蓼科高原で有名な
ニセアカシア・フリーシア

1メタボの本質と治療について（ 脂肪肝の診断 ～ メディカルダイエットまで ）内科診療部長・高崎健康管理センター長矢島義昭
2

① メタボリック症候群とは肥満（内臓肥満）を背景に糖尿病高血圧
脂質代謝異常2つ以上の症状が一度に出ている状態。
単にメタボとも言われる。
動脈硬化が進行して、心筋梗塞、脳梗塞を引き起こす3メタボリック症候群の定義の変遷

インスリン抵抗性こそがメタボの本質（インスリンが効きにくい状態）

4内臓脂肪型

皮下脂肪型

メタボリック症候群

単純肥満

りんご型
（男性に多い）なし型（女性に多い）5

② 肥満とは（脂肪組織とは何か）
地球上の 哺乳類が冬の餌の少ない時期が冬の餌が少ない時期を、飢え死にしないで乗り切るために、夏の餌の豊富な時期に脂肪組織にカロリーを蓄えておくという進化の結果人類は飢えから解放され、先進国は飽食の時代を迎えた

メタボの出現6現在の先進国では、普通に生活しているとこうなります

中年太りではなく
メタボ↓
心筋梗塞をもたらす
怖い病気海外での肥満の定義はBMI≧30 である（日本では BMI≧25)

120

40

<0[0,1)
[1,2)
[2,3)
[3,4)
[4,5)
[5,6)
[6,7)
[7,8)
[8,9)
[9,10)[10,11)[11,12)[12,13)[13,14)[14,15)[15,16)[16,17)[17,18)[18,19)[19,20)[20,21)[21,22)[22,23)[23,24)[24,25)[25,26)[26,27)[27,28)[28,29)[29,30)[30,31)[31,32)[32,33)[33,34)[34,35)[35,36)[36,37)[37,38)[38,39)[39,40)[40,41)[41,42)[42,43)[43,44)>=44

当院ドックでの肥満者の割合
n=1000140

肥満群≧25（26％）

1008060

肥満群≧30（5％）

2009体内で脂肪の蓄積する部位は３か所

肝生検① 皮下脂肪

③ 脂肪肝
フォアグラ状態の肝臓② 内臓脂肪

10コニファーの仲間で最も人気のある“ホプシー”

11

③ インスリン分泌とインスリン抵抗性
インスリンの三大標的臓器

グリコーゲン合成

肝臓

12

軽度

脂肪肝の悪化高度

多量の脂肪が邪魔をしてブドウ糖をグリコーゲンに変換できなくなる↓
インスリン抵抗性の増大

13

肥満
↓
脂肪肝
↓
インスリン抵抗性増大↓
高インスリン血症↓
β細胞の疲弊↓インスリン分泌の低下↓
糖尿病の発症14

④ インスリン抵抗性と脂肪肝

皮下脂肪＜内臓脂肪＜脂肪肝
脂肪肝
インスリン抵抗性と密接に関係

15

Fatty liver has stronger association with insulin resistance than visceral fat accumulationin nonbese Japanese menJ Endocrine Society 2019from 順天堂大学

非肥満の日本人男性において、脂肪肝は内臓脂肪よりインスリン抵抗性に強く関係している

16

隠れ脂肪肝が増えている
Non-obese (非肥満者)に見られる脂肪肝

インスリン抵抗性が上昇している
17

⑤ 脂肪肝の診断 （矢島の基準）
脂肪肝の超音波診断基準としての肝腎コントラスト

肝腎正常例

中等度脂肪肝高度脂肪肝18今から40年前（肝腎コントラスト）（東北大学消化器内科）

19今から12年前

Eur Radiol 2011, 21:87-97

The diagnostic accuracy of US, CT, MRI and H-MRS
for the evaluation of hepatic steatosis comparedwith liver biopsy: a meta-analysis
メタ解析とは、複数の研究の結果を統合し、より高い見地から分析すること

