令和５年度地域課題解決型創業支援補助金【提出必要書類チェック表】
応募者氏名：○○ ○○ご提出前に「提出必要書類」の確認欄を活用し、提出書類・記載内容にもれがないかを確認して、「応募者確認欄」に✓（チェック）を入れ、この表も一緒にご提出ください。

必要部数
（書面）

書類内容
１．提出必要書類チェック表

メール(データ形式)

１部

２．事業計画書（様式１、様式２、様式３）※書面の提出と併せて、Word・Excelデータをメールで提出してください。なお、提出の際は様式２に記載したメールアドレスを使用してください。

応募者
確認欄
✓

原本１部

様式１（Word）
様式２（Word）
様式３（Excel）

✓

コピー１部

PDF

✓

３．補足説明資料※必要に応じて添付が可能です。添付する場合はＡ４判
片面印刷１０枚程度までの印刷物に限ります（Ａ４判
両面印刷やＡ３判の折りたたみは不可。ホチキス止め不可。）※応募書類の「ビジネスコンテストの受賞実績」欄に記載された場合は、当該ビジネスコンテストの内容及び受賞が確認できる資料（パンフレット及び表彰状の写し等）を添付いただくこともできます。添付する際
は、Ａ４判片面印刷１０枚程度としてください。

４．主たる経費の金額・内訳の根拠となる資料（見積書、価格表等）

コピー１部

✓

原本１部

✓

５．添付書類住民票（応募日以前３ヶ月以内に発行されたもの）※外国籍の方は、「国籍・地域」「在留期間等」「在留資格」「在留期間等の満了の日」「３０条の４５
規定区分」項目が明記されたものを提出してください。
※個人番号（マイナンバー）記載省略の住民票を提出してください。

既に個人事業主として開業済の方は、税務署に提出した開業届の写し※電子申告等を行った場合は、「メール詳細（受信通知）」を印刷したものを受付印の代用として添付してください。

コピー１部

既に会社設立済みの方は、履歴事項全部証明書

原本１部

当補助金に申請をする以外の法人の役員に就任している場合は、当該法人の履歴事項全部証明書（応募日以前３ヶ月以内に発行されたもの）

原本１部※複数の法人の役員に就任している場合は、全て添付
してください。
注：原本等を要する書類は、公募申込時はコピーやＰＤＦでかまいません。
ただし、採択された場合、確定検査時に原本確認をしますので、手元に保管をお願いいたします。
確定検査時に原本がない場合は、補助金の支払いは行いません。

1令和５年度地域課題解決型創業支援補助金（様式１）
令和５年○月○○日
地域課題解決型創業支援補助金事務局
事務局長 様郵便番号：○○○－○○○○
住所：栃木県○○市○○○１－１－１
氏

名：○○ ○○

印

令和５年度 地域課題解決型創業支援補助金
事業計画書【事業承継・第二創業】
令和５年度地域課題解決型創業支援補助金の交付を受けたいので、下記のとおり事業計画を提出します。また、５．の誓約が虚偽であり、又はこれに反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てないことを誓約します。
事業計画の特長を踏まえ、どのような事業なのか一目で分かるようなテーマ名を付けてください。
１．事業テーマ名：○○○を活用した○○○を○○○する○○○事業の展開 （一例です）（事業内容を的確に表現した簡潔な名称を３０字以内で記載してください。
）
２．事業計画の骨子：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
（様式２の事業計画書と整合をとりながら、事業内容の要約文を１００字程度で記載してください。）

３．補助金交付希望額：

事業テーマに掲げたテーマを具体化するために、「何を」「どのように」行うのか、記載してください。

２，０００，０００円（様式３(１)－１経費明細表の補助金交付申請予定額を記載してください。
）

４．補助事業期間：当該補助事業を行う期間は、以下のとおりです。
交付決定日以降 ～ (事業完了予定日)

令和５年１２月３１日（事業完了予定日は、令和５年１２月３１日までの日を記載してください。
）

５．誓約
交付決定日以降で、令和５年１２月３１日までの間で任意の日を記載してください。
①私（当社）は反社会的勢力に該当せず、今後も反社会的勢力との関係を持つ意思がないことを確約します。
②私（当社）は現在、訴訟による係争はなく事業運営に支障のないことを確約します。
補助対象となる経費は、交付決定日（９月上旬予定）以降に発生（発注）した経費で、事業完了日③私（当社）は現在、法令違反による処罰を受けておらず事業運営に支障のないことを確約します。
までに支払いが終わっている経費となります。
④私（当社）は、補助事業期間中及び補助事業期間終了後も、本事業を実施していく上で法令を順守することを確約します。

