医療機関等の皆様へ「著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺」または「著しい呼吸機能障害を伴う
びまん性胸膜肥厚」にて認定された方に係る手続きのご案内
ア ス ベ スト

石綿健康被害救済制度の医療費について石綿健康被害救済制度は、平成 18 年 3 月に施行された「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく
保険優先の公費負担医療制度です。

12 3 4

6 6 1

56

41 0

1 1

患者様よりこちらの手帳を提示された時や医療費の証明を求められた際にご活用ください。

詳しくは下記までお 気 軽にお問い合わせください。

独立行政法人環境再生保全機構 【 石綿健康被害救済部 給付課 】〒212-8554 神奈川県川崎市幸区大宮町 1310
ミューザ川崎セントラルタワー 9F

TEL

044 -520 -9617

https://www.erca.go.jp/asbestos/［アスベスト（石綿）健康被害の救済］
https://www.erca.go.jp/asbestos/medical/index.html［医療関係者向け情報］

石綿 救済

検索

石綿健康被害救済制度について
石綿健康被害救済制度は、日本国内において石綿（アスベスト）による健康被害を受けられた方及びそのご遺族で、労災補償等の対象とならない方に対して、医療費等の救済給付を支給する制度です。
この制度の対象となる病気（指定疾病）は次のとおりです。

① 中皮腫（がんの一種） ③ 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺② 石綿による肺がん④ 著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜 肥厚

現在これらの病気にかかられている方、及びこれらの病気が原因でお亡くなりになった方のご遺族が、認定の申請や給付の請求をすることができます。
この制度に必要な費用は、国からの交付金、地方公共団体からの拠出金、事業者からの拠出金によって賄われます。
③意見を聴く
環境大臣

①申請
請求
請
指定疾病で現在療養中の方及び指定疾病が原因でお亡くなりになった方のご遺族⑤判定結果の通知②判定の申出

医学的判定を要する事項に関し、判定の申出

中央環境審議会
④意見

地方環境
事務所・
保健所等

国、地方公共団体、
事 業 主 からの 交 付金又は拠出金をもっ①申請・請求①申請 請求⑥認定・給付独立行政法人
環境再生保全機構

石綿健康被害救済基金

ご療養中の方が石綿健康被害救済制度に認定された場合、「石綿健康被害医療手帳」（以下「医療手帳」といいます。）が交付され、原則として療養を開始した日以降の医療費が給付されます。
認定された方への医療費の給付の方法や医療機関等での医療費の取扱
いは、医療手帳の交付の前後で異なります。

医療手帳交付後の取扱いについては P. 3、交付前の取扱いについては P.4 以降をご参照ください。
1て基金とします。

医療費について
1．医療費の取扱いについて
医療手帳に記載されている認定疾病及びその続発症の医療について保険医療費の自己負担分（注1）（健康保険法等（注 2）で給付される額を除いた額、健康保険法でいうところの一部負担金、標準負担額）を公費で負担します。認定された方の窓口負担はありません。

（例：70 歳未満一般の場合）保険者負担（公費医療保険）70 ％

石綿公費負担30 ％認定疾病（中皮腫・肺がん・著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及び著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚）やその続発症に係る医療費
注 1）日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなもの
注 2）健康保険法、船員保険法、国家公務員共済組合法、国民健康保険法、地方公務員等共済組合法、高齢者の医療の確保に関する法律、介護保険法

また、介護保険については医療系サービスに限り請求可能となります。詳細はP.17をご覧ください。

2 ．医療費請求・支給のながれ［医療手帳交付後］

医療手

医療機関・薬局②請求帳

介護保険施設⑤支払①医療を受ける［医療手帳交付前］
受診等

証明 書

医療機関・薬局・介護保険施設②作成認定された方

①依頼

受診等

社会保険診療報酬支払基金
国民健康保険団体連合会

認定された方

医療手帳を
提示

③請求

④支払

独立行政法人
環境再生保全機構

石綿健康被害救済基金

証明 書③請求（医療費請求書・受診等証明書 等）④支給

独立行政法人
環境再生保全機構

石綿健康被害救済基金2

［医療手帳交付後 ］
3．医療手帳について
石綿健康被害医療手帳が石綿公費による医療費の受給証明になります。医療手帳に記載の交付年月日以降の診療分より、レセプト請求可能です。また、医療手帳使用にあたり、医療機関からの事前の申出は不要です。

