特集

患者の行動変容支援に役立つエビデンス

患者の行動変容支援に役立つエビデンス
企画：公益社団法人地域医療振興協会
ヘルスプロモーション研究センター センター長 中村正和

特集

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●エディトリアル●食事のアセスメントの重要性と栄養疫学データの日常診療への応用●運動指導におけるアセスメントの重要性と運動疫学データの日常診療への応用●アルコール代謝と健康障害に関するエビデンスと日常診療への応用●患者の禁煙率向上につながるエビデンスと日常診療への応用●不眠障害に関する最新のエビデンスと日常診療への応用

月刊地域医学Vol.30 No.12

2016

1011
（9）

エディトリアル
患者の行動変容支援に役立つエビデンス
公益社団法人地域医療振興協会 ヘルスプロモーション研究センター センター長

中村正和

わが国において，成人死亡の主要な決定因子として，喫煙，運動不足，アルコール，
食塩の過剰摂取などの不健康な生活習慣の寄与が大きいことが明らかにされている1）．医療機関でこれらの生活習慣について患者の行動変容を支援することにより，慢性疾患患者の重症化予防のほか，手術患者の術後合併症の予防や早期退院につながることが報告されている2）．
患者の行動変容を効果的に支援するためには，行動変容技法の習得やカウンセリング
技術のスキルアップに加えて，行動変容支援の根拠となるエビデンスについて，常に最新の研究知見をアップデートしておく必要がある．
そこで，本特集では，患者の行動変容支援の質の向上を目指して，食事，身体活動，
アルコール，喫煙，睡眠の５つのテーマについて，生活習慣と健康の関連をはじめ，患特集者の行動変容支援に役立つ最新の研究知見を読者に紹介することを目的に企画した．
まず，佐々木 敏氏には食事をテーマとして，栄養疫学から得られたエビデンスを日常診療で活用するに当たってのデータの読み取りや患者への伝え方のポイントを具体的な例を挙げて解説していただいた．さらに食事指導における食事のアセスメントの重要性や意義について解説していただくとともに，具体的な方法として簡易型自記式食事歴法
質問票（BDHQ）を紹介していただいた．次に，井上 茂氏には身体活動をテーマとして，
身体活動の効果や推奨される身体活動について，エビデンスに基づいて解説をいただくとともに，行動変容のステージモデルや行動変容技法を用いた行動変容支援の具体的な方法について紹介していただいた．横山 顕氏には，アルコールをテーマとして，適正飲酒のレベルや減酒支援のための短時間介入の方法について述べていただくとともに，アルコール代謝と健康障害に関する最新の研究知見を紹介していただいた．これまでアルデヒドの代謝酵素については知られているが，アルコールの代謝酵素の遺伝子多型別の健康障害については，医療関係者においても広く認識されてこなかった．ぜひ読んでいただき，日常診療の参考にしていただきたい．中村は，喫煙をテーマとして，禁煙に関わる介入研究の知見をもとに，日常診療の場で実施可能な短時間支援の方法や受診の機会を利用して継続的に禁煙を働きかける方法を紹介した．いずれの方法も行動科学に基づいた方法で，禁煙以外の行動変容にも応用可能な方法であるので，日常診療で試して1012（10）

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患者の行動変容支援に役立つエビデンス

いただきたい．さらに，動機の高まった患者の禁煙成功率を高める支援方法として，問題解決カウンセリング等の行動療法の技法と禁煙補助薬の最新の知見を紹介した．最後に土井由利子氏には，睡眠をテーマとして，不眠障害の実態や診断・評価について詳しく解説していただくとともに，その治療の要点を紹介していただいた．薬剤起因性の転倒は高齢者において要介護の原因となるので，非薬物療法が適切に組み合わされた不眠障害の治療が広がることを期待している．
世界保健機関は今後のヘルスサービスの１つの方向として，HPH（Health Promoting
Hospitals & Health Services）2）の概念を提唱し，医療機関を拠点としたヘルスプロモー
ション活動の推進を呼びかけている．本特集で取り上げた患者の行動変容支援はその基本となるものである．今後，当協会の会員施設や協会施設をはじめ，多くの医療施設で医療の場でのヘルスプロモーションが広がることを期待してエディトリアルの結びとし

特集

たい．
文献
1）Ikeda N, Inoue M, Iso H, et al: Adult mortality attributable to preventable risk factors for non-communicable diseases
and injuries in Japan: a comparative risk assessment. PLoS Med 2012; 9: e1001160.
2）嶋田雅子, 保科ゆい子, 吉葉かおり, 他：医療の場におけるヘルスプロモーション−HPHの概要について．月刊地域医学
2016；30（5）：386-389.

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（11）

食事のアセスメントの重要性と栄養疫学データの日常診療への応用
東京大学大学院医学系研究科 社会予防疫学分野教授

佐々木 敏

POINT

① 食事・栄養は科学が扱う一分野である② 食事指導・食事改善は栄養疫学研究によって得られた科学的エビデンスに基づきたい③ 食事指導・食事改善は科学的に行われた食事アセスメントの結果に基づきた
い

特集

はじめに

うになってきた．ではその栄養版であるEBN（evidence-based nutrition）はどうだろうか？ ２

慢性疾患，特に，いわゆる生活習慣病の予防

つの例で考えてみたい．

と管理において食事が大切であることは多くの【Q１：高尿酸血症の予防や管理にはビールより医療者が認識しているものと思われる．では薬も日本酒か？】

物治療と同じように科学的な根拠が追及され，図１のとおり，ビールを中心に飲んでいた集

それに基づいて食事療法を行っているかと問わ

団と日本酒を中心に飲んでいた集団の間にリスれれば疑問ではないだろうか．そこで，本稿でクの違いは認められない ．酒の種類にかかわらは食事のアセスメントの重要性と栄養疫学デー

ず，エタノール摂取量に発症率は比例している．

タの日常診療への応用技術について簡単に述べ

つまり，高尿酸血症の主な危険因子はビールのる．

なかのプリン体ではなく，酒の中のエタノール

1）である．これは，エタノールがプリン体の生合

栄養疫学データの日常診療への活用

成を増やし，尿への排泄を阻害するメカニズムとも符合する．では，「プリン体は高尿酸血症に1014（12）EBM（evidence-based medicine）の台頭は，信関係ないか？」と聞かれたら，「関係ある」と答え

頼度が高く利用可能性の高い診療ガイドライン

るべきである．しかし大切なのは，その影響のの策定とその利用を可能にしてくれた．そして大小である．酒に関する限り，その中に含まれ最近では，その長所だけでなく短所も議論され，るプリン体に比べてその中に含まれるエタノー

より効率的かつ現実的な診療方針が取られるよ

ルのほうがはるかに大きな影響力を持っている
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患者の行動変容支援に役立つエビデンス

図１

ビール・日本酒の摂取量と高尿酸血症発症率との関連˳᣻Ʒ‫҄٭‬ᲢkgᲣ

20歳〜54歳の日本人男性3,310人．習慣的な飲酒量を調べ，その後６年間の高尿酸血症の発症を観察したコホート研究．529人に高尿酸血症が発症した．高尿酸血症の発症に影響を与えると考えられる他の要因（年齢，肥満度，喫煙，運動習慣など）の影響は調整済み．

特集

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図２

低糖質食の体重減少効果を検討した無作為割付比較試験のメタ・アナ
リシス

肥満している成人を低糖質食群（1,364人）と，現時点で健康的だと考えられている食事をとる（対照食）
群（1,406人）に無作為に分け，総エネルギー摂取量を同じに保った上で，体重の変化（平均値）を比べた代表的な19の研究のまとめ．現時点で健康的だと考えられている食事は，総エネルギー摂取量に占める糖質，脂質，たんぱく質の割合がそれぞれ，45〜
65%，25〜35%，10〜20%，低糖質食は糖質の割合が45%未満の食事とした．対象者は
2［kg/
すべて18歳以上の肥満者（BMIが26kg/m 以上）．平均の肥満度（Body Mass Index；BMI2m ］）は報告されていないが，ダイエット前の平均BMIは，その報告があった全ての研究で30以上だった．研究実施国はアメリカ，イギリス，ノルウェー，オーストラリア．

こと，そして，この種の情報が実臨床においてだと考えられていた食事」とされていて，具体的有用である．従って，この場合の正しい回答は，には，総エネルギー摂取量に占める糖質，脂質，「関係はある．しかし，その影響力はアルコール

たんぱく質の割合がそれぞれ，45〜65%，25〜のほうがはるかに大きい」である．

35%，10〜20%とされた．なお，低糖質食は糖質【Q２：低糖質ダイエットの効果は？】の割合が45%未満の食事とされた．ご覧のとおり

図２は低糖質食による体重減少（減量）効果を

体重減少は両群とも認められている．そして，検討した無作為割付比較試験のメタ・アナリシ

メタ・アナリシスの結果では両者に有意な差は認スで扱われた19の研究の結果を並べたものであめられなかった．つまり，低糖質食でもやせるし，

2）る ．対照群には「研究が行われた時点で健康的
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対照食でもやせる．そして，減量効果に有意な1015（13）

表１ イスラエルの保険加入患者で栄養士による栄養指導を受けた患者を対象にしたフォーカス・グループ・インタ
ビューを用いた質的研究．患者は年間14回まで無料でカウンセリング（指導）を受けられるが40〜50％の患者は1回しか指導を受けていない．１回しか指導を受けなかった患者が語った理由．

ɦᚡƷᘙ᫆ƸᄂᆮᎍƕǇƱǊƨƜƱƹᲨȷƴƭƮƘ૨ᇘƸ‫ݣ‬ᝋᎍƕᛖƬƨƜƱƹᲨᲢᲫᲣ᫢ʙਦ‫ݰ‬ƕᲢȗȭǻǹƱƍƏǑǓǋᲣᲫ‫ׅ‬ƖǓƷǤșȳȈƩƱज़ơƨƱƖȷஇИƴᅶƕഒƠƔƬƨƷƸऴ‫إ‬ǛǋǒƏƜƱᲦᚩƞǕǔ᫢ǂཋᲦͤࡍႎƳ᫢ǂ૾ᲦƠƯƍƚƳƍƜƱäᲨ௿᫱ٟƸᅶǛ‫ݰ‬ƍƯƘǕƨƠᲦƦǕưᅶƴƸơǎƏƿǜƩƬƨᲨǋƏɟࡇᘍƜƏƱƸ࣬ǘƳƔƬƨᲨᲢᲬᲣᲫ‫ׅ‬ǊƷਦ‫ݰ‬Ʃƚưᛢ᫆ƸᢘЏƴᛟଢƞǕƖƬƨƱधᎍƕज़ơƨƱƖȷƋǔधᎍƸžधᎍƸ৏ƬƯƜƳƍᲦƳƥƳǒᲦ‫ݩ‬ஹƷਦ‫ݰ‬ưƍǇჷƬƯƍǔƜƱˌɥƷ˴ƔǛ፼ƑǔƱƸᎋƑƳƍƔǒƩſƱ
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ƞǜƷƜƱǍᲦᅶƕƠƨƍƨƘƞǜƷƜƱǛ᛹ǊƯǄƠƍǑƏưƢᲨƦǕƸᅶƴưƖǔƜƱǛឬƑƯƍǇƢᲨ特集

差はない．エネルギー摂取量の制限が同じならのを止めてしまった患者群（継続して食事指導をほぼ同じだけやせるという極めて当たり前の結行うことに失敗した群）の意見をまとめたのが表果である．
「糖質制限でやせますか？」と聞かれた

１である．キーワードが２つ見える．一つは
「プ

ら，
「やせる」
と答えるのは誤りではない．しかし，ロセス」
であり，もう一つは「私」
である．特に後

正しい答え方は，「やせる．しかし，糖質でなく者が興味深い．ここでは，管理栄養士が自分のてもほぼ同じくらいやせる」
である．

生活（特に食習慣）を見ず（理解せず）に行った一ところで，栄養疫学の研究成果は最近10年間

般的な（万人向けの）指導に苛立っている様子がくらいで急増し，その利用価値は急速に増えて見て取れる．ここでの「一般的な（万人向けの）指いる．しかしながら，臨床家がそれを検索したり，導」とは，全員に向かって「バランスのよい食事

閲覧したりできる総合サイトはまだわが国にはを」と言っているのではない．そうではなく，「高存在しない．しかし，その前にお願いしたいこ

血圧だったらこの食事を」といった指導のことだとがある．栄養疫学研究によって明らかになっろう．全員にバランスのよい食事をと言うよりた栄養と健康に関する情報を正しく読み，正しはよほどましであるが，すべての高血圧患者にく理解し，正しく使える知識と技術を習得して同じ食事指導を行うのは理論的にも実践的にもいただくことである．これらを目的とし，上記誤っている．この問題を次の２つのシナリオでの２つの例も交えた拙著（「佐々木敏の栄養デー

