手引き ①

石綿（アスベスト）健康被害救済制度
認定申請の手引き<< 中皮腫 または 石綿による肺がん
石綿による肺がんでご療養中の方 >>石綿健康被害救済制度では、指定疾病（ ① 中皮腫、 ② 石綿による肺がん、 ③ 著しい
呼吸機能障害を伴う石綿肺、 ④ 著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚）にかかりご療養中の方で、労災補償等の対象とならない方に医療費などの救済給付が支給されます。
独立行政法人 環境再生保全機構（以下「機構」といいます。
）に申請をして認定を受ける
ことにより（※1）、下記の給付を受けることができます。

・ 医 療 費：自己負担分（※2）

・ 療養手当：103,870 円／月（※1）認定・不認定の決定に当たっては、医学的判定などの審査があります。
（※2）認定後に発行される「石綿健康被害医療手帳」を医療機関の窓口で提示することにより、指定疾病の治療にかかる医療費は医療機関から機構に請求されることになります。また、手帳発行前の医療費を、療養開始日まで （申請があった日から最大3年前まで）さかのぼって機構に請求する ことができます。

お 問 い 合 わ せ 先
アスベスト

独立行政法人

石綿救済相談ダイヤル さあはやく きゅうさい

0120- 389 - 931

フリーダイヤル（通話料無料）
・日・祝・12／29〜1／3を除く）
受付時間10：00～17：00
受付時間10：
受付時間
：00～
～17：
：00（土
（土日祝日・12／29〜1／3を除く）

申請書類の提出先（環境再生保全機構については裏表紙をご覧下さい）○ 救済制度のしくみ
申請書類の提出先（環境再生保全機構については裏表紙をご覧下さい）○
救済制度のしくみ③意見を聴く
環境再生保全機構に直接ご提出いただけるほか、下記機関においても受け付けています。
③意見を聴く
指定疾病か否かに
環境再生保全機構に直接ご提出いただけるほか、下記機関においても受け付けています。
中央環境審議会
環境大臣(※2)＜保健所等＞
ついて、ご提出いた
指定疾病か否かに

中央環境審議会

環境大臣
④意見
申請など
の受付
を行っている保健所等については、環境 再 生 保 全 機 構 （ フ リ ー(※2)
ダイヤル
だいた医学的資料＜保健所等＞
ついて、
ご提出いた
④意見
0120-389-931）へお問い合わせいただくか、機構ホームページ「石綿健康被害〈救済給付の概要〉
」
をもとに、
環境大臣
申請など
の受付を
行っている保健所等については、環境再生保全機構（フリーダイヤル
だいた医学的資料⑤判定結果の②判定の（https：//www.erca.go.jp/asbestos/）をご覧ください。
が医学的判定を行
0120-389-931）へお問い合わせいただくか、機構ホームページ「石綿健康被害〈救済給付の概要〉」
をもとに、環境大臣
通知申出⑤判定結果の②判定のいます。
（https ：//www.erca.go.jp/asbestos/）をご覧ください。
が医学的判定を行通知
申出＜環境省地方環境事務所＞
います。
・北海道地方環境事務所〒060-0808 札幌市北区北 8 条西 2 丁目 札幌第 1 合同庁舎 3 階＜環境省地方環境事務所＞①申請(※1)<<基金の財源>>
電話：011-299-1952
・北海道地方環境事務所〒060-0808
札幌市北区北 8 条西 2 丁目 札幌第 1 合同庁舎 3 階①申請(※1)
申請者
国、地方公共団体、事業主<<基金の財源>>
電話：011-299-1952
からの交付金又は拠出金
申請者
国、地方公共団体、
・東北地方環境事務所〒980-0014環境再生保全機構
仙台市青葉区本町 3-2-23 仙台第二合同庁舎
6 事業主
階⑥認定・給付
石綿健康被害救済基金からの交付金又は拠出金
電話：022-722-2867
・東北地方環境事務所〒980-0014
仙台市青葉区本町 3-2-23 仙台第二合同庁舎6階
環境再生保全機構⑥認定・給付
石綿健康被害救済基金
電話：022-722-2867（※1）郵送により機構に直接申請いただけるほか、各地の保健所、環境省の地方環境事務所においても受・関東地方環境事務所〒330-9720 さいたま市中央区新都心 1-1
け付けています。 〒330-9720 さいたま市中央区新都心
さいたま新都心合同庁舎 1号館 6 階（※1）郵送により機構に直接申請いただけるほか、各地の保健所、環境省の地方環境事務所においても受・関東地方環境事務所
1-1（※2）中央環境審議会の石綿健康被害判定小委員会において医学的判定の調査審議が行われます。
け付けています。 電話：048-600-0815
さいたま新都心合同庁舎 1 号館 6 階

新潟事務所〒950-0954
新潟市中央区美咲町 1-2-1 新潟美咲合同庁舎 2 号館 7 階（※2）中央環境審議会の石綿健康被害判定小委員会において医学的判定の調査審議が行われます。
（※3）建設アスベスト給付金制度認定済みの方については、医学的判定を行わない場合があります。
電話：048-600-0815○ 認定までの流れ電話：025-280-9560
新潟事務所〒950-0954 新潟市中央区美咲町 1-2-1 新潟美咲合同庁舎 2 号館 7 階○ 認定までの流れ
環境大臣の医学的判定を経る必要があるため、
電話：025-280-9560 申請から認定などの結果通知まで、最短で