123456

被認定者には受給者番号が付与されます。
医 療 費 請 求 の 際 は、こちらを使用します。

6 6 1 41 0 1 1

ここに記 載されている認定疾病及びその続発症の医療における保険医療費の自己負担分が給付の対象となります。

公費負担者番号：
66141011（全国共通）※公費負担者は独立行政 法 人 環 境 再生保 全機構です。
法別番号は66です。

ここに記載されている交付年月日以降の診療分からレセプト請求可能です。

4．医療費請求について
医療手帳交付後は、レセプト（公費併用の扱い）で国民健康保険団体連合会または社会保険診療報酬支払基金を通じて請求してください。
ここに注意！

よくあるご質問

Q 医療手帳を使用できるのは指定医療機関のみですか。
A 医療機関の指定はありません。保険医療機関等が対象となります。
（「保険医療機関等」とは健康保険法に規定する保険医療機関、保険薬局、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設等をいいます。）※参考法令：石綿健康被害救済法第11条
環境省関係石綿による健康被害の救済に関する法律施行規則第10 条

3※その他よくあるご質問については、P.15 〜 16 の Q＆ A をご覧ください。

［医療手帳交付前］
5．医療費の償還払いについて
認定疾病に係る療養を開始した日から医療手帳が交付されるまでに自己負担していた認定疾病に関する医療費については、被認定者が機構に下記の書類を提出することで償還払い請求することができます。記入方法については P.7 以降をご確認ください。

被認定者が記入する書類
医療費請求書（手続様式第10 号）

医療機関の方が記入する書類
受診等証明書（手続様式第11号）

高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書

療養開始日判断シート※※療養開始日が「著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚における療養開始日の考え方」に記載した日付と異なる場合に記入していただ
く書類です。
（詳細は P.12 参照）

療養開始日と基準日の考え方について認定疾病について、初めて保険医療機関等において健康保険法適用となる医療を受けた日のことを「療養開始日※」（健康保険法第63条第1項等に規定される療養の給付が開始された日）といいます。ただし、「著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺」または「著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚」で認定された場合、療養開始日とは、当該疾病による著しい呼吸機能障害を初めて認めた日のことをいいます。また、この「療養開始日」を原則として「基準日」といいますが、療養開始日が、認定の申請のあった日の3 年前の日より前であった場合は、認定の申請のあった日の3 年前の日を基準日とします。基準日以降の医療費について審査した上で機構が支払います。
（例）○ 療養開始日＝基準日の場合
認定申請日：2020 年 5月5日

療養開始日：2020 年 3月3 日➡ 基準日：2020 年 3月3 日○ 療養開始日≠基準日の場合
認定申請日：2020 年 5月5日 療養開始日：2016 年 6月 6日（認定申請日の3 年前の日よりも前）➡ 基準日：2017年 5月5日※「療養開始日」は、「石綿肺」または「びまん性胸膜肥厚」と診断された日ではありません。
また、著しい呼吸機能障害の有無の判定については、P.5 〜 6 の基準に基づく呼吸機能検
査結果が必要です。

ご 不明な点や記入方法については機構までご連絡ください。

P.14 のフローチャートで必要な手続きをご確認ください。

4※当機構では、中央環境審議会石綿健康被害判定小委員会策定の下記のような基準に基づいて審議・判定しています。

（参考）医学的判定の考え方について ※A.著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺
石綿肺については、大量の石綿へのばく露、胸部ＣＴ画像を含む放射線画像所見、呼吸機能検査
結果といった情報をもとに総合的に判定するものであること。また、石綿以外の原因によるびまん性
間質性肺炎や肺線維症等との鑑別を適切に行うためには、症状の経過、既往歴、喫煙歴といった情報も必要であること。
具体的な石綿肺の判定の考え方については次の①から③までによるものであること。