具体的に考えてみたい．

タはこう読む！」 女子栄養大学出版部，2015年）

健診の結果，「55歳男性．事務職．収縮期血圧：があるので，ご一読を願いたい．実臨床におけ140mmHg，拡張期血圧：86mmHg，LDLコレス

る患者さんへの説明や指導で使える情報をたく

テロール：146mg/dL．なお，血圧とLDLコレスさん扱ったつもりである．

テロールは前回（昨年度）の健診でも高めを指摘されている．指摘肥満度（BMI）
は23.0で，ほかに患者が食事指導に求めているもの

特に異常所見はない」というケースを考え，この人のために食事指導のシナリオを２つ作ってみ

管理栄養士から生活習慣病の食事指導を受けた（図３）．左は筆者の経験に基づき，健診結果た患者を対象とした興味深い質的研究がイスラに添えられていそうな文章を並べたものである．

3）

エルにある ．この中で１回だけで指導を受ける
1016（14）

右はその患者の食習慣をアセスメントし，その月刊地域医学Vol.30 No.12

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特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス（シナリオ１）
塩辛いものを避け，揚げ物にも注意してください．
ラーメンのスープなどはできるだけ残すようにしてください．塩分を少なくする
ためには，お酢をうまく使うことをお勧めします．おしょうゆの代わりにレモンをかけて食べるのもよいです．
揚げ物は避けてください．揚げ物を食べるときには衣はできるだけ食べないように気をつけてください．
野菜はたっぷり食べるようにしてください．
コレステロールの多い食品（イクラなど）には気をつけてください．

図３（シナリオ２）
食塩摂取量は約11.0g/日．アルコールは約2.2合/日．飽和脂肪酸摂取量は図のとおり．
食塩はほぼ人並みですが，お酒の飲みすぎは血圧にはよくないですね．
LDLコレステロールには飽和脂肪酸をとり過ぎないようにしたいところです．
どの食べ物に問題があるか，図を見て考えましょう（あな
たの場合の問題は乳製品ですね）．

２つの「健診の結果（食事指導付き）」（仮想）

結果に基づいて書いたものである．食習慣アセ動は通常複数存在する．例えば，『日本人の食事

スメントの結果も架空のものだが，どちらが魅

摂取基準（2015年版）』
では，高血圧であれば，食力的で，どちらが印象に残り，どちらだったら

塩（ナトリウム），カリウム，アルコール（エタノー

食事を改善しようと思うだろうかという視点でル），そして，エネルギーの過剰摂取が確立されご覧いただきたい．これが上記のイスラエルのた因子として挙げられている．高LDLコレステ研究が指摘した「私」の有無である．そもそも，ロール血症では，飽和脂肪酸，多価不飽和脂肪酸，

ラーメンを食べる習慣のない人がラーメンの汁

食事性コレステロール，水溶性食物繊維が挙げを残すのは無理だと思う．

られ，特に影響が大きいのは飽和脂肪酸だと記さらに，左では内容が多すぎて，行動の前にされている．さらに，食塩でも飽和脂肪酸でも記憶すら難しい．これは上記の研究でいうとこ

その摂取源は一つの食品や料理ではない．そのろの「プロセス」の欠如である．大切さに優劣や候補はたくさんあり，しかも人によって少しず順序がつけられておらず，並列に並んでいるだ

つ異なる．これは，疾患名や臨床検査値だけでけである．

は食事指導も食事改善も難しい（事実上できな

左はEBNの観点から見ても誤っている．コレい）
ことを示している．そして，患者ごとに食事

ステロール摂取量に占めるイクラ由来のコレス

アセスメントを行い，必要な栄養素の摂取量をテロールは（例外的な人を除けば）微々たるもので調べ，それに基づいて行うべきであることが分ある．イクラはめったに口にしない（できない）し，かる．

口にしてもわずかだ．コレステロールは他の食品

ところで，改善すべきものは栄養素であって，から（イクラから以上に）摂取しているために，イ（特殊な場合を除いて）食品ではない．しかし，

クラをがまんしてもコレステロール摂取量はほ患者が実際に改善しうるのは栄養素ではなくて

とんど減らない．健康効果は期待できない．

食品や献立である．つまり，科学的に言えば，「病

特集態に関係している栄養素の摂取量の課題を見つ

食事アセスメントに基づく食事指導

け，その栄養素の摂取量を改善できる最適な食品や献立の選び方・食べ方を提案し，その方向に一つの疾患でもそれに関与する栄養素や食行
月刊地域医学Vol.30 No.12

2016

導く」
の食事指導である．
1017
（15）

簡易型自記式食事歴法質問票（BDHQ）

究で確かめられている質問票であり

4）,5）

，食習慣

と健康・疾患との関連を探るための栄養疫学研究

特集

ここまでの流れから患者個人の栄養素摂取量で汎用され，現在，数多くの研究がこの質問票を知らなければならないことが分かる．食事アを用いて行われている．また，食事指導や食育，セスメントである．では，個人ごとの食事アセ

行政レベルの食事調査などでも用いられ始めてスメントはどのようにすればよいのだろうか？

いる．

従来，広く行われてきたのは食べたものを日BDHQの質問票はA３大の紙を２つ折り（A４

記形式で記録するという食事記録法である．最として４ページ）
で，およそ80の質問から構成さ

近，増えているのは食事の写真を撮影する方法

れている（図４）．栄養価計算を行うことによっであろう．食事アセスメント法の研究成果に基て，58種類の食品と100種類以上の栄養素の摂取づけば，両方ともあまり勧められない．それは，量が算出される．そして，対象者ごとに個人結

生活習慣病では，ある１日に食べたものではな

果（個人結果帳票）を出力できる．現時点では，

く，習慣的な摂取量が疾患に関係するにもかか

一般基本編，詳細編，各種の疾患編，各種の栄わらず，上記の方法では短期間（数日間または１

養素編など合計20種類程度の個人結果帳票が準日の中の一部分）
しかアセスメントができず，か備され，必要に応じて使えるようになっている．

つ，エネルギーや栄養素の摂取量には大きな日

例えば，一般基本編は健康者が健康な食生活を間変動（日によって食べる量が異なる現象）があ続けるために食事改善を行うことを想定して開るからである．さらに写真法では，つい食べて発されたもので，対象者の各栄養素摂取量と食しまう間食などでは撮影されなかったり，画像事摂取基準を参照して作られた対象者の性・年齢が残るために意図せずとも見栄を張ってしまう

区分を考慮した望ましい摂取量を比較した結果恐れもある．

が信号の色（青，黄，赤のいずれか）で表示される．

これに対して習慣的な栄養素の摂取量を直接

その一部を図５に示す．これによって対象者はに調べることを目的として食物摂取頻度法質問

自分の食習慣の栄養学的な長所と短所を科学的票や食事歴法質問票といった方法が知られていかつ視覚的に知ることができる．また，疾患編る．しかしながらこれら質問票を用いるアセス

では，その疾患に関与する栄養素が示され，対メント法には測定誤差が大きいという致命的な

象者の摂取量とその主な摂取源が表示される．

弱点がある．しかし，注目している栄養素の摂取

例えば，脂質異常症編では，高LDLコレステロー

量がある比較尺度
（例えば食事摂取基準の目標量）

ル血症に関与する栄養素が挙げられ，それぞれに比べて甚だしく少ないか，
少しだけ足りないか，について，対象者の摂取量とその主な摂取源がほぼ十分に摂取できているかといった程度に分表示される．図６はその一部分である．
「あなた」

類する能力を有しているものなら開発が可能でとあるのが対象者であり，「平均的な日本人」
は対ある．さらに，これらはデータ構造が比較的単純

象者と同じ性・年齢区分の集団における平均値でであり，栄養素摂取量の計算（栄養価計算）を自動ある．主な食品群別に摂取量が表示されている

化でき，その結果（個人結果帳票）の出力もほぼ自ので，どの食品をどれくらい減らしたり増やし動化・高速化できるという長所もある．その開発たりすればよいかが分かる．

や管理には食事アセスメントに関する特殊知識

ただし，現時点では，栄養価計算と個人結果と特殊技術が必要であるが，その利用なら食事ア

帳票の出力を利用者の手元で自由に行うことはセスメントに関する基礎知識があれば大丈夫だ

できない．著者の研究室のホームページにアクろう（注意：基礎知識は必要である）．

セスすることによってBDHQを利用するためのこのような観点で開発され，利用されているものに簡易型自記式食事歴法質問票（BDHQ）がある．BDHQはその信頼度がていねいな基礎研
1018（16）

システムを現在構築中であり，近い将来，利用が可能になるものと期待される．
上記のようなBDHQのシステムの全体像やその月刊地域医学Vol.30 No.12

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特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

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図４

BDHQ（簡易型自記式食事歴法質問票）質問票の一部分

全４ページ（A３両面１枚）．およその回答時間：15分．個人結果が出力されるので，アンケートではなく，質問票と呼んでください．

図５

BDHQの個人結果帳票の例：一般基本編の一部分

背景，利用に関して必要とする最低限の知識，遠ひ継続的にご覧いただきたい（http://www.

隔利用システムに関する情報などは，著者の研究

nutrepi.m.u-tokyo.ac.jp/）．その一部は図のように室のホームページ上に順次公開していく予定でなっている．繰り返しになるが，BDHQを正しくある．すでに相当量の情報が掲載されている．ぜ

利用するためには，最低限の栄養学の知識は必要

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（17）

図６

BDHQの個人結果帳票の例：疾患編（脂質異常症編）の一部分

特集
であり，そのための知識はあらかじめ習得してい食事改善は科学的に行われた食事アセスメント

ただく必要がある．これはプロが使うものならどの結果に基づいたものでありたいと考えていたの測定器具でもほぼ同じであろう．

だき，可能な範囲でこれらを実行していただくことであろう．

まとめ
なぜだろう？

診療方針について科学的かつ医学的な説明ができる医師や医療者でも栄養のことになるとなぜか感覚的で経験的な発言を始め，ドグマティックな判断を下してしまいがちである．そして，科学的な思考と科学的事実が欠落していることに不思議なほど気がつかない．
ではどうすべきか？

残念ながら現時点では医師や医療者に十分な栄養学の知識と技術を求めるのは難しい．教育制度が備わっていないか
らだ．しかしながら，少なくとも，① 栄養学は科学の一分野であることに気づいていただき，② 食事指導・食事改善は栄養疫学研究によって1020（18）

文献1）Nakamura K, Sakurai M, Miura K, et al: Alcohol intake and therisk of hyperuricaemia: a 6-year prospective study in Japanesemen. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012; 22: 989-996.
2）Naude CE, Schoonees A, Senekal M, et al: Low Carbohydrate
versus Isoenergetic Balanced Diets for Reducing Weight andCardiovascular Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis.
PLoS One 2014; 9: e100652.
3）Endevelt R, Gesser-Edelsburg A: A qualitative study of adherence
to nutritional treatment: perspectives of patients and dietitians.
Patient Prefer Adherence 2014; 8: 147-154.
4）Kobayashi S, Murakami K, Sasaki S, et al: Comparison of relative
validity of food group intakes estimated by comprehensive andbrief-type self-administered diet history questionnaires against 16
d dietary records in Japanese adults. Public Health Nutr 2011; 14:
1200-1211.
5）Kobayashi S, Honda S, Murakami K, et al: Both comprehensive

得られた科学的エビデンスに基づいたものであand brief self-administered diet history questionnaires satisfactorily
rank nutrient intakes in Japanese adults. J Epidemiol 2012; 22: 151-

りたいと考えていただき，そして，③ 食事指導・159.

