2025()

Application Guide for Admission
to
CHIBA INSTITUTE OF SCIENCE Intensive
Japanese Language Program

IJLP

Kake Educational Institution
CHIBA INSTITUTE OF SCIENCE
Admissions officeContents

2025 年度 留学生別科入試要項

建学の理念･･･････････････････････････････････････････････････

02

千葉科学大学 留学生別科とは･･･････････････････････････････

02

出願資格･････････････････････････････････････････････････････

03

入試日程 募集人員･･･････････････････････････････････････････

04

選抜方法･････････････････････････････････････････････････････

04

入学検定料･･･････････････････････････････････････････････････

05

合否通知について･････････････････････････････････････････････

05

留学生別科学費について･･････････････････････････････････････

05

出願書類･････････････････････････････････････････････････････

06

受験上の注意･････････････････････････････････････････････････

07

入学手続きについて･･･････････････････････････････････････････

07

成績の開示について･･･････････････････････････････････････････

08

入国後の住居について････････････････････････････････････････

08

個人情報の取り扱いについて･･････････････････････････････････

08

試験会場について･････････････････････････････････････････････

巻末◆提出書類 記入例（巻末綴込）
提出用 出願シート様式

1

建学の理念◆◆ 建学の理念 ◆◆ひとりひとりの若人が持つ能力を最大限に引き出し、技術者として社会人として社会に貢献できる人材を養成する。

千葉科学大学

留学生別科とは● 目 的
千葉科学大学又は他の日本の高等教育機関に入学を希望する者で、高等教育機関における講義を理解するに足る日本語の能力に欠ける者に対し、日本語を教授し、併せて日本事情・日本文化に関する理解を深めさせることを目的とする。

● 修了要件
留学生別科に１年以上在学し、次の修了要件をすべて満たし、かつ、別に定める修了試験に合格した者に対し、「修了証書」を授与する。
(1) 修得単位数が 40 単位以上
(2) 出席率が 80％以上(3) 日本語能力が高等教育機関で受講が可能である水準に達していること（原則として日本語能力試験Ｎ３以上に合格）(4) 公的な義務をすべて果たしていること● 履修科目と単位
科 目
日本語Ⅰ（文型・文法Ａ,Ｂ,Ｃ,Ｄ）
日本語Ⅱ（聴解Ａ,Ｂ,Ｃ,Ｄ）
日本語Ⅲ（会話Ａ,Ｂ,Ｃ,Ｄ）
日本語Ⅳ（漢字・語彙Ａ,Ｂ,Ｃ,Ｄ）
日本語Ⅴ（作文Ａ,Ｂ,Ｃ,Ｄ）

単位
各４
各２
各２
各２
各２

科 目
日本語Ⅵ（読解Ａ,Ｂ,Ｃ,Ｄ）
日本語Ⅶ（試験対策Ａ,Ｂ,Ｃ,Ｄ）
情報科学（Ａ,Ｂ,Ｃ,Ｄ）
総合学習（Ａ,Ｂ,Ｃ,Ｄ）

単位
各２
各４
各２
各４

（注 1）授業がある日は、週 5 日間：月曜日～金曜日（注 2）授業時間は、9：05 ～ 14：40 （ただし授業内容によっては 18：10 までの日もある）。
（注 3）初級・初中級・中級の３クラス編成である。

● 特 色(1) 在籍したことがある国々：アメリカ・イスラエル・韓国・コンゴ・スリランカ・タイ・台湾・中国・ネパール・パキスタン・フィリピン・ブラジル・ベトナム・マレーシア・ミャンマー・ロシア・インドなど(2) 銚子市国際交流協会に参加し、いろいろな日本文化を楽しめます。
・Zoom によるオンライン茶話会サロンを楽しむ
・地元の小学校から 65 歳以上の方が通う千葉県生涯大学校まで幅広い交流
・遠足（津波避難訓練）や銚子のまち歩き（避難所の確認）
・花見、七夕、書初め、初詣、茶道(3) 資格外活動（アルバイト）、健康保険、年金、確定申告など多方面から支援します。
(4) 千葉科学大学へ進学をすれば、入学金が免除されます。大学進学後も、奨学金取得や就職まで手厚く相談にのりサポートします。
(5) 日本語スピーチ作文指導が特長で、毎年、各種大会で入賞者を出しています。「日本語・日本文化コース」と、「技術者入門コース」を併設し、国費留学生を積極的に受け入れています。

