(anexo1)

COVID-19 ( incluindo paciente com sintomas parecidos)
Informações básicas・Ficha de pesquisa das informações do paciente
Informação básica※
Nome do centro de saúde encarregado：
1

2

Data da pesquisa：anoQuem respondeu □ a pessoamêsIDNome do agente do centro：

diahorário

Forma de pesquisa□excepto a pessoa→nome（：□entrevista□telefone□outros()）relação com a pessoa（Para comunicar‑se com a pessoa que respondeu：número de telefone：−−）,número de celular：−Classificação de diagnóstico ： COVID‑19（paciente（caso determinado） pessoa assintomática e tem elemento patogênicoparecidos）

4

ID registrada em NESID：

5

Centro de saúde da área onde reside o paciente：

6Nome da instuição médica que notificou：

7

Nome do médico responsável da instuição médica que notificou：

9

Número do telefone da instuição médica que notificou：

11Órgão autônomo que recebeu a notificação：8Endereço da instituição médica que notificou：

10

Data que recebeu a notificação：ano

12Centro de saúde que recebeu a notificação：14

Data da primeira consulta：ano

mês

16

Data pressuposto da infecçãao：anomêsmêsdia・−

3o paciente com sintomas−

13

Responsável que recebeu a notificação：

dia

15

Data em que foi diagnosticado：ano

dia

17

Data do início dos sintomas：anomêsmês−diadia※De 3 ao 17, transcrição da ficha de notificação da ocorrência do contágio（ 4, preencher após o registro no NESID)
18

Nome do paciente：

19 Sexo： M ・F

21

Nacionalidade：

22 Endereço do paciente：23

Número do Tel：casa−

20 Data de nascimento：ano−

Email do paciente：celular−dia（anosmeses）−

＠Na momento da pesquisa onde o paciente passou mais tempo.：□instituição médica

24

mês

Endereço de contato：□casa□local de trabalho・escola

Número de Tel：□outros（−）□desconhecido−

Ocupação・tipo de ocupaçao・escola（incluido jardim de infância・creche）e outros：último dia de trabalho・presença（ano25mêsdia）（crianças, se for aluno, escrever detalhadamente a série, clube que pertence e outros）

Nome do local de trabalho／Nome da escola：
O endereço do local de trabalho／da escola：
Número do telefone do local de trabalho／da escola：−−Para contato com a pessoa excepto o próprio( como responsável ou outros)
26

Nome：

Relação com o próprio：

住所：Endereço
Número de Tel

casa：−−Celular：−

gravidez

não

・sim

（gravidezfuma

não

・sim

（desdediabetes

não tem・tem

doença repiratória（asma・DPOC・outros）

não tem・tem （especificar

doença renalnão tem・tem （Casodoença hepática

não tem・tem (especificardoença cardíaca

não tem・tem (especificardoença neuromuscularnão tem・tem (especificar

doença sanguínea（anemia ou outros）não tem・tem (especificarimunodeficiência（HIV , incluindo pessoa que usa imunossupressor）não tem・tem (especificartumor malígno（câncer）

・tem (especificaroutros（não tem−semanas）

anos

tenha diálisecigarros/dia））sim・não）））

observação clínica e outros
sintomas

ID※Dependendo da necessidade, preencher as informações sobre os sintomas, temperatura corporal, horário e outros.

Datasintomas e outros

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

dia

mês

diamais ou menos

a temperatura corporal mais alta（℃）

sintomas repiratórias

tosse

não tem・tem

dificuldade de respiração

não tem・tem

coriza・nariz entupido

não tem・tem

dor de garganta não tem・tem

náusea・vômito não tem・tem
conjuntiva avermelhada

não tem・tem

dor de cabeça não tem・tem
fadiga no corpo todo não tem・tem

outrosdor de músculos e articurações

não tem・tem

diarréia não tem・tem
transtornos da consciência

não tem・tem

convulsão não tem・tem（28outros não tem・tem）
Data

sintomas e outros
a temperatura corporal mais alta（℃）

sintomas repiratórias

tosse

não tem・tem

dificuldade de respiração

não tem・tem

coriza・nariz entupido

não tem・tem

dor de garganta não tem・tem

náusea・vômito não tem・tem
conjuntiva avermelhada

não tem・tem

dor de cabeça não tem・tem
fadiga no corpo todo não tem・tem

outrosdor de músculos e articurações

não tem・tem

diarreia

não tem・tem

transtornos da consciência

não tem・tem

convulsão não tem・tem（29outros não tem・tem）

Data do início dos sintomas(pela pesquisa de escuta）anoh

min de manhã・de tarde

Oportunidade para detecção30

31□Exemplo de notificação de COVID-19（Tipo: paciente( caso já confirmado), pessoa assintomática e tem elemento patogênico,
pessoa com sintomas parecidos, e outros）□ Sujeito a fazer observação do estado de saúde（caso confirmadoID：
nome：□outros（）
Observação clínica do estado antes do diagnóstico・contéudo do tratamento・referências mencionadas e outros：）IDInternação：□não □sim （em caso de sim o período de internação
Nome da instituição médica onde ficou internado：32mêsdia〜 mêsdia）

Nome do médico responsável：Nome da especialidade：Instituição médica para relatar as infecções graves de causa desconhecida： aplica・não aplica
Endereço da instituição médica onde ficou internado：

33

Radiografia do tórax

34

TC de tórax

35

Uso de ventilação mecânica

Contato：não tem ・ tem（observação）

não tem ・ tem（observação）

não ・ usou

Tratamento médico para o paciente após a consulta：
Data
36

Nome da instuição médica Tratamento médico

Obs（o resultado de exame・do tratamento e outros）

/
/
/37

Conclusão

alta hospitalar（dia da alta hospitalaranomêsdia ）óbito（dia do óbito anomêsdia）

outras observações38Resultado dos exames
Exame para COVID‑19
Data da coleta deamostra

Material coletado
39

Resultado

Método do exame

negativo・positivo・outros（）negativo・positivo・outros（）negativo・positivo・outros（）negativo・positivo・outros（）negativo・positivo・outros（）Estabelecimento pararealizar o exame

Exames a parte de COVID-19
Elemento patogênico●Exame de cultura

AmostraDia da coleta daamostra

não ・ fez ・ não sabe

Caso tenha feito●Teste de antígeno
40

Método doexame

Resultado
negativo・positivo（nome da bctéria：）

negativo・positivo（nome da bctéria：）

negativo・positivo（nome da bctéria：）

negativo・positivo（nome da bctéria：）não ・fez ・não sabevírus de influênza

negativo・positivo

vírus sincicial respiratório

negativo・positivo

adenovírus

negativo・positivo

pneumocócito

negativo・positivo

legionella

negativo・positivo●Outro tipo de exame
nome de elemento patogênico(）negativo・positivo・outros（）nome de elemento patogênico(）negativo・positivo・outros（）nome de elemento patogênico(）negativo・positivo・outros（）Espaço para escrever livremente

Estabelecimentopara realizar oexame