学生実習用 医療安全研修

当院のリスクマネジメント

2023年度
医療の質・安全管理部

山口大学医学部附属病院の基本理念
１．安心・安全で良質な医療を提供する。
２．将来を担う医療人を育成する。
３．地域医療を支え発展させる。
４．世界に発信する先進的医療を推進する。

看護部の理念と基本方針
理念：あたたかい看護の探求と実践
基本方針●丁寧な看護を実践し、安全・安心を保証します●対象となる人々の尊厳と権利を尊重し、その人らしさを大切にした看護を提供します●自己研鑽に励み、対象となる人々にとって最適な看護を探求し続けます●優れた医療人の育成に努めます●対象となる人々の生活を念頭に置き、地域での暮らしが困らないように支援します●看護実践や教育を通して地域医療を支え、発展させることに貢献します●共に働く人々の尊厳と権利を尊重し協働して、よりよい医療や看護が継続できるように努めます本日の内容１．当院の医療安全管理体制について
２．インシデント報告について
３．院内救急体制について

医療の質・安全管理部マニュアル●リスクマネジメントマニュアル●中心静脈カテーテル留置に関する安全マニュアル●静脈注射の実施に関する基準 など
医療の質・安全管理部のホームページに掲載
職員ハンドブック
医療安全編

職員は、ポケットに携帯するようにしています。

• リスクマネジメントマニュアルの中から、緊急時に役に立つことを抜粋して掲載しています１．当院の医療安全体制について

医療安全管理体制図

山口大学機構図

医療の質・安全管理部コアメンバー

医療の質・安全管理部員
・医師ＧＲＭ （部長 専従） １名
・医師ＧＲＭ（専任）
１名
・薬剤師ＧＲＭ（専従）
１名
・看護師ＧＲＭ（専従）
２名
・看護師ＧＲＭ補佐（専従）１名
・事務 （医療安全係・兼任） ２名

・医師（兼任）
・薬剤師
（兼任）
・看護師長
（兼任）
・放射線技師 （兼任）
・臨床検査技師（兼任）

医療安全は「医療の質の保証」であり、「医療の質の管理」である

５名
１名
４名
１名
１名

特定機能病院とは●高度の医療の提供を実施する能力等を備えた病院●一般の病院などから紹介された高度先端医療行為を必要とする患者に対応する病院●厚生労働大臣より88病院が承認を得ている（2022年12月現在）

有床診療所及び全ての病院に対して義務化●医療に係る安全管理のための指針の整備
医療の質・安全管理部ホームページ掲載●医療に係る安全管理のための委員会の開催
１回／月

医療の質・安全管理委員会開催●医療に係る安全管理のための職員研修の実施
２回／年

全職員対象

医療安全講習会開催（受講必須）●医療機関内における事故報告等の体制整備
インシデント報告システム：Safe Master特定機能病院に求められる医療安全対策●医療安全管理責任者の配置
安全管理担当副病院長●患者からの安全管理に係る相談に適切に応じる体制の確保
患者相談室●診療内容のモニタリング等
QI指標

DiNQL 等

●医療安全管理部門の体制強化
専従の医師、薬剤師、看護師を配置

医療の質・安全管理部（コアメンバー）

特定機能病院に求められる医療安全対策●全死亡事例報告
・担当医は死亡時スクリーニングシートを速やかに医療の質・安全管理部へ提出する・死亡事例は、医療の質・安全管理部で検討し、医療の質・安全管理委員会へ報告する。

●内部通報窓口の設置
山口大学総務企画部本部総務課＊医療安全管理の適正な実施に疑義が生じた場合等の情報提供を受け付けるための通報窓口●医薬品安全管理の強化

薬剤部
電話：083-933-5005

●外部監査

２回／年

以上

特定機能病院に求められる医療安全対策●特定機能病院間相互のピアレビュー

１回／年●インフォームドコンセントの適切な実施、責任者の設置
診療録センター●診療録の確認等の責任者の配置

診療録センター●高難度新規医療技術の提供の適否を決定する部門の設置
新規医療審査室●未承認新規医薬品等の使用の適否を決定する部門の設置
新規医療審査室

特定機能病院に求められる医療安全対策●職員研修の必須項目の追加及び効果測定
・特定機能病院の医療安全管理に関する事項
・監査委員から出された意見・職員が連携・協働して医療を提供するために必要な知識・技能
・インシデント・アクシデント報告の流れ
・医療安全に係る具体的事例の改善策等◎研修実施後の学習効果の測定のためアンケート、小テスト

医療安全に関する診療報酬について
医療法施行規則ではありませんが医療安全対策加算 １（入院初日に患者1人85点を算定）

施設基準●医療安全対策に係る研修を受けた専従の薬剤師、看護師等が医療安全管理者として配置されていること●医療安全管理部門を設置し、組織的に医療安全対策を実施する体制が整備されていること●患者相談窓口を設置していること
適時調査：１回／年

施設基準通りに実施できているか調査

医療事故調査制度●平成27年10月より開始●「医療事故」と判断された事例を届け出る

原因究明、再発防止策を検討することが目的

２．インシデント報告について

インシデントレポートの目的●収集した情報を分析し、医療事故防止の改善策を検討・実施するために活用する●当事者の個人的責任を追及するものではない●インシデントに関する情報は、個人情報が多く、正当な理由無く第三者に漏らしてはならない。情報は適切な管理を行うこと。
●インシデントレポートは非開示インシデントレポートで報告すべき範囲（１）
レポートで報告するもの①インシデント②オカレンス「治療上発生した有害事象であらかじめ当院の医療の質・安全管理委員会で定めた項目③合併症

