呼吸器疾患に対するドラッグストア併設
薬局におけるアプローチ～薬局部門とドラッグストア部門の役割～○竹内 均、石井 裕己、佐藤 聡太、
眞下 涼、田口 真衣、小島 充貴、玉村 淳一（株式会社クリエイトエス・ディー）

未病・予防領域

医療領域

発症予防・疾患の早期発見

薬の適正使用と治療のサポート

患者様
生活領域
利便性を向上させる品揃え

介護領域
・在宅医療のサポート
・医療衛生資材の提供

慢性閉塞性肺疾患（COPD：chronic obstructive pulmonary disease）とは従来、慢性気管支炎や肺気腫と呼ばれてきた病気の総称である。タバコ煙を主とする有害慢性気管支炎や肺気腫と呼ばれてきた病気の総称
物質を長期に吸入曝露することで生じた、肺の炎症性疾患肺の炎症性疾患であり、喫煙習慣を背景肺の炎症性疾患に中高年に発症する生活習慣病と言える。

主な症状は慢性の咳嗽
慢性の咳嗽、喀痰
労作時呼吸困難は、最慢性の咳嗽 喀痰、労作時呼吸困難
喀痰 労作時呼吸困難である。特に労作時呼吸困難
労作時呼吸困難労作時呼吸困難も多い主訴である。進行例では、肝性心のほか、全身併存症・肺合併症がみられる。
しかし自覚症状が出ない場合もあり気付かず進行してしまうことがある。
2001年に行われた大規模疫学調査（NICEスタディ）によると、日本における40歳以上の有病率は8.6％、有病者数は530万人と言われている。

ところが・・・・
2014年の厚生労働省患者調査によると、病院でCOPDと診断された患者数は約26万人である。

つまり、多くの人々がCOPDつまり、多くの人々がCOPDであることCOPDであることに気づいていない、または正しく診断されていないことになる。
出典：NICEスタディ/厚生労働省HP

①ハイ・チェッカーを用い肺の健康状態を認識して頂くことで、自己の健康に対する意識を高める。
②COPDなどの肺疾患への認知度を高め、疾患の早期発見や受診勧奨へつなげる。

測定できるもの：１秒量（FEV1）・６秒量（FEV6）・肺年齢
測定方法：年齢・身長・性別を入力し、全力で息を吹き込み、6秒間息を吐き続ける。

・喘息やCOPDなどの閉塞性疾患の判定に有用な１秒率（FEV1/FVC%）は６秒量（FEV6）と努力肺活量（FVC）が健康な人の場合ほぼ変わらない為FEV1/FEV6で代用することが出来る。 ハイ・チェッカーではFEV1/FEV6で算出。
・１秒率（FEV1/FVC%)では７０％以上が正常値となるがFEV1/FEV6では７３％以上が正常値となる。

ハイ・チェッカーを使用した健康相談会実施。
アンケート実施による参加者のCOPDに対する興味の変化・COPDの発掘を目指す。
ハイ・チェッカー検査表・アンケート●年齢（歳）●身長（cm）●喫煙□なし □受動喫煙 □あり（＿年間＿本/日）●持病□心・血管系疾患□高血圧●性別 □男性 □女性

実際に健康相談会にて使用したアンケート用紙□以前喫煙（＿年間＿本/日）

□糖尿病

□骨粗鬆症

□その他（）●現在使用中のお薬（）●以下の質問にご協力お願いします
Q1 現在、呼吸に関する症状がありますか？（複数選択可）
はい□痰がからむ

□咳がでる

□息苦しい

□ゼーゼーする□その他（）

いいえ □特になし
Q２ COPDという疾患をご存知ですか？
□よく知っている□少し知っている□聞いたことがある□知らない

健康相談会実施回数：２４回

以下の質問は検査後にお答え下さい

機器常設による薬局相談会：２６回（日間）

Q３ 今回の相談会でCOPDについて興味が出ましたか？
□とても出た□ある程度出た□あまり興味が出なかった□興味が出なかった

期間：２０１７年１月～２０１８年３月

Q４ 今回の結果を受けて医療機関を受診しようと思いますか？
□必ず受診する□機会があった受診する

Q５ 検査を受けてのご感想をおきかせ下さい
（【結果】

□しない）

以下スタッフ記入欄○ハイチェッカー結果
A B C D E
正常値①
肺年齢（差）（） （１９以下）② ％FEV１（１秒量） （） （８０％以上）③
FEV６（６秒量）（）④
FEV1/FEV6（％） （） （７３％以上）⑤
チェック表（点数） （） （１６点以下）＊記入していただいた個人情報はご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。