①（略）② 画像所見の確認について（ア）石綿肺の判定に当たっては、胸部エックス線画像により、じん肺法に定める第１型以上と同様の

肺線維化所見が認められることが必要であること（ただし、大陰影のみが認められる場合を除く。）。この際、胸部の所見を的確に把握するためには、胸部ＣＴ画像、特にHRCT（High Resolution Computed Tomography:高分解能ＣＴ）
画像が有用であること。

（イ）一時点のみの画像で所見の確認をすることができない場合は、病状を勘案し、１年又は２年など一定の期間を置いて再度撮影し、所見の変化を確認することが望ましい。また、過去に撮影した写真により、遡って所見の変化を確認できるのであればこれを活用すること。
③ 著しい呼吸機能障害の有無の判定について
呼吸機能検査の結果、以下の（a）から（c）までのいずれかの場合に、著しい呼吸機能障害と判定
すること。
（a）
パーセント肺活量（％VC）
が60％未満であること。
（b）パーセント肺活量（％VC）
が60％以上80％未満であって、１秒率が70％未満であり、かつ、％１秒量が50％未満であること。
（c）
パーセント肺活量（％VC）
が60％以上80％未満であって、動脈血酸素分圧（PaO₂）が60Torr以下であること、又は、肺胞気動脈血酸素分圧較差（AaDO₂）の著しい開大が見られること。

なお、これらの基準に係る正常予測値については、以下の予測式を用いること。
日本呼吸器学会（2001年）による肺活量予測式

男性0.045×身長（cm）－0.023×年齢（歳）－2.258

女性

0.032×身長（cm）－0.018×年齢（歳）－1.178

日本呼吸器学会（2001年）による１秒量予測式

5

男性

0.036×身長（cm）－0.028×年齢（歳）－1.178

女性

0.022×身長（cm）－0.022×年齢（歳）－0.005

また、肺胞気動脈血酸素分「圧較差（AaDO₂）の著
しい開大が見られることとは、じん肺診査ハンドブッ

表著しい肺機能障害肺があると判定する
限界値ーAaDO₂（男性・女性）

ク（労働省安全衛生部労働衛生課編（改訂第４版））
Ｐ.74」の表６に年齢ごとに記載されている「著しい肺機能障害があると判定する限界値－AaDO₂（男性、女性）」
を超える場合をいうものであること。
なお、これらに係る判定基準を僅かに満たさない場合であっても、その他の呼吸機能検査の結果（運動負荷時の呼吸困難を評価する指標、自覚的呼吸困難を評価する指標等）が提出された場合には、救済の観点から、これらの結果を加えて総合的に判定を行うことが望ましいこと。

B.著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚
びまん性胸膜肥厚については、大量の石綿へのば
く露、胸部ＣＴ画像を含む放射線画像所見、呼吸機能検査結果といった情報をもとに総合的に判定するものであること。また、石綿へのばく露とは無関係なび

まん性胸膜肥厚もあることから、鑑別を適切に行う
ためには、病状の経過、既往歴、喫煙歴といった情報も必要となること。
具体的なびまん性胸膜肥厚の判定の考え方については次の①から③までによるものであること。
①（略）② 画像所見の確認について
びまん性胸膜肥厚の判定に当たっては、胸部エックス線画像により頭尾方向（水平方向の広がりでない。
）に、片側にのみ肥厚がある場合は側胸壁の１／２
以上、両側に肥厚がある場合は、側胸壁の１／４以上の胸膜の肥厚を確認できる必要があること。また、胸膜プラーク等との鑑別のため、胸部ＣＴ画像所見も労働省安全衛生部労働衛生課編『じん肺診査ハンドブック』（改訂第4版）、
74ページより引用

併せて評価する必要があること。
なお、複数時点において撮影した写真を用いるな
ど、経時的な所見の変化を確認することが望ましいこと。

③ 著しい呼吸機能障害の有無の判定について
びまん性胸膜肥厚による呼吸機能障害は拘束性障害であることから、P.5 A.③の石綿肺の場合の考え方と同様に扱うこととすること。

※詳細は『「石綿健康被害者の救済へのご協力のお願い」～著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺・びまん性胸膜肥厚編～』（https://www.erca.go.jp/asbestos/general/pdf/doc_biman.pdf）をご覧ください。