⑥ 認
⑥定認不
定
定
�認不
�認定
の結の
果結
通果
知通知

⑤ 環
⑤境環
大境
臣大
の臣の
判定判
通定
知通知

④ 小
④委小
員委
会員
の会
環
境
省
にの
審査
審け
査る審議
お
（２回目）

③ 審
③査環
審
分境
査
科省
分
会に
科会
の審お
の
査け
審る
査審議
（１回目）

・近畿地方環境事務所

② 医
②学医
的学
判的
定判定
の申の
出申出

① 申
①請申請

・中部地方環境事務所〒460-0001 名古屋市中区三の丸2-5-2 中部経済産業局総合庁舎
も環境大臣の医学的判定を経る必要があるため、
3 ヶ月ほどお時間をいただきます。
申請から認定などの結果通知まで、最短で1 階
電話：052-955-2134
・中部地方環境事務所〒460-0001
名古屋市中区三の丸 2-5-2 中部経済産業局総合庁舎 1 階
も 3 ヶ月ほどお時間をいただきます。
※ 追加資料提出のお願いや、認定・不認定の結果については、書面でご連絡します。
電話：052-955-2134※ 追加資料提出のお願いや、認定・不認定の結果については、書面でご連絡します。
・近畿地方環境事務所〒530-0042 大阪市北区天満橋 1-8-75
桜ノ宮合同庁舎 4 階（旧称〒530-0042 大阪市北区天満橋
1-8-75 近畿中国森林管理局）
電話：06-6881-6503
桜ノ宮合同庁舎 4 階（旧称 近畿中国森林管理局）

電話：06-6881-6503
・中国四国地方環境事務所 〒700-0907 岡山市北区下石井 1-4-1 岡山第 2 合同庁舎 11 階
086-223-1581
・中国四国地方環境事務所 〒700-0907
岡山市北区下石井 1-4-1 岡山第 2 合同庁舎 11 階760-00193-33
四国事務所
086-223-1581
087-811-7240
760-0019
3-33
四国事務所
730-0
01<<追加資料が必要な場合>>
2
6-30
広島事務所
087-811-7240<<必要書類の整備>>
082-511-0006
730-0
01③～④の医学的審査において、
2
6-30
広島事務所
機構から申請者にご<<追加資料が必要な場合>><<必要書類の整備>>
追加で医学的資料の提出をお願連絡し、不足書類の 082-511-0006③～④の医学的審査において、機構から申請者にご
860-0047
2-10-1・九州地方環境事務所
いする場合があります。
提出をお願いする場
追加で医学的資料の提出をお願連絡し、不足書類の096-322-2411
2-10-1・九州地方環境事務所
合があります。
いする場合があります。
提出をお願いする場860-0047
812-0013
2-11-1
福岡事務所
096-322-2411

合があります。
福岡事務所

092-437-8851
812-0013
092-437-8851
－1－
―1―
－1－
―1―

2-11-1

3

1

3

1
B

4

B

4

2
2

1
1

●
●
●
●
●

提出は任意ですが、提出は任意ですが、提出は任意ですが、石綿被害の実態把握
石綿被害の実態把握
石綿被害の実態把握
提出は任意ですが、のため、ご協力をお提出は任意ですが、のため、ご協力をおのため、ご協力をお
石綿被害の実態把握
願いいたします。
石綿被害の実態把握
願いいたします。
願いいたします。
のため、ご協力をおのため、ご協力をお願いいたします。
願いいたします。

申
請書
類
申
申請
請書
書類
類
申請書類
申請書類
認定申請書
認定申請書
認定申請書
(手続様式第 1 号)
(手続様式第1 号)
認定申請書(手続様式第1 号)
認定申請書(手続様式第 1 号)
(手続様式第 1 号)

戸籍の記載
戸籍の記載
戸籍の記載
事項を確認
事項を確認
事項を確認
戸籍の記載
できる書類
できる書類
戸籍の記載
できる書類
事項を確認
事項を確認
できる書類
できる書類

アンケート
アンケート
アンケート

療養手当
療養手当
療養手当
請求書
請求書
請求書
療養手当
（手続様式第12 号）
療養手当（手続様式第号）
請求書12（手続様式第
12 号）
請求書

アンケート
居住歴・職歴など
居住歴・職歴など
アンケート
居住歴・職歴など

→
記載例
→
→ 記載例
記載例
6 ページ

→
記載例
→
→ 記
記載例
載例
7 ページ

居住歴・職歴など
居住歴・職歴など（手続様式第 12 号）（手続様式第 12 号）

→
記載例
→
→ 記載例
記載例
5 ページ

5 ページ

6 ページ

5 ページ
→ 記載例
→ 記載例
5 ページ

7 ページ

6 ページ
→ 記載例
→ 記載例
6 ページ

7 ページ
→ 記載例
→ 記載例
7 ページ

戸籍の記載事項を確認できる書類（ご本人様を確認できる書類）
5 ページ
6 ページ
7 ページ
（ご本人様を確認できる書類）
戸籍の記載事項を確認できる書類
戸籍の記載事項を確認できる書類（ご本人様を確認できる書類）
・住民票の写し（外国籍の方は在留資格が記載されたもの）
・住民票の写し（外国籍の方は在留資格が記載されたもの）（ご本人様を確認できる書類）
戸籍の記載事項を確認できる書類
いずれか一つ・・住民票の写し（外国籍の方は在留資格が記載されたもの）
住民票（外国籍の方は在留資格が記載されたもの）
いずれか一つ（ご本人様を確認できる書類）
戸籍の記載事項を確認できる書類
いずれか一つ・戸籍の抄本・戸籍の抄本・住民票の写し（外国籍の方は在留資格が記載されたもの）
・・戸籍の抄本
戸籍の抄本または謄本
いずれか一つ・住民票の写し（外国籍の方は在留資格が記載されたもの）※
コピーではなく、自治体から交付された原本を提出してください。
いずれか一つ
※コピーではなく、自治体から交付された原本を提出してください。
・戸籍の抄本※
コピーではなく、自治体から交付された原本を提出してください。
住民票の写しは、個人番号（マイナンバー）が記載されていないものを・戸籍の抄本
住民票の写しは、個人番号（マイナンバー）が記載されていないものを

