柳津町森林公園
指定管理者募集要項

令和２年１０月

柳津町地域振興課

目 次
１ 対象施設の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １２ 指定管理者として行う業務 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
３ 指定管理者が行う管理の基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
４ 指定期間 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３
５ 利用料金に関する事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３
６ 管理に係る経費に関する事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３
７ 指定管理者と柳津町のリスク管理及び責任分担 ・・・・・・・・・・ ５
８ 申請資格者 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５
９ 募集及び選定スケジュール ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６
１０ 現地説明会の開催 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
１１ 申請手続き ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
１２ 質問及び回答 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８
１３ 指定管理者の選定等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
１４ 指定管理者の指定及び協定 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １０
１５ 事業の実施が困難となった場合の措置 ・・・・・・・・・・・・・ １１
１６ その他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １１

別紙１ 森林公園指定管理委託料積算参考資料 ・・・・・・・・・・・・ １２
別紙２ 提出書類一覧 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １３
様式第１号 指定管理申請書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １４
様式１ 事業計画書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １５
様式２ 収支計画書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １６
様式３ 法人等概要書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １９
様式４ 誓約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２０
様式５ 暴力団等の排除に関する誓約書 ・・・・・・・・・・・・・・・ ２１
様式６ 申立書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２３
様式７ 質問書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２４

柳津町森林公園指定管理者募集要項
柳津町森林公園（以下「森林公園」という。）の利便性やサービスの向上及び維持管理業務の合理化を図るため、地方自治法（昭和22年法律第67号）第244条の2第3項、柳津町公の施設の指定管理者の指定手続等に関する条例（平成17年柳津町条例第30号）及び柳津町森林公園設置条例（昭和55年柳津町条例第2号）の規定に基づき、指定管理者（管理運営を実施する法人その他の団体）を次のとおり募集します。

１．対象施設の概要（１）名称（２）所 在 地

柳津町森林公園
柳津町大字柳津字堂森山甲2,440番地外（３）施設の設置目的
町民の自然愛護思想の高揚と健康の増進を図る。
（４）施設の内容
供用開始

昭和５５年４月１日

規約800,000㎡

模

主なもの

管理棟、体験館、オートキャンプ場、貸テント、貸毛布、貸炊事用具、貸自転車等

２．指定管理者が行う業務
ア．施設の管理及び利用に関すること
イ．施設の設備・備品の管理に関すること
ウ．施設の利用料金に関すること
エ．施設の付属設備の管理に関すること
オ．施設の使用許可に関する業務
カ．その他上記に掲げる施設の管理運営に関し、町長が必要と認める業務

３．指定管理者が行う管理の基準（１）利用時間
午前９時から午後６時まで。なお、指定管理者は町長の承認を得て変更することができます。
（２）休館日休館日は次のとおりですが、指定管理者は町長の承認を得て変更することができます。
ア．毎週月曜日（ただし、その日が国民の祝日に関する法律（昭和23年法律第1782号）に規定する休日に当たるときは、当該休日以後の直近の休日でない日としま１

す。）
イ．４月１日から１１月３０日まで（３）関係法令等の遵守
指定管理業務に当たっては、地方自治法その他関係法令、柳津町公の施設の指定管理者の指定手続等に関する条例、柳津町観光物産館条例、柳津町観光物産館
条例施行規則（平成5年柳津町規則第2号）、柳津町情報公開条例（平成13年柳津町条例第1号）、柳津町個人情報保護条例（平成13年柳津町条例第17号）、協定
書、仕様書等を遵守するとともに公平の保持、安全確保に努めていただきます。
（４）一括再委託の禁止
指定管理者が行う業務を一括して第三者に委託することはできません。ただし、清掃、警備等個別業務については、あらかじめ町長の承認を得た上で、専門の業者に委託することができます。
（５）指定の取り消し等
町長がする指示に従わないとき、その他指定管理者による管理を継続することが適当でないと認めるときは、その指定を取り消し、又は業務の全部若しくは一部の停止を命じることがあります。
（６）指定管理者が町に損害を与えた場合の補償指定の取り消しや指定管理者の責による施設の損傷など、指定管理者が町に損害を与えた場合は、賠償していただくものといたします。
（７）原状回復措置
指定期間が満了して継続して指定管理者の指定を受けていないとき又は指定の取り消しによって指定管理者の指定が終了となるときは、町が認めるものを除き、原状回復措置を行っていただきます。
（８）事業計画書の提出及び事業報告
指定管理者は、次に定めるところにより事業計画書、事業報告書及び事業進捗状況報告書を提出していただきます。
ア．各年度の事業計画書
前年度の１１月末までに各年度における詳細な事業計画書を提出してください。
イ．各年度の事業報告書
毎年５月末までに、前年度分の事業報告書を提出してください。
ウ．営業月報の提出
毎月１０日までに、前月分の利用実績報告書を提出してください。
エ．四半期ごとの事業進捗状況報告書
四半期ごとに、事業進捗状況報告書を提出してください。
オ．その他管理の適正化を図るため、町長が必要と認めるときは、臨時に業務又は経理の状況に関し、報告を求める場合があります。
２