当院での健診受診者において1/5人

肥満者（BMI≧肝障害（ALT ＞ ３０脂肪肝（ NAFLD )（１０００名の無作為抽出より２５））

２３．５ ％IU/L）

２２．６ ％
１７．２ ％→ 先進国では２０％前後で一致

脂肪肝以外の肝障害の原因としては肝炎ウイルス 保菌者
アルコール性肝障害

１．５％
３．５％
21

脂肪肝におけるインスリン抵抗性の分布（人間ドックでの成績）
インスリン抵抗性

7n=715

107

108

70

654

確実

B

矢島の基準で高度脂肪肝であればインスリン抵抗性は確実となる

32.6
疑いB

21.5
正常1B

B

正常＋判定D1として積極的に減量を指導

0＋＋＋＋＋
22

GPT（仙台市立病院での NASH 例）

体重減少 （ｋｇ）

減量に伴う GPT の改善経過（NAFLD）
ヘルスパーククリニックでの成績
GPT ( IU/L )250200150

10050

001234455

678910

体重減少(kg)

肝脂肪が優先的に消費される
3kgの減量でメタボは劇的に改善する
中性脂肪脂肪酸

内蔵脂肪
皮下脂肪

飢餓状態では＜私の外来での糖質制限＞

従来の糖質摂取を １/２ にしましょう（ロカボ：Low Carbohydrate)
２か月間で ３ｋｇの減量 をめざしましょう

3ｋｇの減量で肝臓の脂肪が優先的に消費され、脂肪肝は劇的に改善します
肝臓は代謝の中心であり、脂肪肝の改善は糖尿病の改善
コレステロールの低下
高尿酸血症の低下
血圧の低下等、様々な改善をもたらします小括● メタボの本質は肥満であり、インスリン抵抗性である● 脂肪肝は肝におけるメタボの表現であり、インスリン抵抗性と密接に関係している● 非肥満（BMI＜25）であっても脂肪肝であればインスリン抵抗性は増大しており、メタボのリスクはある（隠れ脂肪肝）● 3kgの減量でも、優先的に肝脂肪から消費されるのでメタボは劇的に改善する
27

敷島公園の正門をかざる “ピエール・ド・ロンサール”

28⑥ メタボの治療
糖尿病
高血圧
脂質代謝異常

血糖降下剤
降圧剤
スタチン
フィブラート

対症療法

根本的治療は ダイエット（ライザップ R の糖質制限）
減量が困難であればメディカルダイエット

29

30

ライザップとは• 厳密な糖質制限を実施する（スーパー糖質制限食）
糖質（炭水化物）は完全に禁止、肉はいくらでも食べてよい ?
• 専属のトレーナーに写メで３食の食事内容を報告• ジムでの週２回の筋力トレーニング• ２か月で １０ｋｇ の体重減少をコミット（保障、約束）する
入会金

３０万円、オプションが付くと更に高額になる
31

私の減量指導方針
ライザップの糖質制限で（糖質は従来の50％に制限→ロカボ）２か月に3kgの減量を達成して再検しましょう。
近医でインスリンを使用するも糖尿病コントロール不良が持続していた２型糖尿病（40才、女性）
2019/2/19

2020/2/19

2022/1/31

2023/2/22

2023/3/22

2023/4/19血糖 ( mg/dL)

368

291

317

3487378

HbA1c ( % )

12.1

10.8

13.3

12.4

9.6

7.7

体重8987.7

85

79

78

76.4

33.8

33

32

30.3

3ｋｇの減量達成！

BMI( kg )糖質制限開始（ロカボ）グラルギン 12単位（長時間作用型インスリン）
ジャヌビア 50ｍｇ（インクレチン関連薬）
メトホルミン1000ｍｇ
335619アマリール

1ｍｇに変更32

メディカルダイエット（ GLP-1

ダイエット ）

医薬品を使ったダイエット
東京の美容クリニックでは自費診療で大流行 ！
33

消化管ホルモン（GLP-1）によるインスリンの分泌

ブドウ糖インスリン分泌を刺激
ただし、血糖値依存性であるので低血糖をおこしにくい34

減量効果の作用機序
摂食中枢

GLP-1

胃からの食物の排出を遅くする

減量効
果インスリン分泌を刺激
ただし、血糖値依存性であるので低血糖をおこしにくい35

（ペプチドホルモン）

世界初の 経口 GLP-1受容体作動薬（リベルサスR ）1％しか吸収されない

２型糖尿病に保険適応となった
3636

リベルサス の減量効果-4241237

世界初の持続性 GIP/GLP-1 受容体作動薬（皮下注：週一回）

R

現在、品切れの状態で新たな患者に使用できない？

38

マンジャロ（週一、皮下注）

リベルサス（経口、毎朝）

マンジャロは≒２倍の減量効果！

39

肥満症を対象とした
ＧＬＰ―１受容体作動薬

デンマークの製薬大手ノボノル
ディスクが開発した肥満症治療薬「ウゴービ」が2月22日、発売された。美容目的の不適切な使用が懸念されるとして、日本肥満学会は同日、注意喚起の声明を出した。
ウゴービは週１回、腹部などに注射して投与する。と呼ばれるタイプで、食欲を抑えて減量する効果がある。血糖値も下げる。日本人が参加した臨床試験
では、最大投与量（２・４ミリ・グラム）の治療を６８週にわたり続けた人は、約１３％体重が減った。
40

