ハワイ⼤学臨床実習

報告書

【初めに】
佐賀⼤学医学部医学科 5 年の南宏太と申します。

2023 年 1 ⽉ 30 ⽇から 2023 年 2 ⽉ 24 ⽇まで、ハワイにて総合内科の臨床実習をさせていただきました。https://jabsom.hawaii.edu/globalhealth/ こちらの⼀番下の international
observership というプログラムに参加させていただきました。学んだことをシェアさせていただきます。
【ハワイでの臨床実習に⾄った経緯】
アメリカでの臨床実習に興味があり様々なプログラムを検討していたところ、福森先⽣にこちらのプログラムを紹介していただきました。2022 年 6 ⽉頃よりハワイ⼤学の Paula Uchima さんと連絡を取らせていただいておりました。TOEFL iBT(https://www.path-tosuccess.net/what-is-a-good-toefl-score )のスコアが必要であり、早いもの順で受け⼊れるようなので、興味がある⽅は早め早めからの準備をオススメします。
市⼭さんをはじめ、学⽣課の⽅々に実習の⽇程を調整していただき PhaseⅤの期間で渡⽶させていただきました。何度も何度も調整させていただき、誠にありがとうございました。
【⽇程】
2023 年 1 ⽉ 30 ⽇〜2023 年 2 ⽉ 4 ⽇ 渡慶次仁⼀先⽣のクリニック
2023 年 2 ⽉ 6 ⽇〜2023 年 2 ⽉ 24 ⽇

クアキニメディカルセンター総合内科【住居について】
ハワイ⼤学の Paula Uchima 様より、⽤意していただけます。最初の 1 週間は⽇本⼈の先⽣とルームシェアをし、後の 3 週間は 1 ⼈で過ごしました。費⽤は 2000 ドルでした。3 ⼈部屋を 1⼈使っていたため、少々⾼くなったようです。同じタイミングでタイから医学⽣も来ており、となりの部屋に住んでおりました。お⾦貸してくれた両親、祖⽗⺟には頭が上がりません。

↑部屋は綺麗です。ドライヤー、⽯鹸、炊飯器、タオルなど、⽣活⽤品は充実しています。

↑病院の真隣にあります。

【渡慶次先⽣のクリニック】
渡慶次仁⼀先⽣は沖縄のご出⾝で、⾼校卒業後からハワイにいらっしゃる先⽣です(詳しくはこちらの記事をご覧ください。https://www.yodosha.co.jp/rnote/kiko_mezashita/index.html
https://www.yodosha.co.jp/rnote/kiko_mezashita/part2.html )。
半世紀近くに渡り、ご⾃⾝のクリニックで診療をされながら医学⽣や研修医に指導されてきた⼤変ご⾼名な先⽣です。ハワイ中の医師から尊敬されており、患者さんからとても強く信頼されておりました。
渡慶次先⽣のクリニックでは、予診や採⾎をさせていただきました。予診に関してはスタッフの⽅々にやり⽅を教えてもらったことで、スムーズにできるようになりました。定期検診でいらっしゃっている患者さんが多かったです。採⾎は、渡慶次先⽣のやり⽅を⾒て、全く同じ動作でできるよう練習しました。動作に⼀才の無駄がなく、⾮常に美しいものでした。尚、3 分の 1 程度の患者さんは⽇本語を話す⽅でした。また、渡慶次先⽣から医師としての⼼構えに関するレクチャーをしていただきました。医師は患者さんの召し使いであるということ、学んだことは惜しみなく後輩に分け与えなければならないこと、医師には仁義礼智信(⽺⼟社

レジデントノート 2011 9 ⽉号に詳しい記載があります。)が必要であることなどを教わりました。ここに記載すると薄っぺらに聞こえてしまうのであえて詳しく記載しませんが、いずれのお話も深く⼼に刻まれております。
また、渡慶次先⽣はクアキニメディカルセンターに併設された nursing home に⼊院されている患者さんも担当されています。そちらにいらっしゃる患者さんを、毎⽇ 1 ⼈で回診させていただいておりました。バイタルサイン測定などをしながら、聞きたいことや困っていることなどがないかを聞かせていただきました。約 1 ヶ⽉に渡り毎⽇顔を合わせる中で、少しずつ患者さんとの信頼関係を構築することができ、最終⽇には名残惜しい気持ちでいっぱいでした。数名⽇本⼈の患者さんもいらっしゃり、⽇本語で会話させていただきました。アメリカの⽀配下にあった沖縄からハワイにいらした経緯などを詳しくお伺いでき、⼤変刺激的でした。患者さんとの出会いも、僕にとって財産となりました。
【クアキニメディカルセンター総合内科】
クアキニメディカルセンターでは、インターン(卒後 1 年⽬)とレジデント(卒後 2 年⽬)で構成されるチームに配属していただきました。全部で 4 チームがあり、そのうち 2 チームはハワイ⼤学医学部の 3、4 年⽣も配属されていました。1 チームあたり最⼤ 10 名の⼊院患者さんを担当します。