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特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

運動指導におけるアセスメントの重要性と運動疫学データの日常診療への応用
東京医科大学公衆衛生学分野 主任教授

井上 茂

POINT

① 身体活動は動脈硬化性疾患の予防・治療のみならず，一部のがんや認知機能低下の予防にも有効である② 日本の11学会が合同で「脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート
2015」を発表している③ 脳心血管疾患予防のためには，3METs以上の強さの有酸素運動をできるだ
け毎日，30分以上実施することが推奨されている

特集④ 運動療法以外の時間もこまめに活動して，座りがちな生活にならないように注意を促すとよい⑤ 行動変容のためには，ステージモデル，目標設定，セルフモニタリング等の行動変容技法が有効である

はじめに

身体活動・運動の効果
1）

身体活動・運動の効果，指導法等について最近

身体活動・運動の効果を表１に示す ．身体活のエビデンスを踏まえて記述する．余暇時間等

動が動脈硬化性疾患の予防，治療に有効なことに実施する「運動」のみならず，日常生活におけはよく知られているが，一部のがんに対する予る活動（生活活動）も健康に有益なため，最近で防効果については，まだあまり知られていないは「身体活動」という言葉が使われるようになっかもしれない．特に乳癌，大腸癌に関する知見た．日本では「身体活動＝運動＋生活活動」と整は多く，活動的な生活習慣はこれらのがんを予理されている．本稿では適宜これらの言葉を使防するとされている．また，身体機能の維持向い分けるが，慣例的に「身体活動」と同じ意味で上に効果的なことは今後の超高齢化社会に向け「運動」と記載することもあるので留意していたて重要である．廃用症候群，フレイル，サルコ

だきたい．

ペニアといった概念が注目されているが，身体活動はこれらの状態を予防し，改善する．さらに，

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（19）

表1

身体活動・運動の健康効果

罹患率・死亡率が減少するとする強いエビデンス

表2 脳 心 血 管 病 予 防 に 関 す る 包 括 的 リ ス ク 管 理
チャート2015
推奨される身体活動・運動・全死亡
・冠動脈疾患・高血圧
・脳卒中
・メタボリック症候群
・2 型糖尿病
・乳癌
・大腸癌
・うつ病
・転倒

①運動療法
中強度以上の有酸素運動を中心に，定期的に（毎日30分以上を目標に）行う②日常生活の注意点
運動療法以外の時間も，こまめに歩くなど，座ったままの生活にならないよう，活動的な生活を送るように注意を促す*中等度以上とは3METs以上の強度を意味する．METsは安静
時代謝の何倍に相当するかを示す活動強度の単位．通常歩行は3METs，速歩は4METs，ジョギングは7METsに相当する．

強いエビデンス・心血管能力および筋力の向上
・より健康な体格・体組成・骨の健康・身体機能の向上
・認知機能の向上〔文献3）より作成〕

11学会が協力して「脳心血管病予防に関する包括3）

的リスク管理チャート2015」が作成された ．各〔文献 1）より作成〕

学会のガイドラインを統合する試みであり，日常診療の参考となる（表２）．

認知症の予防効果も認められており，最近行わ包括的リスク管理チャートによると，脳血管れたシステマティック・レビューでは，活動的な疾患のリスク要因を持つ者に対する運動指導は，生活習慣を送るものは，そうではないものと比「３METs以上の強さの有酸素運動をできるだけ較して認知機能低下のリスクが18％低下すると

毎日，30分以上実施するように指導すること」
と

2）

特集

報告されている ．このような，身体活動の多様なっている．METsとは活動強度の単位であり，な効果は患者にとっても大きなメリットであり，当該活動が安静座位（１METs）の何倍に相当する患者の関心事に合わせてさまざまな健康効果をか示すものである．３METsはおおよそ歩行に相伝えることで，活動的な生活習慣を動機づける

当するので，チャートの推奨内容は「歩行程度あことができる．

るいはそれ以上の強度の活動を毎日30分以上実施すること」と理解できる．表３にさまざまな活

推奨される身体活動・運動動の強度を示した．簡便には，安静座位が１
METs， 軽い立ち仕事が２METs， 歩くと３1022（20）

患者の身体活動・運動指導については日本高血

METs，速歩で４METs，ジョギング・ランニン

圧学会，日本動脈硬化学会，日本糖尿病学会等

グで７〜９METs程度に理解するとよい．さらにより指針が示されている．主に有酸素運動が推

日常生活の注意点として，「運動療法以外の時間

奨されており，推奨されている運動頻度，強度，もこまめに活動して，座りがちな生活にならな

時間等は似通っているが，それぞれ微妙に異なっいように注意を促す」の一文が加えられた．最近ている．また，疾患特有な注意点としては，高の研究では，１日30分程度の運動を行っても，血圧患者におけるレジスタンス運動（筋力運動）

他の生活が全く不活動では１日のトータルとしで血圧が上昇しやすいこと，逆に糖尿病患者でて十分な活動量が維持できず，各種疾患の罹患はレジスタンス運動の有効性が強調されているの多いことが指摘されている ．30分間運動する

こと，糖尿病患者では１日２回の運動や食後１だけではなく，日常生活でもこまめに動くよう時間程度のタイミングで実施する運動がより好に指導するのがよい．

4）

ましいとされていることなどがある．しかし多なお，指針には示されてはいないが，筋力をくの患者においてはこれらのリスク要因が重複増強するレジスタンス運動（いわゆる筋力トレー

し，リスク要因ごとに異なる指針が示されていニング）
や，筋肉の柔軟性を高めて関節可動域をるのはやや煩雑な面がある．そこで，2015年に広げるストレッチ運動（柔軟運動）は健康上重要月刊地域医学Vol.30 No.12

2016

特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

表3

身体活動・運動の強度

メッツ

生活活動の例

1.8

立位（会話，電話，読書）

2.0

料理や食材の準備，洗濯

2.8

ゆっくりした歩行（平地，遅い=53m/分）

3.0

普通歩行
（平地，67m/分）

3.5

子どもと遊ぶ（歩く/走る，中強度）

4.0

自転車に乗る（≒16m/時未満，通勤）

4.3

やや速歩
（平地，やや速めに=93m/分）

5.0

かなり速歩
（平地，速く=107m/分）

運動の例

卓球
野球

6.0

バスケットボール，水泳（のんびり泳ぐ）

6.5

山を登る（0〜4.1kgの荷物を持って）

7.0

ジョギング，サッカー

7.3

エアロビクス，テニス（シングルス）の試合

8.0

運搬（重い荷物）

8.3

ランニング（134m/分），水泳（クロール，ふつうの速さ，46/m分未満）

10.3

武道・武術（柔道，空手，ボクシングなど）

表４

運動・身体活動における行動変容ステージの定義

ステージ

定義

無関心期
関心期
準備期
実行期
維持期

維持期運動・身体活動を実施していないし，実施するつもりもない
運動・身体活動を実施していないが，6ヵ月以内に実施しようと考えている
運動・身体活動を実施しているが十分な運動量・活動量ではない
定期的な運動・身体活動を実施しているが，始めてから6ヵ月は経過していない
定期的な運動・身体活動を実施していて，始めてめてから6ヵ月以上が経過しているである．けがの防止や介護予防にも有効と考えていない場合には日常生活でどのくらい体を動られるので積極的に指導するとよい．

かしているのかを尋ねてみる．最もよく行われ特集る生活活動（身体活動）は「歩くこと」なので，「１
日何分くらい歩きますか」といった尋ね方でもよ運動指導の実際

い．その上で，どのくらい身体活動・運動をする
１．医療者による指導の重要性のがよいかアドバイスをする．

患者に対しての医師・医療者の影響は大きい．

効果的に行動変容を図るための考え方として

特定保健指導，地域の保健活動，産業衛生活動，は，行動変容のステージ（表４），各種の行動変などさまざまな場面で生活指導が行われている

容技法
（表５）
がある ．

5）

が，特に医師の発言は患者の行動変容にとって重大な影響があることを肝に銘じる必要がある．

２．行動変容のステージ

まずは日常診療で「運動」の話題を持ち出すこと

対象者の行動変容への準備性を「無関心期」「関が重要である．運動が必要な患者に対して身体

心期」
「準備期」
「実行期」
「維持期」
の５段階に分け

活動・運動の実施状況を確認することは，その第て，各ステージに応じた指導を行うと効果的で一歩である．

ある．この概念を運動にあてはめた場合の各ス

運動療法の指導の枠組みは「種類」
「 頻度」
「強

テージの定義を表４に示す．日常診療の中では度」「時間」なので，実施状況の確認でも，どんな患者と運動について話すことで，患者がどのス運動を，どのくらいの頻度，強さで，何分くらテージにあるのかをおおよそ把握することは可い行っているのか尋ねるとよい．運動を実施し能である．

月刊地域医学Vol.30 No.12

2016

1023
（21）

表5

各種行動変容技法と運動指導への応用の具体例
行動変容技法内容

具体例

行動変容ステージ

無関心期，関心期，準備期，実行期，維持期に分類して，それぞれに応じた指導を行う

無関心期の対象者に対しては，まずは問題に向き合うことを目標にする

目標設定

これから実施していく運動の内容を具体的な目標として定める

いつ，どこで，何をするのか話し合う
例：毎日の買い物は車でなく自転車を活用する

自分自身の行動を記録する運動した日には手帳に○をつける
記録票を冷蔵庫に張り，毎日実施した内容と時間を記録する運動を実施しようと思う刺激を増やすこと

普段から動きやすい服装にする
体重記録を家の中の目立つ場所に掲示する運動した後に良い結果（賞賛，ご褒美，気持ちよさなど）が得られるように工夫すること

目標体重を達成したら洋服を買うように決めておく
家族に運動したらほめてもらうようにお願い
しておく
散歩コースにお気に入りの場所（店，図書館など）を取り入れる

運動を止めてしまいそうになる機会を予測して，対策を立てる．また，運動を一時的に中断してしまった場合の前向き，建設的な考え方・対策を準備しておく

季節の変化，けが，忙しい時期などを予測して対策を考えておく
中断してしまった時に「もうだめだ」と考えがちな性格を認識させて，前向きな考え方を準備しておく（例：一度の失敗で終わるわけではない）

セルフモニタリング

刺激統制法

オペラント強化法

脱落防止法

特集

各ステージの特徴と対処法は以下の通りであいった技法（表５）も有効である．実行期は必要る．無関心期の患者は不活動という問題を直視な身体活動が行われているが，まだ習慣としてしていない．
「大した問題ではない」「こんなに忙十分に定着していない状態である．セルフモニ

しいのに運動できるはずがない」「家族が協力しタリング，刺激統制法，オペラント強化法，脱ない」「私にはできない」
等の考えを持つことで自落防止法などの行動変容技法が役に立つ．また，己防衛している状況にある．正確な知識を増や適宜目標を見直して効果的かつ無理のない運動

すこと，このような考え方が好ましい結果につ習慣を確立する．維持期は運動習慣が確立してながらないことを理解させる必要がある．共感いるが，無関心期，関心期への逆戻りの可能性のつもりでかけた言葉が，都合よく理解されては常にあることに注意する．その防止策として，しまう（例：運動しなくてもやむを得ないことを脱落予防法の考え方が役に立つ．脱落の原因と先生も同意してくれている）
可能性があることになる出来事を予測してそれに備える，ちょっと注意が必要である．関心期は不活動の問題を認した中断（lapse）
が起きてしまった時の考え方（前識しているが，行動を変える自信がない
（自己効

向き思考）
を確認する，中断した場合の対応策を

力感が低い）．運動を実施することで「その患者準備する，などの対策が役に立つ．また，運動にとって」どんなメリット・デメリットがあるのの種類を増やしたり，仲間を増やす，あるいはかを具体的に話し合い，運動習慣が確立した時

自分自身が周囲の人の運動習慣のサポートをすに得られるメリットを想像させてみる．そして，ることで，より強い習慣が確立できる．

実現可能な小さな目標から何か始めることを促すとよい．準備期では行動変容が起こりつつあ1024（22）

３．各種行動変容技法

る．ここでは目標設定とセルフモニタリング（表頻繁に用いられる行動変容技法として目標設５）を行いながら段階的に運動量を増やし，必要

定とセルフモニタリングについて説明する．目な運動習慣を確立していく．運動の必要性を説

標設定は「体重を〇〇kgまで減らす」「HbA1cを明するよりも，具体的な実施方法に関する情報〇〇％にする」といったものだけではなく，具体が役に立つ．刺激統制法，オペラント強化法と的な行動目標（いつ，どこで，何をするのか）を
月刊地域医学Vol.30 No.12

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特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

設定するようにする．例えば，「毎日30分間運動

おわりに

する」
といった目標が考えられるが，これだけでは実際にどんな運動を，いつ行うのかが不明で

身体活動・運動の重要性は理解していても，日ある．
「歩くように心がける」
といった目標は具体

常業務の忙しさに紛れて，医療者の運動指導に性に欠けている．具体的目標とは後で客観的に対するコミットメントはまだまだ低いように思達成度を評価することができる，いわば「予定」

われる．しかしながら，WHOは身体活動を非感のようなものである．また，目標を立てる際に，染性疾患の第４のリスクと位置付けており，世

それが「したいこと」であり，かつ「できそうなこ

界中で毎年320万人が身体活動不足のために死亡と」であるかは重要である．できそうな小さな目していると試算している．身体活動の推進は重標から始めて，その目標を達成する（成功する）

要であり，医療者の果たす役割は大きい．まずは，

ことで自信を高め，次第に十分な運動習慣を確運動の話題を日々の診療の中に取り入れること立していくのがよい．目標設定は１回ではなかが重要である．

なか上手くいかないことが多い．達成度に応じて適宜目標を見直すことが大切である．
セルフモニタリングとは，自らの身体活動を観察し，記録する方法である．目標の達成度を文献

客観的に把握（自己観察）できるとともに，記録

1）Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, et al: Eﬀ ect of physical inactivity
on major non-communicable diseases worldwide: an analysis ofが励み（自己強化）となって，運動を継続する動機が高まる．記録表，カレンダー，手帳など，記録するツールはさまざまである．歩数計，活動量計（加速度計）等も有用であり，これらのデバイスを用いることで効果的に行動変容が図れ
6）ることが報告されている ．最近ではスマートフォンに歩数計等の機能が内蔵されており，ぜひ活用したい．セルフモニタリングを行うことはそれそのものが一種の行動変容であり，何に記録するのか（何を使うのか），いつ記録するのか，記録表をどこに掲示（保管）するのか，など
具体的な手順を相談して決定し，確認すると効

burden of disease and life expectancy. Lancet 2012; 380: 219-229.
2）Blondell SJ, Hammersley-Mather R, Veerman JL: Does physicalactivity prevent cognitive decline and dementia? a systematic
review and meta-analysis of longitudinal studies. BMC Public
Health 2014; 14: 510.
3）脳心血管病予防に関する包括的リスク管理合同会議：脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャートについて．日本内科学会雑誌 2015；10（4）： 824-860．

特集4）Biswas, A, Oh P, Faulkner G, et al: Sedentary time and its
association with risk for disease incidence, mortality, andhospitalization in adults: a systematic review and meta-analysis.
Ann Intern Med 2015; 162（2）: 123-132.
5）井上 茂，涌井佐和子：行動変容の応用-運動・身体活動．野村忍，他編．行動医学テキスト．東京．中外医学社．2015；p163-168．
6）Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram V, et al: Using
pedometers to increase physical activity and improve health: asystematic review. JAMA 2007; 298（19）: 2296‒2304.

