(สำหรับเจ้ำหน้ำที่) เจ้ำหน้ำที่ตรวจเอกสำร....................... เจ้ำหน้ำที่รับคำร้อง....................... รับค่ำธรรมเนียม.......................เยน□ หนังสือเดินทางแรก □ หนังสือเดินทางหมดอายุ □ หนังสือเดินทางหาย □ Endorsement (1,000 เยน)□ เอกสารครบ □ ยังไม่ใส่ข้อมูล □ ใส่ข้อมูลแล้ว □ ใส่ค่าธรรมเนียมแล้ว □ รอทาบัตรประชาชน□ อยู่ในทะเบียนบ้านกลาง □ กรณีเร่งด่วน โทรแจ้งให้มารับหนังสือเดินทาง □ ให้ส่งเอกสารมาเพิ่มเติม □ อื่นๆ..................................

คำร้องขอทำหนังสือเดินทำงอิเล็กทรอนิกส์ (ค่ำธรรมเนียม 9,000 เยน)สถำนกงสุลใหญ่ ณ เมืองฟูกูโอกะ (กรณีผู้เยำว์หรืออำยุไม่ถึง 20 ปี)□ กรณีมำรับเอง ต้องนาหนังสือเดินทางเล่มเดิมมายกเลิก
□ กรณีส่งกลับทำงไปรษณีย์ สถานกงสุลใหญ่ฯ จะยกเลิกหนังสือเดินทางเล่มเดิม

หมำยเหตุ
● ภายใน 4 สัปดาห์ ไม่สำมำรถใช้หนังสือเดินทางที่ยกเลิกแล้วเดินทางออกนอกประเทศ
และไม่สำมำรถนาหนังสือเดินทางที่ยกเลิกแล้วไปใช้ติดต่อกับทางการญี่ปุ่น
● หากมีความจาเป็นต้องเดินทำงกลับประเทศไทยด่วน ต้องมาติดต่อสถานเอกอัครราชทูตฯ หรือสถานกงสุลใหญ่ ณ นครโอซากา หรือสถานกงสุลใหญ่ ณ เมืองฟูกูโอกะด้วยตนเอง เพื่อทาเอกสารแทนหนังสือเดินทาง
ข้าพเจ้าได้รับทราบเงื่อนไขและได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน
(ลายเซ็น) _____________________________ส่วนสูง

ชื่อนำมสกุล

ภำษำไทย
ภำษำอังกฤษ
บิดำ
มำรดำ
คู่สมรส
ที่อยู่ในญี่ปุ่น
(ภำษำอังกฤษ)〒โทรศัพท์ที่ญี่ปุ่นบ้านมือถืออำชีพ
☆ บุคคลที่ติดต่อในญี่ปุ่น ในกรณีที่หนังสือเดินทำงมีปัญหำ (สำมี ภรรยำ ญำติ หรือเพื่อน)ชื่อและนำมสกุลโทรศัพท์
☆ บุคคลที่ติดต่อในประเทศไทย เพื่อบันทึกไว้ในกำรให้ควำมช่วยเหลือในกรณีที่เกิดภัยพิบัติทำงธรรมชำติหรือกรณีฉุกเฉินชื่อและนำมสกุล
โทรศัพท์

ซ.ม.

กำรยืน่ คำร้องทำหนังสือเดินทำง (กรณีเป็นผู้เยำว์หรืออำยุไม่ถึง 20 ปี)หนังสือเดินทำงมีอำยุ 5 ปี (ค่ำธรรมเนียม 9,000 เยน)เอกสารยื่นประกอบ1) เอกสำรของบุตร(1) สาเนาสูติบัตร 1 ชุด(2) หนังสือเดินทางตัวจริงพร้อมสาเนา 1 ชุด(3) บัตรประจาตัวประชาชน (หากเคยทาบัตรประจาตัวประชาชน)(4) สาเนาทะเบียนบ้าน 1 ชุด (หากเพิ่มชื่อในทะเบียนบ้านไทยแล้ว)(5) สาเนาใบเปลี่ยนชื่อ 1 ชุด (กรณีชื่อไม่ตรงกันกับสูติบัตร)(6) คาร้องขอทาหนังสือเดินทาง 1 ชุด (ขอรับได้ทสี่ ถานกงสุลใหญ่ฯ)2) เอกสำรของบิดำและมำรดำไทย(1) หนังสือเดินทางฉบับจริงพร้อมสาเนา 1 ชุด (หน้าที่มีรูปถ่าย)(2) บัตรประจาตัวประชาชน(3) สาเนาทะเบียนบ้าน 1 ชุด(4) สาเนาใบเปลี่ยนชื่อ 1 ชุด (กรณีชื่อไม่ตรงกันกับสูติบัตรของบุตร)(5) สาเนาใบทะเบียนสมรส/หย่า หรือทะเบียนฐานะแห่งครอบครัวสมรส/หย่า (หากเคยสมรสหรือหย่า)(6) สาเนาบัตรประจาตัวผู้พานัก (ไซริวการ์ด) 1 ชุด (หากมี)3) เอกสำรของบิดำหรือมำรดำที่เป็นชำวต่ำงชำติ(1) สาเนาหนังสือเดินทาง (หน้ารูปถ่ายและหน้าที่มีลายมือชื่อ) หรือใบขับขี่รถยนต์ 1 ชุดหมำยเหตุ
* ใช้เวลำผลิตประมำณ 4 สัปดำห์ นับจำกวันชำระค่ำธรรมเนียม* บิดำมำรดำและบุตรต้องมำยื่นคำร้องฯ ด้วยตนเองที่สถำนกงสุลใหญ่ฯ
* กรณีบิดาหรือมารดา ฝ่ายหนึ่งผ่ายใดไม่สามารถมาลงนามยินยอมในคาร้องทาหนังสือเดินทางให้บุตรได้ ให้แนบหนังสือยินยอมที่ออกให้โดยที่ว่าการอาเภอไทย สานักงานเขตหรือสานักงานทะเบียนท้องถิ่น หรือกรมการกงสุลกระทรวงต่างประเทศไทย เพื่อยื่นประกอบขอทาหนังสือเดินทางให้บุตร* กรณีบิดามารดาได้หย่าขาดจากกัน ให้แนบหนังสือรับรองหรือใบทะเบียนหย่าที่ระบุว่าบุตรอยู่ภำยใต้กำรปกครองดูแลของฝ่ำยบิดำหรือมำรดำแต่เพียงผู้เดียว
* กรณีที่บิดามารดาไม่ได้จดทะเบียนสมรสกัน แต่มีชื่อบิดาในรายการบิดาของสูติบัตรบุตร ให้แนบใบปกครองดูแล
บุตร (ป.ค.14) ซึ่งระบุยืนยันว่ามารดาเป็นผู้ปกครองดูแลแต่เพียงผู้เดียว หรือยื่นคาร้องขอ ป.ค.14 ได้ที่สถานกงสุลใหญ่ฯ โดยใช้เอกสารเหมือนกับกรณีการทาหนังสือเดินทางให้บุตร* เมื่อได้รับหนังสือเดินทางใหม่แล้วกรุณาเก็บรักษาให้ดี เพื่อป้องการการสูญหาย ไม่ควรนาติดตัว ควรถือบัตรResidence card (ไซริวการ์ด) ติดตัวแทน* ค่าธรรมเนียม หากชาระแล้วไม่สามารถเรียกคืนได้ไม่ว่ากรณีใด ๆ ทั้งสิ้น