特集患者満足度の向上をめざした術後回復促進:ESSENSEプロジェクト←現状と展望

周術期支援センターによる術後回復促進の試み-TOPSによる DREAMproject
谷口英喜(写真)牛込恵子
Tanlguchi.Hideki

Ushigome.Keikoん/リ't，'斤/共有する目的で，後述する“紅、のかいふく日

周術期支援センター，術後回復促進， APS(Acute記"の見聞き ページに. i
あなたが，チ ーム医P
ainService)，DREAM，私のかいふく日記療の主役です j と， DREAMの意味について掲載している(図1).

恩賜財団済生会横浜市東部病院は，横浜市TOPSの位置づけと構成の東部地域に急性期医療を支える中核病院と近年，全国で周術期管理センターが立ち上00
7年に設立された ，病床数 560床の病して 2げられ， TOPSは 201
6年 4月 1日時点で，ホー当院では， 2016年 4月 1日より，ムページとして公開されていた周術期管理を院である患者の術後回復促進をめざして周術期支援行うセンターとして 8番目の開設となった，

ospitalPerioperativeSup
センター (TobuHTOPSは，当院の診療施設部門において，手portCenter:TOPS) の準備室が発足し， 8術センター.集中治療センター ，インターペン

月 l日より稼働した TOPS(通称「トップス J)ションセンターと並ぶ位置に設置された.のスタッフおよび患者の共通認識として，術TOPSは，手術準備外来.術前経口補水療法

後早期の飲水 (EarlyDrinking). 食 事 摂取Q)eQperativeQralE.
ehydrationIherapy:(邑ting) および離床(日obilizing) の 3つのPO-ORT) チ ー ム . お よ び 術 後 痔 痛 管 理

行為を総称して DREAMと 称 し 術 後 回 復 の(AcutePainService:APS)チームの 3音R門

具 体 的 な 目 標 と し て い る (TOPSに よ るから構成される.すべての組織に医師，看護師，DREAM project). DREAMの名称は，英国

薬剤師，管理栄養士および事務職が構成員(ス王 立 病 院 の 麻 酔 科 医 で あ る Dr.MontyMy-タッフ)として属している.とくに看護師は，

thenらにより ，術後回復促進策 (ER)におい外来・病棟・手術室と，周術期に関連する各て CHEERS-DREAMCampaign として周争~i部署から配置されていることが特徴である.

期における体液管理の重要性を啓発するため

現在，医師 1名 (筆 頭著者)および管理栄養に考案された (http://cheersdream.
org
/CD-

士 1名 (共著者)が TOPSの専従となっており，home). TOPSでは.患者に回復 怠欲を惹起

今後，各職種より専従および専任が増員されきせ.明確なアウトカムを患者とスタ ッフ問でる予定である.毎月 1回開催される周術期支40Iff1ff.庶栄養 Vol.130 No.1 201ス 1

電'

あなたが，チーム医療の [主役jです t

手術後の目. DREAM(ドリーム)-手術後に早 〈回復するに U，OREAM(ドリーム )を 遣成することが.襲です
・そ のために提供します

務剤師m

手術後に痛くなく，気持ち悪 <I
iい日開境を・手術後に主治医の先生の許可がiIlとら 次の 3つの .1
荷(OREAM ドリーム)を，じが I
jましょうi•1Drir削ng(飲む )→「お腹の動きが良くなります J患者さん薗

管理栄養士

tEat
ing(食べる)→「胃腸の回復が早まります j百Mobilizing(動く)→手術前からあなたの，台療は始まっています t「体力の回復が早まります J

図 1 “私のかいふく日記"の見聞きページ

援センター運営委員会には，各診療科およびなっていない.現在，消化器外科.呼吸器外各部門から代表者が参加して. TOPSの運営科および口腔外科手術患者を対象としている.

についての取り決めが行われている. TOPS

今後，順次対応診療科を拡大して，麻酔科管の特徴として.アウトカムを共有するために

理全手術症例を対象とする予定である「患者とスタッフの共通アウトカムを術後早期C(jnformed
医科により手術予定が決定され.I. 入院中の縦断的なの DREAM達成とする Jconsent) が得られた後に，手術準備外来の受イメージができるように「“私のかいふく日記"

診予約が主治医によって行われる.原則.手を使った日めくりカレンダ一方式の情報提供

術予定日の 2週間以上前での受診を推奨してをする J. 横断的なイメージができるようにいる.その理由は， ① 栄養介入の効果，②口「多 職種一堂に会しての情報提供を行う」こと

腔内環境の浄化効果③薬剤の休薬効果 ④の 3点があげられる . また，術前の栄養介入.

