心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント
Position Statement on Remote Cardiovascular Rehabilitation (JACR 2023)

日本心臓リハビリテーション学会
●

作成委員長

牧田

茂

埼玉医科大学国際医療センター
●

作成委員

明石 嘉浩

聖マリアンナ医科大学 循環器内科

網谷 英介

東京大学大学院医学系研究科 重症心不全治療開発講座

伊東 春樹
榊原記念病院

貝原 俊樹

川崎市立多摩病院 循環器内科

笠原 酉介

聖マリアンナ医科大学病院 リハビリテーションセンター

木村穣

関西医科大学 健康科学センター

長谷川 高志

日本遠隔医療協会

三浦 伸一郎福岡大学医学部 心臓・血管内科学

横山 美帆

順天堂大学大学院医学研究科 循環器内科学●

外部評価委員平田 健一

神戸大学大学院医学研究科 内科学講座・循環器内科学分野

百村 伸一

さいたま市民医療センター

森田 浩之

岐阜大学大学院医学系研究科 総合病態内科学

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント目

次

はじめに··················································································· 3

I

1
2
3
4
5
6
7
8

概要 ···················································································· 5
1 遠隔心リハの必要性と対象の条件 ··························· 5
2 遠隔医療の概念との整合性 ······································ 5II

運動処方と実施方法 ······················································· 7
1
2
3
4
5

運動処方の概要 ·························································· 7
ストレッチ ·································································· 8
有酸素運動 ·································································· 8レジスタンストレーニング ····································· 10
集団遠隔心リハ時の注意点 ····································· 13

1 オンライン指導の構成因子 ····································· 22
2 e-learning ····································································· 24

VII

1 エルゴメータ ····························································· 14
2 トレッドミル ····························································· 15
3 レジスタンス機器 ····················································· 15

1
2
3
4
5
6
7

安全性の確保 ···························································· 24

1 通信機能 ····································································· 24
2 運動療法前の評価，運動中および運動前後の体調確認 ························· 25
3 緊急時の対応 ····························································· 26

生体モニタリングシステム ···································· 16

IV

対象 ············································································· 19
機器 ············································································· 19
遠隔医療に関するガイドライン ····························· 20
遠隔医療の実施環境 ················································· 20
画像通信 ····································································· 20
音声通信 ····································································· 20
データ通信 ································································· 21
情報通信の安全確保 ················································· 21

患者教育······································································· 21

VI

運動機器 ······································································· 14

III

双方向通信機器 ······················································ 19

V

患者の動画モニタリング ········································· 16
血圧 ············································································· 16
心拍数，脈拍数 ························································· 17
心電図 ········································································· 17
酸素飽和度 ································································· 17
データの送受信 ························································· 17
患者の特性と推奨されるモニタリング ················· 17

VIII

資格 ············································································ 27

文献 ························································································· 28
利益相反に関する開示·························································· 30

略語一覧
心リハ

心大血管疾患リハビリテーション

リハ

リハビリテーション

ACC

American College of Cardiology

米国心臓病学会

AHA

American Heart Association

米国心臓協会AT

anaerobic threshold

嫌気性代謝閾値

CPX

cardiopulmonary exercise testing

心肺運動負荷試験

CRT

cardiac resynchronization therapy

心臓再同期療法

ICT

information and communication technology

情報通信技術

IoT

internet of things

モノのインターネット

QoL

quality of life

生活の質

RM

repetition maximum

RPE

rating of perceived exertion

自覚的運動強度RT

resistance training

レジスタンストレーニング

TAVR

transcatheter aorticvalve replacement

経カテーテル大動脈弁置換術2心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

はじめに
心大血管疾患リハビリテーション（心リハ）は，多くの心血管疾患患者において再発・再入院を予防し，予後を改善するもっとも効果的な治療法として広く認められているが，わが国では十分に普及していない。入院中の心リハ（前期回復期）については，2022 年度より回復期病棟で心大血管疾患リハビリテーション料の算定が可能となり，さまざまな課題はあるものの一定の方向性が見出せるようになった。しかし，外来通院心リハに関しては未解決となっている。たとえば心不全では，急性期病
院退院後の外来心リハ実施について，対象患者のわずか 7％しか参加していないとの報告がある 1）。参加率が低い原因の 1 つとして，通院困難というアクセスの問題があげられる。
2020 年以降は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大により，医療機関でも 3 密（密閉空間，密集場所，密接場面）を避ける動きが広がり，施設における監視型で，しかも集団運動を行う外来心リハについては中止を余儀なくされた医療機関も多かった 2）。COVID-19 の感染症法上の位置づけは 5 類に移行したが，現在でもCOVID-19 感染拡大前の状態に戻っていない施設もある。
これまでの監視型心リハ（Center-Based または Hospital-Based Cardiac Rehabilitation）
を在宅型心リハ（Home-Based Cardiac Rehabilitation）に移行する試みがなされるのは当然のことといえる。在宅型心リハでも，患者が非監視下に自宅周辺でウォーキング
などの運動を行う従来のやり方ではなく，医療者側がリアルタイムで遠隔で関わる，
いわゆる遠隔心臓リハビリテーションまたはオンライン心臓リハビリテーション (Remote Cardiac Rehabilitation ま た は Cardiac Tele-Rehabilitation）が 脚 光 を 浴 び る よ う になってきた。本ステートメントでは，遠隔心大血管疾患リハビリテーション（遠隔心リハ）という言葉に統一した。
看護師が電話などの通信手段を用いて患者とやり取りをすることを Tele-Nursing と呼んでおり，電話再診といった保険診療で認められているものも広義の遠隔医療といえよう。遠隔医療とは，情報通信機器を活用した健康増進，医療に関する行為のことであり，オンライン診療（遠隔診療と同義）は，この遠隔医療のうち，医師−患者間において，情報通信機器を通して，診察および診断を行い診断結果の伝達や処方な
どの診療行為をリアルタイムに行う行為とされている（図１）3）。図 1 では，D to P（医師−患者間）におけるオンライン診療を本ステートメントの対象としているが，実際の遠隔心リハの場面では，看護師や理学療法士といったメディカルスタッフも関わることが想定される。現行の心リハ実施にあたっては医師の監視・指導の下で行われているのが通常であるため，その範囲内で実施されれば問題ないと思われる。今日では
情報通信機器として電話のみならず，スマートフォンやパソコン，タブレットなどを3

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

はじめに

本ステートメントの対象

医師 – 患者間（D to P）

医師 – 医師間（D to D）

オンライン診療診断などの医学的判断を含む

オンライン受診勧奨（具体的疾患に罹患している旨の伝達や医薬品の処方などは行わない）

遠隔健康医療相談

一般的な情報提供（医師以外が行うことも可能）

遠隔医療

図１ 遠隔医療，オンライン診療，オンライン受診勧奨，遠隔健康医療相談の関連と，
本ステートメントの対象（厚生労働省 3）．より改変）活用することも可能であり，インターネット上で診療を提供するシステムが広がってきている。オンライン診療のメリットとしては，感染症のリスク低減，患者の通院（アクセス）負担軽減，継続的な治療，医師の負担軽減が可能であることなどがあげられる。
本ステートメントの対象は，インターネットなどの情報通信技術（information andcommunication technology: ICT）を用いたオンライン診療（＝遠隔診療）の範疇にある
遠隔心リハ，すなわち心リハ（運動療法・教育・指導）を通じて，空間的に離れている患者側と医療者側が，同時双方向性に，情報（音声を含む運動実施場面［動画］や
血圧値，心拍数や，場合によっては心電図や教育・指導）のやり取りを行うことに限定した。したがって，双方向性ながら，非同期の情報交換（心リハ後など）は対象にしない。また，実施にあたっては厚生労働省から「オンライン診療の適切な実施に関する指針」3）がすでに公表されており，この指針に沿って行うことが求められる。
現時点では，遠隔心リハは保険適用外であるが，わが国の遠隔心リハの臨床での普及を目的に，日本心臓リハビリテーション学会がステートメントという形で，具体的な実施方法や課題について公表することにした。遠隔心リハを実施する上で参考になるステートメントとなるように心掛けた。ぜひ，本ステートメントを日常診療の一助として活用していただきたい。
2023 年 10 月
心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント作成委員会

作成委員長

4

牧田

茂

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

I

概要
での回復期心リハの実施率は，極めて低いことが問題となっている 1）。特に運動療法を併用した心リハでは定期

1. 遠隔心リハは，入院中の前期回復期に引き続的な監視型運動療法が必要であるが，実施する施設へのき，後期回復期として外来で心リハを継続す

通院の困難さが外来心リハ実施の大きな障害となっていることが困難な患者を対象とする。

る。この通院の障害を取り除き，かつ医療機関での監視

2. 心リハ施設基準を有する医療機関で，入院中の型心リハと同等の心リハを施行するためには，医療機関

心リハを担当している医師，看護師，理学療法以外での監視型運動療法を遠隔で実施する必要がある。

士などが，遠隔心リハの適応がある患者に対し維持期心リハとして継続的な心リハが必要なことは言施行する。

うまでもないが，本ステートメントは，心リハの時期的向のコミュニケーションにより，外来心リハと的心リハを対象としている（表 1）。本ステートメント

3. 情報通信機器を用い，患者とリアルタイム双方

区分としての後期回復期，すなわち退院後の回復期包括

同様の運動指導，危険因子管理，患者教育を含に基づく適切な運動処方と監視システムが整えば，安全

めた包括的心リハを同期的に実施する。

でかつ効果的な遠隔心リハの実施が可能になると考えられる（図 2）。

4. 従来の医療機関での外来心リハとくらべて，安
全性，医学的効果，対費用効果について同等で一方，遠隔であるがゆえに緊急事態に対する即時的なあることが立証されている。

対応に問題があることは免れない。したがって，対象は遠隔での運動に一定の安全性が担保された患者となる。

遠隔心リハの対象疾患

具体的には認知症などを伴わず，一定の ICT リテラシーを有し，遠隔通信機器の操作が可能であり，運動時の安

現在，対面型で行われている心大血管リハビリテー

全性に関し十分な理解と対応が可能，またはそれを可能ション（心リハ）対象疾患とする（現状では急性心筋梗とするケアギバーのサポートが得られる患者が対象とな

塞，狭心症，心臓手術後，心大血管疾患，慢性心不全，る。また，緊急時に何らかのサポートが可能になるよ末梢動脈疾患，経カテーテル大動脈弁置換術後など）。

う，事前の確認，調整が必要である（表 2）。生体モニ

ただし不安定な血圧，運動時の厳重な血圧管理を必要

タリングや通信環境などの詳細については後述の各論でとする心大血管疾患，心筋虚血の残存，重篤な不整脈，

述べる。

2

重症心不全，重症肺疾患を有する例には外来心リハを基
本とする。

1

遠隔医療の概念との整合性

わが国において，遠隔医療は日本遠隔医療学会によっ遠隔心リハの必要性と対象の条件て 2011 年に「通信技術を活用して離れた 2 地点間で行わ「心リハ」は，虚血性心疾患，動脈硬化性疾患，心不な分野で始まっている。したがって，医療としての在宅全などの循環器疾患の二次予防，予後改善においてエビでの監視型運動療法を含む遠隔心リハは，本定義に合致れる医療活動全体を意味する」と定義され 5），さまざま

