仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017

精神科病棟の退院支援の課題

研究
総合病院精神科病棟における退院支援の課題－合同カンファレンスに対する医師、看護師への意識調査－
佐々木謙一 1)、大山末子 1)、蜂谷亜紀子 1)、似鳥摩弓 1)、金谷美里 1)、新岡美優 1)、厚谷卓見 1)
1) 国立病院機構仙台医療センター

東 5 階病棟抄録
目的）医師、看護師への意識調査より、退院支援に繋がる有意義な合同カンファレンスのあり方を明らかにする。方法）平成 28 年 8 月～9 月、精神科病棟医師 5 名

看護師 19 名に対し、合同カンファレンスの現状に関する無記名自記式質問紙調査を実施した。回答は多肢質問法を用いて単純集計とした。当院の倫理審査委員会の承諾を得た。結果）合同カンファレンスは情報提供や意見交換の場となっているかは、「思う」と回答した医師は 80％、看護師は 26％であった。
医師は退院支援の話し合いができていると認識しており、看護師とは温度差があった。現在カンファレンスには看護師は参加しておらず、その内容は書面での把握にとどまっているため、医師は情報提供をしているつもりでも看護師には伝わらず、情報の共有ができていないと考える。合同カンファレンスに参加したいかは、「思う」と回答した医師は 100％。看護師は 47％だった。患者の身近にいる看護師が合同カンファレンスに積極的に参加することにより、情報を共有しチーム全体で退院支援に取り組むことで連帯感が生まれ、退院の促進が期待できる。結語）現在の合同カンファレン
スでは、退院支援についての認識に医師と看護師間で温度差があった。看護師は退院支援の輪の中で重要な役割を担っており、医師もまた看護師から情報を得たいと望んでいた。看護師が合同カンファレンスに積極的に参加することが望まれる。
キーワード：総合病院精神科病棟、長期入院、意識調査、合同カンファレンス、退院支援（2017 年 3 月 27 日受領、2017 年 4 月 27 日採用）

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種で実施されており、行動制限最小化の話し合いのはじめに
精神科医療の現場では、精神障害者の医療および他、患者の状態、治療方針、時には入院が長期化す保護のため入院治療において時に身体拘束や隔離る患者の退院支援について話し合う合同カンファなどの行動制限が必要となることがある。平成 16

レンスの場となっている。

年診療報酬改定により行動制限最小化への取り組

総合病院の精神科病棟である A 病棟では、身体合みが強化されるべく、行動制限最小化委員会の設置

併症患者、手術治療が必要な患者を受け入れているが義務付けられ、A 病棟でも週 1 回行動制限最小化

が他科の治療は終了し、精神症状が安定しているに委員会が開かれている。行動制限最小化委員会は医も関わらず退院支援が進まず在院日数が長期化す師、看護師長、退院後生活環境相談員（以下 MSW）、る患者も少なくない。しかし、現在、合同カンファ

作業療法士、病棟担当薬剤師、心理療法士等の多職レンスに看護師は参加しておらず、入院が長期化し45仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017

精神科病棟の退院支援の課題ている患者の退院に向けた方向性や取り組みを話し合うことが少ない。畠山ら 1)は「病棟全体がチー４

倫理的配慮

ムとして退院支援に取組み、統一した目標を設定す

調査表に研究の趣旨、自由参加で個人の特定がでること、退院支援の成功体験を重ね、一人でも多くきないこと、参加しないことで不利益が生じないこの看護師が退院支援に携われる体制を整えてくことを明記し、回収をもって同意とみなした。調査結とが必要」とし、大竹 2)は「ケースカンファレンス

果は研究のみに使用することを約束した。また、院で精神看護の専門看護師やチームメンバーからの内の倫理委員会の承諾を得た。

客観的な意見やアドバイスを得ることで、同じことの繰り返しのように感じやすい看護行為の意味や

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結果と考察担当患者との関係性を見つめ直すことが可能とな

１）対象者
対象者は医師 5 名、看護師 19 名であり、医師のり、漠然とかかわることを防いでいる」と述べてい年齢は 30 代 40%、40 代 20%、50 代 40％であった。

