別記様式第１（第一面）
軽微変更該当証明申請書
年
株式会社

山形県建築サポートセンター

月日

殿
申請者の住所又は主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称
代 表 者 の 氏 名
設計者氏名

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第 11 条の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画（非住宅部分に係る部分に限る。）の変更が同規則第３条（同規則第７条第２項において読み替えて準用する場合を含む。）の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

【軽微な変更をする建築物の直前の建築物エネルギー消費性能適合性判定又は軽微変更該当証明】【適合判定通知書又は軽微変更該当証明書番号】
第【適合判定通知書又は軽微変更該当証明書交付年月日】

号
年

月日

【適合判定通知書又は軽微変更該当証明書交付者】（本欄には記入しないでください。）
受付欄

軽微変更該当証明書

決裁欄

番号欄
年
第係員氏名

月日号年
第月日号

係員氏名

（注意）第二面から第五面までとして建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第一の第二面から第五面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。ただし、直前の建築物エネルギー消費性能適合性判定又は軽微変更該当証明を当機関で実施している場合、変更に係る部分のみの提出とすることができます。

（第二面）［建築主等に関する事項］【１．建築主】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【２．代理者】【イ．資格】【ロ．氏名】（【ハ．建築士事務所名】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【３．設計者】（代表となる設計者）【イ．資格】（【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（）建築士【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】（その他の設計者）【イ．資格】（【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（）建築士【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】【イ．資格】（【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】）建築士

【イ．資格】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】【４.確認の申請】□申請済（□未申請（【５．備考】））

（第三面）
建築物エネルギー消費性能確保計画［建築物及びその敷地に関する事項］【１．地名地番】【２．敷地面積】㎡【３．建築面積】㎡【４．延べ面積】㎡【５．建築物の階数】（地上）【６．建築物の用途】□非住宅建築物【７．工事種別】□新築【８．構造】

階□複合建築物

□増築造

□改築

一部造

【９．該当する地域の区分】

地域【10．工事着手予定年月日】

年月日【11．工事完了予定年月日】

年

月日【12．備考】（地下）階

（第四面）【１．付近見取図】【２．配置図】

（第五面）［非住宅部分に関する事項］【１．非住宅部分の用途】【２．非住宅部分の床面積】（床面積）（開放部分を除いた部分の床面積）【イ．新築】（㎡）（㎡）【ロ．増築】

全体（㎡）（㎡）

増築部分（㎡）

（㎡）

全体（㎡）

（㎡）

改築部分（㎡）（㎡）【ㇵ．改築】【３．基準省令附則第３条又は令和４年改正基準省令附則第２項の適用の有無】□基準省令附則第３条の適用有（竣工年月日年月日竣工）

日竣工）□令和４年改正基準省令附則第２項の適用有（竣工年月日年月□無【４．非住宅部分のエネルギー消費性能】（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第１号イの基準
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
ＢＥＩ（）（ＢＥＩの基準値

GJ/年）□基準省令第１条第１項第１号ロの基準
ＢＥＩ（）（ＢＥＩの基準値）□国土交通大臣が認める方法及びその結果（【５．備考】）

（注意）１．各面共通関係① この様式において使用する用語は、特別の定めのある場合を除くほか、建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令（平成 28 年経済産業省令・国土交通省令第１号。以下「基準省令」という。）において使用する用語の例によります。
２．第一面関係① 提出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３．第二面関係①

