森谷／日本保健医療行動科学会雑誌

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〈特集論文〉 ���������������������������������������

コーチングを中心とした行動変容支援森谷
北海道医療大学

満

予防医療科学センター

北海道医療大学病院

内科

心療内科

Coaching Centered Support Methods for Behavior Change
Mitsuru Moriya
Health Sciences University of Hokkaido

キーワード
コーチング
coaching
患者中心の医療patient-centered medicine
ナタティブ・アプローチ narrative approach
動機づけ面接法
motivational interviewing
解決志向アプローチ
solution focused approachⅠ．はじめにを特定し，治療を行ってきた，1979 年頃アントノ

わが国では少子高齢化が社会問題となり，政府はフスキーはこの見方を疾病生成論としたが，人間の元気な高齢者を生み出し，国民がより健康でより長健康とウェル・ビーイングを支える要因に焦点を当く働ける方針を表明している。元気な高齢者を生みてたアプローチの必要性から新たに健康生成論を提出すためには，中年期，あるいはそれ以前の食生活唱し，ストーリー（身の上話）の重要性を指摘したや運動習慣が重要であるが，厚生労働省の主導で特１）

定健診・特定保健指導（いわゆるメタボ健診）はするだけにとどまらず，エレベーターのない４階にひでに実施されている。あとは健診異常者をどう生活とりで住んでいたために入院となったというストー習慣の改善につなげるかが問題となる。したがってリーである。WHO は「健康とは，肉体的，精神的保健医療の場における行動変容・行動科学は極めて及び社会的に完全に良好な状態であり，単に疾病又重要な課題である。健診受診者の行動変容を促す方は病弱の存在しないことではない。
」と健康を定義

法の一つとしてコーチングが挙げられるが，意欲のしている２）。その定義から考えれば，膝の不自由に高い医療スタッフへのコーチングと異なり，苦渋すよりエレベーターなしの生活は困難で，ひきこもりるケースに遭遇することも多い。本稿では，保健医がちになってしまうという，肉体的だけではなく精療の場におけるコーチングに焦点をあてつつ，その神的及び社会的に不健康になる方向であったため入弱点を克服しつつ方法を提示し，行動変容を行うよ院になったということになる。従来の医学は「疾病りよい支援方法について考察する。

生成論｣，現代医学は ｢健康生成論｣ といわれ現代。例えば膝疾患をもつ高齢患者が，外来で治療す医療の現場で，大きなパラダイムシフトが起こりつ

Ⅱ．保健医療における対話

つある３）。つまり，疾病があっても人のストーリー

１．健康生成論を重視しつつより健康な方向へ導いていくのがこれ

従来の医療では症状，所見，検査データから疾病からの医療ということになる。特に保健医療の分野

森谷／日本保健医療行動科学会雑誌8における行動変容においては健康生成論を基にした

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7－14ての考え，病気が生活に与える影響
３）患者の問題をマネジする：教育する，治療計ストーリー重視のアプローチが重要である。

画を共同作成する，患者への動機づけを行う

２．EBM ＆ NBM と患者中心の医療
疾病生成論も健康生成論の関係は Evidence based

医学的知識の共有のみならず，心理社会的な要因medicine（EBM）と Narrative medicine（NBM）のにも踏み入れた技法が教育される時代になった。必関係に似ている。EBM と NBM は車の両輪に例え然的に患者に物語を語ってもらうことが中心となられアントノフスキーがストーリーを重視したのとる。この技法による医学教育の飛躍的な向上により

４）

同様，ＮＢＭにおいても物語が重要視される 。
スチュワートが提唱した患者中心の医療

５）

は，｢素朴な受容・共感なら心療内科医でなくてもできる｣ 時代になった８）といわれている。

家庭医療の中で最も重要な概念モデルとされる６）。
この患者中心の医療とナラティブ・アプローチ ４）Ⅲ．コーチングを取り入れた質問する対話を組合わせた方法を図１に示す。まず患者の病いに１．目標を設定することついて聴取する，患者の病いの物語を共有する。医飯島はプライマリ・ケア医の活動を，まず最初に師が病歴，診察，検査を行い疾患について説明する，患者の人生ありきとして人生の旅モデルを提唱しそこで患者に変化が生じるが，物語をすり合わせつた９）。これは ｢臨床の場において，まず山あり，谷つ新しい物語が浮上し，『共通の基盤』を見いだし，ありの人生を，近い目的や遠い目標をもって旅する

