様式１

重症度判定表子どもの生命の危険が「ありうる」「危惧する」もの

Ａ
Ａ
（
生
命
の
危
険
）

１ 身体的暴力によって、生命の危機がありうる外傷を受けているか、その可能性が高い□頭部外傷、腹部外傷、窒息する などをおこす可能性がある暴力□その他の暴力等□親が「殺したい」等、自己抑制がきかないことを訴え、子どもは乳幼児である□親子心中、子どもに危害を考えている□過去に生命の危険がある虐待歴があるもので、再発の可能性があるもの
２ ケアの不足のために死亡する可能性がある（ネグレクト）□乳幼児に脱水症状、栄養不足のための衰弱が起きている□乳幼児で、すぐに医療が必要な状態であるにもかかわらず、医療への受診がされていない□放置等（遺児）緊急通告・緊急介入の必要あり
・児童相談所へ通告・送致
・警察への通報

今すぐに生命の危険はないと考えられるが、現に子どもの健康や成長や発達に重要な影響を生じているか、その可能性があるもの。子どもと家族の指導や、子どもを保護するために、誰かの介入が必要である（訪問指導、一時分離、入院など）

Ａ
（
重
度
）
2815

□医療を必要とするほどの外傷があるか、最近や過去にあった（乳児や歩けない幼児で打撲傷がある。骨折・裂傷・目の外傷。広範囲の火傷）□成長障害や発達遅滞が顕著である□明らかな性的行為がある□家から出してもらえない（学校にも）。一室に閉じこめられている□子どものへのサディスティックな行為（親は楽しんでいる）があるもの□生存に必要な食事、衣類、住居が与えられていないもの□子ども自身が保護を求めている

今は入院するほどの外傷や栄養障害はないが、長期的に見ると子どもの人格形成に重い問題を残すことが危惧されるもの。誰かの援助介入がないと自然経過ではこれ以上の改善が見込めないもの

Ｂ
（
中
度
）

□今まで慢性的に痣や傷痕ができるような暴力を受けていた。非偶発的な外傷がある□不適切な環境にあり長期にわたって身体ケアや情緒ケアを受けていないために、人格形成に問題が残りそうであるもの□生活環境などの養育条件が極度に不良なために、自然経過での改善が期待できない（虐待や養育拒否で施設入所した子の再発。多問題家族などで家族秩序がない。夫婦関係が険悪で子どもにも反映している。犯
罪歴家族。被虐待歴ある親）□保護者に慢性の精神疾患があり（統合失調症、うつ病、知的障害、アルコール・薬物中毒等）、子どものケアができない□乳幼児を長時間大人の監督なく家に置いている（長時間の放置）□きわめて不衛生、不潔

Ｃ
（
軽
度
）

実際に子どもへの暴力があり、親や周囲の者が虐待と感じている。しかし、一定の制御があり、一時的なものと考えら
れ、親子関係には重篤な病理が見られないもの。ただし親への相談は必要である

Ｄ
（
危
惧
）

暴力やネグレクトの虐待行為はないが、養育の不安を訴えなどがあり虐待を危惧するもの□医療行為の必要がなく、外傷が残るほどではない暴力がある（暴力の存在や子どもの症状について、虐待者側には病理性が認められない。虐待者はカーッとなって自己抑制なく叩くが自己報告する。躾が高じたものと判断される）□子どもに健康問題をおこすほどではないが、ネグレクト的である□ＡＡ、Ａ、Ｂ、Ｃ以外のもの□不安はあるものの、概ね安定しており、不調時には自ら積極的に援助を求める□子どもに対して、必要な衣食住の世話ができる

通
告
・
相
談

相
談
・
支
援
（
通
告
も
視
野
）

・緊急に、状況について詳しく調査・把握し対応が必要
・立入調査や緊急保護等、児童相談所の直接介入の必要性が高いと思われる
・児童相談所への通告・相談による連携が必要

・状況について詳しく調査・把握し対応が必要・誰かの援助により改善を図るなど関係機
関の継続的な支援・指導が必要
・状況に応じて児童相談所への通告を考慮した連携を図る

