(Хавсралт 1)Ковид-19 халдварт өвчинтэй (сэжигтэй шинж тэмдэгтэй хүнийг оруулаад)Үндсэн болон эмнэлзүйн мэдээллийн судалгааны хуудасҮндсэн мэдээлэл*Таних дугаарСудалгаа хариуцсан эрүүл мэндийн газрын нэр:Судалгаа хариуцсан хүний нэр:1Судалгаа авсан огноо, цаг:онсарөдөрцагСудлах арга:□ Ярилцлага

Хариулсан хүн: □ Өөрөө □ Өөрөөс бусад → Овог нэр （□ Утсаар □ Бусад (） Ямар хамааралтай （)）

2Хариулсан хүнтэй холбогдох утас: Гэрийн утас:－Гар утас:－－－3Оношлогооны төрөл: Ковид-19 (Халдвартай нь батлагдсан/ шинж тэмдэггүй халдвар тээгч/ сэжигтэй тохиолдол)4

NESID бүртгэлийн дугаар:5Өвчтөний оршин суудаг бүсийн эрүүл мэндийн газар:6Мэдүүлэг өгсөн эмнэлгийн нэр:7Мэдүүлэг өгсөн эмнэлгийн хариуцсан эмч

8Мэдүүлсэн эмнэлгийн хаяг:9Мэдүүлэг өгсөн эмнэлгийн утас:10Мэдүүлгийг хүлээн авсан огноо11Мэдүүлгийг хүлээн авсан засаг захиргаа:12Мэдүүлгийг хүлээн авсан эрүүл мэндийн газар:13Мэдүүлгийг хүлээн авсан ажилтан:14Анх эмнэлэгт хандсан огноо:онсарөдөр15Оношлосон огноо:16Халдвартай гэж таамаглагдсан огноо:

онсар

17

Өвчин илэрсэн огноо:онсарөдөрөдөрон－сарон－өдөрсар

өдөрөдөр (настай*3-17-ыг "Халдварт өвчин үүссэнийг мэдүүлэх хуудас"-наас хуулж бөглөнө. (4-ийг NESID-д бүртгэсний дараа бөглөнө)18Өвчтөний овог нэр:19 Хүйс: Эр / Эм21Иргэншил:22 Өвчтөний хаяг:Өвчтөний утасны дугаар: Гэрийн утас－20 Төрсөн огноо:он－－Гар утас－сарсартай)23Өвчтөний И-мэйл:@Судалгаа авах үед өвчтөн ихэнх цагийг хаана өнгөрүүлдэг байсан □ Эмнэлэг,□ Гэртээ,□ Ажил/Сургууль,□ Бусад(), □ Тодорхойгүй

24Холбогдох хаяг:Утас:－－Мэргэжил/Ажлын чиглэл/Сургууль (цэцэрлэг, хүүхэд өнжүүлэх төв) г.м.:Хамгийн сүүлд ажилласан, хичээлд суусан өдөр (25онсарөдөр) (Цэцэрлэг, сургуульд явдаг бол анги, хамрагдах клубийн нэрийг тодорхой бич)Ажлын байр, сургуулийн нэр:Ажлын байр, сургуулийн хаяг:Ажлын байр, сургуулийн утас:－－Тухайн хүнээс бусад хүнтэй (асран хамгаалагч г.м.) холбоо барих хаягОвог нэр:Ямар хамааралтай:

26
Хаяг:
Утас

Гэрийн утас:－Гар утас:－－－Жирэмсэн байхҮгүй / Тийм(ЖирэмслэлтТамхи татдаг

Үгүй / Тийм(Чихрийн шижинҮгүй / ТиймАмьсгалын замын эмгэг (астма/COPD/бусад)Үгүй / Тийм(ДэлгэрэнгүйБөөрний өвчин

Үгүй / Тийм(Тийм гэж хариулсан бол: диализ хийлгэдэг / хийлгэдэггүй)Элэгний өвчин

Үгүй / Тийм(Дэлгэрэнгүй)Зүрхний өвчин

Үгүй / Тийм(Дэлгэрэнгүй)Мэдрэлийн өвчин

Үгүй / Тийм(Дэлгэрэнгүй)Цусны өвчин (цус багадалт г.м.)Үгүй / Тийм(Дэлгэрэнгүй)Дархлалын хомсдол（ХДХВ/ДОХ, дархлаа дарангуйлах эм хэрэглэдэгҮгүйг.м)/ Тийм(Дэлгэрэнгүй)Хорт хавдар (өмөн үү)(Дэлгэрэнгүй)Бусад (Үгүй / Тиймнаснаас татаж буй:долоо хоног)ш/өдөр)))Эмнэлзүйн ажиглалт г.м.

Таних дугаарӨвчний шинж тэ*Шаардлагатай бол өвчний шинж тэмдэг буй эсэх, биеийн халуун, цаг гэх мэтийн мэдээллийг оруулна.
мдэгсар өдөрсар
өдөрсарөдөрсарөдөрсарөдөрсарөдөр
Шинж тэмдэг г.м.

