教員・学生配付資料

公益社団法人医療系大学間共用試験実施評価機構 2023

診療参加型臨床実習に必要とされる
技能と態度についての学修・評価項目（第 1.0 版）

公益社団法人医療系大学間共用試験実施評価機構
医学系 OSCE 推進会議
医学系 OSCE 実施管理委員会
医学系 OSCE 学修・評価項目改訂小委員会（2022 年 12 月）

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公益社団法人医療系大学間共用試験実施評価機構 2023

はじめに共用試験には、知識を評価する試験（Computer Based Testing: CBT）と、臨床技能や態度を評価する客
観的臨床能力試験（Objective Structured Clinical Examination: OSCE）があります。CBT と臨床実習前
OSCE（Pre-CC OSCE）によって臨床実習開始前の医学生が臨床実習で医行為を許容できる能力を有することを、臨床実習後 OSCE（Post-CC OSCE）によって、臨床実習終了後の医学生が臨床研修を開始するのに値する臨床能力を有するかどうかを社会に保証するための総括的評価として共用試験が用いられています。
公益社団法人医療系大学間共用試験実施評価機構（以下、機構）はこれまで、学修目標として、臨床実
習前 OSCE 受験時には「診療参加型臨床実習に参加する学生に必要とされる技能と態度に関する学修・評価
項目」を、臨床実習後 OSCE 受験時には「臨床研修開始時に必要とされる技能と態度に関する学修・評価項
目」を、「平成 28 年度改訂版医学教育モデル・コア・カリキュラム」に準拠させた形で作成してまいりました。昨今、我が国において、卒前卒後の一貫した医師養成を目指した様々な取り組みが行政主導で推進されています。その流れの中で、2023 年 4 月から臨床実習前の共用試験が公的化されることに伴い、機構
は臨床実習前後の学修目標を１つに纏めました。
この新たな学修・評価項目においても、臨床実習開始前および臨床実習期間中に達成すべき全ての学修目標ではなく、それぞれの時点において必要最低限の学修目標が示されているに過ぎず、その部分についてのみ、受験生が共用試験 OSCE によって評価を受けるとご理解頂けましたら幸いです。医学生の皆さんにおかれましては、共用試験 OSCE に合格することだけを目標に、単なる試験対策として「形だけの診察」を学ぶのではなく、なぜこの診察が必要なのかを自ら考え、臨床実習や臨床研修での経験を踏まえて診察技術を徐々に修得し、生涯にわたって必要となる真の臨床能力を獲得するよう努め続けて頂けると大変嬉し
く思います。
共用試験 OSCE は受験生の皆さんも含む多くの医学教育関係者のご協力により成り立っています。今後もご意見やご要望をお寄せいただくと共に、引き続きご理解とご協力をお願い申し上げます。最後に、本書の作成に大変ご尽力頂いた数多くの機構関係者（諸先輩方を含む）に深甚の感謝を申し上げます。
2022 年 12 月吉日
公益社団法人医療系大学間共用試験実施評価機構
医学系 OSCE 推進会議
医学系 OSCE 実施管理委員会
委員長 伊藤 俊之

新しい学評をお届けします
診療参加型臨床実習に必要とされる技能と態度についての学修・評価項目（学修・評価項目）新版 1.0
版をお届けします。学修・評価項目は、課題作成小委員会で領域の内容が議論・修正され、学修評価項目
改訂小委員会、実施管理委員会で最終確認・点検され最終的に完成されました。領域別だけではなく領域横断的にも学修・評価項目は検討されています。学修・評価項目はモデル・コア・カリキュラムに準拠していると共に、医学の進歩にも対応するように編集されています。本学修・評価項目が皆さんの参加型臨
床実習に資することを期待いたします。
2022 年 12 月吉日
公益社団法人医療系大学間共用試験実施評価機構
医学系 OSCE 学修・評価項目改訂小委員会委員長 西屋 克己

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目次
A. 共通の学修・評価項目（患者への配慮、コミュニケーションなどを含む） ...................... 5
A-1. 医療安全 ............................................................................ 5
A-2. 守秘義務、個人情報保護、プライバシー保護および診療録に関するセキュリティー管理 ...... 8
A-3. インフォームド・コンセント .......................................................... 9
A-4. 標準予防策 ......................................................................... 10
A-5. その他の医療関連感染（院内感染を含む）対策 ......................................... 12
A-6.
マナー、身だしなみ ................................................................ 13
B. 医療面接 ............................................................................... 14
C. 身体診察 ............................................................................... 17
C-1．全身状態とバイタルサイン ............................................................ 17
C-2．頭頸部 .............................................................................. 21
C-3．胸部 ................................................................................ 25
C-4．腹部 ................................................................................ 28
C-5．神経 ................................................................................ 32
C-6．四肢と脊柱 .......................................................................... 44
C-7．＊直腸診 ............................................................................ 49
C-8．＊男性生殖器と鼠径部 ................................................................ 51
C-9．＊女性生殖器と妊婦 .................................................................. 53
C-10.＊乳房と腋窩 ........................................................................ 56
C-11.＊成人の包括的身体診察 .............................................................. 57
C-12.＊小児 .............................................................................. 60
C-13.＊高齢者 ............................................................................ 63
D. 基本的臨床手技 ......................................................................... 65D-1. 一般手技 ........................................................................... 65D-2. 外科手技 ........................................................................... 70
D-3. 検査手技 ........................................................................... 72
E. 感染対策 ............................................................................... 75
F. 救急 ................................................................................... 79G. ＊報告 ................................................................................. 85
H. ＊臨床推論 ............................................................................. 86
I. 診療録 ................................................................................. 87
付録 症候のポイント

学生が臨床実習中に学修し身につけるべきだが、臨床実習開始前には備わっ
ていなくてもよいと判断した項目には＊を付記した。ただし、卒業時あるいは臨床研修終了時までに身につけておくべき技能と態度のすべてを網羅しているわけではない。

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A.

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共通の学修・評価項目（患者への配慮、コミュニケーションなどを含む）
この章を通じて、以下を修得することを目標とする。
・医師の職責を十分に理解した行動をとることができる。
・患者さん中心の医療の実践ができる。
・患者さんおよび医療者にとって、良質で安全な（感染対策を含む）医療を提供できる。
（注）臨床実習において共通して求められる学修・評価項目を総括的に記載した。必要に応じて各論での具体例を記した。

A-1.

医療安全

(1)患者さんおよび患者さん周囲の安全確認□ 医療面接や診察および手技は患者さんの安全に配慮した環境で行い、必要に応じてエアコンや照明を調整する。
□ つぎ足歩行、Romberg 試験などでは危険がないように、患者さんの近くにいて見守る。
《参照》C-5．神経□ 胸骨圧迫の際には、決して剣状突起は圧迫しない。
《参照》F．救急□ AED による解析の際や放電の際には、全員に患者さんから離れるように指示し、必ず周囲を見て確認し安全を確保する。
《参照》F．救急□ 蘇生中は AED のパッドは決して剥がさず、電源も切らない。
《参照》F．救急(2) ＊小児、女性、高齢者などが必要とするより高度な安全管理に関する配慮□ 小児、女性、高齢者など、介助・陪席が望ましいと思われる患者さんでは、看護師（または他の医療職）や患者さんの家族に介助・陪席などを依頼する。《参照》C-9．
＊女性生殖器と妊婦，C-12．＊小児，C-13．＊高齢者□ 高齢者や日常生活動作〈ADL〉に支障のある方、意識障害、認知症、視力や聴力の障害がある患者さんに対し転倒予防など適切な対応をする。
《参照》 B．医療面接，C-1．全身状態とバイタルサイン，C-2．頭頸部，
C-3．胸部，C-4．腹部，C-5．神経，C-6．四肢と脊柱，D-1．一般手技□ 小児の人格・人権を尊重し、患児・保護者などとコミュニケーションをとる。
《参照》 C-12 ＊小児の診察□ 小児の不測の行動に備え、気を配る。
《参照》 C-12 ＊小児の診察□ 診察室や病室での歩行の様子（速さ、動揺）を観察し、転倒のリスクを判断する。
《参照》C-13．＊高齢者□ 日常生活での移動の状況（屋外歩行ができるか、介助を要するか）を確認する。
《参照》C-13．＊高齢者□ 車いす、歩行補助具・装具の使用について確認する。《参照》C-13．＊高齢者(3)確実な患者確認□ 本人確認のためという目的を告げ、患者さんに姓・名ともに名乗ってもらう。
《参照》B．医療面接, D-1．一般手技□ ＊患者さんに生年月日、年齢などを告げてもらう。
《参照》B．医療面接, D-1．一般手技□ 採血時には患者さんの姓・名と採血管ラベルの姓・名を声を出して指さし照合する。
患者さんがリストバンドを装着している場合は、その照合も行う。
《参照》D-1．一般手技

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(4)診察や手技に伴う患者さんの痛み・不快感・羞恥心への配慮および安全管理□ 診察や手技で苦痛を伴う可能性がある場合は、事前に患者さんに伝える。
□ 医療面接や診察時、患者さんに不快感を与えないよう適切な距離を保つ。
□ ＊（症状の強い場合）医療面接を行うことが可能かどうかを患者さんに確認する。
□ ＊（症状の強い場合）患者さんが楽な姿勢で医療面接を行えるように配慮する。
□ 必要に応じて手や聴診器などの診察・検査器具を温める。
□ 血圧測定時、マンシェットの加圧で患者さんに苦痛、傷害を与えないようにする。
《参照》C-1．全身状態とバイタルサイン□ 耳鏡、鼻鏡、舌圧子、ペンライト、音叉などは患者さんに外傷や苦痛を与えないよう正しく使用する。
《参照》C-2．頭頸部□ 頸動脈の診察では、聴診であらかじめ血管雑音のないことを確認した上で触診を行う。
《参照》C-3．胸部□ 痛みのある領域の打診や叩打診は苦痛を与えないように実施する。
《参照》C-3．胸部□ 患者さんの羞恥心に配慮してバスタオルや診察用ガウンを適宜使用する。
《参照》C-3．胸部, C-4．腹部, C-10．＊乳房と腋窩□ 痛みのある領域の打診や叩打診および触診は過度に苦痛を与えないように実施する。
《参照》C-4．腹部□ 意識レベルの診察で疼痛刺激を与える時は、痕が残らない程度の強さにとどめる。
《参照》C-5．神経□ 自動運動による姿勢や可動性の診察は、事前に、ゆっくり行うこと、痛みが生じた場
合は診察者に伝えること、それ以上無理して続けないことを指示する。
《参照》C-6．四肢と脊柱□ 触診、他動運動による可動性の診察や疼痛誘発試験などで他動的に力を加えるときには、ゆっくり軽く行い、痛みが過度に誘発されないように留意する。
《参照》C-6．四肢と脊柱□ ＊産科婦人科診察台への昇降時に患者が転倒しないよう配慮する。必要に応じて介助する。
《参照》C-9．＊女性生殖器と妊婦□ ＊腟鏡使用に際し、患者さんに外傷や苦痛を与えないよう正しく使用する。
《参照》C-9．＊女性生殖器と妊婦□ アルコール過敏症を尋ねる。過敏性があれば、他の消毒薬に変更する。
《参照》D-1．一般手技□ 以前に採血などで気分が悪くなった事がないかなど迷走神経反射の既往を尋ねる。
《参照》D-1．一般手技□ （静脈を）穿刺する角度が大きいと深部の神経を損傷する危険性が増すため、浅い角
度での刺入を心がける。また、穿刺が深くなり過ぎないよう注意する。
《参照》D-1．一般手技□ 採血中、患者さんに気分が悪くないか、手指の痛みやしびれがないかを声をかけて確認する。《参照》D-1．一般手技□ 静脈穿刺により患者さんが強い痛みを訴えた場合は、ただちに針を抜く（神経損傷・動脈穿刺の可能性があるため）。
《参照》D-1．一般手技□ 患者さんに不安感を与えるような不適切な言動は慎む。
《参照》D-1．一般手技, D-3．検査手技

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(5)診察や手技に用いる器具に関する安全および感染管理□ 耳鏡のスペキュラ、鼻鏡、舌圧子など患者さんに使用した器具は適切に処理をする。
《参照》C-2．頭頸部□ 表在感覚の検査器具としては、従来、筆やルーレットが用いられてきたが、皮膚の損
傷や感染予防の観点から触覚検査にはティッシュペーパー、痛覚検査には楊枝の先端など、ディスポーザブルなものを使用する。
《参照》C-5．神経□ Babinski 徴候の検査器具には、従来、ハンマーの柄などが用いられてきたが、皮膚の損傷や感染予防の観点から楊枝の頭部など、ディスポーザブルなものを使用する。
《参照》C-5．神経□ 舌圧子、ペンライト、音叉、楊枝は患者さんに外傷や苦痛を与えないよう、正しく使用する。《参照》C-5．神経□ ＊糞便、体液による汚染防止に留意し、使用後の用具は感染性廃棄物入れに廃棄する。
《参照》C-7．＊直腸診□ ＊腟鏡使用に際し、患者さんに外傷や苦痛を与えないよう正しく使用する。
《参照》C-9．＊女性生殖器と妊婦□ ＊腟鏡など患者さんに使用した器具は適切に処理をする。
《参照》C-9．＊女性生殖器と妊婦□ 採血針のリキャップをしない（針刺し・切創防止のため）。
《参照》D-1．一般手技□ 使用する器具を確認する。縫合針の数の事前、事後の確認は特に重要である。
《参照》D-2．外科手技□ 縫合針を紛失しないように安全な場所（滅菌シャーレなど）に置く。
《参照》D-2．外科手技□ シャーレ内の縫合針を把持するときは必ず持針器を用いる。
《参照》D-2．外科手技□ 縫合針を安全な場所に置き、数が合っていることを確認する。《参照》D-2．外科手技□ 縫合針を廃棄するときは、持針器で把持してシャープス・コンテナに廃棄する。
《参照》D-2．外科手技(6)医療安全に関するダブルチェック法の活用□ ＊患者さんへの与薬を準備する際、ダブルチェックするペアが相互に依存することな
く、それぞれ独立して 2 重の照合・確認作業を声出ししながら行う。
(7)医療安全に関するチェックリストの活用□ ＊院内各部署に設置されている救急カートの整備状況を確認する院内巡視の際、チェックリストを利用する。
□ ＊感染制御チームの院内巡視の際、チェックリストを利用する。
(8)医療従事者自身の安全確保に関する事項□ 不慮の落下物による足の負傷や感染から身を守るために、足全体を覆う靴を着用する。
□ 医療関連感染症（院内感染を含む）の罹患予防のため、適切なウイルス抗体検査やワクチン接種などを受ける。
(9)有害事象発生時の対応□ 針刺し事故など、有害事象発生時は直ちに指導医に報告する。
□ ＊必要に応じてインシデントレポートの作成に協力する。

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A-2.

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守秘義務、個人情報保護、プライバシー保護および診療録に関するセキュリテ
ィー管理(1)守秘義務□ 医師の基本的な職業倫理としての守秘義務を実践する。
□ 刑法第 134 条に準じ、正当な理由がないのに臨床実習中に取り扱ったことについて知り得た個人情報を漏らさない。
(2)患者さんの個人情報の守秘やプライバシーへの配慮□ 患者さんの話を聞くにあたり、大部屋ではプライバシーに配慮し窓やベッド周囲のカーテンを閉めるなどする。場合によっては場所を変える必要がないかを確認する。
□ 患者さんに関する臨床実習に関連しない個人情報は保有しない。
《参照》I．診療録□ 患者さんに関する個人情報は、不要になった段階ですぐ適切に廃棄する。
《参照》I．診療録□ 患者さんに関する個人情報を関係のない第三者が知ることがないように取り扱う。
《参照》I．診療録□ 患者に関する個人情報は、許可を得ない限りいかなる形でも病院外に持ち出さない。
《参照》I．診療録(3)診療録（特に電子カルテ）に関するセキュリティー管理 《参照》I．診療録□ 原則として、受け持ち患者以外の診療記録を閲覧しない。
□ 電子カルテを使用する場合、ログイン後はログオフするまでその場を離れない。
□ 電子カルテの場合、必ず自分のユーザーアカウント（ID）およびパスワードを用いてログインする。
□ 開けている電子カルテの患者さんと記載する電子カルテの患者さんが一致しているか確認する。
□ 電子カルテを使用する場合、ユーザーアカウント（ID）およびパスワードは漏洩することのないよう、厳重に管理する。
□ 電子カルテの使用後、離席の際は必ずログオフする。

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A-3.

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インフォームド・コンセント

病歴聴取を主な目的とした医療面接、身体診察、採血など軽度の侵襲を伴う程度までの臨床検査について、施行前に患者さんに説明し同意を得る。
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医療面接を行うことの了承を患者さんから得る。
《参照》B．医療面接
全身状態を確認すること、体温、呼吸、脈拍、血圧を測定することを事前に説明し同意を得る。
《参照》C-1．全身状態とバイタルサイン
頭頸部の診察を行うことを事前に説明し同意を得る。
《参照》C-2．頭頸部
胸部を露出し胸部診察を行うことを事前に説明し同意を得る。《参照》C-3．胸部
腹部を露出し腹部診察を行うことを事前に説明し同意を得る。《参照》C-4．腹部
神経学的診察を行うことを説明して同意を得る。
《参照》C-5．神経
四肢と脊柱の診察を行い、診察部位を露出してもらうことを事前に説明し同意を得る。
《参照》C-6．四肢と脊柱＊患者さんが直腸診の内容を理解したことを確認し、実施の承諾を得る。
《参照》C-7．＊直腸診＊外生殖器の診察を行うことを事前に説明し同意を得る。
《参照》C-8．＊男性生殖器と鼠径部，C-9．＊女性生殖器と妊婦＊乳房の診察を行うことを事前に説明し同意を得る。《参照》C-12．＊乳房と腋窩採血に関して説明して同意を得る。
《参照》D-1．一般手技＊持続的導尿に関して説明して同意を得る。
《参照》D-1．一般手技
心電図測定に関して説明して同意を得る。
《参照》D-3．検査手技

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A-4.

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標準予防策

(1)手指衛生□ 清潔な手が環境表面によって汚染することと、汚染した手から環境表面に病原体が伝播することを防ぐために、患者さんに近接した環境表面には不用意に触らない。
□ 手指が眼に見えて汚れていたり、蛋白性物質で汚染されていたり、眼に見えて血液や体液で汚れている場合には、石鹸と流水で手を洗う。
□ 眼に見える汚れが手指にない場合、あるいは眼に見えた汚れを石鹸と流水で洗い落とした後は、以下の場面において手指を除菌する。アルコールを基本とした手指消毒薬を用いるのが望ましい。
（例） 患者さんと直接的な接触をする前。
（例） 血液、体液、分泌物、浸出物、粘膜、非正常な皮膚あるいは傷を被覆したものに接触したあと。
（例） 患者さんの正常皮膚に触れたあと（脈拍測定、血圧測定、あるいは患者さんを持ち上げる、など）。
（例） 患者ケアの間に、身体の汚染した部分から身体のきれいな部分に手を移動させるとき。
（例） 患者さんのすぐそばにあるリネン・物品（医療器具などを含む）に触れたあと。
（例） 手袋を外したあと。
□ 芽胞（クロストリディオイデス・ディフィシル（Clostridioides difficile）や炭疽菌）に接した可能性がある場合は、非抗菌性石鹸と流水、あるいは抗菌性石鹸と流水で手を洗う。
□ 装飾用マニキュアやつけ爪は、感染に対してハイリスクの部署（ICU や手術室など）ではつけてはならない。それ以外の部署では、それぞれの施設の方針に従う。
(2)個人防護具（Personal Protective Equipment：PPE）使用の原則
手袋・ガウン・マスクなどの PPE の使用にあたっては、以下の原則を遵守する。
□ これから行う医療行為で、血液や体液との接触の可能性がある場合は、PPE を使用する。
□ PPE を外す過程で衣服や皮膚を汚染しない。
□ 患者さんの病室から退出するときには、患者の病室内で PPE を外し廃棄し、PPE を持
ち出さない。
(3)手袋
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これから行う医療行為で、血液やその他の感染性物質、粘膜、正常でない皮膚、正常でも汚染されている可能性のある皮膚（例えば便失禁や尿失禁のある患者さんの皮膚）との接触が予測できる場合は手袋を使用する。
患者さんあるいは患者さん周囲の環境（医療機器も含む）に接触したあとは、適切な方法で手指を汚さないように手袋を外す。なお、複数の患者さんに同じ手袋を用いてはならない。また、手袋を再利用してはならない。
汚染された身体の部分（例えば会陰部）から身体のきれいな部分（例えば顔面）に手指が移動する場合は、患者ケアの途中でも手袋をかえる。

(4)ガウン□ これから行う医療行為で、血液・体液・分泌物・浸出物・排泄物との接触が考えられるときには、皮膚や衣服が汚れることを防ぐために、その業務に適切なガウンを着用する。
（例） 対象となる患者さんに被覆されていない分泌物や排泄物があり、直接患者さんに接触しなければならない場合。
□ その患者さんの周囲から離れるときは、ガウンを外し、手指衛生を行う。なお、たとえ同じ患者さんに繰り返し接触をすることがあってもガウンは再利用しない。
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(5)口・鼻・眼の防御□ これから行う医療行為で、血液・体液・分泌物・浸出物あるいは排泄物がしぶきやス
プレー状となる可能性がある場合は、口・鼻・眼の粘膜を守るために PPE を使用する。マスク・フェイスシールド・ゴーグルを選び、またその業務にあわせてそれらを組み合わせる。
（例）咳をしている患者さんに１ｍ以内で医療行為を行う場合はマスクを使用する。
（注） 米国 CDC 隔離予防策のガイドライン 2007 より抜粋翻訳した。なお、勧告されている標準予防策にはここに掲載した以外の事項もあることに留意すること。

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A-5.

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その他の医療関連感染（院内感染を含む）対策(1)感染症（インフルエンザなど）に罹患またはそれが疑われる場合の対応□ 指導医に連絡し、その指示に従う。
(2)診察、手技の内容に応じた服装の対応□ 必要に応じてユニフォーム（白衣）の袖をまくり、腕時計や装飾品などを外す。
□ 装飾品や腕時計を外す。
《参照》D-2．外科手技□ 袖が邪魔にならないように配慮する。
《参照》D-2．外科手技(3)咳をしている患者さんを診察する場合の対応□ 互いにマスクを着用し感染防御に注意する。
《参照》C-3．胸部(4)患者さんに直接触れる非滅菌器具の取扱い□ 体温計の使用前または使用後にアルコール綿で清潔にし、体温測定時、体温計が体液などにより汚染されないように留意する。《参照》C-1．全身状態とバイタルサイン□ 聴診器など患者さんに直接触れる非滅菌の診察器具はアルコール綿などで診察前に消毒する。
(5)滅菌済み器具の取扱い□ 滅菌済みの器具は、適切に取り扱う。
《参照》D-1．一般手技(6)医療廃棄物の適切な処理□ 耳鏡のスペキュラ、鼻鏡、舌圧子など患者さんに使用した器具は適切に処理をする。
《参照》C-2．頭頸部□ 針はシャープス・コンテナに廃棄する。
《参照》D-1．一般手技□ 使用した消毒綿球や手袋などは感染性廃棄物として処理をする。
《参照》D-1．一般手技 ＊持続的導尿□ 針は持針器で把持して、安全にシャープス・コンテナへ廃棄する。使用した手袋・ガウン・縫合糸など、血液・体液で汚染されたゴミは感染性廃棄物として分別して廃棄する。
《参照》D-2．外科手技

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A-6.

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マナー、身だしなみ

実習施設、診療科の決まりに従うこと。
(1)マナー
礼儀正しく振舞い、親切に人に接する。
□ 適切な呼び入れをする。失礼でない声かけを行い、明瞭に発音する。
「次の方どうぞ」などではなく名前で呼び入れる。名前の呼び入れ（番号などによる呼び入れ）については各大学のルールに従う。《参照》B．医療面接□ 患者さんが入室しやすいように配慮する。例えば、ドアをあける、導く、荷物置場を示すなどがある。
《参照》B．医療面接□ 患者さんに椅子をすすめる。必要があれば介助する。
《参照》B．医療面接□ 同じ目の高さで患者さんに対して挨拶をする。《参照》B．医療面接□ 患者さんに対して自己紹介をする。姓・名ないしは姓のみを名乗る。明確に発音する。難しい漢字の場合は名札を示す。《参照》B．医療面接□ 患者さんにわかりやすい言葉で会話する。
《参照》B．医療面接□ 患者さんに対して適切な姿勢・態度で接する。《参照》B．医療面接□ 話を聴いている時に、患者さんにとって気になる動作をしない。例えば、時計を見る、ペンを回す、頬杖をつくなどの動作に注意する。《参照》B．医療面接□ 診察や手技の都合で患者さんの私物に触れるときには必ず許可を得る。
□ グループ行動や廊下の歩行およびエレベータの中などで、患者さんやご家族に不快感を与えない。
(2)身だしなみ
患者さんやご家族、実習施設の職員に不快感を与えず、清潔な印象を与える身だしなみを心がける。
□ 髪型、毛髪の色が不快感を与えず、清潔な印象である。
□ 髭、爪の手入れがしてあり、不快感を与えず、清潔な印象である。
□ 装飾品、化粧は不快感を与えず、清潔な印象である。
□ 口臭、体臭に留意し、不快感を与えず、清潔な印象である。
(3)ユニフォーム（白衣）□ ボタンをきちんと留め、名札をつける。
□ 胸元、袖口、裾から、あるいは生地を通して見える衣服の色、模様などに注意する。
□ 診察中に飛び出さないよう、ポケットの内容を必要最小限にする。
□ しわがついたり汚れたりしたら速やかに取り替える。
(4)履物□

履物は動きやすく清潔感があり、足にフィットしているものを着用する。サンダルは不可である。医療安全や感染予防の観点から、穴などがなく足全体を覆うものを用いる。

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B.

