（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

76 定期巡回・随時対応型
訪問介護看護□71 夜間対応型訪問介護

人員配置区分

そ

の

地域区分

他

該

当

□ １

１級地

□ ６

□ ３

５級地

□ ４

す

る

体

制

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

緊急時訪問看護加算□ １ なし等□ ２ 基準型□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ

LIFEへの登録

割引

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ 加算Ⅱ□ １

一体型

特別管理体制□ １ 対応不可□ ２

連携型

ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

□ １

なし

□ １

なし

24時間通報対応加算□ １ 対応不可□ ２ 対応可

□ ２

あり

□ ２

あり

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）

□ １

Ⅰ型

□ ２

Ⅱ型
サービス提供体制強化加算

非該当□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２該当□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ（イ場合）□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）□ ８ 加算Ⅰ（ロの場合）□ ５ 加算Ⅱ（ロの場合）□ ９ 加算Ⅲ（ロの場合）

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算Ⅲ□78 地域密着型通所介護職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり72 認知症対応型通所介護

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １

地域密着型通所介護事業所

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２

療養通所介護事業所

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ□ ３

療養通所介護事業所（短期利用型）

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）

サービス提供体制強化加算□□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ□ ５ 加算Ⅱ（イの場合）□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）□ ８ 加算Ⅲイ（ロの場合）□ ９ 加算Ⅲイ（ハの場合）□ ４ 加算Ⅲロ（ロの場合）□ Ａ 加算Ⅲロ（ハの場合）

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ １

単独型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２併設型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□□

73 小規模多機能型居宅介護

68 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）□

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

認知症加算

□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり看護職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

非該当□ ３ 介護職員

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２該当□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ １

小規模多機能型居宅介護事業所

看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ２サテライト型小規模多機能型

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり

居宅介護事業所

総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １□ ２□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ １

小規模多機能型居宅介護事業所□ ２

サテライト型小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり利用者の入院期間中の体制□ １ 対応不可

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり非該当

該当□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可

32 認知症対応型□ １

Ⅰ型

医療連携体制加算Ⅰ□ １ なし□ ４ 加算Ⅰイ□ ３ 加算Ⅰロ□ ２ 加算Ⅰハ

共同生活介護□ ２

Ⅱ型

医療連携体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ３サテライト型Ⅰ型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ４

サテライト型Ⅱ型

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□□□

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ

38 認知症対応型□ １Ⅰ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり共同生活介護□ ２

Ⅱ型

医療連携体制加算Ⅰ□ １ なし□ ４ 加算Ⅰイ（短期利用型）□ ３

サテライト型Ⅰ型

医療連携体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

入居継続支援加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ ありADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰロ□ ２ 加算Ⅰハ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

36 地域密着型特定施設□ １

有料老人ホーム

夜間看護体制加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

入居者生活介護□ ２

軽費老人ホーム

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

養護老人ホーム

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり□ ５サテライト型有料老人ホーム

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ６

サテライト型軽費老人ホーム

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

サテライト型養護老人ホーム

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜間看護体制加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ

28 地域密着型特定施設□ １

有料老人ホーム

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり

入居者生活介護□ ２

軽費老人ホーム

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり(短期利用型）□ ５

サテライト型有料老人ホーム

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ６

サテライト型軽費老人ホーム

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況

地域密着型
□

□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ４ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり日常生活継続支援加算□ １ なし□ ２ ありテクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）□ １ なし□ ２ あり準ユニットケア体制□ １ 対応不可

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ２ 対応可□ １

地域密着型介護老人福祉施設□ ２

サテライト型地域密着型□ １

経過的施設以外 個別機能訓練加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

介護老人福祉施設

□ ２

経過的施設

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり54 介護老人福祉施設
入所者生活介護□ １ 基準型□ ５ 加算Ⅲ□ ３

ユニット型地域密着型介護老人福祉施設

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型ユニット型

常勤専従医師配置□ １ なし□ ２ あり地域密着型介護老人福祉施設

精神科医師定期的療養指導□ １ なし□ ２ あり障害者生活支援体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり

配置医師緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり看取り介護体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

在宅・入所相互利用体制□ １ 対応不可

小規模拠点集合体制□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

訪問看護体制減算□ １ なしサテライト体制□ １ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

認知症加算

□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり特別管理体制□ １ 対応不可

非該当□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２該当□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可複合型サービス□ １

看護小規模多機能型居宅介護事業所

専門管理加算□ １ なし□ ２ あり77 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり

居宅介護事業所

遠隔死亡診断補助加算□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり居宅介護）□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ３ 介護職員

看護小規模多機能型居宅介護事業所

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

79 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

74 介護予防認知症対応型

75 介護予防小規模多機能型
居宅介護□□ ２ 看護職員

□ １

通所介護

□

□ １ なし複合型サービス
居宅介護・短期利用型）□

職員の欠員による減算の状況

69 介護予防小規模多機能型
居宅介護（短期利用型）

居宅介護事業所

非該当□ ３ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可

単独型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２併設型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １□ ３ 介護職員□ ２ あり
□ ２

該当

□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２サテライト型介護予防小規模多機能型

総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

居宅介護事業所

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １□ ２□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

