様式第１－１（特許、実用新案、意匠及び商標（冒認対策商標以外）の申請用）
令和６年

冒認対策商標申請には「様式第１-２」を使用する。

公益財団法人京都産業２１

５月日

公募期間中の締切日以前の日付を記入する。

理事長 上田 輝久 様
申請者

住所〒000－0000

京都府＊＊市＊＊区＊＊町・基礎となる国内出願の出願人と同一 であること。

名称

・住所は、登記簿謄本、国内基礎 出願の住所と同一である。
・郵便番号と住所は省略しない。京都府から番地まですべて記入する。

株式会社〇〇〇
役職名

氏

名

・社名、代表者の役職、氏名を記入。

令和６年度中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）間接補助金
交付申請書
中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）実施要領（２０２４０３１９特第２号。以下「実施要領」という。）第６条第１項の規定に基づき、上記間接補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）交付要綱（２０２４０３１８特第８号）及び実施要領の定めるところに従うことを承知の上申請します。
記

該当に「〇」を記入。

１． 申請者種別（いずれかに○）○①法人②個人事業者③事業協同組合等④商工会、商工会議所⑤ＮＰＯ法人様式フォームが崩れないように。

２．過去における本補助金の支援実績(いずれかに〇)
①実績なし
○
②実績あり
②の場合、確認事項○
フォローアップ調査を提出している

過去の本事業での採択実績の有無を記入する。
実 績 ありの場 合 は、フォローアップ調 査 を提 出 していることを確認し「○」を記入。

※実施要領第４条第１項第５号及び第２３条第２項に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等）

令和 5 年度及び平成 29 年度以前の採択事業者は、フォローアップ調査対象外のため、②実績ありの余白に「（令和 5 年度採択とか平成 29 年度採択）」と記入のうえ、フォローアップ調査の欄は「－」を記入。
主 たる業 種 を日 本 標 準 産 業 分 類 の中分類を基準に記入する。

３．申請者の概要
資本金
従業員数
法人番号
10,000,000 円
100 人
1234567890123※個人事業主の場合、法人番号欄の記入は不要

業種＊＊＊製造業

国税庁法人番号１３桁※登記簿に記録される 12 桁の会社
法人等番号ではありません。
個人事業主の場合、記入不要。

個人事業主の場合、記入不要。

1

内容を確認、必要事項を記入のうえ、チェックを入れる。

【確認事項（□にチェック及び記入してください）】☒大企業は実質的に経営に参画していない（みなし大企業に該当しない）ことに相違ない。
出資者と出資比率を記載してください。（株主名簿の提出で代替することも可）
出資者の名称
特許

出資比率

太郎

株式会社✕✕
計100％に株式会社△△

４５％

第4条第2項本文に該当しない
該当しない

２０％

該当しない

１０％

該当する

特許

一郎

１０％

該当しない

ほか

５名

１５％

全者該当しない

出資者ごとに実施要領第４条※みなし大企業の定義は実施要領第４条第２項第１号ないし第４号参照。
出資比率が合計 100％になるように記入すること。
単独で２分の１（50％）以上又は複数で３分の２（66.6％）以上の出資比率の出資者が確認できるように記入すること。
上記が確認できれば、小口の株主をまとめて記入も可。

第２項本文に、「該当しない」
又は「該当する」のいずれかを記入すること。

出資者が多数いる場合は、出資比率がわかる株主名簿 等で代替できるが、提☒確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が出時に第４条第２項の該当の有無につ
１５億円を超えていない。
いてわかるように印等をつけること。

※実施要領第４条第２項第５号参照。

（過去３年分の課税所得額を記載してください。）
前年
２年前
課税所得額
1,500万円

３年前
1,250万円

950万円※上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。
損益計算書の「税引き前当期利益」ではなく、法人税申告書の「所得金額又は欠損金額」を記入。
※創業間もない等、課税所得を算出していない場合は、「－」を記入。

４．申請案件種別（いずれかに○）（外国出願）○ ①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願④商標登録出願（参考：国内出願）○ ①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願④商標登録出願

両方の該当欄に○印を記入。

５． 外国特許庁への出願の方法（該当するものに○（複数可））①パリ条約等に基づき、外国特許庁への出願を行う方法○②特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（国内出願を基礎として行ったＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）③特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（ＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）④ハーグ協定に基づき、外国特許庁への出願を行う方法⑤マドリッド協定議定書に基づき、外国特許庁への出願を行う方法
2

令 和 ６ 年 （ 2024 年 ） ５ 月 １ 日 以 降 に出 願 した
（ 特 許 ） 案 件 は、「 特 許 出 願 非 公 開 制 度 に関する自己確認書」 を必ず提出すること。

一桁目等が 0 の場合でも省略せずに記入。

６．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願の内容
特願２０２２‐００１２３４
日本国出願番号
ＰＣＴ国際出願番号
PCT/JP2022/012345※ＰＣＴ国際出願の場合のみ