デンスに基づく治療法であり，現在わが国では保険診療

表 1 心リハの時期的区分と本ステートメントの対象として前述の 4 疾患・3 病態に実施されている。その多岐にわたる効果は「2021 年改訂版 心血管疾患における入院

リハビリテーションに関するガイドライン」4）でも明示されており，心疾患治療において薬物治療や外科的手術

急性期を含む血行再建術と同様に必須の治療法となっている。
しかし，急性期においては入院心リハとして一定レベ

回復期
前期回復期

外来

後期回復期

在宅

維持期

従来，外来監視下～在宅非監視下で行われていた後期回復期（黄色部分）が，本ステートメントでの在宅監視型心リハの対象である。

ルの心リハが施行されているものの，退院後の医療機関
5心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

I

図2

概要

遠隔心リハのイメージ

注 1：在宅での集団指導患者数は，現行の保険適用での人数を超えないものとする
注 2：プライバシー保護については，「V 双方向通信機器」の項を参照

表2

遠隔心リハにおける確認事項

確認項目

開始前

通院

定期的な通院が可能である

運動

CPX により AT レベル運動の安全性が確認され
ている

運動環境
計測知識
ICT 環境安全性
個人情報保護
理解度

実施中

運動強度が適切か
体調に問題がないか
バイタルサイン

心リハでの運動に対する理解が十分である
運動器具，スペース，環境が整備されている

運動機器の作動状況に問題がないか

家庭での安定した通信環境が整備されている
本人の ICT リテラシーが確認されている

通信環境に問題がないか

血圧や脈拍測定ができる
心電図モニターが必要な場合は電極の貼り付けができる
各種機器の取り扱いに習熟する
家庭での運動環境，サポート体制が確認されている

個人情報保護について説明し，患者の同意が得られている

緊急時のサポート体制
個人情報保護の指導・教育実施に要する認知機能に問題がない
遠隔心リハの目的と内容，適応，利点，留意すべき事項を理解している

その他

外来診療（月 1 回程度）での循環器外来または心リハ外来を受診

患者教育進捗状況

患者 – 患者間の個人情報保護の指導（録音や静止画，動画の撮影禁止など）

AT: anaerobic threshold（嫌気性代謝閾値）

CPX: cardiopulmonary exercise testing（心肺運動負荷試験）

ICT: information and communication technology（情報通信技術）

し，遠隔医療として普及させていくことが可能と考えら

だには，死亡率，心血管イベント，ならびに運動耐容能，れる。

総コレステロール，LDL コレステロール，トリグリセラ

遠隔心リハを実施する場合，その安全性，有効性，対イド，収縮期血圧，QoL などの改善の程度，および医療費用効果などが重要となる。海外でのシステマティック

費などの項目に有意な差は認めていない。さらに最近のレビューでは，在宅監視型心リハと通院型心リハのあい研究では，在宅心リハでは，むしろアドヒアランスの向6

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

I

概要

表3

上を認めている 6）。本邦でも，遠隔心リハの安全性と運動耐容能への効果について加藤らが報告しており

，

7,8）

対象を選んで行う遠隔心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Itoh らはプロトコル論文を発表している 。Ashikaga ら
9）は経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）後の患者においても安全で従来型心リハに劣らない効果が認められた心疾患の予後を改善する目的
で遠隔心臓リハビリテーショ
ン導入を考慮する

ことを報告している 10）。遠隔心リハの安全性の根拠として，あらかじめ冠動脈の状況や，運動負荷試験にて運動

運動耐容能を改善する目的で導入を考慮する

耐容能・心筋虚血の有無・運動による反応が確認されていて，医師の運動処方通りの運動であれば，その安全性

冠動脈疾患の危険因子を改善する目的で導入を考慮するは担保されていると考えられる。
遠隔心リハの手法として，双方向会議システム，ウェ

IIa

B

B

II

IIa

B

B

II

IIa

B

B

II

注）遠隔心臓リハビリテーションは従来の外来通院型と同等の総医療費抑制効果があることが示されている．

アラブル心電計，血圧，体重などの健康情報や運動履歴

日本循環器学会 / 日本心臓リハビリテーション学会．2021 年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン．https://www.
j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Makita.pdf. 2023
年 6 月閲覧 4）よりの記録，心リハスタッフとの同期的双方向通信による会話，教育コンテンツの配信などの有用性が証明されている。従来の通院型外来心リハ群にくらべ，遠隔心リハ
では心リハへの理解，アドヒアランス，遂行率が向上することも報告されている 11）。さらに，医療機関におけ

近年の ICT の発展により，これらの通信，デバイス（情る対面型心リハに対する医療経済的な優位性も示され
ている

Minds
Minds
推奨 エビデンス
グレード
分類

報端末，周辺機器）の安定性，統合的システムの構築は，。米国心血管・呼吸リハビリテーション協会

対費用効果を含めて十分可能と考えられる。
したがって，

12）（AACVPR），AHA，ACC の合同委員会は，在宅心リハ

遠隔心リハは適切な対象に対して，適切な機材などのデは従来の医療機関でのプログラムに参加できない，臨床

バイス，人材を配置することで，従来の通院監視型心リ的に安定した低〜中程度のリスクの患者にとって合理的ハと同等，もしくはそれ以上の効果が期待でき，今後のな選択肢であると結論している 13）。本邦でも，「2021 年

普及が望まれる。

改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関す

遠隔心リハにおいても，患者の状態，実施中のデータ

るガイドライン」において，遠隔心リハに関するエビデや指導内容について，診療録に遅延なく記載しておくこンスレベルを示している（表 3）。

とは通常診療と同様である。

II

運動処方と実施方法
1

1． 遠隔心リハにおいても，運動療法の内容はスト運動処方の概要

遠隔心リハにおいても外来監視型心リハと同様に準備

レッチ，有酸素運動（ウォームアップ / クール

体 操， レ ジ ス タ ン ス ト レ ー ニ ン グ（resistance training:

ら成る。

む）
，整理体操で構成される。

ダウンを含む），レジスタンストレーニングかRT），有酸素運動（ウォームアップ，クールダウンを含

2．遠隔心リハを実際に開始する前に，心リハの一

遠隔心リハ開始にあたっては前期回復期終了時に般的知識や各種機材操作習熟のため，あらかじCPX などを実施して適切な運動処方を作成するととも

3．ウェブカメラは，患者の細かい動きや粗大な動うことが必要である。運動処方の内容は表 4 の要件を満め対面指導が必要である。

に，患者やケアギバーに運動処方の内容を理解してもらきを観察することで安全性を確保するため，必たすことを原則とする。そのためには入院中もしくは後要であり，有効に活用する。

期回復期開始時に監視型で実際の運動処方の内容を実施
7

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメントII

表4

運動処方と実施方法

遠隔心リハにおける運動処方の要件である。一般的に静的，動的ストレッチの 2 種類があり，前期回復期終了時において，心肺運動負荷試験またはそれに準ずる運動負荷試験を実施して，下記要件を満たす運動処方を作成する

通常成人では最低 10 分をかけて全身の大きな筋群（頸部，肩，背部，腰部，骨盤，股関節，下肢）をそれぞれ
4 回以上（静的ストレッチの場合は各部位を 10 〜 16 秒

・ 心電図で虚血性変化がない

・ 運動負荷試験中止基準に相当する心電図変化や不整脈の出間），2，3 回ずつ実施することが推奨されている 14）。ま・ 問題となる血圧低下／血圧上昇がない

し，患者が実施しやすく無理のない手順で誘導することた，ストレッチでは転倒を回避するため安全性に配慮

現がない

・ 酸素飽和度の 4％以上の低下がないが望ましい。

・ 異常な疲労感を伴わないストレッチの指導時は，原則的に指導者の全身が映る・ 運動器の障害を伴わない

ようウェブカメラを設置する。指先や足首など細部の動きを説明する時は，適宜ズームを使用するなど工夫する。

し，遠隔でスムーズに行えるように確認と指導が必要で同時に参加者の姿勢や動きが確認出来るよう，ストレッある。

チの種類に合わせてウェブカメラを通じて正面もしくは遠隔心リハは原則として在宅で行われるものであり，

横向きなどの指示を出し，正しく安全な方法で実施して医療従事者からの指導を直接は受けられない。そこで，いるか確認する。

3

まず自覚的運動強度としての Borg 指数，心電図，血圧計，
種々の ICT/IoT（internet of things: モノのインターネッ

有酸素運動

大きな筋群を使うリズミカルで動的かつ有気的エネルト）機器の操作について，患者が習熟するための場を設

ギ ー 産 生 で ま か な え る 強 度 の 運 動（ 嫌 気 性 代 謝 閾 値ける必要がある。
遠隔心リハ中は少なくとも月 1 回は外来受診をし，病［anaerobic threshold: AT］レベル以下）を一定時間行う。

態の変化の有無や遠隔心リハが技術的に問題なく行えて入院中に AT レベルの運動療法を数回実施して安全性をいるかなどの確認が必要である。また，150 日間の保険確認し，遠隔心リハへと移行する。わが国では呼気ガス

診療算定期間の終了時には運動負荷試験を行い，効果判分析を用いた症候限界性の心肺運動負荷試験が普及して定と維持期心リハに向けての再処方を行う。

おり，AT を運動処方の指標とすることが多い 4）。遠隔2

ストレッチ（図 3 ～ 5）

心リハにおいては，顔の表情（苦悶様表情など）に注目
したり，有酸素運動中に言葉が途切れるといった過剰な準備体操と整理体操の中で行う。ストレッチは筋肉や換気応答を来したりしていないかチェックする。また，腱などをその走行に沿って引き伸ばすことであり，個々

トレッドミルやエルゴメータなどの病院内の心リハで人の柔軟性によって方法は異なり，有酸素運動前に関行う運動様式を自宅で実現できない時は，METs 換算表や節可動域と運動機能を向上させておくために極めて重要

Borg 指数を併用するなどの工夫をして有酸素運動を行う。

図3

大腿四頭筋のストレッチ

図4

大腿二頭筋のストレッチ
8

図5

下腿三頭筋のストレッチ

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

II

運動処方と実施方法

運動処方は“FITT-VP”（Frequency: 頻度，Intensity: 強度，ション終了時の疲労度や血圧・心拍数などのバイタルサ

Time: 時間，Type: 種 類，Volume: 運 動量，Progression /インを確認しつつ，たとえば 1 セッションごとに 5 分程

Revision: 漸増 / 改訂）の概念を基に行う。

度の延長を検討する。運動習慣がある場合は開始時の持3.1

続時間を 15 〜 20 分程度に設定し，5 分ずつ延長する。

| ウォームアップ

3.5

ウォームアップは主運動と同じ運動様式で 3 分間程度

| 頻度

高齢者や，若年者でも運動に不慣れな患者では，有酸行う。主運動よりも低強度の有酸素運動を実施する。

3.2

| 種類

素運動機器を使う場合は，エルゴメータの方がトレッド
ミルより安全性に優れている。高齢者にはリカンベント

AT レベルの有酸素運動の場合は週 3 〜 5 回を標準と（背もたれ付き）エルゴメータを使用するとより安全性するが，一般的に運動を行う頻度は高い方が効果的であが高い。有酸素運動機器を使わない場合は，エアロビッ