子
育個
て別
支支
援
援

・緊急を要しないが、何らかの援助が必要
・育児相談等、保護者支援による対応

状見
況守
把り
握・

・緊急を要しないが、引き続き様子を見守る必要がある・継続的に状況を把握し見守りを行うことが必要
・見守りの主たる機関を明確にしておくこと

児
相
の
行
政
措
置

柏
崎
市
に
よ
る
在
宅
支
援

児
相
に
よ
る
後
方
支
援

様式２
保育園・幼稚園・小学校・中学校・高等学校、その他関係機関用

虐待状況チェックリスト
記入日
ジェノグラム（家族構成図）

氏名

年

年齢

月

日

重症度

虐待の種類（主◎ 従○） 身体的 性的 ネグレクト 心理的虐待者（主◎ 従○） 父（実、養、継） 母（実、養、継） その他
（

項目

虐
待

子
ど
も
の
状
況

非
変
動
環
境
支
援
体
制

社会的資源活用状況（
心
配
な
い

不
明

具体的内容
該当する項目に全て○をつける。養育者の状況については、（ ）内に父、母、両親等を記入する
常習的に現在も行われている、時々繰り返されている、その他

被虐待歴について入院や施設入所がある、一時保護の経過がある、
過去に虐待相談がある（疑いも含む）

性的虐待

性的虐待の疑い、性病、妊娠の有無

発育、発達について

低身長、低体重、発達の遅れ、言葉の遅れ、発達のアンバランスさ、発達障
害（ ）、慢性疾患、アレルギーなど、その他

衛生面、健康状態、身体症状について

不衛生、衣類の汚れ等、不自然な怪我やあざ、発育不良、その他

行動面について表情、視線、夜尿や失禁、不眠、うつ病、活気がない、緊張が高い、自傷行為、その他養育者との関係性について健康状態について

養
育
環
境

や
や
心
配

継続性について対人関係について

養
育
者
の
状
況

心
配

）

性格、行動面について

多動、乱暴、不登校、暴力、万引き、虚言、年齢不相応な性的興味関心
や言動、急激な学力低下、過食、異食、その他
誰とでもべたべた、身体的接触を極端に嫌がる、同年代の子と遊べない、孤立、大人を怖がる、その他
うつ的（ ）、依存症〈薬物、アルコール〉（ ）、障害〈身体、知的、精神〉（ ）、服薬している（ ）、慢性的ストレス状態（ ）、その他（ ）攻撃的（ ）、衝動的（ ）、体罰の容認（ ）、感情不安定（ ）、
自己中心的（ ）、社会的未熟な性格（ ）、被害的（ ）、嘘（ ）、共感性に乏しい（ ）、その他（ ）養育能力について衣食住の世話が不十分（ ）、健康面の世話が不十分（ ）、躾をしない（ ）、家事能力が低い（ ）、育児不安が強い（ ）、育児放棄（ ）、過度のしつけ（ ）、その他

子どもへの感情について

かわいいと思えない（ ）、差別する（ ）、受容がない（ ）、拒否的（ ）、 イラ イラ する（ ）、疎 んじる（ ）、無 関心 （ ）、権 威的（ ）、その他

問題意識について

養 育 上 の 問 題 意 識 がな い（ ） 、 子 ど もの 問 題 よ り 親 の 欲 求 を 優 先（ ）、ストレス解消できない（ ）、その他

夫婦、家族の関係について家族の形態等について
地域性について居住状況について夫婦不和あるいは対立、家族不和あるいは対立、夫婦間暴力、家庭内暴
力、その他
離婚、内縁関係、再婚、同居、別居、その他親族から孤立、近隣や友人から孤立、育児援助者がいない、相談相手がいない、その他
不衛生、居室内の著しい乱れ、住所不定、転居を繰り返す、その他

就労、経済面について定職なし、失業中、労働意欲低下、不規則な就労時間、収入なし、収入不安定、ギャンブル、借金、金銭管理ができない、生活保護、その他

妊娠、分娩について望まない妊娠、健診未受診での分娩、産後うつ等、その他養育者の生育歴について養育者自身が被虐待歴、親との対立、愛されなかった思い、厳しい躾を受けてきた、過去に DV 相談がある、その他

社会的支援について

親族の協力がある、関係機関の協力や利用がある（保育園、学校、民生児童委員、保健師等医療関係者、児童館や子育て支援関係）、その他関係機関の介入について支援効果について〈家族のプラス面〉