6

手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）

病院用記載例

石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書
患者様がお持ちの石綿健康被害医療手帳の「認定疾病の名※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した称」をご確認の上、認定疾病の名称及びその続発症を記入
場合は無効となります。
してください。詳しくは下記【注意事項】1、2（○が書申請・請求書番号
手帳番号
かれているところ）をご参照ください。
フリガナ

カンキョウ

明治

タロウ

大正

他院からの紹介等により、疾病名が不明の場合、紹介元の
②受診者の
昭和 平成
男・女
××年 ×月 ×日
病院に確認ください。
生年月日貴院において、認定疾病にかかる①受診者氏名環境 太郎
令和「著しい呼吸機能障害」を認めた
確認できない場合は、「〇〇病院からの紹介」等と記入しフリガナ
日を記入してください。
てください。
③受診者の住所④当該証明に
係る疾病名

〒

TEL

⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日

著しい呼吸機能障害を伴う
びまん性胸膜肥厚（西暦）××××年 5 月 20 日

××××年 1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年 2 月 10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著⑥医療の内容しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪してきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認めた。呼吸器外科に転科し、同月 24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。

⑦当該証明に係る症状・経過も併せて保険医療費記入してください。

総額

入院

自己負担額
入院外
調剤（院外）

65,880 円

15,100 円

373,380 円⑧移送された区間及び移送に要した費用

区間

A 自己負担額合計＋○
B 費用）⑨証明合計金額（○⑩当該証明に係る期間

からまで

A 自己負担額合計○円

80,980 円

B 費用
○

円

※内訳は裏面に記入

80,980 円（西暦）××××年 5 月 20 日分 ～ （西暦）××××年 8 月 31 日分

患者を診察した医師が、医療上、転医、
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
転地が必要であると判断し、病院間での当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※）から医転院等で寝台自動車を利用した場合に療手帳交付日の前日まで（手帳交付後も未使用の場合は
令和
×年 ○○月○○日
記入してください。
その期間も含む）です。
※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年
医療機関の名称 ○○病院前の日より前である場合には、基準日以降の医療費が住所 〒■■■-■■■■TEL ：××-×××-××××
支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名 △△ △△申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問合せください。
（注）太枠内を記入してください。
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿

7【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
(1) 中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）(2) 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き
入院︓あり
限度額認定証使用。
区分○○ 各種費用の内訳
外来︓なし

保険医療費の総額（10 割分を記入）

保険医療費のうち自己負担分
入院時食事療養費、入院時生活療養費は入院移送に要した（
月単位の食事療養 医療費とは別にして、調剤）内に記入して
自己負担額
入院外
（院外分）
費は外数として（） ください。
書きで記入

（西暦）
××××年 5 月分

××××年 6 月分

××××年 7 月分

年

月分

年

月分

年

月分

月分

年

月分

年

7/12～7/24
7,100 円

5/20

9,300 円

57,600 円（（食）8,280 円）
6/3 2,410 円
6/15 1,260（）

円

月内の診療日と被認定者の自己負担額を記入してください。

7/12 590 円
（

）

（

）

7/24 1,540 円（健康保険法等で給付さ（保険医療費の自己負担分）れる額を除いた額。健康保険法でいうところの一部負担金、標準負担額）を記入してください。
（入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準）負担額までは公費負担します。
（

）

（

）

月分

年

年

6/3～6/25
12,220 円

5/24～5/30

月分

年

年

5/20～5/30
354,060 円

被認定者が限度額認定証を所持している等で自己負担限度額まで負担していた場合や、その（）
他公費の適用がある場合は、欄外にその旨を記入してください。
（

）

（

）

（

）

月分
月分
373,380 円

65,880 円

15,100 円

円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：○○病院医事課 担当者：□□ □□ TEL：(直通) ×××-×××-××××【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続書類を作成したご担当者様の所属課、お発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
名前及びご連絡先を記入してください。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。
8

手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）

薬局用記載例

石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。
「著しい呼吸機能障害」を申請・請求書番号
手帳番号
初めて認めた日を処方元
疾病名が不明の場合、処方元の病院に確認して記入していただ
明治
大正
フリガナ
カンキョウ
タロウ
の医療機関に確認し、当該くか、患者さまがお持ちの石綿健康被害医療手帳の「認定疾病
②受診者の
昭和 平成
男・女
××年
×月 ×日
日以降、
認定疾病にかかるの名称」をご確認ください。
生年月日①受診者氏名環境 太郎
令和
薬を初めて提供した日を確認できない場合は、「○○病院からの処方せん」と記入してフリガナ記入してください。
ください。
③受診者の住所〒④当該証明に係る疾病名

