日 医 発 第 565 号 （ 保 187）
令 和 3 年 10 月 8 日

都道府県医師会長 殿
日 本 医 師 会 長
中 川 俊 男（公印省略）

医療機器の保険適用等について

令和 3 年 9 月 30 日付け保医発 0930 第 5 号厚生労働省保険局医療課長通知（以下、本通知という。
）により、令和 3 年 10 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器が示されまし
たので、ご連絡申し上げます。
なお、同日付け保医発 0930 第 4 号にて「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正について示されておりますが、関連する医療機器につきまして、
本通知の 16 ページから 17 ページに示されております。
（下記 1 参照）
また、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記参考のとおりであります。

記
１．定められている定義等に変更を伴うもの〔区分 B2（個別評価・既存機能区分・変更あり）として保険適用された医療機器〕
・IN.PACT Admiral 薬剤コーティングバルーンカテーテル（参考）医療機器の区分の定義について
Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示
第 59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるものであって、Ａ２（特定包括）・Ａ３（既存技術・変更あり）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）又はＲ（再製造）に相当しないもの）Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）又はＲ（再製造）に相当しないもの）

Ａ３（包括・既存技術・変更あり）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されるが、算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）又はＲ（再製造）に相当
しないもの）
Ｂ１（個別評価・既存機能区分）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材料価格基準」という。）に掲げられている機能区分若しくは暫定機能区分のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）又はＲ（再製造）に相当しないもの）Ｂ２（個別評価・既存機能区分・変更あり）：当該医療機器が、材料価格基準に掲げられている
機能区分若しくは暫定機能区分のいずれかにおいて評価されるが、機能区分の定義又は算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）又はＲ（再製造）に相当しないもの）
Ｂ３（個別評価・期限付改良加算・暫定機能区分）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが、材料価格基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについて中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。）における審議が必要なもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）又はＲ（再製造）に相当しないもの）
Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの。（Ｒ（再製造）に相当しないもの）
Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器（改良がなされた医療機器を含む。）を用いた技術が算定方法告示において、新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの。
Ｒ（再製造）：当該再製造単回使用医療機器（以下「再製造品」という。）の原型医療機器が、材料価格基準に掲げられている機能区分又は暫定機能区分のいずれかに属するものであり、中医協において材料価格基準における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｆ：保険適用に馴染まないもの。

（添付資料）
・医療機器の保険適用について（令 3. 9. 30 保医発 0930 第 5 号 厚生労働省保険局医療課長）
・「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正について（令 3. 9. 30 保医発 0930 第 4 号 厚生労働省保険局医療課長）

保医発0930第５号
令和３年９月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和３年10月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

230ACBZX00009A01

フィリップスMRシステム 3.0T

フィリップスMRシステム3.0T-

株式会社フィリップス・ジャパン

MRI装置

231AFBZX00015A01

フィリップスMRシステム 1.5T

フィリップスMRシステム1.5T-

株式会社フィリップス・ジャパン

MRI装置

303ABBZX00032000

OES ELITE 処置用ウレテロレノスコープ

処置用光学視管 5°6.7/8.4Fr WA2UR11A

4042761086387

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

処置用光学視管 5°7.3/10.4Fr WA2UR14A

4042761086363
4042761086417
4571543720015

株式会社エムハート

ホルタ心電計303AGBZX00067000

パッチ型心電計 EG Holter

処置用光学視管 5°6.9/8.4Fr 2チャンネル
WA2UR21A
パッチ型心電計 EG Holter

303AIBZI00011000

RESMON プロ V3

RESMON プロ V34571168400576

株式会社フクダ産業

電子スパイロメータ

303AIBZI00011000

RESMON プロ V3

RESMON プロ V34571168400576

株式会社フクダ産業

呼吸抵抗計（広域周波数）

303AIBZI00011000

RESMON プロ V3

RESMON プロ V34571168400576

株式会社フクダ産業

呼吸抵抗計

303AIBZI00011000

RESMON プロ V3

RESMON プロ V34571168400576

株式会社フクダ産業

肺機能検査用フィルタ

303AIBZI00011000

RESMON プロ V3

RESMON プロ V34571168400576

株式会社フクダ産業

短期的使用口腔咽頭エアウェイ

303AKBZX00080000

パルスオキシメータ POF-01

パルスオキシメータ POF-01

4571532950058

株式会社富士メディカルサービス

パルスオキシメータ

1（別紙）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号218AABZX00079000

眼底カメラ ＴＲＣ−５０ＤＸ

製品名

製品コード

眼底カメラ ＴＲＣ−５０ＤＸ

4571130282674

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社トプコン

眼底ｶﾒﾗ(Ⅱ)

4571130282681
218AABZX00079000

眼底カメラ ＴＲＣ−５０ＤＸ

眼底カメラ ＴＲＣ−５０ＤＸ

4571130282681

株式会社トプコン

眼底ｶﾒﾗ(Ⅲ)

221AGBZX00301000

Ｏ₂
グリーンいぶき5SP

Ｏ₂
グリーンいぶき5SP

4977343790294

株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

221AGBZX00301A01

コンフォライフ5SP

コンフォライフ5SP

4977343790317

株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

222AGBZX00238000

Ｏ₂
グリーン小春3SP

Ｏ₂
グリーン小春3SP

4977343790256

株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

222AGBZX00238A01

コンフォライフ3SP

コンフォライフ3SP

4977343790270

株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

225AFBZX00139000

光学式眼軸長測定装置 ＯＡ−２０００

光学式眼軸長測定装置 ＯＡ−２０００4582273605039

株式会社トーメーコーポレーション

角膜曲率半径計測装置

225AFBZX00139000

光学式眼軸長測定装置 ＯＡ−２０００

光学式眼軸長測定装置 ＯＡ−２０００4582273605039

株式会社トーメーコーポレーション

角膜形状解析装置

22600BZX00385000

SPセーブ

SPセーブ

4977343790867

株式会社医器研

酸素供給調節器

226ADBZX00229000

小夏3SP

小夏3SP

4977343790263

株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

227AHBZX00026000

ジェントルスティム

ジェントルスティム

4528457061017

株式会社フードケア

低周波治療器22800BZX00402000

Emprintアブレーションシステム

EMPRINT ショートアンテナ

0884521806545

コヴィディエンジャパン株式会社

マイクロ波手術器

EMPRINT スタンダードアンテナ

0884521806552

EMPRINT ロングアンテナ

0884521806569

229AGBZX00028000

小夏5SP

小夏5SP

4977343790300

株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

229AIBZI00002000

ブラッダースキャン BVI6100

ブラッダースキャン BVI6100システム

4571130581654

株式会社アムコ

超音波検査装置（Ⅴ）

4571130581661

231AOBZX00002Z00

超音波診断装置 TE7

ブラッダースキャン BVI6100システム 交換用スキャナー
超音波診断装置 TE74580653740066

チャートウェルヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

301ABBZX00003000

FWUシリーズ

タブレット表示器

4547410466980

富士フイルム株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

株式会社コーブリッジ

グルコースモニタシステム（Ⅰ）

フクダ電子株式会社

モニタ

4547410466997
4547410469677
30200BZI00004000

302ADBZX00038000

Dexcom G6 CGMシステム

生体情報モニタ Accumil Nコンパクトシリーズ

Dexcom G6 CGMシステム

4987892129346

Dexcom G6 CGMシステム

4987892129353

Dexcom G6 CGMシステム

4987892139536

COL-N1-10M

4538612632105

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

COL-N1-10MC

4538612632099

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

302AGBZX00035A01

Ｏ₂
グリーン10S1

Ｏ₂
グリーン10S1

4977343790249

株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

302AHBZX00017A01

Ｏ₂
グリーン5S1

Ｏ₂
グリーン5S14977343790287

株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

302AIBZX00008000

ポータサウンド

プローブ（本体）

4987892127991

上田日本無線株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

4987892139000
アプリケーションソフトウェア：HandyEcho.ipa

3-新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号224AIBZX00070000

224AIBZX00070000

224AIBZX00070000

224AIBZX00070000

30200BZX00313000

RUSCH トラックフレックス プラス セット

RUSCH トラックフレックス プラス セット

RUSCH トラックフレックス プラス セット

RUSCH トラックフレックス プラス セット

Ｗｅｄｇｅカテーテル

製品名

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647323

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,080

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647330

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647347

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647354

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647361

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647378

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647279

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

4026704647286

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅰ一重管

¥3,800

RUSCH トラックフレックスプラス
RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647293

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647309

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647316

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647279

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647286

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ¥3,800
ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅰ一重管