2

出願資格
日本の国籍を有しない者、かつ、日本国の永住許可を得ていない者で、入学時（春学期入学の場合は2025 年 4 月）までに「留学ビザ」等を取得でき、次に掲げる基礎資格に該当する者(1) 基礎資格
次のいずれかに該当すること。
ア 外国において、学校教育における 12 年の課程を修了した者（注１）
イ アに準ずる者で、文部科学大臣の指定した者（注２）
ウ スイス民法典に基づく財団法人である国際バカロレア事務局が授与する国際バカロレア資格を有する者
エ ドイツ連邦共和国の各州において大学入学資格として認められているアビトゥア資格を有する者
オ フランス共和国において大学入学資格として認められているバカロレア資格を有する者（注 1）「12 年の課程」には、我が国の学校教育法に基づく課程によるものも含まれる。
（注 2）「アに準ずる者で、文部科学大臣の指定したもの」には、次に掲げる者等が該当する。
① 外国において、学校教育における 12 年の課程を修了した者と同等以上の学力があるかどうかに関する当該国の検定（国の検定に準ずるものを含む）に合格した者で、18 歳に達した者② 外国において、高等学校に対応する学校の課程を修了した者（これと同等以上の学力があるかどうかに関する当該国の検定に合格した者を含む）で、次に掲げる教育施設等において我が国の大学に入学するための準備教育を行う課程を修了し、かつ、18 歳に達した者
東京外国語大学留学生日本語教育センター
大阪大学日本語日本文化教育センター
日本学生支援機構東京日本語教育センター
日本学生支援機構大阪日本語教育センター
中国赴日本国留学生予備学校（中華人民共和国吉林省） 等
カ 本学において、上記ア～オと同等以上の資格があると認めた者(2) 出願要件
日本語能力において日本語能力試験 N５以上あるいは、次に該当すること。
留学生別科「日本語教育の参照枠」における A1 相当以上の日本語能力を有している者※A1 相当以上については、法務省ウェブサイト内「日本語教育機関へ入学するための日本語能力について」（https://www.moj.go.jp/isa/applications/resources/nyuukokukanri07_00159.html）を確認してください。
―留意事項―● 提出書類により、出願資格の有無が審査されるが、出願資格が無いと認められた者には、提出書類を返却する。
● 日本国内の他の日本語教育機関で在籍した期間が、千葉科学大学留学生別科入学前までに 1 年を超えていないこと。

3

入試日程

募集人員

● 入試日程
本入試は次の日程で実施します。
【留学生別科入試】
選抜区分

願書受付期間（消印有効）

入試日

合否発表日

入学手続締切海外

2024 年 10 月 21 日（月）～11 月 7 日（木）11 月 30 日（土）12 月 6 日（金）2025 年3 月 31 日（月）国内Ⅰ期

2024 年 10 月 21 日（月）～11 月 7 日（木）11 月 30 日（土）12 月 6 日（金）2025 年1 月 23 日（木）国内Ⅱ期2025 年 1 月 20 日（月）～ 2 月 6 日（木）2 月 28 日（金）3 月 14 日（金）2025 年3 月 31 日（月）※ 出願状況により、試験日程を変更する場合があります。詳細については、入試広報部（日本語）または、上海事務所、海外交流センター、海外エージェントにお問い合わせください。

● 募集人員
科目
留学生別科

コース
・日本語・日本文化コース
・技術者入門コース

人数
40 名

選抜方法
評価の観点とその内容
内容：書類の正当性の確認
書類審査 例） 独立行政法人国際交流基金並びに公益財団法人日本国際教育支援協会の実施する「日本語能力試験」のＮ５レベル以上又はそれに準ずる日本語能力を有することを示す証明書の有無
筆記試験 範囲：「日本語能力試験」Ｎ２～Ｎ５ 方式：選択式及び記述式（60 分） 持参：身分証明証・筆記具
内容：出願書類と筆記試験の解答に関する質疑応答
目的：日本語における「聞く」力と「話す」力の検証
海外はオンライン面接
方法： 国内は銚子会場にて実施（注） 日本語能力については、以下に示す基本的な日本語が理解できること。
a 「ひらがな」、「カタカナ」が自由に読み書きできる。
b 日常生活でよく使われる語句で簡単な漢字を混ぜて書かれた定型的な文章を読んで理解できる。
c ゆっくり話される短い会話から必要な情報を聞き取れる。
面 接● 時間割・試験会場・出願方法
日本国内在住者
日本国内在住者が受験する場合は、銚子会場（千葉科学大学マリーナキャンパス）となります。時間割については出願後、入試広報部からお知らせします。
海外居住者
海外居住者が受験する場合は、上海事務所もしくは海外交流センター、海外エージェントにお問い合わせください。時間割・試験会場については出願後に上海事務所もしくは海外交流センター、海外エージェントを通じて入試広報部からお知らせします。
4

入学検定料
入学検定料

6,000 円

留学生別科入試

一注意事項一■ 試験当日、入学検定料と引き替えに領収印を押した受験票を発行する。
■ 欠席した場合や、不合格の場合も入学検定料は返金しない。

合否通知について● 合否発表について
合否発表は以下方法で行います。
(1) 合格者への通知
合格者には合格通知書及び入学手続き書類を郵送します。合格発表日に発送しますので、地域によっては配達されるまでお時間がかかる場合があります。また、インターネットによる合否案内はありません。
(2) 不合格者への通知
不合格者にも通知書を発行します。