著しい呼吸機能障害を伴う
びまん性胸膜肥厚⑥医療の内容薬剤の支給⑦当該証明に
係る
保険医療費

TEL

総額

⑤認定疾病（認定の申請に係る疾病）に係る療養を開始した日

入院

10,040 円⑧移送された区間及び移送に要した費用円
区間

A 自己負担額合計＋○
B 費用）⑨証明合計金額（○⑩当該証明に係る期間

入院外（西暦）××××年 6 月 3 日

自己負担額
調剤（院外）
円

からまで

A 自己負担額合計○

3,010 円

3,010 円

B 費用○円

※内訳は裏面に記入

3,010 円（西暦）××××年 6 月 3 日分 ～ （西暦）××××年 8 月 31 日分

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
令和

×年

×月

××日

医療機関の名称 ○○薬局
住所 〒■■■-■■■■TEL ：××-×××-××××

開設者又は管理者の氏名 △△ △△（注）太枠内を記入してください。
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿

9【注意事項】
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しい
呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
(1) 中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）(2) 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
保険医療費のうち自己負担分
入院

保険医療費の総額

月単位の食事療養（10 割分を記入）

費は外数として（）調剤

入院外移送に要した
自己負担額

（院外分）

書きで記入
（西暦）
××××年６月分

××××年７月分

年
年
年
年
年
年
年
年
年
年

4,810 円

6/3 1,440 円
（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

5,230 円7/25 1,570 円

月分
月分
月分
月分
月分
月分
月分
月分
月分
月分
10,040 円

円

円

3,010 円

円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の ○B
表面⑧の ○
へ転記※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：○○薬局

担当者：□□ □□TEL：×××-×××-××××【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続書類を作成したご担当者様の所属課、お発症を含みます。）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
名前及びご連絡先を記入してください。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。
10

例※ ○○病院 に「受診等 証明書」 及び「療 養開始日 判断シー ト」と併 せて お渡 しくださ い 。
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚における療養開始日の考え方
認定疾病が「著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺」及び「著しい呼吸機能障害を伴うびま「⑤療養を開始した日」は、
ん性胸膜肥厚」の場合、受診等証明書（手続様式第 11 号）の「著しい呼吸機能障害を認めた日を記入してください。
また、以下の（1）及び（2）を参考にしていただき、療養開始日を判断してください。
※ 給付の対象となるのは、著しい呼吸機能障害を認めた日以降の認定疾病に関する医療費となりますので、ご留意ください。
(1) 医学的判定に用いた検査結果から療養開始日を判断する場合○○ ○○ 様につきましては、医学的判定において提出のあった資料からは、当該疾病（①著しい呼吸機能障害を伴う ②石綿肺もしくはびまん性胸膜肥厚）のうち、①及び②を満たしたのは、令令和 2 年 4 月 1 日 と推察されます。
相違なければ、この日を療養開始日として受診等証明書に記入してください。その際は「療養開始日判断シート」の提出は必要ございません。
【参考：医学的判定に用いた検査結果】
呼吸機能検査検査日
令和 2 年 4 月 1 日％VC
58.2 ％

動脈血ガス分析

1 秒率

1 秒量

95.56 ％

1720 ml

PaO2
Torr

AaDO2
Torr

(2) その他総合的に療養開始日を判断する場合（1）以外の場合で特段の事情を踏まえ、当該疾病に関する著しい呼吸機能障害が生じていたと判断できる場合、その時点を療養開始日と定めることができます。その際
は「療養開始日判断シート」に必要事項を記入し、受診等証明書と併せてご提出ください。