拒否的である、接触困難である、親の精神状態等による、その他改善の期待が持てる、見通しが立つ、その他

29

）
対応状況
確認状況
特記など

ケースの概略

当面の支援目標

関係機関名

担当者

支援内容

次回検討会議予定

電話

年

30

月

日

虐待状況チェックリストの活用方法
虐待状況チェックリストは、相談のあったケースについて、より客観的に状態を捉え問題点の整理やリスク管理をするために活用しましょう。
また関係者の受け止め方にズレが生じないよう共通認識を持ち、互いの役割を理解し支援していくために活用
してください。

【１ ジェノグラム】
家族構成を図式化する。家族環境や協力関係を知る上で大切であるので、両親の実家の状況までわかると良い。

【２ 基本的状況】
・氏名、年齢、重症度を記入
・虐待の種別、虐待者をチェック
・社会資源の活用状況について記入【３ チェック項目】
継続性

虐
待

被虐待歴
性的虐待

・頻度などがわかれば、特記欄に記入する
・ネグレクトの場合は「常習的におこなわれている」をチェックする
・過去にあればリスクが高いことになります・確認できる範囲でチェックする・誰から得た情報かなど確認しておく方がよい
・子どもの発達的な状況について確認する

発育、発達について・虐待を誘発しやすい要因となることが多いので確認する。支援のきっかけにもなる・低身長、低体重の項目は、元々の障害等によるものか確認する
・虐待の影響を思わせる状態について確認する

健康状態、身体症・発育不良の項目は、障害等がないのに身長や体重に心配がある場合のこと
状について・原因は不明だが時々腹痛を訴えるなどの場合はその他に記入

子
ど
も
の
状
況

・子どもの情緒的安定を捉える

情緒面について・「表情」は表情が乏しい、表情が暗いなど。「視線」は視線が合わない、視線が合いにくいなど。「自傷行為は」抜け毛も含まれる

行動面について・多動など発達障害の診断についていないが、行動が見られればチェックする・注意を引くような言動などあれば、その他に具体的内容を記入

養育者との関係性に・子どもの親に対する気持ちを捉える
ついて対人関係について・家族以外の大人や同年齢の子どもとの関係について確認する31

《支援・方策のポイント》
保育園、幼稚園、学校等、直接子どもと接する機関があれば、子どもの心身のケアを行うことができます。
⇒食事の保障、大人との信頼関係の構築、自尊心や自己肯定感の向上、問題行動の低減（虐待誘発要因の低減に繋がる場合もある）などが図られます。
また、健康面、発育面、行動面の状況を理由に専門の相談機関を紹介したり、そのことで養育者と相談する材料にもなります。
⇒支援のきっかけになり、養育者が他機関とも関わることで支援体制の幅が広がります。

・主に精神的状態について確認

健康状態について・医療機関がかかわっていたり、福祉サービスを受けている情報があれば特記事項に記入

性格、行動について

養
育
者
の
状
況

養育能力について子どもへの感情について問題意識等について・支援する上で養育者との関わり方の留意点となる・養育者の生育歴とも関連することに留意する・支援する場合の留意点となる・健康上の理由や障害等で養育に手がまわらないような場合は、特記事項に記入
・親子間の愛着関係がどの程度か目安となる
・親の理想像を子どもに強要している、ペット的な扱いをしている、などは「権威的」にチェックし具体的内容は特記事項に記入・支援する上で養育者との関わり方の留意点となる《支援・方策のポイント》
子どもの所属機関（保育園、幼稚園、学校等）から、保健師や相談員等に繋げてもらい、養育者と支援機関の接点をつくる。
⇒養育者自身が困っていることや悩んでいることなどの相談から支援のきっかけを作る。
（医療機関や相談員など、養育者自身の拠り所を確保する。）
子育て支援に関する社会資源の利用を進める。
⇒育児不安、育てにくい子など閉鎖的になりがちな環境から開放的な環境へ。養育者同士の仲間作りをサポート。

32

夫婦、家族の ・家族内の人間関係は子どもへの影響が大きいため、理解しておくことが必要
関係について ・同居家族の場合、世代間で不和や嫁姑の関係など。またＤＶの有無など