留学生別科 学費について
留学生別科学費（以下と併せて教材費・日本事情研修費６０，０００円［入学時］）

コース

入 学 金

日本語・日本文化コース
技術者入門コース

授 業 料

合

計

春 学 期

秋 学 期

50,000 円

300,000 円

300,000 円

650,000 円

50,000 円

380,000 円

380,000 円

810,000 円（１） 入学金を含む学納金の納入は在留資格「留学」の在留資格認定証明書発行後の一括納入としている。
（２） 一度納入された入学金はいかなる理由があろうと返還しない。
（３） 上記の学納金の他に留学生寮入寮希望者は（家賃１年分、保証金、保険料）327,000 円が必要となる。
（４） 合格者には、来日までの学習内容、持ってくるものなどについての資料を送付する。
（５） 費用の支払方法、支払先等は合格通知と共に送付する資料の指示に従うこと。なお、銀行等の振り込み手数料は各自負担。
（６） 入学宣誓式までに｢出入国管理及び難民認定法｣による｢留学｣の資格が取得できない者は、原則として入学資格を失う。

5

出願書類
上海事務所、もしくは、本学園の海外交流センター等海外拠点等に入学願書と卒業証明書などの必要書類を同封して提出してください。

入学願書(1) No.01-1〜4

出願者本人が日本語で正確に記入すること。
記入すべき箇所はすべて記入し、該当がない箇所には【該当なし】と記入すること。顔写真(サイズ 4㎝×3 ㎝)を添付すること。

(2) NO.01-5

自己アピールを含む別科を志望した理由（600 字程度）。
出願者本人が日本語で丁寧に記入すること。

(3) 成績証明書(原本)

学校教育 12 年の課程における最終学歴の成績証明書又は成績見込み証明書を提出すること。それ以上の学歴のある者は最終学歴の成績証明書（1 年毎の成績が記載されているもの）も併せて提出すること。
【日本語以外の言語の場合は、日本語訳を添付すること】(4) 卒業証明書（原本）

学校教育 12 年の課程における最終学歴の卒業証明書または卒業見込み証明書を提出すること。
それ以上の学歴のある者は最終学歴の卒業証明書も併せて提出すること。
【日本語以外の言語の場合は、日本語訳を必ず添付すること】

志望理由書

最終出身校（高等学校、大学、日本語学校等）の長又は担当教員による推薦書。本推薦書を提出で加計学園 外国人留学きない方は、最終出身学校が作成、発行した理由書を提出すること。
生選抜 推薦書(5) NO.2【日本語以外の言語の場合は、必ず日本語訳を添付すること】※推薦書、理由書どちらも提出できない場合は本学入試広報部まで電話にて必ず間い合わせること。

(6) 日本語能力証明書

日本語学校

日本語力を証明する公的な書類を 1 点以上提出すること。
【日本語能力試験 JLPT、実用日本語試験 J.TEST などの受験記録（成績証明書）】(7) 出席・成績証明書

日本語学校の在籍記録（出席証明／成績証明書）を提出すること。

(8) 身分証明書（コピー）【国内在住】①パスポートの写し（写真が貼ってあるページ）を提出すること。
②在留カードの表裏写しを提出すること。
【海外在住】
パスポートの写し（写真が貼ってあるページ）を提出すること。

6

受験上の注意(1) 試験室への入室開始時刻について海外会場は上海事務所、もしくは、本学園の海外交流センター等海外拠点を通じて別途詳細を通知します。国内会場は別途個別に通知します。
(2) 試験室には必ず指定時刻までに入室し、指定された座席に着席してください。
(3) 遅刻した場合は、試験開始後 30 分以内に限り受験を認めます。
(4) 試験日前では、試験会場の下見として建物内に入ることはできません。下見が必要な場合は建物の場所を確認するにとどめてください。
(5) 試験会場は、駐車場がない場合がありますので公共の交通機関等をご利用ください。
(6) 出願書類や面接時の虚偽、監督者の指示や注意事項に従わない場合、受験を無効とすることがあります。
また、入試後に発覚した場合には、合格や入学手続後であってもこれを取り消すことがあります。

入学手続きについて
合格者には、合格通知書とともに入学手続きに関する書類等を送付します。受領後は指示に従って入学手続きを行ってください。未入国の方で在留資格(留学)取得される場合 「入学手続と入国」には、早くとも 1 ヶ月、遅い場合４ヶ月以上かかることがあります。入学式（秋学期入学者は指定の期日）に出席できるよう十分に余裕をもって手続きを進めてください。入学は、原則として入学手続きを滞りなく行い、入国し、入学式の宣誓署名（秋学期入学者は入国後、大学で諸手続きの完了）をもって確定となります。
なお、以下の期限までに入学手続きを完了していない場合は入学することができませんので注意してください。
入学手続きの流れ 【 「在留資格(留学)」について、大学に代理申請を依頼する場合】
実施者