インシデントレポートで報告すべき範囲（１）①インシデント（国立大学医療安全管理協議会ガイドラインより）

１．患者に傷害が発生した事態（ただし、右欄に掲げる事項を除く）
２．患者に傷害が発生する可能性があった事態
３．患者や家族からの苦情（医療行為に関わるもの）
４．コードブルーした事例＊上記１、２に含まれるもの
・医療用具（医療材料や医療機器）の不具合
・転倒、転落・自殺、自殺企図・無断離院・予期しない合併症・発見、対処（処置）の遅れ
・患者の自己管理薬の服薬ミス
・患者の針刺しなど

対 象 外
１．院内感染２．食中毒
３．職員の針刺し
４．暴行傷害（事件）
窃盗盗難（事件）
５．患者や家族からの苦情（医療行為に関わらないもの）

インシデントレポートで報告すべき範囲（２）②オカレンス●手術に関する項目（全14項目あり）□予期せぬ術中術後48時間以内の死亡□同一入院中、あるいは退院後7日以内に施行した予定外の再手術□手術時間の延長（予定時間の2倍もしくは2時間以上の超過）
他11項目あり●中心静脈カテーテル等挿入に関する項目□気胸・血胸の発生□動脈誤穿刺□空気塞栓□カテーテル挿入位置の異常●侵襲的検査・処置に関する項目□前処置が不十分（例：欠食が守れなかった等）□処置を必要とした出血□予定外の臓器損傷や血管穿孔□血栓塞栓症□神経障害□処置後に予定外に手術や入院が必要となった場合□鎮静トラブル（過鎮静により覚醒まで時間を要した場合、呼吸障害を来した場合など）③合併症（オカレンス項目以外の合併症）報告する事例の対象患者のカルテを開く
2022年4月1日8時00分

山大 太郎

山大 太郎

患者情報が自動的に入力されますナビゲーションマップの「看護」または「部門」を選択する
画像は「部門」を選択した場合の画像

インシデントレポートをクリック

お気に入りに登録しておくと便利です事象レベルを選択してスタート・オカレンス入力

0.01〜5を選択するとインシデント報告
Ｘ１を選択するとオカレンス、合併症報告

以降の操作については医療の質・安全管理部のホームページを参照して下さい。

事象レベルを選択してスタート

0.01〜5は通常のインシデント報告です。
X１〜X4は簡易入力できます。

以降の操作については医療の質・安全管理部のホームページを参照して下さい。

「医療の質・安全管理部のホームページ」はここから

インシデント発生時の対応●実習指導者や担当教員に報告を行う。
実習指導者や担当教員が近くにいなくとも報告を後回しにせず、まずは近くの管理者や職員に報告する
そしてまず、患者へ必要な対応を行うことが最優先！
●重大事態発生時（患者への影響レベルが高い事例の場合）は、直ちに医療の質・安全管理部へ報告する●インシデント発生時は原則として24時間以内にインシデントレポートを入力する（院内のルール）

休日・夜間を問わず、速やかに報告すべき範囲
過失の可能性がある死亡は、休日・夜間を問わず速やかに電話での報告をする
平日・日中：医 師ＧＲＭ①
医 師ＧＲＭ②
看護師ＧＲＭ①
看護師ＧＲＭ②
薬剤師ＧＲＭ

７７５３６
７７５３７
７７１０４
７７１０６
７７１０５

夜間・休日：医師ＧＲＭ
０９０−８９９８−７７９５
看護師ＧＲＭ
０９０−８９９９−４４５１

３．院内救急体制

コードブルー

急変患者を発見したら・自分の所属・氏名
・「コードブルーをお願いします。」
・どこへ○病棟○階 ○○号室

8:30〜17:15

全館放送

＊777
・17:15〜8:30
・休日

ＩＣＵ・ＡＭＥＣ３医師
最寄りの職員が駆けつける病院の総務課

・自分の所属・氏名
・どこで・何が起こっている「意識は・・、呼吸は・・」・どうして欲しい「すぐに来てください」

ＩＣＵ医師につながる♪♪ コードブルー・コードブルー○棟○階○○号室

救急カート・ＡＥＤの場所を知っておきましょう！
実習場所・院内●Ａ棟・Ｂ棟の各病棟にはフロア毎に救急カート・ＡＥＤが配置されている。
●外来棟には、各診療科すべてに救急カート・ＡＥＤが配置されていない。
※特に改修中の部署は、実習場所の救急カート・ＡＥＤの配置場所を確認しておくとよいでしょう。

患者誤認防止●同姓同名または酷似名患者がいることを前提に、手元情報と患者名の照合確認を行う。
●全ての行為を行う時は、指さし呼称で照合確認する。
Stopthe 患者誤認

◆自分の名前でなくても返事をする患者がいる◆発音がよく似た名前がある◆同姓・同名・同漢字・同年齢の患者がいる◆病室入口のタッチパネルの氏名は実際と異なる場合がある

患者誤認防止＜ポケットチャート使用で認証できること＞• 点滴・注射：
薬剤が指示された患者、実施日時が合っているか• 輸血製剤：オーダされた輸血製剤と患者が合っているか• 採血：(血液型採血・血液交差試験採血時は必須）
検体ラベル（スピッツ）と患者が合っているかインシデントを防ぐために●インシデントが起こりやすいときを知る
・初めて・変化・久しぶり●マニュアル、手順を遵守する●わからないことは聞く●確認することを身につける・復唱・指さし呼称・ダブルチェック
・手元情報との照合
・患者さんに氏名・生年月日を名乗ってもらう