記入例（通学形態変更届）

給付（新制度）[ 給付様式35 ]

通学形態変更届（自宅外通学）殿

西暦 2 0 2 4 年① 提出日③奨学生番号ください。

大学

日本学生支援機構 短期大学学部

奨学金学科（科）

給付課程

1研究科

年次

②氏名
・氏名は必ず奨学生ご自身で記入してください。

202411
ｲｸｴｲ ﾕｳ

学籍番号フリガナ

黒い太枠線内は正確に，もれなく記入し，学校に提出してください。未記入の場合は不備返送となります。

4 月2 1 日
1日

西暦 2 0 0 5 年 1 0 月

生年月日

奨学生番号を記入する場合は④、⑤の記入は不要です。

・奨学生が学校へ提出した日を記入してください。

独立行政法人

日本学生支援機構理事長

奨学生番号が発行されている場合は必ず記入して①提出日

奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター② 氏名

育英 友（自署）④採用候補者決定通知登録番号学校③ 奨 学 生 番 号

520 04④ 採用候補者決定通知登録番号－

又は0 0 1 1 1 1⑤ 進学届入力日－⑤進学届入力日

月日

・進学する前に進学予定の学校を通じて提出する場合は④を記入してください。

⑥自宅外への入居日■ 通学形態変更 自宅通学 → 自宅外通学
自宅外通学要件
及び提出書類の確認

・転居と同時に自宅外通学の要件を満たす場合は転居日を記入してください。
・転居を伴わずに自宅外通学の要件を満たした場
合は自宅外通学の要件を満たした日を記入してく（該当する「対象区分」に☑を記入し、証明書類を添付）⇒⑥自宅外への入居日

西暦 2 024年

3 月 25 日

入居⑦契約期間

西暦 2 024 年

3 月 25 日～

ださい。（例：同居していた生計維持者が転居し西2 0暦

家賃・寮費発生年月日(注3)た場合は、一人暮らしになった日。）

⑧

⑦契約期間
・賃貸借契約書に記載された契約期間を記入してください。
・契約期限が切れている場合は更新後の契約期間を記入し、契約期間を更新したことのわかる書類も併せてご提出ください。

⑧家賃・寮費発生年月日
・契約の開始日から家賃が発生している場合は契約の開始日を記入してください。
・契約に特約があり、契約開始日より後に家賃が発生している場合は実際に家賃が発生し始めた年月日を記入してください。

⑨自宅外住所・賃貸借契約書や入寮証明書に記載された住所を記入してください。

⑨自宅外住所⑩生計維持者①（現住所）

24 年

生計維持者
（ 続柄：①
名：氏

２．入寮義務がある場合は，⑤の詳細に”入寮義務有”と記入してください。

西暦 2 0 26

いずれかに該当する場合☑を記入

名

：

父

育英

〒 1 6 2 －8 4 1 2

１．①～④に当てはまらない
場合は学業との関連で自宅からの通学が困難な事由を詳細欄に記入してください。

✓ＥＤＦＧともに記入してください。

年3 月 24 日⑩生計維持者（現住所）・奨学生番号がない場合は、進学届で届け出た（又は届フリーレントにより、左に記載の年月日から家賃・寮費発生け出る予定の）生計維持者を記入してください。

住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当・奨学生番号がある場合は、以下の①～③のいずれかのうち最も直近に届け出た生計維持者を記入してください。

⑪キャンパス住所⑤その他やむを得ない特別な事情を選択する場合Ｃ➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月以内→入居日の属する月が変更始期(注2)東京都目黒区駒場４－５－２９

生計維持者（ 続柄：②

自 宅 外 要 件

Ｂ

➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月経過→届出日の属する月が変更始期(注2)

3 月 25 日⑩⑫Ａ〒1 5 3 －8 5 0 3

氏
生計維持者②（現住所）

・進学した後、進学届を入力後に提出する場合は④、⑤「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認）