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医療面接
この章を通じて、以下を修得することを目標とする。
・良好な患者・医師関係を築くことができる。
・患者さんを理解するために、適切な情報収集ができる。
・患者教育と治療への動機付けにつなぐことができる。
(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)患者さんとの良好な（共感的）コミュニケーション□ 患者さんと適切なアイコンタクトを保つ。質問する時だけではなく、患者さんの話を聴く時にも適切なアイコンタクトを保つ。
□ 患者さんに対して適切な姿勢・態度で接する。
□ 話を聴いている時に、患者さんにとって気になる動作をしない。例えば、時計を見る、
ペンを回す、頬杖をつくなどの動作に注意する。
□ 患者さんの状態にあった適切な声の大きさ、話のスピード、声の音調を保つ。
□ 患者さんにわかりやすい言葉で会話する。
□ 患者さんが答えやすい質問の仕方をする。例えば、一つの質問で多数の項目を聞かないなど。
□ 積極的な傾聴を心がける。冒頭以外でもできるだけ開放型質問を用いて患者さんが言いたいことを自由に話せるように配慮する。
□ コミュニケーションを促すような言葉がけ・うなずき・あいづち・間の取り方を適切に使う。
□ 患者さんが話しやすい聴き方をする。例えば、患者さんの話を遮らない、過剰なあい
づちをしないなどに注意する。
□ 患者さんの言葉を繰り返したり、適切に言い換えたりする。
□ 聴きながら、必要があれば適宜メモをとる。
□ 患者さんの気持ちや患者さんのおかれた状況に共感していることを、言葉と態度で患者さんに伝える。言葉がけの内容と態度が乖離しないように留意する。
□ 患者さんの訴えや経過を患者さんの言葉を使って適切に要約する。
□ 患者さんの訴えや経過の要約に間違いがないかを確認する。
□ 患者さんが話を理解できているかどうか確認する。
□ 話の途中でも患者さんに質問がないかを確認する。
□ 患者さんが質問や意見を話せるように配慮する。

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(3)導入部分：オープニング□ 適切な呼び入れをする。失礼でない声かけを行い、明瞭に発音する。
「次の方どうぞ」などではなく名前で呼び入れる。名前の呼び入れ（番号などによる呼び入れ）については各大学のルールに従う。
□ 高齢者や日常生活動作〈ADL〉に支障のある方、意識障害、認知症、視力や聴力の障害がある患者さんに対し転倒予防など適切な対応をする。
□ 患者さんが入室しやすいように配慮する。例えば、ドアをあける、導く、荷物置場を示すなどがある。
□ 患者さんに椅子をすすめる。必要があれば介助する。
□ 同じ目の高さで患者さんに対して挨拶をする。
□ 患者さんに対して自己紹介をする。姓・名ないしは姓のみを名乗る。明確に発音する。
難しい漢字の場合は名札を示す。
□ 本人確認のためという目的を告げ、患者さんに姓・名ともに名乗ってもらう。
□ ＊患者さんに生年月日、年齢などを告げてもらう。
□ 医療面接を行うことの了承を患者さんから得る。
□ ＊（症状の強い場合）医療面接を行うことが可能かどうかを患者さんに確認する。
□ ＊（症状の強い場合）患者さんが楽な姿勢で医療面接を行えるように配慮する。
□ 適切な座り方をする。患者さんとの距離、体の向き、姿勢、メモの位置などに注意する。
□ 医療面接の冒頭で患者さんの訴えを十分に聴く。
(4)患者さんに聞く（話を聴く）：医学的情報（注）医学的情報に関することと心理・社会的情報は重なる部分もある。
□ 症状のある部位を聞く。
□ 症状の性状を聞く。症状の性質、頻度、持続時間などで表現される。
□ 症状の程度を聞く。症状の強度、頻度、持続時間などで表現される。
□ 症状の経過を聞く。症状の発症時期、持続期間、頻度や程度の変化など。
□ 症状の起きる状況を聞く。
□ 症状を増悪、寛解させる因子を聞く。
□ 症状に随伴する他の症状（重要な陰性所見も含む）を聞く。
□ 症状が患者さんの日常生活に及ぼす程度を聞く。
□ 症状に対する患者さんの対応を聞く。
➢対処行動を聞く。安静、市販薬の使用、冷却/加温など。
➢受療行動を聞く。他医受診（代替医療も含む）の有無と処方内容やその効果。
□ 睡眠の状況を聞く。
□ 排便の状況を聞く。必要に応じて排尿の状況についても聞く。
□ 食欲（食思）の状況を聞く。
□ 体重変化を聞く。
□ （女性の場合）月経歴を聞く。
□ 既往歴を聞く（健診・検診歴を含む）。
□ 常用薬などを聞く。
□ 家族歴を聞く。血縁家族と同居家族の違いを意識して聞く。
□ アレルギー歴を聞く。薬品、食物など外因性のもの。
□ 嗜好を聞く。飲酒（量を含む）、喫煙（本数・期間を含む）など。
□ 生活習慣を聞く。一日の過ごし方。
□ 社会歴を聞く。職歴、職場環境など。
□ 生活環境および家庭環境について聞く。衛生環境やペット飼育など。
□ 海外渡航歴を聞く。
□ ＊システムレビュー（review of systems）を行う。
□ ＊得た情報から診断を推論し、診断仮説に基づいてさらに必要な情報を得る。
□ ＊治療やマネジメントに関して意思決定を支援するために、患者さんと情報を共有する。
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(5)患者さんに聞く（話を聴く）：心理・社会的情報（注）医学的情報に関することと心理・社会的情報は重なる部分もある。
□ 患者さんの（今回の）病気や医療に関する考えや理解（「解釈モデル」）を聞く。
□ 患者さんの生活や仕事などの社会的状況を聞く。
➢家族、仕事の状況、人間関係など□ 患者さんの特に気になっていることや、心配していることなどの心理的状況を詳しく聞く。
□ 患者さんの検査や治療に関する希望や期待、好みなどを聞く。
□ 患者さんのこれまでの病気に対する対処行動・受療行動を聞く。
□ ＊治療やマネジメントに関して意思決定を支援するために、患者さんと情報を共有する。
(6)締めくくり部分：診察への移行/クロージング□ 患者さんの言葉を使って要約し、間違いがないか確認する。
□ 聞き漏らしや質問がないか尋ねる。例えば、「他につけ足すことや、ご質問はありますか？」など。
□ 医療面接終了後、患者さんが次にどうしたらよいかを適切に伝える。
➢（身体診察へ移行する場合）
身体診察を始めることを伝える。
➢（クロージングする場合）患者さんが退室する際に配慮する。必要があれば介助する。
挨拶をする。例えば、「おだいじに」「お気をつけて」など。
＊何かあればいつでも連絡できることを患者さんに伝える。
(7)全体を通して□ 順序立った面接：主訴の聞き取り、現病歴、その他の医学的情報、心理・社会的情報の聴取などを系統的に、あまり前後せずに順序立てて進める。
□ 流れに沿った円滑な面接：患者さんの話の流れに沿って面接を進め、話題を変えるときには（特に家族歴・既往歴・心理社会的情報などの聴取に移るとき）、唐突でなく適切な言葉がけをする。例えば「症状と関連することもあるので、ご家族のことについてうかがわせてください」など。

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C.

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身体診察
この章を通じて、以下を修得することを目標とする。
・ 患者さんの苦痛や不安感に配慮しながら、身体診察を安全（感染対策を含む）かつ適切に実施できる。

C-1．全身状態とバイタルサイン（注） 全身状態の把握は診療の全過程を通して行われる。
(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 全身状態を確認すること、体温、呼吸、脈拍、血圧を測定することを事前に説明し同意を得る。
□ 高齢者や日常生活動作〈ADL〉に支障のある方、意識障害、認知症、視力や聴力の障害がある患者さんに対し転倒予防など適切な対応をする。
□ 診察を患者さんの安全に配慮した環境で行う。
□ 血圧測定時、マンシェットの加圧で患者さんに苦痛、傷害を与えないようにする。
□ 体温計の使用前または使用後にアルコール綿で清潔にし、体温測定時、体温計が体液などにより汚染されていないように留意する。
(3)第一印象□ 短時間で全身状態を推測する。
□ ＊緊急度・重症度、精神状態により異なる対応をする。
《参照》F. 救急（救急の対応を要する場合）
(4)視診
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□
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□
□
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体型・体格・発達を観察する。肥満、やせ、低身長、筋肉質など。
＊小児の場合は成長・発達の状況も把握する。
栄養状態を観察する。
身なりを観察する。清潔さ、化粧の状態や着衣の乱れなど。
体位・姿勢・動作を観察する。体位では、臥位・座位・立位など。姿勢・動作では、起立、歩行、着・脱衣の様子、麻痺や振戦、不随意運動など。
《参照》C-5．神経，C-6．四肢と脊柱
呼吸状態を観察する。過呼吸、努力呼吸、起座呼吸など。
顔貌を観察する。苦悶様顔貌、仮面様顔貌、満月様顔貌など。
皮膚を観察する。蒼白、黄染（眼球結膜を含む）、紅潮、チアノーゼ（口唇を含む）、刺青など。
浮腫を観察する。全身性浮腫、局所性浮腫。触診も併せて行うこともある。
体幹・四肢を観察する。変形、欠損など。
《参照》C-5．神経，C-6．四肢と脊柱
眼鏡・補聴器・義歯・装具の有無を観察する。《参照》C-13．＊高齢者(5)意識レベル《参照》C-5．神経，F．救急

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(6)触診
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(7)臭い
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脈を触診する。頻脈、徐脈、不整、緊張など。
発汗の状態を把握する。乾燥、湿潤。
体表温を把握する。冷感、熱感。
表在性リンパ節を触診する。
《参照》C-2．頭頸部, C-8．＊男性生殖器と鼠径部腋窩部, C-10．＊乳房と腋窩＊ツルゴール（皮膚の緊張性）の低下を評価する。

体臭・口臭。アルコール臭、ケトン臭、尿臭、便臭など。

(8)身体計測□ 身長・体重を測定する。
□ body mass index〈BMI〉を身長と体重から求める。
(9)バイタルサイン
1)体温□ 測温部が腋窩の最深部に当たるように体温計を挿入する。
□ 腋窩を閉じて、それぞれの体温計の必要とされる時間を測定する。
2)呼吸□ ＊体位を確認する。呼吸困難のときの起座位、側臥位など特異な体位の有無など。
□ 胸部全体を露出してもらい診察をする。
□ 呼吸を観察する。型・リズム・速さ・深さ・喘鳴の有無。
□ 呼吸数を測定する。呼吸リズムが規則的である場合、30 秒数えて 2 倍し、毎分○○回と記録する。
□ パルスオキシメータを装着し、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉を測定する。
3)橈骨動脈の触診（座位・仰臥位）□ これから脈拍測定をする旨を告げ、リラックスするように声をかける。
□ 両側の橈骨動脈に検者の 3 本の指（示指・中指・環指）を同時に当てる。
□ 左右差の有無を確認する。
□ 不整の有無を確認する。
□ 3 本の指を使って緊張度を診る。
□ ＊脈の性質を診る。大脈、小脈、速脈、遅脈、奇脈など。
□ 左右差がないのを確認してから片方の腕で脈拍数を数える。脈が整である場合、15 秒
数えて 4 倍し、毎分○○回と記録する。
4)血圧測定の準備（座位・仰臥位）□ これから血圧を測定する旨を告げ、リラックスするように声をかける。
□ 血圧計を使用できる状態にセットする。
□ マンシェットの大きさが患者さんの年齢や体格に対して適切であることを確認する。
□ 座位の場合、枕や支持台を利用して上腕の位置が心臓の高さとなるように調節する。
□ 十分に上腕を露出する。
□ 肘が曲がらないようにする。
（注）特に座位のときに注意が必要である。
□ 上腕動脈を触診して位置を同定する。
□ マンシェットのゴム嚢の中央が上腕動脈の真上にくるように巻く。ゴム管は頭側でも末梢側でもよい。
□ マンシェットの下端と肘窩との間隔は約 2cm あけて巻く。
□ マンシェットは指が 1-2 本入る程度のきつさで巻く。

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5)触診法による上肢の血圧測定（座位・仰臥位）□ 橈骨動脈を適切に触れる。肘窩上腕動脈でもよい。
□ カフ圧を 70mmHg まで速やかに上げ、その後 10mmHg ずつ上昇させる。
□ 橈骨動脈の脈が触れなくなった圧からさらにカフ圧を 20～30mmHg 上まで速やかに上昇させる。
□ その後、1 秒間に 2～3mmHg ずつカフ圧を下げる。
□ 脈が触れ始める値を収縮期血圧とする。
□ 収縮期血圧値が決定した後は急速にカフ圧を下げる。
6)聴診法による上肢の血圧測定（座位・仰臥位）□ 聴診器のイヤピースを外耳道の方向にあわせて装着し、チェストピースを適切に把持する。
□ 聴診器のチェストピースを肘窩の上腕動脈の上に置く。膜型でもベル型でもよい。
□ 触診法で決定した収縮期血圧から 20～30mmHg 上までカフ圧を速やかに上げる。
□ その後、1 秒間に 2～3mmHg ずつカフ圧を下げる。
□ Korotkoff 音が聞こえ始めた値を収縮期血圧とする。
□ Korotkoff 音が聞こえ始めても、同じスピードでカフ圧を下げる。
□ Korotkoff 音が聞こえなくなった値を拡張期血圧とする。ただし、Korotkoff 音が聞
こえなくなっても 10mmHg はゆっくりカフ圧を下げ、再度聞こえることがないのを確認する。
（注）聴診間隙を確認する目的である。
□ それ以後は急速にカフ圧を下げる。
□ 30 秒おいてもう 1 回測定し、2 回の平均値をとって血圧とする。
□ 同様に反対側の血圧を測定する。
（注）初診では必ず両側で測定する。
□ 血圧値を正しく述べる。単位 mmHg をつけて、収縮期血圧/拡張期血圧の順に記録する。
(10)下肢の脈拍・血圧測定
1)足背動脈の触診□ 仰臥位になってもらう。
□ 長母趾伸筋腱を確認する。母趾をやや背屈させるとわかりやすい。
□ 長母趾伸筋腱のやや外側に示指と中指、または、中指と環指の指先を軽く当てて、足背動脈の拍動を触知する。
□ 両側の足背動脈を同時に触診し、左右差を確認する。
（注）健常者でも足背動脈は触れにくいことがある。
2)後脛骨動脈の触診□ 仰臥位になってもらう。
□ 内果の背側やや下方に沿うように示指と中指、または中指と環指の指先を強く当てて、拍動を触知する。
□ 両側の後脛骨動脈を同時に触診し、左右差を確認する。
3)膝窩動脈の触診□ 仰臥位になってもらう。
□ 一方の膝関節を軽く曲げた状態にして両手で保持する。
□ 両手で包み込むように、母指は膝蓋骨の前面に置き、示指～環指（または～小指）は指先を合わせる形で膝窩に深く入れる。通常は示指、中指の指先で拍動を触知する。
□ 両側を触診し、左右差を確認する。
4)＊大腿動脈の触診□ 仰臥位になってもらう。
□ 羞恥心に配慮しつつ、鼠径部を露出してもらう。
□ 上前腸骨棘と恥骨結合の中点付近の鼠径靱帯の下方にて、示指と中指、または、中指と環指の指先で拍動を触知する。
□ 両側を触診し、左右差を確認する。
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5)＊触診法による下肢の血圧測定□ 仰臥位になってもらう。
□ 後脛骨動脈を触診する。足背動脈でもよい。
□ マンシェットの下端が内果の直上にあるように巻く。
□ マンシェットは指が 1-2 本入る程度のきつさで巻く。
□ 触診法による上肢の血圧測定と同じ手順で、血圧を測定する。
□ 上肢と下肢の血圧から Ankle-Brachial Index〈ABI〉を計算する。
6)＊聴診法による大腿の血圧測定□ 腹臥位になってもらう。
□ 膝窩動脈の走行を確認する。
□ 大腿用マンシェットをゴム嚢中央が大腿後面で大腿の下 1/3 が覆われるように巻く。
□ 聴診法による上肢の血圧測定と同じ手順で、膝窩動脈に聴診器を当て、血圧を測定する。
(11)下肢の観察
1)下腿・足背の浮腫□ 両側の足背部ないしは脛骨前面で浮腫の有無を見る。
□ 母指または示指～環指の指腹で 5 秒以上（約 10 秒）圧迫し、圧痕の有無を観察す
る。圧痕があれば浮腫（pitting edema）ありとする。
□ ＊圧痕の深さにより１～４度に分類する。
□ ＊リンパ浮腫など、固く、圧痕を示さない浮腫もある。
2)＊下肢静脈瘤□ 立位になってもらう。
□ 両側の伏在静脈系に静脈瘤がないか視診する。

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C-2．頭頸部(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 頭頸部の診察を行うことを事前に説明し同意を得る。
□ 高齢者や日常生活動作〈ADL〉に支障のある方、意識障害、認知症、視力や聴力の障害がある患者さんに対し転倒予防など適切な対応をする。
□ 耳鏡、鼻鏡、舌圧子、ペンライト、音叉などは患者さんに外傷や苦痛を与えないよう正しく使用する。
□ 耳鏡のスペキュラ、鼻鏡、舌圧子など患者さんに使用した器具は適切に処理をする。
(3)頭頸部の診察
1)頭□ 顔・顔貌を観察する。顔色、表情および左右差、浮腫（特に眼瞼、眼瞼周囲）、皮疹など。
□ 頭髪を観察する。脱毛、頭髪の色調など。
□ 頭皮を観察する。頭髪を掻き分けて頭皮全体を観察する。皮疹、腫瘤など。
□ 頭皮・頭蓋全体を触診する。変形、腫瘤、圧痛など。
2)眼□ 眼瞼結膜を観察する。指で下眼瞼を押し下げて眼瞼結膜を露出させ観察する。
充血、浮腫、貧血など。
□ 眼球結膜を観察する。指で下眼瞼を押し下げ上方視してもらう、または上眼瞼を押さえて下方視してもらうなどの方法で、角膜の上または下の眼球結膜を観察する。
充血、黄染、出血など。
□ 眼球突出を観察する。眼球突出が疑われる場合は、両側方または後上方から確認する。
□ 瞳孔、虹彩を観察する。左右差および色・形、水晶体の混濁など。
□ 視野を検査する。《参照》C-5．神経□ 眼球運動を検査する。《参照》C-5．神経□ 対光反射を検査する。《参照》C-5．神経□ 眼底を検査する。《参照》C-5．神経□ 必ず両側を診察する。
3)耳□ 耳介およびその周囲を観察する。変形、結節、皮疹など。
□ ＊耳介およびその周囲を触診する。耳介の牽引による痛み、耳介前後部の圧痛を確認する。
□ ＊聴力を検査する。
《参照》C-5．神経聴力に異常がある場合、音叉を用い Weber 試験、Rinne 試験を行う。
□ 耳介を後上方に引いて外耳道入口部を観察する。
□ 耳鏡にスペキュラを装着して、横から覗きながら外耳道内へ耳鏡の先端を挿入する。
□ 安全確保のため耳鏡を保持している手の一部を患者さんの頭部に当てて固定し、耳鏡を覗きながら痛みを生じないように注意深く先端を進める。
□ 耳鏡で外耳道・鼓膜を観察する。発赤、腫脹など。
（注）耳鏡の挿入による外耳道への傷害を起こさないように十分に配慮する。臨床実習前にはシミュレータを用いて学習し、臨床実習では指導医の指導のもとで行う。
□ 必ず両側を診察する。

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4)鼻・副鼻腔□ 鼻の全体の形状、皮膚の所見を観察する。変形、皮疹など。
□ 副鼻腔（上顎洞・前頭洞）の圧痛、叩打痛を確認する。
□ ＊片方ずつ鼻翼を圧迫して鼻孔を塞ぎ、呼気または吸気で通気を確認する方法や、金属板の曇りを確認する方法などにより鼻閉塞の有無を確認する。
□ ＊鼻鏡を用いて鼻腔を観察する。
□ 必ず両側を診察する。
5)口唇・口腔・咽頭□ 口唇を観察する。チアノーゼ、水疱、色素沈着など。
□ 歯を観察する。欠損、う歯、色素沈着など。
□ 歯肉を観察する。発赤、腫脹、出血など。
□ 頬粘膜を観察する。潰瘍、出血、白苔など。
□ 舌を出してもらう、または舌を観察することを告げ、口を大きく開けてもらい、舌背を観察する。適切な指示（例「舌を右によせてください」など）または舌圧子の使用により左右舌縁を観察する。腫瘤、潰瘍、舌乳頭萎縮など。
□ 口腔底・舌下面を観察する。適切な指示により舌を挙上してもらい、口腔底・舌下面を観察する。腫瘤、舌小帯短縮など。
□ 硬口蓋を観察する。口蓋を十分に観察できるように、患者さんに頸部を後屈してもらう、または観察者が下方から口蓋を覗き込む。腫瘤、潰瘍、出血斑など。
□ 軟口蓋・咽頭後壁を観察する。発赤、腫脹、リンパ濾胞の腫大など。
□ 口蓋扁桃を観察する。腫脹、左右差、発赤、白苔など。
□ ペンライトを適切に使用する。観察部位に的確に光を当て、口腔内に入れたり口唇に触れたりしないようにする。
□ 軟口蓋および咽頭後壁、口蓋扁桃を観察する際には、「アー」と発声してもらうなどの方法で十分な視野を確保する。
□ 舌圧子を用いて診察する際、咽頭後壁観察時は舌圧子で舌の中央部を押し下げ、頬粘膜や歯・歯肉の観察時は舌圧子で頬粘膜を歯列から引き離す。
□ 舌圧子は不潔にならないように操作し、使用後は感染性廃棄物として適切に処理する。
□ 必ず両側を診察する。
6)唾液腺□ 耳下腺を触診する。示指～環指の指腹を使って触診する。
□ 顎下腺を触診する。患者さんに軽く頸部を前屈してもらい示指～環指の指腹を使って触診する。
□ 片側ずつ、触診している唾液腺に意識を集中して丁寧に診察する。
□ 必ず両側を診察する。

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7)頭頸部リンパ節□ 後頭リンパ節を触診する。示指～環指（または示指と中指）の指腹を皮膚に密着させ、円を描くように触診する。
□ 耳介後リンパ節を触診する。示指～環指（または示指と中指）の指腹を皮膚に密着させ、円を描くように触診する。
□ 耳介前リンパ節を触診する。示指～環指（または示指と中指）の指腹を皮膚に密着させ、円を描くように触診する。
□ 顎下リンパ節を触診する。患者さんに軽く頸部を前屈してもらい下顎骨に向かって掘るように触診する。
□ オトガイ下リンパ節を触診する。患者さんに軽く頸部を前屈してもらいオトガイ部に向かって掘るように触診する。
□ 下顎角直下リンパ節を触診する。示指～環指（または示指と中指）の指腹を皮膚に密着させ、円を描くように触診する。
□ 浅頸リンパ節（胸鎖乳突筋より表層のリンパ節）を触診する。示指～環指（または示
指と中指）の指腹を皮膚に密着させ、円を描くように触診する。
□ 深頸リンパ節（胸鎖乳突筋より深部のリンパ節）を触診する。患者さんの頸部を診察している側に傾けてもらうなどの方法で胸鎖乳突筋の緊張をとり、同筋をつかむようにしてその裏のリンパ節を触診する。
□ 後頸三角リンパ節を触診する。僧帽筋前縁、胸鎖乳突筋後縁、鎖骨で囲まれた後頸三角を示指～環指（または示指と中指）の指腹を皮膚に密着させ、円を描くように隈なく触診する。
□ 鎖骨上窩リンパ節を触診する。鎖骨の裏側を探るように触診する。
□ 片側ずつ、触診しているリンパ節に意識を集中して丁寧に診察する。
□ ＊腫脹がある場合、数、部位、大きさ、形状・集簇性、表面の性状、硬さ、圧痛、可動性を診る。
□ 必ず両側を診察する。

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8)甲状腺□ 甲状腺を観察する。嚥下してもらいながら正面から甲状腺を観察し、腫大が疑われる
場合は側面からも観察する。
□ 甲状腺峡部を触診する。輪状軟骨の位置を確認し、示指の指腹で甲状腺峡部を軽く触診する。または母指の指腹で触診する。
□ 甲状腺葉部を触診する。片手の母指で気管を固定し、対側の母指の指腹で胸鎖乳突筋の裏側に向かって触診する。または背部から両側の示指～環指の指腹を使って甲状腺峡部および両葉を触診する。
□ 嚥下してもらいながら正面から、もしくは背部から甲状腺葉部を触診する。
□ ＊甲状腺腫が疑われるときは、甲状腺を聴診し血管雑音の有無を確認する。
9)＊気管□ 気管を観察する。短縮、偏位など。
10)頸部血管□ 頸部血管を診察する。《参照》C-3．胸部

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C-3．胸部(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 胸部を露出し胸部診察を行うことを事前に説明し同意を得る。
□ 高齢者や日常生活動作〈ADL〉に支障のある方、意識障害、認知症、視力や聴力の障害がある患者さんに対し転倒予防など適切な対応をする。
□ 咳をしている患者さんを診察する場合は、互いにマスクを着用し感染防御に注意する。
□ 頸動脈の診察では、聴診であらかじめ血管雑音のないことを確認した上で触診を行う。
□ 痛みのある領域の打診や叩打診は苦痛を与えないように実施する。
(3)聴診器の使用□ 聴診器のイヤピースを外耳道の方向にあわせて装着し、チェストピースを適切に把持する。
□ 胸部の聴診には基本的に膜型を用いるが、目的に応じて、膜型とベル型を使い分ける。
□ ［心臓の聴診］
ベル型は低音域、Ⅲ音、Ⅳ音の聴診に使う。
ベル型では胸壁をかろうじて覆う程度に軽く圧着させ、膜型では胸壁にしっかり押し
つけて聴診する。
□ ［肺の聴診］
肺尖部の聴診では、ベル型を胸壁に密着させて用いてもよい。
(4)診察の準備□ 患者さんの羞恥心に配慮してバスタオルや診察用ガウンを適宜使用する。
□ 頸部を含む胸部全体を診察できるように準備する。
(5)頸部血管1)視診□ 外頸静脈を観察する。
（注） 正常では仰臥位で輪郭を認める。座位では認めないことが多いが、息こらえをすれば怒張し、確認できる。
□ ＊右内頸静脈の拍動を仰臥位で観察する。
（注） 正常では仰臥位で拍動が周囲の筋肉・皮膚に伝搬しているのを確認できる。
頸静脈は陰性波の拍動がより明瞭だが、頸動脈は陽性波の拍動が中心に観察される。
□ ＊座位や半座位で内頸静脈拍動を観察する。
（注） 頸静脈の観察により右房圧の推定ができ、右心系疾患や呼吸器疾患などの診断の補助となる。正常では座位では拍動を認めない。
2)聴診□ 下顎角直下約 2cm の部位で頸動脈の聴診を両側で行う。
3)触診□ 一側ずつ頸動脈を甲状軟骨の高さで示指、中指（または母指）の指腹を使って軽く触診をする。
□ 触診は必ず聴診の後に行う。
（注） 頸動脈硬化が疑われる場合には触診は行わない。

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(6)前胸部の視診□ 解剖学的部位を特定する。胸骨角、剣状突起。
□ 皮膚所見を確認する。皮疹・着色斑・手術痕など。
□ 胸郭の形状、輪郭を確認する。変形・左右差など。
(7)心臓（注）心臓の診察は基本的に仰臥位・左側臥位で行うことが推奨されているが、状況に応じ座
位で行う。
1)視診
□ 心尖拍動を確認する。
□ 胸壁拍動を確認する。右室隆起による胸骨下部および傍胸骨拍動、大動脈瘤による拍動など。
（注）心尖拍動は左側臥位で確認しやすい。
2)触診□ 心尖拍動の位置と広がりを第 5 肋間左鎖骨中線付近で指先と手掌で確認する。
□ 前胸部(胸骨下部および傍胸骨)の胸壁拍動を手掌近位部で確認する。
□ 振戦（スリル）の有無を手掌遠位部で心臓聴診の 4 領域に相当する範囲において確認する。
（注）心尖拍動は左側臥位で触れやすい。
3)聴診□ 大動脈弁領域（第 2 肋間胸骨右縁）・肺動脈弁領域（第 2 肋間胸骨左縁）・三尖弁領域（第 4，5 肋間胸骨左縁）・心尖部（第 5 肋間左鎖骨中線）の 4 領域を膜型で聴診する。
（注） 4 領域と表現しているが、各弁に相当するものではない。聴診は心基部から心尖部に向かっても、心尖部から心基部に向かって聴診してもよい。なお、聴診部位として 4 領域の他に第 3 肋間胸骨左縁 Erb の領域も重要である。
□ 心尖部はベル型でも聴診する。
（注） 臥位で診察するときは、仰臥位で 4 領域を聴取したあと、左側臥位で心尖部をベル型で聴取する。
4)心音□ Ⅰ音とⅡ音を同定する。
□ Ⅱ音の分裂を確認する。
□ ベル型でⅢ音、Ⅳ音（過剰心音）を確認する。
（注） Ⅲ音、Ⅳ音は左側臥位でよく聞こえる。
5)心雑音□ 収縮期雑音か拡張期雑音か（時相）を区別する。
□ ＊最強点と放散方向を確認する。
□ ＊強度（Levine 分類）と音調（高調性か低調性か）を確認する。
(8)呼吸《参照》C-1．全身状態とバイタルサイン(9)肺（前胸部）
1)視診□ 鎖骨上窩・肋間の吸気時の陥凹の有無を確認する。
□ 呼吸時の胸壁運動の左右差の有無を確認する。
2)打診□ 左（右）手を広げ、その中指の中節骨部または DIP 関節部を、曲げた右（左）中指で手首のスナップを効かせて弾むように原則として 2 回ずつ叩き、打診する。
□ 肺尖・側胸部・胸郭下端を含む胸部全体（8 か所以上）を打診する。
□ 左右交互に上から下へ打診して、左右差を確認する。

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3)聴診
□ 深呼吸をしてもらう。
□ 同一部位で吸気と呼気の両方を聴診する。
□ 肺尖・側胸部・胸郭下端を含む胸部全体（8 か所以上）を聴診する。
□ 左右を交互に比較して聴診し、左右差を確認する。
4)呼吸音□ 正常呼吸音（気管呼吸音、気管支呼吸音、肺胞呼吸音）を聴取できる。
□ ＊呼吸音の異常（減弱・消失、増強）を聴取できる。
5)副雑音□ 断続性ラ音（coarse crackles、fine crackles）を聴取できる。
□ 連続性ラ音（wheezes、＊rhonchi、＊stridor）を聴取できる。
□ ＊胸膜摩擦音を聴取できる。
(10)背部診察の準備□ 患者さんに背部を露出してもらい、患者さんの背面に移動するか、または患者さんに背中を向けてもらう。
(11)背部の視診□ 解剖学的部位を特定する。第 7 頸椎棘突起（隆椎）、肩甲骨下角。
□ 皮膚所見を確認する。皮疹・着色斑・手術痕など。
□ 胸郭の形状、輪郭を確認する。変形・左右差など。
(12)肺（背部）1)視診□ 呼吸時の胸壁運動の左右差の有無を確認する。
□ 肋間の吸気時の陥凹の有無を確認する。
2)＊触診□ 声音振盪を確認する。
3)打診□ 背部全体（8 か所以上）を打診する。前胸部と比べてより下部まで行う。
□ 左右交互に上から下へ打診して、左右差を確認する。
□ 両側の肺底部の清音と濁音の境界を確認する。片側ずつ肩甲線を頭側より打診し決定する。
□ ＊横隔膜の呼吸性移動を確認する。
4)聴診□ 深呼吸をしてもらう。
□ 同一部位で吸気と呼気の両方を聴診する。
□ 前胸部と比べてより下部まで背部全体（8 か所以上）を聴診する。
□ 左右を交互に比較して聴診し、左右差を確認する。
5)呼吸音□ 正常呼吸音（気管呼吸音、気管支呼吸音、肺胞呼吸音）を聴取できる。
□ ＊呼吸音の異常（減弱・消失、増強）を聴取できる。
6)副雑音□ 断続性ラ音（coarse crackles、fine crackles）を聴取できる。
□ 連続性ラ音（wheezes、＊rhonchi、＊stridor）を聴取できる。
□ ＊胸膜摩擦音を聴取できる。

