780 日臨麻会誌 Vol . 37 No.7/Nov. 2017日本臨床麻酔学会第 36 回大会シンポジウム

日臨麻会誌 Vol.37 No.7, 780 〜 789, 2017

麻酔科医が行う周術期栄養管理は患者の予後改善に貢献できるのか

麻酔科医に求められる周術期における栄養戦略
─術前栄養評価から術後の DREAM を達成させるまで─
谷口英喜＊1 牛込恵子＊1 南村智史＊1
竹之内正記＊1 鎌田高彰＊2 佐藤智行＊2［要旨］術後回復促進策において麻酔科医が実践する栄養戦略は，手術に伴う侵襲の軽減と侵襲からの早期回復促進による栄養状態の維持である．侵襲の軽減により，交感神経刺激による有害反射を抑制し，蛋白異化や耐糖能の異常を防ぐ．侵襲からの早期回復により，術後早期の飲水（Drinking），
飲食（Eating）および離床（Mobilizing）が可能となる．著者らは，これら 3 つの行為の頭文字を組
み合わせて“DREAM”と称し術後回復の目標としている．栄養戦略として麻酔科医は，術前に絶飲食期間の短縮・炭水化物負荷・脱水症の予防を，術中には侵襲反応の軽減・適正な輸液管理・術後悪心嘔吐の予防などを実施する．麻酔科医による栄養戦略を加味した麻酔管理によって，術後のDREAM が達成される．
キーワード：周術期支援センター，術後回復促進，APS（acute pain service），周術期栄養管理，
チーム医療

はじめに

について概説する．栄養戦略と術後疼痛管理に重点を置いている恩賜財団済生会横浜市東部病院の周術

術後回復促進策において周術期を通した栄養状態

期支援センターの取り組みに関しても言及する．なの維持は重要事項としてあげられている 1）, 2）．日本

お，誌面の制限上，本来ならば栄養戦略として議論

麻 酔 科 学 会 教 育 ガ イ ド ラ イ ン 改 訂 第 3 版（http://

すべき過栄養に関しては言及しないので他を参照さ

www.anesth.or.jp/guide/pdf/kyoiku3.pdf）の麻酔管

れたい．

理総論 21 栄養管理においては，大項目として術後回復能力強化プログラムが位置付けられている．術

術前評価における栄養不良患者の抽出とリスク

Ⅰ

後回復促進策において麻酔科医には，手術に伴う侵周術期管理における栄養評価は主治医，看護師お襲刺激の軽減とともに適切な輸液管理，疼痛管理，

よび管理栄養士により実施され，栄養評価に際して悪心嘔吐対策などによる術後の栄養状態の維持が望は，BMI，握力，体組成，嚥下機能評価および採血まれている 3）．本稿では，術後回復促進策の一環と結果（血清アルブミン値，末梢血総リンパ球数など）して麻酔科医に求められる周術期における栄養戦略が用いられる．麻酔科医は得られた評価結果をもと＊1＊2

神奈川県済生会横浜市東部病院周術期支援センター
神奈川県済生会横浜市東部病院麻酔科

著者連絡先 谷口英喜
〒 230-8765 神奈川県横浜市鶴見区下末吉 3-6-1
神奈川県済生会横浜市東部病院
周術期支援センター

781

パ球数のみで判定できるため，わが国では広く用いられている 8）（図 1）．術前の予後栄養指数の判定で手術の危険度が高い場合には，可能な限り手術を延期することが望ましいと考える．
図1

手術患者では，小野寺の PNI が胃癌患者の在院死，小野寺の予後栄養指数（PNI）
血清アルブミン値と末梢血総リンパ球数から算出して，術後の腸管縫合不全の発生率を予測する．
Alb：血清アルブミン値（g/dL），
リンパ球数（個 /L）※※※

TLC：末梢血総大腸癌術後の術野感染，術後 ADL 回復と関連があると報告されている．手術患者以外でも，小野寺のPNI は進行大腸癌に対する化学療法の治療効果・予後や SIRS と関連することが報告されている 9）, 10）．
3. サルコペニア患者では，周術期合併症の発生率が増に，より安全な麻酔計画を立案することが望ましい．

