仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017

限られた医療資源の中でフィリピンレポート
限られた医療資源のなかで小杉真代 1)
1) 国立病院機構仙台医療センター

ウイルスセンター

研修医

今回、フィリピン国内のフィリピン共和国熱帯医

DOTS、 一般外来 / 救急外来）での一般診察、お学研究所 RITM（Research Institute for Tropical

よび各部門研究室ごとに行われたレクチャーへのMedicine）にて臨床研修を行いました（図１）。

参加、狂犬病感染の犬の解剖、検査部見学でした。

RITM は「東北大学‐ITM 新興・再興感染症共RITM では、HIV 感染症、結核、動物咬傷、狂犬同 研 究 セ ン タ ー (Tohoku-RITM Collaborating

病、熱帯感染症（ジカ熱、チクングニヤ熱、デング

Research Center on Emerging and Reemerging熱）、破傷風等の入院および外来の患者を診ました。

Infectious Diseases) として東北大学と協力関係に

特に HIV 感染症患者をみる機会が圧倒的に多く、ある同国屈指の研究施設です。この共同研究は、基特に若年者の HIV 感染患者が多かったように思え

礎微生物学および公衆衛生学の観点より感染症をます。若年患者の増加は、同国内で大きな問題となコントロールする為の科学的データを示す事を目っています。2015 年フィリピン国内のエイズ新規的として掲げ、RITM 駐在の日本人研究者と RITM

感染者は 7829 人で、増加傾向をたどっています。

研究者および現地保健行政担当者がフィリピン各外来および入院患者のバックグランドとして特徴地で熱帯地域の感染症の研究を行っています。私た的で印象深かったのは、ホモセクシュアル、バイセ

ちは、東北大学の先生方や事務スタッフの方々の協クシュアルの性活動をもつ人がほとんどだったこ

力、そして RITM のスタッフの指導のもとに、2 週とでした。政府は、HIV 感染者の早期発見を目的に、間、同地における感染症について勉強させていただ

市民に対して簡易血中抗体検出キットによる HIVスクリーニングチェックを広めようと、地方に行き啓蒙活動および適切な使用方法の指導を行ってお図１

仲間達とく機会をいただきました。
主な研修内容は病棟業務、外来（動物咬傷、

図２81

啓蒙活動

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限られた医療資源の中でり、われわれも同行させていただきました（図２）。

しても 8 割は無症状であり、それ以外も軽度の症状、AIDS による入院患者は、肺・腸結核の感染、カ例えば合併症を伴わない発熱症状が現れるだけがポジ肉腫、ニューモシスチス肺炎、カンジダなどのほとんどである。重症例では、デング出血熱を呈し合併が多く、DOTS を行う以前に、日和見感染症のて敗血性ショックを引き起こす危険性があります。

治療を先行することで、免疫抑制状態での感染の悪いずれの感染症でも、治療は対症療法でのみであり、化を防いでいました。どの患者も易感染性の状態に発熱時には出血の恐れのあるアスピリンは禁忌とあったことから多種類の抗生剤投与を受けており、されています。デング出血熱の場合には適切な輸液PIPC/TAZ ・ Fluconazle ・Gancicrovir ・療法が重要となる。輸液剤としては単純な生理食塩

Clindamycin の併用例が多くみられました。また、水、乳酸加リンゲル液などの他に新鮮凍結血漿、膠Standard Precaution の医療安全講習会へ参加し、質浸透圧剤などが必要になることもあり、バイタル病棟と外来で N95 マスクの着用が義務付けられてサインに注意しながら投与する。一般の市中病院でおり、アルコール消毒を日常的に行うように指導さも蚊による感染症の患者は多いそうですが、RITMれていました。

は、疫学的な仕事や WHO 主導の検体収集や感染

しかし、病院の衛生環境は整っているとは言えな症の統計の集積、解析などの感染症のサーベイラン

いばかりか、入院用の 4 人部屋に対し扇風機が一ス等を行う国の研究機関としてだけでなく、地域の台あるのみで 室内は蒸し暑く、ほとんどの部屋で病院としても大きな役割を果たしていました。