る。

クスダンスや体操なども可能である。

3.3

| 強度

3.6

遠隔心リハでも，従来型心リハと同様に，運動強度の|量

運動量は運動の強度，頻度，時間の積で表される。

指標としては心拍数を用いるのが原則であり，医療機2013 年 に 厚 生 労 働 省 が 提 唱 し た 代 謝 等 量（metabolic

関における対面式の有酸素運動は，安全性を優先して

equivalents, METs） 時間で表した運動量（単位：エクサ

AT を基準として開始している。CPX が実施出来ない場

サイズ）がその例で，一般健康人には週 23 エクササイズ

合は，自覚的運動強度 12 〜 14 や運動中快適に会話出来が推奨されている。また，ウォーキング中強度の運動るレベル（Talk test）などを参考に運動強度を決める（表を行う場合，週 75 分以上の運動で運動量に応じて心

5）15-17）。遠隔の場合は安全性を特に重視し，上記の方法

血管イベントの発生率が低下することが報告されていで決定した運動強度で一定程度の安全域を確保出来ている 18,19）。1 日あたりの運動時間はその合計でよいが，1るか確認する。高強度インターバルトレーニング（high日 8,000 〜 10,000 歩の運動が推奨されている。運動強度

intensity interval training: HIIT）は推奨出来ない。運動中が低い場合は上記以上の頻度，時間が必要となる。

に処方強度が遵守されているかの確認にも自覚的運動強

3.7

| 時間

度を補助的に用いる。

3.4| 漸増 / 改訂

急激な心負荷増大による病状悪化や疲労などによる筋骨格系の合併症を防ぐため，遠隔心リハも運動処方に基心血管疾患に罹患する前に運動習慣がある場合はづいた運動強度で短時間から開始する。フレイルや複数

30 〜 60 分を目標とする。ただし，従来型心リハと同様，の合併疾患を抱える患者に対して心リハを行う際は，開運動習慣が無い場合は 1 回 10 分程度から開始し，セッ

始時の持続時間を 10 分未満とし，セッションごとに体

表 5 運動強度の設定方法
CPX 施行
可能

AT 評価
可能
困難

設定方法

CPX

RPE
不可能

Talk Test
簡易心拍処方

備考

AT に基づいた運動強度，心拍数
Karvonen の式「 安 静 時 心拍数 ＋（最高心拍数－ 安静時心拍数）×κ 」（κ：0.3 ～ 0.6 で重症度などに基づいて処方）
Borg指数 : 12 ～ 14 22）

快適に会話できる運動強度
安静時心拍数 ＋ 30 bpm（β遮断薬投与患者では ＋ 20 bpm）

AT: anaerobic threshold（嫌気性代謝閾値）
CPX: cardiopulmonary exercise testing（心肺運動負荷試験）
RPE: rating of perceived exertion（自覚的運動強度）

9

AT 未満の運動強度では血行動態の変動が少ないため，安全性が高い 20）

おおむね AT レベル

簡便かつ安全な運動処方の 1 つとして推奨されている 22）

心拍応答を考慮しないため，上記で評価困難な場合にのみ使用する

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

II

運動処方と実施方法

調を確認しながら徐々に持続時間を延長するのが一般的がある 20）。

4.3.2 対面による指導である。病状や自覚症状次第では時間の短縮や運動強度| クールダウンを低下させるなどの工夫も必要である 。

3.8

遠隔 RT でも自宅に専用機器が設置できる場合は監視4）型に準じた運動処方が可能だが，多くの場合，専用機器の使用は困難となるのが実情である。そのため遠隔 RT

3 分程度ののクールダウンを行う。主運動よりも低強ではトレーニングバンド，重錘，ダンベル（水を入れた

度の有酸素運動を実施する。

44.1

ペットボトルでも代用可能）などの運動抵抗を付加する

レジスタンストレーニング

ための用具を使用する RT 法や，患者自身の体重を負荷| 目的と効果とする自重による RT 法が使用されることになる。これらの RT 法では，正しいトレーニング手順を事前に対面で指導し，患者自身が十分に理解した上で自宅で実行す

RT は回復期心リハにおいて有酸素運動と並んで主要ることが，安全性や効果を保つために重要となる。患者指導の具体的な項目とその内容，留意点について，表 6

な運動療法の構成要素であり，これは遠隔心リハでも同様である。骨格筋機能は心疾患患者の生命予後を強く規に示した。また，実際に処方する RT を対面で実施し，定する運動耐容能と密接な関連があり，RT は運動耐容

その際の心拍血圧反応や心電図上の虚血性変化，不整脈能改善に必要な骨格筋や末梢血管など末梢の機能を高めの有無，自覚症状を監視することで安全面を確認する。

4.3.3 遠隔 RT の指導る上でも重要である。また，骨格筋機能の主要な評価項
目である筋力そのものも生命予後と関連する。さら遠隔 RT を開始した後，運動フォームやバルサルバ効

20,21）に，筋力増強，筋量増加，インスリン感受性改善，転倒

果の回避（息こらえの禁止）状況，セット間の休息状況

予防，
自己効力感の改善，腰痛や肥満の予防や管理といっなどを監視および指示する。なお，遠隔 RT 実施中は患た目的にも行われる 22）。

者の体に直接触れて運動フォームを修正することが困難

4.2であるため，平易な言葉で説明しながら双方向通信機器| 禁忌

上で身体運動のモデリング（運動の手本を見せる）を行

現行の外来監視型心リハと同様で，絶対禁忌となう。また，自覚的運動強度を確認し，明らかに過負荷る疾患や病態として不安定狭心症，非代償性心不全，（Borg 指数コントロール不良の不整脈，重篤な肺高血圧症（平均肺合は，運動抵抗に使用する器具の重量やゴムベルトの張動脈圧＞ 55 mmHg），有症候性重症大動脈弁狭窄症，急力を調整する。さらに筋肉痛などの症状がある際は，該性心筋炎・心内膜炎・心外膜炎，コントロール不良の高当する筋群の RT 中止や負荷の漸減を指示する。

血圧，急性大動脈解離などがあげられる。相対禁忌と4.4なる疾患としては冠動脈疾患の主要な危険因子，糖尿| 処方内容4.4.1 頻 度

| 手順病，コントロール不良の高血圧などがあげられる 4）。

4.315）や負荷不足（Borg 指数 ＜9）である場

従来型心リハと同様，開始当初は 1 セットを週 2 日程度行い，最終的には週 3 日まで増量する。

4.3.1 筋力評価

4.4.2 強度（種類との相互性）

るため，そして RT の効果判定を行うため，事前に筋力するために使用する器具の重量やゴムベルトの張力に評価を行うことが望ましい。対象とする筋群は，上肢でよって運動強度が決定される。その際，負荷と繰り返しあれば全身の骨格筋量を反映する握力，下肢であれば抗回数の関係を参考に運動強度を設定する方法がある。従RT を実施する際は，運動処方における強度を設定す専用機器を使用した RT とは異なり，運動抵抗を付加

重力筋である大腿四頭筋が代表的である。下肢の筋力評

来型心リハでは 1 RM の 40 〜 60％程度の運動強度が推価のモダリティとしては等速運動機器を用いた等速性膝奨されており，少なくとも 17 回以上は繰り返し行える

伸展筋力や等速性脚伸展筋力，ハンドヘルドダイナモ

よう，運動抵抗に使用する器具を選択することが望まし

メーターを用いた等尺性膝伸展筋力がある。また，これい 23）。また，実際にある運動を行った際に顕著な疲労ならの筋力測定機器を使用した筋力評価以外にも，ある運く（Borg 指数 13 程度）行える強度であることを確認する。
4.4.3 時間，回数（強度との関連）動を行う際に規定回数を挙上できる重量を評価する

従来型心リハと同様，運動強度に応じて 1 セットの運

repetition maximum（RM）法を使用することで筋力評価を行うことが出来る。RM 法の代表的な繰り返し回数に動回数を設定する。1 セットの運動回数は 10〜15 回とし，は 1 RM（1 回最大挙上量）や 10 RM（10 回最大挙上量）

1 〜 3 セット行う。なお，セット間には 90 秒程度の休息10心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

II

運動処方と実施方法を設けることで，過剰な血圧上昇を避けることが出来る。

奨されている 22）。このなかから遠隔 RT に応用可能なゴ

4.4.4 種 類

ムベルト，砂嚢，自重を使用したものを以下に示す。

10 種類程度の運動（チェストプレス，ショルダープレス，① 椅子座位でゴムベルトの中央を殿部の下に敷き，両A.

一般的な回復期心リハでは上下肢の主要な筋群を含む端を把持する（立位の場合はゴムベルトの中央を両トライセプスエクステンション，バイセプスカール，プ

足で踏む）

ルダウン，ローワーバックエクステンション，アブドミ② 息を吐くと同時にこぶしを天井に向けて上げる

ナルクランチ / カールアップ，ニーエクステンション，③ 息を吸いながらこぶしを下ろす

レッグプレス，レッグカール，カーフレイズなど）が推
表6

レジスタンストレーニング患者に対する指導内容と注意点
項目

体調やバイタルサインの確認
関節可動域の拡大とストレッチ（準備体操）
運動方向や粗大筋力の確認
グリップの確認

ショルダープレス（図 6）

内容や注意点関節や筋肉の普段と異なる感覚，違和感，有意な症状（胸痛，息切れ，動悸，めまいなど），
180/110 mmHg 以上の高血圧，運動に対する不安感や恐怖心の増強がある場合は RT を控える。
対象となる関節の可動域を十分確保するため，関節周囲の筋肉のストレッチを十分に行う。
運動姿勢や運動方向を確認する。少しずつ筋収縮を増加させ，目的とする運動ができるか確認する。突然の過剰な負荷は避ける。
過剰な血圧上昇を避けるため，強いグリップを長時間行わない。

呼吸方法の確認

全可動域を通して息止めを避ける。力を入れる際は息を吐く。

原則，1 回につき 6 秒程度，中強度かつスピードはゆっくり行う。（目的によってはより速く，あるいは遅く行う場合もある）

スピードのコントロール
正しい姿勢と，目的とする筋収縮への意識

無理な姿勢では目的とする筋肉が十分収縮せず，他関節への負担を増やしケガのもととなるため，正しい姿勢を意識する。また，筋肉に意識を集中することで，トレーニング効果を高める。
1 セット 10 ～ 15 回 × 2 ～ 3 セットとし，1 セットはできるだけ休みなく繰り返し行う（休みなく繰り返し行える強さとする）。

各運動の標準セット
セット間の適切な休憩

最低 90 秒間の休憩を挟むことで，血圧の累積上昇を予防する。

血圧と心拍数の過剰反応の確認

血圧と心拍数の反応は活動する筋量と筋収縮の強さに比例するため，過剰な心血管反応があれば，一度に収縮させる筋量を減らすか，筋収縮の強さを減らす。

RT: resistance training（レジスタンストレーニング）

図6

ショルダープレス11

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

II

運動処方と実施方法※ 強く握り過ぎない※ ゆっくりとしたスピードで，大腿四頭筋を意識して※ ゆっくりとしたスピードで，肩周囲の三角筋，上腕B.

D.

三頭筋を意識して行う

バイセプスカール（図 7）行う

スクワット（レッグプレス様の運動）（図 9）➀	 立位になり，肩幅より少し広めに両足を広げる① 立位でゴムベルトの片方の端を足で踏み，他方の端② つま先は踵から 30 度外側に向けるを把持する③ ゆっくりと息を吐きながら椅子に腰掛けるように② 息を吐くと同時に力こぶを作るように，肘を曲げる

しゃがんでいく③ 息を吸いながら肘をゆっくり伸ばしていく④ 膝がつま先より前に出ないように，かつ，膝が内側※ ゆっくりとしたスピードで，上腕二頭筋を意識して⑤ 必要以上に背中を丸めないように正面を向いて行うに入らないようにする※ 強く握り過ぎないC.