сарөдөрсарөдөрсарөдөрсарөдөр

Биеийн халууны дээд хэмжээ (хэм)Амьсгалын замын шинж тэмдэгХаниалгах

Тийм / ҮгүйАмьсгал давчдах Тийм / ҮгүйНус, хамар битүүрэх

Тийм / ҮгүйХоолой өвдөх Тийм / ҮгүйБөөлжис хүрэх Тийм / ҮгүйНүдний салст улайх Тийм / ҮгүйТолгой өвдөх Тийм / ҮгүйБие сульдахБусадҮе мөч, булчин өвдөх Тийм / ҮгүйСуулгах

Тийм / ҮгүйУхаан алдах

Тийм / ҮгүйБагтрах

Тийм / ҮгүйБусад
(28Тийм / Үгүй)Тийм / Үгүйсар өдөрШинж тэмдэг зэрэгсарөдөрсарөдөрсарөдөрсарөдөрсарөдөр

Амьсгалын замын ШТБиеийн халууны дээд хэмжээ (хэм)Ханиалгах

Тийм / ҮгүйАмьсгал давчдах Тийм / ҮгүйНус, хамар битүүрэх

Тийм / ҮгүйХоолой өвдөх Тийм / ҮгүйБөөлжис хүрэх Тийм / ҮгүйНүдний салст улайх Тийм / ҮгүйТолгой өвдөх Тийм / ҮгүйБусадБие сульдахҮе мөч, булчин өвдөх Тийм / ҮгүйСуулгах

Тийм / ҮгүйУхаан алдах

Тийм / ҮгүйБагтрах

Тийм / Үгүй

Бусад
(2930

Тийм / Үгүй)Тийм / ҮгүйӨвчилсөн огноо, цаг (ярилцлагаар авсан мэдээлэл)

он

сар

өдөр үдээс өмнө/хойшМэдээлэл авсан жижүүр
□ Ковид-19-ийн тадаар мэдүүлэг хүлээн авсан(Ангилал: Батлагдсан өвчтөн, Шинж тэмдэггүй вирус тээгч, Сэжигтэй, Бусад)□ Ажиглалтанд хамрагдах (Батлагдсан тохиолдлын дугаар:Овог нэр:□ Бусад (Оношлогдохоос өмнөх эмнэлзүйн байдал, эмчилгээний агуулга, бусад онц тэмдэглэх зүйл:31цаг))минут орчимТаних дугаар
Хэвтэн эмчлүүлсэн: □ Үгүй□ Тийм("Тийм" гэж хариулсан бол хэвтсэн хугацаа

Хэвтсэн эмнэлгийн нэр:сарТасаг:өдрөөссарөдөр)Эмчлэгч эмч:32Сэжигтэй тохиолдлыг бүртгэх үүрэгтэй эмнэлэг

Хамаарна / ХамаарахгүйХэвтэж буй эмнэлгийн байршил:Холбоо барих хяаг:33Цээжний рентген: Үгүй / Тийм (Дэлгэрэнгүй:34Цээжний CT: Үгүй / Тийм (Дэлгэрэнгүй:35

Амьсгалын аппарат ашигласан: Үгүй / Тийм))Өвчтөн эмнэлэгт хандснаас хойш хийсэн эмчилгээ:сар өдөр36Эмнэлгийн нэрЭмчилгээний агуулга

Тэмдэглэл (шинжилгээ, эмчилгээний үр дүн г.м.)///37Байдал өөрчлөгдсөн

Эмнэлгээс гарсан (эмнэлгээс гарсан өдөрон

сарөдөр), Нас барсан (нас барсан огнооонсарөдөр)Бусад үйл явц38Шинжилгээний хариу
Ковид-19-ийн шинжилгээ
Сорьцын агуулгаСорьц авсан огноо39

Шинжилгээний хариуШинжилгээний аргачлал

Сөрөг / Эерэг / Бусад ()Сөрөг / Эерэг / Бусад ()Сөрөг / Эерэг / Бусад ()Сөрөг / Эерэг / Бусад ()Сөрөг / Эерэг / Бусад ()Лаборатори

Ковид-19-ээс бусад шинжилгээ
Өвчин үүсгэгч бичил биет (Сорьцын)агуулга
Сорьц авсан огноо● Микробиологийн шинжилгээ

Хийгээгүй / Хийсэн / МэдэхгүйХийсэн тохиолдолд● Эсрэг биетийн шинжилгээ40ШинжилгээнийаргачлалШинжилгээний хариу

Сөрөг / Эерэг (нянгийн нэр:)Сөрөг / Эерэг (нянгийн нэр:)Сөрөг / Эерэг (нянгийн нэр:)Сөрөг / Эерэг (нянгийн нэр:)Хийгээгүй / Хийсэн / Мэдэхгүй

Томуугийн вирус

Сөрөг / ЭерэгRS вирус

Сөрөг / Эерэг

Адено вирус

Сөрөг / Эерэг

Стрептококк пневмони

Сөрөг / ЭерэгЛегионелл

Сөрөг / Эерэг● Бусад шинжилгээ
Өвчин үүсгэгч бичил биет ()Сөрөг / Эерэе / Бусад ()Өвчин үүсгэгч бичил биет ()Сөрөг / Эерэе / Бусад ()Өвчин үүсгэгч бичил биет ()Сөрөг / Эерэе / Бусад ()Чөлөөт тэмдэглэлЛаборатори