系統的な評価治療が必要な理由
１） 苦痛大。かつ低栄養・電解質失調に。
☞ 予後↓ がん治療中止
２） 嘔吐の致死的合併症
例： 誤嚥性肺炎（メンデルセン症候群）や消化管出血（マロリーバイス症候群）３） 重篤な病態（イレウス、脳転移、心筋梗塞）の先駆症状 ∴ 見逃しは致死的悪心嘔吐の 5レセプター
D１、２受容体（H１受容体（D１H１CTZ
HT３μH１ Ach

前庭核ドパミン系） D D

孤束核
HT３

血液脳関門
弱い中枢部

１ヒスタミン系）

５－HT３受容体（

２H１セロトニン系）
HT３

D２M１受容体（アセチルコリン系）Ach

オピオイド受容体

μレセプタブロック薬
D１

ドパミン系
D２

H１ヒスタミン系

HT３

セロトニン系□リントン（ハロペリドール）□ジプレキサ□プリペラン（テルペラン）□コントミン □ノバミン□アタラックスP □クロルトリメトン□トラベルミン□カイトリル □ナゼアなど

Ach

アセチルコリン系
オピオイド

μ□ハイスコ □ブスコパンなど□ 吐き気の少ないオピオイドへ変更□ 注射薬として投与□ いったん減量して観察

N/Vの原因： 神経３つと血液

脳病変

N/V中枢

血液刺激

脳神経（前庭・舌咽・迷走）内臓神経
一部が脳血液関門の外（薬剤、代謝・電解質異常）

内臓神経パルス＝内膜炎症か漿膜進展
拡張

拡張
炎症
炎症
拡張炎症

①漿膜の異常and/or
②内膜伸展

炎症
ＣＴＺ

迷走神経
直腸では 大内臓神経
テネスムス

悪心嘔吐の訴えまたは聞き取り入力神経パルスの5病態□炎症□伸展（内圧上昇）

□□

内臓求心性
中枢

直接刺激

□

前庭刺激

□

心因性 脳疾患□舌咽神経性□ 物理的刺激
炎症・圧迫・浸潤□ 体液性刺激□ 内耳疾患□ 薬剤性の刺激

内臓求心性パルスの原因リスト
□炎症
障害性
内臓求心性
□伸展性

□器質的

□機能的

□実質臓器の皮膜伸展□潰瘍形成・粘膜炎症
薬物刺激（アルコールNSAIDｓ、経口抗生剤抗がん剤）による炎症□感染症・肝胆膵の炎症□腹膜炎□虚血性心疾患□心不全による浮腫□腎泌尿生殖器疾患□手術・放射線・化療による障害□管腔狭窄
がん性・イレウス
潰瘍の浮腫
重症の宿便
□Squashed StomachSyndrome□神経障害性
腹腔リンパ節転移や手術のFloppy Stomach Syndrome□薬剤性 □AmyloidosisやＤＭによる蠕動異常□転移巣の増大□結石・腫瘍の閉塞□膀胱拡張

内臓神経以外の原因疾患リスト

嘔吐中枢の直接刺激□前庭神経性□咽頭・迷走神経性□薬物性の刺激□中枢神経疾患
がん転移・髄膜炎、感染、出血・梗塞□水頭症や浮腫による脳圧の亢進□放射線照射
□肝不全 腎不全□循環不全・脱水症□感染毒素□電解質異常 Ca、Na、K、Cl、Mg□内分泌代謝 極端な高・低血糖、副腎や甲状腺疾患□薬物抗生剤 オピオイドなど
□内耳疾患
□加速度病
□咽頭刺激
留置デバイス、腫瘍カナダのVIHAガイドラインの問診法（O~V法）
質問＃１ (Onset)

いつから、どれくらい続いてます？頻度は？1日中ずっと？

質問＃２ (Palliate/Provoke)

何をすると楽になります？ひどくなるきっかけは何です？

質問＃３ (Quality)

どんな吐き気ですか？言葉でいえます？（例、急にげっとくる）

質問＃４ (Relation)

吐き気だけですか、それとも嘔吐も一緒に？他の症状は？

質問＃５ （Severity)

強さはどれぐらい（例、10点満点で、強～中～弱で）質問＃６ （Treatment)

今の、あるいは過去の吐き気止めは効きますか？何かの薬や治療を始めてからひどくなったですか？

質問＃７ (Understanding)
質問＃８ (Value)

吐き気は何からくてると思いますか？あなたやご家族の生活への影響は何でしょうか？（例 退院したいのにできない）
治療目標はどれぐらいでしょうか？吐き気や嘔吐することの重大さに対しご自身やご家族のお考えやお気持ちは？