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647293

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647309

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647316

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647279

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付 ¥3,800
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ一重

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647286

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647293

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647309

RUSCH トラックフレックスプラス

4026704647316

Ｗｅｄｇｅカテーテル

4987892126543

テルモ株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ④紡錘型

4¥94,800

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
承認番号又は認証番号30300BZI00027000

販売名
ADLER BIOLOX delta人工股関節システム

製品名
A-AEQUAステム

製品コード4571559742537

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

Adler Ortho株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿 ¥310,000
骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

Adler Ortho株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿 ¥113,000
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）

Adler Ortho株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｲ ¥73,000
特殊型

4571559742544
4571559742551
4571559742568
4571559742575
4571559742582
4571559742599
4571559742605
4571559742612
4571559742629
4571559742636
4571559742643
4571559742650
4571559742667
4571559742674
4571559742681
4571559742698
4571559742704
4571559742711
4571559742728
30300BZI00027000

ADLER BIOLOX delta人工股関節システム

ADLER BIOLOX®deltaヘッド

4571559742353
4571559742360
4571559742377
4571559742384
4571559742391
4571559742407
4571559742414
4571559742421
4571559742438
4571559742445
4571559742452
4571559742469

30300BZI00027000

ADLER BIOLOX delta人工股関節システム

ADLER BIOLOX®deltaライナー

4571559742476
4571559742483
4571559742490
4571559742506
4571559742513
4571559742520

5新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号30300BZX00120000

オクタレイ

製品名

製品コード

オクタレイ

4987482104357

オクタレイ

4987482104364

オクタレイ

4987482104371

オクタレイ

4987482104388

オクタレイ

4987482104395

オクタレイ

4987482104401

30300BZX00209000

Sakura プレートシステム

別表1のとおり30300BZX00209000

Sakura プレートシステム

脊椎スクリュー(固定)4571517424604

脊椎スクリュー(固定)4571517424611

脊椎スクリュー(固定)4571517424628

脊椎スクリュー(固定)4571517424635

脊椎スクリュー(固定)4571517424642

脊椎スクリュー(固定)4571517424659

脊椎スクリュー(固定)4571517424666

脊椎スクリュー(固定)4571517424673

脊椎スクリュー(固定)4571517424680

脊椎スクリュー(固定)4571517424697

脊椎スクリュー(固定)4571517424703

脊椎スクリュー(固定)4571517424710

脊椎スクリュー(固定)4571517424727

脊椎スクリュー(固定)4571517424734

脊椎スクリュー(固定)4571517424741

脊椎スクリュー(固定)4571517424758

脊椎スクリュー(固定)4571517424765

脊椎スクリュー(固定)4571517424772

Chameleon PTAバルーン 5mm

0884521812263

Chameleon PTAバルーン 6mm

0884521812270

Chameleon PTAバルーン 7mm

0884521812287

Chameleon PTAバルーン 8mm

0884521812294

Chameleon PTAバルーン 9mm

0884521812300

Chameleon PTAバルーン 10mm

0884521812317

Chameleon PTAバルーン 12mm

0884521812324

30300BZX00213000

Chameleon PTAバルーンカテーテル

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気 ¥403,000
生理学的検査機能付加型 ④心房内･心室内全域

昭和医科工業株式会社

064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型

¥37,500

昭和医科工業株式会社

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥64,300

コヴィディエンジャパン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｱ 標準型¥37,800

30300BZX00214000

Adaptixスパイナルシステム

別表2のとおりメドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000

30300BZX00216000

ＴＮＡ ティビアルネイルアドバンスド（滅菌）

別表3のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型

¥15,000

30300BZX00216000

ＴＮＡ ティビアルネイルアドバンスド（滅菌）

別表4のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型

¥138,000

30300BZX00224000

Modulus XL ケージシステム

別表5のとおりニューベイシブジャパン株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000

30300BZX00225000

CERTAS Plus-Bactiseal一体型

CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (インライ 0381780515831
ン）
CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (スモー0381780529227
ル）
CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (ライトアン 0381780529265
グル）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (イン 0381780515879
ライン）

Integra Japan株式会社

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機 ¥22,400
能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

6

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ス 0381780529241
モール）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ライ 0381780529289
トアングル）

7

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
承認番号又は認証番号

販売名

30300BZX00225000

CERTAS Plus-Bactiseal一体型

30300BZX00225000

CERTAS Plus-Bactiseal一体型

30300BZX00225000

CERTAS Plus-Bactiseal一体型

30300BZX00225000

CERTAS Plus-Bactiseal一体型

30300BZX00225000

CERTAS Plus-Bactiseal一体型

製品名

製品コード

CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (インライ 0381780515831
ン）
CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (スモー0381780529227
ル）
CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (ライトアン 0381780529265
グル）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (イン 0381780515879
ライン）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ス 0381780529241
モール）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ライ 0381780529289
トアングル）CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (インライ 0381780515831
ン）
CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (スモー0381780529227
ル）
CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (ライトアン 0381780529265
グル）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (イン 0381780515879
ライン）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ス 0381780529241
モール）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ライ 0381780529289
トアングル）CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (インライ 0381780515831
ン）
CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (スモー0381780529227
ル）
CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (ライトアン 0381780529265
グル）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (イン 0381780515879
ライン）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ス 0381780529241
モール）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ライ 0381780529289
トアングル）CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (インライ 0381780515831
ン）
CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (スモー0381780529227
ル）
CERTAS®Plus - BACTISEAL®一体型 (ライトアン 0381780529265
グル）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (イン 0381780515879
ライン）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ス 0381780529241
モール）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ライ 0381780529289
トアングル）CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (イン 0381780515879
ライン）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ス 0381780529241
モール）
CERTAS®Plus SG付- BACTISEAL®一体型 (ライ 0381780529289
トアングル）

8

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

Integra Japan株式会社

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機 ¥20,800
能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

Integra Japan株式会社

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機 ¥30,800
能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

Integra Japan株式会社

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機 ¥178,000
能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ流量調節･圧可変式

Integra Japan株式会社

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機 ¥7,630
能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ

Integra Japan株式会社

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ②特殊機 ¥65,300
能新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
承認番号又は認証番号30300BZX00229000

30300BZX00231000

販売名
トライステープル2.0 リンフォース リロード

コンプリヘンシブ リバース Ｔｉ

決定機能区分

償還価格
(円)

製品名

製品コード

保険適用希望者

トライステープル2.0 リンフォース リロード 45mm
パープル
トライステープル2.0 リンフォース リロード 45mm
ブラック
トライステープル2.0 リンフォース リロード 60mm
パープル
トライステープル2.0 リンフォース リロード 60mm
ブラック
ｺﾝﾌﾟﾘR ﾊﾞｰｻﾀﾞｲｱﾙ ｸﾞﾚﾉｽﾌｪｱ

0884521717605

コヴィディエンジャパン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (4)自動縫合器対応用

ジンマー・バイオメット合同会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節 ¥167,000
窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型

ジンマー・バイオメット合同会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ ¥50,900
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ

ジンマー・バイオメット合同会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ③ｽﾍﾟｰ ¥100,000
ｻｰ

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工 ¥139,000
骨頭用 ｳ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ（Ⅱ）
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ¥37,800①一般型 ｱ 標準型¥17,600

0884521717612
0884521717629
0884521717636
0880304687578
0880304687585
0880304687592

ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾊﾞｰｻﾀﾞｲｱﾙ ｸﾞﾚﾉｽﾌｪｱ

0887868231285
0887868231292
0887868231308

30300BZX00231000

コンプリヘンシブ リバース Ｔｉ

ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾋｭｰﾒﾗﾙﾄﾚｲ

0887868231407
0887868231414
0887868231421
0887868231438
0887868231445
0887868231452
0887868231469
0887868231476
0887868231483

30300BZX00231000

コンプリヘンシブ リバース Ｔｉ

ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾋｭｰﾒﾗﾙﾄﾚｲ

0887868231414
0887868231421
0887868231445
0887868231452
0887868231476
0887868231483

30300BZX00232000

ブレンド−Ｅ ＸＬ バイポーラカップⅡ

別表6のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社

30300BZX00236000

PTA バルーンカテーテル GMI01

別表7のとおり株式会社グッドマン

9

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号16100BZZ00048000

針付ステンレス製縫合糸

製品名

製品コード

ステンレスワイヤー

4946585342066

ステンレスワイヤー

4946585342059
4987494340705

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

21600BZZ00031000

ＣＸ−Ｔステント

別表8のとおり21600BZZ00094000

TMPマイクロカテーテル

Carnelian MARVEL S 1.6/1.8Fr

21600BZZ00127A01

IPTネイルシステム

別表9のとおり21600BZZ00127A01

IPTネイルシステム

EFラグスクリュー リバーススレッド

保険適用希望者

4580280393567

償還価格
(円)

株式会社河野製作所

075 固定用金属線 (1)金属線 ①ﾜｲﾔｰ

１㎝当たり￥16

株式会社ジェイ・エム・エス¥37,900

株式会社ホムズ技研

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ②一時
留置型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型

株式会社ホムズ技研

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型¥34,000

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520ニプロ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

シルックス株式会社
4562382439831

決定機能区分

株式会社東海メディカルプロダクツ¥45,600¥52,200¥151,000

4580280393574
4580280393581
4580280393598
4580280393604
4580280393611
4580280393628
4580280393635
4580280393642
4580280393659
4580280393666
219AABZX00039000

219AABZX00039000

ニプロ輸液セット

ニプロ輸液セット

STP-716VI00M110D40

4987458076350

STA-711VI00 Z

4987458076367

STA-711I00B Z

4987458076374

STA-711R00 Z

4987458076381

STP-711R00

4987458076398

STP-711R00B

4987458076404

STA-721R00 Z

4987458076411

STP-721R00

4987458076428

STA-711R002IDEX3-50Z

4987458076435

STA-726R00D90 Z

4987458076442

STP-716VI00M110D40

4987458076350

STA-711VI00 Z

4987458076367

10

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

STA-711I00B Z

4987458076374

STA-711R00 Z

4987458076381

STP-711R00

4987458076398

STP-711R00B

4987458076404

STA-721R00 Z

4987458076411

STP-721R00

4987458076428

STA-711R002IDEX3-50Z

4987458076435

STA-726R00D90 Z

4987458076442

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578899174

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520222AABZX00173000

ニプロフィルターセット

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FI-02BYFN-2

4987458534195

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520222AABZX00173000

ニプロフィルターセット

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FI-02BYFN-2

4987458534195

ニプロ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52022400BZX00343000

ＵＫカフ付カテーテル

UKｶﾂﾌｷ UB-1216-WPJS

4987458406973

ニプロ株式会社

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ②ｶﾌ型

¥42,400

UKｶﾂﾌｷ UB-1221-WPS

4987458406911

UKｶﾂﾌｷ UB-1223-WPJS

4987458406928

UKｶﾂﾌｷ UB-1225-WPJS

4987458406935

UKｶﾂﾌｷ UB-1228-WPS

4987458406959

UKｶﾂﾌｷ UB-1233-WPS

4987458406966

ASAHI Hyperion

4547327142847

朝日インテック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用¥10,700

ASAHI Hyperion

4547327142854

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647323

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ¥4,080
ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647330

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647347

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647354

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647361

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647378

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647323

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647330

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647347

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647354

22400BZX00378000

224AIBZX00070000

224AIBZX00070000

ガイディングカテーテルⅤ

RUSCH トラックフレックス プラス セット

RUSCH トラックフレックス プラス セット

11¥4,080製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647361

RUSCH トラックフレックスプラス カフ無4026704647378

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350981035

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350981035

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ延長チューブ

4987892140273

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ延長チューブ

4987892140273

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52022600BZX00186000

オキシアＡＣ−Ｎ

オキシアＡＣ−Ｎ

4987494338726

株式会社ジェイ・エム・エス

22600BZX00265000

HEALIX ADVANCE KNOTLESS BR アンカー

DK 4.75 HEALIX ADVANCE KNOTLESS BRｱﾝｶｰ 4987482123372

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (1)体外循環 ¥103,000型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ①一般用
080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固 ¥44,300
定用ｱﾝｶｰジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

DK 5.5 HEALIX ADVANCE KNOTLESS BRｱﾝｶｰ 4987482123389
DK 6.5 HEALIX ADVANCE KNOTLESS BRｱﾝｶｰ 4987482123396
22600BZX00393000

VA-LCP オレクラノンプレート

別表10のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

22700BZX00090000

TMPマイクロカテーテルⅢ

Carnelian MARVEL Non Taper4562382439824

株式会社東海メディカルプロダクツ

22700BZX00124000

オキシアＡＣＦ

オキシアＡＣＦ

4987494338733

22800BZX00432000

メリット血管用ガイドワイヤ

IQ35F260B

0884450028131

23000BZX00016000

PRIME BIOFOAM カップ システム

別表11のとおり

23000BZX00016000

PRIME BIOFOAM カップ システム

別表12のとおり

23000BZX00016000

PRIME BIOFOAM カップ システム

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454734992

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735005

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735012

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735029

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735036

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735043

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735050

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735067

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735074

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735081

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735098

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735104

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735111

12¥5,970株式会社ジェイ・エム・エス

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

メリットメディカル・ジャパン株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)交換用¥2,370マイクロポート・オーソペディックス・ジャ
パン株式会社
マイクロポート・オーソペディックス・ジャ
パン株式会社
マイクロポート・オーソペディックス・ジャ
パン株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形 ¥185,000
成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型） ｲ 特殊型
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ¥48,000
ｱ 標準型
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人 ¥11,900
工関節固定強化部品（Ⅰ）¥52,200¥13,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00200000

ALTERA ランバー ケージ システム

製品名

製品コード

ｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰ

4582454735128

ALTERA ｹｰｼﾞ0889095258356

ALTERA ｹｰｼﾞ0889095258363

23000BZX00301000

CREO CoCr スタビライゼーション システム

別表13のとおり

23100BZX00099000

ガイディングカテーテルキットGDM102

ガイディングカテーテルキットGDM102

4544043117784

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

グローバスメディカル株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥152,000

グローバスメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用¥19,500

株式会社グッドマン

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,490京セラ株式会社

058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ）¥71,500

4544043117791
23100BZX00099000

ガイディングカテーテルキットGDM102

ガイディングカテーテルキットGDM102

4544043117784
4544043117791

30100BZX00124000

InitiaトータルニーシステムCR VEインサート

別表14のとおり

301AFBZX00036000

ガイドワイヤPX

SeekMaster

4545428039172

株式会社パイオラックスメディカルデバイ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材 ¥18,800ス
料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ

4545428039189
4545428039196
4545428039202
301AGBZX00044000

SunZ ニードル

SunZ ニードル

4931325225099

栃木精工株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材 ¥1,910
料 (3)穿刺針

株式会社オーミック

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L

株式会社ＴＫＢ

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ④創部用 ｱ ¥4,630
軟質型

4931325225105
30200BZX00353000

ACプレート (Anatomically Contoured Plate)別表15のとおり

302ADBZX00058000

tkbウーンドドレナージシステム

フラットドレイン 3/4穴あき ベンダブルトロッカー
7mm
フラットドレイン 3/4穴あき ベンダブルトロッカー
10mm
フラットドレイン 全体穴あき ベンダブルトロッカー
7mm
フラットドレイン 全体穴あき ベンダブルトロッカー
10mm
ラウンドドレイン カーブトロッカー 7Fr.