６．栃木県への申請内容の提供に係る同意
本申請内容を栃木県へ情報提供することに■ 同意します□ 同意しません（※「同意します」にチェックをした場合、創業等に関する支援施策等について栃木県から情報提供される場合がございます。
）（※「同意しません」にチェックをした場合でも、審査委員会における審査の過程において、申請内容を栃木県へ情報提供する場合がございますのでご留意ください。
）

７．
（移住支援金に該当する場合のみ）栃木県内市町への申請内容の提供に係る同意
本申請内容を栃木県内市町へ情報提供することに□ 同意します□ 同意しません（※「同意します」にチェックをした場合、移住支援金の事務をスムーズに行うため、支給元となる栃木県内市町に
本申請内容をお伝えいたします。
）（※「同意しません」にチェックをした場合でも、移住支援金の支給要件を確認する必要から、申請内容を栃木県内
市町へ情報提供する場合がございますのでご留意ください。）

８. デジタル技術を活用した事業であることに■ 同意します□ 同意しません(キャッシュレス決済の導入、Web 予約システム、EC サイトによる販売、SNS 活用、HP 作成、wi-fi 環境整備等)（注）・本様式は１頁以内に収めてください。
・必要添付書類については、募集要項１８ページ【提出必要書類】をご確認ください。

2令和５年度地域課題解決型創業支援補助金（様式２）

事業計画書【事業承継または第二創業】※以下、項目を確認の上、記載してください。選択項目は、該当するものに☑または■にしてください。

（１）応募者の概要等
①応募者
フリガナ

氏

○○○

○○○

○○

○○

名

（株）○○○○

法人番号
（１２桁）

○○○○○○○○○○○○

資本金（出資金）（法人のみ）○○○○千円（うち大企業からの出資：

事業承継前

代表者

場合のみ記載(代表者が複数の場 事業承継後
合、枠を
増やして
又は
全て記載)
第二創業

フリガナ

○○○ ○○○

氏名

○○ ○○

フリガナ

応募者と同一

氏名

０千円）

歴

Ｓ・Ｈ・Ｒ○○年○○月
年名）□大正、■昭和、□平成○○年○○月○○日生(○○歳）

新商品開発部長として、○○の開発等に携わ（公募開始日から補助事業期間完了日までに事業承継又は第二創業が必要）

事業実施責任者名※応募日現在 栃木県内に居住していない方○○ ○○T E L/ 携帯
000-000-0000/000-0000-0000
E-mail（必須。電子ﾌｧｲﾙを添付できるも ***@***.**の）ＵＲＬ

http:// *********

移住支援金の申請を予定していますか？

－

□はい

・■いいえ

年

日

（該当者のみ）※県外から移住予定の方は記入のこと。
※住所未定の場合、市町村名等、分かる範囲で記入

業種
現在

小分類名：自動車・同附属品製造業
コード（３桁）：３０１

栃木県への転入日（該当者のみ）

新事業

令和

月

（予定も含む）（補助事業期間完了日までに県内への転入が必要）

小分類名：各種食料品小売業
コード（３桁）：５８１□ ｱ)中小企業者と連携して事業を行うもの□ ｲ)中小企業者の支援を行うために中小企業者が主体となって設立するもの□ ｳ)新たな市場の創出を通じて、中小企業の市場拡大にも資する事業活動を行う者であって、有給職員を雇用するもの