最終的には治療方針が決定される。ときに患者の解人を思い描く。次いで旅の途中でその人が健康上の釈，期待，感情，影響，最近では健康観を尋ねるこ

問題に遭遇したときに，どのような支援を行えばよとも有用とされる。

いかということを総合的に検討するためのモデル」とされた。また，並木はストレス対処の意味合いから，張りのない生活ではなく，ささやかでいいから何らかの目的意識と生きがいをもつことを推奨した 10）。例えばおいしいアップル・パイを焼きたい，孫の運動会をみたいなど，人生における壮大な目標に限らず，ささやかな生活上の目標をもつことは重要と考えられる。
一方，前沢は患者のゴール（目標）設定に着目
し 11），Mold のＧ oal-oriented-System12）を紹介した。
従来の医療を Problem-oriented System とし，健康図１

患者中心の医療とナラティブ・アプローチ

（文献を元に筆者作成）の定義を疾病のないこと，活動目標を疾病の治療と延命としたが，Goal-oriented-System を新しく提唱し，健康の定義を自分が望む健やかさとし，活動

３．医学教育におけるコミュニケ－ション技法

目標を健康維持能力・回復力への支援とした。さら一方，医学教育において医学的情報の聴取であるに Goal-oriented の 考 え 方 は 2012 年 New England

問診を越えて，新しいコミュニケ－ション技法が導journal of medicine 誌にて支持された 13）。また，う入されている７）。

つ病から回復した当事者が実践し，重要と考えられ

１）患者との間に治療関係を築く：共感，支持，パー
トナーシップ，尊重
２）患者の問題を評価する：開かれた質問，問題の絞り込み，促し，確認，優先順位，明確化と方向付け，要約，患者の期待，病因についた 12 のストラテジーのうち第１位は現実的な短期のゴールを設定することであり 14），目標設定は生活習慣病などの身体的疾患だけではなく，精神疾患にも重要と考えられる。
例えば糖尿病では従来の医療では HbA1c の改善森谷／日本保健医療行動科学会雑誌

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7－149を目標としていたが，Goal-oriented では血糖がよ動療法など専門的心理療法に比べより手軽に行うこいことによる健康な感じが目標となる。肥満では体とができ，特に特定健診・特定保健指導に用いられ脂肪率の減少を目標するのに対し，例えば体型がよ普及してきた。臨床診療におけるコーチングの具体

くなることでかわいい服が着られるなど魅力的な目的アプローチについては，保健医療 18），糖尿病 19）

標を設定する。したがって Goal-oriented ではそのリハビリテーション 20），不定愁訴 21），機能性ディ

人に合わせた目標設定が必要で支援者の腕のみせどスペプシア 22）などに応用され出版されている。

ころである。

コーチングの方法は前述のナラティブ・アプロー

1990 年代後半，糖尿病の分野においてエンパワー

チ に よ る『 共 通 の 基 盤 』 を 基 に 目 標 設 定 を 行 う

メントが流行した。患者に治療する権限を委譲し裁（図２）。柳澤・鱸らは従来コーチングの基本であ量を与える時代になった。エンパワーメントの３つる GROW（Goal，Reality & Resources，Option，の原則

15）は以下である。

Will）モデルを元に医療従事者向けに５つの基本ス

１）糖尿病ケアは，その 98％以上を患者が行う。

キル，５つの基本ステップ 18）を提唱した（図３）。

患者こそが治療における血糖コントロールや５つの基本スキル：信頼関係（ラポール）の構築

決断の中心である。
２）ヘルス・ケアチームの第一の任務は患者が毎日行うセルフケアに関して，よく情報を与えと環境の設定，傾聴，承認，質問，提案。
５つの基本ステップとして，
Step １