住民票の写しは、個人番号（マイナンバー）が記載されていないものを
住民票は、個人番号（マイナンバー）が記載されていないものをご提出
コピーではなく、自治体から交付された原本を提出してください。
ご提出ください。
ご提出ください。
コピーではなく、自治体から交付された原本を提出してください。
ご提出ください。
ください。
住民票の写しは、個人番号（マイナンバー）が記載されていないものを戸籍記載事項証明書（手続様式第2号）
戸籍記載事項証明書（手続様式第2号）
住民票の写しは、個人番号（マイナンバー）が記載されていないものを戸籍記載事項証明書（手続様式第2号）
ご提出ください。
戸籍の記載事項を確認できる書類として、「住民票の写し」及び「戸籍戸籍の記載事項を確認できる書類として、「住民票の写し」及び「戸籍ご提出ください。
戸籍の記載事項を確認できる書類として、「住民票の写し」及び「戸籍戸籍記載事項証明書（手続様式第2号）の抄本」の代わりに、本証明書をご提出いただくことも可能です。
の抄本」の代わりに、本証明書をご提出いただくことも可能です。
戸籍記載事項証明書（手続様式第2号）の抄本」の代わりに、本証明書をご提出いただくことも可能です。
戸籍の記載事項を確認できる書類として、「住民票の写し」及び「戸籍自治体（本籍のある自治体）によっては、無料で証明を行っています。
自治体（本籍のある自治体）によっては、無料で証明を行っています。
戸籍の記載事項を確認できる書類として、「住民票の写し」及び「戸籍自治体（本籍のある自治体）によっては、無料で証明を行っています。
の抄本」の代わりに、本証明書をご提出いただくことも可能です。
�設アスベスト給付金制度認定済みの方は、医学的資料を省略して申請いただくこと
建の抄本」の代わりに、本証明書をご提出いただくことも可能です。
自治体（本籍のある自治体）によっては、無料で証明を行っています。
ができます。
自治体（本籍のある自治体）によっては、無料で証明を行っています。

※
※
※
※
※
※
※

※

●
●
●
●
●
●

医 学 的 資 料 (主 治 医 と ご 相 談 の う え 、 下 記 の 書 類 を ご 提 出 く だ さ い )
医
学的
資料
(主 治
医と
ご相
談の
うえ
、下
記の
書類
をご
提出
くだ
さい
)
医
的
医学
学
的資
資料
料 (( 主
主治
治医
医と
とご
ご相
相談
談の
のう
うえ
え、
、下
下記
記の
の書
書類
類を
をご
ご提
提出
出く
くだ
ださ
さい
い ))
※
主治医にご相談の際には、別冊の「医師・医療機関等の皆様へ～石綿健康被害者の※主治医にご相談の際には、別冊の「医師・医療機関等の皆様へ～石綿健康被害者の※主治医にご相談の際には、別冊の「医師・医療機関等の皆様へ～石綿健康被害者の
医学的 資 料 (主 治 医 と ご 相 談 の う え 、 下 記 の 書 類 を ご 提 出 く だ さ い )※主治医にご相談の際には、別冊の「医師・医療機関等の皆様へ～石綿健康被害者の救済へのご協力のお願い～」をお渡しください。
医学的 資 料 (主 治 医 と ご 相 談 の う え 、 下 記 の 書 類 を ご 提 出 く だ さ い )救済へのご協力のお願い～」をお渡しください。
救済へのご協力のお願い～」をお渡しください。
※ 主治医にご相談の際には、別冊の「医師・医療機関等の皆様へ～石綿健康被害者の救済へのご協力のお願い～」をお渡しください。
※
医学的資料の作成費用は、申請者の方のご負担となります。
※ 医学的資料の作成費用は、申請者の方のご負担となります。
主治医にご相談の際には、別冊の「医師・医療機関等の皆様へ～石綿健康被害者の中皮腫の場合に※中皮腫の場合に※医学的資料の作成費用は、申請者の方のご負担となります。
救済へのご協力のお願い～」をお渡しください。
中皮腫の場合に※ 医学的資料の作成費用は、申請者の方のご負担となります。
は、必ずご提出
中皮腫の場合に救済へのご協力のお願い～」をお渡しください。
①
必ずご提出いただくものは、必ずご提出
は、必ずご提出※
医学的資料の作成費用は、申請者の方のご負担となります。
ください。
①
必ずご提出いただくものは、必ずご提出
中皮腫の場合に①
必ずご提出いただくもの※ 医学的資料の作成費用は、申請者の方のご負担となります。
ください。
①
必ずご提出いただくもの中皮腫の場合に① 必ずご提出いただくもの診断書
ｴｯｸｽ線画像・CT 画像① 判定様式第必ずご提出いただくもの診断書
ｴｯｸｽ線画像・CT 画像診断書 1 号ｴｯｸｽ線画像・CT 画像