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C-4．腹部(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 腹部を露出し腹部診察を行うことを事前に説明し同意を得る。
□ 高齢者や日常生活動作〈ADL〉に支障のある方、意識障害、認知症、視力や聴力の障害がある患者さんに対し転倒予防など適切な対応をする。
□ 痛みのある領域の打診や叩打診および触診は過度に苦痛を与えないように実施する。
(3)診察の順序と事前の注意事項□ ベッドに仰向けになってもらい、腹部を十分に露出してもらう。
（注） 一般的には、患者さんの右側に立って右手で診察することが推奨されている。
可能な限り心窩部から恥丘、鼠径部までの範囲を診察できるようバスタオルなどを用いて、羞恥心に配慮する。
以下、特に記載がない場合の診察体位は仰臥位とする。
□ 視診－聴診－打診－触診 の順序で診察を進める。
□ 腹痛のある患者さんの場合は、まずその場所を聞いておく。
□ 視診・聴診・打診では十分な診察範囲を確保するために両膝を伸ばした状態で診察を行う。
□ 触診でも両膝を伸ばした状態で診察を行うが、腹壁の緊張がある場合は膝を軽く曲げる、膝の下へ枕を挿入する、上肢を挙上している場合は体の脇に下ろしてもらう、などの工夫をする。
(4)視診□ 腹部の輪郭を観察する。左右非対称・腹水などによる横への張り出し。
□ 腹部の形状を観察する。平坦・膨隆・陥凹。
□ 腫瘤の有無を観察する。
□ 皮疹・着色斑・手術瘢痕・静脈怒張・皮膚線条・拍動などの有無を観察する。
（注） 腹部の視診においては、上方および側方からくまなく観察する。
形状は胸郭レベルまたは剣状突起と恥骨結合とを結ぶ仮想線を基準にする。
(5)聴診
1)聴診への導入□ 聴診器で腹部の音を聴くことを説明する。
□ 聴診器が冷たくないか触って確認する。冷たいときは温める。
□ 聴診器が冷たかったら、その旨を伝えるように促す。
2)腸蠕動音の聴診□ 腹壁に膜型聴診器を軽く当てて腸蠕動音を聴診する。
□ 腸蠕動音の聴診は十分時間をかけて聴取する（1，2 か所の聴診でよい）。
□ ＊腸蠕動音の頻度（亢進・低下・消失）や性状（金属性などの異常音の有無）を判断する。
3)腹部の血管音の聴診□ 膜型聴診器を押し当てて大動脈音を直上で聴診する。
□ ＊膜型聴診器を押し当てて左右の腎動脈音を直上で聴診する。
□ ＊膜型聴診器を押し当てて左右の総腸骨動脈音を直上で聴診する。
4)＊振水音を聴診する。
□
イレウスが疑われる場合には、上腹部に膜型聴診器を押し当てて腹部全体を両手で強めに揺すって聴診する。

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(6)打診
1)打診の導入と基本手技□ 腹部を叩いて（打診で）診察することを説明する。
□ 手が冷たくないことを確認し、必要に応じて温める。
□ 手が冷たかったら、その旨を伝えるように促す。
□ 左（右）手を広げ、その中指の中節骨部または DIP 関節部を、曲げた右（左）中指で手首のスナップを効かせて弾むように原則として 2 回ずつ叩き、打診する。
□ 痛みがあるとわかっている場合は、その部位の打診は最後にする。
2)腹部全体の打診□ 腹部の 9 領域（左上・中・下、中央上・中・下、右上・中・下）を打診する。
□ 打診しながら口頭あるいは顔の表情で痛みを確認する。
□ 打診音の異常の有無を確認する。
3)肝臓の打診□ 肝臓の上界（肺肝境界）を、右鎖骨中線で、頭側からの打診で判断する。
□ 肝臓の下界を、右鎖骨中線で、尾側からの打診で判断する。
4)脾臓の打診□ Traube 三角（第６肋骨、肋骨下縁、前腋窩線で囲まれた範囲）に濁音界がない（鼓音である）かどうかを判断する。
(7)＊叩打診
1)肝臓の叩打診□ 右肋骨弓頭側に平手を置き、反対側の手拳の尺側面で優しく叩き、肝臓の叩打痛の有無を診察する。
2)脾臓の叩打診□ 左肋骨弓頭側に平手を置き、反対側の手拳の尺側面で優しく叩き、脾臓の叩打痛の有無を診察する。
3)腎臓の叩打診□ 側臥位または座位で肋骨脊柱角（CVA）に平手を置いて、反対側の手拳の尺側面で優しく叩き、叩打痛の有無を診察する。平手を置かずに直接叩打しないこと。両側で行い比較する。
(8)触診
1)触診の導入と基本手技□ 腹部を触って診察することを説明する。
□ 手が冷たくないことを確認し、必要に応じて温める。
□ 手が冷たかったら、その旨を伝えるように促す。
□ 腹部の 9 領域（左上・中・下、中央上・中・下、右上・中・下）を触診する。
□ 痛みがあるとわかっている場合は、その部位の触診は最後にする。
□ 触診しながら口頭や顔の表情で痛みを確認する。
2)浅い触診□ 片手で、示指から小指まで指をそろえて浅く圧迫しながら触診する。指は立てない。
□ 腹壁を 1cm 以上圧迫しない程度に行う。
□ 圧痛、筋抵抗、表層の臓器や腫瘤の有無を判断する。
□ 腹壁筋の筋抵抗は、随意・不随意の緊張の有無から判定する（筋性防御・筋強直）。
3)深い触診□ 片手、または両手で（片手を腹壁に置き、反対の手で力を加え）、示指から小指まで指をそろえて深く探るように触診する。
□ 手を押し下げ、少し手前に引くように触診する。
□ 腫瘤の有無を判断する。

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4)肝臓の触診□ 打診で推定した肝臓の下縁よりも十分に尾側の右鎖骨中線上に右（左）手を置く。
□ 左（右）手を背部に置き、肝臓を持ち上げながら触診する。
（肝臓を持ち上げないで片手で、あるいは両手を腹部に重ねるように添えて触診してもよい）。
□ 患者さんに腹式呼吸をしてもらい、呼気時に右（左）手の指を深く入れる。
□ 次の吸気時の腹壁の上がりよりも少し遅れて右（左）手が上がるようにして、肝臓の下縁を触れる。
□ 示指、中指の指先（やや母指側）または肋骨弓に平行に置いた示指の母指側の側面で触れる。
□ 手を置く部位を少しずつ頭側へ近づけながら触診を繰り返す。
5)脾臓の触診□ 胸郭／肋骨籠（rib cage）を後ろから支える様に左（右）手を背部に当てる。患者さんに右側臥位になってもらってもよい。
□ 右（左）手を左肋骨弓の尾側に置く。
□ 患者さんに腹式呼吸をしてもらい、呼気時に右（左）手の指を深く入れる。
□ 次の吸気時に、腹壁の上がりよりも少し遅れて右（左）手が上がるようにして脾臓を触診する。
6)＊腎臓の触診□ 左（右）手を背部の右第 12 肋骨の尾側に平行に置き、指先が肋骨脊柱角（CVA）に届
くようにする。
□ 右腎を腹側（上方）に持ち上げるようにする。
□ 右（左）手を上腹部、腹直筋の外側に平行になるように置く。
□ 患者さんに腹式呼吸をしてもらう。
□ 最吸気時に腹壁の上がりよりも少し遅れて右（左）手が上がるようにする。
□ 次の呼気時に、腎臓を両手で捕獲する気持ちで腎下極を挟み込むように触診する（腎臓は上方に滑る）。
□ 右腎と同様に左腎を触診する（可能であれば患者さんの左側に移動する）。
(9)病態に応じた精密診察法
1)＊腹水の評価□ 看護師（または他の医療職）または患者さん自身の手の側面を腹部正中線上に縦に立ててもらい、側腹部を手指で軽く叩いて衝撃を加え、対側の側腹部に置いた別の手に波動を感じとる。
□ shifting dullness によって腹水の有無を判断する。
➢ 仰臥位で、打診音が変化する部をマークする。続いて、側臥位に移行してもらい、打診音が変化する部（濁音界）をマークし比較する。
2)痛みがある部位の触診□ 痛みがあるとわかっている場合は、その部位の触診は最後にする。
□ 触診しながら口頭あるいは顔の表情で痛みを確認する。
□ 苦痛に配慮して静かに、ソフトに触診する。
□ ＊1 本の指の末節掌側を使って、限局した圧痛点を探り、確認する。(最強点以外にも
数か所で確認)□ ＊虫垂炎が疑われる場合、McBurney の圧痛点を同定し、Rovsing 徴候（左下腹部を押さえたときの右下腹部痛）の有無を確認する。
□ ＊急性胆嚢炎が疑われる場合、Murphy 徴候（右肋骨弓下の圧痛による吸気の途絶）を確認する。

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3)＊腹膜刺激徴候の評価□ 触診の前に患者さんに咳をしてもらい、痛みが誘発されるか確認する。（咳嗽試験）□ 咳嗽試験ではっきりしない場合、数本の指の末節掌側で圧痛の有無を確認し、痛みがある部位にゆっくり押し付けて（2～3 秒くらいのイメージ）、急に手を離して圧を抜く（0.5 秒くらいのイメージ）。押し付けた痛みと手を離した瞬間の痛みを比較して質問し、痛みの増強の有無を確認する。（反跳痛；rebound tenderness）□ 患者さんにベッドから降りてもらい、つま先立ちから急に踵をおろした際に腹部に響くかを確認する（踵落し衝撃試験）。
参考資料：「マクギーの身体診断学－エビデンスにもとづくグローバル・スタンダード原著第 2 版」
（診断と治療社、2009 年）より引用

4)＊腹部腫瘤の触診□ 浅い触診と深い触診とにより、腫瘤の有無を判断する。
□ 腫瘤がある場合、L～T を観察して表現する。
L：Location
位置
M：Mobility
可動性
N：Nodularity
表面の性状O：relationship to Other organs 他臓器との関係
P：Pulsatility
拍動の有無
Q：Quality
硬さ
R：Respiratory mobility
呼吸性移動の有無
S：Size & Shape
大きさと形
T：Tenderness
圧痛の有無

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C-5．神経（注 1） ここで提示する診察項目は、＊の項目も含め神経学的診察を行う上で必須の手技を選択し、解説している。そして臨床実習開始前までに修得すべき項目とした手技について
は、他の身体診察との学習量のバランス、模擬患者への侵襲的手技の回避、臨床実習前
OSCE が正常者への診察を原則としていることへの整合性確保の観点から選択したものである。従って、卒業時までにすべての神経診察手技を必ず修得しなければならない。
（注 2） 以下の文章は右利きの検者を想定して説明してあるので、左利きの場合には適宜読み替えて行う。
(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 高齢者や日常生活動作〈ADL〉に支障のある方、意識障害、認知症、視力や聴力の障害がある患者さんに対し転倒予防など適切な対応をする。
□ 表在感覚の検査器具としては、従来、筆やルーレットが用いられてきたが、皮膚の損
傷や感染予防の観点から触覚検査にはティッシュペーパー、痛覚検査には楊枝の先端など、ディスポーザブルなものを使用する。
□ Babinski 徴候の検査器具には、従来、ハンマーの柄などが用いられてきたが、皮膚の損傷や感染予防の観点から楊枝の頭など、ディスポーザブルなものを使用する。
□ 舌圧子、ペンライト、音叉、楊枝は患者さんに外傷や苦痛を与えないよう、正しく使用する。
□ つぎ足歩行、Romberg 試験などでは危険がないように、患者さんの近くにいて見守る。
□ 意識レベルの診察で疼痛刺激を与える時は、圧迫痕が残らない程度の強さにとどめる。
(3)診察の順序□ 神経学的診察を行うことを説明して同意を得る。
□ 脳神経（座位）‐上肢の運動系（座位）‐起立・歩行（立位）‐下肢の運動系（仰臥位）‐感覚系（仰臥位）‐反射（仰臥位）の順序で診察を進める。
（注）系統的であれば、診察の順序は上記以外でもよい。
□ 意識障害、認知機能や言語（失語と構音障害の有無）、不随意運動については、医療面接の段階で大まかに判定しておく。
□ 同様に、視覚や聴覚についても、医療面接の段階で詳細な検査が必要かどうかを判断しておく。
(4)脳神経の診察（座位）
1)＊嗅覚□ 嗅覚低下の有無を確認する。
□ 必要に応じて嗅覚検査を行う。
□ 必ず両側を検査する。
2)視野□ 検者が見本を見せながら、片側の眼を患者さんの手で覆ってもらう。
□ 視線を動かさず、検者の眼を見ているように指示する。
□ 見本を見せながら、検者の指が動くのが見えたら知らせるよう伝える。
□ 検者の指は患者さんと検者のほぼ中間にあるようにする。
□ 検者も患者さんに合わせて対応する側の目を閉じる（手で覆ってもよい）。
□ 視野の右上、右下、左上、左下、計 4 か所を調べる。
□ 必ず両眼を検査する。
（注）患者さんの視線を固定するために、検者の指を注視させる方法もある。
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3)眼球運動・眼振□ 指標（検者の右示指など）を患者さんの眼前に示し、顔を動かさずに眼で指標を追うよう伝える。
□ 指標が患者さんの眼に近すぎないように注意する（眼前 50cm 程度）。
□ 指標はゆっくりと円滑に動かす。
□ 左右・上下 4 方向への動きを検査し、複視の有無を尋ねる。
□ この時、4 方向の最終地点で指標の動きを止め、眼振の有無を観察する。
（注）必要に応じて右上、右下、左上、左下を追加し、正面とで計９方向を検査する。
4)＊輻輳と近見反射□ 患者さんの眼前 50cm のあたりに示指をかざし、指先を見ているよう指示する。
□ 患者さんの眼前 15cm 位まで指先をゆっくり近づけて、両側眼球の内転、瞳孔の収縮を観察する。
5)瞼裂・瞳孔／対光反射□ 患者さんの前方を手で示しながら、遠くを見ているよう指示する。
□ 瞼裂を観察する。眼瞼下垂、左右差の有無など。
□ 瞳孔の形・大きさを観察する。正円かどうか、縮瞳・散瞳・瞳孔不同の有無。
□ ペンライトを見せながら、光で眼を照らすことを患者さんに告げる。
□ 患者さんの視線の外（そと）側からペンライトを移動させ、瞳孔に光を当てる。
□ 光を当てた側の瞳孔（直接対光反射）と反対側の瞳孔（間接対光反射）の収縮を観察する。
□ 必ず両側を検査する。
（注） 瞳孔を観察しにくい場合は、部屋の照度を落とすなどの工夫をする。
6)眼底□ 眼底鏡を見せながら、眼の奥を見る検査（眼底検査）を行うことを告げる。
□ 眼を動かさず前方を見ていてほしいことを告げる。
□ 患者さんの右眼は検者の右眼で、左眼は検者の左眼で検査する。
□ 検者の空いた手で患者さんの頭部を支える。
□ 眼底鏡が患者さんと離れすぎないようにする（5cm 以内）。
□ ＊乳頭を観察する。萎縮、浮腫など。
□ ＊網膜を観察する。出血など。
□ ＊動静脈を観察する。径、交叉など。
□ 必ず両側を検査する。
（注） 仰臥位で患者の頭側から検査する場合には、患者と検者の顔が重ならないようにする。
（注） 眼底を観察しにくい場合は、部屋の照度を落とすなどの工夫をする。
7)顔面の感覚□ 検査器具を見せながら、顔の触覚を検査することを告げる。
□ 三叉神経の 3 枝の各領域を適切に区別して検査する。
□ 領域毎に左右差の有無と領域間の差の有無を確認する。
□ ＊痛覚についても同様に検査する。
8)＊角膜反射□ ティッシュペーパーか乾いた脱脂綿の先端を細くよじる。
□ 検者の指を注視させて視線をややそらす。
□ 角膜の虹彩部分（茶目の部分）をよじった細い先端で軽くふれ、瞬目を観察する。
□ 必ず両側を検査する。
9)＊咬筋と側頭筋□ 咀嚼運動を繰り返してほしい旨を告げる。
□ 左右の咬筋を手指の手掌面で触れて筋収縮を確認する。
□ 左右の側頭筋を手指の手掌面で触れて筋収縮を確認する。

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10)顔面筋□ 上方への眼球運動などにより額にしわ寄せをしてもらい、しわの出現の程度、左右差を観察する。
□ 両眼をギューッと固く閉じてもらい、まつげ徴候の有無を観察する。
□ 眼を開けてもらった後、見本を示しながら、歯を見せて「イー」と言ってもらい、口角の偏倚、鼻唇溝の左右差などを観察する。
（注） 前髪が観察の支障にならないように工夫する。
（注） 口を固く閉じてもらってもよい。
11)＊聴力□ 指こすり、音叉などの音源を耳元に近づけ、聴力を評価する。
□ 検者の聴力を基準として、患者さんの聴力を確認する（指こすりの場合は、最初に検者の耳で指こすりの音を確認し、次にその音を患者さんが聞き取れるか確認する。音叉の場合は、患者さんが聞こえなくなった時点で素早く検者の聴力と比較する）。
□ 聴力に異常がある場合、音叉を用い Weber 試験、Rinne 試験を行う。
（注） 指こすり、音叉などの音を、左右の耳から同じ距離で聞いてもらい、聞こえ方に左右差があるかを尋ねる方法も行われる。
12)軟口蓋・咽頭後壁の動き□ 口を大きく開けてもらい、舌圧子とペンライトを使用し、軟口蓋・咽頭後壁を観察する。
□ 「アー」と少し長く声を出してもらい、軟口蓋の動き、偏倚の有無、カーテン徴候の有無を観察する。
□ 舌圧子は清潔に操作し、使用後は感染性廃棄物として適切に処理する。
13)舌□ 舌を観察することを告げ、口を大きく開けてもらい、舌の萎縮と線維束性収縮の有無を観察する。
□ 検者が見本を示した上で、 舌をまっすぐに出してもらい、 舌の偏倚の有無を観察する。
14)胸鎖乳突筋□ 頸部の筋肉の検査を行うことを告げ、手で方向を示しながら、側方を向いてもらう。
□ 顎に手を当てることを告げ、患者さんの顔を向けた側の顎に検者の手掌をあてがい、反対側の手を肩に置く。
□ 検者の手で顎を引き戻すので、負けないように頑張って力を入れてほしいことを告げる。
□ 胸鎖乳突筋の筋力を判定する。
□ 反対側の手で収縮した胸鎖乳突筋を触診する。
□ 必ず両側を検査する。
(5)上肢の運動系の診察（座位）
1)上半身の不随意運動□ 手を膝に置いてゆったりと座ってもらう。
□ 安静時の振戦、その他の不随意運動（頭部の振戦、舞踏運動など）の有無を観察する。
□ 両上肢を前方に伸ばし、手掌を下に向けて指を少し広げてもらい、手指の姿勢時振戦の有無を観察する。
□ 指を広げたままで手首を背屈してもらい、固定姿勢保持困難（asterixis）の有無を観察する。
□ 仰臥位で固定姿勢保持困難（asterixis）を観察する場合には、両上肢を水平から約45°挙上し、指を広げたままで手首を背屈してもらう。
（注） その他の上半身の不随意運動も仰臥位で評価できる。
（注） 固定姿勢保持困難（asterixis）は、羽ばたき振戦と言われることもあるが厳密には振戦ではない。

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2)Barré 徴候（上肢）□ 良い肢位をガイドしながら、両上肢を前方に伸ばし、手掌を平らにして上に向け指をつけてもらう。
□ 両眼を閉じてもらい、そのまま水平を保つよう頑張ってもらう。
□ 上肢の降下、手掌の凹み、前腕回内、肘関節屈曲の有無を観察する。
（注） 本邦では慣例的に上肢の Barré 徴候と呼称されているが、Mingazzini の上肢拳上試験とも呼称される。
（注） 母指をそろえる（つける）かどうかは問わない。
3)筋トーヌス（肘関節）□ 検者が患者さんの手を動かすので、患者さんは力を抜いて、自分では手を動かさないようにしてほしい旨を伝える。
□ 左手で患者さんの肘関節伸側を軽く持ち、右手で患者さんの手を持って、肘関節の屈
曲伸展を適切なスピードで繰り返す。
□ 筋トーヌスの異常（筋強剛、痙縮など）の有無を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
（注） 上肢の筋トーヌスは前腕の回内・回外、手関節の屈伸でも評価できる。
4)鼻指鼻試験□ 検者の右示指を出して見せ、患者さんにも同じように指を出してもらう。
□ 左手で患者さんの指のつけねあたりを持ち、検者の右示指の指尖と患者さんの鼻のあ
たまとの間を行ったり来たりする動作を 2、3 回ガイドする。
□ 患者さんが手を伸ばすとようやく指に届く程度の距離で検査を行う。
□ 検者の指は少しずつ位置を変えるので、頑張って指を付けてほしい旨を伝える。
□ 運動の円滑さ、振戦や測定異常の有無などを観察する。
□ 必ず両側を検査する。
5)手回内・回外試験□ 検者が見本を示しながら、両手を前に出し、軽く肘を屈曲して手の回内と回外をできるだけ速く反復してもらう。
（注）片手ずつ行ってもよい。肘は伸ばしてもよい。
□ 反復拮抗運動不能（dysdiadochokinesis、adiadochokinesis）の有無を判定する。
6)＊上肢・体幹の視診□ 上半身を露出してもらい、上肢・体幹の筋萎縮、線維束性収縮の有無を観察する。
(6)握力と上肢の徒手筋力テスト（座位）
1)利き手の確認と徒手筋力テストの判定法□ 利き手を確認する。
□ 重力の負荷がかかる肢位で、他動的な関節可動域の最終点で最大の力を出してもらい、これに対して検者が抵抗して評価する。
□ 抵抗はゆっくり徐々に増すように加える。
□ 重力に抗しての関節の動きが不完全な場合、重力の負荷がかからない肢位で関節可動域を観察する。
□ ＊6 段階評価の基準に従って判定する。
5：強い抵抗に抗して肢位の保持が可能。
4：弱い抵抗に抗して肢位の保持が可能。
3：重力に抗して全関節可動域の運動が可能。
2：重力を取り除けば全関節可動域の運動が可能。
1：筋の収縮はみられるが関節の運動はみられない。
0：筋の収縮もみられない。
2)＊握力□ 握力計を渡し、握る部位を指示して、片方の手で強く握ってもらう。
□ 測定値を確認後、数値を０に戻し、他方の手も同様に検査する。

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3)三角筋
□ 検者は見本を示し、両上肢を 90°まで側方挙上してもらう。
□ 左右の腕を上から押すので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 両側上腕の肘関節近位部を下方へ押して、抵抗する筋力を判定する。
4)上腕二頭筋□ 検者が力こぶを作るように見本を見せて、片側の腕を曲げてもらう。
□ 肘関節を伸展するので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 患者さんの肩口を左手で押さえ、右手で患者さんの前腕遠位端を握り、肘関節を伸展して抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
5)＊上腕三頭筋□ 検者は患者さんの肘窩に左手を当てて、上腕が外転位で水平になるように支える。
□ 患者さんに肘を伸展してもらう。
□ 肘関節を屈曲するので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 右手で前腕遠位端を持ち、肘関節を屈曲して抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
（注） 患者さんが肩関節の痛みを訴える場合には、無理をしない。その際には肘関節をそのまま伸展してもらい、検者が肘関節を屈曲する力に抵抗する筋力を判定する方法もある。
6)手根伸筋群（手関節の背屈）□ 検者が手背を上に向けて手関節を背屈する見本を示し、そのようにまねてもらう。
□ 手関節を掌屈するので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 左手で患者さんの前腕を手関節の近くで握り、右手の掌側を患者さんの手背にあてがい、手関節を掌屈して抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
7)＊手根屈筋群（手関節の掌屈）□ 検者が手掌を上に向けて手関節を掌屈する見本を示し、そのようにまねてもらう。
□ 手関節を背屈するので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 左手で患者さんの前腕を手関節の近くで握り、右手掌を患者さんの手掌にあてがい、手関節を背屈して抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
8)＊母指、小指対立筋□ 検者が母指と小指を対立させる見本を示し、母指と小指を対立してもらう。
□ 対立を開くので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 患者さんの母指と小指の基部に母指を当てて開き、抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
(7)起立と歩行の診察（立位）
1)通常歩行
□ 診察室内の空いた場所を示し、座位から立ち上がって普段どおりに歩いてもらう。
□ 姿勢、上肢の振り、足の運び、方向転換時の動きなどに注目し、歩行の異常の有無を観察する。片麻痺歩行、Parkinson 歩行、失調性歩行、動揺歩行、鶏歩（鶏状歩行）など。
2)つぎ足歩行□ 検者が、足の先と踵が交互につくようにしながら、 一直線上を歩く動作を見本として示し、そのように歩いてもらう。
□ 歩行の異常（ふらつき、よろめきなど）の有無を観察する。
□ 危険のないよう、患者さんの近くにいて見守る。
（注）踵（かかと）歩行、つま先歩行、しゃがみ立ちは下肢筋力のスクリーニングに役立つ。

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3)Romberg 試験□ 検者が、踵とつま先をそろえて立つ姿勢を見本として示し、そのように立ってもらう。
□ 開眼のままで、体が動揺しないか、しばらく観察する。
□ そばにいて支えるので、体がふらついても心配がないことを説明した上で、患者さんに眼を閉じてもらう。
□ 閉眼による体の大きな動揺がないかしばらく観察して、Romberg 徴候の有無を判定する。
□ 危険のないよう、患者さんのそばにいて見守る（いつでも抱えられる体勢）。
(8)下肢の運動系の診察（仰臥位）
1)体位や衣服の準備□ 仰臥位での診察を行うことを説明する。
□ 靴下を脱いで、診察ベッドに寝てもらう。
2)＊Barré 徴候（下肢）□ 腹臥位で行う。
□ 検者の手を添えて、良い肢位をガイドしながら、両膝関節を 90°に曲げてもらう。
□ そのまま両足が接しないように膝を曲げた状態を維持してもらう。
□ 下肢の下降の有無を判定する。
（注） 下腿を水平から 45°挙上し、保持してもらってもよい。
3)踵膝試験
□ 手で患者さんの下肢を持ち、次のようにガイドする。足関節を少し背屈した状態で、踵を適度な高さから反対側の膝に正確にのせて、すねに沿って足首までまっすぐ踵をすべらせる。
□ 患者さんが理解したところで、実際にこの動作を 2、3 回行ってもらい、運動の円滑さ、足のゆれや測定異常の有無などを観察する。
□ 必ず両側を検査する。
（注） 同様の検査が様々な名称、手技で行われているので、必ずしも上記の方法と同一である必要はない。
（注） 膝叩き試験を追加してもよい。
4)＊筋トーヌス（膝関節）□ 検者が患者さんの下肢を動かすが、患者さんは力を抜いたままで、自分では下肢を動かさないようにしてほしい旨を伝える。
□ 左手を患者さんの大腿遠位部に当て、右手で患者さんの足首を持って膝関節の屈曲伸展を適切なスピードで繰り返す。
□ 筋トーヌスの異常の有無（筋強剛、痙縮）を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
（注） 筋トーヌスは足関節の底屈・背屈でも評価できる。
5)＊下肢・体幹の視診□ 下肢などを露出してもらい、下肢・体幹の筋萎縮、線維束性収縮の有無を観察する。
(9)下肢の徒手筋力テスト（仰臥位）（注） 重力の負荷を考慮して筋力を評価するためには、腸腰筋、大腿四頭筋、前脛骨筋は座位、下腿三頭筋は立位、大腿屈筋群は腹臥位でそれぞれ行う。
1)腸腰筋□ 検者が股関節を屈曲するように見本を示し、患者さんの大腿部が腹部につくような方向に股関節を屈曲してもらう（膝は曲げたまま）。
□ 股関節の屈曲を戻すので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 大腿前面に手を当て、股関節が伸展する方向に力を加えて、抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
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2)＊大腿四頭筋□ 検者が膝関節をまっすぐ伸ばすように見本を示し、そのようにまねてもらう。
□ 膝関節を屈曲するので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 大腿部を左手で下から支え、右手で足関節の近位部を上から握り、膝関節を屈曲して抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
3)＊大腿屈筋群□ 検者が見本を示し、膝関節を最大屈曲してもらう。
□ 患者さんの下腿遠位部を右手で握る。
□ 膝関節を伸展するので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 下肢を伸展するように引っ張り、抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
4)前脛骨筋□ 検者が手関節を背屈して見本を示し、足関節を背屈してもらう。
□ 足関節を底屈するので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 患者さんの足背に手を当てがい、足関節を底屈し抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
5)＊下腿三頭筋□ 検者が手関節を掌屈して見本を示し、足関節を底屈してもらう。
□ 足関節を背屈するので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 患者さんの足底に手を当てがい、足関節を背屈し抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
6)＊下腿三頭筋（立位での方法）□ 検者が片足立ちになって踵を最大に浮かせる見本を示す。手を壁について支えてもよい。
□ 患者さんも踵を最大に浮かせる運動を繰り返してほしい旨を伝える。
□ 踵が十分に上がっていることを確認し筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
(10)感覚系の診察（仰臥位）
1)四肢の触覚と痛覚□ 検査器具を見せて四肢の触覚を検査することを告げる。
□ 左右の前腕・下腿などに触覚刺激を加え、触覚を普通に感じるかどうか、左右差および上下肢での差がないかどうかを確認する。必要があれば同一肢の近位部と遠位部に差がないかどうかも確認する。
□ ＊痛覚についても同様に検査する。
（注） 表在感覚の検査器具としては、従来、筆やルーレットが用いられてきたが、皮膚の損傷や感染予防の観点から触覚検査にはティッシュペーパー、痛覚検査には楊枝の先端など、ディスポーザブルなものを使用する。
（注） 病歴から感覚障害などが疑われる場合には、必要に応じて、同一肢の近位部と遠位部での差、末梢神経支配や髄節支配を念頭においた検査を行う。
2)＊下肢の振動覚□ 音叉を見せて、これを振動させて検査することを伝える。
□ 音叉に強い振動を与え、患者さんの胸骨や手背などで、振動の感じを体験してもらう。
□ 振動を感じたことを確認した後、音叉を叩き、患者さんの内果などに押し当てる。
□ 音叉の振動は徐々に弱まって消失することを説明して、振動を感じなくなったら「はい」と言うなど合図するように伝える。
□ 合図があった時点で、 検者の手に感じる振動の大小で、 振動覚障害の有無を判定する。
□ 必ず両側を検査する。

