手引き ②

石綿（アスベスト）健康被害救済制度
決定申請の手引き
認定の申請を行い、認定前にお亡くなりになった方のご遺族等

石綿健康被害救済制度では、認定申請を行った療養中の方が、認定前にお亡くなりになった場合、その遺族等が申請を引き継ぐことができます。
なお、当該申請をすることができる期間は、申請者がお亡くなりになった日の翌日から６ヶ月以内となっていますので、ご留意ください。

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アスベスト

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○ 申請中死亡者に係る決定申請
1. 申請中死亡者に係る決定とは
申請中死亡者に係る決定とは、認定申請者が申請中にお亡くなりになった場合に、そのお亡くなりになった申請者（以下「申請中死亡者」といいます。）が認定を受けることができる方であったかどうかを、ご遺族又は申請中死亡者の葬祭を行う方の申請（以下「決定申請」といいます。）に基づき環境再生保全機構（以下「機構」といいます。）が決定するものです。
機構がこの決定をしたときは、申請中死亡者が行った申請を引き継ぐことができます。
（なお、認定された場合の遺族給付については、この決定申請の手続きとは別に、遺族給付請求のお手続きが必要となります。）

2. 決定申請ができる方
決定申請ができるのは、以下のいずれかの方となります。
①葬祭を行った方。
②申請中死亡者の配偶者（事実上婚姻関係と同様の事情にあった方を含む）、子、父母、孫、祖父母又は兄弟姉妹であって、申請中死亡者の死亡の当時、生計を同じくしていた方。

3. 決定申請の手続き
申請中死亡者に係る決定申請書（手続様式第 3 号）に必要事項を記入し、必要な添付書類を添えて機構へ提出してください。書類は正確に記載し、添付書類の漏れがないようご留意ください。

4. 決定申請に必要な書類
申請中死亡者と決定申請をされる方（以下「決定申請者」といいます。）の関係によって、必要な書類が異なります。2 ページからの表を参考に決定申請書の各事項を記入し、必要な添付書類とともに機構へご提出ください。

－1－―1―

申請中死亡者と決定申請をされる方の関係が①

葬祭を行う方の場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ① 表へ

② 生計が同一であったご遺族の場合・・・・・・・・・・・・ ② 表へ
③ 事実上婚姻関係と同様の事情にあった方の場合・・・・・・ ③ 表へ①

申請中死亡者の葬祭を行う方の場合
提出書類・添付書類例

必要な書類の説明

手続様式第 3 号（巻末にあります）

1

申請中死亡者に係る決定申請書

死亡診断書の写し又は死体検案書の写し 申請中死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明す

2など（コピー可）ることができる書類

葬儀の領収書（原本）※1 又は死体埋火葬許 申請中死亡者について葬祭を行う方である旨を明ら3可書の写し（コピー可）※2 などかにすることができる書類※1 領収書の原本については審査後に返却いたします。
※2 葬儀の領収書や死体埋火葬許可書に、決定申請者のお名前がフルネームで記載されていることが必要です。

②

申請中死亡者と生計が同一であったご遺族の場合
提出書類・添付書類例

123

必要な書類の説明

手続様式第 3 号（巻末にあります）

申請中死亡者に係る決定申請書

死亡診断書の写し又は死体検案書の写し

申請中死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明すなど（コピー可）

ることができる書類
決定申請者と申請中死亡者との身分関係を証明する戸籍の謄本又は抄本ことができる書類

申請中死亡者の住民票除票と決定申請者
4

決定申請者が申請中死亡者の死亡の当時その者と生の住民票、又は消除者を含む世帯全員の住 計を同じくしていたことを証明することができる書
民票など→詳しくは 5 ページへ

類※

この他、必要に応じて書類の追加提出をお願いする場合があります。

※

戸籍の謄本、抄本、住民票及び戸籍の附票などの身分関係を証明する書類は、役所から交付されたものをご提出ください（コピー不可）。

－2－―2―

③

申請中死亡者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった方の場合
提出書類・添付書類例

12

必要な書類の説明

手続様式第 3 号（巻末にあります）

申請中死亡者に係る決定申請書

死亡診断書の写し・死体検案書の写しなど 申請中死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明す（コピー可）