ハーグ協定に基づく
国際登録番号
マドリッド協定議定書に基づく国際登録番号
出願人
登録番号
権利者
発明・商標等の名称

出願日

2022 年 月 日
2022 年 月 日

出願日

マドプロ事 後 指 定 を行 う場 合 は、国 際 登 録 番号と国際登録日を記入。

国際登録日
国際登録日

申請者である中小企業者 等の名義であること。

○×△株式会社
第０１２３４５６号
登録日○×△株式会社、＊＊＊大学＊＊＊発生装置登録が完了していない場合は、無記入。

年 月 日

図形商標等の場合、出願する画像を挿入する。

発明・商標等の内容＊＊＊発生設備とは、＊＊から＊＊を発生させるために用いられるものであって、これまで超高温高圧下でしか反応精製できなかった＊＊反応を、＊＊活性ガスを連続投入させることにより、常温常圧下で飛躍的に向上させた設備である。本発明により＊＊反応にかかる時間短縮とエネルギーコストを低減できる。
※「５．」で②に○を付した場合には、基礎とした国内出願とＰＣＴ国際出願の両方をそれ
添付書類「国内基礎出願書類」等
ぞれ明記してください。
特 許 の場 合 、要 約 書 程 度 の内 容 は記 入の記載と相違ないか確認のこと。
※「発明・商標等の名称」及び「発明・商標等の内容」の欄は、実用新案登録出願の場合すること。
には「考案の名称」及び「考案の内容」を、意匠登録出願の場合には「意匠に係る物品」
商 標 の場 合 、 区 分 「 第 ○類 」 と指 定 商 品
役務を省略せず全て記入する。
及び「意匠の内容」を、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする商標」及
び「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指すものとし、それぞれ明記
してください。
※外国特許庁への出願の基礎となる国内出願が既に登録を受けている場合には、「登録番号」及び「登録日」も合わせて明記し、「出願人」と「権利者」が異なる場合は、それぞれ明記してください。
※ＰＣＴ国際出願の場合は、ＰＣＴ国際出願番号も明記してください。
※日本を指定締約国としたハーグ協定に基づく国際登録を外国特許庁への出願の基礎となる国内出願とする場合には、「ハーグ協定に基づく国際登録番号」、「国際登録日」を明記
してください。
※「５．」で④に○を付した場合であって、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含む場合（外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がない場合）には、「５．」の記入は不要です。
共同出願人がいる場合：基礎となる国内出願に係る持分比率ではない。
※基礎となる国内出願が複数ある場合には、それぞれ明記してください。
外国出願をする際の権利の持分比率 で、その７．外国特許庁への共同出願の有無
有○無（有の場合）
共同出願人○×△株式会社〇〇大学

比率を証明する両者の契約書・覚書等の提出が別途必要。

権利の持ち分50％
50％

費用負担割合100％0％

注意）
費用負担割合がある場合：
根 拠 として提 出 する見 積 書 は、共 同 出 願 人 の費 用 負
担 割 合 にかかわらず、本 補 助 事 業 で出 願 に要 する全額の経費が分かる見積書が必要となる。
即 ち、見 積 書 の宛 先 は共 同 出 願 人 を含 んだものとな
り、申請事業者単独の負担を証する見積書ではない。

共同出願人がいる場合：
補 助 率 は「 権 利 の持 ち分 」 か「 費 用 負 担割合」のいずれか低い方となる。

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商標の場合、出願する商標を画像で挿入する。

商標の場合、外国出願で予定している区分「第○類」と指定商品役務を省略せず全て記入する。

８．外国特許庁への出願に関する出願計画の内容
発明・商標等の名称＊＊＊発生装置
発明・商標等の内容＊＊＊発生設備とは、＊＊から＊＊を発生させるために用いられるものであって、これまで超高温高圧下でしか反応精製できなか
通 常 は、「 ６ ． 外 国 特 許 庁 への出 願 の基った＊＊反応を、＊＊活性ガスを連続投入させることにより、常礎 となる国 内 出 願 の温常圧下で飛躍的に向上させた設備である。本発明により＊＊反内容」と同じ内容を記入する。
応にかかる時間短縮とエネルギーコストを低減できる。
ただし、補正や分 割出願等 を予定している場合は必ず下欄に記入すること。
出願人＊＊＊株式会社
出願（予定）国
米国、欧州、中国、韓国
出願スケジュール

審査請求スケジュール（審査請求制度があるもののみ）基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場
合、変更の内容と必要性を記入

審査請求制度がある場合、いずれかに必ずチェックを入れる。米国特許のように審査請求の制度がなけ
ればチェック不要。（商標等出願は☒出願と同時（同日）（注１）に行う チェック不要。）