ｴｯｸｽ線画像・CT
診断書 1 号判定様式第などの画像 画像
ｴｯｸｽ線画像・CT
画像
または
第2
判定様式第
1号
などの画像
判定様式第
1
号
または
第2号
診断書
などの画像
または 第 2 号
ｴｯｸｽ線画像・CTなどの画像 画像または第2号
フィルム、CD-ROM
診断書
判定様式第
1号
※ 疾病名ごとに様式がｴｯｸｽ線画像・CT
画像
フィルム、CD-ROM
どちらでも可※ 疾病名ごとに様式がなどの画像
フィルム、CD-ROM
判定様式第1号
異なります。
または第2※ 疾病名ごとに様式がフィルム、CD-ROM
どちらでも可※ 疾病名ごとに様式がなどの画像異なります。
どちらでも可または 第 2 号
異なります。
どちらでも可異なります。
フィルム、CD-ROM※ 疾病名ごとに様式がフィルム、CD-ROM
どちらでも可※ 疾病名ごとに様式が異なります。
どちらでも可異なります。
② 主治医の判断で資料を添付していただくもの②
主治医の判断で資料を添付していただくもの②② 主治医の判断で資料を添付していただくもの主治医の判断で資料を添付していただくもの②石綿計測結果報告書
主治医の判断で資料を添付していただくもの②石綿計測結果報告書
主治医の判断で資料を添付していただくもの石綿計測結果報告書
石綿計測結果報告書
肺内石綿小体、
肺内石綿小体、石綿計測結果報告書
肺内石綿繊維の肺内石綿小体、
肺内石綿小体、
肺内石綿繊維の石綿計測結果報告書
計測結果報告書
肺内石綿繊維の肺内石綿繊維の計測結果報告書
肺内石綿小体、
計測結果報告書
計測結果報告書
肺内石綿小体、
肺内石綿繊維の肺内石綿繊維の計測結果報告書
計測結果報告書

肺がんの場合に肺がんの場合に肺がんの場合に主治医の判断で肺がんの場合に主治医の判断で主治医の判断でご提出いただく主治医の判断で肺がんの場合にご提出いただく
肺がんの場合にご提出いただく場合があります。
ご提出いただく主治医の判断で場合があります。
主治医の判断で場合があります。
ご提出いただく場合があります。
ご提出いただく場合があります。
場合があります。

―
2――― 22 ―
―
―2―
―2―

ください。
は、必ずご提出ください。
は、必ずご提出
病理診断書
ください。
病理診断書
ください。
病理診断書

病理診断書

病理組織診断報告書
病理組織診断報告書
病理診断書
細胞診断報告書
病理組織診断報告書
病理組織診断報告書
病理診断書
細胞診断報告書
細胞診断報告書
細胞診断報告書※ 病理組織診断報告書
可能 な限り 標本 も
※ 病理組織診断報告書
な限り 標本 も可能
細胞診断報告書※ ご提出ください。
可能な限り 標本 も※ ご提出ください。
可能な限り 標本 も細胞診断報告書
ご提出ください。
ご提出ください。
※ 可能 な限り 標本 も
※ ご提出ください。
可能 な限り 標本 もご提出ください。

その他
その他
その他
診断の根拠となった
その他
診断の根拠となった
診断の根拠となった
検査結果など診断の根拠となった
その他
検査結果などその他
検査結果など検査結果など診断の根拠となった
診断の根拠となった
検査結果など検査結果など○
医学的判定の考え方○○ 医学的判定の考え方
医学的判定の考え方○ 医学的判定の考え方○
医学的判定の考え方
1.
中皮腫
1.
1. 中皮腫中皮腫
1.中皮腫は、中皮腫診断が困難な疾病であるため、臨床経過やエックス線画像・CT画像のほか、
1.中皮腫は、中皮腫診断が困難な疾病であるため、中皮腫は、診断が困難な疾病であるため、臨床経過やエックス線画像
臨床経過やエックス線画像・CT画像のほか、・CT画像のほか、病理組織診断によって、中皮腫の確定診断がされていることが重要となります。
病理組織診断によって、中皮腫の確定診断がされていることが重要となります。
中皮腫は、診断が困難な疾病であるため、臨床経過やエックス線画像・CT画像のほか、病理組織診断によって、中皮腫の確定診断がされていることが重要となります。
中皮腫は、診断が困難な疾病であるため、臨床経過やエックス線画像・CT画像のほか、（病理組織診断なしでは、通常は中皮腫と判定できませんが、細胞診断が実施されて病理組織診断によって、中皮腫の確定診断がされていることが重要となります。
（病理組織診断なしでは、通常は中皮腫と判定できませんが、細胞診断が実施されて（病理組織診断なしでは、通常は中皮腫と判定できませんが、細胞診断が実施されて病理組織診断によって、中皮腫の確定診断がされていることが重要となります。
いる場合、その他の所見と総合して中皮腫と判定できる場合があります。
）（病理組織診断なしでは、通常は中皮腫と判定できませんが、細胞診断が実施されている場合、その他の所見と総合して中皮腫と判定できる場合があります。
）
いる場合、その他の所見と総合して中皮腫と判定できる場合があります。
）（病理組織診断なしでは、通常は中皮腫と判定できませんが、細胞診断が実施されている場合、その他の所見と総合して中皮腫と判定できる場合があります。
）
いる場合、その他の所見と総合して中皮腫と判定できる場合があります。
）

