液化石油ガス設備工事届明細書（１ｔ未満のバルク容器による貯蔵）（液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第 38 条の 3）
年

特定液化石油ガス設備工事
事業届出受理年月日・番号
設
備工事
業
者

従事した液化石油ガス設
備 士 の氏名・免状
番 号 等

第氏名
第第第

当該設備工事を行った（名称）

建 築 物 の 名 称 等（所在地）

当該設備工事を行っ（名称）た建築物の所有者等（住所又は所在地）

液化石油ガスを供給す（名称）る販売事業者の名称等

（所在地）

設
完
充の貯蔵
設
備設
置等
（該
当個所に✓印
又は必
要な項
目を記入す
ること）

備了
塡

工年事
名貯事
月業の日者
称蔵

設

年日号
免状番号
県交付号
県交付号
県交付号

月最終受講年月日
年月 日

年

月 日

年月 日

日

（名称）

備

充塡設備の充塡
口からの保安距離

構造
壁等※保安距離不足の場 合 必 要

バルク容器付属機器表

月示

転 落 転 倒 等 の防
止
措
置
基
礎
車両が接触しない
措置
安全弁の放出管等

火気制限

屋

外設

置

貯蔵能力：kg（kg バルク容器 ×本）□保安距離必要
第１種保安物件：（名称：）（実寸：m） 法定距離 1.5m 以上
第２種保安物件：（名称：）（実寸：m） 法定距離１m 以上□保安距離不要（□構造壁等）□JIS-A1304 に定める 30 分加熱試験に合格するものと同等以上の性能を有する建築物の外壁であり、かつ最大２方向までの設置で地盤面に接しており、開口部がない。
幅m（バルク容器の幅m＋１m 以上）
高さm（バルク容器の高さm＋１m 以上）□液流出防止装置付き液取入バルブ □ガス放出防止装置等の付いたガス取出バルブ □ガス放出防止装置等の付いた液取出バル
ブ（液取出バルブを設置する場合） □ガス放出防止装置等の付いた均圧バルブ（均圧バルブを設置する場合） □液面計 □過充塡防止装置 □付属機器保護用プロテクター
バルク供給告示に定める基準に適合：別添メーカー仕様書のとおり□表示事項：朱書きで液化石油ガス又は LP ガス及び火気厳禁□緊急連絡先表示場所：□バルク容器 又は □バルク容器の周囲□スカート又はサドル等を基礎に設置□基礎は平坦なコンクリート盤等で地盤面から５cm 以上の高さ□さく・フェンス □ガードパイプ □周囲の状況から車の進入が不可 □その他（）□開口部の位置はプロテクターの外とする。
□開口部には雨水の浸入を防ぐ措置を講ずる。
□開口部の方向は、上向きとする。
火気の名称：
火気までの距離：実寸m□バルク容器の外面から火気まで２m を超える距離がある。
□バルク容器の外面から２m 以内にある火気をさえぎる措置を講じている。
（□屋内の火気 □不燃性の隔壁を設置）□バルク容器の屋外設置

□日光の照射によって容器が 40℃を超えて加熱されるおそれのある場合は、常に温度 40℃以下に保つ措置を講じる。
□日光以外の熱源によって容器が 40℃を超えて加熱されるおそれのある場合は、不燃性の隔壁を当該熱源と充塡容器等との間に設ける。
□要集中監視システムとの接続しプロテクター内に設置□不要 □地盤面上に設置し、その外面から周囲４m 以内に、ガス漏れ検知器
高さ 1.5m 以上の構築物その他漏えいした液化石油ガスの拡散をさえぎるものがないこと□漏えいの有無を３月に１回以上確認□単段減圧式調整器：当該調整器をプロテクター内に設置
高圧配管内の液状□二段減圧式一体型調整器：当該調整器をバルク貯槽のの液化石油ガスが直近に設置
滞留しにくい措置□二段減圧式分離型調整器：一次側調整器をプロテクター内に設置□その他（）KHK 認定番号
メーカー名
型式
容量製造年月気化装置 有・無年
月
メーカー名
形式
備考
緊
急
□特定地下街等：緊急遮断弁の設置が必要
有・無
遮 断 弁
□特定地下街等以外の地下室等：供給を停止できるバルブの設置が必要
メーカー名
形式
容量
製造年月
□単段減圧式調整器
種類 □二段減圧式一体型調整
調整器
・器
機能 □二段減圧式分離型調整kg/h
年
月
器
メーカー名
形式
容量
検定期限
□マイコンＳSB
種類 □マイコンⅡＢＣＬＨ
メータ
年
月・＋対震遮断器（マイコ機能メータ個数ンに内蔵の場合あり）
出 /h
○個
□その他
ガス漏れ
メーカー名
形式
備考
警報器連 有・無ガスメータに供給・消費・特定供給設備告示
動遮断装第７条で定める機能がない場合、ガス漏れ警置
報器連動遮断装置及び対震遮断器が必要
集中監視 □プロテクター内検知器と接続 □メータと接続（□端末発信 □双方向）システム □無
高圧部に用いる管（材料の種類：）□圧力配管用炭素鋼鋼管（保護テープ・塗装・塗膜を施したもの） □銅管（ピグテールに限る。
） □高圧ホース □金属フレキシブルホース □左記同等品
高圧部以外に用いる管（材料の種類：）
露出部□白管 □被覆白管 □塗装白管 □黒管 □ナイロン被覆鋼管 □ポリエチレ材
ン被覆鋼管 □被覆黒管 □塗装黒管 □銅管 □配管用フレキ管 □継手金具
料付低圧ホース □低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース □金属フレキシ（ブルホース □左記同等品
例
埋設部
示
供給管
□プラスチック被覆鋼管 □ポリエチレン管（貫通部はさや管その他の防護措置２が必要） □被覆黒管 □低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（床下設置８不可） □配管用フレキ管（要さや管） □左記同等品）
壁、床等の内部□白管（空洞部のみ使用可） □被覆白管 □塗装白管（空洞部のみ使用可）□プラスチック被覆鋼管 □被覆黒管（溶接接合が必要な場合に限る。
）□塗装黒管（空洞部で溶接接合が必要な場合に限る。） □銅管（要さや管）□低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（空洞部のみ使用可）□配管用フレキ管（要防護措置） □左記同等品□自然気化 ドレン溜りの部分は、供給管の最大直径以上の直径であり、長さド20cm 以上の管
レ
□気化装置 ドレン溜りの容量は５ℓ以上（一般消費者等の戸数が 40 戸以下の場
ン合は３ℓ以上）
抜き
バルク容器を常に
温 度 40℃ 以 下 に
保つ
措
置表

