座談会

沖縄県における
CKD治療戦略と医療連携

かつて沖縄は世界に冠たる長寿の島であった。
しかし、米国風の食事やライフスタイルの流入によって、
わずか一

［出席者］
（順不同）

高血圧・腎臓専門医の立場から

大屋

祐輔氏

琉球大学大学院医学研究科
循環器・腎臓・神経内科学講座 教授

古波蔵

健太郎氏
琉球大学大学院医学研究科
循環器・腎臓・神経内科学講座 講師

田名

毅氏

首里城下町クリニック第一 院長・那覇市医師会

糖尿病専門医の立場から

益崎

裕章氏

世代の間に平均寿命が急落するという深刻な事態に直面している。この“沖縄クライシス”と呼ばれる状況を招いた
背景には、肥満や糖尿病の急増があり、糖尿病性腎症から新規透析導入に至る割合は全国でもっとも高い。
こうした現状を打開するため、那覇市医師会は「糖尿病治療検討委員会」を立ち上げ、かかりつけ医と専門医の医療連携を促進することにより、地域全体で糖尿病や慢性
腎臓病
（CKD）
の発症・進展予防につなげようとしている。
本座談会では、こうした沖縄の実態を踏まえながら、糖尿病患者を早期にスクリーニングし治療の流れに乗せる仕組み、糖尿病性腎症の早期発見・早期介入のポイント、かかりつけ医と専門医療機関、糖尿病専門医と腎臓専門医

琉球大学大学院医学研究科
内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座 教授との連携の必要性、
その進め方などについて、話し合って湧上いただいた。糖尿病、CKDに関する沖縄での医療連携の民雄氏
あがりはまクリニック 院長・那覇市医師会

試みが、全国のモデルケースになることを期待したい。

C h r o n i c K i d n e y D i s e a s e M a n a g e m e n t Vo l . 1 1

2

疑われる人、糖尿病の可能性を否定できない人を合計した

糖尿病からの新規透析導入率は全国でもっとも高い
田名

数字は、1997年が890万人、2002年が1,320万人、2007年が2,210万人と急激に増えています。
ただ、糖尿病からの人工透先生方、ご多忙のところお集まりいただきありがとうございます。
さて、糖尿病や慢性腎臓病（CKD）
が急増し、大き析導入者はやや頭打ちになっており、糖尿病対策の効果が少しずつ出ているのかもしれません。

な社会問題となっています。沖縄も例外ではなく、糖尿病性

一方、沖縄はどうか。人口100万人あたりの透析患者数

腎症から透析導入に至る率は全国でもっとも高くなっていま

は、80年代前半は全国と同レベルでしたが、80年代後半からす。
そこで那覇市の医師会では、かかりつけ医、糖尿病専門

増え始め、2008年には500人以上も上回るようになっています

医、腎臓専門医の連携システムを構築し、発症・進展予防対（図1）。
さらに、糖尿病からの新規透析導入率は47都道府

策に取り組んでいます。本日はこうした現状を踏まえながら、

県中トップで、全国平均の1.85倍にものぼっています＊。
１つ腑

糖尿病、
CKDの早期発見・介入をスムーズに進めるためのポに落ちないのは、沖縄県は統計上、糖尿病が必ずしも多くな

イント、医療連携のあり方などについて、ご意見やアドバイスをいということですが、これにはウラがあります。糖尿病の受療いただきたいと考えています。
それでは、まず大屋先生から口率は全国でもっとも低いのです（図2）。つまり、健診などで血火を切っていただけますか。

糖値が高かったりしても、
医療機関を受診しない人が多く、
実

大屋

では、議論の足がかりとなるデータをいくつか紹介さ態が患者調査に反映されていないのではないかということでせていただきます。
まず糖尿病の患者数ですが、厚生労働す。
いずれにしても、
沖縄は糖尿病からの透析導入率が高い

省「2007年国民健康・栄養調査」をみますと、糖尿病が強くことは事実で、これをどう防いでいくかが喫緊の課題です。
＊厚生労働省資料（2008年）3,000

人口百万対の透析患者数3

図1
人口100万人あたりの
透析患者数

沖縄

2,500

全国

2,000
1,500
1,000
500
0

ʼ83 ʼ84 ʼ85 ʼ86 ʼ87 ʼ88 ʼ89 ʼ90 ʼ91 ʼ92 ʼ93 ʼ94 ʼ95 ʼ96 ʼ97 ʼ98 ʼ99 ʼ00 ʼ01 ʼ02 ʼ03 ʼ04 ʼ05 ʼ06 ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10年

