様式第１号（第７条関係）
令和年月日

十和田市長 様
申請者

住所氏

名

連絡先

令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業補助金交付申請書

令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業補助金の交付を受けたいので、令和６年度十和
田市移住・定住住宅取得支援事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１．交付申請額
２．事 業 内 容円
別紙のとおり様式第１号－別紙 事業内容
事業区分
□ 住宅建築事業地事業の工程□ 住宅購入（□ 新築住宅 ・ □ 中古住宅）

十和田市（ □地番 □住所 ）

契約日

年月日

工事着工予定日

年

月日

工事完了予定日

年月日

実績報告予定日

年月日

工事（売買）業者名
補助対象経費（補助金交付申請額の算定円円※－）× 1/2＝円≒円

若年者世帯・若年夫婦世帯・子育て世帯円（限度額内）

上乗せ補助金額
補助金交付申請額（合計）円※ 十和田市結婚新生活支援事業補助金のうち、住宅取得費用に関する交付の決定を受け、又は受ける見込みである補助金額を記載。
氏 名続柄

年齢

転入前の住所地

本人
居住予定者

添付書類
① 誓約書(様式第２号)② 住宅に居住する者全員の続柄及び本市への転入前の住所地が分かる住民票の写し③ 市区町村税に滞納がないことを証する書類④ 工事請負（売買）契約書及び補助対象経費の内訳が分かる書類⑤ 住宅の案内図⑥ 債権者登録申請書(登録済みの場合を除く。）⑦ 出産予定日及び母親の氏名を確認できる母子手帳の写し（妊婦を有する世帯に限る。）⑧ 個人情報の利用に関する同意書（②及び③の書類の提出を省略する場合）⑨ アンケート⑩ 委任状（該当する場合）

様式第２号（第７条関係）
誓約書
令和十和田市長

年月日

様

私は、令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業補助金交付要綱第３条及び第12条の規定により、下記の事項について誓約します。（□に✓を記入してください。）□ 補助金の交付の対象となる住宅へ５年以上継続して居住すること。
□ 補助金の交付の対象となる住宅から５年未満で転居又は転出する場合は、転居（転出）報告書（様式第11号）を提出すること。
□ 申請者本人又はその配偶者が、十和田市職員（十和田市職員定数条例第２条に規定する職員）でないこと。
□ 十和田市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員でないこと。

なお、令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業補助金交付要綱第13条の規定に該当し、補助金の返還を命じられた場合には、補助金の全部又は一部を返還することに異議はありません。

申請者 住 所氏 名

債権者番号

債 権 者 登 録 申 請 書（あて先）十和田市会計管理者

年

申請日

月日

下記のとおり申請します。

申請内容

□ 新規

申請区分
変更内容

□ 廃止

□氏名・法人名称 □役職 □代表者 □住所 □電話番号 □口座 □他(変更(廃止)日
郵便番号

□ 変更

年月－〒日

(注)変更・廃止の場合のみご記入ください

－

電話番号）

－

債権者（契約者）

住 所
ﾌﾘｶﾞﾅ

個人印または代表者印（請求書に使用する印）

氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
代表者職・氏名
生年月日(西暦)(注)個人の場合はご記入ください

年月日(注)シャチハタ・スタンプ印は不可

金融機関名

銀行・金庫・農協・組合

振込口座

金融機関
コード

本店・支店・所

支店コード
(店番)

預金種目

□普通預金

□当座預金 □その他（ □貯蓄預金・口座番号(右詰め)□ 前金払口座※工事前金払用口座として登録する場合は□にレ点を記入してください

口座名義カナ・ 必ずボールペンで記入してください。（消せるボールペンは使用できません。）
・ 職名がある場合は、職名も記入してください。また、職名及び姓と名の間は、一字空白にしてください。
・ 登録内容に変更が生じた場合、もしくは、廃止する場合には、すみやかに変更・廃止申請書を提出してください。
・ 個人の場合は本人の印鑑、法人の場合は代表者の印鑑を押印してください。（会社印・会の印・スタンプ印・ゴム印は使用できません。）
・ 契約書や請求書に使用する印鑑は、本登録申請書に使用した印鑑と同一のものを使用してください。
・ 債権者登録口座数は、原則、１債権者について１口座です。ただし、公共工事前払用口座については、登録可能です。

所属課

政策財政課

担当者名内線）

１５５

様式第７号（第10条関係）
令和
十和田市長

年月日

様
交付決定者 住所

氏 名
連絡先

令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業実績報告書

令和年 月日付け十市政第号で交付決定のあった令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業補助金について、令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業補助金交付要綱
第10条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１．交付決定額円