⑥ 椅子に殿部が付く前に止め，息を吸いながらゆっく

行う

ニーエクステンション（図 8）

り立ち上がる① 椅子座位で，輪状のゴムベルトを両足首にかける※ ゆっくりとしたスピードで，大腿四頭筋を意識して③ 息を吸いながら膝をゆっくり曲げていく※ 砂嚢（ポリ袋にペットボトルを入れてもよい）を持ち② 息を吐くと同時に，片脚の膝を伸ばす

図7

バイセプスカール

図8

ニーエクステンション行う

12心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

II

図9

図 10

E.

運動処方と実施方法

スクワット

カーフレイズながら行うと，良肢位を保てる

セッションの進行順序を患者とあらかじめ共有し，そのカーフレイズ（図 10）

進行順序に沿って実施するよう心掛ける。なお，安全の➀	 立位で，肩幅程度に両足を広げるため，胸痛，動悸，息切れ，めまい，関節痛などの，患② 息を吐くと同時に踵をゆっくり上げる

者から医療者へ通知すべき症状についてもあらかじめ共③ 息を吸いながら踵をゆっくり下ろす有し，異常発生時の対処方法についても指導を行う（患※ 特に踵を下ろす動作方をゆっくり行い，下腿三頭筋者をエルゴメータから下ろして臥位にさせた後に救急要を意識して行う

5

請する，など）。

集団遠隔心リハ時の注意点

同時に実施する際は，通院型で行う保険診療の許容人数を超えないことが重要である。

対面ではないので声掛けが行いにくい。対面時よりも最後に，「Ⅰ 概要」に記載されている疾患を遠隔心リ

意識的に声掛けに務め，特定の患者のみに注目せず，全ハの対象疾患とするが，運動処方の際には転倒リスクや体に目が行き渡るよう心掛ける。また，参加している患運動に対する理解度など，患者の個別性を常に考慮する。

者のプログラムの進行状況を把握しやすくするために，

13

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

III

運動機器
ていく指導が望ましい 4）。

1

1．運動機器の必須条件は，運動強度の定量化と安全性の確保である。

エルゴメータサイクルエルゴメータ（以後，エルゴメータ）は，双2．心リハでは一般的に，有酸素運動単独か，レジ

方向通信での監視型遠隔リハにおいて，上半身の動きが3．運動機器は，サイクルエルゴメータやレジスタ

事率を定量化でき，かつ患者自身での設定が可能である。

スタンストレーニングとの併用で行う。

比較的少なく心電図モニタリングがしやすい。また，仕ンス機器を使用するが，ウォーキングしたり，転倒などのリスクも小さく安全性が確保できる運動機器

ゴムベルトやボールなどを用いてもよい。

であり，遠隔心リハには適しているといえる。
エルゴメー
タは，市販されているものも多く，比較的安価で手に入遠隔心リハで使用する運動機器の必須条件として，運れることができる。遠隔で医療者側から負荷量を調整で動強度の定量化と安全性の確保があげられる。

きるものもあり，医療機器メーカーなどによる今後の開心リハでは，一般的に有酸素運動とレジスタンスト

発が期待されている。トレッドミルよりも省スペースでレーニングの併用療法が推奨される。遠隔心リハに関設置可能であることも大きなメリットである。後述する
トレッドミルとの比較を表 7 に示す。

しては有酸素運動単独の報告が多いが，低強度レジス
タンストレーニングとの併用プログラムも見受けられエルゴメータには，ブレーキ用のホイールにベルトを。遠隔心リハでは，通院型と異なり複雑な指導は掛け，摩擦力を増減する機械式，回転する円板に発生す

かえって混乱を招くため，運動機器はエルゴメータやレる渦電流を利用した電磁制動式，永久磁石と回転する

ジスタンス機器を中心に使用するが，ウォーキングをし円板との距離で負荷をコントロールするマグネット式，ゴムベルトやボールなどを用いてもよい。安

サーボモータを用いたサーボモータ式がある。マグネッ

全，快適，効果的で手に入りやすい運動機器を選択しト式がもっとも多く市販されているが，回転数に応じてる

24,25）

たり

12）

表7

エルゴメータとトレッドミルの特徴

長所

エルゴメータトレッドミル・ 運動中の心電図モニターや血圧測定が容易
・ 比較的小型，安価
・ 膝関節への負担が少ない
・ 転倒などのリスクが小さい

短所

・ トレッドミルと比較すると最大酸素摂取量が低く評価

適応

心リハを実施するすべての患者

される・ 歩行型の傾斜角度や，速度の設定が容易
・ 最大酸素摂取量を比較的正確に測定可能
・ 多くの骨格筋群が活動するため，より多くの仕事量が可能

・ 機器が高価で大型・ 運動中の心電図モニタリングや血圧測定が自転車エル
ゴメータにくらべて困難
・ 転倒するリスクが大きい

心リハを実施する患者（高齢や低体力，転倒リスクが高い患者を除く）
14

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

III

運動機器

仕事率を保つことができないため，毎分 50 回転程度の望ましい。さらに，上半身の動きが大きくなるので心電定速で漕ぐ必要がある。注意点として，市販のマグネッ

図モニタリングの際にはアーチファクトが混入しやす

ト式エルゴメータは，機種やメーカーにより運動強度のい。

3設定や指標が異なっている場合が多く，事前に使用する機種の負荷の調整・確認が必須である。

レジスタンス機器

また，
エルゴメータの多くはアップライト型であるが，遠隔心リハでもレジスタンス機器を組み合わせて使用

座位や臥位で使用可能な背もたれ付き（リカンベントするプログラムを組むが 29），その際，多関節運動により，型）や移動式エルゴメータもある。リカベント型は，高目的の大筋群のエクササイズを取り入れるようにする。

価かつ大型でスペースをとる。アップライト型と移動式

ウエイトマシンは，バーベルやダンベルを使わずに，重の特徴を表 8 に示す。

りを調整してトレーニングすることができ，定量的，か移動式エルゴメータは，日常で使っている椅子などにつ特定の筋肉を的確に鍛え，再現性のある運動負荷が可

座り，背もたれに寄りかかりながらペダルを漕ぐことが能であり，レジスタンストレーニングに適した機器であできる。
背もたれに寄りかかることで上半身が固定され，る。しかし，座る位置や姿勢，関節の動かし方などを正

ペダルの位置が身体よりも前にあることが大きな特徴

しいフォームで行う必要があり，間違ったフォームでは，で，膝への負担を軽減させることができる。アップライ

体の別の部位に負荷がかかってしまう恐れがある。

ト型より軽量であり移動も容易である。高強度負荷は実ケーブルマシンは，重りが付いたケーブルを使い自由施できないものが多いが，低体力の高齢者が自宅で安全

自在にトレーニングすることができ，複数の骨格筋を同に運動を行うには十分と考えられる。

時に鍛えることができる。しかし，機器の種類は，チェ

2

トレッドミルストプレス，バタフライマシン，ショルダープレスなど多様であるため，自宅で実施する場合は，コンパクトなランニングやウォーキングを行うことができるトレッ

多機能ウエイトマシンが有用である。また，患者の高齢

ドミルは，歩行面の傾斜角度や，速度の設定が容易で，化に伴い，操作も簡単にできる運動機器が望まれる 30）。

より多くの骨格筋群が動員されるため酸素摂取量は増

高齢者でも，重量設定可能なウエイトマシンや空圧負。トレッドミルは，エルゴメータと比較しえる （表 7）荷式のウエイトマシンを用いることによって，あるい

26）

。し

はゴムベルトをレジスタンスバンドとして用いること

かし，比較的大型であり，高齢者ではよろけることもあによって，身体のさまざまな部位のトレーニングが可るので，手すり付きで歩行面は 35 cm 以上であることが能である 4,31）。

て，最大酸素摂取量が 16 〜 20％ほど多くなる

表8

27,28）

エルゴメータのアップライト型と移動式の特徴
アップライト型

移動式

長所

・ 足が抜けにくく漕ぎやすい・ 股関節の可動域制限をある程度許容できる

短所

・ 下肢が下垂しているので運動後に血圧が低下しやすい・ 乗り降り時の転倒のリスクがある

適応

心リハを実施するすべての患者・ 軽量であり移動も容易・ 下肢が下垂しないので血圧が低下しにくい・ 乗り降り時の転倒のリスクは少ない・ 臥位での運動も可能であり，より低体力の患者でも使用しやすい・ 漕ぐ方向が前方になるため足が抜けやすい・ 股関節の可動域制限があると漕げない・ 高強度負荷の設定ができない

・ 高齢者や低体力者
・ 転倒のリスクが高い患者

15心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

IV

生体モニタリングシステム
らかさを識別できる限界は，240 フレーム / 秒（fps）程度とされる。遠隔心リハにおいては一般のテレビ放送や

1．同期性を保って（リアルタイムで）モニターす| 解像度

WEB 会議と同じ 30 fps で十分である。

べき情報には，音声，顔・体の動画，脈拍（数）
，

1.2

心拍（数）
，心電図，血圧，酸素飽和度などがある。

映像における解像度は，どのくらい細部まで明瞭に表

2．音声と顔や身体の動画は相方向，かつリアルタ

示されているかを示す度合いのことで，画素（ピクセル）

3．血圧と脈拍数（心拍数）の確認は運動療法開始

並ぶ点（ドット）の数で表す。現在，業界基準となってイムでの情報交換が必須である。

の密度である。画像の幅 1 インチ（ 2.54 cm）あたりに時と終了時には必ず実施し，必要に応じて主運いるのは 1080 p（1920 1080 ピクセル : フル HD）であり，

動前後や運動中にも観察する。

一般的なスマートフォンの解像度がこれにあたる。無4．心電図や酸素飽和度などは，患者の特性により論，医療者側では大画面のモニターを分割して多人数必要な場合にのみモニターする。

の動画を同時に確認する場合が多いので，QHD（2560
1440 ピクセル）または 2 K（2048 1080 ピクセル），さらには 4 K（3840 2160 ピクセル）と解像度が高いに越した

遠隔心リハにおいて運動療法は中心となる介入であことはないが，デバイスの性能や価格，処理速度，通信る。その際のモニタリングは，安全の確保や適切な指導，速度などを勘案すると現状では HD（1280 720 ピクセ

また効果判定を行う上で，重要である。わが国におけるル）またはフル HD 程度となろう。

遠隔心リハは，後期回復期に外来心リハの代用として，

1.3

またはそれに続く維持期の介入として行われる。した| 色調

患者の顔色を見るには色調も重要だが，照明や逆光ながって，監視型（リアルタイム）で，多くの場合集団運動療法が中心となる。海外においても，多くの研究は医どで大きく変化する。極端に色調がずれない限り色補正

療機関での運動処方による監視型運動療法に続いて家庭することは現実的ではなく，多人数をモニターしているで実施する hybrid model といわれる形態を採用してい場合には医療者側での色調操作は不可能となるので，色る。言い換えれば，対象となる患者はすでに安全性は担の再現性には限界があることを理解して運用すべきであ

