三尖弁 three noes 感染性心内膜炎

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 14, 2024

症例
化膿性関節炎と敗血症性肺塞栓症から早期診断した三尖弁の “three noes” 感染性心内膜炎の１例今井優花 1），2）、横山大樹 3）、中川孝 1）
1）国立病院機構仙台医療センター
2）石巻市立病院

総合診療科内科

3）国立病院機構仙台医療センター

循環器内科

抄録
症例は 49 歳女性。X-6 日に右肩関節痛のため前医の整形外科で関節注射を受けた。X-2 日の再受診で CRPが 33 mg/dL と高値のため、前医内科に入院した。化膿性関節炎の疑いで抗生剤治療が開始されたが血小板が3.3 万 /μL まで低下し、X 日に敗血症として当院に転院搬送された。37.7℃の発熱と右肩鎖関節に発赤・熱感・腫脹・圧痛を認めた。心雑音はなかった。CT で右肩鎖関節周囲の炎症と敗血症性肺塞栓症を疑う所見があり、各種培養採取後にメロペネムで治療を継続した。第 3 病日に血液培養からメチシリン感受性黄色ブドウ 球 菌 が 検 出 さ れ、 心 臓 超 音 波 検 査 で は 三 尖 弁 に 23 × 18 mm 大 の 疣 腫 を 認 め た。 感 染 性 心 内 膜 炎（infectious endocarditis :IE）と確定診断し、血液培養陰性化から 6 週間の静注抗菌薬治療と 8 週間の内服抗菌薬治療を要したが、外科的治療を要さずに治癒した。
化膿性関節炎の約 15％、敗血症性肺塞栓症は 49％に IE を合併し、特に後者は右心系 IE の合併が多い。
本症例は静注薬物乱用・心臓血管内デバイス・先天性心疾患などの危険因子がない三尖弁単独の IE（threenoes IE）であった。化膿性関節炎や敗血症性肺塞栓症を認めた場合は、危険因子がなくとも積極的に血液培養や心臓超音波検査を行う事が右心系 IE の早期診断のために重要である。
キーワード：感染性心内膜炎、三尖弁、化膿性関節炎、敗血症性肺塞栓症、three noes IE（2024 年 3 月 24 日受稿、2024 年 4 月 24 日受理、連絡先：中川孝・仙台医療センター総合診療科）

2．症例

1．緒言
右心系の感染性心内膜炎（infectious endocarditis【患者】49 歳女性:IE）
は IE 全体の 5-12% と少ない 。静注薬物乱用、【主訴】右肩痛

カテーテルやペースメーカなどの心臓血管内デバ【既往歴】高血圧症

イス、先天性心疾患を危険因子として発症する事【内服薬】テルミサルタン・アムロジピン配合錠が多く、これらの危険因子と左心系病変を伴わな【生活歴】喫煙なし。多量飲酒なし。薬物乱用なし。

い右心系 IE（three noes IE）は稀である【家族歴】特記事項なし。

1）

2），3）

。今回我々は右化膿性肩鎖関節炎と敗血症性肺塞栓症【現病歴】を契機として、三尖弁の three noes IE を早期診断

右肩痛が続くため X-6 日に前医整形外科を受診し、したため報告する。

肩関節周囲炎の診断でデキサメタゾンの関節腔内注
30

三尖弁 three noes 感染性心内膜炎

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 14, 2024

血算生化学

免疫血 清 学WBC

13.2 ×103 /μL

TP

5.5 g/dL

CRP

25.7 mg/dL

RBC

370 ×10⁴ /μL

Alb

2.0 g/dL

PCT

1.67 ng/mL

Hb

11.2 g/dL

T-Bil

0.75 mg/dL

Plt

2.7 ×10⁴ /μL

AST

20 IU/L

RPR定性<0.2 陰性ALT

26 IU/L

TP抗体<4.0 陰性

LD245 IU/L

HBs抗原定性<0.04 陰性

PT-INR

0.99

BUN10 mg/dL

HCV抗体定性<0.0 陰性

APTT

35.5 sec

Cr0.75 mg/dL

HIV定性

0.1 陰性D dimer

3.9 μg/mLNa

134 mEq/L

K

2.4 mEq/L

尿 検査

Cl97 mEq/L

亜硝酸塩(-)

白血球反応(-)

凝固血糖
Glu

119 mg/dL

HbA1c

6.2 %

表 1 転院時血液・尿所見

図1

転院時右肩鎖関節所見（矢頭）図 2 転院時肺 CT（水平断）：（左）右肺下葉 S6 の不整形陰影（矢頭）、（右）両側肺野末梢に小陰影が散見される（矢頭）。これらの所見は前医入院時の CT では認めなかった。