示

施工後のプレート表示が必要な特定
液化石油ガス設備工事□有□２以上の消費設備に供給するための供給設備の設置又は変更工事□屋内配管４m 以上となる消費設備の設置又は変更に係る工事
□無

試験実施
年 月 日
区分
高圧部
気密中圧部

試
験低圧部

消費設備

年月日

気密試験立会者
所 属・氏名 等

所属
氏名

規定

試験圧力・試験時間

自圧(メーカー成績書有りの場合)
又は耐圧試験
2.6MPa 以上(メーカー成績書無しの場合)

0.15MPa 以上
機械式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・５分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・10 分以上□50ℓ超・24 分以上
電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・２分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・５分以上□50ℓ超・24 分以上
8.4KPa 以上 10KPa 以下
機械式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・５分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・10 分以上□50ℓ超・24 分以上
電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・２分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・５分以上□50ℓ超・24 分以上

工事実施者□自圧・検知液にて漏れ確認
□□良

□否

MPa

分

MPa

分 □良

□否

□良□否

（チャート紙添付）
KPa分（チャート紙添付）□供給設備工事実施者に同じ
□他事業者

名称：

１劇場、映画館、演芸場、公会堂その他これらに類する施設 ２キャバレー、ナイトクラブ、遊規則第 86 技場その他これらに類する施設 ３貸席及び料理飲食店 ４百貨店及びマーケット ５旅館、ホ条に規定 テル、寄宿舎及び共同住宅 ６病院、診療所及び助産所 ７小学校、中学校、高等学校、高等専する施設 門学校、大学、盲学校、ろう学校、養護学校、幼稚園及び各種学校 ８図書館、博物館及び美術又は建築 館 ９公衆浴場 10 駅及び船舶又は航空機の発着場（旅客の乗降又は待合いの用に供する建築物物の種類 に限る。) 11 神社、寺院、教会その他これらに類する施設 12 床面積千平方メートル以上である事務所

燃焼器具※
警 報 器の 設 置※
特監法第６条に規定する特定工事の表示※□風呂釜（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒） □GHP
□給湯器（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒）□瞬間湯沸器（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒）□コンロ（□固定式 □移動式 □立消え安全装置付 □排気フード）□その他（）遮断弁・□要□不要 設置個数個 メータ等□有 □無との連動措置
特定ガス消費機器の種類表示すべき項目□要□不要 □ガスバーナー付ふろがま□特定工事業者の氏名、名称、□ガスバーナーを使用することができる
連絡先
ふろがま□監督者の氏名、資格証番号□ガス瞬間湯沸器(12kw を超えるもの)□施工内容□ガス湯沸器(７kw を超えるもの)□施工年月日□上記の排気筒、排気扇※ 届出者が工事を行っていない場合はわかる範囲で記入すること。

供給能力計算書：貯蔵設備、調整器、メータ、及び気化装置の容量の算定根拠を記載すること【参考】SI 単位への換算

圧力１kg/㎠＝0.1MPa

水柱 100mm＝１KPa

消費量１kg/h＝14kw