＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

大阪南医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ イルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

電子カルテ仕様オーダ情報

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

大阪南医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医事会計診療報酬請求情報行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

大阪南医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 業務委託先、審査支払機関の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入退院名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

面会者への案内記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

大阪南医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

育成医療行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

申請状況の整理

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

大阪南医療センターで育成医療を申請した患者

記録情報の収集方法

申請書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

更正医療

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

申請状況の整理

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

大阪南医療センターで更生医療を申請した患者

記録情報の収集方法

申請状況の整理要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

過誤増減整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費の管理

記録項目

１氏名、２点数、３保険種別

記録範囲

大阪南医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

審査機関等から

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

審査増減整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費の管理

記録項目

１氏名、２点数、３保険種別

記録範囲

大阪南医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

審査機関等から

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費の管理

記録項目

１氏名、２点数、３保険種別

記録範囲

大阪南医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

審査機関等から

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

未請求整理簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費の管理

記録項目

１氏名、２点数、３保険種別

記録範囲

大阪南医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

レセプト

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療事故報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療事故報告管理

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診療経過、５病歴

記録範囲

大阪南医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

職員からの報告

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

カルテ作成

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、
６保険情報、７受診料

記録範囲

大阪南医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療契約、緊急時連絡先、債権管理

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５保証人

記録範囲

大阪南医療センターで入院した患者

記録情報の収集方法

患者又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者食提供のための食数・食数把握、患者の栄養管理に利用する。
１病棟名、２病室番号、３患者ＩＤ、４生年月日、５年齢、６性別、７身長、８体重、９病名、１０主

記録項目

治医名、１１患者氏名、１２利用者名、１３食事開
始日時、１４食種、１５主食、１６コメント、１７
加算区分

記録範囲

入院患者

記録情報の収集方法

患者の診療、主治医によるオーダー

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養指導依頼票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

主治医の指導オーダー、栄養士による指導報告書、継続指導のためのデーター記録に利用
１患者ＩＤ、２患者氏名、３生年月日、４年齢、５
診療科、６依頼者、７依頼日、８担当栄養士、９指

記録項目

示食種、１０栄養量、１１指導日、１２指導回数、
１３加算区分、１４依頼項目、１５病棟名、１６病
名、１７ＳＯＡＰ、１８身体計測値

記録範囲

栄養食事指導を受けた患者

記録情報の収集方法

患者の診療・指導要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

個人別食事配膳表

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織
大阪南医療センター診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

食事配膳内容の確認に利用

１患者氏名、２患者ＩＤ、３病棟名、４食種、５コ
メント

記録範囲

食事オーダーのあった患者

記録情報の収集方法

患者の診察、食事オーダーによる要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事変更者リスト

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

食事提供のための食事変更者・変更内容の確認に利用

１患者氏名、２患者ＩＤ、３病棟名、４食種、５コ
メント、６変更事項

記録範囲

食事オーダーにより食事変更のあった患者

記録情報の収集方法

患者の診察、食事オーダーによる要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

治験関係行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

治験に関すること

記録項目

氏名、生年月日等

記録範囲

被治験者

記録情報の収集方法

申請書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

服薬指導

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

服薬指導に関すること

記録項目

氏名、生年月日等

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

指導記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

血液製剤の使用記録に関すること

記録項目

氏名、生年月日等

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

処方

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方せん

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

処方に関すること

記録項目

氏名、生年月日等

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

処方

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理組織台帳行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

病理組織検査受付を記録するために利用

記録項目

氏名、臓器名

記録範囲

病理組織検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理組織ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

病理組織検査報告を記録するために利用

１氏名、２性別、３生年月日、４臨床情報、５組織診断、６写真画像

記録範囲

病理組織検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、病理医診断

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理組織受託検査

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

病理組織検査報告を記録するために利用

１氏名、２性別、３生年月日、４臨床情報、５組織
診断

記録範囲

病理組織検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、病理医診断

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

細胞診台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

細胞診検査受付を記録するために利用

記録項目

１氏名、２材料、３class分類

記録範囲

病理組織検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

細胞診ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

病理組織検査報告を記録するために利用

１氏名、２性別、３生年月日、４臨床情報、５class
分類、６細胞判定、７細胞診断

病理組織検査の依頼があった患者
主治医依頼情報、細胞診スクリーニング、病理医診断要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

剖検台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

解剖依頼の受付を記録するために利用

１氏名、２性別、３年齢、４細胞診断、５解剖部位

記録範囲

解剖の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理解剖記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

病理解剖報告を記録するために利用

１氏名、２性別、３年齢、４住所、５職歴、６臨床記録項目

経過、７検査データ、８臨床診断、９病理解剖診断、
１０解剖臓器記録

記録範囲

病理組織検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、病理解剖診断

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

一般細菌ワークシート

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

一般細菌検査の結果を記録するために利用

１氏名、２性別、３年齢、４診療科・病棟、５主治
記録項目

医、６臨床診断、７材料名、８塗抹結果、９培養結
果、１０前回値

記録範囲

微生物検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、微生物検査結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

