(Lampiran 1)

Kuesioner Informasi Dasar dan Klinis infeksi Covid-19 (termasuk pasien dengan gejala semu)
Informasi Dasar※
1

2

ID

Nama Puskesmas yang menyelidiki：

Nama Surveyor：

Waktu Survey: tglbulan

Responden：□Pasien□Keluarga Pasien→Nama（tahunjam

Kontak Responden：Telepon rumah：

Metode survey：□Interview□Telepon□Lainnya(）relasi dengan Pasien（−−Ponsel：−−3

Klasifikasi diagnostik ： Pasien Covid‑19（Terkonfirmasi・Pembawa pathogen tanpa gejala・Gejala semu）

4

ID registrasi NESID：5Puskemas tempat tinggal pasien：

6

Nama institusi medis yang dilapori：

7Nama Dokter：

8

Alamat institusi medis：

10 Waktu diterimanya laporan：

9

No. telepon institusi medis：

tahun

bulan

hari

11

Pemerintah daerah yang dilapori：

13

Orang yang bertanggungjawab menerima laporan：

tahun

bulan

hari

15

Waktu diagnosis：

17

Waktu onset：

12 Puskesmas yang dilapori：
14 Waktu kunjungan pertama：
16 Estimasi waktu terinfeksi：)
）

tahun

bulan

hari

tahun
tahun−bulan

bulan−

hari

hari※Poin 3〜17 diisi berdasarkan formulir pemberitahuan outbreak（Poin 4 diisi setelah mendaftar menggunakan NESID）
18 Nama Pasien:

19 Jenis Kelamin: L/P 20 Tanggal Lahir：

21 Kewarganegaraan:

22 Alamat Pasien：

23

24

Nomor Telepon：Rumah
Email：−−

Ponsel

−

tahun

bulan

hari(usiabulan)−

＠Lokasi utama pasien saat disurvei：□Institusi Kesehatan
Alamat Kontak：□RumahNomor Telepon：□Tempat Kerja・Sekolah−□Lainnya（）□Tidak diketahui−

Pekerjaan, industri, sekolah (termasuk taman kanak‑kanak, penitipan anak, dll.)
Terakhir Kerja・Kehadiran（Kerja） hari（tanggalbulan(Untuk anak‑anak/pelajar, isi detail seperti kelas/klub tempat asalnya）

Tahun）

25 Nama Tempat kerja/sekolah:
Lokasi Tempat kerja/sekolah:
Nomor telepon Tempat kerja/sekolah:‑‑

Kontak informasi selain pasien (wali, dll)
26Nama：Hubungan dengan orang yang disurvei：

Alamat：Nomor Telepon

Rumah：−−

Ponsel：−−Kehamilan

Tidak・Ada（KehamilanMerokok

Tidak・Ada（Mulai usia:minggu）

Diabetes

Tidak・Ada

Penyakit pernafasan（Asma・PPOK・Lainnya）

Tidak・Ada（Perinciannya

Penyakit Ginjal

Tidak・Ada（Bila Ada、Dialisistahunbatang /hari)）
Ya・Tidak）

Penyakit Hati

Tidak・Ada（Perinciannya）

Penyakit Jantung

Tidak・Ada（Perinciannya）

Gangguan neuromuskular

Tidak・Ada（Perinciannya）

Gangguan darah (anemia, dll)

Tidak・Ada（Perinciannya）

Immunodeficiency (HIV, immunosuppresant)Tidak・Ada（Perinciannya）

Tumor Ganas (kanker)

Tidak・Ada（Perinciannya）

LainnyaID

Progress klinis, dllGejala※Bila diperlukan, Masukkan informasi seperti ada atau tidaknya gejala, suhu tubuh, waktu dll

