特集１ 入院時重症患者対応メディエーター活用のための体制・チーム活動

入院時重症患者対応メディエーターと病棟スタッフの連携～実際の事例からの考察
あかまひとみ◦慈恵看護専門学校卒業後，東京慈恵会医科大学附属病院入職。ICU，循環器病棟を経験後1996年菊名記念病院へ入職。2002年集中ケア認定看護師，2018年認定看護管理者の資格を取得，2023年国際医療福祉大学大学院修士課程h-MBA修了，2015年より現職。

医療法人五星会 菊名記念病院 看護部長

認定看護管理者／集中ケア認定看護師／h-MBA

赤間仁見

当院における入院時重症患者対応メディエーター配置の経緯備している（図１）。
「重症患者初期支援充実加算」の算定に当たり，取り組みの評価を行うカンファレ

2022年度診療報酬改定において，特にンスの実施や報告体制については，すでに重篤な状態の患者およびその家族に対する実施している体制で進められるが，専任の支援を推進する観点から「重症患者初期支「入院時重症患者対応メディエーター」（以援充実加算」が新設された。

下，メディエーター）を選出することが課

当院は，地域医療支援病院，横浜市の二題であった。

次救急拠点病院として，横浜北部医療圏のメディエーターの要件は，「当該患者の急性期医療を担っている。218床と中規模治療に直接かかわらない医療有資格者，医ながらICU・HCU・SCUを有し，救急搬療有資格者以外では，所定の研修を修了し送数はコロナ禍でも年間6,000件を超えてかつ経験を有す者」となっている。重篤なおり，入院患者の７割が緊急入院である。

状態の患者・家族に対する支援という点でそのため，「重症患者初期支援充実加算」

は，集中ケア認定看護師やICU経験の豊の目的である「重篤な状態にある患者・家富な看護師を選出することも考えたが，治族が治療方針・内容などを理解し，その意療に直接かかわらない人員を確保すること向を表明するための支援」は，重症患者には難しく，またMSWや院内の医療メディ限らず，これまでも行ってきた。

エーターも，その人員や業務上，患者・家実際には，患者・家族の状況に合わせ，病棟看護師と共にその病棟師長や認定・医療法人五星会 菊名記念病院

専門看護師，入退院支援専従看護師らが病院概要：横浜市北部にある218床の急性期病院である。循環器・心臓外科・脳必要な形で患者・家族にかかわり，多職種カンファレンスの実施，その後の退院・在宅支援へつなげている。また，その体外科領域を強みとし，地域医療支援病
神奈川県横浜市

院，横浜市二次救急拠点病院として，特に救急応需に力を入れている。また，回復期から在宅・老人保健施設などのグループ施設を近隣に展制についても，支援を行う際の連絡方法開し，シームレスな連携を図ることで，「質の高い急性期医療や定期的な多職種カンファレンスの開催いる。などは，入退院支援マニュアルとして整を通して地域社会に貢献する」という当院の理念を実践して地域連携 入退院と在宅支援 Vol.16 No.617

図１ 地域連携サービスセンターにおける入退院支援フロー
入院【情報共有・介入方法の決定】●三次・専門病院，後方連携病院への転院調整→地域連携室介入の有無と支援内容の検討●退院困難な要因を有する患者への退院支援・転院調整→MSW

退院支援が不要

経過から介入の有無を検討●もとの施設・既存のサービスを利用した在宅退院・転院→入退院支援室（看護師）

退院支援が必要●重症患者・倫理的課題のある患者（適宜）→入 院 時 重 症 患 者 対 応 メ
ディエーター・倫理コン
サルテーションチーム

定期ミーティング
（対象：入院７日目・14日目患者）
入院15日目以降は退院支援カンファレンス（毎週金曜日）で療養先を検討

族にかかわる時間が限られることが予測さ思決定支援である。また，ICUやHCUでれた。メディエーターの名称に「入院時」は，救急・集中治療から終末期医療へ移行とあり，また自身の経験からも，重篤な状する際の支援，その後の終末期ケアの支援