事 項
合格通知書に同封された「在留資格認定証明書の申請書」、「経費支弁書」に必要事項① 合格者を記入し、「経費支弁を証明する書類(原本)」と同封して期日までに大学に返送する。
②
大学
在留資格認定証明書の申請を東京入国管理局に行う。※③【在留資格認定証明書】が発行される。
「在留資格認定証明書の写し」「入学許可書の写し」が大学から送られてくるので、書類を④ 合格者 受け取り次第、「入学手続き金」を支払う。入学手続きの支払い方法については、必ず合格通知書に同封される資料を確認してください。
入学手続き金が支払われたことを確認し、問題なければ「在留資格認定証明書」「入学許⑤
大学可書」それぞれの原本を受験生に送る。
大学から送られた「在留資格認定証明書の原本」「入学許可書の原本」を受け取り、所在⑥ 合格者
国の日本大使館(領事館)でビザを発行してもらう。
⑦ 合格者 送られてきた書類を持って母国の日本国大使館（領事館）で査証を発行してもらう※国や地域によって、提出書類の不明点についての説明資料や追加資料の提出が発生する場合、在留資格認定証明書の発行まで４ヶ月程度かかります。
入試区分
海外
国内Ⅰ期
国内Ⅱ期

手続期限
2025 年3 月 31 日（月）2025 年1 月 23 日（木）2025 年3 月 31 日（月）手続内容
入学金、授業料（春学期授業料）、教材費・日本事情研修費（年間 60,000 円）を一括納入してください。
納付金等の詳細は５ページを参照してください。

◆ 注意 ◆(1) いったん納入された入学金はいかなる理由があっても返還しません。
(2) 海外の銀行からの送金による手続きの際は、必ず日本円で 5,500 円の手数料を上乗せしてください。
過不足が発生した場合は入学後、返金または追加徴収で対応します。
(3) ATM（現金自動預入支払機）からの振り込みやネットバンキングなどの振込依頼書を利用しない振り込
みは本人確認が困難となるため、絶対にしないでください。
(4) 入学手続きは期限を厳守してください。振込日が締切日当日の場合は、銀行窓口にてその日の打電となるか必ず確認してください。
7

成績の開示について
私費外国人留学生入試では、成績の開示は行いません。

入国後の住居について
千葉科学大学は、新規に入国された方の留学生活支援のため、在学中の滞在先となる留学生寮（部屋数制限有り）を紹介しています。居住先は住民登録に必要となりますので、合格発表後には、必ず以下グローバルセ
ンターまで連絡してください。
・ 寮費は 1 年間で 327,000 円（入居前に一括で納付）
・ 寮は各自が使用する個室と、ダイニングキッチン、バス、トイレがあります。
・ 2 名（男女別）が一緒に生活し、生活環境整備を同居人同士で行います。
・ エアコンは全部の部屋に設置されています。
・ 光熱水費、インターネット費、健康保険料は寮費に含まれていないので各自で支払いしてください。
・ 土足禁止です。
※上記留学生寮についての情報は 2024 年 4 月現在のものです。寮費、部屋の仕様等については合格通知書に同封した書類を必ず確認してください。
【連絡先】
千葉科学大学 グローバルセンター
TEL 0479-30-4649
E-mail intl@ml.cis.ac.jp【連絡期限】
2024 年 12 月 23 日（月）まで

個人情報の取り扱いについて
出願及び入学手続きに際し、お知らせいただいた住所、氏名、電話番号等の個人情報は、入試、合否発表、入学手続き、入学前教育、入学者選抜研究と、これらに付随する入試に関する資料の作成を行うために利用します。合格者の入学後の教務関係（学籍･就学指導等）、学生支援関係（健康管理、在留資格の更新、奨学金申請等）、及び就学上の配慮を希望した場合も利用します。なお、高大連携の観点から修学状況及び卒業後の進路などについて出身学校等に情報提供することもあります。これらの個人情報は、本学が責任を持って管理し、目的以外の用途には使用いたしません。

8

提出書類 記入例

2025年4月入学
No.01-1

加計学園 外国人留学生選抜 入学願書

記入例※

Kake Educational Institution Admission Application for International Students

試験地

受験番号

Examination site

※

機関の印

Examinee #Institution seal

※Leave this blank.
※印は記入しないでください。
■出願者本人が日本語で記入すること。 Applicant must personally complete the application form in Japanese.

