Formulario 1

Planilla de registro
datos clínicos del paciente COVID-19 (incluye pacientes con síntomas parecidos) informe de caso
Datos básicos※

Registro del ID

Nombre del Centro de Salud Pública que informa :Nombre y apellido del oficial que informa:

1
Fecha de realización del informe: año

mesdíaMétodo utilizado: □entrevista □línea telefónica □otros (horaPersona que responde □paciente □otros → nombre y apellido ()relación con el paciente ())

2
Número telefónico de la persona que responde:−Casa−−

Celular−3

Clasificación del diagnóstico: Nuevo Coronavirus (Paciente, Caso confirmado / Paciente con el patógeno sin síntomas / Paciente con síntomas parecidos)

4

Registro del ID en NESID:

5

Nombre del Centro de Salud Pública bajo jurisdicción:

6

Nombre del instituto médico que hizo la notificación:

7

Nombre y apellido del doctor que firmó la notificación:

8

Dirección del instituto médico que hizo la notificación:

9

Número telefónico del instituto médico que hizo la notificación:

10

Fecha de recepción de la notificación en la municipalidad: año

11

Nombre de la municipalidad que recibió la notificación:

mes

día

12

Nombre del Centro de Salud Pública que recibió la notificación:

13

Nombre y apellido del oficial que recibió la notificación:

14

Primera visita al doctor: año

15

Fecha del diagnóstico: año

16

Estimación del comienzo de contagio: año

17

Primeros indicios de haberse contagiado: año

mes

día
mesdíamesdíamesdíaaños

meses)※ Rubro 3 a 17 arriba, transladado desde los datos de la notificación (rubro 4 arriba, llenado con el número a registrarse en NESID)

18

Nombre y apellido del paciente:

19 Sexo: M・F

21

Nacionalidad:

22 Dirección del paciente:−

Número telefónico del paciente: casa

20 Fecha de nacimiento：año−−

celularmesdía(−23
＠Correo electrónico del paciente:

Ubicación del paciente al momento actual: □institución médica □casa del paciente □lugar del trabajo・escuela □otros () □desconoce

24
Dirección para contactarse con el paciente:−Número telefónico:−Profesión, clasificación de la profesión, escuela (incluído jardín de infantes, guardería) y demás datos de asociación:
Ultimo día de asistencia al trabajo / a la clase (año25

mesdía−−)(En caso de estudiante, escriba detalladamente su grado, clase, club y demas.)

Nombre de la compaña ／ escuela:
Dirección de la compañia ／ escuela:
Número telefónico de la compañia ／escuela:

Contacto de alguna otra persona aparte del paciente (tutor y demas.)
Nombre y apellido:Relación con el paciente:

26
Dirección:
Número telefónico

casa:

−−

Celular:−−

Embarazo

No ・ Sí(Fuma cigarrillos

No ・ Sí(DesdeDiabetes

No ・ SíEnfermedad respiratoria (asma・EPOC・otros)

No ・ Sí(Epecificar

Enfermedad renal

No ・ Sí(En caso afirmativo, diálisis No ・ Sí)Enfermedad hepática

No ・ Sí(Epecificar)

Enfermedad cardíaca

No ・ Sí(Epecificar)

Enfermedad neuromuscular

No ・ Sí(Epecificar)

Enfermedad hematológica (anemia y otros)

No ・ Sí(Epecificar)

Pérdida de anticuerpos (HIV, incluído inmunodeficiencia )No ・ Sí(Epecificar)

Tumor maligno (cáncer)

No ・ Sí(Epecificar)

semanas de embarazo)
años de edadcigarrillos/día）)

27

Otros ()

Observación clínica

ID※En caso de necesidad de especificar variaciones en temperatura, hora del dia y demas, use la tabla que se adiciona.

