＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

帯広病院で受診された患者様（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

帯広病院で受診された患者様（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

身元引受、支払義務、連帯保証人の確認に利用する

１氏名、２性別、３住所、４職業、５勤務先、６生年月日

帯広病院で受診された患者様及び身元引受人、連帯保証人（平成２２年度以降）
入院患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者様の記録として利用する

記録項目

１氏名、２入院年月日、３住所、４保険負担区分

記録範囲

帯広病院に入院された患者様（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した入院申込書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録の作成のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号

記録範囲

帯広病院で受診された患者様（平成２２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院統括診療部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

栄養管理に利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４病名

記録範囲
記録情報の収集方法

帯広病院で栄養指導を受けられた患者様（平成２２年度以降）
職員

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院統括診療部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

食数管理に利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４病名

記録範囲
記録情報の収集方法

帯広病院入院中に患者様に提供した食事種別（平成２２年度以降）
職員

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院統括診療部内科放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

照射指示、記録に利用する

１氏名、２生年月日、３患者番号、４照射枚数、５撮影日

記録範囲

帯広病院で照射した患者様（平成２２年度以降）

記録情報の収集方法

医師記入

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

培養台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院統括診療部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

培養記録の保存のために利用する

記録項目

１氏名、２生年月日、３患者番号、４検査データ

記録範囲

帯広病院で検査した患者様（平成２２年度以降）

記録情報の収集方法

担当者

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

臨床検査報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院統括診療部内科研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査指示、記録に利用する

記録項目

１氏名、２生年月日、３患者番号、４検査データ

記録範囲

帯広病院で検査した患者様（平成２４年度以降）

記録情報の収集方法

担当者

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外出・外泊申請書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

申請、記録に利用する

記録項目

１氏名、２申請日

記録範囲

帯広病院に入院された患者様（平成２４年度以降）

記録情報の収集方法

入院患者様が提出

要配慮個人情報が含まれると―きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

家族付添許可願

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

申請、記録に利用する

記録項目

１氏名、２申請日

記録範囲

帯広病院に入院された患者様（平成２４年度以降）

記録情報の収集方法

入院患者様の家族が提出

要配慮個人情報が含まれると―きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻酔台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻酔記録保存のために利用する

記録項目

１氏名、２実施日

記録範囲

帯広病院で麻酔した患者様（平成２４年度以降）

記録情報の収集方法

担当者

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病院情報システム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 帯広病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者診療、医療保険事務の為に利用する

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、
６保険情報、７受診科、８診療内容、９病名

記録範囲

帯広病院で受診した患者様（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)帯広病院事務部管理課(所在地)〒080-8518 北海道帯広市西18条北2丁目

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考