ユニット型指定短期入所生活介護施設契約書

社会福祉法人 友愛十字会
ユニット型指定短期入所生活介護事業所

友愛荘

ユニット型指定短期入所生活介護施設契約書(友愛荘)ユニット型指定短期入所生活介護福祉施設サービス入居者（以下「入居者」という。）と介護老人福祉施設・特別養護老人ホーム友愛荘（以下「事業者」という。）は、事業者が入居者に対して行う短期入所生活介護福祉施設サービスについて、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、入居者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、ユニット型指定短期入所生活介護福祉施設サービスを提供し、入居者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条(契約期間)
この契約期間は、入居者の要介護認定又は要支援認定の有効期間満了日までとし、入居者または家族等から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合は、要介護認定又は要支援認定が更新される限りにおいて、契約は自動的に更新されるものとします。
２ 契約期間中の利用期間・入退所時間は、別紙「受付票」のとおりです。
３ 入居者は、利用開始予定日から 3 日間以上の猶予をおいて、事業者に対し利用期間の変更を申し入れることができます。また、入居者は、契約期間中であれば短期入所生活介護の追加利用を申し入れることができます。但し、利用定員に達している場合は、ご要望に添えない場合があります。
第３条（短期入所生活介護計画）
事業者は、入居者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「居宅介護サービス計画」に沿って「短期入所生活介護計画」を作成します。事業者はこの「短期入所生活介護計画」の内容を、入居者及びその家族等に説明します。
第４条（短期入所生活介護の提供場所、内容）
短期入所生活介護の所在地及び施設等の概要は、「重要事項説明書」のとおりです。
２ 入居者が、利用できるサービスの種類は「重要事項説明書」のとおりです。
事業者は、その内容について、入居者及びその家族等に説明します。
３ 事業者は、入居者の希望、状態に応じて、前項に定める各種のサービスを適切に提供します。
４ 事業者は、「短期入所生活介護計画」に沿ってサービスを提供します。
５ 事業者は、サービス提供に当たり、入居者又は他の入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為は行いません。なお、事業者が入居者に対し身体的拘束その他の方法により行動を制限する場合は、入居者又はその家族等に対し理由を説明し、同意を得ることとします。
６ 入居者がサービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は、可能な限り入居者の希望に添うようにします。
第５条（サービス提供の記録）
事業者は、短期入所生活介護のサービス提供に関する記録を作成することとし、これを契約終了後 2 年間保管します。
２ 入居者及びその家族等は、当該サービス提供に関する実施記録を閲覧又は複写物の交付を受けることができます。
第６条（料金）入居者は、サービスの対価として「重要事項説明書」に定める利用単位毎の料金をもとに計算された合計額を短期入所生活介護の利用月毎に支払います。
２ 事業者は、料金の合計額の請求書に明細を付して翌月 15 日までに入居者に交付します。
３ 入居者は利用終了後、当月の料金の合計額を翌月の末日までに銀行振込・口座振替の方法で支払います。なお、口座振替日は毎月 26 日です。土日祝祭日の場合は翌営業日が振替日となります。
４ 事業者は、支払いを受けたとき、入居者に対して領収書を交付します。
５ 介護保険改正などにより、利用料等に変更が生じる場合、入居者及び家族等へ事前に通知し1ます。
第７条（契約の終了）
入居者は、現にサービスを利用している期間を除き、事業者に対して文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、入居者に対して 1 ヵ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 次の事由に該当した場合、事業者は、入居者に対して文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
① 入居者が事業者に支払うべきサービス利用料金を、正当な理由なく 1 ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにも関わらず 15 日間以内に支払われない場合。
② 入居者又はその家族等が、事業者や事業者の使用する者又は他の入居者に対して、この契約を持続し難いほどの背信行為を行った場合。
４ 次の事由に該当した場合、この契約は自動的に終了します。
① 入居者が他の介護保険施設に入所した場合。
② 入居者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。
③ 入居者が死亡した場合。
５ 東京都暴力団排除条例に基づき、入居者やその家族等が暴力団関係者である場合には契約を締結しません。また、契約後に暴力団関係者であることが判明した場合は契約を終了します。
暴力団排除活動について「重要事項説明書」のとおりです。
第９条（退居時の居室の受け渡し）
入居者及び身元保証人等は、契約を終了後 1 週間以内に残置物を引き取り、速やかに居室を受け渡します。
第１０条（連帯保証人）
連帯保証人は、事業者との合意により入居者と連帯して、本契約から生じる入居者の債務を履行する責任を負うものとします。本契約が更新された場合も同様とします。
２ 連帯保証人の負担は、「重要事項説明書」の別紙 4 に記載する極度額を限度とします。
第１１条（身元引受人）事業者は、入居者に対し身元引受人を立てることを求めます。ただし、身元引受人を立てることができない場合は、成年後見制度の利用を求めます。
２ 身元引受人は次の各号の責任を負います。
① 入居者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するよう協力すること。
② 契約終了の場合、事業者と連携して入居者の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること。
③ 入居者が死亡した場合の遺体および遺留金品類の引受け、その他必要な措置をすること。
第１２条（秘密保持）事業者及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た入居者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、入居者の個人情報保護について法令その他の関係法令を遵守して、重要事項説明書に示す社会福祉法人友愛十字会の「個人情報保護に関する基本方針」及び「個人情報の取扱いについて」の宣言に基づいた取り扱いをします。
第１３条（賠償責任及び賠償請求）
事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により、入居者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、入居者に対してその損害を賠償します。
２ 入居者は、故意や過失により事業所や他入居者に汚損・破損、施設財産等の損害を及ぼした場合は、事業者又は他入居者に対してその損害を賠償します。
第１４条（緊急時の対応）
事業者は、現に短期入所生活介護の提供を行っているときに入居者の病状の急変が生じた場
合、その他必要な場合は、予め届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに、医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
第１５条（介護支援専門員等との連携）
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事業者は、短期入所生活介護の提供に当たり、介護支援専門員及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第１６条（相談、要望、苦情等の対応）
事業者は、入居者からの相談、要望、苦情等に対応する窓口を、「重要事項説明書」のとおり設置し、短期入所生活介護に関する入居者相談要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１７条（本契約に定めのない事項）
入居者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議の上定めます。
第１８条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、入居者及び事業者は、入居者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。

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本契約を証するため、本書 2 通を作成し入居者、事業者が署名押印の上１通ずつ保管するものとします。

契約締結日

令和年月日

契約者氏名
【事 業 者】 事業者指定番号 東京都 第 1373207016 号
友愛荘 〒194-0031 東京都町田市南大谷 1651 番地 1 号
代表者 社会福祉法人 友愛十字会 友愛荘 園長 鈴木 健太 印

【契約者（入居者）
】
＜住 所＞

〒

＜氏 名＞

印

【代理人】
契約者が署名捺印を行うことは困難であり、私が契約者本人の意思を確認の上、契約者に代わって、署名捺印を代行します。
＜住 所＞

〒

＜氏 名＞

印

＜続柄＞（＜電話番号＞

（携帯）

）

【身元引受人】※代理人と同じ場合は、同上で可。

＜住 所＞

〒

＜氏 名＞

印

＜続柄＞（＜電話番号＞

（携帯）

）

【連帯保証人】※代理人と同じ場合は、同上で可。
＜住所＞ 〒＜氏名＞

印＜電話番号＞＜続柄＞（（携帯）4）