カタカナ

写真

チバカガク タロウ

Head Photo

Katakana Character

漢字

志願者氏名
Name of Applicant

半身脱帽正面向漢字名がなければ、空欄

Displaying frontal view offace No headwear
No background

千葉科学 太郎

Chinese Character

ｻｲｽﾞ(ﾀﾃ4㎝×ﾖｺ3㎝)

英字（パスポート表記）

最近3ヶ月以内撮影
Taken within the last
three month

4㎝ height X 3㎝ width

TARO CHIBAKAGAKU

Roman Alphabet(as written in your passport)

2003 年 10月 10日（

生年月日
Date of Birth

Year

Month

Day

18才）

性別

男／女

配偶者

無／有

Sex

Male/ Female

Marital Status

Single/Married

Age

Postal code：

住所
Present Address

TEL：

国籍

FAX：

E-mail Address：

出生地

United States of America

Nationality

Los Angeles

Place of Birth■受験希望先大学および入学区分に○をすること。 Select (○) university and program.
大学

Select

入学区分

Select

入学区分

Select

University○

Admission Type○

Admission Type○

岡山理科大学○

留学生別科

Okayama University of Science

Intensive Japanese Language
Program (IJLP)

倉敷芸術科学大学

Japanese Language/Japanese Culture
Course

技術者入門コース
Engineer Introduction Course

Kurashiki University of Science and the Arts

千葉科学大学

日本語・日本文化コース○

Chiba Institute of Science■受験する入試区分に○をし日程を記入すること。 Please complete the section below.
Select○

入試名
Exam Name○

入試日Exam Date

留学生別科
20ｘｘ年/yr

ｘｘ 月/mo■保護者の連絡先 Emergency contact in home country
氏名
Name

HANAKO CHIBAKAGAKU

年齢
Age

50

出願者との関係
Relationship

本国住所 Postal code：
Present
Address

電話番号
Telephone

国番号 Country Code

市外局番 City Code

番号 Local Number

携帯電話番号
MobileMOTHER○2025年4月入学
No.01-2■学歴 Educational background※通学したすべての学校を年代順に記入すること※List in chronological order all schools attended.

学校名

所在地

Name of School

Address

小学校 Choshi Elementary School

3 shiomi-cho, choshi city,chiba

2008年 9月

3 shiomi-cho, choshi city,chiba

2013年 9月

3 shiomi-cho, choshi city,chiba

2016年 9月 2020 年 7月

Elementary School

中学校

Choshi Middle School

Junior High School

高等学校

Choshi High School

Senior High School

入学年月

卒業年月

Date of Entrance Date of Graduation Years Attended

Year

Year

専門学校

Year

年

Advanced Vocational School

Year

短期大学

年

Junior College

Year

大学

年

2013年 7月

Month

Year

大学院

年

Graduate School □Master/□Doctor

Year

その他

年

Other

Year

年
Year

最終学歴 Last School Attended（日本語学校は除く not Japanese language school）
Choshi High School

5

Month

2016 年 7月

Month

Year

Month

Year

月

Year

月

Year

月

月
Month

月
Month

年
Year

月

月
Month

年

Month

Year

月

月
Month

年

Month

Year

月

月
Month

年

Month

Year

4

Month

年

Month

3

Month

年

Month

別に提出する最終学歴を証明する書類と矛盾しないよう注意Year Month

University

修学期間

月
Month

修学状況 Status of Enrollment☑卒業 □在学 □中退
Graduated In school Withdraw

卒業または卒業見込み年月日

所在地

Postal code 288-0025

School Address

3 shiomi-cho, choshi city, chiba

Date of graduation

2020

TEL: +81 479 30 4500

年
Year

7 月
Month

■職歴 Employment Record ※該当者のみ記入 If applicable
勤務先

会社住所

仕事内容

勤務期間

Place of Employment

Full Company Address

Job Title

Period of Employment■兵役の有無 Military Service ※該当者のみ記入 If applicable
有 ※Required×※兵役有の場合のみ記入 Only if required

無

兵役満了

兵役未終了

Not required

Completed

Not completed

年

月

Year

Month

～
年
年

月
月

Year

Month

～
年
年

月
月

Year

Month

～
年

月

2025年4月入学
No.01-3■日本への入国歴 Past Entry into Japan / Past Stays in Japan
滞在期間
Period of Stay
Year
Month Day

滞在先

入国した理由在留資格

City in Japan Where You StayedPurposeStatus of
Residencefrom 2019 年

8月

3日 北海道to年

8月

14日 Hokkaido

from

年

月

日

to

年

月

日

from

年

月

日

to

年

月

日

観光
Siteseeing

観光
Tourist visa

■技能実習生としての来日歴 Have you resided in Japan as a "Trainee"?
有

×

Yes

■旅券 Passport Information

無No※旅券所有者のみ記入 Passport holder only

旅券番号
Passport Number

発行年月日

年

月

日

有効期限

Date of Issue

Year

Month

Day

Date of Expiration■現在の在留資格 Present Visa Status
査証

年
Year

月

日

Month

Day

月

日

Month

Day

※現在，日本在住者のみ記入 Residents in Japan only

Visa Status
来日年月日

年

月

日

有効期限

Date of Entry

Year

Month

Day

Date of Expiration

年
Year■在留資格認定証明書およびビザの申請歴について【重要】
Past Record of Certificate of Eligibility Applications and Visa Issuances

必ず、いずれかにチェックをいれてください。

【IMPORTANT：All applicants must complete the sections below】

在留資格認定証明書交付申請書およびビザ発給申請歴について，以下にチェック印をつけること。
Check the boxes below and fill out the required information in detail regarding past Certificate of Eligibility applicationsand visa issuances.

