申込書等の記入例

2024 年

電通共済生協ユアサポート㈱労連共済本部

退職者の会／退職組合員

１.ご契約内容等のご案内（退職組合員加入資格ありの場合）・・・・・・・1
２.ご契約内容等のご案内（退職組合員加入資格なしの場合）・・・・・・・2
３.職域退職届 兼 退職組合員加入申込書 ・・・・・・・・・・・・・・3
４.ＮＴＴ労組退職者の会 新規加入申込書 ・・・・・・・・・・・・・・4
５.預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 ・・・・・・・・・・・・・5
６.コンビニ払込票（「退職組合員に加入する」方の場合）・・・・・・・・6
７.コンビニ払込票（「退職組合員に加入しない」方の場合）・・・・・・・7
８.年金共済《ひろがり》年金受給報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・8
９.参考資料 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9１．ご契約内容等のご案内（退職組合員加入資格ありの場合）

退職組合員の加入※資格がある方は、「退職組合員加入資格あり」と出力されます。

【共済期間満了までの掛金】

共済
利用の有
無を判断す
る項目です

●「退職組合員に加入する方」
口座振替となります。
口座振替のお手続き完了まではご自宅に郵送されるコ
ンビニ払込票によるお支払いとなります。
（月払は毎月・半年払は 6 月）●「退職組合員に加入しない方」
ご自宅に郵送されるコンビニ払込票
で 11 月までの掛金を一括でお支払いいただきます。医療・傷害〈Ｍｙセーフティ〉にご加入の方は、翌年の 1 月まで毎月コンビニ払込票でお支払いいただきます。（月払のみ）※ 職域退職の手続きにより「出資金」が返還されます。
・出資金･･･退職組合員に加入する場合、出資金欄に記載の金額から100円（退職組合員加入のための出資金）を差し引いた金額が返還されます。
＊「半年払契約」の方は、次期契約更新時に「月払契約」に変更となります。
「年払契約」をご希望の場合は加入促進時期(共済契約の発効日１２月１日)にお申込みください。

1２．ご契約内容等のご案内（退職組合員加入資格なしの場合）

退職組合員の加入資格がない方※

は、「退職組合員加入資格あり」の表示がありません。

11月
末
までの有
効
契約です。

共済
利用の有
無を判断す
る
項目です

【共済期間満了までの掛金】
ご自宅に郵送されるコンビニ払込票で、11 月までの掛金を一括でお支払いいただきます。医療・傷害〈Ｍｙセーフティ〉にご加入の方は、翌年の 1 月まで毎月コンビニ払込票でお支払いいただきます。
（月払のみ）※ 職域退職の手続きにより「出資金」が返還されます。
・出資金･･･記載の金額が返還されます。

2３．職域退職届 兼 退職組合員加入申込書＊１枚目、２枚目をご所属の組合・組織へご提出ください。３枚目は本人控えとなります。

12243電通太郎

1 2 3 46345 6 7

N 1 2 3 4 5 6 7
24
331

5○○○090
41□□□
× × × ×× × × ×67○○○

1 2 3 4

1 2○○○
△△△

5 6 7

3 4

5 6 7

ﾃﾞﾝﾂｳ ﾀﾛｳ
電通
太郎

△△△

① 「記入日」欄…請求書を記入した日（西暦）を記入してください。

② 「組合員氏名」「氏名コード」「個人コード」「退職年月日」欄…組合員氏名、氏名コードまたは個人コードのいずれか、退職年月日を記入してください。
③ 「組織名」欄…ご所属の組合・組織を記入してください。
④ 「日中連絡先」欄…日中に連絡が取れる電話番号を記入してください。
⑤ 「加入期間」「共済利用の有無」欄…別紙「ご契約内容等のご案内」を確認のうえ、記入してください。
⑥ 「退職組合員加入の意思確認」欄…いずれかに○印を付けてください。
⑦ 「送金先金融機関」欄…銀行コード・金融機関名・支店コード・支店名・口座番号・口座名義人を記入してください。
※郵便局・ゆうちょ銀行以外の口座を記入してください。

3４．退職者の会 新規加入申込書

24

3

N 1 2 3 4 56

N 1 2 3 4 5 6 7

ﾃﾞﾝﾂｳ

ﾀﾛｳ

赤電通

太郎

枠内

64

2

6○○○

Bの項
目101を0063
ﾁﾖﾀﾞｸ ｶﾝﾀﾞｱﾜｼﾞﾁｮｳﾆﾁｮｳﾒ 101 ﾊﾞﾝﾁ記

千代田区神田淡路町二丁目 101 番地

入03

し1〇〇〇〇

090〇〇〇〇××××××××てく2ﾃﾞﾝﾂｳｷﾖｳｺ

電通

共子101-0041

長女090

****

****

千代田区神田須田町二丁目×-×

ださい①連絡先 TEL 欄…日中に連絡が取れる携帯電話番号等を記入してください。
②『緊急連絡先欄』について
・緊急連絡先は、災害時等の際に安否確認等で使用する場合があるため、できるだけ同居以外の親族等のご記入をお願いします。
・「日中の連絡先」は、緊急連絡先にご登録いただいた方の携
帯電話番号等をご記入ください。