果的である．

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1025
（23）

アルコール代謝と健康障害に関するエビデンスと日常診療への応用
国立病院機構久里浜医療センター 臨床研究部長

横山

顕

POINT

① 厚労省は，１日男性40g以上，女性20g以上を「生活習慣病のリスクを高める飲酒者」
として，この群を減らす目標を提言している② AUDITで飲酒の危険度レベルを調べ，減酒目標を設定し，飲酒日記をつけるだけでも，多量飲酒の日数や週の総飲酒量を減らす効果がある

特集③ ALDH2欠損型は簡易フラッシング質問紙法で90%の精度で判別できる．
欠損型の多量飲酒は食道・頭頸部癌のリスクを著しく高める④ ADH1Bの代謝の遅い型は5〜7%の頻度だが，アルコール依存症では30%と多い．赤くなりにくく，多量飲酒翌日に酒が残りやすく，依存症の危険因子である⑤ ALDH2とADH1Bの遺伝子多型は，飲酒関連のさまざまな事象に影響する

アルデヒド脱水素酵素（aldehyde dehydrogenase；

はじめに

A L D H）で 酢 酸 へ と 代 謝 さ れ る ．A D H 1 B と飲酒はアルコール依存症，肝障害，膵炎，脳神経障害などの多くの病態に関係し，2002年のALDH2には酵素活性が異なる遺伝子多型があり，飲酒行動とさまざまな健康障害に影響する．

WHOの報告では，先進国では疾病の負担の9.2%
1）が飲酒に起因する ．これはタバコの12.2%，血安全な飲酒と危険な飲酒の目安

圧の10.9%に次ぐ３番目の値である．有害な飲酒

1026（24）は交通事故，暴力，自殺，外傷とも関連が深く，厚労省の国民健康づくり運動「健康日本21」で他人への身体的・精神的・社会的な害も大きい．

は「節度ある適度な飲酒」を，男性は１日平均純アルコールはアルコール脱水素酵素（alcohol

アルコールで20g程度（女性と少量飲酒で顔が赤dehydrogenase；ADH）とミクロゾームエタノール

くなる人と65歳以上ではより少量）としてきた．

酸化系（microsomal ethanol oxidizing system；

さらに１日男性40g以上，女性20g以上を「生活習

MEOS）でアセトアルデヒドに代謝され，次いで慣病のリスクを高める飲酒者」
として，この群を月刊地域医学Vol.30 No.12

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特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

減らすことを目標としている．20gとはビール効である．

500mL，缶チューハイ350mL，日本酒180mL（１
合），ワイン200mL，ウィスキー60mL
（シングル
２杯）
に相当する．

減酒支援の簡易介入（ブリーフインターベンション）

総死亡率は，非飲酒者と比べて適度の飲酒者
では若干低下し，多量の飲酒者で大幅に上昇す

飲酒量を減らした方が良い飲酒者は，①１週る．リスクが最低となるのは，男性で１日20g前間の飲酒量が，ビールロング缶14本（男性，純ア

2）
,3）

．普段は

ルコール量280g），７本（女性，140g）
を超えてい

適度な飲酒者でも，月に１回以上は60gを超える

る． ②飲酒で健康に悪影響が出ている． ③などの機会的な多量飲酒があると冠動脈疾患の

AUDIT（オーディット; アルコール使用障害スク

後，女性で10g以下とするものが多い

4）

リスクは上昇する ．週３日以上の 休肝日 は，

リ ー ニ ン グ テ ス ト ）で ８ 点 以 上 な ど で あ る ．

１週間の総飲酒量が同じでも死亡リスクを下げ

AUDITはWHOが開発し，各国の特性に応じて5）

る可能性がある ．しかし，東アジア人特有の少点数の評価基準が検討され，本邦の基準では，量の飲酒で赤くなり酒に弱い体質の人に関する

男性の20%が８〜14点の「問題飲酒あり」，５%が安全な飲酒量の目安は知られていない．

15点以上の「依存症疑い」と評価されている．男性の依存症の頻度は既往を含めて２%なので，15

アルコール依存症，
アルコール使用障害点以上では５人中２人が依存症と推定される．
欧米では減酒支援の簡易介入の有効性は確立しているが，本邦でも依存症ではない多量飲酒

アルコール依存症は，飲酒量の調節ができな者を対象に15分程度の簡易介入（飲酒習慣の評

い，離脱症状がある，飲酒による身体的・精神的・価，減酒の利点や方法などの面接による減酒支

社会的問題が存在するの３点で特徴付けられる

援）を４週間隔で２回行った場合と，酒害につい

慢性再発性の疾患である．2013年の全国調査でての小冊子を配っただけの場合を比較したラン

は，国際傷病疾病分類（ICD-10）による依存症者

ダム化臨床試験で，簡易介入群で多量飲酒の日は57万人，既往まで含めて107万人と推計され，数が減り，飲まない日の日数が増加することが

6）

特集

7）

12%が女性であった ．一方，専門治療を受けて示されている ．もっと簡単な介入方法として，いる患者は年間４万人であり，多くの患者が重小冊子を渡して，無理のない減酒目標を設定し，症化するまで治療を受けていない．

毎日どのくらい飲んだかを記録する飲酒日記を

2013年に改訂された米国精神医学会の診断基つけるだけでも，多量飲酒の日数や週の総飲酒

準DSM-５は，「アルコール依存症」と「アルコール

量を減らす効果があることが報告されている．

乱 用 」を「 ア ル コ ー ル 使 用 障 害；a l c o h o l - u s e
disorder」という一つの概念にまとめ，スコアにALDH2遺伝子多型の影響（表１）より重症度分類した．これにより治療対象者が拡大し，早期の予防的介入が期待される．一方，

１．飲酒習慣とアルコール依存症

WHOは「アルコール依存症」の疾病分類を継続しアセトアルデヒドを代謝するALDH2にはアミており，軽症者が精神科医を受診しない本邦でノ酸配列の487番目のグルタミン酸がリジンに変は，「依存症」の診断名が継続して使われている．

異して活性を失う遺伝子多型がある．ALDH2欠重症の依存症の治療の基本は断酒する努力を続損者はアセトアルデヒドの蓄積により少量の飲けることであり，長期間断酒に成功しても再飲

酒で，顔面紅潮，嘔気，眠気，頭痛などのフラッ

酒すればもとに戻る場合が多い．早期に専門治

シング反応を起こす．多くの地域では10%弱の人療につなげるべきである．断酒会とAA（alcoholicがホモ欠損型（遺伝子型*2/*2），30%強の人がヘテ

anonymous）という自助組織の活動への参加も有

ロ欠損型（*1/*2），
50%前後が活性型（*1/*1）である．

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1027
（25）

表１

ALDH2遺伝子多型の関連現象䞉 䝩䝰Ḟᦆ⪅䛿ୗᡞ䛰䛜䠈䝦䝔䝻Ḟᦆᆺ䛾ከ㔞㣧㓇⪅䛿ᖺ䚻ቑ䛘䛶䛚䜚䠈䜰䝹䝁䞊䝹౫Ꮡ⑕⪅䛾㻝㻡㻑䛜䝦䝔䝻Ḟᦆᆺ䠊䞉 ⡆᫆䝣䝷䝑䝅䞁䜾㉁ၥ⣬ἲ䛷㻥㻜㻑䛾ឤᗘ䞉≉␗ᗘ䛷Ḟᦆᆺ䜢ண 䛷䛝䜛䠊䞉 άᛶᆺ䛿㣧㓇㔞ቑຍ䜢௓䛧䛶⫢䞉⮅㞀ᐖ䠈㧗⾑ᅽ䠈③㢼䠈୰ᛶ⬡⫫್ୖ᪼䛾䝸䝇䜽䛸䛺䜛䠊䞉 Ḟᦆᆺ䛾㣧㓇⪅䛿䜰䝹䝕䝠䝗ᭀ㟢䛻䜘䜚㣗㐨䞉㢌㢕㒊⒴䝸䝇䜽䛜㧗䛔䠊䞉 Ḟᦆᆺ䛾㣧㓇⪅䛾㻹㻯㼂䛿኱䛝䛟䠈ከ㔞㣧㓇⪅䛻䛺䜛䛸኱⌫ᛶ㈋⾑䜔
ⓑ⾑⌫ῶᑡ䛜ከ䛟䜏䜙䜜䜛䠊特集

欠損型は東北地方と沖縄で少なく近畿地方でやではアセトアルデヒドが食道・頭頸部癌の原因にや多い．ホモ欠損者はほとんど飲酒しない．ヘ

寄与すると評価し， アルコール飲料中のアルテロ欠損者も飲酒量が抑制されるが，習慣的にコール と 飲酒に関連したアセトアルデヒド を飲んでいると耐性ができフラッシング反応が弱ヒトへの発癌物質に認定した ．日本の頭頸部癌

まり飲める人になる．へテロ欠損者の飲酒は時のメタ解析ではALDH2ヘテロ欠損型は活性型と代や社会の影響を受ける．久里浜医療センター

比べて，多量飲酒者の中では3.1倍，その他の飲のアルコール依存症患者でのヘテロ欠損者の割酒者の中では1.7倍，アジアの食道癌のメタ解析

合は1979年は３%，1986年は８%，1992年は13%，

ではそのリスクは多量飲酒者の中では7.1倍，そ8）

2006〜2010年は15%と漸増中である ．近年はホの他の飲酒者の中では3.1倍であった．へテロ欠

モ欠損型のアルコール依存患者もごく少数なが損者の飲酒は特に食道・頭頸部の多発重複癌のリらも認められるようになってきた．

スクを高める．肝臓癌，大腸癌，女性の乳癌も２．フラッシング反応

IARCは飲酒が原因となる癌に認定しているが，「飲酒すると顔が赤くなりますか」と質問する

ALDH2遺伝子型との関連はなしとするものが多と，ALDH2活性型の人もたくさん飲んで赤くな

い．

るため，
「はい」と答える人の半数はALDH2活性４．高血圧，痛風，BMI，中性脂肪値型である．逆にALDH2ヘテロ欠損者でも習慣飲

アジアのゲノムワイド関連研究ではALDH2活酒によって耐性ができると赤くならなくなる．

性型が高血圧，痛風，BMI増加の関連因子と特この問題を解決した簡易フラッシング質問紙法定された． アルコール依存症患者の中でもは A）「現在，ビールコップ１杯程度の少量飲酒

ALDH2活性型は高血圧と高尿酸血症，高中性脂ですぐ顔が赤くなる体質がありますか」B）「飲み

肪血症のリスク因子であった

始めた頃の１〜２年間はビールコップ１杯程度

５．肝障害，膵炎，糖尿病

11）
〜13）

．

の少量飲酒ですぐ顔が赤くなる体質がありまし

ALDH2活性型の人は飲酒量が多いため飲酒に

たか」
と質問し，
「はい」
，｢いいえ｣，｢わからない」

よる肝障害・膵炎のリスクが高い．1,902例の依存で答えてもらう．AとBのいずれかが「はい」
であ症男性の中での検討でも肝硬変はALDH2活性型

ればフラッシャーと判定し，男女とも約90%の感の人に多い ．依存症になった患者の飲酒量は

9）

11）

度・特異度でALDH2欠損者である ．

ALDH2活性型とヘテロ欠損型で差がないが，活３．癌性型では数年若く習慣飲酒や多量飲酒が始まる

WHOの国際癌研究機関IARCはALDH2欠損者

1028（26）

10）ため，若年者の肝臓が飲酒に脆弱であるためか

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2016

特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

表２

ADH1B遺伝子多型の関連現象䞉 㐜䛔௦ㅰᆺ䛾㢖ᗘ䛿᪥ᮏே䛾㻡䡚䠓㻑䛰䛜䠈䜰䝹䝁䞊䝹౫Ꮡ⑕䛷䛿㻟㻜㻑䛻䜒䜏䜙䜜䠈䝣䝷䝑䝅䞁䜾཯ᛂ䛜ᙅ䛟䠈㣧㓇⩣᪥䜎䛷䜰䝹䝁䞊䝹䛜ṧ䜚䜔䛩䛔䠊䞉 㐜䛔௦ㅰᆺ䛿ⱝ䛔ᖺ㱋䛷䜰䝹䝁䞊䝹౫Ꮡ⑕䜢Ⓨ⑕䛧䜔䛩䛔䠊䞉 ୍⯡㞟ᅋ䛷䛿㐜䛔ᆺ䛿㣧㓇㔞ቑຍ䜢௓䛧䛶⫢䞉⮅㞀ᐖ䛾䝸䝇䜽䛸䛺䜛䠊䜰䝹䝁䞊䝹౫Ꮡ⑕䛻䛺䜛䛸㏫䛻㏿䛔ᆺ䛾䜋䛖䛜⃭䛧䛔௦ㅰ䛷⮚ჾ㈇ᢸ
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ADH1B遺伝子多型の影響（表２）や肝細胞の風船様変化の促進など，肝障害の促進機序がある一方，肝臓の炎症に関わる顆粒球・