育英）

花子

東京都新宿区市谷本村町

３階

３０１号

①進学届（2024年度の予約採用者が該当）②スカラネット（2024年度の在学採用者が該当）〒5 4 3 ― 0 0 0 1

大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３太郎
母

駒場マンション

③在籍報告（2023年度以前の採用者が該当）〒5 4 3 ― 0 0 0 1

・機構に届出済の生計維持者が記入されていない場合は大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３不備になります。
・生計維持者の住所は自宅外通学申請時点の住所を記入

１０－７

JASSO 市ヶ谷してください。機構に届出済の住所と相違していても構

下記①～④に当てはまるかどうか☑を記入してください。
①～④に当てはまらず特別な理由がある場合は，⑤その他の詳細欄に記入をしてください。

当てはまるいません。

✓①実家から大学等までの通学距離が片道60キロメートル以上（目安）②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上（目安）⑪キャンパス住所③実家から大学等までの通学費が月1万円以上（目安）・主に通学しているキャンパス住所を記入してください。
・通学しているキャンパスが複数ある場合は週の半分以④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり，通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間当り1本以下（目安）⑤その他やむを得ない特別な事
情上通学しているキャンパスを記入してください。

詳細：(注1)自宅外通学事務処理センターに自宅外通学に係る証明書類が到着した日となります。
(注2)自宅外通学の変更始期として認められるのは自宅外要件を満たし、かつ給付奨学金の支給始期年月以降となります。支給始期年月より前に遡ることはありません。
(注3)家賃・寮費発生年月日は支払日・口座振替日ではありません。(例：2024年4月1日から2025年3月31日までの契約期間で、家賃が4月1日から発生している場合は2024年4月1日を記入。)
・通学形態変更に基づき，給付月額および第一種奨学金貸与月額を変更します。
・第一種奨学金の貸与月額については，法令等の規程に基づき増額又は減額（複数あるときは機構の定める額）にします。
選択可能な月額に変更したい場合は，第一種奨学金貸与月額変更願(届)（貸与様式２－１又は貸与様式２－２）で願（届）出てください。

提出が必要になります。（学校を通じてお渡しします。）「主に通学しているキャンパスの住所」は以下の住所を記入してください。
別紙「自宅外通学要件確認チャート」のいずれかの「対象区分」に該当することを確認し，該当する「提出書類」を本届にホチキス留めして提出してください。 ※提出された書類は返却しません。
上記記載のとおり相違ないことを証明します。
☆人文社会科学部及び教育学部の学生・・・・・〒036-8560
青森県 弘前市 文京町１番地
学校確認欄
以下の「対象区分」に該当し，必要書類が添付されていることを確認済
年月日20（ ☑ を記入）
□A
□B
□C
□D
□E
□F
□Ｇ
（学校の証明）
24422☆理工学部及び農学生命科学部の学生・・・・・〒036-8561 青森県 弘前市 文京町３番地✓学 校 名
電話番号（担当者名）
学校番号
区分
日本学生支援機構大学☆医学部医学科の学生・・・・・・・・・・・・〒036-8562
青森県 弘前市 在府町５関係課長（※） 支援☆医学部保健学科及び同心理支援科学科の学生・〒036-8564
青森県 弘前市 本町６６保１- 6743 - ○○○○03次郎
9 9 9 9 9 9 0
1
・自宅外通学に係る証明書類の添付が必要です。

（支援・①～④のいずれかに当てはまるものに✓を記入してください。

・通学形態変更による第一種奨学金貸与月額の増額に伴い，第一種奨学金の「変更後の借用金額(予定・総額)」が返還誓約書に印字の借用金額を上回る場合は， 後日，「貸与奨学金増額同意書」の※証明者は課長相当職以上の方としてください。

