＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

インシデント情報システム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院医療安全管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療安全（医療事故等の報告、把握及び分析）

記録項目

１年齢、２性別、３来院区分、４診療科、５身体状況

記録範囲

患者、家族、職員

記録情報の収集方法

ヒヤリハット報告

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例
研究

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提出した初診申込書、保険証、患者の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

１氏名、２保険情報、３病歴、４診療経過

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提出した初診申込書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書・身元引受書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療費の支払義務者・連帯保証人の確認、身元引受人の確認

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６身元引受人、７支払義務者、８連帯保証人

記録範囲

患者、身元引受人、支払義務者、連帯保証人

記録情報の収集方法

患者の提出した入院申込書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

未請求整理簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療債権管理

記録項目

１氏名、２診療点数、３診療金額、４カルテ番号

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療報酬請求明細書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療債権管理

記録項目

１氏名、２診療点数、３診療金額、４カルテ番号

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療報酬請求明細書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

過誤増減整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療債権管理

記録項目

１氏名、２診療点数、３診療金額、４カルテ番号

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療報酬請求明細書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

審査増減整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療債権管理

記録項目

１氏名、２診療点数、３診療金額、４カルテ番号

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療報酬請求明細書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

生活保護法意見書・医療券整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のための資料

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４医療券番号

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療録、医療券

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

結核予防法患者票・台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のための資料

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４患者票番号

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療録、患者票

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

特定疾患受給者認定一覧表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のための資料

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４受給者番号

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療録、医療券

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入退院名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

病棟案内

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４病棟名

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者日報

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者日報

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者把握

記録項目

１氏名、２年齢、３病名、４症状、５病室名

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

報告記録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

準夜・深夜勤務報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者把握

記録項目

１氏名、２年齢、３病名、４症状、５病室名

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

報告記録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者把握

記録項目

１氏名、２年齢、３病名、４症状

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

報告

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病棟用入退院名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者把握

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４病棟名

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

神経内科共有患者情報システム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者管理

１氏名、２性別、３ＩＤ、４疾患名、５病歴、６診療経過、７
身体状況、８検査・リハ予定表

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

理学療法登録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者管理

記録項目

１氏名、２性別、３ＩＤ、４疾患名

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋、診療録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ＰＴカルテ

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者管理

１氏名、２性別、３ＩＤ、４疾患名、５病歴、６診療経過、７
身体状況

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋、診療録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ＯＴカルテ

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者管理

１氏名、２性別、３ＩＤ、４疾患名、５病歴、６診療経過、７
身体状況

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋、診療録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ＳＴカルテ

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者管理

１氏名、２性別、３ＩＤ、４疾患名、５病歴、６診療経過、７
身体状況

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋、診療録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者管理

記録項目

１氏名、２性別、３ＩＤ、４生年月日、５疾患名、６食種名

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

処方箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外泊欠食伝票独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者管理

記録項目

１氏名、２性別、３ＩＤ、４生年月日、５住所、６電話番号

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者からの報告

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養指導カルテ

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者管理

記録項目

１氏名、２性別、３ＩＤ、４生年月日、５疾患名、６検査値

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養管理システム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者管理

記録項目

１氏名、２性別、３ＩＤ、４生年月日、５疾患名、６入院歴

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

入力

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査依頼伝票独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２生年月日、３ＩＤ、４依頼科、５検査項目

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療科より提出

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査項目ワークシート

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査項目の入力確認

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３依頼科、４検査項目

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

検査依頼伝票

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外部委託検査結果控え

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供

１氏名、２生年月日、３ＩＤ、４依頼科、５検査項目、６検査
結果

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

検査依頼伝票

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査結果控え独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供

１氏名、２生年月日、３ＩＤ、４依頼科、５検査項目、６検査
結果

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

検査依頼伝票

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

心電図・脳波結果

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供

１氏名、２生年月日、３ＩＤ、４依頼科、５検査項目、６検査
結果

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

検査依頼伝票

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

保健所への結核菌株提出書類

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２生年月日、３検査結果、４主治医名

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

検査結果

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

調剤

１ＩＤ、２氏名、３性別、４生年月日、５処方内容、６使用日、７処方日、８処方医、９調剤日、10調剤者

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の診察

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

特定生物由来製剤管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

遡及調査

１ＩＤ、２氏名、３病棟、４使用日、５血液製剤名、６製剤ロ
ット番号

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

血液製剤処方箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

医薬品採用申請書（限定採用時）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医薬品承認申請

記録項目

１氏名、２病棟、３診療科、４治療薬剤、５用法、６用量

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

申請書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導依頼箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供

１ＩＤ、２氏名、３病棟、４年月日、５性別、６指導日、７退院時指導加算、８麻薬指導加算

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

お薬説明書データベース

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供

１ＩＤ、２氏名、３病棟、４性別、５診療科、６治療薬剤、７
用法、８用量記録範囲

患者

記録情報の収集方法

処方箋、診療録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者薬歴管理表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務

記録項目

１氏名、２年齢、３性別、４病歴、５住所、６治療薬剤

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

処方箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録控え

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３性別、４病棟、５年月日、６指導内容

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療録、服薬指導

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導リスト

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

薬剤管理指導業務

１氏名、２ＩＤ、３指導回数、４病棟、５退院時指導加算、６
麻薬指導加算、７指導薬剤師名

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

退院薬剤情報提供患者一覧

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３病棟、４発行日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

退院処方箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

血液製剤の使用明細

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３性別、４生年月日、５処方内容、６使用日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

処方箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者への情報提供

１氏名、２ＩＤ、３性別、４生年月日、５病名、６処方内容、
６指導内容

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

照射録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

画像データ

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

撮影

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

読影用紙控え独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射性医薬品使用記録簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病診連携検査受診控え

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

コピーフィルム依頼伝票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

オツム一時保管記録票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

依頼箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

成績原簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院リハビリテーション学院の名称

個人情報ファイルの利用目的

証明書発行

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

学生

記録情報の収集方法

試験結果

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

学生個人ファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院リハビリテーション学院の名称

個人情報ファイルの利用目的

家族への連絡

記録項目

１氏名、２性別、３住所、４出身校、５健康状況

記録範囲

学生

記録情報の収集方法

学生記載の提出書類

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

学生証発行台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院リハビリテーション学院の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生管理

記録項目

１氏名

記録範囲

学生

記録情報の収集方法

学生手続き

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

卒業証明書発行名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院リハビリテーション学院の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生管理

記録項目

１氏名

記録範囲

学生

記録情報の収集方法

学生手続き

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養管理計画書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東名古屋病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者管理

記録項目

１氏名、２性別、３ＩＤ、４生年月日、５食事名、６検査値

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)東名古屋病院事務部管理課(所在地)〒465-8620 名古屋市名東区梅森坂５－１０１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）