2.
肺がん
2.
2. 肺がん肺がん
2.肺がんは、石綿以外にも様々な原因が存在するため、肺がん「原発性肺がん」であって、①「原発性肺がん」であって、①
2.肺がんは、石綿以外にも様々な原因が存在するため、肺がん
肺がんは、石綿以外にも様々な原因が存在するため、「原発性肺がん」であって、①～③のいずれかの場合に「石綿による肺がん」であると判定されます。
肺がんは、石綿以外にも様々な原因が存在するため、「原発性肺がん」であって、①～③～肺がんは、石綿以外にも様々な原因が存在するため、のいずれかにあてはまる場合に「石綿による肺がん」であると判定されます。
③ のいずれかの場合に「石綿による肺がん」であると判定されます。
のいずれかの場合に「石綿による肺がん」であると判定されます。
「原発性肺がん」であって、①～ ③ のいずれかの場合に「石綿による肺がん」であると判定されます。
～ ③ のいずれかの場合に「石綿による肺がん」であると判定されます。
①
胸膜プラーク所見があること（胸部エックス線画像または胸部 CT画像）①① 胸膜プラーク所見があること（胸部エックス線画像または胸部
胸膜プラーク所見があること（胸部エックス線画像または胸部 CT
CT 画像）
画像）＋＋① 胸膜プラーク所見があること（胸部エックス線画像または胸部CT 画像）＋① 胸部エックス線画像でじん肺法に定める第１型以上と同様の肺線維化所見が胸膜プラーク所見があること（胸部エックス線画像または胸部 CT 画像）
胸部エックス線画像でじん肺法に定める第１型以上と同様の肺線維化所見が＋胸部エックス線画像でじん肺法に定める第１型以上と同様の肺線維化所見が
＋
あり、胸部
CT
画像においても肺線維化所見が認められること
胸部エックス線画像でじん肺法に定める第１型以上と同様の肺線維化所見が
あり、胸部
CT
あり、胸部
CT 画像においても肺線維化所見が認められること
画像においても肺線維化所見が認められること
胸部エックス線画像でじん肺法に定める第１型以上と同様の肺線維化所見があり、胸部 CT 画像においても肺線維化所見が認められること②
広範囲の胸膜プラーク所見があること（以下のいずれかの場合）あり、胸部CT 画像においても肺線維化所見が認められること②② 広範囲の胸膜プラーク所見があること（以下のいずれかの場合）
広範囲の胸膜プラーク所見があること（以下のいずれかの場合）◇
胸部エックス線画像により胸膜プラークと判断できる明らかな陰影が認められ、② 広範囲の胸膜プラーク所見があること（以下のいずれかの場合）◇◇ 胸部エックス線画像により胸膜プラークと判断できる明らかな陰影が認められ、胸部エックス線画像により胸膜プラークと判断できる明らかな陰影が認められ、② 広範囲の胸膜プラーク所見があること（以下のいずれかの場合）
かつ、胸部 CT 画像によりその陰影が胸膜プラークとして確認されること
かつ、胸部CT
胸部エックス線画像により胸膜プラークと判断できる明らかな陰影が認められ、かつ、胸部CT 画像によりその陰影が胸膜プラークとして確認されること
画像によりその陰影が胸膜プラークとして確認されること
胸部エックス線画像により胸膜プラークと判断できる明らかな陰影が認められ、
胸部
CT
画像で、
胸膜プラークの広がりが左右のいずれか一側の胸壁内側の４分
胸部
CT
画像で、
胸膜プラークの広がりが左右のいずれか一側の胸壁内側の４分
かつ、胸部CT
画像によりその陰影が胸膜プラークとして確認されること
胸部
CT
画像で、
胸膜プラークの広がりが左右のいずれか一側の胸壁内側の４分
かつ、胸部CT
画像によりその陰影が胸膜プラークとして確認されることの１以上あることの１以上あること
胸部
CT 画像で、胸膜プラークの広がりが左右のいずれか一側の胸壁内側の４分の１以上あること
胸部
CT 画像で、胸膜プラークの広がりが左右のいずれか一側の胸壁内側の４分の１以上あること
石綿小体または石綿繊維の所見があることの１以上あること
石綿小体または石綿繊維の所見があること
石綿小体または石綿繊維の所見があること
◇
◇
◇
◇
◇
◇
◇

③
③
③
以下のいずれかであること
以下のいずれかであること③ 石綿小体または石綿繊維の所見があること
以下のいずれかであること③ 石綿小体または石綿繊維の所見があること◇
乾燥肺重量
1g 当たり5,000 本以上の石綿小体◇
乾燥肺重量
以下のいずれかであること◇
乾燥肺重量 1g
1g 当たり当たり 5,000
5,000 本以上の石綿小体
本以上の石綿小体
以下のいずれかであること
◇
乾燥肺重量
1g
当たり
200
万本以上の石綿繊維(5μm
超)
◇
乾燥肺重量
1g
当たり
200
万本以上の石綿繊維(5μm超)
5,000
本以上の石綿小体
◇
乾燥肺重量
1g
当たり
200
万本以上の石綿繊維(5μm
超)
◇
乾燥肺重量
1g
当たり
5,000
本以上の石綿小体
◇
乾燥肺重量
1g
当たり
500
万本以上の石綿繊維(1μm
超)
◇
乾燥肺重量
1g 当たり500
200 万本以上の石綿繊維(1μm万本以上の石綿繊維(5μm 超)
◇
乾燥肺重量
500
万本以上の石綿繊維(1μm超)◇ 気管支肺胞洗浄液
乾燥肺重量 1g
1g 当たり当たり
200
万本以上の石綿繊維(5μm
超)
◇
1ml
中
5
本以上の石綿小体◇
気管支肺胞洗浄液
1ml
中
5
本以上の石綿小体
乾燥肺重量
1g
当たり
500
万本以上の石綿繊維(1μm超)◇気管支肺胞洗浄液
1ml
中
5
本以上の石綿小体※ 万本以上の石綿繊維(1μm 超)◇ 乾燥肺重量
1g 当たり 500※◇
肺組織切片中の石綿小体※5 本以上の石綿小体
肺組織切片中の石綿小体◇
気管支肺胞洗浄液1ml
中◇ 気管支肺胞洗浄液
肺組織切片中の石綿小体◇
1ml
中5 本以上の石綿小体※
複数の肺組織薄切標本を作製した場合には、1標本当たり概ね1本以上の※※複数の肺組織薄切標本を作製した場合には、1標本当たり概ね1本以上の※ 石綿小体が認められる必要があります。
複数の肺組織薄切標本を作製した場合には、1標本当たり概ね1本以上の◇ 肺組織切片中の石綿小体※
石綿小体が認められる必要があります。
◇ 肺組織切片中の石綿小体※ 石綿小体が認められる必要があります。
複数の肺組織薄切標本を作製した場合には、1標本当たり概ね1本以上の※ 石綿小体が認められる必要があります。
複数の肺組織薄切標本を作製した場合には、1標本当たり概ね1本以上の石綿小体が認められる必要があります。