新事業の実施地（予定地）〒○○○－○○○○
栃木県○○市○○○１－２－３

資本金又は出資金（法人のみ）

３，０００千円（うち大企業からの出資

役 員 ・

■ 男
□ 女

（うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ：

月

移住予定地住所

特定非営利活動法
人の場合のみ記載名

従業員数(株)○○○に入社る。現在に至る。

令和○年○○月○○日〒（日本標準産業分類
小分類を記載）□大正、□昭和、■平成、□令和○○年○○月○○日

Ｓ・Ｈ・Ｒ○○年○○月 個人開業（屋号○○）、○○の販売を行う店舗をオープン
職□補助事業期間完了日までに栃木県内に移住する意思がある（該当者のみ）

開業日・
法人設立日

性
別

〒○○○－○○○○
栃木県○○市○○○１－１－１
住所等□大正 ■昭和 □平成○○年○○月○○日生（○○歳）

Ｓ・Ｈ・Ｒ○○年○○月 (株) ○○ 商品企画の担当者として、○年間勤務

Ｓ・Ｈ・Ｒ
事業承継日又は第二創業日(予定日)□ 女○○○○○○

フリガナ

法人名（屋号）※事業承継の

■ 男

性
別

合計

４名

事業実施地は、関係法令に抵触することなく事業実施可能であることを確認済みである→ ■はい・□いいえ (どちらかにﾁｪｯｸ)
株主又は出資者数
１名（法人のみ）（うち大企業からの出資： ０名）

千円）

内訳 ①役

3

員：
（法人のみ）

１名

令和５年度地域課題解決型創業支援補助金

従業員数

新事業に要する許認可・免許等（必要な場合は記載必須）

②従業員：

０名

③ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ：

３名

許認可・免許等名称： ○○○○○
取得見込み時期：○年○○月（２）事業内容
１ 事業承継または第二創業により実施する本事業が、該当する分野にチェックを付けてください。
＜地域課題の解決に資する分野＞■地域活性化（特に観光誘客・満足度向上、地域資源の活用、空き家・空き店舗の活用）関連□まちづくりの推進□子育て支援□教育関連□地域交通支援□社会教育関連□環境関連□社会福祉関連□就労支援□健康づくり関連□移住・定住促進関連□伝統文化・芸術の保存・継承支援□農業・林業・木材産業の担い手確保・育成支援□事件事故の防止・防犯関連□防災・強靱な地域づくりの推進※以下、枠に収まらない場合は、適宜広げてください。複数ページになっても構いません。

２

本事業で実施するデジタル技術の活用は何ですか？

該当する分野に全てチェックを付けてください。
□ホームページ作成■ＳＮＳ活用□EC サイト作成□Ｗｅｂ予約システム ■Wi-Fi 環境整備 □アプリ作成□キャッシュレス決済の導入
□その他(

)

※デジタル技術の活用が本補助金の支給要件となるため、いずれかのデジタル技術を必ず活用してください。

３

本事業で解決しようとする、「地域社会が抱える問題」（地域課題）は何ですか？

【ポイント：地域課題を解決するために本事業で提供する「商品・サービス」が、地域において不足しているか】

1)背景

2)現状

3)地域課題４

なぜ、２に記載の地域課題を本事業で解決したいと思ったのですか？これまでの①経緯と、②理由を記載してください。

【ポイント：応募動機は志の高いものであるか】

５

事業の具体的内容（地域課題の解決方法）【ポイント：地域社会が抱える課題の解決に貢献するものであるか】【本事業の全体図】※自社・顧客・関係企業・役割や商品サービスの流れなどが分かるよう、事業全体を図示してください

4令和５年度地域課題解決型創業支援補助金

1) 本事業で想定している対象顧客（ターゲット）は誰ですか？
2)その顧客が抱えている「解決したい悩みごと・困りごと」や、顧客が「求めていること」は何ですか？
3)顧客が、悩んでいる理由・困っている理由、求めている理由は何ですか？
4)本事業でその顧客に提供する商品（サービス）は何ですか？
5)その商品（サービス）をどこでどのように提供するのですか？
6)提供する商品（サービス）によって、顧客の「悩みごと・困りごと」
はどのように解決されるのです
か？または、顧客が「求めていること」はどのように満たされるのですか？
7)フランチャイズ契約を締結し、行□ はい ・ ■ いいえう事業ですか？
8)事業承継又は第二創業により実施
する本事業が、Society5.0 関連業種
等の付加価値の高い産業分野であることを説明してください。
６