（９）備品の管理
備品の管理にあたっては、指定管理者は、備品台帳を作成し、廃棄等も含め確
実にこれを行ってください。なお、実績報告時に備品台帳を提出してください。
（10）環境への配慮
施設の管理にあたっては、電気ガス等エネルギーの使用量の削減、廃棄物の発生抑制、環境負荷の低減に資する物品の調達等環境への配慮を行ってください。
（11）個人情報の保護
指定管理者は、柳津町個人情報保護条例の規定並びに町と締結する協定を遵守
し、個人情報が適切に保護されるよう配慮するとともに、当該施設の管理に関し知り得た秘密を漏らし、又は管理以外の目的に使用してはなりません。

４．指定期間指定管理者としての指定期間は、令和３年４月１日から令和８年３月３１日までの５ヵ年とします。

５．利用料金に関する事項（１）利用料金制度の採用
地方自治法第244条の2第8項及び柳津町森林公園設置条例第7条の規定に基づき、利用料金制度を採用します。したがって、各施設の利用に係る料金は、
指定管理者自らの収入となります。
（２）利用料金の額
利用料金の額については、柳津町森林公園設置条例の定める範囲内において、あらかじめ町長の承認を経て、指定管理者が決定することになります。
（３）利用料金の減免
利用料金の減免については、町が定める基準にしたがって行っていただくことになります。減免の対象及び額については、別添仕様書内の減免基準を参照してください。
（４）その他の収入
施設内において、指定管理者が利用者に対し、サービスの一環として行う
自動販売機の設置等及び自主事業は、指定管理者の収入とします。
６．管理に係る経費に関する事項（１）指定管理委託料の金額
町が指定管理者に支払うこととなる管理に係る経費（指定管理委託料）は、指定管理委託料積算資料（別紙１）の金額を参考に提案してください。
なお、この額には町が指定管理者に対して支払うこととなる消費税及び地方消費税相当額が含まれています。
３

（２）指定管理委託料の額
原則として、申請において提案された金額が、そのまま指定管理者委託料の額となります。
また、その額の根拠を説明できる資料(積算書等)を作成してください。
（３）指定管理委託料の増額又は減額
町の求めに応じ、指定管理者が実施する業務を変更した場合及び社会情勢の大幅な変動があった場合は、指定管理者と町との協議により指定管理委託料を増額
又は減額できるものとします。指定管理者と町との協議が整わない場合は、町が指定管理委託料の額を決定できるものとします。
（４）指定管理委託料の支払方法
指定管理委託料の支払い時期は、原則４回に分割し、支払い月は指定管理者と町が締結する協定において定めます。
（５）会計年度区分
経理は、会計年度（４月１日から翌年の３月３１日まで）ごとに区分してくだ
さい。
（６）区分会計指定管理者は、施設の管理に係る経費事務の執行に当たっては、自身の団体と独立した会計帳簿書類を設け、収支を明らかにしてください。

４

７．指定管理者と柳津町のリスク管理及び責任分担
指定管理者と町とのリスク管理及び責任分担については、原則として次のとおりです。
なお、詳細については、指定管理者と町が締結する協定において定めます。
内