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3)＊下肢の位置感覚（位置覚）□ 趾の位置の感覚の検査（趾が上か下かどちらに動いたかを当ててもらう検査）を行う
旨を説明する。
□ 患者さんに閉眼してもらう。
□ 検者の左手で患者さんの母趾を第 2 趾と離れるように拡げ、右母指と示指で患者さんの母趾の側面をつまみ、水平位から上または下に動かし、どちらに動いたか答えてもらう（第 2 趾で行ってもよい）。
□ 動かす時には、これから動かすことを患者さんに告げる。
□ 位置感覚（位置覚）異常の有無を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
(11)反射の診察（仰臥位）（注）反射の診察法には様々な方法があり、ここでは代表的なものを示した。
1)衣服の準備と検査法の原則□ ハンマーを見せながら、これで顎や手足を軽く叩く反射の検査を行うことを説明する。
□ 上肢は肘の上まで、下肢は膝の上まで露出するよう説明する。
□ 肩や手足の力を抜いて、リラックスするよう告げる。
□ ハンマーを握りしめず、バランスのよい部分を持つ。
□ 手首のスナップを効かせて、適切なスピードで滑らかにハンマーを振る。
□ 正常、低下、消失、亢進などの評価と左右差の有無を判定する。
2)下顎反射□ 口を半分くらい開けて、楽にしてもらう。
□ 患者さんの下顎の真ん中に検者の左示指の指先掌側を水平にあてがう。
□ 検者の指の DIP 関節付近をハンマーで叩く。
3)上腕二頭筋反射□ 検者がガイドしつつ、両上肢を軽く外転し、肘を曲げて両手がお腹の上に乗るような肢位などをとってもらう。
□ 肘関節の屈側で上腕二頭筋の腱を検者の左母指または示指の掌側で押さえ、指をハンマーで叩く。
□ 必ず両側を検査する。
4)上腕三頭筋反射□ 検者がガイドしつつ、肘関節を約 90゜屈曲し、前腕屈側が腹部に乗るような肢位などをとってもらう。
□ 肘関節の約 3cm 近位部の伸側をハンマーで叩く。
□ 必ず両側を検査する。
5)＊橈骨反射（腕橈骨筋反射）□ 検者がガイドしつつ、両上肢を軽く外転し、肘を曲げて手掌が腹部に乗るような肢位などをとってもらう。
□ 手関節の 2～3cm 近位部で、腕橈骨筋が伸展する方向に橈骨遠位端をハンマーで叩く。
□ 必ず両側を検査する。
（注） 手関節近位部に検者の指をのせて、これをハンマーで叩いてもよい。
6)膝蓋腱反射□ 膝関節が 120～150゜の角度となるように、両膝窩を左腕で下から軽く支える。
□ 膝蓋腱を手指で確認し、その部位をハンマーで叩く。
□ 必ず両側を検査する。

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7)アキレス腱反射□ 下肢を軽く外転して膝関節を軽く曲げる肢位、下肢を膝関節で軽く曲げて対側下肢の下腿前面に乗せる肢位、片膝を立てて膝を組む肢位などをとってもらう。
□ 足を左手で持ち、足関節を背屈した位置にして、アキレス腱をハンマーで叩く。
□ この際、患者さんの足関節を 2、3 回屈伸し、力が抜けていることを確認する。
□ 必ず両側を検査する。
8)＊Hoffmann 反射□ 検者の左母指と示指または中指で、患者さんの中指のつけねを手背側から包むように持ち、手関節をやや背屈させる。
□ 検者の右示指と中指 DIP 関節付近で患者さんの中指をはさみ、検者の母指の掌側を患者さんの中指の爪に当て、下方に向かって弾くように刺激する。
□ 母指が屈曲するかどうかを観察する。
□ 必ず両側を検査する。
9)＊Trömner 反射□ 患者さんの手を軽く背屈させ、検者は左手で患者さんの中指のつけねを支える。
□ 検者の右示指あるいは中指で、患者さんの中指の手掌側先端を強くはじく。
□ 母指が屈曲するかどうかを観察する。
□ 必ず両側を検査する。
10)Babinski 徴候（反射）□ 検査器具を見せ、足の裏をこすることを説明する。
□ 患者さんの足を左手で固定して、足底の外側を踵から上にゆっくりと小趾のつけね付
近までこする。さらに内側に向けて曲げてもよいが、母趾のつけねまではこすらない。
□ 母趾の背屈がみられるかどうかを観察する。
□ 必ず両側を検査する。
（注） Babinski 徴候の検査器具には、従来、ハンマーの柄などが用いられてきたが、皮膚の損傷や感染予防の観点から楊枝の頭など、ディスポーザブルなものを使用する。
11)＊Chaddock 反射□ 患者さんの足の外果の下を後ろから前へ検査器具（Babinski 徴候に用いたもの）でこする。
□ 母趾の背屈がみられるかどうかを観察する。
□ 必ず両側を検査する。
(12)髄膜刺激徴候の診察（仰臥位）
1)項部硬直□ 首の硬さを検査することを告げ、枕を外す。
□ 頭部に触ることを告げ、患者さんの後頭部を両手でかかえる。
□ 検者が患者さんの頭を動かすので、自分では首を曲げたり頭を動かしたりしないように説明する。
□ はじめに左右に回してみて力が入っていないことを確認した後、ゆっくりと頭部を前屈させ、項部硬直の有無を判定する。
（注） 患者さん自身に、顎が胸につくように頭部を前屈してもらい、髄膜刺激徴候の有無を検査する方法もある（Neck flexion test）。この方法は座位でも仰臥位でも行える。
2)＊Kernig 徴候□ 足を曲げた位置から膝の裏側を伸ばす検査を行う旨を説明する。
□ 検者の手でガイドしながら、患者さんの片側の股関節を 90゜屈曲してもらい、さらに膝関節も 90゜屈曲してもらう。
□ 膝関節近位部の大腿伸側を左手でつかみ、右手で踵を下から押し上げて膝関節を135゜までゆっくりと伸展させていき、伸展制限の有無を判定する。
□ 両側とも検査する。
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(13)認知機能の診察（注）医療面接の段階で認知機能の異常が疑われたら、 他の診察の前に下記の検査を行う。
1)見当識□ 時（年月日、曜日）を尋ねる。
□ 場所を尋ねる。
□ 人を尋ねる。
（注） 人については患者さん自身のこと（名前や生年月日）を尋ねてもよい。
2)記憶□ 出身小学校、中学校などについて尋ねる（遠隔記憶）。
□ 朝の食事内容、昨日の天気などについて尋ねる（近時記憶）。
□ 数字の逆唱（3 桁と 4 桁）を行ってもらう（即時記憶）。
3)計算□ 100 から 7 を順に 3～5 回引き算してもらう。
4)＊常識□ 総理大臣の名前、テレビで話題の事件など常識的な事項について尋ねる。
5)＊失語□ 日常的 3 物品（時計、めがね、財布、鍵など）を見せ呼称してもらう。
□ 言語理解の検査として「右手で左の耳を触ってください」などの命令をし、施行してもらう（ジェスチャーを加えないこと）。
□ 何か文章を言って復唱できるかを検査する。
(14)意識レベルの診察（注） 救急患者の意識障害を診察する場合には「F．救急(6)意識障害への初期対応」を優先し、気道、呼吸および循環が安定していることを確認した後に意識レベルを診察する。
□ 開眼しているかどうか観察する。
□ 開眼している場合、時、場所、人を尋ね、発語の内容や話し方を観察して、見当識（障害）の有無と、言葉による応答（会話の混乱、不適切な言葉、理解不能の応答、発語の有無）を評価する。
□ 離握手などの口頭指示に対する運動の応答を確認する。
□ 見当識障害がある時、名前や生年月日を尋ねる。
□ 普通に呼びかけて開眼した時、見当識を検査し、言葉による応答と運動の応答を観察する。
□ 普通に呼びかけても開眼しない時、大きな声をかけたり体を揺さぶったりして開眼するかどうかを観察する（頸椎頸髄損傷が疑われる場合は肩を軽く叩く。
《参照》F．救急□ 大声や体の揺さぶりでようやく開眼した時、言葉による応答と運動の応答を観察する。
□ 大声や体の揺さぶりでも開眼しない時、痛み刺激を加えながら呼びかけを繰り返し、開眼するかどうかを観察する。患者さんへの配慮として、痛み刺激は声をかけてから加える。
□ 痛み刺激は、胸骨、左右の眼窩上切痕（眼窩上孔）、左右の手指あるいは趾の爪床などを圧迫する方法で行う。
）（注）有効な痛み刺激の与え方（圧迫痕が残らない程度の強さにとどめる。
1)握り拳を作り、中指の PIP 関節で胸骨の前面を強く圧迫する。
2)母指先で、両側の眼窩上切痕（眼窩上孔）部を強く圧迫する。
3)検者の指で左右の手指または趾の爪床を鈍的に強く圧迫する。
□ 痛み刺激と呼びかけの繰り返しで辛うじて開眼した時、言葉による応答と運動の応答を観察する。
□ 痛み刺激を加えても開眼しない時、痛みに対する反応（払いのけるような動作、しかめ顔、屈曲逃避、異常屈曲反応、伸展反応[除脳姿勢]、無反応）を観察する。
□ 意識レベルを Japan Coma Scale <JCS>（表 1)、および Glasgow Coma Scale<GCS> (表2）で評価する。
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(15)＊頭位変換眼振検査（Dix-Hallpike 試験）（注）一回のめまい発作の持続時間が短い（数秒から数分）患者さんに対して行う。Frenzel 眼鏡を用いた観察が望ましい。
□ 頸部や腰部に痛みや障害がないことを確認し、枕を外す。
□ 診察台に両下肢を伸ばして座らせる。仰臥位になった時に、頭をベッドの端から十分落とすことができるように座る位置を調整する。
□ 座位から懸垂頭位に速やかに体位を変換すること、激しいめまいが起こるかもしれな
いこと、めまいを自覚してもできるだけ眼を開けておくことを説明する。
□ 座位の患者の頭部を左右どちらかに 45°回旋し、患者の頭を手で支えながら懸垂頭位（20°ほど）まで頭位を変換して眼振が生じるまでの時間（潜時）、眼振の方向、持続時間を観察する。
□ めまいと眼振が落ちついたことを確認後、懸垂頭位から座位まで速やかに頭位を変換
して眼振を観察する（潜時、方向、持続時間）。
□ 頭部を反対方向に回旋し、同様の手順で検査を行う。

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【表 1】Japan Coma Scale ＜JCS＞による意識障害の評価
Ⅰ．刺激しないでも覚醒している状態（1 桁で表現）
1 だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない
2 見当識障害がある
3 自分の名前、生年月日が言えない
Ⅱ．刺激すると覚醒する状態：刺激をやめると眠り込む（2 桁で表現）
10 普通の呼びかけで容易に開眼する
20 普通の呼びかけで容易に開眼する
30 痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと辛うじて開眼する
Ⅲ．刺激しても覚醒しない状態（3 桁で表現）
100 痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする
200 痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる
300 痛み刺激に反応しない表現の例：JCS Ⅰ-3、JCS Ⅱ-20、JCS Ⅲ-100 など【表 2】Glasgow Coma Scale ＜GCS＞ による意識障害の評価
観察項目

反応

開眼 (E ; Eyes Open)

自発的に開眼するE4

呼びかけにて開眼する

E3

痛み刺激にて開眼する

E2

全く開眼しない

E1

見当識あり

V5

混乱した会話V4

不適切な言葉

V3

理解不能な音声

V2

全くなし

V1

命令に従う

M6

疼痛部位へ

M5

逃避する

M4

異常屈曲

M3

異常伸展

M2

全くなし

M1

言語 (V ; Best Verbal Response)

運動 (M ; Best Motor Response)

表現の例：GCS 15 (E4V5M6)、GCS 12 (E3V3M6)、GCS 8 (E2V2M4)など

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スコア

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C-6．四肢と脊柱(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 診察部位を露出してもらい、四肢と脊柱の診察を行うことを事前に説明し同意を得る。
□ 高齢者や日常生活動作〈ADL〉に支障のある方、意識障害、認知症、視力や聴力の障害がある患者さんに対し転倒予防など適切な対応をする（いつでも抱えられる体勢）。
□ 自動運動による姿勢や可動域の診察は、ゆっくり行うこと、痛みが生じた場合は診察者に伝えること、それ以上無理して続けないことを事前に指示する。
□ 触診、他動運動による可動域の診察や疼痛誘発試験などで他動的に力を加えるときには、痛みが生じた場合は診察者に伝えるように事前に指示し、ゆっくり軽く行い、痛みが過度に誘発されないように配慮する。痛みが生じた場合は、それ以上続けない。
（注）ここで疼痛誘発試験とは、Jackson 徴候、Spurling 徴候、下肢伸展挙上試験、Patrick 試験を指す。
(3)全般的事項□ 脊柱や上肢関節の可動域は自動運動の制限の有無を観察することを主体とするが、下肢関節では他動運動を主体とする。
□ 上肢の自動運動による可動域の診察では、診察者が手本を示しながら患者さんにやってもらい、可動域制限の有無を確認する。
□ 他動運動による可動域の診察では、誘発される疼痛の有無を確認する。
□ 四肢は、両側を診察し比較を行う。
□ 四肢の触診では、指腹や手掌など広い面積で軽く触れながら、熱感は周囲との温度差を感じて確認し、腫瘤は周囲の皮下の構造の違いを感じて確認する。圧痛は、指の先端（指尖部）で軽く押す、あるいは、把握する様に押して、痛みの有無を確認する。
□ ＊皮膚の異常とは発赤、紫斑、皮疹、潰瘍、褥瘡、創傷、瘢痕、色素沈着、血管の異常などをいう。
(4)上肢の診察
1)診察部位の露出□ 座位で、上腕以遠を露出してもらう。
2)上肢全体の視診□ 欠損、異常肢位（拘縮など）の有無を観察する。

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3)上肢の視診と触診□ 上腕の皮膚の異常、腫脹、変形の有無を観察する。
□ 上腕を触診し、熱感、腫瘤、圧痛の有無を確認する。
□ 前腕の皮膚の異常、腫脹、変形の有無を観察する。
□ 前腕を触診し、熱感、腫瘤、圧痛の有無を確認する。
□ 手および指の皮膚・爪の異常、腫脹、変形の有無を観察する。
□ ＊手および指を触診し、熱感、腫瘤、圧痛の有無を確認する。
□ ＊肩関節の発赤、腫脹、変形の有無を観察する。
□ 肘関節の発赤、腫脹、変形の有無を観察する。
□ 肘関節を触診し、熱感の有無を確認する。
□ 肘関節の外側上顆、内側上顆および肘頭のやや近位部を軽く押し、痛みが出るかを尋ねる。
□ 手関節の発赤、腫脹、変形の有無を観察する。
□ 手関節を触診し、熱感の有無を確認する。
□ 手関節を上下左右から軽く押し、痛みが出るかを尋ねる。
□ 指関節の発赤、腫脹、変形の有無を観察する。
□ 指関節を触診し、熱感の有無を確認する。
□ 母指の MP、IP 関節および示指から小指までの MP、PIP、DIP 関節を診察者の指で上下左右に軽く挟み、痛みが出るかを尋ねる。示指から小指までの MP 関節をまとめて診察者の母指とその他の指で挟んでもよい。
（注）MP (Metacarpophalangeal: 中手指節）、IP (Interphalangeal: 指節間）、
PIP (Proximal Interphalangeal: 近位指節間）、DIP (Distal Interphalangeal:
遠位指節間）□ 関節毎に両側を診察し比較を行う。ただし、指関節は関節毎に両側でなくてよい。
4)可動域□ 事前に、ゆっくり行うこと、痛みが生じた場合は診察者に伝えること、それ以上無理して続けないことを指示する。
□ 両側同時に診察し比較を行う。
□ 腕を下にさげた位置から、肘を伸ばしたまま上肢全体を前方から挙上して、頭の上で手のひらを合わせてもらい、肩関節屈曲の可動域（自動運動）を観察する。
（注）通常の可動域は、180°である。
□ そのままの位置から、頭の後ろで手を組んでもらい、肩関節外転および外旋の可動域（自動運動）を観察する。
（注）手を組めなければ、あるいは左右差があれば可動域制限があると判断する。
□ 手を下から背中に回してもらい、肩関節内旋の可動域（自動運動）を観察する。
（注）手を背中に回せない、あるいは左右差があれば可動域制限があると判断する。
□ ふたたび腕を下にさげてもらい、そこから肘を曲げて手指で同側の鎖骨に触れ、さらに腕と手を前にまっすぐ伸ばしてもらい、肘関節屈曲・伸展の可動域（自動運動）を観察する。
（注）通常の可動域は、屈曲 130°、伸展 0°である。
「小さく前にならえ」の□ 上腕を体側に付け、肘を直角に曲げて、手掌を垂直に保つ（姿勢）。手掌が下を向くように手首を回してもらい、続けて手掌が上に向くように手首を回してもらい、前腕の回内および回外の可動域（自動運動）を観察する。
（注）通常の可動域は、回内、回外とも 90°である。
□ 手掌を下に向けた状態で、手関節を上と下に動かしてもらい、手関節背屈・掌屈の可動域（自動運動）を観察する。
（注）通常の可動域は背屈 70°、掌屈 90°である。
□ 手掌を下に向けた状態で、指をまっすぐに伸ばしてもらい、指関節伸展の可動域を観察する。そのまま、指を屈曲して握り拳を作ってもらい、指関節屈曲の可動域（自動運動）を観察する。
（注）指の伸展や握り拳を作ることができなければ可動域制限があると判断する。

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5)徒手筋力テスト《参照》C-5．神経
6)＊Tinel 徴候□ 末梢神経の走行に沿って指先またはハンマーで軽く叩く。叩打部位より遠位へ放散す
る痛みまたはしびれが生じた場合陽性とする。
7)＊Phalen テスト□ 両手背を合わせ手関節を掌屈位に近づけ、そのまま約 60 秒保持する。指先へ放散する
痛みまたはしびれが生じた場合陽性とする。
(5)下肢の診察□ 診察台に仰臥位に寝てもらい、下肢の診察をすることを告げる。
1)診察部位の露出□ 仰臥位で、大腿以遠を露出してもらう。
2)下肢全体の視診□ 欠損、異常肢位（拘縮など）の有無を観察する。
3)下肢の視診と触診□ ＊大腿の皮膚の異常、腫脹、変形の有無を観察する。
□ ＊大腿を触診し、熱感、腫瘤、圧痛の有無を確認する。
□ 下腿の皮膚の異常、腫脹、変形の有無を観察する。
□ 下腿を触診し、熱感、腫瘤、圧痛の有無を確認する。
□ 足および趾の皮膚・爪の異常、腫脹、変形の有無を観察する。
□ ＊足および趾を触診し、熱感、腫瘤、圧痛の有無を確認する。
□ 診察者に背を向けて、まっすぐ立ってもらう。後ろから見て骨盤の高さが水平であるかを観察し脚長差の有無を観察する。必要なら左右の腸骨稜を触って確認する。
□ 両足を閉じるように立ってもらい、膝の内反変形（両膝関節の間が開いて、下腿が内側に入った状態）の有無を観察する。
□ 仰臥位で、膝関節の発赤、腫脹、変形の有無を観察する。
□ 膝関節を触診し、熱感の有無を確認する。
□ 膝を立ててもらい（90°屈曲位）、関節裂隙に沿って軽く押し、痛みが出るかを尋ねる。
□ 膝関節を伸展し、片手で膝関節上方から膝蓋骨を遠位に押し下げる様に圧し、他方の手で、膝蓋骨を真上から押し、膝蓋跳動（膝蓋骨の跳動感）の有無を確認する。
□ 足関節の発赤、腫脹、変形の有無を観察する。
□ 足関節を触診し、熱感の有無を確認する。
□ 足関節の前面および内外側を軽く押し、痛みが出るかを尋ねる。
□ 第 1 趾の MTP 関節の発赤、腫脹、変形の有無を観察する。
□ 第 1 趾の MTP 関節を触診し、熱感の有無を確認する。
□ 第 1 趾の MTP 関節を診察者の指で上下に軽く挟み、痛みが出るかを尋ねる。
□ ＊第 1 趾の IP 関節、第 2 趾から第 5 趾の関節を触診し、熱感の有無を確認する。
□ ＊第 1 趾の IP 関節、第 2 趾から第 5 趾の関節を診察者の指で上下に軽く挟み、痛みが出るかを尋ねる。まとめて診察者の母指とその他の指で挟んでもよい。
（注）MTP (Metatarsophalangeal: 中足趾節）、IP (Interphalangeal: 趾節間）□ 関節毎に両側を診察し比較する。ただし、趾関節は関節毎でなくてよい。

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4)可動域
□ ゆっくり行い、痛みが出ないように留意する。痛みが生じた場合は診察者に伝えることを指示する。痛みが生じた場合は、それ以上続けない。
□ 診察者が一側の足関節を持ち、他動的に体の長軸に沿って、できるだけ膝を胸に近づけるように股関節と膝関節を屈曲させる。
（注）通常股関節の屈曲での可動域は 120°、膝関節屈曲 130°である。
□ ＊足関節をもって下肢を伸ばしていき、膝関節が直角の状態で止めて、大腿が診察台に垂直、下腿が平行になるようにする。そこで、片方の手で大腿が倒れないように支え、反対の手で足関節をつかみそのまま内側に回して股関節の外旋を観察する。
（注）通常の股関節外旋の関節可動域は 45°である。
□ ＊続けて足関節を外側に回し、股関節の内旋を観察する。
（注）通常の股関節内旋の関節可動域は 40°である。
□ 股関節と膝関節を伸展させ、膝蓋を下に軽く押し、膝関節の伸展の可動域を観察する。
（注）通常の膝関節の伸展可動域は 0°である。
□ 膝関節を屈曲させ、足関節を上と下に動かし、足関節背屈および底屈の可動域を観察する。
（注）通常の足関節の可動域は背屈が 20°、底屈が 45°である。
□ 交互に両側を診察し比較する。
5)徒手筋力テスト《参照》C-5．神経6)＊Patrick 試験□ 仰臥位で一側の足関節を持ち、踵を反対側の膝関節に乗せ、足関節を保持した側の膝関節の内側を軽く下に押し、同側の股関節に痛みが出るかを尋ねる。
(6)脊柱の診察
1)診察部位の露出□ 座位で、診察部位を露出してもらう。
2)頸椎の姿勢□ 診察者に向かって、まっすぐ座ってもらう。
□ 正面から見て斜頸の有無を観察する。
□ 横から見て頸椎後弯の有無を観察する。
3)頸椎の可動域□ 事前に、ゆっくり行うこと、痛みが生じた場合は診察者に伝えること、それ以上無理して続けないことを指示する。
□ ゆっくり行い、痛みが出ないように留意する。
□ 体幹を傾けずに顎を胸につけるように首を曲げてもらい、頸椎屈曲の可動域を観察する。
□ そのまま、体幹を傾けずに天井を見るように首をそらしてもらい、頸椎伸展の可動域を観察する。
4)＊Jackson 徴候□ 体幹を傾けずに天井を見るように首をそらしてもらい、頭頂部と前額の境に診察者の手を置いて、上から下に軽く押す。どちらかの（あるいは両側の）上肢に放散するしびれあるいは痛みが出るかを尋ねる。
5)＊Spurling 徴候□ 体幹を傾けずに首を斜め後ろにそらしてもらい、前頭部に診察者の手を置いて、上から下に軽く押す。同側の肩甲部あるいは上肢に放散するしびれあるいは痛みが出るかを尋ねる。両側で行う。

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6)胸腰椎の姿勢□ 脱衣を指示し、背部全面を露出してもらう。
□ 診察者に背を向けて、まっすぐ立ってもらう。後ろから見て両肩の高さが水平であるかを観察し脊柱側弯の有無を評価する。
（注）左右差があれば脊柱側弯が疑われる。
□ そのまま、横から見て体幹が前方に曲がっていないかを観察し、脊柱の過度の後弯の有無を評価する。
□ 両手が膝につく程度に前に曲げてもらう。後ろから見て肩甲骨や胸郭の膨らみの左右差がないかを観察し、胸郭変形の有無を評価する。
（注）胸郭変形があれば脊柱側弯が疑われる。
7)胸腰椎の可動域□ 事前に、ゆっくり行うこと、痛みが生じた場合は診察者に伝えること、それ以上無理して続けないことを指示する。
□ 高齢者や動作に障害がある患者さんでは、姿勢や体位変換時の転倒に注意する。
（いつでも抱えられる体勢）□ 腕を前に下ろし床に指先を近づけるよう、できるだけ体を前に曲げてもらい、胸腰椎屈曲の可動域を観察する。
（注）可動域は、中指の指尖が膝関節より下方に位置するのが通常である。
□ 直立位までもどり、体を後ろにそらしてもらい、胸腰椎伸展の可動域を観察する。
（注）全く伸展しない場合は可動域制限があると判断する。
8)下肢伸展挙上試験□ 仰臥位で、片方の踵もしくはアキレス腱部の下に手を入れる。力を入れないようにしてもらい、膝関節を伸展したまま上にゆっくり持ち上げる。同側の下肢に放散するしびれあるいは痛みが出るかを尋ねる。症状が出た角度で止め、その角度を観察する。
(注）挙上角度 70°以上で疼痛が誘発されない場合が正常である。
9)＊脊椎の圧痛・叩打痛□ 座位で、体を軽く前屈してもらい、頸椎部から腰椎部までの棘突起および傍脊柱筋を軽く押して痛みが出るかを尋ねる。
□ 座位で、体を軽く前屈してもらい、胸椎部から腰椎部までの棘突起を握った拳で軽く叩き、痛みが出るかを尋ねる。
10)＊腰部および骨盤部の視診□ 側臥位もしくは腹臥位で、腰臀部を露出し、皮膚の異常を確認する。