ど の よ う な 健 康 を 手 に 入 れ た い で すられたうえで決定を下せるようにすることでか？（目標設定）: Goalある。

現 状はどうですか？（現状の把握）：

３）個人的に意味があり，自由意志で選択した行

Reality

動変化なら，実現しやすく，また維持しやすい。
エンパワーメントで推奨すること 16） として，目次から主要項目を抜粋（一部表現を変更）すると，パートナーになる，ストーリーを大切にする，傾聴する，感情に注目する，目標設定する，計画するな
ど内容は後述のコーチングと矛盾しない。エンパワーメントではスコアリングを用いた振り返りを重要視してきたが，コーチングでは事前にスキルをトレーニングするといういわゆる実践準備に重点が置かれている点でトレーニング方式が異なっている。
また，エンパワーメントの登場で患者の意思を尊

図２

コーチングにおける目標設定と達成

図３

コーチングの基本構造重される動きになったが，これは患者側からすると迎合すべきことと思われる。患者満足度調査 17） で医療全般の満足度に関する多変量分析の結果では第１位の医師の治療技術は当然であるが，第２位は医師との対話，第３位は患者の意思尊重であった。第２位の医師との対話と第３位の患者の意思尊重を足すと，第１位の医師の治療技術に匹敵する影響をもつという結果であった。患者側からも意思を尊重した対話が求められているのが現状である。
２．コーチングの実際
コーチングは保健医療福祉の場において，認知行

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10

Step ２

Step ３
Step ４
Step ５34（1），20197－14う まくいっていないことは何ですか？

明できる（図４）。フローとは内発的に動機づけら（障害を知る）れた自己の没入感覚を伴う楽しい経験であり，平たうまくいっていることは何ですか？（強く言うと，そのときにしていることに集中して完全

み：リソースを知る）：Resourcesに浸りきっている状態である。フローは能力とタス

目 標達成のために何ができますか？

クの困難さが釣り合った状態で，簡単すぎると退屈，（戦略を練る）：３つ以上の Options

難しすぎるとストレスや不安に傾く。フロー経験と私 がサポートできることは何ですか？

主観的幸福感，生産的活動への参加意欲との関連が（サポートする）

指摘されおり，コーチングの目標についてはフローいつから始めますか？（行動を促す）：を想定し設定するのが理想的である。
一方，相対的に目標が高すぎる場合，筆者は S

Willにスモール・ステップ，M にマイルストーンを加３．コーチングの有効性を高める方法
本学会ではコーチングの講演や研究が盛んに行わ

え１回の目標を小さくしている。スモール・ステッ

れているが，医療スタッフによるコーチングはそも

プは大きな目標に向けた，小さな一歩としての目標そも意欲の高い集団であり，行いやすい。しかし対を設定すること，マイルストーンは大きな目標をそ

検診受診者や患者を対象とするとコーチングに様々の途中の目標を設定することである。

な困難が生じてくる。その対処法を考えるヒントを⑵

強み・リソースの発掘には，バンデューラの自己以下に示す。
⑴

強み・リソースの見直し

効力理論 23）を参考に，直接の成功体験，代理的体験，目標をチューン・アップ
一方，前述のように医療において次第に重要性言葉による説得，情緒的な喚起が挙げられる。過去が認識されてきた目標設定であるが，個別の対応に直接の成功体験があれば強力な行動変容につながとなるため思いがけず苦渋することがある。そこる動機になる。また，あの人ができたから自分もでで一般的に推奨されている SMART な目標設定をきるという代理的体験も有用である。保健医療では紹介する。SMART の定義はコーチによりかなり言葉による説得や情緒的な喚起も多く用いられていバリエーションがあるが，一般的には Specific