養
育
環
境

家族の形態
・家族構成の変化に着目。内縁関係や養父母の構造はリスクが高い等について
地域性につい・その家族に対する援助協力者の状況を確認する。支援を行うための材料となるて居 住 環 境 に ・居住環境は、安心して生活するための基盤となるもの。転居を繰り返している場合、その理由などもついて確認しておくとよい
就労、経済・金銭的な問題、生活基盤に大きい影響を与えストレスをなるためリスクが高い
面について《支援・方策のポイント》
親族の協力が得られるならばとても助かります。
⇒「養育者での協力」「様子をみてもらう」「関係者に連絡を入れてもらう」「養育者への指導」「養育者の相談相手」など関わり方は様々です。できる範囲での協力関係を築きましょう。
経済的な問題は、生活環境に直結し家族内ストレスを増大させます。
⇒生活保護の受給、児童手当等の受給、各種減免手続き、など制度の活用を支援する。

非変動環境

養育者の性格形成に影響のある事実を確認し、支援していくための目安となる支援体制

親が問題解決への意識があるのか、実際の支援を行う上での目安とする【４ 家族のプラス面】
・「心配ない」項目を参考に、家族の力として評価します。状態の改善を図る資源として参考にします。
・家族との関わりを持つ材料にもなるので把握しておくと良いでしょう。
《支援・方策のポイント》
養育者を悪者扱いしてしまうと、関係性の悪化を招いてしまいます。
養育者なりに努力していること、周囲の要求水準には至らなくても生活が成り立っている部分などを肯定的に受け止めることが必要です。
⇒養育者の力を強化し状態の改善を図ります。

【５ 支援方法のポイント】
・子どもや養育者を取り巻く環境の中で、様々な機関が関わっている場合があります。情報収集や支援体制の構築において機関連携が重要です。
・支援方法を組み立てる上で、各関係機関の機能等をきちんと把握しておくことが必要です。
・いかにして養育者との関係を築くかが重要です。関係機関との連携によりキーパーソンの設定ができると良いでしょう。特に定期的に家庭訪問ができることは大切なポイントです。

33

様式３

医療機関用

虐待状況チェックリスト● 児童虐待の発見・気づきのポイント（医療機関用チェックリスト）
１ 保護者の様子
受付等の場面受付□ 保険証がない□ 保険証を持参していない□ 生活保護□ ひとり親医療□ 未払いがある□ 住所が不定□ 外国籍□ 電話がない態度□ 事務的手続きをしたがらない□ 事務の手続きに不備が多い □ 態度が傲慢□ 診療への不満を誰となく言う□ 夜間、休日診療を繰り返す
その他 （
）
待合室
態度
□ 順番が待てない□ 他の家族とトラブルが多い□ 態度が傲慢
□ 場をわきまえずにさわぐ□ 子どもの面倒を見ない・世話をしない・不衛生な装い□ 子どもを異様に叱ったり、脅したりする□ 子どもを平気で叩く□ 子どもの重症度と無関係な態度が見られる□ 職員の対応や診療内容に文句をつける
その他 （
）
診察室
母子手帳 □ 持参していない□ ほとんど記載がない□ 健診歴・予防接種歴がない・少ない
問診□ 予防接種を受けていない□ 既往疾患を覚えていない□事故が多い（既往歴） □ 以前の事を聞くと極端に嫌がる□ 家族の中で既往歴の把握が異なり意見が一致しない□ 他機関の悪口を言う
問診□ 発症や受傷状況をきちんと説明できない□ 説明が二転三転する（現病歴） □ 保護者の間で説明が食い違う□ 受診までの時間経過が長い□ 家庭看護がほとんどされていない□ 日頃の状況が説明できない□ 子どもの病状把握ができていない
診療説明 □ 子どもの状態に関わらず自己主張が強く、不要な応急処置を要望する□ 重症度にほとんど関心がないように見える□ 診断名や予後説明に耳を貸さない□ 説明に対して質問がない□ 子どもの病状よりも自分の都合を優先したがる□ 治療や入院の必要性を理解しない□ 薬など必要以上に欲しがる□ 1 回の治療で完結できる治療法を望み、再診などを嫌がる
その他 （
）
診察場面
□ 診察中に子どもを抱こうとせずに、ベットに寝かせたままにして平気でいる□ 子どもを荷物のように手荒に扱う□ 育児に疲れ果てているように見える□ 子どもを機械的にあやしている□ 曖昧で些細な訴えで、繰り返し外来を受診する□ 子どもが泣いていてもどうしたらいいのか、戸惑い途方にくれている□ 病気の子どもを面倒な存在と思っているように見える □ 育児の援助者がいない□ きょうだいが多く、母親の負担が大きい□ 子どもを可愛くない、嫌だと医師の前で言う□ 育児・医療に関して偏った考えに固執している
その他 （
）
会計・薬局
□ 再受診などの説明の確認をしない□ 家庭での療育の説明を聞かない□ 使用薬剤の説明などを聞きたがらない□ 子どもを大事に扱っていない□ 診療への不満をぶつける□ 薬などを必要以上に欲しがる □ 支払いをせずに帰る
その他