2023 年 9 月
2023 年 10 月頃

米国、欧州
中国、韓国

☐移行国の期限内に行う☐日本の審査を待ち、審査請求を行う 《注意》審 査 請 求 を行 う場 合 、出 願 と同
☐その他（
） 時
に審査請 求を行わなければ、補助変更する場合は、5～6 行で具体的、対象経費と認められない。
簡潔に記入のこと。
下記（注１）参照
変更しない場合は「変更なし」と記入。

優先権を主張する基礎出願がない PCT 国際出願（ダイレクト PCT 国際出願）又は基礎となる出願のないハーグ出願について申 請する場 合は、必ず「出 願 （ 予 定） 国」 に「 日 本」 を記入すること。

※「出願人」及び「発明者等」の欄は全ての出願人や全ての発明者等を明記してください。
※「基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場合」とは、以下のような場合を想定しています。
・国内出願の内容を補正して外国特許庁へ出願する場合
・商標の外国特許庁への直接出願で日本における国内出願又は権利の字体等を変更して出願する場合採択後、申請内容と異なる出願は認められない。
・種別を変更して外国出願する場合（実用新案権を特許権に変更して出願）※「発明・商標等の名称」、「発明・商標等の内容」の欄は、実用新案登録出願の場合に＜特許出願について＞
は「考案の名称」、「考案の内容」を、意匠登録出願の場合には「意匠に係る物品」、・基礎出願 を変更して外国出願 する場合、変更内容・必要性を「意匠の内容」を指すものとし、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする
この欄に記入すること。
商標」、「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指します。
・基礎出願から変更して PCT 国際出願をしている場合、その変
更内容・必要性を記入のこと。その変更した PCT 国際出願を※「５．」で③に○を付した場合であって、特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う
さらに変 更 して外 国 出 願 する場 合 も、変 更 内 容 ・ 必 要 性 を記方法（ＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）の場合には、ＰＣＴ国際出願時に日入すること。
本国を指定締約国として含まなければこの補助金の対象となりません。ＰＣＴ国際出願時に日・各国の制度上必要な補正等についても、その旨記入のこと。)
本国を指定締約国として含める場合には、「出願（予定）国」の欄に、必ず「日本」を含めて記入してください。
＜商標出願について＞※「５．」で④に○を付した場合であって、外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がな・商標で国内出願に変更を加えて外国出願する場合、区分「第○い場合には、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含まなければこの補類」と指定商品役務を省略せず全て記入する。
助金の対象となりません。ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含める
・直接出願の際に、日本語（漢字やカタカナ等）を現地の言語
場合には、「出願（予定）国」の欄に、必ず「日本」を含めて記入してください。
に変更（翻訳）する場合等 、商標を変更して出願を予定して（注１）同日に審査請求を行う場合は、審査請求に要する費用も助成対象となります。
いるときは必ずこの欄に記入。
また、先行商標調査は必ず、出願予定の商標で行うこと。

国内出願に変更を加えない場合は、「変更なし」等明確に記入する。

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・複数国に出 願することで、間 接補助 金申 請額の上限を超 える場合は、交 付
申 請 する出 願 国 を絞 り込 んで記 入 するとよい。（ 申 請 が簡 便 な国 を優 先 することで、実績報告書作成時の負担を軽減する。）→下段「交付申請額決定のヒント」参照

９．間接補助金交付申請額
358,000

円

・マドプロの場合は、一行にまとめ、マドプロの出願費用合計額を記入する。
国名欄は ＷＩＰＯ(米国、中国) の様に括弧書きで記入。
・申請の国数に合わせて、行を追加し、または削除すること。

（内訳）

米国
欧州

外国特許庁へ
の出願手数料
150,000
200,000

中国
韓国

100,000
100,000

国名／合計

同額

現地代理人
費用
101,000
50,00050,000（単位：円）
国内代理人
翻訳費用
国別計／合計費用
50,000201,000
502,000
添付する見積書は、この区分
50,0000351,000及び区分ごとの内訳が確認で50,000100,000
きるように。（出願国ごと）
50,000100,000

300,000
300,000

外国出願経費合計
550,000
302,000
200,000
401,000
1,453,000
助成対象経費550,000
302,000
180,000
401,000
1,433,000
持ち分に応じた対
716,500
象経費
間接補助金申請額
358,000※国別の外国出願経費の内訳、内訳項目ごとの助成対象経費及び間接補助金申請額を記載。
「間接補助金交付申請額」と（内訳）「間接補助金申請額」の関係は①同額（イコール）である。
②税抜きである。
③補助対象経費の1/2
1,000円未満切り捨てである。
※特許150万円等の上限 額を超える場合は上限額を記入。

見積書の費用から補助対
象外経費を引いた補助対
象経費のみを記入すること。

共同出願人がいる場合 、補助率は「 権 利 の持 ち分 」 か「 費 用 負 担 割 合 」のいずれか低い方となる。この例は持ち分 50％、費用負担 100％のときで、補助率 50％となる
共 同 出 願 人 がいない場 合 でも額 を記入 する。（ 単 独 の場 合 は、100％ の金額を記入）