２．実 績 報 告 額円

３．添 付 書 類

別紙のとおり様式第７号－別紙 添付書類（実績報告）①住宅に居住する者の全員の続柄を記載した住民票の写し②町内会に加入したことを証する書類（町内会が組織されていない地域に居住する場合等を除く。）③検査済証の写し（中古住宅等で検査済証が発行されていない場合を除く。）④住宅の所有権保存の登記が交付決定者本人又はその配偶者いずれかの名義で行われることを証する書類の写し（不動産登記規則第111条に該当しないもので登記ができない場合を除く。）⑤補助対象経費の支払を証する書類の写し⑥居住地確認同意書（様式第８号）⑦債権者登録申請書(登録内容に変更が生じた場合に限る。）⑧個人情報の利用に関する同意書（①の書類の提出を省略する場合）

様式第８号（第10条関係）
令和

十和田市長

年月日

様

居住地確認同意書

令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業補助金交付要綱第15条の規定により、補助対象住宅へ居住した日から５年間において、担当職員が住民基本台帳により居住の確認をすることに同意します。

氏 名

住 所

※ 補助対象住宅に居住する者の全員が署名してください。
※ 未成年者（満18歳に達しない者）は保護者の代筆でも構いません。

様式第10号（第11条関係）
令和
十和田市長

年月日

様
交付確定者 住所氏名印○

令和６年度十和田市移住・定住住宅取得等支援事業補助金交付請求書

令和年

月日付け十市政第号で交付確定のあった令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業補助金について、令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１．交付確定額金円

２．請金円

求額

様式第11号（第12条関係）
令和年月日

十和田市長 様補助金の交付を受けた者

住所
氏名
連絡先

転居（転出）報告書
令和年 月 日付け十市政第号で交付確定のあった令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業補助金について、令和６年度十和田市移住・定住住宅取得支援事業補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり報告します。

記
１．転居（転出）予定日

年月日

２．転居（転出）予定者

３．転居（転出）理由

４．備考※ 理由を証する書類がある場合は、添付してください。

十和田市長様
個人情報の利用に関する同意書

私は、市長が令和６年度十和田市移住・定住住宅取得等支援事業補助金交付要綱第７条第２号及び第10条第２号に規定する補助金の交付の可否を決定するために必要な、市が保有する私の下記の情報を利用することに同意します。

令和住月日

所

生年月日
氏

年

名記
１ 住民票謄本に関する情報
２ 市税に滞納がないことを証する書類に関する情報（ただし、令和６年１月２日以降に転入した者を除く）

年月日㊞

十和田市移住・定住支援事業 アンケート票
このたびは、十和田市移住・定住支援事業をご利用いただきありがとうございます。
今後の移住・定住施策の参考にするため、ご回答いただける範囲で、アンケートへのご協力をお願いします。
個人情報（氏名）の公表および第３者への提供はいたしません。

問１）本事業をどのように知りましたか。番号を１つ選んで○をつけてください。「６」を選んだ方は、本事業を知った理由を記入してください。
１．広報とわだ２．十和田市ホームページ

３．家族・親族から４．知り合いから

５．不動産（建築）業者から

６．その他（）問２）本事業が十和田市へ移住（定住）するきっかけとなりましたか。番号を１つ選んで○をつけてください。
１．なった

２．ならなかった３．どちらでもない

問３）十和田市以外に転入する市町村の候補はありましたか。番号を１つ選んで○をつけてください。
「１」を選んだ方は、市町村名を記入してください。
１．あり（市町村名：）

２．なし

問４）十和田市の出身ですか。表から番号を選んで○をつけてください。
１．十和田市出身（本人） ２．十和田市出身（配偶者） ３．十和田市出身（家族・親族）
４．十和田市出身でない

５．十和田市出身ではないが過去に住んでいた

問５）十和田市に転入した理由について、表からあてはまる番号があれば最大３つまで選んで○をつけてください。なお、「11．その他」を選んだ場合は、理由を記入してください。
１．市内で就職するため

２．転勤のため

３．親の面倒をみるため

４．結婚のため

５．生活利便性が高いため

６．教育環境が良いため

７．医療福祉環境が良いため

８．自然環境が良いため

９．歴史や文化に魅力を感じたため

10．田舎暮らしをしたかったため

11．子育て支援が良いため

12．移住に関する支援が良いため

13．その他（）

問６）十和田市へ転入後の世帯主の就労先について、表から番号を１つ選んで○をつけてください。
１．十和田市内に本社・本店がある企業（就労先：）

２．十和田市外に本社・本店がある企業（就労先：）

３．その他（自営業・就活中など）

）

（就労先：

問７）その他、ご意見等があればご自由に記入してください。