
025 套管針カテーテル
025 套管針カテーテル(1) 套管針カテーテルは、24 時間以上体内套管針カテーテルは、24 時間以上体内留置
留置した場合又は半導体レーザー用プロ
した場合に算定できる。
ーブを用いて切除不能な局所進行又は局
所再発の頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施した場合に算定できる。
(2) 半導体レーザー用プローブを用いて切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施した場
合には、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場- 9 -合に限り算定できる。
026~186 （略）187 半導体レーザー用プロープ（1） 半導体レーザー用プローブは、切除不能な局所進行若しくは局所再発の頭頸部癌又は以下のいずれにも該当する局所遺残再発食道癌に対して使用された場合に限り算定できる。
ア～オ （略）（2） （略）（3） 半導体レーザー用プローブは、局所遺残再発食道癌に対して使用する場合は原則として１本を限度として算定するが、追加照射が必要となった場合に限り、更に１本を限度として追加で算定できる。
ただし、２本目を算定するに当たっては
詳細な内視鏡所見を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
また、切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対して使用する場合は一連の治療につき８本を限度として算定できる。
ただし、それ以上の本数の算定が必要な場
合には、診療報酬明細書の摘要欄に詳細な理由を記載すること。

026~186 （略）187 半導体レーザー用プロープ（1） 半導体レーザー用プローブは、以下のいずれにも該当する局所遺残再発食道癌に対して使用された場合に限り算定できる。

ア～オ （略）（2） （略）（3） 半導体レーザー用プローブは、原則として１本を限度として算定するが、追加照射が必要となった場合に限り、更に１本を限度として追加で算定できる。
ただし、２本目を算定するに当たっては
詳細な内視鏡所見を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

(3)「特定保険医療材料の定義について」（令和 2 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 12 号）の一部改正（令和 2年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱを次のように改める。
改 正 後
025 套管針カテーテル（1） 定義次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「創用ドレーン」、「胸部排液用チューブ」、「ヘパリン使
用胸部排液用チューブ」、「ウロキナー
ゼ使用胸部排液用チューブ」、「排液用チューブ」、「ヘパリン使用排液用チューブ」、「ウロキナーゼ使用排液用チューブ」、「サンプドレーン」、「単回使用マルチルーメンカテーテル」、「創部用ドレナージキット」、「ヘパリン使用
創部用ドレナージキット」、「滅菌済み
体内留置排液用チューブ及びカテーテル」若しくは「創部用吸引留置カテーテル」、又は類別が「機械器具（31）医療用焼灼器」であって、一般的名称が「単回使用ＰＤＴ半導体レーザ用プローブ」
であること。
② 次のいずれかに該当すること。
ア 胸腔又は腹腔からの排液又は排気を行うために使用するカテーテルであること。
イ 切除不能な局所進行又は局所再発の- 10 -（改正箇所下線部）
前

改 正
025 套管針カテーテル（1） 定義次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「創用ドレーン」、「胸部排液用チューブ」、「ヘパリン使用胸部
排液用チューブ」、「ウロキナーゼ使用胸部排液用チューブ」、「排液用チューブ」、「ヘパリン使用排液用チューブ」、「ウロキナーゼ使用排液用チューブ」、「サンプドレーン」、「単回使用マルチルーメンカ
テーテル」、「創部用ドレナージキット」、「ヘパリン使用創部用ドレナージキット」、「滅菌済み体内留置排液用チューブ及びカテーテル」又は「創部用吸引留置カテーテル」であること。

② 胸腔又は腹腔からの排液又は排気を行うために使用するカテーテルであること。

頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施する際に、半導体レーザー用プロー
ブを組織内に導入するために用いられるカテーテルであること。
③（略）（2）・（3） （略）026~186 （略）187 半導体レーザー用プロープ
定義
次のいずれにも該当すること。
（1） （略）（2） 化学放射線療法又は放射線療法後の局所遺残再発食道癌に対して光線力学療法を実施する際又は切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対してレーザー光照射を実施する際に、ＰＤＴ半導体レーザに接続
し、レーザー光を照射対象に照射するために用いられる半導体レーザー用プローブで
あること。

③（略）
（2）・（3） （略）026~186 （略）187 半導体レーザー用プロープ
定義
次のいずれにも該当すること。
（1） （略）（2） 化学放射線療法又は放射線療法後の局所遺残再発食道癌に対して光線力学療法を実施する際に、ＰＤＴ半導体レーザに接続し、レーザー光を照射対象に照射するために用いられる半導体レーザー用プローブであること。

（日本医師会医療保険課）- 11 -