（

）
34

２ 子どもの様子
リスク要因□ 低出生体重児□ 多胎児□ 身体的・知的障害児□ 慢性疾患□ 手のかかる・育てにくい子ども

身体所見
全身状態 □ 低身長（－２SD 未満）□ 体重増加不良□ 栄養障害□ るいそう□ 不適切な服装（季節はずれなど）□ 不衛生（垢まみれ、悪臭）
皮膚□ 新旧混在の外傷痕□ 皮下出血（多数の小さな出血斑）□ 四肢体幹内側の傷□ 不審な傷（指や紐の形の挫傷、腕や手首を巻いている挫傷等）□ 不自然な熱傷□ 頭部内の複数の外傷や抜毛痕□ 新旧混在する複数回骨折□ 頭がい骨骨折□ 肋骨・椎骨骨折□ 肩甲骨骨折□ 多発骨折□ ２歳未満の乳幼児の骨折

頭部・顔面 □ 頭蓋内出血□ 眼底出血□ 眼球損傷□ 多数歯う蝕□ Shaken Baby Syndrome

骨折□ 耳・口の挫傷・裂傷
胸腹部□ 腹腔内出血□ 内臓破裂（肝臓・脾臓など）

性器□ 肛門や性器周辺の外傷（裂傷・瘢痕・びらん）□ 性器の損傷□ 性感染症□ 妊娠中□ 若年妊娠

□ 活気がない□ おびえている□ 動きがぎこちない□ 子どもらしくない無表情□ 触れられることを異様に嫌がる

心理・精神・行動所見□ 表情が暗く、かたく、表情をあまり外に出さない、出そうとしない□ 自分からの発語が極端に少ない□ 異様に甘える□ 保護者が傍らにいるのといないのとで動きや表情が極端に変わる□ 大人の顔色を窺ったり、おびえた表情をする□ 過度の乱暴な行動□ 注意を引く言動□ 多動で落ち着きがない□ 目立つ無気力さ、活動性の低下□ 持続する疲労感、倦怠感□ 繰り返す食行動異常（むさぼり食い・過食・拒食・異食）□ 急激な学力の低下□ 家に帰りたがらない□ 繰り返す家出□ 単独での非行（特に食物を主とした盗み）

35□ 夜間遅い時刻の外出□ 常識、社会性の顕著な欠如

《身体症状から虐待を疑う》
項

目
挫 傷

皮膚損傷
熱 傷
頭蓋内出血
頭部損傷

頭蓋骨骨折
部 位

骨 折

虐待の可能性が高い
多発性

手形・物の形

新旧混在
不自然な分布
感染合併

挫傷・熱傷の存在部位

辺縁明瞭で深い

硬膜下血腫、新旧血腫の併存
多発性、両側性、骨折線離開
頭頂部陥没
骨幹端骨折、肋骨・棘突起骨折
胸骨骨折、肩甲骨骨折

形 態

らせん状骨折、鉛管骨折

年 齢

２歳未満

虐待の可能性が高い

虐待の可能性は低い

CPA-OA
その他

治療奏功しない慢性頭痛・腹痛等※被服部位、手背、足底、大腿内側に存在した場合も虐待を考慮《児童虐待の重症度判定の目安》
身体的最重度 生命が危ぶまれる□頭部・腹部意図的外傷の可能性□意図的窒息の可能性