加する

栄養不良患者では，周術期における合併症の発生率

サルコペニアのある消化器癌患者では，手術後合が増加し，麻酔に伴う合併症も増加する．これ

併症の発症率や死亡率が増加するといわれている．

らの患者に対しては，栄養不良を麻酔リスクと考え大規模なコホート研究によれば，サルコペニアがあた麻酔管理を計画し，麻酔管理で可能な限りの栄養る胃切除患者では重症の術後合併症が発生するリスサポートが実施されるべきである．

クが 3 倍になることが報告されている 11）．サルコペ

1. 栄養不良患者では，周術期における合併症の発症率

ニアのある担癌患者では，死亡リスクの増加は肝臓4）, 5）が増加する

癌で 3.19 倍，膵臓癌で 1.63 倍，大腸癌で 1.85 倍，大術前の栄養状態が正常な患者に比べ栄養障害があ

腸癌の肝転移で 2.69 倍と報告されている 12）．

る患者では，周術期の合併症発生率と死亡率が高い
ことが多くの報告で示された 4）, 5）．わが国でも，金Ⅱ

麻酔科医による術前の栄養サポート

谷らにより待機的手術患者において術前の栄養状態

術前栄養療法に必要な時間は，生理的な機能を回が正常な群に比べ栄養不良群では平均在院日数が復させるためには 4 〜 7 日，さらに体蛋白の回復を

1.6 倍長く，医療費が 34.4％増加していることが明目標とした場合は 7 〜 14 日の栄養療法が必要とさらかにされた ．術前の経口摂取量から見た場合，れている 4）, 5）．しかし，麻酔科医が術前診察をする

明らかな栄養不良を有していなくても術前に 14 日

頃には，この期間を過ぎていることが多い．したが以上にわたり経口摂取量が減少している患者では術って，麻酔科医による術前の栄養サポートでは栄養後の死亡率が高いといわれている ．

状態を改善させることではなく，栄養状態を維持す

2. 予後栄養指数で合併症を予測するることが目的となる．

6）5）

予後栄養指数（prognostic nutritional index：PNI）

1. 術前の絶飲食時間を短縮させる

は，術前の低栄養状態を評価し手術危険度を予測す2009 年に発表されたヨーロッパ静脈経腸栄養学

るスコアである．1980 年に Buzby らは，外科領域

会（The European Society for Clinical Nutrition andの患者において予後に関係が深いと考えられた血清

Metabolism：ESPEN）の周術期経静脈栄養のガイ

アルブミン値，上腕三頭筋部皮脂厚，血清トランス

ドライン 5）においては，術前に飲水することで誤嚥

フェリン値，遅延型皮膚過敏反応から PNI の数式の危険度が増すことはなく，患者を口渇感や空腹感を考案し提唱した ．さらに，1984 年に小野寺らがから解放することができると述べられている．術前提唱した PNI は血清アルブミン値と末梢血総リンの絶飲食（飢餓）は，術後のインスリン抵抗性を増強

7）782 日臨麻会誌 Vol . 37 No.7/Nov. 2017

させ血糖コントロールの不良や蛋白異化亢進，感染

電解質補給に重点を置いた術前経口補水療法を実施

合併症の増加などをもたらすと考えられている．精している．そして，術前経口補水療法は輸液療法と神的にも術前の患者は，絶飲食に伴い口渇感および同等の水電解質補給効果があることを報告した 17）, 18）．

空腹感が生じ，手術前の緊張感と相まって不安が助長させられる．

Ⅲ

麻酔科医による術中の栄養サポート

術後回復促進策においては，手術侵襲への対策と

2. 術前に炭水化物を摂取させる

Thorell らにより，手術侵襲により各種ストレスして，適切な麻酔管理により主治医と連携して侵襲ホルモンの作用が増強され，術後インスリン抵抗性を最低限に抑えることが推奨されている 19）（図 2）．