ることができる書類

消除者を含む住民票の写し・民生委員の証
3

明書など
決定申請者の戸籍謄本及び申請中死亡者の戸籍謄本（もしくは除籍謄本）

決定申請者が申請中死亡者と婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった方であるときは、その事実を証明することができる書類

申請中死亡者の住民票除票と決定申請者 決定申請者が申請中死亡者の死亡の当時その者と生4の住民票、又は消除者を含む世帯全員の住 計を同じくしていたことを証明することができる書
民票など→詳しくは 5 ページへ類

※ この他、必要に応じて書類の追加提出をお願いする場合があります。
※ 戸籍の謄本、抄本、住民票及び戸籍の附票などの身分関係を証明する書類は、役所から交付されたものをご提出ください（コピー不可）。

【ご提出前に再度提出書類の確認をお願いします】（□にチェックをしてください。
）○ 申請中死亡者の葬祭を行う方□ 手続様式第 3 号□ 死亡の事実証明書類 □ 葬祭者証明書類○ 申請中死亡者と生計が同一であったご遺族□ 手続様式第 3 号□ 死亡の事実証明書類□ 戸籍謄本または抄本 □ 生計同一証明書類○ 申請中死亡者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった方□ 手続様式第 3 号□ 死亡の事実証明書類□ 事実上婚姻関係であったことを証明する書類 □ 生計同一証明書類□ 決定申請者の戸籍謄本及び申請中死亡者の戸籍謄本（もしくは除籍謄本）－3－―3―

5.

決定
機構は、申請中死亡者に係る決定申請書、既に提出のあった認定申請書及びこれらの添付書類について内容を確認し、医学的判定を要する事項については、環境大臣に判定を申し出ます。
環境大臣はこの判定の申出に対して、中央環境審議会の意見を聴いたうえで、機構に対し判定の結果を通知します。
機構は、環境大臣による医学的判定結果に基づいて、申請中死亡者が認定を受けることができる者であったかどうかの決定をします。
なお、亡くなられた方に関する医学的判定の手続は、決定申請書などを提出後も基本的にはそのまま進められます。

6.

決定結果
申請中死亡者に係る決定結果は、決定申請者に対し機構から書面で通知します。

7.

申請から決定までの流れ

省⑤ 判定結果の通知

中 央 環 境 審 議 会③ 意見を聴く

境者

8.

環

請
⑥ 決定等通知

環境再生保全機構

地方環境事務所等

保健所

申① 決定申請② 医学的判定の申出

④ 意見

不服申立て
決定申請に係る処分に不服がある場合は、その決定があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内に公害健康被害補償不服審査会に対して審査請求することができます。

－4－―4―

9.

生計を同じくしていたことを証明できる書類
同居や扶養関係などから、申請中死亡者の死亡の当時、決定申請を行う遺族と申請中死亡者が生計を同じくしていたことを確認します。
生計同一関係の証明書として考えられるもの（例）
申請中死亡者

 申請中死亡者の住民票除票と決定申請者の住民票の死亡の当時

 消除者（申請中死亡者）を含む世帯全員の住民票同居していた場合

 戸籍の附票※住民票は、個人番号（マイナンバー）が記載されていないものをご提出ください。

申請中死亡者＜扶養関係の証明＞の死亡の当時

 保険証の写し

死亡当時扶養関係同居していなかった場合

 収受印のある確定申告の控えにあったことが 証明印のある源泉徴収票

死亡当時の住所が同じであったことがわかるもの

わかるもの＜上記が入手できない場合＞
 第三者による生計同一証明 など（7ページ参照）※ どれか 1 つの書類だけでは、申請中死亡者の死亡の当時、決定申請者と申請中死亡者が生計を同じくしていたかどうか証明できない場合、複数の書類を組み合わせるなどしてご提出いただ
くことがあります。

。
※ 戸籍の附票や住民票は役所から交付されたものをご提出ください（コピーは無効）

10.

