平成 29 年度

那覇市在宅医療・介護連携推進事業

平成２９年４月より那覇市から下記の委託内容を受け那覇市在宅医療・介護連携事業を開始した。
（ア） 地域の医療・介護の資源の把握（イ） 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討（ウ） 切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進（エ） 医療・介護関係者の情報共有の支援（オ） 在宅医療・介護連携に関する相談支援（カ） 医療・介護関係者の研修（キ） 地域住民への普及啓発（ク） 在宅医療・介護連携に関す関係市町村の連携
今年度は、特に在宅医療と介護の実態と課題を明らかにすることに重点を置き遂行した。また、那覇市の医療と介護の在宅医療と介護の円滑な連携を目的とした研修会や講演会、市民を対象としたフォーラム等を開催した。
（１）那覇市在宅医療・介護連携支援ネットワーク協議会及び作業部会
平成２９年那覇市在宅医療・介護連携推進事業の開始に伴い、平成２５年１１月に発足した那覇市在宅ケアネット世話人会に新たな職能団体の代表者を加え「那覇市在宅医療・介護連携支援ネットワーク協議会」を設置した。
また、重点的に取り組む課題に対して、３つの作業部会を発足した。
・那覇市在宅医療・介護連携支援ネットワーク協議会（第１回～第８回）
・作業部会（全体として第1回）（２）那覇市在宅療養支援診療所連絡会と大症例検討会（在宅医療推進のための勉強会）
在宅療養の核となる在宅療養支援診療所による那覇市在宅療養支援診療所連絡会を約２ヶ月に１度の割合で在宅医療に関する問題点について協議した。
・那覇市在宅療養支援診療所連絡会（第３３回～第３８回）
また、その中で在宅医療推進の為の勉強会を企画し、在宅療養支援診療所連絡会のメンバー等が講師や症例発表者となり、実地に即した勉強会を開催した。大症例検討会「こんな時どうしますか？ーより良い在宅医療を目指してー」と題して在宅医療に関わる先生方から症例・事例を提示頂き、その問題に関して在宅医同士や医師と他職種のディスカッションを行った。
また在宅医療を始めていない先生方へご参加いただくことで在宅医の増強を図った。

回

開催日
平成２９年
４月２０日

１

６月１５日
２
８月１７日
３

１０月１９日司会進行・座長：嘉数朗（おもろまちメディカルセンター 循環器内科部長）
講師・テーマ
参加数
５１名①ライフケアクリニック那覇院長 長嶺勝（医師）『突発性拡張型心筋症 在宅療養⇔入院となった一例について』②そらクリニック 院長 甲口知也
『繰り返す心不全増悪に対する対応をどうしますか？』
６１名①ゆずりは訪問診療所
院長 屋宜亮平（医師）『体重減少』②那覇民主診療所 所長 嘉陽信子（医師）『自宅で看取ることになった 102 歳の女性』①ウィル訪問看護ステーション豊見城
所長 山川将人（看護師）『在独居での看取りケース～家族ケアも含めた看護ケア』②おもろまちメディカルセンター
循環器内科部長 嘉数朗（医師）『挙棋不定』①訪問看護ステーションぴたさぽ
小西貴（理学療法士）

1

５２名

３８名

４

１２月７日

５

平成３０年
２月２３日
６

『すくみ足に対する理学療法(訪問リハ)の挑戦』②きなクリニック院長 喜納美津男（医師）『ある看取りの症例』①在宅ケアセンターしだかじ城間ゆかり（主任介護専門員）『多職種の連携の先に見えるもの～利用者の想いを 1 つの物語につなぐために～』②そらクリニック 院長 甲口知也（医師）『終末期に不安言動のみられたがん患者さんの経過について』①沖縄アカデミー専門学校
濱川亜季（介護福祉学科 専任教員）『自分らしく過ごす支援』②はいさいクリニック
院長 石田吉樹（医師）『８０歳代前半 女性 ＃右頸部巨大腫瘍』

４０名

２８名

（３）在宅医・訪問看護師・介護支援専門員の意見交換会「顔合わせ会」
今年度は、多職種連携研修会として多職種によるグループワークを開催し、在宅医療に関わる先生方も多数参加された。