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C-7．＊直腸診（注） 患者さんが羞恥を覚えることが多いため、直腸診を行うことについて十分に説明を行い、同意を得る。診察前後に手指衛生を行い、手袋を装着して診察する。臨床実習前にはシミ
ュレータを用いて学修し、臨床実習では指導医の指導のもとで行う。
(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 直腸診の目的を患者さんに説明する。
□ 直腸診の方法の概略を患者さんに説明する。
□ 患者さんが直腸診の内容を理解したことを確認し、実施の承諾を得る。
□ 看護師（または他の医療職）が陪席していることを確認する。
□ 糞便、体液による汚染防止に留意し、使用後の用具は感染性廃棄物入れに廃棄する。
(3)診察の準備□ 患者さんに適切な診察体位（左側臥位または切石位）になってもらう。
□ 直腸診に必要な部位以外はバスタオルで覆う。
□ 両手もしくは右（左）手に処置用手袋をたるみなく着用する。
□ 肛門部の自発痛の有無を尋ね、あれば部位および性状を聞く。
(4)仙骨部および肛門周囲
1)視診□ 仙骨部および肛門周囲を視診する。発赤・ただれ・潰瘍・瘻孔・脱肛・結節・痔核など。
2)触診□ 肛門周囲を触診することを患者さんに説明する。
□ 肛門周囲を触診する。熱感・波動・硬結・圧痛など。
(5)肛門管
□
□
□
□
□
(6)直腸
□
□

肛門内指診を行うことを患者さんに説明する。
適量の潤滑剤を手袋の示指に塗布する。
優しく利き手の示指を浅く挿入する。
挿入した示指を時計方向または反時計方向に回旋させながら挿入し、肛門管全周を触診する。
狭窄・弛緩・硬結・圧痛などの有無を判断する。

十分深部に示指を進め、挿入した示指の指腹を用いて再度時計方向または反時計方向に回旋させ直腸粘膜の全周を触診する。
狭窄・腫瘤・結節・圧痛の有無を判断する。

(7)前立腺□ 挿入した示指の指腹で直腸前壁を触診する。
□ 前立腺尖部、中央溝、前立腺底部、左右両葉を確認する。
□ 左右差、大きさ、表面の性状、辺縁の性状、硬さ、圧痛の有無、波動などを判断する。
(8)子宮頸部および付属器
処女膜がある女性などの場合に通常の内診の代わりに行われる。
《参照》C-9．＊女性生殖器と妊婦
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(9)直腸診終了後の処置□ 示指を静かに引き抜き、指先に付着した便の性状を観察する。
□ 肛門周囲を清拭する。
□ 糞便、体液による汚染防止に留意し、使用後の用具は感染性廃棄物入れに廃棄する。

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C-8．＊男性生殖器と鼠径部（注） 患者さんが羞恥を覚えることが多いため、外生殖器および鼠径の診察を行うことについて十分に説明を行い、同意を得る。診察前後に手指衛生を行い、手袋を装着して診察する。
(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 外生殖器の診察を行うことを事前に説明し同意を得る。
(3)陰茎（立位）
1)視診□ 陰毛の発達について観察する。
□ 陰茎の発達について観察する。
□ 皮膚を観察する。発赤・腫脹・陥凹・発疹など。
□ 包皮を観察する。包茎など。
□ 亀頭を観察する。発赤・腫脹・潰瘍・腫瘤など。
□ 尿道口を観察する。尿道下裂の有無や膿性尿道分泌液の有無など。
2)触診□ 両母指、示指、中指を用いて触診し、疼痛（圧痛）の有無を観察する。
□ 腫瘤性病変を認めた場合、その辺縁の性状や硬度などを観察する。
(4)陰嚢と陰嚢内容物（精巣、精巣上体、精索）（立位）
1)視診（陰嚢）□ 皮膚を観察する。持ち上げて後側も観察する。発赤・腫瘤・潰瘍など。
□ 形状を観察する。陰嚢水腫など。
2)触診（精巣、精巣上体、精索）□ 母指から中指を用い、必要に応じて両手の指で包み込むようにして愛護的に触診する。
□ 精巣を触知する。精巣の有無、左右差を確認する（停留精巣の確認および急性腹症の際の精巣捻転）。また精巣が存在する場合は、疼痛（圧痛）の有無や腫瘤の有無を確認する。
□ 精巣上体を触知する。疼痛（圧痛）の有無や腫瘤の有無を確認する。
□ 精索を触知する。精索静脈瘤の有無を確認する。可能であれば息を止めて下腹部に力を入れてもらう（Valsalva 法）。
(5)前立腺《参照》C-7．＊直腸診(6)鼠径部（仰臥位で行うが、鼠径ヘルニアの場合は立位でも行う。）
1)視診□ 鼠径部の皮膚の色調変化および腫瘤（ヘルニア、リンパ節腫脹など）の有無を確認する。
□ 陰嚢にまで腫大の広がりが認められないか確認する。
2)触診《参照》C-1．全身状態とバイタルサイン□ 大腿動脈を触診する。
□ 陰嚢の診察で停留精巣が疑われた場合、鼠径部に精巣を触知するか確認する。

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3)鼠径ヘルニア□ 医療面接および視診でヘルニアを疑った場合立位でも診察を行う。
□ 大きさ、硬さなどを触診する。
□ 可能であれば息を止めて下腹部に力を入れてもらい（Valsalva 法）、腫瘤が大きくな
るあるいは出現するなどを確認する。
□ 仰臥位にして腫瘤が自然に戻るかを確認する。
4)鼠径リンパ節□ 鼠径部を一側ずつ、示指～環指（または示指と中指）の指腹を皮膚に密着させ、円を描くように触診する。
□ リンパ節腫脹がある場合、数、部位、大きさ、形状・集簇性、表面の性状、硬さ、圧痛、可動性を観察する。

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C-9．＊女性生殖器と妊婦（注） 患者さんが羞恥や不安を覚えることが多いことを十分わきまえ、患者が心身ともにリラッ
クスし、かつ診察に協力的であるように配慮する。そのために診察を行うことについて十分に説明を行い、同意を得る。
(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 生殖器診察を行うことを事前に説明し同意を得る。
□ 看護師（または他の医療職）が陪席していることを確認する。
□ 産婦人科診察台への昇降時に患者さんが転倒しないよう配慮する。必要に応じて介助する。
□ 腟鏡使用に際し、患者さんに外傷や苦痛を与えないよう正しく使用する。
□ 腟鏡など患者さんに使用した器具は適切に処理をする。
(3)診察の準備□ 基本的に診察前に排尿をすませてもらっておく（ただし、主として経腹的に超音波検査を行う場合は、尿をためておくよう説明する。）。
(4)外陰部
1)視診
□
□
□
□
□
□
□
2)触診
□

陰毛の発達について観察する（二次性徴）。
皮膚を観察する。発赤・腫脹・陥凹・発疹など。
大陰唇・小陰唇を観察する。発赤・腫脹・潰瘍・腫瘤など。
陰核および包皮を観察する。発赤・腫脹・潰瘍・腫瘤など。
尿道口を観察する。膿性尿道分泌液など。
腟口/腟前庭を観察する。膿性腟分泌物など。
子宮や膀胱、直腸に脱がないか観察する。必要に応じて患者さんに腹圧をかけてもらう。
Bartholin 腺および Skene 腺の腫大の有無を触診する。腫大している場合疼痛（圧痛）の有無を観察する。

(5)膣鏡診（砕石位）
臨床実習前にはシミュレータを用いて学修し、臨床実習では指導医の指導のもとで行う。
□ 患者さんを砕石位とする。
□ 手指消毒を行い、手袋を装着する。
□ 腟鏡診に先立ち外陰部の観察を行う。
《参照》C-9．＊女性生殖器と妊婦 (4)外陰部□ 腟入口部を触診し、使用する腟鏡のサイズを決める。
□ 一手（一般的に利き手）で陰唇を開き、他手で閉じた腟鏡を持つ。
□ 腟鏡の先端を体温程度に温めた生理食塩水か滅菌水で湿らせる。
□ 腟鏡の弁を腟入口に約 45 度程度斜めに 2～3 ㎝挿入する。
□ 2～3 ㎝挿入したところで横にして、骨盤誘導線に沿って静かにさらに挿入する。
□ 腟鏡が子宮腟部に達したら、やや手前に抜きながら、両葉を静かに開く。
□ 子宮膣部が両葉の間に観察できるように調節する。
□ 腟鏡を横に回しながら腟壁全周を観察する。
□ 子宮腟部のびらん、頸管ポリープの有無、外子宮口の状態、頸管分泌物などについて観察する。

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(6)内診
臨床実習前にはシミュレータを用いて学修し、臨床実習では指導医の指導のもとで行う。
□ 患者さんを砕石位とする。
□ 手指消毒を行う。
□ 一般的に利き手の反対の手に非滅菌手袋を装着し、示指（あるいは示指、中指）の先端に消毒液や滅菌液をつける。
□ 手袋を装着した指を腟口から腟前壁に沿って静かに腟内に挿入する。
□ 挿入した指を時計方向または反時計方向に回旋させながら挿入し、腟壁の全周を触診する。
□ 処女膜の状態、腟の進展性、硬結、腫瘤、異物、圧痛、腟中隔の有無などを確認する。
□ 挿入した指の指頭で子宮腟部と頸部を触診する。
□ 子宮頸部の大きさ／長さ、形態、硬度、表面の性状、移動性の有無および移動に際しての疼痛の有無などを確認する。
□ 双手診に移行する前に、患者さんの下肢を十分に開かせ、深呼吸をさせたりしながら腹壁の力を抜かせる。
□ 腟に挿入した側の手の環指および小指は折り曲げて会陰を圧することで，できるだけ内診指を深部まで到達させる。
□ 腟に挿入した指の指頭の指腹を後腟円蓋部中央に挿入して子宮腟部（頸部）を軽く押し上げるとともに、患者の下腹部に平行に並べて他手の示指から小指の指腹を患者の吸気に合わせながら軽く押し込んで、両手指腹の間に子宮体部を挟み込み触診する。
□ 子宮の傾きと屈曲、大きさ、硬度、可動性、圧痛の有無などを確認する。
□ 挿入した指を腟円蓋部側方に移動させ付属器を触診する。子宮体部の場合と同様の要領で両手指腹の間に付属器を挟み込む要領で触診する。
□ 両側の仙骨子宮靭帯付近ならびにダグラス窩の圧痛や抵抗がないかを触診する。
(7)直腸診処女膜がある女性などの場合には通常の内診の代わりに直腸診が行われる。
臨床実習前にはシミュレータを用いて学修し、臨床実習では指導医の指導のもとで行う。
《参照》C-7．＊直腸診54 / 131

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(8)妊婦の診察
1)一般的な全身診察《参照》C-11．＊成人の包括的身体診察
2)子宮底の高さの測定□ 妊婦に仰臥位で膝を立ててもらう。
□ 触診にて子宮底の位置と恥骨結合上縁を確認する。
□ 恥骨結合上縁から子宮底の最高点までの腹部の表面にメジャーをあて計測する。
3)腹囲の測定□ 早朝空腹時あるいは食後 2 時間を経過した時間に排尿をすませて計測する。
□ 妊婦に仰臥位で膝を立ててもらう。
□ 一手にメジャーを持ち、妊婦に腰部を少し浮かせてもらってメジャーを背中に挿入する。同時に他手を妊婦の腹部を超えて背部にさしこみメジャーを受け取る。
□ 臍を通る水平周囲に沿ってメジャーをまく。
□ 安静呼吸にて測定する。
4)Leopold 触診□ 妊婦の顔に向かって右側に立つ。
□ 両手をわずかに湾曲させ、小指の方を子宮底にあてる（第 1 法）
。子宮底の高さと形および胎児部分を観察する。
□ 子宮底にあてた両手を下方に移し、左右の手を交互に動かす（第 2 法）。胎向を観察する。
□ 右手の母指と他の 4 指で、恥骨結合上の胎児部分をつかむ（第 3 法）
。胎児の先進部の種類を確認する。
□ 妊婦の下肢の方を向く。
□ 両手掌を下腹部にあて、これを骨盤入口面の方向へ静かに圧入する（第 4 法）。胎児の先進部と胎児の移動性および骨盤進入状況を確認する。
5)腟鏡診
《参照》C-9．＊女性生殖器と妊婦 (5) 腟鏡診6)内診《参照》C-9．＊女性生殖器と妊婦 (6) 内診

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C-10.＊乳房と腋窩（注） 患者さんが羞恥や不安を覚えることが多いことを医師は十分わきまえ、患者が心身ともにリラックスし、かつ診察に協力的であるように配慮する。そのために診察を行うことについて十分に説明を行い、同意を得る。
臨床実習前にはシミュレータを用いて学修し、臨床実習では指導医の指導のもとで行う。
(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 乳房の診察を行うことを事前に説明し同意を得る。
(3)診察の準備□ 患者さんの羞恥心に配慮して、バスタオルや診察用ガウンを適宜使用する。
(4)乳房
1)視診（座位）□ 乳房の左右差や変形について、上肢下垂位と上肢挙上位の両方で観察する。
□ 乳房および乳輪の皮膚の所見を確認する。発赤・腫脹・陥凹・発疹・手術痕など□ 乳頭を観察する。陥凹、異常分泌、びらん、潰瘍の有無など。
2)触診（仰臥位）□ 指先と手掌で乳房全体を、上肢下垂位と上肢挙上位の両方で丁寧に触診する。
□ 腫瘤を触知した場合は、部位、大きさ、表面および辺縁の性状、硬さ、圧痛、可動性を観察する。
(5)腋窩リンパ節（座位および仰臥位）□ 上肢を軽く外転させつつ下垂してもらう。
□ 腋窩の最深部に指先が当たるように示指～環指を差し込む。
□ リンパ節を触知した場合、差し込んだ指を当該リンパ節より頭側へ外側から挿入する。
□ 胸壁へ密着させるよう指先を動かし、触知したリンパ節を指腹で触知する。
□ さらに胸壁に沿い指腹を下方に滑らすようにしてリンパ節を触診する。
□ 腫大したリンパ節の数、部位、大きさ、形状、集簇性、表面の性状、硬さ、圧痛、可動性を観察する。

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C-11.＊成人の包括的身体診察
網羅的な問題リストを作成し患者中心の医療を実践するためには、患者さんの全身の身体所見を把握することが必要であり、入院初日や外来初診時に包括的身体診察を実施することが重要である。本項では「頭部からつま先へ」という順序で診察する例を示しており、初学者はまずこの順序で包括的身体診察を身につけることになる。しかし、実際の医療現場では患者の状態などにより患者の体位・診察の順序・診察者の位置などを臨機応変に変更できるようになることが求められる。この臨機応変に身体診察の順序を構成することは、特に病歴などから鑑別診断を想起し焦点を絞った身体診察を行うときに重要となる。なお、手技の詳細について《参照》として学修・評価項目を示す。
(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(3)全身状態とバイタルサイン
全身の観察は診察の全過程を通して行われる。外来の場合などで患者が診察室に入室するときから観察を始める。また皮膚については他の部位を診察しているときにも観察する。
1)全身の観察□ 全身状態を観察し、緊急度・重症度を推測する。
☐ 顔貌、体型・体格、姿勢、歩行を観察する。
□ 身体計測を行う。
□ 患者の表情や話し方を観察し、また周囲の人や物事に対する態度・感情・反応などに注意し、意識状態・意識レベルや精神状態を考慮する。
□ 手や顔など診察開始時に露出している皮膚を中心に、全身の皮膚（毛髪・爪を含む）を観察する。
□ 肌の潤いや乾燥具合、温かさを評価する。
□ 皮膚に病変を認めた場合は、病変部位の広がり、配列、型、色調を観察する。
2)バイタルサイン□ 体温を測定する。
□ 血圧を測定する。
□ 脈拍を触診し、脈拍数を数える。
□ 呼吸を観察し、呼吸数を数える。
□ パルスオキシメータを装着し、経皮的動脈血酸素飽和度を測定する。
《参照》C-1．全身状態とバイタルサイン，C-2．頭頸部，C-5．神経，C-6．四肢と脊柱，F．救急

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(4)頭頸部
この部位の診察中に、すべての脳神経の評価を行うこともある。
□ 毛髪、頭皮、頭蓋、顔を視診および触診する。
□ 視野を調べる。眼瞼、結膜、（角膜）、虹彩、水晶体を視診する。瞳孔の左右差を比較し、対光反射を検査する。眼球運動を診察する。眼底検査を行う。
□ 耳介、外耳道、鼓膜を視診する。聴力を検査する。聴力低下を認めた場合 Weber 試
験、Rinne 試験を行う。
□ 鼻の外観、鼻粘膜、鼻中隔、鼻甲介を視診する。前頭洞や上顎洞の圧痛あるいは叩打痛を確認する。
□ 口唇、口腔粘膜、歯肉、歯、舌、口蓋、扁桃、咽頭を視診する。
□ 頸部血管を視診および聴診する。必要に応じて触診する。
□ 頸部リンパ節および甲状腺を視診および触診する。
□ 気管を観察する。
《参照》C-2．頭頸部，C-3．胸部，C-5．神経(5)前胸部
肺（前胸部）の診察は座位または仰臥位のままでよい。また、心音は左側臥位でも聴取する。
□ 前胸部を視診、触診、打診、聴診する。
《参照》C-3．胸部(6)＊乳房と腋窩□ 乳房を視診、触診する。
□ 腋窩リンパ節を触知する。
《参照》C-10．＊乳房と腋窩
ここまでの診察（3）～（6）で、筋骨格系および神経の予備的な診察は済んでいるため、一連の観察に基づいて、さらに全ての筋骨格系・神経について診察を行うべきかどうかを判断する。必要があれば、手、腕、肩、首、顎関節を診察する。関節を視診、触診し、可動域を確認する（このときに上肢の筋肉量・筋緊張・筋力・筋反射を調べてもよい）。
《参照》C-5．神経，C-6．四肢と脊柱(7)背部
体位を座位とし、診察者が背後に移動するか、患者さんに向きを変えてもらう。
□ 背部を視診、触診、打診、聴診する。
□ 両側の肺底部の清音と濁音の境界を確認する。
□ 胸腰部の脊椎を視診する。肩の高さの対称性を観察する。
《参照》C-3．胸部，C-6．四肢と脊柱(8)腹部
体位は仰臥位とし、一般的には患者さんの右側に立って右手で診察することが多い。必要に応じてベッドもしくは診察台の反対側や足側に移動する。
□ 腹部を視診、聴診、打診、触診する。
□ 病態に応じて精密診察法を行う。
《参照》C-4．腹部

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(9)下肢1)仰臥位での診察□ 大腿動脈を触診する。
□ 必要に応じて足背動脈、後頸骨動脈、膝窩動脈を触診する。
□ 鼠径部を診察する。
□ 下肢の皮膚所見を視診する。
□ 下肢浮腫について視診、触診する。
□ 下肢関節の視診・触診・関節可動性を診察する。
□ 必要に応じて Patrick 試験を施行する。
□ 下肢の神経診察を行う。
2)立位での診察□ 立位における下肢の皮膚所見を視診する。静脈瘤など。
□ 立位における胸腰椎の可動性を確認し、下肢関節を視診する。
□ 立位における神経診察を行う。
《参照》C-1.全身状態とバイタルサイン，C-5.神経，C-6．四肢と脊柱，C-8 ＊男性生殖器と鼠径部(10)神経
体位は座位か仰臥位とする。詳細な神経系の診察は身体診察の最後に行ってもよい。
□ 精神状態□ 脳神経（眼底検査を含む）
□ 運動系
□ 感覚系
□ 反射
《参照》C-5．神経(11)＊直腸診
体位は左側臥位または砕石位とする。直腸診は最後に行うことが多い。
□ 仙骨部や肛門周囲を視診する。
□ 肛門管、直腸、前立腺を触診する。
《参照》C-7 ＊直腸診，C-9 ＊女性生殖器と妊婦

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C-12.＊小児＊小児の成長と発達(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 小児の人格・人権を尊重し、患児・保護者などとコミュニケーションをとる。
□ 小児の不測の行動に備え、気を配る。
(3)小児の成長□ 身体計測（身長、体重、新生児・乳児は頭位、胸囲も）を行う。
□ 発育指数（Kaup 指数や Rohrer 指数など）を用いて体型や栄養状態を評価する。
□ 必要栄養量／水分量を確認する。
□ 骨年齢を判定する。
□ 成長曲線を作成する。
□ Tanner 分類を用いて性成熟の度合いを評価する。
(4)小児の発達□ 乳児期の反射（Moro 反射、手掌把握反射、足底把握反射、非対称性緊張性頸反射、吸啜
反射、Landau 反射、パラシュート反射など）を確認する。
□ 運動発達（粗大運動、微細運動）を評価する。
□ 精神発達（言語発達、社会的発達）を評価する。
□ 月齢・年齢別の発達を評価する。
□ 視力・聴力を確認する。

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＊小児の診察(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 小児の人格・人権を尊重し、患児・保護者などとコミュニケーションをとる。
□ 小児の不測の行動に備え、気を配る。
(3)小児の診察
1)医療面接患児から話を聴く姿勢を保ちつつ、保護者などから患児の病歴を聴く。
内容は「B 医療面接」に準じる。ただし、以下の点を追加する。
導入部分：オープニング□ 患児と保護者などの両方に視線を合わせ、挨拶をする。
□ 患児確認はできる限り患児からも行う。
患児・保護者などとの良好な（共感的）コミュニケーション□ 基本的には患児の保護者などから話を聴くため、保護者などと主に視線を合わせることになるが、適宜患児ともアイコンタクトを取る。
□ できるだけ早期に保護者などと良好な関係を築き、患児の緊張を和らげる。
患児・保護者などに聞く（話を聴く）：医学的情報□ 分娩時の状況を聞く（経腟分娩／帝王切開、在胎週数、出生時体重）。
□ 成長・発達歴を聞く。
□ 予防接種歴を聞く。
□ 保育園・幼稚園での感染性疾患の流行について聞く。
患児・保護者などに聞く（話を聴く）：社会的情報□ 保護者などの（今回の）病気や医療に関する考えや理解（「解釈モデル」）を聞く。
□ 保護者などの生活や仕事などの社会的状況を聞く。
患児・保護者などに話を伝える。
□ 説明は基本的に保護者などに行う。
□ できる範囲で患児にもわかりやすい言葉で説明する。
2)小児（特に乳幼児・学童）の診察
基本的に C-1．～11．に準じる。ただし、以下の点を追加する。
全身状態とバイタルサイン□ 診察室に入室時の患児の様子を注意深く観察する。
□ バイタルサイン（脈拍数、呼吸数、体温、血圧）を確認する。血圧は体格に応じて適切な幅のマンシェットを用いて測定する。
□ 乳幼児では機嫌を確認する。
□ 表情を観察する。
□ 名前を呼ぶなどして意識を確認する。
□ 乳幼児では泣き声を確認する。
□ 特有な姿勢、体位を取っていないかを観察する。
頭頸部□ 乳幼児では大泉門を視診および触診で観察する。
□ 顔貌を観察する。眼間、眼裂、鼻根部、耳介、顎など。
□ 眼瞼結膜を観察する。充血、浮腫、貧血など。
□ 眼球結膜を観察する。充血、黄染、出血など。
□ 眼位の異常を確認する。
□ 耳介およびその周囲を観察し、耳介の牽引による痛みなどがないか観察する。
□ 外耳道入口部を観察する。
□ 耳鏡に適切な大きさのスペキュラを装着して外耳道および鼓膜を観察する。
□ 口唇を観察する。
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□ 口腔・咽頭をペンライトおよび舌圧子を用いて適切に観察する。
（注）乳幼児では泣いてしまうので、咽頭は最後に診察するほうが望ましい。
□ 頸部リンパ節を触診する。
□ 甲状腺を視診および触診で観察する。
□ 髄膜刺激徴候を確認する。
《参照》C-5．神経
胸部□ 多呼吸、陥没呼吸などの有無を確認する。
□ 心音、呼吸音は患児が泣いていない状態あるいは泣いている間で診察する。
□ 心雑音の有無を確認する。
腹部□ 腹部膨満の有無などに注意して視診を行う。
□ 腸蠕動音の亢進・減弱などに注意して聴診する。
□ 皮膚のツルゴール（皮膚の緊張性）について確認する。
□ 強く押さないように触診する。
□ 圧痛の有無は、表情、身体の動きなどの非言語的表現にも注目し判断する。
外陰部□ 女児では陰核肥大の有無・膣口の確認、男児では精巣の位置や容積を確認する（患児の羞恥心に配慮して、バスタオルや診察用ガウンを適宜使用する。）。
皮膚□ 基本的に裸（特に新生児・乳児）にして診察する。
□ 皮膚の色調や皮疹およびチアノーゼの有無を観察する。BCG の接種部位も確認する。
□ 発疹の有無を確認する。
□ 外傷の有無を確認する。
四肢と脊柱□ 四肢の対称性を確認する。
□ 側弯の有無を確認する。
□ 新生児・乳児では股関節の開排制限がないことを確認する。
神経□ 筋緊張の有無を確認する。
□ 筋力を確認する。
□ 腱反射を確認する。
新生児の診察□ 出生時、Apgar スコアを確認する。
□ 出生時、外表奇形の有無を確認する。
(4)小児保健□ 乳幼児健康診査や予防接種、育児指導に可能な範囲で参加し、小児における医療・社会問
題を認識する。

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C-13.＊高齢者
高齢者の診察では、医学的診断のみを目的とせず、日常生活機能、介護サービス利用、かかりつけ医の有無、薬物服用などを確認し、全人的な視点に立った医療面接と身体診察を行う。
(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）
上記に加え高齢者は多様な身体機能低下を抱え、しばしば円滑な診察が困難であるため、医師は常に支援的な態度で診察する。
□ 高齢者の理解力に配慮する（分かりやすい言葉でゆっくり会話する）。
□ 高齢者の視力低下に配慮する（大きな字で書いて説明する）。
□ 高齢者の聴力低下に配慮する（近づいて大きな声で呼びかける）。
□ 症状・経過を説明できない高齢者では家族や介護者からの情報を得る。
(2)医療安全□ 患者の状態に応じた患者確認を行う（診察券を確認する、付添者に尋ねる）。
□ 診察室や病室での歩行の様子（速さ、動揺）を観察し、転倒のリスクを判断する。
□ 日常生活での移動の状況（屋外歩行ができるか、介助を要するか）を確認する。
□ 車いす、歩行補助具・装具の使用について確認する。
(3)高齢者の診察《参照》B．医療面接 C-11．＊成人の包括的身体診察
上記に加え高齢者では以下の項目について注意する□ 患者の姿勢を観察し、脊柱の変形（高度後弯など）の有無を確認する。
《参照》C-6．四肢と脊柱□ 診察開始の挨拶の有無から自発性を判断する。
□ 診察開始の患者確認（氏名、年齢、生年月日、住所）から認知機能を推察する。
□ 身なり（清潔さ、化粧の状態や着衣の乱れなど）から、認知機能および精神状態、家庭環境などを推測する。
□ 脱衣・着衣の様子から運動障害の有無を観察する（麻痺、関節運動制限、パーキンソ
ニズム、失行など）。
□ 皮膚や口腔を観察し脱水の有無を推察する。
《参照》C-1．全身状態とバイタルサイン C-2．頭頸部□ 歯牙の状態、義歯の適合を確認し、低栄養や全身疾患との関連を考慮する《参照》C-2．頭頸部□ 血圧値の変化、脈拍不整の有無に注意する。
《参照》C-1．全身状態とバイタルサイン□ 下肢動脈の触診により閉塞性動脈硬化症の有無を推察する。
《参照》C-1．全身状態とバイタルサイン□ 下肢の腫脹および熱感、皮膚の色調変化などから深部静脈血栓症の有無を推察する。
《参照》C-1．全身状態とバイタルサイン□ 爪白癬の有無を確認する。
《参照》C-6．四肢と脊柱□ 寝たきり状態の高齢者では、褥瘡、おむつかぶれの有無、尿道カテーテル留置の状態を観察する。

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(4)高齢者の総合機能評価（CGA:Comprehensive Geriatric Assessment）
高齢者の総合機能評価（CGA:Comprehensive Geriatric Assessment）を診察時に行い、生活機能を多面的に評価する。総合機能評価の結果は多職種で共有し、診療と同時に介護予防にも反映させる。
□ 最も簡易な総合機能評価方法である CGA7 を行う。
□ CGA７で問題ありと判断された生活機能について、より詳細な評価を行う。
□ 基本的 ADL（Activities of Daily Living）を確認し、日常生活での自立度を判断する。
□ 手段的 ADL を確認し、より高次の日常生活機能を判断する。
総合機能評価の主な項目を以下に示す。
1)認知・行動障害《参照》C-5．神経□ 認知症スクリーニングのための神経心理学的検査を行う。
・Mini-Mental State Examination（MMSE）
・改訂長谷川式簡易知能スケール（HDS-R）□ 認知機能障害の鑑別（認知症、せん妄、うつ病など）を行う。
□ 認知症の中核症状と行動・心理症状（BPSD）を分けて、それぞれ判定する。
□ 高齢者のうつ状態や閉じこもりの有無を評価する。
□ 高齢者の急性錯乱状態であるせん妄を判断する。
2)歩行障害《参照》C-5．神経, C-6．四肢と脊柱□ 座位から起立歩行を指示し、歩き方、歩幅、速度、安定性を評価する。
□ 下肢の筋力、関節可動状況、疼痛、知覚異常、平衡機能を確認する。
□ 既往疾患（脳血管障害、整形外科疾患など）、内服薬との関連を検討する。
3)転倒・骨折《参照》C-5．神経, C-6．四肢と脊柱□ 転倒の有無を確認し、転倒リスク評価を行う。
□ 骨折の既往（脊椎圧迫骨折、大腿骨近位部骨折など）を確認する。
□ 骨粗しょう症の有無を確認し、転倒・骨折を予防する。
4)栄養《参照》C-1．全身状態とバイタルサイン, C-6．四肢と脊柱□ 食事摂取の状況を確認する。
□ 体重の変化を確認する（低栄養と過栄養）。
□ 身体診察で低栄養について評価する（上腕三頭筋皮膚脂肪厚、上腕周囲長など）。
□ 身体診察でサルコペニアについて評価する。
□ 胃瘻や経鼻胃管による人工栄養の高齢者に対処する。
□ 終末期の患者の栄養に適切に対処する。
5)口腔機能・嚥下機能《参照》C-2．頭頸部
高齢者では以下に注意する。
□ 口腔粘膜と歯肉の乾燥、出血、創傷の有無を確認する。
□ 口腔内の食物残渣の有無を確認する。
□ 舌苔の有無を観察する。
□ 診察中のむせ、咳、痰、声質の変化（嚥下機能）を観察する。
□ 誤嚥のある高齢者では、唾や飲水による嚥下機能評価を行う。
6)排尿・排便《参照》C-4．腹部, C-7．＊直腸診□ 頻尿、尿失禁、排尿困難、夜間尿の有無を確認する。
□ 便秘、便失禁の有無を確認する。
□ 排尿・排便障害のある高齢者では、腹部を診察し、必要に応じて前立腺・直腸指診を行う。

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D.