本事業に係る申請者の知識、経験、ノウハウ、人脈、得意なこと、熱意等【ポイント：事業実施に向けた熱意が感じられるか】

７

期待される本事業の実施効果【ポイント：地域社会が抱える課題の解決に貢献するものであるか】

1)本事業の実施により、問題を抱えていた対象顧客はどうなりますか？
2)本事業の実施により、課題を抱える地域社会に、どのような効果・影響を及ぼしますか？
８

市場規模・競合先の状況・自社の優位性【ポイント：提供する商品・サービスの価値を明確に把握し、適切な市場・競合分析がなされているか。地域社会に新たな価値を生み出すもの、驚きを与えられるものであるか。
】

1)市場規模はどのくらいですか？

2)競合となる他社（同じ顧客を取り合う会社）は誰ですか？

5令和５年度地域課題解決型創業支援補助金

3)競合他社の商品（サービス）の内容と特徴は何ですか？

4)競合他社と比べて、自社の商品（サービス）の優位性・特徴（差別化できる点）は何ですか？
（顧客が、競合他社ではなく自社商品サービスを選んでくれる理由。自社商品サービスは、他社にない自社独自のどのような満足感を顧客にもたらすのか。等）

９ 本事業の実施体制（人員の体制、実施地、価格政策、広告宣伝方法、商品サービスの提供方法、活用する外部協
力者・ネットワーク等）

10

実施上、今後直面すると思われるリスク及びその対応解決策

分 野
経済情勢
市場・競合
技術・ノウハウ
規制・法律
自社・内部環境
販路・取引先考えられるリスク
準備する対応策例）当市に進出している企業の撤退・ 例）固定客の確保・リピーター数の増加
工場閉鎖に伴う利用客の減少。
例）新たな競合相手の進出・発生。 例）料理での差別化。地産地消を基本に、地場に根付いた食文化の掘り起しを図る。
例）調理品質、サービスの質の低下。 例）調理技術の確実な承継。ES（従業員）の満足度を高め、サービス品質向上を図る。
例）道路交通法の罰則強化。
例）飲酒運転禁止運動に積極的に関わっていく。ハンドルキーパー推奨運動を行う。
例）従業員の退職。モラルの欠如。 例）業務の平準化及び技術・能力の向上。努
力に見合った処遇の徹底。
例）顧客不満足の発生。
例）社内で原因の追究と改善策を検討し、共有化を図っていく。

【補足説明】
事業を実施する上で直面すると思われる課題と、その対応解決策を分野別に記載してください。

11

事業の実現に向けて起こしている行動（資格取得の取組等、事業実現に向けて起こしている行動）【ポイント：事業の実現に向けて行動を起こしているか】

12

本事業の地域での定着性・将来的な成長性について（見通しとその理由を記載してください。
）【ポイント：地域での定着、将来的な成長が期待できるものであるか】

6令和５年度地域課題解決型創業支援補助金

13 「本事業」と「既存事業」との違い・関係性（第二創業の場合記載。本事業が、既存事業とは異なる新たな事業であることの説明）【ポイント：既存事業の具体的内容、新規事業の具体的内容、既存事業との明確な相違点】

既存事業の小分類コード(3 桁) ７６１＜その他の要件＞

内容を十分に確認の上、☑又は■を付けてください。

■ 栃木県内で実施する事業である■ 公募開始日（Ｒ5.4.12）以降、地域課題解決型創業支援補助金の交付決定を受けた事業の事業期間完了
日（Ｒ5.12.31）以前に事業承継又は第二創業を経て新たに実施する事業である■ 公序良俗に反する事業ではない■ 公的な資金の使途として社会通念上、不適切であると判断される事業（風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和 23 年法律第 121 号）第 2 条において規定する風俗営業等）ではない■ 国（独立行政法人を含む）の他の補助金、助成金が活用できる事業ではない

7令和５年度地域課題解決型創業支援補助金（３）本事業全体に係る資金計画
新事業の立ち上げ（補助事業期間）に必要な全ての資金(補助対象外の経費も含む)と調達方法を記載してください。
補助事業期間は令和５年９月上旬頃～最長令和５年１２月３１日までです。
月数積算の場合はこの期間を基準に計画してください。

●設備資金の記載項目例：事業用不動産取得、敷金・保証金、内外装等の工事、機械装置、工具、器具及び備品等●運転資金の記載項目例：人件費、店舗等借入費、商品・材料等の仕入、営業諸経費（旅費、広告宣伝費等）、水道光熱費等