呼吸訓練の効果， ⑤ 禁煙指導の効果が得られ休薬および APSにおける寒痛管理.および術るには，それぞれ 2週間以上の介入が必要な

後 の 悪 心 .1
1
匝吐 (postoperativenauseaandためである lI また. DREAMを達成するため

vomiting:PONV) 対応は主治医から一任さに重要な，痛みおよび PONVに対する不安をれているため.TOPSの直接介入が可能になっ軽減するには，術前に十分な情報提供が必要ていることも特徴としてあげられる.

であることが明らかにされているためでもあ主治るの. 患者は手術準備外来を受診し術前アセ手術患者の流れスメント，術前情報提供および必要に応じた

TOPSの対象となる患者は，成人の待機的術前介入を受ける.そして外来終了後から手術患者であり，緊急手術や小児は対象とは入院までの期間，外来で行われた生活指導を
高富床見守震

Vo.
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30 No
.1 2017
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質問周紙の記入 |巨~ ~ ~ I

明ーも図2

特徴多職種による
日めくりカレンダ一方式① 日記② クリニカルパス
多職種による情報提供(オリエンテーション・ 服薬指導など )手術準備外来のフロー

継続して入院に備える.入院中には，後述すようになってきた入院日の情報収集が煩雑にる“私のかいふく日記"を記載し DREAMなってきたこと，患者も多職種からの聴取や検の達成を目標として回復度を実感する.ほと査で負担が増えてきたこと.リスクの発見が入んと♂の患者は術前に PO-ORTが適応され，術院してからでは手遅れになることなどの理由に後にはすべての手術患者に対して，術後 l日

よか手術準備外来での患者情報の収集，ア

目の朝に APS回 診 が 実 施 さ れ る . ま た 週 にセスメント，リスク抽出，および場合によって2回実施される TOPS回診(多職種による )は術前介入が必要となってきた当外来でも，では，日記の記載確認をはじめ，患者からのこれらを効率的かっ十分に実施できるような意見聴取が実施される . 日記に記載された各システム構築を継続的に実施している .

項 目 は 集 計 さ れ て TOPSの 業 務 に フ ィ ー ドパ ックされ，日記は患者自身が持ち帰る

当外来の特徴は，医師と管理栄養士 が専任で常駐し栄養介入が随時可能であること.

以上のように ，TOPSが関与した患者には，

medicalassistant:MA)が配置
医療補助員 (

入院前から退院時までのシームレスなフォされていること，患者への情報提供が 3職 種

ローと ，DREAMの達成をめざした一貫した同時の面談形式により，日めくりカレンダ一方情報共有が行われる式で実施されていることの 3つである.

.流れ(図 2)

-概要1) ビデオ視聴，情報収集，栄養アセスメント

わが国でも欧米と同様に在院日数が短縮傾

当外来では，はじめに受診患者に対して，向にあり ，手術前日の入院が大部分を占める

MAにより手術準備外来の行程に関する説明

42IU$，庶栄養 Vol. 130 No.1 2017. 1

特集患者満足度の向上をめざした術後回復促進:ESSENSEプロジェクトー現状と展望

図 3 患者教育用ビデオ(httPs:lfwww.
youtube∞mfwatch?v=lk5_fnOclkc)

大腸癌や胃癌手術など.消化器外科による手術を受けられる患者さんを例に入院→手術→退院の一連の流れを解説.

が行われる .その後，問診票が配布され，患段階では，看護師より病歴.薬剤師より 薬歴.

者の自 己記載により，既往歴，薬剤歴，栄養歴，管理栄養士より栄養状態に関して医師への報p
香好品，家族構成お告が済んでいるために，休薬や術前経口補水よび自 I
i.度などの患者背景に関連する事項が療法の適応，術前栄養介入の適応，術後のア情報収集される

セトアミノフェン静注液使用に関する判断も実アレルギー.生活習慣

その際に，情報の不足分は各職種により随時聴取され，お薬手帳や介護認定証などの情報も収集される.また管理栄養士により，後述する栄養アセスメントも実施施することが可能となっている.

3) 3職種同時による日めくりカレンダ一方式の情報提供
医師の指示のもと，看護師，薬剤師およびされる .
次に.周術期の過ご し方に関するイメージ

管理栄養士の 3職種による情報提供が実施さ

l/www.youtube.
com/watch?v=
ビデオ (https:れるlk5_fnOclkc)(
図3) を約 20分間視聴させる.