保されているものと考えられる。したがって，すべてのる。

患者に一律に同じ生体モニタリングを行う必要はない。

1.4

1

患者の動画モニタリング| 画角カメラが実際に移す範囲（角度）であり，WEB 会議等

患者とコミュニケーションを取り，表情や身体の動きで使われるカメラより広角の 120 以上，できれば 150の異常などを観察する上で，テレビ電話形式の動画と音を使う。これにより，体操や運動中の身体全体を観察

声のモニタリングは必須である。動画の性能を示す諸元

でき，被写界深度が深くなって焦点が合う範囲が広くとしては以下のようなものがある。なお，患者の動画モなる。

2

ニタリングは，心リハ施行中は同期的・継続的に実施する。

1.1| フレームレート

血圧

もっとも重要なバイタルサインであるので，どのような対象や状況でも必須の情報である。通常，測定は患者1 秒間の動画が何枚の画像（フレーム）で構成されて自身またはケアギバーにより行われる。セッションの開いるかを示す数値で，動きのスムーズさを規定するもの

始時，主運動開始時，主運動終了時，セッション終了時である。撮影速度ともいう。人間の目で動画の動きの滑の 4 回の測定を基本とし，疾患や病態によっては主運動
16

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

IV

生体モニタリングシステム| 安静時血圧中にも測定できるとよい。

電極間距離が短く，十分な波高が得られない場合もある

2.1

ので，あらかじめ患者ごとに装着位置を確認する。いずれの場合も体動によるアーチファクトや発汗による電極

一般的な家庭用血圧計で良いが，医療機器認証を取得

4.2

したものを使う。多くは，血管壁の振動を反映したカフ
圧の変動（圧脈波）を解析して測定するオシロメトリッ| 運動中血圧

サンプリング周波数は 125 Hz または 250 Hz のデバイク法を採用している。

2.2| サンプリング周波数の脱落がないよう，装着方法を指導する。

スが多いが，1,000 Hz 未満ではペースメーカインパルスの検出は困難であるので，ペースメーカ植込み患者では保存療法中の解離性大動脈瘤や，運動中の低血圧・高ペーストビートと自発心拍の区別がつきやすい誘導を選血圧などが危惧される例では，運動中にも測定できればぶなどの注意が必要である。

5

よいが，心電図の R 波に同期して測定ウインドウを設け，コロトコフ音を検出する運動負荷試験用の血圧計は，価

酸素飽和度

格が数十万円以上するので現実的ではない。通常の家庭

運動中に酸素飽和度の低下が予想されるような心疾患用血圧計でも，
サイクルエルゴメータ運動中の場合には，患者（重症心不全や右−左短絡例）は，遠隔運動療法の腕の力を抜いて腕の動きを抑えれば測定できることがあ適応となることは稀であり，酸素飽和度計は脈拍数計のるので試すとよい。

代用として利用される場合がほとんどである。なお，通3

心拍数，脈拍数

常は左→右短絡例でも運動中に静脈還流量が増加すると右→左短絡となる場合があるので，肺疾患合併例や心不心拍数は，運動強度の指標として運動処方に採用され全例などでは連続的にモニターする場合がある。

6

ることが一般的であるため，極めて重要な指標である。
ウェアラブルの 1 〜 3 誘導心電計や心電信号を用いた心データの送受信拍数計で測定される。脈拍数は 15 秒間の触診，指尖容各種生体情報は，カメラや計測機器から患者側のパソ

積脈波や酸素飽和度計を使って測定する。通常，患者本

コンやスマートフォンに高周波無線通信や Bluetooth，人またはケアギバーにより行われる。しかし，不整脈が場合によっては USB や RS-232C などの有線接続で電送発生すると脈拍欠損が生じ，特に心房細動の場合には心され，そこからクラウド上のデータサーバーにインター

拍数と大きく乖離したり，頻拍発作時には測定不能とネットを経由して送られる。医療者側ではサーバーにアなったりすることもある。したがって，不整脈出現の可クセスして，情報をリアルタイムで観察し，指導するこ能性がある場合や，ペースメーカ植込み患者，植込み型ととなる（同期型 Doctor to Patient［D to P］）。

7

除細動器の通電心拍数が処方された心拍数に近い場合などは，心電信号からの心拍数をモニターすべきである。

患者の特性と推奨されるモニタリング

なお，心房細動の場合には，心拍数の変動が大きくな

後期回復期遠隔運動療法の適応となるのは，前期回復

るので 20 〜 30 秒平均の値をモニターする。脈拍数は測期に監視型運動療法を実施し，運動負荷試験などで要件（表 4）を満たす運動処方が作成されて，遠隔でも安全に定法によらず心拍数との乖離が大きくなるので注意が必施行できると判断された患者である。したがって，上記

要である。

4

心電図

すべてのモニターが全例に必要なわけではない。対象疾
患ごとの推奨されるモニター項目については表 9 を参照

心電図モニターが必要な場合には，前項で述べたウェのこと。対象疾患に付随する身体条件ごとの推奨については表 10 にまとめた。運動処方作成時の最大負荷試験| 電極

アラブル心電計やパソコン心電計が用いられる。

4.1

中や，処方された運動強度や仕事率では認められなかっ
たものの，病態からみて出現する可能性が残る症候があ

電極の貼付位置の工夫が必要である。通常は NASA 誘

る場合，あるいは前期回復期の運動療法中に異常がみられた場合には表 10 に示す基準を参考にされたい。

導が用いられるが，ST 変化もモニターしたい場合にはV5 に近い波形を観察できる誘導（V5R 〜 V5）を用いる。

17

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメントIV

表9

対象疾患別の生体情報モニタリング推奨表

血圧
脈拍数
心拍数
酸素飽和度
心電図波形

◎：強く推奨＊生体モニタリングシステム

セッション前 / 後

狭心症，
心筋梗塞

心臓術後

大血管疾患＊

心不全

閉塞性動脈硬化症

△

△

◎

△

×

◎

主運動中 / 後◎セッション前 / 後×セッション前 / 後×△

主運動中 / 後△セッション中△：可能なら実施しても良い

保存的治療，根治術後のいずれも含む。

×

△

○

×

×

△

×

×：不要

○

○

×

△

◎

○

○

◎
◎

◎

○

○

◎
◎

◎

○

○

主運動中 / 後◎◎○セッション前 / 後

◎

◎

◎

主運動中 / 後

〇：推奨

◎

×

×

×

“セッション” とは心リハ開始時から終了時まで，“主運動” とは，準備運動・整理体操を除く，有酸素運動，レジスタン
ス運動，エアロビックダンスなどを指す。

“セッション前 / 後” はできる限り “直前 / 直後” に計測する。

表 10

対象疾患に付随する身体条件＊ごとの生体情報モニタリング推奨表

血圧
脈拍数 注 1）
心拍数
酸素飽和度
心電図波形

残存虚血

セッション前 / 後◎

セッション前 / 後◎

主運動中 / 後
主運動中 / 後セッション前 / 後

主運動中 / 後セッション前 / 後

主運動中 / 後セッション中

◎
◎
○
○
△
△
○

不整脈

慢性心房細動期外収縮多発NSVTpaf, PSVT

×

×

△

△

◎
◎

◎

◎

◎

血圧異常

Desaturation 注 2）

ICD, CRT,
ペースメーカ

◎

△

△

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

◎

○

○

○

○

×

×

△

○
△
×
△

◎

◎

△

○

×

×

△

○

◎
△
×
○

×
△
×
×

×
◎
◎
×

NSVT：非持続性心室頻拍，paf：発作性心房細動，PSVT：発作性上室頻拍，Desaturation：酸素飽和度低下（通常 4％以上の低下），
ICD：植込み型除細動器，CRT：心臓再同期療法
＊

◎

◎
×
×
×

運動処方で指定した運動強度では認められないが，病態からみて出現可能性のあるものや，前期回復期の心リハ中に認められたものなど

注 1）心拍数測定を強く推奨する場合は脈拍数を空欄とした

注 2）“Desaturation” には，COPD など肺疾患合併例，運動中右→左短絡の可能性のある例，術後胸水貯留や無気肺合併例を含む

18

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

V

双方向通信機器
以上には遠隔医療として次の①〜③の通信行為があり，以下で詳細な要件を検討する。

1． 有線，無線通信を適切に組み合わせ，使い分け① 医療者と患者のリアルタイム，双方向の画像・音声

る。

通信（運動療法，その他の指導）

2． 画像・音声通信で必要な機能と性能を適切に選② 医療者からの単方向の画像・音声送信（e-learning）

定し運用する。

③ 患者からの単方向の，計測した生体情報のデータ送信（リアルタイム，非リアルタイム）

3． 生体計測データを通信し，他の情報と適切に組

2

み合わせて評価・解釈する。

4． 患者のプライバシー保護に留意する。

2.1

5． 物理的な通信の質の確保と，サイバーセキュリ
ティ対策に努める。

1

機器| 画像・音声による会話を行うための双方向通信機器

いわゆるテレビ電話，ビデオ会議システムである。ス

マートフォン，タブレット，パソコン，専用ビデオ会議

対象

システムなどを用いる。運動療法の円滑な実施のため，通信性能や撮影機能や会話機能について，機器選定や運ここでは，医療者や患者が遠隔心リハのなかで用いる| e-learning のための画像・音声閲覧機器

用上で注意を要する。

2.2

情 報 通 信 に つ い て， 技 術 要 件 や 注 意 事 項 を 示 す。
e-learning など教材ビデオや診療記録などに関する留意| 計測機器

前項の画像・音声の双方向通信機器を利用できる。

事項も示す。

2.3

患者が生活環境のなかで実行することについては，次の①〜⑤を行う場合の要件を考える。

① 運動療法を実行する（エルゴメータなど運動機器を

心電計，血圧計や心拍計などで，測定したデータを通用いることがある）

信できる機器の利用が望まれる。リアルタイム計測と非導を受けるとが可能である。

② 運動療法の実行中の状況を医療者へ見せ，会話で指リアルタイム計測の双方があるが，同じ機器を用いるこ③ 生 活 改 善 や 行 動 変 容 の た め の 自 己 学 習 と し て，

2.4

e-learning で教材を閲覧する④ 運動療法以外でも健康指導など，各種の指導を受け| 通信サービス

基本的な通信サービスとして，光回線などの有線通信

ると携帯電話などの無線通信がある。有線通信は通信速度⑤ 日常生活のなかでの生体情報を計測して，送信するや容量，サービス提供地域などにおいて有利で，品質も安定している。しかし，運動療法などで身体活動をする
際には通信ケーブルが邪魔になる。無線通信は「電波が医療者が施設から実施することについては，次の①〜

届かない」などの地域の環境による格差があり，信頼性④を行う際の要件を考える。

① 患者の運動などの状況をリアルタイムで観察し指導や通信速度で十分な性能が得られない場合がある。運動する。指導では，言葉や動作の例示を用いる療法の実施場所（患者の自宅など）までは有線通信を行② 運動療法中と日常生活の各々で計測した生体情報をい，宅内で Wi-Fi（無線 LAN）により近距離の無線通信受信して，検討し，指導に用いるを活用するなどの対応が必要となる。計測機器は近距離③ 運動療法以外の指導を行う