外国出願における間接補助金交付申請額決定のヒント
外国出願国が複数国に渡る場合、以下の説明のように申請国を絞り込んで交付申請書を提出すれば、実績報告をする際に外国出願完了資料の準備が軽減できる場合があります。
出願を予定している全ての国（見積書）
出願
補助対象経費 補助金総額
国別/計
予定国
限度額（特許）Ａ国¥700,000
Ｂ国¥700,000
Ｃ国¥700,000
Ｄ国¥400,000Ｅ国¥500,000
Ｆ国¥100,000
Ｇ国¥500,000
Ｈ国¥300,000
Ｉ国¥500,000¥4,400,000¥1,500,000①補助対象経費が多くても補助金支給総額は上限
で１５０万円である。

交付申請書から除外する国を検討
出願
予定国
Ａ国
Ｂ国
Ｃ国
Ｄ国
Ｅ国
Ｆ国
Ｇ国
Ｈ国
Ｉ国

出願国の 申請書から除外
対応状況 する補助対象経費
迅速
迅速
遅い¥700,000
普通
普通
遅い¥100,000
普通困難¥300,000
普通¥1,100,000③出願完了書類の入手難易度等から除外国を選択する。

交付申請書に最終記載する国（交付申請書ベース）
交付
補助対象
最終補助金
申請国
経費
申請金額
Ａ国
¥700,000¥350,000
Ｂ国¥700,000¥350,000－¥0¥0Ｄ国¥400,000¥200,000Ｅ国¥500,000¥250,000－¥0¥0Ｇ国¥500,000¥250,000－¥0¥0Ｉ国¥500,000¥250,000¥3,300,000 ¥1,650,000②&④補助対象金額の上限
３００万円をカバーする値まで
申請経費を抑える。

＜考え方のステップ＞①特許を例にとると、補助金限度額は１５０万円までが上限である。

¥1,500,000④補助金申請額の上限の１５０万円で申請する。

②従って、特許の場合、補助対象経費は最大で３００万円を満たせば補助金交付申請額の上限１５０万円 をカバーできる。
→３００万円以上をカバーできれば、出願する全ての国を交付申請書の間接補助金交付申請額（様式第１－１、９項）に記入する必要はない。
→この例の場合、補助対象経費は４４０万円となり、理論上１４０万円分を交付申請書から外すことができる。
③出願国の対応状況（レスポンス等）を考慮し、交付申請書から除外する国を決める。
→この例の場合、出願国の対応状況（レスポンス等）からＣ国、Ｆ国、Ｈ国を交付申請書から落とす。
→出願国の対応に難があると、実績報告書提出期限までに出願完了書類等が間に合わなくなり、支払いが完了せず報告書が提出できない。
→交付申請しているにもかかわらず一部該当する書類が間に合わないと事業完了ができなくなり、他の出願国の資料がそろっていても補助金が受け取れないリスクが高くなる。
④首記③のリスクを考慮し、交付申請書からはリスクの高い国の補助対象経費を除外し、補助対象経費３００万円をカバーする最小値の３３０万円まで絞り込み、補助金交付申請額を上限の１５０万円で申請する。
＜ご注意＞下記の点、誤解のないようにお願いします。
１．見積書の変更は必要ありません。
外国出願は貴社の事業であり、補助金交付申請によって見積書上の出願国を制約するものではありません。
即ち、見積書上には貴社の事業計画に基づく出願国が全て記載されていたとしても、交付申請書上では補助金を入手する条件（上限）を満たすだけの出願国に絞り込むことができます。
この見積書は、そのまま交付申請書の添付資料（証拠資料）としてお使いになれます。
２．実績報告書提出時の外国出願完了（支払い完了）資料は、補助金を取得するための申請国の完了資料だけですみます。
例えば、上記の例で申請から除外したＨ国の完了資料が実績報告時に入手できていなくても、交付申請した国の該当する書類さえそろっていれば実績報告書を提出することができます。

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出願予定国ごとに、権利取得の動機・目的に分けてなるべく具体的に記入。下記は記入例。
（１カ国あたり200字を目安に。）

10．外国特許庁への出願の動機・目的■米国・中国
すでに同地域には進出ずみであり、従来型の○○装置を製造・販売を行っている。今回申請した特許は○○装置の上位機種の製造に欠かせない技術であり、将来弊社の主力製品に成長させたいと考えており、この２カ国については、今後の事業計画において特許権の取得が欠かせないと考えている。特に生産拠点である中国では、関連企業との製造委託契約締結に特許権は必須であり、類似商品の開発製造の抑止、模倣品の製造への牽制にも効果があると考えている。
■欧州
現在販売実績はないが、商品に関する問合せが増えており・・・・
審 査 委 員 会 において重 要 な審 査 項 目 なので、できるだけ具体的な内容を記入のこと。

