様式 Ｄ －１（維持管理）

１

法人の場合、申請日直前１事業年度分の決算書に基づいて記入します。

決算情報

決算

書

科

貸 借 対 照 表
（ 資 産 の 部 ）

目

決算

額

流

動

資産

2,750,000千円

機械設

備300千円

勘定

0千円

投資その他の資産

1,200,000千円

固 定 資 産 合 計

2,500,000千円

建設

仮決算

書

科
流

貸 借 対 照 表
（負債及び資本の部）

損 益 計 算 書

目
動負決算

額

債150,000千円

資本金50,000千円

準備金

500千円

その他の自己資本額

5,000,000千円

400,000千円

売上高

機械設備：「機械装置」も該当します。「機械・運搬具」の場合、機械の類のみ記入します。なお、「工具器具備品」等は該当しません。
固定資産合計：固定資産の合計額です。「投資その他の資産」も含みます。
資本金：決算後に資本金の変更があった場合、変更後の資本金額（登記されている金額）を記入します。
準備金：「資本準備金」と「利益準備金」の合計額になります。

２

営業許可等一覧表
業種

催物、映画、広告、その他の業務

81

90

92
建築物
管 理

必要な許可・届出等

1

旅行代理業務

□ 旅行業

5

給食業務

□ 飲食店営業

6

洗濯業務□ クリーニング業

14 人材派遣業務■ 労働者派遣事業許可

15 旅客運送業務□ 一般乗合旅客自動車運送業

17 貨物運送業務□ 一般（特定）貨物自動車運送業

18 健康診断業務□ 病院開設許可□ 診療所開設届

21 保険業務□ 損害保険業□ 自動車共済事業

25 職業紹介業務□ 有料職業紹介業許可□ 一般貸切旅客自動車運送業□ 特定旅客自動車運送業■ 警備業【埼玉県公安委員会の認定】

人間警備

3

機械警備

□ 警備業と埼玉県公安委員会への機械警備業届出

9

浄化槽保守点検□ 浄化槽保守点検業【埼玉県、さいたま市及び県内中核市のいずれかの登録】

10 浄化槽清掃93□ 警備業【埼玉県以外の公安委員会の認定】と埼玉県公安委員会への営業所設置等届出□ 浄化槽清掃業【県内市町村の許可】□ 一般廃棄物処分業【県内市町村の許可】□ 一般廃棄物収集運搬業【県内市町村の許可】□ 産業廃棄物処分業

産業廃棄物処理□ 産業廃棄物収集運搬業【埼玉県、さいたま市及び県内中核市のいずれかの許可】□ 特別管理産業廃棄物処分業※１□ 官公需適格組合証明書※１ １つの許可が２つの許可を兼ねることがあります。

売上高：損益計算書の当期の売上高になります。
※決算書の期間が12か月に満たない場合、前期分を月割りして合計額を算出します。決算書は直前２事業年度分を提出してください。
（例）
決算期間 第２期 R4.1月～ 3月の売上高全額 （3か月分）
第１期 R3.1月～12月の売上高×9/12（9か月分）
個人事業者の場合、直近の所得税確定申告書類の賃貸借対照表（資産負債調）に基づいて『個人事業者の決算状況（様式Ｃ－５）』と併せて記入します。（「資産負債調」を作成していない場合、「0円」とします。
流動資産：「資産の部」（期末）の「現金」から「貸付金」までの合計額です。

2

一般廃棄物処理

官公需適格組合

その他の自己資本：純資産額の合計から「資本金」「資本準備金」「利益準備金」を除いた額になります。

□ 特別管理産業廃棄物収集運搬業※１

機械設備：「機械装置」の額です。
固定資産合計：「資産の部」（期末）合計額から流動資産額を引いた額になります。
流動負債：「負債・資本の部」（期末）の「支払手形」から「預り金」までの合計と、「その他の負債」及び「貸倒引当金」の合計額になります。
資本金：「事業主借」+「元入金」+「青色申告控除前の所得金額」-「事業主貸」の額を記入してください。
売上高：直近の所得税確定申告書類に基づいて、雑収入を引いた後の売上額を記入します。
表中の業種には許可等が必要です。
登録する場合、チェックを入れ許可書等の写しを提出してください。