無線通信サービス Bluetooth を用いて，携帯電話などを④ e-learning のために学習教材情報を提供する

中継してサーバーへの通信を行う。
最近の無線通信では，第五世代移動通信システム（5G）の普及が進んでいる。
19

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

V

双方向通信機器

高度な通信機能と性能を有するサービスが，有線・無線・

精細な画像や高フレームレートの画像が必要なことがあ

宅内などのサービスを劇的に革新しており，遠隔心リハる。それ以外では，リアルタイムでの通信の際も，高速・での活用が期待されている。

高 精 細 な 情 報 は 必 要 と し な い こ と が 多 い。e-learning
で，教材画像の送信には，特別に高速・高精細な通信は応用的な通信サービスとして，インターネットとクラ| 教材の発信ウドサービスによる WEB・ビデオ会議サービス（Zoom，

求められない。

WebEX など）
，ソーシャルネットワーキングサービス，

4.3

データ共有，電子メールなどがあり，有線通信や無線通e-learning の教材はクラウドサービスにより発信する。

信の上で用いる。運動療法での医療者と患者の会話には
ビデオ会議サービスを用いる。遠隔心リハにおける他のスマートフォンなどの小さい画面での閲覧に対応した教通信でも，インターネットや WEB などを用いる。いず材作りが求められる。

れのサービスも前述のスマホ，タブレットなどで利用す

4.4

る。

3

遠隔医療に関するガイドライン| 生体計測通信の環境要件

血圧や心拍数など生体情報は，指導の手順の工夫により，通信機能を有する計測機器でなくとも計測が可能で遠隔心リハは Doctor to Patient（D to P）形態の遠隔医ある。実施者や対象者の状況により柔軟に検討できる。

療であるが，心リハの場合「Doctor」は医師だけではな

通信機能を有する機器を利用する場合は、Bluetooth 通

く，医師の管理下でリハビリ医療を提供する理学療法士

信や中継機器などを準備する必要がある。

5や作業療法士，看護師などの心臓リハビリテーション指導士を含む。医師法，医療法，医療情報システムの安全

画像通信管理などの観点から，オンライン診療の一般的な課題と身体所見の細密な観察を必要なく，HD（1280 720 ピ

なる点については，厚生労働省が定めた「オンライン診クセル）を用いるならば，クラウドのビデオ会議サービ

療の適切な実施に関する指針」3）が参考となる。

スを利用でき，秒あたりの画像コマ数も 30 fps（フレー

遠隔医療システムも医療情報システムの一種であり，

ム / 秒）で支障ない。e-learning も同程度の通信品質で十サイバーセキュリティや物理的セキュリティの保全は重分 で あ る。 細 密 な 診 察 向 け の 画 質 で フ ル HD（1920

要課題であり，厚生労働省が発行する「医療情報システ

1080 ピクセル）を用いたり，手足の震えなど高速な動き

ムの安全管理に関するガイドライン」 に沿ったシステを捉えるため 60 fps が必要ならば，クラウドによるサームの構築と運用が必要である。

ビスではなく専用機器の利用が必要となる。

32）

4

遠隔医療の実施環境

撮影要件として，運動療法では患者の全身を撮せる広角 視 野 の カ メ ラ が 必 要 で あ り，150 視 野 角 の 高 性 能

遠隔医療の実施に際しては，医療者が患者を観察して，

WEB カメラの利用が望まれる。

十分な質の情報を得られる環境が必要である。また，患臨床上の情報の詳細な要件は，「IV 生体モニタリング

者が医療者やシステムから指導のために十分な情報を受システム」の項に示す。

ける環境も必要である。画像・音声・データに関する詳

ビデオ会議のクラウドサービス利用では，機能の利用| 運動療法時の情報収集や情報発信の環境要件

細な要件を以下に示す。

にも条件がある。患者の生活環境のプライバシー保護は

4.1

重要だが，
「仮想背景」機能を用いないことが強く求められる。仮想背景では，患者の転倒などの万が一のトラ

医療者には，患者の動きを確認でき，会話が成り立つ

ブル発生時に視野から隠れて医療者から観察不能となことが重要である。高画質や高フレームレートの画像をり，適切な対応を妨げる恐れがある。患者の環境に関す求める場面は少ないが，全身の動きやエルゴメータでのるプライバシー保護には，背景を捉えることが可能な

運動状況などを，視野を妨げず広角に捉える十分な画像「ぼかし」などに留めることが望まれる。プライバシーの利用が望まれる。音声としては，自然な会話が可能な保護は情報通信機器の機能に任せるだけでなく，提供者

音量と音質が求められる。運動療法は単一患者だけでなも遠隔医療に関するさまざまな指針などを素材として，く，集団療法として行う場合もあり，多人数での快適か

高い意識をもつことが望まれる。

6| 運動療法以外の環境要件

つ途切れない安定した通信が不可欠である。

4.2

音声通信

現代の各種通信サービス（有線，無線）は性能が高く，運動療法以外の指導で，身体所見を観察する場合，高音声通信に制約はない。
運動療法を物理的に妨げるため，
20

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

V

双方向通信機器

ヘッドホンやハウリングが発生する機器の利用を避ける

る。画像，音声，データなどの通信が，何らかのトラブ必要がある。

ル発生で途切れる恐れがある。そこで運動療法の際は，

7

データ通信

バックアップの通信手段として，有線通信の電話や携帯電話を実施場所に準備することを強く推奨する。臨床上

心電計，血圧計などのデータ通信は，画像通信にくらの要件は，安全性の確保の項に示す。

べると必要容量が大変小さく，通信上の制約は少ない。

サイバーセキュリティも同様に重要である。遠隔医療

しかしながら，運動療法中に複数患者のリアルタイム生システムがサイバーリスクに大きく関わる時代である。

体計測を行う場合は注意が必要である。WEB による遠利用者 ID やパスワードの適切な管理，ウイルス対策，

隔医療システムでは画像表示の速度や性能が高くないのファイアウォール設定などの基本的な防護手段を確実にで，同時に複数のデータの収集と表示ができない場合が実施することにはじまり，各種ガイドラインに沿った対ある。リアルタイムの生体計測が必要な患者を分散する策を継続的に実施して，ランサムウェアなどへの対策がなど運用上の対応が求められる。

不可欠である。

8

情報通信の安全確保

通信だけでなく，診療が進むにつれて蓄積される記録も増えるので，サイバーセキュリティに留意して，物理的な通信の質の確保は遠隔医療では不可欠であ

破壊・改ざん・漏洩から守る必要がある。

VI

患者教育
患者の再発予防において，疾患の正しい理解，定期的な受診，服薬アドヒアランス，冠危険因子の是正，食生活

1． インターネット環境を用いて行う健康管理は，の是正，適切な運動は重要であり，患者自身および家族

e-health や digital health の定義とされ，心血やケアギバーは，患者自身は自己管理を通じて，家族や管疾患治療の質を向上させる手段として有用でケアギバーは患者の自己管理をサポートすることで，病ある。

状の早期発見や早期治療につなげることが可能となる。

2．遠隔心リハは，包括的二次予防プログラムであ近年の急性期治療の進歩により，循環器疾患の急性期り， 医 療 従 事 者 は 疾 病 管 理 に 関 す る 情 報 を死亡率は低下したが，高齢化，重複障害，複数冠危険因

活習慣改善や行動変容のため教材を閲覧する。

加している。
慢性期の心事故や再入院を防止するために，

e-learning コンテンツとして発信し，患者は生子保有者の増加より，慢性疾患としての循環器疾患が増医療従事者は，遠隔心リハ実施ごとに，得た情

退院後の外来や在宅における疾病管理が重要との認識が報に対し客観的なフィードバックを提供し，患高まっている 4）。

者の自己管理スキルを向上させるように努める。

通院型心リハにおいて対面で行われている患者教育，

3． 重要かつ効果的な行動変容に必要な項目とし

生活指導，およびカウンセリングは，遠隔心リハの場合

ス，禁煙，ストレスマネジメントがあげられる。

実行される 13）。医療者は施設にて，患者が日常生活で計て，身体活動量，食事管理，服薬アドヒアランには，同期ビデオ通話やテキストメッセージ送信などで測した生体情報の記録や，運動療法中に受信した生体情

包括的心リハでは，患者教育・生活指導・運動負荷試

報より，運動療法とその他の各種指導を実施することが

験に基づく運動処方・治療最適化などを実施することが可能である。また，医療側から e-learning コンテンツと。心リハは単に生体情報モニタリン

して学習教材情報を発信することで，患者は生活改善やグ下での運動トレーニングプログラムではなく，包括的

行動変容のための自己学習として教材を閲覧することが患者マネージメント・疾病管理プログラムであることは，可能である。

求められている4,33）

遠隔心リハにおいても同様である（図 11）。心血管疾患

生活習慣病に対して，
行動変容法を用いた電話，
チャッ
21

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

VI

患者教育

疾病管理

・セルフモニタリング
・疾患増悪早期発見

改善

心理的・社会的健康・身体活動量・運動耐容能・フレイル
・QoL
・自律神経バランス

・ストレスマネジメント
・行動療法 ・カウンセリング
・社会参加支援減少・心血管イベント
・再入院
・死亡
・転倒
・不安，抑うつ・医療費，医療資源の使用
・介護負担

運動療法

・運動処方に基づく運動療法（必要に応じて遠隔生体信号モニタ
リングを行う）
・適切な身体活動量の獲得

患者教育

・e-learning による学習教材情報発信（疾患に対する知識，
増悪の誘因，症状増悪時の対応，感染予防）
・適切な生活習慣の獲得
・セルフケア支援（食事管理，服薬アドヒアランス）
・冠危険因子管理 ・禁煙

図 11

遠隔心リハの構造

ト，テレビ電話などによるライフスタイルカウンセリン

遠隔心リハの重要かつ効果的な行動変容の項目とし，患者が医て，身体活動量，食事管理，服薬アドヒアランス，禁煙，療従事者にアクセスできることで，通院型心リハと同様

ストレスマネジメントが主な 5 つとしてあげられる 13）。

に心血管疾患患者の二次予防に必要な行動変容の順守，

2000 年前後から ICT を用いた，体重管理，禁煙，食事・継続に有効であるとされている 。

運動療法の心リハ継続への有効性が報告され，遠隔心リ

グ，教育，および集団療法は有効であり

134-36）

13）

オンライン指導の構成因子（表 11）ハにも応用されている 45,46）。実際にオーストラリアで行われたスマートフォンを使用した在宅心リハのランダム患者のヘルスリテラシーは，罹患率，死亡率，医療費化比較試験では，血圧・体重測定，歩数計測，指導にあ，心血管疾患患者におけたる心リハスタッフとの面談，教育コンテンツなどを提る二次予防において，患者教育は重要である。インター

供し，通院心リハと比較して，心リハへの理解の深まり，

ネット環境を用いて行う健康管理は，e-health や digital

アドヒアランス向上，体重減少，QoL の改善が報告され

health の定義とされ，身体活動量，禁煙，血圧・糖尿病・ている 11）。

の低下に強く関連しており

37-39）

体重・食事管理，心理社会的介入においてもその有効

遠隔心リハの開始にあたり，オンライン指導の実施前性が確立されており，心血管疾患治療の質をさらに向に医師と病態認識を共有すること，そして指導情報の取上させる可能性がある

40）。心房細動患者向けのオンラ

得などについて指導にあたる心リハスタッフとの事前面

イン教育プログラム

や，冠動脈疾患患者向けの冠危談を十分に行うことが不可欠である。退院後は長年暮ら，心不全の自己管理教育プロ

してきた日常生活の場に移り，患者自身が主体的に食事

41）

険因子管理プログラム

42,43）などの遠隔教育プログラムの有用性も報告さや運動をはじめ日常生活を含む疾病管理を行っていかなれている。特に，ビデオ相談は，患者と医療従事者とのければならない現実に直面する。そのため，禁煙・節酒，双方向性であるという利点があり，信頼関係が向上する

