令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業のうち、地域の多様な課題に応える脱炭素型地域づくりモデル形成事業）

応募申請書記入の手引き
令和２年5月一般社団法人地域循環共生社会連携協会
Ver.1

◆様式1 応募申請書

様式1
応募申請書

応募申請書イメージ
様式１】

POINT １
年番号

月日

POINT １

様式2
実施計画書

様式3
経費内訳・制定番号等がある場合のみご活用ください。
（任意項目にてブランク可）

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事 岡本 光司 殿

POINT 2

住所

POINT ２ ・代表者の職も忘れずに記入してください。

地方公共団体名代 表 者 名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業のうち、地域の多様な課題に応える脱炭素型地域づくりモデル形成事業）
応募申請書

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。

１．実施計画書【様式２】及び別添資料
２．経費内訳書【様式３】及び別添資料
３．令和２年度歳入歳出予算書（見込書）抜粋
４．その他参考資料

POINT 3
（担当者欄）
所属部署名：
役 職 名：
氏
名：
Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：
E - m a i l：

2

POINT ３

・担当者欄（様式2担当者欄に記載の窓口者）
申請書類の内容の分かる窓口担当者を記入してください。

様式１
応募申請書

◆様式２ 基 礎 情 報

様式２
実施計画書

様式３
経費内訳

POINT １様式２】
地域の多様な課題に応える脱炭素型地域づくりモデル形成事業 実施計画書

POINT １

・補助事業名事業内容を示す貴団体独自の事業名を記して下さい。

事業

補助事業名
地方公共団体名
氏名
電話番号

氏名
電話番号

事業の主たる実施場所
共同申請者（該当すれば記入）

FAX 番号

事業実施の代表者
役職

所在地

E-mail アドレス

POINT ２

事業実施の担当者

POINT ３

所属

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
役職
所属
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

※実際に補助事業を行う場所・地域（所在地等を記載）
団体等の名称

総事業費
（千円）

該当年度

補助金所要額
（千円）

該当年度

氏名

翌年度（該当者のみ）

役職

POINT ３・共同事業者
共同事業者を立てる場合は記入してください。

POINT 4

・申請事業番号①②③の番号のうち、いずれか一つを記入してください。

電話・FAX・E-mail

合計

事業期間年

① FIT 買取期間終了後の再エネ由来電力の活用など地方公共団体と地元企業が連携した再エネの申請事業
拡大/防災減災効果の向上を図る都市機能集約/高齢化社会に対応した都市部の交通転換や地域（番号を 1 つ記入）
公共交通の脱炭素化等の事業検討を行う事業② 各地域の既存リソースを持続的に活用し、地域の資源生産性向上、地域経済の活性化を図る地域づくりを実現するための事業検討を行う事業③ 地方公共団体が中心となり地域関係者と合意形成等を行う取組や、必要な情報や知見を周知する取組を行う事業＜事業内容＞○記入上の注意
以下の項目について、簡潔にわかりやすく記入してください。
複数年度にわたる事業を計画している場合は、年度ごとの事業内容が分かるように記入してください。

POINT ４

【事業の背景】※前提となる地域の現状や課題等について記入してください。
※地域経済循環分析などを活用して、可能な限り定量的に記載するとともに、使用した資料を提出してください。
※これまでの取り組みを含めて事業の背景を記入してください。併せて、地域循環共生圏登録制度及び 2050 年二酸化炭素排出量実質ゼロ表明を行っている場合は、その旨も記入ください。

3・窓口担当者住所（様式１に記載の者）
POINT ２ 採択通知書の発送先となります。
郵便番号も忘れずに明記して下さい。

◆様式2

様式１
応募申請書

事業内容

様式２
実施計画書

様式３
経費内訳

項目ごとに記入してください。
＜事業内容＞○記入上の注意
以下の項目について、簡潔にわかりやすく記入してください。
複数年度にわたる事業を計画している場合は、年度ごとの事業内容が分かるように記入してください。

POINT １・各項目ごとに記入して下さい。
【項目見出し】については削除しないで下さい。

POINT ２

・応募いただく事業毎に記入頂く内容が異なります。
※をご熟読のうえ、漏れの無い用ご記入下さい。

POINT ３・直接記入出来ずに添付資料でお示しいただく場合は必ず「別添○○参照」等、添付書類を明示して下さい。

POINT １

【事業の背景】※前提となる地域の現状や課題等について記入してください。
※地域経済循環分析などを活用して、可能な限り定量的に記載するとともに、使用した資料を提出してください。
※これまでの取り組みを含めて事業の背景を記入してください。併せて、地域循環共生圏登録制度及び 2050 年二酸化炭素排出量実質ゼロ表明を行っている場合は、その旨も記入ください。