度

日本透析医学会資料（2008年）（人口10万対）
250.0

（男）

200.0
150.0
100.0
50.0

（人口10万対）
180.0

沖縄
新潟
東京
群馬

岩手
千葉
神奈川

福島

埼玉
山口
秋田

岐阜
愛知
茨城

長野

和歌山
静岡
三重

福岡
鹿児島
奈良

宮崎

山形
栃木
滋賀

長崎
平均値
石川

山梨

鳥取
富山
愛媛

福井
岡山
大分
高知
兵庫
島根
宮城
大阪
京都
熊本
青森
香川
北海道
佐賀
広島
徳島

0.0

（女）

160.0
140.0
120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
沖縄
新潟
東京
千葉

岩手
静岡
長野

鳥取

神奈川
石川
長崎

山口
大分
三重

秋田

福岡
茨城
群馬

埼玉
福島
岐阜

宮崎

滋賀
熊本
山形

平均値
愛知
京都

鹿児島

岡山
和歌山
山梨

兵庫
宮城
奈良
福井
愛媛
栃木
富山
島根
北海道
佐賀
大阪
青森
高知
広島
香川
徳島

0.0

厚生労働省資料 平成14年 患者調査
（2002年）

図2 都道府県別にみた糖尿病年齢調整後受療率「糖尿病治療検討委員会」
を立ち上げ医療連携を推進
田名

ベルであれば、一次、二次医療機関でHbA1c 6.5％未満、
血圧125/75mmHg未満にコントロールする。蛋白尿（2+）以上
あるいはeGFR 50未満の症例は、一次、二次医療機関で定沖縄は検診の受診率が低いことも大きな問題となって期通院治療を行い、3～6ヵ月ごとに腎症治療機関で併診すいます。
それだけに2008年からスタートした特定健診は、
新規

る。
そして、
eGFR 30未満の患者さんは、原則として腎症治療の糖尿病患者を発見していく絶好の機会と考えられます。
そ機関が診るというものです。

こで那覇市医師会では、糖尿病・合併症の程度によって推奨

こうした取り組みが始まって3年になりますが、一次医療機

する医療機関を選定し、関は2008年の69施設から2010年には86施設へと増えまし

互いの連携を深めることた。
また、糖尿病治療検討委員会では勉強のために、年に数で、糖尿病やCKDの早回講演会を開催していますが、
コンスタントに50名以上の先期発見・治療に結びつけ

生方にご参加いただいており、みなさんの関心も少しずつ高ようと「糖尿病治療検討

まっています。

委員会」を立ち上げました。私が担当理事をしておりますので、その取り組
みをかいつまんで紹介い
たします。

田名 毅氏

首里城下町クリニック第一 院長

腎症に関する新規紹介数は4倍に増加
大屋 とても素晴らしい

まず、
検討委員会が医試みだと思います。
これに師会に所属する施設のよって、医療機関の連携中から、「一次医療機関」

はかなり進みましたか。

（軽症、中等症の治療を

田名

医療連携を促進行う）、「 二次医療機関」

することが１つの主眼で（ 患 者 教 育・入 院 治 療したから、特定健診後、が可能で、外来でインス

要医療と判定された症例

リン導入できる）、「腎症の動向を把握するため、治療機関」（保存期腎不FAXで医師会に報告す

全の管理）、「眼合併症るシステムを作りました。

治療機関」（目の状態を

具体的には、要医療と判

定期的に把握し治療する）を選びました。一次医療機関につ定された患者さんについいては、かかりつけ医として日頃から糖尿病の治療に当たって、「既に治療中」、「当ている、必要な際には的確なタイミングで二次医療機関や腎院で治療開始」、「他の