①過去に在留資格認定証明書，ビザ共に申請した経歴はない。
I have never applied for a Certificate of Eligibility or a visa in the past.

②過去に在留資格認定証明書を申請した結果，交付され，ビザ発給申請の後，ビザも発給された。
I have applied for and was issued a Certificate of Eligibility in the past and was also issued a visa upon application.

③過去に在留資格認定証明書を申請した結果，不交付となった。
I applied for a Certificate of Eligibility in the past, but was denied.

④過去に在留資格認定証明書を申請した結果，交付されたが，ビザ発給申請の後，ビザが発給されなかった。
I applied and was issued a Certificate of Eligibility in the past but was denied issuance of a visa upon application.
※上記③④に該当する場合は必ず「不交付理由書」に必要事項を記入し，補足資料と共に提出すること
If you checked boxes ③ ④, please write a statement regarding your visa history, particularly a detailed explanation for any
denial and include all documentation.

2025年4月入学
No.01-4■日本語学習歴

Japanese Language Background

日本語学習機関名

所在地

学習期間

Name of Japanese Language School

Address

Reiwa Japan Language School

3 shiomi-cho, choshi city,
chiba

From

Duration

2019年
Year

9 月～

2020年

Month

Year Year
Month Month

年
Year

Month

出願時までの総学習時間

使用教科書
Name of textbook

Examination for Japanese University Admission for International Students

年月Japanese Language
Proficiency Test

□ 受験したことがある Test taken■ 受験したことがない Test not taken■ 受験したことがある Test taken□ 受験したことがない Test not taken

受験月

年

月

Test month

Year

month

□N1

□N2

□ 合格

受験月

2020 年

Test month

Year

点数
Score

□A-Cレベル
month
A-C level

Other Test

受験月

年

月

□ 合格

Test month

Year

month

Pass

□D-Eレベル
D-E level

□ 不合格

点数

Fail

Score

□ 不合格

点数

Fail

Score

Pass

□ その他の日本語試験

□N4

Fail

9月

□ 合格

□N3

□ 不合格

Pass

■ J.TESTYear Year
Month Month

受験番号■日本語試験結果 Japanese Language Test Results□ 日本語能力試験

月

みんなの日本語■日本留学試験（EJU）

受験月

3月

年

月～

Number of hours of instruction completed until application

200 時間 Hours

Until

□N5

■F‐GレベルF-G level250）

試験の名称（Name of Test

■英語能力 English Language Proficiency

別に提出する証明書類と矛盾しないよう注意する

英語能力を自己評価のうえ，チェック印をつけること
Check the box that you feel best matches your English language ability.

□ 優/Native □ 良/Fluent ■ 可/Understandable □ 不可/Not fluent

私は，貴大学の受験生として出願するにあたり，入試要項の内容を理解した上で必要出願書類を作成し，記載内容に偽りのないことを誓約いたします。
I have carefully read and I understood the Examination Requirements for your University and have personallyprepared all required forms and documents accurately and truthfully.

2024 年
Year

9月
Month

7日
Day

志願者氏名
Name of Applicant

TARO CHIBAKAGAKU

印
Signature2025年4月入学
No.01-5■志望理由
テーマ：受験する大学の志望理由および卒業後の計画
Theme：Reason(s) you are applying to this university and plans after graduation.

以上について，600字以内の日本語で自由に書きなさい。

※必ず本人が自筆で記入すること。

Write about the theme above in Japanese in 600 characters or less. ※Must be written by applicant in his/her own handwriting.

100

200

300

400

500

600

提出用 出願シート様式

2025年4月入学
No.01-1

加計学園 外国人留学生選抜 入学願書
Kake Educational Institution Admission Application for International Students

試験地

受験番号

※

Examination site

※

機関の印

Examinee #Institution seal

※Leave this blank.
※印は記入しないでください。
■出願者本人が日本語で記入すること。 Applicant must personally complete the application form in Japanese.