11．出願（予定）国における事業展開計画（出願（予定）国を選んだ理由も含む）
欄外※①～⑤の記載項目の例を参考に出願予定国ごとに事業展開をなるべ
く具体的に記入。下記は記入例。（１カ国あたり300字を目安に。）■米国①市場ニーズ・市場規模：○○装置を必要とする○○関連企業が幾つかあり、約○億円という大きな市場である。
②事業面の強み：同国での○○装置の売上が順調に伸びていけば、20××年頃までに、
当特許技術を搭載した○○装置のアップグレード製品を現地でも販売する予定。これにより機能面だけでなく、価格設定においても競合他社に対して有利に展開できると考える。
③海外展開形態：現在は販売代理店である○○社を通して同国に輸出しているが、 20××年に現地法人設立の概略計画及びその検証は完了しており、現在、営業担当の○○専務を責任者として、実施計画を作成中である。20××年○月までに現地法人を設立し、新規顧客の獲得、販売の拡大へと繋げる予定。
④事業展開計画：別添のガントチャート参照⑤予想される売上高・利益額：現地生産法人での売上高は○○億円、営業利益は○○億円を見込んでいる。また・・・■中国①市場ニーズ・市場規模：○○装置を製造している、現地法人の工場及び、部品を製造している、現地の関連企業の工場がある。
②事業面の強み：同国労働力を活用するため、5年前に現地法人を設立。日本本社より技術者を定期的に派遣し、製品の品質を維持しながら、コスト面でも競争できる生産体制を整えている。
③海外展開形態：同国で○○装置の販売は行っていないが、重要な生産拠点である。
今後は生産計画に基づき設備、人員の増強を予定している。
④事業展開計画：別添のガントチャート参照⑤予想される売上高・利益額：同国での販売は行わない見込みであるが、○○装置の売上額は連結で20%程度を占めており、今後も成長が見込まれる。そのため・・・・■欧州①市場ニーズ・市場規模：********************************※以下の記載項目の例を参考にとして具体的に記入してください。
（内容が出願予定国ごとに異なる場合は、国ごとに記入）① 市場ニーズ・市場規模② 事業面の強み（販売・製造・調達・人材・人脈・設備・品質・コスト等）③ 海外展開形態（製品輸出・現地法人での生産・現地企業によるライセンス生産等）④ 事業展開計画（推進体制、推進スケジュールを含む）⑤ 予想される売上高・利益額
612．出願する技術、創作等を活かした製品等の概要
下記項目を参考に記入
・製品の用途・使用方法など（※商標： 商標の使用形態、使用実績など）・出願する技術・意匠等が製品のどの部分に活かされているか（※商標： 商標を付している商品の用途・使用方法など）・出願する技術による、従来製品からの改善点や性能の向上点など（※商標： 商標を付しているサービス内容について説明）※製品のパンフレット等がある場合は、添付して代用可。添付の場合はその旨ご記入すること。

13．出願の新規性、進歩性、創作性等（先行・類似調査の状況を含む。）
先行技術調査の内容を記入。調査結果を別途資料で添付する場合は、その旨記入★先行技術調査/先行登録調査には、少なくとも以下項目を記入○調査条件
・調査データベース：特許情報プラットフォーム（J-platpat）等
・調査種類：公開特許公報、特許公報、公開実用新案公報、実用新案公報 等
・調査対象範囲：１９〇〇年〇○〇月〇〇日～２０〇〇年〇月〇日 等
・検索式：キーワード（○○装置など）、IPC 分類、調査件数（スクリーニング件数）等
・調査実施者：弁理士 〇〇〇〇（調査経験１２年）、製造開発部○○○○（調査経験２０件/年）等○調査結果
・先行技術を示す文献の該当箇所を記入のうえ、それに対する新規性、進歩性を記入
・先行技術を示す公報等を添付する場合、該当する場所（段落等）にマーカー等で印をつけること★先行商標調査には、少なくとも以下項目を記入○調査条件
・調査データベース：外国調査データベース TM VIEW 等
・調査対象範囲：～２０〇〇年〇月〇日 等
・調査国：「タイ」等、必ず出願予定国すべてについて調査すること。
・検索ターム：「ラーメン太郎」「拉麺太郎」「RAMEN TARO」等、 ニース国際分類「△△」等・調査実施者：弁理士 〇〇〇〇（調査経験１２年）、知財管理室○○○○（調査経験２０件/年）等○調査結果
・本願商標に紛らわしい先行商標（例えばマークと指定商品等の何れも紛らわしい商標）が確認された
場合は、その先行商標を示し、本願商標とは非類似と判断する理由を簡単に記入。
特に確認されない場合は、その旨を記入。
★上記先行技術調査は、下記の書類でも代用可。その場合はその旨記入する。
○（共通）
既に行った、調査会社による調査報告書の写し（調査期間を必ず記載）○（特許等） 国際調査報告書(ISR)や国内出願の拒絶理由通知書又は特許査定通知等の写し（ただし、補正をする場合はその補正内容を明記すること）