【お問合せ先】
独立行政法人環境再生保全機構
石綿健康被害救済部 給付課
TEL：044-520-9617

11

記載例

療養 開 始日 判 断シ ー ト
受診等証明書（手続様式第 11 号）の「療養を開始した日」（当該疾病によって著しい呼吸機能障害が認められた日）について次の①～④全てに記入してください。
①患者氏名：○○○○②療養開始日： （西暦）2020 年 3 月 1 日③ 判 断理 由（上記②の日が当該疾病によって著しい呼吸機能障害が認められた日と判断した理由を記入してください）
当院で 2020 年 3 月 1 日に実施した呼吸機能検査において、既に著しい呼吸機能障害を認めており、これは石綿健康被害救済制度における認定疾病の「びまん性胸膜肥厚」
によるものと考えられるため。

④根拠となる検査値（検査報告書も添付して提出してください）
呼吸機能検査

動脈血ガス分析

検査日

％VC

1 秒率

1 秒量

（西暦）2020 年 3 月 1 日

56.22 ％

95.23 ％

1700 ml

PaO2
Torr

AaDO2
Torr

※ 著しい呼吸機能障害の考え方については、パンフレット「石綿健康被害救済制度の医療費について」P.5,6「医学的判定の考え方について」をご参考に値の記入をお願いいたします。
上記のとおり証明します。
令和◇◇年◇◇月◇◇日
所在地 〒□□□－□□□□
電話番号 ×××－×××－××××
医療機関名 ○○病院
医師氏名 △△ △△12

受 診 等 証明 書を作成する際の注 意 点
病院・薬局等の皆様には、受診等証明書の記入にご協力をお願い致します。
受診等証明書は、医療機関・薬局の方に記入いただく書類です。
黒のボールペンでご記入ください。

（鉛筆・消せるボールペン等では記入しないでください。
）
医療手帳に記載されている認定疾病およびその続発症に係る医療のみが支給対象となります。遺伝性疾病、歯科診療、正常分娩に係る産科医療、交通事故、天災、その他

ほかに原因が明らかである疾病に関する医療については、石綿健康被害救済制度による公費負担の対象になりません。認定疾病とその続発症に関しての保険診療（健康保険の療養に関する費用の額の算定の例により算定できる医療）が対象となります。認定疾病以外の疾病・疾患と医師が判断した場合、その診療分は公費対象外として処理をしてください。

病院と薬局など別々の機関の証明を必要とする場合は、医療機関ごとに「受診等証明書」を作成してください。
受診等証明書は、医療手帳交付時に被認定者に送付した「石綿（アスベスト）健康被害救済制度 給付の手引き」に複数枚入っています。

ここに
注意！

よくあるご質問

Q 受診等証明書の欄⑥「医療の内容」欄にはどのようなことを書けばよいですか。
A 認定疾病に関連した検査や治療の開始時からの症状、経過、医療の詳細を記入してください。
薬局

Q 認定疾病に関連した薬剤かどうか薬剤名だけではわからない場合、どうしたらよいですか。

A 処方元の病院にご確認をお願いします。
また、処方元の病院も併せてご記入ください。
（例）○○病院からの処方せん

13※その他よくあるご質問については、P.15 〜 16 の Q＆ A をご覧ください。

医療機関における手続きについてのフローチャート
認定疾病名が「著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺」または「著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚」である。

不明

YES

NO

被 認 定 者またはご被認定者が「著しい呼吸機能障害を伴証明内容が本冊子に記載され家 族にご 確 認いたう石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の療養ている事項と異なる部分がごだくか、被 認 定 者

開 始日の 考え 方」、「療 養 開 始日判 断

ざいますので、恐れ入りますに 交 付している医シート」及び「受診等証明書」を医療が、機構までご連絡ください。

療手帳に記載の「認機関に持参し、証明を依頼した。

定 疾 病 の 名 称」をご確認ください。
⇒P.3 へYESNO

当該疾病により、貴院において初めて被認定者に各書類をお渡しし「著しい呼吸機能障害」を認めた日が、ていますので、被認定者から「著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及不足している書類をお受け取