びクリニカルパス (適応患者のみ)を用いてこの視聴時間を利用して看護師，薬剤師，日めくりカレンダ一方式で 3職種同時に行う.

管理栄養士および医師は患者の情報収集と簡この方式のメリ ッ卜は，患者が時間軸をもとに単なカ ンファランスを実施する

自らの入院中の生活をイメージできることであ

情報提供は，“私のかいふく日記"およ2) 医師による問診と DREAMの推奨判断

る.従来からの職種ごとに情報提供する方法は，次に.医師により外来を受診する目的と効率がよい反面.患者側には目標が何であるDREAM (図1)について.さらには麻酔に関かが明確にできないというデメリ ッ卜があるする説明が実施される .ビデオに関する質問

術後の食事一つを例にしても，痛くて食 べ ら事項や，入院に関しての不安などを聴取しONVで食べられないとき，食れないとき. P

他職種と共有できるように情報シートに記載

べること でどんなメリットがあるのか.などにをする

病歴や全身所見より，受診患者に術関しては.多職種で多角的に情報提供するこ

後の DREAMを推奨し てよいか否かの判断をとが患者教育には効果的であると考えている.

医師が行い.判定をシートに記載する

管理栄養士からは，術後の飲食に関しては，

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反見守妾

Vol
. 130 No
.1 201欠 1I43

現在の主主主の身体喧~ .~費堕~旦L_ 1 1 貴あなたの現在の栄養状態は . 0亘・

I身長 |cm|BMl lwm
12|体重 |

同| 握力 |

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女手術に臨むに あたり 目標とする 体重は!!E..~主主ユです.Bo.
1lと1:1.?
体格禍置のことで， IlAやや-ttr..:どの判定を行うことができます 日本人では， BMIが 22町唱古を暗鬼体描と呼んでい志

体置は健康を めら
わす tつのパロ
メーター です 手口

悪い

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良好

手術ま でに早 島 手 術 までに栄翼状に栄養状態を敬 思を 改善する必要 す 手術 主で現聾 する必要が晶 があります 管 理 の食生活 f継 続
り ま す 栄 養 の 栄 養 士 と 相訟し ま ま しょう
治療を受けまし しょうょう
県警相殺-栄養酎l
点適捕 まで適切古体重を保 ちま Lょう 1

す-栄.相股-アドバイス，3責 きちんと 貴
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重限ー 休 聾をとる

Bo.1l~ 体圃 Ik副+. 轟 Im l 宇身畳 Iml

なぜっ手術に栄養状態が関係あるのかっ

1. 手術後の傷の;台ゆが遅れる
2. 合併症が増える
3.手術後の身体の回復か'遅〈なる.

.
力と 1:ヲ体内の酪肉量が帽織に把岨できる 1つの櫓梅です
65量以上田方 U 以下町晶
撃が満たされていないと筋肉量が世ないと半;断されます

手術前に心がけること
1.体重を[維持・増や]しましょう .
2. 食事をしっかり食べましょう.
3. 暴飲暴食は控えましょう.
4. 休養・睡眠を十分にとりましょう .

図 4 “私のかいふく日記"の栄養状態の記入欄

エネルギー補給というよりは，できるだけ早くドの作製が行われる .近年，腹腔鏡補助下手飲みはじめることで腸管ぜん動運動の回復が術やロボット手術が増加してきたことにともな

痛みとい.手術中の体位は複雑になりつつある.手PONVは薬剤である程度制御できるので，食術室看護師により術前に身体の可動域スクべたり動いたりする際に我慢をしないで症状リーニングが実施されることで，術式の変更を訴えることを情報提供する.看護師からはや体位の工夫が行われる.

早まることを説明する.薬剤師からはPp

術後に早期に離床することで，血栓形成や筋5) 術前の栄養アセスメン卜および介入力の低下を予防できることを説明する.全職

術前の栄養不良患者に対しての栄養介入効種および患者が.術前から情報を共有して，果が明らかにされている.とくに. 2週間前かEAM) の達成を目標とし術後早期回復(DRらの栄養介入により栄養状態を維持・改善すて明確にもつことが術後回復促進には重要でることで，周術期の合併症が減少するといわ1あることが明らかにされている 3¥ 当外来では，管理栄養士により栄れている l4) 歯科衛生士および手術室看護師によるスクリーニング