必要な資金

設

（内容）
保証金
店舗内装工事○○、○○等の機械装置○○、○○等の備品

金額（単位：千円

調達の方法

５００
２，０００
１，０００
５００

備
資
金

金額

自己資金･･･①

３，０００

金融機関からの借入金･･･②（調達先）○○銀行○○支店

３，０００

その他（本事業の売上金、親族からの借入金
等）･･･③（内容）
売上からの充当（主に○○○の売上）

運
転
資
金

税込）

設備資金の合計･･･(1)

４，０００

（内容）
人件費（○名、○か月）
店舗家賃（○か月）
商品仕入（○か月）
光熱費（○か月）
旅費
広告宣伝費
その他（主に○○）

１，６００
４００
２，０００
４００
３００
１，０００
３００

運転資金の合計･･･(2)

６，０００

合

計･･･(1)+(2)

補 助 金 交 付 希 望 額 ･･･④

２，０００

２，０００

・様式３(１)－１補助対象経費明細表の補助金交付申請予定額と一致。補助金は補助事業期間終了後に検査を経てお支払する形となりますので、補助金支払までの間、応募者ご自身で補助金交付
希望額相当額を手当していただく必要があります。
・その手当方法について、下表《補助金交付希望額相当額の手当方法》に記載してください。）

合

１０，０００

計･･･①+②+③+④

１０，０００
一
致一致≪外部資金の調達見込みについて≫☑または■を付けてください。

≪受け取るまでの補助金額分の手当方法≫ （単位：千円）
方

法

金額

自己資金･･･①’□ 既に調達済み■ 補助事業期間中に調達見込みがある□ 外部資金調達の予定なし
実際に補助金が支払われるのは補助事
業期間終了後ですので、採択者は、支払いを受けるまでの間、補助金交付希望額に相当する額を、別途、手当する必要があります。
手当方法の予定を記載してください。

金融機関からの借入金･･･②’（○○銀行○○支店）
その他･･･③’
（
）
（
）

２，０００

合計額･･･①’+②’+③’（様式３(１)－１補助対象経費明細表の補助金交付申請予定額と一致）

8

２，０００

令和５年度地域課題解決型創業支援補助金（４）６カ年計画①６カ年事業スケジュール（６年間の事業の展開を分かりやすく説明してください）【ポイント：商品・サービスの対価として得られる収益によって自律的な事業の継続が可能であるか】

実施時期

１年目

具体的な実施内容〇年〇～○月 店舗改装の準備○年○～○月 仕入先・外注先との打ち合わせ（○○に係る調整）○年○～○月 広報戦略の練り直し（○○氏に相談）○年○～○月 店舗改装工事期間○年○～○月 ＰＲ活動（○○を活用）○年○月 改装オープン
…
…

２年目
…
３年目
…
４年目
…

実施時期（１年目～６年目）は、個人事業・法人の決算期に合わせてください。
個人開業・法人設立までに準備期間がある場合は、１年目に当該準備期間を含めて記載してください。
実際に行おうとする取り組みについて、時期を明示しながら、箇条書きで記載してください。
取り組みの例は以下のとおりです。継続的に行うものは、各年度に記載してください。
事業開始前の取り組みの例：調査や検証、法人等の設立準
備、関係者とのネットワーク構築、事業所の選定、人材募集、設備投資関係、内外装工事期間、ウェブサイト作成、開業時
期、ＰＲ活動 等

５年目…

事業開始後の取り組みの例：販路開拓の手順、売り上げ見込みに関連した交渉の予定、すでに具体化している交渉、次の事
業展開の準備 等

６年目

9令和５年度地域課題解決型創業支援補助金②６カ年の売上・利益等の計画（税抜）（①６カ年事業スケジュールを元に６年間の売上、経費、従業員の推移が分かる計画を記載してください。
）【ポイント：商品・サービスの対価として得られる収益によって自律的な事業の継続が可能であるか】

個人事業、法人の決算期に合わせて、自社の事業年度毎に記載してください。
個人事業主の開業日・法人の設立日を含む決算期を１年目としてください。
決算期によりますので、１年目は１２カ月未満であっても構いません。

(a)売上高(b)売上原価(c)売上総利益（a－b）(d)販売管理費(e)営業利益
（c－d）
従業員数

１年目

２年目

３年目

４年目

５年目

（単位：千円）
６年目(R5 年 10 月～
R6 年 3 月)(R6 年 4 月～
R7 年 3 月)(R7 年 4 月～
R8 年 3 月)(R8 年 4 月～
R9 年 3 月)(R9 年 4 月～
R10 年 3 月)