が増強されること，術後インスリン抵抗性の増強は

例えば，麻酔管理では，鎮痛による侵襲反応の軽減，

13）

手術侵襲の大きさに相関することが報告された ．

適正な輸液管理，体温管理，術中の炭水化物負荷おこれに対し術後回復促進策では，術後インスリン抵

よび術中からの術後悪心嘔吐（postoperative nausea

抗性を減弱させる工夫の一つとして術後の胸部硬膜

and vomiting：PONV）の予防などが実施される．

外鎮痛や運動療法に加え，術前の炭水化物摂取が推1. 術中に三大栄養素を投与する意義

奨されている．患者には，炭水化物を術前日夜に術中の糖質投与に関しては，血糖値が上昇する危

100g，術当日の手術 2 〜 3 時間前までに 50g を摂取

険性があること，糖質を投与する意義が明確でなかさせる．炭水化物摂取の方法は清澄水に分類される

ったことなどにより，積極的な糖質投与は行われて

炭水化物含有飲料が用いられる．しかし，2014 年

こなかった．しかし，全身麻酔下の手術患者に低濃に発表された術前炭水化物負荷に関する Cochrane

度の糖質入り輸液を投与しても血糖値を上昇させる

Database では，その効果は限定的で，在院日数短ことなく蛋白異化の軽減効果を認めることが報告さ

縮は明らかでなく，術後の合併症などの重要なアウれた 20）．このような理由により，わが国では術中でトカムに対してもほとんど，あるいはまったく効果

も 1％程度の低濃度糖質含有輸液が投与されている．

が示されなかった，と結論づけられている ．
14）

3. 術前の脱水状態を防ぐ

術中のアミノ酸投与に関しても，蛋白異化抑制効
果が期待される反面，その効果に関しては明らかに

Ewaldsson らは，術前の消化管前処置により血管されていない．現時点では，術中からのアミノ酸投

内脱水が認められた状態では，全身麻酔導入薬や硬与により，術中から術後にかけての体温維持の効果

膜外鎮痛に局所麻酔薬を使用した際に血圧低下を起があることは明らかにされている 21）．

こしやすく，輸液負荷を要したことを報告した 15）．

脂肪の投与に関しては，静脈麻酔剤であるプロポ

術前の消化管前処置による循環血液量不足に対してフォールの化学式である diisopropylphenol は高度には急速大量輸液を行い，その行為が腸管浮腫の一因

電荷を帯びた極性化合物であるために 10％の脂肪製となり術後の消化管機能回復を遅らせる可能性があ剤とともに静脈投与される．わが国で経静脈的に投る．Lobo らは，術後回復促進策では手術室到着時与できる脂肪製剤はω-6 系多価不飽和脂肪酸（poly-に患者の体液を “normal fluids and electrolytes bal-unsaturated fatty acids：PUFA）であるリノレン酸

ance” に維持することを推奨している．そして，こを 50％以上含み，ω-3 系 PUFA であるαリノレン

れを実現するためには，術前の消化管前処置を軽減

酸は 6％しか含まれない．欧米では，ω-3 系 PUFA

し絶飲食期間を短縮することが重要であることを述を含有する脂肪製剤が投与されており，肺におけるべている ．この考え方に則して，著者らの施設で酸素可能改善や抗炎症作用が報告されている．今後

は，術前絶飲食期間を短縮し輸液療法の代わりに水は，わが国でも周術期を通したω-3 系 PUFA の活

16）

783

図2

手術と麻酔管理の工夫による，手術侵襲の低減
主治医と麻酔科医による管理の工夫により，手術による侵襲を最低限に抑える．これにより，早期経口摂取と離床が促進される（FAST-TRACK METHODOLOGY）．
〔文献 19）より抜粋〕

用が検討される可能性がある 22）．

術後の水・ナトリウム投与量を制限（restrictive）す2. 硬膜外鎮痛は栄養管理に有利である

ることで自由投与（liberal）よりも良好な予後が得ら

手術侵襲は炎症や神経内分泌反応を惹起させ，各れることが示されている．メタ解析により，心拍出種ストレスホルモンの働きを増強させ，蛋白異化を量などに血流量管理のゴールを設け，輸液管理，強亢進させ術後回復を遅延させる．Carli らは，胸部心薬投与を用いる治療である Goal Directed Thera-

持続硬膜外鎮痛が交感神経刺激遮断作用を有するた

py（GDT）により，術後の消化管機能の回復が早まめに，これらの反応を阻害し，蛋白の崩壊を最小限ったことが示されている 24）．GDT のような過不足に抑えることができ，胸部持続硬膜外鎮痛を併用すのない適正な輸液管理（fluid optimization）により，ることにより術後の蛋白合成を促進させると報告し術後回復が促進されることが明らかにされている．

た．また，胸部持続硬膜外鎮痛により副交感神経が優位となり腸管のぜん動運動が促進されること，術後のイレウス予防効果があることも報告されていⅣ 周
 術期支援センター（TOPS）による取り組みと効果
―周術期を通して目指す術後早期の DREAM 達成―