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基本的臨床手技
この章を通じて、以下を修得することを目標とする。
・ 患者さんの苦痛や不安感に配慮しながら、基本的臨床手技を安全（感染対策も含む）かつ適切に実施することができる。
（注 1） 医療安全、感染性廃棄物（血液・体液などで汚染されたゴミ）の処理、医療器具・物品の使用法などに関しては、施設により取り決めが異なることがある。いずれも、各施設の規定（マニュアル・ガイドラインなど）にしたがって実習を行う。
（注 2） 臨床実習前の侵襲的な手技の学修および評価はシミュレータを用いて行う。
（注 3） 手技が確実に行われるなら、左右は問わない。

D-1.

一般手技

(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 手指を消毒する。
□ 本人確認のためという目的を告げ、患者さんに姓・名ともに名乗ってもらう。
《参照》B．医療面接□ ＊患者さんに生年月日、年齢などを告げてもらう。
《参照》B．医療面接□ 高齢者や日常生活動作〈ADL〉に支障のある方、意識障害、認知症、視力や聴力の障害がある患者さんに対し転倒予防など適切な対応をする。
□ 採血時には患者さんの姓・名と採血管ラベルの姓・名を声を出して指さし照合する。
患者さんがリストバンドを装着している場合は、その照合も行う。
□ アルコール過敏性を尋ねる。過敏性があれば、他の消毒薬に変更する。
□ 以前に採血などで気分が悪くなった事がないかなど迷走神経反射の既往を尋ねる。
□ （静脈を）穿刺する角度が大きいと深部の神経を損傷する危険性が増すため、浅い角
度での刺入を心がける。また、穿刺が深くなり過ぎないよう注意する。
□ 採血中、患者さんに気分が悪くないか、手指の痛みやしびれがないかを声をかけて確認する。
□ 静脈穿刺により患者さんが強い痛みを訴えた場合は、ただちに針を抜く（神経損傷・動脈穿刺の可能性があるため）。
□ 採血針のリキャップをしない（針刺し・切創防止のため）。
□ 針はシャープス・コンテナに廃棄する。
□ 採血前に衛生的手洗いを行う。
□ 男性の持続的導尿時には 尿道損傷を生じる恐れがあるので、カテーテル挿入途中で抵抗が強い場合は無理に押し込まない。
□ 使用した消毒綿球や手袋などを感染性廃棄物として処理する。
□ 手技終了後に手指消毒を行う。
□ 滅菌済みの器具は適切に取り扱う。
□ 採血中、患者さんに不安感を与えるような言動は慎む。

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(3)静脈採血
1)採血前の確認□ 本人確認のためという目的を告げ、患者さんに姓・名ともに名乗ってもらう。
《参照》B．医療面接□ ＊患者さんに生年月日、年齢などを告げてもらう。
《参照》B．医療面接□ 採血に関して説明して同意を得る。
□ アルコール過敏性を尋ねる。過敏性があれば、他の消毒薬に変更する。
□ 以前に採血などで気分が悪くなった事がないかなど迷走神経反射の既往を尋ねる。
□ どちらの腕から採血するか、患者さんと相談する。
□ 抗凝固薬や抗血小板薬を服用していないか聞く。
□ 患者さんの姓・名と採血管ラベルの姓・名を声を出して指さし照合する。患者さんがリストバンドを装着している場合は、その照合も行う。
□ 高齢者や日常生活動作〈ADL〉に支障のある方、意識障害、認知症、視力や聴力の障害がある患者さんに対し転倒予防など適切な対応をする。
2)採血手技（翼状針を用いた真空管採血の場合）□ 手指を消毒する。
□ 手袋を左右の手に着用する。
□ 組み立て式の場合は、真空採血管ホルダーと採血用の翼状針を清潔に組み立てる。
□ 採血する腕の肘関節を伸展した状態で、採血予定部位から７～10cm 程度の中枢側に駆血帯を適切に巻く。
□ 患者さんに採血する側の手を軽く握ってもらい、皮静脈を怒張させる。
□ 静脈を指で触れて走行を確かめ、穿刺予定部位を決める。
□ 穿刺予定部位を中心として十分に皮膚を消毒する(消毒薬の乾燥を待つ)。
□ 消毒が終了した後は穿刺予定部位に触らない。
□ 穿刺直前に採血針のキャップを外す。
□ 穿刺ポイントの数センチ末梢の皮膚を母指で軽く引っ張り、目的とする静脈を固定する。
□ 穿刺直前に、患者さんに針を刺す旨を告げる。
□ 採血針を静脈の走行に沿い、皮膚面に 15°～30°の角度で適切に静脈に穿刺する。この際、採血針の切り口は上に向ける。
（注）穿刺する角度が大きいと深部の神経を損傷する危険性が増すため、浅い角度での刺入を心がける。また、穿刺が深くなり過ぎないよう注意する。
（注）穿刺したが翼状針のチューブに逆血が見られない場合、針を少しだけ進めてみる、
または、引いてみる。この際、針の角度を大きくしたり、針先の方向を左右に変えて進めてはいけない（神経損傷・動脈穿刺の危険性があるため）。
（注）静脈穿刺により患者さんが強い痛みを訴えた場合は、ただちに針を抜去する（神経損傷の可能性があるため）。
□ 翼状針をしっかり固定する。
□ 採血管をもう一方の手で真空採血管ホルダーに押し込んで血液の流入を確認する。
□ 採血中、患者さんに気分が悪くないか、手指の痛みやしびれがないかを声をかけて確認する。
□ 血液の流入が止まったら（目的量を採取したら）、真空採血管ホルダーから採血管を抜く。
□ 直ちに真空採血管を５回ほど転倒混和する。この際、血液を泡立てないよう穏やかに行い、採血管を採血管立てに戻す。
□ 採血針を抜く前に駆血帯を外す。
□ 抜針直前に、患者さんに針を抜く旨を告げる。
□ 翼状針の安全装置を用いて採血針を抜く。
（注）採血針のリキャップをしない（針刺し・切創防止のため）。
□ 刺入部をアルコール綿・滅菌ガーゼなどで押さえる。
□ 刺入部を揉まずに圧迫するように説明し、患者さんに圧迫してもらう。
□ 採血針はシャープス・コンテナに廃棄する。
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（注）真空採血管ホルダーは採血針と一緒にシャープス・コンテナに廃棄する。
□ 抜針後 5 分程度経過したら、刺入部の止血を確認し、止血パッドを貼る。
（注）抗凝固薬の服用などで止血困難が予想される患者さんでは、長めに圧迫し、確実な止血を確認して止血パッドを貼る。
□ 消毒に使用したアルコール綿や手袋などは感染性廃棄物として廃棄する。
□ 以上の操作中、患者さんに不安感を与えるような不適切な言動は慎む。
□ 操作終了後に手指消毒を行う。
3)採血手技（シリンジを用いた採血の場合）□ 手指を消毒する。
□ 手袋を左右の手に着用する。
□ 組み立て式の場合は、シリンジと採血針を清潔に組み立てる。
□ 採血する腕の肘関節を伸展した状態で、採血予定部位から７～10cm 程度の中枢側に駆血帯を適切に巻く。
□ 患者さんに採血する側の手を軽く握ってもらい、皮静脈を怒張させる。
□ 静脈を指で触れて走行を確かめ、穿刺予定部位を決める。
□ 穿刺予定部位を中心として十分に皮膚を消毒する(消毒薬の乾燥を待つ)。
□ 消毒が終了した後は穿刺予定部位に触らない。
□ 穿刺直前に採血針のキャップを外す。
□ 穿刺ポイントの数センチ末梢の皮膚を母指で軽く引っ張り、目的とする静脈を固定する。
□ 穿刺直前に、患者さんに針を刺す旨を告げる。
□ 採血針を静脈の走行に沿い、皮膚面に 15°～30°の角度で適切に静脈に穿刺する。この際、採血針の切り口は上に向ける。
（注）穿刺する角度が大きいと深部の神経を損傷する危険性が増すため、浅い角度での刺入を心がける。また、穿刺が深くなり過ぎないよう注意する。
（注）穿刺したが血液の流入が見られない場合、針を少しだけ進めてみる、または、引いてみる。この際、針の角度を大きくしたり、針先の方向を左右に変えて進めてはいけない（神経損傷・動脈穿刺の危険性があるため）。
（注）静脈穿刺により患者さんが強い痛みを訴えた場合は、すぐに針を抜去する（神経損
傷の可能性があるため）。
□ 針が動かないようにシリンジをしっかり固定する。
□ シリンジ内への血液の流入を確かめる。
□ 採血中、患者さんに気分が悪くないか、手指の痛みやしびれがないかを声をかけて確認する。
□ 目的の量を採取する。
□ 採血針を抜く前に駆血帯を外す。
□ 抜針直前に、患者さんに針を抜く旨を告げる。
□ 採血針を抜き、刺入部をアルコール綿・滅菌ガーゼなどで押さえる。
□ 刺入部を揉まずに圧迫するように説明し、患者さんに圧迫してもらう。
□ 採血針はリキャップをせず（針刺し・切創防止のため）、直ちにシャープス・コンテ
ナに廃棄する。
□ シリンジを分注用器具に接続する。
□ 分注用器具に真空採血管を十分に挿入し、シリンジ内の血液を移す。
□ 分注用器具から採血管を抜き、直ちに採血管を５回ほど転倒混和する。この際、血液を泡立てないよう穏やかに行い採血管を採血管立てに戻す。
□ 分注用器具とシリンジは接続されたまま、シャープス・コンテナに廃棄する。
□ 抜針後 5 分程度経過したら、刺入部の止血を確認し、止血パッドを貼る。
（注）抗凝固薬の服用などで止血困難が予想される患者さんでは、長めに圧迫し、確実な止血を確認して止血パッドを貼る。
□ 消毒に使用したアルコール綿や手袋などは感染性廃棄物として廃棄する。
□ 以上の操作中、患者さんに不安感を与えるような不適切な言動は慎む。
□ 操作終了後に手指消毒を行う。
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(4)滅菌手袋の装着と廃棄《参照》E．感染対策(3)清潔操作 4)滅菌手袋の装着, E．感染対策(3)清潔操作 6)処置後(5)持続的導尿（男性）
臨床実習前にはシミュレータを用いて学修し、臨床実習では指導医の指導のもとで行う。
□ 本人確認のためという目的を告げ、患者さんに姓・名ともに名乗ってもらう。
《参照》B．医療面接□ ＊患者さんに生年月日、年齢などを告げてもらう。
《参照》B．医療面接□ 持続的導尿に関して説明して同意を得る。
□ 患者さんの羞恥心およびプライバシーに配慮し環境を整える。
□ 必要物品を準備または確認する。
□ 操作前に衛生的手洗いを行う。
□ 導尿カテーテル留置の施行者は、滅菌手袋を着用する。
□ 患者さんを仰臥位とし、足を軽く広げた体位をとってもらう。
□ 必要であれば、腰部から臀部にかけてシーツを敷く。
□ 閉鎖式蓄尿バッグの排液チューブのクレンメを止めていることを確認する。
（注）器具の添付文書に記載がある場合には、導尿カテーテルのバルーンに滅菌蒸留水を入れ、膨らみ方や漏れのないことを確認する。
□ 導尿カテーテルに蓄尿バッグを接続する。
□ 陰部を露出させる。
□ 滅菌穴開きシーツが使用できる場合は、必要な範囲を消毒しシーツで処置部を覆い、可及的に無菌的操作を行う。
□ 施行者は、陰茎を左（右）手母指と示指とで亀頭部を露出させ、外尿道口を開き、左（右）手母指と中指および環指の間でほぼ垂直方向に軽く引上げるように陰茎を把持する。
□ 施行者は右（左）手で消毒綿球にて、外尿道口から周囲へ向かい、亀頭部を 2 回消毒する。
□ カテーテルの先端から適切な範囲に滅菌潤滑油またはキシロカインゼリーをつける。
□ 左(右)手で陰茎を適切な位置に保ちながら、カテーテルの先端が汚染されないように注意しつつ、右（左）手でカテーテルを把持して挿入する。
（注）尿道損傷を生じる恐れがあるので、カテーテル挿入途中で抵抗が強い場合は無理に押し込まない。
□ カテーテルを把持している右（左）手を一度カテーテルからはなし、下腹部を押して尿の流出を確認する。
□ 尿の流出を確認した位置から、尿道の途中でバルーンが膨らむことを防ぐためさらに十分挿入する。
（注）成人男性の尿道の長さは 16～20cm 程度である。
□ 抵抗感がないことを確認しながら、指定量の滅菌蒸留水をバルーンに注入する。
（注）2 人で行う場合には、注入する補助者に声をかけて、注入に抵抗感がないか確認する。
□ カテーテルを軽く引っ張り、抜けないことを確認し、この位置で適切な部位の皮膚に絆創膏で固定する。
□ 蓄尿バッグは膀胱より低く床につかない高さに、ベッド柵に固定する。
□ 使用した消毒綿球や手袋などは感染性廃棄物として処理する。
□ 操作終了後に衛生的手洗いを行う。

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(6)持続的導尿（女性）（以下の記載以外は男性の場合と同じ）
臨床実習前にはシミュレータを用いて学修し、臨床実習では指導医の指導のもとで行う。
□ 施行者は左（右）手の母指と示指で小陰唇を開く。
□ 施行者は右（左）手で消毒綿球にて、外尿道口から周囲へ向かい 2 回消毒する。
□ カテーテルの先端が汚染されないように注意しつつ、右（左）手でカテーテルを把持して挿入する。
（注）カテーテル挿入の目安：成人女性の尿道の長さは 4～6cm 程度である。
□ 抵抗感がないことを確認しながら、指定量の滅菌蒸留水をバルーンに注入する。
□ カテーテルを軽く引っ張り、抜けないことを確認し、この位置で適切な部位の皮膚に絆創膏で固定する。
□
蓄尿バッグは膀胱より低く床につかない高さに、ベッド柵に固定する。
□ 使用した消毒綿球や手袋などを感染性廃棄物として処理する。
□ 操作終了後に衛生的手洗いを行う。

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D-2.

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外科手技

(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全《参照》D-1．一般手技(2)医療安全□ 臨床実習では(縫合・抜糸などの外科手技は)指導医の指導のもとで行う。
□ 装飾品や腕時計を外す。
□ 袖が邪魔にならないように配慮する。
（例） 袖をまくり両前腕を十分に露出するなど。
□ 使用する器具を確認する。縫合針の数の事前、事後の確認は特に重要である。
□ 縫合針を紛失しないように安全な場所（滅菌シャーレなど）に置く。
（注）縫合針の飛散を防止するためシャーレ内にゼリーを入れるなどの工夫もある。
□ シャーレ内の縫合針を把持するときは必ず持針器を用いる。
（注）縫合針を手指で直接つまむと、針刺し事故を起こす危険性がある。
□ 縫合針を安全な場所に置き、数が合っていることを確認する。
□ 縫合針を廃棄するときは、持針器で把持してシャープス・コンテナに廃棄する。
□ 縫合針はシャープス・コンテナへ、感染性廃棄物は専用のゴミ箱へ、分別して廃棄する。
（例） 縫合に使用した手袋、抜糸した糸、消毒後の綿球、縫合針など。
□ 滅菌済みの器具は適切に取り扱う。
□ 手袋をはずした後に手指消毒を行う。
(3)滅菌手袋の装着と廃棄《参照》E．感染対策(3)清潔操作 4)滅菌手袋の装着, E．感染対策(3)清潔操作 6)処置後(4)手術時手洗い・ガウンテクニック（方法・手順は各施設の取り決めにしたがう）《参照》E．感染対策(4)手術時手洗い・ガウンテクニック(5)縫合
1)準備（以下の項目は必要に応じて行う）□ 手術用帽子を頭髪が露出しないように着用する。
□ 手術用マスクを口･鼻・顎を完全に覆うように着用する。
□ マスクのノーズワイヤ部分が鼻筋に密着するよう軽く押す。
□ 手指、前腕を流水で洗う。
□ 擦式アルコール手指消毒薬を手指に擦り込む。
2)滅菌手袋の装着《参照》E．感染対策(3)清潔操作 4)滅菌手袋の装着
3)皮膚消毒 臨床実習では指導医の指導のもとで行う□ 消毒することを患者さんへ告げる。
□ 滅菌ピンセットで消毒薬のついた綿球などを介助者のピンセットから受け取る。または、患者さん個人用に用意した綿球を滅菌ピンセットで直接取る。
□ 創周囲の皮膚を中心から外側に向かい同心円状に、滅菌シーツの開窓部のサイズより広い範囲で 2 回以上消毒する。
□ 消毒薬の乾燥後に滅菌シーツで創部を覆い、清潔術野を作る。
□ 術野の清潔状態を保つ。
4)＊局所麻酔（内容は省略）臨床実習では指導医の指導のもとで行う
5)＊創を観察する。汚染、異物、出血。

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6)＊縫合（縫合針に糸を装着する場合を主に記載した）臨床実習では指導医の指導のもとで行う□ 使用する器具を確認する。縫合針の数の事前・事後の確認は特に重要である。
□ 縫合針を紛失しないよう安全な場所（滅菌シャーレなど）に置く。
（注）縫合針の飛散を防止するためシャーレ内にゼリーを入れるなどの工夫もある。
□ シャーレ内に置かれた縫合針を把持するときは必ず持針器を用いる。
（注）シャーレ内に置かれた縫合針を手指で直接つまむと、針刺し事故を起こす危険性がある。
□ 持針器を選択し、縫合針の先端から 3/4 程度の部分を針先が運針方向に向かって位置するように持針器の先端近くで把持する。
□ 縫合針に糸を折り返し適切な長さで装着する。
□ ピンセットを選択し、右利きの場合は左手で鉛筆を持つように把持する。
□ 持針器を器種にあわせて適切に把持する。
□ 患者さんに声をかけながら手技をすすめる。
□ 創縁から適切な位置に縫合針を皮膚および創縁に対して直角に挿入する。
□ 縫合針の湾曲にそって、針先を進める。
□ 創縁を軽く持ち上げるなどピンセットを補助的に使用する。
□ 刺入部と対称になるように反対側に針先を出す。
□ 反対側に出た縫合針を、針先を損傷しないように持針器で把持する。
□ 縫合針の湾曲にそって、縫合針を皮膚から抜く。
□ 縫合針を安全な場所に置き、数が合っていることを確認する。
□ 縫合針を廃棄するときは、持針器で把持してシャープス・コンテナに廃棄する。
7)＊結紮 臨床実習では指導医の指導のもとで行う□ 結紮を適切に行う（外科結紮など）。
□ 剪刀のリングに母指と環指を挿入し、示指を軽く曲げてその柄に添えて把持する。
□ 結び目から 5mm～1cm 程度残して余分な糸を切る。
8)ドレッシング 臨床実習では指導医の指導のもとで行う□ 創部を消毒する。
□ 清潔操作によりガーゼなどでドレッシングする。
□ 患者さんに処置が終了したことを告げる。
9)＊抜糸 臨床実習では指導医の指導のもとで行う□ 抜糸することを患者さんに告げ、了承を得る。
□ 創に張力が加わらないようにガーゼなどを除去する。
□ 創部を消毒する。
□ ピンセットと剪刀を正しく把持する。
□ ピンセットで糸の断端を把持し皮下に埋没していた糸を露出させる。
□ 糸を埋没していた部で切り、抜き取る。
□ 創部を消毒しドレッシングする。
□ 患者さんに処置が終了したことを告げる。
10)処置後□ 針は持針器で把持して、安全にシャープス・コンテナへ廃棄する。使用した手袋・ガウン・縫合糸など、血液・体液で汚染されたゴミは感染性廃棄物として、分別して廃棄する。
□ 手袋をはずした後に手指消毒を行う。

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D-3.

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検査手技

(1)診察時の配慮《参照》A．共通の学修・評価項目（患者への配慮・コミュニケーションなどを含む）(2)医療安全□ 手指を消毒する。
□ 本人確認のためという目的を告げ、患者さんに姓・名ともに名乗ってもらう。
患者さんがリストバンドを装着している場合は、その照合も行う。
《参照》B．医療面接□ ＊患者さんに生年月日、年齢などを告げてもらう。
《参照》B．医療面接□ 高齢者や日常生活動作〈ADL〉に支障のある方、意識障害、認知症、視力や聴力の障害がある患者さんに対し転倒予防など適切な対応をする。
□ アルコール過敏性を尋ねる。過敏性があれば、他の消毒薬に変更する。
□ 操作中、患者さんに不安感を与えるような不適切な言動は慎む。
(3)12 誘導心電図の記録
1)心電図記録前の確認□ 手指を消毒する。
□ 本人確認のためという目的を告げ、患者さんに姓・名ともに名乗ってもらう。
患者さんがリストバンドを装着している場合は、その照合も行う。
《参照》B．医療面接□ ＊患者さんに生年月日、年齢などを告げてもらう。
《参照》B．医療面接□ 心電図測定に関して説明して同意を得る。
□ 腕時計・装身具は外してもらう。
□ 患者さんに上半身の衣服・靴下・ストッキングを脱いでもらう。
□ ベッドに仰臥位で四肢を伸ばして寝てもらう。

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2)心電図の記録□ 心電計のそばに他の電気器具がないことを確認する。
（注）交流障害（ハム雑音）の混入を防ぐためである。
□ 心電計が電源に接続されていることを確認する。
□ 電源をオンにして、心電計の動作を確認する。
□ 患者さんの電極装着部位を露出する。その際、患者さんの羞恥心に配慮して、胸部の露出時間を短くするよう、適宜、胸部をタオルなどで覆う。
□ リードチップの色とクリップの色を対応させて、電極と電極リード線をしっかり接続
する。色の対応は以下の通り。

□
□
□
□

患者さんに電極を装着する旨を説明する。
アルコール過敏性を尋ねる。過敏性があれば、他の消毒薬に変更する。
電極装着部の皮膚をアルコール綿で拭いて皮脂を取る（電気抵抗を減らすため）。
まず四肢電極を装着する。上肢は手首の掌側、下肢は足首の内側に電極面を装着する。
□ つぎに胸部誘導を装着するために、胸骨角を触診し、第 2 肋間を確認する。
□ C１を第 4 肋間胸骨右縁に装着する。
□ C2 を第 4 肋間胸骨左縁に装着する。
□ C4 を第 5 肋間と左鎖骨中線の交点に装着する。
□ C3 を C2 と C4 の中間点に装着する。
□ C5 を C4 と同じ高さで、左前腋窩線との交点に装着する。
□ C6 を C4 と同じ高さで、左中腋窩線との交点に装着する。
（注）C5, C6 は C4 と同じ高さであり、第 5 肋間ではない。
（注）隣り合う電極が接触しないように注意する。
（注）胸部用のゴム球電極を使用する場合は、電極装着部位に電極用ペーストの擦り込みを行う（電気抵抗を減らすため）。
（注）粘着ゲルタイプなどのディスポーザブル電極を使う場合はペーストの塗布を行わなくてよい。
（注）隣接する部位のペーストが接合しないよう注意する。
□ 患者さんに力を抜いて楽にするように声をかけ、体動のないことを確認する（筋電図
混入を防ぐため）。
□ 測定を開始する。
（注）全自動の機種では、誘導ごとのチャンネル選択は自動的に行われる。
（注） 3 誘導または 6 誘導同時記録の機種の場合、チャンネルを選択して記録する。
（注）1 つの誘導に 10 秒間の記録で十分である（不整脈があるときは長めに記録することがある）。
（注）測定中も患者さんの体動がないことを確認する。
□ 適切に記録されていることを確認し、測定を終了する。
□ 患者さんに測定終了を告げ、電極を外す。この際、まず胸部誘導電極を外し、四肢誘導電極を外す。
（注）電極を外す際は、患者さんに声をかけ、疼痛に配慮して丁寧に外す。
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（注）ペーストを使用した場合は、ペーストを拭き取る（患者さん自身で拭き取ってもらうよう配慮することがある）。
□ 電極などを次の使用に備えて適切に片づける。ディスポーザブル電極は適切に廃棄する。
□ 検査が終了したことを告げ、衣服を元に戻す。
□ 操作終了後に手指消毒を行う。
（注）以上の操作中、患者さんに不安感を与えるような言動は慎む。

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E.