Gejala pada sistem
pernafasan

waktu
Gejala, dll
Suhu Tubuh maks（℃）
Batuk

Bulan

Hari

Bulan

Hari

Bulan

Hari

Bulan

Hari

Bulan

Hari

Bulan

Hari

Bulan

Hari

Hari

Bulan

Hari

Bulan

Hari

Bulan

Hari

Bulan

Hari

Bulan

Hari

Bulan

Hari

Tahun

Bulan

Tidak・Ada

Nafasnya pendek Tidak・Ada

Pilek

Tidak・Ada

Sakit Tenggorokan Tidak・Ada

Mual, Muntah Tidak・Ada
Mata merah

Tidak・Ada

PusingTidak・Ada

Lainnya

Lelah/Letih Tidak・Ada
Nyeri Otot Sendi Tidak・AdaDiare

Tidak・Ada

Gangguan Kesadaran Tidak・Ada

28

KramTidak・Ada

Lainnya()

Tidak・Ada

Gejala pada sistem
pernafasan

waktu
BulanGejala dll
Suhu Tubuh maks（℃）
Batuk

Tidak・Ada

Nafasnya pendek Tidak・Ada

Pilek

Tidak・Ada

Sakit Tenggorokan Tidak・Ada

Mual, Muntah Tidak・Ada
Mata merah

Tidak・Ada

PusingTidak・Ada

Lainnya

Lelah/Letih Tidak・Ada
Nyeri Otot Sendi Tidak・Ada

Diare

Tidak・Ada

Gangguan Kesadaran Tidak・Ada

2930

KramTidak・Ada

Lainnya()

Tidak・Ada

Waktu Onset(berdasarkan survei wawancara）

Hari

Pagi・SoreProgress klinis sebelum diagnosis・detail perawatan・Catatan khusus lainnya, dll：

31

jamPenyebab:□Kasus yang dilaporkan sebagai infeksi Covid‑19（Jenis: Pasien (kasus terkonfirmasi)、tanpa gejala pembawa pathogen、Gejala semu、dll）□Orang yang menjadi target pengamatan kesehatan (Contoh ID terkonfirmasi：
Nama：□Lainnya（ )menit）

ID
Rawat Inap：□Tidak
32□Ya（Jika Ya

Periode Rawat inap

Nama Institusi medis rawat inap：

BulanNama Departemen：

Tidak AdaHari）

Ya・Tidak

Kontak：33

Rontgen Dada

34

CT Dada35

Apakah menggunakan respirator atau tidak

Tidak Ada

・BulanNama Dokter yang merawat：

Institusi medis yang ditunjuk menangani pasien dengan gejala semuLokasi institusi medis rawat inap：

Hari〜Ada（Temuan）

・Ada（Temuan）
Tidak・Ada

Tindakan medis setelah kunjungan pasien：
Waktu
36

Nama institusi medis

Tindakan Medis

Keterangan（Hasil Pemeriksaan・Tindakan medis、dll）

//
/

37

Hasil
Dipulangkan（Tanggal Keluar
Progress Lainnya

TahunBulanHari）

Meninggal（Waktu kematian

TahunBulan

Tanggal）

38

Hasil Tes
Pengujian Covid‑19
Waktu
pengumpulan

Bahan Spesimen

39

Hasil

Metode pengujian

Negatif・Positif・Lainnya（）

Negatif・Positif・Lainnya（）

Negatif・Positif・Lainnya（）

Negatif・Positif・Lainnya（）

Negatif・Positif・Lainnya（）

Fasilitas pengujian

Pengujian selain Covid-19
Bahan
Waktu
Spesimen pengumpulan
Tidak ada ・ Ada ・ Tidak diketahui

Pathogen●Uji kultur
Bila Ada●Uji Antigen
40

Metodepengujian

Hasil

Negatif・Positif・(Namanya:）

Negatif・Positif・(Namanya:）

Negatif・Positif・(Namanya:）

Negatif・Positif・(Namanya:）

Tidak ada ・ Ada ・ Tidak diketahui

Virus influenza

Negatif・Positif

Virus -RS

Negatif・Positif

Adenovirus

Negatif・Positif

Streptococcus pneumoniae

Negatif・Positif

Legionella

Negatif・Positif●Metode pengujian lainnya
Nama Pathogen(）

Negatif・Positif・Lainnya（Nama Pathogen(）

Negatif・Positif・Lainnya（）Nama Pathogen(）

Negatif・Positif・Lainnya（）

Kolom deskripsi bebas）

Fasilitas pengujian