容

指定管理者

利用の許可（目的外使用許可を除く。）○

利用の許可の取り消し又は停止○

柳津町

目的外使用許可○

利用料金の収受（使用料の収受）○

利用料金の減免承認○

利用者に係る苦情及びトラブルへの対処（指定管理者の業務範囲内のもの）○利用者に係る苦情及びトラブルへの対処（上記以外のもの）○

利用者等への損害賠償（ただし、指定管理者に故意又は過失○がある場合には指定管理者に求償するものとします。）
施設、設備の維持管理○施設、設備の保守点検○

安全衛生管理○消耗品の交換○施設、設備の修繕（緊急かつ小規模の修繕は指定管理者）

協議事項

施設、設備等の大規模改修○

自然災害（地震、火災等）時の対応○

自然災害（地震、火災等）時の災害復旧 協議事項○
協議事項

火災保険の加入（保険料は指定管理者負担）○

包括的管理責任（管理の瑕疵を除く）○※ 備考 「緊急かつ小規模の修繕」とは２０万円以下の修繕をいう。
※ 備考 「大規模改修」とは資産価値の向上又は耐用年数の延長が図られるものをいう。
８．申請資格者（１）申請資格
指定管理者に応募することができる者は、次に掲げる要件いずれにも該当する
法人その他団体（以下「法人等」という。）とします。
ア．柳津町の区域内に主たる事務所が存すること。
イ．地方自治法第244条の2第11項の規定による指定の取り消しを受けていないこと。
ウ．地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の4の規定に該当しない法人
等であること。
エ．会社更生法（平成14年法律第154号）、民事再生法（平成11年法律第225号）の５

規定により更正又は再生手続きをしていない法人等であること。
オ．法人等の役員に破産者、法律行為を行う能力を有しない者又は禁固以上の刑に処せられている者がいないこと。
カ．暴力団（暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）
第2条第2号に規定する暴力団をいう。）又はその構成員でなくなった日から5年を経過しない者の統制の下にない法人等であること。
キ．申請書類提出時において、柳津町が行う建設工事の請負又は物品・役務の提供
若しくは製造の請負の指名競争入札の指名停止措置を受けていない法人等であること。
ク．柳津町税に未納がない法人等であること。
（２）選定対象からの除外
申請者が次の要件に該当する場合は、選定対象から除外します。
ア．複数の事業計画書を提出した場合
イ．指定管理者候補の選定審議会委員に個別に接触した場合
ウ．提出受付期限までに所定の書類が整わなかった場合
エ．提出書類に虚偽又は不正があった場合
オ．その他不正な行為があった場合
９．募集及び選定スケジュール
指定管理者の募集及び選定に関しては、次の日程で行う予定です。ただし、ヒアリング以降の日程については、都合により変更することがあります。
募集要項の配布

令和２年１０月２３日（金）～令和２年１０月２９日（木）現地説明会出欠確認

令和２年１０月２９日（木）～令和２年１１月４日（水）質問の受付

令和２年１０月２６日（月）～令和２年１１月２日（月）現地説明会

令和２年１１月５日（木）質問回答

令和２年１１月６日（金）応募締め切り

令和２年１１月１３日（金）書類審査

令和２年１１月中旬

ヒアリング

令和２年１１月下旬

選定結果通知令和２年１２月上旬

仮協定締結

令和２年１２月中旬

指定管理者の指定に係る議決

令和２年１２月中旬

指定管理者の指定

令和３年１月中旬

協定の締結

令和３年２月～３月

業務開始

令和３年４月１日

６

１０．現地説明会の開催
対象施設の現地説明会を下記の日程により開催します。事前に出欠を確認します
ので、参加希望者は下記までお申し込み下さい。なお、参加希望申し込みのない場
合は、開催しません。
【現地説明会出欠連絡期間】
令和２年１０月２９日（木）～令和２年１１月４日（水）【現地説明会開催希望申込先】
柳津町地域振興課農林振興班 担当 矢部、佐藤
ＴＥＬ０２４１－４２－２１１６ ＦＡＸ０２４１－４２－３４９５【現地説明会開催日】① 日 時：令和２年１１月５日（木）１３時３０分より② 集合場所：柳津町森林公園
１１．申請手続き（１）募集要項の配布
ア．配布期間
令和２年１０月２３日（金）～令和２年１０月２９日（木）までの
午前８時３０分～午後５時１５分まで。（土曜日及び日曜日を除く。）
イ．配布場所
柳津町地域振興課農林振興班 担当 矢部、佐藤〒９６９－７２０１ 柳津町大字柳津字下平乙２３４番地
ＴＥＬ０２４１－４２－２１１６ ＦＡＸ０２４１－４２－３４９５（２）提出書類
申請に必要な提出書類は、次のとおりです。なお、詳細については、提出書類一覧（別紙２）を参照してください。
ア．指定申請書（柳津町公の施設の指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則
第１号様式）
イ．事業計画書（様式１）ウ．収支計画書（様式２）指定管理期間（５年分）を各年度別に作成のこと。
エ．法人等概要書（様式３）オ．誓約書（様式４）カ．指定管理者からの暴力団等の排除に関する誓約書（様式５）キ．定款若しくは寄付行為及び法人登記事項証明書又はこれらに準ずる書類
ク．申請の日の属する事業年度の前事業年度における貸借対照表及び損益計算書その他の当該法人等の財務の状況を明らかにすることができる書類
ケ．申請の日の属する事業年度の前事業年度における事業報告書その他の当該法人等の業務の内容を明らかにすることができる書類
７