血圧・体重管理，適度な運動，減塩，服薬継続などの一可能性があること，不安や孤独感を軽減すること，グルー

般的な生活上の注意点について説明する 47）。退院前の疾プセッションにも利用できることから有効とされてい

病管理教育や退院後生活指導は，患者の退院後の生活をる。今後の課題として，オンライングループ診療を実施

ふまえて具体的に行い，予想される問題点を可視化し，する場合には，セッションに参加する患者のプライバ

スムーズに退院後の生活に適応できるようなプランを作

シーを他の患者に向けて確保することや，事前に同意を成する。プロセスとしては，主治医による診療と指導に取得する必要性があげられる。

あたる心リハスタッフによるオンライン指導の 2 ステッ

グラム

44）

22

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

VI

表 11

患者教育

遠隔心リハにおける疾病管理・生活指導の実際

十分な問診

自宅での体調管理状況の確認

・ 主観的健康観も含めた体調の変化について，遠隔心リハごとに尋ねる
・ 運動中の自覚症状の変化についても確認する（心不全徴候の有無の確認）
血圧

脈拍

体重

・ 自己管理の一環として，自宅で血圧を測定し記録することができているかを確認する
・ 早期高血圧の有無や，季節変動などに伴う血圧の変化，飲酒翌日の血圧上昇などがな
いかを確認する・ 冠動脈疾患患者では，診察時血圧 130/80 mmHg のみならず，家庭血圧目標値（125/75
mmHg 未満）の達成状況を確認する
・ 心不全増悪による脈拍の上昇，発作性心房細動による脈拍測定のエラーなどの有無を確認する
・ 不整脈による脈拍欠損（脈拍数と心拍数の違い）について説明する

・ 心不全増悪による体重増加，低栄養状態に伴う体重減少などの変化に注意する
・ 適正体重の維持の重要性を説明する
・ 食事，運動など体重管理に必要なライフスタイルを改善し，継続できるように適切にサポートする

下腿浮腫の確認・ オンライン上で患者と一緒に下腿浮腫の有無について確認する

食事管理

・ 入院中の個別栄養指導の内容を再確認し，実際の食事内容を確認する。適宜，管理栄養士の再介入の必要性も検討する
・ 食習慣（食事時間，嗜好，偏食の有無，外食の頻度など）について把握する※摂取内容だけでなく，不規則な食事時間帯や早食いといった食生活パターンの乱れも是正する必
要がある

服薬指導

感染予防とワクチン接種
自宅での運動状況・身体活動量の確認

社会活動と仕事
禁煙・ 内服薬の飲み忘れや，飲み間違いによる残薬がないかを確認する
・ 薬剤名，薬効，服薬方法，副作用，処方通りに服薬することの重要性を説明する
・ 特に高齢者では，整形疾患など併存疾患による内服薬の変化の有無を確認する（消炎鎮痛薬など）
・ 状況に応じて一包化指示の必要性についても確認する

・ 感染症が心不全増悪因子の 1 つであることや，感染予防について説明する
・ インフルエンザ・肺炎・コロナウイルスに対するワクチン接種の有無，必要性について確認する

・ 回復期の適切な身体活動の必要性と方法を説明し，運動の頻度・内容・強度について確認する※活動計などのモニタリングシステムの使用は客観的評価として役立つ
・ 自覚症状の出現する身体活動量を NYHA 心機能分類や身体活動能力指数などの指標を用いて評価し，適切な強度と量となるよう支援する・ 活動能力に応じた適切な社会的活動を勧める
・ 病態や症状に合わせた就労環境の調整を支援する

・ 定期的に禁煙できていることを確認する
・ 家族内喫煙の有無を確認する
・ 禁煙に同意しない喫煙者や再喫煙者には，禁煙動機づけの「5R」* に準じてアプローチを続け，患者個人で禁煙をすることが困難な場合は禁煙外来や遠隔での禁煙外来の受診を勧める*5R：Relevance（関連性），Risks（リスク），Rewards（報酬），Roadblock（障害），Repetition（反復）節酒・ 適切な飲酒量と，過度のアルコール摂取の危険性について説明する

ストレスマネジメント

・ 心理精神的変化の有無を確認する（可能であるならば質問票を用いて，抑うつ，不安，タイプ D
パーソナリティの傾向を把握する）
・ ストレスマネジメントやリラクゼーション教育を行う

生活指導後藤葉一．2022 33）を参考に作表・ 適切な入浴方法について説明する
・ 性行為が心不全に及ぼす影響を説明し，心不全の程度に応じた指導を行う
・旅行中の注意事項（服薬，飲水量，食事内容，身体活動量）と心不全急性増悪の対処方法を説明する

23

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

VI

患者教育

プとなる。
また，
これらの患者教育の内容を長期にわたっ獲得が不可欠であり，そのための患者教育が重要である。

て実践していくためには，遠隔心リハ実施ごとに状況変

退院後生活での行動変容実現のために，疾病に対する化を確認し，その内容を診療録に記録する必要がある。

理解を深めるためのわかりやすい説明，教育資材の提供

そして，患者の管理状況についてチームで共有し，定期は重要であり，患者がオンラインを活かした e-learning

的にカンファレンスを行った上で，多職種の各専門職のシステムを用いて繰り返し確認することで理解を深める

立場から繰り返し指導を継続していくチーム医療的アプ

こと，そしてセルフケア促進を目標とした患者教育が期

ローチが効果的である。入院中や遠隔心リハ開始前に，待できる。海外では，患者教育資料がインターネット経急性期のみならず慢性期から生涯にわたって疾病管理を由で広く利用可能となっており参照されたい 13） 。網谷

継続していく必要があることを機会があるごとに説明

らが日本心臓リハビリテーション学会と共同で行った心し，患者の理解を得ておくことは重要である。これはそ疾患の回復期における遠隔デバイスを用いた監視下運動の後の遠隔心リハの継続意欲やセルフケア能力獲得のた療法の多施設研究 9）においても，運動療法と併行して，めの患者教育の成否の大きなポイントである。疾患や対もう一台のタブレットを使用して，疾患教育のビデオ視

象ごとの具体的な内容については各ガイドラインを参考

聴が案内された。海外の報告では，入院中に急性期心リにしていただきたいが，遠隔心リハにおける患者の生活ハに参加した患者の半数以上は，半年後には運動療法を指導や疾病管理のオンライン指導の具体的内容と注意す

まったく行わなくなってしまった一方で 48），心リハで有べき点を表 11 33）に示す。患者に運動耐容能の向上など

効な指導が行われていれば，在宅プログラムであっても，客観的な数値を用いてフィードバックを提供すること

病院やジムでの監視下プログラムであっても，1 年後のは，自己管理スキルを向上させるために有効である。

運動耐容能に差がないことが明らかとなっている 49）。こ2e-learning

れらのことからも，遠隔心リハにおける患者教育においては，e-learning システムを用いて繰り返し疾病管理指

心血管疾患の疾病管理においては，患者自身の発症・導の重要性について理解を得ることが重要である。

増悪因子の理解とともに，疾患そのものに対する知識のVII

安全性の確保の要となる 50）。通院型では運動中のイベントの確認や，イベントが起きた際の対処を遅滞なく行うことができる

1． 遠隔心リハの安全性の確保のために，患者の状が，遠隔型の場合にはその対応が難しくなり，また，対態をリアルタイムに監視できる通信環境の確保

面診療にくらべて対象者の生体情報の取得も少なくならが重要である。

ざるを得ない。心リハ医療へのアクセスが向上するとい

2． 遠隔心リハにおいては通院型心リハの運動療法

う利点と，遠隔で行うことにより発生する可能性のあると同等の安全性確保に加えて，通信に関係するリスクを勘案して，安全性を確保する必要がある。した遠隔特有の安全性に関する注意点があることにがって，遠隔心リハ導入時（前期回復期終了時）には，

留意する。

1

患者の遠隔心リハ参加の適性確認に加え，安全域を確保
した適切な運動処方を作成することが極めて重要であ

通信機能

る。

1.1

遠隔心リハを行う上でもっとも重要なことは安全性の| 通信デバイス

遠隔で使用する通信システムには，無線または有線通確保である。遠隔心リハの場合には，通院型の場合に行われる医療施設での生体情報取得の代替として，遠隔デ信などさまざまな方法があり，データ通信容量や安定性

バイスで通信機能を利用して生体情報を取得し，その情などは個々に異なる。また，やり取りする通信の情報量

報をもとに安全管理を行うため，通信機能は安全性保持によっても安定性は左右される。使用するシステムが遠24

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

VII

安全性の確保隔心リハで使用する情報のやり取りに十分な容量をもっなどのバックアップ体制は必要となる。

患者とその環境で行うことが望ましい。医療者側は同じ

2システムを利用していても，患者側の通信環境によって運動療法中の安全性を確保するために，もっとも重要

状況は変わり得るので，実際に使用するシステムを，想なものは患者の状態確認である。状態確認するタイミン

定される実施時刻に合わせて，必要な患者の生体情報がグは，セッション開始前，主運動前，主運動中，主運動

病態把握に十分な形で転送されるか確認する。その際に後，セッション終了時に分けられるが，基本的にチェッ患者が遠隔通信機器を取り扱う基本的な能力があるかとクすべき項目は通院型の心リハに準ずる。運動中の安全ているか，あらかじめ確認しておく必要がある。具体的には，遠隔心リハ導入前に「通信機能の確認」を個々の運動療法前の評価，
運動中および運動前後の体調確認

いう点についても確認し，遠隔通信機器の適切な使用が確認については前出の「IV 生体モニタリングシステム」

困難と考えられるケースでは遠隔心リハの実施を再検も参照いただきたい。

討する 51）。このような患者に関しては，本人の認知機2.1

能評価やケアギバー（家人や介護者）の協力体制の確認| 運動療法開始前

まず，運動療法開始前，遠隔心リハ開始前に医療者側なども併せて実施する。
医療者側が使用するデバイスについても同様である。

で患者の心疾患の具体的な情報を把握しておくことは，

特に 1 つのデバイスで複数の患者を管理する場合は，医外来のみならず遠隔においても極めて重要である。原疾療者側の通信の速度やデバイスの処理能力が十分対応可

患の病歴，重症度，内服薬，直近の検査所見を含めた状能であることを確認する必要がある。

態把握は重要で，原疾患の状態が不安定，あるいは比較

1.2

的急性期に近い状態，リスクが高いなどの患者に関して通信に伴うリスク，| 情報セキュリティについては遠隔の運動療法が不適切と判断されることもある。

モニタリングの実施体制としての基本構成は，計測デ

遠隔心リハで提供する運動形態の代表的なものとしてバイスとネットワーク，収集サーバーのシステムなど複エルゴメータがあるが，使用する運動機器に関連した事

数のシステムが基盤となる。遠隔心リハは通信システム

故に対する注意も必要である。たとえば，エルゴメータ

を通じて患者監視を行って運動療法を進めるものであの乗り降りに際した転倒事故は外来でも生じる可能性がり，通信は軸となる要素であるが，通信に伴う情報漏洩

あるが，遠隔も同様である。遠隔の場合には転倒予防ののリスクについて常に注意し，情報セキュリティの維持

見守りが外来の場合よりも手薄になる可能性があり，注に努めなければならない。場合によってはマルウェアの意が必要である。運動機器の使用に関する安全性が確保

不正侵入や，個人情報漏えいのリスクがある。常にそのできないと判断される症例については，より安全な運動リスクが存在することに注意することが重要である。使様式を選ぶことなどを再検討する。この点から，運動器用デバイスの継続的なアンチウイルス対策，ユーザーの疾患を有する患者においては注意を要する。また，エID とパスワードの管理などの基本的対策が求められる。