る 23）．著者らは，術後回復促進に向けて，消化器系恩賜財団済生会横浜市東部病院は，横浜市の東部の大手術や開腹手術には，硬膜外鎮痛は積極的に使地域に急性期医療を支える中核病院として 2007 年

用されるべきと考える．

に設立された病床数 560 床（一般病床数 466 床）の病

3. 術中の適正輸液によって消化管機能の回復を早める院である．当院では 2016 年 8 月 1 日より，患者の術輸液量に関しては，脱水にならない程度に術中・後回復促進を目指して周術期支援センター（Tobu

784 日臨麻会誌 Vol . 37 No.7/Nov. 2017，

図3

周術期支援センター（TOPS）の組織図
TOPS は，多職種より構成される 3 つの組織により運営されている．

Hospital Perioperative Support Center：TOPS）が稼働した．当院の年間手術件数は予定手術が約 5,000
件，緊急手術が約 1,000 件，平均在院日数は 8 日前後である．TOPS は，当院の周術期における安全性と質の維持およびさらなる向上を目指して，特に，栄養管理と疼痛管理に重点を置いたチーム医療を実施している（図 3）．TOPS 支援により，術前からの患者情報の収集と全身状態の評価が徹底して行われる．栄養状態に関しては，術前から管理栄養士による栄養評価が実施され，結果は麻酔科医に報告され麻酔管理に反映される．また，術後の早期経口摂取を目指して，
薬剤師と麻酔科医が中心となった術前，
術中，術後を通じた鎮痛および悪心嘔吐対策が実施されている．多職種チーム医療による周術期支援シ
ステムにより，従来の麻酔科外来よりも幅広い情報

図4

多角的な術後の悪心嘔吐（PONV）
対策
PONV に対しては，周術期を通した多角的な予防策が実施される．

の集約と，術前からの各種介入，術後回復促進策の実施が可能となった 25）．
1. TOPS で目標とする術後早期の DREAM 達成

MD らにより英国の術後回復促進策（ER）において術後回復促進策では，術後早期に飲水（Drinking），

CHEERS-DREAM Campaign として周術期におけ飲食（Eating）
および離床（Mobilizing）
を開始する 3 つる体液管理の重要性を啓発するために考案されたの行為が推奨されている．TOPS では，3 つの（http://cheers-dream.org/CD-home）言 葉 で あ る．

行為の頭文字を組み合わせて “DREAM” と称し，

TOPS では，医療従事者および患者が周術期におけ職員および患者の術後回復の具体的な目標としている 共 通 の 短 期 的 ア ウ ト カ ム と し て，術 後 早 期 のる．DREAM の名称は，University College London

DREAM 達成を啓発している．この中で，麻酔科医（London, UK）の 麻 酔 科 医 で あ る Monty Mythen，は徹底した PONV 対策と疼痛管理に参画している．

1）〜 3）

785

表1

PONV に対する予防的な制吐薬の組み合わせ
Evidencelevel

制吐薬の組み合わせ成人

小児

ドロペリドール＋デキサメタゾン
セロトニン受容体拮抗薬＋デキサメタゾン
セロトニン受容体拮抗薬＋ドロペリドール
オンダンセトロン＋アプレピタント（NK1 受容体拮抗薬）または経皮的なスコポラミン
セロトニン受容体拮抗薬＋デキサメタゾン＋ドロペリドール
オンダンセトロン 0.05mg/kg ＋デキサメタゾン 0.015mg/kg
オンダンセトロン 0.1mg/kg ＋ドロペリドール 0.015mg/kg
トロピセトロン 0.1mg/kg ＋デキサメタゾン 0.5mg/kg

注；わが国では適応未承認の制吐薬も含まれる．

2. 飲食（Drinking, Eating）
を促進させるためには

A1
A2
A1

〔文献 26）
より引用・改変〕実施する（Multimodal analgesia：MMA）ことであ術中からの PONV に対して多角的な予防策を徹る．Crews らによれば，術後の疼痛レベルに応じた