琉球大学大学院医学研究科
循環器・腎臓・神経内科学講座 教授
琉球大学医学部附属病院
第三内科 科長症、眼合併症治療機関に紹介するという条件で、特定健診

医療機関に紹介」かを、PROFILE

実施施設のなかからリストに参加する施設を募りました。

医師会にFAXしてもらう

PROFILE
1990年琉球大学医学部卒業。琉球大学
医学部附属病院第三内科、沖縄県立那覇病院勤務を経て、1998年九州大学にて医学博士号取得。琉球大学医学部附属病院第三内科 病棟医長等を歴任後、2001年田名内科クリニック開業。2006年に現在の首里城下町クリニック第一・第二に改称し、現在に至る。

4

大屋 祐輔氏1982年九州大学医学部卒業。1988年九
州大学にて医学博士号取得。
シンシナチ大学（米国オハイオ州）医学部生理学教室へ留学後、1990年より九州中央病院
内科 医長、九州歯科大学内科学 助教
授、九州大医学部第二内科勤務を歴任。
2002年に琉球大学医学部第三内科 助教
授就任。2009年より現職。

特定健診で発見されたHbA1c 7.9％以下の患者さんにはというものです。
この取り

まず一次医療機関での治療を勧めます。
そして治療方針が組みによって、先生方の定まり、状態が安定した後はかかりつけ医である特定健診施

医療連携に対する意識

設に逆紹介することとしました。一方、
HbA1c 8.0％以上の患を確認しています。2008

者さんは二次医療機関に紹介し、状態が安定したら、紹介し年に2,581件だったFAX

たかかりつけ医や一次医療機関に戻してもらい、良好な連携

報告件数は、2009年には4,919件に増加しています。特定検が図れるようにしました。
また、糖尿病と診断された患者さんは診の受療者が増えているという背景もありますが、それ以上すべて眼科に紹介し、持続して顕性蛋白尿が認められ、糖尿に各医療機関が協力体制を整えてきていることの結果がで病性腎症に至っていると考えられるケースは、「CKD診療ガイたのでしょう。

ド」（日本腎臓学会編）に基づいて治療を行い、必要な場合

大屋

は腎症治療機関に送るよう勧めています。

いるでしょうか。

さらに糖尿病性腎症に対する管理指針も決めました。那覇田名

糖尿病や腎症に関する医療連携はどのようになって
FAX報告の内容を吟味すると、
まず、糖尿病に関す

市には腎臓専門施設が少ないものですから、患者さんが集中る報告が倍増しています（図3）。2008年の192件（HbA1c

しすぎないように、
微量アルブミン尿あるいは蛋白尿（1+）のレ6.1～7.9％）、
32件（HbA1c 8.0％以上）が2009年にはそれぞ

C h r o n i c K i d n e y D i s e a s e M a n a g e m e n t Vo l . 1 1

HbA1c
6.1～7.9%

HbA1c
8.0%以上5

2008年度

2009年度

全数

192件

402件

  既に治療中63件

213件

  当院で治療開始

89件

138件

  他に紹介

30件

46件

全数

32件

60件

図3
FAXによる糖尿病に関する転帰報告
図4 FAXによる腎症に関する転帰報告
2008年度

2009年度

全数

92件

425件

  既に治療中

10件

28件

  既に治療中43件

246件

  当院で治療開始

7件

18件

  当院で治療開始

29件

98件

  他に紹介15件

14件

  他に紹介

17件

78件

れ402件、60件となりました。糖尿病はかかりつけ医の先生方医への紹介のタイミング

が自身で診療したいという意見も多く、「既に治療中」という件が妥当かどうか、先生方数が目立つので今後の課題としていきたいと思います。

のご意見をお聞かせい腎症では、糖尿病以上に顕著な結果が現れています。

ただきたいと思います。

2008年には92件であった報告件数が2009年には425件まで

非専門医やコ・メディカ

増加し、報告件数の増加に合わせて、紹介件数も17件からルスタッフへの啓発のた78件と4倍以上になっています（図4）。他院への紹介件数がめ、とくに力を入れたのが1年間で大きく変化していることから、医療連携に対する活動

講演会や講習会です。

が少しずつ成果を上げていると感じています。絶対数はまだ糖 尿 病や合 併 症の検多くありませんので、今後も積極的に取り組んでいきたいと考査、治療に関することはもえています。