⑫自宅外要件三郎）

得ない事由があれば⑤詳細欄に記入してください。
学業に関連した事由でない場合は自宅外通学は認められません。
・独立生計維持者は⑤詳細欄に独立生計維持者である旨を記入してください。
・社会的養護の必要な者として採用された者は⑤詳細欄に社会的養護の必要なものである旨を記入してください。

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

自宅外センター・①～④に当てはまらない場合は学業に関連したやむを郵送必要

入力不可(24.2)

【参考資料】証明書類との照合例

給付（新制度）給 付（新制度）該当する対象区分が 〔A,B〕 の場合

通学形態変更届（自宅外通学）

奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター

独立行政法人

日本学生支援機構理事長

殿

奨学生番号または採用候補者決定通知登録番号および進学届入力日を記入してください。
（進学届入力前に提出する場合、進学届入力日は記入不要です。）

提出日

西暦2024

年

4月

21 日

生年月日

西暦

2005

年

10 月

1 日

202411

学籍番号
大学

日本学生支援機構

学部

奨学金

短期大学

給付

課程

1

学科（科）
研究科

学校

奨

学

生番号

イクエイ

ユウ

氏名
（自署）

育友

英

99999

90

1-

105①
進学届入力日

採用候補者決定通知登録番号
又は-

0001

1

（該当する「対象区分」に☑を記入し、証明書類を添付）⇒② 自宅外への入居日

西暦 2024年

③

西暦

契約期間

④家賃・寮費発生年月日
（注3）

西暦

4月 10日入居2024年2024年☑Ａ□Ｂ □Ｃ □Ｄ □Ｅ □Ｆ □Ｇ➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月以内→入居日の属する月が変更始期(注2)➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月経過→届出日の属する月が変更始期(注2)

4月

4月

1日

東京都目黒区駒場４－５－２９

自宅外住所

1日

～

西暦

2028年

3月

31日

いずれかに該 □フリーレントにより、左に記載の年月日から家賃・寮費発生。
当する場合☑ □住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当。

機構大学学生寮

在 寮 証 明 書
氏 名 ① 育英 友寮 名

機構大学学生寮⑤
所在地

4月「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認

自宅外通学要件及び提出書類の確認

⑤フリガナ
年次

東京都 目黒区 駒場 ４－５－２９②

上記の者は、令和6年４月１０日より在寮していることを証明する。
２０２４年４月１０日
機構大学
学生センター
新宿区市谷本村町１０－７
０３－１１１１－１１１１②の入居日は③の契約期間内の日付になります。契約期間開始日と必ずしも一致しません。
④の家賃・寮費発生年月日は一般的に契約期間・入所期間の開始日にあたりますが、フリーレント等の特約により差異がある場合は☑のうえ、正確な発生年月日を記入してください。
改姓・改名による本人氏名が一致しない場合、運転免許証のコピーや住民票の写しなど、変更前後の氏名が記載されている書類の添付が必要です。

1日

【参考資料】証明書類との照合例

給付（新制度）給 付（新制度）該当する対象区分が 〔C,D,E,F,G〕 の場合

通学形態変更届（自宅外通学）

奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター

独立行政法人

日本学生支援機構理事長

殿

奨学生番号または採用候補者決定通知登録番号および進学届入力日を記入してください。
（進学届入力前に提出する場合、進学届入力日は記入不要です。）

提出日

西暦2024年4月21 日

生年月日

西暦

2005

年

10 月

1 日

202411

学籍番号
大学

日本学生支援機構

学部

奨学金

短期大学課程1学科（科）
研究科

給付

学生番

号

氏名
（自署）

育友

英9999990

1

1-0①
進学届入力日

5-

0 0 0

1

1

☑Ｅ

□Ｇ

4月

1日

「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認

自宅外通学要件及び提出書類の確認（該当する「対象区分」に☑を記入し、証明書類を添付）⇒② 自宅外への入居日
契約期間④家賃・寮費発生年月日
(注3)