カタカナ

写真
Head Photo

Katakana Character

志願者氏名
Name of Applicant

半身脱帽正面向漢字

Displaying frontal view offace No headwear
No background

Chinese Character

ｻｲｽﾞ(ﾀﾃ4㎝×ﾖｺ3㎝)

英字（パスポート表記）

最近3ヶ月以内撮影
Taken within the last
three month

4㎝ height X 3㎝ width

Roman Alphabet(as written in your passport)

生年月日

年

Date of Birth

Year

月

日（

Month

Day

才）

性別

男／女

配偶者

無／有

Sex

Male/ Female

Marital Status

Single/Married

Age

Postal code：

住所
Present Address

TEL：

FAX：

E-mail Address：

国籍

出生地

Nationality

Place of Birth■受験希望先大学および入学区分に○をすること。 Select (○) university and program.
大学

Select

入学区分

Select

入学区分

Select

University○

Admission Type○

Admission Type○

岡山理科大学○

留学生別科

Okayama University of Science

Intensive Japanese Language
Program (IJLP)

倉敷芸術科学大学

Japanese Language/Japanese Culture
Course

技術者入門コース

Kurashiki University of Science and the Arts

千葉科学大学

日本語・日本文化コース

Engineer Introduction○

Chiba Institute of Science■受験する入試区分に○をし日程を記入すること。 Please complete the section below.
Select○

入試名
Exam Name

留学生別科

入試日
Exam Date

年/yr

月/mo

■学部および大学院志願者のみ記入すること。
Undergraduate applicants and graduate candidates must complete the section below.

志望学部･研究科

志望学科･専攻

Desired Program

Desired Department■保護者の連絡先 Emergency contact in home country
氏名

年齢

出願者との関係

Name

Age

Relationship

本国住所 Postal code：
Present
Address

電話番号
Telephone

国番号 Country Code

市外局番 City Code

番号 Local Number

携帯電話番号
MobileCourse2025年4月入学
No.01-2■学歴 Educational background※通学したすべての学校を年代順に記入すること※List in chronological order all schools attended.

学校名

所在地

Name of School

Address

入学年月

卒業年月

修学期間

Date of Entrance Date of Graduation Years Attended

小学校

年

Elementary School

Year

中学校

年

Junior High School

Year

高等学校

年

Senior High School

Year

専門学校

年

Advanced Vocational School

Year

短期大学

年

Junior College

Year

大学

年

University

Year

大学院

年

Graduate School □Master/□Doctor

Year

その他

年

Other

Year

年
Year

最終学歴 Last School Attended（日本語学校は除く not Japanese language school）

月
Month

月
Month

月
Month

月
Month

月
Month

月
Month

月
Month

月
Month

月
Month

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

修学状況 Status of Enrollment□卒業 □在学 □中退
Graduated In school Withdraw

卒業または卒業見込み年月日

Postal code

所在地

Date of graduation

School Address

年
Year

TEL:

月
Month

■職歴 Employment Record ※該当者のみ記入 If applicable
勤務先

会社住所

仕事内容

勤務期間

Place of Employment

Full Company Address

Job Title

Period of Employment■兵役の有無 Military Service ※該当者のみ記入 If applicable
有 ※Required※兵役有の場合のみ記入 Only if required

無

兵役満了

兵役未終了

Not required

Completed

Not completed

年

月

Year

Month

～
年
年

月
月

Year

Month

～
年
年

月
月

Year

Month

～
年

月

2025年4月入学
No.01-3■日本への入国歴 Past Entry into Japan / Past Stays in Japan
滞在期間
Period of Stay
Year
Month Day

from

年

月

日

to

年

月

日

from

年

月

日

to

年

月

日

from

年

月

日

to

年

月

日

滞在先

入国した理由在留資格

City in Japan Where You StayedPurposeStatus of
Residence■技能実習生としての来日歴 Have you resided in Japan as a "Trainee"?
有

無

Yes

No

■旅券 Passport Information※旅券所有者のみ記入 Passport holder only

旅券番号
Passport Number

発行年月日

年

月

日

有効期限

Date of Issue

Year

Month

Day

Date of Expiration■現在の在留資格 Present Visa Status
査証

年
Year

月

日

Month

Day

月

日

Month

Day

※現在，日本在住者のみ記入 Residents in Japan only

Visa Status
来日年月日

年

月

日

有効期限

Date of Entry

Year

Month

Day

Date of Expiration

年
Year■在留資格認定証明書およびビザの申請歴について【重要】
Past Record of Certificate of Eligibility Applications and Visa Issuances【IMPORTANT：All applicants must complete the sections below】

在留資格認定証明書交付申請書およびビザ発給申請歴について，以下にチェック印をつけること。
Check the boxes below and fill out the required information in detail regarding past Certificate of Eligibility applicationsand visa issuances.

①過去に在留資格認定証明書，ビザ共に申請した経歴はない。
I have never applied for a Certificate of Eligibility or a visa in the past.

②過去に在留資格認定証明書を申請した結果，交付され，ビザ発給申請の後，ビザも発給された。
I have applied for and was issued a Certificate of Eligibility in the past and was also issued a visa upon application.