ちろん、食事療法、運動

以上が我々の取り組みの概要ですが、糖尿病治療検討委

療法、フットケア、心血管員会の委員長を務めていらっしゃる湧上先生に少し補足してイベント阻止のためのリ

湧上 民雄氏あがりはまクリニック 院長

いただきたいと思います。

スク管理等まで、幅広い

PROFILE

テーマを取り上げ、それ非専門医やコ・メディカルの啓発にも力を注ぐ

ぞれの領域の専門医に

湧上 田名先生の話と重なるところがあるかもしれませんが、会や講演会への参加を

私のほうからも少しつけ加えさせていただきます。
検討委員会の立ち上げの経緯は、田名先生が説明した通お話しいただきました。一次 医 療 機 関には、講習

1984年神戸大学医学部卒業、1987年琉球大学にて医学博士号取得。大浜第一病院、
琉球大学第二内科勤務後、
沖縄メディカル病院 副院長、同 院長、大浜第一病
院 糖尿病センター長、
メディカルプラザ大道中央 内分泌代謝センター長、同 院長を歴任。2008年より現職。

義務づけていることもあり、
毎回多くの先生方に出席いただいています。

りですが、このプロジェクトを進めるに当たって我々は３つの目

しかしまだ課題は山積しています。田名先生がお示しに標を掲げました。1つは、糖尿病医療の底上げです。
ご存じのなったアンケートでもわかりますように、糖尿病と診断されながように、糖尿病は専門医だけが診ているわけではありません。

ら眼科医への紹介率が低く、腎症の場合もかなり進行してかというより、かかりつけ医は非専門医の先生方のほうがずっと

ら専門医へ紹介されるケースが目立っています。
とくにCKD多い。
そこで、非専門医の先生に、糖尿病についての知識をについては、尿蛋白、eGFRを目安に、専門医への紹介の基啓発することで、地域全体のレベルアップを目指しました。2つ準を設けていますが、かかりつけ医の先生方には十分メッ

目は、看護師を中心としたコ・メディカルの技術の向上です。

セージが届いていないのが実情です。そこで今、CKDの症

糖尿病の診療は医師、
コ・メディカルによるチーム医療が欠か

例検討会を専門医とかかりつけ医で一緒に行おうという提案

せません。
とくに患者教育などではコ・メディカルの果たす役割がなされており、私も期待しています。
また、那覇市における糖が大きく、それに十分対応できるスタッフの養成が必要と考え

尿病の地域連携パスを作成する試みも行われていますが、ました。
そして3つ目が医療連携の促進です。
これについては

当事者間の温度差が大きく、うまく進んでいません。今後は、
こ先ほどお話がありましたが、我々の考える非専門医から専門うした点にも力を注いで参りたいと考えています。

チェックし、RA系抑制薬で強力に介入すれば腎機能の改善

2型糖尿病患者の半数が糖尿病性腎症に罹患
田名が期待できることになります。

湧上先生ありがとうございました。
では次に、
専門家の

早期発見の決め手は微量アルブミン尿のチェック立場から益崎先生にご意見をいただきたいと思います。
益崎 これまでの3人の先生方のお話から、
沖縄では糖尿病患者が急速に増えていること、腎症をベースに末期腎不全へ

益崎

の移行、
そして透析導入率が、全国的にも高い水準にあるこは実態を把握する必要とが明らかになりました。一方、対策として、かかりつけ医と糖があります。沖縄県南部

尿病専門医、
腎臓専門医との連携が熱心に進められており、地区医師会では、DM・

この試みが成功すれば、日本全体のモデルケースになるだろ

C K D 委 員 会を組 織し介入するためにうと思われます。
そうした現状を踏まえながら、私見を述べさて、地域住民のフォローせていただきます。

アップデータを取ってい最初にお示ししたいのは、2型糖尿病患者ではアルブミン

ますので、その活動を紹尿の有病率が非常に高いというDEMAND studyのデータ介します。
この研究は琉です。
これは世界各国の2型糖尿病における微量アルブミン

球大学第二内科同門の尿を検査した初めてのスタディですが、それによると、世界全上江洌良尚先生らが中体でも、アジア人だけでも、2型糖尿病患者のほぼ半数は微量心となって行っているも