回
１

司会進行・座長：嘉数朗（おもろまちメディカルセンター 循環器内科部長）
テーマ
参加数
看取りについて
６３名

２

日時
平成２９年
５月１９日
７月２１日

食べられなくなったら

３６名

３９月１５日

認知症

３５名

４

１１月１７日切れ目のない連携

２４名

５

平成３０年
１月１２日
３月１６日

看取りについて

２０名

認知症連携

２３名

６

（４）第１回 在宅医療普及啓発 市民フォーラム
日 時：平成３０年３月１1日（日） １４:００～
場 所：てぃるる
テーマ：｢最期まで地域で自分らしく生きるために～在宅医療２０年間の経験から～
講 師：泰川 恵吾（ドクターゴン診療所 院長）
参加者：１００名（５）那覇市在宅ケアネット大懇親会
日 時：平２９年１１月２５日（土） 午後７時～午後１０時
場 所：ライブスポット アパッチ
在宅医療・介護に携わる多職種が一堂に会し懇親を深めることを目的に那覇市在宅医療・介護連携支援ネットワーク協議会にて計画し開催した。今回で４回目となり会を重ねるごとに参加者が増え大盛況であった。

2那覇市医師会報 夏季号（第45巻・第3号） 平成29年《施設紹介》

那覇市の高齢者を取り巻く現状と課題
那覇市医師会 生活習慣病検診センター検診部 在宅ケア推進部門
那覇市在宅医療・介護連携支援センターちゅいしーじー那覇

平成29年4月、那覇市医師会に｢那覇市在宅医療・介護連携支援センター『ちゅいしーじー那覇』｣が開設されました。当センターの愛称である「ちゅいしーじー」とは、うちなーぐちで、「互いに助け合うさま」を指し、地域全体のふれあいの意味が込められています。当事業は、那覇市からの委託事業で地域包括ケアシステムの一環であり、「医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者等が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう医療・介護関係者の連携を推進すること」を目的としています。事業内容として下記8項目があります。
地（ア） 域の医療・介護の資源の把握（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討（ウ）切れ目ない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援（オ）在宅医療・介護連携に関する相談（カ）医療・介護関係者の研修（キ）地域住民への普及啓発（ク）在宅医療・介護連携する関係市町村の連携地域の中で最期まで自分らしく暮らしていくためには、医療・介護サービスの一体的な提供が必要となります。しかし、必ずしも円滑にいっていない状況も一部で見受けられます。例えば、これまで暮らしていた有料老人ホームの看取りの体制が整わないため、退所しなければならず、受け入れ先を探すのに難渋する、入院中に発生した新たな医療・介護ケアについて、情報提供書（サマリー）の記載が不十分で介護側に伝わっていない、複数のクリニックに通院しており主治医意見書を記載する医師が不明瞭、介護施設からの救急搬送された患者の内服、既往歴等の医療情報が不十分である等、現場では課題が山積し、体制整備が必要とされています。このような課題について、当事業では上記（イ）｢課題の抽出と対応策の検討｣として、各職能団体からなる在宅医療・介護連携ネットワーク協議会で対応策の検討を図っていくことになります。
ここで、現在の那覇市の高齢者を取り巻く現状を、①老年人口、②高齢者世帯構成、③要介護（支援）認定者数及び要介護（支援）受給者数、④介護施設、有料老人ホー
ムからの救急搬送、⑤高齢者の家計状況の5つの観点から見ていきます。

－ 82 －

那覇市医師会報 夏季号（第45巻・第3号） 平成29年《施設紹介》①那覇市の老年人口
平成29年4月末現在、老齢人口（65歳以上）は69,058人（21.3％）であり、さらに、75歳以上は35,511人（10.9％）となっております。また、沖縄県は全国に比べ戦争の影
響から高齢化の波がとりわけ高く、那覇市においては、70歳～74歳人口11,824人に対し、65歳～69歳は、21,892人と8ポイント増であり、その後の推移からも、医療・介護需要が急速に高まることが予測されます。【図表1】
また、全国的には高齢者数は2025年頃ピークを迎えますが、那覇市においては、2045年頃まで増加すると予測され、それまで医療・介護需要が続くことが予測されます。【図表2】■図表1