コ．当該法人等の役員名簿
サ．柳津町税に未納（納期限が到来していないものを除く。）がないことを証する
書類
シ．申立書（様式６。上記書類のうち該当がないものがある場合のみ提出）（３）提出期限
令和２年１０月２３日（金）～令和２年１１月１３日（金）までの
午前８時３０分～午後５時１５分まで（土曜日及び日曜日、祝祭日を除く。）（４）提出先柳津町地域振興課農林振興班 担当 矢部、佐藤〒９６９－７２０１ 柳津町大字柳津字下平乙234番地
ＴＥＬ０２４１－４２－２１１４ ＦＡＸ０２４１－４２－３４９５（５）提出方法
持参のみで、郵送は受け付けません。
（６）提出部数
提出部数は、添付書類を含め正本１部、副本１部とします。
（７）提出に当たっての留意事項
ア．申請に係る経費は、すべて申請者の負担となります。
イ．申請書類は、理由の如何にかかわらず、返却しません。
ウ．申請書類の著作権は、申請者に帰属します。ただし、町は無償でこれを使用することができます。
エ．申請書類は（印鑑証明書及び町税に未納のないことを証する書類を除く。）は、指定管理候補者の選定後において、公開することがありますので、あらかじめご了承ください。
オ．申請書類に虚偽の記載があった場合は、失格となります。
１２．質問及び回答（１）質問者の資格
本要項中「８．（１）申請資格」を満たすものとします。
（２）受付期間
令和２年１０月２６日（月）～令和２年１１月２日（月）まで
ただし、持参の場合は午前８時３０分から午後５時１５分まで。
（土曜日及び日曜日を除く。）（３）受付方法
質問表（様式７）により、上記期間内に問い合わせ先まで、持参又は郵送、ＦＡＸ若しくは電子メールのいずれかで送付してください。
（４）回答方法
質問に対する回答は、１１月６日（金）に募集要項を受取った全員にお知らせ
８

します。
１３．指定管理者の選定等
柳津町公の施設指定管理者選定委員会（以下「委員会」という。）を設置し、選定基準に基づいて総合的に評価し、指定管理者候補の選定を行います。
（１） 選定方法
次に掲げる手順により選定します。
ア．第１次審査提出された指定管理者指定申請書等の書類を審査し、募集要項に定めた資格・要件の具備について審査します。（地域振興課）
イ．第２次審査
審議会において、書類審査のほか。必要に応じ申請者のヒアリングを実施し、申請者の順位付けを行います。（総務課）
なお、ヒアリングの詳細については、申請者全員に対し、別途通知いたします。
（２） 選定基準等審議会の審査・採点に当たっては、次の表による選定の基準及び配点ウエイ
トにより審査します。
選 定 基 準

配点ウエイト１ 町民の平等な利用の確保（確保されなければ失格）

２ 施設の効用の最大限の発揮とサービスの向上

３０点

３ 施設の適切な管理

２０点

４ 施設管理経費の節減

２０点

５ 安定した管理に必要な人的、物的能力の確保

１５点

６ その他目的達成に必要な事項

１５点

合 計

１００点

（３）指定管理者候補者の決定等審議会での選定結果を踏まえ、指定管理者候補者を決定します。その結果は、応募書類を提出した法人等に書面で通知することとともに、町ホームページへの掲載等により公表します。
（４）指定対象からの除外
次のいずれかに該当する法人等は、指定管理者候補者の選定の対象から除外されます。
また、指定管理者候補者の決定後に次のいずれかに該当していたことが判明した場合は、当該決定を取り消す場合があります。
ア．複数の申請を行い、又は複数の事業計画書を提出したとき。
イ．指定管理者候補の選定審議会委員に個別に接触したとき。
９

