下妻市立地適正化計画に係る届出制度について【 様 式 集 】

目次
■都市機能誘導区域外の届出様式
１．開発行為 ......................... 2
２．開発行為以外 ..................... 4
３．上記の届出内容を変更する場合 ..... 6■都市機能誘導区域内の届出様式
１．誘導施設の休廃止 ................. 8■居住誘導区域外の届出様式
１．開発行為 ......................... 10
２．建築等行為 ....................... 12
３．上記の届出内容を変更する場合 ..... 141

様式第１８（第５２条第１項第１号関係）
開発行為届出書
都市再生特別措置法第１０８条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
年
（宛先）

月日

下妻市長

殿
届出者住所
氏名

印

開 発 行 為 の 概 要

１

開発区域に含まれる地域の名称

２

開発区域の面積３

建築物の用途４工事の着手予定年月日

年月日

５

工事の完了予定年月日

年月日

６その他必要な事項

平方メートル

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

2

記入例

様式第１８（第５２条第１項第１号関係）
開発行為届出書
都市再生特別措置法第１０８条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
西暦又は元号＃＃ 年 ＃ 月 ＃ 日
（宛先）

下妻市長

届出年月日を記入（工事着手の 30 日前まで）

正本・副本に押印

殿
届出者住所

建築基準法施行規則別紙様式の主要用途を記載し、（ ）に誘導施設の種類を記入

氏名

下妻市

○○

□丁目△△△

印●●株式会社
代表取締役

下妻市

○○

■■■

□丁目■■

△△△

開 発 行 為 の 概 要

１

開発区域に含まれる地域の名称

２

開発区域の面積３

建築物の用途４工事の着手予定年月日

西暦又は元号○○ 年 × 月 × 日

５

工事の完了予定年月日

西暦又は元号○○ 年 ○ 月 ○ 日

６

その他必要な事項◇，◇◇◇ 平方メートル
日用品の販売を主たる目的とする店舗（スーパーマーケット）

生鮮食料品売場面積 ◆，◆◆◆平方メートル

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
誘導施設の詳細（床面積等）を記入

3

様式第１９（第５２条第１項第２号関係）
誘導施設を有する建築物を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為の届出書
都市再生特別措置法第１０８条第１項の規定に基づき、☐誘 導 施 設 を 有 す る 建 築 物 の 新 築☐建築物を改築して誘導施設を有する建築物とする行為☐建築物の用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為について、下記により届け出ます。
年（宛先）

月日

下妻市長

殿
届出者住所
氏名

１

印

建築物を新築しようとする土地又は改築若しくは用途の変更をしようとする建築物の存する土地の所在、地番、地目及び面積２

新築しようとする建築物又は改築若
しくは用途の変更後の建築物の用途

３

改築又は用途の変更をしようとする
場合は既存の建築物の用途

４

その他必要な事項

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

4

記入例

様式第１９（第５２条第１項第２号関係）

該当する項目に を記入

誘導施設を有する建築物を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為の届出書
都市再生特別措置法第１０８条第１項の規定に基づき、
☐誘導 施 設 を 有 す る 建 築 物 の 新 築☐建築物を改築して誘導施設を有する建築物とする行為☐建築物の用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為について、下記により届け出ます。
届出年月日を記入
西暦又は元号＃＃ 年 ＃ 月 ＃ 日（工事着手の 30 日前まで）（宛先） 下妻市長 殿
届出者住所
建築基準法施行規則別紙様式の主要用途を記載し、（ ）に誘導施設の種類を記入

氏名

下妻市

正本・副本に押印○○□丁目△△△●●株式会社
代表取締役

印
■■■

■■

１

建築物を新築しようとする土地又は 下妻市 ○○ □丁目
改築若しくは用途の変更をしようとす
1111（宅地） ◆◆◆平方メートルる建築物の存する土地の所在、地番、1112（宅地）◆◆◆平方メートル

地目及び面積1113（田）◆◆◆平方メートル

２

新築しようとする建築物又は改築若 日用品の販売を主たる目的とする店舗（スーパーマーケット）
しくは用途の変更後の建築物の用途

３

改築又は用途の変更をしようとする
場合は既存の建築物の用途４

その他必要な事項

工事の着手予定日 西暦又は元号○○年×月×日
工事の完了予定日 西暦又は元号○○年○月○日
生鮮食料品売場面積 ◆，◆◆◆平方メートル

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
工事の着手・完了予定日、誘導施設の詳細（床面積等）等を記入