14．過去における出願実績及び権利取得状況（国内及び外国）
出願国 種類名
称
出願番号又は登録番号 出願日又は登録日・日本
特許＊＊＊反応設備
特願＊＊＊＊－＊＊＊ 出願日 2018 年 8 月 10 日
・米国
商標＊＊＊反応機商標登録＊＊＊＊＊号 登録日 2017 年 5 月 25 日
他＊＊件（国内＊件、海外＊件）

申 請案 件 以 外で、権利 を多 数 登 録している場 合は、主 要な権 利を５件程度記入のうえ、「他○件」等と総数を記入する。

15．外国特許庁への出願を依頼する国内弁理士等（選任代理人）※選任代理人に依頼しない場合にはその旨及び選任代理人に依頼する場合と同等の書類（間接補助金交付の必要書類）を自らの責任で補助事業者あてに提出できる旨を記入。
事務所名： ＊＊＊＊特許事務所
所在地：〒***-**** ＊＊＊都道府県＊＊＊市＊＊＊区＊＊＊＊町＊＊－＊＊
代表者：＊＊＊＊ ＊＊
担当弁理士：＊＊＊ ＊＊連絡先：
電話番号***-***-**** 「 選 任 代 理 人 に依 頼 しない場 合 」 とは、 ご自 身 の責 任 で（ ご自 分
で）出願をすることを意味する。
メールアドレス： ********@****.jp
非弁 理士が他人の求めに応 じて報酬 を得て国際 登録 出願 を業 と（選任代理人による本事業への協力に関する承諾状況は別紙のとおり）
して行うことは弁理士法で禁止されている。
7

内容確認のうえ、全ての項目にチェックを入れる。（９項目）

16. 確認事項（□にチェック）☒当補助金の事業において、外国出願に関する代理人契約、出願準備、出願手続きなどすべての作業は採択（交付）決定後に行い、事前着手を行わないことを確認した。
☒実施要領第４条第１項第５号及び第２３条第２項に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等））について確認した。
☒実施要領第４条第１項第６号に定める事項（審査請求が必要なものについては、必ず審査請求を行うこと、中間応答の必要が生じたものについては、応答すること）について確認した。
☒実施要領第１３条第１項に定める事項（様式第３による計画変更手続きを行わずに実施した、本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願の変更）は認められない点）
について確認した。
☒実施要領第２２条第２項に定める事項（間接補助事業者の名称、所在地、交付の決定を受けた出願種別、法人番号、採択日、交付決定日、交付決定金額、確定金額の公表）について確認した。
（※上記以外の事業計画等の申請内容については公表されることはありません。）☒実施要領第２３条第１項に定める事項（放棄又は取下げ等を行わないこと）を確認した。
☒事業完了後、やむを得ない事情により、採択案件を万が一、放棄又は取下げを行わなければならなくなった場合には、必ず事前に補助事業者へ連絡し、承認を受けることを了承する。
☒添付書類の「登記簿謄本等の写し」、「住民票の写し」は申請時点における最新情報であることを確認した。
☒本申請書において、交付を申請する外国出願（共同出願の場合は、自身の持ち分について）は、
本支援以外の国費又は国費を財源とする資金による支援に対して申請中でなく、採択もされていない。
以下の場合、国が行っている他の補助金に重複して申請はできません。
・当申請書を提出後、採否の決定がなされるまでの期間
・すでに国が行っている他の補助金で交付決定がなされている場合※重複とは【 同じ基礎番号、同じ出願予定国 】を指す。
※当補助金では、国が違えば同じ基礎番号でも、国が行っている他の補助金に申請可としている。

申請前に必ず、重複申請をしていないかご確認ください。

補助事業を遂行するに当っての実務担当者の名前等コンタクト先を記入する。電話番号は代
表番号ではなく、担当部署の直通番号を記入。担当者の携帯番号の併記も可。
当財団とメール等で詳細なやり取りをするために必要で実務に精通された方が望ましい。

17．申請者の担当及び連絡先担当者（職名及び氏
知財戦略部 部長
名）
事務担当
電話番号
***-**-**** 内線 ****

8＊＊＊ ＊＊＊＊＊ ＊＊
メールアドレス****＠****.jp

様式第１－１の別紙 （選任代理人に依頼しない場合は不要）
令和６年

冒認対策商標申請には「様式第１-２の別紙」を使用する。

法人等にあっては名称
及び代表者の氏名

日

通常は、交付申請書（様式第１－１ or１－２）の日付以前の日付である。

宛て（申請者） 「 選 任 代 理 人 に依 頼 しない場 合 」 とは、 ご自選任代理人
身
申請者名

月

の責 任 で（ ご自 分 で） 以 下 「 記 」 に記 載 されている実務全般を全て遂行する意味である。
交 付 申 請 書 様 式 第 １ － １ （ or１ － ２ ） １ ５ 項 で自らの責任を表明する。

