บันทึกเขียนที่ สถานกงสุ ลใหญ่ ณ เมืองฟูกูโอกะ
เรื่ อง การให้ขอ้ มูลเพื่อประกอบการแจ้งเกิดของบิดาและมารดา
วันที่.......... เดือน............................พ.ศ. .........................
เรี ยน หัวหน้าฝ่ ายกงสุ ล / นายทะเบียน สถานกงสุ ลใหญ่ ณ เมืองฟูกูโอกะ
ข้าพเจ้า(มารดา)ชื่อน.ส./นาง......................................................เกิดวันที่.......................................... อายุ............ปีสัญชาติ...........เชื้อชาติ...........บิดาของข้าพเจ้าชื่อ.............................................มารดาของข้าพเจ้าชื่อ.................................................
และข้าพเจ้า(บิดา)ชื่อนาย.................................................................เกิดวันที่.......................................... อายุ.............ปี สัญชาติ.........
เชื้อชาติ.............บิดาของข้าพเจ้าชื่อ....................................................มารดาของข้าพเจ้าชื่อ................................................................
ญาติที่ไทยชื่อ......................................................................................โทรศัพท์ที่ไทย.........................................................................
คนรู ้จกั ในญี่ปุ่นชื่อ..............................................................................โทรศัพท์ที่ญี่ปน.......................................................................
ุ่ขอให้ถอ้ ยคาต่อ....................................................................... ตาแหน่ง นายทะเบียนฯ ด้วยความจริ งดังนี้ข้าพเจ้าขอให้ขอ้ มูลเพื่อประกอบการแจ้งเกิดบุตรชื่อ ด.ญ ./ ด.ช............................................................................
ซึ่งข้าพเจ้าและบิดาของบุตรอยู่กินกันฉันสามีภรรยาโดย.........1) มิได้จดทะเบียนสมรสตามกฎหมาย .........2)/จดทะเบียนสมรส
ตามกฎหมาย เป็ นเวลา..........ปี ............เดือน ข้าพเจ้ายืนยันข้อมูลต่างๆ ดังนี้ (เลือกเฉพาะข้อที่เกี่ยวข้อง)( ) ประสงค์ใส่ ชื่อนาย......................................................................................... ซึ่งเป็ นบิดาโดยกาเนิดของด.ญ./ ด.ช...............................................................ในสู ติบตั รที่ช่องรายการช่องบิดา( ) ไม่ประสงค์ใส่ ชื่อนาย................................................................................ซึ่งเป็ นบิดาโดยกาเนิดของด.ญ./ ด.ช.........................................................ในสู ติบตั รที่ช่องรายการช่องบิดาเนื่องจาก................................................................
( ) ข้าพเจ้าและบิดายินยอมให้บุตร........1)ใช้นามสกุลตามบิดา คือ....................................................................
.........2)ใช้นามสกุลตามมารดา คือ.......................................................เพื่อผลประโยชน์อนั พึงมีและพึงได้ของบุตรข้าพเจ้าและเพื่อเหตุผล อื่นๆ ได้แก่.......................................................................................................................................................................
( ) รับรองและยืนยันลาดับการเกิดที่ถูกต้องของบุตรของข้าพเจ้าและบิดาคือลาดับที่................ซึ่งไม่ตรงกับที่
ระบุในใบรับการแจ้งเกิดของโรงพยาบาลญี่ปนทีุ่ ่ระบุเป็ นบุตรลาดับที่.............สาเหตุที่ลาดับบุตรระบุไม่ตรงกัน เนื่องจาก..........1) ข้าพเจ้าเคยคลอดบุตรกับสามีเก่ามาแล้วจานวน...........คน ตามลาดับดังนี้..........................................................................
........................................................................................................................................................................................................ ..
..........2) ข้าพเจ้าพูดสื่ อสารกับนายแพทย์ของโรงพยาบาลไม่ได้ดีเท่าที่ควร จึงแจ้งลาดับการคลอดบุตรไม่ถูกต้อง( ) อื่น ๆ ............................................................................................................................................................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็ นความจริ งทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็ นหลักฐาน
ลงชื่อ...........................................................มารดา
()ลงชื่อ...........................................................เจ้าหน้าที่ผจู ้ ด/บันทึก
()ลงชื่อ...........................................................ผูส้ อบสวน()นายทะเบียน สถานกงสุ ลใหญ่ ณ เมืองฟูกูโอกะ

ลงชื่อ.......................................................... บิดา()ลงชื่อ...........................................................พยาน
()ลงชื่อ...........................................................พยาน
()