改築又は用途の変更をしようとする場合、建築基準法施行規則別紙様式の主要用途を記載し、（ ）に既存建築物の種類を記入

5

様式第２０（第５５条第１項関係）行為の変更届出書
年（宛先）下妻市長

月日

殿
届出者住所
氏名印

都市再生特別措置法第１０８条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
記
１

当初の届出年月日

年月日

２

変更の内容

３

変更部分に係る行為の着手予定日

年月日

４

変更部分に係る行為の完了予定日

年月日

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

３

変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

6

記入例

様式第２０（第５５条第１項関係）

届出年月日を記入（工事着手の 30 日前まで）行為の変更届出書

西暦又は元号＃＃ 年 ♭ 月 ♭ 日（宛先）下妻市長

殿
届出者住所
氏名

下妻市

○○

□丁目△△△

印●●株式会社代表取締役

■■■

■■

正本・副本に押印

都市再生特別措置法第１０８条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
記
１

当初の届出年月日

２

変更の内容

様式第 18 もしくは第 19 の届出年月日を記入

西暦又は元号＃＃ 年 ＃ 月 ＃ 日【開発区域の面積の変更】
変更前：◇，◇◇◇平方メートル
変更後：▲，▲▲▲平方メートル【完了予定年月日の変更】
変更前：西暦又は元号○○年○月○日
変更後：西暦又は元号○○年◎月◎日

３

変更部分に係る行為の着手予定日

西暦又は元号○○ 年 × 月 × 日

４

変更部分に係る行為の完了予定日

西暦又は元号○○ 年 ◎ 月 ◎ 日

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

３

変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

7

様式第２１（第５５の２関係）
誘導施設の休廃止届出書
年（宛先）下妻市長

月日

殿
届出者住所
氏名印

都市再生特別措置法第１０８条の２第１項の規定に基づき、誘導施設の（休止・廃止）について、下記により届け出ます。
記１

休止（廃止）しようとする誘導施設の名称、用途及び所在地名

称：用途：所在地：
２

休止（廃止）しようとする年月日

３

休止しようとする場合にあっては、その期間
年４月日

～年月日

年月日

休止（廃止）に伴う措置（１）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がある場合、予定される当該建築物の用途（２）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がない場合、当該建築物の存置に関する事項

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

３

４（２）欄には、当該建築物を存置する予定がある場合は存置のために必要な管理その他事項について、当該建築物を存置する予定がない場合は当該建築物の除却の予定時期その他の事項について記入すること。

8

記入例

様式第２１（第５５の２関係）

届出年月日を記入（行為の 30 日前まで）

誘導施設の休廃止届出書

西暦又は元号＃＃ 年 ♭ 月 ♭ 日（宛先）下妻市長

殿
届出者住所
氏名

下妻市○○

□丁目△△△●●株式会社
代表取締役

印
■■■

■■

正本・副本に押印

都市再生特別措置法第１０８条の２第１項の規定に基づき、誘導施設の（休止・廃止）について、下記により届け出ます。
記１

休止（廃止）しようとする誘導施設の名称、用途及び所在地
名称：●●スーパー

用途：

日用品の販売を主たる目的とする店舗（スーパーマーケット）

所在地： 下妻市 ○○ □丁目 △△△
西暦又は元号○○ 年 × 月 × 日

２

休止（廃止）しようとする年月日

３

休止しようとする場合にあっては、その期間
年４休止（廃止）に伴う措置

月日

～年月日

休止する場合、休止期間を記入（１）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がある場合、予定される当該建築物の用途休止（廃止）後に当該建物の使用予定がある場合、その建物の用途を記入（２）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がない場合、当該建築物の存置に関する事項
西暦又は元号○○年◎月◎日に除却予定

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

３

４（２）欄には、当該建築物を存置する予定がある場合は存置のために必要な管理その他事項について、当該建築物を存置する予定がない場合は当該建築物の除却の予定時期その他の事項について記入すること。

9

様式第１０（第３５条第１項第１号関係）
開発行為届出書
都市再生特別措置法第８８条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
年
（宛先）

月日

下妻市長

殿
届出者住所
氏名

印

開 発 行 為 の 概 要

１

開発区域に含まれる地域の名称

２

開発区域の面積３

住宅等の用途４工事の着手予定年月日

年

月日

５工事の完了予定年月日

年月日

６

その他必要な事項

平方メートル

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

10

記入例

様式第１０（第３５条第１項第１号関係）
開発行為届出書
都市再生特別措置法第８８条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
西暦又は元号＃＃ 年 ＃ 月 ＃ 日（宛先） 下妻市長 殿
建築基準法施行規則別記様式の主要用途のうち、以下の該当するものを記載し、（ ）に棟数、戸数を記載