住所〒***-**** 京都府＊＊市＊＊＊区＊＊町＊＊名称

弁理士法人＊＊＊＊
所長

弁理士

△△△

選任代理人

令和６年度中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）への郵便番号と住所は省略しない。
協力承諾書

都道府県から番地まですべて記入する。

選任代理人は「記」以下の「協力事項」で示される
令和６年度中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）間接補助金交付申請にあ書 類 を、実 績 報 告 時 に添 付 資 料 として提 出するこたり、同補助金の交付にかかる諸手続について、下記事項に協力することを承諾いたします。
とを誓約する。
記
協力事項
１．外国出願完了後の補助事業者宛ての実績報告における下記書類の提出（１）外国特許庁からの出願受理に関する応答書類①外国特許庁からの出願受理通知書等（出願日・出願番号記載のもの）※ハーグ協定のジュネーブ改正協定に基づく意匠の国際出願（ハーグ出願）の場合＜国際事務局（WIPO）に直接提出した場合＞①「ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT THROUGH E-FILING」等②国際事務局（WIPO）発行の「国際登録証明書」（INTERNATIONAL REGISTRATIONCERTIFICATE）＜日本国特許庁を通じて提出した場合＞①意匠の国際登録に関するハーグ協定のジュネーブ改正協定に基づく共通規則第１３規則（１）に基づく日本国特許庁発行の通知（ハーグ出願の願書【DM/1】及び付随書類を含む）②国際事務局（WIPO）発行の「国際登録証明書」（INTERNATIONAL REGISTRATIONCERTIFICATE）※マドリッド協定議定書に基づく国際商標登録出願（マドプロ出願）の場合①日本国特許庁長官発行の商標法第６８条の３第３項に基づく通知（マドプロ出願の願書【MM2】及び付随書類を含む）※電子出願の場合、商標法第６８条の３第３項に基づく通知が発行されません。
「出願の控え」、「国際登録出願が提出された自動通知メール」、「国際登録出願が WIPO 国際事務局へ提出された旨の自動通知メール」を提出。
なお、事後指定の場合は、マドプロ出願の願書【MM4】のみで可②国際事務局（WIPO）発行の「国際登録証明書」（CERTIFICATE OF REGISTRATION）（２）外国特許庁への出願に関する経費の支出根拠及び支払実績となる書類①現地代理人からの請求書（銀行口座名・口座番号及び助成対象経費内訳記載のもの）②現地代理人への送金金融機関発行の送金計算書・送金実行通知書③送金時の為替レートが客観的にわかる金融機関の為替レート表※現地通貨で立替えた経費で、現地代理人が送金を希望する他の通貨に換算して請求している場合は、根拠となる参考レート④外国特許庁への出願手数料（オフィシャルフィー）のエビデンス（領収書、料金表等）⑤その他、外国特許庁への出願に関する経費のエビデンス（請求書、領収書等）

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⑥「実績報告書」の「２．間接補助事業の収支決算（２）（イ）経費の内訳」における経費区分ごと出願国ごとの計算過程及び助成対象経費か否かわかる内訳書※発行する請求書には、国内代理人費用、現地代理人費用（外国特許庁費用（オフィシャルフィー等）・現地代理人手数料等（サービスフィー等）別に記載）、翻訳費用（「1WORD の単価×WORD の数」等の内訳を明示）を分けて記載すること。また、現地代理人への支払いの際に使用した為替レート（１＄＝○円等）も記載すること。
※交付決定を受けた申請者の選任代理人が、同申請者の代表者に対して、選任代理人が仲介した現地代理人からの請求内容を確認し、様式第６の別紙（証明書）を提出する場合は、上記の③・④の提出は不要とする。
※ハーグ出願の場合①国際事務局（WIPO）への送金に係る金融機関の送金計算書・送金実行通知書等②国際事務局（WIPO）発行の国際手数料の領収書（QUITTANCE/RECEIPT）③その他、外国特許庁への出願に関する経費のエビデンス（請求書、領収書等）④「実績報告書」の「２．間接補助事業の収支決算（２）（イ）経費の内訳」における経費区分ごと出願国ごとの計算過程及び助成対象経費か否かわかる内訳書※発行する請求書には、国内代理人費用、外国特許庁費用、翻訳費用（「 1WORD の
単価×WORD の数」等の内訳を明示）を分けて記載すること。また、国際事務局（WIPO）への送金の際の為替レート（１CHF＝○円等）も記載すること。
※マドプロ出願の場合①国際事務局（WIPO）への送金に係る金融機関の送金計算書・送金実行通知書等②国際事務局（WIPO）発行の国際手数料の領収書（QUITTANCE/RECEIPT）③その他、外国特許庁への出願に関する経費のエビデンス（請求書、領収書等）④「実績報告書」の「２．間接補助事業の収支決算（２）（イ）経費の内訳」における経費区分ごと出願国ごとの計算過程及び助成対象経費か否かわかる内訳書※発行する請求書には、国内代理人費用、外国特許庁費用、翻訳費用（「1WORDの単価×
WORDの数」等の内訳を明示）を分けて記載すること。また、国際事務局（ WIPO）への送金の際の為替レート（１CHF＝○円等）も記載すること。
※出願国において、日本の中小企業も利用できる出願料等の減免制度がある場合は、積極的に活用すること。
２．上記提出書類における日本語以外の言語の日本語訳の提出
外国特許庁及び国際事務局（WIPO）が発行する出願受理通知や領収書等の書類については、最低限、外国出願が受理された日、外国特許庁等が付与した出願番号及び補助対象となる外国特許庁への支払費用の日本語訳を付し、また、現地代理人が発行する請求書についても、補助対象経費となる支払費用が分かるよう日本語訳を付して提出すること。
３．申請者・補助事業者からの上記提出書類に関する修正や問合せ等への対応
４．その他、補助事業者が公募時等において予め提示している事項
補助事業者宛ての実績報告の提出が円滑に実施され、申請者に同補助金の交付に関する不利益が生じないよう上記の協力をすることを同意します。
内容確認後、チェックを入れる。（４項目）