養不良およびサルコベニア患者の検出(握力計およびインピーダンス法による筋量計測によ

3職種による情報提供後に，歯科衛生士おcOOる)が実施されている.また. CONUT (よび手術電看護師によるスクリーニングが実trollingnutritionalstatus)score4)および PNI

施される .周術期口腔管理および全身麻酔導(prognosticnutritionaliodex))5の算出が実施

入時のトラブル回避を目的として.歯科衛生される.管理栄養士がアセスメント結果をもと士による口腔内スクリーニングが実施される.に，“私のかいふく日記"の中に現在の患者の必要に応じて，抜歯や歯石除去，マウスガー

栄養状態と手術日までの目標体 !
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41続来栄妥 Vo.1l 30 No. 1 2017. 1

特集患者満足度の向上をめざした術後回復促進:ESSENSEプロジェク卜ー現状と展望(Ii!
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図 5 “私のかいふく日記"の表紙と記入例(図4).CONUTscoreで栄養不良またはサル記載がむずかしいと判断された患者を除いた

コペニアの診断が得られた患者は，管理栄養すべての患者に対して，“私のかいふく日記"士により全例に栄養指導が実施される.血清(図5) を配布している. 日記には.DREAM

アルブミン値が 3g/dLを下回る .
1カ月で 5%の重要性を軸に，入院前から手術当日までの以上の体重減少. P
N
Iが 40を下回る，の 3項

過ごし方や，手術直後からの回復に向けた準目のうち l項目でも満たした場合には，栄養備に関する情報が記載されている .それらのNSが処方され.栄指導に加えて医師により O

内容とともに.術後 1日目から患者が自己記

養治療が実施される 15) O
NSの摂取状況に関述により回復過程を日記として記載できるようしては.管理栄養士が電話によるフォローをになっている.患者が日記を記載する目的は，実施する患者自身に回復経過を実感してもらい.回復

6) 休薬および禁煙指導意欲を惹起させるため，また.医療者と患者薬剤師により，術前に休薬が必要な薬剤お間との回復に関するコミュニケーションツールよびサプリメントが抽出される.当外来にて主とするためである

治医と相談のうえ，手術前の休薬を口頭と書が行い，記載不能で、ある場合には，回復に障面にて指導する害が生じていたことも推測できることがある.

また，喫煙者に対しては.

禁煙の必要性について口頭と 書面にて説明し徹底した術前の禁煙指導を実施する.
7) 日記およびクリニカルパスを用いた情報提供、
u外来では，認知機能が低下あるいは自己日記の記載は，患者自身

8)手術室との連携による PONV対策
DRAEMprojectを達成する目的で.TOPSは院内においてさまざまな連携を行 っている.

ONV対策としては.当外来においたとえば Pてリスクを抽出し(Apfelらの基準による )6).

#5.正t~貯案

Vol.1
30 No.1 2017.1I45

PONVの発生確率が 60%以上とされたときに治療室と救命センターの場合は， 24時間体制

は.外来薬剤師から手術室薬剤 師に情報が伝でそれぞれでの終痛管理が施されるので対象達される

手術室薬剤師は，担当麻酔科医にとしていない.当院の APSは，i
鎮痛は患者』:
面にて PONVハイリスク患者であることをの基本的な権利であるJ. i
術後鎮痛により在伝え担当麻酔科医がその予防策を施すシス

院日数，コスト，合併症の発生を抑える効果テムが構築されている.当外来においてせんevelA)J.i
術 後 鎮 痛 に は APSのがある O

妄ハイリスクと判定された患者に対しては.入設立が推奨 (IevelA)J という 2
0
10年にイタ院時からせん妄対策チームが介入する.前述

リアで公表されたちIAARTIRecommenda-

したように低栄養患者に対しては，術前からtionsforacut
epostoperativ
epaintreatmentの栄養介入と入院時からの病棟栄養士のの方針に準じている 9) TOPSが目標としていnutritionsup
フォロー，必要に応じて NST (る術後早期の DREAM達成には， APSによるportteam) の介入が実施される

痔痛管理が欠かせない.とくに，術後の栄養管理の第一選択が経口摂取とされている現在.
術後の栄養管理では，術前および術中からの術前経口補水療法チームの活動内容に関し術後痩痛ならびに PONV予防は必須項目であては，院内 PO-ORTマニュアルにまとめられる. TOPSでは. APSによる活動も周術期栄ている .当院では，待機的手術において，ほ養管理の一環と考え .管理栄養士にも参画しとんどの患者に対して術前経口補水療法 (POてもらっている.