4582110675782

ラウンドドレイン カーブトロッカー 10Fr.

4582110675904

ラウンドドレイン ベンダブルトロッカー 15Fr.

4582110675928

4582110675805
4582110675829
4582110675843
4582110675874

フルーティッド フラット ベンダブルトロッカー 7mm 4582110675935
3/4溝
フルーティッド フラット ベンダブルトロッカー 7mm 4582110675942
全体溝
フルーティッド フラット ベンダブルトロッカー
4582110675959
10mm 3/4溝フルーティッド フラット ベンダブルトロッカー
4582110675966
10mm 全体溝
フルーティッド ラウンド ベンダブルトロッカー 10Fr. 4582110675997
フルーティッド ラウンド カーブトロッカー 10Fr.

4582110676000

13¥24,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

フルーティッド ラウンド ベンダブルトロッカー 15Fr. 4582110676031
フルーティッド ラウンド カーブトロッカー 15Fr.

4582110676048

フルーティッド ラウンド ベンダブルトロッカー 19Fr. 4582110676079
303ACBZX00011000

303ACBZX00011000

303ACBZX00011000

TaperGuardEvac気管切開チューブ

TaperGuardEvac気管切開チューブ

TaperGuardEvac気管切開チューブ

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ6.5S

0884521726393

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.0S

0884521726409

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.5S

0884521726416

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.0S

0884521726423

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.5S

0884521726430

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ9.0S

0884521726447

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ10S

0884521726454

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ6.5D

0884521726195

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.0D

0884521726201

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.5D

0884521726218

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.0D

0884521726225

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.5D

0884521726232

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ9.0D

0884521726249

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ10D

0884521726256

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ6.5R

0884521726263

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.0R

0884521726270

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.5R

0884521726287

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.0R

0884521726294

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.5R

0884521726300

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ9.0R

0884521726317

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ10R

0884521726324

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ6.5S

0884521726393

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.0S

0884521726409

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.5S

0884521726416

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.0S

0884521726423

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.5S

0884521726430

14

コヴィディエンジャパン株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ¥4,190
ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅰ一重管

コヴィディエンジャパン株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ¥5,790
ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅱ二重管

コヴィディエンジャパン株式会社

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付 ¥4,190
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重
管

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
承認番号又は認証番号303ACBZX00011000

販売名

TaperGuardEvac気管切開チューブ

製品名

製品コード

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ9.0S

0884521726447

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ10S

0884521726454

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ6.5D

0884521726195

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.0D

0884521726201

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.5D

0884521726218

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.0D

0884521726225

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.5D

0884521726232

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ9.0D

0884521726249

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ10D

0884521726256

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ6.5R

0884521726263

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.0R

0884521726270

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.5R

0884521726287

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.0R

0884521726294

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.5R

0884521726300

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ9.0R

0884521726317

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ10R

0884521726324

15

保険適用希望者

コヴィディエンジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付 ¥5,790
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ二重管新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和3年10月1日
承認番号又は認証番号22900BZX00295000

販売名
IN.PACT Admiral 薬剤コーティングバルーンカ
テーテル

製品名
IN.PACT Admiral

製品コード0763000048389
0763000048402
0763000048426
0763000048440
0763000048464
0763000048488
0763000048501
0763000048525
0763000048549
0763000048563
0763000048587
0763000048600
0763000048624
0763000048648
0763000048662
0763000048686
0763000048709
0763000048723
0763000048396
0763000048419
0763000048433
0763000048457
0763000048471
0763000048495
0763000048518
0763000048532
0763000048556
0763000048570
0763000048594
0763000048617

16

保険適用希望者
日本メドトロニック株式会社

決定機能区分
133 血管内手術用カテーテル (3)ＰＴＡバルーンカ
テーテル ⑥再狭窄抑制型

償還価格
(円)
¥173,000新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和3年10月1日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード
0763000048631
0763000048655
0763000048679
0763000048693
0763000048716
0763000048730

17

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格
(円)

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

製品名

製品コード

X 線 CT 診断装置 Green X

X 線 CT 診断装置 Green X

4589481610183

X 線 CT 診断装置 Green X セファロ

4589481610190

X 線 CT 診断装置 Green X

4589481610183

X 線 CT 診断装置 Green X セファロ

4589481610190

X 線 CT 診断装置 Green X

4589481610183

X 線 CT 診断装置 Green X セファロ

4589481610190

承認番号又は認証番号303AFBZX00065000

303AFBZX00065000

303AFBZX00065000

X 線 CT 診断装置 Green X

X 線 CT 診断装置 Green X

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社RayVision

歯科 CT 撮影装置

株式会社RayVision

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

株式会社RayVision

パノラマ断層撮影装置

303AKBZX00083000

SPIスキャンプロSPIスキャンプロ

4580532494509

株式会社歯愛メディカル

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

303ALBZX00007000

ビスタスキャン ウルトラ ビュー

ビスタスキャン ウルトラ ビュー

4547937584600

株式会社ヨシダ

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

18新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00089000

21200BZZ00089000

マグフィットＭ

マグフィットＭ

製品名

製品コード

M400−T

4560168919843

M600−T

4560168919867

M800−T

4560168919881

M1000-T

4560168919904

M400−K

4560168919850

M600−K

4560168919874

M800−K

4560168919898

M1000-K

4560168919911

保険適用希望者

069 磁性アタッチメント(1)磁石構造体¥7,770愛知製鋼株式会社

069 磁性アタッチメント(2)キーパー¥2,330046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(1)ﾚｼﾞﾝ系 ②自動練
1g当たり¥461
和型
058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 1個当たり¥2,540
材料(Ⅱ)

レジセムEX キット

ﾚｼﾞｾﾑEX キット

4548162300041

株式会社松風

303AFBZX00061000

アルタイルブロックⅡ

アルタイルブロックⅡ A1/S 5個入4530381816113

株式会社クエスト

アルタイルブロックⅡ A1/M 5個入4530381816120

アルタイルブロックⅡ A2/S 5個入4530381816137

アルタイルブロックⅡ A2/M 5個入4530381816144

アルタイルブロックⅡ A3/S 5個入4530381816151

アルタイルブロックⅡ A3/M 5個入4530381816168

アルタイルブロックⅡ A3.5/S 5個入4530381816175

アルタイルブロックⅡ A3.5/M 5個入4530381816182

アルタイルブロックⅡ A4/S 5個入4530381816199

アルタイルブロックⅡ A4/M 5個入4530381816205

スーパーボンドEX 限定セット

4560227801980

スーパーボンドEX ポリマー粉末EXクリア

4560227801997

スーパーボンドＥＸ

償還価格
(円)

愛知製鋼株式会社

303AFBZX00025000

303AKBZX00055000

決定機能区分

サンメディカル株式会社

034 歯科用合着･接着材料Ⅰ (1)ﾚｼﾞﾝ系 ①標準型

1g当たり¥461

サンメディカル株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g当たり¥703

スーパーボンドEX ポリマー粉末EXティースカラー 4560227802000

303AKBZX00055000

スーパーボンドＥＸ

スーパーボンドEX ポリマー粉末EXラジオペーク

4560227802017

スーパーボンドEX 限定セット

4560227801980

スーパーボンドEX ポリマー粉末EXクリア

4560227801997

スーパーボンドEX ポリマー粉末EXティースカラー 4560227802000
スーパーボンドEX ポリマー粉末EXラジオペーク

4560227802017

19新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
販売名

承認番号又は認証番号303AKBZX00055000

スーパーボンドＥＸ

製品名

製品コード

スーパーボンドEX 限定セット

4560227801980

スーパーボンドEX ポリマー粉末EXクリア

4560227801997

スーパーボンドEX ポリマー粉末EXティースカラー 4560227802000
スーパーボンドEX ポリマー粉末EXラジオペーク

4560227802017

20

保険適用希望者
サンメディカル株式会社

決定機能区分046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(1)ﾚｼﾞﾝ系 ①標準型

償還価格
(円)
1g当たり¥461

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１０月１日
承認番号又は認証番号229AABZX00014000