ウ．応募書類の提出受付期限までに所定の書類が整わなかったとき。
エ．提出書類に虚偽又は不正があったとき。
オ．その他不正行為があったとき。
１４．指定管理者の指定及び協定（１）仮協定の締結
町と指定管理者候補者は、森林公園の業務内容、管理の基準等の細部について協議し、仮協定を締結します。
（２）指定管理者の指定
指定管理者の指定は、指定管理者候補者を森林公園の指定管理者とする旨の議案を、令和２年１２月町議会定例会に提出し、その議決を経て行います。
なお、議会が議決しなかった場合及び否決した場合においても、指定管理者
候補者が支出した費用、提供したノウハウ等の対価については、一切補償いた
しませんのでご了承ください。
（３）協定
指定管理者の指定後、次に掲げる事項について、指定期間全体を通しての基本的事項に関する「包括協定」と年度ごとの業務等に関する「年度別協定」の締結を予定しています。
ア．「包括協定」① 指定期間に関する事項② 業務に関する基本的事項③ 利用料金に関する事項④ 施設の管理経費に関する基本的事項⑤ 事業報告・業務報告に関する事項⑥ 指定の取り消し及び管理業務の停止に関する事項⑦ 個人情報の保護に関する事項⑧ リスク管理・責任分担に関する事項⑨ 施設内の物品の所有権の帰属に関する事項⑩ その他
イ．「年度協定」① 当該年度の業務内容に関する事項② 当該年度の管理経費に関する事項③ 当該年度の目標に関する事項
④ その他

１０

１５．事業の実施が困難となった場合の措置（１）指定管理者の業務の開始前までの措置
指定管理者又は指定管理者候補者が次の事項に該当した場合は、指定管理候
補者の決定又は指定管理者の指定を取り消すこととします。
なお、取り消しとなった場合は、審議会の選定における次順位者を新たな指定管理者候補者とします。
ア．柳津町議会により指定の議決が否決されたとき。
イ．提出した書類に虚偽の記載があることが判明したとき。
ウ．正当な理由なく協定の締結に応じないとき。
エ．地方自治法施行令第167条の4の規定のいずれかに該当することとなったとき。
オ．資金事情の悪化等により事業の履行が確実でないと認められるとき。
カ．著しく社会的信用を損なうこと等により、指定管理者としてふさわしくないと認められるとき。
（２）指定管理者の業務開始後の措置
ア．指定管理者の責めに帰すべき事由により業務の継続が困難となった場合は、町は、地方自治法第244条の2第11項の規定により、指定管理者の指定を取り消すことがあります。その場合において、町に損害が生じた場合は、指定の取り消しを受けた指定管理者が賠償の責を負うことになります。
イ．不可抗力その他町及び指定管理者双方の責めに帰すことのできない事由により、業務の継続が困難な場合には、町と指定管理者との協議を経て、指定を取り消すこととなります。
１６．その他
協定書の解釈に疑義が生じた場合又は協定書に定めのない事項が生じた場合は、町と指定管理者との協議により定めるものとします。
≪問合せ先≫〒９６９－７２０１ 柳津町大字柳津字下平乙２３４番地
柳津町地域振興課農林振興班 担当 矢部、佐藤
ＴＥＬ０２４１－４２－２１１６ ＦＡＸ０２４１－４２－３４９５
メールアドレス nourin-shinkou@town.yanaizu.fukushima.jp

１１

（別紙１）

柳津町森林公園指定管理委託料積算参考資料(単位：円)
平成27年度実績

平成28年度実績

平成29年度実績

平成30年度実績

令和元年度実績

売上703,828

722,078

234,642

152,992

37,600

利用料

293,430

203,960

131,300

84,51067,420雑入

24,88341,504

12,048

7,248

0

指定管理料

1,235,000

1,400,000

1,400,000

1,400,000

1,414,000

収入の部(A)

2,257,141

2,367,542

1,777,990

1,644,750

1,519,020

人件費

1,523,573

1,337,656

1,969,375

805,295

970,387

需用費(消耗品等)137,302

127,614

61,28575,957898

光熱水費

369,661

339,660

287,540

262,246

330,838

修繕費

0090,720

6,480

0

役務費

49,25979,616

46,404

46,40539,538

原材料費

79,75258,479

6,760

3,989

0

委託料

99,36099,36099,36099,360100,792

公課金

0

0

0

85,20090,000

施設管理費

0378,000

324,000

354,510251,000

支出の部(B)