抗酸菌ワークシート

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

抗酸菌検査報告を記録するために利用

１氏名、２性別、３年齢、４診療科・病棟、５主治
記録項目

医、６臨床診断、７材料名、８塗抹結果、９培養結
果、１０前回値

記録範囲

抗酸菌検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、抗酸菌検査結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査データファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

微生物検査結果を記録するために利用

１氏名、２性別、３年齢、４診療科・病棟、５主治
記録項目

医、６臨床診断、７材料名、８塗抹結果、９培養結
果、１０前回値、１１感受性検査結果

記録範囲

微生物検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、微生物検査結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

新規感染症患者リスト

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

微生物検査結果を基に院内感染管理をするために利用

１氏名、２性別、３年齢、４診療科・病棟、５主治
記録項目

医、６臨床診断、７材料名、８塗抹結果、９培養結
果

記録範囲

微生物検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、微生物検査結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

院内感染防止対策委員会、ＩＣＴ（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

脳波記録紙

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

脳波検査記録を保存するために利用

記録項目

１氏名、２脳波番号

記録範囲

脳波検査記録を保存するために利用

記録情報の収集方法

主治医依頼、診察券

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生理検査記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

各種整理検査結果を記録するために利用

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４年齢、５身長、
６検査結果

記録範囲

生理検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、生理検査結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生理検査画像

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

生理検査画像を保存するために利用

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４年齢、５身長、
６写真画像

記録範囲

生理検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生理検査台帳行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

生理検査受付を記録するために利用

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４年齢、５身長

記録範囲

生理検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生理検査一覧表行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

生理検査の検索に利用

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４年齢、５身長

記録範囲

生理検査の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

輸血処理済伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

輸血情報を記録・保管するために利用

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４性別、５血液
記録項目

型、６不規則抗体、７血液製剤番号、８有効期限

記録範囲

輸血の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

自己血払出伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

自己血輸血を記録・保管するために利用

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４血液型、５感染症、６製造番号、７有効期限

記録範囲

自己血輸血の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

自己血細菌検査結果

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織
大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

自己血輸血者の輸血感染症管理に利用

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５性別、
記録項目

６血液型、７感染症、８製造番号、９採血量

記録範囲

輸血の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、微生物検査、免疫血清検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

輸血副作用報告

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

輸血副作用の管理のために利用

１ＩＤ番号、２氏名、３血液型、４血液製剤番号

記録範囲

輸血を実施した患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

同種骨ドナー情報

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

同種骨ドナーの情報管理のために利用

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４性別、５血液型、６組織採取日

記録範囲

同種骨移植の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

同種骨移植後伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

同種骨移植記録を保存するために利用

１ＩＤ番号、２氏名、３血液型、４感染症

記録範囲

同種骨移植を実施した患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、感染症検査結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

同種骨廃棄伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

同種骨の廃棄管理するために利用

１ＩＤ番号、２氏名、３血液型、４感染症

記録範囲

同種骨移植の予定があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

輸血関連検査結果

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

輸血関連検査の記録・保管するために利用

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４性別、５血液型、６不規則抗体

記録範囲

輸血の依頼があった患者

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、検査結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

不規則抗体同定結果

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター臨床検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

不規則抗体検査の記録・保管のために利用

１ＩＤ番号、２氏名、３生年月日、４性別、５血液型、６不規則抗体

記録範囲

不規則抗体検査の記録・保管のために利用

記録情報の収集方法

主治医依頼情報、検査結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）大阪南医療センター事務部経営企画室
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学生名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター附属大阪南看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

学生（卒業）の管理・把握のため利用

１氏名、２生年月日、３学籍番号、４住所、５入学年月日

国立大阪南病院附属看護学校の学生（昭和４８年入学以降）
学生による提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先（名 称）大阪南医療センター

附属大阪南看護学校教務
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

卒業者名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター附属大阪南看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

学生（卒業）の管理・把握のため利用

１氏名、２生年月日、３卒業証書番号、４本籍地、５卒業年月日国立大阪南病院附属看護学校の学生（昭和４１年卒
記録範囲業以降）国立療養所近畿中央病院附属看護学校の学生（昭和５７年卒業以降）

記録情報の収集方法

学生による提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先（名 称）大阪南医療センター

附属大阪南看護学校教務
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 大阪南医療センター附属大阪南看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業）の管理・把握のため利用

１氏名、２性別、３学籍番号、４生年月日、５入学・
記録項目

卒業月日、６学籍の移動（退学・休学）状況、７卒
業証書番号、８本籍地、９最終学歴、職歴、１０出
欠日数、１１個人成績

記録範囲
記録情報の収集方法

国立大阪南病院附属看護学校及び国立療養所近畿中央病院附属看護学校の学生（昭和６０年以降）
学生による提出、講義、試験

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先（名 称）大阪南医療センター

附属大阪南看護学校教務
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒586-8521
大阪府河内長野市木戸東町２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号