態の患者・家族に対する支援は，特にそのが多い。

タイミングが重要と言える。そこで，メディエーターの選出に当たっては，①支援実際の事例が必要なタイミングで，患者・家族にかかわれること，②病棟スタッフ（主に救急外事例
来・ICUスタッフ）とコミュニケーションが図れていること，③患者・家族の状況に合わせ，柔軟に対応ができることが必要と考えた。結果的に，現在，救急外来・ICU・HCU３部署を兼任する看護師長をメディエーターとして選出し，所定研修を受講してもらった。

メディエーターの支援の実際
当院の2022年度救急搬送件数は6,162件/年で，75歳以上がその40％を占める。
入院患者の平均年齢も年々上昇しており，メディエーターの支援の多くは高齢者の意
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家族面談日を設定し︑介入

朝ミーティング（対象：前日入院と当日８：30までの入院患者）

地域連携 入退院と在宅支援 Vol.16 No.6

患者：Ａ氏，80代，男性

事例

事例
事例
断 名： 慢性 心 不 全（10年 前 か ら診
心不全の増悪を繰り返し，今回26回目の入院）

経過：2023年○月○日，Ａ氏は心不全の増悪にてICUへ緊急入院となった。翌日，
ICU看護師からメディエーターである師長ＳにＡ氏が呼んでいると連絡が来た。
なお，師長Ｓは，以前循環器病棟の師長であり，Ａ氏と面識があった。Ａ氏は，「最後のわがままを聞いてほしい…」と，師長Ｓに亡くなってからの家族のこと，お墓のことなどを話した。その後，師長
Ｓは妻と話をしたが，妻はＡ氏が慢性心不全の終末期であることを理解できていないと感じた。そこで，以前からＡ氏と妻を知る慢性心不全看護認定看護師（以下，心不全CN）に，今のＡ氏と妻の状況について相談した。

事例

患者：Ｂ氏，30代，男性
事例
事例
事例
診断名：クモ膜下出血

家族：妻， 生 後 ３ カ 月 の 子 ど も １人。３人暮らし
経過：2023年○月○日，クモ膜下出血に入院３日目。Ａ氏はICUから退室し一て，ICUへ緊急入院となった。すでに手般病棟へ移った。Ａ氏から「病院か家か術はできず，医師より妻へ「非常に厳しどっちかで死ぬんだろう」「死ぬ時は，自い状態です。覚悟してください」と話が然に逝かせてほしい」と意思表示があり，あった。同日，ICUスタッフから「患者・今後の治療や退院・在宅支援も含め，師家族も若く，病状から支援が必要」とメ

長Ｓは，病棟師長，病棟看護師，心不全ディエーターである師長Ｓに連絡が来た。

CN，入退院支援専従看護師，MSWを集入院２日目。他県から両親と兄が来院めて，倫理カンファレンスを開催した。

し，師長Ｓは，妻を含め面談をした。師

その上で，Ａ氏の意思を尊重した今後の長Ｓが自己紹介をするが，妻は放心状態

治療，退院・在宅支援を進めるため，主であり，かろうじてＢ氏の両親とは会話

治医からの病状説明，家族との面談を３ができたが，「もう助からないのですか？」

日後に調整した。

「 ま だ 子 ど も が 小 さ い ん で す。 生 き な

入院６日目。師長Ｓと病棟師長が同席し，主治医からの病状説明が行われた。

きゃいけないです」とＢ氏の状態を受け入れられる状況にはなかった。

その後，師長Ｓは妻，長女，Ａ氏のそれ

師長Ｓは，すぐに妻が授乳やおむつ交ぞれと面談した。妻は「死の覚悟はして換ができるスペース，夜間も３カ月の子います」，長女は「そこまで悪いとは思っどもと一緒に待機できる部屋を外来フロていませんでした」，Ａ氏から妻へは「延アーに確保した。Ｂ氏のベッドも家族３命処置はしないでほしい」とそれぞれの人が過ごせる位置に移動し，面会時間の思いを表出し，お互いに確認した。