まとめ
メタボは、肥満によりインスリン抵抗性となり、糖尿病、高血圧、脂質代謝異常、etc 様々な病態がおこる
インスリン抵抗性との関連では皮下脂肪＜内臓脂肪＜脂肪肝となる。減量すると脂肪肝から優先的に改善する。
糖質制限で3kg減量すると、脂肪肝は改善し、メタボに劇的な改善がみられる。
食事療法が困難な場合はメディカルダイエットが可能になったので GLP-1 受容体作動薬(リベルサス、マンジャロ、ウゴービ）を使用する。
41

憧れのコニファーガーデンができました42

御静聴ありがとうございました43肥満とは脂肪細胞の数は増えないで、個々の脂肪細胞の肥大化が起きること
善玉サイトカイン
善玉サイトカイン

悪玉サイトカイン

悪玉サイトカインインスリン抵抗性の増大
44単純肥満と肥満＋脂肪肝の耐糖能の比較（ 東北大学消化器内科

血糖(mg/dL)

インスリン（μU/mL）
200

2001974、雑誌 内科）

血糖曲線からは境界型糖尿病

150

肥満＋脂肪肝 ( n = 11 )

150100単純肥満 ( n = 10 )10050

Normal （ n = 15 ）50

003060901200306090120

Am J Gastroenterol 2012;107:561-567

from Samusung Medical Center

アジア人の中年(韓国人）の非肥満、非糖尿病の受診者において、超音波検査で発見された
脂肪肝の受診者はインスリン抵抗性で、メタボのリスクを持っていると考えるべきである。
46

脂肪肝が最もインスリン抵抗性に関与していた

単純肥満

メタボ

47

ＮＡＦＬＤにおける ALT 値の分布（人間ドックでの成績）
ALT ( IU/L)

ＵＳでの脂肪化の半定量はＡＬＴと正の相関

肝腎コントラスト（中等度）で肝障害を示してくる検出された脂肪肝の １/３はＡＬＴ＜３０ IU/L
正常
肝腎コントラスト 肝腎コントラスト 肝腎コントラスト Vascular blurring
Deep attenuation
（－）
軽度
中等度

48

① メタボリック症候群とは② 肥満とは（脂肪組織とは何か）③ インスリン分泌とインスリン抵抗性④ インスリン抵抗性と脂肪肝⑤ 脂肪肝の診断 （矢島の基準）⑥ メタボの治療
49

実際に糖質制限をやってみました

日本人成人の平均カロリー摂取量if

昼食の ランチ →男 2500 kcal
女 2000 kcal

サラダ に置換すると1000 kcal ー 100 kcal＝

900 kcal の減少となる

2500 kcal ー 900 kcal ＝ 1600 kcal ではカロリー不足で体は飢餓状態と判断し、過剰の脂肪の動員、消費を始める
脂肪 1ｇ
ー900 kcal

月に→ 9 kcalで（因みに 糖質・蛋白質 → 4 kcal ）の不足を脂肪の燃焼で補うとー900/９＝ー100g の脂肪の減少

3 kg の体重減少となる。

50

リベルサス開始３か月後の減量効果のバラつき
12

50人中８人は“胃のムカつき” で脱落

108

42人中６人は有意な体重減少（ー）6↓
50人中36人（72％）で有意な減量（＞1ｋｇ）

4

28>=9

7[8,9)

6[7,8)

5[6,7)

4[5,6)

3[4,5)

2[3,4)

1[2,3)

0[1,2)

[0,1)

0<0人

開始時よりの減量（ｋｇ）
51

リベルサス開始後の減量経過
減量（ kg )54
3
2
10-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14

D
X
D
33D

慣れによる効果の減少？
早朝の服用で夕食まで効果が持続しない？
XX

前
投与前

減量
3M
3M後

減量
6M
6M後
52