判定様式第８号

石綿による健康被害の救済に関する法律
認定申請用／未申請死亡者に係る特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求用

診断書（著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚用）※判定様式の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した場合は無効となります。
患者氏名

男 ・女
○

環境 太郎

診断名

生年１９５０月日

年 ４ 月 １ 日
（ 70 才）

カルテ番号

著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚●●●－●●●●【診断の詳細】 ※該当する□にレ印を付し、必要事項を全て記入してください。
(右)

(左)

最厚部分の厚さ（※１）

５mm

肋横角鈍化

□

☑

壁側胸膜癒着□□☑

□胸膜プラーク５mm

胸膜プラーク

胸水の不均一性とは胸水の吸収値が胸水□□□その他（）不均一に高吸収化していることです。

胸水に関するＣＴ画像上の所見：
画像所見□胸水の不均一性□Crow’s feet sign 又は円形無気肺□胸水中のエアー□胸水量の固定化
Crow's feet sign とは胸膜が癒着し可動性を□胸郭容量の低下（□概ね３か月以上胸水量が変化していない）（※２）
失うことによって生じる、胸膜に直交する線状影や網状影のことです。

胸膜の肥厚の頭尾 （側胸壁の）左：□1/4 未満
方向への広がり□1/4～1/2 未満 ☑1/2 以上（側胸壁の）右：□1/4 未満 □1/4～1/2 未満 □1/2 以上

確認方法：☑胸部エックス線画像☑胸部ＣＴ画像●●●●年●月 ●●日撮影●●●●年 ●月 ●●日撮影●●●●年●月 ●●日撮影（※２）（※１）胸膜の肥厚は、臓側胸膜の肥厚をいう。
（※２）「胸郭容量の低下」にチェックした場合は、胸水量が変化していないことを確認するため、概ね３か月以上間隔の開いた２つ以上のＣＴ画像の提出が必要となります。

放射線画像上、初めてびまん性胸膜肥厚を認めた時期

●●●●年

●月頃

びまん性胸膜肥厚の確定診断日●●●●年●月 ●●日（びまん性胸膜肥厚の診断の根拠となった、大量の石綿ばく露に関する情報を記入してください。
）

石綿ばく露歴

昭和 40 年から、アスベスト吹きつけ後の建築現場で空調の機器の設置工事に従事した。各現場での作業は約 1 カ月あり、年間約８箇所で作業していた。

喫煙歴等

喫煙歴： □無 ☑有（20 歳から60 歳まで、喫煙本数

石綿以外の粉じん吸入歴：□無 ☑有（ 3 年間）
・粉じん種別（ 鉱物性粉じん ）具体的な粉じん種別が不明な場合は、従事していた作業を記入してください。

20 本／日）判定様式第８号
石綿以外の原因による胸膜肥厚との【臨床経過】鑑別に有用な臨床情報を記載してく※ 治療内容等を含め、現在までの臨床経過を記載、又は、退院時診療要約等の臨床経過の分かる資料があれば添付してください。
ださい。

＜診断に至った経緯＞

この欄に記載しきれない場合には、労作時呼吸困難があり、2008 年 3 月に受診。胸水貯留を認めた。

別紙（様式自由）に記載し、添付してください。

胸水排出も肺の再拡張を得られないことから、鑑別診断の後、びまん性胸膜肥厚と診断した。

在宅酸素療法中の場合には安静時の酸素流量、または投薬中の場合には＜現在の病状及び治療内容＞薬剤名などをご記入ください。

在宅酸素療法を施行。 安静時 2L

在宅酸素療法：□無 ☑有（ ●●●●年●月より）当院における指定疾病に係る療養開始日●●●●年前医の医療機関名・担当科名：●●●クリニック 呼吸器内科

情報

医療機関名・担当科名：なし●月●●日（注釈参照）

著しい呼吸機能障害を認めた日をもって、療養開始日としてください。著しい呼吸機能障害の有無については、4 ページ「医学的判定の考え方」をご参照ください。
【呼吸機能障害に係る情報】※１ 呼吸機能検査は、症状安定時において３回以上実施してください。
※２ 呼吸機能検査は、画像診断と同時期のものを記載してください。
※３ 動脈血ガス分析は、可能な限り酸素吸入をしていないときの検査結果を記載してください（酸素吸入時の検査である場合には、その旨を記載してください。）。
※４ AaDO2 の計算は、大気中の酸素分圧を 150Torr、呼吸商を 0.83 として求めてください。
※５ これらの検査結果が記録されたグラフ、検査結果報告書を添付してください（必須）。