射を受けた。X-2 日に前医を再受診した際に発熱があり、CRP が 33 mg/dL と著明高値であった。前医の内科に入院し、尿検査や体幹部の造影 CT が施行されたが尿路感染症や肺病変は認めなかった。化膿性関節炎の疑いとしてイミペネム・シラスタチンナトリウムによる抗菌薬治療を開始されたが、X 日に血小板が 3.3 万 /μL まで低下したため、敗血症・DIC として当院に転院搬送された。
【転院時現症】身長 154 cm、体重 86 kg。JCS Ⅰ-0、 体 温 37.7 ℃、 心 拍 数 88 回 / 分、 血 圧 110/68mmHg、SpO2 97%（room air）。眼瞼結膜に異常なし。肺雑音なし、心雑音なし。腹部は平坦・軟で

図 3 転院時 CT（水平断、肩鎖関節レベル）：右肩鎖関節周囲の軟部影を認める（矢頭）。

圧痛なし。右肩鎖関節に発赤・熱感・腫脹・圧痛あり（図 1）。四肢に皮疹（Osler’s node や Janewaylesion）なし。
【 転 院 時 検 査 】 血 液 検 査（ 表 1） で は 白 血 球【治療経過（図 4）】

13,200/μL、CRP 25.7 mg/dL と高値であったが、右肩の急性単関節炎であり、右化膿性肩鎖関節炎を前医入院時と比較し改善傾向であった。プロカルシ疑った。肺の CT 所見は、やや非典型的であるが敗トニンは 1.67 ng/mL と高値であった。血小板は 2.7

血症性肺塞栓症と考えられた。IE を疑ったが、救万 /μL と高度に減少していた。12 誘導心電図は洞急外来の心臓超音波検査では詳細な観察は困難で調律で異常はなかった。経胸壁心臓超音波検査は患あった。右化膿性肩鎖関節炎、敗血症性肺塞栓症、者の体格的問題（肥満および乳房）で観察困難であっ

DIC を伴った敗血症と初期診断し、右肩鎖関節穿た。体幹部 CT では右肺下葉の不整形陰影と両側肺刺液培養と血液培養を提出した。WBC と CRP の野末梢の小陰影を認め（図 2）、右肩鎖関節周囲の推移から前医の抗菌薬は有効と判断し、メロペネム

脂肪織濃度上昇を認めた（図 3）。

（MEPM）1g の 1 日 3 回投与で抗菌薬治療を継続した。第 2 病日に炎症反応は更に低下し、血小板31

三尖弁 three noes 感染性心内膜炎

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 14, 2024

IPM/CS 1g q8h MEPM 1g q8h

CEZ 2g q8h

数も回復に転じた。第 3 病日に右肩鎖関節穿刺液

AMPC

WBC30000
（/μL）

WBC

CRP

25000

CRP(mg/dL)

培養と血液培養から黄色ブドウ球菌が検出された。

30

IE の確率がさらに高まったため、専門の技師が経20000

胸壁心臓超音波検査を再検し、やや不鮮明ではある

2015000が三尖弁に可動性のある構造物を認めた（図 5）。

10000

第 4 病日に経食道心臓超音波検査を施行し、三尖105000MSSA
検出

0弁に 23 × 18 mm 大の疣腫を確認した（図 6）。弁輪0X-2 X-1 day1 day2 day3 day4 day5

前医入院...

day12...

day18...

day20...

day25...

day48

周囲膿瘍、弁破壊、左心系の疣腫は認めず、三尖弁転院

図 4 治療経過逆流は軽度であった。2023 Duke-ISCVID IE 基準 4）を満たし、三尖弁の IE と確定診断した。抗菌薬開始 3 日目の血液培養が陽性であり、敗血症性肺塞栓を生じた後にも関わらず三尖弁に 20 mm 以上の疣腫があるため外科的治療を検討した。しかし、 第 5 病 日 に 再 検 し た 血 液 培 養 は 陰 転 化 し て
お り、 臨 床 的 に 問 題 に な る 三 尖 弁 逆 流 も な い ため 保 存 的 加 療 の 方 針 と し た。 培 養 結 果 は メ チ シ
リン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-sensitiveStaphylococcus aureus : MSSA） で あ り（ 表 2）、抗菌薬をセファゾリンナトリウム（CEZ）2g の 1日 3 回投与に変更した。
第 17 病日から再熱発し、CRP が再上昇した。経胸壁心臓超音波検査では三尖弁の疣腫が完全に消失MIC

薬剤名
図 5 第 3 病日 経胸壁心臓超音波検査（心尖部四腔像）：三尖弁に構造物あり（矢頭）。

PCG

S<=0.125

ABPCS<=0.25

ABPC/SBT

S<=4CEZ

S<=2IPM/CS

S<=2AMK

S<=8GM

S<=2ABKS<=1EM

S<=0.25

CLDM

S<=0.5MINOS<=1VCM

S1TEIC

S<=0.5DAPS<=0.5LVFX

S<=1ST

S<=19LZD

S1表 2 血液と右肩鎖関節穿刺液から検出された黄色ブドウ球菌の感受性結果
MIC: minimum inhibitory concentration，S: sensitive

図 6 第 4 病日 経食道心臓超音波検査：三尖弁に 23 ×
18 mm 大の疣腫を認める（矢頭）。

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仙台医療センター医学雑誌 Vol. 14, 2024していた。第 18 病日に造影 CT を再検し、右肺動起因菌は黄色ブドウ球菌が最多である 8）。さらに、