1 ⽇の流れは以下の通りでした。朝 5 時 30 分頃に研修医室に⾏き、夜間に起こったことやバイタルサイン、⾎液検査所⾒を確認します。6 時半頃から、インターンとレジデントと共に患者さんを回診します。回診が終わると、インターン、レジデント、学⽣(私)の 3 ⼈で各患者さんの Assessment/Plan を考えていきます。8 時ごろからは、指導医からのレジデント向けレクチ
ャー、学⽣向けレクチャー、実際の症例に関するディスカッション(Morning report)などが⾏われます。その後、決まった Assessment/Plan を、指導医にプレゼンしにいきます。午後に指導医の承認を得た Plan を実⾏していきます。午後 5 時に夜勤の先⽣に患者さんの状態をプレゼンし、インターンとレジンデントは帰宅となります。
4 ⽇に 1 ⽇は call day と呼ばれる、救急外来から新規に⼊院される患者さんを受け⼊れるに⽇になります。新規の患者さんの診察では 20 分程度かけて問診、⾝体診察をしてきます。
インターン、レジデントともに⾮常に寛容で、やりたいと⾔えば何でもさせていただけました。私がさせていただいたことは、回診や救急外来での問診、⾝体診察、指導医へのプレゼン、カルテ閲覧、作成(カルテシステムに書く権利はないため、iPad で書いておりました)、⽇本語の通訳など、多岐に渡ります。
救急外来での問診、⾝体診察では、臨床実習前 OSCE で学んだことが⼤変役⽴ちました。
指導医の先⽣⽅やインターン、レジデントからプレゼンの修正点を教えてもらうことで、少しずつマシにはなっていきました(⽇本での⾃習では、「⽶国式症例プレゼンテーションが劇的に上⼿くなる⽅法」という本がオススメです)。しかし、インターンやレジデントのAssessment/Plan を理解するのに精⼀杯であり⾃ら率先して指導医と議論することはできず、⾮常に悔しい思いをしました。今後の臨床実習、卒後研修でトレーニングを積んで⾏こうと思います。
Morning report やレクチャーでは、とにかく発⾔することを⼼がけました。指導医の先⽣からI like your enthusiasm.と⾔われたので、やる気があることは伝わったのではないかと思います。ただ、優秀なレジデントのようなキレのある本質的な質問は最後までできませんでした。
最後に必ず Any questions?と全体に問いかけるので、そこでいい質問ができると評価につながります。⼈種も国籍も年齢も⼀歳関係なく、優秀な⼈材が評価されているようでした。特に、⽇本⼈の先⽣(後輩から sensei!と呼ばれておりました笑)を含め外国から来ている医師はとても⾼く評価されていました。国際的に活躍するためには、英語でネイティブに劣るぶん知識でカバーしなければならないということを肌で感じ取ることができました。

【今後アメリカで臨床実習をされる⽅に向けて】
渡⽶前の準備として①英語、②医学知識、③共通の話題の 3 つを準備されることをオススメします。アメリカでの臨床実習で結果を残したい、将来アメリカで医療をすることに興味がある、といった⽅に向けてのアドバイスになります。もちろん必須の準備ではありません。ハワ
イの⽅々はとても優しいので、以下のような準備をされなくても温かく迎え⼊れてくれるはずです。
① 英語についてネイティブの⽅々は、とにかく話すのが速いです。こればっかりはオンライン英会話などを通じて練習するしかないのだと思います。アメリカのドラマや TV show などで慣れていくのがいいと思います。資格試験で英語の勉強をされる際は、TOEFL iBT がオススメです。アメリカでの実習や就職などで⼀定のスコアが求められることがあります。英会話表現に関しては、
Atsu さん(https://atsueigo.com/ )の Distinction という idiom 集が⾮常にオススメです。可能であれば Distinction 1,2,3,4 のすべてのフレーズを使えるようにしてから渡⽶するといいと思います。
また、アメリカあるあるかもしれませんが、いろんなところで”Tell me about yourself”と聞かれます。将来何がしたいのか、なぜこのプログラムに参加したか、などをスラスラ⾔えるように準備することをオススメします。
② 医学知識についてアメリカの医学⽣、研修医はとてもとてもレベルが⾼いです。ほぼ全ての内科診療を指導医に頼ることなく独⽴して⾏っていました。アメリカの医学⽣≒⽇本の初期研修医、アメリカの卒後 1、2 年⽬≒⽇本の後期研修医くらいの働きをしているのかなと感じました。
僕が遭遇した疑問点の⼀部をシェアします。
・フロセミドを 20mg にするか、40mg にするか。
・アミオダロンにアレルギーがある患者さんで、⼼室頻拍が出ている時の対応はどうするか。
・抗菌薬に関して、リネゾリドを使うか、ダプトマイシンを使うか。
・クレアチニン値が急上昇している患者さんに対して、どのタイミングで透析を始めるか。
・どの種類の降圧剤を、何 mg、1 ⽇何回にするか。
これらのことが全くわからず、インターンやレジデントがテキパキと決めて⾏くのについていくのに精⼀杯でした。可能であれば、普段の臨床実習から薬剤の種類や容量まで意識しておくといいかと思います。(おそらく初期研修医レベルの話ですが…)
余裕があれば、初期研修医向けの参考書(内科レジデントの鉄則、レジデントのためのこれだけ輸液、研修医当直御法度シリーズなど)を読んでおくといいかと思います。