確認事項（□にチェック）☒当補助金の事業において、外国出願に関する代理人契約、出願準備、出願手続きなどすべての作業は採択（交付）決定後に行い、事前着手を行わないことを確認した。
☒実施要領第４条第１項第１号、第２号及び第１３条第１項に定める事項（本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願の変更）は認められない点、計画変更が必要な点）について確認した。
☒実施要領第２３条第１項に定める事項（放棄又は取下げ等を行わないこと）を確認した。
☒出願費用の他に、出願後の中間応答費用等が発生する可能性がある旨を申請者に対し明確に説明した。
10冒認対策商標申請には「様式第１-２の別添」を使用する。

様式第１－１の別添

直近の登記簿と同一内容を記入。

役員等名簿
氏名カナ
ｸﾝﾚﾝ ｼﾞｯｼ
ﾄｳﾎｸ ｲﾁﾛｳ
ｶﾝｻｲ ｼﾞﾛｳ
ﾄｯｷｮ ﾊﾅｺ

氏名漢字
訓練
東北
関西
特許

実施
一郎
次郎
花子

生年月日
和暦 年 月
S
30 03
S
40 01
S
45 12
S
55 04

役員が大企業に所属している場合、株式持ち分率を追記する。

日
04
01
24
18

性別
M
M
M
F

会社名
株式会社訓練株式会社訓練株式会社大企業株式会社訓練

役職名
代表取締役
取締役
取締役
監査役

役職名は登記簿と同一にする。

該当する場合、監査役を記入する。

（注）
役員等名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正は T、昭和は S、平成は H、数字は２桁半角）、
性別（半角で男性は M、女性は F）、会社名及び役職名を記載する。
（上記記載例参照）。
また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。なお、役員等には監査役を含む。
法人である場合は役員、個人事業者である場合はその者、団体である場合は代表、理事等、その他経営に実質的に関与している者について記 入する。

11

別紙 資金計画(京都産業２１仕様)

外国特許庁への出願に要する経費に関する資金計画（自己資金・借入金等）
A 「自己資金」 ＝○C 「外国出願経費合計」 －○B 「間接補助金申請額」○
１．資金計画（単位：円）

区分金額

自己資金 ○
A

1,095,000

借入金

借入金がある場合には、借入元の取引銀行名等を記入

0

間接補助金○
B

358,0000

その他
計

資金の調達先等○C（公財）京都産業２１へ申請
共同出願人負担
共同出願人がいる場合は、共同出願人の負担金額を記入

1,453,000

２．間接補助金が受けられなかった場合、または申請額より減額して交付された場合の対応策
自己資金にて賄う。
通常は「自己資金にて賄う。」
等記入する。

「外国出願経費合計」を記入「間接補助金申請額」を記入「間接補助金交付申請書」第９項にある「間接補助金交付申請額」の表（内訳）から該当数字
を上記「資金計画」に記入する。
（内訳）
国名／合計
米国
欧州
中国
韓国
外国出願経費合計
助成対象経費
持ち分に応じた対象経費
間接補助金申請額

外国特許庁へ
の出願手数料
150,000
200,000
100,000
100,000

現地代理人
費用
101,000
101,000
50,00050,000

国内代理人
費用50,00050,00050,00050,000550,000
550,000

302,000
302,000

200,000
180,000

翻訳費用

国別計／合計201,0000
100,000
100,000

502,000
351,000
300,000
300,000

401,000
401,000

1,453,000
1,433,000
716,500
358,000

様式第１－１or 様式第１－２「間接補助金交付申請書」の「９．間接補助金交付申請額」（内訳）

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C
○

B
○