系統的問診（Ｏ～Ｖ法）で３神経１血液から鑑別する

A 腹部臓器迷走神経からのパルスが主体（ⅰ）消化管液の停滞 ⇒上部または下部消化管閉塞、蠕動低下（ⅱ）消化管粘膜炎症による刺激⇒食道炎、消化性潰瘍、虫垂・憩室炎など（ⅲ）実質臓器の炎症や漿膜伸展⇒肝胆膵の炎症、急性水腎、腫瘍の増大

B 嘔吐中枢の体液性刺激が主体（ⅰ）薬剤 ⇒化学療法、抗生剤、抗けいれん薬、抗不整脈薬など（ⅱ）生化学値の異常 ⇒カルシウム、尿毒症、肝障害などの臓器不全（ⅲ）毒素 ⇒腫瘍性、感染、放射線障害、虚血性消化管障害
停滞消化管液からの毒素吸収

C 中枢神経または前庭神経による刺激が主体（ⅰ）脳圧亢進、または二次性の眩暈（小脳や頸椎転移）（ⅱ）炎症や感染によるもの⇒前庭神経炎、脳脊髄炎③

ＶＩＨＡ方式問診 ＰとＲ による病態推定ヒント

Provoke （増悪因子は？）□ 体位変換⇒前庭刺激または 重力による内臓神経刺激□ 飲食⇒上部消化管より内臓神経刺激パルス
または 胃結腸反射で狭窄部の内圧↑（宿便含）□ 薬剤の開始か増量⇒オピオイドや抗がん剤（中枢刺激）、ＮＳＡＩＤｓなどで粘膜刺激□ 増悪因子なし⇒体液性（電解質・内分泌代謝・臓器不全）

Relation (N/Vに伴う症状は？）□ 頭痛や神経障害⇒脳転移・がん性髄膜炎、梗塞・出血、感染□ 胸内苦悶・冷汗・不整脈など⇒虚血性心疾患□ 原因臓器部位の痛み⇒胆嚢、腎臓、膀胱など

ＮＧ苦痛 ｖｓ 症状リスク・苦痛 比較□ 終末期レビュー（Glare、２００４）： 対症療法は悪心23-36%、嘔吐18-52%
奏功率が不十分∴

合併症ハイリスク（出血・誤嚥）や激しいN/Vに薬で粘らない！
ＮＧチューブ減圧⇒その後抜管がん悪心嘔吐治療アルゴリズム（中京PCT)
悪心嘔吐で患者が困っている（セルフレポート）
重症またはハイリスク（激痛・出血・誤嚥・脱水）では絶飲食とNGチューブでFirst Aidをインタビュー（Ｏ～Ｖ法）と診察・画像で原因を探索し、治療を試みる

困らない

困ったまま対症療法の薬物治療再探索

困らない

困ったまま
および 軽鎮静、ミダゾラム少量持続投与の検討

悪心嘔吐の（アルゴリズム） ver. 2.0

悪心嘔吐⇒院内肺炎の死亡防止
吐物（消化液+残渣）の誤嚥は抗生剤無効肺炎

あり ＝敗血症で急死、か、慢性難治化後死亡★ せん妄を早期治療
薬剤パーキンソン症候群に注意！

★ 口腔清潔を維持★ 夜間リクライニング（胃より喉を高くする）

肺炎予防
 N/V⇒口腔不潔⇒N/V⇒の悪循環□ 吐物が（入れ）歯に？
□ 可能なら歯科衛生士にコンサル☞ 口渇を制御① ジェルスプレーの推奨（水より長持ち）② NG留置しての冷たい水、ジュース（爽快、満足）肺炎は突発する☞ 医療者で共有！
⇒オピオイド、傾眠、腹満、抗ドパミン薬など
誤嚥リスク高！
⇒「背部聴診」「SpO2やや低」から早期発見、不幸な最終末を回避しよう

リスト① 進行がんで重要２症候群：ＳｑｕａｓｈとＦｌｏｐｐｙ●

Squashed Stomach Syndrome□腫瘍、肝左葉転移巣が押しつぶす□狭窄（-）でも飲食後、急に悪心嘔吐

大量腹水や胃壁転移でもおきる□●

Floppy Stomach Syndrome□胃蠕動低下で内容排出↓（麻薬不耐含）□神経障害＝腹腔神経叢へ浸潤・ＬＮ転移

対症療法 抗ドパミン①□ リントン または ハロペリドール
・ 経口・皮下・点滴・筋注で投与可、眠気少で制吐強
経口＝0.75ｍｇ/日寝る前点滴・皮下注＝0.3～0.5Ａｐ/日から漸増