ルゴメータ以外の機器を用いて有酸素運動療法を行う

1.3

場合，あるいはレジスタンス運動を行う場合なども，| 実施中の通信障害について

遠隔で採用する運動を患者が遂行可能か，前期回復期終遠隔による監視下の運動療法中，急に通信が不安定と了時に対面にて確認したのちに遠隔のステップに進むこなったり，あるいは途絶することもあることを想定すべとが望ましい。

きである。その場合，患者の状態確認が不安定になる，運動強度や仕事率については，運動処方として遠隔心あるいは状態確認ができなくなる。そのため十分な通信

リハの開始前（前期回復期終了時）に確認しておく。運が困難となり，安全性に問題が生じかねないと考えられ動を行う環境も重要である。特に空調設備に関しては夏る場合には，運動セッションについて中止するなどの対

季の運動時に重要であり，患者の運動を行う場所の周辺応が必要となる。たとえば，映像情報など一部の情報が環境についても常に注意する。

通信不能となった場合には，状況にもよるが，患者の状

2.2

態把握がより難しくなる。また，中止の指示が患者側に| 運動前

運動開始前に，通常のオンライン診療の手順に従って伝わらない可能性もあるため，通信が不安定になった際の対応について，別系統の通信手段を確保しておくなど

本人確認を行う。続いて，運動療法が妥当であるか，体

あらかじめ用意しておく。具体的には，インターネット

調確認を行う。

回線を用いた通信だけでなく，固定電話や携帯電話での運動開始前の体調確認に関しては，外来心リハで取得通信もできるように確保して，電話で状態が確認できるする内容と同様の体調の情報（自覚症状，血圧，脈拍，25

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

VII

安全性の確保体温，必要に応じて酸素飽和度）はいうまでもないが，強調したい。運動強度を上げるなど，運動処方が変更と直前の体調確認だけでなく，直近数日程度の体調変化のなった場合，その後の明らかな体調変化がないか確認を情報も入手する。対面よりも体調変化の情報が少なくな行う。

る可能性があるので，チェックリストを作るなどして漏

2.4

| 運動中

れのないよう確認することが重要である。

2.3

| 運動後

主運動終了時には十分なクールダウンに続いて整理体操を行う。運動後の低血圧やめまいの出現に注意する。

運動療法中には運動による状態悪化がないか，運動処

運動後の状態変化も生じうるので，ある程度の時間の観方で指示された運動強度で実施しているかなど，常に状察を行う。

態把握を行うことがもっとも重要である。通院型の外来

運動後は，運動中の自覚的運動強度（Borg 指数），運

心リハで運動療法中に生じる心事故については，極めて動後の血圧，脈拍の自己測定値を報告してもらい，確認

低い確率であることが報告されている 52,53）。そのようなする。血圧，脈拍の自己測定が行えず，ケアギバーの協意味では，通院型の外来心リハと同レベルの状態確認，力も得られない場合には，遠隔心リハの適応から外れる。

3

および同様の内容の案内によって安全な運動を提供できることが予想される。実際，遠隔心リハの運動中のリス

3.1

クは外来心リハと同等であるとの報告がある 49）。運動中の中止基準としては，外来心リハを想定した中止基準を

緊急時の対応| 緊急時の対応方法の確認

循環器疾患を診療する主治医からは，遠隔心リハを実記載した日本循環器学会の「2021 年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン」を施することについて同意を得ておく必要があり，状態悪参照する 。基本的には，通院型含めての運動療法と同化時の対応についても認識を共有する。

4）

様になる。

また，心リハ中の心事故は極めて稀であるものの，実外来心リハと同様に，運動を開始する際にはストレッ際に生じた際にどのような対応をとるか，患者本人のみ

チングなどの準備運動からはじめ，主運動に先立って十ならずケアギバーを含めて，遠隔心リハ導入時に確認し分なウォームアップを行う。しかしながら，遠隔心リハておくことが必要である。緊急時には「いかに安全に医の場合には運動の場所が限られてしまい（ウェブカメラ

療施設に搬送するか」という点が重要であり，基本的にの視野内におさまる範囲など），準備運動などの対応がは救急車の要請になる。そのための準備として，患者本

不十分になる可能性があるため，医療者側からの十分な人およびケアギバーの住所，連絡先などの情報を手許に指導が望ましい。

準備しておくことが望ましい。その他，遠隔心リハで起それに加えて遠隔心リハでの中止基準として特有なもこり得るさまざまな状況を想定して，あらかじめ対応策| ケアギバーのは，ウェアラブルデバイスの故障や，通信状況の変化を検討しておくことが重要である。

などによる生体情報取得の障害である。遠隔通信機器が3.2

故障し，患者の状態が十分に確認できないと判断される

ケアギバーが傍にいる場合には，救急要請，その状態際には，運動療法の中止を検討する。
運動中のモニタリングとしては，指導にあたる心リハのケアなど含めて，対応がより迅速に行える可能性があ

スタッフが患者の外観をみることで，自覚症状，呼吸数，る。緊急時の対応を考える上では，遠隔心リハ中にケア

呼吸促拍など運動負荷が過度である徴候がないことの確ギバーも状態を把握できる状況にあることが望ましい。

認などを行うことができる。原疾患や病態により，脈拍もし，ケアギバーが近傍にいない場合には何かあった際

数（心拍数）についてはリアルタイムのモニタリングがの連絡先についてあらかじめ確認しておくべきである。

望ましい場合もある。また，期外収縮や心房細動などの患者，ケアギバー，医療者の 3 者で，患者のイベント発

不整脈症例，心拍数が上昇しやすい症例，心不全や虚血症の際の対応をあらかじめ打ち合わせておく。緊急時の性心疾患で状態がまだ不安定であることが予想される症

連絡先などをまとめた緊急時用のメモを医療者側に用意

例などでは，心電図モニタリングを検討する。詳細につしておいたり，監視ソフトに患者ごとの緊急時に必要ないては「IV 生体モニタリングシステム」の項を参照され情報を表示できるようにしておくことが推奨される。
したがって，独居で近傍にもサポートできるケアギ

たい。

バーがいない場合には，遠隔心リハの適応には慎重を期

適切な運動強度や運動量の設定は，安全な運動療法をする。

施行する上でもっとも重要であり，運動処方の重要性を26

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

VIII
資格

多職種による包括的心リハやチーム医療の実現のため度あり），指定された講習会を受講したのち認定試験にには，心リハに関する共通した目標・認識をもち，共通

合格することが条件である。2023 年 2 月時点で 7,022 名

したことばで，お互いを尊重しあってディスカッションの指導士が認定登録されている。

をする必要がある。そして，普遍的な包括的心リハの定

今後，遠隔心リハを実施するにあたり，現行の心大血着を期待し，さらに，一次予防をも目的とした運動療法

管疾患リハビリテーション料の算定可能な医療機関であなどの遂行にあたり，専門知識をもって主導的役割を担ることが条件であることから，当学会の立場としては，

う人材の育成が必要となった。

まず，心リハ指導士資格を保有している医療者が現場にそこで，日本心臓リハビリテーション学会は 2000 年

関わることが必要と考える。

に 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 指 導 士（ 心 リ ハ 指 導 士，

心リハ指導士資格取得にあたっては，日本心臓リハビ

Registered Instructor of Cardiac Rehabilitation: RICR）資 格

リテーション学会のウェブサイト（https://www.jacr.jp/

認定制度を発足させた。医師，看護師，理学療法士，臨jacrreha/）を参考にしていただきたい。

床検査技師，管理栄養士，薬剤師，臨床工学技士，臨床また，遠隔心リハを実施する際には，事前に学会の主心理士（公認心理師含む），作業療法士，あるいは健康催するオンライン診療に関する研修を修了しておくこと

運動指導士の資格を有し，心リハの経験を有し（研修制が必須である。

27

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

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29

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント

利益相反に関する開示（2020 年 9 月 〜 2023 年 8 月）
顧問

株保有 特許利益 使用料

講演料

ステートメント作成委員長
牧田

原稿料

研究費など

寄付金

第一三共，大塚製薬，フクダ電子

茂

執筆者

生 産 開 発 科 学 研 究 アペックス・インターナ
所，国立循環器病研 シ ョ ナ ル， ア ボ ッ ト メ究センター，アボッ ディカルジャパン，エム
トメディカルジャパ シー，エドワーズライフ
ン， 日 本 メ ジ フ ィ サイエンス，ジョンソン・
ジックス，日本メド エンド・ジョンソン，日
トロニック，ノバル 本ベーリンガーインゲル
テ ィ ス フ ァ ー マ，ハ イ ム， 日 本 メ ジ フ ィ
ラボコープ・ディベ ジックス，日本メドトロ
ロップメント・ジャ ニック，日本光電工業，
富士フイルム富山化学，
パン
武田薬品工業，バイオト
ロニックジャパン，ボスト ン・ サ イ エ ン テ ィ
フィックジャパン

明石 嘉浩

ブリストル・マイヤー
ズ スクイブAQuA， 小 野 薬 品 工 業，
サンメディカル技術研究所，泉工医科工業，センチュリーメディカル，テルモ，ニプロ，日本アビ
オメッド，日本新薬，日本ベーリンガーインゲル
ハイム，日本メドトロニッ
ク，フクダライフテック
東京，持田製薬

網谷 英介

伊東 春樹

三浦 伸一郎

大塚製薬，ノバル
ティス ファーマ，第一三共，興和創薬，日本ベーリン
ガーインゲルハイム，バイエル薬品，
アステラス製薬

外部評価委員森田 浩之

ノボ ノルディスク
ファーマ，興和

平田 健一

以下の構成員については申告なし

その他の
報酬

寄付講座

オムロン，損保ジャ 住 友ファーマ，アボット
パン
メディカルジャパン，大日 本 住 友 製 薬， 第 一三
共，日本メドトロニック，
ハートフロー・ジャパン，
ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン，武田薬品工業，バイエル薬品
旭化成ファーマ

第一三共，シスメッ アボットメディカルジャ アボットメディカルジャクス，テルモ，理化 パン，大 塚 製 薬，興 和，パン，日本メドトロニッ
学 研 究 所， 神 戸 薬 武田薬品工業，日本ベー ク，バイオトロニックジャ科 大 学，Japan PH リンガーインゲルハイム，パン，シスメックス
Registory
日 本メジ フィジックス，
バイオトロニックジャパ
ン，富士フイルム富山化学，ファイザー，ヤンセ
ンファーマ

執筆者：貝原俊樹，笠原酉介，木村穣，長谷川高志，横山美帆
外部評価委員：百村伸一

30

総合医学研究所

心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント
2023 年 10 月 25 日発行
編集 日本心臓リハビリテーション学会 心血管疾患における遠隔リハビリテーションに関するステートメント作成委員会

発行 特定非営利活動法人日本心臓リハビリテーション学会〒 151-0053 東京都渋谷区代々木 2-23-1-260
電話：03-6300-7977
FAX：03-6300-7966

制作

ライフサイエンス出版株式会社

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