(Pièce jointe 1)

Formulaire d'enquête sur les informations fondamentales et cliniques du patient atteint par la maladie infectieuse
du nouveau coronavirus (incluant les cas suspects)
Informations fondamentales※1IDEnquête effectuée parNom et prénom de l'enquêteur：du service de santé publique

Date de l'enquête (JJ/MM/AAAA heure(s))：
2Personne intérrogée：□PatientMoyen ：□Entrevue□Non patient →Nom et prénom（N˚ de téléphone de la personne intérrogée： Domicile：□Téléphone□Autres()）→Relation avec le patient（－Portable：－）－－

3

Catégorie du diagnostic : Maladie infectieuse du nouveau coronavirus（Patient [cas confirmé] ・ porteur/porteuseasymtomatique・cas suspecté）

4

NESID enregistrement ID：

5Service de santé publique local du patient :6

Nom du centre médical déclarant：

7

Nom du médecin en charge ：8Adresse du centre médical：

9N˚ de téléphone du centre médical ：10

Rapport accepté (Date, JJ/MM/AAAA)：

11

Rapport accepté par (Municipalité)：

12

Rapport accepté par13

Rapport accepté par (Nom de la personne) ：14

Date de la première consultation du patient (JJ/MM/AAAA)：

15

Date du diagnostic (JJ/MM/AAAA)：du service de santé publique－－

16 Date présumée de l'infection (JJ/MM/AAAA)：
17 Date du début de la maladie (JJ/MM/AAAA)：※Les numéros 3～17 doivent être renseignés sur le Formulaire du Bilan de l'Épidémie.（Remplissez le numéro 4 aprèsl'inscription à NESID）
18

Nom et prénom du patient：

19 Homme / Femme

21Nationalité：

22 Adresse du patient：23

24

N˚de téléphone du patient : Domicile－Adresse e-mail du patient：

＠20－

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) ：mois）
Portable

Au moment de l'enquête le patient est principalement à：□Centre médical）□Ne sait pas
Adresse du patient：N˚ de téléphone：－□Son domicile－（année－□Bureau・École□Autre（－Profession / Type de profession / École (incluant l'école maternelle, la crèche, etc.)：
Dernier jour où le patient est allé au bureau / à l'école (JJ/MM/AAAA)25:

Nom du bureau / de l'école：
Adresse du bureau / de l'école：N˚ de téléphone du bureau / de l'école：－－Autres coordonnées (une personne référente ou un proche, etc.)26

Nom et prénom：Relation avec le patient：

Adresse：N˚ de téléphone : domicile－－portable：－－Grossesse

Non / Oui（Fumeur

Non / Oui（DepuisDiabèteNon / Oui

Maladies repiratoires（asthme・BPCO・d'autres）

Non / Oui（DétailMaladies rénales

Non / Oui

（Si oui,Maladies du foie

Non / Oui（Détail）

Maladies cardiaques

Non / Oui（Détail）

Maladies neuromusculaires

Non / Oui（Détail）

Maladies du sang（Anémie et d'autres）Non / Oui（Détail）

Immunodéficience (V.I.H.,

Non / Oui（Détail）

Non / Oui（Détail）

usage d'immunosuppresseur)

Tumeur maligne（cancer）
Autres（semaines de grossesse）
anscigarettes/jour））
hémodialyse ?

Oui / Non ））Évolutions cliniques

ID

Symptômes ※En cas de besoin, décrivez les symptômes, la température, le moment, etc.
Date (JJ/MM/AAAA)

Symptômes, etc/Autres

Symptômes Respiratoires

Température la plus
haute atteinte

28

Symptômes respiratoires/////////℃℃℃℃

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Ouimal de gorge
nausées /vomissements
hyperémie de laconjonctive
maux de têtefatigue générale

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Oui

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Ouiarthralgie/myalgie

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuidiarrhéeNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Ouiconscience troublée

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Ouiconvulsions

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Oui

Autres（）Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Oui

toux
difficultés
respiratoiresécoulement nasal /congestion nasale//////////////℃℃℃℃℃℃℃

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Oui

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Ouimal de gorge
nausées /vomissements
hyperémie de laconjonctive
maux de têtefatigue générale

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Ouiarthralgie / myalgie

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuidiarrhéeNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Oui

Conscience troublée

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Ouiconvulsions

Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Oui

Autres（）Non / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / OuiNon / Oui

Toux
difficultés
respiratoiresécoulement nasal /congestion nasale

Date (JJ/MM/AAAA) et heures de l'apparition des symptômes (selon l'entrevue) ://vers
Motif de la détection:□cas rapporté de la maladie infectieuse du nouveau coronavirus（catégorie : patient [le cas confirmé], porteur/porteuse asymptomatique, le cas suspect, autres）□cas suspect nécessitant une surveillance de l’évolution de son état de santé (ID du cas confimé ：nom et prénom：)□Autres（）Les évolutions cliniques avant le diagnostic / les soins / d'autres sujets remarquables：

31/℃

Température la plus
haute atteinte

Autres/℃

Date (JJ/MM/AAAA)

30/℃

Symptômes, etc

29/hID
Hospitalisation：□Non □Oui（Si oui, durée de l'hospitalisation [JJ/MM/AAAA]
32

Nom du centre médical：Section :du//au//）Médecin en charge：

Centre médical à rapporter les cas graves de la maladie infectieuse dont son origine est inconnue
Adresse du centre médical：

Oui / NonCoordonnées：

33Radiographie du thorax

34

Scanner du thorax

Non / Oui（conclusions

35

Usage du respirateur artificiel）

Non / Oui（conclusions）

Non / Oui

Soins médicaux après la première consultationDate(JJ/MM)

Nom du centre médical

Soins médicaux

Remarques（Résultats des tests ou des soins médicaux, etc）

36

37

Conséquence : Sortie de l'hôpital（Date de sortie [JJ/MM/AAAA] :Autres remarques sur l'évolution clinique）, Décès（Date de décès [JJ/MM/AAAA] :）38

Résultats des tests
Test du dépistage du nouveau coronavirus
Date de prélèvement(JJ//MM/AAAA)

Type d'échantillon

Résultats

39

Mode de test

Négatif / Positif / D'autres（）Négatif / Positif / D'autres（）Négatif / Positif / D'autres（）Négatif / Positif / D'autres（）Négatif / Positif / D'autres（）

LaboratoireAutres Tests effectuésType d'échantillon

Agent pathogène●Test de la culture microbiogique

Date de prélè
vement(JJ//MM/AAAA)

Non /Oui/Non concluant

Si oui,40●Test de l'antigène

Non /Oui/

Type detest

Résultats

Négatif / Positif（bactérie：）

Négatif / Positif（bactérie：）

Négatif / Positif（bactérie：）

Négatif / Positif（bactérie：）

Non concluant

Virus de la grippe

Négatif / Positif

Virus respiratoire syncytial

Négatif / Positif

Adenovirus

Négatif / Positif

Pneumocoque

Négatif / Positif

Legionella

Négatif / Positif●Autres moyens de test
Agent pathogène(）Négatif / Positif / D'autres（）Agent pathogène(）Négatif / Positif / D'autres（）Agent pathogène(）Commentaires supplémentaires

Négatif / Positif / D'autres（）

Laboratoire