る。
精神科病棟において、患者の精神状態を踏まえな看護師の年齢は 20 代 31.6%、30 代 36.8％、40 代

がら患者の生活に直接介入できる立場にある看護10.6％、50 代 21.1％であり、看護職歴は平均 13.4師が多職種と連携することは重要であり、患者の早年、10 年以下が 10 人と 52.6％であった。看護師の期退院に向けた支援が促進されると期待できる。ま精神科経験年数は平均 4.4 年、精神科経験年数は平た、医師を含む意識調査を行った研究は見当たらな

均以下が 57.9%だった。

いため、医師と看護師を対象とした意識調査を行っ
２）合同カンファレンスの現状（図 1、図 2、図 2a、た。

図 3、図 3a）２

目的

『合同カンファレンスの際に退院支援に関する話

医師、看護師への意識調査より、退院支援に繋がし合いは必要か』は、医師、看護師全員が「思う」、る有意義な合同カンファレンスのあり方を明らか「まあまあ思う」と回答した。（図１）にする。
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方法１）研究対象：精神科病棟医師 5 名

看護師 19 名

２）研究期間：平成 28 年 8 月～9 月３）データの収集方法
合同カンファレンスの現状、看護師のカンファレ

図１

話し合いは必要かンス参加、退院調整の実施に関する無記名自記式質問紙調査を実施した。回答は「思う」「まあまあ思う」「どちらでもない」「あまり思わない」「思わない」からひとつ選択し、あまり思わない、思わないと回答した理由を聞いた。「退院調整は誰が中心となりすすめるべきか」は多肢質問法を用いた。また、医師に対しては「退院支援について看護師に何を望むか」、看護師に対しては「退院支援について医師

図２

情報提供や意見交換の場となっているかに何を望むか」、「看護師は何が出来ると思うか」の自由記載を得た。

『現在の合同カンファレンスは情報提供や意見交４）データの分析方法：単純集計とした。

換の場となっているか』は、「思う」「まあまあ思う」
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精神科病棟の退院支援の課題と回答した医師は 4 名 80％、看護師は 5 名 26％、の話を進める司会、進行役がいない」、1 名 7％が「看「あまり思わない」「思わない」と回答した医師は護師が参加していない」であった。
（図３a）1 名 20％、看護師は 13 名 68％であった。（図２）以上の結果より医師は現在の合同カンファレン情報提供や意見交換の場になっていないと回答

スで退院支援の話し合いができていると認識してした理由は、医師 1 名は「早期退院を目的とした議おり、看護師とは温度差があることが浮き彫りにな論が行われていない」、看護師は 7 名 54％が「意見った。その理由としては現在の合同カンファレンス交換がない」、4 名 31％が「状態報告で終わっていには看護師長は参加しているが看護師は参加してる」、2 名 15％が「内容が形式的になっている」でおらず、看護師長が書面にまとめた結果を看護師はあった。（図２a）読んで把握するにとどまっているため細かい話し合いの内容まではわからない現状がある。そのため、医師が情報提供や意見交換をしているつもりでも看護師には伝わっていない、もしくはその内容が看護師は状態報告と感じており情報の共有ができていないと考える。病状が安定しているにも関わらず退院出来ない患者が多くなっている現状がある。看護師は入院当初から退院の目安を主治医に確認し、

図２a 情報提供や意見交換の場となっていない理由

医師と看護師が共通認識を持ち患者に関わること『現在の合同カンファレンスが退院支援につながで、患者や家族に対しても退院に対する意識づけをるか』は、「思う」「まあまあ思う」と回答した医師

行い、患者の「帰りたい」「退院したい」という気は 3 名 60％、看護師は 4 名 21％であった。「あま持ちを引き出し、その思いを尊重しながら退院に向り思わない」「思わない」と回答した医師は 1 名 20％、けてすすめていく必要があると考える。