身長 160 cm
体重 60 kg

呼吸機能検査

検査日

肺活量

％肺活量

１秒量

％１秒量

１秒率

(VC)

(％VC)

(FEV1)(%FEV1)(FEV1/VC)

2018 年

7月

1日

2100 mℓ63％

1600 mℓ61％

80％

2019 年

7月

10 日

1900 mℓ57％

1300 mℓ50％

72％

2020 年

7月

15 日

1800 mℓ55％

1100 mℓ43％65％年月日％mℓ％

症状安定時において３回以上実施してください。
また、画像診断と同時期のものを記載してください。

動脈血ガス分析
検査日

PaO265

これらの検査結果が記録されたグラフ、検査結果報

AaDO240

告書を添付してください（必須）。

2020 年7月15 日

年月日

Torr

Torr

年月日

Torr

Torr

年月日

Torr

Torr

Torr

Torr

判定様式第８号【石綿が原因であることの根拠と鑑別診断】※１ 石綿が原因であることの根拠となったもの、ならびに確認した鑑別疾患について□にレ印を付し、該当事項を記入した上で、該当する報告書等を添付してください（写し可）。
※２ 石綿小体計測結果については、判定様式第６号又はそれと同等の内容を含む石綿計測結果報告書
石綿小体計測や病理組織診断を実施されている場合を添付してください。には、本欄で「有」にチェックを入れ、石綿計測結果既往歴等

石綿計測結果☑無□有（ 報告書（判定様式第年日）6月号）や、病理組織診断報告書

病理組織診断☑無□有（ などを添付してください。
年月日）

感染症（細菌性膿胸、結核等） ☑無□有（年月頃）□不明

膠原病（リウマチ等）☑無□有（年月頃）□不明

尿毒症性胸膜炎☑無□有（ この欄に記載されている疾患を最低限念頭におい年月頃）□不明

薬剤性線維性胸膜炎☑無□有（放射線治療後☑無□有（ 場合には、これらの疾患を否定するために、あえて年月頃）□不明

外傷性血胸後☑無（その場合、□有（ 追加で検査を実施する必要はありません年月頃）
□不明

悪性腫瘍

☑無□有（特発性両側線維性胸膜炎☑無□有（胸部手術後☑無□有（て、鑑別診断してください。

年月頃）

□不明

臨床経過などから明らかに鑑別できると考えられる

鑑別可能である根拠について、【臨床経過】の欄にご年月頃）□不明年月頃）□不明記入ください）。

年月頃、手術）（冠動脈バイパス術の開胸術後等）

その他（）

上記のとおり、診断します。
●●●● 年
所在地〒●●●－●●●●

電話番号●●●－●●●－●●●●

医療機関名●●●●●●●●●病院

診療科名

●●●●科

● 月 ●● 日●●県●●市●●

医師氏名

●●

●●

判定様式第８号（注釈）【療養開始日について】認定は、療養を開始した日（その日が認定の申請のあった日の３年前の日前であるときは、当該申請のあった日の３年前の日）にさかのぼってその効力を生ずることとされており、被認定者に支給される医療費及び療養手当の支給対象期間の始期は、療養開始日をもとに決定されることとなります。
（参考）石綿による健康被害の救済に関する法律（平成 18 年法律第４号）
第四条
４ 認定は、当該認定に係る指定疾病の療養を開始した日（その日が当該認定の申請のあった日の三年前の日前である場合には、当該申請のあった日の三年前の日。以下「基準日」という。）にさかのぼってその効力を生ずる。