(R10 年 4 月～
R11 年 3 月)

3,000 千円
1,500 千円

17,000 千円
5,500 千円

20,000 千円
6,000 千円

…千円
…千円

…千円
…千円

…千円
…千円

1,500 千円

11,500 千円

14,000 千円

…千円

…千円

…千円

1,200 千円

8,500 千円

9,000 千円

…千円

…千円

…千円

300 千円

3,000 千円

5,000 千円

…千円

…千円

…千円

3人

4人

4人

…人

…人

…人

【記入数値の説明・根拠】（どのように収益を獲得し、事業として継続を図るかを踏まえて記載してください。
）…

(a)売上高①１年目
・商品Ａ（販売先：一般個人）：単価○円×個／日×営業日数＝○円
・商品Ｂ（販売先：一般個人（通販））：単価○円×個／日×営業日数＝○円②２年目・商品Ａ（販売先：一般個人）：単価○円×個／日×営業日数＝○円
・商品Ｂ（販売先：一般個人（通販））：単価○円×個／日×営業日数＝○円⑥６年目
・商品Ａ（販売先：一般個人）：単価○円×個／日×営業日数＝○円
・商品Ｂ（販売先：一般個人（通販））：単価○円×個／日×営業日数＝○円…

(b)売上原価①１年目・原価率○％、算定根拠（業界平均など）主な仕入先：○○②２年目
・原価率○％、算定根拠（業界平均など）主な仕入先：○○⑥６年目
・原価率○％、算定根拠（業界平均など）主な仕入先：○○…

(d)販売管理費①１年目
・人件費：パート３人（時給○千円、○時間／日）○円／時間×○時間×日数×○人＝○円
・店舗借入費○円／月×○月＝○円
・設備リース
・光熱費
・広告宣伝費 等②２年目⑥６年目
・人件費：パート３人（時給○千円、○時間／日）10令和５年度地域課題解決型創業支援補助金○円／時間×○時間×日数×○人＝○円
・店舗借入費○円／月×○月＝○円
・設備リース
・光熱費
・広告宣伝費 等（５）ビジネスプランコンテストの受賞や他の補助金等の実績説明（該当案件がある場合のみ記載）＜ビジネスプランコンテストの受賞実績＞①コンテストの名称②主催／後援
③受賞した内容④受賞時期○○ビジネスコンテスト○○信用金庫／○○市○○○○○
令和○○年○○月＜ビジネスプランコンテストの受賞実績＞①コンテストの名称②主催／後援
③受賞した内容
④受賞時期

年

月

＜他の補助金を受けた実績＞①補助金・委託費名称②事業主体(市・町・関係省
庁等)
③テーマ名
④実施時期／補助金等金額○○○○補助金○○県商工会連合会（○○省）○○○○○
令和５年 10 月～令和６年３月

／

５００千円

／

１，０００千円＜他の補助金を受ける予定（申請検討中も含む）＞その１①補助金・委託費名称②事業主体(市・町・関係省
庁等)
③テーマ名
④実施時期／補助金等金額○○○○補助金○○県補助金事務局（○○省）○○○○○
令和５年 10 月～令和６年３月＜他の補助金を受ける予定（申請検討中も含む）＞その２①補助金・委託費名称②事業主体(市・町・関係省
庁等)
③テーマ名
④実施時期／補助金等金額／※複数ある場合、欄を追加して結構です。

11千円

令和５年度地域課題解決型創業支援補助金（様式３）（１）-１ 補助対象経費明細表（「様式２－（３）本事業全体に係る資金計画」の内容の中から、補助事業期間中に補助対象とするもの ※ を記載してください。補助
事業期間は令和５年９月上旬頃～最長令和５年１２月３１日までです。月数積算の場合はこの期間を基準に計画してください。）（単位：円 税抜）
※補助対象とするものは・・・募集要項Ｐ８以降に記載された、補助対象経費のことです。
７