１．飲酒習慣とアルコール依存症

単球を減らし，クッパー細胞の働きにブレーキ

ADH1Bには47番目のアルギニンがヒスチジンをかけ，肝脂肪化を抑制するなど，肝障害を抑に変異して酵素活性がVmaxで40倍高まる多型が14）制する機序もある ．依存症患者の糖尿病合併はある．欧米人の約90%はアルギニン型の遅い代謝

飲酒が継続された場合極めて生命予後不良の病のADH1B（*１/*1）
であるが，日本人を含む東ア態であるが，肝硬変と慢性膵炎の重症度も反映

ジア人ではヒスチジン型の速い代謝のADH１B

し，糖尿病もALDH2活性型の患者に多くみられ（*1/*2と*2/*2）の保有者がほとんどで，遅い代謝

11）

る ．

の人は５〜７%しかいない．１合程度の飲酒実験

６．巨大赤血球症，大球性貧血，白血球減少

ではこの多型のアルコール代謝への影響は確認

MCVは慢性多量飲酒のマーカーであるが，されない．前日まで飲酒していたアルコール依ALDH2ヘテロ欠損者では２合程度の飲酒でも存症患者の初診時の血中濃度を測定すると，前MCVが増大する．依存症のヘテロ欠損者では高日の飲酒には差がないのに遅い型の患者の多く度のアセトアルデヒド暴露による骨髄障害で大で高濃度の血中アルコールが検出され，速い型

球性貧血と，白血球，特に顆粒球・単球の減少のの患者の多くで検出されない ．この状況でアル

14）
〜15）

9）

．

コール濃度を１時間間隔で測定すると，ADH1B

７．口腔・咽頭・食道のメラノーシス

が主たる酵素として働く ほろ酔い濃度（0.4〜0.9

頻度が高い

依存症のALDH2ヘテロ欠損者ではアセトア

mg/mL）では，遅い型の患者は 速い型の患者のルデヒドによってメラノサイトが活性化され口39%も遅いアルコール代謝速度であることが示

腔・咽頭・食道のメラノーシスが高頻度で観察さされた ．遅い代謝のADH1Bは多量飲酒やアル

9）

特集

16）

れる ．軟口蓋のメラノーシスは簡単に観察でコール依存症の危険因子であり，依存症患者できるので，食道・頭頸部癌のリスクマーカーとは30%の高頻度であり，しかも若い患者ほど頻度しても有用である．

が高い ．遅い型の保有者が依存症になりやすい

8）のは，フラッシング反応が起こりにくいことと，たくさん飲むと脳がアルコール漬けになっている時間が長く依存と耐性が進行しやすいからで
月刊地域医学Vol.30 No.12

2016

1029
（27）

ある．

５．高尿酸血症，高中性脂肪血症

２．フラッシング反応

多量の飲酒は代謝過程でATPを分解して尿酸

ADH1B遺伝子多型はALDH2へテロ欠損者の産生を促進し，乳酸やケトン体を発生させ尿酸

フラッシング反応に影響する．速い型では強いの腎排泄と拮抗して高尿酸血症を来す．また皮フラッシング反応が起きるが， 遅い型では下や内臓脂肪が分解され肝臓へと動員され，酢ALDH2へテロ欠損者でも，顔が赤くなる反応が酸からの中性脂肪の合成経路もあり中性脂肪値

9）弱い ．アセトアルデヒドの初期産生が急峻な速を増加させる． これらの現象は速い代謝のい代謝ではフラッシング反応が起こりやすく，

ADH1B保有者でより顕著である

緩徐な遅い代謝では起こりにくい．

６．肝障害，膵炎，糖尿病．

遅い代謝のADH1Bの人は依存症になりやすく

３．痩せとビール腹アルコール１gは7.1kcalに相当し，依存症男性

飲酒量が多いため，一般集団の中では飲酒によ

は１日1,000kcal前後をアルコール飲料から摂取る肝障害・膵炎のリスクが高い．しかし1,902例のしている．1,301例のアルコール依存症男性の研アルコール依存症男性の中での検討では，逆に究から， 依存症で太る人と痩せる人の違いが肝障害， 石灰化膵炎， 糖尿病は速い代謝の

ADH1B遺伝子多型と強力に関連することが示さ

ADH1Bの人に多い ．アルコール依存症に見ら

17）

11）

れた ．遅い代謝のADH1BではBMIが18.5kg/m

2

れるこの逆転現象は飲酒量の違いでは説明でき未満の痩せは10%だが，速い代謝のADH1Bではない．同じ多量飲酒であれば激しい速い代謝が

2

特集

12）
〜13）

20％であり，逆に25kg/m 以上の肥満は遅い型の臓器に負担をかけるということかもしれないが，25%に対し速い型では11%であった．この現象は今後具体的な機序の解明が待たれる．

年齢別，食事回数別，飲酒量別，喫煙量別に検

７．胃切除手術歴

討しても一貫していた．ゆっくり代謝するとア

アルコール依存症患者には胃切除歴のある人

ルコールのエネルギー利用効率がよく体重としが多く，久里浜医療センターの男性患者の10%にて蓄積され，速い代謝ではアルコールはどんどん胃切除歴がある ．胃切除後の飲酒は小腸への移熱に変換されて浪費される．その後，欧州の26

行・吸収が早まり，血中アルコール濃度の急峻な万人の56の疫学研究のメタ解析でもADH1Bの代上昇を起こす．この変化がアルコール依存症の謝が速い型では遅い型と比べて， 毎日ビール

リスクを高める．依存症の危険因子である遅い

350mL ２本以上相当の飲酒者で，BMIは約0.8kg/

代謝のADH1Bがなくても胃切除歴で依存症発症

2

18）

8）

m 小さく，腹囲は約1.2cm細いことが示された ．

のリスクが十分高まり，胃切除歴のある患者で４．癌はない患者よりも遅い代謝のADH1Bを有する人

遅い代謝のADH1Bは飲酒量の増加を介して発が少ない．

癌を促すだけでなく，同程度の飲酒でも食道・頭頸部癌のリスクを高める（オッズ比で1.6倍〜7.1

おわりに

9）

倍）．遅い代謝のADH1Bとヘテロ欠損型ALDH2

1030（28）の組み合わせで，食道・頭頸部癌のリスクは相乗ADH1BとALDH2の遺伝子多型はアルコール的に高まる．喫煙者でビール350mL缶に換算し依存症を筆頭とするさまざまな飲酒関連問題のて週７缶以上飲酒する人は，その習慣のない人

リスクに影響を及ぼすため，この遺伝子型をあと比べて，低リスク遺伝子を持っていれば３倍らかじめ知っていれば，多くの飲酒関連問題をのリスクだが，ADH1Bの遅い型で12倍，ALDH2

予防できる可能性がある．久里浜医療センターのヘテロ欠損型で24倍，両者の高リスク遺伝子

ではアルコール依存症入院患者のうちADH・を持っていると189倍のリスクになると報告され

ALDH関連の臨床研究参加希望者には表３のよている．その他の飲酒関連癌とADH1Bの関連はうな遺伝子型の簡単な表を渡し遺伝子型を開示確立していない．

している．頬粘膜のスメアを用いた廉価な解析
月刊地域医学Vol.30 No.12

2016

特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

表３

アルコール依存症とADH1BとALDH2遺伝子型の関係

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が事業化されており（例：http://www.nsd.co.jp/

screening for cancer in the upper aerodigestive tract in East

package/checktype.html），ALDH2/ADH1B遺伝

Asians. Keio J Med 2010; 59: 115-30.
10）IARC, Alcohol Consumption and Ethyl Carbamate, IARC
Monographs on the Evaluation of Carinogenic Risks to

子解析が普及することを期待したい．

特集

dehydrogenase-1B and aldehyde dehydrogenase-2 and livercirrhosis, chronic calcific pancreatitis, diabetes mellitus, andhypertension among Japanese alcoholic men. Alcohol Clin Exp

文献
1）Ezzati M, et al: Selected major risk factors and global andregional burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347-1360.
2）Holman CDJ, et al: Meta-analysis of alcohol and all-cause
mortality: a validation of NHMRC recommendations. MJA 1996;
164: 141-145.
3）Gmel G, et al: How stable is the risk curve between alcohol andall-cause mortality and what factors influence the shape? A
precision-weighted hierarchical meta-analysis. Eur J Epidemiol
2003; 18: 631-642.
4）Roerecke M, Rehm J: Irregular heavy drinking occasions andrisk of ischemic heart disease: a systematic review and metaanalysis. Am J Epidemiol 2010; 171: 633-644.
5）Marugame T, et al: Patterns of alcohol drinking and all-cause
mortality: results from a large-scale population-based cohort
study in Japan. Am J Epidemiol 2007; 165: 1039-1046.
6）Osaki Y, et al: Prevalence and Trends in Alcohol Dependence
and Alcohol Use Disorders in Japanese Adults; Results from
Periodical Nationwide Surveys. Alcohol Alcohol 2016; 51: 465473.
7）Ito C, et al: Brief intervention in the workplace for heavy
drinkers: a randomized clinical trial in Japan. Alcohol Alcohol2015 50:157-163.
8）Yokoyama A, et al : Trends in gastrectomy and ADH1B and
ALDH2 genotypes in Japanese alcoholic men and their genegastrectomy, gene-gene, and gene‒age interactions for risk ofalcoholism. Alcohol Alcohol 2013; 48: 146-152.
9）Yokoyama A, et al: Alcohol and aldehyde dehydrogenase
polymorphisms and a new strategy for prevention and月刊地域医学

Humans. Vol 96. 2010. IARC, Lyon.
11）Yokoyama A, et al : Genetic polymorphisms of alcohol

Vol.30 No.12

2016

Res 2013; 37: 1391-1401.
12）Yokoyama A, et al: Alcohol dehydrogenase-1B（rs1229984）
and aldehyde dehydrogenase-2（rs671）genotypes andalcoholic ketosis are associated with the serum uric acid level
in Japanese alcoholic men. Alcohol Alcohol 2016; 51: 268-274.
13）Yokoyama A, et al: Alcohol dehydrogenase-1B（rs1229984）
and aldehyde dehydrogenase-2（rs671）genotypes are strong
determinants of the serum triglyceride and cholesterol levels
of Japanese alcoholic men. PLoS One 2015;10: e0133460.
14）Yokoyama A, et al: Blood leukocyte counts and genetic
polymorphisms of alcohol dehydrogenase-1B and aldehyde
Dehydrogenase-2 in Japanese alcoholic men. Alcohol Clin Exp
Res 2016; 40: 507-517.
15）Yokoyama A, et al: Macrocytosis, macrocytic anemia, andgenetic polymorphisms of alcohol dehydrogenase-1B andaldehyde dehydrogenase-2 in Japanese alcoholic men. Alcohol
Clin Exp Res 2014; 38: 1237-1246.
16）Yokoyama A, et al: Effects of ADH1B and ALDH2 genetic
polymorphisms on alcohol elimination rates and salivary
acetaldehyde levels in intoxicated Japanese alcoholic men.
Alcohol Clin Exp Res 2016; 40: 1241-1250.
17）Yokoyama A, et al: Alcohol dehydrogenase-1B genotype（rs1229984）is a strong determinant of the relationshipbetween body weight and alcohol intake in Japanese alcoholicmen. Alcohol Clin Exp Res 2013; 37: 1123-1132.
18）H o l m e s M V , e t a l : A s s o c i a t i o n b e t w e e n a l c o h o l a n d
cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis
based on individual participant data. BMJ 2014; 349: g4164.

