專齋

~内視鏡治療と鏡視下手術の進歩~座談会出席者

消化管の癌治療において内視鏡治療や鏡視下手術などの低侵襲治療が普及し多くの施設で当たり前のようにやられるようになった今、これら低侵襲治療における根治性、確実性をいかに担保していくかという質の問題が改めてクローズアップされてきています。
７月号は上部消化管でしたが、今回は大腸と直腸の癌について、特に内視鏡治療と鏡視下手術の進歩に焦点をあて内科と外科のエキスパートからお話を伺います。
江

消化器内科医長 西山 仁
外科医師 野中 隆
聞き手：院長 江﨑 宏典

﨑：本日は大腸癌の最新治療、トピックスをテーマに話を聞ウもある程度蓄積されてきました。
当院では既に500例以かせていただこうと思っています。
まず内科の西山先生

上の経験の蓄積があり、今は若い先生の教育にも力をからお願いします。
西山先生はESDの第一人者でもい注いでいるところです。

らっしゃいます。
下部消化管の癌の内視鏡治療についてお話いただければと思います。

ESDの精度と質の問題について

江 﨑：先生は大腸癌のESDの第一人者で経験も豊富ですが、ESDの大腸癌への応用ESDという治療法について今後の課題というのがあれば教えてください。

西 山：大腸癌に関してはおそらく数年後には癌の罹患死因第一位

西 山：ESDが大腸癌の治療法として標準化されつつあるといっになってくると思います。
いかにても、長崎県の中でも施設間格差があって、どの病院で大腸癌を早期に発見して早期も同じような質のESDができるようになるというのが今後に治療することが今後大事にの課題と思います。
偶発症をおこさないことも勿論ですが、なってくると思います。
大腸癌のいかに完全に病巣を取りきるかというのが治療の本質で内視鏡治療に関しては以前からスメア法といって金属の輪をかけて焼却して取っていくという方法が一般的にやられていまし

すので、切除標本がきちんと病理学的な評価が出来る

消化器内科医長

西山

状態で取られているか、というところが一番大事なのです。

仁

ここはなかなかデータには出ないところなのですが、やは（にしやま ひとし）平成２０年6月より現職

り施設によって差の生じるところだと思います。
当院では、たが、再発率がだいたい20％くらいあると。
それで、電気切除したものは必ず病理でチェックしますし、病理と意見

メスを使って、まず穿孔しないように腫瘍の辺縁から粘膜がくい違うところがあった時には、病理の先生と一緒に下層まで切り込みを入れて、粘膜下層で剥離をするとい顕微鏡を見ながら教えてもらったりします。

う粘膜下層切開剥離法（以下ESD）という方法がまず胃からやられてきて、それが大腸にも応用されてきたという経緯があります。
大腸は胃とか食道に比べて非常に壁が抗凝固剤服用中の患者さんへの対処

江 﨑：偶発症はないのが最低のところで、あとは精度と質の問題ですね。
それと、近年増加している高齢者に多い抗凝薄いということがあって初期の頃は偶発症が多かった。
それが機器の進歩や症例数を重ねることによってかなり固薬服用患者への対応について話していただけます

安全にできるようになって、標準的治療のひとつになりつか？

つあるという段階です。
ESDで取りきれれば再発率はゼ02

千燈照院とは…

大腸癌の最新治療長 崎 医 療センター千 人の職 員

千燈照院

が力を合せて高度医療の実現

座談会 Vol. 7にまい進する姿勢を表す言葉。

長崎医療センター

西山：当院の場合はいかに大きな切除面になってもクリップをロですので、ESDは今後早期癌の主流となるべき治療つかって縫縮術をやっています。
きれいに縫縮できますの法だと思っています。
当初、大腸は誰も手を出さなかったで、以前からあまり抗凝固薬は止めずに当院では治療しのですが、僕は元々大腸が好きだったので大腸にもています。
大腸はあまり出血しない部位でもありますので。

ESDを応用しようと思い、直腸が一番壁が厚いので、そ江 﨑：大腸でも、先生の場合は縫縮という方法できちんと出血こから始めて広げていき、現在は、技術が確立し、ノウハを止めてから治療を終えるということですね。