建築主が２者以上の場合は、【１．建築主】の欄は代表となる建築主について記入し、別紙に他の建築主について記入して添えてください。

②【１．建築主】の欄は、建築主が法人の場合は、「イ」は法人の名称及び代表者の氏名のフリガナを、「ロ」は法人の名称及び代表者の氏名を、「ニ」は法人の所在地を、建築主がマンションの管理を行う建物の区分所有等に関する法律第３条又は第 65 条に規定する団体の場合は、「イ」は団体の名称及び代表者の氏名のフリガナを、「ロ」は団体の名称及び代表者の氏名を、「ニ」は団体の所在地を記入してください。
③ 【２．代理者】の欄は、建築主からの委任を受けて提出をする場合に記入してください。
④【２．代理者】及び【３．設計者】の欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計者の住所を書いてください。
⑤ 【３．設計者】の欄は、代表となる設計者及び提出に係る建築物のエネルギー消費性能確保計画に係る他のすべての設計者について記入してください。
⑥ 【４．確認の申請】の欄は、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れ、申請済の場合には、申請をした市町村名若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入してください。未申請の場合には、申請する予定の市町村名若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入し、申請をした後に、遅滞なく、申請をした旨（申請先を変更した場合においては、申請をした市町村名若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を含む。）を届け出てください。なお、所在地については、〇〇県〇〇市、郡〇〇町、村、程度で結構です。
４．第三面関係① 【６．建築物の用途】及び【７．工事種別】の欄は、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れてください。
② 【９．該当する地域の区分】の欄の「地域の区分」は、基準省令第１条第１項第２号イ(1)の地域の区分をいいます（以下同じ。）。
５．第四面関係①②付近見取図には、方位、道路及び目標となる地物を明示してください。
配置図には、縮尺、方位、敷地境界線、敷地内における建築物の位置、計画に係る建築物と他の建築物との別並びに敷地の接する道路の位置及び幅員を明示してください。
６．第五面関係① 【１．非住宅部分の用途】の欄は、建築基準法施行規則（昭和 25 年建設省令第 40 号）別紙の表の用途の区分に従い記入して下さい。
② 【２．非住宅部分の床面積】の欄は、第三面の【７．工事種別】の欄の工事種別に応じ、非住宅部分の床面積を記載して下さい。増築又は改築の場合は、延べ面積を併せて記載して下さい。
③ 【２．非住宅部分の床面積】の欄において、「床面積」は、単に非住宅部分の床面積をいい、「開放部分を除いた部分の床面積」は、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行

令（平成 28 年政令第８号。以下「令」という。）第４条第１項に規定する床面積をいいます。
④ 【３．基準省令附則第３条又は令和４年改正基準省令附則第２項の適用の有無】の欄は、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れ、「有」の場合は計画に係る建築物の新築工事の竣工年月日を記載してください。この欄において、「令和４年改正基準省令」は、建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令の一部を改正する省令（令和４年経済産業省令・国土交通省令第３号）をいいます。
⑤【４．非住宅部分のエネルギー消費性能】の欄は、以下の内容に従って記載ください。
(1) （一次エネルギー消費量に関する事項）について、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れた上で記載してください。
(2) 「ＢＥＩ」は、設計一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）を基準一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。以下この(2)及び(3)において同じ。）で除したものをいいます。ただし、非住宅部分の「ＢＥＩ」を算出する場合における当該基準一次エネルギー消費量（(3)において「引上げ前の基準一次エネルギー消費量」 という。）
についての基準省令第３条第１項の規定の適用については、同項中「EST＝｛（ESAC＋ESV＋ESL＋ESW＋ESEV）×Ｂ＋EM｝×10－３」とあるのは、「EST＝（ESAC＋ESV＋ESL ＋ESW＋ESEV＋EM）×10－３」とします。「ＢＥＩ」を記載する場合は、小数点第２位未満を切り上げた数値としてください。
(3) 「ＢＥＩの基準値」は、基準一次エネルギー消費量を引上げ前の基準一次エネルギー消 費量で除したものをいいます。なお、非住宅部分を２以上の用途に供する場合にあっては、 用途ごとに算出した基準一次エネルギー消費量の合計を、用途ごとに算出した引上げ前の 基準一次エネルギー消費量の合計で除したものをいいます。「ＢＥＩの基準値」を記載する場合は、小数点第二位未満を切り上げた数値としてください。

【省エネ変更内容リスト】□ 敷地面積・延べ面積・建築面積等の変更□外皮・開口部の面積、仕様等の変更□ 間仕切壁の位置変更による空調対象面積、照明対象面積等の変更□ 空調設備の増設、または取り止めによる空調対象面積の変更（非空調室→空調室、または空調室→非空調室に変更）□ 空調設備の変更□ 換気設備の変更□ 照明設備の変更□ 給湯設備の変更□ 昇降機の変更□ 太陽光発電の変更□ 室用途の変更

□ その他の変更※省エネ性能に係る変更内容にチェックを入れ、変更前と変更後の概要を記入してください。
また変更に係る図書には変更ヶ所を朱線等で明示してください。