＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪刀根山医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録の作成、入院患者様の身元確認、診療費の請求のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６身元引受人の勤務先記録範囲

大阪刀根山医療センターを受診される患者様記録情報の収集方法

患者様の提出された書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称）大阪刀根山医療センター事務部管理課（所在地）〒560-8552 大阪府豊中市刀根山５－１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☐ 法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第2号
令第20条第7号に該当するファイル☐有 ☐無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録等

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪刀根山医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２生年月日、３保険証の記号番号、４病歴、５診療経過、６身体状況

記録範囲

大阪刀根山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称）大阪刀根山医療センター事務部管理課（所在地）〒560-8552 大阪府豊中市刀根山５－１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☐ 法第60条第2項第2号

令第20条第7号に該当するファイル☐有 ☒無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

督促整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪刀根山医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費の請求のために利用する。

記録項目

１氏名、２ＩＤ番号、３債務額、４診療年月、５返済経過

記録範囲

大阪刀根山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称）大阪刀根山医療センター事務部管理課（所在地）〒560-8552 大阪府豊中市刀根山５－１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☐ 法第60条第2項第2号

令第20条第7号に該当するファイル☐有 ☒無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導記録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪刀根山医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲

患者様個々に対する医薬品の適正使用のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４ＩＤ番号、５薬歴、６身体状況、７服薬指導内容

服薬指導が必要な大阪刀根山医療センターで入院中の患者様（平成１５年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療録、患者様との面談

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

紹介先医療機関、調剤薬局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称）大阪刀根山医療センター事務部管理課（所在地）〒560-8552 大阪府豊中市刀根山５－１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☐ 法第60条第2項第1号

令第20条第7号に該当するファイル☐有 ☒無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方せん

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪刀根山医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者様個々の処方を適切に調剤するために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４ＩＤ番号、５処方医氏名、６処方医薬品名、７調剤・監査薬剤師氏名

記録範囲

大阪刀根山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先

調剤薬局（院外処方せんのみ）

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称）大阪刀根山医療センター事務部管理課（所在地）〒560-8552 大阪府豊中市刀根山５－１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☐ 法第60条第2項第2号

令第20条第7号に該当するファイル☐有 ☒無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液製剤管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪刀根山医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

血液製剤による健康被害の拡大を防止するための遡及的調査のために利用する。

記録項目

１氏名、２ＩＤ番号、４血液製剤名

記録範囲

大阪刀根山医療センターで受診し投与された患者様

記録情報の収集方法

患者様の処方せん

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称）大阪刀根山医療センター事務部管理課（所在地）〒560-8552 大阪府豊中市刀根山５－１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☐ 法第60条第2項第2号

令第20条第7号に該当するファイル☐有 ☒無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

照射録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪刀根山医療センター統括診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４ＩＤ番号、５撮影部位

記録範囲

大阪刀根山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先

紹介先医療機関

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称）大阪刀根山医療センター事務部管理課（所在地）〒560-8552 大阪府豊中市刀根山５－１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☐ 法第60条第2項第2号

令第20条第7号に該当するファイル☐有 ☒無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養指導独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪刀根山医療センター統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４身長、５体重、６病歴、７病
記録項目

名、８身体状況、９食生活、１０栄養評価、１１臨床検査デー
タ

記録範囲

大阪刀根山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称）大阪刀根山医療センター事務部管理課（所在地）〒560-8552 大阪府豊中市刀根山５－１－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☐ 法第60条第2項第2号

令第20条第7号に該当するファイル☐有 ☒無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当イルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考