平成27年8・9月合併号
江 﨑：ESDの適応はどうなっていますか。

います。
可能な限り肛門を温存して、しかも神経機能もき

西 山：大腸だと粘膜下層1000マイクロまでで、それぞれの組織ちんと温存した精度の高い手術を心がけています。
進行の悪性度も考慮する必要がありますが、いずれにしても直腸癌で腫瘍を縮小させない限り肛門を残せないよう粘膜下層に入ってしまうと脈管侵襲のリスクがでてきます

な症例に対しても、放射線科に協力して頂いて放射線療ので、基本的には内膜内病変と思ったほうがいいのかも法を前治療として腫瘍を縮小させて、マージンを確保ししれません。
ただ、横の範囲に関しては、瘢痕形成というて取るべきものだけ取って、肛門を残すといったようなこと制約があったりするんですが、基本的に制限はなくてどんにも取り組んでいます。

な大きいものでも切除はします。

大腸癌化学療法の進歩

直腸癌に対する鏡視下手術
江江 﨑：ありがとうございます。
一つ目の単孔式ですが、早期癌に

﨑：引き続き下部消化管の手術治療ということで外科の野対してより低侵襲でとても良いということ、もう一つは肛門中先生から話を聞かせていただきたいと思います。
野中を温存すること。
肛門を残すか残さないかということは患

先生は大腸癌の中でも特に直腸癌が得意だと言うお話

者さんのQOLにとってはすごく大きな問題だろうと思いまをきいていますが、いかがでしょうか？

すので、そこに対していろんな努力をされているというの

野 中：消化器外科の野中です。
消化管が非常に印象的でした。
長崎医療センターは化学療法外科の中でも腹腔鏡を用いたや放射線療法も高いレベルでやれるというのがあります

下部消化管の手術というのをが、化学療法、放射線療法を組み合わせて治療するのやっております。
その中でも私のはどういった場合でしょうか？

専門は直腸癌という消化管の出

野 中：特に昔と比べて化学療法の進歩が大きいですね。
手術

口の方なのですね。
この出口にだけでは制御ができない、手術はあくまでも局所療法では非常に難しいところがあって、すので、進行癌になってくるとそれだけでは癌は制圧できというのは、狭い空間の中に直腸だけでなく、尿路や生殖器などの出口を求める臓器も密集していて、その中に取らなくちゃい外科医師

野中ない。
そうなってくると集学的治療という形で、近年分子標隆（のなか たかし）

平成２3年3月より現職

けないものもあれば残さなくちゃいけないものもある。
これ的治療剤の発達もありますし、いろんな種類の治療を組み合わせることによってよりサバイバルを伸ばしていこうといった考え方は、特に大腸癌ではあると思っています。
江 﨑：確かに化学療法は日進月歩でここ数年で大きく変わってらをきれいにより分けていきながら正確に切除していく。

きている分野ですので、今後期待も持てるし、難しい症例

手術野をより拡大して見えるようにして、残すものと取るもでも利益を得られる患者さんが出てくるということですね。ののラインを見極めることを可能にするという意味で腹腔消化管の癌は患者さんも多く、大腸癌は特に今後さらに鏡手術に可能性を感じ努力しています。

大腸癌の最新外科手術：単孔式鏡視下手術と鏡視下肛門温存術増えてくるということが予想されているので、長崎医療センターの総力をあげて治療にあたっていただきたいと思っています。
本日はどうもありがとうございました。

現在、大腸外科医として特に力を注いでいる点は二つあります。
一つは、当院は九州でもトップクラスのESDによる内視鏡的切除症例が多いところです。
当然そういった適応に入る患者さんが多いわけですが、一方、適応を外れて外科に紹介される症例もあります。
腹腔鏡手術が一般化していますけど、当院では、そのなかでも差をつけてより低侵襲で整容性の高い手術として、単孔式、つまり一つの穴でする腹腔鏡手術の方法を主に早期がんに対して行っています。
もう一つは直腸癌です。
大腸癌の中でも難易度が高いのが直腸癌、骨盤深部の癌ですね。
一番患者さんが気にされるのが肛門を残せるのかどうかということです。
開腹手術の頃は、深部骨盤は見えないのでどうしても手探りでやっていたので、マイルス手術という肛門を切り抜く手術に流れていたわけです。
これが腹腔鏡手術で深部骨盤の解剖がより明瞭に見えるようになったことによって、かなりの症例で肛門は温存できるようになって03