様式 Ｄ －１

（維持管理）
３

官公署との契約実績（埼玉県内実績）【任意】※埼玉県又は県内市町村等との契約
発注者

契約年月日

契約金額（税込）

埼玉県○○課

令和 〇〇 年〇月 〇〇 日12,000千円 〇〇〇〇保守業務○○市○○課

令和 〇〇 年〇月 〇〇 日10,000千円 〇〇〇〇維持管理業務□□市□□課

令和 〇〇 年〇月 〇〇 日10,000千円 〇〇〇〇賃貸借△△市△△事務所

令和 〇〇 年〇月 〇〇 日8,300千円 〇〇〇〇（単価契約●●市立●●小学校

令和 〇〇 年〇月 〇〇 日6,500千円 〇〇〇〇

４

契約名
申請日より前の過去２年間の官公署との契約実績を登録することができます。契約件数が多い場合は、高額なものを優先してください。（建設工事関係の契約は除く）なお、格付には影響しません。

１件あたり〇〇円）

契約名：契約名が長い場合、適宜、契約内容の概要が分かるように記載してください。

官公署との契約実績（埼玉県外実績）【任意】※国の機関、埼玉県以外の都道府県、県外市町村等との契約
発注者

契約年月日

契約金額（税込）〇〇省〇〇室

令和 〇〇 年 〇 月 〇〇 日

60,000 千円 〇〇〇〇業務●●県●●課

令和 〇〇 年 〇 月 〇〇 日

30,000 千円 〇〇〇〇機器更新□□市消防本部

令和 〇〇 年 〇 月 〇〇 日

27,000 千円 〇〇〇〇システム△△市△△課

令和 〇〇 年 〇 月 〇〇 日

15,000 千円 〇〇〇〇●●市●●課

令和 〇〇 年 〇 月 〇〇 日

12,000 千円 〇〇〇〇

契約金額：金額は千円単位で記入してください。（千円未満切捨）

契約名※単価契約の場合、金額は「件数×単価」（件数はおおよそで差し支えありません）とし、契約名は「〇〇〇〇（単価契約１件あたり〇〇円）」としてください。

申請日より前の過去２年間の国の機関、埼玉県以外の都道府県、県外市町村との契約実績がある場合、「自治体名」欄に自治体名等を記入してください。なお、財団法人、社団法人、社会福祉法人、独立行政法人等との契約は除きます。

様式 Ｄ －２

（維持管理）

入札参加登録事業所（主たる営業所）
フリ

ガ

名

ナ

ホンテン

称

本店

本店又は主たる営業所以外の営業所等での登録を希望する場合は、以下に記入してください。
※従たる営業所がない（主たる営業所のみ）場合は、従たる営業所の欄には「該当なし」と記入してください。

（従たる営業所）
フ

リ

ガ

名

ナ

サイタマシテン称埼玉支店〒３４６－００２１

所

在地

埼玉県久喜市上早見３９６
ショチョウ

クキ

代表者職・氏名

所長

一男

電号

０４８０－２１－２７１１

Ｆ Ａ Ｘ 番 号

０４８０－２６－９３１１

メールアドレス

soumu@saitamatobu-119.jp

フ

リ話ガ番

ナ久喜

カズオ

申請者が本店の場合で、営業所等へ業種を委任する場合は、その営業所等の情報を記入してください。
（本店を登録する場合は、「該当なし」と記入してください。）※実際に入札に参加する事業所を登録してください。

様式 Ｄ －３

（維持管理）

入札参加資格審査希望業種【別表４】『維持管理業務一覧』を参考にして、業種名、営業品目を正確に記入してください。
また、取扱業務欄には、具体的な業務内容記入してください。
別表４『維持管理業務一覧』から「電算」、「催物、映画、広告、その他業務」、「建物管理」の３区分から選択してください。

業

No.