調整などをICUスタッフと共に行った。

Ａ氏の病状は安定し，心不全CNと病棟看護師が退院調整を行い，入院22日目に自宅へ退院した。
退院３カ月後の外来受診時，師長ＳがＡ氏に会いに行くと，「Ｓさん元気だね。
頑張ってね」「苦しいのは苦しいよ。でも入院はしたくない。大丈夫」と話し，外来終了後，帰宅した。同日，自宅にて心肺停止となり，他院へ搬送後，永眠された。

入院３日目。Ｂ氏は，家族に囲まれながら，永眠された。

メディエーターと病棟スタッフが連携することの意義
事例を振り返り，前述の３つの点を考慮し，ICUの師長をメディエーターとして選出したことは，その目的である「重篤な状態にある患者・家族が治療方針・内容などを理解し，その意向を表明するための支援」を行う上で，効果的であったと考える。
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図２ 入院時重症患者対応メディエーターと病棟スタッフの連携

病棟スタッフ

患者・家族に対する継続的な支援

カンファレンス

スタッフの状況の理解

タイムリーな連絡
支援依頼

入院時重症患者対応メディエーター

巻き込んだ支援20

院内リソースカンファレンス

柔軟な対応
スピーディーな支援

特に師長Ｓは，ICUの師長として，普段かディエーターとして選出したことは，このらICUスタッフとコミュニケーションを図点でも効果的であったと考える。

れているため，メディエーターへのタイムまた，メディエーターである師長Ｓ自身リーな連絡と支援依頼につながっている。

は，ICUの臨床経験はない。その分，重事例１では，ICUスタッフは，亡くなっ篤な状態の患者・家族が治療やその内容をてからのことをしきりに話すＡ氏の様子か理解できないこと，その意向に迷うことをら，メディエーターである師長Ｓに連絡し素直に受け止めることができると思っていた。ICUスタッフにしてみれば，メディる。そして，メディエーターとして，自らエーターというより，Ａ氏と面識のある師が患者・家族の支援を実践していくのでは長へ連絡したとも考えられるが，師長Ｓのなく，病棟スタッフや他部署スタッフ，院介入で，Ａ氏は，自身の治療に対する意向内リソース（認定看護師や専門看護師・特を表明することができ，このことが，Ａ氏定行為研修修了者，他の専門チームなど）が望む終末期治療・ケアにつながった。と連携し，支援をつないでいる（図２）。

事例２も，師長ＳがICUの師長であった

事例１では，師長Ｓは，慢性心不全の終ことは大きいが，Ｂ氏の重篤な状態から若末期であるＡ氏の思いと妻の病状理解に差い家族に対しICU以外の支援が必要と，ICUがあると感じ，心不全CNに相談した。さスタッフがタイムリーに師長Ｓに支援を依らに，「自然に逝かせてほしい」というＡ頼したことで，その後，Ｂ氏と家族に対す氏の意思表示に対し，院内の臨床倫理コンる支援がスピーディーに実践された。

サルテーションチームに依頼し，カンファICUスタッフが師長Ｓへ連絡や支援をレンスを開催した（資料）。Ａ氏の治療に依頼する背景には，コミュニケーション以対する意向を倫理的側面から多職種で検討前に，スタッフ自身，重篤な状態の患者・し，その後，それを医師やＡ氏・家族と共家族にかかわることに不慣れなことや家族有することで，最終的にＡ氏の望む自宅でにかかわる時間的余裕がないといった状況の最期が実現した。

