Formulir 7
Pemberitahuan Mengenai Keputusan Rawat Inap Paksa
Kepada Bapak/Ibu ________
Tanggal (Hari/Bulan/Tahun)://

Gubernur ____________
1. Surat ini menginformasikan Anda bahwa dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh
dokter kesehatan mental yang ditunjuk, kami menganggap perlu untuk mengambil
tindakan rawat inap.
2. Rawat inap Anda adalah: (1) Rawat inap paksa sesuai dengan Pasal 29 Undang-Undangtentang Kesehatan Mental dan Kesejahteraan bagi Penyandang Disabilitas Mental (2)Rawat inap Darurat paksa sesuai dengan Pasal 29 ayat 2 Undang-Undang tentang
Kesehatan Mental dan Kesejahteraan bagi Penyandang Disabilitas Mental
3. Selama rawat inap, tidak ada pembatasan dalam hal mengirim atau menerima surat atau
kartu pos. Namun, jika dicurigai ada benda asing yang berada di dalam surat, kami berhak
meminta Anda untuk membukanya di hadapan staf rumah sakit, dan benda asing tersebut
akan ditempatkan dalam pengawasan rumah sakit.
4. Selama rawat inap, tidak ada pembatasan dalam panggilan telepon atau pertemuan dengan
karyawan lembaga administrasi yang membela hak asasi manusia atau pengacara yangmewakili Anda, serta pertemuan dengan pengacara yang akan mewakili atas permintaan
Anda atau keluarga, dll. Namun, panggilan telepon dan pertemuan dengan orang lain akan
dibatasi sementara waktu oleh dokter tergantung pada kondisi medis Anda.
5. Perilaku Anda mungkin akan dibatasi jika diperlukan untuk tujuan perawatan Anda.
6. Jika Anda memiliki pertanyaan atau kekhawatiran, silakan berbicara langsung dengan stafrumah sakit. Jika Anda masih tidak puas dengan rawat inap atau perawatan Anda, Anda
atau keluarga Anda, dll dapat mengajukan petisi kepada Gubernur prefektur untuk
memberi perintah agar mengeluarkan Anda dari rumah sakit atau melakukan perbaikan
pada perawatan Anda. Jika Anda ingin mempelajari lebih lanjut tentang opsi ini, silakan
berbicara dengan staf rumah sakit atau hubungi kontak berikut.
Informasi kontak untuk Gubernur Prefektur (termasuk nomor telepon)
7. Harap fokus pada perawatan Anda sesuai dengan kebijakan perawatan rumah sakit.
8. Jika Anda tidak puas dengan keputusan ini, Anda dapat meminta pemeriksaan oleh
Kementerian Kesehatan, Tenaga kerja dan Kesejahteraan dalam kurun waktu 3 bulan
setelah hari diberitahukannya keputusan. (Harap diperhatikan, bahkan jika permintaan
dibuat dalam kurun waktu 3 bulan setelah hari diberitahukannya keputusan, pemeriksaan
tidak dapat diminta lebih dari 1 tahun setelah hari keputusan dibuat.)
9. Anda dapat mengajukan gugatan untuk mencabut keputusan dengan Prefektur sebagai
tergugat (dalam gugatan tersebut, Gubernur prefektur yang akan menjadi perwakilan dariPrefektur) dalam kurun waktu 6 bulan setelah hari diberitahukannya keputusan. (Harap
diperhatikan, bahkan jika tindakan diambil dalam kurun waktu 6 bulan setelah haridiberitahukannya keputusan, gugatan untuk mencabut keputusan tidak dapat diajukan
apabila lebih dari 1 tahun setelah hari keputusan dibuat.) Selain itu, jika permintaan
pemeriksaan dilakukan dalam kurun waktu 3 bulan setelah hari diberitahukannya
keputusan, Anda dapat mengajukan gugatan untuk mencabut keputusan dalam kurun
waktu 6 bulan setelah hari menerima pemberitahuan mengenai keputusan yang dibuat atas
permintaan tersebut. (Harap diperhatikan, bahkan jika tindakan diambil dalam kurun
waktu 6 bulan setelah hari menerima pemberitahuan mengenai keputusan atas permintaan
pemeriksaan, gugatan untuk mencabut keputusan tidak dapat diajukan jika lebih dari 1
tahun setelah hari keputusan tersebut dibuat atas permintaan.)