添付書類の省略
認定申請後、ご遺族が決定申請を出されるケースなど、二つ以上の申請書を機構に提出する場合に、一つの申請書の添付書類が、他の申請書の添付書類と同じ場合には、他方の申請書の余白にその旨を記載することで、当該書類を省略することができます。
（例えば、認定の申請をされる際に戸籍謄本を提出いただいており、決定申請者との身分関係がこの戸籍謄本で確認できる場合、決定申請をされる際に再度提出せず、省略することができます。）

－5－
―5―

11.

申請後のご連絡について申請後の次のような場合には機構にご連絡ください。
○ 氏名・住所を変更されたとき。
○ 労災保険（労働者災害補償保険）等他の法令にて、石綿による健康被害が業務上によるものと認定され、給付を受けたとき。

12.

よくあるご質問

Ｑ１

決定申請が認められ、申請中死亡者が指定疾病にかかったと認定された場合に受けられる給付にはどのようなものがありますか。
○ 未支給の医療費等未支給の医療費等とは、被認定者に支給すべきであった医療費・療養手当のことです。未支給の医療費等を請求できるご遺族は、お亡くなりになった被認定者の ①配偶者（事実婚を含む）、 ② 子、 ③ 父母、 ④ 孫、⑤ 祖父母、 ⑥ 兄弟姉妹で、お亡くなりになった当時、生計を同じくしていた方に限ります。なお、上記 ①～⑥の順に優先順位があります。

○ 救済給付調整金
被認定者が、指定疾病に起因して死亡し、未支給の医療費等の合計額が 280 万円に満たないとき、その差額が救済給付調整金となります。
救済給付調整金は、ご遺族の方が請求することができます。請求することができるご遺族の範囲・請求順位は、未支給の医療費等と同様です。

○ 葬祭料
葬祭を行った方が請求することができます。

なお、これらの給付を受けるためには、別途認定後に請求のお手続きが必要となります。

－6－―6―

Ｑ2 第三者による生計同一証明とは何ですか
第三者による生計同一証明とは、申請中死亡者のお亡くなりの当時、申請中死亡者と決定申請者が生計を同じくしていたことを、第三者の方（申請中死亡者が受診されていた医療機関の方など）に証明いただくものです。証明の様式については特に定めはなく、下記の内容が含まれているものであれば、証明いただく方の所属されている組織・団体で定められた任意の様式をご利用いただいてかまいません。
＜生計同一証明に記載いただく内容＞①証明書の使用目的（「石綿健康被害救済制度決定申請のため」）②決定申請者の氏名と住所③申請中死亡者の氏名と死亡当時の住所④申請中死亡者の死亡当時、決定申請者と申請中死亡者が生計同一関係にあったと証明者が確認した根拠（できるだけ具体的に記入してください）
例：「ほぼ毎日、申請中死亡者の自宅で療養の世話・介護をしていた。」「毎週３回程度、通院や病院等で療養の世話・介護をしていた。」「月２回程度、金銭の支援や食料品等の生活用品の提供を行っていた。」等※証明の際は、世話・介護・経済的支援等の頻度（月または週単位）も併せて記載してください。「定期的に」「日常的に」といった表現は避けていただき、「毎日」「週○回程度」等、具体的な頻度をご記入ください。
⑤証明者の住所、電話番号、氏名、押印、証明日－7－―7―