参加者：２７０名
うちハイ・チェッカー利用者 ２４１名
＊測定不能者 ２９名

合計270名

合計270名

参加者の傾向
①男性よりも女性が圧倒的に多い②年齢層は50～70代の方が多い③喫煙者は全体の8％と少ない

合計
270名

合計
241名

測定者241名、測定不能者29名
A：異常なし 69名
B：境界領域 92名
C：肺疾患の疑い 50名
D：COPD軽度の疑い 5名
E：COPD中等度～重症度の疑い 25名

合計
８０名

受診勧奨対象者（C～E）：８０名
受診勧奨後の反応
a：必ず受診する 6名
b：機会があったら受診する 33名
c：受診しない 15名
d：未回答 26名

合計56名

合計43名

合計76名

１０代から40代まではほぼ同じ結果（割合）となった。
E判定は50代から現れ、70代が15名とで最多となった。
70代以上でA、B判定が少なくなる結果となった。

合計
270名

合計
152名

COPDを知らない方１５２名のうち、７９名の方がとても興味が出た、もしくはある程度興味が出たと回答。
参加者の声・症状がないとなかなか検査をしないので手軽に肺の健康状態を知ることが出来て良い・ハイチェッカーの検査は6秒間息を吐くので高齢者には苦しい・病院に行かなくても身近なドラッグストアで検査ができ、受診のきっかけになると思う
・自身の結果の悪さに驚いた
・初めて肺の検査をしたので良い機会となった

【取り組み】医療機関と連携した健康相談会実施による受診勧奨（2店舗で実施）【結果】 健康相談会利用者：３２名 ⇒ 受診勧奨カード発行：４名＊期間中に病院への受診を確認できた件数：０件【その他効果】
医師が本取り組みをきっかけに患者様情報を処方箋備考欄に記載してくれるようになった【まとめ・考察】①健康相談会においてハイ・チェッカー利用の２４１名中、８０名（３３．２％）に受診勧奨を行った。その８０名のうち３９名（４８．８％）から受診するとのコメントをいただいた②健康相談会を通じてお客様のCOPDに対する理解を深めることができた
実施前⇒COPDを知らない人：１５２名
実施後⇒COPDに対する興味が出た人：７９名/１５２名（５２．０％）

受診勧奨対象者の受診率向上や正しい疾患の知識を持っていただくための働きかけはまだまだ改善の必要があると考えている【結論】健康相談会は受診のきっかけ作りや、自己の健康意識を高める有用な方法の一つである

① 3%

②

吸入薬の指導時間
0%

0%2%

3%

5分未満

吸入薬の服薬説明の統一
1%
統一している5～10分未満66%

対象者：薬剤師

統一していない10～20分未満

29%

46%

20分以上

50%

無回答
重複回答

無回答
重複回答

④

③ 吸入指導を受けた回数

吸入指導を受けた時期15%

対象者：患者様

14%
14%
21%

1回

51%

3か月以内

18%

2回
3回以上
未回答

1か月以内

13%

6か月以内
1年以内

31%
9%
14%

それ以上前
未回答

①吸入薬の指導時間は半数以上が5分以内となる②薬剤師によって異る吸入指導が実施されている③半数以上が吸入指導を受けた回数が１回のみ④半数近くが吸入指導を受けてから6か月以上経過、継続的な確認が不足している
出典：日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌第２３巻第１号

ピットホール(ささいな穴)

吸入手技操作における誤操作の原因。
誤操作の原因はささいな穴で容易に改善できるものだとイメージさせるための言葉

デバイス側のピットホール
・種類が多い・手技操作が複雑デバイスごとに発生する典型的あるいは特徴的なピットホールを熟知する

患者様側のピットホール
・性格・個性・癖・加齢現象・生活スタイル

患者様の背景を探る

デバイスごとの吸入手技操作の評価を吸入チェックリストを用いて実施

タービュヘイラー

製品名
成分名
規格
吸入数吸入回数
お手入れ
使用感
特徴

操作のチェック項目

投薬のポイント

タービュヘイラー
吸入前□□□□□□□
吸入時□□□□□□□□□
吸入後□□□(シムビコート、パルミコート、オーキシス)