アルブミン尿を有しており、すでに糖尿病性腎症に罹患してのです。対象は2008年6

いました
（図5）。
わが国のJDDM 10 studyでも、糖尿病患者

月の1ヵ月間に受診したのうち42％が糖尿病性腎症を呈していることが明らかにされ糖尿病患者（透析例は益崎 裕章氏ています。
しかもその8割近くは微量アルブミン尿で診断され除外）のうち、検査デー

る早期腎症です。
アルブミン尿の測定はまだ限定的で、多くのタを解析できた1,321例

琉球大学大学院医学研究科
内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座教授
琉球大学医学部附属病院
第二内科 科長

微量アルブミン尿が見逃されているのが現状です。

です。糖尿病性腎症合PROFILE
1989年京都大学医学部卒業。1996年京都大学にて医学博士号取得。京都大学医学部第二内科、同 内分泌代謝内科を経て、2000年よりハーバード大学医学部 客員助教授。2003年に帰国後、京都大学医学部内分泌代謝内科 講師を経て、2009年より現職。

一方、2型糖尿病で微量アルブミン尿を認める216例を6年併の有無、病期をみます

間追跡した研究によると、Remission（正常所見に改善）がと、Ⅱ期の微量アルブミン

51％、Regression（アルブミン尿が1/2に減少）が54％、顕性尿が25.1％、Ⅲ期の顕性腎症への進展が28％でした。Remission、Regressionに関蛋白尿が16.4％、Ⅳ期の与する因子としては、微量アルブミン尿の陽性期間が比較

腎不全が2.6％で、全体的短いことに加え、RA系抑制薬を使用していること、
HbA1cの44.1％が糖尿病性腎6.5％以下、収縮期血圧129mmHg以下であることが挙げら症を合併していました。先ほどのJDDM 10 studyでは、Ⅱ期

れています。
この成績を裏返せば、
微量アルブミン尿を早期に32％、Ⅲ期 7％、
Ⅳ期 2.6％、Ⅴ期 0.4％ですから、沖縄の糖尿病患者の場合、すでにⅢ期に入っている患者さんの比率が非常に高いことがわかります。

DEMAND study（33カ国で尿蛋白 陰性、腎疾患既往のない2型糖尿病症例を検討）
9.8%

39%

■ 正常
■ 微量アルブミン尿■ 顕性アルブミン尿

12%

51%

問題はこれをどう阻止していくかですが、もっとも重要なのは、仮に尿蛋白が陰性でもアルブミン尿を測定し、早期の糖尿病性腎症を見逃さないこと。
そし44%て、微量アルブミン尿が検出されたときには、多因子に対して強力な治療介入

43%を行い、糖尿病性腎症の進展を抑制していくことが大事だと考えています。
（全体 n=24,151）（アジア人 n=9,111）
Parving H-H et al. Kidney Int 2006; 2057-2063

図5 2型糖尿病患者におけるアルブミン尿有病率

田名ありがとうございました。続いて古波蔵先生に、腎臓専門医の立場からご意見をいただきたいと思います。

C h r o n i c K i d n e y D i s e a s e M a n a g e m e n t Vo l . 1 1

6

側は結節病変を伴う典型的な糖尿病性腎症を呈していまし高血糖下でも厳格な降圧で腎症の進展は防げる
古波蔵

たが、右は全く正常でした。高血糖にさらされるという環境はどちらも同じであるにもかかわらず、左の腎臓だけが糖尿病

私は大学病院におりますので、糖尿病性腎症につ性腎症を発症していたというのは驚きです。
これを調べてみる

いてもネフローゼや腎炎を合併している患者さんを診ることがと、右の腎臓には腎動脈狭窄があり、そのため全身の血圧は多く、やや特殊ですが、その診療を通して見えてくるものもあり高かったものの腎臓はそれから免れていたことがわかりまします。
また、そのデータや成績は、かかりつけ医の先生方にもた。
これは、
たとえ高血糖にさらされていても、糸球体レベルの役立つのではないかと思