4

５．預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書「退職組合員」または「退職者の会」に加入する場合、提出する書類です。
共済掛金等を口座振替させていただくために必要な書類です。表紙、記入例をご参照いただきご記入ください。生協本部に到着してから口座振替のお手続きが完了するまでに約２ヵ月を要しますため、速やかにご提出をお願いします。

白抜きされた太枠内の項目を記入してください。
24
ﾃ ﾞ ﾝ ﾂ ｳ

ﾀ ﾛ ｳ

電通太郎

36

電通
②○○○

1 2 3 4△△△567

1 2 3 4 5 6 7①
口座番号の訂正、押印時の注意事項

ﾃ ﾞ ﾝ ﾂ ｳ

現住所をご記入ください。

電通※金融機関については、①ゆうちょ銀行（郵便局）②ゆうちょ銀行以外の金融機関どちらか一方を記載してください。
②をご指定の場合、金融機
関名・支店名は必ずお書きください。
（コードのみ記入の場合は返却となります）

ﾀ ﾛ ｳ

太郎

101-0063

千代田区神田淡路町二丁目 101 番地
03 -○○○○-○○○○
N 1 2 3 4 5 6 7090- ××××-××××
1 2 3 4 5 6 7【お願い】・黒または青のボールペンで記入してください。
・消せるボールペンは使用しないでください。
・開設時に印鑑不要な口座をご指定の場合、印鑑照合の代わりに指定の金融機関より口座振替確認のご連絡があります。確認・同意をしていただいた後より口座振替が開始されますので必ずお手続きしてください。
5６．コンビニエンス払込票(「退職組合員に加入する方」の場合)
退職組合員に加入する方は退職後の月払・半年払掛金について口座振替となりますが、口座振替のお手続きが完了するまでの間は、職域退職の手続きをされた翌月から請求書（コンビニ払込票）をご自宅に郵送します。口座振替が開始しましたらコンビニ払込票は送付されません。
なお、NTT 労働組合退職者の会に加入された方は「入会金」もあわせてご請求いたします。

内訳はＰ．1 の「ご契約内容等のご案内」（退職組合員加入資格ありの場合）の下段「■退職組合員に加入する場合」に記載のある金額です。

SAMPLE6

７．コンビニエンス払込票(「退職組合員に加入しない方」の場合)（１）退職組合員に加入しない方は、退職後の月払・半年払掛金について、職域退職の手続きをされた翌月から 11 月までの掛金が一括の請求となり、請求書（コンビニ払込票）をご自宅に郵送いたします。
なお、NTT 労働組合退職者の会に加入された方は「入会金」もあわせてご請求いたします。
（２）医療・傷害〈My セーフティ〉については、退職以降も翌年 1 月まで毎月ご請求いたします。詳細は P．2【共済期間満了までの掛金】をご確認ください。

内訳はＰ．2 の「ご契約内容等のご案内」（退職組合員加入資格なしの場合）の下段「共済期間満了までの掛金」の「①初回のお支払い額」に記載のある金額です。

SAMPLE

7

８．年金共済《ひろがり》年金受給報告書
年金共済《ひろがり》は、会社退職（雇用終了）または満 65 歳の年度末（3 月末）をもって積立契約が終了となり、積立金を年金（据置を含む）または一時金（全部解約）として受け取るための手続きが必要です。
年金受給報告書に必要事項を記入（記入例を参照）し、退職月の 25 日までに所属組合または労連共済本部に提出してください。
「年金受給報告書」の提出が遅れた場合、「退職時の任意積立」が利用できなくなります。また手続きが滞り退職月から６ヵ月経過した場合は「全部解約」の扱い（一時金としての受け取り）となりますのでご注意ください。

①②8９．参考資料① 生命共済/火災共済・自然災害共済/交通災害共済の月払・半年払契約を減口・解約する場
合各共済の申込書で減口・解約の手続きを行ないます(下図参照)。
※退職組合員に加入する・しないにかかわらず、各共済の契約は 11 月末まで有効です。
「退職組合員に加入しない」方で、解約手続きをしない場合は「ご契約内容等のご案内」に出力されている「共済期間満了までの掛金（Ｐ．２参照）」をご請求いたします。
② 医療・傷害〈Ｍｙセーフティ〉の加入内容を変更・解約する場合
電通共済生協グループコールセンタ《0120-211-114(ガイダンスの*３)/受付時間 ＡＭ9：00～ＰＭ5：30》（土・日・祝日を除く）までご連絡ください。所定の手続書類をお送りいたしますのでご署名のうえ、同封の返信用封筒にてご返送ください。
【加入内容受付停止期間について】
キャンペーン申込書のデータ生成・印字内容との整合性をとるため、以下の期間は加入内容の変更のお手続きについて受付を停止いたしますので、あらかじめご了承ください。
●受付停止期間：加入内容変更／５月下旬～１１月末日（予定）
中途解約／10 月下旬～11 月末日（予定）（生命共済）（火災共済・自然災害共済）（交通災害共済）9