届出年月日を記入（工事着手の 30 日前まで）

届出者住所
氏名

下妻市

正本・副本に押印○○△△△

印●●株式会社代表取締役・一戸建ての住宅・長屋・共同住宅□丁目■■■■■

開 発 行 為 の 概 要

１

開発区域に含まれる地域の名称

２

開発区域の面積

３住宅等の用途４

工事の着手予定年月日

西暦又は元号○○ 年 × 月 × 日

５

工事の完了予定年月日

西暦又は元号○○ 年 ○ 月 ○ 日

６

その他必要な事項

下妻市○○□丁目△△△◇，◇◇◇

平方メートル

共同住宅（１棟、６戸）

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

11

様式第１１（第３５条第１項第２号関係）
住宅等を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して住宅等とする行為の届出書
都市再生特別措置法第８８条第１項の規定に基づき、
□住宅

等の新築

□建 築 物 を 改 築 し て 住 宅 等 と す る 行 為□建 築 物 の 用 途 を 変 更 し て 住 宅 等 と す る 行 為について、下記により届け出ます。
年
（宛先）

月日

下妻市長

殿
届出者住所
氏名

１

印

住宅等を新築しようとする土地又は改築若しくは用途の変更をしようとする建築物の存する土地の所在、地番、地目及び面積２

新築しようとする住宅等又は改築若
しくは用途の変更後の住宅等の用途

３

改築又は用途の変更をしようとする
場合は既存の建築物の用途

４

その他必要な事項

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

12

記入例
該当する項目に を記入

様式第１１（第３５条第１項第２号関係）

住宅等を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して住宅等とする行為の届出書
都市再生特別措置法第８８条第１項の規定に基づき、
□住

宅等の新築

□建 築 物 を 改 築 し て 住 宅 等 と す る 行 為□建 築 物 の 用 途 を 変 更 し て 住 宅 等 と す る 行 為について、下記により届け出ます。
届出年月日を記入
西暦又は（工事着手の 30 日前まで）
元号＃＃ 年 ＃ 月 ＃ 日
（宛先）

下妻市長

殿

建築基準法施行規則別記様式の主要用途のうち、以下の該当するものを記載し、（ ）に棟数、戸数を記載

届出者住所
氏名

・一戸建ての住宅・長屋・共同住宅

１

住宅等を新築しようとする土地又は改築若しくは用途の変更をしようとする建築物の存する土地の所在、地番、地目及び面積２

新築しようとする住宅等又は改築若
しくは用途の変更後の住宅等の用途

３

正本・副本に押印

下妻市

○○△△△

印

●●株式会社代表取締役

下妻市

□丁目

○○

■■■

■■

□丁目1114（宅地）◆◆◆平方メートル1115（畑）◆◆◆平方メートル共同住宅（１棟、６戸）

改築又は用途の変更をしようとする
場合は既存の建築物の用途

４

その他必要な事項

工事の着手予定日：西暦又は元号○○年×月×日
工事の完了予定日：西暦又は元号○○年○月○日

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

改築又は用途の変更をしようとする場合、以下のうち該当するものを記載し、（ ）に棟数、戸数を記載
・一戸建ての住宅・長屋・共同住宅

工事の着手・完了予定日等を記入

13

様式第１２（第３８条第１項関係）行為の変更届出書
年（宛先）下妻市長

月日

殿
届出者住所
氏名印

都市再生特別措置法第８８条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
記
１

当初の届出年月日

年月日

２

変更の内容

３

変更部分に係る行為の着手予定日

年月日

４

変更部分に係る行為の完了予定日

年月日

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

３

変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

14

記入例

様式第１２（第３８条第１項関係）

届出年月日を記入（工事着手の 30 日前まで）行為の変更届出書

西暦又は元号＃＃ 年 ♭ 月 ♭ 日（宛先）下妻市長

殿
届出者住所
氏名

下妻市

○○

□丁目△△△

印●●株式会社
代表取締役

■■■

■■

都市再生特別措置法第８８条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。

正本・副本に押印

記
１

当初の届出年月日

２

変更の内容

様式第 10 もしくは第 11 の届出年月日を記入

西暦又は元号＃＃ 年 ＃ 月 ＃ 日【開発区域の面積の変更】
変更前：◇，◇◇◇平方メートル
変更後：▲，▲▲▲平方メートル【完了予定年月日の変更】
変更前：西暦又は元号○○年○月○日
変更後：西暦又は元号○○年◎月◎日

３

変更部分に係る行為の着手予定日

西暦又は元号○○ 年 × 月 × 日

４

変更部分に係る行為の完了予定日

西暦又は元号○○ 年 ◎ 月 ◎ 日

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

３

変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

15