－3－
－3－
－3－
―
33 ―
―
―
3―
―
－3－
－3－
―3―
―3―

○ 救済制度以外の主な制度
お仕事で石綿の取扱いがあった場合、労働者災害補償保険（労災保険）等の制度から給付
お仕事で石綿を取り扱っていらっしゃった場合、労働者災害補償保険（労災保険）等からを受けられる可能性があります。
給付を受けることができる可能性があります。
労災保険等の給付内容は、一般に救済制度よりも手厚い内容となっており、従事していた
労災保険等の給付メニューは、
一般に救済制度よりも手厚い内容となっており、従事して職業に応じて下表のとおり窓口が設けられています。
いた職業に応じて下表のとおり窓口が設けられています。
※ 労災保険等と救済制度に同時に申請を行うことはできますが、両方の制度から給付を受けることはできませんとはできません。
（建設アスベスト給付金制度についてはこの限りではありません）。
（建設アスベスト給付金制度についてはこの限りではありません）。

救済制度以外の主な制度
職 業
会社員等（労災保険特別加入者）

担 当 機 関労働者災害補償保険制度
最寄りの労働基準監督署または労働局

船員保険制度
全国健康保険協会 船員保険部

船員
船員

TEL：03-6862-3060 (公衆電話等からの利用不可)
TEL：0570-300-800
03-6862-3060（通常電話料金）

元国鉄職員
元国鉄職員

国家公務員
国家公務員
地方公務員
地方公務員

（独）鉄道建設・運輸施設整備支援機構（独）鉄道建設・運輸施設整備支援機構
国鉄清算事業管理部 職員課
国鉄清算事業管理部
TEL：045-222-9567 職員課
TEL：045-222-9567

国家公務員災害補償制度
国家公務員災害補償制度
勤務されていた省庁など勤務されていた省庁など

地方公務員災害補償制度
地方公務員災害補償制度
地方公務員災害補償基金（各支部）
地方公務員災害補償基金（各支部）※ 建設アスベスト給付金制度については、労災保険相談ダイヤルにお問合せください。
TEL : 0570-006031○○

認定の申請中にご連絡いただきたいこと
認定の申請中にご連絡いただきたいこと
申請者ご自身について下記のようなことがございましたら、機構までご連絡下さい。必要な
申請者ご自身について下記のようなことがございましたら、機構までご連絡下さい。必要な手続きについて、ご説明させていただきます。
手続きについて、ご説明させていただきます。
 氏名・住所を変更したとき
l 氏名・住所を変更したとき
 石綿による健康被害について、労災保険等他の法令による給付を請求し、認定された
l 労災保険等他の法令による給付を請求し、石綿による健康被害について認定されたときとき
l 万が一、申請者ご自身がお亡くなりになったとき
 万が一、申請者ご自身がお亡くなりになったとき※ お亡くなりになったときには、認定後に葬祭料（199､000 円）及び救済給付調整金（特別※ お亡くなりになったときには、認定後に葬祭料（199､000 円）及び救済給付調整金（特別遺族弔慰金の額（280 万円）から当該認定疾病に関し支給された医療費及び療養手当の合
遺族弔慰金の額（280 万円）から当該認定疾病に関し支給された医療費及び療養手当の合計額を控除した金額）の給付を受けることができます。支給対象となるご遺族の範囲など、計額を控除した金額）の給付を受けることができます。支給対象となるご遺族の範囲など、
詳細は機構へお問い合わせください。
詳細は機構へお問い合わせください。

―4―

＜必要書類の記載例＞※各様式は、黒のボールペン等で必要事項を記入してください（消せるボールペン不可）。
＜
必要書類の記載例＞（1）認定申請書（手続様式第1 号）記載例（1）認定申請書（手続様式第 1巻末の手続様式第 1 号に必要事項を記入してください。
（1）認定申請書（手続様式第1 号）記載例号）記載例
巻末の手続様式
第 11号に必要事項を記入してください。
巻末の手続様式第号に必要事項を記入してください。

機構受付印
手続様式第１号（施行規則第１条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

保健所等受付印

認定申請書
申請書番号
カンキョウ タロウ

フリガナ

①申請者氏名

環境 太郎

フリガナ

③申請者の
住所
④認定申請に係る疾病名〒212-8554

１．中皮腫

２．肺がん
４．著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚
労災保険等への請求状況について、いず
年
月
～
年
月
れかに○をつけてください。請求中の場
合には、請求をした労働基準監督署名、
年
月
～
年
月
請求時期をご記入ください。
年
月
～
年
月

１．請求予定

労働者災害
関する請求

〇〇

（

３． 不認定４．受給中） 労働基準監督署
建設アスベスト給付金制度の請求状

請求時期 平成 ・ 令和 〇〇年 〇等状況

５．請求予定なし

建設アスベ

１．請求予定

スト給付金

２．請求中

請求時期 平成 ・ 令和に関する請況について、いずれかに〇を付けてください。認定済みの方は医学的資料を省略して請求いただくことができま
３． 不認定４．認定
す。