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感染対策
この章を通じて、以下を修得することを目標とする。
・ 診療に必要な感染対策を適切に実施することができる。
(1)手指消毒・衛生的手洗い
1)擦式アルコール手指消毒薬による手指消毒（20～30 秒程度を費やして十分に擦り込む)□ 目に見える汚れがないことを確認する。
□ 爪を適切に切ってあることを確認する。
□ 装飾品や腕時計を外す。
□ 袖が邪魔にならないように前腕を十分に露出する。
□ 消毒薬の必要十分量を手掌に取る。
□ 以下の 6 か所を意識して両手に漏れなくよく擦り込む。
1.指先・爪部、2.手掌、3.手背、4.指間、5.母指周囲、6.手関節周囲□ 母指と手関節部は対側の手で握り、ねじるように擦り込む。
□ 擦り込む範囲は手関節の周囲までとする。
2)流水による衛生的手洗い（1 分間程度を費やして十分に洗う）□ 爪を適切に切ってあることを確認する。
□ 装飾品や腕時計を外す。
□ 袖が邪魔にならないよう、前腕を十分に露出する。
□ 水道水で手全体を洗う。
□ 石鹸を手掌に必要量を取る。
□ 手掌と手背と指間を丁寧に洗う。
□ 左右の母指を対側の手指で握り丁寧に洗う。
□ 手掌で指先・爪部を丁寧に洗う。
□ 手関節の周囲まで洗い、洗い残しがないことを確認する。
□ 石鹸による手洗いは、40 秒以上を目安に洗う。
□ 流水でしっかり石鹸を洗い落とす。
□ 手指を強く振って水を払う動作はしない。
□ ペーパータオルを使用して十分に水分を拭き取る。
□ ペーパータオルを使うなどして、蛇口を直接手で触れないように水を止める。
□ 使用後のペーパータオルを非感染性廃棄物として廃棄する。
(2)PPE（Personal Protective Equipment，個人防護具）の着脱と廃棄（ガウン・エプロン、マスク、帽子、アイプロテクション（ゴーグルなど）、手袋について）
1)PPE 装着前の準備□ 爪を適切に切ってあることを確認する。
□ 装飾品や腕時計を外す。
□ 袖が邪魔にならないようにする。(例)袖をまくり両前腕を十分に露出するなど。
2)PPE の着用
□ 擦式アルコール手指消毒薬による手指消毒または衛生的手洗いを行う。
□ ガウン・エプロンを広げ、首の部分を持ってかぶる。
□ 体幹部分を覆う。
□ 腰ひもを後ろで結ぶ。
□ 患者に接する部分は触れないように裾を広げる。
□ 体幹部が覆われていること・背部のひもが結ばれていることを鏡で確認する。
□ マスクと帽子を着用する。
《参照》E．感染対策(3)清潔操作 1)準備、帽子・マスクの着用□ アイプロテクション（ゴーグルなど）を着用する際は、眼部を確実に覆い、ズレ・緩みがないように調整する。
□ 手袋を左右の手に装着する。
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3)PPE の脱衣と廃棄□ 手袋の手首に近い外（そと）側をつまむ。
□ 手袋の外（そと）側をつまんで、片側の手袋を中表にして外す。
□ 手袋を着用している手で外した手袋を持っておく。
□ 手袋を脱いだ手の指先を、もう一方の手首と手袋の間に滑り込ませ、そのまま引き上げるようにして脱ぐ。
□ 2 枚の手袋をひとかたまりとなった状態で感染性廃棄物として廃棄する。
□ 帽子を廃棄する。
□ アイプロテクション（ゴーグルなど）を外す際はツルまたはヘッドバンドの部分を左右の手で掴んで外す。
□ アイプロテクション（ゴーグルなど）の外面、特に前面は汚染しているため、触れな
いように注意する。
□ ガウン・エプロンの首の後ろを引いて首ひもをとり、片方ずつ腕を抜く。
□ ガウン・エプロンの上部を腰ひもの高さまで折り込む。
□ 後ろの腰ひもを切る。
□ ガウン・エプロンの患者に接する部分に触れないようにそと側を中にして折り込み、
小さくまとめる。
□ 使用後のガウン・エプロンは、感染性廃棄物として廃棄する。
□ マスクを廃棄する。
□ 擦式アルコール手指消毒薬による手指消毒または衛生的手洗いを行う（必要に応じて、脱衣の途中にも行う）。
(3)清潔操作（方法・手順は各施設の取り決めにしたがう）（注） 無菌性が保たれていることを「清潔」と呼び、無菌性を保って行う操作を「清潔操作」と呼ぶ。一方、無菌性が失われたことを「不潔」と呼ぶ。滅菌された手袋・ガウン・器具などは清潔であるが、皮膚、着衣、非滅菌器具などが触れた場合は、無菌性が失われた（不潔になった）ものと判断して、新しい物品と交換する。手指は消毒後も滅菌状態ではないので、滅菌手袋の外面に触れると手袋の無菌性が失われ不潔になったものと判断する。
1)準備、帽子・マスクの着用□ 爪を適切に切ってあることを確認する。
□ 装飾品や腕時計を外す。
□ 必要に応じてエプロンなどを着用する。
□ 必要に応じて手術用帽子を頭髪が露出しないように着用する。
□ サージカルマスクを口・鼻・顎を完全に覆うように着用する。
□ サージカルマスクのノーズワイヤ部分が鼻筋に密着するよう軽く押す。
□ 頭髪・口・鼻・顎が完全に覆われていることを鏡で確認する。
2)手指消毒・衛生的手洗い□ 必要に応じて流水による衛生的手洗いを行う。
《参照》E．感染対策(1)手指消毒 2)流水による衛生的手洗い□ 必ず擦式アルコール手指消毒薬による手指消毒を行う。
《参照》E．感染対策(1)手指消毒 1)擦式アルコール手指消毒薬による手指消毒
3)滅菌ガウンの装着□ 必要に応じて滅菌ガウンを装着する。（例）中心静脈カテーテル挿入時など。
《参照》E．感染対策(4)手術時手洗い・ガウンテクニック 3)滅菌ガウンの装着

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4)滅菌手袋の装着
手袋装着前の準備□ 爪を適切に切ってあることを確認する。
□ 装飾品や腕時計を外す。
□ 袖が邪魔にならないよう、両側の前腕を十分に露出する。
手袋の装着□ 滅菌手袋の入った包装紙を安定した処置台などに置き、手指が手袋に接触しないように広げる。
□ 右手で左手袋の折り返し部分（内面）を持って取り上げる。
□ 左手に清潔にかつスムーズに、手袋を装着する。この際、手袋外表面の無菌性を保たなければならない。手袋の外表面が手指、着衣などにわずかでも触れると無菌性が失われたものと判断する。
□ 左手の 4 本の指を右側手袋の折り返しの部分（表面に当たる部分）に入れて取り上げる。
□ 右手に清潔かつスムーズに手袋を装着する。
□ 手袋の折り返しを延ばし、手袋を手に十分にフィットさせる。
□ 滅菌手袋装着後は、両肘を屈曲し、滅菌手袋が手術着・白衣などに触れぬよう胸の前で保持して、清潔状態を保つ。
5)＊処置範囲の消毒など□ 滅菌したピンセットまたは鉗子により皮膚消毒薬（7.5％ポピドンヨードなど）を十分に含んだ綿球などを容器から取り出す。
□ 処置を行う部位の中心より外（そと）側へ向かい同心円を描きながら広範に消毒薬を皮膚に塗り込む。
□ 手袋の包装紙などの汚染のないものは非感染性廃棄物として廃棄する。
手袋をしたまま触れた包装紙などは感染性廃棄物として廃棄する。
□ 消毒薬の乾燥後もう一度同様の消毒を行う。
□ 消毒薬の乾燥後、滅菌シーツで処置を行う部位の周囲を被う。
6)処置後□ 使用した鋭利なものは、シャープス・コンテナへ安全に廃棄する。使用した手袋・ガウン・縫合糸など、血液・体液で汚染されたゴミは、感染性廃棄物として廃棄する。
手袋の包装紙など、血液・体液による汚染のないゴミは、非感染性廃棄物として、分別して廃棄する。
□ 手袋をはずした後に手指消毒を行う。
(4)手術時手洗い・ガウンテクニック（方法・手順は各施設の取り決めにしたがう）
1)準備、帽子・マスクの着用□ 爪を適切に切ってあることを確認する。
□ 装飾品や腕時計を外す。
□ 手術着に着替える。
□ 手術用帽子を頭髪が露出しないように着用する。
□ 手術用マスクを口・鼻・顎を完全に覆うように着用する。
□ マスクのノーズワイヤ部分が鼻筋に密着するよう軽く押す。
□ 頭髪・口・鼻・顎が完全に覆われていることを鏡で確認する。
2)術前の手洗い（手もみ洗いの場合を主に記載した）□ 手指、前腕を流水で洗う。
□ 手洗い用消毒液（7.5％ポピドンヨード、4％クロルヘキシジンなど）により指間、指先に注意を払いながら手指から肘まで手もみ洗いする。
□ 流水で消毒液が中枢側へ流れるように手指から肘までを洗い流す。
□ 同様の手もみ洗いをもう一度行う。
□ 滅菌タオルで指先から中枢側へ肘部まで拭く。
□ 擦式アルコール手指消毒薬を手指・爪に擦り込むことが推奨される（Two Stage 法）。
□ 両肘を屈曲し、両手・前腕を手術着に触れぬよう胸前で保持して、手洗い後の清潔状態を保つ。
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3)滅菌ガウンの装着（ガウンの種類により手順が異なることがある）□ 介助者に学生であることを自己紹介して介助を依頼する。
□ 滅菌ガウンを無菌的に取り出す。
□ 滅菌ガウンを周囲に触れないように手を伸ばして広げる。
□ 滅菌ガウンが周囲に触れないように注意しながら介助者へ右肩ひもの端を渡す。
□ 介助者に右肩ひもを持ってもらい、左手で左肩ひもを持ってガウンを広げながら、介助者に触れないように注意して袖口へ向かって右手を挿入する。
□ 介助者に左肩ひもを持ってもらい、介助者に触れないように注意しながら袖口へ向かって左手を挿入する。
□ 滅菌手袋を装着し、ガウンの袖口を十分に覆う。
□ 介助者が後で肩と腰のひもを結んでいる間に正面のひもの結び目をほどく。
□ 左手が背部に触れないように注意してひもを左から右に回し、それを右手で受ける。
□ 身体の前面でひもを結びガウンで全身を被う。
□ 滅菌ガウン装着後の清潔状態を保つ。
4)＊手術準備□ 滅菌したピンセットまたは鉗子により皮膚消毒薬（7.5％ポピドンヨードなど）を十分に含んだ綿球などを容器から取り出す。
□ 手術野の中心より外（そと）側へ向かい同心円を描きながら手術野より広範に消毒薬を皮膚に塗り込む。
□ 手袋の包装紙などの汚染のないものは非感染性廃棄物用ゴミ箱に廃棄する。
手袋をしたまま触れた包装紙などは感染性廃棄物として廃棄する。
□ 消毒薬の乾燥後もう一度同様の消毒を行う。
□ 消毒薬の乾燥後、滅菌シーツで手術野の周囲を被う。
5)手術後□使用した鋭利なものは、シャープス・コンテナへ安全に廃棄する。使用した手袋・ガウンなど、血液・体液で汚染されたゴミは、感染性廃棄物として廃棄する。
□ 手袋をはずした後に手指消毒を行う。

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F.

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救急この章を通じて、以下を修得することを目標とする。
・ 医療安全に配慮し成人および小児の心肺蘇生を実施することができる。
（注 1） 学修項目は病院内で急変した患者さんへの対応として設定されている。
（注 2） 学修および評価は、模擬患者、マネキン人形、訓練用 AED などを用いて行う。
（注 3） 心肺蘇生法、痛み刺激、腹部突き上げ法などでは、模擬患者を傷付けないように注意すること。
(1)医療安全□ 周囲を見渡し安全であること（鋭利なもの、体液などの危険や汚染がないこと）を口に出して確認する。
□ 患者さんに反応がなければ、直ちに助けを求める。
□ 標準予防策（standard precautions）に配慮する。手袋、マスクなど。
□ 感染防護の観点から、口対口の人工呼吸は行わない。
□ ＊（気道の確保では）頸椎頸髄損傷が疑われる場合は下顎挙上法を行う。
□ 胸骨圧迫の際には、決して剣状突起は圧迫しない。
□ AED のパッドは正しい位置に貼り、着衣の上からは貼らない。
□ AED による解析の際や放電の際には、全員に患者さんから離れるように指示し、必ず周囲を見て確認し安全を確保する。
□ 蘇生中は AED のパッドは決して剥がさず、電源も切らない。
□ バッグ・バルブ・マスクのマスクは正しい向きに装着し、胸郭の上がりを確認する□ 明らかな外出血がないか全身を観察する。外出血があれば標準予防策（standard
precautions）に配慮しつつ直接圧迫止血する。
□ 意識障害のある患者で痛み刺激を与える場合は、まず呼びかけに対する反応を確認した後に痛み刺激を加える。
(2)成人への心肺蘇生法（注）ここでは目撃のある成人の心停止への対応を扱っている。
1)安全を確認する□ 周囲を見渡し安全であること（鋭利なもの、体液などの危険や汚染がないこと）を口に出して確認する。
□ 標準予防策（standard precautions）に配慮する。手袋、マスクなど。
2)反応を確認する□ 患者さんに大きな声で呼びかけ、続いて肩を軽く叩いて反応を確認する。
3)応援や資器材を依頼する□ 患者さんに反応がなければ、助けを求める。
（注）病室ではナースコールを使ってもよい。
□ ①応援の人（医師・看護師・院内救急コール）、②AED または除細動器、③救急カートなどを依頼する。
4)呼吸と脈拍を確認する（注）呼吸確認時に気道確保は行わなくてもよい。
□ 患者さんの、①呼吸の観察、②脈拍の有無の確認を行い、10 秒以内に心停止かどうかを判断する。
（注）呼吸の確認は、患者さんの胸と腹部の動きを見て、呼吸の有無を評価する。
死戦期呼吸は十分な呼吸ではないとみなす。
頸動脈拍動は、指 2、3 本を甲状軟骨から手前にずらし、甲状軟骨と胸鎖乳突筋の間に指先を軽く押し当てて確認する。橈骨動脈など、他の動脈を同時に触知してもよい。
正常な呼吸がなく、脈拍の有無がわからなければ心停止と判断する。
確認は 10 秒以内として次の手順に進む。
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5)胸骨圧迫を開始する□ 心停止と判断したら、直ちに胸骨圧迫を開始する。
（注）判断に迷ったらまず胸骨圧迫を開始してよい。
□ 胸骨を圧迫する手の位置は、胸骨の尾側 1/2 である。胸の真ん中に手掌基部を置く。
（注）決して肋骨や剣状突起を圧迫しないように注意する。
□ 胸骨に置いた手に他方の手を合わせ、肘を伸ばし垂直に圧迫する。
□ 圧迫の深さは約 5cm（6cm を超えない）まで強く圧迫する。
□ 胸壁が完全に元の位置に戻るように 1 回ごとに完全に圧迫を解除する。
□ 圧迫のテンポは 1 分間に 100～120 回とする。
6)人工呼吸を行う□ 人工呼吸にはバッグ・バルブ・マスクを使用する。
（注）バッグ・バルブ・マスクが到着するまでは胸骨圧迫のみを継続する。
（注）感染防護の観点から、口対口の人工呼吸は行わない。
（注）バッグ・バルブ・マスクの詳しい使用法は後述する。
□ 呼吸がなく頸動脈の拍動を触知する場合は、人工呼吸を続ける。人工呼吸のみ続ける
場合は、1 分間に 10 回程度の回数で行う。
7)胸骨圧迫と人工呼吸を繰り返す□ 胸骨圧迫 30 回と人工呼吸 2 回の組み合わせで繰り返す。
（注）胸骨圧迫の回数が多少異なっても 30:2 を意識していればよい。
（注）2 回の人工呼吸で胸部の動きがない場合は、3 回目は行わずに胸骨圧迫を再開する。
□ 胸骨圧迫中断の時間は 10 秒以内とし、最小限となるように努力する。
□ AED 装着、医師・看護師に引き継ぐまで、あるいは患者さんが動き出すまで、30:2 の組み合わせを繰り返す。
8)AED（自動体外式除細動器) を使用する□ 最初に、電源を入れ、音声指示に従う。
（注）パッドを取り出したり蓋を開けたりすると電源が入る機種もある。
□ 電極パッドを患者さんの右上前胸部（鎖骨下）と左下側胸部（左乳頭外側下方）の皮
膚に直接貼る。
（注）＊電極パッドを貼る部位に経皮的薬剤があれば除去し、胸部が濡れていたら拭き取り、植込み型のペースメーカーや除細動器があれば膨らみを避けて電極パッドを貼る。胸毛により電極パッドが密着しない場合は除毛する。なおこの間も胸骨圧迫の中断は最小限になるよう努力する。
□ AED による解析の際や放電の際には、全員に患者さんから離れるように指示し、必ず周囲を見て確認し安全を確保する。
（注）解析の後、自動で放電まで行う機種もあり、より一層安全確保に注意を要する。
□ 解析や放電の後、医師・看護師に指示されるまで電極パッドは剥がさず、必ず電源は入れたままにしておく。放電後は直ちに胸骨圧迫を開始する。
□ AED の指示に従い、医師・看護師に引き継ぐまで、あるいは患者さんが動き出すまで
上述の処置を続ける。AED による解析や除細動、呼吸と循環の確認などのタイミング
は、基本的に AED の音声指示による。
9)医療者に申し送る□ 到着した医師・看護師に胸骨圧迫を引き継ぎ、状況を概ね 10 秒以内で簡潔に報告する。
（キーワードの例）「目の前で倒れた」「心停止」「除細動した」
10)＊質の管理□ 胸骨圧迫の質が低下しないように胸骨圧迫の役割を 1～2 分ごとに交代することを考慮する。
□ 他の救助者が実施している胸骨圧迫の質を評価し、必要があれば修正する。

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(3)小児への心肺蘇生法（注） ここでは目撃のある小児の心停止への対応について、成人との違いのみ記載した。
□ 小児の場合も、心停止と判断したら、直ちに胸骨圧迫を開始するが、小児の心停止の原因は呼吸原性のことが多いので、バッグ・バルブ・マスクの準備が整い次第、人工呼吸を行う。
□ 脈拍 60/分以下の徐脈で、かつ、末梢循環障害があれば胸骨圧迫を行う。
□ 救助者が 1 人の場合、胸骨圧迫と人工呼吸の回数比は 30:2 とする。
□ 医療従事者が 2 人以上いる場合、胸骨圧迫と人工呼吸の回数比は 15:2 とする。
□ 胸骨圧迫では、小児では圧迫の深さは胸の厚さの 1/3 程度として強く圧迫する。
体の大きさを考慮し片手で圧迫してもよい。
□ AED を使用する際、未就学児では未就学児用モードまたは未就学児用電極パッドを使用する。未就学児用電極パッドが無ければ小学生〜大人用電極パッドで代用するが、パッド同士が接触しないように適切な位置に貼る。
(4)＊乳児への心肺蘇生法（注） ここでは突然ぐったりしたところを目撃された乳児への対応について、成人・小児との違いのみ記載した。
□ 反応の確認は、肩もしくは足底を刺激して行う。
□ 脈の確認は、上腕動脈で行う。
□ 救助者が 1 人の場合、胸骨圧迫は 2 本指圧迫法で行い、胸骨圧迫と人工呼吸の回数比
は 30:2 とする。
□ 医療従事者が 2 人以上いる場合、胸骨圧迫は胸郭包み込み両母指圧迫法で行い、胸骨圧迫と人工呼吸の回数比は 15:2 とする。
(5)意識障害への初期対応（注） ここでは高度な意識障害を呈した成人への対応を扱っている。
1)安全を確認する□ 周囲を見渡し安全であることを口に出して確認する。
（例） 鋭利なもの、体液などの危険や汚染がないことなど。
□ 標準予防策（standard precautions）に配慮する。
（手袋、マスクなど）
2)反応を確認する□ 患者さんに大きな声で呼びかけ、続いて肩を軽く叩いて反応を確認する。
3)応援や資器材を依頼する□ 患者さんに反応がなければ、助けを求める。
（注）病室ではナースコールを使ってもよい。
□ ①応援の人（医師・看護師・院内救急コール）、②AED または除細動器、③救急カートなどを依頼する。
4)呼吸と脈拍を確認する（注）呼吸確認時に気道確保は行わなくてもよい。
□ 患者さんの、①呼吸の観察、②脈拍の有無の確認を行い、10 秒以内に心停止かどうかを判断する。
（注）呼吸の確認は、患者さんの胸と腹部の動きを見て、呼吸の有無を評価する。
死戦期呼吸は十分な呼吸ではないとみなす。
頸動脈拍動は、指 2、3 本を甲状軟骨から手前にずらし、甲状軟骨と胸鎖乳突筋の間に指先を軽く押し当てて確認する。橈骨動脈など、他の動脈を同時に触知してもよい。
正常な呼吸がなく、脈拍の有無がわからなければ心停止と判断する。
確認は 10 秒以内として次の手順に進む。

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5)呼吸状態の観察を行う（脈拍が確信できる場合）□ ＊呼吸がある場合は、呼吸数、呼吸の深さ、呼吸様式などを評価する。
□ 呼吸がない場合は、頭部後屈あご先挙上を行い、軟部組織を圧迫しないように気道を確保した上で再度呼吸の観察を行い、人工呼吸が必要かどうかを判断する。
（注）＊頸椎頸髄損傷が疑われる場合は下顎挙上法を行う。
□ 意識障害があり、気道確保が必要で、呼吸と循環が安定していれば、頭部後屈あご先
挙上法、下顎挙上法、回復体位などの方法で気道の維持を継続して行う。
（注）回復体位を実施する場合は、頭部や頸部に無理な力がかかっていないかどうかを確認しながら安定した側臥位にし、頭部を後屈させる。
□ 気道が維持され、呼吸と循環が安定しているかどうか経時的に確認する。
6)バッグ・バルブ・マスクを用いて人工呼吸を行う（後述）7)末梢循環を観察する□ 十分な自発呼吸があれば、末梢循環や意識レベルを観察する。
□ 末梢循環の観察には、顔面や手の視診と触診で皮膚の①蒼白、②冷感、③湿潤の有無を確認する。
（注）＊毛細血管再充満時間で評価することもある。
□ 橈骨動脈の脈拍を観察し、脈拍の有無や強弱、速いか遅いかを確認する。
（例） 「脈は弱くて速い」「強くて遅い」など。
□ 明らかな外出血がないか全身を観察する。外出血があれば標準予防策（standard
precautions）を実施しつつ直接圧迫止血する。
8)意識レベルを評価し、重要な神経学的所見を観察する《参照》C-5．神経□ 患者さんに声をかけながら、声かけに答えるか、指示に従い顔面や手足を動かせるかどうかを観察する。
□ 声かけに反応しない場合は、刺激に対する反応を観察する。患者さんへの配慮として、痛み刺激は声をかけてから加える。
□ 意識レベルを Japan Coma Scale〈JCS〉、および Glasgow Coma Scale〈GCS〉で評価する。
□ ＊話し方の異常、顔面麻痺、上下肢麻痺の有無と左右差、瞳孔の大きさと対光反射を評価する。
9)容態変化時の対応□ 容態が大きく変化した場合は、気道、呼吸、循環、意識レベルを再評価する。
10)体温維持に留意する□ 体温低下の可能性があれば毛布などによる保温に努める。高体温の疑いがあれば冷却をはかる。
11)医療者に申し送る□ 到着した医師・看護師に引き継ぎ、状況を概ね 10 秒以内で簡潔に報告する。
（キーワードの例）「意識レベル」「呼吸循環」「人工呼吸」(6)気道異物による窒息への初期対応（注） ここでは窒息したところを目撃された成人への対応を扱っている。
1)窒息の認知□ 苦しそう、顔色が悪い、声が出せない、息ができないなどがあれば、窒息を疑う。
□ 「ものが詰まりましたか」などと声をかけ、患者さんの身振り手振りや声が出せないことなどで窒息していることを確認する。
2)応援や資器材を依頼する□ 窒息の疑いがあれば、助けを求める。
（注）病室ではナースコールを使ってもよい。
（注）周囲に誰もいない場合、患者さんに意識があれば、まず気道異物除去を試みる。
□①応援の人（医師・看護師・院内救急コール）、②AED または除細動器、③救急カー
トなどを依頼する。

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3)背部叩打法を実施する□ 気道異物除去はまず背部叩打法から行う。
□ 患者さんへの配慮として、「背中を叩きます」など声をかけてから処置を行う。
□ 手掌基部で患者さんの肩甲骨の間を力強く連続して約 5 回叩く。
□ 異物除去が不成功であれば、続いて腹部突き上げ法（または胸部突き上げ法）を行う。
4)腹部突き上げ法を実施する□ 患者さんへの配慮として、「後ろからお腹を押します」など声をかけてから処置を行う。
□ 患者さんの背後から両手を腹部にまわし、臍の頭側に片手の拳を当て他の手で拳を覆
い横隔膜の方向にすばやく突き上げる。決して剣状突起を圧迫しないように注意し、連続して約 5 回突き上げる。
（妊婦や肥満者には、腹部突き上げ法ではなく胸部突き上げ法・背部叩打法を行う）。
□ 異物除去が不成功であれば、背部叩打法と腹部突き上げ法（または胸部突き上げ法）
を交互に繰り返す。
5)意識消失への対応□ 依頼中の応援や資器材が到着していないうちに患者さんの反応がなくなったら、再度応援や資器材の依頼を必ず行い、胸骨圧迫から心肺蘇生法を開始する。この際、呼吸と脈拍の確認は行わない。胸骨圧迫 30 回ごとに口腔内をのぞき込み、異物があれば除去する。盲目的指拭法は行わない。
（注）窒息による意識消失であれば脈拍を触知していても胸骨圧迫を行う。
6)バッグ・バルブ・マスクを用いて人工呼吸を行う（後述）
7)医療者に申し送る□ 到着した医師・看護師に引き継ぎ、状況を概ね 10 秒以内で簡潔に報告する。
（キーワードの例）「窒息」「背部叩打法」「腹部突き上げ法」「胸骨圧迫」(7)バッグ・バルブ・マスクを用いた人工呼吸法（注） 心肺蘇生法を救助者１名のみで行う場合は、バッグ・バルブ・マスクの使用は推奨されない。
（胸骨圧迫のみを実施する。）（注） 複数の救助者がいる場合は、マスクを両手で保持して人工呼吸を行うことが推奨される。
1)マスクを両手で保持して人工呼吸を行う方法□ 複数の救助者がいる場合は、2 人法でバッグ・バルブ・マスクを用いる。
□ 気道確保担当者は、両手で正しい方向で適切な位置にマスクの保持を行い、気道確保に専念する。その際、両手の母指と示指でマスクを保持し、患者さんの鼻と口を覆う（両 EC クランプ法）か、両手の母指球でマスクの左右を押さえ、他の指で下顎を引き上げるようにしてマスクを密着させる（両母指球法）。
□ 換気担当者は、胸部の動きを見ながら 1 回に 1 秒かけて、胸が上がる程度の量を送気する。
□ 胸部の動きがない場合は、気道を確保し直して換気を行う。
□ 心肺蘇生中は、2 回の人工呼吸で胸部の上りがない場合も、3 回目は行わずに胸骨圧迫を再開する。
□ 患者さんに脈拍を認めるが十分な呼吸がない場合は、1 分間に 10 回程度の回数で換気を行う。

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2)マスクを片手で保持して人工呼吸を行う方法□ 患者さんの頭頂部側から手技を行う。
□ 患者さんの鼻と口を覆うように、正しい方向で適切な位置にマスクを置く。
□ 頭部後屈あご先挙上、もしくは下顎挙上で気道を確保する。
□ 中指、環指、小指を患者さんの下顎にかけて下顎を引き上げつつ、母指と示指でマスクを保持し、患者さんの鼻と口を覆う（EC クランプ法）。
□ 胸部の動きを見ながら 1 回に 1 秒かけて、胸が上がる程度の量を送気する。
□ 胸部の動きがない場合は、気道を確保し直して換気を行う。
□ 心肺蘇生中は、2 回の人工呼吸で胸部の上りがない場合も、3 回目は行わずに胸骨圧迫を再開する。
□ 患者さんに脈拍を認めるが十分な呼吸がない場合は、1 分間に 10 回程度の回数で換気を行う。
(8)＊蘇生チームによる心肺蘇生法（成人・小児・乳児、目撃例・非目撃例）（注）救急対応チームリーダーの指示のもと以下の処置を行う。
1)心電図波形を評価し、心室細動 / 無脈性心室頻拍であれば除細動を迅速かつ安全に行う
2)バッグ・バルブ・マスクや気管挿管などで胸骨圧迫と人工呼吸を継続する
3)末梢静脈路を確保し救急薬剤を投与する
4)鑑別診断を考える(9)＊重症救急病態に対する救命治療（注）救急対応チームリーダーの指示のもと対応する。
1)ショック
2)急性中毒3)広範囲熱傷
4)多発外傷(10)＊初期救急病態の鑑別と初期治療（注）救急対応チームリーダーの指示のもと対応する。
1)発熱、脱水、めまい
2)けいれん、意識障害、頭痛3)動悸、胸痛、呼吸困難、喀血
4)腹痛、嘔吐、吐血・下血、下痢、血尿84 / 131

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G.

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＊報告
この章を通じて、以下を修得することを目標とする。
・適切な態度で指導医およびその他の医療従事者などに報告できる。
・患者さんから得られた情報などを適切な内容で指導医およびその他の医療従事者などに報告できる。
(1)態度・コミュニケーション□ 報告を受ける人に対して、適切に挨拶や自己紹介をする。
□ 適切な声の大きさ・スピードで報告する。
□ 適切な姿勢、視線などで報告する。
□ わかりやすく、明瞭な言葉遣いで報告する。
□ 正しい医学用語を適切に使用する。
□ 患者さんに敬意をはらった態度で報告する。
□ 相手が理解したか、質問があるか、確認する。
□ 締めくくりの挨拶を述べる。
(2)情報
□
□
□
□
□
□

患者さんの基本情報を伝える。
患者さんの抱える健康上の問題の概要（主訴や受診動機など）を伝える。
医療面接により得られた医学的情報ならびに心理・社会的情報を伝える。
身体診察の所見を伝える。
もっとも考えられる疾患およびその根拠を伝える。
鑑別すべき疾患、除外すべき疾患、その他考慮すべき疾患およびそれらの根拠を伝える。
□ 疾患・病態の解決に向けて立案した診療計画を伝える。
□ 上記の情報について、伝えるべき項目を適切に選択し、順序立てて簡潔に報告する。
《参照》B. 医療面接

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H.