非該当

なし

該当

□ １

非該当

□ １

該当

□

37 介護予防認知症対応型
共同生活介護

介護予防認知症対応型□

39 共同生活介護（短期利用型）

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ １

Ⅰ型

利用者の入院期間中の体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ２

Ⅱ型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３

サテライト型Ⅰ型

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ４

サテライト型Ⅱ型

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり□ １

Ⅰ型

夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２

Ⅱ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３サテライト型Ⅰ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

76 定期巡回・随時対応型
訪問介護看護□□71 夜間対応型訪問介護

78 地域密着型通所介護

人員配置区分
地域区分

そ

の

他

該

□ １
□ ３

１級地

□ ６

２級地

□ ７

５級地

□ ４

６級地

□ ９

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ １

非該当

□ ２

該当

当

一体型

□ ２

連携型

緊急時訪問看護加算□ １ なし特別管理体制□ １ 対応不可ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

24時間通報対応加算□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅰ

３級地

□ ２

４級地

７級地

□ ５

その他

□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １

Ⅰ型

特別地域加算□ １ なし□ ２

Ⅱ型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

認知症専門ケア加算□ １ なし高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり地域密着型通所介護事業所

制□ ２ あり

□ １

□ １

体

□ ２ 基準型

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

非該当す□ ２ あり□ ２該当□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ

る

等

□

□

□

72 認知症対応型通所介護

73 小規模多機能型居宅介護

68 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）□

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ １

単独型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２

併設型

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし□ １

小規模多機能型居宅介護事業所□ ２

サテライト型小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

認知症加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり看護職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ あり訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ２□ ３ 加算Ⅱ□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２

サテライト型小規模多機能型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

訪問看護体制減算□ １ なしサテライト体制□ １ 基準型

特別地域加算□ １ なし□ １□ ３ 介護職員該当□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ あり□ １

看護小規模多機能型居宅介護事業所

77 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

認知症加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり緊急時看護対応加算□ １ なし□ ２ あり特別管理体制□ １ 対応不可

専門管理加算□ １ なし□ ２ ありターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり

遠隔死亡診断補助加算□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ２□ ４ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅱ

高齢者虐待防止措置実施の有無

複合型サービス
居宅介護）□ ３ 加算Ⅱ

小規模多機能型居宅介護事業所

非該当□ ３ 介護職員

該当

□ １

非該当

□ ３ 介護職員□ ２ あり□ １

非該当□ ３ 介護職員

該当□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□

複合型サービス
79 （看護小規模多機能型

74 介護予防認知症対応型
通所介護□

75 介護予防小規模多機能型
居宅介護□

69 居宅介護（短期利用型）

備考

１□ ２ 看護職員

看護小規模多機能型居宅介護事業所

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可非該当□ ３ 介護職員該当□ ３ 介護職員□ １

単独型

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２

併設型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ３

共用型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

特別地域加算□ １ なし□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

居宅介護事業所

介護予防小規模多機能型□ １ なし□ １

居宅介護・短期利用型）□

職員の欠員による減算の状況

非該当□ ２ あり□ ２該当□ ２ 加算Ⅱ□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

非該当

□ ３ 介護職員

該当

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

□ ３ 介護職員

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。
５ 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」（別紙49）を添付してください。
６ 「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。
７ 「総合マネジメント体制強化加算」については、「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」（別紙42）を添付してください。
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。
また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙40）を添付してください。
９ 「24時間通報対応加算」については、「24時間通報対応加算に係る届出書」（別紙43）を添付してください。
10「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
12 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
13 「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（Ⅰ）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。
14 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22ー2）を添付してください。
15 地域密着型通所介護の「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23ー2）を、
小規模多機能型居宅介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）」については、「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書」（別紙44）を添付してください。
16 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。
17 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。
18 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25－2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、
地域密着型特定施設入居者生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34－2）を添付してください。
19 「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を、認知症対応型共同生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護加算に係る届出書」（別紙47）を添付してください。
20 「訪問体制強化加算」については、「訪問体制強化加算に係る届出書」（別紙45）を添付してください。
21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。
22 「夜間支援体制加算」については、「夜間支援体制加算に係る届出書」（別紙46）を添付してください。
23 「医療連携体制加算（Ⅰ）」については、「医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書」（別紙48）を、「医療連携体制加算Ⅱ」については、「医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙48－2）を添付してください。
24 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。
26 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。
27 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。
28 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37ー2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」
29 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメント加算に関する届出書」（別紙41）を添付してください。
30 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。
31 「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。

32「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
注

地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙３－２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞
令和
年
月
日
竜王町長
所在地
名 称
代表者
このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届出します。
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号

代表者の住所

氏名
ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称(郵便番号
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の
所在地

ー

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

電話番号

FAX番号

(郵便番号
管理者の住所

介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護

居宅介護支援介護予防支援地域密着型サービス事業所番号等
指定を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更
特
記
事
項
関係書類

ー

）
群市

県

同一所在地において行う
実施 指定年
事業等の種類
事業 月日
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護地 療養通所介護域 認知症対応型通所介護
密 小規模多機能型居宅介護
着 認知症対応型共同生活介護型 地域密着型特定施設入居者生活介護
サ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護ー 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
ビ 複合型サービス
ス 介護予防認知症対応型通所介護

届
出
を
行
う
事
業
所
の
状
況

）
群市

県

連絡先
管理者の氏名）
群市

県

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

異動（予定） 異動項目
年月日(※変更の場合) (市町村記載)

市町村が定める単位の有無

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了

□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有

（指定を受けている場合）

前

変

更

後

別添のとおり備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。