1031
（29）

患者の禁煙率向上につながる
エビデンスと日常診療への応用
公益社団法人地域医療振興協会 ヘルスプロモーション研究センター センター長

中村正和

POINT

① 禁煙の働きかけは短時間でも効果があり，全ての喫煙者に行うことが重要である② 全ての喫煙者に短時間で禁煙の声かけをする方法として，禁煙の重要性と自信に働きかける方法がある③ 動機の低い患者に継続的に働きかけを行う場合，動機づけ面接法に基づいた方法が推奨されている

特集④ 動機の高まった患者の禁煙率向上につながる支援として，問題解決カウンセ
リング，医療者としてのソーシャルサポート，患者に合った禁煙補助薬の選択と処方があるるためには，医療機関の敷地内禁煙化と保険によ

はじめにる禁煙治療の実施，さらに日常診療や健診などで2006年度の診療報酬の改定において，ニコチン

出会う喫煙者に対して禁煙の働きかけを組織的依存症が新たな治療の対象となる病気として位に行うための体制を整えることが重要である．

置付けられ，外来で算定できる「ニコチン依存症

WHOが推進しているHPH（Health Promoting

管理料」が新設された．その結果，健康保険によHospitals and Health Services）
において，医療施る外来での禁煙治療が可能になった．2016年10設における組織的な禁煙推進はHPHの主要な取月末現在，全国の登録医療機関（いわゆる禁煙外り組みであり，
慢性疾患患者の重症化予防のほか，来）の数は約16,400施設まで増加した． また，手術患者の術後合併症の予防や早期退院につな

2013年からの第二期特定健診・特定保健指導におがることが報告されている ．

1）

いて健診当日からの禁煙支援が強化され ，厚生2）1032（30）

3）

本稿では，外来の場において，患者の禁煙率

労働省から「禁煙支援マニュアル
（第二版）
」が示

向上につながるエビエンスと日常診療への応用された．

について述べる．まず，日常診療の場で禁煙の

このように禁煙支援・治療の環境整備が進む中動機の程度に関わらず，全ての喫煙患者にどので，医療機関として患者の禁煙をより一層推進す

ように禁煙を働きかければ効果的な支援につな
月刊地域医学Vol.30 No.12

2016

特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

がるのかについて具体的な方法を紹介する．次者がするべきことの中で優先順位が高いこと」
をに，禁煙の動機の高まった患者の禁煙率の向上

強調しておくことも大切である．例えば，喫煙につながるカウンセリングや薬物療法のポイン

している糖尿病の患者には，「糖尿病と喫煙が重トについて述べる．

なると，脳梗塞や心筋梗塞などの血管が詰まる
病気にかかりやすくなります．また，喫煙は血糖値を上げたり，膵臓から出るインスリンの効

日常診療の場で実施できる短時間禁煙支援の方法

きを悪くします．生活習慣の改善として食事と運動療法をするだけでは十分でありません．禁4）

2008年のアメリカの禁煙治療ガイドライン に煙することが大切です．できるだけ早いうちにおいて，医師が行う３〜５分のアドバイスによっ禁煙しましょう」と働きかける．医療従事者からて少なくとも６ヵ月後の禁煙率を1.3倍高めるこの禁煙についての「あいまいな」メッセージ，例とが報告されている．同ガイドラインでは，全えば「できれば禁煙した方がよい」といったアドての喫煙患者に禁煙のアドバイスを行うことがバイスに対して，患者は必ずしも禁煙しなくて推奨されている（推奨グレードA）．米国予防医学もいいんだと都合よく解釈してしまうので言葉5）

専門委員会の報告 においても，喫煙は飲酒と同遣いに注意する必要がある．

様，簡易な介入で効果が期待できるため，推奨グレードをAと判定し，全ての喫煙者に対して禁煙アドバイスの提供を推奨している．コクラン
6）

２．禁煙の解決策を提案する
一般に喫煙者は喫煙を嗜好や習慣と捉え，意レビュー では，フォローアップを含めた医師に志を強く持って自分の力で禁煙しようと考えるよる最低限の介入（20分以内の１回の面接と１回傾向がまだまだ根強く，このことが禁煙を阻むのフォローアップ）が少なくとも６ヵ月後の禁煙

大きな原因になっている．そこで，禁煙治療を率を1.7倍高めることが報告されている．

受ければ「より楽に」「より確実に」「あまりお金もここで紹介する短時間支援の方法は，厚生労
2）

かけずに」
禁煙できることを伝え，禁煙外来の受働省の「禁煙支援マニュアル
（第二版）
」に採用さ

診を勧めるのがよい．喫煙者の多くは「禁煙は自れたものであるが，１〜２分程度で実施可能で分の力で解決しなくてはならない」「禁煙はつらある．本方法では喫煙者の禁煙に対する重要性

く苦しいもの」と思い込んでいる傾向があるのと自信に働きかける．行動科学によると，行動で，その思い込みを変え，禁煙には費用がそれ変容に対する重要性と自信が高まることにより，ほどかからず効果的な解決策があることを知ら行動変容が起こりやすくなることが明らかにさせることが大切である．

7）

れている ．有効性については，健診の場での検禁煙に関心のない患者には，いきなり禁煙方証ではあるが，地域住民を対象とした介入研究

法について説明すると反発するので，現在禁煙により，６ヵ月後の禁煙率（禁煙を呼気CO濃度する気持ちがないことを受けとめた上で，
「今後

で確認）
が約３倍高まることが明らかにされていの禁煙のために覚えておかれるといいですよ」
と

8）

る ．

特集

前置きをして，上述の禁煙に関心のある人への情報提供と同じ内容を伝える．そうすれば抵抗

１．禁煙の重要性を伝える

感なく耳を傾けてくれる．

まだ禁煙しようと思っていない患者に対して禁煙の気持ちを高める上手な声かけのポイント
は，患者の病状や健康への関心事，社会的立場

日常診療の場で継続して禁煙を働きかけるための方法などを踏まえて，それぞれの患者に合った禁煙の必要性を説明しながら， 禁煙すべきことを患者が禁煙に関心が低い場合は，本人が禁煙「はっきりと」伝えることである．また，禁煙が「患などの生活習慣の改善に対して，どのように考月刊地域医学Vol.30 No.12

2016

1033
（31）

表１

禁煙の動機を高めるアプローチ− 5 つの Rᵓᵰϋܾᵰᶃᶊᶃᶔᵿᶌᶁᶃ

धᎍỉཎࣱί၏ཞởͤࡍồỉ᧙࣎ʙύܼଈನ঺ύᅈ˟ႎᇌ‫ئ‬ύࣱở࠰ᱫễỄὸửᎋॾẲềύẸủẹủỉधᎍỆӳẾẺᅠ໺ỉ࣏ᙲࣱỆếẟềỉऴ‫إ‬ử
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特集

えているのか，患者の喫煙についての思いや考（リスク），Rewards（報酬），Roadblocks（バリア），

えを 開いた質問（open-ended question）を使っRepetition（反復）で構成される「５つのR」を提唱して尋ねることが重要である．その上で，医療者．喫煙のリスク，禁煙の効果，禁ている（表１）としての考えや気づいた点，有用な情報をでき煙を妨げる要因の３つについて，受診の機会をるだけ中立的に伝えるとともに，伝えたことに使って患者に寄り添いながら話し合いを継続しついての本人の気持ちや考えを尋ねる．このよて行い，内発的な動機が高まることを支援するとうな言葉のキャッチボールが相互理解や信頼関いう方法である．言葉のやりとりの順番が，まず係の構築につながり，行動変容支援の土台をつ患者から話を聞くことから始まることを確認し7）4）くることになる ．開いた質問は，本人の「心のていただきたい．
「５つのR」に取り組むことで，風呂敷」
を広げ，生活習慣改善に積極的になれな

将来の禁煙者を増やす効果があることが報告さい理由についての受容・共感と情報共有につながれている ．

4）

る．
4）

2008年のアメリカの禁煙治療ガイドライン においては，禁煙の意思がない患者に対するアプ

禁煙の動機の高まった患者の禁煙率向上につながる支援

9）

ローチ方法として，動機づけ面接法 を推奨している．動機づけ面接法では，喫煙者が喫煙に関し1034（32）

１．禁煙率を高めるカウンセリング方法
4）て抱いている感情，信念，考え，価値観を探るこ

2008年のアメリカの禁煙治療ガイドライン にとに焦点を置き，喫煙に関する相反する感情（喫よると，患者の禁煙率を高めるカウンセリング

煙を続けることのメリットとデメリット）が併存として，問題解決カウンセリングと医療者が治していることを明らかにすることをねらいとし療の一環として行うソーシャルサポートの２つている．相反する感情の併存が明らかになると，の方法が示されている．これらの技法は短時間変わることを意識する受診者の言葉や決意の言の簡易な禁煙治療だけでなく，時間をかけて行葉を指導者が患者から引き出し，強化する．患者

う集中的な禁煙治療においても有用である．

に「変わろうとする決意」
を自分自身の言葉で表現

問題解決カウンセリングは，禁煙の実行・継続させることは，将来の禁煙試行を促す効果があるにあたって患者が心配していることを聞き出し，ことが明らかにされている．動機づけ面接法の原

その解決策を一緒に考えることである．このこ

則は，①共感する，②矛盾を明らかにする，③抵とにより，患者の禁煙に伴う不安を軽減し，禁抗を減らす，④ 自己効力感（自信）をサポートす煙に対する自信を高めるのに役立つ．しかし，る，である．同禁煙治療ガイドラインでは，そのカウンセリングに一定の時間を要するので，医具体的な方法として，Relevance（関連性），Risks

師１人で行うよりも看護師などのスタッフの協
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2016

特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

表２

禁煙支援に役立つ行動療法の主な方法論

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力を得て実施するのがよい．問題解決カウンセ
リングの手法については，後述する日本禁煙推進医師歯科医師連盟が2010年から実施しているeラーニングを受講すると学ぶことができる．
治療の一環としてのソーシャルサポートは，問題解決カウンセリングが手段的サポートであるのに対して，情緒的なサポートである．この手法も患者の禁煙に対する自信を高めることに役立つ．具体的には，患者を気にかけていることを態度や言葉で表現しながら，患者を励まし

表３ 禁煙補助薬の有効性に関するコクランレビューの成績ᅠ໺ྙỉἼἋἁൔ
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たり，禁煙できたことをほめることである．患者が本音を話せるような雰囲気や関係を構築しる．ニコチンパッチとバレニクリンは保険薬とておくことも大切である．患者が家族や友人かして健康保険による禁煙治療において処方がでら受けるソーシャルサポートも禁煙率を高める

きる．これらの禁煙補助薬はいずれもニコチンことが知られており，その利用の可能性につい離脱症状を抑制して禁煙しやすくするが，バレて患者と話し合うことも有用である．

ニクリンでは喫煙した際の満足感を抑える作用

参考までに，上記のカウンセリング方法を含もある．ニコチンパッチの使用期間は８週間がめ，禁煙の動機が高まった患者への支援に用い標準であるが，必要であれば12週間の保険治療

10）られる行動療法の主な方法論 を表２に示す．行の期間中は処方できる．バレニクリンの標準使

動療法の技法のうち，目標設定，セルフモニタ

用期間は12週間である．

リング，オペラント強化法は基本的な技法であこれらの薬剤の有効性については，コクラン11）〜13）において，プラセボに比較して少るが，本稿で紹介した問題解決カウンセリング

レビュー

や社会技術訓練は現実場面での対処に直接役立なくとも６ヵ月後の禁煙率がニコチンパッチでつ実践的な技法である．

は1.6倍，ニコチンガム1.5倍，バレニクリン2.2倍，
わが国未発売のブプロピオン1.6倍と，いずれも２．患者に合った禁煙補助薬の選択と処方高まることが報告されている（表３）．コクラン
14）

わが国で使用可能な禁煙補助薬として，ニコのネットワークメタ解析 において，バレニク

チンパッチとニコチンガム，バレニクリンがあリンはニコチン製剤に比べて少なくとも６ヵ月

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1035
（33）

後の禁煙率を1.6倍高めることが報告されている製剤を用いた同様の治療プロトコールの有効性が，最近発表された大規模臨床試験（EAGLES試についてもすでに14の臨床試験が実施され，喫15）験） の結果，ニコチンパッチとの直接比較によ

煙本数の減少効果にとどまらず，禁煙率を高めるバレニクリンの有効性が明らかとなり，ニコる効果が報告されている ．これらの治療方法は

チンパッチに比べて1.5倍禁煙率を高めることが現在のところ健康保険では認められていないが，示された．

保険者による保健事業としての実施可能性が考

ニコチンパッチとニコチンガムの併用により，禁煙率がバレニクリン並みの効果となることが，14）

コクランのネットワークメタ解析 やアメリカの
4）

特集

20）

えられる．
わが国では諸外国に比べて処方できる禁煙補助薬の種類が少ないという問題があり，今後そ禁煙治療ガイドライン において報告されている．

の増加が望まれるところである．当面使用でき

ニコチンを持続的に補給するニコチンパッチはる薬剤の種類は限られるものの，各薬剤の特徴

禁煙後のニコチン離脱症状を全体的に緩和するや最近のエビデンスをもとに，喫煙者の特性にものの，突然生じる強い喫煙欲求（breakthrough

合った薬剤を選択し，その利用を勧めることがc r a v i n g）の 抑 制 効 果 は 十 分 で な い の で ，禁煙率の向上につながる．

breakthrough cravingの抑制効果がある急速補給

なお，市販後，バレニクリンを服用した患者型のニコチン製剤（ニコチンパッチ以外の剤形）のに頻度は少ないものの，意識消失などの意識障併用が禁煙率を高めると考えられている．

害がみられ自動車事故に至った例も報告されたわが国でも喫煙率が減少する中で，ニコチンため，2011年７月に添付文書の改訂がなされた．

の高度依存や精神疾患を有する禁煙困難例が相その結果，服薬中に自動車の運転等危険を伴う

対的に増加することが予想される．バレニクリン

機械の操作については，改訂前の「操作する際に治療を受けた患者において，治療期間中の禁煙は注意させること」から「従事させないよう注意

期間が短いと治療終了後に喫煙を再開しやすいすること」と変更された．しかし，これまでのバ

16）

21）

ことが報告されている ．特に禁煙期間が６週以レニクリンの国内外の18臨床試験のメタ解析 や下と短い場合は，10〜11週に比べて3.3倍喫煙をスウェーデンにおける全人口のデータベースを再開しやすい．そのほか喫煙再開しやすい要因用いた検討 では，バレニクリンと意識障害や交には，年齢が若い，治療終了時点のニコチン離通事故との関連を示唆する結果は得られてない．

