＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例
研究

記録項目

１氏名 ２主治医 ３傷病名 ４入院（退院）診療計画書 ５日常生活自立度判定表 ６指示表 ７処方指示箋 ８注射指示箋 ９経過
記録 10病状説明書 11承諾書 12フロシート 13体温表 14デー
タベース 15転倒転落フロアシート 16問題リスト 17看護計画
18リハ処方箋 19検査伝票 20食事箋 21手術記録

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例
研究

記録項目

１氏名 ２主治医 ３傷病名 ４保険の種類 ５治療内容 ６病状及び説明書 ７診断書各種 ８検査結果

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術記録の保存のため

記録項目

１手術名 ２病棟 ３患者名 ４生年月日 ５年齢 ６病名 ７術式
８手術時間 ９麻酔 10麻酔医 11術者 12介助者

記録範囲

熊本再春荘病院で入院及び受診した患者様、職員

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

病棟における管理事項、入退院状況の記録

記録項目

１患者名 ２病名 ３年齢 ４手術式名 ５患者の状況 ６使用又は保管中の麻酔の使用患者名 ７会議出席等の職員名 ８職員の
勤務状況

記録範囲

熊本再春荘病院に入院中の患者様、退院した患者様、職員

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル

〼有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

内視鏡フィルムファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

内視鏡記録の保存

記録項目

１検査日 ２氏名 ３年齢 ４性別 ５内視鏡フィルム

記録範囲

熊本再春荘病院に入院及び受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考－＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術室中央材料室管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術室における管理事項の記録

記録項目

１病棟 ２患者名 ３生年月日 ４年齢 ５性別 ６病名 ７術式 ８
術者 ９介助者 10直接介助看護師 11間接介助看護師 12麻酔医 13麻酔記録範囲

熊本再春荘病院で入院及び受診した患者様、職員

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル

〼有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

Ｘ－Ｐフィルム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

撮影記録の保存記録項目

１患者氏名 ２撮影部位 ３撮影日

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

死亡診断書綴独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

死亡診断書の保存

記録項目

１患者氏名 ２生年月日 ３死亡日時 ４死亡したところ ５病名 ６
発病から死亡までの期間等

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘院看病護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

統計管理

記録項目

１患者名 ２病状 ３職員名

記録範囲

熊本再春荘病院で入院した患者様、職員

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル

〼有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

救急外来日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

救急外来における管理事項、診療件数の把握

記録項目

１患者名 ２年齢 ３病名 ４入院病棟 ５勤務職員名

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様、職員

記録情報の収集方法

外来診療録、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル

〼有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

リハビリテーション科診療記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究のために利用する

記録項目

１氏名 ２性別 ３生年月日 ４住所 ５電話番号 ６病名 ７入退院日 ８身体状況 ９診療経過

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

診療録、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

核医学検査台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査記録

記録項目

１氏名 ２生年月日 ３性別 ４検査名 ５カルテＩＤ ６検査日 ７使
用核種 ８投与量 ９使用フィルム 10枚数

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

検査依頼伝票

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

画像診断報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

ＣＴ、ＭＲＩ、ＲＩ等の画像診断報告

記録項目

１氏名 ２性別 ３生年月日 ４受診科（病棟） ５病名 ６主治医

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

画像検査依頼書

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 〼無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

一般台帳（一般撮影、Ｘ線テレビ、ＰＱＣＴ、Ａｎｇｉｏ）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

Ｘ線検査患者検索のため利用

記録項目

１氏名 ２患者番号 ３生年月日 ４性別 ５部位 ６フィルム

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様の撮影要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線治療患者登録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線治療患者情報保管のため

記録項目

１氏名 ２治療日付 ３性別 ４生年月日 ５住所 ６照射部位 ７
総線量 ８一回線量 ９照射野

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様の放射線治療設計

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 〼無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

照射録（撮影、ＣＴ、ＭＲ、ＲＩ､血管造影）独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線検査、撮影部位方法の指示と記録保管のため

記録項目

１氏名 ２生年月日 ３撮影種類と部位 ４撮影目的 ５撮影月日

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様が検査予約と撮影を行ったとき

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線治療診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線治療患者情報保管のため

記録項目

１氏名 ２生年月日 ３住所 ４電話番号 ５性別 ６治療部位と日付 ７照射野 ８照射線量 ９総線量 10照射野係数 11深部線量
係数 12病巣線量 13照射時間 14照射方法

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様の放射線治療設計と毎日の診療

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線治療計画台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線治療

記録項目

１氏名 ２性別 ３生年月日 ４住所 ５電話番号 ６受診科 ７疾
患名 ８病理診断 ９病期 10放射線治療内容

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

放射線治療依頼者及び診療録

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル

〼有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線画像ティーチングファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線画像の研修医教育及び症例検討

記録項目

１氏名 ２年齢 ３性別 ４診断名 ５所見

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

画像検査依頼書及び診療録

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 〼無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録の作成のため利用する

記録項目

１氏名 ２性別 ３生年月日 ４職業 ５住所 ６電話番号 ７家族
構成 ８保険情報 ９既往歴 10診療科 11勤務先

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様またはその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用
する。

記録項目

１氏名 ２保険情報 ３診療経過 ４病名 ５生年月日

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル

〼有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

身元引受兼支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の身元確認、連帯保証人の確認

記録項目

１氏名 ２生年月日 ３性別 ４住所 ５電話番号 ６勤務先

記録範囲

熊本再春荘病院で受診した患者様、患者様の家族、保証人

記録情報の収集方法

患者様から提出された書類

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

〼法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

会計カード

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用
する。

記録項目

１氏名 ２保険情報 ３診療経過 ４病名 ５生年月日

記録範囲

患者様から提出された保険証、患者様の診察

記録情報の収集方法

業務委託先、審査支払機関

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル

〼有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

入退院履歴

記録項目

１診療科 ２入院月日 ３退院月日 ４患者名 ５生年月日 ６病名
７担当医 ８担当看護師 ９患者住所10電話番号

記録範囲

熊本再春荘病院で入院した患者様

記録情報の収集方法

入院カルテ

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル

〼有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養管理システム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 熊本再春荘病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

食事の提供、栄養指導記録項目

１氏名 ２生年月日 ３年齢 ４性別 ５身長・体重 ６食歴 ７病歴

記録範囲

熊本再春荘病院で入院した患者様

記録情報の収集方法

栄養食事箋

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）熊本再春荘病院事務部管理課（所在地）〒861-1196 熊本県合志市須屋２６５９

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等〼法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 〼無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考