がある。メディエーターは，患者・家族に

事例２においては，Ｂ氏の病状から，生直接かかわる病棟スタッフの状況も理解し後３カ月の子どもを抱え病院で待機する妻て介入することが必要であり，師長Ｓをメの状況に，師長Ｓは，副看護部長に相談し，地域連携 入退院と在宅支援 Vol.16 No.6

資料 臨床倫理コンサルテーションチームへの相談方法
すぐに院内で使用可能なスペースを⮫ᗋ೔⌮ࢥࣥࢧࣝࢸ࣮ࢩࣙࣥࢳ࣮࣒࡬ࡢ┦ㄯ᪉ἲ

確 保 し た。 そ の 上 で，ICUス タ ッフと共に，Ｂ氏のベッドサイドに簡┦ㄯࡍࡿ೔⌮࢝ࣥࣇ࢓ࣞࣥࢫࡢ┦ㄯ❆ཱྀࡣձ࡬ࠋͤ୙ᅾࡢ᫬ࡣղЍճЍմ㡰࡟㐃⤡ࢆ

易のベビーベッドをつくり，Ｂ氏に子どもを抱っこしてもらうなど，今できるＢ氏の家族へのケアを考え，スピーディーに実践した。

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療方針・内容等を理解し，その意向と連携し，その後の患者・家族に必㛤ദ‽ഛ

家族には時間的猶予がないことも多いため，院内リソースをうまく活用することで，柔軟にスピーディーなᶆᶇᶈ‫یییی‬□□□□┦ㄯࢆཷࡅࡓ❆ཱྀࡣ┦ㄯ⪅ࡢ᝟ሗࢆᇶ࡟ձ㹼մࢆᑐᛂࠋ

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要な支援へつないでいく役割がある。さらには，重篤な状態の患者・ᶅ་⒪ᑐヰ᥎㐍⪅ͤձ㹼մࡀ୙ᅾࡢሙྜࡣࠊ⟶⌮ᖌ㛗PHS○×○×࡟┦ㄯࡍࡿࠋを表明するための支援」を行うことから，病棟スタッフや院内リソース⪁ே┳ㆤᑓ㛛┳ㆤᖌ○○○○ ᇞᇞᇞᇞ

このように，メディエーターには，「重篤な状態にある患者・家族が治๪┳ㆤ㒊㛗ධ㝔᫬㔜⑕ᝈ⪅ᑐᛂ㺰㺡㺼㺆㺒㺎㺞㺎㸦ᖌ㛗S㸧⤖ᯝሗ࿌ྖ఍⪅ࡣձ೔⌮࢝ࣥࣇ࢓ࣞࣥࢫ㛤ദᚋࡣࠊ೔⌮࢝ࣥࣇ࢓ࣞࣥࢫࢩ࣮ࢺࢆ᏶ᡂࡉࡏ࡚ࠊᡤᐃሙᡤ࡟ࣇ࢓࢖ࣜࣥࢢࡍࡿࠋղ༏ྡ໬ࢆ⾜࠸ࠊ஦౛࡟ࡼࡗ࡚ࡣ⮫ᗋ೔⌮ጤဨ఍࡬ሗ࿌ࡍࡿࠋ㸰㸮㸰㸰ᖺ㸯㸰᭶೔⌮ጤဨ఍

支援を実践することができる。

今後の課題

たことの効果は大きく，そのため，メディ本稿は，看護部内でメディエーターを選

エーターが不在時に誰に連絡し支援を依頼出した経緯とその活動を振り返る形で執筆するのか，病棟スタッフだけでなく院内でした。メディエーターの支援において，病共有しておくことが必要と考える。

棟スタッフ，さらに院内リソースとの連携

看護部の管理者である自身としては，院は，重篤な状態の患者・家族に対するタイ内リソースを活用することで，メディエームリーな支援，スピーディーな支援につなターの支援を補完していくことができるとがることが改めて明らかとなった。今後考える。認定看護師や専門看護師のそれぞも，メディエーターが支援を進めていく上れの専門性や管理者のマネジメント能力をで，病棟スタッフとの連携は不可欠であ活かし，タイミングよく介入することで，り，当院においては次のことが課題になる