ﾈｸﾞﾚｸﾄ□心中企図□脱水症状や低栄養で衰弱□重度の急性・慢性疾患等を放置

重 度

子どもの健康や成長発達に重大な影響がある性虐待□性的行動化・性器外傷・性虐待の告白

身体的□医療を必要とする外傷 □外傷の重症度は高くないが、子どもが執拗に傷つけられている

ﾈｸﾞﾚｸﾄ□(器質的疾患によらない)著明な成長障害・発達の遅れ□家に監禁(登校禁止)□必要な衣食住が保障されていない

中等度

軽 度

入院を要する程ではないが、子どもの人格形成に影響がある

心理的□子どもに医療ケアを要する精神症状

身体的□外傷を負う可能性のある暴力を受けている

ﾈｸﾞﾚｸﾄ□大人の監護がない状況で長時間放置□生活環境・育児条件が極めて不良で改善が望めない

身体・□外相にならない暴力

実際に暴力や養育への拒否感

ﾈｸﾞﾚｸﾄ□子どもへの健康問題を起こすほどではないﾈｸﾞﾚｸﾄがあるが、衝動ｺﾝﾄﾛｰﾙができ、ﾈｸﾞﾚｸﾄ□家庭内にＤＶあり □顕著なきょうだい間差別親子関係に重篤な病理がない□暴言・罵倒・脅迫□長期にわたり情緒的ケアを受けていない

疑 い□重症度に関わらず虐待の疑いがあるもの

36

様式 4

虐待相談・通告受付票
受理年月日
ふり

氏
住

月

日（

曜日）

午前 ・ 午後

時

平成

年

月

日生 （

分

歳）

所

就学状況

年度：ＮＯ．

男 ・ 女

名電話
未就学 ・ 保 ・ 幼 ・ 小 ・ 中 ・ 高

名称

年組（クラス）（担任：）

登園・登校状況： 良好 ・ 欠席がち ・ 不登校○いつ頃から
○どこで
○誰から

虐待内容

○どんなふうに○どれくらいの頻度

虐待の種類
子どもの状況
ふり

保
護
者
と
家
庭
の
状
況

年

（電話・来所・その他）/ 平成

がな

生年月日

要
保
護
児
童
等
の
状
況
と
虐
待
の
種
類
・
内
容

平成

受付者：

身体的

性的

ネグレクト

心理的

現在の居場所：

がな

氏

名

職

業

続柄・年齢
住

（主◎・従○）

続柄

年齢

歳

所

続柄

年齢

歳

電話
ジェノグラム（家族構成図）

家族内の協力者：
家族以外の協力者：
家庭の状況

兄弟の有無： 有 ・ 無
同居家族：
その他：

通
告
者

氏

名

住

所

関

係

電話
家族 ・ 近隣 ・ 学校 ・ 保育園 ・ 病院 ・ 保健所 ・ 児童委員 ・ 警察 ・他（

通告意図

子どもの保護 ・ 調査 ・ 相談

調査協力

調査協力（ 諾 ・ 否 ）情報源と保護者の了解）当課からの連絡（ 諾 ・ 否 ）通告者は、実際に目撃している・悲鳴や音等を聞いて推測した。
通告者は、関係者（）から聞いた。

保護者は、この通告を（ 承知 ・ 拒否 ・ 知らせていない ）通告受付後の初期対応

37（受理会議年月日：

年

月

日

時

分）

様式５

緊急度アセスメントシート
（作成日
年 月

児童氏名

日）

□ 子ども自身が保護・救済を求めている□ 保護者が子どもの保護を求めている□①子どもや保護者が保護を求めている
ＹＥＳ②子どもや保護者が訴えている状況が切迫しているＹＥＳ□□□

緊急一時保護を検討

ＮＯ③子どもにすでに重大な結果が生じて
いる

□
□
□
□

④重大な結果が生じる可能性が高い□□□ 性行為に至らない性的虐待
□

ＹＥＳ

ＹＥＳ

ＹＥＳ

⑤虐待を繰り返す可
能性が高いＮＯ⑥子どもに虐待の影
響が明らかに出ている⑦保護者に虐待に繋がる危険がある⑧子どもや保護者が保護を求めている□ 新旧混在した傷や、入院歴がある□□ 保護者に虐待の自覚、認識がない
□
□