ORT) が実施される.実施方法に関しては，先行文献 7)やマニュアル本 8)を参照されたい

eAPSの活動内容

PO-ORTに関しての適応は，医師と管理栄養

APSの活動内容に関しては，院内 APSマ士により手術準備外来で判断される.患者にニュアルにまとめられている.手術翌日の 8時

対する PO-ORTの説明は管理栄養士により実40分から対象病棟の回診がはじまる.痛みに施され，指示はクリニカルパスに従うー PO-関しては. NRS (numericalratingscale)をORTチームは TOPSの下部組織として位置0段階での評価を実施する. PONV
使用して 1づけられ，システムの構築や運営方法の見直に関しては，術直後から回診時までの期間のしを随時行っている.

吐き気や 1匝吐について確認する.回診時にNRSで 4/10以上.PONVが残存する患者に'
術後痔痛管理 (APS)チーム

対しては.それぞれ APSの判断にて介入を実

patient
施する .終痛管理に関しては. PCA (当院では，麻酔科医師，薬剤師，看護師おcontrolledanalgesia) の指導，内服薬の指導

よび管理栄養士から構成される APSチームが.

(食事がとれていないからという理由で薬剤を祝日および土日を除いた全日において回診を飲まない患者も 多いため)がはじ めに行われるー実施している.対象は.麻酔科が管理した全さらに痔痛管理による介入が必要な患者に対手術症例としている.術後の帰室病棟が集中しては，アセトア ミノフ ェン静注液の定時処方

461a.床栄養Vol. 130 No.1 201欠 1

特集患者満足度の向上をめざした術後回復促進 :ESSENSEプロジェクトーー現状と展望や追加内服薬の処方が実施される. PONVに園圃

対しては.必要に応じて制吐剤(ステロイド1) WeimannA.BragaM.HarsanyiL，ela.
lESPENGuide.

やド ロペ リドールなど)の追加処方が実施さ

nleralNulrilion:Surgery includingorganlines 0円 EIransplantation.ClinN凶T2006;25:224-44ettH
L.OwingsJT.EHecl01preoper2)Dis
browEA.Be円naliv
巴suggestio
nonposloperaliv
egaslrointestinalmotility.WeslJMed1993;158:48892.
3) FearonKC.Ljungqv
iSIO.vonMeyenleldlM.eta.
lEn-れる.

hanced recoveryaftersurger
y:a consensusrevi
ew 01

TOPSによる DREAMproje
ctについて 概説した. TOPSにより情報は集約され，アセスメントの効率化および情報共有により.医療の安全性を維持さらには向上させることができると予想される.その反面，入院時にはすでに情報が集約されているため，病棟スタッフや医 師の術前アセスメント能力の教育が簡略化されることへの懸念が出てきている.さらには，現時点では， TOPSの介入効果は患者やスタッフの意見から聴取されるメリット程度しか示すことができていない

現在，患者アン

ケート.日記の詳細な集計を行っており，今後はスタッフへの効果調査を実施する予定である.当院における TOPSによる介入効果を明elorpatienlsu
nder
goi円gcoloni
creseclio円clinical伺 rClinNutr2005:24:466774)IgnaciodeU
libarri.GonzalezMadronoA.deVillarNG.
eta.
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gnulritional slatus
Firslvalidationina hospital population.Nulr Hosp452005;20・ 385) 小野寺時夫，五関謹秀，神前五郎

Slage 'N， V (Vは大腸癌)消化器癌の非治1li切除・姑息手術に対する TPNの適応と限界

日本外科学会維誌 1984:85: 10015

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lA simplilied6)Aplel CC， LMra E.Koriskscoref
orprediclin
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ling:conclusions lromcrossv
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lers.Aneslhesiology1999;91 ・693-7007) Tani
guchiH，SasakiT.FujitaH，ela.
lPreoperaliv
ef
luid1emanagementwilhoralrehydrationIher
aandeleclrolypy.JAnesth2009;23:222-9B) 谷口英喜 すぐに役立つ経口干雨水療法ハンドプ :;'7ー脱水症状を改善する[飲む点滴」の活用法。日本医療企画 ，2010. plll-239) SavoiaG.Alampi D.Amanlea B.ela.
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epaintreatmenlSIAARTIRecommendations2010.Short7.
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ersion.MinervaAnestesiol2010;76:657・6

ら か に し わ が国における周術期支援セ ンタ ーの普及・啓発に貢献したい.

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存紫菱 Vo/.130 No.1 2017
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