2,258,907

2,420,385

2,885,444

1,739,442

1,783,453△ 1,766△ 52,843△ 1,107,454△ 94,692△ 264,433(A)-(B)12

別紙２

提出書類一覧
書

類

名

説

明

指定管理者指定申請書

公の施設の指定管理者の指定手続等に関する規則様式第1号

事業計画書

様式1

収支計画書

様式2

法人等の概要を記載した書類

様式3

欠格事項に該当しない旨の宣誓書

様式4

指定管理者からの暴力団等の排除に関する誓約書 様式5
定款、寄附行為又はこれらに準ずる書類

任意様式。最新のもの

法人登記事項証明書

現在事項全部証明書。申請日の前日から起算して3ヶ月以内に発行されたもの。

印鑑証明書

申請日の前日から起算して3ヶ月以内に発行されたもの。

昨年度の財務状況を明らかにできる書類。
申請の日の属する事業年度の前事業年度における
ただし、今年度に設立された法人等にあっ貸借対照表及び損益計算書ては、その設立時における財産目録等
昨年度の事業内容を明らかにできる書類。
申請の日の属する事業年度の前事業年度における ただし、今年度に設立された法人等にあっ事業報告書ては、今年度の事業内容を明らかにできる
書類
法人等の役員名簿様式任意。申請日現在のもの

税務署長が発行する納税証明書。申請日の法人税又は所得税並びに消費税及び地方消費税に前日から起算して3ヶ月以内に発行されたも未納がないことを証明する書類の柳津町税に未納がないことを証明する書類

柳津町長が発行する納税証明書。申請日の前日から起算して3ヶ月以内に発行されたもので、直近2ヶ年度分（Ｈ30年・Ｒ元年）

上記提出書類のうち該当しないものについての申 様式6。提出書類のうち該当しないものがあ
立書る場合のみ提出

13

様式第 1 号（第 1 条関係）
指定管理者指定申請書
令和

年

月

日

柳津町長
申請者 住所又は主たる事務所の所在地
名称及び代表者の氏名

印

下記の公の施設について、指定管理者の指定を受けたいので、柳津町公の施設の指定
管理者の指定手続等に関する条例第 2 条の規定により申請します。
記
公の施設の名称添付書類
１

当該公の施設の管理の業務に関する事業計画書

２

定款、寄附行為又はこれらに準ずる規約を記載した書類

３

法人にあっては、登記事項証明書

４

法人でない団体にあっては、役員の氏名及び住所を記載した書類

５

申請の日の属する事業年度の前事業年度における貸借対照表、損益計算書その他の団体の財務の状況を明らかにすることができる書類

６

申請の日の属する事業年度の前事業年度における事業報告書その他の団体の業務の内容を明らかにすることができる書類

７

その他町長が定める書類

１４

様式 1
事業計画書（施設名：）

申請者（法人その他の団体名）（記載上の注意）
・

用紙はＡ４版縦使い横書きとして、次に掲げる内容を記載してください。

・

書式は自由とし、必要な場合は、適時資料を添付してください。

・

指定管理期間 5 ヵ年における基本的な考え方等を記載してください。

【応募理由】

1.

管理運営の基本的考え方（1） 管理運営の基本姿勢（施設の目的を理解し、それに対する基本姿勢、住民の平等な利用確保）

2.

サービス向上の考え方（1） サービスの向上に対する基本姿勢（2） サービス向上のための具体的方策（3） 住民要望の把握とその具現化（4） 利用者とのトラブル防止と苦情への対応（苦情に対しての処理方法、責任体制、町への報告などの適切な対応）

3.

経費削減の考え方（1） 経費削減に対する基本姿勢（2） 経費削減に対する具体的方策

１５

4.

施設の利用促進のための考え方（1） 施設の利用促進のための具体的方策（2） 目標とする施設利用者数（3） 利用料金設定額の考え方

5.

施設の適切な管理（1） 施設の受付、運転、保守等管理の実績（実績がない場合は、その対応について記載）（2） 施設管理についてアピールすべき事項（施設管理の強み等記載）（3） 有資格者の確保（資格を必要とする場合）（4） 再委託の業務内容

６.