底する
（図 4）
．PONV が出現してからの制吐では対多角的疼痛管理のステップラダーが示されている

応が遅く，患者は飲食に対して嫌悪感を抱いてしま

28）
（図 5）
．軽度の術後痛に対しては，非オピオイド

う．PONV 対策として，術前からの PONV リスク

系鎮痛薬（非ステロイド系抗炎症薬，アセトアミノ

因子の抽出を実施して可能な限りの多角的な予防策

フェン，COX-2 選択的阻害薬）の単剤または多剤がを 講 じ る．Arsalani-Zadeh ら に よ り，PONV の 頻

定時的に投与され必要に応じ局所麻酔薬による浸潤度が比較的高い乳がん手術に対する制吐薬の予防的麻酔が併用される（Step1）．中等度の術後痛に対しな使用方法（表 1）が報告されている ．当院では，ては，Step1 の手順に加えオピオイドが併用される

手 術 準 備 外 来 に お い て PONV の リ ス ク を 抽 出 し（Step2）．重度の術後痛に対しては，Step1，2 の手（Apfel らの基準による） ，PONV の発生確率が 60

順に加え局所麻酔薬による神経ブロックや硬膜外鎮％以上とされた時には外来薬剤師から手術室薬剤師痛が併用される（Step3）．

26）

27）

に情報が伝達される．手術室薬剤師は，担当麻酔科

TOPS では，麻酔科医師，薬剤師，看護師および医に書面にて PONV ハイリスク患者であることを管理栄養士から構成される APS チームが，祝日およ伝え，担当麻酔科医がその予防策を施すシステムがび土日を除いた全日において回診を実施している．

構築されている．さらに，術後は後述する術後疼痛対象は，麻酔科が管理した全手術患者としており，

管理（acute pain service：APS）
チームにより PONV

術後の帰室病棟が集中治療室と救命センターの場合のフォローアップが行われる．

は 24 時間体制でそれぞれでの疼痛管理が施される

3. 離床（Mobilizing）
を促進させるためにはので対象としていない．当院の APS は，「鎮痛は患疼痛は離床を妨げ不動の主な要因になるため，十者の基本的な権利である」，「術後鎮痛により在院日分な術後の疼痛管理が必要になる．また，離床プロ

数，コスト，合併症の発生を抑える効果がある（levelグラムをあらかじめ立てておいて，術前から患者にA）」，「術後鎮痛には APS の設立が推奨（level A）」

教育しておくことも重要である．

という 2010 年にイタリアで公表された “SIAARTI

術後疼痛管理の基本は，鎮痛薬を定時に投与する（Around-the-clock：ATC），多角的な疼痛管理を

Recommendations for acute postoperative pain treatment” の考え方にそって発足し活動している 29）．

786 日臨麻会誌 Vol . 37 No.7/Nov. 2017

，

，

図5

，

術後の疼痛レベルに応じた多角的疼痛管理のステップラダー
術後の疼痛レベルに応じて段階的に疼痛管理方法を変える．
IV-PCA：intravenous patient-controlled analgesia

4. TOPS・APS 介入による効果〔文献 28）より引用・改変〕を対象に NRS ＞ 3 の患者の割合と PONV の発生率

当院における APS の活動は，院内の術後疼痛マに関して観察期間（A）からの変化を見るためにロジニュアルの作成，クリニカルパスの疼痛管理に関す

スティック回帰分析を行い odds 比および 95％信頼る部分の作成・提案，定期的な APS 回診および術区間を求めた．その結果，TOPS・APS 介入による

後疼痛・PONV 発生時の緊急対応である．APS 回鎮痛薬コンプライアンスの上昇や頓用薬の適切な処

診 で は， 痛 み に 関 し て は NRS（Numerical Rating

置により患者の痛みを改善した．TOPS・APS 介入

Scale）
を使用して 11 段階での評価を実施する．PONV

で NRS ＞ 3 の人数の有意な減少は認められなかっに関しては，術直後から回診時までの期間の吐き気

たが（odds 比 0.68［0.38 〜 1.21：P ＝ 0.1922］），TOPS・や嘔吐について確認する．回診時に NRS で安静時

APS が介入し，消化器外科で行われていた術後鎮痛4/10 以上，体動時 6/10 以上，PONV が残存する患プロトコールを適切に変更（アセトアミノフェン静者に対しては，それぞれ APS の判断にて介入を実