びびまん性胸膜肥厚の療養開始日の考りください。もし、見当たらえ方」に記載されている療養開始日とないようでしたら、機構まで一致している。

ご連絡ください。

（P.11及びP.5～6「医学的判定の考え方
について」
参照）

薬局の場合は
P.9～10 をご覧ください。

YES

NO「受診等証明書」に証明をお願いいた貴院で当該疾病による「著しします。

い呼吸機能障害」を初めて認⇒P.7～8 へめた日付が、機構で把握して※「療養開始日判断シート」及び呼吸いる日付と異 なる場合、「受機能検査結果の提出は不要です。

診等証明書」の証明、「療養開始日判断シート」の記入及び当該療養開始日に実施した呼吸機能検査結果をご提出く証明した書類を被認定者もしくはご家族にお渡しください。

ださい。
⇒P.7～8 及び P.12 へ14

石綿（アスベスト）健康被害救済制度

医療費請求の Q&A
医療機関（病院・薬局）の皆様からのご質問にお答えします

受診等証明書（手続様式第 11 号）の記載の依頼があったとき【医療費の償還払い】
Q．1 受診等証明書とは何ですか。

A．
認定疾病に係る療養を開始した日から医療手帳の交付日前までに被認定者の方が負担した保険医療費について、機構に請求するために、医療機関等に記入していただくものです。
対象となる疾病は認定疾病（医療手帳の「認定疾病の名称」に記載しています）とその続発症に関しての保険診療（健康保険の療養に関する費用の額の算定の例により算定できる医療）が対象となります。
Q．2 受診等証明書を証明するにあたって、文書代は被認定者の方に請求できますか。

A．
可能です。文書代を請求するかは医療機関各々の取扱いに準じてください。

【受診等証明書の書き方】表面について
Q．３［欄④］「当該証明に係る疾病名」欄には何を書くのですか。

特に注意

A．
認定疾病の名称もしくはその疾病に付随して発生する続発症の名称を必ず記入してください。
詳しくはこちら ▶「受診等証明書」の表面 下欄【注意事項】１、２を参照してください。
Q．４［欄⑤］「療養を開始した日」欄は確定診断日を記入すればよいですか。

特に注意

A．当該医療機関において、認定疾病にかかる石綿健康被害救済制度の認定基準である「著しい呼吸機能障害」を認めた日付を記入してください。療養開始日がお分かりにならない場合は、医師（主治医）に確認をお願いします。
Q．５ ［欄⑤］前医で療養を開始したようだが、「療養を開始した日」欄に前医で療養を開始した日を記入してよいですか。

A．当該医療機関において、認定疾病にかかる石綿健康被害救済制度の認定基準である「著しい呼吸機能障害」を認めた日付を記入してください。前医での療養開始日ではありません。
薬局

Q．６［欄⑤］「 療養を開始した日」欄は処方元の病院での療養開始日を記入してよいですか。

A．当該薬局において認定疾病に係る薬剤を最初に提供した日を記入してください。
Q．７［欄⑤、⑩］療養を開始した日がかなり前になりますが、いつまで遡ることができますか。

A．認定の申請のあった日の３年前の日まで遡ることができます。療養開始日が３年以上前になるときには、記入方法について詳しく説明しますので、機構までご連絡ください。
Q．８［欄⑤、⑩］いつからの分を書けばよいのですか。

A．当該医療機関において、認定疾病にかかる石綿健康被害救済制度の認定基準である「著しい呼吸機能障害」を認めた日からです。

15

Q．９ 移送について証明する場合はどうしたらよいですか。

A．
移送費とは、診察した医師が、認定疾病に係る医療上、転医、転地が必要であると認めた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段による移動が不可能であり、寝台自動車等を用いたときに要した費用です。通院時タクシー代等は含まれません。
「⑥医療の内容」欄に経緯（状況・理由等）、「⑧移送された区間及び移送に要した費用」欄に区間と金額を記入してください。また、移送を行った業者が発行した領収書（原本）を添付する必要があります。

【受診等証明書の書き方】裏面（各種費用の内訳欄）について
病院

Q．10「調剤（院外分）」欄には処方した薬剤の費用を記入してよいですか。

A．院外で調剤し、提供する薬剤については、薬局で受診等証明書を記入しますので、処方元の病院では記入しないでください。
Q．11 他の公費を支給されている方の場合どのように記入したらよいですか。

A．認定疾病に関連した医療における「保険医療費の総額」欄及び「保険医療費のうち自己負担分」の内訳を記入し、欄外等に自己負担額が通常と異なる事情・理由等を記入してください。
Q．12 自己負担がない場合は受診等証明書を記載する必要がありますか。