看護師は 14 名 74％であった。（図３）３）看護師のカンファレンス参加（図４、図４a）『看護師がカンファレンスに参加するとよい効果があるか』は、「思う」と回答した医師は 4 名 80％、看護師は「思う」「まあまあ思う」と 12 名 63%が回答した。
「思わない」「あまり思わない」と回答し
図３

た医師はおらず、看護師は 3 名 17％だった。
（図４）

退院支援につながっているか

図４

看護し参加は良い効果がああるか

図３a 退院支援につながっていない理由

看護師参加はよい効果があると思う理由は、「患退院支援につながらない理由は、医師 1 名は「退者の日常生活の状況をよく知っているから」と回答院の話を進める司会、進行役がいない」、看護師はした医師は 3 名 75％、看護師 7 名 58.3%だった。

10 名 71％が「入院期間が長期になっても退院促進

その他、「カンファレンスの参加は看護師が退院支しようとする問題意識が低い」、2 名 14％が「退院援に対してどのように関わればよいか考える機会47仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017

精神科病棟の退院支援の課題になる」と医師 1 名 25%、看護師 4 名 33%が回答した。
（図 4a）看護師参加はよい効果がない理由は、看護師から「意見が対立してしまいそう」「師長のみの参加でよいと思う」が挙げられた。
図５合同カンファレンスに参加したいか看護師が参加したい理由は「退院の目安を知りたい」が 5 名 56％で最も多く、「自分の担当患者のみでなく病棟全体の患者の情報を知っておきたい」3名 33％であった。（図５a）

図４a 看護し参加は良い効果がああると思う理由
退院支援について医師が看護師に望むことは、「退院後の生活について予想できることをおしえてもらいたい」「主治医とは別の視点からのアイディアがほしい」といった意見がきかれた。看護師が自分たちは退院支援について何ができるかは、「患者の状況を一番把握しているので退院に向けて何

図５a 合同カンファレンスに看護しが参加したい理由が必要かわかりそれに向かって取り組める」「患者の状態や言動、家族の思いを情報収集し主治医へ伝7 名 37％の看護師が参加したいと思わないとし、える」等の前向きな意見も少数ながら聞かれた。

理由は「参加しても退院支援がすすむとは思えない」
4 名 57％「業務が忙しい」1 名 14％だった。

以上のことから、医師は看護師のもっている情報を知りたいと考え、看護師もまた医師の方針をもと

山田 3)は「従来、看護師は医療情勢や地域の医療に患者に働きかけをしたいと考えていることがわ実態など知る機会が少なく、必要性を感じにくい。

かった。畠山ら 1)は「看護師のモチベーションや熱このことが、入院中の患者だけをとらえて援助を行意が、退院支援の看護の質に影響し、退院支援の活うという狭い範囲の看護にさせていた。」と述べて性を左右すると考えられる」と述べている。看護師いる。これを裏付けるような回答が得られ、看護師が合同カンファレンスに積極的に参加し、病棟全体自身が退院支援に直接関わる、あるいは主体となっで退院支援に取り組むことで連帯感が生まれ、退院て進めていく必要性を感じにくいと考えているこ

支援のモチベーションを維持できると考えられる。とがわかった。田原ら 4)は退院促進出来ない理由の合同カンファレンスは多職種が集まる貴重な機会1 つに看護師の経験不足をあげ「個人としての経験、であり、最も患者と多く関わっている看護師が参加知識不足などが考えられる。また日常業務が多忙ですることは意義があるといえる。看護師は常日頃かあり、業務のなかに退院を意識し、看護ケアを行うら担当患者に親密に関わり、退院に向けた思いを積ことが出来ていない」と述べている。患者の身近に極的に知ろうとする姿勢が重要と考える。

いて、患者の情報を一番多く持っているのは看護師である。看護師はカンファレンスの機会を利用し、

４）合同カンファレンスへの参加（図 5、図 5a）

他職種へ患者の情報を提供し、逆に他職種から地域『合同カンファレンスに参加したいか』は、「思の状況や施設入所に関する情報をもらい退院促進う」「まあまあ思う」と回答した医師は 5 名 100％。に向けた取り組みに積極的に参加する必要がある