・ 脳内ドパミンが枯渇しがちな高齢者では、パーキソニズム、アカシジア、誤嚥肺炎誘発など副作用頻度が高い。
長期投与は避⇒無理ならアキネトンを併用

他にコントミンなど

対症療法 全受容体ブロック
 ジプレキサ（オランザピン）

マルチにブロック（用量依存性）

 他受容体も 国内（だけ），糖尿病禁忌＝定期 鎮静・転倒リスク（+）∴

血糖測！

2.5(or 1.25)ｍｇ ｖｄｓ

 食欲増進や焦燥感の軽減作用も パーキソニズムやアカシジアは 少量投与で稀にせん妄（悪化）比較的稀対症療法 抗ドパミン②□ プリペラン （メトクロプラミド）

減圧

 胃内容（肛側に流す）＝末梢作用が主、中枢移行少ないが、アカシジア・パーキソニズムが高用量長期で発生

持続皮下注できる（2AP/日から漸増）

食前定期静注という方法もある● 完全閉塞腸管では禁忌

対症療法 抗ドパミン

×ナウゼリン（ドンペリドン）
推奨しない。

（少なくとも）緩和ケアで① セレネース、リスペリドン以上にQT延長による突然死リスクを3～5倍に増加させるリスク② 30ｍｇ/日の用量でプラシボと差なし（弱すぎる）
欧米の対応：
米国FDAは認可拒否、欧州は注射販売を中止、高用量は特に制限
文献 ①②とも Hondeghem、2013対症療法 抗ヒスタミン★ 比較的

安全、不全イレウスのＮ/Ｖに有効なことがある□ 経口可能、予防投与ならトラベルミン、ドラマミンなど

第１世代抗ヒスタミン薬で□ 経口不能時 持続静注ならクロルトリメトンかアタラックスP １～３ A/日
ただし、口渇・眠気・せん妄リスクに注意

対症療法 抗コリン★

迷走神経の過緊張状態に有用
例： 唾液の分泌亢進、嘔吐物なしの頻回嘔吐（からえずき）、蠕動過剰の疝痛にも★ ハイスコ 0.3ｃｃ皮下注を間歇的に投与＝ 副作用（鎮静、徐呼吸、血圧低下、眼痛、尿閉など）観察必要★ ハイスコ強力だが心肺抑制・せん妄リスク高。

ブスコパン0.5～1APを皮下、点滴で代替（弱いが副作用も軽度だが長期増量はリスクあり）

対症療法 外分泌抑制＝オクトレオチド
高価！単剤ダメ！ ５点セット基本！
①ステロイド（単独の再開通、20％程度）②ブスコパン代替（安価）だが、口渇・せん妄頻度↑③制吐剤（抗ヒスタミン系、抗ドパミン系）を併用④飲水は希望と現実の「すりあわせ」⑤500～1000ｃｃ/日維持輸液で脱水をモニター
 処方例＝サンドスタチン300μg/日

維持輸液に混合、または持続か間欠の皮下注
リンデロン6mg＋生食100mL、朝 点滴
ＰＰＩ（または適応倍量Ｈ２ブロッカー）静注
制吐剤の非経口投与 アタラックスＰ25～50ｍｇ/ｄなど

対症療法 抗浮腫による減圧
デキサメサゾン（デカドロン® ）抗浮腫＝再開通率20％未満

点滴5日間。効果漸減法：6ｍｇデカドロン

あれば-1～-2ｍｇ/週のペースで漸減。
★ ７日以上効果なし ＝すっぱりＯＦＦ！
★ 有効例＝完全ＯＦＦができない事が多い
2～3ｍｇ/日 程度で維持併用必要★ 輸液減と分泌抑制剤の★ 感染（不顕性）、血糖、潰瘍、せん妄に注意

制吐薬投与患者のチェックポイント３点！
眠気＝不快か？を尋ねて Ｙｅｓ であれば⇒制吐薬の減量・別薬に変更

錐体外路症状
パーキンソン症候群やアカシジアなど
特にドパミン受容体拮抗薬で頻度が高■

せん妄の誘発や悪化⇒特に抗ヒスタミン、抗コリン剤で多い

アカシジア★ 知らないと見逃す・イライラ ・落ち着かず ・腰や下肢むずむず
・不機嫌に「寝れない！」「夜間の徘徊」★ せん妄？と誤解＝逆治療（抗ドパ剤の増量）
★ 診断
①
②

③

抗ドパ剤30分～１時間後に悪化DM
鉄欠

アキネトン筋注（点滴）「治療診断」、予防投与も可

ＤＭ・鉄欠・パーキンソン背景リスク