⑤

ユウ

採用候補者決定通知登録番号
又は③

イクエイ

年次

学校

奨

フリガナ

西暦 2024年

4月 3日

西暦

2024年

3月

5月

1日

西暦

2024年

入居□Ｃ

□Ｂ

□Ｄ

□Ｆ

➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月経過→届出日の属する月が変更始期(注2)25日～2026年

西暦3月24日

いずれかに該 ☑フリーレントにより、左に記載の年月日から家賃・寮費発生。
当する場合☑ □住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当。

東京都目黒区駒場４－５－２９

自宅外住所

□Ａ

➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月以内→入居日の属する月が変更始期(注2)駒場マンション

３階

３０１号

賃貸借契約書物 名称

駒場マンション件

住所

東京都目黒区駒場４－５－２９

表 構造

鉄筋コンクリート造（５階建）

示 種類

共同住宅 ②③④ タイプの契約期間

３階

３０１号

契約日

⑤

家賃

月額35,000円

共益費

月額3,000円

家賃振替口座人

１Ｋ

本店

家賃支払方法毎月27日までに翌月分を口座振替にて支払う

氏名
住所賃借人

フリガナ
氏名 ①

口座番号 （普通）1111111
フリガナ シエンキコウ

連口座名義 支援機構

帯駐車場駐車位置：指定の場所に駐車してください。

自転車等

自転車置場：有条

住所

貸契約条件の詳細

約賃

2024年3月25日（入居開始可能日）～2026年3月24日

育英銀行

特2024年件

住所

保証

フリガナ

人

氏名

3月10日

〒135-8630
東京都江東区青海２－２－１
奨学一郎〒543-0001
大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３
イクエイ
育英

ユウ
氏名が一致していない場合は友下記※１または※２を確認してくだ さい。

〒543-0001
大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３
イクエイ
育英

タロウ

太郎

仲介業者
免許番号

○○○免許

④
１．2024年5月分から家賃は発生する。

株式会社

支援機構不動産

２．期間内の違約金は、契約開始日より１年未満で賃貸借契約が解約となった

代表取締役

支援東京（○）第○○○○号

一郎

産構市ノ不援印動機

場合は②の入居日は③の契約期間内の日付になります。契約期間開始日と必ずしも一致しません。
④の家賃・寮費発生年月日は一般的に契約期間・入所期間の開始日にあたりますが、フリーレント等の特約により差異がある
場合は☑のうえ、正確な発生年月日を記入してください。
この例では2024年４月分がフリーレントとなっていますので、家賃・寮費発生年月日は2024年5月1日となります。
※１．賃借人が奨学生以外になっている場合、自宅外通学要件確認チャートにて該当する対象区分（Ｃ～Ｇ）を確認のうえ、各区分に応じた提出書類が必要になります。
※２．改姓・改名により給付様式３５の奨学生氏名と賃貸借契約書記載の賃借人または入居者氏名が一致しない場合、運転免許証のコピーや住民票の写しなど、変更前後の氏名が記載されている書類の添付が必要です。

※アパートではなく、下宿に入居する方は、このような書類を添付してください。
契約期間
令和4年4月1日から令和5年3月31日
大家印
手書きで構いませんので「契約期間」を記入してもらってください。
その横に大家さんの印を押してもらってください。
（甲のところに押されている印鑑と同じ印鑑を使用してください。）
なお、この参考文書では、分かりやすいように「赤字」で書いていますが、実際は「黒のボールペン」で書き込んでください。

手書きで構いませんので「所在地」と記入の上、その横に「郵便番号から」学生本人の現在住んでいる住所を部屋番号まで記入してください。
その横に大家さんの印を押してもらってください。
（甲のところに押されている印鑑と同じ印鑑を使用してください。）
なお、この参考文書では、分かりやすいように「赤字」で書いていますが、実際は「黒のボールペン」で書き込んでください。
最後に、「コピー」をとって、学生課には「コピー」の方を提出してください。

同じ印鑑を使用するように頼んでください。