脱症状が強い，過去の禁煙試行経験あり，があ

しかし，可能性を完全に否定することができな

16）

22）

る ．このような要因が該当する場合は，健康保

いため，処方の際の十分な説明と服薬中も自動険の適用外となるが，12週間の追加治療を勧め

車運転を中止することができない患者に対してるのがよい．追加治療の有効性については臨床はニコチンパッチの処方などの対応が必要であ

17）
，18）

試験

が実施されているが，精神障害者のほか，る．

治療期間中の禁煙期間が短いなど喫煙再開しやすい特性を有する患者には特に効果が期待できおわりにる．ニコチン製剤については，禁煙困難例の対応として，上述のニコチン製剤の併用のほか，
11）

高用量のニコチンパッチやニコチンガム の利用

援や禁煙治療の方法（問題解決カウセリングを含などが考えられる．すぐに禁煙せずに本数を減む）については，日本禁煙推進医師歯科医師連盟

らしながら禁煙したいと考えている患者には，が2010年から毎年12月〜２月に実施しているe-

バレニクリンを標準治療の期間の２倍にあたる

ラーニングを受講すると学ぶことができるので24週間処方して，最初の12週間は段階的減煙，活用されたいその後12週間は禁煙するという治療方法が開発性については，トレーニングにより，指導者の19）され，その有効性が確認されている ．ニコチン
1036（34）

本稿で述べた日常診療の場での短時間禁煙支23），24）．指導者トレーニングの有効

禁煙支援・治療にかかわる行動（禁煙開始日の設
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特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

定，カウンセリング，フォローアップの予約など）が増加し，患者のアウトカム指標である禁煙率25）が高まることが確認されている ．

Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. CD006103.
14）C a h i l l K , S t e v e n s S , P e re ra R , e t a l : P h a rma co l o g i ca linterventions for smoking cessation: an overview and network
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2013.
2）厚生労働省 健康局：禁煙支援マニュアル（第二版）, 2013.
3）嶋田雅子，保科ゆい子, 吉葉かおり, 他：医療の場におけるヘルス
プロモーション−HPHの概要について．月刊地域医学 2016；30（5）：386-389.
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2013, Issue5. CD000165.
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8）中山富雄, 嶋田ちさ：健診・検診や保健指導の場における禁煙支援の事例報告（1）地域の事例報告. 大井田隆, 他（編集）: 特定健康診査・特定保健指導における禁煙支援から始めるたばこ対策. 日本
公衆衛生協会. pp. 125-133, 2013.
9）松島義博, 他（訳）：ウイリアム・R. ミラー他著：動機づけ面接法−
基礎・実践編. 東京, 星和書店, 2007.
10）中村正和：禁煙支援. 足達淑子編：ライフスタイル療法Ⅰ−生活習慣改善のための行動療法（第4版）, 東京, 医歯薬出版, 2014，
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11）Stead LF, Perera R, Bullen C, et al: Nicotine replacement
therapy for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 11. CD000146.
12）H u g h e s J R , S t e a d L F , H a r t m a n n - B o y c e J , e t a l :Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of
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13）Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH et al: Nicotine

月刊地域医学

receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane

Vol.30 No.12

2016

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clinical trial. Lancet 2016; 387: 2507-2520.
16）Nakamura M, Oshima A, Ohkura M, et al: Predictors of lapse
and relapse to smoking in successful quitters in a varenicline
post hoc analysis in Japanese smokers. Clin Ther 2014; 36: 918927.
17）Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, et al: Eﬀect of maintenancetherapy with varenicline on smoking cessation: a randomized
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JAMA 2014; 311: 145-154.
19）Ebbert JO, Hughes JR, West RJ, et al: Eﬀect of varenicline on
smoking cessation through smoking reduction: a randomized
clinical trial. JAMA 2015; 313: 687-694.
20）Lindson-Hawley N, Hartmann-Boyce J, Fanshawe TR, et al:Interventions to reduce harm from continued tobacco use.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 10.
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21）諏訪清美, 大倉征幸, 吉川麗子, 他：バレニクリン酒石酸塩錠と意
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Medicine 2015；35：1371-1379.

特集22）Molero Y, Lichtenstein P, Zetterqvist J, et al: Varenicline andrisk of psychiatric conditions, suicidal behaviour, criminal
offending, and transport accidents and offences: population
based cohort study. BMJ 2015; 350: h2388.
23）増居志津子, 阪本康子, 中村正和：禁煙支援・治療に関するeラー
ニングを活用した指導者トレーニングの普及（J-STOP事業）. 月
刊地域医学 2015；29：906-910.
24）日本禁煙推進医師歯科医師連盟：J-STOPホームページ（http://
www.j-stop.jp, J-STOPで検索）
25）Carson KV, Verbiest MEA, Crone MR, et al: Training healthprofessionals in smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 5. CD000214.

1037
（35）

不眠障害に関する
最新のエビデンスと日常診療への応用
国立保健医療科学院 生涯健康研究部主任研究官

土井由利子

POINT

① ICSD-３に基づき不眠障害の診断を行う② 治療目標を設定する③ 薬剤起因性不眠をチェックする④ 睡眠衛生を指導する

特集⑤ 可能であれば行動療法も併せて行う

以外の活動（仕事など）に配分するために睡眠時間

はじめにを削り続け睡眠負債を抱え込んでしまう場合
数多くの睡眠研究により，睡眠障害が，循環
1）

2）

3）

器疾患 ，糖尿病 ，うつ病 などの罹病リスクを
4）（voluntary sleep debt）と，睡眠時間を確保できても不眠障害などのために睡眠負債が貯まってし高め，生命予後 を悪化させるというエビデンス

まう場合（involuntary sleep debt）とがある．本稿が蓄積された．日本においては，健康増進法に基では，後者の場合に焦点を当て，（１）睡眠障害のづき，2002年から「健康日本21」，2015年から「健中でも有病割合の高い不眠症について，その実態

康日本21
（第二次）
」として，生活習慣病対策と睡

を示し，
（２）
2014年３月に改訂となった睡眠障害

眠問題への取り組みとが連動して行われている．

国際分類第３版（International Classification of

人々が睡眠を十分に確保できるよう，「健康づくりSleep Disorders, 3rd edition（ICSD-3））の不眠障害のための睡眠指針〜快適な睡眠のための７箇条（前版までは不眠症とされていた）について，その〜（2003年３月）」，改訂版「健康づくりのための睡診断基準・評価方法を解説し，（３）
日常診療で役立眠指針 2014（2014年３月）」も策定されている．一つと思われる不眠障害の治療のポイントについ方，海外に目を向けると，米国でも「Healthyて解説したいと思う．

People 2020」に「Sleep Health」が新設され，人々の健康・安全を守りQOL・生産性を高めるため，社

不眠症の実態会全体として積極的な取り組みが行われている．
人々が睡眠を十分に確保できないのは，睡眠1038（36）

性・年齢階級別に無作為に抽出した成人2,800人
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2016

特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

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図１

不眠の有症率（上）と睡眠薬の常用率（下）特集
7）を対象に標準化された自記式質問票を用いて実や医療費とも深く関わっている ．高齢者の薬剤

施された「睡眠と健康に関する全国調査（1,891人，

起因性転倒に関する最新のメタアナリシスによ5）

回収率67.5%）」の結果を示す（図１）．過去１ヵ

れば，有意にリスクの高い主な薬剤（いわゆる転月間に週に３回以上の頻度で入眠困難かつ，ま倒リスク薬剤）として（オッズ比）， 抗うつ薬

たは中途覚醒の症状を有することが不眠，同頻（1.68），抗精神病薬（1.59），ベンゾジアゼピン系

度で眠るために薬を使用することが睡眠薬の常薬剤（1.57），鎮静・睡眠薬（1.47）などが挙げられて用である．不眠は，男性17.3（14.6〜20.0）%，女性

おり ，これらの薬剤を適正に減量・中止し転倒

21.5（18.8〜24.3）%と推定され，加齢とともに増加を予防しようとする取り組みが始まっている ．

8）

7）

傾向が見られた．睡眠薬の常用は，男性で3.5
（2.3
〜3.7）
%，女性で5.4（4.1〜6.8）%と推定され，加齢不眠障害の診断・評価

とともに増加傾向が認められ，特に80歳以上の女性では20%に上っていた．また，睡眠薬使用者

2014年３月に改訂となったICSD-３による不眠の割合が高かった診療科の上位は，内科，外科・障害を表１に示す ．この新しい診断基準の要点

整形外科，眼科，精神神経科であり，性・年齢では次のとおりである：（１）不眠の中核症状（入眠調整すると，精神神経科，内科，耳鼻咽喉科，困難，中途覚醒，早朝覚醒）
は前版（ICSD-2）と変外科・整形外科の順に，睡眠薬非使用者に比べ睡わらないが熟眠困難が除かれた，（２）一次性（原6）9）10）, 11）

眠薬使用者の割合が有意に高かった（図２）．こ発性）と二次性（表２の調査が実施されたころより高齢化が進んでい（３）慢性不眠障害の持続期間が３ヵ月以上と明る現在においては，不眠症・睡眠薬使用の患者数

記された，
（４）
日中の機能障害が精神機能に限定

はさらに増加していると思われる．

された（前版の睡眠不足に伴う緊張・頭痛・胃腸症

薬剤起因性転倒は患者の健康・QOL・生命予後

月刊地域医学Vol.30 No.12

2016）の区別がなくなった，状が除かれた）
．

1039
（37）

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特集

図２

睡眠薬の使用と受診科名

表１

睡眠障害国際分類第3版（ICSD-3）における不眠障害

Ⅰ．慢性不眠障害：下記のA〜Fを満たす
A．患者による訴えが１つ以上ある
（１）
入眠困難
（２）
中途覚醒
（３）
早朝覚醒
（４）
就床抵抗
（小児の場合）（５）眠るために保護者・介護者の介助が必要（小児や高齢者の場合）
B．患者による訴え（日中の機能障害）が1つ以上ある（１）
疲労，倦怠感（２）
注意，集中，記憶の障害（３）
社会的機能の低下（家庭，職場，学校など）（４）
気分障害，易刺激性
（５）
日中の眠気
（６）
問題行動
（多動，衝動性，攻撃性）（７）
意欲，活力，主体性の低下（８）
仕事中や運転中のミスや事故の多発性（９）睡眠に関する心配・不満
C．訴えは，適切な睡眠環境下で生じる
D．訴えは，週に3回以上，生じる
E．訴えは，3ヵ月以上持続する
F．訴えは，下記の他の睡眠障害では説明できない・睡眠関連呼吸障害
・過眠障害
・概日リズム睡眠覚醒障害
・パラソムニア
・睡眠関連運動障害
・その他の睡眠障害
Ⅱ．短期不眠障害
上記のA，B，C，FとEが3ヵ月未満（なお，D（頻度）は不問）

表2

心身の疾患および薬剤に起因する不眠

１．身体疾患（１）慢性閉塞性肺疾患（２）気管支喘息（３）循環器疾患（４）腎疾患や腎透析（５）疼痛を伴う疾患（６）かゆみを伴う疾患（７）更年期障害
２．精神疾患（１）気分障害（２）不安障害（３）統合失調症
３．脳器質性疾患（１）神経変性疾患（２）脳血管障害（３）頭部腫瘍（４）頭部外傷
４．薬剤（１）β遮断薬（２）利尿薬（３）脂質異常症用薬（４）気管支拡張薬（５）抗うつ薬（選択的セロトニン再取り込阻害薬（SSRIs），セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬（SNRI））（６）精神刺激薬（７）抗パーキンソン病薬（８）ステロイド製剤（プレドニゾロン）（９）インターフェロン製剤〔文献10）,11）をもとに著者作成〕