具ると思われる。例えば ｢～さんなら時間を工夫すれ測定可能，Attractive 魅力的，ば運動できるのではないでしょうか。
｣ という言葉

体的，Measurable

Attainable 達 成 可 能，Realistic
framed

現 実 的，Timeによるやわらかい説得や，｢実際１日１万歩はでき時間的構造の要素を含む目標とされる。

なくても，一駅前で降りて歩いたら 3,000 歩になり

特に Attractive, Attainable

魅力的，達成可能がました。できてうれしいという感じですね。｣といっ見落としがちで一生懸命やってようやく手が届く目た小さな一歩（small steps）の達成感による情緒的標（柳澤）がよいとされる。これはフロー理論で説な喚起などである。

図４

一生懸命やってようやく手が届く目標とフロー

図５

コーチングとジョハリの窓森谷／日本保健医療行動科学会雑誌
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11

一方，ナラティブ・アプローチ，解決志向アプロー

Option 解決策は３つ以上
１つ目は以前に考えたありふれたアイデア，２つめはよいブレイン・ストーミングから生まれたアイ
デア，３つ目はダイヤモンドのような斬新なアイデ
アといわれている34（1），201924）。それゆえ解決策は３つ以上

チは基本的にどの段階でも適応である。
４．動機づけ面接を取り入れる
情報やエビデンスを提示し，感情に注意しながらストーリーの創造を進めるだけで行動変容に向かうケースがある。このアプローチでは情報を与とされている。
ジョハリの窓を用いてコーチングの有用性を考ええ，ときにアドバイスを加えて自然な行動変容を促る（図５）。まずクライエントの自己開示により秘すことになる。例えば糖尿病の診断がついて ｢１日密の領域が減少し，解放の領域が広がる。これはカ１万歩歩きましょう。食事は栄養士さんの指示どおウンセリングと共通する。コーチングの I（アイ）り 1,600kcal です。
｣ と伝えたとする。｢わかりましメッセージなどのフィードバックは盲点の領域が減た。ぜひやります。｣ と答える患者が存在する。し少し，解放の領域が広がる。コーチングの未来型質

かし，実行したいが，何らかの理由でできない。や

問（「どのような健康を手に入れたいですか？」など）

りたいけどできない，そんな２つの相反する気持ちはクライエント，コーチともに未知の領域に踏む込を両価性（アンビバレンス）といい，そういった患み新たな世界を切り拓いていく。コーチングはカウ者も存在する。そのケースで無理に説得しようとすンセリングと異なり，より多彩な角度から視点や気ると反発したり，受診しなくなったりして良い結果づきのチャンスを広げ解決に導く方法といえる。解につながらない。動機づけ面接法は，行動の変化に決策の１つ目は意識の表層にある秘密の領域からの向かっている言動（チェンジトーク）を増やし行動自己開示であり，２つ，３つ・・・と挙げていくうにつなげるといった，ロジャーズの来談者中心的要

ちにコーチからの指摘に触発された盲点の領域や未素に方向指向的要素が加わった面接方法である 27）。

知の領域からアイデアが生まれてくると考えられMI の基本的原則は OARS の頭文字をとって Open-る。

ended questions 開かれた質問，Affirmations 是認，⑷ コーチングの弱点を補う方法

前熟考期，熟考

Reflective listening 聞き返し，Summaries 要約で期には別の方法をある。そのうち聞き返しの方法に特徴がある。従来

行動変容のステージモデル（図６）において，コー動機づけ面接法はかなり深い心理療法であり，そのチングの目標設定および実行のために準備期以降で取得には相当のトレーニングが必要とされていた

25）

28）29）
が，近年わかりやすく学べる講習会（本学会）あることが必要とされる。前熟考期，熟考期には，前述のナラティブ・アプローチ以外には動機づけ面や教材 30）が出現している。

接法や解決志向アプローチを考慮することになるで

５． 解決志向アプローチを取り入れる（解決志向あろう。

コーチング）

動機づけ面接法は，初期段階である前熟考期と熟コーチングに向かない人をアンコーチャブルな考期（ときに準備期）のクライエントに対する方人といい，①話を聞けない人，②約束を守らない人，法として優れており 26），コーチングと相性が良い。