303ACBZX00011000

303ACBZX00011000

販売名
ジーシー グレースフィル ゼロフロー

TaperGuardEvac気管切開チューブ

TaperGuardEvac気管切開チューブ

製品名

製品コード

保険適用希望者

ｸﾞﾚ-ｽﾌｨﾙ ｾﾞﾛﾌﾛ- U

4548161311796 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

ｸﾞﾚ-ｽﾌｨﾙ ｾﾞﾛﾌﾛ- U 2mL

4548161311802

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ6.5S

0884521726393 コヴィディエンジャパン株式会社

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.0S

0884521726409

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.5S

0884521726416

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.0S

0884521726423

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.5S

0884521726430

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ9.0S

0884521726447

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ10S

0884521726454

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ6.5D

0884521726195 コヴィディエンジャパン株式会社

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.0D

0884521726201

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.5D

0884521726218

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.0D

0884521726225

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.5D

0884521726232

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ9.0D

0884521726249

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ10D

0884521726256

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ6.5R

0884521726263

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.0R

0884521726270

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ7.5R

0884521726287

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.0R

0884521726294

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ8.5R

0884521726300

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ9.0R

0884521726317

SHILEY TGE気管切開ﾁｭｰﾌﾞ10R

0884521726324

21

決定機能区分049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系

償還価格
(円)
1g当たり¥737

030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管¥4,190030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ二重管¥5,790