剤形
添加物
乳糖（シムビコート・オーキシス）
空うち必要（シムビコート・オーキシス3回、パルミコート2回）
粒子径
薬価
到達部位
使用回数
1日2回
喘息
あり（シムビコート・オーキシス）
COPD
カウンター
使用期限
週1～2回マウスピースを乾拭き（水洗い厳禁） 振る・振らない 振らない
吸った感じが少ない
味なし
においなし
持続時間
吸気流速
30L/分以上
グリップを回すことで、薬剤リザーバーから回転用量ディスクへすり切りながら薬剤が充填される
下部・上部通気口から空気を入れ、吸い上げられた薬剤は螺旋チャンネルで生じる乱気流により粉砕され、微粉末となり吸入される
過量に薬剤が充填されることはない
吸うとき以外はまっすぐに持っているか？
下部通気口を塞がないよう持っているか？
1吸入ごとに「クルッ」「カチッ」1セットが出来ているか？
吸入前にカウンターを確認しているか？正しい見方を知っているか？
「クルッ」「カチッ」をなど繰り返しても1回分しか薬剤が充填されない、必要以上にグリップを回さない
カウンターは60・40・20・0の4つしか無い、1回ごとにカウンターは動かない（シムビコート）
薬剤の交換日をカレンダーや吸入器本体に記載するなど工夫する
振るとカサカサ音がするのは乾燥剤の音であって、残薬の音ではない

構造解説
細く長い構造。下部通気口からマウスピースまでの距離長く、空気の通り道も狭ため、吸入力がやや必要とされる印象。

吸入前に、薬剤残量カウンターを確認
赤い回転グリップを最初に反時計回りに止まるまで回す
次に、時計回りに「カチッ音」がするまで、戻していない
新しいデバイスを開ける時は上記の操作で3回「カチッ音」を鳴らす
デバイスをまっすぐに立てて操作する(傾けない)
一度に2吸入の際に、回転操作と「カチッ音」を連続2回している
吸入前に、息を吐く※注意：メーカー情報では吸入流
速30L/分あれば（そばがすすれれば）使用上問題ないとなっている。

「クルッ」「カチッ」は回転ディスク回転時の音。
「クルッ」：ディスクの1回用量分の穴がリザーバーの下に来る音

吸入直前に、マウスピース(吸入口)に息を吹きかけないマウスピース(吸入口)に口を当ててから吸い始める
力強く深く吸入するデバイスを水平に持つ(傾けない）
吸入時、口角に隙間がない吸気口（空気の取り入れ口）を指で塞がないマウスピース(吸入口)に口を当てたまま、息を吐かない吸入時に、吸入口を下で塞いでいない
吸入直後の息止めをしている
吸入後に、赤いグリップを回さない吸入後にキャップをしっかりと閉める
吸入後にうがいをする

タービュヘイラー

28吸入・30吸入・60吸入「カチッ｣：1回用量の薬剤が吸気チャネルの下に来る音

下部通気口がグリップのすぐ上にあり、握って塞いでしまいやすい。

提供資材（下部通気口）薬剤はリザーバー（貯蔵部）からまっすぐ下へ落ちて回転ディスクにセットされる仕組みのため、グリップを回す際は本体はまっすぐに立てて持たなければならない。
本体がななめのまま回すと正確な量の薬剤がセットされない恐れがある。

服薬情報等提供料に係る情報提供

吸入指導報告書
患者様氏名：
生年月日：
年
処方せん発行日：
年
調剤日・指導日：
年
患者様氏名：
指導を受けた方□本人□ご家族 □介護関係者
使用薬品
薬品１：
薬品２：
薬品３：

(月月月

□新規
□新規
□新規

担当医師
科
担当薬剤師名□継続□継続□継続

先生 御侍史

調剤薬局名

TEL：
FAX：

薬剤理解評価医師へ情報提供するためのツールとして右のような吸入報告書を作成＊ポイント
・吸入指導の経過を比較しやすい・薬剤師が患者様に指導しやすい・報告書を作成しやすい

男 ・ 女

医療機関名

□その他

【評価表の記載方法】
薬剤理解評価と手技評価を行う○：できる△：継続的に確認が必要
×：できない（問い合わせが必要なレベル）

内容
薬品名が言える
薬の効果がわかる
用法がわかる
用量がわかる
うがいの必要性
保管方法の理解歳） 性別

日日
日

手技評価
薬品１

薬品２

薬品３

発作の回数（過去1か月）

手順
薬品１
準備
息吐き
吸入
息止め
後片付け
うがい
継続指導の必要性

有・無薬品２

薬品３

有・無有・無医師への連絡事項
該当する項目にチェックして、詳細を記載□
特になし□
吸入手技に問題があるが、指導で対応可能・経過観察□
吸入手技に問題があるため、デバイスの変更を推奨（問題となる手技：）□
同調不可のため、スペーサーの使用を推奨。もしくはDPIへの変更推奨□
副作用の症状【 有 ・ 無 】□
口腔内（あれ・カンジダ症・味覚障害） ・ 口渇 ・ 声がれ ・ 振戦 ・ 動悸 ・ 排尿障害
その他（）□
吸入時間・回数が尊守されていない（アドヒアランス不良）□患者様の訴え処方提案の際のツールとしても活用
併用薬、服用状況
併用薬：

