○○○○様の病状・治療の公表、マスコミ発表について

熊本県では、患者様の毎日１１時現在のご症状について、１５時に公表しています。
つきましては、公表の可否について、該当する項目に ☑ をつけてください。

□

必要なものはすべて発表してもいい□ 一部であれば発表してもいい（発表してもいいものに ☑ をつけてください）□ 体温□ 咳・鼻水□ 息苦しさ□ 全身倦怠感□ 嘔気・嘔吐□ 下痢□ 意識障害□ 食事困難□ 病状や治療内容の発表はしないで欲しい

令和年月日

以上で相違ありません。

名前説明者

英語

Media announcement of the symptoms and condition of Covid-19
patient(Patient name ↑)Each day at 15:00 Kumamoto Prefecture officially announces any new cases which havebeen confirmed by 11:00 of the same day. Please check (☑) any of the following which
apply to you and which you consent to being published.

□ I consent to all relevant information being published in the official announcement.

□ I consent to information about the following symptoms being made public (Please check(☑) any of the following symptoms which you consent to being published)□ Body temperature□ Cough and/or blocked nose
□ Difficulty Breathing□ A general feeling of being unwell□ Nausea and/or vomiting□ Diarrhea□ A loss of consciousness□ Difficulty eating□ Please do not publish details of my medical condition or treatment_______ /_(Year)______ /___ ____(Month)(Day)

I confirm that there are no changes to the information above.
Patient Signature:____________________________

Briefed by:________________________________

中国語

关于○○○○患者的病症及治疗方法的媒体发表

熊本县每天上午 11 点公布最新疫情信息。
因此，对于是否可以向媒体公布有关您的信息请在以下相应的项目类别打勾。

□可公开所有必要的信息□可以公布下面的一部分内容（在可公开的项目前打勾）
□体温
□咳嗽流涕
□呼吸困难
□全身疲劳□恶心/呕吐□腹泻□意识障碍
□进食困难□不希望公布自己的病症及治疗方法

令和年月日

本人对上述内容无异议。

签名说明人

韓国語

○○○○님의 증상 및 치료 공표, 언론 발표에 대해구마모토현에서는 매일 환자의 11 시 현재의 증상을 15 시에 공개하고 있습니다.
따라서, 공표 여부에 대해 해당하는 공목에 ☑를 표시해 주세요.

□ 필요한 모든 부분을 발표해도 좋다.

□ 일부만 발표해도 좋다.（발표해도 될 부분에 ☑ 를 표시해 주세요.）□ 체온□ 기침・콧물
□ 호흡의 답답함□ 전신이 나른하다□ 구역질・구토□ 설사□ 의식 장애□ 식사 곤란

□ 증상이나 치료 내용을 발표하고 싶지 않다.

레이와

년

월

일

이상으로 사실과 같습니다.

이름설명인ベトナム語

Thông báo trên truyền thông về việc công bố tình trạng bệnh và điều trịcủa người nhiễm bệnh ○○○○

Tại tỉnh Kumamoto, triệu chứng của người bị nhiễm tính đến 11 giờ và công bố vào lúc 15 giờmỗi ngày。
Do đó, về việc có công khai được hay không, vui lòng tích vào ☑ ở mục tương ứng□ Cho phép công bố tất cả những phần quan trọng

□ Chỉ được phép công bố 1 phần（hãy tích vào ☑ những phần cho phép công bố）□ nhiệt độ□ ho và sổ mũi□ khó thở□ cảm giác mệt mỏi toàn thân□ buồn nôn ói mửa□ tiêu chảy□ rối loạn ý thức□ khó ăn□ Không muốn công bố nội dung điều trị và tinh trạng bệnh

Năm

Tháng

NgàyTôi đồng ý với những điều ở trênHọ TênNgười giải thíchタガログ語

Pagbabahagi at paglalahad sa media ng mga sintomas at pagpapagamot ni Mr./Ms. ○○○○

Sa Kumamoto Prefecture, inilalahad sa alas-3 ng hapon ang mga sintomas ng pasyente araw-araw basesa impormasyong nakalap sa alas-11 ng umaga.
Alinsunod dito, lagyan ng ☑ ang angkop na kasagutan ukol sa pagsang-ayon o pagtanggi sa paglalahad.

□ Maaaring ilahad lahat ng kailangan impormasyon□ Maaaring ilahad ang ilang bahagi (lagyan ng ☑ ang maaaring ilahad)□ Temperatura□ Ubo / Sipon□ Hirap sa paghinga□ Bigat ng buong katawan□ Pagkahilo / Pagsusuka□ Pagtatae□ Pagkawalang-malay□ Hirap sa pagkain□ Hindi ko nais ipalahad ang mga impormasyon sa sintomas at pagpapagamot

Ika-_____ ng buwan ng __________, taong __________

Ang lahat ng nakasaad sa itaas ay tama.

Pangalan

Tagapagpaliwanag