別表１
脊椎プレート

製品名

製品コード4571517421825 4571517422693 4571517423560 4571517424437

脊椎プレート4571517421832 4571517422709 4571517423577 4571517424444

脊椎プレート4571517421849 4571517422716 4571517423584 4571517424451

脊椎プレート4571517421856 4571517422723 4571517423591 4571517424468

脊椎プレート4571517421863 4571517422730 4571517423607 4571517424475

脊椎プレート4571517421870 4571517422747 4571517423614 4571517424482

脊椎プレート4571517421887 4571517422754 4571517423621 4571517424499

脊椎プレート4571517421894 4571517422761 4571517423638 4571517424505

脊椎プレート4571517421900 4571517422778 4571517423645 4571517424512

脊椎プレート4571517421917 4571517422785 4571517423652 4571517424529

脊椎プレート4571517421924 4571517422792 4571517423669 4571517424536

脊椎プレート4571517421931 4571517422808 4571517423676 4571517424543

脊椎プレート4571517421948 4571517422815 4571517423683 4571517424550

脊椎プレート4571517421955 4571517422822 4571517423690 4571517424567

脊椎プレート4571517421962 4571517422839 4571517423706 4571517424574

脊椎プレート4571517421979 4571517422846 4571517423713 4571517424581

脊椎プレート4571517421986 4571517422853 4571517423720 4571517424598

脊椎プレート4571517421993 4571517422860 4571517423737

脊椎プレート4571517422006 4571517422877 4571517423744

脊椎プレート4571517422013 4571517422884 4571517423751

脊椎プレート4571517422020 4571517422891 4571517423768

脊椎プレート4571517422037 4571517422907 4571517423775

脊椎プレート4571517422044 4571517422914 4571517423782

脊椎プレート4571517422051 4571517422921 4571517423799

脊椎プレート4571517422068 4571517422938 4571517423805

脊椎プレート4571517422075 4571517422945 4571517423812

脊椎プレート4571517422082 4571517422952 4571517423829

脊椎プレート4571517422099 4571517422969 4571517423836

脊椎プレート4571517422105 4571517422976 4571517423843

脊椎プレート4571517422112 4571517422983 4571517423850

脊椎プレート4571517422129 4571517422990 4571517423867

脊椎プレート4571517422136 4571517423003 4571517423874

脊椎プレート4571517422143 4571517423010 4571517423881

脊椎プレート4571517422150 4571517423027 4571517423898

脊椎プレート4571517422167 4571517423034 4571517423904

脊椎プレート4571517422174 4571517423041 4571517423911

脊椎プレート4571517422181 4571517423058 4571517423928

脊椎プレート4571517422198 4571517423065 4571517423935

脊椎プレート4571517422204 4571517423072 4571517423942

脊椎プレート4571517422211 4571517423089 4571517423959

脊椎プレート4571517422228 4571517423096 4571517423966

脊椎プレート4571517422235 4571517423102 4571517423973

脊椎プレート4571517422242 4571517423119 4571517423980

脊椎プレート4571517422259 4571517423126 4571517423997

脊椎プレート4571517422266 4571517423133 4571517424000

脊椎プレート4571517422273 4571517423140 4571517424017

脊椎プレート4571517422280 4571517423157 4571517424024

脊椎プレート4571517422297 4571517423164 4571517424031

脊椎プレート4571517422303 4571517423171 4571517424048

脊椎プレート4571517422310 4571517423188 4571517424055

脊椎プレート4571517422327 4571517423195 4571517424062

脊椎プレート4571517422334 4571517423201 4571517424079

脊椎プレート4571517422341 4571517423218 4571517424086

脊椎プレート4571517422358 4571517423225 4571517424093

脊椎プレート4571517422365 4571517423232 4571517424109

脊椎プレート4571517422372 4571517423249 4571517424116

脊椎プレート4571517422389 4571517423256 4571517424123

脊椎プレート4571517422396 4571517423263 4571517424130

脊椎プレート4571517422402 4571517423270 4571517424147

脊椎プレート4571517422419 4571517423287 4571517424154

脊椎プレート4571517422426 4571517423294 4571517424161

脊椎プレート4571517422433 4571517423300 4571517424178

脊椎プレート4571517422440 4571517423317 4571517424185

脊椎プレート4571517422457 4571517423324 4571517424192

脊椎プレート4571517422464 4571517423331 4571517424208

脊椎プレート4571517422471 4571517423348 4571517424215

脊椎プレート4571517422488 4571517423355 4571517424222

脊椎プレート4571517422495 4571517423362 4571517424239

脊椎プレート4571517422501 4571517423379 4571517424246

脊椎プレート4571517422518 4571517423386 4571517424253

脊椎プレート4571517422525 4571517423393 4571517424260

脊椎プレート4571517422532 4571517423409 4571517424277

脊椎プレート4571517422549 4571517423416 4571517424284

脊椎プレート4571517422556 4571517423423 4571517424291

脊椎プレート4571517422563 4571517423430 4571517424307

脊椎プレート4571517422570 4571517423447 4571517424314

脊椎プレート4571517422587 4571517423454 4571517424321

脊椎プレート4571517422594 4571517423461 4571517424338

脊椎プレート4571517422600 4571517423478 4571517424345

脊椎プレート4571517422617 4571517423485 4571517424352

脊椎プレート4571517422624 4571517423492 4571517424369

脊椎プレート4571517422631 4571517423508 4571517424376

脊椎プレート4571517422648 4571517423515 4571517424383

脊椎プレート4571517422655 4571517423522 4571517424390

脊椎プレート4571517422662 4571517423539 4571517424406

脊椎プレート4571517422679 4571517423546 4571517424413

脊椎プレート4571517422686 4571517423553 4571517424420

22

別表２

別表３−①

製品名
ADAPTIX 24MMX6MM

製品コード0763000377687

製品名
ANS ロッキングスクリュー 5.0mm

製品コード7612334165336

ADAPTIX 24MMX7MM

0763000377694

7612334165343

ADAPTIX 24MMX8MM

0763000377700

7612334165350

ADAPTIX 24MMX9MM

0763000377717

7612334165367

ADAPTIX 24MMX10MM

0763000377724

7612334165374

ADAPTIX 24MMX11MM

0763000377731

7612334165381

ADAPTIX 24MMX12MM

0763000377748

7612334165398

ADAPTIX 24MMX13MM

0763000377755

7612334165404

ADAPTIX 34MMX7MM

0763000377762

7612334165411

ADAPTIX 34MMX8MM

0763000377779

7612334165428

ADAPTIX 34MMX9MM

0763000377786

7612334165435

ADAPTIX 34MMX10MM

0763000377793

7612334165442

ADAPTIX 34MMX11MM

0763000377809

7612334165459

ADAPTIX 34MMX12MM

0763000377816

7612334165466

ADAPTIX 34MMX13MM

0763000377823

7612334165473

ADAPTIX 38MMX8MM

0763000377830

7612334165480

ADAPTIX 38MMX9MM

0763000377847

7612334165497

ADAPTIX 38MMX10MM

0763000377854

7612334165503

ADAPTIX 38MMX11MM

0763000377861

7612334165510

ADAPTIX 38MMX12MM

0763000377878

7612334165527

ADAPTIX 38MMX13MM

0763000377885

7612334165534
7612334165541
7612334165558
7612334165565
7612334165572
7612334165589
7612334165596
7612334165602
7612334165619
7612334165626
7612334165633
7612334165640
7612334165657
7612334165664
7612334165671
7612334165688
7612334165695
7612334182173
7612334182180
7612334182197
7612334182203
7612334182210
7612334182227
7612334182234
7612334182241
7612334182258
7612334182265
7612334182272
7612334182289
7612334182296
7612334182302
7612334182319
7612334182326
7612334182333
7612334182340
7612334182357
7612334182364
7612334182371
7612334182388
7612334182395
7612334182401
7612334182418
7612334182425
7612334182432
7612334182449
7612334182456
7612334182463
7612334182470
7612334182487
7612334182494
7612334182500
7612334182517
7612334182524
7612334182531

23別表３−②
ANS ロッキングスクリュー 4.0mm

別表３−③7612334166043

ANS ロープロファイルスクリュー 5.0mm

7612334166753

7612334166050

7612334166760

7612334166067

7612334166777

7612334166074

7612334166784

7612334166081

7612334166791

7612334166098

7612334166807

7612334166104

7612334166814

7612334166111

7612334166821

7612334166128

7612334166838

7612334166135

7612334166845

7612334166142

7612334166852

7612334166159

7612334166869

7612334166166

7612334166876

7612334166173

7612334166883

7612334166180

7612334166890

7612334166197

7612334166906

7612334166203

7612334166913

7612334166210

7612334166920

7612334166227

7612334166937

7612334166234

7612334166944

7612334166241

7612334166951

7612334166258

7612334166968

7612334166265

7612334166975

7612334166272

7612334166982

7612334166289

7612334166999

7612334166296

7612334167002

7612334166302

7612334167019

7612334166319

7612334167026

7612334166326

7612334167033

7612334166333

7612334167040

7612334166340

7612334167057

7612334166357

7612334167064

7612334182562

7612334167071

7612334182579

7612334167088

7612334182586

7612334167095

7612334182593

7612334167101

7612334182609

7612334167118

7612334182616

7612334182883

7612334182623

7612334182890

7612334182630

7612334182906

7612334182647

7612334182913

7612334182654

7612334182920

7612334182661

7612334182937

7612334182678

7612334182944

7612334182685

7612334182951

7612334182692

7612334182968

7612334182708

7612334182975

7612334182715

7612334182982

7612334182722

7612334182999

7612334182739

7612334183002

7612334182746

7612334183019

7612334182753

7612334183026

7612334182760

7612334183033

7612334182777

7612334183040

7612334182784

7612334183057

7612334182791

7612334183064

7612334182807

7612334183071

7612334182814

7612334183088

7612334182821

7612334183095

7612334182838

7612334183101

7612334182845

7612334183118

7612334182852

7612334183125

7612334182869

7612334183132

7612334182876

7612334183149
7612334183156
7612334183163
7612334183170
7612334183187
7612334183194
7612334183200
7612334183217
7612334183224
7612334183231
7612334183248

24別表３−④
ANS ロープロファイルスクリュー 4.0mm

別表４7612334167460

製品名
TNA ティビアルネイルアドバンスド

製品コード7612334171160 7612334171610

7612334167477

7612334171177 7612334171627

7612334167484

7612334171184 7612334171634

7612334167491

7612334171191 7612334171641

7612334167507

7612334171207 7612334171658

7612334167514

7612334171214 7612334171665

7612334167521

7612334171221 7612334171672

7612334167538

7612334171238 7612334171689

7612334167545

7612334171245 7612334171696

7612334167552

7612334171252 7612334171702

7612334167569

7612334171269 7612334171719

7612334167576

7612334171276 7612334171726

7612334167583

7612334171283 7612334171733

7612334167590

7612334171290 7612334171740

7612334167606

7612334171306 7612334171757

7612334167613

7612334171313 7612334171764

7612334167620

7612334171320 7612334171771

7612334167637

7612334171337 7612334171788

7612334167644

7612334171344 7612334171795

7612334167651

7612334171351 7612334171801

7612334167668

7612334171368 7612334171818

7612334167675

7612334171375 7612334171825

7612334167682

7612334171382 7612334171832

7612334167699

7612334171399 7612334171849

7612334167705

7612334171405 7612334171856

7612334167712

7612334171412 7612334171863

7612334167729

7612334171429 7612334171870

7612334167736

7612334171436 7612334171887

7612334167743

7612334171443 7612334171894

7612334167750

7612334171450 7612334171900

7612334167767

7612334171467 7612334171917

7612334167774

7612334171474 7612334171924

7612334183279

7612334171481 7612334171931

7612334183286

7612334171498 7612334171948

7612334183293

7612334171504 7612334171955

7612334183309

7612334171511 7612334171962

7612334183316

7612334171528 7612334171979

7612334183323

7612334171535 7612334171986

7612334183330

7612334171542 7612334171993

7612334183347

7612334171559 7612334172006

7612334183354

7612334171566 7612334172013

7612334183361

7612334171573 7612334172020

7612334183378

7612334171580 7612334172037

7612334183385

7612334171597 7612334172044

7612334183392

7612334171603 7612334172051

7612334183408
7612334183415
7612334183422
7612334183439
7612334183446
7612334183453
7612334183460
7612334183477
7612334183484
7612334183491
7612334183507
7612334183514
7612334183521
7612334183538
7612334183545
7612334183552
7612334183569
7612334183576
7612334183583