年

５．請求予定なし

求等状況

その他給付の種類（労働者災害補償保険以外に申請中の場合）⑨がん登録等の活用

２．請求中

請求先

補償保険に

⑦労働者災害補償保険の対象可能性がある
場合の厚生労働省への申請情報の提供⑧申請情報の活用

10 年５月１日

１．中皮腫 あるいは
２．肺がん のいずれかに○をつけてください。
TEL 044-520-○○○○

３．著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺⑥他の法令による石綿健康被害に関する
給付

明治 大正
昭和
昭和平成
令和

カナガワケンカワサキシサイワイクオオミヤチョウ
神奈川県川崎市幸区大宮町 1310

⑤申請の際、日本国内に住所を有しない者にあっては、日本国内に住所を有していた期間

記入した
年月日を
ご記入く
ださい。

②申請者の
生年月日

男・女

１．元国鉄・石綿補償制度 申請者のご病気に関する情報を中皮
２．船員保険３．公務員災害補償制度 腫等の診断
４．その他
（
）
・治療の向上のために利用することに同意いただける場合には、労働者災害補償保険の対象となる可能性がある場合に住⑧⑨の「同意します」☑
希望します。にチェックをお所、氏名、連絡先等の申請情報を厚生労働省に提供する
願いします。
□
希望しません。
ことについて希望されますか。
（同意の有無が審査に影響することはありません。）
今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、☑ 同意します。
申請時に提出された情報を匿名化した上で調査・研究に□ 同意しません。
活用することについて同意されますか。
今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、☑ 同意します。
がん登録等のデータベースに登録されている情報を調□ 同意しません。
査・研究に活用することについて同意されますか。

⑩石綿健康被害に係る訴訟又は示談の有無

無 ・ 有 （ １．係争中

２．和解

３．判決確定４．示談 ）

上記のとおり、石綿による健康被害の救済に関する法律第４条第２項の規定により、日本国内において石綿を吸入することにより指定疾病にかかった旨の認定を受けたく、必要書類を添えて申請します。

令和

年

月

日

申請者氏名

環境 太郎
ご本人に未告知の場合、その旨をご記入ください。

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿※ 「③申請者の住所」欄に記入した以外の連絡先があれば記入してください。

〒106-○○○○
氏名

東京都港区六本木×丁目××―××
環境 花子（申請者との続柄

TEL03-○○○○‐○○○○
娘）（注）太枠内を記入してください。

ご本人が入院中、または手続きが困難な時などは、日中連絡のつく連絡先をご記入ください。

－5－
－5－
―5―

（2）療養手当請求書（手続様式第 12 号）記載例
巻末の手続様式第 12 号に必要事項を記入してください。

「銀行等」の口座番号は７桁、「ゆうちょ銀行」の通帳番号は８桁でご記入ください（０も忘れずにご記入ください）
。

－6－
―6―

（3）アンケート記載例
居住歴・職歴などわかる範囲でご協力ください。

ださい。

－7－
―7―

次のページからの書類を申請にあたってご使用ください。
ミシン目で切り離せます。


認定申請書



療養手当請求書

アンケート

申請書類は郵送などにより環境再生保全機構に直接ご提出いただけるほか、各地の保健所、環境省の地方環境事務所においても受け付けています。

＜機構に郵送する場合の送付先＞〒212-8554

神奈川県川崎市幸区大宮町1310番
ミューザ川崎セントラルタワー９階
環境再生保全機構

石綿部申請課

機構受付印

保健所等受付印

手続様式第１号（施行規則第１条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律
別添１－１

認定申請書
申請書番号
フリガナ

②申請者の
生年月日

男・女

①申請者氏名

明治 大正
昭和 平成
令和

年

月

日

フリガナ

③ 申請 者の住所〒TEL④認定申請に
係る疾病名

１．中皮腫

２．肺がん

３．著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺４．著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚⑤申請の際、日本国内に住所を有しない者にあっては、日本国内に住所を有していた期間
労働者災害

月

年

月

～

年

月

年

月

～

年

月

２．請求中

３． 不認定（） 労働基準監督署

切り取り線

請求先

請求時期 平成 ・ 令和 年 年 月頃月頃

建設アスベ
スト給付金
に関する請

４．受給中

５．請求予定なし
１．請求予定２．請求中

３． 不認定４．認定

請求時期 平成 ・ 令和 年 年 月頃月頃
５．請求予定なし（労働者災害補償保険以外に申請中の場合）⑨がん登録等の活用

年

１．請求予定

その他給付の種類⑧申請情報の活用

～

関する請求

求等状況

⑦労働者災害補償保険の対象可能性がある
場合の厚生労働省への申請情報の提供

月

補償保険に
等状況

⑥他の法令による石綿健康被害に関する
給付

年

１．元国鉄・石綿補償制度

２．船員保険３．公務員災害補償制度

４．その他 （）

労働者災害補償保険の対象となる可能性がある場合に住所、氏名、連絡先等の申請情報を厚生労働省に提供することについて希望されますか。

□ 希望します。
□ 希望しません。

今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、申請時に提出された情報を匿名化した上で調査・研究に活用することについて同意されますか。
今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、がん登録等のデータベースに登録されている情報を調査・研究に活用することについて同意されますか。

□ 同意します。
□ 同意しません。

⑩石綿健康被害に係る訴訟又は示談の有無

無 ・ 有 （ １．係争中

２．和解□ 同意します。
□ 同意しません。

３．判決確定４．示談 ）

上記のとおり、石綿による健康被害の救済に関する法律第４条第２項の規定により、日本国内において石綿を吸入することにより指定疾病にかかった旨の認定を受けたく、必要書類を添えて申請します。
年

令和

月

日

申請者氏名

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿※ 「③申請者の住所」欄に記入した以外の連絡先があれば記入してください。

〒

TEL
氏名

（申請者との続柄）（注）太枠内を記入してください。

【記入上の注意】
１．｢⑤申請の際、日本国内に住所を有しない者にあっては、日本国内に住所を有していた期間｣は該当する場合のみ期間を記入してください。
２．｢⑩石綿健康被害に係る訴訟又は示談の有無｣で｢有｣の場合は、｢1．係争中｣を除き、内容が分かるものの写しを添付してください。
３．建設アスベスト給付金制度の給付金の請求に当たって厚生労働省へ提出した請求書類一式及び認定結果等は環境省及び独立行政法人環境再生保全機構へ、また、石綿健康被害救済制度の認定の申請に当たって独立行政法人環境再生保全機構へ提出した申請書類一式及び認定結果等は厚生労働省へ、それぞれ提供されます。
４．申請者が建設アスベスト給付金制度の給付金の請求中である場合は、同制度での審査内容等を確認するため、石綿健康被害救済制度の認定に係る審査に時間をいただく場合があります。また、この場合において、必要に応じて追加の資料を求めることがあります。