Ⅲ．その他の不眠障害〔文献9）をもとに著者作成〕

1040（38）

月刊地域医学Vol.30 No.12

2016

特集
患者の行動変容支援に役立つエビデンス

表3

ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）と不眠障害（ICSD-3）との対応

Q1

過去１ヵ月間において，通常何時ころ寝床につきましたか？

Q2

過去１ヵ月間において，寝床についてから眠るまでにどれくらい時間を要しましたか？

約

Q3

過去１ヵ月間において，通常何時ころ起床しましたか？

起床時刻（1．午前 2．午後） 時
分頃

Q4

過去１ヵ月間において，実際の睡眠時間は何時間くらいでしたか？これは，あなたが寝床の中にいた時間とは異なる場合があるかもしれません．

睡眠時間：1日平均
約
時間
分

Q5

過去１ヵ月間において，どれくらいの頻度で，以下の理由のために睡眠が困難でしたか？
右記の選択肢の中で最もあてはまるものに１つ○印をつけてください．

0．なし
1．１週間に１回未満
2．１週間に1〜2回
3．１週間に3回以上

a

寝床についてから30 分以内に眠ることができなかったから．

b

夜間または早朝に目が覚めたから．

c

トイレに起きたから．

d

息苦しかったから．

e咳が出たり，大きないびきをかいたから．

f

ひどく寒く感じたから．

g

ひどく暑く感じたから．

h

悪い夢をみたから．

i

痛みがあったから．

j

上記以外の理由（空欄に自由記載）

就寝時刻（1．午前 2．午後）
時
分頃
分

Q6

過去１ヵ月間において，ご自分の睡眠の質を全体として，どのように評価しますか？

0．非常によい1．かなりよい
2．かなりわるい
3．非常にわるい

Q7

過去１ヵ月関において，どのくらいの頻度で，眠るために薬を服用しましたか（医師から処方された薬あるいは薬屋で買った薬）？

0．なし
1．１週間に１回未満
2．１週間に1〜2回
3．１週間に3回以上

Q8

過去１ヵ月間において，どれくらいの頻度で，車の運転中や食事中や社会活動中など眠ってはいけない時に，起きていられなくなり困ったことがありましたか？

0．なし
1．１週間に１回未満
2．１週間に1〜2回
3．１週間に3回以上

Q9

過去１ヵ月間において，物事をやり遂げるのに必要な意欲を持続するうえで，どのくらい問題がありましたか？

0．なし
1．１週間に１回未満
2．１週間に1〜2回
3．１週間に3回以上

Q10

同居人がおられますか？

0．いない
1．寝室は別2．同じ寝室
3．同じ寝床上記の問いで，2または3または4と答えた方のみ，ご自身のことについて，同居されている方に，以下の各項目について過去1ヵ月間の頻度をたず
ね，右記の選択肢の中で最もあてはまるものに１つ○印をつけてください．

0．なし
1．１週間に１回未満
2．１週間に1〜2回
3．１週間に3回以上a

大きないびきをかいた．

b

眠っている間に，しばらく呼吸が止まることがあった．

c

眠っている間に，足のビクンとする動きがあった．

d

眠っている途中で，ねぼけたり混乱することがあった．

e

上記以外の理由（空欄に自由記載）

特集

説明：ICSD-3との対応
ICSD-3：A
PSQI：Q5a（入眠困難），Q5b（中途覚醒・早朝覚醒）
ICSD-3：B ５）
PSQI：Q8（日中の眠気）ICSD-3：B ７）
PSQI：Q9（意欲・活力・主体性の低下）
ICSD-3：C
PSQI：Q5f，5g，5j（環境）
ICSD-3：D
PSQI：選択肢3（頻度：週3回以上）
ICSD-3：E
PSQIに追加：3ヶ月以上前から続いていますか？
ICSD-3：F（除外診断の可能性）
睡眠関連呼吸障害 PSQI：Q5e，Q5j，Q10a，Q10b，Q10e
概日リズム睡眠覚醒障害 PSQI：Q1，Q3，Q5j
パラソムニア PSQI：Q5h，Q5j，Q10d，Q10e
睡眠関連運動障害 PSQI：Q5j，Q10c，Q10e
その他の睡眠障害：Q5j，Q10erd

PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index, ICSD-3 = International Classiﬁcation of Sleep Disorders, 3 edition〔文献9），14）をもとに著者作成〕

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1041
（39）

表4

ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）の得点方法

C1：睡眠の質（Q6）
非常によい
かなりよい
かなりわるい非常にわるい

0点
1点
2点
3点

C1の得点

点

C2：入眠困難
C2 = C2①＋C2②
0点
1-2点
3-4点
5-6点

0点
1点
2点
3点

C2の得点

点

C3の得点

点

C4の得点

点

0点
1点
2点
3点

C5の得点

点

C6：眠剤の使用（Q7）なし
1週間に1回未満
1週間に１〜2回
1週間に3回以上

0点
1点
2点
3点

C6の得点

点

C7：日中覚醒困難
C7 = C7①＋C7②
0点
1-2点
3-4点
5-6点

0点
1点
2点
3点

C7の得点

点

PSQIG

点

Q2：入眠時間（C2①）
16分未満
16分以上分31分未満
31分以上61分以下
61分を超える

0点
1点
2点
3点

Q5a:入眠困難（C2②）
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上

0点
1点
2点
3点

C3：実睡眠時間（Q4）
7時間を超える6時間を超え7時間以下
5時間以上6時間以下
5時間未満

0点
1点
2点
3点

C4：睡眠効率
C4 = C4①／C4②×100（％）
85％以上
75％以上85％未満
65％以上75％未満
65％未満

0点
1点
2点
3点

Q4（C4①） 実睡眠時間
時間
Q3（C4②） 床内時間
（就床時刻‐起床時刻）

特集

時間

C5：睡眠困難
睡眠困難の理由（Q5b〜j）を各項目毎に以下のように得点化する．
なし
0点
1週間に1回未満
1点
1週間に１〜2回
2点
1週間に3回以上
3点
Q5b〜jの合計得点
0点
1-9点
10-18点
19-27点

Q8：日中の眠気（C7①）
なし
1週間に1回未満
1週間に１〜2回
1週間に3回以上

0点
1点
2点
3点

Q9：意欲の持続（C7②）
全く問題なしほんのわずかだけ問題があった
いくらか問題があった
非常に大きな問題があった

0点
1点
2点
3点

ピッツバーグ睡眠質問票総合得点（PSQIG）：0〜21点
PSQIG = C1 + C2 + C3 + C4 + C5 + C6 + C7

〔文献12）をもとに著者作成〕

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患者の行動変容支援に役立つエビデンス

不眠障害を診断・評価するに当たり有用と思わ10）れる標準化された簡易質問紙の中から ，国内外の睡眠研究で汎用されているピッツバーグ睡眠

表5

不眠障害の治療目標の設定

１．Global outcomes（１）睡眠の質の改善（２）不眠障害による日中の機能障害の改善

12）
〜14）

質問票
（PSQI）
を紹介する
（表３，
４）

．健康な

14）

高齢者では10〜16分で回答できるので ，外来の待ち時間等を利用して記入してもらうことができ，診断や治療効果の評価に役に立つ．なお，
表１のFに列挙された睡眠障害の中には，不眠の症状を呈するものがあるが，いずれも睡眠薬は無効・有害であるので，鑑別診断が肝要であり，

２．Sleep outcomes（１）不眠の症状の改善
・入眠時間：30分未満
・中途覚醒の時間：30分未満
・中途覚醒などの不眠の症状の頻度の減少
・総睡眠時間：6時間以上
・睡眠効率：80〜85％以上（２）
寝ることと眠ることの間に明白な正の相関を確立すること（３）睡眠に関連する心理的ストレスの改善

適切な専門治療が必要とされる．

表6〔文献10）をもとに著者作成〕

不眠障害の治療

Ⅰ．非薬物療法
１．睡眠環境（１）
寝室：騒音（屋外，屋内，同居者），温度，湿度，照度など（２）寝具
２．睡眠衛生（１）過度に長い時間を寝床の中で過ごさない（２）眠れない時には，寝床から出る（３）睡眠・覚醒の時刻を一定に保つ（４）昼寝は，午前の遅い時間帯か午後の早い時間帯に，30分以内とする（５）定期的に運動する（６）なるべく戸外で過ごす時間を持つ（サングラス不使用，午後）（７）日光を浴びる（８）就寝前に軽い夜食を摂る（ミルクなど）（９）タバコや，昼食以後のカフェインやアルコールの摂取を避ける（10）
夜間の水分摂取は控えめにする特集

３．行動療法（１）刺激制御療法（２）睡眠制限療法（３）筋弛緩療法（４）自律訓練法（５）バイオフィードバック法
４．認知療法睡眠に対する認知の歪み（信念・態度・期待・気質など）への気付きを促し，歪みを是正し正しい認知を再構築する
Ⅱ．薬物療法（一般名（半減期 hr.））
１．非ベンゾジアゼピン系
超短時間作用型
ゾルピデム（2）；ゾピクロン（4）；エスゾピクロン（5〜6）
２．メラトニン受容体作動薬
超短時間作用型
ラメルテオン（1）３．ベンゾジアゼピン系
超短時間作用型
トリアゾラム（2〜4）短時間作用型
エチゾラム（6）；ブロチゾラム（7）；リルマザホン（10）；ロルメタゼパム（10）
中間作用型
ニメタゼパム（21）；フルニトラゼパム（24）；エスタゾラム（24）；ニトラゼパム（28）；クアゼパム（36）
長時間作用型
フルラゼパム（65）；ハロキサゾラム（85）〔文献10），11），15）
をもとに著者作成〕

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1043
（41）

文献

不眠障害の治療
不眠障害の治療は，目標設定からスタートさせることが重要である．Sleep outcomes（表５の２）とともにGlobal outcomes（表５の１）の改善を

2）Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, et al: Quantity and qualityof sleep and incidence of type. 2 diabetes: a systematic review
and meta-analysis. Diabetes Care 2010; 33: 414-420.

主目標として治療を行う ．これらのアウトカム

3）Baglioni C, Battagliese G, Feige B, et al: Insomnia as a predictorof depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal

評価には，前出のPSQIなど標準化された簡易質

epidemiological studies. J Aﬀect Disord 2011; 135: 10-19.
4）Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, et al: Sleep duration andall-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of10）

問紙が有用である．
不眠障害の治療に先立ち，表２に示された疾患の治療が適切に行われているか，薬剤起因性
不眠の可能性はないか等について，検討を行う
ことが重要である．

prospective studies. Sleep 2010; 33: 585-592.
5）Doi Y, Minowa M, Okawa M, et al: Prevalence of sleep
disturbance and hypnotic medication use in relation tosociodemographic factors in the general Japanese adult
population. J Epidemiol 2000; 10: 79-86.
6）Doi Y Minowa M, Okawa M, et al: Sleep-medication for

10）
, 11）
, 15）

表６に不眠障害の治療の要点を示す．日

本では，非薬物療法が保険点数化されていない
ことや専門とする人材不足などの理由から，ベン
ゾジアゼピン系薬剤を中心とした薬物療法が不16）

眠障害治療の主流となっている ．認知療法には専門家が必要であるが，睡眠環境のチェックとアドバイス，睡眠衛生と行動療法の組み合わせ
17）は ，一般の医療機関においても十分に実施可能

特集1）Cappuccio FP, Cooper D, D'Elia L, et al: Sleep duration predicts
cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis
of prospective studies. Eur Heart J 2011; 32: 1484-1492.

であると思われる．非薬物療法をベースとして，不眠の症状や程度に応じ，適宜，適切な薬剤を選択し，治療目標（表５）の達成を目指す．

おわりに
これまでに蓄積されたエビデンスから，不眠障害を適切に診断・治療することにより，人々の健康・QOL・生命予後を改善することが明らかになった．また，非薬物療法と薬物療法を適切に組み合わせることにより，治療効果を最大限に引き出せる可能性も示された．しかしながら，
日本において，不眠障害に対する非薬物療法は，保険診療報酬制度下で承認された治療法ではな
いため，その普及が阻まれている．医師主導のsymptomatic insomnia in the general population of Japan. Sleep
Biol Rhythms 2005; 3: 149-157.
7） de Jong MR, Van der Elst M, Hartholt KA: Drug-related falls
in older patients: implicated drugs, consequences, and possible
prevention strategies. Ther Adv Drug Saf 2013; 4: 147-154.
8）Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al: Meta-analysis of
the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons.
Arch Intern Med 2009; 169: 1952-1960.
9）American Academy of Sleep Medicine. The internationalclassification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL American
Academy of Sleep Medicine; 2014.
10）Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al: Clinical guideline forthe evaluation and management of chronic insomnia in adults.
J Clin Sleep Med 2008; 4: 487-504.
11）石束嘉和：不眠症. 睡眠障害の診断・治療ガイドライン研究会, 内山真, 編. 睡眠障害の対応と治療ガイドライン. 東京，じほう，
2012，p155-184.
12）Buysse DJ, Reynolds CF: 3rd, Monk TH, Berman S, Kupfer
DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument forpsychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989; 28:
193-213.
13）Doi Y, Minowa M, Uchiyama M, et al: Psychometric assessmentof subjective sleep quality using the Japanese version of thePittsburgh Sleep Quality Index（PSQI-J）in psychiatricdisordered and control subjects. Psychiatry Res 2000; 97: 165172.
14）土井 由利子, 簑輪 眞澄, 内山 真, 他：ピッツバーグ睡眠質問票日
本語版の作成. 精神科治療学 1998；13：755-763.
15）Neikrug AB: Ancoli-Israel S. Sleep disorders in the older adult- a mini-review. Gerontology 2010; 56: 181-189.
16）Mishima K, DiBonaventura M, Gross H: The burden of
insomnia in Japan. Nat Sci Sleep 2015; 7: 1-11.
17）亀井雄一：非薬物治療. 睡眠障害の診断・治療ガイドライン研究会, 内山真, 編. 睡眠障害の対応と治療ガイドライン. 東京，じほう，2012，p131-153.

臨床試験などを積み重ね，その有効性を科学的に示し，保険診療報酬制度下で承認された治療法として確立されれば，日常診療における不眠障害患者の行動変容支援は，格段に向上・発展するものと期待される．

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