また、UpToDate の使⽤に慣れておくことをオススメします。ハワイの先⽣⽅は、ちょっとした疑問点が⽣じたら必ず UpToDate を使って調べておりました。佐賀⼤学医学部の学⽣は無料で使えるように契約していただけたので、⽇々の実習で⽣じた疑問や調べ物をする際にはこちらを使⽤されるといいと思います。
カルテに関しては、とにかく略語のオンパレードです。DC=Discharge, SNF=Skilled Nursing
Facility, CM=case manager, SWC=Social Work Coordinator, QAC=before every meal,
QHS=every night at bedtime, BID=twice a day, TID=three times a day, LKN=last known
normal, PTA=prior to admission, OOB=out of bed, NTD=nothing to do などなど、⽇本のカル
テではあまり馴染みのない？表現がたくさん出てきます。ググっても出てこないものも多いです。Pocket Medicine という教科書で略語に慣れておくことをオススメします。
また、アメリカの医学⽣と同等の知識をつけるためには、USMLE の問題集が最も適した教材だと思います。USMLE Step1 が CBT で、USMLE Step2CK が国家試験、USMLE
Step2CS(今はない)が OSCE に該当します。レベルは⾮常に⾼いですが、英語で医学を学ぶことができ⽇本での試験対策にもなるので勉強して損はないと思います。(詳しくはhttps://usmlego.com/ をご参照ください。)③ 共通の話題
勤務時間は⻑いようですが、特に午後はゆったりしていることも多く、雑談する時間もかなりありました。そこで問題になるのが話題でした。話題作りのために、これをしておけばよかったというものを列挙します。
・インスタグラムのアカウントを育てておく
連絡先交換にはインスタグラムが使われることが多かったです。アーカイブに写真を置いておくといいと思います。
・アメフトについて調べておく
ハワイ滞在中に Super Bowl というアメフトのアメリカ No.1 決定戦が⾏われました。話題はアメフト⼀⾊になりました！野球よりサッカーより圧倒的にアメフトが⼈気です。⾃分の好きなチームや選⼿について話せると、盛り上がると思います。
・先⽣の顔と名前、周辺の地名や病院名を覚える
ググるとインターン、レジデント、指導医の顔写真や出⾝の医学部が出てきます。事前に把握しておくと良いかと思います。

周辺の地名や病院名は、覚えておくと搬送の際の話についていきやすいです。
・⽇本の医療について語れるようにしておく
⽇本の皆保険制度や⽇本での臨床実習についてなどを話せるといいと思います。

【終わりに】
福森先⽣にこのプログラムを紹介していただき、本当に多くの⽅に⽀えられ充実した実習を送ることができました。ずっと応援してくれた家族、何度オフィスを訪れても毎回温かく迎え⼊れてくださった福森先⽣、煩雑な⼿続きを丁寧に進めてくださった⽊本様、学⽣課の⽅々、Paula Uchima 様、何度も採⾎のご指導をしてくださった吉⽥和代先⽣、惜しみなく症例をシェアしてくださった多胡先⽣、⼭下駿先⽣、以前このプログラムに参加された佐賀⼤学の先輩⽅、現地の先⽣⽅…多くの先⽣⽅、スタッフの⽅々、家族に⽀えられ、最⾼の経験をすることができました。⼼より、感謝申し上げます。この経験を⾃分の医学⽣、医師としてのキャリアに活かし、佐賀の医療、医学教育に還元していきます。
⻑くなってしまいましたが、最後まで読んでいただきありがとうございました。
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kota.373@outlook.com