③過去に在留資格認定証明書を申請した結果，不交付となった。
I applied for a Certificate of Eligibility in the past, but was denied.

④過去に在留資格認定証明書を申請した結果，交付されたが，ビザ発給申請の後，ビザが発給されなかった。
I applied and was issued a Certificate of Eligibility in the past but was denied issuance of a visa upon application.
※上記③④に該当する場合は必ず「不交付理由書」に必要事項を記入し，補足資料と共に提出すること
If you checked boxes ③④, please write a statement regarding your visa history, particularly a detailed explanation for any
denial and include all documentation.

2025年4月入学
No.01-4■日本語学習歴

Japanese Language Background

日本語学習機関名

所在地

学習期間

Address

Name of Japanese Language School

From

Duration

年
Year

年

月～
Month

年
Year

Until

Year Year
Month Month

年

月～
Month

出願時までの総学習時間

使用教科書

Number of hours of instruction completed until application

Name of textbook

月
月Year Year
Month Month

時間 Hours■日本留学試験（EJU）
Examination for Japanese University Admission for International Students

受験月

年

月

受験番号

□ 受験したことがある Test taken□ 受験したことがない Test not taken■日本語試験結果 Japanese Language Test Results□ 日本語能力試験
Japanese Language
Proficiency Test

□ 受験したことがある Test taken□ 受験したことがない Test not taken

受験月

年

月

Test month

Year

month

□N1

□N2

□ 合格

受験月

年

Test month

Year

点数

Fail

Score

□A-Cレベル
month
A-C level
月□ 合格

Other Test

受験月

年

月

□ 合格

Test month

Year

month

Pass

□D-Eレベル
D-E level

□ 不合格

点数

Fail

Score

□ 不合格

点数

Fail

Score

Pass

□ その他の日本語試験

□N4

□ 不合格

Pass

□ J.TEST□N3□N5□F‐GレベルF-G level）試験の名称（Name of Test

■英語能力 English Language Proficiency
英語能力を自己評価のうえ，チェック印をつけること
Check the box that you feel best matches your English language ability.

□ 優/Native □ 良/Fluent □ 可/Understandable □ 不可/Not fluent

私は，貴大学の受験生として出願するにあたり，入試要項の内容を理解した上で必要出願書類を作成し，記載内容に偽りのないことを誓約いたします。
I have carefully read and I understood the Examination Requirements for your University and have personallyprepared all required forms and documents accurately and truthfully.

年

月

日

Year

Month

Day

志願者氏名
Name of Applicant

印
Signature2025年4月入学
No.01-5■志望理由
テーマ：受験する大学の志望理由および卒業後の計画
Theme：Reason(s) you are applying to this university and plans after graduation.

以上について，600字以内の日本語で自由に書きなさい。

※必ず本人が自筆で記入すること。

Write about the theme above in Japanese in 600 characters or less. ※Must be written by applicant in his/her own handwriting.

100

200

300

400

500

600

2025年4月入学
Ｎｏ.02

加計学園 外国人留学生選抜 推薦書
Kake Educational Institution • International Student Selection • Letter of Recommendation

選抜実施大学 学長 殿※は記入しないでください。Leave this blank.

To the President of□Okayama University of Science

受験番号(check one)

□Kurashiki University of Science and the Arts※

Application number■Chiba Institute of Science
志願者氏名Name of Applicant

上記の者を，貴大学の私費外国人留学生志願者として適当であると，責任をもって推薦いたします。

I whole heartedly recommend the person above as aqualified applicant for the University.

20

年

月

日

Year

Month

Day

機関名（日本語学校名）
Name of Institution (Name of Japanese language school)

電話番号
Telephone

住所
Address

機関の長
Name of principal㊞
Seal or Signature試験会場について【国内会場】
地区
銚
子
（
本
学
）

試験場

アクセス

千 葉 科 学 大 学〔バス〕 JR 銚子駅より千葉科学大学行き バス乗り場⑤番
約 10 分 千葉科学大学マリーナキ
ャンパス下車（マリーナキャンパス）千葉県銚子市潮見町 15-8

願書受付先

Submit Application to

学校法人 加計学園
千葉科学大学 入試広報部〒288-0025 千葉県銚子市潮見町 15-8
ＴＥＬ（日本国内）0479-30-4545（日本国外）+81-479-30-4545
ＦＡＸ（日本国内）0479-30-4546（日本国外）+81-479-30-4546

Kake Educational Institution
Chiba Institute of Science
Admission Office15-8 Shiomi-cho, Choshi, Chiba 288-0025 JAPANＴＥＬ（Domestic）0479-30-4545（Overseas）+81-479-30-4545
ＦＡＸ（Domestic）0479-30-4546（Overseas）+81-479-30-4546◎千葉科学大学留学生別科 入学試験要項は、本学の HP からもダウンロードできます。
URL : https://www.cis.ac.jp