Síntomas

Fecha
Denominación

mes

día

mes

día

mes

día

mes

día

mes

día

mes

día

mes

día

mes

día

mes

día

mes

día

mes

día

mes

día

mes

díamesdía

Otros

Síntomas respiratorios

Máxima temperatura del cuerpo(℃)
Tos
No・Sícon mucosidad
Dificultad
No・Sípara respirar
Agua en nariz
No・Sínariz tapada
Dolor de garganta

No・SíNáusea・vómito

No・SíConjuntivitis
irritacion

No・Sí

Dolor de cabeza

No・SíFatiga
en el cuerpo

No・Sí

Dolor de músculos
articulaciones

No・SíDiarrea

No・SíPerdidade conciencia

No・SíCalambres

No・SíOtros(28)

No・SíFecha

Denominación

Otros

Síntomas repiratorios

Máxima temperatura del cuerpo (℃)

Toscon mucosidad
Dificultad
para respirar
Agua en nariznariz tapada

No・SíNo・SíNáusea・vómito

No・SíConjuntivitis
irritacion

No・Sí

Dolor de cabeza

No・SíFatiga
en el cuerpo

No・Sí

Dolor de músculos
articulaciones

No・SíDiarrea

No・SíPerdidade conciencia

No・SíCalambres

No・SíOtros

30

No・Sí

Dolor de garganta(29No・Sí)

No・SíMomento estimado del inicio de síntomas (basado en preguntas hechas y respuestas recibidas) año

mesdíahoramañana・ tardeOcasion que sirvio para detectar la enfermedad infecciosa□ Confirmación como paciente COVID-19(Clasificación del diagnóstico:(Paciente , Caso confirmado / Paciente con el patógeno sin síntomas / Paciente con síntomas parecidos)□ Persona a cargo de la observación del estado de salud (caso confirmado ID：
Nombre y apellido：□ Otros ()Nota previa al diagnóstico (evolución de la observación clinica, tipo de tratamiento y demas observaciones de importancia)：

31minutos)

IDInternación：□No □Sí (En caso afirmativo, período de internación
Nombre de la institución médica para la internación:mes〜díamesEspecialidad:día)Nombre y apellido del doctor a cargo de la internación:

32
Procedimiento de designación de institución médica para casos con síntomas semejantes:
Dirección de la institución médica designada:
33

Radiografía de tórax requerida

34

TC de tórax requerido35

Uso de respirador requerido

No ・ SíAplicable / No aplicable

Número telefónico:(ObservaciónNo ・ Sí)(Observación)

No ・ SíTratamiento médico que el paciente ha recibido ：
Fecha
36

Observación (resultado de pruebas, resultado de cierto tratamiento médico y demas)

Nombre de la institución médica Tratamiento médico recibido///37

Transferido

Dado de alta ( Fecha de egresoaño

mesdía)Fallecimiento (Fecha de fallecimiento

año

mesdía)Otras observaciones

38

Resultado de exámenes
Examen contra el COVID-19
Material de prueba

Resultado

Fecha de la toma

39

Método de examen

Negativo・Positivo・Otros ()Negativo・Positivo・Otros ()Negativo・Positivo・Otros ()Negativo・Positivo・Otros ()Negativo・Positivo・Otros ()Establecimentoa cargo del examen

Examen aparte del de COVID-19
Materialde prueba

Patógeno●Examinado en cultivo

Fecha de la toma

No ・ Sí ・ Desconoce

En caso afirmativo●Examinado con antígenos
40

Métodode examen

Resultado

Negativo・Positivo (Nombre de bacteria:)

Negativo・Positivo (Nombre de bacteria:)

Negativo・Positivo (Nombre de bacteria:)

Negativo・Positivo (Nombre de bacteria:)

No ・ Sí ・ DesconoceVirus de influenza

Negativo・Positivo

Virus respiratorio sincitial

Negativo・Positivo

Adenovirus

Negativo・Positivo

Neumococo

Negativo・Positivo

Leoginella

Negativo・Positivo●Otro tipo de examen
Nombre de patógeno ()Negativo・Positivo・Otros ()Nombre de patógeno ()Negativo・Positivo・Otros ()Nombre de patógeno ()Negativo・Positivo・Otros ()Espacio para escribir a su disposición

Establecimento
examinador