那覇市老年人口及び男女別（平成29年4月末現在）

12,00010,000
8,000
6,000
4,000
2,000
0

65～
69歳

70～
74歳

75～
79歳

80～
84歳

85～
89歳

90～
94歳

95～ 100～ 105歳
99歳 104歳 以上

男 10,51 5,282 5,815 4,581 2,170

685

159

16

0

女 11376 6542

2121

811

156

13

7875

6739

4370

那覇市統計情報>毎月年齢層別人口>H29>201704年齢層別人口より作成■図表2

那覇市年齢3区分別人口の推移と将来推計(人)
350,000

319,316
本市独自推計

総人口

人口減

300,000

少298,250
254,473

250,000

207,406
200,000

減少

段階

164,878

生産年齢人口（15-64）150,000

136,485

89,182100,000

97,901
減少

96,503

段階

年少人口（0-14）

50,00089,03436,868
28,954

2060

2050

2040

2030

2020

2010

2000

1990

1980

1970

1960

1950

1940

1930

01920

老年人口
（65以上）（年）

出典：那覇市人口ビジョン－ 83 －

那覇市医師会報 夏季号（第45巻・第3号） 平成29年《施設紹介》②那覇市の高齢者世帯構成
在宅に高齢者がいる世帯のうち、高齢者単身世帯は19,410世帯、高齢者世帯（65歳以上のみで構成するか、またはこれに18歳未満の未婚の者が加わった世帯）は、10,329世帯となっており、その他との総数は48,907世帯となっています。さらに施設入所者を加えると、高齢者単身世帯は、20,181世帯で総数は49,687世帯となっており、いずれも年々増加しています。【図表3】
高齢者単身世帯の増加は、周囲の見守りが必要となってきます。
■図表3

高齢者のいる世帯

平成28年10月1日現在

高齢者のいる世帯
総数

48,907

市町村名内 訳
高齢者世帯

高齢者単身世帯（世帯）（参考）高齢者のいる世帯（在宅＋施設）

（世帯）

（世帯）

19,410

総その他

10,329（世帯） No.

19,168

1

那

覇

市

数
（世帯）

49,687

内 訳
高齢者世帯

高齢者
単身世帯
（世帯）

20,181

出典：沖縄県ホームページ

その他

（世帯）

10,338（世帯）

19,168

高齢者福祉関係基礎資料②－2 那覇市の高齢者の有配偶者率
那覇市の65歳以上の有配偶者率は、男性72.6％、女性45.9％であり、女性の75歳～の配偶者率は35.9％と著しく低くなっています。【図表4】■図表4

配偶関係、男女別老年人口 平成27年10月1日現在
男女

総数

有配偶 （未婚・離別・死別）

総数

有配偶 （未婚・離別・死別）

65～74 歳

14,321

10,1583,749

16,511

9,589

6,390

75 歳～

12,491

9,310

2,828

20,190

7,248

11,931

第56回那覇市統計書

配偶関係、年齢、男女別15歳以上人口より作成③那覇市要介護（支援）認定者数及び受給者数
要介護（要支援）認定者（平成29年3月末現在）数は、全国では要介護1が最も高く、介護度が高くなるにつれ減少している状況に対し、那覇市は、認定者数13,477人のうち、要支援2（2,379人）が最も多く、要介護3以上が全体の42％を占めるという特徴を有しています。【図表5、図表6】（要支援）認定者数■図表5 那覇市要介護
1,296

要介護５
要介護４10％

要介護５2,198

要介護４16％16％2,172

要介護３1,750

要介護２2,101

要介護１13％

2,379

要支援２
1,581

要支援１

‐

1,000

■図表610％600,834

764,491

要介護３832,152

要介護２15％

18％

13％
17％

1,259,834

要支援２867,870

要支援１891,758

3,000

12％

1,102,791

要介護１12％2,000

全国要介護（要支援）認定者数‐

500,000

20％

14％
14％
1,000,000

1,500,000

厚生労働省統計>介護保険事業状況報告>月報>保険者別 要介護（要支援）認定者数-男女計-より作成－ 84 －

那覇市医師会報 夏季号（第45巻・第3号） 平成29年《施設紹介》③－2 那覇市要介護（支援）受給者数
一方、要介護（支援）受給者（平成29年3月末現在）数は、9,938人【図表7】であり、
【図表5】から差し引くと、3,539人が受給していないことになっています。介護を特に要していない、入院中、または家族での介護等が考えられます。
■図表7