25

別表５

別表７

製品名
Modulus XL H8 x W18 x L45mm - 10°（滅菌）製品コード0887517726025

Modulus XL H8 x W18 x L50mm - 10°（滅菌）0887517726049

4543660023188

Modulus XL H8 x W18 x L55mm - 10°（滅菌）0887517726063

4543660023195

Modulus XL H8 x W18 x L60mm - 10°（滅菌）0887517726087

4543660023201

Modulus XL H10 x W18 x L45mm - 10°（滅菌） 0887517725868

4543660023218

Modulus XL H10 x W18 x L50mm - 10°（滅菌） 0887517725882

4543660023225

Modulus XL H10 x W18 x L55mm - 10°（滅菌） 0887517725905

4543660023232

Modulus XL H10 x W18 x L60mm - 10°（滅菌） 0887517725929

4543660023249

Modulus XL H12 x W18 x L45mm - 10°（滅菌） 0887517725943

4543660023256

Modulus XL H12 x W18 x L50mm - 10°（滅菌） 0887517725967

4543660023263

Modulus XL H12 x W18 x L55mm - 10°（滅菌） 0887517725981

4543660023270

Modulus XL H12 x W18 x L60mm - 10°（滅菌） 0887517726001

4543660023287

Modulus XLW H8 x W22 x L45mm - 15°（滅菌） 0887517726988

4543660023294

Modulus XLW H8 x W22 x L50mm - 15°（滅菌） 0887517727008

4543660023300

Modulus XLW H8 x W22 x L55mm - 15°（滅菌） 0887517727022

4543660023317

Modulus XLW H8 x W22 x L60mm - 15°（滅菌） 0887517727046

4543660023324

Modulus XLW H10 x W22 x L45mm - 15°（滅菌） 0887517726827

4543660023331

Modulus XLW H10 x W22 x L50mm - 15°（滅菌） 0887517726841

4543660023348

Modulus XLW H10 x W22 x L55mm - 15°（滅菌） 0887517726865

4543660023355

Modulus XLW H10 x W22 x L60mm - 15°（滅菌） 0887517726889

4543660023362

Modulus XLW H12 x W22 x L45mm - 15°（滅菌） 0887517726902

4543660023379

Modulus XLW H12 x W22 x L50mm - 15°（滅菌） 0887517726926

4543660023386

Modulus XLW H12 x W22 x L55mm - 15°（滅菌） 0887517726940

4543660023393

Modulus XLW H12 x W22 x L60mm - 15°（滅菌） 0887517726964

4543660023409

別表６
製品名
ツインクルカップ（骨頭φ22）

ツインクルカップ（骨頭φ26）

製品名
O ShunTé

製品コード4543660023171

別表８
製品コード
4547081247406

ＣＸ−Ｔステント

製品名

製品コード
4573561591202

4547081247413

ＣＸ−Ｔステント

4573561591219

4547081246881

ＣＸ−Ｔステント

4573561591226

4547081246898

ＣＸ−Ｔステント

4573561591233

4547081246904

ＣＸ−Ｔステント

4573561591240

4547081246911

ＣＸ−Ｔステント

4573561591257

4547081247420

ＣＸ−Ｔステント

4573561591264

4547081247437

ＣＸ−Ｔステント

4573561591271

4547081247444

ＣＸ−Ｔステント

4573561591288

4547081247451

ＣＸ−Ｔステント

4573561591295

4547081247468

ＣＸ−Ｔステント

4573561591301

4547081247475

ＣＸ−Ｔステント

4573561591318

4547081247482

ＣＸ−Ｔステント

4573561591325

4547081247499

ＣＸ−Ｔステント

4573561591332

4547081247505

ＣＸ−Ｔステント

4573561591349

4547081247512

ＣＸ−Ｔステント

4573561591356

4547081247529

ＣＸ−Ｔステント

4573561591363

4547081247536

ＣＸ−Ｔステント

4573561591370

4547081247543

ＣＸ−Ｔステント

4573561591387

4547081247550

ＣＸ−Ｔステント

4573561591394

4547081247567

ＣＸ−Ｔステント

4573561591400

4547081247574

ＣＸ−Ｔステント

4573561591417

4547081247581

ＣＸ−Ｔステント

4573561591424

4547081247956

ＣＸ−Ｔステント

4573561591431

4547081247963

ＣＸ−Ｔステント

4573561591448

4547081246928

ＣＸ−Ｔステント

4573561591455

4547081246935

ＣＸ−Ｔステント

4573561591462

4547081246942

ＣＸ−Ｔステント

4573561591479

4547081246959

ＣＸ−Ｔステント

4573561591486

4547081246966

ＣＸ−Ｔステント

4573561591493

4547081246973
4547081246980
4547081246997
4547081247000
4547081247017
4547081247024
4547081247031
4547081247598
4547081247604
4547081247611
4547081247628
4547081247635
4547081247970
4547081247987