管理運営体制（1） 施設における組織体系図（指揮命令系統、管理責任者を明示すること）（2） 職員の配置計画（正職員、臨時職員、パート職員、担当業務を明示すること）（3） 職員の日常配置（日常における職員の配置状況）

7.

安全対策及び個人情報保護（1） 日常の安全対策教育と非常時の対応

１６

（2） 個人情報保護への対応

8.

その他

（1） 現在当該業務に従事している職員の採用に対する考え方（2） 社会貢献活動への取組みの考え方（3） 特記事項（その他アピールしたいポイント、新たな事業（管理）計画の提案等を自由にお書きください。
）

１７

様式 2
収支計画書（施設名：）

申請者（法人その他団体名）（1）収入の部
項

目

平成

年度

積

算 内 容

積

算 内 容

利用料金
指定管理委託料
（提案額）
その他収入

合

計

（2）支出の部
項

目

平成

年度

人件費
光熱水費
維持管理費
委託費
修繕費
その他経費

合

計

（記載上の注意）
・ 本様式に限らず、同様の内容を記載した別紙による提出も可能です。ただし、用紙
は、Ａ4 版縦使い横書きとしてください。
・

令和 3 年度～令和 7 年度の 5 ヶ年度分をそれぞれ作成し、提出してください

１８

様式 3
法人等概要書
（令和

年

月現在）

名称
所在地
電話番号

ＦＡＸ番号

代表者名（役職）
資本金等

設立年月日

沿革
経営方針
従業員数
主な業務内容応募に関する担当者連絡先
氏名

部署・職名

電話番号

ＦＡＸ番号

電子メールアドレス（記載上の注意）
・ 本様式に限らず、同様の内容を記載した別紙による提出も可能です。ただし、用紙
は、Ａ4 版縦使い横書きとしてください。

１９

様式 4
誓

約 書
令和

年

月

日

柳津町長
所在地
法人等名称
代表者氏名

印

（施設名）の指定管理者の指定の申請を行うにあたり、下記に記載した事項は真実に相違ありません。
記（施設名）指定管理者募集要項「申請資格」に該当しています。

２０

様式 5

指定管理者からの暴力団等の排除に関する誓約書
令和

年

月

日

柳津町長
所在地
団体名称
代表者氏名

㊞

(施設名)の指定管理者の指定の申請を行うにあたり、下記に記載した事項に該当しておらず、かつ、将来においても該当しないことを誓約します。
また、別紙の役員等名簿を警察等関係機関に提供し、この誓約事項について同機関に確認することに同意します。
記
１ 指定管理者として不適当な者
・法人その他の団体が暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号。以下「法」という。）第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）であるとき又は法人その他の団体の理事その他役員が暴力団員（法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。
以下同じ。）であるとき。
・理事その他の役員が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的を持って暴力団や暴力団員を利用するなどしているとき。
・理事その他役員が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与しているとき。
・理事その他役員が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき。
・理事その他役員が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。
２ 指定管理者として不適当な次の行為をする者
・暴力的な要求行為
・法的な責任を超えた不当な要求行為
・取引に際して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
・偽計又は威力を用いて業務を妨害する行為
・その他全各号に準ずる行為
２１

（別紙）

役

員

等

名

簿

所在地
団体名称
代表者氏名
（フリガナ）

役職名

氏
（

（

（

（

（

（

（

（

（

（

名

㊞

生年月日

性別

） 大・昭・平

男

・

・

女

） 大・昭・平

男

・

・

女

） 大・昭・平

男

・

・

女

） 大・昭・平

男

・

・

女

） 大・昭・平

男

・

・

女

） 大・昭・平

男

・

・

女

） 大・昭・平

男

・

・

女

） 大・昭・平

男

・

・

女

） 大・昭・平

男

・

・

女

） 大・昭・平

男

・

女

・

２２

住

所

様式 6
申

立 書
令和

年

月

日

柳津町長
所在地
法人等名称
代表者氏名

（施設名）の指定管理者の申請書類について、下記のとおり申し立てます。
記
次の提出書類については、該当ありません。
（該当のない提出書類の名称）（該当のない理由）

２３

印

様式 7
柳津町地域振興課

質宛（FAX番号0241-42-3495）

問書(指定管理者募集関連)
法人等名称
担当者名
連絡先（電話番号）（FAX 番号）

質 問 事

項

質 問 内

２４

容