【本事業の実施を通じて将来的に実現する地域循環共生圏の構想の内容（地域の目指す姿）】※活用する地域資源や、同時解決したい地域課題について可能な限り具体的に示してください。
※当該構想の中で設備導入が想定される場合は、それについても記入してください。
※構想の実現に向けて、地域内外の関係者（共同申請者を含む）との連携内容・協議状況を記入してください。

POINT ２
【事業の実施内容】※①及び②事業については、調査する項目が複数ある場合は調査項目ごとに記入してください。また、各調査項目において検証する具体的な課題や検証方法等について記入してください。なお、複数年で申請する場合は、複数年で調査が必要な理由も記入してください。
※本事業に参加するステークホルダーとその役割、体制や位置付け等を具体的に記入してください。
（ステークホルダーが今後担うべきと想定される役割等を含む）※③事業については、上記に加えて強化・拡充を行う必要性やポイント、巻き込みを想定する関係者も記載ください。
※都道府県が代表申請者となる場合は、事業の実施が想定される具体的な地域を記載してください。ただし、②事業について、事業の性質上、都道府県全域を対象として調査を実施しなければ十分な成果が得られないやむを得ない事情が存在する場合には、その理由を記載してください。

POINT ３
【事業実施計画・スケジュール】※構想の実現に向け、本事業で想定する事業の立ち上げまでの計画（ロードマップ）を記入してください。
※上記と併せて、本調査業務の完了実績報告書が完成するまでのスケジュールを記入してください。
（複数年で申請する場合は、計画完了年度まで記入する）【構想の内容を位置づけることを想定している地域計画等とその時期】※総合計画、環境基本計画等

4

様式１
応募申請書

◆様式3 経費内訳書【様式３】
地域の多様な課題に応える脱炭素型地域づくりモデル形成事業 経費内訳書(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他 (3)差引額の収入(1)－(2)

POINT １(4)補助対象経費
支出予定額

１．補助事業

２．補助対象経費

３．基準額事業を行うために必要な協会が必要と認めた額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し (7)の額て少ない方の額て少ない方の額（千円未満切捨て）

再エネ由来電力の活用

業務費（賃金、報酬・給料・など地方公共団体と地職員手当（地方公共団体に元企業が連携した再エ

おいては会計年度任用職ネの拡大/防災減災効果

員へ支給されるものに限の向上を図る都市機能る）、社会保険料、会議費、集約/高齢化社会に対応

諸謝金、旅費、印刷製本費、した都市部の交通転換

通信運搬費、手数料、委託や地域公共交通の脱炭料、使用料及賃借料及び消素化等の事業検討を行耗品費）並びにその他必要う事業な経費で協会が承認した

円

円

円

円円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目抜粋） 公募要領 別表第1 補助対象経費の区分①FIT 買取期間終了後の円

金額

積算

内訳

応募いただく事業区分毎に補助対象経費,基準額が異なります。

様式３
経費内訳

・（５）基準額
申請いただく事業事業区分ごとに異なります。

円円(5)基準額POINT １

様式２
実施計画書

４．補助率
定額
（上限１，０００万円）

経費（補助対象経費の内容については、別表第２に定めるものとする。
）
定額②各地域の既存リソー事業を行うために必要なスを持続的に活用し、地業務費（賃金、報酬・給料・域の資源生産性向上、地職員手当（地方公共団体に域経済の活性化を図る

おいては会計年度任用職

地域づくりを実現する員へ支給されるものに限ための事業検討を行うる）、社会保険料、会議費、事業諸謝金、旅費、印刷製本費、協会が必要と認めた額（上限１，０００万円）

通信運搬費、手数料、委託料、使用料及賃借料及び消耗品費）並びにその他必要合計な経費で協会が承認した円

経費（補助対象経費の内容（うち消費税及びについては、別表第２に定地方消費税相当額めるものとする。
）

定額（上限３００万円）

円）
注１ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

③地方公共団体が中心事業を行うために必要なとなり地域関係者と合業務費（賃金、報酬・給料・

注２ 消費税の額を明記してください。

意形成等を行う取組や、 職員手当（地方公共団体に注３ (5)基準額は、申請事業の①又は②は 10,000,000 円、③は 3,000,000 円を記入する。

必要な情報や知見を周おいては会計年度任用職知する取組を行う事業員へ支給されるものに限る）、社会保険料、会議費、諸謝金、旅費、印刷製本費、通信運搬費、手数料、委託料、使用料及賃借料及び消5協会が必要と認めた額