切り取り線

切り取り線切り取り線切り取り線切り取り線切り取り線切り取り線

申請書類の提出先（環境再生保全機構については裏表紙をご覧下さい）
環境再生保全機構に直接ご提出いただけるほか、下記機関においても受け付けています。

＜保健所等＞
申請などの受付を行っている保健所等については、環境再生保全機構（フリーダイヤル
0120-389-931）へお問い合わせいただくか、機構ホームページ「石綿健康被害〈救済給付の概要〉」（https ：//www.erca.go.jp/asbestos/）をご覧ください。

＜環境省地方環境事務所＞
・北海道地方環境事務所〒060-0808 札幌市北区北 8 条西 2 丁目 札幌第 1 合同庁舎 3 階
電話：011-299-1952

・東北地方環境事務所〒980-0014 仙台市青葉区本町 3-2-23 仙台第二合同庁舎 6 階
電話：022-722-2867

・関東地方環境事務所〒330-9720 さいたま市中央区新都心 1-1
さいたま新都心合同庁舎 1 号館 6 階
電話：048-600-0815

新潟事務所〒950-0954 新潟市中央区美咲町 1-2-1 新潟美咲合同庁舎 2 号館 7 階
電話：025-280-9560

・中部地方環境事務所〒460-0001 名古屋市中区三の丸 2-5-2 中部経済産業局総合庁舎 1 階
電話：052-955-2134

・近畿地方環境事務所〒530-0042 大阪市北区天満橋 1-8-75
桜ノ宮合同庁舎 4 階（旧称 近畿中国森林管理局）
電話：06-6881-6503

・中国四国地方環境事務所 〒700-0907 岡山市北区下石井 1-4-1 岡山第 2 合同庁舎 11 階
086-223-1581
四国事務所

760-00193-33

2

087-811-7240
広島事務所

730-0012

6-30

3

1

082-511-0006
・九州地方環境事務所

860-0047

2-10-1B

4096-322-2411
福岡事務所

812-0013
092-437-8851

2-11-1

1

申請書類の提出先（環境再生保全機構については裏表紙をご覧下さい）
申請書類の提出先（環境再生保全機構にについては裏表紙をごては裏表紙をご覧
覧下さい）
環境再生保全機構に直接ご提出いただけるほか、下記機関においても受け付けています。

＜保健所等＞
申請などの受付を行っている保健所等については、環境再生保全機構（フリーダイヤル
0120-389-931）へお問い合わせいただくか、機構ホームページ「石綿健康被害〈救済給付の概要〉」（https ：//www.erca.go.jp/asbestos/）をご覧ください。

＜環境省地方環境事務所＞
・北海道地方環境事務所〒060-0808 札幌市北区北 8 条西 2 丁目 札幌第 1 合同庁舎 3 階
電話：011-299-1952

・東北地方環境事務所〒980-0014 仙台市青葉区本町 3-2-23 仙台第二合同庁舎 6 階
電話：022-722-2867

・関東地方環境事務所〒330-9720 さいたま市中央区新都心 1-1
さいたま新都心合同庁舎 1 号館 6 階
電話：048-600-0815

新潟事務所〒950-0954 新潟市中央区美咲町 1-1-1 新潟美咲合同庁舎 1 号館 7 階
電話：025-280-9560

・中部地方環境事務所〒460-0001 名古屋市中区三の丸 2-5-2 中部経済産業局総合庁舎 1 階
電話：052-955-2134

・近畿地方環境事務所〒530-0042 大阪市北区天満橋 1-8-75
桜ノ宮合同庁舎 4 階（旧称 近畿中国森林管理局）
電話：06-6881-6503

・中国四国地方環境事務所 〒700-0907 岡山市北区下石井 1-4-1 岡山第 2 合同庁舎 11 階
086-223-1581
四国事務所

760-00193-33

2

087-811-7240
広島事務所

730-0012

6-30

3

1

082-511-0006
・九州地方環境事務所

860-0047

2-10-1B

4096-322-2411
福岡事務所

812-0013
092-437-8851

2-11-1

1

独立行政法人 環境再生保全機構(ERCA)
ホームページ① https：//www.erca.go.jp/（機構トップページ）② https：//www.erca.go.jp/asbestos/ （石綿による健康被害の救済に関する情報）③ https：//www.erca.go.jp/asbestos/mesothelioma/（中皮腫とは～診断・治療から公的制度まで～）
アスベスト

石綿救済相談ダイヤル

受付時間 10：00～17：00

0120-389-931 （土・日・祝・12／29〜1／3を除く）（土日祝日・12／29〜1／3を除く）〒212-8554
神奈川県川崎市幸区大宮町 1310 番ミューザ川崎セントラルタワー9 階独立行政法人環境再生保全機構石綿健康被害救済部
F A X： 044-520-2193

電 話：044-520-9508（代表）
メール：asbestos@erca.go.jp
asbestos@erca.go.jp

LAZONA（ラゾーナ）

ミューザ川崎セントラルタワー
9F

駅前デッキ（駅改札口より直結）
ホテルメッツ

至横浜

川崎駅西口
至品川

JR 川崎駅
アトレ川崎
アトレ川崎
日航ホテル
川崎ルフロン

ヨドバシカメラ
京急 川崎駅

この印刷物は、国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律（グリーン購入法）に基づく基本方針の判断の基準を満たす紙を使用しています。

2024.8 ⓈⓀ 3,200
8,000
2021.3