那覇市要介護（要支援）受給者数
794

要介護５
要介護４
要介護３
要介護２
要介護１
要支援２
要支援１
‐

5008％

1,375 14％
1,613 16％
1,41414％1,665
17％1,935 19％
12％
1,142
1,000

1,500

2,000

2,500

厚生労働省統計>介護保険事業状況報告>月報>保険者別 居宅（介護予防）サービス受給者数より作成④介護施設、有料老人ホームからの救急搬送
那覇中央消防局によると、平成28年度、介護施設、有料老人ホームからの搬送件数は934件であり、内訳は急病では発熱が最も多く、次いでSpO2値の低下、意識レベル低下、血圧低下があり、一般負傷では転倒後の歩行困難、転倒時の頭部打撲・出血、窒息が上位を占めるとのことでした。課題として、急変時対応マニュアルが未整備もしくはスタッフへの周知が不十分であり、特定の有料老人ホームから頻回に搬送要請がある、消防署が作成した情報提供書（搬送時、介護施設が消防隊へ提示）の記載が周知されていない、届出のない有料老人ホームからの搬送要請が少なくない等があげられました。
⑤高齢者の家計状況
高齢者の医療と介護の連携の課題を考え ■図表8 那覇市生活保護単身世帯のうち高齢者世帯の推移
るとき、外せない深刻な課題が高齢者の家
4200
計状況であると考えます。国民健康保険
4000料、介護保険料の滞納・未納により十分な3800
医療・介護が受給できていない高齢者がど3600の位いるのか、残念ながら統計的な数字で3400は示せませんが、病院受診へのためらいか
3200
平成25年度 平成26年度 平成27年度
ら重篤化してからの受診となり、併せて介
第56回那覇市統計書平成28年度版より作成
護を要する場合があること、認知症を発症※これまでの受給者が65歳になった数を含めます
し介護を要するが未治療であること等、医療の現場では見えていることと思います。自宅での生活継続が困難となり、介護施設へ入居するにあたり、生活保護の申請を行うパターンが増加するであろうと予測されます。平成27年度那覇市生活保護受給者の単身世帯のうち、高齢者は4,100世帯となっています。
－ 85 －

那覇市医師会報 夏季号（第45巻・第3号） 平成29年《施設紹介》

このように、これまで全国に比べ穏やかな高齢化率を辿ってきた那覇市は、今後急速な老年人口の増加を迎え、医療・介護需要が高まり、高齢単身世帯は増え、日々の健康（疾病）管理が難しくなった場合の救急搬送の増加も予測されます。急病センター
は高齢者で溢れ、退院先である地域の受け皿整備が追いつかず、生活の質を低下させる事態も起こり得ます。医療と介護両方が必要になった高齢者が、住み慣れた地域で自分らしく暮らしていくために、那覇市在宅医療・介護連携支援センターちゅいしー
じー那覇では、医療・介護関係者の連携支援を目的とした相談窓口を設置しています。
主に地域包括支援センター等と連携を図り、療養支援、入退院支援、急変時対応の課
題、看取りに関する課題等について相談をお受けします。介護施設等からの救急搬送の課題については、消防署と連携を図っていくことになっています。また、那覇市の医療・介護資源の情報を、市民がアクセスしやすいように整備します。切れ目ない在宅医療と在宅介護体制構築については、現在数少ない在宅医療のバックアップ体制を推進していきます。そして重要な役割として、市民へ、在宅医療・介護連携の理解を促進します。市民フォーラム等において、市民自らが自然の摂理である老いや死について、どう向き合い何を望むのか考える機会を実施していきます。
医療と介護の連携構築とは、個別の連携（事例）の積み重ねだと考えます。
那覇市全体の医療資源の数、介護資源の数を押さえることも重要ですが、その上で、個々の介護の状態、医療の内容、そして世帯構成、経済的背景、それらの情報を連結させて初めて、全体としての医療・介護需要に対する資源の過不足や対応策がみえてくると考えます。行政の関係部署間の横のつながりにも期待します。
那覇市医師会会館は、琉球王国時代、冊封使が宿舎にしていた｢天使館｣跡地と聞いています。異文化交流の接点の場で、様々なドラマが繰り広げられたことが想像されます。
医療と介護という支える保険、制度、職種、文化的背景は異なりますが、一人の人を同時に支える両輪、ちゅいしーじー那覇は、その架け橋を担えるよう、そして元来の地域独自のつながりと手をつなぎ、ちゅいしーじーの言葉の通り、温もりある地域づくりの一端を担えるよう、取り組んでいきたいと思います。いつでも声をお寄せ下さい。
ゆたさるぐとぅ、うにげーさびら。

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