様式１
応募申請書

◆様式3 経費内訳書【様式３】
地域の多様な課題に応える脱炭素型地域づくりモデル形成事業 経費内訳書

所要経費(4)補助対象経費
支出予定額(2)寄付金その他 (3)差引額(1)－(2)の収入(1)総事業費円円円

円

POINT ２(8)補助金所要額(7)補助基本額(6)選定額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し (7)の額て少ない方の額て少ない方の額（千円未満切捨て）(5)基準額円円円円
補助対象経費支出予定額内訳

積額

算

内

様式３
経費内訳

・補助対象経費
経費区分は細目ごとに入力してください。
合計欄に集計し、〈４〉へ転記してください。

抜粋） 公募要領 別表第２ 補助対象経費の内容（経費区分
別表第２ ）補助対象経費の内容
１ 費 目
業務費

２ 細目

賃金

３ 内容

事業を行うために直接必要な補助員（アルバイト等）に対する給与をいい、雇用目的、内容、人数、単価、日数及び金額がわかる資料を添付すること。

報酬・給料・職員手当事業を行うために直接必要な職員に対する報酬・給料・職員手当をいい、報酬目的、給与明細、手当の内容、日数及び金額等が分かる資料を添付すること。
（地方公共団体においては会計年度任用職員へ支給されるものに限る）

社会保険料

金

経費区分・費目様式２
実施計画書

事業を行うために直接必要な補助員（アルバイト等）に対する社会保険料と事業主負担保険料をいい、使途目的、人数、単価及び金額がわかる資料を訳添付すること。
諸謝金事業を行うために直接必要な謝金をいい、目的、人数、単価、回数が分かる資料を添付すること。

会議費
旅費

事業を行うために直接必要な会議のための茶菓料。
事業を行うために直接必要な交通移動に係る経費をいい、目的、人数、単価、回数及び金額がわかる資料を添付すること。
ただし、地方公共団体職員の交通移動に係る経費の計上は不可とする。

公募要領 別表第２に掲げた経費区分・費目毎に記入して下さい。
印刷製本費事業を行うために直接必要な印刷、写真焼付及び図面焼増等に係る経費をいう。

通信運搬費
手数料

POINT ２振込手数料の計上は不可とする。

（うち消費税及び使用料及賃借料

消耗品費がわかる資料を添付すること。

注２ 消費税の額を明記してください。

6

事業を行うために直接必要な事務用品類、参考図書、現場用作業衣等雑具類の購入のために必要な経費をいい、使途目的、品目、単価、数量及び金額

注１ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注３ (5)基準額は、申請事業の①又は②は 10,000,000 円、③は 3,000,000 円を記入する。

事業を行うために直接必要な会議に係る会場使用料等（借料）をいい、目的、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

地方消費税相当額円）事業を行うために直接必要な業務の一部を外注する場合に発生する特殊な技能又は資格を必要とする業務委託に要する経費をいう。

円

計事業を行うために直接必要な試験・検査手数料、収入印紙（許可申請に添付するもの）等をいう。ただし契約額等とは別途発生する金融機関に対する委託料

合事業を行うために直接必要な郵便料等通信費等をいう。

ただし、５万円以上の物品の計上は不可とする。
その他必要な経費

協会が承認した経費をいう。

様式１
応募申請書

◆様式3 経費内訳書【様式３】
地域の多様な課題に応える脱炭素型地域づくりモデル形成事業 経費内訳書

所要経費円円円

円

POINT ３・積算内訳をお示しください。

POINT ４・添付書類（見積書または積算書）の資料番号を明記してください。

(8)補助金所要額(7)補助基本額(6)選定額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し (7)の額て少ない方の額て少ない方の額（千円未満切捨て）(5)基準額円円円

円

様式３
経費内訳

(4)補助対象経費
支出予定額(2)寄付金その他 (3)差引額(1)－(2)の収入(1)総事業費

様式２
実施計画書

補助対象経費支出予定額内訳
金

経費区分・費目積額

算内訳

令和２年度の予算書（見込書）を必ず添付してください。

POINT ３

単位：千円

令和２年度歳入歳出予算書（見込書）抜粋（歳事

POINT ４合

別添●見積書参照（歳金額事出）項金（款）支出金（款）環境保全費（項）補助金（項）環境保全費（目）環境保全費補助金（目）地球環境保全費（節）環境保全費（節）備品工事費

一般会計（節）工事請負費円

計（うち消費税及び地方消費税相当額円）
注１ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。
注２ 消費税の額を明記してください。
注３ (5)基準額は、申請事業の①又は②は 10,000,000 円、③は 3,000,000 円を記入する。

7入）
項合計

（注）表の事項は例示である。

合計額

備 考