看護師は 9 名 47％だった。（図５）と考える。
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精神科病棟の退院支援の課題役を務めることが望ましいと考える。

５）退院調整の実施『退院調整は誰が中心となってすすめるか』は、医師、看護師ともに主治医が最も多く、医師は 3 名６）合同カンファレンスのあり方について60％、看護師は 14 名 74％であった。(図６)

合同カンファレンスの場があるにも関わらず、職種によって退院促進における患者の問題点の把握や評価の視点に相違がみられ、多職種間でいかに共通した視点で患者を捉えられるかという課題があった。これに対して、看護師が合同カンファレンスに積極的に参加することにより、統一した目標を設

図６定しチーム全体で退院支援に取り組むことで連帯退院調整は誰がすすめるべきか感が生まれ、退院の促進が期待できる。また、看護このことからほとんどの看護師が退院調整は主師が合同カンファレンスに参加して他職種からの治医が中心となって進めるべきと考え、退院調整に客観的な意見やアドバイスや退院支援に関する社対して消極的であることが明らかとなった。

会資源などの情報が得られることで、看護とは別の退院支援について看護師が医師に望むことは、視点から患者を捉えることが可能となり、看護師の視野も広がると考える。

「いつまでにどうするかを出来るだけ明確に示してほしい」「状態が安定している患者の退院や転院今回は医師と看護師のみへの調査だったが、今後のことについて早めに取りかかってほしい」など、の展望として MSW、作業療法士などの他職種へも医師に積極的に動いてもらいたいという意見が多意識調査を行うことで、より有意義なカンファレンかった。また、医師に望むばかりでなく、「何をゴスのあり方を追求できると考える。

ールとして退院と判断するのか医師、看護師間で情７）本研究の限界報共有したい」「方向性をどう考えているかもっとオープンにしてほしい」など医師と看護師間でもっ研究対象者が医師は 5 名看護師 19 名であり、医と密に連携を取りたいという意見もあり「方針が分師の対象が少ないのと、対象人数に差があるため医かれば退院に必要な援助、指導が出来ると思う」と師と看護師の思いを単純に比較することはできな答えた看護師もいた。現状では、担当看護師が退院い。

について医師へ働きかけをすることはほとんどな
６い状態である。少数だが「医師が師長以下の意見を結語

聞くと思えない」「意見をきちんと聞いてもらえな

現在の合同カンファレンスについて、医師は退院そう」との意見もあり、医師との連携の取りづらさ支援の話し合いができていると思っているが、看護を感じている看護師もいることがわかった。看護師師は状態報告と思っているものが多く、医師、看護は積極的に合同カンファレンスに参加することに師間で温度差があった。患者の一番近くで日常生活

よって医療、保健、福祉行政を含む支援チームメンを見ている看護師は、退院支援の輪の中で重要な役バーの専門性の理解やコーディネーション能力を割を担っていることを再認識した。また、医師も看養っていくことが必要と考える。また、現行の合同護師がもっている情報を得たいと望んでいること

カンファレンスは医師が司会、進行役を務めているがわかった。看護師が合同カンファレンスに積極的が、退院調整には院外への連絡や問い合わせなど細に参加することが望まれる。

かい業務が多く、病棟の医師、看護師のみで行うのには限界がある。以上のことからチーム医療を担う

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各専門職の専門性と機能を理解し、なおかつ入院患者の一括した状況を把握しているものが司会、進行
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文献仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017

精神科病棟の退院支援の課題

1）畠山貴満、田辺有理子：精神科長期入院患者の3）山田明美：看護連携を要とした地域医療連携：

退院支援における看護師の困難感：日本精神科看護学会誌

看護展望2011;54:56-60

2）大竹眞裕美：カンファレンスの定着へ

2009;34:25

4）田原耕治、藤原健一、服部朝代、他：長期入院患者の退院を阻害する要因：第 13 回精神科リ

精神科での体制づくり:看護実践の科学 2008;33:37-41

ハビリテーション看護学会誌

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2007;p32