血圧を低くコントロールできれば糖尿病性腎症の進展を阻止

われますので、少しご紹し得ることを示しています。つまり、糖尿病性腎症における降介させていただきます。
さ

圧療法は、
糸球体レベルの血圧を下げることをターゲットとしらに、糖尿病専門医と腎て考えることが重要です。

臓専門医の連携につい

高血圧治療ガイドライン2009（JSH2009）
では、
腎疾患合併

ても普段感じていること高血圧における降圧療法の3原則として、
厳格な降圧、RA系をお話しします。

の抑制、アルブミン尿、蛋白尿の正常化を勧告していますが、

糖 尿 病 性 腎 症の発症・進展予防に高血圧のこれは糸球体高血圧是正のための3原則といっても過言ではありません。

治療が大切だということは、よく知られており、専早期介入でRemissionやRegressionも期待できる門医はもとよりかかりつけ医の先生方もご存じだと分の降圧が必要なのか。

なかコントロールできない難しい症例が紹介されてきます。
たとえば、図7に示す30代の男性の症例はネフローゼ症

それを端的に示す知見

候群で、尿蛋白が非常に多く（16.3g/gCr）、腎機能も低下しがあります。
図 6は糖 尿 病と高 血ており（eGFR 35）、
さらに高度の高血圧（180/100mmHg）

圧を合併して亡くなられを呈していました。腎生検の結果、糖尿病性腎症であることた方の剖 検 例です。左がわかり、強力な集学的治療を実施しました。紹介後4年の右の腎臓を比べると、左段階で用いた薬剤は、降圧薬がARB、ACE阻害薬、Ca拮

図6 糖尿病性腎症の進展と糸球体高血圧の関係

集学治療開始図7 集学的治療によって血圧、尿蛋白が改善した
糖尿病性腎症の一例

08/11/5

08/5/507/5/5

07/11/5

Berkman, J., Rifkin, H.
Unilateral nodular diabetic glomerulosclerosis(Kimmelstiel-Wilson): Report of a case. Metabolism 1973; 22:715

06/5/5高血糖

02/11/5

高血糖

1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0

06/11/5

左腎05/11/5

右腎05/5/5

糸球体：
高血圧

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

04/11/5

糸球体：低〜正常血圧

尿蛋白/Cr (g/gCr)

30代男性：糖尿病性腎症、ネフローゼ症候群、腎不全、高度高血圧を合併

全身：糖尿病、高血圧

1/Cr

7

1993年琉球大学医学部卒業。琉球大学
医学部附属病院、沖縄県立那覇病院、海邦病院での勤務を経て、2001年東北大学にて医学博士号取得。仙台社会保険病院腎センター勤務後、2002年より琉球大学
医学部循環系総合内科学勤務。2009年より現職。

古波蔵 もっとも大学病院には、こうした目標は掲げてもなか

04/5/5PROFILE

思います。では、どの部

03/11/5

琉球大学大学院医学研究科
循環器・腎臓・神経内科学講座 講師

03/5/5

古波蔵 健太郎氏

抗薬、利尿薬など6種類、そして、カリメート、
クレメジン、エリ住民も含めた地域全体で一緒にアプローチしていくことが必

スロポエチンなどです。
こうした徹底的な治療により血圧は要で、その先導役としての専門医の役目は重いと思います。

180/100mmHgから100/70mmHgへと低下、尿蛋白も16.3

益崎 糖尿病性腎症の早期発見・早期介入の重要性、
連携

g/gCrから0.5g/gCrに減り、
低アルブミン血症も改善しました。

の必要性は、大屋教授が総括なさった通りだと思います。

この患者さんは最終的に透析に入りましたが、経過からすると4年間も導入を延ばすことができたと考えられました。

1つ指摘しておきたいのは、EBMの蓄積によって糖尿病を評価する基準が大きく変わってきているという点です。我々のまた、顕性蛋白尿でARBやCa拮抗薬などの標準的な治教室では持続血糖モニター法（CGM）
で血糖の動きを細かく療をしても血圧が下がらず、尿蛋白も減少しないような患者さみていますが、健常人の場合、どんなに大食しても食後血糖んを紹介していただくことがあります。
このような患者さんでは、は120mg/dLを超えません。一方、糖尿病患者では食後血

しばしば肥満や高インスリン血症などを伴っており、輸入細動糖が大きく上昇し、しかも140mg/dLを超えるぐらいから糖尿脈の血管抵抗の低下、拡張から高い血圧がダイレクトに糸球病性腎症が進行していきます。
これまでは、食後最高血糖が体にかかるため、糸球体高血圧の是正のためにより厳格な降200mg/dLぐらいでも患者さんには「血糖コントロールは比較圧が必要となります。RA系抑制薬などで強力に血圧を下げ的良好です」と伝えていましたが、それが全く誤りであること