窓が外界へ開け離れていました。照明は暗く、診察

滞在 2 週目には訪れ、ヘビ毒の採取の方法やウ時には医師が携帯電話の明かりを使用しながら身マを使用した抗毒素血清の作成方法について見学

体所見の診察にあたっていました。清潔器具は日本させていただきました（図３）。

では使い捨てが当たり前でしたが、消毒ののち再利用していました。ただ、手袋で電球を触るなど、清潔操作の面では改善の余地があるように思われました。
外来では、熱帯感染症（ジカ熱、チクングニヤ熱、デング熱）の患者の診察を見学しました。RITM の先生方の話では、フィリピンでは感染を媒介する蚊の種類が地域別に違い、それに従い感染症にも地域差があるとのことでした。症状も多様でした。ジカ熱の症状として発熱（ただし、38.5℃を超える高熱は比較的稀）、斑状丘疹性発疹、関節痛・関節炎、結膜充血が半数以上の症例に認められ、筋肉痛・頭図３

ヘビ毒の採取痛（45%）、後眼窩痛（39%）ギラン・バレー症候群や神経症状を認める症例が報告されています。妊コブラによる咬傷では、患者は受傷後 4 時間程度婦がジカウイルスに感染することで胎児が感染し、で昏睡にいたるため、早期診断と治療（重症患者で小頭症児となる危険性があり、妊婦は特に注意しなは抗コブラ毒素血清 10-20A, 15 分おき）の開始ががら経過を追っていました。チクングニヤ熱では、求められます。

2 日から長くても 2 週間程度の潜伏期間の後に、聞いた話では、あるコブラ使いは一度噛まれた経40℃に達する高熱と斑状丘疹があり、関節が激しく験があり、その時は抗血清で一命を取り留めたそう痛みます。発熱は 2 日ほど続き、急に終息しますが、ですが、二度目に噛まれたとき、前回咬まれて治療

関節痛、頭痛、不眠、全身疲労などは 5 日から 7 日を受けたの血清が、体内にまだ残っているのではなほど継続します。デング熱はデングウイルスに感染いかと素人判断をし、抗血清を打たなかったことで、82

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限られた医療資源の中で結局亡くなったそうです。
また、病棟には 20 代男性の狂犬病患者さんが入院しており、不穏、興奮状態、恐風症を呈し、入院日に亡くなりました。狂犬病ウイルス感染によって惹き起こされる致命率 100％の感染症であり、フィリピンでは年間 250 人前後が狂犬病で亡くなっています。フィリピンのような途上国で長期ＩＣＵ管理をできる経済力を有する患者は少なく、実質的に対症療法を行うことしかできず救命は困難のようです。北里大学の獣医の先生が RITM での狂犬病感染した犬の解剖を行っており、その見学もさせていただきました。
2 週間のフィリピン研修のなかで、１番感心した
ことは、フィリピン人のレジデントの先生は英語が堪能であり、医学教育を英語で受けていることでした。患者さんとの会話はフィリピン語で行い、私たちへの説明は英語でした。
これまで見たことのない症例が大多数であり、今後も日本にいてはみることは到底ないものばかりでした。救急外来の診療も、すぐに採血、CT、MRIと一通りなんでも行うことの出来る日本にいては、医療資源が豊富であることのありがたさは感じる
ことは出来なかったと思われます。一方で、極めて限られた医療資源のもとに、自分の知識と技術で日常診療をおこなっておられるフィリピンの先生方を見て、今後の診療において、個々の医師の医師としての技量を磨くことの重要性を改めて考えさせられました。
最後に田所院長、ウイルスセンター西村先生、RITM でお世話になった先生方、東北大学の先生方と事務の方には大変お世話になりました。感謝申し上げます。

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