他院・OTC併用薬：

服用状況

患者様、家族、介護者などからの情報

その他特記事項※吸入指導の結果、吸入手技の状況を担当医師に提供する必要性があると判断し、提供書を送らせていただきます背景

ピットホール！
86歳・女性。
86歳・女性。
シムビコートタービュヘイラーを使用の患者様。吸入薬を使っても咳喘息が良くならないと相談のため来局。吸入操作は問題ない。

考察 ・
提案

ご高齢の女性で吸入する力が弱い可能性あり。
十分な吸気量があるか、吸入練習器で吸入吸入練習器で吸入してもらうが、吸入練習器で吸入音が鳴らなかった。
DPIでは吸入困難と判断し、エアゾール製剤へのデバイス変更の提案。

結果医療機関でも確認したところ、吸入がうまくできていないと判断し、シムビコートタービュヘイラーからフルティフォームへ変更となった。
その後フルティフォームの同調もうまくできていて、咳喘息は改善
咳喘息は改善した。
咳喘息は改善背景

21歳・男性。気管支ぜんそくのためアドエアディスカスでコントロール中。
1-2か月に一度程度発作が出てしまう。
外食や飲み会も多く、夜の分の吸入を忘れることがある。

考察 ・
提案ピットホール！
夕食は外食が多いライフスタイル。
1日2回のアドエアディスカスではなく、1日1回の用法の吸入薬を選択して、吸入忘れの少ない朝のみ吸入するように提案。
吸入薬は操作方法も簡易的なレルベアエリプタを提案。

結果吸入が出来ていなかったことに医師は気づいておらず、アドヒアランスが悪いとは認識していなかった。1日1回のレルベアエリプタに変更になり、患者様のアドヒアランスは向上
アドヒアランスは向上した。
アドヒアランスは向上
その後3か月は発作は出ていない。

背景

70歳・男性。COPDで受診中。スピリーバレスピマットを使用。
同調が難しいと相談。
薬剤が出てる間に、急いで吸入しないといけないと思うと焦ってしまう。

考察 ・提案

ピットホール！
焦りで深い吸入が出来ていない。
レスピマットは他のMDI
レスピマットは他のMDI製剤に比べて噴射速度が遅く、MDI製剤に比べて噴射速度が遅く、噴射持続時間が長い。そのためゆっくり吸入しても問題ないと指導。
噴射持続時間が長い。
また口の中をスペーサー代わりに噴射剤をためるようにして吸入口の中をスペーサー代わりに噴射剤をためるようにして吸入しても口の中をスペーサー代わりに噴射剤をためるようにして吸入良いと指導。
どうしても同調が上手くいかないようであれば、DPI製剤へ変更もしくはスペーサー使用の検討を提案。

結果

次回来局時には焦らず落ち着いて、ゆっくりと吸入し、うまく同調できていたため、デバイス変更なしで継続していくことになった。

【まとめ・考察】
吸入チェックリストを用いで吸入指導を行った人：31名（2017年12月～2018年2月）
・ピットホールの発見：11名/31名

複数回答）
・ピットホールの除去（再指導）で吸入操作改善：8名/11名
・医師への処方提案（吸入指導報告書使用）：3名/11名（2名が処方変更）

ピットホールの多くはデバイスに関するものであったことから手技の確認、再指導、処方提案などに積極的に介入していく必要があると考える【結論】患者様のコンプアライアンス向上にはピットホールの除去が必要であり、それには手技の定期的指導が最も有効である

ドラッグストア併設薬局において、ドラッグストア部門と薬局部門の双方から「発症予防、早期発見、薬物治療のサポート」をおこなうことで、地域住民により質の高いより質の高い医療を提供することができた。これこそがドラッグストア医療を提供することができた併設薬局の一つの強みであると考える。
今後の課題としては、医療機関や薬局ドラッグストアなど様々な地域の医療施設が連携して、より密に地域住民の様々な地域の医療施設が連携して健康を支えていけるようになる必要がある。そのために今回のような取り組みを当社は継続していく。