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＊臨床推論
この章を通じて、以下の項目を修得することを目標とする。
・患者さんから得られた情報を適切に分析し、問題解決につなぐことができる。
(1) 年齢（小児・成人・高齢者）、性（男性・女性）および地域や時期・時候に特有な疾患・病態や疫学を理解し、医療面接および基本的診察から臨床推論を組み立てる。
□
□
□
□
□
□

患者の訴える症状に基づき、頻度・緊急性・重要度を考慮した診断仮説をあげる。
診断仮説に関する陽性症候、陰性症候を確認し、必要に応じて診断仮説を修正する。
医療面接および身体診察を通して、複数の診断仮説を検証し、患者の病状に則した鑑
別診断をあげる。
もっとも考えられる疾患、鑑別すべき疾患、除外すべき疾患、その他考慮すべき疾患を根拠とともに提示する。
疾患・病態の解決に向けて必要な計画（診断、治療、教育）を立案する。
専門診療科にコンサルテーションが必要な疾患を想定し、緊急性がある場合は迅速に対応する。

（注） 以下に示す 37 の症候・病態について臨床推論ができる。
1. 発熱
2. 全身倦怠感
3. 食思(欲)不振
4. 体重減少・体重増加
5. ショック
6. 心停止7. 意識障害・失神
8. けいれん9. めまい10. 脱水11. 浮腫12. 発疹
13. 咳・痰
14. 血痰・喀血
15. 呼吸困難
16. 胸痛17. 動悸
18. 胸水19. 嚥下困難・障害

20. 腹痛21. 悪心・嘔吐
22. 吐血・下血23. 便秘・下痢
24. 黄疸
25. 腹部膨隆(腹水を含む)・腫瘤
26. 貧血27. リンパ節腫脹
28. 尿量・排尿の異常
29. 血尿・タンパク尿30. 月経異常31. 不安・抑うつ32. もの忘れ
33. 頭痛34. 運動麻痺・筋力低下
35. 腰背部痛
36. 関節痛・関節腫脹37. 外傷・熱傷

付録の「症候のポイント」も利用してください。

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I.

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診療録
この章を通じて、以下を修得することを目標とする。
・患者さんから得られた情報などを、適切な内容で診療録に記載することができる。
(1)一般的事項□ 医師として適切な表現を用いて記載する。
□ 適切な医学用語を用いる。
□ 一部の医師(医療従事者)の間でしか通用しない専門用語や略号を使用しない。
□ 記載後、必ず署名する。※電子カルテの場合不要□ 訂正する場合は二重線を引き訂正し、訂正印を押す。※電子カルテの場合不要□ 診療記録の記載後、指導医の確認を受ける。
(2)記載内容□ 記載した日付を必ず記載する。※電子カルテの場合不要□ 主訴と現病歴を記載する。
□ 既往歴・生活歴・家族歴などの患者背景を記載する。
《参照》B．医療面接□ 身体所見について記載する。
□ 問題リストを作成し、アセスメントを記載する。
□ 診断を記載する。
□ 治療方針を記載する。
□ 以上を、問題志向型医療記録(problem-oriented medical record <POMR>)形式で診療録として作成する。
□ 入院患者に対しては、最低 1 日 1 回は診察し、その診療経過をすみやかに記載することを原則とし、その診療経過を主観的所見(Subjective)・客観的所見(Objective)・
評価(Assessment)・計画(Plan) <SOAP>で記載する。
□ 検査・治療(処方・手術・処置など)の内容を記載する。
□ 患者さんや家族への説明を記載する。
□ コンサルテーションを行った場合はその内容を記載する。
□ カンファレンスの内容を記載する。
□ 回診時のコメントや指示を記載する。
(3)診療記録に関する個人情報保護・プライバシー保護（各大学・実習施設の決まりに従う）□ 患者さんに関する臨床実習に関連しない個人情報は保有しない。
□ 患者さんに関する個人情報は、不要になった段階ですぐ廃棄する。
□ 患者さんに関する個人情報を関係のない第三者が知ることがないように取り扱う。
□ 患者さんに関する個人情報は、いかなる形でも病院外に持ち出さない。
(4)診療記録(特に電子カルテ)に関するセキュリティーに配慮する（各大学・実習施設の決まりに従う)□ 原則として、受け持ち患者以外の診療記録を閲覧しない。
□ 電子カルテを使用する場合、ログイン後はログオフするまでその場を離れない。
□ 電子カルテの場合、必ず自分のユーザーアカウント(ID)およびパスワードを用いてログインする。
□ 開けている電子カルテの患者さんと記載する電子カルテの患者さんが間違っていないかを確認する。
□ 電子カルテを使用する場合、ユーザーアカウント(ID)およびパスワードの管理を厳重にする。
□ 電子カルテの使用後、離席の際は必ずログオフする。

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(注) 学生が記載する記録は法律上、診療録とはならないが、呼称・運用については各大学の実情に合わせる。
(注) 診療録は医師が記載する診療記録を指す。診療記録とは、医師の記載する診療録を含む診療にまつわるすべての記録を指す。

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付録

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症候のポイント

この表には医学教育モデル・コア・カリキュラム平成 28 年度改訂版の「G-2)臨床推論」に記された症候について、臨床研修開始時までに知っていてほしい鑑別すべき疾患、鑑別するための医療面接のポイント、身体診察のポイントが記されている。臨床実習の中で、症候からどのような疾患を想定し、鑑別のためにどのような情報を得なければならないのかの参考にし、適宜書き込むなどして活用して欲しい。

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ポイント

身体診察の

医療面接の
ポイント

G-1-1) 発熱

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直腸診

髄膜刺激症候関節

腹部の診察

背部の叩打痛

心音・心雑音

呼吸音・副雑音

口腔・咽頭

眼瞼・眼球

リンパ節

血圧左右差

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

月経

生活環境

便の性状

尿の性状

視力低下

関節痛

腰背部痛

腹痛

動悸

結膜充血

頭痛

粘膜疹

皮疹

常用薬

体重の変化

咳・痰

不機嫌（小児）

意識障害

熱中症

上気道炎

肺炎

結核

尿路感染症

髄膜炎

ウイルス性
結膜炎

感染性
心内膜炎

胆嚢炎/胆管悪性リンパ腫炎
腎細胞癌

敗血症

全身性エリテマトーデス 炎症性腸疾患 骨盤腹膜炎＜SLE＞
大動脈炎症 巨細胞性動 リウマチ性 IgG4関連疾成人Still病
候群
脈炎
多発筋痛症
患
HIV感染症

薬剤熱

ツツガムシ
病
川崎病

サルコイ
ドーシス

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ポイント

身体診察の

月経

ポイント

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下腿浮腫

腹部の診察

心音・心雑音

呼吸音・副雑音

甲状腺

眼瞼・眼球

リンパ節

全身の外観

バイタルサイン

精神状態

意識レベル

生活環境

嗜好

家族歴

既往歴（健診を含む）

常用薬

食思（欲）

呼吸困難

睡眠障害

抑うつ

体重の変化

動悸

発熱

医療面接の

G-1-2) 全身倦怠感

急性肝炎

肝硬変

結核

更年期障害

甲状腺機能
亢進症

甲状腺機能
低下症
うつ病

副腎不全

悪性腫瘍全般

貧血

心不全

腎不全

薬剤性

妊娠

熱中症

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

下腿浮腫

直腸診

腹部の診察

心音・心雑音

呼吸音・副雑音

頸部血管

甲状腺

眼瞼・眼球

リンパ節

全身の外観

バイタルサイン

体格

意識レベル

月経

家庭環境

生活環境

嗜好

家族歴

既往歴（健診を含む）

睡眠障害

抑うつ

体重の変化

動悸

呼吸困難

悪心・嘔吐

腹痛

浮腫

便の性状

G-1-3) 食思（欲）不振

心不全

慢性閉塞性
肺疾患
<COPD>
うつ病

胃潰瘍、十二指腸潰瘍
悪性腫瘍全般

機能性ディスペ
プシア（FD）

甲状腺機能
低下症
妊娠

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93 / 131

ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

神経の診察

腹部の診察

呼吸音・副雑音

心音・心雑音

甲状腺

リンパ節

眼球

バイタルサイン

月経

食習慣

生活環境

発熱

抑うつ

下痢

咳・痰

発汗

腹痛

悪心・嘔吐

意図的な食事制限

食思（欲）

動悸

既往歴（健診を含む）

口渇・多飲

頻尿

G-1-4) 体重減少

糖尿病

甲状腺機能
亢進症
うつ病

悪性腫瘍全般

結核

感染性
心内膜炎
摂食障害

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ポイント

身体診察の

起坐呼吸

ポイント

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下腿浮腫

腹部の診察

心音・心雑音

甲状腺

眼瞼・眼球

全身の外観

バイタルサイン

体格

意識レベル

月経

嗜好

家族歴

既往歴（健診を含む）

常用薬

尿量の変化

浮腫

全身倦怠感

食思（欲）

呼吸困難

医療面接の

G-1-4) 体重増加

心不全

ネフローゼ
症候群
腎不全

甲状腺機能
低下症
肥満

糖尿病

肝硬変

統合失調症

摂食障害

妊娠

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

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神経系の診察

直腸診

腹部の診察

呼吸音・副雑音

心音・心雑音

頚部血管

眼瞼・眼球

皮膚

バイタルサイン

意識レベル

外傷歴

蜂刺傷歴

食事摂取歴

常用薬

便の性状

嘔吐

腹痛

呼吸困難

胸痛

発熱

意識障害

G-1-5) ショック

急性心筋梗塞

肺血栓塞栓症

急性消化管出血

緊張性気胸

アナフィラキシー

感染性
＜敗血症＞

神経原性
＜頭部外傷、脊髄損傷＞

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G-1-6) 心停止

BLSに則って診療すること

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

固定姿勢保持困難

神経系の診察口臭

バイタルサイン

意識レベル

服薬歴

既往歴（健診を含む）

不機嫌（小児）

けいれん

発熱

発症様式

G-1-7) 意識障害

脳血管障害

脳炎・
髄膜炎
脳症

敗血症

肝性脳症

糖尿病ケトアシドー
シス/高血糖高浸透
圧症候群
低血糖

呼吸不全

薬剤・薬物

尿毒症

電解質異常

精神疾患

てんかん

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ポイント

身体診察の

けいれん

ポイント

98 / 131

心音・心雑音

下腿浮腫

頸部血管

眼瞼・眼球

血圧左右差

バイタルサイン

意識レベル

前兆

嗜好

既往歴（健診を含む）

常用薬

便の性状

腹痛

背部痛

胸痛

呼吸困難

不機嫌（小児）

発症様式

医療面接の

G-1-7) 失神

急性心筋梗塞

肺血栓塞栓症

不整脈

急性消化管出 神経調節性失 急性大動脈解 大動脈弁狭窄 閉塞性肥大型
血
神
離
症
心筋症
てんかん

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

99 / 131

外傷の有無

神経系の診察

瞳孔

眼球

意識レベル

バイタルサイン

既往歴（健診を含む）

飲酒歴

不機嫌（小児）

発熱

神経症候

意識障害

症状の経過

発症様式

G-1-8) けいれん

てんかん

脳血管障害

脳腫瘍

脳炎

頭部外傷

低血糖

アルコール中毒

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ポイント

身体診察の

症状の経過

ポイント

神経系の診察小脳性運動失調

構音障害

聴力

眼瞼・眼球

眼振

バイタルサイン

歩行障害

構音障害

頭痛

動悸

失神

先行感染

難聴・耳閉感・耳鳴

誘発・増悪要因症状の性状

症状の持続時間

発症様式

医療面接の

G-1-9) めまい

脳梗塞

脳出血

肺血栓塞栓症

不整脈

起立性低血圧良性発作性
頭位めまい症
Ménière病

前庭神経炎

パニック障害貧血

高血圧性脳症

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

頸部血管

皮膚

直腸診

腹部の診察

口腔・咽頭

眼瞼・眼球

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

乏尿・無尿・多尿

便の性状

吐血・下血

悪心・嘔吐

腹痛

めまい

口渇

体重の変化

意識障害

発熱

G-1-10) 脱水

急性消化管
出血
急性膵炎

乳児下痢症

糖尿病

熱中症

急性胃腸炎

中枢性
尿崩症

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102 / 131

ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

圧痛

浮腫

腹部の診察

呼吸音・副雑音

心音・心雑音

頸部血管

甲状腺

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

家庭環境

生活環境

既往歴（健診を含む）

アレルギー歴

常用薬

皮膚

抑うつ

乏尿・無尿

動悸

呼吸困難

嗄声

体重の変化

意識障害

全身倦怠感

発症様式

G-1-11) 浮腫

深部静脈血栓症
心不全

ネフローゼ症 甲状腺機能低
候群
下症
薬剤性浮腫

肝硬変

蜂窩織炎

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

103 / 131

腹部の診察

呼吸音・副雑音

関節

口腔・咽頭

眼瞼・眼球

皮膚

リンパ節

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

海外渡航歴

周囲の流行状況

家庭環境

生活環境

アレルギー歴

常用薬

予防接種歴

腹痛

咽頭痛

結膜充血

そう痒

症状の経過

発熱

G-1-12) 発疹

麻疹

風疹

水痘・帯状疱疹
（汎発疹）

伝染性単核球症（EBウィルス
感染症）
溶連菌感染
症

全身性エリテマ
トーデス
＜SLE＞
川崎病

ツツガムシ病薬疹

成人Still病

蕁麻疹

ヒトパルボ
B19感染症
IgA血管炎

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ポイント

身体診察の

呼吸困難

ポイント

104 / 131

下腿浮腫

呼吸音・副雑音

口腔・咽頭

鼻腔

体格

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

周囲の流行状況嗜好

家族歴

既往歴（健診を含む）

アレルギー歴

体重の変化

下腿浮腫

胸やけ

鼻汁・鼻閉

症状の日内変動

体位での症状変化

喘鳴

痰の性状

咳・痰

発熱

発症様式

医療面接の

G-1-13) 咳・痰

肺炎

気管支喘息

慢性閉塞性
肺疾患
肺結核

肺癌

肺水腫

アレルギー性 胃食道逆流症
鼻炎＜GERD＞
不安障害

心不全

急性上気道
炎・気管支炎非定型
抗酸菌症

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105 / 131

ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

浮腫

呼吸音・副雑音

心音・心雑音

頸部血管

眼瞼・眼球

リンパ節

バイタルサイン

意識レベル

嗜好

家族歴

既往歴（健診を含む）

常用薬

咳・痰

浮腫

呼吸困難

体重の変化

発熱

喀出物の色・性状G-1-14) 血痰・喀血
心不全

気管支炎
・肺炎
気管支拡張症

肺癌

肺結核

急性白血病

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

106 / 131

下腿浮腫

心音・心雑音

呼吸音・副雑音

胸郭

頸部血管

眼瞼・眼球

体格

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

家庭環境

生活習慣

嗜好

家族歴

既往歴（健診を含む）

アレルギー歴

常用薬

起坐呼吸

体重の変化

発熱

咳・痰

胸痛

発症様式

G-1-15) 呼吸困難

心不全

肺血栓塞栓症

慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞
気管支喘息

肺炎

間質性肺炎

肺癌

気胸

不安障害
（パニック障害等）

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

107 / 131

呼吸音・副雑音

心音・心雑音胸郭

頸部血管

バイタルサイン

意識レベル

生活習慣

嗜好

家族歴

既往歴（健診を含む）

発熱

随伴症状

寛解増悪因子

発症様式

症状の経過

持続時間

痛みの強さ

痛みの質

部位

G-1-16) 胸痛

急性
心筋梗塞

急性
冠症候群

胃食道逆流症<GERD>

肺炎（胸膜炎）
肺血栓塞栓症

気胸

急性
大動脈解離

不安障害
（パニック障害等）
肋軟骨炎

食道癌

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108 / 131

ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

浮腫

呼吸音・副雑音

心音・心雑音

頸部血管

甲状腺

眼瞼・眼球

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

既往歴（健診を含む）

常用薬

睡眠障害

不安

抑うつ

浮腫

便の性状

呼吸困難

胸痛

発汗

体重の変化

全身倦怠感

失神

G-1-17) 動悸
不整脈

甲状腺機能亢進症

不安障害

貧血

心不全

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

109 / 131

浮腫

関節

腹部の診察

呼吸音・副雑音

心音・心雑音

頸部血管

皮疹

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

嗜好

既往歴（健診を含む）

浮腫

関節

腹痛

胸痛

咳・痰

皮疹

体重の変化

発熱

呼吸困難

G-1-18) 胸水

関節リウマチ

心不全

肺炎

肺癌

肺結核

急性膵炎

ネフローゼ症候群

全身性エリテマトーデス
＜SLE＞
胸膜炎

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110 / 131

ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

頸部リンパ節神経系の診察

口腔・咽頭

発熱

運動麻痺

構音障害

胸やけ

嚥下（水分・固形物）

食思（欲）

頸部痛

咽頭痛

複視

頭痛

体重の変化

G-1-19) 嚥下困難・障害

脳梗塞

脳出血

扁桃炎

胃食道逆流
症＜GERD＞
食道癌

重症筋無力
症

筋萎縮性側
索硬化症

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ポイント

身体診察の

痛みの経過

ポイント

腹部の診察

心音・心雑音眼瞼結膜・眼球結膜

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

生活習慣

嗜好

既往歴（健診を含む）

性器出血

月経

尿の性状

食事との関係

悪心・嘔吐

発熱

痛みの部位

医療面接の

G-1-20) 腹痛

急性冠
症候群

尿路結石

急性膵炎

急性虫垂炎

急性胃腸炎

消化性潰瘍

胆石症
胆嚢炎
腸閉塞

憩室炎

大腸癌

異所性妊娠

卵巣嚢腫
茎捻転
卵巣出血

骨盤腹膜炎

鼠径
ヘルニア
アニサキス症

急性
大動脈解離

機能性
ディスペプシア
＜FD＞
虚血性
大腸炎

上腸間膜動
脈閉塞症

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111 / 131

ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

不機嫌（小児）神経系の診察

腹部の診察

髄膜刺激症候

背部の叩打痛

心音・心雑音

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

既往歴

性器出血

月経

生活習慣

抑うつ

めまい

多尿

発汗

体重の変化

頭痛

便の性状

腹痛

症状の経過

G-1-21) 悪心・嘔吐

急性
心筋梗塞

くも膜下出血

脳出血

片頭痛

腸閉塞

妊娠

うつ病

Ménière病

急性胃腸炎

胆管炎

胃潰瘍

胃癌

腸重積

心筋炎
（小児）
急性膵炎

糖尿病ケトア
シドーシス
薬物中毒

食中毒

機能性
ディスペプシア<FD>

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112 / 131

113 / 131

ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

直腸診

腹部の診察

眼瞼・眼球

リンパ節

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

嗜好

既往歴（健診を含む）

常用薬

不機嫌（小児）体重の変化

発熱

腹部膨隆・膨満

便の性状

腹痛

症状の経過

G-1-22) 下血
消化性潰瘍

大腸癌

食道静脈瘤

炎症性腸疾患腸重積

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

G-1-22) 吐血

114 / 131

腹部の診察

リンパ節

眼瞼・眼球

バイタルサイン嗜好

既往歴（健診を含む）

常用薬

体重の変化

便の性状

心窩部痛

嚥下困難・障害

症状の経過

胃癌

消化性潰瘍

食道癌

食道静脈瘤

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115 / 131

ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

直腸診

腹部の診察

甲状腺

皮膚

バイタルサイン

生活習慣

嗜好

家族歴

既往歴（健診を含む）

海外渡航歴

動悸

体重の変化

発熱

食思（欲）

嘔気・嘔吐

腹痛

便の性状

症状の経過

G-1-23) 下痢

甲状腺機能亢
急性胃腸炎
進症
炎症性腸疾患

機能性消化管疾患（過敏性腸症候群）慢性膵炎

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ポイント

身体診察の

体重の変化

ポイント

116 / 131

甲状腺腫

神経系の診察

下腿浮腫

直腸診

腸雑音

腹部の診察

体毛

眼瞼・眼球

バイタルサイン

手術歴

腹痛

悪心・嘔吐

食思（欲）

症状の経過

医療面接の

G-1-23) 便秘
大腸癌

腸閉塞

甲状腺機能低 機能性消化管疾患下症（過敏性腸症候群）

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117 / 131

ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

下腿浮腫

腹部の診察

乳房

眼瞼・眼球

皮膚

バイタルサイン

意識レベル

常用薬

嗜好

家族歴

海外渡航歴

既往歴（健診を含む）

尿の性状

下腿浮腫

そう痒

食思（欲）

腹痛

体重の変化

発熱

G-1-24) 黄疸
胆管炎

急性肝炎

慢性肝炎

非代償性
肝硬変

膵癌
（膵頭部）
溶血性貧血

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ポイント

身体診察の

呼吸困難

ポイント

直腸診

浮腫

腹部の診察

心音・心雑音

頸部血管

眼瞼・眼球

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

月経

家族歴

既往歴（健診を含む）

尿量の変化

下腿浮腫

便の性状

悪心・嘔吐

腹痛

体重の変化

医療面接の

G-1-25) 腹部膨隆（腹水を含
む）・腫瘤

腸閉塞

大腸癌

肝硬変

ネフローゼ
症候群
心不全

肝癌

卵巣嚢腫

妊娠

尿閉

子宮筋腫

子宮腺筋症

鼠径
ヘルニア

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118 / 131

119 / 131

ポイント

身体診察の

体重の変化

ポイント

浮腫

神経系の診察

直腸診

腹部の診察

乳房

心音・心雑音

口腔・咽頭

眼瞼・眼球

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

月経

家族歴

輸血歴

既往歴（健診を含む）

常用薬

嗜好

腰痛

腹痛

出血傾向

便の性状

吐血・下血

悪心・嘔吐

動悸

意識障害

食思（欲）

医療面接の

G-1-26) 貧血

肝硬変

慢性腎臓病

痔核

消化性潰瘍

大腸癌

子宮筋腫

白血病

骨髄腫

アルコール
依存症

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

120 / 131

腹部の診察

呼吸音・副雑音

口腔・咽頭

眼瞼・眼球

リンパ節

皮膚

バイタルサイン

意識レベル

便の性状

咳・痰

咽頭痛

食思（欲）

体重の変化

皮疹

発熱

リンパ節

G-1-27) リンパ節腫脹

悪性リンパ腫

伝染性
単核球症
上気道炎

ウイルス性発疹症（麻疹、風疹）
結核

全身性エリテマ
トーデス
＜SLE＞
悪性腫瘍

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

121 / 131

直腸診

神経系の診察

腹部の診察

呼吸音・副雑音

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

発熱

生活習慣

既往歴（健診を含む）

常用薬

口渇・多飲

尿の性状

乏尿・無尿

多尿

排尿後症状（残尿感など）

蓄尿症状（頻尿など）

排尿症状（尿勢低下など）

G-1-28) 尿量・排尿の異常

膀胱炎

糖尿病

尿崩症

前立腺肥大

薬剤性

ADH不適合分泌症候群＜SIADH＞
慢性腎臓病

神経因性
膀胱
前立腺癌

膀胱癌

前立腺炎

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

122 / 131

直腸診

浮腫

腹部の診察

眼瞼・眼球

リンパ節

バイタルサイン

意識レベル

生活習慣

家族歴

既往歴（健診を含む）

常用薬

浮腫

体重の変化

発熱

頻尿

残尿感

排尿時痛

腹痛

背部痛

尿の性状

G-1-29) 血尿・タンパク尿

腎細胞癌

尿路感染症

尿路結石

ネフローゼ
症候群
IgA腎症

多発性嚢胞
腎
糖尿病腎症

膀胱癌

急性糸球体
腎炎症候群
急性腎障害

前立腺癌

前立腺炎

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

甲状腺

下腿浮腫

乳房

腹部の診察

発汗やのぼせ食思（欲）妊娠・分娩歴

性交歴

常用薬

腹痛

乳汁分泌

妊娠の可能性

月経痛

月経周期と量の異常

G-1-30) 月経異常

子宮頸癌

子宮体癌

子宮筋腫

更年期障害

妊娠

高プロラクチン
血症
異所性妊娠

摂食障害

甲状腺機能亢進症

甲状腺機能低下症

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123 / 131

ポイント

身体診察の

症状の経過

ポイント

124 / 131

神経系の診察

歩行

不随意運動

運動失調

下腿浮腫

甲状腺

全身の外観

バイタルサイン

意欲の変化

心理・社会的状況

体重の変化

食思（欲）

睡眠障害

発症様式

医療面接の

G-1-31) 不安・抑うつ
うつ病

不安障害群

甲状腺機能
低下症
Parkinson病

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125 / 131

ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

運動失調

不随意運動

甲状腺

全身の外観

バイタルサイン

認知機能

心理・社会的状況

嗜好

外傷歴

既往歴（健診を含む）

抑うつ

排尿障害

体重の変化

食思（欲）

睡眠障害

思考（妄想・強迫）

幻覚

症状の経過

発症様式

G-1-32) もの忘れ

Alzheimer病

Lewy小体型
慢性硬膜下血 甲状腺機能低血管性認知症 正常圧水頭症
認知症
腫
下症
うつ病

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ポイント

身体診察の

悪心・嘔吐

ポイント

126 / 131

神経系の診察

髄膜刺激症候

眼瞼・眼球

頭部

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

生活習慣

家族歴

既往歴（健診を含む）

常用薬

不機嫌（小児）

運動麻痺

けいれん

肩こり

発熱

眼痛

視力障害

視野異常

症状の経過

医療面接の

G-1-33) 頭痛

急性慢性
副鼻腔炎
緊張型頭痛

くも膜下出血

髄膜炎

脳出血

片頭痛

巨細胞性
動脈炎
緑内障

慢性硬膜下
血腫
脳腫瘍

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ポイント

身体診察の

ポイント

医療面接の

127 / 131

浮腫

筋骨格系の診察

神経系の診察背部の叩打痛甲状腺全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

生活習慣

既往歴（健診を含む）

腰痛

動悸

眼瞼下垂

頭痛

筋肉痛

皮膚

感覚異常

体重の変化

けいれん

先行感染

症状の経過

発症様式

症状の部位

G-1-34) 運動麻痺・筋力低下

脳梗塞

脳出血

椎間板
ヘルニア

甲状腺機能
亢進症
糖尿病

Guillain-Barré症候群
重症筋無力症

皮膚筋炎

多発性筋炎

脊柱管狭窄症

閉塞性動脈硬化症

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ポイント

身体診察の

症状の経過

ポイント

128 / 131

脊椎の診察

叩打痛

神経系の診察

腹部の診察

全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

生活習慣

家族歴

既往歴（健診を含む）

体重の変化

尿の性状

食事との関係

痛みの移動

足のしびれ

発熱

悪心・嘔吐

発症様式

医療面接の

G-1-35) 腰背部痛

急性腰痛症

椎間板
ヘルニア

変形性
脊椎症

急性大動脈
解離

転移性
脊椎腫瘍
尿管結石

胆石症

腎盂腎炎

急性膵炎

膵癌

腰椎圧迫
骨折

筋筋膜性
腰痛

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発症様式

ポイント

皮膚

ポイント

129 / 131

関節可動域

熱感・圧痛

関節

口腔・咽頭

Raynaud現象

発熱

身体診察の

家族歴

不機嫌（小児）

随伴症状

光線過敏

発熱

症状の経過

症状の部位

医療面接の

G-1-36) 関節痛・関節腫脹

変形性関節症
関節リウマチ痛風

全身性エリテマトー
化膿性関節炎・
デス
骨髄炎
＜SLE＞
偽痛風

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ポイント

身体診察の

意識障害

ポイント

受傷部位の観察

腹部の診察

フレイルチェスト

神経系の診察全身の外観

バイタルサイン

意識レベル

歩行障害

頭痛

受傷機転

医療面接の

G-1-37) 外傷・熱傷
熱傷

頭蓋内出血

脊髄損傷

血気胸

腹腔内出血

骨折

捻挫

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130 / 131

教員・学生配付資料

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医学系 OSCE 学修・評価項目改訂小委員会委員名簿
氏 名

所 属

氏 名

所 属

◎ 西屋 克己

関西医科大学小山 弘

京都医療センター○ 岡崎 史子

東京慈恵会医科大学

杉村 政樹

札幌医科大学○ 横崎 典哉

広島大学

高田 清式

愛媛大学

秋山 暢

帝京大学

高橋 誠

北海道大学

石井 誠一

東北大学

林 達哉

旭川医科大学石川 和信

福島学院大学

日高 浩史

関西医科大学石川 鎮清

自治医科大学

藤田 博一

高知大学

伊関 憲

福島県立医科大学

本間 正人

鳥取大学

伊藤 彰一

千葉大学

町田 幹

日本医科大学伊藤 俊之

滋賀医科大学

松井 邦彦

熊本大学

遠藤 周

順天堂大学

松井 真

和楽仁芳珠記念病院

河野 誠司

神戸大学

三木 健太

東京慈恵会医科大学

菊田 健一郎

福井大学

山内 かづ代

千葉大学

國島 広之

聖マリアンナ医科大学

渡部 健二

大阪大学

小松 弘幸

宮崎大学

仁田 善雄

機構
◎ 委員長 ○ 副委員長

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