③信頼関係を築けない人，④常に否定的に考える人，⑤思考や感情をコントロールできない人，⑥過度に依存性が高い人，⑦攻撃的な人，⑧治療が必要な精神疾患がある人が挙げられている 31）。そのう
ちうつ病の併存などで④常に否定的に考える人，⑤
思考や感情をコントロールできない人，⑧治療が必要な精神疾患がある人であっても解決志向アプロー
チを取り入れることでコーチング可能になるケース

図６

行動変容のステージモデルと各技法（案）が予想される。事実精神疾患においては藤岡がこの森谷／日本保健医療行動科学会雑誌

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アプローチの治療の上で重視する ｢変化｣ と ｢ゴー

大変な中，どうやってやってきたんル｣ の視点を精神科医療に持ち込むことを提唱してですか？」いる32）。解決志向アプローチは . インスー・キム・＜ステップ４＞介入

バーグとスティーブ・ディ・シェイザーが効果を上

コ ンプリメント

げている心理療法に共通している特徴を研究して作めるり上げたブリーフ・サイコセラピー（短期心理療法）ド ゥー・モア「うまくいっているのである。1999 年心身医学会総会にてブリーフ・サなら，それを続けましょう。」

イコセラピーおよび解決志向アプローチが心身医学

ド ゥー・サムスイング・ディファレに寄与する可能性について議論され
病36），慢性疼痛37）33）34）35）

ント「うまくいっていないのなら違，糖尿うことをしましょう」に応用されている。解決志向ア

プローチは必ずしも問題点を探索するのではなく，褒める，労う，認２回目以降解決することに重点が置かれている。また，目標を＜ステップ５＞ゴール・メインテナンス

設定することはコーチングと共通する（図７）。森，維持発展

解決の黒沢は面接マニュアルの５つのステップとして以下のように提唱した 38）。加筆して示す。特有な質問が多いのが特徴である。

ミラクル・クエスチョンは質問が長く，患者には不向きと考え，ミラクル・クエスチョンの小型版である ｢もし仮に・・・だとしたら｣ というサポーズ・

初回クエスチョン 39） を ｢もし日常生活ができるくらい＜ステップ１＞クライエント－セラピスト関係の査によくなったとしたら，どんな違いが生じるでしょ

定（アセスメント）う？｣ を筆者は多用いている。

＜ステップ２＞ゴールについての話し合い

端的に言うと，わずかにできていることを探し出＜ステップ３＞解決に向けての有効な質問し，スケーリング・クエスチョンを用いて小さなスミラクル・クエスチョン→サポーズ・

テップを創っていき解決に向かう，そんな印象でクエスチョン

ある。コンプリメント（褒める，労う，認める）を例外探し「例外的にうまくいったこ常に行うので明るい雰囲気の中，食事が守れていなとは？」かったり，運動していなかったりなどの，できていスケーリング・クエスチョン

ないことには目を向けないのでセラピスト側も気持「１から10（最良）までの間のいくちが楽である。クライエント，セラピストともにハッつですか？１つ上げるには？」ピーになる方法として注目されている。

コーピング・クエスチョン「そんなⅣ．おわりに～まとめに代えて
健康生成論や保健医療ではナラティブによる物語りが重要視され，行動変容に有用とされてきた。
Goal-Oriented の考え方やエンパワーメントの登場により患者の意思や目標を尊重する時代になった。
コーチングではさらに患者の定めた生活目標の達成を援助することでさらに行動変容がより効率的に行われると思われる。行動変容ステージにおける前熟考期や熟考期には向かないというコーチングの弱点に対しては，ナラティブ・アプローチを用いること
図７

コーチングと解決志向アプローチの比較以外に，動機づけ面接法や解決志向アプローチを学森谷／日本保健医療行動科学会雑誌
びステップ・アップすることで対応可能と思われた。

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13

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