26

別表９

別表１０
製品名

EFネイル125°

EFネイル130°

EFネイル125°ロング 左EFネイル130°ロング 左EFネイル125°ロング 右EFネイル130°ロング 右

製品コード4580280393673

製品名
ロープロファイルメタフィジアルスクリュー製品コード7612334179470

4580280393680

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179487

4580280393697

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179494

4580280393703

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179500

4580280393710

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179517

4580280393727

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179524

4580280392966

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179531

4580280392973

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179548

4580280392980

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179555

4580280392997

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179562

4580280393000

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179579

4580280393017

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179586

4580280393024

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179593

4580280393031

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179609

4580280393048

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179616

4580280393055

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179623

4580280393062

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179630

4580280393079

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179647

4580280393086

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179654

4580280393093

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179661

4580280393109

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179678

4580280393116

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179685

4580280393123

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179692

4580280393130

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334179708

4580280393147

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334199683

4580280393154

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334188199

4580280393161

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334188205

4580280393178

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334188212

4580280393185

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334188229

4580280393192

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334188236

4580280393208

ロープロファイルメタフィジアルスクリュー7612334188243

4580280393215
4580280393222
4580280393239

別表１1

EFネイル125°ロング 左4580280393246（3穴）4580280393253

製品名
PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

製品コード4580566610234

4580280393260

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610241

4580280393277

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610258

4580280393284

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610265

4580280393291

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610272

4580280393307

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610289

4580280393314

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610296

EFネイル130°ロング 左4580280393321

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610302（3穴）4580280393338

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610319

4580280393345

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610326

4580280393352

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610333

4580280393369

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610340

4580280393376

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610357

4580280393383

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4580566610364

4580280393390

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735791

EFネイル125°ロング 右4580280393406

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735807（3穴）4580280393413

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735814

4580280393420

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735821

4580280393437

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735838

4580280393444

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735845

4580280393451

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735852

4580280393468

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735869

4580280393475

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735876

EFネイル130°ロング 右4580280393482

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735883（3穴）4580280393499

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735890

4580280393505

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735906

4580280393512

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735913

4580280393529

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735920

4580280393536

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735937

4580280393543

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735944

4580280393550

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735951

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735968

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735975

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735982

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454735999

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454736002

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454736019

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454736026

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454736033

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454736040

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454736057

PRIME BIOFOAM ｶｯﾌﾟ

4582454736064

27

別表１2
製品名
PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

製品コード4582454735135 4580566601492

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735142 4580566601508

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735159 4580566601515

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735166 4580566601522

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735173 4580566601539

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735180 4580566601546

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735197 4580566601553

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735203 4580566601560

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735210 4580566601577

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735227 4580566601584

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735234 4580566601591

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735241 4580566601607

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735258 4580566601614

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735265 4580566601621

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735272 4580566601638

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735289 4580566601645

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735296 4580566601652

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735302 4580566601669

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735319 4580566601676

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735326 4580566601683

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735333 4580566601690

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735340 4580566601706

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735357 4580566601713

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735364 4580566601720

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735371 4580566601737

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735388 4580566601744

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735395 4580566601751

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735401 4580566601768

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735418 4580566601775

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735425 4580566601782

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735432 4580566601799

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735449 4580566601805

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735456 4580566601812

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735463 4580566601829

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735470 4580566601836

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735487 4580566601843

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735494 4580566601850

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735500 4580566601867

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735517 4580566601874

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735524 4580566601881

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735531 4580566601898

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735548 4580566601904

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735555 4580566601911

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735562 4580566601928

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735579 4580566601935

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735586 4580566601942

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735593 4580566601959

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735609 4580566601966

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735616 4580566601973

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735623 4580566601980

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735630 4580566601997

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735647 4580566602000

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735654 4580566602017

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735661 4580566602024

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735678 4580566602031

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735685 4580566602048

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735692 4580566602055

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735708 4580566602062

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735715 4580566602079

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735722 4580566602086

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735739 4580566602093

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735746 4580566602109

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735753 4580566602116

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735760 4580566602123

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735777 4580566602130

PRIME A-CLASS ﾗｲﾅｰ

4582454735784 4580566602147

28

別表１3

別表１4

別表１5

製品名
ストレート ロッド CoCr

製品コード0889095380132

製品名
SL CR VE T2/3-10MM

製品コード4547898431241

製品名
ACP2 ロッキングスクリュー製品コード4589727634850

ストレート ロッド CoCr

0889095380149

SL CR VE T2/3-11MM

4547898431258

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634867

ストレート ロッド CoCr

0889095380156

SL CR VE T2/3-12MM

4547898431265

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634874

ストレート ロッド CoCr

0889095380163

SL CR VE T2/3-13MM

4547898431272

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634881

ストレート ロッド CoCr

0889095380170

SL CR VE T2/3-14MM

4547898431289

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634898

ストレート ロッド CoCr

0889095380187

SL CR VE T2/3-15MM

4547898431296

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634904

ストレート ロッド CoCr

0889095380194

SL CR VE T2/3-16MM

4547898431302

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634911

ストレート ロッド CoCr

0889095380200

SL CR VE T2/3-17MM

4547898431319

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634928

ストレート ロッド CoCr

0889095380217

SL CR VE T2/3-20MM

4547898431326

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634935

ストレート ロッド CoCr

0889095380224

SL CR VE T4/5-10MM

4547898431333

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634942

ストレート ロッド CoCr

0889095380231

SL CR VE T4/5-11MM

4547898431340

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634959

ストレート ロッド CoCr

0889095380248

SL CR VE T4/5-12MM

4547898431357

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634966

ストレート ロッド CoCr

0889095380255

SL CR VE T4/5-13MM

4547898431364

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634973

ストレート ロッド CoCr

0889095380262

SL CR VE T4/5-14MM

4547898431371

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634980

ストレート ロッド CoCr

0889095380279

SL CR VE T4/5-15MM

4547898431388

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727634997

ストレート ロッド CoCr

0889095380286

SL CR VE T4/5-16MM

4547898431395

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635000

ストレート ロッド CoCr

0889095380293

SL CR VE T4/5-17MM

4547898431401

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635017

ストレート ロッド CoCr

0889095311464

SL CR VE T4/5-20MM

4547898431418

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635024

ストレート ロッド CoCr

0889095346268

SL CR VE T6/7-10MM

4547898431425

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635031

ストレート ロッド CoCr

0889095346275

SL CR VE T6/7-11MM

4547898431432

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635048

ストレート ロッド CoCr

0889095346282

SL CR VE T6/7-12MM

4547898431449

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635055

ストレート ロッド CoCr

0889095346299

SL CR VE T6/7-13MM

4547898431456

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635062

SL CR VE T6/7-14MM

4547898431463

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635079

SL CR VE T6/7-15MM

4547898431470

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635086

SL CR VE T6/7-16MM

4547898431487

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635093

SL CR VE T6/7-17MM

4547898431494

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635109

SL CR VE T6/7-20MM

4547898431500

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635116

SL CR VE T8/9-10MM

4547898431517

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635123

SL CR VE T8/9-11MM

4547898431524

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635130

SL CR VE T8/9-12MM

4547898431531

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635147

SL CR VE T8/9-13MM

4547898431548

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635154

SL CR VE T8/9-14MM

4547898431555

ACP2 ロッキングスクリュー

4589727635161

SL CR VE T8/9-15MM

4547898431562

SL CR VE T8/9-16MM

4547898431579

SL CR VE T8/9-17MM

4547898431586

SL CR VE T8/9-20MM

4547898431593

SL CR VE T10/11-10MM

4547898431609

SL CR VE T10/11-11MM

4547898431616

SL CR VE T10/11-12MM

4547898431623

SL CR VE T10/11-13MM

4547898431630

SL CR VE T10/11-14MM

4547898431647

SL CR VE T10/11-15MM

4547898431654

SL CR VE T10/11-16MM

4547898431661

SL CR VE T10/11-17MM

4547898431678

SL CR VE T10/11-20MM

4547898431685

SL CR VE T8/9F10/11-104547898431692

SL CR VE T8/9F10/11-114547898431708

SL CR VE T8/9F10/11-124547898431715

SL CR VE T8/9F10/11-13

4547898431722

SL CR VE T8/9F10/11-14

4547898431739

SL CR VE T8/9F10/11-15

4547898431746

SL CR VE T8/9F10/11-16

4547898431753

SL CR VE T8/9F10/11-174547898431760

SL CR VE T8/9F10/11-20

4547898431777

SL CR VE T10/11F8/9-10

4547898431784

SL CR VE T10/11F8/9-11

4547898431791

SL CR VE T10/11F8/9-124547898431807

SL CR VE T10/11F8/9-13

4547898431814

SL CR VE T10/11F8/9-14

4547898431821

SL CR VE T10/11F8/9-15

4547898431838

SL CR VE T10/11F8/9-16

4547898431845

SL CR VE T10/11F8/9-17

4547898431852

SL CR VE T10/11F8/9-20

4547898431869

29

30

保 医 発 0930 第 ４ 号
令 和 ３ 年 ９ 月 30 日
地 方 厚 生 (支 )局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 (部 )長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 (部 )長殿（

厚生労働省保険局医療課長
公
印
省
略

（

厚生労 働省保険局 歯科医療管理 官
公
印
省
略
）

）

「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」
等の一部改正について
下記の通知の一部を別添のとおり改正し、令和３年 10 月１日から適用することとす
るので、その取扱いに遺漏のないよう、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等に対して周知徹底を図られたい。
記
別添１「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正について

別添２ 「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発 0305 第 12 号）の一部改正について

別添１「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正について
Ⅰの３の 133（２）ア中の「大腿膝窩動脈の自家血管の狭窄病変」を「大腿膝窩動脈
の自家血管の狭窄病変又はステント内再狭窄病変」に改める。

別添２「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発 0305 第 12 号）の一部改正について
別表のⅡの 133（４）③キ中の「大腿膝窩動脈の自家血管に狭窄病変」を「大腿膝窩動脈の自家血管に狭窄病変若しくはステント内再狭窄病変」に改める。

（別添１参考）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改
Ⅰ

正

後

改

正

前

診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「 Ⅰ 診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
１・２ （略）
１・２ （略）３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除 ３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い
く。）に係る取扱い
001〜132 （略）001〜132 （略）133 血管内手術用カテーテル
133 血管内手術用カテーテル(１) （略）(１) （略）(２) ＰＴＡバルーンカテーテル(２) ＰＴＡバルーンカテーテル
ア 大腿膝窩動脈の自家血管の狭窄病変又はステント内再狭窄病
ア 大腿膝窩動脈の自家血管の狭窄病変に対し再狭窄抑制型を用変に対し再狭窄抑制型を用いる場合は、関連学会が定める、「いる場合は、関連学会が定める、「大腿膝窩動脈用薬剤コーテ
大腿膝窩動脈用薬剤コーティングバルーンの適正使用指針」にィングバルーンの適正使用指針」に沿って使用した場合に限り沿って使用した場合に限り算定できる。
算定できる。
イ〜エ （略）イ〜エ （略）（３）〜（13）（３）〜（13）184〜211 （略）184〜211 （略）４〜６ （略）
４〜６ （略）
Ⅱ〜Ⅳ （略）
Ⅱ〜Ⅳ （略）（別添２参考）「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発 0305 第 12 号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正

後

改

正

前

（別表）
（別表）
Ⅰ （略）
Ⅰ （略）
Ⅱ 医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第 Ⅱ 医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第10 部、第 11 部及び第 12 部に規定する特定保険医療材料（フィルム
10 部、第 11 部及び第 12 部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格を除く。）及びその材料価格
001〜132 （略）001〜132 （略）133 ガイディングカテーテル
133 ガイディングカテーテル(１)〜（３） （略）(１)〜（３） （略）(４) ＰＴＡバルーンカテーテル(４) ＰＴＡバルーンカテーテル①、② （略）①、② （略）③ 機能区分の定義③ 機能区分の定義
ア〜カ（略）
ア〜カ（略）
キ 再狭窄抑制型
キ 再狭窄抑制型
大腿膝窩動脈の自家血管に狭窄病変若しくはステント内再大腿膝窩動脈の自家血管に狭窄病変のある患者又はブラッ狭窄病変のある患者又はブラッドアクセス用のシャントに狭ドアクセス用のシャントに狭窄病変若しくは閉塞病変のある窄病変若しくは閉塞病変のある患者に対し、経皮的血管形成患者に対し、経皮的血管形成術のバルーン拡張時に、バルー
術のバルーン拡張時に、バルーンに塗布されている薬剤を血ンに塗布されている薬剤を血管内壁に吸収させることを目的
管内壁に吸収させることを目的に使用するカテーテルであるに使用するカテーテルであること。
こと。
（５）〜（23） （略）（５）〜（23） （略）134〜211 （略）134〜211 （略）Ⅲ〜Ⅸ （略）Ⅲ〜Ⅸ （略）