れば尿蛋白は減少します。
ただ、このときしばしばクレアチニンがわかってきました。従来の常識は通用しなくなっているのでも上昇します。腎機能を悪化させたのではと心配される先生す。
これは血糖値だけでなく微量アルブミン尿、さらには腎疾もおられますが、尿蛋白の大幅な改善を伴った場合のクレア患についてもいえることで、そうした新しい知見を広く伝えていチニンの上昇は、
糸球体高血圧の是正に伴う機能的な変化

くことも我々専門医の役割と考えています。

であることが多く、進行性に上昇することがなければ、むしろ期待される効果です。
このようなデータの解釈は、腎臓専門医でないとわかりづらい点ではないかと思います。
先ほど、益崎先生が糖尿病性腎症に対する早期介入の蛋白尿は腎疾患だけでなく心血管イベントのリスクファクター

重要さを指摘されましたが、私もまったく同感です。
かかりつけ

湧上

医と腎臓専門医の連携がスムーズにいき、早い段階で、徹底尿病患者の1/4が微量アルブミン尿を呈していることを示さ的に介入すれば、RemissionやRegressionも十分期待できれ、
大変驚きました。今、那覇市医師会はJ-DOIT2という全国ます。
日常診療のなかにそうした仕組みをいかに構築していく的な研究に参加していますが、その際、非専門医の先生方か。
そこが大きな課題だろうと思います。

に、微量アルブミン尿をどの程度の頻度で測定しているかを

先ほど、益崎先生が沖縄南部地域での調査から、糖聞いたところ、
測定していないか、しても年に1回という方が大糖尿病、腎臓専門医だけでは沖縄の腎臓は守れない― かかりつけ医、行政を含めた地域全体のアプローチが重要
田名古波蔵先生ありがとうございました。

半でした。
おそらくこれは全国的な傾向だと思いますが、これは、微量アルブミン尿のチェックが糖尿病性腎症の早期発見の第一歩というメッセージが十分に伝わっていないことを物語っています。
これについて先生方のご意見を伺いたいと思
います。
古波蔵

それは我々にも責任がありますが、
まず、一般の先

ここからフリーの議論に入ります。
まず大屋先生からコメント

生方には、
クレアチニンの上昇がみられない間は腎臓には問をいただけますか。

題がないと思っている方が少なからず存在すると思います。

大屋 それぞれの立場の先生方の話を聞いてとても勉強にそのことが、糖尿病性腎症の早期発見におけるアルブミン尿なりました。いうまでもなく糖尿病、CKDの治療で大事なことの測定が十分浸透しない背景にあるのかもしれません。
また、は早期発見、早期介入ですが、そのためには、かかりつけ医東北大学の伊藤貞嘉教授は、アルブミン尿や蛋白尿の存在を含めた第一線の臨床医、糖尿病専門医、腎臓専門医がそは、
糸球体の手前の細い血管の動脈硬化を反映しており、
腎

れぞれ機能を分担し、連携しながら治療を進めていかなけれ

臓にイベントが発生していると捉えるべきで、同様のことは脳ばなりません。かかりつけ医の役割はスクリーニング、糖尿病

や心臓でも起こっている可能性があると指摘されています。

専門医は血糖コントロールとともに、合併症を起こさないような

つまり、アルブミン尿が、糖尿病性腎症の早期発見のみなら様々なリスク管理、
そしてアンカー役の腎臓専門医は、
厳格なず、全身の動脈硬化がすでに進行した大血管障害のハイリ

降圧で尿蛋白を減らすなど徹底した治療で透析導入を阻止

スク群を見つけ出すための簡便なツールであることも広く啓発することです。
この歯車がうまくかみ合えば、目標を達成するこ

していく必要があるだろうと思います。

とができます。糖尿病や腎臓の専門医だけで沖縄県民を糖大屋

尿病やCKDから守ることはできません。
かかりつけ医、行政、腎臓のみならず全身の血管障害のマーカーであり、それは私もそう考えています。微量アルブミン尿や蛋白尿はC h r o n i c K i d n e y D i s e a s e M a n a g e m e n t Vo l . 1 18