建築物管理種

営業品目

ページ数

取扱業務

営業許可

代理店
特約店

取扱銘柄

●●●●〇〇〇〇

1 管理業務人間警備、清掃、環境測定

必要 代理店

2 運転業務

受変電・非常電源・負荷・電気保安管理、電話交換不要

3 点検・検査業務

受変電・非常電源・負荷・電気保安管理、防災設備不要

40 0 1

希望品目について、申請数の制限はありません。欄が不足する
場合は、本様式を複写して記入してください。
なお、ページ数については、３桁で記入してください。（空欄には０（ゼロ）を記入）
取扱業務について、特定のメーカー等と代理店又は特約店契約をしている場合は、「取扱銘柄」欄に取り扱う商品等の製造会社名を登録してください。
※正式な社名を記入してください。（「株式会社」等の会社の種類の記載は不要です）
登録希望品目について、営業許可の「必要」「不要」を記入してください。許可を必要とする場合、その品目に関連した営業許可等を得ていることも併せて登録します。また、申請日現在で有効な許可証等の写しを提出してください。

5678910

取扱業務については、指名の際の参考としますので、別表に記載されている一覧を参考に、具体的に記入してください。

様式 Ｄ －４（維持管理）「建築物管理」申請者情報
１

業種が「建築物管理」の場合、表の資格を持つ人数を登録することができます。（類似の名称の資格は除く）
同一人が複数の資格を持つ場合、それぞれの資格の人数に含めてください。資格者数の合計が、「競争入札参加資格審査申請書」の総従業員数を超えても構いません。

建築物管理有資格者数【任意】

資格名

資格者数

資格名

資格者数

資格名

資格者数

建築物環境衛生管理技術者

5 人 第二種電気主任技術者

2 人 第一種冷凍機械責任者

人

ビルクリーニング技能士

4 人 第三種電気主任技術者

人 第二種冷凍機械責任者

人

機械警備業務管理者資格

人 第一種電気工事士

3 人 第三種冷凍機械責任者

人

1 人 圧力容器取扱作業主任者

人
人

警備員指導教育責任者

2 人 第二種電気工事士

危険物取扱者

人 特級ボイラー技士

人 浄化槽管理士※１

毒劇物取扱者

人 一級ボイラー技士

人 消防設備士※２

第一種電気主任技術者
２4 人※１ 浄化槽設備士は除く

2 人 二級ボイラー技士

人 ※２ 消防設備点検資格は除く
各営業品目に従事する従業員数を記入してください。
同一人が複数の営業品目に従事する場合は、適宜按分してください。

建築物管理従事従業員数及び売上営業品目

管理業
務営業品目

従業員数

売上

20 人

10,000 千円

3 □ 空調機械

人千円

2 ■ 人間警備

15 人

15,000 千円

4 □ ボイラー

人千円

3 □ 機械警備

人千円

5 □ 冷凍機人千円

4 ■ 環境測定

10 人

25,000 千円

6 □ 上水槽・貯水槽清掃

人千円

5 □ 殺虫・消毒

人千円

7 □ 給排水衛生設備

人千円

6 □ 駐車場管理

人千円

8 □ ガス設備

人千円

8 人

30,000 千円

9 □ 浄化槽保守点検

人千円

2 □ 通信設備

人千円

10 □ 浄化槽清掃

人千円

3 □ 空調機械人千円

11 □ 搬送運搬設備

人千円

4 □ ボイラー

人千円

12 ■ 防災設備

4 人

7,500 千円

5 □ 冷凍機

人千円

人千円

6 □ 給排水衛生設備

人千円

人千円

5 人

6,000 千円

8 人

30,000 千円

70 人

123,500 千円

人千円

受変電・非常電源・負荷・電気保安管理

7 ■ 電話交換
点検・検査業務売上

1 ■ 清掃

1 ■

運
転業
務

従業員数

1 ■

受変電・非常電源・負荷・電気保安管理

2 □ 通信設備

点検・検査業務

廃棄物 1 □ 一般廃棄物
処 理業 務 2 □ 産業廃棄物

合計

各営業品目の売上を記入してください。
複数の営業品目を申請する場合は、適宜按分してください。

売上合計額は、「１決算情報」の売上高以下にしてください。
従業員数の合計は、『競争入札参加資格審査申請書』の「総従業員数」以下にしてください。