次ページ以降に決定申請書の記載例と決定申請書（手続様式）があります。
申請にあたってご使用ください。

手続様式はミシン目で切り離せます。

（決定申請書類は、環境再生保全機構にご提出ください。）

○ 決定申請書の記載例

機構受付印
手続様式第３号（施行規則第３条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

保健所等受付印

申請中死亡者に係る決定申請書
申請書番号
フリガナ

カンキョウ

①申請者
氏名

環境

②申請者の生年月日

男・女花子

明治
昭和
令和

大正
平成

32 年 7 月 27 日

カナガワケンカワサキシサイワイクオオミヤチョウ

フリガナ〒212-8554③申請者の住所

神奈川県川崎市幸区大宮町 1310 番④申請中死亡者との身分関係

１．配偶者
５．孫

⑤葬祭を行う者であるか否か

１．行う者である

カンキョウ⑥申請中死亡者の氏名環境フリガナ⑧申請中死亡者が死亡の当時有していた住所

２．事実婚者
６．祖父母

タロウ⑦申請中死亡者の生年月日

男・女太郎

３．子
７．兄弟姉妹

４．父母

２．行う者でない
明治
昭和
令和大正
平成

30 年 5 月 15 日

カナガワケンカワサキシサイワイクオオミヤチョウ〒212-8554
神奈川県川崎市幸区大宮町 1310 番⑨申請中死亡者の死亡年月日

平成・令和 ×年

×月×日

⑩申請中死亡者がした認定の申請年月日

平成・令和 ×年

×月×日

年月日

申請者氏名

環境花子

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿※ 「③申請者の住所」欄に記入した以外の連絡先があれば記入してください。

〒 530-0022
氏名大阪府大阪市北区曽根崎新地 1-×-××
環境一郎（申請者との続柄

TEL 06-××××-××××子）（注）太枠内を記入してください。

日中連絡のつく連絡先、事情により申請者以外の連絡が必要な場合、申請者との連絡がつかないなどの場合には、緊急時の連絡先をご記入ください。

④欄は、申請中死
亡 者からみ た身分 関係をご 記入ください。
⑥から⑨欄は、申請中死亡者についてご記入ください。

石綿による健康被害の救済に関する法律第５条第１項の規定による決定を受けたく、必要書類を添えて申請します。
平成
令和

①から⑤欄
は、決定申請をされる方についてご記入ください。

TEL 044-520-××××

フリガナ

記入した
年月日をご記入ください。

ハナコ⑩欄の日付が不明の際は、機構にお問い合わせ下さい。

機構受付印手続様式第３号（施行規則第３条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

保健所等受付印

申請中死亡者に係る決定申請書
申請書番号
フリガナ

②申請者の生年月日

男・女

①申請者
氏名

明治昭和
令和

大正
平成年月日

フリガナ

〒

③申請者の住所

TEL④申請中死亡者との身分関係

１．配偶者
５．孫

⑤葬祭を行う者であるか否か

１．行う者である

フリガナ

男・女

切り取り線

⑥申請中死亡者の氏名

２．事実婚者
６．祖父母

３．子
７．兄弟姉妹

４．父母

２．行う者でない⑦申請中
死亡者の生年月日

明治昭和
令和

大正
平成年月日

フリガナ

⑧申請中死亡者が死亡の当時有していた住所〒⑨申請中死亡者の死亡年月日

平成 ・ 令和年

月日⑩申請中死亡者がした認定の申請年月日

平成 ・ 令和年月日

石綿による健康被害の救済に関する法律第５条第１項の規定による決定を受けたく、必要書類を添えて申請します。
令和年

月日

申請者氏名

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿※ 「③申請者の住所」欄に記入した以外の連絡先があれば記入してください。

〒

TEL
氏名

（申請者との続柄）（注）太枠内を記入してください。

切り取り線

独立行政法人 環境再生保全機構(ERCA)
ホームページ① https://www.erca.go.jp/（機構トップページ）② https://www.erca.go.jp/asbestos/（石綿による健康被害の救済に関する情報）③ https://www.erca.go.jp/asbestos/mesothelioma/（中皮腫とは～診断・治療から公的制度まで～）
アスベスト

石綿救済相談ダイヤル

0120-389-931 （土日祝日・年末年始を除く）（土・日・祝・12/29 ～ 1/3 を除く）
10：00～17：00
受付時間 9：30～17：30〒212-8554
神奈川県川崎市幸区大宮町 1310 番ミューザ川崎セントラルタワー9 階独立行政法人環境再生保全機構石綿健康被害救済部
F A X： 044-520-2193

電 話：044-520-9508（代表）メール：asbestos@erca.go.jp

LAZONA（ラゾーナ）

ミューザ川崎セントラルタワー
9F

駅前デッキ（駅改札口より直結）
ホテルメッツ

至横浜

川崎駅西口
至品川

JR 川崎駅アトレ川崎
アトレ川崎日航ホテル
川崎ルフロン

ヨドバシカメラ
京急 川崎駅

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