A．一部期間において自己負担が０円の場合は、「保険医療費の総額」欄を記入し、欄外等に自己負担がない事情・理由を記入してください。
（例：労働者災害補償保険等に申請中の場合）
なお、当該医療機関等において自己負担が一切ない場合には、記入の有無等をご案内しますので、機構までご連絡ください。
Q．13「合計金額」欄は食事療養費を含めて記入してよいですか。

A．
内訳の各月欄は外数として（ ）に記入し、「合計金額」欄は含めて記入してください。
Q．14 高額療養費制度の限度額適用認定証を使用された場合はどのように記入したらよいですか。

A．内訳には自己負担額（限度額）を記入し、欄外に認定証を使用した旨を記入してください。
（例：高額療養費認定証使用）

その他
Q．15 請求できないものはありますか。

特に注意A．保険適用外の費用（文書代、差額ベッド代、特別食代等）は石綿健康被害救済制度による公費負担医療の対象になりません。
Q．16 認定疾病に関連がある検査・治療かがわからないのですが。

A．関連の有無は診療を行った医師の判断によりますので、当該医師への確認をお願いします。また、医師が認定疾病に関連があると判断した場合、診療科は問いません。
Q．17 DPC（診断群分類包括評価）算定のため、他疾 病分を切り離せないが、請求はどのようにしたらよいですか。

A．他疾病の出来高評価部分のみ切り離していただき、包括評価部分は公費請求していただいて構い
ません。

お願い

記載内容の確認にあたり、電話で照会をさせていただくことがあります。お手数ですが、ご対応をお願いします。裏面の「本件証明書に関する照会先」に内訳の記入を行った文書担当の方等、問合せにご対応いただける方の所属部署、お名前、電話番号をご記入ください。

16

介護保険 制度 でも 請求可能 なものがあります！
医療系サービスすべて及び介護老人保健施設サービスにおける所定疾患施設 療養費等は請求可能です。
（例） 看護師が訪問する訪問看護、居宅療養管理指導…… 請求可能

ヘルパーが訪問する訪問介護 …………………………… 請求不可

請求可能な医療系サービスは以下のとおりです。

自宅で利用するサービス

自宅から通って利用するサービス

訪問看護

短期入所療養介護

訪問リハビリテーション

通所リハビリテーション

居宅療養管理指導（デイケア）

生活の場を自宅から移して利用するサービス

介護予防のためのサービス

介護保健施設サービス（緊急時施設療養費・所定疾患施設療養費のみ）

介護療養施設サービス
介護医療院

介護予防訪問看護
介護予防居宅療養管理指導
介護予防訪問リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション（デイケア）
介護予防短期入所療養介護

詳しくはこちら機構ホームページ
アスベスト（石綿）健康被害の救済 ▶「中皮腫とは～診断・治療から公的制度まで～」 ▶「補償・救済や介護に関する制度」 ▶「介護保険制度」

https://www.erca.go.jp/asbestos/mesothelioma/system/care̲insurance.html

17

ホームページのご案内
環境再生保全機構「アスベスト（石綿）健康被害の救済」ページをご活用ください。

石綿 救済

検索

アスベスト（石綿）健康被害の救済について各ページでご案内しています

受診等証明書（手続様式第11号）、手引き、パンフレット等のダウンロードはこちら［ダウンロードできる様式・手引き・パンフレット］ ※給付に関するもの
受診等証明書（手続様式第11号）・記載例
手引き③ 給付の手引き 【認定を受けられた療養中の皆様へ】
医療費・療養手当の請求手続のご案内
手引き④ 給付の手引き 【認定後または認定申請中にお亡くなりになった方のご遺族等へ】給付請求や各種届出のご案内【医療機関等の皆様へ】 石綿健康被害救済制度の医療費について【パンフレット】 石綿（アスベスト）健康被害救済給付のしくみ

18〒212-8554 神奈川県川崎市幸区大宮町1310番
ミューザ川崎セントラルタワー

ご 不明な点がありましたら、こちらまでご連絡ください。

独立行政法人環境再生保全機構 給付課（直通）044-520-9617

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