経費区分(1)補助対象経費(2)補助対象経費の内訳（消費税抜金額）（積算明細）

パート3名
1,800,000 時給○円×○時間×日数×○人=1,800,000円

Ⅰ人件費 ① 人件費

800,000

Ⅱ事業費 ① 店舗等借入費

月○円×○月=800,000円

内装工事 1,000,000円

1,300,000 ○○○機械装置300,000円② 設備費・借料③ 原材料費④ 知的財産権等関連経費
⑤ 謝金
⑥ 旅費

・今回応募する事業のために必要となる経費を洗い出し、補助対象の適否を確認してください。
・事業計画に則した経費のうち、何を補助対象経費として計上しておくか、実際に使う可能性を十分に検討した上で、明細表を作成してください。
※事業実施期間中の計画変更に伴う、計上経費間の配分変更は可能です。
・単価５０万円（税抜）以上の資産を取得する場合、補助事業終了後も法律に基づいた処分制限を受けることになりますので、取得する場合には十分留意してください。
・単価５０万円（税抜）以上の物品（工事含む）の場合、採択後に、２者以上からの相見積書を整備いただく必要が生じますのであらかじめ御承知おきください。

⑦ マーケティング調査費
パンフレットの印刷〇部 500,000円

⑧ 広報費
⑨ 外注費

1,000,000 ○○紙への広告掲載 〇円×回＝500,000円
100,000

ホームページ作成費用 100,000円

Ⅲ委託費 ① 委託費

合 計 額

5,000,000

補助金交付申請予定額→→→
補助金申請額の上限は２００万。
ただし、補助対象経費合計額の１／２以内 かつ２００万円以内の金額を記載すること。
１円単位未満は切捨て のこ と。

・経費明細表については、採択後に改めて内容を精査する手続き（交付決定）があります。当該精査に より減額となる場合があります。

2,000,000
円

（注１）
（注２）
（注３）
（注４）
（注５）

「(1)補助対象経費」とは、本制度において補助対象とすることが認められる経費です。（P８以降を参照）
補助対象経費欄及び補助金交付申請予定額欄に数字を必ず記入してください。使用しない経費欄には「０」円と記入してください。
すべて税抜で記載してください。
合計のみではなく、経費区分ごとに記載してください。
応募（採択）段階で記載した補助対象経費の内容及び金額全てが認められたということではありません。本申請書と交付決定の段階において、内容及び金額を精査いたします。

（注６）

補助金交付申請予定額の計算方法は、「補助対象経費」に補助率（１／２）を乗じた額（１円未満は切捨て ）となります。ただし、上限額は２００万円です。

（注７）

ゼロ円で交付決定を受けた費目については、事業実施の過程で経費が発生したとしても、金額を計上することはできませんのでご注意ください。

12令和５年度地域課題解決型創業支援補助金（１）－２ 補助対象経費明細表に記載した具体的な内容（申請する補助対象経費をどのように活用し、使用するのか、補助金の使用用途が分かるよう「費目」ごとに記述してください。
枠に収まらない場合は行を挿入せず、行の高さを適宜広げ、セル内で改行（Alt+Enter）を行い調整してください。複数ページになっても構いません。）
Ⅰ-①人件費
店舗スタッフとしてアルバイト・パートを○月より3名雇用する計画。
ホール接客担当を2名、厨房担当を1名配置し、特にホールについては突然の欠勤等が発生した場合にも対応できる様、同時に2名を採用してまわていく予定。

Ⅱ-①店舗等借入費候補となっている物件があり、現在条件を交渉中。○月より契約できるようにすすめている。店舗の家賃○ヶ月分を計上。

Ⅱ-②設備費・借料
厨房設備をリースする予定。現在業者を2社へ絞り込むために選定中。お店の売りでもある天然酵母パンを提供する為にベーカリー
設備を１機、業務用冷蔵庫、コンロ、シンク等を予定しているが、賃貸する店舗に付帯している設備がある場合は、新規購入設備は予定より減る可能性もある。

Ⅱ-⑧広報費
出店予定地がビジネス街なので、朝と夕方に新規オープンのパンフレット配りをする予定。
○枚×○日間の配布で○円を予定。
また、店舗オープンに合わせて○○誌への広告掲載を予定。オープンから１か月間、毎週掲載をすることを考えている。

Ⅱ-⑨外注費
店舗のオープンに合わせてホームページを作成予定。お店のこだわりがわかるような内容を掲載することを考えている。

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