脈下葉枝に新たな敗血症性肺塞栓症とその末梢側の敗血症性肺塞栓症は 49% に IE を合併し、その多肺膿瘍を認め、残存していた疣腫による塞栓症再発く（87%）が三尖弁と報告されている 9）。右心系と考えた。酸素化と血行動態は保たれており、三尖IE 全体では約 80％に肺病変（敗血症性肺塞栓や肺弁逆流の悪化もないため抗菌薬治療を継続した。第膿瘍）を認め 10）、three noes IE の検討でも 27％に

22 病日に再解熱し、第 37 病日に CRP は陰性化し敗血症性肺塞栓症を合併しており 3）、診断の契機にた。肺膿瘍病変も緩徐に縮小し、右化膿性肩鎖関節なる事も多い 7）。本症例は右化膿性肩鎖関節炎のみ炎も外科的治療なしで治癒した。第 3 病日の血液でなく、前医の CT で認めなかった敗血症性肺塞栓培養陰性化から 6 週間の静注抗菌薬治療を行った。

症から右心系 IE を想起した。そのため、広域抗生残存した肺膿瘍に対しては、第 47 病日に抗菌薬を剤投与後であったが血液培養を行い、MSSA 菌血アモキシシリン（AMPC）250mg の 1 日 3 回内服症を証明する事ができた。体表面心臓超音波検査はに切り替え、第 48 病日に退院した。第 103 病日の観察困難であったが、第 3 病日に熟練度の高い観CT で肺膿瘍の消失を確認し、8 週間の内服抗菌薬察者が再検する事で三尖弁の疣腫を発見し、早期診治療を終了した。

断につなげる事ができた。化膿性関節炎や敗血症性肺塞栓症を認めた場合は、血液培養と心臓超音波検査を積極的に行う事が右心系の IE の早期診断に重3．考察
本症例は右化膿性肩鎖関節炎と敗血症性肺塞栓症要であり、適切な治療方針選択による予後改善につを契機として、危険因子のない中年女性に発症したながると考えられた。

三尖弁の IE を早期に診断した。
右心系 IE は IE 全体の 5-12％を占め、罹患弁の4．結語90% が三尖弁であり、起因菌は黄色ブドウ球菌が最多である

危険因子のない右心系 IE（three noes IE）は稀1，5）。静注薬物乱用、心臓血管内デバイであり、診断が遅れやすい。化膿性関節炎や敗血症

ス、先天性心疾患がなく、左心系病変を伴わない右性肺塞栓症は IE の合併率が高く、危険因子がなく心系 IE は稀であり、“three noes”IE と呼称されとも積極的に血液培養や心臓超音波検査を行う事がる。Three noes IE は慢性腎不全、悪性腫

1），2），3）早期診断のために重要である。

瘍、糖尿病などを基礎疾患にもつ中高年患者に発本症例の要旨は第 231 回日本内科学会東北地方症する事が多く、右心系 IE の中では死亡率が高会（2024 年 2 月、仙台）で報告した。

い 。さらに右心系 IE はしばしば心雑音を欠き、
2）

左心系 IE で生じる末梢塞栓現症もないため、診断利益相反なし。

6）が遅れやすい事が指摘されている 。そのため、危険因子や基礎疾患のない若年患者では発熱の鑑別と5．参考文献

して右心系 IE を想起する事が難しく、不明熱化す

1 ） 日本循環器学会．感染性心内膜炎の予防と治療る場合がある 。本症例は右心系 IE の危険因子がに 関 す る ガ イ ド ラ イ ン（2017 年 改 訂 版 ）．

なく、高血圧症以外の基礎疾患のない中年女性であhttps://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/

り、心雑音も聴取されなかった。さらに、アトピー

uploads/2020/02/JCS2017_nakatani_h.pdf:性皮膚炎などの黄色ブドウ球菌菌血症の危険因子も10 Mar 2024

7）

なく、疣腫の大きさを考慮すると X-6 日の関節注2 ） Ortiz C, Lopez J, Garcia H, et al. Clinical

射も菌血症の原因とは考えにくかった。実際に前医classiﬁcation and prognosis of isolated right-

では IE を全く想定しておらず、血液培養や心臓超sided infective endocarditis. Medicine

音波検査は行われていなかった。

（Baltimore）2014; 93: e1373 ） Cabezón G, López J, Vilacosta I, et al. The

一 方 で、 化 膿 性 関 節 炎 は 15% に IE を 合 併 し、
33

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仙台医療センター医学雑誌 Vol. 14, 2024

three-noes right-sided infective endocarditis:

7 ） Chandra A, Ghosh S, Chakraborty U, et al.

An unrecognized type of right-sided

Isolated tricuspid valve endocarditis inendocarditis. Medicine（Baltimore）2023;

immunocompetent juvenile patients: a series

102: e34322

of three cases. BMJ Case Rep 2021; 144 ） Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et al.

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The 2023 Duke-International Society for

Endocarditis associated with vertebral

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