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

発生前の一時保
護を検討

ＹＥＳ

子どもへの拒否的感情、態度

集中的な援助場合によっては一時保護を検討

アルコール、薬物等の問題がある
性格的問題（衝動的、攻撃的、未熟性）
家族や同居者間での暴力（ＤＶ等）
、不和

ＹＥＳ

ＹＥＳ

□
□
□
□
□
□

継続的・総合的な援助、場合によっては一時保
護を検討

38
29

様式６

発第
年 月

号
日

児童相談所長様

市町村長
送

致

書

下記の理由により、ケースを送致します。
記

氏

名

（男・女）

生年月日
保育園・学校等
子ども

利用状況

年

月

日生（

歳）

保育園・学校等名：
学 年：
担 任：
〒

現住所
電話：
氏

名

続柄

生年月日

保護者

職

年

業
〒

現住所
電話：

39

月

日生（

歳）

送致の理由送致に当たって
の意見

ケース概要

対応経過

所 属：
ケース担当者

氏 名：
電 話：

添付資料

40

様式７

個別ケース検討会議報告書
開催日時

平成

年

月

日（ ）

開催会場

検討会出席者

児童氏名

現状・
問題点

検討内容

援助方針

関係機関
役割分担

41

：

～

：

柏崎市要保護児童対策地域協議会運営要綱（趣旨）
第１条 この要綱は、児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号。以下「法」という。）第６条の３第８項に規定する要保護児童の適切な保護並びに同条第５項に規定する要支援児童及び特定妊婦への適切な支援を図るため、法第２５条の２第１項の規定に基づき柏崎市要保護児童対策地域協議会（以下「協議会」という。）を設置し、協議会の運営に関し、必要な事項を定めるものとする。
（業務）
第２条 協議会は、法第２５条の２第２項の規定に基づき、次に掲げる業務を行う。
⑴ 要保護児童、要支援児童及びその保護者並びに特定妊婦（以下「要保護児童等」という。）の情報交換⑵ 要保護児童等に対する適切な支援を図るために必要な協議⑶ 関係機関等の連携及び協力体制の推進⑷ 児童虐待防止に関する広報及び啓発活動⑸ 前各号に掲げるもののほか、設置目的を達成するために必要な活動（構成員）
第３条 協議会は、別表に掲げる関係機関等に従事する者をもって構成する。
（会長）
第４条 協議会に会長を置き、子ども未来部長をもって充てる。
（会議）
第５条 協議会の会議に代表者会議、実務者会議、進捗管理会議及び個別ケース検討会議を置く。
（要保護児童対策調整機関）
第６条 市長は、法第２５条の２第４項に規定する要保護児童対策調整機関として、子育て支援課を指定する。
（守秘義務）
第７条 法第 25 条の５の規定に基づき、協議会の構成員は、正当な理由がなく協議会の職務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も、同様とする。
（その他）
第８条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。
別表
国又は地方公共 新潟地方法務局柏崎支局、長岡児童相談所、柏崎地域振興局健康福祉部、柏崎警察
団体の機関
署、柏崎市（人権啓発・男女共同参画室、福祉課、介護高齢課、健康推進課、こころの相談支援課、子育て支援課、保育課（市立保育園含む。）、消防署）、柏崎市教育委員会（学校教育課、市立小学校、市立中学校）、柏崎市に存する県立高等学校、県立中等教育学校及び県立特別支援学校
法人
柏崎市刈羽郡医師会、柏崎市歯科医師会、柏崎薬剤師会並びに柏崎市に存する私立保育園、私立幼稚園及び私立高等学校
その他
柏崎市社会福祉協議会、柏崎市民生委員児童委員協議会、柏崎市人権擁護委員協議会その他市長が指定する機関（柏崎市刈羽郡小中学校長会連絡協議会、柏崎地区高等学校・特別支援学校・中等教育学校校長会連絡協議会、さざなみ学園等）
附 則
この要綱は、平成２０年４月１日から実施する。
附 則
この要綱は、平成２１年４月１日から実施する。
附 則
この要綱は、平成３０年４月１日から実施する。
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相談・連絡先等 関わりのある関係機関などの連絡にご利用ください。
相談・連絡先

電話番号

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備考