注液を定時投与）することで NRS ＞ 3 の人数が有意施する．疼痛管理に関しては PCA（patient-controlledに減少した（odds 比 0.28［0.10 〜 0.80：P ＝ 0.0177］）．

analgesia）の指導，内服薬の指導（食事がとれていな

TOPS・APS 介入で NRS ＝ 0 の人数の有意な増加はいからという理由で薬剤を飲まない患者も多いため）認められなかったが（odds 比 1.6［0.82 〜 3.12：P ＝が行われる．さらに鎮痛介入が必要な患者に対して0.1505］），TOPS・APS が介入し，消化器外科で行は鎮痛薬の追加処方が実施される．PONV に対しわれていた術後鎮痛プロトコールを適切に変更（アては，必要に応じて制吐薬（ステロイドやドロペリ

セトアミノフェン静注液を定時投与）することでドールなど）の追加処方が実施される．図 6 に当院

NRS ＝ 0 の人数が有意に増加した（odds 比 4.37［1.74

消化器外科手術における術後疼痛レベルの推移を示〜 10.95：P ＝ 0.0044］）．一方，術後 24 時間の PONV

す．この期間における待機的消化器外科手術すべての発生率に変化は認められなかった．これは介入前

787

図6

当院消化器外科手術における術後疼痛レベルおよび PONV 発生率の推移

術後 1 日目の朝に安静時 NRS を評価した．観察期（2016 年 8，9 月）に比べ，TOPS および APS 介入後（10 月以降）は 3 ＜NRS が減少し，アセトアミノフェン静注液がすべてのクリニカルパスに組み込まれてから（2017 年 2 月以降）は，さらに減少し NRS ＝ 0 は増加した．一方，術後 24 時間の PONV の発生率に変化は認められなかった．

から PONV の発生率が少なく，本症例数では差が出なかったものと考えている．
おわりに
本稿では，麻酔科医に求められる周術期における栄養戦略に関して先行研究から得られている科学的根拠および当院の取り組みを例に概説した．私たち
麻酔科医は患者の術前状態を評価する際に，米国麻酔科学会術前状態分類（ASA physical status classification）を使用する．しかし，栄養状態の評価結果
が同分類を実施する基準となることは少ない．超高齢社会を迎えたわが国では，手術患者も高齢化し，フレイルやサルコペニアを合併した患者も多く含まれる．全身状態の 1 項目として術前の栄養状態を十分に把握して麻酔管理に臨みたい．
利益相反なし．

本稿の要旨は日本臨床麻酔学会第 36 回大会（2016年，高知市）で発表した．
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Perioperative Nutrition Strategies Required of Anesthesiologists：
From Preoperative Nutrition Assessments to the Achievement of Postoperative DREAM
Hideki TANIGUCHI＊1, Keiko USHIGOME＊1, Satoshi MINAMIMURA＊1,
Masaki TAKENOUCHI＊1, Takaaki KAMADA＊2, Tomoyuki SATO＊2
Perioperative Support Center, Saiseikai Yokohamashi Tobu Hospital
Department of Anesthesiology, Saiseikai Yokohamashi Tobu Hospital＊1＊2

The nutrition strategies adopted by anesthesiologists as part of enhanced recovery after surgery（ERAS®）protocols are intended to maintain nutritional status by reducing the invasiveness of thesurgery and to promote early recovery. Reducing invasiveness controls harmful reflexes due to stimulation of the sympathetic nervous system and prevents protein catabolism and abnormal glucose tolerance. The early drinking, eating, and mobilizing after surgery that are recommended in ERAS®
protocols are possible when early recovery from invasion is attained. The authors have named this“DREAM,” using the first letters of the 3 activities, and used it as a concrete target for postoperative
recovery.
Evaluation of nutritional status before surgery is one of the specific nutrition strategies used by anesthesiologists. Furthermore, they make plans before surgery to shorten the duration of fasting andprevent carbohydrate intake and dehydration. During surgery, they reduce invasive reactions
through analgesia, properly managed infusions, and steps to prevent intraoperative carbohydrateloading and postoperative nausea and vomiting（PONV）. Proper analgesia and PONV prevention is
also performed after surgery. Postoperative DREAM can be accomplished when anesthesiologists include nutrition strategies as part of anesthesia management.
Key Words : Perioperative support center, Enhanced recovery after surgery, APS（acute pain service）, Perioperative nutritional management, Team medicine

The Journal of Japan Society for Clinical Anesthesia Vol.37 No.7, 2017