その後，メディエーターにつなぐこともでと考えている。

きる。メディエーター不在時も，重篤な状

メディエーター不在時の連絡や支援の依頼
特に当院のメディエーターの支援におい態の患者・家族に対するタイムリーな支援ができる体制を院内に整えておくことは，病棟スタッフだけでなく，支援を必要とする患者・家族に対しても重要である。て，メディエーターがICUの師長であっ地域連携 入退院と在宅支援 Vol.16 No.6

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ソースとのコミュニケーションを図ること

病棟スタッフと院内リソースとのコミュニケーションができると考える。
重篤な状態の患者・家族の支援に不慣れ病棟スタッフがメディエーター以外にな病棟スタッフにとって，メディエーター・も，タイムリーに連絡や支援を依頼するた

院内リソースとの支援の経験は，貴重な学

めには，体制だけでなく，病棟スタッフと習の機会となる。こういったメディエー

院内リソースとのコミュニケーションを図

ターとの支援の経験を共有する場を院内でることも課題となる。その点に関しては，つくり，メディエーターや院内リソースと本稿の事例のように，重篤な状態の患者・病棟スタッフとの連携，重篤な状態の患家族の支援の中で，メディエーターが院内者・家族に対する支援体制をさらに進めてリソースを巻き込み，病棟スタッフと共にいきたい。

支援を行うことで，病棟スタッフと院内リオンライン研修 録画配信 ※講義時間210分

Mission から始める
病院のマーケティング戦略
人口減少地域で生き残るために具体策を持ち帰る演習が魅力！
似た問題を持つ受講者同士でグループ分け成果を出す
業務改善の進め方
看護現場のDX推進もわかる！

小塩 誠氏

一般社団法人
福岡県社会保険医療協会
社会保険田川病院 経営企画室長

録画配信 ［視聴期間］
オンライン

約２週間

澤田優香氏

申込2〜3日後から視聴できます。

申込締切：24年2/26（月）受講料（税・送料込） 本誌購読者 9,000円 一般 12,000円

１．マーケティング思考のミッションとビジョン、
そして戦略立案のすすめ方
１）地域医療構想下で何を考えなければならないか２）
ミッションとは何か。
ブランディングとは何か。 ほか

２．
データを見て何に気づくか〜 ミッション・ビジョンメイキング２）データも見ながら皆で話し合う ほか

３．地域連携 3.0 とは何か？どうすればいい？
１）地域連携 1.0 と地域連携 2.0２）地域連携 3.0 とは何か
３）新広報戦略〜連携先と家族・地域へのアプローチ〜

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日総研 17619

地域連携 入退院と在宅支援 Vol.16 No.6

受講料 本誌購読者 16,000円
税込
一般 19,000円

プログラム

プログラム

学習のねらいは24年 3/9（土）大阪 田村駒ビル［時間］
10：00〜16：00※教材：PDFテキスト付（ダウンロード、プリントアウト可）
冊子テキスト（90頁）
ご希望の方は別途2,000円

１）現場の声が大事

株式会社ＯＰＥＲｅ
代表取締役社長／看護師

１．
成果を出す業務改善：３つのステップを学ぶ
２．業務改善マスターへの道：
現場事例から学ぶ３つのステップ①【ターゲットを見つける】
１）
ターゲットとは? 何が問題か? ほか②【専門性と個別性】
１）
その業務は標準化できる・できない、どっち?
③【5W1Hでの進め方~業務を流れで考える】
１）5W1Hへの業務のはめ方 ほか

ほか

３．業務改善におけるDXの立ち位置

１）「DX」という言葉に惑わされない！重要なのは「看護」 ほか

４．演習 ~自身の部署に持ち帰る業務改善具体策を立案
似たテーマを持つグループ分けとテーマ設定

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日総研 15231

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